SOU 2002:5
En handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet
3
Till statsrådet Ingela Thalén
Vid sammanträde den 7 december 2000 beslutade regeringen om direktiv (dir. 2000:92) som gav en särskild utredare i uppdrag att göra en handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Utredningen (S 2000:07) har antagit namnet Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Direktiven till utredningen har i sin helhet bifogats betänkandet (bilaga 1:1). Två tidigare delrapporter har lämnats
Handlingsplanens uppläggning och inriktning, den 15 februari 2001 och Punkter i en handlingsplan, den 26 juni 2001.
Med stöd av regeringens bemyndigande förordnade statsrådet Ingela Thalén f.d. landshövdingen Jan Rydh att från den 1 januari 2001 vara särskild utredare i utredningen. Som sekreterare i utredningen har sedan den 1 januari 2001 tjänstgjort pol. mag. Rolf Lundgren och fil. mag./försäkringsspecialisten Birgitta Målsäter samt sedan den 1 april 2001 jur.kand. Stefan Härmä.
Den 25 januari 2001 förordnades som sakkunniga att ingå i utredningen kanslirådet Lena Barrbrink, departementsrådet Charlotta Gustafsson, departementssekreteraren Maria Enggren, departementssekreteraren Carl Holmberg, kanslirådet Eeva Seppälä och kanslirådet Per Tillander. Till att som experter ingå i utredningen förordnades förbundsdirektören Jan-Åke Brorsson, generaldirektören Anna Hedborg, generaldirektören Anders L Johansson, generaldirektören Inger Ohlsson, generaldirektören Kenth Pettersson, generaldirektören Kerstin Wigzell och generaldirektören Gunnar Ågren. Den 29 januari 2001 förordnades departementsrådet Lars Dirke, kanslirådet Kent Ivarsson och departementsrådet Mats Wadman att också ingå som sakkunniga i utredningen. Mats Wadman entledigades från uppdraget fr.o.m. den 1 mars 2001 samtidigt som departementssekreteraren Anna Santesson förordnades som sakkunnig. Charlotta Gustafsson och Carl Holmberg entledigades fr.o.m. den 1 maj 2001 samtidigt som departementssekreteraren Anna Hallgren och departements-
4
sekreteraren Ann Söderström förordnades som sakkunniga. Den 29 maj förordnades riksdagsmannen Ronny Olander som sakkunnig. Den 1 september entledigades Maria Enggren samtidigt som departementssekreteraren Gudrun Ahlin förordnades som sakkunnig.
Utredningen överlämnar härmed betänkandet Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet (SOU 2002:5). Sakkunniga Anna Hallgren och Anna Santesson har lämnat särskilda yttranden.
Stockholm den 8 januari 2002
Jan Rydh
/Rolf Lundgren Birgitta Målsäter Stefan Härmä
5
Innehåll
Sammanfattning ..........................................................11
Mål och ansvarsområden för berörda aktörer ......................13 Samhällsklimat, värderingar och attityder............................13 Arbetsgivarens ansvar .........................................................14 Rehabiliteringsunderlag och sjukanmälan............................15 Obligatorisk redovisning av sjukfrånvaro............................15 Särskilda insatser på arbetsplatser med hög sjukfrånvaro.....16 Ekonomiska drivkrafter ......................................................16 Särskilda åtgärder för mindre företag...................................17 Högkostnadsskydd mot sjuklönekostnader.........................17 Kostnader för rehabiliteringsåtgärder..................................17 Företagshälsovård...............................................................17 Sjukvården..........................................................................18 En kompletterande arbetsmarknad......................................19 Sjukförsäkringen.................................................................19 Förbättrade underlag för bedömning av rätt till
sjukpenning och behov av rehabilitering...................20
Rehabiliteringsplan .............................................................21 Försäkringskassans ansvar för rehabilitering........................21 Begränsning av sjukpenningperioden..................................22 Strukturella förändringar.....................................................22 Sjukförsäkringens administration........................................23 En försäkringsmässig sjukförsäkring...................................23 Tidigare lagda förslag..........................................................23
Författningsförslag .......................................................25
1 Utredningens uppdrag och arbetsformer .....................51
1.1 Utredningens uppdrag ........................................................51
Innehåll SOU 2002:5
6
1.2 Utredningens arbetsformer ................................................ 54
2 I huvet på en utredare............................................57
2.1 Bakgrundsfakta .................................................................. 57 2.2 Situationen är allvarlig – strukturella och samlade åtgärder är nödvändiga........................................................ 57 2.3 Arbetsplatsen spelar en central roll..................................... 59 2.3.1 Sjukfrånvaron varierar med arbetsplatsens organisation, arbetsmetoder och resurstilldelning..... 59 2.3.2 Rätt till ett individanpassat arbete ............................ 60 2.4 Generella och förebyggande insatser nödvändiga................ 61 2.4.1 Forskning, utbildning och information.................... 61 2.4.2 Folkhälsa ................................................................. 62 2.5 Arbetsplatsen..................................................................... 63 2.5.1 Sjukfrånvaro – resultat av samspelet mellan individ och arbetsplats ............................................. 63 2.5.2 Kunskaper hos ledning och anställda........................ 63 2.5.3 Företagshälsovård.................................................... 64 2.5.4 Arbetsmiljöverkets tillsyn........................................ 65 2.6 Sjukvården.......................................................................... 66 2.6.1 Sjukvårdsköerna inte ett huvudproblem................... 66 2.6.2 Finansiell samverkan................................................ 66 2.6.3 Sjukskrivning som behandlingsmetod ...................... 68 2.6.4 Ökad utbildning om sjukskrivningens konsekvenser........................................................... 68 2.7 Arbetsmarknaden............................................................... 69 2.7.1 En förändrad arbetsmarknadspolitik ........................ 69 2.7.2 Rehabiliteringsbidrag för långtidssjukskrivna........... 70 2.7.3 Ett arbetsmarknad för långtidssjukskriva – kvotering?................................................................ 71
2.8 En försäkringsmässig sjukförsäkring................................... 71 2.8.1 Sjukförsäkringsavgiften måste bättre återspegla den faktiska kostnaden för sjukfrånvaron................. 72 2.8.2 En förlängd sjuklöneperiod...................................... 73 2.8.3 Högkostnadsskydd för de mindre företagen............ 75 2.8.4 En försäkring utanför budgettaket........................... 75
Innehåll
7
2.8.5 Aktiv sjukskrivning och rehabilitering......................77 2.8.6 Förtidspension.........................................................77 2.8.7 Skilda ersättningsnivåer i arbetslöshetsförsäkring och sjukförsäkring – ett problem..............................78 2.8.8 En samlad organisation.............................................78
2.9 Förändringar och översyn behöver göras också i andra system................................................................................79 2.9.1 Arbetsrätt – starkare skydd vid uppsägning och graviditet..................................................................79 2.9.2 Beskattningsfrågor ...................................................79 2.9.3 Äldre arbetskraft ......................................................80
3 Nya fakta och fakta i ny belysning.............................81
3.1 Inledning ............................................................................81 3.2 Sjukfrånvarons utveckling och struktur...............................82 3.2.1 Sjukskrivna...............................................................82 3.2.2 Sjuktal......................................................................86 3.2.3 Sjukfallens längd i olika åldersgrupper ......................88 3.2.4 Sjukpenningdagar .....................................................91 3.2.5 Sjukfrånvaron i olika sektorer...................................92 3.2.6 Sjukfrånvaron på arbetsställen av olika storlek..........93 3.2.7 Sjukfrånvaron på arbetsplatser med fler än 100 anställda i privat sektor.............................................94 3.2.8 Regionala och lokala skillnader.................................95 3.2.9 Sammanfattande analys av sjukfrånvaron..................98 3.3 Företagshälsovårdens förutsättningar att möta en ökad efterfrågan ..........................................................................99 3.3.1 Bakgrund..................................................................99 3.3.2 Sammanfattning av Statskontorets rapport.............101 3.4 Statskontorets rapport angående försäkringskassans köp av tjänster .........................................................................102 3.4.1 Bakgrund................................................................102 3.4.2 Sammanfattning av Statskontorets rapport.............102
3.5 HpH:s forskningsprogram................................................104 3.5.1 Vad kännetecknar arbetsvillkor som ökar sannolikheten att människor är långtidsfriska? Bilaga 2:5................................................................105 3.5.2 Arbetslivets risker. Bilaga 2:7..................................106
Innehåll SOU 2002:5
8
3.5.3 Långtidssjukskrivna, förtidspensionerade och långtidsarbetslösa. Socioekonomiska, sektoriella och regionala skillnader. Bilaga 2:4 ......................... 107 3.5.4 Ett arbetsliv för alla i alla åldrar. Bilaga 2:2 ............. 110 3.5.5 Långtidssjukskrivnas viljor och villkor. Bilaga 2:3... 112 3.5.6 Attityder till äldre yrkesverksamma. Bilaga 2:6....... 117
3.6 SOCSAM – försök med politisk och finansiell samordning ...................................................................... 118 3.7 FRISAM – Samverkan för särskilt utsatta......................... 119 3.8 Välfärdsbokslut för 1990-talet (SOU 2001:79)................. 120 3.9 Finansplanens strategi för hälsa i arbetslivet...................... 124
4 Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet - överväganden och förslag...................................... 133
4.1 Mål och ansvarsområden för berörda aktörer.................... 133 4.1.1 Övergripande mål för ”människor i arbete”............ 134 4.1.2 Departementsövergripande och myndighetsgemensamma mål................................. 137 4.2 Samhällsklimat, värderingar och attityder ......................... 139 4.2.1 Ett hälsosamt arbetsliv i fokus................................ 139 4.2.2 En bred informationsverksamhet........................... 140 4.2.3 En förbättrad kunskapsbas..................................... 141 4.2.4 Ett väl fungerande informationssystem.................. 144 4.3 Arbetsgivarens ansvar....................................................... 146 4.3.1 Rehabiliteringsunderlag och sjukanmälan............... 147 4.3.2 Obligatorisk redovisning av sjukfrånvaro............... 154 4.3.3 Särskilda insatser på arbetsplatser med hög sjukfrånvaro........................................................... 157 4.3.4 Ekonomiska drivkrafter ......................................... 158 4.4 Särskilda åtgärder för mindre företag................................ 166 4.4.1 Högkostnadsskydd mot sjuklönekostnader............ 166 4.4.2 Kostnader för rehabiliteringsåtgärder..................... 171 4.5 Företagshälsovård............................................................. 172 4.5.1 Tillgång till företagshälsovård ................................ 173 4.5.2 Vårdavtal ............................................................... 175 4.5.3 Registrering m.m. .................................................. 178
Innehåll
9
4.5.4 Utbildning och resurser..........................................180 4.5.5 En utbyggd företagshälsovårds intäkter och kostnader ...............................................................181
4.6 Sjukvården........................................................................182 4.7 En kompletterande arbetsmarknad....................................183 4.7.1 En vidgad arbetsmarknadspolitik............................183 4.7.2 Rehabiliteringsbidrag..............................................188 4.7.3 Kvotering...............................................................191
4.8 Sjukförsäkringen...............................................................194 4.8.1 Sammanfattande beskrivning av föreslagen sjukskrivningsprocess.............................................194 4.8.2 Förbättrade underlag för bedömning av rätt till sjukpenning och behov av rehabilitering.................197 4.8.3 Rehabiliteringsplan.................................................199 4.8.4 Försäkringskassans ansvar för rehabilitering...........201 4.8.5 Begränsning av sjukpenningperioden......................204 4.9 Sjukförsäkringens administration......................................209 4.10 En försäkringsmässig sjukförsäkring.................................214 4.11 Tidigare lagda förslag ........................................................217
5 Konsekvensanalyser.............................................221
6 Finansieringsfrågor ..............................................223
7 Författningskommentarer ......................................225
7.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring ..............................................................225
7.2 Förslaget till lag om ändring i arbetsmiljölagen (1977:1160).......................................................................232 7.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1047) om sjuklön..............................................................................234 7.4 Förslaget till lag om ändring i årsredovisningslagen (1995:1554).......................................................................235
7.5 Förslaget till lag om ändring i socialförsäkringslagen (1999:799)........................................................................236
Innehåll SOU 2002:5
10
7.6 Förslaget till lag om ändring i socialavgiftslagen (2000:980)........................................................................ 236
Särskilda yttranden .................................................... 237
Bilaga 1:1 Kommittédirektiv......................................... 243
Bilaga 1:2 Handlingsplanens uppläggning och inriktning
Delrapport från HpH 2001-02-15........................... 249
Bilaga 1:3 Punkter i en handlingsplan
Delrapport från HpH 2001-06-26 .......................... 313
Bilaga 1:4 Företagshälsovårdens nuvarande roll och villkor .. 529
Bilaga 1:5 Organisation av några myndigheter .................. 543
Bilaga 1:6 Nuvarande ordning med lönebidrag och vissa
anställningsfrämjande åtgärder............................... 581
Bilaga 1:7 Kvotering av handikappade på
arbetsplatser i Frankrike och Tyskland
................ 605
Bilaga 1:8 Utdrag ur
FN:s standardregler för att
tillförsäkra människor med funktionsnedsättning delaktighet och jämlikhet...................................... 623
Bilaga 1:9 Ett utkast till bestämmelser om
rehabiliteringsbidrag och kvotering .......................... 625
Bilaga 1:10 Kostnadskonsekvenser för mindre företag av en
förlängd sjuklöneperiod ........................................ 631
Innehåll
11
11
Sammanfattning
Antalet sjukskrivna längre än 365 dagar har mellan åren 1997 och 2001 ökat med 75 000 till 120 000. Den relativa ökningstakten har under de senaste fyra åren legat på ca 30 procent per år. Under dessa fyra år har antalet förtidspensionärer/sjukbidragsmottagare också ökat, från 423 000 till ca 450 000 vid slutet av år 2001.
Den totala sjukfrånvaron, inklusive karensdagar, sjuklönedagar och sjukpenningdagar, för år 2001 motsvarar 400 000 årsarbeten. Frånvaron på grund av förtidspension/sjukbidrag motsvarar 400 000 årsarbeten. Sammantaget innebär detta att frånvaron från arbetslivet på grund av ohälsa motsvarar 800 000 årsarbeten eller annorlunda uttryckt, 14 procent av befolkningen i arbetsför ålder.
Kvinnornas sjukpenningdagar mer än fördubblades mellan åren 1997 och 2001, från 15 till 31 dagar. Männens sjuktal ökade under samma period från 9 till 17 dagar. Kvinnor äldre än 50 år har ett sjuktal på i genomsnitt 41 dagar.
I åldrarna upp till 25 år består sjukfrånvaron till mer än 75 procent av karens- och sjuklönedagar. Andelen sjunker med stigande ålder, till mindre än 20 procent för de äldsta i yrkesverksam ålder.
Kommunerna har en mycket stor, nära 60 procents, överrepresentation av helårssjukskrivna anställda. Även förtidspensioner ingen från kommunal anställning överskrider med stor marginal den genomsnittliga nivån. Helårssjukfrånvaron inom landstingen ligger också på en hög nivå. Skillnaderna mellan olika kommuner och landsting är dock avsevärda.
Sammanfattning SOU 2002:5
12
Totalt sett svarar de 25 procent av arbetsplatserna med den högsta sjukfrånvaron för närmare hälften av den totala sjukfrånvaron inom den privata sektorn. Denna grupp arbetsställen har 7 gånger så hög frånvaro både för kvinnor och för män jämfört med gruppen med den lägsta frånvaron.
De stora regionala och lokala skillnader i sjukfrånvaron som registreras i utredning efter utredning visar på brister i den nuvarande sjukförsäkringsadministrationen. Regeltolkning och tillämpning sker inte med den entydighet och rättssäkerhet som ett nationellt system kräver.
Sjukförsäkringens kostnader i statens budget för år 2002 har beräknats till 108 miljarder kronor. Kostnaderna för förtidspension, sjukpenning och rehabiliteringspenning har under åren 2000 och 2001 ökat med i genomsnitt 750 miljoner kronor per månad eller 25 miljoner kronor om dagen.
Utredningen ”Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet” (HpH) har haft uppgiften att utarbeta förslag till en samlad handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. I kapitel 2, I huvet på en utredare, diskuterar utredaren de huvudsakliga utgångspunkterna för de överväganden som gjorts och de förslag som läggs. I detta avsnitt redovisas i sammanfattad form HpH:s förslag.
HpH:s förslag är inriktade på åtgärder på arbetsplatsen och en målinriktad och bättre underbyggd sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Mot bakgrund av de fakta och de analyser som utredningen tagit fram kan HpH konstatera att det framför allt är i samspelet mellan individen och arbetsplatsen som ohälsa kan bekämpas och ett hälsosamt arbetsliv kan utvecklas. Framtidens arbetsliv måste utformas med hänsyn till individens möjligheter och med ett för den enskilde och arbetsgivaren gemensamt ansvar för ett arbete som är så utformat att medarbetaren orkar arbetstiden och arbetsåren ut.
Många aktörer på olika nivåer har en möjlighet och en skyldighet att påverka hälsan i arbetslivet. Förslaget till handlingsplan utgår från ett övergripande samhällsmål om ”människor i arbete” och syftar till att skapa bättre förutsättningar för individer, aktörer och processer att samverka för att öka den enskilde individens vilja, förmåga och möjlighet att delta i arbetslivet.
SOU 2002:5 Sammanfattning
13
Mål och ansvarsområden för berörda aktörer
Hälsoarbetet i arbetslivet kräver extraordinära och sammanhållna insatser över departements-, myndighets- och partsgränser. Utan ett för alla samhällsområden gemensamt övergripande mål, är riskerna för målkonflikter och suboptimering uppenbara. Konsekvenserna kan bl.a. bli att enskilda individer slussas mellan olika system utan att erhålla korrekt stöd, felaktiga kostnadsfördelningar mellan olika system och sammantaget högre totalkostnader för samhället.
HpH föreslår att regeringen
o tydliggör en vision och fastställer ett övergripande mål för an-
talet ”människor i arbete”. o fastställer definitioner och former för en löpande, enhetlig upp-
följning av antal människor i arbete. o utvecklar och fastställer departementsövergripande och myn-
dighetsgemensamma mål som leder till ökad andel människor i arbete och ökad hälsa i arbetslivet, samt fastställer regler för gemensamma utvärderingar och analyser för såväl departement som myndigheter i uppföljningsarbetet. o omsätter dessa övergripande mål till myndighetsspecifika mål
och riktlinjer i kommande regleringsbrev.
Samhällsklimat, värderingar och attityder
Ett stort antal faktorer påverkar den faktiska sjukfrånvaron. Kunskaperna om vad som genererar sjukfrånvaro måste utvecklas och föras ut till alla individer i samhället. På samma sätt som vi talar om ett ”ekologiskt uthålligt samhälle” måste begreppet ”hälsosamt arbetsliv” sättas i fokus.
Kunskaper, värderingar och attityder påverkar i hög grad den enskilda individens inställning till och agerande i samband med sjukdom och ohälsa. Såväl arbetsgivares som arbetstagares kunskaper om orsaker och sociala och ekonomiska konsekvenser av den växande sjukfrånvaron är bristfälliga. Likaså är kännedomen om de olika aktörernas roller och ansvar begränsad. Ett effektivt arbete mot ohälsa i arbetslivet kräver gemensamma kunskaper, värderingar och insatser. För att åstadkomma sådana förutsättningar krävs omfattande informationsaktiviteter.
Sammanfattning SOU 2002:5
14
Väsentliga områden för ökad kunskap, debatt och information är t.ex. individens ansvar för sin egen hälsa, arbetsgivarens ansvar för hälsan på arbetsplatsen, sambanden mellan sjukdom och arbetsförmåga, sjukförsäkringens omfattning, syfte/risker med sjukskrivning, arbetsplatsens betydelse för individens välbefinnande, vikten av möjligheter till återhämtningspauser i arbetet, sjukvårdens ansvar för behandling och rehabilitering, etc.
HpH föreslår att regeringen
o för ut det övergripande målet om "människor i arbete”. o initierar och ansvarar för en flerårig övergripande informationsverksamhet som syftar till ökad hälsa i arbetslivet. o via medel från sjukförsäkringen finansierar/delfinansierar sådana insatser med 100 miljoner kronor årligen under tre år. o vidtar åtgärder i syfte att säkerställa att en hög kunskapsnivå avseende hälsa i arbetslivet utvecklas och upprätthålls bl.a. genom en systematisering och förstärkning av forsknings- och utbildningsinsatser på universitetsnivå inom området hälsa i arbetslivet. o initierar att särskilda studier görs av sjukfrånvarons konsekvenser i form av produktionsbortfall i olika sektorer av samhället.
HpH föreslår vidare att regeringen
o uppdrar åt RFV att skyndsamt utveckla och produktionssätta ett adekvat system för löpande handläggning samt uppföljning och redovisning av sjukfrånvarons utveckling och bedömning av olika åtgärders effektivitet.
Arbetsgivarens ansvar
Det råder ett starkt samband mellan arbetsplatsförhållanden och anställdas sjukfrånvaro. Arbetsplatsen är den viktigaste och kanske ofta den enda arenan för effektiva förebyggande och rehabiliterande åtgärder för att minska sjukfrånvaron oavsett hur sjukdomen orsakats.
SOU 2002:5 Sammanfattning
15
Rehabiliteringsunderlag och sjukanmälan
Arbetsgivaren är den som har värdefull kunskap om samspelet mellan förhållandena på arbetsplatsen och arbetstagaren. Det är därför naturligt att arbetsgivaren svarar för den primära utredningen av det rehabiliteringsbehov som föreligger för att den försäkrade skall kunna återgå i arbete hos arbetsgivaren.
HpH föreslår följande
o Den nuvarande rehabiliteringsutredningen ersätts av ett reha-
biliteringsunderlag. o Arbetsgivaren skall lämna rehabiliteringsunderlaget till försäk-
ringskassan inom 60 dagar från dagen för senaste sjukanmälan. o I rehabiliteringsunderlaget skall redovisas uppgifter om arbets-
tagarens arbetsförmåga relaterad till arbetsuppgifter, prognos för återgång till arbetet, eventuellt vidtagna och planerade åtgärder på arbetsplatsen samt eventuella behov av rehabiliteringsinsatser. o De läkarintyg som arbetsgivaren erhållit under den aktuella
sjuklöneperioden skall bifogas. o Ett yttrande från företagshälsovård skall ingå angående arbets-
förmågan relaterad till arbetsuppgifterna, behov av rehabiliteringsåtgärder, prognos för återgång till arbetet och eventuellt förslag till åtgärder utöver dem som arbetsgivaren har föreslagit. Arbetstagarens uppfattning skall också redovisas i underlaget. o Försäkringskassan skall upprätta rehabiliteringsunderlag för en
försäkrad som inte har någon arbetsgivare. o Arbetsgivaren skall vid sjukanmälan lämna uppgifter om den
anställdes inkomstförhållanden och arbetstid hos arbetsgivaren.
Obligatorisk redovisning av sjukfrånvaro
Det ligger i allmänhetens och myndigheternas intresse att information om anställdas sjukfrånvaro i enskilda företag och organisationer görs kända. En obligatorisk redovisning av sjukfrånvaro skulle vara ett mycket betydande inslag i ett fortgående arbete för ökad hälsa i arbetslivet. Genom upplysningsskyldigheten lyfts sjukfrånvaron fram som en viktig fråga både i den allmänna debatten och för företagets ledning.
Sammanfattning SOU 2002:5
16
HpH föreslår att
o det i årsredovisningslagen införs bestämmelser om obligatorisk redovisning av sjukfrånvaro. o motsvarande bestämmelser om obligatorisk redovisning av sjukfrånvaro införs även för myndigheter och andra organisationer som inte omfattas av årsredovisningslagen. o regeringen uppdrar åt Bokföringsnämnden att utfärda riktlinjer för beräkningen av sjukfrånvaron.
Särskilda insatser på arbetsplatser med hög sjukfrånvaro
Sjukfrånvaron varierar mycket kraftigt mellan olika företag. Ett mindre antal företag svarar för en mycket stor andel av den totala sjukfrånvaron. En obligatorisk redovisning av företags sjukfrånvaro ger underlag och förutsättningar för riktade insatser.
HpH föreslår följande
o Arbetsgivare skall vara skyldig att till Arbetsmiljöverket anmäla
sjukfrånvaro, som enligt viss definition överstiger viss för varje kalenderår angiven nivå. o Arbetsmiljöverket skall också utfärda föreskrifter om tidpunkt
för anmälan och sanktioner vid utebliven anmälan.
Ekonomiska drivkrafter
Ett förtydligat och i vissa fall ökat finansieringsansvar för arbetsgivaren är en av de grundläggande förutsättningarna för att den negativa utvecklingen av sjukfrånvaron skall kunna brytas. Arbetsgivaren måste ges ökade incitament och möjligheter att ta sitt ansvar i hälsoarbetet samtidigt som försäkringskassan måste avlastas från arbetet med de korta fallen och sjukförsäkringen göras mer försäkringsmässig.
HpH föreslår följande
o Den generella sjuklöneperioden skall förlängas till sextio dagar. o Sjuklönen skall fr.o.m. den femtonde dagen i en sjukperiod
höjas till 90 procent av anställningsförmånerna till den del de är sjukpenninggrundande.
SOU 2002:5 Sammanfattning
17
o De sammanlagda arbetsgivaravgifterna skall sänkas i mot-
svarande mån som kostnaderna ökar på grund av den generella förlängningen av sjuklöneperioden.
Särskilda åtgärder för mindre företag
Högkostnadsskydd mot sjuklönekostnader
En sjuklöneperiod, oavsett periodens längd, utgör för mindre företag en stor ekonomisk riskfaktor, som ytterst kan förhindra nyanställningar och expansion.
HpH föreslår följande
o I sjukförsäkringen skall införas ett obligatoriskt högkostnads-
skydd mot sjuklönekostnader för arbetsgivare som har en årlig lönesumma som högst uppgår till 160 prisbasbelopp. o Ersättning skall kunna erhållas från sjukförsäkringen för den
del av sjuklönekostnaderna som överstiger 75 procent av den genomsnittliga sjuklönekostnaden för samtliga arbetsgivare.
Kostnader för rehabiliteringsåtgärder
Ett litet företag är särskilt sårbart när det gäller oförutsedda kostnader. Det är därför angeläget, inte minst med utgångspunkt från de anställdas intresse, att rehabiliteringsåtgärder i dessa företag säkerställs genom en finansiering via sjukförsäkringen.
HpH föreslår att
o rehabiliteringsåtgärder för anställda i samma kategori företag
som omfattas av det föreslagna högkostnadsskyddet mot kostnader för sjuklön skall ingå i sjukförsäkringen.
Företagshälsovård
Företagshälsovården är den specialistresurs som bäst kan bedöma behov av anpassning av arbetsplatsen och den enskildes arbetsförhållanden. Företagshälsovården utgör också en strategisk resurs för arbetsgivaren genom att den bl.a. bidrar till en god hälsa bland
Sammanfattning SOU 2002:5
18
de anställda, vilket gynnar produktionsresultat och ekonomisk utveckling.
HpH anser att det är av stor vikt att hitta lösningar som effektivt utnyttjar samhällets samlade resurser för att bättre tillgodose enskilda människors behov av olika stödåtgärder. Arbetsrelaterad ohälsa orsakar stora samhällsekonomiska kostnader till följd av att resurser måste tas i anspråk för sjukvård m.m. En systematisk samverkan bör komma till stånd mellan företagshälsovården, primärvården och andra vårdgivare.
HpH föreslår följande
o Arbetsgivare skall oavsett arbetsförhållandena svara för att
företagshälsovård finns att tillgå. o Länsarbetsnämnden skall svara för att de arbetssökande som är
arbetslösa har tillgång till företagshälsovård eller i annan form tillhandahålla den kompetens som behövs för att bedöma arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov. o Regeringen tar upp diskussioner med landstingen och före-
trädare för företagshälsovården i syfte att etablera vårdavtal i ökad utsträckning. o Den som avser att bedriva företagshälsovård skall anmäla detta
till Arbetsmiljöverket, som skall upprätta ett register över dem som bedriver företagshälsovård. o HpH anser att det skall införas en obligatorisk certifiering för
de institutioner som bedriver företagshälsovård men att denna fråga bör behandlas i samband med regeringskansliets beredning av Statskontorets utredning om ett mer effektivt utnyttjande av företagshälsovården.
Sjukvården
Vissa typer av rehabiliteringsinsatser/åtgärder fördröjs eller uteblir på grund av att gränserna för landstingens ansvar för medicinsk rehabilitering är oklara. Det finns också brister i läkarnas kunskaper i försäkringsmedicin.
HpH föreslår att
o landstingens ansvar för medicinsk rehabilitering tydliggörs. o sjukvården säkerställer att berörd personal erhåller erforderlig kompetens i försäkringsmedicin.
SOU 2002:5 Sammanfattning
19
En kompletterande arbetsmarknad
Många av dagens långtidssjukskrivna har rehabiliterats så långt det är möjligt utan att helt ha återfått tidigare nivå av arbetsförmåga. Dessa personer riskerar att bli förtidspensionärer om inte anpassade arbeten finns att tillgå. Denna grupp, som kan befaras utgöra större delen av de nu mer än 120 000 individer som varit sjukskrivna längre än ett år, har ett stort behov av en kompletterande arbetsmarknad.
HpH föreslår att
o regeringen vidgar arbetsmarknadspolitikens ansvarsområde i
syfte att skapa en kompletterande arbetsmarknad för människor med begränsad arbetsförmåga på grund av sjukdom. o regeringen i avvaktan på en sådan reform uppdrar åt
Riksförsäkringsverket och Arbetsmarknadsverket att utveckla det lokala samarbetet mellan försäkringskassan och arbetsförmedlingen i syfte att påskynda sjukskrivnas återinträde på arbetsmarknaden. En sådan samverkan kan och bör genomföras i hela landet och kan ske inom ramen för nuvarande resurstilldelning. o regeringen via trepartssamtalen med arbetsmarknadens parter
försöker få till stånd överenskommelser som innebär att större arbetsgivare tar ett ökat ansvar för att bereda arbete åt personer med begränsad arbetsförmåga.
HpH föreslår vidare att
o regeringen i anslutning till arbetet med en vidgad arbetsmark-
nadspolitik överväger en ny form av bidrag, rehabiliteringsbidrag samt ett kvoteringssystem för dem som uppfyller villkoren för rehabiliteringsbidrag.
Sjukförsäkringen
Sjukskrivningsinstrumentet är utomordentligt kraftfullt och påverkar både individ och samhälle. De senaste årens dramatiska ökning av sjukfrånvaron innebär att många individer långsiktigt stöts ut från arbetslivet.
HpH anser att det såväl från individ- som samhällsperspektiv är ytterst angeläget att vidta kraftfulla åtgärder i syfte att begränsa den
Sammanfattning SOU 2002:5
20
negativa utvecklingen. HpH menar att detta kan ske i sådana former som i grunden förstärker individens berättigade krav på arbete och stöd vid ohälsa.
Mot denna bakgrund anser HpH att sjukskrivnings/rehabiliteringsprocessen måste effektiviseras och i högre grad utgå från relationen individ/arbetsplats.
Förbättrade underlag för bedömning av rätt till sjukpenning och behov av rehabilitering
Ersättning från sjukförsäkringen förutsätter att sjukdomen/skadan innebär sådan funktionsnedsättning/förändring att arbetsförmågan påverkats. Sjukdom i sig utgör således ingen grund för ersättning. Den rent medicinska bedömningen skall därför utifrån försäkringsperspektivet alltid kompletteras med en bedömning av arbetsförmågan.
Företagshälsovården är och kan vidareutvecklas som den specialistresurs som skall utnyttjas för individuell arbetsförmågebedömning och arbetsplatsanpassning i samband med sjukskrivning och rehabilitering.
HpH föreslår
o förbättrade underlag för bedömning av rätt till sjukpenning
genom att rehabiliteringsunderlag från arbetsgivare med yttrande från företagshälsovård införs. o försäkringskassan skall upprätta rehabiliteringsunderlag för en
försäkrad som inte har någon arbetsgivare. o att försäkringskassan vid längre sjukskrivningar regelmässigt
skall inhämta underlag från företagshälsovården avseende den försäkrades arbetsförmåga m.m. Underlagen skall bekostas av försäkringen. o att medicinska underlag (läkarintyg) skall innehålla uppgifter
om patientens tillgång till och kontakt med företagshälsovård samt medicinskt syfte med rekommenderad sjukskrivningsperiod.
SOU 2002:5 Sammanfattning
21
Rehabiliteringsplan
Enligt nuvarande regler skall försäkringskassan upprätta en rehabiliteringsplan om den försäkrade behöver en arbetslivsinriktad rehabiliteringsåtgärd. HpH föreslår att försäkringskassan i alla sjukfall skall upprätta en målinriktad rehabiliteringsplan för att säkerställa en mer aktiv sjukskrivningsperiod.
HpH föreslår följande
o Försäkringskassan skall snarast efter det att ett rehabiliterings-
underlag har inkommit från den försäkrades arbetsgivare fastställa en rehabiliteringsplan. I planen skall anges tidplaner och beräknade kostnader för alla de rehabiliteringsåtgärder som är aktuella i det enskilda fallet. o Arbetsgivaren skall vara skyldig att genomföra och finansiera
de åtgärder som enligt rehabiliteringsplanen arbetsgivaren skall svara för.
Försäkringskassans ansvar för rehabilitering
HpH markerar att
Försäkringskassans primära uppgift inom sjukförsäkringen är att
o tillgodose den försäkrades rätt till ersättning och att samordna erforderliga rehabiliteringsinsatser och o ansvara för att den enskildes förutsättningar för och behov av rehabiliteringsinsatser utreds, planeras, genomförs och följs upp.
HpH föreslår att
o en personlig koordinator, med ansvar för beslut och samordning av åtgärder under hela sjukfallsperioden, skall utses i samtliga fall.
o sjukförsäkringens möjlighet att köpa tjänster skall begränsas till
o försäkringsmedicinska utredningar o underlag från företagshälsovård o rehabiliteringsåtgärder i de fall försäkringen träder in i arbetsgivares ställe.
Sammanfattning SOU 2002:5
22
Begränsning av sjukpenningperioden
Motivation och faktiska förutsättningar för en sjukskriven att återvända till arbetslivet minskar drastiskt med sjukskrivningens längd. Vid årsskiftet 2001/2002 beräknas närmare 120 000 personer ha varit sjukskrivna längre tid än ett år, vilket utgör ett allvarligt problem såväl för de sjukskrivna personerna som för samhället.
Personer som redan är sjukskrivna måste få ett bättre, aktivt stöd för sin återgång till arbete. Kraftfulla åtgärder måste vidtas för att motverka att sjukpenning utvecklas till en långvarig och passiviserande försörjningskälla.
Den stora ökningen av långa sjukskrivningar är till viss del en konsekvens av att försäkringskassorna och övriga aktörer inte haft resurser och i vissa fall också saknat stöd och kompetens för ordentliga målinriktade insatser.
En tidsbegränsning av ”sjukskrivningsperioden” till tolv månader kommer att påskynda och skärpa försäkringskassans utredning och bedömning av behovet av långsiktiga rehabiliteringsbehov.
HpH föreslår att
o Sjukpenning skall lämnas för högst 365 dagar. o Om det finns särskilda skäl för det, skall sjukpenning kunna
lämnas för längre tid.
Försäkringskassan skall genom en särskild prövning av samtliga sjukpenningfall under den tolfte månaden av sjukskrivningsperioden förvissa sig om att aktiv rehabilitering planeras eller pågår i de fall där inte en medicinskt motiverad sjukskrivning är uttryckligen den mest adekvata och för patienten bästa behandlingsmetoden. Syftet skall vara att få underlag för prognos och beslut om hur sjukpenningperioden skall avslutas.
Strukturella förändringar
Sjukförsäkringen är statligt finansierad och kostnaderna för den utgör en allt mer väsentlig del av statens budget. Försäkringen regleras genom ett statligt normsystem. Försäkringskassornas rättsliga ställning är särpräglad. De är formellt sett inte statliga myndigheter och därför heller inte inordnade i en statlig myndighetshierarki.
SOU 2002:5 Sammanfattning
23
Några bestående förutsättningar för ett stabilt sjukförsäkringssystem och en stabil långsiktig hälsa på arbetsplatsen kan inte skapas utan att strukturella reformer genomförs.
En försäkringsmässig sjukförsäkring måste finansieras utanför statens budget med ett självklart samband mellan premier och kostnader.
Sjukförsäkringens administration
HpH föreslår att
o de allmänna försäkringskassorna organiseras inom ramen för
den normala statliga myndighetsstrukturen. o regeringen tillsätter en utredning med uppdrag att lämna
närmare förslag till utformning och genomförande av den nya organisationen. o regeringen överväger utformningen av en fast organisatorisk
samverkan mellan arbetsförmedlingen och försäkringskassan.
En försäkringsmässig sjukförsäkring
HpH föreslår
o som ett första steg mot en mera fristående sjukförsäkring, att försäkringen - som nu - finansieras över statens budget, med den förändringen att endast en totalkostnad budgeteras. Riksförsäkringsverket skall som central myndighet ansvara för och administrera anslaget.
Tidigare lagda förslag
HpH har i tidigare rapporter bl.a. föreslagit o att taket för sjukpenninggrundande inkomst skall höjas från 7,5
till 10 prisbasbelopp. o att sjukförsäkringsavgiften skall beräknas med ett högre tal på
löner till anställda som inte omfattas av sjuklönelagen.
HpH erinrar också om Sjukförsäkringsutredningens förslag angående rehabilitering av nu långvarigt sjukskrivna. Utredningen föreslog att regeringen i särskild ordning skulle ge sjukförsäkringen
Sammanfattning SOU 2002:5
24
ett temporärt resurstillskott för att möjliggöra utredningar och bedömningar av hur nu långtidssjukskrivnas sjukskrivningsperiod skall avslutas och för att genomföra de åtgärder som kan bli aktuella. Utredningen bedömde att enbart en första genomgång av 50 000 långtidssjuka skulle kräva ett resurstillskott på 250 miljoner kronor. Därtill kommer ytterligare resurstillskott att erfordras för de rehabiliteringsinsatser som är nödvändiga. Dessa beräknades sammantaget kräva 4,3–6,3 miljarder av statens medel under en treårsperiod.
25
Författningsförslag
1 Förslag till
lag om ändring i lagen ( 1962:381 ) om allmän försäkring
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäkring
dels att 3 kap. 2 § samt 22 kap. 3 och 6 §§ skall ha följande lydelse,
dels att det skall införas tio nya paragrafer, 3 kap. 3 a § och 8 b § samt 22 kap. 3 a §, 4 a-d §§ och 6 a-c §§, av följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
3 kap.
2 §1
Sjukpenningrundande inkomst är den årliga inkomst i pengar som en försäkrad kan antas komma att tills vidare få för eget arbete här i landet, antingen såsom arbetstagare i allmän eller enskild tjänst (inkomst av anställning) eller på annan grund (inkomst av annat förvärvsarbete). Som inkomst av anställning eller inkomst av annat förvärvsarbete räknas inte inkomst som avses i 10 kap. 3 § 1-3 inkomstskattelagen (1999:1229) eller sådan ersättning som anges i 1 § första stycket 1-5 och fjärde stycket lagen (1990:659) om särskild löneskatt på vissa förvärvsinkomster. Som inkomst av annat förvärvsarbete räknas inte sådan ersättning enligt gruppsjukförsäkring eller trygghetsförsäkring vid arbetsskada som enligt 2 § första stycket lagen om särskild löneskatt på vissa förvärvsinkomster utgör underlag för nämnda skatt. Den sjukpenninggrundande inkomsten fastställs av försäkringskassan. Inkomst av
1 Senaste lydelse 2000:983
Författningsförslag SOU 2002:5
26
anställning och inkomst av annat förvärvsarbete skall därvid var för sig avrundas till närmast lägre hundratal kronor.
Vid beräkning av sjukpenninggrundande inkomst bortses från sådan inkomst av anställning och annat förvärvsarbete som överstiger sju och en halv gånger prisbasbeloppet. Det belopp som sålunda skall undantas skall i första hand räknas av från inkomst av annat förvärvsarbete. Ersättning för utfört arbete i annan form än pension räknas som inkomst av anställning, såvida ersättningen under ett år uppgår till minst 1 000 kronor, även om mottagaren inte är anställd hos den som utger ersättningen. I nu angivna fall skall den som utför arbetet anses såsom arbetstagare och den som utger ersättningen såsom arbetsgivare. Kan ersättning för arbete för någon annans räkning under året inte antas uppgå till minst 1 000 kronor, skall ersättningen från denne inte tas med vid beräkningen av den sjukpenninggrundande inkomsten i annat fall än då den utgör inkomst av näringsverksamhet. Vid beräkning av sjukpenninggrundande inkomst av anställning skall bortses från ersättning som enligt 2 a § skall anses som inkomst annat förvärvsarbete samt ersättning som idrottsutövare får från sådan ideell förening som avses i
Vid beräkning av sjukpenninggrundande inkomst bortses från sådan inkomst av anställning och annat förvärvsarbete som överstiger tio gånger prisbasbeloppet. Det belopp som sålunda skall undantas skall i första hand räknas av från inkomst av annat förvärvsarbete. Ersättning för utfört arbete i annan form än pension räknas som inkomst av anställning, såvida ersättningen under ett år uppgår till minst 1 000 kronor, även om mottagaren inte är anställd hos den som utger ersättningen. I nu angivna fall skall den som utför arbetet anses såsom arbetstagare och den som utger ersättningen såsom arbetsgivare. Kan ersättning för arbete för någon annans räkning under året inte antas uppgå till minst 1 000 kronor, skall ersättningen från denne inte tas med vid beräkningen av den sjukpenninggrundande inkomsten i annat fall än då den utgör inkomst av näringsverksamhet. Vid beräkning av sjukpenninggrundande inkomst av anställning skall bortses från ersättning som enligt 2 a § skall anses som inkomst annat förvärvsarbete samt ersättning som idrottsutövare får från sådan ideell förening som avses i 7 kap. 7 § första stycket inkomstskatte-
SOU 2002:5 Författningsförslag
27
7 kap. 7 § första stycket inkomstskattelagen (1999:1229) och som har till huvudsakligt syfte att främja idrottslig verksamhet, om ersättningen från föreningen under året inte kan antas uppgå till minst ett halvt prisbasbelopp. Vid beräkning av sjukpenninggrundande inkomst av anställning bortses även från ersättning från en stiftelse som har till väsentligt ändamål att tillgodose ekonomiska intressen hos dem som är eller har varit anställda hos en arbetsgivare som lämnat bidrag till stiftelsen (vinstandelsstiftelse) eller från en annan juridisk person med motsvarande ändamål, om ersättningen avser en sådan anställd och inte utgör ersättning för arbete för den juridiska personens räkning. Detta gäller dock endast om de bidrag arbetsgivaren lämnat till den juridiska personen varit avsedda att vara bundna under minst tre kalenderår och att på likartade villkor tillkomma en betydande del av de anställda. Om arbetsgivaren är ett fåmansföretag eller ett fåmanshandelsbolag skall vid beräkningen inte bortses från ersättning som den juridiska personen lämnar till sådan företagsledare eller delägare i företaget eller en person som är närstående till någon av dem. Med fåmansföretag, fåmanshandels-
lagen (1999:1229) och som har till huvudsakligt syfte att främja idrottslig verksamhet, om ersättningen från föreningen under året inte kan antas uppgå till minst ett halvt prisbasbelopp. Vid beräkning av sjukpenninggrundande inkomst av anställning bortses även från ersättning från en stiftelse som har till väsentligt ändamål att tillgodose ekonomiska intressen hos dem som är eller har varit anställda hos en arbetsgivare som lämnat bidrag till stiftelsen (vinstandelsstiftelse) eller från en annan juridisk person med motsvarande ändamål, om ersättningen avser en sådan anställd och inte utgör ersättning för arbete för den juridiska personens räkning. Detta gäller dock endast om de bidrag arbetsgivaren lämnat till den juridiska personen varit avsedda att vara bundna under minst tre kalenderår och att på likartade villkor tillkomma en betydande del av de anställda. Om arbetsgivaren är ett fåmansföretag eller ett fåmanshandelsbolag skall vid beräkningen inte bortses från ersättning som den juridiska personen lämnar till sådan företagsledare eller delägare i företaget eller en person som är närstående till någon av dem. Med fåmansföretag, fåmanshandelsbolag, företagsledare och närstående person avses detsamma som i inkomst-
Författningsförslag SOU 2002:5
28
bolag, företagsledare och närstående person avses detsamma som i inkomstskattelagen. Vid beräkning av sjukpenninggrundande inkomst av anställning skall alltid bortses från ersättning från en vinstandelsstiftelse som härrör från bidrag som arbetsgivaren lämnat under åren 1988-1991.
skattelagen. Vid beräkning av sjukpenninggrundande inkomst av anställning skall alltid bortses från ersättning från en vinstandelsstiftelse som härrör från bidrag som arbetsgivaren lämnat under åren 1988-1991.
Beräkningen av den sjukpenninggrundande inkomsten skall, där förhållandena inte är kända för försäkringskassan, grundas på de upplysningar som kassan kan inhämta av den försäkrade eller dennes arbetsgivare eller som kan framgå av den uppskattning, som vid taxering gjorts av den försäkrades inkomst. Semesterlön får inte inräknas i den sjukpenninggrundande inkomsten till högre belopp än vad som skulle ha utgivits i lön för utfört arbete under motsvarande tid. En liknande begränsning skall gälla semesterersättning. Inkomst av arbete för egen räkning får ej beräknas högre än som motsvarar skälig avlöning för liknande arbete för annans räkning.
3 kap.
3 a §
Sjukpenning utges fortlöpande för högst 365 dagar. Har den försäkrade under de närmast föregående 450 dagarna erhållit sjukpenning, rehabiliteringspenning enligt 22 kap. denna lag eller sjuklön enligt lagen ( 1991:1047 ) om sjuklön för sammanlagt minst 365 dagar, får sjukpenning inte längre lämnas. Detta gäller till dess 60 dagar har förflutit från den dag för vilken sådan ersättning senast har betalats ut. Vid beräkning av det antal dagar för vilken ersättning har
SOU 2002:5 Författningsförslag
29
betalats ut under en 450-dagarsperiod skall inte beaktas dagar som infaller före ett upphåll på mer än 60 dagar för vilka ersättning inte har betalas ut.
Sjukpenning får lämnas under längre tid som anges i första och andra styckena, om det föreligger särskilda skäl för det.
8 b § Den allmänna försäkringskassan skall inhämta underlag från företagshälsovården när sjukperioden uppgår till 90 dagar och inför prövning enligt 3 a §. Beträffande en försäkrad som saknar anställning skall sådant underlag inhämtas från företagshälsovården eller en annan institution som har särskild kompetens att bedöma arbetsförmåga och behov av rehabilitering.
22 kap.
3 §2
Den försäkrades arbetsgivare skall i samråd med den försäkrade svara för att dennes behov av rehabilitering snarast klarläggs och för att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering.
Om det inte framstår som obehövligt skall arbetsgivaren påbörja en rehabiliteringsutredning
1. när den försäkrade till följd av sjukdom har varit helt eller delvis frånvarande från sitt
Den försäkrades arbetsgivare skall i samråd med den försäkrade svara för att dennes behov av rehabilitering snarast klarläggs och för att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering. Detta gäller inte om den försäkrades inkomst från arbetsgivaren omedelbart före sjukperioden för månad räknat understiger 10 procent av prisbasbeloppet. Har den försäkrade utfört arbete för arbetsgiva-
2 Senaste lydelse 1991:1040
Författningsförslag SOU 2002:5
30
delvis frånvarande från sitt arbete under längre tid än fyra veckor i följd,
2. när den försäkrades arbete ofta har avbrutits av kortare sjukperioder eller
3. när den försäkrade begär det.
Rehabiliteringsutredningen skall i fall som avses i andra stycket 1 tillställas försäkringskassan inom åtta veckor från dagen för anmälan om sjukdomsfallet och i fall som avses i andra stycket 2 inom samma tid räknat från dagen för anmälan om det sjukdomsfall som närmast föregick rehabiliteringsutredningen. Har rehabiliteringsutredningen gjorts på begäran av den försäkrade, skall den tillställas kassan inom åtta veckor från den dag då begäran framställdes hos arbetsgivaren.
Om rehabiliteringsutredningen inte kan slutföras inom den i tredje stycket angivna tiden, skall detta anmälas till försäkringskassan inom samma tid. Därvid skall uppgift lämnas om orsaken till dröjsmålet och om den tidpunkt då utredningen beräknas vara avslutad. Sedan utredningen slutförts skall den omgående tillställas försäkringskassan.
Utredningen skall genomföras i samråd med den försäkrades arbetstagarorganisation, om den försäkrade medger det.
Försäkringskassan skall överta ansvaret för rehabili-
ren under minst tre kalendermånader i följd, skall som inkomst för månad räknat anses den genomsnittliga inkomsten för de tre kalendermånader som infaller omedelbart före sjukperioden.
Arbetsgivaren skall påbörja att upprätta ett rehabiliteringsunderlag
1. om den försäkrade till följd av sjukdom har varit helt eller delvis frånvarande från sitt arbete under längre tid än fyra veckor i följd,
2. om den försäkrades arbete ofta har avbrutits av kortare sjukperioder eller
3. om den försäkrade begär det.
Rehabiliteringsunderlaget skall i fall som avses i andra stycket 1 lämnas till försäkringskassan samtidigt som arbetsgivaren gör anmälan enligt 12 § första stycket lagen (1991:1047) om sjuklön. I fall som avses i andra stycket 2 skall rehabiliteringsunderlaget lämnas till försäkringskassan inom 60 dagar från dagen för anmälan om det sjukdomsfall som närmast föregick rehabiliteringsutredningen. Har rehabiliteringsunderlaget upprättats på begäran av den försäkrade, skall det lämnas till kassan inom 60 dagar från den dag då begäran framställdes hos arbetsgivaren.
Om rehabiliteringsunderlaget
SOU 2002:5 Författningsförslag
31
överta ansvaret för rehabiliteringsutredningen, om det finns skäl till det.
inte kan lämnas inom den i tredje stycket angivna tiden, skall detta anmälas till försäkringskassan inom samma tid. Därvid skall uppgift lämnas om orsaken till dröjsmålet och om den tidpunkt när underlaget beräknas vara upprättat. Sedan underlaget upprättas skall det omgående lämnas till försäkringskassan.
Underlaget skall upprättas i samråd med den försäkrades arbetstagarorganisation, om den försäkrade medger det.
Försäkringskassan skall upprätta rehabiliteringsunderlag, om den försäkrade inte har någon arbetsgivare eller annars om det finns skäl till det.
3 a § En arbetsgivare som omfattas av skydd mot kostnader för sjuklön enligt 17 § lagen ( 1991:1047 ) om sjuklön har rätt till ersättning för sina kostnader för sådana rehabiliteringsåtgärder som han skall svara för enligt en rehabiliteringsplan som försäkringskassan har fastställt enligt 22 kap. 6 §.
Ersättning enligt första stycket betalas efter ansökan av arbetsgivaren ut av den försäkringskassan som har fastställt aktuell rehabiliteringsplan.
Regeringen eller, efter regeringens bestämmande, Riksförsäkringsverket meddelar närmare föreskrifter om ansökan om och utbetalning av ersättning
Författningsförslag SOU 2002:5
32
enligt första stycket.
4 a §
I ett rehabiliteringsunderlag enligt 3 § skall lämnas uppgift om den anställdes förmåga att utföra sina arbetsuppgifter och en prognos för återgång i arbete. Uppgifter skall också lämnas om behovet av rehabiliteringsinsatser samt om vidtagna och planerade åtgärder på arbetsplatsen.
Den anställdes uppfattning i frågan om rehabilitering skall anges. I utredningen skall redovisas även de övriga omständigheter som är av betydelse för bedömningen av vilka åtgärder som behövs för att den anställde skall kunna återgå i arbete. Till underlaget skall bifogas de läkarintyg arbetsgivaren har erhållit. Framstår det som uppenbart att någon rehabiliteringsåtgärd inte behövs, kan underlaget begränsas till uppgifter om varför rehabilitering inte behövs.
I underlaget skall ingå yttrande från företagshälsovård angående arbetsförmågan relaterad till arbetsuppgifterna, behovet av rehabiliteringsåtgärder, prognos för återgång till arbetet och eventuellt förslag till åtgärder utöver dem som arbetsgivaren har föreslagit. Beträffande en försäkrad som saknar anställning skall i underlaget ingå sådant yttrande från företagshälsovård eller en annan institution som har särskild kompetens att bedöma arbetsförmåga
SOU 2002:5 Författningsförslag
33
och behov av rehabilitering.
Regeringen, eller den myndigheten regeringen bestämmer, meddelar närmare föreskrifter om hur ett rehabiliteringsunderlag skall utformas.
4 b §
En arbetsgivare skall betala förseningsavgift med 5 000 kr, om arbetsgivaren inte har lämnat ett rehabiliteringsunderlag till försäkringskassan senast vid den tidpunkt som anges i 3 § tredje stycket.
Förseningsavgift skall inte tas ut, om arbetsgivaren har gjort en anmälan enligt 3 § fjärde stycket och det kan anses ursäktligt att ett rehabiliteringsunderlag inte har lämnats inom föreskriven tid.
4 c §
Förseningsavgiften tillfaller staten. Avgiften skall betalas till länsstyrelsen inom två månader från det att beslutet vann laga kraft. En upplysning om detta skall tas in i beslutet om förseningsavgift.
Om avgiften inte betalas inom den tid som anges i första stycket, skall dröjsmålsavgift tas ut enligt lagen ( 1997:484 ) om dröjsmålsavgift.
Ett beslut om förseningsavgift får efter sista betalningsdagen verkställas såsom en dom som har vunnit laga kraft. Den obetalda avgiften och dröjsmålsavgiften skall lämnas för indrivning. Bestämmelser om indrivning finns i
Författningsförslag SOU 2002:5
34
lagen ( 1993:891 ) om indrivning av statliga fordringar m.m. Vid indrivning får verkställighet enligt utsökningsbalken ske.
4 d §
Innan beslut om förseningsavgift fattas, skall den som anspråket riktar sig till ges tillfälle att yttra sig.
6 §3
Om den försäkrade behöver en rehabiliteringsåtgärd, för vilken ersättning kan utges enligt detta kapitel, skall försäkringskassan upprätta en rehabiliteringsplan.
Planen skall såvitt möjligt upprättas i samråd med den försäkrade.
Rehabiliteringsplanen skall ange de rehabiliteringsåtgärder som skall komma i fråga och vem som har ansvaret för dem, en tidsplan för rehabiliteringen samt uppgifter i övrigt som behövs för att genomföra rehabiliteringen. Planen skall även innehålla uppgift om den beräknade kostnaden för ersättning under rehabiliteringstiden.
Försäkringskassan skall fortlöpande se till att rehabiliteringsplanen följs och att det vid behov görs nödvändiga ändringar i den.
Försäkringskassan skall under pågående sjukperiod snarast fastställa en målinriktad rehabiliteringsplan. Planen skall såvitt möjligt upprättas i samråd med den försäkrade och i förekommande fall hans eller hennes arbetsgivare.
Rehabiliteringsplanen skall ange de rehabiliteringsåtgärder som skall komma i fråga och vem som har ansvaret för dem, en tidsplan för rehabiliteringen samt uppgifter i övrigt som behövs för att genomföra rehabiliteringen. Planen skall även innehålla uppgift om den beräknade kostnader för rehabiliteringsåtgärderna och ersättning under rehabiliteringstiden. I planen skall anges att om en arbetsgivare som inte vidtar de åtgärder som han enligt planen skall svara för kan bli skyldig att ersätta försäkringskassan för dess kostnader för åtgärderna.
Försäkringskassan skall fortlöpande se till att rehabili-
3 Senaste lydelse 1991:1040
SOU 2002:5 Författningsförslag
35
löpande se till att rehabiliteringsplanen följs och att det vid behov görs nödvändiga ändringar genom att fastställa en reviderad rehabiliteringsplan.
6 a §
Genomför en arbetsgivare inte de åtgärder han har ansvaret för enligt en fastställd rehabiliteringsplan, skall försäkringskassan ansvara för att åtgärderna genomförs.
Försäkringskassan får besluta att kostnad för rehabilitering som den har haft i fall som avses i första stycket skall ersättas av arbetsgivaren.
6 b § Ersättning enligt 6 a § andra stycket tillfaller sjukförsäkringen och skall betalas till försäkringskassan inom två månader från det att beslutet vann laga kraft. En upplysning om detta skall tas in i beslutet om ersättning för vidtagna rehabiliteringsåtgärder.
Om ersättning enligt 6 a § andra stycket inte betalas inom den tid som anges i första stycket, skall dröjsmålsavgift tas ut enligt lagen ( 1997:484 ) om dröjsmålsavgift.
Ett beslut om ersättningsskyldighet får efter sista betalningsdagen verkställas såsom en dom som har vunnit laga kraft. Den obetalda avgiften och dröjsmålsavgiften skall lämnas för indrivning. Bestämmelser om indrivning finns i lagen ( 1993:891 )
Författningsförslag SOU 2002:5
36
drivning finns i lagen ( 1993:891 ) om indrivning av statliga fordringar m.m. Vid indrivning får verkställighet enligt utsökningsbalken ske.
6 c § Innan beslut fattas om ersättningsskyldighet enligt 6 a §, skall den som anspråket riktar sig till ges tillfälle att yttra sig.
1. Denna lag träder i kraft, ifråga om 3 kap. 2 § den 1 januari 2003, och i övrigt den 1 juli 2002 samt tillämpas i fråga om sjukperiod som påbörjas efter ikraftträdandet.
2. Äldre bestämmelser i 3 kap. 2 § gäller fortfarande i fråga om inkomster som avser tid före ikraftträdandet.
SOU 2002:5 Författningsförslag
37
2 Förslag till lag om ändring i arbetsmiljölagen (1977:1160)
Härigenom föreskrivs i fråga om arbetsmiljölagen (1977:1160)
dels att 3 kap. 2 b § och 8 kap. 5 § skall ha följande lydelse,
dels att det skall införas två nya paragrafer, 3 kap. 2 c § och 4 kap. 8 a §, av följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
3 kap.
2 b §4
Arbetsgivaren skall svara för att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå.
Arbetsgivaren skall svara för att företagshälsovård finns att tillgå, om inte synnerliga skäl talar emot detta. För en arbetsgivare vars samtliga anställda är att anse som närstående enligt 2 kap. 22 § inkomstskattelagen (1999:1229) gäller detta endast den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver.
Länsarbetsnämnden skall svara för att företagshälsovård eller annan motsvarande kompetens för att bedöma arbetsförmåga och behov av rehabilitering finns att tillgå för arbetssökande som är arbetslösa.
Med företagshälsovård avses en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering. Företagshälsovården skall särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa.
3 kap.
2 c §
En arbetsgivare skall i en anmälan till Arbetsmiljöverket lämna
4 Senaste lydelse 1999:579
Författningsförslag SOU 2002:5
38
uppgifter om sjukfrånvaron bland de anställda, om denna överstiger en viss nivå som regeringen, eller den myndighet regeringen bestämmer, fastställer för varje år.
4 kap.
8 a §
Regeringen eller, efter regeringens bestämmande, Arbetsmiljöverket kan meddela föreskrifter om när anmälan enligt 3 kap. 2 c § skall lämnas och vilka uppgifter som skall redovisas i en sådan anmälan.
8 kap.
5 § 5
Regeringen eller, efter regeringens bestämmande, Arbetsmiljöverket får föreskriva att en särskild avgift skall betalas om överträdelse har skett av en föreskrift som har meddelats med stöd av ett bemyndigande i något avseende som anges i 4 kap. 1--3 eller 8 § första stycket. Avgiften skall betalas även om överträdelsen inte skett uppsåtligen eller av oaktsamhet.
Regeringen eller, efter regeringens bestämmande, Arbetsmiljöverket får föreskriva att en särskild avgift skall betalas om överträdelse har skett av en föreskrift som har meddelats med stöd av ett bemyndigande i något avseende som anges i 4 kap. 1--3, 8 § första stycket 8 a §. Avgiften skall betalas även om överträdelsen inte skett uppsåtligen eller av oaktsamhet.
En sådan föreskrift skall ange hur avgiften beräknas för olika slag av överträdelser. Avgiftsbeloppet skall kunna fastställas direkt med ledning av den angivna beräkningsgrunden. Avgiften skall vara lägst 1 000 och högst 100 000 kronor.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2003.
5 Senaste lydelse 2000:764
SOU 2002:5 Författningsförslag
39
3 Förslag till lag om ändring i lagen ( 1991:1047 ) om sjuklön
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1991:1047) om sjuklön
dels att 6, 7, 12, 17, 25, 26 och 28 §§ samt rubriken före 17 § skall ha följande lydelse,
dels att det skall införas en ny paragraf, 17 a §, av följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 6 § 6
För dagar i en sjuklöneperiod enligt 7 § som arbetstagaren gått miste om lön och andra anställningsförmåner till följd av nedsättningen i arbetsförmågan gäller
1. att sjuklön inte utges för den första dagen för vilken sjuklön kan utges enligt 8 § första stycket, och
2. att sjuklönen för de därpå följande dagarna utgör 80 procent av anställningsförmånerna.
För dagar i en sjuklöneperiod enligt 7 § som arbetstagaren gått miste om lön och andra anställningsförmåner till följd av nedsättningen i arbetsförmågan gäller
1. att sjuklön inte utges för den första dagen för vilken sjuklön kan utges enligt 8 § första stycket,
2. att sjuklönen för de därpå följande dagarna utgör 80 procent av anställningsförmånerna, och
3. att sjuklönen för de dagar som följer efter den fjortonde dagen utgör 90 procent av anställningsförmånerna till den del dessa utgör sjukpenninggrundande inkomst enligt 3 kap. 2 § andra stycket lagen ( 1962:381 ) om allmän försäkring.
Om arbetstagaren under de senaste tolv månaderna till följd av bestämmelserna i första stycket 1 gått miste om sjuklön från arbetsgivaren för sammanlagt tio dagar, utgör sjuklönen för dag som avses i denna punkt 80 procent av den lön och andra anställ-
6 Senaste lydelse 1997:569
Författningsförslag SOU 2002:5
40
ningsförmåner som arbetstagaren gått miste om till följd av nedsättningen i arbetsförmågan.
Om avvikelse från vad som följer av första stycket 1 föreskrivs i 15 §.
7 § 7
Sjuklöneperioden omfattar den första dag arbetstagarens arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom och de därpå följande tretton kalenderdagarna i sjukperioden. En sjuklöneperiod börjar inte om arbetstagaren inte avhåller sig från arbete åt arbetsgivaren. En sjuklöneperiod börjar dock senast dag för vilken arbetstagaren erhåller sådan reseersättning som avses i andra stycket. En sjuklöneperiod som börjat löpa bryts om anställningen upphör.
Sjuklöneperioden omfattar den första dag arbetstagarens arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom och de därpå följande 59 kalenderdagarna i sjukperioden. En sjuklöneperiod börjar inte om arbetstagaren inte avhåller sig från arbete åt arbetsgivaren. En sjuklöneperiod börjar dock senast dag för vilken arbetstagaren erhåller sådan reseersättning som avses i andra stycket. En sjuklöneperiod som börjat löpa bryts om anställningen upphör.
Som sjukperiod anses sådan tid under vilken arbetstagaren i oavbruten följd lider av sjukdom som avses i 4 §. Sjukperioden omfattar också tid då arbetstagaren för att underlätta återgång i arbetet i stället för sjuklön erhåller ersättning för resor till och från arbetet. Detta gäller även dag med reseersättning då sjuklön inte skulle ha utgivits enligt 6 § första stycket 1.
Om en sjukperiod börjar inom fem dagar från det en tidigare sjukperiod avslutats skall sjuklöneperioden omfatta endast så många dagar att den tillsammans med en sjuklöneperiod hos samma arbetsgivare under den tidigare sjukperioden utgör fjorton kalenderdagar. Vid tillämpning av 6 § skall beaktas dagar i den tidigare sjuklöne-
Om en sjukperiod börjar inom fem dagar från det en tidigare sjukperiod avslutats skall sjuklöneperioden omfatta endast så många dagar att den tillsammans med en sjuklöneperiod hos samma arbetsgivare under den tidigare sjukperioden utgör 60 kalenderdagar. Vid tillämpning av 6 § skall beaktas dagar i den tidigare sjuklöneperioden.
7 Senaste lydelse 2000:382
SOU 2002:5 Författningsförslag
41
dagar i den tidigare sjuklöneperioden.
den tidigare sjuklöneperioden.
12 §8
Arbetsgivaren skall till den allmänna försäkringskassan anmäla sjukdomsfall som har gett arbetstagare hos honom rätt till sjuklön, om sjukperioden och anställningen fortsätter efter sjuklöneperiodens utgång. Anmälan skall göras inom sju kalenderdagar från denna tidpunkt.
I en anmälan enligt första stycket skall arbetsgivaren lämna sådana uppgifter om arbetstagarens inkomstförhållanden och arbetstid hos honom som har betydelse för beräkningen av sjukpenning enligt 3 kap. lagen ( 1962:381 ) om allmän försäkring.
Om anmälningsskyldighet vid inträffad arbetsskada finns föreskrifter i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring.
Försäkring mot kostnader för sjuklön
Skydd mot kostnader för sjuklön
17 §9
En arbetsgivare vars sammanlagda lönekostnader under ett kalenderår inte beräknas överstiga 130 gånger det för året gällande prisbasbeloppet enligt 1 kap. 6 § lagen (1962:381) om allmän försäkring kan försäkra sig hos den allmänna försäkringskassan för kostnader för sjuklön enligt denna lag. Vid beräkningen av de sammanlagda lönekostnaderna bortses från avgifter enligt socialavgiftslagen (2000:980) och lagen
En arbetsgivare vars sammanlagda lönekostnader under ett kalenderår uppgår till högst 160 gånger det för året gällande prisbasbeloppet enligt 1 kap. 6 § lagen (1962:381) om allmän försäkring kan hos den allmänna försäkringskassan begära ersättning för kostnader för sjuklön enligt 17 a §. Vid beräkningen av de sammanlagda lönekostnaderna bortses från avgifter enligt socialavgiftslagen (2000:980) och lagen (1994:1920) om all-
8 Senaste ledelse prop. 2001/02:99 Senaste lydelse 2000:691
Författningsförslag SOU 2002:5
42
(1994:1920) om allmän löneavgift samt från skatt enligt lagen (1990:659) om särskild löneskatt på vissa förvärvsinkomster.
Regeringen föreskriver närmare villkor för försäkringen.
män löneavgift samt från skatt enligt lagen (1990:659) om särskild löneskatt på vissa förvärvsinkomster.
17 a §
En arbetsgivare som avses i 17 § och vars kostnader för sjuklön enligt 6 § överstiger ett belopp som utgör 75 procent av den årliga sjuklönekvoten för samtliga arbetsgivare erhåller, efter ansökan hos försäkringskassan, ersättning för överskjutande del av sjuklönekostnaden.
Ersättning lämnas inte för sjuklönekostnad till den del sjuklönen överstiger 90 procent av högsta belopp för sjukpenninggrundande inkomst enligt 3 kap. 2 § andra stycket lagen ( 1962:381 ) om allmän försäkring.
Regeringen föreskriver närmare villkor för rätt till ersättning för sjuklönekostnader.
25 §10
Ärenden enligt 10, 13, 14, 16 och 20 §§ samt 24 § andra stycket och 27 § andra stycket prövas av den allmänna försäkringskassa som enligt 5 kap. socialförsäkringslagen (1999:799) skall avgöra ett ärende avseende sjukpenning till arbetstagaren. Är arbetstagaren inte försäkrad för sjukpenning, skall ärendet handläggas av den kassa inom vars område arbetsgivaren är registrerad hos skattemyndighet för inbetalning och redovisning av arbetstagares skatt. Om arbetsgivaren inte är registrerad enligt vad som nu sagts, prövas frågan av den försäkringskassa inom vars område arbets-
10 Senaste lydelse 1999:817
SOU 2002:5 Författningsförslag
43
givaren är bosatt. I övriga fall görs prövningen av Stockholms läns allmänna försäkringskassa.
Behörig att ta emot anmälningar och uppgifter från arbetsgivaren enligt 12 § och att handlägga ärenden om försäkring enligt 17 § är den försäkringskassa som avses i första stycket andra meningen. Om arbetsgivaren inte är registrerad enligt vad som sägs där, tillämpas första stycket tredje och fjärde meningen.
Den behöriga försäkringskassan får uppdra åt en annan försäkringskassa att handlägga ärenden enligt 10, 13, 14, 16, 17 och 20 §§ samt 24 § andra stycket och 27 § andra stycket.
Behörig att ta emot anmälningar och uppgifter från arbetsgivaren enligt 12 § och att handlägga ärenden om ersättning enligt 17 och 17 a §§ är den försäkringskassa som avses i första stycket andra meningen. Om arbetsgivaren inte är registrerad enligt vad som sägs där, tillämpas första stycket tredje och fjärde meningen.
Den behöriga försäkringskassan får uppdra åt en annan försäkringskassa att handlägga ärenden enligt 10, 13, 14, 16, 17, 17 a och 20 §§ samt 24 § andra stycket och 27 § andra stycket.
26 §11
I fråga om försäkringskassans handläggning av ärenden enligt 10, 11, 13, 14, 16, 17 och 20 §§ samt 24 § andra stycket och 27 § andra stycket tillämpas följande föreskrifter i lagen (1962:381) om allmän försäkring:
18 kap. 46 och 47 §§ om Riksförsäkringsverkets tillsyn,
20 kap. 2 a § om provisoriskt beslut,
20 kap. 3 § tredje stycket om indragning eller nedsättning av ersättning,
20 kap. 4 § om återbetalningsskyldighet,
20 kap. 5 § om preskription,
I fråga om försäkringskassans handläggning av ärenden enligt 10, 11, 13, 14, 16, 17,17 a och 20 §§ samt 24 § andra stycket och 27 § andra stycket tillämpas följande föreskrifter i lagen (1962:381) om allmän försäkring:
18 kap. 46 och 47 §§ om Riksförsäkringsverkets tillsyn,
20 kap. 2 a § om provisoriskt beslut,
20 kap. 3 § tredje stycket om indragning eller nedsättning av ersättning,
20 kap. 4 § om återbetalningsskyldighet,
20 kap. 5 § om preskription,
11 Senaste lydelse 1998:96
Författningsförslag SOU 2002:5
44
20 kap. 6 § om förbud mot utmätning och om överlåtelse,
20 kap. 8 § första-tredje styckena och 9 § om skyldighet att lämna uppgifter,
20 kap. 8 § fjärde stycket om utredningsåtgärder,
20 kap. 9 a § om undantag från sekretess.
20 kap. 6 § om förbud mot utmätning och om överlåtelse,
20 kap. 8 § första-tredje styckena och 9 § om skyldighet att lämna uppgifter,
20 kap. 8 § fjärde stycket om utredningsåtgärder,
20 kap. 9 a § om undantag från sekretess.
28 §
De föreskrifter om omprövning och ändring av försäkringskassans beslut som finns i 20 kap.10 och 10 a §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring skall tillämpas på motsvarande sätt i fråga om
beslut enligt 10 eller 13 §, 14 § andra meningen, 16, 17 eller 20 § eller 24 § andra stycket, samt
beslut att inte avge yttrande enligt 27 § andra stycket.
Vidare skall föreskrifterna i 20 kap. 11--13 §§ samma lag om överklagande av försäkringskassas eller domstols beslut tillämpas på motsvarande sätt i fråga om
beslut enligt 10 § första stycket 2, 13 §, 14 § andra meningen, 16 eller 20 § eller 24 § andra stycket, samt
beslut enligt 17 §, om beslutet innebär att arbetsgivaren inte får teckna försäkring.
I övrigt får försäkringskassans beslut enligt denna lag inte överklagas.
De föreskrifter om omprövning och ändring av försäkringskassans beslut som finns i 20 kap.10 och 10 a §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring skall tillämpas på motsvarande sätt i fråga om
beslut enligt 10 eller 13 §, 14 § andra meningen, 16, 17, 17 a, eller 20 § eller 24 § andra stycket, samt
beslut att inte avge yttrande enligt 27 § andra stycket.
Vidare skall föreskrifterna i 20 kap. 11--13 §§ samma lag om överklagande av försäkringskassas eller domstols beslut tillämpas på motsvarande sätt i fråga om beslut enligt 10 § första stycket 2, 13 §, 14 § andra meningen, 16, 17 a, eller 20 § eller 24 § andra stycket.
I övrigt får försäkringskassans beslut enligt denna lag inte överklagas.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2003 och tillämpas i fråga om sjuklöneperiod som påbörjas efter ikraftträdandet.
SOU 2002:5 Författningsförslag
45
4 Förslag till lag om ändring i årsredovisningslagen (1995:1554)
Härigenom föreskrivs att 7 kap. 14 § och 5 kap. 18 a §årsredovisningslagen (1995:1554) skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
5 kap.
18 §12
Uppgift skall lämnas om medelantalet under räkenskapsåret anställda personer med uppgift om fördelningen mellan kvinnor och män. Om företaget har anställda i flera länder, skall medelantalet anställda och fördelningen mellan kvinnor och män i varje land anges.
Uppgift skall lämnas om medelantalet under räkenskapsåret anställda personer med uppgift om fördelningen mellan kvinnor och män samt genomsnittlig sjukfrånvaro fördelad på kvinnor och män. Om företaget har anställda i flera länder, skall medelantalet anställda och fördelningen mellan kvinnor och män i varje land anges.
Företag som avses i 3 kap. 8 § andra stycket behöver inte lämna uppgift om genomsnittlig sjukfrånvaro.
7 kap.
14 §13
Bestämmelserna om tilläggsupplysningar i 5 kap. 2-7 och 10 - 25 §§ tillämpas även på koncernredovisning.
Bestämmelserna om tilläggsupplysningar i 5 kap. 2-7 och 10-25 §§ tillämpas även på koncernredovisning med undantag för uppgift om sjukfrånvaro i 5 kap. 18 §.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2003 och tillämpas första gången i fråga om det räkenskapsår som inleds närmast efter den 31 december 2002.
12 Senaste lydelse 1999:1112 13 Senaste lydelse 1999:1112
Författningsförslag SOU 2002:5
46
5 Förslag till lag om ändring i socialförsäkringslagen (1999:799)
Härigenom föreskrivs 5 kap. 4 § socialförsäkringslagen (1999:799) skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
5 kap.
4 §
Ett ärende som skall avgöras av en allmän försäkringskassa och avser någon som är bosatt i Sverige skall avgöras av den försäkringskassa inom vars verksamhetsområde den enskilde var folkbokförd den 1 november föregående år.
Om den enskilde inte var folkbokförd i Sverige den 1 november föregående år, skall ett ärende avgöras av den försäkringskassa inom vars verksamhetsområde den enskilde är bosatt vid årets ingång. Sker bosättningen senare under året, skall ärendet avgöras av den försäkringskassa inom vars verksamhetsområde bosättningen sker.
Beslut om förseningsavgift enligt 22 kap. 4 b § lagen ( 1962:381 ) om allmän försäkring skall fattas av den försäkringskassan som skall avgöra ett ärende som avser den person som omfattas av rehabiliteringsunderlaget.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2003.
SOU 2002:5 Författningsförslag
47
6 Förslag till lag om ändring i socialavgiftslagen (2000:980
)
Härigenom föreskrivs i fråga om socialavgiftslagen (2000:980)
dels att 2 kap. 26 § skall ha följande lydelse,
dels att det skall införas en ny paragraf, 2 kap. 27 a §, av följande lydelse
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 kap.
26 §
Arbetsgivaravgifterna är 30,13 procent av avgiftsunderlaget och utgörs av
1. sjukförsäkringsavgift
8,80 %
2. föräldraförsäkringsavgift
2,20 %
3. ålderspensionsavgift
10,21 %
4. efterlevandepensionsavgift
1,70 %
5. arbetsmarknadsavgift
5,84 %
6. arbetsskadeavgift
1,38 %
Arbetsgivaravgifterna är 30,13 procent av avgiftsunderlaget och utgörs av
1. sjukförsäkringsavgift
9,10 %
2. föräldraförsäkringsavgift
2,20 %
3. ålderspensionsavgift
10,21 %
4. efterlevandepensionsavgift
1,70 %
5. arbetsmarknadsavgift
4,54 %
6. arbetsskadeavgift
1,38 %
27 a §
På ersättning till personer som vid månadens ingång inte omfattas av bestämmelserna i lagen ( 1991:1047 ) om sjuklön skall sjukförsäkringsavgiften beräknas till x,xx procent.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2003.
2. Äldre bestämmelser om arbetsgivaravgifter gäller fortfarande i fråga om ersättning som betalas ut före ikraftträdandet.
Författningsförslag SOU 2002:5
48
7 Förslag till förordning om högkostnadsskydd mot sjuklönekostnader
Härigenom föreskrivs följande.
Ansökan m.m.
1 § I denna förordning finns bestämmelser om ersättning för sjuklönekostnader enligt 17 a § lagen (1991:1047) om sjuklön.
2 § Ersättning enligt 17 § lagen (1991:1047) om sjuklön betalas ut endast efter skriftlig ansökan från en arbetsgivare av den allmänna försäkringskassa som anges i 25 § andra stycket samma lag, om ansökan har inkommit till försäkringskassan senast den 1 mars året efter det att sjuklönekostnaden uppkom.
Ansökan skall göras på blankett som fastställs av Riksförsäkringsverket.
3 § Vid beräkning av en arbetsgivares sammanlagda lönekostnader skall, utöver vad som anges i 17 § lagen (1991:1047) om sjuklön, bortses från arbetsgivarens lönekostnader för arbetstagare som omfattas av ett beslut enligt 13 § samma lag.
4 § Den som ansöker om ersättning skall styrka sin rätt till ersättning.
Ersättning
5 § Försäkringskassan lämnar ersättning för en arbetsgivares kostnader för sjuklön enligt 6 § lagen (1991:1047) om sjuklön, om arbetsgivarens sjuklönekvot överstiger 75 procent av den genomsnittliga sjuklönekvoten för samtliga arbetsgivare.
Med sjuklönekvot avses den årliga sjuklönesummans andel av den totala årliga lönesumman. Riksförsäkringsverket fastställer årligen den procentsats (sjuklönetaksprocent) som skall anses motsvara 75 procent av den genomsnittliga sjuklönekvoten för samtliga arbetsgivare. Sjuklönetaket för en arbetsgivare utgörs av sjuklönetaksprocenten multiplicerad med den totala årliga lönesumman.
SOU 2002:5 Författningsförslag
49
6 § Ersättning lämnas för den del av sjuklönekostnaderna som överstiger sjuklönetaket.
Ersättning lämnas även för arbetsgivarens avgifter enligt socialavgiftslagen (2000:980) och lagen (1994:1920) om allmän löneavgift samt skatt enligt lagen (1990:659) om särskild löneskatt på vissa förvärvsinkomster, till den del avgifterna och skatten är hänförliga till den utbetalda sjuklön som skall ersättas.
7 § Arbetsgivarens kostnader för sjuklön till arbetstagare för vilka beslut enligt 13 § lagen (1991:1047) om sjuklön gäller ersätts enligt den lagen.
Ersättning utbetalas årsvis i efterskott, om inte annat följer av 8 §.
Förskott
8 § Försäkringskassan skall på ansökan av en arbetsgivare lämna förskott på ersättning enligt denna förordning, om kostnaderna för sjuklön före årets utgång överstiger arbetsgivarens beräknade sjuklönetak.
9 § I en ansökan om förskott skall anges beräknad årlig lönesumma, under året dittills utbetald sjuklön och de övriga uppgifter som kan påverka rätten till ersättning.
10 § En arbetsgivare som har fått förskott enligt denna förordning skall senast den 1 mars året efter det för vilket förskottet har betalats ut lämna en ansökan enligt 2 §. Har en ansökan inte inkommit inom nämnda tid, skall arbetsgivaren återbetala vad han erhållit som förskott enligt denna förordning.
11 § Riksförsäkringsverket får meddela de ytterligare föreskrifter som behövs för tillämpning av denna förordning.
1. Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2003, då förordningen (1991:1395) om försäkring mot kostnader för sjuklön enligt lagen 17 § lagen (1991:1047) om sjuklön upphör att gälla.
Författningsförslag SOU 2002:5
50
2. Förordningen (1991:1395) om försäkring mot kostnader för sjuklön enligt lagen 17 § lagen (1991:1047) om sjuklön skall tillämpas till och med utgången av år 2002 för försäkring som har tecknats före den tidpunkten. Efter den tidpunkten gäller förordningen i fråga om ersättning för sjuklönekostnader för sjuklöneperioder som påbörjats innan försäkringen upphör att gälla.
51
1 Utredningens uppdrag och arbetsformer
1.1 Utredningens uppdrag
Utredningen ”Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet” (HpH) har haft uppgiften att utarbeta förslag till en samlad handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Uppdraget har varit att förutsättningslöst se över effektiviteten och träffsäkerheten i sjukförsäkring, rehabilitering, förtidspension och arbetsskadeförsäkring samt i administrationen av dessa system. HpH har också haft uppgiften att föreslå hur förebyggande åtgärder, försäkringssystem, rehabiliterande insatser m.m. kan bli mer effektiva redskap för att minska sjukfrånvaron i arbetslivet. Insatser och system ska bli enklare, effektivare och fungera bättre som en enhet. Utgångspunkter för utredningens förslag har varit att ökade insatser på arbetsplatserna skall syfta till att så långt som möjligt förhindra långvarig, passiv sjukskrivning. Samtidigt som individen får nödvändig medicinsk behandling skall alla möjligheter prövas att anpassa arbetsplatsen till individens situation. Långvarig sjukskrivning får inte bli en ytterligare börda som försvårar en redan besvärlig situation. Sjukförsäkringen måste göras till ett aktivt instrument samt bli mer försäkringsmässig och ge incitament till snabb återgång i arbete. Försäkringen skall även i fortsättningen ge ekonomisk trygghet under de perioder då hälsotillståndet inte medger arbete. HpH lägger inga förslag som syftar till att minska förmåner och villkor för den enskilde. Däremot hävdas rätten till ett anpassat arbete som ett många gånger bättre alternativ än fortsatt passiv lång sjukskrivning.
HpH har haft i uppdrag att redovisa åtgärder både på kort och lång sikt. Direktiven redovisas i sin helhet i bilaga 1:1.
Den 15 februari 2001 lämnade utredningen delrapporten Handlingsplanens uppläggning och inriktning – delrapport från utredningen handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. (se bilaga 1:2). Den 26 juni
Utredningens uppdrag och arbetsformer SOU 2002:5
52
lämnade utredningen delrapporten Punkter i en handlingsplan (se bilaga 1:3).
Olika utredningar samt interna arbetsgrupper i Regeringskansliet har nyligen lämnat eller kommer att lämna förslag som har en koppling till HpH:s frågor. Nedan redovisar utredningen de arbeten som omnämns i utredningens direktiv med en åtföljande kort kommentar till vad som pågår inom respektive område.
Arbetsskadeutredningens betänkande Den framtida arbetsskadeförsäkringen (SOU 1998:37) Socialdepartementet avser att i december 2001 lägga förslag till vissa förändringar inom arbetsskadeförsäkringen. De områden som närmast är föremål för diskussion är bevisreglerna, vissa organisatoriska frågor, kompensation för karensdagen samt indexering av arbetsskadelivräntor. Socialdepartementet har under året remitterat RFV:s rapport Analys av arbetsskadeförsäkringen och promemorian
Bevisregler i arbetsskadeförsäkringen som utarbetats av en projektgrupp inom departementet. På grund av att översynen av arbetsskadeförsäkringen pågått parallellt med utredningen har HpH inte haft möjlighet att närmare diskutera arbetsskadeförsäkringens utformning. HpH anser dock att den fortsatta översynen av arbetsskadeförsäkringen bör anpassas till de förslag HpH här lägger. Det bör i detta sammanhang också övervägas att lägga arbetsskadeförsäkringen utanför statens budget och låta den bli en fristående försäkring som administreras av arbetsmarknadens parter.
Utredningen om översyn av socialförsäkringens administration, betänkande Försäkringskassan Sverige – Översyn av socialförsäkringens administration (SOU 1996:64) HpH har arbetat med utgångspunkten att sjukförsäkringen framgent skall utformas som en statlig, för hela landet gemensam myndighetsorganisation. Organisationsfrågorna kan dock inte ses isolerat från hur försäkringssystemet utformas. Gränsdragningen mellan försäkringskassan och arbetsförmedlingen vad gäller ansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering kommer också att i hög grad påverka den framtida organisationen.
Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, betänkande Rehabilitering till arbete (SOU 2000:78) HpH diskuterar i mot denna bakgrund olika aktörers ansvar för rehabilitering och föreslår tydligare ansvarsgränser samt en tydli-
SOU 2002:5 Utredningens uppdrag och arbetsformer
53
gare samordnarroll för försäkringskassan genom att en obligatorisk rehabiliteringsplan skall upprättas och en koordinator utses i varje fall.
Utredningen om sjukförsäkringen (S 1999:11), delbetänkande
Sjukförsäkringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter (SOU 2000:72) och slutbetänkande Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag (SOU 2000:121)
HpH fördjupar vissa av Sjukförsäkringsutredningens förslag i detta betänkande med författningsförslag och författningskommentarer.
Utredningen för översyn av processuella regler inom socialförsäkringen m.m. (S 1998:06) Denna utredning hade till uppgift att göra en samlad översyn av de processuella regler som gäller för olika förmåner inom socialförsäkringen. I uppdraget ingick också att kartlägga tillämpningen av nuvarande bestämmelser. Utredningens slutbetänkande En handläggningslag – förfarandet hos försäkringskassorna (SOU 2001:47) lämnades den 2 juli 2001och innehåller bl.a. förslag om en generell handläggningslag som skall gälla för de allmänna försäkringskassorna, Premiepensionsmyndigheten och RFV.
Projektet om reformerad förtidspension Sjukersättning i stället för förtidspension (Ds 2000:39) och Aktivitetsersättning (Ds 2000:40) Socialförsäkringsutskottet tillstyrkte i betänkande 2000/02:SfU15 regeringens förslag (proposition 2000/01:96 Sjukersättning och aktivitetsersättning i stället för förtidspension). Riksdagen fattade beslut i enlighet med förslaget den 1 juni 2001. Begreppet förtidspension ersätts av sjukersättning och tidsbegränsad sjukersättning. Försäkrade yngre än 30 år får aktivitetsersättning som alltid är tidsbegränsad. Nya regler för beräkning av ersättning införs. Förändringarna träder ikraft den 1 januari 2003.
Nationella folkhälsokommitténs betänkande Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan (SOU 2000:91) En folkhälsoproposition är planerad till våren 2002. HpH menar att det är viktigt att sätta mål för folkhälsoarbetet och att sprida kunskap om folkhälsa. HpH understryker också individens eget ansvar för sin hälsa.
Utredningens uppdrag och arbetsformer SOU 2002:5
54
Näringsdepartementets arbetsmiljörapport Långsiktig verksamhetsutveckling ur ett arbetsmiljöperspektiv – en handlingsplan för åtgärder på arbetsmiljöområdet (Ds 2001:28) Rapporten presenterades den 31 maj 2001. Denna rapport har tillsammans med HpH:s junirapport Punkter i en handlingsplan varit ett viktigt underlag för regeringens 11-punktsprogram för hälsan i arbetslivet.
1.2 Utredningens arbetsformer
Regeringen beslöt om direktiv för utredningen den 7 december 2000. Utredaren och sekretariatet förordnades att påbörja arbetet fr.o.m. den 1 januari 2001. Den 15 februari överlämnades en första delrapport Handlingsplanens uppläggning och inriktning – delrapport från utredningen handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Den 26 juni lämnades en andra delrapport Punkter i en handlingsplan. Båda rapporterna finns som bilagor till detta slutbetänkande.
Arbetet har bedrivits i nära samarbete med utredningens sakkunniga och experter. Sammanlagt har elva sammanträden med experter och sakkunniga ägt rum. Därutöver har förekommit täta enskilda kontakter med flertalet experter och sakkunniga.
Utredningen har eftersträvat en öppenhet i utredningsarbetet gentemot alla intresserade, inte minst allmänheten. I den andan har utredningen använt en hemsida med adressen ”www.sjukforsakring.gov.se”. Hemsidan initierades av den tidigare Sjukförsäkringsutredningen (S 1999:11).
Utredaren har haft möten med den statsrådsgrupp som har till uppgift att samordna regeringens arbete med hälsofrågorna. Utredaren och sekretariatet har träffat företrädare för myndigheter, företagshälsovård, organisationer och försäkringsbolag. Utredningen har också haft överläggningar med representanter från LO, SAF/Svenskt Näringsliv, Företagarnas riksorganisation, Kommunförbundet, Landstingsförbundet, TCO, PTK och SACO. Utredningen deltog även i en av statsrådsgruppen anordnad rundabordskonferens den 31 maj 2001.
Samråd har skett med andra utredningar och arbetsgrupper t.ex. vad gäller åtgärder inom arbetsmiljöområdet, arbetsskadeförsäkringen, folkhälsofrågor, reformerad förtidspension och översyn av processuella regler.
Utredningen har besökt socialdepartementen i England och Tyskland för att diskutera försäkringssystem, förebyggande arbete
SOU 2002:5 Utredningens uppdrag och arbetsformer
55
och rehabilitering. I England studerade utredningen även Onepiloterna, ett försöksprojekt som erbjuder människor i arbetsför ålder såväl ersättning som hjälp med arbete. Syftet med att i England modernisera välfärdssystemet i form av Onepiloterna är att minska bidragsberoendet.
HpH:s slutliga handlingsplan bygger i huvudsak på tidigare presenterat material och gjorda undersökningar. Inom några områden har utredningen dock funnit det angeläget att fördjupa kunskapen och analysen. Utredningen ansåg det nödvändigt att undersöka företagshälsovårdens förutsättningar att möta en ökad efterfrågan från arbetsgivare och försäkringskassa. Regeringen uppdrog, efter förslag från HpH, åt Statskontoret att utreda hur ett mer effektivt utnyttjande av företagshälsovården skall kunna medverka till att förbättra hälsan på arbetsplatserna och påskynda arbetslivsinriktad rehabilitering. Uppdraget har utförts i nära kontakt med HpH. HpH har också uppdragit åt Statskontoret att utvärdera försäkringskassans köp av tjänster.
För att fördjupa kunskapen om långtidsfriska och långtidssjuka tillsatte utredningen en speciell expertgrupp. Gruppen har bestått av professorerna Gunnar Aronsson och Staffan Marklund från Arbetslivsinstitutet, docenten/sakkunnige Inger Marklund, Riksförsäkringsverket, utredaren Alf Andersson, Statistiska Centralbyrån och från Karolinska Institutet docenten Eva Vingård, ergonomie magistern Per Lindberg och professorn Åke Nygren.
Forskarrapporterna redovisades för HpH:s sakkunniga och experter vid ett tvådagarsseminarium i oktober 2001. Rapporterna har också presenterats vid ett speciellt anordnat presseminarium.
Civilekonomen Hans Edenhammar har för utredningens räkning redogjort för möjligheterna att ålägga företag att i sin årsredovisning ange uppgifter om sjukfrånvaro och fil.kand. Ulla Gerner har beskrivit kvoteringssystemet för handikappade på arbetsplatser i Frankrike och Tyskland.
Barbro Gren har under hela utredningstiden varit utredningen behjälplig med administrativ service.
57
2 I huvet på en utredare
2.1 Bakgrundsfakta
Under drygt två år har jag kontinuerlig tagit del av faktamaterial och analyser om sjukfrånvaro och förtidspension presenterade av medarbetare, sakkunniga, experter och forskare. Jag har haft förmånen att vid möten med olika aktörer och intressenter och i fördragningar inför olika politiska företrädare få presentera och diskutera detta vida samhällsområde. Denna slutrapport är en syntes och summering av detta arbete. En statlig offentlig utredning har sina egna former och i övriga delar av detta betänkande presenteras fakta, analyser och förslag enligt den modell som gäller för statliga utredningar. I detta avsnitt har dock utredaren tillåtit sig, att i en vidare form, mera resonemangsvis presentera och formulera några av de huvudsakliga utgångspunkterna för de förslag som läggs. Denna presentation är ett försök att också i denna slutliga rapport ge underlag för en fortsatt öppen attityd till de svåra frågor som utredningsarbetet har hanterat.
2.2 Situationen är allvarlig – strukturella och samlade åtgärder är nödvändiga
När regeringen i juni 1999 beslöt tillsätta en utredning för att för att ”göra en analys av sjukförsäkringen” uppgick den av RFV registrerade sjukfrånvaron längre än 30 dagar för år 1998 till 2,93 procent för kvinnor och till 2,25 procent för män. Motsvarande tal för 2001 beräknas till 6,49 procent för kvinnor och 3,55 procent för män. Regeringen hade också samma månad 1999 tillsatt en särskild rehabiliteringsutredning (S 1999:08). Samtidigt pågick en folk-
I huvet på en utredare SOU 2002:5
58
hälsoutredning och ett flertal andra olika initiativ inom området hälsa/ohälsa hade tagits. Redan vid denna tidpunkt stod det klart att den ökade sjukfrånvaron var ett växande problem såväl för individ som för samhälle. Den ökande sjukfrånvaron medför också en stor och växande kostnadsbörda för arbetsgivare inom såväl näringslivet som statliga myndigheter, kommuner och landsting. Kostnaden består framför allt av ett stort produktionsbortfall. Men det är också arbetsgivarna som direkt betalar sjukfrånvaron inte enbart under sjuklöneperioden utan också via den för alla arbetsgivare lika stora sjukförsäkringsavgiften, f.n. 8,8 procent. Man kan också säga att den höga och ökande sjukförsäkringsavgiften minskar det löneutrymme som fackliga organisationer kan förhandla om. Alla parter har därför ett direkt intresse av åtgärder som minskar sjukfrånvaron i arbetslivet eller uttryckt i denna utrednings positiva form, av ökad hälsa i arbetslivet.
Under den tid på drygt två år som utredningsarbetet pågått och olika utredningar framlagt sina rapporter har sjukfrånvaron fortsatt att öka i oförminskad takt. Enbart ökningen av kostnaderna för sjukpenning, rehabiliteringsersättning och förtidspension har under de senaste två åren i genomsnitt uppgått till 25 miljoner kronor om
dagen!
I detta slutbetänkande redovisas en sammanfattning av dagsläget som med full tydlighet visar att den mycket höga och ökande sjukfrånvaron är ett stort strukturellt samhällsproblem som hotar både individens välfärd och samhällets tillväxtmål. De alltfler sjukskrivna och förtidspensionerade minskar utbudet av arbetskraft ytterligare utöver vad som följer av de demografiska förändringarna. Allt färre i arbete skall försörja allt fler. Omfattningen av och insatserna i en ”En handlingsplan för ökad hälsa” måste bedömas mot bakgrund av de fakta som nu föreligger. De indikerar med full tydlighet att endast samlade, strukturella och kraftfulla åtgärder kan förväntas leda till önskvärda förändringar. Det finns med andra ord inga enkla, okontroversiella metoder som lätt leder till resultat. Än mindre finns det mot bakgrund av tillgängliga fakta anledning att tro att en återgång till tidigare låga sjukfrånvarotal sker av sig självt.
SOU 2002:5 I huvet på en utredare
59
2.3 Arbetsplatsen spelar en central roll
2.3.1 Sjukfrånvaron varierar med arbetsplatsens organisation, arbetsmetoder och resurstilldelning
Sjukförsäkringsutredningen (S 1999:11) hade bl.a. till uppgift att förklara vad som låg bakom de snabbat ökande sjuktalen. Sjukförsäkringsutredningen liksom de tillkommande fördjupade undersökningar som redovisas i denna utredning visar att den snabba ökningen inte i något avseende är jämnt fördelad mellan sektorer, branscher och företag. Det finns heller inte några andra fakta som pekar på att ökningen i huvudsak beror på generella orsaker. Det har inte tillkommit nya epidemier eller andra sjukdomar som påverkar sjukfrånvaron oberoende av yrke, arbetsplats, kön etc. Det är möjligt att värderingsförskjutningar kan ha skett. Allt fler kan tänkas värdera andra alternativ än arbete högre än tidigare. I så fall skulle sådana ändrade värderingar ha slagit igenom relativt lika på olika arbetsplatser. Tvärtom visar nu allt tillgängligt material att sjukfrånvaron är starkt arbetsplatsberoende. Arbetsplatser inom sektorer som ”skola, vård och omsorg”, har en särskilt tydlig och snabbt ökande sjukfrånvaro. Det är arbetsplatser där framför allt kvinnor är sysselsatta. Besparingar och neddragningar av resurser i kombination med stress och oförändrat tungt arbete resulterar i ökad sjukfrånvaro. Små arbetsplatser har t.ex. en väsentligt lägre sjukfrånvaro än stora. Det finns ingenting som tyder på att dessa sedan länge kända förhållanden skulle bero på att små arbetsplatser generellt skulle rekrytera mindre sjukbenägna individer. Skälet är i stället med stor sannolikhet att anställda på små arbetsplatser upplever den känsla av egen kontroll och betydelse som i flera undersökningar visat sig var positiva faktorer för låg sjukfrånvaro. Brister i dessa avseenden skapar i stället hög sjukfrånvaro.
Under årens utredningsarbete har sjukfrånvaron brutits ned och analyserats i nära nog alla möjliga kategorier. Ett stort antal analyser har redovisats i tidigare publicerat material och ytterligare underlag finns som bilagor till denna handlingsplan. Hur än fördelningen görs blir slutresultatet detsamma; skillnaderna mellan sektorer (stat, kommun, landsting och näringsliv), mellan branscher, mellan företag i samma bransch eller inom stora företag kan inte förklaras med faktorer som beror på de enskilda individerna. Den viktigaste slutsatsen blir därför att sjukfrånvarons förändringar bestäms av en relation mellan individens faktiska och/eller upplevda sjukdomssymtom och den egna arbetsplatsen.
I huvet på en utredare SOU 2002:5
60
En arbetsplats som är stimulerande, som ger ansvar, stolthet och arbetsglädje producerar mindre sjukfrånvaro. Individerna upplever sig som betydelsefulla och behövda och ser arbetet som en källa till friskhet. Detta betyder inte att sjukfrånvaron i det enskilda fallet beror på arbetsplatsen. I stället är det så att olika arbetsplatser visar olika förmåga att erbjuda arbetsmiljöer som dels minskar individens faktiska sjukdom och som framför allt förkortar sjukdomsperioden. Individen dras tillbaka till arbetet genom positiv stimulans. Arbetet blir en källa till friskhet i stället för en sjukdomsorsak i sig. Dessa psykologiska mekanismer redovisas mycket tydligt och uttömmande bl. a i bilaga till denna utredning.
Det finns ytterligare ett viktigt skäl till varför arbetsplatsen står i centrum för min analys och varför enligt min uppfattning åtgärder för att anpassa arbetsplatsen till individen är nödvändiga om sjukfrånvaron skall minska. All sjukfrånvaro beror inte på arbetsplatsen. Vi bär alla som individer med oss olika förutsättningar, vi är mer eller mindre robusta, bär på individuellt olika friskhetsanlag eller sjukdomsanlag. Sociala problem helt utanför arbetsplatsen påverkar oss olika. Dessa förhållanden tas ibland till intäkt för att arbetsplatsens eller arbetsgivarens ansvar skulle begränsas. Utifrån ett strikt arbetsgivarperspektiv är dock ett sådant synsätt ingen bra strategi eftersom arbetsgivaren ju ändå betalar för sjukfrånvaron via sjukförsäkringsavgiften. Detta gäller även om avgiften lyftes av från arbetsgivaren. Kostnaden för sjukfrånvaron skulle ändå till sist belasta produktionen direkt och indirekt. Om försäkringsavgifter och direkt eller indirekt skattebelastning orsakad av sjukfrånvaro skall kunna minskas måste arbetsplatser i högre grad än vad som f.n. är fallet anpassas efter individernas olika förutsättningar. Denna förändring av arbetslivets villkor är ett lönsamhetsprojekt. Det kräver ett antal strukturella förändringar av försäkringssystemet. Bl. a måste premierna göras mer försäkringsmässiga och bättre svara mot de skillnader i sjukfrånvaro som förekommer bland olika arbetsgivare. Denna fråga utvecklas i andra delar av detta slutbetänkande.
2.3.2 Rätt till ett individanpassat arbete
Bakom de höga talen för sjukfrånvaro och sjukfrånvarons yttersta konsekvens förtidspension ligger ett stort individuellt lidande. Förutom de problem som sammanhänger med individens sjukdom tillkommer att den sjukskrivne utestängs från arbetslivet och det
SOU 2002:5 I huvet på en utredare
61
sociala kontaktnät som det ger. Detta individperspektiv måste självfallet stå i centrum. Sjukförsäkringssystemet ger individen rätt till sjukpenning. Samhällets sjukvård ger rätt till medicinsk rehabilitering. Någon motsvarande rätt till arbetslivsinriktad rehabilitering finns dock inte. Många av dem som nu är eller riskerar att bli länge sjukskrivna och sluta som förtidspensionärer skulle vara hjälpta av att rättigheten till ett arbete anpassat till individens förmåga sattes i förgrunden. Många av de förslag som läggs fram i denna utredning syftar till att återupprätta denna rätt till arbete. Mot det svarar givetvis också den grundläggande skyldigheten för var och en att ta ansvar för sitt eget liv och att bidra till sin egen försörjning efter förmåga.
2.4 Generella och förebyggande insatser nödvändiga
2.4.1 Forskning, utbildning och information
Även om forskningsrapporter och av denna och andra utredningar producerat material mycket klart visar att variationerna i sjukfrånvaron i mycket hög grad beror på arbetsplatsens organisation, resurstilldelning, arbetsmetod etc. är också förebyggande generella åtgärder nödvändiga. Dessa åtgärder berör både insatser för att utveckla folkhälsan i vid mening och förebyggande insatser i arbetslivet. Sådana insatser måste syfta till att
o utveckla och förstärka en tvärvetenskaplig forskning inom området arbetshälsa och ”hälsomanagement”, o öka utbildningen av personal för företagshälsovårdens behov, o utbilda och vidareutbilda läkare om sjukskrivning som medicinsk terapi, o utbilda ledare och anställda om faktorer som bidrar till god hälsa på arbetsplatser, samt o att utveckla ett effektivt informationsprogram inom området folkhälsa och arbetshälsa.
Regeringens ”folkhälsoproposition” och riksdagens beslut med anledning av denna proposition kommer att utgöra en grund för fortsatta insatser. Nödvändiga informations- och utvecklingsinsatser som rör arbetet med en ökad hälsa i arbetslivet bör samordnas med föreslagna och kommande insatser för ökad folkhälsa. Dessa insatser måste syfta till att ge alla i samhället sådana kunskaper och sådan information att man som enskild försäkringstagare
I huvet på en utredare SOU 2002:5
62
och anställd görs medveten om sina rättigheter och sina skyldigheter. Ett särskilt informationsprogram bör utvecklas för att belysa den långa sjukskrivningens och förtidspensionens konsekvenser i form av utstötning från arbetsmarknaden. Rätten till arbete också för den som av olika skäl inte har 100 eller 150 procents arbetsförmåga som idag efterfrågas på allt fler arbetsplatser måste hävdas och ges en förstärkt tyngd.
Informationsprogram och utbildningsprogram måste utvecklas för att ge chefer och ledare nödvändiga kunskaper. Dessa program bör ingå som viktiga delar i universitetens och högskolornas utbud och bör kunna vara en viktig del av näringslivets och den offentliga sektorns kunskapsutbud.
2.4.2 Folkhälsa
Människors levnadsvillkor och levnadsvanor är givetvis bidragande orsaker till sjuklighet och sjukfrånvaro. Folkhälsopolitikens fokus bör vara att inom olika sektorer av samhället och med olika metoder påverka orsaker och därmed förekomsten av ohälsa.
Individen har ett eget ansvar för att sköta sin hälsa. Det är ytterst den enskilde som kan se till att vara i rörelse, avstå från rökning etc. Enligt Folkhälsoinstitutet är sannolikt ökad fysisk aktivitet en av de absolut bästa metoder som finns tillgängliga om sjukskrivningarna skall minska liksom vårdkostnaderna. Motion motverkar både stressrelaterade sjukdomar och minskar risken för att råka ut för belastnings- och förslitningsskador, som är en av de dominerande orsakerna till långvarig sjukskrivning och förtidspension. Även om denna utredning fokuserar på insatser på arbetsplatsen utesluter inte denna inriktning att alla åtgärder bör vidtagas för att stärka individens eget ansvar för hälsa. Det är en viktig långsiktig uppgift. Mot den bakgrunden förefaller minskade resurser inom skolans område för fysiska aktiviteter vara mindre välbetänkta.
Arbetsgivaren kan stimulera fysisk motion på och utom arbetstid och många arbetsgivare gör så redan idag. Skatteregler som medger avdrag för sådana insatser bör göras tydliga.
SOU 2002:5 I huvet på en utredare
63
2.5 Arbetsplatsen
2.5.1 Sjukfrånvaro – resultat av samspelet mellan individ och arbetsplats
Sjukfrånvaro är en relation som uppstår mellan individens personliga förhållande och grad av hälsa och det arbete hon eller han är frånvarande från. All sjukdom resulterar inte i frånvaro. Det är självklart att ett stort antal sjukdomstillstånd i sitt akuta skede omöjliggör all form av arbete. Tillfrisknande förutsätter vila och att man avstår från arbete. Det är lika självklart att en stor del av sjukfrånvaron beror på sjukdomstillstånd som inte alls är relaterade till arbetsplatsen. De studier som gjorts visar dock på mycket starka och tydliga samband mellan arbetsplatser och grad av sjukfrånvaro. Arbetsförhållanden i vid mening påverkar den faktiska sjukfrånvaron både när det gäller att förebygga sjukfrånvaro och när det gäller att förkorta en sjukdomsperiod. Den goda arbetsplatsen är stimulerande och utgör i sig en källa till friskhet. Arbetet drar individen till sig. Motsatsen resulterar i utstötning – ett tungt, stressfullt arbete där individen inte uppfattar sig behövas producerar ökad sjukfrånvaro och förlänger sjukdomsperioden. Dessa förhållanden förklarar hur det kan komma sig att skillnaderna i sjukfrånvaro kan vara så stora mellan olika sektorer av arbetslivet, inom varje bransch och t.o.m. inom olika avdelningar på samma företag. Jag talar nu självklart om statistiskt säkerställda skillnader och inte om individuella variationer som slår igenom på små avdelningar eller företag. Skillnader mellan arbetsplatser av olika storlek är betydande. Små arbetsplatser, små företag har en väsentligt mindre frånvaro än stora arbetsplatser. Det förefaller inte vara rimligt att förklara detta med att små arbetsplatser skulle ha rekryterat mindre sjukbenägna individer. På den lilla arbetsplatsen känner sig individen behövd, synlig och betydelsefull för verksamheten.
2.5.2 Kunskaper hos ledning och anställda
För att komma till rätta med den stora sjukfrånvaron måste man således börja i rätt ände också på arbetsplatsen. Alla åtgärder måste sättas in för att förebygga orimligt stor sjukfrånvaro. Detta är redan idag ett ansvar som åvilar varje arbetsgivare. Kunskaperna om den goda arbetsplatsen finns i stor utsträckning. Det finns anledning att uppmärksamma dessa frågor via fortsatt forskning och att se till att kunskaper om arbetsplats, individ och hälsa ingår i alla
I huvet på en utredare SOU 2002:5
64
former av ledarutbildning inte minst inom den högre utbildningen vid våra universitet och högskolor. Vidareutbildning av chefer och anställda måste i ökad grad innefatta utbildning som rör de anställdas – ”företagens viktigaste resurs” – hälsa i arbetet. De fackliga organisationerna kan t.ex. via sina skyddsombud spela en stor roll för att öka hälsan i arbetslivet. Skyddsombudens uppgifter och kunskaper på detta område behöver förstärkas.
2.5.3 Företagshälsovård
Företagshälsovården (FHV) har under de senaste åren nedmonterats på många arbetsplatser. Samtidigt har också bl.a. ett antal stora koncerner1 utvecklat sin företagshälsovård och kan visa på mycket goda resultat av företagshälsovårdens insatser. I dessa företag ses FHV som en strategisk resurs för företagsledningen och uppfattas som en del av verksamhetens strategi för tillväxt och lönsamhet. I alltför många fall upphandlas dock företagshälsovård till minsta möjliga kostnad och resultaten uteblir. En bra företagshälsovård kräver en resursinsats i storleksordningen 2-3 000 kronor per anställd - en i jämförelse med den totala lönekostnaden mycket liten insats. Trots detta upphandlas företagshälsovård inte minst inom den offentliga sektorn till kostnader som ofta understiger 1 000 kronor. I många fall upphandlas företagshälsovård till en låg fast kostnad och en tämligen stor rörlig kostnad som debiteras vid varje besök. Detta leder till den orimligheten att anställda på många arbetsplatser måste få tillstånd att besöka företagshälsovården. Varje besök blir till en kostnad som måste kontrolleras. Detta är en uppenbar improduktiv lösning. Anställda måste fritt få besöka och kontakta företagshälsovården. Om antalet besök blir för många är detta snarare en av signalerna till chefer och ledning att det finns anledning att se över situationen på arbetsplatsen. Det kanske t.o.m. vore rimligt att företagshälsovården har en resultatklausul i sitt avtal. Om frånvaron minskar får FHV en bonus.
I ökad utsträckning har företagshälsovården ”outsourceats”, inte minst inom kommuner och landsting. Jag är tveksam till denna utveckling. De bästa exemplen på en företagshälsovård som fungerar bra och bidrar till verksamhetens lönsamhet är företagshälsovård som utgör en integrerad del av företagets ledning. Företagshälsovården är en strategisk resurs. Många företag är dock så små att företagshälsovården måste upphandlas utifrån. Upphandlingen
1 Stora Enso, Scania m.fl.
SOU 2002:5 I huvet på en utredare
65
måste dock som tidigare sagts utformas så att även en sådan företagshälsovård blir en strategisk resurs.
FHV måste få en starkare ställning med ökad integritet om den skall kunna bli en dynamisk resurs för utveckling och ledning av olika verksamheter. Den bör vara obligatorisk med en ställning och integritet liknande den som gäller för en auktoriserad revisor. Den senare är ägarnas kontrollorgan när det gäller verksamhet och resultat. Det förefaller i hög grad rimligt att företagets insatser för att öka de anställdas välbefinnande skulle behöva motsvarande uppföljning och kontroll. På samma sätt som en bra revision är en lönsamhetsskapande faktor i det goda företaget så är en bra FHV inte huvudsakligen en pålaga eller en kostnad utan en faktor som ökar långsiktig produktivitet och lönsamhet.
Den nuvarande FHV:s kompetens behöver givetvis på många håll förbättras och med hänsyn till den stora roll den förväntas ha är det rimligt att förutsätta att FHV i likhet med en revisor ”auktoriseras” eller certifieras.
2.5.4 Arbetsmiljöverkets tillsyn
I ett program för ökad hälsa i arbetslivet spelar Arbetsmiljöverket en viktig roll. Verkets uppgift är både att vara pådrivande och att utöva tillsyn i enlighet med gällande lagstiftning. Arbetsmiljöverkets resurser har förstärkts under senare år. Verkets tillsyn borde i ännu högre grad än vad som sker f.n. inrikta sig på en genomgång av de arbetsplatser där sjukfrånvaron är särskilt hög. I dag (dec 2001) finns ingen obligatorisk redovisningsskyldighet av sjukfrånvaron. Försäkringskassorna sammanställer inte de uppgifter man har och företagen har ingen egen rapportskyldighet. Inte heller RFV har frågat efter sådana uppgifter och följaktligen inte heller utvecklat system för rapportering och uppföljning.
Det är i hög grad rimligt att tillämpa samma principer för rapportering och uppföljning av hög sjukfrånvaro som gäller för t.ex. miljöfarlig verksamhet. Försäkringskassorna skall, bl.a. som service till företagen, sammanställa och månadsvis återrapportera, uppgifter om sjukfrånvaron per arbetsplats. Arbetsmiljöverket skulle kunna fastställa en gräns som innebär att myndigheter och företag med en sjukfrånvaro som överstiger denna gräns är skyldiga att rapportera till Arbetsmiljöverket vilka åtgärder som vidtas. Verket å sin sida skulle som ovan nämnts kunna koncentrera sin tillsyn och sina insatser till framför allt dessa verksamheter.
I huvet på en utredare SOU 2002:5
66
2.6 Sjukvården
2.6.1 Sjukvårdsköerna inte ett huvudproblem
I den allmänna sjukvårdsdebatten har frågor om sjukvårdens oförmåga att hantera växande köer stått i förgrunden. Statskontoret har i en särskild rapport belyst konsekvenserna i form av ökande sjukskrivningstider av bristande resurser inom sjukvården. HpH anser givetvis att alla insatser som kan göras för att nedbringa kötiderna är av stor betydelse för att också minska tiderna för sjukfrånvaro. Den stora ökningen av besök hos allmänvård och specialistvård för att få sjukintyg utgör i sig en stor belastning för sjukvården. Allt talar för att vårdavtal och samverkan mellan landsting och företagshälsovård av det slag som utvecklats i Värmland avlastar landstingen och ger ökade resurser till företagshälsovården. För att minska onödig sjukfrånvaro som orsakas av väntan på adekvat behandling borde också system för vårdgarantier bli en praktisk realitet i hela landet. Försäkringskassans koordinator skulle då få ett instrument att ”lotsa” den försäkrade till den snabbast möjliga behandlingen. De erfarenheter som gjorts under de senaste årens utredningar visar dock med stor tydlighet att den ökade sjukfrånvaron inte i huvudsak är ett problem som har en enbart ”medicinsk” lösning.
2.6.2 Finansiell samverkan
I ett mer försäkringsmässigt system skulle försäkringsgivaren, dvs. försäkringskassan, kunna köpa sina försäkringstagare den behandling från sjukvården och den arbetslivsinriktade rehabilitering från andra producenter som vid varje tillfälle ansågs försäkringsmässigt försvarlig. Ur försäkringskassans synpunkt vore sådana köp i många fall klart lönsamma. Väntetiden förkortades och den minskade utbetalningen av sjukpenning skulle täcka kostnaderna för den tillkommande behandlingen. Under de senaste åren har begränsade former för sådan ”finansiell samordning” funnits och ofta har goda resultat rapporterats. Det har därför funnits anledning att överväga om detta system skulle utvidgas och göras mera generellt. Slutsatser av denna prövning redovisas i utredningens övervägande avsnitt. Låt mig bara här kortfattat redovisa de principiella invändningar som jag anser väger tungt.
Om försäkringskassan skulle ”köpa” eller bidra med resurser till behandling som åvilar någon annan huvudman skulle en prioriterad
SOU 2002:5 I huvet på en utredare
67
grupp av sjukskrivna gå före annan kö. Detta står i strid med gällande prioriteringar inom dagens sjukvård. Denna invändning gäller också det förslag som finns om en särskild rehabiliteringsförsäkring. Införs en sådan rättighet inom sjukvårdens område betyder det att den som är arbetsför och har en försäkring går före.
Nuvarande system innebär att försäkringskassan med sin rehabiliteringspott ”förhandlar” i varje enskilt fall med arbetsgivaren om vem som skall finansiera ett rehabiliteringsprogram. Detta skapar rättsosäkerhet. Förhandlingsförmåga och inte minst den faktiska tillgången på rehabiliteringspengar ger skilda utslag vid olika tillfällen. En arbetsgivare kan få nej till ett stöd som grannen får ja till.
Det förefaller som den mer rimliga lösningen vore att tillse att landstingen via skatter eller generella statsbidrag får sådana resurser att långa väntetider inte uppstår och regelsystemet om arbetsgivarens ansvar för sin del av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen tydliggörs. Arbetsgivaren har idag ett fullt ansvar. Om det till vissa delar skall överföras till försäkringen är i och för sig en lämplighets- och effektivitetsfråga. Antingen betalar varje arbetsgivare för sina anställdas rehabilitering i den omfattning som gällande föreskrifter kräver eller också betalar man gemensamt för varandra via en högre försäkringsavgift. Enligt min uppfattning är den första modellen i princip att föredra. En omväg av rehabiliteringspengar via försäkringskassan kostar mer än vad den ger. För små företag däremot bör kostnaden för rehabiliteringsåtgärder ingå i försäkringen. Omfattande rehabiliteringsfall kan annars slå mycket ojämnt mot just dessa företag.
En sådan uppstramning innebär att försäkringskassans rehabiliteringsplan utformas av försäkringskassan i samråd mellan den försäkrade och arbetsgivaren. När den är beslutad innebär den en skyldighet för arbetsgivaren att bekosta den rehabilitering som erfordras. Detta gäller så länge rehabilitering kan och bör ske med sikte på att den anställde skall återgå till den egna arbetsplatsen. Om detta inte är möjligt tas ansvaret över av försäkringskassan. I de undantagsfall där tvist skulle uppstå mellan arbetsgivare och försäkringskassa om finansieringen skall försäkringskassans beslut naturligtvis kunna överklagas. Under tiden för en sådan prövning skall försäkringskassan förskottera de medel som erfordras. Den anställde skall inte behöva vänta på sin rehabilitering.
I huvet på en utredare SOU 2002:5
68
2.6.3 Sjukskrivning som behandlingsmetod
I ett avseende kan insatser inom sjukvården bli av avgörande betydelse för att minska sjukfrånvaron. Förbättrade kunskaper och därav följande attityder bland läkare och allmänhet om sjukskrivning som terapiform skulle kunna bidra till att öka kraven på att arbetsplatsen erbjöd alternativ till en många gånger försvårande passiv sjukskrivning. Alla sjukdomar och från sjukdomen härrörande problem botas inte bäst med att patienten som enda alternativ sjukskrivs från varje form av arbete. Om det istället vore en förstahandsregel att den egna arbetsplatsen erbjöd sådana förändringar och lättnader att en anställde kunde helt eller delvis vara på sin arbetsplats under sjukdomens mindre akuta fas skulle många långvariga och isolerande sjukskrivningar kunna förkortas. I andra fall kan sjukdomen i sig vara ett hinder för individen att återgå till den gamla arbetsplatsen. Den tidigare arbetsplatsen kan ibland också vara en så stor del av en skadlig miljö att ett byte av arbetsplats, arbetsgivare och kanske också yrke är den bästa åtgärden. Förmodligen är i många sådana fall arbetsmarknadspolitiska insatser bättre än en fortsatt passiv sjukskrivning.
2.6.4 Ökad utbildning om sjukskrivningens konsekvenser
Kunskaperna om sambanden mellan sjukskrivning, arbetsplats och alternativa åtgärder till sjukskrivning hos sjukvårdens personal och inte minst hos den behandlande läkare som först möter patienten är idag bristfälliga. En förbättrad utbildning och vidareutbildning är ytterst angelägen. Ämnet ”sjukskrivning som terapi” bör ingå i all grundläggande utbildning av läkare och sjukvårdpersonal. Universitetens och högskolornas program inom ämnesområden som ledarutbildning, personaladministration, beteendevetenskap etc. bör uppmärksamma frågor om hälsa i arbetslivet. När det gäller vidareutbildning av sjukvårdspersonal bör det vara landstingens ansvar, att se till att sådan erbjuds i alla delar av landet. Vidareutbildning inom området försäkringsmedicin bör vara obligatorisk för alla läkare som skriver sjukintyg.
SOU 2002:5 I huvet på en utredare
69
2.7 Arbetsmarknaden
2.7.1 En förändrad arbetsmarknadspolitik
En stor del av dem som är långtidssjukskrivna blir fortsatt sjukskrivna av den anledningen att de inte har eller kan få ett arbete som passar deras funktionsnedsättning. Ovanpå den egentliga sjukdomen läggs dag efter dag med fortsatt isolering och utstötning från arbetslivet. I många fall skulle en större förståelse hos ledning och arbetskamrater på den gamla arbetsplatsen säkert kunna bidra till att förändra tidigare uppgifter så att den sjukskrivne helt eller delvis kunde återgå till sin gamla arbetsplats. I andra fall är ett nytt arbete på en ny arbetsplats och/eller omskolning och utbildning den bästa lösningen. Dagens system med bristande tydlighet i ansvarsfördelningen mellan försäkringskassa och arbetsförmedling gör att svåra fall tenderar att förlängas och sjukskrivningen blir alltmer passiv och därmed passiviserade. I den mån den medicinska behandlingen är slutförd eller inte förhindrar en arbetsmarknadsinriktad aktivitet bör en sådan alltid inledas så snart som möjligt.
Huvudansvaret att tillse att arbetsförmedlingen tar över den sjukskrivne i ett aktivt program bör ligga på försäkringskassan. Därefter bör ansvaret ligga på arbetsförmedlingen att tillse att den tidigare sjukskrivne nu får ett utvecklingsprogram och ett arbete som passar. En sådan förändring förutsätter att arbetsmarknadspolitikens ansvar för att ta hand om också dessa mer svårplacerade fall görs tydligt. Jag utgår givetvis ifrån att betydande resurser i så fall måste tillföras arbetsmarknadspolitikens område. Dessa ökade resurser bör ses som en investering i syfte att minska utbetalningar av sjukpenning och förtidspension.
Under utredningsarbetet har representanter från näringsdepartement och arbetsmarknadsmyndigheterna framfört att en sådant nytt stort arbetsområde svårligen skulle kunna inrymmas inom den nuvarande arbetsmarknadspolitiken, vars huvuduppgift är att aktivt försörja arbetsmarknaden med lämplig och välutbildad arbetskraft. Därtill har arbetsmarknadspolitiken också till uppgift att ge stöd till dem som har det svårast på arbetsmarknaden, bl.a. arbetshandikappade, invandrare och långtidsarbetslösa. För arbetshandikappade finns ju sedan länge t.o.m. ett särskilt anslag.
Enligt min uppfattning måste dock utomordentliga åtgärder sättas in om någon större del av dem som f.n. är långtidssjukskrivna skall få möjlighet att återgå till arbete. Antingen måste sådana
I huvet på en utredare SOU 2002:5
70
insatser göras i särskild ordning av försäkringskassorna, av en för detta ändamål tillskapad ny organisation eller också måste arbetsmarknadsmyndigheterna få ett utökat ansvar. Det kan hävdas att en sådan tillkommande uppgift är så stor och så svår att den begränsar möjligheten för arbetsförmedlingar att klara grunduppgiften. Det är möjligt att så är fallet. Den politiska och sakliga avvägningen måste i så fall ske via riksdag och regering. Vad är idag den viktigaste samhällsuppgiften för arbetsmarknadspolitiken? Min uppfattning är att tyngdpunkten mer måste förskjutas till förmån för de individer som av olika skäl har svårt att få arbete. Om arbetsmarknadsmyndigheterna anser det vara omöjligt att ta hand om den stora grupp individer som har olika funktionsnedsättningar så måste uppgiften läggas någon annanstans, t.ex. fortsatt hos försäkringskassan. Jag anser detta vara en sämre lösning. Enligt min uppfattning är en förändring av arbetsmarknadspolitiken med åtföljande resursomfördelning en nödvändig förutsättning för att volymen av lång sjukskrivning och förtidspensioneringar skall kunna minska. En sådan förändring tar tid och måste måhända ske i etapper, men en diskussion och därefter beslut om inriktningen är nödvändig nu.
2.7.2 Rehabiliteringsbidrag för långtidssjukskrivna
Ett viktigt inslag i en politik som syftar till att skapa arbetsmöjligheter för personer som genom lång sjukskrivning måste få ett anpassat arbete vore att omvandla den ”passiva” sjukpenningen till ett aktivt rehabiliteringsbidrag. Den som varit sjukskriven mer än ett år har på grund av sin sjukdom med åtföljande funktionsnedsättningar och också genom den långa frånvaron från arbetet svårt att finna nytt arbete. Arbetet måste kanske ske i lugnare tempo än normalt och arbetsgivaren kan ha svårt att bedöma vilken faktisk arbetsprestation den tidigare sjukskrivne kan utföra. Det finns idag ett alltför litet utrymme för aktiva åtgärder och det enda alternativet för många långtidssjukskrivna i dag är fortsatt sjukskrivning och senare ”förtidspension”. Ett mer effektivt system vore att sjukpenningen omvandlades till ”rehabiliteringsbidrag” som gjorde att arbetsgivarens kostnad minskade. Min uppfattning är att ett sådant rehabiliteringsbidrag bäst administreras via arbetsmarknadsmyndigheten. Många skulle få möjlighet att återvända till arbete. Några kan behöva ett stöd under en längre tid andra kan uppnå normal arbetsförmåga tidigare. Ett system med rehabili-
SOU 2002:5 I huvet på en utredare
71
teringsbidrag för att göra det möjligt för långtidssjukskrivna att återgå till arbetet är en viktig ingrediens för att minska lång sjukskrivning och förtidspensionering.
2.7.3 Ett arbetsmarknad för långtidssjukskriva – kvotering?
En aktiv rehabilitering genom och till arbete förutsätter att det finns arbete för dem som genom lång sjukskrivning har eller har fått nedsatt arbetsförmåga. För arbetsgivarna som kollektiv är det med all sannolikhet ett lönsamt projekt. Alternativet är ju annars fortsatt höga kostnader för sjukförsäkring och förtidspension som betalas via sjukförsäkringsavgiften. Därtill kommer fortsatta förluster i form av produktionsbortfall och löne- och inflationsdrivande konstant brist på arbetskraft. Eftersom det ekonomiska styrsystemet för den enskilde arbetsgivaren inte belönar ett kollektivt optimalt beteende måste måhända ett kvoteringssystem införas också i Sverige för att göra det möjligt för tidigare sjuskriven arbetskraft att återgå till arbetet. Sådana system finns i många andra västeuropeiska länder, t.ex. Tyskland och Frankrike. Alternativet till ett sådant kvoteringssystem i Sverige är breda överenskommelser mellan arbetsmarknadens parter där framför allt större arbetsgivare tar ett ökat ansvar för att ge arbete åt fler med olika funktionshinder. Ett särskilt rehabiliteringsbidrag för långtidssjukskrivna borde underlätta sådana överenskommelser. Denna fråga bör lämpligen diskuteras i regeringens ”trepartsamtal”. Om en sådan överenskommelse inte är möjlig ens med stöd av ett system för rehabiliteringsbidrag bör ett kvoteringssystem övervägas.
2.8 En försäkringsmässig sjukförsäkring
Under utredningsarbetet har det stått alltmer klart att det inte går att åstadkomma ökad hälsa i arbetslivet enbart med ändringar av försäkringssystemet. Försäkringens utformning kan däremot givetvis vara ett mer eller mindre effektivt stöd. Dagens försäkringsstöd har ett antal avgörande strukturella brister och kan inte anses ge rätt incitament vare sig för arbetsgivare, försäkrade eller för försäkringskassorna och övriga myndigheter som hanterar detta stora utgiftsområde. Nedan kommenteras några av de huvudområden där sjukförsäkringen kan förbättras och effektiviseras.
I huvet på en utredare SOU 2002:5
72
2.8.1 Sjukförsäkringsavgiften måste bättre återspegla den faktiska kostnaden för sjukfrånvaron
I den allmänna debatten framhålls ibland, inte minst från företrädare för arbetsgivare, att arbetsgivaren självklart inte bör vara ansvarig för den sjukfrånvaro som orsakas av den anställde på fritiden eller som sammanhänger med klart medicinska sjukdomar etc. som inte orsakas av arbetsplatsen. Detta argument är just självklart men inte invändningsfritt. En del av sjukfrånvaron är utan tvekan beroende av förhållanden som ligger helt utanför arbetsplatsen. Det kan gälla såväl medicinska och psykiska diagnoser som sociala problem. Der är svårt att bestämma storleken av denna ”naturliga” sjukfrånvaro. Man skulle möjligen kunna anta att den ligger någonstans i nivå med den frånvaro som redovisas för de minsta arbetsplatserna eller för den bästa fjärdedelen av företag, myndigheter och organisationer. Så beräknat skulle sjukfrånvaron till ca 25 procent vara individberoende, vilket i sig skulle kunna motivera att en sjukförsäkring till en fjärdedel skulle (som skett tidigare) betalas av den enskilde. På samma sätt kan hävdas att trafikförsäkring och olycksfallförsäkring skulle täcka också sjukpenningkostnader som följd av ett olycksfall utanför arbetsplatsen. Mot ett sådant synsätt står emellertid det faktum att det är ”endast på arbetsplatsen som den anställde kan återgå till arbetet”. Detta innebär att en nödvändig reducering av sjukfrånvaron måhända mer beror på hur arbetsplatserna anpassas till individernas faktiska situation än på insatser som enbart utgår från att det är individen som är sjuk.
Konsekvensen för den enskildes möjlighet att snabbt återgå till arbetet efter en skada som uppstår utanför arbetsplatsen eller av en sjukdom helt oberoende av arbetsplatsen är, allting annat lika, helt beroende av arbetsplatsens förmåga, vilja och incitament att anpassa sig till den situation som uppstått. Om försäkringssystemet inte motiverar arbetsgivaren till ansträngningar för att underlätta den anställdes återgång till arbete kommer istället försäkringskostnaderna att stiga. På kort sikt kan det av det enskilda företaget komma att uppfattas som en besparing. På lång sikt återstår dock ingen annan intäktskälla för finansiering av de utgifter som följer av arbetsfrånvaron än uttag i någon form från produktionen. Då, liksom f.ö. med nuvarande generella försäkringsavgift, blir dock konsekvensen att samtliga arbetsgivare, branscher och former av företag betalar samma ersättning
SOU 2002:5 I huvet på en utredare
73
oberoende av vilka ansträngningar man gjort eller gör för att åstadkomma en låg sjukfrånvaro.
Ett effektivt försäkringssystem måste utgå från att ansvaret ligger hos arbetsgivaren så att så många som möjligt skall kunna snabbt återgå till arbetet. Då måste det också skapas helt andra incitament för den nödvändiga anpassningen av arbetsplatsen till individen. Arbetsgivarens ansvar skall därför vara tydligt. Ett sådant tydligt ansvar ligger också i arbetsgivarkollektivets eget intresse. Sjukfrånvaro betalas inte av någon utanförliggande stat eller något av staten finansierat försäkringssystem. Frånvaron belastar i sin helhet produktionen genom den sjukförsäkringsavgift som tas ut. Försäkringssystemet måste få en tydligare koppling mellan avgift och arbetsgivarens faktiska resultat när det gäller att minska sjukfrånvaron. Minskad och låg sjukfrånvaro skall löna sig för de arbetsgivare som gör insatser.
2.8.2 En förlängd sjuklöneperiod
Redan Sjukförsäkringsutredningen föreslog att sjuklöneperioden skulle förlängas från 14 dagar till 60 dagar. Också HpH fullföljer detta förslag. Inget av utredningens många förslag och inte heller någon av utredningens olika presentationer av fakta har blivit föremål för en så omfattande debatt. Positionerna tycks vara mycket hårt låsta. Både arbetsgivare och fackliga organisationer avvisar denna tankegång om än med något olika skäl. Min bedömning som utredare kvarstår dock. En förlängd sjuklöneperiod är en av de väsentliga förutsättningarna för ett fungerande system.
Den nuvarande korta sjuklöneperioden innebär att redan efter 14 dagar överförs ansvaret för utbetalning av sjuklön (sjukpenning) till försäkringskassan, som därigenom belastas med administration av ett mycket stort antal enklare ärenden. Det finns ingenting som pekar på att detta skulle vara en för arbetsgivarna billigare lösning än om man själv tog hand om dessa fall. De allra flesta sjukfall går över inom 60 dagar – endast 300 000 av 900 000 sjukskrivningar varar längre än 60 dagar. Under dessa första 60 dagar är försäkringskassans faktiska möjligheter och förmåga att göra insatser väsentligt lägre än de insatser som skulle kunna göras av en aktiv arbetsgivare och företagshälsovård. Det är arbetsgivaren som betalar oavsett vilket alternativ man väljer. Det är för mig obegripligt varför man väljer ett dyrare och mindre effektivt system.
I huvet på en utredare SOU 2002:5
74
En annan invändning som ständigt återkommer är att små företag skulle drabbas orimligt hårt. Denna invändning saknar grund. Det föreslagna högkostnadsskyddet i kombination med sänkt avgift gör att små företag blir vinnare.
Det tredje skälet som införs mot en förlängd sjuklöneperiod är att arbetsgivare då i ännu högre grad än tidigare inte skulle anställa sådana som kan befaras bli sjukskrivna. Personer med tidigare sjukdomshistoria skulle få svårt att få nytt arbete. Detta argument är i sig allvarligt med vid närmare genomgång har jag svårt att se att det håller. Inledningsvis är det angeläget att notera att dagens system har stött ut 120 000 långtidssjukskrivna och 450 000 förtidspensionärer. Kan det bli värre? Det förefaller vidare högst osannolikt att en arbetsgivare skulle finna att vid just en sjuklöneperiod på 14 dagar skulle en dålig prognos vara acceptabel. Arbetsgivarens stora kostnad uppkommer inte genom sjuklönen utan via produktionsbortfallet. Om diskrimineringsargumentet anses hållbart betyder det också att man menar att dagens höga sjukfrånvaro inom vård, skola och omsorg skulle kunna ha förhindrats om kommuner och landsting bara fått anställa ”friskare” kvinnor? Våra analyser pekar entydigt på att sjukfrånvarons förändring och kraftiga ökning beror på förändring av arbetsorganisation, arbetsrutiner och resurser. Diskriminering förefaller inte vara en särskilt gångbar strategi under den närmaste 10-15 åren. Det står ingen kö av ungdomar som söker sig till arbete inom vård, skola och omsorg. Det är istället brist på arbetskraft.
Det är i sammanhanget intressant att notera att i rapporten ”En sjukförsäkring i behov av friskpeng” föreslår tre näringslivet närstående ekonomer2 att en ”friskpeng” införs. Innebörden av detta förslag är att företagen får ett totalt ansvar för sjukfrånvaro och förtidspension. Företagen erhåller från RFV en peng som motsvarar den på visst sätt beräknade genomsnittliga sjuk- och förtidspensionskostnaden och får med denna peng upphandla på en fri marknad den försäkring som erfordras. Företag med låg frånvaro eller företag som med egna åtgärder minskar frånvaron, minskar sina kostnader och det omvända gäller för företag med hög frånvaro. Förslaget förefaller visserligen var praktiskt och politiskt svårgenomförbart men grunddragen är att arbetsgivaren skall ta det fulla ansvaret.
2 Stefan Fölster, Thomas Norén och Robert Gidehag
SOU 2002:5 I huvet på en utredare
75
2.8.3 Högkostnadsskydd för de mindre företagen
Små arbetsplatser och små företag har väsentligt lägre sjukfrånvaro än stora arbetsplatser och stora företag. Dagens generella avgift innebär m.a.o. att små företag betalar för kommuners, landstings och de större företagens sjukfrånvaro. Små företag riskerar dessutom redan idag att drabbas av höga sjuklönekostnader. Ett företag med endast någon eller några få anställda kan få en mycket hög kostnad i procent av total lönesumma redan efter några kortare sjukfall. Det är därför även med dagens system motiverat att införa ett särskilt högkostnadsskydd för mindre företag. Detta behov av högkostnadsskydd förstärks genom det förslag till utökat ansvar för arbetsgivare som HpH nu lägger. I detta högkostnadsskydd bör ingå aven kostnader för de åtaganden för rehabiliteringsåtgärder som åvilar arbetsgivaren. Inte heller sådana kostnader kan statistiskt utjämnas i ett litet företag, som inte kan utjämna de statistiska riskerna för en hög sjukfrånvaro. Tidigare utredningar har lämnat sådana förslag. Sjukförsäkringsutredningen och nu även denna utredning understryker behovet av ett högkostnadsskydd. Det är helt nödvändigt att regeringen omgående tar ställning för att införa ett högkostnadsskydd för små företag.
2.8.4 En försäkring utanför budgettaket
Den mest tydliga bristen i nuvarande sjukförsäkringssystem är att försäkringskassorna genom regel- och budgetsystem inte får möjlighet att agera aktivt. I stället får försäkringskassan begränsa sig till att vara en i huvudsak passiv utbetalare av ersättning. Sjukförsäkringsavgiften går direkt in på statsbudgetens intäktssida. Även om den i princip skall motsvara kostnaderna finns inte ett direkt samband. Detta betydde att under början och mitten av 90talet översteg sjukförsäkringsavgiften väsentligt kostnaderna. För närvarande är avgiften alldeles för låg. Nuvarande nivå, 8,8 procent av lönesumman borde år 2001 vara ca 10 procent. En höjning är nödvändig så att kostnadskonsekvensen blir tydlig. Vill man hålla den totala arbetsgivaravgiften oförändrad kan den särskilda, odestinerade avgiften sänkas med motsvarande belopp.
Det mest allvarliga systemfelet ligger i det förhållande att medan skadeutbetalningarna går på ”löpande räkning” så ligger kostnader för förebyggande verksamhet, rehabilitering och administration varje år låsta inom det särskilda anslag som gäller för just den verk-
I huvet på en utredare SOU 2002:5
76
samheten. Detta ”budgettak” är på grund av de låsningar som nuvarande praktiska tillämpning av budgettaket uppenbart förorsakar mycket svårt att löpande justera efter det faktiska behov som uppstår i verksamheten. Det är därför som allmänheten och företag så ofta får höra att ”rehabiliteringspengarna” är slut redan under försommaren. Nödvändiga åtgärder måste vänta till ett nytt budgetår. Försäkringskassornas administration har i själva verket under de senaste åren fått minskade anslag samtidigt som antalet långtidssjukskrivna har haft den kraftigaste ökningen någonsin. Inget försäkringsbolag skulle ha agerat så. Försäkringsmässigt är det naturligtvis riktigt och lönsamt att ”ta” av skadepengarna för att investera i förebyggande och rehabiliterande verksamhet som ju sedan minskar skadeutbetalningen. Insatserna ses som investeringar som kan återfås under kommande år. Det komplicerade förhandlingsspel som ligger bakom varje utgiftspost i den statliga budgeten ger uppenbarligen inte utrymme för den nödvändiga flexibilitet som behövs i ett väl fungerande försäkringssystem. Min uppfattning efter dessa års utredande är klar. Ett försäkringssystem kan inte fungera väl inom ramen för aldrig så, i andra sammanhang välmotiverade, principer för och praktiska tillämpning av ett statligt budgettak.
Slutmålet måste enligt min uppfattning vara att sjukförsäkringssystemet flyttas utanför den statliga budgeten till en självständig allmän sjukförsäkringsfond. Denna skall sedan driva verksamheten och ta ut avgifter för att täcka de totala utgifterna. Riksdagen fastställer de villkor och regler som gäller för sjukskrivning och förtidspension. Fonden arbetar inom detta regelsystem med förebyggande och rehabiliterande insatser i syfte att hålla de totala kostnaderna inkl. skadeutfall på en så låg nivå som möjligt.
En sådan systemändring kommer dock att ta tid. Det är därför nödvändigt att genomföra de ändringar som är möjliga inom ramen för nuvarande system. En möjlighet vore att inkomster av sjukförsäkringsavgiften och utgifter budgeterades och behandlades inom en totalram. Sjukförsäkringssystemet behandlas inom budgeten som om det vore fristående och försäkringsavgifterna möter skadeutbetalningar och utgifter för förebyggande och rehabiliterande verksamhet samt administration.
SOU 2002:5 I huvet på en utredare
77
2.8.5 Aktiv sjukskrivning och rehabilitering
Ökade folkhälsoinsatser och bättre förebyggande verksamhet på arbetsplatsen kommer att minska antalet sjukskrivningar och därmed behovet av rehabilitering. Den volym rehabilitering som då kvarstår blir möjlig att hantera. Målet att alla som riskerar lång sjukskrivning så tidigt som möjligt skall erbjudas aktiv och arbetsinriktad rehabilitering kan bli ett realistiskt mål som går att uppnå. En förutsättning för en aktiv rehabilitering är att alla berörda samverkar och att försäkringskassans samverkansroll kan utvecklas och bli effektiv. I Gerhard Larssons rehabiliteringsutredning föreslås att en ”coach” på försäkringskassan som lotsar den anställde genom de olika kontakterna med sjukvård, arbetsgivare, arbetsförmedling, försäkringskassa och andra berörda. Denna process utvecklas nu av HpH och avser att bli ett instrument där aktiv sjukskrivning skall bli ett verksamt medel att möta nuvarande passiva långa sjukskrivningstider. Denna rehabilitering innefattar både den medicinska rehabiliteringen där sjukvårdens ansvar måste vara tydligt och arbetslivsinriktad rehabilitering av den sjukskrivne. Men därtill också och inte minst den nödvändiga rehabiliteringen och anpassningen av arbetsplatsen.
2.8.6 Förtidspension
Nuvarande regler för förtidspension bör ytterligare ses över. HpH har inte haft möjlighet att göra den genomgång av nuvarande system som är önskvärd. Även om de under 2001 beslutade reglerna, som träder i kraft 1 januari 2003, innebär en förbättring jämfört med tidigare, kvarstår dock ett antal frågor som närmare behöver belysas. Det är t.ex. fortfarande orimligt att så många unga får beslut om förtidspension. Det kan inte vara rimligt, mänskligt och rationellt att någon som är 30, 35 eller 40 års ålder anses vara så arbetsoförmögen att sjukersättning för resten av livet är den enda utvägen. Sjukersättning är den slutliga passiviseringen där individen endast har kvar sin rättighet till viss och minskad ersättning men där aktiva rehabiliteringsåtgärder inte längre sätts in. Reglerna om förtidspension (sjukersättning) måste ses över med samma inriktning som gäller för långtidssjukskrivna – arbete som är anpassat till individen skall var huvudspåret. Också nuvarande målformuleringar i regleringsbrev m.m. måste ses över. Det är stor risk (den syns tydligt på sina håll redan f.n.) att försäkringskassorna ökar antalet
I huvet på en utredare SOU 2002:5
78
förtidspensioner för att därmed minska volymen av långtidssjuka. Ingen reell förbättring uppnås med ett sådant förfarande.
2.8.7 Skilda ersättningsnivåer i arbetslöshetsförsäkring och sjukförsäkring – ett problem
Under utredningsarbetet har det stått alltmer klart att skillnader i nivåer och principer för ersättning för arbetslöshet och vid sjukdom är ett problem. I vissa fall är det för individen klart lönsamt att vara sjukskriven i stället för att vara arbetslös. Jag anser att nivåerna bör utjämnas.
2.8.8 En samlad organisation
För budgetåret 2001 beräknas de totala kostnaderna för sjukpenning och förtidspension (sjukersättning) uppgå till 108 mdkr. Detta motsvarar 15 procent av statens totala utgifter. Beloppet är nästan dubbelt så stort som arbetsmarknadsanslaget, dubbelt så stort som försvarsanslaget och 12 gånger anslaget för kultur. Samtidigt hanteras detta utgiftsområde med en organisation som skiljer sig från all annan statlig verksamhet. Verksamheten sker i 21 självständiga försäkringskassor. RFV utövar tillsyn och ansvarar för samordning och rådgivning och utfärdar också vissa direkta föreskrifter. RFV är dock inte chefsmyndighet och någon sådan finns heller inte i motsats för vad som gäller inom andra statliga områden, t.ex. arbetsmarknadspolitiken. Detta oklara lednings- och styrsystem förfaller mindre lämpligt att hantera ett utgiftsområde i kris. HpH är ingen organisationsutredning och jag har därför inte utrymme att utveckla något detaljerat organisationsförslag. Jag är medveten om de starka känslor som en diskussion om organisationsstruktur rör upp men anser trots detta att det nödvändigt att ta upp organisationsfrågan. En effektiv och väl fungerande försäkringsadministration är ett viktigt instrument för att hantera de mycket svåra frågor som nu måste lösas. Jag anser därför att riksdagen/regeringen omgående bör starta en genomförandeprocess där slutmålet redan från början skall vara klart – försäkringskassorna skall organisatoriskt vara en gemensam statlig organisation som leds av en statig chefsmyndighet.
SOU 2002:5 I huvet på en utredare
79
2.9 Förändringar och översyn behöver göras också i andra system
Under utredningsarbetet har ett antal frågor som rör angränsande områden varit föremål för reflektion och diskussion. Sjukförsäkring och förtidspension svarar 2002 för 15 procent av statsbudgetens totala kostnader. Radikala och önskvärda förändringar som syftar till att bryta nuvarande uppgång för att därefter minska utgifterna för detta stora system kräver med all sannolikhet också förändringar inom andra politikområden. Det ligger utanför denna utrednings direktiv och också praktiska möjligheter att hantera dessa frågor. Detta avsnitt avser att exemplifiera och reflektera över några områden där överväganden och fortsatta utredningar enligt min uppfattning vore angelägna.
2.9.1 Arbetsrätt – starkare skydd vid uppsägning och graviditet
Enligt nuvarande regler får uppsägning inte ske enbart av det skälet att någon är sjuk. Inte heller frånvaro p.g.a. graviditet utgör i sig skäl för uppsägning. I många fall har dock uppsägningar skett där det inte kan uteslutas att sjukdom eller graviditet har varit det egentliga skälet. Enligt min uppfattning borde särskilt långtidssjukskrivnas ställning på arbetsmarkanden förstärkas. Detta skulle kunna ske genom att uppsägning inte fick ske under sjukskrivningsperioden. Uppsägning och skäl för detta bör prövas först när den anställde har möjlighet att återgå till arbetet. I fråga om graviditet borde det vara ett starkt samhällsintresse att inför ett starkare skydd både mot diskriminering vid anställning och vid uppsägning. Några framsynta företag har redan idag infört en ”positiv särbehandling” av gravida och deras partner. Det förefaller också vara rimligt att gravida får möjlighet att komma starka och utvilade till förlossning. Detta bör ske genom en förstärkning av regelsystemet för havandeskapspenning. Det bör också vara så att arbetsgivaren har en förstärkt skyldighet att anpassa arbetsuppgifter och arbetstider under en rimlig tid före förlossning.
2.9.2 Beskattningsfrågor
Arbetsgivare som vidtar aktiva åtgärder för att öka trivseln på arbetet borde stödjas av ett tydligare skattesystem där i princip alla
I huvet på en utredare SOU 2002:5
80
kostnader för sådana aktiviteter var avdragsgilla. Det gäller även sådana saker som idag ibland av skattemyndigheter riskerar att betraktas som icke avdragsgill personalförmån. Det kan röra sig om biljetter till kulturaktiviteter, frikort på gym, etc. Förutsättningen är givetvis att sådana aktiviteter riktar sig till företagets samtliga anställda. Det är också viktigt att sådana åtgärder inte riskerar att bli en för den anställde skattepliktig förmån. En översyn av nuvarande skatteregler vore angelägen.
2.9.3 Äldre arbetskraft
Allt färre av den äldre arbetskraften deltar idag i arbetslivet. De som kan lämnar arbetslivet i förtid med goda pensionsvillkor eller avgångsvederlag, Andra stöts ut genom sjukskrivning eller förtidspension. Det är uppenbart att arbetslivets villkor för de allra flesta inte är sådana att man vill eller orkar arbeta fram till den i andra sammanhang som önskvärd angivna nya pensionsåldern 67 år. För den som under 30 år haft ett tungt och krävande arbete inom vård och omsorg och nu är 55 år är många gånger ett fortsatt arbete i samma takt och på samma sätt ytterligare 10 år en omöjlighet. Detsamma gäller uppenbarligen inom andra utsatta yrken. Det borde vara rimligt att arbetsgivare av eget intresse utformade en ny politik som är attraktiv för den äldre arbetskraft som man nu kommer att vara så beroende av. Det kan t.ex. gälla att man efter 55 års ålder får längre semester, kortare arbetstid. Det kan också innebära att man som äldre och mer erfaren får ett arbete som ”senior advisor” och slipper de tunga lyft och den arbetspress som man inte orkar mer. Det ligger ett stort ansvar inte minst på offentliga arbetsgivare att utveckla en ny och mer flexibel syn på hur anställdas kompetens och erfarenhet kan utnyttjas.
Sjukförsäkringsutredningen föreslog också att om man vill införa ett generellt incitament för äldre arbetskraft skulle t.ex. arbetsgivaravgiften för äldre kunna sänkas. Min uppfattning är att den hotande arbetskraftsbristen inom vissa stora omsorgsyrken och den stora utslagningen av äldre arbetskraft fordrar ett väsentligt nytänkande också när det gäller regler för avgifter och skatter. Annars kommer nuvarande trend att fortsätta och förstärkas. Ytterligare allt färre kommer att arbeta efter 55 års ålder.
81
3 Nya fakta och fakta i ny belysning
3.1 Inledning
I detta kapitel redovisas inledningsvis koncentrerade uppdateringar av tidigare redovisad statistik och analys. Tidigare redovisningar finns bl.a. i Sjukförsäkringsutredningens betänkanden Sjukförsäkringen basfakta och utvecklingsmöjligheter (SOU 2000:72), Sjukfrånvaro och sjukskrivning - fakta och förslag (SOU 2000:121) samt HpH:s delrapporter 2001-02-15 Handlingsplanens uppläggning och inriktning samt 2001-06-26 Punkter i en handlingsplan. HpH:s delrapporter återfinns i detta betänkande som bilagorna 1:2 och 1:3.
HpH:s handlingsplan bygger i huvudsak på tidigare presenterat material och gjorda undersökningar. Inom några områden har utredningen dock funnit det nödvändigt att under utredningstiden fördjupa kunskapen och analysen. Företagshälsovårdens förutsättningar att möta en ökad efterfrågan har studerats liksom resultatet av försäkringskassans köp av tjänster. Vidare har HpH låtit genomföra fördjupade studier av långtidsfriska, långtidssjuka och långtidsarbetslösa. HpH redovisar här en sammanfattning av dessa undersökningar. Rapporterna återfinns i detta betänkandes del 2 Bilagor.
I november 2001 redovisades utvärderingar av försök med politisk och finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst (SOCSAM) och frivillig samverkan inom rehabiliteringsområdet för särskilt utsatta (FRISAM). HpH återger kortfattat utvärderingarnas sammanfattande resultat.
Vidare redovisar HpH en sammanfattning av Kommittén Välfärdsboksluts slutsatser i slutbetänkandet; Välfärdsbokslut för 1990talet (SOU 2001:79) samt regeringens åtgärdsprogram i 11 punkter för ökad hälsa i arbetslivet budgetpropositionens (prop. 2001/02:1, utgiftsområde 10).
Nya fakta och fakta i ny belysning SOU 2002:5
82
Beträffande ytterligare bakgrundsmaterial kan följande nämnas. En beskrivning av arbetsgivarens ansvar enligt nuvarande regler finns i junirapporten, bilaga 1:3, underbilaga 7.
Vidare beskrivs företagshälsovårdens nuvarande roll och villkor i bilagan 1:4. En allmän redogörelse för några myndighetsorganisationer finns i bilagan 1:5. Nuvarande ordning med lönebidrag och vissa anställningsfrämjande åtgärder beskrivs i bilagan 1:6. HpH har också gjort en särskild konsekvensanalys av reglers effekter för små företags villkor, vilken redovisas i bilaga 8 till delrapporten. I bilagan 1:8 redovisas regel 7 i FN:s standardregler för att tillförsäkra människor med funktionsnedsättning delaktighet och jämlikhet. Denna regel handlar om arbete. Ett förslag om information om sjukfrånvaro i årsredovisningen finns i bilagan 6 till delrapporten.
3.2 Sjukfrånvarons utveckling och struktur
Sjukfrånvarons utveckling är väl dokumenterad i RFV:s sjukdataregister vad avser antal av sjukförsäkringen ersatta fall, sjukdagar och sjukfallens längd samt sjukskrivnas kön och ålder. Tyvärr saknar dock den officiella statistiken mycket av förklaringsvärde. Uppgifter saknas till exempel om diagnos, yrke, arbetsplats, arbetsgivare etc. Den korta sjukfrånvaron, upp till 14 respektive 28 dagar, är inte heller systematiskt registrerad på grund av att sjuklöneperioden (då arbetsgivaren svarar för sjukersättningen) varierat under de senaste åren. HpH har därför lagt ner stort arbete på att utveckla egna analyser som redovisas i detta kapitel.
3.2.1 Sjukskrivna
I detta avsnitt redovisas sjukfrånvarons utveckling på individnivå avseende sjukskrivningar, ersatta dagar, sjuktal och ohälsotal.
SOU 2002:5 Nya fakta och fakta i ny belysning
83
Diagram 1. Antal sjukskrivna längre än 30 dagar vid slutet av åren 1976 – 2001 (prognos).
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV
För att få jämförbarhet över tiden med hänsyn till regeländringar ingår endast personer med en sjukskrivningsperiod som är längre än 30 dagar. Vid slutet av år 2001 har fler än 180 302 kvinnor och 101 858 män varit sjukskrivna längre än 30 dagar. Som framgår av diagrammet är dessa nivåer de högsta som hittills noterats. Uppgifterna för 2001 är prognostiserade och bygger på ökningstakten för 12-månadersperioden t.o.m. september 2001.
Kvinnornas andel av antalet sjukskrivna har under perioden ökat successivt och kraftigt. 1976 var andelen 45 procent, 1980 hade den stigit till 50 procent och var vid slutet av år 2001, 64 procent.
0
20 000 40 000 60 000 80 000 100 000 120 000 140 000 160 000 180 000 200 000
19
74
19
77
19
80
19
83
19
86
19
89
19
92
19
95
19
98
20
01
(p)
Män
Kvinnor
Nya fakta och fakta i ny belysning SOU 2002:5
84
Diagram 2. Andel sjukskrivna >30 dagar vid slutet av 1976-2001 (prognos) i procent av befolkningen (16-64 år).
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV och SCB.
Vid årsskiftet 2001/2002 har enligt HpH:s prognos ca 6,5 procent av kvinnorna och 3,6 procent av männen i åldern 16 till 64 år varit sjukskrivna längre än 30 dagar. Motsvarande siffra för hela befolkningen är 5,0 proc ent. Andelen sjukskrivna kvinnor är vid slutet av år 2001 högre än något tidigare år. Även andelen sjukskrivna män är för första gången högre än den tidigare högsta andelen, år 1976.
Diagram 3. Antal sjukskrivna längre än 365 dagar vid slutet av åren 1992 – 2001 (prognos).
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV.
0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7%
1976 1981 1986 1991 1996 2001(p)
Män Kvinnor Samtliga
0
25 000 50 000 75 000 100 000 125 000
199212199312199412199512199612199712199812199912200012
200112(p)
SOU 2002:5 Nya fakta och fakta i ny belysning
85
Antalet sjukskrivna längre än 365 dagar minskade mellan åren 1992 och 1997 från ca 71 000 till 45 000. Antalet har därefter, enligt HpH:s prognos för 2001, ökat med 75 000 till 120 000. Den relativa ökningstakten har under de senaste fyra åren legat på ca 30 procent per år. Under dessa fyra år har antalet förtidspensionärer/sjukbidragsmottagare också ökat, från 423 000 till ca 450 000 vid slutet av år 2001. Det ökade antalet långtidssjukskrivna motsvaras således inte av någon minskning av antalet förtidspensionärer.
Diagram 4. Summa sjukskrivna >30 dagar och förtidspensionärer vid slutet av åren 1993-2001 (prognos) i procent av befolkningen (16-64 år).
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV och SCB.
I ovanstående diagram har HpH summerat de sjukskrivna och de förtidspensionerade. (Till förtidspension räknas här även sjukbidrag.) Också i detta sammanhang kan noteras att ökningen framför allt gäller för kvinnor. Diagrammet visar att ytterligare cirka 3 procent av befolkningen i åldern 16-64 år är sjukskrivna eller förtidspensionerade år 2001 jämfört med år 1993. 15,7 procent av kvinnorna och 10,4 procent av männen har ersättning i form av sjukpenning eller förtidspension. De förtidspensionerade har under perioden ökat från 414 000 till ca 450 000. Nära 200 000 män och fler än 250 000 kvinnor har förtidspension, vilket motsvarar ca 400 000 heltidsfrånvarande.
0,00% 4,00% 8,00% 12,00% 16,00%
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
(p)
Män
Kvinnor
Samtliga
Nya fakta och fakta i ny belysning SOU 2002:5
86
3.2.2 Sjuktal
I nedanstående diagram redovisas ”sjuktal”, dvs. antal dagar med utbetald sjukpenning per sjukpenningförsäkrad (personer med förvärvsinkomst) och rullande 12-månadersperioder från januari 1998 till september 2001. Alla dagar med sjukpenning, oavsett omfattning hel, halv osv., räknas som en dag. Dagar med sjuklön från arbetsgivare är inte medräknade.
Diagram 5. Sjuktal för kvinnor respektive män per tolvmånadersperiod fr.o.m. januari 1998 t.o.m. september 2001.
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV och SCB.
Som framgår av diagram 5 fördubblades kvinnornas sjuktal under perioden från i genomsnitt 15,0 till 30,6 dagar. Männens sjuktal ökade från 9,4 till 17,0 dagar. Kvinnornas sjuktal är nästan dubbelt
Kvinnor
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0
feb97-
jan98
jan98dec98
dec98nov99
nov99-
okt00
okt00sep01
Dagar per försäkrad
Samtliga 16-29 år 30-49 år 50-59 år 60-64 år
Män
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0
feb97-
jan98
jan98dec98
dec98nov99
nov99-
okt00
okt00sep01
Dagar per försäkrad
Samtliga 16-29 år 30-49 år 50-59 år 60-64 år
SOU 2002:5 Nya fakta och fakta i ny belysning
87
så höga som männens. Notabelt är också att kvinnor äldre än 50 år har ett sjuktal på i genomsnitt drygt 41 dagar.
Diagram 6. Månadsvis förändring av ökningen av rullande 12 månaders sjuktal för kvinnor och män i olika åldersgrupper fr.o.m. januari 1999 t.o.m. september 2001.
Källa:HpH. Bearbetning av material från RFV.
Kvinnor
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0
feb98jan99
jun98maj99
okt98sep99
feb99jan00
jun99maj00
okt99sep00
feb00-
jan01
jun00maj01
okt00sep01
Dagar
Samtliga
16-29 år
30-49 år
50-59 år
60-64 år
Män
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 feb98-jan99 okt98-sep99 jun99-maj00 feb00-jan01 okt00-sep01 Dagar
Samtliga
16-29 år
30-49 år
50-59 år
60-64 år
Kvinnor och män
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 feb98-jan99 okt98-sep99 jun99-maj00 feb00-jan01 okt00-sep01
Dagar
Samtliga
16-29 år
30-49 år
50-59 år
60-64 år
Nya fakta och fakta i ny belysning SOU 2002:5
88
Diagram 6 redovisar den månadsvisa förändringen av ökningen av sjuktalen. I genomsnitt har förändringen ökat från 1,9 dagar till 3,5 dagar från januari 1999 till september 2001. Som framgår av diagrammet avtar ökningstakten fr.o.m. första halvåret 2000 för alla åldersgrupper utom den yngsta. Åldersgruppen 16-29 år har vid utgången av år 2001 en fortsatt stigande ökningstakt. Under hela perioden har också denna grupp den största förändringen av ökningstakten; från 1,2 dagar till 4,1 dagar. Förändringen för kvinnor 16-29 år är från 1,5 dagar till 5,2 dagar. Motsvarande tal för män är från 0,9 till 2,9 dagar.
3.2.3 Sjukfallens längd i olika åldersgrupper
Sedan sjuklöneperioden infördes den 1 januari 1992 har det saknats officiell statistik om kortvariga sjukfall. För att belysa omfattningen av karensdagar och sjukfrånvarodagar med sjuklön av olika längd har HpH bearbetat uppgifter från Svenskt Näringslivs tidsanvändningsstatistik.
Diagram 7. Uppskattad sjukfrånvaro i olika åldersgrupper i procent av ordinarie arbetstid fördelad på karensdag, nuvarande sjuklöneperiod, dag 15-90 och längre än 90 dagar. Uppgifterna avser andra kvartalet 2001.
Källa:
HpH. Bearbetning av Svenskt Näringslivs tidsanvändningsstatistik
Diagrammet visar att den långa sjukfrånvaron, > 90 dagar, är direkt proportionell mot åldern. Den korta sjukfrånvaron har däremot ett direkt motsatt ålderssamband. Ju lägre ålder desto större andel tar
0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-
Karensdag Sjuklön dagar 15-90 dagar>90
SOU 2002:5 Nya fakta och fakta i ny belysning
89
karensdagar och sjuklönedagar i anspråk av arbetstiden. Fördelningen av respektive åldersgrupps sjukfrånvaro på sjukfallslängder.
Diagram 8. Sjukfrånvaro i procent av ordinarie arbetstid, fördelad på åldersgrupper. Uppgifterna avser år 2000.
Källa: HpH. Bearbetning av Svenskt Näringslivs tidsanvändningsstatistik
Diagrammet visar att den yngsta åldersgruppens sjukfrånvaro till mer än 75 procent består av karens- och sjuklönedagar. För den äldsta åldersgruppen består mindre än 20 procent av sjukfrånvaron av karens- och sjuklönedagar.
HpH har för att belysa sjukfrånvaron i olika åldersgrupper under de första 60 dagarna i anställdas sjukfall kompletterat uppgifterna ovan med registrerade sjukpenningdagar från dag 15 till 60.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-
Karensdag Sjuklön < 3 mån >3 mån
Nya fakta och fakta i ny belysning SOU 2002:5
90
Diagram 9. Uppskattat antal sjukfrånvarodagar i olika åldersgrupper fördelade på karensdag, nuvarande sjuklöneperiod, samt dag 15-60. Uppgifterna avser 2000.
Källa: HpH. Bearbetning av uppgifter från RFV och Svenskt Näringslivs tidsanvändningsstatistik
Som framgår av diagrammet är sjukfrånvaron under de första sextio dagarna av anställdas sjukfall i stort sett lika stor i alla åldersgrupper utom den yngsta. I åldersgruppen 25-54 är i genomsnitt sjukfrånvaron under de första 60 dagarna cirka 8 dagar. I gruppen 55 år och äldre är motsvarande antal frånvarodagar 9. Den allra yngsta gruppen har det högsta talet, i genomsnitt närmare 13 frånvarodagar.
0 2 4 6 8 10 12 14
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-
Karensdag Sjuklön dag 2-14 dag 15-60
SOU 2002:5 Nya fakta och fakta i ny belysning
91
3.2.4 Sjukpenningdagar
HpH vill understryka att antalet sjukpenningdagar inte speglar den totala sjukfrånvaron utan endast den del som ersätts av sjukförsäkringen. Införandet av karensdagen 1993 och sjuklöneperioder med olika längd sedan 1992 innebär att ett stort antal sjukfall och sjukfrånvarodagar inte registreras i den officiella statistiken.
Diagram 10. Av sjukförsäkringen ersatta dagar, sjukpenningdagar 1976-2001 (prognos). Partiellt ersatta dagar räknas som hela dagar.
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV
För år 2001 prognostiserar HpH 103 miljoner sjukpenningdagar. Prognosen för 2001 bygger på ökningstakten 12-månadersperioden t.o.m. september 2001, 17 procent. Det innebär en ökning med mer än 56 miljoner dagar jämfört med 1997.
Sjukförsäkringsutredningen (S 1999:11) uppskattade att antalet karens- och sjuklönedagar under 1999 uppgick till ca 40 miljoner. Den totala sjukfrånvaron under 1999 kan därmed uppskattas till mer än 110 miljoner dagar. Antalet sjukpenningdagar steg under år 2000 och 2001 med 31 miljoner dagar. Den totala sjukfrånvaron torde därför under år 2001 ha uppgått till närmare 150 miljoner dagar, vilket med stor marginal är den högsta sjukfrånvaronivån någonsin.
0 20 40 60 80 100 120
1976 1981 1 9 8 6 1991 1996 2001(p)
Miljontal
Män Kvinnor Samtliga
Nya fakta och fakta i ny belysning SOU 2002:5
92
3.2.5 Sjukfrånvaron i olika sektorer
HpH har i tidigare rapporter på olika sätt redovisat sjukfrånvarons utveckling i olika sektorer. Underlaget för följande redovisning är den undersökning som redovisas i bilaga 2:4, Långtidssjukskrivna, förtidspensionärer, långtidsarbetslösa och långtidsfriska.
I undersökningen studerades fyra grupper 25-64-åringar som under hela år 2000 antingen var sjukskrivna (91 356 personer), helt eller delvis arbetslösa (196 449 personer), hade beviljats förtidspension (35 200 personer) eller inte hade uppburit någon ersättning från sjukfrånvaro från RFV (friska). Den friska gruppen bestod av cirka 4 miljoner sjukförsäkrade. Nedanstående diagram baseras på undersökningens resultat.
Diagram 11. Antal faktiskt helårssjukskrivna och förtidspensionerade år 2000 fördelade på anställningssektor 1999 i förhållande till förväntat antal (de friskas fördelning). 100 innebär att faktiskt antal är lika med förväntat antal.
Diagrammet visar att kommuner har en mycket stor, nära 60 procents, överrepresentation av helårssjukskrivna anställda. Även förtidspensioneringen från kommunal anställning överskrider med stor marginal den förväntade nivån. Helårssjukfrånvaron inom landstingen ligger också på en hög nivå.
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Egenföretag Privat Statlig Kommunal Landsting
Helårssjukskrivning Förtidspension
SOU 2002:5 Nya fakta och fakta i ny belysning
93
3.2.6 Sjukfrånvaron på arbetsställen av olika storlek
Sjukfrånvaron ökar tydligt med arbetsplatsens storlek. De statistiska uppgifterna har hämtats från SCB:s kortperiodiska sysselsättningsstatistik, som bygger på kvartalsvisa uppgifter från ett urval av arbetsgivare.
Diagram 12. Sjukfrånvaro för kvinnor och män anställda på arbetsplatser av olika storlek inom enskild sektor 3:e kvartalet 2001.
Procent av anställda.
Källa: HpH. Bearbetning av SCB:s kortperiodiska sysselsättningsstatistik.
Av diagrammet framgår att kvinnorna har en betydligt högre sjukfrånvaro i alla storleksklasser och att sjukfrånvaron stiger med arbetsställets storlek.
Förklaringen till sambandet mellan sjukfrånvaro och arbetsplatsens storlek kan vara att de anställda har betydligt större personligt engagemang i de små än i de stora företagen. Sambandet mellan närvaro, produktion och anställningstrygghet är också tydligare för den anställde i ett litet än i ett stort företag.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
1-4 5-9 10-19 20-49 50-99 100-199
200-Totalt
Antal anställda på arbetsstället
Andel av anställda
Kvinnor
Män
Totalt
Nya fakta och fakta i ny belysning SOU 2002:5
94
3.2.7 Sjukfrånvaron på arbetsplatser med fler än 100 anställda i privat sektor
HpH har tagit del av SCB:s grundmaterial för den kortperiodiska sysselsättningsstatistiken. I detta material redovisas frånvarouppgifterna för det enskilda arbetsstället. HpH har därmed kunnat studera de stora skillnader i sjukfrånvaro som föreligger mellan olika arbetsplatser. Skillnaderna framkommer även inom olika storleksklasser, olika branscher och regioner. HpH redovisar i följande diagram uppgifter rörande närmare 3 000 arbetsställen med fler än 100 anställda inom den privata sektorn.
Diagram 13. Sjukfrånvaro på arbetsplatser med fler än 100 anställda, privat sektor, andra kvartalet 2001. Sjukkvot = andel sjukfrånvarande i procent av anställda.
Källa: HpH Bearbetning av SCB:s kortperiodiska sysselsättningsstatistik
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00%
Sjukkvoten är i genomsnitt 5,02 % och varierar mellan 0 och 36 %. På ca 6 % eller nära 200 av arbetsställena överstiger sjukkvoten 10 %. 800 eller ca 30 % av arbetsplatserna har en sjukkvot som är lägre än 3 %.
25 % 25 % 25 % 25 %
SOU 2002:5 Nya fakta och fakta i ny belysning
95
Diagram 14. Sjukfrånvaro på arbetsplatser med fler än 100 anställda, privat sektor andra kvartalet 2001. Andel sjukfrånvarande i procent av anställda. Arbetsplatserna har rangordnats efter kvinnors, mäns och totalt anställdas sjukfrånvaro och delats upp fyra lika stora grupper, vars medelvärden beräknats. Grupp 1 har lägst sjukfrånvaro.
Källa: HpH. Bearbetning av SCB:s kortperiodiska sysselsättningsstatistik.
Totalt sett svarar de 25 procent (grupp 4) av arbetsplatserna med den högsta sjukfrånvaron för närmare hälften av den totala sjukfrånvaron inom den privata sektorn. Denna grupp arbetsställen har 7 gånger så hög frånvaro både för kvinnor män jämfört med gruppen med den lägsta frånvaron. Kvinnornas tal ligger i alla grupper på en högre nivå än männens.
3.2.8 Regionala och lokala skillnader
Underlaget för följande redovisning är hämtat från den undersökning som redovisas i bilaga 2:4, Långtidssjukskrivna, förtidspensionärer, långtidsarbetslösa och långtidsfriska.
I undersökningen redovisas bl.a. hemortskommuner för de fler än 90 000 personer som var sjukskrivna hela år 2000. Redovisningen görs som jämförelse mellan den faktiska helårssjukfrånvaron och den förväntade sjukfrånvaron med hänsyn till befolkningens storlek. 100 procent innebär således att den faktiska sjukfrånvaron är lika stor som den förväntade. Mätt på detta sätt varie-
0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% 12,00% 14,00%
% av anställda
Grupp 1
1,81%
1,13%
1,79%
Grupp 2
4,30%
2,58%
3,52%
Grupp 3
7,04%
4,53%
5,42%
Grupp 4
12,72%
7,81%
9,20%
Medelvärde
6,60%
4,16%
5,02%
Kvinnor
Män
Totalt
Nya fakta och fakta i ny belysning SOU 2002:5
96
rar helårssjukfrånvaron från 43 till 314 procent av förväntad nivå. Sjukfrånvaron varierar således mellan olika kommuner med relationen 1 till 7.
HpH finner skillnaderna anmärkningsvärda. Skillnaderna är så stora att de inte kan förklaras genom modeller som enbart vill se sjukfrånvaron som något som orsakas genom individers olika sjukdomsbenägenhet. De regionala skillnaderna låter sig heller inte förklaras genom skillnader i ålder eller näringsstruktur. Sjukförsäkringsutredningen konstaterade i sin genomgång av de regionala skillnaderna att de stora variationerna kvarstod även efter hänsynstagande till invånarnas ålder och kön, näringslivets struktur och arbetslöshetens utveckling.
Den förklaring HpH finner sannolik är att tradition och inställning till sjukskrivning som ett försörjningsmedel bland medborgare, läkare och försäkringskassor varierar över landet. HpH anser att det ligger på RFV:s och på lokal nivå i synnerhet på den regionala försäkringskassans ansvar att genom information, diskussion och ”benchmarking” uppmärksamma dessa skillnader. En sådan uppmärksamhet ger på lång sikt resultat och skapar med all sannolikhet bättre förutsättningar att genom aktiva åtgärder ge alternativ till en passiviserande långtidssjukskrivning. Därtill kommer att sjukförsäkringens regelverk måste tolkas och tillämpas på ett entydigt sätt över hela landet.
HpH redovisar i nedanstående diagram helårssjukfrånvaron i kommunerna ordnade länsvis.
SOU 2002:5 Nya fakta och fakta i ny belysning
97
Diagram 15. Helårssjukfrånvaro år 2000 fördelad på län och kommun. Avvikelse från förväntade värden i procentenheter. Siffrorna anger talen för kommun med lägsta respektive högsta sjukfrånvaro. Negativa tal innebär att den faktiska sjukfrånvaron är lägre än den förväntade. – 45 betyder således 45 procent av förväntad sjukfrånvaro.
-100 -50 0 50 100 150 200 250
Norrbotten –45; 149 Västerbotten -24; 176
Jämtland –57; 214 Västernorrland -13; 81 Gävleborg -26; 58 Dalarna –22; 77
Västmanland –38; 57 Örebro –43; 109 Värmland –53; 99
Västra Götaland –53; 96
Halland –42 ;-18
Skåne –35; 90
Blekinge –18; 31 (Gotland –16) Kalmar –34; 41 Kronoberg –46; 5 Jönköping –57; 35 Östergötland –33; 101 Sörmland –20; 8 Uppsala 2; 50
Stockholm –40; 47
Nya fakta och fakta i ny belysning SOU 2002:5
98
I nästan alla län varierar helårssjukfrånvaron markant mellan länets olika kommuner. I Hallands län har samtliga kommuner bättre tal än förväntat. Endast i Uppsala län avviker alla kommuner negativt. Uppgifter om de enskilda kommunerna redovisas i bilaga 2:4.
3.2.9 Sammanfattande analys av sjukfrånvaron
HpH:s uppdatering av tidigare presenterade basfakta om och analyser av sjukfrånvaron visar att sjukfrånvaron fortsätter att öka och att ohälsa och därmed sammanhängande utstötning från arbetslivet blivit ett mycket allvarligt problem för allt fler människor. Vid utgången av år 2001 beräknas antalet personer som varit sjukskrivna längre än ett år till 120 000, nästan en tredubbling jämfört med 1997. Även antalet förtidspensionerade fortsätter att öka. Antalet förtidspensionerade och sjukskrivna sammantaget uppgick vid årsskiftet 2001/2002 till nära 16 procent av befolkningen i arbetsför ålder.
Den mycket kraftiga negativa utvecklingen av sjukfrånvaron fortsätter. Antalet sjukpenningdagar har ökat med 56 miljoner mellan åren 1997 och 2001. Relativt sett är ökningen 117 procent. HpH uppskattar att den totala sjukfrånvaron, inklusive karensdagar och frånvaro under sjuklöneperioden, under år 2001 uppgår till ca 150 miljoner dagar, vilket motsvarar mer än 400 000 årsarbeten. Till detta kan adderas förtidspensionärernas helårsfrånvaro som beräknas till 400 000. Sammantaget innebär detta att den korta, långa och permanenta sjukfrånvaron motsvarar 800 000 årsarbeten.
HpH:s uppdatering av tidigare presenterat material visar med full tydlighet att den förändring som nu pågår inte är generell. Hur än analysen görs framträder stora skillnader. Kvinnors sjukfrånvaro ökar väsentligt mer än mäns. Analyseras kvinnors sjukfrånvaro ytterligare visar det sig att utvecklingen inom vissa yrkesområden är väsentligt sämre än inom andra. Särskilt höga sjuktal redovisas inom kommunala arbetsområden – vård, skola och omsorg. Men också på denna nivå framträder stora skillnader mellan enskilda kommuner och landsting och mellan olika arbetsplatser inom samma kommun.
På samma sätt framträder stora skillnader inom den privata sektorn – mellan branscher, inom branscher och inom det enskilda företaget. Små arbetsplatser/företag har en väsentligt lägre sjuk-
SOU 2002:5 Nya fakta och fakta i ny belysning
99
frånvaro än större. De undersökningar HpH låtit genomföra visar att medarbetarnas upplevda möjlighet till kontroll och eget handlingsutrymme är av stor betydelse för sjukfrånvaron. Där dessa förhållanden har försämrats ökar också sjukfrånvaron mest.
Sjukfrånvaro påverkas också av förhållanden utanför arbetslivet. Trafikolyckor och ett stort antal sjukdomar har ingen eller litet samband med arbetslivet. Sociala faktorer helt utanför arbetslivet spelar en stor roll. Individens egna aktiviteter i form av motion och kost är andra exempel. Det finns dock ingenting som tyder på att dessa externa faktorer kan förklara de stora skillnaderna i sjukfrånvaron mellan olika arbetsplatser. Inte heller har de förändrats i en sådan utsträckning att de till någon väsentlig del kan ha påverkat den mycket starka ökning som skett de senaste åren.
De stora regionala skillnader i sjukfrånvaron som registreras i utredning efter utredning indikerar också bristerna i den nuvarande sjukförsäkringsadministrationen. Regeltolkningar och tillämpningar sker inte med den entydighet och rättssäkerhet som ett nationellt system kräver.
Det är mot bakgrund av dessa fakta och denna analys som HpH nu lämnar förslag som innebär en stark fokusering på åtgärder på arbetsplatsen och en målinriktad och bättre underbyggd sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess. Det är endast i samspelet mellan individen och arbetsplatsen som ohälsa kan bekämpas och ett hälsosamt arbetsliv kan utvecklas. Framtidens arbetsliv måste utformas med hänsyn till individens möjligheter och med ett för den enskilde och arbetsgivaren gemensamt ansvar för ett arbete som är så utformat att medarbetaren orkar arbetstiden och arbetsåren ut.
3.3 Företagshälsovårdens förutsättningar att möta en ökad efterfrågan
3.3.1 Bakgrund
Företagshälsovården har genomgått stora förändringar under 1990talet och också under denna tidsperiod varit föremål för ett flertal utredningar. I propositionen (1998/99:120) om företagshälsovård förtydligades arbetsgivarens ansvar att tillhandahålla företagshälsovård och företagshälsovårdens uppgifter renodlades.
Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen föreslog i betänkandet Rehabilitering till arbete (SOU 2000:78) att en
Nya fakta och fakta i ny belysning SOU 2002:5
100
kompetensförstärkning med beteendevetenskaplig och arbetsorganisatorisk inriktning snarast bör byggas upp inom företagshälsovården.1 Sjukförsäkringsutredningen föreslog att företagshälsovårdens roll skall förstärkas.2
Sjukförsäkringsutredningen konstaterade att åtgärderna för att minska de långa sjukskrivningarna i första hand måste inriktas på förebyggande insatser och åtgärder i syfte att anpassa arbetsplatser och arbetsorganisation till de anställdas resurser och kapacitet. Insatser på detta område kräver ingående kunskaper om förhållandena på den enskilda arbetsplatsen och bred kompetens inom områdena arbetsmedicin, arbetspsykologi och beteendevetenskap. Företagshälsovården är idag den enda rikstäckande verksamhet som motsvarar dessa krav. Sjukförsäkringsutredningen ansåg att företagshälsovårdens ställning som en partsobunden specialistresurs i det förebyggande och rehabiliterande arbetet borde förstärkas och förtydligas. Utredningens förslag om att försäkringskassan skall tillföras medel som får användas för köp av tjänster avseende prevention och rehabilitering innebär att företagshälsovården kan byggas ut i enlighet med den efterfrågan som uppstår.
Sjukförsäkringsutredningen ansåg vidare att företagshälsovårdens resurser också bör kunna utnyttjas inom den arbetsrelaterade sjukvården och föreslog att försäkringskassan för sjukfall längre än sextio dagar regelmässigt skall begära och bekosta en samlad utredning där företagshälsovårdens kunskaper om arbetsplatsen skall utnyttjas.3
HpH ansåg det nödvändigt att undersöka företagshälsovårdens förutsättningar att möta en ökad efterfrågan från arbetsgivare och försäkringskassa. Regeringen uppdrog i mars 2001, efter förslag från HpH, åt Statskontoret att utreda hur ett mer effektivt utnyttjande av företagshälsovården skall kunna medverka till att förbättra hälsan på arbetsplatserna och påskynda arbetslivsinriktad rehabilitering. Uppdraget har utförts i nära kontakt med HpH.
En delrapport överlämnades till HpH i oktober 2001 avseende de delar som har direkt påverkan på HpH:s förslag om yttrande över rehabiliteringsunderlag. Statskontorets slutliga rapport skall lämnas till regeringen vid årsskiftet 2001/2002.
1SOU 2000:78, Rehabilitering till arbete, sid 260 2SOU 2000:121, Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag, sid 181 3SOU 2000:121, Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag, sid 184-185
SOU 2002:5 Nya fakta och fakta i ny belysning
101
3.3.2 Sammanfattning av Statskontorets rapport
Delrapporten Konsekvenser av förslaget om yttrande från företagshälsovården i långa sjukfall redovisas i sin helhet i bilaga 2:9. Nedan följer en sammanfattning av slutsatserna. HpH:s bedömning av företagshälsovårdens roll och uppgift återfinns i förslagsavsnittet 4.5.
Statskontoret belyser i rapporten främst de administrativa konsekvenser och förutsättningar som uppstår för företagshälsovårdens del av förslaget om att företagshälsovården regelmässigt ska yttra sig över det rehabiliteringsunderlag som en arbetsgivare ska ges skyldighet att upprätta i långa sjukfall.
Statskontoret bedömer att företagshälsovården kommer att få yttra sig över 250 000 sjukfall per år. Den sammanlagda resursinsatsen för att regelmässigt yttra sig över rehabiliteringsunderlagen bedöms till ca 266 årsarbetare fördelade på 141 företagsläkartjänster, 63 företagsskötersketjänster, 31 beteendevetartjänster och 31 tjänster för sjukgymnaster4.
Då företagshälsovården redan i dag medverkar i ca 36 procent av de långa sjukfallen uppskattar Statskontoret att nettoeffekten av reformen innebär krav på ett resurstillskott motsvarande 90 heltidstjänster för företagsläkare, 40 för företagsskötersketjänster, 20 för beteendevetare och 20 för sjukgymnaster.
För att gå iland med den tillkommande uppgiften, givet prognoser över pensionsavgångar samt oförändrade uppgifter i övrigt, behövs en kraftigt ökad utbildning. För att under en tvåårsperiod ersätta såväl avgångar som tillgodose behovet av nytillskott krävs en fördubbling av företagsläkarutbildningen till ca 70 platser/år, en utökning av företagssköterskeutbildningen till ca 90 platser/år och en utbildning av 25 beteendevetare/år – dvs. återupptagande av utbildningen på samma nivå som 1997/98.
Genom att omfördela de resurser som i dag läggs ner på utredningsfasen i företagshälsovårdens rehabiliteringsarbete, 425 årsarbetare, skulle resursbehovet för att avge yttranden över rehabiliteringsunderlag dock kunna klaras på kort sikt.
Statskontoret gör bedömningen att förslaget om rehabiliteringsunderlag innebär ett krav på en betydande utökning av företagshälsovårdens personalresurser om kvalité och övriga arbetsuppgifter inte omprövas. Som en konsekvens av detta bedömer Statskontoret att ett genomförande kräver en övergångstid och/eller att det förväntade genomslaget anpassas till tillgängliga resurser.
4 Till gruppen sjukgymnaster räknar Statskontoret här även ergonomer
Nya fakta och fakta i ny belysning SOU 2002:5
102
3.4 Statskontorets rapport angående försäkringskassans köp av tjänster
3.4.1 Bakgrund
När rehabiliteringsreformen trädde i kraft den 1 januari 1992 fick försäkringskassan ansvar för att samordna de rehabiliteringsinsatser som behövs för att den sjukskrivne skall kunna återfå sin arbetsförmåga. Försäkringskassan hade sedan tidigare tillgång till medel för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster. År 2000 köptes sådana tjänster för ca 550 miljoner kronor. I direktiven till Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (S 1999:08, dir. 1999:44) framförde regeringen bl.a.
”Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har sedan reformen genomfördes år 1992 inte fungerat tillfredsställande. Trots en mängd utredningar, rapporter och utvärderingar, som också har lett till åtgärder, har det varit svårt att få reformen att fungera i enlighet med lagstiftarens intentioner. Dessa utredningar visar samtliga på allvarliga brister i tillämpningen av lagstiftningen hos rehabiliteringsarbetets centrala aktörer, dvs. arbetsgivare och försäkringskassa. Dessutom går det inte att dra några djupgående slutsatser om resultatet och effekterna av de senaste årens rehabiliteringssatsningar – dvs. det går inte att bedöma huruvida de medel som budgeterats till rehabilitering ger önskat resultat.”
3.4.2 Sammanfattning av Statskontorets rapport
HpH gav i april 2001 Statskontoret i uppdrag att redovisa vilka som får rehabiliteringstjänster och hur försäkringskassan väljer ut dessa personer. Vidare skulle Statskontoret redovisa vilka tjänster som försäkringskassan köper och vilka effekter rehabiliteringen har. Slutligen skulle Statskontoret diskutera alternativa gränsdragningar i ansvaret för köp av rehabiliteringstjänster.
Statskontorets rapport Ett effektivt rehabiliteringsarbete? – om försäkringskassans samordning och köp av rehabiliteringstjänster redovisas i sin helhet i bilaga 2:10. Nedan följer en sammanfattning av Statskontorets slutsatser. HpH:s bedömning av försäkringskassans köp av tjänster återfinns i förslagsavsnittet 4.8.4.
Statskontoret har i utvärderingen funnit att de problem som är förknippade med den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är väl beskrivna och utredda. Problemen kan sammanfattas i att området är otydligt definierat, att verksamhetens mål är oklara och svåra att
SOU 2002:5 Nya fakta och fakta i ny belysning
103
prioritera samt att det är svårt att belägga effekterna av rehabiliteringen.
På senare tid har det gjorts vissa försök att påvisa vilka samhällsekonomiska effekter som verksamheten har. Dessa försök grundar sig på resultat från småskaliga rehabiliteringsverksamheter, främst av medicinsk karaktär. Att dessa försök genomförts visar ändå på en utveckling inom området.
Satsningarna på metodutveckling inom socialförsäkringsadministrationen (Riksförsäkringsverket och försäkringskassorna) har påtagligt förstärkts. Några nya metoder har emellertid ännu inte implementerats och ett samlat metodstöd saknas.
Utvärderingen av området har utökats, dels inom ramen för offentliga utredningar, dels genom regeringsuppdrag till bl.a. Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen att utvärdera SOCSAM och FRISAM.
Arbetet med rehabilitering inom försäkringskassan kännetecknas av liten systematik. Detta bedöms bero på avsaknad av metodstöd och att rehabiliteringsarbetet fått stå tillbaka på grund av den stora mängden sjukfall.
Försäkringskassan använder sina medel för köp av rehabiliteringstjänster i allt större utsträckning till att köpa utredningar av olika slag. Detta bedöms bero på den ökade arbetsbelastningen och på dåliga underlag från försäkringskassans medaktörer, främst sjukvården, samt Riksförsäkringsverkets krav på bra beslutsunderlag.
Statskontoret bedömer att det är samordningsrollen som är den viktigaste beståndsdelen i försäkringskassans rehabiliteringsarbete. För att försäkringskassan ska kunna uppfylla denna roll krävs att försäkringskassan har viss kompetens och förutsättningar att utöva rollen gentemot andra rehabiliteringsaktörer. För närvarande bedöms samordningen inte fungera på ett önskvärt sätt.
Försäkringskassan måste tillsammans med de andra aktörerna inom rehabiliteringsområdet förmås att kraftsamla för att hantera det stora antalet långvarigt sjukskrivna. Det är av största vikt att försäkringskassan inte står ensam i detta arbete då det riskerar leda till en ökad förtidspensionering som får svåra konsekvenser för sysselsättningen och samhällsekonomin.
Det för närvarande mycket stora antalet långvarigt sjukskrivna kan temporärt komma att kräva särskilda åtgärder. Det bör skyndsamt utredas vilka sådana åtgärder som kan vara aktuella för att t.ex. ge den nämnda gruppen möjlighet att under en längre tid successivt återgå till den reguljära arbetsmarknaden.
Nya fakta och fakta i ny belysning SOU 2002:5
104
Försäkringskassans personal måste få tillgång till ett samlat metodstöd för arbetet med sjukskrivning och rehabilitering. Vidare måste försäkringskassan bygga upp den kompetens som behövs för samordningsuppdraget. Försäkringskassan möjligheter att bedriva en effektiv samordning måste stärkas. I ett första steg bör alla andra rehabiliteringsaktörer få ett ansvar för att genomföra rehabiliteringsutredningar.
Arbetsgivarnas ansvar för att vidta rehabiliteringsåtgärder måste förtydligas. Arbetsgivarens ansvar bör upphöra när målet för rehabiliteringen inte längre är återgång i arbete hos den gamla arbetsgivaren.
Om sjukförsäkringen ska påverka prioriteringarna i sjukvården måste en omvärdering göras av begreppet vård på lika villkor.
Informationsflödet mellan sjukvården, den enskilde och försäkringskassan måste förbättras. Sjukvårdens ansvar för att genomföra rehabiliteringsutredningar kan därvid vara ett första steg.
Den minskade arbetslösheten och ökade efterfrågan på arbetskraft samt omorganisering inom Arbetsmarknadsverket har, menar Statskontoret, lett till att frågan om överförande av ansvaret att köpa rehabiliteringstjänster från försäkringskassan till Arbetsmarknadsverket har minskat i aktualitet.
System för uppföljning och utvärdering som fångar åtgärder och kostnader både hos försäkringskassan och andra rehabiliteringsaktörer måste byggas upp. Med stöd i detta och ett utvecklat metodstöd för försäkringskassans personal kan en aktiv metodutveckling bedrivas och verksamhetens effektivitet mätas.
3.5 HpH:s forskningsprogram
För att bromsa och bryta den kraftiga ökningen av arbetsrelaterad ohälsa och långtidssjukskrivningar krävs kunskaper om orsaksfaktorer bakom ohälsan och om vilka förhållanden som gynnar hälsa. HpH tillsatte en speciell expertgrupp med representanter från Arbetslivsinstitutet, Karolinska institutet, Riksförsäkringsverket och Statistiska Centralbyrån för att genomföra fördjupade studier under utredningsåret.
Inom HpH:s forskningsprogram har flera olika longitudinella och tvärsnittsmaterial analyserats i syfte att få en klarare bild av dessa förlopp. Den övergripande bild forskningsprogrammet syftar till att ge handlar om att beskriva samspelet mellan individ och arbets- och livsvillkor över livet för att identifiera faktorer som
SOU 2002:5 Nya fakta och fakta i ny belysning
105
ökar eller minskar risken för ohälsa och för tidig avgång ur arbetslivet. Övergripande frågeställningar som återfinns i en eller flera studier är: Vad kännetecknar arbetsförhållanden som ökar sannolikheten att människor är friska? Vilka arbetsmiljö- och arbetslivsförhållanden predicerar långtidssjukskrivningar och förtidspensioneringar? Vilka villkor krävs för att människor skall vilja och orka fortsätta arbeta fram till normal pensionsålder? Forskarrapporterna återfinns i sin helhet som bilagorna 2:1 – 2:7 liksom en sammanfattning där expertgruppen även redovisar sina praktiska slutsatser. Nedan följer en sammanfattning av rapporternas viktigaste resultat.
3.5.1 Vad kännetecknar arbetsvillkor som ökar sannolikheten att människor är långtidsfriska? Bilaga 2:5
I ett par longitudinella studier (Lindberg & Vingård) undersöktes positiv hälsoutveckling, dvs. förutsättningarna för att fortsätta vara frisk om man är frisk (långtidsfriska) och för att tillfriskna om man initialt (vid studiens början ett år tidigare) varit krasslig.
Självrapporterad hälsa, arbetsförmåga och livskvalitet är faktorer som visar en stark förmåga att förutsäga hälsoutvecklingen bland de initialt ”krassliga”. För de initialt friska pekar sambanden i samma riktning men betydligt svagare.
De förhållanden som ökar chansen att förbli frisk eller tillfriskna är framför allt: att vara ung, att arbetet är fysiskt lätt, att arbetsklimatet är bra, att ekonomin är god, att det finns möjligheter att lära nytt och att ha arbetsuppgifter som kräver en måttlig arbetstakt, inte är alltför monotona och sällan kräver en för stor arbetsinsats. För män är det också hälsofrämjande att finnas i en arbetsgrupp jämfört med att arbeta ensam.
I en särskild studie kunde friskfaktorer identifieras för den i många avseenden utsatta gruppen offentliganställda kvinnor. De viktiga faktorerna för en positiv hälsoutveckling är om samarbetet och känslan av delaktighet i arbetet och dess innehåll ökat under den studerade perioden men också att arbetet är fysiskt lätt.
Studien belägger att goda arbetsförhållanden kan stödja en positiv hälsoutveckling och motverka ohälsa. Viktigt för att skapa en god och hälsosam arbetsplats är därför att minimera arbetets fysiska tyngd både ur statisk och dynamisk synvinkel, befrämja ett gott samarbete och ett positivt arbetsklimat, ge möjlighet till vidareutbildning och öka de anställdas inflytande över arbetets organisation och de krav som ställs.
Nya fakta och fakta i ny belysning SOU 2002:5
106
3.5.2 Arbetslivets risker. Bilaga 2:7
I två studier analyserades vad som kan benämnas arbetslivets risker. Ena studien var fokuserad på arbetsmiljön medan den andra mera hade fokus på socioekonomiska förhållanden och olikheter mellan olika arbetslivssektorer och olika regioner.
Från vilka arbetsvillkor rekryteras människor till sjukskrivning och förtidspension?
I den förstnämnda studien (Vikenmark och Andersson) var syftet att granska hur goda respektive dåliga arbetsmiljöer påverkar rekryteringen till sjukskrivning och förtidspension. Resultaten är mycket tydliga. Den studerade populationen är de ca 9 000 personer i åldern 25-59 år som deltog i Arbetsmiljöundersökningen 1995. Med data ur LOUISE-registret följs dessa personers inkomster av olika slag under de följande fyra åren. Beskrivningen koncentreras på andelen med ”stora sjukersättningar”, med vilket här menas förtidspension eller sjukersättning motsvarande minst en åttondel av totalinkomsten under fyraårsperioden 1996-1999. I studien definierades en relativt stor grupp som exponerade - inte bara de mest utsatta i arbetsmiljöavseende. Likväl skiljer de sig i flertalet fall tydligt gentemot de relativt oexponerade beträffande sjukersättningar.
Den ergonomiska arbetsmiljön representeras i studien av kombinationer av kroppsligt ansträngande arbete och påfrestande arbetsställningar. Bland kvinnor är det framför allt de som utsätts för dessa i kombination, som i större utsträckning har stor sjukersättning. Män utan någon av dessa exponeringar avviker genom att stor sjukersättning är mindre vanlig. Antalet ergonomiskt mest utsatta skattas till ca 400 000 kvinnor och ca 480 000 män.
Olika kombinationer av arbetskrav och egenkontroll ger utslag i andelarna med stor sjukersättning. En tydlig skillnad kan ses bland såväl kvinnor som män, mellan dem som har aktiva arbeten och dem som arbetar under hög anspänning. De senare, som har en arbetssituation som ofta förknippas med negativ stress, har signifikant högre andelar med stor sjukersättning. Bland dem med aktiva arbeten har kvinnor betydligt större andel med stor sjukersättning än män. Antalet med hög anspänning i arbetet skattas till ca 470 000 kvinnor och 310 000 män.
SOU 2002:5 Nya fakta och fakta i ny belysning
107
Arbetskrav och kontroll har också kombinerats med ett av måtten på ergonomisk arbetsmiljö: påfrestande arbetsställning. Grupperna med olika krav och kontroll skiljer sig på liknande sätt som tidigare. Bland männen med aktiva jobb men utan påfrestande arbetsställningar visar sig dock de stora sjukersättningarna vara särskilt ovanliga. Ett sådant samband finns inte bland kvinnorna.
De som 1995 hade ont i kroppen efter arbetets slut uppvisar de följande åren förhöjd andel med stor sjukersättning. I kombination med påfrestande arbetsställningar ökar andelen ytterligare. Andelen med stor sjukersättning har tydligt samband med vilken socioekonomisk grupp man tillhör. Den lägsta andelen finns bland högre tjänstemän och den största bland ej facklärda arbetare. Anmärkningsvärt stor andel är det bland kvinnliga tjänstemän på mellannivå. Ser man till förhållandet i olika samhällssektorer avviker framför allt kommunanställda kvinnor med höga andelar stor sjukersättning.
Utvecklingen av arbetsmiljön 1995-1999 visar att den ergonomiska arbetsmiljön är i stort stabil. Bland män är andelen med ergonomiska påfrestningar klart störst i den enskilda sektorn och bland kvinnor störst i den kommunala sektorn.
Andelen arbeten med hög anspänning tenderar att öka liksom besvär som ont i kroppen, olust när man går till arbetet och sömnsvårigheter. Män noterar en viss ökning mellan 1995 och 1999. Andelen är högst inom landstingssektorn men det bygger på få svarande män. Bland kvinnorna är den höga anspänningen klart vanligast bland landstingsanställda. Andelen kvinnor i arbeten med hög anspänning ökar mellan 1995 och 1999 i alla sektorer.
3.5.3 Långtidssjukskrivna, förtidspensionerade och långtidsarbetslösa. Socioekonomiska, sektoriella och regionala skillnader. Bilaga 2:4
Den andra studien inom området (Hemström) syftade till att fördjupa kunskaperna om utslagningsprocesser från arbetslivet och vilka förhållanden som kännetecknar villkoren för långtidssjukskrivna, förtidspensionerade och långtidsarbetslösa. Dessa grupper jämfördes med ett slumpmässigt stort urval av långtidsfriska (de som inte uppburit ersättning från sjukförsäkringen; cirka 4 miljoner sjukförsäkrade). Observationstiden var år 2000 och studiegruppen var 25-64 år. Informationen om grupperna länkade till databas om sysselsättning, utbildning och inkomst (LOUISE)
Nya fakta och fakta i ny belysning SOU 2002:5
108
för perioden 1995-99. Jämfört med ovannämnda studie fokuserar denna studie som nämnts mera på makroförhållandens roll i utslagningsprocessen från arbetslivet.
Resultaten visar att långtidsarbetslösa, helårssjukskrivna och nya förtidspensionärer delvis hade en gemensam profil jämfört med urvalet av långtidsfriska. I problemgrupperna fanns förhållandevis många skilda, utrikes födda, äldre, personer utan hemmavarande barn, lågutbildade, ej facklärda arbetare, kommunalt anställda, anställda i övriga organisationer och de som varit senast verksamma inom vård och omsorg. Kvinnor var i majoritet i nästan alla problemgrupper (dock ej bland heltidsarbetslösa under hela året) och glest befolkade kommuner verkade ha mer problem än kommuner i storstadsregioner.
I den kommunala sektorn, övriga organisationer (t.ex. ideell sektor) samt vård och omsorg avvek alla kombinationer av kön, ålder och utbildning (högst 2 års gymnasium, mer än 2 års gymnasium) med signifikant fler helårssjukskrivna än förväntat. Lågutbildade kvinnor i vård och omsorg avvek dock inte med avseende på förtidspension. Grundskolan hade också fler helårssjukskrivna än vad den borde ha.
Privat sektor och tillverkning/återvinning hade mindre problem än förväntat, en bild som inte förändrades när olika ålders- och utbildningsgrupper kontrollerades. Bland mer specifika fynd hade bl.a. lågutbildade män och kvinnor i statlig sektor fler sjukskrivna och förtidspensionerade än förväntat, vilket också gällde äldre män i byggbranschen. Män inom personliga tjänster, kulturella verksamheter, renhållning m.m. hade fler fall än förväntat i alla problemgrupper.
Storstadsregioner hade färre och glesbygdskommuner fler individer än förväntat i problemgrupperna. Detta förhållande var starkast för arbetslöshet och svagast för långtidssjukskrivning. Det finns stora skillnader mellan kommuner med avseende på helårssjukskrivning. Drygt hundra kommuner hade signifikant fler och 78 kommuner hade färre sådana sjukskrivningar än förväntat. Bland de med fler fall fanns många kommuner i Uppsala, Östergötlands, Värmlands, Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens län. I Hallands och Kronobergs län fanns inga kommuner med fler helårssjukskrivna än förväntat. Ett flertal kommuner som omringas av kommuner med förhållandevis många långtidssjukskrivna hade mycket färre sådana fall än förväntat (t.ex. Pajala och Härjedalens kommun).
SOU 2002:5 Nya fakta och fakta i ny belysning
109
En delförklaring till regionala skillnader kan vara olika genomsnittlig utbildningsnivå (och t.ex. lokal yrkesstruktur). Det är mycket stora skillnader i genomsnittlig utbildningsnivå mellan olika regioner (storstadsregioner har mycket högre andelar högutbildade än glesbygdskommuner), medan skillnader i medelålder är mycket mindre. Utfallet för enstaka kommuner antyder att det troligen finns andra viktiga skillnader mellan kommuner som har betydelse för nivån på långtidssjukskrivningar. De regionala skillnaderna kan endast delvis förklaras av skillnader i folkhälsa mellan regionerna.
I alla sektorer (privat, landsting etc.) hade personal i vård och omsorg signifikant fler långa sjukskrivningar än förväntat. Den vård och omsorg som finns i kommunal regi är generellt mer drabbad av arbetsrelaterad ohälsa än inom andra sektorer bland annat därför att kommunerna har många tunga arbetsuppgifter som utförs av lågutbildad vårdpersonal. Detta kan möjligen bidra till att de allra flesta kommunerna (193) hade signifikant fler helårssjukskrivna än förväntat bland sina anställda. Bara nio kommuner hade färre sådana fall än förväntat. Variationerna mellan olika kommuner tyder på att kommunernas sätt att organisera sina verksamheter troligen har betydelse för personalens långtidssjukskrivningar. Inom vård och omsorg hade alla sektorer utom kommunerna en majoritet anställda med hög utbildning medan kommunerna hade en klar majoritet av lågutbildade. Man kan tolka kommunernas sämre hälsoläge som en naturlig och logisk konsekvens av att andra sektorer, främst landstinget, har blivit av med de mest ohälsosamma arbetsuppgifterna efter den politiska omorganiseringen av vård och omsorg under 1990-talet (t.ex. Ädelreformen, psykiatrireformen). Kommunerna är nu arbetsgivare för merparten av dem som är sysselsatta med vård och omsorg. Framförallt har kommunerna många lågutbildade yrkesgrupper i sin verksamhet (t.ex. vårdbiträden, undersköterskor, hemsjukvårdare, barnskötare), vilka alla har det gemensamt att de utför ergonomiskt belastande arbetsuppgifter i kombination med låg inkomst.
En analys av flödet mellan grupperna förvärvsarbetande (friska), arbetslösa, sjukskrivna och en bidrags/pensionsgrupp visade att överlappningen var störst mellan förtidspensionerade och sjukskrivna. Dessa förväntade fynd belägger att nya förtidspensionärer till stor del rekryteras från långtidssjukskrivna. Lika andelar förtidspensionärer och friska hade huvudsakligen varit arbetslösa. Detta talar emot vissa tidigare hypoteser om att förtidspensionärer ofta rekryteras från arbetslöshet.
Nya fakta och fakta i ny belysning SOU 2002:5
110
Sjukfrånvaron bland friska (1995-99) gav ytterligare stöd åt var i arbetslivet de största och minsta problemen med sjukfrånvaro finns. Kommunsektorn och vård och omsorg (i synnerhet) hade högre förekomst av sjukfrånvaro än andra verksamheter, och skillnaderna såg ut att öka över tid.
Resultaten pekar mot att det kan behövas särskilda preventiva insatser i verksamheter som har mycket mer problem med sjukfrånvaro och förtida utträde ur arbetslivet än andra. Vård och omsorg har inte bara halkat efter andra när det gäller hälsa och arbetsvillkor utan också denna sektors löneinkomster har släpat betänkligt efter andra (särskilt privata) verksamheter under 1990talet. Problemen är störst för kvinnor eftersom det är huvudsakligen kvinnor som arbetar i de verksamheter som för närvarande har mest problem med arbetsvillkor, osäkra anställningar, risk för (deltids) arbetslöshet, långa sjukskrivningar och förtidspension. Av alla kvinnor som var sjukskrivna hela år 2000 kom 41 procent från vård och omsorg, vilket betyder en kraftig överrepresentation. Män i dessa verksamheter har minst lika stora problem med sjukfrånvaro, förtidspension och arbetslöshet som kvinnor, och oavsett ålder, utbildningsnivå och sektor (privat/offentlig/egenföretagare) ser det relativt jämlikt illa ut för dem som har ett ohälsosamt jobb inom vård och omsorg.
3.5.4 Ett arbetsliv för alla i alla åldrar. Bilaga 2:2
Trots en ökande efterfrågan på arbetskraft under de senaste åren har andelen äldre i arbetslivet inte ökat i samma takt som yngre. Det naturliga åldrandet kan endast delvis förklara de äldres ”frånvaro” på arbetsmarknaden. Andra faktorer måste spela roll, vi behöver i större utsträckning veta hur dagens människor tänker och planerar för sitt eget framtida deltagande i arbetslivet och också vilka erfarenheter och föreställningar om äldre arbetstagare som finns. Tre studier berörde på olika sätt villkoren för att kunna fortsätta arbeta fram till normal pensioneringsålder.
En studie syftade till att utröna hur arbetstagarna själva ser på sitt framtida arbetslivsdeltagande och vilka faktorer som stimulerar respektive motverkar fortsatt yrkesarbete (Ahlberg, Marklund, Stenlund & Torgen). Studien fokuserades på fyra huvudfrågeställningar (se nedan). Resultaten är baserade på svaren från 2 509 slumpmässigt utvalda personer (1 344 kvinnor och 1 165 män) till-
SOU 2002:5 Nya fakta och fakta i ny belysning
111
hörande arbetskraften, i åldrarna 25 till 64 år och kan generaliseras till arbetskraften som helhet.
Vilka vill sluta före 65?
Knappt 25 procent av de svarande anser det inte troligt att de kommer att förvärvsarbeta till 65 års ålder, vilket motsvarar ungefär 1 miljon människor. När män och kvinnor ingår i samma analysmodell är stigande ålder den enda bakgrundsfaktor som har betydelse för att vilja sluta före 65 års ålder. Medan det inte finns någon signifikant effekt av ålder bland männen är den kraftig bland de äldre kvinnorna. Faktorer som också har betydelse för kvinnor är bristande stöd från arbetskamrater eller chefer och att vara ensamboende. För män är effekterna av belastningar i den fysiska arbetsmiljön, ett dåligt hälsotillstånd och otillräcklig återhämtning av stor betydelse för hur länge man tror sig stanna kvar i förvärvslivet. Negativa erfarenheter av inträffade förändringar i arbetet påverkar också män att vilja sluta tidigare.
Vilka orkar inte fram till 65?
En dryg tredjedel av urvalet uppfattar sitt arbete som så mentalt och/eller fysiskt ansträngande att de inte tror att de kommer att orka arbeta kvar till normal pensionsålder. En hög andel (närmare 60 procent) av dessa uppger även nedsatt arbetsförmåga vilket gör att det finns skäl att befara att de faktiskt kommer att lämna arbetskraften i förtid. Problemen förefaller att vara störst inom stora verksamhetsgrenar som vård och omsorg, tillverkning och skolväsende. De mest betydelsefulla faktorerna för att inte tro sig orka arbeta kvar i sitt yrke är alltför höga krav i arbetet, brist på möjlighet till utveckling och möjligheter att använda sin yrkeskompetens samt bristande/försvårade förutsättningar för att utföra ett bra arbete. Resultaten pekar också på vikten av att kunna känna stolthet, både över det egna arbetet och över den organisation man tillhör.
Vilka vill ha kortare arbetstider?
Resultatet visar att nästan 60 procent av den yrkesaktiva befolkningen på drygt 4 miljoner anser att olika former av kortare arbets-
Nya fakta och fakta i ny belysning SOU 2002:5
112
tider skulle underlätta deras möjligheter att arbeta fram till normal pensionsålder. Sysselsatta inom vård och omsorg är den grupp som i störst utsträckning önskar kortare arbetstid. För kvinnor är framförallt nedsatt arbetsförmåga en faktor av betydelse. Kvinnor som vill ha kortare arbetstid upplever också i högre grad bristande stimulans och möjligheter till vidareutveckling i arbetet än kvinnor som inte gör det. De faktorer som har störst betydelse för att män ska önska kortare arbetstider är bristande återhämtning och vila mellan arbetspassen, besvär av ergonomiska arbetsmiljöfaktorer, och negativa erfarenheter av nyligen genomförda organisationsförändringar. Resultaten talar för att det finns ett stort behov hos många att få möjlighet att kombinera deltidsarbete med någon form av delpension för att kunna stanna kvar i arbetslivet fram till normal pensionsålder eller att arbetstiden minskades för vissa grupper av äldre med ansträngande arbeten.
Vilka vill fortsätta efter 65?
Drygt 10 procent av hela gruppen svarande kunde tänka sig att fortsätta arbeta efter normal pensionsålder, betydligt fler män än kvinnor. Ålder visade ingen tydlig relation till önskemål om att arbeta vidare efter normal pensioneringsålder. De som hoppas kunna arbeta vidare är välutbildade personer med krävande arbetsuppgifter men med god kontroll över hur arbetet ska genomföras och med god kontakt med arbetskamrater och överordnade. Upplevelse av hälsa och god arbetsförmåga i relation till kraven i arbetet framstår även som viktigt, särskilt bland kvinnorna. Dessa gynnsamma faktorer återfinns ofta hos kvinnor som arbetar i statlig tjänst eller som är SACO-anslutna och för män som är egna företagare eller anslutna till arbetsgivarorganisation.
3.5.5 Långtidssjukskrivnas viljor och villkor. Bilaga 2:3
En ytterligare studie som också kan inbegripas under temat ett arbetsliv för alla åldrar handlar om långtidssjukskrivnas viljor och villkor (Göransson, Aronsson, Melin). Relativt lite forskning har gjorts med fokus på den långtidssjukskrivnes eget perspektiv på sina förmågor, sin hälsa, livssituation och framtid liksom på hans eller hennes upplevelse av de åtgärder från arbetsgivare och samhälle han/eller hon mött under sin sjukskrivningstid. En utgångs-
SOU 2002:5 Nya fakta och fakta i ny belysning
113
punkt är att den enskildes upplevelser, förhållningssätt och hälsa i samspel med omgivningsförhållanden spelar en väsentlig roll för återgång i arbete. Forskning visar att människors föreställningar om sin egen framtida hälsa har högt prognosvärde.
Två åldersstratifierade urval användes för en postenkätstudie samt efterföljande telefonintervju. Två slumpmässiga urval gjordes från Riksförsäkringsverkets (RFV) register. Det ena omfattade långtidssjukskrivna (1-1,5 år) och det andra bestod av personer som avskrivits från RFV sedan sex månader och dessförinnan varit sjukskrivna i 1-1,5 år. Sammanlagt ingår över 1 000 personer i studien.
Uppfattade orsaker till sjukskrivningen
En tredjedel av de långtidssjukskrivna uppfattar att sjukskrivningen helt är orsakad av arbetet och ytterligare 30 procent menar att den delvis hör samman med arbetet. Äldre, liksom personer med den kortaste utbildningen, uppfattar i högre utsträckning att orsakerna ligger i förhållanden på arbetet. Nästan alla med utbrändhetsdiagnos uppfattar att problemen helt eller delvis är orsakade av arbetet. Hög arbetsanknytning finns även bland de som lider av psykiska problem i kombination med värk samt människor med ont i nacke, axlar, skuldror och armar. Bland dem som menar att sjukskrivningen orsakades av arbetet svarar så många som 2/3 att de påpekade dessa förhållanden för chef eller arbetsgivare innan man blev sjukskriven.
Villkor för att komma tillbaka till arbetet: bedömningar och föreställningar
Båda undersökningsgrupperna besvarade frågor kring vilka villkor som var viktiga för att komma tillbaka i arbetet. För den grupp som återgått handlar en sådan fråga om en bedömning, som baseras på erfarenheten att börja arbeta igen. För de fortfarande sjukskrivna speglar svaren icke prövade föreställningar, vilka dock sannolikt påtagligt styr individens preferenser och handlingsmönster.
Nya fakta och fakta i ny belysning SOU 2002:5
114
Bedömningar hos dem som återgått i arbete
Nästan alla som återgått från långtidssjukskrivning upplever att de fått stöd från familj och vänner och nästan tre av fyra uppger att de fått stöd och hjälp från arbetsplatsen. Två av tre uppger att hälsan förbättrats under sjukskrivningstiden. Bland de med en psykisk diagnos är det så många som 90 procent som anger förbättring. Tre förhållanden framträder som särskilt viktiga för återgång.
Att byta yrke och/eller arbetsplats är ett relativt ovanligt men kraftfullt medel. Mer än 2/3 som bytt tillmäter detta stor eller helt avgörande betydelse för återgången. Förändringar av detta slag väger tungt för både män och kvinnor.
Den andra faktorn är arbetstiden. Att ha fått kortare arbetstid väger tungt särskilt för kvinnorna, de äldsta och personer med smärta. Något oväntat är hälsoförbättring inte den viktigaste faktorn för återgång. För kvinnor väger hälsoförbättring dock betydligt tyngre än för män och är en av de viktigaste faktorerna. För personer med psykiska problem var hälsoförbättringen viktigare för återgång i arbete än för personer med smärta.
Långtidssjukskrivnas föreställningar
Bland de långtidssjukskrivna tror 38 procent att de kommer tillbaka i arbete igen under det närmaste året och ytterligare 22 procent tror på återgång men längre fram. Män är mer optimistiska om snar återgång än kvinnor. Förbättrad hälsa bedömdes som den särklassigt viktigaste faktorn för att komma tillbaka i arbete bland de långtidssjukskrivna.
För kvinnor är en förkortad arbetstid och att arbetet blir mindre stressigt tunga faktorer. Mindre stress är viktigt även för män medan förkortad arbetstid inte väger lika tungt för män som för kvinnor.
Yngres föreställningar om villkor för återgång handlar förutom hälsoförbättring i mycket stor utsträckning om att byta yrke, byta arbetsplats, förändrade arbetsuppgifter. Hjälp och stöd från försäkringskassan är också en faktor som allmänt bedöms väga tungt för återgång i arbete. Yngre betraktar hjälp och stöd som viktigare än äldre.
För personer med psykiska besvär handlar det i större utsträckning om att minska stressen i arbetet, byta social miljö och få stöd
SOU 2002:5 Nya fakta och fakta i ny belysning
115
och hjälp. För personer som lider av smärta är lättare arbete och bra arbetshjälpmedel på vägen till återgång.
Åtgärder och bemötande
Det finns stora skillnader mellan hur man uppfattar arbetsgivarens insatser. Bland de privatanställda är det bara 40 procent som uppfattar att arbetsgivaren gjort något som underlättat deras återgång till arbete medan motsvarande andel för kommunalt anställda är 50 procent, landstingsanställda 48 procent och inom staten 68 procent.
Drygt 40 procent anser att väntetiderna för utredningar och behandling varit för långa eller t.o.m. orimligt långa. Bland männen har hälften denna uppfattning och bland unga ungefär 2/3.
Sjukvård och försäkringskassa får relativt goda omdömen från det stora flertalet vad gäller hjälp och behandling. Däremot är det bara drygt hälften som anger att hjälpen varit till stöd för återgång i arbetet. Minst nytta av hjälpen rapporterar personer med psykiska besvär i kombination med värk, och personer med ledbesvär, fibromyalgi, ont i nacke, axlar, skuldror och armar.
Framtiden: tro, önskningar, farhågor Tro på återgång i arbete. Av de långtidssjukskrivna är det 32 procent som tror att de kommer tillbaka i arbete igen under det närmaste året och ytterligare 20 procent tror att de kommer tillbaka fast det kommer att ta längre tid. Trettio procent är tveksamma och 18 procent tror inte alls att de återgår i arbete. Ålder är den viktigaste särskiljande faktorn i bedömningen. Mer än 80 procent av de som är under 40 tror på återgång. I den äldsta gruppen är det bara 1 på 5 som tror på återgång. Andelen män som tror på återgång är högre än andelen kvinnor. Tron på återgång påverkas inte av huruvida man uppfattar att sjukskrivningen är orsakad av arbetet eller ej.
Också åtgärder från arbetsgivaren under sjukskrivningen för att underlätta återgång har signifikant betydelse för tron på återgång.
Bland de långtidssjukskrivna har tre av fyra ekonomisk press på sig att återgå i arbete. De som har ekonomisk press på sig att återgå i arbete tror i större utsträckning att de kommer tillbaka. Sambandet förklaras i stor utsträckning av att yngre upplever större ekonomisk press och även oftare tror att de kommer tillbaka i
Nya fakta och fakta i ny belysning SOU 2002:5
116
arbete. Samtidigt visar resultaten att personer som nu är i arbete och hade en ekonomisk press på sig att återgå sannolikt är en högriskgrupp. De tror i högre grad än de med bättre ekonomi att de gick tillbaka för tidigt i arbete, att de kommer att långtidssjukskrivna igen på grund av arbetet, och att de arbetar för mycket med tanke på hälsan.
Önskan om att lämna arbetslivet
I hela undersökningsmaterialet var det 46 procent som angav att de ville ha sjukbidrag, sjuk- eller förtidspension. På grund av tiden som gick mellan det att urvalet drogs och enkäten skickades in fanns 18 procent som övergått till sjukbidrag eller pension. Återstoden 38 procent vill inte ha denna form för utträde ur arbetslivet.
Andelen som vill lämna arbetslivet är betydligt högre bland de äldre och de som har kortare utbildning. Om individen har en känsla av att kunna påverka sin situation och framtid (mastery) är detta en klart bromsande faktor för att lämna arbetslivet. En högre andel bland personer med smärta önskar detta jämfört med personer med psykiska besvär.
Det som ökar sannolikheten att man vill fortsätta är framför allt att man saknar sitt arbete, känner sig välkommen tillbaka och upplever att någon bryr sig om huruvida man kommer tillbaka eller inte. Arbetsgivarens insatser för återgång i arbete bedöms också som mycket viktiga.
Farhågor hos dem som arbetar
Nästan en av fyra av dem som återgått i arbete befarar att de inte kan behålla hälsan på grund av arbetet. Arbetstiden är en viktig faktor – de som anser att de arbetar för mycket har mindre tro på att de kommer kunna fortsätta vara friska.
Av dem som återgått i arbete efter långtidssjukskrivning tror en tredjedel att de kommer att bli långtidssjukskrivna igen p.g.a. arbetet – fler män än kvinnor tror detta. Personer med smärta tror i högre grad att de kommer att bli långtidssjukskrivna igen p.g.a. arbetet jämfört med personer med psykiska problem. Arbetstiden är också här en viktig faktor – de som anser att de jobbar för mycket tror i högre grad att de kommer att bli långtidssjukskrivna igen.
SOU 2002:5 Nya fakta och fakta i ny belysning
117
3.5.6 Attityder till äldre yrkesverksamma. Bilaga 2:6
I en tredje studie (Eklund) i temat undersöktes arbetsgivares attityder och inställning till yrkesverksamma personer över 55 år. 750 slumpmässigt utvalda arbetsgivare telefonintervjuades under våren 2000. Resultaten tyder på att arbetsgivare i allmänhet har en relativt negativ inställning till äldre yrkesverksamma. I genomsnitt anger 71 procent av arbetsgivarna att de sällan eller aldrig nyanställer personer över 50 år. Varannan arbetsgivare har uppfattningen att äldre personer har svårare att ta till sig förändringar på arbetsplatsen och att yngre är bättre utbildade. Arbetsgivarna inom utvinning och tillverkningsindustri, finansiell- och fastighetsverksamhet, handel, kommunikation och transport samt hotell- och restaurangbranschen tycks vara mest negativt inställda till äldre yrkesverksamma. Inom utbildning och hälso- och sjukvård är attityden inte lika negativ. Dessa anser i låg grad att yngre personer är bättre utbildade och mer produktiva. Det är även inom dessa branscher som personer över 50 år i störst utsträckning nyanställs. Förklaringar kan vara att samlad kunskap och erfarenhet är av stor betydelse inom de båda yrkesområdena och att det råder personalbrist inom dessa branscher.
Ett något förvånande resultat är att arbetsgivare vid arbetsplatser som domineras av yngre personer har en mer positiv inställning till äldre yrkesarbetande än arbetsgivare vid arbetsplatser som domineras av äldre. Vid arbetsplatser där yngre dominerar anser arbetsgivarna i lägre grad att äldre har svårare att ta till sig förändringar och att yngre är bättre utbildade. Det är även dessa arbetsgivare som i högre grad satsar på anställdas och äldres hälsa och kompetensutveckling. Däremot nyanställs färre äldre personer vid dessa arbetsplatser.
Ungefär hälften av arbetsgivarna anser att de flesta anställda på arbetsplatsen är utsatta för arbetsmiljörisker såsom olycksfallsrisker, höga ljudnivåer och långa arbetsdagar (övertid). Samtidigt är det mindre än hälften av arbetsgivarna som anser att de anställda i allmänhet och de äldre i synnerhet har möjlighet till flexibel arbetstid, möjlighet att gå ner i arbetstid samt möjlighet att påverka graden av övertidsarbete. Det är också få arbetsgivare som vidtar särskilda åtgärder för äldre arbetskraft ifråga om arbetsorganisation och hälsofrämjande insatser.
Nya fakta och fakta i ny belysning SOU 2002:5
118
3.6 SOCSAM – försök med politisk och finansiell samordning
Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård och socialtjänst – SOCSAM – har bedrivits i åtta försöksområden utifrån regeringens proposition 1993/94:205. Syftet med SOCSAM har varit att genom samordning av resurser uppnå både välfärdsvinster för enskilda och samhällsekonomsiska vinster.
Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen har gemensamt haft regeringens uppdrag att administrera, följa upp och utvärdera försöksverksamheten. En slutrapport lämnades till regeringen den 29 november 2001.
Utvärderingen har sammanfattningsvis visat att SOCSAM-försöket underlättat gemensamma lösningar över sektorsgränserna. Personer som befinner sig långt från arbetsmarknaden har särskilt uppmärksammats i de aktiviteter som genomförts. Den personal som bedrivit särskilda aktiviteter anser att SOCSAM är ett stöd i arbetet.
SOCSAM har inneburit att de medverkande parterna - kommun, landsting och försäkringskassa - har bildat ett gemensamt politiskt ledningsorgan och därmed givits ett gemensamt ansvar för de verksamheter som ingått i försöksverksamheten. Däremot har SOCSAM i vissa försöksområden inte fått hela det politiska och ekonomiska ansvar för verksamheten som SOCSAM-lagstiftningen möjliggör.
Aktiviteterna i SOCSAM-försöken har möjliggjorts genom resursförstärkningar som bland annat finansierats genom sjukpenninganslaget, vilket enbart är möjligt inom ramen för den speciella SOCSAM-lagstiftningen. Resursförstärkningen har framför allt gått till socialtjänsten. Insatserna har haft en gynnsam effekt på kostnaderna för socialbidrag och sjukpenning samt på utvecklingen av långa sjukfall. Däremot är det osäkert om de totala kostnaderna påverkats positivt. Insatserna har upplevts som positiva av de deltagande individerna.
Vidare visar utvärderingen att försöksverksamheten utgjort ett tydligt stöd för personalen. I första hand är det dock enbart de som arbetat med SOCSAM-aktiviteter som berörts och det är framför allt de som anser att samverkan över sektorsgränserna har förbättrats. Detta gäller inte minst arbetsförmedlingens personal trots att lagstiftningen inte tillåtit länsarbetsnämnderna att delta i SOCSAM-försöket.
SOU 2002:5 Nya fakta och fakta i ny belysning
119
Om SOCSAM ska tillämpas i hela landet bedömer utvärderingen att det krävs förändringar av SOCSAM-lagstiftningen som bland annat reglerar länsarbetsnämndens medverkan samt frågan om hur sjukpenninganslaget kan användas.
3.7 FRISAM – Samverkan för särskilt utsatta
FRISAM är en lagstiftning från 1998 som uppmanar till frivillig samverkan mellan myndigheter för att tillgodose enskilda personers behov av stöd. Socialstyrelsens har haft uppdraget att utvärdera samverkansverksamheten och detta har gjorts i samarbete med Riksförsäkringsverket, Arbetsmiljöverket, Arbetsmarknadsstyrelsen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. Utvärderingsrapporten Slutrapport FRISAM - samverkan för särskilt utsatta, lämnades till regeringen den 29 november 2001.
Utvärderingen visar vilka resultat sådan samverkan har haft för ökad hälsa, bättre livskvalitet och egenförsörjning för individen samt för att minska samhällets kostnader. Nedan följer en kort sammanfattning av utvärderings slutsatser.
För att människor som står utanför arbetsmarknaden och har stort behov av samhällets stöd ska kunna komma tillbaka till arbete, krävs ett genomgripande samarbete mellan myndigheter och organisationer. Samarbetet måste framför allt ske på lokal nivå och sätta den enskilde individens medverkan i centrum.
Utvärderingen av försök med frivillig myndighetssamverkan visar att välfärdssystemet fungerar dåligt för människor med långvarigt behov av offentlig försörjning. För att dessa inte ska hamna i en rundgång mellan myndigheter och organisationer krävs ett genomgripande samarbete, framför allt på lokal nivå. Det är också viktigt att individen själv är delaktig i samarbetet - det motsatta kan få negativa konsekvenser, visar utvärderingen.
I dag prioriteras inte sådana gemensamma insatser och det samarbete som sker, för omkring 70 000-100 000 personer i arbetsför ålder, kommer in för sent. Utvärderingen uppskattar att det finns behov av samarbete för ca 300 000 människor i arbetsför ålder, som har kontakt med minst två av verksamheterna försäkringskassa, arbetsförmedling och socialtjänst.
De försök som gjorts med frivillig samverkan visar positiva resultat, både för den enskilde individen och samhället, och har givit ökat handlingsutrymme åt välfärdsorganisationerna. Men för
Nya fakta och fakta i ny belysning SOU 2002:5
120
att nå längre krävs enligt rapporten att bl.a. följande förändringar krävs:
o En lokal arena för gemensam prioritering av stödinsatser. o En gemensam politisk nämnd på lokal nivå. o Särskilda resurser för lokala samverkansgrupper. o Individuell handlingsplan för den enskilde. o Nya former för individuellt stöd kring delaktighet, rättssäkerhet, försörjning mm o Förbättrat stöd till arbetsgivaren.
3.8 Välfärdsbokslut för 1990-talet ( SOU 2001:79 )
I oktober 2001 lämnade Kommittén Välfärdsbokslut sitt slutbetänkande; Välfärdsbokslut för 1990-talet (SOU 2001:79). Kommitténs uppdrag har varit att beskriva och göra en samlad bedömning av utvecklingen av människors välfärd i Sverige under 1990-talet. HpH återger nedan kortfattat kommitténs slutsatser.
Andelen av befolkningen som har olika former av ofärdsproblem har ökat. Vid sidan av ökad arbetslöshet och minskad sysselsättning har också arbetets villkor förändrats i flera avseenden. Negativa psykosociala arbetsförhållanden och tidsbegränsade anställningar har blivit vanligare. Allt större grupper har upplevt ekonomiska svårigheter och låga inkomster. På hälsans område syns i vissa fall tydliga försämringar när det gäller psykiskt välbefinnande. Ifråga om varaktig ofärd konstaterar kommittén att det långvariga socialbidragstagandet ökat väsentligt.
Under 1990-talet har också förbättringar skett. Reallönerna har ökat snabbare än på många årtionden. Dödligheten har fortsatt att sjunka allmänt sett och spädbarnsdödligheten har nästan halverats. Befolkningens utbildningsnivå har höjts. På andra områden är välfärden generellt sett på samma nivå vid slutet som vid början av decenniet. Befolkningens disponibla inkomster är ett sådant exempel, människors sociala förankring ett annat.
Vid ingången av 1990-talet fanns det mycket tydliga klass- och könsskillnader i individuella välfärdsresurser. Arbetare och kvinnor hade såväl mer hälsoproblem som lägre löner och större ekonomiska problem. I huvudsak kvarstod dessa skillnader i levnadsförhållanden vid decenniets slut. Det relativa löneläget har försämrats i den offentliga sektorn - där kvinnor är överrepresenterade. Det har
SOU 2002:5 Nya fakta och fakta i ny belysning
121
också skett en ökning av jäkt och negativ stress för anställda inom välfärdstjänsteområdet, varav de flesta är kvinnor.
Ensamstående mödrar framstår som en särskilt utsatt grupp.
Framförallt gäller detta försörjningssidan där de ensamstående mödrarna hade en betydligt sämre situation vid 1990-talets slut jämfört med dess början. Detta skall ses mot bakgrund av att denna grupp redan vid ingången till 1990-talet hade sämre inkomster, större försörjningsproblem, högre arbetslöshet och lägre löner än befolkningen i övrigt.
Utrikes födda är en annan grupp som har haft stora svårigheter på arbetsmarknaden under 1990-talet. I likhet med andra grupper som tappade mark under perioden gick invandrarna in i decenniet med från början sämre förutsättningar på de allra flesta områden: hälsa, psykiskt välbefinnande, sysselsättning, inkomster, social förankring och politiska resurser. Gruppens relativa position var ännu sämre vid 1990-talets slut, främst när det gäller sysselsättning och förvärvsinkomster. Utrikes födda är emellertid en mycket heterogen grupp, där välfärdsnivåerna till stor del bestäms av ursprungsland och vistelsetid i Sverige.
Ungdomar är en tredje grupp där kommittén redovisar en problematisk utveckling. Deltagandet i utbildning ökade visserligen men de ungas etablering i arbetslivet försköts samtidigt markant uppåt i ålder, vilket medförde tydliga inkomstförluster för gruppen.
Generellt sett skedde en åldersförskjutning i välfärdens fördelning. Utvecklingen av inkomster och ekonomiska resurser tenderade att vara mer gynnsam ju högre upp i åldrarna man befann sig. En särskilt oroande trend för de yngre var den kraftiga ökningen av psykisk ohälsa och otrygghet.
Analyserna visar också att barn och barnfamiljer missgynnats av utvecklingen under decenniet. Andelen barn i hushåll med mycket låga inkomster eller i avsaknad av kontantmarginaler har ökat något under perioden, liksom skillnaderna gentemot övriga grupper. Detta gäller framförallt yngre barn, i åldrarna 0-6 år. Barn till arbetare, utrikes födda samt ensamstående föräldrar lever särskilt ofta under knappa villkor.
Försörjningssystemen har genomgått ett mycket stort antal regeländringar under decenniet, de flesta av begränsande karaktär. Sedan konjunkturen vände har ersättningsnivåerna justerats uppåt, om än sällan till de nivåer som rådde vid decenniets ingång. Reallöneökningarna har samtidigt inneburit att allt större grupper har fått inkomster över de förmånsgrundande taken i de olika inkomstrelaterade försäkringarna, vilket innebär att dessa grupper inte
Nya fakta och fakta i ny belysning SOU 2002:5
122
längre kompenseras för inkomstbortfall i samma utsträckning som personer i lägre inkomstskikt. Detta har i sin tur ökat betydelsen av avtalslösningar och andra privata försäkringar. Kvalificeringskraven har skärpts för flera förmånsformer och som ett resultat av den lägre sysselsättningsnivån har täckningsgraden i de inkomstrelaterade försäkringarna sjunkit. För socialbidragen har kraven successivt skärpts och ersättningarnas nivåer sjunkit, en utveckling som är en följd av såväl ändrad lagstiftning som ändrad tillämpning i kommunerna.
Sammantaget präglades 1990-talet av ökad decentralisering, brukarfinansiering och marknadsorientering. De viktigaste decentraliseringsbesluten togs under 1990-talets första hälft, medan decenniets senare del innehöll statliga initiativ som primärt syftade till att säkerställa nationella politiska mål. Ökad brukarfinansiering präglade stora delar av välfärdstjänsterna: höjda och i ökad utsträckning inkomstrelaterade avgifter inom barnomsorg och äldreomsorg; markant ökade avgifter för sjukvård, läkemedel och tandvård. Privatisering av både finansiering och drift inom välfärdstjänsteområdet är alltjämt ett marginellt fenomen, medan offentligt finansierade tjänster, producerade av privata aktörer, ökade påtagligt inom alla välfärdstjänsteområden – barnomsorg, skola, sjukvård, äldreomsorg, missbrukarvård, barn- och ungdomsvård. Vinstsyftande företag ökade snabbast och ökningen accelererade år 2000.
Andelen barn med plats i förskola och fritidshem ökade kraftigt medan de sammanlagda resurserna var oförändrade; personaltätheten och kostnaden per barn minskade och barngruppernas storlek ökade. Utvecklingen inom barnomsorgen karakteriserades således av ökad universalism men också av resursuttunning. Även inom skolområdet, särskilt grundskolan, finner kommittén en liknande resursuttunning. Resursuttunningen är särskilt påtaglig inom fritidshemsverksamheten där antalet barn per årsarbetare mer än fördubblades under decenniet.
Inom äldreomsorgen har 1990-talet i stället präglats av en koncentration av resurserna på de mest vårdbehövande, medan övriga grupper har fått minskad hjälp. Tendensen är liknande när det gäller funktionshindrade med behov av stöd: en ny rättighetslagstiftning samt kraftigt ökade ekonomiska resurser har inneburit bättre villkor för en grupp med mycket omfattande funktionshinder, samtidigt som de med mindre behov i ökad utsträckning hänvisats till familjens insatser eller köp av tjänster. Bland de äldre finns här en tydligt skiktning av hjälpmönstren: lågutbildade äldre
SOU 2002:5 Nya fakta och fakta i ny belysning
123
har i huvudsak ersatt minskad kommunal hjälp med anhörigas insatser, medan privat köpt och helt egenfinansierad hjälp har ökat starkt bland äldre med högre utbildning.
Kommittén bedömer att kunskap kring välfärd och välfärdspolitik är viktig för att medborgarna skall kunna följa utvecklingen av levnadsförhållanden och verksamheter finansierade av skattemedel. Mot denna bakgrund är den kanske mest centrala kunskapsluckan möjligheten att bedöma hur de olika välfärdsstatliga institutionerna fungerar som resurs för medborgarna. Framför allt på välfärdstjänsternas område saknar de tillsynsansvariga myndigheterna tillförlitliga uppgifter om verksamheternas kvalitet. De befolkningsbaserade intervjustudierna som finns i Sverige kan i nuläget inte kompensera för dessa brister, eftersom det där i huvudsak saknas frågor om den enskildes möte med välfärdstjänstesektorn. Konsekvenserna för medborgarnas välfärd av 1990-talsutvecklingen i form av resursförändringar, nya styr- och driftformer och avgiftshöjningar är därför i huvudsak okända.
Den svenska samhällsstrukturen har genomgått viktiga förändringar under 1990-talet. Befolkningens sammansättning har ändrats, både åldersmässigt och i fråga om födelseland. Arbetsliv och arbetsmarknad har ändrats i vissa avseenden, delvis som avspeglingar av förskjutningar i näringsstrukturen. Avregleringar i ekonomin och en ökad rörlighet för de olika produktionsfaktorerna, inte minst kapital, har förändrat spelregler och förutsättningar i ekonomin. Kommittén bedömer att detta sammantaget utgör stora utmaningar för välfärdspolitiken. De skillnader som finns mellan olika grupper i samhället, och de förskjutningar av olika välfärdsresurser i samhällsstrukturen som 1990-talet resulterat i, är också en viktig del av de utmaningar som socialpolitiken står inför. På varje politikområde finns en rad olika handlingsalternativ som kan ställas mot dessa utmaningar. Den svenska välfärdspolitiken står således inför viktiga vägval vid inledningen till 2000talet. Kunskap är en viktig grund för att kunna göra välinformerade val. Ytterst bör dock medborgarnas och de politiska partiernas ställningstaganden vägledas inte bara av faktabaserad kunskap, utan också av värderingsmässiga bedömningar av olika handlingsalternativ.
Nya fakta och fakta i ny belysning SOU 2002:5
124
3.9 Finansplanens strategi för hälsa i arbetslivet
I budgetproposition (prop. 2001/02:1, utgiftsområde 10) presenterade regeringen ett åtgärdsprogram i 11 punkter för ökad hälsa i arbetslivet. Målet med åtgärdsprogrammet är att fler människor skall ges förutsättningar att förbli eller återgå i arbete.
Flera av åtgärdsförslagen har direkt anknytning till de förslag som HpH lämnade i junirapporten. I detta betänkandes förslagsavsnitt, kapitel 4, återkommer HpH till 11-punktsprogrammet i de frågor som har beröring på HpH:s förslag till handlingsplan.
Nedan följer regeringens åtgärdsprogram:
Åtgärder för bättre arbetsmiljö och tydligare arbetsgivaransvar
1. Nationella mål för ökad hälsa i arbetslivet
Regeringen har påbörjat ett arbete att formulera övergripande mål för ökad hälsa i arbetslivet. Övergripande och tydliga samhällsmål som tar sikte på att fler personer skall vara i arbete påverkar hela arbetslivet. Det utgör grund för ansvariga aktörers strategier att bidra till ökad hälsa i arbetslivet.
Ett antal nationella mål för ökad hälsa i arbetslivet bör således sättas upp. För att få ett tillräckligt genomslag i praktiken är det av central betydelse att arbetsmarknadens parter medverkar i målformuleringen. Regeringen återkommer under våren 2002 med en redovisning av det pågående arbetet med att formulera mål för ökad hälsa i arbetslivet.
2. Trepartssamtal mellan regeringen och arbetsmarknadens parter
Regeringen kommer inom kort att ta initiativ till trepartssamtal mellan regeringen och arbetsmarknadens parter för att skapa samsyn samt att samordna insatserna i strategin för att främja hälsa i arbetslivet. Trepartssamtalen kommer att avse såväl förebyggande arbete som rehabilitering.
För att främja hälsan i arbetslivet krävs att man ser till individens hela livssituation. Den generella välfärden är betydelsefull för den enskilda individens situation. Därvid är delaktighet och inflytande över arbetssituationen centralt. Vidare har arbetsmarknadens parter en viktig del i detta arbete. Förändringar i arbetslivet är nöd-
SOU 2002:5 Nya fakta och fakta i ny belysning
125
vändiga, men det är först när arbetsmarknadens parter är delaktiga i dessa förändringar som samsynen kan skapa något positivt för anställda, arbetsgivare och det offentliga.
Tre nödvändiga delar i de kommande trepartssamtalen är dels den för arbetsmiljön så centrala arbetsorganisationen där inflytandet över den egna arbetssituationen är viktigt, dels ledarskapet på arbetsplatserna samt även möjligheterna för äldre att stanna kvar i arbetslivet. Med en arbetsorganisation och ett ledarskap som är långsiktigt kan man uppnå en bättre arbetsmiljö med färre sjukskrivningar. I förlängningen ger detta ett bättre ekonomiskt utfall. Samtalen kommer således att pågå parallellt med övrigt arbete på området. När trepartssamtalen inleds under hösten 2001 kommer en informationssatsning att bedrivas tillsammans med arbetsmarknadens parter. I tilläggsbudgeten för 2001 föreslår regeringen att Arbetsmiljöverkets anslag tillförs ytterligare 5 miljoner kronor för dessa ändamål.
3. Ekonomiska drivkrafter för arbetsgivare att förebygga ohälsa
Utredningen om handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet framhåller i sin delrapport att arbetsgivare måste ges ökade drivkrafter och möjligheter att ta sitt ansvar i ohälsoarbetet. Även arbetsgruppen inom Näringsdepartementet har i sin slutrapport behandlat frågan om förbättrade ekonomiska styrmedel. Arbetsgruppen har föreslagit att frågan om ekonomiska styrmedel utreds vidare. Regeringen delar dessa bedömningar och kommer därför att inleda ett arbete med att på olika sätt ge arbetsgivare starkare ekonomiska drivkrafter att ta ett större ansvar för arbetsvillkoren och för att integrera det förebyggande och rehabiliterande arbetet i verksamheten. Fler och träffsäkrare verktyg behövs för att förbättra arbetsmiljön. Förändringsarbetet har följande inriktning.
Ett förtydligat och i vissa fall ökat finansieringsansvar för arbetsgivaren är en av de grundläggande förutsättningarna för att den negativa utvecklingen av sjukfrånvaron skall kunna brytas. Detta förändrade finansieringsansvar kan innefatta en kombination av olika inslag. En möjlighet som har lyfts fram och diskuterats är en förlängning av den nuvarande sjuklöneperioden. Även andra möjligheter att förtydliga arbetsgivarens finansieringsansvar kan komma i fråga. Exempelvis kan denne ges ett visst medfinansieringsansvar för den sjukpenningutbetalning som kan bli aktuell efter sjuklöneperioden. Därutöver finns olika möjligheter att finan-
Nya fakta och fakta i ny belysning SOU 2002:5
126
siera sjukförsäkringen med differentierade arbetsgivaravgifter som beräknas med hänsyn till den variation i de anställdas ohälsa som finns hos olika arbetsgivare. Det finns även indirekta metoder att differentiera arbetsgivaravgifterna. En arbetsgivare som satsar extra på sin arbetsmiljö skulle t.ex. kunna få någon form av nedsättning av sin avgift.
Ett viktigt motiv för att ge den enskilde arbetsgivaren ett tydligare finansieringsansvar för sjukförmånerna är att denne har väsentliga möjligheter att kunna påverka kostnaderna för ohälsan. Möjligheten bör dock prövas att låta arbetsgivaren få välja egna lösningar för risköverföring och riskspridning.
Arbetsgivarnas kostnader för förändringarna av finansieringsansvaret förutsätts bli balanserade av minskade avgifter till sjukförsäkringen. Åtgärderna innebär en ändrad kostnadsfördelning mellan olika arbetsgivare. De arbetsgivare som främjar det förebyggande arbetsmiljöarbetet får en lägre avgift än för närvarande.
Det är regeringens bedömning att det ännu är för tidigt att avgöra vilken kombination av åtgärder som har bäst förutsättningar att verka sjukdoms- och skadeförebyggande. Dessa frågor behöver därför beredas vidare. De tänkta förändringarna förutsätter även att en samsyn i dessa frågor kan uppnås med arbetsmarknadens parter.
Det har uppmärksammats att problemen med ohälsan är särskilt stora inom den offentliga sektorn. Möjligheten kommer därför att prövas att införa särskilda ekonomiska drivkrafter i styrsystemen för offentliga arbetsgivare. Därvid skall administrativt enkla lösningar tillämpas.
Det är vidare angeläget att arbetsgivare får starkare ekonomiska incitament att förebygga alkohol- och narkotikamissbruk och att rehabilitera anställda med missbruksproblem.
Genom en förstärkning av arbetsgivarnas ekonomiska drivkrafter skapas även förutsättningar för att utgiftsutvecklingen för ohälsoförsäkringarna skall kunna hållas under kontroll. Även förutsättningarna för en förbättrad arbetsmiljö ökar.
En viktig utgångspunkt för det förändringsarbete som beskrivits i denna punkt är att det sammanlagda ekonomiska utfallet för den försäkrade skall vara oförändrat eller förbättrat jämfört med nuvarande förhållanden. Det kan dock i vissa fall uppstå negativa konsekvenser till följd av den ändrade ansvarsfördelningen. Detta kommer att särskilt beaktas i det fortsatta arbetet.
SOU 2002:5 Nya fakta och fakta i ny belysning
127
4. Utveckling av arbetsmiljöarbetet
Arbetsmiljöarbetet kommer att utvecklas vidare. Ett led i ett sådant arbete kan vara att utveckla arbetsmiljöcertifieringen. För att stärka metodutvecklingen inom företagshälsovården kommer 10 miljoner kronor att avsättas redan under 2001. Regeringen kommer att ge Arbetsmiljöverket i uppdrag att i samverkan med Arbetslivsinstitutet genomföra metodutvecklingen. Villkoren för småföretagen skall särskilt uppmärksammas. För att utbilda regionala skyddsombud i arbetsmiljölagstiftningen samt i frågor som rör nya arbetsmiljöproblem avsätts 10 miljoner kronor under innevarande år. Regeringen föreslår samtidigt att 10 miljoner kronor av de 100 miljoner kronor, som i 2001 års ekonomiska vårproposition aviserats för försöksverksamhet för att motverka långtidssjukskrivningar, används för samma ändamål. Arbetsmiljöverket fortsätter att se över den del av sitt regelverk som har anknytning till organisatoriska, sociala och stressrelaterade frågor. Behovet av en förbättrad samordning mellan inflytandereglerna i medbestämmandelagen och samverkansreglerna i arbetsmiljölagen bör även ses över.
5. Hälsobokslut
Som nämnts under punkt 3 kommer möjligheten att prövas att inom den offentliga sektorn införa särskilda ekonomiska drivkrafter i styrsystemen. Detta kommer att baseras på en redovisning av de anställdas hälsoläge hos den enskilde offentlige arbetsgivaren. Förutsättningarna för att få till stånd motsvarande redovisning även i privata verksamheter skall undersökas. Avsikten är att detta skall vara ett första steg mot en mer utvecklad personalekonomisk redovisning.
Åtgärderna kommer att genomföras i form av en utvecklingsverksamhet. Därvid kommer modeller att tas fram för att systematiskt kunna identifiera dåliga arbetsmiljöer samt att följa hälsans utveckling.
6. Försök att minska ohälsan inom den offentliga sektorn
Problemen med långa sjukskrivningar är särskilt stora bland anställda i den offentliga sektorn. Regeringen avser därför att inleda särskilda försök hos några av de stora offentliga arbetsgivarna för att förebygga och minska sjukfrånvaron. I 2001 års ekonomiska
Nya fakta och fakta i ny belysning SOU 2002:5
128
vårproposition har det aviserats att 100 miljoner kronor skall avsättas för försöksverksamhet för att motverka långtidssjukskrivningar. Regeringen föreslår att ytterligare 50 miljoner avsätts till denna verksamhet redan under 2001 för att verksamheten skall kunna påbörjas så snart som möjligt. En del av dessa medel kommer att användas till projektverksamhet inom ett mindre antal kommuner och landsting. Projekten skall ha karaktären av metodutveckling.
Åtgärder för snabb återgång till arbete vid ohälsa
7. Förnyelse av rehabiliteringen - individen i centrum
Enligt de utvärderingar av verksamheten som gjorts på området saknar socialförsäkringsadministrationen en enhetlig metodik i handläggningen av långa sjukfall. Dessutom är yrkesrollen för rehabiliteringssamordnare otydlig. För den sjukskrivne har detta inneburit bl.a. långa handläggningstider och att ansvaret för rehabiliteringen upplevs vara otydligt. Sjukskrivningstiden i sig är en faktor som påverkar sannolikheten att kunna återgå till arbete.
För att förhindra passivisering och för att underlätta för den sjukskrivne att komma tillbaka till arbete är det nödvändigt dels att välfungerande individanpassade rehabiliteringsåtgärder sätts in i tid, dels att en tydlig ansvarsuppdelning görs. För att åstadkomma detta krävs en förnyelse av den administrativa hanteringen av sjukfall som bedöms ligga i riskzonen för långtidssjukskrivning samt av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Regeringen avser att i början av 2002 inleda ett sådant förnyelsearbete. Syftet med verksamheten skall således vara att genom nya metoder och förändrade regler finna nya och effektivare former för hanteringen av sjukskrivningsprocessen och den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Ett annat syfte är att finna en effektivare organisation för denna verksamhet.
Förnyelsearbetet innebär i huvudsak att försäkringskassans arbetsmetoder skall utvecklas och kompetensen förstärkas för att möjliggöra en tidig bedömning av den enskildes arbetsförmåga och eventuella rehabiliteringsbehov. Underlaget från arbetsgivaren utgör en viktig förutsättning för denna bedömning. Försäkringskassan bör följa upp varje sjukfall. Vidare skall arbetsgivarens roll tydliggöras, bland annat genom att denne alltid skall lämna förslag till åtgärder på arbetsplatsen samt ange förväntad tidpunkt då den
SOU 2002:5 Nya fakta och fakta i ny belysning
129
försäkrade kan återgå i arbete. Sanktionsmöjligheter bör införas för passiva arbetsgivare. I de fall där arbetsgivaren inte kan bidra till den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har den lokala arbetsmarknadsmyndigheten en viktig roll. Förnyelsearbetet inleds på några orter för att sedan skyndsamt utvidgas till att omfatta hela landet. Det finansieras genom att man under 2002 utnyttjar 70 miljoner kronor av de medel som är avsedda för att motverka långtidssjukskrivningar.
8. Justeringar av den gällande lagstiftningen för att höja kvaliteten i rehabiliteringsarbetet
En översyn av den gällande lagstiftningen på området har gjorts bl.a. av HpH-utredningen. Översynen visar att denna i vissa delar kan försvåra för försäkringskassan att genomföra snabba åtgärder av hög kvalitet. Regeringen delar utredningens uppfattning.
Regeringen föreslår därför att bestämmelsen om försäkringskassans fördjupade bedömning av sjukpenningrätten skall upphöra att gälla. Förslaget lämnas i propositionen Vissa socialförsäkringsfrågor (prop. 2001/02:9) som denna dag överlämnas till riksdagen. Att själva bestämmelsen upphävs innebär inte att regeringens uppfattning har förändrats beträffande värdet och behovet av tidiga och kontinuerliga insatser både när det gäller att pröva sjukpenningrätten och att utreda rehabiliteringsbehov och initiera rehabiliteringsåtgärder. Syftet med regeringens förslag är enbart att ge försäkringskassan större möjlighet att satsa på kvalitet i stället för kvantitet i sitt arbete med sjukfallen. Genom att ta bort kravet om fördjupad bedömning av alla sjukfall vid en bestämd senaste tidpunkt, ges försäkringskassan möjlighet att rikta sina insatser på ett mer flexibelt och individanpassat sätt. Kassan förutsätts därmed kunna använda sina resurser effektivare för att i ett tidigt skede identifiera sjukfall som bedöms ligga i riskzonen för långtidssjukskrivning. Utrednings- och samordningsarbetet med den arbetslivsinriktade rehabiliteringen bör kunna bedrivas mer offensivt och därigenom bidra till att minska sjukfrånvaron i arbetslivet.
HpH-utredningens uppfattning är att den gällande bestämmelsen att arbetsgivaren skall påbörja rehabiliteringsutredningar om det inte framstår som obehövligt bidrar till att göra lagen otydlig. HpH-utredningen föreslår vidare att lagen skärps genom att arbetsgivaren alltid senast den sextionde dagen i ett pågående sjuk-
Nya fakta och fakta i ny belysning SOU 2002:5
130
fall skall lämna ett rehabiliteringsunderlag samt yttrande från företagshälsovården.
Sanktionsmöjligheter skall finnas vid underlåtenhet enligt förslaget. Utredningsförslaget bereds för närvarande i Regeringskansliet. Regeringen har bl.a. lämnat uppdrag till Statskontoret att göra en bedömning av förutsättningarna och tidsperspektivet för att förverkliga förslag i den riktning som nu lämnats av utredningen. Statskontoret skall redovisa sina slutsatser i oktober 2001. Regeringen avser att återkomma med förslag om arbetsgivarens skyldighet att lämna rehabiliteringsunderlag under våren 2002.
9. Formerna för sjukskrivningsprocessen
Det har i olika sammanhang uppmärksammats att mönstret för sjukskrivning visar betydande variationer. Kunskapen om detta behöver dock förbättras. Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket kommer därför att få i uppdrag att närmare klargöra omfattningen av problemen och följderna för försäkringens kostnader samt att lämna förslag till utveckling av formerna för sjukskrivningsprocessen.
I översynen av sjukskrivningsprocessen kommer det att uppmärksammas att den behandlande läkaren för sin medicinska bedömning i ökad utsträckning behöver stöd av andra kompetenser med bedömningar som tar hänsyn till patientens arbetsförhållanden. Översynen kommer att ligga i linje med inriktningen i den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) som rör kontinuiteten i behandlingen.
Forskning m.m.
10. Förbättrad statistik och forskning på ohälsoområdet
Kunskaperna om sjukskrivningsprocessens orsaker, samband och konsekvenser behöver förbättras. Det finns därför behov av mer utvecklad forskning och bättre statistik. Regeringen avser att återkomma med preciserade åtgärder på detta område.
Regeringen har redan tagit vissa initiativ på området. Riksförsäkringsverket har fått i uppdrag att redogöra för hur forskningen förs vidare till olika intressenter inom socialförsäkringen. Ett annat uppdrag för verket är att utarbeta ett nytt statistiksystem för arbetsskadeområdet. I samband med översynen av register-
SOU 2002:5 Nya fakta och fakta i ny belysning
131
lagstiftningen övervägs ändringar i den gällande lagstiftningen som möjliggör registrering av diagnoser.
Vidare kommer Kommittén Välfärdsbokslut att redovisa sitt slutbetänkande i oktober 2001. Regeringen anser att det är angeläget att de intentioner inom forskningsområdet som kommittén hittills har aviserat kommer att följas upp.
Utvecklingen av den arbetsrelaterade ohälsan bör följas upp och utvärderas av t.ex. en fristående utvärderingsgrupp. Med ledning av dessa utvärderingar bör det vara möjligt att föreslå åtgärder för förbättringar på området. Det är därvid viktigt att forskningsresultat tas till vara på ett konstruktivt sätt. Formerna för den fristående utvärderingsgruppen skall utredas närmare
11. Förbättrad tillgänglighet till behandling i hälso- och sjukvården
En viktig del i arbetet för ökad hälsa i arbetslivet är en väl fungerande hälso- och sjukvård. Den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) innebär att 9 miljarder kronor tillförs hälso- och sjukvården under perioden 2001-2004. Inriktningen är bl.a. att stärka primärvården och öka patienternas möjlighet att etablera en fast läkarkontakt i primärvården. Landstingen kommer dessutom att under perioden 2002-2004 tillföras sammanlagt 3,75 miljarder kronor för att öka tillgängligheten till behandlingar i hälso- och sjukvården. Avsikten är således att korta köer och minska väntetider till bl.a. operationer.
133
4 Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet - överväganden och förslag
4.1 Mål och ansvarsområden för berörda aktörer
HpH föreslår att regeringen
o tydliggör en vision och fastställer ett övergripande mål för
antalet ”människor i arbete”. o fastställer definitioner och former för en löpande, enhetlig upp-
följning av antal människor i arbete. o utvecklar och fastställer departementsövergripande och myn-
dighetsgemensamma mål som leder till ökad andel människor i arbete och ökad hälsa i arbetslivet, samt fastställer regler för gemensamma utvärderingar och analyser för såväl departement som myndigheter i uppföljningsarbetet. o omsätter dessa övergripande mål till myndighetsspecifika mål
och riktlinjer i kommande regleringsbrev.
HpH anser att dagens höga sjukfrånvaro är ett lika stort samhällsproblem som tidigare den höga arbetslösheten. Regeringen bör därför fastställa övergripande mål för ökad hälsa med samma tydlighet som tidigare beslutade mål om minskad arbetslöshet och ökad sysselsättning. Ett sådant mål bör inom regeringskansliet följas upp genom att departementsövergripande, myndighetsgemensamma och myndighetsspecifika mål fastställs. Dessa mål bör också kunna vara vägledande för andra ansvariga aktörers planering och verksamhet.
HpH har noterat att regeringen, i enlighet med HpH:s förslag i junirapporten (se bilaga 1:3), påbörjat ett arbete med att formulera övergripande nationella mål för ökad hälsa i arbetslivet. Under ru-
Överväganden och förslag SOU 2002:5
134
briken En strategi för hälsa i arbetslivet (Prop. 2001/02:1, bilaga 1 utgiftsområde 10 sid 21 ff) presenteras i ett 11- punktsprogram med åtgärder för att åstadkomma en bättre arbetsmiljö och ett tydligare arbetsgivaransvar. Under punkten 1. Nationella mål för ökad hälsa i arbetslivet konstaterar regeringen:
”Övergripande och tydliga samhällsmål som tar sikte på att fler personer skall vara i arbete påverkar hela arbetslivet. Ett antal nationella mål för ökad hälsa i arbetslivet bör således sättas upp.”
Vidare har regeringen inlett ett långsiktigt arbete för att förbättra folkhälsan. En särskild proposition om nationella folkhälsomål på grundval av de förslag som nationella folkhälsokommittén har presenterat (SOU 2000:91) skall läggas fram i början av år 2002. Dessa mål skall stimulera till en kraftsamling av åtgärder för en bättre folkhälsa. Syftet är att skapa förutsättningar för att hela befolkningen skall ha en god hälsa. God arbetsmiljö, delaktighet och inflytande i arbetslivet blir viktiga uppföljningsområden för människor i arbetsför ålder.
HpH har i sina tidigare rapporter exemplifierat de allvarliga konsekvenser den nuvarande utvecklingen av sjukfrånvaron medför. Sjukfrånvaron är vid sidan av mänskliga och sociala aspekter i hög grad också ett växande arbetsmarknadspolitiskt och samhällsekonomiskt problem. I regeringens förslag till budget för år 2002 uppgår kostnaderna för sjukförsäkringen till 108 miljarder kronor och svarar för mer än 15 procent av de totalt budgeterade statsutgifterna. HpH har också understrukit behovet av en förbättrad uppföljning av sjukfrånvaron och dess konsekvenser för arbetskraftsutbud och faktisk sysselsättning.
4.1.1 Övergripande mål för ”människor i arbete”
Hälsoarbetet i arbetslivet kräver extraordinära och sammanhållna insatser över departements-, myndighets- och partsgränser. För att nå en ökad fokusering på här berörda frågor föreslog HpH i sin junirapport att ett kvantitativt övergripande mål skulle fastställas för ”Människor i arbete”.
Utan ett för alla samhällsområden gemensamt övergripande mål, är riskerna för målkonflikter och suboptimering uppenbara. Konsekvenserna kan bl.a. bli att enskilda individer slussas mellan olika system utan att erhålla korrekt stöd, felaktiga kostnadsför-
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
135
delningar mellan olika system och sammantaget högre totalkostnader för samhället.
Det föreslagna målområdet skall ses som ett nödvändigt komplement till bl.a. det traditionella sysselsättningsmålet. Sysselsättningsmålet är ett viktigt mått på företagsamhet och aktivitet på arbetsmarknaden. Målet säger emellertid ingenting om ”hälsotillståndet” i arbetslivet. Bakom sysselsättningstalen kan dölja sig såväl höga som låga sjukfrånvaronivåer. En långvarig negativ sjukfrånvarotrend kan till och med resultera i en positiv utveckling av sysselsättningstalen genom de behov av ersättningsanställningar som normalt uppstår vid längre sjukskrivningar.
För att få en uppfattning om sjukfrånvarons påverkan på arbetskraftsutbud och sysselsättning har HpH beräknat sjukfrånvaron uttryckt som årsarbeten. Antalet förtidspensionärer har omräknats till heltidsfrånvaro. Antalet sjukpenningdagar har kompletterats med en uppskattning av antalet frånvarodagar inom ramen för sjuklöneperioden. Karensdagar och sjuklönedagar har antagits motsvara ca 40 procent av totala antalet sjukfrånvarodagar för anställda. Uppskattningen är grundad på bl.a. SAF:s/Svenskt Näringslivs tidsanvändningsstatistik.
När regeringen år 1997 fastställde sysselsättningsmålet för 2004 till 80 procent av befolkningen, uppgick andelen sysselsatta till 74,6 procent (SCB:s arbetskraftsundersökningar, åldersgruppen 20-64 år) och sjukfrånvaron uppskattas av HpH till att motsvara ca 200 000 årsarbeten eller 3,9 procent av befolkningen. Under perioden 1997-2000 ökade antalet sysselsatta med 206 900. Ökningen uppkom genom ett arbetskraftstillskott på 69 900 personer och 137 000 färre öppet arbetslösa. Under samma period uppskattar HpH att sjukfrånvaron ökade till motsvarande 325 000 årsarbeten eller 6,3 procent av befolkningen.
Under år 2001 har sysselsättningen ytterligare förbättrats. Antalet sysselsatta ökade under den senaste 12-månadersperioden (t.o.m. 010930) med ca 90 000 (SCB:s arbetskraftsundersökningar, kvartalsrapporter 2000/01). Ökningen uppkom genom ett arbetskraftstillskott på nära 50 000 personer och drygt 40 000 färre arbetslösa. Under samma period ökade antalet sjukfrånvarodagar med ca 18 procent. HpH uppskattar att den totala sjukfrånvaron för år 2001 motsvarar 400 000 årsarbeten. Till detta skall läggas frånvaron på grund av förtidspension/sjukbidrag. Denna frånvaro motsvarar 400 000 årsarbeten. Sammantaget innebär detta att frånvaron från arbetslivet på grund av ohälsa motsvarar 800 000 års-
Överväganden och förslag SOU 2002:5
136
Befolkning i arbetsför ålder
- Ej i arbetskraften
- Förtidspensionärer/sjukbidragsmottagare - Studerande - Övriga (utlandsboende, hemarbetande etc.)
= Arbetskraften
- Arbetslösa (friska + sjukskrivna)
= Sysselsatta (anställda + egenföretagare)
- Sjukfrånvarande
= Människor i arbete
arbeten eller annorlunda uttryckt, 14 procent av befolkningen i arbetsför ålder.
HpH har funnit att det statistiska underlaget för uppskattningar och beräkningar enligt ovan inte är fullgott. Olika statistikproducenter har olika syften med sin statistikproduktion, varför definitioner, åldersindelningar etc. skiljer sig åt. Mot bakgrund av detta föreslår HpH att regeringen i sitt nu påbörjade målsättningsarbete uppdrar åt statistikansvariga departement och myndigheter att fastställa gemensamma definitioner och datakällor samt former för en löpande, enhetlig uppföljning och prognostisering av utvecklingen av befolkning, studerande, förtidspensionärer, arbetskraft, sysselsatta, sjukfrånvarande och människor i arbete. I den löpande uppföljningen bör i första hand de faktiska uppgifter som registreras avseende sjukfrånvaro och arbetslöshet användas.
HpH exemplifierar i nedanstående uppställning vad en sådan redovisning bör innehålla.
Alla tal skall avse helårsekvivalenter. Redovisningen utgår från antalet människor i arbetsför ålder. Från detta antal avgår antalet förtidspensionärer, studerande och andra som inte ingår i arbetskraften. Från arbetskraften avräknas antalet arbetslösa, såväl friska som sjukskrivna. Kvarvarande utgör de sysselsatta, dvs. anställda och egenföretagare. Från denna post avräknas sjukfrånvarande. Restposten blir då människor i arbete.
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
137
4.1.2 Departementsövergripande och myndighetsgemensamma mål
HpH föreslog i sin junirapport att regeringen skall utveckla och fastställa departementsövergripande och myndighetsgemensamma mål som leder till ökad andel människor i arbete och ökad hälsa i arbetslivet, samt fastställa regler för gemensamma utvärderingar och analyser för såväl departement som myndigheter i uppföljningsarbetet. Dessa övergripande mål skall sedan omsättas till myndighetsspecifika mål och riktlinjer i kommande regleringsbrev.
Under utredningens gång har HpH fört diskussioner med representanter från myndigheter och departement när det gäller målsättningsfrågorna. HpH har inte möjlighet att lämna detaljerade förslag till myndighetsgemensamma och myndighetsspecifika mål. Detta bör vara en uppgift som skall beredas i sedvanlig ordning inför regeringens arbete med att utfärda regleringsbreven till statliga myndigheter. I det följande ger HpH exempel på hur mål skulle kunna utformas.
Myndighetsgemensamma mål bör vara gemensamma för minst två myndigheter. På så sätt markeras samverkan och ett gemensamt ansvarstagande. Ingen aktör kan förväntas att ensam bryta trenden och minska ohälsan i arbetslivet och öka antalet människor i arbete. Alla mål skall följas upp och utvärderas gemensamt på ett systematiskt sätt. Såväl kvantitativa som kvalitativa mål bör sättas. Som exempel på mål och målområden vill HpH här nämna:
o den genomsnittliga sjukfrånvaron hos arbetsgivare skall sänkas Arbetsmiljöverket och Riksförsäkringsverket o antal arbetslösa sjukskrivna rehabiliterade till arbete Arbetsmarknadsstyrelsen och Riksförsäkringsverket o antal utbildade läkare i försäkringsmedicin Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket o antal utbildade inom företagshälsovård Arbetslivsinstitutet och Socialstyrelsen o antal förtidspensionärer som återinträder i arbetslivet Arbetsmarknadsstyrelsen och Riksförsäkringsverket
De myndighetsgemensamma målen bör sedan brytas ned på myndighetsnivå där varje aktör vidtar åtgärder inom sitt ansvarsområde.
HpH anser det viktigt att även uppföljning och rapportering sker såväl myndighetsgemensamt som enskilt. Myndigheterna skall stimuleras till gemensamma analyser, planering av insatser och förbättrad samverkan runt ansvarsgränserna.
Överväganden och förslag SOU 2002:5
138
I dag handläggs frågor som rör hälsan i arbetslivet av olika enheter på tre departement. Socialdepartementet ansvarar för socialförsäkring, folkhälsa och hälso- och sjukvård. Näringsdepartementet har ansvar för arbetsmarknadsfrågor arbetsrätt och arbetsmiljö och Finansdepartementet svarar för bugetfrågorna.
HpH anser det mycket angeläget att det övergripande målarbetet sker samlat i en särskild arbetsgrupp där departements- och enhetsövergripande mål och krav på rapportering läggs fast. Nuvarande system då olika departement och sektorsansvariga förhandlar om målbeskrivningar m.m. leder inte till önskvärd styrning och samordning.
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
139
4.2 Samhällsklimat, värderingar och attityder
HpH föreslår att regeringen
o för ut det övergripande målet om "människor i arbete”. o initierar och ansvarar för en flerårig övergripande informationsverksamhet som syftar till ökad hälsa i arbetslivet. o via medel från sjukförsäkringen finansierar/delfinansierar sådana insatser med 100 miljoner kronor årligen under tre år. o vidtar åtgärder i syfte att säkerställa att en hög kunskapsnivå avseende hälsa i arbetslivet utvecklas och upprätthålls bl.a. genom en systematisering och förstärkning av forsknings- och utbildningsinsatser på universitetsnivå inom området hälsa i arbetslivet. o initierar att särskilda studier görs av sjukfrånvarons konsekvenser i form av produktionsbortfall i olika sektorer av samhället.
HpH föreslår vidare att regeringen
o uppdrar åt RFV att skyndsamt utveckla och produktionssätta ett adekvat system för löpande handläggning samt uppföljning och redovisning av sjukfrånvarons utveckling och bedömning av olika åtgärders effektivitet.
4.2.1 Ett hälsosamt arbetsliv i fokus
Ett stort antal faktorer påverkar den faktiska sjukfrånvaron. I detta avsnitt redogör HpH för förslag som avser att fördjupa utbildning och kunskaper om faktorer för ett hälsosamt arbetsliv samt förstärka sådana värderingar och attityder som underlättar för den enskilde att så långt som möjligt vara kvar i sitt arbete också när sjukdom eller andra förhållanden gör att prestationsförmågan tillfälligt eller varaktigt är nedsatt. Om nuvarande mycket höga nivå av sjukfrånvaro skall kunna minskas måste arbetsplatser anpassas till de människor som faktiskt finns. Kunskaperna om vad som genererar sjukfrånvaro måste utvecklas och föras ut till alla individer i samhället. På samma sätt som vi talar om ett ”ekologiskt uthålligt samhälle” måste begreppet ”hälsosamt arbetsliv” sättas i fokus.
Kunskaper, värderingar och attityder påverkar i hög grad den enskilda individens inställning till och agerande i samband med sjukdom och ohälsa. Den idag mycket vanliga värderingen synes
Överväganden och förslag SOU 2002:5
140
vara att all form av ohälsa eller personliga problem bäst löses genom att man avstår från arbete. Det faktiska kunskapsläget stöder inte denna uppfattning. Sjukskrivning som terapi är självklar i ett antal svåra sjukdomsfall där det är fysiskt och/eller psykiskt omöjligt att arbeta och i ett antal kortare fall (influensa, förkylning etc.) där omsorgen om arbetskamrater, kunder etc. gör att man mår bäst av att vara hemma. I andra fall bidrar med stor sannolikhet en långvarig sjukskrivning till att den enskilde förutom sina fysiska och/eller psykiska problem också undanhålls från sitt normala sociala liv i arbetssituationen, vilket ytterligare försvårar en återgång till arbete.
En viktig kunskap är att om arbetsförhållandena anpassas till individen skulle många sjukskrivningar kunna undvikas eller förkortas. Anpassningen av arbetet kan vara av såväl fysisk som psykisk art. Genom anpassade arbetskrav och/eller arbetsförutsättningar påskyndas rehabiliteringsprocessen och arbete och arbetsplats blir därmed en viktig förutsättning för tillfrisknande.
HpH diskuterar i avsnitt 4.1.1 övergripande mål för hälsa i arbetslivet. Dessa mål bör föras ut och vara utgångspunkt för de informationsaktiviteter som HpH föreslår.
4.2.2 En bred informationsverksamhet
HpH kan konstatera att såväl arbetsgivares som arbetstagares kunskaper om orsaker och sociala och ekonomiska konsekvenser av den växande sjukfrånvaron är bristfälliga. Likaså är kännedomen om de olika aktörernas roller och ansvar begränsad. Ett effektivt arbete mot ohälsa i arbetslivet kräver gemensamma kunskaper, värderingar och insatser. För att åstadkomma sådana förutsättningar krävs omfattande informationsaktiviteter.
Med bättre kunskaper hos arbetsgivare och anställda, läkare och annan vårdpersonal samt rehabiliteringshandläggare kan rehabiliteringsarbetet effektiviseras och sjukfrånvaron minskas.
HpH föreslår mot denna bakgrund att regeringen inbjuder arbetsmarknadens parter till en gemensam flerårig informationskampanj avseende ökad hälsa i arbetslivet samt tillskjuter medel för en sådan gemensam kampanj. Det är nödvändigt att arbetsmarknadens parter är drivande i det fortsatta arbetet och därigenom visar och tar sitt ansvar för att nedbringa sjukskrivningar och förtidspensioneringar. Kostnaderna för ohälsa i arbetslivet belastar ytterst
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
141
och i sin helhet parterna genom att ta i anspråk det utrymme som står till förfogande för investeringar, kapitalavkastning och löner.
Kampanjen bör utgå från ett brett förebyggande perspektiv och innefatta såväl åtgärder för att förbättra arbetsmiljö som hälsofrämjande insatser i anslutning till arbetsplatsen. Den bör också inriktas på frågor rörande sociala och ekonomiska konsekvenser av sjukfrånvaroutvecklingen, arbetsgivarens ansvar, anpassning av arbete till befintlig arbetskraft och sjukskrivning som terapi. Innehållet i detalj skall naturligtvis utformas av deltagande parter.
HpH har noterat i 11-punktsprogrammet att regeringen avser att ta initiativ till informationsinsatser tillsammans med arbetsmarknadens parter. Regeringen har avsatt 5 miljoner kronor för detta ändamål.
HpH vill i detta sammanhang peka på att kostnaderna för sjukpenning, rehabiliteringsersättning och förtidspension under åren 2000 och 2001 i genomsnitt ökat med 750 miljoner kronor per månad eller 25 miljoner kronor per dag.
För att skapa verkliga förutsättningar för ett ökat individuellt ansvarstagande och ett ökat arbetsgivaransvar avseende hälsa i arbetslivet föreslår HpH att regeringen initierar och ansvarar för en flerårig övergripande informationsverksamhet som syftar till ökad hälsa i arbetslivet. Berörda statliga myndigheter och arbetsmarknadens parter förutsätts medverka i dessa insatser. HpH föreslår vidare att staten via medel från sjukförsäkringsanslaget finansierar denna informationsverksamhet med 100 miljoner kronor årligen under den närmaste treårsperioden.
4.2.3 En förbättrad kunskapsbas
Väsentliga områden för ökad kunskap, debatt och information är t.ex. individens ansvar för sin egen hälsa, arbetsgivarens ansvar för hälsan på arbetsplatsen, sambanden mellan sjukdom och arbetsförmåga, sjukförsäkringens omfattning, syfte/risker med sjukskrivning, arbetsplatsens betydelse för individens välbefinnande, vikten av möjligheter till återhämtningspauser i arbetet, sjukvårdens ansvar för behandling och rehabilitering, etc.
HpH har noterat att regeringen, i enlighet med HpH:s förslag i junirapporten, påbörjat ett arbete med att förbättra kunskapsbasen avseende hälsa i arbetslivet.
Överväganden och förslag SOU 2002:5
142
I budgetpropositionen (2001/02:1) aviserar regeringen i sitt 11punktsprogram följande åtgärder.
”Kunskaperna om sjukskrivningsprocessens orsaker, samband och konsekvenser behöver förbättras. Det finns därför behov av mer utvecklad forskning och bättre statistik. Regeringen avser att återkomma med preciserade åtgärder på detta område.
Regeringen har redan tagit vissa initiativ på området. Riksförsäkringsverket har fått i uppdrag att redogöra för hur forskningen förs vidare till olika intressenter inom socialförsäkringen. Ett annat uppdrag för verket är att utarbeta ett nytt statistiksystem för arbetsskadeområdet. I samband med översynen av registerlagstiftningen övervägs ändringar i den gällande lagstiftningen som möjliggör registrering av diagnoser.
Vidare kommer Kommittén Välfärdsbokslut att redovisa sitt slutbetänkande i oktober 2001. Regeringen anser att det är angeläget att de intentioner inom forskningsområdet som kommittén hittills har aviserat kommer att följas upp.”1
”Utvecklingen av den arbetsrelaterade ohälsan bör följas upp och utvärderas av t.ex. en fristående utvärderingsgrupp. Med ledning av dessa utvärderingar bör det vara möjligt att föreslå åtgärder för förbättringar på området. Det är därvid viktigt att forskningsresultat tas till vara på ett konstruktivt sätt. Formerna för den fristående utvärderingsgruppen skall utredas närmare.”
HpH vill utöver de initiativ regeringen nu tagit peka på behovet av ytterligare åtgärder enligt nedan.
Förebyggande insatser
Sjukförsäkringsutredningen konstaterade i sitt slutbetänkande (SOU 2000:121) ”att de kraftfullaste åtgärderna för att minska de långa sjukskrivningarna i första hand måste inriktas på förebyggande insatser och åtgärder i syfte att anpassa arbetsplatser och arbetsorganisation till de anställdas resurser och kapacitet. Insatser på detta område kräver ingående kunskaper om förhållandena på den enskilda arbetsplatsen och bred kompetens inom områdena arbetsmedicin, arbetspsykologi och beteendevetenskap.”
1SOU 2001:79 Välfärdsbokslut för 1990-talet
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
143
Ökad forskning
HpH har vidare bl.a. genom sina forskningsprojekt noterat att det i första hand är det psykosociala arbetsklimatet som i hög grad påverkar utvecklingen av sjukfrånvaron på den enskilda arbetsplatsen. HpH vill därför starkt understryka behovet av breda forsknings- och utbildningsinsatser omfattande medicinska, tekniska, ekonomiska och beteendevetenskapliga kompetensområden. HpH vill också understryka behovet av fortsatt satsning på utveckling och uppföljning av rehabilitering. Dessa frågor berörs bl.a. i bilaga 2:8 Vetenskaplig utvärdering av prevention och rehabilitering vid långvarig ohälsa.
Utbildning för läkare
Socialstyrelsen tillstyrkte Sjukförsäkringsutredningens förslag om att en multidisciplinär utbildning skulle byggas upp på universitetsnivå och att en professur skulle inrättas och menade att en sådan utbildning borde kunna samordnas med en riktad utbildning för läkare inom området försäkringsmedicin.
HpH har noterat att utbildningsinsatser med varierande innehåll inom ovan angivna områden sker på flera håll i landet. En inventering av förekommande utbildningar inom området, inklusive den utbildning som bedrivs på uppdragsbasis, behöver göras.
Konsekvenser av sjukskrivning
HpH vill också peka på det projekt som nu genomförs av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) angående konsekvenser av sjukskrivning.
Projektets syfte är att göra en sammanställning av forskningen om sjukfrånvaro samt identifiera “vita fält” inom området. Speciellt fokus skall läggas på forskningsresultat om positiva och negativa konsekvenser av sjukskrivning och förtidspension vid olika sjukdomstillstånd. Avsikten är att den systematiska kunskapssammanställningen ska bidra till att ett bättre underbyggt och mer effektivt användande av sjukskrivningsinstrumentet uppnås.
Studier av produktionsbortfall
HpH vill vidare starkt understryka behovet av att särskilda studier görs av sjukfrånvarons konsekvenser i form av produktionsbortfall i olika sektorer av samhället.
Överväganden och förslag SOU 2002:5
144
Ledarskapsutbildning
HpH konstaterar mot bakgrund av det omfattande material som presenterats i olika sammanhang att sjukfrånvaron till stor del påverkas av faktorer som kan återföras till förhållanden på arbetsplatsen, relationer mellan den anställde och arbetsplats, arbetsuppgifter, organisation, ledning och resurstilldelning. Om kunskaperna om sambanden mellan arbetsliv och hälsa skall komma till verklig nytta måste dessa tillämpas i den dagliga verksamheten. En viktig målgrupp för utbildningsinsatser är därmed arbetsledare och chefer på olika nivåer. Dessa frågor måste därför integreras i ledarutbildningen på alla nivåer.
Sammanfattningsvis finner HpH det angeläget att regeringen systematiserar och förstärker forsknings- och utbildningsinsatser på universitets- och högskolenivå inom området hälsa i arbetslivet.
4.2.4 Ett väl fungerande informationssystem
Sjukförsäkringsutredningen konstaterade i sitt delbetänkande (SOU 2000:72) stora brister vad avser den statistiska uppföljningen och analysen av sjukfrånvaron.
”Avsaknaden av väsentliga data och bristen på enhetlighet i befintliga data gör att det idag inte finns förutsättningar för en övergripande och fortlöpande analys av sjukfrånvaron och dess orsaker. Utredningen finner det ytterst angeläget att ett så samhällsekonomiskt betydelsefullt område som sjukfrånvaron med dess konsekvenser för individer, produktion och ekonomi blir föremål för en fortlöpande heltäckande systematisk analys och uppföljning. Riksförsäkringsverket bör därför få möjlighet att komplettera sitt sjukdataregister med uppgifter avseende diagnoser, intygsskrivande läkare, arbetsställen och yrken. Vi förutsätter att detta kan ske utan att den enskildes integritet hotas.”
Sjukförsäkringsutredningen uppdrog åt RFV att kartlägga och redovisa vilka data som skulle erfordras för en fortlöpande och heltäckande systematisk analys av sjukfrånvaron. Kartläggningen visade att hinder för registrering endast föreligger när det gäller uppgifter om diagnoser och intygsskrivande läkare. Övriga uppgifter avseende individ, arbetsplats, åtgärder etc. får registerföras. HpH menar därför att det redan inom ramen för nuvarande registreringsmöjligheter skulle kunna byggas upp en åtskilligt förbättrad sjukfrånvarostatistik. Inte minst angeläget är det att sjukskrivnas arbetsställen statistikförs. Den senare uppgiften är så
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
145
väsentlig att åtgärder bör vidtas omgående i avvaktan på att ett mer integrerat system utvecklas och införs. Uppgifter om sjukfrånvaro fördelad på arbetsplats skulle också kunna vara av stort värde för Arbetsmiljöverket som med ett sådant underlag skulle kunna prioritera och rikta sina insatser mot sådana arbetsplatser där sjukfrånvaron är anmärkningsvärt hög eller där förändringen är särskilt kraftig.
HpH noterar att ett välfungerande informationssystem är av stor vikt för såväl övergripande analys som ärendehandläggning, styrning och ledning av verksamheten inom försäkringskassorna. Idag saknas ett enhetligt handläggarstöd och i många fall måste statistik inhämtas manuellt. Sett i ett ledningsperspektiv är också behovet stort av att kunna följa ärendemängder och ärendens status för att kunna leda, fördela och följa upp handläggarnas arbete.
HpH noterar att hindren för en mer tillfredsställande uppföljning av sjukfrånvaron knappast är av formell art och konstaterar att utvecklingen av ett acceptabelt informationssystem inte högprioriterats. HpH kan inte heller se att dessa frågor högprioriterats i RFV:s nuvarande utvecklingsprogram.
HpH föreslår mot bakgrund av detta att regeringen uppdrar åt RFV att skyndsamt utveckla och produktionssätta ett adekvat system för löpande handläggning samt uppföljning och redovisning av sjukfrånvarons utveckling och bedömning av olika åtgärders effektivitet.
HpH vill i detta sammanhang också hänvisa till Sjukförsäkringsutredningens förslag angående förutsättningarna att få registrera diagnos och sjukskrivande läkare samt förslaget om den statistiska uppföljningen av sjukfrånvaro under sjuklöneperioden.2 Eventuella formella hinder för sådan registrering bör snarast undanröjas.
2SOU 2000:121 kapitel 7.9
Överväganden och förslag SOU 2002:5
146
4.3 Arbetsgivarens ansvar
Arbetsgivare har idag
o ansvar för åtgärder som behövs för att förebygga ohälsa och olycksfall på arbetsplatsen. o ansvar för anpassning av arbetsförhållanden till arbetstagarens särskilda förutsättningar. o ansvar för utredning av arbetstagares behov av rehabiliteringsåtgärder. o ansvar för de rehabiliteringsåtgärder som erfordras för den anställdes återgång till arbete och o ett fortsatt arbetsgivaransvar för anställda som på grund av sjukdom har nedsatt arbetsförmåga. Sjukdom är normalt inte grund för uppsägning.
Ansvaret avser såväl insatser som finansiering.
Sammanfattningsvis finner HpH att arbetsgivare enligt nuvarande lagstiftning har ett omfattande ansvar avseende hälsan hos sina anställda. Lagstiftningen åsidosätts dock ofta på grund av bristande kunskap, varför det finns anledning att i något lämpligt sammanhang göra en samlad redovisning av arbetsgivares ansvar i hälsoarbetet bland de anställda.
HpH anser också att ansvaret i vissa avseenden bör förtydligas och förstärkas och lägger därför förslag rörande rehabiliteringsinsatser, sjuklöneansvar, redovisning av sjukfrånvaro m.m.
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
147
4.3.1 Rehabiliteringsunderlag och sjukanmälan
HpH föreslår följande
Den nuvarande rehabiliteringsutredningen ersätts av ett rehabiliteringsunderlag, som den försäkrades arbetsgivare skall påbörja om o den försäkrades sjukfrånvaro har varat längre tid än fyra veckor o den försäkrades arbete ofta har avbrutits av sjukperioder eller o den försäkrade begär det
Ett rehabiliteringsunderlag skall lämnas till försäkringskassan inom 60 dagar från dagen för senaste sjukanmälan eller dagen för den försäkrades begäran. Ett underlag som upprättas på grund av att sjukfrånvaron överstiger fyra veckor skall dock lämnas endast i samband med att arbetsgivaren anmäler till försäkringskassan att en arbetstagares sjukfall fortsätter efter sjuklöneperioden.
I rehabiliteringsunderlaget skall redovisas uppgifter om arbetstagarens arbetsförmåga relaterad till arbetsuppgifter, prognos för återgång till arbetet, eventuellt vidtagna och planerade åtgärder på arbetsplatsen samt eventuella behov av rehabiliteringsinsatser. Dessutom skall till underlaget bifogas de läkarintyg som erhållits under den aktuella sjuklöneperioden.
I underlaget skall också ingå yttrande från företagshälsovård angående arbetsförmågan relaterat till arbetsuppgifterna, behovet av rehabiliteringsåtgärder, prognos för återgång till arbetet och eventuellt förslag till åtgärder utöver dem som arbetsgivaren har föreslagit. Arbetstagarens uppfattning skall också redovisas i underlaget.
Skyldighet att lämna rehabiliteringsunderlag gäller inte om den försäkrades inkomst från arbetsgivaren omedelbart före sjukperioden för månad räknat understiger 10 procent av prisbasbeloppet.
Försäkringskassan skall upprätta rehabiliteringsunderlag för en försäkrad som inte har någon arbetsgivare. I underlaget skall i dessa fall ingå yttrande från företagshälsovård eller annan institution som har särskild kompetens att bedöma arbetsförmåga och behov av rehabilitering.
Om en arbetsgivare inte har lämnat rehabiliteringsunderlag till försäkringskassan inom föreskriven tid, skall arbetsgivaren betala förseningsavgift med 5 000 kr.
Överväganden och förslag SOU 2002:5
148
Försäkringskassan skall besluta om en arbetsgivare skall betala förseningsavgift. Förseningsavgift skall inte påföras, om arbetsgivaren har gjort en anmälan om att rehabiliteringsunderlaget inte kan lämnas inom föreskriven tid och förseningen kan anses ursäktlig.
HpH föreslår vidare att den sjukanmälan som arbetsgivare gör efter avslutad sjuklöneperiod också skall innehålla sådana uppgifter om den anställdes inkomstförhållanden hos arbetsgivaren och arbetstid som har betydelse för beräkningen av sjukpenning.
Bakgrund
Sjukförsäkringsutredningen (S 1999:11) har föreslagit att arbetsgivare snarast och senast den 45:e dagen i ett pågående sjukfall skall lämna rehabiliteringsutredning och underlag från företagshälsovård till försäkringskassan. Utredningen om Den Arbetslivsinriktade Rehabiliteringen (S 1999:08) har föreslagit att försäkringsgivaren skall ansvara för att en rehabiliteringsutredning görs efter fyra veckors sjukskrivning eller tidigare om den försäkrade begär det.
De flesta remissinstanserna är positiva till åtgärder som förstär ker arbetsgivarens ansvar för rehabilitering. Några remissinstanser är dock negativa till att arbetsgivaren skall lämna rehabiliteringsutredningen inom 45 dagar. Vid remissbehandlingen framfördes bl.a. följande invändningar. Ansvaret för rehabiliteringsutredningarna har inte förtydligats tillräckligt. Tidsfristen för att lämna rehabiliteringsutredningen bör inte förkortas till 45 dagar, bl.a. med hänsyn till att merparten av sjukfallen pågår under kortare tid än två månader. Vidare redovisas uppfattningen att ansvaret för rehabiliteringsutredningen bör flyttas över till försäkringskassan, eftersom det bör vara försäkringskassan som har kompetens och resurser att genomföra utredningen.
Överväganden
Det är, såsom Sjukförsäkringsutredningen har konstaterat, dokumenterat att arbetsplatsen och arbetets organisation har en påverkan på de anställdas sjukfrånvaro. Möjligheterna att med framgång genomföra en rehabilitering, som förutom ett förbättrat hälsotillstånd, syftar till att den enskilde skall kunna återgå till sitt arbete, är givetvis beroende av bl.a. förhållandena på den försäkrades arbetsplats och dess organisation. Vidare ligger det i arbetsgiva-
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
149
rens intresse att inte minst av personalekonomiska skäl ha låg sjukfrånvaro.
Det har emellertid i olika sammanhang konstaterats att rehabiliteringsutredningar inte görs i den omfattning som är påkallat. Åtgärder måste vidtas för att de olika aktörer som kan medverka till den enskildes rehabilitering får en aktiv roll. En utgångspunkt är att den försäkrade i första hand skall återgå till sitt hittillsvarande arbete så snart det är förenligt med hans hälsotillstånd. I de fall det utöver sedvanlig medicinsk behandling och tillfrisknande krävs särskilda rehabiliteringsåtgärder för att en arbetstagare skall kunna återgå till sitt arbete försvåras i åtskilliga fall naturligtvis detta, om arbetsgivaren inte är delaktig i rehabiliteringsprocessen. Arbetsgivaren är den som har värdefull kunskap om samspelet mellan förhållandena på arbetsplatsen och arbetstagaren. Ett naturligt moment är därför att låta arbetsgivaren svara för den primära utredningen av det rehabiliteringsbehov som föreligger för att den försäkrade skall kunna återgå i arbete hos arbetsgivaren. De överväganden som ligger bakom dagens ordning har fortfarande bäring. Det bör därför vara arbetsgivarens skyldighet att utarbeta ett underlag som skall användas för arbetsgivarens egna åtgärder i samverkan med den anställde och som också är av den omfattningen att det kan läggas till grund för försäkringskassans rehabiliteringsplan. Begreppet rehabiliteringsutredning föreslås därför ersättas med rehabiliteringsunderlag.
För att förtydliga arbetsgivarens ansvar bör det göras en skärpning av bestämmelserna om dennes skyldighet att svara för ett rehabiliteringsunderlag. Enligt den nuvarande lydelsen av 22 kap. 3 § andra stycket AFL skall arbetsgivaren i vissa angivna situationer påbörja rehabiliteringsutredning, om det inte framstår som obehövligt. För att det inte skall uppstå någon oklarhet om när arbetsgivaren skall påbörja en utredning slopas villkoret att det inte skall framstå som obehövligt med utredning. Fortsättningsvis skall arbetet med ett rehabiliteringsunderlag ovillkorligen påbörjas i de situationer som anges i bestämmelsen, dvs. om den försäkrade till följd av sjukdom har varit frånvarande från arbetet under längre tid än fyra veckor i följd, om arbetet ofta har avbrutits av kortare sjukperioder eller om den försäkrade begär det.
Å andra sidan skall underlagets omfattning kunna anpassas med hänsyn till vad som kan anses påkallat i det enskilda fallet. Finns det inte något rehabiliteringsbehov bör underlaget kunna göras i en förenklad form. Detta bör gälla t.ex. om arbetstagaren bedöms kunna återgå i arbete några dagar efter det att rehabiliteringsunder-
Överväganden och förslag SOU 2002:5
150
laget skall lämnas till försäkringskassan och det i övrigt inte framkommit omständigheter som bör föranleda åtgärder från försäkringskassan.
Sjukförsäkringsutredningen föreslog att underlaget (rehabiliteringsutredningen) skall lämnas inom 45 dagar. Ett av HpH:s (liksom Sjukförsäkringsutredningens) huvudförslag är att sjuklöneperioden skall förlängas till 60 dagar. Det förenklar hanteringen om samma tidsfrist skall gälla även när rehabiliteringsunderlag skall lämnas till försäkringskassan.
HpH anser att handläggningen av försäkringsärenden och kommunikationen mellan arbetsgivaren, arbetstagaren och försäkringskassan kan förenklas och effektiviseras. I flertalet fall i vilka en rehabiliteringsutredning skall göras fortsätter sjukfallet efter sjuklöneperiodens utgång. Enligt 12 § första stycket SjLL skall en arbetsgivare anmäla till den allmänna försäkringskassan sjukdomsfall som har gett arbetstagare hos honom rätt till sjuklön, om sjukperioden och anställningen fortsätter efter sjuklöneperiodens utgång. En sådan anmälan skall göras inom sju dagar från denna tidpunkt. Förslaget i avsnitt 4.3.4 om en generell förlängning av sjuklöneperioden till sextio dagar medför motsvarande förskjutning av tidpunkten när anmälan skall göras.
För att förenkla hanteringen föreslår HpH att en arbetsgivare som skall göra en anmälan om fortsatt sjukperiod samtidigt skall lämna rehabiliteringsunderlag till försäkringskassan. Denna situation uppkommer endast beträffande underlag som skall upprättas på grund av sjukfrånvaro under fyra veckor i följd. Skulle i ett sådant fall sjukfrånvaron upphöra före sjuklöneperiodens utgång behöver rehabiliteringsunderlaget inte lämnas till försäkringskassan. Arbetsgivaren kan använda rehabiliteringsunderlaget vid återfall eller för att bedöma behovet av åtgärder i syfte att motverka återfall.
I de fall ett rehabiliteringsunderlag skall upprättas på grund av upprepad korttidsfrånvaro eller när den försäkrade begär att ett underlag skall tas fram föreslår HpH att tidsfristen för att lämna rehabiliteringsunderlag skall vara 60 dagar. Tidsfristen skall därvid beräknas på motsvarande sätt som i dag, dvs. inom 60 dagar från dagen för senaste sjukanmälan eller dagen för den försäkrades begäran.
Om förslaget att förlänga sjuklöneperioden till 60 dagar inte genomförs, bör tidsfristen för att lämna rehabiliteringsunderlag generellt vara 45 dagar.
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
151
Vidare föreslår HpH att det skall införas en bestämmelse om vad som skall ingå i ett rehabiliteringsunderlag. Detta är påkallat även med hänsyn till att förseningsavgift, enligt vad som HpH föreslår nedan, skall kunna tas ut om ett rehabiliteringsunderlag inte lämnas inom föreskriven tid. Bedöms den sjuke kunna återgå inom kort tid efter det att rehabiliteringsunderlaget har lämnats utan att några rehabiliteringsåtgärder behöver vidtas kan ett förenklat underlag godtas. I underlaget skall dock alltid ingå ett yttrande från företagshälsovård. Vad som menas med företagshälsovård anges i 2 b § andra stycket AML. Är det fråga om ett okomplicerat fall bör naturligtvis företagshälsovården anpassa sitt yttrande efter det. Det är dock av väsentlig betydelse att det finns med ett yttrande från företagshälsovården för att säkerställa att det finns en fackmannamässig och opartisk bedömning. I övrigt skall det i underlaget finnas uppgifter som kan läggas till grund för försäkringskassans beslut om rehabiliteringsplan. Detta innebär att det i underlaget skall finnas uppgifter om arbetstagarens arbetsförmåga relaterat till hans eller hennes ordinarie arbetsuppgifter. Vidare skall det finnas en prognos för möjligheterna att återgå till arbetet. I underlaget skall också redovisas eventuellt vidtagna och planerade åtgärder på arbetsplatsen samt eventuella behov av rehabiliteringsinsatser. I underlaget skall också ingå företagshälsovårdens yttrande över dessa uppgifter jämte eventuella förslag från företagshälsovården. Det är också av väsentlig betydelse att arbetstagarens uppfattning redovisas i underlaget. HpH vill understryka att förslaget inte innebär någon förändring avseende integritets- och sekretessfrågor.
För arbetsgivare där den försäkrades anställning är av begränsad omfattning föreslår HpH att underlag inte behöver lämnas om den försäkrades inkomst från arbetsgivaren omedelbart före sjukperioden för månad räknat understiger 10 procent av prisbasbeloppet, dvs. 3 690 kronor år 2001. Har den försäkrade utfört arbete för arbetsgivaren under minst tre kalendermånader i följd, skall som inkomst för månad räknat anses den genomsnittliga inkomsten för de tre kalendermånader som infaller omedelbart före sjukperioden.
För försäkrade utan arbetsgivare skall försäkringskassan upprätta motsvarande rehabiliteringsunderlag. Även i dessa fall skall i underlaget ingå ett yttrande från företagshälsovården. Om den försäkrade inte har någon koppling till en viss företagshälsovård, får motsvarande yttrande inhämtas från annan institution som har särskild kompetens att bedöma arbetsförmåga och behov av rehabilitering. Beträffande arbetssökande som är arbetslösa torde arbetsmarknadsmyndigheten ofta kunna erbjuda sådan kompetens.
Överväganden och förslag SOU 2002:5
152
Förseningsavgift om rehabiliteringsunderlag inte lämnas inom föreskriven tid
Det har, som tidigare nämnts, i olika sammanhang konstaterats att rehabiliteringsutredningar inte görs i den omfattning som är påkallat. Utredningen om Den Arbetslivsinriktade Rehabiliteringen framhöll i slutbetänkandet Rehabilitering till arbete (SOU 2000:78 s. 198) att RFV vid sin senaste granskning av försäkringskassornas ohälsoarbete konstaterat bl.a. att rehabiliteringsutredning saknades i 75 procent av de sjukfall som pågått i 90 dagar eller längre tid. Enligt en annan undersökning som dåvarande Arbetarskyddsstyrelsen genomförde år 1999 om arbetsrelaterade besvär uppgav endast 38 procent av arbetstagarna, som skulle haft en rehabiliteringsutredning enligt AFL, att de också hade fått en sådan utredning.
HpH anser att åtgärder måste vidtas för att de olika aktörer som kan medverka till den enskildes rehabilitering får en aktiv roll. Detta gäller inte minst arbetsgivarna som i större utsträckning än som för närvarande sker måste iaktta sin utredningsskyldighet. För att det inte skall vara oklart när en arbetsgivare skall påbörja att upprätta ett rehabiliteringsunderlag, föreslår HpH att skyldigheten att upprätta ett underlag skall vara ovillkorlig i de situationer som anges i 22 kap. 3 § AFL.
Enligt HpH:s mening måste det införas starka incitament för arbetsgivare att lämna rehabiliteringsunderlag, om man skall säkerställa en ordning som är effektivare än den hittillsvarande. Det skall eftersträvas en ordning som är snabb och effektiv. För att uppnå detta bör det införas en sanktionsmöjlighet för att förmå arbetsgivare att lämna rehabiliteringsunderlag till försäkringskassan. Det är av central betydelse att ett rehabiliteringsunderlag tas fram snabbt så att den sjukskrivne inte skall riskera att hamna i en passiv sjukskrivningsprocess. Ett förfarande med vitesföreläggande, som skall handläggas i domstol, ger emellertid inte erforderlig snabbhet i hanteringen. I stället bör någon annan lösning sökas.
I delrapporten 2001-06-26 Punkter i en handlingsplan (bilaga 1:3) finns en allmän redogörelse om användningen av avgifter som påtryckningsmedel. Där konstateras att sanktionsavgifter förekommer i lagstiftningen på flera olika områden, bl.a. i arbetsmiljölagen och i den skatterättsliga lagstiftningen.
HpH anser mot bakgrund av det anförda att det finns starka skäl att införa ett system som innebär att en arbetsgivare skall betala en förseningsavgift, om ett rehabiliteringsunderlag inte lämnas till försäkringskassan inom föreskriven tid. Det ifrågavarande rätts-
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
153
området är klart avgränsat, vilket gör det lämpligt med en ordning med förseningsavgift. HpH anser att en arbetsgivare skall ha ett strikt ansvar för att rehabiliteringsunderlag upprättas och lämnas. Det blir således inte aktuellt att göra någon bedömning av om det föreligger uppsåt eller oaktsamhet bakom det förhållandet att ett underlag inte lämnas inom föreskriven tid. Till grund för ett beslut om förseningsavgift skall ligga ett konstaterande av att det föreligger en skyldighet att lämna ett rehabiliteringsunderlag till försäkringskassan, att underlaget inte lämnats i rätt tid och att det inte kan anses ursäktligt att underlag inte har lämnats i rätt tid. (Förslaget redovisas närmare i bilagan 1:3 s. 93ff.)
Inkomstuppgift i arbetsgivarens sjukanmälan
En arbetsgivare skall enligt 12 § första stycket lagen (1991:1047) om sjuklön till försäkringskassan anmäla sjukdomsfall som har gett arbetstagaren rätt till sjuklön, om sjukperioden och anställningstiden fortsätter efter sjuklöneperiodens utgång.
I samband med detta vill HpH peka på en möjlig administrativ förenkling. Med nuvarande rutiner måste ofta de inkomstuppgifter som de försäkrade lämnar kontrolleras med arbetsgivaren.
Det innebär en administrativ förenkling för försäkringskassan om arbetsgivaren i samband med den ovannämnda sjukanmälan också lämnar en inkomstuppgift avseende den försäkrades inkomster från honom. I denna inkomstuppgift skall arbetsgivaren lämna sådana uppgifter om arbetstagarens inkomstförhållande och arbetstid som har betydelse för beräkningen av sjukpenning. Det får ankomma på regeringen eller, efter regeringens bestämmande, RFV att meddela närmare föreskrifter om vilka uppgifter som skall ingå i en inkomstuppgift från arbetsgivaren.
Försäkringskassan påför sedan inkomstuppgiften på den försäkran som skickas till den som gör anspråk på sjukpenning. Den försäkrade skall därefter bekräfta eller justera uppgiften samt komplettera med eventuella inkomster från andra arbetsgivare.
Överväganden och förslag SOU 2002:5
154
4.3.2 Obligatorisk redovisning av sjukfrånvaro
HpH föreslår att
o det i årsredovisningslagen införs bestämmelser om obligatorisk redovisning av sjukfrånvaro. o motsvarande bestämmelser om obligatorisk redovisning av sjukfrånvaro införs även för myndigheter och andra organisationer som inte omfattas av årsredovisningslagen. o regeringen uppdrar åt Bokföringsnämnden att utfärda riktlinjer för beräkningen av sjukfrånvaron.
Sjukförsäkringsutredningen föreslog att arbetsgivare skulle åläggas en redovisningsskyldighet avseende anställdas sjukfrånvaro. ”Utredningen anser att information om anställdas sjukfrånvaro i enskilda företag och organisationer är av stort värde och viktig vid bedömningen av ett företag/organisation. Inte minst för potentiella arbetstagare men även för en mera allmän värdering av företaget/organisationen. Utredningen finner det därför angeläget att företag, organisationer och myndigheter åläggs en redovisningsskyldighet avseende anställdas sjukfrånvaro. En sådan redovisning bör göras enligt en given basstandard som gör det möjligt att jämföra företag i olika branscher, offentliga företag, organisationer och myndigheter osv. Lämpliga regler bör föras in i de lagar och förordningar som reglerar årsredovisningars innehåll.”3
Regeringen har i 11-punktsprogrammet aviserat krav på redovisning av de anställdas hälsoläge hos offentliga arbetsgivare och att förutsättningarna för att få till stånd motsvarande redovisning i privata verksamheter skall undersökas. Avsikten är att detta skall vara ett första steg mot en mer utvecklad personalekonomisk redovisning.
HpH ser ingen anledning att begränsa redovisningskraven till de offentliga arbetsgivarna. Sjukfrånvaron i den offentliga sektorn förtjänar förvisso att särskilt uppmärksammas. HpH menar dock att utvecklingen av sjukfrånvaron även inom övriga delar av samhället är så allvarlig att den måste lyftas fram. HpH vill särskilt peka på det förhållande att ett relativt begränsat antal arbetsplatser svarar för betydande delar av den totala sjukfrånvaron. Det ligger i allmänhetens och myndigheternas intresse att dessa förhållanden genom en obligatorisk redovisning görs kända. Ett hälsobokslut av
3 Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag (SOU 2000:121), sid 185
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
155
det slag regeringen föreslår kommer vidare enligt HpH:s bedömning att ta avsevärd tid att genomföra.
HpH har under det fortsatta utredningsarbetet stärkts i sin uppfattning att en obligatorisk redovisning av sjukfrånvaro enligt tidigare förslag, är ett mycket betydande inslag i ett fortgående arbete för ökad hälsa i arbetslivet. HpH:s förslag kan genomföras betydligt snabbare än regeringens förslag om ”hälsobokslut” som dessutom endast omfattar en del av arbetsmarknaden. Ett genomförande av HpH:s förslag bör dock kompletteras med ett långsiktigt arbete avseende en fullständig personalekonomisk redovisning.
Genom upplysningsskyldigheten lyfts sjukfrånvaron fram som en viktig fråga både i den allmänna debatten och därigenom också för ledningen av företaget. Eftersom uppgiften skall lämnas i årsredovisningen omfattas bara de företag som enligt årsredovisningslagen är skyldiga att upprätta årsredovisning, d.v.s. företag med fler än tio anställda eller en balansomslutning större än 24 miljoner kronor.
Av praktiska skäl bör uppgift om sjukfrånvaron inte intas i koncernredovisningen. En sammanställning av sjukfrånvaron i internationella koncerner är av mindre intresse eftersom utgångspunkten för upplysningskravet är utvecklingen av sjukfrånvaron i Sverige. Att införa ett upplysningskrav för den svenska delen av koncernen torde dessutom vara praktiskt olämpligt. Vidare pågår ett europeiskt harmoniseringsarbete avseende noterade bolags koncernredovisning. Det är därför tveksamt om det är vare sig klokt eller möjligt att införa särregler för koncernredovisningen i svenska noterade koncerner. Upplysningskravet bör således bara avse koncernbolagens årsredovisningar, inte koncernredovisningen.
HpH föreslår att en obligatorisk redovisning av sjukfrånvaro i företags, kommuners, landstings, organisationers och myndigheters verksamhetsberättelser införs genom ett tillägg (kursiverat nedan) i 5 kap. 18 § första stycket årsredovisningslagen (1995:1554) samt i motsvarande bestämmelser i annan lagstiftning enligt följande:
Uppgift skall lämnas om medelantalet under räkenskapsåret anställda personer med uppgift om fördelningen mellan kvinnor och män samt genomsnittlig sjukfrånvaro. Om företaget har anställda i flera länder skall medelantalet anställda och fördelningen mellan kvinnor och män i varje land anges. HpH föreslår vidare att 7 kap 14 § ändras enligt följande för att undanta uppgift om sjukfrånvaron i koncernredovisningen: Bestämmelserna om tilläggs-
Överväganden och förslag SOU 2002:5
156
upplysningar i 5 kap. 2-7 och 10-25 § tillämpas även på koncernredovisningen med undantag för uppgift om sjukfrånvaro i 5 kap. 18 §.
HpH föreslår vidare att Bokföringsnämnden ges i uppdrag att utfärda riktlinjer för beräkningen av sjukfrånvaron vilket t.ex. kan ske genom en komplettering av Bokföringsnämndens föreskrifter, BFN R 4.
HpH redovisar underlaget för förslagen i bilaga 1:3, underbilaga 6, Information om sjukfrånvaro i årsredovisningen.
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
157
4.3.3 Särskilda insatser på arbetsplatser med hög sjukfrånvaro
HpH föreslår följande
Arbetsgivare skall vara skyldig att till Arbetsmiljöverket anmäla sjukfrånvaro, som enligt viss definition överstiger viss för varje kalenderår angiven nivå.
Arbetsmiljöverket skall också utfärda föreskrifter om tidpunkt för anmälan och sanktioner vid utebliven anmälan.
HpH redovisar i avsnitt 3.2 att sjukfrånvaron varierar mycket kraftigt mellan olika företag. Ett mindre antal företag svarar för en mycket stor andel av den totala sjukfrånvaron. Riktade insatser och åtgärder i dessa företag torde därför vara av stor betydelse för att nedbringa sjukfrånvaron.
En obligatorisk redovisning av företags sjukfrånvaro enligt HpH:s förslag i föregående avsnitt ger underlag och förutsättningar för riktade insatser. Denna information skall ligga till grund för en skyldighet för arbetsgivare att i en anmälan till Arbetsmiljöverket redovisa sjukfrånvaron bland de anställda, om denna överstiger en viss nivå.
HpH föreslår att regeringen, eller den myndighet regeringen bestämmer, varje år anger ett gränsvärde för när ett företag skall vara skyldig att anmäla sin sjukfrånvaronivå till Arbetsmiljöverket. Ett lämpligt gränsvärde skulle kunna vara den nivå som de 25 procent av företagen (samt kommuner, landsting, myndigheter, organisationer etc.) som har den högsta sjukfrånvaron överskrider. Dessa arbetsgivare skall göra anmälan till Arbetsmiljöverket, som därmed kan använda anmälningarna som underlag för sin tillsynsverksamhet.
Arbetsmiljöverket skall med stöd av en ny bestämmelse i 4 kap. 8 a § arbetsmiljölagen, efter regeringens bestämmande, kunna utfärda föreskrifter om tidpunkt för anmälan. Vidare kommer verket, efter regeringens bestämmande, att med stöd av 8 kap. 5 § samma lag kunna meddela föreskrifter om sanktionsavgift vid överträdelse mot föreskriften om när anmälan om sjukfrånvaro skall meddelas.
Överväganden och förslag SOU 2002:5
158
4.3.4 Ekonomiska drivkrafter
HpH föreslår följande
Den generella sjuklöneperioden skall förlängas till sextio dagar.
Sjuklönen skall fr.o.m. den femtonde dagen i en sjukperiod höjas till 90 procent av anställningsförmånerna till den del de är sjukpenninggrundande.
De sammanlagda arbetsgivaravgifterna skall sänkas i motsvarande mån som kostnaderna ökar på grund av den generella förlängningen av sjuklöneperioden.
Bakgrund
Enligt lagen (1991:1047) om sjuklön (SjLL) skall arbetsgivaren betala ersättning vid sjukdom till de anställda de första fjorton dagarna av en sjukperiod. Syftet med införandet av sjuklön var bl.a. att öka arbetsgivarens ansvar för de anställdas arbetsmiljö och hälsa samt att tillförsäkra de anställda en mer rättvis kompensation för inkomstförluster till följd av sjukdom. Sjuklönesystemet skulle också vara ett effektivare sätt att administrera den korta sjukfrånvaron. År 1997 förlängdes perioden från 14 till 28 dagar. Syftet var att stärka arbetsgivarnas ansvar för det förebyggande arbetsmiljöarbetet och för tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser.
I samband med att sjuklöneperioden förlängdes uppstod en tvist kring frågan om den högre avtalsreglerade ersättning som betalades dag 15 till 28 i sjukperioder skulle betalas även fortsättningsvis. Det konstaterades att rätt till ersättning från avtalsförsäkring respektive kollektivavtal inte förelåg under den utsträckta sjuklöneperioden. Den totala ersättningen till en anställd sänktes under den förlängda sjuklöneperioden. Då detta inte var regeringens avsikt, återinfördes 14 dagars sjuklön. Sjuklönen utgör 80 procent av anställningsförmånerna, den första dagen är karensdag.
Sjukförsäkringsutredningen har föreslagit att sjuklöneperioden skall förlängas till 60 dagar. Enligt utredningens förslag skall förändringen genomföras i två steg. I ett första steg, som föreslås genomföras snarast, förlängs sjuklöneperioden till 28 dagar. Sjukförsäkringsavgiften skall enligt utredningen sänkas med det belopp som motsvarar kostnadsökningarna för sjuklön. Enligt Sjukförsäkringsutredningens förslag skall sjukförsäkringsavgiften sänkas med det belopp som motsvarar kostnadsökningarna för sjuklön. Vidare har Sjukförsäkringsutredningen föreslagit att sjuklönens storlek
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
159
skall fastställas till 90 procent av anställningsförmånerna fr.o.m. dag 15 inom sjuklöneperioden, eftersom avtalsreglerat tillägg till sjukpenning inte utges vid sjuklön.
Ett flertal remissinstanser har avstyrkt en förlängning av sjuklöneperioden. Som skäl härför har anförts bl.a. följande. En förlängning innebär endast ökade kostnader för arbetsgivaren utan att ge tillräckligt incitament till förebyggande arbete. En förlängd sjuklöneperiod kan medföra att arbetsgivarna blir mer selektiva vid personalrekryteringen. Vidare kan förekomsten av deltidsanställningar och tidsbegränsade anställningar komma att öka. En sänkning av arbetsgivaravgifterna utgör en osäker kompensation för en förlängd sjuklöneperiod.
Regeringen diskuterar i 11-punktsprogrammet de förslag som HpH och dessförinnan Sjukförsäkringsutredningen lämnat angående ekonomiska drivkrafter för arbetsgivare att förebygga ohälsa. Regeringen avser också att studera andra alternativa utformningar. (HpH:s understrykningar anger de olika alternativen)
”Ekonomiska drivkrafter för arbetsgivare att förebygga ohälsa – – – – – – Ett förtydligat och i vissa fall ökat finansieringsansvar för arbetsgivaren är en av de grundläggande förutsättningarna för att den negativa utvecklingen av sjukfrånvaron skall kunna brytas. Detta förändrade finansieringsansvar kan innefatta en kombination av olika inslag. En möjlighet som har lyfts fram och diskuterats är en förlängning av den nuvarande sjuklöneperioden. Även andra möjligheter att förtydliga arbetsgivarens finansieringsansvar kan komma i fråga. Exempelvis kan denne ges ett visst medfinansieringsansvar för den sjukpenningutbetalning som kan bli aktuell efter sjuklöneperioden. Därutöver finns olika möjligheter att finansiera sjukförsäkringen med differentierade arbetsgivaravgifter som beräknas med hänsyn till den variation i de anställdas ohälsa som finns hos olika arbetsgivare. Det finns även indirekta metoder att differentiera arbetsgivaravgifterna. En arbetsgivare som satsar extra på sin arbetsmiljö skulle t.ex. kunna få någon form av nedsättning av sin avgift.
Ett viktigt motiv för att ge den enskilde arbetsgivaren ett tydligare finansieringsansvar för sjukförmånerna är att denne har väsentliga möjligheter att kunna påverka kostnaderna för ohälsan. Möjligheten bör dock prövas att låta arbetsgivaren få välja egna lösningar för risköverföring och riskspridning.
Arbetsgivarnas kostnader för förändringarna av finansieringsansvaret förutsätts bli balanserade av minskade avgifter till sjukförsäkringen. Åtgärderna innebär en ändrad kostnadsfördelning mellan olika arbetsgivare. De
Överväganden och förslag SOU 2002:5
160
arbetsgivare som främjar det förebyggande arbetsmiljöarbetet får en lägre avgift än för närvarande.
Det är regeringens bedömning att det ännu är för tidigt att avgöra vilken kombination av åtgärder som har bäst förutsättningar att verka sjukdoms- och skadeförebyggande. Dessa frågor behöver därför beredas vidare. De tänkta förändringarna förutsätter även att en samsyn i dessa frågor kan uppnås med arbetsmarknadens parter.
Det har uppmärksammats att problemen med ohälsan är särskilt stora inom den offentliga sektorn. Möjligheten kommer därför att prövas att införa särskilda ekonomiska drivkrafter i styrsystemen för offentliga arbetsgivare. Därvid skall administrativt enkla lösningar tillämpas. – – – – – – Genom en förstärkning av arbetsgivarnas ekonomiska drivkrafter skapas även förutsättningar för att utgiftsutvecklingen för ohälsoförsäkringarna skall kunna hållas under kontroll. Även förutsättningarna för en förbättrad arbetsmiljö ökar.
En viktig utgångspunkt för det förändringsarbete som beskrivits i denna punkt är att det sammanlagda ekonomiska utfallet för den försäkrade skall vara oförändrat eller förbättrat jämfört med nuvarande förhållanden. Det kan dock i vissa fall uppstå negativa konsekvenser till följd av den ändrade ansvarsfördelningen. Detta kommer att särskilt beaktas i det fortsatta arbetet.”
Överväganden
En förlängd sjuklöneperiod är en grundläggande förutsättning för de insatser och åtgärder som enligt HpH måste ingå i en handlingsplan för att bryta den negativa utvecklingen av sjukfrånvaron.
o Arbetsgivaren måste ges ökade incitament och möjligheter att ta sitt ansvar i hälsoarbetet. o Försäkringskassan måste avlastas från arbetet med de korta fallen. o Sjukförsäkringen måste göras mer försäkringsmässig.
Sjuklönekostnader och sjukförsäkringsavgifter skall oberoende av sjuklöneperiodens längd motsvara kostnaderna i sjukförsäkringen. En absolut förutsättning för förslaget är därför att sjukförsäkringsavgiften skall sänkas i motsvarande mån som kostnaderna ökar på grund av den generella förlängningen av sjuklöneperioden. Den förlängda sjuklöneperioden innebär inom ramen för en given total kostnad för sjukförsäkringen en omfördelning av kostnaderna till förmån för de arbetsgivare som har en låg sjukfrånvaro. Förslaget
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
161
innebär inte någon kostnadsökning för arbetsgivarkollektivet och är ur statsfinansiell synpunkt helt neutralt. En annan viktig förutsättning är att högkostnadsskydd införs för små företag i enlighet med vad som föreslås i avsnitt 4.4.1.
HpH och tidigare utredningar och forskning har konstaterat att det råder ett starkt samband mellan arbetsplatsförhållanden och anställdas sjukfrånvaro. Arbetsplatsen är vidare den viktigaste och kanske den enda arenan för effektiva förebyggande och rehabiliterande åtgärder för att minska sjukfrånvaron oavsett hur sjukdomen orsakats.
Den genomgång av sjukfrånvarons utveckling som HpH genomfört visar att de allra flesta arbetsplatser är ”hälsosamma” och att den stora majoriteten av arbetsgivare väl uppfyller det ansvar som åvilar dem. Den riktigt höga sjukfrånvaron återfinns framför allt inom vissa delar av den kommunala sektorn och hos ett mindre antal privata arbetsgivare (se kapitel 3). Konsekvensen av den ojämna fördelningen av sjukfrånvaron mellan olika arbetsgivare är att det i det enskilda fallet finns ett mycket litet samband mellan erlagd sjukförsäkringsavgift och faktisk kostnad för försäkringen.
HpH konstaterar, liksom regeringen, att ett förtydligat och i vissa fall ökat finansieringsansvar för arbetsgivaren är en av de grundläggande förutsättningarna för att den negativa utvecklingen av sjukfrånvaron skall kunna brytas.
HpH har i sina övervägande av utformning av ekonomiska incitament för arbetsgivaren särskilt beaktat
o De selektionsrisker som föreligger i alla system när sjukfrånvarofrekvensen är olika i olika grupper. o De stora skillnaderna i sjukfrånvaro mellan och framför allt inom olika sektorer, regioner, branscher och storleksklasser och möjligheterna att i finansieringen spegla faktiskt skadeutfall. o Hur olika finansieringsformer påverkar sjukförsäkringens administration och resurser. o Konsekvenser av ett särskilt system för den offentliga sektorn.
Selektionsrisker
Den allvarliga utslagning/selektering på arbetsmarknaden som idag äger rum kommer till uttryck i allt fler långtidssjuksjuka och förtidspensionerade. De åtgärder som HpH föreslår syftar uteslutande
Överväganden och förslag SOU 2002:5
162
till att minska denna utslagning. Selekteringsdiskussionen i samband med förslag om ökade ekonomiska incitament för arbetsgivare förefaller att i stor utsträckning ha blivit ett slagträ för att undvika obekväma åtgärder.
Diskussionen om selektering som följd av ett ökat arbetsgivaransvar förutsätter att variationer i sjukfrånvaro i huvudsak beror på de enskilda individerna. Det underlag som idag finns stöder på ingen punkt en sådan hypotes. Det kan inte heller hävdas att en förlängd sjuklöneperiod skulle öka selektionsriskerna mer än andra alternativ för ett ökat direkt finansieringsansvar för arbetsgivarna. Det bör vidare noteras att sjukfrånvaron under nuvarande sjuklöneperiod, 14 dagar, är högre för yngre än för äldre. Upp till 60 dagar är sjukfrånvaron i olika åldersgrupper helt lika.
HpH vill i sammanhanget erinra om att för personer med hög eller risk för hög sjuklighet finns regler om särskilt högriskskydd. Arbetsgivaren får då ersättning för sina sjuklönekostnader och den anställde får ersättning även för karensdagen vid risk för ett större antal sjukperioder.
Skillnader i sjukfrånvaro – olika avgifter?
De stora skillnaderna i sjukfrånvaro mellan olika arbetsplatser och arbetsgivare understryker behovet att utforma finansieringen av sjukförsäkringen på ett sådant sätt att faktiskt skadeutfall påverkar kostnaden (avgiften/premien/självrisken).
En självrisk kan vara relaterad till faktiskt skadeutfall antingen direkt genom egen finansiering (sjuklöneperiod) eller indirekt genom återbäring på erlagd avgift. Ett återbäringssystem förutsätter dock stora administrativa insatser.
En differentierad sjukförsäkringsavgift eller ett system med ”friskpeng”4 förutsätter en riskbedömning av sektorer, branscher etc. Med hänsyn till de stora variationerna i skadeutfall måste sannolikt ett sådant system baseras på en riskbedömning av det enskilda företaget, vilket naturligtvis är synnerligen resurskrävande och sannolikt förutsätter en helt ”fri” marknad. HpH anser sig inte kunna tillstyrka en sådan utveckling.
4 En sjuk försäkring i behov av friskpeng, Fölster, Norén och Gidehag 2001.
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
163
Sjukförsäkringens administration och resurser
Nuvarande system innebär att försäkringskassornas resurser för sjukförsäkringsadministration i mycket stor utsträckning är låsta för utbetalningshandläggning. Vid oförändrade resurser innebär detta att endast begränsade insatser kan göras för att åtgärda de många långa sjukfallen, som därmed har blivit längre och flera. Försäkringskassorna handlägger årligen fler än 1 miljon sjukpenningärenden. Flertalet av dessa ärenden avslutas inom 60 dagar utan särskilda åtgärder från försäkringskassan. En förlängd sjuklöneperiod skulle frigöra resurser för samordning av rehabiliteringsinsatser. För att dessa insatser skall komma till stånd med oförändrad sjuklöneperiod krävs stora resurstillskott i sjukförsäkringen.
Ett särskilt system för den offentliga sektorn
För de delar av den offentliga sektorn som i huvudsak styrs genom kostnadsbudgetering innebär nuvarande system i princip att stigande sjukfrånvaro ger lägre kostnader. Ett ekonomiskt incitament för denna sektor skulle kunna skapas genom att sektorn bär hela kostnaden för sjukfrånvaron.
En ökad direktfinansiering av sjukfrånvaron i denna sektor skulle dock initialt innebära svårhanterliga kostnadsökningar. I ett övergångsskede skulle därför särskilda regler behöva tillämpas.
HpH har övervägt ett system där företag och organisationer m.m. inom den offentliga sektorn skulle tillämpa en sjuklöneperiod på ett år. Under det första året skulle kostnaderna för 90 procent utbetald sjuklön (dag 15-365) finansieras över statens budget, under det andra året skulle kostnaderna för 60 procent av utbetald sjuklön (dag 15-365) finansieras över statens budget och under det tredje året skulle kostnaderna för 30 procent av utbetald sjuklön (dag 15-365) finansieras över statens budget.
Efter år tre skulle inget finansieringsbidrag utgå. Sektorns sjukförsäkringsavgift skulle regleras med motsvarande nedtrappning.
HpH avstår från att lägga särskilt förslag rörande offentliga arbetsgivare med hänsyn till svårigheterna att utforma ett konkurrensneutralt system mellan offentliga och privata arbetsgivare med likartad verksamhet. HpH vill dock hänvisa till ”modellen” för nedtrappning av kommunernas och landstingens direkta sjuklönekostnader som ett möjligt sätt att hantera eventuella övergångsproblem för offentliga arbetsgivare vid en förlängning av sjuklöneperioden.
Överväganden och förslag SOU 2002:5
164
HpH:s samlade bedömning
HpH finner i sin samlade bedömning att en förlängd sjuklöneperiod ger både de incitamentsmässiga och administrativa vinster som bör eftersträvas. Detta utesluter inte att en förlängd sjuklöneperiod kan kompletteras också med andra åtgärder t.ex. i form av differentierade arbetsgivaravgifter eller visst medfinansieringsansvar även för den sjukpenningutbetalning som kan bli aktuell efter sjuklöneperioden. I realiteten kräver dock diffeentierade arbetsgivaravgifter enligt HpH:s uppfattning ett fristående försäkringssystem där olika försäkringsföretag i konkurrens erbjuder marknaden olika lösningar. HpH har för sin del avvisat en sådan lösning. Som tidigare framförts har HpH inte heller ansett att ett särskilt system bör införas för kommuner och landsting.
Det är främst via arbetsplatsen som det finns faktisk möjlighet att vidta förebyggande åtgärder mot sjukfrånvaro. En förlängning av sjuklöneperioden kommer att utgöra ett starkt incitament för en arbetsgivare att vidta olika åtgärder på arbetsplatsen för att motverka sjukfrånvaro och därmed hålla nere kostnaderna för sjuklön. Flertalet sjukfall avslutas inom 60 dagar utan några större insatser utöver sedvanlig medicinsk behandling och sådana individrelaterade och rehabiliterande insatser som görs direkt på arbetsplatsen. Detta talar för att sjuklöneperioden lämpligen bör bestämmas till 60 dagar.
Sjuklöneperiodens längd påverkar vidare i hög grad det antal fall som försäkringen måste administrera och därmed i praktiken hur stora resurser som kan avsättas för aktiva, rehabiliterande åtgärder. HpH gör bedömningen att den nuvarande stora mängden sjukpenningärenden allvarligt försvårar försäkringskassans möjligheter att arbeta med förebyggande insatser och genomföra effektiva åtgärder i syfte att nedbringa antalet långa sjukfall. En förlängd sjuklöneperiod är en åtgärd som på kort sikt och inom ramen för nuvarande finansieringssystem kan skapa resurser för försäkringskassan för de förebyggande och rehabiliterande insatser som bör ingå i sjukförsäkringen.
Såsom Sjukförsäkringsutredningen föreslog bör bestämmelserna om sjuklönens storlek ändras så att sjuklönen skall uppgå till 90 procent av anställningsförmånerna fr.o.m. dag 15 och de därpå följande dagarna i sjuklöneperioden.
Det har i remissvar och allmän debatt hävdats att en förlängd sjuklöneperiod innebär att arbetsgivarnas kostnader ökar. Detta är inte fallet. Arbetsgivarna kollektivt betalar idag via sjukförsäkrings-
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
165
avgiften kostnaderna för sjukpenning och förtidspension. En längre sjuklöneperiod kommer inte att innebära någon generell kostnadsövervältring på arbetsgivarsidan, eftersom sjukförsäkringsavgiften skall sänkas i motsvarande omfattning. Däremot omfördelas kostnaderna för sjukfrånvaro mellan arbetsgivarna. Detta innebär att arbetsgivare som uppnått en låg sjukfrånvaro får lägre kostnader. Arbetsgivare med högre sjukfrånvaro får ökade kostnader, om inte åtgärder vidtas för att sänka sjukfrånvaron. En förlängd sjuklöneperiod ger små företag, som generellt sett har sjukfrånvaro under genomsnittet, lägre totala kostnader. Kostnadsfördelningen blir därmed rättvisare. Idag betalar små företag i själva verket en för hög sjukförsäkringsavgift.
För år 2002 beräknar RFV att inkomsterna från sjukförsäkringsavgiften kommer att understiga kostnaderna för sjukförsäkringen med 8,7 miljarder kronor. För att täcka denna kostnadsnivå skulle sjukförsäkringsavgiften behöva höjas från nuvarande 8,8 procent till 10,1 procent.
Sjukförsäkringsutredningen beräknade att en till 60 dagar förlängd sjuklöneperiod år 1999 innebar att sjukförsäkringsavgiften skulle kunna sänkas med 0,8 procentenheter. HpH gör den bedömningen att detta tal med nuvarande sjukfrånvaronivå kan räknas upp till ca 1 procentenhet och att sjukförsäkringsavgiften därmed kan sänkas med motsvarande tal vid en förlängning av sjuklöneperioden till 60 dagar.
HpH anser att sjukförsäkringsavgiften bör spegla de faktiska kostnaderna i försäkringen. Sjukförsäkringsavgiften bör därför fastställas till 9,1 procent, dvs. 10,1 minus 1,0 procentenheter. För att kompensationen för den förlängda sjuklöneperioden skall få fullt genomslag på de totala arbetsgivaravgifterna föreslår HpH att den odestinerade arbetsmarknadsavgiften sänks från 5,84 till 5,54 procent. Arbetsgivargifterna sänks därmed sammantaget från 30,13 till 29,13 procent av avgiftsunderlaget.
HpH föreslår att
o sjuklöneperioden förlängs till sextio dagar. o sjuklönen fr.o.m. den femtonde dagen i en sjukperiod höjs till 90 procent av anställningsförmånerna till den del de är sjukpenninggrundande. o de sammanlagda arbetsgivaravgifterna sänks i motsvarande mån som kostnaderna ökar på grund av den generella förlängningen av sjuklöneperioden.
Överväganden och förslag SOU 2002:5
166
4.4 Särskilda åtgärder för mindre företag
4.4.1 Högkostnadsskydd mot sjuklönekostnader
HpH föreslår följande
I sjukförsäkringen skall införas ett obligatoriskt högkostnadsskydd mot sjuklönekostnader för arbetsgivare som har en årlig lönesumma som högst uppgår till 160 prisbasbelopp.
Ersättning skall kunna erhållas årsvis från sjukförsäkringen för den del av sjuklönekostnaderna som överstiger ett sjuklönetak. Detta tak utgörs av ett belopp som motsvarar 75 procent av sjuklönekvoten för samtliga arbetsgivare. Med sjuklönekvot avses den årliga sjuklönesummans andel av den totala årliga lönesumman.
RFV skall årligen i förväg fastställa det procenttal som skall anses utgöra 75 procent av sjuklönekvoten för samtliga arbetsgivare.
Ersättning lämnas för sjuklönekostnad som inte överstiger 90 procent av högsta belopp för sjukpenninggrundande inkomst samt för arbetsgivaravgifter, allmän löneavgift och särskild löneskatt, till den del avgifterna och skatten är hänförliga till den utbetalda sjuklön som skall ersättas.
Förskott på ersättning skall kunna lämnas till arbetsgivare vars sjuklönekostnader före årets utgång överstiger sjuklönetaket.
Bakgrund
Sjukförsäkringsutredningen har föreslagit att ett högkostnadsskydd för mindre företag skall integreras i sjukförsäkringen. Enligt förslaget skall arbetsgivare med en årlig lönesumma på högst 160 prisbasbelopp under ett år inte betala högre sjuklön än högst den genomsnittliga sjuklönekostnaden för samtliga arbetsgivare. Förslaget innebär att högkostnadsskyddet skall utformas efter mönster av ett förslag som redovisades i AGRA-utredningens delbetänkande Högkostnadsskydd mot sjuklönekostnader (SOU 1997:142).
Vid remissbehandlingen har anförts bl.a. att konstruktionen av högkostnadsskyddet är komplicerad. Det har även framförts att skyddet bör omfatta också små myndigheter.
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
167
Överväganden
En arbetsgivare är enligt nuvarande ordning skyldig att betala sjuklön under högst tretton dagar av en sjukperiod. Detta innebär särskilda risker för arbetsgivare med få anställda. Redan det förhållandet att en anställd har upprepad sjukfrånvaro kan bli en påtaglig ekonomisk belastning för ett litet företag. Nuvarande sjuklöneperiod utgör för mindre företag en stor ekonomisk riskfaktor, som ytterst kan förhindra nyanställningar och expansion. Det finns således starka skäl för att införa ett högkostnadsskydd även med nuvarande 14 dagars sjuklöneperiod.
I dag finns en frivillig småföretagarförsäkring mot kostnader för sjuklön. Enligt 17 § SjLL kan denna försäkring tecknas av en arbetsgivare vars sammanlagda lönekostnader inte beräknas överstiga 130 prisbasbelopp. För att omfattas av försäkringen skall arbetsgivaren erlägga avgift. Denna försäkring utnyttjas emellertid i mycket liten omfattning. Det är främst högriskföretag som tecknar försäkringen vilket i sin tur leder till en premienivå som av de flesta anses alltför hög.
HpH anser att en förlängd sjuklöneperiod, liksom för övrigt redan den nuvarande sjuklöneperioden, medför en särskild ekonomisk risk för arbetsgivare som har ett begränsat antal anställda. För en sådan arbetsgivare kan upprepad sjukfrånvaro hos några få anställda medföra betydande kostnader för sjuklön. Det finns därför anledning att även framdeles ha en särskild sjuklöneförsäkring för små företag. Den nuvarande frivilliga småföretagarförsäkringen har emellertid inte en tillfredsställande konstruktion. Den omständigheten att den är frivillig och finansieras genom en avgift som betalas av dem som tecknat avtal om försäkring medför att kostnaden/premien för småföretagarförsäkringen tenderar att bli oacceptabelt hög. Enligt HpH:s uppfattning bör därför sjukförsäkringen innehålla ett högkostnadsskydd som omfattar företag med en årlig lönesumma som högst uppgår till 160 prisbasbelopp.
Det förslag om högkostnadsskydd för sjuklönekostnader HpH nu lägger fram är mycket gynnsamt för de små företagen. Dessa får i dag betala en för hög sjukförsäkringsavgift i förhållande till sjuktalen bland deras anställda. Ett litet företag löper med nuvarande regler en stor risk att drabbas av höga kostnader i form av sjuklön. HpH föreslår en förlängning av sjuklöneperioden och en sänkning av sjukförsäkringsavgiften. Med HpH:s förslag till högkostnadsskydd kommer små företag med en årlig lönesumma på högst 160 prisbasbelopp (motsvarar cirka 30 anställda) i praktiken att drabbas av den förlängda sjuklöneperioden endast i undantagsfall (se bilaga
Överväganden och förslag SOU 2002:5
168
1:10, Kostnadskonsekvenser för mindre företag av en förlängd sjuklöneperiod).
HpH:s utformning av högkostnadsskyddet innebär att gränsen för vad som i detta sammanhang skall anses som små företag höjs i förhållande till den nuvarande frivilliga småföretagsförsäkringen och till AGRA-utredningens förslag.
HpH föreslår att det införs ett högkostnadsskydd och att detta utformas på likartat sätt som föreslogs i delbetänkandet Högkostnadsskydd mot sjuklönekostnader (SOU 1997:142).
Således föreslår HpH ett högkostnadsskydd som innebär att arbetsgivare med en årlig lönesumma på högst 160 prisbasbelopp under ett år inte skall betala högre sjuklön än 75 procent av genomsnittet för samtliga arbetsgivare. Ersättning skall lämnas för sjuklön som inte överstiger 90 procent av högsta belopp för sjukpenninggrundande inkomst samt för arbetsgivaravgifter, allmän löneavgift och särskild löneskatt, till den del avgifterna och skatten är hänförliga till den utbetalda sjuklön som skall ersättas.
Det kan ifrågasättas om ett högkostnadsskydd för mindre företag skall omfatta även kostnader för att upprätta rehabiliteringsunderlag. HpH:s förslag i avsnitt 4.3.1 om rehabiliteringsunderlag innebär en viss utvidgning av i vilka fall sådant underlag skall upprättas och lämnas till försäkringskassan. Undantag skall inte längre göras för fall i vilka det framstår som obehövligt. Å andra sidan skall rehabiliteringsunderlaget på grund av sjukfrånvaro under minst fyra veckor lämnas endast om sjukfallet fortsätter efter sjuklöneperiodens utgång, vilket innebär en begränsning av antalet rehabiliteringsunderlag.
HpH har i bilagan 8 till delrapporten 2001-06-26 Punkter i en handlingsplan (bilaga 1:3) med avseende på bl.a. förslaget rörande rehabiliteringsunderlag gjort en särskild konsekvensanalys av reglers effekter för små företags villkor. Där konstateras bl.a. att antalet rehabiliteringsunderlag som skall upprättas kan bli något större än de tidigare rehabiliteringsutredningarna. Det framhålls dock att en framtida ökning av antalet främst beror på brister i efterlevnaden av det hittillsvarande regelsystemet.
Vid konsekvensanalysen har konstaterats att ökade kostnader kan uppkomma för småföretag och andra företag på grund av att dessa framdeles kommer att upprätta rehabiliteringsunderlag i större omfattning än de hittills har gjort rehabiliteringsutredningar. HpH:s förslag att det i underlaget skall ingå yttrande från företagshälsovården kan medföra en extra kostnad vid upprättande av underlaget, om ett företag inte redan har ett sådant avtal med
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
169
företagshälsovården som inkluderar yttrande angående rehabiliteringsbehov. Kostnaden för ett enskilt yttrande torde normalt uppgå till cirka 1 000 kr, för såvitt det inte redan täcks av ett avtal med företagshälsovården.
Beträffande konkurrensförhållanden kan följande konstateras. Sjukfrånvaron är generellt lägre hos små företag än stora. Typiskt sett medför detta enligt gällande bestämmelser att små företag kommer att vara skyldiga att göra rehabiliteringsutredning i väsentligt färre fall än större, även sett i förhållande till antalet anställda. De förändringar som HpH föreslår i skyldigheten att upprätta rehabiliteringsunderlag (rehabiliteringsutredning) innebär sammantaget en viss utvidgning i skyldigheten att upprätta rehabiliteringsunderlag. Emellertid kommer detta att på grund av de omständigheter som nyss nämnts att få betydelse främst för de något större företagen. Detta utesluter i och för sig inte att även små företag kan komma att få upprätta rehabiliteringsunderlag i något större omfattning än man tidigare var skyldig att göra i form av rehabiliteringsutredningar.
Sammanfattningsvis anser HpH att kostnaden för att upprätta ett rehabiliteringsunderlag inte behöver täckas av sjukförsäkringen. Kostnaden per upprättat underlag, är en mycket liten del av den totala lönesumman per anställd. Vinsten för företaget av en lyckad rehabilitering i form av förkortad sjukskrivning gör att åtgärden också för det lilla företaget snabbt blir lönsam. HpH:s förslag innebär heller inte någon utvidgad skyldighet jämfört med dagens bestämmelser om skyldigheten att påbörja en rehabiliteringsutredning.
Av bl.a. administrativa skäl bör ersättningen från det nya högkostnadsskyddet betalas ut årsvis i efterskott. För att undvika att småföretag drabbas av likviditetsproblem på grund av för höga sjuklönekostnader bör det finnas en möjlighet att få ersättning i förskott. Detta innebär att försäkringskassan redan under löpande kalenderår på ansökan av den berättigade skall kunna betala ersättning, om de under året dittills uppkomna sjuklönekostnader överstiger det beräknade sjuklönetaket för den enskilde arbetsgivaren. Slutavräkning sker i mars månad året efter.
I betänkandet SOU 1997:142 anges i motiven att det till ansökan skall fogas intyg från revisor. Något revisorskrav gäller emellertid inte för enskilda näringsidkare, som i den mån de har anställda ingår i den grupp som kan omfattas av högkostnadsskyddet. Mot denna bakgrund skall det för rätt till ersättning genom högkost-
Överväganden och förslag SOU 2002:5
170
nadsskyddet inte uppställas något formellt krav på att det till en ansökan skall fogas intyg från en revisor.
Vidare kan i sammanhanget nämnas att det nuvarande särskilda högriskskyddet för enskilda försäkrade (13 § SjLL) innebär att arbetsgivare får ersättning för sjuklön till anställd som omfattas av detta skydd (16 § SjLL).
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
171
4.4.2 Kostnader för rehabiliteringsåtgärder
HpH föreslår att
rehabiliteringsåtgärder för anställda i samma kategori företag som omfattas av det föreslagna högkostnadsskyddet mot kostnader för sjuklön skall ingå i sjukförsäkringen.
Mindre företag har relativt sett i allmänhet färre och kortare sjukskrivningar bland sina anställda. Detta utesluter inte att ett sådant företag kan drabbas av kännbara kostnader för rehabiliteringsåtgärder. Ett litet företag är särskilt sårbart när det gäller oförutsedda kostnader. Detta gäller särskilt kostnader för rehabiliteringsåtgärder, som kan uppgå till högre belopp än kostnaderna för rehabiliteringsunderlag. Ovan har föreslagits ett högkostnadsskydd mot sjuklönekostnader. HpH finner det även angeläget, inte minst med utgångspunkt från de anställdas intresse, att rehabiliteringsåtgärder i dessa företag säkerställs genom en finansiering via sjukförsäkringen.
HpH föreslår att rehabiliteringsåtgärder för anställda i samma kategori företag som omfattas av det föreslagna högkostnadsskyddet mot kostnader för sjuklön skall finansieras av sjukförsäkringen. En förutsättning för att rehabiliteringsåtgärder skall omfattas av sjukförsäkringen skall vara att åtgärden har tagits upp i en rehabiliteringsplan, som försäkringskassan har godtagit innan åtgärden vidtogs. Ersättning skall således kunna lämnas endast för åtgärder som försäkringskassan har godtagit i förväg. Vidare skall ersättning från sjukförsäkringen betalas ut endast på ansökan av arbetsgivaren. Bestämmelser om detta skydd skall införas i 22 kap. AFL.
Överväganden och förslag SOU 2002:5
172
4.5 Företagshälsovård
HpH föreslår följande
Arbetsgivare skall oavsett arbetsförhållandena svara för att företagshälsovård finns att tillgå, för såvitt det inte föreligger synnerliga skäl emot detta. För arbetsgivare vars samtliga anställda är närstående enligt 2 kap. 22 § inkomstskattelagen (1999:1229) skall nuvarande bestämmelser behållas.
Länsarbetsnämnden skall svara för att de arbetssökande som är arbetslösa har tillgång till företagshälsovård eller i annan form tillhandahålla den kompetens som behövs för att bedöma arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov.
Regeringen tar upp diskussioner med landstingen och företrädare för företagshälsovården i syfte att etablera vårdavtal i ökad utsträckning.
Den som avser att bedriva företagshälsovård skall anmäla detta till Arbetsmiljöverket, som skall upprätta ett register över dem som bedriver företagshälsovård.
HpH anser att det skall införas en obligatorisk certifiering för de institutioner som bedriver företagshälsovård men att denna fråga bör behandlas i samband med regeringskansliets beredning av Statskontorets utredning om ett mer effektivt utnyttjande av företagshälsovården.
I bilaga 1:4 finns en kortfattad redogörelse för företagshälsovårdens nuvarande roll och villkor samt de överväganden som ligger bakom nuvarande lagstiftning.
Sjukförsäkringsutredningen har i slutbetänkandet Sjukfrånvaro och sjukskrivning (SOU 2000:121, s. 74ff. och 184f.) redogjort för företagshälsovårdens nuvarande förhållanden. Utredningen har också anfört att den anser att företagshälsovårdens ställning som en partsobunden specialistresurs i det förebyggande och rehabiliterande arbetet bör förstärkas och förtydligas. Vidare har utredningen anfört bl.a. att företagshälsovårdens resurser bör kunna utnyttjas inom den arbetsrelaterade sjukvården.
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
173
4.5.1 Tillgång till företagshälsovård
Enligt 3 kap. 2 b § första stycket arbetsmiljölagen skall arbetsgivaren svara för att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå. Bestämmelsen trädde i kraft den 1 januari 2000 (SFS 1999:841) och ersatte en tidigare bestämmelse i 3 kap. 2 § tredje stycket, som innebar att om arbetsförhållandena påkallade det skulle arbetsgivaren föranstalta om företagshälsovård i den omfattning verksamheten krävde.
Den nuvarande bestämmelsen tillkom enligt förarbetena (prop. 1999/98:120, s. 17ff.) för att förtydliga arbetsgivarens skyldighet att anordna företagshälsovård och samordna den med arbetsgivarens ansvar för internkontroll samt arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. Bestämmelserna om internkontroll, som finns i 3 kap. 2 a §, infördes år 1991 (SFS 1991:677). Enligt dessa skall arbetsgivaren systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att arbetsmiljön uppfyller kraven i arbetsmiljölagen och i föreskrifter som har meddelats med stöd av den lagen. Vidare skall arbetsgivaren utreda arbetsskador, fortlöpande undersöka riskerna i verksamheten och vidta de åtgärder som föranleds av detta. Arbetsgivaren skall i den utsträckning verksamheten kräver dokumentera arbetsmiljön och arbetet med denna. Handlingsplaner skall därvid upprättas. Arbetsgivaren skall vidare se till att det i verksamheten finns en på lämpligt sätt organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet för fullgörande av de uppgifter som enligt denna lag och enligt 22 kap. AFL vilar på honom.
HpH har konstaterat att sjukfrånvaron till stora delar påverkas av relationen mellan individ och arbetsplats. Såväl förebyggande som rehabiliterande åtgärder måste därför i hög grad baseras på kunskaper om individens förutsättningar och förhållandena på arbetsplatsen. Företagshälsovården är enligt HpH:s uppfattning den specialistresurs som bäst kan bedöma behov av anpassning av arbetsplatsen och den enskildes arbetsförhållanden.
Företagshälsovården utgör en strategisk resurs för arbetsgivaren genom att den bl.a. bidrar till en god hälsa bland de anställda, vilket givetvis gynnar produktionsresultat och ekonomisk utveckling. Vetskap om att en arbetsgivare har bra företagshälsovård är också ägnat att underlätta framtida personalrekrytering. Kostnaderna för företagshälsovården bör därför jämställas med en investering och skall inte uppfattas som en rent belastande utgift.
Överväganden och förslag SOU 2002:5
174
HpH föreslår i avsnitt 4.3.1 att försäkringskassan skall inhämta underlag från företagshälsovården, om en försäkrad är sjukskriven under en viss längre tid. I ett sådant underlag skall företagshälsovården bedöma den försäkrades arbetsförmåga. Sådant underlag skall naturligtvis i första hand inhämtas från den företagshälsovård som den försäkrade är kopplad till och som därför bör ha kännedom om förhållandena på den aktuella arbetsplatsen.
Mot bakgrund av det anförda anser HpH att nuvarande bestämmelser om arbetsgivarens skyldighet att tillse att företagshälsovård finns att tillgå, om arbetsförhållandena så kräver, bör stramas upp. HpH föreslår därför att företagshälsovård skall finnas utan inskränkning.
Emellertid skulle det föra för långt att föreskriva en sådan generell skyldighet att tillse att det finns en företagshälsovård att tillgå även för små familjeföretag. För arbetsgivare som har anställt enbart närstående bör därför nuvarande bestämmelser behållas. I sådana företag torde arbetsgivaren av naturliga skäl ofta ändå känna ett särskilt ansvar för de anställda.
Det kan inte uteslutas att det kan bli svårt för vissa arbetsgivare att få tillgång till en utbyggd företagshälsovård. Företagshälsovården kan på vissa platser i landet få problem med att tillräckligt snabbt bygga ut sina resurser. Detta gäller främst under den närmaste perioden efter ikraftträdandet av de nya bestämmelserna.
Under en övergångstid kan det också uppstå problem för främst små företag t.ex. på så sätt att det i glesbygd kan vara förenat med extra höga kostnader att sluta avtal om företagshälsovård. I dessa fall kan betydande kostnader uppkomma särskilt i form av transportkostnader. HpH anser därför att det under en övergångstid bör finnas en möjlighet för Arbetsmiljöverket att underlåta att ingripa mot en arbetsgivare som inte har tillsett att det finns företagshälsovård att tillgå, om det finns synnerliga skäl härför. Detta förutsätter att arbetsgivaren visar att han har försökt träffa avtal om företagshälsovård men att det inte varit möjligt att få till stånd sådant avtal utan oskäligt höga kostnader. Vid bedömning av om kostnaderna är oskäliga eller inte bör framför allt företagets storlek vägas in. Det kan i detta hänseende krävas mer av ett stort företag än ett litet. Denna möjlighet att godta att ett företag saknar företagshälsovård eller har begränsad tillgång till sådan bör kunna tillämpas främst i samband med att Arbetsmiljöverket utövar tillsyn över arbetsgivare.
Även personer som är arbetslösa bör ha tillgång till företagshälsovård, som kan bedöma den enskildes arbetsförmåga och
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
175
eventuella rehabiliteringsbehov. Försäkringskassan skall vid långtidssjukskrivning nämligen på motsvarande sätt som för arbetstagare från företagshälsovård kunna inhämta en bedömning av arbetsförmågan och rehabiliteringsbehov (jfr HpH:s förslag om underlag vid långtidssjukskrivning i avsnitt 4.8.2). HpH föreslår därför att Länsarbetsnämnden skall svara för att företagshälsovård finns att tillgå för de arbetssökande som är arbetslösa och därför saknar koppling till företagshälsovården. Det finns inget som hindrar att arbetsmarknadsmyndigheterna inom den egna verksamheten tillhandahåller kompetens att bedöma arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov även om den formellt inte är att betrakta som företagshälsovård. En sådan kompetens finns i viss omfattning inom arbetsmarknadsmyndigheterna men har under senare år minskat i omfattning. Det uppkommer heller inte något större behov av förebyggande skyddsarbete inriktat på anpassning av arbetsplatser i den roll företagshälsovården kommer att ha i förhållande till de arbetslösa. Mot denna bakgrund är det tillräckligt om länsarbetsnämnden som ett alternativ till företagshälsovård i annan form tillhandahåller kompetens att bedöma arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov.
4.5.2 Vårdavtal
Företagshälsovårdens verksamhetsområden avser arbetsmiljö och rehabilitering. Dess huvuduppgifter är och skall enligt HpH:s uppfattning även framdeles vara att arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa. Dessa uppgifter som ligger på företagshälsovården är till väsentlig del av förebyggande karaktär. Företagshälsovårdens kunskaper om olika arbetsplatser och de krav dessa ställer på arbetstagare bör enligt HpH utnyttjas bl.a. vid försäkringskassans bedömning av en försäkrads arbetsförmåga i samband med prövning av rätt till förmåner från sjukförsäkringen.
En fråga som väckts i olika sammanhang är om företagshälsovården vid sidan av sina huvuduppgifter även bör kunna ge sjukvård. Den 1 januari 2000 infördes bestämmelser i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning om att sådan ersättning inte lämnas till en läkare för verksamhet inom företagshälsovård. Samtidigt infördes i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik motsvarande förbud mot sjukgymnastikersättning till en sjukgymnast för verk-
Överväganden och förslag SOU 2002:5
176
samhet inom företagshälsovård. Till grund för detta låg en strävan att renodla företagshälsovårdens kärnverksamhet, dvs. förebyggande arbetsmiljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering (prop. 1998/99:120, s. 24 och 28). Ett annat skäl för att slopa vårdersättningar till företagshälsovården var att företagshälsovårdens sjukvård inte bedrevs på konkurrensneutrala villkor (a. prop. s. 17 och 29).
Regeringen uttalade i förarbetena (a. prop. s. 29) till ovanstående ändringar att avsikten inte var att helt avskilja sjukvården från företagshälsovården. Enligt regeringens mening innebar företagshälsovårdens verksamhet i sig fokusering på arbetsrelaterad ohälsa, yrkesrelaterade sjukdomar och arbetslivsinriktad rehabilitering, vilket förutsatte personal med sjukvårdskompetens och att viss sjukvård bedrevs. Regeringen ansåg dock att en företagshälsovårdsenhet inte skulle kunna erbjuda offentligt finansierad sjukvård utan att företagshälsovårdsenheten och sjukvårdshuvudmannen träffat ett avtal kring detta.
Vidare uttalade regeringen bl.a. följande om samverkan mellan företagshälsovården och sjukvårdshuvudmannen. I de fall sjukvården inom företagshälsovården bedrevs med offentlig finansiering borde detta regleras genom avtal mellan landstinget och företagshälsovårdsenheten. Det fanns många fördelar med sådana avtal. Om företagshälsovården fick bedriva viss landstingsfinansierad hälso- och sjukvård skulle bl.a. företagshälsovårdens möjligheter att behålla och utveckla sin sjukvårdskompetens öka, vilket vore av vikt i arbetet med arbetsrelaterad hälso- och sjukvård. Företagshälsovården kunde också vara en viktig resurs för landstingens läkare, som då i större utsträckning kunde remittera patienter till företagshälsovården för bedömning eller behandling av arbetsrelaterade sjukdomar och skador. Företagshälsovårdens fackkompetens inom det förebyggande arbetsmiljöarbetet och den arbetslivsinriktade rehabiliteringen kom då även andra patientgrupper till del. Företagshälsovårdens breda kunskap om samspelet mellan arbetsmiljö och hälsa i samband med rehabilitering, kunde inte ersättas med insatser från t.ex. primärvården. Ökat samarbete och bättre samordning mellan företagshälsovård och primärvård kunde bidra till en tydligare rollfördelning för sjukvårdsinsatser i allmänhet och arbetsplatsanknuten hälso- och sjukvård.
Som ett bra exempel på samverkan genom avtal mellan landsting och företagshälsovård nämndes i ovannämnda förarbeten den s.k. Värmlandsmodellen. Inom Värmlands läns landsting har de lokala hälso- och sjukvårdsnämnderna tecknat lokala avtal med respektive
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
177
företagshälsovårdsenhet. Landstinget betalar företagshälsovården en begränsad prestationsersättning för utförda hälso- och sjukvårdstjänster. Värmlandsmodellen syftar till att ge företagshälsovården möjligheter att behålla och utveckla kompetensen inom arbetsmiljö- och rehabiliteringsområdet samtidigt som den kan bedriva viss läkarvård och sjukgymnastisk behandling. En fördel som lyftes fram var bl.a. att företagshälsovården ingår i landstingets regelsystem, bl.a. med rätt för företagsläkarna att remittera patienter till specialister, röntgen, laboratorier etc.
Den s.k. Värmlandsmodellen innefattar vårdavtal mellan sjukvårdshuvudmannen och 17 olika företagshälsor. Vidare finns ett ramavtal mellan företagshälsovården och försäkringskassan. Syftet med överenskommelsen är att ge patienten bästa möjliga vård, där företagshälsovården bidrar och kompletterar primärvården med sin kompetens inom arbetslivsinriktad rehabilitering och arbetsmedicin. Förutom att landstinget enligt avtalet ersätter företagshälsovården för den primära bedömningen eller utredningen vid en patients första besök ges ersättning även vid fortsatt behandling av sjukdom som orsakats eller försämrats av individens arbete.
I sammanhanget kan nämnas att vårdavtal mellan sjukvårdshuvudmän och företagshälsovård förekommer även på andra håll i landet.
HpH anser att det är av stor vikt att hitta lösningar som effektivt utnyttjar samhällets samlade resurser för att bättre tillgodose enskilda människors behov av olika stödåtgärder. Arbetsrelaterad ohälsa orsakar stora samhällsekonomiska kostnader, inte minst för kommuner och landsting till följd av att resurser måste tas i anspråk för sjukvård m.m. Det finns starka skäl för landstingen att utveckla bra och ändamålsenliga samverkansmodeller med bl.a. företagshälsovården. HpH anser att en systematisk samverkan bör komma till stånd mellan företagshälsovården, primärvården och andra vårdgivare. Landstingen bör i större utsträckning utnyttja möjligheten att teckna avtal med företagshälsovårdsenheter om olika typer av tjänster och åtaganden mot bakgrund av att dessa enheter kan bidra med god fackkompetens när det gäller det förebyggande arbetsmiljöarbetet och den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.
Enligt HpH är det mindre lämpligt med en företagshälsovård som är helt frikopplad från sjukvård. Den omständigheten att företagshälsovården får svara för viss sjukvård kommer att underlätta för företagshälsovården att snabbt upptäcka om det på en viss
Överväganden och förslag SOU 2002:5
178
arbetsplats förekommer hälsoproblem. Företagshälsovårdens verksamhet i sig innebär fokusering på arbetsrelaterad ohälsa, yrkesrelaterade sjukdomar och arbetslivsinriktad rehabilitering. Detta förutsätter att det finns personal med sjukvårdskompetens och att viss sjukvård bedrivs. Det krävs också en viss sjukvård för att bedöma effekterna av företagshälsovårdens åtgärdsarbete. Genom att företagshälsovården svarar för viss sjukvård får den en snabb återkoppling vad gäller resultatet av nämnda arbete.
HpH anser att möjligheterna för företagshälsovården att bedriva offentligt finansierad sjukvård skall utformas på ett sådant sätt att de samlade sjukvårdsresurserna kommer att användas på ett effektivt sätt. Detta förutsätter att landstingen medverkar i den process som skall leda till att företagshälsovården i ökad utsträckning kan erbjuda sådan sjukvård. Liksom hittills bör därför vårdavtal mellan landstingen och företagshälsovården ligga till grund för företagshälsovårdens möjligheter att lämna offentligt finansierad sjukvård. HpH anser emellertid att regeringen bör ta initiativ till överläggningar med landstingen och företrädare för företagshälsovården för att vårdavtal skall komma till stånd i ökad utsträckning.
4.5.3 Registrering m.m.
Som HpH har konstaterat i det föregående är företagshälsovården en viktig resurs när det gäller att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser. Det är av central betydelse att det inom företagshälsovården finns personal med erforderlig kompetens så att man på ett effektivt sätt skall kunna utföra sin uppgift. För att företagshälsovården skall kunna vara effektiv är det också väsentligt att den har rutiner för en fortlöpande utvärdering av den egna verksamheten. Det finns ytterligare väsentliga krav som företagshälsovården måste kunna leva upp till, om den även på sikt skall kunna utgöra ett effektivt redskap för att uppnå en ökad hälsa i arbetslivet.
Enligt HpH:s förslag skall det vidare bli obligatoriskt för i princip samtliga arbetsgivare att svara för att företagshälsovård finns att tillgå. HpH föreslår i avsnitt 4.3.1 att företagshälsovården framdeles regelmässigt skall yttra sig över arbetsgivares rehabiliteringsunderlag. Vidare föreslår HpH i avsnitt 4.8.2 att företagshälsovården på begäran av försäkringskassan vid långtidssjukskrivningar regelmässigt skall lämna underlag avseende den försäkrades
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
179
arbetsförmåga m.m. Efterfrågan på företagshälsovårdens tjänster kommer därför att öka.
HpH anser att företagshälsovården måste få en starkare ställning för att den skall bli en tillräckligt kraftfull resurs i arbetet för en ökad hälsa i arbetslivet. Företagshälsovården bör ses som en strategisk resurs för företagets ledning. Vidare måste företagshälsovården för att kunna arbeta effektivt ha arbetstagarnas förtroende, vilket förutsätter att den har mycket hög integritet. Det måste inom företagshälsovården finnas fungerande system för kvalitetssäkring och egenkontroll.
Mot bakgrund av det anförda anser HpH att det finns starka skäl att vidta åtgärder som skall skapa garantier för hög kompetens och ändamålsenlig organisation inom företagshälsovården. HpH anser därför att det skall införas en obligatorisk certifiering av företagshälsovården, dvs. att företagshälsovård i den mening som avses i 3 kap. 2 b § andra stycket arbetsmiljölagen får bedrivas endast efter godkännande av behörig myndighet. Det kan nämnas att villkor om sådant godkännande förekommer bl.a. i Danmark.
I sammanhanget kan nämnas att regeringen den 29 mars 2001 givit Statskontoret i uppdrag att utreda hur ett mer effektivt utnyttjande av företagshälsovård skall kunna medverka till att förebygga ohälsa på arbetsplatserna. I det uppdraget ingår bl.a. att skissera de åtgärder som kan vara möjliga för att uppnå ett effektivare utnyttjande av företagshälsovård. Som ett exempel på sådana åtgärder nämns i uppdragsbeskrivningen bl.a. godkännande (certifiering) av företagshälsovårdstjänster. Statskontoret skall slutredovisa uppdraget vid årsskiftet 2001/2002.
En ordning med obligatorisk certifiering för de institutioner som bedriver företagshälsovård förutsätter bl.a. en noggrann analys av vilka kriterier som bör ligga till grund för en certifiering. Frågan om certifiering av företagshälsovården bör därför tas upp i samband med regeringskansliets beredning av Statskontorets utredning om ett mer effektivt utnyttjande av företagshälsovården.
Däremot föreslår HpH att det redan nu införs ett register över dem som bedriver företagshälsovård. Den som avser att bedriva företagshälsovård skall vara skyldig att göra en anmälan om detta till den myndighet som skall svara för registret. Bestämmelser om detta bör införas i arbetsmiljölagen. I sammanhanget kan nämnas att Arbetsmiljöverkets tillsyn enligt arbetsmiljölagen omfattar även anordnandet av företagshälsovård (prop. 1998/99:120, s. 23). Det bör därför ligga på denna myndighet att föra att register över dem som bedriver företagshälsovård. Med ett sådant register kommer
Överväganden och förslag SOU 2002:5
180
verkets tillsyn över anordnandet av sådan verksamhet att underlättas. Givetvis skall Socialstyrelsen ha ett fortsatt ansvar för företagshälsovårdens medicinska del och föra de register som erfordras i detta sammanhang.
4.5.4 Utbildning och resurser
Statskontoret bedömer att företagshälsovården kommer att få yttra sig över 250 000 sjukfall per år (se bilaga 2:9). Den sammanlagda resursinsatsen för att regelmässigt yttra sig över rehabiliteringsunderlagen bedöms till ca 266 årsarbetare fördelade på 141 företagsläkartjänster, 63 företagsskötersketjänster, 31 beteendevetartjänster och 31 tjänster för sjukgymnaster 5.
Då företagshälsovården redan i dag medverkar i ca 36 procent av de långa sjukfallen uppskattar Statskontoret att nettoeffekten av reformen innebär krav på ett resurstillskott motsvarande 90 heltidstjänster för företagsläkare, 40 för företagsskötersketjänster, 20 för beteendevetare och 20 för sjukgymnaster.
För att under en tvåårsperiod ersätta såväl beräknade pensionsavgångar som tillgodose behovet av nytillskott krävs en fördubbling av företagsläkarutbildningen till ca 70 platser/år, en utökning av företagssköterskeutbildningen till ca 90 platser/år och en utbildning av 25 beteendevetare/år – dvs. återupptagande av utbildningen på samma nivå som 1997/98.
Statskontoret gör bedömningen att förslaget om rehabiliteringsunderlag innebär ett krav på en betydande utökning av företagshälsovårdens personalresurser om kvalité och övriga arbetsuppgifter inte omprövas. Som en konsekvens av detta bedömer Statskontoret att ett genomförande kräver en övergångstid och/eller att det förväntade genomslaget anpassas till tillgängliga resurser. Genom att omfördela de resurser som i dag läggs ner på utredningsfasen i företagshälsovårdens rehabiliteringsarbete, 425 årsarbetare, anser Statskontoret att resursbehovet för att avge yttranden över rehabiliteringsunderlag dock kan klaras på kort sikt.
HpH delar Statskontorets bedömning att resursbehovet för att avge yttranden över rehabiliteringsunderlag kan klaras på kort sikt. Ett genomförande av HpH:s förslag avseende företagshälsovården kommer också att innebära en ökad efterfrågan på dess tjänster, vilket i sin tur torde leda till en naturlig tillväxt av erforderliga
5 Till gruppen sjukgymnaster räknar Statskontoret här även ergonomer.
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
181
resurser. HpH ser därför inga praktiska hinder för en parallell utveckling av tillgång och efterfrågan inom detta område.
4.5.5 En utbyggd företagshälsovårds intäkter och kostnader
En utbyggd företagshälsovård är enligt HpH en nödvändig förutsättning för att arbetsgivarnas kostnader för sjukförsäkringen via arbetsgivaravgifterna skall kunna minska. Därtill kommer att sjukfrånvaron för flertalet arbetsgivare också medför andra kostnader i form av produktionsbortfall etc. Enligt Statskontoret kan nuvarande kostnader för företagshälsovård uppskattas till ca 3 miljarder kronor per år, vilket motsvarar en genomsnittlig kostnad av cirka 1 000 kronor per anställd. HpH har bedömt att en väl fungerande företagshälsovård kräver en insats på i storleksordningen cirka 2 000 kronor per anställd. Företagens kostnader för en utbyggd företagshälsovård kan därför efter en utbyggnadsperiod komma att fördubblas från idag cirka 3 miljarder till 6 miljarder. Denna investering skall värderas i förhållande till vad som händer om ingenting görs. HpH vill erinra om att sjukförsäkringskostnadernas ökningstakt för närvarande (2001) i genomsnitt är 25 miljoner kronor per dag. För arbetsgivare tillkommer naturligtvis även ökande kostnader för sjuklön. HpH anser att en systematisk insats av en förstärkt företagshälsovård är en förutsättning för att nuvarande kostnadsökning skall brytas. Exempel från insatser i olika företag som använt sig av företagshälsovård som en strategisk resurs visar mycket goda resultat.
Överväganden och förslag SOU 2002:5
182
4.6 Sjukvården
HpH föreslår att
o landstingens ansvar för medicinsk rehabilitering tydliggörs. o sjukvården säkerställer att berörd personal erhåller erforderlig kompetens i försäkringsmedicin.
Regeringen kommer, enligt 11-punktsprogrammet, att under perioden 2002-2004 tillföra landstingen sammanlagt 3,75 miljarder kronor för att öka tillgängligheten till behandlingar i hälso- och sjukvården. Avsikten är således att korta köer och minska väntetider till bl.a. operationer.
HpH vill också peka på de för både individ och försäkring så kostsamma väntetider som uppstår i avvaktan på viktiga medicinska underlag som inom sjukvården är lågprioriterade arbetsuppgifter.
HpH vill i detta sammanhang också peka på det förslag, som redovisas i avsnitt 4.5.2, angående en mera omfattande etablering av vårdavtal mellan landsting och företagshälsovård. Enligt HpH:s uppfattning skulle sådana avtal avsevärt kunna minska belastningen på den allmänna sjukvården, till gagn för såväl individ som sjukförsäkringskostnad.
HpH föreslår att landstingens ansvar förtydligas när det gäller medicinsk rehabilitering. Särskilt viktigt är det att klargöra gränserna för vad som betraktas som ren medicinsk rehabilitering. HpH har funnit att vissa typer av insatser/åtgärder på grund av oklara ansvarsgränser fördröjs eller uteblir.
HpH vill också understryka landstingens ansvar för att berörd personal erhåller och upprätthåller erforderlig kompetens i försäkringsmedicin. Det måste kunna garanteras att alla läkare har kunskap om vilken uppgift de medicinska underlagen skall fylla och vilka sociala och ekonomiska konsekvenser för den enskilde som följer av sjukskrivning. Sjukskrivningarna har vidare naturligtvis även stora samhällsekonomiska konsekvenser.
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
183
4.7 En kompletterande arbetsmarknad
4.7.1 En vidgad arbetsmarknadspolitik
HpH föreslår att
o regeringen vidgar arbetsmarknadspolitikens ansvarsområde i
syfte att skapa en kompletterande arbetsmarknad för människor med begränsad arbetsförmåga på grund av sjukdom. o regeringen i avvaktan på en sådan reform uppdrar åt
Riksförsäkringsverket och Arbetsmarknadsverket att utveckla det lokala samarbetet mellan försäkringskassan och arbetsförmedlingen i syfte att påskynda sjukskrivnas återinträde på arbetsmarknaden. En sådan samverkan kan och bör genomföras i hela landet och kan ske inom ramen för nuvarande resurstilldelning. o regeringen via trepartssamtalen med arbetsmarknadens parter
försöker få till stånd överenskommelser som innebär att större arbetsgivare tar ett ökat ansvar för att bereda arbete åt personer med begränsad arbetsförmåga.
HpH konstaterar att många av dagens långtidssjukskrivna sannolikt har rehabiliterats så långt det är möjligt utan att helt återfå tidigare arbetsförmågenivå. Dessa personer riskerar att bli förtidspensionärer om inte anpassade arbeten finns att tillgå. Denna grupp, som kan befaras utgöra större delen av de nu mer än 120 000 individer som varit sjukskrivna längre än ett år, har således ett stort behov av en kompletterande arbetsmarknad.
Dessa förhållanden har uppmärksammats av bl.a. Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, som i slutbetänkandet
Rehabilitering till arbete (SOU 2000:78) också diskuterade ansvarsfördelningen mellan försäkringsgivaren och arbetsförmedlingen avseende inslussningen på en kompletterande arbetsmarknad. Utredningen anförde bl.a. följande:
För försäkringsgivaren talar att alternativet lätt blir en förtidspension (vilket också finansieras av den nya rehabiliteringsförsäkringen och ekonomiskt därmed bärs av försäkringsgivaren). Vidare talar för försäkringsgivaren att bedömningen av det individuella behovet uppkommer under rehabiliteringen och blir kanske ett av målen i rehabiliteringsplanen. Försäkringsgivarens koordinator bör också ha lärt känna den sjukskrivne och förhoppningsvis byggt upp ett förtroende under rehabiliteringstiden. Å andra sidan finns tydliga skäl för att arbetsförmedlingen blir huvudaktör för en komplette-
Överväganden och förslag SOU 2002:5
184
rande arbetsmarknad. Uppdraget ligger nära arbetsförmedlingens ansvar att finna arbete till arbetslösa. Vidare disponerar förmedlingen i dag de olika arbetsmarknadspolitiska medlen. Den nya aktivitetsgarantin, som börjar gälla från och med hösten 2000, blir också ett nytt intressant inslag i de arbetsmarknadspolitiska medlen. Arbetsförmedlingen disponerar också arbetsplatserna vid Samhallbolagen.
Mot denna bakgrund föreslår jag att arbetsmarknadspolitiken vidgar sin målgrupp och att arbetsförmedlingen aktivt börjar arbeta med att finna ett anpassat arbete till en alltjämnt långtidssjukskriven individ så snart det i den rullande rehabiliteringsutredningen gjorts troligt att individen inte orkar arbeta i samma utsträckning som tidigare. Härigenom kan ett sådant mål sättas upp tillsammans med individen under pågående rehabilitering vilket jag tror stärker motivationen i rehabiliteringsprocessen. Det bör leda till kortare sammanlagd kontantersättningstid från rehabiliteringsförsäkringen och ett eventuellt senare utnyttjande av arbetslöshetsförsäkringen.
Idag har försäkringskassan stödansvar till individen fram till kassan bedömer att denne uppnått arbetsförmågan. Det faller sedan på arbetsförmedlingen att finansiera och stödja att den färdigrehabiliterade individen blir så kallat anställningsbar. Försörjningsansvaret lämnar då också försäkringen. Under utredningstiden har jag förstått att denna övergång inte alltid är så smidig. Ibland går samtalen och åtgärderna om varandra. Bl.a. av dessa skäl har utredningen valt att i den nya försäkringen tala om ”rehabilitering till arbete” och därmed lämna begrepp som arbetsförmåga, anställningsbar och arbetsför.
Praktiskt betyder detta att det generellt blir en skyldighet för försäkringsgivarens koordinator och arbetsförmedlingen att samråda när koordinatorn och individen tillsammans konstaterat att individen kan klara ett mindre krävande arbete än vad den reguljära arbetsmarknaden kan erbjuda. Arbetsförmedlaren kommer därvid in i rehabiliteringsplanen och lämpligen vidtas fortsatta rehabiliterande insatser i kombination med sådan jobbsökarförberedelse som förmedlaren föreslår. Successivt går härvid rollen som huvudaktör över till arbetsförmedlingen. För den som varit borta från arbetslivet länge på grund av sjukdom kan det härvid bli aktuellt att tillämpa den nya ordningen som ”aktivitetsgarantin” anger och denna således får en tredje målgrupp (jfr ovan). Rehabiliteringsplanen blir då ett lämpligt underlag och kan integreras med ”jobbsökarplanen”. För andra kanske ett anpassat arbete kan förberedas under rehabiliteringen direkt till lönebidragsanställning eller vid ett Samhallbolag.
I väntan på ett anpassat arbete föreslås att rehabiliteringsersättning från försäkringen kan utgå under maximalt 100 dagar även om de rehabiliterande insatserna i övrigt är avslutade. Detta under förutsättning att individen inte erhåller ersättning från annat håll.
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
185
HpH ansluter sig till principerna bakom Rehabiliteringsutredningens synpunkter beträffande ansvarsfördelningen mellan försäkringsgivaren och arbetsmarknadsmyndigheterna avseende inslussningen på en kompletterande arbetsmarknad. Arbetsmarknadsmyndigheterna är den organisation som har bäst kompetens när det gäller att hjälpa personer ut på arbetsmarknaden. Deras kompetens skall tas till vara även för personer som inte är arbetslösa men som behöver byta arbete på grund av att deras arbetsförmåga är nedsatt. HpH anser därför att arbetsmarknadspolitiken borde utvidgas på så sätt att det i arbetsmarknadsmyndigheternas uppdrag skall ingå att anpassa arbetsmarknaden till människor med begränsad arbetsförmåga.
Detta innebär utvidgade arbetsuppgifter för arbetsmarknadsmyndigheterna, som motsvaras av en lättad belastning på sjukförsäkringen i den mån personer som annars skulle vara långtidssjukskrivna kan överföras till åtgärder inom arbetsmarknadspolitiken. Viktigast är dock att långtidssjukskrivna därigenom kommer att ges möjligheter till en mer aktiv livsföring, vilket i sig är ägnat att befrämja hälsotillståndet. Sjukpenning kommer i mindre utsträckning att utges till personer som är långtidssjukskrivna, eftersom dessa framdeles i större utsträckning skall aktiveras inom ramen för arbetsmarknadspolitiken. Detta öppnar möjligheter att överföra resurser från sjukförsäkringen till arbetsmarknadsmyndigheterna.
Stora mänskliga och samhällsekonomiska vinster är att vänta, om den kategori personer som i dag är långtidssjukskrivna men som har begränsad arbetsförmåga kan beredas anpassat arbete för vilket arbetsgivaren får ett bidrag som täcker bristen i arbetsförmåga. Därigenom kommer den enskilde att själv bidra till sin försörjning. Detta kommer att stärka individens självkänsla samt bidra till att han eller hon ingår i ett större sammanhang och bidrar till sin försörjning genom eget arbete.
Ett alternativ vore att ge försäkringskassorna i uppdrag att åstadkomma en kompletterande arbetsmarknad för långtidssjukskrivna personer. Det får dock antas att arbetsmarknadsmyndigheterna är bättre lämpade att handha frågor rörande arbetsmarknaden, oavsett om detta gäller utslussning av fullt eller begränsat arbetsföra. Om försäkringskassan skulle svara för att denna personkategori kan beredas någon form av sysselsättning på olika arbetsplatser, uppkommer enligt HpH:s uppfattning en allvarlig risk för konkurrens mellan olika persongrupper.
Överväganden och förslag SOU 2002:5
186
Sammanfattningsvis anser HpH att det är ytterst angeläget att regeringen vidtar åtgärder för att skapa en arbetsmarknadspolitik som i ökad utsträckning inriktas på att stödja personer med begränsad arbetsförmåga att ta del av arbetslivet. Antalet långtidssjukskrivna uppgår snart (december 2001) till 120 000 personer. Härtill kommer att 450 000 personer uppbär sjukbidrag eller förtidspension. Med ett mer aktivt stöd till dessa grupper skulle ett stort antal av dessa personer nu ha varit i arbete. Detta är enligt HpH:s uppfattning inte möjligt utan en förändrad arbetsmarknadspolitik.
Regeringen har under punkten 7 Förnyelse av rehabiliteringen - individen i centrum i det s.k. 11-punktsprogrammet i budgetpropositionen (prop. 2001/02:1, volym 6, utgiftsområde 10, s. 24) uttalat följande.
Enligt de utvärderingar av verksamheten som gjorts på området saknar socialförsäkringsadministrationen en enhetlig metodik i handläggningen av långa sjukfall. Dessutom är yrkesrollen för rehabiliteringssamordnare otydlig. För den sjukskrivne har detta inneburit bl.a. långa handläggningstider och att ansvaret för rehabiliteringen upplevs vara otydligt. Sjukskrivningstiden i sig är en faktor som påverkar sannolikheten att kunna återgå till arbete.
För att förhindra passivisering och för att underlätta för den sjukskrivne att komma tillbaka till arbete är det nödvändigt dels att välfungerande individanpassade rehabiliteringsåtgärder sätts in i tid, dels att en tydlig ansvarsuppdelning görs. För att åstadkomma detta krävs en förnyelse av den administrativa hanteringen av sjukfall som bedöms ligga i riskzonen för långtidssjukskrivning samt av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Regeringen avser att i början av 2002 inleda ett sådant förnyelsearbete. Syftet med verksamheten skall således vara att genom nya metoder och förändrade regler finna nya och effektivare former för hanteringen av sjukskrivningsprocessen och den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Ett annat syfte är att finna en effektivare organisation för denna verksamhet.
Förnyelsearbetet innebär i huvudsak att försäkringskassans arbetsmetoder skall utvecklas och kompetensen förstärkas för att möjliggöra en tidig bedömning av den enskildes arbetsförmåga och eventuella rehabiliteringsbehov. Underlaget från arbetsgivaren utgör en viktig förutsättning för denna bedömning. Försäkringskassan bör följa upp varje sjukfall. Vidare skall arbetsgivarens roll tydliggöras, bland annat genom att denne alltid skall lämna förslag till åtgärder på arbetsplatsen samt ange förväntad tidpunkt då den försäkrade kan återgå i arbete. Sanktionsmöjligheter bör införas för passiva arbetsgivare. I de fall där arbetsgivaren inte kan bidra till den arbets-
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
187
livsinriktade rehabiliteringen har den lokala arbetsmarknadsmyndigheten en viktig roll. Förnyelsearbetet inleds på några orter för att sedan skyndsamt utvidgas till att omfatta hela landet. Det finansieras genom att man under 2002 utnyttjar 70 miljoner kronor av de medel som är avsedda för att motverka långtidssjukskrivningar.
HpH konstaterar att för en lyckad rehabilitering krävs ett nära samarbete mellan försäkringskassorna och arbetsmarknadsmyndigheterna. Vidare föreslår HpH (se avsnitten 4.8.3 och 4.8.4) att en rehabiliteringsplan skall upprättas och en koordinator utses i alla sjukfall till stöd för de försäkrade.
Tidigare har HpH i delrapporten 2001-06-26 Punkter i en handlingsplan (bilaga 1:3) föreslagit en utveckling av samarbetet mellan försäkringskassan och arbetsförmedlingen. Ett sådant förnyelsearbete kommer enligt det ovannämnda 11-punktsprogrammet att inledas under år 2002. HpH menar dock att en sådan samverkan kan och bör genomföras i hela landet och att det kan ske inom ramen för nuvarande resurstilldelning. I anslutning till detta projekt bör det också klargöras att arbetsförmedlingen har det fulla ansvaret för personer som av försäkringskassan bedöms vara arbetsföra.
Vidare anser HpH att trepartssamtalen med arbetsmarknadens parter bl.a. bör inriktas på att försöka få till stånd överenskommelser med större arbetsgivare som innebär att dessa i större utsträckning är beredda att anställa personer med begränsad arbetsförmåga. Arbetsmarknaden måste agera med hänsyn till att arbetskraftsutbudet kommer att vara begränsat i framtiden av demografiska skäl. Arbetsplatserna måste därför anpassas till människors faktiska arbetsförmåga, om man vill motverka allvarliga problem med arbetskraftsbrist. Som ett moment i trepartssamtalen kan det nedan beskrivna systemet med rehabiliteringsbidrag användas.
Överväganden och förslag SOU 2002:5
188
4.7.2 Rehabiliteringsbidrag
HpH föreslår att
regeringen i anslutning till arbetet med en vidgad arbetsmarknadspolitik överväger en ny form av bidrag, rehabiliteringsbidrag, enligt följande.
Rehabiliteringsbidrag skall kunna lämnas för en person som har fått sjukpenning i 365 dagar eller under så lång tid att det för fortsatt utbetalning av sjukpenning krävs särskilda skäl, om han eller hon har viss begränsad förmåga att utföra ett särskilt anpassat arbete. Rehabiliteringsbidraget skall betalas till den arbetsgivare som anställer en person för vilken bidraget lämnas. Bidraget skall beräknas och utbetalas på motsvarande sätt som lönebidrag enligt förordningen (2000:630) om särskilda insatser för personer med arbetshandikapp.
I de fall försäkringskassan, senast vid den prövning som skall ske innan en person har fått sjukpenning i 365 dagar, bedömer att en försäkrad kan klara ett särskilt anpassat arbete skall den försäkrades koordinator kontakta länsarbetsnämnden för åtgärder i syfte att den försäkrade, med rehabiliteringsbidrag, skall kunna överföras till en kompletterande arbetsmarknad. Länsarbetsnämnden övertar därmed ansvaret för individens övergång till arbete och skall besluta om rehabiliteringsbidrag inför övergången till arbete. Rehabiliteringsersättning från sjukförsäkringen skall därefter kunna utgå under högst 100 dagar i väntan på anpassat arbete.
HpH har tidigare konstaterat att det finns behov av olika åtgärder i syfte att få till stånd en effektivare rehabilitering och att underlätta en övergång till arbete för personer som är långtidssjukskrivna. Åtgärder måste enligt HpH:s uppfattning vidtas för att motverka att försäkrade hamnar i situationer med passiv sjukskrivning, som innebär att den enskilde uppbär sjukpenning utan att vare sig egentlig medicinsk behandling, medicinskt rehabilitering eller arbetslivsinriktad rehabilitering pågår. För att undvika sådan passivisering bör det tillskapas en kompletterande arbetsmarknad för de personer som i och för sig saknar förmåga att klara sitt ordinarie arbete eller ett normalt förekommande arbete. Det förhållandet att personer är aktiva genom något anpassat arbete underlättar en senare övergång till reguljärt arbete. En allmän utgångspunkt bör också vara att alla i möjligaste mån skall kunna bidra till sin försörjning genom någon form av arbete.
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
189
Ytterligare ett skäl för att utveckla en kompletterande arbetsmarknad är den arbetskraftsbrist som av demografiska skäl kan förutses. Det är mot den bakgrunden angeläget att tillvarata arbetsförmågan hos de personer som kan klara ett mindre krävande arbete än vad den reguljära arbetsmarknaden kan erbjuda.
Mot bakgrund av det anförda anser HpH att försäkringssystemet skall stimulera arbetsgivarna till anpassning av arbetsplatser så att även personer med nedsatt arbetsförmåga får möjlighet att arbeta och på så sätt bidra till samhällsutvecklingen. Det bör därför införas möjligheter att lämna bidrag (rehabiliteringsbidrag) till arbetsgivare, som anställer personer med begränsad arbetsförmåga. Rehabiliteringsbidraget skall i likhet med dagens lönebidrag, som lämnas för arbetshandikappade, vara en kompensation till arbetsgivare för att den anställde inte har full arbetsförmåga.
HpH föreslår att i de fall försäkringskassan, senast vid ettårsprövningen av sjukpenningrätten, bedömer att en försäkrad kan klara ett mindre krävande arbete än vad den reguljära arbetsmarknaden kan erbjuda skall koordinatorn kontakta länsarbetsnämnden för åtgärder i syfte att den försäkrade skall kunna slussas in på den kompletterande arbetsmarknaden. För denna grupp skall länsarbetsnämnden kunna besluta att rehabiliteringsbidrag skall lämnas till arbetsgivaren. Länsarbetsnämnden skall också svara för att personer som av hälsoskäl inte kan återvända till sitt ordinarie arbete kan erhålla mer lämpliga arbeten.
Länsarbetsnämnden övertar därmed ansvaret för individens återgång till arbete och ersättningen från sjukförsäkringen upphör. HpH föreslår dock att rehabiliteringsersättning från sjukförsäkringen skall kunna utgå under högst 100 dagar i väntan på ett anpassat arbete för vilket rehabiliteringsbidrag kan lämnas. I de fall arbetsförmedlingen inte lyckas få fram ett arbete inom 100 dagar bör arbetslöshetsersättning eller motsvarande belopp (för icke arbetslöshetskasseanslutna) utgå.
Rehabiliteringsbidraget skall beräknas på samma sätt och kunna lämnas för lika lång tid som gäller för lönebidrag. Bestämmelserna om lönebidrag i 25 §, 27-31 §§ och 38-44 §§ förordningen (2000:630) om särskilda insatser för personer med arbetshandikapp skall tillämpas även på rehabiliteringsbidraget. Rehabiliteringsbidraget är således ett tidsbegränsat bidrag, som med förlängning kan lämnas under högst fyra år.
Till skillnad från vad som gäller för bl.a. lönebidrag kommer det däremot inte att uppställas något krav på att ett beslut om rehabi-
Överväganden och förslag SOU 2002:5
190
literingsbidrag skall vara arbetsmarknadspolitiskt motiverat (9 § andra stycket förordningen).
EG-rättsliga aspekter på ett system med rehabiliteringsbidrag
Det bör i sammanhanget nämnas att ett införande av rehabiliteringsbidrag kan föranleda förhandlingar inom ramen för EU.
I Romfördraget finns begränsningar mot att använda statligt stöd som snedvrider eller hotar snedvrida konkurrensen genom att gynna vissa företag eller viss produktion. Sådant stöd är enligt art. 87 i Romfördraget oförenligt med den gemensamma marknaden i den utsträckning det påverkar handel mellan medlemsstaterna, om inte annat anges i fördraget. I punkter 2 och 3 anges stöd som kan vara förenligt med den gemensamma marknaden. Dessa är emellertid knappast av betydelse i förvarande sammanhang.
Vidare skall enligt art. 88 kommissionen fortlöpande granska alla stödprogram som förekommer i medlemsstaterna. Finner kommissionen att stöd som lämnas av en stat eller med statliga medel inte är förenligt med den gemensamma marknaden enligt art. 87, skall den besluta om att staten i fråga skall upphäva eller ändra dessa stödåtgärder. Enligt punkten 3 nämnda artikel skall kommissionen underrättas i så god tid att den kan yttra sig om alla planer på att vidta eller ändra stödåtgärder.
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
191
4.7.3 Kvotering
HpH föreslår följande
Om det visar sig att trepartssamtal med arbetsmarknadens parter och förslaget om rehabiliteringsbidrag inte ger tillräckliga resultat, bör det övervägas ett kvoteringssystem för dem som uppfyller villkoren för rehabiliteringsbidrag.
En arbetsgivare skall vara skyldig att anställa personer för vilka det lämnas rehabiliteringsbidrag, om personalstyrkan uppgår till minst 100 årsarbetskrafter. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer skall årligen fastställa det antal personer med rehabiliteringsbidrag arbetsgivare skall anställa i förhållande till påbörjat hundratal årsarbetskrafter (rehabiliteringskvoten). Anställningstiden är begränsad till den tid under vilken rehabiliteringsbidrag lämnas.
En arbetsgivare vars personalstyrka uppgår till minst 100 årsarbetare skall årligen till länsarbetsnämnden göra en anmälan, som skall ligga till grund för nämndens arbete med och uppföljning av kvotering. I anmälan skall lämnas uppgifter om antalet årsarbetare, antalet redan anställda med rehabiliteringsbidrag eller lönebidrag samt om vilken sysselsättning som kan erbjudas personer för vilka det lämnas rehabiliteringsbidrag.
Länsarbetsnämnden skall påföra en arbetsgivare avgift, om denne inte gör anmälan till länsarbetsnämnden eller utan godtagbart skäl underlåter att uppfylla kravet på viss kvot anställda med rehabiliteringsbidrag. Vid bedömning av om en arbetsgivare har uppfyllt denna kvot skall arbetsgivaren tillgodoräknas även anställda med lönebidrag. Sanktionsavgiften skall uppgå till 80 procent av högsta belopp för rehabiliteringsbidrag för varje månad och anställning för vilken denna skyldighet inte har iakttagits. Vid utebliven anmälan skall avgiften uppgå till 5 000 kr.
Beslut om sanktionsavgift skall kunna överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Avgiften skall inte påföras, om det föreligger ursäktlighet för arbetsgivaren.
För att säkerställa tillkomsten av en kompletterande arbetsmarknad kan det finnas behov av kraftigare styrinstrument, om trepartssamtalen inte ger önskat resultat. HpH anser att arbetsgivare med många anställda generellt måste anses ha möjlighet att bereda personer med nedsatt arbetsförmåga lämpligt arbete för vilket det lämnas rehabiliteringsbidrag. I andra länder, t.ex. Tyskland och
Överväganden och förslag SOU 2002:5
192
Frankrike, förekommer system med kvotering på så sätt att arbetsgivare som har ett visst minsta antal anställda skall anställa handikappade personer till en viss kvot av antalet anställda.
En ordning med rehabiliteringsbidrag i kombination med kvotering skapar goda förutsättningar att ge människor med begränsad arbetsförmåga en meningsfull sysselsättning, som bryter en annars passiviserande sjukskrivning.
Mot ett kvoteringssystem kan riktas den invändningen att det är en i sammanhanget väl kraftig åtgärd med för stort tvång mot arbetsgivarna. Det kan också anföras etiska invändningar mot ett sådant system. De som ingår i den grupp som skall stödjas genom kvotering kan känna sig utpekade på ett negativt sätt. HpH anser att i ett väl fungerande samhälle skall människor kunna anställas på egna meriter utan stöd av kvoteringssystem. I sammanhanget kan nämnas att arbete behandlas under regel 7 i FN:s standardregler för att tillförsäkra människor med funktionsnedsättning delaktighet och jämlikhet. Där sägs bl.a. att staterna bör aktivt stödja att människor med funktionsnedsättning integreras i den öppna arbetsmarknaden. Enligt dessa regler kan stöd ges på olika sätt, t.ex. genom yrkesutbildning, stimulansskapande kvoteringssystem, befattning som reserveras för dessa människor, lån eller bidrag till småföretag, ensamrätt eller förmånsrätt till viss tillverkning, skattelättnader, kontroll av kontraktsuppfyllelse eller annat tekniskt eller ekonomiskt bistånd till företag som anställer personer med funktionsnedsättning. Staterna bör också uppmuntra arbetsgivare att göra tillräckliga anpassningar för att människor med funktionsnedsättning lättare skall kunna komma in i arbetslivet.
Enligt HpH:s uppfattning låter sig ett kvoteringssystem väl förenas med ovannämnda regel 7. Emellertid anser HpH att det vore att föredra ett system utan kvotering. I första hand bör man klara av dessa problem vid trepartssamtalen genom frivilliga överenskommelser, varvid det skulle bli onödigt med ett kvoteringssystem. I den mån frivilliga överenskommelser inte visar sig vara en framkomlig väg kan man införa ett beredskapssystem för kvotering enligt vad som redovisas i det följande. Ett sådant system kan då vid behov snabbt sättas i kraft genom att ett kvottal fastställs.
HpH anser att det för arbetsgivare skall införas en skyldighet att anställa personer för vilka det lämnas rehabiliteringsbidrag. Detta skall gälla arbetsgivare vars personalstyrka uppgår till minst 100 årsarbetskrafter. Dessa skall vara skyldiga att anställa ett visst antal personer med rehabiliteringsbidrag i förhållande till antalet års-
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
193
arbetskrafter. Regeringen, eller den myndighet regeringen bestämmer, skall för varje år fastställa det antal personer med rehabiliteringsbidrag arbetsgivarna skall vara skyldiga att anställa. Detta mått skall anges till en viss andel av arbetsgivarnas personalstyrka uttryckt i påbörjat hundratal årsarbetskrafter (rehabiliteringskvoten). Denna kvot skall fastställas senast tolv månader före det år för vilket den skall tillämpas.
Om ett system med kvotering skall kunna fungera, måste arbetsgivarna vara skyldiga att till länsarbetsnämnden i anmälan lämna de uppgifter som nämnden behöver för att kunna medverka vid arbetsgivarnas rekrytering av personer med rehabiliteringsbidrag och för att kunna följa upp att kvoteringsskyldigheten följs. En sådan anmälan skall lämnas varje år, senast den 1 juli.
Vid ändrade förhållanden som påverkar skyldigheten att anställa personer med rehabiliteringsbidrag skall arbetsgivaren lämna en särskild anmälan. Arbetsmarknadsstyrelsen meddelar närmare föreskrifter om vilka uppgifter som skall ingå i en anmälan samt när särskild anmälan skall lämnas.
Länsarbetsnämnden skall anvisa de personer som kan anställas med rehabiliteringsbidrag. Arbetsgivaren skall svara för rekrytering och att kvoten uppfylls. Är rehabiliteringskvoten inte uppfylld, skall en avgift påföras arbetsgivaren. Samma gäller om arbetsgivaren inte inom föreskriven tid lämnar anmälan till ledning för länsarbetsnämndens arbete med och uppföljning av rehabiliteringskvoteringen.
Vid bedömning av om rehabiliteringskvoten är uppfylld skall arbetsgivaren även tillgodoräknas anställda med lönebidrag. På så sätt undviks att ordningen med kvotering av anställda med rehabiliteringsbidrag skall försämra anställningsmöjligheter för personer med lönebidrag.
Avgift skall inte påföras om det kan anses ursäktligt att en arbetsgivare inte uppfyllt sin kvot eller inkommit med en anmälan. I detta ligger att avgift inte skall påföras om exempelvis en arbetsgivare inte har kunnat uppfylla rehabiliteringskvoten på grund av brist på personer för vilka det lämnas rehabiliteringsbidrag.
HpH redovisar i bilaga 1:9 ett utkast till bestämmelser om rehabiliteringsbidrag och kvotering.
Överväganden och förslag SOU 2002:5
194
4.8 Sjukförsäkringen
Sjukskrivningsinstrumentet är utomordentligt kraftfullt och påverkar både individ och samhälle. De senaste årens dramatiska ökning av sjukfrånvaron innebär att många individer långsiktigt stöts ut från arbetslivet. Utvecklingen äventyrar också tillgången på arbetskraft och innebär stora påfrestningar på samhällsekonomin. Sjukförsäkringens kostnader överstiger 100 miljarder kronor år 2001 och den genomsnittliga ökningstakten för sjukpenning, rehabiliteringsersättning och förtidspension har under perioden 2000 – 2001 varit 25 miljoner kronor om dagen.
HpH anser att det såväl från individ- som samhällsperspektiv är ytterst angeläget att vidta kraftfulla åtgärder i syfte att begränsa den negativa utvecklingen. HpH menar att detta kan ske i sådana former som i grunden förstärker individens berättigade krav på arbete och stöd vid ohälsa.
Mot denna bakgrund anser HpH att sjukskrivnings/rehabiliteringsprocessen måste effektiviseras och i högre grad utgå från relationen individ/arbetsplats.
4.8.1 Sammanfattande beskrivning av föreslagen sjukskrivningsprocess
En försäkrad med arbetsgivare som drabbas av nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom skall med HpH:s förslag ha rätt till sjuklön från arbetsgivaren för dag 2 t.o.m. dag 60. (första dagen är karensdag)
Sjuklön skall utgå med högst 80 procent av anställningsförmånerna dag 2 t.o.m. dag 14 och med högst 90 procent av 10 prisbasbelopp dag 15-60. En försäkrad är skyldig att liksom hittills lämna läkarintyg fr.o.m. den åttonde dagen i sjukfallet.
Läkarintyget skall innehålla uppgifter om patientens tillgång till och kontakt med företagshälsovård samt medicinskt syfte med rekommenderad sjukskrivningsperiod i syfte att säkerställa en tidig kontakt med företagshälsovården och en välgrundad sjukskrivningsrekommendation.
Arbetsgivaren skall senast efter 28 dagar påbörja ett rehabilite ringsunderlag i syfte att starta en process på arbetsplatsen som påskyndar den anställdes återgång i arbete. Underlaget skall innehålla uppgifter om arbetstagarens arbetsförmåga relaterat till arbetsuppgifter, prognos för återgång till arbetet, eventuellt vid-
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
195
tagna och planerade åtgärder på arbetsplatsen samt eventuella behov av rehabiliteringsinsatser. Underlaget skall också innehålla ett yttrande från företagshälsovård om ovanstående uppgifter och med tillägg av de eventuella synpunkter och förslag som företagshälsovården anser vara erforderliga.
Till underlaget skall arbetsgivaren bifoga de läkarintyg som erhållits under den aktuella sjuklöneperioden. Arbetsgivaren skall lämna underlaget till försäkringskassan inom 60 dagar. Arbetsgivarens sjukanmälan skall också innehålla uppgift om den anställdes inkomst och arbetstid hos arbetsgivaren.
Den som inte har rätt till sjuklön, men har en sjukpenninggrundande inkomst, gör sjukanmälan till försäkringskassan. Försäkringskassan skickar en försäkran till den försäkrade. Försäkran och läkarintyg (med de tillkommande uppgifter som föreslagits ovan) utgör underlag för försäkringskassans bedömning av rätt till ersättning. Sjukpenning utgår med högst 80 procent av 10 prisbasbelopp från dag 2 (första dagen är karensdag). Vid sjukskrivning mer än 28 dagar skall försäkringskassan påbörja ett rehabiliteringsunderlag. Detta förutsätter en kontakt med den försäkrade. Underlaget skall vara klart inom 60 dagar räknat från sjukfallets början.
Efter dag 60 har försäkringskassan ansvaret för bedömning av rätt till sjukpenning och samordning av rehabiliteringsinsatser, vid behov, för alla sjukskrivna. Försäkringskassan skickar då ut en försäkran till den försäkrade. Denna försäkran skall bl.a. innehålla den inkomstuppgift som arbetsgivaren lämnat. Den försäkrade får därmed tillfälle att verifiera/komplettera denna uppgift.
En personlig koordinator skall utses i samtliga fall för att den försäkrade skall få kontinuitet i sin rehabiliteringsprocess. Försäkringsläkaren skall som nu bistå koordinatorn med medicinsk sakkunskap.
Försäkringskassan skall vid längre sjukskrivningar regelmässigt inhämta underlag från företagshälsovården avseende den försäkrades arbetsförmåga m.m. Underlag skall inhämtas vid behov och alltid när sjukperioden uppgår till 90 dagar och inför den s.k. ettårsprövningen. Underlagen skall bekostas av försäkringen.
Försäkringskassans primära uppgift är att tillgodose den försäkrades rätt till ersättning och att samordna erforderliga rehabiliteringsinsatser. Försäkringskassan skall ansvara för att den enskildes förutsättningar för och behov av rehabiliteringsinsatser utreds, planeras, genomförs och följs upp.
Överväganden och förslag SOU 2002:5
196
Sjukförsäkringen skall ha möjlighet att köpa försäkringsmedicinska utredningar, underlag från företagshälsovård och rehabiliteringsåtgärder i de fall försäkringen träder in i arbetsgivares ställe, dvs. genom småföretagsskyddet (se avsnitt 4.4.2).
Försäkringskassan skall genom en särskild prövning av samtliga sjukpenningfall under den tolfte månaden av sjukskrivningsperioden förvissa sig om att aktiv rehabilitering planeras eller pågår i de fall där inte en medicinskt motiverad sjukskrivning är den mest adekvata och för patienten bästa behandlingsmetoden. Syftet skall vara att få underlag för prognos och beslut om hur sjukpenningperioden skall avslutas.
Sjukpenning skall således endast i undantagsfall och efter särskild prövning kunna lämnas för längre tid än trehundrasextiofem dagar i en sjukperiod. I de fall en fortsatt medicinsk och/eller arbetslivsinriktad rehabilitering är möjlig och meningsfull skall ett program/plan fastställas och fortsatt ersättning utgå.
För de som behöver fortsatt medicinsk rehabilitering skall beslut fattas om fortsatt sjukpenning. Fortsatt sjukpenning skall utgå fram till den tidpunkt då den försäkrade kan återgå till arbete, arbetslivsinriktad rehabilitering kan ske och rehabiliteringspenning utgå, eller tills försäkringskassan fattar beslut om aktivitetsersättning/sjukersättning (förtidspension).
HpH föreslår vidare att regeringen i anslutning till arbetet med en vidgad arbetsmarknadspolitik överväger en ny form av bidrag, rehabiliteringsbidrag, som omfattar nyanställning av personer som vid ettårsprövningen bedöms kunna klara ett mindre krävande arbete än vad den reguljära arbetsmarknaden kan erbjuda.
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
197
4.8.2 Förbättrade underlag för bedömning av rätt till sjukpenning och behov av rehabilitering
HpH föreslår
förbättrade underlag för bedömning av rätt till sjukpenning genom att rehabiliteringsunderlag från arbetsgivare med yttrande från företagshälsovård införs (se avsnitt 4.3.1).
att försäkringskassan vid längre sjukskrivningar regelmässigt skall inhämta underlag från företagshälsovården avseende den försäkrades arbetsförmåga m.m. Underlag skall inhämtas vid behov och alltid när sjukperioden uppgår till 90 dagar och inför den s.k. ettårsprövningen. Beträffande försäkrad som saknar anställning får sådant underlag inhämtas från institution som har särskild kompetens att bedöma arbetsförmåga och behov av rehabilitering. Underlagen skall bekostas av försäkringen.
att medicinska underlag (läkarintyg) skall innehålla uppgifter om patientens tillgång till och kontakt med företagshälsovård samt medicinskt syfte med rekommenderad sjukskrivningsperiod.
Ersättning från sjukförsäkringen förutsätter att sjukdomen/skadan innebär sådan funktionsnedsättning/förändring att arbetsförmågan påverkats. Sjukdom i sig utgör således ingen grund för ersättning.
Nedsättningen av arbetsförmågan skall också ställas i relation till den försäkrades arbete och möjligheterna att med olika former av stöd eller hjälpmedel trots den nedsatta funktionen/arbetsförmågan ändå kunna utföra arbetet. I bedömningen måste också möjligheterna att anpassa arbetsförhållandena till den aktuella funktionsnedsättningen ingå.
Ett sedvanligt läkarintyg är mot den bakgrunden egentligen inte tillräckligt som underlag för sjukskrivningsbeslut. Läkarens primära uppgift är att diagnostisera och behandla sjuk- och olycksfall. Inom läkarens kompetensområde ligger också att beskriva de funktionsnedsättningar som följer av diagnosen. Läkaren har däremot mer sällan sådan kunskap om arbetsförhållanden och arbetsuppgifter att hon/han kan bedöma arbetsförmågan i relation till arbetet. Det är inte heller rimligt eller rationellt att kräva denna djupare kunskap i enskilda fall av den behandlande läkaren. Den rent medicinska bedömningen skall därför utifrån försäkringsperspektivet alltid kompletteras med en bedömning av arbetsförmågan.
HpH anser att dessa två områden bör ses som skilda kompetensområden. HpH menar att företagshälsovården är och kan vida-
Överväganden och förslag SOU 2002:5
198
reutvecklas som den specialistresurs som skall utnyttjas för individuell arbetsförmågebedömning och arbetsplatsanpassning i samband med sjukskrivning och rehabilitering.
HpH föreslår i avsnitt 4.3.1 att rehabiliteringsutredningen skall ersättas av ett rehabiliteringsunderlag med yttrande från företagshälsovård med de synpunkter och förslag som företagshälsovården anser vara erforderliga.
HpH föreslår att försäkringskassan vid längre sjukskrivningar regelmässigt skall inhämta underlag från företagshälsovård avseende den försäkrades arbetsförmåga m.m. Underlag skall inhämtas vid behov och alltid när sjukperioden uppgår till 90 dagar och inför den s.k. ettårsprövningen (se avsnitt 4.8.5). Underlagen skall bekostas av försäkringen. Om den försäkrade inte har någon koppling till en viss företagshälsovård, får motsvarande underlag inhämtas från annan institution som har särskild kompetens att bedöma arbetsförmåga och behov av rehabilitering. Beträffande arbetssökande som är arbetslösa torde arbetsmarknadsmyndigheten ofta kunna erbjuda sådan kompetens.
HpH föreslår vidare att medicinska underlag (läkarintyg) skall innehålla uppgifter om patientens tillgång till och kontakt med företagshälsovård samt medicinskt syfte med rekommenderad sjukskrivningsperiod. Syftet med förslaget är att säkerställa en tidig kontakt med företagshälsovården och en välgrundad sjukskrivningsrekommendation.
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
199
4.8.3 Rehabiliteringsplan
HpH föreslår följande
Försäkringskassan skall snarast efter det att ett rehabiliteringsunderlag har inkommit från den försäkrades arbetsgivare fastställa en rehabiliteringsplan. I planen skall anges tidplaner och beräknade kostnader för alla de rehabiliteringsåtgärder som är aktuella i det enskilda fallet.
Arbetsgivaren skall vara skyldig att genomföra och finansiera de åtgärder som enligt rehabiliteringsplanen arbetsgivaren skall svara för.
Underlåter en arbetsgivare att vidta de rehabiliteringsåtgärder som enligt rehabiliteringsplanen ankommer på honom, skall försäkringskassan svara för att åtgärderna genomförs. Arbetsgivaren skall i sådant fall vara skyldig att ersätta försäkringskassans kostnader för de rehabiliteringsåtgärder som enligt rehabiliteringsplanen ankommer på honom.
Ett beslut om rehabiliteringsplan får överklagas av den arbetsgivare och den försäkrade som planen avser. Sådant överklagande görs till allmän förvaltningsdomstol.
Överväganden
Enligt nuvarande regler skall försäkringskassan upprätta en rehabiliteringsplan om den försäkrade behöver en arbetslivsinriktad rehabiliteringsåtgärd. Planen skall innehålla uppgifter om vilka åtgärder som skall vidtas, vem som bär ansvaret, tidsplan och kostnader för rehabiliteringen. Därefter kan den försäkrade ansöka om rehabiliteringspenning.
HpH föreslår att försäkringskassan i alla sjukfall skall upprätta en målinriktad rehabiliteringsplan för att säkerställa en mer aktiv sjukskrivningsperiod. Ett sådant krav på obligatorisk rehabiliteringsplan i samtliga fall bör kunna genomföras inom ramen för nuvarande resurser eftersom försäkringskassan får en väsentligt minskad arbetsbörda genom att sjuklöneperioden förlängs. Dessa förändrade arbetsuppgifter kräver givetvis en kompetensutveckling av försäkringskassans personal. Rehabiliteringsplanen skall upprättas snarast efter att ett rehabiliteringsunderlag har kommit in från den försäkrades arbetsgivare. HpH har övervägt om det skall sättas en tidsgräns när försäkringskassan senast skall vara klar med sin rehabiliteringsplan, men funnit att en sådan gräns kan anstå tills
Överväganden och förslag SOU 2002:5
200
vidare erfarenheter vunnits. Planen skall fastställas i samråd med den försäkrade. I planen skall ansvar, kända uppkomna och beräknade kostnader samt tidsplaner redovisas för alla de rehabiliteringsåtgärder – medicinska, sociala och arbetslivsinriktade – som är aktuella. Försäkringskassan har ansvaret för att planerade åtgärder samordnas och följs upp. Rehabiliteringsplanen skall fortlöpande följas upp och vid behov revideras.
I rehabiliteringsplanen skall i förekommande fall anges de åtgärder som en arbetsgivare skall svara för. I syfte att göra rehabiliteringsplanen till ett mer kraftfullt styrinstrument och att göra arbetsgivarens ansvar för rehabiliteringsåtgärder mer effektivt föreslår HpH att försäkringskassan skall svara för att rehabiliteringsåtgärder genomförs, om arbetsgivaren underlåter att vidta de åtgärder som ankommer på honom. Detta skall kombineras med en möjlighet för försäkringskassan att besluta att arbetsgivaren skall ersätta försäkringskassan för dess kostnader för rehabiliteringsåtgärder med anledning av att arbetsgivaren inte genomfört rehabiliteringsåtgärder. Ett sådant ersättningsbeslut skall, efter att det har vunnit laga kraft, kunna läggas till grund för indrivning, om betalning inte sker frivilligt.
Med hänsyn till den ovan föreslagna ersättningsskyldigheten får rehabiliteringsplanen i praktiken en bindande verkan för en arbetsgivare. Det är därför viktigt att de åtgärder som anges i planen uttrycks på ett klart sätt. Vidare får genom planen en arbetsgivare inte åläggas ett mer omfattande rehabiliteringsansvar än som följer av nuvarande lagstiftning. Liksom hittills är det främst fråga om åtgärder som kan vidtas inom eller i anslutning till den egna verksamheten. Vidare skall inriktningen, liksom i dag, vara att den anställde skall beredas fortsatt arbete hos arbetsgivaren och att andra alternativ skall prövas först när denna möjlighet är uttömd.
I planen skall anges beräknade kostnader för åtgärderna. Detta är viktigt bl.a. för att arbetsgivaren skall få en uppfattning om hur omfattande åtgärderna är. Däremot ankommer det på arbetsgivaren att själv ombesörja upphandling av åtgärderna och således avtala om kostnaderna för dessa.
Såväl arbetsgivare som den försäkrade skall ha möjlighet att överklaga beslut om rehabiliteringsplan till allmän förvaltningsdomstol.
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
201
4.8.4 Försäkringskassans ansvar för rehabilitering
HpH vill markera följande
Försäkringskassans primära uppgift inom sjukförsäkringen är att
o tillgodose den försäkrades rätt till ersättning och att samordna erforderliga rehabiliteringsinsatser och o ansvara för att den enskildes förutsättningar för och behov av rehabiliteringsinsatser utreds, planeras, genomförs och följs upp.
HpH föreslår följande
En personlig koordinator skall utses i samtliga sjukfall. Koordinatorn skall ansvara för beslut och samordning av åtgärder under hela sjukfallsperioden.
Sjukförsäkringens möjlighet att köpa tjänster skall begränsas till
o försäkringsmedicinska utredningar o underlag från företagshälsovård o rehabiliteringsåtgärder i de fall försäkringen träder in i arbetsgivares ställe.
Försäkringskassans primära uppgift är att tillgodose den försäkrades rätt till ersättning och att samordna erforderliga rehabiliteringsinsatser. Försäkringskassan skall ansvara för att den enskildes förutsättningar för och behov av rehabiliteringsinsatser utreds, planeras, genomförs och följs upp.
Försäkringskassans köp av tjänster
Inom ramen för sjukförsäkringen kan den försäkrade idag erbjudas stöd i form av utredning av rehabiliteringsbehov och arbetslivsinriktade åtgärder som t.ex. arbetsträning eller omskolning.
För att underlätta att rehabiliterande åtgärder kommer till stånd har försäkringskassan möjlighet att köpa arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder för en begränsad summa varje budgetår. Åtgärden skall syfta till att underlätta återgång i arbete.
Vad som ryms inom definitionen arbetslivsinriktad rehabilitering och var gränsen går mellan medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering behöver klargöras. Nuvarande ordning innebär att nödvändiga insatser riskerar att fördröjas eller helt utebli. Åtgärdernas
Överväganden och förslag SOU 2002:5
202
finansiering blir också föremål för förhandling vilket innebär stora risker för godtycke och olika behandling beroende på arbetsgivarens vilja och ekonomiska möjligheter, kassans tillgång på medel och enskilde handläggaren. Gränsdragningen bör därför förtydligas. Antingen bör utrymmet för köp av tjänster omfatta alla de åtgärder, medicinska eller arbetslivsinriktade, som bedöms erforderliga för en snabb återgång till arbetet eller begränsas till enbart köp av utredningar. I det senare fallet tydliggörs och utkrävs andra aktörers ansvar för rehabiliteringsåtgärdens finansiering, (arbetsgivarens, sjukvårdens och arbetsförmedlingens).
HpH vill understryka att ansvaret för genomförande och finansiering av medicinska och arbetslivsinriktade åtgärder åligger sjukvården, arbetsgivaren och arbetsförmedlingen enligt nu gällande lagstiftning. I de fall oklarheter förekommer bör lagstiftningen förtydligas.
HpH föreslår att sjukförsäkringens möjlighet att köpa tjänster skall begränsas till
o försäkringsmedicinska utredningar o underlag från företagshälsovård o rehabiliteringsåtgärder i de fall försäkringen träder in i arbetsgivares ställe. Se förslaget avseende särskilda åtgärder för mindre företag, avsnitt 4.4.2.
Personlig koordinator
Utredningen om Den Arbetslivsinriktade Rehabiliteringen lämnade i betänkandet Rehabilitering till arbete (SOU 2000:78) förslag om att det inom försäkringsadministrationen skall inrättas nya tjänster i form av koordinatorer som skall samordna och driva på rehabiliteringsprocessen i det enskilda fallet.
Enligt Rehabiliteringsutredningens förslag skall den regionala organisationen förstärkas med nära 800 koordinatorer utöver befintlig personal vid försäkringskassorna. Rehabiliteringsprocessen skall enligt förslaget samordnas och drivas på, om så behövs, av en kompetent person hos försäkringsgivaren. Denna person – koordinatorn - skall vara utbildad för sin roll.
Rehabiliteringsutredningen anförde vidare:
Försäkringsgivaren har i sin organisation personer som blir koordinator i varje enskilt ärende där så krävs. Denne bör ha god förmåga att självständigt
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
203
driva rehabiliteringsprocessen med respekt för individens rättigheter och integritet, gärna med erfarenhet från olika delar av arbetslivet. Kunskaper om den lokala arbetsmarknaden och samhällets olika sektorer är en bra grund. Vidare förutsätts kunskaper i såväl rehabiliterings- som försäkringsmedicin, allmän kännedom om socialrätt, arbetsrätt, och försäkringsjuridik. – – – – – – Koordinatorn blir en viktig nyckelperson för att driva på och samordna rehabilitering till arbete. – – – – – – Koordinatorn skall också följa upp och säkra de uppnådda rehabiliteringseffekterna i varje enskilt fall.
HpH kan också genom egna intervjuundersökningar konstatera att bristande kontinuitet i de personliga kontakterna med försäkringsgivare och andra aktörer hos många berörda skapar förvirring, irritation och desperation, vilket självfallet inverkar menligt på motivation och möjligheterna till rehabilitering.
Mot denna bakgrund föreslår HpH att en personlig koordinator skall utses i samtliga sjukfall. Koordinatorn skall ha ansvar för samordning av alla de åtgärder som krävs under sjukfallsperioden.
Överväganden och förslag SOU 2002:5
204
4.8.5 Begränsning av sjukpenningperioden
HpH föreslår följande
Sjukpenning skall lämnas för högst 365 dagar.
Har den försäkrade inom en ramtid av 450 dagar fått sjukpenning, rehabiliteringspenning eller sjuklön för sammanlagt 365 dagar, får sjukpenning inte längre lämnas. Detta gäller till dess 60 dagar har förflutit från det att sådan ersättning senast har betalats ut. Vid beräkning av det antal dagar för vilken ersättning har betalats ut under en 450-dagarsperiod skall inte beaktas dagar som infaller före ett uppehåll på mer än 60 dagar för vilka ersättning inte har betalats ut.
Om det finns särskilda skäl för det, skall sjukpenning kunna lämnas för längre tid.
Försäkringskassan skall genom en särskild prövning av samtliga sjukpenningfall under den tolfte månaden av sjukskrivningsperioden förvissa sig om att aktiv rehabilitering planeras eller pågår i de fall där inte en medicinskt motiverad sjukskrivning är uttryckligen den mest adekvata och för patienten bästa behandlingsmetoden. Syftet skall vara att få underlag för prognos och beslut om hur sjukpenningperioden skall avslutas.
Sjukpenning skall endast i undantagsfall och efter särskild prövning kunna lämnas för mer än 365 dagar inom en ramtid på 450 dagar.
Förslaget syftar inte till att tvinga icke färdigrehabiliterade åter till arbetet. Inte heller innebär det att ersättning upphör. Syftet är att bryta en passiv sjukskrivningsperiod till förmån för andra aktiva stöd och ersättningssystem. I de fall en fortsatt medicinsk och/eller arbetslivsinriktad rehabilitering är möjlig och meningsfull skall ett program/plan fastställas och fortsatt ersättning utgå. För dem som behöver fortsatt medicinsk rehabilitering skall sjukpenning kunna lämnas om det finns särskilda skäl för det. Särskilda skäl för att lämna sjukpenning för mer än 365 dagar kan föreligga
o om den försäkrade snart kan återgå till arbete, o om arbetslivsinriktad rehabilitering snart kan ske och rehabiliteringspenning utgå, eller o om försäkringskassan snart skall fatta beslut om aktivitetsersättning/sjukersättning (förtidspension).
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
205
Bakgrund
Sjukförsäkringsutredningen har föreslagit en tidsbegränsning av ”sjukskrivningsperioden” till tolv månader i syfte att påskynda och skärpa försäkringskassans utredning och bedömning av behovet av långsiktiga rehabiliteringsbehov.
Vid remissbehandlingen av förslaget har anförts bl.a. följande: Det behöver preciseras vad som skall hända efter ett år. Förslaget kan medföra att långtidssjuka får en kraftigt försämrad ersättning. Det kan leda till onödigt snabba förtidspensioneringar, vilket kan minska sannolikheten för återgång till arbetslivet.
Överväganden
Såsom Sjukförsäkringsutredningen har konstaterat har den svenska sjukförsäkringen till skillnad från vad som gäller i många andra länder (t.ex. Norge, Finland och Nederländerna) ingen tidsbegränsning av sjukpenningförmånen.
Vid årsskiftet 2001/2002 beräknas närmare 120 000 personer ha varit sjukskrivna längre tid än ett år, vilket utgör ett allvarligt problem såväl för de sjukskrivna personerna som för samhället. HpH anser att denna situation måste förändras. Motivation och faktiska förutsättningar för den sjukskrivne att återvända till arbetslivet minskar drastiskt med sjukskrivningens längd.
HpH anser det också angeläget att personer som redan är sjukskrivna får ett bättre, aktivt stöd för sin återgång till arbete. Vidare finns det från samhällsekonomisk synpunkt starka skäl att förmå fler personer att åter komma i arbete. Kraftfulla åtgärder måste därför vidtas för att motverka att sjukpenning utvecklas till en långvarig och passiviserande försörjningskälla.
Enligt Sjukförsäkringsutredningen finns det anledning att anta att den stora ökningen av långa sjukskrivningar till stor del är en konsekvens av att försäkringskassorna och övriga aktörer inte haft resurser och i vissa fall också saknat stöd och kompetens för ordentliga målinriktade insatser. HpH delar denna bedömning.
Den medicinska behandlingen och bedömningen torde i de allra flesta fall vara klar långt före 12 månader. Antingen har den försäkrade återfått tidigare arbetsförmåga eller permanent uppnått en annan, men begränsad arbetsförmåga. I de senare fallen är det självklart mycket viktigt att rehabiliteringsåtgärder snarast sätts in. I dessa fall är inte sjukpenning den rätta ersättningsformen. I stället bör en till en specifik aktivitet kopplad rehabiliteringspenning utgå. Denna ersättning skall motsvara tidigare sjukpenningnivå.
Överväganden och förslag SOU 2002:5
206
Mot bakgrund av ovanstående anser HpH att det endast i undantagsfall kan anses motiverat att utge sjukpenning för mer än 365 dagar. Andra samhälliga stödsystem är oftast bättre ägnade att stödja den enskilde individens möjligheter att återgå till arbete.
Vidare bör nämnas att huvuddelen av kostnaderna för sjukförsäkringen avser just sjukpenning som utges under lång tid. HpH anser därför att det måste vidtas åtgärder som direkt riktar sig mot att sjukpenning utges under långa tider utan att det gjorts en ordentlig prövning av om sjukpenning är den mest adekvata stödåtgärden. För att säkerställa att en sådan prövning kommer till stånd föreslår HpH att sjukpenning som huvudregel inte skall utges för längre tid än ett år. Om det finns särskilda skäl för det, skall försäkringskassan kunna besluta att sjukpenning skall utges även för tid efter ett år. Utgångspunkten är dock att sjukpenning inte skall utges för mer än 365 dagar. Den omständigheten att den försäkrade under delar av denna tid har uppburit någon annan förmån, t.ex. rehabiliteringspenning, saknar därvid betydelse för tidsbegränsningen.
Tidigare har HpH i delrapporten 2001-06-26 Punkter i en handlingsplan föreslagit att denna tidsbegränsning skulle knytas till sjukperiodens längd och inte till den tid under vilken sjukpenning har betalats ut. Vad som utgör en sjukperiod anges i 3 kap. 4 § andra stycket AFL.
Av administrativa skäl bör emellertid begränsningen knytas till antalet ersättningsdagar. I annat fall kan det uppkomma ett betydande merarbete för försäkringskassan, om man måste utreda i vad mån en person har haft sjukfrånvaro även under tid för vilken sjukpenning inte har lämnats. HpH föreslår därför nu att sjukpenningförmånen skall vara tidsbegränsad på så sätt att sjukpenning utges för högst 365 dagar. Dagar under vilka den försäkrade har fått sjuklön eller rehabiliteringspenning skall vid bedömning av om tidsgränsen för sjukpenning har uppnåtts anses som dagar för vilka sjukpenning har betalats ut.
Syftet med att tidsbegränsa sjukpenningförmånen är att uppnå att den försäkrade åter kommer i arbete. Genom tidsbegränsning får försäkringskassan en tydlig signal att undvika passiv utbetalning av sjukpenning under längre tid och aktivt undersöka om den försäkrade kan återgå i arbete, anmäla sig som arbetssökande eller om ytterligare rehabiliteringsinsatser behövs.
Innan tidsbegränsningen av sjukpenningförmånen har uppnåtts skall enligt HpH:s mening normalt rehabiliteringsåtgärder redan ha vidtagits. Meningen är inte att sådana åtgärder skall vänta tills sjuk-
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
207
perioden pågått i ett år. HpH:s förslag i avsnitt 4.8.3 om att försäkringskassan skall upprätta en rehabiliteringsplan snarast efter det att ett rehabiliteringsunderlag har inkommit kommer att bidra till att rehabiliteringsåtgärder sätts in långt innan det har betalas sjukpenning för 365 dagar. Tidsbegränsningen av sjukpenningförmånen skall, som nämnts, främst uppfattas som instrument för att säkerställa att den försäkrade blir föremål för aktiva åtgärder. Dessutom införs på detta sätt en kontroll av att passiv utbetalning av sjukpenning inte förekommer under längre perioder.
En tidsbegränsning av sjukpenningförmånen kommer således att vara en drivkraft för försäkringskassan att i sin strävan att finna adekvata rehabiliteringsinsatser samverka med andra aktörer för att få till stånd verksamma rehabiliteringsinsatser.
Det kan emellertid inte uteslutas att en försäkrad vill undgå en prövning av om det finns särskilda skäl för fortsatt sjukpenning efter 365 dagar genom att friskskriva sig en kort tid i syfte att en ny sjukperiod skall påbörjas. HpH föreslår att det därför skall införas en spärregel som motverkar sådant kringgående.
Det måste enligt HpH:s mening finnas ett visst utrymme för att bevilja sjukpenning för fler än 365 dagar. Om det finns särskilda skäl för det, skall försäkringskassan kunna besluta att sjukpenning skall betalas för fler dagar. Detta innebär att försäkringskassan inte kan bevilja sjukpenning för fler än 365 dagar utan att verkligen pröva om det finns särskilda skäl för ytterligare sjukpenning. Därvid måste kassan i sitt beslut ange vad som i det enskilda fallet är att hänföra till särskilda skäl för förlängd sjukpenning.
Särskilda skäl för att lämna sjukpenning även efter ett år kan föreligga i t.ex. följande situationer:
o Den försäkrade har en allvarlig sjukdom som för närvarande inte kan antas bli långvarig men som nedsätter arbetsförmågan. o Rehabiliteringsåtgärder pågår eller skall inledas inom kort. o Det finns anledning att anta att återgång till arbetet kommer att ske inom kort utan att ytterligare åtgärder behöver vidtas. o Prövning av rätt till förtidspension (aktivitetsersättning/sjukersättning) skall snart ske.
Det är inte möjligt att på förhand ange alla de situationer i vilka det kan finnas särskilda skäl för att bevilja förlängd sjukpenning. Prövning får i sådana fall ske mot den bakgrunden att det på grund av omständigheterna i övrigt framstår som uppenbart oskäligt att inte lämna sjukpenning under ytterligare en tid.
Överväganden och förslag SOU 2002:5
208
I god tid innan sjukpenning har betalats ut för 365 dagar skall försäkringskassan göra en utredning/bedömning om vilka ytterligare eventuella åtgärder som bör sättas in. Syftet skall vara att få underlag för prognos och beslut om hur sjukpenningperioden skall avslutas.
Utredningens förslag syftar således inte till att tvinga icke färdigrehabiliterade åter till arbetsmarknaden. I de fall en fortsatt medicinsk och/eller arbetslivsinriktad rehabilitering är möjlig och meningsfull skall ett program/plan fastställas och det torde då ofta föreligga särskilda skäl för fortsatt ersättning. Motsvarande kan också gälla för dem som behöver fortsatt medicinsk rehabilitering. Fortsatt sjukpenning skall kunna utgå fram till den tidpunkt då
o den försäkrade kan återgå till arbete, o arbetslivsinriktad rehabilitering kan ske och rehabiliteringspenning utgå, eller o försäkringskassan fattar beslut om aktivitetsersättning/sjukersättning (förtidspension).
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
209
4.9 Sjukförsäkringens administration
HpH föreslår att
o de allmänna försäkringskassorna organiseras inom ramen för
den normala statliga myndighetsstrukturen. o regeringen tillsätter en utredning med uppdrag att lämna
närmare förslag till utformning och genomförande av den nya organisationen. o regeringen överväger utformningen av en fast organisatorisk
samverkan mellan arbetsförmedlingen och försäkringskassan.
Bakgrund
I bilagan 1:5 finns en redogörelse för hur administrationen inom socialförsäkringen är organiserad. Där konstateras att försäkringskassornas rättsliga ställning är något särpräglad. Kassorna är nämligen självständiga offentligrättsliga juridiska personer, som formellt sett inte är statliga myndigheter och följaktligen heller inte inordnade i den statliga myndighetshierarkin. Försäkringskassorna räknas dock som förvaltningsmyndigheter i viktiga hänseenden. Såväl förvaltningslagen (1986:223) som tryckfrihetsförordningen (1949:105) och sekretesslagen (1980:100) gäller för kassornas ärendehandläggning.
Riksförsäkringsverkets roll som central förvaltningsmyndighet skiljer sig alltså från jämförbara myndigheters med en regional organisation. Verket är central förvaltningsmyndighet för socialförsäkringen och anslutande bidragssystem samt svarar för viss normgivning, har tillsyn över försäkringskassorna, ansvarar för ekonomistyrning av försäkringskassorna och är ansvarig systemägare för de gemensamma IT-systemen. Däremot är verket inte chefsmyndighet för de allmänna försäkringskassorna.
Frågan om att överföra försäkringskassorna till den statliga myndighetsorganisationen har under årens lopp diskuterats i olika sammanhang. I bilagan 1:5 lämnas en redogörelse för några tidigare förslag angående socialförsäkringens administration. Nämnas kan att Utredningen om översyn av socialförsäkringens administration i betänkandet Försäkringskassan Sverige – Översyn av socialförsäkringens administration (SOU 1996:64) föreslog att det formella huvudmannaskapet för försäkringskassorna skulle ändras. Förslaget innebar sammanfattningsvis följande.
Överväganden och förslag SOU 2002:5
210
o Försäkringskassorna inordnas i den statliga myndighetsstrukturen. o Försäkringskassornas styrelse får rätt att besluta om lokalkontorsnätet. o Försäkringskassornas styrelse får besluta om att inrätta och utse ledamöter i socialförsäkringsnämnderna. o Försäkringskassornas styrelse får en aktivare roll som förtroendemän för försäkrade. o Arbetsgivar- och personalansvaret för den regionalt anställda personalen utövas av försäkringskassan. o Budgetansvaret för driften av gemensamma ADB-system decentraliseras till försäkringskassorna. Vissa delar av budgetansvaret läggs på central nivå. Kassornas inflytande för utveckling av befintliga och nya system skall utvecklas och förstärkas. Formerna för detta bör skyndsamt utredas i särskild ordning inom organisationen. o Nya arbetsformer införs för ett förnyat centralt verk – Socialförsäkringsverket (dvs. RFV skulle byta namn). o Dialog och samverkan mellan central och regional nivå ges nya förutsättningar.
Vid remissbehandlingen av det ovannämnda betänkandet tillstyrkte åtskilliga remissinstanser (17 st.) att försäkringskassorna skulle inordnas i den statliga myndighetsstrukturen. Ett tiotal instanser tog inte ställning till denna fråga. Försäkringskasseförbundet och nästan samtliga försäkringskassor avstyrkte ett inordnande i den statliga myndighetsstrukturen. Som skäl för att avstyrka anfördes bl.a. att socialförsäkringsområdet var ett för medborgarna så viktigt område att det motiverade en stark medverkan av förtroendevalda på regional/lokal nivå. Vidare framhölls att självständiga kassor gav bättre förutsättningar för att utveckla det lokala och regionala samarbetet.
Överväganden
Sjukförsäkringen är statligt finansierad och kostnaderna för den utgör en allt mer väsentlig del av statens budget. Försäkringen regleras genom ett statligt normsystem. Försäkringskassornas rättsliga ställning är särpräglad. De är formellt sett inte statliga myndigheter och därför heller inte inordnade i en statlig myndighetshierarki, men räknas som förvaltningsmyndigheter vid myndighetsutövning.
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
211
Enligt förordningen (1998:739) med instruktion för Riksförsäkringsverket är verket central förvaltningsmyndighet för socialförsäkringen och anslutande bidragssystem samt skall bl.a. utöva tillsyn över försäkringskassorna och ansvara för ekonomistyrningen av försäkringskassorna. Med hänsyn till att kassorna formellt är självständiga och utgör särskilda offentligrättsliga organ skiljer sig Riksförsäkringsverkets roll som central förvaltningsmyndighet från jämförbara myndigheters med en regional organisation. RFV är formellt inte chefsmyndighet för försäkringskassorna utan socialförsäkringens administration består i dagsläget av formellt åtskilda organisationer. Samtidigt innebär kraven på en likformig och rättvis tillämpning av försäkringen och likvärdig behandling av de försäkrade att hela socialförsäkringens administration måste samverka och fungera som om den vore en organisation (jfr prop. 1997/98:41 s. 60).
Vid flera tillfällen har vikten av att bibehålla försäkringskassornas särskilda ställning poängterats. Särskilt har framhållits vikten av ett bibehållet regionalt inflytande (se prop. 1995/96:63 s. 89). Även vid översynen av socialförsäkringens administration år 1998 (prop. 1997/98:41) kvarstod organisationsformen oförändrad.
HpH konstaterar följande. Sjukförsäkringen är statligt finansierad och kostnaderna för den utgör en väsentlig del av statens budget. Försäkringen regleras genom ett statligt normsystem. Tidigare byggde sjukförsäkringen på enskilt medlemskap i en förening och byggde på en folkrörelsetradition. År 1955 blev sjukförsäkringen obligatorisk. Sedan socialförsäkringslagen (1999:799, SofL) trädde i kraft den 1 januari 2001 är inskrivning hos allmän försäkringskassa inte längre något försäkringsvillkor. För att en person skall omfattas av socialförsäkringen krävs att han eller hon arbetar i Sverige eller är bosatt här. Vilket av dessa båda försäkringsvillkor som är tillämpligt växlar beroende på vilken förmån det är fråga om. För att vara försäkrad för t.ex. sjukpenning krävs arbete i Sverige. Den 1 januari 2003 träder nya bestämmelser (SFS 2001:489) i AFL i kraft, som innebär att sjukersättning och aktivitetsersättning ersätter det hittillsvarande förtidspensionssystemet samt att de nya förmånerna överförs tills sjukförsäkringen. För att vara försäkrad för inkomstrelaterad sjukersättning och aktivitetsersättning krävs därefter arbete i Sverige, medan det för att vara försäkrad för sjukersättning och aktivitetsersättning i form av garantiersättning kommer att krävas bosättning här i landet. Sjukförsäkringen kommer således att vara såväl arbets- som bosättningsbaserad beroende på vilken förmån som är aktuell. För att
Överväganden och förslag SOU 2002:5
212
omfattas av socialförsäkringen behöver den enskilde däremot inte vara knuten till en viss försäkringskassa. En annan sak är att forumbestämmelserna i 5 kap. SofL, som anger vilken försäkringskassa som skall besluta i olika ärenden, i praktiken ofta innebär att det är en och samma försäkringskassa som skall fatta beslut avseende en försäkrad.
Mot denna bakgrund anser HpH att det utifrån rent principiella grunder inte finns några skäl för att sjukförsäkringen skall handläggas av en organisation utanför den statliga myndighetsstrukturen. Hade man infört en allmän och statligt finansierad sjukförsäkring idag, torde man inte ha kommit att utforma organisationen på nuvarande sätt.
Det har i olika sammanhang konstaterats brister i handläggning av ärenden rörande bl.a. sjukförsäkring och förtidspensionering. Brister föreligger bl.a. på så sätt att tillämpningen av regelsystemet inte är enhetlig. Beträffande t.ex. ärenden om förtidspension har dessutom konstaterats brister i beslutsunderlaget.
Sjukförsäkringen skall enligt HpH:s förslag få en offensiv funktion. Därvid kommer olika rehabiliteringsinsatser att spela en väsentlig roll. HpH anser att det måste finnas en samsyn inom hela sjukförsäkringsadministrationen, om ett sådant arbete med sådana insatser skall kunna bli effektivt. Dagens splittrade myndighetsstruktur motverkar en sådan ordning. En förutsättning för att en sjukförsäkring med starka inslag av rehabiliteringstänkande skall kunna bli ett effektivt instrument i arbetet med att uppnå en ökad hälsa i arbetslivet är att försäkringen handläggs av en effektiv organisation. Detta förutsätter i sin tur att det inom den organisationen som helhet finns effektiva styrningsmöjligheter. Även rättssäkerhetsaspekter talar för en förbättrad styrning i syfte att få en mer enhetlig rättstillämpning.
Socialförsäkringsadministrationen hanterar idag vitt skilda förmåner alltifrån underhållsstöd och barnbidrag till sjukpenning och förtidspension. Områden med helt olika krav på handläggning och kompetens. För att få en nödvändig fokusering på den aktivare sjukskrivningsprocess som HpH har föreslagit är det nödvändigt att särskilja administration och organisation av sjukförsäkringen från övriga socialförsäkringsområden. Ett alternativ kan vara att bryta ut sjukförsäkringen från försäkringskassorna för att låta den handläggas av en ny statlig central myndighet. Ett annat alternativ är att låta sjukförsäkringen ligga hos en särskild resultatenhet inom försäkringskassorna. I sådant fall bör försäkringskassorna inlemmas i den statliga myndighetsstrukturen på så sätt att de
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
213
kommer att utgöra statliga regionala förvaltningsmyndigheter. HpH anser att oavsett vilket av dessa alternativ man väljer, måste det på central nivå finns en chefsmyndighet för de regionala myndigheter som handlägger sjukförsäkringsärenden.
HpH anser sammanfattningsvis att sjukförsäkringen skall handläggas inom en statlig myndighetsstruktur. Därvid kan man tänka sig olika alternativ, varav ett är att en central förvaltningsmyndighet skall vara chefsmyndighet för de regionala statliga myndigheterna. En annan möjlighet är att införa en statlig myndighet som har regionala avdelningar eller enheter på liknande sätt som förekommer inom Arbetsmiljöverket och Tullverket. Genomförandet av en organisationsförändring förutsätter vidare detaljerade förslag till hur olika praktiska frågor skall lösas. Det ligger utanför HpH:s uppdrag att utarbeta sådana förslag. HpH föreslår att regeringen tillsätter en utredning med uppdrag att utarbeta förslag om den närmare utformningen av en statlig myndighetsorganisation och hur denna organisationsförändring skall genomföras.
Vidare anser HpH att regeringen skall överväga åtgärder för att förbättra samarbetet mellan fältorganisationerna inom sjukförsäkring och arbetsmarknadspolitik. Fråga är om att få till stånd en organiserad samverkan i fasta former mellan arbetsförmedlingen och försäkringskassan. Att det finns en sådan fungerande samverkan är viktigt inte minst för den personkrets som visserligen har en anställning men som av hälsoskäl är i behov av ett nytt arbete.
Överväganden och förslag SOU 2002:5
214
4.10 En försäkringsmässig sjukförsäkring
HpH anser att
o några bestående förutsättningar för ett stabilt sjukförsäkringssystem och stabil långsiktig hälsa på arbetsplatsen inte kan skapas utan att strukturella reformer genomförs o en försäkringsmässig sjukförsäkring måste finansieras utanför statens budget med ett självklart samband mellan premier och kostnader.
HpH föreslår
som ett första steg mot en mera fristående sjukförsäkring, att försäkringen - som nu - finansieras över statens budget, med den förändringen att endast en totalkostnad budgeteras. Riksförsäkringsverket skall som central myndighet ansvara för och administrera anslaget.
Bakgrund
Sjukförsäkringsutredningen (S 1999:11) föreslog att sjukförsäkringen skulle ges en mer försäkringsmässig utformning och att den allmänna, obligatoriska sjukförsäkringen skulle finansieras utanför den statliga budgeten.
Inget ”tekniskt” system förkortar i sig sjukskrivningstiden. Det är de aktiva förebyggande och rehabiliterande insatserna på arbetsplatsen som är viktiga. Dessa skall dock naturligtvis stödjas av försäkringssystemets regelverk och utformning.
Utredningen kan konstatera att nuvarande utformning och organisation av sjukförsäkringssystemet i många fall direkt hindrar eller försvårar ett effektivt resursutnyttjande i syfte att förebygga och förkorta sjukfrånvaro från arbete. Systemet medger inte att resurser används för förebyggande och/eller rehabiliterande åtgärder efter behov. Utredningens uppfattning är också att nuvarande incitament inte är effektiva som instrument för att påverka sjukfrånvaron i önskad riktning. I stor utsträckning är dessa förhållanden ofrånkomliga konsekvenser av att sjukförsäkringen utgör en del av den statliga budgeten och hanteras inom gällande regler för utgiftstaket.
Sjukförsäkringen finansieras för närvarande över statens budget. Även om avgifterna från enskilda och arbetsgivare är satta för att i princip täcka sjukförsäkringens kostnader föreligger inte något direkt samband mellan statens utgifter och inkomster för sjukförsäkringssystemet. Detta för-
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
215
hållande, tillsammans med principen om ett tak för statens utgifter, innebär att stora och snabba förändringar inte på samma sätt som i vanliga försäkringssystem kan kompenseras och balanseras genom premieändringar och fonderingar. Detta grundproblem har tydliggjorts inte minst under de senaste årens mycket kraftiga expansion av sjukfall och kostnader för sjukförsäkringen. En konsekvens har t.ex. varit att när behovet av rehabiliteringsinsatser varit som störst har resursutrymmet varit som minst. Utredningen är medveten om de starka skäl som ligger bakom principen om utgiftstak. Se t.ex. Utvärdering och vidareutveckling av budgetprocessen (SOU 2000:61).
Detaljreglering, återkommande förändringar av villkor, detaljbudgetering, utgiftstak och en otydlig organisation skapar oklar ansvarsfördelning, ineffektiv resursfördelning och en byråkratisk hantering av ärenden till men för de försäkrade och för samhällsekonomin. Ytterligare en konsekvens av hanteringen av sjukförsäkringen under 1990-talet är att kunskapen om hur den faktiska sjukfrånvaron utvecklas starkt försämrats. Som utredningen påpekade i sitt delbetänkande saknas information om sjukfrånvaron under sjuklöneperioden. Uppgifter om diagnoser, de sjukskrivnas arbetsplatser, arbetsgivare och yrke finns ännu inte heller i RFV:s och försäkringskassornas sjukförsäkringsregister.
Nuvarande användning av avgifter och villkor synes mera syfta till att reglera totalkostnad och finansieringsmetod för sjukförsäkringssystemet än att såsom normalt är fallet i en försäkring påverka den faktiska sjukfrånvaron. Synen på sjukförsäkringen som den kommer till uttryck i utformning av regelverk, administration och finansiering förefaller också vara att systemet betraktas och hanteras som ett ”bidragssystem” snarare än som ett självfinansierat försäkringssystem.
Utredningen är övertygad om att även ett gemensamt offentligt försäkringssystem för att fungera rationellt och effektivt måste bygga på försäkringsmässiga principer, dvs. med samband mellan premier och möjliga ersättningar, självrisker som speglar faktiska utfall/kostnader, möjligheter att balansera variationer i intäkter och kostnader, etc.
En hållbar, långsiktig lösning är mot den ovan beskrivna bakgrunden svår att uppnå utan att ett antal viktiga principiella frågor diskuteras. En väsentlig/avgörande fråga är huruvida en autonom sjukförsäkring i försäkringsmässiga former kan utvecklas inom ramen för det generella offentliga försäkringssystem som direktiven föreskriver. I kapitel 6 diskuterar och redovisar utredningen hur en sjukförsäkring i försäkringsmässiga former skulle kunna utformas.
Utredningen finner sammanfattningsvis att sjukförsäkringen måste ges en mera försäkringsmässig utformning och att en allmän, obligatorisk sjukförsäkring mycket väl kan organiseras och administreras som en fristående för-
Överväganden och förslag SOU 2002:5
216
säkring utanför den statliga budgeten. Nuvarande pensionssystem har lagts som ett autonomt system utanför budgeten men inom taket för statens utgifter. Ett autonomt sjukförsäkringssystem kan däremot sannolikt inte inrymmas under utgiftstaket. Framför allt är det nuvarande systemet ett hinder för en effektiv försäkring genom att kostnader för sjukpenning inte är utbytbara mot kostnader för åtgärder som skulle minska sjukfrånvaron. Frågan om huruvida sjukförsäkringen bör ligga utanför eller inom utgiftstaket bör dock diskuteras vidare i den fortsatta beredningen av hur sjukförsäkringssystemet skall utformas.
Rehabiliteringsutredningen (S1999:08) föreslog att sjukförsäkringen skulle ersättas av en särskild rehabiliteringsförsäkring med en mera fristående ställning i förhållande till statsbudgeten. Utredningen föreslog vidare att försäkringen utgifter skulle fondfinansieras:
Rehabiliteringsförsäkringens liksom styrelsens verksamhet finansieras med avgifter från arbetsgivare och egna företagare samt övergångsvis med statsbidrag från staten. Rehabiliteringsförsäkringen får en försäkringsmässig konstruktion och en fond för ersättningar från försäkringen skapas.
I ett första steg byggs en fiktiv fond för försäkringen upp. Efter en treårsperiod skapas en från statsbudgeten helt fristående fond för rehabilitering till arbete. Avgifterna får variera efter fondens utgifter och därmed förändringar i landets totala hälsoläge. Det är upp till riksdagen att årligen fastställa avgiften.
Kammarkollegiet ges i uppdrag att förvalta fondens medel.
Överväganden
HpH anser att några bestående förutsättningar för ett stabilt sjukförsäkringssystem och stabil långsiktig hälsa på arbetsplatsen inte kan skapas utan att strukturella reformer genomförs.
I en försäkringsmässig sjukförsäkring finns ett direkt samband mellan premier och kostnader. Försäkringen kan också göra alla de insatser, förebyggande, medicinska och andra rehabiliterande, som erfordras för att minska skadeutfallet.
De förutsättningar/restriktioner som gäller bland annat avseende sjukvårdens prioriteringsregler kan inte förenas med behovet av ett fritt utrymme för en helt försäkringsmässig sjukförsäkrings köp av tjänster. En sådan helt självständig försäkring skulle fritt också köpa medicinska tjänster i de fall den allmänna sjukvården inte tidsmässigt och på annat sätt kan motsvara efterfrågan. HpH anser
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
217
denna restriktion välmotiverad och att det finns skäl som talar för att den bör bestå även inom ramen för en mer fristående försäkring.
HpH inser att en övergripande diskussion och nya ställningstaganden avseende en offentlig försäkrings möjligheter att vidta de försäkringsmässigt riktiga åtgärderna kommer att ta avsevärd tid. En sådan diskussion bör dock omgående påbörjas och inriktningsbeslut bör därefter tas som grund för en nödvändig reform. En utveckling mot en försäkringsmässig sjukförsäkring måste ske stegvis. Under tiden kan och måste åtgärder genomföras inom ramen för nuvarande system. HpH föreslår därför som ett första steg mot en mera fristående sjukförsäkring, att försäkringen - som nu - finansieras över statens budget, med den förändringen att endast en totalram, med sedvanlig anslagskredit, budgeteras för verksamheten. Riksförsäkringsverket som central myndighet skall inom ramen för denna totalram ansvara för och leda verksamheten. En mera flexibelt disponibel totalram för sjukförsäkringen är, enligt HpH:s uppfattning, en nödvändig förutsättning för de insatser som måste vidtas för att bryta den negativa sjukfrånvaroutvecklingen.
4.11 Tidigare lagda förslag
HpH vill utöver de nu lagda förslagen upprepa de förslag som lämnades i junirapporten och som HpH därefter inte har haft anledning att förändra. (Förslagen redovisas i sin helhet i bilaga 1:3)
HpH föreslog att taket för sjukpenninggrundande inkomst skall höjas från 7,5 till 10 prisbasbelopp. HpH anser att en allmän, offentlig sjukförsäkring måste utformas så att flertalet försäkrade kan rymmas under taket. Försäkringens legitimitet kommer annars att urholkas.
HpH föreslog vidare att regeringen skall uppdra åt Riksförsäkringsverket och Arbetsmarknadsverket att, i nära samarbete med berörda lokala myndigheter, påbörja en utvecklad samverkan rörande en arbetslivsinriktad rehabilitering i hela landet samt att omgående och på minst tre platser i landet utforma en projektbeskrivning för en pilotverksamhet avseende effektivare rehabilitering. HpH föreslog också att en permanent fristående grupp för analys och bevakning av utvecklingen av hälsa och ohälsa i arbetslivet skall etableras. Dessa förslag bereds för närvarande i regeringskansliet.
Överväganden och förslag SOU 2002:5
218
HpH föreslog också att sjukförsäkringens ersättningar till sjukvården avseende av försäkringskassa begärda läkarintyg och andra medicinska underlag görs prestationsbaserade och sker direkt mellan berörd kassa och sjukvårdsenhet, samt att sjukförsäkringsavgiften skall beräknas med ett högre tal på löner till anställda som inte omfattas av sjuklönelagen. Avgiftsskillnaden skall spegla den uppskattade faktiska skillnaden i sjukförsäkringens kostnader. HpH har noterat att de två sistnämnda förslagen ännu inte beaktats.
HpH vill därutöver erinra om Sjukförsäkringsutredningens för slag angående rehabilitering av nu långvarigt sjukskrivna.
”
Utredningen konstaterar att många långtidssjukskrivna nu gått
alltför länge sjukskrivna utan att adekvata, aktiverande åtgärder satts in. En temporär ökning av antalet långtidssjukskrivna synes därför vara ofrånkomlig. Om var och en som nu är långtidssjukskriven skall få en möjlighet att helt eller delvis återgå till arbetet fordras ett väsentligt resurstillskott som utredningen inte kan se ryms inom ramen för nuvarande utgiftstak.
– – – Utredningen föreslår att regeringen i särskild ordning ger sjukför-
säkringen ett temporärt resurstillskott för
o
att möjliggöra utredningar och bedömningar av hur nu långtidssjukskrivnas sjukskrivningsperiod skall avslutas (huvudregeln i förslaget om en tidsbegränsad sjukskrivning)
o
att genomföra de åtgärder som kan bli aktuella
Utredningen bedömer att enbart en första genomgång av 50 000
långtidssjuka skulle kräva ett resurstillskott på 250 miljoner kronor. Därtill kommer ytterligare resurstillskott att erfordras för de rehabiliteringsinsatser som är nödvändiga.
– – –
Slutligen tillkommer i ökad belastning på statens budget utredningen förslag om särskilda åtgärder för rehabilitering av nu långtidssjukskrivna. Dessa åtgärder beräknas sammantaget kräva att ytterligare 4,3–6,3 miljarder av statens medel omdisponeras till sjukförsäkringssystemet. Dessa insatser bör kunna fördelas under en treårsperiod.
Utredningens förslag innebär att om de genomförs i sin helhet att sammanlagt behöver sjukförsäkringssystemet under en treårsperiod ett tillskott på ca 3 600–4 500 miljoner kronor årligen.
SOU 2002:5 Överväganden och förslag
219
Beloppen är visserligen stora men i relation till möjliga och nödvändiga besparingar i ett system som för närvarande kostar mer än 72 miljarder kronor synes de både nödvändiga och försvarliga.
221
5 Konsekvensanalyser
Enligt kommittéförordningen (1998:1474) § 15 skall utredningen analysera och ange vilka konsekvenser förslagen får för olika verksamheter i samhället. Vilka konsekvenser får förslagen för den kommunala självstyrelsen, för brottsligheten, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheten att nå de integrationspolitiska målen?
HpH bedömer att förslagen inte har någon påverkan på den kommunala självstyrelsen. Däremot påverkas som Sjukförsäkringsutredningen S 1999:09 tidigare redovisat, kommunerna såsom arbetsgivare av förslaget om en förlängd sjuklöneperiod. Utredningen anser beträffande brottsligheten att förslagen inte har någon negativ påverkan vare sig för brottsligheten eller för brottsförebyggande arbete.
HpH:s förslag kommer att innebära förbättrade möjligheter för sysselsättning genom att framförallt rehabiliteringsarbetet effektiviseras. Offentlig service i olika delar av landet förbättras kraftigt genom utredningens förslag genom en minskad sjukfrånvaro inom offentlig verksamhet som ger medborgarna en bättre service. Små företag får förbättrade villkor med sänkt sjukförsäkringsavgift och ett tak för sjuklönekostnader. Dessa företags kostnader för rehabilitering av anställda föreslås också täckas av försäkringen. En utförlig konsekvensanalys av reglers effekter för små företags villkor redovisas i bilagorna 1:3 och 1:10.
HpH föreslår en generell skyldighet för arbetsgivare att svara för att det finns företagshälsovård att tillgå. Redan i dag gäller emellertid att en arbetsgivare skall svara för att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå. Den förändring HpH föreslår är av begränsad art och innebär främst ett tydligare ansvar för arbetsgivarna. Enligt förslaget gäller detta inte en arbetsgivare
Konsekvensanalyser SOU 2002:5
222
om synnerliga skäl talar häremot. Som redovisas i avsnitt 4.5.1 kan detta vara fallet om en arbetsgivare visat att han inte kunnat träffa avtal om företagshälsovård utan oskäligt höga kostnader. Vid bedömning av om kostnaderna är oskäliga får ett företags storlek vägas in. Mot denna bakgrund anser HpH att det i detta hänseende inte behöver vidtas några särskilda åtgärder för små företag.
Utredningen har iakttagit stora skillnader i sjukfrånvaro mellan kvinnor och män. Utredningens bedömning är att förslagen leder till ökad jämställdhet mellan kvinnor och män genom att kvinnornas arbetsmiljö uppmärksammas och förbättras.
Utredningens bedömning är att möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen förbättras av utredningens förslag, eftersom människor med icke-nordiskt medborgarskap är överrepresenterade bland de långtidssjukskrivna.
Utredningens förslag att regeringen skall uppdra åt RFV att utveckla och produktionssätta ett system för uppföljning och redovisning inkluderar registrering av uppgift om diagnos och intygsskrivande läkare. Detta skulle kunna uppfattas som ett hot mot den personliga integriteten. Motsvarande uppgifter finns sedan länge registrerade i förtidspensions/sjukbidragsregistret. Utredningen har inte kunna finna att dessa uppgifter missbrukats. Utredningen förutsätter också, att dagens tekniska förutsättningar, möjliggör att dessa uppgifter kan föras utan att den personliga integriteten kan ifrågasättas.
223
6 Finansieringsfrågor
Det förslag till samlad handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet som redovisas i detta betänkande innehåller åtgärder och insatser inom en rad olika områden. Handlingsplanen syftar, i ekonomiskt hänseende, till att sänka sjukförsäkringens kostnader. Sjukförsäkringens kostnader i statens budget för år 2002 har beräknats till 108 miljarder kronor. Kostnaderna för förtidspension, sjukpenning och rehabiliteringspenning har under åren 2000 och 2001 ökat med i genomsnitt 750 miljoner kronor per månad eller 25 miljoner kronor om dagen.
HpH föreslår att regeringen initierar och ansvarar för en flerårig informationsverksamhet som syftar till ökad hälsa i arbetslivet och att staten via medel från sjukförsäkringsanslaget finansierar denna informationsverksamhet med 100 miljoner kronor årligen under en treårsperiod. HpH bedömer att denna kostnadsökning väl kommer att kunna kompenseras av lägre ersättningskostnader i försäkringen. Det torde i hög grad vara realistiskt att en sådan kampanj leder till minskade utbetalningar av sjukpenning. 100 miljoner kronor motsvarar fyra dagars ökning av sjukförsäkringskostnaderna.
Införandet av en förlängd sjuklöneperiod minskar försäkringskassans administrativa kostnader. Sjukförsäkringsutredningen beräknade besparingen till 300-500 miljoner kronor per år. HpH föreslår att försäkringskassorna får behålla det därigenom ökade utrymmet för inriktning och utveckling av resurser för den föreslagna koordinatorfunktionen och uppstramningen av sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen genom bl.a. ett tydligare planerings- och samordningsansvar. Därigenom uppstår inga konsekvenser för statens budget.
Högkostnadsskyddet för små företag beräknas kosta ca 800 miljoner kronor. HpH föreslår också att sjukförsäkringen skall kunna ersätta rehabiliteringskostnader för anställda i denna grupp företag.
Finansieringsfrågor SOU 2002:5
224
HpH har inte underlag för att exakt kunna bedöma hur stora dessa kostnader kan beräknas bli. Mot bakgrund av att sjukfrånvaron, och därmed sannolikt också, rehabiliteringsbehoven hos de anställda i dessa företag är avsevärt lägre än i större företag bedömer HpH att kostnadskonsekvenserna för försäkringen blir begränsade. HpH anser att dessa kostnader kan finansieras genom de minskade kostnader som uppstår genom det föreslagna åtgärdspaketet. HpH vill understryka att införandet av ett högkostnadsskydd för mindre företag är en nödvändig och angelägen förtroendeskapande åtgärd som kan ge grund för andra mer strukturella insatser.
HpH föreslår att Länsarbetsnämnden skall svara för att arbetssökande personer som är arbetslösa har tillgång till företagshälsovård. Med arbetssökande avses personer som är inskrivna hos arbetsförmedlingen. Med företagshälsovård jämställs i detta sammanhang annan motsvarande kompetens att bedöma arbetsförmåga och behov av rehabilitering. HpH bedömer att arbetsmarknadsmyndigheten inom ramen för den egna organisationen till stor del har erforderlig kompetens. En viss komplettering av kompetens kan dock bli nödvändig, varför en begränsad ökning av kostnaderna inte kan uteslutas.
HpH bedömer att förlaget om att Arbetsmiljöverket skall göra särskilda insatser i företag med hög sjukfrånvaro kan genomföras inom ramen för verkets befintliga resurser.
HpH bedömer att förslaget om att regeringen skall fastställa övergripande mål för andelen människor arbete liksom förslagen om förbättrad årsredovisning, ökat arbetsgivaransvar och ett förbättrat rehabiliteringsunderlag har relativt begränsad eller ingen effekt på statens budget.
Förslagen om förseningsavgift och särskild arbetsgivaravgift för korttidsanställda ökar statens intäkter något.
HpH:s förslag till förlängd sjuklöneperiod innebär en utgiftsminskning i statens budget. Denna minskning skall kompenseras med en motsvarande sänkning av arbetsgivaravgifterna. Förslaget blir därmed ur statsbudgetsynpunkt helt neutralt.
225
7 Författningskommentarer
7.1 Förslaget till lag om ändring i lagen ( 1962:381 ) om allmän försäkring
3 kap.
2 § I andra stycket har inkomstgränsen för sjukpenninggrundande inkomst höjts till tio gånger prisbasbeloppet.
3 a § Paragrafen, som är ny, innehåller bestämmelser om tidsbegränsning av sjukpenning. Ett syfte med bestämmelserna i denna paragraf är att få till stånd en prövning av att den försäkrade får ett aktivt stöd i form av rehabiliteringsåtgärder.
Huvudbestämmelsen om tidsbegränsning av sjukpenningförmånen finns i första stycket. Enligt denna lämnas sjukpenning för högst 365 dagar. Sjukpenning kan lämnas fortlöpande under denna tid. Därefter kan fortsatt sjukpenning utan avbrott lämnas endast om det föreligger särskilda skäl härför enligt tredje stycket. Föreligger inte särskilda skäl för fortsatt sjukpenning skall denna förmån inte längre betalas ut. Av andra stycket följer att sjukpenning därefter inte kan utbetalas för tid innan det har gått 60 dagar, om det inte finns särskilda skäl enligt tredje stycket.
I andra stycket finns en kompletterande bestämmelse om begränsning av sjukpenning när det har förekommit avbrott i utbetalningen. Härvid gäller att sjukpenning lämnas för högst 365 dagar inom en ramtid av 450 dagar, dvs. bestämmelsen är tillämplig när en försäkrad under de senaste 450 dagarna har fått sjukpenning för sammanlagt minst 365 dagar, s.k. ersättningsdagar. Med dagar för vilka det har lämnats sjukpenning likställs även dagar för vilka den försäkrade har fått rehabiliteringspenning enligt 22 kap. AFL
Författningskommentarer SOU 2002:5
226
eller sjuklön enligt lagen om sjuklön. Förekommer det ett uppehåll på minst 60 dagar för vilken tid varken sjukpenning, rehabiliteringspenning eller sjuklön har lämnats, skall ny ramtid gälla, dvs. sjukpenning kan därefter lämnas för ytterligare 365 dagar utan att det krävs särskilda skäl härför enligt tredje stycket.
Enligt bestämmelserna i tredje stycket kan sjukpenning lämnas även för längre tid än som medges enligt första och andra stycket, om det föreligger särskilda skäl för det. Detta förutsätter att det förutom att grundvillkoret i 3 kap. 7 § om att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom skall finnas något ytterligare skäl för att sjukpenning skall kunna lämnas under längre tid. Vad som avses med särskilda skäl har behandlats ovan i avsnitt 4.8.5. Beträffande den bedömning som skall ske enligt bestämmelserna i förevarande paragraf, s.k. ettårsprövning, hänvisas till nämnda avsnitt.
8 b § Paragrafen, som är ny, innehåller bestämmelser om att försäkringskassan vid längre sjukperioder skall inhämta underlag från företagshälsovård. Sådant underlag skall inhämtas bl.a. för kontroll av om arbetsförmågan fortfarande är nedsatt på sådant sätt att det föreligger rätt till sjukpenning enligt 3 kap. 7 §. Underlaget skall inhämtas när sjukperioden uppgår till 90 dagar. Vad som avses med sjukperiod anges i 3 kap. 4 § andra stycket. I en sjukperiod ingår sjukfrånvaro under vilken den försäkrade har erhållit sjukpenning, sjuklön eller rehabiliteringspenning.
Underlag skall inhämtas från företagshälsovården även inför prövning enligt 3 kap. 3 a §, den s.k. ettårsprövningen. Därvid skall underlaget ligga till grund för en bedömning av hur sjukpenningperioden skall avslutas eller om det finns särskilda skäl för fortsatt sjukpenning (4.8.5).
En försäkrad som saknar anställning har ofta inte koppling till någon företagshälsovård. I sådant fall får ett underlag inhämtas från en annan institution som har särskild kompetens att bedöma arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov. För arbetslösa personer som är arbetssökande skall enligt 3 kap. 2 b § arbetsmiljölagen (1977:1160) länsarbetsnämnden svara för att sådan kompetens finns att tillgå. Med arbetssökande avses i detta sammanhang den som är inskriven hos en arbetsförmedling. För övriga personer utan anställning, t.ex. egenföretagare eller studerande, får underlag inhämtas från en annan institution än en företagshälsovård, om den bedöms ha erforderlig kompetens för bedömning av arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov.
SOU 2002:5 Författningskommentarer
227
22 kap.
3 § I första stycket införs ett villkor om att den försäkrades sysselsättning skall ha en viss omfattning för att arbetsgivaren i förekommande fall skall vara skyldig att klarlägga rehabiliteringsbehovet. Kravet på en viss omfattning av sysselsättningen uttrycks genom ett krav på viss lägsta nivå på den inkomst den försäkrade uppbär från den aktuella arbetsgivaren. Understiger denna inkomst på månadsbasis 10 procent av prisbasbeloppet, är arbetsgivaren inte skyldig att klarlägga ett eventuellt rehabiliteringsbehov hos den försäkrade. Arbetsgivaren är i nämnda fall heller inte skyldig att upprätta något rehabiliteringsunderlag enligt andra stycket i denna paragraf. Detta kan bl.a. gälla när en fysisk person i begränsad omfattning anlitar en person för sysslor av privat natur, t.ex. barnpassning eller trädgårdsarbete.
Bestämmelserna i andra stycket om en arbetsgivares skyldighet att påbörja en rehabiliteringsutredning ändras till att avse rehabiliteringsunderlag. Vad ett rehabiliteringsunderlag skall innehålla anges i 4 a §. En arbetsgivare skall påbörja att upprätta ett rehabiliteringsunderlag i samma situationer som rehabiliteringsutredning skall påbörjas enligt nuvarande bestämmelser. Till skillnad från vad som gäller beträffande den nuvarande rehabiliteringsutredningen blir det obligatoriskt för en arbetsgivare att påbörja att upprätta ett rehabiliteringsunderlag i de situationer som anges i bestämmelsen. Villkoret att det inte framstår som obehövligt slopas.
Bestämmelserna i tredje stycket ändras delvis som en konsekvens av att rehabiliteringsutredning ersätts att rehabiliteringsunderlag. Vidare ändras de tidsfrister inom vilka rehabiliteringsunderlaget skall lämnas till försäkringskassan.
Rehabiliteringsunderlag som skall upprättas på grund av att den försäkrades sjukfrånvaro överstiger fyra veckor skall lämnas till försäkringskassan samtidigt med att arbetsgivaren gör anmälan enligt 12 § första stycket SjLL om att ett sjukfall fortsätter efter sjuklöneperiodens utgång. Detta innebär att i nämnda situation skall underlaget lämnas senast inom 67 dagar efter det att den försäkrade gjorde sjukanmälan. Upphör sjukfallet senast vid sjuklöneperiodens utgång, behöver rehabiliteringsunderlaget inte lämnas till försäkringskassan.
Beträffande rehabiliteringsunderlag som upprättas på grund av upprepad sjukfrånvaro eller på begäran av den försäkrade ändras tiden för att överlämna materialet från åtta veckor till 60 dagar.
Författningskommentarer SOU 2002:5
228
I fjärde och femte styckena har gjorts konsekvensändringar med anledning av att rehabiliteringsutredning ersätts av ett rehabiliteringsunderlag.
Sjätte stycket har ändrats delvis som en konsekvens av att arbetsgivarens rehabiliteringsutredning ersätts av ett rehabiliteringsunderlag. Som ett förtydligande anges att försäkringskassan skall svara för detta underlag för de försäkrade som inte har någon arbetsgivare, som är skyldig att upprätta sådant underlag. Försäkringskassan skall upprätta sådant underlag även i andra fall, om det finns skäl till det, vilket kan vara fallet t.ex. om en arbetsgivare underlåter eller saknar förmåga att prestera ett underlag. För det fall en arbetsgivare inte vidtar de rehabiliteringsåtgärder han är skyldig att ansvara för skall försäkringskassan överta ansvaret enligt 22 kap. 6 a §. Därvid har försäkringskassan enligt nämnda bestämmelse möjlighet att besluta att arbetsgivaren skall ersätta försäkringskassans kostnader för vidtagna rehabiliteringsåtgärder.
3 a §
I paragrafen, som är ny, har intagits bestämmelser om ersättning för kostnader för rehabiliteringsåtgärder.
Enligt första stycket har små företag ett skydd mot kostnader för rehabiliteringsåtgärder som riktat sig till de anställda. Kostnaderna härför täcks av sjukförsäkringen, om de vidtagna rehabiliteringsåtgärderna i förväg har godkänts av försäkringskassan genom en fastställd rehabiliteringsplan enligt 6 §. Detta skydd gäller samma kategori småföretag som omfattas av högkostnadsskyddet enligt lagen (1991:1047) om sjuklön (se kommentaren till 17 och 17 a §§ den lagen).
En förutsättning för ersättning för rehabiliteringskostnader är att arbetsgivaren ansöker därom hos den försäkringskassa, som har fastställt aktuell rehabiliteringsplan.
Enligt tredje stycket meddelar regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Riksförsäkringsverket närmare föreskrifter om hur en ansökan om ersättning för rehabiliteringskostnader skall utformas. Motsvarande gäller formerna för utbetalning av ersättningen.
4 a § Paragrafen är ny. I denna införs bestämmelser om vad ett rehabiliteringsunderlag skall innehålla. Frågan om vad som skall ingå i ett rehabiliteringsunderlag behandlas närmare i avsnitt 4.3.1.
I första stycket anges de omständigheter och frågeställningar som skall ingå i ett rehabiliteringsunderlag. Underlaget skall innehålla de
SOU 2002:5 Författningskommentarer
229
uppgifter som behövs för att man skall kunna bedöma om och i vilken omfattning den försäkrade är i behov av rehabiliteringsåtgärder för att kunna återgå i arbete.
Andra stycket innehåller bl.a. en föreskrift om att den anställdes uppfattning i frågan om rehabilitering skall redovisas i underlaget.
Därmed avses den anställdes uppfattning om situationen som helhet, dvs. bl.a. om samspelet mellan sjukdom och arbetsförhållanden samt rehabiliteringsbehovet och möjligheterna till återgång i arbete. I den mån arbetsgivare och den anställde gör samma bedömning behöver den anställdes uppfattning inte utvecklas särskilt.
Är det med hänsyn till sjukdomstillståndet och arbetsförhållandena uppenbart att det inte behövs någon rehabiliteringsåtgärd för att den anställde skall kunna återgå i arbete, kan underlaget göras mer kortfattat. Det skall dock innehålla de uppgifter som ligger till grund för bedömningen att rehabilitering inte behövs.
I tredje stycket finns en föreskrift om att det i underlaget skall ingå ett yttrande från företagshälsovård, som skall uttala sig om behovet av rehabiliteringsåtgärder. För den som saknar anställning får yttrande inhämtas från en annan institution med kompetens att bedöma arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov. Vad som avses med företagshälsovård anges i 2 b § andra stycket arbetsmiljölagen (1977:1160). Företagshälsovården utgör enligt nämnda bestämmelsen en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering som skall arbeta särskilt för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa.
Företagshälsovården skall uttala sig om den försäkrades arbetsförmåga i förhållande till arbetsuppgifterna och rehabiliteringsbehovet samt göra en prognos för återgång till arbetet. Framför allt skall den uttala sig om behovet av och möjligheterna till att anpassa arbetsförhållandena till den försäkrades förmåga. I den mån företagshälsovården delar arbetsgivarens bedömning är det tillräckligt att detta anges. Anser företagshälsovården att det finns behov av andra åtgärder än dem som arbetsgivaren har föreslagit skall detta anges särskilt.
Författningskommentarer SOU 2002:5
230
4 b § Paragrafen är ny. I denna införs en bestämmelse om förseningsavgift.
Enligt första stycket skall en arbetsgivare betala förseningsavgift med 5 000 kr, om ett rehabiliteringsunderlag inte har lämnats inom föreskriven tid. Bestämmelser om när rehabiliteringsunderlag skall lämnas finns i 22 kap. 3 § tredje stycket.
I andra stycket finns bestämmelser om att förseningsavgift inte skall påföras om en arbetsgivare har gjort en anmälan om att underlaget inte kan lämnas i rätt tid och försening kan anses ursäktlig. Vilka omständigheter som kan utgöra ursäktlighet har behandlats i bilagan 1:3 s. 94.
4 c § Paragrafen, som är ny innehåller bestämmelser om betalning av förseningsavgift enligt 4 b §.
Enligt första stycket skall förseningsavgiften som tillfaller staten, betalas till länsstyrelsen. Betalning skall ske inom två månader från det att beslutet vann laga kraft. Har ett överklagande inte inkommit inom klagotiden som är två månader (20 kap. 13 § AFL) har beslutet vunnit laga kraft. I sådant fall skall arbetsgivaren självmant betala avgiften. Detta skall anges i beslutet.
I andra stycket anges att dröjsmålsränta skall tas ut om avgiften inte betalas i rätt tid.
Enligt tredje stycket får ett beslut om förseningsavgift efter sista betalningsdagen, dvs. två månader efter det att det har vunnit laga kraft, verkställas såsom en lagakraftvunnen dom. Försäkringskassans beslut utgör således en exekutionstitel, dvs. det kan läggas till grund för indrivning, om betalning inte har skett.
4 d § Enligt denna nya paragraf skall, innan beslut fattas om förseningsavgift, den arbetsgivare som berörs av beslutet ges tillfälle att yttra sig. Bestämmelsen riktar sig till försäkringskassan, som enligt 5 kap. 4 § tredje stycket socialförsäkringslagen (1999:399) skall besluta om förseningsavgift.
6 § Bestämmelsen i första stycket ändras på sätt att det anges att försäkringskassan snarast skall fastställa en rehabiliteringsplan och att det skall vara en målinriktad rehabiliteringsplan. Detta innebär att planen skall fastställas genom ett beslut som kan överklagas. Det
SOU 2002:5 Författningskommentarer
231
blir obligatoriskt att fastställa en rehabiliteringsplan i alla ärenden om rehabiliteringsersättning eller sjukpenning. Behövs ingen rehabiliteringsåtgärd får det anges i rehabiliteringsplanen. Vidare skall det i rehabiliteringsplanen anges ett konkret mål för åtgärderna. Inledningsvis kan det vara fråga om ett delmål, t.ex. att den försäkrade skall återgå i arbete till viss del inom en viss angiven tid.
Vidare införs i andra stycket ett tillägg om att det i rehabiliteringsplanen skall anges beräknade kostnader för de rehabiliteringsåtgärder som skall komma i fråga. Det skall anges vem som skall svara för respektive kostnadspost. I planen skall också anges att om en arbetsgivare som inte vidtar de åtgärder som han skall svara för kan bli skyldig att ersätta försäkringskassan för dess kostnader för åtgärderna. Sådant beslutas enligt bestämmelserna i 6 a §. En arbetsgivare får i en rehabiliteringsplan inte åläggas ett större rehabiliteringsansvar än som följer av lag. Ändringarna i denna bestämmelse innebär inte några förändringar i arbetsgivarens nuvarande ansvar enligt lag. Detta innebär bl.a. att man vid bedömning av vilka åtgärder man i en plan skall lägga på en arbetsgivare måste göra en rimlighetsavvägning i förhållande bl.a. till arbetsgivarens ekonomiska förhållanden. Beräknade kostnader i planen är inte bindande utan det ankommer på arbetsgivaren att själv upphandla de åtgärder han skall svara för. (Beträffande rehabiliteringsplanens innehåll och arbetsgivarens rehabiliteringsansvar hänvisas till avsnitt 4.8.3)
I tredje stycket har gjorts konsekvensändringar med anledning av att en rehabiliteringsplan skall fastställas. Liksom tidigare skall planen kunna justeras med hänsyn bl.a. till hur rehabiliteringen utvecklas. Detta skall ske genom att en reviderad rehabiliteringsplan fastställs.
6 a § I denna paragraf, som är ny, har införts en bestämmelse om att försäkringskassan skall svara för sådana rehabiliteringsåtgärder som en arbetsgivare underlåter att genomföra. Innan försäkringskassan vidtar åtgärder enligt denna bestämmelse, måste först arbetsgivaren ges skälig tid för att vidta rehabiliteringsåtgärder.
I andra stycket ges försäkringskassan möjlighet att besluta att en arbetsgivare skall ersätta försäkringskassan dess kostnader för rehabiliteringsåtgärder som arbetsgivaren har underlåtit att vidta. Ersättning får tas ut endast för kassans faktiska kostnader för de vidtagna rehabiliteringsåtgärderna.
Författningskommentarer SOU 2002:5
232
6 b § Paragrafen, som är ny, innehåller bestämmelser om betalning av ersättning för rehabiliteringsåtgärder enligt 6 a §.
Enligt första stycket skall ersättningen tillfalla sjukförsäkringen och betalas till försäkringskassan. Betalning skall ske inom två månader från det att beslutet vann laga kraft. Har ett överklagande inte inkommit inom klagotiden som är två månader (20 kap. 13 § AFL) har beslutet vunnit laga kraft. I sådant fall skall arbetsgivaren självmant betala avgiften. Detta skall anges i beslutet.
I andra stycket anges att dröjsmålsränta skall tas ut om avgiften inte betalas i rätt tid.
Enligt tredje stycket får ett beslut om ersättning efter sista betalningsdagen, dvs. två månader efter det att det har vunnit laga kraft, verkställas såsom en lagakraftvunnen dom. Försäkringskassans beslut utgör således en exekutionstitel, dvs. det kan läggas till grund för indrivning, om betalning inte har skett.
6 c §
Enligt denna nya paragraf skall, innan beslut fattas om ersättning för rehabilieringskostnader, den arbetsgivare som berörs av beslutet ges tillfälle att yttra sig.
7.2 Förslaget till lag om ändring i arbetsmiljölagen (1977:1160)
3 kap.
2 b §
I första stycket regleras arbetsgivarens skyldighet att svara för att det finns företagshälsovård att tillgå. Det nuvarande villkoret att det skall finnas tillång till den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver slopas för alla arbetsgivare utom för dem som har anställt enbart närstående personer. Ändringen innebär att det i förtydligande syfte för övriga arbetsgivare införs en generell skyldighet att svara för att företagshälsovård finns att tillgå. Denna skyldighet gäller inte, om synnerliga skäl i det enskilda fallet talar emot detta. Härmed avses att det i vissa fall kan bli oskäligt betungande för arbetsgivare att upprätta kravet på företagshälsovård. Skälen bakom förslaget utvecklas närmare i avsnitt 4.5.1 Tillgång till företagshälsovård.
I andra stycket införs nya bestämmelser enligt vilka Länsarbetsnämnden skall svara för att arbetssökande personer som är arbets-
SOU 2002:5 Författningskommentarer
233
lösa har tillgång till företagshälsovård. Med arbetssökande avses personer som är inskrivna hos arbetsförmedlingen. Med företagshälsovård jämställs i detta sammanhang annan motsvarande kompetens att bedöma arbetsförmåga och behov av rehabilitering. Om arbetsmarknadsmyndigheten inom ramen för den egna organisationen har sådan kompetens, behöver man inte köpa in tjänster från någon institution, som enligt i 3 kap. 2 b § andra stycket är att anse som företagshälsovård.
Bestämmelserna i tredje stycket överensstämmer med de hittillsvarande i andra stycket.
3 c §
I denna paragraf, som är ny, införs en bestämmelse om att arbetsgivare skall anmäla till Arbetsmiljöverket, om sjukfrånvaron är hög bland deras anställda. Sådan anmälan skall lämnas, om sjukfrånvaron överstiger en viss nivå, som fastställs av regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer. I en sådan anmälan skall arbetsgivaren lämna uppgifter om sjukfrånvaron. Enligt förslaget till 5 kap. 18 § lag om ändring i årsredovisningslagen (1995:1554) skall många arbetsgivare i årsredovisningen lämna uppgift om genomsnittlig sjukfrånvaro. Dessa uppgifter kan i förekommande fall användas för anmälan till Arbetsmiljöverket. – Beträffande bestämmande av lämplig nivå hänvisas till avsnitt 4.3.3.
4 kap.
8 a § I denna paragraf, som är ny, införs en bestämmelse som medger att regeringen, eller efter regeringens bestämmande, Arbetsmiljöverket får meddela föreskrifter om vid vilken tidpunkt en anmälan om sjukfrånvaro bland de anställda skall lämnas. Detta gäller även vilka uppgifter som skall ingå i en sådan anmälan.
8 kap.
5 § I första stycket har gjorts tillägg om att regeringen eller, efter regeringens bestämmande, Arbetsmiljöverket, får föreskriva att särskild avgift skall betalas även vid överträdelse enligt 4 kap. 8 a §, dvs. om anmälan om sjukfrånvaro inte har lämnats på föreskrivet sätt.
Författningskommentarer SOU 2002:5
234
7.3 Förslaget till lag om ändring i lagen ( 1991:1047 ) om sjuklön
6 §
I första stycket införs en ny punkt (3). Ändringen innebär att nivån för sjuklön höjs till 90 procent av anställningsförmånerna från och med den femtonde dagen under sjukperioden. Som framgår av 7 § uppgår sjuklöneperioden till sextio dagar. Dock gäller fr.o.m. den femtonde dagen den begränsningen att till grund för beräkning av sjuklön skall läggas vad som utgör sjukpenninggrundande inkomst enligt 3 kap. 2 §, dvs. inkomsttaket för den sjukpenninggrundande inkomsten kommer att gälla även för sjuklön enligt denna lag.
7 § I första stycket görs den ändringen att sjuklöneperioden förlängs generellt till sextio dagar, varav den första dagen liksom hittills utgör karensdag.
12 § I andra stycket införs en ny bestämmelse enligt vilken en arbetsgivare i samband med att han för en anställd gör sjukanmälan till försäkringskassan även skall lämna en inkomstuppgift avseende den anställde. Denna inkomstuppgift skall avse den anställdes inkomster och arbetstid hos arbetsgivaren.
17 § Ändringarna i denna paragraf innebär att den hittillsvarande frivilliga småföretagarförsäkringen mot sjuklönekostnader ersätts av ett för små företag generellt högkostnadsskydd mot sjuklönekostnader (se avsnitt 4.4.1).
17 a § Denna paragraf, som är ny, innehåller ytterligare bestämmelser om högkostnadsskyddet för små företag.
I första stycket anges huvudprinciperna för ersättning från högkostnadsskyddet. Dessa innebär att ersättning för sjuklönekostnader kan erhållas endast för sjuklön som har utbetalats på grund av bestämmelserna i denna lag. En arbetsgivare kan få ersättning för sjuklönekostnaderna till den del de relativt sett överstiger 75 procent av de genomsnittliga sjuklönekostnaderna för samtliga arbetsgivare. Detta innebär att om en arbetsgivares sjuklönekvot överstiger 75 procent av sjuklönekvoten för samtliga arbetsgivare
SOU 2002:5 Författningskommentarer
235
erhåller han ersättning för den överskjutande delen av sjuklönekostnaderna. Med sjuklönekvot avses sjuklönekostnadernas andel av den totala lönesumman.
Enligt andra stycket gäller den begränsningen att ersättning inte lämnas för en sjuklön till den del den överstiger 90 procent av högsta belopp för sjukpenninggrundande inkomst.
Enligt tredje stycket skall mer detaljerade bestämmelser om högkostnadsskyddet meddelas av regeringen, dvs. i en förordning (se avsnitt 7 i författningsförslagen).
25 § I andra stycket görs en hänvisning även till 17 a § för att ange vilken försäkringskassa som är behörig att handlägga ärenden om högkostnadsskydd mot sjuklönekostnader för små företag
Genom tillägget i tredje stycket kan en försäkringskassa överlämna till en annan försäkringskassa att handlägga ärenden om högkostnadsskydd för små företag.
26 § Bestämmelserna i denna paragraf ändras på det sättet att vid handläggning av ärenden om högkostnadsskyddet för små företag skall tillämpas de bestämmelser i AFL som tillämpas på flertalet andra ärenden enligt sjuklönelagen.
28 § I denna paragraf görs en konsekvensändring med anledning av att den frivilliga småföretagarförsäkringen mot sjuklönekostnader ersätts med ett högkostnadsskydd mot sådana kostnader.
7.4 Förslaget till lag om ändring i årsredovisningslagen (1995:1554)
5 kap.
18 § I första stycket görs ett tillägg om att det i årsredovisningen skall lämnas uppgift om genomsnittlig sjukfrånvaro. Förslaget har behandlats i avsnitt 4.3.2.
Enligt andra stycket undantas från skyldigheten att lämna uppgift om sjukfrånvaro sådana företag som avses i 3 kap. 8 § andra stycket, dvs. s.k. 10/24-företag. Med 10/24-företag avses företag, i vilka antalet anställda under de senaste två räkenskapsåren i
Författningskommentarer SOU 2002:5
236
medeltal uppgått till högst tio och tillgångarnas nettovärde enligt fastställd balansräkning för det senaste räkenskapsåret uppgår till högst 24 miljoner kronor. Genom föreskriften i detta stycke undantas från uppgiftsskyldigheten de 10/24-företag som enligt 6 kap. 1 § bokföringslagen (1995:1078, BFL) är skyldiga att avsluta bokföringen med en årsredovisning och offentliggöra den, t.ex. aktiebolag.
7 kap.
14 § Tillägget i denna paragraf innebär att uppgift om sjukfrånvaro enligt 5 kap. 18 § inte behöver lämnas i en koncernredovisning.
7.5 Förslaget till lag om ändring i socialförsäkringslagen (1999:799)
5 kap.
4 § I tredje stycket införs en ny bestämmelse om vem som är behörig att fatta beslut om förseningsavgift enligt 22 kap. AFL. Sådant beslut skall fattas av den försäkringskassa som är behörig att fatta beslut avseende den försäkrade som omfattas av rehabiliteringsunderlaget. Det är samma försäkringskassa till vilken rehabiliteringsunderlaget skall lämnas.
7.6 Förslaget till lag om ändring i socialavgiftslagen (2000:980)
2 kap.
26 §
Bestämmelserna i denna paragraf ändras på så sätt att avgiftssatsen för sjukförsäkringsavgiften sänks som en kompensation för den generella förlängningen av sjuklöneperioden till sextio dagar.
27 a § Paragrafen är ny. I den införs en bestämmelse om att sjukförsäkringsavgiften skall vara högre på ersättning till arbetstagare som inte omfattas av sjuklönelagen, dvs. främst vissa korttidsanställda.
SOU 2002:5 Bilaga 1:1
247
gäller nyföretagande vilket ställer nya krav på alla samhällssystem, t.ex. arbetslöshets- och socialförsäkringar. Frågan om företagares ställning i bl.a. dessa system är komplicerad och rymmer många avväganden, såsom undanträngningseffekter och konkurrenssnedvridning. Regeringen har därför aviserat att dessa förändringar kommer att analyseras. Det är ett arbete som bedrivs inom Näringsdepartementet i samarbete med Socialdepartementet. Utredaren skall beakta denna uppföljning.
Redovisning av uppdraget
Utredaren skall rapportera om handlingsplanens uppläggning och inriktning på åtgärder senast den 15 februari 2001. Vid denna tidpunkt skall också inledande förslag till åtgärder på kort sikt lämnas.
Förslag till handlingsplan med redovisning av ytterligare åtgärder på kort sikt samt åtgärder på lång sikt skall lämnas senast den 1 juni 2001. Förslagen till åtgärder på kort sikt skall då omfatta färdiga förslag till lösningar med såväl konsekvensbedömningar som kostnadsberäkningar.
Senast den 15 december 2001 skall utredaren redovisa åtgärder på längre sikt.
Förslag med budgetmässiga konsekvenser skall åtföljas av förslag till finansieringslösningar. Förslag till finansiering skall följa de gällande finansieringsprinciperna.
Utredaren skall lämna de förslag till lagändringar som översynen motiverar.
(Socialdepartementet)
249
Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet HpH S 2000:07
Handlingsplanens uppläggning och inriktning
Delrapport från Utredningen
Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet
2001-02-15
250
251
Till statsrådet Ingela Thalén
Vid sammanträde den 7 december 2000 beslutade regeringen om direktiv (dir. 2000:92) som gav en särskild utredare i uppdrag att göra en handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Direktiven till utredningen har i sin helhet bifogats rapporten (bilaga 1). Utredningen (S 2000:07) har antagit namnet Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet.
Med stöd av regeringens bemyndigande förordnade statsrådet Ingela Thalén f.d. landshövdingen Jan Rydh att från den 1 januari 2001 vara särskild utredare i utredningen. Som sekreterare i utredningen har sedan den 1 januari 2001 tjänstgjort pol. mag. Rolf Lundgren och fil. mag./försäkringsspecialisten Birgitta Målsäter.
Den 25 januari 2001 förordnades som sakkunniga att ingå i utredningen kanslirådet Lena Barrbrink, departementsrådet Charlotta Gustafsson, departementssekreteraren Maria Enggren, departementssekreteraren Carl Holmberg, kanslirådet Eeva Seppälä och kanslirådet Per Tillander. Till att som experter ingå i utredningen förordnades förbundsdirektören Jan-Åke Brorsson, generaldirektören Anna Hedborg, generaldirektören Anders L Johansson, generaldirektören Inger Ohlsson, generaldirektören Kenth Pettersson, generaldirektören Kerstin Wigzell och generaldirektören Gunnar Ågren. Den 29 januari 2001 förordnades departementsrådet Lars Dirke, kanslirådet Kent Ivarsson och departementsrådet Mats Wadman att också ingå som sakkunniga i utredningen.
252
Utredningen överlämnar härmed delrapporten Handlingsplanens uppläggning och inriktning.
Stockholm den 15 februari 2001
Jan Rydh
/Rolf Lundgren Birgitta Målsäter
253
Innehåll
1 Uppdraget.........................................................255
1.1 Direktiven........................................................................255 1.2 Tidpunkter för redovisning...............................................256 1.3 Handlingsplanens uppläggning och inriktning...................256
2 Politiska mål och ställningstaganden........................259
2.1 Ett fristående försäkringssystem.......................................259 2.2 Försäkringskassornas organisation....................................260 2.3 Särskilt högkostnadsskydd för småföretag ........................261 2.4 Budgettillskott..................................................................262
3 Utvecklingen - en faktabas ....................................265
3.1 Basfakta ............................................................................265 3.2 Tidigare utredningar - pågående arbete..............................266 3.3 Sjukfrånvaro, arbetskraftsutbud, sysselsättning och människor i arbete ............................................................268 3.3.1 RFV:s prognoser för åren 2000-2006......................268 3.3.2 Utvecklingen av sjukfrånvaro, förtidspensioner, arbetskraft, sysselsättning och människor i arbete mellan åren 1997 och 2000......................................270 3.3.3 Utvecklingen fram till år 2004 ................................271
Rubrik
SOU
254
4 Arbetsområden/fördjupade studier........................... 275 4.1
Mål för ökad hälsa i arbetslivet ......................................... 275 4.1.1 Övergripande mål för hälsa i arbetslivet.................. 275 4.1.2 Mål och uppföljning av ansvariga myndigheter inom hälsoområdet................................................ 275 4.1.3 Mål för sjukfrånvaro.............................................. 276
4.2 Prevention och rehabilitering............................................ 276 4.2.1 Förebyggande åtgärder........................................... 277 4.2.2 Rehabiliteringsinsatser ........................................... 280 4.3 Sjukfallsstudier................................................................. 281 4.4 Försäkringssystemen........................................................ 282 4.4.1 Nya företags- och anställningsformer .................... 282 4.4.2 Arbetsskadeförsäkringen ....................................... 283 4.4.3 Förtidspension....................................................... 285
5 Förslag............................................................. 287
Bilaga 1 Kommittédirektiv ........................................... 289
Bilaga 2. Mål - inriktningsmål....................................... 295
Bilaga 3 Regler för vilande förtidspension (Källa: RFV)........ 303
Tillägg..................................................................... 305
Korrigering av uppgift i rapport 2001-02-15
”Handlingsplanens uppläggning och inriktning” avsnitt 3.3. (tabellerna 3,4 och 6)................................................. 305
3.3 Sjukfrånvaro, arbetskraftsutbud, sysselsättning och människor i arbete............................................................ 305 3.3.1 RFV:s prognoser för åren 2000-2006...................... 306 3.3.2 Utvecklingen av sjukfrånvaro, förtidspensioner, arbetskraft, sysselsättning och människor i arbete mellan åren 1997 och 2000 ..................................... 308 3.3.3 Utvecklingen fram till år 2004................................ 310
255
1 Uppdraget
1.1 Direktiven
Regeringen tillsatte den 8 december 2000 en särskild utredare med uppgift att ta fram en handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Utredningens uppdrag framgår av bifogade direktiv. (Bil. 1) Utredningen har antagit namnet ”Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet” (HpH). I denna första rapport redovisar utredningen den huvudsakliga uppläggningen av det fortsatta arbetet och sammanfattar ett antal inledande och enligt utredningen nödvändiga politiska ställningstaganden för regeringens bedömning.
Utredningen skall enligt direktiven redovisa en handlingsplan som skall omfatta en översyn och förslag avseende
?? effektiviteten och träffsäkerheten i sjukförsäkring, rehabilitering, förtidspension, arbetsskadeförsäkring samt administrationen av dessa system. ?? åtgärder i syfte att effektivisera förebyggande åtgärder, rehabiliterande insatser och försäkringssystem. I detta sammanhang skall även företagshälsovårdens och sjukvårdens kopplingar till försäkringarna vägas in. ?? villkoren för personer med långa eller återkommande sjukskrivningsperioder.
Utredningen skall också analysera hur sjukfrånvaron påverkar arbetskraftsutbudet och möjligheterna att uppnå målet att 80 procent av alla 20 till 64-åringar skall vara sysselsatta år 2004.
Utredningen skall i sin översyn behandla de förslag som redovisats i nedanstående utredningar.
Bilaga1:2 SOU 2002:5
256
?? Arbetsskadeutredningens betänkande Den framtida arbetsskadeförsäkringen (SOU 1998:37). ?? Utredningen om översyn av socialförsäkringens administration, betänkande Försäkringskassan Sverige Översyn av socialförsäkringens administration (SOU 1996:64), ?? Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, betänkande Rehabilitering till arbete (SOU 2000:78), ?? Utredningen om sjukförsäkringen (S 1999:11), delbetänkande Sjukförsäkringen - basfakta och utvecklingsmöjligheter (SOU 2000:72), ?? Utredningen för översyn av processuella regler inom socialförsäkringen m.m. (S1998:06), ?? Projektet om reformerad förtidspension (Ds 2000:39, Sjukersättning istället för förtidspension och Ds 2000:40, Aktivitetsersättning) samt ?? Nationella folkhälsokommitténs betänkande Hälsa på lika villkor - nationella mål för folkhälsan (SOU 2000:91).
1.2 Tidpunkter för redovisning
Enligt direktiven skall utredningen redovisa rapporter till regeringen enligt följande tidsplan:
Den 15 februari 2001.
Redovisning av handlingsplanens uppläggning och inriktning samt förslag till åtgärder på kort sikt.
Den 1 juni 2001.
Förslag till handlingsplan och färdiga förslag till åtgärder på kort sikt. Redovisning av förslag till åtgärder på lång sikt.
Den 15 december 2001.
Slutredovisning av förslag till åtgärder.
1.3 Handlingsplanens uppläggning och inriktning
I detta avsnitt redovisar utredningen sin preliminära bedömning av vilka delar som bör ingå i den kommande handlingsplanen.
SOU 2002:5 Bilaga 1:2
257
Handlingsplanen skall utgå från en analys av nuvarande hälsoläge i arbetslivet och en systematisk genomgång av befintliga system, processer och berörda aktörer. Denna analys kommer huvudsakligen att baseras på de resultat som presenterats i ett antal olika utredningar och rapporter under de senaste åren. De analyser som redan gjorts bör vara tillräckliga som underlag för politiska beslut. Självfallet finns ett behov av fördjupad kunskap inom vissa områden och utredningen avser också att initiera ett antal ytterligare studier. Framför allt finns dock ett stort behov av konkreta åtgärder. Handlingsplanen skall innehålla konkreta beskrivningar av
?? mål på olika nivåer för hälsa och sjukfrånvaro ?? mål för ansvariga myndigheter ?? åtgärder, organisation och ansvarsfördelning inom olika insatsområden
o Förebyggande åtgärder, från folkhälsa till arbetsmiljö o Företagshälsovården o Sjukvården o Sjukskrivningsprocessen o Rehabiliteringsprocessen o Förtidspensioner o Arbetsskador o Försäkringssystemen
Handlingsplanen kommer att utvecklas successivt i en öppen dialog med intresserade och berörda parter. Utredningen är medveten om att bl.a. sjukförsäkringsutredningens förslag remissbehandlas våren 2001. De synpunkter som därvid framkommer skall givetvis ingå som underlag för det fortsatta arbetet.
259
2 Politiska mål och ställningstaganden
Under de senaste åren har ett stort antal utredningar analyserat utvecklingen inom hälsoområdet. Framför allt har de senaste årens mycket snabba uppgång av antalet sjukskrivna stått i fokus. Även om det vida område som denna utredning har att hantera aldrig kan sägas vara färdigutrett föreligger nu tillräckligt underlag för att regeringen skall kunna göra ett antal principiella och i grunden politiska ställningstaganden. Inte minst de ökade sjukskrivningarna förutsätter snara åtgärder. HpH redovisar därför inledningsvis sådana i grunden politiska frågor och föreslår att regeringen, förslagsvis i anslutning till presentationen av vårpropositionen, ger tillkänna sin ambition och sina politiska slutsatser. Sådana besked skulle väsentligt underlätta och effektivisera arbetet med att utveckla en handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet.
2.1 Ett fristående försäkringssystem
Utredningen föreslår att regeringen redovisar ett principiellt ställningstagande till frågan om ett fristående sjukförsäkringssystem.
Flera tidigare utredningar (Sjukförsäkringsutredningen SOU 2000:121 och Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen SOU 2000:78) har föreslagit att sjukförsäkringen skall göras mer försäkringsmässig. Sjukförsäkringsutredningen föreslår att ”sjukförsäkringen ges en mer försäkringsmässig utformning och att den allmänna, obligatoriska sjukförsäkringen organiseras fristående utanför den statliga budgeten”. Även om en sådan förändring inte kan genomföras omgående blir naturligtvis utformningen av en handlingsplan för hälsa i arbetet starkt beroende av om det
Bilaga 1:2 SOU 2002:5
260
framtida försäkringssystemet skall utformas som ett fristående system. HpH anser i likhet med tidigare utredningar att en sådan fristående försäkring är en viktig strukturell förutsättning för att åstadkomma ett effektivt och stabilt sjukförsäkringssystem. Frågan om ett mer fristående försäkringssystem fordrar naturligtvis ytterligare utredningar. Organisationslösningar, konstruktionen av försäkringssystemet, finansiering m.m. är naturligtvis starkt beroende av det långsiktiga målet. Enligt direktiven skall HpH redovisa de långsiktiga förslagen senast den 15 december 2001. Innan utredningen fördjupar sitt arbete inom detta område vore det värdefullt om regeringen redovisade sitt mer principiella och politiska ställningstagande.
2.2 Försäkringskassornas organisation
Utredningen föreslår att regeringen redovisar ett principiellt ställningstagande till frågan om försäkringskassornas framtida organisation.
Sjukförsäkringsutredningen föreslog att ”sjukförsäkringens framtida organisation skall utformas som en statlig, för hela landet gemensam myndighetsorganisation”. Frågan om försäkringskassornas organisation har utretts och diskuterats vid ett flertal tillfällen. Motiven för en sådan förändring som innebär att en mer fast statlig organisation tillskapas synes vara uppenbara. Den nuvarande på tradition uppbyggda strukturen kan inte anses svara mot de krav som ställs på en organisation som hanterar ett så stort och växande statligt utgiftsområde. HpH anser att tiden nu är mogen för att genomföra en organisationsförändring. En sådan förändring blir alldeles särskilt nödvändig om försäkringssystemen skall göras mer försäkringsmässiga. Ett ”organisationsförändringsarbete” bör därför under alla omständigheter påbörjas. Den berör inte bara försäkringskassornas organisation utan också RFV:s roll som tillsynsorgan och ledningsorgan.
Ett sådant arbete påverkas i hög grad av regeringens syn på hur sjukförsäkringssystemet långsiktigt skall utvecklas. Frågan som skall utredas gäller följaktligen inte om, utan hur, en förändring skall genomföras.
SOU 2002:5 Bilaga 1:2
261
2.3 Särskilt högkostnadsskydd för småföretag
Utredningen föreslår att regeringen tar ställning till frågan om att införa ett högkostnadsskydd för mindre företag.
Redan 1997 presenterades ett förslag om högkostnadsskydd för mindre företag i betänkandet Högkostnadsskydd mot sjuklönekostnader (SOU 1997:142). Sjukförsäkringsutredningen föreslog att ett sådant högkostnadsskydd nu införs. Redan dagens system medför en alltför hög riskexponering för små företag. En utveckling mot ett ökat arbetsgivaransvar med en förlängd sjuklöneperiod förutsätter ett fungerande högkostnadsskydd. Sjukförsäkringsutredningen har redovisat att ett sådant högkostnadsskydd innebär att mindre företag får lägre kostnader för sjuklön och sjukförsäkring. Detta är motiverat också med hänsyn till att sjukskrivningar är väsentligt lägre i mindre företag än i kommuner/landsting och större företag.
HpH vill understryka att ett införande av ett högkostnadsskydd för mindre företag är en av de väsentligaste förutsättningarna för att åstadkomma ett förtroende bland mindre företag för det fortsatta arbetet med att genomföra nödvändiga strukturella förändringar av nuvarande försäkringssystem. Ett högkostnadsskydd sammanhänger i hög grad med frågan om sjuklöneperiodens längd. HpH avser att återkomma till denna fråga i den rapport som skall lämnas den 1 juni innevarande år. Utredningen anser det dock vara ytterst angeläget att regeringen redan dessförinnan tar ställning till högkostnadsskydd för mindre företag. Ett slutligt ställningstagande till den konkreta omfattningen och utformningen av ett högkostnadsskydd bör dock göras först i samband med bedömningen av sjuklöneperiodens längd.
Sjukförsäkringsutredningen konstaterade, bl.a. genom sina egna undersökningar starka samband mellan sjukfrånvaro och arbetsmiljöfrågor i vid bemärkelse. Utredningen ansåg att en vändning av den negativa utvecklingen inte kunde ske utan att starkare kopplingar mellan arbetsplats, arbetsgivare och arbetstagare skapades. Utredningen hävdade att det i första hand är på arbetsplatsen som åtgärder kan vidtas för att förebygga sjukfrånvaro. En rehabilitering åter till arbete förutsätter åtgärder på arbetsplatsen. I detta sammanhang skulle en förlängd sjuklöneperiod ge ett förstärkt incitament för arbetsgivare att vidta adekvata åtgärder. Stora administrativa vinster och andra fördelar avseende resursanvändning skulle
Bilaga 1:2 SOU 2002:5
262
dessutom kunna uppnås hos försäkringskassan om de många kortare sjukfallen hanteras och regleras direkt av arbetsgivaren. HpH kommer att i sitt fortsatta arbete att utveckla sjukförsäkringsutredningens förslag avseende sjuklöneperiodens längd.
2.4 Budgettillskott
Ett antal strukturella frågor av stor betydelse för det fortsatta arbetet förutsätter beslut om ekonomiska resurser. HpH redovisar nedan några sådana viktiga frågor som kräver regeringens överväganden.
Insatser för långtidssjukskrivna
Utredningen föreslår att regeringen tar ställning till vilka resurser som skall avdelas för att utveckla ett rehabiliteringsprogram för de som nu är långtidssjukskrivna mer än ett år.
Den negativa utvecklingen av antalet långtidssjukskrivna fortsätter. Vid årsskiftet 2000/2001 hade mer än 84 000 personer varit sjukskrivna längre än ett år. Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har föreslagit ett omfattande åtgärdsprogram med ekonomiska beräkningar som pekar mot att ett sådant program också är samhällsekonomiskt lönsamt. Sjukförsäkringsutredningen ansåg att särskilda resurser bör avsättas för att möjliggöra utredningar och bedömningar av hur långtidssjukskrivnas sjukskrivningsperiod skall avslutas. Därtill redovisades ett behov av resurstillskott för att genomföra den nödvändiga rehabiliteringen. Enligt sjukförsäkringsutredningen behövs enbart för den första genomgången ett tillskott på ca 250 miljoner kronor. Ett mer fullständigt rehabiliteringsprogram som skulle omfatta ca 40 000 långtidssjukskrivna bedöms kräva en extra insats på ca 4-6 miljarder kronor. Sjukförsäkringsutredningen föreslog att ett sådant åtgärdsprogram genomförs under en treårsperiod.
HpH anser att ett program för rehabilitering av de nu långtidssjukskrivna främst bör motiveras utifrån en bedömning av den enskilda individens ”rättighet” till arbete och rehabilitering och utformas med utgångspunkten att var och en skall få möjlighet att arbeta efter sin förmåga. Också denna fråga fordrar ett politiskt ställningstagande och inte minst ett politiskt beslut om erforderliga resurser. HpH finner i likhet med tidigare utredningar att möjlig-
SOU 2002:5 Bilaga 1:2
263
heten att med nuvarande resursinsatser rehabilitera ett större antal av långtidssjukskrivna är små.
Ersättningstaket
Utredningen föreslår att regeringen tar ställning till frågan om en höjning och därtill hörande finansiering av ersättningstaket i sjukförsäkringen och angränsande försäkringar bör ske.
En successiv urholkning av försäkringens omfattning har skett genom att ersättningsnivån beräknas med ett tak på 7,5 prisbasbelopp. Taket motsvarade i december 2000, 274 000 kronor. Antalet försäkrade som för närvarande har en inkomst utöver taket beräknas år 2001 vara ca 1 100 000 och motsvara 36 procent av de heltidsarbetande.1 Att bibehålla ersättningstaket på nuvarande nivå skulle innebära att tämligen snart mer än hälften av de försäkrade skulle ha en inkomst över taket. Politiska företrädare har i olika sammanhang uttalat sig för en översyn av nuvarande regler. Sjukförsäkringsutredningen har föreslagit att taket skulle höjas till 10 prisbelopp och uppskattade att en sådan höjning skulle innebära en ökning av utbetalningar från sjukförsäkringen med 600 till 750 miljoner kronor (exkl. ålderspensionsavgift) beroende på sjuklöneperiodens längd. I sammanhanget bör också en översyn göras av motsvarande regler avseende ersättningstak i angränsande försäkringar, framför allt föräldraförsäkringen. För den fortsatta beredningen krävs ett politiskt ställningstagande.
1SOU 2000:121 Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag, sid 551.
265
3 Utvecklingen - en faktabas
3.1 Basfakta
De i direktiven angivna utredningarna har under de senare åren redovisat ett omfattande faktamaterial. Sammanfattningsvis har följande strukturella frågor varit genomgående tema i dessa utredningar.
1. Det allmänna hälsotillståndet har generellt sett inte försämrats.
2. Sjukfrånvaron har ökat mycket snabbt under de senaste tre åren.
När det gäller en rad viktiga hälsoindikatorer ligger Sverige internationellt på en framskjuten plats. Den förväntade medellivslängden har stadigt ökat. Den självrapporterade hälsan har dock försämrats något under de senaste åren. Detta gäller i första hand psykisk ohälsa. Det föreligger också stora sociala och geografiska skillnader i medborgarnas faktiska och upplevda hälsa.
En närmare analys av sjukfrånvaron visar att utvecklingen skiljer sig åt mellan män och kvinnor, där kvinnors sjukfrånvaro är större och ökar mer. Analyserna visar vidare bl.a.
?? att utvecklingen av kvinnors sjukfrånvaro är särskilt oroande i kommuner och landsting ?? att sjukfrånvaron ökar med stigande ålder ?? att sjukfrånvaron är lägre i mindre företag än i större ?? att den långa sjukfrånvaron ökar mest och också svarar för den största delen av försäkringssystemets utgifter ?? att de största resurserna används för att administrera de kortare, oftast okomplicerade fallen ?? att den nödvändiga rehabiliteringen av de komplicerade längre sjukfallen inte fungerar tillfredställande
Bilaga 1:2 SOU 2002:5
266
?? att sjukfrånvaron varierar ”oförklarligt” mellan olika delar av landet
Ett stort antal olika undersökningar och analyser pekar på att det finns ett starkt samband mellan förändringar av sjukfrånvaro och arbetsplatsens organisation, resurstilldelning och arbetsrutiner. HpH hänvisar till i direktiven angivna utredningar för vidare information om dessa grundläggande basfakta.
3.2 Tidigare utredningar - pågående arbete
HpH skall under året behandla förslag som redovisats i ett antal utredningar. Nedan följer en lägesbeskrivning. Utredningen kommer att följa de utredningar som pågår och beakta remissvaren på redan färdiga utredningar.
Arbetsskadeutredningens betänkande Den framtida arbetsskadeförsäkringen ( SOU 1998:37 )
I avsnittet 4.5.4 beskriver utredningen det arbete som för närvarande pågår inom arbetsskadeområdet. HpH avser att invänta de arbeten som pågår och beräknar att lägga strukturella förslag den 15 december 2001.
Utredningen om översyn av socialförsäkringens administration, betänkande Försäkringskassan Sverige Översyn av socialförsäkringens administration ( SOU 1996:64 )
Utredningen avvaktar Regeringens ställningstagande till frågan om försäkringskassans framtida organisation. Se vidare avsnittet 2.2.
Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, betänkande Rehabilitering till arbete ( SOU 2000:78 )
Remissvaren har nyligen sammanställts inom Socialdepartementet. HpH kommer redan i denna rapport att lägga några förslag som går i linje med förslagen från ”Rehabutredningen”. Se vidare avsnittet 5.
SOU 2002:5 Bilaga 1:2
267
Utredningen om sjukförsäkringen (S 1999:11), delbetänkande Sjukförsäkringen - basfakta och utvecklingsmöjligheter ( SOU 2000:72 )
Sjukförsäkringsutredningen har sedan kommittédirektiven formulerades lämnat slutbetänkandet Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslagSOU 2000:121. Detta betänkande remissbehandlas för närvarande. HpH kommer redan i denna rapport att lägga några förslag som går i linje med förslagen från Sjukförsäkringsutredningen. Se vidare avsnitt 5.
Utredningen för översyn av processuella regler inom socialförsäkringen m.m. (S1998:06)
Utredningen arbetar efter direktiven 1998:73 och tilläggsdirektiven 2000:17. Utredningen har till uppgift att göra en samlad översyn av de processuella regler som gäller för olika förmåner inom socialförsäkringen. Av tilläggsdirektiven framkommer att utredaren skall undersöka och analysera beslutsprocessen i förtidspensionsärenden. Slutbetänkande skall lämnas senast den 30 juni 2001.
Projektet om reformerad förtidspension ( Ds 2000:39 , Sjukersättning istället för förtidspension och Ds 2000:40 , Aktivitetsersättning)
Betänkandet innehåller förslag om bl.a. beräkningsregler för ersättning till personer som drabbas av långvarig eller varaktig medicinskt grundad nedsättning av arbetsförmågan. I februari 2001 överlämnade regeringen remissen Sjukersättning och aktivitetsersättning istället för förtidspension till lagrådet.
Nationella folkhälsokommitténs betänkande Hälsa på lika villkor - nationella mål för folkhälsan ( SOU 2000:91 ).
Betänkandet remissbehandlas för närvarande med slutdatum i april 2001.
Bilaga 1:2 SOU 2002:5
268
3.3 Sjukfrånvaro, arbetskraftsutbud, sysselsättning och människor i arbete
Sjukförsäkringsutredningen konstaterade i sitt slutbetänkande att en fortsatt hög sjukfrånvaro skulle göra det mycket svårt att nå uppsatta sysselsättningsmål. I detta avsnitt redovisar HpH en översiktlig bedömning av sjukfrånvarons och förtidspensioneringars konsekvenser för möjligheterna att uppnå mål för sysselsättning och tillväxt. Beräkningarna skall uppfattas som preliminära. Principerna för beräkningarna har varit att komplettera SCB:s uppgifter om befolkning och arbetskraft med uppskattade helårsekvivalenter (antal individer på årsbasis, årsarbetare) avseende arbetslösa, förtidspensionärer och sjukfrånvarande i syfte att få en uppfattning om det reella antalet människor i arbete. HpH noterar att dessa frågor kräver en förbättrad och mer kontinuerlig redovisning och uppföljning.
Arbetskraftsutbudet påverkas redan idag starkt negativt av det stora antalet förtidspensionärer. Utvecklingen de närmaste åren kan inte heller antas förbättra situationen. De senaste årens kraftiga ökning av antalet mycket långa sjukfall innebär snarare uppenbara risker för stora ökningar av stocken förtidspensionärer. Utvecklingen av sjukfrånvaron innebär vidare att ökande sysselsättningstal helt eller delvis ”äts upp” av alltfler sjukfrånvarande, dvs. antalet/andelen människor i faktiskt arbete förändras inte i önskad omfattning.
I det följande redovisas och diskuteras RFV:s senaste prognoser för utvecklingen av sjukfrånvaro och förtidspension, utvecklingen av arbetskraft, sysselsättning och människor i arbete mellan åren 1997 och 2000 samt möjligheterna/förutsättningarna för att nå sysselsättningsmålet 80 procent år 2004.
3.3.1 RFV:s prognoser för åren 2000-2006
RFV redovisar i PM till Socialdepartementet (Dnr 743/2001-435) bl.a. preliminärt utfall för år 2000 och prognostiserat utfall för år 2001 och prognoser för åren 2002-2006.
I promemorian redovisas ett antal scenarios för utvecklingen. Det scenario som ligger till grund för beräkningarna av anslagsnivåer bygger på förutsättningen att sjukfrånvaron under år 2001 utvecklas med samma ökningstakt som under år 2000. Därefter antas ökningen avstanna och förändringarna enbart spegla den
SOU 2002:5 Bilaga 1:2
269
demografiska utvecklingen och beräknad timlöneökning. Utredningen anser att dessa förutsättningar kan vara väl optimistiska men använder ändå prognoserna som underlag i det följande.
Tabell 1. Ersatta dagar och kostnader i sjukförsäkringen år 2000 – 2006.
Sjukpenning, rehabpenning Förtidspension/sjukbidrag Summa Ersatta dagar Totala kostn. Antal Totala kostn. kostnader netto, tusental mkr mkr mkr
2000 80 300 36 350 428 300 47 750 84 100 2001 91 200 42 650 441 100 49 950 92 600 2002 96 300 48 000 453 000 52 200 100 200 2003 97 200 50 200 466 600 55 700 105 900 2004 97 600 52 250 481 700 59 200 111 450 2005 98 000 53 950 497 400 62 750 116 700 2006 98 200 56 200 513 850 66 750 122 950
Källa:
HpH. Bearbetade uppgifter från RFV
RFV:s prognoser innebär att antalet sjukpenningdagar ökar med ca 16 miljoner eller 20 procent fram till år 2003. Antalet ligger därefter på en i stort sett oförändrad nivå. Förtidspensionerna beräknas öka i jämn takt med en stockförändring på ca 12-15 000 per år. De totala sjukförsäkringskostnaderna antas under perioden öka med närmare 50 procent från 84 till 123 miljarder kronor.
För att få en uppfattning om den förväntade sjukfrånvarons påverkan på arbetskraftsutbud och sysselsättning redovisas i nedanstående tabell sjukfrånvaron uttryckt som årsarbetare. Antalet förtidspensionärer har omräknats till heltidsfrånvaro. Antalet sjukpenningdagar har kompletterats med en uppskattning av antalet frånvarodagar inom ramen för sjuklöneperioden. Karensdagar och sjuklönedagar har antagits motsvara ca 40 procent av totala antalet sjukfrånvarodagar för anställda. Uppskattningen är grundad på bl.a. SAF:s tidsanvändningsstatistik.
Bilaga 1:2 SOU 2002:5
270
Tabell 2. Uppskattad frånvaro från arbetet på grund av ohälsa, årsarbetare,
År Sjukfrånvaro Förtidspension Summa 2000 325 000 375 000 700 000 2001 370 000 390 000 760 000 2002 390 000 400 000 790 000 2003 395 000 410 000 805 000 2004 395 000 425 000 820 000 2005 395 000 440 000 835 000 2006 400 000 450 000 850 000
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV.
Tabellen visar att frånvaro från arbetsplatsen på grund av ohälsa år 2000 motsvarade ca 700 000 årsarbetare vilket motsvarar ca 13,5 procent av befolkningen i åldern 20-64 år. (1997 var motsvarande procenttal 11.) År 2004 har bortfallet vuxit till 820 000 och år 2006 till 850 000 årsarbetare. Detta betyder att år 2006 är 16,3 procent av befolkningen i åldern 20-64 år frånvarande från arbetet på grund av ohälsa. (År 1988 registrerades det hittills högsta antalet sjukpenningdagar, 18 miljoner bruttodagar, vilket motsvarade ca 300 000 årsarbetare.)
3.3.2 Utvecklingen av sjukfrånvaro, förtidspensioner, arbetskraft, sysselsättning och människor i arbete mellan åren 1997 och 2000
De stora variationerna i sjukfrånvaron påverkar i hög grad såväl arbetskraftsutbud som faktiskt sysselsatta i arbete. I den mån sysselsättningstalet avser att spegla den egentliga sysselsättningen i produktionen bör därför sjukfrånvaron beaktas. (Motsvarande resonemang skulle kunna föras beträffande vissa arbetsmarknadsåtgärder.)
Regeringen fastställde 1997 mål för sysselsättningen. År 2004 skulle 80 procent av befolkningen vara sysselsatt. I HpH:s analys av arbetskraftsutvecklingen kompletteras detta tal med ”människor i arbete”, där de sjukfrånvarande har frånräknats.
SOU 2002:5 Bilaga 1:2
271
Tabell 3. Befolkning, arbetskraft och sysselsatta i åldern 20-64 år, 1997 och 2000.
1997
2000 Förändring 1997-2000
Antal Andel Antal Andel Antal
Befolkning
5 145 700
5 200 000
54 300
Ej i arbetskraften
981 100 19,1 % 965 500 18,6 % -15 600
varav förtidspens.
363 000 7,1 % 375 000 7,2 % 12 000
varav studerande
273 000 5,3 % 300 000 5,8 % 27 000
övriga
345 100 6,7 % 290 500 5,6 % -54 600
Arbetskraften
4 164 600 80,9 % 4 234 500 81,4 % 69 900
Sysselsatta
3 836 600 74,6 % 4 003 500 77,0 % 166 900
varav sjukfrånvarande 200 000 3,9 % 325 000 6,3 % 125 000
Människor i arbete 3 636 000 70,7 % 3 678 500 70,7 % 41 900
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV och SCB. Befolknings- och arbetskraftsuppgifter är hämtade från SCB:s arbetskraftsundersökningar. Sjukfrånvarouppgifterna är framtagna av HpH, se tabell 3.
År 1997 uppgick arbetskraften till 80,9 procent av befolkningen. Efter avdrag för andelen arbetslösa var andelen sysselsatta var 74,6 procent. Därifrån avgår sjukfrånvaron, 3,9 procent. Faktiskt sysselsatta i arbete kan därmed beräknas till ca 70,7 procent.
Under perioden 1997-2000 ökade antalet sysselsatta med 166 900 personer. Ökningen uppkom genom ett arbetskraftstillskott på 69 900 personer och 97 000 färre öppet arbetslösa. Den kraftiga ökningen av sjukfrånvaron innebar dock att sysselsättningsökningen endast till en mindre del, 25 procent eller 41 900 personer, påverkat antalet faktiskt sysselsatta i arbete. Trots att sysselsättningstalet ökade från 74,6 till 77 procent förblev andelen faktiskt sysselsatta människor i arbete oförändrad, 70,7 procent
3.3.3 Utvecklingen fram till år 2004
För att kunna göra en avstämning mot det uppsatta sysselsättningsmålet diskuterar utredningen nedan utvecklingen t.o.m. år 2004.
Arbetskraftsutbud 2000-2004
I nedanstående tabell redovisar HpH en analys av möjligheterna att nå sysselsättningsmålet 80 procent år 2004 mellan åren 2000 – 2004. Målet innebär att antalet sysselsatta skall öka med drygt 200 000. Antalet arbetslösa beräknas under perioden 2000 till 2004 minska med 41 000. Arbetskraftsutbudet behöver därmed öka med 161 900 personer för att målet skall kunna nås.
Bilaga 1:2 SOU 2002:5
272
Befolkningsökningen i åldersgruppen 20-64 år uppgår enligt SCB:s befolkningsprognos till 58 000. Bortfallet av arbetskraft på grund av ökat antal förtidspensionärer uppskattas till ca 50 000. Med en sådan utveckling krävs att utöver befolkningsökningen på 58 000 måste 153 900 personer tillföras arbetskraften från de grupper som studerar eller som av andra skäl står utanför arbetsmarknaden (utlandsboende, avtalspensionärer, arbetslösa invandrare som inte är registrerade som arbetssökande, hemarbetande, m.fl.). Dessa grupper uppgick år 2000 till 300 000 respektive 290 500 personer. Även om kraftfulla åtgärder vidtas är det orealistiskt att minska denna grupp med mer än hälften. Utredningens bedömning är att sysselsättningsmålet inte kan uppnås med förväntat utveckling av antalet förtidspensionärer. Inte ens med oförändrad nivå på den ”permanenta” sjukfrånvaron, i form av förtidspension, torde det 80-procentiga sysselsättningsmålet kunna nås.
Tabell 4. Arbetskraftsutbud och sysselsättning åren 2000-2004.
Befolkningen
2000
2004
2000-2004
i åldern 20-64 år
Antal Andel Antal Andel Förändring
Befolkning
5 200 000 5 258 000
58 000
Ej i arbetskraften
965 500 18,6 % 861 600 16,4 % -103 900
varav förtidspensionärer 375 000 7,2 % 425 000 8,1 % 50 000 varav studerande 300 000 5,8 % stud. + övriga övriga 290 500 5,6 % -153 900
Arbetskraften
4 234 500 81,4 % 4 396 400 83,6 % 161 900
varav arbetslösa 231 000 4,4 % 190 000 3,6 % -41 000 Sysselsatta 4 003 500 77,0 % 4 206 400 80,0%2202 900
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV och SCB. Befolknings- och arbetskrafts-
uppgifter är hämtade från SCB:s arbetskraftsundersökningar. Sjukfrånvarouppgifterna är framtagna av HpH, se tabell 3.
Sysselsättning – människor i arbete
När sysselsättningsmålet fastställdes år 1997 uppgick andelen sysselsatta till 74,6 procent och sjukfrånvaron motsvarade ca 200 000 årsarbetare eller 3,9 procent av befolkningen. Den andel av befolkningen som på årsbasis faktiskt var sysselsatt i arbete var således 70,7 procent.
2 Regeringens sysselsättnings mål för år 2004
SOU 2002:5 Bilaga 1:2
273
Tabell 5. Utgångsläge 1997 och mål 2004 för sysselsättning och människor i arbete.
Utgångsläge
”Mål”
1997
2004
Antal Andel
Antal Andel
Sysselsatta 3 836 600 74,6 % 4 206 400 80,0 % sjukfrånvarande 200 000 3,9 % 204 365 3,9 % Människor i arbete 3 636 600 70,7 % 4 002 035 76,1 %
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV och SCB.
När regeringen satte sysselsättningsmålet förutsattes ingen specifik utveckling av sjukfrånvaron. Om sysselsättningsmålet dock indirekt även skulle kunna tolkas som mål för andelen ”människor i arbete” och andelen sjukfrånvarande då förutsätts vara oförändrad, skulle detta mål år 2004 vara 76,1 procent.
Tabell 6. Utgångsläge, mål och prognos för sysselsättning och människor i arbete 2000 – 2004.
Befolkningen Utgångsläge
”Mål" "Prognos" Skillnad
i åldern 20-64 år
2000
2004
2004 Prognos - mål
Antal Andel Antal Andel Antal Andel Antal Andel
Befolkning
5 200 000 5 258 000 5 258 000
Ej i arbetskraften 965 500 18,6 % 861 600 16,4 % 1 022 086 19,4 % 160 486 3,1 %
varav förtidspens. 375 000 7,2 % 425 000 8,1 % 425 000 8,1 % varav studerande 300 000 5,8 % 303 346 5,8 % övriga 290 500 5,6 % 293 740 5,6 %
Arbetskraften 4 234 500 81,4 % 4 396 400 83,6 % 4 235 914 80,6 % -160 486 -3,1 %
varav arbetslösa 231 000 4,4 % 190 000 3,6 % 190 000 3,6 % Sysselsatta 4 003 500 77,0 % 4 206 400 80,0 % 4 045 914 76,9 % -160 486 -3,1 % varav sjukfrånvarande 325 000 6,3 % 204 365 3,9 % 395 000 7,5 % 190 635 3,6 % Människor i arbete 3 678 500 70,7 % 4 002 035 76,1 % 3 650 914 69,4 % -351 121 -6,7 %
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV och SCB. Befolknings - och arbetskraftsuppgifter är hämtade
från SCB:s arbetskraftsundersökningar. Sjukfrånvarouppgifterna är framtagna av HpH, se tabell 3.
HpH finner sammanfattningsvis att sysselsättningsmålet inte kan nås med nuvarande utveckling av sjukfrånvaron. I den mån målet också speglar ett reellt arbetskraftsbehov innebär utvecklingen också att det mycket snart kommer att uppstå en allvarlig brist på människor i faktisk produktion. Enligt beräkningarna ovan kan underskottet år 2004 uppskattas till fler än 350 000 människor.
Bilaga 1:2 SOU 2002:5
274
Utredningen vill med ovanstående beräkningar understryka de allvarliga konsekvenser den nuvarande utvecklingen av sjukfrånvaron medför. Sjukfrånvaron är vid sidan av mänskliga och sociala aspekter i hög grad också ett växande arbetsmarknadspolitiskt och samhällsekonomiskt problem. Hälsoarbetet i arbetslivet kräver därför extraordinära och sammanhållna insatser över departements- myndighets- och partsgränser.
Utredningen vill också understryka behovet av en förbättrad uppföljning av sjukfrånvaron och dess konsekvenser för arbetskraftsutbud och faktisk sysselsättning.
275
4 Arbetsområden/fördjupade studier
I detta avsnitt redovisar HpH de arbetsområden och ytterligare fördjupningar som utredningen kommer att belysa i det fortsatta arbetet.
4.1 Mål för ökad hälsa i arbetslivet
HpH finner det angeläget att inriktnings- och operationella mål så långt som möjligt formuleras för hälsoarbetet. Dessa bör omfatta såväl olika hälsoparametrar som ansvariga aktörer.
4.1.1 Övergripande mål för hälsa i arbetslivet
HpH avser att formulera förslag till övergripande mål för hälsa i arbetslivet. Individens hälsa och välbefinnande är självklara utgångspunkter för ett sådant målsättningsarbete. Utredningen finner dock mot bakgrund av vad som ovan redovisats avseende sjukfrånvarons betydelse för arbetsmarknad och tillväxt, det angeläget att även föra in arbetsmarknadspolitiska och samhällsekonomiska aspekter i detta arbete.
4.1.2 Mål och uppföljning av ansvariga myndigheter inom hälsoområdet
Flera statliga verk och myndigheter har viktiga uppgifter och funktioner i hälsoarbetet. Dessa styrs huvudsakligen via årliga regleringsbrev. I bilaga 2 redovisas en första genomgång av sådana regleringsbrev. HpH konstaterar att en samlad myndighetsövergripande målstyrning inom hälsoområdet saknas - vilket kan ha sin
Bilaga 1:2 SOU 2002:5
276
grund i att de olika fackområdena inom området handläggs inom olika departement - med åtföljande risk för målkonflikt.
HpH avser att lägga förslag som tydliggör mål och ansvarsområden.
4.1.3 Mål för sjukfrånvaro
HpH kommer att pröva möjligheterna att formulera mål för sjukfrånvaron i olika sektorer och branscher. Utredningen kommer därför att göra en djupare analys av olika sjukfrånvaroorsaker. Analysen genomförs i syfte att om möjligt kartlägga och definiera ”normal”, konjunkturbetingad, arbetsplatsrelaterad, regionalt ”betingad” sjukfrånvaro. Ett underlag för analysen kommer att vara studier av skillnaderna i sjukfrånvaro inom olika sektorer, branscher, län etc.
I diskussionen om mål för hälsa och sjukfrånvaro anser utredningen det ytterst angeläget att goda exempel lyfts fram. Vilket företag, landsting, kommun, statlig myndighet är Sveriges friskaste? Hur kan man gå tillväga för att uppnå goda resultat? HpH noterar i detta sammanhang Alectas (tidigare SPP:s) arbete med att stimulera till framgångsrika arbetsplatser i tävlingen ”Sambandet”. De tävlande företagen skall beskriva hur de gör för att utveckla ledarskap, personal och arbetsmiljö. Resultaten beskrivs i mått som minskad sjukfrånvaro, lägre personalomsättning och tillfredsställda medarbetare. Resultaten skall också beskrivas i ekonomiska termer. Enligt planen skall de första vinnarna koras i april 2001. Tävlingen är indelad i två klasser; fler än 200 anställda och 200 eller färre anställda. Företag såväl inom offentlig som privat verksamhet deltar i tävlingen.3
Utredningen avser att i kontakter med berörda organisationer och myndigheter diskutera aktiviteter i syfte att lyfta fram exempel på framgångsrikt arbete för ökad hälsa i arbetslivet.
4.2 Prevention och rehabilitering
Arbetsplatsen och arbetets organisation har en dokumenterad påverkan på de anställdas sjukfrånvaro. Arbetsplatsen och dess organisation är också avgörande förutsättningar för hur rehabiliteringsinsatser kan genomföras. Verkningsfulla insatser kräver ett
3 Alecta (SPP)
SOU 2002:5 Bilaga 1:2
277
antal samverkande åtgärder på arbetsplatsen. Arbetsmarknadens parter, Arbetsmiljöverket etc. måste inom sina respektive kompetensområden i samverkan och med stöd av Arbetsmiljölagen och annan lagstiftning vidta kraftåtgärder i syfte att skapa arbetsförhållanden som gör det möjligt för en större del av arbetskraften att arbeta.
Arbetsgivarens ansvar i samband med anställdas ohälsa, sjukfrånvaro och rehabilitering bör förtydligas och förstärkas. Detta förstahandsansvar skall innebära ett entydigt ansvar för att adekvata åtgärder genomförs och att samordning och information till berörda parter sker.
4.2.1 Förebyggande åtgärder
HpH anser att förebyggande och tidiga insatser är de viktigaste inslagen i en långsiktig handlingsplan mot ökad hälsa i arbetslivet. Folkhälso- och arbetsmiljöfrågor kommer därmed att vara centrala i det fortsatta arbetet, liksom frågor som rör arbetsgivarens ansvar och företagshälsovårdens roll.
Folkhälsoarbetet
Folkhälsoinstitutet har till uppgift att förebygga ohälsa och främja en god hälsa för alla. Enligt regleringsbrevet är det övergripande målet att folkhälsan förbättras för de grupper i samhället som är mest eftersatta ur hälsosynpunkt.4
Utredningen har noterat att regeringen utsett 2001 till ett fysiskt aktivitetsår under mottot Sätt Sverige i rörelse! Under året genomförs ett rikstäckande projekt för ökad fysisk aktivitet där breda samhällssektorer som skolan, arbetslivet och hälso- och sjukvården samt fritiden står i fokus. Problemets bakgrund är människors brist på fysisk aktivitet och ökade vikt. Fortsätter utvecklingen som hittills ökar risken för minskad arbetsinsats och produktivitet i arbetslivet. Enligt Folkhälsoinstitutet är sannolikt ökad fysisk aktivitet en av de absolut bästa metoder som finns tillgängliga om sjukskrivningarna skall minska liksom vårdkostnaderna. Motion motverkar både stressrelaterade sjukdomar och minskar risken för att råka ut för belastnings- och förslitningsskador, som är en av de
4 Regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Folkhälsoinstitutet, sid 1
Bilaga 1:2 SOU 2002:5
278
dominerande orsakerna till långvarig sjukskrivning och förtidspension.5
I Nationella folkhälsokommitténs betänkande Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan (SOU 2000:91) föreslås 18 hälsopolitiska mål. Kommitténs mål om en god arbetsmiljö handlar om en anpassning av fysiska och psykiska arbetskrav till individens förutsättningar, ökat inflytande och utvecklingsmöjligheter i arbetet och minskat övertidsarbete. Vidare framför kommittén vikten av ökad fysisk rörelse. Kroppen är beroende av fysisk aktivitet för att må bra. I dagens samhälle rör vi oss för lite. Det ökande stillasittandet är ett hot mot hälsan på sikt. En halvtimmes måttlig fysisk aktivitet per dag är tillräckligt för att minska risken för många sjukdomar. Kommittén framhåller också vikten av goda matvanor. Tobak är den enskilt största hälsorisken i Sverige. Insatser bör därför göras för att kraftigt minska rökningen. Skadligt alkoholbruk bör minska. Alkoholen utgör en tung faktor bakom sjukhusvård och förtidspensioneringar. Kommittén förordar en mer hälsoinriktad hälso- och sjukvård. Förebyggande insatser skall vara en självklar del i all behandling. Betänkandet remissbehandlas för närvarande, med slutdatum i april 2001.
Utredningen anser att det förebyggande arbetet måste vara i starkt fokus. Alla aktörer (individer, arbetsgivare, läkare, handläggare m.fl.) skall ytterligare medvetandegöras om vikten av förebyggande insatser såväl på arbetsplatsen som i privatlivet.
Utredningen kommer mot bakgrund av ovanstående att ta upp en diskussion med arbetsmarknadens parter och berörda myndigheter om en övergripande informationskampanj som sprider kunskap om framgångsrika förebyggande insatser och aktiviteter etc. HpH återkommer senare med ett preciserat förslag avseende uppläggning och genomförande.
Arbetsmiljöfrågorna
Arbetsmiljöfrågorna utreds för närvarande i en intern arbetsgrupp inom regeringskansliet. I september 2000 lämnades delrapporten
Ett föränderligt arbetsliv på gott och ont – Utvecklingen av den stressrelaterade ohälsan (Ds 2000:54). Slutrapport skall komma i februari 2001. Denna rapport kommer att beaktas i HpH:s fortsatta arbete.
5 Folkhälsoinstitutet, www.fhv.se
SOU 2002:5 Bilaga 1:2
279
Företagshälsovården
Tidigare utredningar har lagt förslag beträffande företagshälsovårdens roll. Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen föreslog i betänkandet Rehabilitering till arbete (SOU 2000:78) att en kompetensförstärkning med beteendevetenskaplig och arbetsorganisatorisk inriktning snarast bör byggas upp inom företagshälsovården.6 Sjukförsäkringsutredningen föreslog att företagshälsovårdens roll skall förstärkas.7
Sjukförsäkringsutredningen konstaterade att åtgärderna för att minska de långa sjukskrivningarna i första hand måste inriktas på förebyggande insatser och åtgärder i syfte att anpassa arbetsplatser och arbetsorganisation till de anställdas resurser och kapacitet. Insatser på detta område kräver ingående kunskaper om förhållandena på den enskilda arbetsplatsen och bred kompetens inom områdena arbetsmedicin, arbetspsykologi och beteendevetenskap. Företagshälsovården är idag den enda rikstäckande verksamhet som motsvarar dessa krav. Sjukförsäkringsutredningen ansåg att företagshälsovårdens ställning som en partsobunden specialistresurs i det förebyggande och rehabiliterande arbetet borde förstärkas och förtydligas. Utredningens förslag om att försäkringskassan, skall tillföras medel som får användas för inköp av tjänster avseende prevention och rehabilitering innebär att företagshälsovården kan byggas ut i enlighet med den efterfrågan som uppstår.
Sjukförsäkringsutredningen ansåg det också vara önskvärt att en multidisciplinär utbildning med inslag från de medicinska, tekniska, ekonomiska och beteendevetenskapliga kompetensområdena byggs upp på universitetsnivå.
Sjukförsäkringsutredningen ansåg vidare att företagshälsovårdens resurser också bör kunna utnyttjas inom den arbetsrelaterade sjukvården och föreslår att försäkringskassan för sjukfall längre än sextio dagar regelmässigt skall begära och bekosta en samlad utredning där företagshälsovårdens kunskaper om arbetsplatsen skall utnyttjas.8
HpH har påbörjat diskussioner med Socialstyrelsen rörande utbildning och fortbildning inom kompetensområdena ”företagshälsovård” och försäkringsmedicin. HpH har också tagit upp frågan om nuvarande utbildningsinsatser med Arbetslivsinstitutet.
6SOU 2000:78, Rehabilitering till arbete, sid 260 7SOU 2000:121, Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag, sid 181 8SOU 2000:121, Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag, sid 184-185
Bilaga 1:2 SOU 2002:5
280
HpH har vidare påbörjat en diskussion med Statskontoret om kartläggning av Företagshälsovårdens möjligheter att möta en ökad efterfrågan.
Läkares sjukskrivningar
Sjukskrivningsinstrumentet är kraftfullt och påverkar både individ och samhälle. Kunskap om sjukskrivningsmönster är betydelsefull inte bara för patienten och sjukförsäkringen utan lika väl för läkaren själv. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har fått i uppdrag att genomföra en analys av vad som på forskningens nuvarande ståndpunkt kan sägas om sjukskrivningens positiva och negativa effekter.
Det i december 2000 påbörjade SBU-projektet konstaterar att de flesta läkare i sin yrkesutövning, bland flera olika åtgärder, även har att ta ställning till sjukskrivning av patienter. Samtidigt som sjukskrivning ofta är en nödvändig och positiv åtgärd kan den också ha negativa konsekvenser. Den vetenskapliga kunskapsbasen för ett optimalt användande av sjukskrivningsinstrumentet, totalt och för patienter med specifika diagnoser/tillstånd är starkt begränsad, vilket leder till osäkerhet hos läkaren och till stora variationer i sjukskrivningspraxis.
HpH kommer att löpande följa projektets arbete. HpH avser att diskutera med Socialstyrelsen om vilka insatser som kan göras för att öka läkares förmåga att effektivt använda sjukskrivning som terapiform.
4.2.2 Rehabiliteringsinsatser
Rehabiliteringsområdet har varit föremål för en omfattande utredning som finns beskriven i betänkandet Rehabilitering till arbete – en reform med individen i centrumSOU 2000:78. Remissomgången är nyligen avslutad och HpH kommer att beakta förslagen i den rapport som skall lämnas den 1 juni 2001.
Rehabutredningen belyser det faktum att rehabilitering är uppdelat i yrkesinriktad, social, medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering. Olika huvudmän och sektorer har skilda ansvarområden och skilda lagstiftningar att hantera. Landstingen har ansvaret för den medicinska rehabiliteringen, staten har ansvar för yrkesinriktad rehabilitering och kommunerna har ansvaret för den sociala rehabi-
SOU 2002:5 Bilaga 1:2
281
literingen.9 HpH kommer att ha anledning att återkomma till detta i sina kommande förslag.
En fråga som dock redan nu kan övervägas är Rehabutredningens förslag om köp av enklare vård och behandlingstjänster: ”Försäkringsgivaren ges möjlighet att under en treårig försöksverksamhet inom ramen för ett tak av 300 miljoner kr/år köpa vård- och behandlingstjänster. Varje tjänst maximeras till 30 000 kronor. En förutsättning är att insatsen ifråga förväntas leda till återgång i arbete tidigare än annars bedömts kunna ske”.10
Ansvaret för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen ligger hos såväl försäkringskassa som arbetsmarknadsmyndigheter. HpH avser att närmare studera gränssnittet dem emellan. (Se vidare
Sjukfallsstudier i följande avsnitt.) Hur definierar man arbetslivsinriktad rehabilitering hos försäkringskassa respektive arbetsmarknadsmyndigheter? Hur väl sammanfaller de båda definitionerna?
Finns det åtgärder, t.ex. mer omfattande utbildningsinsatser, som får vidtas inom ramen för arbetsmarknadsmyndigheternas arbetslivsinriktade rehabilitering som inte får initieras av försäkringskassan, och vice versa? Motiverar de eventuella skillnader som identifieras vid analysen att ansvaret för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är uppdelat på två olika myndigheter?
4.3 Sjukfallsstudier
Utredningen kommer under sitt arbete att göra ett antal fördjupade studier. Studierna kommer att inriktas på i huvudsak följande områden
?? Belysning av långa sjukskrivningar ?? Eventuella samband mellan karensdag, sjuknärvaro och efterföljande längre sjukfrånvaro ?? De arbetslösas höga sjuktal ?? De regionala och lokala skillnaderna i sjukskrivning och förtidspensionering ?? Kartläggning och utvärdering av de rehabiliteringstjänster försäkringskassan köper
Som stöd för sitt arbete på detta område kommer utredningen att tillkalla en särskild expertgrupp.
9 SOU 200:78 sid 231-232 10SOU 2000:78 sid 290
Bilaga 1:2 SOU 2002:5
282
4.4 Försäkringssystemen
Det vidare arbetet inom detta område är avhängigt de politiska signaler som underhand redovisas. Sjukförsäkringsutredningens slutbetänkande är vidare under remissbehandling, De synpunkter som där framkommer skall naturligtvis också beaktas. HpH finner det emellertid angeläget att det snarast vidtas åtgärder för att påverka sjukfrånvaroutvecklingen och lägger därför redan nu ett antal förslag till konkreta åtgärder. Dessa förslag redovisas under punkt 5.
4.4.1 Nya företags- och anställningsformer
Det finns tecken som tyder på att gränserna mellan arbetstagare och företagare håller på att luckras upp. Antalet personer som växlar mellan att vara anställd och företagare eller att vara båda delar samtidigt ökar kraftigt. Även nya typer av företagskulturer håller på att växa fram som resulterar i att företagandet organiseras på ett nytt sätt, där gränserna mellan arbetsgivare och arbetstagare inte är lika tydliga. Regelverken är inte alltid anpassade till dessa nya förhållanden. Utredningen är medveten om att denna fråga är viktig att belysa, inte minst i samband med förslag om sjuklön. Utredningen kommer att följa det projekt som under året bedrivs inom Näringsdepartementet. Arbetsgruppen där skall: - kartlägga omfattningen, utvecklingen och varaktigheten av nya former för företagande och anställningsformer i gränssnittet mellan egenföretagande och anställning - redovisa drivkrafterna bakom denna utveckling samt effekter för samhället och för berörda individer - beskriva de hinder som kan finnas för individer att gå över från att vara anställd till att vara företagare - belysa skillnader i befintliga regelsystem vad avser företagare respektive anställda, särskilt när det gäller de sociala trygghetssystemen, samt de eventuella problem som dessa skillnader medför.
SOU 2002:5 Bilaga 1:2
283
4.4.2 Arbetsskadeförsäkringen
Fr.o.m. januari 1993 skärptes kraven för godkännande av en arbetsskada och fr.o.m. juli samma år skedde vissa förändringar i ersättnings- och prövningsregler. Effekterna av regelförändringarna har kritiserats främst från fackligt håll. Kritiken har därvid särskilt tagit sikte på effekterna av de nya reglerna för kvinnor.
På tillämpningssidan har rått osäkerhet om hur de nya reglerna bör tolkas. Detta gäller särskilt ersättnings- och handläggningsreglerna. Det kan hävdas att försäkringen saknar tydlighet. Förutsättningarna för att åstadkomma en likformig och rättvis tillämpning är därför mindre goda.
Arbetsmiljöverket har ansvaret för statistiken på arbetsskadeområdet. RFV har som central förvaltningsmyndighet på socialförsäkringsområdet ansvaret för att följa tillämpningen av arbetsskadeförsäkringen och utvecklingen av ersättningsfallen. Myndigheterna samarbetar inte i någon större utsträckning. Detta innebär att det saknas en gemensam syn på behovet av och utformningen av statistiken. Den statistik som finns är bristfällig och det finns stora luckor både när det gäller rapporteringen av arbetsskador och den försäkringsmässiga tillämpningen. Statistiken kan därmed inte tjäna som underlag för utvärdering och analys av förändringar på arbetsmiljö- och arbetsskadeområdet eller försäkringsutfallet.
Utredningen av en arbetsskada är såväl medicinskt som juridiskt komplicerad. Utredningen sker manuellt och utan verksamhetsstöd. I RFV:s tillsynsverksamhet har det konstaterats att tillämpningen av försäkringen är behäftad med fel och kvalitetsbrister. Det kan också konstateras att handläggningen tar för lång tid.
Inom arbetsskadeområdet pågår för närvarande utvecklingsarbete inom såväl Socialdepartementet som Riksförsäkringsverket (RFV).
En projektgrupp inom Socialdepartementet som består av rättssakkunniga från departementet och företrädare för kammarrätterna, Regeringsrätten och Riksförsäkringsverket, har i uppdrag att kartlägga och analysera hur den nuvarande bevisregeln tillämpas av domstolarna. Projektgruppens uppgift är att ta fram förslag till en ny bevisregel och göra en analys av de sannolika effekterna av en sådan regel.
Den nya bevisregeln ska möjliggöra en tillämpning av arbetsskadeförsäkringen som bättre överensstämmer med försäkringens syfte än vad som är fallet i dagsläget. Gruppen skall också överväga om andra åtgärder eller ändringar i lagstiftningen om arbetsskade-
Bilaga 1:2 SOU 2002:5
284
försäkringen behövs för att underlätta tillämpningen av den nya bevisregeln.
Till projektgruppens förfogande finns en referensgrupp som består av företrädare för de fackliga organisationernas rättsenheter eller motsvarande. Uppdraget ska redovisas senast den 1 mars 2001.
Inom RFV pågår ett projekt som har som mål att ge en samlad kunskapsbild av hur försäkringen fungerar i förhållande till sitt syfte för individ och samhälle. Särskild vikt skall läggas på försäkringens effekter för kvinnor. RFV skall också kartlägga de problem som finns i dagens lagstiftning och tillämpning med förslag till förändringar samt utarbeta förslag till ett statistiksystem på arbetsskadeområdet. Därutöver skall RFV göra en förstudie till ett ärendehanteringssystem för arbetsskadeärenden.
Uppdraget avseende arbetsskadeförsäkringens effekter, problem i handläggningen och förslag till regelförändringar skall redovisas senast 2001-04-02.
Förstudien angående den framtida hanteringen av arbetsskadeärenden och rapport med förslag till ett nytt sammanhållet statistiksystem skall redovisas senast 2001-06-29.
Av regleringsbrevet till RFV framgår att RFV skall stödja försäkringskassorna i syfte att uppnå större likformighet i handläggningen. I det sammanhanget bör effekterna av koncentrerad handläggning vid vissa ärendeslag utredas. Erfarenheter från tidigare uppdrag om koncentrerad handläggning skall beaktas. I samband med redovisningen skall RFV även redogöra för sitt fortsatta arbete med en förbättrad resultatanalys. En första redovisning skall lämnas den 1 augusti 2001.
Vidare skall RFV enligt regleringsbrevet utreda förutsättningarna för Försäkringsmedicinskt Centrum (FMC) att utvidga sin verksamhet till att omfatta arbetsskadeutredningar åt försäkringskassorna. RFV skall utreda förutsättningarna för en samlad kunskapsbank avseende sambandet mellan arbetsskador och arbetsliv. Uppbyggnaden av en kunskapsbank förutsätts ske i samverkan med enhet hos lämplig hälso- och sjukvårdshuvudman. RFV skall i detta sammanhang pröva förutsättningarna för en placering av verksamheten under FMC. Uppdraget ska redovisas senast den 1 april 2001.
RFV ser också över frågan hur man kan få fram ett bra medicinskt underlag i arbetsskadeärenden. Detta omfattar även försäkringsläkarnas roll.
Beträffande internationella åtaganden har Sverige av ILO, den internationella arbetsorganisationen, rekommenderats att modifiera
SOU 2002:5 Bilaga 1:2
285
eller avskaffa bestämmelsen om karensdag vid arbetsskada och att rapportera om vidtagna och planerade åtgärder för att uppfylla bestämmelserna i konvention nr 121.
Regeringen har vidare i olika sammanhang aviserat att en proposition om vissa regeländringar inom arbetsskadeområdet kommer att lämnas hösten 2001.
Utredningen avser att invänta ovan nämnda arbete och beräknar att lägga strukturella förslag inom arbetsskadeområdet den 15 december 2001.
4.4.3 Förtidspension
Beräkning av ersättning
År 2000 redovisade projektet om reformerad förtidspension nya beräkningsregler för ersättning till personer som drabbats av långvarig eller varaktig medicinskt grundad nedsättning av arbetsförmågan.11 I februari 2001 överlämnade regeringen remissen Sjukersättning och aktivitetsersättning istället för förtidspension till lagrådet.
Lagrådsremissen innehåller förslag om nya regler för beräkning av ersättning till personer som drabbas av långvarig eller varaktig medicinskt grundad nedsättning av arbetsförmågan. Förslagen är till stor del en konsekvens av att ett nytt ålderspensionssystem har införts. Pensionsförmånerna folkpension och sjukbidrag skall inte längre vara en del av den allmänna pensioneringen utan kommer i stället att tillhöra sjukförsäkringssystemet. Av detta följer också att begreppet förtidspension utmönstras och att ersättningen vid långvarig eller varaktig medicinskt grundad arbetsoförmåga benämns sjukersättning. Ersättningen till den vars arbetsförmåga är nedsatt minst ett år men inte varaktigt benämns tidsbegränsad sjukersättning. Beroende på arbetsförmågans nedsättning lämnas hel, tre fjärdedels, halv eller en fjärdedels sjukersättning. För personer som är yngre än 30 år föreslås att systemet med förtidspension och sjukbidrag ersätts med ett nytt försäkringsstöd som benämns aktivitetsersättning.12 Det nya ersättningssystemet skall träda i kraft den 1 januari 2003.
11Ds 2000:39 Sjukersättning istället för förtidspension och Ds 2000:40, Aktivitetsersättning 12 Se vidare Lagrådsremissen
Bilaga 1:2 SOU 2002:5
286
Antalet förtidspensionärer 424 950 personer uppbar förtidspension eller sjukbidrag år 1999 (238 89 kvinnor och 186 461 män). 320 496 (75 procent) uppbar hel grad, 8 814 (2 procent) tre fjärdedels, 1 614 (0,5 procent) två tredjedels, 78 325 (18,5 procent) halv och 15 728 (4 procent) en fjärdedels grad.13
Avslutade sjukfall över två år fortsätter att öka och det är rimligt att anta att en majoritet av dessa övergår till förtidspension. Vid en jämförelse mellan januari – oktober 1999 och motsvarande period 2000 har antalet nybeviljade förtidspensioner/sjukbidrag ökat 28 procent.14
Vilande förtidspension (Se också bilaga 3.)
Nya regler om vilande förtidspension trädde i kraft den 1 januari 2000. Av RFV:s regleringsbrev framgår att RFV skall lämna en första översiktlig redovisning den 1 mars 2001 av vilka effekter reglerna om vilande förtidspension åstadkommit. Redovisningen skall, förutom de antals- och kostnadsmässiga effekterna av reglerna, belysa möjligheten för försäkrade att få arbete samt hur reglerna om anställningsskydd i praktiken fungerar tillsammans med den större flexibilitet som reglerna erbjuder för arbete i kombination med förtidspension. En mer omfattande utvärdering av nämnda förändringar skall lämnas senast den 1 mars 2002.
En första analys visar att sammanlagt 771 personer har fått sin pension vilandeförklarad mellan den 1 januari 2000 och den 31 december 2001. Av dessa har 151 personer återfått (valt själva eller att Försäkringskassan återkallat vilandet) sin förtidspension. I december 2000 fanns totalt 620 personer i vilandesystemet, varav 253 män och 367 kvinnor. Majoriteten, ca 70 procent, av de som sökt få sin förtidspension eller sjukbidrag vilandeförklarad var förtidspensionärer.
Försäkringskassor uppger att flertalet av de som beviljas vilande förtidspension enbart ansökt om att få arbeta i upp till tre månader med parallell pension och lön. Av de personer som återtagit sin förtidspension har majoriteten valt att göra detta i samband med att prövotiden löpt ut.15
13 RFV Statistikinformation Is-I 2000:003 14 RFV, 2000-01-25 15 Arbetsmaterial från RFV
287
5 Förslag
HpH skall enligt direktiven den 1 juni 2001 redovisa ett antal konkreta förslag till åtgärder. HpH är medveten om pågående remissarbete men anser det ändå angeläget att redan nu precisera några åtgärder som kan och bör beredas omgående och som skulle kunna träda i kraft redan den 1 juli 2001. HpH redovisar nedan några sådana åtgärder för regeringens bedömning.
HpH föreslår att reglerna i 3 kap. 8a § AFL om den fördjupade bedömningen avskaffas och att försäkringskassan skall bedöma rätten till ersättning i enlighet med 3 kap. 7 § AFL. Försäkringskassan skall avgöra vilket underlag som erfordras för beslut om ersättning. Ärenden som bedöms bli korta eller av annan anledning kan bedömas entydigt skall hanteras med en förenklad bedömning. (SOU 2000:121)
HpH föreslår att arbetsgivare skall åläggas att senast dag 45 lämna rehabiliteringsutredning med underlag från företagshälsovård (eller motsvarande) till försäkringskassan i pågående fall. (SOU 2000:121) Förändringen innebär, jämfört med dagens ordning, att rehabiliteringsutredningen lämnas tidigare och kompletteras med underlag från företagshälsovård (eller motsvarande).
HpH föreslår att uppgifter om orsak till sjukfrånvaro, yrke, bransch, arbetsställe, rehabilitering, kostnader m.m. får registreras för uppföljning och förebyggande arbete. (SOU 2000:78 och SOU 2000:121)
HpH föreslår att en redovisning av anställdas sjukfrånvaro skall göras obligatorisk i företags, organisationers och myndigheters verksamhetsberättelser. (SOU 2000:78 och SOU 2000:121)
HpH föreslår att regeringen påbörjar beredningsarbetet av Sjukförsäkringsutredningens förslag om ändrade regler för partiell ersättning.
Bilaga 1:2 SOU 2002:5
288
HpH föreslår att regeringen påbörjar beredningsarbetet av Sjukförsäkringsutredningens förslag att sjukskrivningsperioden skall tidsbegränsas till tolv månader i syfte att påskynda och skärpa försäkringskassans utredning och bedömning av behovet av mer långsiktig rehabilitering. Förslaget innebär vidare att rehabiliteringsersättning skall kunna användas som direkt lönebidrag till arbetsgivare. (SOU 2000:121)
HpH föreslår att RFV ges i uppdrag att utreda och föreslå förbättrade högriskskydd för den enskilde samt att närmare undersöka utnyttjandet av den förebyggande sjukpenningen och om så behövs föreslå informations- och/eller andra åtgärder. (SOU 2000:121)
289
Bilaga 1 Kommittédirektiv
Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet
Dir. 2000:92
Beslut vid regeringssammanträde den 7 december 2000.
Sammanfattning
Regeringen har inlett en omfattande översyn av orsakerna till den ökade ohälsan i arbetslivet. Det överordnade motivet är att minska den arbetsrelaterade ohälsan. Som ett led i arbetet har olika utredningsinsatser genomförts eller påbörjats. Exempel på sådana är det arbete som sker i sjukförsäkringsutredningen (dir. 1999:54 med tilläggsdirektiv 1999:82) och utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (dir. 1999:44), samt det arbete som sker inom Regeringskansliet för att ta fram en handlingsplan för åtgärder på arbetsmiljöområdet (Ds 2000:54).
Arbetet har således bedrivits parallellt och ett antal förslag har lämnats eller kommer att lämnas inom en nära framtid. Behov finns nu av att sammanställa de förslag, faktaunderlag och uppslag som har framkommit på olika håll till en helhet. En särskild utredare tillsätts därför för att utarbeta förslag till en samlad handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Utredaren skall förutsättningslöst se över effektiviteten och träffsäkerheten i sjukförsäkring, rehabilitering, förtidspension och arbetsskadeförsäkring samt i administrationen av dessa system. Utredaren skall också föreslå hur förebyggande åtgärder, försäkringssystem, rehabiliterande insatser m.m. kan bli mer effektiva redskap för att minska sjukfrånvaron i arbetslivet. Vidare skall utredaren föreslå hur dessa insatser och
Bilaga 1:2 SOU 2002:5
290
system kan bli enklare, effektivare och fungera bättre som en enhet. I sin handlingsplan skall utredaren redovisa åtgärder på både kort och lång sikt.
Bakgrund
För den enskilda individen leder ohälsa till sämre livskvalitet, utslagning från arbetslivet, ekonomiskt beroende och minskad kontroll över den egna livssituationen. För samhället i stort är ett gott hälsoläge hos befolkningen en förutsättning för en positiv utveckling med ett högt arbetsutbud och en god tillväxt. Den demografiska utvecklingen kommer under de närmaste årtiondena att leda till att antalet människor i förvärvsaktiv ålder minskar, samtidigt som antalet äldre ökar kraftigt. Allt fler, både kvinnor och män, står dessutom redan från omkring 55 års ålder utanför arbetsmarknaden, vilket också bidrar till att allt färre skall försörja allt fler. Detta är ett hot mot den framtida ekonomiska utvecklingen och därmed mot välfärden.
Regeringen ser mycket allvarligt på att sjukfrånvaron har ökat kraftigt de senaste åren och har därför inlett ett arbete för att bryta den negativa utvecklingen. Syftet är för det första att höja den enskildes välfärd genom att förebygga ohälsa i arbetslivet och ge möjlighet till snabb återgång till arbete. För det andra är syftet att höja arbetsutbudet och därigenom bidra till en god tillväxt så att Sverige har beredskap att möta den framtida demografiska utvecklingen. Målet är således att fler människor skall ges förutsättningar att stanna kvar i eller återgå till sitt arbete. Var och en skall kunna delta i arbetslivet efter förmåga. Det kräver förebyggande insatser, så att arbetsförhållanden och arbetsmiljö inte ger upphov till sjukdom eller arbetsskada samt en väl fungerande medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering och effektiva försäkringssystem.
Olika utredningar och interna arbetsgrupper i Regeringskansliet har nyligen lämnat eller kommer att lämna förslag som har en koppling till de ovannämnda frågorna. Detta gäller bl.a. - Arbetsskadeutredningens betänkande Den framtida arbetsskadeförsäkringen (SOU 1998:37), - Utredningen om översyn av socialförsäkringens administration, betänkande Försäkringskassan Sverige - Översyn av socialförsäkringens administration (SOU 1996:64),
SOU 2002:5 Bilaga 1:2
291
- Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, betänkande Rehabilitering till arbete (SOU 2000:78), - Utredningen om sjukförsäkringen (S 1999:11), delbetänkande Sjukförsäkringen - basfakta och utvecklingsmöjligheter (SOU 2000:72), - Utredningen för översyn av processuella regler inom socialförsäkringen m.m. (S1998:06), - projektet om reformerad förtidspension (Ds 2000:39, Sjukersättning istället för förtidspension och Ds 2000:40, Aktivitetsersättning) samt - Nationella folkhälsokommitténs betänkande Hälsa på lika villkor - nationella mål för folkhälsan (SOU 2000:91).
Uppdraget
Uppdraget innebär att en handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet skall tas fram. Utredaren skall förutsättningslöst se över effektiviteten och träffsäkerheten i sjukförsäkring, rehabilitering, förtidspension och arbetsskadeförsäkring samt i administrationen av dessa system. Utredaren skall också föreslå hur förebyggande åtgärder, försäkringssystem, rehabiliterande insatser m.m. kan bli mer effektiva redskap för att minska sjukfrånvaron i arbetslivet samt hur insatserna och systemen sammantaget kan bli enklare, effektivare och fungera bättre som en helhet. I detta sammanhang bör även företagshälsovårdens liksom sjukvårdens kopplingar till de aktuella försäkringsområdena - exempelvis den medicinska rehabiliteringen - vägas in. Utredaren skall särskilt belysa villkoren för personer med långa eller återkommande sjukskrivningsperioder. Arbetet skall bedrivas med hänsyn tagen till både kvinnors och mäns förutsättningar och behov. Vid översynen skall bl.a. de förslag som redovisats i ovan nämnda utredningar behandlas. Även resultatet av det arbete som har utförts och utförs inom arbetsmiljöområdet skall beaktas. I sin handlingsplan skall utredaren redovisa åtgärder på både kort och lång sikt. Utredaren skall också analysera hur ohälsan i arbetslivet påverkar arbetsutbudet och möjligheterna att uppnå målet om att 80 procent av alla 20-64-åringar skall vara sysselsatta år 2004. Utgångspunkterna för arbetet skall bl.a. vara följande: - Samhällets insatser skall genomsyras av arbetslinjen, dvs. arbete skall löna sig. Arbetsmiljö och arbetsförhållanden får
Bilaga 1:2 SOU 2002:5
292
inte ge upphov till sjukdom eller arbetsskada. Utredaren skall därför undersöka vilka aktiva åtgärder som kan genomföras för att undvika sjukdom och skada och för att sjukskrivna och förtidspensionerade skall kunna återgå till arbetslivet.
- Den som drabbas av ohälsa skall vara ekonomiskt tryggad under den tid han eller hon inte kan förvärvsarbeta. - Verksamheten och försäkringarna bör samordnas och effektiviseras. Utredaren skall därför analysera hur reglerna skall kunna förenklas samtidigt som försäkringarna om möjligt görs mer försäkringsmässiga. Förutom att ge ekonomisk trygghet under tid av arbetsoförmåga skall försäkringarna också ge incitament till en snabb återgång till arbete. - Det skall inte skapas nya system för ersättning vid arbetslöshet eller studier där kraven på den arbetssökande eller studerande är annorlunda än dem som ligger till grund för arbetslöshetsförsäkringen respektive studiestöden. - Finansieringsansvaret bör i första hand finnas hos den som kan påverka kostnaderna. - Systemens kostnader får inte överskrida budgeterade ramar. - Den negativa kostnadsutvecklingen inom ohälsoförsäkringarna måste hejdas och den framtida utgiftsutvecklingen skall vara långsiktigt samhällsekonomiskt stabil.
K onsekvenser för företagare
Om utredaren lämnar förslag till sådana förändringar i försäkringssystemen m.m. som innebär att företagens villkor ändras skall utredaren särskilt redovisa konsekvenserna för små företag i enlighet med 15 § kommittéförordningen (1998:1474). Därvid skall en analys göras på sätt som beskrivs i kommittéhandboken (kap. 7.6, Ds 2000:1). I fråga om utförandet av analysen har utredaren möjlighet att samråda med Simplex-enheten (Näringsdepartementet).
I prop. 1999/2000:139 konstaterade regeringen att nya anställningsformer uppstår, egenföretagandet blir allt mer ett komplement till en anställning. Reglerna för arbetslöshetsförsäkringen är i sin nuvarande utformning främst inriktade på arbetstagare. Stora förändringar sker emellertid när det gäller nyföretagande vilket ställer nya krav på alla samhällssystem, t.ex. arbetslöshets- och socialförsäkringar. Frågan om företagares ställning i bl.a. dessa system är komplicerad och rymmer många avväganden, såsom
SOU 2002:5 Bilaga 1:2
293
undanträngningseffekter och konkurrenssnedvridning. Regeringen har därför aviserat att dessa förändringar kommer att analyseras. Det är ett arbete som bedrivs inom Näringsdepartementet i samarbete med Socialdepartementet. Utredaren skall beakta denna uppföljning.
Redovisning av uppdraget
Utredaren skall rapportera om handlingsplanens uppläggning och inriktning på åtgärder senast den 15 februari 2001. Vid denna tidpunkt skall också inledande förslag till åtgärder på kort sikt lämnas.
Förslag till handlingsplan med redovisning av ytterligare åtgärder på kort sikt samt åtgärder på lång sikt skall lämnas senast den 1 juni 2001. Förslagen till åtgärder på kort sikt skall då omfatta färdiga förslag till lösningar med såväl konsekvensbedömningar som kostnadsberäkningar.
Senast den 15 december 2001 skall utredaren redovisa åtgärder på längre sikt.
Förslag med budgetmässiga konsekvenser skall åtföljas av förslag till finansieringslösningar. Förslag till finansiering skall följa de gällande finansieringsprinciperna.
Utredaren skall lämna de förslag till lagändringar som översynen motiverar.
(Socialdepartementet)
295
Bilaga 2. Mål - inriktningsmål
Vilka mål bör sättas upp för att nå ökad hälsa i arbetslivet? Vilka inriktningsmål bör gälla och vilka mål skall mätas? Vilka mål bör sättas för att mäta att handlingsplanen når sitt syfte? Hur skall målen mätas, när och av vem?
Av regeringens regleringsbrev till myndigheterna framgår vilka mål som idag skall uppnås. Behövs det övergripande myndighetsgemensamma mål för att nå ökad hälsa i arbetslivet? Hur skulle dessa kunna utarbetas och följas upp?
I denna pm gör utredningen en genomgång av de mål som satts upp i regleringsbreven. I den mån tidigare utredningar som handlingsplanen skall beakta diskuterat/föreslagit mål, redovisas detta. Utredningen avser i det fortsatta arbetet att föreslå inriktningsmål och mätbara mål för att uppnå ökad hälsa i arbetslivet.
1. Mål i regleringsbreven för 2001
Riksförsäkringsverket
Av regleringsbrevet för budgetåret 2001 avseende Riksförsäkringsverket framgår att målet för Politikområde 19 ”Ersättning vid arbetsoförmåga” bl.a. är att en större andel av befolkningen i arbetsför ålder skall ha förmågan att arbeta. Personer som inte har förmåga att arbeta skall ges en levnadsstandard som är anpassad till den ekonomiska utvecklingen i samhället.16 Effektivitet, rättssäkerhet och kompetens skall garanteras vid ärendehandläggning. Utbetalningar skall göras med god kvalitet och till så låg kostnad som möjligt. Fusk och missbruk skall minimeras. Socialförsäkringens administration skall förebygga och minska ohälsa. Den enskildes
16 Regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Riksförsäkringsverket, sid 2
Bilaga 1:2 SOU 2002:5
296
arbetsförmåga skall i ökad grad tillvaratas och förlorad arbetsförmåga skall i ökad omfattning återfås.17
Enligt rubriken ”Uppdrag och övrig återrapportering” skall RFV bl.a. aktivt samverka med Arbetsmarknadsstyrelsen, Socialstyrelsen och Arbetsmiljöverket, med syfte att en effektivare användning av tillgängliga resurser inom rehabiliteringsområdet skall uppnås. Samverkan på central nivå skall skapa förutsättningar för aktörerna på regional och lokal nivå att samverka så att varje individs arbetsförmåga tillvaratas och den enskilde ges möjlighet att försörja sig genom eget arbete. RFV skall redogöra för hur samverkan sker och för vilka resultat arbetet medfört.
Vidare skall RFV (senast den 1 juli 2001) inkomma med en gemensam handlingsplan för samverkan mellan RFV, AMS, SoS och AV. En del av denna redovisning skall beskriva insatserna avseende den gemensamma handlingsplan för samverkan som tidigare redovisats till Socialdepartementet.
RFV skall också (senast den 15 maj 2001) redovisa pågående och planerade projekt med anledning av de s.k. Dagmaröverenskommelser som träffats beträffande särskilda medel från sjukförsäkringen avsedda för medicinska rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom sjukvården.18
Socialstyrelsen
Inom politikområde Hälso- och sjukvårdspolitik är Socialstyrelsens mål att vårdens kvalitet och tillgänglighet skall förbättras.19 Under rubriken uppdrag framkommer att SoS bl.a. skall, i samverkan med RFV, följa upp och utvärdera de insatser som genomförts under år 2001 med anledning av den s.k. Dagmaröverenskommelsen beträffande särskilda medel från sjukförsäkringen avsedda för medicinska rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom sjukvården. Metodiken för utformning av återrapporteringen till regeringen skall utvecklas av Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket i samråd. Socialstyrelsen skall redovisa uppdraget senast den 30 juni 2003.
Under rubriken Politikområdesgemensam återrapportering framkommer bl.a. att Socialstyrelsen aktivt skall samverka med Arbetsmarkandsstyrelsen, Riksförsäkringsverket och Arbetar-
17 Regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Riksförsäkringsverket, sid 5 18 Regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Riksförsäkringsverket, sid 11-12 19 Regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Socialstyrelsen, sid 2
SOU 2002:5 Bilaga 1:2
297
skyddsstyrelsen så att en effektivare användning av tillgängliga resurser inom rehabiliteringsområdet uppnås. Samverkan på central nivå skall syfta till att skapa förutsättningar för aktörerna på regional och lokal nivå att samverka så att varje individs arbetsförmåga tillvaratas och den enskilde ges möjlighet att försörja sig genom eget arbete.20
Arbetsmiljöverket (Arbetarskyddsstyrelsen)
Arbetsmiljöverket (AV) har två övergripande mål: ”Ett bra arbetsliv med väl fungerande arbetsvillkor” och ”En bra och utvecklande arbetsmiljö”. Inom verksamhetsområdet arbetsmiljö finns tre mål:
En minskning skall uppnås av ohälsa på grund av faktorer som har samband med arbetets organisation och ledning. De arbetsmiljöfaktorer som avses är sådana som kan påverkas genom konkreta krav. Det kan gälla negativ stress, sociala faktorer, arbetsbelastning, ensidigt fysiskt arbete m.m. Det kan även gälla arbetsanpassning.
Företag och förvaltningar skall i ökad utsträckning anlita en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering (företagshälsovård) som uppfyller följande krav: a) att särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser, b) att ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa samt c) att ha tillräcklig bredd och kompetens för det aktuella arbetsställets behov.
Internkontrollarbetet inom offentlig verksamhet skall förbättras, särskilt inom verksamheter med förhållandevis hög ohälsa.21
I Arbetsmiljöverkets regleringsbrev är det formulerat som ett mål under rubriken Myndighetsspecifik information att AV aktivt skall samverka med Arbetsmarknadsstyrelsen, Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket för att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser inom arbetsanpassnings- och rehabiliteringsområdet (FRISAM-arbetet).22
20 Regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Socialstyrelsen, sid 16 21 Regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Arbetsmiljöverket, sid 1-2 22 Regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Arbetsmiljöverket, sid 4
Bilaga 1:2 SOU 2002:5
298
Arbetsmarknadsverket
Det övergripande målet för arbetsmarknadspolitiken är en väl fungerande arbetsmarknad med full sysselsättning och god ekonomisk tillväxt. 23
För verksamhetsgrenen ”matchning på arbetsmarknaden” kan nämnas målet att antalet långtidsinskrivna som inte haft ett reguljärt arbete de senaste två åren skall minska kontinuerligt under året och vara mindre än 40 000 personer i slutet av budgetåret.
För verksamhetsgrenen ”kompetenshöjande insatser samt stödja dem som har det svårast på arbetsmarknaden” finns bl.a. målet att den genomsnittliga bidragsnivån för lönebidrag som lämnas till andra arbetsgivare än allmännyttiga organisationer högst skall vara 58 procent av den bidragsgrundande lönekostnaden.
Målet för Arbetslivstjänster är att verksamheten skall medverka till att personer som står utanför arbetslivet skall kunna gå tillbaka till sitt tidigare arbete eller få ett annat arbete. Antalet deltagare som kunnat återgå till tidigare arbete eller kunnat få ett annat arbete skall återrapporteras.
Av AMS övriga uppdrag kan nämnas att AMS skal samverka med RFV, SoS och AV för att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser inom rehabiliteringsområdet. Syftet skall vara att varje individs arbetsförmåga blir tillvaratagen så att det blir möjligt för den enskilde att försörja sig genom ett arbete.24
Arbetslivsinstitutet
Liksom Arbetsmiljöverket har Arbetslivsinstitutet (ALI) det övergripande målet ”Ett bra arbetsliv med väl fungerande arbetsvillkor”. Därutöver skall ALI verka för ”En ökad kunskap om och i arbetslivet”.25
Inom verksamhetsgren Forskning och utveckling inom områdena arbetsmarknad, arbetsorganisation och arbetsmiljö skall följande mål uppnås: Ökad kunskap som kan bidra till en positiv utveckling inom området arbetsorganisation som förenar goda och utvecklande arbetsvillkor med en effektiv produktion. Ökad kunskap om hur arbetsmarknaden fungerar och relationerna på arbetsmarknaden. Ökad kunskap inom arbetsmiljö- och arbets-
23 Regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Arbetsmarknadsverket, sid 1 24 Regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Arbetsmarknadsverket, sid 8 25 Regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Arbetslivsinstitutet, sid 1
SOU 2002:5 Bilaga 1:2
299
hälsoområdena. Förmedla kunskap som kan bidra till att uppnå jämställdhet mellan kvinnor och män i arbetslivet samt ett arbetsliv som präglas av integration och mångfald. I samverkan med arbetslivets regionala och lokala aktörer bedriva och utveckla, i ett nationellt perspektiv, intressanta regionala och lokala utvecklings- och forskningsverksamheter.
Inom verksamhetsgren utbildning och kunskapskommunikation är målet att till arbetslivet på ett ändamålsenligt sätt förmedla FoUresultat samt inhämta FoU-behov inom arbetslivsområdet.26
Folkhälsoinstitutet
Målet för verksamheten inom Folkhälsoinstitutets område är att folkhälsan skall förbättras för de grupper i samhället som är mest eftersatta ur hälsosynpunkt.27
2. Vilka mål har diskuterats och/eller föreslagits i de tidigare utredningar som omnämns i direktiven?
Arbetsskadeutredningens betänkande ”Den framtida arbetsskadeförsäkringen” ( SOU 1998:37 )
Mål för arbetsskadeförsäkringen diskuteras inte i detalj. Motivet för att behålla en särskild arbetsskadeförsäkring vid sidan av den allmänna försäkringen har angetts vara att den som förvärvsarbetar utsätts för särskilda skaderisker, risker som han eller hon normalt sett endast har begränsade möjligheter att påverka. Det skadeståndsrättsliga syftet är att kompensera den skadelidande så att han eller hon försätts i samma ekonomiska situation som om skadan inte hade inträffat.28
Utredningen om översyn av socialförsäkringens administration, betänkande Försäkringskassan Sverige – Översyn av socialförsäkringens administration ( SOU 1996:64 )
Utredningen föreslår inte några nya mål, men omnämner de övergripande mål som riksdag och regering lagt fast för socialförsäk-
26 Regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Arbetslivsinstitutet, sid 2 27 Regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Folkhälsoinstitutet, sid 1 28SOU 1998:38 sid 19
Bilaga 1:2 SOU 2002:5
300
ringsadministrationen att aktivt administrera och verka för en allmän socialförsäkring som ger ekonomisk trygghet vid sjukdom, handikapp, ålderdom och vård av barn. Den skall vidare verka för att förebygga skada och sjukdom samt genom att offensivt arbeta med och samordna rehabiliteringen bidra till att ge sjuka och handikappade möjlighet att åter kunna arbeta.29
Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, betänkande Rehabilitering till arbete ( SOU 2000:78 )
Målet med den nya rehabiliteringsreformen som beskrivs i betänkandet är dels färre sjukfall, dels kortare sjukfall. Medlen för att uppnå färre sjukfall är främst genom förebyggande insatser. Kortare sjukfall uppnås främst genom rehabilitering till arbete.30
Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen konstaterar vidare att rehabiliteringen alltmer förskjutits från arbetsgivaren till det offentliga. Det offentliga består i sin tur av fyra parallella och likvärdiga sektorer; landstingets hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst samt statens arbetsförmedling och socialförsäkring (försäkringskassan). De har var sina primära mål och egen ”utdebitering”/avgifter med tillhörande kassor.31 För att överbrygga sektoriseringen har statsmakterna under andra hälften av 1990-talet uppmuntrat till samverkansaktiviteter i olika former som t.ex. Finsam och Frisam.
Utredningen om sjukförsäkringen, delbetänkande Sjukförsäkringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter ( SOU 2000:72 ) och slutbetänkande Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag ( SOU 2000:121 )
I slutbetänkandet framfördes följande förslag till inriktningsmål för sjukförsäkringen32:
?? Sjukförsäkringen skall ge individen ersättning för inkomstbortfall vid nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. ?? I försäkringen skall ingå resurser för förebyggande och rehabiliterande insatser. Försäkringen skall utformas och prak-
29SOU 1996:64 sid 37 30SOU 2000:78 sid 241-242, 389 31SOU 2000:78 sid 27-28 32SOU 2000:121 sid 157
SOU 2002:5 Bilaga 1:2
301
tiskt tillämpas på ett sådant sätt att systemet bidrar till och påskyndar den försäkrades återinträde på arbetsmarknaden.
?? Den försäkrade skall garanteras en likvärdig bedömning oavsett kön, ålder, sysselsättning, arbetsgivare, bostadsort etc. ?? Systemet (administration och åtgärder) skall sammantaget i sig och i samverkan med andra system vara kostnadseffektivt. ?? Försäkringen skall innehålla ekonomiska och andra incitament för alla direkt berörda och samverkande parter som stimulerar åtgärder som leder till bättre arbetsmiljö, bättre hälsa och som minskar såväl den korta som den långa sjukfrånvaron. ?? Sjukförsäkringen skall vara en fristående allmän, obligatorisk försäkring.
Utredningen översyn av processuella regler inom socialförsäkringen m.m. (S 1998:06)
Utredningen arbetar efter direktiven 1998:73 och tilläggsdirektiven 2000:17. Utredningen har till uppgift att göra en samlad översyn av de processuella regler som gäller för olika förmåner inom socialförsäkringen. Av tilläggsdirektiven framkommer att utredaren skall undersöka och analysera beslutsprocessen i förtidspensionsärenden. Slutbetänkande skall lämnas senast den 30 juni 2001. Av direktiven framgår inte att någon måldiskussion är att vänta.
Projektet om reformerad förtidspension ( Ds 2000:39 , Sjukersättning istället för förtidspension och Ds 20000:40, Aktivitetsersättning)
Regeringen kommer att lämna lagrådsremissen Sjukersättning och aktivitetsersättning i stället för förtidspension i februari 2001. Någon måldiskussion är inte aktuell i detta sammanhang. Förslagen gäller nya regler för beräkning av ersättning till personer som drabbas av långvarig eller varaktig medicinskt grundad nedsättning av arbetsförmågan.
Nationella folkhälsokommitténs betänkande Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan ( SOU 2000:91 )
Nationella Folkhälsokommittén har föreslagit 18 hälsopolitiska mål. Kommitténs mål om en god arbetsmiljö handlar om en anpassning av fysiska och psykiska arbetskrav till individens förutsätt-
Bilaga 1:2 SOU 2002:5
302
ningar, ökat inflytande och utvecklingsmöjligheter i arbetet och minskat övertidsarbete. Vidare framför kommittén vikten av ökad fysisk rörelse. Kroppen är beroende av fysisk aktivitet för att må bra. I dagens samhälle rör vi oss för lite. Det ökande stillasittandet är ett hot mot hälsan på sikt. En halvtimmes måttlig fysisk aktivitet per dag är tillräckligt för att minska risken för många sjukdomar. Kommittén framhåller också vikten av goda matvanor. Tobak är den enskilt största hälsorisken i Sverige. Insatser bör därför göras för att kraftigt minska rökningen. Skadligt alkoholbruk bör minska. Alkoholen utgör en tung faktor bakom sjukhusvård och förtidspensioneringar. Kommittén förordar en mer hälsoinriktad hälso- och sjukvård. Förebyggande insatser skall vara en självklar del i all behandling.
Handlingsplan för åtgärder på arbetsmiljöområdet
I september 2000 lämnades delrapporten Ett föränderligt arbetsliv på gott och ont – Utvecklingen av den stressrelaterade ohälsan (Ds 2000:54). Slutrapport skall komma i februari 2001.
3. Vilka övergripande mål skall handlingsplanen för ökad hälsa i arbetslivet uppnå? Hur och när och av vem skall de mätas?
Exempel på målområden:
?? Sysselsättning/arbetskraftsutbud ?? Sjukfrånvaro/förtidspension ?? Arbetsskador (anmälda/godkända) ?? Rehabilitering ?? Förebyggande insatser ?? Väntetider i sjukvården
303
Bilaga 3 Regler för vilande förtidspension (Källa: RFV)
Nya regler om vilande förtidspension trädde i kraft den 1 januari 2000. En försäkrad som uppburit förtidspension under minst ett år får, efter ansökan och beslut om detta, behålla förtidspensionen under högst tre kalendermånader, samtidigt som han eller hon prövar att arbeta. Om den försäkrade därefter fortsätter att arbeta kan han eller hon efter ansökan få pensionen förklarad vilande till den del den försäkrade arbetar och därmed utnyttjar arbetsförmåga som förutsattes inte finnas när pensionen beviljades. Under en period om tolv kalendermånader, de tre månadernas prövotid inräknad, kan den försäkrade pröva att arbeta, utan att rätten att få tillbaka pensionen går förlorad. Pensionen kan vilandeförklaras helt, med tre fjärdedelar, halvt och med en fjärdedel. Förtidspension som förklarats vilande betalas inte ut för den tid som vilandeförklaringen avser. Under det första året kan den försäkrade när som helst begära att få tillbaka pensionen, utan att försäkringskassan prövar rätten till fortsatt pension.
Efter de första tolv månaderna av förvärvsarbete och vilande pension kan den försäkrade, som fortsätter att arbeta, ansöka om att få ha pensionen vilande i ytterligare upp till 24 kalendermånader. Under den tiden upphör inte det ursprungliga beslutet om rätt till pension. Om den försäkrade under denna tid anmäler att han eller hon åter önskar få tillbaka pensionen, sker emellertid en prövning av den fortsatta rätten till pension. Också när beslutet om vilande förtidspension löper ut efter tre år skall den fortsatta rätten till pension prövas.
Arbetsskadelivränta som är samordnad med förtidspension förklaras också vilande när pension görs vilande på grund av förvärvsarbete. Under det första året med vilande pension har den försäkrade kvar rätten att få bostadstillägg för pensionärer, om reglerna för inkomstberäkning medger detta. Den försäkrade har rätt att uppbära sjuklön under prövotid och tid med vilande pension.
Bilaga 1:2 SOU 2002:5
304
Under tid med vilande pension har den försäkrade rätt att få SGI fastställd och att uppbära sjukpenning och annan dagersättning.
Den försäkrade kan begära att vilandeförklaringen upphör. Pensionen börjar då betalas ut igen. Under andra och tredje året skall dock kassan vid en sådan begäran ompröva rätten till fortsatt pension. Försäkringskassan kan, utan att den försäkrade begärt det, upphäva vilandeförklaringen under vissa förutsättningar, t.ex. flera eller längre avbrott i arbetet på grund av sjukdom eller föräldraledighet.
Ett förtydligande i reglerna om minskning och indragning av förtidspension/sjukbidrag trädde också i kraft. Om arbetsförmågan väsentligt förbättras för en försäkrad som uppbär förtidspension/sjukbidrag skall pensionen dras in eller minskas med hänsyn till förbättringen. En försäkrad som regelbundet och under längre tid har uppvisat en arbetsförmåga som han eller hon antogs sakna när beslutet om förtidspension fattades, skall enligt de nya reglerna – om inte annat framkommer – antas ha en väsentligt förbättrad arbetsförmåga. Arbetsförmåga som en försäkrad uppvisat under det första året med vilande pension får inte läggas till grund för minskning eller indragning av pensionen.
En försäkrad som förvärvsarbetar med utnyttjande av en arbetsförmåga som han eller hon antogs sakna när beslutet om förtidspension fattades, har inte rätt att uppbära förtidspension för samma tid och i den omfattning som förvärvsarbetet utförs. Förtidspension som förklarats vilande under första året inom systemet med vilande pension omfattas dock inte av förbudet.
Den försäkrade har skyldighet att, utan oskäligt dröjsmål, anmäla till försäkringskassan om han eller hon börjar förvärvsarbete, utökar sitt förvärvsarbete eller fortsätter att arbeta efter det första året med vilande förtidspension. Anmälningsskyldighet föreligger också om den försäkrades arbetsförmåga väsentligt förbättras utan att han eller hon börjar förvärvsarbeta eller utökar sitt tidigare förvärvsarbete.
En förtidspensionär kan efter beslut av försäkringskassan pröva att förvärvsarbeta i tre månader utan att förtidspensionen minskas. Under prövotiden beräknas SGI endast på den del av inkomsten som är inkomst av arbete och avser arbetstid utöver förtidspensionen. Det innebär t.ex. att den som har hel förtidspension under prövotiden inte kan få ersättning vid sjukdom. Om förvärvsarbetet fortsätter efter prövotiden kan förtidspensionen vara vilande. Under tid med vilande förtidspension beräknas SGI enligt gällande regler.
305
Tillägg
Korrigering av uppgift i rapport 2001-02-15 ”Handlingsplanens uppläggning och inriktning” avsnitt 3.3. (tabellerna 3,4 och 6)
Korrigeringen avser antalet arbetslösa år 2000, som ändras från 231 000 till 191 000. Korrigeringen av antalet arbetslösa innebär att såväl antalet Sysselsatta som antalet Sysselsatta i arbete är 40 000 fler än i de ursprungligt publicerade tabellerna. Sysselsättningsgraden ökade därmed från 74,6 procent år 1997 till 77,8 procent år 2000. Andelen Sysselsatta i arbete ökade från 70,7 till 71,5 procent under samma period.
Förändringen påverkar dock inte slutsatserna avseende utvecklingen mellan åren 2000 och 2004.
3.3 Sjukfrånvaro, arbetskraftsutbud, sysselsättning och människor i arbete
Sjukförsäkringsutredningen konstaterade i sitt slutbetänkande att en fortsatt hög sjukfrånvaro skulle göra det mycket svårt att nå uppsatta sysselsättningsmål. I detta avsnitt redovisar HpH en översiktlig bedömning av sjukfrånvarons och förtidspensioneringars konsekvenser för möjligheterna att uppnå mål för sysselsättning och tillväxt. Beräkningarna skall uppfattas som preliminära. Principerna för beräkningarna har varit att komplettera SCB:s uppgifter om befolkning och arbetskraft med uppskattade helårsekvivalenter (antal individer på årsbasis, årsarbetare) avseende arbetslösa, förtidspensionärer och sjukfrånvarande i syfte att få en uppfattning om det reella antalet människor i arbete. HpH noterar att dessa
Bilaga 1:2 SOU 2002:5
306
frågor kräver en förbättrad och mer kontinuerlig redovisning och uppföljning.
Arbetskraftsutbudet påverkas redan idag starkt negativt av det stora antalet förtidspensionärer. Utvecklingen de närmaste åren kan inte heller antas förbättra situationen. De senaste årens kraftiga ökning av antalet mycket långa sjukfall innebär snarare uppenbara risker för stora ökningar av stocken förtidspensionärer. Utvecklingen av sjukfrånvaron innebär vidare att ökande sysselsättningstal helt eller delvis ”äts upp” av alltfler sjukfrånvarande, dvs. antalet/andelen människor i faktiskt arbete förändras inte i önskad omfattning.
I det följande redovisas och diskuteras RFV:s senaste prognoser för utvecklingen av sjukfrånvaro och förtidspension, utvecklingen av arbetskraft, sysselsättning och människor i arbete mellan åren 1997 och 2000 samt möjligheterna/förutsättningarna för att nå sysselsättningsmålet 80 procent år 2004.
3.3.1 RFV:s prognoser för åren 2000-2006
RFV redovisar i PM till Socialdepartementet (Dnr 743/2001-435) bl.a. preliminärt utfall för år 2000 och prognostiserat utfall för år 2001 och prognoser för åren 2002-2006.
I promemorian redovisas ett antal scenarios för utvecklingen. Det scenario som ligger till grund för beräkningarna av anslagsnivåer bygger på förutsättningen att sjukfrånvaron under år 2001 utvecklas med samma ökningstakt som under år 2000. Därefter antas ökningen avstanna och förändringarna enbart spegla den demografiska utvecklingen och beräknad timlöneökning. Utredningen anser att dessa förutsättningar kan vara väl optimistiska men använder ändå prognoserna som underlag i det följande.
SOU 2002:5 Bilaga 1:2
307
Tabell 1. Ersatta dagar och kostnader i sjukförsäkringen år 2000-2006
Sjukpenning, rehabpenning Förtidspension/sjukbidrag Summa Ersatta dagar Totala kostn. Antal Totala kostn. kostnader netto, tusental mkr mkr mkr
2000 80 300 36 350 428 300 47 750 84 100 2001 91 200 42 650 441 100 49 950 92 600 2002 96 300 48 000 453 000 52 200 100 200 2003 97 200 50 200 466 600 55 700 105 900 2004 97 600 52 250 481 700 59 200 111 450 2005 98 000 53 950 497 400 62 750 116 700 2006 98 200 56 200 513 850 66 750 122 950
Källa: HpH. Bearbetade uppgifter från RFV
RFV:s prognoser innebär att antalet sjukpenningdagar ökar med ca 16 miljoner eller 20 procent fram till år 2003. Antalet ligger därefter på en i stort sett oförändrad nivå. Förtidspensionerna beräknas öka i jämn takt med en stockförändring på ca 12-15 000 per år. De totala sjukförsäkringskostnaderna antas under perioden öka med närmare 50 procent från 84 till 123 miljarder kronor.
För att få en uppfattning om den förväntade sjukfrånvarons påverkan på arbetskraftsutbud och sysselsättning redovisas i nedanstående tabell sjukfrånvaron uttryckt som årsarbetare. Antalet förtidspensionärer har omräknats till heltidsfrånvaro. Antalet sjukpenningdagar har kompletterats med en uppskattning av antalet frånvarodagar inom ramen för sjuklöneperioden. Karensdagar och sjuklönedagar har antagits motsvara ca 40 procent av totala antalet sjukfrånvarodagar för anställda. Uppskattningen är grundad på bl.a. SAF:s tidsanvändningsstatistik.
Bilaga 1:2 SOU 2002:5
308
Tabell 2. Uppskattad frånvaro från arbetet på grund av ohälsa, årsarbetare,
År Sjukfrånvaro Förtidspension Summa 2000 325 000 375 000 700 000 2001 370 000 390 000 760 000 2002 390 000 400 000 790 000 2003 395 000 410 000 805 000 2004 395 000 425 000 820 000 2005 395 000 440 000 835 000 2006 400 000 450 000 850 000
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV.
Tabellen visar att frånvaro från arbetsplatsen på grund av ohälsa år 2000 motsvarade ca 700 000 årsarbetare vilket motsvarar ca 13,5 procent av befolkningen i åldern 20-64 år. (1997 var motsvarande procenttal 11.) År 2004 har bortfallet vuxit till 820 000 och år 2006 till 850 000 årsarbetare. Detta betyder att år 2006 är 16,3 procent av befolkningen i åldern 20-64 år frånvarande från arbetet på grund av ohälsa. (År 1988 registrerades det hittills högsta antalet sjukpenningdagar, 18 miljoner bruttodagar, vilket motsvarade ca 300 000 årsarbetare.)
3.3.2 Utvecklingen av sjukfrånvaro, förtidspensioner, arbetskraft, sysselsättning och människor i arbete mellan åren 1997 och 2000
De stora variationerna i sjukfrånvaron påverkar i hög grad såväl arbetskraftsutbud som faktiskt sysselsatta i arbete. I den mån sysselsättningstalet avser att spegla den egentliga sysselsättningen i produktionen bör därför sjukfrånvaron beaktas. (Motsvarande resonemang skulle kunna föras beträffande vissa arbetsmarknadsåtgärder.) OBS! Sysselsättningsmålet är formulerat i termer av reguljärt sysselsatta, dvs. exklusive sysselsatta i programmen allmänt anställningsstöd, förstärkt anställningsstöd, särskilt anställningsstöd, offentligt tillfälligt arbete samt de som uppbär bidrag för start av näringsverksamhet.
Regeringen fastställde 1997 mål för sysselsättningen. År 2004 skulle 80 procent av befolkningen i åldern 20-64 vara reguljärt sysselsatt. I HpH:s analys av arbetskraftsutvecklingen komplet-
SOU 2002:5 Bilaga 1:2
309
teras detta tal med ”människor i arbete”, där de sjukfrånvarande har frånräknats.
Tabell 3. Befolkning, arbetskraft och sysselsatta i åldern 20-64 år, 1997 och 2000.
Förändring
1997
2000
1997-2000
Antal Andel Antal Andel Antal
Befolkning
5 145 700
5 200 000
54 300
Ej i arbetskraften 981 100 19,1 % 965 500 18,6 % -15 600 varav förtidspens. 363 000 7,1 % 375 000 7,2 % 12 000 varav studerande 273 000 5,3 % 300 000 5,8 % 27 000 övriga 345 100 6,7 % 290 500 5,6 % -54 600 Arbetskraften 4 164 600 80,9 % 4 234 500 81,4 % 69 900 varav arbetslösa 328 000 6,4 % 191 000 3,7 % -137 000
Sysselsatta 3 836 600 74,6 % 4 043 500 77,8 % 206 900 varav sjukfrånvarande 200 000 3,9 % 325 000 6,3 % 125 000 Sysselsatta i arbete 3 636 600 70,7 % 3 718 500 71,5 % 81 900
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV och SCB. Befolknings- och arbetskraftsuppgifter är hämtade från SCB:s arbetskraftsundersökningar. Sjukfrånvarouppgifterna är framtagna av HpH, se tabell 3.
År 1997 uppgick arbetskraften till 80,9 procent av befolkningen. Efter avdrag för andelen arbetslösa var andelen sysselsatta 74,6 procent. Därifrån avgår sjukfrånvaron, 3,9 procent. Faktiskt sysselsatta i arbete kan därmed beräknas till ca 70,7 procent.
Under perioden 1997-2000 ökade antalet sysselsatta med 206 900 personer. Ökningen uppkom genom ett arbetskraftstillskott på 69 900 personer och 137 000 färre öppet arbetslösa. Den kraftiga ökningen av sjukfrånvaron innebar dock att sysselsättningsökningen endast till en mindre del, 40 procent eller 81 900 personer, påverkat antalet faktiskt sysselsatta i arbete. Sysselsättningstalet ökade från 74,6 till 77,8 procent medan andelen andelen faktiskt sysselsatta människor i arbete endast ökade från 70,7 till 71,5 procent.
Bilaga 1:2 SOU 2002:5
310
3.3.3 Utvecklingen fram till år 2004
För att kunna göra en avstämning mot det uppsatta sysselsättningsmålet diskuterar utredningen nedan utvecklingen t.o.m. år 2004.
Arbetskraftsutbud 2000-2004
I nedanstående tabell redovisar HpH en analys av möjligheterna att nå sysselsättningsmålet 80 procent år 2004 mellan åren 2000 – 2004. Målet innebär att antalet sysselsatta skall öka med drygt 160 000. Om antalet arbetslösa inte kan förutsättas minska ytterligare under perioden 2000 till 2004, måste arbetskraftsutbudet öka med motsvarande drygt 160 000 personer för att målet skall kunna nås.
Befolkningsökningen i åldersgruppen 20-64 år uppgår enligt SCB:s befolkningsprognos till 58 000. Bortfallet av arbetskraft på grund av ökat antal förtidspensionärer uppskattas till ca 50 000. Med en sådan utveckling krävs att utöver befolkningsökningen på 58 000 måste 153 00 personer tillföras arbetskraften från de grupper som studerar eller som av andra skäl står utanför arbetsmarknaden (utlandsboende, avtalspensionärer, arbetslösa invandrare som inte är registrerade som arbetssökande, hemarbetande, m.fl.). Dessa grupper uppgick år 2000 till 300 000 respektive 290 500 personer. Även om kraftfulla åtgärder vidtas är det orealistiskt att minska denna grupp med mer än hälften. Utredningens bedömning är att sysselsättningsmålet inte kan uppnås med förväntat utveckling av antalet förtidspensionärer. Inte ens med oförändrad nivå på den ”permanenta” sjukfrånvaron, i form av förtidspension, torde det 80-procentiga sysselsättningsmålet kunna nås.
SOU 2002:5 Bilaga 1:2
311
Tabell 4. Arbetskraftsutbud och sysselsättning åren 2000-2004.
Befolkningen
2000
2004
2000-2004
i åldern 20-64 år
Antal Andel Antal Andel Förändring
Befolkning
5 200 000
5 258 000
58 000
Ej i arbetskraften
965 500 18,6 % 861 600 16,4 % -103 900
varav förtidspensionärer 375 000 7,2 % 425 000 8,1 % 50 000 varav studerande 300 000 5,8 % stud. + övriga övriga 290 500 5,6 % -153 900
Arbetskraften
4 234 500 81,4 % 4 396 400 83,6 % 161 900
varav arbetslösa
191 000 3,7 % 190 000 3,6 %
-1 000
Sysselsatta
4 043 500 77,8 % 4 206 400 80,0%33162 900
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV och SCB. Befolknings- och arbetskrafts-
uppgifter är hämtade från SCB:s arbetskraftsundersökningar. Sjukfrånvarouppgifterna är framtagna av HpH, se tabell 3.
Sysselsättning – människor i arbete
När sysselsättningsmålet fastställdes år 1997 uppgick andelen sysselsatta till 74,6 procent och sjukfrånvaron motsvarade ca 200 000 årsarbetare eller 3,9 procent av befolkningen. Den andel av befolkningen som på årsbasis faktiskt var sysselsatt i arbete var således 70,7 procent.
Tabell 5. Utgångsläge 1997 och mål 2004 för sysselsättning och människor i arbete.
Utgångsläge
”Mål”
1997
2004
Antal Andel Antal Andel
Sysselsatta
3 836 600 74,6 % 4 206 400 80,0 %
sjukfrånvarande
200 000 3,9 % 204 365 3,9 %
Människor i arbete
3 636 600 70,7 % 4 002 035 76,1 %
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV och SCB.
När regeringen satte sysselsättningsmålet förutsattes ingen specifik utveckling av sjukfrånvaron. Om sysselsättningsmålet dock indirekt även skulle kunna tolkas som mål för andelen ”människor i arbete” och andelen sjukfrånvarande då förutsätts vara oförändrad, skulle detta mål år 2004 vara 76,1 procent.
33 Regeringens sysselsättnings mål för år 2004
Bilaga 1:2 SOU 2002:5
312
Tabell 6. Utgångsläge, mål och prognos för sysselsättning och människor i arbete 2000 – 2004.
Befolkningen Utgångsläge "Mål"
"Prognos" Skillnad
i åldern 20-64 år
2000
2004
2004
Prognos - mål
Antal Andel Antal Andel Antal Andel Antal Andel
Befolkning
5 200 000 5 258 000 5 258 000
Ej i arbetskraften 965 500 18,6 % 861 600 16,4 % 1 022 086 19,4 % 160 486 3,1 %
varav förtidspens. 375 000 7,2 % 425 000 8,1 % 425 000 8,1 % varav studerande 300 000 5,8 % 303 346 5,8 % övriga 290 500 5,6 % 293 740 5,6 %
Arbetskraften 4 234 500 81,4 % 4 396 400 83,6 % 4 235 914 80,6 % -160 486 -3,1 %
varav arbetslösa 191 000 3,7 % 190 000 3,6 % 190 000 3,6 % Sysselsatta 4 043 500 77,8 % 4 206 400 80,0 % 4 045 914 76,9 % -160 486 -3, 1 % varav sjukfrånvarande 325 000 6,3 % 204 365 3,9 % 395 000 7,5 % 190 635 3,6 % Människor i arbete 3 678 500 70,7 % 4 002 035 76,1 % 3 650 914 69,4 % -351 121 -6,7 %
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV och SCB. Befolknings - och arbetskraftsuppgifter är hämtade
från SCB:s arbetskraftsundersökningar. Sjukfrånvarouppgifterna är framtagna av HpH, se tabell 3.
HpH finner sammanfattningsvis att sysselsättningsmålet inte kan nås med nuvarande utveckling av sjukfrånvaron. I den mån målet också speglar ett reellt arbetskraftsbehov innebär utvecklingen också att det mycket snart kommer att uppstå en allvarlig brist på människor i faktisk produktion. Enligt beräkningarna ovan kan underskottet år 2004 uppskattas till fler än 350 000 människor.
Utredningen vill med ovanstående beräkningar understryka de allvarliga konsekvenser den nuvarande utvecklingen av sjukfrånvaron medför. Sjukfrånvaron är vid sidan av mänskliga och sociala aspekter i hög grad också ett växande arbetsmarknadspolitiskt och samhällsekonomiskt problem. Hälsoarbetet i arbetslivet kräver därför extraordinära och sammanhållna insatser över departements- myndighets- och partsgränser.
Utredningen vill också understryka behovet av en förbättrad uppföljning av sjukfrånvaron och dess konsekvenser för arbetskraftsutbud och faktisk sysselsättning.
313
Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet HpH (S 2000:07)
Punkter i en handlingsplan
Delrapport från utredningen
Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet
2001-06-26
314
315
Till statsrådet Ingela Thalén
Vid sammanträde den 7 december 2000 beslutade regeringen om direktiv (dir. 2000:92) som gav en särskild utredare i uppdrag att göra en handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Utredningen (S 2000:07) har antagit namnet Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Direktiven till utredningen har i sin helhet bifogats föreliggande delrapport (bilaga 1). En tidigare delrapport
Handlingsplanens uppläggning och inriktning, lämnades den 15 februari 2001.
Med stöd av regeringens bemyndigande förordnade statsrådet Ingela Thalén f.d. landshövdingen Jan Rydh att från den 1 januari 2001 vara särskild utredare i utredningen. Som sekreterare i utredningen har sedan den 1 januari 2001 tjänstgjort pol. mag. Rolf Lundgren och fil. mag./försäkringsspecialisten Birgitta Målsäter samt sedan den 1 april 2001 jur.kand. Stefan Härmä.
Den 25 januari 2001 förordnades som sakkunniga att ingå i utredningen kanslirådet Lena Barrbrink, departementsrådet Charlotta Gustafsson, departementssekreteraren Maria Enggren, departementssekreteraren Carl Holmberg, kanslirådet Eeva Seppälä och kanslirådet Per Tillander. Till att som experter ingå i utredningen förordnades förbundsdirektören Jan-Åke Brorsson, generaldirektören Anna Hedborg, generaldirektören Anders L Johansson, generaldirektören Inger Ohlsson, generaldirektören Kenth Pettersson, generaldirektören Kerstin Wigzell och generaldirektören Gunnar Ågren. Den 29 januari 2001 förordnades departementsrådet Lars Dirke, kanslirådet Kent Ivarsson och departementsrådet Mats Wadman att också ingå som sakkunniga i utredningen. Mats Wadman entledigades från uppdraget fr.o.m. den 1 mars 2001 samtidigt som departementssekreteraren Anna Santesson förordnades som sakkunnig. Charlotta Gustafsson och Carl Holmberg entledigades fr.o.m. den 1 maj 2001 samtidigt som
316
departementssekreteraren Anna Hallgren och departementssekreteraren Ann Söderström förordnades som sakkunniga. Den 29 maj förordnades riksdagsmannen Ronny Olander som sakkunnig.
Utredningen överlämnar härmed delrapporten Punkter i en handlingsplan.
Stockholm den 26 juni 2001
Jan Rydh
/Rolf Lundgren Birgitta Målsäter Stefan Härmä
317
Innehåll
Sammanfattning ........................................................321
Utgångspunkter ........................................................................321 Sjukfrånvaron fortsätter att öka.................................................321 Samspel – individ och arbetsplats...............................................322 Strukturella grepp nödvändiga...................................................322 Förslag ......................................................................................322 Det fortsatt arbetet....................................................................326
Författningsförslag .....................................................327
1 Utredningens uppdrag och arbetsformer ...................349
1.1 Utredningens uppdrag ......................................................349 1.2 Utredningens arbetsformer...............................................351
2 Ökad hälsa i arbetslivet - Utgångspunkter, analys och strukturella förutsättningar ....................................355
2.1 Bakgrund..........................................................................355 2.2 Sammanfattande bakgrundsfakta.......................................356 2.3 Samhällsekonomiska konsekvenser...................................358 2.4 Sjukskrivningens konsekvenser för individen....................359
Rubrik
SOU
318
2.5 Flytta fram tyngdpunkten till förebyggande och rehabiliterande insatser..................................................... 360
2.6 Förstärkt samverkan mellan försäkringskassa och arbetsförmedling .............................................................. 362 2.7 Strukturella frågor och förutsättningar ............................. 363
3 Måldiskussion.................................................... 365
4 Basfakta ........................................................... 369 4.1
Sjukfrånvarons utveckling och struktur ............................ 369 4.1.1 Sjukskrivna ............................................................ 370 4.1.2 Sjuktal.................................................................... 374 4.1.3 Sjukpenningdagar................................................... 375 4.1.4 Sjukskrivningarnas längd........................................ 375 4.1.5 Sjukfrånvaroutvecklingen i olika sektorer............... 376 4.1.6 Sjukfrånvaron på arbetsställen av olika storlek........ 378 4.1.7 Regionala skillnader............................................... 379 4.1.8 Sammanfattande analys av sjukfrånvaron................ 381
4.2 Prognoser för utvecklingen av sjukfrånvaro och förtidspensionering åren 2000-2006.................................. 382
4.3 Sjukfrånvaro, arbetskraftsutbud, sysselsättning och ”människor i arbete”......................................................... 384 4.3.1 Utvecklingen 1997-2000 ........................................ 385 4.3.2 Utvecklingen fram till år 2004................................ 386
5 Pågående uppdrag .............................................. 389
5.1 Företagshälsovårdens förutsättningar att möta en ökad efterfrågan........................................................................ 389
5.2 Försäkringskassans köp av tjänster................................... 390 5.3 HpH:s forskningsprogram ............................................... 391
6 Punkter i en handlingsplan - förslag till beslut ........... 393 6.1
Mål för andel ”människor i arbete”................................... 393
6.2 En förbättrad kunskapsbas ............................................... 394
Rubrik
SOU
319
6.2.1 Ett väl fungerande informationssystem måste utvecklas snarast.....................................................394 6.2.2 Övergripande systematisk analys av utvecklingen inom ohälsoområdet...............................................396 6.2.3 Fortlöpande utbildningsinsatser .............................397
6.3 En bred informationsverksamhet......................................398 6.4 Obligatorisk redovisning av sjukfrånvaro i verksamhetsberättelser etc. ...............................................399
6.5 Ett förtydligat arbetsgivaransvar .......................................401 6.6 Rehabiliteringsunderlag och sjukanmälan..........................404 6.7 Förseningsavgift om rehabiliteringsunderlag inte lämnas inom föreskriven tid..........................................................409
6.8 En förlängd sjuklöneperiod...............................................414 6.9 Högkostnadsskydd mot sjuklönekostnader för små företag ..............................................................................418 6.10 Sjukskrivningsunderlag och rehabiliteringsplan.................421 6.11 Begränsning av sjukpenningperioden................................424 6.12 Sjukskrivna som inte är berättigade till sjuklön..................428 6.12.1 Arbetslösa..............................................................428 6.12.2 Korttidsanställda ....................................................429 6.13 Ett höjt ersättningstak i sjukförsäkringen..........................430 6.14 Pilotprojekt ......................................................................431 6.15 Ersättning till sjukvården för läkarutlåtanden....................434
7 Konsekvensanalys ...............................................435
8 Finansieringsfrågor ..............................................437
9 Författningskommentarer ......................................439
Bilaga 1 Kommittédirektiv............................................449
Bilaga 2 Måldiskussion................................................455
Rubrik
SOU
320
Bilaga 3 Uppdrag att utreda utnyttjandet av
företagshälsovård................................................ 463
Bilaga 4 Uppdrag om kartläggning och utvärdering av de
rehabiliteringstjänster försäkringskassan köper........... 467
Bilaga 5 Forskningsuppdrag ......................................... 471
Bilaga 6 Information om sjukfrånvaro i årsredovisningen ..... 481
Bilaga 7 Arbetsgivarens ansvar - nuvarande regler.............. 491
Bilaga 8 Särskild konsekvensanalys av reglers effekter för
små företags villkor ............................................. 513
321
Sammanfattning
Utgångspunkter
Utredningen ”Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet” (HpH) har i uppdrag att utarbeta förslag till en samlad handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. HpH skall också föreslå hur förebyggande åtgärder, försäkringssystem, rehabiliterande insatser m.m. kan bli mer effektiva redskap för att minska sjukfrånvaron i arbetslivet.
Utredningen förutsätter att målet för ett gott samhälle är att så många personer i arbetsför ålder som möjligt skall ha möjlighet till meningsfullt arbete. Utgångspunkter för arbetet är därför bl.a. arbetslinjen, dvs. att arbete skall löna sig, att försäkringarna skall göras mer försäkringsmässiga och innehålla drivkrafter och andra inslag som bidrar till att förebygga och förkorta frånvaro från arbete på grund av ohälsa. Ytterligare en viktig utgångspunkt är att säkerställa individens rätt och möjligheter att vid behov få anpassade och målinriktade åtgärder för en snabb återgång i arbete.
Sjukfrånvaron fortsätter att öka
HpH:s uppdatering av tidigare presenterade basfakta om och analyser av sjukfrånvaron visar att sjukfrånvaron fortsätter att öka och att ohälsa och därmed sammanhängande utstötning från arbetslivet blivit ett mycket allvarligt problem för allt fler människor.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
322
Samspel – individ och arbetsplats
HpH konstaterar att det är i samspelet mellan individen och arbetsplatsen som ohälsa måste bekämpas och ett hälsosamt arbetsliv utvecklas. Framtidens arbetsliv måste utformas med hänsyn till individens möjligheter och med ett för den enskilde och arbetsgivaren gemensamt ansvar för ett arbete som är så utformat att medarbetaren orkar arbetstiden och arbetsåren ut. Mot bakgrund av dessa fakta och denna analys lämnar HpH nu förslag som innebär en stark fokusering på åtgärder på arbetsplatsen. HpH återkommer i sin slutrapport med förslag som rör ansvaret för sjukskrivna arbetslösas rehabilitering.
Strukturella grepp nödvändiga
HpH anser att en förlängd sjuklöneperiod är en grundläggande förutsättning för de insatser och åtgärder som enligt HpH måste ingå en handlingsplan för att bryta den negativa utvecklingen av sjukfrånvaron. o Arbetsgivaren måste ges ökade drivkrafter och möjligheter att ta
sitt ansvar i hälsoarbetet. o Försäkringskassan måste avlastas från arbetet med de korta
fallen. o Sjukförsäkringen måste göras mer försäkringsmässig.
En absolut förutsättning för förslaget är att sjukförsäkringsavgiften sänks i motsvarande mån som arbetsgivarnas kostnader ökar på grund av den generella förlängningen av sjuklöneperioden och att ett högkostnadsskydd införs för mindre företag.
Förslag
HpH föreslår att regeringen redan nu beslutar att inleda ett program för ökad hälsa i arbetslivet och att regeringen (i förekommande fall riksdagen) beslutar om följande punkter i en handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Förslagen ligger väl inom ramen för HpH:s vision av ett fullständigt och slutgiltigt förslag till handlingsplan.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
323
Mål – 73,5 % av befolkningen i arbete år 2004
Regeringen fastställde 1997 mål för sysselsättningen. År 2004 skulle 80 procent av befolkningen i åldern 20-64 vara reguljärt sysselsatt. HpH konstaterar att ett sådant mål inte fångar upp de konsekvenser för den faktiska sysselsättningen – ”människor i arbete” – som sjukfrånvaron medför. I HpH:s analys av arbetskraftsutvecklingen kompletteras sysselsättningmåttet med ”människor i arbete”, där de sjuk-frånvarande har frånräknats.
HpH anser att regeringen skall tydliggöra en vision och ett mål för antalet/andelen ”människor i arbete” och föreslår att detta mål fastställs till 73,5 procent av befolkningen år 2004. Ett sådant mål innebär att sjukfrånvaron måste minska med närmare 20 procent mellan åren 2000 och 2004.
HpH föreslår också att regeringen o utvecklar och fastställer departementsövergripande och myn-
dighetsgemensamma mål som leder till ökad andel människor i arbete och ökad hälsa i arbetslivet, o fastställer regler för gemensamma utvärderingar och analyser
för såväl departement som myndigheter i uppföljningsarbetet, o omsätter dessa övergripande mål till myndighetsspecifika mål
och riktlinjer i kommande regleringsbrev.
Information
HpH föreslår att regeringen för att uppnå en allmänt förbättrad kunskapsbas o uppdrar åt RFV att skyndsamt utveckla och produktionssätta
ett adekvat system för löpande handläggning samt uppföljning och redovisning av sjukfrånvarons utveckling och bedömning av olika åtgärders effektivitet, o etablerar en permanent fristående grupp för analys och bevak-
ning av utvecklingen av hälsa och ohälsa i arbetslivet, o systematiserar och etablerar utbildningsinsatser på universitets-
nivå inom området hälsa i arbetslivet, o inbjuder arbetsmarknadens parter till en gemensam flerårig
informationskampanj avseende ökad hälsa i arbetslivet samt o tar initiativ till att bestämmelser införs om obligatorisk redovis-
ning av sjukfrånvaro i företags, kommuners, landstings, organisationers och myndigheters verksamhetsberättelser.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
324
Ett förtydligat arbetsgivaransvar
En arbetsgivare har enligt nuvarande lagstiftning ett omfattande ansvar avseende hälsan hos sina anställda. Det finns därför inte något behov av att utvidga en arbetsgivares ansvar i detta hänseende. Lagstiftningen åsidosätts dock ofta uppenbarligen på grund av bristande kunskap. En samlad redovisning av arbetsgivares ansvar skulle tillsammans med förslagen om rehabiliteringsunderlag och förlängd sjuklöneperiod innebära ett viktigt förtydligande av arbetsgivaransvaret.
HpH föreslår att o den nuvarande rehabiliteringsutredningen ersätts av ett
rehabiliteringsunderlag. I rehabiliteringsunderlaget skall arbetsgivaren redovisa uppgifter om arbetstagarens arbetsförmåga relaterat till arbetsuppgifter, prognos för återgång till arbetet, eventuellt vidtagna och planerade åtgärder på arbetsplatsen samt eventuella behov av rehabiliteringsinsatser. I underlaget skall också ingå yttrande från företagshälsovård. För försäkrade utan arbetsgivare skall försäkringskassan upprätta motsvarande rehabiliteringsunderlag, o rehabiliteringsunderlaget skall bifogas sjukanmälan till
försäkringskassan i fall som fortsätter efter sjuklöneperioden, o skyldighet att lämna rehabiliteringsunderlag gäller inte om
den försäkrades inkomst från arbetsgivaren omedelbart före sjukperioden för månad räknat understiger 10 procent av prisbasbeloppet, o arbetsgivare som inte lämnar rehabiliteringsunderlag till för-
säkringskassan inom föreskriven tid skall betala en förseningsavgift på 5 000 kr, o sjuklöneperioden skall förlängas till sextio dagar, o sjuklönen skall fr.o.m. den femtonde dagen i en sjukperiod
höjas till 90 procent av anställningsförmånerna till den del de är sjukpenninggrundande, o sjukförsäkringsavgiften i form av arbetsgivaravgift skall sänkas
i motsvarande mån som kostnaderna ökar på grund av den generella förlängningen av sjuklöneperioden och att o ett generellt högkostnadsskydd mot sjuklönekostnader införs
för små företag som har en årlig lönesumma som högst uppgår till 160 prisbasbelopp.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
325
Sjukskrivning och rehabilitering
För att få till stånd en mer aktiv sjukförsäkring med tidigare rehabiliteringsinsatser föreslår HpH att o försäkringskassan snarast efter att ett rehabiliteringsunderlag
har inkommit skall upprätta en målinriktad rehabiliteringsplan. Planen skall redovisa ansvar, kostnader och tidsplaner för alla de rehabiliteringsåtgärder – medicinska, sociala och arbetslivsinriktade – som är aktuella. Rehabiliteringsplanen skall fortlöpande uppdateras och vid behov revideras. Försäkringskassan har ansvaret för att planerade åtgärder samordnas och följs upp, o att nu gällande bestämmelser om fördjupad bedömning upphävs, o sjukpenning skall endast efter särskild prövning kunna lämnas
för längre tid än trehundrasextiofem dagar i en sjukperiod.
Försäkringskassan skall genom en särskild prövning av samtliga sjukpenningfall under den tolfte månaden av sjukperioden förvissa sig om att aktiv rehabilitering planeras eller pågår i de fall där inte en medicinskt motiverad behandling uttryckligen är den mest adekvata och för patienten bästa behandlingsmetoden. När en sådan prövning leder till beslut om fortsatt ersättning i form av ”särskild sjukpenning”, skall denna utgå med samma belopp tidigare sjukpenning.
Övriga frågor
HpH förslår vidare att o taket för sjukpenninggrundande inkomst höjs från 7,5 till 10
prisbasbelopp. (Sjukförsäkringsutredningens tidigare förslag), o sjukförsäkringsavgiften skall beräknas med ett högre tal på
löner till anställda (framför allt korttidsanställda) som inte omfattas av sjuklönelagen. Avgiftsskillnaden skall spegla den uppskattade faktiska skillnaden i sjukförsäkringens kostnader, o sjukförsäkringens ersättningar till sjukvården avseende av för-
säkringskassa begärda läkarintyg och andra medicinska underlag görs prestationsbaserad och sker direkt mellan berörd kassa och sjukvårdsenhet och att o RFV och AMS får i uppdrag att under 2002 initiera och genom-
föra en integrerad samverkan när det gäller arbetslivsriktad rehabilitering i hela landet, samt att i en pilotverksamhet på några orter i landet i samverkan utveckla arbetsmetoder och organisation för en effektiv samordnad rehabilitering.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
326
Det fortsatt arbetet
HpH anser att några bestående förutsättningar för ett stabilt sjukförsäkringssystem och stabil långsiktig hälsa på arbetsplatsen inte kan skapas utan att strukturella reformer genomförs. Utredningen kommer därför i det fortsatta arbetet utgå från att sjukförsäkringen kan o ges en mer försäkringsmässig utformning o finansieras utanför den statliga budgeten o administreras av en statlig, för hela landet gemensam myndig-
hetsorganisation samt att o försäkringskassa och arbetsmarknadsmyndigheter utvecklar
nya former för samarbete och samverkan.
327
Författningsförslag
1 Förslag till
lag om ändring i lagen ( 1962:381 ) om allmän försäkring
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1976:380) om allmän försäkring
dels att 3 kap. 2 och 8 a §§ samt 22 kap. 3 och 6 §§, skall ha följande lydelse,
dels att det skall införas fem nya paragrafer, 3 kap. 3 a § samt 22 kap. 4 a-d §§ av följande lydelse.
3 kap.
2 §1
Sjukpenningrundande inkomst är den årliga inkomst i pengar som en försäkrad kan antas komma att tills vidare få för eget arbete här i landet, antingen såsom arbetstagare i allmän eller enskild tjänst (inkomst av anställning) eller på annan grund (inkomst av annat förvärvsarbete). Som inkomst av anställning eller inkomst av annat förvärvsarbete räknas inte inkomst som avses i 10 kap. 3 § 1-3 inkomstskattelagen (1999:1229) eller sådan ersättning som anges i 1 § första stycket 1-5 och fjärde stycket lagen (1990:659) om särskild löneskatt på vissa förvärvsinkomster. Som inkomst av annat förvärvsarbete räknas inte sådan ersättning enligt gruppsjukförsäkring eller trygghetsförsäkring vid arbetsskada som enligt 2 § första stycket lagen om särskild löneskatt på vissa förvärvsinkomster utgör underlag för nämnda skatt. Den sjukpenninggrundande inkomsten fastställs av försäkringskassan. Inkomst av anställning och inkomst av annat förvärvsarbete skall därvid var för sig avrundas till närmast lägre hundratal kronor.
1 Senaste lydelse 2000:983
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
328
Nuvarande lydelse
Vid beräkning av sjukpenninggrundande inkomst bortses från sådan inkomst av anställning och annat förvärvsarbete som överstiger sju och en halv gånger prisbasbeloppet. Det belopp som sålunda skall undantas skall i första hand räknas av från inkomst av annat förvärvsarbete. Ersättning för utfört arbete i annan form än pension räknas som inkomst av anställning, såvida ersättningen under ett år uppgår till minst 1 000 kronor, även om mottagaren inte är anställd hos den som utger ersättningen. I nu angivna fall skall den som utför arbetet anses såsom arbetstagare och den som utger ersättningen såsom arbetsgivare. Kan ersättning för arbete för någon annans räkning under året inte antas uppgå till minst 1 000 kronor, skall ersättningen från denne inte tas med vid beräkningen av den sjukpenninggrundande inkomsten i annat fall än då den utgör inkomst av näringsverksamhet. Vid beräkning av sjukpenninggrundande inkomst av anställning skall bortses från ersättning som enligt 2 a § skall anses som inkomst annat förvärvsarbete samt ersättning som idrottsutövare får från sådan ideell förening som avses i 7 kap. 7 § första stycket inkomstskatte-
Föreslagen lydelse
Vid beräkning av sjukpenninggrundande inkomst bortses från sådan inkomst av anställning och annat förvärvsarbete som överstiger tio gånger prisbasbeloppet. Det belopp som sålunda skall undantas skall i första hand räknas av från inkomst av annat förvärvsarbete. Ersättning för utfört arbete i annan form än pension räknas som inkomst av anställning, såvida ersättningen under ett år uppgår till minst 1 000 kronor, även om mottagaren inte är anställd hos den som utger ersättningen. I nu angivna fall skall den som utför arbetet anses såsom arbetstagare och den som utger ersättningen såsom arbetsgivare. Kan ersättning för arbete för någon annans räkning under året inte antas uppgå till minst 1 000 kronor, skall ersättningen från denne inte tas med vid beräkningen av den sjukpenninggrundande inkomsten i annat fall än då den utgör inkomst av näringsverksamhet. Vid beräkning av sjukpenninggrundande inkomst av anställning skall bortses från ersättning som enligt 2 a § skall anses som inkomst annat förvärvsarbete samt ersättning som idrottsutövare får från sådan ideell förening som avses i 7 kap. 7 § första stycket inkomstskatte-
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
329
lagen (1999:1229) och som har till huvudsakligt syfte att främja idrottslig verksamhet, om ersättningen från föreningen under året inte kan antas uppgå till minst ett halvt prisbasbelopp. Vid beräkning av sjukpenninggrundande inkomst av anställning bortses även från ersättning från en stiftelse som har till väsentligt ändamål att tillgodose ekonomiska intressen hos dem som är eller har varit anställda hos en arbetsgivare som lämnat bidrag till stiftelsen (vinstandelsstiftelse) eller från en annan juridisk person med motsvarande ändamål, om ersättningen avser en sådan anställd och inte utgör ersättning för arbete för den juridiska personens räkning. Detta gäller dock endast om de bidrag arbetsgivaren lämnat till den juridiska personen varit avsedda att vara bundna under minst tre kalenderår och att på likartade villkor tillkomma en betydande del av de anställda. Om arbetsgivaren är ett fåmansföretag eller ett fåmanshandelsbolag skall vid beräkningen inte bortses från ersättning som den juridiska personen lämnar till sådan företagsledare eller delägare i företaget eller en person som är närstående till någon av dem. Med fåmansföretag, fåmanshandelsbolag, företagsledare och närstående person avses detsamma som i inkomstskattelagen. Vid beräkning av
lagen (1999:1229) och som har till huvudsakligt syfte att främja idrottslig verksamhet, om ersättningen från föreningen under året inte kan antas uppgå till minst ett halvt prisbasbelopp. Vid beräkning av sjukpenninggrundande inkomst av anställning bortses även från ersättning från en stiftelse som har till väsentligt ändamål att tillgodose ekonomiska intressen hos dem som är eller har varit anställda hos en arbetsgivare som lämnat bidrag till stiftelsen (vinstandelsstiftelse) eller från en annan juridisk person med motsvarande ändamål, om ersättningen avser en sådan anställd och inte utgör ersättning för arbete för den juridiska personens räkning. Detta gäller dock endast om de bidrag arbetsgivaren lämnat till den juridiska personen varit avsedda att vara bundna under minst tre kalenderår och att på likartade villkor tillkomma en betydande del av de anställda. Om arbetsgivaren är ett fåmansföretag eller ett fåmanshandelsbolag skall vid beräkningen inte bortses från ersättning som den juridiska personen lämnar till sådan företagsledare eller delägare i företaget eller en person som är närstående till någon av dem. Med fåmansföretag, fåmanshandelsbolag, företagsledare och närstående person avses detsamma som i inkomstskattelagen. Vid beräkning av
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
330
sjukpenninggrundande inkomst av anställning skall alltid bortses från ersättning från en vinstandelsstiftelse som härrör från bidrag som arbetsgivaren lämnat under åren 1988-1991.
sjukpenninggrundande inkomst av anställning skall alltid bortses från ersättning från en vinstandelsstiftelse som härrör från bidrag som arbetsgivaren lämnat under åren 1988-1991.
Beräkningen av den sjukpenninggrundande inkomsten skall, där förhållandena inte är kända för försäkringskassan, grundas på de upplysningar som kassan kan inhämta av den försäkrade eller dennes arbetsgivare eller som kan framgå av den uppskattning, som vid taxering gjorts av den försäkrades inkomst. Semesterlön får inte inräknas i den sjukpenninggrundande inkomsten till högre belopp än vad som skulle ha utgivits i lön för utfört arbete under motsvarande tid. En liknande begränsning skall gälla semesterersättning. Inkomst av arbete för egen räkning får ej beräknas högre än som motsvarar skälig avlöning för liknande arbete för annans räkning.
3 kap.
3 a §
Sjukpenning utges längst för tid till och med den trehundrasextiofemte dagen i en sjukperiod.
Har den försäkrade under de närmast föregående 450 dagarna haft sjukperioder som omfattat sammanlagt minst 365 dagar, får sjukpenning inte längre lämnas. Detta gäller till dess 30 dagar förflutit sedan en sjukperiod avslutats utan att en ny påbörjats. Vid beräkning av antalet sjukperioddagar under en 450dagarsperiod skall inte beaktas dagar före ett uppehåll mellan sjukperioder på mer än 30 dagar.
Sjukpenning får lämnas under längre tid som anges i första och andra styckena, om det föreligger särskilda skäl för det.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
331
8 a §
2
Den allmänna försäkringskassan skall, senast efter det att det särskilda läkarutlåtandet och den särskilda försäkran kommit in och efter hörande av en sådan försäkringsläkare som avses i 18 kap. 15 §, bedöma i vilken mån arbetsförmågan fortfarande är nedsatt på grund av sjukdom samt om rehabilitering eller ytterligare utredningsåtgärder är erforderliga.
Försäkringskassan skall, om det är nödvändigt för bedömning enligt första stycket, begära att den försäkrade genomgår utredning för bedömning av den försäkrades medicinska tillstånd, arbetsförmågan och behovet av och möjligheterna till rehabilitering.
Försäkringskassan skall, om det är nödvändigt för bedömning av i vilken mån arbetsförmågan fortfarande är nedsatt på grund av sjukdom samt om rehabilitering eller ytterligare utredningsåtgärder är erforderliga, begära att den försäkrade genomgår utredning för bedömning av den försäkrades medicinska tillstånd, arbetsförmågan och behovet av och möjligheterna till rehabilitering.
Försäkringskassan skall även annars under sjukperioden, när det finns skäl till det, undersöka om den försäkrade efter sådan åtgärd som avses i 7 b § eller 22 kap., helt eller delvis kan försörja sig själv genom arbete.
Försäkringskassan skall, när det kan anses nödvändigt för bedömningen av rätt till sjukpenning eller åtgärder enligt 7 b § eller 22 kap., under sjukperioden även i övrigt.
1. infordra utlåtande av viss läkare eller annan sakkunnig,
2 Senaste lydelse 1998:87
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
332
2. göra förfrågan hos den försäkrade, den försäkrades arbetsgivare, läkare eller någon annan som kan antas kunna lämna nödvändiga uppgifter, och
3. besöka den försäkrade.
För kostnader som den enskilde har med anledning av en sådan utredning som avses i andra eller fjärde stycket lämnas ersättning i enlighet med vad regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Riksförsäkringsverket föreskriver.
22 kap.
3§3
Den försäkrades arbetsgivare skall i samråd med den försäkrade svara för att dennes behov av rehabilitering snarast klarläggs och för att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering.
Om det inte framstår som obehövligt skall arbetsgivaren påbörja en rehabiliteringsutredning
1. när den försäkrade till följd av
sjukdom har varit helt eller delvis frånvarande från sitt arbete under längre tid än fyra veckor i följd,
2. när den försäkrades arbete
ofta har avbrutits av kortare sjuk-perioder eller
3. när den försäkrade begär det.
Rehabiliteringsutredningen skall i fall som avses i andra stycket 1 tillställas försäkringskassan inom åtta veckor från dagen för anmälan om sjukdomsfallet och i fall som avses i andra stycket 2 inom samma tid räknat från dagen för anmälan
Den försäkrades arbetsgivare skall i samråd med den försäkrade svara för att dennes behov av rehabilitering snarast klarläggs och för att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering. Detta gäller inte om den försäkrades inkomst från arbetsgivaren omedelbart före sjukperioden för månad räknat understiger 10 procent av prisbasbeloppet. Har den försäkrade utfört arbete för arbetsgivaren under minst tre kalender månader i följd, skall som inkomst för månad räknat anses den genomsnittliga inkomsten för de tre kalendermånader som infaller omedelbart före sjukperioden.
Arbetsgivaren skall påbörja att upprätta ett rehabiliteringsunderlag
4. om den försäkrade till följd av
sjukdom har varit helt eller delvis frånvarande från sitt arbete under längre tid än
3 Senaste lydelse 1991:1040
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
333
räknat från dagen för anmälan om det sjukdomsfall som närmast föregick rehabiliteringsutredningen. Har rehabiliteringsutredningen gjorts på begäran av den försäkrade, skall den tillställas kassan inom åtta veckor från den dag då begäran framställdes hos arbetsgivaren.
Om rehabiliteringsutredningen inte kan slutföras inom den i tredje stycket angivna tiden, skall detta anmälas till försäkringskassan inom samma tid. Därvid skall uppgift lämnas om orsaken till dröjsmålet och om den tidpunkt då utredningen beräknas vara avslutad. Sedan utredningen slutförts skall den omgående tillställas försäkringskassan.
Utredningen skall genomföras i samråd med den försäkrades arbetstagarorganisation, om den försäkrade medger det.
Försäkringskassan skall överta ansvaret för rehabiliteringsutredningen, om det finns skäl till det.
fyra veckor i följd,
5. om den försäkrades arbete
ofta har avbrutits av kortare sjukperioder eller
6. om den försäkrade begär det.
Rehabiliteringsunderlaget skall i fall som avses i andra stycket 1 lämnas till försäkringskassan samtidigt som arbetsgivaren gör anmälan enligt 12 § första stycket lagen (1991:1047) om sjuklön. I fall som avses i andra stycket 2 skall rehabiliteringsunderlaget lämnas till försäkringskassan inom 60 dagar från dagen för anmälan om det sjukdomsfall som närmast föregick rehabiliteringsutredningen. Har rehabiliteringunderlaget upprättats på begäran av den försäkrade, skall det lämnas till kassan inom 60 dagar från den dag då begäran framställdes hos arbetsgivaren.
Om rehabiliteringsunderlaget inte kan lämnas inom den i tredje stycket angivna tiden, skall detta anmälas till försäkringskassan inom samma tid. Därvid skall uppgift lämnas om orsaken till dröjsmålet och om den tidpunkt när underlaget beräknas vara upprättat. Sedan underlaget upprättas skall det omgående lämnas till försäkringskassan.
Underlaget skall upprättas i samråd med den försäkrades arbetstagarorganisation, om den försäkrade medger det.
4 a §
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
334
I ett rehabiliteringsunderlag enligt 3 § skall lämnas uppgift om den anställdes förmåga att utföra sina arbetsuppgifter och en prognos för återgång i arbete. samt om vidtagna och planerade åtgärder på arbetsplatsen.
Den anställdes uppfattning i frågan om rehabilitering skall anges. I utredningen skall redovisas även de övriga omständigheter som är av betydelse för bedömningen av vilka åtgärder som behövs för att den anställde skall kunna återgå i arbete. Framstår det som uppenbart att någon rehabiliteringsåtgärd inte behövs, kan underlaget begränsas till uppgifter om varför rehabili tering inte behövs.
I underlaget skall ingå yttrande från företagshälsovård eller motsvarande angående arbetsförmågan relaterat till arbetsuppgifterna, behovet av rehabiliteringsåtgärder, prognos för återgång till arbetet och eventuellt förslag till åtgärder utöver dem som arbetsgivaren har föreslagit.
Regeringen, eller den myndigheten regeringen bestämmer, meddelar närmare föreskrifter om hur ett rehabiliteringsunderlag skall utformas.
Uppgifter skall också lämnas om behovet av rehabiliteringsinsatser
4 b §
En arbetsgivare skall betala förseningsavgift med 5 000 kr, om arbetsgivaren inte har lämnat ett rehabiliteringsunderlag till för-
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
335
säkringskassan senast vid den tidpunkt som anges i 3 § tredje stycket.
Förseningsavgift skall inte tas ut, om arbetsgivaren har gjort en anmälan enligt 3 § fjärde stycket och det kan anses ursäktligt att ett rehabiliteringsunderlag inte har lämnats inom föreskriven tid.
4 c §
Förseningsavgiften tillfaller staten. Avgiften skall betalas till länsstyrelsen inom två månader från det att beslutet vann laga kraft. En upplysning om detta skall tas in i beslutet om förseningsavgift.
Om avgiften inte betalas inom den tid som anges i första stycket, skall dröjsmålsavgift tas ut enligt lagen ( 1997:484 ) om dröjsmålsavgift.
Ett beslut om förseningsavgift får efter sista betalningsdagen verkställas såsom en dom som har vunnit laga kraft. Den obetalda avgiften och dröjsmålsavgiften skall lämnas för indrivning. Bestämmelser om indrivning finns i lagen ( 1993:891 ) om indrivning av statliga fordringar m.m. Vid indrivning får verkställighet enligt utsökningsbalken ske.
4 d §
Innan beslut om förseningsavgift fattas, skall den som anpråket riktar sig till ges tillfälle att yttra sig.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
336
6 §4
Om den försäkrade behöver en rehabiliteringsåtgärd, för vilken ersättning kan utges enligt detta kapitel, skall försäkringskassan upprätta en rehabiliteringsplan.
Planen skall såvitt möjligt upprättas i samråd med den försäkrade
Försäkringskassan skall under pågående sjukperiod snarast upprätta en målinriktad rehabiliteringsplan. Planen skall såvitt möjligt upprättas i samråd med den försäkrade.
Rehabiliteringsplanen skall ange de rehabiliteringsåtgärder som skall komma i fråga och vem som har ansvaret för dem, en tidsplan för rehabiliteringen samt uppgifter i övrigt som behövs för att genomföra rehabiliteringen. Planen skall även innehålla uppgift om den beräknade kostnaden för ersättning under rehabiliteringstiden.
Försäkringskassan skall fortlöpande se till att rehabiliteringsplanen följs och att det vid behov görs nödvändiga ändringar i den.
7. Denna lag träder i kraft, ifråga om 3 kap. 2 § den 1 januari 2003, och i övrigt den 1 juli 2002 samt tillämpas i fråga om sjukperiod som påbörjas efter ikraftträdandet.
8. Äldre bestämmelser i 3 kap. 2 § gäller fortfarande i fråga om inkomster som avser tid före ikraftträdandet.
4 Senaste lydelse 1991:1040
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
337
2 Förslag till lag om ändring i lagen ( 1991:1047 ) om sjuklön
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1991:1047) om sjuklön
dels att 6, 7, 17, 25, 26 och 28 §§ skall ha följande lydelse,
dels att det skall införas en ny paragraf, 17 a § av följande lydelse.
6 §5
Nuvarande lydelse
För dagar i en sjuklöneperiod enligt 7 § som arbetstagaren gått miste om lön och andra anställningsförmåner till följd av nedsättningen i arbetsförmågan gäller
9. att sjuklön inte utges för den
första dagen för vilken sjuklön kan utges enligt 8 § första stycket, och
10. att sjuklönen för de därpå
följande dagarna utgör 80 procent av anställningsförmånerna.
Föreslagen lydelse
För dagar i en sjuklöneperiod enligt 7 § som arbetstagaren gått miste om lön och andra anställningsförmåner till följd av nedsättningen i arbetsförmågan gäller
11. att sjuklön inte utges för den
första dagen för vilken sjuklön kan utges enligt 8 § första stycket,
12. att sjuklönen för de därpå
följande dagarna utgör 80 procent av anställningsförmånerna, och
13. att sjuklönen för de dagar
som följer efter den fjortonde dagen utgör 90 procent av anställningsförmånerna till den del dessa utgör sjukpenninggrundande inkomst enligt 3 kap. 2 § andra stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring.
Om arbetstagaren under de senaste tolv månaderna till följd av bestämmelserna i första stycket 1 gått miste om sjuklön från arbetsgivaren för sammanlagt tio dagar, utgör sjuklönen för dag som avses i denna punkt 80 procent av den lön och andra anställningsförmåner som arbetstagaren gått miste om till följd av nedsättningen i arbetsförmågan.
5 Senaste lydelse 1997:569
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
338
Om avvikelse från vad som följer av första stycket 1 föreskrivs i 15 §.
7 §6
Sjuklöneperioden omfattar den första dag arbetstagarens arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom och de därpå följande tretton kalenderdagarna i sjukperioden. En sjuklöneperiod börjar inte om arbetstagaren inte avhåller sig från arbete åt arbetsgivaren. En sjuklöneperiod börjar dock senast dag för vilken arbetstagaren erhåller sådan reseersättning som avses i andra stycket. En sjuklöneperiod som börjat löpa bryts om anställningen upphör.
Sjuklöneperioden omfattar den första dag arbetstagarens arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom och de därpå följande 59 kalenderdagarna i sjukperioden. En sjuklöneperiod börjar inte om arbetstagaren inte avhåller sig från arbete åt arbetsgivaren. En sjuklöneperiod börjar dock senast dag för vilken arbetstagaren erhåller sådan reseersättning som avses i andra stycket. En sjuklöne period som börjat löpa bryts om anställningen upphör.
Som sjukperiod anses sådan tid under vilken arbetstagaren i oavbruten följd lider av sjukdom som avses i 4 §. Sjukperioden omfattar också tid då arbetstagaren för att underlätta återgång i arbetet i stället för sjuklön erhåller ersättning för resor till och från arbetet. Detta gäller även dag med reseersättning då sjuklön inte skulle ha utgivits enligt 6 § första stycket 1.
Om en sjukperiod börjar inom fem dagar från det en tidigare sjukperiod avslutats skall sjuklöneperioden omfatta endast så många dagar att den tillsammans med en sjuklöneperiod hos samma arbetsgivare under den tidigare sjukperioden utgör fjorton kalenderdagar. Vid tillämpning av 6 § skall beaktas dagar i den tidigare sjuklöneperioden
Om en sjukperiod börjar inom fem dagar från det en tidigare sjukperiod avslutats skall sjuklöneperioden omfatta endast så många dagar att den tillsammans med en sjuklöneperiod hos samma arbetsgivare under den tidigare sjukperioden utgör 60 kalenderdagar. Vid tillämpning av 6 § skall beaktas dagar i den tidigare sjuklöneperioden.
6 Senaste lydelse 2000:382
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
339
Försäkring mot kostnader för sjuklön
Skydd mot kostnader för sjuklön
17 §7
En arbetsgivare vars sammanlagda lönekostnader under ett kalenderår inte beräknas överstiga 130 gånger det för året gällande prisbasbeloppet enligt 1 kap. 6 § lagen (1962:381) om allmän försäkring kan försäkra sig hos den allmänna försäkringskassan för kostnader för sjuklön enligt denna lag. Vid beräkningen av de sammanlagda lönekostnaderna bortses från avgifter enligt socialavgiftslagen (2000:980) och lagen (1994:1920) om allmän löneavgift samt från skatt enligt lagen (1990:659) om särskild löneskatt på vissa förvärvsinkomster.
Regeringen föreskriver närmare villkor för försäkringen.
En arbetsgivare vars sammanlagda lönekostnader under ett kalenderår uppgår till högst 160 gånger det för året gällande prisbasbeloppet enligt 1 kap. 6 § lagen (1962:381) om allmän försäkring kan hos den allmänna försäkringskassan begära ersättning för kostnader för sjuklön enligt 17 a §. Vid beräkningen av de sammanlagda lönekostnaderna bortses från avgifter enligt socialavgiftslagen (2000:980) och lagen (1994:1920) om allmän löneavgift samt från skatt enligt lagen (1990:659) om särskild löneskatt på vissa förvärvsinkomster.
17 a §
En arbetsgivare som avses i 17 § och vars kostnader för sjuklön enligt 6 § överstiger ett belopp som utgör 75 procent av den årliga sjuklönekvoten för samtliga arbetsgivare erhåller, efter ansökan hos försäkringskassan, ersättning för överskjutande del av sjuklönekostnaden.
Ersättning lämnas inte för sjuklönekostnad till den del sjuklönen överstiger 90 procent av
7 Senaste lydelse 2000:991
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
340
högsta belopp för sjukpenninggrundande inkomst enligt 3 kap. 2 § andra stycket lagen ( 1962:381 ) om allmän försäkring.
Regeringen föreskriver närmare villkor för rätt till ersättning för sjuklönekostnader.
25 §8
Ärenden enligt 10, 13, 14, 16 och 20 §§ samt 24 § andra stycket och 27 § andra stycket prövas av den allmänna försäkringskassa som enligt 5 kap. socialförsäkringslagen (1999:799) skall avgöra ett ärende avseende sjuk-penning till arbetstagaren. Är arbetstagaren inte försäkrad för sjukpenning, skall ärendet handläggas av den kassa inom vars område arbetsgivaren är registrerad hos skattemyndighet för inbetalning och redovisning av arbetstagares skatt. Om arbetsgivaren inte är registrerad enligt vad som nu sagts, prövas frågan av den försäkringskassa inom vars område arbetsgivaren är bosatt. I övriga fall görs prövningen av Stockholms läns allmänna försäkringskassa.
Behörig att ta emot anmälningar och uppgifter från arbetsgivaren enligt 12 § och att handlägga ärenden om försäkring enligt 17 § är den försäkringskassa som avses i första stycket andra meningen. Om arbetsgivaren inte är registrerad enligt vad som sägs där, tillämpas första stycket tredje och fjärde meningen.
Den behöriga försäkringskassan får uppdra åt en annan försäkringskassa att handlägga ärenden enligt 10, 13, 14, 16, 17 och 20 §§ samt 24 § andra stycket och 27 § andra stycket.
Behörig att ta emot anmälningar och uppgifter från arbetsgivaren enligt 12 § och att handlägga ärenden om ersättning enligt 17 och 17 a §§ är den försäkringskassa som avses i första stycket andra meningen. Om arbetsgivaren inte är registrerad enligt vad som sägs där, tillämpas första stycket tredje och fjärde meningen.
Den behöriga försäkringskassan får uppdra åt en annan försäkringskassa att handlägga ärenden enligt 10, 13, 14, 16, 17, 17 a och 20 §§ samt 24 § andra stycket och 27 § andra stycket.
8 Senaste lydelse 1999:817
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
341
26 §9
I fråga om försäkringskassans handläggning av ärenden enligt 10, 11, 13, 14, 16, 17 och 20 §§ samt 24 § andra stycket och 27 § andra stycket tillämpas följande föreskrifter i lagen (1962:381) om allmän försäkring:
18 kap. 46 och 47 §§ om Riksförsäkringsverkets tillsyn,
20 kap. 2 a § om provisoriskt beslut,
20 kap. 3 § tredje stycket om indragning eller nedsättning av ersättning,
20 kap. 4 § om återbetalningsskyldighet,
20 kap. 5 § om preskription, 20 kap. 6 § om förbud mot utmätning och om överlåtelse,
20 kap. 8 § första-tredje styckena och 9 § om skyldighet att lämna uppgifter,
20 kap. 8 § fjärde stycket om utredningsåtgärder,
20 kap. 9 a § om undantag från sekretess.
I fråga om försäkringskassans handläggning av ärenden enligt 10, 11, 13, 14, 16, 17, 17 a och 20 §§ samt 24 § andra stycket och 27 § andra stycket tillämpas följande föreskrifter i lagen (1962:381) om allmän försäkring:
18 kap. 46 och 47 §§ om Riksförsäkringsverkets tillsyn,
20 kap. 2 a § om provisoriskt beslut,
20 kap. 3 § tredje stycket om indragning eller nedsättning av ersättning,
20 kap. 4 § om återbetalningsskyldighet,
20 kap. 5 § om preskription, 20 kap. 6 § om förbud mot utmätning och om överlåtelse,
20 kap. 8 § första-tredje styckena och 9 § om skyldighet att lämna uppgifter,
20 kap. 8 § fjärde stycket om utredningsåtgärder,
20 kap. 9 a § om undantag från sekretess.
28 §
De föreskrifter om omprövning och ändring av försäkringskassans beslut som finns i 20 kap.10 och 10 a §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring skall tillämpas på motsvarande sätt i fråga om
beslut enligt 10 eller 13 §, 14 § andra meningen, 16, 17 eller 20 § eller 24 § andra stycket,
De föreskrifter om omprövning och ändring av försäkringskassans beslut som finns i 20 kap.10 och 10 a §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring skall tillämpas på motsvarande sätt i fråga om
beslut enligt 10 eller 13 §, 14 § andra meningen, 16, 17, 17 a, eller 20 § eller 24 § andra
9 Senaste lydelse 1998:96
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
342
samt
beslut att inte avge yttrande enligt 27 § andra stycket.
Vidare skall föreskrifterna i 20 kap. 11--13 §§ samma lag om överklagande av försäkringskassas eller domstols beslut tillämpas på motsvarande sätt i fråga om
beslut enligt 10 § första stycket 2, 13 §, 14 § andra meningen, 16 eller 20 § eller 24 § andra stycket, samt
beslut enligt 17 §, om beslutet innebär att arbetsgivaren inte får teckna försäkring.
I övrigt får försäkringskassans beslut enligt denna lag inte överklagas.
stycket, samt
beslut att inte avge yttrande enligt 27 § andra stycket.
Vidare skall föreskrifterna i 20 kap. 11--13 §§ samma lag om överklagande av försäkringskassas eller domstols beslut tillämpas på motsvarande sätt i fråga om beslut enligt 10 § första stycket 2, 13 §, 14 § andra meningen, 16, 17 a, eller 20 § eller 24 § andra stycket.
I övrigt får försäkringskassans beslut enligt denna lag inte överklagas.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2003 och tillämpas i fråga om sjuklöneperiod som påbörjas efter ikraftträdandet.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
343
3 Förslag till lag om ändring i årsredovisningslagen (1995:1554)
Härigenom föreskrivs att 7 kap. 14 § och 5 kap. 18 a §årsredovisningslagen (1995:1554) skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
5 kap. 18 §10
Uppgift skall lämnas om medelantalet under räkenskapsåret anställda personer med uppgift om fördelningen mellan kvinnor och män. Om företaget har anställda i flera länder, skall medelantalet anställda och fördelningen mellan kvinnor och män i varje land anges.
Uppgift skall lämnas om medelantalet under räkenskapsåret anställda personer med uppgift om fördelningen mellan kvinnor och män samt genomsnittlig sjukfrånvarofördelad på kvinnor och män. Om företaget har anställda i flera länder, skall medelantalet anställda och fördelningen mellan kvinnor och män i varje land anges.
Företag som avses i 3 kap. 8 § andra stycket behöver inte lämna uppgift om genomsnittlig sjukfrånvaro
7 kap. 14 §11
Bestämmelserna om tilläggsupplysningar i 5 kap. 2-7 och 10-25 §§ tillämpas även på koncernredovisning.
Bestämmelserna om tilläggsupplysningar i 5 kap. 2-7 och 10-25 §§ tillämpas även på koncernredovisning med undantag för uppgift om sjukfrånvaro i 5 kap. 18 §.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2003 och tillämpas första gången i fråga om det räkenskapsår som inleds närmast efter den 31 december 2002
10 Senaste lydelse 1999:1112 11 Senaste lydelse 1999:1112
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
344
4 Förslag till
lag om ändring i socialförsäkringslagen (1999:799)
Härigenom föreskrivs 5 kap. 4 § socialförsäkringslagen (1999:799) skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
5 kap.
4 §
Ett ärende som skall avgöras av en allmän försäkringskassa och avser någon som är bosatt i Sverige skall avgöras av den försäkringskassa inom vars verksamhetsområde den enskilde var folkbokförd den 1 november föregående år.
Om den enskilde inte var folkbokförd i Sverige den 1 november föregående år, skall ett ärende avgöras av den försäkringskassa inom vars verksamhetsområde den enskilde är bosatt vid årets ingång. Sker bosättningen senare under året, skall ärendet avgöras av den försäkringskassa inom vars verksamhetsområde bosättningen sker.
Beslut om förseningsavgift enligt 22 kap. 4 a § lagen ( 1962:381 ) om allmän försäkring skall fattas av den försäkringskassan som skall avgöra ett ärende som avser den person som omfattas av rehabiliteringsunderlaget
Denna lag träder i kraft den 1 juli 2002
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
345
5 Förslag till lag om ändring i socialavgiftslagen (2000:980)
Härigenom föreskrivs i fråga om socialavgiftslagen (2000:980)
dels att 2 kap. 26 § skall ha följande lydelse,
dels att det skall införas en ny paragraf, 2 kap. 27 a §, av följande lydelse
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
2 kap.
26 §
Arbetsgivaravgifterna är 30,13 procent av avgiftsunderlaget och utgörs av
14. sjukförsäkringsavgift 8,80 % 15. föräldraförsäkringsavgift
2,20 %
16. ålderspensionsavgift 10,21 % 17. efterlevandepensionsavgift
1,70 %
18. arbetsmarknadsavgift 5,84 % 19. arbetsskadeavgift 1,38 %
Arbetsgivaravgifterna är 30,13 procent av avgiftsunderlaget och utgörs av
20. sjukförsäkringsavgift 8,00 % 21. föräldraförsäkringsavgift
2,20 %
22. ålderspensionsavgift 10,21 % 23. efterlevandepensionsavgift
1,70 %
24. arbetsmarknadsavgift 5,84 % 25. arbetsskadeavgift 1,38 %
2 kap. 27 a §
På ersättning till personer som vid månadens ingång inte omfattas av bestämmelserna i lagen ( 1991:1047 ) om sjuklön skall sjukförsäkringsavgiften beräknas till x,xx procent.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2003.
2. Äldre bestämmelser om arbetsgivaravgifter gäller fortfarande i fråga om ersättning som betalas ut före ikraftträdandet.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
346
6 Förslag till förordning om högkostnadsskydd mot sjuklönekostnader
Härigenom föreskrivs följande.
Ansökan m.m.
1 § I denna förordning finns bestämmelser om ersättning för sjuklönekostnader enligt 17 a § lagen (1991:1047) om sjuklön.
2 § Ersättning enligt 17 § lagen (1991:1047) om sjuklön betalas ut endast efter skriftlig ansökan från en arbetsgivare av den allmänna försäkringskassa som anges i 25 § andra stycket samma lag, om ansökan har inkommit till försäkringskassan senast den 1 mars året efter det att sjuklönekostnaden uppkom.
Ansökan skall göras på blankett som fastställs av Riksförsäkringsverket.
3 § Vid beräkning av en arbetsgivares sammanlagda lönekostnader skall, utöver vad som anges i 17 § lagen (1991:1047) om sjuklön, bortses från arbetsgivarens lönekostnader för arbetstagare som omfattas av ett beslut enligt 13 § samma lag.
4 § Den som ansöker om ersättning skall styrka sin rätt till ersättning.
Ersättning
5 § Försäkringskassan lämnar ersättning för en arbetsgivares kostnader för sjuklön enligt 6 § lagen (1991:1047) om sjuklön, om arbetsgivarens sjuklönekvot överstiger 75 procent av den genomsnittliga sjuklönekvoten för samtliga arbetsgivare.
Med sjuklönekvot avses den årliga sjuklönesummans andel av den totala årliga lönesumman. Riksförsäkringsverket fastställer årligen den procentsats (sjuklönetaksprocent) som skall anses motsvara 75 procent av den genomsnittliga sjuklönekvoten för samtliga arbetsgivare. Sjuklönetaket för en arbetsgivare utgörs av sjuklönetaksprocenten multiplicerad med den totala årliga lönesumman.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
347
6 § Ersättning lämnas för den del av sjuklönekostnaderna som överstiger sjuklönetaket.
Ersättning lämnas även för arbetsgivarens avgifter enligt socialavgiftslagen (2000:980) och lagen (1994:1920) om allmän löneavgift samt skatt enligt lagen (1990:659) om särskild löneskatt på vissa förvärvsinkomster, till den del avgifterna och skatten är hänförliga till den utbetalda sjuklön som skall ersättas.
7 § Arbetsgivarens kostnader för sjuklön till arbetstagare för vilka beslut enligt 13 § lagen (1991:1047) om sjuklön gäller ersätts enligt den lagen.
Ersättning utbetalas årsvis i efterskott, om inte annat följer av 8 §.
Förskott
8 § Försäkringskassan skall på ansökan av en arbetsgivare lämna förskott på ersättning enligt denna förordning, om kostnaderna för sjuklön före årets utgång överstiger arbetsgivarens beräknade sjuklönetak.
9 § I en ansökan om förskott skall anges beräknad årlig lönesumma, under året dittills utbetald sjuklön och de övriga uppgifter som kan påverka rätten till ersättning.
10 § En arbetsgivare som har fått förskott enligt denna förordning skall senast den 1 mars året efter det för vilket för skottet har betalats ut lämna en ansökan enligt 2 §. Har en ansökan inte inkommit inom nämnda tid, skall arbetsgivaren återbetala vad han erhållit som förskott enligt denna förordning.
11 § Riksförsäkringsverket får meddela de ytterligare föreskrifter som behövs för tillämpning av denna förordning.
Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2003, då förordningen (1991:1395) om försäkring mot kostnader för sjuklön enligt lagen 17 § lagen (1991:1047) om sjuklön upphöra att gälla.
Förordningen (1991:1395) om försäkring mot kostnader för sjuklön enligt lagen 17 § lagen (1991:1047) om sjuklön skall tillämpas till och med utgången av år 2002 för försäkring som har
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
348
tecknats före den tidpunkten. Efter den tidpunkten gäller förordningen i fråga om ersättning för sjuklönekostnader för sjuklöneperioder som påbörjats innan försäkringen upphör att gälla.
349
1 Utredningens uppdrag och arbetsformer
1.1 Utredningens uppdrag
Utredningen ”Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet” (HpH) har i uppdrag att utarbeta förslag till en samlad handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Utredningen skall förutsättningslöst se över effektiviteten och träffsäkerheten i sjukförsäkring, rehabilitering, förtidspension och arbetsskadeförsäkring samt i administrationen av dessa system. HpH skall också föreslå hur förebyggande åtgärder, försäkringssystem, rehabiliterande insatser m.m. kan bli mer effektiva redskap för att minska sjukfrånvaron i arbetslivet. Vidare skall utredningen föreslå hur dessa insatser och system kan bli enklare, effektivare och fungera bättre som en enhet. Utgångspunkter för arbetet är bl.a. arbetslinjen, att arbete skall löna sig, att försäkringarna skall göras mer försäkringsmässiga och ge incitament till snabb återgång i arbete. Försäkringarna skall också ge ekonomisk trygghet vid oförmåga att arbeta p.g.a. ohälsa. Åtgärder skall redovisas på både kort och lång sikt. Direktiven redovisas i sin helhet i bilaga 1.
Den 15 februari 2001 lämnade utredningen delrapporten Handlingsplanens uppläggning och inriktning. Enligt direktiven skall en slutrapport med förslag till åtgärder på längre sikt lämnas den 15 december 2001.
Olika utredningar och interna arbetsgrupper i Regeringskansliet har nyligen lämnat eller kommer att lämna förslag som har en koppling till HpH:s frågor. Nedan redovisar utredningen de arbeten som omnämns i utredningens direktiv med en åtföljande kort kommentar till vad som pågår inom respektive område:
Arbetsskadeutredningens betänkande Den framtida arbetsskadeförsäkringen (SOU 1998:37).
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
350
Socialdepartementet avser att under senhösten 2001 lägga förslag till vissa förändringar inom arbetsskadeförsäkringen. De områden som närmast är föremål för diskussion är bevisreglerna, vissa organisatoriska frågor, kompensation för karensdagen samt indexering av arbetsskadelivräntor. Departementet har nyligen remitterat RFV:s rapport Analys av arbetsskadeförsäkringen och promemorian
Bevisregler i arbetsskadeförsäkringen som utarbetats av en projektgrupp inom departementet. HpH avser att i slutrapporten se över de frågor där arbetsskadeförsäkringens utformning kan antas vara av betydelse för hälsa i arbetslivet.
Utredningen om översyn av socialförsäkringens administration, betänkande Försäkringskassan Sverige – Översyn av socialförsäkringens administration (SOU 1996:64). HpH arbetar med utgångspunkten att sjukförsäkringen framgent skall utformas som en statlig, för hela landet gemensam myndighetsorganisation. Organisationsfrågorna kan dock inte ses isolerat från hur försäkringssystemet utformas. Gränsdragningen mellan försäkringskassan och arbetsförmedlingen vad gäller ansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering kommer också att i hög grad påverka den framtida organisationen. Eventuella förslag kommer därför att lämnas först i slutbetänkandet.
Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, betänkande Rehabilitering till arbete (SOU 2000:78). HpH diskuterar delar av rehabiliteringens innehåll och ansvar i denna rapport. Förslaget om förändrad organisation kommer att behandlas i slutrapporten.
Utredningen om sjukförsäkringen (S 1999:11), delbetänkande
Sjukförsäkringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter (SOU 2000:72) och slutbetänkande Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag (SOU 2000:121).
HpH fördjupar vissa av Sjukförsäkringsutredningens förslag i denna rapport med författningsförslag och författningskommentarer.
Utredningen för översyn av processuella regler inom socialförsäkringen m.m. (S 1998:06). Denna utredning har till uppgift att göra en samlad översyn av de processuella regler som gäller för olika förmåner inom socialförsäkringen. I uppdraget ingår också att kartlägga tillämpningen av nuva-
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
351
rande bestämmelser. Slutbetänkande kommer att lämnas den 2 juli 2001.
Projektet om reformerad förtidspension Sjukersättning i stället för förtidspension (Ds 2000:39) och Aktivitetsersättning (Ds 2000:40). Socialförsäkringsutskottet har i betänkande 2000/02:SfU15 tillstyrkt regeringens förslag (proposition 2000/01:96 Sjukersättning och aktivitetsersättning i stället för förtidspension). Riksdagen fattade beslut i enlighet med förslaget den 1 juni 2001.
Nationella folkhälsokommitténs betänkande Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan (SOU 2000:91). En folkhälsoproposition är planerad till senhösten 2001. HpH kommenterar kommitténs mål för God hälsa i denna rapports måldiskussion (kapitel 3).
Näringsdepartementets arbetsmiljörapport Långsiktig verksamhetsutveckling ur ett arbetsmiljöperspektiv – en handlingsplan för åtgärder på arbetsmiljöområdet (Ds 2001:28). Rapporten presenterades den 31 maj 2001 och blir ett viktigt underlag för HpH:s fortsatta arbete när det gäller förebyggande åtgärder.
1.2 Utredningens arbetsformer
Regeringen beslöt om direktiv för utredningen den 7 december 2000. Utredaren och sekretariatet förordnades att påbörja arbetet fr.o.m. den 1 januari 2001. Den 15 februari överlämnades en första delrapport Handlingsplanens uppläggning och inriktning – delrapport från utredningen handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Arbetet har bedrivits i nära samarbete med utredningens sakkunniga och experter. Sammanlagt har sex sammanträden med experter och sakkunniga ägt rum. Därutöver har förekommit täta enskilda kontakter med flertalet experter och sakkunniga.
Utredningen eftersträvar en öppenhet i utredningsarbetet gentemot alla intresserade, inte minst allmänheten. I den andan har utredningen använt en hemsida med adressen ”www.sjukforsakring.gov.se”. Hemsidan initierades av den tidigare Sjukförsäkringsutredningen S 1999:11.
Utredaren har haft möten med den statsrådsgrupp som har till uppgift att samordna regeringens arbete med hälsofrågorna.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
352
Utredaren och sekretariatet har träffat företrädare för myndigheter, företagshälsovård, organisationer och försäkringsbolag. Utredningen har också haft överläggningar med representanter från LO, SAF/Svenskt Näringsliv, Företagarnas riksorganisation, Kommunförbundet, Landstingsförbundet, TCO, PTK och SACO. Utredningen deltog även i den av statsrådsgruppen anordnade rundabordskonferensen den 31 maj 2001.
Samråd har skett med andra utredningar och arbetsgrupper t.ex. vad gäller åtgärder inom arbetsmiljöområdet, arbetsskadeförsäkringen, folkhälsofrågor, reformerad förtidspension och översyn av processuella regler.
Utredningen har besökt socialdepartementen i England och Tyskland för att diskutera försäkringssystem, förebyggande arbete och rehabilitering. I England studerade utredningen även Onepiloterna som erbjuder människor i arbetsför ålder såväl ersättning som hjälp med arbete. Syftet med att i England modernisera välfärdssystemet i form av One är att minska bidragsberoendet.
HpH:s slutliga handlingsplan kommer i huvudsak att bygga på tidigare presenterat material och gjorda undersökningar. Inom några områden har utredningen dock funnit det angeläget att fördjupa kunskapen och analysen. Utredningen har ansett det nödvändigt att undersöka företagshälsovårdens förutsättningar att möta en ökad efterfrågan från arbetsgivare och försäkringskassa. Regeringen har efter förslag från HpH, uppdragit åt Statskontoret att utreda hur ett mer effektivt utnyttjande av företagshälsovården skall kunna medverka till att förbättra hälsan på arbetsplatserna och påskynda arbetslivsinriktad rehabilitering. Uppdraget skall utföras i nära kontakt med HpH.
Utredningen har uppdragit åt Statskontoret att utvärdera försäkringskassans köp av tjänster. Statskontoret skall redovisa vilka som får rehabiliteringstjänster och hur försäkringskassan väljer ut dessa personer. Statskontoret skall också redovisa vilka tjänster som försäkringskassan köper och vilka effekter rehabiliteringen har. Därutöver skall Statskontoret diskutera alternativa gränsdragningar i ansvaret för köp av rehabiliteringstjänster.
För att fördjupa kunskapen om långtidsfriska och långtidssjuka har utredningen tillsatt en speciell expertgrupp. Gruppen består av Professorerna Gunnar Aronsson och Staffan Marklund från Arbetslivsinstitutet, docenten/sakkunnige Inger Marklund, RFV, utredaren Alf Andersson, SCB och från KI docenten Eva Vingård, ergonomie magistern Per Lindberg och professorn Åke Nygren.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
353
Sammanlagt har fem sammanträden med denna expertgrupp ägt rum.
Civilekonomen Hans Edenhammar har för utredningens räkning redogjort för möjligheterna att ålägga företag att i sin årsredovisning ange uppgifter om sjukfrånvaro.
355
2 Ökad hälsa i arbetslivet - Utgångspunkter, analys och strukturella förutsättningar
2.1 Bakgrund
Under de senaste åren har ett stort antal utredningar redovisat, analyserat och lämnat förslag till åtgärder för att stoppa eller åtminstone minska den galopperande ökningen av sjukrelaterad frånvaro. Samtliga utredningar har pekat på ett antal strukturella problem, som inte kan lösas enbart med begränsade ändringar och förbättringar av nuvarande system. Denna utredning, Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet (HpH) ansluter sig till och bygger vidare på tidigare utredningars analyser och slutsatser. När HpH nu enligt sina direktiv redovisar förslag till de delar i en handlingsplan som kan behandlas av riksdag/regering innevarande höst måste de ses i sitt mer strukturella och principiella sammanhang. I detta inledande avsnitt presenterar därför HpH sammanfattningsvis några av de grundläggande förutsättningar som enligt utredningen måste uppfyllas för att nuvarande mönster och trender för sjukfrånvaron skall kunna brytas. HpH gör detta med den självklara markeringen att en utveckling och eventuellt också förändring av dessa nu kända förutsättningar kan komma att göras under arbetets gång. Det slutliga förslaget skall enligt direktiven redovisas 15 december 2001.
HpH skall redovisa förslag till åtgärder i form av en handlingsplan. Denna handlingsplan skall i huvudsak bygga på tidigare presenterat material och analyser. I vissa delar har HpH trots den korta tid som står till förfogande påbörjat ett arbete för att fördjupa kunskapsunderlaget. Detta arbete, som kommer att redovisas innevarande höst, kommer att utgöra ett ytterligare underlag för HpH:s slutsatser. Den huvudsakliga inriktningen av detta arbete redovisas i kapitel 5.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
356
2.2 Sammanfattande bakgrundsfakta
Tidigare utredningar har med stor tydlighet redovisat de komplexa sammanhang som ligger bakom den mycket höga sjukfrånvaron i landet. Internationella jämförelser visar att motsvarande trender också finns i andra jämförbara länder. Andelen sjukfrånvarande synes dock vara högre i Sverige än i de flesta andra länder. Framför allt är styrkan i trenden oroväckande hög i Sverige.
HpH grundar sina förslag till åtgärder på sammanfattningsvis följande basfakta, i huvudsak hämtade från Sjukförsäkringsutredningen och av HpH uppdaterat material. o Under 2000 hanterade försäkringskassorna nära 1 miljon sjukfall.
Det var 360 000 fler än 1997. o Totalt ersattes ca 90 miljoner sjukdagar av sjukförsäkringen 2000.
Det var drygt 40 miljoner fler än under 1997. o Kvinnors sjukfrånvaro är högre än mäns och skillnaderna ökar. o 520 000 individer – 300 000 kvinnor och 220 000 män – hade
vid årsskiftet 2000/2001 varit sjukskrivna längre tid än ett år eller uppbar sjukbidrag eller förtidspension. Det var 50 000 fler än vid årsskiftet 1997/98. o Kvinnor utgjorde mer än 60 procent av de sjukskrivna vid års-
skiftet 2000/2001 och svarade för 66 procent av ökningen av antalet sjukpenningdagar mellan 1997 och 2000. o 58 600 kvinnor hade vid årsskiftet 2000/2001 varit sjukskrivna
längre tid än ett år. Det var en ökning med 120 procent från 1997. o Kvinnor anställda inom kommuner och landsting har en högre
sjuk-frånvaro än andra kvinnor. 80 procent av anställda inom kommuner och landsting är kvinnor. o 75 procent av ersatta dagar i pågående fall vid årsskiftet
1999/2000 avsåg fall som hade pågått längre tid än ett år. o 67 procent eller nära 500 000 av de fall som avslutades under
2000 hade pågått kortare tid än två månader. o De regionala skillnaderna i sjukfrånvaro är stora. (År 1999 varie-
rade sjukskrivningsfrekvenserna för kvinnorna från 4,5 procent i Kronobergs och Hallands län till 8,7 procent i Västerbotten. Männens tal varierar från 2,7 procent i Kronobergs län till 4,35 procent i Västerbotten.) o Det föreligger ett tydligt samband mellan sjukfrånvaro och arbets-
platsens storlek. Sjukfrånvaron ökar med företagets storlek. o Det finns ett klart samband mellan ålder och risken att bli
långtidssjukskriven.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
357
o Förhållanden på arbetet både av fysisk, psykosocial och organisa-
torisk karaktär har betydelse för långtidssjukskrivning. Högsta riskerna uppmäts för de män och kvinnor som har en hög fysisk belastning och inte är nöjda med hur de kan utföra sina arbetsuppgifter.
HpH anser mot bakgrund av det omfattande material som presenterats i olika sammanhang att de stora variationer i sjukfrånvaron som kan påvisas till mycket stor del är beroende på faktorer som kan återföras till förhållanden på arbetsplatsen, relationer mellan den anställde och arbetsplats, arbetsuppgifter, organisation, ledning och resurstilldelning. Givetvis sammanhänger sjukfrånvaron ofta med grundläggande medicinska orsaker, men när skillnaden mellan olika arbetsplatser eller inom ett större företag kan beskrivas i relationer som 2:1 eller mer torde slutsatsen bli att någonting tillkommer som ligger utanför individen. Om så inte vore fallet skulle sjukfrånvaron vara lika stor och utvecklas på ett likartat sätt på alla arbetsplatser. Variationer i sjukfrånvaro i de allra minsta företagen kan dock inte statistiskt säkerställas för varje enskilt företag. Företag med ett litet antal anställda kan drabbas orimligt hårt av enstaka längre sjukfall. Utredningen föreslår därför ett särskilt högkostnadsskydd för små företag.
Utredningen förutsätter vidare att målet för ett gott samhälle är att så många personer i arbetsför ålder som möjligt skall ha möjlighet till meningsfullt arbete. Detta kan endast ske genom att arbetslivet anpassas till de individer som faktiskt finns på arbetsmarknaden. Det kommer inte att finnas en uppsjö av arbetssökande som alla uppfyller dagens höga krav på arbetsintensitet och med en konstitution som tål kombinationer av stress och resursbrist och/eller ensidigt, monotont arbete ofta förenat med tunga lyft.
Utredningen konstaterar att arbetsgivaren redan med nu gällande lagstiftning har mycket stora skyldigheter att anpassa arbetet efter individens förutsättningar. (se kapitel 6.5). I många fall uppfyller dock inte arbetsgivare de gällande kraven. När utredningen betonar arbetsgivarens ansvar och i vissa avseenden förtydligar gällande regler innebär detta dock inte att kostnaderna för arbetsgivarkollektivet ökar. Arbetsgivare betalar redan i dag hela kostnaden för sjukfrånvaro och förtidspension genom den sjukförsäkringsavgift som årligen beslutas. Avgiften är för närvarande (2001) 8,8 procent. I den mån inte trenden bryts, kommer den att behöva höjas ytterligare. HpH anser att försäkringssystemet skall utformas så att avgiften på ett mer korrekt sätt återspeglar kostnaderna. En
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
358
del av utredningens förslag påverkar fördelningen av kostnaderna mellan arbetsgivare, vilket enligt utredningen är positivt. Ett starkare samband mellan sjukfrånvaro och det enskilda företagets kostnadsbelastning är en av de nödvändiga strukturella förutsättningarna för att på sikt förändra den nuvarande oacceptabla kostnadstrenden.
2.3 Samhällsekonomiska konsekvenser
I kapitel 4 redovisas en uppdatering av det faktaunderlag som framförallt tagits fram av den tidigare Sjukförsäkringsutredningen S 1999:11. Uppdateringen pekar med all tydlighet på att den nuvarande mycket ogynnsamma trenden består. Enligt RFV:s prognoser kommer sjukpenning under 2001 att belasta statens budget med 42,7 miljarder kronor. Utgifterna för förtidspensioner beräknas för innevarande år till 50 miljarder kronor vilket sammantaget blir 92,7 miljarder kronor. HpH noterar att i regeringens finansplan (prop. 2000/01:100) har upptagits ett belopp som med mer än 1,5 miljarder kronor understiger RFV:s prognos.
I den rapport som HpH lämnade den 15 februari redovisade utredningen beräkningar av de samhällsekonomiska konsekvenserna av nuvarande nivå på förtidspensioner och sjukfrånvaro. Utredningen visade att målet för andelen sysselsatta inte kan uppnås med hänsyn till omfattningen av antalet förtidspensioner. Av beräkningarna framgick vidare att med de prognoser som gäller för utvecklingen av sjuk-frånvaron kommer inte heller ”människor i arbete” att öka. Istället kommer en minskning att ske.
Skillnaden mellan det antal ”människor i arbete” som kan beräknas utifrån det uppställda sysselsättningsmålet för år 2004 och HpH:s prognoser innebär ett underskott motsvarande ca 350 000 årsarbetare (Se HpH:s Delrapport 2001-02-15). För att tillväxtmålet skall uppnås måste kvarvarande faktiskt arbetande arbeta 10 procent mer eller 10 procent effektivare än beräknat. HpH noterar att regeringen till viss del belyst denna fråga i vårpropositionen 2001. Av alldeles särskild betydelse är att andelen arbetande i åldersgruppen 55+ successivt minskar både genom avtalspensioneringar och genom ökad sjukfrånvaro. Det är därför mycket angeläget att åtgärder sätts in för att göra arbetsplatser intressanta och anpassade för denna grupp av arbetskraft. Ökad sysselsättningsgrad bland den äldre arbetskraften är den viktigaste förutsättningen för att minska den akuta arbetskraftsbristen i landet.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
359
De allvarliga samhällsekonomiska konsekvenserna av nuvarande höga sjukskrivningsnivå har, förutom i HpH:s egen rapport av den 15 februari 2001, ytterligare redovisats av bl.a. Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen S 1999:08 och Sjukförsäkringsutredningen S 1999:11.
2.4 Sjukskrivningens konsekvenser för individen
Statistik och beräkningar av det dramatiskt ökade antalet sjukskrivningar riskerar att undanskymma de personliga problem för de många individer som länge går sjukskrivna. Tidigare utredningar har konstaterat att de nuvarande formerna och resurserna för rehabilitering är bristfälliga. Sjukskrivning som terapi och botemedel vid sjukdom är ett i hög grad tveeggat instrument. Under den akuta fasen av ett sjukdomstillstånd är givetvis i de allra flesta fall ”sjukskrivning” en medicinskt adekvat åtgärd. Däremot är det angeläget, inte minst för den sjukskrivne, att snara insatser görs så att det blir möjligt att snabbt återgå till arbetet. Ju längre sjukskrivningen varar, desto sämre blir prognosen för den sjukskrivne. De är viktigt att ”sjukskrivande” läkare får en sådan utbildning och fortbildning att sjukskrivning som terapi används och bedöms på samma sätt som andra terapiformer. Det ligger inte patientens eget intresse att fortsatt sjukskrivning används som en passiv åtgärd.
Den vetenskapliga kunskapsbasen för användande av sjukskrivningsinstrumentet är starkt begränsad. HpH finner det därför mycket positivt att Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) tillsatt en arbetsgrupp med uppdrag att identifiera positiva och negativa konsekvenser av sjukskrivning. Arbetsgruppen skall också kartlägga och sammanställa den vetenskapliga evidens som finns rörande användandet av sjukskrivningsinstrumentet. Arbetet beräknas vara slutfört år 2003.
De insatser som måste göras förebyggande och i rehabiliteringssyfte, görs i första hand bäst på arbetsplatserna. Arbetsuppgifter, resurstilldelning, organisation etc. måste anpassas till individens förutsättningar. Kraven framgår mycket tydligt av gällande lagstiftning. I bland kan det vara nödvändigt att ändra arbetsuppgifter, ibland kanske det också blir nödvändigt att byta arbetsgivare och arbetskamrater. Ett nära samspel mellan individen, arbetsgivare och i förekommande fall försäkringskassa och arbetsförmedling är en av de väsentligaste förutsättningarna för att nuvarande ogynnsamma trend av sjukskrivningar skall kunna brytas. Företagshälsovården
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
360
borde kunna spela en betydligt mer aktiv roll som ett oberoende instrument av kompetens och stöd för såväl den enskilde som arbetsgivaren. HpH:s förslag innebär också att företagshälsovården får en på varje arbetsplats obligatorisk roll för att förebygga och hantera de längre sjukfallen.
2.5 Flytta fram tyngdpunkten till förebyggande och rehabiliterande insatser
Tidigare utredningar har visat att resurserna för aktiv rehabilitering minskat under senare år. Försäkringskassorna har tvingats att prioritera det ökande antalet utbetalningar av sjukpenning. Varken sjukvården eller försäkringskassorna har av resursskäl tillräckligt kunnat ägna sig åt förebyggande verksamhet. Till skillnad från i annan mer försäkringsmässigt uppbyggd verksamhet har försäkringskassorna inte heller legala möjligheter att ägna sig åt individuellt förebyggande arbete. Som tidigare nämnts har en väsentlig resurs för förebyggande verksamhet, företagshälsovården, varit föremål för kraftiga neddragningar. Det förfaller som om många arbetsgivare har sett på företagshälsovården i första hand som en kostnadspost. HpH har i sina överväganden kommit till den slutsatsen att företagshälsovården bör förstärkas genom åtgärder som ger en ökad efterfrågan. Bl.a. föreslås att företagshälsovården skall medverka vid bedömningen av alla längre sjuk-fall. HpH anser att företagshälsovårdens oberoende/självständiga ställning bör tydliggöras. Det bör t.ex. ligga i alla parters intresse att anställda fritt har tillträde till företagshälsovård. HpH kommer att diskutera dessa frågor samt eventuella fördelar med en certifiering i det fortsatta arbetet.
HpH:s utgångspunkt är att de första och viktigaste åtgärderna kan, bör och måste göras på arbetsplatsen. Det är eller borde vara en självklar strategi för varje arbetsgivare att skapa arbetsplatser där andelen långtidsfriska ökar och där sjukfrånvaro, i synnerhet den långa sjuk-frånvaron minskar. Det är endast på arbetsplatsen den sjukskrivne kan återgå till arbete. Det är i många fall samma orsak som orsakar eller bidrar till sjukfrånvaro som gör att man inte heller kan återgå till arbete om inte arbetsförutsättningarna ändras.
HpH menar att en väsentlig uppgift för sjukförsäkringen är att samordna och stödja insatser som förebygger och förkortar de längre sjukfallen. Det är i hög grad ineffektivt med nuvarande ordning där så mycket resurser läggs på utbetalning av sjukpenning
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
361
för kortare fall och där de långa fallen blir fler och längre. Tillflödet till lång sjukskrivning måste stoppas genom att arbetsgivaren tar sitt ansvar för det förebyggande arbetet, för insatser i de kortare sjukfallen och att försäkringen i samverkan med arbetsgivare, arbetsförmedling, sjukvård och andra externa resurser koncentrerar sitt arbete till de 30 procent av fallen där lång sjukskrivning riskeras. Andelen nya sjukskrivningar längre än ett år måste minskas. I själva verket är en av de viktigaste orsakerna till de galopperande kostnaderna för sjukskrivning och förtidspensioner att sjukfallens varaktighet förlängts. Antalet sjukskrivna personer som varit sjuka mer än ett år ökade från mars 2000 till mars 2001 med 28 procent. De som kommit in i lång sjuk-skrivning har fått allt sämre möjligheter att återgå till arbete.
HpH vill i detta sammanhang erinra om det förslag som Sjukförsäkringsutredningen lämnade för de långtidssjukskrivna. Regeringen föreslogs att i särskild ordning ge sjukförsäkringen ett temporärt resurstillskott, ca 4-6 miljarder kronor under en treårsperiod, avseende särskilda insatser för att möjliggöra utredningar och bedömningar av hur nu långtidssjukskrivnas sjukskrivningsperiod skall avslutas och för att genomföra de åtgärder som kan bli aktuella. Behovet av sådana insatser kan inte enbart bedömas utifrån ett effektivitetsperspektiv. Varje sjukskriven bör enligt HpH:s uppfattning vara tillförsäkrad att en grundlig rehabiliteringsutredning/plan görs innan sjukfallet har pågått alltför länge. Många av de snart 100 000 personer som varit sjukskrivna längre än ett år har inte inom ramen för nuvarande system fått en rimlig möjlighet till rehabilitering.
En arbetsgrupp inom näringsdepartementet presenterade den 30 maj 2001, i slutfasen av utarbetandet av föreliggande rapport en departementspromemoria Långsiktig verksamhetsutveckling ur ett arbetsmiljöperspektiv – en handlingsplan för åtgärder på arbetsmiljöområdet (Ds 2001:28). HpH återger här några av arbetsgruppens slutsatser 12:
”Några viktiga huvuddrag i utvecklingen är den allt snabbare takten av förändringar i arbetslivet, som medfört krav på ökad flexibilitet hos arbetskraften, neddragningar och personalreduktioner som i många fall har lett till ”magra organisationer” samt en ökande medelålder i befolkningen och hos arbetskraften. Detta har i sammantaget bl.a. lett till ökad stress för många arbetstagare som nu återspeglar sig i en kraftig ökning av långtidssjukskrivningarna.”
12 Långsiktig verksamhetsutveckling ur ett arbetsmiljöperspektiv – en handlingsplan för åtgärder på arbetsmiljöområdet (Ds 2001:28), sid 197-1977
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
362
Arbetsgruppen konstaterar vidare: ”att verkligheten är komplicerad och det inte går att finna några enkla åtgärdsprogram för att komma tillrätta med den stressrelaterade ohälsan.”
Arbetsgruppens huvudförslag är att regeringen tar initiativ till en ”trepartsdialog” med arbetsmarknadens parter för att åstadkomma samsyn i berörda frågor som underlag för breda och samstämmiga åtgärder för att minska den arbetsrelaterade ohälsan.
HpH har i arbetet med denna delrapport inte haft möjlighet att bedöma och beakta de förslag som presenteras av arbetsgruppen. HpH anser dock att de övergripande frågeställningar som redovisas i departementspromemorian bör beaktas vid utformningen av den breda informationskampanj, som föreslås nedan i kapitel 6.3.
2.6 Förstärkt samverkan mellan försäkringskassa och arbetsförmedling
En aktiv rehabilitering förutsätter som ovan nämnts, förutom adekvata medicinska åtgärder via sjukvården, insatser på arbetsplatsen. För arbetslösa och för sjukskrivna där av olika skäl byte av arbetsgivare utgör ett viktigt inslag i rehabilitering till arbete är ett nära samarbete med en tydlig ansvarsfördelning mellan försäkringskassa och arbetsförmedling en viktig förutsättning.
HpH har studerat det engelska One-projektet. ”One” erbjuder människor i arbetsför ålder såväl ersättning som hjälp med arbete. Syftet med projektet är att minska bidragsberoendet. Alla människor som kan arbeta skall erbjudas hjälp att hitta ett arbete. One tillhandahåller en personlig rådgivare som skall se till att klienten på bästa sätt tar tillvara sin förmåga och sina färdigheter. Den engelska motsvarigheten till försäkringskassa och arbetsförmedling, samt lokala myndigheter arbetar tillsammans i One. På en och samma plats får klienten ersättning och hjälp att ta ett arbete. Alla åtgärder finns samlade på ett ställe. Det förekommer även att frivilliga organisationer medverkar på några håll. Ett väl fungerande teknikstöd möjliggör handläggarstöd, ledningsstöd, tidbokningar och statistik. One är en pilotverksamhet som skall pågå under tre år. One-piloterna kommer att utvärderas noga och efter förbättringar sannolikt genomföras i hela landet.
HpH anser att nya arbetsformer och arbetsmetoder bör utvecklas och att arbetsmarknadspolitikens ansvar för sjukskrivnas rehabilitering till arbete behöver tydliggöras. En bättre samverkan mellan försäkringskassorna och arbetsförmedlingarna och en mer
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
363
aktiv användning av arbetsmarknadspolitikens resurser bör omgående kunna tillämpas över hela landet. En sådan utveckling av effektivare metoder och organisation bör kunna ske inom ramen för det extra budgettillskott på 100 mkr som regeringen aviserade i vårpropositionen. HpH redovisar sin uppfattning om hur en sådan pilotverksamhet kan påbörjas i avsnitt 6.14 och återkommer till själva huvudfrågan i sin slutrapport.
Redan nu vill HpH dock understryka att en mer tydlig arbetslinje förutsätter att villkoren på arbetsmarknaden utformas så att också personer med av olika skäl nedsatt arbetsförmåga välkomnas och erbjuds till arbetsförmågan anpassade arbetsuppgifter. Arbetsgivare måste inse att det på lång sikt ligger också i deras ekonomiska intresse att utforma mer individuellt anpassade arbetsplatser och arbetsuppgifter. Arbetsmarknadsmyndigheten måste få ett tydligare uppdrag att arbeta med arbetslivsinriktad rehabilitering också för sjukskrivna. Myndigheten måste också för att kunna förmedla ”rätt” arbetsuppgifter till den enskilde individen få tillgång till en arbetsmarknad som bättre anpassas till individernas behov. HpH konstaterar att också Samhalls roll som resurs bör ses över i detta samanhang. Kostnaderna för den utslagning i form av förtidspension eller lång sjukskrivning som annars blir följden kommer om inte åtgärder vidtas att resultera i fortsatt ökade sjukförsäkringsavgifter eller föranleda åtgärder av det slag som redan gäller t.ex. i Tyskland. Där är arbetsgivare med över 100 anställda skyldiga att erbjuda särskilt anpassade arbetsplatser för personer som anvisas av socialförsäkringssystemet. Enligt HpH:s mening bör dock i Sverige först mer försäkringsmässiga och marknadsutvecklande lösningar prövas.
2.7 Strukturella frågor och förutsättningar
I rapporten till regeringen den 15 februari 2001 (kapitel 2) presenterade HpH några principiellt viktiga frågor. Utredningen arbetar vidare med utgångspunkt från att sjukförsäkringen o ges en mer försäkringsmässig utformning o finansieras utanför den statliga budgeten o administreras av en statlig, för hela landet gemensam myndig-
hetsorganisation samt att o försäkringskassa och arbetsmarknadsmyndigheter utvecklar
nya former för samarbete och samverkan.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
364
HpH har träffat företrädare för de olika former för finansiell och annan samverkan som prövats och fortfarande prövas. HpH noterar att denna form av samverkan ofta uppfattas mycket positivt av parterna. Någon slutlig utvärdering föreligger dock inte ännu. Exempel på samverkansprojekt finns inom FINSAM, SOCSAM, FRISAM och den s.k. Värmlandsmodellen. En omfattande och varierande försöksverksamhet har bedrivits nära nog kontinuerligt under de senaste 10 åren. Det är nu angeläget att goda erfarenheter sprids och genomförs i hela landet. RFV bör ges ett tydligare ansvar för att tillse att försäkringskassor på bred front arbetar och tar tillvara alla samverkansmöjligheter. En orsak till att spridningseffekter har uteblivit kan vara att de prövade modellerna reser ett antal principiellt viktiga frågor om ansvarsgränser i synnerhet när det gäller finansiering. HpH avser att återkomma till dessa frågor i slutrapporten.
HpH anser att några bestående förutsättningar för ett stabilt sjukförsäkringssystem och stabil långsiktig hälsa på arbetsplatsen inte kan skapas utan att strukturella reformer genomförs. Utredningen vill i detta sammanhang endast understryka att de förslag som nu läggs och de åtgärder som regeringen väljer att vidta skall kunna fogas in i ett vidare strukturellt sammanhang.
365
3 Måldiskussion
HpH anser att regeringen o skall tydliggöra en vision och ett mål för antalet ”människor
i arbete”. o skall utveckla och fastställa departementsövergripande och
myndighetsgemensamma mål som leder till ökad andel människor i arbete och ökad hälsa i arbetslivet, samt fastställa regler för gemensamma utvärderingar och analyser för såväl departement som myndigheter i uppföljningsarbetet. o skall omsätta dessa övergripande mål till myndighets-
specifika mål och riktlinjer i kommande regleringsbrev.
Regeringen bör fastställa övergripande mål för ökad hälsa med samma tydlighet som tidigare beslutade mål om minskad arbetslöshet och ökad sysselsättning. HpH menar att dagens höga sjukfrånvaro är ett lika stort samhällsproblem som tidigare den höga arbetslösheten. Målen för ökad hälsa bör gälla för samtliga statliga myndigheter som arbetar inom detta område och bör sedan kompletteras med myndighetsspecifika mål på central, regional och lokal nivå. Endast härigenom kan den ökade och nödvändiga fokuseringen uppnås.
Många aktörer på olika nivåer är involverade och har en möjlighet och en skyldighet att påverka hälsan i arbetslivet. Det bör dock understrykas att den viktigaste insatsen måste göras på varje enskild arbetsplats.
Arbetsgivarna har det primära ansvaret för hälsan på arbetsplatsen. Självklart är det också ett ansvar för den enskilde att ansvara för sin egen hälsa. Den enskilde, fackliga organisationer och arbetsgivaren förutsätts samverka i det praktiska arbetet. Lagstiftning, tydligt formulerade och kommunicerade samhällsmål och företagsmål och effektiv tillsyn skall ge stöd till processen.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
366
Arbetsmiljölagen har till uppgift att förebygga ohälsa och olycksfall i arbete. Ändamålet är också att uppnå en god arbetsmiljö13 som ger ett positivt utbyte i form av ett rikt arbetsinnehåll, arbetstillfredsställelse, gemenskap och personlig utveckling.14Arbetsmiljölagen reglerar skyldigheter för såväl arbetsgivare som anställd. Arbetsgivaren skall bl.a. genom att anpassa arbetsförhållandena eller vidta annan lämplig åtgärd ta hänsyn till arbetstagarens särskilda förutsättningar för arbetet.15 Arbetstagaren å sin sida skall bl.a. medverka i arbetsmiljöarbetet och delta i genomförandet av de åtgärder som behövs för att åstadkomma en god arbetsmiljö.16
Arbetsgivarens ansvar regleras förutom i arbetsmiljölagen (AML) även av lagen om allmän försäkring (AFL) när det gäller rehabilitering och lagen om anställningsskydd (LAS) som reglerar arbetsgivarens rättsliga ansvar när det gäller uppsägning m.m.(Se vidare bilaga 7).
Regeringen utfärdar årligen regleringsbrev till myndigheterna där mål för arbetet preciseras. Som exempel kan nämnas Riksförsäkringsverkets mål att ”En större andel av befolkningen i arbetsför ålder skall ha förmågan att arbeta.”17 I delrapporten 010215, gjorde HpH en genomgång av uppsatta mål för Riksförsäkringsverket (RFV), Socialstyrelsen (SOS), Arbetsmiljöverket (AV), Arbetsmarknadsverket (AMV), Arbetslivsinstitutet (ALI) och Folkhälsoinstitutet (FHI). Se bilaga 2. I regleringsbreven till RFV, SOS, AV och AMV finns bl.a. uppdrag att samverka för att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser inom rehabiliteringsområdet. Målen i regleringsbreven är var för sig begripliga, men inte sinsemellan avstämda. Inte heller uppföljningen av målen förefaller ske samstämt. Därmed riskeras den samverkande effekt som behövs för ett framgångsrikt arbete med hälsan i arbetslivet.
HpH anser att regeringen bör fastställa myndighetsövergripande mål för de myndigheter som i första hand berörs Riksförsäkringsverket (RFV), Socialstyrelsen (SOS), Arbetsmiljöverket (AV), Arbetsmarknadsverket (AMV), Arbetslivsinstitutet (ALI) och Folkhälsoinstitutet (FHI). De specifika mål som sedan sätts på myndighetsnivå skall kunna härledas till de myndighetsövergripande målen. Dessutom bör det utvecklas system som gör det
13 AML, kap 1 §1 14 AML, sid 14, 2000 15 AML, kap 3 §3 16 AML, kap 3 §4 17 Regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Riksförsäkringserket, sid 2
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
367
möjligt för företag att relatera sin sjukfrånvaro till sjukfrånvaro inom samma bransch. Staten kan givetvis inte sätta mål för enskilda företag, kommuner etc. som inte är statliga. Ett övergripande och tydligt samhällsmål påverkar dock med stor sannolikhet hela arbetslivet. Om företag, kommuner, landsting, organisationer och myndigheter enligt HpH:s förslag dessutom görs skyldiga att redovisa sjukfrånvaro i sina verksamhetsberättelser uppmärksammas dessa frågor ytterligare vilket torde medverka till lägre sjukfrånvaro och ökad hälsa i arbetslivet. (Se vidare kapitel 6.4)
Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete som träder i kraft den 1 juli 200118 och ersätter tidigare föreskrifter om internkontroll ger en god vägledning till arbetsgivaren i arbetet med att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet.
Nationella folkhälsokommittén har i sitt slutbetänkande Hälsa på lika villkor (SOU 2000:91) föreslagit 18 hälsopolitiska mål. För målet God arbetsmiljö
19
har tre delmål föreslagits. Till varje delmål
finns förslag till indikatorer, mått på hur målen kan nås. Nedan redovisas kommitténs förslag med indikatorer i strecksatser:
Delmål: Anpassning av fysiska och psykiska arbetskrav till individens förutsättningar
Andel som har höga psykiska krav i arbetet Andel som upplever problem med buller, tunga lyft, obekväm arbetsställning Andel som har ensidiga arbetsställningar Andel anmälda arbetsskador Sjukskrivningsmönstret i olika branscher/yrken
Delmål: Ökat inflytande och utvecklingsmöjligheter i arbetet
Andel personer med lågt inflytande i arbetet Andel personer med små utvecklingsmöjligheter i arbetet
Delmål: Minskat övertidsarbete
Andel småbarnsföräldrar som övertidsarbetar Andel småbarnsföräldrar med flexibel arbetstid Andel som arbetar övertid med ersättning Andel som arbetar övertid utan ersättning och utan att den är beordrad
18 AFS 2001:1 19 Hälsa på lika villkor SOU 2000:91, 102
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
368
HpH anser att de delmål och indikatorer som folkhälsokommittén föreslår enligt ovan är relevanta. Regeringen bör fastställa målen och indikatorerna bör användas för den fortsatta uppföljningen.
HpH vill betona vikten av såväl övergripande som mer detaljerade mål. Sysselsättningsmålet, att 80 procent av befolkningen år 2004 skall vara sysselsatt, är ett viktigt övergripande mål. I delrapporten 010215 avsnittet 3.3 diskuterar HpH sjukfrånvaro, arbetskraftsutbud, sysselsättning och människor i arbete. HpH gör bedömningen att det utöver sysselsättningsmålet också bör finnas mål för andelen ”människor i arbete”. HpH redovisar i avsnitt 6.1 förslag till ett sådant mål.
HpH kan konstatera att myndigheterna skall uppnå sina i regleringsbreven satta mål och att de också förutsätts samverka. Den genomgång HpH gjort visar att samordningen och uppföljningen av regeringens mål i regleringsbreven inte är tillfredsställande. HpH har inlett diskussioner med representanter från myndigheter och departement när det gäller målsättningsfrågorna och avser att fortsätta detta arbete i syfte att presentera ytterligare konkreta förslag i den slutliga handlingsplanen.
HpH anser att regeringen o skall tydliggöra en vision och ett mål för antalet ”människor i
arbete”. o skall utveckla och fastställa departementsövergripande och
myndighetsgemensamma mål som leder till ökad andel människor i arbete och ökad hälsa i arbetslivet, samt fastställa regler för gemensamma utvärderingar och analyser för såväl departement som myndigheter i uppföljningsarbetet. o skall omsätta dessa övergripande mål till myndighetsspecifika
mål och riktlinjer i kommande regleringsbrev.
369
4 Basfakta
I detta kapitel redovisas koncentrerade uppdateringar av tidigare redovisad statistik och analys. De ursprungliga redovisningarna finns i Sjukförsäkringsutredningens betänkanden Basfakta och utvecklingsmöjligheter (SOU 2000:72), Sjukfrånvaro och sjukskrivning - fakta och förslag (SOU 2000:121) samt HpH:s delrapport 2001-02-15 Handlingsplanens uppläggning och inriktning.
4.1 Sjukfrånvarons utveckling och struktur
Sjukfrånvarons utveckling är väl dokumenterad i RFV:s sjukdataregister vad avser antal av sjukförsäkringen ersatta fall, sjukdagar och sjukfallens längd samt sjukskrivnas kön och ålder. Tyvärr saknar dock den officiella statistiken mycket av förklaringsvärde. Uppgifter saknas till exempel om diagnos, yrke, arbetsplats, arbetsgivare etc. Den korta sjukfrånvaron, upp till 14 respektive 28 dagar, är inte heller systematiskt registrerad på grund av att sjuklöneperioden (då arbetsgivaren svarar för sjukersättningen) varierat under de senaste åren.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
370
4.1.1 Sjukskrivna
I detta avsnitt redovisas sjukfrånvarons utveckling på individnivå avseende sjukskrivningar, ersatta dagar, sjuktal och ohälsotal.
Diagram 1
Antal sjukskrivna längre än 30 dagar vid slutet av åren 1976 – 2000.
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV
För att få jämförbarhet över tiden med hänsyn till regeländringar ingår endast personer med en sjukskrivningsperiod som är längre än 30 dagar. Vid slutet av år 2000 hade fler än 151 600 kvinnor och 88 100 män varit sjukskrivna längre än 30 dagar. Som framgår av diagrammet är dessa nivåer de högsta som hittills noterats.
0
20 000 40 000 60 000 80 000 100 000 120 000 140 000 160 000
1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000
Män
Kvinnor
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
371
Diagram 2
Kvinnors och mäns andelar av sjukskrivningar >30 dagar respektive arbetskraft (ak) 1976-2000.
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV och SCB.
Kvinnornas andel av antalet sjukskrivna har under perioden ökat successivt och kraftigt. 1976 var andelen 45 procent, 1980 hade den stigit till 50 procent och var vid utgången av år 2000 63 procent. Andelsökningen har sedan 1993 varit ca 1 procentenhet varje år. Kvinnornas ökande andel av arbetskraften fram till mitten av 1980talet kan till viss del förklara deras ökande sjukskrivningsandel. För tiden därefter finns inga sådana samband.
Diagram 3
Andel sjukskrivna >30 dagar vid slutet av 1976-2000 i procent av befolkningen (16-64 år).
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV och SCB.
20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70%
1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000
Män
Kvinnor
Andel av ak Andel av ak
0% 1% 2% 3% 4% 5% 6%
1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000
Män Kvinnor Samtliga
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
372
Vid årsskiftet 2000/2001 hade ca 5,5 procent av kvinnorna och 3,1 procent av männen 16 till 64 år varit sjukskrivna längre än 30 dagar. Motsvarande siffra för hela befolkningen var 4,3 procent. Andelen sjukskrivna kvinnor var vid slutet av år 2000 högre än något tidigare år. Andelen sjukskrivna män var i paritet med tidigare högsta andel 1976.
Diagram 4
Förändring av antalet sjukskrivna >30 dagar mätt som rullande procentuell treårsförändring under perioden 1980-2000.
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV
Detta diagram visar kraften och styrkan i de senaste årens ökning av sjukfrånvaron.
-60% -40% -20%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000
Män
Kvinnor
Samtliga
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
373
Diagram 5
Sjukskrivna >30 dagar år 2000 (pågående fall vid årets slut) och ökning mellan åren 1997 och 2000, fördelade på åldersgrupper i procent av arbetskraften.
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV och SCB
Som framgår av diagrammet är andelen sjukskrivna kvinnor betydligt högre än andelen sjukskrivna män i alla åldersgrupper. Mer än var tionde kvinna mellan 50 och 64 år var hade vid årsskiftet 2000/2001 varit sjukskriven längre än 30 dagar. Totalt sett hade 7,3 procent av den kvinnliga arbetskraften och 3,9 procent av den manliga arbetskraften varit sjukskrivna längre än 30 dagar vid utgången av år 2000, vilket sammantaget innebar att 5,5 procent av arbetskraften varit sjukskrivna längre än 30 dagar vid årsskiftet 2000/2001. Ökningen mellan 1997 och 2000 motsvarade totalt 2,4 procentenheter av arbetskraften. För kvinnorna uppgick ökningen till 3,4 och för männen till 1,5 procent av arbetskraften. I absoluta tal motsvarar detta en ökning med 73 000 kvinnor och 35 000 män. I relativa tal ökade antalet sjukskrivna kvinnor mellan 1997 och 2000 med 92 procent, antalet sjukskrivna män med 67 procent och antalet sjukskrivna totalt med 82 procent.
Av diagrammet framgår att sjukskrivningsfrekvensen år 2000, liksom förändringarna mellan åren 1997 och 2000, har ett klart samband med ålder. Det är dock viktigt att notera att den totalt sett ökade sjukfrånvaron inte beror på förändringarna i arbetskraftens ålderssammansättning utan på ökade sjuktal i alla
1,4%
3,0%
6,4%
8,1%
4,2%
2,8%
6,2%
6,8%
3,9%
10,5%
9,9%
7,3%
5,5%
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12%
16-29 30-39 40-49 50-59 60-64
Samtliga
Män 2000 Ökn. 97-00 Kvinnor 2000 Ökn. 97-00
Alla 2000
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
374
åldersgrupper. Den förändrade åldersstrukturen i arbetskraften förklarar mindre än 5 procent av den ökade sjukfrånvaron.
4.1.2 Sjuktal
I nedanstående diagram redovisas ”sjuktal”, dvs. antal dagar med utbetald sjukpenning per sjukpenningförsäkrad (personer med förvärvsinkomst) och 12-månadersperiod t.o.m. maj åren 1999-2001. Alla dagar med sjukpenning, oavsett omfattning hel, halv osv., räknas som en dag. Dagar med sjuklön från arbetsgivare är inte medräknade.
Diagram 6
Sjuktal för kvinnor och män per tolvmånadersperiod t.o.m. maj åren 1999-2001
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV
Som framgår av diagrammet ökade kvinnornas sjuktal under hela perioden från i genomsnitt 19 till 29 dagar. Männens sjuktal ökade från 11 till 16 dagar. Den relativa ökningstakten är lika för kvinnor och män. Kvinnornas sjuktal dock nästan dubbelt så höga som männens. Notabelt är också att kvinnor äldre än 50 år har ett sjuktal på i genomsnitt 40 dagar. Antalet förtidspensioner/sjukbidrag har under motsvarande period endast ökat marginellt varför sjuktalen helt speglar ökad sjukfrånvaro.
D A G A R
0 10 20 30 40 50
Kv. 1999 Kv. 2000 Kv. 2001 Män 1999 Män 2000 Män 2001
Kv. 1999
11
17
28
28
19
Kv. 2000 14
22
34
34
24
Kv. 2001
19
26
40
40
29
Män 1999
6
9
18
21
11
Män 2000
7
11
21
26
14
Män 2001
10
13
24
30
16
16-29 år 30-49 år 50-59 år 60-64 år Samtliga
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
375
4.1.3 Sjukpenningdagar
Antalet sjukpenningdagar har varierat kraftigt över tiden. Under år
2000 utgick sjukpenning under 88 miljoner dagar. Det innebar en ökning med mer än 40 miljoner dagar jämfört med 1997. HpH vill dock understryka antalet sjukpenningdagar inte speglar den totala sjukfrånvaron utan endast den del som ersätts av sjukförsäkringen. Införandet av karensdagen 1993 och sjuklöneperioder med olika längd sedan 1992 har inneburit att ett stort antal sjukfall och sjukfrånvarodagar inte registreras i den officiella statistiken.
Sjukförsäkringsutredningen (S 1999:11) uppskattade att antalet karens- och sjuklönedagar under 1999 uppgick till ca 40 miljoner. Den totala sjukfrånvaron under 1999 kan därmed uppskattas till mer än 110 miljoner dagar. Antalet sjukpenningdagar steg under år 2000 med 16 miljoner dagar eller 22 procent. Sjukfrånvaron totalt torde därför under år 2000 ha uppgått till mer än 130 miljoner dagar, vilket överstiger tidigare högsta nivån, 120 miljoner dagar 1988.
4.1.4 Sjukskrivningarnas längd
I detta avsnitt redovisas sjukfrånvaron med tonvikt på utvecklingen av sjukskrivningarnas längd. De långa sjukfallen blir andelsmässigt överrepresenterade vid en ögonblicksbild av ”stocken”. Syftet med redovisningen är i första hand att peka på den trendmässigt starka ökningen av de längsta sjukfallen sedan 1997.
Diagram 7.
Kvinnors och mäns pågående sjukfall olika längdklasser vid utgången av åren 1997-2000.
Källor:HpH. Bearbetning av RFV:s sjukfrånvarostatistik.
0
10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000
< 60 60-179 180-364
365-< 60 60-179 180-364
365-
Kvinnor
Män
Sjukfallets längd
Antal fall
1997
1998
1999
2000
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
376
Den trendmässiga ökningen av långa sjukfall är mera påtaglig för kvinnorna än för männen. 58 600 kvinnor hade vid årsskiftet 2000/2001 varit sjukskrivna längre tid än ett år, vilket innebär en ökning med 120 procent jämfört med år 1997. Männens motsvarande långa sjukskrivningar uppgick till 33 700, en ökning med 85 procent.
Sammantaget hade 92 300 kvinnor och män vid årsskiftet 2000/2001 varit sjukskrivna längre tid än ett år. Det var 47 500 fler än vid utgången av 1997, vilket motsvarar en ökning med 106 procent.
Av diagrammet framgår vidare att ökningen av de kortare sjukfallen, < 60 dagar, förefaller ha avstannat. Efter en fördubbling av antalet fall mellan åren 1997 och 1999 ligger fallen år 2000 på oförändrad nivå, 50 000 fall.
De långa sjukfallen väger mycket tungt i sjukfrånvarostatistiken. Detta innebär naturligtvis att de långa sjukfallen också svarar för en allt övervägande del av sjukförsäkringskostnaderna.
4.1.5 Sjukfrånvaroutvecklingen i olika sektorer
Den faktiska sjukfrånvaron finns i dag inte registrerad på företags- eller näringsgrensnivå. För att ändå få en bild av hur sjukfrånvaron utvecklats i olika sektorer och näringsgrenar har utredningen utnyttjat SCB:s månatliga arbetskraftsundersökningar. Arbetskraftsundersökningarna omfattar ca 18 000 intervjuer varje månad rörande den intervjuades situation en speciell mätvecka under månaden. Underlaget för nedanstående diagram är respondenternas uppgifter om den egna sjukfrånvaron uttryckt i timmar.
Följande tre diagram redovisar statligt, kommunalt och enskilt anställdas egenuppgivna frånvaro från arbetet som procent av vanligen arbetad tid. Observera att man inte med detta mått kan dra några slutsatser om nivån på den totala sjukfrånvaron, eftersom ingen vägning med hänsyn till totalt arbetad tid gjorts.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
377
Diagram 8
Uppgiven sjukfrånvaro i olika sektorer 1990-2000. Kvinnor och män. Procent av vanligen arbetad tid.
Källa: HpH. Bearbetning av SCB:s arbetskraftsundersökningar.
Diagrammet ovan redovisar utvecklingen 1990-2000 av den egenuppgivna sjukfrånvaron för kvinnor och män anställda hos stat, kommun, landsting och enskilda arbetsgivare. Talen följer i stort de generella svängningarna i den faktiska sjukfrånvaron under perioden. Inom och mellan sektorerna har emellertid stora förändringar skett. Under de första åren var sjukfrånvaron, mätt på detta sätt, ungefär lika stor bland kommunalt anställda som bland enskilt anställda. År 2000 översteg sjukfrånvaron i primärkommunerna och landstingen genomsnittet i den enskilda sektorn med 2 respektive 1,3 procentenheter.
Diagram 9
Uppgiven sjukfrånvaro i olika sektorer 1990-2000. Kvinnor. Procent av vanligen arbetad tid.
Källa: HpH. Bearbetning av SCB:s arbetskraftsundersökningar.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Procent
stat primkom landst ensk samtliga
0 1 2 3 4 5 6 7 8
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Procent
stat prim komm landsting enskilt samtliga
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
378
Den mest påtagliga förändringen under perioden är att kommunalt anställda kvinnors sjukfrånvaro utvecklats mycket negativt jämfört med övriga sektorers. 1990 låg sjukfrånvaron i såväl kommuner som landsting betydligt under nivån hos enskilt anställdas. 1995/96 var nivåerna stort sett utjämnade. Från 1997 har de kommunalt anställda kvinnornas sjukfrånvaro ökat markant snabbare än andra sektorers. År 2000 var skillnaden jämfört med den enskilda sektorn 1,5 procentenheter. För landstingsanställda kvinnor har sjukfrånvaron utvecklats i takt med genomsnittet.
Sjukförsäkringsutredningen konstaterade i sitt slutbetänkande (SOU 2000:121) att kommunalt anställda kvinnor i genomsnitt är äldre än enskilt anställda, vilket till stor del kan förklara skillnaderna i sjukfrånvaro år 2000 och att den främsta förklaringen till negativa utvecklingen inom den kommunala sektorn torde vara att framför allt de kommunalt anställda äldre kvinnornas sjuktal relativt sett försämrats under perioden, vilket i sin tur ökat åldersfördelningens inverkan på totalsiffrorna.
Diagram 10
Uppgiven sjukfrånvaro i olika sektorer 1990-2000. Män. Procent av vanligen arbetad tid.
Källa: HpH. Bearbetning av SCB:s arbetskraftsundersökningar.
Skillnaderna i sjukfrånvaro för män anställda i olika sektorer har i stort utjämnats under perioden. De största relativa förbättringarna redovisas för kommunalt och enskilt anställda män.
4.1.6 Sjukfrånvaron på arbetsställen av olika storlek
Sjukfrånvaron ökar tydligt med arbetsplatsens storlek. För samtliga storleksgrupper är sjuktalen högre under 1999 än 1997. De
0 1 2 3 4 5 6 7 8
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Procent
stat prim komm landsting enskilt samtliga
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
379
statistiska uppgifterna har hämtats från SCB:s kortperiodiska sysselsättningsstatistik, som bygger på kvartalsvisa uppgifter från ett urval av arbetsgivare.
Diagram 11.
Sjukfrånvaro för kvinnor och män anställda på arbetsplatser av olika storlek inom enskild sektor åren 1997-1999. Procent av anställda.
Källa: HpH Bearbetning av SCB:s kortperiodiska sysselsättningsstatistik.
I diagrammet redovisas sjuktalen för åren, 1997, 1998 och 1999. Mellan dessa år ökade sjuktalen markant, framför allt bland kvinnor. Diagrammet visar att ökningen av sjuktalen också är lägre på de allra minsta arbetsställena.
Det föreligger ett tydligt samband mellan sjukfrånvaro och arbetsplatsens storlek. Förklaringen kan vara att de anställda har betydligt större personligt engagemang i de små än i de stora företagen. Sambandet mellan närvaro, produktion och anställningstrygghet kan också vara tydligare för den anställde i ett litet än i ett stort företag.
4.1.7 Regionala skillnader
Den officiella statistiken redovisar stora regionala skillnader i utvecklingen av sjukfrånvaron. I följande diagram redovisas hur sjukfrånvaron bland anställda varierar mellan länen.
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0
1-4 5-9 10-19 20-49 50-99 100-199 200-Totalt
Antal anst.
Procent
Kvinnor -97 Kvinnor -98 Kvinnor - 99 Män - 97
Män -98 Män -99 Totalt -99
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
380
Diagram 12
Pågående sjukfall bland anställda den 31 december 1999 i procent av sysselsatta.
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV och SCB.
Län Län i klartext Län Län i klartext Län Län i klartext
AB Stockholm I Gotland
U Västmanland
C Uppsala
K Blekinge
W Dalarna
D Sörmland LM Skåne
X Gävleborg
E Östergötland N Halland
Y Västernorrland
F Jönköping OPR Västra Götaland Z Jämtland G Kronoberg S Värmland AC Västerbotten H Kalmar T Örebro BD Norrbotten
Sjukskrivningsfrekvenserna för kvinnorna varierar från 4,5 procent i Kronobergs och Hallands län till 8,7 procent i Västerbotten. Männens tal ligger betydligt lägre och varierar från 2,7 procent i Kronobergs län till 4,35 procent i Västerbotten.
HpH noterar att skillnaderna mellan de högsta och lägsta sjuktalen är i det närmaste 100 procent. Skillnaderna är anmärkningsvärda och kan inte entydigt förklaras. Sjukförsäkringsutredningen konstaterade att de stora skillnaderna kvarstod även efter hänsynstagande till invånarnas ålder och kön, näringslivets struktur och arbetslöshetens utveckling. En möjlig förklaring är då att tradition och inställning till sjukskrivning som ett försörjningsmedel bland medborgare, läkare och försäkringskassor varierar över landet.
0 , 0 0 1 , 0 0 2 , 0 0 3 , 0 0 4 , 0 0 5 , 0 0 6 , 0 0 7 , 0 0 8 , 0 0 9 , 0 0 1 0 , 0 0
AB C D E F G H I K LM N OPR S T U W X Y Z AC BD
L ä n
Procent
M ä n K v i n n o r
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
381
4.1.8 Sammanfattande analys av sjukfrånvaron
HpHs uppdatering av tidigare presenterade basfakta om och analyser av sjukfrånvaron visar att sjukfrånvaron fortsätter att öka och att ohälsa och därmed sammanhängande utstötning från arbetslivet blivit ett mycket allvarligt problem för allt fler människor. Den 31 december 2000 var antalet personer som varit sjukskrivna längre än ett år 92 300, mer än en fördubbling jämfört med 1997. Ökningstakten under 12-månadersperioden mars 2000– mars 2001 var 28 procent. Antalet förtidspensionerade fortsätter att öka. Antalet förtidspensionerade och sjukskrivna uppgick vid årsskiftet 2000/2001 till 520 000. Utifrån nu gällande prognoser från RFV beräknar HpH att andelen människor i arbete år 2004 kommer att vara lägre än idag. Denna nivå kommer i så fall att väsentligt understiga den andel som förutsattes vara i arbete när målen om sysselsättning och tillväxt fastställdes.
Denna mycket kraftiga negativa utveckling av sjukfrånvaron har skett sedan 1998. Ökningen av antalet av sjukpenningdagar uppgår under denna tid till mer än 40 miljoner, vilket motsvarar en ökning på över 80 procent.
HpHs uppdatering av tidigare presenterat material visar med full tydligt att den förändring som nu pågår inte är generell. Hur än analysen görs framträder stora skillnader. Kvinnors sjukfrånvaro ökar väsentligt mer än mäns. Analyseras kvinnors sjukfrånvaro ytterligare visar det sig att utvecklingen inom vissa yrkesområden är väsentligt sämre än inom andra. Särskilt höga sjuktal redovisas inom kommunala arbetsområden – vård, skola och omsorg. Men också på denna nivå framträder stora skillnader mellan enskilda kommuner och landsting och mellan olika arbetsplatser inom samma kommun.
På samma sätt framträder stora skillnader inom den privata sektorn –mellan branscher, inom branschen och inom det enskilda företaget. Små arbetsplatser/företag har en väsentligt lägre sjukfrånvaro än större och de regionala skillnaderna är mycket stora. Undersökningar presenterade av Sjukförsäkringsutredningen visar att medarbetarnas upplevda möjlighet till kontroll och eget handlingsutrymme är av stor betydelse för sjukfrånvaron. Dessa faktorer har försämrats på de områden där sjukfrånvaron nu ökar mest.
Givetvis beror sjukfrånvaro också på förhållanden utanför arbetslivet. Trafikolyckor och ett stort antal sjukdomar har ingen eller litet samband med arbetslivet. Sociala faktorer helt utanför
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
382
arbetslivet spelar en stor roll. Individens egna aktiviteter i form av motion och kost är andra exempel. Det finns dock ingenting som tyder på att dessa externa faktorer kan förklara de stora skillnaderna i sjukfrånvaron mellan olika arbetsplatser. Inte heller har de förändrats i en sådan utsträckning att de till någon väsentlig del kan ha påverkat den mycket starka ökning som skett de senaste åren.
Det är mot bakgrund av dessa fakta och denna analys som HpH nu lämnar förslag som innebär en stark fokusering på åtgärder på arbetsplatsen. Det är endast i samspelet mellan individen och arbetsplatsen som ohälsa kan bekämpas och ett hälsosamt arbetsliv kan utvecklas. Framtidens arbetsliv måste utformas med hänsyn till individens möjligheter och med ett för den enskilde och arbetsgivaren gemensamt ansvar för ett arbete som är så utformat att medarbetaren orkar arbetstiden och arbetsåren ut.
4.2 Prognoser för utvecklingen av sjukfrånvaro och förtidspensionering åren 2000-2006
RFV redovisar i PM till Socialdepartementet (Dnr 743/2001-435) bl.a. preliminärt utfall för år 2000 och prognostiserat utfall för år 2001 och prognoser för åren 2002-2006.
I promemorian redovisas ett antal scenarios för utvecklingen. Det scenario som ligger till grund för beräkningarna av anslagsnivåer bygger på förutsättningen att sjukfrånvaron under år 2001 utvecklas med samma ökningstakt som under år 2000. Därefter antas ökningen avstanna och förändringarna enbart spegla den demografiska utvecklingen och beräknad timlöneökning. Utredningen anser att dessa förutsättningar kan vara väl optimistiska men använder ändå prognoserna som underlag i det följande.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
383
Tabell 1.Ersatta dagar och kostnader i sjukförsäkringen år
2000 – 2006.
Sjukpenning, rehabpenning Förtidspension/sjukbidrag Summa
Ersatta dagar Totala kostn. Antal Totala kostn. kostnader netto, tusental mkr mkr mkr
2000 80 300 36 350 428 300 47 750 84 100 2001 91 200 42 650 441 100 49 950 92 600 2002 96 300 48 000 453 000 52 200 100 200 2003 97 200 50 200 466 600 55 700 105 900 2004 97 600 52 250 481 700 59 200 111 450 2005 98 000 53 950 497 400 62 750 116 700 2006 98 200 56 200 513 850 66 750 122 950
Källa: HpH. Bearbetade uppgifter från RFV
RFV:s prognoser innebär att antalet sjukpenningdagar ökar med ca 16 miljoner eller 20 procent fram till år 2003. Antalet ligger därefter på en i stort sett oförändrad nivå. Förtidspensionerna beräknas öka i jämn takt med en stockförändring på ca 12-15 000 per år. De totala sjukförsäkringskostnaderna antas under perioden öka med närmare 50 procent från 84 till 123 miljarder kronor.
För att få en uppfattning om den förväntade sjukfrånvarons påverkan på arbetskraftsutbud och sysselsättning redovisas i nedanstående tabell sjukfrånvaron uttryckt som årsarbetare. Antalet förtidspensionärer har omräknats till heltidsfrånvaro. Antalet sjukpenningdagar har kompletterats med en uppskattning av antalet frånvarodagar inom ramen för sjuklöneperioden. Karensdagar och sjuklönedagar har antagits motsvara ca 40 procent av totala antalet sjukfrånvarodagar för anställda. Uppskattningen är grundad på bl.a. SAF:s tidsanvändningsstatistik.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
384
Tabell 2. Uppskattat bortfall av arbetskraft på grund av ohälsa, årsarbetare.
År Sjukfrånvaro Förtidspension Summa 2000 325 000 375 000 700 000 2001 370 000 390 000 760 000 2002 390 000 400 000 790 000 2003 395 000 410 000 805 000 2004 395 000 425 000 820 000 2005 395 000 440 000 835 000 2006 400 000 450 000 850 000
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV.
Tabellen visar att frånvaro från arbetsplatsen på grund av ohälsa år 2000 motsvarade ca 700 000 årsarbetare vilket motsvarar ca 13,5 procent av befolkningen i åldern 20-64 år. (1997 var motsvarande procenttal 11). År 2004 har bortfallet vuxit till 820 000 och år 2006 till 850 000 årsarbetare. Detta betyder att år 2006 är 16,3 procent av befolkningen i åldern 20-64 år frånvarande från arbetet på grund av ohälsa.
4.3 Sjukfrånvaro, arbetskraftsutbud, sysselsättning och ”människor i arbete”
De stora variationerna i sjukfrånvaron påverkar i hög grad såväl arbetskraftsutbud som faktiskt sysselsatta i arbete. I den mån sysselsättningstalet avser att spegla den egentliga sysselsättningen i produktionen bör därför sjukfrånvaron beaktas. (Motsvarande resonemang skulle kunna föras beträffande vissa arbetsmarknadsåtgärder.) Regeringen fastställde 1997 mål för sysselsättningen. År 2004 skulle 80 procent av befolkningen i åldern 20-64 år vara reguljärt sysselsatt. Som reguljärt sysselsatta räknas sysselsatta exklusive sysselsatta i programmen allmänt anställningsstöd, förstärkt anställningsstöd, särskilt anställningsstöd, offentligt tillfälligt arbete samt de som uppbär bidrag för start av näringsverksamhet.
I HpH:s analys av arbetskraftsutvecklingen kompletteras detta tal med ”människor i arbete”, där de sjukfrånvarande har frånräknats. Någon ”färdig” statistik som redovisar utvecklingen av andelen ”människor i arbete” finns inte. HpH har därför, för att kunna belysa denna utveckling, kompletterat den traditionella
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
385
arbetskrafts- och sysselsättningsstatistiken med faktiskt antal förtidspensionärer och uppskattad sjukfrånvaro uttryckt som årsarbetare. HpH bortser fortsättningsvis från sysselsatta i arbetsmarknadspolitiska program och antar att alla sysselsatta är reguljärt sysselsatta.
4.3.1 Utvecklingen 1997-2000
Tabell 3. Befolkning, arbetskraft och sysselsatta i åldern 20-64 år, 1997 och 2000.
1997
2000
Förändring
1997-2000
Antal Andel Antal Andel Antal
Befolkning
5 145 700
5 200 000
54 300
Ej i arbetskraften
981 100 19,1 %
965 500 18,6 %
-15 600
varav förtidspens. 363 000 7,1 % 375 000 7,2 % 12 000 varav studerande 273 000 5,3 % 300 000 5,8 % 27 000
övriga
345 100 6,7 % 290 500 5,6 % -54 600
Arbetskraften
4 164 600 80,9 %
4 234 500 81,4 %
69 900
varav arbetslösa 328 000 6,4 % 191 000 3,7 % -137 000
Sysselsatta 3 836 600 74,6 % 4 043 500 77,8 %
206 900
varav sjukfrånvarande 200 000 3,9 % 325 000 6,3 % 125 000
”Människor i arbete” 3 636 600 70,7 % 3 718 500 71,5 %
81 900
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV och SCB. Befolknings- och
arbetskraftsuppgifter är hämtade från SCB:s arbetskraftsundersökningar. Sjukfrånvarouppgifterna är framtagna av HpH, se tabell 2.
År 1997 uppgick arbetskraften till 80,9 procent av befolkningen. Efter avdrag för andelen arbetslösa var andelen sysselsatta 74,6 procent. Därifrån avgår sjukfrånvaron, 3,9 procent. Faktiskt sysselsatta i arbete kan därmed beräknas till ca 70,7 procent.
Under perioden 1997-2000 ökade antalet sysselsatta med 206 900 personer. Ökningen uppkom genom ett arbetskraftstillskott på 69 900 personer och 137 000 färre öppet arbetslösa. Den kraftiga ökningen av sjukfrånvaron innebar dock att sysselsättningsökningen endast till en mindre del, 40 procent eller 81 900 personer, påverkat antalet faktiskt sysselsatta i arbete. Sysselsättningstalet ökade från 74,6 till 77,8 procent medan andelen faktiskt
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
386
sysselsatta ”människor i arbete” endast ökade från 70,7 till 71,5 procent. Detta bortfall har i produktionstermer till viss del kompenserats av att de faktiskt sysselsatt arbetat mer.
4.3.2 Utvecklingen fram till år 2004
Befolkningsökningen mellan 2000 och 2004 i åldersgruppen 20-64 år uppgår enligt SCB:s befolkningsprognos till ca 50 000. Bortfallet av arbetskraft på grund av ökat antal förtidspensionärer uppskattas till ca 50 000. Med en sådan utveckling krävs för att nå sysselsättningsmålet att utöver befolkningsökningen på 50 000 måste 133 900 personer tillföras arbetskraften från de grupper som studerar eller som av andra skäl står utanför arbetsmarknaden (utlandsboende, avtalspensionärer, arbetslösa invandrare som inte är registrerade som arbetssökande, hemarbetande, m.fl.). Dessa grupper uppgick år 2000 till 300 000 respektive 290 500 personer. Även om kraftfulla åtgärder vidtas är det orealistiskt att minska denna grupp med så stort antal. Utredningens bedömning är att sysselsättningsmålet inte kan uppnås med förväntad utveckling av antalet förtidspensionärer. Inte ens med oförändrad nivå på den ”permanenta” sjukfrånvaron, i form av förtidspension, torde det 80-procentiga sysselsättningsmålet kunna nås.
Tabell 4. Arbetskraftsutbud och sysselsättning åren 2000-2004.
Befolkningen
2000
2004
2000-2004
i åldern 20-64 år
Antal Andel Antal Andel Förändring
Befolkning
5 200 000
5 250 000
50 000
Ej i arbetskraften 965 500 18,6 % 881 600 16,8 % -83 900
varav förtidspensionärer
375 000 7,2 % 425 000 8,1 % 50 000
varav studerande
300 000 5,8 % Stud. + övriga
övriga
290 500 5,6 %
-133 900
Arbetskraften 4 234 500 81,4 % 4 368 400 83,2 % 133 900
varav arbetslösa
190 000 3,7 % 170 000 3,2 % -20 000
Sysselsatta 4 044 500 77,8 % 4 198 400 80,0 % 153 900
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV och SCB. Befolknings- och arbetskrafts-
uppgifter är hämtade från SCB:s arbetskraftsundersökningar. Sjukfrånvarouppgifterna är framtagna av HpH, se tabell 2.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
387
Sysselsättningsmålet fastställdes år 1997. Andelen sysselsatta uppgick då till 74,6 procent och sjukfrånvaron motsvarade ca 200 000 årsarbetare eller 3,9 procent av befolkningen. Den andel av befolkningen som på årsbasis faktiskt var sysselsatt i arbete var således 70,7 pro-cent.
När regeringen satte sysselsättningsmålet förutsattes ingen specifik utveckling av sjukfrånvaron. Om sysselsättningsmålet dock indirekt även skulle kunna tolkas som mål för andelen ”människor i arbete” och andelen sjukfrånvarande då förutsätts vara oförändrad, skulle detta mål år 2004 vara 76,1 procent.
Regeringen redovisar i vårbudgetpropositionen 2001 i sin baskalkyl för sysselsättningen en prognos som ligger något under målet. Den reguljära sysselsättningsgraden beräknas år 2004 ligga på 78,5 procent av befolkningen.
Tabell 5. Sysselsättning och människor i arbete. Utgångsläge år 2000 samt regeringens mål för år 2004.
Utgångsläge
"Mål" Förändrings-
2000
2004
krav
Antal Andel Antal Andel
Sysselsatta
4 044 500 77,8 % 4 200 000 80,0 % 155 500
sjukfrånvarande
325 000 6,3 % 200 000 3,9 %
-125 000
”Människor i arbete”
3 719 500 71,5 % 4 000 000 76,1 % 280 500
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV och SCB. Befolknings- och arbetskrafts-
uppgifter är hämtade från SCB:s arbetskraftsundersökningar. Sjukfrånvarouppgifterna är framtagna av HpH, se tabell 2.
HpH konstaterar att för att nå ett underförstått mål för ”människor i arbete” år 2004, 4 miljoner människor, krävs vid en sysselsättningsökning på 155 500 personer att sjukfrånvaron minskar med motsvarande 125 000 årsarbetare.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
388
Tabell 6. Sysselsättning och människor i arbete. Utgångsläge år 2000 samt prognos för år 2004.
Förändring
Utgångsläge
2000
"Prognos"
2004
Antal Andel Antal Andel
Sysselsatta
4 044 500 77,8 % 4 121 250 78,5 % 76 750
sjukfrånvarande
325 000 6,3 % 395 000 7,5 %
70 000
”Människor i arbete” 3 719 500 71,5 % 3 726 250 71,0 % 6 750
Källa: HpH. Bearbetning av material från RFV och SCB. Befolknings - och arbetskraftsuppgifter är hämtade
från SCB:s arbetskraftsundersökningar. Sjukfrånvarouppgifterna är framtagna av HpH, se tabell 2.
HpH noterar att den förväntade ökningen av sjukfrånvaron till stor del riskerar att ta bort effekterna av den prognostiserade sysselsättningsökningen.
Utredningen vill med ovanstående beräkningar understryka de allvarliga konsekvenser den nuvarande utvecklingen av sjukfrånvaron medför. Sjukfrånvaron är vid sidan av mänskliga och sociala aspekter i hög grad också ett växande arbetsmarknadspolitiskt och samhällsekonomiskt problem. Hälsoarbetet i arbetslivet kräver därför extraordinära och sammanhållna insatser över departements-, myndighets- och partsgränser.
Utredningen vill också understryka behovet av en förbättrad uppföljning av sjukfrånvaron och dess konsekvenser för arbetskraftsutbud och faktisk sysselsättning.
För att nå en ökad fokusering på här berörda frågor föreslår HpH att ett kvantitativt övergripande mål fastställs för ”Människor i arbete”. Se vidare kapitel 6.1.
389
5 Pågående uppdrag
HpH:s handlingsplan kommer i huvudsak att bygga på tidigare presenterat material och gjorda undersökningar. Inom några områden har utredningen dock funnit det nödvändigt att fördjupa kunskapen och analysen. Ytterligare studium behövs vad gäller företagshälsovårdens förutsättningar att möta en ökad efterfrågan, resultat av försäkringskassans köpta tjänster och studier av långtidsfriska, långtidssjuka och långtidsarbetslösa. I avsnittet nedan beskrivs de forskningsarbeten som pågår och som kommer att redovisas i samband med den slutliga handlingsplanen.
5.1 Företagshälsovårdens förutsättningar att möta en ökad efterfrågan
Företagshälsovården har genomgått stora förändringar under 1990talet och också under denna tidsperiod varit föremål för ett flertal utredningar. I propositionen (1998/99:120) om företagshälsovård förtydligades arbetsgivarens ansvar att tillhandahålla företagshälsovård och företagshälsovårdens uppgifter renodlades.
Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen föreslog i betänkandet Rehabilitering till arbete (SOU 2000:78) att en kompetensförstärkning med beteendevetenskaplig och arbetsorganisatorisk inriktning snarast bör byggas upp inom företagshälsovården.20 Sjukförsäkringsutredningen föreslog att företagshälsovårdens roll skall förstärkas.21
Sjukförsäkringsutredningen konstaterade att åtgärderna för att minska de långa sjukskrivningarna i första hand måste inriktas på förebyggande insatser och åtgärder i syfte att anpassa arbetsplatser och arbetsorganisation till de anställdas resurser och kapacitet. Insatser på detta område kräver ingående kunskaper om förhållan-
20SOU 2000:78, Rehabilitering till arbete, sid 260 21SOU 2000:121, Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag, sid 181
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
390
dena på den enskilda arbetsplatsen och bred kompetens inom områdena arbetsmedicin, arbetspsykologi och beteendevetenskap. Företagshälsovården är idag den enda rikstäckande verksamhet som motsvarar dessa krav. Sjukförsäkringsutredningen ansåg att företagshälsovårdens ställning som en partsobunden specialistresurs i det förebyggande och rehabiliterande arbetet borde förstärkas och förtydligas. Utredningens förslag om att försäkringskassan skall tillföras medel som får användas för inköp av tjänster avseende prevention och rehabilitering innebär att företagshälsovården kan byggas ut i enlighet med den efterfrågan som uppstår.
Sjukförsäkringsutredningen ansåg vidare att företagshälsovårdens resurser också bör kunna utnyttjas inom den arbetsrelaterade sjukvården och föreslog att försäkringskassan för sjukfall längre än sextio dagar regelmässigt skall begära och bekosta en samlad utredning där företagshälsovårdens kunskaper om arbetsplatsen skall utnyttjas.22
HpH anser det nödvändigt att undersöka företagshälsovårdens förutsättningar att möta en ökad efterfrågan från arbetsgivare och försäkringskassa. Regeringen har, efter förslag från HpH, uppdragit åt Statskontoret att utreda hur ett mer effektivt utnyttjande av företagshälsovården skall kunna medverka till att förbättra hälsan på arbetsplatserna och påskynda arbetslivsinriktad rehabilitering. Uppdraget utförs i nära kontakt med HpH. (Se vidare bilaga 3)
5.2 Försäkringskassans köp av tjänster
När rehabiliteringsreformen trädde i kraft den 1 januari 1992 fick försäkringskassan ansvar för att samordna de rehabiliteringsinsatser som behövs för att den sjukskrivne skall kunna återfå sin arbetsförmåga. Försäkringskassan hade sedan tidigare tillgång till medel för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster. År 2000 köptes sådana tjänster för ca 550 miljoner kronor. I direktiven till Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (S 1999:08, dir. 1999:44) framförde regeringen bl.a.:
”Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har sedan reformen genomfördes år 1992 inte fungerat tillfredsställande. Trots en mängd utredningar, rapporter och utvärderingar, som också har lett till åtgärder, har det varit svårt att få reformen att fungera i enlighet med lagstiftarens intentioner… Dessa utredningar visar samtliga på
22SOU 2000:121, Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag, sid 184-185
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
391
allvarliga brister i tillämpningen av lagstiftningen hos rehabiliteringsarbetets centrala aktörer, dvs. arbetsgivare och försäkringskassan… Dessutom går det inte att dra några djupgående slutsatser om resultatet och effekterna av de senaste årens rehabiliteringssatsningar – dvs. det går inte att bedöma huruvida de medel som budgeterats till rehabilitering ger önskat resultat.”
HpH anser att möjligheterna att friare disponera resurser för preventiva och rehabiliterande insatser (t.ex. köp av tjänster) är en förutsättning för en mer försäkringsmässig utformning av sjukförsäkringen. HpH har därför uppdragit åt Statskontoret att redovisa vilka som får rehabiliteringstjänster och hur försäkringskassan väljer ut dessa personer. Vidare skall Statskontoret redovisa vilka tjänster som försäkringskassan köper och vilka effekter rehabiliteringen har. Slutligen skall Statskontoret diskutera alternativa gränsdragningar i ansvaret för köp av rehabiliteringstjänster. (Se vidare bilaga 4)
Statskontorets rapport till HpH kommer att vara ett viktigt underlag för de kommande förslagen om finansiering, ansvar och ansvarsgränser för rehabilitering.
5.3 HpH:s forskningsprogram
HpH har tillsatt en speciell expertgrupp med representanter från Arbetslivsinstitutet, Karolinska institutet, Riksförsäkringsverket och Statistiska Centralbyrån för att fördjupa kunskapen om långtidsfriska och långtidssjuka. I dialog mellan HpH och denna forskargrupp har ett antal kunskapsluckor identifierats. Följande delstudier har bedömts möjliga att genomföra under HpH:s utredningstid: o Registerstudie av långtidssjuka, förtidspensionärer, långtids-
arbetslösa och långtidsfriska. Hur ser de olika grupperna ut i förhållande till varandra och finns det ett flöde mellan grupperna? o Arbetsmiljöbelastning som orsak till ohälsa och arbetslöshet.
Vilken påverkan har goda respektive dåliga arbetsvillkor? o Anställdas arbetssituation, hälsa och attityder till pensionering.
Under vilka villkor kan och vill olika grupper av anställda arbeta?
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
392
o Arbetsgivares och personalchefers inställning till äldre arbets-
kraft. Skiljer sig olika sektorer? Vilka områden behöver utvecklas? o Långtidssjukskrivnas villkor och viljor. Intervjuer med lång-
tidssjukskrivna. o Långtidsfriska, vad kännetecknar dessa?
(Se vidare bilaga 5)
Resultatet av dessa studier kommer att vara ett viktigt underlag för utredningens slutliga förslag.
393
6 Punkter i en handlingsplan - förslag till beslut
HpH föreslår att regeringen redan nu beslutar att inleda ett program för ökad hälsa i arbetslivet och att regeringen (i förekommande fall riksdagen) beslutar om följande punkter i en handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Förslagen ligger väl inom ramen för HpH:s vision av ett fullständigt och slutgiltigt förslag till handlingsplan.
6.1 Mål för andel ”människor i arbete”
HpH föreslår att regeringen fastställer en vision/ett mål för andelen/antalet människor i arbete. Målet föreslås vara att 73,5 procent av befolkningen i åldern 20 – 64 år, motsvarande 3,9 miljoner människor, skall vara ”i arbete” år 2004.
När regeringen år 1997 fastställde sysselsättningsmålet för 2004 till 80 procent av befolkningen, uppgick andelen sysselsatta till 74,6 pro-cent och sjukfrånvaron motsvarade ca 200 000 årsarbetare eller 3,9 procent av befolkningen. Den andel av befolkningen som på årsbasis faktiskt var sysselsatta i arbete – ”människor i arbete” – var således 70,7 procent.
När sysselsättningsmålet sattes antogs ingen specifik utveckling av sjukfrånvaron. Om sysselsättningsmålet dock indirekt även skulle kunna tolkas som mål för andelen ”människor i arbete” och andelen sjukfrånvarande då förutsätts vara oförändrad, skulle detta mål år 2004 vara 76,1 procent, vilket motsvarar 4 miljoner människor.
Regeringen redovisar i vårbudgetpropositionen en prognos för sysselsättningsgraden för år 2004, som ligger på 78,5 procent, dvs.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
394
något under målet. HpH anser därför att målet för ”människor i arbete” år 2004 bör anpassas till denna prognos.
HpH föreslår att regeringen fastställer ett mål för andelen/antalet människor i arbete år 2004. Målet föreslås vara 73,5 procent av befolkningen eller ca 3 860 000 människor i åldern 20 – 64 år.
Målet innebär att antalet ”människor i arbete” från år 2000 till år 2004 måste öka med motsvarande 140 000 årsarbetare. Om den prognostiserade ökningen av förtidspensionärer (+50 000) inträffar måste sjukfrånvaron minska med motsvarande 62 500 årsarbetare (en minskning med 19,2 procent). Om däremot antalet förtidspensionärer kan hållas på oförändrad nivå behöver sjukfrånvaron minska med motsvarande 12 500 årsarbetare eller knappt 4 procent.
HpH anser att ett övergripande och tydligt samhällsmål för ”människor i arbete” kommer att påverka hela arbetslivet och utgöra grund för ansvariga aktörers strategier att bidra till ökad hälsa i arbetslivet. Ett sådant mål är lika nödvändigt att fastställa och skulle kunna fungera lika kraftfullt som de mål som satts för sysselsättning och arbetslöshet.
6.2 En förbättrad kunskapsbas
6.2.1 Ett väl fungerande informationssystem måste utvecklas snarast
HpH föreslår att regeringen uppdrar åt RFV att skyndsamt utveckla och produktionssätta ett adekvat system för löpande handläggning samt uppföljning och redovisning av sjukfrånvarons utveckling och bedömning av olika åtgärders effektivitet.
Sjukförsäkringsutredningen kunde i sitt delbetänkande (SOU 2000:72) konstatera stora brister vad avser den statistiska uppföljningen och analysen av sjukfrånvaron.
”Avsaknaden av väsentliga data och bristen på enhetlighet i befintliga data gör att det idag inte finns förutsättningar för en övergripande och fortlöpande analys av sjukfrånvaron och dess orsaker. Utredningen finner det ytterst angeläget att ett så samhällsekonomiskt betydelsefullt område som sjukfrånvaron med dess konsekvenser för individer, produktion och ekonomi blir
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
395
föremål för en fortlöpande heltäckande systematisk analys och uppföljning. Riksförsäkringsverket bör därför få möjlighet att komplettera sitt sjukdataregister med uppgifter avseende diagnoser, intygsskrivande läkare, arbetsställen och yrken. Vi förutsätter att detta kan ske utan att den enskildes integritet hotas.”
Sjukförsäkringsutredningen uppdrog åt RFV att kartlägga och redovisa vilka data som skulle erfordras för en fortlöpande och heltäckande systematisk analys av sjukfrånvaron. Kartläggningen visade att hinder för registrering endast föreligger när det gäller uppgifter om diagnoser och intygsskrivande läkare. Övriga uppgifter avseende individ, arbetsplats, åtgärder etc. får registerföras. HpH menar därför att det redan inom ramen för nuvarande registreringsmöjligheter en åtskilligt förbättrad sjukfrånvarostatistik skulle kunna byggas upp. Inte minst angeläget är det att sjukskrivnas arbetsställen statistikförs. Den senare uppgiften är så väsentlig att åtgärder bör vidtagas omgående i avvaktan på att ett mer integrerat system utvecklas och införs. Uppgifter om sjukfrånvaro fördelad på arbetsplats skulle också kunna vara av stort värde för Arbetsmiljöverket som med ett sådant underlag skulle kunna prioritera och rikta sina insatser mot sådana arbetsplatser där sjukfrånvaron är anmärkningsvärt hög eller där förändringen är särskilt kraftig. Det är dock inte självklart att uppgifter från försäkringskassan bör kunna användas också på detta sätt. Frågan behöver därför ytterligare diskuteras. HpH återkommer i denna del i sin slutrapport.
HpH noterar att ett välfungerande informationssystem är av stor vikt för såväl övergripande analys som ärendehandläggning, styrning och ledning av verksamheten inom försäkringskassorna. Idag saknas ett enhetligt handläggarstöd och i många fall måste statistik inhämtas manuellt. Sett i ett ledningsperspektiv är också behovet stort av att kunna följa ärendemängder och ärendens status för att kunna leda, fördela och följa upp handläggarnas arbete.
HpH noterar att hindren för en mer tillfredsställande uppföljning av sjukfrånvaron knappast är av formell art och konstaterar att utvecklingen av ett acceptabelt informationssystem inte högprioriterats. HpH kan inte heller se att dessa frågor högprioriterats i RFV:s nuvarande utvecklingsprogram.
HpH föreslår mot bakgrund av detta att regeringen uppdrar åt RFV att skyndsamt utveckla och produktionssätta ett adekvat system för löpande handläggning samt uppföljning och redovisning av sjukfrånvarons utveckling och bedömning av olika åtgärders effektivitet.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
396
HpH vill i detta sammanhang också hänvisa till Sjukförsäkringsutredningens förslag angående förutsättningarna att få registrera diagnos och sjukskrivande läkare samt förslaget om den statistiska uppföljningen av sjukfrånvaro under sjuklöneperioden.23
6.2.2 Övergripande systematisk analys av utvecklingen inom ohälsoområdet
HpH föreslår att regeringen etablerar en permanent fristående grupp för analys och bevakning av utvecklingen av hälsa och ohälsa i arbetslivet.
HpH har, liksom tidigare utredningar, konstaterat att forskningsrapporter och statistiskt material avseende sjukfrånvaro, arbetsmiljövariabler, arbetskraft och arbetsmarknad etc. samlas in och redovisas av många myndigheter och organisationer.
Sjukförsäkringsutredningen föreslog att en myndighet skulle ges ett övergripande ansvar för informationsinsamling, analys och redovisning av underlag för åtgärder, prognoser etc.
HpH har i sina överväganden kommit till den slutsatsen att ett sådant övergripande ansvar med fördel förläggs utanför berörda aktörer/myndigheter. En permanent samlad, oberoende analysresurs kan med i sammanhanget små resurser ge en kontinuerlig grund för nödvändiga insatser. Behovet av återkommande utredningar skulle minska och resultat och uppföljningar kan fortlöpande presenteras. HpH föreslår därför att regeringen etablerar en permanent, från aktörerna fristående, grupp för analys och bevakning av utvecklingen på ohälsoområdet. En sådan grupp skulle också svara för uppbyggnad och underhåll av en samlad longitudinell databas avseende variabler av betydelse för utvecklingen av hälsa/ohälsa i arbetslivet.
Ett viktigt skäl för en fristående analysgrupp är att många olika myndighetsområden är berörda. En självständig grupp kan fungera snabbare, mera kreativt och mera obundet än en enskild myndighet som kan förväntas reagera med viss försiktighet i synnerhet när andra myndigheter berörs. Analysgruppen bör arbeta på vetenskaplig grund och med vetenskaplig integritet utan att själv bedriva långsiktig forskning. Om de egna vetenskapliga ambitionerna drivs
23SOU 2000:121 kapitel 7.9
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
397
för långt riskeras den snabbhet i utredningar och analys som eftersträvas.
HpH uppskattar att den föreslagna verksamheten skulle kunna bedrivas inom en kostnadsram på ca 8-10 miljoner kronor per år. Insatsen bör kunna finansieras genom besparingar inom ordinarie kommittéanslag.
6.2.3 Fortlöpande utbildningsinsatser
HpH föreslår att regeringen systematiserar och etablerar utbildningsinsatser på universitetsnivå inom området hälsa i arbetslivet.
Sjukförsäkringsutredningen konstaterade i sitt slutbetänkande (SOU:2000:121) ”att de kraftfullaste åtgärderna för att minska de långa sjukskrivningarna i första hand måste inriktas på förebyggande insatser och åtgärder i syfte att anpassa arbetsplatser och arbetsorganisation till de anställdas resurser och kapacitet. Insatser på detta område kräver ingående kunskaper om förhållandena på den enskilda arbetsplatsen och bred kompetens inom områdena arbetsmedicin, arbetspsykologi och beteendevetenskap.”
Utredningen ansåg mot denna bakgrund det vara önskvärt ”att en multidisciplinär utbildning med inslag från de medicinska, tekniska, ekonomiska och beteendevetenskapliga kompetensområdena byggs upp på universitetsnivå. En markering av betydelsen av det förebyggande arbetet skulle ytterligare kunna göras genom inrättandet av en professur inom området.” Sjukförsäkringsutredningen föreslog vidare att försäkringsmedicin skulle ingå i läkarutbildningen på alla nivåer inklusive fortbildning.
HpH har noterat att Försäkringsbolaget Skandia under en treårsperiod kommer att finansiera en professur vid Uppsala Universitets Försäkringsmedicinska centrum som startar sin verksamhet hösten 2001.
Socialstyrelsen tillstyrker sjukförsäkringsutredningens förslag om att en multidisciplinär utbildning byggs upp på universitetsnivå och att en professur inrättas och menar att en sådan utbildning bör kunna samordnas med en riktad utbildning för läkare inom området försäkringsmedicin.
HpH har noterat att utbildningsinsatser med varierande innehåll inom ovan angivna områden sker på flera håll i landet. En inven-
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
398
tering av förekommande utbildningar inom området, inklusive den utbildning som bedrivs på uppdragsbasis, behöver göras.
Arbetslivsinstitutet har idag inget tydligt formulerat ansvar för utbildning inom företagshälsovårdens kompetensområden. Denna viktiga utbildning har på grund av minskad efterfrågan och besparingar inom Arbetslivsinstitutet drastiskt minskat de senaste åren. Den framtida utformningen av företagshälsovårdsutbildningen prövas för närvarande av Statskontoret. HpH vill understryka vikten av en väl fungerande utbildning och fortbildning inom detta område.
HpH föreslår att regeringen tar initiativ till att utbildningsinsatser enligt ovan systematiseras och etableras vid universitet och högskolor. HpH anser att sådana etableringar kan ske genom ”omstruktureringar” inom ramen för befintliga resurser.
6.3 En bred informationsverksamhet
HpH föreslår att regeringen o inbjuder arbetsmarknadens parter till en gemensam flerårig
informationskampanj avseende ökad hälsa i arbetslivet. o tillskjuter medel för en sådan gemensam kampanj.
HpH kan konstatera att såväl arbetsgivares som arbetstagares kunskaper om orsaker och sociala och ekonomiska konsekvenser av den växande sjukfrånvaron är bristfälliga. Likaså är kännedomen om de olika aktörernas roller och ansvar begränsad. Ett effektivt arbete mot ohälsa i arbetslivet kräver gemensamma kunskaper, värderingar och insatser. För att åstadkomma sådana förutsättningar krävs omfattande informationsaktiviteter.
HpH föreslår mot denna bakgrund att regeringen inbjuder arbetsmarknadens parter till en gemensam flerårig informationskampanj avseende ökad hälsa i arbetslivet samt tillskjuter medel för en sådan gemensam kampanj. Det är nödvändigt att arbetsmarknadens parter är drivande i det fortsatta arbetet och därigenom visar och tar sitt ansvar för att nedbringa sjukskrivningar och förtidspensioneringar. Kostnaderna för ohälsa i arbetslivet belastar ytterst och i sin helhet parterna genom att ta i anspråk det utrymme som står till förfogande för investeringar, kapitalavkastning och löner.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
399
Kampanjen bör utgå från ett brett förebyggande perspektiv och innefatta såväl åtgärder för att förbättra arbetsmiljö som hälsofrämjande insatser i anslutning till arbetsplatsen. Den bör också inriktas på frågor rörande sociala och ekonomiska konsekvenser av sjukfrånvaroutvecklingen, arbetsgivarens ansvar, anpassning av arbete till befintlig arbetskraft och sjukskrivning som terapi. Innehållet i detalj skall naturligtvis utformas av deltagande parter.
6.4 Obligatorisk redovisning av sjukfrånvaro i verksamhetsberättelser etc.
HpH föreslår att o det i årsredovisningslagen införs bestämmelser om obligatorisk
redovisning av sjukfrånvaro o det utarbetas bestämmelser om obligatorisk redovisning av
sjuk-frånvaro även för myndigheter och andra organisationer o regeringen uppdrar åt Bokföringsnämnden att utfärda riktlinjer
för beräkningen av sjukfrånvaron.
Sjukförsäkringsutredningen föreslog att arbetsgivare skulle åläggas en redovisningsskyldighet avseende anställdas sjukfrånvaro. ”Utredningen anser att information om anställdas sjukfrånvaro i enskilda företag och organisationer är av stort värde och viktig vid bedömningen av ett företag/organisation. Inte minst för potentiella arbetstagare men även för en mera allmän värdering av företaget/organisationen. Utredningen finner det därför angeläget att företag, organisationer och myndigheter åläggs en redovisningsskyldighet avseende anställdas sjukfrånvaro. En sådan redovisning bör göras enligt en given basstandard som gör det möjligt att jämföra företag i olika branscher, offentliga företag, organisationer och myndigheter osv. Lämpliga regler bör föras in i de lagar och förordningar som reglerar årsredovisningars innehåll.”24
HpH har uppdragit åt civilekonomen Hans Edenhammar att utreda möjligheterna att ålägga företag att i sin årsredovisning ange sjukfrånvaron. Syftet är att därigenom dels ge företagets intressenter information om sjukfrånvaron, dels allmänt stimulera en utveckling mot mer hälsosamma arbetsplatser. Uppdraget redovisas i sin helhet i Bilaga 6.
24 Sjukfrånvaron och sjukskrivning – fakta och förslag (SOU 2000:121), sid 185
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
400
Av bilagan framgår sammanfattningsvis att uppgift om sjukfrånvaron i årsredovisningen är av intresse för de som är anställda i företaget eller överväger att bli det. Det är också av intresse för det allmänna. Uppgiften kan också vara av intresse för ägarnas bedömning av effektiviteten i ledningens förvaltning av företaget.
Genom upplysningsskyldigheten lyfts sjukfrånvaron fram som en viktig fråga både i den allmänna debatten och därigenom också för ledningen av företaget. Eftersom uppgiften skall lämnas i årsredovisningen omfattas bara de företag som enligt årsredovisningslagen är skyldiga att upprätta årsredovisning, d.v.s. företag med mer än tio anställda eller en balansomslutning större än 24 miljoner kronor.
Av praktiska skäl bör uppgift om sjukfrånvaron inte intas i koncernredovisningen. En sammanställning av sjukfrånvaron i internationella koncerner är av mindre intresse eftersom utgångspunkten för upplysningskravet är utvecklingen av sjukfrånvaron i Sverige. Att införa ett upplysningskrav för den svenska delen av koncernen torde dessutom vara praktiskt olämpligt. Vidare pågår ett europeiskt harmoniseringsarbete avseende noterade bolags koncernredovisning. Det är därför tveksamt om det är vare sig klokt eller möjligt att införa särregler för koncernredovisningen i svenska noterade koncerner. Upplysningskravet bör således bara avse koncernbolagens årsredovisningar, inte koncernredovisningen.
HpH föreslår att en obligatorisk redovisning av sjukfrånvaro i företags, kommuners, landstings, organisationers och myndigheters verksamhetsberättelser genom ett tillägg (kursiverat nedan) 5 kap. 18 § första stycket samt i motsvarande bestämmelser i annan lagstiftning enligt följande:
Uppgift skall lämnas om medelantalet under räkenskapsåret anställda personer med uppgift om fördelningen mellan kvinnor och män samt genomsnittlig sjukfrånvaro. Om företaget har anställda i flera länder skall medelantalet anställda och fördelningen mellan kvinnor och män i varje land anges och att 7 kap 14 § ändras enligt följande för att undanta uppgift om sjukfrånvaron i koncernredovisningen: Bestämmelserna om tilläggsupplysningar i 5 kap. 2-7 och 10-25 § tillämpas även på koncernredovisningen med undantag för uppgift om sjukfrånvaro i 5 kap. 18 §.
HpH föreslår vidare att Bokföringsnämnden ges i uppdrag att utfärda riktlinjer för beräkningen av sjukfrånvaron vilket t.ex. kan ske genom en komplettering av BFN R 4.
HpH redovisar i kapitel 1 ett förslag till ändringar i årsredovisningslagen. HpH förutsätter att motsvarande ändringar görs i de
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
401
regler som gäller för myndigheter och andra organisationer som inte omfattas av årsredovisningslagen.
6.5 Ett förtydligat arbetsgivaransvar
HpH gör följande bedömning
En arbetsgivare har enligt nuvarande lagstiftning ett omfattande ansvar avseende hälsan hos sina anställda. Det finns därför inte något behov av att utvidga en arbetsgivares ansvar i detta hänseende. Lagstiftningen åsidosätts dock ofta uppenbarligen på grund av bristande kunskap varför det finns anledning att i något lämpligt sammanhang göra en samlad redovisning av en arbetsgivarens ansvar i hälsoarbetet bland de anställda.
Arbetsgivare har idag ansvar för
o alla åtgärder som behövs för att förebygga ohälsa och olycksfall. o anpassning av arbetsförhållanden till arbetstagarens särskilda
förutsättningar. o utredning av arbetstagares behov av rehabiliteringsåtgärder. o anställda som på grund av sjukdom har nedsatt arbetsförmåga.
Sjukdom är normalt inte grund för uppsägning. o de rehabiliteringsåtgärder som erfordras för den anställdes åter-
gång till arbete
Sammanfattningsvis finner HpH att nuvarande lagstiftning är fullt tillräcklig. Problemet är snarare brist på kunskap om, och respekt för, reglernas innehåll. Konsekvensen har blivit att reglerna alltför ofta åsidosätts.
En samlad redovisning av arbetsgivares ansvar skulle tillsammans med HpH:s förslag om rehabiliteringsunderlag och förlängd sjuklöneperiod innebära ett viktigt förtydligande av arbetsgivaransvaret.
En arbetsgivare har enligt nuvarande lagstiftning en central roll när det gäller anställdas arbetsmiljö och rehabilitering vid sjukdom. Arbetsgivarens ansvar för anställdas arbetsförhållanden och i samband med hälsa och rehabilitering regleras genom bestämmelser i ett flertal lagar, förordningar och myndighetsföreskrifter. Ansvaret kan i rättsligt hänseende sägas vara uppdelat på tre områden; nämligen arbetsmiljön, arbetsrätten och sjukförsäkringen. Till sjukförsäkringen hör även rehabiliteringsfrågor enligt lagen (1962:381) om
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
402
allmän försäkring (AFL). En mer utförlig redogörelse för arbetsgivarens ansvar lämnas i bilagan 7.
Bestämmelser om arbetsmiljön finns bl.a. i arbetsmiljölagen (1977:1150, AML), som är en ramlag. I denna lag finns grundläggande regler om arbetsmiljöns utformning. AML kompletteras av arbetsmiljöförordningen (1977:1166) samt av föreskrifter som beslutas av Arbetsmiljöverket (tidigare Arbetarskyddsstyrelsen). Även om det i AML finns bestämmelser om samverkan mellan arbetsgivare och arbetstagare, ligger huvudansvaret för arbetsmiljön väsentligen på arbetsgivaren. Enligt AML skall arbetsgivaren vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa eller olycksfall. Han skall också anpassa arbetsförhållandena till arbetstagarens särskilda förutsättningar för arbetet. Arbetsmiljöverket har tillsyn över tillämpningen av bestämmelserna på arbetsmiljöområdet. Verket får därvid meddela de förelägganden och förbud som behövs för efterlevnaden av arbetsmiljöbestämmelserna.
Vidare har arbetsgivaren ett arbetsrättsligt ansvar för anställda som på grund av sjukdom har nedsatt arbetsförmåga. Enligt lagen (1982:80) om anställningsskydd (LAS) krävs saklig grund för att en arbetsgivare skall få säga upp en anställd. Normalt sett utgör sjukdom inte saklig grund för uppsägning. För att det skall finnas saklig grund för uppsägning i en sjukdomssituation krävs att arbetsgivaren har uppfyllt de krav som ställs på honom i AML och AFL i fråga om anpassnings- och rehabiliteringsåtgärder. En arbetsgivare skall också ha prövat möjligheterna till omplacering, annars får uppsägning inte ske.
Enligt lagen (1991:1047) om sjuklön (SjLL) är en arbetsgivare skyldig att under de första fjorton dagarna av en sjukperiod betala sjuklön till en anställd som inte kan arbeta på grund av sjukdom. Detta gäller dock inte för karensdagen.
Arbetsgivarens ansvar inom sjukförsäkringen gäller främst rehabilitering av anställda. Det ankommer enligt regelverket i 22 kap. AFL på arbetsgivaren att ta reda på om en arbetstagare behöver särskilda rehabiliteringsåtgärder.
Arbetsgivaren har förstahandsansvaret för att se till att rehabiliteringsåtgärder kommer till stånd och för att finansiera dem. Ansvaret för finansieringen begränsas dock till det ansvar som arbetsgivaren har för de åtgärder som kan vidtas inom eller i anslutning till den egna verksamheten. Vad som är rimligt att kräva av arbetsgivaren i fråga om åtgärder får avgöras med hänsyn till
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
403
omständigheterna i det enskilda fallet där såväl den anställdes som arbetsgivarens förutsättningar vägs in.
Bestämmelser om arbetsgivarens rehabiliteringsansvar finns i 22 kap. 3 § AFL. Enligt dessa skall den försäkrades arbetsgivare i samråd med den försäkrade svara för att dennes behov av rehabilitering klarläggs och att de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering vidtas. Om det inte framstår som obehövligt skall arbetsgivare påbörja en rehabiliteringsutredning. Detta gäller när en försäkrad helt eller delvis har varit frånvarande från arbetet på grund av sjukdom under längre tid än fyra veckor i följd eller när den försäkrades arbete ofta har avbrutits av kortare sjukperioder. I förarbetena anges som utgångspunkt för vad som utgör ofta förekommande avbrott frånvaro vid i vart fall sex tillfällen under en tolvmånadersperiod. Arbetsgivaren skall dessutom göra en rehabiliteringsutredning på begäran av den försäkrade.
Enligt 22 kap. 3 § tredje stycket skall arbetsgivarens rehabiliteringsutredning tillställas försäkringskassan inom åtta veckor. För utredning på grund av sjukfrånvaro under längre tid än fyra veckor räknas tidsfristen från dagen för sjukanmälan. I fall med ofta förekommande sjukavbrott räknas tidsfristen från dagen för anmälan av det sjukfall som senast föregick rehabiliteringsutredningen. Har den försäkrade arbetstagaren själv begärt att utredning skall göras, räknas tidsfristen från den dag då begäran gjordes hos arbetsgivaren. Kan en rehabiliteringsutredning inte slutföras inom den angivna tiden, skall detta anmälas till försäkringskassan inom samma tid. Uppgift skall därvid lämnas om orsaken till dröjsmålet och om när utredningen beräknas vara avslutad.
HpH konstaterar att det nuvarande regelverket innebär långtgående skyldigheter för arbetsgivare på dessa områden. Det saknas därför anledning att generellt skärpa lagstiftningen på området. Däremot bör arbetsgivarens skyldigheter i förevarande hänseende tydliggöras genom att samtliga skyldigheter finns redovisade i ett sammanhang eftersom lagstiftningen i många fall åsidosätts.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
404
6.6 Rehabiliteringsunderlag och sjukanmälan
HpH föreslår följande
Den nuvarande rehabiliteringsutredningen ersätts av ett rehabiliteringsunderlag, som den försäkrades arbetsgivare skall påbörja att upprätta i motsvarande situationer som i dag, dvs. om o den försäkrades sjukfrånvaro har varat längre tid än fyra veckor o den försäkrades arbete ofta har avbrutits av sjukperioder o den försäkrade begär det
Ett rehabiliteringsunderlag skall lämnas till försäkringskassan inom 60 dagar från dagen för senaste sjukanmälan eller dagen för den försäkrades begäran. Ett underlag som upprättas på grund av att sjukfrånvaron överstiger fyra veckor skall dock lämnas endast i samband med att arbetsgivaren anmäler till försäkringskassan att en arbetstagares sjukfall fortsätter efter sjuklöneperioden.
I rehabiliteringsunderlaget skall redovisas uppgifter om arbetstagarens arbetsförmåga relaterat till arbetsuppgifter, prognos för återgång till arbetet, eventuellt vidtagna och planerade åtgärder på arbetsplatsen samt eventuella behov av rehabiliteringsinsatser. Dessutom skall till underlaget bifogas de läkarintyg om erhållits under den aktuella sjuklöneperioden. I underlaget skall också ingå yttrande från företagshälsovård (eller motsvarande) angående arbetsförmågan relaterat till arbetsuppgifterna, behovet av rehabiliteringsåtgärder, prognos för återgång till arbetet och eventuellt förslag till åtgärder utöver dem som arbetsgivaren har föreslagit. Arbetstagarens uppfattning skall också redovisas i underlaget.
Skyldighet att lämna rehabiliteringsunderlag gäller inte om den försäkrades inkomst från arbetsgivaren omedelbart före sjukperioden för månad räknat understiger 10 procent av prisbasbeloppet.
Många arbetsgivare gör idag inte rehabiliteringsutredningar i den utsträckning som lagen påkallar. Gällande bestämmelse att arbetsgivare skall påbörja rehabiliteringsutredning ”om det inte framstår som obehövligt” bidrar till att göra lagen otydlig.
Företagshälsovården som borde ha bäst kunskap om individ/arbetsplats utnyttjas endast i ringa grad i sjukskrivnings- och rehabiliteringsarbetet.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
405
HpH föreslår att rehabiliteringsutredningen skall ersättas av ett rehabiliteringsunderlag. Detta underlag har främst två syften, nämligen att: o starta en process på arbetsplatsen som påskyndar den anställdes
återgång i arbete, och o ligga till grund för den rehabiliteringsplan som försäkringskassan
upprättar tillsammans med den försäkrade.
Underlaget skall innehålla:
o uppgifter om arbetstagarens arbetsförmåga relaterat till arbetsupp-
gifter, prognos för återgång till arbetet, eventuellt vidtagna och planerade åtgärder på arbetsplatsen samt eventuella behov av rehabiliteringsinsatser. o yttrande från företagshälsovård om ovanstående uppgifter och med
tillägg av de eventuella synpunkter och förslag som företagshälsovården anser vara erforderliga.
Underlagets omfattning får anpassas till vad som ansas påkallat i det enskilda fallet. Vid en sjuklöneperiod på 60 dagar skall arbetsgivaren överlämna rehabiliteringsunderlaget, med yttrande från företagshälsovård samt de läkarintyg som erhållits under sjuklöneperioden till försäkringskassan i samband med anmälan om den anställdes fortsatta sjuk-frånvaro efter sjuklöneperioden.
För försäkrade utan arbetsgivare skall försäkringskassan upprätta motsvarande rehabiliteringsunderlag.
Bakgrund
Sjukförsäkringsutredningen har föreslagit att arbetsgivare snarast och senast den 45:e dagen i ett pågående sjukfall skall lämna rehabiliteringsutredning och underlag från företagshälsovård till försäkringskassan. Utredningen om Den Arbetslivsinriktade Rehabiliteringen har föreslagit att försäkringsgivaren skall ansvara för att en rehabiliteringsutredning görs efter fyra veckors sjukskrivning eller tidigare om den försäkrade begär det.
De flesta remissinstanserna är positiva till åtgärder som förstär ker arbetsgivarens ansvar för rehabilitering. Några remissinstanser
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
406
är dock negativa till att arbetsgivaren skall lämna rehabiliteringsutredningen inom 45 dagar. Vid remissbehandlingen framfördes bl.a. följande invändningar. Ansvaret för rehabiliteringsutredningarna har inte förtydligats tillräckligt. Tidsfristen för att lämna rehabiliteringsutredningen bör inte förkortas till 45 dagar, bl.a. med hänsyn till att merparten av sjukfallen pågår under kortare tid än två månader. Vidare redovisas uppfattningen att ansvaret för rehabiliteringsutredningen bör flyttas över till försäkringskassan, eftersom det bör vara försäkringskassan som har kompetens och resurser att genomföra utredningen.
Överväganden
Det är, såsom Sjukförsäkringsutredningen har konstaterat, dokumenterat att arbetsplatsen och arbetets organisation har en påverkan på de anställdas sjukfrånvaro. Möjligheterna att med framgång genomföra en rehabilitering, som förutom ett förbättrat hälsotillstånd, syftar till att den enskilde skall kunna återgå till sitt arbete, är givetvis beroende av bl.a. förhållandena på den försäkrades arbetsplats och dess organisation. Vidare ligger det i arbetsgivarens intresse att inte minst av personalekonomiska skäl ha låg sjukfrånvaro.
Det har emellertid i olika sammanhang konstaterats att rehabiliteringsutredningar inte görs i den omfattning som är påkallat. Åtgärder måste vidtas för att de olika aktörer som kan medverka till den enskildes rehabilitering får en aktiv roll. En utgångspunkt är att den försäkrade i första hand skall återgå till sitt hittillsvarande arbete så snart det är förenligt med hans hälsotillstånd. I de fall det utöver sedvanlig medicinsk behandling och tillfrisknande krävs särskilda rehabiliteringsåtgärder för att en arbetstagare skall kunna återgå till sitt arbete försvåras i åtskilliga fall naturligtvis detta, om arbetsgivaren inte är delaktig i rehabiliteringsprocessen. Arbetsgivaren är den som har värdefull kunskap om samspelet mellan förhållandena på arbetsplatsen och arbetstagaren. Ett naturligt moment är därför att låta arbetsgivaren svara för den primära utredningen av rehabiliteringsbehovet. De överväganden som ligger bakom dagens ordning har fortfarande bäring. Det bör därför vara arbetsgivarens skyldighet att utarbeta ett underlag som skall användas för arbetsgivarens egna åtgärder i samverkan med den anställde och som också är av den omfattningen att det kan läggas till grund för försäkringskassans rehabiliteringsplan. Begreppet
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
407
rehabiliteringsutredning föreslås därför ersättas med rehabiliteringsunderlag.
För att förtydliga arbetsgivarens ansvar bör det göras en skärpning av bestämmelserna om dennes skyldighet att svara för ett rehabiliteringsunderlag. Enligt den nuvarande lydelsen av 22 kap. 3 § andra stycket AFL skall arbetsgivaren i vissa angivna situationer påbörja rehabiliteringsutredning, om det inte framstår som obehövligt. För att det inte skall uppstå någon oklarhet om när arbetsgivaren skall påbörja en utredning, slopas villkoret att det inte skall framstå som obehövligt med utredning. Fortsättningsvis skall arbetet med ett rehabiliteringsunderlag ovillkorligen påbörjas i de situationer som anges i bestämmelsen, dvs. om den försäkrade till följd av sjukdom har varit frånvarande från arbetet under längre tid än fyra veckor i följd, om arbetet ofta har avbrutits av kortare sjukperioder eller om den försäkrade begär det.
Å andra sidan skall underlagets omfattning kunna anpassas med hänsyn till vad som kan anses påkallat i det enskilda fallet. Finns det inte något rehabiliteringsbehov bör underlaget kunna göras i en förenklad form. Detta bör gälla t.ex. om arbetstagaren bedöms kunna återgå i arbete några dagar efter det att rehabiliteringsunderlaget skall lämnas till försäkringskassan och det i övrigt i inte framkommit omständigheter som bör föranleda åtgärder från försäkringskassan.
Sjukförsäkringsutredningen föreslog att underlaget (rehabiliteringsutredningen) skall lämnas inom 45 dagar. Ett av HpH:s (liksom Sjuk-försäkringsutredningens) huvudförslag är att sjuklöneperioden skall förlängas till 60 dagar. Det förenklar hanteringen om samma tidsfrist skall gälla även när rehabiliteringsunderlag skall lämnas till försäkringskassan.
HpH anser att handläggningen av försäkringsärenden och kommunikationen mellan arbetsgivaren, arbetstagaren och försäkringskassan kan förenklas och effektiviseras. I flertalet fall i vilka en rehabiliteringsutredning skall göras fortsätter sjukfallet efter sjuklöneperiodens utgång. Enligt 12 § första stycket SjLL skall en arbetsgivare anmäla till den allmänna försäkringskassan sjukdomsfall som har gett arbetstagare hos honom rätt till sjuklön, om sjukperioden och anställningen fortsätter efter sjuklöneperiodens utgång. En sådan anmälan skall göras inom sju dagar från denna tidpunkt. Förslaget i avsnitt 6.8 om en generell förlängning av sjuklöneperioden till sextio dagar medför motsvarande förskjutning av tidpunkten när anmälan skall göras.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
408
För att förenkla hanteringen föreslår HpH att en arbetsgivare som skall göra en anmälan om fortsatt sjukperiod samtidigt skall lämna rehabiliteringsunderlag till försäkringskassan. Denna situation uppkommer endast beträffande underlag som skall upprättas på grund av sjukfrånvaro under fyra veckor i följd. Skulle i ett sådant fall sjukfrånvaron upphöra före sjuklöneperiodens utgång behöver rehabiliteringsunderlaget inte lämnas till försäkringskassan. Arbetsgivaren kan använda rehabiliteringsunderlaget vid återfall eller för att bedöma behovet av åtgärder i syfte att motverka återfall.
I de fall ett rehabiliteringsunderlag skall upprättas på grund av upprepad korttidsfrånvaro eller när den försäkrade begär att ett underlag skall tas fram föreslår HpH att tidsfristen för att lämna rehabiliteringsunderlag skall vara 60 dagar. Tidsfristen skall därvid beräknas på motsvarande sätt som i dag, dvs. inom 60 dagar från dagen för senaste sjukanmälan eller dagen för den försäkrades begäran.
Om förslaget att förlänga sjuklöneperioden till 60 dagar inte genomförs, bör tidsfristen för att lämna rehabiliteringsunderlag generellt vara 45 dagar.
Vidare föreslår HpH att det skall införas en bestämmelse om vad som skall ingå i ett rehabiliteringsunderlag. Detta är påkallat även med hänsyn till att förseningsavgift, enligt vad som HpH föreslår nedan, skall kunna tas ut om ett rehabiliteringsunderlag inte lämnas inom föreskriven tid. Underlagets omfattning får bedömas efter omständigheterna i det enskilda fallet. Bedöms den sjuke kunna återgå inom kort tid efter det att rehabiliteringsutredningen har lämnats utan att några rehabiliteringsåtgärder behöver vidtas kan ett förenklad underlag godtas. I underlaget skall dock alltid ingå ett yttrande från företagshälsovård eller motsvarande. Vad som menas med företagshälsovård anges i 2 b § andra stycket AML. Är det fråga om ett okomplicerat fall bör naturligtvis företagshälsovården anpassa sitt yttrande efter det. Det är dock av väsentlig betydelse att det finns med ett yttrande från företagshälsovården för att säkerställa att det finns en fackmannamässig och opartisk bedömning. I övrigt skall det i underlaget finnas uppgifter som kan läggas till grund för försäkringskassans beslut om rehabiliteringsplan. Detta innebär att det i underlaget skall finnas uppgifter om arbetstagarens arbetsförmåga relaterat till hans eller hennes ordinarie arbetsuppgifter. Vidare skall det finnas en prognos för möjligheterna att återgå till arbetet. I underlaget skall också redovisas eventuellt vidtagna och planerade åtgärder på arbetsplatsen samt
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
409
eventuella behov av rehabiliteringsinsatser. Det är också av väsentlig betydelse att arbetstagarens uppfattning redovisas i underlaget. HpH vill understryka att förslaget inte innebär någon förändring avseende integritets- och sekretessfrågor.
För arbetsgivare där den försäkrades anställning är av begränsad omfattning föreslår HpH att underlag inte behöver lämnas om den försäkrades inkomst från arbetsgivaren omedelbart före sjukperioden för månad räknat understiger 10 procent av prisbasbeloppet, dvs. 3 690 kronor år 2001. Har den försäkrade utfört arbete för arbetsgivaren under minst tre kalendermånader i följd, skall som inkomst för månad räknat anses den genomsnittliga inkomsten för de tre kalendermånader som infaller omedelbart före sjukperioden.
För försäkrade utan arbetsgivare skall försäkringskassan upprätta motsvarande rehabiliteringsunderlag.
6.7 Förseningsavgift om rehabiliteringsunderlag inte lämnas inom föreskriven tid
HpH föreslår följande
Om en arbetsgivare inte har lämnat rehabiliteringsunderlag till försäkringskassan inom föreskriven tid, skall arbetsgivaren betala förseningsavgift med 5 000 kr.
Försäkringskassan skall besluta om en arbetsgivare skall betala förseningsavgift.
Förseningsavgift skall inte påföras, om arbetsgivaren har gjort en anmälan om att rehabiliteringsunderlaget inte kan lämnas inom föreskriven tid och förseningen kan anses ursäktlig.
Behovet av åtgärder för att påskynda rehabiliteringsunderlag
Det har, som tidigare nämnts, i olika sammanhang konstaterats att rehabiliteringsutredningar inte görs i den omfattning som är påkallat. Utredningen om Den Arbetslivsinriktade Rehabiliteringen framhöll i slutbetänkandet Rehabilitering till arbete (SOU 2000:78 s. 198) att RFV vid sin senaste granskning av försäkringskassornas ohälsoarbete konstaterat bl.a. att rehabiliteringsutredning saknades i 75 procent av de sjukfall som pågått i 90 dagar eller längre tid. Enligt en annan undersökning som dåvarande Arbetarskyddsstyrelsen genomförde år 1999 om arbetsrelaterade besvär uppgav endast 38 procent av arbetstagarna, som skulle haft en rehabili-
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
410
teringsutredning enligt AFL, att de också hade fått en sådan utredning.
HpH anser att åtgärder måste vidtas för att de olika aktörer som kan medverka till den enskildes rehabilitering får en aktiv roll. Detta gäller inte minst arbetsgivarna som i större utsträckning än som för närvarande sker måste iaktta sin utredningsskyldighet. I avsnitt 6.6 föreslår HpH att arbetsgivaren framdeles skall upprätta ett rehabiliteringsunderlag i stället för den hittillsvarande rehabiliteringsutredningen. För att det inte skall vara oklart när en arbetsgivare skall påbörja att upprätta ett rehabiliteringsunderlag, föreslår HpH i nämnda avsnitt att skyldighet att upprätta ett underlag skall vara ovillkorlig i de situationer som anges i 22 kap. 3 § AFL.
Enligt HpH:s mening måste det införas starka incitament för arbetsgivare att lämna rehabiliteringsunderlag, om man skall säkerställa en ordning som är effektivare än den hittillsvarande. Det skall eftersträvas en ordning som är snabb och effektiv. För att uppnå detta bör det införas en sanktionsmöjlighet för att förmå arbetsgivare att lämna rehabiliteringsunderlag till försäkringskassan. Det är av central betydelse att ett rehabiliteringsunderlag tas fram snabbt så att den sjuk-skrivne inte skall riskera att hamna i en passiv sjukskrivningsprocess. Ett förfarande med vitesförläggande, som skall handläggas i domstol, ger emellertid inte erforderlig snabbhet i hanteringen. I stället bör någon annan lösning sökas.
HpH anser mot bakgrund av det anförda att det finns starka skäl att införa ett system som innebär att en arbetsgivare skall betala en förseningsavgift, om ett rehabiliteringsunderlag inte lämnas till försäkringskassan inom föreskriven tid.
Allmänt om avgifter som påtryckningsmedel
Beträffande användningen av avgifter såsom sanktioner kan följande konstateras. I början av åttiotalet infördes i brottsbalken en ny förverkandebestämmelse som angav att om det med anledning av ett brott begånget i utövningen av näringsverksamhet uppkommit en otillbörlig förtjänst eller besparing, får värdet därav förklaras förverkat. I propositionen (prop. 1981/82:142 s. 77) angavs att den nya bestämmelsen på vissa områden kunde behöva kompletteras med sanktionsavgifter riktade mot företag.
Utan att lägga något lagförslag angavs i propositionen vissa riktlinjer som skulle gälla för ett sådant avgiftssystem. Enligt departementschefen skulle detta kunna användas på områden där regel-
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
411
överträdelser var särskilt frekventa eller speciella svårigheter förelåg att beräkna storleken av den vinst eller besparing som uppnås i det enskilda fallet. Vidare angavs att avgifter endast borde få förekomma inom speciella klart avgränsade rättsområden, att det skulle vara möjligt att förutse hur stor avgiften skulle bli i det enskilda fallet, att ett strikt ansvar förutsatte att överträdelser på området inte kunde ske på annat sätt än som en följd av uppsåt eller oaktsamhet, att något hinder inte skulle föreligga att låta de straffrättsliga bestämmelserna vara kvar vid sidan om samt att man i viss utsträckning skulle kunna överlämna åt de administrativa myndigheter som var verksamma på området att ålägga avgiftsskyldighet. Departementschefen betonade också vikten av att avgiftssystem på nya områden infördes först efter noggranna överväganden om behov föreligger.
Sanktionsavgifter har införts i lagstiftningen på flera områden. Exempel härpå är miljöskyddsavgift enligt miljöbalken (1998:808), överlastavgift enligt lagen (1972:345) om överlastavgift, byggnadsavgift och tilläggsavgift enligt plan- och bygglagen (1987:10) och skattetillägg enligt taxeringslagen (1990:324). Från det arbetsrättsliga området kan nämnas övertidsavgift enligt arbetstidslagen (1982:673). Arbetsgivare som inte iakttar gällande bestämmelser beträffande övertid kan tvingas att betala en avgift som beräknas utifrån hur mycket otillåten övertid som tagits ut. Frågor om övertidsavgift prövas av allmän domstol efter ansökan av allmän åklagare.
Vidare förekommer sanktionsavgifter i arbetsmiljölagen (1977:1160). Enligt 8 kap. 5 § sistnämnda lag får regeringen eller, efter regeringens bestämmande, Arbetsmiljöverket föreskriva att en särskild avgift skall betalas, om överträdelse har skett av en föreskrift som har meddelats med stöd av ett bemyndigande som anges i arbetsmiljölagen. Avgiften skall betalas även om överträdelsen inte har skett uppsåtligen eller av oaktsamhet. Frågor om påförande av sanktionsavgift prövas enligt 7 § av länsrätten efter ansökan av Arbetsmiljöverket. Avsikten är att Arbetsmiljöverket genom föreskrifter efter hand skall pröva om det är lämpligt att införa sanktionsavgifter på angivna områden. I 9 § ges även viss möjlighet att ålägga avgift genom avgiftsföreläggande som utfärdas av Arbetsmiljöverket. Har ett sådant föreläggande godkänts av den det riktar sig till, gäller det som domstols lagakraftvunna avgörande varigenom avgift påförts. – Arbetsmiljöverket har i 9 kap. 2 § föreskrifter om tryckkärl och andra tryckbärande anordningar (AFS 1999:6) infört bestämmelser om sanktionsavgift. Dessa bestämmel-
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
412
ser innebär att den som använder en tryckbärande anordning utan att denna genomgått föreskriven besiktning skall betala sanktionsavgift.
HpH:s bedömning
Som HpH har anfört tidigare finns det finns starka skäl för att införa förseningsavgift. Rättsområdet är klart avgränsat, vilket gör det lämpligt med en ordning med förseningsavgift. HpH anser att en arbetsgivare skall ha ett strikt ansvar för att rehabiliteringsunderlag upprättas och lämnas. Det blir således inte aktuellt att göra någon bedömning av om det föreligger uppsåt eller oaktsamhet bakom det förhållandet att ett underlag inte lämnas inom föreskriven tid. Till grund för ett beslut om förseningsavgift skall ligga ett konstaterande av att o det föreligger en skyldighet att lämna ett rehabiliterings-
underlag till försäkringskassan, o underlaget inte lämnats i rätt tid och o det inte kan anses ursäktligt att underlag inte har lämnats i rätt
tid.
Beträffande skyldigheten att upprätta och lämna underlag hänvisas till avsnittet 6.6.
För att undvika oskäliga konsekvenser föreslår HpH att det skall finnas en möjlighet att i vissa fall underlåta att påföra avgift trots att rehabiliteringsunderlaget inte har lämnats. En förutsättning för att underlåta att ta ut avgift är att arbetsgivaren har anmält enligt 22 kap. 3 § fjärde stycket AFL att underlaget är försenat. Om det dessutom kan anses ursäktligt att en arbetsgivare med hänsyn till omständigheterna i det enskilda fallet inte har lämnat ett rehabiliteringsunderlag inom föreskriven, skall försäkringskassan inte ta ut någon avgift.
Ursäktlighet kan föreligga, om ett underlag inte har kunnat färdigställas på grund av omständigheter som är hänförliga till arbetstagaren, t.ex. om han eller hon har vägrat medverka eller utredningen inte kunnat slutföras på grund av arbetstagarens hälsotillstånd är allvarligt nedsatt. Ett annat skäl för att underlåta att påföra förseningsavgift kan vara att underlaget är av särskilt komplicerad beskaffenhet.
Vid bedömning av om ett rehabiliteringsunderlag har lämnats inom föreskriven tid skall med avseende på frågan om försenings-
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
413
avgift inte göras någon prövning av ett underlags kvalitet. Har det inom föreskriven tid lämnats ett rehabiliteringsunderlag som formellt innehåller de uppgifter, yttrande och läkarintyg som anges i avsnittet 6.6 (se även förslaget till 22 kap. 4 a § AFL), skall förseningsavgift inte tas ut. Vid bedömning av om det föreligger grund för förseningsavgift skall således göras endast en formell granskning av om lämnat material utgör ett rehabiliteringsunderlag. HpH anser att denna uppgift bör kunna ligga på försäkringskassan och föreslår därför att försäkringskassan skall fatta beslut om förseningsavgift. Sådant beslut skall kunna fattas av en tjänsteman som beslutar om sjukpenning eller rehabiliteringspenning. Ett beslut om att påföra förseningsavgift skall kunna överklagas till länsrätten. För prövning i kammarrätten skall, liksom i dag gäller för övriga beslut enligt AFL, krävas prövningstillstånd.
Vidare anser HpH att avgift skall tas ut med ett fast belopp. En arbetsgivare skall således kunna förutse hur stor avgift som tas ut om underlag inte lämnas. HpH har övervägt en ordning enligt vilken förseningsavgifter skall tas ut som en dagberäknad avgift i förhållande till graden av försening. En sådan konstruktion kan dock medföra att det avgiftsbelopp som skall tas ut kan komma att ackumuleras till betydande belopp innan försäkringskassan upptäcker att ett underlag inte har lämnats. HpH har därför funnit att en särskild förseningsavgift bör uttas. Avgiften bör vara utformad som en fast avgift som skall betalas om underlag inte inkommit eller inkommit för sent. Avgiften är fast och står inte i proportion till försenings längd, vilket i och för sig kunde vara motiverat. Emellertid är det en betydande förändring att införa en skyldighet för försäkringskassan att besluta om förseningsavgift. I syfte att få ett enkelt regelsystem med lätt förutsebara effekter föreslår HpH därför att förseningsavgiften skall uppgå till ett fast belopp om 5 000 kr, som skall tas ut om ett rehabiliteringsunderlag inte har lämnats inom föreskriven tid. Om det vid en framtida översyn skulle framkomma att de nu föreslagna reglerna inte haft tillräcklig effekt, kan avgiftssysmet förfinas så att avgiften står i proportion till graden av försening. Om arbetsgivare trots uppmaning vägrar att inkomma med underlag skall försäkringskassan anmäla detta förhållande till Arbetsmiljöverket, som får besluta om eventuella åtgärder i form av tillsyn eller i förekommande fall utreda om det föreligger brott mot arbetsmiljölagen.
Efter att avgiftsbeslut har meddelats skall arbetsgivaren vara skyldig att inom två månader betala avgiften, som tillfaller staten. Avgiften skall betalas till länsstyrelsen, som redan är betalnings-
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
414
mottagare för t.ex. sanktionsavgifter enligt arbetsmiljölagen. Det skulle skapa onödig administration, om försäkringskassan skall bygga upp en organisation för att ta emot avgifter.
Innan beslut om förseningsavgift fattas, skall den som anspråket riktar sig emot ges tillfälle att yttra sig.
6.8 En förlängd sjuklöneperiod
HpH föreslår följande
Den generella sjuklöneperioden skall förlängas till sextio dagar.
Sjuklönen skall fr.o.m. den femtonde dagen i en sjukperiod höjas till 90 procent av anställningsförmånerna till den del de är sjukpenninggrundande.
Sjukförsäkringsavgiften i form av arbetsgivaravgift skall sänkas i motsvarande mån som kostnaderna ökar på grund av den generella förlängningen av sjuklöneperioden.
En förlängd sjuklöneperiod är en grundläggande förutsättning för de insatser och åtgärder som enligt HpH måste ingå en handlingsplan för att bryta den negativa utvecklingen av sjukfrånvaron. o Arbetsgivaren måste ges ökade incitament och möjligheter att ta
sitt ansvar i hälsoarbetet. o Försäkringskassan måste avlastas från arbetet med de korta fallen. o Sjukförsäkringen måste göras mer försäkringsmässig.
En absolut förutsättning för förslaget är att sjukförsäkringsavgiften skall sänkas i motsvarande mån som kostnaderna ökar på grund av den generella förlängningen av sjuklöneperioden.
HpH har noterat att det blivit allt svårare för personer med olika former av funktionshinder att få arbete. Allt fler arbetsgivare anställer endast sådana som bedöms vara till 100 procent effektiva. I själva verket torde denna trend vara en av de viktigaste orsakerna till att sjukfallen förlängs och att sjukskrivna möter svårigheter att återgå till arbete. Det kan alltså med fog hävdas att en selektering vid anställning sker redan idag. I relation till denna pågående selektering torde en förlängd sjuklöneperiod få tämligen marginella konsekvenser vid anställning av ny arbetskraft. Inte minst arbetskraftstillgången innebär att valfriheten är starkt begränsad. Det kommer inte att finnas en uppsjö av arbetssökande som alla uppfyller högsta möjliga krav.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
415
Diskussionen om selektering som följd av ett ökat arbetsgivaransvar förutsätter också att variationer i sjukfrånvaro beror i huvudsak på de enskilda individerna. Det underlag som idag finns stöder på ingen punkt en sådan hypotes. Flera andra länder inom EU har en längre sjuklöneperiod än i Sverige utan att där en förlängd sjuklöneperiod angivits ha ökat diskrimineringen i arbetslivet.
Slutligen finns anledning att ställa också etiska krav på samhället/arbetsgivarna att anpassa arbetslivet till de individer som faktiskt finns på arbetsmarknaden. Om inte rimliga etiska krav på arbetsmarknaden kan upprätthållas kommer med nödvändighet ökade krav att ställas på en omfattande reglering/kvotering på den svenska arbetsmarknaden. HpH vill i detta sammanhang understryka att nuvarande system inneburit en diskriminering i form av utslagning från arbetslivet. Vid senaste årsskiftet hade närmare 100 000 personer varit sjukskrivna längre tid än ett år och fler än 420 000 uppbar sjukbidrag eller förtidspension. Fördelarna med en förlängd sjuklöneperiod är enligt HpH:s uppfattning väsentligt större än de befarade nackdelarna.
HpH vill i sammanhanget erinra om att för personer med hög eller risk för hög sjuklighet finns redan idag regler om särskilt högriskskydd. Arbetsgivaren får då ersättning för sina sjuklönekostnader och den anställde får ersättning även för karensdagen vid risk för ett större antal sjukperioder. HpH anser att det särskilda högriskskyddet måste göras mer känt bland framför allt enskilda, arbetsgivare och läkare. Det bör vara en i naturlig uppgift för RFV och försäkringskassor att svara för en sådan information.
Bakgrund
Enligt lagen (1991:1047) om sjuklön (SjLL) skall arbetsgivaren betala ersättning vid sjukdom till de anställda de första fjorton dagarna av en sjukperiod. Syftet med införandet av sjuklön var bl.a. att öka arbetsgivarens ansvar för de anställdas arbetsmiljö och hälsa samt att tillförsäkra de anställda en mer rättvis kompensation för inkomstförluster till följd av sjukdom. Sjuklönesystemet skulle också vara ett effektivare sätt att administrera den korta sjukfrånvaron. År 1997 förlängdes perioden från 14 till 28 dagar. Syftet var att stärka arbetsgivarnas ansvar för det förebyggande arbetsmiljöarbetet och för tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser.
I samband med att sjuklöneperioden förlängdes uppstod en tvist kring frågan om den högre avtalsreglerade ersättning som betalades
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
416
dag 15 till 28 i sjukperioder skulle betalas även fortsättningsvis. Det konstaterades att rätt till ersättning från avtalsförsäkring respektive kollektivavtal inte förelåg under den utsträckta sjuklöneperioden. Den totala ersättningen till en anställd sänktes under den förlängda sjuklöneperioden. Då detta inte var regeringens avsikt, återinfördes 14 dagars sjuklön. Sjuklönen utgör 80 procent av anställningsförmånerna, den första dagen är karensdag.
Sjukförsäkringsutredningen har föreslagit att sjuklöneperioden skall förlängas till 60 dagar. Enligt utredningens förslag skall förändringen genomföras i två steg. I ett första steg, som föreslås genomföras snarast, förlängs sjuklöneperioden till 28 dagar. Sjukförsäkringsavgiften skall enligt utredningen sänkas med det belopp som motsvarar kostnadsökningarna för sjuklön. Enligt Sjukförsäkringsutredningens förslag skall sjukförsäkringsavgiften sänkas med det belopp som motsvarar kostnadsökningarna för sjuklön. Vidare har Sjukförsäkringsutredningen föreslagit att sjuklönens storlek skall fastställas till 90 procent av anställningsförmånerna fr.o.m. dag 15 inom sjuklöneperioden, eftersom avtalsreglerat tillägg till sjukpenning inte utges vid sjuklön.
Ett flertal remissinstanser har avstyrkt en förlängning av sjuklöneperioden. Som skäl härför har anförts bl.a. följande. En förlängning innebär endast ökade kostnader för arbetsgivaren utan att ge tillräckligt incitament till förebyggande arbete. En förlängd sjuklöneperiod kan medföra att arbetsgivarna blir mer selektiva vid personalrekryteringen. Vidare kan förekomsten av deltidsanställningar och tidsbegränsade anställningar komma att öka. En sänkning av arbetsgivaravgifterna utgör en osäker kompensation för en förlängd sjuklöneperiod.
Överväganden
Genom den arbetsrättsliga lagstiftningen regleras rätten till sjuklön, vilken utgör en väsentlig förutsättning för hur sjukfrånvarons kostnader fördelas mellan arbetsgivare och sjukförsäkring. Konstruktionen med sjuklön kan även ses som ett incitament för arbetsgivare att nedbringa sjukfrånvaron. HpH anser att nuvarande sjuklöneperiod, 14 dagar, är alltför kort för att utgöra någon reell drivkraft.
Sjuklöneperiodens längd påverkar vidare i hög grad det antal fall försäkringen måste administrera och därmed i praktiken hur stora resurser som kan avsättas för aktiva, rehabiliterande åtgärder. HpH
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
417
gör bedömningen att den nuvarande stora mängden sjukpenningärenden allvarligt försvårar försäkringskassans möjligheter att arbeta med förebyggande insatser och genomföra effektiva åtgärder i syfte att nedbringa antalet långa sjukfall.
Sjuklönen är ett instrument för fördelning av kostnader för sjukfrånvaro mellan arbetsgivare och försäkring. Systemet med sjuklön innebär att det för arbetsgivaren finns en extra drivkraft av ekonomiskt slag att få en låg sjukfrånvaro bland sina anställda. Sjukförsäkringsutredningen har genom egna undersökningar konstaterat att det finns starka samband mellan sjukfrånvaro och arbetsmiljöfrågor i vid bemärkelse. Även om det inte är enbart arbetsmiljön i sig som ger upphov till långvarig sjukfrånvaro är det svårt att vända den nuvarande negativa utvecklingen av sjukfrånvaron utan förstärkt medverkan från arbetsgivarnas sida.
Det är främst via arbetsplatsen som det finns faktisk möjlighet att vidta förebyggande åtgärder mot sjukfrånvaro. En förlängning av sjuklöneperioden kommer att utgöra starkt incitament för en arbetsgivare att vidta olika åtgärder på arbetsplatsen för att motverka sjuk-frånvaro och därmed hålla nere kostnaderna för sjuklön. Om arbetsgivarna i större utsträckning svarar för ersättning, och annan handläggning, vid kortare sjukfall ges försäkringskassorna möjlighet att koncentrera sin verksamhet mer på långvariga sjukfall, som normalt ställer större krav på rehabiliteringsåtgärder. Flertalet sjukfall avslutas inom 60 dagar utan några större insatser utöver sedvanlig medicinsk behandling och sådana individrelaterade och rehabiliterande insatser som görs direkt på arbetsplatsen. Detta talar för att sjuklöneperioden lämpligen bör bestämmas till 60 dagar.
Den nuvarande sjuklöneperioden om 14 dagar är alltför kort för att arbetsgivaren skall hinna vidta rehabiliteringsåtgärder och utgör inte något tillräckligt kraftfullt incitament för arbetsgivare att vidta åtgärder för att minska sjukfrånvaron. Skall sjuklöneperioden fungera som incitament och stöd för insatser som byter nuvarande negativa trend, måste den göras betydligt längre. En förlängd sjuklöneperiod är en åtgärd som på kort sikt och inom ramen för nuvarande finansieringssystem kan skapa resurser för försäkringskassan för de förebyggande och rehabiliterande insatser som bör ingå i sjukförsäkringen.
Såsom Sjukförsäkringsutredningen föreslog bör bestämmelserna om att sjuklönens storlek ändras så att sjuklönen skall uppgå till 90 procent av anställningsförmånerna fr.o.m. dag 15 och de därpå följande dagarna i sjuklöneperioden.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
418
Det har i remissvar och allmän debatt hävdats att en förlängd sjuklöneperiod innebär att arbetsgivarnas kostnader ökar. Detta är inte fallet. Arbetsgivarna kollektivt betalar idag via sjukförsäkringsavgiften kostnaderna för sjukpenning och förtidspension. En längre sjuklöneperiod kommer inte att innebära någon generell kostnadsövervältring på arbetsgivarsidan, eftersom sjukförsäkringsavgiften skall sänkas i motsvarande omfattning. Däremot omfördelas kostnaderna för sjukfrånvaro mellan arbetsgivarna. Detta innebär att arbetsgivare som uppnått en låg sjukfrånvaro får lägre kostnader. Arbetsgivare med högre sjukfrånvaro får ökade kostnader, om inte åtgärder vidtas för att sänka sjukfrånvaron. En förlängd sjuklöneperiod ger små företag, som generellt sett har sjukfrånvaro under genomsnittet, lägre totala kostnader. Kostnadsfördelningen blir därmed rättvisare. Idag betalar små företag i själva verket en för hög sjukförsäkringsavgift.
År 2000 beräknades underskottet i sjukförsäkringssystemet uppgå till cirka 8 miljarder kronor. Sjukförsäkringsavgiften skulle för att täcka denna utgiftsnivå enligt Sjukförsäkringsutredningen behöva höjas från dåvarande 8,5 procent till 9,3 procent. Regeringen har därefter höjt avgiften till 8,8 procent. En till 60 dagar förlängd sjuklöneperiod medför att avgiften skall sänkas med 0,8 procentenheter till 8,0 procent.
HpH finner att sjukförsäkringsavgiften på grund av kostnadsutvecklingen borde ha höjts till 9,3 procent. Med hänsyn till de dynamiska effekter som HpH:s samlade förslag beräknas medföra föreslår HpH dock att avgiften inte höjs, utan att avgiftssänkningen på grund av den förlängda sjuklöneperioden (0,8 procentenheter) genomförs från nuvarande nivå 8,8 procent.
6.9 Högkostnadsskydd mot sjuklönekostnader för små företag
HpH föreslår följande
I sjukförsäkringen skall införas ett obligatoriskt högkostnadsskydd mot sjuklönekostnader för arbetsgivare som har en årlig lönesumma som högst uppgår till 160 prisbasbelopp.
Ersättning skall kunna erhållas årsvis från sjukförsäkringen för den del av sjuklönekostnaderna som överstiger ett sjuklönetak. Detta tak utgörs av ett belopp som motsvarar 75 procent av sjuklönekvoten för samtliga arbetsgivare. Med sjuklönekvot avses den årliga sjuklönesummans andel av den totala årliga lönesumman.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
419
RFV skall årligen i förväg fastställa det procenttal som skall anses utgöra 75 procent av sjuklönekvoten för samtliga arbetsgivare.
Ersättning lämnas för sjuklönekostnad som inte överstiger 90 procent av högsta belopp för sjukpenninggrundande inkomst samt för arbetsgivaravgifter, allmän löneavgift och särskild löneskatt, till den del avgifterna och skatten är hänförliga till den utbetalda sjuklön som skall ersättas.
Förskott på ersättning skall kunna lämnas till arbetsgivare vars sjuklönekostnader före årets utgång överstiger sjuklönetaket.
Redan nuvarande sjuklöneperiod innebär särskilda risker för arbetsgivare med få anställda. Gällande småföretagarförsäkring mot kostnader för sjuklön utnyttjas i liten omfattning och främst av högriskföretag vilket leder till en premienivå som av många uppfattas för hög.
HpH föreslår att ett högkostnadsskydd införs i sjukförsäkringen för företag upp till viss storlek (årlig lönesumma högst uppgående till 160 prisbasbelopp). Högkostnadsskyddet innebär att dessa företag får ersättning för sjuklönekostnader som överstiger 75 procent av ”genomsnittsnivån”.
Bakgrund
Sjukförsäkringsutredningen har föreslagit att ett högkostnadsskydd för mindre företag skall integreras i sjukförsäkringen. Enligt förslaget skall arbetsgivare med en årlig lönesumma på högst 160 prisbasbelopp under ett år inte betala högre sjuklön än högst den genomsnittliga sjuklönekostnaden för samtliga arbetsgivare. Förslaget innebar att högkostnadsskyddet skall utformas efter mönster av ett förslag som redovisades i AGRA-utredningens delbetänkande Högkostnadsskydd mot sjuklönekostnader.
Vid remissbehandlingen har anförts bl.a. att konstruktionen av högkostnadsskyddet är komplicerad. Det har även framförts att skyddet bör omfatta också små myndigheter.
Överväganden
En arbetsgivare är enligt nuvarande ordning skyldig att betala sjuklön under högst tretton dagar av en sjukperiod. Detta innebär särskilda risker för arbetsgivare med få anställda. Redan det förhållandet att en anställd har upprepad sjukfrånvaro kan bli en
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
420
påtaglig ekonomisk belastning för ett litet företag. Nuvarande sjuklöneperiod utgör för mindre företag en stor ekonomisk riskfaktor, som ytterst kan förhindra nyanställningar och expansion.
I dag finns en frivillig småföretagarförsäkring mot kostnader för sjuklön. Enligt 17 § SjLL kan denna försäkring tecknas av en arbetsgivare vars sammanlagda lönekostnader inte beräknas överstiga 130 prisbasbelopp. För att omfattas av försäkringen skall arbetsgivaren erlägga avgift. Denna försäkring utnyttjas emellertid i mycket liten omfattning. Det är främst högriskföretag som tecknar försäkringen vilket i sin tur leder till en premienivå som av de flesta anses alltför hög.
HpH anser att en förlängd sjuklöneperiod, liksom för övrigt redan den nuvarande sjuklöneperioden, medför en särskild ekonomisk risk för arbetsgivare som har ett begränsat antal anställda. För en sådan arbetsgivare kan upprepad sjukfrånvaro hos några få anställda medföra betydande kostnader för sjuklön. Det finns därför anledning att även framdeles ha en särskild sjuklöneförsäkring för små företag. Den nuvarande frivilliga småföretagarförsäkringen har emellertid inte en tillfredsställande konstruktion. Den omständigheten att den är frivillig och finansieras genom en avgift som betalas av dem som tecknat avtal om försäkring medför att kostnaden/premien för småföretagarförsäkringen tenderar att bli oacceptabelt hög. Enligt HpH:s uppfattning bör därför sjukförsäkringen innehålla ett högkostnadsskydd som omfattar företag med en årlig lönesumma som högst uppgår till 160 prisbasbelopp.
HpH:s utformning av högkostnadsskyddet innebär att gränsen för vad som i detta sammanhang skall anses som små företag höjs i förhållande till den nuvarande frivilliga småföretagsförsäkringen och till AGRA-utredningens förslag.
HpH föreslår att det införs ett högkostnadsskydd och att detta utformas på likartat sätt som föreslogs i delbetänkandet Högkostnadsskydd mot sjuklönekostnader (SOU 1997:142). De mindre företagens generellt lägre sjukfrånvaro kan därtill motivera en nedräkning av genomsnittstalet till 75 procent.
HpH föreslår således att ett högkostnadsskydd som innebär att arbetsgivare med en årlig lönesumma på högst 160 prisbasbelopp under ett år inte skall betala högre sjuklön än 75 procent av genomsnittet för samtliga arbetsgivare. Ersättning skall lämnas för sjuklön som inte överstiger 90 procent av högsta belopp för sjukpenninggrundande inkomst samt för arbetsgivaravgifter, allmän löneavgift och särskild löneskatt, till den del avgifterna och skatten är hänförliga till den utbetalda sjuklön som skall ersättas. Det är viktigt att
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
421
små företag, som inte har samma resurser som stora företag att upprätta ett rehabiliteringsunderlag, inte får extra kostnader för ett sådant underlag. Det kan därför övervägas om högkostnadsskyddet bör omfatta även kostnader för rehabiliteringsunderlag. Motsvarande gäller även kostnader för rehabiliteringsåtgärder. Dessa frågor kräver emellertid ytterligare överväganden, varför HpH återkommer till detta i sin slutrapport.
Av bl.a. administrativa skäl bör ersättningen från det nya högkostnadsskyddet betalas ut årsvis i efterskott. För att undvika att småföretag drabbas av likviditetsproblem på grund av att ersättning för höga sjuklönekostnader bör det finnas en möjlighet att få ersättning i förskott. Detta innebär att försäkringskassan redan under löpande kalenderår på ansökan av den berättigade skall kunna betala ersättning, om de under året dittills uppkomna sjuklönekostnader överstiger det beräknade sjuklönetaket för den enskilde arbetsgivaren. Slutavräkning sker i mars året efter.
I betänkandet SOU 1997:142 anges i motiven att det till ansökan skall fogas intyg från revisor. Något revisorskrav gäller emellertid inte för enskilda näringsidkare, som i den mån de har anställda ingår i den grupp som kan omfattas av högkostnadsskyddet. Mot denna bakgrund skall det för rätt till ersättning genom högkostnadsskyddet inte uppställas något formellt krav på att det till en ansökan skall fogas intyg från en revisor.
Vidare kan i sammanhanget nämnas att det nuvarande särskilda högriskskyddet för enskilda försäkrade (13 § SjLL) innebär att arbetsgivare får ersättning för sjuklön till anställd som omfattas av detta skydd (16 § SjLL).
6.10 Sjukskrivningsunderlag och rehabiliteringsplan
HpH föreslår
Försäkringskassan skall snarast efter det att rehabiliteringsunderlag har inkommit, upprätta en rehabiliteringsplan.
Bestämmelserna om fördjupad bedömning vid den 28:e dagen i sjukperioden (3 kap. 8 a § första stycket AFL) skall upphävas.
För att få till stånd en mer aktiv sjukförsäkring med tidigare rehabiliteringsinsatser föreslår HpH att försäkringskassan snarast efter att ett rehabiliteringsunderlag har inkommit skall upprätta en målinriktad rehabiliteringsplan.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
422
Planen skall redovisa ansvar, kostnader och tidsplaner för alla de rehabiliteringsåtgärder – medicinska, sociala och arbetslivsinriktade – som är aktuella. Rehabiliteringsplanen skall fortlöpande uppdateras och vid behov revideras.
Försäkringskassan har ansvaret för att planerade åtgärder samordnas och följs upp.
Den nuvarande fördjupade bedömningen leder ytterst sällan till att rätten till sjukpenning ifrågasätts. Den medför heller inte att rehabiliteringsbehov upptäcks tidigare. Den fördjupade bedömningen i nuvarande former har blivit ett mindre meningsfullt och överflödigt obligatoriskt inslag i försäkringskassornas verksamhet. HpH föreslår därför att den fördjupade bedömningen upphävs.
Överväganden
Enligt nuvarande regler skall försäkringskassan upprätta en rehabiliteringsplan om den försäkrade behöver en arbetslivsinriktad rehabiliteringsåtgärd. Planen skall innehålla uppgifter om vilka åtgärder som skall vidtas, vem som bär ansvaret, tidsplan och kostnader för rehabiliteringen. Därefter kan den försäkrade ansöka om rehabiliteringspenning.
HpH föreslår att försäkringskassan i alla sjukfall skall upprätta en målinriktad rehabiliteringsplan för att säkerställa en mer aktiv sjukskrivningsperiod. Ett sådant krav på obligatorisk rehabiliteringsplan i samtliga fall bör kunna genomföras inom ramen för nuvarande resurser eftersom försäkringskassan får en väsentligt minskad arbetsbörda genom att sjuklöneperioden förlängs. Rehabiliteringsplanen skall upprättas snarast efter att ett rehabiliteringsunderlag har kommit in från den försäkrades arbetsgivare. HpH har övervägt om det skall sättas en tidsgräns när försäkringskassan senast skall vara klar med sin rehabiliteringsplan, men funnit att en sådan gräns kan anstå tills vidare erfarenheter vunnits. Planen skall fastställas i samråd med den försäkrade. I planen skall ansvar, kända uppkomna och beräknade kostnader samt tidsplaner redovisas för alla de rehabiliteringsåtgärder – medicinska, sociala och arbetslivsinriktade – som är aktuella. Försäkringskassan har ansvaret för att planerade åtgärder samordnas och följs upp. Rehabiliteringsplanen skall fortlöpande uppdateras och vid behov revideras.
Enligt nuvarande regler skall den försäkrade för att få sjukpenning efter 28 dagar lämna en särskild försäkran som innehåller en utförligare beskrivning av arbetsuppgifter och egen bedömning
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
423
av arbetsförmåga. Dessutom skall den försäkrade lämna ett särskilt läkarutlåtande, som innehåller uppgift om pågående och planerad behandling eller rehabiliteringsåtgärd, behovet av övrig rehabilitering, beräknad återstående tid med nedsatt funktionsförmåga på grund av sjukdom samt läkarens bedömning av i vilken grad den medicinska funktionen påverkar arbetsförmågan.
När det särskilda läkarutlåtandet och den särskilda försäkran kommit in gör försäkringskassans handläggare en fördjupad bedömning efter att ha hört en försäkringsläkare angående vad som medicinskt har framkommit i ärendet. Bedömningen avser i vilken mån arbetsförmågan fortfarande är nedsatt på grund av sjukdom samt om rehabilitering eller ytterligare utredningsåtgärder behövs.
Enligt en undersökning RFV gjorde år 1999 av den fördjupade bedömningen (Sjukförsäkringsutredningens delbetänkande [SOU 2000:72], bilaga 6, ”Fördjupad bedömning i praktiken”) leder den fördjupade bedömningen ytterst sällan till att rätten till sjukpenning ifrågasätts. Den medför heller inte till att rehabiliteringsbehov upptäcks tidigare.
HpH anser att bestämmelserna om fördjupad bedömning inte kan efterlevas och inte heller fyller något större behov i dag. Med hänsyn till förslaget att förlänga sjuklöneperioden till 60 dagar och att rehabiliteringsunderlag skall lämnas vid sjuklöneperiodens utgång finns det på den 28:e dagen inte anledning att göra en fördjupad bedömning beträffande dem som uppbär sjuklön.
Mot denna bakgrund föreslår HpH att bestämmelserna om fördjupad bedömning (3 kap. 8 a § andra och första styckena AFL) skall upphävas.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
424
6.11 Begränsning av sjukpenningperioden
HpH föreslår
Sjukpenning skall lämnas längst för tid till och med den trehundrasextiofemte dagen i en sjukperiod.
Har sjukperioden inte pågått fortlöpande, skall sjukpenning inte utges efter det att den försäkrade under en 450-dagarsperiod har haft sjukperioder på sammanlagt minst 365 dagar. Detta gäller till dess 30 dagar förflutit sedan en sjukperiod avslutats utan att en ny påbörjats. Vid beräkning av antalet sjukperioddagar under en 450dagarsperiod medräknas inte dagar före ett uppehåll mellan sjukperioder, om uppehållet överstiger 30 dagar.
Om det finns särskilda skäl för det, skall sjukpenning kunna lämnas för längre tid.
Försäkringskassan skall genom en särskild prövning av samtliga sjukpenningfall under den tolfte månaden av sjukskrivningsperioden förvissa sig om att aktiv rehabilitering planeras eller pågår i de fall där inte en medicinskt motiverad sjukskrivning är uttryckligen den mest adekvata och för patienten bästa behandlingsmetoden. Syftet skall vara att få underlag för prognos och beslut om hur sjukpenningperioden skall avslutas.
Sjukpenning skall således endast i undantagsfall och efter särskild prövning kunna lämnas för längre tid än trehundrasextiofem dagar i en sjuk-period.
Förslaget syftar inte till att tvinga icke färdigrehabiliterade åter till arbetet. I de fall en fortsatt medicinsk och/eller arbetslivsinriktad rehabilitering är möjlig och meningsfull skall ett program/plan fastställas och fortsatt ersättning utgå. För de som behöver fortsatt medicinsk rehabilitering skall beslut fattas om särskild sjukpenning. Särskild sjukpenning skall utgå fram till den tidpunkt då o den försäkrade kan återgå till arbete, o arbetslivsinriktad rehabilitering kan ske och rehabiliterings-
penning utgå, o försäkringskassan fattar beslut om aktivitetsersättning/sjuk-
ersättning (förtidspension)
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
425
Bakgrund
Sjukförsäkringsutredningen har föreslagit en tidsbegränsning av ”sjukskrivningsperioden” till tolv månader i syfte att påskynda och skärpa försäkringskassans utredning och bedömning av behovet av långsiktiga rehabiliteringsbehov.
Vid remissbehandlingen av förslaget har anförts bl.a. följande: Det behöver preciseras vad som skall hända efter ett år. Förslaget medför att långtidssjuka får en kraftigt försämrad ersättning. Det kan medföra onödigt snabba förtidspensioneringar, vilket kan minska sannolikheten för återgång till arbetslivet.
Överväganden
Såsom Sjukförsäkringsutredningen har konstaterat har den svenska sjukförsäkringen till skillnad från vad som gäller i många andra länder (t.ex. Norge, Finland och Nederländerna) ingen tidsbegränsning av sjukpenningförmånen.
Vid årsskiftet 2000/2001 hade närmare 100 000 personer varit sjuk-skrivna längre tid än ett år, vilket utgör ett allvarligt problem såväl för de sjukskrivna personerna som för samhället. Sjukförsäkringsutredningen har konstaterat att vid så långa sjukskrivningar är i de allra flesta fall den medicinska behandlingen och bedömningen klar. Ett annat faktum är att motivation och faktiska förutsättningar för den sjukskrivne att återvända till arbetslivet drastiskt minskar med sjuk-skrivningens längd.
HpH anser att denna situation måste förändras. Det är framför allt fråga om att motverka uppkomsten av långa sjukskrivningar. HpH anser det också angeläget att personer som redan är sjukskrivna får ett bättre, aktivt stöd för sin återgång till arbete. Vidare finns det från samhällsekonomisk synpunkt starka skäl att förmå fler personer att åter komma i arbete. Kraftfulla åtgärder måste därför vidtas för att motverka att sjukpenning utvecklas till en långvarig och passiviserande försörjningskälla.
Enligt Sjukförsäkringsutredningen finns det anledning att anta att den stora ökningen av långa sjukskrivningar till stor del är en konsekvens av att försäkringskassa och övriga aktörer inte haft resurser och i vissa fall också saknat stöd och kompetens för ordentliga målinriktade insatser. HpH delar denna bedömning.
Den medicinska behandlingen och bedömningen torde i de allra flesta fall vara klar långt före 12 månader. Antingen har den för-
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
426
säkrade återfått tidigare arbetsförmåga eller permanent uppnått en annan, men begränsad arbetsförmåga. I de senare fallen är det självklart mycket viktigt att rehabiliteringsåtgärder snarast sätts in. I dessa fall är inte sjukpenning den rätta ersättningsformen. I stället bör en till specifik aktivitet kopplad rehabiliteringspenning utgå. Denna ersättning skall motsvara tidigare sjukpenningnivå.
Mot bakgrund av ovanstående anser HpH att det endast i undantagsfall kan anses motiverat att utge sjukpenning även efter ett år.
Vidare bör nämnas att huvuddelen av kostnaderna för sjukförsäkringen avser just sjukpenning som utges under lång tid. HpH anser därför att det måste vidtas åtgärder som direkt riktar sig mot att sjukpenning utges under långa tider utan att det gjorts en ordentlig prövning av om sjukpenning är den mest adekvata stödåtgärden. För att säkerställa att en sådan prövning kommer till stånd föreslår HpH att sjukpenning som huvudregel inte skall utges för längre tid än ett år. Om det finns särskilda skäl för det, skall försäkringskassan kunna besluta att sjukpenning skall utges även för tid efter ett år. Utgångspunkten är dock att sjukpenning inte skall utges för tid efter det att sjukperioden uppnått 365 dagar. Den omständigheten att den försäkrade under delar av denna tid har uppburit någon annan förmån, t.ex. rehabiliteringspenning, saknar därvid betydelse för tidsbegränsningen. Denna begränsning skall nämligen knytas till sjukperiodens längd och inte den tid under vilken sjukpenning har betalats ut. Vad som utgör en sjukperiod anges i 3 kap. 4 § andra stycket AFL.
Det avgörande är således inte om den försäkrade har fått sjukpenning under ett år utan att hans eller hennes sjukfrånvaro har pågått så lång tid. Syftet med att tidsbegränsa sjukpenningförmånen är att uppnå att den försäkrade åter kommer i arbete. Genom tidsbegränsning får försäkringskassan en tydlig signal att undvika passiv utbetalning av sjuk-penning under längre tid och aktivt undersöka om den försäkrade kan återgå i arbete, anmäla sig som arbetssökande eller om ytterligare rehabiliteringsinsatser behövs. Ett sista alternativ är att undersöka möjligheterna att bevilja den försäkrade sjukbidrag eller förtidspension (aktivitetsersättning eller sjukersättning), vilket förutsätter att arbetsoförmågan kan antas bestå under minst ett år.
Innan ettårsgränsen har uppnåtts skall enligt HpH:s mening normalt rehabiliteringsåtgärder redan ha vidtagits. Meningen är inte att sådana åtgärder skall vänta tills sjukperioden pågått i ett år. HpH:s förslag i avsnitt 6.10 om att försäkringskassan skall upprätta
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
427
en rehabiliteringsplan snarast efter det att ett rehabiliteringsunderlag har inkommit kommer att bidra till att rehabiliteringsåtgärder sätts in långt innan det gått ett år. Tidsbegränsningen av sjukpenningförmånen skall, som nämnts, främst uppfattas som instrument för att säkerställa att den försäkrade blir föremål för aktiva åtgärder. Dessutom införs på detta sätt en kontroll av att passiv utbetalning av sjukpenning inte förekommer under längre perioder.
En tidsbegränsning av sjukpenningförmånen kommer således att vara en drivkraft för försäkringskassan att i sin strävan att finna adekvata rehabiliteringsinsatser samverka med andra aktörer för att få till stånd verksamma rehabiliteringsinsatser.
Det kan inte emellertid inte uteslutas att en försäkrad vill undgå en prövning av om det finns särskilda skäl för fortsatt sjukpenning efter 365 dagar genom att friskskriva sig en kort för tid för att en ny sjuk-period skall påbörjas. HpH föreslår att det skall införas en spärregel som motverkar sådant kringgående.
Det måste enligt HpH:s mening finnas ett visst utrymme för att bevilja sjukpenning även för tid efter det att sjukperioden uppgår till 365 dagar eller antalet sjukperioddagar överstiger 365. Om det finns särskilda skäl för det, skall försäkringskassan kunna besluta att sjukpenning skall betalas även efter 365 dagar. Detta innebär att försäkringskassan inte kan bevilja sjukpenning för längre tid än ett år utan att verkligen pröva om det finns särskilda skäl för ytterligare sjuk-penning. Därvid måste kassan i sitt beslut ange vad som i det enskilda fallet är att hänföra till särskilda skäl för förlängd sjukpenning.
Särskilda skäl för att lämna sjukpenning även efter ett år kan föreligga i följande situationer: o Den försäkrade har en allvarlig sjukdom som för närvarande
inte kan antas bli långvarig men som nedsätter arbetsförmågan. o Rehabiliteringsåtgärder pågår eller skall inledas inom kort. o Det finns anledning att anta att återgång till arbetet kommer att
ske inom kort utan att ytterligare åtgärder behöver vidtas. o Prövning av rätt till förtidspension (aktivitetsersättning/sjuk-
ersättning) skall snart ske.
Det är emellertid inte möjligt att på förhand ange alla de situationer i vilka det kan finnas särskilda skäl för att bevilja förlängd sjukpenning. Prövning får i sådana fall ske mot den bakgrunden att det
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
428
på grund av omständigheterna i övrigt framstår som uppenbart oskäligt att inte lämna sjukpenning under ytterligare en tid.
I god tid före dag 365 skall försäkringskassan göra en utredning/bedömning om vilka ytterligare eventuella åtgärder som bör sättas in. Syftet skall vara att få underlag för prognos och beslut om hur sjukpenningperioden skall avslutas.
Utredningens förslag syftar således inte till att tvinga icke färdigrehabiliterade åter till arbetsmarknaden. I de fall en fortsatt medicinsk och/eller arbetslivsinriktad rehabilitering är möjlig och meningsfull skall ett program/plan fastställas och fortsatt ersättning utgå. För dem som behöver fortsatt medicinsk rehabilitering skall beslut tas om särskild sjukpenning. Särskild sjukpenning skall utgå fram till den tidpunkt då o den försäkrade kan återgå till arbete, o arbetslivsinriktad rehabilitering kan ske och rehabiliterings-
penning utgå, o försäkringskassan fattar beslut om aktivitetsersättning/sjuk-
ersättning (förtidspension)
6.12 Sjukskrivna som inte är berättigade till sjuklön
Den som inte omfattas av sjuklönelagen har rätt till ersättning enligt lagen om allmän försäkring. De grupper som omfattas är arbetslösa, egenföretagare, uppdragstagare, vissa korttidsanställda och föräldra- och havandeskapslediga. I vissa situationer kan även studerande omfattas. Den som är beviljad rehabiliteringsersättning har också rätt till sjukpenning från den allmänna sjukförsäkringen om rehabiliteringen avbryts på grund av sjukdom.
6.12.1 Arbetslösa
HpH överväger att närmare precisera ansvarsfördelningen mellan försäkringskassorna och arbetsförmedlingarna avseende arbetslivsinriktad rehabilitering och återkommer med förslag i dessa frågor i sin slutrapport.
Enligt lagen om allmän försäkring kan sjukpenning utgå om en försäkrad är helt eller delvis arbetslös och anmäld som arbetssökande
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
429
på arbetsförmedlingen och beredd att anta ett erbjudet arbete i en omfattning som motsvarar hans SGI.
Sjukförsäkringsutredningen har föreslagit att arbetslöshetskassorna skall utbetala ”sjuklön” samt att ersättningsnivåerna i arbetslöshetsförsäkringen och sjukförsäkringen skall samordnas.
RFV tillstyrker Sjukförsäkringsutredningens förslag att arbetslöshetskassorna bör stå för ”sjuklön” men anser att frågan behöver belysas ytterligare. Vidare föreslår verket att arbetslöshetskassorna skall avisera försäkringskassan så snart ett sjukfall beräknas fortsätta även efter sjuklöneperioden.
HpH har ingående studerat förutsättningarna för att få ersättning från arbetslöshets- respektive sjukförsäkringen. HpH anser i princip att arbetsmarknadsmyndigheten kan och bör ha ett ansvar motsvarande anställdas arbetsgivare i samband med arbetslösas ohälsa samt att arbetslöshetsförsäkringen skall svara för ”inkomstbortfallsersättningen” vid arbetslösas sjukskrivning. HpH finner dock att sådana förändringar får långtgående konsekvenser varför frågan behöver penetreras ytterligare. HpH kommer vidare att närmare överväga ansvarsfördelningen avseende arbetslivsinriktad rehabilitering och återkommer med förslag i dessa frågor i sin slutrapport.
6.12.2 Korttidsanställda
HpH föreslår att sjukförsäkringsavgiften skall beräknas med ett högre tal på löner till anställda som inte omfattas av sjuklönelagen. Avgiftsskillnaden skall spegla den uppskattade faktiska skillnaden i sjukförsäkringens kostnader.
Den som inte uppfyller kvalifikationstiden enligt sjuklönelagen, dvs. är anställd för kortare tid än en månad och inte återanställd inom fjorton dagar har rätt till sjukpenning enligt lagen om allmän försäkring . För att få ersättning skall den försäkrade kunna uppge hur han skulle ha arbetat.
HpH har noterat att egenföretagarnas sjukförsäkringsavgift är differentierad med hänsyn till vald karens. För år 2001 är avgifterna fastställda till 9,53 %. Avgiften sänks till 7,97 % vid val av 3 dagars karenstid och till 6,72 % vid val av 30 dagars karenstid.
HpH konstaterar att sjukförsäkringens kostnader för ersättningsberättigade anställda personer som inte omfattas av sjuklöne-
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
430
lagen enligt ovan, kan bli väsentligt högre än för andra anställda eftersom arbetsgivare som utnyttjar sådana anställningsformer inte betalar sjuklön och inte heller har kostnader för rehabilitering. HpH anser det mot den bakgrunden rimligt att sjukförsäkringsavgiften för ”korttidsanställd” personal anpassas till den högre risk försäkringen bär för denna grupp.
HpH föreslår därför att sjukförsäkringsavgiften skall beräknas med ett högre tal på löner till anställda som inte omfattas av sjuklönelagen. Avgiftsskillnaden skall spegla den uppskattade faktiska skillnaden i sjukförsäkringens kostnader.
6.13 Ett höjt ersättningstak i sjukförsäkringen
HpH föreslår att taket för sjukpenninggrundande inkomst höjs från 7,5 till 10 prisbasbelopp.
HpH anser att en allmän, offentlig försäkring måste utformas så att flertalet försäkrade kan inrymmas under taket. Försäkringens legitimitet kommer annars att urholkas.
Sjukförsäkringsutredningen ansåg att ”en allmän sjukförsäkring måste utformas så att flertalet försäkrade kan inrymmas under taket och att ersättningsnivån ger ett tillräckligt skydd. Med nuvarande inkomstutveckling kommer hälften av den heltidsarbetande befolkningen inom en snar framtid att ha en inkomst över taket. Försäkringens legitimitet kommer därmed att urholkas. Utredningen föreslår därför att taket för beräkning av ersättning från sjukförsäkringen höjs till 10 prisbasbelopp, i december 2000 motsvarande 366 000 kr. Drygt 90 procent av de försäkrade skulle år 2001 med en sådan förändring inrymmas under taket. Utredningen uppskattar att en höjning av taket skulle innebära ca 600– 700 miljoner kronor i ökade utbetalningar från sjukförsäkringen. Därtill kommer ökade betalningar från föräldraförsäkringen. Dessa kan uppskattas till ca 500 miljoner kronor.” Sjukförsäkringsutredningen föreslog att taket för ersättning från sjukförsäkringen skulle höjas till 10 prisbasbelopp.
HpH konstaterar att frågan om en höjning av ersättningstaket i sjuk-försäkringen varit föremål för en omfattande debatt men att beslut skjutits på framtiden.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
431
HpH anser att höjning av ersättningstaket är så angelägen och så nödvändig för försäkringens legitimitet att ett beslut om en höjning till 10 prisbasbelopp bör fattas snarast.
6.14 Pilotprojekt
HpH föreslår att o regeringen uppdrar åt Riksförsäkringsverket och Arbets-
marknadsverket att, i nära samarbete med berörda lokala myndigheter, påbörja en utvecklad samverkan rörande en arbetslivsinriktad rehabilitering i hela landet samt att omgående och på minst tre platser i landet utforma en projektbeskrivning för en pilotverksamhet avseende effektivare rehabilitering. o regeringen under hösten 2001 fattar beslut om tilldelning av
medel för pilotverksamheten så att arbetet kan inledas den 1 januari 2002.
Olika utredningar och analyser har samfällt noterat att det föreligger stora brister i organisationen av den nuvarande rehabiliteringsverksamheten. Försäkringskassans resurser har minskat samtidigt som behoven har ökat. Nuvarande principer om budgettak medför att många försäkringskassor får slut på medel för rehabilitering långt innan verksamhetsåret är till ända. Resultatet är att de långa, ofta ur rehabiliteringssynpunkt passiva sjukskrivningarna ökat och att sjuk-skrivningsperioderna förlängts. HpH och tidigare utredningar har också noterat att avgränsningen har varit otydlig och att samverkan inte fungerat tillfredställande. I olika samverkansprojekt (SOCSAM, FINSAM, Värmlandsmodellen etc.) har under 90-talet bedrivits försök med samverkan där också kommuner och landsting deltagit. Dock har inte alltid båda de statliga myndigheter som hanterar rehabilitering Riksförsäkringsverket (RFV) och Arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) deltagit. HpH menar att nu måste ett antal konkreta slutsatser dras och goda erfarenheter spridas i hela landet. Nya ”försök” riskerar att snarare att bromsa upp utvecklingen.
HpH förslår därför att RFV och AMS får i uppdrag att under 2002 initiera och genomföra en integrerad samverkan när det gäller arbetslivsriktad rehabilitering i hela landet. Detta kan ske inom
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
432
ramen för nuvarande resurstilldelning. Syftet skall vara att bryta och förhindra uppkomsten av långa, passiva sjukskrivningar.
I den ekonomiskpolitiska vårpropositionen aviserar regeringen ett förslag om att avsätta 100 miljoner för en försöksverksamhet i syfte att finna former för att motverka långtidssjukskrivningar. HpH anser att dessa medel bör användas till att via ”pilotverksamhet” förstärka samverkan mellan lokala Försäkringskassor och Arbetsförmedlingar. Denna pilotverksamhet bör ha som syfte att ligga före och utveckla metoder och arbetssätt som sedan kontinuerligt kan introduceras i övriga delar av landet. Dessa särskilda medel bör inte förenas med några särskilda villkor för hur de får användas. Den centrala styrgrupp som etableras, där verksledningarna i RFV och AMS bör ingå, bör ha frihet att pröva nya metoder i rehabiliteringsarbetet och finansiera kostnader av olika slag med dessa medel.
De av regeringen i vårpropositionen anvisade medlen bör således inte användas för något nytt samverkansförsök. Snarare bör de användas för att ta ett första steg mot en mer effektiv organisation i syfte att nå det övergripande målet om fler ”människor i arbete”. Viktigt är att välfungerande och individanpassade rehabiliteringsåtgärder sätts in i tid. Lika viktigt är att rehabiliteringsåtgärderna baseras på försäkringsmedicinska utredningar och rehabiliteringsutredningar som håller hög kvalitet. Försöket kan delas i två delar. Den första delen syftar till att utveckla arbetsmetoder hos försäkringskassan för att i tidigt skede bedöma den enskildes arbetsförmåga och eventuella rehabiliteringsbehov. Underlag från arbetsgivaren är till hjälp i dessa bedömningar. Inom försöket bör därför försäkringskassans bedömningsfunktion förstärkas. I många fall handlar det dock om komplicerade diagnosbilder där det inte kan förväntas att en enskild försäkringsläkare kan ha tillräckligt bred kompetens för de erforderliga bedömningarna. I dessa fall är underlag från ett team av specialister nödvändigt. Inom försöket bör således prövas arbetsmetoder som baseras på i ett tidigt skede gjorda teambedömningar.
Den andra delen av projektet bör inriktads på att finna bättre metoder för aktiv rehabilitering, där arbetslinjen står i förgrunden. Detta förutsätter att arbetsförmedlingens resurser och kontaktnät med arbetsmarkanden kan användas i samverkan med försäkringskassan. De engelska ”One”-projektet där försäkringskassa och arbetsförmedling arbetar integrerat kan stå som förebild. I en första etapp bör därför framför allt en samordnad rehabiliteringsorganisation mellan försäkringskassa och arbetsförmedling utvecklas.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
433
Försäkringskassa och arbetsförmedling bör utveckla gemensamma riktlinjer och mål, gemensamma utgångspunkter för bedömningar i de enskilda fallen och i förväg fastställa en ordning för hur beslut om rehabiliteringsinsatser ska komma till stånd och verkställas. På varje plats bör en gemensam berednings- och beslutsgrupp tillskapas. Detta bör kunna ske utan ändringar av nuvarande ansvars och beslutskompetenser. Berörda lokala myndigheter budgeterar i förväg resurser för samarbetet som beslutsgruppen disponerar. HpH menar att en sådan samverkan bör ske i hela landet inom ramen för nuvarande resurstilldelning och att RFV:s och AMV:s ledningar ingår i gemensam styrgrupp för detta arbete. HpH har under sitt arbete initierat en dialog mellan Riksförsäkringsverket och Arbetsmarknadsverket i syfte att förbereda sådana insatser.
Syftet med försöksverksamheten bör vara att: o genom nya metoder och flexiblare regler finna nya och effekti-
vare former för sjukskrivningsprocessen och den medicinska och arbetslivsinriktade rehabiliteringen. o finna en effektiv organisation för denna verksamhet.
Pilotprojekten bör omfatta hela ”ohälsoområdet” (dvs. såväl nya som gamla fall) på minst tre utvalda platser i landet. Projektkontoren bemannas med resurser från i huvudsak försäkringskassa och arbetsmarknadsmyndighet. I projekten bör också tas tillvara erfarenheter av samverkansprojekt såsom SOCSAM, FINSAM, FRISAM, Värmlandsmodellen etc.. Detta innebär att de tillförda medlen bör kunna få disponeras så fritt som möjligt. Användningen bör i princips styras försäkringsmässigt, dvs. användas för sådana insatser som ger effekt i form av minskad lång sjukskrivning. Berörda lokala myndigheter förutsätts budgetera medel för att täcka ordinarie löne- och administrationskostnader liksom övriga medel som lokalt används för förebyggande och rehabiliterande verksamhet.
HpH föreslår att regeringen ger Riksförsäkringsverket och Arbetsmarknadsverket i uppdrag att, i nära samarbete med berörda lokala myndigheter, omgående och på minst tre platser i landet förbereda pilotprojekt. En projektbeskrivning bör var klar senaste den 1 november 2001 och regeringen bör med denna projektbeskrivning som grund fatta beslut om tilldelning av medel för projektet så att arbetet kan inledas den 1 januari 2002.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
434
6.15 Ersättning till sjukvården för läkarutlåtanden
HpH föreslår att sjukförsäkringens ersättningar till sjukvården avseende av försäkringskassa begärda läkarintyg och andra medicinska underlag görs prestationsbaserad och sker direkt mellan berörd kassa och sjukvårdsenhet.
Ersättningarna till den offentliga sjukvården för läkarintyg och andra medicinska underlag sker idag schablonmässigt och utan koppling till utförda prestationer. Ersättningarna fördelas oftast inte mellan berörda sjukvårdsenheter (eller är helt okända). En följd av detta har blivit att uppgiften i många fall av ”ekonomiska” skäl prioriteras mycket lågt med långa väntetider som följd. Detta förhållande kan förlänga och fördyra sjukfallen till men för såväl individ som försäkring.
HpH föreslår mot bakgrund av ovanstående att sjukförsäkringens ersättningar till sjukvården avseende av försäkringskassa begärda läkarintyg och andra medicinska underlag görs prestationsbaserad och sker direkt mellan berörd kassa och sjukvårdsenhet.
De direkta ersättningarna förutsätts kunna hanteras på ett administrativt effektivt sätt. T.ex. bör en ”prislista” motsvarande den som av RFV framtagits för den privata sjukvården kunna fastställas.
HpH avser att återkomma med en diskussion rörande andra typer av schablonmässiga ersättningar som utgår till sjukvården i form av t.ex. Dagmarmedel.
435
7 Konsekvensanalys
Enligt kommittéförordningen (1998:1474) § 15 skall utredningen analysera och ange vilka konsekvenser förslagen får för olika verksamheter i samhället. Vilka konsekvenser får förslagen för den kommunala självstyrelsen, för brottsligheten, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheten att nå de integrationspolitiska målen?
Utredningen bedömer att förslagen inte har någon påverkan på den kommunala självstyrelsen. Däremot påverkas som Sjukförsäkringsutredningen S 1999:09 tidigare redovisat, kommunerna såsom arbetsgivare av förslaget om en förlängd sjuklöneperiod i den mån de inte förmår sänka den höga sjukfrånvaron. Utredningen anser beträffande brottsligheten att förslagen inte har någon negativ påverkan vare sig för brottsligheten eller för brottsförebyggande arbete.
Utredningens förslag kommer att innebära förbättrade möjligheter för sysselsättning genom att framförallt rehabiliteringsarbetet effektiviseras. Offentlig service i olika delar av landet påverkas inte av förslagen. Små företag får förbättrade villkor med sänkt sjukförsäkringsavgift och ett generellt högriskskydd. En utförlig konsekvensanalys av reglers effekter för små företags villkor redovisas i bilaga 8.
Utredningen har iakttagit stora skillnader i sjukfrånvaro mellan kvinnor och män. Utredningens bedömning är att förslagen leder till ökad jämställdhet mellan kvinnor och män genom att kvinnornas arbetsmiljö uppmärksammas och förbättras.
Utredningens bedömning är att möjligheter att nå de integrationspolitiska målen inte påverkas av utredningens förslag. Utredningens förslag att regeringen skall uppdra åt RFV att utveckla och produktionssätta ett system för uppföljning och redovisning inklu-
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
436
derar registrering av uppgift om diagnos och intygsskrivande läkare. Detta skulle kunna uppfattas som ett hot mot den personliga integriteten. Motsvarande uppgifter finns sedan länge registrerade i förtidspensions/sjukbidragsregistret. Utredningen har inte kunna finna att dessa uppgifter missbrukats. Utredningen förutsätter också, att dagens tekniska förutsättningar, möjliggör att dessa uppgifter kan föras utan att den personliga integriteten kan ifrågasättas.
437
8 Finansieringsfrågor
Vissa av HpH:s förslag har relativt begränsad eller ingen effekt på statens budget. Dit hör förslaget om att regeringen skall fastställa tydliga mål/visioner för andelen människor arbete liksom förslagen om förbättrad årsredovisning, ökat arbetsgivaransvar och ett förbättrat rehabiliteringsunderlag.
Kostnaden för den föreslagna permanenta analysgruppen, som beräknas till 8-10 miljoner kronor per år, bör finansieras genom neddragning av nuvarande kommittéanslag och den ökade forskningen och utbildning av läkare i försäkringsmedicin kan finansieras genom omdisponeringar inom ramen för ordinarie anslag.
Förslagen om förseningsavgift och särskild arbetsgivaravgift för korttidsanställda ökar statens intäkter något.
Det föreslagna stödet för en informationskampanj där arbetsmarknadens parter tar ett huvudansvar bör finansieras genom att anslaget för löpande utbetalning av sjukpenning minskas. Det torde i hög grad vara realistiskt att en sådan kampanj leder till minskade utbetalningar av sjukpenning.
Införandet av en förlängd sjuklöneperiod minskar försäkringskassans administrativa kostnader. Sjukförsäkringsutredningen beräknade besparingen till 300-500 miljoner kronor per år. Det därigenom ökade utrymmet bör dock kassorna få behålla för att användas till förstärkning av resurserna för rehabilitering och förebyggande verksamhet. Därigenom uppstår inga konsekvenser för statens budget.
Högkostnadsskyddet för små företag beräknas kosta ca 800 miljoner kronor. HpH anser att dessa kostnader kan finansieras genom de dynamiska effekter som uppstår genom det föreslagna åtgärdspaketet. En minskad ökningstakt där antalet sjukpenningdagar minskar med 2 procent ger besparingar på mer än en miljard kronor. HpH vill på nytt understryka att införandet av ett högkostnadsskydd för mindre företag är en nödvändig och angelägen
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
438
förtroendeskapande åtgärd som kan ge grund för andra mer strukturella insatser.
Förslaget om pilotverksamhet finansieras i särskild ordning enligt vad som sägs i vårpropositionen.
Förslaget om ett höjt tak för sjukpenning liksom förslaget om särskilda insatser för de långtidssjukskrivna kan endast genomföras efter ett politiskt beslut där regering och riksdag tar ställning till om dessa insatser skall prioriteras gentemot andra angelägna områden. HpH anser att en sådan prioritering är nödvändig för att upprätthålla ett förtroende för ett allmänt och generellt sjukförsäkringssystem.
439
9 Författningskommentarer
9.1 Förslaget till lag om ändring i lagen ( 1962:381 ) om allmän försäkring
3 kap. 2 §
I andra stycket har inkomstgränsen för sjukpenninggrundande inkomst höjts till tio gånger prisbasbeloppet.
3 kap. 3 a §
Paragrafen, som är ny, innehåller bestämmelser om tidsbegränsning av sjukpenning.
Huvudbestämmelsen om tidsbegränsning av sjukpenningförmånen finns i första stycket. Den innebär att sjukpenning lämnas för högst 365 dagar av en sjukperiod. Vad som avses med sjukperiod anges i 3 kap. 4 § andra stycket. I en sjukperiod ingår sjukfrånvaro under vilken den försäkrade har erhållit sjukpenning, sjuklön eller rehabiliteringspenning.
I andra stycket har intagits en spärregel för att motverka att en försäkrad skall kunna kringgå bestämmelsen i första stycket genom att friskskriva sig under viss kortare tid innan sjukperioden har varat ett år. Bestämmelsen i andra stycket blir tillämplig på den som under de senaste 15 månaderna (450 dagar) haft sjukperioder som tillsammans omfattar ett år. Om ett uppehåll mellan sjukperioden under 15-månadersperioden har varat mer än 30 dagar skall tiden dessförinnan inte beaktas. Hinder mot att lämna sjukpenning enligt denna bestämmelse skall gälla till dess att mer än 30 dagar har gått sedan sjuk-perioden avslutades.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
440
Enligt bestämmelserna i tredje stycket kan sjukpenning lämnas även för längre tid än som medges enligt första och andra stycket, om det föreligger särskilda skäl för det. Detta förutsätter att det förutom att grundvillkoret i 3 kap. 7 § om att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom skall finnas något ytterligare skäl för att sjukpenning skall kunna lämnas under längre tid. Vad som avses med särskilda skäl har behandlats ovan i avsnitt 6.11.
3 kap. 8 a §
Bestämmelserna i första stycket upphävs. Det skall inte längre vara obligatoriskt för försäkringskassan att göra en fördjupad bedömning vid en bestämd tidpunkt. Skälen härför har tidigare utvecklats i avsnitt 6.10. Som en konsekvens av detta slopas i andra stycket hänvisningen till nuvarande första stycket. I stället anges uttryckligen under vilka omständigheter försäkringskassan får begära att den försäkrade genomgår utredning angående det medicinska tillståndet, arbetsförmågan och behovet av och möjligheterna till rehabilitering. Så får ske, om det är nödvändigt för att kunna bedöma i vilken mån den försäkrades arbetsförmåga fortfarande är nedsatt på grund av sjukdom samt om rehabilitering eller ytterligare utredningsåtgärder är erforderliga.
22 kap. 3 §
I första stycket införs ett villkor om att den försäkrades sysselsättning skall ha en viss omfattning för att arbetsgivaren i förekommande fall skall vara skyldig att klarlägga rehabiliteringsbehovet. Kravet på en viss omfattning av sysselsättningen uttrycks genom ett krav på viss lägsta nivå på den inkomst den försäkrade uppbär från den aktuella arbetsgivaren. Understiger denna inkomst på månadsbasis 10 procent av prisbasbeloppet, är arbetsgivaren inte skyldig att klarlägga ett eventuellt rehabiliteringsbehov hos den försäkrade. Arbetsgivaren är i nämnda fall heller inte skyldig att upprätta något rehabiliteringsunderlag enligt andra stycket i denna paragraf. Detta kan bl.a. gälla när en fysisk person i begränsad omfattning anlitar en person för sysslor av privat natur, t.ex. barnpassning eller trädgårdsarbete.
Bestämmelserna i andra stycket om en arbetsgivares skyldighet att påbörja en rehabiliteringsutredning ändras till att avse rehabili-
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
441
teringsunderlag. Vad ett rehabiliteringsunderlag skall innehålla anges i 4 a §. En arbetsgivare skall påbörja att upprätta ett rehabiliteringsunderlag i samma situationer som rehabiliteringsutredning skall påbörjas enligt nuvarande bestämmelser. Till skillnad från vad som gäller beträffande den nuvarande rehabiliteringsutredningen blir det obligatoriskt för en arbetsgivare att påbörja att upprätta ett rehabiliteringsunderlag i de situationer som anges i bestämmelsen. Villkoret att det inte framstår som obehövligt slopas.
Bestämmelserna i tredje stycket ändras delvis som en konsekvens av att rehabiliteringsutredning ersätts att rehabiliteringsunderlag. Vidare ändras de tidsfrister inom vilka rehabiliteringsunderlaget skall lämnas till försäkringskassan.
Rehabiliteringsunderlag som skall upprättas på grund av den försäkrades sjukfrånvaro överstiger fyra veckor skall lämnas till försäkringskassan samtidigt med arbetsgivaren gör anmälan enligt 12 § första stycket SjLL om att ett sjukfall fortsätter efter sjuklöneperiodens utgång. Detta innebär att i nämnda situation skall underlaget lämnas senast inom 67 dagar efter det att den försäkrade gjorde sjukanmälan. Upphör sjukfallet senast vid sjuklöneperiodens utgång, behöver rehabiliteringsunderlaget inte lämnas till försäkringskassan.
Beträffande rehabiliteringsunderlag som upprättas på grund av upprepad sjukfrånvaro eller på begäran av den försäkrade ändras tiden för att överlämna materialet från åtta veckor till 60 dagar.
I fjärde och femte styckena har gjorts konsekvensändringar med anledning av att rehabiliteringsutredning ersätts av ett rehabiliteringsunderlag.
Vidare slopas nuvarande sjätte stycket som en konsekvens av att den rehabiliteringsutredning som arbetsgivaren i dag svarar för ersätts med ett rehabiliteringsunderlag som upprättas av arbetsgivaren. Oavsett om det har inkommit något sådant underlag åligger det försäkringskassan att tillse att det finns någon utredning att lägga till grund för rehabiliteringsplanen. Det finns dock inte skäl för att ha en bestämmelse om att försäkringskassan skall kunna överta ansvaret för rehabiliteringsunderlaget eller utredningen. För övrigt skall det enligt 22 kap. 4 b § tas ut en förseningsavgift om rehabiliteringsunderlag inte har lämnas inom föreskriven tid.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
442
22 kap. 4 a §
Paragrafen är ny. I denna införs bestämmelser om vad ett rehabiliteringsunderlag skall innehålla. Frågan om vad som skall ingå i ett rehabiliteringsunderlag behandlas närmare i avsnitt 6.6.
I första stycket anges de omständigheter och frågeställningar som skall ingå i ett rehabiliteringsunderlag. Underlaget skall innehålla de uppgifter som behövs för att man skall kunna bedöma om och i vilken omfattning den försäkrade är i behov av rehabiliteringsåtgärder för att kunna återgå i arbete.
Andra stycket innehåller bl.a. en föreskrift om att den anställdes uppfattning i frågan om rehabilitering skall redovisas i underlaget. Därmed avses den anställdes uppfattning som situationen som helhet, dvs. bl.a. om samspelet mellan sjukdom och arbetsförhållanden samt rehabiliteringsbehovet och möjligheterna till återgång i arbete. I den mån arbetsgivare och den anställde gör samma bedömning behöver den anställdes uppfattning inte utvecklas särskilt.
Är det med hänsyn till sjukdomstillståndet och arbetsförhållandena uppenbart att det inte behövs någon rehabiliteringsåtgärd för att den anställde skall kunna återgå i arbete, kan underlaget göras mer kortfattat. Det skall dock innehålla de uppgifter som ligger till grund för bedömningen att rehabilitering inte behövs.
I tredje stycket finns en föreskrift om att det i underlaget skall ingå ett yttrande från företagshälsovård eller motsvarande, som skall uttala sig om behovet av rehabiliteringsåtgärder. Vad som avses med företagshälsovård anges i 2 b § andra stycket arbetsmiljölagen (1977:1160). Företagshälsovården utgör enligt nämnda bestämmelsen en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering som skall arbeta särskilt för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa.
Företagshälsovården skall uttala sig om den försäkrades arbetsförmåga i förhållande till arbetsuppgifterna och rehabiliteringsbehovet samt göra en prognos för återgång till arbetet. I den mån företagshälsovården delar arbetsgivarens bedömning är det tillräckligt att det anges. Anser företagshälsovården att det finns behov av andra åtgärder än dem som arbetsgivaren har föreslagit skall det anges särskilt.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
443
22 kap. 4 b §
Paragrafen är ny. I denna införs en bestämmelse om förseningsavgift.
Enligt första stycket skall en arbetsgivare betala förseningsavgift med 5 000 kr, om ett rehabiliteringsunderlag inte har lämnats inom föreskriven tid. Bestämmelser om när rehabiliteringsunderlag skall lämnas finns i 22 kap. 3 § tredje stycket.
I andra stycket finns bestämmelser om att förseningsavgift inte skall påföras om en arbetsgivare har gjort en anmälan om att underlaget inte kan lämnas i rätt tid och försening kan anses ursäktlig. Vilka omständigheter som kan innebär ursäktligt har behandlats i avsnitt 6.7.
22 kap. 4 c §
Paragrafen, som är ny innehåller bestämmelser om betalning av förseningsavgift enligt 4 b §.
Enligt första stycket skall förseningsavgiften som tillfaller staten, betalas till länsstyrelsen. Betalning skall ske inom två månader från det att beslutet vann laga kraft. Har ett överklagande inte inkommit inom klagotiden som är två månader (20 kap. 13 § AFL) har beslutet vunnit laga kraft. I sådant fall skall arbetsgivaren självmant betala avgiften. Detta skall anges i beslutet.
I andra stycket anges att dröjsmålsränta skall tas ut om avgiften inte betalas i rätt tid.
Enligt tredje stycket får ett beslut om förseningsavgift efter sista betalningsdagen, dvs. två månader efter det att det har vunnit laga kraft, verkställas såsom en lagakraftvunnen dom. Försäkringskassans beslut utgör således en exekutionstitel, dvs. det kan läggas till grund för indrivning, om betalning inte har skett.
22 kap. 4 d §
Enligt denna nya paragraf skall, innan beslut fattas om förseningsavgift, den arbetsgivare som berörs av beslutet ges tillfälle att yttra sig. Bestämmelsen riktar sig till försäkringskassan, som enligt 5 kap. 4 § tredje stycket socialförsäkringslagen (1999:399) skall besluta om förseningsavgift.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
444
22 kap. 6 §
Bestämmelsen ändras på sätt att det anges att försäkringskassan snarast skall upprätta en rehabiliteringsplan och att det skall vara en målinriktad rehabiliteringsplan. Detta innebär att det i rehabiliteringsplanen skall anges ett konkret mål för åtgärderna. Inledningsvis kan det vara fråga om ett delmål, t.ex. att den försäkrade skall återgå i arbete till viss del inom en viss angiven tid. Planen skall fortlöpande revideras.
9.2 Förslaget till lag om ändring i lagen ( 1991:1047 ) om sjuklön
6 §
I första stycket införs en ny punkt (3). Ändringen innebär att nivån för sjuklön höjs till 90 procent av anställningsförmånerna från och med den femtonde dagen under sjukperioden. Som framgår av 7 § uppgår sjuklöneperioden till sextio dagar. Den begränsningen gäller från och med den femtonde dagen att till grund för sjuklönen skall läggas vad som utgör sjukpenninggrundande inkomst enligt 3 kap. 2 §, dvs. inkomsttaket för sjukpenninggrundande inkomster kommer att gälla även för sjuklön enligt denna lag.
7 §
I första stycket görs den ändringen att sjuklöneperioden förlängs generellt till sextio dagar, varav den första dagen liksom hittills utgör karens.
17 §
Ändringarna i denna paragraf innebär att den hittillsvarande frivilliga småföretagarförsäkringen mot sjuklönekostnader ersätts av ett för små företag obligatoriskt högkostnadsskydd mot sjuklönekostnader (se avsnitt 6.9).
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
445
17 a §
Denna paragraf, som är ny, innehåller ytterligare bestämmelser om högkostnadsskyddet för små företag.
I första stycket anges huvudprinciperna för ersättning från högkostnadsskyddet. Dessa innebär att ersättning för sjuklönekostnader kan erhållas endast för sjuklön som har utbetalats på grund av bestämmelserna i denna lag. En arbetsgivare kan få ersättning för sjuklönekostnaderna till den del de relativt sett överstiger 75 procent av de genomsnittliga sjuklönekostnaderna för samtliga arbetsgivare. Detta innebär att om en arbetsgivares sjuklönekvot överstiger 75 procent av sjuklönekvoten för samtliga arbetsgivare erhåller han ersättning för den överskjutande delen av sjuklönekostnaderna. Med sjuklönekvot anses sjuklönekostnadernas andel av den totala lönesumman.
Enligt andra stycket gäller den begränsningen att ersättning lämnas inte för en sjuklön till den del den överstiger 90 procent av högsta belopp för sjukpenninggrundande inkomst.
Enligt tredje stycket skall mer detaljerade bestämmelser om högkostnadsskyddet meddelas av regeringen, dvs. i en förordning (se avsnitt 6 i författningsförslagen).
25 §
I andra stycket görs en hänvisning även till 17 a § för att ange vilken försäkringskassa som är behörig att handlägga ärenden om högkostnadsskydd mot sjuklönekostnader för små företag
Genom tillägget i tredje stycket kan en försäkringskassa överlämna till en annan försäkringskassa att handlägga ärenden om förlängning av sjuklöneperiod och om högkostnadsskydd för små företag.
26 §
Bestämmelserna i denna paragraf ändras på det sättet att vid handläggning av ärenden om högkostnadsskyddet för små företag skall tillämpas de bestämmelser i AFL som tillämpas på flertalet andra ärenden enligt sjuklönelagen.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
446
28 §
I denna paragraf görs en konsekvensändring med anledning av att den frivilliga småföretagarförsäkringen mot sjuklönekostnader ersätts med ett högkostnadsskydd mot sådana kostnader.
9:3 Förslaget till lag om ändring i årsredovisningslagen (1995:1554)
5 kap. 18 §
I första stycket görs ett tillägg om att det i årsredovisningen skall lämnas uppgift om genomsnittlig sjukfrånvaro. Förslaget har behandlats ovan i avsnitt 6.4.
Enligt andra stycket undantas från skyldigheten att lämna uppgift om sjukfrånvaro sådana företag som avses i 3 kap. 8 § andra stycket, dvs. s.k. 10/24-företag. Med 10/24-företag avses företag, i vilka antalet anställda under de senaste två räkenskapsåren i medeltal uppgått till högst tio och tillgångarnas nettovärde enligt fastställd balansräkning för det senaste räkenskapsåret uppgår till högst 24 miljoner kronor. Genom föreskriften i detta stycke undantas från uppgiftsskyldigheten de 10/24-företag som enligt 6 kap. 1 § bokföringslagen (1995:1078, BFL) är skyldiga att avsluta bokföringen med en årsredovisning och offentliggöra den, t.ex. aktiebolag.
7 kap. 14 §
Tillägget i denna paragraf innebär att uppgift om sjukfrånvaro enligt 5 kap. 18 § inte behöver lämnas i en koncernredovisning.
9.4 Förslaget till lag om ändring i socialförsäkringslagen (1999:799)
5 kap. 4 §
I tredje stycket införs en ny bestämmelse om vem som är behörig att fatta beslut om förseningsavgift 22 kap. AFL. Sådant beslut skall fattas av den försäkringskassa som är behörig att fatta beslut avseende den försäkrade som omfattas av rehabiliteringsunderlaget.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
447
Det är samma försäkringskassa till vilken rehabiliteringsunderlaget skall lämnas.
9.5 Förslaget till lag om ändring i socialavgiftslagen (2000:980)
2 kap. 26 §
Bestämmelserna i denna paragraf ändras på så sätt att avgiftssatsen för sjukförsäkringsavgiften sänks som en kompensation för den generella förlängningen av sjuklöneperioden till sextio dagar.
2 kap. 27a §
Paragrafen är ny. I den införs en bestämmelse om sjukförsäkringsavgiften skall vara högre på ersättning till arbetstagare som inte omfattas av sjuklönelagen, dvs. främst vissa korttidsanställda.
449
Bilaga 1 Kommittédirektiv
Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet
Dir. 2000:92
Beslut vid regeringssammanträde den 7 december 2000.
Sammanfattning
Regeringen har inlett en omfattande översyn av orsakerna till den ökade ohälsan i arbetslivet. Det överordnade motivet är att minska den arbetsrelaterade ohälsan. Som ett led i arbetet har olika utredningsinsatser genomförts eller påbörjats. Exempel på sådana är det arbete som sker i sjukförsäkringsutredningen (dir. 1999:54 med tilläggsdirektiv 1999:82) och utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (dir. 1999:44), samt det arbete som sker inom Regeringskansliet för att ta fram en handlingsplan för åtgärder på arbetsmiljöområdet (Ds 2000:54).
Arbetet har således bedrivits parallellt och ett antal förslag har lämnats eller kommer att lämnas inom en nära framtid. Behov finns nu av att sammanställa de förslag, faktaunderlag och uppslag som har framkommit på olika håll till en helhet. En särskild utredare tillsätts därför för att utarbeta förslag till en samlad handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Utredaren skall förutsättningslöst se över effektiviteten och träffsäkerheten i sjukförsäkring, rehabilitering, förtidspension och arbetsskadeförsäkring samt i administrationen av dessa system. Utredaren skall också föreslå hur förebyggande åtgärder, försäkringssystem, rehabiliterande insatser m.m. kan bli mer effektiva redskap för att minska sjukfrånvaron i arbetslivet. Vidare skall utredaren föreslå hur dessa insatser och
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
450
system kan bli enklare, effektivare och fungera bättre som en enhet. I sin handlingsplan skall utredaren redovisa åtgärder på både kort och lång sikt.
Bakgrund
För den enskilda individen leder ohälsa till sämre livskvalitet, utslagning från arbetslivet, ekonomiskt beroende och minskad kontroll över den egna livssituationen. För samhället i stort är ett gott hälsoläge hos befolkningen en förutsättning för en positiv utveckling med ett högt arbetsutbud och en god tillväxt. Den demografiska utvecklingen kommer under de närmaste årtiondena att leda till att antalet människor i förvärvsaktiv ålder minskar, samtidigt som antalet äldre ökar kraftigt. Allt fler, både kvinnor och män, står dessutom redan från omkring 55 års ålder utanför arbetsmarknaden, vilket också bidrar till att allt färre skall försörja allt fler. Detta är ett hot mot den framtida ekonomiska utvecklingen och därmed mot välfärden. Regeringen ser mycket allvarligt på att sjukfrånvaron har ökat kraftigt de senaste åren och har därför inlett ett arbete för att bryta den negativa utvecklingen. Syftet är för det första att höja den enskildes välfärd genom att förebygga ohälsa i arbetslivet och ge möjlighet till snabb återgång till arbete. För det andra är syftet att höja arbetsutbudet och därigenom bidra till en god tillväxt så att Sverige har beredskap att möta den framtida demografiska utvecklingen. Målet är således att fler människor skall ges förutsättningar att stanna kvar i eller återgå till sitt arbete. Var och en skall kunna delta i arbetslivet efter förmåga. Det kräver förebyggande insatser, så att arbetsförhållanden och arbetsmiljö inte ger upphov till sjukdom eller arbetsskada samt en väl fungerande medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering och effektiva försäkringssystem.
Olika utredningar och interna arbetsgrupper i Regeringskansliet har nyligen lämnat eller kommer att lämna förslag som har en koppling till de ovannämnda frågorna. Detta gäller bl.a. - Arbetsskadeutredningens betänkande Den framtida arbetsskadeförsäkringen (SOU 1998:37), - Utredningen om översyn av socialförsäkringens administration, betänkande Försäkringskassan Sverige - Översyn av socialförsäkringens administration (SOU 1996:64),
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
451
- Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, betänkande Rehabilitering till arbete (SOU 2000:78), - Utredningen om sjukförsäkringen (S 1999:11), delbetänkande Sjukförsäkringen - basfakta och utvecklingsmöjligheter (SOU 2000:72), - Utredningen för översyn av processuella regler inom socialförsäkringen m.m. (S1998:06), - projektet om reformerad förtidspension (Ds 2000:39, Sjukersättning istället för förtidspension och Ds 2000:40, Aktivitetsersättning) samt - Nationella folkhälsokommitténs betänkande Hälsa på lika villkor - nationella mål för folkhälsan (SOU 2000:91).
Uppdraget
Uppdraget innebär att en handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet skall tas fram. Utredaren skall förutsättningslöst se över effektiviteten och träffsäkerheten i sjukförsäkring, rehabilitering, förtidspension och arbetsskadeförsäkring samt i administrationen av dessa system. Utredaren skall också föreslå hur förebyggande åtgärder, försäkringssystem, rehabiliterande insatser m.m. kan bli mer effektiva redskap för att minska sjukfrånvaron i arbetslivet samt hur insatserna och systemen sammantaget kan bli enklare, effektivare och fungera bättre som en helhet. I detta sammanhang bör även företagshälsovårdens liksom sjukvårdens kopplingar till de aktuella försäkringsområdena - exempelvis den medicinska rehabiliteringen - vägas in. Utredaren skall särskilt belysa villkoren för personer med långa eller återkommande sjukskrivningsperioder. Arbetet skall bedrivas med hänsyn tagen till både kvinnors och mäns förutsättningar och behov. Vid översynen skall bl.a. de förslag som redovisats i ovan nämnda utredningar behandlas. Även resultatet av det arbete som har utförts och utförs inom arbetsmiljöområdet skall beaktas. I sin handlingsplan skall utredaren redovisa åtgärder på både kort och lång sikt. Utredaren skall också analysera hur ohälsan i arbetslivet påverkar arbetsutbudet och möjligheterna att uppnå målet om att 80 procent av alla 20-64-åringar skall vara sysselsatta år 2004. Utgångspunkterna för arbetet skall bl.a. vara följande: - Samhällets insatser skall genomsyras av arbetslinjen, dvs. arbete skall löna sig. Arbetsmiljö och arbetsförhållanden får
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
452
inte ge upphov till sjukdom eller arbetsskada. Utredaren skall därför undersöka vilka aktiva åtgärder som kan genomföras för att undvika sjukdom och skada och för att sjukskrivna och förtidspensionerade skall kunna återgå till arbetslivet.
- Den som drabbas av ohälsa skall vara ekonomiskt tryggad under den tid han eller hon inte kan förvärvsarbeta. - Verksamheten och försäkringarna bör samordnas och effektiviseras. Utredaren skall därför analysera hur reglerna skall kunna förenklas samtidigt som försäkringarna om möjligt görs mer försäkringsmässiga. Förutom att ge ekonomisk trygghet under tid av arbetsoförmåga skall försäkringarna också ge incitament till en snabb återgång till arbete. - Det skall inte skapas nya system för ersättning vid arbetslöshet eller studier där kraven på den arbetssökande eller studerande är annorlunda än dem som ligger till grund för arbetslöshetsförsäkringen respektive studiestöden. - Finansieringsansvaret bör i första hand finnas hos den som kan påverka kostnaderna. - Systemens kostnader får inte överskrida budgeterade ramar. - Den negativa kostnadsutvecklingen inom ohälsoförsäkringarna måste hejdas och den framtida utgiftsutvecklingen skall vara långsiktigt samhällsekonomiskt stabil.
K onsekvenser för företagare
Om utredaren lämnar förslag till sådana förändringar i försäkringssystemen m.m. som innebär att företagens villkor ändras skall utredaren särskilt redovisa konsekvenserna för små företag i enlighet med 15 § kommittéförordningen (1998:1474). Därvid skall en analys göras på sätt som beskrivs i kommittéhandboken (kap. 7.6, Ds 2000:1). I fråga om utförandet av analysen har utredaren möjlighet att samråda med Simplexenheten (Näringsdepartementet).
I prop. 1999/2000:139 konstaterade regeringen att nya anställningsformer uppstår, egenföretagandet blir allt mer ett komplement till en anställning. Reglerna för arbetslöshetsförsäkringen är i sin nuvarande utformning främst inriktade på arbetstagare. Stora förändringar sker emellertid när det gäller nyföretagande vilket ställer nya krav på alla samhällssystem, t.ex. arbetslöshets- och socialförsäkringar. Frågan om företagares ställning i bl.a. dessa system är komplicerad och rymmer många avväganden, såsom undanträngningseffekter och konkurrenssnedvridning. Regeringen har därför aviserat att dessa förändringar
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
453
kommer att analyseras. Det är ett arbete som bedrivs inom Näringsdepartementet i samarbete med Socialdepartementet. Utredaren skall beakta denna uppföljning.
Redovisning av uppdraget
Utredaren skall rapportera om handlingsplanens uppläggning och inriktning på åtgärder senast den 15 februari 2001. Vid denna tidpunkt skall också inledande förslag till åtgärder på kort sikt lämnas.
Förslag till handlingsplan med redovisning av ytterligare åtgärder på kort sikt samt åtgärder på lång sikt skall lämnas senast den 1 juni 2001. Förslagen till åtgärder på kort sikt skall då omfatta färdiga förslag till lösningar med såväl konsekvensbedömningar som kostnadsberäkningar.
Senast den 15 december 2001 skall utredaren redovisa åtgärder på längre sikt.
Förslag med budgetmässiga konsekvenser skall åtföljas av förslag till finansieringslösningar. Förslag till finansiering skall följa de gällande finansieringsprinciperna.
Utredaren skall lämna de förslag till lagändringar som översynen motiverar.
(Socialdepartementet)
455
Bilaga 2 Måldiskussion
Vilka mål bör sättas upp för att nå ökad hälsa i arbetslivet? Vilka inriktningsmål bör gälla och vilka mål skall mätas? Vilka mål bör sättas för att mäta att handlingsplanen når sitt syfte? Hur skall målen mätas, när och av vem?
Av regeringens regleringsbrev till myndigheterna framgår vilka mål som idag skall uppnås. Behövs det övergripande myndighetsgemensamma mål för att nå ökad hälsa i arbetslivet? Hur skulle dessa kunna utarbetas och följas upp?
I denna pm gör utredningen en genomgång av de mål som satts upp i regleringsbreven. I den mån tidigare utredningar som handlingsplanen skall beakta diskuterat/föreslagit mål, redovisas detta. Utredningen avser i det fortsatta arbetet att föreslå inriktningsmål och mätbara mål för att uppnå ökad hälsa i arbetslivet.
1. Mål i regleringsbreven för 2001
Riksförsäkringsverket
Av regleringsbrevet för budgetåret 2001 avseende Riksförsäkringsverket framgår att målet för Politikområde 19 ”Ersättning vid arbetsoförmåga” bl.a. är att en större andel av befolkningen i arbetsför ålder skall ha förmågan att arbeta. Personer som inte har förmåga att arbeta skall ges en levnadsstandard som är anpassad till den ekonomiska utvecklingen i samhället.25 Effektivitet, rättssäkerhet och kompetens skall garanteras vid ärendehandläggning. Utbetalningar skall göras med god kvalitet och till så låg kostnad som möjligt. Fusk och missbruk skall minimeras. Socialförsäkringens administration skall förebygga och minska ohälsa. Den enskildes
25 Regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Riksförsäkringsverket, sid 2
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
456
arbetsförmåga skall i ökad grad tillvaratas och förlorad arbetsförmåga skall i ökad omfattning återfås.26
Enligt rubriken ”Uppdrag och övrig återrapportering” skall RFV bl.a. aktivt samverka med Arbetsmarknadsstyrelsen, Socialstyrelsen och Arbetsmiljöverket, med syfte att en effektivare användning av tillgängliga resurser inom rehabiliteringsområdet skall uppnås. Samverkan på central nivå skall skapa förutsättningar för aktörerna på regional och lokal nivå att samverka så att varje individs arbetsförmåga tillvaratas och den enskilde ges möjlighet att försörja sig genom eget arbete. RFV skall redogöra för hur samverkan sker och för vilka resultat arbetet medfört.
Vidare skall RFV (senast den 1 juli 2001) inkomma med en gemensam handlingsplan för samverkan mellan RFV, AMS, SoS och AV. En del av denna redovisning skall beskriva insatserna avseende den gemensamma handlingsplan för samverkan som tidigare redovisats till Socialdepartementet.
RFV skall också (senast den 15 maj 2001) redovisa pågående och planerade projekt med anledning av de s.k. Dagmaröverenskommelser som träffats beträffande särskilda medel från sjukförsäkringen avsedda för medicinska rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom sjukvården.27
Socialstyrelsen
Inom politikområde Hälso- och sjukvårdspolitik är Socialstyrelsens mål att vårdens kvalitet och tillgänglighet skall förbättras.28 Under rubriken uppdrag framkommer att SoS bl.a. skall, i samverkan med RFV, följa upp och utvärdera de insatser som genomförts under år 2001 med anledning av den s.k. Dagmaröverenskommelsen beträffande särskilda medel från sjukförsäkringen avsedda för medicinska rehabiliterings- och behandlingsinsatser inom sjukvården. Metodiken för utformning av återrapporteringen till regeringen skall utvecklas av Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket i samråd. Socialstyrelsen skall redovisa uppdraget senast den 30 juni 2003.
Under rubriken Politikområdesgemensam återrapportering framkommer bl.a. att Socialstyrelsen aktivt skall samverka med Arbetsmarkandsstyrelsen, Riksförsäkringsverket och Arbetar-
26 Regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Riksförsäkringsverket, sid 5 27 Regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Riksförsäkringsverket, sid 11-12 28 Regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Socialstyrelsen, sid 2
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
457
skyddsstyrelsen så att en effektivare användning av tillgängliga resurser inom rehabiliteringsområdet uppnås. Samverkan på central nivå skall syfta till att skapa förutsättningar för aktörerna på regional och lokal nivå att samverka så att varje individs arbetsförmåga tillvaratas och den enskilde ges möjlighet att försörja sig genom eget arbete.29
Arbetsmiljöverket (Arbetarskyddsstyrelsen)
Arbetsmiljöverket (AV) har två övergripande mål: ”Ett bra arbetsliv med väl fungerande arbetsvillkor” och ”En bra och utvecklande arbetsmiljö”. Inom verksamhetsområdet arbetsmiljö finns tre mål:
En minskning skall uppnås av ohälsa på grund av faktorer som har samband med arbetets organisation och ledning. De arbetsmiljöfaktorer som avses är sådana som kan påverkas genom konkreta krav. Det kan gälla negativ stress, sociala faktorer, arbetsbelastning, ensidigt fysiskt arbete m.m. Det kan även gälla arbetsanpassning.
Företag och förvaltningar skall i ökad utsträckning anlita en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering (företagshälsovård) som uppfyller följande krav: a) att särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser,
b) att ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa samt c) att ha tillräcklig bredd och kompetens för det aktuella arbetsställets behov.
Internkontrollarbetet inom offentlig verksamhet skall förbättras, särskilt inom verksamheter med förhållandevis hög ohälsa.30
I Arbetsmiljöverkets regleringsbrev är det formulerat som ett mål under rubriken Myndighetsspecifik information att AV aktivt skall samverka med Arbetsmarknadsstyrelsen, Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket för att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser inom arbetsanpassnings- och rehabiliteringsområdet (FRI-SAM-arbetet).
29 Regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Socialstyrelsen, sid 16 30 Regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Arbetsmiljöverket, sid 1-2
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
458
Arbetsmarknadsverket
Det övergripande målet för arbetsmarknadspolitiken är en väl fungerande arbetsmarknad med full sysselsättning och god ekonomisk tillväxt.31
För verksamhetsgrenen ”matchning på arbetsmarknaden” kan nämnas målet att antalet långtidsinskrivna som inte haft ett reguljärt arbete de senaste två åren skall minska kontinuerligt under året och vara mindre än 40 000 personer i slutet av budgetåret.
För verksamhetsgrenen ”kompetenshöjande insatser samt stödja dem som har det svårast på arbetsmarknaden” finns bl.a. målet att den genomsnittliga bidragsnivån för lönebidrag som lämnas till andra arbetsgivare än allmännyttiga organisationer högst skall vara 58 procent av den bidragsgrundande lönekostnaden.
Målet för Arbetslivstjänster är att verksamheten skall medverka till att personer som står utanför arbetslivet skall kunna gå tillbaka till sitt tidigare arbete eller få ett annat arbete. Antalet deltagare som kunnat återgå till tidigare arbete eller kunnat få ett annat arbete skall återrapporteras.
Av AMS övriga uppdrag kan nämnas att AMS skal samverka med RFV, SoS och AV för att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser inom rehabiliteringsområdet. Syftet skall vara att varje individs arbetsförmåga blir tillvaratagen så att det blir möjligt för den enskilde att försörja sig genom ett arbete.32
Arbetslivsinstitutet
Liksom Arbetsmiljöverket har Arbetslivsinstitutet (ALI) det övergripande målet ”Ett bra arbetsliv med väl fungerande arbetsvillkor”. Därutöver skall ALI verka för ”En ökad kunskap om och i arbetslivet”.33
Inom verksamhetsgren Forskning och utveckling inom områdena arbetsmarknad, arbetsorganisation och arbetsmiljö skall följande mål uppnås: Ökad kunskap som kan bidra till en positiv utveckling inom området arbetsorganisation som förenar goda och utvecklande arbetsvillkor med en effektiv produktion. Ökad kunskap om hur arbetsmarknaden fungerar och relationerna på arbetsmarknaden. Ökad kunskap inom arbetsmiljö- och arbets-
31 Regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Arbetsmarknadsverket, sid 1 32 Regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Arbetsmarknadsverket, sid 8 33 Regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Arbetslivsinstitutet, sid 1
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
459
hälsoområdena. Förmedla kunskap som kan bidra till att uppnå jämställdhet mellan kvinnor och män i arbetslivet samt ett arbetsliv som präglas av integration och mångfald. I samverkan med arbetslivets regionala och lokala aktörer bedriva och utveckla, i ett nationellt perspektiv, intressanta regionala och lokala utvecklings- och forskningsverksamheter.
Inom verksamhetsgren utbildning och kunskapskommunikation är målet att till arbetslivet på ett ändamålsenligt sätt förmedla FoUresultat samt inhämta FoU-behov inom arbetslivsområdet.34
Folkhälsoinstitutet
Målet för verksamheten inom Folkhälsoinstitutets område är att folkhälsan skall förbättras för de grupper i samhället som är mest eftersatta ur hälsosynpunkt.35
2. Vilka mål har diskuterats och/eller föreslagits i de tidigare ut-redningar som omnämns i direktiven?
Arbetsskadeutredningens betänkande ”Den framtida arbetsskadeförsäkringen” ( SOU 1998:37 )
Mål för arbetsskadeförsäkringen diskuteras inte i detalj. Motivet för att behålla en särskild arbetsskadeförsäkring vid sidan av den allmänna försäkringen har angetts vara att den som förvärvsarbetar utsätts för särskilda skaderisker, risker som han eller hon normalt sett endast har begränsade möjligheter att påverka. Det skadeståndsrättsliga syftet är att kompensera den skadelidande så att han eller hon försätts i samma ekonomiska situation som om skadan inte hade inträffat.36
Utredningen om översyn av socialförsäkringens administration, betänkande Försäkringskassan Sverige – Översyn av socialförsäkringens administration ( SOU 1996:64 )
Utredningen föreslår inte några nya mål, men omnämner de övergripande mål som riksdag och regering lagt fast för socialförsäk-
34 Regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Arbetslivsinstitutet, sid 2 35 Regleringsbrev för budgetåret 2001 avseende Folkhälsoinstitutet, sid 1 36SOU 1998:37 sid 19
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
460
ringsadministrationen att aktivt administrera och verka för en allmän social-försäkring som ger ekonomisk trygghet vid sjukdom, handikapp, ålderdom och vård av barn. Den skall vidare verka för att förebygga skada och sjukdom samt genom att offensivt arbeta med och samordna rehabiliteringen bidra till att ge sjuka och handikappade möjlighet att åter kunna arbeta.37
Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, betänkande Rehabilitering till arbete ( SOU 2000:78 )
Målet med den nya rehabiliteringsreformen som beskrivs i betänkandet är dels färre sjukfall, dels kortare sjukfall. Medlen för att uppnå färre sjukfall är främst genom förebyggande insatser. Kortare sjukfall uppnås främst genom rehabilitering till arbete.38
Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen konstaterar vidare att rehabiliteringen alltmer förskjutits från arbetsgivaren till det offentliga. Det offentliga består i sin tur av fyra parallella och likvärdiga sektorer; landstingets hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst samt statens arbetsförmedling och socialförsäkring (försäkringskassan). De har var sina primära mål och egen ”utdebitering”/avgifter med tillhörande kassor.39 För att överbrygga sektoriseringen har statsmakterna under andra hälften av 1990-talet uppmuntrat till samverkansaktiviteter i olika former som t.ex. Finsam och Frisam.
Utredningen om sjukförsäkringen, delbetänkande Sjukförsäkringen – basfakta och utvecklingsmöjligheter ( SOU 2000:72 ) och slutbetänkande Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag ( SOU 2000:121 )
I slutbetänkandet framfördes följande förslag till inriktningsmål för sjukförsäkringen40: o Sjukförsäkringen skall ge individen ersättning för inkomstbort-
fall vid nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. o I försäkringen skall ingå resurser för förebyggande och
rehabiliterande insatser. Försäkringen skall utformas och prak-
37SOU 1996:64 sid 37 38SOU 2000:78 sid 241-242, 389 39SOU 2000:78 sid 27-28 40 SOUI 2000:121 sid 157
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
461
tiskt tillämpas på ett sådant sätt att systemet bidrar till och påskyndar den försäkrades återinträde på arbetsmarknaden. o Den försäkrade skall garanteras en likvärdig bedömning oavsett
kön, ålder, sysselsättning, arbetsgivare, bostadsort etc. o Systemet (administration och åtgärder) skall sammantaget i sig
och i samverkan med andra system vara kostnadseffektivt. o Försäkringen skall innehålla ekonomiska och andra incitament
för alla direkt berörda och samverkande parter som stimulerar åtgärder som leder till bättre arbetsmiljö, bättre hälsa och som minskar såväl den korta som den långa sjukfrånvaron. o Sjukförsäkringen skall vara en fristående allmän, obligatorisk
försäkring.
Utredningen översyn av processuella regler inom socialförsäkringen m.m. (S 1998:06)
Utredningen arbetar efter direktiven 1998:73 och tilläggsdirektiven 2000:17. Utredningen har till uppgift att göra en samlad översyn av de processuella regler som gäller för olika förmåner inom socialförsäkringen. Av tilläggsdirektiven framkommer att utredaren skall undersöka och analysera beslutsprocessen i förtidspensionsärenden. Slutbetänkande skall lämnas senast den 30 juni 2001. Av direktiven framgår inte att någon måldiskussion är att vänta.
Projektet om reformerad förtidspension ( Ds 2000:39 , Sjukersättning istället för förtidspension och Ds 20000:40, Aktivitetsersättning)
Regeringen kommer att lämna lagrådsremissen Sjukersättning och aktivitetsersättning i stället för förtidspension i februari 2001. Någon måldiskussion är inte aktuell i detta sammanhang. Förslagen gäller nya regler för beräkning av ersättning till personer som drabbas av långvarig eller varaktig medicinskt grundad nedsättning av arbetsförmågan.
Nationella folkhälsokommitténs betänkande Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan ( SOU 2000:91 )
Nationella Folkhälsokommittén har föreslagit 18 hälsopolitiska mål. Kommitténs mål om en god arbetsmiljö handlar om en anpass-
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
462
ning av fysiska och psykiska arbetskrav till individens förutsättningar, ökat inflytande och utvecklingsmöjligheter i arbetet och minskat övertidsarbete. Vidare framför kommittén vikten av ökad fysisk rörelse. Kroppen är beroende av fysisk aktivitet för att må bra. I dagens samhälle rör vi oss för lite. Det ökande stillasittandet är ett hot mot hälsan på sikt. En halvtimmes måttlig fysisk aktivitet per dag är tillräckligt för att minska risken för många sjukdomar. Kommittén framhåller också vikten av goda matvanor. Tobak är den enskilt största hälsorisken i Sverige. Insatser bör därför göras för att kraftigt minska rökningen. Skadligt alkoholbruk bör minska. Alkoholen utgör en tung faktor bakom sjukhusvård och förtidspensioneringar. Kommittén förordar en mer hälsoinriktad hälso- och sjukvård. Förebyggande insatser skall vara en självklar del i all behandling.
Handlingsplan för åtgärder på arbetsmiljöområdet
I september 2000 lämnades delrapporten Ett föränderligt arbetsliv på gott och ont – Utvecklingen av den stressrelaterade ohälsan (Ds 2000:54). Slutrapport skall komma i februari 2001.
3. Vilka övergripande mål skall handlingsplanen för ökad hälsa i arbetslivet uppnå? Hur och när och av vem skall de mätas?
Exempel på målområden: o Sysselsättning/arbetskraftsutbud o Sjukfrånvaro/förtidspension o Arbetsskador (anmälda/godkända) o Rehabilitering o Förebyggande insatser o Väntetider i sjukvården
463
Bilaga 3 Uppdrag att utreda utnyttjandet av företagshälsovård
Regeringens beslut
Regeringen uppdrar åt Statskontoret att utreda hur ett mer effektivt utnyttjande av företagshälsovård skall kunna medverka till att förebygga ohälsa på arbetsplatserna.
Statskontoret skall i arbetet utgå från gjorda kartläggningar av arbetsgivarnas m.fl. faktiska användning av företagshälsovårdstjänster och vid behov göra en kompletterande datainsamling. En analys skall göras av det faktiska utnyttjandet av företagshälsovård, bl.a. det faktum att en stor del av långtidssjukskrivna uppger att de inte varit i kontakt med företagshälsovården. Även innehållet i det befintliga utbudet skall analyseras, t.ex. i vad mån det varit möjligt att erbjuda förebyggande och rehabiliterande insatser som bygger på en bred kompetens.
Utifrån analysen skall Statskontoret skissera vilka olika åtgärder som kan vara möjliga för att uppnå ett effektivare utnyttjande av företagshälsovård. Exempel på sådana åtgärder kan vara former för ökad samverkan mellan företagshälsovård, sjukvård och försäkringskassa, bättre förutsättningar för arbetsgivare – inte minst för de små företagen – att utnyttja företagshälsovård, bättre former för utbildning av personal till företagshälsovården, godkännande (certifiering) av företagshälsovårdstjänster etc. Frågor om utbildningen av företagshälsovårdspersonalen skall belysas.
Statskontoret skall i ett första steg analysera förutsättningarna och tidsperspektivet för förslagen från utredningen om handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet, HpH (S 2000:07, se nedan) om underlag från företagshälsovården i samband med långa sjukskrivningar, däribland i form av arbetsplatsutredningar bl.a. i arbetsskadeärenden enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring. Häri ligger en konkretisering av företagshälsovårdens roll inom
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
464
ramen för förslagen och vilken betydelse detta kan ha för det förebyggande arbetsmiljöarbetet. Konsekvenserna av ett genomförande av förslagen skall så långt möjligt belysas. Statskontoret skall senast den 1 oktober 2001 överlämna ett underlag i denna del för HpHutredningens fortsatta arbete.
Vid uppdragets utförande skall Statskontoret utgå från att principen skall vara att företagshälsovården även i fortsättningen skall tillhandahållas på marknadsmässiga grunder.
Uppdraget skall utföras i nära kontakt med HpH-utredningen. Material och underlag som är relevant för uppdraget skall inhämtas från Arbetsmiljöverket och andra organ med god kännedom om sakområdet.
Slutredovisning av uppdraget skall ske senast den 21 december 2001.
Bakgrund
Under flera decennier utvecklades ett företagshälsovårdssystem för att förbättra arbetsmiljön som byggde först och främst på en samverkan mellan arbetsmarknadens parter, manifesterat bl.a. i centrala arbetsmiljöavtal. Staten lämnade ett stöd till användandet av företagshälsovård som i början av 1990-talet uppgick till ca 1 miljard kronor årligen. Efter att arbetsmiljöavtalen sades upp och det statliga stödet upphörde i början av 1990-talet har företagshälsovårdens ställning förändrats.
Under 1990-talet har företagshälsovården blivit en marknadsaktör utan statsbidrag. Branschen har strukturrationaliserats till färre men större enheter. Antalet personer verksamma i företagshälsovården har minskat med ungefär en tredjedel. Medelåldern för de anställda är idag hög, vilket kommer att medföra stora personalavgångar under nästa femårsperiod. För några av företagshälsovårdens yrkeskårer går det att förutse en brist på arbetskraft när nyrekryteringsbehovet ökar. Samtidigt har utvecklingen av arbetsmiljöproblemen medfört ett ökat behov av en kompetent resurs i det förebyggande och rehabiliterande arbetet med bred tillgänglighet och förtroende på både arbetsgivar- och arbetstagarsidan.
Enligt förslag i propositionen Företagshälsovård (1998/99:120) genomfördes fr.o.m. den 1 januari 2000 ändringar i arbetsmiljölagen som bl.a. innebar att företagshälsovård definierades på följande sätt: ”Med företagshälsovård avses en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering. Företags-
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
465
hälsovården skall särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa”. Genom ändringarna infördes också en skyldighet för arbetsgivaren att svara för att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå. I propositionen uttalade regeringen att frågan om utbildning av företagshälsovårdens personal borde analyseras ytterligare och att regeringen avsåg att återkomma i denna fråga.
Den alarmerande ökningen av ohälsan, särskilt långa sjukskrivningar, fortsätter. Antalet långtidssjukskrivna uppgår nu till ca 90 000 personer. Även antalet förtidspensioneringar ökar. Sjukförsäkringsutredningen konstaterar att en väsentlig orsak till skillnader i sjukfrånvaro är olikheter när det gäller arbetsmiljö. Den arbetsgrupp inom Näringsdepartementet som skall ta fram en handlingsplan på arbetsmiljöområdet har i en delrapport (Ds 2000:54) ställt samman statistik och olika undersökningar (bl.a. SCB:s arbetsbesvärs- och arbetsmiljöundersökningar) som sammantaget visar ett samband mellan å ena sidan ökningen av långa sjukskrivningar och å den andra ökad stress och arbetsbelastning i arbetslivet. Samtidigt framgår att många traditionella arbetsmiljörisker finns kvar.
Sjukförsäkringsutredningen har, vad gäller företagshälsovård, fokuserat på företagshälsovårdens roll i rehabiliteringsverksamheten och därvid bl.a. lyft fram den s.k. Värmlandsmodellen. Modellen innebär i korthet att samarbetsavtal sluts mellan företagshälsovård, försäkringskassa och primärvård. Den får därigenom dels en fast ”bas” för sin verksamhet, dels en möjlighet till återkoppling till arbetsplatsen med sikte på förebyggande åtgärder.
Utredningen om handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet, HpH (S 2000:07) föreslår i sin första delrapport (Handlingsplanens uppläggning och inriktning, 2001-02-15) bl.a. att arbetsgivare skall åläggas att senast dag 45 lämna rehabiliteringsutredning med underlag från företagshälsovård (eller motsvarande) till försäkringskassan i pågående fall.
Den nämnda arbetsgruppen inom Regeringskansliet har bl.a. lyft fram behovet av särskilda samhällsinsatser för att underlätta för mindre företag och organisationer att anlita företagshälsovård. Arbetsgruppen tar också upp den allmänna frågan om hur samhället skall kunna stödja utvecklingen av en företagshälsovård med hög kvalitet. Arbetsgruppen tar också upp frågan om certifiering av företagshälsovårdsenheter och/eller personcertifiering av olika
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
466
personalkategorier inom företagshälsovården. En annan fråga som tas upp är behovet av spridning till arbetsplatserna av arbetsmiljökunskap.
På regeringens vägnar Mona Sahlin
Lars Dirke
467
Bilaga 4 Uppdrag om kartläggning och utvärdering av de rehabiliteringstjänster försäkringskassan köper
Utredningen Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet (HpH) har för avsikt att fördjupa kunskaperna inom vissa områden som utpekas i utredningens delrapport från 2001-02-15. Ett av de områden som bör bli föremål för fördjupade studier rör försäkringskassornas köp av rehabiliteringstjänster.
Bakgrund
Den s.k. rehabiliteringsreformen trädde i kraft den 1 januari 1992. Reformen var ett uttryck för en tydlig ambitionshöjning på den arbetslivsinriktade rehabiliteringens område. Arbetsgivarna fick ansvar för att utreda behovet av rehabiliteringsinsatser för sina anställda samtidigt som man fick ansvar för ersättningen till de sjukskrivna under sjukskrivningens två första veckor (sjuklöneperiod). Försäkringskassan fick ansvar för att samordna de rehabiliteringsinsatser som behövs för att den sjukskrivne ska kunna återfå sin arbetsförmåga. Försäkringskassan hade också sedan tidigare tillgång till medel för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster (år 2000 köptes sådana tjänster för ca 550 miljoner kronor).
Framgången för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen i allmänhet, och försäkringskassans arbete inom området i synnerhet, har ifrågasatts otaliga gånger. I direktiven till Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (S 1999:08, dir. 1999:44) framför regeringen bl.a.
”Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har sedan reformen genomfördes år 1992 inte fungerat tillfredsställande. Trots en mängd utredningar, rapporter och utvärderingar, som också har lett till åtgärder, har det varit svårt att få reformen att fungera i enlighet med lagstiftarens intentioner.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
468
… Dessa utredningar visar samtliga på allvarliga brister i tillämpningen av lagstiftningen hos rehabiliteringsarbetets centrala aktörer, dvs. arbetsgivare och försäkringskassan. … Dessutom går det inte att dra några djupgående slutsatser om resultatet och effekterna av de senaste årens rehabiliteringssatsningar – dvs. det går inte att bedöma huruvida de medel som budgeterats till rehabilitering ger önskat resultat.”
Det är utomordentligt svårt att identifiera resultatet av rehabiliteringsreformens ambitionshöjning i sjukfrånvarons utveckling. Detta är i och för sig inte förvånande eftersom den arbetslivsinriktade rehabiliteringen bara berör en mindre del av de sjukskrivna och framför allt för att sjukfrånvarons utveckling har utsatts för stark påverkan från andra faktorer. Dels har reglerna i sjukförsäkringen och angränsande regelsystem förändrats ett antal gånger under perioden, dels har arbetsmarknaden förändrats kraftigt. Icke desto mindre är försäkringskassans arbete med den arbetslivsinriktade rehabiliteringen den kanske viktigaste insatsen som försäkringsgivaren, dvs. staten, har att tillgå för att påverka försäkringens utfall. Det är inte förenligt med god ekonomisk hushållning med samhällets resurser eller med varje individs rätt att få möjlighet att försörja sig och i övrigt leva ett aktivt liv, att rehabiliteringen hanteras på ett sätt som gör att ingen känner till effekterna eller i värsta fall hanteras på ett sätt som är ineffektivt.
Uppdraget
Uppdraget innebär att Statskontoret skall redovisa
Vilka som får rehabilitering och hur urvalet görs
??
Vilka tjänster som försäkringskassan köper i samband med
rehabilitering
??
Kunskapsläget vad gäller rehabiliteringens effekter och
??
Alternativa gränsdragningar i ansvaret
Statskontoret genomförde år 1997 en översyn av effekterna av rehabiliteringsinsatser m.m. på uppdrag av regeringen. Resultatet av Statskontorets arbete redovisas i rapporten Perspektiv på rehabilitering (1997:27). Statskontorets uppdrag var att göra en översyn av effekterna av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, med särskilt fokus på försäkringskassans köp av rehabiliteringstjänster. I Stats-
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
469
kontorets rapport, som var ett av de underlag som regeringen tog upp i direktiven till Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen som citerats ovan, konstaterades en rad brister i kunskaperna om och hanteringen av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen samt lämnades ett antal förslag till grundläggande förändringar på området.
Sedan Statskontoret tog fram sin rapport kan utvecklingen ha inneburit ökad kunskap och förändrade förutsättningar. Mot bakgrund av detta och att det lagts fram förslag om omfattande förändringar på området och, kanske främst, att en begränsning av sjukfrånvaron nu framstår som närmast nödvändig, är det angeläget att en ny utvärdering görs av området.
Vad vet vi i dag om rehabiliteringens effekter?
Statskontoret konstaterade, i likhet med många andra både dessförinnan och därefter, i ovan nämnda rapport att det inte gick att dra några djupgående slutsatser om resultatet och effekterna av rehabiliteringssatsningarna under 1990-talet. Statskontoret pekade vidare på ett antal anledningar till varför så var fallet.
I uppdraget till Statskontoret ingår att ge en bild av hur kunskaperna på området utvecklats och därmed svara på om det i dag går att dra några säkrare slutsatser om rehabiliteringens effekter. I detta sammanhang bör Statskontoret följa upp sina tidigare ställningstaganden till varför det är svårt att dra slutsatser om rehabiliteringsverksamheten och om förutsättningarna i dessa avseenden förändrats.
Vilka får rehabilitering och varför?
Några av de viktigaste frågorna som tagits upp i sammanhanget, bl.a. i Statskontorets tidigare rapport är vad som avgör om det anses föreligga ett rehabiliteringsbehov och vad som avgör om försäkringskassan ska köpa en rehabiliteringstjänst. Frågorna är viktiga dels för att det ska vara möjligt att avgöra om urvalet till rehabilitering (selektionen) sker på ett etiskt eller annat önskvärt sätt, dels för att det ska vara möjligt att uttala sig om vad effekterna av ett alternativt urval skulle bli. Sålunda är svaret på frågan om selektionen helt avgörande för en bedömning av rehabiliteringens effekter.
I uppdraget till Statskontoret ingår att analysera selektionsprocessen, främst vad gäller försäkringskassans köp av rehabiliteringstjänster, men också i den mån det är möjligt vad gäller arbets-
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
470
livsinriktad rehabilitering i allmänhet, och bedömning av behovet av sådan.
Vilken rehabilitering erbjuds?
Frågan om vilken typ av rehabilitering som erbjuds de sjukskrivna är även den viktig att besvara för att kunna bedöma den sammantagna effektiviteten. Det har i flera sammanhang framhållits att en stor del av de rehabiliteringstjänster försäkringskassan köper inte i egentlig mening gäller rehabiliterande insatser utan snarare utredningar (om behovet av rehabilitering eller om ersättningsfrågor). Över huvud taget finns det en mängd oklarheter i fråga om det närmare innehållet i den rehabilitering som erbjuds de sjukskrivna.
I uppdraget till Statskontoret ingår att kartlägga och beskriva vilken typ av rehabilitering som försäkringskassan köper samt i möjligaste mån också vilken typ av rehabilitering som på annat sätt kommer sjukskrivna till del.
Vilka blir konsekvenserna om försäkringskassan skiljs från sitt uppdrag att köpa rehabiliteringstjänster?
Kvaliteten i försäkringskassans arbete med arbetslivsinriktad rehabilitering har, som tidigare nämnts, i olika sammanhang diskuterats. Bl.a. väckte Statskontoret i sin tidigare rapport frågan om delar av försäkringskassans nuvarande ansvar skulle kunna övergå till Arbetsmarknadsverket (AMV).
I uppdraget till Statskontoret ingår att belysa konsekvenserna av att skilja försäkringskassan från ansvaret att köpa ”aktiva” rehabiliteringstjänster. Den nuvarande ordningen bör därvid jämföras med alternativa fördelningar av ansvaret, däribland att AMV övertar ansvaret i denna del.
Avrapportering
Om Statskontoret finner det påkallat bör man redovisa principiella synpunkter och överväganden rörande arbetslivsinriktad rehabilitering, såväl inom som utanför de områden som angetts.
Uppdraget ska redovisas senast den 15 oktober 2001.
471
Bilaga 5 Forskningsuppdrag
HpH:s forskningsprogram - uppdragsbeskrivningar
Uppdragstagare
Arbetslivsinstitutet Gunnar Aronsson Staffan Marklund
Karolinska institutet (Sektionen för personskadeprevention) Åke Nygren Per Lindberg Eva Vingård
Riksförsäkringsverket Inger Marklund
Statistiska Centralbyrån Alf Andersson
Forskningsuppdrag inom utredningen om Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet
Inom utredningen har ett antal områden identifierats där kunskapsunderlaget behöver förbättras genom ytterligare forskning och sammanställningar. Uppdraget är brådskande och kan inte lösas genom sedvanlig utlysning av anslag från forskningsråden. I dialog mellan utredningen och forskare har ett antal kunskapsluckor identifierats och en expertgrupp med representanter från Arbetslivsinstitutet, Karolinska institutet, Riksförsäkringsverket
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
472
och Statistiska Centralbyrån har åtagit sig att arbeta vidare med forskningsfrågorna. Arbetslivsinstitutet ansvarar tillsammans med utredningens sekretariat för samordningen av uppdraget. Föreliggande plan beskriver kortfattat arbetets inriktning, genomförande och kostnader.
För arbetet gäller att en preliminär rapport för diskussion i expertgruppen lämnas senast den 15/10 och en slutrapport lämnas till utredningens ordförande Jan Rydh senast den 15/11.
Delområde I. Vilka, varifrån och varthän?
Delstudie 1.1 Långtidssjuka, förtidspensionärer, långtidsarbetslösa och långtidsfriska (registerstudie)
Detta projekt handlar om fyra grupper: Långtidssjuka, förtidspensionärer, långtidsarbetslösa och långtidsfriska. Frågeställningarna är både gemensamma och specifika.
För handlingsplanen relevant kunskap gäller frågor som: o Hur ser de olika grupperna ut i förhållande till varandra när det
gäller, ålder, kön, etnisk bakgrund, civilstånd, arbetsgivare, region, utbildning, inkomst mm? o Finns det ett flöde mellan grupperna långtidssjuka, förtids-
pensionärer och långtidsarbetslösa? o Har problemgrupperna någon gemensam profil som skiljer dem
från de långtidsfriska?
1a) Långtidssjuka. Denna stora grupp omfattar ca 85 000 personer, vilka varit sjukskrivna mer än 1 år. Det saknas aktuell kunskap om gruppens sammansättning och hur dessa personer haft det tidigare.
1b) Förtidspensionerade. Gruppen utgör cirka 400 000 personer och inflödet kommer i stor utsträckning från ovannämnda grupp av långtidssjuka. Vilka bland de långtidssjuka har största risken att blir förtidspensionärer?
1c) Långtidsarbetslösa. Antalet som varit öppet arbetslösa eller i åtgärd under ett år utgör ca 100 000 personer. Hur stor är gruppen som varvar sjukfrånvaro och arbetslöshet. Och hur många av de långvarigt arbetslösa har hälsoproblem och nedsatt arbetsförmåga?
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
473
1d) Långtidsfriska. Som en referensgrupp används personer som under ett år inte varit sjuka, dvs. inte uppburit sjukpenning, förtidspension eller andra ohälsorelaterade bidrag från socialförsäkringen. Vilka egenskaper har denna grupp? I vilken utsträckning har dessa personer varit sjuka eller arbetslösa tidigare? Vilka arbetsgivare producerar flest långtidsfriska? Gruppen omfattar sannolikt drygt 4 miljoner personer. Ett åldersstratifierat urval kan eventuellt göras för att underlätta hanteringen av materialet. Det skulle sannolikt räcka med ca 100 000 individer i åldern 25-64 år.
Material och tillvägagångssätt:
En översikt kan fås genom en samkörning av myndighetsregister och Louise-materialet. De tre grupperna är delvis överlappande och det finns flöden dem emellan. Ur forskningsekonomisk synpunkt kan det därför vara bra att med ett material som täcker alla fyra grupperna. Långtidssjuka, förtidspensionärer och långtidsfriska definieras genom olika register på RFV. Uppgifterna skulle avse år 2000. Långtidssjuka definieras som de som varit sjuka hela året 2000, förtidspensionärer som de som fått nybeviljad förtidspension eller sjukbidrag under 2000. Långtidsfriska definieras som de som under 2000 varken varit sjuka eller fått förtidspension. Långtidsarbetslösa utgörs av de som enligt AMS register varit arbetslösa hela året 2000. För att undersöka dessa gruppers villkor bakåt används Louise-materialet för perioden 1995-1999. De mest aktuella uppgifterna i LOUISE rör 1999. Personernas olika inkomstslag används för att bedöma om de varit arbetslösa, sjukskrivna eller förtidspensionärer under dessa fem år. (Se presentationen av LOUISE-basen för en närmare förteckning av vilka variabler som går att använda).
Ansvariga för forskningsuppdraget: Alf Andersson (SCB), Inger
Marklund (RFV), Staffan Marklund (huvudansvarig) (ALI). I analysarbetet deltar dessutom Örjan Hemström (ALI).
Delstudie 1.2 Arbetsmiljöbelastning som orsak till ohälsa och arbetslöshet (pseudoprospektiv studie)
I detta delprojekt granskas hur goda respektive dåliga arbetsvillkor påverkar rekryteringen till sjukskrivning och arbetslöshet.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
474
o Vilken roll spelar olika aspekter på arbetsförhållanden och indi-
vidförhållanden för risken att bli sjukskriven, arbetslös eller förtidspensionär? o Hur skiljer sig riskerna att bli korttidssjuk, långtidssjuk och
förtidspensionär med avseende på olika arbetsmiljöfaktorer? o Ser de arbetsmiljörisker som skapar ohälsa olika ut för män och
kvinnor, för unga och gamla och för personer i olika sektorer? o Vilka är de företag/myndigheter som producerar flest fall av
arbetsrelaterad ohälsa?
Material och tillvägagångssätt:
Utgångspunkten är de individer som ingick i Arbetsmiljöundersökningen 1995. Dessa följs framåt under de fyra åren 1996-1999 i LOUISE Med data från RFV och visas vilka individer som år 2000 tillhör kategorierna långtidssjuka, förtidspensionerade, långtidsarbetslösa eller långtidsfriska enligt definitionerna i delstudie 1.1. Eventuellt kan data från den s.k. Besvärsundersökningen 1996 också läggas till för att få detaljerade uppgifter om olika typer av arbetsorsakade besvär.
Ansvariga för forskningsuppdraget: Alf Andersson (SCB, huvudansvarig), Staffan Marklund (ALI) och Stefan Vikenmark (SCB).
Delområde 2. Vilja och villkor?
Det finns flera studier som pekar på att många anställda oroar sig för att de av hälsoskäl inte klarar av att arbeta fram till ordinarie pensionsålder? Hur är viljan att fortsätta som lönearbetare på heltid fram till 65 års ålder? Detta projekt syftar till att ta fram kunskaper om dagens arbetsvärderingar och syn på att arbeta fram till 65 års ålder, och vilka modifieringar och anpassningar av arbetsplatser och organisation och annat, som behövs för att människor skall kunna/vilja fortsätta fram till 65.
Tre delstudier med olika fokus planeras.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
475
Delstudie 2.1 Anställdas arbetssituation, hälsa och attityder till pensionering
Frågorna rör under vilka villkor olika grupper av anställda kan och vill arbeta. Har personer med slitiga jobb och/eller hälsoproblem starkare vilja att lämna arbetet? Varför lämnar stora grupper av anställda arbetsmarknaden i förtid trots att de varken har besvärliga arbetsmiljöer eller hälsoproblem? Finns i olika grupper olika förväntningar och attityder till arbete som påverkar deras arbetsmarknadsbeteende och hälsobeteende?
Material: ALI nyligen genomfört en enkätstudie till 6 800 individer i åldrarna 25-75 år. Materialet består av såväl förvärvsaktiva som personer som lämnat arbetsmarknaden. Materialet lämpar sig för att svara på delar av dessa frågeställningar. Extra forskningsinsatser behövs för att forcera arbetet och genomföra specialbearbetningar.
Delstudie 2.2 RFV-rapport. Arbetsgivares och personalchefers inställning till äldre arbetskraft
Har arbetsgivare och personer som ansvarar för personalfrågor och personalrekrytering en negativ inställning till äldre arbetskraft? Hur skiljer sig olika sektorer? Överensstämmer arbetsgivares och personalchefers inställning till äldre med de attityder befolkningen i övrigt har?
Delstudie 2.3 Långtidssjukskrivnas villkor och viljor
Huvudsyftet handlar om att få svar på frågor om hur de långtidssjuka själva ser på sin situation. Inledningsvis genomför Arbetslivsinstitutets forskare ett mindre antal öppna och omfattande intervjuer som stöd för det fortsatta arbetet. Därefter genomförs intervju med 200 personer som just nu är långtidssjukskrivna (sedan mer än 1 år tillbaka). Dessa tillfrågas om vilka åtgärder de varit föremål för, hur de bedömer sin situation och under vilka villkor de tror sig kunna förvärvsarbeta framöver. Ett ytterligare tema är hur de påverkats av sjuk-skrivningen. Intervjun sker efter ett halvstrukturerat frågeformulär. Urvalet stratifieras ålder för att garantera att ett rimligt antal yngre kommer med. Datainsamlingen genomförs av SCB:s intervjuare och sprids över landet.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
476
Material: Forskarintervjuer med 10-20 personer för kvalitativ studie. Halvstrukturerade SCB-intervjuer med 200 personer med ett omfattande uppsökningsarbete för att minimera svarsbortfallet.
Ansvariga för 2.1, 2.2 och 2.3: Gunnar Aronsson (ALI), Inger
Mark-lund (RFV), Staffan Marklund (ALI). I arbetet deltar dessutom Lizbeth Valck (RFV), Maria Eklund (RFV), Sara Göransson (Projektledare, ALI), Carin Stenlund (ALI) och Lennart Hallsten (ALI).
Delområde 3. De välbehållna
Detta projekt handlar om den goda arbetsplatsen och syftar till att identifiera vilka förhållanden som leder till att människor är långtidsfriska.
Definition och avgränsning
De välbehållna, helt friska, långtidsfriska eller kärnfriska är de som de senaste 12 månaderna varken varit sjukfrånvarande eller sjuknärvarande fast man med tanke på hälsotillståndet borde varit hemma. Detta förutsätter dessutom att man har ett regelbundet arbetsförhållande.
Bakgrund
Sjukskrivningsdata är i många sammanhang relativt väldokumenterade och används ofta som ett utfall för att belysa ohälsa. Det finns däremot få studier som belyser sjuknärvaron. Sjuknärvaro är per definition ett ohälsotillstånd och kan ses som en alternativ strategi till sjuk-frånvaro. Ännu mycket färre studier finns som belyser de helt friska.
Nationella folkhälsokommittén framför att det finns goda skäl att både vetenskapligt och i praktiken utveckla frisk- och skyddsperspektivet i allt folkhälsoarbetet. Skyddsperspektivet är ett självklart och nödvändigt synsätt för att kunna analysera och förstå varför flertalet människor, trots att de utsätts för många hälsorisker och påfrestningar, förblir friska. Den medicinska vetenskapen har i mycket begränsad utsträckning ägnat uppmärksamhet åt detta.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
477
Intresset har i stället fokuserats kring varför vissa blir sjuka vid en viss exponering (1).
I folkhälsorapporterna har sedan 1991 använts ett hälsoindex som utvecklats av Statistiska Centralbyrån. Det bygger på information från dödsfallsregistret, folk- och bostadsräkningarna samt självrapporterat hälsotillstånd från Undersökningar av levnadsförhållanden (ULF). Fyra hälsonivåer (”full hälsa”, ”lätt ohälsa”, ”måttligt svår ohälsa”, och ”svår ohälsa”) har definierats med hjälp av ett antal ULF-variabler som innefattar självrapporterad hälsa samt förekomst av långvarig sjukdom/handikapp samt rörelsehinder. ”Full hälsa” innebär således att man anser hälsotillståndet som gott och att man inte har någon långvarig sjukdom eller svårare rörelsehinder (psykisk ohälsa har bara delvis vägts in). Sedan 1975 har antalet levnadsår stadigt ökat men förväntat antal levnadsår med full hälsa i åldersintervallet 16-84 år har inte ökat alls. Framför allt har antalet år med lätt ohälsa ökat Man kan snarast skönja en nedgång av antalet år med full hälsa för både män och kvinnor. Nedgången är tydligare för kvinnor. Minskningen av antalet ”friska år” har främst skett i åldrarna 16-44 år och är större bland kvinnor än bland män (2).
Vid en studie av anställda i Gotlands kommun visade analyserna att sannolikheten var mer än fördubblad att tillhöra gruppen helt friska om man mycket ofta var nöjd med hur man kunde utföra sina arbetsuppgifter. Sannolikheten att vara frisk var också påtagligt förhöjd för den som tyckte att han/hon gjorde ett bra jobb, sällan var indragen i konflikter, fick uppskattning från arbetskamrater och råd och hjälp från närmsta chef (3).
Omvänt betraktat visade den studie Sektionen för personskadeprevention gjorde för sjukförsäkringsutredningen, SOU 2000:121, att starkaste associationen till att bli sjukskriven >4 veckor fanns för de män och kvinnor som hade hög fysisk belastning och samtidigt inte var nöjda med hur de kunde utföra sina arbetsuppgifter. De som enbart angav en av dessa exponeringar hade också förhöjda risker och riskerna kvarstod då resultaten kontrollerades för andra faktorer som kan ha betydelse för att bli långtidssjukskriven. Dåligt arbetsklimat i arbetsgruppen var en annan exponering som gav en måttligt men signifikant ökad risk för män och kvinnor att bli långtidssjukskrivna. Höga krav från arbetet och samtidigt låg kontroll gav också en risk för långtidssjukskrivning hos kvinnor (4).
Resultat från en longitudinell studie (4 år) i Finland visade att en stark ”känsla av sammanhang” predicerade god hälsa både hos
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
478
kvinnor och män. Författarna menar dock att även om känslan av sammanhang kan tolkas som en autonom intern resurs skall den dock betraktas som komplement till, och inte ersättning för, information om andra redan kända orsaker till hälsa/ohälsa (5).
Ett annat friskhetsbegrepp, ett index med direkt inriktning på arbetsförmågan ”WAI” (Work Ability Index) utvecklades i Finland i början av 1980-talet. Indexet definierar nuvarande och framtida arbetsförmåga. Vid en 11-årsuppföljning av de baslinjeundersökta 6500 yrkesverksamma personerna studerades arbets- och livsstilsvariabler som var associerade med förbättrat WAI-värde. Analyser visade att minskat repetitivt arbete, att i högre grad vara nöjd med chefen samt ökad fysisk aktivitet på fritiden var signifikanta prediktorer på förbättrad arbetsförmåga i åldern 51 till 62 år , både bland kvinnor och män oberoende av arbetskrav (6).
Material och Metod
Material 1 De data som insamlades till Sjukförsäkringsutredningens ”Undersökning om hälsa, livskvalitet, arbetsförhållanden och sjukfrånvaro” kan användas sätt under förutsättning att man kan följa hälsoutvecklingen i RFV:s sjukskrivningsregister täckande ett år efter enkätinsamlingens avslutande den 13 juni 2000. De som enligt enkäten varit helt friska senaste året (1630 pers., 25% av de svarande) samt inte har någon sjukregistrering i RFV´s register under senaste 12 månaderna jämförs beträffande arbetsförhållandena med resten av kohorten.
9.1.1.1.1.1 Material 2 I HAKuL-projektet bör det den 1 augusti finnas uppföljningsdata från ca 1900 personer som gjort baslinjeundersökningen. Vid denna befanns 13% vara ”välbehållna”. Med ett svarsbortfall på ca 10 % bör hälsoutvecklingen för ca 220 ”välbehållna” föreligga under det 1½ år som gått mellan baslinjemätning och uppföljningen. Ett glapp på ½ år finns dock då frågorna i uppföljningen angående sjuknärvaro/sjukfrånvaro endast avser 1 år bakåt.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
479
Frågeställningar -
Vilka var välbehållna initialt? Vilka fortsatte att vara det?
- Finns det ”sjuka” som blivit välbehållna? Varför? Kan faktorer och förändringar i arbetsmiljön identifieras?
Tidsomfattning
9.1.1.1.1.2 Vår-sommar 2001: - material 1: förberedelser och körning av SCB-filen (Sjukförsäkringsutredningen) mot sjukförsäkringsregistret. - material 2: datainsamling1½ -årsuppföljning i HAKuL- projektet samt filrättning - analysförberedelser
7/8 datafilerna från material 1 & 2 färdiga och körningar kan påbörjas 15/10 preliminär rapport till diskussion i expertgruppen 15/11 rapport överlämnas till Jan Rydh
Ansvariga
Sektionen för personskadeprevention vid Karolinska Institutet: Per Lindberg (huvudansvarig) Eva Vingård.
481
Bilaga 6 Information om sjukfrånvaro i årsredovisningen
Information om sjukfrånvaro i årsredovisningen
Sammanfattning
Uppgift om sjukfrånvaron i årsredovisningen är av intresse för de som är anställda i företaget eller överväger att bli det. Det är också av intresse för det allmänna. Uppgiften kan också vara av intresse för ägarnas bedömning av effektiviteten i ledningens förvaltning av företaget.
Genom upplysning om sjukfrånvaron lyfts denna fråga fram som en viktig fråga både i den allmänna debatten och därigenom också för ledningen av företaget. Eftersom uppgiften skall lämnas i årsredovisningen omfattas bara de företag som enligt årsredovisningslagen är skyldiga att upprätta årsredovisning, d v s företag med mer än 10 anställda eller en balansomslutning större än 24 mkr.
Av praktiska skäl bör uppgift om sjukfrånvaron inte intas i koncernredovisningen. En sammanställning av sjukfrånvaron i internationella koncerner av mindre intresse eftersom utgångspunkten för upplysningskravet är utvecklingen av sjukfrånvaron i Sverige. Att införa ett upplysningskrav för den svenska delen av koncernen torde vara praktiskt olämpligt. Vidare pågår ett europeiskt harmoniseringsarbete avseende noterade bolags koncernredovisning. Det är tveksamt om det är vare sig klokt eller möjligt att införa särregler för koncernredovisningen i svenska noterade koncerner. Upplysningskravet bör därför bara avse koncernbolagens årsredovisningar, inte koncernredovisningen.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
482
Uppdraget
Jag har fått i uppdrag av utredningen Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet HpH att utreda möjligheterna att ålägga företag att i sin årsredovisning ange sjukfrånvaron. Syftet är att därigenom dels ge företagets intressenter information om sjukfrånvaron, dels allmänt stimulera en utveckling mot mer hälsosamma arbetsplatser.
Krav på årsredovisning
Alla aktiebolag och ekonomiska föreningar utom de minsta måste enligt årsredovisningslagen (1995:1554, ÅRL) offentliggöra en årsredovisning. Den skall enligt ÅRL 2 kap. 1 § innehålla balansräkning, resultaträkning, noter till dessa samt förvaltningsberättelse. Stora bolag skall också inkludera en finansieringsanalys (kassaflödesräkning). Årsredovisningen skall granskas av revisorerna som skall utfärda en revisionsberättelse över sin granskning. De små företag som är exkluderade är s k 10/24-bolag, d v s företag som har färre än 10 anställda och en balansomslutning (summa tillgångar) som understiger 24 mkr.
Moderbolag i koncerner skall också – med vissa undantag – inkludera en koncernredovisning som skall visa koncernens samlade resultat och ställning. Koncernredovisningen består av samma delar som årsredovisningen i moderbolaget, d v s balansräkning, resultaträkning, noter och förvaltningsberättelse samt i större koncerner en finansieringsanalys. Förvaltningsberättelsen görs normalt gemensam för moderbolaget och koncernen. Koncernredovisningen skall granskas av moderbolagets revisorer.
Årsredovisningslagens bestämmelser om personalredovisning
Enligt ÅRL 5 kap. 18 § skall årsredovisningen innehålla uppgift om medelantalet under räkenskapsåret anställda personer med uppgift om fördelningen mellan kvinnor och män. Har företaget anställda i flera länder skall uppgifterna lämnas för varje land för sig.
Vidare skall det enligt 19 § finnas uppgift om hur stor del av årets redovisade personalkostnader som avser 1) löner och andra ersättningar och 2) sociala kostnader med särskild uppgift om pensionskostnader. Därvid skall särskilt anges de löner och andra
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
483
ersättningar liksom pensionskostnader som avser styrelseledamöter och verkställande direktör.
Uppgifter enligt 18 § och 19 § för koncernen skall lämnas i koncernredovisningen (7 kap. 14 §).
Uppgifterna om antal anställda och löner lämnas som tilläggsupplysning i not eller noter till resultat- och balansräkningarna.
Något krav på att ange sjukfrånvaron finns alltså inte. Om företagen skulle åläggas att lämna uppgift om sjukfrånvaro ligger det närmast till hands att lämna denna information i samma not.
Speciellt för börsbolag
ÅRL gäller också för börsbolag. Börsbolag noterade på Stockholmsbörsen måste enligt det noteringsavtal de tecknat med börsen dessutom följa Redovisningsrådets rekommendationer. Dessa innebär mer långtgående krav i en rad avseenden. Rådets rekommendationer är baserade på International Accounting Standards (IAS), numera rena översättningar i den omfattning detta är möjligt med hänsyn till svensk lagstiftning. Inom EU har fattats principbeslut om att alla börsnoterade bolag inom EU skall tillämpa IAS från 2005.
IAS har ungefär samma krav på redovisning av personal som ÅRL, d.v.s. antal och löner. Dock krävs ingen uppdelning på män och kvinnor, en bestämmelse som är mycket ovanlig utomlands. Inte heller krävs särredovisning av sociala kostnader och pensionskostnader. Redovisningsrådet har dock ännu inte implementerat de IAS-rekommendationer som innehåller dessa bestämmelser i Sverige.
Om det skulle införas ett krav i ÅRL om redovisning av sjukfrånvaron kommer detta också att gälla börsbolagen. Det är idag svårt att bedöma om den svenska riksdagen efter år 2005 kan föreskriva mer långtgående upplysningskrav för svenska börskoncerner än vad som gäller enligt IAS, t ex avseende sjukfrånvaron i koncernen. EU:s avsikt är ju att harmonisera innehållet i de europeiska börsbolags aktiemarknadsinformation.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
484
Varför uppgift om sjukfrånvaro i årsredovisningen?
De viktigaste intressenterna för årsredovisningen är o ägarna/medlemmarna, o långivare och fordringsägare, o leverantörer, o kunder, o anställda och o samhället.
Ägarna borde ha ett visst intresse för information om sjukfrånvaron. Uppgiften är en aspekt på hur företagsledningen förvaltar företagets resurser. En hög sjukfrånvaro är en indikation på att verksamheten drivs på ett ineffektivt sätt och tvärtom. Den sjuklön som bolagets svarar för under sjuklöneperioden är ju en direkt kostnad för bolaget. Dessutom tillkommer kostnader för vikarier eller andra kostnader för att undvika produktionsbortfall. Längre sjukfrånvaro drabbar i första hand samhället via sjukförsäkringssystemet men innebär dessutom kostnader för företaget. Detta kan t ex gälla t ex sjuklön för högavlönade som ligger över den nivå som täcks av sjukförsäkringen. Långtidsfrånvaro innebär också liksom korttidsfrånvaro indirekta kostnader i form av att rekrytera och utbilda ny personal.
För långivare och andra fordringsägare liksom för kunder och leverantörer är uppgiften troligen av mindre intresse även om de borde se hög sjukfrånvaro som en riskfaktor.
Däremot kan uppgift om sjukfrånvaron vara av stort intresse för de anställda, både de som är anställda i företaget och de som överväger en anställning i företaget. Det kan säga en del om arbetsförhållandena i bolaget. Sjukfrånvaro och personalomsättning torde vara de två uppgifter som vid sidan av lönsamheten och naturligtvis löneläget som är de mest centrala för arbetstagare.
För samhället (stat och kommun) är uppgift om sjukfrånvaron av stor betydelse. I och för sig borde staten via försäkringskassorna ha uppgift om vilka som är de sjukskrivnas arbetsgivare. Tillsammans med uppgift om antalet anställda i bolaget kan försäkringskassorna räkna fram företagets relativa sjukfrånvaro. Men detta gäller bara den del av sjukfrånvaron som registreras i försäkringskassorna, d.v.s. långtidssjukfrånvaron. Korttidsfrånvaron som företaget själv står för registreras inte av försäkringskassorna.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
485
För samhället är det också viktigt att frågan om sjukfrånvaron lyfts fram i den allmänna debatten. En förutsättning för detta är att allmänheten och media har tillgång till uppgifter om olika företags sjuk-frånvaro. Den allmänna debatten skulle skapa ett tryck på företagen att undvika hög sjukfrånvaro och vidta åtgärder för att förbättra arbetsförhållandena. Att företagen måste offentliggöra sin sjukfrånvaro i årsredovisningen borde alltså få den ur samhällets synpunkt positiva effekten att sjukfrånvaron blir en viktigare fråga i företagen vilket borde stimulera åtgärder för att få ned sjukfrånvaron.
Min slutsats är att uppgift om sjukfrånvaro i första hand är av intresse för nuvarande eller presumtiva anställda och för samhället. Den kan också vara av intresse för ägarna eftersom den är en indikation på hur effektivt företag använder sin personal.
För att komplettera bilden av företagets hantering av sin personal borde årsredovisningen också innehålla uppgift om personalomsättningen, d.v.s. hur stor andel de anställda som slutat under året. Det ger en god bild av företagets attraktivitet som arbetsgivare. Hög personalomsättning innebär vidare kostnader i form av rekryterings- och upplärningskostnader. Men det faller utanför ramen för denna PM.
Vilken information bör lämnas?
Ur ägarnas synvinkel är det i första hand företagets sjuklönekostnad som är intressant. Denna uppgift ger direkt den finansiella konsekvensen av i första hand den korta sjukfrånvaron. Men däri ingår också företagets del av kostnaden för långa sjukskrivningar. Sjuklönekostnaden är lätt att mäta.
Om bolaget har försäkrat sig uppkommer frågan om försäkringsersättningen skall reducera sjuklönekostnaden. Det verkar rimligt ur ett finansiellt perspektiv. Men borde inte i så fall försäkringspremien ses som en del av kostnaden? Problemet är att då säger ju inte sjuklönekostnaden något om den verkliga sjukfrånvaron. Därmed bli uppgiften mindre intressant för anställda och samhället. Vidare har företagen ofta viss sjuklöneersättning även för sjukfrånvaro efter sjuklöneperioden. Detta gäller som nämnts speciellt högavlönad personal. Den totala sjuklönekostnaden är därför en siffra som kan vara svårtolkad.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
486
Det talar för att det i första hand är den verkliga sjukfrånvaron som är det intressanta. Och i så fall uttryckt som en relation till t ex totalt antal anställda så att det går att jämföra med andra företag.
Vilka företag bör lämna informationen?
10/24 bolagen måste exkluderas, dvs. företag som under de senaste två räkenskapsåren inte har haft mer än i genomsnitt 10 anställda eller som enligt senaste fastställda balansräkning har en balansomslutning understigande 24 mkr. Dessa företag behöver ju inte lämna någon årsredovisning. Uppgift om dessa företags sjukfrånvaro är dessutom av mindre intresse för samhället.
Bokföringsnämnden delar i sin normgivning upp de större bolagen i tre grupper:
Noterade företag varmed avses företag var aktier är föremål för offentlig handel eller som genom sin storlek har ett stort allmänt intresse.
Icke-noterade stora företag varmed avses företag med i genomsnitt mer än 200 anställda de senaste två åren eller en balansomslutning överstigande 1000 basbelopp (cirka 35 mkr).
Icke-noterade medelstora företag vilket är övriga företag, d v s med mellan 10 och 200 anställda eller balansomslutning mellan 24 och 35 mkr.
Innan jag går in på frågan vilka bolag som bör lämna uppgift om sjuk-frånvaron i årsredovisningen vill jag ta upp frågan om uppgiften också skall lämnas för koncernen. Praktiskt taget alla noterade bolag är moderbolag i koncerner och för bl a ägarna är det koncernredovisningen som är det centrala. Uppgifter om antal anställda och löner skall lämnas också för koncerner. Våra börsnoterade storkoncerner har anställda i en rad länder. Sjukförsäkringssystemen varierar stort vilket kan ha betydelse för vad som betraktas som sjukfrånvaro. Det är också tveksamt om en uppgift om sjukfrånvaron för t ex hela Electrolux-koncernen med cirka 650 bolag runt om i världen ger någon meningsfull information för anställda eller det allmänna. Om uppgiften är intressant för ägarna och aktiemarknaden borde kravet komma från IAS eller Redovisningsrådet.
Möjligen kan en särredovisning för den svenska delen av koncernen vara av intresse för framförallt det allmänna. Men en sådan lösning skulle vara något alldeles speciellt för sjukfrånvaro. Det finns inga andra uppgifter som skall lämnas för den svenska
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
487
delen av internationella koncerner. Det skulle nog vara svårt att få förståelse för en sådan lösning.
Det verkar inte heller vara rimligt att göra skillnad mellan större och mindre koncerner, eller inhemska och mer internationella koncerner och ställa högre informationskrav på mindre eller inhemska koncerner. Dessutom är det antagligen mindre intressant för anställda att få en koncernsiffra som kanske inkluderar en rad olika företag och arbetsplatser. Vad säger en sådan om arbetsförhållandena på en viss arbetsplats?
Min slutsats är att uppgiften om sjukfrånvaron i första hand är intressant på bolagsnivå. Detta gäller i varje fall för de anställda och det allmänna. För ägarna och aktiemarknaden vore dock siffror för koncernen mer intressanta. Men det bör lämnas åt de noterade bolagens normgivare, d.v.s. Redovisningsrådet och IAS, att ta ställning till denna fråga.
När det gäller vilka bolag som bör redovisa sjukfrånvaron har vi uteslutit de minsta s.k. 10/24-eftersom dessa inte behöver offentliggöra någon årsredovisning. Att de stora företagen enligt Bokföringsnämndens definition ovan (icke-noterade med mer än 200 anställda eller balansomslutning större än 35 mkr) skall inkluderas är uppenbart. Frågan är om de medelstora företagen skall inkluderas, d.v.s. de som har mer än 10 men mindre än 200 anställda eller balansomslutning mellan 24 och 35 mkr.
Det som talar emot är att gruppen inkluderar relativt små företag där uppgiften om sjukfrånvaron är av mindre intresse. Å andra sidan förefaller det att gå väl långt att exkludera företag med över 100 anställda. Att införa en ny gränsdragning för informationsplikten avseende sjukfrånvaron komplicerar regelverket för företagens årsredovisningar. Risken är stor att företagen missar att lämna uppgiften och därmed bryter mot lagen. Tyvärr finns det ingen statistik över hur många företag som ingår i gruppen medelstora och ännu mindre hur många av dessa som har mindre än 100 anställda.
Mot denna bakgrund verkar det vara mest praktiskt att inte bara de stora företagen utan även de medelstora skall lämna uppgift om sjuk-frånvaron under året. Uppgiftsskyldigheten bör gälla alla företag, även de svenska företag som ingår i noterade koncerner liksom moderbolag i sådana koncerner.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
488
Hur mäta sjukfrånvaron?
Det mest praktiska vore att uppgift om sjukfrånvaron med ett relationstal, t ex genomsnittligt antal sjukfrånvarande personer i procent av totalt antal anställda. Därvid borde de sjukfrånvarande inräknas i antalet anställda.
Som nämnts kräver ÅRL 5 kap 17 § att årsredovisningen skall innehålla uppgift om medelantalet anställda under räkenskapsåret. Bokföringsnämnden har i sin rekommendation BFN R 4 givit vissa riktlinjer för beräkningen. Enligt punkt 8 bör medelantalet anställda i första hand beräknas genom att betalda närvarotimmar under året ställs i relation till en inom företaget normal årsarbetstid. Saknar bolaget lättåtkomliga grunddata för en beräkning enligt punkt 8 kan medelantalet anställda enligt punkt 9 beräknas som ett genomsnitt av antalet anställda personer baserat på mätningar vid två eller flera tidpunkter under året. Korrigering skall göras för förekomsten av personal med deltidsanställning. Om uppgifterna beträffande medelantalet anställda till följd av t ex deltids- eller säsongsarbete ger en ofullständig bild av sysselsättningen i företaget bör enligt punkt 10 kompletterande upplysning lämnas om detta.
Det är uppenbart av rekommendationen att redovisningen av medelantalet anställda inte sker enligt särskilt fasta normer. Huvudregeln enligt punkt 8 innebär att medelantalet anställda inte inkluderar de sjukfrånvarande eftersom beräkningen baseras på betalda närvarotimmar. Enligt punkt 9 borde de däremot ingå eftersom uppgiften avser antalet anställda vare sig de är frånvarande eller inte.
Skall uppgiften om sjukfrånvaron få ett realistiskt innehåll bör normerna för beräkningen av antalet anställda skärpas. Bokföringsnämnden bör därför få i uppdrag att revidera sin rekommendation på denna punkt.
En annan fråga är om uppgiften om sjukfrånvaron bör kommenteras. En relativt låg eller hög sjukfrånvaro kan bero på personalens åldersfördelning och/eller könsfördelning. Uppgift om könsfördelningen finns i årsredovisningen. Om uppgift dessutom skall lämnas om åldersfördelningen kan överlämnas till företagets egen bedömning.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
489
Förslag till lagstiftning
Kravet att lämna uppgift om sjukfrånvaron i årsredovisning bör införas genom ett tillägg (kursiverat nedan) i ÅRL 5 kap 18 § första stycket enligt följande:
Uppgift skall lämnas om medelantalet under räkenskapsåret anställda personer med uppgift om fördelningen mellan kvinnor och män samt genomsnittlig sjukfrånvaro. Om företaget har anställda i flera länder skall medelantalet anställda och fördelningen mellan kvinnor och män i varje land anges.
För att undanta uppgift om sjukfrånvaron i koncernredovisningen bör 7 kap 14 § ändras enligt följande:
Bestämmelserna om tilläggsupplysningar i 5 kap. 2-7 och 10-25 § tillämpas även på koncernredovisningen med undantag för uppgift om sjukfrånvaro i 5 kap. 18 §.
Bokföringsnämnden bör ges i uppdrag att utfärda riktlinjer för beräkningen av sjukfrånvaron vilket t ex kan ske genom en komplettering av BFN R 4.
Stockholms den 22 maj 2001
Hans Edenhammar
491
Bilaga 7 Arbetsgivarens ansvar - nuvarande regler
1 Arbetsgivarens ansvar för arbetsmiljö och rehabilitering m.m.
En arbetsgivare har en central roll när det gäller anställdas arbetsmiljö samt rehabilitering vid sjukdom. Bestämmelser om arbetsmiljön finns bl.a. i arbetsmiljölagen (1977:1150, AML), som är en ramlag. I denna lag finns grundläggande regler om arbetsmiljöns utformning. Bestämmelser om arbetsgivarens ansvar för rehabilitering finns i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). Vidare har arbetsgivaren ett arbetsrättsligt ansvar för en anställd vars arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom. Bestämmelser om detta finns i lagen (1982:80) om anställningsskydd (LAS).
2 Arbetsmiljön
Arbetsmiljöregleringen är omfattande och detaljerad. I det följande lämnas därför endast en översiktlig redovisning av nuvarande förhållanden inom detta område. AML är en ramlag med allmänt hållna programförklaringar och principer. Den kompletteras av arbetsmiljöförordningen (1977:1166) samt av föreskrifter som beslutas av Arbetsmiljöverket (tidigare Arbetarskyddsstyrelsen).
I 1 kap. AML finns bestämmelser om lagens ändamål och tillämpningsområde. Lagens ändamål är att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet samt att i övrigt uppnå en god arbetsmiljö. I 2 kap. AML finns allmänna bestämmelser om arbetsmiljöns beskaffenhet. Bestämmelser om vilka som har ansvaret för arbetsmiljörätten finns i 3 kap. Det är främst arbetsgivare som har ett ansvar för arbetsmiljön men ett ansvar läggs också på arbetstagare
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
492
och tillverkare m.fl. I 4 kap. finns bemyndigande för regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Arbetsmiljöverket att meddela straffsanktionerade föreskrifter om förhandskontroll i olika former. Regeringen har genom 18 § arbetsmiljöförordningen bemyndigat Arbetsmiljöverket att meddela föreskrifter för verkställighet av AML. Vidare finns i 5 kap. särskilda bestämmelser om minderåriga, varmed avses en person som inte har fyllt 18 år. I 6 kap. AML finns bestämmelser om den lokala skyddsverksamheten i företag och förvaltningar. Den lokala skyddsverksamheten bygger på en princip om samverkan i organiserade former mellan arbetsgivare och arbetstagare. I 7-9 kap. finns bestämmelser om tillsyn, påföljder och överklagande.
2.1 Arbetsmiljöns beskaffenhet
I 2 kap. AML finns allmänna bestämmelser om arbetsmiljöns beskaffenhet. Kraven på arbetsmiljöns beskaffenhet preciseras genom föreskrifter som meddelas av Arbetsmiljöverket.
Enligt 2 kap. 1 § AML skall arbetsmiljön vara tillfredsställande med hänsyn till arbetets natur och den sociala och tekniska utvecklingen i samhället. Arbetsförhållandena skall anpassas till människors olika förutsättningar i fysiskt och psykiskt hänseende. Dessutom skall arbetstagaren ges möjlighet att medverka i utformningen av arbetssituationen samt i förändrings- och utvecklingsarbetet rörande det egna arbetet. Vidare skall teknik, arbetsorganisation och arbetsinnehåll utformas så att arbetstagaren inte utsätts för fysiska eller psykiska belastningar som kan medföra ohälsa eller olycksfall. Även löneformer och arbetstider skall beaktas i detta sammanhang. Starkt styrt eller bundet arbete skall undvikas eller begränsas. Det skall eftersträvas att arbetet ger möjlighet till variation, social kontakt och samarbete samt sammanhang mellan enskilda arbetsuppgifter. Vidare skall eftersträvas att arbetsförhållandena ger möjligheter till personlig och yrkesmässigt ansvar.
Det finns i 2 kap. AML också bestämmelser om att arbetet skall plan-läggas och anordnas så att det kan utföras i en sund och säker miljö. Vidare skall arbetslokalen vara lämplig från arbetsmiljösynpunkt. De arbetshygienska förhållandena, såsom luft-, ljud- och ljusförhållanden skall vara tillfredsställande och det skall vidtas betryggande skyddsåtgärder mot skada genom fall, ras, brand, explosion, elektriskt ström eller liknande. Förekommande
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
493
tekniska anordningar skall vara så beskaffade och placerade och användas på sådant sätt betryggande säkerhet ges mot ohälsa och olycksfall. Farliga ämnen får användas endast under förhållanden som ger betryggande säkerhet. Kan betryggande skydd mot ohälsa eller olycksfall inte uppnås på annat sätt, skall personlig skyddsutrustning användas. Arbetsgivaren skall tillhandahålla sådan utrustning. I den utsträckning som föranleds av arbetets art och arbetstagarnas behov skall det finnas personalutrymmen samt anordningar för första hjälp vid olycksfall eller sjukdom.
Vidare anges i AML att bestämmelser om arbetstid finns i arbetstidslagen (1982:673). Med stöd av 5 kap. 5 § AML och 18 § arbetsmiljöförordning har emellertid dåvarande Arbetarskyddsstyrelsen utfärdat föreskrifter om minderåriga (AFS 1996:1). Dessa innehåller tvingande maximiregler för minderårigas arbetstid. Som exempel kan nämnas att för en minderårig arbetstagare som fullgjort sin skolplikt och fyller minst 16 år under kalenderåret får ordinarie arbetstid jämte eventuell övertid och jourtid sammanlagt inte överstiga åtta timmar per dag och inte heller 40 timmar per vecka.
2.2 Skyldigheter beträffande arbetsmiljön
I 3 kap. AML anges vilka som har ansvaret för arbetsmiljön. Enligt en allmän bestämmelse i 3 kap. 1 a § skall arbetsgivare och arbetstagare samverka för att åstadkomma en god arbetsmiljö. Närmare samverkansregler finns i 6 kap.
Huvudansvaret ligger dock väsentligen på arbetsgivaren. Denne skall enligt 3 kap. 2 § vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa eller olycksfall. Ansvaret begränsas enligt förarbetena (prop. 1976/77:149 s. 253f) på så sätt att de insatser som krävs för att förbättra arbetsmiljön inte får vara orimliga i förhållande till de resultat som kan uppnås. Däremot tas i princip ingen hänsyn till arbetsgivarens ekonomiska situation. Arbetsgivaren skall vidare beakta den särskilda risk för ohälsa och olycksfall som kan följa av att arbetstagaren utför arbete ensam. Vidare föreskrivs i nämnda paragraf att lokaler samt maskiner, redskap, skyddsutrustning och andra tekniska anordningar skall underhållas väl.
Har olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet föranlett dödsfall eller svårare personskada eller samtidigt drabbat flera arbetstagare, skall enligt 2 § arbetsmiljöförordningen arbetsgivaren
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
494
utan dröjsmål underrätta Arbetsmiljöverket. Detsamma gäller vid tillbud som har inneburit allvarlig fara för liv eller hälsa. Enligt 2 a § nämnda förordning skall läkare till Arbetsmiljöverket anmäla sjukdom som kan ha samband med arbete och är av intresse från arbetsmiljösynpunkt, samt lämna verket upplysningar och biträde.
Internkontroll av arbetsmiljön
I 3 kap. 2 a § AML regleras arbetsgivarens ansvar för internkontroll av arbetsmiljön samt arbetsanpassning- och rehabiliteringsverksamhet (prop. 1990/91:140, bet. 1990/91:AU22, rskr. 1990/91:302). I bestämmelsens första stycke om internkontroll föreskrivs att arbetsgivaren skall systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten så att arbetsmiljön uppfyller kraven dels i AML dels med stöd av lagen lämnade föreskrifter. Arbetsgivaren har också en skyldighet att utreda arbetsskador, fortlöpande undersöka riskerna i verksamheten och även vidta åtgärder som kan krävas i anledning därav. Åtgärder som inte kan vidtas omedelbart skall tidsplaneras. Enligt andra stycket följer en skyldighet för arbetsgivaren att i vissa fall dokumentera arbetsmiljön och arbetet med denna. Av bestämmelsens tredje stycke framgår vidare att arbetsgivaren även skall se till att det i verksamheten finns en på lämpligt sätt organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet för att uppfylla de krav som ställs i AML och 22 kap. AFL. Av 22 kap. 3 § AFL följer att arbetsgivaren är skyldig att svara för att arbetstagarens behov av rehabilitering klarläggs och att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering.
Ytterligare föreskrifter om internkontroll finns i Arbetsmiljöverkets föreskrifter om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1), som träder i kraft den 1 juli 2001. Samtidigt upphävs Arbetsskyddsstyrelsen kungörelse (AFS 1996:6) med föreskrifter om internkontroll av arbetsmiljön. Enligt 3 kap. 2 § AML har arbetsgivaren huvudansvaret för arbetsmiljön i verksamheten, medan det i 3 kap. 2 a § anges övergripande hur ansvaret skall uppfyllas. Föreskrifterna om systematiskt arbetsmiljöarbete utvecklar och preciserar hur arbetsgivaren skall gå tillväga för att uppfylla sitt ansvar. Andra föreskrifter från Arbetarskyddsstyrelsen och Arbetsmiljöverket kompletterar i olika hänseenden reglerna om arbetsmiljöarbetet. Jämfört med tidigare föreskrifterna AFS 1996:6 är den grundläggande metodiken i det systematiska arbetsmiljöarbetet oförändrad. Det har emellertid i de nya föreskrifterna
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
495
införts krav på att den som hyr in arbetskraft skall bedriva systematiskt arbetsmiljöarbete. Vidare har det tillkommit bestämmelser om företagshälsovård.
Med systematiskt arbetsmiljöarbete menas enligt 2 § AFS 2001:1 arbetsgivarens arbete med att undersöka, genomföra och följa upp verksamheten på ett sådant sätt att ohälsa och olycksfall i arbetet förebyggs och en tillfredsställande arbetsmiljö uppnås. Enligt 5 § nämnda föreskrifter skall det finnas en arbetsmiljöpolicy som beskriver hur arbetsförhållandena skall vara för att ohälsa och olycksfall i arbetet skall förebyggas och en tillfredsställande arbetsmiljö uppnås.
Vidare skall enligt 8 § nämnda föreskrifter arbetsgivaren regelbundet undersöka arbetsförhållandena och bedöma riskerna för att någon kan komma att drabbas av ohälsa eller olycksfall i arbetet. Råkar en arbetstagare ut för ohälsa eller olycksfall i arbetet skall arbetsgivaren enligt 9 § utreda orsakerna så att risker för ohälsa och olycksfall kan förebyggas. Samma gäller om något allvarligt tillbud inträffar i arbetet. Enligt 10 § skall arbetsgivaren omedelbart eller så snart det är praktiskt möjligt genomföra de åtgärder som behövs för att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet. Arbetsgivaren skall också vidta åtgärder i övrigt som behövs för att få en tillfredsställande arbetsmiljö. Åtgärder som inte genomförs omedelbart skall föras in i en skriftlig handlingsplan
Företagshälsovård
Enligt en tidigare bestämmelse i 3 kap. 2 § andra stycket AML skulle arbetsgivaren, om arbetsförhållandena påkallade det, föranstalta om företagshälsovård i den omfattning verksamheten krävde. Sedan den 1 januari 2000 gäller en ny bestämmelse, som har införts i 3 kap. 2 b § första stycket . Enligt denna skall arbetsgivaren svara för att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå. Syftet med den nya bestämmelsen är att samordna arbetsgivarens skyldighet att svara för att företagshälsovård i vissa lägen finns att tillgå med reglerna i 3 kap. 2 a § om internkontroll samt arbetsanpassning- och rehabiliteringsverksamhet. Den nya lydelsen avser att omfatta alla de situationer när det enligt reglerna om internkontroll samt arbetsanpassning- och rehabiliteringsverksamhet är nödvändigt att arbetsgivaren vidtar särskilda åtgärder för att kunna uppfylla sin skyldighet enligt AML.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
496
I andra stycket nämnda paragraf har det införts en definition av företagshälsovård. Med företagsvård avses en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering. Företagshälsovården skall särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa.
Enligt 12 § första stycket AFS 2001:1 skall arbetsgivaren när kompetensen inom den egna verksamheten inte räcker för det systematiska arbetsmiljöarbetet eller för arbetet med arbetsanpassning och rehabilitering anlita företagshälsovård eller motsvarande sakkunnig hjälp utifrån.
Anpassning av arbetsförhållandena
Enligt 3 kap. 3 § tredje stycket arbetsmiljölagen skall arbetsgivaren genom att anpassa arbetsförhållandena eller genom att vidta andra lämpliga åtgärder ta hänsyn till arbetstagarens särskilda förutsättningar för arbetet. Vid arbetets planläggning och anordnande av arbetet skall beaktas människors förutsättningar att utföra arbetsuppgifterna. Enligt 3 kap. 2 a § tredje stycket skall arbetsgivaren se till att det i hans verksamhet finns en arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet som är organiserad på lämpligt sätt för fullgörande av de uppgifter som enligt AML och 22 kap. AFL vilar på honom.
Dåvarande Arbetarskyddsstyrelsen har preciserat arbetsgivarens skyldigheter enligt 3 kap. 3 § AML genom föreskrifterna om arbetsanpassning och rehabilitering, AFS 1994:1. Som vägledning vid tillämpningen av föreskrifterna finns allmänna råd, som inte är juridiskt bindande men ofta har stor betydelse vid bedömningen av enskilda fall. Arbetsgivaren skall enligt föreskrifterna fortlöpande ta reda på vilka behov av anpassnings- och rehabiliteringsåtgärder som finns bland arbetstagarna och så tidigt som möjligt påbörja arbetet med anpassning av arbetssituationen och rehabilitering av de arbetstagare som har behov av detta. Vidare skall arbetsgivaren enligt 6 § föreskrifterna klargöra hur arbetet med arbetsanpassning och rehabilitering skall fördelas. Den som arbetar med arbetsanpassning och rehabilitering skall ha de befogenheter, resurser och den kompetens som behövs för uppgifterna. I styrelsens kommentar till 6 § sägs att arbetsgivaren i arbetet med arbetsanpassning och rehabilitering kan ha stor nytta av att anlita
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
497
företagshälsovården och dess kunnande i medicinskt, tekniskt och beteendevetenskapligt avseende. Vidare sägs att företagshälsovården kan aldrig överta arbetsgivarens rehabiliteringsansvar. Däremot kan företagshälsovården bistå arbetsgivaren med att planera och följa upp olika åtgärder.
Anpassnings- och rehabiliteringsarbetet skall enligt 7 § organiseras så att det kan ske i samarbete med de berörda arbetstagarna, försäkringskassan och andra myndigheter.
Enligt 12 § föreskrifterna skall arbetsgivaren anpassa de enskilda arbetstagarnas arbetssituation med utgångspunkt från deras förutsättningar för arbetsuppgifterna. Därvid skall särskilt beaktas om den enskilde arbetstagaren har någon funktionsnedsättning eller annan begränsning av arbetsförmågan. Av de allmänna råden till 12 § framgår att arbetssituationen bör för samtliga anställda utformas utifrån det faktum att människor till exempel har olika utbildningsbakgrund, att tidigare yrkeserfarenheter varierar, att funktionshinder är relativt vanliga och att människor åldras och därmed drabbas av åldersförändringar. Målsättningen med den individuella arbetsanpassningen är att vidta sådana åtgärder att arbetstagaren kan vara kvar eller återkomma till sitt vanliga arbete.
Med det vanliga arbetet avses i första hand det arbete som arbetstagaren faktiskt utför eller brukar utföra. Om det inte är möjligt att anpassa det vanliga arbetet så att det passar arbetstagaren bör andra arbetsuppgifter, eventuellt efter anpassning av arbetssituationen, som ligger inom arbetstagarens arbetsskyldighet erbjudas den anställde.
De anpassningsåtgärder som nämns i de allmänna råden till AFS 1994:1 är
1. anskaffning av tekniska hjälpmedel och särskilda arbetsredskap,
2. förändringar i den fysiska arbetsmiljön eller arbetsorganisa-
tionen,
3. förändring av arbetsuppgifter, arbetsfördelning, arbetstider,
arbetsmetoder samt de psykologiska och sociala förhållandena,
4. personella stödinsatser,
5. särskilda informationsinsatser,
6. arbetsträning eller arbetsprövning och
7. omplacering.
Det finns naturligtvis en gräns för hur mycket man kan kräva av en arbetsgivare, men eftersom AML är en ramlag anger den inte någon klar gräns för ansvaret. Vilka krav man kan ställa på arbetsgivaren
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
498
styrs bland annat av den tekniska utvecklingen och den nytta arbetstagaren kan ha av åtgärden. Vad som är rimligt att kräva av arbetsgivaren måste avgöras efter en prövning av omständigheterna i det enskilda fallet där såväl arbetstagarens som arbetsgivarens förhållanden och förutsättningar vägs in.
Tillsyn och sanktioner
I 7 kap. AML finns bestämmelser om tillsyn. Tillsyn över att arbetsmiljöreglerna följs utövas enligt 1 § av Arbetsmiljöverket. Såvitt avser örlogsfartyg utövas tillsynen dock av Sjöfartsverket. I fråga om örlogsfartyg gäller vad som i AML sägs om Arbetsmiljöverket i stället Sjöfartsverket.
Enligt 3 § har tillsynsmyndigheten rätt att erhålla de upplysningar, handlingar och prov samt påkalla undersökningar som behövs för tillsyn enligt AML. I 4 § ges en upplysningsplikt i förhållande till tillsynsmyndigheten. På begäran skall den som i sin verksamhet använder en viss produkt eller uppdragit åt annan att utföra ett visst arbete lämna upplysning om vem som har levererat produkten eller utför arbetet. Enligt 5 § har tillsynsmyndigheten tillträde till arbetsställe och får där göra undersökningar och ta prov. Därvid skall polismyndigheten lämna handräckning, om så behövs.
Arbetsmiljöverket har enligt 7 § möjlighet att gentemot den som på en arbetsplats har skyddsansvar meddela de förelägganden och förbud som behövs för att AML eller föreskrifter som har meddelats med stöd av denna lag skall efterlevas. I sådant föreläggande eller förbud får sättas ut vite. Om någon inte följer ett föreläggande som meddelats av Arbetsmiljöverket, få verket förordna om rättelse på arbetsgivarens bekostnad, s.k. tvångsutförande.
Beträffande förelägganden och förbud enligt 7 § kan nämnas att det vid tiden för ingripandet ännu inte behöver ha inträtt något missförhållande i skyddshänseende. Det räcker att myndigheten på grund av t.ex. en anmälan om planerad åtgärd anser att det finns behov av att ingripa med föreläggande eller förbud i förebyggande syfte.
Vidare kan ett skyddsombud enligt 6 kap. 7 § avbryta ett arbete i avvaktan på ställningstagande av Arbetsmiljöverket. Detta gäller om ett arbete innebär omedelbar och allvarlig fara för arbetstagarens liv eller hälsa.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
499
I 8 kap. AM finns bestämmelser om påföljder. Den som bryter mot föreläggande eller förbud som har meddelats av Arbetsmiljöverket kan dömas till böter eller fängelse i högst ett år. Detta gäller dock inte om föreläggandet eller förbudet har förenats med vite.
Vidare kan den dömas till böter om han anlitar en minderårig i strid med vissa bestämmelser i 5 kap. AML eller som bryter mot vissa av de föreskrifter som meddelats med stöd av 4 kap. AML. Samma gäller den som vid fullgörande av upplysningsskyldighet lämnat oriktig uppgift till tillsynsmyndigheten eller den som utan giltigt skäl tagit bort en skyddsanordning eller satt den ur bruk. Det får dock inte dömas till ansvar om det för överträdelsen har utfärdats föreskrifter om sanktionsavgift enligt 8 kap. 5 §.
År 1994 infördes i 8 kap. 5 § arbetsmiljölagen möjligheter för regeringen eller, efter regeringens bestämmande, Arbetarskyddsstyrelsen (numera Arbetsmiljöverket) att föreskriva att en särskild avgift ska betalas om överträdelse har skett av en föreskrift som har meddelats stöd av ett bemyndigande i något avseende som anges i vissa lagrum i arbetsmiljölagen. Avgiften ska betalas även om överträdelsen inte skett uppsåtligen eller av oaktsamhet. Frågor om påförande av sanktionsavgift prövas enligt 7 § av länsrätten efter ansökan av Arbetsmiljöverket. Avsikten är att Arbetsmiljöverket genom föreskrifter efter hand skall pröva om det är lämpligt att införa sanktionsavgifter på angivna områden. I 9 § ges även viss möjlighet att ålägga avgift genom avgiftsföreläggande som utfärdas av Arbetsmiljöverket. Har ett sådant föreläggande godkänts av den det riktar sig till, gäller det som domstols lagakraftvunna avgörande varigenom avgift påförts.
3 Arbetsgivarens ansvar för rehabilitering enligt AFL
Nuvarande bestämmelser om rehabilitering och rehabiliteringsersättning i 22 kap. AFL har i huvudsak gällt sedan år 1992. En bärande tanke bakom dessa bestämmelser kan sägas vara att den enskilde arbetstagarens nedsatta arbetsförmåga skall uppmärksamma och åtgärdas på ett så tidigt stadium att denne inte hinner anpassa sig till en tillvaro utanför arbetslivet (jfr prop. 1990/91:141 s. 32).
Det ankommer enligt regelverket i 22 kap. AFL på arbetsgivaren att ta reda på om en arbetstagare behöver särskilda rehabiliteringsåtgärder. Vad som avses med arbetsgivare och
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
500
arbetstagare anges inte i AFL. Frågan om när en arbetsgivares ansvar inträder torde få avgöras med ledning av de allmänna rättsregler och praxis som gäller i fråga om när en person anses anställd. Ett rehabiliteringsansvar förutsätter inte att arbetstagaren har börjat utföra arbete utan det räcker med att det föreligger ett anställningsförhållande. En arbetstagare som har återkommande kortvariga anställningar hos flera olika arbetsgivare kommer förmodligen inte att få tillgång till arbetslivsinriktad rehabilitering, såvida inte försäkringskassan erbjuder sådana åtgärder.
Bestämmelser om arbetsgivarens rehabiliteringsansvar finns i 22 kap. 3 § AFL. Enligt dessa skall den försäkrades arbetsgivare i samråd med den försäkrade svara för att dennes behov av rehabilitering klarläggs och att de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering vidtas. Om det inte framstår som obehövligt skall arbetsgivare påbörja en rehabiliteringsutredning. Detta gäller när en försäkrad helt eller delvis har varit frånvarande från arbetet på grund av sjukdom under längre tid än fyra veckor i följd eller när den försäkrades arbetet ofta har avbrutits av kortare sjukperioder. I förarbetena (prop. 1990/91:141 s. 89) anges som utgångspunkt för vad som utgör ofta förekommande avbrott frånvaro vid i vart fall sex tillfällen under en tolvmånadersperiod. Arbetsgivaren skall dessutom göra en rehabiliteringsutredning på begäran av den försäkrade. Det kan nämnas att utredningsansvaret ligger på arbetsgivaren oavsett hur rehabiliteringsbehovet har uppstått.
I 22 kap. 3 § tredje stycket finns bestämmelser om att arbetsgivarens rehabiliteringsutredning skall tillställas försäkringskassan inom åtta veckor. För utredning på grund av sjukfrånvaro under längre tid än fyra veckor räknas tidsfristen från dagen för sjukanmälan. I fall med ofta förekommande sjukavbrott räknas tidsfristen från dagen för anmälan av det sjukfall som senast föregick rehabiliteringsutredningen. Har den försäkrade arbetstagaren själv begärt att utredning skall göras, räknas tidsfristen från den dag då begäran gjordes hos arbetsgivaren.
Kan en rehabiliteringsutredning inte slutföras inom den angivna tiden, skall detta enligt fjärde stycket nämnda paragraf anmälas till försäkringskassan inom samma tid. Uppgift skall lämnas om orsaken till dröjsmålet och om när utredningen beräknas vara avslutad. Sedan utredningen slutförts skall den omgående tillställas försäkringskassan.
Utredningsansvarets omfattning anges inte närmare i AFL. Däremot uttalas i förarbetena (prop. 1990/91:141 s. 45) bl.a. följande. En rehabiliteringsutredning bör beskriva de åtgärder som
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
501
anses nödvändiga för att den anställde skall kunna återgå i arbete. Utredningsansvaret skall inte begränsas till att omfatta åtgärder på arbetsplatsen. Det bör också ingå i arbetsgivarens ansvar att göra en bedömning av orsakerna till arbetsoförmågan och utreda behovet av åtgärder om dessa står att finna utanför arbetsplatsen. Av inte minst av integritetsskäl bör dock mer omfattande utredningar av förhållanden utanför arbetsplatsen inte vara en uppgift för arbetsgivaren. När orsakerna till arbetsoförmågan finns utanför arbetsplatsen, bör det vara en uppgift för försäkringskassan att se till att erforderliga rehabiliteringsåtgärder kommer till stånd. Av utredningen skall också framgå vem som skall vidta de åtgärder som arbetstagaren behöver. Arbetsgivaren skall svara för de åtgärder som kan vidtas på arbetsplatsen eller i syfte att arbetstagaren skall kunna vara kvar på arbetsplatsen.
En förutsättning för att det skall göras en rehabiliteringsutredning är, som tidigare nämnts, att det inte framstår som obehövligt. Som ett exempel på när en utredning är obehövlig nämns i specialmotiveringen (prop. 1990/91:141 s. 88) till ifrågavarande bestämmelse att det för arbetsåtergång inte krävs några särskilda åtgärder. Vidare nämnas att någon utredning heller inte behövs när det klart framgår att de åtgärder som skall vidtas i rehabiliteringssyfte ryms inom arbetsgivarens grundläggande skyldigheter enligt t.ex. AML. Exempel på när en utredning bör komma till stånd är när rehabiliteringsbehoven är oklara eller det kan förmodas att det kan komma att krävas en rehabiliteringsåtgärd, vid vilken ersättning skall utges från socialförsäkringen, eller när andra än parterna på arbetsplatsen är bäst lämpade att handha rehabiliteringsåtgärden.
Utredningens omfattning och karaktär får enligt förarbetena avgöras med utgångspunkt i omständigheterna i det enskilda fallet. I vissa fall kan utredningen vara av mycket enkel beskaffenhet, medan den i andra fall behöver göras betydligt mer omfattande. – Enligt Riksförsäkringsverkets allmänna råd 1991:12 Rehabilitering och rehabiliteringsersättning enligt lagen om allmän försäkring (AFL) bör det av rehabiliteringsutredningen framgå hur den anställdes förhållanden på arbetsplatsen är, vilka åtgärder som åtgärder som eventuellt redan har vidtagits och vilka åtgärder som behövs för återgång till arbetet. Det är enligt de allmänna råden också viktigt att den anställdes färdigheter, kunskaper och intressen utanför arbetslivet framgår av utredningen, eftersom dessa kan utgöra en grund för inriktningen av eventuella rehabiliteringsåtgärder.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
502
I många fall kan arbetsgivaren behöva stöd för att göra en fullständig utredning. Företagshälsovården är den resurs som i första hand är aktuell för detta. Medverkan från försäkringskassan kan också bli aktuellt utan att kassan övertar ansvaret för utredningen. Om arbetsgivaren behöver hjälp med att göra en rehabiliteringsutredning, bör enligt prop. 1990/91:141 försäkringskassan undantagsvis kunna lämna sådant stöd.
Försummar en arbetsgivare upprepade gånger sitt ansvar att göra en rehabiliteringsutredningen trots att kassan har försökt hjälpa till rekommenderar Riksförsäkringsverket i sina allmänna råd 1991:12 Rehabilitering och rehabiliteringsersättning enligt lagen om allmän försäkring (AFL) att försäkringskassan underrättar yrkesinspektionen, så att yrkesinspektionen kan överväga åtgärder med stöd av AML.)
I AFL anges inte närmare vilka rehabiliteringsåtgärder arbetsgivaren skall vidta. Enligt 22 kap. 3 § första stycket AFL skall denne svara för att ”de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering”. I förarbetena (prop. 1990/91:141 s. 42 och 89) sägs emellertid bl.a. följande. I arbetsgivarens ansvar bör ingå att vidta de arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder som kan genomföras inom eller i anslutning till den egna verksamheten. Exempel på sådana åtgärder är arbetsprövning, arbetsträning, utbildning och omplacering. Vidare bör det kunna komma i fråga att vidta tekniska åtgärder eller att anskaffa särskild utrustning för att ändra den fysiska miljön och minska arbetsbelastningen. Det kan även gälla åtgärder beträffande arbetsinnehåll och arbetsorganisation. Inriktningen bör vara att den anställde skall beredas fortsatt arbete hos arbetsgivaren.
Merparten av de arbetslivsinriktade åtgärder som arbetsgivaren skall vidta enligt AFL finns angivna i Arbetsmiljöverkets (tidigare Arbetarskyddsstyrelsens) föreskrifter och allmänna råd. Av betydelse är därvid bl.a. Arbetsskyddsstyrelsens föreskrifter om arbetsanpassning och rehabilitering (AFS 1994:1). AFL anknyter till arbetsgivarens skyldigheter enligt arbetsmiljöregleringen genom att dessa ingår som en del i arbetsgivarens rehabiliteringsskyldigheten enligt 22 kap. AFL. I 3 kap. 2 a § tredje stycket AML föreskrivs också att arbetsgivaren skall se till att det i hans verksamhet finns en på lämpligt sätt organiserad arbetsanpassning- och rehabiliteringsverksamhet för fullgörande av de uppgifter som enligt den lagen och enligt 22 kap. 3 § AFL vilar på honom.
Den försäkrade är skyldig att medverka vid rehabiliteringsutredningen och att delta i rehabiliteringen. Han eller hon
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
503
skall enligt 22 kap. 4 § AFL lämna de upplysningar som behövs för att klarlägga rehabiliteringsbehovet samt skall efter bästa förmåga aktivt medverka i rehabiliteringen. Rehabiliteringsåtgärderna skall dock enligt 22 kap. 2 § andra stycket AFL planeras i samråd med den försäkrade och utgå från dennes individuella förutsättningar och behov. Vidare skall utredningen göras i samråd med den försäkrades arbetstagarorganisation, om den försäkrade medger det (22 kap. 3 § fjärde stycket).
Försäkringskassan skall enligt 22 kap. 3 § sista stycket överta ansvaret för rehabiliteringsutredningen, om det finns skäl till det. I specialmotiveringen till bestämmelsen anfördes (prop. 1990/91:141 s. 89) att försäkringskassan i vissa fall skulle ta över ansvaret för utredningen. Detta kunde bli aktuellt t.ex. när det var fråga om en liten arbetsplats, när arbetsgivaren saknade kompetens eller resurser för ändamålet eller därmed jämförbara situationer. Övertagande kunde också bli aktuellt i situationer där arbetsgivaren, trots påpekande, av någon anledning inte gjorde någon utredning eller där en utredning försvårades på grund av förhållandet mellan arbetsgivare och arbetstagare.
Det kan också nämnas att enligt 8 § förordningen (1977:284) om arbetsskadeförsäkring och statligt personskadeskydd skall anmälan om arbetsskada göras till försäkringskassan, om skadan har medfört eller kan antas medföra rätt till sjukvårdsersättning, sjukpenning eller rehabiliteringsersättning enligt AFL eller sjuklön.
Vidare ankommer det på arbetsgivaren att enligt bestämmelser i lagen (1991:1047) om sjuklön att betala sjuklön under de första 13 dagarna efter karensdagen vid sjukdom som sätter ned arbetsförmågan. Enligt 12 § nämnda lag skall arbetsgivaren till försäkringskassan anmäla sjukdomsfall som har gett arbetstagare hos honom rätt till sjuklön, om sjukperioden fortsätter efter sjuklöneperiodens utgång.
4 Arbetsgivarens arbetsrättsliga ansvar
Arbetsgivarens arbetsrättsliga ansvar regleras i lagen (1982:80) om anställningsskydd (LAS). Enligt 7 § LAS skall uppsägning från arbetsgivarens sida vara sakligt grundad. En uppsägning är inte sakligt grundad, om det är skäligt att kräva att arbetsgivaren bereder arbetstagaren annat arbete hos sig.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
504
En anställd kan ha nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom eller ålder. Enligt förarbetena till LAS utgör som huvudregel sådana omständigheter inte saklig grund för uppsägning.
En arbetstagares anställningsskydd medan rehabiliteringsinsatser pågår hänger intimt samman med de regler som gäller allmänt för anställningsskydd under sjukdom. När LAS infördes uttalade departementschefen i förarbetena som sin principiella inställning att sjukdom och därav följande nedsatt arbetsförmåga inte i sig utgjorde saklig grund för uppsägning. Enligt departementschefen kunde det dock förekomma fall där en av sjukdom föranledd nedsättning av arbetsförmågan kunde åberopas som saklig grund för uppsägning. Detta gällde om nedsättningen av arbetsförmågan kunde bedömas som stadigvarande och så väsentlig att arbetstagaren inte längre kunde utföra arbete av någon betydelse för arbetsgivaren. Enligt departementschefen borde dock inte en anställning normalt kunna bringas att upphöra förrän arbetstagaren fått rätt till sjukbidrag eller förtidspension, och i vart fall inte så länge arbetstagaren uppbar sjukpenning (prop. 1973:129 s. 126).
En arbetsgivare har således normalt inte rätt att säga upp en arbetstagare på grund av att denne är sjuk. Uppsägning på grund av sjukdom kan ske endast om arbetsförmågan på grund av sjukdomen blivit varaktigt nedsatt i sådan mån att arbetstagaren inte längre kan utföra arbete av någon betydelse för arbetsgivaren. Arbetsdomstolen har i ett antal avgöranden lagt fast en praxis som ytterligare klargör hur LAS ska tillämpas vid uppsägning på grund av en arbetstagares sjukdom. I dom 1997 nr 39 sammanfattade arbetsdomstolen sin uppfattning om rättsläget såvitt avser sjukdom som saklig grund för uppsägning. Arbetsdomstolen hänvisade till ovan nämnda motivuttalande och konstaterade vidare.
"Dessa motivuttalanden är tillämpliga även i fråga om den nu gällande anställningsskyddslagen (jfr prop. 1981/82:71 s. 66). Av fast praxis i arbetsdomstolen framgår, i enlighet med dessa uttalanden, att det är endast i undantagsfall som en arbetsgivare har saklig grund för uppsägning med hänvisning till arbetstagarens sjukdom (se t.ex. domarna 1987 nr 164 och 1996 nr 115). Ett sådant undantag föreligger om arbetstagaren inte längre kan utföra något arbete av betydelse för arbetsgivaren."
Samma uppfattning hävdas även i doktrinen. Lunning menar att uppsägning som regel inte får ske på grund av sjukdom om arbetstagaren rimligen kan antas återvinna sin hälsa. Lunning menar vidare att uppsägning på grund av sjukdom normalt inte anses kunna komma i fråga så länge arbetstagaren uppbär sjukpenning
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
505
från försäkringskassan. I den mån ålder, sjukdom, olycksfall eller arbetsskada däremot medför en stadigvarande nedsättning av arbetsförmågan som är så väsentlig att arbetstagaren inte längre kan förväntas utföra arbete av någon betydelse, görs dock undantag från huvudregeln. Uppsägning anses då få ske (Lunning, Anställningsskydd, 1989, s. 246 f).
Det kan nämnas att arbetsdomstolen i sina domar (se t.ex. nedan angående AD 1993 nr 42) vid sin prövning inte har lagt någon avgörande vikt vid vilken ersättningsform som den anställde har från försäkringskassan på grund av sin sjukdom.
4.1 Rehabiliteringsåtgärders betydelse för anställningsskyddet
För att det skall finnas saklig grund för uppsägning i en sjukdomssituation krävs att arbetsgivaren har uppfyllt de krav som ställs på honom i AML och AFL i fråga om anpassnings- och rehabiliteringsåtgärder. Det allmänna kravet på arbetsgivaren i 7 § andra stycket LAS att han skall ha prövat möjligheterna till omplacering innan den anställde sägs upp är också tillämpliga.
Arbetsdomstolen har i ett antal domar prövat frågan om möjligheten att säga upp en person mot bakgrund av om arbetsgivaren uppfyllt kravet på rehabiliteringsåtgärder. I målet 1993 nr 42 förde arbetsdomstolen ett resonemang om vilka krav i rehabiliteringshänseende som kunde ställas på en arbetsgivare med anledning av AML och AFL. Arbetsdomstolen anförde bland annat följande.
"I arbetsgivarens ansvar inom den allmänna försäkringen ingår att vidta de arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder som kan genomföras inom eller i anslutning till den egna verksamheten, t.ex. arbetsträning, utbildning och omplacering (prop. 1990/91:141 s. 42). Häri ligger inte att arbetsgivarens skyldigheter att medverka till rehabiliteringsåtgärder är begränsade endast till sådana åtgärder som kan vidtas på den egna arbetsplatsen. Det kan krävas av arbetsgivaren att denne medverkar till att finna exempelvis relevant arbetsprövning, arbetsträning och omskolning utanför den egna arbetsplatsen och att arbetsgivaren när det behövs medger arbetstagaren tjänstledighet för att genomföra sådan rehabilitering (jfr a. prop. s. 43). Förarbetena ger dock inte stöd för att arbetsgivaren kan åläggas ett längre gående ansvar för arbetstagarens rehabilitering än att vidta sådana åtgärder som syftar till att arbetstagaren
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
506
ska kunna återgå i arbete hos arbetsgivaren. Men i denna del kan ansvaret inte anses vara begränsat till att avse endast rehabiliteringsåtgärder för en återgång till arbete inom ramen för anställningen. Även möjligheterna att efter rehabilitering omplacera arbetstagaren till andra arbetsuppgifter inom företaget måste givetvis övervägas. Också i detta hänseende måste frågan om vidden av arbetsgivarens skyldigheter avgöras efter omständigheterna i det enskilda fallet, där såväl arbetstagarens som arbetsgivarens förhållanden och förutsättningar vägs in (jfr prop. 1990/91:140 s. 52). Som också uttalas i motiven kommer det att i en del fall inte vara möjligt att finna lösningar som gör det möjligt att anställningen består. Det blir då en uppgift för samhället att medverka till att den enskilde kan finna ett annat och lämpligare arbete (prop. 1990/91:141 s. 43)."
I dom 1998 nr 20 slår Arbetsdomstolen fast att en arbetsgivare normalt måste anses sakna saklig grund för uppsägning, om uppsägningen beror på sjukdom, i sådana fall där arbetsgivaren har underlåtit att göra en rehabiliteringsutredning eller underlåtit att överlämna utredningen till försäkringskassan. Trots att domstolen inte ansåg sig ha anledning att pröva frågan om arbetsgivaren hade gjort en rehabiliteringsutredning eller ej ville domstolen göra följande tillägg i domskälen.
"Av 22 kap. 3 § lagen om allmän försäkring framgår att en arbetsgivare under de förutsättningar som anges där, är skyldig att göra en rehabiliteringsutredning och överlämna den till försäkringskassan. Av lagen och dess förarbeten följer att man med bestämmelserna i 22 kap. eftersträvar en samverkan mellan arbetsgivaren, arbetstagaren och försäkringskassan och i förekommande fall också andra samhällsorgan, t.ex. arbetsförmedling och socialtjänst. Om det inte går att finna en lösning som gör det möjligt att arbetstagarens anställning består, blir det en uppgift för samhället att medverka till att den enskilde kan finna något annat och lämpligare arbete. Om inte heller detta går, får övervägas vilket stöd i övrigt som samhället kan erbjuda (se närmare prop. 1990/91:141).
För arbetstagaren är det av vitalt intresse att den i lagen föreskrivna ordningen iakttas. Genom en samverkan mellan arbetsgivaren och berörda samhällsorgan stärks, till fördel också för arbetsgivaren, den samlade kompetensen avseende den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Vidare medför försäkringskassans ansvar för samordning och tillsyn över de insatser som krävs enligt lagen om allmän försäkring för den enskildes rehabilitering bl.a.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
507
den tryggheten för arbetstagaren, att om hans anställningsförhållande upplöses kan samhället direkt gå in och erbjuda det ytterligare stöd som står till buds."
Arbetsdomstolen fastslog även i målet 1993 nr 42 att det i anställningsskyddshänseende inte har någon avgörande betydelse huruvida arbetstagaren vid uppsägningen uppbär sjukpenning/rehabiliteringsersättning. Vad som i stället enligt arbetsdomstolen skall vara avgörande är om en fortsatt rehabilitering kan förväntas leda till att den anställde kan återgå till arbete hos arbetsgivaren. Om det visar sig att arbetstagaren inte kan förväntas kunna utföra arbete av någon betydelse för arbetsgivaren kan den anställde sägas upp även om något beslut om sjukbidrag eller förtidspension inte föreligger. Arbetsdomstolen slog således fast att en arbetsgivares ansvar för rehabilitering av en anställd inte sträcker sig längre än att medverka till sådana åtgärder som syftar till att arbetstagaren skall komma tillbaka till arbete hos arbetsgivaren.
4.2 Omplacering
Arbetsgivarens omplaceringsskyldighet regleras i 7 § första stycket LAS. Där sägs att uppsägning från arbetsgivarens sida ska vara sakligt grundad. Saklig grund föreligger inte om det är skäligt att kräva att arbetsgivaren bereder arbetstagaren annat arbete hos sig.
Omplaceringsskyldigheten gäller i första hand arbete på samma arbetsplats eller inom samma företagsenhet som den där arbetstagaren redan är placerad. Om detta inte låter sig göras skall arbetsgivaren undersöka om det finns arbete inom någon annan del av företaget. Har företaget flera driftenheter ska undersökningen ta sikte på samtliga. För myndigheter gäller omplaceringsskyldigheten hela anställningsmyndighetens verksamhetsområde. Inom det kommunala och landstingskommunala området gäller omplaceringsansvaret samtliga förvaltningsområdena. Omplaceringsskyldigheten omfattar inte andra företag inom en koncern och inte heller andra myndigheters verksamhetsområden. Inte heller omfattas självständiga rörelsegrenar på andra orter, i synnerhet inte om varje rörelsegren har egen personalavdelning som självständigt sköter rekrytering och andra personalfrågor.
Arbetsdomstolen uttalade i rättsfallet 1993 nr 42 att omplaceringsskyldigheten inte sträcker sig så långt att det krävs av arbetsgivaren att denne omorganiserar arbetet för andra
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
508
arbetstagare så att dessa får ett försämrat arbetsinnehåll bara för att den sjuke, som klarar endast lättare arbetsuppgifter, ska kunna behålla sin anställning. Lunning anför i sin kommentar till lagen om anställningsskydd att omplaceringsskyldigheten mot bakgrund av arbetsgivarens principiella rätt att besluta om sin verksamhet inte innebär en skyldighet för arbetsgivaren att inrätta nya permanenta tjänster för att undvika uppsägningen. Omplaceringsskyldigheten omfattar således endast redan befintliga lediga befattningar eller vad som kan jämföras därmed (Lunning, Anställningsskydd, 1989, s. 267).
Det arbete som arbetsgivaren bör erbjuda skall så långt möjligt var likvärdigt med det arbete som arbetstagaren haft tidigare. Om detta inte är möjligt bör det vara ett arbete som är lämpligt med hänsyn till arbetstagarens förutsättningar. Omplaceringsskyldigheten kan inte kringgås genom ett oskäligt erbjudande om arbete när mer lämpliga arbeten finns att tillgå hos arbetsgivaren.
Omfattningen av omplaceringsskyldigheten har också varit uppe till arbetsdomstolens bedömning bl.a. i rättsfallen 1981 nr 51 och 1997 nr 115. I det förra förklarade Arbetsdomstolen att det i omplaceringsskyldigheten låg att det ankom på arbetsgivaren att göra en noggrann utredning i omplaceringsfrågan och därvid verkligen ta till vara föreliggande möjligheter att ordna en omplacering. AD förklarade vidare att eventuella oklarheter huruvida en omplacering kunnat ske normalt innebär att omplaceringsskyldigheten inte ansågs fullgjord. I 1997 års rättsfall, det så kallade Perstorpsfallet, förtydligade arbetsdomstolen ytterligare kraven på en omplaceringsutredning. Domstolen uttalade att en omplaceringsutredning bör omfatta både en noggrann undersökning av arbetstagarens önskemål och förutsättningar och en systematisk genomgång av eventuellt lediga anställningar. Arbetsdomstolen framhöll dock att arbetsgivaren inte hade någon skyldighet att utvidga sin organisation för att bereda den anställde arbete.
I sistnämnda rättsfall var också frågan om arbetsgivaren hade fullgjort sitt anpassningsansvar enligt AML uppe till prövning. Detta mot bakgrund av att Yrkesinspektionen i ett beslut förelagt arbetsgivaren att anpassa arbetsförhållandena för den anställde så att hon kunde beredas andra arbetsuppgifter hos arbetsgivaren. I målet framkom att en bedömning av den anställdes förutsättningar att återgå i arbete hade på uppdrag av försäkringskassan gjorts av ett bolag som sysslade med rehabiliteringstjänster. Enligt bolagets bedömning saknade den anställda helt förutsättningar att klara ens
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
509
ett anpassat arbete. Arbetsdomstolen konstaterade i sina domskäl att ytterligare anpassnings- och rehabiliteringsåtgärder från arbetsgivarens sida, såvitt framkommit, inte skulle ha medfört att den anställda skulle ha kunnat återgå i arbete hos arbetsgivaren.
I Perstorpsfallet förelades arbetsgivaren med stöd av AML av Yrkesinspektionen att anpassa arbetsförhållandena så att arbetstagaren skulle kunna beredas andra arbetsuppgifter hos arbetsgivaren. Föreläggandet överklagades till Arbetarskyddsstyrelsen, som i sitt beslut uttalade att skyldighet att anpassa arbetsförhållandena begränsas av anställningsavtalet mellan arbetstagaren och arbetsgivaren. Prövningen i Arbetsdomstolen går något längre. I Perstorpsfallet hänvisar AD till en tidigare dom 1993:42 där AD uttalar följande.
"Förarbetena ger dock inte stöd för att arbetsgivaren kan åläggas ett längre gående ansvar för arbetstagarens rehabilitering än att vidta sådana åtgärder som syftar till att arbetstagaren ska kunna återgå i arbete hos arbetsgivaren. Men i denna del kan ansvaret inte anses vara begränsat till att avse endast rehabiliteringsåtgärder för en återgång till arbete inom ramen för anställningen. Även möjligheterna att efter rehabilitering omplacera arbetstagaren till andra arbetsuppgifter inom företaget måste givetvis övervägas."
Som tidigare har konstaterats ingår anpassning av arbetssituationen enligt AML som en del av arbetsgivarens rehabiliteringsansvar. Skyldigheten att anpassa arbetssituationen begränsas inte, enligt den prövning som Arbetsdomstolen gör, till det arbete som omfattas av anställningsavtalet, utan gäller även för det arbete som arbetsgivaren enligt LAS är skyldig att erbjuda arbetstagaren innan eventuell uppsägning vidtas. Av Perstorpsfallet framgår även att omplaceringsskyldigheten inte var begränsad till den enskilda förvaltningen utan gällde inom hela kommunen. Domstolen konstaterade att i föreliggande fall skulle ytterligare anpassnings- och rehabiliteringsåtgärder från kommunens sida inte medföra att arbetstagaren kunnat beredas fortsatt arbete hos kommunen.
I det ovan relaterade fallet 1993 nr 42 kom Arbetsdomstolen också fram till att ett mindre företag hade rätt att säga upp två arbetstagare trots att de fortfarande uppbar sjukpenning och genomgick rehabiliteringsåtgärder. Anledningen till detta var att det vid uppsägningstillfället stod klart att de båda inte skulle kunna återvända i arbete vid företaget eftersom det inte gick att omplacera dem till något ledigt passande arbete och att arbetsgivarens rehabiliteringsansvar därför hade upphört.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
510
I rättsfallet 1997 nr 39 berörde Arbetsdomstolen arbetstagarens roll i samband med omplacering. Arbetsdomstolen uttalade att den anställdes agerande har betydelse på så sätt att det vid bedömningen av omplaceringsskyldigheten finns anledning att beakta om den anställde uppfyller sin skyldighet att själv medverka till rehabiliteringsinsatser. Arbetsdomstolen väger in arbetstagarens agerande vid bedömningen av vilka erbjudanden om annat arbete som arbetsgivaren skäligen borde ha lämnat i ett visst fall.
4.3 Den anställdes vägran att medverka
Om den anställde utan giltigt skäl undandrar sig att medverka i rehabiliteringsåtgärder kan arbetsgivaren säga upp anställningsavtalet. Vägrar den anställde delta i rehabiliteringsåtgärderna blir följden att det anses som att arbetsgivarens rehabiliteringsansvar har fullgjorts. I de båda rättsfallen AD 1993 nr 96 och 1997 nr 39 fann domstolen att en sådan vägran kan leda till att anställningen kan avslutas efter arbetsgivarens uppsägning. I det första rättsfallet hade Stockholms landsting sagt upp ett köksbiträde som uppbar sjukbidrag på grund av bröstryggbesvär. Landstinget anmodade arbetstagaren att inställa sig för arbetsprövning på ett annat sjukhus än det han tidigare arbetat vid. Den anställde vägrade inställa sig till arbetsprövningen eftersom han menade att han inte skulle arbetsträna vid annat sjukhus än det där han var anställd. Arbetsdomstolen fann dock att landstinget inte var skyldigt att erbjuda arbetstagaren någon annan omplacering än den erbjudna och att det på grund av arbetstagarens vägran förelåg saklig grund för uppsägning. I rättsfallet 1997 nr 39 ansåg AD att arbetsgivaren hade saklig grund för sin uppsägning av en postsorterare när denne inte medverkade till rehabiliteringsåtgärder utan bland annat avstod från att gå erbjuden utbildning under åberopande av att han var tvungen att passa sina barn.
4.4 Uppsägningslön
Enligt 12 § LAS har en arbetstagare som blivit uppsagd rätt att under uppsägningstiden behålla sin lön och andra anställningsförmåner, även om han inte får några arbetsuppgifter.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
511
Vid en uppsägning är det normala att arbetstagaren arbetar som vanligt under uppsägningstiden och får sin vanliga lön. Vid omplacering till sämre betalt arbete får han eller hon behålla sin gamla lön.
Det anses självklart att arbetstagaren inte får någon lön, om han inte inställer sig för att utföra arbetet.
I rättsfallet AD 1988 nr 78 gällde frågan om en arbetstagare hade rätt till lön för uppsägningstiden. Arbetsgivaren avsåg att inte ge den uppsagde några arbetsuppgifter under uppsägningstiden. Arbetstagaren var under uppsägningstiden helt sjukskriven. Arbetsdomstolen konstaterade att om en uppsagd arbetstagare vid sådant förhållande skall ha rätt till lön förutsätts att denne likväl står till arbetsgivarens förfogande. Så var enligt domstolen inte fallet om och i den mån arbetstagaren var arbetsoförmögen på grund av sjukdom. Någon rätt till uppsägningslön ansågs inte föreligga i det aktuella målet.
513
Bilaga 8 Särskild konsekvensanalys av reglers effekter för små företags villkor
Om ett förslag i ett betänkande har betydelse för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, skall enligt 15 § kommittéförordningen (1998:1474) dessa konsekvenser anges i betänkandet. Analysen skall ske i den omfattning som är påkallad i det enskilda fallet. I 3 § förordningen (1998:1820) om särskild konsekvensanalys av reglers effekter för små företags villkor anges ett antal frågeställningar som skall ingå i konsekvensanalysen.
Några av HpH:s förslag kan inverka på företags villkor. Detta gäller förslagen att arbetsgivare skall upprätta rehabiliteringsunderlag (se avsnitt 6.6), att en arbetsgivare skall betala en förseningsavgift om rehabiliteringsunderlag inte lämnas inom föreskriven tid (se avsnitt 6.7), att sjuklöneperioden skall förlängas (se avsnitt 6.8), och att det skall införas obligatoriskt högkostnadsskydd för småföretag (se avsnitt 6.9). Även förslaget om att det skall vara obligatoriskt för en arbetsgivare att i verksamhetsberättelse redovisa sjukfrånvaro (se avsnitt 6.4) kan inverka på företags villkor. Med undantag för förslaget om högkostnadsskydd gäller förslagen alla företag oavsett deras storlek.
I det följande görs en konsekvensanalys med avseende på förslagen rörande rehabiliteringsunderlag, sjuklöneperiod, högkostnadsskydd och obligatorisk redovisning av sjukfrånvaro. Därvid behandlas de frågor som anges i ovannämnda förordning.
Arbetsgivarens skyldighet att upprätta rehabiliteringsunderlag
Enligt nuvarande bestämmelser i 22 kap. 3 § AFL är en arbetsgivare skyldig att göra en rehabiliteringsutredning, om den försäkrades sjuk-frånvaro överstiger fyra veckor, om den försäkrade har upprepad sjukfrånvaro eller om den försäkrade begär det. Utredningen skall lämnas till försäkringskassan inom åtta veckor.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
514
Enligt HpH:s förslag skall i stället för sådan utredning arbetsgivaren lämna ett rehabiliteringsunderlag. HpH föreslår att det i en bestämmelse skall anges vilka uppgifter som skall ingå i underlaget. Detta innebär i huvudsak att rehabiliteringsunderlaget motsvarar den hittillsvarande rehabiliteringsutredningen. I underlaget skall dock alltid ingå ett yttrande från företagshälsovård eller motsvarande.
I dag iakttas ofta inte skyldigheten att lämna rehabiliteringsutredning. För att komma till rätta med detta föreslår HpH att försäkringskassan skall besluta att en arbetsgivare skall betala en avgift, om ett rehabiliteringsunderlag inte har lämnats inom föreskriven tid till försäkringskassan.
HpH saknar anledning att i detta sammanhang göra någon bedömning av om små företags villkor påverkas av att de i större utsträckning nödgas att iaktta en utredningsskyldighet som de redan har genom bestämmelser som riksdagen antog år 1991.
Beträffande förslaget att arbetsgivare skall upprätta och lämna rehabiliteringsunderlag tar konsekvensanalysen sikte endast på de konsekvenser HpH:s förslag kan få. De effekter som den nuvarande ordningen med att en arbetsgivare skall göra och lämna en rehabiliteringsutredning finns det inte anledning att beröra särskilt i detta sammanhang.
Som nämnts inledningsvis ersätter HpH begreppet rehabiliteringsutredning med rehabiliteringsunderlag. Detta innebär i sig inte någon utvidgad utredningsskyldighet, vare sig för små eller stora företag. I det följande talas om rehabiliteringsunderlag, vilket i huvudsak motsvarar hittillsvarande rehabiliteringsutredning. Däremot innebär HpH:s förslag en viss utvidgning av i vilka fall sådant underlag skall upprättas och lämnas till försäkringskassan. Undantag skall inte längre göras för fall i vilka det framstår som obehövligt. Å andra sidan skall rehabiliteringsunderlaget på grund av sjukfrånvaro under minst fyra veckor lämnas endast om sjukfallet fortsätter efter sjuklöneperiodens utgång, vilket innebär en begränsning av antalet rehabiliteringsunderlag. (HpH föreslår att sjuklöneperioden skall förlängas till 60 dagar.) I sammanhanget bör nämnas att år 1999 avslutades 70 procent av sjukfallen inom 60 dagar. Underlaget skall arbetsgivaren i sådant fall lämna samtidigt som arbetsgivaren lämnar en anmälan om fortsatt sjukfrånvaro enligt 12 § SjLL. Förslaget innebär en mindre utvidgning av skyldigheten att lämna underlag.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
515
Rehabiliteringsunderlag som upprättas på grund av upprepad sjuk-frånvaro eller på begäran av den försäkrade skall enligt HpH:s förslag lämnas inom 60 dagar mot åtta veckor enligt nuvarande bestämmelser. Det är emellertid inte vanligt att den försäkrade begär att rehabiliteringsutredning skall göras.
Förlängd sjuklöneperiod och högkostnadsskydd
HpH:s förslag om en förlängning av sjuklöneperioden till 60 dagar innebär en ökad riskexponering för de minsta företagen. Upprepad sjukfrånvaro med flera sjuklöneperioder hos någon enstaka anställd kan få genomslag i företagets samlade kostnadsbild. Generellt sett har emellertid små företag lägre sjukfrånvaro än större företag. Oaktat detta kan dock inte bortses från att små företag är mer sårbara för ökade kostnader och ökad administration. HpH:s förslag om ett högkostnadsskydd för sjuklönekostnader för små företag skall ses mot denna bakgrund.
Syftet med högkostnadsskyddet är således att minska den redan i dag oacceptabla riskexponeringen för småföretag och möjliggöra en nödvändig förlängning av sjuklöneperioden. Kombinationen av förlängd sjuklöneperiod och högkostnadsskydd för sjuklönekostnader har fördelar för just små företag. Högkostnadsskyddets effekter i form av marginellt ökat administration skall bedömas mot denna bakgrund.
Obligatorisk redovisning av sjukfrånvaro i verksamhetsberättelser etc.
HpH föreslår att det skall införas en redovisningsskyldighet för arbetsgivare att redovisa sjukfrånvaro samt lägger i denna del fram ett förslag till ändring i årsredovisningslagen (1995:1554), (se avsnitt 6.4 och författningsförslag 3). Vidare förutsätter HpH att motsvarande ändringar görs i de regler som gäller för myndigheter och organisationer som inte omfattas av årsredovisningslagen (ÅRL). Det bör i sammanhanget noteras att de föreslagna bestämmelserna i ÅRL inte kommer att omfatta de minsta företagen. S.k. 10/24-bolag (företag som har färre än 10 anställda och en balansomslutning som understiger 24 milj kr.) omfattas nämligen inte av de föreslagna bestämmelserna i ÅRL om redovisning av sjukfrånvaron, eftersom dessa enligt nuvarande bestämmelser inte behöver offentliggöra någon redovisning.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
516
Frågor enligt förordningen om särskild konsekvensanalys av reglers effekter för små företags villkor
1. Vilket är problemet och vad händer om någon reglering inte sker?
Rehabiliteringsutredning (rehabiliteringsunderlag) görs inte i den utsträckning som behövs för att rehabiliteringsinsatser skall kunna upptäckas och sättas in på ett tidigt stadium. Om någon reglering inte sker för att motverka detta, kommer arbetet med att minska sjuk-frånvaron inte att bli effektivt. Detta kommer i sin tur medföra en fortsatt ökning av sjukfrånvaron och därmed ökade kostnader för samtliga arbetsgivare inklusive små företag.
Sjukfrånvaron från arbetet har ökat. Sjuklöneperioden skall enligt HpH:s förslag förlängas till 60 dagar dels för att försäkringskassorna skall kunna koncentrera sin verksamhet på de längre sjukskrivningarna, dels för att skapa ett incitament för arbetsgivarna att vidta åtgärder på arbetsplatserna för att motverka sjukfrånvaro. Om sjuklöneperioden inte förlängs, kommer sjukfrånvaron att fortsätta att stiga. Arbetsgivaravgiften i form av sjukförsäkringsavgiften skall sänkas som kompensation för den förlängda sjuklöneperioden. Detta innebär en omfördelning av kostnader för sjukfrånvaron från arbetsgivare med liten sjukfrånvaro till dem med stor sjukfrånvaro.
För ett litet företag med få anställda kan emellertid upprepad sjuk-frånvaro hos någon enstaka anställd medföra att kännbara extra kostnader för sjuklön. HpH föreslår där ett högkostnadsskydd som skall vara obligatoriskt för alla småföretag. Om den nuvarande frivilliga småföretagarförsäkringen behålls kommer det att på sikt medföra en dyr försäkringslösning. Det är nämligen främst företag som löper särskild risk att få höga sjuklönekostnader som ansluter sig till försäkringen med påföljd att försäkringsavgiften efter hand kommer att drivas upp. Den nuvarande frivilliga småföretagarförsäkringen kan således inte på sikt ge ett tillfredsställande riskskydd. Införs inte ett nytt högkostnadsskydd, kommer små företag att framdeles att få en mer utsatt situation med avseende på sjuklönekostnader.
Tanken bakom förslaget att det skall vara obligatoriskt för arbetsgivare att redovisa sjukfrånvaron är att sådan information är ett viktigt instrument för att nedbringa sjukfrånvaron samt är av värde för företagets intressenter. En låg sjukfrånvaro är ett tecken på att verksamhet bedrivs effektivt i ett långsiktigt perspektiv, vilket kan vara av intresse för en potentiell kreditgivare. En
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
517
obligatorisk redovisning av sjukfrånvaro möjliggör också en jämförelse mellan olika arbetsgivare, vilket kommer att stimulera till en utveckling mot mer hälsosamma arbetsplatser. Vidare kan redovisning av sjukfrånvaron vara ett stöd i skyddsombudens verksamhet. Det ligger också ett intresse bland arbetssökanden att få kunskap om sjukfrånvaron på olika arbetsplatser.
2. Finns det några alternativa lösningar?
Ett alternativ vore att frånta arbetsgivarna det nuvarande ansvaret för utredning av rehabiliteringsbehov och rehabiliteringsinsatser. En sådan lösning förutsätter antingen att det allmänna bygger upp resurser för och ansvarar för rehabiliteringsutredning och rehabiliteringsåtgärder eller att detta ombesörjs via kollektiva eller privata försäkringslösningar. För att ett rehabiliteringsunderlag (utredning) skall vara användbart måste det ingå en bedömning av förhållandena på den försäkrades arbetsplats. Om inte arbetsgivarens utredningsansvar effektiviseras, måste externa krafter undersöka arbetsplatsen. En sådan lösning skulle medföra ökade kostnader för sjukförsäkringen, vilka arbetsgivarna skulle få bära i form av höjd sjukförsäkringsavgift.
Ett annat alternativ vore att inte förlänga sjuklöneperioden och då heller inte sänka sjukförsäkringsavgiften eller införa ett nytt högkostnadsskydd. En sådan lösning innebär i praktiken att arbetsgivare med låg sjukfrånvaro kommer att via sjukförsäkringsavgiften få svara för kostnaderna för sjukfrånvaron hos företag som har hög sjukfrånvaro. Med hänsyn till att små företag generellt har lägre sjukfrånvaro än stora företag skulle denna lösning missgynna små företag. Vidare kommer försäkringskassorna med en sådan lösning att få ägna för mycket tid åt att handlägga korttidssjukfall i vilka det inte finns något rehabiliteringsbehov.
Enligt HpH:s förslag skall sjuklöneperioden förlängas i syfte att förbättra hälsan i arbetslivet dels genom att ge arbetsgivarna ökat incitament till åtgärder i detta hänseende, dels genom att ge försäkringskassorna möjlighet att koncentrera sin verksamhet på mer långvariga sjukfall. Med hänsyn till att små företag är mer sårbara för ökade kostnader föreslår HpH ett särskilt högkostnadsskydd för dem. Ett alternativt förslag vore att exkludera små företag från den förlängda sjuklöneperioden. En sådan lösning är emellertid oacceptabel om man vill uppnå en förbättrad hälsa i
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
518
arbetslivet. Ett sådant förslag skulle medföra att små företag skulle gå miste om den avgiftsreduktionen.
Vad gäller förslaget om obligatorisk redovisning av sjukfrånvaro finns det inga andra alternativ som ger arbetsgivaren insikt om sjukfrånvaron i den egna verksamheten än att arbetsgivaren, som en integrerad del av företagets totala verksamhet, själv tar fram uppgifter om sjuk-frånvaron.
3. Vilka administrativa, praktiska eller andra åtgärder måste småföretagen vidta till följd av regleringen?
Småföretagen och alla andra företag måste, liksom idag, hålla sig informerade om sina skyldigheter i rehabiliteringshänseende. Kontakt, i den mån sådan inte redan finns, måste knytas med företagshälsovård eller liknande för att den med kort varsel skall kunna yttra sig om rehabiliteringsbehovet i ett enskilt fall. Det är angeläget att det finns en något bättre beredskap att upprätta rehabiliteringsunderlag. Emellertid gäller detta oavsett de föreslagna bestämmelserna om rehabiliteringsunderlag. Arbetsgivaren bör ha rutiner för att snabbt kunna upptäcka om en anställds sjukfrånvaro tenderar att vara upprepad. Små företag torde i allmänhet ha bättre förutsättningar att ha överblick över de anställdas sjukfrånvaro än stora företag. HpH anser inte att småföretaget behöver vidta några särskilda administrativa, praktiska eller andra åtgärder till följd av den föreslagna regleringen angående rehabiliteringsunderlag.
Vad gäller den förlängda sjuklöneperioden i sig medför förslaget inte att småföretagen måste vidta några andra administrativa, praktiska eller andra åtgärder. Däremot kan framför allt små företag göra en ekonomisk vinst genom att sätta in åtgärder i syfte att minska sjuk-frånvaron. Åtgärder som sätts in för att minska sjukfrånvaron får direkt effekt på det ekonomiska resultatet.
Beträffande högkostnadsskyddet kan följande nämnas. Ersättning förutsätter att ansökan därom görs skriftligen hos försäkringskassan. Ansökan skall göras på blankett, som fastställs av RFV. I ansökan skall lämnas sådana uppgifter att försäkringskassan har ett underlag för att ta ställning till rätten till ersättning samt i förekommande fall kunna beräkna ersättningens storlek.
Uppgifter skall därför lämnas om årlig lönesumma för det år ersättning söks. Ansökan skall göras senast den 1 mars året efter
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
519
det att sjuklönekostnaden uppkom och lönesumman bör då vara känd. Vidare skall uppgift lämnas om sjuklönekostnaderna för varje anställd. Det bör ligga i varje företags intresse att oavsett rätten till ersättning ha kontroll på sjuklönekostnaderna. De uppgifter som skall lämnas i en ansökan om ersättning för sjuklönekostnader är sådana som en företagare normalt ändå bör känna till. Det uppkommer därför inte några extra kostnader för att ta fram grunduppgifter för en sådan ansökan. En annan sak är att en företagare kan få ägna någon tid åt beräkningar, om han eller hon vill göra en bedömning av om det finns anledning att ansöka om ersättning.
Försäkringskassan ges med den föreslagna ordningen bättre förutsättningar att aktivt stödja arbetsplatser där det finns hälsoproblem. Ansökan om ersättning för sjuklönekostnader kan fungera som en signal till försäkringskassan att kontakta berörd arbetsgivare och ta initiativ till en dialog om de problem som finns och vilka åtgärder som kan vara befogade.
Beträffande förslaget om obligatorisk redovisning av sjukfrånvaro kan företagen initialt, beroende nuvarande rutiner för redovisning och informationshållning, behöva bygga upp nya administrativa rutiner. Dessa bör utformas så att det fortlöpande under räkenskapsåret lagras sådan information om sjukfrånvaron som kan läggas till grund för motsvarande uppgifter i årsredovisningen. Detta är emellertid väsentligen en engångsåtgärd. När rutiner för en fortlöpande informationshållning har tagits fram, blir det ett försumbart merarbete att i årsredovisning ta med uppgifter om sjukfrånvaron.
Dessutom kan med fog hävdas att det ligger i ett företags eget intresse av att hålla sig med information av aktuellt slag. I framtiden, med dess brist på arbetskraft, blir det ännu mer angeläget för företag att på ett tidigt stadium sätta in förebyggande insatser mot ohälsa på arbetsplatsen. Den som inte gör det kan nämligen få allvarliga problem med att rekrytera ersättningspersonal för anställda som är sjukskrivna. Information om sjukfrånvaron blir därför ett viktigt instrument för en arbetsgivare att på ett tidigt stadium upptäcka, om det finns behov av att vidta förebyggande och rehabiliterande åtgärder i syfte att hålla sjukfrånvaron nere.
Ett företag som däremot underlåter att se till att ha rutiner för fortlöpande informationshållning beträffande sjukfall kommer att drabbas av ett större merarbete, om det inför varje årsredovisning i efterhand skall inhämta uppgifter om sjukfrånvaron. Om särskild
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
520
hänsyn tas till företag som inte tar de anställdas hälsa på allvar, skulle det motverka huvudsyftet med förslagen i denna rapport, nämligen att öka hälsan i arbetslivet.
4. Vilken tidsåtgång kan reglerna föra med sig för småföretagen?
Upprättandet av ett rehabiliteringsunderlag kommer normalt sett inte att ta längre tid än den hittillsvarande rehabiliteringsutredningen.
Antalet rehabiliteringsunderlag som skall upprättas kommer att vara något större än antalet rehabiliteringsutredningar som skulle ha gjorts enligt nuvarande regler. Det finns dock anledning att framhålla att en framtida ökning av antalet främst beror på brister i efterlevnaden av det hittillsvarande regelsystemet.
Den förlängda sjuklöneperioden medför inte någon märkbar ökad tidsåtgång i administrativt hänseende.
Den effektiva tidsåtgången för att upprätta en ansökan om ersättning bör normalt understiga en timme, eftersom erforderliga uppgifter normalt bör finnas tillgängliga för arbetsgivaren och att en förtryckt blankett skall användas.
Tidsåtgången för att i årsredovisningen ta med uppgifter om sjuk-frånvaro kommer, som framgår av svaret under fråga 3, att vara försumbar för den som har byggt upp rutiner för fortlöpande rapportering av sjukfrånvaro. Däremot kan det bli tidskrävande för den som saknar sådana rutiner att inför årsredovisningen få fram dessa uppgifter. Detta problem ökar naturligtvis med antalet anställda och utgör således inte något särskilt problem för små företag.
5. Vilka lönekostnader, andra kostnader eller resursbelastning i övrigt för småföretagen kan reglerna leda till?
Ökade kostnader kan uppkomma för småföretag och andra företag på grund av att dessa kommer att upprätta rehabiliteringsunderlag i större omfattning än de hittills har gjort rehabiliteringsutredningar. Kostnaden för att upprätta ett rehabiliteringsunderlag kommer dock inte att vara högre än för genomföra en rehabiliteringsutredning enligt nuvarande regler. Samma gäller tidsåtgången för att upprätta ett sådant underlag.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
521
HpH:s förslag att det i underlaget skall ingå yttrande från företagshälsovården (eller motsvarande) kan medföra en extra kostnad vid upprättande av underlaget, om ett företag inte redan har ett sådant avtal med företagshälsovården som inkluderar yttrande angående rehabiliteringsbehov. Kostnaden för ett enskilt yttrande torde normalt uppgå till cirka 1 000 kr, för såvitt det inte redan täcks av ett avtal med företagshälsovården.
Skyldigheten att göra rehabiliteringsunderlag utökas något genom HpH:s förslag att skyldigheten att upprätta rehabili skall vara ovillkorlig i de tre situationer i vilka det skall påbörjas en rehabiliteringsutredning enligt nuvarande bestämmelser (22 kap. 3 § andra stycket AFL). Någon bedömning skall inte längre göras av om det framstår som obehövligt att påbörja utredning. Detta innebär handfasta regler som begränsar tolkningsutrymmet för när underlag skall upprättas. Den ökning av antalet rehabiliteringsunderlag som detta kommer att medföra gäller underlag av enkel beskaffenhet, eftersom underlaget får anpassas efter omständigheterna i det enskilda fallet. (Skulle antalet komplicerade underlag öka, beror det på att nuvarande bestämmelser tillämpats på felaktigt sätt.)
Ett företag kan drabbas av ökade kostnader på grund av att en avgift skall tas ut om rehabiliteringsunderlag inte lämnas inom föreskriven tid. Som anges i avsnitt 6.7 skall sådan avgift inte påföras, om det kan anses ursäktligt att underlag inte har lämnats inom föreskriven tid. I den mån en arbetsgivare får ökade sjuklönekostnader på grund av att rehabiliteringsunderlag inte har lämnats inom föreskriven tid är dessa kostnader självvalda. Det finns inte anledning att i detta hänseende ta någon särskild hänsyn till småföretag, eftersom syftet med denna avgift i sådant fall skulle motverkas. Med hänsyn till att små företag har lägre sjukfrånvaro torde, statistiskt sett, ett företag med få anställda inte behöva upprätta rehabiliteringsunderlag varje år.
Den förlängda sjuklöneperioden medför ökade kostnader för sjuklön, om det förekommer en sjukfrånvaro som överstiger 14 dagar. Å andra sidan skall enligt HpH:s förslag arbetsgivaravgiften i form av sjukförsäkringsavgift sänkas i motsvarande mån. Syftet med förslaget att förlänga sjuklöneperioden är inte att övervältra kostnaderna för sjukförsäkringen på arbetsgivarna. Det finns tre syften med förslaget att förlänga sjukperioden. Ett syfte är naturligtvis att skapa ett ekonomiskt incitament för arbetsgivarna att vidta sådana åtgärder att sjukfrånvaron hålls på en låg nivå. Vidare innebär förlängningen av sjuklöneperioden att försäkrings-
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
522
kassan ges möjlighet att koncentrera sin verksamhet på de sjukfall som överstiger två månader. Det är främst i dessa fall det finns behov av rehabiliteringsåtgärder. Det tredje syftet är att omfördela kostnaderna mellan arbetsgivarna. Genom att sänka sjukförsäkringsavgiften som beräknas i förhållande till den totala lönesumman och i stället låta arbetsgivaren betala sjuklön under en längre tid, får arbetsgivare med låg sjukfrånvaro sänkta kostnader. Dessa arbetsgivare kommer framdeles att i mindre utsträckning finansiera andra arbetsgivares sjukfrånvaro via sjukförsäkringsavgiften. En väsentlig omständighet i sammanhanget är att små företag generellt har en lägre sjukfrånvaro än större företag. Gruppen små företag gynnas således av en växling från sjukförsäkringsavgift till sjuklönekostnader.
Små företag är i allmänhet emellertid mer ekonomiskt sårbara än stora. För ett litet företag med få anställda kan upprepad sjukfrånvaro hos någon enstaka anställd därför medföra kännbara extra kostnader för sjuklön. HpH föreslår därför att det skall införas ett högkostnadsskydd mot sjuklönekostnader för små företag. Enligt förslaget skall ersättning från högkostnadsskyddet utbetalas årsvis.
För att undvika att små företag som drabbats av höga sjuklönekostnader redan inledningsvis av ett kalenderår har HpH föreslagit att det inom högkostnadsskyddet skall finnas en möjlighet att erhålla förskott.
Även om högkostnadsskyddet kommer att omfatta alla små företag som uppfyller villkoren för att i detta sammanhang anses som små företag, så är det frivilligt att utnyttja skyddet. Den företagare som anser att det besvär som kan vara förenat med att ansöka om ersättning för sjuklönekostnader är för stort i förhållande till den aktuella ersättningen kan naturligtvis avstå från att ansöka.
Förslaget om obligatorisk redovisning av sjukfrånvaro medför enligt HpH inga konsekvenser i form av lönekostnader, andra kostnader eller resursbelastning i övrigt för småföretagen.
6. Kan reglerna komma att snedvrida konkurrensförhållandena till nackdel för småföretagen eller i övrigt försämra deras konkurrensförutsättningar?
Sjukfrånvaron är generellt lägre hos små företag än stora. Typiskt sett medför detta enligt gällande bestämmelser att små företag
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
523
kommer att vara skyldiga att göra en rehabiliteringsutredning i väsentligt färre fall än större även sett i förhållande till antalet anställda. De förändringar som HpH föreslår i skyldigheten att upprätta rehabiliteringsunderlag (rehabiliteringsutredning) innebär sammantaget en viss utvidgning i skyldigheten att upprätta rehabiliteringsunderlag. Emellertid kommer detta att på grund av de omständigheter som nyss nämnts att få betydelse främst för de något större företagen. Detta utesluter i och för sig inte att även små företag kan få upprätta rehabiliteringsunderlag i något större omfattning än man tidigare var skyldig att göra rehabiliteringsutredning. Med hänsyn till att de ökade kostnader för rehabiliteringsunderlag generellt torde bli större för stora än för små företag kan HpH:s förslag rörande rehabiliteringsunderlag inte anses snedvrida konkurrensförhållanden till nackdel för de små företagen.
Konkurrensförhållandena mellan företag kan i viss mån påverkas av förlängningen av sjuklöneperioden och minskningen av sjukförsäkringsavgiften. En arbetsgivare som har låg sjukfrånvaro får sammantaget lägre kostnader i form av arbetsgivaravgifter och sjuklöner än övriga arbetsgivare. Generellt har små företag lägre sjukfrånvaro än större. Detta medför att HpH:s förslag om partiell växling från sjuk-försäkringsavgifter till sjuklönekostnader minskar små företags omotiverade subvention av stora företags kostnader för sjukfrånvaro.
Förslaget till högkostnadsskydd innebär att företag som har en årlig lönesumma som högst uppgår till 160 prisbasbelopp (dvs. för närvarande 6 032 000 kr) under vissa förutsättningar kan få ersättning från högkostnadsskyddet. Denna lönesumma kan anses motsvara cirka 30 årsarbetare. För att komma i åtnjutande av ersättning genom högkostnadsskyddet kommer att krävas att sjukfrånvaron per anställd uppgår till minst tio dagar. De flesta företag har lägre sjukfrånvaro än så och får därför en vinst genom sänkt avgift.
Möjligtvis kan det ifrågasättas om företag som har en lönesumma som något överstiger gränsen för att omfattas av högkostnadsskyddet skulle försöka komma att omfattas av högkostnadsskyddet i syfte att uppnå en konkurrensfördel. Genom att hålla nere den årliga lönesumman skulle ett företag komma att omfattas av högkostnadsskyddet. Så skulle kunna ske t.ex. genom att dela upp företaget på ett sådant sätt att det inte uppkommer något koncernförhållande eller genom att underlåta att redovisa samtliga lönekostnader.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
524
Till en början kan konstateras att enbart det förhållandet att ett företag omfattas av högkostnadsskyddet inte påverkar konkurrensförhållandena. Det är först när högkostnadsskyddet generar någon ersättning som ett företag får ett direkt ekonomiskt utbyte av att tillhöra den skyddade företagskretsen. Ersättning utbetalas endast om sjuklönekostnaderna överstiger en viss nivå, som står i viss relation till den genomsnittliga sjuklönekostnaden för samtliga arbetsgivare. (Ersättning skall enligt förslaget utges för den del av sjuklönekostnaden som överstiger ett sjuklönetak, som skall motsvara 75 procent av den genomsnittliga sjuklönekvoten för samtliga arbetsgivare. Se vidare förslaget till förordning om högkostnadsskydd jämte författningskommentar.)
Det förefaller mindre troligt att ett företag skulle delas endast i syfte att kunna få ersättning för sjuklönekostnader för den händelse de kommer att överstiga 75 procent av den genomsnittliga sjuklönekvoten. Att dela upp företag är nämligen en långsiktig åtgärd, som även kan medföra nackdelar av olika slag. Den som på oriktiga grunder vill omfattas av högkostnadsskyddet kan också hålla nere den redovisade årliga lönesumma genom att använda s.k. svart arbetskraft. Ett sådant förfarande torde dock i första hand motiveras av andra syften än att just omfattas av högkostnadsskyddet. Som tidigare nämnts är det först när ersättning erhålls från högkostnadsskyddet som detta får någon mer nämnvärd ekonomisk effekt. Med andra ord skulle den som genom olika kringgåendeåtgärder försöker att komma att omfattas av högkostnadsskyddet spekulera i höga sjuklönekostnader. Risken för ett sådant förfarande får anses liten. Dessutom torde en arbetsgivare knappast ansöka om ersättning för ”svarta” sjuklöner. I en ansökan om ersättning från högkostnadsskyddet skall nämligen sjuklönerna redovisas för varje anställd.
I syfte att minska intresset av kringgående och göra skyddet mer konkurrensneutralt är det naturligtvis möjligt att utforma högkostnadsskyddet så att ersättning utges med viss avtrappning efter företags storlek. Detta skulle emellertid komplicera bestämmelserna och minska förutsebarheten. Det sistnämnda är särskilt allvarligt för den som har fått förskott. Vid beviljande av sådant har man nämligen utgått från en viss ersättningsnivå, medan företaget vid slutavräkningen kanske skulle vara berättigat till en lägre ersättningsnivå. HpH anser mot denna bakgrund att det inte finns tillräckliga skäl för att utforma högkostnadsskyddet med någon avtrappning av ersättningsnivån.
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
525
Förslaget om obligatorisk redovisning kan inte anses snedvrida konkurrensförhållandena till nackdel för småföretagen.
7. Kommer reglerna att i andra avseenden påverka småföretagen?
Bestämmelserna om arbetsgivares skyldighet att upprätta rehabiliteringsunderlag kan inte anses påverka små företag i andra avseenden. Såvitt nu kan bedömas kommer reglerna om sjuklön och högkostnadsskydd inte att påverka småföretagen i några andra avseenden.
Inte heller reglerna om obligatorisk redovisning torde påverka småföretagen i några andra avseenden.
8. Går det att kontrollera efterlevnaden av reglerna, och hur kommer reglernas effekter för småföretag att uppmärksammas och granskas?
Möjligheterna att kontrollera efterlevnaden av de nya reglerna om skyldighet att upprätta rehabiliteringsunderlag kommer att förbättras i de fall sådant underlag skall lämnas tillsammans med en anmälan om fortsatt sjukfall efter sjuklöneperiodens utgång. Till en sådan anmälan skall nämligen alltid fogas ett rehabiliteringsunderlag. Möjligheterna att kontrollera efterlevnaden kommer inte att påverkas i övriga fall när rehabiliteringsunderlag skall upprättas.
Förändringen av sjuklöneperioden medför inte några förändringar av hittillsvarande möjligheter till kontroll.
Möjligheterna av att kontrollera efterlevnaden av högkostnadsskyddet förändras inte jämfört med dem som finns beträffande den hittillsvarande frivilliga småföretagarförsäkringen mot sjuklönekostnader. Vid taxeringsrevision finns det möjlighet att få fram faktiska uppgifter som kan avstämmas mot de uppgifter ett företag har lämnat i en ansökan om ersättning från högkostnadsskyddet.
De formella möjligheterna att kontrollera att redovisningen av sjuk-frånvaron genomförs på avsett sätt är de samma som för övrigt kontroll av årsredovisningen.
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
526
9. Bör reglerna gälla endast viss begränsad tid för att hindra eventuella negativa effekter för småföretagen?
De nuvarande reglerna om arbetsgivares skyldighet att svara för rehabiliteringsutredning är inte tidsbegränsade utan utgör en del i ett permanent system för rehabilitering. HpH:s förslag om rehabiliteringsunderlag utgör närmast en modifiering av detta system. Mot den bakgrunden skulle det framstå som meningslöst att låta de reformerade bestämmelserna om rehabiliteringsunderlag vara tidsbegränsade för att därefter åter tillämpa de gamla reglerna.
Syftet med de föreslagna reglerna om sjuklön och högkostnadsskydd skulle förfelas, om de skulle gälla under endast en begränsad tid. De effekter reglerna kan ha på små företags villkor är heller inte av den karaktären att det motiverar en tidsbegränsad giltighet.
Huvudsyftet med de nya bestämmelserna om förlängd sjuklöneperiod är att minska sjukfrånvaron och detta syfte är inte temporärt. De nya bestämmelserna måste dessutom tillämpas en tid innan de kan få effekt på sjukfrånvaron. En tidsbegränsning skulle därför motverka syftet med den förlängda sjuklöneperioden. Något behov av tidsbegränsning av bestämmelserna om sjuklöneperiod kan inte anses föreligga. Inte heller för högkostnadsskyddet finns det anledning till tidsbegränsning.
Beträffande redovisning av sjukfrånvaro kan följande nämnas. När väl ett företag har anpassat sina administrativa rutiner så att det har en fortlöpande intern registrering av sjukfrånvaron, uppkommer inte några negativa effekter av administrativ art. Däremot kan det uppkomma svårigheter med att rekrytera personal för ett företag som redovisar en hög sjukfrånvaro i förhållande till andra företag i samma bransch. Personalrekryteringsproblem av denna art skall lösas genom att sjukfrånvaron minskas. Något skäl för att tidsbegränsa reglerna finns inte.
10. Behöver särskilda hänsyn tas till småföretagens villkor när det gäller tiden för reglernas ikraftträdande?
Redan enligt nuvarande bestämmelser är arbetsgivarna inklusive små företag skyldiga att svara för rehabiliteringsutredning. En småföretagare bör i likhet med övriga arbetsgivare ha information (se nästa fråga) om sina skyldigheter med avseende på de anställdas hälsa samt ha någon beredskap för att upprätta rehabili-
SOU 2002:5 Bilaga 1:3
527
teringsunderlag. Detta gäller emellertid även enligt nuvarande ordning. Med hänsyn till de nya bestämmelserna om att det i ett rehabiliteringsunderlag skall ingå ett yttrande från företagshälsovården kan det finnas anledning för varje arbetsgivare att se över eventuella avtal med företagshälsovården eller etablera kontakt med denna för framtida behov. Behov av någon längre tid för att anpassa sig till de nya bestämmelserna om skyldigheten att upprätta rehabiliteringsunderlag kan emellertid inte anses föreligga.
Något behov av att ta sådana hänsyn kan inte heller anses föreligga beträffande den förlängda sjuklöneperioden och högkostnadsskyddet.
Bestämmelserna om redovisning av sjukfrånvaro kommer att träda i kraft minst ett och ett halvt år efter utfärdandet av bestämmelserna. På så sätt får företagen möjlighet att anpassa sina administrativa rutiner så att de fortlöpande under räkenskapsåret kan registrera sådana uppgifter om sjukfrånvaron som skall ingå i årsredovisningen. Detta gäller för alla som kommer att vara skyldiga att redovisa sjukfrånvaron. Några särskilda bestämmelser för små företag är inte erforderliga.
11. Finns det behov av speciella informationsinsatser?
Det är naturligtvis angeläget med informationsinsatser angående de nya reglerna. Detta gäller generellt i förhållande till alla arbetsgivare och övriga aktörer. HpH föreslår också att regeringen skall inbjuda arbetsmarknadens parter till en gemensam informationskampanj avseende ökad hälsa i arbetslivet. I detta ligger också att sprida information om de nu föreslagna reglerna.
12. Hur har samråd som behövs skett med näringslivet och med myndigheter som särskilt berörs, och vilka synpunkter av betydelse har kommit fram?
HpH har diskuterat frågor rörande förlängd sjuklöneperiod och högkostnadsskydd med representanter för Företagarnas Riksorganisation. Den huvudsakliga invändning mot förslaget som därvid framförts mot förslaget om förlängd sjuklöneperiod och ett samtidigt införande av ett högkostnadsskydd är att det förekommer en misstro mot att sjukförsäkringsavgiften sänks i sam-
Bilaga 1:3 SOU 2002:5
528
band med att sjuklöneperioden förlängs och framför allt att den därefter löpande anpassas till de faktiska försäkringskostnaderna.
Vidare har samråd skett med SimpLex-enheten inom Näringsdepartementet och med Näringslivets nämnd för regelgranskning (NNR), såvitt gäller konsekvensanalysen.
529
Företagshälsovårdens nuvarande roll och villkor
1 Inledning
I avsnitt 2 redovisas de överväganden som ligger bakom den nuvarande definitionen av begreppet företagshälsovård i arbetsmiljölagen. Samtidigt med denna definition gjordes ändringar i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik som innebär att läkare och sjukgymnaster inte kan få läkarvårdsersättning respektive sjukgymnastikersättning för verksamhet inom företagshälsovården. Även de överväganden som ligger bakom de ändringarna redovisas här. Ett syfte med begränsningar i rätten till ersättning var att renodla företagshälsovårdens uppgifter.
När det i det följande talas om ”arbetsgrupp” avses den arbetsgrupp inom dåvarande Arbetsmarknadsdepartementet som utarbetat departementspromemorian Företagshälsovård – En resurs i samhället (Ds 1998:17). Nuvarande definition av företagshälsovård samt begränsningar för företagshälsovården att få läkarvårdsersättning och sjukgymnastikersättning bygger på förslag som lades i nämnda departementspromemoria.
I avsnitt 3 redovisas de kriterier som tidigare gällde för att statsbidrag skulle utgå för företagsvård. Statsbidraget är numera slopat, men de kriterier som då gällde kan ses som definition av företagshälsovård.
2 Övervägandena bakom nuvarande lagstiftning
Enligt 3 kap. 2 b § första stycket arbetsmiljölagen (1977:1160) skall arbetsgivaren svara för att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå. I 3 kap. 2 b § andra stycket samma lag finns följande definition av begreppet företagshälsovård.
Med företagshälsovård avses en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering. Företagshälsovården skall
Bilaga 1:4 SOU 2002:5
530
särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva samband mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa.
Ett syfte bakom dessa bestämmelser var att förtydliga arbetsgivarens ansvar att tillhandahålla företagshälsovård. Vidare ville man renodla företagshälsovårdens uppgifter samt tydliggöra samverkan mellan företagshälsovården och den offentligt finansierade sjukvården.
Samtidigt med att den nuvarande definitionen infördes ändrades 9 § lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och 9 § lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik så att läkare och sjukgymnaster inte kan få läkarvårdsersättning respektive sjukgymnastikersättning för verksamhet inom företagshälsovården.
Regeringen ansåg i förarbetena till nämnda lagändringar att utbyggnaden av företagshälsovården även fortsättningsvis skulle vara en angelägenhet för arbetsmarknadens parter. Den aktuella definitionen utformades bl.a. så att den inte skulle innebära någon inskränkning av parternas möjligheter att genom nya avtal reglera frågan i framtiden. Definitionen var ett förtydligande av minikraven för företagshälsovårdens innehåll (prop. 1998/99:120, s. 19).
Tanken var att förtydliga arbetsgivarens skyldighet att anordna företagshälsovård och att samordna den med dennes ansvar för internkontroll samt arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. Definitionen av företagshälsovård borde enligt regeringen utformas så att den inte kom i konflikt med den innebörd som företagshälsovården fått genom regleringen mellan arbetsmarknadens parter. Det fanns enligt förarbetena också anledning att formulera den så att den låg i linje med de uttalanden som den skatterättsliga avdragsrätten bygger på. Även internationella regler om företagshälsovården borde beaktas.
ILO:s konvention (nr 161) om företagshälsovård ratificerades av Sverige år 1986 (prop. 1985/86:141, bet. 1985/86AU16, rskr. 1985/86:253). Konventionen innehåller riktlinjer för en nationell politik om företagshälsovård, företagshälsovårdens uppgifter, organisation och dess verksamhetsvillkor samt allmänna villkor. I konventionens artikel 1 definieras företagshälsovård som tjänster vilka huvudsakligen avser förebyggande uppgifter och ansvar för rådgivning till arbetsgivare, arbetstagare och deras representanter i frågor angående;
SOU 2002:5 Bilaga 1:4
531
?? krav på utformande och upprätthållande av en säker och hälsosam arbetsmiljö, vilket kommer att bidra till optimal fysisk och psykisk hälsa i samband med arbetet, ?? anpassning av arbetet till arbetstagarnas förutsättningar med hänsyn till deras fysiska och psykiska hälsa.
Av artikel 5 framgår att företagshälsovårdens uppgifter med hänsyn till riskerna på arbetsplatsen bl.a. skall vara att
?? identifiera och bedöma hälsorisker, ?? övervaka de faktorer i arbetsmiljön och arbetsrutiner som kan påverka arbetstagarens hälsa, innefattande sanitära anläggningar, personalmatsalar och bostäder, där sådana tillhandahålls av arbetsgivaren, ?? ge råd om arbetets planering och organisation, innefattande arbetsplatsens utformning, om val, underhåll och kontroll av maskiner och annan utrustning samt ämnen som används i arbetet, ?? delta såväl i utvecklingen av program för förbättring av arbetsmetoder som vid provning och bedömning av ny utrustning ur hälsosynpunkt, ?? ge råd om hälsa och säkerhet i relation till arbetet och yrkeshygien samt ergonomi och individuell och kollektiv skyddsutrustning, ?? övervaka arbetstagarens hälsa i samband med arbetet, ?? främja arbetets anpassning till arbetstagaren, ?? bidra till åtgärder för yrkesinriktad rehabilitering, ?? medverka till tillhandahållande av information och utbildning inom områden hälsa i arbetet och yrkeshygien samt ergonomi, ?? organisera första hjälpen och akutsjukvård, ?? delta i analyser av olycksfall i arbetet och arbetsrelaterade sjukdomar.
I förarbetena till definitionen av företagshälsovården anfördes bl.a. följande.
Arbetsgivarens skyldighet att anordna företagshälsovård infördes i arbetsmiljölagen 1986. Sedan dess hade arbetsgivaren fått ett större ansvar för internkontrollen för arbetsmiljön samt för arbetsanpassning och rehabilitering av arbetstagare. I 3 kap. 2 a § arbetsmiljölagen, som trädde i kraft år 1991, reglerades arbetsgivarens ansvar för internkontroll av arbetsmiljön samt arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. I bestämmelsens första stycke om
Bilaga 1:4 SOU 2002:5
532
internkontroll föreskrevs att arbetsgivaren skulle systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten så att arbetsmiljön uppfyllde kraven dels i arbetsmiljölagen, dels med stöd av lagen lämnade föreskrifter. Arbetsgivaren var också skyldig att utreda arbetsskador, fortlöpande undersöka riskerna i verksamheten och även vidta åtgärder som kan krävas i anledning därav. Arbetsgivaren skulle även se till att det i verksamheten fanns en på lämpligt sätt organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet för att uppfylla kraven i arbetsmiljölagen och 22 kap. AFL.
Regeringen delade arbetsgruppens bedömning att arbetsgivarens skyldighet att anordna företagshälsovård borde förtydligas och samordnas med regleringen av arbetsgivarens ansvar för internkontroll samt arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. För att uppfylla de skyldigheter som följer av dessa bestämmelser ansågs det lämpligt att arbetsgivaren, när det är motiverat med hänsyn till att det i den egna verksamheten inte fanns tillgång till rätt kompetens, tillhandahöll företagshälsovård trots att arbetsmiljön och arbetsuppgifterna inte var förenade med uppenbara risker och påfrestningar för de anställda. Arbetsgivarens ansvar att anordna företagshälsovård borde omfatta samtliga arbetsplatser där det enligt bestämmelserna om internkontroll samt arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet kunde anses nödvändigt. Regeringen ansåg att arbetsgivaren skulle svara för att den företagshälsovård som påkallades av arbetsförhållandena fanns att tillgå. För att tydliggöra begreppet företagshälsovård ansåg regeringen att det även bör införas en definition av vad som menas med företagshälsovård i arbetsmiljölagen. Ändringarna syftade till att arbetsgivaren skall beakta eventuellt behov av att anlita extern kompetens, dels för att komma till rätta med brister i arbetsmiljön, dels för att kunna uppfylla arbetsmiljölagstiftningens krav i övrigt.
Beträffande företagshälsovårdens arbetsområde anfördes bl.a. följande i förarbetena.
Företagshälsovården skulle arbeta inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering. Den skulle särskilt ägna sig åt förebyggande arbete med inriktning på arbetsmiljö och därmed undanröja hälsorisker. Vidare skulle den arbeta med arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet när sådant behov redan hade uppkommit. Företagshälsovården förväntades ha kompetens att identifiera och förklara sammanhangen mellan frågor relaterade till arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa.
Arbetsgruppen hade föreslagit att företagshälsovården skall lämna förslag till åtgärder och även aktivt medverka till att för-
SOU 2002:5 Bilaga 1:4
533
slagen genomförs. Samhall hade påpekat att arbetsgruppens föreslagna formulering kan misstolkas så att företagshälsovården tar över arbetsgivarens ansvar att genomföra föreslagna åtgärder. Regeringen ansåg att det låg i sakens natur att företagshälsovården skulle lämna förslag till åtgärder som skulle utgå från en helhetssyn över sambandet mellan frågor relaterade till arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa. Företagshälsovården skulle rimligen även medverka vid genomförandet av åtgärderna.
Företagshälsovårdens arbetsområden definierades i lag. Med de föreslagna förändringarna avsåg regeringen att klargöra och renodla företagshälsovårdens uppgifter. Regeringen delade dock arbetsgruppens bedömning att det i företagshälsovårdens förebyggande åtgärder även i framtiden kunde finnas inslag av vissa sjukvårdande insatser eftersom dessa i viss grad var en nödvändig del av företagshälsovården.
Tillsyn
Arbetsmiljöverkets tillsyn omfattar även anordnandet av företagshälsovård (a. prop. s. 23).
Företagshälsovårdens uppgifter renodlas
Vidare anfördes bl.a. följande som skäl för att företagshälsovårdens uppgifter skulle renodlas.
Arbetsmiljölagstiftningen och hälso- och sjukvårdslagstiftningen hade ett gemensamt syfte, att förebygga ohälsa.
Sjukvårdens roll och omfattning inom företagshälsovården hade länge varit omdebatterad. I olika sammanhang hade regeringen framhållit att sjukvården inom företagshälsovården borde hållas tillbaka och att det förebyggande arbetsmiljöarbetet borde utvidgas. Det hade konstaterats att sjukvård, i bemärkelsen medicinsk behandling, i första hand skulle tillgodoses inom ramen för samhällets hälso- och sjukvård. I propositionen 1990/91:140 om arbetsmiljö och rehabilitering konstaterades att allmänna sjukvårdande, behandlande uppgifter i princip inte ingår i företagshälsovårdens uppgifter.
Regeringen delade arbetsgruppens uppfattning att det inte var möjligt och inte heller lämpligt att helt avskilja sjukvården från företagshälsovården och att skälet till detta var att företagshälso-
Bilaga 1:4 SOU 2002:5
534
vårdens verksamhet i sig innebar fokusering på arbetsrelaterad ohälsa, yrkesrelaterade sjukdomar och arbetslivsinriktad rehabilitering. Detta förutsatte att det finns personal med sjukvårdskompetens och att viss sjukvård bedrevs. Vidare krävdes viss sjukvård för att bedöma effekterna av företagshälsovårdens åtgärdsarbete. Omfattningen av och karaktären på sjukvården inom företagshälsovården måste emellertid få en avgränsning mot övrig privat och offentlig sjukvård. Företagshälsovårdens roll gentemot beställarna, koncentration på generella och individinriktade arbetsförhållanden, måste klargöras.
Avgränsningen måste göras av företagshälsovården själv genom den professionalism och det expertkunnande som innehades av dess personal. En väl genomarbetad policy, klara riktlinjer och en effektiv styrning och ledning av verksamheten behövdes för att förväntningarna på företagshälsovården skall kunna uppfyllas i praktiken.
Avgränsningen måste vidare göras med stöd av respektive landsting i dess övergripande och samordnande roll i hälso- och sjukvårdsfrågor. Landstingen hade stor frihet att utforma vården efter lokala och regionala förutsättningar och behov. Målet var en god hälsa för alla och en vård på lika villkor. Begreppet hälso- och sjukvård omfattade såväl sjukdomsförebyggande åtgärder som egentlig sjukvård. Det var samtidigt en fråga om både miljö- och individinriktade åtgärder. Regeringen ansåg därför att landstingen inom ramen för sina möjligheter bättre borde medverka till att förebygga även den arbetsrelaterade ohälsan. En ökad samverkan mellan företagshälsovården, primärvården och försäkringskassan underlättade med stor sannolikhet möjligheterna att renodla företagshälsovårdens verksamhet.
Avgränsningen borde också göras genom ändring av det sätt på vilket sjukvården inom företagshälsovården delvis finansierades. (prop. 1998/99:120 s. 24f)
Ersättning och samverkan
Enligt bestämmelserna i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik kan en läkare eller en sjukgymnast inte längre få ersättning enligt dessa lagar för verksamhet som utförs inom företagshälsovården.
I förarbetena bedömde regeringen att en systematisk samverkan borde komma till stånd mellan företagshälsovården, primärvården
SOU 2002:5 Bilaga 1:4
535
och andra vårdgivare. Sjukvårdshuvudmännen borde i högre utsträckning ingå avtal med företagshälsovårdsenheter om olika typer av tjänster och åtaganden mot bakgrund av att dessa enheter kunde bidra med god fackkompetens beträffande gäller det förebyggande arbetsmiljöarbetet och den arbetslivsinriktade rehabiliteringen.
Bakgrund till nuvarande ordning för ersättning och samverkan
RRV presenterade i början av 1990-talet rapporten Den statliga styrningen av företagshälsovården (Fu 1991:9). RRV:s slutsats var att statsbidragets styrande effekter var svaga, bl.a. när det gällde att stimulera till förebyggande arbetsmiljöarbete och förbättra anslutningen av små och medelstora företag till företagshälsovården. Med anledning av RRV:s rapport och det statsfinansiella läget avvecklades det generella statsbidraget till företagshälsovård fr.o.m. den 1 januari 1993. Regeringen tillkallade i samband med att detta beslut togs en särskild utredare för att utreda företagshälsovårdens organisation och finansiering – 1992 års företagshälsovårdsutredning (FHU92). Företagshälsovårdsutredningen menade i sin rapport (SOU 1992:103) att företagens krav på sjukvård var en av de faktorer som medverkat till att företagshälsovården inte kunnat spela en tillräckligt aktiv roll i arbetsmiljöarbetet. Utredningen ansåg att arbetet med arbetsmiljö och rehabilitering skulle vara det primära för företagshälsovården. Även medicinsk kompetens behövdes i detta arbete. Utredningen betonade också vikten av ett förtroendefullt samarbete med primärvården och andra berörda vårdgivare. Om företag önskade erbjuda de anställda sjukvård, var det angeläget att detta skedde på sådant sätt att det inte inkräktade på arbete arbetsmiljön och rehabiliteringen. Utredningen ansåg också att arbetsgivare som ville anordna sjukvård för sina anställda själva borde finansiera insatsen eller träffa överenskommelse med sjukvårdshuvudmännen.
Sedan den 1 januari 1994 har landstingen det direkta finansieringsansvaret för all privat vård med offentlig finansiering. Detta gäller inte bara för privat utförda hälso- och sjukvårdstjänster reglerade genom avtal mellan de privatpraktiserande vårdgivarna och sjukvårdshuvudmännen, utan även för enskilda läkare och sjukgymnaster med ersättning enligt statligt fastställda taxor.
I samband med att sjukvårdshuvudmännen fick finansieringsansvaret även för läkare och sjukgymnaster med ersättning enligt
Bilaga 1:4 SOU 2002:5
536
statligt fastställda taxor infördes ett nytt statligt reglerat ersättningssystem för läkare och sjukgymnaster. Till följd av det nya ersättningssystemet regleras de privatpraktiserande läkarnas och sjuk-gymnasternas möjligheter att etablera sig och bedriva verksamhet med offentlig finansiering i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik med tillhörande förordningar (de s.k. nationella taxorna). Det finns dock inget hinder mot att landsting och privata vårdgivare träffar andra överenskommelser genom vårdavtal.
Läkare med specialistutbildning inom enbart företagshälsovård omfattas inte av ersättningssystemet. Ett motiv för detta var att kostnader som ankommer på arbetsgivarna i så fall skulle belasta landstingen. En annan konsekvens skulle bli att samhället får två parallella system för organisationen av den öppna sjukvården med landstingen som finansieringsansvariga.
Sedan avvecklingen av det generella statsbidraget till företagshälsovården finansieras företagshälsovården helt av företagen. Till följd av bortfallet av statsbidragen har företagshälsovården omstrukturerats. Vissa företagshälsovårdsenheter har dock haft tillgång till landstingsfinansierad hälso- och sjukvård. Detta har varit möjligt genom att de har anlitat eller har anställt läkare, som har annan enligt lagen om läkarvårdsersättning godkänd specialistkompetens. De har därför kunnat debitera landstinget för den läkarvård som de utför. Motsvarande har gällen även med avseende på sjukgymnastisk behandling. Dessa företagshälsovårdsenheter har ansetts ha haft en konkurrensfördel gentemot andra företagshälsovårdsenheter som inte har tillgång till taxeanslutna läkare och sjukgymnaster. De företagshälsovårdsenheter som inte har tillgång till taxeanslutna vårdgivare måste, för att kunna erbjuda hälso- och sjukvård, antingen ta ut full ersättning av arbetsgivarna för utförda tjänster eller träffa avtal med sjukvårdshuvudmannen om att bedriva en viss andel sjukvård inom ramen för företagshälsovård.
Skälen för regeringens övervägande rörande ersättning och samverkan
Som skäl för de nuvarande bestämmelserna om vårdersättning anfördes att offentliga resurser som var avsedda att ersätta hälso- och sjukvård enligt de nationella taxorna inte borde användas för att subventionera företagshälsovård.
I propositionen Privata vårdgivare (prop. 1996/97:123) anförde regeringen att det fanns behov av att förtydliga att företagshälso-
SOU 2002:5 Bilaga 1:4
537
vårdsinsatser inte berättigade till ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik. Ett sådant förtydligande ansågs kunna vara ett stöd för landstingen vid kontroll av ersättningen till privata vårdgivare eller när det fanns indikationer på överträdelse. Förutom denna gränsdragningsproblematik avseende kostnadsfördelningen var regeringen också uppmärksam på att vissa företagshälsovårdsenheter hade en konkurrensfördel, till följd av att de hade tillgång till landstingsfinansiering, gentemot andra företagshälsovårdsenheter som inte kan erbjuda finansierad hälso- och sjukvård. Regeringen ansåg dock vid denna tidpunkt att fortsatta åtgärder borde avvaktas.
Enligt regeringens mening borde nu ytterligare steg tas mot att renodla företagshälsovårdens kärnverksamhet, dvs. förebyggande arbetsmiljöarbete samt medverkan i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Ett steg mot en ökad renodling var enligt regeringens mening att ändra det sätt på vilket sjukvården inom företagshälsovården delvis finansieras i dag.
Arbetsgruppen ansåg att nuvarande ersättningssystem hade en direkt avledande inverkan på det förebyggande arbetsmiljöarbetet och den arbetslivsinriktade rehabiliteringen inom företagshälsovården till förmån för den subventionerade medicinska verksamheten. Dåvarande ordning som tillät vårdgivare att på ett oreglerat sätt bedriva offentligt finansierad hälso- och sjukvård inom företagshälsovården borde enligt arbetsgruppen därför ändras. Arbetsgruppen föreslog att ersättning enligt de nationella taxorna inte skulle kunna lämnas till läkare eller sjukgymnaster som var verksamma inom företagshälsovården. En vårdgivare som fick ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning eller lagen om ersättning för sjukgymnastik skulle enligt arbetsgruppens inte tillåtas vara anställd eller på annat sätt knuten till företagshälsovården.
Enligt regeringen var arbetsgruppens förslag för långtgående. Det innebar att den läkare eller sjukgymnast som uppfyllde kraven för ersättning enligt de nationella taxorna inte skulle få utföra uppdrag inom företagshälsovården. Regeringen ansåg att det var tillräckligt att föreskriva att läkare och sjukgymnaster inte skulle kunna få ersättning enligt de nationella taxorna för verksamhet som de bedrev inom företagshälsovårdens ram.
Avsikten med ändringarna i lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för sjukgymnastik var inte att helt avskilja sjukvården från företagshälsovården. Enligt regeringens mening innebar företagshälsovårdens verksamhet i sig fokusering på arbetsrelaterad ohälsa, yrkesrelaterade sjukdomar och arbets-
Bilaga 1:4 SOU 2002:5
538
livsinriktad rehabilitering. Detta förutsatte personal med sjukvårdskompetens och att viss sjukvård bedrevs. Regeringen ansåg dock inte att det skall finnas möjligheter för vissa företagshälsovårdsenheter att kunna ge offentligt finansierad sjukvård utan att företagshälsovårdsenheten och sjukvårdshuvudmannen träffat ett avtal om det. Dåvarande system medförde också en konkurrensfördel för de företagshälsovårdsenheter som utan avtal med landstinget om bl.a. omfattningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten, kunde erbjuda landstingsfinansierad hälso- och sjukvård.
Arbetsgruppen hade också pekat på andra viktiga konsekvenser av systemet som stödde de föreslagna ändringarna i lagen om läkarvårdsersättning samt lagen om ersättning för sjukgymnastik. Arbetsgruppen påpekade att systemet medförde svårigheter för nya företagshälsovårdsenheter att komma in på marknaden, om de inte hade läkare eller sjukgymnaster som kunde få ersättning från de nationella ersättningssystemen. Vidare kunde enligt arbetsgruppen yngre och nyetablerade läkare med specialistkompetens inom företagshälsovård inte utan svårighet få anställning inom företagshälsovården, eftersom de inte omfattas av den nationella taxan. Detta kunde på sikt leda till en utarmning av kompetensen inom branschen.
Samverkan
Regeringen höll med arbetsgruppen om att i de fall sjukvården inom företagshälsovården skulle bedrivas med offentlig finansiering borde detta regleras genom avtal mellan landstinget och företagshälsovårdsenheten. Enligt regeringens mening fanns många fördelar med att upprätta sådana avtal. Om företagshälsovården gavs möjlighet att bedriva viss landstingsfinansierad hälso- och sjukvård borde bl.a. företagshälsovårdens möjligheter att behålla och utveckla sin sjukvårdskompetens öka, vilket var av vikt i arbete med arbetsrelaterad hälso- och sjukvård. Företagshälsovården kunde under sådana förutsättningar vara en viktig resurs för landstingens läkare, eftersom de då kunde remittera patienter till företagshälsovården för bedömning eller för behandling av arbetsrelaterade sjukdomar och skador. Företagshälsovårdens fackkompetens när det gällde det förebyggande arbetsmiljöarbetet och den arbetslivsinriktade rehabiliteringen kom då även andra patientgrupper till del. Regeringen ansåg att företagshälsovårdens breda kunskap om samspelet mellan arbetsmiljö och hälsa, i samband med rehabili-
SOU 2002:5 Bilaga 1:4
539
tering, inte kunde ersättas med insatser från t.ex. primärvården. Ett ökat samarbete och en bättre samordning mellan företagshälsovården och primärvården borde kunna bidra till en tydligare rollfördelning när det gäller sjukvårdsinsatser i allmänhet och arbetsplatsanknuten hälso- och sjukvård.
Vidare anförde regeringen. Ett bra exempel på samverkan, där hälso- och sjukvårdsinsatserna inom företagshälsovården reglerades genom avtal mellan sjukvårdshuvudmannen och företagshälsovården, var den s.k. Värmlandsmodellen. Inom Värmlands läns landsting har de lokala hälso- och sjukvårdsnämnderna tecknat lokala avtal med respektive företagshälsovårdsenhet. Landstinget i Värmland betalar företagshälsovården en begränsad prestationsersättning för utförda hälso- och sjukvårdstjänster. Värmlandsmodellen syftar till att ge företagshälsovården förutsättningar att behålla och utveckla sin kompetens inom arbetsmiljö- och rehabiliteringsområdet samtidigt som den fortfarande har möjlighet att bedriva viss läkarvård och sjukgymnastisk behandling. En fördel som lyfts fram är bl.a. att företagshälsovården involveras i landstingets regelsystem, med rätt för företagsläkarna att remittera patienter till specialister, röntgen, laboratorier etc. Enligt uppgifter från representanter för företagshälsovården i Värmland ger denna ersättning bättre möjligheter till ett mer renodlat förebyggande arbetsmiljöarbete då priskonkurrens inte behöver ske om hälso- och sjukvårdstjänster.
Det finns även andra exempel på samverkan mellan företagshälsovården och den offentliga hälso- och sjukvården.
Vid remissbehandlingen av arbetsgruppens förslag framkom bl.a. följande. Västernorrlands läns landsting såg betydande problem med den typ av avtal som tecknas inom Värmlands läns landsting. Landstinget ansåg det emellertid rimligt att företagshälsovården i sitt arbete med arbetsrelaterad hälso- och sjukvård gavs möjlighet att på samma sätt som annan hälso- och sjukvård utnyttja medicinsk service som laboratorier av olika slag. Malmöhus läns landsting uppgav att företagshälsovårdsenheterna inom Region Skåne, under vissa givna förutsättningar, erbjudits att teckna avtal om att kostnadsfritt kunna remittera patienter till röntgen- och laboratorieundersökningar.
Många remissinstanser hade synpunkter på vårdavtalens utformning och innehåll. Från branschhåll påpekades att det erfordras att alla företagshälsovårdsenheter, som uppfyllde ställda krav på kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling, hade tillgång till samma ersättningförmåner. I annat fall anser man inte att konkurrensneutralitet
Bilaga 1:4 SOU 2002:5
540
uppnås. Sveriges läkarförbund menade att ändringen i lagen om läkarvårdsersättning måste vara kopplat till att vårdavtal i stället upprättas.
Regeringen ansåg dock att med de föreslagna ändringarna i lagarna om läkarvårds- respektive sjukgymnastikersättning fick företagshälsovårdsenheterna samma förutsättningar att konkurrera om olika uppdrag. Enligt regeringen innebar förslaget att man tog bort möjligheterna att inom företagshälsovårdens ram bedriva offentligt finansierad hälso- och sjukvård som inte reglerats i avtal mellan företagshälsovårdsenheten och sjukvårdshuvudmannen. Regeringen ansåg att samverkan mellan företagshälsovården och hälso- och sjukvården borde utformas utifrån lokala förutsättningar, tillgängliga resurser och behov inom sjukvårdsområdet. Förutsättningarna för samverkan torde också skilja sig åt inom glesbygds- och storstadsområden.
Det var enligt regeringens mening av stor vikt att hitta lösningar som mer effektivt utnyttjade samhällets samlade resurser för att bättre tillgodose enskilda människors behov av olika stödåtgärder. Arbetsrelaterad ohälsa orsakade stora samhällsekonomiska kostnader till följd av att resurser måste tas i anspråk för sjukvård m.m. Det fanns enligt regeringen därför starka skäl för sjukvårdshuvudmännen att utveckla bra och ändamålsenliga samverkansmodeller med företagshälsovården. Regeringen ansåg att en systematisk samverkan borde komma till stånd mellan företagshälsovården, primärvården och andra vårdgivare. Sjukvårdshuvudmännen borde i större utsträckning ta till vara möjligheten att teckna avtal med företagshälsovårdsenheter om olika typer av tjänster och åtaganden mot bakgrund av att dessa enheter kunde bidra med god fackkompetens beträffande förebyggande arbetsmiljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering.
3 En tidigare definition
Som jämförelse kan nämnas att i 3 § den numera upphävda förordningen (1985:326) om bidrag till företagshälsovård förekom följande bestämmelse. Statsbidraget är numera slopat, men de kriterier som då gällde kan ses som definition av företagshälsovård.
SOU 2002:5 Bilaga 1:4
541
Bidrag lämnas för företagshälsovård som
1. är en rådgivande expertfunktion för arbetsgivare och arbets-
tagare,
2. arbetar förebyggande med arbetsmiljön och som medverkar i
arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamheten på arbetsstället,
3. aktivt medverkar i det lokala arbetsmiljöarbetet,
4. samverkar med berörda samhällsorgan,
5. drivs med för ändamålet utbildad personal,
6. styrs av ett organ med representation av arbetsmarknadens
parter,
7. såvida företagshälsovården inte ingår i arbetsgivarens organisa-
tion
8. (inbyggd företagshälsovård),
9. har en väl definierad ledningsfunktion för den operativa verk-
samheten och 10. årligen upprättar dels en plan för den allmänna inriktningen av
verksamheten under det följande bidragsåret, dels en berättelse om verksamheten under det senaste bidragsåret. Planen och berättelsen skall ges in till yrkesinspektionen.
543
Organisation av några myndigheter
1 Organisation av några myndigheter
I denna bilaga lämnas en redogörelse för hur administrationen av socialförsäkringen är organiserad. Vidare lämnas som jämförelse kortfattade redogörelse för organisation av skatteförvaltningen, Arbetsmarknadsverket och polisen.
1.1 Allmänt om statliga myndigheters organisation
Statlig, kommunal och landstingskommunal förvaltning styrs ytterst av regeringsformen och regleras i stor utsträckning av det gemensamma regelsystemet i den allmänna förvaltningsrätten. Organisationen och beslutsformerna för de kommunala organen bestäms främst genom kommunallagstiftningen. I det följande behandlas den statliga myndighetsstrukturen.
Inom den statliga förvaltningen förekommer centrala, regionala och lokala myndigheter. Den statliga förvaltningsorganisationen är hierarkisk med lokala och regionala organ som är underordnade centrala organ. De senare lyder under regeringen. Varje enskild myndighet, lokal, regional eller central, har samtidigt sådan självständig ställning som anges i regeringsformen, när det gäller avgörande av enskilda ärenden och tillämpning av lag.
De centrala förvaltningsmyndigheterna lyder under regering och har hela landet som verksamhetsområde. Hit hör bl.a. de centrala verken och de statliga affärsverken. De centrala verken har ofta en omfattande regional eller lokal organisation, som kan vara utformad på olika sätt. Som exempel kan nämnas att Rikspolisstyrelsens regionala organisation består av länsbaserade polisdistrikt, som leds av en polisstyrelse med en länspolismästare som chef. Polisstyrel-
Bilaga 1:5 SOU 2002:5
544
sen kan utse en eller flera polisnämnder för att på styrelsens uppdrag handha delar av distriktet. – Riksskatteverket (RSV) är centralt verk för skatteförvaltningen, vars regionala organ utgörs av skattemyndigheterna. De senare har lokala skattekontor med skattenämnder, som avgör särskilt viktiga taxeringsärenden. – Riksförsäkringsverket (RFV) är central förvaltningsmyndighet för socialförsäkringen och anslutande bidragssystem samt är tillsynsmyndighet över försäkringskassorna. Kassorna är formellt fristående rättssubjekt men i flera avseenden i realiteten likställda med de statliga förvaltningsmyndigheterna.
Det förekommer att kommunala nämnder ingår som lokala myndigheter i en myndighetshierarki, ofta med en särskild länsmyndighet eller länsstyrelsen som regional myndighet. Som exempel kan nämnas att Socialstyrelsen är centralt ämbetsverk för en mängd sociala frågor, att länsstyrelsen har regionalt ansvar för social omvårdnad och att kommunerna ansvarar för socialtjänst, missbruksvård etc.
Det finns på central nivå också förvaltningsmyndigheter utan regional eller lokal organisation. En del av dessa har en särskilt självständig position på grund av att de är enda instans inom sitt område eller har en domstolsliknande ställning, t.ex. Vetenskapsrådet respektive s.k. nämndmyndigheter såsom Överklagandenämnden för totalförsvaret.
På regional nivå dominerar länsstyrelserna. De har ansvar för en stor mängd ärendegrupper och lyder direkt under regeringen utom i vissa speciella ärendegrupper. Inom länet ansvar länsstyrelsen för bl.a. hälsoskydd räddningstjänst, plan och byggväsende, kommunikationer och naturvård.
Även om den statliga myndighetsorganisationen inte är enhetlig hålls den samman av att det finns ett generellt regelsystem för förfarandet och vissa organisatoriska frågor.
1.2 Allmänt om statliga myndigheters ledning
I ledning för en myndighet finns myndighetschefen, som ensam representerar myndigheten, den s.k. enrådighetsmodellen, eller har en styrelse vid sin sida. Större myndigheters chef kallas vanligen generaldirektör. Vid enrådighet förekommer rådgivande organ, insynsråd eller referensgrupp, som kan ge utomståendes perspektiv på myndighetens verksamhet.
SOU 2002:5 Bilaga 1:5
545
Styrelsen i ett statligt verk har fullt eller begränsat ansvar. Vid fullt ansvar är ordföranden en extern ledamot, som liksom övriga ledamöter utses av regeringen för viss tid. Ordföranden och myndighetschefen har då ett delat ansvar för att företräda myndigheten utåt, medan styrelsen har det formella ansvaret för verksamhetens ledning och ekonomi. – I styrelser med begränsat ansvar är myndighetschefen vanligen även ordförande i styrelsen. Styrelsen har då ansvar varken för det löpande arbetet eller ledning allmänt Däremot beslutar styrelsen om årsredovisning och vissa andra principiellt viktiga frågor. I verksförordningen (1995:1322) regleras såväl enrådighetsmodellen som myndighetsstyrelser med begränsat ansvar. För styrelser med fullt ansvar finns bestämmelser om myndighetens ledning i myndighetens instruktion eller motsvarande regeringsföreskrifter. Gränsen mellan de olika formerna är inte helt klar utan det förekommer olika blandformer.
Stora myndigheter har ofta en intern organisation med avdelningar eller byråer, där beslut fattas på myndighetens vägnar, om myndighetschefen delegerat sådant uppdrag till enskilda tjänstemän. Beslut i särskilt viktiga personalärenden fattas av personalansvarsnämnd som består av myndighetens chef, personalföreträdare och andra ledamöter som utses av styrelsen.
1.3 Myndigheternas interna förhållanden
Det interna arbetet hos myndigheterna regleras på flera olika sätt. De huvudsakliga uppgifterna och befogenheterna anges i den lagstiftning som reglerar de sakområden som faller under myndighetens verksamhetsområde, dvs. den materiella lagstiftningen. Exempelvis förekommer i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) uppgifter om Riksförsäkringsverket (RFV) och de allmänna försäkringskassorna. Bestämmelserna där kompletteras av regeringsföreskrifter (förordningar) och av myndighetsföreskrifter.
Beträffande myndigheternas organisation finns bestämmelser dels i verksförordningen, dels i myndighetens instruktion, som ges i form av en förordning. Verksförordningen gäller för en enskild myndighet i den utsträckning som anges i myndighetens instruktion eller som framgår av ett särskilt regeringsbeslut.
I verksförordningen finns bestämmelser bl.a. om myndighetens ledning, normgivning och beslutsordning. Vidare regleras där frågor om budgetunderlag, årsredovisning och beslutsdokumen-
Bilaga 1:5 SOU 2002:5
546
tation. Härtill kommer det generella regelsystemet som reglerar myndighetsarbete i allmänhet.
2 Socialförsäkringens administration
Den äldsta formen av socialförsäkring är sjukförsäkringen, som härstammar från den sjukkasserörelse som växte fram under slutet av 1800–talet. De första sammanslutningsformerna ingick i folkrörelsetradition och byggde på ett enskilt medlemsskap i en förening. Yrkesskadeförsäkringen, som infördes år 1903, var den första obligatoriska socialförsäkringen. Sjukförsäkringen blev obligatorisk år 1955. De första stegen mot ett allmänt ålderspensionssystem togs år 1913 genom införandet av en lagstiftning om allmän pensionsförsäkring, som sedermera utvecklades till en lagstiftning om folkpensionering. Ett system med allmän tilläggspension (ATP) beslutades år 1959.
Samtidigt med att bestämmelserna om sjukförsäkring, folkpension och tilläggspension sammanfördes i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL), ombildades de allmänna sjukkassorna till allmänna försäkringskassor. Dessa fick som uppgift att handha inte endast sjuk- och moderskapsförsäkringen utan även administrationen av folk- och tilläggspension.
Försäkringskassornas rättsliga ställning är något särpräglad. Kassorna är självständiga offentligrättsliga juridiska personer (se t.ex. prop. 1961:45 s. 188 och prop. 1996/97:63 s. 88). De är formellt sett inte statliga myndigheter och därför inte heller inordnade i den statliga myndighetshierarkin. RFV:s roll som central förvaltningsmyndighet skiljer sig alltså från jämförbara myndigheters med en regional organisation (se prop. 1997/98:41 s. 60). Försäkringskassorna räknas dock som förvaltningsmyndigheter i viktiga hänseenden. Såväl förvaltningslagen (1986:223) som tryckfrihetsförordningen (1949:105) och sekretesslagen (1980:100) gäller för kassornas ärendehandläggning.
Vid flera tillfällen har vikten av att bibehålla försäkringskassornas särskilda ställning poängterats. Särskilt har framhållits vikten av ett bibehållet regionalt inflytande (se prop. 1995/96:63 s. 89). Även vid översynen av socialförsäkringens administration år 1998 (prop. 1997/98:41, bet. 1997/98:SfU8, rskr. 1997/98:153) kvarstod organisationsformen oförändrad. Sjukförsäkringsutredningen har dock i betänkandet Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag (SOU 2000:121 s. 199f) föreslagit att sjukförsäkringens framtida
SOU 2002:5 Bilaga 1:5
547
organisation skall utformas som en statlig, för landet gemensam myndighetsorganisation.
I det följande redogörs översiktligt för försäkringskassornas organisation – såväl den yttre organisationen som sammansättningen vid avgörandet av ärenden – samt för socialförsäkringsnämndernas, föredragandenas och försäkringsläkarnas ställning och roller.
2.1 Försäkringskassornas organisation
I 18 kap. AFL finns övergripande bestämmelser om försäkringskassornas organisation. Där stadgas att det skall finnas en kassa för varje landsting och för varje kommun som inte tillhör något landsting (1 §). Det finns för närvarande 21 kassor. Kassan skall ha en styrelse, som skall ansvara för att verksamheten bedrivs författningsenligt, effektivt och i överensstämmelse med syftet för verksamheten (8–11 §§). Styrelsens ledamöter utses av regeringen (31– 32 §§). För den dagliga verksamheten ansvarar kassans direktör (13 §). Direktören anställs genom beslut av regeringen på förslag av styrelsen efter RFV:s hörande (41 §). I kassan skall finnas socialförsäkringsnämnder (16–18 §§) samt en eller flera försäkringsläkare och försäkringstandläkare (15 §).
Beträffande försäkringskassornas yttre organisation stadgas endast att kassan skall inrätta lokalkontor eller andra serviceställen i den omfattning som behövs för att ge de försäkrade en god service (14 §). Tidigare reglerade RFV genom föreskrifter kassornas organisation. Vid nyss nämnda översyn av socialförsäkringens administration gjorde dock regeringen den bedömningen att frågan om lokalkontorsnätets organisation bäst kunde bedömas på regional nivå (prop. 1997/98:41 s. 70 f.). Den närmare organisationen bestämmer således varje kassa själv.
Försäkringskassornas organisation skiljer sig från kassa till kassa (se bilaga 7 till betänkandet En handläggningslag – Förfarandet hos försäkringskassorna [SOU 2001:47]). Vissa gemensamma drag går dock att urskilja. Samtliga kassor har en uppdelning i en central och en lokal organisation, även om vad som ingår i den centrala organisationen varierar. Flertalet kassor har ett ”centralkontor”. Några kassor redovisar en s.k. processtyrd organisation där det finns en länsgemensam enhet eller en stabsfunktion. Samtliga kassor har en lokal organisation som innefattar fullvärdiga lokalkontor eller motsvarande. Antalet lokalkontor varierar kraftigt från kassa till kassa.
Bilaga 1:5 SOU 2002:5
548
Drygt hälften av kassorna har delat in organisationen i större kontorsområden. Härutöver förekommer det att kassorna har kontor med begränsad verksamhet eller deltar i s.k. medborgarkontor eller motsvarande.
2.1.1 Socialförsäkringsnämnden
I försäkringskassan avgörs ärenden antingen av en tjänsteman eller av en socialförsäkringsnämnd. En socialförsäkringsnämnd skall avgöra ärenden om rätten till vissa förmåner (18 kap. 17 § AFL, 8 kap. 4 § LAF, 21 § lagen 1998:703 om handikappersättning och vårdbidrag, 16 § lagen 1977:265 om statligt personskadeskydd, 3 § lagen 1988:360 om handläggning av ärenden om bilstöd till handikappade samt 13 § lagen 1993:389 om assistansersättning). Ett ärende i nämnden skall enligt 18 kap. 18 § andra stycket AFL avgöras efter föredragning av tjänsteman hos försäkringskassan.
En socialförsäkringsnämnd består av sju ledamöter, varav en är ordförande och en vice ordförande (18 kap. 16 § tredje stycket AFL). Nämndens ledamöter utses av försäkringskassans styrelse. Fem av ledamöterna utses på förslag av de politiska partier som representerade i det eller de landsting eller den kommun som utgör försäkringskassans verksamhetsområde. De övriga två ledamöterna utses på förslag av de organisationer på arbetsmarknaden som finns inom försäkringskassans verksamhetsområde (18 kap. 33 §).
Vid tillkomsten av AFL stadgades att vissa beslut i försäkringskassan skulle fattas av ett av förtroendemän sammansatt organ. Bakgrunden till inrättandet av sådana organ – pensionsdelegationer – var en önskan att genom en decentralisering av invaliditetsprövning skapa ett nära samband mellan invalidpensionsprövning och sjukförsäkringen och då särskilt rehabiliteringsverksamheten.
Parallellt med pensionsdelegationerna fanns försäkringsnämnder, som skulle pröva vissa ärendeslag. Bakgrunden till nämnderna var att det ansågs angeläget att inrättandet av försäkringskassor inte skulle leda till att servicen till allmänheten försämrades eller att det folkliga inslag som fanns i sjukkasseverksamheten försvann. Nämnden skulle även ge råd och upplysningar om lokala angelägenheter till kassans styrelse, pensionsdelegation och lokalkontor.
År 1987 ersattes pensionsdelegationen och försäkringsnämnden av ett nytt förtroendemannaorgan – socialförsäkringsnämnden. För varje försäkringskassa skulle finnas en eller flera nämnder. Varje
SOU 2002:5 Bilaga 1:5
549
nämnd blev ansvarig för en viss del av kassans geografiska område. Nämnden skulle besluta i alla sådana typer av ärenden som ansågs lämpade att avgöras av förtroendevalda.
Departementschefen angav att socialförsäkringsnämnderna skulle bestå av förtroendevalda med erfarenheter och kunskaper från olika områden. Däremot skulle ingen särskild yrkesgrupp ges företräde enbart på grund av sina yrkeskunskaper. Läkare kom därför inte att ingå i nämnden enbart i deras egenskap av läkare. Departementschefen anförde att man skulle skilja på läkarens roll i beredningen av ett enskilt ärende och läkarens roll vid själva nämndsammanträdet (prop. 1985/86:73 s. 37 f.). Beträffande läkarens medverkan i det enskilda ärendet skulle dennes roll vid bedömningen av ärenden med medicinska frågor inte minska. Den medicinska utredningen skulle alltjämt göras fullödig genom kontakter med behandlande läkare och förfrågningar hos förtroendeläkare och konsultläkare. Enligt departementschefen skulle de ärenden som är beroende av medicinsk utredning vara så noggrant och fullständigt belysta när de redovisades för nämnden att det i regel inte skulle finnas behov av tillgång till ytterligare medicinsk sakkunskap. Om det likväl uppkom frågor skulle nämnden bordlägga ärendet för kompletterande utredning eller utnyttja möjligheten att med stöd av dåvarande 18 kap. 22 § AFL höra den förtroendeläkare som kunde lämna upplysningar i ärendet.
Enligt departementschefen var det viktigt att ledamöterna i socialförsäkringsnämnden hade god förankring i olika medborgargrupper och hade kunskaper om lokala och regionala förhållanden. Departementschefen utgick från att de av landstinget utvalda ledamöterna skulle tillföra försäkringskassorna värdefulla kunskaper från landstingets verksamhetsområde.
Socialförsäkringsnämndens beslutsbefogenhet har varierat genom åren. Nämndens beslut har tidigare omfattats av bestämmelserna om obligatorisk omprövning i 20 kap. 10 § AFL och nämnden har även omprövat tjänstemannabeslut. Vid organisationsöversynen år 1998 uttalades att nämndens beslutsbefogenhet inte får bli endast en formell fråga (prop. 1997/98:41 s. 90 f.). Det har ansetts viktigt att handläggning och beslut håller hög kvalitet och att nämndens medverkan har en reell funktion. Ledamöterna bör ha en rimlig möjlighet att sätta sig in i de ofta komplexa och komplicerade ärendena så att de kan få ett reellt inflytande i beslutsprocessen. Beslutsbefogenheten bör därför koncentreras till de ärenden som under avsevärd tid har väsentlig betydelse för den enskilde från försörjningssynpunkt eller där ersättningen är ägnad
Bilaga 1:5 SOU 2002:5
550
att höja den enskildes livskvalitet. Samtidigt skall ärendet innehålla utrymme för bedömning. Saknas bedömningsinslag bör ärendena inte beslutas av socialförsäkringsnämnd (prop. 1997/98:41 s. 90 f.).
Socialförsäkringsnämndens uppgift har angetts vara att objektivt fatta beslut i enskilda försäkringsärenden. Vid beslutsfattandet skall ledamoten, med sin livserfarenhet och sina erfarenheter och kunskaper om samhället, arbetsmarknaden, lokala och regionala förhållanden m.m., ta ställning till det presenterade beslutsunderlaget, bedöma och väga samman de olika omständigheter som föreligger i ärendet och fatta beslut i enlighet med de regler och den praxis som gäller (a. prop. s. 82).
2.1.2 Föredragandefunktionen
Vid pensionsdelegationen fanns särskilda tjänster som föredragande. När socialförsäkringsnämnderna infördes slopades begränsningen att viss tjänsteman skulle föredra ärenden inför nämnden. Det utrycktes på så sätt att ärende avgörs av socialförsäkringsnämnd efter föredragning av tjänsteman hos försäkringskassan. Reformen ledde till att handläggare vid försäkringskassan i stor omfattning föredrog sina egna ärenden. Numera har i stort sett samtliga kassor särskilda föredragande. Det är dock inte alltid så att en föredragande endast har en föredragandefunktion utan det förekommer att föredraganden samtidigt är handläggare.
Föredragandens uppgift i nämnden är att vara expert på de materiella och formella regler som gäller och ge nämnden den information nämnden behöver i sitt beslutsfattande (prop. 1997/98:41 s. 82). Regeringen framhöll vid 1998 års reform att föredragningen är en mycket viktig del i handläggningen av de ärenden som beslutas av socialförsäkringsnämnd och att det därför är av stor betydelse att föredraganden har goda kunskaper, erfarenhet och en allsidig kompetens samt att försäkringskassans styrelse i särskilt beslut bör ange vilka kunskaps- och kompetenskrav som skall ställas på den som utses till föredragande.
2.1.3 Ordningen med försäkringsläkare
I varje försäkringskassa skall finnas försäkringsläkare. Dessa skall hjälpa kassan med medicinsk sakkunskap och verka för ett gott samarbete mellan kassan och de läkare som är verksamma inom
SOU 2002:5 Bilaga 1:5
551
kassans område (18 kap. 15 § AFL). Bestämmelsen har med undantag för redaktionella ändringar i princip varit oförändrad sedan tillkomsten av AFL. Den mest framträdande förändringen gjordes år 1995 då benämningen förtroendeläkare byttes till försäkringsläkare. Namnbytet från förtroendeläkare till försäkringsläkare angavs vara ett sätt att förtydliga och klargöra vilken roll försäkringsläkaren har i organisationen. Det framhölls att det var viktigt att klarlägga att försäkringsläkaren hos försäkringskassan skall ha en rådgivande funktion i medicinska frågor och inte att ta ställning i frågor om rätt till ersättning (se prop. 1994/95:147 s. 36).
Försäkringsläkaren är en av försäkringskassan anställd tjänsteman. Vanligen är denne inte heltidsanställd utan fullgör sin uppgift som deltidsanställd. Det förekommer även att försäkringsläkare anlitas i annan form än som anställd.
Varken i lagtext eller i förarbeten anges närmare vad försäkringsläkarens faktiska arbetsuppgift är. Försäkringsläkaren skall i vart fall inte undersöka den försäkrade, utan dennes medicinska bedömning skall grundas på behandlande läkares uppgifter i intyg och utlåtanden (se a. prop. s. 36). I och med att försäkringsläkaren inte skall undersöka den försäkrade störs inte förhållandet mellan den försäkrade och dennes behandlande läkare. Inte heller försvåras förhållandet mellan försäkringsläkaren och de i kassans område verksamma läkarna.
Viss vägledning om försäkringsläkarens arbetsuppgifter i ärenden om förtidspension finns i RFV:s allmänna råd (RFV 1997:4 s. 16 f.). Där anges att försäkringsläkarens uppgift är att bedöma kvalitet och innehåll i tillgängligt medicinskt material rörande det medicinska tillståndet och dess konsekvenser i förhållande till arbetsförmågan. Att försäkringsläkaren har en rådgivande funktion innebär, enligt RFV, att dennes uppgift är att bedöma den försäkrades medicinska tillstånd och hur detta påverkar arbetsförmågan.
Försäkringsläkares huvuduppgift i bl.a. förtidspensionsärenden är således att göra en försäkringsmedicinsk bedömning. Vad en sådan bedömning närmare omfattar är inte reglerat. I betänkandet Försäkringsmedicinskt centrum (SOU 1997:169 s. 92) anges:
Med försäkringsmedicinsk utredning avses en medicinsk utredning som har koppling till socialförsäkringens regler för att t.ex. kunna bedöma en försäkrads nedsättning av arbetsförmågan och därmed rätt till ersättning eller slag av ersättning, dvs. sjukpenning, sjukbidrag eller förtidspension. En försäkringsmedicinsk utredning gäller ofta försäkrade som har en mångfacetterad
Bilaga 1:5 SOU 2002:5
552
livssituation där inte enbart sjukdom, diagnos och funktionsnedsättning är avgörande för processen.
Det har inte föreskrivits någon allmän skyldighet för försäkringsläkare att uttala sig i enskilda ärenden hos försäkringskassan. Enligt 3 kap. 8 a § första stycket AFL skall dock försäkringskassan vid den s.k. 28-dagarsprövningen i ärenden om sjukpenning bedöma arbetsförmågan efter hörande av försäkringsläkaren. När kassan i ärenden om förtidspension fattar beslut om medicinsk utredning enligt 7 kap. 3 b § AFL skall försäkringsläkaren rådfrågas. När en handläggare i övrigt i sådana ärenden skall ta kontakt med försäkringsläkaren framgår emellertid inte, annat än att vid behov av ett förtydligande, en förklaring eller en komplettering skall samråd ske med försäkringsläkaren (RFV:s Allmänna råd 1997:4 s. 61).
I förarbetena till 1995 års reform (prop. 1994/95:147 s. 37) nämns vad avser rehabilitering att i enskilda rehabiliteringsärenden skall försäkringsläkare hjälpa försäkringskassans tjänstemän med bedömningar av försäkrades möjlighet till rehabilitering och då också med att göra urval och prioriteringar.
Det är således den enskilde handläggaren som självständigt har att bedöma om och när samråd med försäkringsläkarens skall ske. En viktig del i försäkringsläkarens arbete är att delta i information till och diskussioner med läkare i försäkringskassans område och annan personal inom hälso- och sjukvården. Därutöver skall försäkringsläkaren medverka i utbildning av kassans tjänstemän och socialförsäkringsnämndernas ledamöter i medicinska frågor.
Försäkringsläkaren står vad gäller sina arbetsuppgifter i försäkringskassan inte under tillsyn av Socialstyrelsen eller av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Frågan om tillsyn har diskuterats i riksdagen, varvid motioner lämnats bl.a. om att det skulle införas bestämmelser som ger möjlighet till granskning och prickning av försäkringsläkare. Socialförsäkringsutskottet har motsatt sig sådana bestämmelser och angett att försäkringsläkaren såsom tjänsteman är underställd JO:s tillsyn, även om den medicinska rådgivningens innehåll inte är föremål för JO:s bedömning.
2.2 Riksförsäkringsverket
Riksförsäkringsverket (RFV) är enligt 1 § förordningen (1998:739) med instruktion för Riksförsäkringsverket central förvaltnings-
SOU 2002:5 Bilaga 1:5
553
myndighet för socialförsäkringen och anslutande bidragssystem, om inte något annat är särskilt föreskrivet.
2.2.1 RFV:s tillkomst m.m.
RFV bildades år 1961 genom sammanslagning av Pensionsstyrelsen och Riksförsäkringsanstalten. Det har sedan tillkomsten varit central förvaltningsmyndighet för framför allt ärenden som rör den allmänna försäkringen. Verket har hela tiden haft det centrala, administrativa ansvaret på området samt normgivnings- och tillsynsfunktioner. Verket var dessutom tidigare klagoinstans vid överklagande av försäkringskassornas beslut. Till detta kom att vissa beslut av försäkringskassorna skulle underställas RFV och att verket självmant kunde ta upp ett försäkringsärende till prövning. RFV:s beslut kunde överklagas till den dåvarande Försäkringsdomstolen. Vidare RFV från början första instans i sådana yrkesskadeärenden där handläggningen inte decentraliserats till försäkringskassorna.
Ordningen för överklagande och ex officioprövning ändrades genom en reform år 1979, som innebar att regionala försäkringsrätter inrättades för överprövning av ärenden som handlades av försäkringskassorna. Högsta instans i försäkringsmål blev Försäkringsöverdomstolen. RFV fick därmed en mera renodlad inriktning på centrala lednings- och tillsynsfunktioner. Emellertid skulle RFV kunna inträda som part i förfarandet i försäkringsrätt för att verka för en likformig och rättvis tillämpning av socialförsäkringsbestämmelserna. En särskild enhet inrättades inom verket för denna uppgift. I den högsta instansen skulle förfarandet genomgående vara utformat som ett tvåpartsförfarande. Tidigare ordning med att vissa beslut av försäkringskassorna skulle underställas RFV liksom att verket ex officio kunde pröva beslut av kassorna upphävdes.
RFV:s roll som partsföreträdare för det allmänna kom till uttryck på flera sätt vid den nu berörda reformen. Verket fick rätt att överklaga beslut av försäkringskassa, lokal skattemyndighet och försäkringsrätt. Överklagande kunde ske såväl till förmån som till nackdel för enskild part. Vidare kunde RFV uppträda som enskild klagandes motpart i försäkringsrätt. I Försäkringsöverdomstolen var sådant tvåpartsförfarande obligatoriskt. Verkets partsställning innebar inte att verket skulle vara skyldigt att bestrida den enskil-
Bilaga 1:5 SOU 2002:5
554
des yrkanden, utan verket skulle företräda den ståndpunkt som verket ansåg vara sakligt befogad.
På 1990-talet infördes i de allmänna förvaltningsdomstolarna en obligatorisk tvåpartsprocess, där det allmänna företräds av den myndighet som först beslutade i saken. En förvaltningsmyndighet vars beslut ändras av en förvaltningsdomstol skall som huvudregel kunna överklaga domstolens dom. Förvaltningsmyndigheten skall vara motpart, om en enskild överklagar myndighetens beslut till domstol. Generella regler om detta togs in i 7 a § förvaltningsprocesslagen (1971:291). Från den nu angivna reformen undantogs i propositionen bl.a. socialförsäkringsmålen. Vid riksdagsbehandlingen kom dock frågan i ett nytt läge. Enligt Justitieutskottet fanns det inga sakliga skäl för att undanta socialförsäkringsmålen från reformen med en obligatorisk tvåpartsprocess. Utskottet kunde för sin del inte se att de fördelar som reformen för med sig med förbättrad prejudikatbildning och möjligheter till ändring av oriktiga avgöranden inte skulle gälla även för socialförsäkringsmålen. En modell där beslutsmyndigheten automatiskt är part tedde sig betydligt enklare än rådande fakultativa ordning. RFV borde dock ha kvar sin rätt att inträda i processen. Riksdagen beslutade i enlighet med utskottets förslag, något som föranledde att regleringen i 20 kap. 12 § AFL beträffande RFV:s partsfunktion formulerades om. I paragrafens andra stycke utsades dels att RFV får överta en försäkringskassas uppgift att i länsrätten och kammarrätten föra det allmännas talan, dels att RFV för det allmännas talan i Regeringsrätten.
En kort tid efter den nu berörda reformen godkände riksdagen ett av regeringen framlagt förslag till riktlinjer för förändringar i den dåvarande strukturen av socialförsäkringens administration. Riktlinjerna avsåg att tydliggöra försäkringskassornas och RFV:s roller inom administrationen. RFV:s roll i förhållande till försäkringskassorna angavs i riktlinjerna inom följande ansvarsområden: normgivning, tillsyn över kassorna, ansvarig systemägare för de gemensamma IT-systemen och ekonomistyrning. I propositionen föreslogs att RFV:s ledningsroll inom socialförsäkringen skulle tydliggöras genom ytterligare preciseringar av uppgifterna i verkets instruktion. Följande uttalanden av regeringen i propositionen (prop. 1996/97:63 s. 91f.) belyser synen på verkets uppgifter beträffande normgivning tillsyn och ekonomistyrning.
I den organisationsstruktur som gäller för socialförsäkringsadministrationen skall RFV tolka och förtydliga de mål och krav på förväntat utfall av försäk-
SOU 2002:5 Bilaga 1:5
555
ringarna som riksdag och regering ställer. Genom kravet på nationell enhetlighet ligger det således i RFV:s uppdrag att svara för den normgivning som skall vara styrande för försäkringskassornas tillämpning av lagstiftningen på socialförsäkringsområdet.
De instrument som står till RFV:s förfogande för normgivning är främst bindande föreskrifter och allmänna råd som komplettering till statsmakternas författningar. RFV har också möjlighet att föra talan i domstol mot beslut som fattats av försäkringskassorna och förvaltningsdomstolarna för att få fram rättspraxis för regeltillämpningen. Hit hör också praxisspridning genom rättslägesanalyser, information till kassornas handläggare samt andra åtgärder som syftar till att tillämpningen av försäkringsreglerna blir korrekt, likformig och rättvis. Det innebär också krav på att det måste finnas vissa enhetliga rutiner och administrativa system för hanteringen av försäkringarna t.ex. för ansökningsförfarande, beslut, utbetalning, ekonomisk redovisning och uppföljning. Detta gäller såväl blanketter och information till de försäkrade som ADB-system.
I RFV:s uppdrag ingår också att utöva tillsyn över försäkringskassornas handläggning och tillämpning av trygghetssystemen. Denna uppgift omfattar att följa upp och återrapportera utfallet till regeringen både när det gäller måluppfyllelsen och beträffande hur regelverket efterlevs. Men det ligger också i RFV:s tillsynsansvar att vid behov vidta åtgärder så att förutsättningarna för en likformig och rättvis tillämpning av försäkringen i försäkringskassorna säkerställs. Regeringen anser att denna del av RFV:s verksamhet behöver utvecklas till att omfatta en systematisk och kontinuerlig uppföljning av kvalitén i tillämpningen inom samtliga försäkringsområden. Tillsynen kommer på så sätt att utgöra ett viktigt led i erfarenhetsåterföringen till verket av hur regelverket går att tillämpa.
Staten finansierar hela kostnaden för försäkringskassornas administration, därför har riksdag och regering ett intresse av och ansvar för att verksamheten drivs effektivt. Medelstilldelningen till kassorna sker sedan 1982 inom ramen för det budgetsystem som gäller allmänt för statlig verksamhet. RFV har som central förvaltningsmyndighet det samlade ansvaret för ekonomistyrningen av hela socialförsäkringsadministrationen. På grundval av uppgifter från försäkringskassorna och efter samråd med FKF svarar RFV för framställningen i budgetunderlaget om den totala ramen för försäkringskassornas förvaltningsutgifter. RFV disponerar anslaget och svarar efter samråd med FKF för fördelning av medlen mellan kassorna. Fördelningen anges i RFV:s regleringsbrev till försäk-
Bilaga 1:5 SOU 2002:5
556
ringskassorna. Likaså ligger det i RFV:s ansvar att följa upp kassornas ekonomiredovisning och begära in underlag till och ta fram en konsoliderad årsredovisning för hela socialförsäkringsområdet.
Inom det statliga budgetsystemet har det skett en successiv övergång till mål- och resultatstyrning. Det har minskat behovet av detaljregleringar och möjliggjort en betydande decentralisering av beslutsbefogenheter från RFV till försäkringskassorna.
Mål- och resultatstyrningen ställer krav på att tydliga mål och riktlinjer formuleras. Riksdag och regering formulerar de övergripande målen för verksamheten och ställer upp villkor och krav i övrigt för medlens disposition. RFV:s uppgift är att svara för uttolkning av mål- och resultatkraven samt att förmedla dem till kassorna. I RFV:s regleringsbrev till försäkringskassorna bör anges vilka mål och riktlinjer som skall gälla för försäkringskassorna när det gäller såväl försäkringstillämpningen som kraven på kvalitet och effektivitet i verksamheten.
RFV bör ha ansvar för att följa upp att kassorna efterlever kraven som ställs på dem och att återrapportera utfallet såväl till den enskilda försäkringskassan som till regeringen. Utifrån sitt uppdrag bör RFV påtala för kassan om det förekommer brister i tillämpningen och ställa krav på att åtgärder vidtas. Om försäkringskassan inte skulle vidta rättelse bör RFV påtala detta för regeringen.
2.2.2 RFV:s nuvarande uppgifter och organisation
RFV:s uppgifter i socialförsäkringssystemet har genom reformen år 1998 förtydligats i enlighet med nyss nämnda principbeslut av statsmakterna två år tidigare. Utöver ansvaret inom de fyra huvudområdena – normgivning, tillsyn, systemägarskap och ekonomistyrning – framhålls att RFV har ytterligare ett antal ansvarsområden, bl.a. att vara stabsorgan till regeringen, att ansvara för officiell statistik inom socialförsäkringsområdet, följa utvecklingen av socialförsäkringarna samt viss ärendehandläggning (2 kap. 10 § andra stycket AFL). Uppgifterna finns specificerade i 20 punkter i 2 § instruktionen för RFV. Nämnas kan även att RFV har att ta befattning med indrivning av fordringar som tillkommer försäkringskassorna och med handläggning av frivillig pension, sjömanspension, trafikskadelivränta samt vissa skadeståndsanspråk mot staten.
SOU 2002:5 Bilaga 1:5
557
Ansvaret för normgivningen
I prop. 1997/98:41 anförs beträffande RFV:s ansvar för normgivning att det ligger i verkets uppdrag som central förvaltningsmyndighet under regeringen att svara för kompletterande normgivning genom att besluta om föreskrifter efter givna bemyndiganden i lag och förordning. RFV ger också ut allmänna råd som avser tillämpningen av författningar på socialförsäkringens område. I syfte att verka för en likformig och rättvis tillämpning av socialförsäkringens bestämmelser och för att få fram vägledande praxis kan verket överklaga beslut som fattas av en försäkringskassa eller en förvaltningsdomstol. RFV kan också överta försäkringskassans uppgift att i länsrätt eller kammarrätt föra det allmännas talan (20 kap. 12 § AFL). I nyss nämnda syfte sprider verket praxis, lägesöversikter och annan liknande information till försäkringskassorna.
Den normgivning som ankommer på RFV är ytterst ett utflöde av normgivningskompetensen inom regeringens primärområde, dvs. befogenheten att meddela föreskrifter om verkställighet av lag samt föreskrifter som inte enligt regeringsformen skall beslutas av riksdagen, den s.k. restkompetensen. Regeringen kan med stöd av 8 kap. 13 § tredje stycket regeringsformen delegera normgivningsmakten inom sitt primärområde till en myndighet under regeringen. För RFV:s del har regeringen (jfr delegationsbestämmelsen i 20 kap. 16 § AFL) i förordningen (1998:562) med vissa bemyndiganden för Riksförsäkringsverket att meddela föreskrifter gett RFV dels vissa ”normgivningsbemyndiganden” (2 §), dels visst bemyndigande att meddela verkställighetsföreskrifter (3 §).
Utöver de nu nämnda bemyndigandena finns i lagstiftningen på området ett antal föreskrifter, enligt vilka regeringen kan uppdra åt RFV att meddela bestämmelser i visst ämne, t.ex. 3 kap. 2 b § fjärde stycket AFL (schablonberäkning av årsarbetstid) och 3 kap. 8 § fjärde stycket AFL (undantag i vissa fall från skyldighet att lämna läkarintyg m.m.).
Utöver de bindande föreskrifter som hör till ”normgivning” i egentlig mening har RFV enligt 2 § 6 i sin instruktion att svara för utfärdande av de allmänna råd som fordras för tillämpning av lagstiftningen inom sitt verksamhetsområde. Sådan vägledning har RFV sedan länge tillhandahållit i serien Allmänna råd, vilken numera omfattar ett stort antal rekommendationer. I oktober 1999 beslöt RFV att serien Allmänna råd skulle ersättas av två nya serier, Allmänna råd (RAR) och Vägledningar. De allmänna råden skall
Bilaga 1:5 SOU 2002:5
558
endast innehålla RFV:s rekommendationer om tillämpning av författningar inom RFV:s verksamhetsområde. Vägledningarna skall innehålla en samlad redovisning av vad som gäller inom ett försäkringsområde, inklusive bl.a. förarbeten, praxis, exempel och rekommendationer. Skälen bakom förändringen var bl.a. att utformningen av RFV:s allmänna råd på så sätt blir tydligare och stämmer bättre överens med vad som bör gälla för förvaltningen i stort. RFV publicerar också annan vägledning rörande socialförsäkringssystemet i t.ex. skriftserierna RFV Anser och RFV Informerar.
Som har berörts i det föregående har statsmakterna till RFV:s ”normgivning” hänfört även verkets uppgift som partsföreträdare för det allmänna i socialförsäkringsmål. RFV får enligt 20 kap. 12 § andra stycket AFL överta en försäkringskassas uppgift att i länsrätten och kammarrätten föra det allmännas talan. RFV för det allmännas talan i Regeringsrätten. I paragrafens tredje stycke föreskrivs att RFV får, även till förmån för enskild part, överklaga domstols och försäkringskassas beslut samt begära ändring enligt 10 a §. Motsvarande bestämmelser om RFV:s partsfunktion på pensionsområdet finns i 13 kap. 22 § lagen (1998:674) om inkomstgrundad ålderspension (LIP). Av andra stycket i den paragrafen framgår att RFV vid enskilds överklagande av ett annat beslut enligt LIP än ett beslut enligt 2-4 kap. får överta även Premiepensionsmyndighetens uppgift att i allmän förvaltningsdomstol föra det allmännas talan.
Från början har RFV i sin partsfunktion haft en mer ”tillsynspräglad” roll i förhållande till försäkringskassorna. RFV har således inte sällan fört talan för att rätta till en enligt verkets mening felaktig tillämpning av en viss bestämmelse. Detta har underlättats av RFV:s möjlighet att få ett mål prövat utan prövningstillstånd i Försäkringsöverdomstolen. Efter reformerna på 1990-talet beträffande försäkringsdomstolarna och obligatorisk tvåpartsprocess har verkets uppgift i processuellt hänseende mera inriktats på att få fram prejudikat på området.
Till belysning av hur RFV:s partsfunktion numera handhas skall nämnas följande. Vid RFV finns en ombudsenhet, som enligt verkets arbetsordning bl.a. skall utöva RFV:s partsfunktion. Enligt vad Utredningen om en översyn av processuella regler inom socialförsäkringen m.m. har konstaterat i sitt betänkande En handläggningslag – förfarandet hos försäkringskassorna (SOU 2001:47) kommer endast en liten del av försäkringskassornas beslut till ombudsenhetens kännedom. Det har inte ansetts ändamålsenligt
SOU 2002:5 Bilaga 1:5
559
med formaliserade rutiner för insändande av samtliga eller vissa slag av beslut. Föredragandena i socialförsäkringsnämnd brukar sända in de ärenden där föredraganden eller ordföranden har anmält avvikande mening. Den granskning som görs av ombudsenheten leder ofta till att beslutet överklagas. Det förekommer att försäkringsenheterna vid RFV i samband med införandet av nya bestämmelser begär in ärenden från försäkringskassorna för granskning.
Ombudsenheten granskar samtliga domar och slutliga beslut från länsrätterna och kammarrätterna. Anser ombudsenheten att länsrätten felaktigt har ändrat ett beslut till den försäkrades fördel leder detta vanligen inte till någon åtgärd, eftersom försäkringskassan har primärt ansvar för att överklaga en sådan dom. Har länsrätten inte ändrat ett beslut som den försäkrade överklagat och som ombudsenheten anser vara felaktigt händer det att enheten överklagar till fördel för den försäkrade.
Tillsynsuppgiften
I tillsynsuppgiften ligger enligt vad som uttalas i prop. 1997/98:41 att RFV skall bevaka att ”statsmaktens” beslut och intentioner uppfylls och att ersättningsreglerna tillämpas likformigt och rättvist. I propositionen erinras om ett uttalande av Socialförsäkringsutskottet att en grundläggande princip i socialförsäkringen måste vara att de försäkrade behandlas lika, inte bara så att materiellt riktiga beslut fattas utan också så att regelsystemen tillämpas på samma sätt oavsett vilken försäkringskassa det är frågan om. Denna del av RFV:s verksamhet behöver enligt propositionen utvecklas till en systematisk och kontinuerlig uppföljning av kvaliteten i tillämpningen inom samtliga försäkringsområden. I propositionen diskuteras detta ytterligare och förklaras från regeringens sida med att regeringen avser att ge RFV i uppdrag att utveckla ett program för utveckling av tillsynsfunktionen.
Efter uppdrag av regeringen i regleringsbrevet för år 1998 har RFV upprättat ett program för utveckling av verkets tillsynsverksamhet rörande försäkringskassorna. Enligt vad RFV uttalar i programmet är tillsyn ”att i efterhand granska försäkringskassornas tillämpning av regelverket och kvaliteten i hanteringen av försäkrings- och bidragsärenden”. Tillsynsuppdraget avser granskning av hela handläggningskedjan vid kassorna, från kassans information om försäkring till den försäkrade, handläggning av ärenden och tillämpning av regelverket till bemötande gentemot den försäkrade.
Bilaga 1:5 SOU 2002:5
560
RFV skall också ha tillsyn över försäkringskassornas system för kvalitetssäkring och kvalitetskontroll samt resultatet av denna. Därutöver granskar RFV vissa delar av de lokala skattekontorens verksamhet inom pensionsområdet.
I RFV:s program framhålls vidare att verkets tillsyn i huvudsak bygger på detaljtillsyn, dvs. granskning av enskilda ärenden. I och med reglerna för försäkringskassornas kvalitetssäkring och kvalitetskontroll (RFV Rekommenderar 1998:13) är det möjligt för RFV:s granskning att på sikt inrikta sig mera på att granska kvalitetssystem och metodik, inte enskilda ärenden. Även om tillsynen är en granskning i efterhand, kommer det att finnas inslag som verkar för rätt tillämpning och kvalitet. T.ex. kommer tillsynsrapporterna till kassorna att innefatta åtgärdsförslag. RFV nämner i sammanhanget även av verket utarbetade kvalitetsbedömningsinstrument för olika försäkringsslag. Instrumenten verkar också i förebyggande syfte, eftersom kassorna har möjlighet att använda dem i sin egen kvalitetssäkring och kontroll.
Tillsynsprocessen skall enligt RFV:s verksamhetsplanering för år 1998 samordnas med arbetet inom andra huvudprocesser, främst normering, mål- och resultatstyrning av försäkringskassorna och utvärdering, för att åstadkomma bästa resultat. I RFV:s program beskrivs dessa andra huvudprocesser och hur de samverkar med tillsynen. Med ”normering” avser RFV arbetet med ”att utarbeta och förmedla ett regelverk som stödjer kvalitet och likformighet i försäkringstillämpningen vid försäkringskassorna. Normering bygger på RFV:s uppgift att ge utfyllnad åt gällande lagar och förordningar.” Inom ramen för ”mål- och resultatstyrning” har RFV uppgiften ”att fördela medel till försäkringskassorna och följa upp kassornas resultat”. I huvudprocessen ”utvärdering” samlas RFV:s arbete med ”att analysera och bedöma socialförsäkringens effekter för individ och samhälle”.
Ekonomistyrningen
Enligt 2 § 7 instruktionen för RFV skall verket ansvara för ekonomistyrning av försäkringskassorna.
I prop. 1997/98:41 (s. 63f.) uttalas bl.a. följande om RFV:s samlade ansvar för ekonomistyrningen inom socialförsäkringens administration. Även om statligt finansierad verksamhet inte bedrivs i myndighetsform kan den resultatstyras. När det gäller försäkringskassorna sker regeringens ekonomistyrning via RFV i verkets
SOU 2002:5 Bilaga 1:5
561
regleringsbrev till försäkringskassorna. Det är RFV:s uppgift att svara för uttolkning av riksdagens och regeringens mål- och resultatkrav samt att förmedla dem till de allmänna försäkringskassorna. I RFV:s regleringsbrev till försäkringskassorna anges vilka mål och riktlinjer som skall gälla för försäkringskassorna när det gäller såväl försäkringstillämpningen som kraven på kvalitet och effektivitet i verksamheten. RFV ansvarar för uppföljning och analys av försäkringskassornas resultat. Det samlade resultatet i förhållande till de mål som angetts för verksamheten redovisas i den årsredovisning som RFV sammanställer och lämnar till regeringen.
Enligt 18 kap. 22 § AFL skall försäkringskassans styrelse varje år upprätta ett underlag som kan ligga till grund för RFV:s budgetunderlag till regeringen. Underlaget skall innehålla försäkringskassans förslag till finansiering av verksamheten under de tre närmaste åren.
På grundval av uppgifter från försäkringskassorna och efter samråd med Försäkringskasseförbundet svarar RFV för framställningen i budgetunderlaget om den totala ramen för försäkringskassornas förvaltningsutgifter (jfr prop. 1980/81:135 s. 9). Enligt regeringens regleringsbrev avseende RFV disponerar verket anslaget och efter beslut av RFV disponeras medlen av försäkringskassorna. RFV svarar efter samråd med Försäkringskasseförbundet för fördelning av medlen mellan försäkringskassorna. Denna fördelning redovisar RFV i regleringsbrev avseende försäkringskassornas verksamhet och medelsdisposition m.m. Det bör enligt nämnda proposition också ligga i RFV:s ansvar att vid behov följa upp den revision som Riksrevisionsverket gör av kassornas redovisningar, begära in underlag till och ta fram ett budgetunderlag till regeringen för hela socialförsäkringens administration samt att vara mottagare av årsredovisningarna och delårsrapporterna.
I RFV:s årsredovisning för budgetåret 2000 (s. 80) anges att RFV utifrån sitt ansvar för ekonomistyrningen av försäkringskassorna arbetar med styrning och uppföljning via regleringsbrev och medelstilldelning till Försäkringskassan, resultatuppföljningssystem, analyser av t.ex. handläggningstider och produktivitet, resultatdialoger samt med ekonomiadministrativa regler och system (Mål- och resultatstyrningsprocessen).
Som ett led i utvecklingen av ekonomistyrningen inom socialförsäkringens administration har RFV fastställt riksmål för försäkringskassornas verksamhet. Riksmålen avser båda redovisningsområdena Handläggning och utbetalning av ersättningar och Åtgärder mot ohälsa. Riksmålen är en precisering av regeringens
Bilaga 1:5 SOU 2002:5
562
mål. Syftet är att fokusera på förbättringsområden hos försäkringskassorna som är särskilt angelägna ur den försäkrades perspektiv och att ange ambitionsnivåer. Riksmålen anger den nivå som bör uppnås på riksnivå. Ambitionsnivåerna i målen anger inte den slutliga nivån utan är steg på vägen till slutmålet.
I RFV:s regleringsbrev för år 2001 avseende allmänna försäkringskassornas verksamhet och medelsdisposition m.m. anges verkets vision för år 2005, som är tänkt att vara en viktig utgångspunkt för val av inriktning av verksamheten. Vidare anges i regleringsbrevet för år 2001 effektmål för de politikområden inom vilka RFV och försäkringskassornas verksamhet bedrivs. Exempel anges som effektmål för politikområdet Hälso- och sjukvårdspolitik att vårdens kvalité och tillgänglighet skall förbättras. Vidare kan nämnas att för politikområdet Ersättning vid arbetsoförmåga gäller effektmålet att en större andel befolkningen i arbetsför ålder skall ha förmågan att arbeta och att personer som inte har förmåga att arbeta skall ges en levnadsstandard som är anpassad till den ekonomiska utvecklingen i samhället. Vidare har RFV i regleringsbrevet angett verksamhetsmål och riksmål för olika verksamhetsgrenar. Som ett övergripande mål skall därvid gälla att effektivitet, rättssäkerhet och kompetens skall garanteras vid ärendehandläggningen.
Beträffande verksamhetsgrenen Handläggning och utbetalning av ersättning gäller som verksamhetsmål följande. I försäkrings- och bidragsärenden skall handläggning och utbetalning göras med god kvalité och till så låg kostnad som möjligt. Fusk och missbruk av olika socialförsäkringsförmåner skall minimeras. Vidare gäller för denna verksamhetsgren följande tre riksmål.
?? Genomströmningstiden för socialförsäkringsärenden (exkl. arbetsskadelivränta) skall vara högst 180 dagar. År 2001 skall 75 procent av ärendena klara den nivån. ?? Alla ärenden ska handläggas korrekt. År 2001 skall minst 98 procent av alla ärenden vara korrekta i beslutsunderlag, beslut och utbetalning. ?? År 2001 ska kunderna vara så nöjda att de i genomsnitt ger försäkringskassan lägst betyget 4,1 (av 5) när det gäller kassans bemötande.
Enligt verksamhetsmålet för verksamhetsgrenen Ohälsa skall socialförsäkringens administration förebygga och minska ohälsa. Den enskildes arbetsförmåga skall i ökad grad tillvaratas och
SOU 2002:5 Bilaga 1:5
563
förlorad arbetsförmåga skall i ökad omfattning återfås. För denna verksamhet gäller följande två riksmål
?? Vid utgången av 2002 skall det finns högst tre sjukfall över två år per tusen inskrivna försäkrade 16-64 år. För att riksmålet ska kunna nås måste den nu pågående ökningen av tvåårsfall brytas under 2001. ?? År 2001 skall minst 65 procent av de som varit föremål för SAR ett halvår efter avslutningstidpunkten ha en ökad arbetsförmåga jämfört med starttidpunkten
Andra verksamhetsgrenar som nämnas i regleringsbrevet är
Männens uttag av föräldrapenning och Ålderspensionsreformen. Även för dessa grenar anges verksamhetsmål och riksmål.
I regleringsbrevet avseende de allmänna försäkringskassorna anges vidare den totala ramen för försäkringskassornas förvaltningsutgifter och fördelningen av medel för de olika försäkringskassorna. Vid fördelningen av medel fördelas även avgiftsinkomster för de tre områdena inkomstgrundad ålderspension, administration av familjebidrag och administration av småföretagsförsäkringarna. Alla dessa tre områden utgör särskilda resultatområden. Avgiftsinkomster måste enligt regleringsbrevet hållas helt åtskilda från anslagsmedel och får endast användas inom det egna resultatområdet. Uppstår därvid överskott eller underskott för ett område överförs detta till nästa budgetår.
Vidare anges i regleringsbrevet låneramen och anslagskredit för respektive försäkringskassa samt fördelas vissa särskilda medel mellan försäkringskassorna.
RFV och IT-verksamheten inom socialförsäkringens administration
Riksförsäkringsverket är s.k. systemägare för socialförsäkringens gemensamma IT-system (2 § första stycket 8 förordningen med instruktion för RFV). Inom ramen för det s.k. utvecklingsprogrammet pågår ett arbete för att bl.a. ta fram ett nytt handläggningsstöd för socialförsäkringsadministrationen – Vision Arbetsplats Försäkringskassan 2005. Syftet med utvecklingsprogrammet är att planera, koordinera och genomföra en utveckling som ger en modern kundorienterad och effektiv organisation, där modern teknik utnyttjas fullt ut och medarbetarna har möjlighet att koncentrera sig på utredande och problemlösande uppgifter i sam-
Bilaga 1:5 SOU 2002:5
564
verkan med den försäkrade och andra intressenter. Enligt en överenskommelse mellan försäkringskassorna och RFV finansierar kassorna programmet, medan det skall utvecklas av RFV.
2.3 Premiepensionsmyndigheten
I samband med reformeringen av ålderspensionssystemet inrättades Premiepensionsmyndigheten (PPM), som är statlig myndighet. Myndigheten har till uppgift att handlägga frågor om premiepension enligt lagen (1998:674) om inkomstgrundad ålderspension (IGP) och lagen (1998:710) med viss bestämmelser om Premiepensionsmyndigheten. De grundläggande bestämmelserna om PPM:s uppgifter finns i IGP.
PPM:s viktigaste uppgifter är att bokföra och genomföra alla köp och all försäljning av fondandelar som de försäkrade begär, att ansvara för de försäkrades premiepensionskonton, att förvalta de pengar som pensionssparare vid pensioneringen väljer att föra över till traditionella försäkringar, att administrera de efterlevandeskydd som ingår i ålderspensionssystemet, att förse pensionssparare med tillräckligt med information för att de skall kunna ta till vara de valmöjligheter som premiepensionssystemet erbjuder och att besluta om utbetalning av premiepension samt att lämna information till pensionsspararna.
I förordningen (2000:585) med instruktion för Premiepensionsmyndigheten föreskrivs att PPM leds av en styrelsen som ansvarar för myndighetens verksamhet. En generaldirektör är chef för myndigheten samt ansvarar för och leder den löpande verksamhet enligt styrelsens direktiv och riktlinjer.
Styrelsens ledamöter utses enligt 33 § verksförordningen (1995:1322) av regeringen för en viss bestämd tid.
Till skillnad från vad som föreskrivs i verksförordningen 6-9 §§ skall styrelsen i stället för generaldirektören bl.a. ansvara för myndighetens verksamhet, se till att verksamheten bedrivs författningsenligt och effektivt, ansvara för myndighetens arbetsgivarpolitik och se till att regeringen får det underlag som den behöver för att ta ställning omfattningen och inriktningen av verksamheten.
RFV skall enligt 2 § 4 instruktionen för RFV utöva tillsyn över att PPM tillämpar de bestämmelser om premiepension som inte avser kapitalförvaltning eller försäkringsteknisk verksamhet på ett likformigt och rättvist sätt i förhållande till enskilda personer.
SOU 2002:5 Bilaga 1:5
565
Vidare skall PPM enligt 15 kap. 2 § IGP stå under tillsyn av Finansinspektionen. Enligt 10 § lagen (1998:710) med vissa bestämmelser om premiepensionsmyndigheten omfattar finansinspektionens tillsyn följande bestämmelser i försäkringsrörelselagen (1982:713)
?? 19 kap. 3 § om skyldighet för styrelsen och vissa befattningshavare att lämna upplysningar till inspektionen, ?? 19 kap. 8 § om rätt för inspektionen att sammankalla ett försäkringsbolags styrelse, ?? 19 kap. 9 § om skyldighet för styrelsen och verkställande direktören att hålla försäkringsbolagets räkenskapsmaterial m.m. tillgängligt för granskning, ?? 19 kap. 10 § om skyldighet för vissa andra personer att lämna upplysningar m.m. till inspektionen, ?? 19 kap. 11 § första, andra och femte styckena om rätt för inspektionen att meddela erinringar och förelägganden att vidta rättelser, ?? 19 kap. 13 § om överklagande av inspektionens beslut, och ?? 19 kap. 15 § om avgifter för att bekosta inspektionens verksamhet.
3 Några tidigare förslag angående socialförsäkringens administration
Under senare år har det lagts fram två förslag till omorganisation av socialförsäkringens administration – Översyn av socialförsäkringens administration (SOU 1996:64) respektive Rehabilitering till Arbete (SOU 2000:78). I det följande presenteras dessa förslag kortfattat såvitt gäller de organisatoriska frågorna.
Vissa delar av det förstnämnda förslaget genomfördes år 1998 (prop. 1996/97:63 och prop. 1997/98:41), därvid fick emellertid försäkringskassorna bibehålla sin nuvarande associationsform.
3.1 Försäkringskassan Sverige – Översyn av socialförsäkringens administration
Utredningen om översyn av socialförsäkringens administration föreslog i betänkandet Försäkringskassan Sverige – Översyn av socialförsäkringens administration (SOU 1996:64) att det formella
Bilaga 1:5 SOU 2002:5
566
huvudmannaskapet för försäkringskassorna ändras. Förslaget innebar sammanfattningsvis följande.
?? Försäkringskassorna inordnas i den statliga myndighetsstrukturen ?? Försäkringskassornas styrelse får rätt att besluta om lokalkontorsnätet ?? Försäkringskassornas styrelse får att besluta om att inrätta och utse ledamöter i socialförsäkringsnämnderna ?? Försäkringskassornas styrelse får en aktivare roll som förtroendemän för försäkrade ?? Arbetsgivar- och personalansvaret för den regionalt anställda personalen utövas av försäkringskassan ?? Budgetansvaret för driften av gemensamma ADB-system decentraliseras till försäkringskassorna. Vissa delar av budgetansvaret ligger på central nivå. Kassornas inflytande för utveckling av befintliga och nya system skall utvecklas och förstärkas. Formerna för detta bör skyndsamt utredas i särskild ordning inom organisationen. ?? Nya arbetsformer införs för ett förnyat centralt verk – Socialförsäkringsverket (dvs. RFV skall byta namn) ?? Dialog och samverkan mellan centralt och regional nivå ges nya förutsättningar.
Utredningen anförde bl.a. följande. De mer framträdande styrkorna i den nuvarande organisationen var dess starka lokala förankring. De förtroendevaldas medverkan och engagemang hade tillsammans med kassorna decentraliserade arbetsformer bidragit till att stärka samverkan med olika aktörer på lokal nivå samt till att öka verksamhetens flexibilitet och legitimitet. De begränsningar och problem som finns inom organisationen hör främst samman med avsaknaden av en tydlig ansvarsfördelning mellan den centrala myndigheten och de formellt fristående kassorna.
Enligt utredningen finns det fyra grundläggande krav som bör tillgodoses i en framtida organisation. Organisationen bör utformas så att
?? problemen med otydlighet i ledningsansvaret försvinner, ?? den regionala/lokala nivåns inflytande bevaras och förstärks, ?? en fungerande dialog mellan central och regional/lokal nivå utvecklas och ?? en likformig, rättssäker och effektiv tillämpning av regelsystemet säkerställs.
SOU 2002:5 Bilaga 1:5
567
För att komma till rätta med problem med det dubblerade ledningsansvaret föreslog utredningen att det formella huvudmannaskapet för försäkringskassorna ändras. Den verksamhet som skall administreras är i sin helhet statligt reglerad och finansieras med statligt beslutade avgifter och allmänna skattemedel. Med hänsyn till bl.a. dessa förutsättningar studerade utredningen två alternativa organisatoriska modeller. Därvid kom utredningen fram till att det naturliga är att kassornas inordnas i den statliga förvaltningsstrukturen genom att försäkringskassornas huvudmannaskap ändras från formellt fristående organ till statliga förvaltningsmyndigheter på regional nivå. Förslaget innebar att försäkringskassornas enligt utredningen i realiteten starkt begränsade självständighet byts mot det ansvar och de befogenheter som följer av de bli egna länsmyndigheter med egna regionala styrelser.
En viktig utgångspunkt var att ansvaret i administrativa frågor bör ligga så nära verksamheten som möjligt. För att ta till vara och förstärka de förtroendevaldas inflytande och för att ytterligare decentralisera ansvaret föreslog utredningen att kassornas befogenheter utvidgas så de
?? får rätt att besluta om lokalkontorsnät och servicepunkter, ?? får rätt att beslut om inrättande av socialförsäkringsnämnde samt utse ledamöter till dessa, ?? genom sin styrelse får en aktivare roll som förtroendemän för de försäkrade och ?? får budgetansvar för driften av gemensamma ADB-system samt ett förstärkt inflytande för utveckling av befintliga och nya system.
Beträffande ansvarsfördelningen på regional nivå mellan styrelse och direktör innebär förslaget att det operativa ansvaret för den löpande verksamheten läggs på direktören. Denna bör ansvara för bl.a. arbetsgivarfrågorna. Rollen för styrelsen bör utgå från behovet av lekmannainsyn och medborgarinflytande. Styrelsen skall biträda direktören i dennes arbete samt fatta beslut i frågor som har stor betydelse för medborgarna och där kunskaper om de lokala förhållandena har särskild betydelse. Detta gäller frågor rörande beslut om lokalkontorsnätets utformning och socialförsäkringsnämnderna samt den utvecklade förtroendemannarollen för de försäkrade. I övrigt skall styrelsen pröva om kassan verksamhet bedrivs effektivt och i överensstämmelse med sitt syfte.
Bilaga 1:5 SOU 2002:5
568
Vad gäller ekonomifrågorna skall enligt förslaget kassorna i sin instruktion få ett uttalat ansvar för sin ekonomisk redovisning. Detta skulle dels överensstämma med kassastyrelsen hittillsvarande ansvar, dels ansluta till vad som gäller för centrala myndigheters styrelser. Kassastyrelsen skall enligt förslaget fastställa årsredovisning, delårsrapport och underlag för anslagsframställning. Vidare skall styrelsen besluta om åtgärder med anledning av Riksrevisionsverkets revisionsrapporter, revisionsplan och vissa åtgärder rörande intern revision. En sådan lösning är enligt utredningen motiverad med hänsyn till den omfattande verksamhet och de stora betalningsströmmar varje kassa ansvarar för.
Vidare skall enligt förslaget kompetensförsörjning och utveckling vara decentraliserat. Övergripande policies och strategier skall tas fram i samverkan mellan den centrala och regional nivån, varefter de fastställs av den centrala myndigheten. Kassorna skall ansvara för att kompetensutvecklingsåtgärder kommer till stånd och för det praktiska genomförandet.
Enligt förslaget skall kassans styrelse utses av regeringen, medan styrelseledamöterna nomineras på samma sätt som idag, dvs. av partidistrikt. Vidare skall direktören anställas och entledigas genom beslut av regeringen, eftersom kassan skall vara en regional statlig myndighet.
För att få en samsyn i värderingar, gemensamt ansvarstagande för hela verksamheten och en effektiv resursanvändning måste man enligt utredningen komma till rätta med bristen på ”vi-anda”. Mot denna bakgrund måste den centrala myndigheten utveckla ny former för dialogen med kassorna. Individuella verksamhetsöverenskommelser mellan central och regional nivå bör arbetas fram årligen. Därvid utvecklas en gemensam syn på innebörden av de olika verksamhetsmålen, vilka resultat som skall uppnås och vilka prioriteringar som skall göras.
Enligt utredningen kommer organisationen av funktionerna på central nivå, inklusive den centrala myndigheten, att behövs justeras. Det ingick emellertid inte i utredningens uppdrag att gå in på det i detalj, varför man i den delen gjorde en mer översiktlig redovisning. Arbetsuppgifterna på central nivå kan enligt utredningen organisatoriskt sammanföras i fem delar. Dessa är
?? ett litet effektivt sekretariat för hela organisationens administrativa frågor ?? en del för frågor rörande den s.k. föregripande tillsynen, dvs. föreskrifter, allmänna råd, praxisspridning och andra aktiviteter
SOU 2002:5 Bilaga 1:5
569
som krävd för att tillämpningen av de materiella reglerna skall bli korrekt, likformig och rättssäker
?? en del för frågor rörande efterföljande tillsyn, uppföljning och utvärdering. Enligt utredningen bör denna del vara väl avskild från övriga delar, vars resultat och effektivitet är föremål för granskningen. ?? en del för gemensamma ADB/IT-frågor. Enligt utredningen bör även denna del ligga fristående och vara uppdragsfinansierad ?? en del för produktion och utformning av informations- och utbildningsinsatser, som även denna bör ligga fristående och uppdragsfinansierad.
Varje försäkringskassa är f.n. en självständig juridisk person. Med hänsyn till att de inte har några medlemmar eller andra intressenter kan de sägas ”äga sig själva” likt stiftelser. Ett förstatligande av kassorna är enligt utredningens mening en organisatorisk förändring i vilken det som ett formellt moment ingår ett överförande av äganderätten till kassornas tillgångar till staten. Frågan om de fonder kassan har är enligt utredningen i princip oberoende av frågan om huvudmannaskapet för kassorna och den framtida regleringen av fonderna får beredas särskilt.
Försäkringskasseförbundet (FKF) har stått för viktiga verksamheter för socialförsäkringsadministrationen. Utredningens förslag innebär att det arbetsgivaransvar som FKF genom försäkringskassorna upprätthållit bortfaller. Emellertid kvarstår med utredningens förslag väsentliga och för organisationen gemensamma och efterfråga verksamheter på flera områden. Det kan gälla förlagsverksamhet, konferens- och utbildningsverksamhet, ideellt samarbete, opionsbildning och utgivning av tidningen ”Socialförsäkring”. Försäkringskassorna kommer även framdeles att disponera över sina budgetmedel och kan avgöra hur dessa skall användas för t.ex. kompetensutveckling och annat utvecklingsarbete och informationsmaterial. Behovet av dessa tjänster kommer därför att kvarstå. Man kan tänka sig att FKF blir en uppdragsmyndighet, omvandlas till en stiftelse eller ett statligt bolag.
Bilaga 1:5 SOU 2002:5
570
3.2 Rehabilitering till Arbete
Utredningen om Den arbetslivsinriktade rehabiliteringen föreslog i slutbetänkandet Rehabilitering till arbete (SOU 2000:78) att det skall inrättas en ny central statlig myndighet – Rehabiliteringsstyrelsen – för att leda och samordna arbetet med den i betänkandet föreslagna rehabiliteringsförsäkringen. Rehabilitering till arbete skall enligt förslaget vara myndighetens huvuduppgift.
Vidare föreslog utredningen en förstärkt regional organisation för rehabiliteringen. Förlaget innebär att försäkringskassorna får ansvar att på regional och lokal nivå via särskilda resultatenheter bygga upp och förstärka området rehabilitering till arbete. Arbetet med rehabilitering vid dessa enheter blir en huvuduppgift som regleras genom lag. Den regionala och lokala organisationen skall förstärkas genom särskilda avtal med Rehabiliteringsstyrelsen om resurser för administration mm. Den regionala organisationen skall enligt förslaget förstärkas med 800 nya koordinatorer utöver befintlig personal vid försäkringskassorna. Beslut om förtidspension eller motsvarande skall göras av nuvarande socialförsäkringsnämnder. Nämnderna skall också kunna avgöra vissa specifika individärenden med omfattande rehabiliteringsinsatser.
Enligt utredningens förslag skall det inrättas en – från Rehabiliteringsstyrelsen fristående – metod- och utvärderingsenhet som myndighet. Enheten får ansvar för utvärderingar samt för att studera och analysera lokala och regionala skillnader i sjukskrivningsfrekvens, ohälsotal m.m. Vidare skall enheten bedriva metodutveckling och kunskapsöverföring till administrationen inom området rehabilitering till arbete. En professur inom ämnesområdet bör leda det vetenskapliga arbetet. Enheten för metodutveckling och utvärdering leds av en egen styrelse med en egen direktör för den dagliga ledningen. – Något förslag till lagstiftning har utredningen inte lämnat.
Utredningen konstaterade att det på den centrala nivån idag finns fyra myndigheter inom den statliga sektorn (Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen, Arbetsmarknadsstyrelsen och Arbetarskyddsstyrelsen) och två intresseorganisationer för den kommunala sektorn (Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet) som verkar inom fältet rehabilitering till arbete. Vidare anförde utredningen att samverkan mellan dessa myndigheter har varit bristfällig. Rehabilitering till arbete utgör ingen kärnverksamhet hos någon av de centrala myndigheterna.
SOU 2002:5 Bilaga 1:5
571
Enligt utredningen finns det ett antal motiv som talar för det bör införas en helt ny central myndighet för området rehabilitering till arbete och den av utredningen föreslagna rehabiliteringsförsäkringen. Ett motiv är att det behövs en kraftsamling för att minska den växande ohälsan och de allt längre sjukskrivningstiderna i landet. Den nuvarande ordningen efter rehabiliteringsreformen år 1992 med delat ansvar mellan olika huvudmän/myndigheter m.m. har visat sig otillräcklig enligt utredningens kartläggning. Detta område utgör inte heller någon kärnverksamhet hos någon av nuvarande centrala myndigheter. Ett annat motiv för en ny central myndighet är att det krävs en tydlig fokusering på att minska obalansen mellan aktiva och passiva åtgärder, effektivisera området rehabilitering till arbete och minska de regionala skillnaderna. Utredningen anser också att det gynnar en positiv utveckling med en tydlig talesman för arbetet med att minska sjukfrånvaro och stärka rehabilitering till arbete i den allmänna debatten som en ledning för dessa frågor ger.
De tre huvuduppgifterna skulle vara att nationellt samordna och leda den sektorsövergripande verksamheten rehabilitering till arbete och hela rehabiliteringsförsäkringen samt att ansvara för administrationen och utvecklingen av en försäkringsmässig fond som bör byggas upp med avgifter från arbetsgivare och egna företagare. En ny myndighet, Rehabiliteringsstyrelsen, skulle på ett tydligare sätt och med större legitimitet kunna driva det nödvändiga samarbetet och den samverkan som krävs mellan de olika sektorerna. Den nya myndigheten bör därför ha hög kompetens inom ett antal strategiska områden, såsom rehabilitering till arbete, försäkringsmedicin, juridik, rehabiliteringsekonomi, försäkring, fondförvaltning och uppföljning. Myndigheten skall enligt förslaget arbeta med ett tvärsektoriellt perspektiv och ha individen i centrum.
För att klara nödvändig kraftsamling kring rehabilitering till arbete och målsättningen med att få en tydlig huvudaktör måste enligt utredningens bedömning en ny statlig myndighet skapas. Myndighetens tre huvuduppgifter blir att nationellt ansvara för den sektorsövergripande verksamheten rehabilitering till arbete, kontantersättningar vid arbetsoförmåga på grund av sjukdom samt ansvara för administration och utveckling av den fond som bör byggas upp. I instruktionen till denna myndighet bör ingå att:
?? ansvara för samordning av de centrala myndigheterna inom verksamhetsområdet rehabilitering till arbete,
Bilaga 1:5 SOU 2002:5
572
?? utöva tillsyn över de allmänna försäkringskassornas arbete med rehabilitering till arbete, ?? meddela tillämpningsföreskrifter, ?? ansvara för resurser till administration av försäkringen, ?? ansvara för att särskilda avtal med försäkringskassorna upprättas för varje län, ?? ansvara för uppbyggnad av en fristående fond, ?? ansvara för fondens kapitalförvaltning, ?? ansvara för officiell statistik inom området, ?? följa utvecklingen inom området över landet och ?? delta i internationellt samarbete inom området.
Utredningen anförde att ”Styrelsen för myndigheten bör ledas av en för ändamålet kompetent och kvalificerad styrelse”. Enligt förslaget skall Rehabiliteringsstyrelsens generaldirektör vara chef för myndigheten och arbeta direkt underställd fondens styrelse. Styrelsen skall utses av regeringen. I styrelsen bör finnas representanter för arbetsmarknadens parter, det offentliga åtagandet inom rehabilitering till arbete (hälso- sjukvård, socialtjänst, arbetsmarknad, arbetsmiljö m.fl.) och en obunden ordförande.
Administrativt är det enligt utredningen lämpligt att rehabiliteringsstyrelsen och RFV utnyttjar samma register över befolkningen och dess data vad gäller inkomst, boende beräkning av sjukpenninggrundande inkomst (SGI), vilket kan ordnas genom att Rehabiliteringsstyrelsen får dessa tjänster från RFV-Data.
Genom avtal mellan Rehabiliteringsstyrelsen och exempelvis RFV (RFV-data) kan själva utbetalningsfunktionen säkras. Andra alternativ kan vara att köpa denna uppgift på marknaden. För en övervägande majoritet av de försäkrade skulle ytterligare samordning med de kollektivavtalade tilläggsförsäkringarna kunna åstadkommas med ett sådant alternativ.
Fältarbetet på den lokala nivån där det reella arbete med rehabiliteringen utförs är enligt utredningen sektoriserat och är därmed ej tillräckligt effektivt. Yrkesinspektionen har som huvuduppdrag att inspektera och kontrollera arbetsmiljön på våra arbetsplatser. I detta ingår som en deluppgift att även bevaka arbetsplatsernas arbete med anpassning och rehabilitering, men denna uppgift är inte individinriktad. För primärvården är rehabilitering till arbete bara en deluppgift men av stor betydelse. Arbetsförmedlingens huvuduppdrag är att förmedla arbete. Den yrkesinriktade rehabiliteringen är dock en viktig del i arbetsmarknadsmyndighetens uppdrag. Kommunernas socialtjänst har idag ansvar för bl.a. rehabili-
SOU 2002:5 Bilaga 1:5
573
tering av psykiskt funktionshindrade, personer med olika former av missbruk och andra sociala problem. Försäkringskassan är idag den myndighet på det lokala och regionala planet som ”samordnar och utövar tillsyn över de insatser som behövs” för rehabiliteringsverksamheten enligt AFL. Inte heller här utgör detta arbete en kärnverksamhet.
Enligt utredningen finns det argument för att på regional och lokal nivån skapa en ny organisation under Rehabiliteringsstyrelsen och därmed få en statlig myndighet som täcker hela landet, vilket emellertid kan bli svårt inom nuvarande strukturer. Det finns enligt utredningen därför argument som talar både för och emot att utnyttja någon av nuvarande strukturer.
Mot att låta försäkringskassan få detta uppdrag talar exempelvis enskilda individers totala beroende av sin försörjning av en och samma myndighet i livets olika skeden. För en ny statlig myndighet på lokalt och regional nivå talar behovet att komma tillrätta med de stora skillnaderna mellan olika regioner (ohälsotalet, utbud). Här kan enligt utredningen möjligen en ökad statlig styrning via en lokal statlig fältorganisation minska dessa skillnader. Genom att skapa en helt ny organisation skulle också en nödvändig fokusering på rehabilitering till arbete komma tillstånd.
Det som enligt utredningen talar för att utnyttja någon av nuvarande organisationer är att reformen snabbare kan få ett genomslag. Att skapa en helt ny fältorganisation med rekrytering av flera tusen medarbetare är en omfattande och tidskrävande insats. Ytterligare något som talar för att utnyttja nuvarande organisation är möjligheten att ta tillvara den erfarenhet och kompetens som finns i nuvarande organisation lokalt och regionalt.
Efter att ha vägt olika för och nackdelar med att skapa en helt ny statligt styrd fältorganisation har utredningen stannat för att det mest tilltalande alternativet är att utnyttja en befintlig organisation för uppdraget.
Utredningen har kommit fram till att försäkringskassan är den mest lämpliga organisationen att på uppdrag av rehabiliteringsstyrelsen svara för administrationen av rehabilitering till arbete. Försäkringskassorna har fortfarande en relativt väl utvecklad organisation med lokal förankring och på många håll pågår ett spännande utvecklingsarbete inom detta område. Vidare skulle det med detta alternativ bättre gå att ta tillvara de samordningsvinster som samtidig handläggning av arbetsskador, handikappersättning, vårdbidrag, bilstöd, och vissa förmåner inom föräldraförsäkringen kan ge.
Bilaga 1:5 SOU 2002:5
574
Ett annat argument för försäkringskassan är att den redan har rehabiliteringshandläggare även om det krävs insatser för såväl kompetens som kvantitet. Den försäkringsmedicinska kompetensen har de senaste åren förstärkts. Av den kartläggning utredningen gjort kring arbetsgivares behov av stöd i rehabiliteringsarbetet framkom också att försäkringskassan sågs som en naturlig part i detta arbete. Enligt utredningen behöver ny kompetens tillföras organisationen för att klara det föreslagna uppdraget. För att klara uppdraget krävs emellertid att det inom försäkringskassan inrättas någon form av resultatenhet för detta uppdrag.
Försäkringskassan är ett fristående offentligrättsligt organ som leds av en förtroendevald styrelse. Ledamöterna utses av regeringen på förslag av de politiska partierna som finns representerade inom landstinget. Varje försäkringskassa är en egen myndighet. Utredningens förslag innebär att regeringen ger Rehabiliteringsstyrelsen som central myndighet ett uppdrag som sedan ska utföras av försäkringskassorna genom en ny lag om rehabiliteringsförsäkring, föreskrifter och särskilda avtal.
Rehabiliteringsstyrelsen måste i syfte att skapa bättre förutsättningar för likabehandling över landet ha ett inflytande över hur detta arbete utförs. För att åstadkomma en effektiv organisation regionalt föreslår föreslog utredningen att varje försäkringskassa genom fleråriga avtal med Rehabiliteringsstyrelsen inrättar särskilda resultatenheter för detta uppdrag. Administrativa kostnader och försäkringskostnader måste tydligt hållas åtskild övrig verksamhet inom försäkringskassan. Tillfälliga behov för insatser inom området familjestöd och nya ålderspensionssystemet kan inte finansieras med personal som “förs över“ från resultatenheten för rehabilitering till arbete. I försäkringskassans ekonomisystem måste skapas en fristående resultatenhet med arbets- och delegeringsordning samt med erforderliga administrativa rutiner för rehabiliteringsförsäkringen.
Huvudsyftet med en särskild resultatenhet på försäkringskassan är dels att skilja ekonomin mellan rehabilitering och övrig verksamhet, dels att få till stånd den nödvändiga utveckling och fokusering på verksamheten.
Försäkringskassans styrelse skall i ett särskilt avtal med Rehabiliteringsstyrelsen ange hur detta arbete administrativt skall utföras under en treårsperiod. Som grund för avtalet skall försäkringskassan göra en analys av situationen i den egna regionen och utifrån denna analys beskriva planerade insatser. Försäkringskassan bör enligt förslaget parallellt med arbetet att träffa avtal med Rehabili-
SOU 2002:5 Bilaga 1:5
575
teringsstyrelsen träffa särskilda överenskommelser med varje kommun, hälso- och sjukvården, länsarbetsnämnden och yrkesinspektionen om hur rehabilitering till arbete i regionen kan stärkas, samordnas och utvecklas i ett treårsperspektiv.
Vad gäller förtroendemannainflytande har utredningen kommit fram till att det inte finns någon anledning att i detta sammanhang ändra nuvarande ordning.
Det kan skapa vissa problem när sjukförsäkringen, nuvarande förtidspensionssystem m.m. bryts ut och läggs under en ny myndighet, rehabiliteringsstyrelsen. Försäkringskassorna då att få två myndigheter med normeringsrätt. Pågående utveckling och lagstiftningsarbete inom socialförsäkringen underlättar emellertid den föreslagna delningen. Exempelvis kan det reformerade ålderspensionssystemet ses som ett första steg till att delvis skapa en sammanhållen tydligt finansierad försäkring för de äldre. Integreringen med förtidspensionerna upphör.
Utredningens bedömning är att de närmare avgränsningarna för organisation av Rehabiliteringsstyrelsen och de regionala/lokala försäkringskassorna med separata resultatenheter lämpligen klarläggs av en särskild organisationskommitté när riksdagens beslut fattats om en reform. Det kan även finnas skäl att till den nya rehabiliteringsstyrelsen knyta vissa andra socialförsäkringsersättningar som arbetsskadeförsäkring, handikappersättning, bilstöd m.fl. I ett första steg för att skapa en ny rehabiliteringsförsäkring bör dock enbart de grundläggande ersättningarna tas med.
4 Skatteförvaltningen
Skatteförvaltningens roll är att svara för att beskattningen och uppbörden av skatter och avgifter sker på ett rättssäkert och ekonomiskt effektivt sätt. En annan av skatteförvaltningens uppgifter är att fastställa taxeringsvärden för fastigheter (RSV:s verksamhetsberättelse 2000).
Skatteförvaltningen är en samlingsbeteckning för Riksskatteverket (RSV) och de tio regionala skattemyndigheterna i landet. (På samma sätt är exekutionsväsendet en samlingsbeteckning för RSV och de tio regionala kronofogdemyndigheterna.) De regionala skattemyndigheterna består i sin tur av ett antal lokala kontor inom respektive region.
Bilaga 1:5 SOU 2002:5
576
4.1 RSV
Enligt 1 kap. 2 § förordningen (1990:1293) med instruktion för skatteförvaltningen är RSV chefsmyndighet inom skatteförvaltningen. RSV är enligt 2 kap. 1 § central förvaltningsmyndighet för bl.a. frågor om skatter, socialavgifter, mervärdesskattebaserad avgift till EU-budgeten, registrering av bouppteckningar, folkbokföring och brottsutredningar enligt lagen (1997:1024) om skattemyndigheters medverkan i brottsutredningar.
Vidare skall RSV meddela föreskrifter om verkställighet av lag enligt särskilda bemyndigande. RSV skall också genom allmänna råd och uttalanden verka för lagenlighet, följdriktighet och enhetlighet vid rättstillämpningen inom verksamhetsområdet. Härtill kommer att RSV skall ange mål och riktlinjer för skattemyndigheternas verksamhet samt följa upp och analyser resultatet av denna. RSV skall också fördela de ekonomiska och andra resurser som ställs till skatteförvaltningens förfogande samt följa upp skattemyndigheternas ekonomi- och personalredovisning.
Inom skatteförvaltningens verksamhetsområde företräder RSV staten vid domstol om det inte särskilt föreskrivs att detta ankommer på skattemyndigheten. RSV får dock bestämma att en SKM skall företräda staten i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden. Med stöd av bestämmelser i taxeringslagen är det emellertid vanligen skattemyndigheten som företräder staten i taxeringsmål i allmän förvaltningsdomstol (2 kap. 3 § instruktionen jämfört med 6 kap. 11 § taxeringslagen [1990:324]).
RSV leder och ansvarar för skatteförvaltningens verksamhet. Även om RSV lyder under regeringen, Finansdepartementet, utgör verket en från regeringen fristående myndighet. Detta innebär att RSV och skatteförvaltningen i likhet med andra förvaltningsmyndigheter styrs genom lagar och förordningar samt generella direktiv och tilldelning av anslag.
RSV lämnar anslagsframställan och årsredovisning för hela skatteförvaltningen på basis av skattemyndigheternas underlag. Verket ansvarar för fördelningen av medel liksom specificering av prestationskrav för de enskilda skattemyndigheterna. Vidare svarar RSV för uppföljning och utvärdering inom skatteförvaltningen liksom återrapportering till regering och riksdag. (SOU 1996:64 s. 75)
Chef för RSV är dess generaldirektör, som anställs genom beslut av regeringen för en bestämd tid. Överdirektören, som är generaldirektörens ställföreträdare, samt kanslichefen vid Skatterätts-
SOU 2002:5 Bilaga 1:5
577
nämnden och vid Forskarskattenämnden anställs genom beslut av regeringen efter anmälan av generaldirektören. Andra arbetstagare anställs av RSV.
RSV:s styrelse består av högst tio personer och generaldirektören är dess ordförande. Styrelseledamöterna utses av regeringen för en bestämd tid (33 § verksförordningen [1995:1322]).
Den 1 januari 1999 hade RSV cirka 1 075 anställda varav 660 ingår i en särskild ADB-organisation, RSV IT-avdelningen.
4.2 Skattemyndigheterna
På regional nivå finns tio skattemyndigheter (SKM) som under RSV:s ledning är ansvarig för beskattningsverksamheten i respektive region. Vid varje skattemyndighet finns det ett eller flera skattekontor. Huvuddelen av SKM:s verksamhet drivs inom skattekontoren i regionerna. Dessutom har SKM specialenheter för hantering av större företag samt för rättsligt och administrativt stöd. Vidare finns i varje SKM en skattebrottsenhet, som på uppdrag av allmän åklagare skall göra förundersökning i skattebrottsmål.
Enligt 3 kap. 1 § instruktionen för skatteförvaltningen är skattemyndigheten regional förvaltningsmyndighet för frågor om skatter, socialavgifter, pensionsgrundande inkomst, registrering av bouppteckningar och folkbokföring samt brottsutredningar i vissa fall.
Enligt 3 kap. 4 § är regionskattechefen chef för skattemy ndigheten. Regionskattechefen anställs genom beslut av regeringen efter anmälan av RSV och får anställas tills vidare. Anställningen får dock begränsas att gälla längst till en viss tidpunkt. Chefen för en avdelning, ett skattekontor eller en enhet anställs genom beslut av RSV efter förslag av skattemyndigheten. RSV får uppdra åt en skattemyndighet att anställa chefer för ett skattekontor eller en enhet. Andra arbetstagare anställs av skattemyndigheten. (3 kap. 15 §)
Skattemyndighetens styrelse av högst tio personer och regionskattechefen är dess ordförande. Styrelseledamöterna utses av regeringen för en bestämd tid (33 § verksförordningen [1995:1322]).
I 2 kap. taxeringslagen finns bestämmelser om taxeringsorganisationen. Varje skattekontor har en skattenämnd, som skall fatta beslut för skattemyndighetens räkning i taxeringsärenden där ett
Bilaga 1:5 SOU 2002:5
578
behov av lekmannainflytande gör sig gällande, t.ex. i viktigare skälighets- och bedömningsfrågor (2 kap. 4 § taxeringslagen).
I taxeringslagen (1990:324) och mervärdesskattelagen (1994:200) finns bestämmelser om skattenämnden.
År 1998 hade skattemyndigheterna cirka 9 500 anställda.
5 Arbetsmarknadsverket
Arbetsmarknadsverket omfattar Arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) och en länsarbetsnämnd i varje län.
5.1 Arbetsmarknadsverkets uppdrag
Uppgifterna för Arbetsmarknadsverket (AMV) finns i instruktionen (SFS 1999:1423), som den 1 januari 2002 ersätts av förordningen (2001:623) med instruktion för Arbetsmarknadsverket. I såväl den hittillsvarande som den nya instruktionen anges att verket har de uppgifter som framgår av förordningen (2000:628) om den arbetsmarknadspolitiska verksamheten. Enligt 3 § sistnämnda förordning består den arbetsmarknadspolitiska verksamhetens huvuduppgifter i – att effektivt sammanföra den som söker arbete med den som söker arbetskraft, – att främja sysselsättning och kompetensutveckling för arbetslösa personer på en effektiv och flexibel arbetsmarknad, – att underlätta för personer med svag ställning på arbetsmarknaden att få arbete och förhindra utslagning från arbetsmarknaden, – att motverka långa tider utan reguljärt arbete, samt – att motverka en könsuppdelad arbetsmarknad och på andra sätt bidra till ökad jämställdhet mellan kvinnor och män samt till ökad mångfald i arbetslivet.
Riksdagens och regeringens styrning på kort sikt sker genom den statliga budgetprocessen där inriktning, verksamhetsmål och medelstilldelning normalt fastslås för ett budgetår i taget. I regleringsbrevet anges hur de olika anslagen får användas och vilka begränsningar som finns för Arbetsmarknadsverkets rätt att fatta beslut om användningen.
Arbetsmarknadsstyrelsens (AMS) styrelse beslutar varje år om inriktning och mål för länsarbetsnämndernas verksamhet. Riktlinjerna bygger på riksdagsbeslut om de mål och den inriktning som regeringen har angivit i propositioner och regleringsbrev. Målen har kompletterats med uppgifter om vilka resultatindika-
SOU 2002:5 Bilaga 1:5
579
torer som AMS kommer att använda för att mäta måluppfyllelsen samt formerna för länsarbetsnämndernas kvartalsvisa återrapportering till AMS.
5.2 Organisation och ledning
Organisationen regleras genom förordningen (1999:1423) med instruktion för Arbetsmarknadsverket. Verket är organiserat i två nivåer. Enligt 1 § förordningen (2001:623) med instruktion för arbetsmarknadsverket omfattar Arbetsmarknadsverket Arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) och länsarbetsnämnderna i vilka ingår bl.a. den offentliga arbetsförmedlingen.
AMS är den centrala förvaltningsmyndigheten för allmänna arbetsmarknadsfrågor och är chefsmyndighet för länsarbetsnämnderna. I varje län finns en länsarbetsnämnd.
Vid AMS och länsarbetsnämnderna finns styrelser som beslutar i övergripande frågor. AMS ger riktlinjer och uppdrag till länsarbetsnämnderna, fördelar resurser och följer upp verksamheten i länen. Länsarbetsnämnden har motsvarande ansvar för arbetsförmedlingarna i det egna länet.
AMS leds av en styrelse som ansvara för verksamheten. Styrelsen består av en ordförande och generaldirektören samt högst nio andra ledamöter. Bland ledamöterna skall det finnas personer med särskild insikt i förhållandena på arbetsmarknaden. Andra styrelseledamöter än generaldirektören utses av regeringen för en bestämd tid.
Generaldirektören är under styrelsen chef för AMS och ansvarar för och leder den löpande verksamheten enligt styrelsens direktiv och riktlinjer. En överdirektör är generaldirektörens ställföreträdare. Generaldirektören anställs genom beslut av regeringen för en bestämd tid. Även överdirektören anställs genom beslut av regeringen. Andra anställningar beslutas av AMS.
Inom AMS finns dessutom en rådgivande nämnd, en personalansvarsnämnd, Arbetslöshetsförsäkringsdelegationen, Delegation för yrkesinriktad rehabilitering och Kulturarbetsdelegationen. Den rådgivande nämnden skall samverka med representanter för arbetsgivare och arbetstagare i frågor om den offentliga arbetsförmedlingen organisation och verksamhet samt vid utarbetande av riktlinjer för dess fortsatta utveckling.
Länsarbetsnämnden är enligt 26 § instruktion länsmyndighet för allmänna arbetsmarknadsfrågor. Den skall leda, samordna och
Bilaga 1:5 SOU 2002:5
580
utveckla den arbetsmarknadspolitiska verksamheten i länet och se till att den bedrivs effektivt. Nämnden skall enligt AMS föreskrifter hjälpa AMS i dess verksamhet i totalförsvaret. Länsarbetsnämnden leds av en styrelse. Denna består av landshövdingen, som är ordförande, länsarbetsdirektören, som är chef för myndigheten och högst nio andra ledamöter. Bland ledamöterna skall finnas personer med särskild insikt i förhållandena på arbetsmarknaden.
581
Nuvarande ordning med lönebidrag och vissa anställningsfrämjande åtgärder
1 Inledning
I denna bilaga lämnas en redogörelse för nuvarande bestämmelser om lönebidrag och skyddat arbete hos offentlig arbetsgivare. Vidare lämnas en redogörelse för lagen (1974:13) om vissa anställningsfrämjande åtgärder, den s.k. främjandelagen. I sistnämnda lag ges vissa möjligheter till s.k. arbetsförmedlingstvång, vilket innebär att AMS i vissa fall kan förordna att en arbetsgivare inte får anställa andra arbetstagare än dem som den offentliga arbetsförmedlingen har anvisat eller godtagit.
2 Lönebidrag och skyddat arbete hos offentlig arbetsgivare (OSA)
En arbetsgivare som anställer en person med nedsatt arbetsförmåga, som anvisas av Arbetsförmedlingen, kan kompenseras ekonomiskt genom lönebidrag för bortfallet i arbetsförmågan. Bestämmelser om lönebidrag finns i förordningen (2000:630) om särskilda insatser för personer med arbetshandikapp.
Utöver lönebidrag förekommer enligt nämnda förordning enskilda insatser i form av stöd till hjälpmedel på arbetsplatsen, särskilda insatser för syn- och hörselskadade, stöd till personligt biträde, särskild stödperson för introduktion och uppföljning (SIUS) och särskilt stöd vid start av näringsverksamhet samt skyddat arbete. Insatsen skyddat arbete förekommer i två former, dels hos Samhall efter överenskommelse mellan länsarbetsnämnden och Samhall, dels hos offentlig arbetsgivare när länsarbetsnämnden anvisar personer med svåra arbetshandikapp och lämnar ekonomiskt stöd till lönekostnaden.
Bilaga 1:6 SOU 2002:5
582
Enligt 8 § får länsarbetsnämnden anvisa någon en anställning med lönebidrag eller skyddat arbete endast om arbetsuppgifterna och arbetsförhållandena är lämpliga för arbetstagaren, samt lön och andra anställningsförmåner följer av kollektivavtal eller är likvärdiga med förmåner enligt kollektivavtal inom branschen.
Stöd och andra insatser enligt nämnda förordning lämnas till eller omfattar personer, med arbetshandikapp, som är minst 20 år, och som uppfyller de särskilda villkor som gäller för de olika enskilda insatserna. Som en ytterligare förutsättning gäller att insatserna skall vara arbetsmarknadspolitiskt motiverade. Det betyder att insatserna får göras endast när de framstår som lämpliga både för den enskilde och ur ett övergripande arbetsmarknadspolitiskt perspektiv.
Med att en person har arbetshandikapp avses i detta sammanhang att personen på grund av funktionshinder har nedsatt arbetsförmåga och därför har eller kan förväntas få svårigheter att få eller behålla ett reguljärt arbete.
2.1 Lönebidrag
Syftet med lönebidrag är att underlätta för personer med arbetshandikapp att få en anställning där den enskildes kompetens och färdigheter tas tillvara och där funktionshinder och nedsättning i arbetsförmåga beaktas.
Lönebidraget utgör ett stöd till den som är arbetsgivare åt en person med arbetshandikapp som anvisats anställning hos arbetsgivaren. Stödet är ett bidrag till arbetsgivarens lönekostnad för den anställde och utgör en kompensation för bortfallet i arbetsförmågan.
Enligt 26 § får lönebidrag lämnas om en person med arbetshandikapp bedöms inte kunna få eller behålla ett arbete om inte stödet lämnas och personens behov inte kan tillgodoses genom andra insatser än lönebidrag eller skyddat arbete. Bidraget får lämnas i följande fall:
?? vid nyanställning, ?? när en anställd återgår till arbetet efter att ha haft helt sjukbidrag enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring, ?? när en arbetstagare som tidigare haft en anställning med lönebidrag får sin arbetsförmåga försämrad inom tre år från det att
SOU 2002:5 Bilaga 1:6
583
lönebidrag senast lämnades och det finns behov av att lönebidrag på nytt lämnas.
Lönebidrag får lämnas även för en arbetstagare som övergår från skyddat arbete hos en offentlig arbetsgivare till en annan anställning hos arbetsgivaren.
Bidragets storlek påverkas av två faktorer:
?? lönekostnaden för den anställde ?? den anställdes arbetsförmåga
Lönebidraget lämnas med ett bestämt belopp per arbetsdag, dock endast för dagar som ingår i den normala veckoarbetstiden hos arbetsgivaren och för vilka arbetsgivaren betalar lön eller sjuklön. Vid deltidsarbete minskas stödet i förhållande till arbetstiden. När stödet beslutas skall dess storlek i kronor per dag fastställas för hela stödperioden.
Lönebidragets storlek fastställs med hänsyn till graden av nedsättning i arbetsförmågan hos arbetstagaren till högst 80 procent av arbetsgivarens bidragsgrundande lönekostnad.
Beträffande arbetsförmågan måste, ett enligt faktablad från AMS, arbetsgivare, arbetstagare och arbetsförmedling tillsammans komma fram till i vilken omfattning den är nedsatt så att bidragsnivån kan fastställas. Det är viktigt att arbetsförmåga och funktionsnedsättning relateras till arbetets krav när bedömningen görs.
Den bidragsgrundande lönekostnaden utgörs enligt 28 § av kontant bruttolön inklusive sjuklön och semesterlön, avgifter som ska betalas enligt lagen om sociala avgifter samt premier för avtalsenliga arbetsmarknadsförsäkringar eller motsvarande försäkringar. Om den anställde har högre lön än 13 700 kronor (heltid) får inte den överstigande delen ligga till grund för bidraget.
Särskilda regler gäller enligt 29 § för vissa allmännyttiga organisationer. Vidare får lönebidrag lämnas med högst hela den bidragsgrundande lönekostnaden om arbetstagaren
?? är berättigad till insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, ?? på grund av långvarig och svår psykisk sjukdom inte tidigare haft kontakt med arbetslivet eller varit borta från arbetslivet under längre tid, eller ?? har mer än ett svårare funktionshinder.
Bilaga 1:6 SOU 2002:5
584
Enligt 30 § får lönebidrag lämnas under längst fyra år. Stödet får förlängas därutöver endast om det efter en särskild prövning bedöms motiverat med hänsyn till arbetstagarens arbetsförmåga. När länsarbetsnämnden tar ställning till en förlängning av lönebidrag utöver det fjärde anställningsåret skall den särskilt pröva bidragets storlek.
Länsarbetsnämnden skall enligt 31 § verka för att arbetstagaren övergår till en anställning utan lönebidrag. För att underlätta en sådan övergång skall en individuell handlingsplan upprättas när den enskilde anvisas anställningen.
Enligt faktablad från AMS skall arbetsgivaren tillsammans med arbetsförmedlingen, den anställde och den fackliga organisationen lägga upp en individuell handlingsplan. Handlingsplanen skall ha sådana inslag att den anställdes arbetsförmåga ges möjlighet att öka och på sikt innebära att lönebidraget inte behövs. Kompletterande utbildning, kamratstöd, arbetshjälpmedel är exempel på sådana inslag. Så länge lönebidrag lämnas skall Arbetsförmedlingen medverka till att handlingsplanen regelbundet följs upp.
Arbetsgivaren lämnar underlag för beräkning av lönebidraget till Arbetsförmedlingen som fattar beslut om stödets storlek. AMS Ekonomitjänster betalar ut lönebidraget efter rekvisition av arbetsgivaren månadsvis i efterskott. Rekvisitionen måste vara inlämnad inom 60 dagar från arbetsmånadens slut.
Enligt 43 § får länsarbetsnämndens beslut om återbetalning av stöd och återkallelser av anvisningar får överklagas till AMS. AMS beslut får inte överklagas. Övriga beslut får inte överklagas. Länsarbetsnämnden skall dock ompröva beslut om den som berörs av beslutet begär det.
AMS får enligt 44 § meddela de ytterligare föreskrifter som behövs för verkställigheten av denna förordning.
2.2 Skyddat arbete hos offentlig arbetsgivare (OSA)
OSA syftar till att ge vissa grupper av arbetshandikappade möjlighet till anställning med rehabiliterande inslag. På sikt ska anställningen leda till ett arbete på den reguljära arbetsmarknaden.
Skyddat arbete innebär enligt 32 § arbete för personer med arbetshandikapp vars arbetsförmåga är så nedsatt att de inte kan få annat arbete och vars behov inte kan tillgodoses genom andra insatser. Av 1 § lagen (1982:80) om anställningsskydd framgår att
SOU 2002:5 Bilaga 1:6
585
den som anvisats skyddat arbete undantas från den lagens tillämpning.
Stöd kan lämnas till offentliga arbetsgivare som anordnar skyddat arbete. Det är Arbetsförmedlingen som anvisar den arbetssökande till anställningen och målgruppen för OSA omfattar enligt 34 §:
?? arbetslösa med socialmedicinskt arbetshandikapp, ?? arbetslösa som är berättigade till insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till funktionshindrade (LSS), ?? arbetslösa som på grund av långvarig och svår psykisk sjukdom inte tidigare haft kontakt med arbetslivet eller varit borta ifrån det under längre tid.
En anvisning till skyddat arbete hos en offentlig arbetsgivare får enligt 35 § inte göras om arbetet bedrivs inom konkurrensutsatt verksamhet eller sektor.
Enligt faktablad från AMS skall arbetsförmedlingen bedöma om arbetsplatsen och arbetsuppgifterna är lämpliga. Stöd får inte lämnas till arbetsgivare som för samma insats får statsbidrag med stöd av andra bestämmelser. Arbetsgivaren skall tillsammans med Arbetsförmedlingen, den anställde och den lokala fackliga organisationen underteckna en överenskommelse. Där skall insatser anges, exempelvis utbildning, arbetshjälpmedel och kamratstöd, som ska utveckla och öka den anställdes arbetsförmåga och möjligheter att få ett arbete på den reguljära arbetsmarknaden.
Stödets storlek påverkas av två faktorer, dels lönekostnaden för den anställde dels dennes arbetsförmåga.
Den bidragsgrundande lönekostnaden utgörs av bruttolön inklusive sjuklön och semesterlön, avgifter som ska betalas enligt lagen om sociala avgifter samt premier för avtalsenliga arbetsmarknadsförsäkringar eller motsvarande försäkringar. Om den anställde har högre lön än 13 700 kr (heltid) får inte den överstigande delen ligga till grund för beräkning av stödet. Stödet fastställs till ett belopp som gäller hela beslutsperioden.
Stöd till en offentlig arbetsgivare som anställer någon i skyddat arbete lämnas på samma sätt som lönebidrag enligt 27 och 28 §§, dock kan stödets storlek fastställas till högst hela den bidragsgrundande lönekostnaden.
Arbetsgivaren lämnar underlag för beräkning av stödet till Arbetsförmedlingen som fattar beslut om stödets storlek. AMS Ekonomitjänster betalar ut stödet efter rekvisition av arbetsgivaren
Bilaga 1:6 SOU 2002:5
586
månadsvis i efterskott. Rekvisitionen måste vara inlämnad inom 60 dagar från arbetsmånaden slut.
Länsarbetsnämnden skall regelbundet pröva om den som har skyddat arbete kan övergå till en annan anställning.
3 Lagen ( 1974:13 ) om vissa anställningsfrämjande åtgärder
3.1 Inledning
Främjandelagen innehåller regler som rör varsel i samband med driftsinskränkningar (1–6 §§) samt regler om åtgärder för att främja anställning av äldre arbetstagare och arbetstagare med nedsatt arbetsförmåga (7–13 §§). Därutöver finns ”Övriga bestämmelser” (15–25 §§).
Av intresse i detta sammanhang är främst reglerna om de anställningsfrämjande reglerna. Dessa regler bygger på tanken att arbetsmarknadsmyndigheterna vid överläggningar med arbetsgivare och berörda organisationer skall diskutera vilka åtgärder som kan behövas för att skapa bättre möjligheter för äldre personer och personer med nedsatt arbetsförmåga att behålla eller få anställning på den öppna arbetsmarknaden. Om samförståndslösningar inte kan nås, kan såväl AMS som länsarbetsnämnden utfärda anvisningar om åtgärder som bör vidtas. Överläggningarna och anvisningarna kan syfta till t.ex. att anpassning skall ske av arbetsmiljön så att det blir möjligt för en viss person eller vissa personer att behålla eller få anställning. Om en arbetsgivare inte följer de anvisningar som meddelats, kan AMS som yttersta åtgärd förordna att arbetsgivaren inte får anställa andra arbetstagare än dem som den offentliga arbetsförmedlingen har anvisat eller godtagit. AMS kan, utöver överläggningarna med enskilda arbetsgivare, även ta upp överläggningar med organisationerna inom en bransch eller angående åtgärder för att främja anställning av äldre arbetstagare eller arbetstagare med nedsatt arbetsförmåga samt meddela anvisningar för branschen.
3.2 Bakgrunden till det nuvarande regelsystemet
Mot bakgrund av de äldres svåra läge på arbetsmarknaden ansåg statsmakterna att det var nödvändigt att vidta åtgärder för att förbättra den äldre arbetskraftens sysselsättningsmöjligheter på den
SOU 2002:5 Bilaga 1:6
587
öppna arbetsmarknaden. På grundval av en 1971 dagtecknad promemoria som upprättats inom Inrikesdepartementet (Ds In 1971:1) föreslogs i propositionen 1971:107 en provisorisk lagstiftning om åtgärder för att förbättra den äldre arbetskraftens anställningstrygghet. Med anledning härav utfärdades bl.a. lagen (1971:199) om anställningsskydd för vissa arbetstagare och lagen (1971:202) om vissa åtgärder för att främja sysselsättning av äldre arbetstagare på den öppna arbetsmarknaden, den s.k. sysselsättningslagen.
Reglerna i sysselsättningslagen byggde på tanken att arbetsmarknadsmyndigheterna i samarbete med arbetsgivare och arbetsmarknadens parter skulle verka för att arbetet anpassades till den äldre arbetskraftens förutsättningar och att möjligheter skapades för nyanställning av flera sådana arbetstagare. I det praktiska livet hade samarbete tidigare bedrivits i form av särskilda anpassningsgrupper som under medverkan av parterna på arbetsmarknaden hade börjat inrättas vid företag med minst 50 anställda. Anpassningsgrupperna hade även fått i uppgift att behandla frågor rörande personer med arbetshinder.
Utredningen rörande ökad anställningstrygghet och vidgad behörighet för arbetsdomstolen (den Åmanska utredningen), lämnade 1973 sitt huvudbetänkande Trygghet i anställningen (SOU 1973:7). I detta betänkande anfördes bl.a. att äldre arbetstagare och arbetstagare med handikapp hade likartade sysselsättningsproblem. Detta hade att göra med att dessa gruppers möjligheter att få nya anställningar begränsades av att de var yrkesmässigt och geografiskt mindre rörliga än andra arbetstagare. Utredningen föreslog därför att sysselsättningslagen skulle föras över till den av utredningen föreslagna lagen om vissa anställningsfrämjande åtgärder (främjandelagen) samt utvidgas till att även omfatta handikappade som målgrupp. Regeringen lämnade i propositionen 1973:129 förslag i enlighet med utredningens förslag.
3.3 Nuvarande ordning med anställningsfrämjande åtgärder
Nedan lämnas en redogörelse för främjandelagens materiella bestämmelser om anställningsfrämjande åtgärder. Framställningen bygger till största del på uttalanden i propositionen 1973:129. När det talas om förarbetena avses den nämnda propositionen, varför det endast görs hänvisning till relevant sida i denna.
Bilaga 1:6 SOU 2002:5
588
3.1.1 Arbetsgivare uppgiftsskyldighet
Enligt 7 § kan länsarbetsnämnden förelägga en arbetsgivare att lämna uppgifter om arbetsstyrkans storlek och sammansättning med avseende på arbetstagarnas ålder, kön, nationalitet och huvudsakliga arbetsuppgifter. Liknande bestämmelser förekom tidigare i föregångaren till främjandelagen, dvs. sysselsättningslagen. Genom främjandelagens tillkomst utvidgades den uppgiftsskyldigheten till att även omfatta arbetstagare med nedsatt arbetsförmåga. Länsarbetsnämnden får vidare infordra uppgifter om förestående förändringar i arbetsstyrkan samt uppgifter om förekommande tidsbegränsade anställningar.
De inhämtade uppgifterna utgör underlag för länsarbetsnämndens bedömning om överläggningar enligt 8 § bör tas upp med arbetsgivaren om åtgärder för att främja anställning av äldre arbetstagare eller arbetstagare med nedsatt arbetsförmåga. Sådana uppgifter kan även behövas för att nämnden skall kunna kontrollera att åtgärder som överenskommits vid sådana överläggningar blir genomförda.
I lagen anges inte vilka arbetstagare som är att betrakta som äldre eller som kan anses ha nedsatt arbetsförmåga. Enligt förarbeten (s. 294 f.; se vidare 214 f.) bör lagen bli tillämplig på ”alla arbetstagare, som vid en given tidpunkt på grund av ålder eller nedsatt arbetsförmåga har svårigheter att behålla eller erhålla anställning på den öppna arbetsmarknaden eller som kan antas få sådana svårigheter, om inte särskilda åtgärder vidtas. Bedömningen härav får i sista hand utföras av arbetsmarknadsmyndigheterna”.
Någon sådan begränsning till fem arbetstagare som gäller i fråga om varsel finns inte, men i praktiken torde det – enligt förarbetena – inte bli aktuellt med ingripanden mot arbetsgivare med endast ett fåtal anställda.
Vilka uppgifter som i ett visst fall skall infordras måste bli beroende av det ändamål för vilket uppgifterna skall användas. Vid infordrandet skall alltid beaktas att arbetsgivaren inte förorsakas större besvär än vad som är nödvändigt.
Ett föreläggande kan, enligt andra stycket, förenas med vite. I förarbetena (s. 296) uppges att det av allmänna principer följer att vite inte kan föreläggas statlig myndighet.
Vidare finns i 7 § andra stycket en bestämmelse om skyldighet för länsarbetsnämnden att bereda arbetsgivaren m.fl. tillfälle att yttra sig innan ett föreläggande om lämnande av uppgifter med-
SOU 2002:5 Bilaga 1:6
589
delas. Länsarbetsnämnden kan bereda även andra tillfälle att avge yttrande.
3.3.2 Överläggningar mellan arbetsgivare och länsarbetsnämnd
Enligt 8 § är en arbetsgivare skyldig att ha överläggningar med länsarbetsnämnd eller den som nämnden förordnar. I propositionen (s. 296 f.) anges som exempel på någon som nämnden kan ha förordnat en tjänsteman vid den lokala arbetsförmedlingen. Det uttalades att paragrafen således tar sikte även på överläggningar som sker i en anpassningsgrupp, i vilken en sådan tjänsteman medverkar.
Överläggningar enligt 8 § kan avse åtgärder för att förbättra arbetsförhållandena för redan anställda äldre arbetstagare eller arbetstagare med nedsatt arbetsförmåga. Vidare kan överläggningarna också avse åtgärder för att trygga fortsatt anställning åt sådana arbetstagare, om nyanställning av äldre arbetstagare eller arbetstagare med nedsatt arbetsförmåga samt om åtgärder för att främja sådan anställning. Vidare föreskrivs att till överläggning stycket skall förutom arbetsgivaren berörda arbetstagarorganisationer kallas. Organisation som arbetsgivaren tillhör skall kallas till överläggning inför länsarbetsnämnden.
Enligt förarbetena torde eventuellt erforderliga åtgärder i första hand böra diskuteras i företagets anpassningsgrupp, om en sådan finns. Först när en lösning inte kan uppnås i samförstånd bör det bli aktuellt för Arbetsmarknadsverkets representant i gruppen att hänskjuta ärendet till länsarbetsnämnden för överläggningar. Nämnden kan även i andra fall ha anledning att ta upp ett ärende som behandlats i en anpassningsgrupp. Vidare kan det någon gång vara påkallat att en nämnd tar upp överläggningar med en arbetsgivare om vissa frågor som inte tidigare varit föremål för diskussion i anpassningsgruppen. Enligt förarbetena torde detta bli aktuellt främst beträffande frågor av mer övergripande natur eller annars av principiellt intresse eller i sådana fall där arbetsgivaren visat sig ointresserad av att delta i sakliga diskussioner i anpassningsgruppen. – Där anpassningsgrupper saknas får överläggningarna föras direkt inför länsarbetsnämnden.
Det har överlämnats till länsarbetsnämnderna att i varje enskilt fall avgöra om det finns anledning till överläggningar. Departementschefen erinrade i detta sammanhang om att arbetsmarkna-
Bilaga 1:6 SOU 2002:5
590
dens organisationer är representerade i länsarbetsnämnderna. Om överläggningar begärs av facklig organisation eller en handikapporganisation får det, enligt departementschefen, förutsättas att nämnden kommer att villfara denna begäran i den utsträckning som tillgängliga resurser medger det.
Överläggningar enligt 8 § kan aktualiseras när förhållandena för någon viss äldre arbetstagare eller arbetstagare med nedsatt arbetsförmåga påkallar det. Det kan också finnas skäl att ta upp överläggningar när särskilda åtgärder behöver vidtas mer generellt för att öka möjligheterna för sådana arbetstagare som nu nämnts att behålla eller erhålla anställning hos en arbetsgivare.
Målet för överläggningarna är enligt förarbetena att åstadkomma att anställningsförhållandena för äldre personer och personer med nedsatt arbetsförmåga blir tillfredsställande hos arbetsgivaren. Alla tänkbara lösningar kan därvid diskuteras. Självfallet måste dock diskussionen föras mot bakgrund av vad som är praktiskt möjligt att åstadkomma och vad som rimligen kan krävas av arbetsgivaren.
Överläggningarna kan ta sikte på åtgärder för att förbättra för redan anställda äldre arbetstagare eller arbetstagare med nedsatt arbetsförmåga. Det handlar här företrädesvis om olika åtgärder för arbetsanpassning. Arbetsmarknadsverkets representanter bör vid överläggningarna medverka till att de arbetsmarknadspolitiska hjälpmedel som finns tillgängliga för detta ändamål kommer till användning i största möjliga utsträckning.
Vidare kan överläggningarna avse åtgärder för att trygga fortsatt anställning åt sådana äldre arbetstagare eller arbetstagare med nedsatt arbetsförmåga som i sitt arbete börjat få anpassningssvårigheter av olika slag. Det är här framför allt fråga om omplacering av arbetstagaren till ett för honom lämpligare arbete.
Överläggningarna kan slutligen gälla frågor om nyanställning av vissa äldre arbetstagare eller arbetstagare med nedsatt arbetsförmåga eller av ökad rekrytering av sådana arbetstagare mera allmänt, liksom åtgärder för att främja sådan anställning.
3.3.3 Länsarbetsnämndens anvisningar om åtgärder
Enligt 9 § kan länsarbetsnämnden meddela en arbetsgivare anvisningar om åtgärder för att bereda äldre arbetstagare eller arbetstagare med nedsatt arbetsförmåga bättre sysselsättningsmöjligheter. Nämnden kan därvid anmoda en arbetsgivare att i samband med nyanställningar öka andelen sådana arbetstagare i
SOU 2002:5 Bilaga 1:6
591
arbetsstyrkan i enlighet med vad nämnden närmare anger. Enligt förarbetena (s. 299 f.) framgår av stadgandets formulering att länsarbetsnämnden inte får meddela anvisningar förrän överläggningar hållits inför nämnden om vilka åtgärder som arbetsgivaren bör vidta. Det framhålls dock att ett undantag synes böra gälla för sådana fall när det beror på arbetsgivaren att sådana överläggningar inte kommit till stånd.
Alla möjligheter till lösningar i samförstånd bör ha prövats innan det meddelas anvisningar enligt 9 §.
I förarbetena uttalas vidare att länsarbetsnämnden bör agera med försiktighet när anvisningar utfärdas. En avvägning skall göras mellan å ena sidan det allmänna intresset av att åstadkomma bättre anställningsförhållanden för äldre arbetstagare och personer med nedsatt arbetsförmåga och å andra sidan arbetsgivarens intresse av att inte utsättas för alltför ingripande åtgärder.
Inte sällan torde det vara ändamålsenligt att nämnden ger arbetsgivaren anvisningar om att närmare utreda förutsättningarna för vissa förbättringar av sysselsättningsförhållandena för äldre arbetstagare eller arbetstagare med nedsatt arbetsförmåga. Denna utredning kan dryftas i ett senare skede av överläggningarna och utgöra grundvalen för anvisningar om konkreta åtgärder. Det torde därvid framför allt bli aktuellt med sådana åtgärder som kan behöva vidtas för att arbetsplatser och arbetsuppgifter anpassas till dessa arbetstagares särskilda förutsättningar, så att det blir ökade möjligheter för redan anställda att kunna stanna kvar och ökade möjligheten att kunna nyanställa. Många gånger torde man, uppges det i förarbetena, kunna nå tillfredsställande resultat genom enkla tekniska anordningar, smärre förändringar av organisatorisk art eller genom att ta i anspråk vanliga arbetsmarknadspolitiska medel.
I syfte att bereda bättre sysselsättningsmöjligheterna åt äldre arbetstagare eller arbetstagare med nedsatt arbetsförmåga, kan nämnden vidare anmoda arbetsgivaren att i samband med nyanställningar öka andelen sådana arbetstagare i arbetsstyrkan i enlighet med vad nämnden närmare anger. Bedömningen av om sådana kvoteringsanvisningar skall meddelas skall ske mot bakgrund av hur många äldre personer och personer med nedsatt arbetsförmåga som redan finns anställda. Anvisningar av detta slag bör komma i fråga endast när sammansättningen av arbetsstyrkan inte är rimlig med avseende på sådana arbetstagare.
En anvisning bör justeras om ändrade förhållanden ger anledning till det. Det kan t.ex. visa sig att kostnaderna för åtgärderna blir högre än vad man haft anledning att räkna med.
Bilaga 1:6 SOU 2002:5
592
3.3.4 Hänskjutande till AMS
Vid överläggningar inför länsarbetsnämnden kan det visa sig att arbetsgivaren inte har möjlighet att anställa fler äldre arbetstagare eller arbetstagare med nedsatt arbetsförmåga eller att göra särskilda förbättringar för de redan anställdas räkning. I så fall bör nämnden låta frågan om ytterligare åtgärder bero (s. 300 f.). Om nämnden emellertid anser att det är möjligt att genomföra sådana åtgärder men att arbetsgivaren inte delar denna bedömning kan det bli aktuellt att meddela arbetsgivaren anvisningar enligt 9 § om de åtgärder som han bör vidta i detta syfte. Vägrar arbetsgivaren att följa dessa anvisningar skall nämnden enligt 10 § hänskjuta ärendet till AMS. Så skall även ske om arbetsgivaren underlåter att infria utfästelse som han gjort vid överläggningen, liksom om han helt undandrar sig att medverka vid överläggningar enligt 8 §. Innan hänskjutande sker måste dock konstateras att det rör sig om tredska från arbetsgivarens sida. Har arbetsgivaren giltig ursäkt för sin underlåtenhet, bör länsarbetsnämnden ha hand om ärendets fortsatta handläggning. I övriga fall skall ärendet alltid hänskjutas till AMS.
I 11 § finns bestämmelser om förfarandet hos AMS. Ärenden om åtgärder för att främja anställning av lagens målgrupper kan anhängiggöras hos styrelsen genom hänskjutande från länsarbetsnämnd enligt 10 §. AMS kan även i andra fall ha anledning att ta upp ett ärende som handlagts av en länsarbetsnämnd. Enligt förarbetena (s. 301 och 307) kan en arbetsgivare som av länsarbetsnämnden ålagts anvisningar vända sig till AMS och begära omprövning av detta beslut. Det uppges att denna möjlighet står öppen också för andra som vill påkalla ingripande av styrelsen i ärendet. AMS kan vidare på anmälan av arbetsgivar- eller arbetstagarorganisation eller på eget initiativ ta upp ett ärende som inte varit föremål för överläggningar inför länsarbetsnämnd, om det av särskilda skäl är påkallat att överläggningar hålls direkt inför styrelsen.
I ett ärende, som styrelsen tagit upp, skall arbetsgivaren samt berörda arbetsgivar- och arbetstagarorganisationer beredas tillfälle att yttra sig.
Handläggningen hos styrelsen bör enligt förarbetena ha samma inriktning som överläggningarna hos länsarbetsnämnden. Förfarandet skall således inriktas på att första hand uppnå lösningar i samförstånd.
SOU 2002:5 Bilaga 1:6
593
Enligt förarbetena torde det oftast vara ändamålsenligt att AMS håller överläggningar i ärendet med berörda parter. Om det framstår som uppenbart att överläggningar inte skulle tjäna något ändamål, kan ärendet i stället avgöras på handlingarna.
Om det inte går att nå lösningar i samförstånd, kan styrelsen på samma sätt som en länsarbetsnämnd meddela arbetsgivaren anvisningar om åtgärder som bör vidtas för att bereda bättre sysselsättningsmöjligheter åt äldre arbetstagare eller arbetstagare med nedsatt arbetsförmåga. Styrelsen kan vidare förelägga arbetsgivaren att förete vissa handlingar (editionsföreläggande).
Kallelsen av en arbetsgivare till överläggning inför styrelsen samt föreläggandet att förete handlingar kan förenas med vite.
I överensstämmelse med vad som gäller beträffande föreläggande om uppgiftsskyldighet enligt 7 § har det föreskrivits att arbetsgivaren och berörda organisationer skall beredas tillfälle att yttra sig innan ett editionsföreläggande meddelas.
3.3.5 Det s.k. arbetsförmedlingstvånget
I 12 § regleras den tvångsmöjlighet som AMS i sista hand kan tillgripa om en arbetsgivare uppenbart nonchalerar anvisningar av styrelsen (se s. 302 och 224). Bestämmelsen i 12 § har följande lydelse.
Följer arbetsgivare ej anvisningar som meddelats av Arbetsmarknadsstyrelsen enligt 11 § och är det med hänsyn till omständigheterna uppenbart att rättelse ej kan åstadkommas på annat sätt, kan styrelsen förordna att arbetsgivaren icke får anställa andra arbetstagare än dem som den offentliga arbetsförmedlingen har anvisat eller godtagit.
Styrelsen kan i ett sådant fall förordna att arbetsgivaren inte får anställa andra arbetstagare än dem som den offentliga arbetsförmedlingen har anvisat eller godtagit. Det s.k. arbetsförmedlingstvånget innebär dock inte att en arbetstagare kan tvångsplaceras på en arbetsplats där han inte vill arbeta. Inte heller innebär det att arbetsgivaren nödvändigtvis måste anställa den person som anvisas i första hand. Den lediga platsen kan erbjudas flera sökande varvid arbetsgivaren i samråd med arbetsförmedlingen och den fackliga organisationen kan anställa den vars situation gör honom i lagen mest lämpad för befattningen.
Bilaga 1:6 SOU 2002:5
594
Ett förordnande om arbetsförmedlingstvång kan bestämmas att gälla all personal som arbetsgivaren rekryterar. Ett förordnandet kan också begränsas till att avse exempelvis rekryte ring av personal till visst arbetsställe eller av arbetstagare med vissa funktioner. Ett förordnande kan meddelas att gälla tills vidare eller för viss tid. Förordnandet skall upphävas när det av arbetsmarknadspolitiska skäl inte längre behövs eller när det av andra skäl inte längre är lämpligt att förordnandet består.
Möjligheten att förordna om arbetsförmedlingstvång bör enligt förarbetena utnyttjas med yttersta varsamhet med hänsyn bl.a. till de negativa verkningar för en arbetstagare som kan följa av att en arbetsgivare tvingas anställa andra än dem han i första hand vill ha.
Departementschefen anförde i propositionen (s. 224) att han utgår från att det finns goda utsikter att bestämmelsen om arbetsförmedlingstvång inte skall behöva tillämpas i praktiken. Förekomsten av bestämmelsen bör, enligt departementschefen, emellertid vara ägnad att inskärpa allvaret i samhällets krav på att arbetsgivarna skall ta sin del av ansvaret för den äldre och handikappade arbetskraften.
Främjandelagens arbetsförmedlingstvång har, enligt Utredningen om förbud mot diskriminering i arbetslivet av personer med funktionshinder (FUDA) såvitt är känt, aldrig kommit till faktisk användning (SOU 1998:107 s. 64).
3.3.6 Branschvisa överläggningar
De överläggningar som avses i 8 och 11 §§ tar sikte endast på åtgärder som en enskild arbetsgivare bör vidta för att främja anställning av äldre arbetstagare eller arbetstagare med nedsatt arbetsförmåga. Med hänsyn till att sysselsättningsmöjligheterna varierar inom olika branscher kan det, enligt förarbetena (s. 302 f.), för vissa branscher vara ändamålsenligt att försöka uppnå för hela branschen gemensamma lösningar av sysselsättningsproblem för äldre och handikappade. I 13 § erinras om att AMS på framställning av arbetsgivar- eller arbetstagarorganisation eller på eget initiativ kan ta upp sådana överläggningar på grundval av vad som förekommit vid dessa överläggningar meddela anvisningar om sådana åtgärder för den bransch eller del därav som överläggningarna avsett.
Om en enskild arbetsgivare inte följer anvisningar som meddelats av AMS enligt 13 §, kan länsarbetsnämnden kalla
SOU 2002:5 Bilaga 1:6
595
arbetsgivaren samt berörda arbetsgivar- och arbetstagarorganisationer till överläggningar enligt 8 §. Vid behov kan alltså länsarbetsnämnden meddela anvisningar enligt 9 §. Följer arbetsgivaren inte dessa anvisningar eller undandrar han sig att medverka vid överläggningarna, skall ärendet hänskjutas till AMS för handläggning enligt 11 §. I sista hand kan en arbetsgivare som vägrar att rätta sig efter de anvisningar som styrelsen har meddelat, kan arbetsförmedlingstvång åläggas enligt 12 §.
3.3.7 Övriga bestämmelser
Enligt 15 § har den som är facklig företrädare i frågor som avses i främjandelagen och som inte omfattas av lagen (1974:358) om facklig förtroendemans ställning på arbetsplatsen motsvarande anställningsskydd som tillkommer ett skyddsombud enligt arbetsmiljölagen (se s. 303 och 225). Detta innebär bl.a. att en sådan företrädare inte får hindras att fullgöra sina uppgifter, oavsett om denne är anställd hos arbetsgivaren eller inte.
I 16 § finns bestämmelser om tystnadsplikt för den som tagit befattning med ett ärende enligt främjandelagen. Vad gäller 14 kap. 9 § sekretesslagen, innebär detta lagrum att myndigheten kan lämna ut viss uppgift med förbehåll som inskränker rätten att lämna uppgiften vidare.
Vidare föreskrivs i 20 § att arbetsgivare, som ej iakttager förordnande enligt 12 §, dömes till böter eller fängelse i högst ett år.
Enligt 23 § förs talan om utdömande av vite enligt denna lag av länsarbetsnämnd eller Arbetsmarknadsstyrelsen. I 24 § föreskrivs att talan mot AMS:s beslut enligt denna lag förs genom hos regeringen.
Länsarbetsnämndens beslut får, enligt förordning (1988:1139) med instruktion för Arbetsmarknadsverket, överklagas hos Arbetsmarknadsstyrelsen i enlighet med vad som är föreskrivet i förordningen (se 50 § nämnda förordning).
I förarbetena (s. 307) uttalas bl.a. följande.
En arbetsgivare är inte rättsligt förpliktigad att följa anvisningar som meddelats av länsarbetsnämnd eller AMS med stöd av 9 respektive 11 och 13 §§. Av allmänna regler följer att beslut om anvisningar som inte har någon direkt rättsverkan inte kan överklagas. Det har liksom i 1971 års sysselsättningslag inte ansetts påkallat att i detta samman-
Bilaga 1:6 SOU 2002:5
596
hang göra avsteg från dessa allmänna regler. Det kan tilläggas att, om en arbetsgivare som meddelats anvisningar av länsarbetsnämnd anser dessa vara för betungande, det står honom fritt att, liksom andra som inte är nöjda med länsarbetsnämndens handläggning, vända sig till AMS och anhålla om ingripande från styrelsen.
Det framhålls i förarbetena (s. 307) att det i lagen inte har tagits in någon bestämmelse om att Arbetsmarknadsstyrelsens beslut gäller omedelbart. Härav följer att beslut som kan överklagas inte får verkställas gentemot arbetsgivarens vilja förrän det har vunnit laga kraft.
3.4 Tillämpningen av de anställningsfrämjande reglerna
Utredningen om förbud mot diskriminering i arbetslivet av personer med funktionshinder (FUDA) redovisade i slutbetänkandet Främjandelagen – en översyn (SOU 1998:107) vissa uppgifter om tillämpningen av främjandelagens bestämmelser om anställningsfrämjande åtgärder. Uppgifterna hade hämtats från 1992 års Arbetsrättskommittés delbetänkande Arbetsrättsliga utredningar – bakgrundsmaterial utarbetat av sekretariatet vid 1992 års arbetsrättskommitté (SOU 1994:141). I syfte att få en uppfattning om den praktiska tillämpningen av främjandelagens regler hade 1992 års arbetsrättskommitté genomfört en enkätundersökning. En mer utförlig redogörelse för frågorna och svaren finns i nämnda delbetänkande (s. 506 ff.). Frågorna, som var tio till antalet, tillställdes samtliga 24 länsarbetsnämnder. Till Arbetsmarknadsstyrelsen ställdes fem frågor. Samtliga tillfrågade inkom med svar. I det följande redovisas sammanfattningsvis innehållet i frågorna som berör bestämmelserna i 7–13 §§ samt svaren härpå. Därefter redovisas sammanfattningsvis innehållet i frågorna till Arbetsmarknadsstyrelsen och styrelsens svar på dessa frågor.
3.4.1 Länsarbetsnämndernas synpunkter
På frågan hur vanligt det var att länsarbetsnämnden förelade en arbetsgivare att lämna uppgift enligt 7 § främjandelagen (om arbetsstyrkans storlek etc.) svarade ca två tredjedelar av nämnderna att det inte förekommit, i vart fall inte de senaste åren. Det uppgavs
SOU 2002:5 Bilaga 1:6
597
att dessa uppgifter dock ofta ingår som en naturlig del i samarbetet mellan länsarbetsnämnden, arbetsförmedlingen och arbetsgivaren.
Andra frågor som ställdes var om det förekom någon verksamhet i anpassningsgrupper hos arbetsgivarna i länet och vilken kontroll länsarbetsnämnden i så fall hade över denna verksamhet, om länsarbetsnämnden var företrädd i anpassningsgrupperna, om nämnden någon gång anmodat en arbetsgivare att överlägga enligt 8 § och om något sådant ärende hade hänskjutits till Arbetsmarknadsstyrelsen. Nämnderna svarade, med ett fåtal undantag, att anpassningsgrupper i traditionell mening – i vilka nämnden har representanter – inte förekom. Annan verksamhet i samma syfte förekom dock. Det varierade från nämnd till nämnd på vilket sätt detta arbete bedrevs. Det angavs t.ex. att många arbetsgivare hade en kontaktperson på arbetsförmedlingen och att arbetet med att placera arbetshandikappade ofta sköttes via dessa kontaktpersoner, att det anordnades andra forum med arbetsförmedlingen och större offentliga arbetsgivare där frågor om anställning av personer med nedsatt arbetsförmåga diskuterades samt att tillfälliga samrådsgrupper inrättades vid t.ex. större driftsinskränkningar. Endast en länsarbetsnämnd svarade att den anmodat en arbetsgivare att överlägga enligt 8 § främjandelagen. De övriga hade inte tillämpat denna möjlighet de senaste femtio åren. Såvitt framkom hade endast ett ärende, i slutet av 1970-talet, hänskjutits till Arbetsmarknadsstyrelsen. Enligt arbetsrättskommittén kunde det sammanfattningsvis sägas att länsarbetsnämnderna tidigare hade en aktiv roll i företagens anpassningsgrupper, men att verksamheten hade förändrats sedan mitten av 1980-talet. Även om nämnderna vid tidpunkten för enkäten inte var företrädda i anpassningsgrupper försökte man främja placeringen av arbetshandikappade genom olika typer av samarbete.
På frågan om länsarbetsnämnden någon gång tillämpat 9 § och meddelat en arbetsgivare anvisningar beträffande åtgärder som behövde vidtas för att bereda bättre sysselsättningsmöjligheter åt äldre och arbetshandikappade, t.ex. kvoteringsanvisningar, svarade alla nämnder utom tre att regeln aldrig hade tillämpats. Tre nämnder svarade att regeln inte längre användes men att den hade tillämpats tidigare. En nämnd angav att den genom att erinra om lagens förekomst erhållit en dialog med arbetsgivaren. Några nämnder sade sig ha som ambition att försöka förmå arbetsgivaren att anställa en viss ”kvot” äldre och handikappade, men uppgav att det inte förekommit någon formell anvisning. Två länsarbetsnämnder uppgav att de genom ett samrådsförfarande mellan olika myn-
Bilaga 1:6 SOU 2002:5
598
digheter hade kunnat ha överläggningar som byggt på frivillighet och förtroende. I och med detta hade man kunnat undvika drastiska tvångsåtgärder. Längre tillbaka i tiden hade avtal träffats om att ett visst antal anställda skulle vara arbetshandikappade etc.
På frågan om länsarbetsnämnden någon gång fört talan om utdömande av vite enligt 23 § främjandelagen svarade en nämnd att den under den senaste femårsperioden fört talan vid två tillfällen. Övriga länsarbetsnämnder besvarade frågan nekande.
Avslutningsvis ställdes följande frågor. Vilken inställning har länsarbetsnämnden sammanfattningsvis till reglerna om anställningsfrämjande åtgärder? Fyller reglerna något syfte? Har reglernas blotta existens någon betydelse för länsarbetsnämndens arbete med dessa frågor? Finns det någon konflikt mellan de uppgifter länsarbetsnämnden har enligt arbetsmiljölagen och AFL, samt de uppgifter nämnden har enligt 7-13 §§ främjandelagen? Hur samordnas arbete enligt de olika regelverken? Bör reglernas ändras på något sätt?
Ett mycket stort antal svar finns här redovisade. Sammanfattningsvis kan beträffande inställningen till reglerna sägas följande. Fem länsarbetsnämnder uppgav att främjandelagens regler var ett verksamt stöd i arbetet med utsatta grupper på arbetsmarknaden. Dessa nämnder gav bl.a. följande kommentarer. Under de första åren förekom överläggningar medan det vid tidpunkten för enkäten inte förekom alls eller förekom sällan, vilket kunde bero på att innehållet i lagen nu var väl känt. Ofta räckte det med att erinra om lagens existens för att undvika en tillämpning. Enligt en av nämnderna hade främjandelagen – efter den nya arbetsmiljölagens tillkomst – i det praktiska väglednings- och yrkesinriktade rehabiliteringsarbetet fått minskad betydelse, även om det formella stödet av främjandelagen inte kunde underskattas. En länsarbetsnämnd anförde att lagen mer än väl fyllde sin uppgift. En annan nämnd anförde att de anställningsfrämjande reglerna hade tilllämpats i mycket ringa omfattning. Nämnden ansåg att de nuvarande reglerna, bl.a. på grund av bristande sanktionsmöjligheter, inte gav tillräckligt stöd i arbetet. Som förslag angavs att en framtida främjandelag skulle kunna bestå av en kombination av sanktions- och stimulansåtgärder. Vidare anfördes att både länsarbetsnämndens och arbetsförmedlingarnas organisation och arbetssätt sedan främjandeagens tillkomst ändrats på ett sådant sätt att främjandelagens föreskrifter i dess vid tidpunkten för enkäten föreliggande utformning var svåra att tillämpa. Det gällde t.ex. delegering av olika arbetsuppgifter och
SOU 2002:5 Bilaga 1:6
599
beslut, tillkomsten av arbetsmarknadsinstitut och Arbetslivstjänster samt förändringar av reglerna för arbetsmarknadspolitiska åtgärder. Enligt andra länsarbetsnämnder gällde bl.a. följande. Ett slopande av reglerna skulle försvåra arbetet med arbetsplacering. Även om bestämmelserna sällan lett till direkta åtgärder bedömdes de ha en preventiv effekt. Reglerna kunde vara bra att ha i bakgrunden, även om de inte användes enligt sin bokstav. Det var önskvärt att det fanns regler som markerade samhällets syn på att anställa handikappade. Lagförpliktelser skulle finnas men aldrig eller sällan behöva användas. En revidering av lagtexten skulle vara av värde. De mätbara effekterna av lagen ansågs begränsade. Lagen ansågs vara uddlös. Regelverket var administrativt svårhanterligt och den fiskala uppgiften stod i målkonflikt med andra uppgifter. Inslaget av tvång talade mot att lagen användes.
Arbetsrättskommittén sammanfattade svaren i denna del enligt följande. ”Av svaren framgår sammanfattningsvis att merparten av länsarbetsnämnderna har en positiv inställning till lagens regler om anställningsfrämjande åtgärder. Även om bestämmelserna inte alltid används enligt sin bokstav eller till direkta åtgärder bedöms de ha en preventiv effekt". Kritiken mot lagen, angav arbetsrättskommittén, gällde främst utformningen av lagen och då inslaget av tvång, som ansågs vara en arbetskrävande och tveksam metod. Insatsen stod knappast i proportion till vad som kunde åstadkommas. Av svaren framgick även, enligt kommittén, att många ansåg att inslaget av tvång kunde försämra kontakten med arbetsgivarsidan. Vidare angavs att lagen var otydligt formulerad och saknade sanktioner.
Länsarbetsnämnderna uppgav beträffande samverkan med arbetsgivare och arbetsgivare bl.a. följande. En nämnd ansåg att verksamheten i anpassningsgrupper medförde att många personalfrågor kunde lösas i medelstora och större företag. Lagen betraktades mer som en samverkanslag. Den nya lagstiftningen, arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring, hade ersatt främjandelagen. Försäkringskassan och yrkesinspektionen hade till stora delar tagit över länsarbetsnämndens och arbetsförmedlingens tidigare roll att medverka i rehabilitering för redan anställda. Arbetsförmedlingen hade vid tidpunkten för enkäten fått större möjlighet att ägna sig åt äldre och handikappade arbetssökande. Främjandelagens målgrupp var vid svarstillfället enbart de arbetslösa. Arbetsrättskommittén sammanfattade svaren enligt följande. "När det gäller frågan om eventuell konflikt mellan regelverken ser länsarbetsnämnderna inga större problem. I regel
Bilaga 1:6 SOU 2002:5
600
finns det ett etablerat samarbete med berör da myndigheter. En nämnd gör dock gällande att konflikt kan uppstå om inte respektive myndighet beaktar de t ansvar som åvilar dem". Beträffande det närmare innehållet i länsarbetsnämndernas synpunkter på samverkansfrågan, se SOU 1994:141 s. 526 f.
Länsarbetsnämnderna tillfrågades även om samordningen av regelverken. Arbetsrättskommittén konstaterade sammanfattningsvis att några länsarbetsnämnder uppgett att de träffat överenskommelse med försäkringskassa, arbetsförmedlingen och ibland även yrkesinspektionen vad gällde ansvarsfördelningen myndigheterna emellan.
Vad därefter beträffade förändring av reglerna sammanfattade arbetsrättskommittén nämndernas synpunkter enligt följande. "Även om merparten av länsarbetsnämnderna är positivt inställda till 7–14 §§ främjandelagen är det endast en nämnd som uppger att bestämmelserna bör kunna behållas utan ändringar. Övriga nämnder anser att bestämmelserna behöver ses över. Lagen bör t.ex. kunna utformas bättre och anpassas till annan lagstiftning så att reglerna kompletteras".
3.4.2 AMS:s synpunkter
Till AMS ställdes något annorlunda frågor. Styrelsen tillfrågades bl.a. om det någon gång hänskjutits till styrelsen enligt 10 § främjandelagen (tillämpades lagen överhuvud taget?). Det uppgavs att endast ett ärende hade hänskjutits till styrelsen, men inte enligt 10 §. AMS uppgav vidare bl.a. att kallelse till överläggningar enligt 11 § aldrig förekommit. Inte heller hade 12 § (om arbetsförmedlingstvång) tillämpats men styrelsen hade med ett antal företag diskuterat förbud mot att säga upp äldre arbetstagare. Däremot hade 13 § (om överläggningar på branschnivå) tillämpats. Drygt ett tiotal överenskommelser hade under början av 1980-talet träffats med branschorganisationer om att aktivt verka för anställning av äldre arbetstagare och arbetstagare med nedsatt arbetsförmåga. Ett antal konferenser följde dessa överenskommelser. Allmänt åtal för brott mot 19 § (oriktig uppgift) hade inte förekommit. Inte heller hade talan om utdömande av vite förts (23 §). Styrelsen anförde att den tidigare i en skrivelse till regeringen påpekat behovet av översyn av lagens regler om anställningsfrämjande åtgärder i förhållande till andra regler, t.ex. i arbetsmiljölagen och lagen om allmän försäkring, samt att detta behov kvarstod.
SOU 2002:5 Bilaga 1:6
601
3.4.3 FUDA:s bedömning
FUDA konstaterade bl.a. att främjandelagen hade haft mycket liten betydelse för sysselsättningsmöjligheterna för personer med funktionshinder. De anställningsfrämjande reglerna har rent faktiskt använts mycket sällan och i princip inte alls under senare år. Enligt FUDA har reglerna dock i för sig utgjort ett stöd i länsarbetsnämndernas verksamhet.
4 En tidigare översyn av främjandelagen
Utredningen om förbud mot diskriminering i arbetslivet av personer med funktionshinder (FUDA) föreslog i sitt slutbetänkande Främjandelagen – en översyn (SOU 1998:107) att de anställningsfrämjande reglerna respektive varselreglerna skall inordnas i två nya separata lagar. Förlagen bereds för närvarande inom Näringsdepartementet.
Enligt utredningens analys (s. 102) föreligger det en dubbelreglering för redan anställda äldre personer och personer med nedsatt arbetsförmåga, eftersom de krav beträffande arbetsanpassning etc. för redan anställda som kan ställas på arbetsgivaren med stöd av främst arbetsmiljölagen motsvarar mer än väl de krav som i samma avseende kan ställas på arbetsgivaren med stöd av främjandelagen. Utredningen drog slutsatsen att dubbelregleringen för redan anställda äldre personer och personer med nedsatt arbetsförmåga bör få till följd att främjandelagens anställningsfrämjande regler ändras till att omfatta endast äldre arbetssökande och arbetssökande med nedsatt arbetsförmåga. Mot bakgrund av denna ingripande förändring föreslog utredningen att de anställningsfrämjande reglerna inordnas i en ny lag; lag om åtgärder för att främja anställning av vissa arbetssökande. I samband med denna förändring bör, enligt utredningen, även varselreglerna inordnas i en ny lag; lag om varsel vid driftsinskränkning.
Vidare föreslog utredningen att det s.k. arbetsförmedlingstvånget utmönstras, dvs. att någon motsvarande bestämmelse inte införs i den nya lagen. Utredningen föreslog också att det införs en möjlighet att vitesförelägga arbetsgivaren att vidta åtgärder för att främja anställning av äldre arbetssökande och arbetssökande med nedsatt arbetsförmåga. Möjligheten att meddela ett sådant vitesföreläggande kan i viss mån anses träda i stället för möjligheten att förordna om arbetsförmedlingstvång. Denna möjlighet att före-
Bilaga 1:6 SOU 2002:5
602
lägga vid vite kommer vidare att ersätta den nu föreliggande möjligheten att meddela anvisningar. Avsikten är att möjligheten att meddela föreläggande vid vite dels skall kunna resultera i förbättrade möjligheter för de personer som omfattas av den föreslagna lagen att erhålla anställning, dels skall kunna fylla en preventiv funktion.
Enligt utredningens förslag skall endast länsarbetsnämnden ges befogenhet att meddela vitesförelägganden. AMS huvudsakliga uppgifter enligt den nya lagen kommer då att vara att efter överklagande överpröva länsarbetsnämndens beslut om vitesföreläggande samt att hålla branschöverläggningar och med anledning därav meddela anvisningar för branscher eller delar därav.
Genom förslagen kommer det huvudsakliga ansvaret för tillämpningen av de anställningsfrämjande reglerna och tyngdpunkten i ärendehanteringen att i högre grad än tidigare ligga på länsarbetsnämnden. Ärendehanteringen torde bli förenklad. Vidare renodlas AMS roll.
AMS:s beslut i ärenden om vitesföreläggande skall enligt den nya lagen få överklagas hos länsrätten.
4.1 Förslaget att slopa arbetsförmedlingstvånget och s.k. kvoteringsanvisningar
Som skäl för förslaget att slopa arbetsförmedlingstvånget och s.k. kvoteringsanvisningar anförde utredningen i huvudsak följande. Främjandelagens arbetsförmedlingstvång har, såvitt är känt, aldrig kommit till faktisk användning. Av resultaten av den enkätundersökning som genomfördes av 1992 års arbetsrättskommitté kan man dra slutsatsen att bestämmelsen i vart fall fyllt en preventiv funktion, vilket ju också var ett av syftena med bestämmelsen.
Enligt utredningen är det möjligt att argumentera både för och emot att bestämmelsen skall finnas kvar. Övervägande skäl talar dock för att bestämmelsen utmönstras. En anledning härtill är att bestämmelsen är otidsenlig och olämplig. Inte bara denna bestämmelse utan de anställningsfrämjande reglerna i stort har använts med stor försiktighet. Några tendenser att tillämpa lagen mer aktivt kan knappast skönjas.
Utredningen anförde att det är lämpligt att söka finna ett annat alternativ. Man har här stannat för att föreslå att det skall införas en möjlighet att vitesförelägga arbetsgivaren att vidta åtgärder för att främja anställning av äldre arbetssökande och arbetssökande med
SOU 2002:5 Bilaga 1:6
603
nedsatt arbetsförmåga. Möjligheten att meddela vitesföreläggande kan i viss mån anses träda i stället för möjligheten att förordna om arbetsförmedlingstvång. Denna möjlighet att förelägga vid vite kommer vidare att ersätta den nu föreliggande möjligheten att meddela anvisningar. Avsikten är att möjligheten att meddela föreläggande vid vite dels skall kunna resultera i förbättrade möjligheter för de personer som omfattas av den föreslagna lagen att erhålla anställning, dels skall kunna fylla en preventiv funktion.
Vidare anförde utredningen att länsarbetsnämnden skall ges möjlighet att meddela förelägganden, eventuellt förenade med vite, i stället för bl.a. den möjlighet som nämnden nu har att meddela en arbetsgivare anvisningar. Förutsättningarna för att meddela ett vitesföreläggande bör, så långt det är möjligt, motsvara de nu gällande förutsättningarna för att meddela anvisningar. Enligt utredningen skall dock någon motsvarighet till möjligheten att meddela s.k. kvoteringsanvisningar inte finnas i den nya lagen, utan att denna möjlighet bör utmönstras. Härvid har beaktats bl.a. följande. Genom den nu föreliggande möjligheten till kvoteringsanvisning föreligger ett visst inslag av möjlighet till kvotering. Kvotering i sig innebär att det fastställs att ett visst antal eller en viss andel personer tillhöriga en underrepresenterad grupp skall finnas representerade t.ex. i ett företags arbetsstyrka på en viss nivå. Kvotlagstiftning förekommer i andra länder men inte i Sverige. Utredningen ansåg att varken generell kvotlagstiftning eller kvoteringsanvisningar bör förekomma i detta sammanhang.
4.2 Förslaget om föreläggande vid vite, m.m.
Beträffande förslaget att utöka möjligheterna att vitesförelägga anförde utredningen bl.a. följande. Möjligheten att vitesförelägga en arbetsgivare bör på visst sätt vara begränsad. Ett föreläggande skall inte få utformas så att det innebär att arbetsgivaren skall anställa en viss eller vissa äldre arbetssökande eller arbetssökande med nedsatt arbetsförmåga. Ett sådant föreläggande skulle ju innebära ett längre gående tvång än det som i dag finns genom möjligheten att förordna om s.k. arbetsförmedlingstvång. Ett föreläggande skall naturligtvis inte heller få utformas så att det i princip motsvarar den i dag föreliggande möjligheten till kvoteringsanvisningar, vilken vi ju föreslår skall utmönstras. Av lagtexten bör det därför framgå att ett föreläggande får avse endast åtgärder för att främja anställning av äldre arbetssökande eller arbetssökande med
Bilaga 1:6 SOU 2002:5
604
nedsatt arbetsförmåga; alltså inte anställning i sig av personer ur lagens målgrupper.
Beträffande reglerna om hänskjutande till AMS anförde utredningen att dessa ansett krångliga och komplicerade.
Utredningen ansåg att endast länsarbetsnämnden bör kunna meddela vitesförelägganden. Vidare bör Arbetsmarknadsstyrelsen huvudsakliga uppgifter enligt den nya lagen vara att efter överklagande överpröva länsarbetsnämndens beslut om vitesföreläggande samt att hålla branschöverläggningar och med anledning därav meddela anvisningar för branscher eller delar därav.
Vidare föreslogs styrelsen härtill även fortsättningsvis kunna eller ha till uppgift att föra talan om utdömande av vite, lämna medgivande till åtal för oriktig uppgift samt föreskriva undantag från vissa anställningsfrämjande regler och meddela närmare föreskrifter för tillämpningen av dessa regler.
Att både länsarbetsnämnden och AMS skulle kunna meddela vitesförelägganden skulle enligt utredningens mening både vara olämpligt och onödigt. Genom förslagen kommer det huvudsakliga ansvaret för tillämpningen av de anställningsfrämjande reglerna och tyngdpunkten i ärendehanteringen att i högre grad än tidigare att ligga på länsarbetsnämnden. Ärendehanteringen torde samtidigt bli förenklad. Vidare renodlas AMS roll. Enligt förslaget skall möjligheten att hänskjuta ett ärende till AMS avskaffas och styrelsen skall inte längre på anmälan av arbetsgivar- eller arbetstagarorganisation eller på eget initiativ kunna ta upp ärenden beträffande de anställningsfrämjande reglerna.
605
Kvotering av handikappade på arbetsplatser i
Frankrike och Tyskland
Ulla Gerner
606
607
Det franska systemet med kvotering av handikappade på arbetsplatser
Inledning
I Frankrike finns sedan 1987 ett lagligt reglerat kvotsystem för anställning av handikappade och det är det systemet som ska presenteras här. Det går dock inte att göra det lösryckt ur sitt sammanhang utan vissa närliggande begrepp kräver också sin förklaring. Det finns t.ex. särskilda kommittéer (COTOREP) i varje departement, som bl.a. har till uppgift att fastställa handikappgrad och utfärda handikappbevis, vilket kan vara en av förutsättningar för att komma ifråga för kvotanställning. Det finns också en speciell handikappfond (AGEFIPH) med vissa ekonomiska åtaganden. De handikappade är garanterade en lägsta lön och om arbetsgivaren inte betalar den, träder fonden in.
Vid sidan om kvotanställningen finns för de handikappade också skyddade verkstäder, hemarbete samt speciella centra (CAT) som sysselsätter handikappade och också har socialmedicinska uppgifter.
Det är således ett väl strukturerat och förankrat system för att integrera handikappade i det franska arbetslivet. Naturligtvis fungerar inte allt som föreskrivet och förutom att presentera de lagar och förordningar som ligger till grund för systemet, kommer även en forskningsrapport att presenteras (Personnes handicapées:
Analyse comparative et prospective du système de prise en charge.
Rapport au Ministre de l’Emploi et de la Solidarité et au Secrétaire d’État à la Santé, à l’Action Sociale et aux Handicaps. Red Michel Fardeau). Den granskar kritiskt det franska systemet, men gör också vissa internationella jämförelser.
Jag börjar med att gå igenom regelverket och förklara vissa begrepp och refererar sedan delar av den statliga rapporten. Mate-
Bilaga 1:7 SOU 2002:5
608
rialet har inhämtats från Internet och framför allt från den franska regeringens hemsidor.
Lagar som reglerar anställning av handikappade personer
Lag 75-534 den 30 juni 1975
(reviderad i december 2000, men huvuddragen gäller sedan 1975)
En övergripande lag om handikappades rättigheter i allmänhet. Att de har rätt till utbildning, yrkesutbildning, anställningar och inkomstgaranti. I lagen regleras också handikappades rätt till personlig hjälp och andra sociala rättigheter.
Lag 87-517 den 10 juli 1987
Lag som reglerar anställning av handikappade arbetare.
Lagen trädde i kraft den 1 januari 1988 och hänvisar till förordningen om arbete (code du travail artikel L 323-1) som reglerar kvotering av handikappade arbetare (se nedan). Det första året (1988) var kvoten fastställd till 3 procent för att successivt höjas varje år till 6 procent, som gäller fortfarande.
Förordningen om arbete (Code du travail)
I artikel L 323-1 regleras grunddragen för kvoteringen och därefter specialiseras det mer i artiklarna L 323-2 – L 323-33. Förordningen hänvisar till lagen 87-517 1987 (se ovan).
L 323-1
Alla arbetsgivare som har minst 20 anställda ska anställa, på hel- eller deltid, handikappade personer till en kvot av 6 procent av antalet anställda. I företag med flera arbetsplatser gäller kvoten för varje arbetsplats.
L-323-3
Följande personer omfattas av obligatoriet att anställas enligt artikel 323-1:
1. Arbetare som fått status som handikappade av en speciell kommitté COTOREP (se nedan).
SOU 2002:5 Bilaga 1:7
609
2. De som blivit klassade som arbetsolycksfall eller yrkessjukdomar med en invaliditet med minst 10 procent och är beviljade någon form av pension eller livränta från de obligatoriska socialförsäkringssystemen.
3. De som fått förtidspension (pension d’invalidité) under förutsättning att deras arbets- eller försörjningsförmåga är reducerad med minst två tredjedelar.
4. De som har en förtidspension från det militära samt krigsinvalider.
5. Änkor, som inte gift om sig, till sådana som antingen avlidit under ett krig eller som innan sin död hade en förtidspension med minst 85 procents invaliditet.
6. Föräldralösa barn, till följd av krig, under 21 år under vissa förutsättningar.
7. Omgifta krigsänkor med vårdnaden om ett barn under vissa förutsättningar.
8. Makar till krigsinvalider som internerats på grund av mentalsjukdomar till följd av krig, om de är berättigade till en särskild krigsinvalidpension.
9. Frivilliga brandmän som råkat ut för någon arbetsolycka och blivit tillerkänd en förtidspension på grund av det.
Artikel L 323-6: Lönerna bör inte vara lägre än i kollektivavtal. Under vissa förutsättningar kan dock lönerna reduceras i alla fall. I sådana fall kommer regeln om lönegaranti in (la garantie de ressources) som finns reglerad i lagen om handikappades rättigheter från 1975 (se nedan).
L 323-7
Här regleras uppsägningstider, som i princip ska vara dubbelt så lång för handikappade som för andra och kan vara minst tre månader i vissa fall.
L 323-8
Arbetsgivare kan beviljas undantag från kvotanställningen av handikappade om de samarbetar med skyddade verkstäder, hemarbetscentraler eller en speciell institution CAT (centre d’aide par travail se utförligare beskrivning nedan).
Bilaga 1:7 SOU 2002:5
610
L 323-8-2
Det finns en särskild fond som är avsedd för att integrera handikappade i ordinarie arbetsmiljö, AGEFIPH (Association de droit privé qui gère les fonds pour l’insertion professionelle des personnes handicapées). Arbetsgivare kan beviljas undantag från kvotanställningen om de betalar en viss summa till denna fond varje år motsvarande det antal handikappade man borde ha anställt.
L 323-8-3
Fonden AGEFIPH sköts av representanter från löntagare, arbetsgivare och handikappade samt vissa kvalificerade personer. Arbetsmarknadsministern har tillsyn över fonden.
L 323-8-4
Regleras vad fonden ska bekosta. Den ska arbeta för att integrera handikappade arbetare i normal arbetsmiljö. Den befattar sig också med handikappade som inte är anställda utan har egen verksamhet. Den betalar ut lönegarantin.
L 323-8-5
Här regleras att arbetsgivarna varje år måste lämna in en deklaration till administrativa myndigheter om hur de har skött kvoteringen.
L 323-8-6
De arbetsgivare som inte uppfyller några av de i artikel 323-1 och 323-8 är tvingade att betala straffavgift till skattemyndigheten.
L 323-9
Staten kan ge arbetsgivare som anställer handikappade enligt kvoten ett finansiellt bidrag för att t.ex. anpassa arbetsplatserna, för personell hjälp som den handikappade kan behöva för att utföra sitt arbete samt för att bekosta extra avgifter.
L 323-11--13
Denna artikel handlar om den speciella kommittén COTOREP (commission technique d’orientation et de reclassement professionnel).
I varje departement finns en COTOREP. Denna kommitté kan ha speciella underavdelningar beroende på de beslut den har att fatta. Den består av kvalificerade personer utsedda av de organisationer som driver omskolningscentra eller skyddat arbete , före-
SOU 2002:5 Bilaga 1:7
611
ningar som representerar vuxna handikappade samt även av fackföreningar. Ordförande i kommittén utses varje år ibland bland kommitténs medlemmar och ibland från en domstol inom regionen.
Kommittén har till uppgift att klassa de handikappade efter deras yrkesmässiga kapacitet, temporärt eller definitivt, och i förhållande till det arbete som erbjudits honom, i en av de kategorier som bestämts av riksdagen (Conseil d’Etat). Medlemmarna i kommittén har tystnadsplikt. Kategorierna är A, B, C. Cotoreps beslut kan överklagas i socialförsäkringsdomstolarna.
L 323-30
Handikappade som inte kan placeras i en normal arbetsmiljö kan hänvisas till skyddad verkstad, till CAT (se nedan) eller till hemarbete från en skyddad verkstad.
COTOREP bedömer en handikappads arbetskapacitet, om han kan integreras eller behöver placeras i skyddad verkstad eller CAT. Kommitténs beslut är alltid motiverade och det kan vara provisoriskt under en försöksperiod. De kan överklagas (se ovan).
L 323-30
En eller flera arbetare på en skyddad verkstad kan provisoriskt anställas hos en annan arbetsgivare.
COTOREP (Les Commissions Techniques d’Orientation et de Reclassement Professionell)
Fritt översatt betyder förkortningen: Tekniska kommissioner för yrkesmässig placering och klassificering.
På en av den franska regeringens hemsidor finns begreppet COTOREP förklarat:
Om man är en vuxen handikappad som vill veta sina rättigheter, ska man vända sig till COTOREP i sitt departement.
o COTOREP bestämmer handikappgrad och kan under vissa förutsättningar utfärda ett handikappkort. Graderna klassificeras A, B, C. o Beslutar om bidrag till vuxna handikappade o Beslutar om tilläggsbidrag för hjälp av tredje person o Beslutar om bidrag till kostnader i samband med arbetet o Hjälper till med att anvisa sociala myndigheter eller socialmedicinska centra o Hjälper till med integrering i arbetslivet och placerar in den handikappade efter kvalitén på arbetet efter arbetsförmåga.
Bilaga 1:7 SOU 2002:5
612
Efter den handikappades förmåga bedömer COTOREP om den handikappade ska placeras in i normal arbetsmiljö (kvotsystemet), få en utbildning, få en anställning i skyddad verksamhet eller i någon offentlig befattning
CAT (Centre d’Aide par le Travail)
Denna framställning bygger på ett dokument på franska regeringens hemsida. Infodas n 72.
Fritt översatt: Centra för hjälp genom arbete. CAT skapades med lagen för handikappade 1975. Det är socialmedicinska centra som erbjuder handikappade produktiva aktiviteter och stöd inom områdena: socialt, utbildning, medicinskt och psykologiskt.
CAT har ett dubbelt syfte
o Att hjälpa handikappade, som tillfälligt eller långvarigt varit oförmögna att utföra något arbete, till ett socialt och yrkesmässigt liv, vilket är möjligt tack vare en reglerad struktur och förhållanden på arbetsmarknaden o Att hjälpa dem, som manifesterat att de klarar det, till ett arbete i normal arbetsmiljö (kvotering) eller till skyddad verkstad
Personkrets för CAT
o Alla handikappade, som efter beslut från COTOREP klassats som handikappade, efter 16 års ålder o COTOREP placerar hos CAT alla handikappade med en arbetskapacitet som är mindre än en tredjedel, men som de uppskattar har en potentiell förmåga att arbeta som är tillräcklig för dessa centra o Beslutet att skicka en handikappad till centret fattas av COTOREP efter en prövotid på 6 månader eller mer och den perioden kan förnyas en gång
I statistik från 1998 uppges att det är ca 88 000 handikappade arbetare som har tagits emot vid 1131 CAT. Majoriteten är män (59 procent) med vissa regionala undantag. 69 procent var i åldrarna 26-45 år.
SOU 2002:5 Bilaga 1:7
613
CAT:s aktiviter
I lagen från den 10 juli 1987 som reglerar kvotanställningen av handikappade arbetare uppges 4 legala sätt för arbetsgivarna att uppfylla detta obligatorium (se ovan i lagtexten). Däribland är
o Att sluta ett kontrakt med ett CAT eller en skyddad verkstad för legotillverkning eller servicearbete
Legotillverkningen utgör 50 procent av CAT:s aktiviteter och ordinär produktion utgör 18 procent.
Sedan 1995 försöker CAT öppna sig mot omvärlden.
Finansiering av CAT
Två skilda budgetar
o BPAS (Budget principal d’activité social): Är finansierad av statlig socialhjälp och tar hand om sociala aktiviteter. Allt som rör det socialmedicinska, utbildning, transporter etc. o BAPC (Budget annexe de production et commercialisation). Allt som rör produktion och det kommersiella, löner etc.
Vad det gäller löner finns i Frankrike ett system med lägsta lön, SMIC, som alla som arbetar är garanterade. När det gäller handikappade arbetare har de ett särskilt avtal som gör att de har en lönegaranti. Den lön de får från CAT kan understiga den garantin och den handikappade får då ett tillägg från staten (se nedan). De handikappades löner ligger över SMIC, men denna skillnad har minskat successivt sedan 1993 beroende på att SMIC har höjts, men inte handikapplönerna i samma utsträckning.
CAT är både en industri med produktion och ett ställe som hjälper till att integrera handikappade socialt.
o Över 2/3 av klientelet har mentala sjukdomar o Personalmässigt finns det en anställd för 5 handikappade. Den personal som sysslar med sociala frågor och undervisning utgör 62 procent och det finns en arbetsinstruktör på 8 handikappade o Andelen som går ut i normalt arbete (0,25 procent) och till skyddade verkstäder (0,35 procent) är låg
Bilaga 1:7 SOU 2002:5
614
Lönegaranti (LA garantie de ressources)
Garanterar en minimilön till alla handikappade som fått sin lön nedsatt.
Alla handikappade som av COTOREP är klassade i kategorierna B eller C och där arbetsgivarna har laglig rätt att sänka lönen (10 procent för B och 20 procent för C) och lönen som arbetsgivarna betalar då är 80 respektive 90 procent av den franska minimilönen SMIC (se ovan). Den handikappade får dels lön från arbetsgivaren och dels ett komplement och totallönen är 100-130 procent av SMIC. Arbetsgivarna ska vända sig till AGEFIPH för att få ersättning för utlägg vid löneutbetalning.
Företagsläkare (Medicin du travail)
Företagsläkarna har en särskild roll för handikappade löntagare.
Företagsläkarna kan, när en handikappad har förklarat att den inte orkar med arbetet, begära hos arbetsgivaren att den handikappade får ändrade och anpassade arbetsförhållanden. Om arbetsgivaren inte följer läkarens rekommendationer kan yrkesinspektionen tillkallas.
Jämförande och prospektiv analys av systemet för handikappade i Frankrike och några andra länder
Rapporten finns på franska regeringens hemsida och här följer ett sammandrag. Det är en intressant diskussion som kan bidra till förståelse av det franska systemet med kvotering av handikappade på den allmänna arbetsmarknaden. Den gör också vissa kritiska ställningstagande, vilket kan vara av intresse för svenska myndigheter.
Rapporten börjar med en historik av handikapp – politiken; från välgörenhet till icke-diskriminering. Man börjar så långt tillbaka som på 1300-talet och går sedan raskt över till utbyggnaden av socialförsäkringen efter andra världskriget. Den första lagstiftningen angående handikappade kom dock i Frankrike 1957. Under 1960-talet utvecklades resonemang som låg till grund för den lag som kom den 30 juli 1975, som till stora delar gäller fortfarande, och som gjorde de handikappades integration till ett nationellt obligatorium. Den här lagen har kompletterats med angränsande socialmedicinska lagar och slutligen lagen av den 10 juli 1987 med obligatorisk anställning av handikappade personer. Dessa lagar från
SOU 2002:5 Bilaga 1:7
615
1975 respektive 1987 har sedan kompletterats med en lag mot diskriminering från 1990.
I Frankrike, liksom i många andra länder, har man fäst mycket stor vikt vid den medicinska professionen i samband med handikapp och rehabilitering och omskolning. Det är först relativt nyligen annan typ av personal har kommit i fråga för att hjälpa till med de handikappades integrering i det franska samhället.
Anställning på öppna arbetsmarknaden
Som nämnts tidigare, vilar anställningsförhållanden för handikappade personer fortfarande på lagen från den 10 juli 1987 och på Code du travail. Alla arbetsplatser med över 20 anställda måste ha 6 procent handikappade anställda eller gottgöra detta på annat sätt t.ex. genom avgifter till en fond AGEFIPH. De handikappade måste vara bedömda som handikappade av COTOREP eller uppfylla en del andra förutsättningar som inneha förtidspension eller vara krigsinvalider.
Det publiceras regelbundet statistik över hur den här lagen följs och sedan några år tillbaka är det ungefär 4 procent som anställts i stället för stipulerade 6 procent. Det är i stället AGEFIPH som svarar för den största delen av handikappomsorgen och sedan 1997 har de fått statens uppdrag att administrera garantilönen för de handikappade. Systemet med att anställa handikappade i Frankrike är starkt strukturerat och implanterat såväl inom industrin som inom administrationen.
Andra länder
I artikeln görs en jämförelse med andra länder och man konstaterar att det finns två olika principer;
o de som liksom Frankrike kvoterar anställningar och bygger på ett moraliskt ställningstagande att man ska hjälpa de som blivit skadade och handikappade o de som förespråkar att alla medborgare ska behandlas lika och förbjuder diskriminering och förkastar kvotering, t.ex. de skandinaviska länderna
Bilaga 1:7 SOU 2002:5
616
Det är inte känt om det gjorts några komparativa studier om hur man lyckas i respektive system och det skulle vara svårt att göra sådana studier på grund av den komplexa problematiken.
Kvoteringssystemet är dock inte oförenligt med en lag mot diskriminering i arbetslivet. I Frankrike finns båda aspekterna sedan lagen om diskriminering 1990, men den har använts i ringa utsträckning för att bekämpa diskriminering i arbetslivet.
De länder som har kvotsystem är i majoritet i dag. Det var Tyskland och Österrike som introducerade detta system efter första världskriget. I Tyskland började man med 1 procent och var uppe i 10 procent efter andra världskriget. Sedan 1974 är kvoten enligt lag fastställd till 6 procent även där, men resultatet lär ligga på 4 procent. Tyskland har alltså i hög grad inspirerat det franska systemet.
Redan vid slutet av första världskriget införde Polen och Italien kvoteringssystem för anställning av handikappade. Det var dock efter andra världskriget, 1944, som kvoteringssystemet framhölls som det bästa sättet att öka handikappades chanser till anställning. Det var många länder som då antog detta schema: Storbritannien, Nederländerna, Grekland, Luxemburg, Spanien, Irland, Belgien. Även i öststaterna fanns ett liknande system och efter 1990 har Tjeckien, Ungern, Polen, Rumänien, Ryssland och Republiken Slovakien introducerat det i sina nya ekonomier. Utanför Europa kan nämnas Japan sedan 1960 (modifierat 1976), Turkiet, Egypten och Malaysia.
Den här politiken har dock blivit kritiserad och förkastad i flera länder bl.a. i USA på grund av att den bygger på medlidande och att man i motsats härtill i stället bör förorda en politik som bygger på jämlikhet inför lagen och icke-diskriminering. I USA har man sedan 1973 ”Rehabilitation Act”, som förbjuder all diskriminering i arbetet baserad på sjukdom eller handikapp. Det finns en särskild kommitté (EEOC) som bevakar sådan diskriminering. Med en del variationer finns samma principer i Australien (DDA 1992) och i Canada finns en lag (CHRA) sedan 1985, som tar upp handikappades problem.
SOU 2002:5 Bilaga 1:7
617
COTOREP
Det finns många rapporter om att COTOREP-kommittéerna fungerar dåligt bl.a. på grund av:
o för mycket arbete (för många ansökningar och förfrågningar), o att man delat in arbetet i två sektioner; en hälsosektor och en för sociala ärenden, vilket blir administrativt svårhanterat och att beslutsgången är lång
Det finns dock även andra problem med dessa kommittéer
o Mycket svag representation av handikappade (2 av 20). Administrationen är således i majoritet och besluten fattas utifrån akter som handlagts administrativt. Det finns också stora regionala skillnader. o Besluten hos COTOREP rör bara en del av besluten för en handikappad person. Det finns många olika system för bidrag, ersättningar, hjälp av tredje person etc. och de kan fatta olika beslut av graden av handikapp för samma person. o Kommittéerna ägnar sig bara åt att tillerkänna komplementära bidrag och inte med mänsklig eller teknisk hjälp. Det saknas samordning mellan hälsosektorn och den sociala och slutligen finns det ingen kvalitetskontroll.
Enligt artikelförfattaren har man i Frankrike ett system för handikappomsorg som präglas av krånglig administration och byråkrati. Det vill säga opersonligt och långt ifrån individen. De handikappade deltar endast marginellt i kommittéerna
Bilaga 1:7 SOU 2002:5
618
Det tyska systemet med kvotering av handikappade på arbetsplatser
Inledning
I Tyskland har man liksom i Frankrike ett kvotsystem med skyldighet för arbetsgivare att anställa handikappade och det lär vara så att Tyskland har inspirerat Frankrike i sin lagstiftning. En av de lagar som reglerar detta område är från 1986 och handlar om integration av handikappade i arbete och samhälle. Det är en mycket detaljerad lag och kan endast översiktligt beskrivas här.
I Tyskland regleras sociallagar i speciella Sozialgeesetzbücher I – X. De som berör handikappområdet och kvotanställning finns i bok III och IX. Det är också mycket utförliga regler och här kan bara en del beskrivas.
Lagar som reglerar anställning av handikappade personer
Det finns två olika lagar som reglerar anställningen av handikappade personer.
Gesetz zur Sicherung der Eingliederung Scwerbehinderter in Arbeit, Beruf und Gesellschaft (Lag för att säkerställa handikappades integrering i arbete, yrke och samhälle)
(Scwerbehindertengesetz – SchwbG (Handikapplag)) 26 augusti 1986 (BGBI IS. 1421, 1550) senast ändrad 29 september 2000.
I den lagen används genomgående termen Scwerbehinderte för handikappade och ibland Behinderte.
§1 Schwerbehinderte
Med handikappade i den meningen avses de som är handikappade till minst 50 procent.
§2
Likställda är
Personer med en grad av handikapp som är mindre än 50 procent, men minst 30. De ska likställas med dem i § 1 om de inte annars kan få ett arbete.
SOU 2002:5 Bilaga 1:7
619
§3 Behinderung är en inte övergående funktionsinskränkning, som beror på ett avvikande kroppsligt eller själsligt tillstånd. Graden av funktionsinskränkning (GdB) graderas från 20 till 100.
§4 Fastställande av funktionsinskränkning (Behinderung). Intyg.
Efter en ansökan från den handikappade fastställer de behöriga handikappet och graden av det. Ett sådant intyg behöver inte utfärdas om nedsättningen av arbetsförmågan redan är konstaterad genom att en förtidspension är beviljad.
Ett intyg om handikappbevis utfärdas och kan användas av den handikappade för att få ut sina rättigheter inom flera områden.
§5 Anställningsplikt
Arbetsgivare (privata och offentliga) som har minst 20 personer anställda ska anställa minst 5 procent handikappade och då ska särskilt beaktas handikappade kvinnor.
Den här pliktsatsen ska höjas till 6 procent från 2003 under vissa förutsättningar.
Man kommer eventuellt att höja andelen till 10 procent och då kommer offentliga arbetsgivare att ha en högre kvot än privata.
§6 Anställning av vissa grupper av handikappade
Handikappade som på grund av art eller svårighetsgrad av handikappet är särskilt utsatta och inte endast tillfälligt utan varaktigt
o behöver en särskild person till hjälp o vars anställning innebär osedvanligt höga kostnader för arbetsgivaren o som till följd av sitt handikapp endast kan utföra en väsentligt nedsatt arbetsprestation o om på grund av sitt handikapp inte har någon avslutad yrkesutbildning
Handikappade som har fyllt 50 år
§9 Inberäknade pliktplatser
De handikappade som anställs enligt denna lag räknas in i pliktplatser. Även en handikappad arbetsgivare räknas in.
Bilaga 1:7 SOU 2002:5
620
§11 Utjämningsavgift
Så länge en arbetsgivare inte anställer arbetstagare med det antal som är föreskrivet, måste han varje månad betala en avgift för varje obesatt pliktplats. Denna avgift upphäver dock inte skyldigheten att anställa handikappade (jämför franska systemet där man kan ”köpa sig fri”).
Arbetsgivare som har mindre än 30 arbetsplatser kan under vissa förutsättningar slippa utjämningsavgiften.
§12 Utjämningsfond
Det finns en utjämningsfond som har till uppgift att vidta åtgärder för att integrera handikappade i arbete, yrke och samhälle. Social- och arbetsmarknadsministeriet förvaltar denna fond.
§13 Arbetsgivarnas skyldighet att rapportera till arbetsmarknadsmyndigheterna
Arbetsgivaren ska föra en förteckning över sina anställda handikappade. De ska rapportera regelbundet till arbetsförmedlingen om antalet anställda etc. Om inte rapporterna kommer in rapporterar arbetsförmedlingen det vidare.
§14
Arbetsgivaren får förslag från arbetsförmedlingen på handikappade han kan anställa.
De handikappade har gentemot sin arbetsgivare krav på
o att få ett arbete som han med hänsyn till sina begränsningar kan klara av o möjlighet att få fortbildning o att delta i åtgärder i samband med yrkesutbildning även utanför arbetsplatsen o handikappanpassad arbetsplats o få erforderliga tekniska hjälpmedel
För att dessa punkter ska bli genomförda har den handikappade hjälp av arbetsförmedlingen.
§14c Förebyggande
Arbetsgivaren ska se till att svårigheter på arbetsplatsen utreds i tid och att den handikappade får hjälp av olika slag.
SOU 2002:5 Bilaga 1:7
621
§24 Schwerbehindertvertretung (handikapprepresentation)
På arbetsplatser som har minst 5 handikappade ska en handikapprepresentant väljas. Valbara är alla på arbetsplatsen som är handikappade.
§25 Uppgifter för representanten
Ska föra de handikappades talan inom alla områden på arbetsplatsen. Den handikappade har rätt att låta representanten ta del av personalakten och representanten har tystnadsplikt. §33 Arbetsmarknadsmyndighetens uppgifter bl.a.
o Att förmedla arbeten och utbildning till de handikappade och att se till att anställda i skyddade verkstäder kommer ut på öppna arbetsmarknaden o Biträda arbetsgivare vid anställning av handikappade o Främja handikappades integration på den allmänna arbetsmarknaden o Övervaka att anställningsplikten efterföljs
§34 Ett särskilt handikappråd har bildats av arbetsmarknadsmyndigheten
Rådet har 11 medlemmar med representanter för arbetstagare, arbetsgivare, handikapporganisationer och ministeriet.
§35 Råd för rehabilitering av handikappade
Detta råd har 38 medlemmar med representanter från de olika parterna
§40 Reglerar rätten att överklaga
Sozialgesetzbücher (SGB) III och IX
SGB III Boken behandlar Arbetsrätt och handikappade finns i vissa paragrafer.
§19
Definieras handikappade personer som människor vars utsikter att delta i arbetslivet är begränsade på grund av ett handikapp.
Bilaga 1:7 SOU 2002:5
622
SGB IX Handlar egentligen om rehabilitering, men även om handikappade och kvotanställningar.
§2
Människor är handikappade när deras handikapp, kroppsligt eller mentalt, hindrar dem att delta i samhällslivet.
Definieras handikappade som personer med en handikappgrad mindre än 50, men minst 30.
Kapitel 2 i bok IX handlar om arbetsgivarnas anställningsplikt.
§71 Arbetsgivares plikt att anställa handikappade
Arbetsgivare med minst 20 personer anställda har skyldighet att anställa 5 procent handikappade och då med särskilt beaktande av handikappade kvinnor.
§72 Anställning av speciella grupper handikappade
Handikappade som på grund av art eller svårighetsgrad av handikappet är särskilt utsatta och inte endast tillfälligt utan varaktigt
o behöver en särskild person till hjälp o vars anställning innebär osedvanligt höga kostnader för arbetsgivaren o som till följd av sitt handikapp endast kan utföra en väsentligt nedsatt arbetsprestation o som på grund av sitt handikapp inte har någon avslutad yrkesutbildning
Handikappade som har fyllt 50 år (Motsvarar §6 i lagen ovan)
§73 Definieras arbetsplatser
§104 Reglerar arbetsmarknadsmyndighetens uppgifter. Finns också i lagen ovan.
I kapitel 12 beskrivs skyddade verkstäder.
623
Utdrag ur
FN:s standardregler för att tillförsäkra människor med funktionsnedsättning delaktighet och jämlikhet
– – –
Regel 7. Arbete
Staterna bör erkänna principen att förutsättningar skapas för människor med funktionsnedsättning så att de skall kunna utnyttja sina mänskliga rättigheter, särskilt rätten till arbete. Såväl på landsbygden som i städerna måste de ha lika möjligheter till produktivt och inkomstbringande arbete.
1. Lagar och regler på arbetsområdet får inte diskriminera människor med funktionsnedsättning och inte heller hindra deras anställning.
2. Staterna bör aktivt stödja att människor med funktionsnedsättning integreras i den öppna arbetsmarknaden. Detta stöd kan ges på olika sätt, t.ex. genom yrkesutbildning, stimulansskapande kvoteringssystem, befattningar som reserveras för dessa människor, lån eller bidrag till småföretag, ensamrätt eller förmånsrätt till viss tillverkning, skattelättnader, kontroll av kontraktsuppfyllelse eller annat tekniskt eller ekonomiskt bistånd till företag som anställer personer med funktionsnedsättning. Staterna bör också uppmuntra arbetsgivare att göra tillräckliga anpassningar för att människor med funktionsnedsättning lättare skall kunna komma in i arbetslivet.
3. I staternas handlingsprogram bör ingå följande:
a) åtgärder så att arbetsplatser utformas och anpassas på
ett sådant sätt att de blir tillgängliga för personer med olika slag av funktionsnedsättning,
b) stöd till att ny teknik utnyttjas och att hjälpmedel,
verktyg och utrustning utvecklas och tillverkas samt åtgärder som gör sådana hjälpmedel och utrustningar lättillgängliga för människor med funktionsnedsättning
Bilaga 1:8 SOU 2002:5
624
och gör det möjligt för dem att få och behålla ett arbete,
c) Lämplig utbildning och arbetsplacering och fortsatt
stöd genom t.ex. personlig assistans och tolkservice.
4. Staterna bör ta initiativ till och stödja statliga och kommunala kampanjer som ökar allmänhetens medvetenhet och därmed övervinner negativa attityder och fördomar om anställda med funktionsnedsättning.
5. Som arbetsgivare bör staterna skapa gynnsamma förutsättningar för anställning av människor med funktionsnedsättning i den offentliga sektorn.
6. Stater, arbetstagarorganisationer och arbetsgivare bör samarbeta för att trygga en rättvis rekryterings- och befordringspolitik, och rättvisa anställningsförhållanden och lönestrukturer. Staterna bör agera för bättre arbetsmiljöer, så att skador eller sjukdomar som kan leda till funktionsnedsättningar förhindras och så att anställda som har fått arbetsskador kan rehabiliteras.
7. Målet bör alltid vara att människor med funktionsnedsättning skall få arbete på den öppna arbetsmarknaden. För människor vars behov inte kan tillgodoses på den öppna arbetsmarknaden kan anställning i små grupper eller anställning med särskilt stöd vara ett alternativ. Det är dock av stor vikt att sådana anställningar gagnar dessa människors möjligheter att få arbete på den ordinarie arbetsmarknaden.
8. Åtgärder bör vidtas så att människor med funktionsnedsättning skall kunna delta i träning och arbetsutbildning inom den privata och informella sektorn.
9. Stater, arbetstagarorganisationer och arbetsgivare bör samarbeta med handikapporganisationerna för att skapa möjligheter för människor med funktionsnedsättning att få utbildning och arbete med hjälp av t.ex. flexibel arbetstid, deltidsarbete, delat arbete, personlig assistent eller i ett eget företag.
– – –
625
Ett utkast till bestämmelser om rehabiliteringsbidrag och kvotering
1 Förslag till lag om ändring i lagen ( 1962:381 ) om allmän försäkring
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1962:381) om allmän försäkring
dels att 22 kap. 7 § skall ha följande lydelse,
dels att det skall införas en ny paragraf, 3 kap. 3 b §, av föl-
jande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
3 kap.
3 b § Har den försäkrade viss förmåga att utföra ett särskilt anpassat arbete, skall försäkringskassan innan sjukpenning dras in med stöd 3 a § överlämna till länsarbetsnämnden att vidta åtgärder för att den försäkrade skall kunna beredas arbete med rehabiliteringsbidrag enligt 14 § lagen ( 1974:13 ) om vissa anställningsfrämjande åtgärder.
Bilaga 1:9 SOU 2002:5
626
22 kap.
7 §
1
Rehabiliteringsersättning utges när en försäkrad, vars arbetsförmåga till följd av sjukdom är nedsatt med minst en fjärdedel, deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering som avser att förkorta sjukdomstiden eller att helt eller delvis förebygga eller häva nedsättning av arbetsförmågan.
Rehabiliteringsersättning utges när en försäkrad, vars arbetsförmåga till följd av sjukdom är nedsatt med minst en fjärdedel, deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering som avser att förkorta sjukdomstiden eller att helt eller delvis förebygga eller häva nedsättning av arbetsförmågan. Sådan ersättning får också utges under högst 100 dagar i avvaktan på att den försäkrade kan beredas ett särskilt anpassat arbete med rehabili teringsbidrag enligt 14 § lagen (1974:13) om vissa anställningsfrämjande åtgärder, om försäkringskassan enligt 3 kap. 3 b § har överlämnat till länsarbetsnämnden att vidta åtgärder för att den försäkrade skall kunna beredas sådant arbete.
Rehabiliteringsersättning består av rehabiliteringspenning och särskilt bidrag.
Rehabiliteringsersättning utbetalas efter ansökan av den försäkrade.
Rehabiliteringsersättning utges längst till och med månaden före den dåden försäkrade fyller 65 år.
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om rehabiliteringsersättning vid utbildning.
Den lag träder i kraft den
1 Senaste lydelse 1991:1040
SOU 2002:5 Bilaga 1:9
627
2 Förslag till lag om ändring i lagen ( 1974:13 ) om vissa anställningsfrämjande åtgärder
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1974:13) om vissa anställningsfrämjande åtgärder att det skall införas åtta nya paragrafer, 14 §, 14 a - f §§ samt 26 §, av följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 14 §
Rehabiliteringsbidrag får lämnas för en person, om den allmänna försäkringskassan enligt 3 kap. 3 b § lagen ( 1962:381 ) om allmän försäkring har överlämnat till länsarbetsnämnden att vidta åtgärder för att personen skall kunna beredas arbete med rehabiliteringsbidrag och det för sjukpenning krävs att det föreligger särskilda skäl enligt 3 kap. 3 a § tredje stycket nämnda lag.
Bestämmelserna i 25 , 27 - 31 och 38 - 44 §§ förordningen ( 2000:630 ) om särskilda insatser för personer med arbetshandikapp skall tillämpas på motsvarande sätt såvitt gäller rehabiliteringsbidrag.
14 a §
En arbetsgivare vars arbetskraft motsvarar minst 100 årsarbetskrafter är skyldig att anställa personer för vilka rehabiliteringsbidrag lämnas enligt 14 §.
14 b §
Anställning enligt 14 a § pågår under den för tid vilken lönebidrag lämnas.
Bilaga 1:9 SOU 2002:5
628
14 c §
En arbetsgivare som avses i 14 a § skall årligen den 1 juli i en anmälan till länsarbetsnämnden lämna de uppgifter som behövs för att nämndens arbete med rehabiliteringsbidrag. Om arbetsgivarens förhållanden, efter det att en anmälan senast lämnades, har ändrats på sådant sätt att de kan antas påverka skyldigheten att anställa personer enligt 14 a §, skall arbetsgivaren inom fyra veckor lämna en särskild anmälan till länsarbetsnämnden.
Arbetsmarknadsstyrelsen meddelar närmare föreskrifter om vilka uppgifter som skall ingå i en anmälan enligt första stycket.
14 d §
Regeringen, eller den myndighet regeringen bestämmer, skall för varje år fastställa det antal personer en arbetsgivare är skyldig att anställa enligt 14 a § i förhållande till en arbetsgivares personalstyrka uttryckt i påbörjat hundratal årsarbetskrafter (rehabiliteringskvoten). Rehabiliteringskvoten skall fastställas minst tolv månader innan den skall tillämpas.
14 e §
En arbetsgivare, som inte har uppfyllt anställningsskyldigheten enligt 14 a §, skall betala avgift.
Avgift enligt första stycket uppgår till ett belopp som motsvarar 80 procent av högsta belopp för rehabiliteringsbidrag beräknat per
SOU 2002:5 Bilaga 1:9
629
månad och antal personer som borde ha anställts. En arbetsgivare som inte har iakttagit anmälningsskyldigheten enligt 14 c § skall betala avgift med 5 000 kr.
Avgift skall inte påföras om det är ursäktligt att arbetsgivaren inte iakttagit sina skyldigheter enligt 14 a eller 14 c §§.
14 f §
Länsarbetsnämnden beslutar om avgifter enligt 14 §.
Avgifterna skall betalas till den allmänna försäkringskassan och tillfaller sjukförsäkringen
26 §
Länsarbetsnämndens beslut om anställningsskyldighet enligt 14 d § och avgift enligt 14 f § får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.
Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.
Denna lag träder i kraft den
631
Kostnadskonsekvenser för mindre företag av en förlängd sjuklöneperiod
Kostnadskonsekvenser för mindre företag av en förlängd sjuklöneperiod
HpH föreslår att ett högkostnadsskydd för mindre företags sjuklönekostnader integreras i sjukförsäkringen. Förslaget innebär att företag med en årlig lönesumma understigande 160 prisbasbelopp (år 2001 knappt 6 miljoner kronor) aldrig skall behöva ha högre kostnader för sjuklön än 75 procent av den genomsnittliga kostnaden för samtliga arbetsgivare.
Den genomsnittliga sjuklönekostnaden vid nuvarande sjuklöneperiod på 14 dagar kan uppskattas till ca 1,6 procent av lönesumman. En förlängning av sjuklöneperioden till 60 dagar innebär att genomsnittskostnaden beräknas öka till 2,4 procent av lönesumman. Taket för sjuklön blir därmed 1,8 procent. Dessa värden används i räkneexemplet nedan.
Vid en förlängning av sjuklöneperioden till 60 dagar förutsätts att sjukförsäkringsavgiften anpassas till de ökade sjuklönekostnaderna. I exemplet sänks sjukförsäkringsavgiften från nuvarande 8,8 procent med 1 procentenhet till 7,8 procent. Det mindre företagets sammanlagda kostnad för sjukförsäkringsavgift och sjuklön kan därmed aldrig överstiga 9,6 procent vid 60 dagars sjuklöneperiod.
Ett företag med en årlig lönesumma på 1 miljon kronor får med förslaget en sänkt fast kostnad för sjukförsäkringsavgiften med 10 000 kronor och ett tak för sjuklönekostnader på 18 000 kronor. I vidstående tabell redovisas exempel på kostnadskonsekvenser vid olika kombinationer av sjukfall.
Som framgår av tabellen kommer företagen i alla vanliga kombinationer av sjukfrånvaro att få lägre kostnader för sjuklön än i dag. Endast i några få extrema fall, med enstaka långvariga sjukfall kan
Bilaga 1:10 SOU 2002:5
632
kostnaden bli högre än i dagens system. I dessa fall innebär dock högkostnadsskyddet att kostnadsökningen begränsas.
Skillnader i kostnader för sjukförsäkringsavgift + sjuklön för ett företag med årlig lönesumma på 1 miljon kronor vid ett genomförande av HpH:s förslag om 60-dagars sjuklöneperiod och ett högkostnadsskydd
14 dagars
sjuklön
60 dagars
sjuklön
Skillnad
Sjukförsäkringsavgift, kr
88 000 78 000
-10 000
Tak för sjuklönekostnader
inget tak
18 000
Kostnad för ett 14-dagars fall
Sjukförsäkringsavgift, kr
88 000 78 000
-10 000
Sjuklön, kr
6 500 6 500
0
Summa
94 500 84 500 -10 000
Kostnad för 4 14-dagars fall
Sjukförsäkringsavgift, kr
88 000 78 000
-10 000
Sjuklön, kr
26 000
18 000 -8 000
Summa
114 000 96 000 -18 000
Kostnad för ett 28-dagars fall
Sjukförsäkringsavgift, kr
88 000 78 000
-10 000
Sjuklön, kr
6 500 13 500
7 000
Summa
94 500 91 500 -3 000
Kostnad för 2 28-dagars fall
Sjukförsäkringsavgift, kr
88 000 78 000
-10 000
Sjuklön, kr
13 000 18 000
5 000
Summa
101 000 96 000 -5 000
Kostnad för ett 60-dagars fall
Sjukförsäkringsavgift, kr
88 000 78 000
-10 000
Sjuklön, kr
6 500
18 000 11 500
Summa
94 500 96 000 1 500
3
Förord
Utredningen ”Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet” (HpH) har haft uppgiften att utarbeta förslag till en samlad handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Uppdraget har varit att förutsättningslöst se över effektiviteten och träffsäkerheten i sjukförsäkring, rehabilitering, förtidspension och arbetsskadeförsäkring samt i administrationen av dessa system.
HpH har också haft uppgiften att föreslå hur förebyggande åtgärder, försäkringssystem, rehabiliterande insatser m.m. kan bli mer effektiva redskap för att minska sjukfrånvaron i arbetslivet. Insatser och system ska bli enklare, effektivare och fungera bättre som en enhet.
HpH:s slutliga handlingsplan bygger i huvudsak på tidigare presenterat material och gjorda undersökningar. Inom några områden har utredningen dock funnit det angeläget att fördjupa kunskapen och analysen.
Utredningen ansåg det nödvändigt att undersöka företagshälsovårdens förutsättningar att möta en ökad efterfrågan från arbetsgivare och försäkringskassa. Regeringen uppdrog, efter förslag från HpH, åt Statskontoret att utreda hur ett mer effektivt utnyttjande av företagshälsovården skall kunna medverka till att förbättra hälsan på arbetsplatserna och påskynda arbetslivsinriktad rehabilitering. Uppdraget har slutförts i nära kontakt med HpH. HpH har också uppdragit åt Statskontoret att utvärdera försäkringskassan köp av tjänster.
För att fördjupa kunskapen om långtidsfriska och långtidssjuka tillsatte utredningen en speciell expertgrupp. Gruppen har bestått av professorerna Gunnar Aronsson och Staffan Marklund från
Bilaga 2 SOU 2002:5
4
Arbetslivsinstitutet, docenten/sakkunnige Inger Marklund, RFV, utredaren Alf Andersson, SCB och från KI docenten Eva Vingård, ergonomie magistern Per Lindberg och professorn Åke Nygren.
I denna bilagedel till utredningens slutbetänkande redovisas forskarnas och Statskontorets rapporter. Författarna svarar själva för innehållet.
Anställdas arbetssituation, hälsa och attityder till pensionering.
Gunnel Ahlberg, Staffan Marklund, Carin Stenlund och Margareta Torgén, Programmet Hälsa och utveckling i det ny arbetslivet.
Arbetslivsinstitutet.
Vilja och villkor för återgång i arbete – en studie av långtidssjukskrivnas situation.
Sara Göransson, Gunnar Aronsson och Bo Melin, Programmet
Hälsa och utveckling i det ny arbetslivet. Arbetslivsinstitutet.
Långtidssjukskrivna, förtidspensionärer, långtidsarbetslösa och långtidsfriska
Örjan Hemström, Programmet Hälsa och utveckling i det ny arbetslivet. Arbetslivsinstitutet
De friska - en studie kring livs- och arbetsbetingelser som stödjer en positiv hälsoutveckling.
Per Lindberg och Eva Vingård, Enheten för personskadeprevention.
Karolinska institutet
Arbetsgivares attityder till äldre yrkesverksamma
Maria Eklund, RFV
Arbetsmiljöbelastning som orsak till förtidspensionering och sjukersättning – en psedoprospektiv studie.
Stefan Vikenmark och Alf Andersson . SCB.
Vetenskap utvärdering av prevention och rehabilitering vid långvarig ohälsa några exempel och ett förslag
Åke Nygren, Marie Åsberg och Irene Jensen, Karolinska institutet
Konsekvenser av förslaget om yttrande från företagshälsovården i långa sjukfall. Statskontoret
Bilaga 2
5
Ett effektivt rehabiliteringsarbete? – om försäkringskassan samordning och köp av rehabiliteringstjänster Statskontoret
Stockholm den 8 januari 2002
Jan Rydh
/Rolf Lundgren Birgitta Målsäter Stefan Härmä
7
Innehåll
2:1 Sammanfattning av HpH:s forskningsprogram .....................9 2:2 Anställdas arbetssituation, hälsa och attityder till
pensionering .......................................................................33
Gunnel Ahlberg, Staffan Marklund, Carin Stenlund, Margareta Torgén
2:3 Vilja och villkor för återgång i arbete - en studie av
långtidssjukskrivnas situation............................................101
Sara Göransson, Gunnar Aronsson, Bo Melin
2:4 Långtidssjukskrivna, förtidspensionärer, långtidsarbetslösa och långtidsfriska ………………….169 Örjan Hemström
2:5 De friska - en studie kring livs- och arbetsbetingelser
som stödjer en positiv hälsoutveckling..............................239
Per Lindberg, Eva Vingård
2:6 Arbetsgivares attityder till äldre yrkesverksamma
RFV analyserar, 2001:9 .....................................................301
Maria Eklund
2:7 Arbetsmiljöbelastning som orsak till
förtidspensionering och sjukersättning - en psedoprospektiv studie .....................................................353
Stefan Vikenmark, Alf Andersson
2:8 Vetenskaplig utvärdering av prevention och
rehabilitering vid långvarig ohälsa - några exempel och ett förslag .........................................................................399
Rubrik
SOU
8
Åke Nygren, Marie Åsberg, Irene Jensen, Eva Vingård, Lennart Nathell, Jan Lisspers, Stefan Eriksson, Stefan Magnusson
2:9 Konsekvenser av förslaget om yttrande från
företagshälsovården i långa sjukfall .................................. 491
Statskontoret
2:10 Ett effektivt rehabiliteringsarbete? - om
försäkringskassans samordning och köp av rehabiliteringstjänster ...................................................... 525
Statskontoret
9
Handlingsplan
för ökad hälsa i arbetslivet
Sammanfattning av HpH:s forskningsprogram
2001-11-21
10
11
Innehåll
Inledning.....................................................................................14 Vad kännetecknar arbetsvillkor som ökar sannolikheten att
människor är långtidsfriska?................................................14
Arbetslivets risker .......................................................................15 Ett arbetsliv för alla i alla åldrar....................................................19 Långtidssjukskrivnas viljor och villkor.........................................22 Attityder till äldre yrkesverksamma.............................................26 Några praktiska slutsatser............................................................27
12
13
Följande forskningsrapporter ingår i sammanfattningen
1. Ahlberg G, Marklund S, Stenlund C & Torgén M. Anställdas arbetssituation, hälsa och attityder till pensionering. Programmet Hälsa och utveckling i det ny arbetslivet. Arbetslivsinstitutet.
2. Göransson S, Aronsson G, Melin B. Vilja och villkor för återgång i arbete – en studie av långtidssjukskrivnas situation. Programmet Hälsa och utveckling i det ny arbetslivet. Arbetslivsinstitutet.
3. Hemström Ö. Långtidssjukskrivna, förtidspensionärer, långtidsarbetslösa och långtidsfriska. . Programmet Hälsa och utveckling i det ny arbetslivet. Arbetslivsinstitutet
4. Lindberg P, Vingård E. De friska- - en studie kring livs- och arbetsbetingelser som stödjer en positiv hälsoutveckling. Enheten för personskadeprevention. Karolinska institutet
5. Eklund M. Arbetsgivares attityder till äldre yrkesverksamma. RFV-analyserar, 2001:9
6. Vikenmark S, Andersson A. Arbetsmiljöbelastning som orsak till förtidspensionering och sjukersättning – en psedoprospektiv studie. SCB.
Bilaga 2:1 SOU 2002:5
14
Inledning
För att bromsa och bryta den kraftiga ökningen av arbetsrelaterad ohälsa och långtidssjukskrivningar krävs kunskaper om orsaksfaktorer bakom ohälsan och om vilka förhållanden som gynnar hälsa. Inom HpH:s forskningsprogram har flera olika longitudinella och tvärsnittsmaterial analyserats i syfte att få en klarare bild av dessa förlopp. Den övergripande bild forskningsprogrammet syftar till att ge handlar om att beskriva samspelet mellan individ och arbets- och livsvillkor över livet för att identifiera faktorer som ökar eller minskar risken för ohälsa och för tidig avgång ur arbetslivet. Övergripande frågeställningar som återfinns i en eller flera studier är: Vad kännetecknar arbetsförhållanden som ökar sannolikheten att människor är friska? Vilka arbetsmiljö- och arbetslivsförhållanden predicerar långtidssjukskrivningar och förtidspensioneringar? Vilka villkor krävs för att människor skall vilja och orka fortsätta fram till normal pensionsålder?
Vad kännetecknar arbetsvillkor som ökar sannolikheten att människor är långtidsfriska?
I ett par longitudinella studier (Lindberg & Vingård) undersöktes positiv hälsoutveckling, d.v.s. att fortsätta vara frisk om man är frisk (långtidsfriska) och att tillfriskna om man initialt (vid studiens början ett år tidigare) varit krasslig.
Självrapporterad hälsa, arbetsförmåga och livskvalitet är faktorer som visar en stark förmåga att förutsäga hälsoutvecklingen bland de initialt ”krassliga”. För de initialt friska pekar sambanden i samma riktning men betydligt svagare.
De förhållanden som ökar chansen att förbli frisk eller tillfriskna är framför allt: att vara ung, att arbetet är fysiskt lätt, att arbetsklimatet är bra, att ekonomin är god, att det finns möjligheter att lära nytt och att ha arbetsuppgifter som kräver en måttlig arbetstakt, inte är alltför monotona och sällan kräver en för stor arbetsinsats. För män är det också hälsofrämjande att finnas i en arbetsgrupp jämfört med att arbeta ensam.
SOU 2002:5 Bilaga 2:1
15
I en särskild studie kunde friskfaktorer identifieras för den i många avseenden utsatta gruppen offentliganställda kvinnor. De viktiga faktorerna för en positiv hälsoutveckling är om samarbetet och känslan av delaktighet i arbetet och dess innehåll ökat under den studerade perioden men också att arbetet är fysiskt lätt.
Studien belägger att goda arbetsförhållanden kan stödja en positiv hälsoutveckling och motverka ohälsa. Viktigt för att skapa en god och hälsosam arbetsplats är därför att minimera arbetets fysiska tyngd både ur statisk och dynamisk synvinkel, befrämja ett gott samarbete och ett positivt arbetsklimat, ge möjlighet till vidareutbildning och öka de anställdas inflytande över arbetets organisation och de krav som ställs.
Arbetslivets risker
I två studier analyserades vad som kan benämnas arbetslivets risker. Ena studien var fokuserad på arbetsmiljön medan den andra mera hade fokus på socioekonomiska förhållanden och olikheter mellan olika arbetslivssektorer och olika regioner.
Från vilka arbetsvillkor rekryteras människor till sjukskrivning och förtidspension?
I den förstnämnda studien (Vikenmark och Andersson) var syftet är att granska hur goda respektive dåliga arbetsmiljöer påverkar rekryteringen till sjukskrivning och förtidspension. Resultaten är mycket tydliga. Den studerade populationen är de ca 9 000 personer i åldern 25-59 år som deltog i Arbetsmiljöundersökningen 1995. Med data ur LOUISE-registret följs dessa personers inkomster av olika slag under de följande fyra åren. Beskrivningen koncentreras på andelen med ”stora sjukersättningar”, med vilket här menas förtidspension eller sjukersättning motsvarande minst en åttondel av totalinkomsten under fyraårsperioden 1996-1999. I studien definierades en relativt stor grupp som exponerade - inte bara de mest utsatta i arbetsmiljöavseende. Likväl skiljer de sig i flertalet fall tydligt gentemot de relativt oexponerade beträffande sjukersättningar.
Den ergonomiska arbetsmiljön representeras i studien av kombinationer av kroppsligt ansträngande arbete och påfrestande arbetsställningar. Bland kvinnor är det framför allt de som utsätts för
Bilaga 2:1 SOU 2002:5
16
dessa i kombination, som i större utsträckning har stor sjukersättning. Män utan någon av dessa exponeringar avviker genom att stor sjukersättning är mindre vanlig. Antalet ergonomiskt mest utsatta skattas till ca 400 000 kvinnor och ca 480 000 män.
Olika kombinationer av arbetskrav och egenkontroll ger utslag i andelarna med stor sjukersättning. En tydlig skillnad kan ses bland såväl kvinnor som män mellan dem som har aktiva arbeten och dem som arbetar under hög anspänning. De senare, som har en arbetssituation som ofta förknippas med negativ stress, har signifikant högre andelar med stor sjukersättning. Bland dem med aktiva arbeten har kvinnor betydligt större andel med stor sjukersättning än män. Antalet med hög anspänning i arbetet skattas till ca 470 000 kvinnor och 310 000 män.
Arbetskrav och kontroll har också kombinerats med ett av måtten på ergonomisk arbetsmiljö: påfrestande arbetsställning. Grupperna med olika krav och kontroll skiljer sig på liknande sätt som tidigare. Bland männen med aktiva jobb men utan påfrestande arbetsställningar visar sig dock de stora sjukersättningarna vara särskilt ovanliga. Ett sådant samband finns inte bland kvinnorna.
De som 1995 hade ont i kroppen efter arbetes slut uppvisar de följande åren förhöjd andel med stor sjukersättning. I kombination med påfrestande arbetsställningar ökar andelen ytterligare.
Andelen med stor sjukersättning har tydligt samband med vilken socioekonomisk grupp man tillhör. Den lägsta andelen finns bland högre tjänstemän och den största bland ej facklärda arbetare. Anmärkningsvärt stor andel är det bland kvinnliga tjänstemän på mellannivå.
Ser man till förhållandet i olika samhällssektorer avviker framför allt kommunanställda kvinnor med höga andelar stor sjukersättning.
Utvecklingen av arbetsmiljön 1995-1999 visar att den ergonomiska arbetsmiljön är i stort stabil. Bland män är andelen med ergonomiska påfrestningar klart störst i den enskilda sektorn och bland kvinnor störst i den kommunala sektorn.
Andelen arbeten med hög anspänning tenderar att öka liksom besvär som ont i kroppen, olust när man går till arbetet och sömnsvårigheter. Män noterar en viss ökning mellan 1995 och 1999. Andelen är högst inom landstingssektorn men det bygger på få svarande män. Bland kvinnorna är den höga anspänningen klart vanligast bland landstingsanställda. Andelen kvinnor i arbeten med hög anspänning ökar mellan 1995 och 1999 i alla sektorer.
SOU 2002:5 Bilaga 2:1
17
Varifrån rekryteras långtidssjukskrivna, förtidspensionerade och långtidsarbetslösa? Socioekonomiska, sektoriella och regionala skillnader.
Den andra studien inom området (Hemström) syftade till att fördjupa kunskaperna om utslagningsprocesser från arbetslivet och vilka förhållanden som kännetecknar villkoren för långtidssjukskrivna, förtidspensionerade och långtidsarbetslösa. Dessa grupper jämfördes med ett slumpmässigt stort urval av långtidsfriska (de som inte uppburit ersättning från sjukförsäkringen; cirka 4 miljoner sjukförsäkrade). Observationstiden var år 2000 och studiegruppen var 25-64 år. Informationen om grupperna länkade till databas om sysselsättning, utbildning och inkomst (LOUISE) för perioden 1995-99. Jämfört med ovannämnda studie fokuserar denna studie som nämnts mera på makroförhållandens roll i utslagningsprocessen från arbetslivet.
Resultaten visar att långtidsarbetslösa, helårssjukskrivna och nya förtidspensionärer delvis hade en gemensam profil jämfört med urvalet av långtidsfriska. I problemgrupperna fanns förhållandevis många skilda, utrikes födda, äldre, personer utan hemmavarande barn, lågutbildade, ej facklärda arbetare, kommunalt anställda, anställda i övriga organisationer och de som varit senast verksamma inom vård och omsorg. Kvinnor var i majoritet i nästan alla problemgrupper (dock ej bland heltidsarbetslösa under hela året) och glest befolkade kommuner verkade ha mer problem än kommuner i storstadsregioner.
I den kommunala sektorn, övriga organisationer (t.ex. ideell sektor) samt vård och omsorg avvek alla kombinationer av kön, ålder och utbildning (högst 2 års gymnasium, mer än 2 års gymnasium) med signifikant fler helårssjukskrivna än förväntat. Lågutbildade kvinnor i vård och omsorg avvek dock inte med avseende på förtidspension. Grundskolan hade också fler helårssjukskrivna än vad den borde ha.
Privat sektor och tillverkning/återvinning hade mindre problem än förväntat, en bild som inte förändrades när olika ålders- och utbildningsgrupper kontrollerades. Bland mer specifika fynd hade bl.a. lågutbildade män och kvinnor i statlig sektor fler sjukskrivna och förtidspensionerade än förväntat, vilket också gällde äldre män i byggbranschen. Män inom personliga tjänster, kulturella verk-
Bilaga 2:1 SOU 2002:5
18
samheter, renhållning mm. hade fler fall än förväntat i alla problemgrupper.
Storstadsregioner hade färre och glesbygdskommuner fler individer än förväntat i problemgrupperna. Detta förhållande var starkast för arbetslöshet och svagast för långtidssjukskrivning. Det finns stora skillnader mellan kommuner med avseende på helårssjukskrivning. Drygt hundra kommuner hade signifikant fler och 78 kommuner hade färre sådana sjukskrivningar än förväntat. Bland de med fler fall fanns många kommuner i Uppsala, Östergötlands, Värmlands, Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens län. I Hallands och Kronobergs län fanns inga kommuner med fler helårssjukskrivna än förväntat. Ett flertal kommuner som omringas av kommuner med förhållandevis många långtidssjukskrivna hade mycket färre sådana fall än förväntat (t.ex. Pajala och Härjedalens kommun).
En delförklaring till regionala skillnader kan vara olika genomsnittlig utbildningsnivå (och t.ex. lokal yrkesstruktur). Det är mycket stora skillnader i genomsnittlig utbildningsnivå mellan olika regioner (storstadsregioner har mycket högre andelar högutbildade än glesbygdskommuner), medan skillnader i medelålder är mycket mindre. Utfallet för enstaka kommuner antyder att det troligen finns andra viktiga skillnader mellan kommuner som har betydelse för nivån på långtidssjukskrivningar. De regionala skillnaderna kan endast delvis förklaras av skillnader i folkhälsa mellan regionerna.
I alla sektorer (privat, landsting etc.) hade personal i vård och omsorg signifikant fler långa sjukskrivningar än förväntat. Den vård och omsorg som finns i kommunal regi är generellt mer drabbad av arbetsrelaterad ohälsa än inom andra sektorer bland annat därför att kommunerna har många tunga arbetsuppgifter som utförs av lågutbildad vårdpersonal. Detta kan möjligen bidra till att de allra flesta kommunerna (193) hade signifikant fler helårssjukskrivna än förväntat bland sina anställda. Bara nio kommuner hade färre sådana fall än förväntat. Variationerna mellan olika kommuner tyder på att kommunernas sätt att organisera sina verksamheter troligen har betydelse för personalens långtidssjukskrivningar. Inom vård och omsorg hade alla sektorer utom kommunerna en majoritet anställda med hög utbildning medan kommunerna hade en klar majoritet av. Man kan tolka kommunernas sämre hälsoläge som en naturlig och logisk konsekvens av att andra sektorer, främst landstinget, har blivit av med de mest ohälsosamma arbetarklassjobben efter den politiska
SOU 2002:5 Bilaga 2:1
19
omorganiseringen av vård och omsorg under 1990-talet (t.ex. Ädelreformen, psykiatrireformen). Kommunerna är nu arbetsgivare för merparten av de som är sysselsatta med vård och omsorg. Framförallt har kommunerna många lågutbildade yrkesgrupper i sin verksamhet (t.ex. vårdbiträden, undersköterskor, hemsjukvårdare, barnskötare), vilka alla har det gemensamt att de utför ergonomiskt belastande arbetsuppgifter i kombination med låg inkomst.
En analys av flödet mellan grupperna förvärvsarbetande (friska), arbetslösa, sjukskrivna och en bidrags/pensionsgrupp visade att överlappningen var störst mellan förtidspensionerade och sjukskrivna. Dessa förväntade fynd belägger att nya förtidspensionärer till stor del rekryteras från långtidssjukskrivna. Lika andelar förtidspensionärer och friska hade huvudsakligen varit arbetslösa. Detta talar emot vissa tidigare misstankar om att förtidspensionärer ofta rekryteras från arbetslöshet.
Sjukfrånvaron bland friska (1995-99) gav ytterligare stöd åt var i arbetslivet de största och minsta problemen med sjukfrånvaro finns. Kommunsektorn och vård och omsorg (i synnerhet) hade högre förekomst av sjukfrånvaro än andra verksamheter, och skillnaderna såg ut att öka över tid.
Resultaten pekar mot att det kan behövas särskilda preventiva insatser i verksamheter som har mycket ’mer’ problem med sjukfrånvaro och förtida utträde ur arbetslivet än andra. Vård och omsorg har inte bara halkat efter andra när det gäller hälsa och arbetsvillkor utan också deras löneinkomster har släpat betänkligt efter andra (särskilt privata) verksamheter under 1990-talet. Problemen är störst för kvinnor eftersom det är huvudsakligen kvinnor som träder in i de verksamheter som för närvarande har mest problem med arbetsvillkor, osäkra anställningar, risk för (deltids)arbetslöshet, långa sjukskrivningar och förtidspension. Av alla kvinnor som var sjukskrivna hela år 2000 kom 41 procent från vård och omsorg, vilket betyder en kraftig överrepresentation. Män i dessa verksamheter har minst lika stora problem med sjukfrånvaro, förtidspension och arbetslöshet som kvinnor, och oavsett ålder, utbildningsnivå och sektor (privat/offentlig/egenföretagare) ser det relativt ’jämlikt’ illa ut för de som har ett ohälsosamt jobb inom vård och omsorg.
Ett arbetsliv för alla i alla åldrar
Bilaga 2:1 SOU 2002:5
20
Trots en ökande efterfrågan på arbetskraft under de senaste åren har andelen äldre i arbetslivet inte ökat i samma takt som yngre. Det naturliga åldrandet kan endast delvis förklara de äldres ”frånvaro” på arbetsmarknaden. Andra faktorer måste spela roll, vi behöver i större utsträckning veta hur dagens människor tänker och planerar för sitt eget framtida deltagande i arbetslivet och också vilka erfarenheter och föreställningar om äldre arbetstagare som finns. Tre studier berörde på olika sätt villkoren för att kunna fortsätta arbeta fram till normal pensioneringsålder.
En studie syftade till att utröna hur arbetstagarna själva ser på sitt framtida arbetslivsdeltagande och vilka faktorer som stimulerar respektive motverkar fortsatt yrkesarbete (Ahlberg, Marklund, Stenlund & Torgen). Studien fokuserades på fyra huvudfrågeställningar (se nedan). Resultaten är baserade på svaren från 2 509 slumpmässigt utvalda personer (1 344 kvinnor och 1 165 män) tillhörande arbetskraften, i åldrarna 25 till 64 år och kan generaliseras till arbetskraften som helhet.
Vilka vill sluta före 65?
Knappt 25 procent av de svarande anser det inte troligt att de kommer att förvärvsarbeta till 65 års ålder, vilket motsvarar ungefär 1 miljon människor. När män och kvinnor ingår i samma analysmodell är stigande ålder den enda bakgrundsfaktor som har betydelse för att vilja sluta före 65 års ålder. Medan det inte finns någon signifikant effekt av ålder bland männen är den kraftig bland de äldre kvinnorna. Faktorer som också har betydelse för kvinnor är bristande stöd från arbetskamrater eller chefer och att vara ensamboende. För män är effekterna av belastningar i den fysiska arbetsmiljön, ett dåligt hälsotillstånd och otillräcklig återhämtning av stor betydelse för hur länge man tror sig stanna kvar i förvärvslivet. Negativa erfarenheter av inträffade förändringar i arbetet påverkar också män att vilja sluta tidigare.
Vilka orkar inte fram till 65?
En dryg tredjedel av urvalet uppfattar sitt arbete som så mentalt och/eller fysiskt ansträngande att de inte tror att de kommer att orka arbeta kvar till normal pensionsålder. En hög andel (närmare 60 procent) av dessa uppger även nedsatt arbetsförmåga vilket gör
SOU 2002:5 Bilaga 2:1
21
att det finns skäl att befara att de faktiskt kommer att lämna arbetskraften i förtid. Problemen förefaller att vara störst inom stora verksamhetsgrenar som vård och omsorg, tillverkning och skolväsende. De mest betydelsefulla faktorerna för att inte tro sig orka arbeta kvar i sitt yrke är alltför höga krav i arbetet, brist på möjlighet till utveckling och möjligheter att använda sin yrkeskompetens samt bristande/försvårade förutsättningar för att utföra ett bra arbete. Resultaten pekar också på vikten av att kunna känna stolthet, både över det egna arbetet och över den organisation man tillhör.
Vilka vill ha kortare arbetstider?
Resultatet visar att nästan 60 procent av den yrkesaktiva befolkningen på drygt 4 miljoner anser att olika former av kortare arbetstider skulle underlätta deras möjligheter att arbeta fram till normal pensionsålder. Sysselsatta inom vård och omsorg är den grupp som i störst utsträckning önskar kortare arbetstid. För kvinnor är framförallt nedsatt arbetsförmåga en faktor av betydelse. Kvinnor som vill ha kortare arbetstid upplever också i högre grad bristande stimulans och möjligheter till vidareutveckling i arbetet än kvinnor som inte gör det. De faktorer som har störst betydelse för att män ska önska kortare arbetstider är bristande återhämtning och vila mellan arbetspassen, besvär av ergonomiska arbetsmiljöfaktorer, och negativa erfarenheter av nyligen genomförda organisationsförändringar. Resultaten talar för att det finns ett stort behov hos många att få möjlighet att kombinera deltidsarbete med någon form av delpension för att kunna stanna kvar i arbetslivet fram till normal pensionsålder.
Vilka vill fortsätta efter 65?
Drygt 10 procent av hela gruppen svarande kunde tänka sig att fortsätta arbeta efter normal pensionsålder, betydligt fler män än kvinnor. Ålder visade ingen tydlig relation till önskemål om att arbeta vidare efter normal pensioneringsålder. De som hoppas kunna arbeta vidare är välutbildade personer med krävande arbetsuppgifter men med god kontroll över hur arbetet ska genomföras och med god kontakt med arbetskamrater och överordnade. Upplevelse av hälsa och god arbetsförmåga i relation till kraven i arbetet
Bilaga 2:1 SOU 2002:5
22
framstår även som viktigt, särskilt bland kvinnorna. Dessa gynnsamma faktorer återfinns ofta hos kvinnor som arbetar i statlig tjänst eller som är SACO-anslutna och för män som är egna företagare eller anslutna till arbetsgivarorganisation.
Långtidssjukskrivnas viljor och villkor
En ytterligare studie som också kan inbegripas under temat ett arbetsliv för alla åldrar handlar om långtidssjukskrivnas viljor och villkor (Göransson, Aronsson, Melin). Relativt lite forskning har gjorts med fokus på den långtidssjukskrivnes eget perspektiv på sina förmågor, sin hälsa, livssituation och framtid liksom på hans eller hennes upplevelse av de åtgärder från arbetsgivare och samhälle han/eller hon mött under sin sjukskrivningstid. En utgångspunkt är att den enskildes upplevelser, förhållningssätt och hälsa i samspel med omgivningsförhållanden spelar en väsentlig roll för återgång i arbete. Forskning visar att människors föreställningar om sin egen framtida hälsa har högt prognosvärde.
Två åldersstratifierade urval användes för en postenkätstudie samt efterföljande telefonintervju. Två slumpmässiga urval gjordes från Riksförsäkringsverkets (RFV) register. Det ena omfattade långtidssjukskrivna (1-1,5 år) och det andra bestod av personer som avskrivits från RFV sedan sex månader och dessförinnan varit sjukskrivna i 1-1,5 år. Sammanlagt ingår över 1 000 personer i studien.
Uppfattade orsaker till sjukskrivningen
En tredjedel av de långtidssjukskrivna uppfattar att sjukskrivningen helt är orsakad av arbetet och ytterligare 30 procent menar att den delvis hör samman med arbetet. Äldre, liksom personer med den kortaste utbildningen, uppfattar i högre utsträckning att orsakerna ligger i förhållanden på arbetet. Nästan alla med utbrändhetsdiagnos uppfattar att problemen helt eller delvis är orsakade av arbetet. Hög arbetsanknytning finns även bland de som lider av psykiska problem i kombination med värk samt människor med ont i nacke, axlar, skuldror och armar. Bland de som menar att sjukskrivningen orsakades av arbetet svarar så många som 2/3 att de påpekade dessa förhållanden för chef eller arbetsgivare innan man blev sjukskriven.
SOU 2002:5 Bilaga 2:1
23
Villkor för att komma tillbaka till arbetet: bedömningar och föreställningar
Båda undersökningsgrupperna besvarade frågor kring vilka villkor som var viktiga för att komma tillbaka i arbetet. För den grupp som återgått handlar en sådan fråga om en bedömning, som baseras på erfarenheten att börja arbeta igen. För de fortfarande sjukskrivna speglar svaren icke prövade föreställningar, vilka dock sannolikt påtagligt styr individens preferenser och handlingsmönster.
Bedömningar hos de som återgått i arbete
Nästan alla som återgått från långtidssjukskrivning upplever att de fått stöd från familj och vänner och nästan tre av fyra uppger att de fått stöd och hjälp från arbetsplatsen. Två av tre uppger att hälsan förbättrats under sjukskrivningstiden. Bland de med en psykisk diagnos är det så många som 90 procent som anger förbättring. Tre förhållanden framträder som särskilt viktiga för återgång.
Att byta yrke och/eller arbetsplats är ett relativt ovanligt men kraftfullt medel. Mer än 2/3 som bytt tillmäter detta stor eller helt avgörande betydelse för återgången. Förändringar av detta slag väger tungt för både män och kvinnor.
Den andra faktorn är arbetstiden. Att ha fått kortare arbetstid väger tungt särskilt för kvinnorna, de äldsta och personer med smärta. Något oväntat är hälsoförbättring inte den viktigaste faktorn för återgång. För kvinnor väger hälsoförbättring dock betydligt tyngre än för män och är en av de viktigaste faktorerna. För personer med psykiska problem var hälsoförbättringen viktigare för återgång i arbete än för personer med smärta.
Långtidssjukskrivnas föreställningar
Bland de långtidssjukskrivna tror 38 procent att de kommer tillbaka i arbete igen under det närmaste året och ytterligare 22 procent tror på återgång men längre fram. Män är mer optimistiska om snar återgång än kvinnor. Förbättrad hälsa bedömdes som den särklassigt viktigaste faktorn för att komma tillbaka i arbete bland de långtidssjukskrivna.
För kvinnor är en förkortad arbetstid och att arbetet blir mindre stressigt tunga faktorer. Mindre stress är viktigt även för män
Bilaga 2:1 SOU 2002:5
24
medan förkortad arbetstid inte väger lika tungt för män som för kvinnor.
Yngres föreställningar om villkor för återgång handlar förutom hälsoförbättring i mycket stor utsträckning om att byta yrke, byta arbetsplats, förändrade arbetsuppgifter. Hjälp och stöd från försäkringskassan är också en faktor som allmänt bedöms väga tungt för återgång i arbete. Yngre betraktar hjälp och stöd som viktigare än äldre.
För personer med psykiska besvär handlar det i större utsträckning om att minska stressen i arbetet, byta social miljö och få stöd och hjälp. För personer som lider av smärta är lättare arbete och bra arbetshjälpmedel på vägen till återgång.
Åtgärder och bemötande
Det finns stora skillnader mellan hur man uppfattar arbetsgivarens insatser. Bland de privatanställda är det bara 40 procent som uppfattar att arbetsgivaren gjort något som underlättat deras återgång till arbete medan motsvarande andel för kommunalt anställda är 50 procent, landstingsanställda 48 procent och inom staten 68 procent.
Drygt 40 procent anser att väntetiderna för utredningar och behandling varit för långa eller t o m orimligt långa. Bland männen har hälften denna uppfattning och bland unga ungefär 2/3.
Sjukvård och försäkringskassa får relativt goda omdömen från det stora flertalet vad gäller hjälp och behandling. Däremot är det bara drygt hälften som anger att hjälpen varit till stöd för återgång i arbetet. Minst nytta av hjälpen rapporterar personer med psykiska besvär i kombination med värk, och personer med ledbesvär, fibromyalgi, ont i nacke, axlar, skuldror och armar.
Framtiden: tro, önskningar, farhågor
Tro på återgång i arbete. Av de långtidssjukskrivna är det 32 procent som tror att de kommer tillbaka i arbete igen under det närmaste året och ytterligare 20 procent tror att de kommer tillbaka fast det kommer att ta längre tid. Trettio procent är tveksamma och 18 procent tror inte alls att de återgår i arbete. Ålder är den viktigaste särskiljande faktorn i bedömningen. Mer än 80 procent av de som är under 40 tror på återgång. I den äldsta gruppen är det bara 1 på 5
SOU 2002:5 Bilaga 2:1
25
som tror på återgång. Andelen män som tror på återgång är högre än andelen kvinnor. Tron på återgång påverkas inte av huruvida man uppfattar att sjukskrivningen är orsakad av arbetet eller ej. Också åtgärder från arbetsgivaren under sjukskrivningen för att underlätta återgång har signifikant betydelse för tron på återgång.
Bland de långtidssjukskrivna har tre av fyra ekonomisk press på sig att återgå i arbete. De som har ekonomisk press på sig att återgå i arbete tror i större utsträckning att de kommer tillbaka. Sambandet förklaras i stor utsträckning av att yngre upplever större ekonomisk press och även oftare tror att de kommer tillbaka i arbete. Samtidigt visar resultaten att personer som nu är i arbete och hade en ekonomisk press på sig att återgå sannolikt är en högriskgrupp. De tror i högre grad än de med bättre ekonomi att de gick tillbaka för tidigt i arbete, att de kommer att långtidssjukskrivna igen på grund av arbetet, och att de arbetar för mycket med tanke på hälsan.
Önskan om att lämna arbetslivet.
I hela undersökningsmaterialet var det 46 procent som angav att de ville ha sjukbidrag, sjuk- eller förtidspension. På grund av tiden som gick mellan det att urvalet drogs och enkäten skickades in fanns 18 procent som övergått till sjukbidrag eller pension. Återstoden 38 procent vill inte ha denna form för utträde ur arbetslivet.
Andelen som vill lämna arbetslivet är betydligt högre bland de äldre och de som har kortare utbildning. Om individen har en känsla av att kunna påverka sin situation och framtid (mastery) är detta en klart bromsande faktor för att lämna arbetslivet. En högre andel bland personer med smärta önskar detta jämfört med personer med psykiska besvär.
Det som ökar sannolikheten att man vill fortsätta är framförallt att man saknar sitt arbete, känner sig välkommen tillbaka och upplever att någon bryr sig om huruvida man kommer tillbaka eller inte. Arbetsgivarens insatser för återgång i arbete bedöms också som mycket viktiga.
Farhågor hos de som arbetar.
Nästan en av fyra av de som återgått i arbete befarar att de inte kan behålla hälsan på grund av arbetet. Arbetstiden är en viktig faktor –
Bilaga 2:1 SOU 2002:5
26
de som anser att de arbetar för mycket har mindre tro på att de kommer kunna fortsätta vara friska.
Av de som återgått i arbete efter långtidssjukskrivning tror en tredjedel att de kommer att bli långtidssjukskrivna igen p.g.a. arbetet – fler män än kvinnor tror detta. Personer med smärta tror i högre grad att de kommer att bli långtidssjukskrivna igen p.g.a. arbetet jämfört med personer med psykiska problem. Arbetstiden är också här en viktig faktor – de som anser att de jobbar för mycket tror i högre grad att de kommer att bli långtidssjukskrivna igen.
Attityder till äldre yrkesverksamma
I en tredje studie (Eklund) i temat undersöktes arbetsgivares attityder och inställning till yrkesverksamma personer över 55 år. 750 slumpmässigt utvalda arbetsgivare telefonintervjuades under våren 2000. Resultaten tyder på att arbetsgivare i allmänhet har en relativt negativ inställning till äldre yrkesverksamma. I genomsnitt anger 71 procent av arbetsgivarna att de sällan eller aldrig nyanställer personer över 50 år. Varannan arbetsgivare har uppfattningen att äldre personer har svårare att ta till sig förändringar på arbetsplatsen och att yngre är bättre utbildade. Arbetsgivarna inom utvinning och tillverkningsindustri, finansiell- och fastighetsverksamhet, handel, kommunikation och transport samt hotell- och restaurangbranschen tycks vara mest negativt inställda till äldre yrkesverksamma. Inom utbildning och hälso- och sjukvård är attityden inte lika negativ. Dessa anser i låg grad att yngre personer är bättre utbildade och mer produktiva. Det är även inom dessa branscher som personer över 50 år i störst utsträckning nyanställs. Förklaringar kan vara att samlad kunskap och erfarenhet är av stor betydelse inom de båda yrkesområdena och att det råder personalbrist inom dessa branscher.
Ett något förvånande resultat är att arbetsgivare vid arbetsplatser som domineras av yngre personer har en mer positiv inställning till äldre yrkesarbetande än arbetsgivare vid arbetsplatser som domineras av äldre. Vid arbetsplatser där yngre dominerar anser arbetsgivarna i lägre grad att äldre har svårare att ta till sig förändringar och att yngre är bättre utbildade. Det är även dessa arbetsgivare som i högre grad satsar på anställdas och äldres hälsa och kompetensutveckling. Däremot nyanställs färre äldre personer vid dessa arbetsplatser.
SOU 2002:5 Bilaga 2:1
27
Ungefär hälften av arbetsgivarna anser att de flesta anställda på arbetsplatsen är utsatta för arbetsmiljörisker såsom olycksfallsrisker, höga ljudnivåer och långa arbetsdagar (övertid). Samtidigt är det mindre än hälften av arbetsgivarna som anser att de anställda i allmänhet och de äldre i synnerhet har möjlighet till flexibel arbetstid, möjlighet att gå ner i arbetstid samt möjlighet att påverka graden av övertidsarbete. Det är också få arbetsgivare som vidtar särskilda åtgärder för äldre arbetskraft ifråga om arbetsorganisation och hälsofrämjande insatser.
Några praktiska slutsatser
Forskningsprogrammet har syftat till ta fram beskrivningar och analyser och inte haft som explicit uppgift att dra praktiska slutsatser. Utifrån resultaten i de olika delstudierna och i viss utsträckning närliggande kunskap kan ändå några praktiska förslag och prioriteringar lämnas.
Samhällsklimat
En helt självklar utgångspunkt som dock tycks alltmer trängs undan är att vi inte kan räkna med att människor skall vara helt friska och kapabla under sitt liv. Det betyder att arbetsplatser hela tiden måste anpassas och särskilda insatser göras för de människor och grupper som vid en viss tidpunkt kommer att vara i otakt med de krav som arbetslivet ställer.
En av de viktigare slutsatserna och resultaten från forskningsprogrammet är också den stora variationen inom arbetslivet. Variationen är en tillgång i meningen att den visar att det finns ett utrymme för förbättringar och goda kreativa lösningar. I exempelvis den stora variation som finns i långtidssjukskrivningar mellan kommuner ligger ett löfte om att förhållanden kan kraftigt förbättras. Variationen är också ett problem i den meningen att variation och olikhet kräver mer av specifika lösningar och insatser, som kan ta tid och kräva tålamod och uthållighet. Därmed naturligtvis inte sagt att det inte behövs generella insatser och lösningar.
Ett annat exempel på variationens betydelse är den stora olikheterna mellan människor i samma åldersgrupp, vilka också ökar med stigande ålder. Även om äldre personer har många gemensamma erfarenheter och egenskaper, innebär inte detta att de är lika
Bilaga 2:1 SOU 2002:5
28
varandra i alla avseenden. Denna kunskap har betydelse för bedömningen av människors kapacitet och potential i arbetslivet. Den individuella variationen är också viktig att beakta när strategier inriktas på generella insatser till stöd för äldre i arbetslivet, eftersom det alltid krävs individuell anpassning. Ålder används vid bedömningar av människor i brist på andra uppgifter. Precisionen och utfallet i genomförda åtgärder kan annars bli låg.
Också den bild som framkommer av långtidssjukskrivnas situation är mångfacetterad. Rehabilitering till arbete kan därför betyda mycket olikartade insatser och långt gången individualisering. Till bilden hör att mer än hälften av de långtidssjukskrivna är optimistiska om sin framtid i meningen att de tror att de kan komma tillbaka i arbete. Skillnader i problembild och därmed i kapaciteter och hjälpbehov framträder framförallt mellan människor med olika diagnoser, män och kvinnor och i olika åldersgrupper. Det finns också en stor variation i självtillit, vilket spelar en viktig roll för tron på att komma tillbaka i arbete.
Med alltför standardiserade lösningsmodeller kring arbetskrav, arbetstider, pensionering etc. och arbetsgivarnas schablonartade syn på äldre finns stor risk att den växande andelen äldre i befolkningen liksom människor som av olika anledningar förlorat en del av sina kapaciteter ses som samhällsproblem och inte som betydelsefulla krafter för samhällets välfärd och produktion. Målet borde vara att arrangera arbetslivet så att alla som kan, vill och orkar arbeta kvar skall få göra det. För att detta skall kunna uppfyllas är det nödvändigt att arbetslivet arrangeras för att svara mot individuell variation och individuella önskemål och att arbetsgivarna överger sina åldersstereotypier och ökar sina kunskaper om äldres styrkor och svagheter.
Arbetsplatsen
En omfattande arbetsmiljöforskning i Sverige har ganska väl klarlagt de allmänna förhållanden som skapar ohälsa. Kunskaperna om de bra alternativen är mera bristfällig. Ur handlingsplanens mål om ökad hälsa kan följande generella slutsatser särskilt framhållas. Vi begränsar oss här till vad vi uppfattar som ”nya rön” om arbetsvillkor. Områden där insatser av upplysningskaraktär bör göras är:
?? För att förebygga utslagning och öka möjligheterna att blir kvar i arbetslivet måste arbetets värld i större utsträckning arrange-
SOU 2002:5 Bilaga 2:1
29
ras för flexibilitet ur individens synpunkt. Det handlar om anpassning av arbetsmängd, arbetstider, osv. För att hejda utträdet ur arbetslivet måste större vikt läggas vid människors möjlighet till återhämtning.
?? För långtidssjukskrivna framträder åtgärder som möjliggör flexibel arbetstid som det kanske viktigaste instrumentet för att åstadkomma en balans mellan individernas kapaciteter och arbetskraven. Detta gäller särskilt om insatser skall göras till stöd för den kontinuerligt växande gruppen av långtidssjukskrivna kvinnor. Minskad stress är den andra anpassningsåtgärden, som kommer att möjliggöra deltidsinsatser både från män och kvinnor. ?? För hög fysisk arbetsbelastning bidrar fortfarande i hög grad till utslagning från arbetslivet. Därtill kommer att kombinationen stress och fysisk belastning är mycket skadlig. Detta har visats i några tidigare studier och bekräftas på nytt här. Denna kunskap har inte fått bredare spridning och information om detta förhållande måste få genomslag och påverka arbetsuppläggning. Återigen vill vi peka på betydelsen av återhämtning. Det finns tecken på att människors återhämtningsutrymme alltmer elimineras. Orsakerna är många. Här finns behov av en bred diskussion om ansvar, underbemanning, betald och obetald övertid, pauser, gränslösa arbetsuppgifter, sjuknärvaro, kompensationsledighet istället för sjukskrivning osv. ?? Aktiva arbeten – höga krav men också hög kontroll i arbetssituationen - är eftersträvansvärda men det finns risker även här. Kvinnor med aktiva arbeten har betydligt större andel med stor sjukersättning än män i detta slag av arbete. Sannolikt kan det handla om att sättet att mäta krav och kontroll inte fångar vissa för kvinnor vanliga typer av arbetssituationer där det är svårt att avgränsa arbetet, bristande stöd och många och snabba organisationsförändringar. Mera forskning behövs men redan nu förtjänar detta uppmärksamhet. ?? Hälsoförbättring är av stor betydelse för återgång i arbetet bland långtidssjukskrivna men inte det primära för alla. Med ändrade arbetsförhållanden skulle många kunna arbeta. Om arbetsgivare kan förmås att visa ett större intresse och kreativitet för att hitta bra lösningar finns mycket att vinna.
Bilaga 2:1 SOU 2002:5
30
Arbetsmarknaden
Ansvaret för att människor som behöver en ny start i livet får chans till detta behöver tydliggöras. För yngre personer som hamnar i långtidssjukskrivning framträder ett behov av större förändringar såsom byte av yrke och arbetsuppgifter. Det handlar snarare om omskolning än kompetensutveckling. Här behövs satsningar på långa utbildningar som ger ett yrke för framtiden.
I de slimmade organisationer tycks det vara allt svårare att hitta plats för personer som av någon anledning inte är högpresterande på heltid och kan ingå i en arbetsgrupp. För att skapa en större arbetsmarknad för byten och arbetsprovning bör stöd ges till bildande av så kallade arbetsgivarringar, där många arbetsgivare med olika behov och olikartad verksamhet går samman och därigenom skapar en större arbetsmarknad med anställningstrygghet.
Sjukvård, sjukförsäkring och företagshälsovård
Väntetiderna är för utredningar och behandling är alldeles för långa och insatser måste göras snarast. Väntetiderna leder till helt onödigt lidande, undergräver långtidssjukas ekonomi och hotar återgång i arbete. Värst är situationen för de unga. Ekonomisk press påverkar tron på återgång i arbete. Samtidigt finns uppenbart en fara i att avsiktligt eller oavsiktligt använda ekonomisk press som medel eftersom de som går tillbaka på grund av detta är betydligt mera pessimistiska om sin framtid. Urvalet till vår studie var personer som varit sjukskrivna 1 till 1.5 år. En mer än dubbelt så grupp har varit sjukskrivna längre. Det kan antas att dessa är ännu värre utsatta. Det krävs här snabba insatser som förkortar och på sikt eliminerar väntetiderna.
Särskilda insatser
Två prioriterade insatsområden kan nämnas.
Vård, skola och omsorg.
SOU 2002:5 Bilaga 2:1
31
Forskningsresultaten pekar mot att det kan behövas särskilda preventiva insatser i verksamheter som har mycket ’mer’ problem med sjukfrånvaro och förtida utträde ur arbetslivet än andra: vård och omsorg är ett sådant. Personal inom dessa områden har inte bara halkat efter när det gäller hälsa och arbetsvillkor utan också löneinkomsterna har släpat betänkligt efter andra (särskilt privata) verksamheter under 1990-talet. Problemen är störst för kvinnor eftersom verksamheterna domineras av kvinnor och det huvudsakligen är kvinnor som träder in i de verksamheter som för närvarande har mest problem med arbetsvillkor, osäkra anställningar, risk för (deltids)arbetslöshet, långa sjukskrivningar och förtidspension. Av alla kvinnor som var sjukskrivna hela år 2000 kom 41 procent från vård och omsorg, vilket är en kraftig överrepresentation. Män i dessa verksamheter har minst lika stora problem med sjukfrånvaro, förtidspension och arbetslöshet som kvinnor, och oavsett ålder, utbildningsnivå och sektor. Anställda inom vård, omsorg och skola är överrepresenterade bland dem som inte tror sig orka arbeta fram till 65 års ålder. Medelåldern är hög i dessa sektorer och ett generationsskifte kommer. Samtidigt vet vi att ungdomar inte köar till utbildningarna till de stora yrkena inom sektorn.
Den slutsats som kan dras här är att det krävs extraordinära insatser inom vård- skola området eftersom ingen vändning mot det bättre skett och inte heller är i sikte. Detta är också en fråga om samhällsklimat – under det senaste decennierna har det skett en nedvärdering av ”välfärdstjänstearbetet” som bland annat visar sig i ökad arbetspress och löneeftersläpningen gentemot privat verksamhet. Sett i ett tidsperspektiv är situationen i denna sektor nu på flera sätt långt svårare än vid decennieskiftet 1990 då Arbetslivsfonden startade med många miljarder för förbättring av produktivitet och arbetsmiljö inom industrin.
Kunskapsbildning – institutionella förstärkningar
Dålig uppföljning av arbetslivets förändringar och senfärdiga reaktioner på problembilder har lett och leder till mänskligt utanförskap, ohälsa och välfärdsförluster. Det behövs arrangemang som möjliggör permanent och kontinuerlig uppföljning kring arbetslivsförändringar och dessas betydelse för sjukfrånvaro, folkhälsa och välfärd.
33
Anställdas arbetssituation, hälsa och attityder
till pensionering
Gunnel Ahlberg, Staffan Marklund,
Carin Stenlund, Margareta Torgén
Arbetslivsinstitutet
Programmet för hälsa och utveckling i det nya arbetslivet
2001-11-15
34
35
Innehåll
Sammanfattning ..........................................................................37 Analysstrategi..............................................................................40 Material och metod .....................................................................42
Studiegrupp och genomförande ..........................................42 Enkät och variabelkonstruktion..........................................44 Beroende variabler (utfall) ..................................................44 Oberoende variabler............................................................46 Statistisk bearbetning..........................................................51 Representativitet.................................................................52
Vilka tror inte att de kommer att förvärvsarbeta fram till 65?.......54 Vilka har alltför fysiskt eller mentalt påfrestande arbeten för
att kunna fortsätta fram till 65?...........................................65
Vilka är intresserade av kortare arbetstider under de sista åren
före 65?...............................................................................78
Vilka kan tänka sig att fortsätta att förvärvsarbeta efter 65?.........90 Referenser...................................................................................99
36
37
Sammanfattning
Trots en ökande efterfrågan på arbetskraft under de senaste åren har andelen äldre i arbetslivet inte ökat i samma takt som yngre. Kunskap om det naturliga åldrandet kan endast delvis förklara de äldres ”frånvaro” på arbetsmarknaden. Andra faktorer måste spela roll, vi behöver i större utsträckning veta hur dagens människor tänker och planerar för sitt eget framtida deltagande i arbetslivet och också vilka erfarenheter och föreställningar om äldre arbetstagare som finns. Hälsoproblem, bristande flexibilitet och kompetens anges ofta av personalrekryterare och chefer som orsaker till de äldres tillkortakommande. Hur ser arbetstagarna själva på sitt framtida arbetslivsdeltagande? Arbetslivsinstitutet tog hösten 2000 initiativet till en undersökning1 om under vilka villkor som människor kan och vill yrkesarbeta beroende av bakgrunds och familjeförhållanden, anställningsvillkor, fysisk och psykosocial arbetsmiljö samt hälsotillstånd. Som en delstudie till utredningen Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet, HPH, har materialet specialbearbetats i syfte att utröna vilka faktorer som stimulerar respektive motverkar fortsatt yrkesarbete. Analysarbetet har fokuserats på att belysa fyra huvudfrågeställningar; vilka vill sluta förvärvsarbeta före 65 års ålder, vilka har ett alltför ansträngande arbete för att orka arbeta fram till 65 års ålder, vilka vill ha kortare arbetstid åren innan pensionering och slutligen vilka kan tänka sig att fortsätta förvärvsarbeta efter 65 års ålder.
1 Planering och materialinsamling samordnades av Arbetslivsinstitutet men har stötts idémässigt och finansiellt gemensamt med tjänstemännens centralorganisation (TCO), ”Forum 50+”, offentliganställdas förhandlingsråd (OFR), äldreberedningen ”Senior 2005” och institutet för psykosocial medicin på KI (IPM)
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
38
I studien ingick slumpmässigt valda män och kvinnor mantalsskrivna i Sverige. Urvalet baserades på register över rikets totalbefolkning stratifierat på kön, ålder och boende i tätort respektive landsbygd. Urval och datainsamling med en postenkät gjordes av SCB och pågick under perioden oktober 2000 till februari 2001. Svarsfrekvensen blev låg (53 procent) men de svarande kan efter noggrann bortfallsanalys trots detta betraktas som representativa för befolkningen. Resultaten i föreliggande rapport är baserade på svaren från 2 509 personer (1 344 kvinnor och 1 165 män) tillhörande arbetskraften, i åldrarna 25 till 64 år. Materialet har analyserats med bivariata och multivariata analyser separat för varje frågeställning, för hela studiegruppen och för kvinnor och män separat.
Vilka vill sluta före 65?
Knappt 25 procent av de svarande anser det inte troligt att de kommer att förvärvsarbeta till 65 års ålder. Materialet visar att när män och kvinnor ingår i samma analysmodell är stigande ålder den enda bakgrundsfaktor som har betydelse för att vilja sluta före 65 års ålder. Det finns dock stora skillnader mellan män och kvinnor. Medan det inte finns någon kontrollerad signifikant effekt av ålder bland männen är den kraftig bland de äldre kvinnorna. Faktorer som också har betydelse för kvinnor är bristande stöd från arbetskamrater eller chefer och att vara ensamboende. Kvinnor som bor ensamma tror i större utsträckning än de som inte gör det att de kommer att arbeta till normal pensionsålder. För män är effekterna av belastningar i den fysiska arbetsmiljön, ett dåligt hälsotillstånd och otillräcklig återhämtning av stor betydelse för hur länge man tror sig stanna kvar i förvärvslivet. Negativa erfarenheter av inträffade förändringar i arbetet påverkar också män att vilja sluta tidigare.
Vilka orkar inte fram till 65?
En dryg tredjedel av urvalet uppfattar sitt arbete som så mentalt och/eller fysiskt ansträngande att de inte tror att de kommer att orka arbeta kvar till normal pensionsålder. En hög andel av dem som inte tror sig orka arbeta i framtiden uppger även nedsatt arbetsförmåga vilket gör att det också finns skäl att befara att de
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
39
faktiskt kommer att lämna arbetskraften i förtid. Det är framförallt inom stora verksamhetsgrenar som vård och omsorg, tillverkning och skolväsende som problemen förefaller att vara störst. Fysiska arbetsmiljöproblem visar för både kvinnor och män samband med ohälsa och också med upplevelsen av att arbetet är alltför ansträngande. Sammantaget är de mest betydelsefulla faktorerna för att inte tro sig orka arbeta kvar i sitt yrke alltför höga krav i arbetet, brist på möjlighet till utveckling och möjligheter att använda sin yrkeskompetens och bristande/försvårade förutsättningar för att utföra ett bra arbete. Resultaten pekar också på vikten av att kunna känna stolthet, både över det egna arbetet och över den organisation man tillhör.
Vilka vill ha kortare arbetstider?
Resultatet visar att knappt 60 procent av den yrkesaktiva befolkningen anser att olika former av kortare arbetstider skulle underlätta deras möjligheter att arbeta fram till normal pensionsålder, och de yngre instämmer i detta i minst lika stor utsträckning som äldre. Sysselsatta inom vård och omsorg är den grupp som i störst utsträckning önskar kortare arbetstid. För kvinnor är framförallt nedsatt arbetsförmåga en faktor av betydelse. Kvinnor som vill ha kortare arbetstid upplever också i högre grad bristande stimulans och möjligheter till vidareutveckling i arbetet än kvinnor som inte gör det. De faktorer som har störst betydelse för att män ska önska kortare arbetstider är bristande återhämtning och vila mellan arbetspassen, besvär av ergonomiska arbetsmiljöfaktorer, och negativa erfarenheter av nyligen genomförda organisationsförändringar. Sammantaget talar resultaten för att det finns ett stort behov hos många att kunna få möjlighet att kombinera deltidsarbete med någon form av delpension för att kunna stanna kvar i arbetslivet fram till normal pensionsålder.
Vilka vill fortsätta efter 65?
Endast dryga 10 procent av hela gruppen svarande kunde tänka sig att fortsätta arbeta efter normal pensionsålder, betydligt fler män än kvinnor. Ålder visade ingen tydlig relation till önskemål om att arbeta vidare efter normal pensioneringsålder. De som hoppas kunna arbeta vidare är välutbildade personer med krävande arbets-
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
40
uppgifter men med god kontroll över hur arbetet ska genomföras och med god kontakt med arbetskamrater och överordnade. Upplevelse av hälsa och god arbetsförmåga i relation till kraven i arbetet framstår även som viktigt, särskilt bland kvinnorna. Dessa gynnsamma faktorer återfinns ofta hos kvinnor som arbetar i statlig tjänst eller som är SACO-anslutna och för män som är egna företagare eller anslutna till arbetsgivarorganisation. Personer som sällan hoppas arbeta vidare efter normal pensioneringsålder återfinns i stor utsträckning bland LO och TCO-anslutna och bland personer med privat arbetsgivare. Bland kvinnor är många av dessa personer verksamma inom ”vård och omsorg” och bland männen är förhoppningen att arbeta vidare minst bland dem som arbetar med ”tillverkning”.
Analysstrategi
Den allmänna frågeställningen bakom undersökningen gäller under vilka villkor människor vill eller kan förvärvsarbeta. Materialet gör det möjligt att granska flera olika aspekter på den allmänna frågeställningen. Det gäller bland annat följande fyra frågor:
??
Vilka tror inte att de kommer att förvärvsarbeta fram till 65?
??
Vilka anser att de har alltför fysiskt eller mentalt påfrestande arbeten för att kunna fortsätta fram till 65?
??
Vilka är intresserade av kortare arbetstider under de sista åren före 65?
??
Vilka kan tänka sig att fortsätta att förvärvsarbeta efter 65?
För att besvara dessa fyra frågor har en gemensam analysstrategi använts. (Se figur 1). Varje frågeställning har betraktats som ett beroende utfall av en uppsättning av tänkbara betydelsefulla faktorer som kan grupperas som bakgrundsfaktorer, anställningsförhållanden, fysisk och psykosocial arbetsmiljö samt hälsa och återhämtning. Inom var och en av dessa grupper har en rad enskilda variabler beskrivits och analyserats.
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
41
Figur 1. Analysmodell för under vilka villkor människor kan och vill förvärvsarbeta.
Analyserna har huvudsakligen genomförts i två steg. I det första steget har bivariata logistiska regressioner genomförts för att få reda på vilka av de oberoende faktorerna som i sig har en statistisk signifikant betydelse för att vilja sluta för tidigt, inte orka, att ha önskemål om kortare arbetstid eller att vilja fortsätta. I det andra steget har jämförelser mellan flera olika signifikanta faktorer gjorts i form av multivariata logistiska regressioner. Resultatet av dessa analyser kan tolkas så att de faktorer som slutligen är signifikanta är det oberoende av de andra variablerna som också ingår i modellen. Samtliga analyser har genomförts för män och kvinnor gemensamt samt för män och kvinnor separat.
Ambitionen har varit att ge en övergripande beskrivning av vilka faktorer som påverkar individernas attityder till arbete och pensionering. Eftersom materialet är omfattande har det krävts förenklingar av olika slag. Ett urval av centrala faktorer har gjorts och antalet variabler har reducerats vilket presenteras nedan. Ibland förekommer ett stort antal svarsalternativ på enskilda frågor och dessa har i många fall begränsats genom sammanslagningar. Exempelvis har utbildningsvariabeln förenklats till tre nivåer genom att personer med olika typer av gymnasieutbildning fått bilda en gemensam grupp. I många fall har vi skapat index genom att sammanfatta information från flera olika variabler. Exempelvis har ett index för fysiska arbetsmiljöbelastningar skapats genom att flera olika aspekter på fysisk arbetsmiljö lagts samman så att de individer
Vilka vill sluta före 65?
Vilka orkar inte fram till 65?
Vilka vill ha kortare arbetstid?
Vilka vill fortsätta efter 65?
Bakgrundsfaktorer
Yrkesförhållanden
Arbetsmiljö
Hälsa
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
42
som exponeras för buller, damm, lösningsmedel, brandfarliga ämnen, otillräcklig ventilation eller otillräcklig belysning summeras. Personer med mer omfattande exponering skiljs från de personer som har mindre omfattande eller ingen exponering. En detaljerad beskrivning av den aktuella variabelbearbetningen framgår under avsnittet Enkät och variabelkonstruktion. I varje enskilt avsnitt presenteras avvikelser från detta samt om ytterligare variabler använts och hur dessa i så fall konstruerats.
Material och metod
Studiegrupp och genomförande
I huvudundersökningen ingår slumpmässigt valda män och kvinnor, som den 1 oktober 2000 var i åldrarna 25 –75 år och mantalsskrivna i Sverige. Urval från Statistiska Centralbyråns (SCB) register över rikets totalbefolkning (RTB) gjordes i 20 strata, definierade efter kön, ålder (fem klasser) samt boendeort (två klasser). Åldersklasserna var 25-34 år, 35-44 år, 45-54 år, 55-64 år och 65-75 år. Boendeort delades in i tätort respektive glesbygd. Som boende i tätort räknas person som är mantalsskriven på en fastighet i en ort med sammanhängande bebyggelse med högst 200 meter mellan husen och minst 200 innevånare, övriga räknas som boende i glesbygd. Inom varje stratum gjordes ett slumpmässigt urval av 340 individer, d.v.s. totalt 6 800 individer. Antalet individer som valdes per strata grundade sig på uppskattad deltagarfrekvens på 60 procent och önskemål om ca 200 personer per strata.
Urvalet gjordes av SCB liksom datainsamlingen vilken genomfördes med hjälp av en postenkät och pågick under perioden 20 oktober 2000 – 23 februari 2001. Vid två tillfällen skickades en påminnelse ut till dem som inte besvarat enkäten. Vid den andra påminnelsen bifogades enkäten på nytt. Inga personidentifierbara uppgifter fanns med i det material som efter datainsamlingen lämnades till forskarna från SCB.
Under insamlingsfasen framkom att 163 personer som ej uppfyllt ålderskriteriet kommit med i urvalet. Dessa exkluderades från studiepopulationen, som därmed reducerades till 6 637 personer (3 306 män och 3 331 kvinnor). Enkäten besvarades av 3 493 (53 procent) personer, 1 631 (49 procent) av männen och 1 862 (56 procent) av kvinnorna.
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
43
I tabell 1 presenteras svarande och ej svarande fördelat på strata. Kvinnor svarade i större utsträckning än männen, äldre (45 år och däröver) i större utsträckning än yngre (under 45 år) och boende i glesbygd i större utsträckning än boende i tätort. Andelen personer utan arbetsinkomst (taxeringsåret 1999) var lägre bland de som besvarande enkäten jämfört med de som ej svarade. Denna skillnad var mer framträdande hos kvinnorna (svarande 25 procent, ej svarande 38 procent) jämfört med männen (svarande 24 procent, ej svarande 28 procent). Storleken på den taxerade arbetsinkomsten för år 1999 skilde endast marginellt mellan svarande och ej svarande hos männen (svarande 216 798 kr, ej svarande 213 594 kr), men något mer hos kvinnorna (svarande 160 066 kr, ej svarande 143 574 kr). Svarsfrekvensen skilde även i relation till civilstånd och födelseland. Avseende civilstånd så besvarades enkäten i högst utsträckning av gifta (58 procent) och lägst av ogifta (46 procent) medan skilda och änklingar/änkor låg däremellan. Avseende födelseland så besvarades enkäten av 54 procent av de svenskfödda och av 44 procent (305 svarande) av de utlandsfödda.
Föreliggande rapport innefattar endast personer som tillhörde arbetskraften vid tiden för enkätifyllandet. Från huvudundersökningens 3 493 respondenter uteslöts personer 65 år och äldre (683 personer), de som uppgav sig vara pensionerade (219 personer), hemmafruar/hemmamän (18 personer) samt 64 personer som ej besvarat frågan om aktuell sysselsättning. Föreliggande rapport innefattar därmed 2 509 personer, 1 344 kvinnor och 1 165 män i åldrarna 25 till 64 år.
Tabell 1. Antal och andel svarande, samt andel utan arbetsinkomst och taxerad årsinkomst2 i kronor för 1999 bland svarande och ej svarande. Uppgifterna redovisas uppdelat på de 20 strata som låg till grund för SCB:s urval av personer från Sveriges befolkning.
Strata
Svarande antal
Andel av urvalet, svarande %
Andel utan arbetsinkomst, svarande %
Andel utan arbetsinkomst
EJ
svarande
Taxerad arbetsinkomst, svarande kr
Taxerad arbets-inkomst
EJ svarande
kr
Kvinnor tätort
3
65-75 år
176 55 86 89 46 526 53 485
55-64 år
194 57 18 39 173 121 154 450
2 Medelvärde av arbetsinkomst för de som hade arbetsinkomst under år 1999, källa SCB: registerbaserad arbetsmarknadsstatistik (RAMS-databasen). 3 Som boende i tätort räknas person som är mantalsskriven på en fastighet i en ort med sammanhängande bebyggelse med högst 200 meter mellan husen och minst 200 innevånare, övriga räknas som boende i glesbygd.
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
44
45-54 år
198 58 8 21 187 179 161 112
35-44 år
203 59 8 24 175 855 162 574
25-34 år
142 45 11 24 146 297 136 027
Kvinnor glesbygd 65-75 år 169 52 80 88 39 588 50 771 55-64 år 202 60 19 47 166 759 132 300 45-54 år 196 58 12 16 168 474 166 210 35-44 år 200 58 9 14 156 749 140 797 25-34 år 182 56 7 16 139 561 124 505
totalt
949 57 24 37 152 404 138 118
Män tätort 65-75 år
173 55 71 80 97 549 53 730
55-64 år
195 58 23 32 234 678 223 426
45-54 år
180 53 12 19 280 237 274 138
35-44 år
131 39 7 15 257 452 270 165
25-34 år
128 41 5 18 198 459 204 165
totalt
807 49 25 30 232 380 235 644
Män glesbygd 65-75 år 165 53 70 82 53 314 69 094 55-64 år 200 58 21 27 193 136 158 803 45-54 år 160 47 5 12 237 260 214 030 35-44 år 163 47 7 14 219 599 223 795 25-34 år 136 42 6 9 207 127 184 148
totalt
824 50 22 27 202 021 192 618
Enkät och variabelkonstruktion
Postenkäten innehöll totalt ca 300 delfrågor. Enkäten kan laddas ner från Arbetslivsinstitutets hemsida ( http://www2.niwl.se /forlag /detaljerad.asp?ID=1023 ). Hänvisning till viss fråga i enkäten ges med numret på frågan inom parantes. Många av frågorna berör förhållanden i arbetslivet och de svarande uppmanades att relatera till nuvarande yrkesarbete eller till senaste arbete om de inte var yrkesverksamma när enkäten besvarades. I följande text beskrivs endast de variabler som varit aktuella i föreliggande rapport.
Beroende variabler (utfall)
Utfallsvariablerna baseras på resultat från frågor om hur man ser på det egna arbetslivsdeltagandet i framtiden (fr50). Frågorna ställdes i form av påståenden som respondenterna uppmanades ta ställning till på en 5-gradig ordinalskala där alternativ 1 motsvarade ”instämmer helt” och alternativ 5 ”instämmer inte alls”.
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
45
Fyra utfallsvariabler har definierats:
?? Vilka vill sluta före 65? Svaranden ombads ta ställning till påståendet ”Jag kommer troligen att arbeta fram till normal pensioneringsålder”. De som svarat alternativ 4 och 5 definieras som de som inte tror sig arbeta till 65 års ålder. De som angett svarsalternativ 1, 2, 3 utgör jämförelsegrupp. De som inte besvarat frågan ingår ej i analyserna. ?? Vilka orkar inte fram till 65? Detta utfall baseras på två frågor: “Mitt nuvarande arbete är allt för mentalt/psykiskt ansträngande för att jag ska kunna fortsätta till normal pensioneringsålder” och “Mitt nuvarande arbete är allt för kroppsligt ansträngande för att jag ska kunna fortsätta till normal pensioneringsålder.” De som angivit svarsalternativ 1 eller 2 på en eller båda frågorna utgör ’fall’. De som angett svarsalternativ 3, 4, 5 utgör referensgrupp. De som inte besvarat någon av de två frågorna ingår ej i analyserna. ?? Vilka vill ha kortare arbetstid? Detta utfall baseras på tre frågor: “Kortare arbetsdagar skulle underlätta för mig att arbeta fram till normal pensioneringsålder,” “Ledighet någon dag i veckan skulle underlätta för mig att arbeta fram till normal pensioneringsålder” och “Jag kan tänka mig en kombination av deltidspension och yrkesarbete på deltid under de sista åren.” De som angivit svarsalternativ 1 eller 2 på en eller flera av frågorna utgör ’fall’. De som angett svarsalternativ 3, 4, 5 utgör referensgrupp. De som inte besvarat någon av de tre frågorna ingår ej i analyserna. ?? Vilka vill fortsätta efter 65? Detta utfall baseras på två frågor: ”Jag hoppas kunna yrkesarbeta även efter normal pensioneringsålder för att senare få en bättre pension” och ”Jag hoppas kunna yrkesarbeta även efter normal pensioneringsålder för att mitt arbete är så bra och stimulerande.” De som angivit svarsalternativ 1 eller 2 på en eller båda frågorna utgör ’fall’. De som angett svarsalternativ 3, 4, 5 utgör referensgrupp. De som inte besvarat någon av de två frågorna ingår ej i analyserna.
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
46
Oberoende variabler
Bakgrundsvariabler
Ålder. Ålder har grupperats i fem olika grupper: 25-34 år, 35-44 år, 45-54 år och 55-64 år. I vissa analyser har åldersgrupperna slagits samman till två grupper 25-44 år respektive 45-64 år.
Födelseland. Födelseland har delats in i grupperna födda i Sverige och födda i annat land.
Boendeort. Materialet har delats efter om individerna bor i tätort eller inte.
Hushållstyp. Hushållstyp har delats in i två grupper: de som lever ensamma respektive de som lever med någon annan vuxen, med barn eller med både barn och annan vuxen.
Ensamhet. Svaren på frågan ’Hur ofta händer det att du känner dig ensam?’ har indelats i tre grupper. De som svarat ’sällan’ eller ’aldrig’, de som svarat ’ibland’ respektive de som svart ’för det mesta’ eller ’alltid’. I vissa analyser har denna faktor delats i två grupper genom att de som svarat ’ibland’ lagts till gruppen ’sällan’ och ’aldrig’.
Social förankring. Utifrån svaren på frågor om organisationsaktivitet har individerna delats i två grupper där de som uppgett att de ibland eller regelbundet deltar i olika aktiviteter skiljts från de som sagt att de inte deltar i någon organiserad aktivitet.
Utbildning. Personer med folkskola, grundskola, yrkesskola och realskola har fått bilda en grupp med benämningen grundskola.
Personer med 2-årig fackskola, 2-årigt gymnasium eller 3-årigt gymnasium har fått bilda en annan grupp och personer med högre utbildning en tredje. Personer med ’annan utbildning’ har fått ingå i grundskolegruppen. Faktorn har i vissa analyser dikotomiserats så att alla personer med lägst gymnasieutbildning bildat en grupp.
Anställninsförhållanden Verksamhetsområde. Frågan om arbetsplatsens huvudsakliga verksamhet har fem olika svarsalternativ. Tillverkning eller bearbetning av varor, vård och omsorg, service och handel, administration samt att skapa, utveckla och eller förmedla kunskap. Omkodning har i de flesta fall inte genomförts.
Bransch. Arbetsgivarna kan vara stat, landsting, kommun eller privat organisation. Dessutom förekommer egna företagare och personer som uppgivit annan. Omkodning har inte genomförts.
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
47
Facklig anslutning. De svarande kan tillhöra LO, TCO, SACO, arbetsgivarorganisation, annan organisation eller ingen organisation. Ingen omkodning har skett.
Anställningsform. De anställda har delats i två grupper varav den ena har fast anställning eller anställning tillsvidare medan alla former av tidsbegränsad anställning ingår i den andra gruppen.
Arbetstider. De anställda har delats i två grupper. Anställda som huvudsakligen arbetar på dagtid, d.v.s. inom intervallet 06.45 och 17.45, utgör en grupp. Skiftarbete, kvälls- och nattarbete och övriga former av oregelbunden arbetstid utgör den andra gruppen.
Könsfördelningen på arbetsplatsen. På frågan om könsfördelningen på arbetsplatsen fanns fem svarsalternativ. De som uppgett att det på arbetsplatsen nästan bara finns kvinnor eller nästan bara finns män har grupperats i en grupp för sned könsfördelning och alla övriga har grupperats i en grupp för jämn könsfördelning.
Fysisk och ergonomisk arbetsmiljö
Problem i den fysiska arbetsmiljön. (Fysrisk) Respondenterna ombads svara på om de aldrig, sällan, ibland, för det mesta eller alltid är utsatta för olika exponeringar i den fysiska arbetsmiljön.
Det gäller sju olika aspekter: buller och störande ljud, pappersdamm, rök eller ånga, lösningsmedel eller kemikalier, stark värme eller stark kyla, brandfarliga eller explosiva ämnen, otillräcklig ventilation samt otillräcklig belysning. Personer som angett att de ’alltid’ eller ’för det mesta’ är utsatta för dessa har ansetts exponerade. Utifrån detta har ett enkelt additativt index skapats med värden från 0 till 7, där de som fått 7 är exponerade för samtliga sju aspekter på den fysiska arbetsmiljön. Detta har förenklats genom en indelning i tre nivåer. De som inte har några exponeringar har fått värdet 0, de som har 1 eller två markeringar har bedömts ha viss belastning och getts värdet 1 och de som har 3 eller fler markeringar har bedömts ha hög belastning och fått värdet 2. I vissa analyser har faktorn dikotomiserats så att alla med någon form av belastning bildat en gemensam grupp och alla utan belastningar bildat den andra.
Problem i den ergonomiska arbetsmiljön. (Ergorisk) Även här ombads respondenterna att svara på om de aldrig, sällan, ibland, för det mesta eller alltid är utsatta för exponeringar. Det gäller här fyra aspekter: vibrationer och skakningar, tunga lyft, besvärliga arbetsställningar samt ensidiga arbetsrörelser. De som angett ’alltid’ eller
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
48
’för det mesta’ har ansetts exponerade. Ett additativt index har skapats med värden mellan 0 och 4. Personer som inte har några ergonomiska belastningar har fått värdet 0, de som har 1 eller 2 har ansetts ha viss belastning och har fått värdet 1. De med 3 eller 4 markeringar har ansetts ha hög belastning och de har fått värdet 2. I vissa analyser har faktorn dikotomiserats så att alla med någon form av belastning bildat en gemensam grupp och alla utan belastningar bildat den andra.
Psykosocial arbetsmiljö
Krav, kontroll och stimulans. Psykiska krav, möjlighet att utvecklas och ha inflytande i arbetet mäts med hjälp av ett index bestående av 15 frågor. Indexet innehåller frågor i påståendeform från en modifierad och för denna studie utvidgad version av Karaseks och
Theorells instrument (Ahlberg, 1999) som i den i Sverige använda versionen innehåller 9 frågor med 4 svarsalternativ. I denna studie kompletterades det ursprungliga indexet och innehåller i sin nu använda form 6 frågor som behandlar krav, 5 frågor om stimulans och 4 frågor om påverkansmöjligheter. Varje fråga kunde besvaras med 5 alternativ; aldrig, sällan, ibland, för det mesta och alltid där det för de fyra senare var specificerat vad som mer konkret menades med alternativet. För varje dimension bildades ett summaindex som i sin tur dikotomiserades med medianen som brytpunkt, separat för kvinnor och män. För att renodla effekterna av krav respektive inflytande användes endast dessa två dimensioner vid konstruerandet av de fyra typerna av arbete; passivt (låga krav/låg kontroll), avspänt (låga krav/hög kontroll), aktivt (höga krav/hög kontroll) och spänt (höga krav/låg kontroll).
En ytterligare aspekt av krav och stimulans mättes med hjälp av 2 enskilda frågor som handlar om i vilken utsträckning krav och stimulans motsvarar den egna förmågan respektive önskemålen. När det gäller krav kunde respondenterna ange om kraven antingen var lägre, högre eller motsvarade den egna förmågan och när det gäller stimulans om möjligheterna att lära nytt och utvecklas antingen var mindre, större eller motsvarade egna behov och önskemål.
Socialt klimat och förhållande till organisationen. Enkäten innehöll också frågor om socialt klimat, stöd och i vilken utsträckning man fick återkoppling från kamrater, överordnade och andra tänkbara grupper. Socialt klimat mäts med hjälp av ett index
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
49
som består av 7 frågor med fyra svarsalternativ från ”Stämmer inte alls” till ”Stämmer helt” och ett alternativ som kunde användas om frågan inte var relevant. Frågornas formulering löd; ’Det är en lugn och behaglig stämning på min arbetsplats’, ’Det är god sammanhållning’, ’Mina arbetskamrater ställer upp för mig’, ’Man har förståelse för att jag kan ha en dålig dag’, ’Jag kommer bra överens med mina överordnade’, ’Jag trivs bra med mina underordnade’ och ’Jag trivs bra med mina arbetskamrater’. Indelningen av de som upplevde stöd respektive de som inte gjorde det gjordes utifrån medianen för kvinnor och män separat. Frågorna om man får veta när arbetet går bra lika väl som när det går dåligt av arbetskamrater, chef respektive andra kategorier hade också fyra svarsalternativ från så gott som aldrig till ofta och ett ”ej aktuellt”. För att räknas som att ha bra feedback har man svarat antingen ”ibland” eller ”ofta.”
Individens förhållande till den organisation hon eller han arbetar i är ett område som har visat sig mer och mer betydelsefullt under senare år. Ett index bestående av 5 påståenden behandlar lojalitet, stolthet över arbetet respektive organisationen och inställning till att vara kvar. Fem svarsalternativ där man i olika grad kunde instämma eller ta avstånd fanns tillgängliga och indelningen gjordes utifrån medianen. Sex frågor handlar också om tydlighet och förväntningar, både när det gäller definierade mål för arbetet, tydlighet i ansvarsområde, förekommande hinder och motstridiga krav. Även här fanns fem svarsalternativ och indelningen gjordes efter medianen på de summerade frågorna.
Inträffade förändringar och effekter av dessa.. En fråga berörde om det skett några förändringar på arbetsplatsen under det senaste året, 7 olika alternativ var namngivna och kunde tillsammans med ett ’annat alternativ’ besvaras med antingen ja eller nej. De alternativ som angavs var ’Nedskärning av personal’, ’Omflyttning av personal’, ’Mycket ny personal har tillkommit’, ’Byte av chef’, ’Byte av arbetskamrater’, ’Byte av lokaler’ och ’Andra arbetsuppgifter’. Hur dessa förändringar har analyserats varierar beroende på frågeställning och framgår under respektive avsnitt.
I en följdfråga efterfrågades vilka effekter dessa förändringar fört med sig och för 8 olika påståenden, såväl positiva som negativa kunde man antingen instämma helt, delvis eller inte alls. Alternativen var ’Det har varit utvecklande och lärorikt’, ’Jämfört med tidigare, så har mina arbetsuppgifter blivit sämre utförda än jag skulle ha velat’, Jag har blivit osäker på om min kompetens räcker’, Jag har fått mindre möjligheter att använda min kompetens’, Det har
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
50
inneburit nya möjligheter för mig’, Jag har blivit osäker på om jag orkar med’, Det har blivit jobbiga konflikter på arbetsplatsen’ och ’Jag har blivit osäker på om jag får vara kvar’. Liksom i den tidigare frågan framgår det för varje delfrågeställning hur frågorna behandlats i analyserna.
Hälsa
Här fick respondenterna bedöma det egna fysiska och mentala hälsoläget och arbetsförmågan i relation till kraven i arbetet. Därtill ställdes frågor om förekomst av symptom, vila/återhämtning och sömnbesvär.
Allmänt hälsotillstånd. Upplevelsen av det allmänna hälsotillståndet (fr62) besvarades på en 5-gradeig ordinalskala från 1-mycket bra till 5-mycket dåligt. Svarsalternativ 4 och 5 bedömdes som dålig hälsa och alternativ 1, 2 och 3 som bra hälsa.
Arbetsförmåga. Tio frågor ställdes om hälsa och arbetsförmåga i relation till krav i nuvarande yrkesarbete (fr63-fr72). Dessa frågor bildar ett arbetsförmågeindex ‘Work Ability Index’ (WAI). Indexet har utarbetats i Finland och inför denna studie översatts till svenska. Indexet kan anta heltalsvärden från 7 till 49 och beräknas och bedöms enligt anvisning i särskild manual (Tuomi, 1998).
Indexvärden understigande 28 bedömdes som dålig arbetsförmåga, 28 till 36 som medelmåttig, 37 till 43 som god och indexvärden över 43 som utmärkt arbetsförmåga. De som ej svarat på samtliga delfrågor får inget indexvärde och betraktas som internt bortfall.
Symptom. Förekomst av några vanligt förekommande symptom/besvär efterfrågades (fr76) och besvarades på en 5-gradig ordinalskala: 1-Aldrig, 2-Sällan/någon eller några ggr per år, 3-
Ibland/någon eller några ggr per månad, 4-För det mesta/någon eller några ggr per vecka och 5-Alltid/i stort sett varje dag. Symptomen delades in i tre grupper baserat på faktoranalys. Symptomgrupperna kan översiktligt benämnas trötthet (ihållande trötthet, psykisk utmattad, fysiskt utmattad, sliten, utarbetad), psykiska besvär (rastlös, nervositet, nedstämdhet, känsla av meningslöshet) och kroppsliga besvär (huvudvärk, yrsel, hjärtklappning, muskelspänning, dålig aptit). Personer som angett svarsalternativ 4 eller 5 på något av symptomen i de tre symptomgrupperna har klassats som personer med trötthetssymptom, alternativt med psykiska besvär eller med kroppsliga besvär. Personer som angett svarsalternativ 1, 2 eller 3 för samtliga symptom i en symptomgrupp
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
51
utgör referenspersoner för denna typ av symptom. De som ej besvarat någon av frågorna i en symptomgrupp betraktas som internt bortfall för denna typ av symptom.
Vila och återhämtning. En fråga om återhämtningstid (fr73) och en fråga om vila mellan arbetspassen (fr74) sammanfördes till en variabel. De som för det mesta eller alltid upplevde för kort återhämtningstid mellan arbetspassen eller de som upplevde klart otillräckligt eller långt ifrån tillräckligt med vila mellan arbetsdagarna, bedömdes ha otillräckligt med vila. Resten bedömdes ha tillräckligt med vila. De som ej besvarat en eller bägge frågorna betraktas som internt bortfall.
Sömnrubbningar. Två tydliga grupper av sömnrubbningar framstår vid faktoranalys av olika sömnbesvär (fr81), de som har svårt att sova (svårt att somna, vaknar ofta, orolig sömn, tidigt uppvaknande) och de som har svårt att vara vakna (svårt att vakna, ej utsövd, känsla av utmattning, sömnig under dagen). Resterande typer av sömnbesvär i fråga 81 visade ej någon tydlig koppling sinsemellan eller till ovanstående två typer av sömnrubbningar och analyseras ej vidare. Svarsalternativen för sömnbesvär är dom samma som beskrivits för de allmänna symptomen ovan (fr76) och på motsvarande sätt har personer som angett svarsalternativ 4 eller 5 på något av de ingående symptomen i respektive sömnrubbning, klassats som personer som har ”svårt att sova” eller som har ”svårt att vara vakna.” Personer som angett svarsalternativ 1, 2 eller 3 för samtliga symptom i en grupp utgör referenspersoner för denna typ av sömnrubbning. De som ej besvarat någon av frågorna i en grupp betraktas som internt bortfall för denna typ av sömnrubbning.
Statistisk bearbetning
Enkäten var förhållandevis omfattande och innehöll en stor mängd frågor. Flertalet av dessa är hämtade från tidigare studier och ingår i index som är väl prövade och avsedda att fånga vidare begrepp och företeelser än vad enskilda frågor kan göra. Antalet variabler har reducerats genom att sådana index har bildats där de olika delfrågorna har adderats samman. Den kontinuerliga variabeln har sedan antingen dikotomiserats eller trikotomiserats. I en del fall har nya batterier av frågor använts och då har faktoranalyser genomförts för att undersöka om frågorna fångar underliggande dimensioner som kan behandlas för sig. Faktoranalyserna genomfördes separat för män och kvinnor genom principalfaktoranalys med på-
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
52
följande rotation (varimax). Faktorlösning med så få och ”meningsfulla” faktorer som möjligt eftersträvades.
Totalt ca 60 oberoende variabler från de fyra huvudområdena (bakgrundsfaktorer och levnadsförhållanden, fysiska och ergonomiska arbetsförhållanden, psykosociala arbetsförhållanden och hälsa) analyserades i relation till de fyra beroende utfallsvariablerna. För analys av samband mellan beroende och oberoende variabler användes bivariat och multivariat logistisk regression med beräkning av oddskvot (OK) och 95 procentigt konfidensintervall (KI). Vid valet av vilka oberoende variabler som skulle ingå i den multivariata analysen togs hänsyn till signifikanta resultat från de univariata analyserna. De multivariata modellernas stabilitet undersöktes med test enligt Hosmer och Lemeshow.
Samtliga analyser har genomförts för alla respondenter gemensamt samt för män och kvinnor separat.
Representativitet
Undersökningen belyser faktorer av betydelse för människors önskemål och möjligheter att yrkesarbeta fram till normal pensioneringsålder och även därefter. För att få en så komplett bild av olika faktorer av betydelse blev enkäten tämligen omfattande. Svarsfrekvensen blev låg med lägst svarsandel bland yngre män från tätort (41 procent) och högst bland äldre kvinnor i glesbygd (60 procent). I tidigare populationsbaserade enkätundersökningar har det varit möjligt att nå betydligt högre svarsfrekvenser men under senare år har svarsbenägenheten gått ner. En orsak till detta kan vara att det blivit vanligare med enkätundersökningar och många har tröttnat på att gång på gång besvara likartade frågor. En annan orsak kan vara att många av frågorna i den nu aktuella enkäten berör förhållanden i yrkeslivet vilka kan ha upplevts som ointressanta eller svåra att besvara för den som inte varit yrkesverksam på många år. I den yngsta åldersgruppen kan man även tänka sig att en del personer inte har kommit ut i arbetslivet ännu och därför inte var tillräckligt motiverade att besvara enkäten.
Tillförlitligheten i resultaten påverkas förutom av objektsbortfallets storlek (andel som ej besvarat enkäten) även av brister i urvalet till studien (stratifieringen), täckningsfel (fel i SCB’s register över totalbefolkningen) och brister i formulering av frågor och svarsalternativ i enkäten. När bortfall beskrivs så är det vanligtvis objektsbortfall som avses. I denna studie bedöms risken för
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
53
minskad tillförlitlighet genom brister i urvalsförfarandet och täckningsfel som små i jämförelse med inverkan av objektsbortfallet. Urvalet till studien skedde i 20 strata baserat på kön, ålder och boendeort. Det innebär att sammansättningen av de svarande med avseende särskilt på ålder och boendeort skiljer sig från den svenska befolkningens. Korrigering för skevheter i resultaten i relation till totalbefolkningen beroende på det stratifierade urvalet och på att vissa inte besvarade enkäten (bortfallet), genomfördes med viktning. Viktningen utgick från strata varvid varje person som besvarat enkäten tilldelades en vikt i relation till antalet personer i hela befolkningen (vikt
strata
=antal personer i befolkningen
strata
/antal
svarande
strata
). Med hjälp av vikterna beräknades kan uppskattat
”befolkningsresultat” beräknas.
Objektbortfall ger problem vid tolkningen av studieresultat om det visar sig att de som svarat, i väsäntliga avseenden, ”skiljer” sig från de som ej svarat. Underlag för bedömning av objektbortfallets betydelse erhölls från SCB via en omfattande bortfallsanalys som redovisades till projektledningen på stratumnivå. Utöver kön, ålder och bostadsort (tätort, landsbygd) så beaktades även civilstånd, födelseland och förekomst av taxerad arbetsinkomst. Hälsa är ett centralt begrepp i relation till både arbetsliv och privatliv liksom för synen på den egna arbetsförmågan och framtiden. För att få en indikation om skillnader i hälsoläge mellan svarande och ej svarande användes uppgifter om taxerad arbetsinkomst då man kan anta att de som har arbetsinkomst, åtminstone på gruppnivå, är friskare än de som inte har någon inkomst. Resultat från denna jämförelse visar större andel utan arbetsinkomst bland de som ej besvarat enkäten, speciellt bland kvinnorna. För de som hade arbetsinkomst ses dessutom tendens till högre årsinkomst bland de som svarat jämfört med ej svarande med undantag för yngre män där ej svarande hade högre årsinkomst än svarande. Sammantaget kan man anta att det kan finns en hälsoselektion i undersökningen på så vis att de som svarat kan vara ”friskare” än de som ej svarat. Detta behöver dock inte ha någon dramatisk betydelse eftersom studien främst avser att finna faktorer som samvarierar med tro på och motivation för det egna arbetslivsdeltagandet i framtiden. Vår bedömning är att eventuell hälsoselektion i studien förmodligen inte rubbar mönstret av samvariation mellan olika faktorer men att styrkan i samvariation kan komma att framstå som svagare än vad den faktiskt är.
Bristande tillförlitlighet i resultaten genom urvalsproceduren (stratifieringen) och i viss mån även objektsbortfallet kan bedömas
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
54
genom viktning av resultaten från de svarande i relation till den faktiska sammansättningen av Sveriges befolkning för den dag då urvalet till studien genomfördes. Skillnaden mellan oviktade och viktade analyser skiljde ej nämnvärt varför stratifieringen ej antas ha påverkat generaliserbarheten av de resultaten.
Brister i frågeformuleringen och svarsalternativ kan innebära att man gissar eller lämnar frågan obesvarad (partiellt bortfall). Vissa delar av enkäten skulle besvaras av alla, i vissa frågor ombads de svarande att relatera till senaste anställning även om de för närvarande ej var yrkesverksamma och vissa frågor ställdes bara till de som för närvarande var yrkesverksamma. Detta har förmodligen inneburit besvär för vissa personer samtidigt som det är omöjligt att vid databearbetningen bedöma om frågorna har besvarats på det sätt som avsågs. Flertalet av enkätfrågorna har granskats och använts i många tidigare studier medan några frågor var nykonstruerade för just denna undersökning, exempelvis frågor om det egna arbetslivsdeltagandet i framtiden. Det partiella bortfallet för de nya frågorna var i samma storleksordning som för de ”etablerade” frågorna talande för att de fungerade lika bra som dem. Genom att primära urvalet till undersökningen var väl tilltaget är antalet svarande, trots låg svarsfrekvens, tämligen stort vilket möjliggör fördjupade analyser av enkätmaterialet. Sammantaget anser vi att resultaten i denna rapport kan betraktas som representativa för befolkningen trots de brister som påtalats ovan.
Vilka tror inte att de kommer att förvärvsarbeta fram till 65?
Frågan om hur många i olika yrkesgrupper som planerar att lämna yrket eller arbetslivet före pensionsåldern har följts i en rad tidigare studier. I allmänhet är det relativt höga andelar som anger att de vill eller planerar att sluta före 65. I denna undersökning är det knappt 25 procent av arbetskraften i åldern 25-64 år som anger att de troligen inte kommer att arbeta fram till normal pensionsålder. Det är alltså de som tagit avstånd från påståendet ’Jag kommer troligen att arbeta fram till normal pensionsålder’ (fråga 50). Det är dock som framgår av tabell 2A och 2B stora skillnader mellan olika grupper.
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
55
Bakgrund och anställningsförhållanden
Skillnaderna mellan kvinnor är män är små med en något högre andel bland männen. (Se tabell 2 A). Åldersgrupperna skiljer sig dock signifikant. De båda åldersgrupperna 35-44 år och 45-54 år anger att de kommer att sluta i betydligt högre grad än de yngsta. Skillnaden är ännu större om man jämför de yngsta med de äldsta.
Personer som är födda utanför Sverige vill sluta före 65 i högre grad än de som är födda i Sverige, men eftersom gruppen utlandsfödda är liten är skillnaden inte statistiskt säkerställd. Det finns inte någon skillnad med avseende på om man bor i tätort eller i glesbygd.
Personer som lever i familj med andra vuxna och/eller barn vill sluta i högre grad än ensamboende personer. Skillnaden är statistiskt signifikant. Det finns också en tydlig skillnad när det gäller upplevelsen av ensamhet. De som ofta känner sig ensamma räknar i högre grad med att sluta arbeta före 65. Däremot finns det inga skillnader mellan de som är väl förankrade och aktiva i organisationslivet och de som inte är det.
Det är relativt små skillnader mellan de olika utbildningsgrupperna, med en svag tendens att de mest välutbildade i högre grad vill sluta tidigare.
Skillnaderna mellan anställda i olika verksamhetsområden är relativt stora med den lägsta andelen bland de anställda i vård och omsorg och den högsta andelen bland de som sysslar med utbildning. De som har staten som arbetsgivare vill i lägre grad sluta före 65 jämfört med anställda i landsting, kommun, privat verksamhet eller är egna företagare. Undantaget är de med ’annan’ arbetsgivare. Det kan gälla stiftelser, föreningar och kooperativ.
De som har fast anställning vill i högre grad än de med tillfällig anställning sluta före normal pensionsålder. Det finns inte några signifikanta skillnader mellan de som har kontorsarbetstid och de som har oregelbundna arbetstider.
Personer som tillhör LO vill i lägre grad än övriga lämna arbetet före 65.
Arbetsmiljöfaktorer
De olika aspekterna på arbetsmiljöbelastning (se tabell 2 B) slår generellt talat igenom i förväntad riktning i meningen att de med större belastningar bedömer att de kommer att sluta före 65 i högre
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
56
grad. Det gäller belastning i den fysiska arbetsmiljön, belastning i den ergonomiska arbetsmiljön och i den psykosociala arbetsmiljön. Det enda undantaget är att brist på stimulans i arbetet inte slår igenom.
Erfarenheter av omfattande organisationsförändringar har också stor betydelse. Personer som varit med om neddragningar, kraftig expansion, ny verksamhetsinriktning och liknande vill i större utsträckning sluta före pensionsåldern. Det är ännu mer tydligt för de som uppger att organisationsförändringarna inneburit negativa erfarenheter i form av arbetsuppgifterna urholkats, att kompetensen inte räcker för de nya uppgifterna, osäkerhet om anställningen blir kvar eller mer konflikter.
Hälsa och återhämtning
De mest tydliga skillnaderna finns dock när det gäller de olika aspekterna på hälsa. Medan omkring 20 procent av de som uppfattar att de har en god hälsa räknar med att sluta före pensionsåldern bedömer hela 40 procent av de med sämre självskattad hälsa att de kommer att sluta före 65. Samma dramatiska skillnad framkommer när det gäller bedömningen av arbetsförmågan. Medan 20 procent av personer med en utmärkt eller god arbetsförmåga räknar med att sluta i förtid anger 34 procent av de med dålig eller medelmåttig arbetsförmåga att de kommer att sluta före pensionsåldern. Samma förhållanden gäller i fråga om personer som upplever fysiska eller psykiska besvär. Den enda avvikelsen är att de som upplever sig pigga i större grad än de som upplever sig trötta vill sluta i förtid. Samtidigt uppger personer med sömnbesvär i högre grad att de vill sluta tidigare.
Personer som uppger att de inte får tillräckligt med återhämtning eller vila mellan arbetspassen har också en signifikant högre andel som vill lämna arbetslivet före 65.
I den sista kolumnen i tabell 2A och tabell 2B redovisas resultatet av en genomförd multipel regressionsanalys. Avsikten med den är att på ett kontrollerat sätt jämföra vilka faktorer som påverkar skillnaderna i fråga om viljan att sluta före 65. Alla de faktorer som är signifikanta i den bivariata analysen har prövats med några undantag. För att undvika statistiska störningar har snarlika och korrelerade faktorer inte tagits med. Självskattad hälsa har tagits med medan WAI och kroppsliga besvär har utelämnats.
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
57
Enbart en av de två aspekterna på organisationsförändringar har tagits med.
Resultatet av den multipla regressionen visar att följande faktorer i första hand påverkar önskan att sluta före normal pensionsålder: ålder över 55, facklig tillhörighet annan eller ingen, negativa erfarenheter av organisationsförändringar, dålig självskattad hälsa, otillräcklig vila mellan arbetspassen. Av dessa har hög ålder och dålig självskattad hälsa den kraftigaste effekten.
Skillnader mellan kvinnor och män.
I tabell 3A och 3B redovisas förhållandena för kvinnor och män separat. Här kommenteras enbart de skillnader som framkommer.
De olika åldersgrupperna skiljer sig markant mellan män och kvinnor. Medan männen i åldern 35-44 har den högsta andelen som vill sluta tidigare är det bland de äldsta kvinnorna som andelen är högst. Skillnaderna bland männen är dock inte statistiskt signifikanta. Hushållssammansättningen spelar roll för kvinnorna, men är inte statistiskt signifikant för männen.
Även i fråga om utbildning skiljer sig könen åt. Medan det bland männen är de mest välutbildade som vill sluta tidigare är skillnaderna små bland kvinnor med olika utbildning. Detsamma gäller för den fackliga tillhörigheten. Bland männen inom TCO, SACO och annan eller ingen facklig tillhörighet finns fler som vill sluta tidigare. Skillnaderna bland kvinnorna är små och inte signifikanta.
Fysiska och ergonomiska arbetsmiljöbelastningar slår på ett likartat sätt bland både män och kvinnor. Däremot finns det skillnader mellan män och kvinnor när det gäller psykosociala belastningar. Bland männen är det signifikant fler bland de som har höga krav som vill sluta tidigare medan skillnaderna är mindre och inte signifikanta bland kvinnorna med höga krav. För kvinnorna är däremot bristande stöd från arbetskamrater och chefer en faktor som signifikant ökar andelen som vill sluta tidigare. Erfarenhet av omfattande organisatoriska förändringar slår igenom tydligt bland männen, men inte bland kvinnorna. När det gäller negativa erfarenheter är effekten starkare bland männen, men även kvinnor med stora negativa erfarenheter vill i signifikant större grad sluta tidigare.
Hälsofaktorerna slår igenom hårdare bland männen än bland kvinnorna. Sannolikheten att vilja sluta tidigare bland män med dålig hälsa är fyra gånger högre än bland dem som inte har dålig hälsa. Bland kvinnorna är motsvarande sannolikhet knappt 2 gånger
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
58
högre. Både bland män och kvinnor har skattningen av dålig eller medelmåttig arbetsförmåga (WAI) en signifikant effekt. Män med psykiska besvär uppger i högre grad att de vill sluta före normal pensionsålder, medan det inte finns någon sådan skillnad bland kvinnorna. När det gäller kroppsliga besvär och otillräcklig vila eller återhämtning mellan arbetspassen är effekten kraftigare bland männen, men signifikant även bland kvinnorna. Män med sömnproblem vill också i högre grad sluta tidigare, medan det inte finns några signifikanta skillnader bland kvinnorna.
På motsvarande sätt som tidigare har multipel regression prövats för att bedöma vilka faktorer som i första hand spelar in för att förklara vilka som vill sluta tidigare bland män respektive bland kvinnor. (Se tabell 4). Enbart de faktorer som är signifikanta har ingått i den multipla regressionen för män respektive kvinnor.
Resultatet visar att det finns betydande skillnader mellan män och kvinnor i detta avseende. Bland männen har följande faktorer betydelse för en signifikant förhöjd risk att vilja sluta tidigare: ingen eller annan facklig tillhörighet, stor fysisk arbetsmiljöbelastning, stor ergonomisk arbetsmiljöbelastning, dålig självskattad hälsa och otillräcklig vila mellan arbetspassen. Bland kvinnorna är det bara två faktorer som signifikant påverkar risken att vilja sluta tidigare: ålder mellan 55 och 64 år ökar risken markant medan boende i ensamhushåll har en signifikant lägre risk. Fysiska och ergonomiska arbetsmiljöbelastningar liksom dålig självskattad hälsa spelar in även bland kvinnorna, men de är inte statistiskt signifikanta i modellen.
Sammanfattning
Materialet visar att stigande ålder är den enda bakgrundsfaktor som slår igenom som förväntat på en ökad risk att vilja sluta tidigare. Effekterna av belastningar i arbetsmiljön och dålig hälsa är däremot generellt mycket kraftiga och i förväntad riktning. Det finns dock stora skillnader mellan män och kvinnor. Medan det inte finns någon kontrollerad signifikant ålderseffekt bland männen är den kraftig bland de äldre kvinnorna. Bland männen kvarstår kraftiga effekter av dålig fysisk och ergonomisk arbetsmiljö liksom av dålig hälsa och otillräcklig återhämtning.
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
59
Tabell 2A. Bakgrundsfaktorer och allmänna levnads- och anställningsförhållanden. Av 2 509 i arbetskraften i åldern 25-64 år anser 530 personer att de troligen inte kommer att arbeta fram till normal pensioneringsålder. Andel och antal samt bivariata och justerade oddskvoter. De justerade oddskvoterna är beräknade med multipel logistisk regression där alla signifikanta faktorer ingår.
Faktor
Antal (andel)
som vill sluta före 65
OK
KI Justerad
OK
KI
Kön: Man (ref)
260 (25)
1
Kvinna
270 (23) 0.9 0.7-1.1
Ålder 25-34 (ref)
93 (19)
1
1
35-44
146 (24) 1.3 1.0-1.8 1.3 0.9
-
45-54
149 (24) 1.3 1.0-1.8 1.3 0.9
-
55-64
142 (28) 1.7 1.2-2.2 2.0 1.3
-
Födelseland och boende Sverige (ref)
487 (23)
1
Annat land
43 (30) 1.4 1.0-2. 1
Glesbygdsboende (ref) 255 (24)
1
Tätortsboende
275 (24) 1.0 0.8-1.2
Levnadsförhållanden Bor med annan vuxen eller barn (ref)
467 (25)
1
1
Bor ensam
53 (17) 0.6 0.5-0.9 0.7 0.4
-
Känner sig inte ensam (ref)
369 (24)
1
1
Känner sig ibland ensam 107 (21) 0.9 0.7-1.1 0.8 0.6
-
Känner sig ofta ensam 53 (31)
1.5 1.0-2.1
1.2 0.8
-
Socialt förankrad (ref) 321 (24)
1
Ej socialt förankrad
198 (23) 0.9 0.7-1.1
Utbildning Grundskola (ref)
188 (23)
1
Gymnasium
172 (23) 1.0 0.8-1.3
Universitet
164 (25) 1.1 0.9-1.5
Verksamhetsområde Tillverkning (ref) 155 (24)
1
Vård och omsorg
99 (21) 0.8 0.6-1.1
Service och handel
112(24) 1.0 0.7-1.3
Administration
50 (23) 0.9 0.7-1.4
Utveckla och förmedla kunskap
101 (27) 1.1 0.9-1.5
Arbetsgivare Stat (ref)
38 (20)
1
Landsting
35(23) 1.1 0.7-1.9
Kommunal
130 (24) 1.3 0.8-1.9
Privat
233 (24) 1.2 0.8-1.8
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
60
Egen företagare
76 (25) 1.3 0.8-2.0
Annan
14 (18) 0.8 0.4-1.7
Facklig tillhörighet LO (ref)
143 (21)
1
1
TCO
100 (25) 1.3 1.0-1.7 1.1 0.8
-
SACO
42 (24) 1.2 0.8-1.8 1.3 0.8
-
Annan/Ingen
187 (25) 1.3 1.0-1.7 1.6 1.2
-
Anställningsform Fast anställd (ref)
428 (25)
1
1
Ej fast anställning
76 (19) 0.7 0.6-1.0 0.8 0.6
-
Arbetstider Dagtid (ref)
188 (23)
1
Oregelbunden arbetstid 331 (24) 1.0 0.8-1.2
Könsfördelning på arbetsplatsen Jämn (ref)
259 (24)
1
Ojämn
260 (24) 1.0 0.8-1.2
Tabell 2B. Arbetsförhållanden och hälsa. Av 2 509 i arbetskraften i åldern 25-64 år anser 530 personer att de troligen inte kommer att arbeta fram till normal pensionsålder. Andel och antal samt bivariata och justerade oddskvoter. De justerade oddskvoterna är beräknade med multipel logistisk regression där alla signifikanta faktorer ingår.
Faktor
Antal (andel) som vill sluta före 65
OK KI Justerad OK
KI
Fysiska arbetsmiljöfaktorer Ingen belastning (ref) 274 (22) 1
1
Viss belastning
162 (24) 1.1 0.9-1.4 1.1 0.8-1.4
Stor belastning
72 (31) 1.6 1.2-2.2 1.4 0.9-2.2
Ergonomiska arbetsmiljöfaktorer Ingen belastning (ref) 266 (22) 1
1
Viss belastning
158 (22) 1.0 0.8-1.3 1.1 0.8-1.4
Stor belastning
163 (32) 1.6 1.2-2.2 1.5 0.9-2.5
Psykosociala arbetsmiljöfaktorer Passiva = låga krav & låg kontroll (ref)
121 (20) 1
1
Avspända = låga krav & hög kontroll
118 (21) 1.0 0.8-1.4 1.0 0.7-1.5
Aktiva= höga krav & hög kontroll 89 (28) 1.6 1.1-2.2 1.4 1.0-2.1 Spända = höga krav & låg kontroll 152 (28) 1.6 1.2-2.1 1.0 0.7-1.5
Stimulans och stöd i arbetet Stimulans i arbetet (ref) 198 (25) 1 Ingen stimulans i arbetet 305 (23) 0.9 0.7-1.1 Stöd av arbetskamrater/chefer (ref)
220 (21) 1
1
Inget stöd av arbetskamrater/chefer
288 (26) 1.3 1.1-1.6 1.1 0.8-1.4
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
61
Organisationsförändringar Inga förändringar (ref) 100 (23) 1 Vissa förändringar 318 (22) 1.0 0.8-1.3 Omfattande förändringar 112 (30) 1.5 1.1-2.0 Inga negativa erfarenheter av förändringar (ref)
195 (20) 1
1
Vissa negativa erfarenheter av förändringar
225 (24) 1.3 1.0-1.6 1.4 1.1-1.9
Stora negativa erfarenheter av förändringar
110 (31) 1.8 1.3-2.3 1.5 1.0-2.2
Hälsa och arbetsförmåga God självskattad hälsa (ref) 438 (22) 1
1
Dålig självskattad hälsa
87 (41)
2.5 1.9-3.4 1.7 1.1-2.6
Utmärkt eller god arbetsförmåga WAI (ref)
313 (20) 1
Dålig eller medelmåttig arbetsförmåga WAI
138 (34) 2.1 1.6-2.7
Upplever sig pigg (ref)
44(26) 1
Upplever trötthet
473 (24) 0.9 0.6-1.2
Inga psykiska besvär (ref) 426 (23) 1 Psykiska besvär 95 (28) 1.3 1.0-1.7 Inga kroppsliga besvär (ref) 367(22) 1 Kroppsliga besvär 155 (31) 1.6 1.3-2.0
Sömn och återhämtning Tillräcklig vila mellan arbetspass (ref)
320 (20) 1
1
Otillräcklig vila mellan arbetspass 169 (33) 2.0 1.6-2.4 1.6 1.2-2.1 Inga sömnbesvär (ref) 357(22) 1 Sömnbesvär 170 (29) 1.4 1.2-1.8
Tabell 3A. Bakgrundsfaktorer och allmänna levnads- och anställningsförhållanden. Män respektive kvinnor som anser att de troligen inte kommer att arbeta fram till normal pensioneringsålder.
Frekvenser (%) och bivariata oddskvoter
Faktor
Män Andel
Män OK
Män KI
Kvinnor Andel
Kvinnor OK
Kvinnor KI
Ålder 25-34 (ref)
21 1
17 1
35-44
28 1.5 1.0-2.2 20 1.3 0.9-2.0
45-54
25 1.2 0.8-1.8 22 1.5 1.0-2.2
55-64
23 1.1 0.7-1.7 33 2.5 1.6-3.8
Födelseland och boende Sverige 24 1
22 1
Annat land
30 1.3 0.8-2.3 30 1.5 0.9-2.5
Glesbygdsboende (ref) 25 1
23 1
Tätortsboende
25 1.0 0.8-1.3 23 1.0 0.8-1.3
Levnadsförhållanden Bor med annan vuxen eller barn (ref)
26 1
24 1
Bor ensam
20 0.7 0.5-1.1 14 0.5 0.3-0.9
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
62
Känner sig inte ensam (ref)
24 1
24 1
Känner sig ibland ensam 24 1.0 0.7-1.5 19 0.7 0.5-1.0 Känner sig ofta ensam 33 1.6 1.0-2.6 29 1.3 0.8-2.2 Socialt förankrad (ref) 25 1 24 1 Ej socialt förankrad 25 1.0 0.8-1.4 21 0.9 0.6-1.1
Utbildning Grundskola (ref)
21 1
25 1
Gymnasium
26 1.4 1.0-1.9 20 0.7 0.5-1.0
Universitet
29 1.6 1.1-2.3 23 0.9 0.6-1.2
Verksamhetsområde Tillverkning (ref)
24 1
23 1
Vård och omsorg
15 0.5 0.3-1.1 21 0.9 0.6-1.4
Service och handel
24 1.0 0.7-1.4 25 1.1 0.7-1.8
Administration
27 1.1 0.7-1.9 21 0.9 0.5-1.5
Utveckla och förmedla kunskap
29 1.3 0.9-1.9 25 1.1 0.7-1.8
Arbetsgivare Stat (ref)
19 1
21 1
Landsting
20 1.0 0.4-2.8 23 1.1 0.6-2.1
Kommunal
18 0.9 0.5-2.0 26 1.3 0.8-2.2
Privat
27 1.5 0.9-2.7 20 0.9 0.5-1.6
Egen företagare
25 1.4 0.7-2.5 27 1.3 0.7-2.6
Annan
27 1.5 0.6-3.8 10 0.4 0.1-1.2
Facklig tillhörighet LO (ref)
20 1
21 1
TCO
26 1.4 0.9-2.2 25 1.2 0.8-1.8
SACO
28 1.6 0.9-2.8 21 1.0 0.6-1.7
Annan/Ingen
28 1.6 1.1-2.2 23 1.1 0.8-1.6
Anställningsform Fast anställd (ref)
20 1
19 1
Ej fast anställning
26 0.7 0.5-1.1 24 0.8 0.5-1.1
Arbetstider Dagtid (ref)
24 1
23 1
Oregelbunden arbetstid 25 0.9 0.7-1.3 23 1.0 0.8-1.3
Könsfördelning på arbetsplatsen Jämn (ref) 25 1
22 1
Ojämn
25 1.0 0.7-1.3 23 1.0 0.8-1.4
Tabell 3B. Arbetsförhållanden och hälsa. Män respektive kvinnor som anser att de troligen inte kommer att arbeta fram till normal pensionsålder. Frekvenser (%) och bivariata oddskvoter
Faktor
Män
Andel
Män OK
Män
KI
Kvinnor
Andel
Kvinnor
OK
Kvinnor
KI
Fysiska arbetsmiljöfaktorer Ingen belastning (ref) 23 1
21 1
Viss belastning
25 1.1 0.8-1.5 24 1.1 0.8-1.6
Stor belastning
32 1.6 1.1-2.4 30 1.6 1.0-2.6
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
63
Ergonomiska arbetsmiljöfaktorer Ingen belastning (ref) 23 1
22 1
Viss belastning
23 1.0 0.7-1.4 22 1.0 0.8-1.4
Stor belastning
32 1.6 1.1-2.4 31 1.6 1.0-2.5
Psykosociala arbetsmiljöfaktorer Passiva = låga krav & låg kontroll (ref)
20 1
20 1
Avspända = låga krav & hög kontroll
18 0.9 0.6-1.3 23 1.2 0.8-1.8
Aktiva= höga krav & hög kontroll
33 1.9 1.3-3.1 24 1.3 0.8-2.0
Spända = höga krav & låg kontroll
34 1.9 1.3-3.0 25 1.3 0.9-2.0
Stimulans och stöd i arbetet Stimulans i arbetet (ref) 26 1
23 1
Ingen stimulans i arbetet 23 0.8 0.6-1.1 22 0.9 0.7-1.3 Stöd av arbetskam- rater/chefer (ref)
23 1
19 1
Inget stöd av arbets- kamrater/chefer
27 1.2 0.9-1.6 26 1.5 1.1-1.9
Organisationsförändringar Inga förändringar (ref) 21 1
25 1
Vissa förändringar
25 1.3 0.9-1.8 20 0.8 0.5-1.1
Omfattande förändringar 30 1.6 1.0-2.6 30 1.3 0.8-2.0 Inga negativa erfaren- heter av förändringar (ref)
20 1
20 1
Vissa negativa erfaren- heter av förändringar
27 1.5 1.1-2.0 22 1.1 0.8-1.5
Stora negativa erfaren- heter av förändringar
34 2.0 1.3-3.0 29 1.6 1.1-2.3
Hälsa och arbetsförmåga God självskattad hälsa (ref)
22 1
21 1
Dålig självskattad hälsa 53 4.0 2.5-6.4 34 1.9 1.3-2.8 Utmärkt eller god arbetsförmåga WAI (ref)
21 1
19 1
Dålig eller medelmåttig arbetsförmåga WAI
42 2.7 1.8-3.9 30 1.9 1.4-2.6
Upplever sig pigg (ref) 26 1
27 1
Upplever trötthet
25 1.0 0.6-1.6 22 0.8 0.5-1.3
Inga psykiska besvär (ref)
23 1
22 1
Psykiska besvär
33
1.6 1.1-2.4
24 1.1 0.8-1.6
Inga kroppsliga besvär (ref)
22 1
21 1
Kroppsliga besvär 39 2.2 1.6-3.2 27 1.4 1.0-1.8
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
64
Sömn och återhämtning Tillräcklig vila mellan arbetspass (ref)
20 1
20 1
Otillräcklig vila mellan arbetspass
42 2.9 2.1-4.0 27 1.4 1.0-1.9
Inga sömnbesvär (ref) 22 1
21 1
Sömnbesvär
33 1.7 1.2-2.4 26 1.3 1.0-1.7
Tabell 4. Multipel logistisk regression med faktorer som påverkar att man troligen inte kommer att arbeta fram till normal pensionsålder. Separata modeller för män och kvinnor baserade på signifikanta bivariata samband (se tabell 3A och 3B). Signifikanta faktorer med fet stil.
Män
Män Kvinnor Kvinnor
Faktor
Multivariat
OK
KI Multivariat
OK
KI
Ålder 25-34 (ref)
1
35-44
1.3 0.8-2.0
45-54
1.5 0.9-2.4
55-64
2.7 1.6-4.5
Levnadsförhållanden Bor med annan vuxen eller barn (ref)
1
Bor ensam
0.5 0.3-0.9
Utbildning Grundskola (ref)
1
Gymnasium
1.3 0.9-2.0
Universitet
1.4 0.8-2.5
Facklig tillhörighet LO (ref)
1
TCO
1.4 0.8-2.4
SACO
1.5 0.7-3.4
Annan/Ingen
1.7 1.1-2.8
Fysiska arbetsmiljöfaktorer Ingen belastning (ref)
1
1
Viss belastning
1.2 0.8-1.9 0.9 0.7-1.4
Stor belastning
1.9 1.0-3.6 1.2 0.6-2.2
Ergonomiska arbetsmiljöfaktorer Ingen belastning (ref)
1
1
Viss belastning
1.1 0.7-1.7 1.0 0.7-1.5
Stor belastning
1.3 0.7-2.4 1.4 0.7-2.5
Psykosociala arbetsmiljöfaktorer Passiva = låga krav & låg kontroll (ref)
1
Avspända = låga krav & hög kontroll
0.9 0.6-1.5
Aktiva= höga krav & hög kontroll 1.4 0.8-2.4 Spända = höga krav & låg kontroll
1.2 0.7-1.9
Stimulans och stöd i arbetet
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
65
Stöd av arbetskamrater/chefer (ref)
1
Inget stöd av arbetskamrater/chefer
1.3 1.0-1.8
Organisationsförändringar Inga förändringar (ref)
1
Vissa förändringar
0.9 0.6-1.5
Omfattande förändringar
0.9 0.5-1.7
Inga negativa erfarenheter av förändringar (ref)
1
1
Vissa negativa erfarenheter av förändringar
1.5 1.0-2.2 1.1 0.7-1.6
Stora negativa erfarenheter av förändringar
1.4 0.7-2.5 1.2 0.7-1.9
Hälsa och arbetsförmåga God självskattad hälsa (ref)
1
1
Dålig självskattad hälsa
2.5 1.2-5.0 1.4 0.9-2.3
Inga psykiska besvär (ref)
1
Psykiska besvär
0.7 0.4-1.3
Inga kroppsliga besvär (ref)
1
1
Kroppsliga besvär
1.1 0.7-1.8 1.1 0.8-1.6
Sömn och återhämtning Tillräcklig vila mellan arbetspass (ref)
1
1
Otillräcklig vila mellan arbetspass 2.1 1.4-3.2 1.2 0.8-1.7 Inga sömnbesvär (ref) 1 Sömnbesvär 1.0 0.7-1.6
Vilka har alltför fysiskt eller mentalt påfrestande arbeten för att kunna fortsätta fram till 65?
I denna del koncentrerar vi intresset på dem som inte tror sig orka arbeta fram till normal pensionsålder för att arbetet är för påfrestande. Utfallet är en kombination av att arbetet känns alltför fysiskt och/eller mentalt påfrestande.
Tabell 5. Svarsfördelning för de dikotomiserade enkätfrågorna ’Mitt nuvarande arbete är allt för mentalt/psykiskt ansträngande för att jag ska kunna fortsätta till normal pensionsålder’ och ’Mitt nuvarande arbete är allt för kroppsligt ansträngande för att jag ska kunna fortsätta till normal pensionsålder’, både kvinnor och män.
Arbetet alltför kroppsligt ansträng-
ande
Totalt
Nej
Ja
Nej 1477 (67%) 264 (12% 1741 (78%)
Arbetet alltför mentalt ansträngande Ja 275 (12 % 202 (9%) 477 (22% Totalt 1752 (79 %) 466 (21%) 2218
Det finns ett starkt samband mellan att anse arbetet som mentalt och kroppsligt ansträngande och också skillnader mellan kvinnor
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
66
och män. När de bägge variablerna kombineras uppfattar 37 % av kvinnorna och 30 procent av männen sitt nuvarande som så ansträngande att de inte tror sig orka arbeta fram till normal pensionsålder. Denna skillnad motiverar att analyserna av vilka faktorer som har samband med detta utfall endast redovisas separat för kvinnor och män.
Bakgrund och anställningsförhållanden
Av tabell 7 framgår att varken ålder eller utbildningsnivå förefaller ha någon betydelse för om arbetet upplevs som ansträngande och detta gäller för såväl kvinnor som män. Att märka är emellertid att en relativt hög andel i den yngre åldersgruppen, 25-34 år, anser arbetet vara alltför ansträngande. Andra bakgrundsvariabler som civilstånd, boende i tätort/glesbygd eller rapporterad förankring i någon organisation eller förening på fritiden uppvisar inte heller något samband med upplevelsen av arbetet i detta avseende.
Arbetsplatsens huvudsakliga verksamhet har avsevärt större betydelse. För både kvinnor och män gäller att det är en mycket hög andel av dem som arbetar inom vård/omsorg som upplever sitt arbete som alltför ansträngande. Bland kvinnor inom vård och omsorg upplever 48 procent sitt arbete som alltför ansträngande och motsvarande andel för män som arbetar inom samma sektor är 44 procent, även om det faktiska antalet är väsentligt lägre. Kvinnor som arbetar inom verksamheter som sysslar med tillverkning eller utveckling och förmedling av kunskap upplever också arbetet som alltför ansträngande i stor utsträckning. Betydelsen av vilken arbetsgivare man är anställd hos är generellt mindre, för män finns inga signifikanta skillnader och för kvinnor är det bara de kommunanställda som avviker från referenskategorin staten. Skillnaden för de kommunalt anställda kvinnorna är emellertid anmärkningsvärd, 51 procent i denna grupp rapporterar att de i sitt nuvarande arbete inte tror sig orka arbeta kvar till normal pensionsålder. För både män som kvinnor gäller att det är mer ansträngande att arbeta i LO-anslutna yrken än att arbeta i TCO-anslutna och också att arbeta på arbetsplatser med en ojämn könsfördelning.
Förutom nämnda faktorer förefaller det också som om det vore mer ansträngande för kvinnor att arbeta på arbetsplatser med mer än 10 anställda och att ha oregelbundna arbetstider. Bland de fåtal män med utländsk härkomst finns en viss överrisk för att inte tro sig orka fram till normal pensionsålder.
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
67
Tabell 7. Samband (bivariat logistisk regression) mellan att arbetet anses alltför ansträngande och bakgrundsfaktorer och anställningsförhållanden, antal och andel exp. fall, OK, 95procent konfidensintervall (KI)
Kvinnor
Män
För ansträng. n (%)
OK KI För ansträng. n (%)
OK KI
Åldersgrupp 25-34 år
100 (39) 1
80 (34) 1
35-44 år
112 (32) 0.7 0.5-1.0 85 (33) 1.0 0.6-1.4
45-54 år
117 (35) 0.8 0.6-1.2 81 (28) 0.7 0.5-1.1
55-64 år
107 (44) 1.2 0.8-1.7 68 (27) 0.7 0.5-1.1
Levnadsförhållanden Bor ensam (ref. bor med annan vuxen o/e barn)
51 (40) 1.1 0.8-1.7 55 (31) 1.1 0.8-1.5
Förankring i organisation (ref. ej)
202 (36) 1.0 0.8-1.3 163 (30) 1.0 0.8-1.3
Boende i tätort (ref. glesbygd)
200 (35) 0.8 0.7-1.0 149 (30) 1.0 0.7-1.2
Ursprungsland (ref. Sverige)
26 (33) 0.8 0.5-1.4 26(43) 1.8 1.1-3.1
Utbildning
Låg
143 (39) 1.0 0.8-1.3 138 (31) 1.2 0.8-1.7
Medel
127 (33) 0.8 0.6-1.0 108 (30) 1.1 0.8-1.6
Hög
161 (39) 1
64 (28) 1
Arbetsplatsens huvudsakliga verksamhet;
Administration
15 (12) 1
11 (13) 1
Service & handel
71 (28) 3.0 1.6-5.6 67 (32) 3.1 1.6-6.2
Utveckla & förmedla kunskap
91 (39) 4.9 2.7-8.9 36 (25) 2.2 1.1-4.6
Vård & omsorg
198 (48) 7.0 3.9-12.3 30 (44) 5.2 2.4-11.6
Tillverkning
54 (39) 4.9 2.6-9.3 160 (32) 3.2 1.7-6.3
Arbetsgivare;
Statlig
27 (28) 1
29 (33) 1
Landsting
44 (37) 1.6 0.9-2.8 14 (40) 1.4 0.6-3.0
Kommunal
219 (51)
2.7 1.7-4.4
29 (30) 0.8 0.4-1.6
Privat
103 (26) 0.9 0.6-1. 6 169 (30) 0.8 0.5-1.4
Egen företagare
30 (21) 1.2 0.6-2.2 53 (27) 0.8 0.4-1.3
Mer än 10 anställda på arbetsplatsen (ref. mindre)
330 (39 1.4 1.1-1.9 214 (31) 1.0 0.8-1.4
Ej fast anställning (ref. fast anställning)
67 (33) 0.8 0.6-1.1 52 (28) 0.9 0.6-1.2
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
68
fast anställning) Oregelbunden arbetstid (ref. dagtid regelbunden)
218 (46)
2.0 1.6-2.6
110 (34)
1.3 1.0-1.7
Deltid (ref heltid)
141 (41) 1.3 1.0-1.7 15 (28) 0.9 0.5-1.7
Ojämn könsfördelning på arbetsplatsen (jämn)
1.5 1.2-1-9 165 (34) 1.4 1.1-1.9
Facklig tillhörighet:
LO
151 (45) 1
127 (36) 1
TCO
80 (35) 0.6 0.5-0.9 41 (24) 0.6 0.4-0.8
SACO
39 (38) 0.7 0.5-1.1 20 (28) 0.7 0.4-1.2
Arb.giv.
6 (35) 0.7 0.2-1.8 9 (27) 0.7 0.3-1.5
Annan
66 (32)
0.6 0.4-0.8
46 (35) 0.9 0.6-1.5
Ingen
43 (28) 0.5 0.3-0.7 46 (23) 0.5 0.4-0.8
Arbetsmiljöfaktorer
Fysisk arbetsmiljö.
Både när det gäller besvär orsakade av yrkeshygieniska och ergonomiska faktorer finns ett dosrespons samband med att anse arbetet mentalt och/eller fysiskt ansträngande. Dessa samband, liksom senare redovisade samband med hälsoutfall ligger delvis i ”sakens natur” eftersom såväl oberoende som beroende variabler logiskt överlappar varandra. Att märka är emellertid att oddskvoterna generellt ligger något högre för kvinnor än för män och att det av dem som upplever arbetet som alltför ansträngande är fler kvinnor som är exponerade för ett fåtal besvär medan något fler män uppger besvär orsakade av ett flertal faktorer.
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
69
Tabell 6. Samband (bivariat logistisk regression) mellan att arbetet anses alltför ansträngande och besvär orsakade av den fysiska arbetsmiljön, antal och andel exp. fall, OR, 95procent konfidensintervall
Kvinnor
Män
För ansträng. n (%)
OK KI För an-
sträng. n (%)
OK KI
Besvär orsakade av den fysiska arbets miljön Yrkeshygieniska faktorer Fåtal besvär 125 (43) 2.3 1.7-3.1 79 (33) 1.6 1.1-2.2 Flertal besvär 48 (59) 4.4 2.7-7.1 57 (49) 3.1 2.0-4.6
Ergonomiska faktorer Fåtal besvär 129 (41) 2.3 1.7-3.0 97 (36) 2.2 1.6-3.1 Flertal besvär 64 (68) 6.9 4.3-11.0 76 (62) 6.5 4.3-9.9
Psykosocial arbetsmiljö.
Krav, kontroll och stimulans. Resultatet av de bivariata analyserna med de psykosociala variablerna redovisas i tabell 8. När det gäller krav, stimulans och påverkansmöjligheter som enskilda dimensioner är det höga krav och låga påverkansmöjligheter som signifikant är relaterade till att arbetet uppfattas som alltför ansträngande, i synnerhet höga krav. Sålunda är det för både män och kvinnor också kombinationen av höga krav och låg kontroll i termer av ’spänt’ arbete som i betydligt större utsträckning än övriga kombinationer är förknippad med ett alltför ansträngande arbete. För män innebär avspända arbeten, med relativt låga krav och hög kontroll, att arbetssituationen uppfattas som mindre ansträngande jämfört med män med arbeten som kännetecknas av låga krav och låg kontroll.
Stimulansdimensionen från krav/kontroll indexet bidrog inte signifikant till att förklara varför arbetet upplevs som ansträngande medan att ha små eller begränsade möjligheter att få använda sina yrkeserfarenheter och kunskaper i sitt arbete har betydligt större betydelse.
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
70
Tabell 8. Samband mellan att arbetet anses alltför ansträngande och psykosocial arbetsmiljö, antal och andel exp. fall, OR, 95procent konfidensintervall
Kvinnor
Män
För ansträng. n (%)
OK KI För ansträng. n (%)
OK KI
Krav, kontroll och stimulans Höga krav (ref låga krav) 221 (45)
2.2 1.7-2.8
165 (44) 2.9 2.2-3.8
Låg stimulans (ref hög stimulans) 293 (36) 0.9 0.7-1.2 170 (32) 1.3 1.0-1.7 Låg kontroll (ref hög) 272 (41)
1.6 1.3-2.1
198 (36) 1.8 1.4-2.4
Passiva (Låga krav & låg kontroll) 91 (30) 1
83 (27) 1
Avspända (Låga krav & hög kontroll) 69 (25) 0.8 0.5-1.1 48 (16)
0.5 0.4-0.8
Aktiva (Höga krav & hög kontroll) 61 (37) 1.3 0.9-2.0 54 (36)
1.5 1.0-2.3
Spända (Höga krav & låg kontroll) 158 (50)
2.3 1.6-3.2
111 (50) 2.8 1.9-4.0
Små möjligheter att få använda yrkeskunskaper (ref stora möjligheter)
53 (54)
2.3 1.5-3.6
26 (41)
1.9 1.1-3.1
Begränsade (delvisa) möjligheter 101 (42)
1.4 1.1-1.9
73 (37)
1.6 1.1-2.2
Balans krav/förmåga, stimulans/behov Kraven högre än den egna förmågan 91 (58)
3.0 2.1-4.2
55 (54)
3.3 2.2-5.0
Kraven lägre än den egna förmågan 75 (43)
1.6 1.2-2.3
47 (30) 1.2 0.8-1.8
Mindre möjlighet till stimulans än önskat
258 (48)
2.6 2.0-3.4
153 (41) 2.2 1.7-3.0
Mer stimulans än önskat
14 (32) 1.3 0.7-2.5 17 (24) 1.0 0.6-1-8
Socialt klimat & förhållande till organisation
Bristande feed back kamrater 126 (43)
1.3 1.0-1.7
76 (30) 1.0 0.7-1.4
Bristande feed back överordnade 207 (46)
1.9 1.5-2.5
117 (36) 1.3 1.0-1.8
Bristande feed back andra
90 (43)
1.3 1.0-1.8
72 (33) 1.2 0.9-1.7
Sämre socialt klimat
166 (39)
1.4 1.5-2.4
125 (40) 2.2 1.6-2.9
Låg grad av lojalitet och tillhörighet org.
285 (43)
2.0 1.6-2.6
229 (36) 2.1 1.6-2.8
Låg grad av tydlighet mål och uppgifter
281 (45)
2.3 1.8-2.9
207 (38) 2.5 1.9-3.3
Inträffade förändringar och effekter av dessa
Mycket neddragningar och omflyttning av personal
145 (49)
2.0 1.6-2.7
77 (35)
1.4 1.0-1.9
Mycket ny personal och byte av arbetskamrater
193 (46)
1.9 1.5-2.4
90 (35)
1.3 1.0-1.8
Fler än 2 förändringar det senaste året (ref. 0-2)
271 (43)
1.9 1.5-2.4
153 (35) 1.5 1.2-2.0
Mindre möjligheter använda kompetens och sämre utförda arbetsuppgifter
215 (49)
2.7 2.1-3.6
137 (44) 2.2 1.6-3.0
Positiva effekter
146 (33)
0.7 0.5-0.9
114 (28) 0.7 0.6-1.0
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
71
Bland både kvinnor och män uppfattas arbetet som mer ansträngande ju mindre sådana möjligheter som finns. Ett liknande och ännu starkare samband uttrycks bland dem som anger att arbetet innebär mindre möjligheter att lära nytt och utvecklas än vad som motsvaras av de egna behoven och önskemålen. Det är betydligt vanligare bland kvinnor att arbetet ses som alltför lite utvecklande och av dem är det så många som 48 procent som också anser arbetet så påfrestande att de inte kommer orka stanna kvar till normal pensionsålder, bland män är motsvarande andel 41 procent.
Att alltför höga krav i förhållande till den egna färdigheten och förmågan är relaterade till utfallet är i sammanhanget inte förvånande.
Socialt klimat och förhållande till organisation.
Att få reda på om arbetet går bra såväl som dåligt betonas ofta som en viktig faktor för en god psykosocial arbetsmiljö men i det här sammanhanget är det bara de kvinnor som i bristande omfattning får feedback från sina överordnade som i större utsträckning uppfattar sitt arbete som alltför ansträngande (46 procent). Bland både män och kvinnor är ett mer allmänt sämre socialt klimat av betydelse. 42 procent av de män och 39 procent av kvinnorna som uppger klimatet som mindre positivt är tveksamma till om de orkar arbeta kvar till pension. De två indexen som på olika sätt uttryckligen relaterar till organisatoriska faktorer, lojalitet och tillhörighet respektive tydlighet när det gäller mål och uppgifter har bägge stor betydelse för utfallet bland både män och kvinnor. Lägre grad av engagemang i förhållande till den organisation man arbetar i och högre grad av otydlighet när det gäller vilka mål som ska uppfyllas och vilka uppgifter man ska utföra är signifikant relaterade till upplevelsen av att inte orka arbeta kvar till normal pensionsålder.
Inträffade förändringar och effekter av dessa.
De förändringar som under det senaste året rapporterats ha inträffat har analyserats på tre olika sätt. Mycket nerdragningar och omflyttning av personal återspeglar oftare förändringar som hade rapporterade negativa konsekvenser medan mycket ny personal och byte av arbetskamrater lika ofta hade haft positiva konsekvenser. För kvinnor hade bägge typerna av förändring samband med upp-
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
72
levelsen av att inte orka med. För att i möjligaste mån neutralisera innebörden av förändringarna konstruerades en ny variabel där de som inte hade varit med om några förändringar eller en eller två förändringar jämfördes med dem som varit med om tre förändringar eller fler. Bland kvinnorna var det 52 procent som varit med om tre eller fler förändringar, motsvarande andel bland männen var 42 procent. Det förefaller som om antalet förändringar har betydelse för både män och kvinnor. En del av de alternativ som fanns att välja på när det gäller vilka effekter eventuella förändringar fått är uppenbarligen relaterade till utfallet, exempelvis att förändringarna inneburit en ökad osäkerhet inför att orka med. I andra studier (HAKUL;2001) har det visat sig att möjligheten att göra ett ”bra jobb” är en viktig faktor för hälsa och arbetstillfredsställelse. De två alternativen ’Jämfört med tidigare, så har mina arbetsuppgifter blivit sämre utförda än jag skulle ha velat’ och ’Jag har fått mindre möjligheter att använda min yrkeskompetens’ slogs därför ihop till en variabel. För både kvinnor och män fanns här ett samband med att inte tro sig orka arbeta kvar. Att de förändringar som skett i första hand haft positiva effekter, varit utvecklande och lärorikt och/eller inneburit nya möjligheter har en mer stärkande effekt.
Hälsa och återhämtning.
På samma sätt med en del andra variabler som tidigare nämnts är det relativt självklart att ett sämre hälsotillstånd gör att man i större utsträckning än om man är helt frisk tvivlar på den egna förmågan att orka arbeta kvar till normal pensionsålder. Samtliga hälsovariabler uppvisar också signifikanta samband med utfallsvariabeln. Den faktor som i störst utsträckning är relaterad till att inte tro sig orka fram till pension är dålig arbetsförmåga. I detta sammanhang är det värt att notera eftersom indexet som mäter arbetsförmåga (WAI) i tidigare studier (ref) haft ett stort prediktionsvärde för kommande deltagande på arbetsmarknaden. De som anger arbetsförmågan som sämre har också större sannolikhet att framledes lämna arbetskraften i förtid än de som uppfattar arbetsförmågan som god. Förutom arbetsförmåga är det rapporterad trötthet och bristande återhämtning som har störst betydelse, både för män och för kvinnor. Upplevelsen av att ibland eller ofta känna sig ensam har också viss betydelse för om man tror sig orka arbeta kvar. De som upplever arbetet alltför ansträngande känner sig också i högre
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
73
utsträckning ensamma och det är naturligtvis inte möjligt att utifrån dessa data säga vad som påverkar vad. Eftersom fokus i denna studie är vilka faktorer i arbetet som har betydelse för en hållbar arbetshälsa går vi inte in på närmare analyser av detta i detta sammanhang.
Tabell 9. Samband mellan att arbetet anses alltför ansträngande och hälsa och återhämtning, antal och andel exp. fall, OK, 95 procent konfidensintervall, KI
Kvinnor
Män
För ansträng. n (%)
OK KI För ansträng. n (%)
OK KI
Ohälsa/hälsa
Dåligt allmänt hälsotillstånd 78 (57) 2.6 1.8-3.7 48 (66) 5.0 3.0-8.3 Dålig arbetsförmåga 144 (56) 3.4 2.5-4.6 84 (60) 4.7 3.2-6.8 Trötthet 221 (52) 2.8 2.2-3.6 142 (53) 4.2 3.1-5.6 Psykiska besvär 109 (52) 2.1 1.6-2.8 71 (56) 3.6 2.4-5.2 Kroppsliga psykosomatiska besvär
168 (49) 2.1 1.6-2.7 72 (47) 2.5 1.8-3.5
Känner sig ibland ensam (ref. sällan, aldrig)
126 (44) 1.6 1.2-2.2 69 (32) 1.3 0.9-1.7
Känner sig ofta ensam (ref. sällan, aldrig)
46 (55) 2.6 1.6-4.1 44 (51) 2.7 1.7-4.3
Återhämtning
Bristande återhämtning mellan arbetspass
157 (52) 2.7 2.0-3.5 95 (46) 2.5 1.8-3.5
Insomningsbesvär
173 (45) 1.7 1.3-2.2 85 (41) 1.8 1.3-2.5
Besvärligheter med att vakna/hålla sig vaken
214 (44) 1.7 1.3-2.2 121 (40) 1.9 1.4-2.5
Multivariata analyser.
Vilken betydelse har då de enskilda signifikanta faktorerna när hänsyn tas till övriga, också signifikanta faktorer? För att belysa detta har en serie av multivariata logistiska regressioner genomförts för kvinnor och män separat. Eftersom många av de signifikanta variablerna också har samband med varandra har de mest betydelsefulla faktorerna från de olika områdena valts att ingå i analyserna i olika steg. Den främsta anledningen till detta stegvisa förfarande är att det då blir möjligt att kontrollera om resultatet för enskilda variabler är stabilt oavsett vilka andra variabler som ingår i analysen. Urvalet skedde med hjälp av stegvisa multivariata regressioner med
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
74
de signifikanta variablerna inom varje delområde. Utifrån resultatet av dessa analyser valdes de mest betydelsefulla faktorerna ut för att ingå i den slutliga modellen. Eftersom besvär orsakade av den fysiska arbetsmiljön och dålig arbetsförmåga var starkt relaterade till varandra ingick endast den senare i analysen.
Av tabell 10 framgår vilka variabler som ingått i de multivariata analyserna för kvinnor och män. Exempel på signifikanta variabler som inte ingår är facklig tillhörighet och den fyrgradiga kravkontroll skalan. När det gäller facklig tillhörighet hade den frågan ett relativt högt internbortfall och i de multivariata analyser där den ingick förlorade den sin signifikanta roll. De inledande multivariata analyserna visade också att kontrolldimensionen saknade signifikant betydelse i detta sammanhang. Av den anledningen ersattes den fyrgradiga skalan med den enskilda kravdimensionen.
Interaktion arbetsgivare och verksamhet för kvinnor.
Eftersom både arbetsgivare och huvudsaklig verksamhet var av betydelse för kvinnor undersöktes hur interaktionen mellan dessa både faktorer såg ut. Resultatet kan sammanfattas med att oberoende av verksamhet så är de högsta riskerna för att uppleva arbetet som alltför ansträngande förknippade med att vara kommunalt anställd. I de multivariata analyser där arbetsgivare ersatt verksamhet är det bara kommunalt anställda som haft en förhöjd risk. Av den anledningen valdes verksamhet i stället för arbetsgivare i den slutliga modellen.
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
75
Tabell 10. Resultat från multivariata logistiska regressioner med alltför ansträngande arbete som beroende variabel, oddskvot och konfidensintervall separat för kvinnor och män. Analyserna är baserade på svaren från 786 kvinnor och 769 män4 .
Kvinnor
Män
OK KI OK KI
Arbetsplatsens huvudsakliga verksamhet;
Administration
1
1
Service & handel
1.6 0.8-3.5 3.6 1.5-8.6
Utveckla & förmedla kunskap
3.5 1.7-7.2 2.9 1.2-7.2
Vård & omsorg
3.6 1.8-7.4 6.6 2.4-17.9
Tillverkning
4.3 2.0-9.5 4.1 1.8-9.6
Oregelbunden arbetstid (ref dagtid)
1.8 1.2-2.5
Anställningsform
1.0 0.6-1.7
Ojämn könsfördelning
1.5 1.1-2.2
Höga krav
1.9 1.3-2.7 2.6 1.8-3.7
Begränsade möjligheter att få använda yrkeskunskaper (ref stora möjligheter)
1.1 0.8-1.6 1.2 0.8-1.7
Mindre möjlighet till stimulans än önskat
2.0 1.4-2.8
Mer stimulans än önskat
1.2 0.5-3.2
Socialt klimat & förhållande till organisation
Dåligt socialt klimat på arbetsplatsen
1.3 0.9-1.9
Låg grad av lojalitet och tillhörighet org.
1.2 0.9-1.7
Låg grad av tydlighet mål och uppgifter
1.8 1.3-2.7
Bra feedback överordnade
0.8 0.6-1.1
Minskad möjlighet använda yrkeskunskap & möjlighet göra bra jobb
1.8 1.2-2.5 1.6 1.1-2.3
Dålig arbetsförmåga
3.3 2.2-4.8 4.2 2.6-6. 8
Som nämnts tidigare är det relativt självklart att de som uppfattar sin arbetsförmåga som dålig också i större utsträckning uppfattar sina arbeten som alltför ansträngande. Resultatet visar också att arbetsförmåga har betydelse, för både män och kvinnor. Vad som är mer intressant är de övriga faktorer som i analysen visar sig ha signifikanta samband med utfallsvariabeln eftersom de spelar roll oberoende av arbetsförmåga. För både män och kvinnor är arbetsplatsens huvudsakliga verksamhet av mycket stor betydelse. I jämförelse med arbetsplatser som främst sysslar med administrativ verksamhet har praktiskt taget alla de övriga en högre andel
4 Analyserna är baserade på svaren från 786 kvinnor och 769 män. Bägge modellerna är signifikanta och testade med Hosmers och Lemeshows test. Nagekerke R Square är .25 för män och .31 för kvinnor.
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
76
”trötta”. Bland kvinnorna är andelen högst inom tillverkning, vård och omsorg och verksamheter som arbetar med att utveckla och förmedla kunskap (f.f.a. skolor) och bland män är andelen högst inom vård och omsorg, tillverkning och service och handel.
Områdena vård och omsorg och tillverkning är starkt könssegregerade vilket innebär att det är ett mindre antal män inom vård och omsorg liksom ett mindre antal kvinnor inom tillverkningsindustrin, men det är ändå oroande att en så hög andel upplever sitt arbete som alltför ansträngande. Män som arbetar på arbetsplatser med mycket ojämn könsfördelning upplever också i större utsträckning att arbetet är alltför ansträngande än de män som arbetar på arbetsplatser med mer jämn könsfördelning. Att arbeta på oregelbundna tider har för kvinnor en ogynnsam effekt även med hänsyn taget till övriga variabler.
Höga krav i arbetet är för både kvinnor och män förknippade med att uppleva arbetet som alltför ansträngande. De frågor som ingår i kravdimensionen i denna studie är avsedda att fånga ett brett spektra av olika typer av krav som tidspress, motstridiga krav, kognitiva krav i form av att hålla mycket information i huvudet och att hamna i situationer där man får möta starka känslor från andra människor. Höga krav har i andra studier visat sig ha samband med psykisk ohälsa (Stansfeld, 1995, 1997). Möjligheten att påverka sin egen arbetssituation av mindre betydelse när hänsyn togs till andra variabler. Resultaten visar å andra sidan att bristande möjligheter att få utvecklas och använda sina yrkeskunskaper och i ännu högre grad om dessa möjligheter minskat samtidigt som kvalitén på det utförda arbetet försämrats kan vara en viktig faktor för att man ska uppleva sitt arbete som alltför ansträngande. Detta samband tycks starkare bland kvinnor och det är också betydligt fler kvinnor som rapporterar bristande och minskad stimulans. En faktor som kvarstår som signifikant för männen är bristande tydlighet när det gäller mål och uppgift.
För övrigt kan sägas att även om dåligt socialt klimat och låg grad av lojalitet i förhållande till organisation och arbetsuppgifter i den multivariata analysen inte längre är signifikanta kan man därmed inte säga att de saknar betydelse.
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
77
Sammanfattning
Av bakgrundsfaktorerna kan sägas att varken ålder eller utbildningsnivå hade något signifikant samband med att uppfatta arbetet så mentalt och/eller fysiskt påfrestande att man inte tror sig orka arbeta kvar till normal pensionsålder. Det var emellertid anmärkningsvärt att en relativt hög andel i den yngsta åldersgruppen, 25-34 år, uppfattar arbetet som alltför ansträngande. För både kvinnor och män var arbetsplatsens huvudsakliga verksamhet av stor betydelse, den högsta andelen som uppfattar arbetet som alltför ansträngande arbetar inom vård och omsorg men även inom tillverkningsindustri och utbildningsverksamhet var andelarna höga, bland såväl män som kvinnor. För både kvinnor och män var även att arbeta på en arbetsplats med ojämn könsfördelning på arbetsplatsen av negativ betydelse och kvinnor med oregelbundna arbetstider uppfattade arbetet som mer ansträngande än de med regelbunden arbetstid på dagtid.
Besvär orsakade av den fysiska arbetsmiljön och de olika ohälsoutfallen var starkt relaterade till varandra och också till att inte tro sig arbeta kvar i sitt nuvarande yrke till pension. Detta pekar naturligtvis på betydelsen av den fysiska arbetsmiljön i sig men innebär också i detta sammanhang att det endast var nedsatt arbetsförmåga som ingick i de multivariata analyserna. Nedsatt arbetsförmåga var den faktor som uppvisade starkast samband med att inte tro sig orka arbeta kvar.
När det gäller den psykosociala arbetsmiljön uppvisade flertalet variabler signifikanta samband med utfallet. I de bivariata analyserna framstod kombinationen av höga krav och lågt beslutsutrymme som en av de mest ogynnsamma faktorerna men när hänsyn togs till övriga faktorer var det framförallt höga krav som kvarstod som betydelsefullt. I de bivariata analyserna framstod det mycket klart, i de multivariata något svagare, att även faktorer som mer tydligt kan kopplas till organisationen, som ett allmänt mindre positivt klimat på arbetsplatsen, lägre grad av lojalitet i förhållande till organisation och arbete och lägre grad av tydlighet när det gäller mål och uppgifter hade samband med känslan av att eventuellt inte orka arbeta kvar i sitt arbete.
Omorganisationer och andra förändringar det senaste året rapporterades av flertalet och analyserna visar att dessa har en klart tröttande inverkan, i synnerhet bland kvinnor. En faktor som också förefaller att vara viktig är bristande möjligheter att lära nytt och utvecklas och också få användning för sin yrkeskunskap. Om de
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
78
förändringar som skett inneburit minskande möjlighet att få använda sin yrkeskunskap och också att utföra ett tillfredsställande arbete hade det stor betydelse för om man ansåg arbetet som alltför ansträngande.
Resultaten pekar sammanfattningsvis på;
Att en alltför hög andel i arbetskraften uppfattar sitt arbete som så mentalt och/eller fysiskt ansträngande att de inte tror att de kommer att orka arbeta kvar till normal pensionsålder. Att en hög andel av dem som inte tror det också har en nedsatt arbetsförmåga vilket gör att det också finns skäl att tro att de kommer att lämna arbetskraften i förtid. Att det framförallt är inom flera stora verksamhetsgrenar som vård & omsorg, tillverkning och skolväsende som det finns avgörande problem. Att fysiska arbetsmiljöproblem fortfarande finns kvar, om än kanske i mindre omfattning, och att de fortfarande har samband med ohälsa. Att de mest betydelsefulla faktorerna för att inte tro sig orka arbeta kvar i sitt yrke är alltför höga krav i termer av för hög tidspress och för hög mental och emotionell belastning men också brist på möjlighet till utveckling och att få använda sin yrkeskompetens och bristande och försvårade förutsättningar för att utföra ett bra arbete. Resultaten pekar också på vikten av att kunna känna stolthet, både över det egna arbetet och över den organisation man tillhör. Ovanstående kan samtliga ses som viktiga faktorer för motivation, arbetslust och till en hållbar arbetshälsa.
Vilka är intresserade av kortare arbetstider under de sista åren före 65?
I detta avsnitt är frågan fokuserad på de personer som instämde helt eller delvis i något av de tre påståenden (se sidan 7) som rörde förkortad arbetstid under de sista åren före normal pensionsålder. Av 2 509 personer i arbetskraften ansåg 1 456 (58 procent) att en förkortad arbetstid skulle underlätta för dem att stanna kvar i arbetslivet fram till 65 år. Antalet kvinnor och män var 1 344 (54 procent) respektive 1 165 (46 procent).
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
79
Tabell 11. Antal och andel (%) förvärvsarbetande kvinnor och män fördelade på ålder och önskemål om en förkortad arbetstid under de sista åren före normal pensionsålder.
KVINNOR
MÄN
25-34 år
35-44 år
45-54 år
55-64 år
25-34 år
35-44 år
45-54 år
55-64 år
Önskar förkortad arbetstid 194 (61)
234 (62)
223 (63)
162 (55)
158 (61)
164 (58)
175 (55)
146 (49)
Önskar ej förkortad arbetstid
64 (20)
119 (31)
108 (30)
78 (27)
80 (31)
100 (35)
120 (38)
110 (37)
Har ej besvarat frågan 59 (19)
27 (7)
24 (7)
52 (18)
22 (8)
21 (7)
25 (8)
44 (15)
Som framgår av ovanstående tabell är det en förvånansvärt hög andel av såväl kvinnor som män i den yngsta åldersgruppen som ansåg att de behöver trappa ner på arbetstiden de sista åren före pension. Däremot är det betydligt fler av kvinnorna som inte besvarat frågan, vilket skulle kunna bero på att många upplever pensionsåldern som alltför avlägsen. Vidare framgår av tabellen att både kvinnor och män över 55 år är mindre intresserade av en kortare arbetstid, detta framgår också av den relativt höga andel som inte besvarat frågan. Många av de äldre kan redan ha lämnat arbetslivet eller har ett arbete som gör att de både kan och vill arbeta heltid fram till pensionen. I analyserna är personerna indelade i två åldersgrupper, 25-44 år och 45-64 år. Som framgår av tabell 13A, har åldern mindre betydelse för kvinnor som önskar en förkortad arbetstid, medan yngre män i något större utsträckning än de äldre ansåg att en förkortad arbetstid åren före normal pensionsålder skulle underlätta för dem att stanna kvar i arbetslivet fram till 65 år.
Bakgrund och anställningsförhållanden
Ensamstående personer uttryckte i något mindre utsträckning än de som bor och lever tillsammans med annan vuxen och/eller tillsammans med barn att en förkortad arbetstid åren före pension skulle underlätta deras situation på arbetsmarknaden. Social förankring i en förening eller i en organisation visade sig ha en viss betydelse. Att vara född utomlands eller i Sverige och att vara bosatt i en tätort eller i glesbygd hade däremot ingen avgörande betydelse för utfallet. Andelen personer med universitetsutbildning
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
80
ansåg i större utsträckning än övriga att en förkortad arbetstid skulle underlätta för dem att vara yrkesverksamma fram till 65 år. För personer med endast grundskola visar resultatet på ett motsatt förhållande. De separata analyserna för kvinnor och män visade att dessa samband kvarstod för kvinnorna men inte för männen (tabell 12A och 13A).
Av de fem yrkesområden som studerades kunde vi notera att den högsta andelen (70 procent) som önskar en förkortad arbetstid före pension arbetade inom vård och omsorg. I jämförelse med personer inom övriga yrkesområden var skillnaden statistiskt signifikant. En relativt hög andel kan också ses som för verksamma inom kunskapsförmedling (66 procent), tillverkning (64 procent) och service & handel (64 procent) (tabell 12A). De separata analyserna för kvinnor och män visade att såväl kvinnor som män var högst representerade inom vård och omsorg med 71 respektive 64 procent. Även om skillnaderna mellan yrkesverksamma inom de olika yrkesområdena var relativt små, bör det ändå nämnas att 69 procent av kvinnorna arbetade inom service och handel respektive kunskapsförmedling. Drygt 60 procent av männen var också verksamma med kunskapsförmedling och 63 procent med tillverkning, (se vidare tabell 13A).
Anställda inom den offentliga sektorn var relativt jämnt fördelade mellan statligt anställda, landstings- och kommunanställda (68-69 procent) bland de personer som önskade trappa ner på arbetstiden åren före pension. Totalt sett var de flesta privatanställda och av dessa önskade 64 procent en förkortad arbetstid. Egna företagare avvek signifikant från de övriga och det var främst männen som inte önskade en förkortad arbetstid åren före pension. Att inte ha en fast anställning eller att ha ett arbete med oregelbunden arbetstid saknar den betydelse som vi förväntade oss (tabell 12A och 13A).
Tillhörighet i de tre fackförbunden LO, TCO och SACO var generellt sett jämförbara. Skillnaden mellan LO- respektive TCOanslutna personer som önskade en kortare arbetstid och medlemmar i övriga fackförbund var emellertid signifikant. För kvinnorna sågs ingen nämnbar skillnad mellan Kvinnorna var väl representerade i samtliga fackförbund men inte nämnvärt överrepresenterade i något. För männen har tillhörighet i ett LO-förbund betydelse för dem som önskar förkortad arbetstid före pensionsåldern (tabell 12A och 13A).
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
81
Arbetsmiljöfaktorer
Fysisk arbetsmiljö.
Såväl den yrkeshygieniska som den ergonomiska belastningen i arbetsmiljön ökade med ökad grad av belastning bland de personer som önskade ha en förkortad arbetstid före pensionsåldern. I jämförelse med personer med låg belastning var ökningen statistiskt signifikant för båda faktorerna. I de separata analyserna för kvinnor och män kvarstod i princip sambanden. Andelen kvinnor som uppgav hög belastning för bägge faktorerna var 75 respektive 80 procent, och motsvarande andelar för männen var 71 och 69 procent. Detta talar för att en tung och påfrestande fysisk och ergonomisk arbetsmiljö har betydelse för både kvinnorna och männen som ansåg att en förkortad arbetstid skulle underlätta för dem att arbeta fram till normal pensionsålder. (tabell 12B och 13B).
Psykosocial arbetsmiljö
Frågorna som rörde områdena krav, kontroll och stimulans på arbetsplatsen visade, att de personer som önskade en förkortad arbetstid upplevde i större utsträckning än övriga att arbetsuppgifterna var förknippade med höga krav och låg kontroll. Skillnaden mellan de som inte upplevde dessa problem var statistiskt signifikant. På frågan om stimulans i arbetet såg vi däremot ingen skillnad mellan de två grupperna (tabell 12B). De separata analyserna för kvinnor och män visade att främst var kvinnorna som saknade kontroll över den egna arbetssituationen (71 procent), medan männen upplevde höga krav i kombination med låg kontroll (67 procent). Drygt 70 procent av både kvinnorna och männen ansåg dessutom att de hade små möjligheter att få utnyttja sina yrkeskunskaper i arbetet (tabell 13B).
En påfallande hög andel av såväl kvinnor som män (75-80 procent respektive 68-71 procent) som önskade en förkortad arbetstid uppgav att de upplevde en dålig balans mellan krav och den egna förmågan på arbetsplatsen, samt att arbetsuppgifterna gav dem mindre stimulans än vad som motsvarande deras egna behov och önskningar.
Det sociala klimatet på arbetsplatsen uppfattades inte som ett generellt problem. Däremot var det en hög andel (69 procent) som ansåg att de fick ett dåligt stöd av sina överordnade samt att de upplevde en låg grad av tydlighet när det gällde mål och uppgifter. Resultaten var statistiskt säkerhetsställda i jämförelse med dem
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
82
som inte upplevde dessa problem, och förändrades inte nämnvärt i de könsspecifika analyserna, se vidare tabell 12B och 13B.
När det gällde förändringar i organisationen uppgav drygt 70 procent av dem som önskade en förkortad arbetstid före normal pensionsålder att de upplevt nedskärningar av personal och byte av arbetskamrater på arbetsplatsen. Vidare ansåg 75 procent att dessa förändringar hade inneburit negativa effekter på arbetssituationen. Sambanden kvarstod för både kvinnor och män i de könsspecifika analyserna (se vidare tabell 12B och 13B).
Hälsa och återhämtning
Samtliga variabler som rörde olika aspekter på hälsan visade att upplevd ohälsa i form av dålig arbetsförmåga, trötthets- och ensamhetskänsla, psykiska besvär och/eller kroppsliga psykosomatiska besvär har en signifikant betydelse för personer som anser att en förkortad arbetstid skulle underlätta för dem att arbeta fram till normal pensionsålder. Frågorna som rörde sömnbesvär och bristande vila/återhämtning mellan arbetspassen gav ett liknande resultat (tabell 12B). Resultaten förändrades inte när kvinnor och män analyserades var för sig. Det var en anmärkningsvärt hög andel av både kvinnor och män (77-87 procent respektive 68-79 procent) som upplevde brister i sitt nuvarande hälsotillstånd (tabell 13B). Sambanden kvarstår både för kvinnor och män och det är en anmärkningsvärt hög andel kvinnor och män som upplevde brister i sitt hälsotillstånd (Tabell 12B och 13B). Dessa resultat talar för att önskemål om förkortad arbetstid åren före normal pensionsålder kan relateras till ohälsa.
Multivariata regressionsanalyser
Ovanstående resultat har tagits fram genom bivariata analyser och beskriver effekten av enskilda faktorers inverkan på utfallet, dvs. om man önskar förkortad arbetstid åren före normal pensionsålder. För att kontrollera för de signifikanta faktorer som mest påverkade utfallet gjordes multivariata regressionsanalyser. Som framgår av tabell 12B har ett flertal arbetsmiljörelaterade faktorer signifikant betydelse för om man vill trappa ner på arbetstiden före 65 år. Dessa är ergonomisk belastning, negativa erfarenheter av förändringar på arbetsplatsen som nedskärningar av personal, negativa
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
83
effekter av förändringar på arbetsplatsen. När det gäller de olika hälsofaktorerna hade dålig arbetsförmåga och otillräcklig vila/återhämtning mellan arbetspassen den största betydelsen. I tabell 14 redovisas de separata multivariata analyserna för kvinnor och män. De faktorer som hade en signifikant betydelse för kvinnorna var att de upplevde låg stimulans i arbetet i relation till de egna behoven samt sänkt arbetsförmåga i relation till kraven i arbetet (WAI). Motsvarande för männen var hög ergonomisk belastning i arbetet samt en otillräcklig återhämtning mellan arbetspassen.
Sammanfattning
Resultatet visar att 58 procent av de yrkesarbetande i studien ansåg att kortare arbetstid skulle underlätta deras möjligheter att arbeta fram till normal pensionsålder. Eftersom deras påståenden inte är relaterade till någon speciell orsak, har vi studerat olika faktorer som rör deras bakgrund, yrkesliv, arbetsmiljö och hälsa i syfte att försöka identifiera en speciell grupp och/eller ett gemensamt mönster. Det var påfallande många av de yngre som önskade trappa ner på sin arbetstid åren före 65 år, och detta gällde i första hand männen.
Sammantaget såg vi en tendens till att flertalet såväl av kvinnorna och som männen var yrkesverksamma inom vård och omsorg. De faktorer som visade sig ha den största betydelsen för kvinnorna var främst att de upplevde en mindre grad av stimulans med avseende på möjligheten att få vidareutveckla sig inom arbetet samt att de upplevde sin arbetsförmåga som medelmåttig till dålig. För männens del hade en hög belastning av ergonomiska faktorer i arbetsmiljön stor betydelse, och att det senaste årets förändringar på arbetsplatsen hade påverkat deras arbetssituation negativt. De upplevde också en bristande återhämtning/vila mellan arbetspassen, vilket kan vara ett uttryck för negativ stress i arbetsmiljön.
En grundläggande förutsättning för att människor ska vilja och kunna arbeta fram till normal pensionsålder är en bra arbetsmiljö och en god hälsa. För många, som upplever större eller mindre problem i arbetsmiljön och/eller med sin hälsa, skulle en förkortad arbetstid sannolikt underlätta för dem att stanna kvar i arbetslivet fram till normal pensionsålder. Att trappa ner på arbetstiden några år före normal pensionsålder, utan stöd från samhället, kan emellertid få ekonomiska konsekvenser för många.
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
84
Totalt instämde 1 224 personer (49 procent av samtliga 2 509 i arbetskraften) i det enskilda påståendet: Jag kan tänka mig en kombination av deltidspension och yrkesarbete på deltid under de sista åren före pension.
I juli 1976 infördes möjligheten till delpension vid övergång till deltidsarbete för personer mellan 60 – 65 år. Som mest beviljades 25 procent av målgruppen deltidspension under åren fram till 1994 (RFV, Socialförsäkringsboken 2000). Då försämrades de ekonomiska villkoren, vilket resulterade i att antalet personer som ansökte om deltidspension minskade radikalt. I januari 2001 upphörde möjligheten till delpension helt.
Resultatet av denna delrapport talar för att det finns ett stort behov hos många att kunna få möjlighet att kombinera deltidsarbete med någon form av deltidspension, för att underlätta och göra det möjligt för dem att stanna kvar i arbetslivet fram till normal pensionsålder.
Tabell 12A. Bakgrundsfaktorer, allmänna levnads- och anställningsförhållanden, arbetsmiljö och hälsa. Av 2 509 personer i arbetskraften i åldern 25-64 år anser 1 456 (58 procent) personer att förkortad arbetstid skulle underlätta för dem att arbeta fram till normal pensionsålder. I tabellen anges antal och andel (procent) personer för respektive faktor. Oddskvot (OK) med 95 procentigt konfidensintervall (KI) beräknat med logistisk regressionsanalys.
Signifikanta resultat är markerade med fet stil.
Faktorer Bivariat analys Multivariat analys Antal (%)
OK 95 % KI OK 95 % KI
BAKGRUNDSFAKTORER
Kön
Kvinnor (ref män)
813 (69)
1.4 (1.2-1.7)
Åldersgrupper
25-44 år (ref 45-64 år)
750 (67)
1.2 (1.0-1.4)
1.0 (0.6-1.5)
Födelseland
Ej Sverige (ref Sverige)
88 (65) 1.0 (0.7-1.4)
Levnadsförhållanden
Bor ensam (ref bor med vuxen med barn)
0.8 (0.6-1.0)
0.8 (0.4-1.6)
och/eller med barn) Social förankring (ref ej förankring) 797 (67)
1.2 (1.0-1.5) 1.7 (1.1-2.5)
Boende i tätort (ref glesbygd) 694 (64) 0.9 (0.8-1.1)
Utbildning
Grundskola (ref övriga)
483 (62)
0.8 (0.7-1.0)
1.1 (0.6-1.9)
Gymnasium (ref övriga)
483 (65) 1.0 (0.8-1.2)
Universitet (ref övriga)
442 (70)
1.3 (1.1-1.6)
1.0 (0.6-1.7)
YRKESFÖRHÅLLANDEN
Verksamhetsområde
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
85
Tillverkning (ref övriga)
409 (64) 0.9 (0.8-1.1)
Vård och omsorg (ref övriga) 338 (70)
1.3 (1.1-1.6)
1.0 (0.6-1.7)
Service och handel (ref övriga) 295 (64) 0.9 (0.7-1.1) Administration (ref övriga) 133 (61) 0.8 (0.6-1.1) Utveckla och förmedla kunskap (ref övriga)
251 (66) 1.0 (0.8-1.3)
Arbetsgivare
Statlig (ref övriga)
124 (69) 1.2 (0.9-1.7)
Landsting (ref övriga)
102 (68) 1.1 (0.8-1.6)
Kommunal (ref övriga)
361 (68)
1.2 (1.0-1.5)
0.9 (0.5-1.5)
Privat (ref övriga)
614 (64) 0.9 (0.8-1.1)
Egen företagare (ref övriga)
164 (59)
0.7 (0.6-0.9)
1.7 (0.5-6.9)
Anställningsform
Ej fast anställning (ref fast anst.) 241 (62)
0.8 (0.7-1.0)
0.8 (0.4-1.4)
Arbetstider
Oregelbunden/skift (ref regelb. dagtid)
515 (64) 1.0 (0.8-1.1)
Könsfördelning på arbetsplatsen
Ojämn könsfördelning (ref jämn könsfördelning)
724 (67)
1.1 (1.0-1.4)
1.2 (0.8-1.8)
Facklig tillhörighet
LO (ref övriga)
461 (67)
1.2 (1.0-1.4)
0.9 (0.5-1.6)
TCO (ref övriga)
272 (69)
1.4 (1.0-1.6)
1.2 (0.8-2.0)
SACO (ref övriga)
122 (69) 1.2 (0.9-1.7)
Arbetsgivarorganisation (ref övriga) 28 (58) 0.8 (0.4-1.4) Annan/Ingen (ref övriga) 408 (59)
0.7 (0.6-0.9)
Tabell 12B.
Faktorer
Antal Bivariat analys Multivariat analys
(%) OK 95 % KI OK 95 % KI
ARBETSMILJÖ
Fysiska arbetsmiljöfaktorer
Medelhög belastning (ref. låg belastn) 431 (68)
1.3 (1.0-1.5)
Hög belastning (ref. låg belastn)
170 (75)
1.8 (1.3-2.5)
Ergonomiska arbetsmiljöfaktorer
Medelhög belastning (ref. låg belastn) 468 (70)
1.5 (1.2-1.8)
Hög belastning (ref. låg belastn)
171 (72)
1.6 (1.2-2.1) 1.7 (1.0-3.4)
Psykosociala arbetsmiljöfaktorer
Krav – Kontroll - Stimulans
Höga krav (ref. låga krav)
590 (69)
1.3 (1.1-1.5)
0.7 (0.5-1.1)
Låg kontroll (ref. hög kontroll)
856 (67)
1.3 (1.1-1.5)
1.1 (0.7-1.6)
Låg stimulans (ref. hög stimulans)
944 (65) 1.0 (0.9-1.2)
Passiva= låga krav & låg kontroll
(ref. övriga)
476 (65) 1.0 (0.8-1.2)
Avspända= låga krav & hög kontroll
(ref. övriga)
390 (60)
0.7 (0.6-0.9)
Aktiva= höga krav & hög kontroll
(ref. övriga)
210 (66) 1.1 (0.8-1.4)
Spända = höga krav & låg kontroll
(ref. övriga)
380 (70)
1.3 (1.1-1.7)
Små möjligheter att använda yrkeskunskaper (ref. övriga)
117 (74)
1.5 (1.1-2.2)
0.8 (0.4-1.9)
Balans krav/förmåga, stimulans/behov
Kraven högre än den egna förmågan (ref. övriga)
194 (75)
1.7 (1.3-2.3)
1.8 (0.9-3.9)
Kraven lägre än den egna förmågan (ref. övriga)
234 (72)
1.4 (1.1-1.8)
1.0 (0.5-1.8)
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
86
(ref. övriga) Mer stimulans än önskat (ref. övriga)
71 (62) 0.9 (0.6-1.3)
Mindre möjlighet till stimulans än önskat (ref. övriga)
654 (72)
1.7 (1.4-2.0)
1.3 (0.9-2.1)
Socialt klimat & förhållande till organisationen
Bristande stöd av arbetskamrater (ref. ej brist)
362 (67) 1.0 (0.8-1.3)
Bristande stöd av överordnade (ref. ej brist)
538 (69)
1.2 (1.0-1.5)
0.8 (0.6-1.3)
Bristande stöd av kunder, patienter etc. (ref. ej brist)
287 (67) 1.1 (0.9-1.4)
Dåligt socialt klimat på arbetsplatsen (ref. övr.)
1079 (65) 1.0 (0.8-1.2)
Låg grad av lojalitet och tillhörighet (ref. övriga)
1065 (66) 1.1 (0.9-1.3)
Låg grad av tydlighet och förväntningar (ref. övr)
867 (69)
1.4 (1.2-1.7)
1.0 (0.7-1.5)
Organisationsförändringar
Nedskärningar/omflyttning av personal (ref. övr.)
360 (71)
1.4 (1.1-1.7) 1.6 (1.0-2.5)
Ny personal/byte av arbetskamrater (ref. övriga)
476 (70)
1.4 (1.1-1.7)
Positiva effekter (ref. övriga)
531 (68) 1.1 (0.9-1.3)
Negativa effekter (ref. övriga)
519 (75)
1.8 (1.5-2.2) 1.9 (1.2-3.0)
HÄLSA Dålig självskattad hälsa (ref. bra hälsa) 159 (75)
1.7 (1.2-2.3)
Dålig/medelmåttig arbetsförmåga/WAI (ref. bra WAI)
323 (81)
2.6 (2.0-3.5) 2.6 (1.3-5.2)
Trötthetssymptom (ref. inga synptom) 555 (78)
2.5 (2.0-3.0)
Psykiska besvär (ref. inga besvär)
268 (77)
2.0 (1.5-2.6)
Kroppsliga besvär (ref. inga besvär) 387 (76)
2.0 (1.6-2.5)
Känner sig oftast ensam (ref. känner sig sällan ensam)
126 (74)
1.6 (1.1-2.3)
0.7 (0.3-1.6)
Sömn och återhämtning
Otillräcklig vila mellan arbetspassen (ref. Tillräcklig vila)
401 (78)
2.3 (1.8-2.9) 1.6 (1.0-2.8)
Svårt att sova (ref. inga besvär)
450 (76)
2.0 (1.6-2.5)
Svårt att vakna/hålla sig vaken (ref. inga besvär)
599 (76)
2.1 (1.8-2.6)
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
87
Tabell 13A. Bakgrundsfaktorer och allmänna levnads- och anställningsförhållanden, arbetsmiljö och hälsa. Av 1 344 kvinnor och 1 165 män i arbetskraften anser 813 (60 procent) kvinnor och 643 (55 procent) män att förkortad arbetstid skulle underlätta deras möjligheter att arbeta fram till normal pensionsålder. I tabellen anges antal och andel (%) personer för respektive faktor.
Oddskvot (OK) med 95 procentigt konfidensintervall (KI) beräknat med logistisk regressionsanalys. Signifikanta resultat är markerade med fet stil.
KVINNOR
MÄN
Faktorer
Antal OK 95 % KI Antal OK 95 % KI (%) (%)
BAKGRUNDSFAKTORER
Ålder
25-44 år (ref. 45-64 år)
Födelseland
428 (70) 1.1 (0.9-1.4) 322 (64)
1.3 (1.0-1.6)
Ej Sverige (ref. Sverige)
Levnadsförhållanden
Bor ensam (ref. bor med vuxen och eller med barn) Social förankring (ref. ej förankring) Boende i tätort (ref. glesbygd)
51 (67)
82 (65)
369 (69)
0.9
0.8
1.0
(0.6-1.5)
(0.6-1.2)
(0.8-1.3)
37 (63)
102 (58)
298 (59)
1.1
0.9
0.9
(0.6-1.9)
(0.6-1.2)
(0.7-1.1)
Utbildning
Grundskola (ref. övriga) Gymnasium (ref. övriga) Högskola (ref. övriga)
228 (65) 226 (63) 304 (74)
0.8
0.9
1.4
(0.6-1.0)
(0.7-1.2)
(1.1-1.9)
255 (60) 257 (68) 138 (61)
0.9 1.1 1.0
(0.7-1.2) (0.9-1.5) (0.7-1.4)
YRKESFÖRHÅLLANDEN
Verksamhetsområde
Tillverkning (ref. övriga) Vård och omsorg (ref. övriga) Service och handel (ref. övriga) Administration (ref. övriga) Utveckla och förmedla kunskap (ref. övriga)
93 (68) 293 (71) 170 (69)
84 (64) 161 (69)
0.9 1.2 1.0 0.8 1.0
(0.6-1.4) (0.9-1.5) (0.7-1.3) (0.5-1.1) (0.7-1.4)
316 (63)
45 (64) 125 (58)
49 (57) 90 (61)
1.2 1.1 0.8 0.8 1.0
(0.9-1.5) (0.7-1.9) (0.6-1.1) (0.5-1.3) (0.7-1.4)
Arbetsgivare
Statlig (ref. övriga) Landsting (ref. övriga) Kommun (ref. övriga) Privat (ref. övriga) Egen företagare (ref. övriga)
Anställningsform
Ej fast anställning (ref. fast anst.)
Arbetstider
Oregelbunden arbetstid (ref. regelbunden dagtid)
Könsfördelning på arbetsplatsen
Ojämn könsfördelning (ref jämn)
Facklig tillhörighet
LO (ref övriga) TCO (ref övriga) SACO (ref övriga) Arbetsgivarorganisation (ref övriga) Annan/ingen tillhörighet (ref övriga)
69 (73) 79 (68) 298 (70) 262 (68)
60 (67)
140 (70)
314 (67)
417 (71)
224 (68) 164 (72)
79 (75) 11 (69) 227 (64)
1.2 1.0 1.1 0.9 0.9
1.1
0.8
1.1
1.0 1.3 1.4 1.0
0.7
(0.8-2.0) (0.6-1.4) (0.8-1.4) (0.7-1.2) (0.6-1.4)
(0.8-1.5)
(0.6-1.1)
(0.9-1.5)
(0.7-1.3) (0.9-1.7) (0.9-2.2) (0.4-3.0)
(0.6-1.0)
55 (65) 23 (66) 63 (63) 352 (62) 104 (55)
101 (53)
201 (61)
307 (63)
237 (66) 108 (64)
43 (61) 17 (53) 181 (55)
1.2 1.2 1.1 1.1
0.7
0.7
1.0
1.1
1.4
1.2 1.0 0.7
0.7
(0.8-2.0) (0.6-2.5) (0.7-1.7) (0.8-1.4)
(0.5-1.0)
(0.5-0.9)
(0.8-1.4)
(0.9-1.6)
(1.1-1.9)
(0.8-1.7) (0.6-1.6) (0.4-1.5)
(0.5-0.9)
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
88
Tabell 13B.
KVINNOR
MÄN
Faktorer
Antal OK 95 % KI Antal OK 95 % KI (%) (%)
ARBETSMILJÖ
Fysiska arbetsmiljöfaktorer
Medelhög belastning (ref. låg belastning)
249 (71) 1.1 (0.8-1.4) 182 (64) 1.2 (0.9-1.6)
Hög belastning (ref. låg belastning) 73 (80)
1.8 (1.1-3.2)
97 (71)
1.7 (1.2-2.6)
Ergonomiska faktorer
Medelhög belastning (ref. låg belastning)
264 (73)
1.3 (1.0-1.7) 204 (67) 1.4 (1.1-1.9)
Hög belastning (ref. låg belastning) 78 (75) 1.3 (0.8-2.1) 93 (69)
1.5 (1.2-2.2)
Psykosociala arbetsmiljöfaktorer
Krav – Kontroll - Stimulans
Höga krav (ref låga krav)
346 (71) 1.2 (0.9-1.6) 244 (65)
1.3 (1.0-1.7)
Låg stimulans (ref hög stimulans) 600 (69) 1.0 (0.8-1.3) 344 (60) 0.9 (0.7-1.2) Låg kontroll (ref hög kontroll) 501 (71)
1.3 (1.0-1.7) 355 (62)
1.0 (0.9-1.4)
Passiva= låga krav & låg kontroll
(ref. övriga)
270 (71) 1.1 (0.9-1.5) 206 (59) 0.9 (0.7-1.2)
Avspända = låga krav & hög kontroll (ref. övr.)
197 (63)
0.7 (0.5-0.9) 193 (58)
0.8 (0.6-1.1)
Aktiva= höga krav & hög kontroll (ref. övriga)
115 (69) 1.0 (0.7-1.5) 95 (63) 1.1 (0.8-1.6)
Spända= höga krav & låg kontroll (ref. övriga)
231 (72) 1.2 (0.9-1.7) 149 (67)
1.4 (1.0-1.9)
Små möjligheter att få använda yrkeskunskaper (ref. övriga)
72 (74) 1.3 (0.8-2.1) 45 (73)
1.7 (1.0-3.0)
Balans krav/förmåga, stimulans/behov
Kraven högre än den egna förmågan (ref. övriga)
122 (78)
1.7 (1.1-2.5)
72 (71)
1.6 (1.0-2.5)
Kraven lägre än den egna förmågan (ref. övriga)
131 (76)
1.5 (1.0-2.2) 103 (67)
1.3 (0.9-1.9)
Mindre stimulans än önskat (ref. övriga)
399 (75)
1.7 (1.3-2.2) 255 (68) 1.6 (1.2-2.0)
Mer stimulans än önskat (ref. övriga) 27 (63) 0.7 (0.4-1.4) 44 (62) 1.0 (0.6-1.7)
Socialt klimat & förhållande till organisationen
Bristande stöd av arbetskamrater (ref. ej brist)
206 (71) 1.1 (0.8-1.4) 156 (62) 1.0 (0.7-1.3)
Bristande stöd av överordnade (ref. ej brist)
322 (73)
1.3 (1.0-1.7) 216 (64)
1.1 (0.8-1.4)
Dåligt socialt klimat på arbetsplatsen (ref. övr.)
591 (68) 0.9 (0.6-1.1) 488 (62) 1.2 (0.9-1.6)
Låg grad av lojalitet och tillhörighet (ref. övr.)
568 (69) 1.1 (0.8-1.4) 497 (62) 1.2 (0.9-1.6)
Låg grad av tydlighet och förväntningar (ref. övr.)
486 (72)
1.4 (1.1-1.9) 381 (64) 1.4 (1.1-1.8)
Organisationsförändringar
Nedskärningar/omflyttningar av personal (ref. övriga)
213 (73)
1.3 (1.0-1.7) 147 (67) 1.4 (1.0-2.0)
Ny personal/byte av arbetskamrater (ref. övriga)
312 (74)
1.5 (1.1-1.9) 164 (64)
1.2 (0.9-1.6)
Positiva effekter (ref. övriga)
287 (68) 0.8 (0.6-1.1) 244 (67)
1.4 (1.0-1.8)
Negativa effekter (ref. övriga) 307 (75)
1.5 (1.1-2.0) 212 (75) 2.2 (1.6-3.0)
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
89
HÄLSA Dålig självskattad hälsa (ref. bra hälsa) 105 (77)
1.6 (1.1-2.5)
54 (71)
1.6 (1.0-2.6)
Dålig/medelmåttig arbetsförmåga/WAI (ref. bra WAI)
209 (81)
2.5 (1.7-3.5) 114 (79) 2.7 (1.8-4.2)
Trötthetssymptom (ref. ej symptom) 341 (87)
2.1 (1.6-2.9) 214 (78) 2.8 (2.1-3.9)
Psykiska besvär (ref. ej besvär) 172 (80)
2.0 (1.4-2.9)
96 (73)
1.9 (1.2-2.8)
Kroppsliga besvär (ref. ej besvär) 264 (76)
1.7 (1.3-2.3) 123 (77) 2.4 (1.6-3.5)
Känner sig oftast ensam (ref. känner sig sällan ensam)
66 (80)
2.0 (1.6-3.6)
60 (68) 1.4 (0.9-2.3)
Sömn och återhämtning
Otillräcklig vila mellan arbetspassen (ref. tillräcklig vila)
242 (80)
2.2 (1.6-3.0) 159 (76) 2.3 (1.6-3.3)
Svårt att sova (ref. inga besvär) 293 (77)
1.8 (1.4-2.4) 157 (75) 2.2 (1.6-3.1)
Svårt att vakna/hålla sig vaken (ref. inga besvär)
379 (78)
2.2 (1.7-2.9) 220 (71) 1.9 (1.4-2.6)
Tabell 14. Multivariat regression för faktorer som påverkar den relativa risken att anse att förkortad arbetstid kommer att underlätta att arbeta fram till normal pensionsålder. Separata modeller för kvinnor och män baserade på bivariata samband (tabell 13A och tabell 13B). Oddskvot (OK) 95 procentigt konfidensintervall (KI).
Signifikanta resultat är markerade med fet stil.
Faktor
KVINNOR
MÄN
OK 95 % KI OK 95 % KI
BAKGRUNDSFAKTORER
Ålder
25-44 år (ref 45-64 år)
1.1 (0.7-1.8)
Levnadsförhållanden
Bor ensam
0.7 (0.3-1.4)
Utbildning
Grundskola
1.0 (0.5-1.8)
Högskola
1.2 (0.7-2.0)
YRKESFÖRHÅLLANDEN Egen företagare
0.6 (0.3-1.4)
Anställningsform
Ej fast anställning
0.6 (0.3-1.2)
Facklig tillhörighet
LO
1.1 (0.6-2.0)
ARBETSMILJÖ
Ergonomiska arbetsmiljöfaktorer
Medelhög belastning
1.1 (0.7-1.8)
Hög belas tning
2.2 (1.0-4.8)
Psykosociala arbetsmiljöfaktorer
Krav – Kontroll - Stimulans
Höga krav
0.8 (0.5-1.4)
Låg kontroll
1.0 (0.7-1.8)
Små möjligheter att använda yrkeskunskaper
0.8 (0.3-2.1)
Balans krav/förmåga, stimulans/behov
Kraven högre än den egna förmågan
2.4 (0.9-7.4) 1.1 (0.4-3.0)
Kraven lägre än den egna förmågan
1.1 (0.6-2.1)
Mindre stimulans än önskat
1.6 (1.0-2.7)
1.2 (0.7-2.0)
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
90
Socialt klimat & förhållande till organisationen
Bristande stöd av överordnande
1.0 (0.6-1.6)
Låg grad av tydlighet och förväntningar
1.5 (0.9-2.4) 1.1 (0.7-1.8)
Organisationsförändringar
Nedskärning/omflyttning av personal
1.4 (0.8-2.3) 1.3 (0.8-2.1)
Negativa effekter
1.1 (0.7-1.9)
2.5 (1.5-4.5)
HÄLSA Dålig/medelmåttig arbetsförmåga/WAI
2.0 (1.0-4.2)
1.9 (0.8-4.6)
Otillräcklig vila mellan arbetspassen
0.9 (0.5-1.7)
2.7 (1.5-5.1)
Vilka kan tänka sig att fortsätta att förvärvsarbeta efter 65?
Totalt kunde 13 procent av respondenterna tänka sig fortsätta efter normal pensioneringsålder och de hade som motiv oftast angivit bägge argumenten som gavs i enkäten, d.v.s. både att deras arbete var bra och stimulerande och att de såg fram mot en högre pension genom att arbeta längre. Bortfall avseende utfallsvariabeln d.v.s. de som ej besvarat någon av de två delfrågorna var 11 procent, högst bland de yngre kvinnorna samt bland män och kvinnor mellan 55 och 64 år.
Redovisning av sifferunderlag för detta avsnitt återfinns i Tabell 15, 16 och 17.
Bakgrund och anställningsförhållanden
Bland kvinnorna kunde 9 procent tänka sig att fortsätta efter normal pensioneringsålder och bland männen 17 procent. De som kunde tänka sig fortsätta var tämligen jämt fördelat över olika åldersgrupper. Bland kvinnorna, kunde de som var mellan 25 och 34 år i störst utsträckning tänka sig fortsatt arbete (11 procent) och kvinnor mellan 35 och 44 i lägst utsträckning (8 procent). Bland männen återfanns den högsta siffran i åldersgruppen 55 till 64 år (18 procent) och lägsta siffran i åldrarna mellan 35 och 54 (16 procent).
Avseende födelseland sågs ökat önskemål om att arbeta vidare bland respondenter födda utanför Sverige jämfört med svenskfödda, särskilt bland kvinnorna. Här bör man dock beakta att svarsfrekvensen för utlandsfödda var lägre än för svenskfödda med en trolig starkare selektion av ”friska och yrkesaktiva” respondenter bland utlandsfödda jämfört med bland svenskfödda.
Kvinnor som bodde ensamma kunde i större utsträckning tänka sig att arbeta efter normal pensioneringsålder jämfört med kvinnor
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
91
som bodde med annan vuxen och eller med barn. Dessa kvinnor var i stor utsträckning högutbildade men tendensen kvarstod även efter korrigering för utbildningsnivå och yrkestillhörighet. Bland männen sågs en viss men statistiskt svagare överrepresentation av ensamstående bland de som kunde tänka sig arbeta vidare.
Personer med lägre grundutbildning (högst 2-årigt gymnasium) kunde i lägre utsträckning tänka sig fortsatt arbete efter normal pensioneringsålder jämfört med de som hade högre grundutbildning. Denna tendens sågs bland både kvinnor och män men befanns statistiskt säkerställd, efter korrigering för övriga faktorer, endast bland männen.
Yrkesförhållanden
Arbetsmarknaden är som bekant synnerligen könsuppdelad men förhoppning om att arbeta vidare efter normal pensioneringsålder var tämligen lika förekommande i relation till verksamhetsområde, typ av arbetsgivare och facklig tillhörighet, bland både kvinnor och män. Undantag var de som arbetade inom “vård och omsorg” där kvinnorna i mindre utsträckning hoppades arbeta vidare än andra kvinnor i motsats till männen inom ”vård och omsorg” som hoppades arbeta vidare i större utsträckning än andra män. Personer som arbetade med att ”skapa, utveckla och/eller förmedla kunskap”, var anslutna till SACO-förbund eller arbetsgivarorganisation hoppades arbeta vidare i större utsträckning än personer i andra yrken. Däremot hoppades personer med privat arbetsgivare samt LO och TCO-anslutna arbeta vidare i mindre utsträckning än andra.
Egna företagare hoppades i större omfattning än andra arbeta vidare efter normal pensioneringsålder, liksom personer utan fast anställning och de med oregelbundna arbetstider. Dessa yrkesegenskaper var som väntat delvis samtidigt förekommande.
Arbetsmiljöfaktorer
Förhoppning om att arbeta kvar efter normal pensioneringsålder visade sig samvariera med ett flertal psykosociala arbetsmiljöfaktorer medan kopplingen till fysiska och ergonomiska faktorer i arbetet framstod som svagare. När det gäller kombinationer av krav och kontroll i arbetet var kombinationerna höga krav och hög kontroll (aktiva) samt låga krav och hög kontroll (avspända) överrepresenterade bland både män och kvinnor som hoppades arbeta vidare, medan kombinationerna låga krav och låg kontroll (passiva)
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
92
samt höga krav och låg kontroll (spända) var underrepresenterade. Möjligheten till kontroll över den egna arbetssituationen framstår därmed som särskilt betydelsefull för hur man ser på sitt framtida arbetskraftsdeltagande.
Bristande feed back på det som presteras i arbetet angavs ofta av de som inte tänkte sig arbeta kvar efter normal pensioneringsålder. Bland kvinnorna var bristande feed back från överordnade särskilt allvarligt och bland männen bristande feed back från kund/klient/elev.
Brister i det sociala klimatet på arbetsplatsen (stämning, sammanhållning, trivsel) liksom bristande lojalitet/stolthet gentemot företaget eller det egna arbetet var vanligt förekommande bland alla respondenter och i än större utsträckning bland de som inte kunde tänka sig arbeta vidare upp i åren.
Många respondenter hade varit med om förändringar på arbetsplatsen under det sista året och många hade negativa erfarenheter av förändringarna men många rapporterade även positiva erfarenheter. Positiva erfarenheter rapporterades ofta bland kvinnor som kunde tänka sig arbeta vidare efter normal pensioneringsålder. Omvänt så sågs en överrepresentation av negativa erfarenheter av förändringar bland män som inte kunde tänka sig arbeta vidare. Vid korrektion för andra samtidigt förekommande faktorer så framstod dock erfarenheter av senaste årets förändringar som mindre betydelsefulla i jämförelse med andra psykosociala förhållanden i arbetet.
Hälsa och återhämtning
Respondenter som uppgav olika typer av bristande hälsa hoppades i mindre utsträckning att arbeta efter normal pensioneringsålder jämfört med de personer som uppgivit sin hälsa som god. Bland kvinnorna framstod upplevelsen av brister i det allmänna hälsoläget, bristande hälsa i relation till kraven i arbetet (WAI) och sömnrubbning med svårigheter att vakna och hålla sig vaken som de mest negativa hälsoriskerna. Bland männen var i stället allmänna trötthetssymptom i form av att känna sig utmattad och sliten samt bristande vila och återhämtning mellan arbetspassen de mest negativa faktorerna. Vid samtidig analys av olika typer av faktorer framstod det subjektiva hälsoläget som mer betydelsefullt för kvinnorna, i jämförelse med männen, i relation till om man ville arbeta vidare eller ej efter normal pensioneringsålder.
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
93
Sammanfattning
Ålder visade ingen tydlig relation till önskemål om att arbeta vidare efter normal pensioneringsålder. Arbetsmiljöförhållanden är dock tätt sammanflätade med individfaktorer varför enskilda faktorers betydelse är svåra att särskilja. I en tvärsnittsundersökning som denna är dessutom nuvarande egenskaper hos de svarande, exempelvis hälsa, troligen relaterade till både tidigare och nuvarande förhållanden.
I resultaten framkommer att de som hoppas kunna arbeta efter normal pensioneringsålder är välutbildade personer med krävande arbetsuppgifter men med god kontroll över hur arbetet ska genomföras och med god kontakt med arbetskamrater och överordnade. Upplevelse av hälsa och god arbetsförmåga i relation till kraven i arbetet är också viktigt, särskilt bland kvinnorna. Dessa faktorer sammanstrålar ofta för kvinnor som är SACO-anslutna eller som arbetar i statlig tjänst och för män som är egna företagare eller anslutna till arbetsgivarorganisation.
De som sällan hoppas arbeta vidare efter normal pensioneringsålder återfinns bland kvinnor i ”vård och omsorg”, med privat arbetsgivare eller anslutna till LO och TCO-förbund. Bland männen är förhoppningen att arbeta vidare minst bland de som arbetar med tillverkning, har privat arbetsgivare eller som är LO eller TCO-anslutna.
Tabell 15A. Av 2 509 män och kvinnor kan 327 personer tänka sig arbeta kvar efter normal pensioneringsålder. I tabellen anges de som vill arbeta vidare och har en viss faktorer, som antal (n) och som procent av alla med denna faktor (%). För bivariat och multivariat analys anges oddskvot (OK) och 95 procentigt konfidensintervall (KI). Statistiskt säkerställda samband är markerade med fet stil.
Bivariat analys
Multivariat analys
Faktorer
n (%) OK 95 % KI OK 95 % KI
BAKGRUNDSFAKTORER
Kön
Kvinna (ref man)
127 (11)
0.5 (0.4-0.6) 0.6 (0.4-0.9)
Åldersgrupp
25-44 år (ref 45-64 år)
169 (14) 0.9 (0.7-1.2)
Födelseland
Ej Sverige (ref. Sverige)
30 (22)
1.7 (1.1-2.6)
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
94
Levnadsförhållan den
Bor ensam (ref. bor med annan vuxen o/e barn)
64 (21)
1.7 (1.2-2.2)
1.4 (0.9-2.1)
Känner sig aldrig ensam (ref övriga) 224 (15) 1.0 (0.8-1.3) Socialt förankrad (ref. ej förankring) 204 (16)
1.3 (1.0-1.6)
Boende i tätort (ref. glesbygd)
153 (14) 0.9 (0.7-1.2)
Utbildning
Högst 2-årigt gymnasium (ref 3-4 årigt gymnasium, universitet/högskola)
157 (13)
0.8 (0.6-1.0) 0.7 (0.4-1.0)
YRKESFÖRHÅLLANDEN
Arbetsplatsens huvudsakliga verksamhet
Tillverkning (ref. övriga)
90 (14) 1.0 (0.7-1.3)
Vård och omsorg (ref. övriga)
50 (10)
0.6 (0.5-0.9)
Service och handel (ref. övriga)
70 (15) 1.0 (0.8-1.4)
Administration (ref. övriga)
30 (14) 1.0 (0.6-1.4)
Utveckla och förmedla kunskap (ref. övriga)
72 (19)
1.5 (1.1-2.0)
Arbetsgivare
Statlig (ref. övriga)
36 (19)
1.4 (1.0-2.1)
Landsting (ref. övriga)
16 (10) 0.7 (0.4-1.1)
Kommunal (ref. övriga)
61 (11)
0.7 (0.5-0.9)
Privat (ref. övriga)
107 (11)
0.6 (0.5-0.8)
Egen företagare (ref. övriga)
82 (28)
2.8 (2.1-3.7)
Annan (ref. övriga)
20 (25)
2.0 (1.2-3.3)
Anställningsform
Ej fast anställning (ref. fast anställning) 92 (24)
2.4 (1.8-3.1)
Arbetstider
Oregelbunden (ref. dagtid regelbunden) 140 (18)
1.5 (1.1-1.9) 1.8 (1.3-2.5)
Könsfördelning på arbetsplatsen
Ojämn (ref. jämn)
242 (13)
0.6 (0.5-0.9)
0.8 (0.5-1.3)
Arbetsplatsens storlek
Mer än 10 anställda (ref. mindre)
207 (13)
0.8 (0.6-1.0)
Facklig tillhörighet
LO (ref. övriga)
74 (11)
0.6 (0.5-0.8)
0.8 (0.5-1.3)
TCO (ref. övriga)
29 (7)
0.4 (0.3-0.6) 0.4 (0.2-0.7)
SACO (ref. övriga)
36 (21)
1.6 (1.1-2.3)
1.5 (0.9-2.5)
Arbetsgivarorganisation (ref. övriga)
16 (33)
2.9 (1.6-5.3)
Annan organisation (ref. övriga)
50 (15) 1.0 (0.7-1.4)
Ingen organisationstillhörighet (ref. övriga)
84 (24)
2.2 (1.6-2.8)
Tabell 15B.
Bivariat analys Multivariat analys
Faktorer
n (%) OK 95 % KI OK 95 % KI
ARBETSMILJÖ
Fysiska arbetsmiljöfaktorer
Besvär av en eller flera faktorer (ref. inga besvär)
131 (15) 1.0 (0.8-1.3)
Ergonomiska arbetsmiljöfaktorer Besvär av ergonomiska faktorer (ref. inga besvär)
126 (13)
0.8 (0,6-1.1)
0.9 (0.6-1.3)
Upplevd fysisk arbetsbelastning
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
95
Hög belastning (ref. låg)
164 (15) 1.1 (0.9-1.4)
Psykosociala arbetsmiljöfaktorer Krav -Kontroll-Stimulans :
Höga krav (ref. låga)
125 (14) 1.0 (0.8-1.3)
Låg kontroll (ref. hög)
146 (12)
0.6 (0.4-0.7)
1.0 (0.7-1.4)
Låg stimulans (ref. hög)
171 (12)
0.5 (0.4-0.7)
0.8 (0.5-1.1)
Passiva = låga krav & låg kontroll (ref. övriga)
83 (11)
0.7 (0.5-0.9)
Avspända = låga krav & hög kontroll (ref. övr.)
119 (19)
1.5 (1.2-1.9)
Aktiva= höga krav & hög kontroll (ref. övriga)
62 (20)
1.5 (1.1-2.0)
Spända = höga krav & låg kontroll (ref. övriga)
63 (12)
0.7 (0.5-0.9)
Balans krav/förmåga, stimulans/behov
Kraven högre än den egna förmågan (ref. övriga)
27 (11)
0.6 (0.4-1.0)
Kraven lägre än den egna förmågan (ref. övriga)
55 (17) 1.2 (0.9-1.6)
Mindre möjlighet till stimulans än önskat (ref. övriga)
115 (13)
0.7 (0.6-1.0)
Socialt klimat & förhållande till organisation
Bristande feed back kamrater (ref. ej brist)
57 (10)
0.7 (0.5-0.9)
Bristande feed back överordnade (ref. ej brist)
74 (10)
0.6 (0.4-0.8) 0.6 (0.4-0.9)
Bristande feed back kund/klient/elev (ref. ej brist)
44 (10)
0.6 (0.4-0.9)
Sämre socialt klimat (ref. bättre)
220 (13)
0.7 (0.5-0.9) 0.7 (0.5-1.0)
Låg grad av lojalitet och tillhörighet org. (ref. övriga)
207 (13)
0.6 (0.5-0.8)
0.8 (0.5-1.2)
Låg grad av tydlighet mål och uppgifter (ref. övriga)
176 (14) 0.9 (0.7-1.1)
Organisationsförändringar
Positiva effekter (ref. övriga)
121 (15)
1.3 (1.0-1.7)
0.9 (0.6-1.2)
Negativa effekter (ref. övriga)
79 (11)
0.7 (0.5-0.9)
0.9 (0.6-1.3)
HÄLSA
Hälsa och arbetsförmåga
Dåligt hälsotillstånd (ref. bra)
20 (10)
0.6 (0.4-0.9)
Dålig eller medelmåttig arbetsförmåga /WAI (ref. bra)
42 (11)
0.6 (0.4-0.9)
0.7 (0.4-1.2)
Trötthetssymptom (ref. inga symptom) 80 (11)
0.7 (0.5-0.9)
Psykiska besvär (ref. inget symptom) 50 (14) 1.0 (0.7-1.3) Kroppsliga besvär (ref. inga besvär) 56 (11)
0.7 (0.5-0.9)
Sömn och återhämtning
Otillräcklig vila mellan arbetspassen (ref. tillräcklig vila)
64 (13)
0.8 (0.6-1.0)
1.1 (0.7-1.6)
Sv årt att somna in eller att sova (ref. inga besvär)
74 (13)
0.8 (0.6-1.0)
Svårt att vakna eller hålla sig vaken (ref inga besvär)
90 (11)
0.7 (0.5-0.9)
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
96
Tabell 16A. Av 1 344 kvinnor och 1 165 män kan 127 kvinnor och 200 män tänka sig arbeta kvar efter normal pensioneringsålder. I tabellen anges de som vill arbeta vidare och har en viss faktorer som procent av alla med denna faktor (%) samt bivariat analys med beräkning av oddskvot (OK) och 95 procentigt konfidensintervall (KI). Statistiskt säkerställda samband är markerade med fet stil.
Kvinnor
Män
Faktorer
% OK 95 % KI % OK 95 % KI
BAKGRUNDSFAKTORER
Åldersgrupp
25-44 år (ref 45-64 år)
11 1.0 (0.7-1.4) 19 0.9 (0.7-1.3)
Födelseland
Ej Sverige (ref. Sverige)
19
2.1 (1.1-3.7)
26 1.5 (0.8-2.7)
Levnadsförhållanden
Bor ensam (ref. bor med annan vuxen o/e barn)
18
1.9 (1.2-3.1)
23 1.4 (0.9-2.0)
Känner sig aldrig ensam (ref övriga) 11 0.9 (0.6-1.4) 19 1.0 (0.7-1.5) Socialt förankrad (ref. ej förankring) 12 1.3 (0.9-1.9) 20 1.2 (0.9-1.7) Boende i tätort (ref. glesbygd) 11 1.0 (0.7-1.4) 18 0.9 (0.7-1.2)
Utbildning
Högst 2-årigt gymnasium (ref 3-4 årigt gymnasium, universitet/högskola) 9
0.7 (0.5-1.0)
17
0.7 (0.5-1.0)
YRKESFÖRHÅLLANDEN
Arbetsplatsens huvudsakliga verksamhet
Tillverkning (ref. övriga)
7 0.6 (0.3-1.1) 16
0.7 (0.5-1.0)
Vård och omsorg (ref. övriga)
8
0.6 (0.4-0.9)
24 1.5 (0.8-2.5)
Service och handel (ref. övriga)
12 1.2 (0.8-1.8) 19 1.0 (0.7-1.5)
Administration (ref. övriga)
12 1.1 (0.6-1.9) 17 0.9 (0.5-1.6)
Utveckla och förmedla kunskap (ref. övriga)
16
1.8 (1.2-2.7)
24 1.4 (0.9-2.2)
Arbetsgivare
Statlig (ref. övriga)
19
2.1 (1.2-3.5)
20 1.1 (0.6-1.8)
Landsting (ref. övriga)
8 0.7 (0.3-1.3) 20 1.1 (0.4-2.3)
Kommunal (ref. övriga)
9 0.8 (0.5-1.1) 22 1.2 (0.7-2.0)
Privat (ref. övriga)
8
0.6 (0.4-0.9)
14
0.4 (0.3-0.6)
Egen företagare (ref. övriga)
22
2.6 (1.5-4.4)
32
2.4 (1.7-3.4)
Annan (ref. övriga)
21
2.3 (1.0 -4.7)
30 1.8 (0.9-3.7)
Anställningsform
Ej fast anställning (ref. fast anställning) 24
3.7 (2.5-5.3)
25
1.6 (1.1-2.4)
Arbetstider
Oregelbunden (ref. dagtid regelbunden) 13
1.5 (1.0-2.2)
25
1.7 (1.2-2.3)
Könsfördelning på arbetsplatsen
Ojämn (ref. jämn)
8
0.5 (0.3-0.8)
18 0.8 (0.5-1.2)
Arbetsplatsens storlek
Mer än 10 anställda (ref. mindre)
10 0.9 (0.6-1.3) 16
0.7 (0.5-1.0)
Facklig tillhörighet
LO (ref. övriga)
8
0.6 (0.4-1.0)
14
0.6 (0.4-0.9)
TCO (ref. övriga)
7
0.6 (0.3-1.0)
8
0.3 (0.2-0.5)
SACO (ref. övriga)
16
1.7 (1.0-3.0)
27 1.6 (0.9-2.7)
Arbetsgivarorganisation (ref. övriga) 24 2.6 (0.7-7.6) 38
2.6 (1.2-5.4)
Annan organisation (ref. övriga)
11 1.0 (0.6-1.6) 22 1.2 (0.7-1.8)
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
97
Ingen organisationstillhörighet (ref. övriga)
15
1.7 (1.0-2.7)
31
2.2 (1.6-3.2)
Tabell 16B.
Kvinnor
Män
Faktorer
% OK 95 % KI % OK 95 % KI
ARBETSMILJÖ
Fysiska arbetsmiljöfaktorer
Besvär av en eller flera faktorer (ref. inga besvär)
10 1.0 (0.7-1.4) 19 1.0 (0.7-1.4)
Ergonomiska arbetsmiljöfaktorer
Besvär av ergonomiska faktorer (ref. inga besvär)
10 0.9 (0.6-1.3) 17 0.8 (0.6-1.1)
Upplevd fysisk arbetsbelastning
Hög belastning (ref. låg)
11 1.1 (0.7-1.5) 20 1.1 (0.8-1.6)
Psykosociala arbetsmiljöfaktorer
Krav -Kontroll-Stimulans: Höga krav (ref. låga)
10 0.9 (0.6-1.3) 20 1.1 (0.8-1.6)
Låg kontroll (ref. hög)
9
0.6 (0.4-0.9)
15
0.6 (0.4-0.8)
Låg stimulans (ref. hög)
9
0.6 (0.4-0.8)
16
0.7 (0.5-0.9)
Passiva = låga krav & låg kontroll (ref. övriga)
10 0.9 (0.6-1.3) 13
0.5 (0.4-0.8)
Avspända = låga krav & hög kontroll (ref. övr.)
13 1.3 (0.9-2.0) 24
1.6 (1.1-2.1)
Aktiva= höga krav & hög kontroll (ref. övriga)
15
1.7 (1.0-2.5)
25
1.5 (1.0-2.2)
Spända = höga krav & låg kontroll (ref. övriga)
8
0.6 (0.4-0.9)
18 0.9 (0.6-1.3)
Balans krav/förmåga, stimulans/behov
Kraven högre än den egna förmågan (ref. övriga)
7 0.6 (0.3-1.1) 16 0.8 (0.4-1.3)
Kraven lägre än den egna förmågan (ref. övriga)
13 1.3 (0.8-2.1) 21 1.1 (0.7-1.7)
Mindre möjlighet till stimulans än önskat (ref. övriga)
9 0.8 (0.5-1.1) 17 0.8 0.6-1.1)
Socialt klimat & förhållande till organisation
Bristande feed back kamrater (ref. ej brist)
7
0.6 (0.3-0.9)
15 0.7 (0.5-1.1)
Bristande feed back överordnade (ref. ej brist)
5
0.4 (0.2-0.6)
15 0.8 (0.5-1.2)
Bristande feed back kund/klient/elev (ref. ej brist)
7 0.6 (0.3-1.1) 13
0.6 (0.4-0.9)
Sämre socialt klimat (ref. bättre)
10
0.7 (0.5-1.0)
17
0.6 (0.5-0.9)
Låg grad av lojalitet och tillhörighet org. (ref. övriga)
9
0.6 (0.4-0.9)
17
0.5 (0.4-0.8)
Låg grad av tydlighet mål och uppgifter (ref. övriga)
10 0.8 (0.5-1.2) 19 0.9 (0.7-1.3)
Organisationsförändringar
Positiva effekter (ref. övriga)
13
1.5 (1.0-2.2)
19 1.1 (0.8-1.6)
Negativa effekter (ref. övriga)
10 0.8 (0.5-1.2) 14
0.7 (0.4-1.0)
HÄLSA
Hälsa och arbetsförmåga
Dåligt hälsotillstånd (ref. bra)
5
0.4 (0.2-0.9)
18 0.9 (0.5-1.6)
Bilaga 2:2 SOU 2002:5
98
Dålig eller medelmåttig arbetsförmåga/WAI (ref. bra)
8
0.6 (0.3-1.0)
16 0.8 (0.5-1.3)
Trötthetssymptom (ref. inga symptom) 9 0.7 (0.5-1.1) 15
0.7 (0.5-1.0)
Psykiska besvär (ref. inget symptom) 10 0.9 (0.5-1.4) 22 1.3 (0.8-1.9) Kroppsliga besvär (ref. inga besvär) 9 0.7 (0.5-1.1) 16 0.8 (0.5-1.2)
Sömn och återhämtning
Otillräcklig vila mellan arbetspassen (ref. tillräcklig vila)
11 1.0 (0.6-1.5) 15
0.7 (0.5-1.0)
Svårt att somna in eller att sova (ref. inga besvär)
10 0.9 (0.6-1.3) 18 0.9 (0.6-1.3)
Svårt att vakna eller hålla sig vaken (ref inga besvär)
8
0.6 (0.4-0.9)
16 0.8 (0.5-1.1)
Tabell 17. Av 1 344 kvinnor och 1 165 män kan 127 kvinnor och 200 män tänka sig arbeta kvar efter normal pensioneringsålder. I tabellen anges multivariat analys med beräkning av oddskvot (OK) och 95 procentigt konfidensintervall (KI). Statistiskt säkerställda samband är markerade med fet stil.
Kvinnor
Män
Faktorer
OK 95 % KI OK 95 % KI
BAKGRUNDSFAKTORER
Levnadsförhållanden
Bor ensam (ref. bor med annan vuxen o/e barn)
1.9 (1.0-3.5)
Utbildning
Högst 2-årigt gymnasium (mer än 2-årigt gymn.)
0.7 (0.4-1.1)
0.6 (0.4-1.0)
YRKESFÖRHÅLLANDEN
Arbetsgivare
Statlig (ref. övriga)
1.5 (0.7-2.9)
Privat (ref. övriga)
0.6 (0.3-1.0) 0.5 (0.3-0.8)
Egen företagare (ref. övriga) 1.2 (0.5-2.5)
Arbetstider
Oregelbunden (ref. dagtid regelbunden)
1.6 (1.0-2.5)
Könsfördelning på arbetsplatsen
Ojämn (ref. jämn)
0.6 (0.3-1.1)
Arbetsplatsens storlek
Mer än 10 anställda (ref. mindre) 0.9 (0.5-1.6)
ARBETSMILJÖ
Ergonomiska arbetsmiljöfaktorer
Besvär av ergonomiska faktorer (ref. inga besvär) 0.8 (0.4-1.3)
Psykosociala arbetsmiljöfaktorer
Låg kontroll (ref. hög)
0.8 (0.5-1.3) 1.0 (0.7-1.6)
Låg stimulans (ref. hög)
0.8 (0.5-1.4) 1.0 (0.6-1.5)
Socialt klimat & förhållande till organisation
Bristande feed back överordnade (ref. ej brist)
0.4 (0.2-0.7)
Bristande feed back kund/klient/elev (ref. ej brist) 0.7 (0.4-1.3) Sämre socialt klimat (ref. bättre) 0.8 (0.5-1.3)
0.5 (0.3-0.8)
Låg grad av lojalitet till organisationen (ref. övr.) 0.9 (0.5-1.5)
Organisationsförändringar
Positiva effekter (ref. övriga)
1.1 (0.6-1.7)
Negativa effekter (ref. övriga) 0.8 (0.5-1.2)
SOU 2002:5 Bilaga 2:2
99
HÄLSA
Hälsa och arbetsförmåga
Dålig eller medelmåttig arbetsförmåga/WAI (ref. bra)
0.6 (0.3-1.0)
Sömn och återhämtning
Otillräcklig vila mellan arbetspassen (ref. tillräck.) 0.8 (0.4-1.3)
Referenser
Ahlberg G. (1999) Psychological Demands and Decision Latitude
within Health Care Work, Relation to Health and Significance, Department of Psychology, Stockholm University. Borg G. (1970) Percieved exertion as an indicator of somatic stress.
Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine 2(2-3):92-98.
HAKUL (2001), Lägesrapport Mars 2001, Institutionen för
klinisk neurovetenskap, sektionen för personskadeprevention, Karolinska Institutet. Riksförsäkringsverket, RFV (2000) Socialförsäkringsboken 2000,
Efter 55 - Välfärd, arbete och fritid. Stockholm: Riksförsäkringsverket. Stansfeld, S. A., North, F. M., White, I., Marmot, M. G., (1995),
Work Characteristics and Psychiatric Disorder in Civil Servants in London, J Epidmiol Community Health, 49:48-53. Stansfeld, S. A., Fuhrer, R., Head, J., and Shipley, M., (1997), Work
and Psychiatry Disorder in the Whitehall II Study, Journal of Psychosomatic Research, Vol. 43, No. 1, pp 73-81. Tuomi K, Ilmarinen J, Jahkola A, Katajarinne L & Tulkki A. (1998)
AMF-indexet. En metod att bedöma och uppfölja arbetsförmågan.
Helsingfors: Institutet för arbetshygien.
101
Vilja och villkor
- en studie om långtidssjukskrivnas situation
Sara Göransson,
Gunnar Aronsson,
Bo Melin
Arbetslivsinstitutet
102
103
Innehåll
Uppläggning, urval och undersökningsgrupp.............................105 Uppfattade orsaker till sjukskrivningen.....................................106 Villkor för att komma tillbaka till arbetet: bedömningar och
föreställningar...................................................................107 Bedömningar hos de som återgått i arbete.........................107 Långtidssjukskrivnas föreställningar..................................108
Åtgärder och bemötande...........................................................108
Rehabiliteringsverksamhet på arbetsplatsen.......................108 Insatser från sjukvård och försäkringskassa.......................109
Framtiden: tro, önskningar, farhågor.........................................109 Några praktiska slutsatser och reflexioner .................................111 Inledning...................................................................................112 Metod .......................................................................................115
Urval och population........................................................115 Insamlande av data............................................................116 Frågeområden...................................................................117 Kategoriseringar och ställningstaganden............................118 Databearbetning ...............................................................122
Resultat.....................................................................................122
Bakgrundsbeskrivning.......................................................123 Arbets- och livssituation...................................................128 Orsak till sjukskrivningen.................................................129 Återgått i arbete eller inte – jämförelser............................133 Föreställningar om villkor för återgång i arbete bland
långtidssjukskrivna.................................................136
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
104
Förändringar i arbetet för de som återgått i arbete............ 138 Hur viktig var förändringen för återgång i arbete?............ 140 Lagom arbetstid?.............................................................. 142 Åtgärder och bemötande.................................................. 146 Föreställningar om framtiden........................................... 154 Arbetstidens betydelse ..................................................... 156 Ekonomins inverkan på individens handlingar och tro...... 160 Referenser........................................................................ 165
Bilaga........................................................................................ 167
Metodologiska överväganden............................................ 167
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
105
Relativt lite forskning har gjorts med fokus på den långtidssjukskrivnes eget perspektiv på sina förmågor, sin hälsa, livssituation och framtid liksom på hans eller hennes upplevelse av de åtgärder från arbetsgivare och samhälle han/eller hon mött under sin sjukskrivningstid.
Syftet med föreliggande studie är att beskriva långtidssjukskrivnas och före detta långtidssjukskrivnas (1-1,5 års sjukskrivning) upplevelse av sin livssituation och de åtgärder och aktiviteter de deltagit i. En utgångspunkt är att den enskildes upplevelser, förhållningssätt och hälsa i samspel med omgivningsförhållanden spelar en väsentlig roll för återgång i arbete. Forskning visar nämligen att människors föreställningar om sin egen framtida hälsa har högt prognosvärde. I studien undersöks medicinska, psykologiska, sociala och ekonomiska faktorers betydelse liksom hur de långtidssjukskrivna uppfattar och värderar andra aktörers handlande. Delfrågeställningar i studien handlar om att identifiera långtidssjukskrivnas föreställningar om under vilka villkor de uppfattar sig kunna och vilja arbeta och vad de tror om sin framtid. För de personer som återgått i arbete var också syftet att kartlägga vilka faktorer som de bedömer har underlättat återgången i arbete.
Uppläggning, urval och undersökningsgrupp
Två urval användes för en postenkätstudie samt efterföljande telefonintervju. Första urvalet var 675 slumpmässigt utvalda personer i Riksförsäkringsverkets (RFV) register, vilka varit sjukskrivna 1-1,5 år. Svarsprocenten för denna grupp var 68 procent på enkäten och ytterligare 12 procent svarade på ett urval av enkätens frågor via telefonintervjun (totalt 538 personer). Det andra urvalet bestod av personer som avskrivits från RFV sedan sex månader och
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
106
dessförinnan varit sjukskrivna i 1-1,5 år. Svarsprocenten på denna postenkät var 63 procent. Utöver detta tillkom 12 procent via telefonintervju (totalt 479 personer). Båda urvalen stratifierades avseende ålder för att få ett tillräckligt statistiskt underlag för unga personer. På grund av ej dagsaktuella uppgifter i registret och den tid som gick mellan tidpunkten då urvalet drogs och enkätifyllandet hade situationen för en del personer i undersökningsgruppen förändrats vid tillfället för enkätbesvarandet. För de vidare bearbetningarna gjordes därför en indelning i ett antal undergrupper med varierande arbetsanknytning. Två huvudgrupper som ofta återkommer i analyserna är dels de helt sjukskrivna (n=279) och dels de helt i arbete (n=288) och utan någon form av ersättning från sjukförsäkring eller pension.
I studien ingått också 16 djupintervjuer med långtidssjukskrivna och personer som återgått i arbete. Detta material har använts som hjälp vid frågekonstruktionen samt till tolkningar av enkätstudien.
Uppfattade orsaker till sjukskrivningen
I analyserna av uppfattade orsaker till sjukskrivning ingick båda undersökningsgrupperna. En tredjedel uppfattar att sjukskrivningen helt är orsakad av arbetet och ytterligare 30 procent menar att den delvis hör samman med arbetet. Äldre, liksom personer med den kortaste utbildningen, uppfattar i högre utsträckning att orsakerna ligger i förhållanden på arbetet.
Nästan alla med utbrändhetsdiagnos uppfattar att problemen helt eller delvis är orsakade av arbetet. Hög arbetsanknytning finns även bland de som lider av psykiska problem i kombination med värk samt människor med ont i nacke, axlar, skuldror och armar. Lägsta uppfattade arbetsanknytningen (30-50 procent) finns för specifika sjukdomar som hjärta- kärl, cancer, mage och tarm, allergier m fl. Det är typen av diagnos som tydligast bestämmer om problemen tillskrivs arbetet.
Vad gäller arbetsmiljöns signal- och preventionssystem framkommer följande. Bland de som menar att sjukskrivningen orsakades av arbetet svarar så många som 2/3 att de påpekade dessa förhållanden för chef eller arbetsgivare innan man blev sjukskriven. En något högre andel kvinnor än män gjorde detta. Ovannämnda grupp med yrkesutbildning samt de med universitets- och högskoleutbildning har i störst omfattning försökt påtala arbets-
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
107
miljöfaran, Landstingsanställda har i betydligt högre utsträckning än statligt anställda påtalat problemen.
Villkor för att komma tillbaka till arbetet: bedömningar och föreställningar
Båda undersökningsgrupperna besvarade frågor kring vilka villkor som var viktiga för att komma tillbaka i arbetet. För den grupp som återgått handlar en sådan fråga om en bedömning, som baseras på erfarenheten att börja arbeta igen. För de fortfarande sjukskrivna speglar svaren icke prövade föreställningar, vilka dock sannolikt påtagligt styr individens preferenser och handlingsmönster.
Bedömningar hos de som återgått i arbete
Till de som återgått i arbete från långtidssjukskrivning ställdes frågan vilka förändringar som inträffat och vilken vikt dessa hade för återgången. Nästan alla upplever att de fått stöd från familj och vänner och nästan tre av fyra uppger att de fått stöd och hjälp från arbetsplatsen. Två av tre uppger att hälsan förbättrats under sjukskrivningstiden. Bland de med en psykisk diagnos är det så många som 90 procent som anger förbättring. Kvinnor har i större utsträckning än män fått kortad arbetstid när de kommit tillbaka. Bland yngre är det en högre andel som bytt yrke och fått andra arbetskamrater medan kortare arbetstid inte är en lika vanlig förändring hos yngre.
Tre förhållanden framträder som särskilt viktiga för återgång. Att byta yrke och/eller arbetsplats är ett relativt ovanligt men kraftfullt medel. Mer än 2/3 som bytt tillmäter detta stor eller helt avgörande betydelse för återgången. Förändringar av detta slag väger tungt för både män och kvinnor.
Den andra faktorn är arbetstiden. Att ha fått kortare arbetstid väger tungt särskilt för kvinnorna, de äldsta och personer med smärta.
Något oväntat är hälsoförbättring inte den viktigaste faktorn för återgång. För kvinnor väger hälsoförbättring dock betydligt tyngre än för män och är en av de viktigaste faktorerna. För personer med psykiska problem var hälsoförbättringen viktigare för återgång i arbete än för personer med smärta.
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
108
Långtidssjukskrivnas föreställningar
Bland de långtidssjukskrivna tror 32 procent att de kommer tillbaka i arbete igen under det närmaste året och ytterligare 20 procent tror på återgång men längre fram. Män är mer optimistiska om snar återgång än kvinnor.
Det är intressant att jämföra hur de som fortfarande är långtidssjukskrivna ser på vad som är viktigt för återgång jämfört med de som återgått i arbete och så att säga har fått sina föreställningar prövade. En påtaglig olikhet gäller hälsoförbättring. Förbättrad hälsa bedömdes som den särklassigt viktigaste faktorn för att komma tillbaka i arbete bland de långtidssjukskrivna. Detta gäller oavsett kön, ålder och andra indelningar som kan göras. Bland de äldsta långtidssjukskrivna intar förbättrad hälsa den helt dominerande faktorn relativt andra förändringar. En bättre och effektivare behandling anser sex av tio är viktigt.
För kvinnor är en förkortad arbetstid och att arbetet blir mindre stressigt tunga faktorer. Mindre stress är viktigt även för män medan förkortad arbetstid inte väger lika tungt för män som för kvinnor. Här liknar föreställningarna hos de långtidssjukskrivna påtagligt bedömningarna hos de som återgått i arbete.
Yngres föreställningar om villkor för återgång handlar förutom hälsoförbättring i mycket stor utsträckning om att byta yrke, byta arbetsplats, förändrade arbetsuppgifter. Här finns en god överensstämmelse mellan föreställningarna hos de fortfarande långtidssjuka och vad som bedöms ha varit viktigt för de jämnåriga som återgått efter långtidssjukskrivning. Hjälp och stöd från försäkringskassan är också en faktor som allmänt bedöms väga tungt för återgång i arbete. Här finns ett relativt starkt samband med ålder: yngre betraktar hjälp och stöd som viktigare än äldre.
Villkor för återgång är också relaterad till diagnos. För personer med psykiska besvär handlar det i större utsträckning om att minska stressen i arbetet, byta social miljö och få stöd och hjälp. För personer som lider av smärta är lättare arbete och bra arbetshjälpmedel vägen till återgång.
Åtgärder och bemötande
Rehabiliteringsverksamhet på arbetsplatsen
Nästan hälften (48 procent) av de svarande uppger att det inte finns något aktivt rehabiliteringsarbete på deras arbetsplats och en
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
109
stor andel uppger att de inte vet (31 procent). Högsta andelen som uppger att det finns en aktiv rehabiliteringsverksamhet finns på statliga arbetsplatser (29 procent) medan motsvarande andel för kommunanställda är 19 procent.
Det finns stora skillnader mellan hur man uppfattar arbetsgivarens insatser, vilket till stor del beror på just vilken arbetsgivare man har. Bland de privatanställda är det bara 40 procent som uppfattar att arbetsgivaren gjort något som underlättat deras återgång till arbete medan motsvarande andel för kommunalt anställda är 50 procent, landstingsanställda 48 procent och inom staten 68 procent.
Insatser från sjukvård och försäkringskassa
Drygt 40 procent anser att väntetiderna för utredningar och behandling varit för långa eller t o m orimligt långa. Bland männen har hälften denna uppfattning och bland unga ungefär 2/3. Personer med diskbråck, ländrygg, övriga ryggproblem och knä, höfter etc. tycker i störst utsträckning att de väntat alltför länge medan andelen som tycker att de väntat för länge är mycket låg bland personer med hjärt- och kärlsjukdomar.
Sjukvård och försäkringskassa får relativt goda omdömen från det stora flertalet vad gäller hjälp och behandling. Däremot är det bara drygt hälften som anger att hjälpen varit till stöd för återgång i arbetet. Minst nytta av hjälpen rapporterar personer med psykiska besvär i kombination med värk, och personer med ledbesvär, fibromyalgi, ont i nacke, axlar, skuldror och armar. Yngre är generellt mindre nöjda med både sjukvård och försäkringskassa.
Framtiden: tro, önskningar, farhågor
Ett antal frågor pejlade deltagarnas föreställningar om framtiden – vad de tror, önskar, vill och befarar.
Tro på återgång i arbete. Av de långtidssjukskrivna är det som tidigare nämnts 32 procent som tror att de kommer tillbaka i arbete igen under det närmaste året och ytterligare 20 procent tror att de kommer tillbaka fast det kommer att ta längre tid. Trettio procent är tveksamma och 18 procent tror inte alls att de återgår i arbete.
Ålder är den viktigaste särskiljande faktorn i bedömningen. Mer än 80 procent av de som är under 40 tror på återgång jämfört med
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
110
56 procent i åldrarna 50-59 år. I den äldsta gruppen är det bara 1 på 5 som tror på återgång. Andelen män som tror på återgång är högre än andelen kvinnor. Tron på återgång påverkas inte av huruvida man uppfattar att sjukskrivningen är orsakad av arbetet eller ej. Också åtgärder från arbetsgivaren under sjukskrivningen för att underlätta återgång har signifikant betydelse för tron på återgång. Däremot tycks det inte finnas några samband mellan tron på återgång och andra insatser från arbetsplatsen, sjukvården eller försäkringskassan.
Bland de långtidssjukskrivna har tre av fyra ekonomisk press på sig att återgå i arbete. Unga upplever mera ekonomisk press är äldre. De som har ekonomisk press på sig att återgå i arbete tror i större utsträckning att de kommer tillbaka. Detta samband förklaras i stor utsträckning av att yngre upplever större ekonomisk press och även oftare tror att de kommer tillbaka i arbete.
Samtidigt visar resultaten att personer som nu är i arbete och hade en ekonomisk press på sig att återgå i arbete i högre grad tror att de kommer att långtidssjukskrivna igen på grund av arbetet. De anser också att de gick tillbaka för tidigt i arbete. Vidare är det en högre andel bland de som har en ekonomisk press som anser att de arbetar för mycket med tanke på hälsan.
Önskan om att lämna arbetslivet. I hela undersökningsmaterialet var det 46 procent som angav att de ville ha sjukbidrag, sjuk- eller förtidspension. På grund av tiden som gick mellan det att urvalet drogs och enkäten skickades in fanns 18 procent som övergått till sjukbidrag eller pension. Återstoden 38 procent vill inte ha denna form för utträde ur arbetslivet.
En rad olika faktorer kunde identifieras som särskiljer de som vill lämna arbetslivet från de som vill fortsätta. Ser vi till individegenskaper är inte oväntat andelen som vill lämna arbetslivet betydligt högre bland de äldre och de som har kortare utbildning. Om individen har en känsla av att kunna påverka sin situation och framtid (mastery) är detta en klart bromsande faktor för att lämna arbetslivet. Personer med smärta är överrepresenterade i gruppen som redan fått sjukbidrag eller pension och det är också en högre andel bland personer med smärta som önskar detta jämfört med personer med psykiska besvär.
Andra arbetsanknutna förhållanden som ökar sannolikheten att man vill fortsätta är framförallt att man saknar sitt arbete, känner sig välkommen tillbaka och upplever att någon bryr sig om huruvida man kommer tillbaka eller inte. Arbetsgivarens insatser för återgång i arbete bedöms också som mycket viktiga.
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
111
Farhågor hos de som arbetar. Nästan en av fyra av de som återgått i arbete befarar att de inte kan behålla hälsan på grund av arbetet.
Arbetstiden är en viktig faktor – de som anser att de arbetar för mycket har mindre tro på att de kommer kunna fortsätta vara friska.
Av de som återgått i arbete efter långtidssjukskrivning tror 34 procent att de kommer att bli långtidssjukskrivna igen p g a arbetet – fler män än kvinnor tror detta. Personer med smärta tror i högre grad att de kommer att bli långtidssjukskrivna igen p.g.a. arbetet jämfört med personer med psykiska problem. Arbetstiden är också här en viktig faktor – de som anser att de jobbar för mycket tror i högre grad att de kommer att bli långtidssjukskrivna igen.
Några praktiska slutsatser och reflexioner
Den bild som framkommer av långtidssjukskrivnas situation är mångfacetterad. Rehabilitering till arbete betyder därför mycket olikartade insatser och långt gången individualisering. Till bilden hör att mer än hälften av de långtidssjukskrivna är optimistiska om sin framtid i meningen att de tror att de kan komma tillbaka i arbete. Skillnader i problembild och därmed i kapaciteter och hjälpbehov framträder framförallt mellan människor med olika diagnoser, män och kvinnor och i olika åldersgrupper. Också den självtillit och den syn man har på sig själv i meningen att man tror det är möjligt att påverka sin omvärld spelar en viktig roll för tron på att komma tillbaka i arbete.
Hälsoförbättring är naturligtvis en tung faktor för återgång i arbetet men för vissa kategorier är inte hälsoförbättring det primära för återgång. Med ändrade arbetsförhållanden skulle man kunna arbeta. Om arbetsgivare kan förmås att visa ett större intresse för att långtidssjukskrivna skall komma tillbaka kommer dessas tro på möjligheter att återgå att öka.
Åtgärder som möjliggör flexibel arbetstid framträder som det kanske viktigaste instrumentet för att åstadkomma en balans mellan individernas kapaciteter och arbetskraven. Detta gäller särskilt om insatser skall göras till stöd för den kontinuerligt växande gruppen av långtidssjukskrivna kvinnor. Minskad stress är den andra anpassningsåtgärden, som kommer att möjliggöra deltidsinsatser både män och kvinnor.
Ser vi till individuella förhållanden har personer med psykiska problem helt andra behov och önskningar än personer med smärta
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
112
som diagnos. Arbetshjälpmedel och mindre fysiskt tungt arbete är det centrala för de sistnämnda. Mindre stress, socialt stöd, andra arbetskamrater och annan chef är lösningar för många personer med psykiska besvär.
För yngre personer som hamnar i långtidssjukskrivning framträder ett behov av större förändringar såsom byte av yrke och arbetsuppgifter. För äldre personer handlar förändringarna enligt dem själv mer om att söka förändringar i den befintliga miljön.
De som lever under ekonomisk press tror i större utsträckning på att de kommer att gå tillbaka i arbete. Samtidigt finns uppenbart en fara i att använda ekonomisk press för att få människor tillbaka i arbete. De som lever under ekonomisk press tror i betydligt större utsträckning än personer utan ekonomisk press att de kommer att bli långtidssjuka igen. De anser också att de gick tillbaka för tidigt i arbete och en stor andel bland de ekonomiskt pressande uppfattar att de arbetar betydligt fler timmar än vad som är lämpligt med tanke på deras hälsa.
Inledning
Antalet människor i mycket långa sjukskrivningar har ökat kraftigt de senaste åren i Sverige. Det finns nu år 2001 mer än 100 000 personer som varit sjukskrivna mer än 1 år, vilket är den högsta siffran någonsin i Sverige. Kvinnor är kraftigt överrepresenterade bland de mycket långa sjukskrivningarna. Föreliggande studie fokuserar på ett urval av denna grupp av långtidssjukskrivna, nämligen personer som varit sjukskrivna mellan 12 och 18 månader. Även denna tidsmässigt begränsade grupp har ökat kraftigt under de senaste åren (figur 1). Det rör sig om ungefär en fördubbling från 1996 till 2001 och totalt var 27 290 personer långtidssjukskrivna i arbetskraften i april 2001.
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
113
Figur 1. Antal långtidssjukskrivna (1-1,5 år) i arbetskraften.
Jämförelse mellan januari 1996 och april 2001. Män och kvinnor redovisas separat.
Källa. Registerutdrag beställt från RFV aug. 2001.
Syftet med föreliggande studie är att beskriva långtidssjukskrivnas och före detta långtidssjukskrivnas (sedan 6 månader avskrivna från RFV efter 1 – 1,5 års sjukskrivning) upplevelse av sin livssituation och de åtgärder och aktiviteter de deltagit i. En utgångspunkt är att den enskildes upplevelser, förhållningssätt och hälsa i samspel med omgivningsförhållanden spelar en väsentlig roll för återgång i arbete. Forskning visar även att människors föreställningar om sin egen framtida hälsa har högt prognosvärde. I studien undersöks medicinska, psykologiska, sociala och ekonomiska faktorers betydelse liksom hur de långtidssjukskrivna uppfattar och värderar andra aktörers handlande. Delfrågeställningar i studien handlar om att identifiera långtidssjukskrivnas föreställningar om under vilka villkor de uppfattar sig kunna och vilja arbeta och vad de tror om sin framtid. För de personer som återgått i arbete var också syftet att kartlägga vilka faktorer som de bedömer har underlättat återgången i arbete.
Långtidssjukskrivna (1-1,5 år) i arbetskraften i Sverige
5305
9483
8695
17807
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 20000
Jan 1996 April 2001
Antal pågående sjukfall
Män
Kvinnor
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
114
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
115
Metod
Det kvantitativa materialet i denna undersökning är insamlat via post- och telefonenkätmetodik. Ett kvalitativt material har också insamlats via djupintervjumetodik och har i en första etapp använts för utformning av enkäten och som hjälp till tolkningar av enkätdata.
Urval och population
I den kvantitativa enkätundersökningen består urvalet av totalt 675 slumpvis utvalda personer som varit sjukskrivna mellan 1-1,5 år i en sammanhängande sjukskrivningsperiod och 675 slumpvis utvalda personer som varit sjukskrivna i 1-1,5 år men varit avskrivna från Riksförsäkringsverket (RFV) sedan sex månader. En majoritet av dessa har återgått i arbete. Ålder var stratifieringsvariabel och 150 personer valdes ut från åldersgrupperna 20-29 år, 30-39 år, 40-49 år, 50-59 år samt 75 personer från åldersgruppen 60-65 år (se figur 2).
RFV ansvarade för det slumpmässiga urvalet (hämtades från RFV:s register över sjukskrivningar april 2001) för de två grupperna och levererade två datafiler med födelsedata, kön och sjukskrivningsdatum för personerna enligt kriterierna ovan. RFV:s register gör det inte möjligt att identifiera personer som är sjukskrivna på deltid och inte heller identifiera vilka personer som återgått i arbete vid avskrivningen från RFV. I figur 2 redovisas denna undersöknings urval av långtidssjukskrivna och avskrivna i de olika ålderskategorierna samt antalet i respektive population.
Viktning
Då ålder utgjort stratifieringsvariabel medförande olika procentuella förhållanden mellan urval och totalt antal långtidssjukskrivna respektive avskrivna i de olika ålderskategorierna att alla data i redovisningsdelen är viktade med hänsyn till detta. Eftersom svarsfrekvensen varierar mellan de olika åldersgrupperna och insamlingarna (telefon eller enkät) har två olika viktningsvariabler använts i analyserna (se tabell 1).
P.g.a. viktningen betraktar statistikprogrammet datamaterialet som ett stort material (27 299 för de långtidssjukskrivna). Det innebär att det finns en hög statistisk styrka (power) att identifiera skillnader mellan grupper. Detta innebär att många statistiska
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
116
prövningar blir statistiskt signifikanta. Därför har vi i den beskrivande delen fokuserat på avvikelser som är större än 10 procentenheter. En signifikant skillnad behöver inte ha substantiell betydelse. Det finns alltså en risk för Typ I-fel, dvs. att förkasta en sann nollhypotes om att grupper är lika bara därför att den statistiska styrkan att identifiera skillnader är så hög.
Tabell 1. Antalet personer i respektive ålderskategori i populationen och i svarsgrupperna samt respektive svarsgrupps vikt bland långtidssjukskrivna i april och avskrivna från RFV i april.
Långstidssjukskrivna i april 2001 Avskrivna från RFV i april 2001
Ålderskategori
Populationen
Enkätsvar
Totalt inkl telefonintervju
Vikt – enkät
Vikt - totalt
Populationen
Enkätsvar
Totalt inkl telefonintervju
Vikt – enkät
Vikt - totalt
20-29 år 1311 93 115 14,10 11,40 421 86 111 4,90 3,79 30-39 år 4527 91 110 49,75 41,15 1126 91 110 12,37 10,24 40-49 år 7344 100 118 73,44 62,24 1672 88 106 19,00 15,77 50-59 år 11 580 115 132 100,70 87,73 3181 93 104 34,20 30,59 60-65 år 2537 58 63 43,74 40,27 1438 47 48 30,60 29,96
Totalt 27 299 457 538
7838 405 479
Insamlande av data
Efter att RFV gjort urvalet kopplade Statistiska centralbyrån (SCB) ihop födelsedata med aktuella adressuppgifter. SCB ansvarade också för tryck, kuvertering, frankering och utskick av enkät och påminnelsebrev. Enkäten skickades ut i skiftet augusti/september 2001. En påminnelse skickades ut efter ca en vecka i form av ett tack- och påminnelsekort. Efter ytterligare 7 dagar skickades ytterligare en enkät ut. Alla respondenter som besvarade enkäten tackades med en TRISS-lott.
SCB ansvarade också för genomförandet av en uppföljning via telefon. Samtliga personer som inte skickat in enkäten ringdes upp per telefon och besvarade ett urval om 22 frågor från enkäten.
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
117
Telefonintervju
Telefonintervjun fyllde två funktioner, dels för att närmare kunna beskriva bortfallet (se skrivningen av bortfall nedan) men också för att komplettera vissa viktiga frågeställningar. I resultatdelen framgår i text och i återgivandet av antalet n i tabeller att inom samtliga frågeområden har vissa enskilda frågor också ställts i telefonintervjun, varför antalet n i sådana frågor är fler än i andra.
Bortfall
Av de som inte skriftligt besvarat (figur 2) enkäten kunde ca 12 procent i båda grupperna nås för en telefonintervju. Av figur 2 framgår att 68 procent (80 procent inklusive telefonintervju) av de långtidssjuka och 63 procent (75 procent inklusive telefonintervju) av de avskrivna besvarade enkäten skriftligt. Medelåldern var 45,4 år för de långtidssjukskrivna och andelen kvinnor 68 procent. För de avskrivna var medelåldern 44,9 år och andelen kvinnor 61 procent.
I telefonintervjugruppen var medelåldern 41.8 år och andelen kvinnor 53 procent för de långtidssjukskrivna. Bland de avskrivna var medelåldern 39.9 år och andelen kvinnor 49 procent. De telefonintervjuade grupperna innehåller således en något yngre grupp och färre andel kvinnor än de som lämnat enkäten.
Frågeområden
Frågeområden som behandlades i enkäten var: 1) allmänna frågor (ex frågor om födelseår och kön), 2) frågor om sjukskrivning och framtiden (ex frågor om orsak till sjukskrivning och livsinställning), 3) ditt arbete (ex nuvarande arbete/arbetsgivare, arbetssituation senaste tid) 4) åtgärder (ex åtgärder de undersökta varit föremål för från arbetsgivare, försäkringskassa och landsting/sjukvård och annat rehabiliteringsarbete samt väntetider för ex behandling), 5) individens situation (ex möjlighet att påverka sin egen situation nu och i framtiden), 6) konsekvenser av sjukskrivning (ex hur sjukskrivningen påverkat det sociala livet).
Föreliggande rapport baseras på ett urval av dessa frågor och frågeområden.
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
118
Skalor i studien
Fysisk arbetsbelastning mättes med frågan ”Tycker du att ditt arbete är fysiskt ansträngande”. Psykisk och social arbetsbelastning (alpha=0,64) mättes med fem frågor (ex Tycker du att ditt arbete är psykiskt ansträngande”, ”Tycker du att ditt arbete är socialt krävande”).
Engagemang och lust för arbetet (alpha=0,86) mättes med fem frågor (ex ”Tycker du att ditt arbete är roligt? Eller ”Tycker du att ditt arbete är engagerande”). Klimat på arbetsplatsen (alpha=0,84) mättes med tre frågor ”Upplever Du att människor på arbetet lyssnar på dig?”, ”Har Du det stöd Du behöver i arbetet?” och ”Tycker Du att det är en trevlig stämning på jobbet?”. Svarsskalan var 4-gradig, från ”Ja, i hög grad” till ”Nej, inte alls” för samtliga dessa frågor.
Emotionell anknytning till arbetet (alpha=0,79) mättes med fyra items varav ett är relaterat till individens egen saknad (”Saknar du ditt arbete?”) och de andra är relaterade till upplevelsen av om man är välkommen tillbaka av andra på jobbet (”Känner/kände du dig välkommen tillbaka till arbetet av Din chef och arbetsgivare?” eller ”Upplever/upplevde du att någon på jobbet bryr sig om huruvida
Du kommer tillbaka eller ej?”). Svarsskalan var 4-gradig.
Mastery (Pearlin, Liebermann, Menghan & Mullan, 1981) mättes med sju items. Om samtliga frågor används som en skala blir alphavärdet 0,80 och visar sig fungera bra för att allmänt mäta kontroll (mastery). Två av frågorna handlar dock mer om handlingskraft och i analyserna har dessa två items bildat en egen skala (mastery – action) vilken består av frågorna ”Jag kan genomföra allt som jag verkligen vill ha gjort” och ”Vad som kommer att inträffa i framtiden beror mest på mig själv” (alpha=0,49). Resterande fem frågor (ex ”Jag har inte mycket att säga till om i sådant som gäller mitt liv” och ”Jag känner mig ofta hjälplös i mitt förhållande till tillvaron”) bildar skalan som handlar om kontroll och kontrollförlust (mastery – control). Alpha för dessa frågor är 0,80.
Kategoriseringar och ställningstaganden
Förändring april – september, registerdata kontra enkätdata
Urvalet syftade till att renodla kategorierna långtidssjukskrivna (1-1.5 år) respektive avskrivna, alltså före detta långtidssjukskrivna (1-1.5 år) som därefter återgått i arbete. Trots tillämpning av nog-
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
119
grann metod för urval och relativt hög svarsfrekvens (se under rubriken bortfall samt figur 3) blev urvalet i respektive grupp långtidssjukskrivna och avskrivna från RFV inte renodlat. Urvalet gjordes ur RFV:s register som var uppdaterat t.o.m. april 2001, medan enkäten ifylldes i september/oktober 2001. En inte oväntad överflyttning till andra kategorier av sjukskrivningsformer har skett från april till september/oktober 2001. De överflyttningar som visas i figur 3 har alltså skett under en fyra månaders period. Vid analys av de besvarade enkäterna framkom (figur 3) exempelvis att av gruppen långtidssjukskrivna (n=538) var endast 270 personer helt sjukskrivna i september 2001, dvs. då enkäten ifylldes.
Även i gruppen avskrivna (n=479) återfanns 9 personer som var helt sjukskrivna i september 2001. I gruppen avskrivna var i själva verket endast 222 personer möjliga att klassificera som helt återgångna i arbete, resterande var att betrakta antingen som deltidssjukskrivna, sjukpensionerade etc. i september 2001. Detta medför avvägningar i samband med de statistiska analyserna.
Kategorisering av diagnoser – orsak till sjukskrivning
I enkäterna har deltagarna givits tre olika möjligheter att själva ange vad som var anledning till sjukskrivningen. En fråga handlade om för vad man var sjukskriven, i en annan fråga fick respondenterna besvara vad som var hinder för återgång i arbete. Båda dessa frågor var öppna frågor. Slutligen fanns frågor som handlade mer direkt om vilka symptom man besvärats av. I första hand kategoriserades diagnos utifrån frågan om vad man var sjukskriven för.
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
120
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
121
I samtliga fall kontrollerades att detta överensstämde med vad som var hinder för återgång i arbete. I huvudsak överensstämde dessa svar. Där så inte var fallet kategoriserade forskargruppen den mest sannolika diagnosen utifrån en sammanvägning av symptomfrågorna i enkäten. Det är viktigt att framhålla att diagnoser avser individens egna uppgifter om orsak till sjukskrivning. Någon tillgång på journaler har undersökningen inte haft. Vidare kan kodning av diagnoser göras på olika sätt. Undersökningen har betonat en funktionell indelning, dvs. tio diagnoskategorier har använts vid mer beskrivande statistik (se tabell 2).
Tabell 2. Anger 10 specifika diagnoskategorier som använts vid beskrivande statistik.
Specifik diagnoskategori
Utbrändhet Depression Övriga psykiska problem Psykiska problem i kombination med annat (värk) Ledbesvär och fibromyalgi Diskbråck, övrig ospecificerad ryggproblematik, whiplash och ländryggsbesvär
Nacke, axlar, skuldror och armar Knä, höfter, handleder, armbåge etc. Hjärt- och kärlsjukdomar (högt blodtryck) Övrigt (cancer, mage- och tarm, hörsel, allergier etc.)
I samband med mer komplexa statistiska analyser (som ex. vid multivariat logistisk regressionsanalys) har diagnoser i materialet delats in i tre grupper, nämligen i kategorierna psykisk, smärta och övrigt (tabell 3).
Tabell 3. Anger de tre övergripande diagnoskategorierna.
Psykisk
Smärta
Övrigt
Utbrändhet Ledbesvär och fibromyalgi Hjärt- och kärlsjukdomar (högt blodtryck) Depression Diskbråck, övrig ospecificerad ryggproblematik, whiplash och
Övrigt (cancer, mage- och tarm, hörsel, allergier etc.)
Övriga psykiska problem Nacke, axlar, skuldror och
armar
Psykiska problem i kombination med annat (värk)
Knä, höfter, handleder, armbåge etc.
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
122
Databearbetning
Data har lagts in i Excel och frekvensberäkningar och multivariata logistiska regressionsanalyser har bearbetats i SPSS (version 10.0 för Windows).
Logistisk regression
I de fall där den multivariata logistiska regressionsanalysen använts presenteras den i samma tabell (de fyra kolumnerna längst till höger i tabellen) som beskrivande frekvenser och medelvärden. Ofta presenteras i den beskrivande delen både den kontinuerliga variabelns medelvärde och motsvarande kategorivariabels frekvenser.
För att kunna presentera en starkare och mer stabil regressionsmodell har företrädesvis kontinuerliga variabler använts. Detta kan innebära att tolkningen av den logistiska regressionen försvåras. I föreliggande rapport har dock den logistiska regressionen framförallt använts som en hjälp att tolka den beskrivande statistiken. Detta innebär att hänvisningar till oddskvoter inte förekommer i texten, utan endast till frekvenser och medelvärden.
I analyserna har urvalet av variabler gjorts i första hand utifrån en modell där både individvariabler (kön, ålder, utbildning och diagnos), variabler relaterade till arbete (fysiskt ansträngande, engagerande etc.) och stödsystem (upplevelsen av arbetsgivarens insatser, försäkringskassa och sjukvård etc.) använts. I andra hand har valet skett utifrån målet att kunna presentera en modell som håller såväl statistiskt som teoretiskt.
Resultat
I resultatredovisningens första del presenteras en bakgrundsbeskrivning som belyser de långtidssjukskrivna (n=538) och de som avskrivits från RFV (n=479) separat med syfte att beskriva respektive grupp. I resultatredovisningens andra del (sid. 19) presenteras resultat kopplade till de uppställda frågeställningarna. Alla data i resultatdelen är viktade (se metod, sid. 10).
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
123
Bakgrundsbeskrivning
Som framgår av tabell 4 är 68 procent kvinnor i gruppen långtidssjukskrivna och 61 procent i gruppen som avskrivits från RFV. Medelåldern för de långtidssjukskrivna är 49,8 och 51,7 bland de avskrivna. Åldersspridningen i grupperna är likartad.
Tabell 4. Andelen i de olika ålderskategorierna, civilstånd etc.
Skillnader mellan män och kvinnor samt bland långtidssjukskrivna och avskrivna. Summeras till 100 procent kolumnvis för varje variabel. Viktade resultat.
Långtidssjukskrivna Avskrivna från RFV
Män Kvinnor Totalt Män Kvinnor Totalt
Män
- - 32
-
- 39
Kvinnor
- - 68
-
- 61
Ålderskategori (n=538/479)
20-29 år
4 3
3
5
3
4
30-39 år
17 14 15 13 12 12
40-49 år
19 29 26 18 22 20
50-59 år
41 40 40 33 37 35
60-65 år
19 14 16 32 27 29
Medelålder
50,1
(Sd=10,4)
49,6 (Sd=9,7)
49,8
(Sd=10,0)
51,6
(Sd=11,0)
51,7
(Sd=10,1)
51,7
(Sd=10,5)
"Civilstånd" (n=455/402)
Gift/sammanboende
77 75 75 76 72 73
Särbo
1 2
2
1
3
2
Ensamstående
22 23 23 22 25 24
Andel med hemmavarande barn (n=455/393)
31 40 37 29 37 34
Högsta utbildningsnivå
Folkskola (normalt 6-8 år)
17 17 17 26 17 20
Grundskola (1-9 år)
17 14 15 11 13 12
Yrkesutbildning – minst ett år över realskola
9 12 11 17
8 12
Realexamen
1 3
3
2
1
Gymnasieutbildning eller motsvarande (Upp till 2 år)
16 18 17 15 16 16
Gymnasieutbildning eller motsvarande (3-4 år)
16 10 12 11 11 11
Universitet/hög-skoleutbildning, upp till 3 år
12 12 12 12 18 15
Universitet/hög-skoleutbildning, 3 år eller mer
11 13 13
8 14 12
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
124
3 år eller mer
Boendeort (n=437/399)
Stockholm, Göteborg eller Malmö (inkl förorter)
18 21 20 18 28 24
Tätort (25 000 – 200 000 invånare)
29 28 28 19 24 22
Tätort (5 000 – 24 999 invånare)
19 20 20 23 16 19
Tätort (2 000 – 4 999 invånare)
7 8
8 14
9 11
Tätort (200 – 1 999 invånare)
7 8
8
7 10
9
Landsbygd eller ort med mindre än 200 invånare
20 15 16 19 14 16
Födelseland
Sverige
86 83 84 91 87 89
Övriga Norden
7 7
7
3
5
4
Utanför Norden
8 10
9
5
7
7
75 procent är gifta eller sammanboende bland de långtidssjukskrivna och motsvarande andel för de avskrivna är 73 procent. 37 procent av de långtidssjukskrivna har hemmavarande barn och något färre bland de avskrivna (34 procent).
Det är en högre andel (24 procent) bland de avskrivna som uppger att de bor i Stockholm, Göteborg eller Malmö (inkl förorter) jämfört med 20 procent av de långtidssjukskrivna. 16 procent bland såväl långtidssjukskrivna som de avskrivna bor på landsbygden eller i mindre ort.
Totalt sett har 25 procent av de långtidssjukskrivna en universitets- eller högskoleutbildning, en något högre andel (29 procent) har en gymnasieutbildning och 46 procent har folkskola, realexamen eller grundskola. I gruppen som avskrivits från RFV har en högre andel bland kvinnorna en universitets- eller högskoleutbildning än männen (32 procent jämfört med 20 procent).
83 procent av kvinnorna och 86 procent av männen i gruppen långtidssjukskrivna är födda i Sverige och en något högre andel bland de som avskrivits.
Sjukskrivningsorsak – diagnos
Tabell 5 visar den angivna sjukskrivningsorsaken för gruppen långtidssjukskrivna (n=482) och gruppen som avskrivits (n=467). Som framgår av tabellen är totalt 49 procent i gruppen långtidssjukskrivna sjukskrivna p.g.a. smärta och 32 procent är sjukskrivna
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
125
av psykiska orsaker där utbrändhet är den stora underdiagnosen (13 procent). För smärta är andelen lika hög för både män och kvinnor. När det gäller gruppen psykiska problem är kvinnor överrepresenterade (34 procent jämfört med 28 procent för männen).
Tabell 5. Andel med olika diagnoser i gruppen långtidssjukskrivna och gruppen som avskrivits från RFV med uppdelning på kön.
Summeras till 100 procent kolumnvis för varje variabel. Viktade resultat.
Långtidssjukskrivna i april Avskrivna från RFV
Män (n=149)
Kvinnor (n=333)
Totalt
(n=482)
Män (n=190)
Kvinnor (n=277)
Totalt (n=467)
Övergripande diagnoser
Psykiskt
28 34 32 20 32 28
Smärta
48 49 49 51 53 53
Övrigt
23 16 18 29 14 20
Underdiagnoser
Utbrändhet
11 14 13 11 19 16
Depression
7 8 8 3 6 5
Övriga psykiska problem
6 5 5 5 4 5
Psykiska problem i kombination med annat (värk)
4 7 6 1 3 3
Ledbesvär och fibromyalgi
8 14 12 8 17 13
Diskbråck, övrig ospecificerad ryggproblematik, whiplash och ländrygg
21 14 16 10 11 11
Nacke, axlar, skuldror och armar 9 13 11 23 16 18 Knä, höfter, handleder, armbåge etc.
11 9 10 11 10 10
Hjärt- och kärlsjukdomar (högt blodtryck)
6 4 4 10 2 5
Övrigt (cancer, mage- och tarm, hörsel, allergier etc.)
17 13 14 18 13 15
Antal år i sjukskrivning
Tabell 6 visar i hur många år man varit sjukskriven totalt sett under sitt liv. I både gruppen långtidssjukskrivna (n=428) och gruppen som avskrivits från RFV (n=352) har man i genomsnitt varit sjukskriven 3 år, men antalet år varierar bl.a. beroende på ålder. I oväntat uppger exempelvis personer mellan 20-29 år att de varit sjukskrivna i genomsnitt 2,3 år, vilket kan jämföras med 3,0 år i gruppen totalt sett och i gruppen över 60 år. De som fått sjukbidrag har varit sjukskrivna längre tid än övriga.
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
126
Tabell 6. Antal år i genomsnitt som man varit sjukskriven under livet. Skillnader mellan de olika livs- och arbetssituationsgrupperna med uppdelning på gruppen långtidssjukskrivna och avskrivna.
Viktade resultat.
Långtidssjukskrivna i april
(n=428)
Avskrivna från RFV
(n=352)
Medel Sd Min Max Medel Sd Min Max
Sjukskriven helt (n=270/9) 3,0 1,6 1 14 2,0 0,0 2 2 Deltidssjukskriven och i arbete (n=123/19)
2,7 1,3 1 12 2,5 0,8 1 4
Sjukbidrag, sjuk- el. förtidspension och arbete (n=18/84)
3,7 2,7 1 11 3,3 2,6 1 15
Sjukbidrag, sjuk- el. förtidspension (n=41/77)
4,3 4,6 1 20 3,9 2,8 1 20
Arbete (tillsvidare, tillfälligt el. eget företag) (n=62/222)
2,1 0,9 1 5 2,5 2,1 1 20
Övrigt (n=20/65)
2,9 3,0 1 11 2,7 1,4 1 7
Total
3,0 2,1 1 20 3,0 2,4 1 20
Yrke
I båda grupperna finns en stor spridning vad gäller vilket yrke som personen uppgett. Den största gruppen i både gruppen långtidssjukskrivna och de som avskrivits är personer som arbetar med service-, omsorgs och säkerhetsarbete (sjukvårdsbiträden, undersköterskor, personliga assistenter och vårdare) – 23 procent av de långtidssjukskrivna och 20 procent av de avskrivna uppger att de arbetar inom detta område.
Lärare är den enskilt största gruppen bland både avskrivna och långtidssjukskrivna (7 procent) tätt följda av undersköterskor, sjukvårdsbiträden och personliga assistenter (se tabell 7).
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
127
Tabell 7. Fördelning av de sju största yrkesgrupperna avseende de långtidssjukskrivna och avskrivna i april 2001. Andel i procent.
Viktade resultat.
Långtidssjuk- skrivna i april 2001 (n=398)
Avskrivna från RFV i april 2001 (n=391)
Lärare (samtliga inkl övriga pedagoger)
7
7
Undersköterskor, sjukvårdsbiträden m.fl.
7
6
Vårdbiträden, personliga assistenter m.fl.
6
3
Övrig kontorspersonal
4
5
Hotell- och kontorsstädare m.fl.
3
3
Förskollärare och fritidspedagoger
3
3
Barnskötare m.fl.
2
4
Arbetsgivare
De två stora grupperna bland både långtidssjukskrivna och avskrivna är privatanställda och kommunanställda - ca 70 procent i gruppen långtidssjukskrivna och gruppen som avskrivits har dessa arbetsgivare. Skillnaderna är dock stora mellan män och kvinnor. Exempelvis är de flesta män i respektive grupp privatanställda och bland kvinnorna har såväl långtidssjukskrivna som avskrivna kommunal arbetsgivare (se tabell 8). Detta speglar att män och kvinnor arbetar inom olika sektorer.
Tabell 8. Fördelning av arbetsgivare avseende de långtidssjukskrivna och avskrivna, indelat efter kön. Summeras till 100 procent kolumnvis. Viktade resultat.
Långtidssjukskrivna Avskrivna från RFV
Män
(n=175)
Kvinnor (n=350)
Totalt (n=525)
Män (n=188)
Kvinnor (n=266)
Totalt (n=454)
Stat
13 10 11 11 8 9
Kommun
13 45 35 12 39 28
Landsting
5 10
9
- 11 7
Privat
59 26 37 58 28 40
Eget företag
6 2
4
7 2 4
Annat
4 6
5 12 12 12
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
128
Arbets- och livssituation
I tabell 9 beskrivs den i september aktuella arbets- och livssituation för såväl de som avskrivits från RFV och de långtidssjukskrivna. Hälften av alla i gruppen långtidssjukskrivna i april 2001 är fortfarande sjukskrivna på heltid, en av fyra är sjukskrivna på deltid och 11 procent har gått tillbaka till arbete. En liten grupp har fått sjukbidrag eller förtidspension.
I gruppen som avskrivits från RFV i april 2001 är andelen som är i arbete 41 procent bland männen och 39 procent bland kvinnorna. 41 procent bland männen och 47 procent bland kvinnorna har fått sjukbidrag och/eller förtidspension (se tabell 9) på hel- eller deltid.
Tabell 9. Arbets- och livssituation i september 2001. Skillnader mellan de båda urvalen, samt mellan män och kvinnor. Summeras till 100 procent kolumnvis för varje variabel. Viktade resultat.
Arbets- och livssituation Långtidssjukskrivna, april 2001
Arbets- och livssituation Avskrivna från RFV, april 2001
Män (n=179)
Kvinnor (n=355)
Totalt (n=534)
Män (n=195)
Kvinnor (n=280)
Totalt (n=475)
Sjukskriven helt (n=270/9) 50 50 50 1 2
2
Deltidssjukskriven och i arbete (n=123/19)
19 28 25 3 3
3
Sjukbidrag, sjuk- el. förtidspension och arbete (n=18/84)
4 4
4 16 26 22
Sjukbidrag, sjuk- el. förtidspension (n=41/77)
12 7
8 27 21 24
Arbete (tillsvidare, tillfälligt el. eget företag) (n=62/222)
11 10 11 41 39 40
Övrigt (n=20/65)
5 2
2 11 9 10
Ålder
Motsvarande jämförelser i Arbets- och livssituation uppdelat på ålder visar att skillnaderna mellan åldersgrupperna är relativt stora (se tabell 10). I urvalet långtidssjukskrivna (n=534) uppger exempelvis äldre i högre grad att de fått sjukbidrag eller förtidspension än yngre. Äldre är också i något högre grad fortfarande sjukskrivna jämfört med yngre.
Bland de som avskrivits från RFV (n=476) finns också stora skillnader avseende ålder. Exempelvis uppger en betydligt lägre andel av de äldre att de återgått i arbete än yngre, medan äldre
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
129
däremot i högre grad har fått sjukbidrag eller förtidspension (se tabell 10).
Tabell 10. Arbets- och livssituation i september 2001. Skillnader mellan de båda urvalen, samt mellan olika åldersgrupper. Summeras till 100 procent kolumnvis för varje variabel. Viktade resultat.
Långtidssjukskrivna (n=534) Avskrivna från RFV (n=476) 20-29 år
(n=73)
30-39 år (n=132)
40-49 år (n=118)
50-59 år (n=130)
60-65 år (n=81)
20-29 år (n=78)
30-39 år (n=114)
40-49 år (n=111)
50-59 år (n=101 )
60-65 år (n=72)
Sjukskriven helt 53 48 52 50 48
5 3 1
Deltidssjukskriven och i arbete
18 24 27 28 17 4 8 5 2
Sjukbidrag, sjuk- el. förtidspension och arbete
1 4 5 2 5 9 10 15 22 35
Sjukbidrag, sjuk- el. förtidspension
6 5 5 7 21 4 4 9 28 46
Arbete (tillsvidare, tillfälligt el. eget företag)
11 12 9 13 5 54 59 59 41 8
Övrigt 11 6 2
4 29 14 10 6 11
Diagnos
I hela gruppen har 32 procent psykiska problem, 49 proc ent kroppslig smärta av något slag och 18 procent andra sjukskrivningsorsaker. Smärtpatienterna (dvs. ledbesvär och fibromyalgi samt nacke, axlar och skulderbesvär) är överrepresenterade bland de som fått sjukbidrag eller förtidspension på hel- eller deltid.
När det gäller de psykiska besvären är det personer som uppgett utbrändhet som diagnos som utmärker sig något i att de är överrepresenterade i gruppen som återgått i arbete och i gruppen som arbetar deltid
Orsak till sjukskrivningen
En hög andel relaterar sin sjukskrivning till arbetet – 33 procent anser att sjukskrivningen helt är orsakad av arbetet och 30 procent uppger att den till viss del är det. 7 procent vet inte. En något högre andel män jämfört med kvinnor uppger att sjukskrivningen helt är orsakad av arbetet. Inte helt oväntat finns också ett samband med
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
130
ålder i denna fråga – i de äldre grupperna rapporterar en högre andel att sjukskrivningen är orsakad av arbetet jämfört med i de yngre grupperna (se tabell 11).
I utbildningsgrupperna finns också vissa skillnader när det gäller andelen som anser att arbetet är orsak till sjukskrivningen. Personer med yrkesutbildning (43 procent) och personer med högskole- eller universitetsutbildning (41 procent) uppger exempelvis i högre grad att arbetet är orsaken till sjukskrivningen.
När det gäller skillnader mellan de olika diagnosgrupperna visar resultaten att 95 procent av alla med diagnosen utbrändhet svarar att sjukskrivningen är orsakad av arbetet (helt eller delvis). Detta kan jämföras med exempelvis hjärt- och kärlgruppen där 48 procent uppger att sjukskrivningen har med arbetet att göra. Personer som har problem med nacke, axlar och skuldror uppger också i mycket hög grad att sjukskrivningen är helt orsakad av arbetet (58 procent).
Tabell 11 visar också andelen som påpekat förhållandena för arbetsgivaren (i de fall sjukskrivningen är orsakad av arbetet) (längst till höger i tabellen). Bland de som menar att sjukskrivningen orsakades av arbetet svarar 69 procent att de påpekade dessa förhållanden för chef eller arbetsgivare innan man blev sjukskriven. En högre andel kvinnor jämfört med män gjorde detta (72 procent jämfört med 63 procent). De statligt anställda är mer ”tysta” än landstingsanställda. Personer med universitetsutbildning (upp till 3 år) och personer med yrkesutbildning har också i högre grad påpekat förhållanden för chef och arbetsgivare (se tabell 11).
Tabell 11. Svaren på frågorna ”Anser du att sjukskrivningen är orsakad av arbetet?” och ”Påpekade du dessa förhållanden för chef eller arbetsgivare innan du blev sjukskriven?” Skillnader mellan olika undergrupper. (+)/(-) = 10 procentig avvikelse från totalgruppen. Summeras till 100 procent radvis. Viktade resultat.
Anser Du att Din sjukskrivning är orsakad av förhållanden på arbetet?
Ja, helt Ja, till
viss del
Nej Vet ej
Andel ja-svarande som påpekade förhållandena för chef/arbetsgivare innan man blev sjukskriven.
Totalt (n=975)
33 30 30
7
69
Kön (n=975)
Män (n=359)
37 24 30
9
63
Kvinnor (n=616)
32 33 30
6
72
Ålder (n=975)
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
131
20-29 år (n=147)
18 (-)
31 48 (+)
3
72
30-39 år (n=242)
32 35 28
5
71
40-49 år (n=226)
26 36 30
8
66
50-59 år (n=220)
37 26 31
6
68
60-65 år (n=140)
39 25 26 11
74
Högsta utbildningsnivå (n=850)
Folkskola (normalt 6-8 år) (n=97)
27 22 34 16
61
Grundskola (1-9 år) (n=114) 35 31 26
8
61
Yrkesutbildning – minst ett år över realskola (n=67)
43 (+)
24 28
5
85 (+)
Realexamen (n=13)
50 (+) 40 (+) 4 (-)
6
71
Gymnasieutbildning eller motsvarande (Upp till 2 år) (n=178)
29 33 34
4
66
Gymnasieutbildning eller motsvarande (3-4 år) (n=148)
25 30 38
7
65
Universitet/högskoleutbildning, upp till 3 år (n=110)
41 34 23
2
81 (+)
Universitet/högskoleutbildning, 3 år eller mer (n=90)
26 37 36
2
66
Arbetsgivare? (n=953)
Stat (n=87)
24 33 39
4
60
Kommun (n=278)
33 36 24
7
70
Landsting (n=65)
35 30 35
0
78
Privat (n=409)
39 23 30
8
72
Eget företag (n=36)
22 (-)
22 40 (+) 15
-
Annat (n=78)
24 32 31 13
66
Diagnoser (n=915)
Utbrändhet (n=130)
54 (+) 41 (+) 5 (-)
1
73
Depression (n=62)
29
53 (+) 15 (-)
4
66
Övriga psykiska problem (n=58)
29 26 36
9
75
Psykiska problem i kombination med annat (värk) (n=40)
45 (+)
39 14 (-)
2
73
Ledbesvär och fibromyalgi (n=102)
18 (-)
33 37 12
70
Diskbråck, övrig ospecificerad ryggproblematik, whiplash och ländrygg (n=138)
31 31 35
3
68
Nacke, axlar, skuldror och armar (n=143)
58 (+) 19 (-) 18 (-)
5
66
Knä, höfter, handleder, armbåge etc. (n=80)
31 21 37 11
58
Hjärt- och kärlsjukdomar (högt blodtryck) (n=30)
20 (-)
28 39 14
44 (-)
Övrigt (cancer, mage- och tarm, hörsel, allergier etc.) (n=132)
11 (-) 19 (-) 56 (-)
13
86 (+)
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
132
I tabell 12 visas resultaten från den multivariata logistiska regressionsanalysen. I denna har personer som svarat ”vet ej” på frågan om sjukskrivningen är orsakad av arbetet exkluderats (7 procent) och kategorierna ”ja, helt” och ”ja, delvis” slagits ihop.
Tabell 12. Skillnader mellan de som uppger att sjukskrivningen är orsakad av arbetet (n=422) och de som uppger att den inte är det (n=235). Summeras till 100 procent radvis. Resultat från multivariat logistisk regression till höger i tabellen Viktade resultat.
Är sjukskrivningen orsakad av förhållan -
den på arbetet?
Andel
Multivariat logistisk regressionen
1
.
Konfidensintervall 95 %.
(n=657)
Ja (1)
(n=422)
Nej (n=235)
p OR Undre Övre
Totalt (n=657)
66 34
Kön
Man (n=220)
66 34 0,0000 1,31 1,23 1,40
Kvinna (n=437)
68 32
1,00
Ålder
0,0000 1,02 1,02 1,02
20-29 år (n=106)
51 49
30-39 år (n=159)
71 29
40-49 år (n=156)
66 34
50-59 år (n=151)
64 36
60-65 år (n=85)
72 28
Högsta utbildningsnivå
Folkskola, grundskola, yrkes utbildning eller realexamen (n=198)
66 34 0,0457 1,10 1,00 1,21
Gymnasieutbildning (n=283) 61 39 0,0000 0,83 0,76 0,90 Universitet eller högskoleutbildning (n=176)
72 28 0,0000 1,00
Diagnoser
Psykiskt (n=231)
85 15 0,0000 7,84 7,11 8,65
Smärta (n=320)
61 39 0,0000 2,69 2,46 2,93
Övrigt (n=106)
41 59 0,0000 1,00
Mastery - control (medelvärde) 2,12
(Sd=0.66)
2,06
(Sd=0.71)
0,0691 1,05 1,00 1,11
Mastery – action (medelvärde) 2,55
(Sd=0.69)
2,69
(Sd=0.77)
0,0000 0,70 0,66 0,73
Fysisk arbetsbelastning (medel)
2,69
(Sd=1.16)
2,57
(Sd=1.09)
0,0000 1,35 1,30 1,40
Psykisk och social arbetsbelastning (medel)
3,11
(Sd=0.59)
2,66
(Sd=0.56)
0,0000 2,68 2,51 2,85
Klimat på arbetsplatsen (medel)
2,72
(Sd=0.77)
3,31
(Sd=0.60)
0,0000 0,45 0,43 0,48
Engagemang och lust för arbetet
3,14
(Sd=0.65)
3,28
(Sd=0.62)
0,2612 0,97 0,91 1,03
Aktivt rehabiliteringsarbete på arbetsplatsen?
Ja (n=133)
55 45 0,0000 1,00
1 P g a viktade resultat bör signifikanser i den logistiska regressionen tolkas utifrån praktisk betydelse snarare än statistisk signifikans.
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
133
Nej (n=346)
71 29 0,0000 1,89 1,74 2,04
Vet ej (n=178)
67 33 0,0000 1,75 1,60 1,90
Hosmer and Lemeshow Test (chi-2=641.76; df=8; p=0.00). Cox & Snell R2=0.26; Nagelkerke R2=0.36
Attribution av sjukskrivningsorsaken till arbetet ökar med stigande ålder. I åldersgruppen 60-65 år svarar 72 procent att sjukskrivningen är orsakad av arbetet jämfört med 51 procent bland de som är 20-29 år.
Diagnos är den variabel som utmärker sig mest i analysen. Personer som rapporterat en psykisk diagnos uppger i mycket högre grad att arbetet är orsaken till sjukskrivningen än smärtpatienter och smärtpatienter i något högre grad än personer med övrig diagnos. Uttryckt i andelar uppger exempelvis 85 procent av personerna med psykisk diagnos att sjukskrivningen är orsakad av arbetet medan motsvarande andel för individer med smärtproblem är 61 procent.
En individs känsla av handlingskraft och kontroll (eng. mastery) varierar också i dessa grupper. Personer som menar att arbetet är orsaken till sjukskrivningen har inte en lika stark känsla av att de kan påverka sin framtid och att de kan genomföra det de verkligen vill (se tabell 12).
Förutom de individuella faktorerna skiljer sig också den rapporterade psykosociala arbetsmiljön mellan grupperna. Personer som menar att arbetet är orsaken till sjukskrivningen rapporterar om ett mer fysiskt tungt samt psykiskt och socialt ansträngande arbete. De arbetar också på arbetsplatser där de upplever att människor inte lyssnar lika mycket och de tycker inte heller att det är en lika god stämning på jobbet.
Av de som inte har ett rehabiliteringsarbete uppger 71 procent att sjukskrivningen är orsakad av arbetet medan motsvarande andel bland de som har rehabiliteringsarbete är 55 procent.
Återgått i arbete eller inte – jämförelser
I hela undersökningsmaterialet finns personer som fortfarande är sjukskrivna, personer som återgått i arbete samt personer som fått sjukpension eller är deltidssjukskrivna. I följande analys studeras eventuella skillnader mellan de som är i arbete september 01 (n=284) kontra de som fortfarande är långtidssjuka (på heltid) i september 01 (n=279). Övriga har utgått i denna analys.
En något högre andel yngre återfinns i gruppen som återgått i arbete. Likaså är andelen med någon form av universitets- eller
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
134
högskoleutbildning högre och andelen med endast grundskoleutbildning lägre i gruppen som återgått (se tabell 13).
När det gäller diagnoserna är skillnaderna mellan grupperna små – andelen med psykiska diagnoser, smärta och övriga är ungefär lika stor bland de som är sjukskrivna och de som återgått i arbete. Tendensen är att personer med smärta är överrepresenterade i gruppen som fortfarande är sjukskriven.
När det gäller frågorna om individens känsla av kontroll och förmåga att påverka sin situation och framtid (eng mastery-control; mastery-action) visar resultaten att det är stora skillnader mellan de som är sjukskrivna och de som återgått i arbete. De som återgått i arbete har en betydligt starkare känsla av att de kan påverka sin situation och framtid jämfört med de som fortfarande är sjukskrivna.
Personer som återgått i arbete svarar också i högre grad att arbetsgivaren gjort något som underlättat återgång i arbete jämfört med de som fortfarande är sjukskrivna. Om man däremot upplever att försäkringskassan gjort en bra insats visar resultaten att detta hänger samman med att man fortfarande är sjuk. Bedömningen av sjukvårdens insatser är ungefär densamma oavsett om man är tillbaka i arbete eller fortfarande är sjukskriven.
Tabell 13. Jämförelse mellan sjukskrivna och de som återgått i arbete efter långtidssjukskrivning. Beskrivande statistik samt resultat från multivariat logistisk regression (till höger i tabellen). Summeras till 100 procent kolumnvis för varje variabel. Viktade resultat.
Jämförelse mellan grupperna (andel i procent eller medelvärde).
Multivariat logistisk regression
2
(n=369). Konfidensintervall 95 %.
Sjukskriven
(0) (n=279)
I arbete (1) (n=284)
Totalt (n=563) p OR Undre Övre
Vilket kön har Du? (n=563)
Man
33
37 34 0,0022 1,19 1,06 1,33
Kvinna
67
63 66
1.00
Ålderskategori (n=563)
0,0000 0,98 0,97 0,99
20-29 år
3
4 4
30-39 år
15
19 16
40-49 år
27
27 27
2 P g a viktade resultat bör signifikanser i den logistiska regressionen tolkas utifrån praktisk betydelse snarare än statistisk signifikans.
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
135
50-59 år
40
43 41
60-65 år
15
7 12
Utbildning (n=431)
Folkskola, grundskola, yrkesutbildning eller realexamen
50
30 45 0,0000 0,45 0,40 0,52
Gymnasieutbildning 29
33 30 0,0000 0,50 0,44 0,57
Universitet eller högskoleutbildning
21
37 25 0,0000 1.00
Diagnoser (n=513)
Psykiskt
35
37 35 0,3721 1,08 0,91 1,27
Smärta
49
46 48 0,0000 0,69 0,58 0,82
Övrigt
16
18 17 0,0000 1.00 0,58 0,82
Mastery - control (n=415)
2,29 (Sd=0.64)
1,89 (Sd=0.64)
2,19 (Sd=0.67)
0,0000 0,70 0,64 0,77
Mastery – action (n=402)
2,81 (Sd=0.65)
2,20 (Sd=0.63)
2,66 (Sd=0.70)
0,0000 0,21 0,19 0,23
Fysisk arbetsbelastning (medel) (n=422)
2,88 (Sd=1.11)
2,49 (Sd=1.20)
2,79 (Sd=1.15)
Psykisk och social arbetsbelastning (medel) (n=413)
2,96 (Sd=0.63)
2,93 (Sd=0.50)
2,95 (Sd=0.60)
Klimat på arbetsplatsen (medel) (n=423)
2,86 (Sd=0.81)
3,06 (Sd=0.78)
2,91 (Sd=0.81)
Engagemang och lust för arbetet (n=412)
3,13 (Sd=0.68)
3,16 (Sd=0.61)
3,14 (Sd=0.67)
Har Din arbetsgivare gjort något för dig som underlättat att återgå i arbete? (n=419)
0,0000 1,92 1,83 2,02
Nej, absolut inte 41
21 36
Nej, knappast 28
21 27
Ja, i någon mån 23
37 27
Ja, absolut 8
20 11
Anser Du att Du fått den hjälp och behandling som Du behövt från sjukvården? (sjukgymnastik, läkarbesök, inlagd på sjukhus eller annan medicinsk hjälp) (n=419)
0,0061 1,09 1,03 1,16
Nej, absolut inte 6 7
6
Nej, knappast 7 8
7
Ja, i någon mån 37 29
35
Ja, absolut 51 56
52
Tycker Du att försäkringskassan har gjort och gör en bra insats för dig? (n=419)
0,0000 0,56 0,53 0,59
Nej, absolut inte 8 14
10
Nej, knappast 19 26
21
Ja, i någon mån 36 36
36
Ja, absolut 36 24
33
Hosmer and Lemeshow Test (chi-2=1349.06; df=8; p=0.00). Cox & Snell R2=0.27; Nagelkerke R2=0.40
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
136
Föreställningar om villkor för återgång i arbete bland långtidssjukskrivna
För gruppen långtidssjukskrivna (n=410) ställdes frågor om vilka förhållanden som är viktiga för en eventuell återgång i arbete och för gruppen som återgått i arbete ställdes frågor om vilka eventuella förändringar som skett och som eventuellt påverkat återgången i arbete.
De långtidssjukskrivna i april 2001, vilka fortfarande helt eller delvis är sjuka i september (n=390) fick ange hur betydelsefulla de uppfattade att olika faktorer var för återgång i arbetet. Viktigast av alla faktorer var inte helt förvånande att hälsan förbättrades – 85 procent uppger att detta har stor betydelse eller är helt avgörande för återgång i arbete. Ungefär hälften av alla rapporterar också att en kortare arbetstid, en bättre och effektivare behandling för sjukdomen och ett mindre stressigt arbete är av stor betydelse för om man ska kunna gå tillbaka till arbete (se tabell 14). Minst viktigt av alla faktorer är att få andra arbetskamrater och/eller annan chef (18 procent) eller att få lämpliga arbetshjälpmedel (27 procent).
Tabell 14. Föreställningar om olika faktorers betydelse för återgång i arbete bland långtidssjukskrivna. Andel som markerat stor eller helt avgörande betydelse för återgång i arbete. Personer i arbete exkluderade. (+)/(-) = 10procent-ig avvikelse från total-gruppen.
Viktade resultat.
Kön Ålderskategorier Diagnoser
Totalt
(n=390)
Man
(n=124)
Kvinna
(n=266)
Upp till 34 år
(n=104)
35-44 år
(n=88)
45-65 år
(n=198)
Psykiskt (n=127)
Smärta (n=197)
Övrigt
(n=62)
Betydelsefulla förhållanden för att komma tillbaka till arbete?
… du får förändrade arbetsuppgifter?
42
39 44
52 (+)
46 40 42 43 43
… du kan arbeta kortare tid?
58 42 (-)
65 54 63 56 57 57 57
… du får lämpliga arbetshjälpmedel?
27
27 27
37 (+)
30 25 19 34 22
… ditt arbete blir mindre stressigt?
54
48 58 51 65 (+) 52
73 (+) 42 (-)
56
… ditt arbete blir mindre kroppsligt tungt?
41 34 45
51 (+)
41 40
22 (-) 57 (+)
37
… du får andra arbetskamrater och/eller annan chef?
18
15 19 14 21 18
35 (+) 7 (-)
15
… du byter arbetsplats?
30
26 33
47 (+)
31 28
44 (+)
22 32
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
137
… du byter yrke?
28
28 28
48 (+)
27 25 27 28 29
… du får hjälp och stöd på arbetsplatsen?
49
46 50 58 59 (+) 45
63 (+)
44 39 (-)
… du får hjälp och stöd från familj och vänner?
45
42 47
56 (+) 60 (+)
39
62 (+) 32 (-)
51
… du får hjälp och stöd från försäkringskas san?
49
45 51
65 (+) 63 (+)
42 55 45 51
… du får en bättre och effektivare behandling för dina hälsoproblem?
56
56 56 65 64 52 59 57 47
… din hälsa förbättras? 85 84 86 87 93 82 88 83 85 … din lust och vilja att arbeta ökar?
43
45 42 43 46 42 67 26 42
Kön och ålder
Generellt anger en högre andel kvinnor att respektive förhållande har stor betydelse för återgång i arbete jämfört med männen. Där skillnaderna är något större mellan män och kvinnor är när det gäller arbetstiden, att arbetet blir mindre stressigt och att arbetet blir mindre fysiskt tungt – detta är mer viktigt för kvinnorna. Exempelvis är en kortare arbetstid viktig för 65 procent av kvinnorna, men endast för 42 procent av männen.
Som framgår av tabell 14 finns också åldersskillnader avseende viktiga faktorer för återgång i arbete. De yngsta (upp till 34 år) utmärker sig i att de i högre grad vill byta arbetsuppgifter, arbetsplats och yrke – ungefär hälften av dem uppger att detta är viktigt. Dessa önskar alltså förändringar som inte är kopplade till det befintliga arbetet och arbetsplatsen. Stöd från familj, vänner och försäkringskassa är också viktigt för denna åldersgrupp, men också för åldersgruppen 35-44 år. I de äldre åldersgrupperna är man inte lika intresserad av att byta arbetsplats, yrke eller arbetsuppgifter utan tycks i högre grad se att det kan finnas en lösning på den befintliga arbetsplatsen.
Diagnosgrupper
Förändringar viktiga för återgång i arbete skiljer sig mellan de olika diagnosgrupperna. För personer som uppgett en psykisk diagnos är det mer viktigt med mindre stress i arbetet, andra arbetskamrater och annan arbetsplats samt mera stöd jämfört med smärtgruppen
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
138
som i högre grad rapporterar att ett mindre fysiskt tungt arbete är viktigt och inte ser att en annan arbetsplats eller mindre stress är en lika viktig eller bra lösning.
Då vi studerar skillnader mellan underdiagnoser blir resultaten något mer osäkra, men visar intressanta skillnader. Personer med fibromyalgi och ledbesvär uppger exempelvis att en bättre och effektivare behandling är viktig. Dessa uppger också i betydligt högre grad att en kortare arbetstid och bra arbetshjälpmedel är viktiga, liksom att ett mindre tungt arbete är betydelsefullt för återgång i arbete
Personer med nacke, axlar och skulderbesvär utmärker sig på ett annat sätt. Det är en lägre andel bland dessa som överhuvudtaget menar att något av de förhållanden de hade att bedöma var viktiga. Att de får lämpliga arbetshjälpmedel och ett mindre tungt arbete är dock förhållandevis viktiga faktorer.
För personer med utbrändhet och depression är socialt stöd från såväl familj som arbetskamrater och övriga viktigare än för andra grupper. För dessa personer är också förändringar i arbetssituationen viktiga – en hög andel önskar en annan arbetsplats, andra arbetskamrater och/eller annan chef. Däremot är ett annat yrke inte något som efterfrågas i särskilt hög utsträckning i denna grupp. Tre av fyra uppger också att mindre stress i arbetet är betydelsefullt.
Förändringar i arbetet för de som återgått i arbete
I enkäten till de som avskrivits från RFV ingick frågor om huruvida arbetssituationen förändrats eller inte samt om man fått stöd och hjälp från arbetsgivare, familj och vänner etc. Tabell 15 visar andelen som svarat ”ja” (en sammanslagning av alternativen ”Ja, lite”, ”Ja, ganska mycket” eller ”Ja, mycket”) för personer som i september är i arbete (på hel- eller deltid) (n=249).
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
139
Tabell 15. Inträffade förändringar bland de som återgått i arbete.
Procentuell andel som svarat ”Ja” på respektive fråga med uppdelning på kön, ålder och diagnos. (+)/(-) = 10procentig avvikelse från totalgruppen. Viktade resultat.
Kön Diagnoser. Uppdelade i tre kategorier Totalt
(n=249)
Man (n=91)
Kvinna (n=158)
Upp till 34 år (n=63)
35-44 år (n=71)
45-65 år (n=115)
Psykiskt (n=88)
Smärta (n=111)
Övrigt (n=45)
Har dina arbetsuppgifter förändrats?
69
76 65 64 70 69 71 70 60
Har din arbetstid förkortats?
45 34 (-)
51
32 (-) 34 (-)
51 47 49
34 (-)
Har du fått lämpliga arbetshjälpmedel?
25
20 28 26 20 27 21 29 27
Har ditt arbete blivit mindre stressigt/ lugnare?
43
47 41 45 48 41
59 (+) 31 (-)
42
Har ditt arbete blivit mindre kroppsligt tungt/lättare?
40
48 36 41 50 (+) 36
22 (-) 59 (+) 24 (-)
Har du fått hjälp och stöd på arbetsplatsen (företagshälsovården, arbetsgivaren, arbetskamraterna, facket etc.)?
74
72 75 67 76 74 66 78 81
Har du fått stöd från familj och vänner?
94
92 95 95 91 94 98 92 91
Har du fått hjälp och stöd från försäkrings kassan?
60
54 63 61 56 61 53 59 77 (+)
Har du fått andra arbetskamrater och/eller annan chef?
54
45 58 62 52 53 63 46 55
Har du bytt arbetsplats?
38
42 36
50 (+) 54 (+)
31
48 (+)
30 35
Har du bytt yrke?
25 36 (+)
19
35 (+)
26 23 32 20 22
Har din hälsa förbättrats?
70
68 71 73 76 68
90 (+) 57 (-) 59 (-)
Har din lust och vilja att arbeta ökat?
64
61 66
80 (+)
70 60 71 63
51 (-)
Nästan alla upplever att de fått stöd från familj och vänner och en stor grupp (73 procent) menar också att de fått hjälp och stöd på arbetsplatsen (företagshälsovård, arbetsgivare, arbetskamrater, fack etc.). 69 procent uppger att hälsan har förändrats och ungefär lika många uppger att arbetsuppgifterna förändrats. 26 procent uppger att de fått lämpliga arbetshjälpmedel och ungefär lika hög andel uppger att de bytt yrke.
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
140
Kön- och åldersskillnader
När det gäller förändringar som skett finns en hel del skillnader relaterade till kön och ålder. Exempelvis uppger en högre andel män att arbetsuppgifterna förändrats sedan de började arbeta igen, att arbetet blivit kroppsligt lättare och att de har bytt yrke. Fler kvinnor än män har dock fått andra arbetskamrater och/eller annan chef och en betydligt högre andel kvinnor har fått en kortare arbetstid. En högre andel kvinnor tycker också att de fått mer hjälp och stöd från försäkringskassan.
Bland de yngre har arbetstiden inte förkortats i lika hög grad. Däremot uppger en högre andel att de bytt arbetsplats i åldersgruppen upp till 44 år och i gruppen upp till 34 år har en högre andel också bytt yrke. Lusten och viljan har ökat betydligt mer för gruppen upp till 34 år jämfört med övriga åldersgrupper.
Skillnaderna mellan diagnosgrupperna visar att en högre andel i gruppen som har psykiska problem uppger att arbetet blivit mindre stressigt, att de bytt arbetsplats och nästan samtliga uppger också att hälsan förbättrats. Personer med smärta uppger i betydligt lägre grad att deras hälsa förbättrats, men däremot att arbetet blivit mindre kroppsligt tungt.
Hur viktig var förändringen för återgång i arbete?
De som återgått i arbete och angett att en förändring inträffat (ex fått kortare arbetstid) fick även bedöma hur stor betydelse denna hade för att de skulle kunna återgå i arbete (se tabell 16). De viktigaste faktorerna för återgång i arbete är byte av yrke, kortare arbetstid och att personen kunnat byta arbetsplats – 60-70 procent uppger att detta hade stor betydelse. En stor andel uppger att de fått hjälp och stöd från familj, vänner, arbetskamrater och försäkringskassan. Däremot visar resultaten att detta inte var särskilt avgörande för återgång i arbete. Ungefär en av tre som fått hjälp av försäkringskassan eller hjälp och stöd från arbetskamrater eller chef menar att detta var mycket viktigt eller avgörande.
Kön och ålder
Resultaten visar att ett mindre stressigt arbete, en kortare arbetstid och andra arbetskamrater är betydligt viktigare för kvinnornas återgång i arbete jämfört med för männen. De flesta uppger att
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
141
hälsan har förbättrats, men endast sex av tio menar att det var viktigt eller avgörande för återgång i arbetet. En lägre andel bland männen menar att detta var viktigt.
Att arbetstiden förkortas är mindre viktigt för de yngre i undersökningen. Däremot är stöd från familj och vänner mycket viktigt, däremot inte hjälp och stöd från arbetsplatsen.
Diagnosgrupper
Några uttalade skillnader mellan diagnosgrupper finns inte många skillnader. Smärtpatienterna uppger dock det faktum att arbetet blivit mindre kroppsligt tungt som en viktig faktor för återgång.
Tabell 16. Andel som svarat ”stor betydelse” eller ”helt avgörande” på respektive fråga med uppdelning på kön, ålder och diagnos. (+)/(-) = 10procentig avvikelse från totalgruppen. Viktade resultat.
Kön Ålderskategorier Diagnoser.
Totalt Man Kvinna Upp till
34 år
35-44 år
45-65 år
Psykiskt
Smärta Övrigt
Hur viktigt var det att …
... dina arbetsuppgifter förändrades? (n=168)
62
63 61 67 51 (-) 64 69 56 62
... din arbetstid förkortats? (n=97)
72 60 (-)
76
61 (-) 51 (-)
77 64 80 63
... du fått lämpliga arbetshjälpmedel? (n=62)
54
58 52 45 45 57 49 51 70 (+)
... ditt arbete blivit mindre stressigt/ lugnare? (n=105)
52 36 (-)
61 53 43 54 52 51 50
... ditt arbete blivit mindre kroppsligt tungt/lättare? (n=92)
55
55 55 52 45 (-) 60
32 (-) 65 (+) 25 (-)
... du fått hjälp och stöd på arbetsplatsen (företagshälsovården, arbetsgivaren, arbetskam raterna, facket etc.)? (n=170)
46
42 48
35 (-)
41 49 46 44 47
... du fått stöd från familj och vänner? (n=221)
45
48 44
62 (+)
39 45 46 46 41
... du fått hjälp och stöd från försäkringskassan? (n=142)
34
32 35 33 31 35 34 32 38
... du fått andra arbetskamrater och/eller annan chef? (n=135)
32
25 35 39 37 29 41 24 26
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
142
... du bytt arbetsplats? (n=103)
70
73 68 77 68 70 65 71 79
... du bytt yrke? (n=70)
78
72 85 85 70 80 69 85 93
... din hälsa förbättrats? (n=167)
60 43 (-)
69 63 55 61 67 46 (-) 73 (+)
... din lust och vilja att arbeta ökat? (n=156)
51
45 54 55 41 (-) 55 52 45 65 (+)
Lagom arbetstid?
Det finns anledning att särskilt granska arbetstiden då kortad arbetstid ju framstod som ett viktigt villkor för återgång i arbete. Ungefär hälften av männen och kvinnorna uppger att de arbetade mellan 35-40 timmar innan de blev sjukskrivna. Två av tio kvinnor och dubbelt så många män arbetade mer än 40 timmar. I genomsnitt arbetade männen 44 tim/vecka och kvinnorna 38 tim/vecka. För gruppen som återgått i arbete efter långtidssjukskrivning är arbetstiden betydligt lägre i genomsnitt (se tabell 17 a och b).
Tabell 17a. Arbetstid före sjukskrivning samt syn på arbetstidens mängd hos de långtidssjukskrivna. Skillnader mellan män och kvinnor presenteras. (+)/(-) = 10procentig avvikelse från totalgruppen. Summeras till 100 procent kolumnvis för varje variabel.
Viktade resultat.
Man Kvinna Totalt
Arbetstid innan sjukskrivning? (n=444)
Upp till 35 timmar
10 (-)
29
23
35-40 timmar
48
51
50
Mer än 40 timmar
42 (+)
21
27
Arbetstid i genomsnitt
43,7
(Sd=11,5)
38,0
(Sd=8,9)
39.8
(Sd=10,2)
Arbetstiden med tanke på hälsan? (n=442)
Lagom
36
33
34
För många
36
45
42
Alldeles för många
28
22
24
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
143
Tabell 17b. Arbetstid samt syn på arbetstidens mängd hos de långtidssjukskrivna. Skillnader mellan män och kvinnor presenteras.
Summeras till 100 procent kolumnvis för varje variabel. Viktade resultat.
Man Kvinna Totalt
Arbetstid just nu? (n=367)
Upp till 35 timmar
24 (-) 56 (+)
44
35-40 timmar
51
36
42
Mer än 40 timmar
24
9
15
Arbetstid i genomsnitt
38,3
(Sd=11,4)
31,4
(Sd=10,1)
34,0
(Sd=11,1)
Arbetstiden med tanke på hälsan? (n=370)
Lagom
57
59
58
För många
33
30
31
Alldeles för många
10
12
11
Det är också en högre andel bland de långtidssjuka som tycker att de arbetade alldeles för mycket innan de blev sjukskrivna – 66 procent anser att de arbetade för mycket till skillnad från 42 procent i gruppen som återgått i arbete och minskat sin arbetstid.
I hela gruppen långtidssjukskrivna (n=501) svarar totalt 41 procent att de inte kan arbeta alls. I denna grupp finns personer som återgått i arbete eller fått sjukbidrag etc. Skillnaderna mellan dessa grupper är stora och bland de sjukskrivna uppger 63 procent att de inte kan arbeta alls (se tabell 18a).
Av de som avskrivits från RFV och är i arbete september 2001 (n=235) anser 6 procent att de egentligen inte borde arbeta alls p.g.a. hälsan, 31 procent anser att det skulle vara lagom att arbeta deltid och 62 procent tycker att heltid är lagom (se tabell 18b). En högre andel män uppger att de kan arbeta heltid (68 procent jämfört med 58 procent) men en något högre andel män uppger också att de inte borde arbeta alls (8 procent jämfört med 4 procent).
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
144
Tabell 18a. Hur mycket man skulle kunna arbeta i ett arbete där men själv fick bestämma arbetstakten. Skillnader mellan livs- och arbetssituation. Summeras till 100 procent kolumnvis för varje variabel. Viktade resultat.
Totalt
(n=498)
Sskr. 100% (n=247)
Sskr. deltid. (n=122)
Ssbidr, pension, arb (n=17)
Ssbidr, pension, 100 % (n=41)
Arbete (n=56)
Övrigt (n=15)
Hur mycket tror Du att Du skulle kunna arbeta just nu utan att Din hälsa försämrades i ett jobb där Du själv fick bestämma arbetstakten?
Går överhuvudtaget inte - min hälsa tillåter inte det
41
63 5 9 76 15 10
Några timmar varje dag
21
24 20 23 9 19 29
Ungefär halva dagen
29
10 63 64 7 34 53
I stort sett heltid
9
4 12 4 7 32 8
Bland de som är sjukskrivna är det kvinnorna som i högre grad säger att de kan arbeta medan det motsatta förhållandet gäller för de som återgått i arbete – där är det männen som uppger att de kan arbeta heltid.
Tabell 18b. Hur mycket man skulle kunna arbeta just nu utan att hälsan försämrades. Skillnader mellan livs- och arbetssituation.
Summeras till 100 procent kolumnvis för varje variabel. Viktade resultat.
Totalt
(n=328)
Sskr. deltid. (n=14)
Ssbidr, pension, arb (n=62)
Ssbidr, pension, 100 % (n=13)
Arbete (n=209)
Övrigt (n=25)
Hur mycket tror Du att Du skulle kunna arbeta just nu i ditt nuvarande arbete utan att din hälsa försämras?
Borde inte arbeta alls
11
11 14 47 6 11
Några timmar varje dag
9
6 19 4 6 6
Ungefär halva dagen
37
37 63 45 25 36
I stort sett heltid
42
46 4 4 62 47
Beroende på vilken diagnos man har bedöms möjligheterna att arbeta också olika (se Figur 4). Bland de som nu inte arbetar alls utan är sjukskrivna (n=300) uppger exempelvis 60 procent av personerna med depression att de skulle kunna arbeta några timmar varje dag eller mer. Den lägsta andelen återfinns i grupperna med nacke, axlar och skulderbesvär, knä, höfter etc. samt utbrändhet där
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
145
ca 15-30 procent uppfattar att de skulle kunna arbeta så pass mycket.
Bland personer som återgått i arbete är det ca 60 procent som anser att heltid vore lagom. Skillnaderna mellan de olika diagnosgrupperna är stora (se figur 5). Exempelvis uppger ca 70 procent av personerna med utbrändhet och psykiska problem att de kan arbeta heltid utan att hälsan försämras medan exempelvis endast 30 procent av personerna med fibromyalgi och ledbesvär uppger att heltid fungerar.
Figur 4. Andel som anser att de skulle kunna arbeta några timmar varje dag eller mer om de själva fick bestämma arbetstakten utan att hälsan försämrades. Skillnader mellan olika diagnoser.
Hur mycket skulle du kunna arbeta just nu i ett arbete där du själv fick bestämma arbetstakten? Andel som kan arbeta några timmar varje dag, halvtid eller heltid.
Långtidssjukskrivna (n=205)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nacke, axlar, skuldror och armar (n=24)
Knä, höfter, handleder, armbåge etc (n=24)
Psykiska problem i komb. m. annat (värk) (n=21)
Utbrändhet (n=22)
Övrig ryggproblematik (n=36)
Totalt (n=228)
Övrigt (cancer, mage- och tarm, hörsel, allergier etc) (n=31)
Hjärt- och kärlsjukdomar (högt blodtryck) (n=5)
Ledbevsär och fibromyalgi (n=29)
Övriga psykiska problem (n=18)
Depression (n=18)
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
146
Figur 5. Andel som anser att det vore lagom att arbeta heltid med tanke på hälsan. Skillnader mellan olika diagnoser.
Åtgärder och bemötande
Arbetsgivarens insatser och stöd på arbetsplatsen
Rehabiliteringsarbete på arbetsplatsen Totalt uppger 30 procent att de inte känner inte till om det finns ett rehabiliteringsarbete för personalen på arbetsplatsen, 21 procent uppger att det finns och resterande 49 procent uppger att det inte finns. Som framgår av tabell 19 är andelen som har ett aktivt rehabiliteringsarbete något högre bland de som gått tillbaka i arbete. I denna grupp finns också den lägsta andelen som inte vet huruvida det finns rehabiliteringsarbete eller inte.
Bland de yngre finns en högre andel som inte vet huruvida rehabiliteringsarbete finns eller inte – 41 procent svarar att de inte känner till detta vilket kan jämföras med 26 procent i åldersgruppen 30-39 år.
Personer som är anställda inom kommun, landsting eller övrigt (frivilligorganisationer, organisationer, svenska kyrkan etc.) har en hög andel som inte vet om det finns ett rehabiliteringsarbete eller inte medan statligt anställda och privata känner till det i högre grad (se tabell 19).
Hur mycket skulle du kunna arbeta i ditt nuvarande arbete utan att hälsan försämras?
Andel som anser att heltid vore lagom. Avskrivna och i arbete (n=202)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Hjärt- och kärlsjukdomar (högt blodtryck) (n=5)
Ledbevsär och fibromyalgi (n=15)
Övrigt (n=27) Totalt (n=205)
Depression (n=14)
Nacke, axlar, skuldror och armar (n=33)
Övrig ryggproblematik (n=24)
Knä, höfter, handleder, armbåge etc (n=26)
Utbrändhet (n=46)
Övriga psykiska problem (n=12)
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
147
Arbetsgivarens insatser för återgång i arbete Knappt hälften uppger att arbetsgivaren gjort något för att underlätta återgång i arbetet (se tabell 19). De som återgått efter långtidssjukskrivning och är i arbete (hel- eller deltid) svarar detta i betydligt högre grad än de som fortfarande är sjukskrivna. Exempelvis uppger 72 procent av de deltidssjukskrivna att arbetsgivaren gjort något för att underlätta återgång i arbete medan motsvarande andel för de som fortfarande är sjukskrivna endast är 31 procent.
Det är en lägre andel bland de yngre som svarar att arbetsgivaren gjort något – 32 procent i den yngsta gruppen jämfört med 52 procent i gruppen 40-49 åringar. De statligt anställda är mest nöjd med sin arbetsgivare i detta avseende medan de privatanställda är betydligt mindre nöjda.
Mest nöjda med arbetsgivarens agerande är personer som har hjärt- och kärlsjukdomar samt personer med ”övriga problem” (cancer, tinnitus, MS, mage etc.). I båda dessa grupperna anger nära 60 procent att man tycker arbetsgivaren gjort något. Bland personer med psykiska problem, speciellt personer med både psykiska problem och andra problem, samt personer med nacke, axlar och skulderproblem sjunker dock andelen till cirka 40 procent.
På frågan om någon från arbetsplatsen varit till stöd och hjälp under sjukskrivningen anger 59 procent att så är fallet. En högre andel kvinnor upplever att de fått hjälp från arbetsgivaren och arbetskamraterna. Generellt tycker yngre att de fått mindre hjälp och stöd än äldre (se tabell 19).
Om de statligt anställda var de som tyckte att arbetsgivaren gjort mest för återgång i arbete är det nu de anställda inom Landsting som tycker att någon från arbetsplatsen varit till stöd och hjälp i sjukskrivningen (75 procent). Bland de privatanställda tycker endast 50 procent detta.
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
148
Tabell 19. Andelen som har respektive inte har ett rehabiliteringsarbete på arbetsplatsen och andelen vars arbetsgivare gjort något för att underlätta återgång i arbete. Skillnader mellan olika undergrupper presenteras. Summeras till 100 procent radvis. Viktade resultat.
Finns det ett aktivt rehabiliteringsarbete för personalen på Din arbetsplats? (n=833)
Andel som svarat att…
Ja (n=168)
Nej (n=426)
Vet ej (n=239)
… arbetsgivaren gjort något som underlättat att återgå i arbete (n=797)
… någon från arbets-platsen varit till stöd och hjälp i sjuk skrivningen (n=814)
Totalt
21 49 30
48
59
Kön
Man (n=284)
21 52 27
44
51
Kvinna (n=548)
21 47 32
51
62
Ålder
20-29 år (n=121)
9 (-)
50
41 (+)
34 (-)
46 (-)
30-39 år (n=185)
17 57 26
45
49 (-)
40-49 år (n=192)
21 45 34
52
59
50-59 år (n=193)
25 48 28
49
60
60-65 år (n=142)
18 50 32
46
65
Högsta utbildningsnivå
Folkskola (normalt 6-8 år) (n=106)
18 49 33
41
61
Grundskola (1-9 år) (n=110) 17 49 34
56
48 (-)
Yrkesutbildning – minst ett år över realskola (n=70)
17 50 33
42
67
Realexamen (n=13)
22 25
53 (+)
11 (-)
78 (+)
Gymnasieutbildning eller motsvarande (Upp till 2 år) (n=176)
17 60 (+) 23
46
54
Gymnasieutbildning eller motsvarande (3-4 år) (n=147)
30 43 27
51
57
Universitet/högskoleutbildning, upp till 3 år (n=111)
33 (+)
45 21
51
56
Universitet/högskoleutbildning, 3 år eller mer (n=92)
17 46 37
59 (+)
67
Livs- och arbetssituation
Sjukskriven helt (n=225)
14 48 38
31 (-)
53
Deltidssjukskriven och i arbete (n=136)
27 48 25
72 (+)
65
Sjukbidrag, sjuk- el. förtidspension och arbete (n=94)
24 47 28
64 (+)
67
Sjukbidrag, sjuk- el. förtidspension (n=108)
25 48 27
40
55
Arbete (tillsvidare, tillfälligt el. eget företag (n=200)
29 53
18 (-)
58 (+)
66
Övrigt (n=64)
11 (-)
49
40 (+)
42
51
Arbetsgivare
Stat (n=73)
31 (+)
42 27
68 (+)
62
Kommun (n=243)
18 45 36
49
61
Landsting (n=60)
22 41 37
49
75 (+)
Privat (n=324)
21 55 24
40
50
Eget företag (n=30)
16 83 (+)
1 (-)
35 (-)
60
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
149
Annat (n=75)
25 34 (-)
41 (+)
55
62
Diagnoser
Utbrändhet (n=119)
27 46 27
48
64
Depression (n=61)
13 55 32
43
54
Övriga psykiska problem (n=46) 23 57
19 (-)
37 (-)
24 (-)
Psykiska problem i kombination med annat (värk) (n=38)
17 39 (-)
44 (+)
39
59
Ledbesvär och fibromyalgi (n=97)
20 39 (-)
40 (+)
52
70 (+)
Diskbråck, övrig ospecificerad ryggproblematik, whiplash och ländrygg (n=119)
18 57 26
55
49 (-)
Nacke, axlar, skuldror och armar (n=123)
17 58 25
39
55
Knä, höfter, handleder, armbåge etc. (n=73)
19 51 31
45
59
Hjärt- och kärlsjukdomar (högt blodtryck) (n=27)
46 (+) 36 (-) 18 (-)
58 (+)
67
Övrigt (cancer, mage- och tarm, hörsel, allergier etc.) (n=115)
17 45 37
59 (+)
67
Bland diagnoserna visar resultaten att en hög andel av personerna med ledbesvär och fibromyalgi tycker att någon varit till hjälp och stöd på arbetsplatsen. En hög andel av de som har hjärt- och kärlproblem samt övriga problem tycker också detta, till skillnad från personer med övriga psykiska problem där en mycket låg andel tycker att de fått hjälp och stöd.
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
150
Figur 6. Andel som svarat ”Ja” på frågor om åtgärder och bemötande.
Försäkringskassan
Ett antal frågor ingick som handlade om huruvida de nuvarande långtidssjuka eller tidigare långtidssjukskrivna upplevt sjukvården och försäkringskassan samt om man anser att den hjälp man fått var en hjälp att så småningom återgå i arbete.
Totalt tre av fyra personer tycker att försäkringskassan gjort en bra insats. Yngre är mindre nöjda jämfört med äldre. Vidare är andelen nöjda betydligt lägre bland de som återgått i arbete jämfört med de som fortfarande är sjukskrivna eller fått sjukbidrag (60 procent jämfört med 84 procent).
Fyra av fem anser att det finns någon person inom vården eller försäkringskassan som har en riktig bild av både personens sjukdom, arbets- och livssituation. Åldersmönstret är detsamma som i de övriga frågorna – en lägre andel yngre tycker att någon har en riktig bild av både sjukdom och livssituation (se tabell 20).
Bedömning av sjukvården När det gäller bedömningen av sjukvården svarar totalt 87 procent att de fått den hjälp och behandling som man behövt från sjukvården. Det är återigen personer i den yngsta åldersgruppen som är minst nöjd med den behandling som de fått - 70 procent anger detta till skillnad från 95 procent i åldersgruppen 60-65 år. Bland
Åtgärder och bemötande från sjukvård, försäkringskassa och arbetsgivare.
(Andel som svarat "Ja")
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
… väntetiderna var/är orimligt långa/alltför långa
… arbetsgivaren gjort/gör något som underlättat att återgå i arbete
… hjälp och det stöd var/är en hjälp att så småningom kunna återgå i arbete
… någon från arbetsplatsen varit/är till stöd och hjälp i sjukskrivningen
… man fick/får den övriga hjälp som man behövde
… försäkringskassan gjorde/gör en bra insats
… det fanns/finns någon person inom vården eller försäkringskassan som
hade/har en riktigt bild av både sjukdom, arbets- och livssituation
… man fick/får den hjälp och behandling som man behövde/er från sjukvården
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
151
diagnoserna finns inga stora skillnader, men personer med hjärt- och kärlproblem är de mest nöjda och personer som uppgett diagnosen utbrändhet de som är minst nöjda.
Övrig hjälp Två av tre (64 procent) tycker att de fick den övriga hjälp (utbildning, arbetsträning, samtal, stöd etc.) som man behövde. I denna fråga är åldersmönstret annorlunda – äldre anser inte i samma utsträckning som yngre att de fått den övriga hjälp som de behövt (se tabell 20).
Tabell 20. Hjälp, stöd och väntetider. Andel ”ja-svar” på frågorna i tabellen. Större avvikelser markeras med fetstil. Skillnader mellan olika undergrupper presenteras. Viktade resultat.
Andel som anser att … … man fick den hjälp och behandling som man behövde från sjukvården
…försäkringskassa gjorde en bra insats
… ngn hade riktig bild av indi-videns problem3
… man fick övrig4hjälp som man behövde
… hjälp och stöd var hjälp att återgå i arbete
… väntetiderna var alltför långa
Totalt
87 74 79 64 54 41
Vilket kön har Du?
Man (n=284)
86 71 79 58 45 49
Kvinna (n=548)
87 75 80 67 58 37
Ålderskategorier
20-29 år (n=121)
70 (-) 60 (-)
72 65 56
64 (+)
30-39 år (n=185)
80 71 78 71
64 (+)
48
40-49 år (n=192)
85 72 76 71 63 42
50-59 år (n=193)
88 76 81 63 51 43
60-65 år (n=142)
93 79 82
50 (-) 37 (-) 29 (-)
Vilken är Din högsta utbildningsnivå?
Folkskola (normalt 6-8 år) (n=106)
91 78 79 59
40 (-)
41
Grundskola (1-9 år) (n=110)
87 72 75 68 57 46
Yrkesutbildning – minst ett år över realskola (n=70)
88 80 86 56 50 41
Realexamen (n=13)
95
91 (+) 96 (+)
72 48
25 (-)
Gymnasieutbildning eller motsvarande (Upp till 2 år) (n=176)
83 74 77 63 58 43
Gymnasieutbildning eller motsvarande (3-4 år) (n=147)
80
64 (-)
75 63 57 43
Universitet/högskoleutbildning, upp till 3 år
90 75 81 64 54 41
3 Fanns/finns det någon person inom sjukvården eller försäkringskassan som har/hade en riktigt bild av både din sjukdom och arbets- och livssituation? 4 Utbildning, arbetsträning, samtal, stöd etc.
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
152
bildning, upp till 3 år (n=111) Universitet/högskoleutbildning, 3 år eller mer (n=92)
84 73 80 73 61 35
Hur är din livs- och arbetssituation?
Sjukskriven helt (n=225)
87 72 77 59
39 (-)
47
Deltidssjukskriven och i arbete (n=136)
85 76 81 68
71 (+)
42
Sjukbidrag, sjuk- el. förtidspension och arbete (n=94)
96 82 87 73
64 (+)
32
Sjukbidrag, sjuk- el. förtidspension (n=108)
84
84 (+)
87 61
36 (-) 31 (-)
Arbete (tillsvidare, tillfälligt el. eget företag (n=200)
85
60 (-)
71 70
75 (+)
38
Övrigt (n=64)
89 77 76 69 58 49
Arbetsgivare
Stat (n=73)
99 (+)
80
89 (+)
70
66 (+) 24 (-)
Kommun (n=243)
89 75 78 67 56 38
Landsting (n=60)
82 71 81 70 55 38
Privat (n=324)
85 73 77 59 50 45
Eget företag (n=30)
82
61 (-)
78 70 45 40
Annat (n=75)
83 81 77 63
42 (-) 55 (+)
Diagnoser
Utbrändhet (n=119)
81 67 84 72 78 (+)
31 (-)
Depression (n=61)
89 71 76 68 59 41
Övriga psykiska problem (n=46)
89 80 87 71 58 40
Psykiska problem i kom bination med annat (värk) (n=38)
94 80 87 58
39 (-) 28 (-)
Ledbesvär och fibromyalgi (n=97)
84 81 78 58
43 (-)
41
Diskbråck, övrig ospecificerad ryggproblematik, whiplash och ländrygg (n=119)
84 66 74 65 54
54 (+)
Nacke, axlar, skuldror och armar (n=123)
87 72 74 63
43 (-)
43
Knä, höfter, handleder, armbåge etc. (n=73)
84 71 72 63 50
53 (+)
Hjärt- och kärlsjukdomar (högt blodtryck) (n=27)
99 (+) 91 (+) 91 (+)
51
65 (+) 22 (-)
Övrigt (cancer, mage- och tarm, hörsel, allergier etc.) (n=115)
87 81 82 65 49 43
Skillnaderna mellan diagnosgrupperna visar att ungefär hälften av personerna med hjärt- och kärlsjukdomar tycker att de fått den övriga hjälp som de behöver. Detta är en lägre andel än personer med depression och utbrändhet där ca 70 procent tycker att de fått övrig hjälp.
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
153
Var insatserna en hjälp att återgå i arbete? Flertalet i undersökningen är på det stora hela ganska nöjda med insatserna från sjukvård, försäkringskassa och arbetsgivare. Däremot anser endast hälften att den hjälp de fått varit en hjälp att återgå i arbete. En lägre andel män anser detta. Personer med diagnosen utbrändhet samt personer med hjärt- och kärlsjukdomar tycker i högre grad att den behandling och de åtgärder de fått varit hjälp att återgå i arbete. Om man har ledbesvär eller fibromyalgi, problem med nacke, axlar och skuldror eller tillhör gruppen som har både psykiska problem och värk sjunker däremot andelen som tycker att hjälpen varit en hjälp att återgå.
Väntetider 41 procent av alla anser att väntetiderna på utredningar och behandling under sjukskrivningen varit för långa eller orimligt långa. Starkaste upplevelsen av detta finns bland 20-29 åringarna där 64 procent upplever sig ha väntat alltför länge. Motsvarande andel för 60-65 åringarna är 29 procent. Generellt anser en högre andel män än kvinnor att väntetiderna är för långa (49 procent jämfört med 37 procent).
Bland diagnoserna är det diskbråck, ländrygg, övriga ryggproblem och knä, höfter etc. som tycker att de väntat alltför länge, medan personer med hjärt- och kärlsjukdomar är tämligen nöjda med väntetiderna.
Totalt uppger 22 procent att de skulle kunnat arbeta under tiden som de väntat på utredningar – en något högre andel kvinnor än män kan det (24 procent jämfört med 20 procent). I de övriga grupperna framkommer att det är personer med mer än 3-årig högskoleutbildning som kan det (33 procent).
Det finns stora skillnader beroende på individens livs- och arbetssituation. Mer än hälften av personerna som nu uppger att de arbetar deltid uppger också att de skulle kunnat arbeta under tiden som de väntade på utredning. Bland de som nu är helt sjukskrivna svarar 6 procent att de hade kunnat arbeta. Vilka som faktiskt arbetade finns inte uppgifter om.
Antal läkare och läkarintyg Totalt sett har hälften av alla långtidssjuka och avskrivna fått mellan sex och 10 läkarintyg angående sin sjukskrivning. Män och kvinnor har fått ungefär lika många. Yngre får i genomsnitt fler intyg jämfört med äldre (se tabell 2.19).
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
154
Hälften av alla respondenter uppger att de haft kontakt med 1-2 läkare under sin sjukskrivning, 39 procent har haft kontakt med 3-5 läkare och 10 procent har haft kontakt med fler än sex läkare. Män har generellt haft kontakt med fler läkare än kvinnor och yngre fler än äldre. När det gäller de övergripande diagnosgrupperna finns ingen skillnad (se tabell 21).
Det är 13 procent som inte haft kontakt med någon som man känner förtroende för när det gäller att få rätt vård och behandling – en högre andel yngre anser detta jämfört med äldre. Personer som uppgett någon av smärtdiagnoserna har också en högre andel som inte tycker att de haft kontakt med någon som de haft förtroende för.
Tabell 21. Läkarintyg och läkarkontakter. Jämförelser mellan olika undergrupper. Summeras till 100 procent kolumnvis för varje variabel. Viktade resultat.
Totalt Man Kvinna 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-65 år Psykiskt Smärta Övrigt
a) n=721 n=249
n=472 n=108 n=164 n=170 n=159 n=120 n=226 n=360 n=124
b) n=845 n=292
n=553 n=124 n=190 n=195 n=193 n=144 n=266 n=418 n=147
c) n=989 n=365
n=623 n=147 n=242 n=226 n=224 n=150 n=289 n=470 n=167
a) Antal läkarintyg (angående sjukskrivningen) under sjukskrivningsperioden? (n=721)
1-5 intyg
23
22 24 20 17 23 19
37 (-)
15 22
40 (-)
6-10 intyg
48
50 48 42 48 44 54 46 50 48 49
11-15 intyg
21
20 21 24 24 27 21
8 (-)
27 20
9 (+)
16 intyg eller fler
8
9 8 14 11 5 7 10 8 10 2
Antal i genomsnitt
9,2
(Sd=5,1)
9,7
(Sd=5,7)
9,0
(Sd=4,7)
10,3
(Sd=5,4)
10,2
(Sd=5,7)
9,2
(Sd=4,2)
9,0
(Sd=4,2)
8,5
(Sd=6,7)
9,8
(Sd=4,1)
9,5
(Sd=5,2)
7,2
(Sd=5,9)
b) Antal olika läkare under sjukskrivningen? (n=845)
1-2 läkare
51 37 (-)
57
39 (-)
52 47 53 51 51 51 48
3-5 läkare
39 51 (+)
33 42 41 42 34 43 41 38 38
6-10 läkare
8
9 8 16 5 10 9 5 6 10 7
Fler än 10 läkare
2
3 2 4 2 1 3 1 2 1 6
c) Har Du kontakt med någon som Du känner förtroende för när det gäller att få rätt vård och behandling? (n=989)
Nej, ingen
13
13 13 22 17 15 11 9 9 17 9
Ja, en
51
47 52 43
41 (-)
46 55 56 52 54 45
Ja, flera
36
40 35 35 42 38 34 35 39 30 46
Föreställningar om framtiden
Totalt anser 23 procent att de gått tillbaka i arbete för tidigt efter långtidssjukskrivning (se tabell 22). En något högre andel män än kvinnor anser detta – 28 procent av männen jämfört med 19 procent av kvinnorna.
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
155
När det gäller de som återgått i arbete anser ungefär tre av fyra att de arbetar på ett sådant sätt att de kan behålla hälsan – andelen som anser detta är tämligen lika för män som för kvinnor. En något lägre andel äldre tror att de kan behålla hälsan jämfört med yngre. Egna företagare och personer som uppgett att de har annan arbetsgivare (organisationer, kyrka etc.) har mindre tro på att de kommer att kunna behålla hälsan i sitt arbete (se tabell 22).
Av de som återgått i arbete efter långtidssjukskrivning tror 34 procent att de kommer att bli långtidssjukskrivna igen p.g.a. arbetet (se tabell 22). En högre andel män tror detta jämfört med andelen kvinnor. Bland 40-49 åringarna är andelen som tror att de kommer att bli sjuka igen tämligen hög – 45 procent tror detta. I den äldsta åldersgruppen (50 år och uppåt) sjunker andelen, vilket kan hänga ihop med att dessa personer tror att de kommer att hålla sig friska tills de får pension. Personer som svarat ”annat” på arbetsgivare ”sticker ut också i denna fråga – 73 procent tror att de kommer att bli långtidssjuka igen medan personer anställda av stat eller landsting i betydligt högre grad tror att de kommer att hålla sig friska.
Diagnos spelar roll. Nära hälften av personerna med smärta tror att de kommer att bli långtidssjuka igen p.g.a. arbetet jämfört med 23 procent av personer med psykiska problem.
Tabell 22. Framtidstro bland de som återgått i arbete helt av de som avskrevs i april 2001. Skillnader mellan olika undergrupper.
Procentuella fördelningar. Viktade resultat.
Andel som …
… arbetar på ett sådant sätt att de tror att de kan behålla hälsan?
… tror att de kommer att bli långtidssjuka igen p g a arbetet?
… anser att de gått tillbaka för tidigt till arbetet?
Total (n=164)
77
34
23
Man (n=69)
74
41
28
Kvinna (n=95)
79
29
19
Ålder
20-29 år (n=31)
77
29
19
30-39 år (n=47)
80
28
28
40-49 år (n=51)
74
45 (+)
24
50-65 år (n=35)
77
28
19
Utbildning
Folkskola, grundskola, yrkesutbildning eller realexamen (n=29)
91 (+)
42
16
Gymnasieutbildning (n=75)
73
31
26
Universitet eller högskoleutbildning (n=59)
73
33
23
Diagnoser
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
156
Psykiskt (n=69)
80
23 (-)
20
Smärta (n=66)
73
46 (+)
30
Övrigt (n=25)
72
41
17
Arbetsgivare
Stat (n=13)
100 (+)
18 (-)
6 (-)
Kommun (n=43)
76
31
24
Landsting (n=12)
100 (+)
2 (-)
0 (-)
Privat (n=62)
76
38
26
Eget företag (n=11)
60 (-)
38
30
Annat (n=17)
56 (-)
73 (+)
35 (+)
Arbetstid
Upp till 35 timmar
81
25
19
35-40 timmar
77
36
18
Mer än 40 timmar
68 (-)
36 (+)
41 (+)
Vad tycker Du, med tanke på Din hälsa, om det totala antalet timmar som Du arbetar?
Lagom (n=97)
92 (+)
21 (-)
5 (-)
För många el alldeles för många (n=65)
56 (-)
53 (+)
45 (+)
Arbetstidens betydelse
Figur 7 visar att det bland personer som anser att de arbetar för många timmar eller alldeles för många timmar finns en betydligt högre andel som anser att de gått tillbaka för tidigt i arbete. Vidare finns en lägre andel som tror att de kommer att behålla hälsan. Drygt hälften (58 procent) av de som återgått i arbete efter långtidssjukskrivning tycker att de jobbar lagom mycket. Av dessa tror 92 procent att de arbetar på ett sådant sätt att de kan behålla hälsan. 42 procent däremot anser att de arbetar för mycket och bland dessa sjunker andelen som tror att de kommer att behålla hälsan till 56 procent.
De som anser att de arbetar lagom mycket tror inte i samma utsträckning att de kommer att bli långtidssjuka igen till skillnad från de som arbetar för mycket. Mer än hälften (53 procent) av de som arbetar för många timmar tror att de kommer att bli långtidssjuka igen till skillnad från 21 procent bland personer som tycker att de arbetar lagom mycket.
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
157
Figur 7. Andel som anser att de gått tillbaka för tidigt, tror att de kommer att bli långtidssjuka igen och arbetar på ett sätt att de kan behålla hälsan. Skillnader mellan de som anser att de arbetar lagom mycket med tanke på hälsan och de som arbetar för mycket. Totalgruppen = avskrivna i arbete (n=164).
Tror du att du kommer tillbaka i arbete igen (nuvarande eller annan anställning)?
De långtidssjukskrivna (n=264) som fortfarande är sjukskrivna (inte i arbete och inte heller fått sjukbidrag eller förtidspension) fick frågan om man tror att man kommer tillbaka till arbete igen eller ej. 32 procent tror att de kommer tillbaka i arbete igen under det närmaste året. 58 procent av männen och 43 procent av kvinnorna är tveksamma till eller tror inte alls att de kommer tillbaka i arbete igen (se tabell 23).
Yngre tror i högre grad tror att de kommer tillbaka jämfört med äldre. Det är dock 16 procent av 20-29 åringarna och 27 procent av 30-39 åringarna som är tveksamma till eller inte alls tror att de kommer tillbaka i arbete.
När det gäller de övergripande diagnoserna visar resultaten att personer som har övriga problem (hjärt- och kärlsjukdomar samt cancer etc.) är mest pessimistiska om framtida arbete. Nästan lika
Arbetstidens betydelse för tro om framtida hälsa
Andel som ...
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
… arbetar på ett sådant sätt att de
tror att de kan behålla hälsan?
… tror att de kommer att bli
långtidssjuka igen p g a arbetet?
… anser att de gått tillbaka för
tidigt till arbetet?
Totalt (n=164) Arbetstid - lagom (n=97) Arbetstid - för mycket (n=65)
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
158
pessimistiska är personer med smärtdiagnos där totalt 55 procent är tveksamma till eller säkra på att de inte kommer tillbaka i arbete. Mest optimistiska är således personer med psykiska problem.
Inom varje övergripande diagnosgrupp finns stora skillnader. Exempelvis uppger en mycket hög andel av de som har både psykiska problem och värk att de inte tror att de kommer tillbaka. En annan grupp som avviker kraftigt är gruppen med nacke, axlar och skulderbesvär där 80 procent inte tror att de kommer tillbaka i arbete (se Figur 8).
Figur 8. Andel som inte tror eller är tveksamma till om de kommer tillbaka i arbete. Skillnader mellan diagnoser.
En individs känsla av att kunna påverka sin situation och framtid påverkar också om man tror att man kommer tillbaka i arbete. De som i högre grad upplever att de kan påverka sin framtid och situation tror i högre grad också att de kommer tillbaka i arbete.
Om personen har en ekonomisk press på sig att återgå i arbete ökar också andelen som faktiskt tror att de kommer att gå tillbaka. Av de som inte har någon ekonomisk press på sig är andelen som tror att de kommer tillbaka 32 procent medan motsvarande andel för de som har viss eller stor press är ca 70 procent.
När det gäller den arbetsmiljö som individen kommer från finns få skillnader mellan grupperna. Enda skillnaden är att personer som inte tror att de kommer tillbaka tycker att den fysiska arbetsbelastningen är större jämfört med vad grupperna som tror att de kommer tillbaka anser. När det gäller psykisk och social arbetsbelastning, klimat på arbetet, emotionell anknytning till arbetet och
Andel som inte tror eller är tveksamma till om de kommer tillbaka i arbete.
Långtidssjukskrivna (n=233)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Övriga psykiska problem (n=18)
Utbrändhet (n=24) Depression (n=20)
Knä, höfter, handleder, armbåge etc. (n=26)
Övrig ryggproblematik (n=37)
Totalt (n=233)
Övrigt (cancer, mage- och tarm, hörsel, allergier etc.) (n=31)
Ledbesvär och fibromyalgi (n=32)
Psykiska problem i komb. m. annat (värk) (n=20)
Nacke, axlar, skuldror och armar (n=25)
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
159
engagemang och lust för arbetet finns inga skillnader mellan de som tror att de kommer tillbaka och inte.
De som tror att de kommer tillbaka i arbete tycker i större utsträckning att arbetsgivaren gör/gjort något för att underlätta återgång i arbete. Graden av annan hjälp och stöd från arbetsplatsen tycks inte spela någon roll och inte heller huruvida man uppfattar att försäkringskassan gjort en bra insats eller inte (se tabell 23).
Tabell 23. Tro om återgång i arbete. Jämförelser mellan olika undergrupper. Viktade resultat. Endast personer som är sjukskrivna på heltid ingår. Summeras till 100 procent radvis. Viktade resultat.
Ja, inom
sex mån (n=40)
Ja, inom 6-12 mån (n=55)
Ja, men inte det närmaste året (n=57)
Tveksamt (n=68)
Nej (n=44)
Totalt (n=264)
Totalt
14 18 20 30 18
Man (n=87)
12 14 15
40 (+)
18
Kvinna (n=177)
14 19 23 25 18
Ålders
20-29 år (n=38)
18
34 32 (+) 16 (-)
30-39 år (n=60)
21 22
30 (+) 19 (-) 8 (-)
40-49 år (n=62)
19 20 25 30
6 (-)
50-59 år (n=63)
9 18 18 35 19
60-65 år (n=41)
6
2 (-) 7 (-)
31 55 (+)
Högsta utbildningsnivå
Folkskola, grundskola, yrkesutbildning eller realexamen (n=91)
10 14 18 35 22
Gymnasieutbildning (n=90)
21 23 21 26
8 (-)
Universitet eller högskoleutbildning (n=40)
10 19 29 28 14
Diagnoser
Psykiskt (n=82)
11 28 23 26 13
Smärta (n=120)
14 13 19 35 20
Övrigt (n=36)
18 7 (-) 15 30 30 (+)
Har Du en ekonomisk press på dig att återgå i arbete?
Ja, stor (n=49)
18
31 (+)
20
20 (-)
11
Ja, viss (n=67)
14 14
33 (+)
31
7 (-)
Ja, liten (n=49)
9
28 (+)
15 29 19
Nej, ingen (n=55)
13
4 (-)
15 37 31 (+)
Anser Du att Din sjukskrivning är orsakad av förhål landen på arbetet?
Ja, helt (n=81)
8 25 15 31 20
Ja, till viss del (n=80)
18 18 20 29 14
Nej (n=76)
22
8 (-) 30 (+)
25 15
Vet ej (n=22)
18
9 (-) 49 (+)
24
Har Din arbetsgivare gjort något för dig som underlättat att återgå i arbete?
Nej (n=144)
10 19 21 37 13
Ja (n=64)
24 (+)
16 21 21 17
Har någon från Din arbetsplats (arbetskamrater, chef) varit till hjälp och stöd för dig i Din sjukskrivning?
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
160
Nej (n=108)
11 22 19 33 15
Ja (n=105)
17 15 22 28 18
Anser Du att Du fått den hjälp och behandling som Du behövt från sjukvården? (sjukgymnastik, läkarbesök, inlagd på sjukhus eller annan medicinsk hjälp)
Nej (n=38)
19
29 (+)
15 29
7 (-)
Ja (n=176)
13 16 21 32 17
Tycker Du att försäkringskassan har gjort och gör en bra insats för dig?
Nej (n=64)
10 21 19 39 11
Ja (n=148)
16 18 22 27 17
Har Du fått den övriga hjälp som Du behöver? (utbildning, arbetsträning, samtal, stöd etc.)
Nej (n=80)
9 23 18 31 19
Ja (n=132)
17 16 24 29 13
Har den hjälp som Du fått varit ett stöd för dig att så småningom kunna återgå i arbete?
Nej (n=118)
4 (-)
14 18
43 (+)
20
Ja (n=90)
30 25 28
13 (-) 4 (-)
Mastery – control
1,91 2,17 2,35 2,48 2,24 2,28
(Sd=0,64)
Mastery – action
2,49 2,71 2,87 3,00 2,74 2,81
(Sd=0,66)
Fysisk arbetsbelastning
2,85 2,42 2,89 2,93 3,25 2,87
(Sd=1,12)
Psykisk och social arbetsbelastning
2,96 3,03 2,96 2,89 3,08 2,97
(Sd=0,64)
Klimat på arbetsplatsen
2,88 2,51 2,78 3,08 2,95 2,86
(Sd=0,81)
Engagemang och lust för arbetet 3,24 2,99 3,09 3,24 3,12 3,14
(Sd=0,68)
Emotionell anknytning till arbetet 2,96 2,65 2,79 2,93 2,68 2,82
(Sd=0,76)
Ekonomins inverkan på individens handlingar och tro
Totalt sett uppger 72 procent att de har eller hade en ekonomisk press att återgå i arbete. Två av tio upplever att pressen är eller var stor. En högre andel yngre upplever stor ekonomisk press jämfört med äldre medan inga skillnader föreligger mellan könen (se tabell 24a).
Av de som nu är sjukskrivna (n=225) uppger 73 procent att de har ekonomisk press på sig att återgå i arbete (se tabell 24b). 21 procent har stor press. Åldersmönstret är detsamma. En betydligt lägre andel bland personer som återgått i arbete och avskrivits från RFV (n=164) uppger att de hade en ekonomisk press att återgå i arbete (58 procent) (se tabell 24c). Andelen med stor press är dock densamma också i denna grupp – två av tio upplevde att pressen var stor.
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
161
Tabell 24a. Andel som har eller hade en ekonomisk press.
Har Du en ekonomisk press på dig att återgå i arbete? Ja, stor Ja, viss Ja, liten Nej, ingen
Totalt
20
32
20
28
Kön
Man
22
30
18
31
Kvinna
19
32
22
27
Ålderskategori 20-29 år 37 (+)
25
22 16 (-)
30-39 år
25
33
19
23
40-49 år
27
31
20
22
50-59 år
14
35
21
31
60-65 år
14
25
21 39 (+)
Medelålder (m=49.64; Sd=9.99)
46
50
50
52
Framtida hälsa
Den ekonomiska pressen påverkar också bilden av framtiden. De som fortfarande är sjukskrivna och upplever ekonomisk press tror i större utsträckning att de kommer tillbaka i arbete än sjukskrivna utan ekonomisk press.
Tabell 24b. Ekonomisk press och skillnader mellan män och kvinnor, åldersgrupper och tro om återgång i arbete etc. Endast sjukskrivna i gruppen långtidssjukskrivna i maj ingår (n=225).
Viktade resultat.
Har Du en ekonomisk press på dig att återgå i arbete? (n=225) Ja, stor (n=51)
Ja, viss (n=58)
Ja, liten (n=50)
Nej, ingen (n=55)
Totalt
21 30 22
27
Tror Du att Du kommer tillbaka i arbete igen (nuvarande eller annan anställning)?
Ja, inom mindre än sex månader
27 33 14
25
Ja, inom sex månader till ett år 36 (+) 24 34 (+) 7 (-) Ja, men inte inom det närmaste året 19 47 (+) 15 18 Tveksamt om jag kommer att börja arbeta igen
13 31 21
33
Nej
13 13 (-) 24 50 (+)
Tidigare arbetstid
Upp till 35 timmar
14 36 20
30
35-40 timmar
24 27 24
23
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
162
Mer än 40 timmar
23 28 20
28
Vad tycker Du, med tanke på Din hälsa, om det totala antalet timmar som Du arbetade?
Lagom
20 29 24
28
För många eller alldeles för många 22 34 23
21
För de som avskrivits finns en högre andel som tror att de kommer att bli långtidssjukskrivna igen p.g.a. arbetet bland de som upplevde en ekonomisk press på att återgå jämfört med de som inte upplevde ekonomisk press. Personer som upplevde en ekonomisk press för återgång i arbetet tycker dessutom nu i efterhand att de gick tillbaka för tidigt till arbetet efter långtidssjukskrivningen.
Arbetstiden
Personer som upplever ekonomisk press tycker också att de arbetar för mycket med tanke på vad som är bra för den egna hälsan. De arbetar också mer. Personer som hade stor ekonomisk press att återgå i arbete arbetar i genomsnitt 42,4 timmar (Sd=11,6) per vecka jämfört med 38,3 (Sd=7,8) bland de som inte har någon ekonomisk press.
Tabell 24c. Andel som anser att de gått tillbaka för tidigt, tror att de kommer att bli långtidssjuka igen etc. Skillnader mellan de som har stor, viss, liten och ingen ekonomisk press. Endast avskrivna personer som är i arbete ingår (n=164). Viktade resultat.
Hade Du en ekonomisk press på dig att återgå i arbete?
Ja, stor Ja, viss Ja, liten Nej, ingen
Totalt
22
18
18
42
Tror Du att Du kommer att bli långtidssjuk igen p g a arbetet?
Nej, absolut inte
5 (-)
24 71 (+)
Nej, knappast
16
20
19
46
Ja, i stort sett
44 (+)
23
14
19
Ja, absolut
5 (-) 5 (-) 90 (+)
Anser du att du gått tillbaka för tidigt till arbetet?
Nej, absolut inte
14
20
23
43
Nej, knappast
12
18
19
51
Ja, i stort sett
40 (+)
23
14
24 (-)
Ja, absolut
83 (+)
10
2 5 (-)
Nuvarande arbetstid
Upp till 35 timmar
9 (-)
27
11 52 (-)
35-40 timmar
26
16
23
34
Mer än 40 timmar
25
13
10 52 (-)
Vad tycker Du, med tanke på Din hälsa, om det totala antalet timmar som Du arbetar?
Lagom
13
16
24
47
För många el. alldeles för många 35 (+)
21
9
35
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
163
Vill ha sjukpension eller inte. Vad ökar respektive minskar sannolikheten?
Totalt sett i hela materialet (n=942 i denna fråga) är det 43 procent som vill ha sjukbidrag eller sjuk- eller förtidspension utifrån sin nuvarande situation, 37 procent uppger att de inte vill ha det och 20 procent har redan fått endera pensionsformen i september 01.
I en multivariat logistisk regression undersöktes vilka faktorer som ökar respektive minskar sannolikheten att en person vill ha sjuk- eller förtidspension eller sjukbidrag (se tabell 25). I denna analys ingår inte de personer som redan fått sjukbidrag eller sjuk- eller förtidspension, men däremot personer som eventuellt är i utredning för att få.
Analysen visar inte oväntat att ålder är en betydelsefull faktor – ju äldre den långtidssjuke är, desto vanligare att välja sjukbidrag eller förtids- eller sjukpension. Utbildning är också en variabel som har effekt – ju högre utbildning desto lägre andel som vill ha sjukpension.
Tabell 25. Andel (summeras till 100 procent radvis) som vill respektive inte vill ha sjukbidrag eller sjukpension. Skillnader mellan olika undergrupper samt resultat från multivariat logistisk regressionsanalys. Viktade resultat.
Sjukbidrag och/eller sjuk- eller förtidspension?
Multivariat logistisk regression (n=494) 5 95 % konfidensintervall.
Ja (n=299)
Nej (n=443)
Har redan
(n=199)
p OR Undre Övre
Totalt
43 37 20
Man (n=345)
45 32 23 0,0041 1,12 1,04 1,21
Kvinna (n=596)
42 40 18 1,00
Ålder
0,0000 0,95 0,95 0,96
20-29 år (n=143)
29 (-) 62 (+) 9 (-)
30-39 år (n=230)
33 (-) 57 (+) 10 (-)
40-49 år (n=218)
44 43 13
50-59 år (n=213)
49 34 17
60-65 år (n=138)
39
15 (-) 46 (+)
Högsta utbildningsnivå
Folkskola (normalt 6-8 år) (n=95) 49
15 (-) 36 (+)
0,0000 0,50 0,45 0,55
Grundskola (1-9 år) (n=113)
53 (+)
29 18
Yrkesutbildning – minst ett år över realskola (n=68)
40 31 29
Realexamen (n=13)
18 (-)
39
43 (+)
Gymnasieutbildning eller motsvarande (Upp till 2 år) (n=173)
50 36 14 0,0000 0,48 0,43 0,53
5 Beroende variabel i den logistiska regressionen är ”ja” och ”nej” (de som redan fått sjukbidrag exkluderade).
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
164
Gymnasieutbildning eller motsvarande (3-4 år) (n=143)
46 44
10 (-)
Universitet/högskoleutbildning, upp till 3 år (n=111)
41 40 19 1,00
Universitet/högskoleutbildning, 3 år eller mer (n=86)
25 (-) 57 (+)
18
Diagnoser
Psykiskt (n=277)
39 46 15 0,0000 1,59 1,42 1,79
Smärta (n=452)
49
27 (-)
24 0,0000 0,66 0,59 0,74
Övrigt (n=159)
40 42 18 1,00
Hur är hushållets ekonomi?
0,0000 0,78 0,75 0,81
Mycket god (n=38)
33 (-)
30 37
God (n=242)
45 30 25
Varken god eller dålig (n=328) 43 40 18 Ansträngd (n=134) 43 35 22 Mycket ansträngd (n=66) 46 37 17 Mastery – kontrollförlust (n=345) 2,27 Sd=0,65
1,96 Sd=0,67
2,06 Sd=0,74
0,0000 0,58 0,54 0,62
Mastery – action (n=345)
2,85 Sd=0,65
2,41 Sd=0,72
2,45 Sd=0,78
0,0000 0,48 0,45 0,51
Fysisk arbetsbelastning (n=345) 2,92 Sd=1,11
2,51 Sd=1,12
2,74 Sd=1,07
0,0000 0,80 0,77 0,83
Psykisk och social arbetsbelastning (n=345)
2,98 Sd=0,61
3,00 Sd=0,57
2,82 Sd=0,64
0,0000 0,66 0,61 0,71
Stöd på jobbet och trevlig stämning (n=345)
2,85 Sd=0,79
2,98 Sd=0,76
3,04 Sd=0,68
0,0000 1,15 1,08 1,22
Arbetslängtan/välkommen (n=345) 2,81 Sd=0,74
3,08 Sd=0,74
2,89 Sd=0,78
0,0000 1,56 1,47 1,66
Engagemang och lust för arbetet (n=345)
3,14 Sd=0,67
3,24 Sd=0,61
3,21 Sd=0,66
0,0000 0,74 0,69 0,80
Rehabiliteringsarbete på arbetsplatsen (n=159)
Ja (n=159)
33 (-)
41 26 0,0000 1,42 1,27 1,59
Nej (n=407)
45 35 21 0,0000 1,86 1,71 2,02
Vet ej (n=226)
49 30 21 1,00
Har Din arbetsgivare gjort något för dig som underlättat att återgå i arbete?
0,0000 1,39 1,33 1,44
Nej, absolut inte (n=219)
53 (+) 27 (-)
20
Nej, knappast (n=176)
50
26 (-)
23
Ja, i någon mån (n=224)
36 43 21
Ja, absolut (n=140)
34 44 23
Anser Du att Du fått den hjälp och behandling som Du behövt från sjukvården?
0,0154 0,95 0,91 0,99
Nej, absolut inte (n=47)
41
47 (+)
13
Nej, knappast (n=70)
43 33 23
Ja, i någon mån (n=285)
48 32 19
Ja, absolut (n=385)
41 36 23
Tycker Du att försäkringskassan har gjort och gör en bra insats för dig?
0,0927 0,97 0,93 1,01
Nej, absolut inte (n=81)
48 38 14
Nej, knappast (n=135)
43 43 14
Ja, i någon mån (n=283)
47 39 15
Ja, absolut (n=277)
40
27 (-) 33 (+)
Hosmer och Lemeshow Test (chi-2=3574,8; df=8; p=0,01). Cox & Snell R2=0,26; Nagelkerke R2=0,35
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
165
Personer med en stark inre känsla av att kunna påverka sin situation och framtid (eng. mastery) väljer inte i lika hög utsträckning sjukbidrag eller sjukpension. Diagnoserna har viss effekt – smärtpatienter väljer i högre grad sjukbidrag jämfört med övriga eller de psykiska diagnoserna.
När det gäller faktiska förhållanden i arbetet (fysisk arbetsbelastning, klimat på arbetet etc.) tycks dessa inte spela så stor roll. Om man däremot saknar sitt arbete och känner sig välkommen tillbaka till jobbet och upplever att människor bryr sig om huruvida han eller hon kommer tillbaka tycks det vara en motkraft och något som minskar önskan att bli sjukpensionerad eller sjukbidragstagare.
Stödsystemet har betydelse i det att personer som upplever att arbetsgivaren gör något för att underlätta återgång i arbetet också i lägre grad väljer sjukpension eller sjukbidrag. Exempelvis svarar ungefär hälften av de som inte tycker att arbetsgivaren har gjort något för att underlätta återgång i arbetet att sjukpension eller sjukbidrag vore ett bra alternativ. Bland de som tycker att arbetsgivaren vidtagit åtgärder för återgång i arbete är det ca 35 procent som väljer sjukpension/sjukbidrag. Sjukvårdens insats och försäkringskassans agerande visar sig inte ha betydelse för om man önskar sjukbidrag/pension eller inte.
Referenser
RFV 2000:11. ”Långtidssjukskrivna – bakgrund, diagnos och åter-
gång i arbete. Utvecklingen från slutet av 1980-talet till 1999”. Berglind, H. & Gerner, U. (1999). Motivation och återgång i arbete
bland långtidssjukskrivna. Socialmedicinsk tidskrift nr 5/1999. Alexanderson, K. (2000). Varför har kvinnor högre sjukfrånvaro?
Pearlin, L., Liebermann, M., Menghan, E., & Mullan, J. (1981). The
stress process. Journal of Health and Social Behavior, 22, 337-356. Berglind H, Gerner U. Motivation och återgång i arbete bland
långtidssjukskrivna. Socialmedicinsk tidskrift 1999; 76(5)409-420. Bäckström I. Att skilja agnarna från vetet. Om arbetsrehabilitering
av långvarigt sjukskrivna kvinnor och män. Institutionen för socialt arbete, Umeå universitet, 1997. Edlund, C. Långtidssjukskrivna och deras medaktörer – en studie
om sjukskrivning och rehabilitering. Akademisk avhandling.
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
166
Department of Public Health and Clinical Medicine, Umeå Univeristy, Sweden. ISBN 91-7191-971-6, 2001. Långsiktig verksamhetsutveckling ur ett arbetsmiljöperspektiv – en
handlingsplan för att förnya arbetsmiljöarbetet. Näringsdepartementet, Ds 2001:28. Riksförsäkringsverket. Vem får arbetslivsrelaterad rehabilitering.
RFV redovisar 1997:10. Sandström J, Esbjörnsson E. Return to work after rehabilitation.
The Significance of the Patient´s Own Prediction. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine.1986, 18:29-33. Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag. Slutbetänkande
av Sjukförsäkringsut-redningen, Socialdepartementet, SOU 2000:121.
SOU 2002:5 Bilaga 2:3
167
Bilaga
Metodologiska överväganden
Bortfallet
I den telefonintervju som gjordes i båda grupperna framkom att enkätsvaren innehåller en överrepresentation av kvinnor och äldre. Yngre och framförallt män är således underrepresenterade. I de frågor som inte fanns i telefonintervjun innebär detta att svaren från enkäten mer representerar kvinnor och yngre. I de fall det finns skillnader mellan yngre och äldre, mellan män och kvinnor kan vi därmed anta att totalresultaten skulle avvikit något från det nu presenterade totalresultatet. Bortfallet tillhör framförallt män och yngre vilka är i numerär minoritet i detta sammanhang. Dessa grupper påverkar inte totalresultatet i särskilt hög utsträckning. Både män och yngre har dock en absolut sett tillräcklig representation i förhållande till populationen trots det högre bortfallet och den relativt sett sämre representationen i denna grupp.
Viktning
Populationsvärdena för de bägge grupperna har beräknats på olika sätt. I den ena gruppen består populationen av antalet just nu pågående sjukfall (de långtidssjukskrivna) och för de avskrivna baseras populationsvärdet på antalet avskrivna under aktuell period. Motsvarande populationsvärde för de långtidssjuka skulle vara antalet nyinsjuknade, vilket skulle vara ett mer jämförbart populationsvärde. Däremot är det inte denna population vi undersöker, utan just pågående sjukfall. Detta torde få mycket små konsekvenser för beräkningarna och vi har bortsett från eventuella konsekvenser.
Viktningen får också konsekvensen att signifikanta resultat blir tämligen ointressanta att fokusera på eftersom mycket små skillnader blir signifikanta. I föreliggande rapport har därför praktiskt och substantiella skillnader fokuserats. Var gränsen skall gå för när en skillnad har substantiell signifikans är en svår uppgift och bedömningen överlämnas till viss del till läsaren. Skillnader som avviker 10 procent från totalgruppen har dock betraktats som stora.
Bilaga 2:3 SOU 2002:5
168
Urvalen
Populationerna måste betraktas som två olika trots att de har många likheter. Personerna i båda grupperna har varit långtidssjukskrivna minst ett år. I gruppen som avskrivits har ingen varit sjukskriven mer än 18 månader. I gruppen som är långtidssjukskriven finns dock personer som kommer att fortsätta vara sjukskrivna och personer som kommer att avskrivas. Slutsatser utifrån gruppen som avskrivits gäller således inte nödvändigtvis gruppen som fortfarande är sjukskriven, även om mycket är gemensamt för grupperna. Med anledning av detta är en eventuell uppföljning viktig. Vi kan således inte uttala oss om orsakssamband och vet inte om skillnader mellan gruppen långtidssjukskrivna och avskrivna beror på faktiska skillnader i populationerna eller på skillnader beroende på att de avskrivna befinner sig i en senare del av sjukskrivningsförloppet.
Urvalet är också en speciell grupp i meningen att den är mycket heterogen vad gäller ett antal variabler. Det har därför varit svårt att göra en enkät som passat för alla. Exempelvis är många personer deltidssjukskrivna, vilket enkäten inte var specialgjord för. Ett stort antal har därför skrivit kommentarer i enkäterna. Svaren har i vissa fall tolkats med hjälp av dessa fria kommentarer.
173
Långtidssjukskrivna, förtidspensionärer,
långtidsarbetslösa och långtidsfriska
Örjan Hemström
Arbetslivsinstitutet
Programmet för hälsa och utveckling i det nya arbetslivet
171
Innehåll
Sammanfattning ........................................................................173 Bakgrund...................................................................................176 Material och metod ...................................................................178 Syfte och frågeställningar ..........................................................188 Gruppernas sociala utseende......................................................189 En uppskattning av storleken på arbetsrelaterade och
regionala skillnader ...........................................................201
Gruppernas inkomstkarriärer 1995-99.......................................225 Avslutande diskussion...............................................................233 Referenser.................................................................................236
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
172
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
173
Sammanfattning
I den här studien studeras fyra grupper 25-64-åringar som under hela år 2000 antingen var sjukskrivna (91 356), helt eller delvis arbetslösa (196 449), hade beviljats förtidspension (35 200) eller inte hade uppburit någon ersättning från sjukfrånvaro från RFV (friska). Friska bestod av ca 4 miljoner sjukförsäkrade. Bland dessa drogs ett slumpmässigt urval (84 178) vilket fungerar som jämförelsegrupp till sjukskrivna, förtidspensionerade och arbetslösa. Information om grupperna (inhämtade från RFV och AMS) länkades av SCB till en longitudinell databas om sysselsättning, utbildning och inkomst (LOUISE) för perioden 1995-99.
Syftet med delstudien var att fördjupa kunskaperna om långtidssjukskrivna, förtidspensionerade, långtidsarbetslösa och långtidsfriska. De viktigaste frågorna var att: (1) ta reda på hur grupperna ser ut med avseende på demografiska, socioekonomiska och arbetsrelaterade förhållanden; (2) estimera hur stora skillnaderna är mellan arbetsrelaterade och regionala kategorier med avseende på sjukskrivning, förtidspension och arbetslöshet; (3) få en uppfattning om de fyra huvudgruppernas tidigare inkomstkarriärer under perioden 1995-99.
Långtidsarbetslösa, helårssjukskrivna och nya förtidspensionärer hade delvis en gemensam profil jämfört med urvalet av långtidsfriska. I problemgrupperna fanns förhållandevis många skilda, utrikes födda, äldre, personer utan hemmavarande barn, lågutbildade, ej facklärda arbetare, kommunalt anställda, anställda i övriga organisationer och de som varit senast verksamma inom vård och omsorg. Kvinnor var i majoritet i nästan alla problemgrupper (dock ej bland heltidsarbetslösa under hela året) och glest
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
174
befolkade kommuner verkade ha mer problem än kommuner i storstadsregioner.
När vi estimerade avvikelser från förväntat antal i de tre problemgrupperna framträdde vissa systematiska skillnader mellan sektorer och näringsgrenar. Specifika avvikelser för vissa verksamheter med avseende på ålder, utbildning och kön observerades också. I den kommunala sektorn, övriga organisationer (t.ex. ideell sektor) samt vård och omsorg avvek alla kombinationer av kön, ålder (25-44, 45-54, 55-64) och utbildning (högst 2 års gymnasium, mer än 2 års gymnasium) med signifikant fler helårssjukskrivna än förväntat. Lågutbildade kvinnor i vård och omsorg avvek dock inte med avseende på förtidspension. Utbildning, forskning och utveckling - av vilka hälften var verksamma inom grundskolan - avvek totalt sett mindre, men då vi tog hänsyn till den höga utbildningsnivån i denna bransch blev det tydligt att också denna näringsgren hade fler helårssjukskrivna än vad de borde ha. Detta verkade dock bara gälla för grundskolans verksamhet. Privat sektor och tillverkning/återvinning hade mindre problem än förväntat, en bild som inte förändrades när vi studerade olika ålders- och utbildningsgrupper. Bland mer specifika fynd hade bl.a. lågutbildade män och kvinnor i statlig sektor fler sjukskrivna och förtidspensionerade än förväntat, vilket också gällde äldre män i byggbranschen. Män inom personliga tjänster, kulturella verksamheter, renhållning mm. hade fler fall än förväntat i alla problemgrupper.
Storstadsregioner hade färre och glesbygdskommuner fler individer än förväntat i problemgrupperna. Detta förhållande var starkast för arbetslöshet och svagast för långtidssjukskrivning. En analys av kommuner visade att det var stora skillnader mellan kommuner med avseende på helårssjukskrivning. Drygt hundra kommuner hade signifikant fler och 78 kommuner hade mindre sådana sjukskrivningar än förväntat. Bland de med fler fall fanns många kommuner i Uppsala, Östergötlands, Värmlands, Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens län. I Hallands och Kronobergs län fanns inga kommuner med fler helårssjuk-skrivna än förväntat. Ett flertal kommuner som omringas av kommuner med förhållandevis många långtidssjukskrivna hade mycket färre sådana fall än förväntat (t.ex. Härjedalens kommun). En delförklaring till regionala skillnader kan vara olika genomsnittlig utbildningsnivå (och t.ex. lokal yrkesstruktur). Det är mycket stora skillnader i genomsnittlig utbildningsnivå mellan olika regioner (storstadsregioner har mycket högre andelar högutbildade än glesbygdskommuner), medan skillnader i medelålder är mycket mindre. Utfallet för en-
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
175
staka kommuner antyder att det troligen finns andra viktiga skillnader mellan kommuner som har betydelse för nivån på långtidssjukskrivningar. De regionala skillnaderna kan endast delvis förklaras av skillnader i folkhälsa mellan regionerna.
I alla sektorer (privat, landsting etc.) hade personal i vård och omsorg signifikant fler långa sjukskrivningar än förväntat. Den vård och omsorg som finns i kommunal regi är generellt mer drabbad av arbetsrelaterad ohälsa bland annat därför att kommunerna har många tunga arbetsuppgifter som utförs av lågutbildad vårdpersonal (t.ex. vårdbiträden, undersköterskor, hemsjukvårdare). Detta kan möjligen bidra till att de allra flesta kommunerna (193) hade signifikant fler helårssjukskrivna än förväntat. Bara nio kommuner hade färre sådana fall än förväntat. Variationerna mellan olika kommuner tyder på att kommunernas sätt att organisera sina verksamheter troligen har betydelse för personalens långtidssjukskrivningar.
Det var påtagliga skillnader med avseende på gruppernas inkomstkarriärer under perioden 1995-1999. Friska förvärvsarbetade mest redan 1995. Långtidssjukskrivna och förtidspensionärer förvärvsarbetade till största delen i början av perioden men de hade en snabb ökning i ersättningar från sjukfrånvaro under de senaste åren i perioden. Arbetslösa hade en tredjedel av totalinkomsten från arbetslöshet redan 1995, en andel som kontinuerligt ökade till 46 procent 1999. Arbetslösa hade också förhållandevis stora andelar av inkomsten från olika bidrag medan deras inkomster från sjukfrånvaroersättningar var liten och obetydligt högre än vad som var fallet för friska. Helårssjukskrivna, förtidspensionärer och friska hade nära nog identiska andelar av totalinkomsten från arbetslöshet under hela perioden.
Sjukfrånvaron hade utvecklats likartat för förtidspensionärer och långtidssjukskrivna. I början av perioden var andelen som hade mer än en fjärdedel av totalinkomsten från olika sjukfrånvaroersättningar något högre bland de som förtidspensionerades år 2000 jämfört med de som var sjukskrivna hela det året. För arbetslösa och friska skedde nästan inga förändringar i sjukfrånvaron.
En analys av flödet mellan grupperna förvärvsarbetande (friska), arbetslösa, sjukskrivna och en bidrags/pensionsgrupp visade att överlappningen var störst mellan förtidspensionerade och sjukskrivna. Dessa förväntade fynd belägger att nya förtidspensionärer till stor del rekryteras från långtidssjukskrivna. Arbetslösa hade en något högre andel personer som huvudsakligen var sjukfrånvarande (1-1,5 procent) jämfört med friska (<0,5 procent). Lika andelar
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
176
förtidspensionärer och friska hade huvudsakligen varit arbetslösa. Detta talar emot vissa tidigare misstankar om att förtidspensionärer ofta rekryteras från arbetslöshet.
Sjukfrånvaron bland friska (1995-99) gav ytterligare stöd åt var i arbetslivet de största och minsta problemen med sjukfrånvaro finns. Kommunsektorn och vård och omsorg (i synnerhet) hade högre förekomst av sjukfrånvaro än andra verksamheter, och skillnaderna såg ut att öka över tid. Jämfört med sjukfrånvaron bland de som var verksamma inom finansiella verksamheter/företagstjänster hade vård och omsorg dubbelt så många ’friska’ som uppburit sjukersättning från RFV 1999.
Resultaten pekar mot att det kan behövas särskilda preventiva insatser i verksamheter som har mycket ’mer’ problem med sjukfrånvaro och förtida utträde ur arbetslivet än andra. Vård och omsorg har inte bara halkat efter andra när det gäller hälsa och arbetsvillkor utan också deras löneinkomster har släpat betänkligt efter andra (särskilt privata) verksamheter under 1990-talet. Problemen är störst för kvinnor eftersom det är huvudsakligen kvinnor som träder in i de verksamheter som för närvarande har mest problem med arbetsvillkor, osäkra anställningar, risk för (deltids)arbetslöshet, långa sjukskrivningar och förtidspension. Av alla kvinnor som var sjukskrivna hela år 2000 kom 41 procent från vård och omsorg. Män i dessa verksamheter har minst lika stora problem med sjukfrånvaro, förtidspension och arbetslöshet som kvinnor, och oavsett ålder, utbildningsnivå och sektor (privat/offentlig/egenföretagare) ser det relativt ’jämlikt’ illa ut för de som har ett ohälsosamt jobb inom vård och omsorg.
Bakgrund
Kostnaderna för sjukfrånvaro har kontinuerligt ökat sedan 1997. Det genomsnittliga sjuktalet (per ettårsperiod) ökade från 19 (maj 1999) till 29 dagar för kvinnor och från 11 till 16 dagar för män (Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet (HpH), Delrapport 2001). Det är de riktigt långa sjukskrivningarna (mer än 365 dagar) som ökat mest. Av denna anledning finns det skäl att studera denna grupp närmare, bland annat med avseende på vilka som hamnar i en grupp med minst ett års sjukfrånvaro.
Det har gjorts en del tidigare analyser av orsaker till förändringar i längre och kortare sjukfrånvaro. Förändringar i arbetskraftens ålderssammansättning (andel äldre), arbetsmarknadsläget
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
177
(konjunkturtrend) och förändrade ersättningsnivåer har befunnits ha en viss betydelse för sjukfrånvarons förändringar (Lidwall & Skogman Thoursie, 2000). Exempelvis sammanfaller den markant ökade sjukfrånvaron efter 1997 med en nedgång i arbetslöshetstalet. Sådana samvariationer antyder att sjukfrånvarons svängningar kanske inte enbart är ett utslag av reella hälsoförändringar hos den sjukförsäkrade befolkningen, utan är ett utfall av mer komplexa sammanhang än vad som är fallet för någon väldefinierad sjukdom som har en till stor del känd etiologi (t.ex. lungcancer). Längre sjukskrivningar verkar bland annat delvis samvariera med arbetslöshetsnivåer på lokal nivå (Marklund & Lidwall, 1997). Höga nivåer av arbetslöshet tenderar även att öka risken för förtidspensionering (Lidwall & Skogman Thoursie, 2000). Under 1990-talet har emellertid arbetsmarknadsskäl tagits bort som orsak till förtidspension, och det är möjligt att högre krav på vad som ska legitimera förtidspension kan leda till ökade långvariga sjukskrivningar, menar Lidwall och Skogman Thoursie i sin analys.
Sammantaget visar dessa tidigare analyser om sjukfrånvaro att det kan vara svårt att studera förändringar i sjukfrånvaro separat från motsvarande förändringar i arbetslöshet och nybeviljade förtidspensioner. Den viktigaste orsaken till ökade långtidssjukskrivningar under senare år verkar dock inte ha varit t.ex. arbetslöshetens avtagande trend, eller höjda ersättningsnivåer 1998, utan en ökande andel 55-64-åringar i arbetslivet (ibid.). Till detta bör tilläggas att bland 60-64-åringar har den faktiska arbetstiden ökat med ca 2,5 timmar för både män och kvinnor mellan 1995 och 1999, och andelen förvärvsarbetande 55-59-åringar har ökat med cirka tre procentenheter under samma period (Hemström, 2001). Om de äldre i arbetskraften förvärvsarbetar alltmer, samtidigt som arbetstempot drivits upp, kan det resultera i en ökad förekomst av ohälsa, och (kanske) så småningom längre sjukskrivningar.
Mot denna bakgrund finns det anledning att göra fördjupade analyser med större grupper av långtidssjukskrivna, långtidsarbetslösa och förtidspensionärer eftersom det möjligen kan förekomma ett visst flöde mellan dessa. Dessa grupper består delvis av relativt marginaliserade individer på arbetsmarknaden. I ett jämförelseperspektiv är det därför också centralt att studera en mer ’normal’ grupp. En sådan utgörs av personer som under en längre tid varken har varit sjukskrivna eller arbetslösa. Långtidsfriska kan ses som problemgruppernas motpol. Denna studie handlar om tre problemgrupper (långtidssjukskrivna, långtidsarbetslösa, nya förtidspensionärer) och en grupp av långtidsfriska. Med hjälp av
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
178
registerdata jämförs gruppernas sociala och demografiska karaktäristika och vissa förändringar inom grupperna studeras under en femårsperiod (1995-99).
I framställningen nedan beskrivs först datamaterialet, de fyra huvudgrupperna, vilka övriga faktorer som ingår i analysen och de metoder som används. Därpå följer en beskrivning av undersökningens syfte och frågeställningar. Resultatredovisningen har delats in i tre delar efter frågeställningarna som utgångspunkt. Studien avslutas med en övergripande diskussion.
Material och metod
I föreliggande studie används samkörningar av registerdata från Riksförsäkringsverket (RFV), Arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) och Statistiska Centralbyrån (SCB). Långtidsarbetslösa identifierades av AMS och långtidsfriska, nya förtidspensionärer samt långtidsfriska med hjälp av olika register vid RFV. Uppgifterna för att definiera grupperna avser alla år 2000. De fyra populationerna bestod ursprungligen (18-64 år) av 213 349 långtidsarbetslösa, 36 613 nya förtidspensionärer, 94 586 långtidssjukskrivna och drygt 4 miljoner långtidsfriska. Individer som befanns i de olika populationerna samkördes sedan av SCB mot uppgifter i registret ”En longitudinell databas kring utbildning, inkomst och sysselsättning” (LOUISE) för perioden 1995-99. Ett fåtal individer i de ursprungliga populationerna kunde ej hittas i LOUISEregistret 1995-99 (37 arbetslösa, 696 nya förtidspensionärer, 25 långtidssjukskrivna och 447 långtidsfriska). Ytterligare några exkluderas därför att uppgift om kön och ålder ej kunde fastställas i LOUISE (12 arbetslösa, 262 förtidspensionärer, 5 långtidssjukskrivna och 38 långtidsfriska). Analyserna begränsades sedan till de som år 2000 var 25-64 år gamla.
Långvarigt friska
Sjukförsäkrade individer som enligt RFV:s register inte uppburit någon sjukpenning, arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringspenning eller smittbärarpenning från socialförsäkringen definierades som långtidsfriska (i fortsättningen benämns dessa som friska). Hela populationen bestod av drygt 4 miljoner. Av praktiska och tidsmässiga skäl drog SCB därför ett obundet slumpmässigt
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
179
urval om 100 000 av gruppen långtidsfriska. Det motsvarar knappt 2,5 procent av hela populationen. Det visade sig att nästan 4 procent (3890 individer) av dessa samtidigt fanns i populationen arbetslösa. Dessa exkluderades tillsammans med de 21 som erhållit förtidspension år 2000. Antalet personer i urvalet av friska (25-64 år) blev då 84178.
Långtidsarbetslösa
Till denna grupp räknades alla som i AMS register varit öppet arbetslösa eller i arbetsmarknadspolitisk åtgärd under hela år 2000. Här inkluderades inte bara de som varit arbetslösa på heltid utan även de som någon del av året varit arbetslösa på deltid eller haft något tillfälligt arbete. I hela gruppen arbetslösa var det ett flertal personer som samtidigt fanns i urvalet av heltidsfriska (knappt 4000), långtidssjukskrivna (3 883) och hade beviljats förtidspension (1 026). De som identifierades bland friska definierades fortsättningsvis som arbetslösa medan övriga exkluderades från gruppen arbetslösa. Därmed kom hela gruppen att bestå av totalt 196 449 arbetslösa av vilka knappt hälften tillhörde kategorin arbetslösa på heltid, drygt en tredjedel var någon gång arbetslösa på deltid och en sjättedel hade haft något tillfälligt arbete under år 2000 (tabell 1). Nästan hälften av kvinnorna var arbetslösa på deltid medan 70 procent av männen var arbetslösa på heltid.
AMS lämnade också uppgifter om eventuella arbetshandikapp. Det var vanligare att män hade minst ett registrerat arbetshandikapp (21 procent jämfört med 13 procent bland kvinnor). Bland de med arbetshandikapp var rörelsehinder vanligast bland både män (37 procent) och kvinnor (51 procent). Störst könsskillnad (15 procentenheter) fanns för socialmedicinskt arbetshandikapp, vilket var det näst vanligaste registrerade arbetshandikappet bland män (19). Könsskillnaden i socialmedicinskt handikapp (>4 gånger högre för män) överensstämmer med de könsskillnader som observerats för alkoholrelaterade dödsorsaker i åldrarna 15 år och högre för år 1994 (Hemström 1998: 23). Vi kan därmed misstänka att socialmedicinskt arbetshandikapp i stor utsträckning innebär missbruksproblematik. Besvärsstrukturen för arbetshandikapp påminner annars mycket om motsvarande orsak till förtidspension och sjukskrivningar mer än 90 dagar som beskrivits tidigare (t.ex. Lidwall & Skogman Thoursie 2000).
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
180
Tabell 1: Arbetslösa år 2000 med avseende på typ av arbetslöshet, och uppgifter om arbetshandikapp för män och kvinnor (25-64 år).
Procent.
Kvinnor
Män
Alla
Typ av arbetslöshet
Arbetslösa på heltid
34
70
48
Arbetslösa på deltid (21)
48
15
35
Arbetslösa med tillfälliga arbeten (22)
18
15
17
Förekomst av arbetshandikapp
Nej
87
79
84
Ja
13
21
16
Därav: Hjärt-/kärl- eller lungsjukdom
2
6
4
Synskada
3
3
3
Hörselskada
1
2
2
Rörelsehinder
51
37
44
Övrigt somatiskt
24
18
21
Psykiskt
8
8
8
Intellektuellt
3
4
4
Socialmedicinskt
4
19
12
Astma/allergi/överkänslighet
1
1
1
Dyslexi/inlärningssvårigheter/ förvärvad hjärnskada/övrigt
1
2
1
Antal personer
117 891
78 558 196 449
Källa: Registerutdrag från AMS.
För senare jämförelser med övriga huvudgrupper bör vi beakta att kvinnor i stor utsträckning varit deltidsarbetslösa någon gång under året. Deltidsarbetslösa kan skilja sig från övriga arbetslösa, varför vi i vissa fall redovisar resultat separat för typ av arbetslöshet under året. En minoritet av de arbetslösa hade något registrerat arbetshandikapp. Inom ramarna för denna studie genomförs inga separata analyser för de med arbetshandikapp.
Nya förtidspensionärer
Hela populationen förtidspensionärer utgörs av drygt 438 000 personer i december år 2000 (Arbetsmiljöverket, 2001). Det årliga inflödet av nya förtidspensionärer var betydligt högre på 80-talet och början av 90-talet (40-50 000) än under 90-talets senare del (Lidwall & Skogman Thoursie 2000). År 2000 var det 35 200 i åldrarna 25-64 år som beviljades förtidspension (med olika omfatt-
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
181
ningsgrad) enligt RFV. 1 026 av förtidspensionärerna fanns också i gruppen långtidsarbetslösa, 2 407 fanns även i gruppen långtidssjukskrivna och 21 fanns i urvalet av långtidsfriska. I samtliga fall har företräde getts åt gruppen förtidspensionerade. Det var en betydligt större andel i förtidspensionsgruppen som inte kunde identifieras i LOUISE (ca 2,6 procent jämfört med klart under 0,5 procent för övriga grupper). Förtidspensionerade består möjligen av en större andel ytterst marginaliserade individer som inte så lätt kan identifieras i befintliga register (hemlösa?), jämfört med grupperna sjukskrivna, friska och arbetslösa.
RFV lämnade uppgifter om omfattningsgrad och orsak till förtidspension. Efter en uppdelning för män och kvinnor i fyra åldersgrupper och totalt (25-64 år) visade det sig att den största andelen med hela förtidspensioneringar (72,4 procent) fanns för män i den yngsta gruppen (25-44 år) och den lägsta (56,6 procent) för kvinnor i åldersgruppen 45-54 år (tabell 2). I samtliga åldrar är det betydligt vanligare att män erhåller hel förtidspension. Skillnaderna är 13 procentenheter i den yngsta gruppen, 11 i den mellersta och 6 i den äldsta.
Det finns en ålders- och könsvariation i huvudorsaken till förtidspensionen. Sjukdomar i rörelseorganen är den vanligaste orsaken till förtidspension för kvinnor i alla åldersgrupper. Andelen förtidspensioneringar på grund av sådana besvär ökar med stigande ålder för både män och kvinnor, de utgjorde 52 procent av de äldsta kvinnornas nya förtidspensioneringar och 39 procent av motsvarande mäns. Andelen förtidspensioneringar på grund av sjukdomar i cirkulationsorganen ökar också med stigande ålder, särskilt för män där de utgjorde nästan en femtedel av de nya förtidspensioneringarna bland 55-64-åringar. I den yngsta gruppen (25-44 år) var psykiska sjukdomar (utom alkohol och droger) den vanligaste orsaken till förtidspension bland män (43 procent) och bland dessa kvinnor var någon sådan sjukdom nästan lika vanlig (33 procent) som en sjukdom i rörelseorganen. Till skillnad från rörelseorganens och cirkulationsorganens sjukdomar blir psykiska sjukdomar mindre vanliga skäl till förtidspension med stigande ålder.
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
182
Tabell 2. Nya förtidspensionärer år 2000 (25-64 år) med avseende på omfattning och orsaker för kvinnor och män i tre åldersgrupper och totalt. Procent.
Kvinnor
25-44
Män
25-44
Kvinnor
45-54
Män
45-54
Kvinnor
55-64
Män
55-64
Kvinnor
25-64
Män
25-64
Alla 25-64
Omfattningsgrad
Hel
59,2 72,4 56,6 67,2 65,2 71,2 61,6 70,3 65,4
¾
27,6 19,6 29,5 23,2 24,1 21,8 26,3 21,9 24,4
½
2,6 2,2 2,8 4,1 2,4 3,0 2,5 3,1 2,8
¼
10,6 5,8 11,2 5,4 8,3 4,0 9,5 4,6 7,4
Huvudorsak till förtidspension (ICD-
10) Psykiska sjukdomar (utom alkohol och droger) (F00-F04, F06-F09, F20 -F99)
33,0 43,1 19,6 20,2 13,0 9,7 18,2 17,5 17,9
Sjukdomar i nervsystem, ögat, öron (G00-H95)
8,0 6,7 6,3 7,4 5,9 6,7 6,3 6,9 6,5
Cirkulationsorganen s sjukdomar (utom kardiomyopati) (I00-I41, I43-I99)
1,7 2,2 3,7 8,7 7,4 18,4 5,4 13,4 8,8
Andningsorganens sjukdomnar (J00-J99)
0,7 0,5 1,9 1,7 3,3 3,1 2,5 2,4 2,4
Rörelseorganens sjukdomar (M00-M99)
34,5 18,9 48,6 33,2 51,8 39,0 48,1 34,4 42,2
Skador, förgiftn, yttre påverkan (ej alkoholförgiftn och livsstilsproblem) (S00-T50, T52 -Z71, Z73-Z99)
7,8 9,0 5,2 7,1 4,8 5,7 5,4 6,6 5,9
Alkohol- och drogrelaterade orsaker (F05, F10-F19, I42, K70 -K74, K86, T51, Z72)*
1,7 9,3 1,7 8,2 0,9 3,3 1,2 5,5 3,1
Övriga sjukdomar 12,6 10,3 13,0 13,4 12,8 14,1 12,9 13,5 13,1
Antal personer 3 183 2 267 6 017 4 002 10 857 8 874 20 057 15 143 35 200
*Definierade från antingen primär eller sekundär orsak.
Alkohol- och drogrelaterade orsaker till förtidspension redovisas endast undantagsvis, trots att man vet att missbruksproblematik ofta leder till svag arbetsmarknadsanknytning. I en svensk studie, av män födda 1949-51, var 59 av 569 (10 procent) förtidspensioneringar (1976-1992) orsakade av alkoholrelaterade sjukdomar (Upmark m.fl., 2001). Resultaten här, för 25-44-åriga män, var i närheten av de tidigare fynden (9,3 procent). Man bör observera att alkoholrelaterade orsaker till förtidspension troligen är under-
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
183
rapporterade (Upmark, 1999). Detta antyds också när man jämför typen av arbetshandikapp bland arbetslösa med förtidspensionens orsak. En femtedel av de arbetslösa männens arbetshandikapp hade en trolig missbruksproblematik (socialmedicinskt handikapp), vilket var ungefär tre gånger så mycket som dessa problems orsak till förtidspension (knappt 7 procent). Många missbruksdiagnoser ser ut att transformeras till något annat när orsaken till förtidspension registreras. Förtidspensionerade har också en betydande överrisk att dö från alkoholrelaterade sjukdomar: män åtta och kvinnor sex gånger högre än för tjänstemän på mellan- och hög nivå (Hemström, under utgivning).
Långtidssjukskrivna
Dessa utgörs av de som enligt RFV:s register uppburit sjukpenning, arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringspenning eller smittbärarpenning från socialförsäkringen (även partiell sådan) under hela år 2000 (93 763 i åldrarna 25-64 år). Vid samkörning mot populationerna arbetslösa och förtidspensionärer hade 2 407 helårssjukskrivna beviljats förtidspension och 3 883 personer var arbetslösa. Efter att de som beviljades förtidspension exkluderats kvarstod 91 356 sjukskrivna individer. RFV lämnade uppgifter om individerna enbart uppburit sjukpenning (alla dagar) eller om man haft en blandning av olika ersättningar (tabell 3).
Fyra av fem helårssjukskrivna uppbar enbart sjukpenning. Det var vanligare att äldre (55-64-åringar) enbart fått sjukpenning under året, vilket gällde både kvinnor och män. Det fanns inga könsskillnader i den yngsta gruppen, men bland de äldsta var det en större andel män än kvinnor som enbart erhållit sjukpenning under året (könsskillnaden var 3,9 procentenheter).
Tabell 3. Typ av ersättning bland helårssjukskrivna under år 2000 (procent).
Män 25-44
Kvinnor
25-44
Män
45-54
Kvinnor
45-54
Män 55-64
Kvinnor
55-64
Män 25-64
Kvinnor
25-64
Alla 25-64
Enbart sjukpenning (alla dagar)
72,6 72,1 81,1 78,2 91,6 87,7 82,1 78,9 80,1
Blandning av ersättningar
27,4 27,9 18,9 21,8 8,4 12,3 17,9 21,1 19,9
Antal personer
10 532 20 142 11 198 20 458 11 678 17 348 33 408 57 948 91 356
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
184
Jämförande grupper
Enkla jämförelser mellan de fyra huvudgrupperna genomfördes med avseende på sex demografiska indikatorer (kön, åldersgrupp, födelseland, civilstånd, familjeställning och region), socioekonomiska förhållanden (utbildningsnivå, disponibel inkomst och socioekonomisk grupp) samt arbetsrelaterade faktorer vid det senaste kända förvärvsarbetet (sektor, näringsgren och arbetsställets storlek). De demografiska faktorerna fastställdes primärt från uppgifter i 1999 års LOUISE, med undantag av ålder (år 2000). Val av indelningar och kategoriseringar beskrivs nedan.
En finare åldersgruppering användes bland de över 55 år (femårsgrupper) jämfört med de 25-54 år (tioårsgrupper). Skälet till detta var att vi vet att hälsan generellt försämras med stigande ålder, och att bland annat förtidspensioneringar brukar vara ansamlade till de äldsta i yrkesaktiv ålder. En finare åldersindelning bland äldre ger en möjlighet att bättre studera hur stora ålderseffekterna kan vara.
De ursprungliga uppgifterna om familjeställning i LOUISE (SCB 2001:36) modifierades avsevärt. Uppgifter om förekommande barn i åldrarna under respektive över 18 år (avser yngsta barnets ålder) lades till, vilka i sin tur kombinerades med civilstånd. Det är viktigt att notera att registret inte kan skilja ut samboende personer utan barn. Endast samboende personer med gemensamt barn tillhör kategorin samboende (hit hör också registrerade partnerskap). För att förenkla indelningen togs ingen hänsyn till om förekommande barn var adopterade eller ej. Därmed erhölls tre grupper av gifta (samt registrerade partner): de utan barn, de med barn under 18 år och de med barn över 18 år (samboende kunde enbart tillhöra kategorierna med barn) och motsvarande tre grupper av ensamstående. Dessutom urskiljdes en grupp som bor hos föräldrar.
Födelseland förenklades av praktiska skäl till Sverige, Norden, tre övriga delar av Europa (öst-, syd-, övriga) och resterande världsdelar för sig. Oceanien slogs ihop med Nordamerika då dessa är relativt närbesläktade när det gäller språk och kultur.
H-region används som en indikator på region, med den gruppering som föreslagits av SCB (1998). Dessa utgörs av ”områden med homogent befolkningsunderlag”. Med detta avses en indelning av kommuner efter olika antaganden om befolkningstäthet (tre storstadsregioner samt befolkningsstorlek inom 30 km respektive inom
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
185
100 km radie från kommuncentrum). Även län och kommuner används i vissa analyser.
Utbildningsnivå bestämdes efter utbildningsregistret i 1999 års LOUISE, och efter det förslag på nivåindelning (sju nivåer + ospecificerad utbildning) som ges av SCB (1996:6). Här kan observeras att fyraårig teknisk linje på gymnasiet hamnar på samma nivå som de med kort eftergymnasial utbildning. Företräde ges således åt antalet fullbordade utbildningsår. I flera analyser gjordes en uppdelning av de med ’låg’ respektive ’hög’ utbildning. Valet av brytpunkt kan varieras och man kan urskilja olika grad av positivt selekterade till hög utbildning som varierar kraftigt med födelsekohort. Det var mycket ovanligare bland äldre att genomgå utbildningsnivåer som numera avslutas av en majoritet (gymnasienivå). Den jämnaste fördelningen (låg/hög) erhålls om brytpunkten sätts mellan två- och treårigt gymnasium. Den brytpunkten är också tilltalande så till vida att anställningar som vanligen kräver högst tvåårigt gymnasium brukar anses som arbetarjobb och de där mer utbildning krävs vanligen betraktas som tjänstemannajobb (SCB, 1982).
Den inkomstuppgift som användes i den enkla jämförande beskrivningen var disponibel inkomst (individens delkomponent [se SCB 2001:152-155]) vilken grupperades i sex kategorier i tusental kronor: <50; 50-99,9; 100-124,9; 125-149,9; 150-199,9; 200-.
Även socioekonomisk grupp (SEI) användes. Det kan uppfattas som osäkert att använda information som fanns endast för år 1990 (Folk- och bostadsräkningen). Men det är av intresse att studera denna faktor, även om olika typer av mobilitet (upp- och nedåtgående) under uppföljningsperioden kan försvaga eventuella samband mellan SEI och förekomst av de problem vi här studerar. Det har också, med rätta, poängterats att tidigare SEI för icke yrkesverksamma bör samlas in om vi är intresserade av att studera klassskillnader i hälsa eller dödlighet (se exempelvis Valkonen, 1999). Här valdes en traditionell indelning med vardera två arbetar-, tjänstemanna- och företagarklasser, ej klassificerbara (vilka hade ett yrke 1990, men alltför otydligt angivet) samt de som saknade uppgift (främst yngre personer).
Indelningen av anställningssektorer, näringsgrenar och antal sysselsatta på arbetsstället bestämdes efter senaste uppgift i LOUISE (1999 i första hand, därefter 1998 osv.). Med detta förfarande kunde senaste sysselsättning fastställas för merparten av alla individer i de fyra grupperna. Huvudsakligen användes upp-
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
186
gifter från största förvärvskälla, med vissa undantag. Kod för anställningssektor från största förvärvskälla kunde inte användas för 1999, och istället användes uppgift från novemberanställningen 1999. Uppgift om antalet sysselsatta på arbetsplatsen fanns enbart för novemberanställningen för varje år, vilken därför fick användas. Det senare resulterar i större bortfall, eftersom det under ett år är fler som haft en största förvärvskälla än som haft en novemberanställning. För grupper med låg anknytning till arbetsmarknaden (heltidsarbetslösa och för vissa av de nya förtidspensionärerna) får detta troligen störst negativa konsekvenser (dvs. förhållandevis fler med uppgift saknas på arbetsplatsstorlek jämfört med sektor och näringsgren).
Den ursprungliga sektorsindelningen består av tio kategorier (SCB 2001:163) vilka grupperades om till sju samt uppgift saknas: företagare (de som enligt yrkesställning var egna företagare och tillhörde privat ägt aktiebolag/övrigt företag); privat sektor (ej offentligt ägda aktiebolag/övriga organisationer); statlig sektor (statlig förvaltning, statliga affärsverk, statligt ägda företag och organisationer); kommunal sektor (primärkommunal förvaltning, kommunalt ägda företag och organisationer); landstingssektor; övriga offentliga organisationer; övriga organisationer; uppgift saknas. Till övriga offentliga organisationer hör exempelvis kyrklig kommunal förvaltning och socialförsäkring, och övriga organisationer kan t.ex. vara utlandssektor, ideell sektor.
Näringsgrenarna kategoriserades grovt. Med 17 avdelningar som utgångspunkt (SCB, 1995) användes följande nio (SNI-koder inom parantes): jord- och skogsbruk, jakt, fiske, utvinning av mineral (01100-14500); tillverkning och återvinning (15100-37200); el-, gas-, värme- och vattenförsörjning + byggverksamhet (40100-45500); handel, transport och kommunikationer, inklusive servicenäringar som reparationer, hotell- och restaurang (50100-64203); finansiell verksamhet, fastighets- och uthyrningsverksamhet och andra företagstjänster, t.ex. databehandlingsverksamhet (65100-72600, 74100-74849); offentlig förvaltning, försvar, obligatorisk socialförsäkring (75100-75300); utbildning + forskning och utveckling (73100-73203, 80100-80429); vård och omsorg, inklusive veterinärverksamhet (85100-85325); andra personliga, kulturella tjänster, renhållning m.m. (även förvärvsarbete i hushåll, verksamhet vid internationella organisationer) (90000-99000). Observera att forskning och utveckling (SNI 73100-73203) flyttades från avdelningen fastighets- och uthyrningsverksamhet, företagstjänster (avdelning K) till utbildning (avdelning M).
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
187
Gruppering av antalet sysselsatta på arbetsstället följer den indelning som gjorts i en tidigare HpH-rapport (HpH, Delrapport 2001:Diagram 11).
Utfall under femårsperioden 1995-99
Vissa analyser tar fasta på vilka huvudsakliga sysselsättningar grupperna haft under de föregående fem observationsåren (1995-99). Som mått användes huvudsakligen hur stor andel av totalinkomsten som utgjordes av (1) förvärvsarbete (löneinkomst, inkomst av näringsverksamhet); (2) arbetslöshet (ersättning från arbetslöshet, arbetsmarknadspolitiska åtgärder); (3) ersättning från sjukfrånvaro (sjukpenning, smittbärarpenning, havandeskapspenning, arbetsskadeersättning, rehabiliteringsersättning, ersättning från AGS och TFA); (4) pensioner/bidrag (ATP-pension, ålderspension, tjänstepension/avtalspension, delpension, förtidspension, privat pensionsförsäkring, ersättning från studier, socialbidrag, VPL-ersättning, livränta, föräldrapenning, handikappersättning, bidragsförskott, arbetsskadelivränta). För de fyra huvudgrupperna estimerades utvecklingen av inkomstkällornas medeltal under perioden.
Ett ytterligare mått på sjukfrånvarons förändringar användes, separat för män och kvinnor. Detta beskriver hur många personer som erhållit olika stora andelar av total-inkomsten från sjukfrånvaro och liknande ersättningar: (I) >25 procent av inkomsten; (II) 13-25 procent; (III) 7-12 procent; (IV) upp till 6 procent (se även Vikenmark & Andersson, 2001).
Avvikelser från förväntade antal arbetslösa, förtidspensionerade och långtidssjukskrivna
De datamaterial som analyserades har en styrka i att vi har tillgång till ett stort antal observationer vilket skulle göra det möjligt att särstudera relativt små undergrupper. Registerdata har mindre problem med bortfall, vilket kan vara en felkälla i frågeundersökningar (särskilt när det gäller marginaliserade grupper som t.ex. arbetslösa och förtidspensionärer). En nackdel för statistiska beräkningar är att alla huvudgrupper består av olika selekterade individer. Vi har inte tillgång till ett urval av normalpopulationen (gruppen friska ligger förstås närmast). Detta försvårar mer avan-
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
188
cerade jämförelser av grupperna. Eftersom vi har olika grupper med skilda åldersfördelningar som ska jämföras, är det också svårt att göra korrekta korrigeringar för åldersskillnader mellan grupper (t.ex. med avseende på sektor). Därför valdes en enkel form för jämförelsen mellan huvudgrupperna utan försök att göra problematiska åldersstandardiseringar i två grupper samtidigt (friska och problemgrupp). Avvikelser från förväntat antal arbetslösa, förtidspensionerade och helårssjukskrivna beräknades med urvalet av friska som referensgrupp. Förväntat antal = relativ gruppstorlek (procentvikt) bland friska multiplicerat med det totala antalet arbetslösa/sjukskrivna/förtidspensionerade. Avvikelserna redovisas som procent av det förväntade antalet ([observerat antal/förväntat antal]*100); 100 är liktydigt med det förväntade antalet; 200 är dubbelt så många mot förväntat och 50 är hälften mot det förväntade antalet. För att klargöra eventuella skillnader mellan näringsgrenar och sektorer, gjordes även vissa stratifierade analyser efter kön, ålders- och utbildningsgrupper. Enskilda gruppavvikelser signifikansprövades med X2-test med beräkning enligt föreslag av Bohrnstedt och Knoke (1988:117).
Syfte och frågeställningar
Huvudsyftet med denna delstudie är att för handlingsplanen söka fördjupad kunskap om grupperna långtidssjukskrivna, förtidspensionerade, långtidsarbetslösa och långtidsfriska. Analysen genomförs i tre delar med ett antal specifika frågeställningar som är av särskilt intresse för detta ändamål.
1. Hur ser grupperna ut?
?? med avseende på demografiska förhållanden (kön, ålder, födelseland, civilstånd, familjestatus och region)? ?? med avseende på socioekonomiska förhållanden (SEI-grupp, utbildning och inkomst)? ?? med avseende på senaste förvärvarbetets sektorstillhörighet, näringsgren och arbetsplatsstorlek? ?? Har problemgrupperna någon gemensam profil som skiljer dem från långtidsfriska?
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
189
2. När vi identifierat utsatta och gynnade grupper: hur stora är skillnaderna?
Genom att uppskatta storleken på eventuella avvikelser (positiva och negativa) jämfört med fördelningen bland långtidsfriska: ?? Hur mycket avviker olika sektorer, näringsgrenar och regioner från det förväntade antalet personer i de tre problemgrupperna?
3. Hur ser gruppernas tidigare inkomstkarriärer ut?
För den studerade femårsperioden (1995-99): ?? Hur ser gruppernas inkomstkarriärer ut med avseende på inkomst från förvärvsarbete, arbetslöshet, sjukfrånvaro och ersättning från pension/bidrag? ?? Hur hade sjukfrånvaron utvecklats i de fyra huvudgrupperna? ?? Fanns det ett flöde mellan grupperna långtidssjukskrivna, förtidspensionerade och långtidsarbetslösa? ?? Fanns det arbetsrelaterade skillnader i tidigare sjukfrånvaro under perioden 1995-99 för de som var långtidsfriska år 2000?
Gruppernas sociala utseende
Här redovisas grupperna med avseende på demografiska (tabell 4), socioekonomiska (tabell 5) och senaste arbetsrelaterade förhållanden (tabell 6).
Demografiska förhållanden
Kvinnor utgjorde en klar majoritet i grupperna deltidsarbetslösa (83 procent), arbetslösa med tillfälliga arbeten (64 procent), sjukskrivna (63 procent), hela gruppen arbetslösa (60 procent) och förtidspensionerade (57 procent). Män dominerade bland heltidsarbetslösa (58 procent) och friska (54,5 procent). Den jämnaste könsfördelningen fanns således i gruppen friska, den ojämnaste bland de som någon gång under år 2000 varit deltidsarbetslösa. Det senaste fyndet rimmar väl med andra studier som funnit att det är markanta könsskillnader vad gäller tillfälliga arbetskontrakt och andelen förvärvsarbetande kvinnor och män som jobbar deltid (Marklund & Toomingas, 2000). En fråga som borde studeras
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
190
närmare är i vilken utsträckning kvinnors deltidsarbete, deltidsarbetslöshet (och kanske även förtidspension på deltid) kan bero på strukturella hinder (många deltidstjänster inom områden som har en lång historisk dominans av kvinnor) eller är ett utslag av egna önskemål (önskemål om deltidsarbete kan öka utbudet av deltidstjänster inom vissa verksamheter).
Några grupper hade i princip identisk åldersfördelning - friska och de som antingen var deltidsarbetslösa eller hade haft tillfälligt arbete under året. Den största koncentrationen av äldre fanns, som förväntat, bland förtidspensionärerna. Något förvånande var det lika stora andelar (28 procent) av de nya förtidspensionärerna som var 60-64- respektive 55-59 år. Man kan notera att det också kom 29 procent nya förtidspensionärer från åldersgruppen 45-54 år, vilket visar att det även i denna grupp finns stora problem med ohälsa som leder till förtida utträde i arbetslivet. Detta speglas inte minst av resultaten för helårsjukskrivna, där åldersgruppen 45-54 år stod för en något större andel (35 procent) av fallen än de i åldern 55-64 år (32 procent). En tredjedel av helårssjukskrivna var under 45 år. Dessa utgjorde mindre än en sjättedel av förtidspensionärerna. Kategorier av arbetslösa skilde sig en hel del åt vad gällde åldersfördelning. Bland heltidsarbetslösa var fördelningen rätt jämn i olika åldersgrupper, men med en viss ansamling av äldre (37 procent var 55 år eller äldre jämfört med cirka 20 procent bland övriga kategorier av arbetslösa).
Klart störst andelar utrikes födda fanns bland heltidsarbetslösa (26 procent). Detta kan jämföras med 16 procent bland sjukskrivna och knappt 13 procent i urvalet av friska. Särskilt de som var födda i Asien utgjorde en stor andel av heltidsarbetslösa (9 procent). Jämfört med friska var det större andelar som var födda i ett annat nordiskt land, Öst- och Sydeuropa och vilka var förhållandevis överrepresenterade bland såväl helårssjukskrivna som förtidspensionerade.
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
191
Tabell 4. Arbetslösa, förtidspensionerade, långtidssjukskrivna och friska (25-64 år) med avseende på några demografiska förhållanden.
Arbetslösa är uppdelade på heltid, deltid samt med tillfälliga arbeten (TFA). Procent.
Arbetslösa
Förtidspensionerade
Långtids -
sjukskrivna
Friska
Kön
Kvinnor
Hel
42,2
Del
82,7
TFA
63,6
Alla
60,0 57,0 63,4 45,5
Män
57,8 17,3 36,4 40,0 43,0 36,6 54,5
Åldersgrupp (2000)
25-34
16,4 29,1 27,9 22,7 3,6 10,4 29,0
35-44
22,8 27,6 27,6 25,3 11,9 23,1 27,3
45-54
23,8 23,9 22,0 23,5 28,5 34,7 25,6
55-59
16,2 11,9 12,2 14,0 28,0 20,4 10,9
60-64
20,8 7,6 10,3 14,4 28,0 11,4 7,1
Födelseland
Sverige
73,9 86,2 81,6 79,5 82,0 84,0 87,4
Norden
4,7 3,4 3,5 4,0 6,4 5,2 3,0
Östeuropa
2,6 1,7 2,0 2,2 2,0 1,8 1,1
Sydeuropa
4,7 2,4 3,5 3,7 3,3 2,5 1,9
Övriga Europa
1,1 0,7 1,0 1,0 1,0 0,9 1,0
Asien
9,3 3,5 5,1 6,6 3,4 3,3 3,2
Afrika
1,7 0,7 1,3 1,3 0,6 0,7 0,8
Nordamerika/ Oceanien
0,2 0,1 0,2 0,1 0,1 0,1 0,3
Syd-/mellanamerika 1,2 0,9 1,1 1,1 0,7 0,8 0,8 Okänt/uppgift saknas 0,6 0,4 0,6 0,6 0,6 0,6 0,5
Civilstånd (1999)
Ogifta
34,0 36,0 39,9 35,7 19,4 25,1 38,5
Gifta
44,5 47,9 42,3 45,3 54,9 52,3 49,7
Skilda
19,4 14,5 16,1 17,1 22,7 20,3 10,5
Änklingar/änkor
2,1 1,7 1,6 1,9 2,9 2,2 1,1
Okänt/uppgift saknas 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 0,2
Familjeställning* (1999)
Gift/RP utan barn
21,1 16,2 16,3 18,6 33,6 22,7 15,2
Gift/RP/sambo m barn <18
21,5 37,9 30,1 28,7 13,2 25,8 36,8
Gift/RP/sambo m barn 18+
5,5 5,9 5,0 5,6 9,4 8,5 6,5
Ensamstående utan barn
38,2 24,8 32,0 32,4 33,8 29,2 30,9
Ensamstående m barn <18
7,2 10,4 10,8 8,9 4,1 8,2 4,9
Ensamstående m barn 18+
2,0 2,1 1,8 2,0 3,1 3,1 1,5
Bor hos förälder/rar 3,9 2,1 3,5 3,2 1,6 1,7 3,6 Uppgift saknas 0,7 0,6 0,6 0,6 1,2 0,8 0,6
H-region (1999)
H1 Stockholmsreg H8 Göteborgsregionen H9 Malmöregionen
8,0 10,4
7,4
5,6 7,2 4,7
8,1 9,7 4,4
7,2 9,2 5,9
16,4
9,5 5,5
19,3
9,5 5,2
22,2
9,9 6,1
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
192
H9 Malmöregionen H3 Kommuner >90000 inv. H4 Kommuner >27000 inv. + >300000 inom 100 km H5 Kommuner >27000 inv. + <300000 inom 100 km H6 Kommuner <27000 inv. Uppgift saknas
7,4 40,7
19,4
6,1
7,9
0,0
4,7 41,9
24,8
7,4 8,4
0
4,4 41,2
21,2
6,9 8,5
0
5,9 41,2
21,6
6,7 8,2 0,0
5,5 36,7
18,6
6,6 6,6 0,2
5,2 35,2
18,1
6,7 6,0 0,0
6,1 34,6
17,3
4,9 4,8 0,2
Antal personer
94 878 69 129 32 442 196 449 35 200 91 356 84 178
*RP = Registrerad partner. Till sambo räknas endast samboende med gemensamt barn.
Variationen med avseende på civilstånd bör tolkas med viss försiktighet, eftersom åldersfördelningarna skiljer sig mellan vissa grupper (gifta och änklingar/änkor är exempelvis betydligt äldre i genomsnitt än ogifta). En följd av detta är att andelen gifta och änklingar/änkor är högst bland nya förtidspensionärer (55 procent) och sjukskrivna (52 procent) men lägre (ca 45 procent) bland arbetslösa. Intressantare är att skilda personer utgjorde ungefär dubbelt så stora andelar av heltidsarbetslösa (19 procent), förtidspensionärer (23 procent) och sjukskrivna (20 procent) jämfört med friska (10,5 procent). Erfarenhet av skilsmässa kan således öka sannolikheten att hamna i alla studerade problemgrupper. I en norsk studie fann man att skilsmässa statistiskt sett kan leda till en klar ökning i sjukfrånvaro (Eriksen m.fl., 1999). Även efter korrigering för arbetsförhållanden, och ett flertal andra kända riskfaktorer för ohälsa, kvarstod en tre gånger högre långtidsfrånvaro efter separation/skilsmässa jämfört med de som var fortsatt sammanboende. Skilsmässa, och dess ökade förekomst i samhället, skulle därmed potentiellt kunna bidra till de längre sjukskrivningsperiodernas ökning, oberoende av förändringar på arbetet.
Jämfört med civilstånd är det otydligare skillnader med avseende på familjeställning. Ensamstående med barn under 18 år utgjorde en större andel av sjukskrivna (8 procent) och arbetslösa (9 procent) jämfört med friska (5 procent). Detta rimmar väl med bl.a. beskrivningar om cirka tre gånger högre arbetslöshet för ensamstående med barn 1997 jämfört med 1990 (SOU 2000:3). Det var stor skillnad mellan gifta med barn under 18 år och de utan barn. Gifta med barn hade relativt höga andelar bland friska (37 procent) och deltidsarbetslösa (38 procent) men låga andelar bland nya förtidspensionärer (13 procent). Gifta utan barn utgjorde å andra sidan en tredjedel av de nya förtidspensionärerna men bara 15
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
193
procent av friska. Åldern är troligen av stor betydelse för dessa skillnader bland grupper av gifta, varför det är mer relevant att jämföra utfallet i samma åldersgrupp, där kategorier av familjeställning är mer jämnt fördelade (45-54 år). I denna åldersgrupp var det små skillnader med avseende på andelen gifta utan barn bland förtidspensionerade (20 procent), sjukskrivna (19 procent) och friska (16 procent). Bilden av gifta med barn under 18 år som en ’frisk’ grupp förändras inte. De utgjorde 37 procent av de friska 45-54-åringarna men bara en femtedel av förtidspensionärer och en fjärdedel av sjukskrivna (ej i tabell). För ensamstående grupper i åldern 45-54 år förtydligades bilden av att en stor andel av heltidsarbetslösa var ensamstående utan barn (hela 40 procent). För ensamstående grupper med barn förändrades inte bilden nämnvärt när utfallet begränsades till 45-54-åringar.
Det verkar finnas en viss systematik när man jämför friska och problemgrupper i olika H-regioner (längst ner i tabell 4). Andelen från Stockholmsregionen var högre bland friska än i alla problemgrupperna. Göteborgs- och Malmöregionerna hade rätt lika andelar i samtliga grupper. Alla övriga regioner hade lägre andelar bland friska än bland problemgrupperna. Tre av regionerna (H3, H4 och H6) hade högst andelar bland arbetslösa och en (H5) hade nästan samma andel i samtliga problemgrupper. Generellt verkar det som om glesare befolkade kommuner/regioner är mer representerade i problemgrupperna - mest för arbetslöshet.
Länsvisa jämförelser (ej i tabell) visade att de flesta länen (undantagen var Stockholms, Uppsala, Jönköpings och Västerbottens län) hade förhållandevis högre andelar bland arbetslösa än bland friska. För förtidspension var länsfördelningarna mer lika den för friska jämfört med motsvarande för arbetslösa. Tre län hade minst en extra procentenhet av förtidspensionärer jämfört med friska: Värmlands län, Västerbottens län och Norrbottens län. Stockholms län hade mycket låg representation bland förtidspensionärerna (se även resultaten för H-region i tabell 4). Det var snarast ännu mindre skillnader vid en jämförelse av länsfördelningarna sjukskrivna/friska. Endast Västerbottens län hade drygt en extra procentenhet bland sjukskrivna jämfört med friska, och Stockholms och Skåne län hade motsvarande lägre andelar bland långtidssjukskrivna. En jämförelse av resultaten för problemgrupperna antyder att de regionala skillnaderna, både med avseende på H-region och län, verkar vara störst med avseende på arbetslöshet och minst med avseende på lång sjukfrånvaro.
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
194
Socioekonomiska förhållanden
Det var stor variation mellan grupperna med avseende på utbildningsnivå (tabell 5). Personer med upp till högst tvåårigt gymnasium hade mycket större andelar i samtliga problemgrupper jämfört med urvalet av friska. Om vi slår ihop de tre lägsta utbildningsnivåerna framstår skillnaderna än tydligare. Bland friska hade hälften (51 procent) sådan (’låg’) utbildning medan motsvarande andelar för sjukskrivna var 69, för arbetslösa 71 och för förtidspensionerade hela 75 procent. Det verkar som om individer med hög utbildning påtagligt förbättrar sina odds att undvika såväl arbetslöshet som förtidspension och långtidssjukskrivning.
Fördelningarna med avseende på disponibel inkomst är förstås delvis relaterad till utbildningsnivå (hög utbildning ökar sannolikt chansen till välbetalda jobb), men här finns avsevärda skillnader mellan huvudgrupperna. Enligt vad vi kan förvänta oss finns det fler med högre inkomst i urvalet av friska, men den gruppen hade också högst andel med en inkomst under 50 000 kronor (6,5 procent). Långtidssjukskrivna verkar generellt ligga bättre till inkomstmässigt än förtidspensionerade som i sin tur ligger betydligt bättre till än arbetslösa. Mest ekonomiskt utsatta var heltidsarbetslösa. Nästan tre fjärdedelar (73 procent) av dessa hade mindre än 125 000 kronor att leva på 1999.
För hela grupperna (25-64-åringar) kunde vi observera att särskilt de som hade ej facklärda arbetaryrken var klart överrepresenterade bland arbetslösa (30 procent), förtidspensionerade (33 procent) och långtidssjukskrivna (31 procent) jämfört med urvalet av friska (19 procent). Detta är knappast förvånande. Det är kanske mer överraskande att även företagare (dock ej jordbrukare) är något mer representerade bland förtidspensionärer och långtidssjukskrivna jämfört med friska. I en tidigare uppföljning av data från ULF (Undersökning av levnadsförhållanden) 1986 och 1995, som länkats till RFV-uppgifter om sjukfrånvaro och förtidspension, erhölls dock liknande resultat (Hemström, 2000). Arbetare och manliga företagare hade klart ökad risk för såväl förtidspension som för minst 14 dagars sjukfrånvaro (dock ej kvinnor som var facklärda arbetare). Föreliggande resultat kan vara påverkade av att SEI var okänd för en stor andel i grupperna (mellan 12 och 28 procent). Främst saknas uppgift för de yngsta (25-34åringarna) vilka bara var 15-24 år när SEI mättes (1990). Då urvalet begränsades till de som var 35-64 år (således 25-54 år 1990) var andelen arbetare i problemgrupper (och bland friska) i princip den-
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
195
samma (se tabell 5, längst ner). Däremot var det en betydligt högre andel tjänstemän på mellan- och hög nivå bland friska i åldern 35-64 år (31 procent) jämfört med hela urvalet (23 procent). Bland friska 55-64-åringar utgjorde sådana tjänstemän en än högre andel (37 procent), och andelen arbetare (ej facklärda och facklärda) var ett par procentenheter lägre än bland 35-64-åringar (30 jämfört med 34 procent). Detta understryker hur olika yrkesrisker för tjänstemän och arbetare (t.ex. vad gäller arbetsmiljö) troligen ackumuleras över tid, och att tjänstemän har en betydligt bättre prognos för god hälsa relativt långt upp i åldrarna jämfört med arbetare.
Senaste förvärvsarbete
Fördelningarna med avseende på arbetsgivarsektor skilde sig en hel del åt mellan grupperna (tabell 6). Kvinnor var betydligt fler i kommuner och landsting, män många fler i den privata sektorn. Drygt hälften av alla friska kom från den privata sektorn. Privat sektor var också vanlig (47 procent) bland arbetslösa som hade haft tillfälligt arbete under år 2000. Statlig anställning var ungefär lika vanligt (9-10 procent) bland förtidspensionerade, sjukskrivna och friska, däremot något ovanligare bland arbetslösa (5 procent). En liknande bild framträdde för de egna företagarna, vilka också var lågt representerade bland arbetslösa. Kommunal anställning var ovanligt bland friska (20 procent) och vanligast bland deltidsarbetslösa (44 procent). Dessutom kom drygt en fjärdedel av de nya förtidspensionärerna och nästan en tredjedel av de långa sjukskrivningarna från den kommunala sektorn. Landstingsanställning var vanligast bland sjukskrivna (7 procent) och minst vanligt bland heltidsarbetslösa (2 procent). Det var lika vanligt (drygt 5 procent) att förtidspensionerade och friska kom från en sådan anställning. Övriga offentligt anställda utgjorde en procent eller mindre i alla grupper. Individer som kom från övriga organisationer (t.ex. ideell sektor) utgjorde en relativt stor andel av arbetslösa (9 procent) och en rätt liten andel bland friska (knappt 5 procent). Totalt sett verkar det finnas påtagliga skillnader mellan sektorerna vad gäller fördelningen i de olika grupperna. Skillnaderna går generellt i samma riktning för män och kvinnor. Det mest systematiska fyndet är att kommunalt anställda utgjorde en betydligt större andel i alla problemgrupper jämfört med fördelningen bland friska. Detsamma verkar också gälla de som haft en anställning i övriga
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
196
organisationer. Den privata sektorn hade däremot högst andelar bland friska.
Tabell 5. Arbetslösa, förtidspensionerade, långtidssjukskrivna och friska (25-64 år) med avseende på utbildning, inkomst och socioekonomisk grupp (25-64 år). Arbetslösa är uppdelade på heltid, deltid samt med tillfälliga arbeten (TFA). Procent.
Arbetslösa
Förtidspension
Långtids-
sjukskr. Friska
Utbildningsnivå (1999)
Grundskola <9 år
Hel
18,9
Del
9,6
TFA
12,6
Alla
14,6 24,6 14,2 7,4
Grundskola 9(10) år 16,9 15,6 18,3 16,7 14,3 15,8 11,6
Gymnasium upp till 2 år 34,6 45,8 40,8 39,6 35,9 38,6 32,0
Gymnasium 2 -3 år 13,4 13,9 13,8 13,7 9,1 9,5 15,1
Eftergymn. <3 år (inkl. 4- årigt tekniskt gymn.) 8,6 9,1 8,6 8,8 8,4 11,9 17,4
Eftergymn. 3 år eller mer 6,2 5,5 5,5 5,8 6,5 9,4 14,5
Forskarutbildning
0,3 0,2 0,2 0,3 0,3 0,3 1,0
Uppgift saknas
1,4 0,2 0,4 0,7 0,8 0,3 1,2
Disponibel inkomst (1999)
<50 000 kr
5,5 1,7 3,8 3,9 3,6 1,0 6,5
50 000-99 999 kr
34,8 19,5 26,9 28,1 23,1 15,6 11,4
100 000-124 999 kr 33,3 35,5 33,2 34,0 28,5 27,7 15,3
125 000-149 999 kr 12,9 25,4 19,5 18,4 20,3 24,9 20,5
150 000-199 999 kr 9,7 14,7 12,9 12,0 17,5 22,4 28,6
200 000 kr eller mer 3,8 3,2 3,7 3,6 7,0 8,5 17,7
Socioekonomisk grupp (1990)
Ej facklärda arbetare
26,6 33,2 31,5 29,7 33,1 30,9 19,4
Facklärda arbetare 13,4 12,5 12,2 12,9 15,5 15,6 14,2
Lägre tjänstemän
11,5 13,7 10,6 12,1 11,5 11,8 11,8
Tjänstemän på mellannivå och högre
11,0 9,1 8,7 10,0 16,6 19,6 23,3
Företagare
2,8 2,4 3,1 2,7 4,3 3,5 3,1
Jordbrukare
0,3 0,4 0,5 0,4 0,9 0,7 0,9
Oklassificerbara
6,7 7,1 7,9 7,1 5,0 6,2 6,2
Uppgift saknas
27,5 21,7 25,5 25,1 13,2 11,7 21,0
Antal personer
94878 69129 32442 196 449 35 200 91 356 84 178
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
197
Socioekon. Grupp (35-64 år)
Ej facklärda arbetare
27,4 34,9 33,2 30,7 33,3 30,9 19,7
Facklärda arbetare 14,1 12,4 12,5 13,3 15,7 15,6 14,6
Lägre tjänstemän
13,1 16,7 13,0 14,3 11,8 12,5 14,1
Tjänstemän på mellannivå och högre
12,8 11,8 11,2 12,2 17,0 21,5 30,7
Företagare
3,3 3,3 4,2 3,4 4,5 3,9 4,2
Jordbrukare
0,4 0,5 0,6 0,5 1,0 0,8 1,3
Oklassificerbara
6,3 5,5 6,6 6,1 4,8 5,5 4,6
Uppgift saknas
22,5 14,9 18,6 19,5 12,0 9,4 10,9
Antal personer
79342 49040 23375 151 757 33 947 81 821 59 762
Fyra näringsgrenar hade sina högsta andelar bland friska, nämligen tillverkning/återvinning, byggverksamhet/el-, gas-, värme- och vattenförsörjning, finansiell verksamhet/företagstjänster och offentlig förvaltning/försvar (tabell 6, mitten). Dessa näringsgrenar hade lägre representation i de olika problemgrupperna jämfört med urvalet av friska. Män i byggbranschen mm. hade dock något fler bland långtidssjukskrivna än bland friska, och kvinnor inom tillverkning/återvinning hade lika stora andelar bland friska, sjukskrivna och förtidspensionerade. Flera näringsgrenar hade ungefär lika stor representation i alla huvudgrupperna: jord- och skogsbruk mm.; utbildning, forskning och utveckling, offentlig förvaltning/försvar samt personliga, kulturella tjänster/renhållning mm. För vissa näringsgrenar var det stora skillnader mellan olika grupper. Endast en procent av deltidsarbetslösa kom från bygg/el-, gas-, värme och vattenförsörjning men de utgjorde sex procent av de friska. De inom handel/transport och kommunikation utgjorde mer än en fjärdedel av arbetslösa som haft tillfälligt arbete men mindre än en sjättedel av förtidspensionärerna. I särklass störst variationer i procenttal mellan huvudgrupper observerades för vård och omsorg. Bland deltidsarbetslösa stod denna näringsgren för mer än 40 procent av fallen (och även 30 procent av de med tillfällig anställning). Mer än var fjärde (28 procent) helårssjukskriven kom från vård och omsorg, men bara knappt 18 procent av de friska kom från en sådan anställning.
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
198
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
199
Här står förstås kvinnorna för de allra flesta fallen, t.ex. 41 procent av alla kvinnor som var helårssjukskrivna kom från vård och omsorg, men även männen i denna bransch var överrepresenterade i samtliga problemgrupper.
Det fanns inga markanta skillnader mellan huvudgrupperna med avseende på arbetsställets storlek (nedre delen av tabell 6). Män på små arbetsställen (1-4 anställda) var något mer representerade bland helårssjukskrivna (19 procent) än bland friska (16 procent), och män på de största arbetsställena var mer friska (23 procent) än långtidssjukskrivna (18 procent). Totalt sett, inkluderande även kvinnor, hade arbetsställen med minst 200 sysselsatta klart lägre andelar bland olika kategorier av arbetslösa, och den högsta andelen bland friska. Vissa tidigare resultat har indikerat högre sjukfrånvaro på arbetsställen med många anställda (HpH, Delrapport 2001:61), något som inte får stöd här. De något andra fynden kan bero på att resultaten bygger på registeruppgifter jämfört med självrapporterad frånvaro i AKU i den tidigare analysen. De större företagen kan också ha högre förekomst av korttidsfrånvaro som inte belastat RFV:s budget.
Den största variationen i procenttal mellan grupperna kan noteras för de som saknade uppgift om antal sysselsatta (och för de som saknade uppgift om sektor och näringsgren, vilka i stor utsträckning var samma individer). Dessa utgjorde nästan en tredjedel av heltidsarbetslösa, nära en femtedel av förtidspensionärerna men bara knappt sju procent av friska. Det senare fyndet antyder att särskilt marginaliserade individer, som har svårt att etablera sig på arbetsmarknaden, lättare hamnar bland arbetslösa och förtidspensionärer än där det krävs en sjukförsäkring för inträde (dvs. långtidssjukskrivna och friska i vårt material). Det är troligt att en del av de som saknade uppgift om förvärvsarbete under perioden 1995-99 inte finns med i RFV:s register därför att de saknar sjukförsäkring. En del av dessa kan vara några av de allra sjukaste, vilka inte kommer att belasta RFV:s budget förrän förtidspension beviljas. Det kan vara viktigt att påpeka att det finns en sådan bakgrund av de allra sjukaste till förtidspension, och att det inte bara finns en övergång av långa sjukskrivningsfall till förtida pensioneringar.
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
200
Problemgrupperna har till viss del en gemensam profil
Problemgrupperna visade sig avvika från friska med avseende på såväl demografiska, socioekonomiska som arbetsrelaterade faktorer mätta under en kort period (1995-99) före individernas gruppdestination år 2000. För de demografiska faktorerna var det mest anmärkningsvärda att samtliga problemgrupper hade klart förhöjda andelar skilda personer, men även utrikes födda samt personer som bodde i glesbygdskommuner hade större andelar i problemgrupperna än bland friska. Förhållandevis många från Stockholmsregionen och av de som var gifta/samboende med hemmavarande yngsta barn under 18 år fanns i gruppen friska. Kvinnor utgjorde en majoritet i de flesta problemgrupper, undantaget de som var heltidsarbetslösa under hela år 2000. Förtidspensionerade och heltidsarbetslösa hade förhållandevis höga andelar i åldersgruppen 55-64 år. Långtidssjukskrivna var däremot betydligt yngre (en tredjedel var 25-44 år) än de nya förtidspensionärerna. Deltidsarbetslösa påminde om friska i sin ålderssammansättning.
Det var vanligt att friska hade hög utbildning (>2 års gymnasium) eller tjänstemannajobb, och att problemgrupperna hade många med låg utbildning eller kom från ej facklärda arbetaryrken. Den senare bilden förstärks ju högre upp i åldrarna vi väljer att särstudera utfallet, alltså att andelen tjänstemän bland friska ökar med stigande ålder. Vi fann, föga överraskande, att friska hade högre disponibla inkomster än problemgrupperna, något som förstås delvis är en konsekvens av utfallet för utbildning och yrkesklass (SEI). För individen verkar långtidssjukskrivning vara bättre ur inkomstsynpunkt än förtidspension.
En relativt stor andel personer i alla problemgrupper kom från den kommunala sektorn och från övriga organisationer, något som gällde både män och kvinnor. Särskilt höga andelar från den kommunala sektorn fanns bland deltidsarbetslösa. Bland de nio näringsgrenar vi skilde ut framgick att ett flertal hade förhållandevis låga andelar i samtliga problemgrupper (t.ex. finansiella verksamheter/företagstjänster och tillverkning/återvinning), medan i synnerhet vård och omsorg hade höga andelar i nästan alla problemgrupper (undantag för heltidsarbetslöshet).
Då vi har identifierat vissa avvikande grupper med avseende på tidigare förvärvsarbete och deras höga eller låga andelar i problemgrupperna, finns det skäl att försöka uppskatta hur stora skillnaderna är.
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
201
En uppskattning av storleken på arbetsrelaterade och regionala skillnader
I det följande görs ett försök att skatta hur stora skillnaderna är med avseende på sektor, näringsgren och region (H-regioner och kommuner). Det var ganska stora skillnader i utbildningsnivå mellan problemgrupper och friska. Därför görs separata analyser för män och kvinnor med låg (högst tvåårigt gymnasium) och hög (mer än tvåårigt gymnasium) utbildning. Könsuppdelningen motiveras främst av att män och kvinnor i stor utsträckning arbetar inom olika sektorer och näringsgrenar (se tabell 6), och även inom dessa har män och kvinnor ofta olika yrken. En möjlig förklaring till könsskillnader kan vara att män och kvinnor arbetar i yrken med olika sannolikhet att hamna i någon av problemgrupperna. Vissa ålders- och könsseparerade respektive ålders- och utbildningsuppdelade analyser kommer också att göras för få bättre belägg för eventuella avvikelser mellan grupper från olika sektorer och näringsgrenar. Om det finns en stark effekt av arbetsförhållanden på sannolikheten att tillhöra någon av problemgrupperna, bör detta kunna observeras för män och kvinnor i alla ålders- och utbildningsgrupper. Finns det avvikelser bara bland de äldsta, kan detta vara ett tecken på ackumulerade risker inom dessa verksamheter, och att negativa effekter för hälsan kanske observeras förhållandevis sent i arbetslivet. Om någon verksamhet avviker totalt sett, men inte i någon ålders- eller utbildningsgrupp är detta ett tecken på att verksamheten har en genomsnittligt hög ålder eller många lågutbildade jämfört med andra verksamheter. För att förenkla redovisningen separerar vi inte olika typer av arbetslöshet i detta avsnitt. Fördelningen bland friska antogs som den förväntade i problemgrupperna och observerade skillnader från antalet förväntade beräknades.
Sektorsskillnader
Det visade sig att alla sektorsavvikelser var signifikanta för arbetslöshet och helårssjuk-skrivning (tabell 7). Egenföretagare, statlig och landstingskommunal sektor avvek inte signifikant bland förtidspensionärer. För arbetslöshet observerades mer än dubbelt så många fall bland de med uppgift saknas och för övriga organisationer, och den kommunala sektorn hade 59 procent fler arbets-
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
202
lösa än det förväntade antalet. Företagare, staten och landstingen hade bara runt hälften eller ännu färre arbetslösa än förväntat.
Tabell 7. Observerade antal arbetslösa, förtidspensionerade och helårssjukskrivna uttryckt som procent av det förväntade antalet (100=det förväntade antalet) efter senaste arbetsgivarsektor (1995/99), 25-64 år gamla år 2000. Det förväntade antalet baseras på sektorsfördelningen bland friska.
Sektor
Arbet- slöshet
Förtids- pension
Helårs sjukskrivning
Fördelning friska (%)
Egenföretagare
36
102*
92
4,6
Privat
76
67
75
51,1
Statlig
54
99*
93
9,8
Kommunal
159
132
156
19,8
Landstingskommunal 50
98*
122
5,6
Övrig offentlig
83
138
130
0,5
Övriga organisationer 200
138
132
4,5
Uppgift saknas
258
314
95
4,1
Antal personer
196 449 35 200 91 356 84 178
*Det observerade antalet avviker inte signifikant (?2-test) från det förväntade antalet (p>0,05).
Bland de nya förtidspensionärerna var avvikelserna generellt mindre, men privat sektor hade klart färre förtidspensionerade och kommunsektorn, övrig offentlig sektor samt övriga organisationer hade mellan 32 och 38 procent fler än det förväntade antalet fall. De som saknade uppgift om sektor hade en motsvarande avvikelse på mer än 300 procent (3 gånger högre). I denna grupp finns troligen några av de allra sjukaste som studeras här.
Utfallet för sjukskrivna påminner om det för förtidspensionerade. Den privata sektorn, men också egenföretagare och staten, avvek med färre sjukskrivna än förväntat och de tre övriga offentliga sektorerna samt övriga organisationer avvek med fler sjukskrivna än förväntat. Klart flest sjukskrivna, i relation till det förväntade antalet, observerades för kommunsektorn. Den relativa avvikelsen (56 procent mer än förväntat) motsvaras av drygt 10 000 extra helårssjukskrivningar (drygt 28 000 observerade och 18 000 förväntade) från denna sektor. Kvarstår bilden om vi analyserar män och kvinnor med olika utbildningsnivå och åldrar?
Sektorsavvikelserna varierar delvis med kön och utbildning, men det finns även en systematisk riktning på vissa avvikelser (figur 1). Tre av sektorerna avvek signifikant i samma riktning i samtliga
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
203
problemgrupper för män och kvinnor med olika utbildningsnivå. Den privata sektorn hade färre personer än förväntat i alla grupper (kvinnor med hög utbildning i den privata sektorn hade relativt sett minst antal i grupperna sjukskrivna och förtidspensionerade).
Figur 1. Helårssjukskrivning, arbetslöshet och förtidspension (25-64 år) som procent av det förväntade antalet efter arbetsgivarsektor, separat för män och kvinnor med låg och hög utbildning. * = X2-test indikerade ingen signifikant avvikelse (p>0,05).
Helårssjukskrivning
Arbetslöshet
Förtidspension
*
*
*
40 60 80 100 120 140 160 180
Företagare
Privat
Statlig
Ko
m
m
un
Landsting
Övr offentlig
Övr org
Up
pg
sa
kn
% av förväntat
*
647
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Fö
ret
ag
are
Privat
Statlig
Ko
mm
un
Landsting
Övr offentlig
Öv
r o
rg
Up
pg
sa
kn
% av förväntat
*
*
*
* *
*
562
50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
Företagare
Pr
iva
t
Statlig
Kommun
Landsting
Övr offentlig
Övr org
Uppg sakn
% av förväntat
Kvinnor låg utb Kvinnor hög utb Män låg utb Män hög utb
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
204
Den kommunala sektorn och övriga organisationer hade däremot fler personer än förväntat i alla problemgrupper. För båda dessa sektorer finns en tendens till större relativa avvikelser bland män. Vi ska dock komma ihåg att det är färre män än kvinnor som selekterats till problemgrupperna och att kvinnor exempelvis utgör en stor majoritet av de som arbetar i den kommunala sektorn. Om vi istället använder mått på absoluta avvikelser bidrar kvinnor inom den kommunala sektorn med klart fler extra helårssjukskrivningar än förväntat både bland låg- (2 371 mot 790 för män) och högutbildade (2 580 jämfört med 729). Dock bidrar lågutbildade män inom den kommunala sektorn med fler extra förtidspensionerade (370) jämfört med motsvarande grupp kvinnor (265). Den systematiskt negativa bilden för kommunsektorn bör uppmärksammas. Motsvarande resultat för övriga organisationer är också av intresse. Den senare sektorn är dock mycket mindre, men de cirka femtioprocentiga avvikelserna för både låg- och högutbildade män bland helårssjukskrivna motsvarades av 524 (låg) respektive 193 (hög) extra helårssjukskrivningar år 2000.
Vad gäller variationer i sektorsskillnaderna med avseende på kön och utbildning kan man notera några intressanta resultat. Statlig sektor och låg utbildning var ingen gynnsam kombination för långa sjukskrivningar och förtidspension (det gällde för både män och kvinnor). Liknande resultat erhölls för egenföretagare: endast de med hög utbildning avvek i negativ mening (fler sjukskrivna och förtidspensionerade än förväntat). Det var däremot få exempel på starka könsspecifika tendenser i materialet. Män med uppgift saknas avvek extremt negativt (särskilt de med hög utbildning) för arbetslöshet och förtidspension, men det var bara för långtidssjukskrivning som kvinnor med uppgift saknas avvek i motsatt (positiv) riktning. Möjligen beror detta på att det finns en del hemarbetande kvinnor i den gruppen, vilka inte utnyttjar sjukskrivning om de egentligen inte förvärvsarbetat något under de föregående fem åren. I gruppen arbetslösa avvek också könen (båda utbildningsgrupperna) i olika riktning i övrig offentlig sektor, män hade signifikant fler arbetslösa än förväntat och kvinnor färre.
Finns andra faktorer som skulle kunna påverka resultaten? I en tidigare rapport uppgavs att särskilt kommunalt anställda kvinnor har hög medelålder, speciellt jämfört med privat anställda (HpH, Delrapport 2001). Låg medelålder kan möjligen bidra till en övervägande positiv bild för den privata sektorn, men om åldersfaktorn var av central betydelse, och den kommunala sektorn verkligen har ”problem” på grund av personalens höga medelålder, skulle vi för-
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
205
vänta oss den största relativa effekten för de nya förtidspensioneringarna. Både med relativa och absoluta tal avvek kommunsektorn mest negativt för arbetslöshet och långtidssjukskrivning och minst för förtidspension (se tabell 7). Både arbetslösa och helårssjukskrivna var betydligt yngre än nya förtidspensionärer. För att i viss mån belysa ålderns betydelse analyserades utfallet i varje åldersgrupp för män och kvinnor med avseende på helårssjukskrivning (figur 2) och även med avseende på olika kombinationer av ålder och utbildning.
Den kommunala sektorn uppvisade signifikant fler helårssjukskrivna än förväntat i alla åldersgrupper för både män och kvinnor. Andelen extra fall varierade mellan 17 procent för 45-54-åriga kvinnor och 43 procent för 25-44-åriga män. Den kommunala sektorns negativa avvikelse kan inte förklaras av att ålderssammansättningen där skulle vara ogynnsam. Den kan inte heller förklaras av en ogynnsam utbildningsstruktur i olika åldersgrupper. I samma tre grova åldersgrupper och för de med låg och hög utbildning såg det likadant ut (ej i figur). Den samstämmiga bilden för de olika undergrupperna ger ett visst stöd åt hypotesen att arbetsförhållanden inom den kommunala sektorn var ohälsosamma jämfört med de flesta andra sektorers förhållanden (undantaget möjligen övriga organisationer som avvek på ett liknande sätt som kommunsektorn). I en annan studie, som använde mer avancerade statistiska metoder, rapporteras hur speciellt män i kommunsektorn hade högre förekomst av såväl värk, utmattning/trötthet och oro än män i andra sektorer 1997, även när man tagit viss hänsyn till arbetsmiljö, ålder med fler faktorer (Bäckman & Edling, 2000). Detta samband med sektor och ohälsa kunde inte observeras 1993, vilket antyder att förhållanden i kommunsektorn har förvärrats sedan (ungefär) mitten av 1990-talet.
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
206
Figur 2. Helårssjukskrivning som procent av det förväntade antalet efter sektor, separat för män och kvinnor i tre åldersgrupper. * = X2 test indikerade ingen signifikant avvikelse (p>0,05).
Ett resultat som anknyter till tidigare resultat bör nämnas kort. Det fanns en stark interaktion med ålder för kvinnor med uppgift saknas och för kvinnliga företagare. De äldsta kvinnorna i dessa grupper verkade ha klart minst sannolikhet att hamna i kategorin långtidssjukskrivna (figur 2). Detta kan knappast bero på att de är reellt friskare än andra äldre kvinnor. En troligare förklaring är att obetalt hemarbete (och kanske obetald medhjälp till makar som är egenföretagare) inte är så ovanligt bland äldre kvinnor i förvärvsaktiva åldrar. Denna grupp av kvinnor kan möjligen också förklara varför friska hade en så pass stor andel med de allra lägsta disponibla inkomsterna.
Skillnader mellan näringsgrenar
De med uppgift saknas var i princip samma personer för vilka anställningssektor också saknades, varför dessa inte kommenteras eller redovisas i figurer här. Då näringsgrensfördelningen bland friska applicerats i de tre problemgrupperna fann vi att tillverkning/återvinning, byggverksamhet/el-, gas-, värme- och vattenförsörjning, finansiell verksamhet/företagstjänster och offentlig förvaltning/försvar hade färre fall än förväntat i alla problemgrupper (tabell 8). Det var bara vård och omsorg som hade fler fall än förväntat i alla problemgrupper. Denna näringsgren hade 29 procent fler förtidspensionerade respektive 58 procent fler arbetslösa och långtidssjukskrivna än förväntat, vilket motsvaras av ett ’extra tillskott’ av ca 20 400 arbetslösa, 9 500 långtidssjukskrivna och 1 800 nya förtidspensionärer. Några andra negativa
*
89
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220
Företagare
Privat
Statlig
Kommun Landsting
Övr offentlig
Övr org
Uppg sakn
% av förväntat
Kv 25-44 Kv 45-54 Kv 55-64 M 25-44 M 45-54 M 55-64
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
207
avvikelser kan också noteras: utbildning, forskning och utveckling hade fler helårssjukskrivna; personliga och kulturella tjänster/renhållning mm. hade fler arbetslösa och helårssjukskrivna; handel/transport och kommunikation hade fler arbetslösa än förväntat.
I de mer detaljerade analyserna observerades att de som kom från vård och omsorg avvek tydligast (för män och kvinnor med olika utbildningsnivå) för lång sjukfrånvaro (se figur 3; jord- och skogsbruk mm. benämns primärnäringar i figuren). Lågutbildade män inom vård och omsorg avvek mest relativt sett (60 procent mer än förväntat) och lågutbildade kvinnor mest i absoluta tal (2 038 fler än förväntat). För förtidspensioneringar var bilden mer komplex. Lågutbildade kvinnor hade inga extra fall medan motsvarande grupp män hade hela 65 procent fler förtidspensionerade än förväntat. Även för arbetslöshet avvek männen inom vård och omsorg relativt sett mer negativt än kvinnorna.
Tabell 8. Observerade antal arbetslösa, förtidspensionerade och helårssjukskrivna som procent av det förväntade antalet (100=det förväntade antalet) efter senaste näringsgren (1995/99), 25-64 år gamla år 2000. Det förväntade antalet baseras på fördelningen bland friska.
* Det observerade antalet avviker inte signifikant (?2-test) från det förväntade antalet (p>0,05).
Näringsgren
Arbetslöshet
Förtids- pension
Helårssjuk-
skrivning
Fördelning friska (%)
Jord-, skogsbruks-, fiske-, gruv - o mineralbrytningsverksamhet
80 106* 77
2,1
Tillverkning/återvinning
56 83 80
18,4
Byggverksamhet/el-, gas-, värme- o vattenförs.
48 79 79
6,0
Handel, transport- o kommunikationer 102 80 91
19,9
Finansiell verksamhet och andra företagstjänster
65 63 73
13,0
Utbildning, forskning o utveckling
90 93 110
8,3
Offentlig förvaltning och försvar
68 86 91
5,6
Vård och omsorg
158 129 158
17,8
Personliga o kulturella tjänster, renhållning mm.
132 102* 105
4,3
Uppgift saknas
244 294 97
4,7
Antal personer
196 449 35 200 91 356
84 178
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
208
Inte bara vård och omsorg avvek systematiskt i problemgrupperna. De som var (eller senast hade varit) sysselsatta med utbildning, forskning och utveckling hade signifikant fler helårssjukskrivna (gällde alla fyra strata) och alla där, utom de lågutbildade männen, hade fler förtidspensioneringar än förväntat. För lågutbildade män och kvinnor inom denna näringsgren observerades även ett förhöjt antal arbetslösa. En könsspecifik avvikelse noterades för personliga tjänster, kulturella verksamheter, renhållning mm. Männen där (såväl låg- som högutbildade) avvek negativt både med avseende på helårssjukskrivning och förtidspension, vilket inte gällde för motsvarande kvinnor. I gruppen arbetslösa fanns inte samma diskrepens med avseende på kön. De könsolika fynden beror troligen på att män och kvinnor har olika arbeten inom personliga tjänster m.fl. verksamheter. Kategorin är förhållandevis heterogen (t.ex. renhållning och kulturella tjänster) men samtidigt rätt liten, mindre än fem procent i urvalet av friska, och har liten betydelse för den totala bilden.
Det observerades också att exempelvis lågutbildade män i offentlig förvaltning hade signifikant fler än förväntat i samtliga problemgrupper, lågutbildade män inom finansiella verksamheter/företagstjänster hade många helårssjukskrivna, vilket även gällde för högutbildade män inom bygg/el-, gas-, värme- och vattenförsörjning och kvinnor (låg- och högutbildade) inom handel/transport och kommunikation hade förhållandevis många arbetslösa (se figur 3).
Några av de positiva avvikelserna bör också uppmärksammas. Ingen näringsgren avvek signifikant i positiv bemärkelse för samtliga fyra strata i alla problemgrupper. Resultaten ger dock en bild av att sysselsatta inom tillverkning/återvinning (undantag för lågutbildade kvinnor där), byggverksamhet mm. (ej högutbildade män), finansiella verksamheter/företagstjänster (ej lågutbildade män) hade mindre antal personer än förväntat i problemgrupperna. Undantagen visar emellertid att det kan finnas vissa grupper som har mer risk för problem än vad vi borde förvänta oss. Intressanta grupper är exempelvis lågutbildade kvinnor inom tillverkning/återvinning och lågutbildade män inom finansiella verksamheter/företagstjänster. Yrkesvisa analyser krävs för att belysa detta på bästa sätt.
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
209
Figur 3. Helårssjukskrivning, arbetslöshet och förtidspension (25-64 år) som procent av det förväntade antalet efter näringsgren, separat för män och kvinnor med låg och hög utbildning. * = X2-test indikerade ingen signifikant avvikelse (p>0,05).
Helårssjukskrivning
Arbetslöshet
Förtidspension
Åldersuppdelade analyser för helårssjukskrivna visade en del skillnader för olika åldrar. Den negativa avvikelsen för vård och omsorg kunde observeras för män och kvinnor i samtliga åldersgrupper. För utbildning, forskning och utveckling kunde detta observeras
*
*
*
*
*
*
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160
Primärnär
Tillv/återv
By
gg
/el,
ga
s m
m
Ha
nd
el/
tra
n
o
ko
m
Finans/föret tj
Utb, forskn utv
Off förv
Vård omsorg
Pe
rso
nl
tj m
m
% av förväntat
*
*
*
*
*
*
20 60 100 140 180 220 260 300
Pr
im
ärn
är
Tillv/återv
By
gg
/el
, g
as
m
m
Handel/tran o kom
Finans/föret tj Utb, forskn utv
Off förv
Vård omsorg
Pe
rso
nl
tj m
m
% av förväntat
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
20 40 60 80 100 120 140 160 180
Primärnär
Tillv/återv
Bygg/el, gas mmHandel/tran o kom
Finans/föret tj
Utb, forskn utv
Off förv
Vård omsorg
Personl tj mm
% av förväntat
Kvinnor låg utb Kvinnor hög utb Män låg utb Män hög utb
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
210
endast för de äldre kvinnorna (se tabell 9). Liknande resultat erhölls också för män inom byggverksamhet mm. Utfallet för utbildning, forskning och utveckling kan förefalla förbryllande, men om dessa är påtagligt äldre i genomsnitt än sysselsatta inom andra verksamheter kan det ge upphov till den måttliga relativa avvikelsen för helårssjukskrivning (10 procent mer än förväntat) som observerades för hela gruppen (se tabell 8). För byggbranschen kan det handla om andra förklaringar (kanske en ackumulering av yrkesrisker för männen där).
Tabell 9. Procentuella avvikelser från förväntade antal helårssjukskrivna i tre utvalda näringsgrenar för män och kvinnor i tre åldersgrupper.
Byggverksamhet/el-,
gas-, värme- och
vattenförsörjn
Vård och omsorg
Utbildning, forskning o
utveckling
Åldersgrupp Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Män 25-44 75 98* 122 156 83 64 45-54 70 102* 118 137 85 89 55-64 85 130 128 128 110 84 * Avviker inte signifikant från 100 (p>0,05).
När de åldersseparata resultaten delats upp efter utbildningsnivå istället för kön, blev avvikelserna något tydligare. Byggbranschen (huvudsakligen män) hade signifikant färre helårssjukskrivna i alla grupper utom bland lågutbildade 55-64-åringar (tabell 10). Alla undergrupper inom vård och omsorg samt även inom utbildning, forskning och utveckling hade klart fler helårssjukskrivna än förväntat, alltså när vi tagit hänsyn till både ålder och utbildningsnivå. Skillnaderna i de relativa avvikelserna är relativt små mellan olika undergrupper, särskilt inom vård och omsorg. För högutbildade inom utbildning, forskning och utveckling finns en tendens till ökande sjukskrivningsproblem (jämfört med högutbildade i andra branscher) med stigande ålder. För lågutbildade inom denna bransch var tendensen den motsatta, de relativa avvikelserna var något större bland yngre än bland äldre.
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
211
Tabell 10. Procentuella avvikelser från förväntade antal helårssjukskrivna i tre utvalda näringsgrenar för låg- och högutbildade i tre åldersgrupper.
* Avviker inte signifikant från 100 (p>0,05).
Det bör observeras att det är stora skillnader mellan olika utbildningsverksamheter, dels med avseende på verksamheternas omfång i hela branschen och dels med avseende på vilka som verkar ha mer och mindre problem med exempelvis långa sjukskrivningar. Grundskoleutbildning utgjorde hälften av hela branschens personal bland friska men hela 62 procent bland långtidssjukskrivna (tabell 11). Även de som var sysselsatta med vuxenutbildning eller andra utbildningar (t.ex. trafikskola) var överrepresenterade bland sjukskrivna. De som var verksamma inom forskning och utveckling samt högskoleutbildning var mer en dubbelt så högt representerade bland friska jämfört med helårssjukskrivna, och de inom gymnasieutbildning hade lika stora andelar bland friska och sjukskrivna. Det är uppenbart att det är särskilt i grundskolan det finns problem med långa sjukskrivningar, och inte inom hela utbildningsbranschen.
Tabell 11. Friska och helårssjukskrivna i olika utbildningsverksamheter, 25-64 år (procent).
Näringsgren 1995/99 (SNI-kod)
Friska Helårssjukskrivna
Forskning och utveckling (731,732)
9,9
4,1
Grundskoleutbildning (801)
50,4
61,5
Gymnasieutbildning (802)
13,7
13,7
Högskoleutbildning (803)
12,4
6,1
Vuxenutbildning, annan utb. (804)
12,6
14,6
Antal personer
6 960
8 321
Byggverksamhet/el-, gas-, värme- och vat-
tenförsörjn
Vård och omsorg
Utbildning, forskning
o utveckling
Åldersgrupp Låg ut-
bildn.
Hög ut-
bildn.
Låg ut-
bildn.
Hög ut-
bildn.
Låg utbildn.
Hög ut-
bildn.
25-44
54 56 156 176 130 112
45-54
60 59 151 161 127 121
55-64
96* 73 153 164 115 138
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
212
Regionala skillnader
Utfallet i problemgrupperna analyseras här med avseende på Hregioner (alla problemgrupper) och (bostads)kommun (helårssjukskrivna). Tillvägagångssättet är detsamma som det som applicerades på sektor och näringsgren. Här görs inga stratifierade analyser med avseende på utbildning, kön och ålder. Istället diskuteras den potentiella betydelsen av utbildnings- och åldersskillnader mellan grupper längre fram.
H-regionerna är definierade utifrån kommunens befolkningsstorlek och befolkningstäthet med dess centrum som utgångspunkt. Dessa verkar fånga in en systematisk variation vad gäller observerade avvikelser i samtliga problemgrupper. Storstäderna och kommuner med större befolkningstäthet verkar mer sällan ha hamnat i problemgrupper jämfört med de i glest befolkade kommuner (tabell 12). Det är snarast tal om linjära samband för arbetslöshet och förtidspension: ju glesare bebyggelse i kommunen och dess omnejd, desto fler extra fall kunde observeras. Bilden var likartad även för långtidssjukskrivning, men Malmöregionen hade minst antal mot det förväntade (något lägre än Stockholmsregionen) och de som bodde i den näst glesaste regionen (H5) avvek med relativt fler extra fall än de i den glesaste (H6).
Tabell 12. Arbetslösa, förtidspensionerade och helårssjukskrivna uttryckt som procent av det förväntade antalet (100=det förväntade antalet) efter H-region (1999), 25-64 år gamla år 2000. Det förväntade antalet baseras på sektorsfördelningen bland friska.
Arbetslös
-het
Förtids- pension
Helårssjuk-
skrivning
Fördel-ning
friska (%)
H1 Stockholm/Södertälje A-region 32
74
87
22,2
H8 Göteborgs A-region
92
96
96
9,9
H9 Malmö/Lund/Trelleborg A-region 97
90
85
6,1
H3 Kommuner med >90000 inv. inom 30 km radie från kommuncentrum 119 106
102
34,6
H4 Kommuner med >27000 inv. inom 30 km radie + >300000 inv. inom 100 km radie
125 108
105
17,3
H5 Kommuner med >27000 inv. inom 30 km radie men <300000 inv. inom 100 km radie
136 134
136
4,9
H6 Kommuner med <27000 inv. inom 30 km radie
171 139
126
4,8
Uppgift saknas (endast antal)
(52) (59) (12)
(174)
Antal personer
196 449 35 200 91 356 84 178
*
Alla resultat avviker signifikant (?2-test) från det förväntade antalet (p<0,05).
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
213
Det kan finnas stora variationer mellan kommuner inom olika Hregioner. Därför estimerades även kommunvisa avvikelser från den förväntade fördelningen bland friska. Detta gjordes bara för helårssjukskrivning, och här redovisas bara de kommuner som avvek med signifikant fler och färre fall än förväntat. Det var 107 kommuner som hade signifikant fler helårssjukskrivna än förväntat. Stora kommuner bidrar med flest extra fall, men av de nio kommuner som hade riktigt stora relativa avvikelser (mer än dubbelt [200+] mot förväntat) var alla utom två ansamlade geografiskt till Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens län (tabell 13). Bara en av dessa kommuner (Krokom) tillhör H5, övriga finns i H6. Stockholms- och Malmöregionerna såg ut att vara minst drabbade av långa sjukskrivningar. Även i dessa områden fanns några kommuner med förhållandevis många helårssjukskrivna (Botkyrka, Burlöv, Haninge, Huddinge, Nynäshamn, Upplands-Bro). Vissa geografiska områden var starkt representerade bland kommuner med fler långtidssjukskrivna än förväntat: hela Uppsala län utom lilla Håbo (resultat för denna kommun var 105, ingen signifikant avvikelse); 11 av 15 kommuner i Västerbottens län; 5 av 8 i Jämtlands län; 7 av 13 kommuner i Östergötland. I Hallands och Kronobergs län fanns inga kommuner med fler fall än förväntat. De senare länens kommuner (14 till antalet) var nästan totalt representerade bland kommuner med signifikant mindre helårssjukskrivna än förväntat (tabell 14). Kommuner i Jönköpings, Skåne, Västra Götalands och Stockholms län hade också många kommuner bland de (78) som hade färre sjukskrivna än förväntat. Vid sidan av dessa geografiska ansamlingar hade vissa kommuner - i regioner med en generell överrepresentation av långvarigt sjukskrivna - klart färre fall än förväntat. Härjedalen, Gislaved, Årjäng och Karlsborg hade alla mindre än hälften av det förväntade antalet helårssjukskrivna. Två av dessa, Härjedalen och Årjäng, ligger i län som har ett flertal kommuner med de allra högsta negativa avvikelserna. I Norrbottens län fanns två kommuner med klart färre sjukskrivna än förväntat (Pajala och Kalix).
Den kommunvisa analysen är intressant av flera skäl. Ett är att det verkar finnas en viss (dock inte helt tydlig) relation mellan vissa regioners hälsoläge och kommunernas avvikelse med avseende på helårssjukskrivning. Hallands, Jönköpings, Kronobergs samt Uppsala län verkar ha förhållandevis längre medellivslängd än andra län för både män och kvinnor (Boström & Persson, 2001:38). Områden som har många med långvarig sjukdom är Bohuslän,
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
214
Värmland, Västmanlands län och de fyra nordligaste länen; Värmlands, Gävleborgs och Norrbottens län har kortast medellivslängd för både män och kvinnor (Rosén & Lindberg, 2000; Boström & Persson, 2001). Mönstret på de kommunavvikelser som observerades för helårssjukskrivna följer delvis dessa kända hälsoskillnader. Men varför har de som bor i Uppsala län så många fler helårssjukskrivna än förväntat? Och varför har vissa kommuner i regioner med relativt kort medellivslängd och mycket ohälsa långt färre helårssjukskrivna än förväntat (t.ex. Härjedalens kommun i Jämtlands län, Årjäng i Värmland, Hofors i Gävleborgs län och Pajala i Norrbottens län)? Det behövs andra typer av studier för att belysa detta. Det finns dock några faktorer av demografisk selektions- och migrationskaraktär som kan bidra till såväl regionala skillnader som till skillnader mellan sektorer och näringsgrenar. Yngre friska personer (ofta med högre utbildning) kan vara mer benägna att röra sig till områden (storstadsregioner, vissa näringsgrenar och arbetsgivare) med bättre villkor på arbetsmarknaden.
Tabell 13. Antal helårssjukskrivna, avvikelse från förväntat antal (procent) och antal extra helårssjukskrivna i boendekommuner (1999) med signifikant (X2-test, 5procent-nivå) fler helårssjukskrivna än förväntat år 2000.
Kommun
Antal helårssjuk- skr. (HS)
Procent av för- väntat
Antal extra HS
Kommun
Antal hel- årssjukskr. (HS)
Procent av förväntat
Antal extra HS
Ragunda 140 314 95 Säter
126 135 32
Strömsund 296 278 189 Älvdalen
88 135 23
Åsele
60 276 38 Norberg
81 135 21
Arjeplog
65 249 39 Kumla
235 134 60
Bjurholm
57 210 30 Mörbylånga 190 134 49
Ljusnarsberg 93 209 48 Luleå
942 133 236
Krokom
227 203 115 Valdemarsvik 107 133 27
Sorsele
44 202 22 Huddinge
1213 132 294
Vadstena 129 201 65 Hudiksvall
463 132 112
Filipstad 175 199 87 Ale
355 132 85
Motala
851 198 420 Karlshamn
435 131 103
Töreboda 166 196 81 Hultsfred
185 131 44
Klippan
256 190 121 Gnesta
125 131 29
Lilla Edet 209 188 98 Älvkarleby
108 131 25
Boxholm
88 188 41 Vindeln
70 131 17
Gullspång 77 182 35 Boden
386 130 88
Kramfors 323 181 145 Nybro
226 130 52
Malå
43 180 19 Trosa
136 129 31
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
215
Hallsberg 267 177 116 Botkyrka
1009 128 218
Leksand 221 177 96 Enköping
503 127 108
Hagfors
231 176 99 Gällivare
242 127 52
Askersund 184 174 79 Torsby
135 127 28
Älvsbyn 146 172 61 Lindesberg
253 126 53
Vilhelmina 101 172 42 Norrköping 1491 125 301 Skellefteå 1137 170 468 Mellerud 95 125 19 Hällefors 121 169 49 Uddevalla 543 124 104 Arvika 359 166 143 Kiruna 297 124 58 Munkedal 152 164 60 Rättvik 113 124 22 Piteå 606 158 223 Eda 85 124 16 Söderhamn 390 158 143 Sölvesborg 189 122 34 Storuman 108 158 39 Haninge 915 121 157 Sala 313 157 114 Västervik 474 121 84 Örkelljunga 140 157 51 Mora 202 120 33 Östersund 914 156 329 Tanum 137 120 23 Lysekil 241 156 87 Öckerö 130 120 21 Nordmaling 105 153 36 Vetlanda 307 119 48 Storfors 65 153 23 Upplands-Bro 271 119 44 Bollebygd 117 152 40 Forshaga 135 119 22 Ödeshög 70 150 23 Smedjebacken 128 119 20 Tierp 276 150 92 Gävle 1024 118 154 Heby 191 149 63 Nynäshamn 258 117 37 Umeå 1692 148 549 Östhammar 227 117 32 Oxelösund 127 148 41 Timrå 204 117 30 Norrtälje 747 147 240 Ludvika 273 116 38 Bjuv 188 145 59 Mariestad 256 116 35 Dals-Ed 50 144 15 Sollefteå 217 116 30 Lycksele 157 142 46 Uppsala 2322 114 293 Partille 437 141 126 Örnsköldsvik 622 114 78 Mjölby 360 141 106 Mark 380 114 46 Borgholm 135 141 39 Nyköping 566 113 67 Burlöv 173 138 48 Vänersborg 371 113 44 Berg 103 137 28 Bollnäs 281 113 32 Skurup 167 136 44 Sandviken 372 111 38 Sävsjö 144 135 37 Kristianstad 758 110 69 Gagnef 131 135 34
Tabell 14. Antal helårssjukskrivna, andel av förväntat antal (procent) och antal färre helårssjukskrivna i boendekommuner (1999) med signifikant (X2-test, 5 procentnivå) färre helårssjukskrivna än förväntat år 2000.
Kommun
Antal helårssjukskrivna (HS)
Procent av förväntat
Antal färre HS
Kommun
Antal helårssjukskrivna (HS)
Procent av förväntat
Antal färre HS
Gislaved 154 43 -202 Surahammar
78 74 -27
Härjedalen 49 43 -66 Höganäs
184 75 -63
Årjäng
48 47 -53 Köping
174 75 -59
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
216
Karlsborg
39 47 -44 Stockholm
6747 76 -2113
Gnosjö
56 51 -54 Varberg
410 76 -128
Tingsryd
61 54 -51 Sundbyberg
319 76 -102
Pajala
40 55 -33 Älmhult
122 76 -39
Karlskoga 185 57 -142 Tibro
84 76 -27
Laholm
130 58 -94 Falköping
249 77 -76
Alvesta
116 58 -83 Trollhättan
431 78 -118
Hylte
62 59 -43 Malung
81 78 -23
Danderyd 186 60 -123 Emmaboda
80 78 -22
Vaggeryd
81 60 -55 Eskilstuna
707 80 -176
Värnamo 209 62 -127 Hofors
84 80 -20
Arboga
96 62 -58 Kalmar
483 81 -116
Lund
765 65 -404 Lidköping
313 81 -74
Hässleholm 324 65 -171 Karlskrona
475 82 -105
Eslöv
181 66 -94 Falkenberg
318 82 -68
Mönsterås 96 66 -50 Avesta
187 82 -40
Tranemo
91 66 -46 Kalix
140 82 -31
Lessebo
56 67 -28 Södertälje
691 83 -145
Hjo
54 67 -26 Värmdö
297 83 -60
Täby
505 68 -241 Tomelilla
106 83 -22
Ulricehamn 155 69 -70 Gotland
469 84 -89
Vaxholm
61 69 -27 Tranås
135 84 -26
Ängelholm 264 70 -113 Svedala
185 85 -32
Ekerö
173 70 -73 Vellinge
304 86 -49
Götene
84 70 -36 Jönköping
978 87 -141
Kungsbacka 490 71 -205 Sollentuna
583 87 -89
Solna
475 71 -193 Tyresö
400 87 -60
Halmstad 559 72 -216 Sundsvall
849 87 -132
Växjö
534 72 -204 Malmö
2303 88 -319
Alingsås
280 72 -109 Nacka
760 88 -103
Eksjö
127 72 -50 Strängnäs
282 88 -39
Skövde
399 74 -141 Trelleborg
392 88 -53
Lidingö
345 74 -121 Linköping
1275 90 -140
Hammarö 119 74 -41 Örebro
1146 90 -124
Hörby
110 74 -38 Helsingborg
1151 94 -72
Säffle
104 74 -37 Göteborg
4769 94 -321
Diskussion av delförklaringar till skillnader
Vi kan anta två grova förklaringar till skillnader i problemens omfattning mellan sektorer, näringsgrenar och regioner. (1) Arbetsmiljö, arbetsförhållanden och arbetsinkomst skiljer mellan grupperna. (2) Grupperna skiljer sig åt på grund av demografisk selektion (t.ex. med avseende på medelålder, genomsnittlig utbildningsnivå). Vi fann att den kommunala sektorn och vård och omsorg systematiskt avvek i negativ mening (mer problem än förväntat) för män och kvinnor i alla åldersgrupper och för de med låg och hög utbildning (undantag endast för lågutbildade kvinnor
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
217
inom vård och omsorg med avseende på förtidspension). Detta antyder att den första av förklaringarna (arbetsförhållanden i kommunsektorn och inom vård och omsorg är sämre än inom andra verksamheter) är mer rimlig till skillnader mellan dessa grupper än selektionsförklaringar. Resultaten för utbildning, forskning och utveckling (totalt sett mer problem än förväntat) antyder mer komplicerade samspel av förklaringar, eftersom de köns- och utbildningsseparata resultaten konsekvent visade en förhållandevis ogynnsam bild för denna näringsgren (figur 3) medan de åldersvisa gav sken av en positiv bild utom för de äldre kvinnorna (tabell 9). Resultatet för hela näringsgrenen antydde tio procent fler helårssjukskrivna än förväntat (tabell 8). Det är uppenbart att det här finns skillnader i både ålder och utbildning mellan olika näringsgrenar. Bilden blev tydligare, med konsekvent stöd för mer sjukskrivningar än förväntat, när vi studerade resultaten separat för låg- och högutbildade i tre åldersgrupper (tabell 10).
När vi ser närmare på gruppskillnader i andelar med hög utbildning, medelålder och andelar i åldern 55-64 år (av alla 25-64åringar) är det något lättare att förstå de något paradoxala utfallet för utbildning, forskning och utveckling. Denna näringsgren hade högst andelar med hög utbildning. De hade dessutom en högre medelålder än genomsnittet i urvalet av friska - även om de inom primärnäringar och offentlig förvaltning hade ännu högre medelålder (tabell 15). Framförallt bör vi notera att variationen mellan grupper med avseende på andelar högutbildade är mycket stora och att variationen mellan grupper är avsevärt mycket mindre beträffande ålder. Både ålder och utbildning är viktiga bestämningsfaktorer för hälsa och ohälsa, men knappast de enda viktiga faktorerna. Vi fann tidigare att utbildning, forskning och utveckling hade fler helårssjukskrivna än förväntat i alla kombinationer av ålder- och utbildning (tabell 10), alltså när både deras höga utbildningsnivå och relativt höga medelålder beaktades samtidigt.
Avvikande ålderssammansättning och utbildningsnivå skulle möjligen ha bidragit till bl.a. den förhållandevis positiva bilden för tillverkning/återvinning, finansiella verksamheter/företagstjänster och byggverksamheter/el-, gas-, värme- och vattenförsörjning (de hade alla låga andelar 55-64-åringar). Inom finans- och företagstjänster fanns dessutom en hög andel högutbildade. Däremot hade byggbranschen/el- gas mm. och tillverkning/återvinning låga andelar högutbildade (bara jord- och skogsbruk mm. hade lägre andelar än dessa). I åldersspecifika analyser (helårssjukskrivning) hade ingen av dessa verksamheter en entydigt positiv bild. Bland
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
218
55-64-åriga män hade byggbranschen klart fler sjukskrivna än förväntat (tabell 9). Jämfört med lågutbildade i den åldern hade dock inte byggbranschen fler helårssjukskrivna än förväntat, men inte heller färre. Det kan möjligen handla om en selektion av friska till byggbranschen bland yngre, men att en viss ackumulation av yrkesrisker ändå till viss del visar sig för dessa män längre upp i åldrarna.
Även för sektorer och H-regioner kan vi se att det finns skillnader med avseende på ålder och utbildning. Olika köns-, ålders- och utbildningsuppdelade resultat skilde alla ut kommunsektorn som ohälsosam. I tabell 15 kan vi även se att kommunanställda snarast har en högre utbildningsnivå än genomsnittet, och bara hade något högre ålder än genomsnittet bland friska. Företagarna hade lägst andel med hög utbildning och högst andel 55-64-åringar. Det finns en tydlig åldersskillnad mellan privat och offentligt anställda. De som finns i den privata sektorn var ett par år yngre än övriga i genomsnitt och de hade färre i den äldsta åldersgruppen. Detta bidrog endast marginellt till denna sektors generellt positiva bild för de problem som studerats här. I varje ålders- och utbildningsgrupp hade den privata sektorn mindre såväl långtidssjukskrivna som förtidspensionerade än förväntat. Bland sektorerna hade landstinget högst andel högutbildade. Därför är de utbildningsseparata resultaten intressanta för dessa: det var bland högutbildade män och kvinnor samt bland lågutbildade män som det verkar finnas en ökad sannolikhet till långa sjukskrivningar i landstingssektorn (figur 1).
En viss systematisk variation sammanfaller rätt väl med omfattningen av problem mellan regioner. Storstadsregionerna hade klart högst andelar med hög utbildning och samtidigt något lägre medelålder än andra kommuner. I glesbygdskommunerna var det bara 32 procent som hade en högre utbildning (mer än tvåårigt gymnasium), vilket kan jämföras med 55-59 procent i de tre storstadsregionerna. Åldersskillnaderna mellan regioner är mycket mindre, men tendensen är att mindre kommuner i glesbygder har något högre medelålder och fler i åldersgruppen 55-64 år än storstadsregionerna. Utfallet för enstaka kommuner antyder att det troligen finns andra viktiga skillnader mellan kommuner som har betydelse för nivån på långtidssjukskrivningar. Oavsett om det rör sig om skillnader i sociala förhållanden, eller om olika sjukskrivningsbeteende (inklusive läkares sjukskrivningsbenägenhet) behövs det mer ingående analyser för att bättre reda ut orsaker till regionala skillnader i långtidssjukskrivningar, vilka endast marginellt kan förklaras av skillnader i folkhälsa mellan regionerna.
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
219
Tabell 15. Andelar med hög utbildning, medelålder och andelar i åldersgruppen 55-64 år i urvalet av friska (25-64 år) efter sektor, näringsgren och H-region (de med uppgift saknas redovisas ej).
% med hög
utbildning Medelålder
% 55-64 år av 25-64 år
Näringsgren
Jord-, skogsbruks-, fiske-, gruv - o mineral- brytningsverksamhet
26,3 45,3
23,1
Tillverkning/återvinning
38,3 42,0
17,0
Byggverksamhet/el-, gas-, värme- o vattenförs. 28,5 43,3
18,1
Handel, transport- o kommunikationer
37,8 41,3
15,8
Finansiell verksamhet och andra företagstjänster 63,4 41,5
16,2
Utbildning, forskning o utveckling
78,3 44,6
22,5
Offentlig förvaltning och försvar
66,5 45,7
24,7
Vård och omsorg
49,7 43,0
16,9
Personliga o kulturella tjänster, renhållning mm. 52,1 43,1
20,3
Sektor
Företagare
35,4 46,1
24,1
Privat
43,9 41,1
15,1
Statlig
62,2 44,6
22,6
Kommunal
51,0 43,9
20,1
Landstingskommunal
67,7 45,0
19,4
Övrig offentlig
45,5 46,1
22,3
Övriga organisationer
49,5 43,8
22,1
H-region
H1 Stockholm/Södertälje A-region
58,8 41,9
16,9
H8 Göteborgs A-region
54,1 41,7
16,8
H9 Malmö/Lund/Trelleborg A-region
55,9 42,1
17,0
H3 Kommuner med >90000 inv. inom 30 km radie från kommuncentrum
46,6 42,6
18,1
H4 Kommuner med >27000 inv. inom 30 km radie + >300000 inv. inom 100 km radie
36,7 43,7
19,8
H5 Kommuner med >27000 inv. inom 30 km radie men <300000 inv. inom 100 km radie
42,9 43,3
18,8
H6 Kommuner med <27000 inv. inom 30 km radie 31,8 44,0
19,5
Totalt
47,9 42,6
18,0
Variationer i vård och omsorg och den kommunala sektorn
Har det någon betydelse vilken sektor som tillhandahåller den verksamhet (vård och omsorg) som verkar ha störst problem med arbetslöshet, långa sjukskrivningar och förtidspension? För att beskriva detta delades de som kom från vård och omsorg upp i de sektorer de tillhörde. Vi jämför också med alla andra sektorer, för att se om det verkligen är vård och omsorg och inte en viss sektor som brottas med särskilda problem. Resultaten antyder att det finns en påtaglig variation mellan vilka sektorer som tillhandahåller
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
220
vård och omsorg när det gäller arbetslöshet. De som var sysselsatta i egna företag och inom landstingen hade bara hälften så många arbetslösa jämfört med det förväntade, det var också lägre än vad vi observerade för andra branscher (tabell 16). Privat, statlig, kommunal och övrig vård och omsorg hade alla signifikant fler arbetslösa än förväntat. Inom kommunerna var det mer än dubbelt mot förväntat. Det var mindre variationer för förtidspension, och det vara bara de med kommunen som sin senaste arbetsgivare som avvek med markant fler förtidspensionerade (71 procent) än förväntat. De som fanns i privat vård och omsorg hade färre sådana fall än förväntat - i nivå med den för alla andra branscher. För helårssjukskrivna var bilden mer entydig. Oavsett sektor så hade alla som var verksamma inom vård och omsorg signifikant fler helårssjukskrivna än förväntat, och alla andra branscher hade färre fall än förväntat.
Tabell 16. Arbetslöshet, förtidspension och helårssjukskrivning som procent av det förväntade antalet (100=det förväntade antalet) för de som kom från vård och omsorg, uppdelade på sektorer och jämfört med alla andra näringsgrenar, 25-64 år gamla år 2000. Det förväntade antalet baseras på fördelningen bland friska. De med uppgift saknas exkluderades.
Sektor och näringsgren 1995/99 (procent med hög utbildning)
Arbetslös-
het
Förtids- pension
Helårsjuk-
skrivning
Fördelning
friska (%)
Egna företagare inom vård och omsorg (60) 56 108* 124 0,17 Privat vård och omsorg (55) 155 89 112 1,48 Statlig vård och omsorg (62) 141 110* 117 0,17 Kommunal vård och omsorg (39) 235 171 184 10,73 Landstingskommunal vård och omsorg (68) 51 107 124 5,44 Övrig vård och omsorg (56) 173 110* 139 0,68
Alla andra näringsgrenar (48)
84 90 87 81,33
Antal personer (49)
174 147 30 378 87 229 80 258
* Det observerade antalet avviker inte signifikant (X2-test från det förväntade antalet (p>0,05)
Den typ av vård och omsorg som finns i kommunernas regi (mest äldreomsorg) verkar ha mer problem med helårssjukskrivningar, såväl som arbetslöshet och förtida pensioneringar. Att välja en privat arbetsgivare inom vård och omsorg verkar inte ge några större hälsovinster. Även dessa hade klart fler helårssjukskrivna än förväntat, och risken för arbetslöshet verkar vara påtagligt högre än
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
221
t.ex. för de som fanns i landstinget. En bidragande faktor till variationerna mellan sektorerna är troligen hur olika yrkeskategorier är representerade. En antydan om att kommunerna har en mycket större andel anställda i yrken med större hälsorisker på arbetet får vi om vi observerar hur andelen med hög utbildning skiljer sig åt mellan olika arbetsgivare. Inom vård och omsorg hade alla sektorer utom kommunerna en majoritet anställda med hög utbildning medan kommunerna hade en klar majoritet av lågutbildade (se tabell 16). Man kan tolka kommunernas sämre hälsoläge som en naturlig och logisk konsekvens av att andra sektorer, främst landstinget, har blivit av med de mest ohälsosamma arbetarklassjobben efter den politiska omorganiseringen av vård och omsorg under 1990-talet (t.ex. ädelreformen, psykiatrireformen). Kommunerna är nu arbetsgivare för merparten av de som är sysselsatta med vård och omsorg. Framförallt har kommunerna många lågutbildade yrkesgrupper i sin verksamhet (t.ex. vårdbiträden, undersköterskor, hemsjukvårdare, barnskötare), vilka alla har det gemensamt att de utför ergonomiskt belastande arbetsuppgifter i kombination med låg inkomst. Under 1990-talet verkar lågutbildade grupper inom vård och omsorg ha erfarit en förhållandevis sämre utveckling av psykosocial arbetsmiljö än högutbildade grupper där, t.ex. sjuksköterskor (Ahlberg-Hultén, 1999). Utfallet för kommunsektorns vård och omsorgspersonal pekar också på att dessa yrken kännetecknas av osäkra anställningar som frekvent leder in i arbetslöshet.
En tolkning av dessa resultat är att kommunanställdas relativt sett större utsatthet för problem, jämfört med andra sektorer, delvis skulle kunna bero på att man har största kakan av den verksamhet (vård och omsorg) som hade mest problem med särskilt arbetslöshet och långa sjukskrivningar år 2000 (något mindre för förtidspensioneringar). Men tidigare analyser antydde att även utbildningsverksamheterna (63 procent i kommunal sektor bland friska) verkade ha problem med bland annat långa sjukskrivningar. Det finns kanske organisatoriska faktorer inom olika kommuner som har betydelse för kommunanställdas välbefinnande? Om det är på detta sätt, borde vi finna en stor variation mellan olika kommuner med avseende på långtidssjukskrivningar bland kommunernas personal.
En sådan analys visade att det snarast var större variationer mellan kommunerna som arbetsgivare jämfört bostadsplats. Jämfört med andra sektorer, ligger dock en stor majoritet av kommunernas anställda dåligt till vad gäller helårssjukskrivningar (tabell 17). I 87 av de 289 kommunerna (30 procent av alla) skilde sig inte
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
222
kommunernas anställda signifikant (p>0,05) från det förväntade antalet helårssjukskrivna. I två tredjedelar av kommunerna (193) hade kommunernas personal signifikant fler helårssjukskrivna än förväntat. Ett urval av dessa - de som avvek relativt sett mest (43 kommuner) - samt de tre storstadskommunerna finns medtagna i tabell 17, dock inga där antalet förväntade fall var mindre än 20. Man bör notera att det här finns en större osäkerhet i estimaten jämfört med de för boendekommun som presenterades tidigare. Det var bara nio kommuners anställda som hade signifikant färre fall än förväntat, alla finns med i tabellen. De positiva undantagen fanns spridda från Eslöv i Skåne till Övertorneå i Norrbotten, men inga kommuner i storstadsregionerna fanns med bland dessa. Det var några kommuner som hade färre sjukskrivna än förväntat för boendekommun men signifikant fler sjukskrivna än förväntat för kommunens anställda. Några sådana kommuner var Stockholm, Göteborg, Malmö och Linköping. Linköping hade nästan dubbelt så många helårssjukskrivna mot förväntat, och även personalen i Stockholms kommun verkade ha påtagliga problem med långa sjukskrivningar (58 procent mer än förväntat eller 765 extra helårssjukskrivningar). Övertorneå avvek inte för boendekommun, men hade bara hälften av det förväntade antalet sjukskrivna bland sina anställda. Övriga åtta kommuner som uppvisade en klart positiv bild för sina anställda hade också en liknande bild för de som bodde i dessa kommuner.
Analysen av kommunernas anställda visar främst att det var mycket få kommuner som hade färre långtidssjukskrivna än förväntat. Ett mycket större antal kommuner hade mer en dubbelt och ända uppemot fem gånger fler långtidssjukskrivna än förväntat. Med ett enkelt räkneexempel kan vi se vilka potentiella effekter ett hypotetiskt avlägsnande av de extra ”riskerna” för långa sjukskrivningar som verkar finns bland kommunernas personal. Totalt 28 148 helårssjukskrivna år 2000 kom från den kommunala sektorn. Om alla kommuners anställda hade varit representerade på samma sätt som alla andra sektorer i gruppen långtidssjukskrivna (dvs. 86 procent av det förväntade antalet i varje kommun), skulle de helårssjukskrivna i landet ha varit 12 290 färre än de var i verkligheten. Detta motsvarar en ”sjukskrivningsvinst” av 14 procent för hela populationen helårssjukskrivna (12 290/87 783) och 44 procent för kommunernas anställda (12 290/28 148). Detta antagande är knappast extremt, det inkluderar exempelvis flera extra fall av långa sjukskrivningar bland de kommuner som hade betydligt färre sjukskrivna än alla övriga sektorer. Kommunanställda i Årjäng, Karls-
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
223
borg, Gislaved och Tranemo låg klart bättre till än det hypotetiska exemplet ovan (dessa kommuner hade mindre än 50 procent av det förväntade antalet fall). Resultatet för dessa kommuner antyder att det går att motverka långa sjukskrivningsfall trots att kommunerna har övertagit bland annat tunga omsorgsverksamheter med välkända hälsorisker från andra sektorer (främst från landstinget). Det är möjligt att det kan finnas vissa skillnader i personalstruktur mellan olika kommuner som kan bidra till de stora skillnaderna, men samtidigt har varje kommun likartade och lagstadgade åtaganden. Det är mer rimligt att skillnaderna till en större del beror på organisatoriska olikheter.
Tabell 17. Antal helårssjukskrivna i alla kommuner där kommunanställda hade signifikant färre (kursiverade) och i ett urval av kommuner med signifikant fler fall än förväntat (X2-test p<0,05).
Avvikelsen uttrycks som procent av förväntat (100 = förväntat antal) och i absoluta tal. Jämförelse görs med alla andra sektorer (egna företagare, privat, stat, landsting, övriga offentliga och övriga organisationer). Det förväntade antalet beräknades med urvalet av friska som referensgrupp. De med uppgift saknas för anställningssektor exkluderades.
Kommunsektor, anställningskommun (1995/99)
Antal helårs-
sjukskrivna
(HS)
Procent
av förväntat
Absolut avvi-
kelse (HS)
Årjäng
9
33
-18
Karlsborg
8
41
-12
Gislaved
28
44
-35
Tranemo
16
47
-18
Övertorneå
10
51
-10
Hjo
18
59
-12
Laholm
31
65
-17
Karlskoga
55
67
-27
Eslöv
46
72
-18
Malmö
634
119
102
Göteborg
1 988
147
639
Stockholm
2 082
158
765
Linköping
379
188
178
Mjölby
119
189
56
Hallstahammar
74
189
35
Arvika
122
190
58
Kumla
68
190
32
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
224
Mariestad
88
193
42
Enköping
141
194
68
Flen
40
194
19
Norrköping
468
198
232
Oxelösund
43
198
21
Tjörn
57
202
29
Hudiksvall
153
204
78
Partille
91
204
46
Piteå
194
205
99
Sala
103
211
54
Luleå
291
212
154
Älvkarleby
44
213
23
Askersund
59
217
32
Lycksele
76
218
41
Vellinge
83
218
45
Kramfors
114
218
62
Vetlanda
100
219
54
Österåker
84
221
46
Boden
156
221
85
Åmål
53
222
29
Tanum
46
223
25
Upplands-Bro
77
236
44
Klippan
96
245
57
Umeå
584
245
346
Lysekil
96
252
58
Nynäshamn
84
258
51
Gällivare
94
262
58
Uppsala
862
264
536
Lomma
61
267
38
Krokom
72
276
46
Östersund
343
284
222
Skellefteå
450
284
291
Motala
217
289
142
Hagfors
96
327
67
Leksand
92
353
66
Vadstena
42
386
31
Strömsund
141
432
108
Hallsberg
97
446
75
Alla ej kommunanställda
59 635
86
-10 072
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
225
Gruppernas inkomstkarriärer 1995-99
Hittills har jämförelsen av grupperna helårsjukskrivna, friska, arbetslösa och förtidspensionerade begränsats till en hur grupperna såg ut enbart med den senaste tillgängliga informationen i LOUISE-databasen. En annan viktig jämförelse är hur grupperna har rört sig under hela perioden 1995-1999. Hur mycket förvärvsarbete, sjukfrånvaro och arbetslöshet har de olika grupperna, vilka definierats år 2000, haft under föregående år?
Resultaten är knappast oväntade (figur 4). Gruppen friska hade större andelar av inkomsterna från förvärvsarbete (ca 80 procent alla år). Arbetslösa hade redan 1995 mycket mer arbetslöshet, förtidspensionerade och sjukskrivna hade mer sjukfrånvaro än andra grupper 1995, en skillnad som sedan ökade dramatiskt under efterföljande år. Arbetslösa hade störst andelar av inkomsterna från pension/bidrag fram till 1997 (mest bidrag) varefter förtidspensionerade (mest olika pensioner) ökade sin andel mer och arbetslösa minskade sin andel av inkomsten från pension/bidrag. Det var också ganska stora skillnader, dock avtagande över tid, mellan arbetslösa, sjukskrivna och förtidspensionärer i andelen av totalinkomsten från förvärvsarbete. Arbetslösa hade mindre sådana inkomster under nästan hela perioden jämfört med sjukskrivna och förtidspensionärer Dessa tre grupper hade mellan 29 och 39 procent av inkomsten från förvärvsarbete 1999.
Skillnaderna mellan friska, sjukskrivna och förtidspensionärer med avseende på inkomst från arbetslöshet var nästan obefintliga (7-10 procent 1995 och knappt 5 procent för alla 1999). Arbetslösa och friska hade en likartad utveckling av sjukfrånvaro under perioden (mycket små förändringar över tid). De förra hade 1,5-2 procentenheters mer ersättning från sjukfrånvaro. För inkomster från pension/bidrag hade friska runt 12 procent under hela perioden och sjukskrivna hade något mindre (bara 9 procent 1999). Den markant minskade inkomsten från pension/bidrag för arbetslösa 1999 är förstås en följd av ökade inkomster från arbetslöshet detta år (från 41 till 46 procent).
Sjukfrånvarons förändringar
Det fanns skillnader mellan grupperna med avseende på andel personer som hade olika del av totalinkomsten från sjukfrånvaro eller liknande ersättning (tabell 18). 1995 hade 17 procent av förtids-
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
226
pensionärer och 11 procent av helårssjukskrivna mer än en fjärdedel av inkomsten från sjukfrånvaro. I dessa två grupper var det ytterligare 6 procent som hade 13-25 procent av inkomsten från sjukfrånvaro, lika många hade mellan 7 och 12 procent och cirka 15 procent hade upp till 6 procent av inkomsten från olika sjukersättningar. Således skilde sig förtidspensionärer och helårssjukskrivna bara vad gällde de med mest sjukskrivning 1995. Utvecklingen över tid visar att det var en kraftigare uppgång i den längre frånvaron (>25 procent) bland helårssjukskrivna jämfört med förtidspensionärer men fortsatt relativt små skillnader i grupper med mindre frånvaroersättningar. 1999 var det två tredjedelar av helårssjukskrivna och 57 procent av förtidspensionerade som hade mer än 25 procent av inkomsten från sjukersättning. Vi kan också beskriva förändringarna i förvärvsarbete. Andelen förtidspensionerade som inte hade haft någon sjukersättning var cirka 57 procent 1995 och 26 procent 1999. Motsvarande för långtidssjukskrivna var 62 respektive 6 procent. Det kan jämföras med cirka 80 procent av arbetslösa och drygt 90 procent bland friska (båda åren) som inte hade belastat RFV:s budget för sjukfrånvaro och liknande ersättningar.
Figur 4. Utveckling av fyra inkomstkällors fördelning 1995-99 (procent av totalinkomsten från förvärvsarbete, arbetslöshet, sjukersättningar, pension/bidrag) för de som var arbetslösa, förtidspensionerade, helårssjukskrivna och friska år 2000. Medeltal i åldern 25-64 år.
Förvärvsarbete
20 30 40 50 60 70 80
1995
1996
1997
1998
1999
% inkomst fr. förv.arb.
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
227
Arbetslöshet
Sjukfrånvaro
Sjukfrånvaro
0 10 20 30 40 50
1995
1996
1997
1998
1999
% inkomst fr. arbetslöshet
0 10 20 30 40 50
1995
1996
1997
1998
1999
% inkomst fr. sjukers
5 10 15 20 25
1995
1996
1997
1998
1999
% inkomst fr. pens/bidr
Arbetslösa Förtidspens Helårssjukskrivna Friska
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
228
Tabell 18. Utveckling av sjukfrånvaro 1995-99 för män och kvinnor som år 2000 var arbetslösa, förtidspensionerade, helårssjukskrivna och friska (25-64 år). Andel personer (procent av de som hade
inkomst ett visst år) uppdelade i fyra
frånvarokategorier efter
andelar av totalinkomsten från sjukersättning.
Andel av den totala inkomsten från sjukfrånvaro/rehabilitering/arbetsskada
>25 procent 13-25 procent 7-12 procent Upp till 6 procent
95 96 97 98 99 95 96 97 98 99 95 96 97 98 99 95 96 97 98 99
Arbetslösa
4 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 3 3 3 3 11 11 10 10 11
Män 4 3 3 3 3 2 2 2 2 2 3 3 2 3 3 9 9 8 8 8 Kvinnor 3 3 2 3 3 3 2 2 3 2 3 3 3 3 3 13 13 12 12 12
Förtidspensionerade
17 20 25 40 57 6 7 7 10 9 6 6 5 6 4 14 13 9 8 5
Män 17 19 24 39 58 6 6 6 9 8 5 5 5 5 4 12 11 8 7 4 Kvinnor 17 20 25 40 56 7 7 8 11 10 7 6 6 7 5 15 14 10 9 6
Helårssjukskrivna
11 11 15 31 67 6 6 7 10 15 6 6 5 7 7 15 15 11 12 5
Män 11 12 16 32 69 5 5 6 9 13 5 5 5 6 7 13 12 9 10 5 Kvinnor 10 11 15 30 67 7 6 7 10 15 6 6 6 8 8 16 16 12 13 6
Friska
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 5 5 3 4 5
Män 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 4 4 3 3 4 Kvinnor 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 2 2 7 6 4 5 6
Friska hade mycket låga andelar i alla kategorier av frånvaro. I gruppen med kortast frånvaro varierade andelarna mellan 3 och 7 procent. Bland arbetslösa var procenttalen ganska låga - 2-4 procent i tre av grupperna och 10-11 procent i gruppen med kortast frånvaro - och det skedde endast marginella förändringar under perioden. Om vi jämför med urvalet av friska var det ändå ungefär dubbelt så vanligt med både längre och kortare frånvaro under hela perioden för de arbetslösa. I gruppen med mest frånvaro fanns mellan 2 och 4 procent arbetslösa (jämfört med 1 procent bland friska).
Den generella bilden är knappast förvånande: de som var helårsjukskrivna och nya förtidspensionärer år 2000 hade redan 1995 betydande frånvaro. Uppgången i frånvaro över tid var mycket kraftig. En anledning kan vara att vi studerar grupper som gradvis selekteras in i sina destinationsgrupper, och att andelarna friska minskar snabbt. För friska och arbetslösa fanns inga klara förändringstendenser. Arbetslösa hade något mer sjukfrånvaro än friska, men mycket lägre än de övriga två grupperna. Totalt sett hade män och kvinnor i de olika grupperna förvånansvärt lika utveckling av frånvaron över tid, endast med den skillnaden att kvinnor systema-
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
229
tiskt hade fler i gruppen med kortast frånvaro jämfört med män, vilket överensstämmer med fynden i en annan delstudie (Vikenmark & Andersson, 2001).
Flödet mellan grupperna
För att se hur olika grupper rört sig sysselsättningsmässigt under perioden, kategoriserades även individerna efter huvudsaklig inkomstkälla. Hade man mer än hälften av inkomsten från endera förvärvsarbete, arbetslöshet, sjukersättning eller pension/bidrag betraktades man tillhöra en av dessa huvudgrupper. Om ingen av inkomstkällorna kom över 50 procent tillhörde man en blandgrupp. Här ser vi bara på det första och sista året under perioden, och vi studerar hur många personer (andelar) i varje grupp som tillhört någon av de fyra destinationsgrupperna (tabell 19).
Av de som fanns i arbetslöshetsgruppen år 2000 var det en knapp tredjedel som huvudsakligen var arbetslösa redan 1995, nästan hälften hade mest förvärvsarbetat, en sjundedel fick mest inkomst från pension/bidrag och 5 procent tillhörde en blandgrupp och några få hade huvudsakligen varit sjukfrånvarande. Fyra år senare hade andelen med huvudsakligen förvärvsarbete minskat till 38 procent, och de med mest arbetslöshet hade ökat till 42 procent. Blandgruppen hade också blivit något större än fyra år tidigare. De med mest sjukfrånvaro var fortsatt mycket få (ca 1 procent).
I början av perioden hade två tredjedelar av de förtidspensionerade sin huvudsakliga inkomst från förvärvsarbete, var tionde var mest sjukfrånvarande och lika många hade mest fått inkomst från pension/bidrag. 5 procent var huvudsakligen arbetslösa och ytterligare några färre tillhörde blandgruppen. På fyra år minskade andelen som mest förvärvsarbetade med mer än hälften (till en dryg fjärdedel), färre var också arbetslösa än tidigare. Istället var det mer än hälften som huvudsakligen var sjukfrånvarande eller hade fått ersättning från pension/bidrag. Betydligt fler (12 procent) tillhörde också blandgruppen.
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
230
Tabell 19. Flöde mellan huvudsakliga inkomstslag för arbetslösa, förtidspensionärer, helårssjukskrivna och friska år 2000 (25-64 år).
Procent*.
Förvärvsarbete
>50%
Arbetslösa
>50%
Sjukfrånvaro
>50%
Pension/bidrag
>50% Blandgrupp
Grupp år 2000
1995 1999 1995 1999 1995 1999 1995 1999 1995 1999
Arbetslösa 46,3 37,8 30,4 41,8 1,6 1,1 13,7 12,3 4,9 6,6 Förtidspension
66,3 28,5 8,0 3,7 10,3 30,6 10,4 24,0 3,2 12,2
Helårssjukskrivna
71,8 40,0 9,2 3,2 5,2 36,5 8,7 12,2 4,2 8,0
Friska 77,4 82,4 6,4 3,4 0,5 0,1 10,2 9,3 1,6 2,1 * De med bortfall på inkomst ett visst år redovisas inte i tabellen, därav summerar inte procenttalen till 100.
Långtidssjukskrivna var huvudsakligen förvärvsarbetande 1995 (71 procent). I övrigt var de relativt jämnt spridda i arbetslöshet och pension/bidrag (vardera 9 procent), sjukfrånvarande (5 procent) och hade blandade inkomster (4 procent). Förändringen under fyraårsperioden påminde om den för förtidspensionerade. De med huvudsakligen förvärvsarbete och arbetslöshet minskade drastiskt och övriga kategorier ökade. Fortfarande var det dock något fler (fyra av tio) som 1999 huvudsakligen förvärvsarbetade än som mest var sjukskrivna (36,5 procent). Mer än var tionde hade fått sin inkomst huvudsakligen från pension/bidrag, något färre tillhörde blandgruppen och bara tre procent hade mest varit arbetslösa.
Friska hade störst andelar med huvudsakligen förvärvsarbete redan 1995 (77 procent), var tionde fick det mesta av inkomsten från pensioner/bidrag och 6 procent var arbetslösa (det var lite mer än för förtidspensionerade 1995). Totalt 2 procent tillhörde blandgruppen eller hade varit sjukskrivna till största delen. Bland friska skedde inga större förändringar under perioden. Andelen med huvudsakligen förvärvsarbete ökade något medan andelen med mest arbetslöshet minskade med tre procentenheter.
Skillnader i sjukfrånvaro bland friska
Bland friska med någon sjukfrånvaroersättning under perioden visade det sig att spridningen mellan sektorer och näringsgrenar var större än mellan olika storlek på arbetsstället (figur 5). Egenföretagare hade oftare haft någon sjukfrånvaro jämfört med anställda (åtminstone fram till 1998, enligt figur 5). De förra hade
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
231
högst förekomst av sjukfrånvaro med drygt 13 procent (1995). Den lägsta frånvaron observerades för statligt anställda och för de som arbetade med finansiella verksamheter/företagstjänster (4,3 procent 1997). Den generella bilden är en kraftigt avtagande sjukfrånvaro fram till 1997 följt av en nästan lika kraftig uppgång fram till 1999. Detta mönster är nära nog identiskt med det som beskrivits tidigare (HpH, Delrapport, 2001). Egenföretagare och de från primärnäringarna (jord- och skogsbruk mm.) uppvisade dock en kontinuerligt minskande sjukfrånvaro.
Skillnader i sjukfrånvaro mellan olika näringsgrenar bland friska kanske inte förefaller som särskilt stora i absoluta termer (figur 5), men om vi i ’den friska’ gruppen jämför förekomsten av sjukfrånvaro för anställda inom vård och omsorg med den för genomsnittet är ’överrisken’ 33 procent 1995 (12,3/9,25) och 51 procent 1999 (11,6/7,7). Görs jämförelsen med nivån på förekomst av sjukfrånvaro i finansiell verksamhet/företagstjänster - vilka hade minst frånvaro under alla år - var överrisken för vård och omsorg 73 procent 1995 (12,3/7,1) och 100 procent 1999 (11,6/5,8). Skillnaderna mellan anställningssektorer var också betydande. Privat och statligt anställda hade låg förekomst av sjukfrånvaro också i gruppen friska under de fem föregående åren, och anställda inom kommuner och landsting hade högre förekomst av frånvaro än genomsnittet bland friska - och detta trots att landstingsanställda hade högst andelar högutbildade av alla sektorer och att de inte avvek särskilt mycket vad gäller medelålder (se tabell 15).
Den grupp vi här studerat (ett urval av friska) avviker i positiv mening vad gäller selektion av friska individer. Trots detta framträder ett tydligt mönster om var i arbetslivet frånvaroproblemen är störst (och minst). Både fynden för avvikelser från det förväntade antalet helårssjukskrivna och skillnader i sjukfrånvaro bland friska tyder på att den kommunala sektorn och vård och omsorg (i synnerhet) bidrar med fler fall av sjukskrivning jämfört med andra sektorer och näringsgrenar. Tendensen är att skillnader i sjukskrivning (minst 15 dagar) mellan dessa verksamheter och andra på intet sätt minskar i omfattning (se figur 5).
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
232
Figur 5. Utveckling av andelar med någon ersättning från sjukfrånvaro bland de som var friska hela år 2000 (25-64 år) efter senaste sektor, näringsgren och antal sysselsatta på arbetsstället.
Sektor
Näringsgren
Antal anställda på arbetsstället
2 4 6 8 10 12 14
1995 1996 1997 1998 1999
% av de med inkomst
Företagare Privat Stat Kommun Landst Övr off Annan
2 4 6 8 10 12 14
1995 1996 1997 1998 1999
% av de med inkomst
Jordbr etc
Tillv/återv
Bygg/el/gas mm
Handel/tran/kom Finans/föret.tj
Utb/forskn
Off förv
Vård/omsorg
Pers tj
4 5 6 7 8 9 10 11
1995 1996 1997 1998 1999
% av de med inkomst
1-4
5-9
10-19
20-49 50-99
100-199
200-
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
233
Avslutande diskussion
Långtidssjukskrivna, förtidspensionärer och långtidsarbetslösa hade en delvis gemensam profil jämfört med långtidsfriska. Till de bakgrundsförhållanden som är av mest intresse för handlingsplanen hör skillnader med avseende på socioekonomiska förhållanden (utbildning och yrkesklass) och sektors- och näringsgrensskillnader, men kanske också till viss del regionala skillnader. Låg utbildning verkar starkt öka sannolikheten att bli långtidssjukskriven, arbetslös och förtidspensionerad. En genomsnittligt låg utbildningsnivå i en region eller kommun bidrar troligen till att vissa geografiska områden verkar ha mer problem med arbetslöshet, förtidspension och långtidssjukskrivningar än framförallt storstadsregionerna. De senare regionerna tenderar att ansamla friska och högutbildade individer, vilka rekryterats från avfolkningsbygder. Det är känt inom epidemiologi att de som flyttar brukar vara friskare än de som inte flyttar.
Problemgrupperna hade också fler personer från vissa sektorer och näringsgrenar jämfört med urvalet av friska. Kommunal sektor, övriga organisationer (främst ideell sektor) samt vård och omsorg hade betydligt fler personer än förväntat i alla problemgrupper. Utbildning, forskning och utveckling (mest från grundskoleutbildning) hade förhållandevis många helårssjukskrivna. Den senare näringsgrenen visade sig ha flest med hög utbildning. När vi tagit hänsyn till detta, framstod utbildningsbranschen också som en problembransch. Det visade sig att det var grundskoleverksamheten som hade mycket problem med långa sjukskrivningar, och det var en motsatt tendens (få sjukskrivningar) för högskolan, forskning och utveckling. Med avseende på arbetsställets storlek fann vi mycket små skillnader mellan problemgrupper och friska.
En marginell, och troligen rätt sjuk grupp, utgörs av personer som under lång tid inte haft något förvärvsarbete. Dessa hamnar sällan i långtidssjukfrånvaro, men utgör en viktig rekryteringsbas till långvarig arbetslöshet och än mer till förtidspension. För två av problemgrupperna, helårssjukskrivna och nya förtidspensionärer, fanns många gemensamma drag, vilket inte var särskilt förvånande. Vi vet sedan tidigare att långtidssjukskrivning oftast föregår förtidspension. Här framgick också att det för individen är inkomstmässigt bättre att vara långtidssjukskriven än förtidspensionär. Helårssjukskrivna hade minst andelar (av alla fyra grupperna) i den lägsta inkomstgruppen, och bara friska hade fler med de högsta inkomsterna. I de inledande analyserna upptäcktes att knappt tre
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
234
procent av de helårssjuk-skrivna hade beviljats förtidspension, och en liknande andel var samtidigt arbetslösa. Friska bestod av ca 4 procent arbetslösa, och 3 procent nya förtidspensionärer var samtidigt identifierade som arbetslösa. Det antyder att flödet mellan grupperna inte var så stort för den period vi studerade (1995-99). Vissa tidigare studier hade antytt att det kanske fanns en viss överlappning mellan exempelvis långtidsarbetslöshet, längre sjukfrånvaro och förtidspension. I dessa studier hade man dock inte haft tillgång till individuella data, utan resultaten baserades på geografiska aggregat (t.ex. Lidwall & Skogman Thoursie; Marklund & Lidwall, 1997). I föreliggande studie pekar fynden mot att det är vissa grupper av individer (t.ex. lågutbildade personer) som har en ökad risk för samtliga av de utfall vi studerat. Mest stöd för detta erhölls från det faktum att förtidspensionerade inte hade varit mer arbetslösa än vad friska hade varit.
Långvarigt arbetslösa skilde sig en hel del (särskilt de som var arbetslösa på heltid hela året) från de andra grupperna, bl.a. med en hög andel utrikes födda och med en betydande del av totalinkomsten från bidrag. Samtidigt var det mycket små skillnader mellan helårssjuk-skrivna, förtidspensionärer och friska med avseende på arbetslöshet, och förändringarna i arbetslöshet under perioden var nära nog identiska för dessa tre grupper. På ett liknande sätt hade arbetslösa och friska inga större förändringar i ersättning av sjukfrånvaro under perioden. Arbetslösa hade endast något större andel av totalinkomsten från sjukfrånvaro jämfört med friska. Helårssjukskrivna och förtidspensionärer hade däremot en liknande utveckling av sjukfrånvaro under perioden.
Behövs en särskild plan för vård och omsorg och den kommunala sektorn?
Vård och omsorg har en lång tradition av kvinnlig dominans. Bland sysselsatta 1999 var det sju gånger vanligare att kvinnor arbetade inom vård och omsorg - 35 procent jämfört med 5 procent av de sysselsatta männen (Hemström, 2001), vilket är ganska nära förhållandet i vårt urval av friska (32 procent kvinnor och 6 procent män fanns i vård och omsorg). Utvecklingen inom vård och omsorg har troligen bidragit till de ökade könsskillnaderna i lång sjukfrånvaro under senare år. Vissa resultat antydde att det inte heller spelar någon avgörande roll om vård och omsorg utförs i privat eller offentlig regi. Oavsett sektorstillhörighet hade personal
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
235
inom vård och omsorg signifikant fler helårssjukskrivna än förväntat, och andra branscher hade färre sådana fall än förväntat. Kommunerna är mer utsatta för dessa problem eftersom de har en stor majoritet av lågutbildad personal med tyngre och mer utsatta arbetsmiljöer. Omorganiseringar och nedskärningar inom vårdområdet har troligen bidragit till den negativa utvecklingen inom branschen. Negativa erfarenheter av organisationsförändringar verkar ha betydelse för anställdas arbetssituation, hälsa och attityder till pensionering (se Ahlberg m.fl., 2001). Förekomsten av deltidsarbetslöshet (tabell 6) och andra tillfälliga anställningar (t.ex. vikariat) är också högre inom den kommunala sektorn än inom andra sektorer (Bäckman & Edling, 2000). Resultaten i föreliggande studie visade att männen där avviker på ett liknande sätt vad gäller långvarig sjukfrånvaro, förtidspension och arbetslöshet. Relativt sett hade män i vård och omsorg till och med något större överrepresentation bland långvarigt sjukskrivna och förtidspensionerade än kvinnorna där. Lågutbildade kvinnor i vård och omsorg hade förvånande nog inga extra förtidspensioneringar jämfört med andra lågutbildade kvinnor. Detta kan möjligen bero på att alla lågutbildade kvinnor har hög sannolikhet att förtidspensioneras (t.ex. jämfört med lågutbildade män och högutbildade män och kvinnor) eller att arbetsförhållanden för de stora yrkesgrupper det handlar om (undersköterskor, vårdbiträden, hemsjukvårdare) inte är sämre än för andra stora yrken bland lågutbildade kvinnor (affärsbiträden, industriarbetare, andra arbeten inom handel och service). En annan möjlig förklaring är att det kan finnas skillnader i andelen kvinnor med hel- och deltidsarbete i olika branscher. Om fler kvinnor inom vård och omsorg jobbar deltid (jämfört med industri och service) skulle detta kunna skydda något mot den typ av hälsorisker i arbetet (särskilt ergonomiska belastningar) som senare skulle kunna utvecklas till ohälsa och förtidspensionering. Eftersom vård och omsorg står för en stor del av all deltidsarbetslöshet (mest kvinnor) är den senare förklaringen mer trolig än den förra (dvs. att arbetsförhållandena för lågutbildade kvinnor inte skiljer sig mellan vård och omsorg och andra verksamheter). Om denna bild stämmer, kan det möjligen innebära ytterligare hälsoproblem för lågutbildade kvinnor inom vård och omsorg om heltidsarbeten där tvingas fram. Det leder oundvikligen till ökad exponeringstid för de belastningar vi vet ökar risken för ohälsa (särskilt i rörelseorganen) och långa sjukskrivningar. Mer rimligt, i förebyggande syfte, kan vara att införa 35 timmars arbetsvecka som heltidsnorm inom vård och omsorg, särskilt i den kom-
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
236
munala sektorn som inrymmer en stor del av den tunga omsorgsverksamheten.
Det verkar rimligt att förebyggande insatser mot långa sjukskrivningar delvis fokuseras till de områden i arbetslivet som uppvisar mest problem (vård och omsorg samt den kommunala sektorn). Det var bara nio av knappt 300 kommuner där kommunernas anställda hade signifikant färre helårssjukskrivna än förväntat. En klar majoritet av kommunerna (som arbetsgivare) hade stora problem med långa sjukskrivningar år 2000. Det är också otillfredsställande att de i arbetslivet som ska behandla och vårda sjuka framstår som sjukare än andra. Insatserna bland arbetstagare inom branschen värderas också allt sämre. En färsk utredning sammanfattar läget med att anställda inom vårdområdet ”har tappat cirka 10 procent i lönenivå jämfört med verkstadsindustrin mellan 1991 och 2000” (le Grand m. fl., 2001:145). Vissa gruppers utsatthet för problem kan hänga samman med en kombination av ogynnsamma arbetsförhållanden, täta organisatoriska förändringar, osäkra anställningar, hög risk för arbetslöshet och dessutom en lönemässig eftersläpning.
Referenser
Ahlberg-Hultén G. (1999). Psychological demands and decision
latitude within health care work. Relation to health and significance. Stockholm: Stockholms universitet, Psykologiska institutionen (doktorsavhandling). Ahlberg G, Marklund S, Stenlund C, Torgén M (2001). Anställdas
arbetssituation, hälsa och attityder till pensionering. Stockholm: Arbetslivsinstitutet, Delstudie 2.1., SOU: Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Arbetsmiljöverket (2001). Arbetslivsfakta, nr 2, oktober 2001. Bohrnstedt GW, Knoke D (1988). Statistics for social data analysis.
Itasca, Illinois: F. E. Peacock Publishers, Inc (andra upplagan). Boström G, Persson G (2001). Folkhälsans utveckling och för-
delning. I Folkhälsorapport 2001 (s. 31-60). Stockholm: Socialstyrelsen. Bäckman O, Edling C (2000). Arbetsmiljö och arbetsrelaterade
besvär under 1990-talet. I Marklund S (red.). Arbetsliv och hälsa 2000 (s. 125-152). Stockholm: Arbetslivsinstitutet.
SOU 2002:5 Bilaga 2:4
237
Eriksen W, Natvig B, Bruusgaard D (1999). Marital disruption and
long-term work disability. A four-year prospective study. Scandinavian Journal of Public Health 27:196-202. Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet (2001). Punkter i en
handlingsplan. Delrapport från utredningen Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. SOU, Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet, HpH (S 2000:7), Delrapport 2001-06-26.
Hemström Ö (1998). Male susceptibility and female emancipation.
Studies on the gender difference in mortality. Stockholm: Almqvist & Wiksell International (doktorsavhandling). Hemström Ö (2000). Klasskillnader i ohälsa och dödlighet. I
Marklund S (red.). Arbetsliv och hälsa 2000 (s. 173-194). Stockholm: Arbetslivsinstitutet. Hemström Ö (2001). Arbetsvillkor, arbetsmiljö och hälsa. I Folk-
hälsorapport 2001 (s. 273-300). Stockholm: Socialstyrelsen.
Hemström Ö. Alcohol-related deaths contribute to socioeconomic
differentials in mortality in Sweden. European Journal of Public
Health, under utgivning. le Grand C, Szulkin R, Tåhlin M (2001). Lönestrukturens för-
ändring i Sverige. I Fritzell J, Gähler M, Lundberg O (red.).
Välfärd och arbete i arbetslöshetens årtionde (s. 121-173).
Stockholm: Fritzes, SOU 2001:53. Lidwall U, Skogman Thoursie P (2000). Sjukskrivning och för-
tidspensionering under de senaste decennierna. I Marklund S (red.). Arbetsliv och hälsa 2000 (s. 91-124). Stockholm: Arbetslivsinstitutet. Marklund S, Lidwall U (1997). Vilka blir långvarigt sjuka? I
Marklund S (red.). Risk-frisk-faktorer - sjukskrivning och rehablitering i Sverige. Stockholm: Riksförsäkringsverket, RFV redovisar 1997:6. Marklund S, Toomingas A (2000). Åldersskillnader i arbete,
arbetsmiljö och ohälsa. I Marklund S (red.). Arbetsliv och hälsa 2000 (s. 195-220). Stockholm: Arbetslivsinstitutet. Rosén M, Lindberg G (2000). Hälsa och sjukdomar i dagens
Sverige. I Lindberg G, Rosén M (red.). Folkhälsa och sjukvård i dagens Sverige. Sveriges Nationalatlas (s. 44-75). Gävle: Kartförlaget. Socialstyrelsen (1997). Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem
1997. Systematisk förteckning. Stockholm: Socialstyrelsen.
SOU 2000:3. Välfärd vid vägskäl. Utvecklingen under 1990-talet.
Stockholm: Fritzes, 2000, Delbetänkande från Komittén Välfärdsbokslut, SOU 2000:3.
Bilaga 2:4 SOU 2002:5
238
Statistiska centralbyrån (1982). Socioekonomisk indelning.
Stockholm: Statistiska central-byrån, Meddelanden i samordningsfrågor 1982:4. Statistiska centralbyrån (1995). SNI 92. Standard för svensk
näringsgrensindelning 1992. Stockholm: Statistiska centralbyrån,
Meddelanden i samordningsfrågor 1992:6 (nytryck 1995). Statistiska centralbyrån (1996). Svensk utbildningsnomenklatur
(SUN). Del 1. Systematisk version. Stockholm: Statistiska centralbyrån, Meddelanden i samordningsfrågor 1996:1.
Statistiska centralbyrån (1998). Regionala koder enligt indelningen
den 1 januari 1998. Stockholm: Statistiska centralbyrån, Meddelanden i samordningsfrågor 1998:2.
Statistiska centralbyrån (2001). En longitudinell databas kring
utbildning, inkomst och sysselsättning 1990-1998. LOUISE.
Stockholm: Statistiska centralbyrån, Avdelningen för Arbetsmarknads- och utbildningsstatistik, Bakgrundsfakta till Arbetsmarknads- och Utbildningsstatistiken 2001:2. Upmark M (1999). Alcohol, sickness absence, and disability
pension - a study in the field of disease, ill health, psychosocial factors, and medicalisation. Stockholm: Karolinska Institutet, Institutionen för folkhälsovetenskap, avdelningen för socialmedicin. (doktorsavhandling). Upmark M, Lundberg I, Sadigh J, Bigert C (2001). Conditions
during childhood and adolescence as explanations of social class differences in disability pension among young men. Scandinavian Journal of Public Health 29:96-103. Valkonen T (1999). The widening differentials in adult mortality
by socio-economic status and their causes. In Chamie J, Cliquet RL (red). Health and mortality. Issues of global concern. Proceedings of the symposium on health and mortality, Bryssel, 19-22 november 1997. Leuven: Population Division, Department of Economic and Social Affairs, United Nations Secretariat and Population and Family Study Centre, Flemish Scientific Institute. Vikenmark S, Andersson A (2001). Arbetsmiljöbelastning som
orsak till förtidspensionering och sjukersättning - en pseudoprospektiv studie. Stockholm: SCB, Delstudie 1.2., SOU: Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet.
241
Innehåll
Sammanfattning ........................................................................243 Introduktion .............................................................................245 Bakgrund...................................................................................247 Syfte och frågeställningar ..........................................................247 Material och studiepopulation ...................................................247 Metod .......................................................................................250 Resultat.....................................................................................252 Diskussion ................................................................................269 Konklusion ...............................................................................275 Referenser.................................................................................277 Tabellbilaga ...............................................................................280
242
243
Sammanfattning
Detta projekt syftar till att identifiera vilka förhållanden i arbetsmiljö och arbetsorganisation som befrämjar människors hälsa.
Två olika studiegrupper har använts. Material 1 består av 6 610 kvinnor och män bosatta i Sverige och födda 1945, 1955 och 1965 som svarat på ett frågeformulär våren 2000. Deltagarna var alla heltidsarbetande män samt hel- och deltidsarbetande kvinnor, som var fast eller tidsbegränsat anställda alternativt egna företagare och som inte beviljats någon grad av förtidspension eller sjukbidrag före det att enkätundersökningen genomfördes. För uppföljningen ett år efter frågeformulärets ifyllande inhämtades studiepersonernas sjukskrivningsdata från Riksförsäkringsverkets sjukskrivningsregister. Dessa data avsåg sjukskrivningsperioder längre än 14 dagar samt beviljade sjukbidrag och sjukpensioner under året.
Material 2 utgörs av 1 168 heltidsarbetande män och hel- och deltidsarbetande kvinnor anställda inom ett primärvårdsdistrikt och en socialförvaltning i mellersta Sverige. Dessa hade besvarat ett frågeformulär i en baslinjemätning i november 1999 och en uppföljningsenkät 1,5 år senare. Från uppföljningsmätningen har i denna studie den självrapporterade sjukfrånvaron (antal sjukfrånvarodagar senaste12 månaderna) använts.
Respektive material har delats i två grupper, initialt friska (de som året före enkäten inte varit sjukfrånvarande och/eller högst haft ett sjuknärvarotillfälle) och övriga benämnda ”de krassliga”. Frågeställningarna är om det finns skillnader i levnads- och arbetsförhållandena mellan de som initialt var friska och de som var ”krassliga”, vilka som initialt var friska, vilka som fortsatte att vara friska alternativt insjuknade under uppföljningsåret, vilka av de
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
244
”krassliga/sjuka” som tillfrisknar och vilka faktorer och förändringar i arbetsmiljön som har samband med hälsoutvecklingen.
Beskrivande data för dessa två grupper, friska och ”krassliga” har jämförts med varandra. I sambandsanalyserna har de initialt friska och de initialt ”krassliga” analyserats var för sig. Chansen att förbli frisk för de initialt friska respektive att tillfriskna för de initialt ”krassliga” ställs mot att ha minst ett sjukfrånvarofall längre än 14 dagar (Material 1) respektive att ha totalt fler än 14 sjukfrånvarodagar (Material 2).
Mellan de initialt friska och de initialt ”krassliga” liksom mellan kvinnor och män finns vissa mindre skillnader i mönstret av faktorer som har inflytande på hälsan, men sammantaget är bilden relativt väl sammanhållen.
Självrapporterad hälsa, arbetsförmåga och livskvalitet är faktorer som visar en stark förmåga att förutsäga hälsoutvecklingen bland de initialt ”krassliga”. Arbetsförmågan beskrivs av två mått, att poängsätta nuvarande arbetsförmåga på en 10-gradig skala och att skatta arbetsförmågan inom nuvarande yrke om två år i förhållande till hälsan. Det senare måttet har bäst prediktiv förmåga. För de initialt friska pekar sambanden i samma riktning men betydligt svagare.
Tydligast samband mellan arbetsmiljöfaktorer och hälsoutveckling finns för de som tillfrisknade bland de initialt ”krassliga”. Sambanden arbetsmiljö och hälsa för de initialt friska går i samma riktning men är svagare.
I Material 1 utgörs de förhållanden som ökar chansen att förbli frisk eller tillfriskna framför allt: att vara ung, att arbetet är fysiskt lätt, att arbetsklimatet är bra, att ekonomin är god, att det finns möjligheter att lära nytt och att ha arbetsuppgifter som kräver en måttlig arbetstakt, inte är alltför monotona och sällan kräver en för stor arbetsinsats. För män är det också hälsofrämjande att finnas i en arbetsgrupp jämfört med att arbeta ensam.
I Material 2 pekar resultaten i samma riktning som i Material 1. De viktigaste friskfaktorerna för de offentliganställda kvinnorna är om samarbetet och känslan av delaktighet i arbetet och dess innehåll ökat jämfört med för ett år sedan men också att arbetet är fysiskt lätt.
Sammanfattningsvis pekar den här studien på att goda arbetsförhållanden kan stödja en positiv hälsoutveckling och motverka ohälsa. Viktigt för att skapa en god och hälsosam arbetsplats är därför att minimera arbetets fysiska tyngd både ur statisk och dynamisk syn-
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
245
vinkel, befrämja ett gott samarbete och ett positivt arbetsklimat, ge möjlighet till vidareutbildning och öka de anställdas inflytande över arbetets organisation och de krav som ställs.
Introduktion
I folkhälsorapporterna har sedan 1991 använts ett hälsoindex som utvecklats av Statistiska Centralbyrån. Det bygger på information från dödsfallsregistret, folk- och bostadsräkningarna samt självrapporterat hälsotillstånd från Undersökningar av levnadsförhållanden (ULF). Fyra hälsonivåer (”full hälsa”, ”lätt ohälsa”, ”måttligt svår ohälsa”, och ”svår ohälsa”) har definierats med hjälp av ett antal ULF-variabler som innefattar självrapporterad hälsa samt förekomst av långvarig sjukdom/handikapp samt rörelsehinder. ”Full hälsa” innebär således att man anser hälsotillståndet som gott och att man inte har någon långvarig sjukdom eller svårare rörelsehinder (psykisk ohälsa har bara delvis vägts in). Sedan 1975 har antalet levnadsår stadigt ökat men förväntat antal levnadsår med full hälsa i åldersintervallet 16-84 år har inte ökat alls. Framför allt har antalet år med lätt ohälsa ökat. Man kan snarast skönja en nedgång av antalet år med full hälsa för både män och kvinnor. Nedgången är tydligare för kvinnor. Minskningen av antalet ”friska år” har främst skett i åldrarna 16-44 år och är större bland kvinnor än bland män.
Intresset inom medicinsk forskning har hitintills fokuserats kring varför vissa blir sjuka vid en viss exponering. Nationella folkhälsokommittén har framfört att det finns goda skäl att både vetenskapligt och i praktiken utveckla frisk- och skyddsperspektivet i folkhälsoarbetet. Ett nödvändigt synsätt för att kunna analysera och förstå varför flertalet människor, trots att de utsätts för många hälsorisker och påfrestningar, förblir friska. Den medicinska vetenskapen har i mycket begränsad utsträckning ägnat uppmärksamhet åt detta.
Ett viktigt undantag utgör Aaron Antonovsky’s teori kring känslan av sammanhang, KASAM. Denna har ett salutogent (hälsofrämjande) perspektiv och innefattar tre komponenter: begriplighet, hanterlighet och meningsfullhet. Huvudsakligen är KASAM ett mått på individens motståndskraft i händelse av stress. KASAM som förklaringsmodell har använts i en lång rad studier framför allt inom mental hälsa, psykosomatisk medicin, folkhälsa och stressforskning. Graden av KASAM har rapporterats kunna
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
246
predicera psykiatriska och somatiska hälsoproblem på både kort och lång sikt. Någon fast empirisk bas för en association mellan KASAM och hälsa finns dock ännu inte, då tillgängliga resultat så gott som uteslutande härrör från tvärsnittsstudier med sina metodologiska tillkortakommanden. Ett annat problem är den höga korrelationen mellan KASAM och ångest- och depressionsmätningar. Longitudinella studier av sambandet mellan KASAM och självrapporterad hälsa respektive sjukfrånvaro uppvisar inte något entydigt resultat. Det har framförts att även om känslan av sammanhang kan tolkas som en autonom intern resurs skall den dock betraktas som komplement till och inte ersättning för information om andra redan kända orsaker till hälsa/ohälsa.
Inom arbetsmiljöforskningen har man kunnat identifiera ett flertal faktorer som bidrar till ökad hälsa och bättre arbetsförmåga. Exempel på sådana är låga till moderata ergonomiska exponeringar av det muskuloskeletala systemet för de som initialt rapporterat dålig hälsa, att mycket ofta vara nöjd med hur man kan utföra sina arbetsuppgifter, om man tycker att man gör ett bra jobb, att sällan vara indragen i konflikter, att få uppskattning från arbetskamrater och råd och hjälp från närmaste chef, att positiva förändringar av någon del av den psykosociala arbetsmiljön delvis buffrade mot negativa konsekvenser från andra arbetsfaktorer, att ha starkt stöd från arbetsledare verkar kunna reducera en signifikant del av den överrisk för ohälsa som är associerad med låg eller minskad kontroll över arbetet, balans mellan könen i såväl arbetet som i familjen, minskat repetitivt arbete, att i högre grad vara nöjd med chefen samt ökad fysisk aktivitet på fritiden.
I vissa fall är de salutogena faktorerna det inverterade förhållandet till patogena faktorer. Man kan dock anta att det finns arbetsmiljöfaktorer vilka enbart har en hälsofrämjande eller neutral effekt på motsvarande sätt som vissa faktorer inte behöver vara skadliga om de inte överskrider ett visst tröskelvärde. Det har antytts i den existerande forskningen att den salutogena effekten hos vissa faktorer kan vara en buffertfunktion mot hälsodestruktiva exponeringar. Om så är fallet kan det vara av stort värde att identifiera dessa buffertar och introducera dem i förebyggande arbetsmiljöarbete som ett komplement till undanröjandet av hälsofarliga faktorer. I synnerhet under omständigheter där de senare inte låter sig elimineras.
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
247
Bakgrund
Den studie Sektionen för personskadeprevention gjorde för sjukförsäkringsutredningen (SOU 2000:121) visade att starkaste associationen till att bli sjukskriven >4 veckor fanns för de män och kvinnor som hade hög fysisk belastning och samtidigt inte var nöjda med hur de kunde utföra sina arbetsuppgifter. De som enbart angav en av dessa exponeringar hade också förhöjda samband och sambanden kvarstod då resultaten kontrollerades för andra faktorer som kan ha betydelse för att bli långtidssjukskriven. Dåligt arbetsklimat i arbetsgruppen var en annan exponering som gav ett måttligt men signifikant ökat samband för män och kvinnor att bli långtidssjukskrivna. Höga krav från arbetet och samtidigt låg kontroll associerade också till långtidssjukskrivning hos kvinnor. Studien var en tvärsnittsstudie, vilket gjorde det svårt att klarlägga åt vilket håll sambanden gick, vad som var exponering och vad som var utfall.
Hälsoutvecklingen hos de som deltog i ovanstående studie har nu följts under ett år. Som mått för ohälsa har sjukfrånvaro längre än 14 dagar använts. Detta möjliggör att analysera samband mellan exponeringen vid undersökningstillfället och eventuell sjukfrånvaro eller att vara frisk.
Syfte och frågeställningar
Denna studie syftar till att identifiera faktorer i arbetslivet som stödjer en god hälsoutveckling och leder till att människor håller sig friska. Fanns det skillnader i levnads- och arbetsförhållandena hos de som vid baslinjeundersökningen var friska och de som var ”krassliga”? Vilka var friska? Vilka fortsatte att vara det? Fanns det ”krassliga” som tillfrisknade? Vilka insjuknade? Vilka förblev krassliga? Kan faktorer i arbetsmiljön som har samband med hälsoutvecklingen redan efter ett år identifieras?
Material och studiepopulation
Material 1 –
är en uppföljning av studien ”Hälsa, arbetsförhållanden, sjukfrånvaro och sjuknärvaro bland män och kvinnor födda 1945, 1955 och 1965”, (SOU 2000:121) som gjordes på uppdrag av Sjukförsäk-
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
248
ringsutredningen (S1999:1). Studien, som här utgör baslinje, var en tvärsnittsundersökning som syftade till att i första hand undersöka arbetsförhållanden, beteenden och vissa individfaktorer kopplade till sjukfrånvaro och självupplevd hälsa liksom att analysera hur individens ekonomiska situation och gällande regelverk påverkade sjukfrånvaro/sjuknärvaro.
Baslinjeundersökningen genomfördes maj-juni 2000 i form av postenkät där uppgifter samlades in om hälsa, livskvalitet, sömn och återhämtning, läkarkontakt, sjuknärvaro, sjukfrånvaro, anställningsförhållanden samt fysiska, psykosociala och organisatoriska arbetsförhållanden. Från SCB:s befolkningsregister har uppgifter om kön, ålder, civilstånd, födelseland, medborgarskap, läns- och kommuntillhörighet samt inkomst hämtats.
Studiepopulationen bestod av kvinnor och män bosatta i Sverige och födda 1945, 1955 och 1965. Varje åldersgrupp representerades av cirka 4 000 män och kvinnor slumpmässigt valda från Statistiska Centralbyråns (SCB) register över totalbefolkningen. Totalt tillfrågades 12 034 individer varav 7 806, 65 procent, besvarade enkäten.
I föreliggande studie (figur1) inkluderades heltidsarbetande kvinnor och män samt deltidsarbetande kvinnor (<34 tim/v.) som var fast eller tidsbegränsat anställda alternativt egna företagare och som inte beviljats någon grad av förtidspension eller sjukbidrag före det att enkätundersökningen genomfördes. Som studiepopulation kvarstod då av 6 610 personer. Deltidsarbetande män uteslöts då det för dessa oftast är ohälsa som ligger till grund för att inte arbeta heltid. Det hade annars funnits risk för snedvridning av resultaten. För kvinnor är det däremot andra anledningar som överväger om man arbetar deltid.
För uppföljningsundersökningen inhämtades respondenternas sjukskrivningsdata från Riksförsäkringsverkets sjukskrivningsregister. Dessa data avsåg sjukskrivningsperioder längre än 14 dagar samt beviljade sjukbidrag och sjukpensioner som inträffat under det år som följde efter att enkäten besvarats, 000614-010613.
Material 1 är endast generaliserbart för de tre åldersgrupper i normalbefolkningen som ingår, men bedöms ändå kunna ge en bra bild av de arbets- och hälsoförhållanden som råder i svenskt arbetsliv.
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
249
Figur 1. Studiepopulation i Material 1.
Material 2 – är en deluppföljning inom ”HAKuL-studien”. Den övergripande målsättningen med HAKuL-projektet (Hållbar Arbetshälsa inom
Kommuner och Landsting) är att identifiera faktorer, som stärker den framtida hållbara arbetshälsan och det långsiktiga välbefinnandet för anställda inom kommuner och landsting samt att implementera och stödja tidig rehabilitering av de med sviktande arbetsförmåga. Grunddesignen på studien är en prospektiv kohortundersökning där individerna och arbetsplatserna följs under minst tre år. En bred representation av alla de verksamheter som finns inom kommuner och landsting ingår liksom en god geografisk spridning. Samtliga studiepersoner var i arbete och tillsvidareanställda eller anställda på längre vikariat.
HAKuL-projektet inleddes i nov. 1999 med en baslinjemätning i enkätform. Av de 8988 personer som erbjöds deltaga svarade 84 procent, 6 246 kvinnor och 1 287 män, 19-65 år. Uppgifter insam-
SCB´s urval ur normalbefolkningen
N=12 034
Födda
1945 1955 1965
n=4014 n=4000 n=2020
Respondenter
N = 7806 (65 %)
Material 1
N = 6610
- anställda och egna företagare - heltidsanst. kvinnor + män
- deltidsanst. kvinnor
- deltidsarb. män
- beviljad ftp/ sjb före enkäten
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
250
lades om hälsa, familjesituation, sjukfrånvaro och sjuknärvaro, sömn och återhämtning, livsstil, individuella fysiska och psykologiska faktorer, yrkeskarriär, fysiska exponeringar i arbetet och psykologiska och sociala arbetsförhållanden. Uppföljningsmätningar sker efter 1,5 och 3 år.
Material 2 utgörs av de sammanlagt 1 168 heltidsarbetande kvinnor och män samt deltidsarbetande (<34 tim/v.) kvinnor anställda inom ett primärvårdsdistrikt i mellersta Sverige och en socialförvaltning i norra Sverige som deltog både i baslinjemätningen i november 1999 och i uppföljningsmätningen 1,5 år senare.
Från uppföljningsmätningen har i denna studie den självrapporterad sjukfrånvaron (antal sjukfrånvarodagar senaste12 månaderna) använts.
Material 2 är inte representativt för andra än de anställda inom de två organisationer som deltagit i undersökningen. Det har ändå ansetts värdefullt att rapportera dessa resultat då arbets- och hälsoförhållandena inom offentliga sektorn tilldragit sig ett starkt intresse både vad gäller ökande sjuktal och framtida rekryteringsbehov.
Metod
Definitioner
Initialt friska: De studiepersoner som rapporterade att de, de senaste 12 månader före baslinjemätningen, varken varit sjukfrånvarande och/eller högst en gång sjuknärvarande. Med sjuknärvarande menas att man varit på arbetet fast man med tanke på hälsotillståndet borde ha sjukanmält sig. De initialt friska har inte heller tagit semester eller kompensationsledighet som alternativ till att sjukskriva sig.
Initialt krassliga: De studiepersoner som rapporterade att de, de senaste 12 månaderna före baslinjemätningen, haft minst ett sjukfrånvarotillfälle och/eller två eller fler sjuknärvarotillfällen eller tagit ut semester respektive kompensationsledighet i stället för att sjukskriva sig.
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
251
Bearbetningar
De två ingående materialen har för bearbetningar och analyser strukturerats som i figur 2.
Figur 2. Skiss över hur material 1 och 2 har bearbetats
Material 1 (n=6 610) har för analyserna delats i två grupper: initialt friska (n=1 899; 901 kvinnor och 998 män) och initialt krassliga (n=4 711; 2 621 kvinnor och 2 090 män). Beskrivande data för dessa två grupper har jämförts med varandra. I sambandsanalyserna har de initialt friska och de initialt krassliga analyserats var för sig. Oddskvoter har använts som riskestimat där utfallet att förbli frisk för de initialt friska respektive att tillfriskna för de initialt krassliga ställts mot att ha minst ett sjukfrånvarofall längre än 14 dagar. Ohälsomåttet mer än 14 dagar har använts av rent praktiska skäl då det inte finns något nationellt register för de sjukfall som inträffar under de första 14 dagarna då arbetsgivaren betalar ut sjukersättning.
Material 2 (n=1 168) har likaså delats i två grupper, initialt friska (n=260; 231 kvinnor och 29 män) och initialt krassliga (n=908; 829 kvinnor och 79 män) och på samma sätt som med Material 1 har jämförande- och sambandsanalyser utförts. Emellertid har utfallet att förbli frisk respektive att tillfriskna ställts mot att ha varit sjukfrånvarande mer än 14 dagar totalt under uppföljningsåret. Detta mått är något strängare då det kan inbegripa individer som har flera kortare sjukfall och inget längre sjukfall. I detta material
Databearbetningar
Beskrivande
j ämförelse
Sambandsanalyser
Material 1 resp . 2
Initialt friska
0 sjfr , max 1
sjn
Initialt krassliga
sjfr /2 sjn
Förblir
friska
In sjuknar
>14 d.
Till frisknar
Förblir
krasslig
>14 d.
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
252
har på grund av relativt små grupper endast ett begränsat antal sambandsanalyser kunnat genomföras.
I resultat- och diskussionsdelen behandlas Material 1 och 2 separat.
Resultat
Jämförande analys
Jämförelse har gjorts mellan den initialt friska gruppens kvinnor och män och den initialt krassliga gruppens kvinnor och män. För enkelhetens skull benämns de även som den friska respektive den krassliga gruppen.
Material 1
Demografiska förhållanden Männen utgjorde en större andel av den friska gruppen än av den krassliga gruppen, 52 procent resp. 44 procent. Ålderssammansättningen i krassliga gruppen var relativt jämnt fördelad mellan de tre åldersgrupperna medan den friska gruppen hade en större andel 55-åringar (kv: 40 procent; m: 45 procent) och en lägre andel av 35åringar (kv: 26 procent; m: 22 procent), 45- åringarna stod för cirka en tredjedel.
Levnadsförhållanden Något högre andel av de friska männen och kvinnorna var gifta jämfört med de krassliga. Dock var det ingen skillnad mellan grupperna avseende att bo ensam eller tillsammans med barn eller en annan vuxen. Bland männen var det i bägge grupperna 7-8 procent fler ogifta jämfört med kvinnorna. Det var också något fler av männen som bodde ensamma jämfört med kvinnorna.
Utbildningsnivån var i stort sätt lika mellan grupperna, ungefär 40 procent hade postgymnasial utbildning, kvinnor i något högre grad än män. Vad gällde ekonomin visade frågorna, om man hade god eller ansträngd ekonomi och om man kunde skaffa fram 14 000 kr på en vecka liksom inkomstnivån en tydlig förskjutning mot bättre ekonomi för den friska gruppens män och kvinnor. Vad inkomstnivån beträffar tjänade män generellt bättre än kvinnor. Nivån för kvinnorna var likadan i de båda grupperna medan de friska männen tjänade bättre än de krassliga.
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
253
Arbetsmarknadsförhållanden I friskgruppen stod något färre i ett anställningsförhållande och fler var egna företagare än i krassliga gruppen. Bland friska kvinnor var privat anställning (41 procent) vanligare än bland de krassliga (34 procent). Därutöver var det i stort sett ingen skillnad mellan de friska och de krassliga gruppernas sektortillhörighet.
Risken att bli arbetslös bedömdes vara ungefär lika stor i bägge grupperna. Det var heller ingen skillnad på hur lätt eller svårt det var att få ett nytt arbete utan att behöva byta bostadsort. Däremot var det färre (kv: 1 procent; m: 9 procent) bland de friska än bland de krassliga (kv: 18 procent; m: 13 procent) som menade att det fanns planer på arbetsplatsen att skära ned eller helt lägga ned verksamheten.
Betydligt fler bland de friska var nöjda med sin arbetstid (kv: 73 procent; m: 75 procent) än bland de krassliga (kv: 59 procent; m: 60 procent). Bland de senare var det nästan dubbelt så många jämfört med de friska som ville arbeta färre timmar i veckan. En något lägre andel bland de friska kvinnorna arbetade övertid flera gånger i månaden liksom arbetade heltid. (Bland männen fanns inga deltidsarbetande då dessa inte ingick i studiepopulationen).
Arbetsmiljöfaktorer
Arbetsklimatet
Bland de friska var det en större andel (kv: 74 procent; m: 76 procent;) än bland de krassliga (kv: 65 procent; m: 66 procent) som upplevde att arbetsklimatet var bra eller mycket bra och färre som upplevde det som dåligt eller mycket dåligt liksom kände olust när de gick till arbetet.
Man var också i högre grad (kv: 85 procent; m: 86 procent) nöjd med hur de kunde utföra sina arbetsuppgifter jämfört med de krassliga (kv: 70 procent; m: 73 procent). En större andel av de friska kände att deras arbetsinsatser i hög grad uppskattades av överordnad (kv: 52 procent jmf med 42 procent; m: 48 procent jmf med 40 procent), medan varken uppskattning från arbetskamrater eller klienter, kunder, patienter, elever eller motsvarande visade någon större skillnad mellan grupperna.
Vad gäller upplevelsen av i hög grad väl fungerande ledarskap från närmaste chef respektive från högsta arbetsledning i organisationen var de friska något mer positiva.
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
254
Krav Fysiskt ansträngande arbete uppgav 57 procent av kvinnorna och 41 procent av männen i den krassliga gruppen. Bland de friska var det 32 procent av kvinnorna och 28 procent av männen.
En lägre andel av den friska gruppen jämfört med den krassliga ansåg att arbetet ofta krävde att man arbetade mycket fort, mycket hårt, att det krävde en för stor insats eller att det förekom motstridiga krav. En högre andel friska jämfört med de krassliga ansåg att det ofta fanns tillräckligt med tid för att hinna med arbetsuppgifterna.
Stimulans Jämfört med de friska förekom det mer ofta bland de krassliga kvinnorna att arbetet krävde skicklighet och påhittighet och bland de krassliga männen var det mer sällan förekommande att man fick lära sig nya saker i arbetet liksom att man mer ofta fick göra samma saker om och om igen.
Inflytande Att ha frihet att själv få bestämma både vad som skall utföras i ens arbete och hur det ska utföras var i högre grad förekommande hos de friska jämfört med de krassliga. Generellt för bägge grupperna och könen var det vanligare att få bestämma hur arbetet skulle utföras än va d som skulle utföras.
Förändringar senaste året Förändringar som i bägge grupperna minst 20 procent redovisar är: ökad arbetsbelastning, ökad tidspress, ökad svårighetsgrad i arbetet, ökade möjligheter att lära nytt i arbetet samt minskad personaltäthet. Förändringarna förekom i högre grad för de krassliga.
Sömn och återhämtning Färre bland de friska jämfört med de krassliga hade svårt att sova därför att tankar på jobbet höll dem vakna, var mycket trötta under arbetsdagen och var kroppsligt eller psykisk trötta efter arbetsdagen. En högre andel av de friska uppgav att de ofta var fyllda av energi under arbetsdagen, utvilade och återhämtade då de började dagens arbete liksom då de började arbeta efter några dagars ledighet.
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
255
Hälsa, arbetsförmåga, livskvalitet I friska gruppen ansåg 97 procent av både männen och kvinnorna att de hade god eller mycket god hälsa jämfört med den krassliga gruppen där drygt 80 procent ansåg sig ha bra hälsa. Hälsan tycktes också mer stabil i friska gruppen jämfört med den krassliga där fler framförallt upplevde en försämring jämfört med för ett år sedan men också något fler upplevde en förbättring.
Cirka 20 procent fler i friskgruppen (kv: 86 procent; m .85 procent) jämfört med krassliga gruppen upplevde en god arbetsförmåga. Andelen som tyckte att man hade bra livskvalitet var bland friska kvinnorna 91 procent och bland friska männen 85 procent, andelar som låg ca 15 procent högre än bland de krassliga männen och kvinnorna.
Hela 95 procent av kvinnorna och 96 procent av männen och i den friska gruppen trodde att man med tanke på sin hälsa kunde arbeta i sitt dåvarande yrke om två år. Bland de krassliga var det 80 procent av kvinnorna och 83 procent av männen.
Andelen som under uppföljningsåret haft minst ett sjukfall om 15 dagar eller mer, var i friska gruppen 9 procent av kvinnorna och 7 procent av männen och av de krassliga 23 procent respektive 14 procent.
Material 2
Då det mellan männen i den friska respektive krassliga gruppen fanns få signifikanta skillnader koncentreras jämförelsen på kvinnornas förhållanden.
Demografiska förhållanden Inga skillnader kunde konstateras Levnadsförhållanden Bland kvinnorna var det en större andel av de friska (51 procent) som hade postgymnasial utbildning än bland de krassliga (43 procent). Vad gäller ekonomin ansåg 50 procent av kvinnorna i den friska gruppen att man hade god eller mycket god ekonomi. Bland de krassliga kvinnorna var siffrorna 39 procent. Bland de krassliga var det också en större andel, 16 procent jämfört med 10 procent, som ansåg sig ha ansträngd eller mycket ansträngd ekonomi.
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
256
Arbetsmarknadsförhållanden Andelarna med fast eller tillfällig anställning var lika i de båda grupperna. Bland de friska kvinnorna var ungefär hälften kommunal- och hälften landstingsanställda, bland de krassliga kvinnorna var det en övervikt, 60 procent, som hade kommunal anställning.
Vanligaste förändringen på arbetsplatsen var att personal hade tillkommit, vilket mer än 50 procent i bägge grupperna rapporterade. Fler i krassliga gruppen rapporterade nedskärning av och omflyttning av personal.
De flesta av friska gruppens män var nöjda med sin arbetstid, 86 procent. Bland de krassliga var det färre, 51 procent. Andelen nöjda kvinnor var lika stor i bägge grupperna. Bland de krassliga var det också betydligt fler som ville arbeta färre timmar i veckan, både bland männen (47 procent) och bland kvinnorna (24 procent) jämfört med de friska (m: 11 procent; kv: 18 procent). Det var ingen skillnad på mängden deltidsarbetande mellan grupperna. (Bland männen fanns inga deltidsarbetande då dessa inte ingick i studiepopulationen). Övertid var lika vanligt i bägge grupperna.
Arbetsmiljöfaktorer Arbetsklimatet Fem frågor kring stämningen och samarbetet på arbetsplatsen slogs samman till ett arbetsklimatsindex. Frågorna handlade om att ha bra sammanhållning, att ställa upp för varandra, att ha förståelse för om någon har en dålig dag, att komma bra överens med överordnad samt att trivas med arbetskamraterna. Svarade man instämmande på samtliga frågor (5-10 poäng) betraktades arbetsklimatet som bra. Inom bägge grupper ansåg de flesta (78 procent - 89 procent) att arbetsklimatet var bra. Det var flera gånger vanligare bland de krassliga att så gott som dagligen känna olust på väg till jobbet (kv+m).
Friska gruppens kvinnor var i något högre grad nöjda med den vård och omsorg man kunde ge, 75 procent jämfört med 61 procent. 37 procent av dem upplevde också ett i hög grad väl fungerande ledarskap från närmaste chef, bland de krassliga var siffrorna något lägre, 29 procent. En större andel av de krassliga männen jämfört med de friska var direkt missnöjda med ledarskapet från högsta administrativa ledningen, 24 procent av männen tyckte inte alls att det fungerade jämfört med 7 procent av de friska männen.
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
257
Krav Fysiskt ansträngande arbete uppgav 42 procent av kvinnorna i den krassliga gruppen, bland de friska var det 32 procent.
En större andel av de krassliga kvinnorna jämfört med de friska ansåg att arbetet ofta krävde att man arbetade mycket fort, mycket hårt, att det krävde en för stor insats eller att det förekom motstridiga krav. Att det ofta förekom motstridiga krav ansåg en större andel av de krassliga männen än av de friska. En högre andel krassliga, män och kvinnor, jämfört med friska ansåg att det sällan eller aldrig fanns tillräckligt med tid för att hinna med arbetsuppgifterna.
S
timulans
Frågorna kring stimulerande faktorer i arbetet visade ingen skillnad mellan grupperna.
Inflytande För friska kvinnor och män var det vanligare att ofta ha frihet att själv få bestämma hur arbetet skall utföras och för friska män vad som skall ska utföras än det var för de krassliga.
Förändringar senaste året För både de krassliga kvinnorna och männen hade förändringar på arbetet senaste året medfört minskad möjlighet att utvecklas och lära nytt, minskat samarbete, minskad personaltäthet, minskad kontroll och inflytande över det egna arbetet, för gruppens kvinnor ökad arbetsbelastning, ökad tidspress och ökad svårighetsgrad i arbetet samt minskad känsla av delaktighet i arbetet och för männen minskad anställningstrygghet och möjligheten att förena yrkesliv och arbetsliv.
Sömn och återhämtning Majoriteten i bägge grupperna saknade sömnproblem dock var det flera gånger vanligare bland de krassliga att så gott som dagligen ha svårt att somna (kv+m), att ofta ha orolig sömn (kv), att emellanåt ha tankar på jobbet som höll dem vakna (kv) men också att ofta ha svårigheter att vakna på morgonen (kv). En stor del av de krassliga var också ofta mycket trötta under arbetsdagen (kv+m) och framförallt efter arbetet (kv+m), sällan eller aldrig fyllda av energi under arbetsdagen (kv) och sällan utvilade och återhämtade då de
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
258
började dagens arbete (kv+m) liksom då de började arbeta efter några dagars eller längre ledighet (kv).
Hälsa, arbetsförmåga, livskvalitet I friska gruppen ansåg 96 procent av kvinnorna och 97 procent av männen att de hade god eller mycket god hälsa jämfört med den krassliga gruppen där motsvarande siffror var 72 procent för kvinnorna och 85 procent för männen. Hälsan tycktes också något mer stabil i friska gruppen jämfört med den krassliga där 16 procent fler upplevde en försämring jämfört med för ett år sedan.
Cirka 30 procent fler i friska gruppen (kv: 74 procent; m: 82 procent) jämfört med krassliga gruppen upplevde en god arbetsförmåga. Andelen som tyckte att man hade bra livskvalitet var bland friska kvinnorna 87 procent och bland friska männen 89 procent jämfört med de krassliga där 77 procent av kvinnorna och 65 procent av männen ansåg det.
Hela 97 procent av männen och 95 procent av kvinnorna i den friska gruppen trodde att man med tanke på sin hälsa kunde arbeta i sitt nuvarande yrke om två år. Bland de krassliga var det 83 procent av männen och 77 procent av kvinnorna.
Andelen som under uppföljningsåret haft minst ett sjukfall om 15 dagar eller mer, var i friska gruppen 6 procent av kvinnorna och 3 procent av männen och av de krassliga 29 procent respektive 22 procent.
Univariata sambandsanalyser
De univariata sambandsanalyserna visar på exponeringar för faktorer som ökar chansen att hålla sig frisk för förvärvsarbetande kvinnor och män. Initialt friska gruppen och initialt krassliga gruppen inom respektive material har analyserats var för sig. Utfallet att förbli frisk respektive att tillfriskna har ställts mot att insjukna respektive att förbli sjuk vid viss exponering jämfört med att ej vara exponerad. De friska i Material 1, definierat som de som under uppföljningsåret inte ha haft något sjukfall överstigande 14 dagar, har jämförts med de som haft minst ett sjukfall längre än 14 dagar. De friska i Material 2, definierat som de som totalt ej varit sjukfrånvarande mer än 14 dagar under uppföljningsåret, har jämförts med de som totalt varit sjukfrånvarande mer än 14 dagar under samma period. Chansen att vara frisk har mätts i oddskvoter, OR, statistiskt säkerställda med 95-procentigt konfidensintervall. I
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
259
tabell 3-6 redovisas dessa i detalj. I tabell 3-6 redovisas också exponeringar med icke signifikanta oddskvoter men där punktestimaten för någon av de jämförda grupperna är 1.5 eller mer då dessa visar starka tendenser i materialet.
Material 1
Demografiska förhållanden Initialt friska: Varken hos kvinnor eller män fanns någon skillnad mellan åldersgrupperna vad gällda att bibehålla hälsan eller bli sjuk.
Initialt krassliga: Både bland kvinnor och män hade åldern betydelse för att bli frisk. De yngre jämfört med 55-åringarna hade större chans att utveckla god hälsa under uppföljningsåret, tydligast var detta hos 45-åringarna, OR kv: 1.5; m: 1.6. Bland 35-åringa män var sambandet något starkare, OR 1.7, medan värdet för kvinnor, OR 1.2, inte var statistiskt säkerställt.
Levnadsförhållanden Initialt friska: För att bibehålla sin hälsa hade det för männen relativt stor betydelse, OR 2.3, om man bodde tillsammans med annan vuxen och/eller barn jämfört med att bo ensam. För kvinnorna syntes inget sådant samband. Varken ekonomisk situation eller utbildningsnivå hade någon inverkan om man förblev frisk eller inte.
Initialt krassliga: I den krassliga gruppen verkade boendegemenskapen inte spela någon roll för hälsoutvecklingen. Inte heller utbildningsnivå. Däremot visade sig samtliga tre mått på privatekonomin ha betydelse, ju bättre ekonomi desto bättre hälsoutveckling. För männen var sambanden särskilt tydliga, medan mellersta inkomstgruppen (180´-275´ kr/år) jämfört med lägsta inkomstgruppen (mindre än 180´ kr/år) hade en OR på 1.5 hade högsta inkomstgruppen (276´ kr/år eller mer) en OR på 3.9 vid samma jämförelse. För kvinnorna var inte skillnaden så stor, OR 1.3 respektive 1.5, mellan mellersta och högsta inkomstgrupperna.
Att som man uppleva att ekonomin var god eller mycket god respektive att den var varken god eller dålig i förhållande till att ha ansträngd ekonomi ökade på samma sätt chansen att tillfriskna frisk, OR 2.2 respektive OR 1.7. För kvinnorna hade nivån på ekonomin mindre betydelse, den gav i bägge fallen en oddskvot på 1.5 till att tillfriskna. Att ha möjlighet att vid en oförutsedd situation
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
260
på en vecka kunna skaffa fram 14 000 kr. visade också en klart ökad chans att utveckla god hälsa, OR kv: 1.4; m: 1.8.
Arbetsmarknadsförhållanden Initialt friska: Det fanns ingen säkerställd skillnad på hälsoutvecklingen inom någon av sektorerna på arbetsmarknaden jämfört med att vara kommunalanställd. Inte heller för de som arbetade på arbetsplatser som planerade utöka verksamheten jämfört med de som var på arbetsplatser som planerade nedskärningar eller för de som inte ansåg sig riskera att bli arbetslösa.
Att vara nöjda med arbetstiden eller inte, liksom den könsmässiga fördelningen på arbetsplatsen visade inte heller samband med hälsoutvecklingen.
Initialt krassliga: För kvinnorna var det gynnsamt för hälsan att vara privat anställd jämfört att vara kommunalanställd, privatanställda kvinnor hade ökad chans, OR 1.4, att tillfriskna. Även om punktestimaten visade på en tendens till att också kvinnor anställda i andra sektorer hade en bättre hälsoutveckling än kommunalanställda var detta ej statistiskt säkerställt. För män var det hälsomässigt signifikant bättre att vara statligt anställt än kommunalt, OR 1.7. För övriga sektorer fanns en liknande tendens.
För de som ansåg att de inte riskerade att bli arbetslösa inom ett år ökade chanserna att tillfriskna under uppföljningsåret, OR 1.6 för både kvinnor och män. Arbetade man i en verksamhet som hade planer att utöka jämfört med de som arbetade under hot om nedskärning eller nedläggning ökade chansen för kvinnor att bli friska, OR 1.4. För männen fanns en liknande tendens, dock ej signifikant.
De som var nöjda med arbetstidens omfattning hade en större chans att tillfriskna, OR 1.3 för både kvinnor och män, jämfört med de som ville arbeta färre timmar. Däremot var det ingen säkerställd skillnad mellan de som ville arbeta fler timmar jämfört med de som ville arbeta färre.
Den könsmässiga sammansättningen på arbetsplatsen hade viss betydelse på hälsoutvecklingen. Om arbetsplatsen bestod av flest kvinnor eller flest män jämfört med om det bara bestod av kvinnor ökade chansen för kvinnor att tillfriskna, OR 1.4 i bägge fallen. För män var det klart mindre chans att bli frisk om man arbetade ensam mot att man var på en arbetsplats med enbart män, OR 0.5.
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
261
Arbetsmiljö
Arbetsklimat
Initialt friska: För de som upplevde att arbetsklimatet var mycket bra, bra eller varken bra eller dåligt jämfört med att tycka att det var dåligt eller mycket dåligt var möjligheten att förbli friska betydligt bättre, OR kv: 3.2; m: 4.5. För kvinnor var det också bättre att arbeta ensam, OR 5.2, än att arbeta där arbetsklimatet var dåligt/mycket dåligt.
Om man aldrig eller sällan kände olust på väg till jobbet jämfört med att göra det ett par dagar per månad eller oftare ökade chansen att förbli frisk, OR kv: 1.9; m: 2.0.
Om man var nöjd med hur man kunde utföra sina arbetsuppgifter eller ej samt om man åtnjöt uppskattning för sina arbetsinsatser eller ej hade inga statistiskt säkra samband med hälsoutvecklingen. För kvinnorna fanns emellertid en tendens till positivt inflytande på hälsan om man i hög grad kände uppskattning från överordnade, arbetskamrater och, i synnerhet, från sina avnämare (kunder, klienter, elever, patienter).
Initialt krassliga: För de initialt krassliga kvinnorna innebar ett mycket bra, bra eller varken bra eller dåligt arbetsklimat att chansen att tillfriskna ökade, OR kv: 1.7, under uppföljningsåret jämfört med de som hade ett dåligt eller mycket arbetsklimat. För män inget säkerställt samband.
Om man aldrig eller sällan kände olust på väg till jobbet jämfört med att göra det ett par dagar per månad eller oftare ökade chansen att tillfriskna, OR kv: 1.4; m: 1.6.
För kvinnorna hade det också betydelse för hälsan, OR kv: 1.4, om man upplevde en hög grad av uppskattning från överordnad. En tendens till detta fanns också hos männen.
Krav Initialt friska: Om arbetet inte upplevdes som fysiskt ansträngande jämfört med om det gjorde det fanns en ökad chans till bibehållen hälsa, OR kv: 1.6; m: 2.2.
Att på de fem separata delfrågorna om krav ange att man hade en rimlig kravnivå i arbetet jämfört med en hög sådan visade inga samband till hälsoutvecklingen för de initialt friska. Då de fem frågorna slogs ihop till ett index och gränsen för låga krav sattes till max. 14 poäng fanns det en tendens till att män med låga krav jämfört med de som hade höga bibehöll sin hälsa bättre.
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
262
Initialt krassliga: För de som inte upplevde arbetet som fysiskt ansträngande jämfört med de som gjorde det ökade chansen till en positiv hälsoutveckling, OR kv: 1.7; m: 2.9.
När arbetet sällan eller ibland krävde en för stor arbetsinsats jämfört med när det ofta gjorde det fanns en större chans att tillfriskna, OR 1.5 för både kvinnor och män. För kvinnorna innebar också att sällan eller ibland behöva arbeta mycket fort eller mycket hårt jämfört med att ofta behöva göra det att chansen att tillfriskna ökade, OR 1.4 i båda fallen.
Stimulans Initialt friska: Stimulerande faktorer i arbetet, som att lära nytt, få använda sig av skicklighet och påhittighet samt att slippa göra samma saker om och om igen visade det inga tecken på att ge bättre hälsa jämfört med om man hade mindre stimulans.
Initialt krassliga: Att ofta eller ibland få lära nya saker i jobbet mot att aldrig eller sällan få göra det ökade chansen att tillfriskna,
OR kv: 1.5; m: 1.6. Likaså ökade hälsochansen om man bara ibland behövde göra samma saker om och om igen mot att göra det ofta, OR kv: 1.4; m: 1.6. För män hade det betydelse för hälsan att åtminstone ibland få använda skicklighet, OR 2.0.
Inflytande Initialt friska: Fick man ofta eller ibland bestämma hur arbetet skulle utföras jämfört med att sällan eller aldrig får göra det gav det ökad chans för kvinnorna att bibehålla god hälsa, OR 1.9.
Initialt krassliga: För kvinnor påverkades hälsoutvecklingen positivt, OR 1.2, av att åtminstone ibland få bestämma vad som skulle utföras. För män var punktestimatet på samma nivå men inte signifikant.
Kontroll Stimulans och inflytande kan sammanfattas till begreppet kontroll.
Initialt krassliga: För både kvinnor och män bidrog att ha hög kontroll över sitt arbete jämfört med om man hade låg kontroll till en förbättrad hälsa, OR kv: 1.3; m: 1.3. Låga krav oberoende av kontrollnivån ställt mot höga krav och låg kontroll gav en oddskvot på 1.4 för kvinnor och en tendens på samma nivå för männen.
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
263
Job strain Initialt friska: För kvinnor och män med low job strain (kombinationen låga krav och hög kontroll) jämfört med job strain (kombinationen höga krav och låg kontroll) liksom aktiva jobb (höga krav + hög kontroll) jämfört med job strain fanns en tydlig tendens, om ej statistiskt signifikant, till att förbli friska.
Initialt krassliga: En arbetssituation med low job strain jämfört med job strain gav för kvinnorna en ökad chans att tillfriskna, OR 1.6. För männen fanns en tendens i samma riktning, dock ej signifikant. För män och kvinnor med aktiva jobb (höga krav + hög kontroll) jämfört med job strain fanns en tydlig tendens, om ej statistiskt signifikant, till att förbli friska.
Förändringar senaste året Initialt friska: För kvinnorna tycktes inte en förändring av arbetsvillkoren i positiv riktning medföra påverkan på hälsan, även om tendenser till detta fanns. För männen innebar ökat stöd och uppbackning, OR 3.4, ökat samarbete, OR 3.1, ökad personaltäthet, OR 2.8, samt ökad delaktighet i arbetet och dess innehåll, OR 3.1, jämfört med en minskning att chansen till bibehållen hälsa ökade.
Initialt krassliga: För männen fanns inga säkerställda samband mellan förändringar av arbetsvillkor senaste året och hälsoutvecklingen. För kvinnorna innebar en minskning av arbetets svårighetsgrad, OR 1.6, en minskning av tidspressen, OR 1.5, ökat stöd och uppbackning, OR 1.7, samt ökad delaktighet i arbetet och dess uppläggning, OR 1.5 en ökad chans att tillfriskna.
Hälsa, arbetsförmåga, livskvalitet Initialt friska: Upplevelsen av hälsotillståndet var i denna grupp inte predicerande på hälsoutvecklingen, det fanns ingen skillnad mellan hälsan hos de som förblev friska jämfört med de som hade sjukfall under uppföljningsåret. Däremot hade de män som inte varit sjukskrivna tre månader eller längre de senaste fem åren jämfört med de som varit det en ökad chans, OR 3.6, att förbli friska, för kvinnorna var chansen ej signifikant, OR 2.0.
De kvinnor som uppgav sig ha god arbetsförmåga hade en ökad chans, OR 2.1, att behålla sin hälsa, för männen var punktestimatet 1.8, men ej statistiskt säkerställt. Om man trodde att man med tanke på hälsan kunde arbeta i sitt yrke om två år ökade det chansen att förbli frisk för kvinnorna, OR 2.8, medan chansen för männen, OR 2.3, inte heller här var signifikant.
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
264
Initialt krassliga: För de som uppgav att hälsan var bra vid baslinjemätningen var chansen att tillfriskna under uppföljningen betydligt större än för de som tyckte den var någorlunda eller dålig. Ju bättre man upplevde sin hälsa desto större var chansen att bli frisk. De med utmärkt eller mycket god hälsa hade en oddskvot för kvinnor på 3.9 och män på 3.0 att tillfriskna och de som uppgivit god hälsa hade OR 2.4 för kvinnor och 1.9 för män. För de som inte varit sjukskrivna tre månader eller längre de senaste fem åren var chansen att tillfriskna också ökad, OR kv: 2.6; m: 3.7.
Att anse sig ha god arbetsförmåga hade också betydelse för utvecklandet av hälsan, OR kv: 2.9; m: 2.0, liksom om man trodde att man på grund av hälsan kunde arbeta i sitt dåvarande yrke om två år, OR kv: 3.0; m: 3.7.
Känslan av att ha bra livskvalitet hade också samband med chansen att bli frisk, OR kv: 2.2; m: 1.8.
Material 2
För initialt friska redovisas endast data för kvinnorna.
Demografiska förhållanden Initialt friska: Det fanns en tendens bland de som var 44 år eller yngre att bibehålla hälsan.
Initialt krassliga: Bland kvinnorna som var 44 år eller yngre fanns en större chans, OR 1.4, att tillfriskna under uppföljningsåret.
Levnadsförhållanden Initialt friska: Ingen påvisbar påverkan på hälsan.
Initialt krassliga: I den krassliga gruppen fanns en tendens hos kvinnor och män att boendegemenskap påverkade hälsan positivt. Hos kvinnorna fanns en tendens till att privatekonomin hade betydelse: de med god eller mycket god ekonomi hade i förhållande till de med ansträngd ekonomi ökad chansen att tillfriskna.
Arbetsmarknadsförhållanden Initialt friska: Om könsfördelningen på arbetsplasten var lika mellan kvinnor och män jämfört med att det enbart fanns kvinnor gav det för kvinnor en aningen förhöjd chans att förbli frisk, OR 1.1. det fanns också en tendens i positiv riktning om det åtminstone fanns några män på arbetsplasten mot att det enbart fanns kvinnor.
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
265
Initialt krassliga: För kvinnor ökade chansen att tillfriskna om man arbetade i en verksamhet som de senaste 12 månaderna inte haft några förändringar jämfört med om personalstyrkan skurits ned, OR 2.2, personal flyttats om, OR 2.6, ny personal tillkommit, OR 1.7, samt om man bytt arbetskamrater, OR 1.7. Samma person har kunnat ange flera olika förändringar. För männen fanns inga säkra skillnader.
De män som ville arbeta fler timmar jämfört med de som ville arbeta färre hade ökad chans att tillfriskna, OR 1.3.
Den könsmässiga sammansättningen på arbetsplatsen tycktes inte ha betydelse för hälsoutvecklingen.
Arbetsmiljö
Arbetsklimat
Initialt friska: Fem frågor om trivsel och stämningen på arbetsplatsen sattes ihop till ett index för att avspegla arbetsklimatet. Inga säkra samband fanns som visade på skillnader mellan de som bibehöll sin hälsa och de som blev sjuka. Dock fanns tendenser att bra arbetsklimat, att ofta vara nöjd med den vård och omsorg man erbjöd och att i hög grad känna uppskattning för sin arbetsinsats från överordnad och avnämare hade en tendens att påverka hälsan positivt.
Initialt krassliga: För de som ansåg att det fanns en bra stämning på arbetsplatsen jämfört med om stämningen var sämre ökade chansen för kvinnorna att tillfriskna, OR 1.5. För män inget säkerställt samband.
För kvinnorna fanns det också en tendens, dock ej signifikant, till att vara frisk om man ofta var nöjd med den vård och omsorg man kunde erbjuda och om man i hög grad kände att arbetsinsatserna uppskattades av arbetskamraterna och av överordnad.
Om man sällan kände olust på väg till jobbet jämfört med att göra det någon gång i månaden eller mer ofta ökade chansen bland kvinnorna att hålla sig frisk, OR 1.8.
Krav Initialt friska: Inga samband mellan krav och hälsa påvisade.
Initialt krassliga: För kvinnor som inte upplevde arbetet som fysiskt ansträngande jämfört med de som gjorde det ökade chansen till en positiv hälsoutveckling, OR 1.7. För männen fanns en stark tendens till samband, dock ej signifikant, OR 3.2.
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
266
Av de fem separata delfrågorna om krav medförde för kvinnorna att bara ibland behöva arbeta mycket hårt jämfört med att göra det ofta, OR 2.0, liksom sällan eller aldrig uppleva motstridiga krav i arbetet jämfört med ibland eller ofta, OR1.4, att man hade större chans att tillfriskna.
De fem frågorna slogs ihop till ett index och gränsen för låga krav sattes till maximalt 14 poäng. Att ha låga krav innebar för kvinnorna chans till bättre hälsa jämfört med att ha höga, OR 1.5.
Stimulans, inflytande, kontroll Initialt friska: För de som inte behövde göra samma saker om och om igen och åtminstone ibland kunde bestämma hur arbetet skulle utföras och vad som skulle göras fanns en tendens till att förbli friska.
Initialt krassliga: Både för männen och kvinnorna fanns en tendens till att hälsan påverkades positivt av att det ibland krävdes påhittighet i arbetet.
Job strain Initialt krassliga: Low job strain (kombinationen låga krav och hög kontroll) jämfört med job strain (kombinationen höga krav och låg kontroll) gav ökad chans till god hälsa för kvinnorna, OR 1.6.
Förändringar senaste året Initialt friska: En minskad arbetsbelastning, OR 1.1, liksom minskad tidspress, OR 1.1, året innan innebar en något ökad hälsochans.
Initialt krassliga: För kvinnorna innebar en ökad möjlighet utvecklas och att lära nytt i arbetet, OR 1.7, ökat stöd och uppbackning, OR 2.7, ökat samarbete på arbetsplatsen, OR 3.6, samt ökad delaktighet i arbetet och dess innehåll, OR 2.1, att chansen att tillfriskna ökade. Det fanns för kvinnorna också en tendens till att ökat inflytande och kontroll över egna arbetet samt ökad möjlighet att kombinera yrkesliv och privatliv gav en positiv hälsoutveckling.
Förändringar på arbetsplatsen som ökade chansen för männen att tillfriskna var minskad arbetsbelastning, OR1.3, minskad tidspress, OR1.3, minskad svårighetsgrad i arbetet, OR 1.3, samt ökad möjlighet att förena yrkesarbete och privatliv, OR1.5. Det fanns också en tendens i samma riktning om anställningstryggheten ökade.
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
267
Hälsa, arbetsförmåga, livskvalitet Initialt friska: Upplevelsen av hälsotillståndet var i denna grupp inte predicerande på hälsoutvecklingen, det fanns ingen säkerställd skillnad mellan hälsorapporteringen hos de som förblev friska jämfört med de som insjuknade under uppföljningsåret.
De kvinnor och män som uppgav sig ha god arbetsförmåga hade en ökad chans (OR kv: 7.3; m: 6.9) att behålla sin hälsa. Om man trodde att man med tanke på hälsan kunde arbeta kvar i sitt yrke om två år fanns en tendens till ökad chans att hålla sig frisk.
Initialt krassliga: För kvinnor som uppgav att hälsan var bra vid baslinjemätningen ökade chansen tillfriskna under uppföljningen, OR 2.6. För män fanns en stark tendens i samma riktning, OR 3.8.
Att anse sig ha god arbetsförmåga hade betydelse för kvinnors hälsa, OR kv: 2.3, liksom om man trodde att man på grund av hälsan kunde arbeta kvar i sitt yrke om två år, OR kv: 2.4. För män fanns en tendens till samband.
Multivariata analyser
För att ytterligare klargöra vilka faktorer i arbetet som är associerade med en positiv utveckling av hälsa har multifaktoriella sambandsanalyser utförts. Med kontroll för kön och ålder har de faktorer som i de olika univariata sambandsanalyserna visade på starkast samband med hälsoutvecklingen, ställts samman till multivariata modeller. Modellerna har sålunda fått olika utseende för män och kvinnor, för de initialt friska och de initialt krassliga samt för de två olika materialen. Samtliga variabler som ingår i respektive modell och deras förklaringsvärde för att vara frisk finns redogjort för i tabellerna 3-6. Att alla variabler som i de univariata analyserna visade samband med att vara frisk inte tagits med i de multivariata analyserna har två orsaker. Dels beror det på att antalet ingående variabler måste vägas mot hur många studiepersoner som ingår, dels på att vissa av variablerna, t.ex. självrapporterad hälsa, är utfallsmått och inte exponeringsfaktorer. Multivariata analyser ej gjorts på de initialt friska i Material 2 på grund av svaga samband i de univariata analyserna.
Material 1
Initialt friska: I dessa analyser fanns ett säkerställt samband mellan exponeringar i arbetet och att förbli frisk endast för de män som
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
268
inte hade ett fysiskt ansträngande arbete, OR 2.0. Tendensen för kvinnorna låg på nästan samma nivå.
Ålder visade inget samband till att förbli frisk. För kvinnorna fanns tendenser till vidmakthållen hälsa om man hade ett bra eller neutralt arbetsklimat jämfört med de som hade ett dåligt, OR 2.5, ibland få bestämma hur arbetet skulle utföras, OR 1.6 samt om man sällan kände olust på väg till arbetet, OR 1.5. För männen var tendensen att förbli frisk stärkt om man inte bodde ensam, OR 1.5 och om personaltätheten ökat senaste året, OR 1.4.
Initialt krassliga: I denna grupp hade åldern tydligare inflytande på hälsoutvecklingen, 35- och 45-åringarna hade större chans att tillfriskna jämfört med 55-åringarna. För kvinnorna hade 45åringarna störst chans, OR 1.6, för männen var det lika stor chans hos de två yngre åldersgrupperna, OR1.7.
För kvinnorna hade, att åtminstone ibland få lära nya saker i arbetet jämfört med sällan, OR 1.3 och att inte ha ett fysiskt ansträngande arbete, OR 1.5, det starkaste sambandet med god hälsoutveckling. Men det fanns också tydliga tendenser i samma riktning hos de som hade en hygglig ekonomi, OR 1.2, om man inte upplevde arbetsklimatet som dåligt, 1.4, slapp att ofta behöva arbeta mycket fort, 1.2, att arbetet sällan krävde för stor insats, OR 1.2, att bara ibland behöva göra samma saker om och om igen, OR 1.2, om stöd och uppbackning när man behöver det ökat under senaste året, OR 1.2 samt om man bara ibland känner olust på väg till jobbet jämfört med att göra det minst en gång i månaden, OR 1.1.
För män fanns samband till att tillfriskna om man tillhörde gruppen som hade god ekonomi, OR 1.6, om man bara ibland kände olust på väg till jobbet, OR 1.4 samt om man inte hade ett fysiskt tungt arbete, OR 2.5. Det fanns också en chans till bättre hälsa för de män som inte arbetade ensamma, OR 1.6 (det inverterade värdet av underrisken 0.6).
I övrigt fanns tendenser till association med att vara frisk om man ibland fick lära nya saker i arbetet, OR 1.2, och bara ibland behövde göra samma saker om och om igen, 1.2.
Material 2
För de initialt krassliga kvinnorna ökade chansen att tillfriskna och under uppföljningsåret maximalt vara borta 15 dagar från arbetet om man var 44 år eller yngre, OR 1.5. För de som vid baslinjeundersökningen uppgav att samarbetet på arbetsplatsen eller att
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
269
delaktigheten i arbetet och dess innehåll ökat senaste året var OR 2.3 respektive 1.9 för att hälsan skulle förbättras. Positivt för hälsoutvecklingen var också om arbetet inte kändes fysiskt ansträngande. OR 1.5.
Ej statistiskt säkerställd men med en tydlig tendens mot ökad hälsochans fanns för de som inte upplevt några förändringar på arbetsplatsen jämfört med de som hade det, för de som arbetade där personalstyrkan skurits ned, när man bara ibland behövde arbeta mycket hårt jämfört med att behöva göra det ofta samt om man sällan kände olust på väg till jobbet mot att göra det minst en gång i månaden.
Diskussion
Denna studie avsåg att identifiera förhållanden på arbetsplatsen som hade samband med god hälsa, att hålla sig frisk men också att tillfriskna efter tillstånd av ohälsa. Två olika studiepopulationer har undersökts. Material 1 var ett slumpvis urval av normalpopulationens 35-, 45- och 55-åringar. Detta material har generaliserbara kvaliteter, framförallt för de ingående åldersgrupperna, men kan också anses ge en bild av den arbetande befolkningen. Material 2 representerar offentliga sektorn och utgjordes av anställda vid primärvården i ett landsting och socialtjänsten i en kommun. Material 2 har tagits med för att i viss mån kunna belysa förhållanden i en sektor som i dagsläget står i fokus p.g.a. höga sjuktal för vissa grupper och samtidigt stora rekryteringsbehov - både nu och de närmaste decennierna.
Självrapporterad bedömning av den allmänna hälsan och hälsan satt i förhållande till arbetsförmågan hade för samtliga mycket goda prognostiska egenskaper. Hade man en känsla av att hälsan inte var riktigt bra i förhållande till de dagliga krav man utsattes för visade sig detta vara ett finkänsligt instrument att förutsäga framtida sjukfrånvaro.
Den entydigt viktigaste faktorn som bidrog till att man höll sig frisk var att ha ett arbete som inte upplevdes som kroppsligt ansträngande. Att ha ett bra, eller till och med neutralt, arbetsklimat jämfört med ett dåligt och slippa känna olust på väg till arbetet ökade också chansen att vara frisk. Likaså påverkades hälsan positivt av förändringar på arbetsplasten som ökat samarbete, ökad delaktighet i arbetet och dess innehåll samt ökat stöd och upp-
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
270
backning påverkade. För män var det starkt positivt för hälsan att ha arbetsgemenskap jämfört med att arbeta ensam.
Prediktorer för hälsoutvecklingen
Självrapporterad hälsa, arbetsförmåga och livskvalitet var tre faktorer som bland de initialt krassliga i bägge materialen visade sig ha stark predicerande förmåga för hälsoutvecklingen. Arbetsförmågan skattades genom två olika mått, dels genom att poängsätta nuvarande arbetsförmåga på en 10-gradig skala och dels genom att skatta arbetsförmågan inom nuvarande yrke om två år. Det senare måttet hade bäst prediktiv förmåga. I Material 1 var oddskvoten för initialt krassliga kvinnor 3.0 och för män 3.7. Individens egen bedömning av hälsan i allmänhet liksom att förutse sin arbetsförmåga om två år har i flera studier visat sig ha ett högt prediktivt värde för hälsoutvecklingen lång tid framåt. Det anses i litteraturen att självrapporterade hälsobedömningar är känsligare än traditionella läkarundersökningar och sammanväger på ett subtilt sätt en mängd olika dimensioner.
För de initialt friska pekade sambanden i samma riktning men var mycket svagare. Den allmänna hälsoskattningen hade t.ex. föga prediktivt värde för denna grupp. Detta måste ses mot bakgrunden att gruppen ju redan bestod av utvalt friska personer, de hade knappt någon dokumenterad ohälsa året innan de gjorde sin hälsobedömning. Däremot var även här de två måtten på arbetsförmåga känsliga för att predicera hälsoutvecklingen, särskilt för kvinnorna. De hade en oddskvot för nuvarande arbetsförmågan på 2.1 och för arbetsförmågan om två år på 2.8. För männen låg oddskvoterna nästan lika högt men var ej signifikanta.
Livskvalitetsmätningen visade sämst predicerande förmåga för hälsoutvecklingen. Troligen har det att göra med att begreppet utgörs av en annan, vidare kombination faktorer, där copingförmågan i förhållande till hälsa och andra livsomständigheter kan antas ha en mer avgörande roll än för frågorna om hälsa. Livskvalitetsbegreppet kan också tänkas vara mer präglat av ”dagsformen” än en allmän hälsobedömningen är.
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
271
Hälsostödjande faktorer
Tydligast samband mellan arbetsmiljöfaktorer och hälsoutveckling fanns i bägge materialen för de som tillfrisknade bland de initialt krassliga. Sambanden arbetsmiljö och hälsa för de initialt friska gick i samma riktning men var svagare, vilket hade flera orsaker. Det var en strängt selekterat frisk grupp som överlag rapporterade bättre arbetsförhållanden än den krassliga och andelen som insjuknade var mindre. Kontrasterna i gruppen var därmed inte så stora. Också i den initialt friska gruppen var många, om än färre än bland de initialt krassliga, exponerade för ogynnsamma arbetsförhållanden. Om det också var skillnader i graden av exponering kan vi dock inte uttala oss om då vi inte har uppgifter om hur länge, antal år, denna exponering pågått eller exakt hur stor (frekvens x nivå x tid) den varit.
Material 1
I den jämförande analysen mellan de initialt friska och de initialt krassliga kunde väl kända samband mellan exponering och hälsa för så gott som samtliga variabler iakttagas. De initialt krassliga hade mer av hälsovådlig exponering än de initialt friska. Många av dessa samband bekräftades i sambandsanalyserna. Att sjukligheten hos de krassliga skulle kunna förklaras av en biologisk selektion, snedvridet urval eller ett livsstilsorsakat utfall kan inte anses troligt.
Förhållanden som visade sig viktiga för att förbli frisk eller tillfriskna var framför allt: ålder, att arbetet inte upplevdes som fysiskt ansträngande, ett bra arbetsklimatet, god ekonomi, att få lära nytt och arbetsuppgifter som bara ibland krävde att man arbetade mycket fort, gjorde samma saker om och om igen eller krävde en för stor arbetsinsats. För män var det också viktigt att hellre arbeta tillsammans med andra män än att arbeta ensam.
Den initialt friska gruppen innehöll fler män än kvinnor och fler äldre än yngre. Den högre andelen män i den initialt friska gruppen kan förstås mot att kvinnor har högre sjukfrånvaro än män och därmed i högre grad kom att ingå i den initialt krassliga gruppen. Åldern hade i denna grupp ingen betydelse för den fortsatta hälsoutvecklingen vilket troligen är ett resultat av en ”healthy worker - effekt”, där de sjukligare successivt har försvunnit från arbetsmarknaden.
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
272
Levnads- och hälsoförhållanden Till skillnad från både de initialt krassliga och vad som rapporterats i litteraturen hade ekonomiska förhållanden inte något samband med hälsoutvecklingen hos de initialt friska. Dessa hade överlag bättre ekonomi än de krassliga vilket kan tyda på mer välavlönade arbeten med mindre hälsovådliga arbetsförhållanden. Arbeten med låg lön är oftast förknippade med dåliga arbetsförhållanden. De bättre ekonomiska förhållandena kan också ha påverkats av att något fler i friska gruppen var gifta. Gemensamt hushåll kan sänka levnadskostnader och ge större ekonomisk trygghet men också, som studien visade, ha en positiv hälsoeffekt för de initialt friska männen. Detta kan tyda på att de ensamstående friska männen kan ha haft en avvikande yrkesmässig och social exponering jämfört med de sammanboende. Detta behöver dock undersökas närmare.
Bland de initialt krassliga fanns det dock tydliga samband mellan hälsa och ekonomi. God ekonomi som hälsofaktor hade dessutom större betydelse för män än för kvinnor. Detta visar på att andra faktorer, än arbetsvillkor förknippade med lönenivån, kan ha haft en starkare påverkan på kvinnors hälsa. En sådan faktor kan vara att kvinnor generellt och oberoende av privatekonomisk situation, känner ett större ansvarstagande för familj- och hem. Studier finns som visar på högre halter av stresshormoner hos kvinnor mot slutet av arbetsdagen och timmarna därefter, vilket i sin tur kan påverka spänningstillståndet i muskulaturen och på sikt ge betydande besvär.
Sektortillhörighet på arbetsmarknaden tycktes i denna studie inte ha särskilt stor betydelse för hälsoutvecklingen mer än att det fanns en något förhöjd chans att tillfriskna för privatanställda kvinnor och statsanställda män bland de initialt krassliga, jämfört med kommunalanställda kvinnor och män. En förklaring till de privatanställda kvinnornas bättre hälsa kan vara att färre hade fysiskt ansträngande arbete jämfört med de offentliganställda kvinnorna, vilket visades vid en tidigare studie av denna population. Ett förhållande som understöds av att bland de initialt friska fanns en större andel privatanställda kvinnor jämfört med bland de initialt krassliga.
Arbetsmiljö Särskilt bland de initialt friska befäste sambandsanalyserna att ett bra arbetsklimatet var viktigt för att förbli frisk, till och med om det upplevdes som neutralt eller om man som kvinna arbetade
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
273
ensam jämfört med att arbeta i ett dåligt arbetsklimat. Detsamma gällde att slippa känna olust på väg till arbetet, särskilt för männen i den krassliga gruppen hade detta betydelse, OR 1.4. Att uppleva att arbetsinsatsen uppskattades associerade något mer med god hälsa hos kvinnorna än hos männen. Att arbeta i ett sammanhang med en positiv stämning, bidrar till att göra det roligt och stimulerande att gå till jobbet och stödjer en positiv hälsoutveckling. Omvänt betraktat är man inte nöjd med hur man kan utföra sina arbetsuppgifter eller känner olust på väg till jobbet kan detta ge upphov till ohälsa men också vara en avspegling av att man har dålig hälsa och inte riktigt orkar med sina arbetsuppgifter.
På samtliga frågor om krav i arbetet, inklusive den fysiska arbetstyngden, rapporterade de initialt friska en lägre kravnivå jämfört med de krassliga. Frågan om hur kroppsligt ansträngande man vanligtvis upplever arbetet avser inte bara tung hantering utan också om arbetet som helhet belastar kroppens cirkulationsapparat. Upplevs arbetet som fysiskt ansträngande finns risk för att utveckla ohälsa. Skillnaden mellan andelen kvinnor med fysiskt ansträngande arbete i de två grupperna var särskilt markant, 57 procent av de krassliga kvinnorna, 32 procent av de friska. Att ha ett arbete som inte var fysiskt ansträngande var den faktor som entydigt och starkast ökade chansen till god hälsa, både för kvinnor och män, OR 1.5-2.5. Detta ligger i linje med många tidigare studier. Resultatet är intressant då det ibland hävdas att fysiskt tungt arbete knappast förekommer längre. Däremot visar sambandsanalyserna för de initialt krassliga att chansen att hålla sig frisk inte minskar om man bara ibland gör en för stor insats eller ibland arbetar mycket fort och mycket hårt.
Vad gällde övriga krav fanns det för de initialt krassliga, i synnerhet för kvinnorna, ett tydligare samband mellan chansen att bli frisk och att ha en mindre kravfylld arbetssituation än för de initialt friska. De senare hade ju också redan en reducerad kravnivå. Att ofta ha en fysiskt och psykiskt kravtyngd arbetssituation har visat sig vara en hälsorisk, i synnerhet för hjärt- och kärlsjukdomar, om den inte kan balanseras med stimulans och inflytande, sammanfattade i begreppet kontroll.
Vad gäller stimulans var inte skillnaderna så stora mellan initialt friska och krassliga, men stimulansen i jobbet var något lägre för den krassliga gruppen. Friska upplevde högre grad av inflytande än krassliga, män i högre grad än kvinnor. För de initialt krassliga ökade chansen att tillfriskna om man hade mindre av monotona arbetsuppgifter om man fick lära sig nya saker och om skicklighet
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
274
efterfrågades. För initialt friska kvinnor hade det betydelse för hälsoutvecklingen att ha inflytande över hur arbetet skulle utföras, medan det för initialt krassliga kvinnor var viktigt att ha inflytande över vad som skulle göras.
För de krassliga kvinnor och män som upplevde en generellt hög kontroll jämfört med de som hade låg ökade chansen till god hälsoutveckling. En kombination av låga krav och hög kontroll (low job strain) jämfört med höga krav och låg kontroll talade också för en gynnsam hälsoutveckling.
Det anses i epidemiologiska sammanhang att sjuka kan ha mindre trovärdiga utsagor om sina arbetsförhållanden, att exponeringsbedömningarna lätt överdrivs, så kallad ”recall bias”. Det finns dock studier som motsäger att detta skulle vara ett uttalat problem. På samtliga frågor om förändringar av arbetsvillkoren de senaste tolv månaderna svarar en högre andel av de initialt krassliga i negativ riktning. Det är troligt att förhållandena också är på detta vis. Att det skulle röra sig om recall bias är mindre troligt. De krassliga var ju inte alla sjuka vid frågetillfället och dessutom låg de två grupperna mycket lika vad gällde andelen som rapporterade förändringar i positiv riktning. För bägge grupperna pekade de univariata sambandsanalyserna mot att arbetsplatser som det senaste året haft förändringar av arbetsvillkoren mot lägre krav och mer samarbete, stimulans och inflytande också ökade chansen för medarbetarna att vara friska.
Vad gäller arbetstidens omfattning tycks det som om de initialt friska hade en bättre anpassning mellan tid och förmåga, man var mer nöjd och det var färre som tyckte att möjligheten att förena yrkesliv och privatliv minskat. Delvis kanske förklarat av att fler bland gruppens kvinnor arbetade deltid och färre arbetade övertid jämfört med de initialt krassliga. En högre andel av de initialt friska männen och kvinnorna ansåg också att man ofta hade tillräckligt med tid på jobbet för att hinna med arbetsuppgifterna. Sammantaget tyder detta på reducerad negativ stress och bör bidra till bättre hälsa. Bland de krassliga fanns också en viss skyddande faktor för kvinnor om arbetsplatsen var könsblandad. För männen visade sambandsanalyserna tydligt på att det ur ett hälsoperspektiv var skyddande att ha arbetsgemenskap med andra män jämfört med att arbeta ensam.
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
275
Material 2
I Material 2 pekade resultaten i samma riktning som i Material 1. De viktigaste friskfaktorerna för de offentliganställda kvinnorna var att samarbetet och känslan av delaktighet i arbetet och dess innehåll ökat men också att arbetet inte var fysiskt ansträngande samt ålder.
Förändringar av arbetsvillkoren kan om de går i rätt riktning också påverka chansen att bli frisk, tydligast var detta för de initialt krassliga kvinnor som upplevde att samarbetet på arbetsplatsen och delaktighet i arbetet och dess innehåll ökat. Men det fanns också starka tendenser till positiv påverkan på hälsan om man i arbetet t.ex. fick lära nytt, fick stöd, slapp motstridiga krav och bättre kunna kombinera yrkesliv och privatliv. På arbetsplatser där individens kompetens tas till vara och utvecklas och där man samarbetar och stödjer varandra stärks individen och hennes hälsa. Ett positivt arbetsklimat och att slippa känna olust på väg till arbetet är två andra uttryck för en bra arbetsplats vilka visade en stark tendens till att påverka hälsan positivt.
Att ha sluppit personalförändringar på arbetsplatsen senaste året tenderade att vara en skyddande faktor, men det är svårtolkat om det är själva förändringarna på arbetsplatsen som är påfrestande för hälsan eller om det är konsekvenserna av det, färre personal, uppbrutna arbetsgrupper, nya roller i nya konstellationer på arbetsplatsen.
Att vara 44 år eller yngre ökade chansen för de initialt krassliga kvinnorna att tillfriskna, det fanns en liknande tendens också för de initialt friska kvinnorna om än inte signifikant. De initialt friska kvinnorna hade dock något högre utbildning och bättre ekonomi, vilket sannolikt hör samman med bättre betalda och mindre hälsopåfrestande arbeten och där åldersfaktorerna inte blir lika avgörande för hälsoutvecklingen. Detta stöds av att en mindre andel rapporterade fysiskt ansträngande arbete och att de krassliga med fysiskt lättare arbete också hade ökad chans till hälsa.
Konklusion
Denna longitudinella studie visar tydligt på ett flertal faktorer i arbetslivet som är viktiga för att uppnå en positiv hälsoutveckling. Med begreppet positiv hälsoutveckling menas här att fortsätta att vara frisk för de som är friska och att tillfriskna för de som varit sjuka.
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
276
Mellan de två studiepopulationerna, mellan de initialt friska och de initialt krassliga liksom mellan kvinnor och män fanns visserligen skillnader i mönstret av faktorer som hade inflytande på hälsan, men sammantaget är bilden relativt väl sammanhållen.
I den jämförande analysen mellan de initialt friska och de initialt krassliga i Material 1 kunde väl kända samband mellan exponering och hälsa för så gott som samtliga variabler iakttagas. De initialt krassliga hade mer av hälsovådlig exponering än de initialt friska. Många av dessa samband bekräftades i sambandsanalyserna. Att sjukligheten hos de krassliga skulle kunna förklaras av en biologisk selektion, snedvridet urval eller ett livsstilsorsakat utfall kan inte anses troligt.
Självrapporterad bedömning av den allmänna hälsan och hälsan satt i förhållande till arbetsförmågan hade för samtliga mycket goda prognostiska egenskaper. Hade man en känsla av att hälsan inte var riktigt bra i förhållande till de dagliga krav man utsattes för visade sig detta vara ett finkänsligt instrument att förutsäga framtida sjukfrånvaro.
De som initialt var friska fortsatte i hög grad att vara det och, till skillnad från de initialt krassliga, hade åldern inget inflytande på hälsoutvecklingen för dessa.
Den entydigt viktigaste faktorn som bidrog till att hålla sig frisk var att ha ett arbete som inte upplevdes som kroppsligt ansträngande. Frågan om hur kroppsligt ansträngande arbetet vanligtvis är speglar inte bara tung hantering utan också om arbetet som helhet belastar kroppens cirkulationsapparat. Ibland hävdas att fysiskt tungt arbete knappast förekommer längre, men uppenbart har många arbetstagare sådana arbetsuppgifter. Arbetsbelastningens inverkan på hälsan är frågan om ett ”dos-responseförhållande”, ju större dos desto större hälsorisk. Hade man arbetsuppgifter som krävde att man ofta, jämfört med sällan eller ibland, arbetade mycket fort, arbetade mycket hårt, gjorde för stor insats, gjorde samma saker om och om igen minskade chansen att hålla sig frisk.
Att ha ett bra, eller till och med neutralt, arbetsklimat jämfört med ett dåligt och slippa känna olust på väg till arbetet ökade chansen att vara frisk. Förändringar på arbetsplasten som ökat samarbete, ökad delaktighet i arbetet och dess innehåll samt ökat stöd och uppbackning påverkade också hälsan positivt. För män var det starkt positivt för hälsan att ha arbetsgemenskap jämfört med att arbeta ensam.
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
277
Sammanfattningsvis pekar den här studien på att reducering av den fysiska kravnivån i arbetslivet liksom ett främjande av arbetsklimatet med ökat samarbete och delaktighet i arbetet och dess innehåll skulle inte bara stödja en positiv hälsoutveckling utan också motverka arbetsrelaterad ohälsa.
Referenser
Alexanderson K, Hensing G, Carstensen J, Bjurulf P. Pregnancy-
related sickness absence among employed women in a Swedish county. Scand J Work Environ Health 1995;21:191-8.
Antonovsky A. Unravelling the mystery of health: How people
manage stress and stay well. San Francisco: Jossey-Bass, 1987
Bjorner J, Kristensen T S, Orth-Gomér K, Tibblin G, Sullivan M,
Westerholm P. Self-Rated Health – a useful concept in research, prevention and clinical medicine. Forskningsrådsnämnden. Stockholm 1996. Bongers P., de Winter C., Kompier M. & Hildebrandt V.
Psychosocial factors at work and musculoskeletal disease. Scand J
Work Environ Health 1993;19:297-312 Borg V, Kristensen T S. Social class and self-rated health: can the
gradient be explained by differences in life style or work environment? Social Science and Medicine 2000;51:1019-1030.
Borg V, Kristensen T S, Burr H. Work environment and changes in
self-rated health: A five year follow-up study. Stress Medicine 2000;16: 37-47.
Buckle P, Devereux J. Riskfactors for work-related neck and upper
limb musculoskeletal disorders. European Agency for Safety and
Health at Work, 1999. Folkhälsorapport 2001. Socialstyrelsen, Stockholm. Geyer S. Some conceptual considerations on the sense of coherence.
Soc Sci Med 1997;44:1771-1779. Geyer S, Peter R. Income, occupational position and health
inequalities - competing risks? (Comparing indicators of social status). J Epidemiol Community Health 2000;54:299-305.
Härenstam et al. Vad kännetecknar och innebär moderna arbets- och
livsvillkor?
MOA-projektet. Rapport 1999:8 från Yrkesmedicinska enheten,
Stockholms Läns Landsting. Johnsson J.V. & Hall E. Job Strain, Work Place Social Support, and
Cardiovascular Disease: A Cross-Sectional Study of a Random
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
278
Sample of the Swedish Working Population. Am J Public Health 1988;78:1336-1342.
Karasek R. & Theorell, T. Healthy Work. Stress, Productivity, and
the Reconstruction of Working Life. Basic Books, Inc., New
York, 1990. Kivimäki M, Feldt T, Vahtera J, Nurmi J-E. Sense of coherence and
health: evidence from two crosslagged longitudinal samples. Social
Science & Medicine 2000;50:583-597. Kourinka I. & Forcier L. Work Related Musculoskeletal Disorders
(WMSDs): a Reference Book for Prevention. Taylor and Francis,
Great Britain, 1995. Leino P. & Hänninen V. (1995). Psychosocial factors at work in
relation to back and limb disorders. Scand J Environ Health; 21:134-42.
Marmot M, Smith G, Stansfield S, Patel C, North F, Head J, White
I, Brunner E, Feeney A. Health inequalities among British civil servants: the Whitehall II study. The Lancet 1991; 337:1387-1393. Marmot M, Feeney A, Shipley M, North F, Syme S. Sickness
absence as a measure of health status and functioning: from the UK Whitehall study. J Epidemiol Community Health 1995; 49:124-130.
NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health).
Musculoskeletal disorders and workplace factors: a critical review of epidemiologic evidence for work-related musculoskeletal disorders of the neck, upper extremity, and low back. Bernard B (ed.). Cincinnati: DHHS (NIOSH) Publication No.97-141, 1997.
North F, Syme S, Feeney A, Head J, Shipley M, Marmot M.
Explaining socioeconomic differences in sickness absence: the Whitehall II study. BMJ 1993;306:361-6.
Peterson M, Wilson J. Job Satisfaction and Perception of Health.
Journal of Occupational and Environmental Medicine 1996;38:891-898. SBU. Ont i ryggen, ont i nacken. En evidensbaserad kunskaps-
sammanställning. Rapport 145/1. Stockholm, 2000.
Schnyder U, Büchi S, Sensky T, Klaghofer R. Antonovsky´s Sense of
Coherence: Trait or State?. Psychoter Psychosom 2000;69:296-302.
Siegrist J. Adverse Health Effects of High-Effort /Low-Reward
Conditions. J Occ Health Psychology 1996;1:27-41.
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
279
SOU 1998:43. Hur skall Sverige må bättre?- första steget mot natio-
nella folkhälsomål. Delbetänkande av Nationella folkhälsokommittén. Stockholm 1998.
Suominen S, Helenius H, Blomberg H, Uutela A, Koskenvuo M.
Sense of coherence as a predictor of subjective state of health. Results of 4 years of follow-up of adults. Journal of Psychosomatic
Research 2001;50:77-86. Theorell T. & Karasek R. Current Issues Relating to Psychosocial Job
Strain and Cardiovascular Disease Research. J Occ Health
Psychology 1996;1:9-26. Tuomi K, Ilmarinen J, Seitsamo J, Huuhtanen P, Martikainen R,
Nygård C-H, Klockars M. Summary of the Finnish research project (1981-1992) to promote the health and work ability of aging workers. Scand J Work Environ Health 1997; 23 suppl. 1:66-71. Tuomi K, Ilmarinen J, Jahkola, Katajarinne L, Tulkki A. Work
Ability Index. Finnish Institute of Occupational Health.
Helsinki 1998. Vahtera J, Kivimäki m, Pentti J, Theorell T. Effect of change in the
psychosocial work environment on sickness absence: a seven year follow up of initially healthy employees. J Epidemiol Community
Health 2000;54:484-493. Vingård E, Josephson M, Aronsson G och Nilsson M. Psykosocial
arbetsmiljö i Gotlands Kommun – en studie av nedvarvning, återhämtning och friskfaktorer. Rapport nr 2000:2. Rapport från
HAKuL-projektet, Karolinska Institutet, Stockholm och Arbetslivsinstitutet, Solna. Vingård E och Lindberg P. Hälsa, arbetsförhållanden, sjukfrånvaro
och sjuknärvaro bland män och kvinnor födda 1945, 1955 och 1965. Slutbetänkande av Sjukförsäkringsutredningen. SOU 2000:121. Stockholm 2000.
Voss M, Floderus B, Diderichsen F. Physical, psychosocial, and
organisational factors relative to sickness absence: a study based on Sweden Post. Occup Environ Med 2001;58: 178-184.
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
280
Tabellbilaga
Tabell 1. Deskriptiva data Material 1
Andelar i procent. * = värde som statistiskt säkerställt (95 procent konfidensintervall) skiljer sig mellan initialt friska och initialt krassliga kvinnor respektive män, ns = ej statistiskt signifikant. Där inget N anges ingår hela populationen.
EXPONERING
Initialt friska kvinnor N=901
Initialt krassliga kvinnor N=2621
Initialt friska män N=998
Initialt krassliga män N=2090
Demografi
Könsfördelning
48*
51
52*
49
Ålder
35 år
26*
32
22*
35
4 5 år
35*
36 33 ns
34
55 år
40*
32
45*
31
Födelseland
Sverige
93 ns
91
93*
90
Norden
3 ns
5 3 ns
3
Europa
3 ns
3
2*
3
Asien
1 ns
1
1*
2
Övrigt
1 ns
1 1 ns
1
Levnadsförhållanden
Civilstånd
Gift
68*
59
63*
57
Ogift
18*
25
26*
32
Skild
12*
15 10 ns
10
Änkling
2 ns
1 1 ns
1
Hushåll
N=897 N=2604 N=990 N=2075
Bor ensam
11 ns
12 16 ns
15
Bor m barn el vuxen
89 ns
89 84 ns
85
Utbildningsnivå
N=892 N=2576 N=972 N=2038
Max. Gymnasium
57 ns
54
61*
66
Max. 2 år postgymn.
19 ns
22 15 ns
13
Minst 3 år postgymn
24 ns
24
24*
21
Ekonomi
N=899 N=2608 N=989 N=2076
God/mkt god
58*
45
65*
49
Varken eller
34*
38
29*
34
Ansträngd/mkt ansträngd
8*
17
5*
16
Kan skaffa 14000:-
N=898 N=2606 N=988 N=2075
Ja säkert/troligen
83*
73
92*
80
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
281
Inkomst
N=901 N=2617 N=997 N=2082
-179 999
53 ns
54
18*
21
180-275 000
38 ns
37
42*
50
276 000-
10 ns
9
40*
28
Arbetsmarknadsförhållanden
Arbetsmarknad (N varierar)
Fast anställd
81*
86
79*
82
Tidsbegränsat anställd
11 ns
11
5*
7
Egen företagare
11*
6
20*
14
Anst. i bemanningsföretag
9 ns
8
6*
9
Sektortillhörighet
N=830 N=2487 N=858 N=1878
Privat
41*
34 71 ns
68
Kommunal
36 ns
39 10 ns
12
Landsting
11 ns
13
2*
4
Statlig
11 ns
11 14 ns
13
Organisationer
2*
4 3 ns
5
Anställningsförhållanden
Könsfördelningen på arbetsplatsen
N=896 N=2558 N=992 N=2034
Mest kvinnor
61*
68 12 ns
11
Lika
18 ns
16
20*
16
Mest män
13 ns
12
60*
65
Ensam
8*
4 9 ns
8
Arbetstid
N=865 N=2493 N=955 N=1988
Heltid
68*
73 100 ns
100
Deltid
32*
27
-
-
Nöjd med arbetstiden
N=890 N=2549 N=975 N=2015
Ja
73*
59
75*
60
Nej, vill arbeta mer
8 ns
7 2 ns
2
Nej, vill arbeta mindre
19*
34
23*
39
Övertid flera ggr/mån
N=884 N=2529 N=961 N=1997
Ja
41*
49 62 ns
64
Risk bli arbetslös
N=897 N=2559 N=992 N=2029
Ingen/liten risk
83 ns
82 83 ns
83
Stor/ganska stor risk
6*
8 6 ns
7
Vet ej
11 ns
10 12 ns
11
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
282
Planerade förändringar på arbetsplatsen
N=891 N=2548 N=990 N=2029
Lägga ned/skära ned
1*
18
9*
13
Utöka
20 ns
19 31 ns
30
Nej, inga planer/vet ej
69*
64 60 ns
56
Möjlighet få nytt arbete utan att flytta
N=894 N=2546 N=989 N=2027
Mkt/ganska lätt
35 ns
39 36 ns
38
Mkt/ganska svårt
43 ns
43 46 ns
47
Vet ej
21 ns
19
18*
15
ARBETSMILJÖ Arbetsklimat
Arbetsklimatet
N=899 N=2558 N=991 N=2024
Bra/mkt bra
74*
65
76*
66
Varken eller
15*
21
12*
20
Dåligt/mkt dåligt
3*
9
3*
7
Vet ej
8*
5
9*
7
Känner olust på väg till jobbet
N=893 N=2552 N=993 N=2023
Aldrig/Sällan
82*
61
81*
62
Ett par dagar per mån/en dag per vecka
14*
27
15*
26
Ett par dagar per vecka/varje dag
4*
13
4*
12
Nöjd m. hur man kan utföra arb.uppg.
N=898 N=2550 N=992 N=2030
Mkt ofta/ofta
85*
70
86*
73
Ibland
13*
26
13*
74
Sällan/aldrig
1*
4
1*
3
Uppskattning fr överordnad
N=852 N=2492 N=905 N=1918
Inte alls
2*
5
2*
5
Ganska lite/i viss mån
40*
49
39*
47
I hög grad
52*
42
48*
40
Uppskattning fr arb.kamrater
N=839 N=2487 N=909 N=1898
Inte alls
1 ns
1 1 ns
1
Ganska lite/i viss mån
37*
42 38 ns
41
I hög grad
57 ns
53
54*
52
Uppskattning fr klienter
N=853 N=2465 N=920 N=1906
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
283
etc.
Inte alls
1 ns
1 1 ns
1
Ganska lite/i viss mån
24 ns
26 27 ns
28
I hög grad
66 ns
66 62 ns
59
Bra ledarskap närmsta chef
N=866 N=2514 N=939 N=1960
Inte alls
4*
9
4*
8
Ganska lite/i viss mån
47*
55
46*
52
I hög grad
39*
31 34 ns
31
Bra ledarskap högsta arb.ledn.
N=832 N=2468 N=917 N=1905
Inte alls
9*
17
7*
13
Ganska lite/i viss mån
53*
58
51*
54
I hög grad
16*
11
21*
17
Krav i arbetet
Fysiskt ansträngande arbete
N=893 N=2542 N=989 N=2021
Ansträngande
32*
57
28*
41
Arbeta mycket fort
N=894 N=2546 N=986 N=2013
Ofta
29*
36
24*
35
Ibland
55 ns
52
61*
54
Sällan/aldrig
16*
13
15*
11
Arbeta mycket hårt
N=886 N=2530 N=977 N=2012
Ofta
20*
28
19*
27
Ibland
51 ns
51 56 ns
54
Sällan/aldrig
29*
21
25*
20
Arbetet kräver stor arbetsinsats
N=889 N=2532 N=979 N=2011
Ofta
15*
25
14*
23
Ibland
51 ns
52
49*
53
Sällan/aldrig
35*
23
37*
24
Tillräckligt med tid för att hinna
N=884 N=2537 N=979 N=2012
Ofta
32*
22
34*
21
Ibland
41 ns
41 40 ns
41
Sällan/aldrig
27*
38
26*
38
Motstridiga krav i arbetet
N=885 N=2527 N=974 N=2010
Ofta
7*
15
10*
16
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
284
Ibland
34*
44 39 ns
43
Sällan/aldrig
59*
41
51*
41
Stimulans i arbetet
Lära nya saker i arb.
N=892 N=2541 N=984 N=2014
Ofta
30 ns
30 33 ns
31
Ibland
51 ns
49
55*
49
Sällan/aldrig
19 ns
21
12*
20
Arb kräver skicklighet
N=888 N=2546 N=988 N=2022
Ofta
55*
63 60 ns
63
Ibland
39*
33
38*
34
Sällan/aldrig
6 ns
5 2 ns
3
Arb kräver påhittighet
N=892 N=2546 N=984 N=2019
Ofta
50*
55 52 ns
55
Ibland
40*
36
42*
38
Sällan/aldrig
10 ns
9 7 ns
7
Göra samma saker om och om igen
N=888 N=2539 N=985 N=2017
Ofta
43 ns
45
25*
31
Ibland
36 ns
36
44*
39
Sällan/aldrig
21 ns
19 31ns
30
Inflytande i arbetet
Frihet bestämma hur arb utföres
N=893 N=2553 N=983 N=2025
Ofta
59*
52
74*
60
Ibland
31*
35
22*
29
Sällan/aldrig
11*
13
5*
11
Frihet bestämma vad som utföres
N=896 N=250 N=986 N=2023
Ofta
40*
32
54*
39
Ibland
35 ns
38
31*
36
Sällan/aldrig
25*
30
12*
20
Förändringar senaste 12 mån.
Arbetsbelastningen
N=880 N=2525 N=980 N=2001
Minskat
10 ns
9 7 ns
7
Ökat
42*
53
39*
46
Tidspressen
N=879 N=2524 N=980 N=1999
Minskat
7 ns
7 5 ns
5
Ökat
38*
49
33*
46
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
285
Arbetets svårighetsgrad
N=874 N=2504 N=977 N=1987
Minskat
2 ns
3 1 ns
2
Ökat
23*
66
27*
32
Möjligheter utv & lära nytt
N=873 N=2512 N=975 N=1992
Minskat
7*
11
4*
9
Ökat
29 ns
31
29*
30
Stöd & uppbackning
N=876 N=2512 N=972 N=1984
Minskat
7*
17
7*
15
Ökat
15 ns
15 11 ns
14
Samarbetet
N=857 N=2510 N=965 N=1985
Minskat
8*
14 6 ns
11
Ökat
16 ns
18 15 ns
17
Personaltätheten
N=860 N=2499 N=962 N=1976
Minskat
24*
33
21*
27
Ökat
13 ns
14 14 ns
16
Inflytande & kontroll ö egna arb
N=873 N=2513 N=970 N=1988
Minskat
4*
9
3*
8
Ökat
18 ns
17 19 ns
20
Anställningstrygghet
N=868 N=2507 N=964 N=1982
Minskat
8*
13
9*
13
Ökat
7 ns
7
6*
8
Möjligt förena yrkeslivprivatliv
N=875 N=2516 N=972 N=1990
Minskat
10*
20
11*
18
Ökat
7 ns
7 8 ns
7
Känsla av delaktighet i arb.
N=873 N=2514 N=971 N=1991
Minskat
5*
11
4*
10
Ökat
19 ns
19 19 ns
19
Sömn – återhämtning
Svårt att sova . p.g.a. tankar på jobbet
N=895 N=2550 N=993 N=2021
Aldrig/Sällan
72*
55
73*
59
Ett par dagar per mån/en dag per vecka
23*
29
19*
28
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
286
Ett par dagar per vecka/varje dag
5*
16
7*
13
Mycket trött under arbetsdagen
N=894 N=2547 N=991 N=2025
Aldrig/Sällan
54*
31
57*
31
Ett par dagar per mån/en dag per vecka
35*
39
32*
40
Ett par dagar per vecka/varje dag
11*
30
11*
28
Fylld av energi under arb.dag
N=892 N=2537 N=989 N=2018
Aldrig/Sällan
6*
14
12*
19
Ett par dagar per mån/en dag per vecka
13*
19
12*
22
Ett par dagar per vecka/varje dag
81*
68
76*
60
Kroppsligt trött efter arb.
N=896 N=2547 N=992 N=2021
Aldrig/Sällan
43*
29
46*
30
Ett par dagar per mån/en dag per vecka
27*
21 27 ns
23
Ett par dagar per vecka/varje dag
31*
50
28*
47
Psykisk trött efter arb.
N=898 N=2557 N=994 N=2025
Aldrig/Sällan
38*
19
38*
24
Ett par dagar per mån/en dag per vecka
29 ns
28 31 ns
29
Ett par dagar per vecka/varje dag
33*
53
31*
47
Utvilad & återhämtad vid arb. början
N=891 N=2550 N=990 N=2018
Aldrig/Sällan
7*
19
8*
21
Ett par dagar per mån/en dag per vecka
8*
15
10*
15
Ett par dagar per vecka/varje dag
85*
56
82*
64
Utv. & återhämt. e. ledighet
N=885 N=2519 N=971 N=1989
Aldrig/Sällan
6*
16
8*
18
Ett par dagar per mån/en dag per vecka
11*
19
10*
18
Ett par dagar per
83*
66
82*
64
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
287
vecka/varje dag
Hälsa, arbetsförmåga, livskvalitet
Hälsa
N=898 N=2617 N=995 N=2074
God
97*
82
97*
84
Sämre
3*
18
3*
16
Hälsa jmf med för ett år sedan
N=898 N=2616 N=997 N=2079
Bättre
16*
20
10*
15
Samma
80*
62
86*
67
Sämre
4*
19
4*
18
Arbetsförmåga
N=897 N=2599 N=993 n=2072
God
86*
67
85*
66
Mittemellan
13*
29
15*
31
Sämre
1*
4
0*
3
Med tanke på hälsan kunna arbeta kvar i samma yrke om 2 år
N=897 N=2551 N=991 N=2017
Ja
95*
80
96*
83
Osäker
5*
17
3*
15
Nej
1*
3
0*
3
Livskvalitet
N=898 N=2610 N=996 N=2080
Bra
91*
74
85*
69
Mittemellan
8*
21
14*
25
Sämre
1*
6
2*
5
SS minst 3 mån senaste 5 åren
N=898 N=2608 N=997 N=2075
Ja
4*
9
3*
7
Andel sjukfall under uppföljningen
9*
23
7*
14
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
288
Tabell 2. Deskriptiva data Material 2
Andelar i procent. * = värde som statistiskt säkerställt (95 procent konfidensintervall) skiljer sig mellan initialt frisk och initialt krassliga kvinnor respektive män, ns = ej statistiskt signifikant. Där inget N anges ingår hela populationen.
EXPONERING
Initialt friska Kvinnor N=231
Initialt krassliga Kvinnor N=829
Initialt friska Män N=29
Initialt krassliga Män N=79
Demografi
Könsfördelning, andel män
89 ns
91 11ns
9
Ålder
? 44 år
39 ns
42 38 ns
56
? 45 år
61 ns
58 62 ns
44
Födelseland
Sverige
93 ns
95 90 ns
94
Levnadsförhållanden
Hushåll
N=231 N=825 N=29
N=79
Bor ensam
13 ns
13 7 ns
17
Bor med barn el. vuxen
87 ns
87 93 ns
84
Utbildningsnivå
N=197 N=686 N=23
N=72
Max. Gymnasium
49*
57 39 ns
39
Högskola/universitet
51*
43 61 ns
61
Ekonomi
N=231 N=821 N=29
N=78
God/mkt god
50*
39 55 ns
45
Varken eller
40 ns
44 38 ns
39
Ansträngd/mkt ansträngd
10*
16 7 ns
17
Arbetsmarknadsförhållanden
Arbetsmarknad (N varierar)
Fast anställd
88 ns
85 89 ns
87
Tidsbegränsat anställd: vikarie
10 ns
13 7 ns
12
” ” projektanställd
1 ns
-
-
1
Sektortillhörighet
N=231 N=829 N=29
N=79
Kommunal
49*
60 52 ns
44
Landsting
51*
40 48 ns
56
Anställningsförhållanden
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
289
Könsfördelningen på arbetsplatsen
N=230 N=815 N=28
N=77
Mest kvinnor
97 ns
96 86 ns
88
Lika
3 ns
4 7 ns
4
Mest män
0 ns
1 7 ns
8
Arbetstid
N=224 N=804 N=28
N=79
Heltid
59 ns
62 100
100
Deltid
41 ns
38
-
-
Nöjd med arbetstiden
N=230 N=819 N=28
N=79
Ja
68 ns
64 86*
51
Nej, vill arbeta mer
14 ns
12 4 ns
3
Nej, vill arbeta mindre
18*
24 11*
47
Övertid flera ggr/mån
N=221 N=804 N=29
N=76
Ja
49 ns
46 59 ns
53
Förändringar på arbetsplatsen senaste 12 män.
Nej
20 ns
16 17 ns
9
Nedskärning av personal
13*
19 0*
17
Omflyttning av personal
14*
21 31 ns
27
Personal har tillkommit
52 ns
56 52ns
53
Byte av chef
21 ns
25 21 ns
17
Byte av arbetskamrater
43 ns
46 35 ns
46
Byte av lokaler
14 ns
14 7 ns
18
Möjlighet få nytt arbete utan att flytta
N=226 N=818 N=29
N=77
Stora/vissa möjligheter
57 ns
56 66 ns
74
Små/inga möjligheter
43 ns
45 34 ns
26
ARBETSMILJÖ Arbetsklimat
Stämningen/Arbetsklimatet
God sammanhållning – stämmer/stämmer ganska bra
86*
77 86 ns
85
Arbetskamraterna ställer upp
92*
87 100*
88
Förståelse för en dålig dag
91*
87 93 ns
87
Kommer bra överens med överordnade
92 ns
89 97 ns
88
Trivs bra med arbetskamraterna
97*
92 100 ns
99
Arbetsklimat index (ovanstående
6 frågor)
N=217 N=794 N=28
N=75
Bra
83 ns
78 89 ns
81
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
290
Känner olust på väg till jobbet
N=228 N=824 N=29
N=78
Aldrig/Sällan
85*
69 93*
59
Någon/några ggr per mån
13*
25 7*
27
Flera ggr per vecka/varje dag
2*
7 0*
14
Nöjd m. den vård och omsorg som kan ges
N=14 N=688 N=16
N=63
Ofta
75*
61 63 ns
57
Ibland
23*
32 38 ns
37
Sällan/aldrig
2*
6 0*
6
Uppskattning fr överordnad
N=225 N=800 N= 27
N=78
Inte alls
6*
12 0*
8
Ganska lite/i viss mån
61 ns
59 59 ns
67
I hög grad
32 ns
29 37 ns
26
Uppskattning fr arb.kamrater
N=224 N=798 N=27
N=77
Inte alls
1 ns
2 0 ns
3
Ganska lite/i viss mån
48 ns
49 44 ns
52
I hög grad
51 ns
48 56 ns
46
Uppskattning fr klienter etc .
N=225 N=801 N=27
N=77
Inte alls
0*
2
0
-
Ganska lite/i viss mån
33 ns
35 33 ns
42
I hög grad
64 ns
60 59 ns
57
Bra ledarskap närmsta chef
N=226 N=801 N=28
N=77
Inte alls
7 ns
9 0*
5
Ganska lite/i viss mån
52 ns
59 54 ns
62
I hög grad
37*
29 46 ns
33
Bra ledarskap högsta arb.ledn .
N=226 N=800 N=27
N=78
Inte alls
11 ns
13 7*
24
Ganska lite/i viss mån
58 ns
61 78*
55
I hög grad
14 ns
10 7 ns
9
Krav i arbetet
Fysiskt ansträngande arbete
N=226 N=822 N=29
N=78
Ansträngande
32 *
42 10 ns
23
Arbeta mycket fort
N=231 N=825 N=29
N=79
Ofta
18*
27 24 ns
34
Ibland
56 ns
54 45 ns
47
Sällan/aldrig
26*
19 31 ns
19
Arbeta mycket hårt
N=230 N=819 N=29
N=79
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
291
Ofta
13*
19 21 ns
25
Ibland
48 ns
50 41 ns
53
Sällan/aldrig
39*
31 38 ns
22
Arbetet kräver stor arbetsinsats
N=228 N=820 N=29
N=79
Ofta
10*
19 17 ns
25
Ibland
43 ns
49 35 ns
46
Sällan/aldrig
48*
32 48 ns
29
Tillräckligt med tid för att hinna
N=229 N=825 N=29
N=78
Ofta
41*
26 41*
21
Ibland
37 ns
35 28 ns
22
Sällan/aldrig
22*
39 31*
58
Motstridiga krav i arbetet
N=229 N=822 N=29
N=77
Ofta
6*
12 10*
27
Ibland
31*
47 38 ns
40
Sällan/aldrig
63*
41 52 ns
33
Stimulans i arbetet
Lära nya saker i arb.
N=229 N=822 N=29
N=79
Ofta
25 ns
22 31 ns
27
Ibland
49 ns
49 48 ns
51
Sällan/aldrig
26 ns
29 21 ns
23
Arb kräver skicklighet
N=228 N=821 N=29
N=78
Ofta
53 ns
53 55 ns
69
Ibland
39 ns
37 41 ns
23
Sällan/aldrig
8 ns
11 3 ns
8
Arb kräver påhittighet
N=228 N=824 N=29
N=78
Ofta
42 ns
46 52 ns
47
Ibland
48 ns
44 48 ns
42
Sällan/aldrig
10 ns
10 0*
10
Göra samma saker om och om igen
N=229 N=822 N=29
N=79
Ofta
49 ns
54 28 ns
39
Ibland
35 ns
32 38 ns
35
Sällan/aldrig
16 ns
14 35 ns
25
Inflytande över arbetet
Frihet bestämma hur arb utföres
N=230 N=825 N=29
N=79
Ofta
44*
36 62*
27
Ibland
41 ns
44 31 ns
47
Sällan/aldrig
14*
21 7*
27
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
292
Frihet bestämma vad som utföres
N=230 N=824 N=29
N=79
Ofta
24 ns
18 38*
15
Ibland
40 ns
40 48 ns
43
Sällan/aldrig
37 ns
42 14*
42
Förändringar senaste 12 mån.
Arbetsbelastningen
N=223 N=803 N=28
N=76
Minskat
4 ns
5 4 ns
4
Ökat
47*
58 46 ns
66
Tidspressen
N=222 N=803 N=29
N=76
Minskat
4 ns
5 0 ns
3
Ökat
41*
55 39 ns
58
Arbetets svårighetsgrad
N=224 N=806 N=28
N=76
Minskat
1 ns
2 0 ns
1
Ökat
13*
21 21 ns
26
Möjligheter utv & lära nytt
N=222 N=803 N=28
N=76
Minskat
10*
16 7*
25
Ökat
20 ns
17 18 ns
15
Stöd & uppbackning
N=224 N=803 N=28
N=76
Minskat
8 ns
12 11 ns
16
Ökat
12 ns
10 4 ns
9
Samarbetet
N=221 N=800 N=29
N=76
Minskat
5*
9 0*
9
Ökat
16 ns
15 7 ns
13
Personaltätheten
N=222 N=803 N=28
N=75
Minskat
19*
26 4*
24
Ökat
10 ns
11 11 ns
12
Inflytande & kontroll över egna arb
N=222 N=803 N=28
N=76
Minskat
2*
7 4*
16
Ökat
10 ns
10 14 ns
7
Anställningstrygghet
N=221 N=807 N=28
N=76
Minskat
7 ns
10 0*
8
Ökat
5 ns
6 14 ns
7
Möjligt förena yrkesliv-privatliv
N=223 N=803 N=28
N=76
Minskat
11 ns
13 7*
28
Ökat
4 ns
6 4 ns
1
Känsla av delaktighet i arb.
N=222 N=805 N=28
N=75
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
293
Minskat
5 *
9 4 ns
12
Ökat
14 ns
13 25 ns
11
Sömn – återhämtning
Svårt att somna
N=230 N=824 N=29
N=79
Aldrig/Sällan
77*
60 66 ns
58
Någon/några ggr per mån
18*
25 31 ns
27
Flera ggr per vecka/varje dag
4*
15 3*
15
Svårigheter att vakna
N=231 N=820 N=28
N=77
Aldrig/Sällan
83*
69 89 ns
75
Någon/några ggr per mån
10*
15 4 ns
10
Flera ggr per vecka/varje dag
8*
16 7 ns
14
Vaknar ofta och ibland svårt somna om
N=230 N=823 N=28
N=79
Aldrig/Sällan
71*
54 79 ns
66
Någon/några ggr per mån
20 ns
26 14 ns
23
Flera ggr per vecka/varje dag
8*
20 7 ns
11
Svårt att sova pga tankar på jobbet
N=231 N=822 N=29
N=79
Aldrig/Sällan
86*
75 83 ns
68
Någon/några ggr per mån
13 ns
17 10 ns
23
Flera ggr per vecka/varje dag
1*
8 7 ns
9
Mycket trött under arbetsdagen
N=231 N=823 N=29
N=79
Aldrig/Sällan
68*
40 69*
33
Någon/några ggr per mån
27*
38 24*
44
Flera ggr per vecka/varje dag
5*
21 7*
23
Fylld av energi under arb.dagen
N=222 N=819 N=29
N=77
Aldrig/Sällan
4*
8 10 ns
13
Någon/några ggr per mån
13*
27 14 ns
25
Flera ggr per vecka/varje dag
84*
63 76 ns
62
Kroppsligt trött efter arb.
N=225 N=820 N=29
N=77
Aldrig/Sällan
42*
26 55*
30
Någon/några ggr per mån
31 ns
27 31 ns
29
Flera ggr per vecka/varje dag
27*
47 14*
42
Psykisk trött efter arb.
N=225 N=821 N=29
N=78
Aldrig/Sällan
39*
24 41*
17
Någon/några ggr per mån
37 ns
32 41 ns
31
Flera ggr per vecka/varje dag
24*
44 17*
53
Utvilad & återhämtad vid arb.
N=220 N=815 N=29
N=77
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
294
början
Aldrig/Sällan
3*
12 0*
13
Någon/några ggr per mån
11*
27 10*
29
Flera ggr per vecka/varje dag
86*
61 90*
59
Utv. & återhämt. e. ett par d. ledighet
N=222 N=818 N=29
N=78
Aldrig/Sällan
2*
6 3 ns
8
Någon/några ggr per mån
6*
24 3*
31
Flera ggr per vecka/varje dag
92*
70 93*
62
Utv. & återhämt. e. lång ledighet
N=221 N=810 N=29
N=78
Aldrig/Sällan
1*
2 3 ns
8
Någon/några ggr per mån
3*
10 3 ns
12
Flera ggr per vecka/varje dag
96*
88 93 ns
81
Hälsa, arbetsförmåga, livskvalitet
Hälsa
N=230 N=824 N=29 N=78
God
96*
72 97*
85
Sämre
4*
28 3*
15
Hälsa jmf med för ett år sedan
N=231 N=824 N=29
N=77
Bättre
12 ns
16 7 ns
13
Samma
81*
61 83 ns
70
Sämre
7*
23 10 ns
17
Arbetsförmåga
N=219 N=797 N=28
N=76
God
74*
43 82*
49
Mittemellan
24*
51 18*
48
Sämre
1*
6 0 ns
3
Arbeta kvar om 2 år
N=231 N=822 N=29
N=78
Ja
95*
77 97 *
83
Osäker
5*
20 3*
17
Nej
0*
3
0
-
Livskvalitet
N=228 N=812 N=28 N=77
Bra
87*
77 89*
65
Mittemellan
12*
20 7*
29
Sämre
1*
3 4 ns
6
Andel som varit sjukfrånvarande >14 d. under uppföljningen
6*
29 3*
22
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
295
Tabell 3. Uni- och multivariata analyser – Material 1: initialt friska
Chansen att hålla sig frisk vid olika exponeringar för initialt friska förvärvsarbetande kvinnor och män mätt som oddskvot (OR) med 95 procent konfidensintervall (95 procent KI) i univariata och multivariata sambandsanalyser. De som fortsatt vara friska (max 14 dagars sjukskrivning per sjukfall) har jämförts med de som haft minst 1 sjukfall > 14 dagar. Signifikanta värden i fet stil. Endast icke-signifikanta exponeringssamband med punktestimat 1.2 eller högre för någotdera av könen i de univariata analyserna redovisas. N= 1 899 (kvinnor = 901; män = 998)
Univariata sambandsanalyser Multivariata sambandsanalyser
Exponering
Kvinnor OR 95% KI
Män OR 95% KI
Kvinnor OR 95% KI
Män OR 95%KI
Född 1965 jmf med född 1945
0.9 0.5-1.5 1.5 0.7-3.1 0.9 0.5-1.7 1.4 0.6-3.0
Född 1955 jmf med född 1945
0.9 0.5-1.6 0.8 0.5-1.4 1.0 0.6-1.7 0.8 0.5-1.5
Bo tillsammans med annan vuxen och/eller barn
0.5 0.2-1.3
2.3 1.3-4.0
1.5 0.8-2.8
Arbetsmarknads- och anställningsförhållanden
Anställd i organisation jmf med kommun 1.9 0.2-14.7 1.6 0.2-14.0 Bara motsatta könet/bara egna könet på arb.platsen
4.1 0.5-30.9 0.7 0.2-3.4
Flest egna könet/bara egna könet på arb.platsen
1.5 0.8-2.6 1.2 0.6-2.2
Ensam/bara egna könet på arb.plasten 2.7 0.8-9.2 0.7 0.3-1.6 Ingen risk bli arbetslös 1.8 0.8-4.1 1.2 0.4-3.3 Planerad utökning av verksam -heten jmf lägga/skära ned
1.6 0.6-3.7 0.7 0.2-2.0
Arbetsmiljö
Mkt bra/bra/varken bra eller dåligt arbetsklimat jmf dåligt/mkt dåligt
3.2 1.3-7.8 4.5 1.7-11.5
2.5 0.9-6.4 1.8 0.6-5.5
Arbeta ensam jmf dåligt/mkt dåligt arbetsklimat
5.2 1.4-19.4
2.3 0.7-6.9 3.5 0.9-13.8 1.0 0.3-4.1
Känner sällan/aldrig olust på väg till arbetet jmf minst ett par dagar/mån
1.9 1.1-3.1 2.0 1.1-3.4
1.5 0.8-2.6 1.4 0.7-2.7
Ofta/mkt ofta nöjd med hur man kan utföra arbetet jmf ej nöjd
2.2 0.5-10.1 2.2 0.3-17.8
I hög grad uppskattning fr överordnad jmf ringa uppskattn.
1.6 0.8-3.3 1.2 0.5-2.9
” fr arbetskam rater ”
2.1 0.8-6.0 0.6 0.1-2.7
” fr kunder/klienter/patient/etc
2.6 0.9-7.3 1.1 0.3-3.6
Fysiskt ej ansträngande arbete
1.6 1.0-2.6 2.2 1.3-3.7
1.6 1.0-2.6
2.0 1.2-3.6
Ibland arbeta mkt fort jmf med ofta 1.0 0.6-1.7 1.3 0.8-2.3 Ibland arbeta mkt hårt jmf med ofta 0.7 0.4-1.4 1.6 0.9-2.8 Låga krav / höga krav 1.1 0.7-1.7 1.5 0.9-2.6 Ibland lära nya saker i arbetet 0.9 0.5-1.6 1.4 0.7-2.8 Ibland kunna bestämma hur arbetet ska utföras
1.9 1.0-3.5
1.3 0.4-3.7 1.6 0.9-3.1
Low job strain (låga krav + hög kontr.) jmf job strain (höga krav + låg kontr)
1.7 0.8-3.5 2.5 0.9-6.9
Höga krav + hög kontroll jmf höga krav + låg kontroll
1.8 0.8-3.9 1.9 0.7-5.2
Arbetets svårighetsgrad minskat senaste året
1.8 0.2-14.0 0.8 0.1-6.3
Möjlighet att lära nytt och utvecklas ökat 1.8 0.8-4.2 1.7 0.6-4.8 Stöd och uppbackning i arbetet ökat 1.3 0.6-2.8
3.4 1.1-10.5
1.5 0.6-3.7
Samarbetet på arb.platsen ökat
1.2 0.5-2.9
3.1 1.2-8.0
2.0 0.7-5.4
Personaltätheten ökat
1.2 0.6-2.6
2.8 1.0-7.8
1.4 0.8-2.7
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
296
Inflytande och kontroll över egna arbetet ökat
2.0 0.7-5.1 2.8 0.9-8.6
Delaktighet i arbetet och dess innehåll ökat
1.8 0.7-4.6
3.1 1.1-8.6
1.7 0.6-4.5
Hälsa, arbetsförmåga
Utmärkt/mycket god hälsa jmf någorlunda/dålig
2.3 0.7-6.8 0.5 0.1-3.8
God hälsa jmf någorlunda/dålig
1.5 0.5-4.7 0.3 0.0-2.1
God arbetsförmåga jmf med sämre
2.1 1.3-3.7
1.8 1.0-3.2
Med tanke på hälsan kunna arbeta om två år
2.8 1.3-5.8
2.3 0.9-6.2
Inte varit sjukskriven > 3mån senaste 5 åren jmf de som varit
2.0 0.8-4.9
3.6 1.4-9.0
Tabell 4. Uni- och multivariata analyser – Material 1: initialt krassliga. Chansen att hålla sig frisk vid olika exponeringar för initialt krassliga förvärvsarbetande kvinnor och män mätt som oddskvot (OR) med 95 procent konfidensintervall (95 procent KI) i univariata och en multivariata sambands analyser. De som tillfrisknat (max 14 dagars sjukskrivning per sjukfall) har jämförts med de som haft minst 1 sjukfall > 14 dagar. Signifikanta värden i fet stil. Endast icke-signifikanta exponeringssamband med punktestimat 1.2 eller högre för någotdera av könen i de univariata analyserna redovisas. N=4 711 (kv.=2 621; m=2 090).
Univariata sambandsanalyser
Multivariata sambandsanalyser
Exponering
Kvinnor OR 95% KI
Män
OR 95% KI
Kvinnor OR 95% KI
Män OR 95% KI
Född 1965 jmf med född 1945 1..2 1.0-1.5 1.7 1.3-2.3 1.3
1.1-1.7 1.7 1.3-2.4
Född 1955n jmf med 1945
1.5 1.2-1.9 1.6 1.2-2.2 1.6 1.2-2.0 1.7 1.2-2.4
Inkomst 276’ eller mer jmf med max 179’
1.5 1.2-2.2 3.9 2.6-5.8
Inkomst 180’-275’ eller mer jmf med max 179’
1.3 1.1-1.6 1.5 1.2-1.9
Mycket god/god ekonomi jmf med ansträngd/mkt anstr.
1.5 1.2-1.9 2.2 1.5-2.8
Varken god eller dålig eko. jmf med ansträngd/mkt anstr.
1.5 1.1-1.9 1.7 1.2-2.4
Mycket god/god/varken god eller dålig ekonomi jmf med ansträngd/mkt ansträngd
1.5 1.2-1.9 1.9 1.4-2.5 1.2
0.9-1.6 1.6
1.2-2.2
Kunna skaffa 14 000 på en vecka jmf med ej kunna
1.4 1.2-1.7 1.8 1.4-2.4
Arbetsmarknads - och anställningsförhållanden
Anställd privat jmf med kommunalanställning
1.4 1.1-1.7 1.3 0.9-2.0
” i landsting ” 1.2 0.9-1.6 1.8 0.8-4.2 ” stat ”
1.2 0.9-1.7 1.7 1.0-2.9
” organisation ” 1.5 0.9-2.6 0.9 0.4-1.9 Flest motsatta könet/bara egna könet på arb.platsen
1.4 1.0-2.0 1.2 0.7-1.9
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
297
Flest egna könet/bara egna könet på arb.platsen
1.4 1.1-1.7 1.0 0.7-1.3
Ensam/bara egna könet på arb.platsen
1.1 0.6-1.6 0.5 0.4-0.8
0.6 0.4-1.0
Nöjd m arbetstidens omfattning jmf vill arbeta färre tim.
1.3 1.1-1.6 1.3 1.0-1.7
Vill arbeta fler timmar jmf med vill arbeta färre
1.1 0.8-1.6 2.0 0.6-6.7
Ingen risk bli arbetslös
1.6 1.1-2.1 1.6 1.0-2.5
Planerad utökning av verksamheten jmf lägga/skära ned
1.4 1.0-1.9 1.3 0.9-1.9
Arbetsmiljö
Mkt bra/bra/varken bra eller dåligt arbetsklimat jmf dåligt/mkt dåligt
1.7 1.3-2.3 1.0 0.6-1.6 1.4
1.0-1.9
Känner sällan/ibland olust på väg till arbetet jmf minst ett par dagar/vecka
1.4 1.2-1.7 1.6 1.2-2.0 1.1
0.9-1.3 1.4
1.1-1.8
I hög grad uppskattning fr överordnad jmf ringa upps kattn.
1.4 1.1-1.7 1.3 0.9-1.9
Fysiskt ej ansträngande arbete
1.7 1.4-2.0 2.9 2.2-3.7 1.5 1.2-1.8 2.5 1.9-3.3
Sällan/Ibland arbeta mkt fort jmf med ofta
1.4 1.2-1.7 1.2 0.9-1.6 1.2
0.9-1.4
Sällan/Ibland arbeta mkt hårt jmf med ofta
1.4 1.1-1.7 1.2 0.9-1.6
Arbetet kräver sällan/ibland för stor insats jmf med ofta
1.5 1.2-1.8 1.5 1.1-1.9 1.2
1.0-1.6
Ofta/ibland lära nya saker i arbetet
1.5 1.2-1.9 1.6 1.2-2.1 1.3 1.0-1.7 1.2
0.9-1.6
Ofta/ibland krävs skicklighet i arbetet
1.0 0.7-1.6 2.0 1.1-3.6
Sällan/ibland göra samma saker om och om igen
1.4 1.2-1.7 1.6 1.3-2.1 1.2
0.9-1.4 1.2 0.9-1.5
Ofta/ibland få bestämma vad som ska utföras
1.2 1.0-1.5 1.2 0.9-1.6
Hög kontroll jmf låg kontroll
1.3 1.1-1.6 1.3 1.0-1.8
Low job strain (låga krav + hög kontroll) jmf job strain (höga krav + låg kontroll)
1.6 1.2-2.1 1.4 0.9-2.1 1.0
0.7-1.3
Överhuvudtaget låga krav oberoende av kontroll möjlighet jmf med job strain (höga krav + låg kontroll)
1.4 1.1-1.9 1.3 0.9-1.9
Höga krav + hög kontroll jmf höga krav + låg kontroll
1.3 1.0-1.7 1.4 1.0-2.1
Arbetets svårighetsgrad minskat senaste året
1.6 1.1-2.4 1.0 0.6-1.7
Tidspress i arbetet minskat
1.5 1.0-2.2 1.2 0.7-2.2
Stöd och uppbackning i arbetet ökat
1.7 1.2-2.4 0.9 0.6-1.4 1.2
0.9-1.6
Delaktighet i arbetet och dess innehåll ökat
1.5 1.1-2.1 1.1 0.7-1.9
Hälsa, arbetsförmåga, livs kvalitet
Utmärkt/mycket god hälsa jmf någorlunda/dålig
3.9 3.1-4.9 3.0 2.1-4.1
God hälsa jmf någorlunda/dålig
2.4 1.9-3.1 1.9 1.4-2.7
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
298
God arbetsförmåga jmf med sämre
2.9 2.4-3.5 2.0 1.6-2.6
Med tanke på hälsan kunna arbeta om två år
3.0 2.5-3.7 3.7 2.8-4.8
Bra livskvalitet jmf med sämre
2.2 1.8-2.7 1.8 1.4-2.3
Inte varit sjukskriven > 3mån senaste 5 åren jmf de som varit
2.6 2.0-3.4 3.7 2.6-5.3
Tabell 5. Univariata analyser - Material 2: initialt friska. Chansen att hålla sig frisk vid olika exponeringar för initialt friska förvärvsarbetande kvinnor mätt som oddskvot (OR) med 95 procent konfidensintervall (95 procent KI) i univariata sambandsanalyser. De som fortsatt vara friska (max totalt 14 dagars sjukskrivning senaste året) har jämförts med de som varit sjukskrivna > 14 dagar. Signifikanta värden i fet stil. Endast icke signifikanta exponeringssamband med punktestimat 1.2 eller högre för någotdera av könen redovisas. N=4 711 (kv.=2 621; m=2 090).
Exponering
K
VINNOR
(
N
=231)
OR 95% KI
Ålder
?
44 jmf med
?
45
2.5 0.7-9.5
Anställningsförhållanden Lika könsfördelning jmf med bara egna könet på arb.platsen
1.1 1.0-1.1
Flest egna könet jmf med bara egna könet på arb.platsen 1.7 0.5-5.6 Mest män jmf med bara kvinnor (obs! 1 exponerad) på arb.platsen
1.1 1.0-1.1
Nöjd m arbetstidens omfattning jmf med vill arbeta färre tim. 2.4 0.7-8.6 Ingen förändring på arbets plasten jmf med nedskärning av personal
1.6 0.3-9.3
” jmf med ny personal tillkommit 1.5 0.3-7.3 ” jmf med byte av chef 1.5 0.2-9.2 ” jmf med byte av lokaler 1.5 0.2-11.0
Arbetsmiljö
Bra stämning/arbetsklimat jmf med dålig
1.5 0.4-5.7
Känner sällan olust på väg till arbetet jmf minst någon gång i månaden
1.7 0.4-6.3
Ofta nöjd med den vård och omsorg man erbjuder jmf med ibland/sällan/aldrig nöjd
2.0 0.5-7.6
I hög grad uppskattning fr överordnad jmf med ringa uppskattning
2.1 0.3-12.9
” kunder, klienter, patienter etc ” 1.7 0.2-14.8 Ibland/sällan/aldrig göra samma saker om och om igen Jmf med ofta
2.5 0.8-8.5
Ofta/ibland kunna bestämma hur arbetet ska utföras jmf med sällan
2.3 0.6-8.8
Ofta/ibland få bestämma vad som ska utföras jmf sällan
2.1 0.7-6.5
Låga krav i arbetet jmf med höga
1.8 0.6-5.6
Hög kontroll i arbetet jmf ned låg
1.7 0.5-5.1
Low job strain (låga krav + hög kontroll) jmf job strain (höga krav + låg kontroll)
3.4 0.7-16.4
Arbetsbelastningen minskat senaste året jmf med ökat
1.1 1.0-1.1
Tidspressen minskat senaste året jmf ökat
1.1 1.0-1.1
Möjlighet att lära nytt och utvecklas ökat jmf med minskat
1.8 0.1-29.7
SOU 2002:5 Bilaga 2:5
299
Samarbetet på arbetsplatsen ökat jmf med minskat
6.4 0.5-78.2
Hälsa, arbetsförmåga
Utmärkt/mycket god/god hälsa jmf med någorlunda/dålig
2.6 0.3-23.7
God arbetsförmåga jmf med sämre
7.3 1.9-27.9
Med tanke på hälsan kunna arbeta om två år jmf med osäker/kan ej
2.0 0.2-17.1
Tabell 6. Uni- och multivariata analyser - material 2: initialt krassliga. Chansen att tillfriskna vid olika exponeringar för initialt krassliga förvärvsarbetande kvinnor och män mätt som oddskvot (OR) med 95 procent konfidensintervall (95 procent KI) i univariata och multivariata sambandsanalyser. De som tillfrisknat (max totalt 14 dagars sjukskrivning senaste året) har jämförts med de som varit sjukskrivna > 14 dagar. Signifikanta värden i fet stil.
Endast icke-signifikanta exponeringssamband med punktestimat 1.2 eller högre för någotdera av könen redovisas. N=908 (kv.=829; m=79).
Univariata Multivariata
EXPONERING
Kvinnor
OR 95% KI N=829
Män
OR 95% KI N=79
kvinnor OR 95% KI
Ålder
?
44 jmf med
?
45
1.4 1.0-2.0
0.4 0.1-1.3
1.5 1.1-2.2
Bo tillsammans m annan vuxen och/eller barn jmf med bo ensam
1.4 0.9-2.1 2.0 0.6-7.9
Mycket god/god/varken god el dålig ekonomi jmf med ansträngd
1.4 1.0-2.6 0.2 0.03-2.0
Anställningsförhållanden
Lika könsfördelning jmf med bara egna könet på arb.platsen
1.5 0.6-3.5 1.3 0.8-2.3
Bara motsatta könet jmf med bara egna könet på arb.platsen
- - 1.8 0.2-20.1
Vill arbeta fler timmar jmf med vill arbeta färre timmar
1.2 0.7-2.1
1.3 1.1-16
Ingen förändring på arbetsplatsen jmf med nedskärning av pers.
2.2 1.3-3.8
0.2 0.01-2.9 1.4 0.8-2.3
” jmf med omflyttning av personal
2.6 1.5-4.3
0.5 0.1-3.6
” jmf med ny pers. har tillkommit
1.7 1.0-2.7
0.4 0.1-2.7
” jmf med byte av chef
1.7 1.0-2.9 0.3 0.03-3.1
” jmf med byte av arbetskamrater
1.7 1.0-2.7
0.5 0.1-3.8
” jmf med byte av lokaler
1.5 0.8-2.6 0.5 0.1-4.1
Arbetsmiljö
Bra stämning/arbetsklimat jmf med dålig
1.5 1.0-2.1
0.5 0.1-2.5 0.9 0.6-1.4
Känner sällan olust på väg till arbetet jmf minst någon gång i
1.8 1.3-2.5
0.6 0.2-2.1 1.4 0.9-2.1
Bilaga 2:5 SOU 2002:5
300
arbetet jmf minst någon gång i mån. Ofta nöjd med den vård och omsorg man erbjuder jmf med ibland/sällan/aldrig nöjd
1.8 0.9-3.4 1.5 0.1-15.6
I hög grad uppskattning fr överordnad jmf med ringa uppskattning
1.3 0.9-2.0 3.4 0.4-32.2
” arbetskamrater ”
1.6 1.0-2.6 0.4 0.1-2.5
Fysiskt ej ansträngande arbete jmf med ansträngande
1.7 1.3-2.4
3.2 1.0-10.4
1.5 1.0-2.1
Ibland/sällan/aldrig arbeta mkt fort jmf med ofta
1.3 0.9-1.8 1.6 0.5-4.8
Ibland/sällan/aldrig arbeta mkt hårt jmf med ofta
2.0 1.4-2.9
0.9 0.3-3.3 1.5 0.9-2.4
Sällan/aldrig motstridiga krav i arbetet ibland/ofta
1.4 1.0-2.0
0.4 0.1-1.2 1.1 0.7-1.6
Låga krav i arbetet jmf med höga
1.5 1.1-2.1
0.9 0.3-2.6
Ofta/ibland krävs påhittighet i arbetet jmf med sällan
1.4 0.9-2.3 2.4 0.5-11.2
Low job strain (låga krav + hög kontroll) jmf job strain (höga krav + låg kontroll)
1.6 1.0-2.5
1.1 0.2-6.6 1.1 0.6-2.0
Arbetsbelastningen minskat senaste året jmf med ökat
1.0 0.5-1.9
1.3 1.1-1.6
Tidspressen minskat senaste året jmf ökat
1.2 0.6-2.6
1.3 1.1-1.5
Arbetets svårighetsgrad minskat senaste året jmf med ökat
0.7 0.2-1.7
1.3 1.0-1.6
Möjlighet att lära nytt och utvecklas ökat jmf med minskat
1.7 1.0-3.0
3.1 0.3-32.0 0.9 0.5-1.5
Stöd och uppbackning i arbetet ökat jmf med minskat
2.7 1.3-5.6
1.0 0.1-13.9 1.1 0.6-1.9
Samarbetet på arbetsplatsen ökat jmf med minskat
3.6 1.9-6.9
1.8 0.2-17.7
2.3 1.3-4.2
Personaltätheten ökat jmf med minskat
1.0 0.6-2.7 2.0 0.2-22.8
Inflytande och kontroll över egna arbetet ökat jmf med minskat
1.7 0.8-3.7 0.3 0.03-3.5
Anställningstryggheten ökat jmf med minskat
1.3 0.6-2.7 1.7 0.8-3.4
Möjlighet förena yrkesarbete – privatliv ökat jmf med minskat
2.2 1.0-5.0
1.5 1.1-2.0
Delaktighet i arbetet och dess innehåll ökat jmf med minskat
2.1 1.1-4.0
2.5 0.2-32.2
1.9 1.0-3.8
Hälsa, arbetsförmåga
Utmärkt/mycket god/god hälsa jmf med någorlunda/dålig
2.6 1.8-3.6
3.8 1.0-14.7
God arbetsförmåga jmf med sämre
2.3 1.7-3.3
1.4 0.3-6.1
Med tanke på hälsan kunna arbeta om två år jmf m. osäker/kan ej
2.4 1.7-3.4
1.7 0.5-6.6
301
Arbetsgivares attityder till äldre
yrkesverksamma
Maria Eklund Riksförsäkringsverket
Utredningsenheten
September 2001
303
Innehåll
Sammanfattning ........................................................................305 1 Inledning ..........................................................................307 1.1 RFV:s arbetsgivarundersökning..............................310 2 Äldre yrkesverksamma......................................................311 2.1 Var arbetar personer över 55 år? .............................312
2.2 Vilka lämnar arbetslivet i förtid?.............................313
3 Arbetsgivares attityder till äldre yrkesverksamma..............316 3.1 Ska äldre arbeta kvar längre?...................................321 3.2 Nyanställning av äldre personer..............................323 4 Faktorer som styr arbetsgivares attityder ..........................326 5 Orsaker till att äldre yrkesverksamma lämnar arbetslivet i förtid enligt arbetsgivarna ...............................................330 5.1 Hälsoskäl ...............................................................332 5.2 Arbetsförhållanden.................................................333 5.3 Bli övertalig............................................................334 5.4 Privata skäl.............................................................335 5.5 Attityder................................................................336 5.6 Arbetsmiljö............................................................336 5.7 Ekonomiska förutsättningar...................................338 5.8 Hälsofrämjande aktiviteter .....................................339 6 Vad gör arbetsgivarna för de äldre yrkesverksamma?.........340 6.1 Arbetsomfattning...................................................340 6.2 Hälsofrämjande aktiviteter .....................................342 6.3 Kompetensutveckling.............................................344 7. Slutsatser ..........................................................................346 Referenser.................................................................................348
Bilaga 2:6 SOU 2002:5
304
BILAGA 1. Variabelförteckning.......................................... 350 BILAGA 2A. Regressionsresultat ............................................. 351 BILAGA 2B. Regressionsresultat.............................................. 351 BILAGA 2C. Regressionsresultat ............................................. 352
SOU 2002:5 Bilaga 2:6
305
Sammanfattning
Som en följd av den generationsförändring som pågår i Sverige och övriga Europa kommer allt färre förvärvsaktiva vara tvungna att försörja allt fler äldre. Förutom det faktum att färre barn föds och ungdomskullarna krymper lämnar flera äldre yrkesverksamma arbetslivet i förtid. Utöver de 438 000 förtidspensionärer som finns är det även en mycket stor del som är långtidssjukskrivna (sjukskrivna längre än 60 dagar). I slutet av år 2000 fanns det cirka 212 000 långtidssjukskrivna, vilket gör att det är 650 000 personer som står utanför arbetskraften. Detta gör att en av de för tillfället viktigaste uppgifterna för de politiska partierna, arbetsmarknadens parter och arbetsgivarna är att få de äldre arbetstagarna att stanna kvar längre i arbetslivet. Den växande andelen äldre i befolkningen bör inte ses som ett stort samhällsproblem utan som en stark resurs som är viktig att tillvarata. Målet torde vara att alla som kan, vill och orkar arbeta kvar skall få göra det. För att detta skall kunna uppfyllas är det nödvändigt att individerna ges de förutsättningar som behövs för att klara av att arbeta längre samt att arbetsgivarna har en positiv grundinställning och attityd till äldre yrkesarbetande.
Rapportens huvudsakliga syfte är att undersöka arbetsgivares attityder och inställning till äldre yrkesverksamma, det vill säga personer över 55 år. Det kommer att undersökas huruvida arbetsgivarnas attityder skiljer sig åt branscher och sektorer emellan, samt om de skiljer sig åt beträffande arbetsplatsens ålders- och könsstruktur, storlek samt geografiska lokalisering. Andra syften med rapporten är att studera vilka orsaker som kan ligga bakom äldres förtida avgång, samt vilka åtgärder arbetsgivarna vidtar för att få de äldre att arbeta kvar längre.
Den empiriska undersökningen bygger på telefonintervjuer med 750 slumpmässigt utvalda arbetsgivare, vilka genomfördes under våren 2000. Urvalet är stratifierat efter antalet anställda vid olika arbetsställen, vilket gör att vissa branscher och sektorer är under- respektive överrepresenterade jämfört med hur bransch- och sektorsfördelningen ser ut på riksnivå. Det har dock gjorts den bedömningen att antalet observationer i urvalet är tillräckligt stort för att man skall kunna uttala sig om förhållandena på bransch- och sektorsnivå.
I syfte att undersöka vilka faktorer som styr arbetsgivarnas attityder till äldre yrkesarbetande har logistisk regression använts.
Bilaga 2:6 SOU 2002:5
306
Denna metod kontrollerar samtidigt för andra variabler, vilket innebär att det går att särskilja effekten av respektive förklaringsvariabel på den beroende variabeln. Således förutsätter tolkningen av varje förklaringsvariabel att övriga variabler konstanthålls.
Undersökningens resultat tyder på att arbetsgivare i allmänhet har en relativt negativ inställning till äldre yrkesverksamma. I genomsnitt anger 71 procent av arbetsgivarna att de sällan eller aldrig nyanställer personer över 50 år. Vidare anser varannan arbetsgivare att äldre personer har svårare att ta till sig förändringar på arbetsplatsen och att yngre är bättre utbildade. Arbetsgivarna inom utvinning och tillverkningsindustri, finansiell- och fastighetsverksamhet, handel, kommunikation och transport samt hotell- och restaurangbranschen tycks vara mest negativt inställda till äldre yrkesverksamma. Inom branschen för utbildning och hälso- och sjukvård har arbetsgivarna en inte lika negativ inställning till äldre. Dessa anser i låg grad att yngre personer är bättre utbildade och mer produktiva. Det är även inom dessa branscher som personer över 50 år i störst utsträckning nyanställs. En förklaring till detta resultat kan vara att samlad kunskap och erfarenhet är av stor betydelse inom de båda yrkesområdena. Ytterligare en förklaring till arbetsgivarnas positiva inställning kan vara den personalbrist som råder inom dessa branscher.
Ett något förvånande resultat är att arbetsgivare vid arbetsplatser som domineras av yngre personer har en mer positiv inställning till äldre yrkesarbetande jämfört med arbetsgivare vid arbetsplatser som domineras av äldre. Vid arbetsplatser där yngre dominerar anser arbetsgivarna i lägre grad att äldre har svårare att ta till sig förändringar och att yngre är bättre utbildade. Det är även dessa arbetsgivare som i högre grad satsar på anställdas och äldres hälsa och kompetensutveckling. Däremot nyanställs färre äldre personer vid dessa arbetsplatser.
Vidare tyder resultaten på att många anställda, och därmed även troligen många äldre, utför arbetsuppgifter som kräver muskelarbete och kraftanvändning, bärande och lyftande, dåliga arbetsställningar och/eller stillasittande och monotona arbetsuppgifter. Ungefär hälften av arbetsgivarna anser även att de flesta anställda på arbetsplatsen är utsatta för arbetsmiljörisker såsom olycksfallsrisker, höga ljudnivåer och långa arbetsdagar (övertid). Samtidigt är det mindre än hälften av arbetsgivarna som anser att de anställda i allmänhet och de äldre i synnerhet har möjlighet till flexibel arbetstid, möjlighet att gå ner i arbetstid samt möjlighet att påverka graden av övertidsarbete.
SOU 2002:5 Bilaga 2:6
307
Med undersökningsresultaten som ledsagare måste arbetsgivarnas attityder till äldre ändras i positiv riktning för att fler skall fortsätta arbeta till ordinarie pensionsålder. Arbetsgivarna kan satsa betydligt mer på sina anställda, och då särskilt på de äldre. Även om många arbetsgivare erbjuder sina anställda såväl hälsofrämjande aktiviteter som kompetensutveckling, kan det vara viktigt att satsa än mer på de äldre eftersom behovet bland dem ofta är större. Det går att i större utsträckning erbjuda regelbunden friskvård, företagshälsovård och rehabilitering. Ytterligare en möjlig åtgärd för att få fler personer att arbeta kvar i yrkeslivet kan vara att tillåta personalen mer flexibel arbetstid och möjlighet att gå ner i arbetstid. Vidare är det av vikt att arbetsgivarna försöker förbättra både den fysiska och psykosociala arbetsmiljön på arbetsplatserna. Det är miljön på arbetsplatserna som borde anpassas till individerna och inte tvärtom.
1 Inledning
De flesta yrkesverksamma, såväl kvinnor som män, lämnar yrkeslivet före 65 års ålder. Det har visat sig att för dem som fortfarande befinner sig i arbetslivet vid 50 års ålder är den faktiska pensionsåldern endast cirka 61-62 år (Socialförsäkringsboken 2000). För att få fler att arbeta fram till den ordinarie pensionsåldern måste människors inställning och vilja till att arbeta längre förändras. Drygt fyra av tio arbetstagare planerar att lämna arbetslivet före 65 års ålder, enligt en undersökning som Riksförsäkringsverket (RFV) genomfört under våren 2000 (Skogman Thoursie och Valck, (2000)). Faktorer som visar sig ha betydelse för individernas önskan att lämna yrkeslivet i förtid är psykosocial arbetsmiljö, arbetsförmåga och ekonomiska drivkrafter. Även arbetsgivarnas attityder och inställning till äldre yrkesverksamma har betydelse när dessa överväger att lämna arbetslivet i förtid.
I två nya skrifter som Pensionsforum har gett ut diskuteras skillnader i attityder mellan Sverige och USA.
1
Det gäller attityder
till arbetsliv, åldrande, lön och karriär. I USA vill de flesta individer fortsätta arbeta även efter 65 års ålder och det är inte ekonomin som är den avgörande anledningen. Oavsett om individerna skulle klara sig ekonomiskt utan att arbeta vill 70 procent av amerikanerna fortsätta arbeta efter de fyllt 65 år. I Sverige är det drygt 40 procent av individerna som säger sig vilja lämna arbetslivet i förtid, sam-
1
Söderqvist M. & Öberg S. (2001), samt Henriksson K. (2001)
Bilaga 2:6 SOU 2002:5
308
tidigt som nästan en tredjedel är tveksamma (Socialförsäkringsboken 2000). Dessutom är inställningen till äldre yrkesverksamma inte lika positiv bland de svenska arbetsgivarna som bland de amerikanska, vilka i högre utsträckning inser vikten av att behålla äldres kompetens och erfarenhet.
Det finns en gängse uppfattning bland svenska arbetsgivare att äldre yrkesarbetande är sämre utbildade och att de inte följer med i den teknologiska utvecklingen i lika stor utsträckning som yngre medarbetare. En enkel åtgärd för att motverka detta torde vara att arbetsgivarna satsar mer resurser på äldres kompetensutveckling och vidareutbildning. Om arbetsgivare redan från början har en negativ attityd och inställning till äldre yrkesarbetande minskar både viljan och möjligheten för äldre att arbeta kvar längre på arbetsmarknaden. Det blir svårare för de äldre att konkurrera om de vakanser som finns. I en studie av Behrenz och Delander (1996) fann man bland annat att äldre yrkesarbetande missgynnas av arbetsgivarnas sätt att göra urval vid rekryteringar. Vidare har Arbetsmarknadsstyrelsen i en undersökning funnit att 40 procent av arbetsgivarna är negativa eller mycket negativa till att anställa sökanden över 55 år (Arbetsmarknadsstyrelsen, URA 1998:9).
Den förändrade befolkningsstrukturen är dock en anledning till att det är angeläget att arbetsgivarnas attityder till äldre yrkesarbetande är positiva. Sedan slutet av 1970-talet har antalet förtidspensionärer ökat markant och i slutet av år 2000 fanns det 438 000 förtidspensionärer i Sverige. Vid samma tidpunkt fanns det cirka 1,6 miljoner ålderspensionärer, vilket innebär att det gick ungefär två arbetare på varje pensionär. Därutöver är det ungefär 212 000 personer som är långtidssjukskrivna (sjukskrivna längre än 60 dagar), vilket gör att det är en stor del som står utanför arbetskraften. Parallellt med att antalet pensionärer ökar föds allt färre barn. Allt fler kvinnor satsar på en karriär inom arbetslivet, vilket dels gör att barnafödandet skjuts upp till högre åldrar bland kvinnorna och dels att antalet barn per kvinna minskar. Dessutom har medellivslängden sedan början av 1900-talet ökat med ungefär 25 år medan den genomsnittliga pensionsåldern under samma period sjunkit med sju år. Den ökande medellivslängden kan vara en följd av att hälsan hos de äldre blivit bättre. Socialstyrelsens Folkhälsorapport 2001 visar att det särskilt är medelålders och äldre som haft en gynnsam hälsoutveckling under de senaste 20 åren. Om dessa trender fortsätter kommer samhällsekonomin och välfärden att utsättas för stora påfrestningar när den stora genera-
SOU 2002:5 Bilaga 2:6
309
tionen med 40-talister går i pension och allt färre förvärvsaktiva skall försörja allt fler äldre.
En ökande andel ålders- och förtidspensionärer för med sig vissa problem. Förutom att en tung försörjningsbörda faller på dem som arbetar kvar i yrkeslivet förlorar man dessutom kompetenta arbetstagare och man går miste om produktionsresultat. Ett troligt scenario när 40-talisterna går i pension är att det kommer att råda arbetskraftsbrist inom många yrkesområden, vilket hotar de fortsatta tillväxtmöjligheterna. De vakanser som då uppstår kommer inte att kunna fyllas av de minskande ungdomskullarna. Nämnda förändringar i befolkningsstrukturen medför att det är av stor vikt att arbetsgivarnas attityder till äldre yrkesarbetande är positiva för att de äldre skall arbeta kvar till ordinarie pensionsålder. De människor som kan, vill och orkar arbetar skall ha möjlighet att göra det.
I syfte att närmare studera arbetsgivares attityder och inställning till äldre yrkesverksamma och huruvida arbetsgivarna gör något extra för att de äldre skall arbeta kvar till ordinarie pensionsålder har Riksförsäkringsverket låtit göra en intervjuundersökning av arbetsgivares uppfattning om och inställning till äldre yrkesverksamma. I denna rapport presenteras resultaten från intervjuundersökningen.
Rapporten redogör inledningsvis för inom vilka branscher de äldre yrkesverksamma finns och var de äldre lämnar arbetslivet i förtid. Därefter undersöks huruvida arbetsgivares attityder skiljer sig åt branscher och sektorer emellan samt om de skiljer sig åt beträffande vilket kön och vilken åldersgrupp som dominerar på arbetsplatsen, arbetsplatsens storlek samt dess geografiska lokalisering. Därefter redovisas olika orsaker till förtida avgång och huruvida tidigare avgång kan hänga samman med exempelvis arbetsmiljö, attityder, krävande arbetsuppgifter, samt satsningar på äldre anställda. Slutligen redovisas uppgifter om vad arbetsgivare gör för att få de äldre att arbeta kvar längre.
Det datamaterial som används i denna studie har främst erhållits från en intervjuundersökning om arbetsgivares inställning och attityd till äldre yrkesverksamma. Denna har Temo genomfört på uppdrag av RFV under våren 2000. Övrigt datamaterial är hämtat från en enkätundersökning till individer som också genomförts under våren 2000 av RFV (Undersökning om arbetsförhållanden, hälsa och pension). Denna behandlar individernas inställning till att arbeta fram till ordinarie pensionsålder. Det bör noteras att denna studie utgår från arbetsgivarnas synvinkel, men att jämförelser
Bilaga 2:6 SOU 2002:5
310
kommer att göras med individernas inställning till att stanna kvar längre på arbetsmarknaden.
1.1 RFV:s arbetsgivarundersökning
Arbetsgivarundersökningen, som denna rapport främst bygger på, utgörs av ett stratifierat urval baserat på antalet anställda vid olika arbetsplatser. För att ingå i urvalet krävs att arbetsstället har minst 20 anställda. Arbetsställena delas sedan in i små, medelstora och stora arbetsställen, där arbetsställen med 20-49 anställda klassificeras som små arbetsställen, 50-499 anställda klassificeras som medelstora och 500 eller fler anställda klassificeras som stora. Totalt har 750 arbetsgivare svarat på frågor rörande bland annat arbetsmiljö, arbetsvillkor, attityder samt huruvida det förekommer någon extra satsning på de äldre anställda.
I denna studie kategoriseras arbetsplatserna på olika sätt. En kvinnodominerad (mansdominerad) arbetsplats är en arbetsplats där minst 60 procent av de anställda utgörs av kvinnor (män). Könsfördelningen bedöms vara jämn om det vid arbetsplatsen är 40-60 procent kvinnor respektive män. Vidare delas arbetsplatserna in i tre åldersgrupper. Om andelen yngre anställda (25–44-åringar) är högre än både andelen medelålders (45–54-åringar) och andelen äldre (55–64-åringar) sägs arbetsplatsen domineras av yngre personer. Motsvarande gäller för dominans av medelålders respektive äldre personer. Det är dock värt att nämna att endast två arbetsplatser (av 750) har en dominans av personer i åldersgruppen 25-34 år. Övriga i gruppen 25–44-åringar domineras av personer i åldern 35-44 år.
Intervjuerna till arbetsgivarna riktades till dem som hade personalansvaret på respektive arbetsplats och dessa genomfördes via telefon. En nackdel som kan följa av att telefonintervjuer genomförs är att arbetsgivarnas svar kan vara något mer positiva än vad de hade varit vid exempelvis enkäter. Vid intervjutillfället kan arbetsgivarna ha funnit det svårare att ange ifall anställda och äldre har liten eller ingen möjlighet att påverka sin arbetssituation, arbetets omfattning etc. Fördelarna som dock vägde tyngre vid denna studie är dels att bortfallet blir lågt vid telefonintervjuer och att det går snabbt att samla in och sammanställa svaren.
Eftersom urvalet gjordes efter arbetsställens storlek är vissa branscher och sektorer under- respektive överrepresenterade jämfört med hur bransch- och sektorsfördelningen ser ut på riksnivå.
SOU 2002:5 Bilaga 2:6
311
Vi har dock gjort den bedömningen att antalet observationer i urvalet är tillräckligt stort för att vi skall kunna uttala oss om förhållandena på bransch- och sektorsnivå, om än med en viss försiktighet för byggbranschen, branschen för offentlig förvaltning samt för var och en av sektorerna. I analysen utesluts dock helt branschen för jordbruk, skogsbruk och fiske samt landstingssektorn eftersom antalet observationer är för få. Av den orsaken att endast privat, kommunal och statlig sektor återstår kommer i analysen främst arbetsgivarnas branschtillhörighet och inte sektorstillhörighet att diskuteras.
Den individundersökning som en del av datamaterialet erhållits ifrån utgörs av ett slumpmässigt urval från LINDA-databasen 1998. Urvalet består av 5 100 individer som år 2000 var i åldrarna 35-70 år. De individer som studeras i denna rapport är de som vid tidpunkten hade någon slags anknytning till arbetsmarknaden, det vill säga yrkesverksamma, tillfälligt tjänstlediga eller arbetslösa individer. Dessa svarade på frågor rörande inställningen till pensionering och vad de tror är viktigt för att fler skall arbeta fram till den ordinarie pensionsåldern.
Som en följd av det stora datamaterial som rapporten bygger på och de många resultat som följer därav, är rapporten begränsad till att endast presentera de resultat som vi funnit mest intressanta.
2 Äldre yrkesverksamma
Innan resultaten från arbetsgivarundersökningen presenteras och analyseras inleds nedanstående avsnitt med en beskrivning av inom vilka branscher de äldre yrkesverksamma arbetar. Avsnittet fortsätter sedan med en redogörelse över var de äldre anställda främst går i pension före ordinarie pensionsålder.
2.1 Var arbetar personer över 55 år?
I syfte att skapa en överblick över var de äldre anställda arbetar redovisas andelen respektive antalet äldre förvärvsarbetande, det vill säga personer över 55 år, fördelat på bransch och kön i tabell 1 nedan.
Bilaga 2:6 SOU 2002:5
312
Tabell 1. Andel respektive antal förvärvsarbetande i åldern 55-64, fördelade efter kön och bransch. Andel anges i procent och antal anges i 1000-tal.
Andel inom åldersgruppen
Antal inom åldersgrup-
pen
Kvinnor Män Samtliga Kvinnor Män Samtliga
Jordbruk, Skogsbruk, Fiske
1 4
3 4,2 13,6 17,8
Utvinning, Tillverknings- industri
10 29 20 28,4 89,8 118,2
Byggverksamhet
1 10
6 3,1 31,3 34,4
Handel, Kommunikation, Transport
14 20 17 39,5 63,2 102,7
Hotell- och Restaurangverksamhet, Personliga tjänster
7 5
6 19,9 15,8 35,7
Finansiell-, Fastighets- och Uthyrningsverksamhet
11 14 12 30,3 43,4 73,7
Offentlig förvaltning, Försvar
8 7
7 22,4 21,7 44,1
Utbildning
15 6 10 42,3 19,9 62,2
Hälso- och sjukvård, Sociala tjänster
34 4 18 97,3 12,5 109,8
Totalt
100 100 100 287,4 311,2 598,6
Källa: Registerbaserad arbetsmarknadsstatistik (RAMS) 1999.
Av landets fyra miljoner förvärvsaktiva är cirka 600 000 (16 procent) mellan 55 och 64 år, enligt Statistiska Centralbyråns (SCB:s) registerbaserade arbetsmarknadsstatistik 1999. De äldre tycks främst arbeta inom branschen för hälso- och sjukvård, utvinning och tillverkningsindustri samt handel, kommunikation och transport. De äldre männen finns framförallt inom de två sistnämnda branscherna, medan äldre kvinnor främst återfinns inom hälso- och sjukvården. Så mycket som en tredjedel, eller nästan 100 000 av de förvärvsaktiva kvinnorna i åldern 55-64 år arbetar inom denna bransch. Motsvarande andel för männen är endast fyra procent.
Tabell 2. Andel förvärvsarbetande i åldern 55-64 år, fördelade på kön inom respektive bransch. Andel anges i procent av respektive bransch.
Andel inom branschen
Kvinnor
Män
Totalt
Jordbruk, Skogsbruk, Fiske 25
23
100
Utvinning, Tillverkningsindustri
14
15
100
SOU 2002:5 Bilaga 2:6
313
dustri Byggverksamhet
18
16
100
Handel, Kommunikation, Transport
14
14
100
Hotell- och Restaurangverksamhet, Personliga tjänster
14
14
100
Finansiell-, Fastighets- och Uthyrningsverksamhet
13
14
100
Offentlig förvaltning, Försvar
21
21
100
Utbildning
21
21
100
Hälso- och Sjukvård, Sociala tjänster
15
13
100
Totalt
16
15
100
Källa: Registerbaserad arbetsmarknadsstatistik (RAMS) 1999.
I tabell 2 redovisas andelen äldre inom respektive bransch. Det kan urskiljas att det främst är branschen för jordbruk, offentlig förvaltning samt utbildning som har en hög andel äldre. Inom dessa branscher är drygt en femtedel av alla anställda 55-64 år. De branscher som har den lägsta andelen äldre anställda (14 procent) är branschen för handel, kommunikation och transport, hotell- och restaurangbranschen samt branschen för finansiell- och fastighetsverksamhet. Andelen äldre kvinnor respektive män är relativt lika i respektive bransch.
2.2 Vilka lämnar arbetslivet i förtid?
I arbetsgivarundersökningen fick arbetsgivarna ange huruvida de äldre yrkesverksamma vid arbetsplatsen ofta/ibland eller sällan/aldrig lämnar yrkeslivet i förtid. Undersökningsresultaten visar att 15 procent av arbetsgivarna anser att de äldre yrkesverksamma ofta eller ibland pensioneras före ordinarie pensionsålder.
2
Diagram 1. Andel arbetsgivare som anger att äldre anställda ofta eller ibland går i pension tidigare än vad som är bestämt för deras yrke. Anges i procent av respektive bransch.
2
Observera att branschen för jordbruk, skogsbruk och fiske samt landstingssektorn utesluts
i presentationen av resultaten på grund av det låga antalet observationer.
0 5 10 15 20 25 30
1 2 3 4 5 6 7 8
Bransch
Procent
Bilaga 2:6 SOU 2002:5
314
Anm. Bransch: 1 = Utvinning, Tillverkningsindustri 2 = Byggverksamhet 3 = Handel, Kommunikation, Transport 4 = Hotell- och Restaurangverksamhet, Personliga tjänster 5 = Finansiell-, Fastighets- och Uthyrningsverksamhet 6 = Offentlig förvaltning, Försvar 7 = Utbildning 8 = Hälso- och Sjukvård, Sociala tjänster
Resultaten tyder på att det är främst inom branschen för byggverksamhet och utbildning som de äldre går i pension före ordinarie pensionsålder. Inom dessa branscher anger cirka en fjärdedel av arbetsgivarna att de äldre ofta eller ibland lämnar arbetslivet i förtid, medan det inom offentlig förvaltning endast är en procent av arbetsgivarna som anger detsamma. Att så många äldre anställda lämnar yrkeslivet i förtid inom byggbranschen kan bero på det fysiskt tunga arbete som är förknippat med branschen. Intervjuundersökningen med arbetsgivarna visar att de flesta anställda inom denna bransch dels är utsatta för många arbetsmiljörisker, såsom olycksfallsrisker och höga ljudnivåer, och dels utför arbetsuppgifter som kräver dåliga arbetsställningar, lyftande och muskelarbete. SCB har i en rapport kommit fram till att många lärare är utsatta för negativ stress, vilket kan vara en bidragande orsak till att tidigare avgång är vanligt bland de äldre inom utbildningsbranschen (Lärarnas arbetssituation och arbetsbelastning – en SCB-undersökning på uppdrag av Lärarnas Riksförbund, (1999)).
Vid en jämförelse av arbetsplatser inom olika sektorer är skillnaden relativt stor. Inom den privata och statliga sektorn anger en knapp femtedel av arbetsgivarna att de äldre ofta eller ibland går i pension före 65 års ålder, medan det inom den kommunala sektorn visade sig vara så många som 43 procent. Undersökningen visar att anställda i allmänhet och äldre i synnerhet inom den kommunala sektorn i stor utsträckning saknar möjlighet till såväl kompetensutveckling som hälsofrämjande aktiviteter. Resultaten visar dessutom att de anställda har mycket liten möjlighet att gå ner i arbetstid samt att påverka vad som skall utföras. Detta kan tillsammans bidra till att äldre anställda inom den kommunala sektorn går i förtida pension i större utsträckning än inom övriga sektorer. Ytterligare en anledning kan vara den budgetsanering som kommunerna genomförde under 1990-talet. I syfte att sanera finanserna och minska kommunernas höga arbetslöshet lät man många äldre gå i förtida pension. De äldre yrkesverksamma byttes ut mot yngre.
SOU 2002:5 Bilaga 2:6
315
Ett mindre förvånande resultat är att åldersstrukturen har betydelse för äldres förtida avgång. Resultaten från arbetsgivarundersökningen pekar på att tidigare avgång är vanligare om en arbetsplats har högre andel äldre anställda (55–64-åringar). Vid en arbetsplats där äldre dominerar anger 21 procent av arbetsgivarna att äldre ofta eller ibland går i förtida pension, medan motsvarande andel vid arbetsplatser där yngre och medelålders dominerar är fem respektive tio procent. Vad som däremot inte verkar ha någon större betydelse för äldres tidigare avgång är en arbetsplats könsstruktur.
Tabell 3. Andel arbetsgivare som anger huruvida de äldre anställda lämnar arbetslivet i förtid. Anges i procent av respektive storleksklass
Ja,
ofta/ibland
Nej, sällan/aldrig
Vet ej
Små (20-49 anställda)
10
74
16
Medelstora (50-499 anställda)
24
66
10
Stora (500 eller fler anställda)
47
48
4
Samtliga
15
71
14
Storleken på arbetsstället är ytterligare en faktor som tycks vara av betydelse för huruvida äldre lämnar yrkeslivet i förtid. Vid stora arbetsställen, det vill säga vid arbetsställen med fler än 500 anställda, anger nästan hälften av arbetsgivarna att de äldre ofta eller ibland går i pension tidigare än vad som är bestämt för deras yrke. Motsvarande andel för medelstora och små arbetsplatser är 24 respektive 10 procent.
Vidare tyder resultaten på att en arbetsplats geografiska lokalisering är av vikt för huruvida äldre lämnar arbetslivet i förtid. I Mellersta Norrland, det vill säga i Västernorrlands och Jämtlands län, anger 34 procent av arbetsgivarna att äldre ofta eller ibland går i förtida pension. Detta kan jämföras med de övriga norrlandslänen, Västerbottens och Norrbottens län, som har den lägsta nivån på tidigare avgång enligt arbetsgivarna. Endast åtta procent av arbetsgivarna i dessa län anger att äldre yrkesarbetande lämnar yrkeslivet i förtid.
Bilaga 2:6 SOU 2002:5
316
Att äldre anställda ofta eller ibland lämnar arbetslivet i förtid kan ha många förklaringar. En tänkbar orsak som kan påverka äldres beslut om tidigare avgång är arbetsgivarnas attityder till äldre. I nästkommande avsnitt kommer därför arbetsgivarnas inställning och attityd till äldre yrkesverksamma att undersökas.
3 Arbetsgivares attityder till äldre yrkesverksamma
Arbetsgivares inställning och attityd till äldre yrkesverksamma är för närvarande ett hett debatterat ämne. I den allmänna debatten menar många att attityderna till de äldre måste ändras i riktning mot att deras kompetens och erfarenhet tas till vara på ett bättre sätt än vad som görs idag. Det är bland annat genom attitydförändringar som de äldre anställdas delaktighet och inflytande kan stärkas, vilket således kan få dem att arbeta kvar längre i yrkeslivet.
Diagram 2. Andel arbetsgivare som har en negativ attityd till äldre yrkesverksamma. Anges i procent av respektive bransch.
Anm. Bransch: 1 = Utvinning, Tillverkningsindustri 2 = Byggverksamhet
0 10 20 30 40 50 60 70
1 2 3 4 5 6 7 8
Bransch
Procent
Äldre - svårare med förändringar Yngre - bättre utbildade
Yngre - mer produktiva
SOU 2002:5 Bilaga 2:6
317
3 = Handel, Kommunikation, Transport 4 = Hotell- och Restaurangverksamhet, Personliga tjänster 5 = Finansiell-, Fastighets- och Uthyrningsverksamhet 6 = Offentlig förvaltning, Försvar 7 = Utbildning 8 = Hälso- och Sjukvård, Sociala tjänster
I diagrammet ovan redovisas arbetsgivares attityder till äldre yrkesverksamma fördelat på olika branscher enligt RFV:s undersökning. Att exempelvis hälften av arbetsgivarna inom byggverksamheten anser att äldre personer har svårare att ta till sig förändringar betyder inte att den andra hälften inte anser detsamma och är klart positiva till äldre, utan det finns en relativt stor grupp arbetsgivare som anger att de inte vet eller är tveksamma till frågeställningarna. Drygt var fjärde arbetsgivare vet inte eller är tveksamma till huruvida äldre har svårare att ta till sig förändringar samt att yngre är bättre utbildade, medan 43 procent av arbetsgivarna anger att de är tveksamma/inte vet huruvida yngre är mer produktiva.
”I genomsnitt anser ungefär hälften av arbetsgivarna att yngre är bättre utbildade och att äldre har svårare att ta till sig förändringar på
arbetsplatsen”
Generellt sett kan sägas att en stor andel arbetsgivare dels anser att äldre har svårare att ta till sig förändringar på arbetsplatsen såsom teknologi och omorganisationer och dels att yngre är bättre utbildade än äldre. Inom branschen för finansiell verksamhet och inom utvinning och tillverkningsindustri instämmer nästan 60 procent av arbetsgivarna i dessa påståenden. Inom utbildningsbranschen, där erfarenhet har stor betydelse, anses det däremot i mycket liten utsträckning att yngre är bättre utbildade. Skillnaden mellan branscherna vad gäller påståendet att yngre är bättre utbildade kan tänkas spegla arbetsgivares olika syn på utbildning. En del tänker enbart på den formella utbildningen medan andra även ser yrkeserfarenhet som utbildning.
”En femtedel anser att yngre är mer produktiva”
Trots att det i genomsnitt är ungefär hälften av alla arbetsgivare som anser att yngre är bättre utbildade är det endast en knapp femtedel som anser att yngre är mer produktiva. Det är inom hotell- och restaurangbranschen och branschen för handel, kommunikation och transport som arbetsgivarna i högre utsträckning
Bilaga 2:6 SOU 2002:5
318
anser att yngre är mer produktiva, medan det inom hälso- och sjukvården samt utbildningsbranschen knappt är några av arbetsgivarna som instämmer i påståendet. En förklaring till detta kan vara att utmärkande egenskaper för äldre yrkesarbetande såsom arbetslivserfarenhet, förmåga att resonera, överväga och förstå helheten (Ilmarinen (1999)), är viktiga faktorer för att man skall vara produktiv inom sistnämnda branscher. Det går dock inte att urskilja något entydigt resultat vad gäller attityderna bland arbetsgivare inom olika sektorer.
”Vid arbetsplatser där äldre dominerar anser fler arbetsgivare att äldre
har svårare att ta till sig förändringar och att yngre är bättre utbil-
dade”
Däremot tycks en arbetsplats åldersstruktur vara av betydelse för arbetsgivares inställning till äldre yrkesarbetande. Ett något förvånande resultat är att vid arbetsplatser där yngre personer dominerar anser arbetsgivarna i lägre utsträckning att yngre är bättre utbildade. Vid arbetsplatser där medelålders och äldre dominerar är det 6 respektive 18 procent fler av arbetsgivarna som anser att den yngre delen av de förvärvsaktiva är bättre utbildade. Vid arbetsställen där yngre dominerar anser man även i lägre grad att äldre har svårare att ta till sig förändringar på arbetsplatsen. Jämfört med arbetsplatser där äldre dominerar är det däremot dubbelt så stor andel arbetsgivare vid arbetsplatser där yngre dominerar som menar att yngre är mer produktiva.
”Arbetsgivare vid mansdominerade arbetsplatser är mer negativa till
äldre”
Vidare tyder resultaten på att arbetsgivare vid mansdominerade arbetsplatser är mer negativt inställda till anställda över 55 år. I jämförelse med kvinnodominerade arbetsplatser och arbetsplatser som har en relativt jämn könsfördelning är det en något större andel arbetsgivare vid mansdominerade arbetsplatser som dels anser att äldre har svårare att ta till sig förändringar och dels att yngre är både bättre utbildade och mer produktiva. Könsstrukturen vid en arbetsplats tycks således vara en faktor som styr arbetsgivares attityder till äldre yrkesarbetande.
Vid en indelning av arbetsplatser efter storleken anser tre av fyra arbetsgivare vid stora arbetsplatser att yngre är bättre utbildade, jämfört med endast cirka hälften av arbetsgivarna vid små och
SOU 2002:5 Bilaga 2:6
319
medelstora arbetsplatser. Resultaten tyder dock på att en något lägre andel arbetsgivare vid arbetsplaster med fler än 500 anställda anser att yngre är mer produktiva och att äldre har svårare att ta till sig förändringar vid arbetsplatsen. Det tycks således inte gå att säga att arbetsgivare vid arbetsplatser inom en viss storleksklass har en entydigt negativ inställning till äldre.
Tabell 4. Andel arbetsgivare inom olika riksområden som har en negativ inställning till äldre yrkesverksamma. Anges i procent av respektive riksområde.
Äldre – svårare med förändringar
Yngre – bättre
utbildade
Yngre – mer
produktiva
Riksområde 1
44
43
16
Riksområde 2
44
55
21
Riksområde 3
73
45
24
Riksområde 4
63
59
19
Riksområde 5
53
50
17
Riksområde 6
46
44
27
Riksområde 7
59
40
20
Riksområde 8
52
42
14
Samtliga
53
48
19
Anm. Riksområde
:
1 = Stockholms län. 2 = Östra Mellansverige (Uppsala, Södermanlands, Östergötlands, Örebro och Väst-
manlands län).
3 = Småland med öarna (Jönköpings, Kronobergs, Kalmar och Gotlands län).
Bilaga 2:6 SOU 2002:5
320
4 = Sydsverige (Blekinge och Skåne län). 5 = Västsverige (Hallands och Västra Götalands län). 6 = Norra Mellansverige (Värmlands, Dalarnas och Gävleborgs län). 7 = Mellersta Norrland (Västernorrlands och Jämtlands län). 8 = Övre Norrland (Väs terbottens och Norrbottens län).
I syfte att undersöka om arbetsplatsens geografiska lokalisering har någon betydelse för arbetsgivarnas attityder till äldre yrkesverksamma har Sveriges 21 län delats in i åtta större riksområden. Indelningen följer den struktur som SCB har utarbetat. Resultaten visar att i riksområde 3 (Småland, Öland och Gotland) anser 73 procent av arbetsgivarna att äldre har svårare att ta till sig förändringar på arbetsplatsen. Arbetsgivarna inom denna region anser även i stor utsträckning att yngre är mer produktiva. I riksområde 4, det vill säga Blekinge och Skåne län, anser ungefär sex av tio arbetsgivare att de yngre yrkesarbetande är bättre utbildade och att de äldre har svårare att ta till sig förändringar. Det är en mycket låg andel arbetsgivare i Stockholms län som instämmer i de tre frågeställningarna. Dessa tycks således inte ha en lika negativ attityd till äldre yrkesverksamma som arbetsgivare i övriga län.
”Inom Stockholms län är arbetsgivarna mer positiva till äldre yrkes-
verksamma”
I enkätundersökningen om individernas inställning till att arbeta kvar till ordinarie pensionsålder framkom att 55 procent av individerna anser att förändrade attityder till äldre yrkesarbetande på arbetsmarknaden är viktigt för att fler äldre yrkesverksamma skall fortsätta arbeta fram till 65 års ålder eller längre (RFV:s undersökning om arbetsförhållanden, hälsa och pension, (2000)). Även om individers branschtillhörighet inte har så stor betydelse för utfallet är det främst de som arbetar inom branschen för utbildning samt utvinning och tillverkningsindustri som tycker att attityderna till äldre yrkesverksamma är viktigt för att fler skall arbeta kvar till ordinarie pensionsålder.
3.1 Ska äldre arbeta kvar längre?
SOU 2002:5 Bilaga 2:6
321
Vidare fick arbetsgivarna i intervjuundersökningen ange om de instämmer eller inte instämmer i påståendena att äldre yrkesverksamma borde stanna kvar längre på arbetsmarknaden på grund av framtida brist på arbetskraft, samt att äldre yrkesverksamma inte uppskattas tillräckligt på arbetsplatsen. Resultaten tyder på att 41 procent av arbetsgivarna inte anser att äldre yrkesarbetande borde stanna kvar längre på arbetsmarknaden samtidigt som nästan lika många (34 procent) är tveksamma. Därutöver anser var fjärde arbetsgivare att de äldre inte uppskattas tillräckligt på arbetsplatsen.
”Få arbetsgivare anser att äldre borde arbeta kvar längre”
Vid en indelning av arbetsplatserna efter branschtillhörighet visar det sig att det främst är inom byggbranschen och offentlig förvaltning som man inte anser att äldre borde arbeta kvar till ordinarie pensionsålder. Det är även dessa arbetsgivare som i störst utsträckning anser att hälsoskäl är det vanligaste skälet till äldres förtida avgång. Det kan tänkas att det ena följer av det andra, det vill säga att arbetsgivarna anser att de äldre anställda inte borde arbeta kvar till ordinarie pensionsålder på grund av deras uppfattning om individernas hälsotillstånd. Undersökningsresultaten visar dessutom att arbetsgivarna inom dessa branscher tillsammans med de inom utbildningsbranschen är minst benägna att behålla anställda över 65 år, även om det vore fördelaktigt skattemässigt genom exempelvis lägre arbetsgivaravgifter. Relativt många arbetsgivare inom utvinning och tillverkningsindustrin menar dock att äldre borde arbeta kvar längre. Detta kan tyda på en medvetenhet hos arbetsgivarna inom branschen om den arbetskraftsbrist som troligen kommer att råda i framtiden.
”Statlig sektor är mer negativt inställd till att äldre arbetar kvar till
ordinarie pensionsålder”
Resultaten klargör vidare att arbetsgivarnas attityder skiljer sig åt mellan arbetsplatsernas sektorstillhörighet. Arbetsgivare inom den statliga sektorn anser i lägst grad att äldre borde arbeta kvar till den ordinarie pensionsåldern. Mest positiva till att äldre anställda arbetar kvar i yrkeslivet till 65 års ålder är arbetsgivarna inom den kommunala sektorn.
För arbetsgivarnas attityder är åldersstrukturen vid en arbetsplats en viktig förklaringsfaktor. Ett intressant resultat är att en större andel arbetsgivare vid arbetsplatser där yngre och medelålders indi-
Bilaga 2:6 SOU 2002:5
322
vider dominerar anser att äldre borde arbeta kvar längre på arbetsmarknaden jämfört med arbetsgivare där äldre dominerar. Vid arbetsplatser som domineras av yngre personer anses det även i större utsträckning att äldre inte uppskattas tillräckligt på arbetsplatsen. I föregående avsnitt visade det sig dessutom att arbetsgivare vid arbetsplatser där yngre dominerar i lägre grad anser att äldre har svårare att ta till sig förändringar och att yngre är bättre utbildade. Teori och praktik stämmer dock inte alltid överens. Att arbetsgivare vid arbetsplatser där yngre dominerar verkar ha en mer positiv inställning till äldre yrkesarbetande tycks inte påverka nyanställningen av äldre. I undersökningen anger i genomsnitt 26 procent av arbetsgivarna att de ofta eller ibland nyanställer personer över 50 år, medan endast 14 procent av arbetsgivarna vid arbetsplatser som domineras av yngre personer anger detsamma. Ett arbetsställes könsstruktur och storlek tycks inte ha lika stor betydelse för arbetsgivarnas uppfattning om huruvida äldre anställda borde arbeta längre och om äldre uppskattas tillräckligt på arbetsplatsen.
En arbetsplats geografiska lokalisering är däremot en variabel som tycks påverka arbetsgivarnas uppfattning om huruvida äldre uppskattas för lite och om äldre borde arbeta kvar längre på grund av den framtida arbetskraftsbristen. I övre och mellersta Norrland samt i norra Mellansverige (riksområde 6, 7 och 8)
3
anser få arbets-
givare att äldre uppskattas för lite, samtidigt som det även är inom dessa riksområden som man i låg grad anser att äldre borde stanna kvar längre på arbetsmarknaden. Resultaten pekar på att arbetsgivare inom riksområde 1, 3 och 4 i störst utsträckning anser att äldre förvärvsaktiva uppskattas för lite. Det är även arbetsgivare inom riksområde 3 som i högst grad anser att äldre borde stanna kvar längre i yrkeslivet.
”Det är främst medelålders individer som anser att arbetsgivare
borde visa mer uppskattning av de äldre”
I den individundersökning som en del av datamaterialet är hämtat ifrån fick individerna svara på frågor rörande vad de anser vara viktigt för att fler personer inom samma yrke skall fortsätta arbeta fram till ordinarie pensionsålder (RFV:s undersökning om arbetsförhållanden, hälsa och pension, (2000)). Resultaten visar att 64 procent av individerna anser att det är viktigt att arbetsgivarna visar
3
Se tabell 4 för förteckning över riksområden.
SOU 2002:5 Bilaga 2:6
323
mer uppskattning av äldre medarbetare. Det tycks främst vara individer som arbetar inom utvinning och tillverkningsindustri, hälso- och sjukvård, samt handel, kommunikation och transport som tycker att arbetsgivarna borde visa mer uppskattning av de äldre medarbetarna. Enligt SCB:s registerbaserade arbetsmarknadsstatistik (RAMS) är det just inom dessa branscher som en hög andel äldre arbetar (se tabell 1).
Det visar sig också att medelålders individer, det vill säga individer mellan 45 och 54 år, i större utsträckning anser att äldre uppskattas för lite av arbetsgivarna. Om detta beror på en faktisk iakttagelse av den nuvarande uppskattningen av äldre på arbetsplatsen eller på en rädsla att i framtiden känna sig otillräcklig och överflödig är svårt att uttala sig om. En stor andel (54 procent) av individerna anser även att det är viktigt att arbetskamraterna visar mer uppskattning av äldre medarbetare för att dessa skall arbeta kvar till 65 års ålder.
3.2 Nyanställning av äldre personer
Ytterligare en aspekt värd att redovisa är olika arbetsgivares nyanställning av äldre personer. Arbetsgivarundersökningen visar att 71 procent av arbetsgivarna sällan eller aldrig nyanställer individer över 50 år. I tabell 5, där arbetsplatserna fördelas efter branschtillhörighet, kan det urskiljas att det främst är inom handel, kommunikation och transport, hotell- och restaurangbranschen, samt finansiell verksamhet som en hög andel av arbetsgivarna inte nyanställer äldre individer. Mer än tre fjärdedelar av arbetsgivarna inom dessa branscher anger att de sällan eller aldrig nyanställer äldre personer. Undersökningen visar, som tidigare nämnts, att personer över 50 år främst nyanställs inom de branscher där yrkeserfarenhet enligt vår undersökning anses vara av stor betydelse, det vill säga inom branschen för utbildning samt hälso- och sjukvård.
”Sju av tio arbetsgivare nyanställer sällan eller aldrig personer över
50 år”
Tabell 5. Andel arbetsgivare som anger huruvida de nyanställer personer över 50 år. Anges i procent av respektive bransch.
Ja, ofta/ibland
Nej, sällan/aldrig
Vet ej
Bilaga 2:6 SOU 2002:5
324
Utvinning, Tillverkningsindustri
27
68
5
Byggverksamhet
36
64
0
Handel, Kommunikation, Transport 21
76
3
Hotell- och Restaurangverksamhet, Personliga tjänster
20
78
2
Finansiell-, Fastighets- och Uthyrningsverksamhet
19
79
2
Offentlig förvaltning, Försvar
35
55
11
Utbildning
50
50
0
Hälso- och sjukvård, Sociala tjäns ter
52
48
1
Samtliga
26
71
3
Arbetsgivare inom den privata sektorn nyanställer äldre personer i betydligt lägre grad än vad arbetsgivarna inom den kommunala och statliga sektorn gör. Av de privata arbetsgivarna är det 73 procent som sällan eller aldrig nyanställer personer över 50 år, medan motsvarande siffra inom den statliga och kommunala sektorn är 41 respektive 52 procent. Vidare pekar resultaten på att de arbetsgivare som anger att äldre ofta eller ibland lämnar yrkeslivet i förtid är något mer negativa till äldre yrkesarbetande än övriga. Jämfört med genomsnittet är det en större andel (77 procent) av dessa arbetsgivare som sällan eller aldrig nyanställer personer över 50 år.
”Arbetsgivare vid kvinnodominerade arbetsplatser är mer benägna att
nyanställa äldre personer”
Köns- och åldersstrukturen vid en arbetsplats tycks vara faktorer som styr arbetsgivares nyanställning av äldre personer. Arbetsgivare vid kvinnodominerade arbetsplatser verkar vara mer benägna att nyanställa äldre personer jämfört med arbetsplatser som har en jämn könsfördelning eller som domineras av män. Detta hänger troligtvis samman med att kvinnodominerade arbetsplatser främst återfinns inom hälso- och sjukvård samt utbildningsbranschen, vilka också visat sig vara mer positiva till att nyanställa äldre personer. Resultaten tyder vidare på att arbetsgivare vid arbetsställen med en övervägande andel yngre yrkesarbetande i lägre grad nyanställer personer över 50 år, vilket kanske förklarar varför arbetsplatsen domineras av just yngre.
Därutöver tycks en arbetsplats storlek styra arbetsgivarnas nyanställning av äldre. Vid arbetsplatser med fler än 500 anställda anser 41 procent av arbetsgivarna att de ofta eller ibland nyanställer äldre personer medan det vid små och medelstora arbetsställen endast är 26 procent. En förklaring till detta kan vara att stora arbetsplatser
SOU 2002:5 Bilaga 2:6
325
med många anställda har en större omsättning av personal och nyanställer fler i alla åldersgrupper, vilket gör att även äldre personer nyanställs oftare än vid mindre arbetsplatser.
Även den geografiska lokaliseringen framstår som betydelsefull för huruvida arbetsgivare nyanställer personer över 50 år. Arbetsgivare inom riksområde 3, 7 och 8, det vill säga Småland med öar samt Norrlandslänen, verkar vara mer negativt inställda till att nyanställa äldre yrkesarbetande.
4
Ungefär 78 procent av arbetsgivarna
inom dessa län anger att äldre sällan eller aldrig nyanställs.
Således tycks olika faktorer styra arbetsgivarnas inställning och attityd till äldre yrkesarbetande. En arbetsplats bransch- och sektorstillhörighet, ålders- och könsstruktur, storlek och lokalisering verkar i någon grad vara betydande för olika frågeställningar kring attityder. I syfte att särskilja faktorernas inverkan på arbetsgivarnas attityder kommer i nästkommande avsnitt en statistisk modell att tillämpas, vilken möjliggör att inverkan av en faktor kan uppskattas samtidigt som hänsyn tas till andra faktorer.
4 Faktorer som styr arbetsgivares attityder
Den metod som används för att studera sannolikheten att en arbetsgivare har en negativ inställning till äldre yrkesverksamma är logistisk regression. Denna metod används för att särskilja respektive förklaringsvariabels inverkan på den beroende variabeln samtidigt som man kontrollerar för andra variabler, det vill säga låter de övriga faktorerna hållas konstanta. Logistisk regression är en av två användbara metoder när den beroende variabeln endast kan anta två värden, ett eller noll. För att undersöka arbetsgivares attityder till äldre yrkesverksamma antar den beroende variabeln i denna studie värdet ett om arbetsgivaren har en negativ inställning till äldre och värdet noll om arbetsgivaren inte har en negativ inställning, det vill säga om denne har en positiv inställning eller är tveksam/inte vet. I denna studie undersöks tre frågeställningar: (1) Äldre personer har svårare att ta till sig förändringar som exempelvis teknologi och omorganisationer, (2) Yngre medarbetare är bättre utbildade, samt
4
Se tabell 4 för förteckning över riksområden.
Bilaga 2:6 SOU 2002:5
326
(3) Yngre medarbetare är mer produktiva. Dessa utgör beroende variabler i den statistiska analysen.
Resultaten för dessa tre beroende variabler presenteras kolumnvis i tabell 6. Resultaten uttrycker effekten av respektive förklaringsvariabel när övriga variabler konstanthålls. De variabler som undersöks är arbetsplatsens bransch- och sektorstillhörighet, ålders- och könsstruktur, storlek samt dess geografiska lokalisering.
För att det skall vara möjligt att utföra skattningarna och göra jämförelser måste ett referensalternativ uteslutas ur de uppsättningar av variabler där flera alternativ finns. På så vis kan man jämföra hur stor risk som föreligger att en viss kategori av arbetsgivare svarar på ett visst sätt i förhållande till en referenskategori. I tabell 6 anges referenskategorierna inom parentes för respektive variabelgrupp. Till exempel utesluts den variabel som indikerar att arbetsplatsen tillhör branschen för utvinning och tillverkningsindustri.
Resultaten presenteras sedan med hjälp av oddskvoter. En oddskvot talar om ifall en viss grupp har en högre eller lägre sannolikhet för utfallet jämfört med det referensalternativ som valts. En oddskvot högre än 1 innebär en högre sannolikhet för utfallet jämfört med referensgruppen, medan en oddskvot lägre än 1 innebär en lägre sannolikhet för utfallet. Exempelvis är sannolikheten att en arbetsgivare skall anse att äldre har svårare att ta till sig förändringar hälften så stor inom byggbranschen jämfört med branschen för utvinning och tillverkningsindustri. Liknande tolkning görs för övriga förklaringsvariabler.
Förutom oddskvoterna redovisas även signifikansnivån för respektive förklaringsvariabel. I denna studie har en femprocentig signifikansnivå valts, vilket innebär att förklaringsvariabler med signifikansnivå lägre än 0,05 bedöms ha betydelse för sannolikheten att en arbetsgivare skall ha en negativ attityd till äldre yrkesverksamma. Om värdet är högre än 0,05 innebär det att denna variabel inte har någon säkerställd inverkan på sannolikheten att ha en negativ attityd. I analysen kan det slutligen påpekas att rangordningen av resultat (och signifikanser) är desamma oavsett val av referensvariabel.
Tabell 6. Faktorer av betydelse för sannolikheten att en arbetsgivare skall ha en negativ attityd till äldre yrkesverksamma.
Äldre har svårare att ta till sig förändringar
Yngre är bättre Yngre är mer
SOU 2002:5 Bilaga 2:6
327
till sig förändringar utbildade produktiva Oddskvot
Signif.
Oddskvot
Signif.
Odds-kvot
Signif.
Bransch (Tillverkning) Bygg 0,5 0,000 0,7 0,006 1,1 0,552 Handel 0,9 0,238 0,9 0,140 1,8 0,000 Hotell 0,9 0,291 0,7 0,000 2,2 0,000 Finans 1,1 0,091 1,4 0,000 0,7 0,000 Offent 0,2 0,000 0,4 0,000 1,0 0,891 Utbild 0,6 0,000 0,1 0,000 0,2 0,000 Hälso 1,3 0,007 0,2 0,000 0,2 0,000 Sektor (Statlig) Privat 0,9 0,422 0,4 0,000 1,0 0,746 Kommun 1,5 0,202 0,7 0,233 4,7 0,000 Åldersstruktur (Yngre) Medel 1,5 0,000 1,4 0,000 0,5 0,000 Äldre 1,5 0,000 2,2 0,000 0,4 0,000 Könsstruktur (Man) Kvinna 1,0 0,590 0,7 0,000 1,0 0,485 Lika 0,8 0,000 1,2 0,000 1,0 0,513 Storlek (Små) Mellan 1,1 0,007 1,6 0,000 1,0 0,824 Stora 0,5 0,001 8,3 0,000 1,0 0,889 Lokalisering
(Rik-
somr1)
Riksomr2
1,1 0,047 1,9 0,000 1,4 0,000
Riksomr3
3,4 0,000 1,0 0,586 1,4 0,000
Riksomr4
1,9 0,000 1,9 0,000 1,0 0,602
Riksom r5
1,3 0,000 1,2 0,000 0,6 0,000
Riksomr6
1,0 0,611 1,4 0,000 2,2 0,000
Riksomr7
1,9 0,000 0,8 0,043 1,0 0,912
Riksomr8
1,1 0,205 1,0 0,850 0,5 0,000
Anm.1: Inom parentes anges referensvariablerna. Anm.2: Branschen för jordbruk, skogsbruk och fiske, samt landstingssektorn uteslutspå
grund av för få observationer.
Anm.3: Riksområde: 1 = Stockholms län. 2 = Östra Mellansverige (Uppsala, Södermanlands, Östergötlands, Örebro och Västmanlands län). 3 = Småland med öarna (Jönköpings, Kronobergs, Kalmar och Gotlands län). 4 = Sydsverige (Blekinge och Skåne län). 5 = Västsverige (Hallands och Västra Götalands län). 6 = Norra Mellansverige (Värmlands, Dalarnas och Gävleborgs län). 7 = Mellersta Norrland (Västernorrlands och Jämtlands län). 8 = Övre Norrland (Västerbottens och Norrbottens län).
Tabell 6 visar att i jämförelse med branschen för utvinning och tillverkningsindustri är sannolikheten att en arbetsgivare skall anse att äldre har svårare att ta till sig förändringar på arbetsplatsen lägre inom byggbranschen, offentlig förvaltning samt branschen för utbildning, medan sannolikheten är högre för arbetsgivare inom hälso- och sjukvården. I det föregående avsnittet kunde man se att arbetsgivare inom utvinning och tillverkningsindustrin generellt
Bilaga 2:6 SOU 2002:5
328
sett har en negativ attityd till äldre yrkesarbetande, vilket bör uppmärksammas.
”Arbetsgivares branschtillhörighet har betydelse för attityden till äldre
yrkesverksamma”
I jämförelse med branschen för utvinning och tillverkningsindustri är sannolikheten att en arbetsgivare skall anse att yngre är bättre utbildade lägre för samtliga branscher, med undantag för branschen för finansiell verksamhet där sannolikheten är högre. Sannolikheten att en arbetsgivare inom branschen för utbildning och hälso- och sjukvård skall anse att yngre är bättre utbildade är en tiondel respektive en femtedel så hög jämfört med branschen för utvinning och tillverkningsindustri. Värdet för branschen för handel, kommunikation och transport är lägre, men skillnaden är inte statistiskt signifikant.
Vidare är sannolikheten att en arbetsgivare skall finna yngre mer produktiva ungefär dubbelt så hög inom branschen för handel, kommunikation och transport samt hotell- och restaurangbranschen jämfört med branschen för utvinning och tillverkningsindustri, medan sannolikheten är lägre inom branschen för utbildning, hälso- och sjukvården samt finansiell verksamhet.
”Sannolikheten att en arbetsgivare skall anse att yngre är mer produk-
tiva är fem gånger högre inom den kommunala sektorn jämfört med
den statliga och privata sektorn”
Vilken sektor en arbetsplats tillhör visar sig inte vara av lika stor betydelse som en arbetsplats branschtillhörighet. Ett intressant resultat är dock att sannolikheten att en arbetsgivare skall anse att yngre är bättre utbildade är lägre inom den privata sektorn jämfört med den statliga sektorn, samtidigt som det inte är någon signifikant skillnad vad gäller de två andra attitydfrågeställningarna. Detta skiljer sig från den allmänna uppfattningen att arbetsgivare inom den privata sektorn har en mer negativ inställning till äldre yrkesarbetande. Anmärkningsvärt är också att sannolikheten att en arbetsgivare skall anse att yngre är mer produktiva nästan är fem gånger högre inom den kommunala sektorn jämfört med den statliga och privata sektorn. I övrigt är oddskvoterna för den kommunala sektorn inte signifikanta.
Ett arbetsställes åldersstruktur visar sig vara en faktor som inverkar på sannolikheten att en arbetsgivare har en negativ attityd till
SOU 2002:5 Bilaga 2:6
329
äldre yrkesarbetande. Sannolikheten att en arbetsgivare skall tycka att äldre har svårare att ta till sig förändringar och att yngre är bättre utbildade är högre på arbetsplatser där medelålders eller äldre personer dominerar i jämförelse med arbetsplatser som domineras av yngre. Vad gäller sannolikheten att en arbetsgivare skall anse att yngre är mer produktiva är resultaten dock de omvända, sannolikheten är lägre på arbetsplatser där medelålders eller äldre dominerar.
Könsstrukturen på en arbetsplats visar sig inte vara av någon större betydelse för sannolikheten att en arbetsgivare skall ha en negativ inställning till äldre. Resultaten visar dock att sannolikheten att en arbetsgivare skall anse att yngre är bättre utbildade är högre på arbetsplatser där könsfördelningen är lika och lägre på arbetsplatser där kvinnor dominerar jämfört med mansdominerade arbetsplatser, givet att övriga variabler hålls konstanta. Sannolikheten att en arbetsgivare skall anse att äldre har svårare att ta till sig förändringar visar sig vara lägre på arbetsplatser där inget kön dominerar medan det inte är någon signifikant skillnad mellan kvinno- och mansdominerade arbetsplatser.
”Arbetsgivare vid stora arbetsplatser anser i hög grad att yngre är
bättre utbildade”
Vidare pekar undersökningsresultaten på att en arbetsplats storlek inverkar på de två första frågeställningarna kring attityder. I jämförelse med små arbetsställen är det lägre sannolikhet att arbetsgivare vid stora arbetsplatser skall anse att äldre har svårare att ta till sig förändringar och något högre sannolikhet vid medelstora arbetsplatser. Sannolikheten är däremot mer än åtta gånger högre att arbetsgivare vid stora arbetsplatser skall tycka att yngre anställda är bättre utbildade. Vid medelstora arbetsplatser är sannolikheten 1,6 gånger högre att en arbetsgivare skall tycka att yngre är bättre utbildade. En arbetsplats storlek är dock inte signifikant för sannolikheten att en arbetsgivare skall anse att yngre är mer produktiva.
”Utanför Stockholms län har arbetsgivarna en mer negativ
inställning till äldre yrkesverksamma”
Bilaga 2:6 SOU 2002:5
330
Slutligen tycks även arbetsplatsens lokalisering vara en faktor som styr arbetsgivarnas attityder till äldre yrkesverksamma. Oddskvoten är högre än 1 för minst två av de tre beroende variablerna för de flesta riksområdena, vilket innebär att arbetsgivare utanför riksområde 1, det vill säga Stockholms län, har en mer negativ attityd till äldre yrkesarbetande. Däremot är sannolikheten att en arbetsgivare skall anse att yngre är mer produktiva lägre för arbetsgivare i riksområde 5 och 8, det vill säga i Västsverige och övre Norrland, i jämförelse med Stockholms län.
5
Sammanfattningsvis kan sägas att det främst är en arbetsplats branschtillhörighet, åldersstruktur, storlek och lokalisering som har betydelse för arbetsgivares attityder till äldre yrkesverksamma. En arbetsplats könsstruktur och sektorstillhörighet tycks inte styra attityderna i lika stor utsträckning.
5 Orsaker till att äldre yrkesverksamma lämnar arbetslivet i förtid enligt arbetsgivarna
Efter att det undersökts vilka faktorer som styr arbetsgivarnas attityder till äldre yrkesverksamma kommer det i nedanstående avsnitt bland annat att undersökas om arbetsgivarnas attityder kan vara en orsak till att äldre förvärvsaktiva lämnar yrkeslivet i förtid. Förutom attityderna finns det fler orsaker till att äldre går i pension före ordinarie pensionsålder. Därför inleds nedanstående avsnitt med en redogörelse över de vanligaste skälen till förtida avgång enligt arbetsgivarna. Dessa resultat jämförs med arbetstagarnas uppfattning om vad de uppfattar vara viktigt vid övervägandet att lämna yrkeslivet före 65 års ålder. Avsnittet avslutas med en diskussion kring arbetsgivarnas attityder och andra orsaker som påverkar äldres tidigare avgång.
”Hälsoskäl är den vanligaste orsaken till förtida avgång”
I RFV:s arbetsgivarundersökningen fick arbetsgivarna ange orsaken till de äldres förtida avgång. De alternativ som gavs var: hälsoskäl, arbetsförhållanden, bli övertalig samt privata skäl. Det först nämnda skälet till att de äldre anställda lämnar arbetslivet i förtid enligt arbetsgivarna visar sig vara hälsoskäl. Trots att drygt hälften av arbetsgivarna (54 procent) anser att hälsoskäl är den vanligaste orsaken till de äldres förtida avgång, har hälsan bland befolkningen
5
Se tabell 4 för förteckning över riksområden
SOU 2002:5 Bilaga 2:6
331
blivit bättre. Enligt de undersökningar om levnadsförhållanden som SCB genomfört är det allt färre som bedömer sitt hälsotillstånd som dåligt och det är särskilt de äldres hälsa som förbättrats.
6
Tabell 7. Arbetsgivares först nämnda orsak till att de äldre går i pension tidigare än vad som är bestämt för deras yrke. Anges i procent av respektive bransch.
Hälsoskäl
Arbets- förhållanden
Blir över- taliga
Privata skäl
Totalt
Utvinning, Tillverkningsindustri
60
26
9 6 100
Byggverksamhet
83
8
9 0 100
Handel, Kommunikation, Transport
52
19
17 11 100
Hotell- och Restaurangverksamhet, Personliga tjänster
50
36
9 5 100
Finansiell-, Fastighets- och Uthyrningsverksamhet
40
26
21 14 100
Offentlig förvaltning, Försvar
72
27
1 0 100
Utbildning
48
14
13 26 100
Hälso- och sjukvård, Sociala tjänster
48
23
22 7 100
Samtliga
54
25
13 9 100
I tabell 7, där det görs en indelning efter arbetsgivares branschtillhörighet, kan det urskiljas att det främst är inom byggbranschen och offentlig förvaltning som hälsoskäl anses vara det vanligaste skälet till äldres tidigare avgång. Vidare menar var fjärde arbetsgivare att arbetsförhållandena är den vanligaste orsaken till att de äldre lämnar arbetslivet i förtid. Att bli övertalig och privata skäl är inte lika vanligt förekommande som de två förstnämnda orsakerna. Det är endast 13 respektive 9 procent av arbetsgivarna som anser att övertalighet respektive privata skäl är den orsak som främst får de äldre att lämna yrkeslivet före ordinarie pensionsålder.
5.1 Hälsoskäl
Det är således hälsoskäl som är det vanligaste skälet till äldres förtida avgång enligt arbetsgivarna och detta gäller oavsett branschtillhörighet. Det är inom byggbranschen som arbetsgivarna i störst utsträckning anser att hälsoskäl är det främsta skälet till tidigare
6
Undersökningar av levnadsförhållanden 1975-1995, SCB.
Bilaga 2:6 SOU 2002:5
332
avgång på arbetsplatsen. En förklaring kan vara att det inom branschen förekommer många krävande arbetsuppgifter, exempelvis sådana arbetsuppgifter som kräver mycket muskelarbete och kraftanvändning, bärande och lyftande samt dåliga arbetsställningar. Undersökningen visar dessutom att de flesta anställda inom byggbranschen är utsatta för relativt många arbetsmiljörisker, såsom olycksfallsrisker, hög ljudnivå, vibrationer och temperaturväxlingar. Andra branscher där hälsoskäl är ett mycket vanligt skäl till förtida avgång är offentlig förvaltning samt utvinning och tillverkningsindustri. För den sistnämnda branschen kan anledningen till att hälsoskäl är ett så vanligt förekommande svar hos arbetsgivarna vara densamma som för byggbranschen.
”Att lämna arbetslivet i förtid på grund av hälsoskäl är vanligt förekommande i branscher där det förekommer många krävande arbets-
uppgifter och arbetsmiljörisker”
Vidare tyder undersökningsresultaten på att det är en större andel arbetsgivare vid mansdominerade arbetsplatser som anser att hälsoskäl är den vanligaste orsaken till att äldre lämnar arbetslivet i förtid. Detta hänger troligtvis samman med att männen i större utsträckning arbetar inom branscher som har fysiskt tunga arbetsuppgifter, såsom byggbranschen och industrin. Enligt arbetsgivarundersökningen är hälsoskäl även vanligare vid arbetsplatser där äldre personer dominerar.
Att arbetsgivarna anger hälsoskäl som främsta orsak till att de äldre lämnar arbetslivet i förtid stämmer väl överens med vad individerna själva anser vara viktigt om de planerar att lämna yrkeslivet före 65 års ålder. I den individundersökning som tidigare nämnts (RFV:s undersökning om arbetsförhållanden, hälsa och pension, (2000)), där individer tillfrågades om vad de bedömer vara viktigt om de planerar att lämna yrkeslivet före 65 års ålder, angav 84 procent att hälsoskäl är ett viktigt skäl. Det är främst anställda inom hälso- och sjukvården, branschen för byggverksamhet samt handel, kommunikation och transport som ser hälsan som en viktig orsak till att gå i pension.
Som en följd av att en så stor andel arbetsgivare anser att hälsoskäl är det vanligaste skälet till äldre personers förtida avgång borde arbetsgivarna satsa mer resurser på att förbättra de anställdas hälsa. Arbetsgivarna kan i högre utsträckning erbjuda de anställda, och då i synnerhet de äldre anställda, större möjlighet till friskvård, företagshälsovård och rehabilitering. Vid arbetsplatser där det före-
SOU 2002:5 Bilaga 2:6
333
kommer hårt fysiskt arbete kan arbetsgivarna ge de (äldre) anställda större möjligheter till träning och friskvård under arbetstid. Detta kan i sin tur implicera att fler personer orkar arbeta kvar till ordinarie pensionsålder, vilket är precis vad man vill uppnå.
5.2 Arbetsförhållanden
I genomsnitt anser en av fyra arbetsgivare att arbetsförhållandena är den vanligaste orsaken till att de äldre lämnar arbetslivet i förtid. Det är främst arbetsgivare inom hotell- och restaurangbranschen som anger arbetsförhållanden som det vanligaste förekommande skälet till förtida avgång bland äldre. Vidare tyder resultaten på att arbetsförhållanden är en vanlig orsak till tidigare avgång vid arbetsplatser där yngre personer dominerar. Nästan hälften av arbetsgivarna på dessa arbetsplatser anser att arbetsförhållandena är det vanligaste skälet till äldres förtida avgång. En möjlig förklaring till detta kan vara att äldre på dessa arbetsplatser upplever en stor stress på grund av den snabba teknologiska utveckling som skett de sista åren. Deras formella utbildning matchar inte i lika stor utsträckning vad arbetsplatsen för tillfället efterfrågar. Det kan också vara så att de äldre vid en arbetsplats som domineras av yngre inte finner det sociala klimatet lika tillfredställande som vid en arbetsplats där fler äldre arbetar, vilket i hög grad påverkar den psykosociala arbetsmiljön.
”Två av tre individer anser att arbetsförhållandena är viktiga vid
beslut om förtida avgång”
Resultaten från individundersökningen visar att två tredjedelar av individerna anser att både de fysiska och psykosociala arbetsförhållandena är faktorer som är av stor betydelse vid övervägande om de ska lämna yrkeslivet före 65 års ålder (RFV:s undersökning om arbetsförhållanden, hälsa och pension, (2000)). Det borde således finnas ett intresse hos arbetsgivarna att investera både tid och resurser på att förändra och förbättra arbetsförhållandena för sina anställda för att dessa skall arbeta kvar längre.
5.3 Bli övertalig
Bilaga 2:6 SOU 2002:5
334
Att gå i pension innan 65 års ålder på grund av övertalighet är ett beslut som arbetsgivaren, och inte individen, tar. Övertalighet kan bero på arbetsbrist eller på att arbetsgivaren anser att den anställdes kunskap och kompetens inte matchar vad som krävs för arbetsuppgifterna. Att som anställd bli övertalig är dock inte ett så vanligt förekommande skäl till äldres förtida pension enligt arbetsgivarna. I genomsnitt anger 13 procent att övertalighet är det vanligaste skälet till att äldre lämnar arbetslivet i förtid. Inom branschen för finansiell- och fastighetsverksamhet samt inom hälso- och sjukvården är dock övertalighet vanligare än inom övriga branscher.
”Övertalighet – vanligast inom finansiell verksamhet samt inom
hälso- och sjukvården”
En anledning till att arbetsgivarna inom hälso- och sjukvården anger denna orsak i större utsträckning än andra arbetsgivare kan vara att det särskilt var inom den offentliga sektorn som verksamheten bantades ner under den ekonomiska krisen vid 1990talets början. Kraftiga rationaliseringar och effektiviseringar gjordes under stora delar av 90-talet, samtidigt som det i hög grad tillämpades såväl avtalspension som avgångsvederlag vid personalneddragningar. Att övertalighet även är vanligt inom branschen för finansiell verksamhet kan vara en följd av den snabbt växande informations- och kommunikationsteknologin som gör att bankerna successivt övergår från kassaverksamhet till rådgivning och tjänster via internet. Detta gör att många äldres utbildning och kompetens inte räcker till, utan arbetsgivarna behåller de yngre med mer aktuell utbildning medan de äldre får gå vid personalneddragningar. En möjlig åtgärd för arbetsgivarna att vidta är att erbjuda de äldre yrkesarbetande intern träning och vidareutbildning på de områden där de behöver förbättra sin kompetens.
5.4 Privata skäl
Den minst förekommande orsaken till att äldre går i pension tidigare än vad som är tänkt är privata skäl. I genomsnitt är det endast nio procent av arbetsgivarna som anser att privata skäl är det vanligaste skälet till förtida pension på arbetsplatsen. Utbildningsbranschen är den bransch där arbetsgivarna i störst utsträckning anger privata skäl som vanligaste orsak till äldres förtida avgång. Av
SOU 2002:5 Bilaga 2:6
335
dessa arbetsgivare anger 25 procent att de äldre lämnar arbetslivet i förtid på grund av privata skäl.
Enligt enkätundersökningen till enskilda individer är det en betydligt större andel som anser att privata skäl är viktigt vid övervägande om de skall gå i pension före 65 års ålder (RFV:s undersökning om arbetsförhållanden, hälsa och pension, (2000)). Så många som nio av tio tillfrågade individer anser att mer tid för familj och fritidsaktiviteter är en faktor som är viktig när de planerar att lämna yrkeslivet, medan det endast är knappt en av tio arbetsgivare som anser att privata skäl är vanligaste skälet till äldres tidigare avgång. Detta tyder på en omedvetenhet bland arbetsgivarna att det privata livet är av så stor betydelse för de enskilda individerna vid övervägandet att lämna arbetslivet i förtid.
För att få de äldre yrkesarbetande att arbeta kvar till ordinarie pensionsålder torde en möjlighet för arbetsgivarna vara att tillåta mer flexibel och/eller reducerad arbetstid för de äldre anställda. Att erbjuda individerna att ta ut en viss del av avtalspensionen är ytterligare ett tänkbart alternativ som kan få äldre personer att stanna kvar längre i arbetslivet. Om de anställda fick mer tid för sin familj och sina fritidsaktiviteter under de sista arbetsåren är en trolig följd att färre förvärvsaktiva personer lämnar arbetslivet i förtid.
5.5 Attityder
I avsnitt 4 visade det sig att det främst är en arbetsplats branschtillhörighet, åldersstruktur, storlek och lokalisering som styr arbetsgivarnas attityder till äldre. Vidare pekar resultaten från arbetsgivarundersökningen på att arbetsgivarnas attityder i sin tur har betydelse för huruvida de äldre lämnar arbetslivet i förtid.
Tabell 8 visar detta tydligt.
Tabell 8. Andel arbetsgivare i genomsnitt samt andel av de som anger att äldre ofta/ibland lämnar arbetslivet i förtid som har en negativ attityd till äldre yrkesverksamma. Anges i procent.
Genomsnitt Förtida pension
Äldre – svårare med förändringar 53
64
Bilaga 2:6 SOU 2002:5
336
Yngre – bättre utbildade
48
55
Yngre – mer produktiva
19
17
Av de arbetsgivare som i undersökningen anger att äldre på arbetsplatsen ofta eller ibland lämnar yrkeslivet i förtid är det en högre andel som har en negativ attityd till äldre yrkesarbetande. Exempelvis anser i genomsnitt 53 procent av arbetsgivarna att äldre har svårare att ta till sig förändringar vid arbetsplatsen, medan 64 procent av de som anger att äldre ofta/ibland går i förtida pension anser detsamma. Likaså tycks det vara en högre andel arbetsgivare som anser att yngre medarbetare är bättre utbildade vid arbetsplatser där förtida pension bland äldre är vanligt. Det är dock ingen större skillnad vad gäller frågeställningen att yngre är mer produktiva.
5.6 Arbetsmiljö
Arbetsmiljön på en arbetsplats är ytterligare en faktor som verkar ha betydelse för äldres förtida avgång. I arbetsgivarundersökningen fick arbetsgivarna ange huruvida de flesta anställda, och därmed troligen de flesta äldre, utför krävande arbetsuppgifter som innebär (1) muskelarbete och kraftanvändning, (2) bärande och lyftande, (3) arbetsställningar med böjd eller vriden kropp, samt (4) stillasittande eller monotona arbetsuppgifter. Resultaten från arbetsgivarundersökningen visar att vid arbetsplatser där äldre ofta eller ibland lämnar yrkeslivet i förtid anser arbetsgivarna i högre utsträckning att de flesta anställda utför krävande arbetsuppgifter jämfört med hur många som i genomsnitt anser att anställda utför sådana arbetsuppgifter. Det finns däremot inget som tyder på att det finns ett samband mellan förtida pension och stillasittande eller monotona arbetsuppgifter.
Tabell 9. Andel arbetsgivare i genomsnitt samt andel av de som anger att äldre ofta/ibland lämnar arbetslivet i förtid som anger att de flesta anställda utför olika krävande arbetsuppgifter. Anges i procent.
Genom -
snitt
Förtida
pension
Muskelarbete och kraftanvändning
49
55
Bärande och lyftande
56
59
Dåliga arbetsställningar
57
61
Stillasittande eller monotona arbetsuppgifter
55
54
SOU 2002:5 Bilaga 2:6
337
Det är främst inom branschen för hälso- och sjukvård, byggverksamhet samt utvinning och tillverkningsindustri som de anställda utför mycket krävande arbetsuppgifter. Nästan 90 procent av arbetsgivarna inom byggbranschen och drygt 70 procent inom hälso- och sjukvården anser att de flesta anställda är utsatta för muskelarbete och kraftanvändning, bärande och lyftande, samt arbetsställningar med böjd eller vriden kropp. Det är dessa branscher som också har den ojämnaste könsfördelningen, vilket visar sig genom att det främst är anställda vid kvinno- respektive mansdominerade arbetsplatser som utför krävande arbetsuppgifter. Ungefär 15 procent fler av dessa arbetsgivare anser att de flesta anställda utför krävande arbetsuppgifter jämfört med arbetsplatser som har en jämn könsfördelning.
Tabell 10. Andel arbetsgivare i genomsnitt samt andel av de som anger att äldre ofta/ibland lämnar arbetslivet i förtid som anger att de anställda är utsatta för olika typer av arbetsmiljörisker. Anges i procent.
Genomsnitt Förtida pension
Risk för olycksfall
40
45
Hög ljudnivå
36
41
Vibrationer
17
30
Nattarbete
22
27
Skiftarbete
26
29
Den empiriska undersökningen visar dessutom att det är en högre andel arbetsgivare som anser att de flesta anställda är utsatta för vissa arbetsmiljörisker, som exempelvis olycksfallsrisker och hög ljudnivå, vid arbetsplatser där äldre ofta eller ibland går i förtida pension jämfört med hur många som i genomsnitt är utsatta för dessa risker. Till exempel visar tabell 10 att 45 procent av de arbetsgivare som anger att äldre ofta eller ibland går i förtida pension anser att de flesta anställda är utsatta för olycksfallsrisker i arbetet, medan det i genomsnitt är 40 procent av arbetsgivarna som anger att de anställda är utsatta för olycksfallsrisker. Det är till största del arbetsgivare inom byggbranschen som anser att de flesta anställda är utsatta för sådana arbetsmiljörisker som inte är kopplade till arbetstiden, såsom olycksfall, temperaturväxlingar, höga ljudnivåer och vibrationer. Arbetsmiljörisker som är knutna till arbetstiden, såsom natt- och skiftarbete och oregelbundna arbetstider, före-
Bilaga 2:6 SOU 2002:5
338
kommer främst inom industrin, hotell- och restaurangbranschen samt hälso- och sjukvården, medan långa arbetsdagar och övertid är mest förekommande inom offentlig förvaltning. Resultaten tyder således på att arbetsmiljön är av viss betydelse för huruvida äldre yrkesarbetande lämnar arbetslivet i förtid.
Intressant att nämna är att det är en lägre andel individer som upplever att de har krävande arbetsuppgifter, såsom dåliga arbetsställningar, mycket bärande och lyftande etc. Av arbetsgivarna är det 48 procent som anser att de flesta anställda utför minst tre av fyra kategorier av de krävande arbetsuppgifterna som presenterades i tabell 9, medan det endast är 17 procent av individerna som upplever sig ha sådana arbetsuppgifter. Individundersökningen visar även att det är en lägre andel individer jämfört med arbetsgivare som anser att de är utsatta för olika typer av arbetsmiljörisker (RFV:s undersökning om arbetsförhållanden, hälsa och pension, (2000)).
5.7 Ekonomiska förutsättningar
Enligt en studie som RFV genomfört är de ekonomiska förutsättningarna av stor betydelse för många individer när de överväger att lämna arbetslivet i förtid (Skogman Thoursie och Valck, (2000)). Sannolikheten att planera att lämna arbetslivet före ordinarie pensionsålder har visat sig vara högre bland de individer som har möjlighet att ta ut avtalspension före 61 års ålder jämfört med de som inte har denna möjlighet. Sannolikheten för en individ att lämna yrkeslivet i förtid är även högre för individer som har en genomsnittlig inkomst som överstiger inkomsttaket i socialförsäkringen.
7
”Ekonomin är viktig vid beslut om förtida avgång”
I syfte att studera om arbetsgivarna underlättar ekonomiskt för individer att gå i förtidspension ställdes i arbetsgivarundersökningen frågor om huruvida avgångsvederlag respektive avtalspension tillämpas vid personalneddragningar. Resultaten från studien visar att det i genomsnitt är 12 procent av arbetsgivarna som ofta eller ibland tillämpar avgångsvederlag vid personalminskningar. Av de arbetsgivare som anger att äldre ofta eller ibland går i pension före 65 års ålder, är det däremot en större andel
7
Inkomsttaket motsvarar 7,5 basbelopp, vilket innebär en månadsinkomst på 23 063 kronor.
SOU 2002:5 Bilaga 2:6
339
(28 procent) som anger att avgångsvederlag tillämpas vid personalneddragningar. Likaså anger en större andel av de arbetsgivare som anger att äldre ofta eller ibland går i förtida pension, att avtalspension tillämpas vid neddragningar i personalstyrkan, jämfört med hur många som i genomsnitt tillämpar avtalspension. Det är främst arbetsgivare inom branschen för hälso- och sjukvård samt finansiell verksamhet som anger att de tillämpar avgångsvederlag och arbetsgivare inom offentlig förvaltning som tillämpar avtalspension vid personalminskningar. Det verkar således som att den ekonomiska situationen är av betydelse för äldres förtida avgång. Genom avtalspension och avgångsvederlag skapas ekonomiska incitament för individerna att lämna arbetslivet före ordinarie pensionsålder, samtidigt som incitament även skapas för arbetsgivarna att vid neddragningar köpa ut den äldre personalen.
5.8 Hälsofrämjande aktiviteter
Enligt både arbetsgivare och individer är de anställdas hälsa mycket viktig för att äldre skall fortsätta arbeta fram till 65 års ålder. Resultaten från arbetsgivarundersökningen tyder på att det i genomsnitt är mellan 30 och 38 procent av arbetsgivarna som anger att anställda över 55 år i större utsträckning har möjlighet till regelbunden friskvård och företagshälsovård samt rehabilitering. Det är dock endast cirka 17 procent av de arbetsgivare som anger att äldre anställda ofta eller ibland lämnar yrkeslivet i förtid som anger att de äldre i större utsträckning har möjlighet till nämnda hälsofrämjande aktiviteter. Detta tyder på att fler personer lämnar arbetslivet innan 65 års ålder vid arbetsplatser där det inte satsas på de äldres hälsa i någon större utsträckning. En åtgärd för att motverka att detta sker torde vara att arbetsgivarna satsar mer på hälsofrämjande aktiviteter för de anställda, och då särskilt för de äldre.
6 Vad gör arbetsgivarna för de äldre yrkesverksamma?
Efter att olika orsaker till äldres förtida avgång diskuterats kommer det i nedanstående avsnitt att undersökas huruvida arbetsgivarna gör något extra för att få de äldre att arbeta kvar till 65 års ålder. I arbetsgivarundersökningen ställdes bland annat frågor om de anställdas respektive de äldres arbetsmiljö och arbetssituation. Det ställdes dessutom frågor om deras möjlighet att påverka arbets-
Bilaga 2:6 SOU 2002:5
340
omfattningen samt deras möjligheter till hälsofrämjande aktiviteter och kompetensutveckling.
6.1 Arbetsomfattning
I undersökningen fick arbetsgivarna således ange huruvida de anställda i allmänhet och de äldre anställda i synnerhet har möjlighet till flexibel arbetstid, möjlighet att gå ner i arbetstid, möjlighet att påverka graden av övertidarbete samt möjlighet till tjänstledighet. Resultaten presenteras i tabell 11. Att exempelvis 43 procent av arbetsgivarna anser att de anställda har flexibel arbetstid betyder inte att övriga arbetsgivare inte erbjuder flexibel arbetstid, utan det finns en relativt stor grupp arbetsgivare som anger att de inte vet eller är tveksamma. Det rör sig om en dryg femtedel av arbetsgivarna som är tveksamma/inte vet!
Tabell 11. Andel arbetsgivare som anger att anställda i allmänhet och anställda över 55 år i synnerhet har möjlighet att påverka arbetsomfattningen. Anges i procent.
Alla anställda
Särskilt för anställda över
55 år
Flexibel arbetstid
43
18
Gå ner i arbetstid
46
28
Påverka graden av övertidsarbete 49
27
Tjänstledigt
63
16
Resultaten tyder på att det är knappt hälften av arbetsgivarna som anser att alla anställda har möjlighet att påverka graden av övertidsarbete, att gå ner i arbetstid samt flexibel arbetstid medan det är 63 procent som anser att de anställda har möjlighet att ta tjänstledigt. Det är dock betydligt färre arbetsgivare som tycks satsa extra på de äldre anställda. Exempelvis är det endast 18 procent av arbetsgivarna som i större utsträckning ger anställda över 55 år möjlighet till flexibel arbetstid. Detta kan vara ett resultat av att arbetsgivarna anser att de satsar tillräckligt på de anställda i allmänhet och att man inte behöver satsa något extra på de äldre yrkesverksamma. Faran med denna inställning är att behovet att kunna påverka arbetets omfattning är större bland de äldre. Som nämndes i avsnitt 5.4 kan det finnas en stor poäng för arbetsgivarna att dels tillåta mer flexibel arbetstid för de äldre och dels tillåta dem att gå ner i arbetstid och arbeta deltid. På så vis skulle de få mer tid för familj
SOU 2002:5 Bilaga 2:6
341
och fritidsaktiviteter, vilket i sin tur skulle kunna leda till att färre äldre lämnar arbetslivet i förtid.
I syfte att skapa en överblick över vilka arbetsgivare som ger de anställda i allmänhet och de äldre i synnerhet just denna möjlighet görs i tabell 12 en indelning efter arbetsgivarnas branschtillhörighet. Resultaten visar att arbetsgivare inom branschen för hälso- och sjukvård i högst utsträckning ger de anställda möjlighet att gå ner i arbetstid. Förutom att branschen satsar mycket generellt på de anställda är hälso- och sjukvården även den bransch som, tillsammans med offentlig förvaltning, i störst utsträckning satsar extra på de äldre vad gäller möjligheten att gå ner i arbetstid. Undersökningsresultaten visar vidare på att byggbranschen är den bransch där arbetsgivarna i lägst grad ger sina anställda möjlighet att gå ner i arbetstid och arbeta deltid. Det är endast 28 procent av dessa arbetsgivare som anser att alla anställda, och 17 procent som anser att äldre i större utsträckning, ges möjlighet att gå ner i arbetstid.
Tabell 12. Andel arbetsgivare som anger att anställda i allmänhet och anställda över 55 år i synnerhet har möjlighet att gå ner i arbetstid. Anges i procent av respektive bransch.
Alla anställda Särskilt för anställda över 55 år
Utvinning, Tillverkningsindustri
41
31
Byggverksamhet
28
17
Handel, Kommunikation, Transport
43
28
Hotell- och Restaurangverksamhet, Personliga tjänster
55
21
Finansiell-, Fastighets- och Uthyrningsverksamhet
52
23
Offentlig förvaltning, Försvar
33
43
Bilaga 2:6 SOU 2002:5
342
Utbildning
30
28
Hälso- och sjukvård, Sociala tjänster
69
43
Samtliga
46
28
Vidare är möjligheten att gå ner i arbetstid större på arbetsställen där kvinnor dominerar. Det gäller inte minst för de äldre anställda. Sju av tio arbetsgivare vid kvinnodominerade arbetsplatser anser att de anställda har möjlighet att gå ner i arbetstid medan ungefär en tredjedel anser att de äldre i större utsträckning ges denna möjlighet. Det bör nämnas att en arbetsgivare som satsar mycket på de anställda generellt, men inte satsar något extra på äldre, inte nödvändigtvis behöver vara en dålig arbetsgivare för de äldre.
6.2 Hälsofrämjande aktiviteter
Som framkom i avsnitt 5.8 är det av stor vikt att arbetsgivarna satsar på de anställdas, och då särskilt de äldres, hälsa. Därför frågades arbetsgivarna i intervjuundersökningen huruvida de erbjuder olika hälsofrämjande aktiviteter till sina anställda såsom regelbunden friskvård, företagshälsovård, möjlighet till rehabilitering samt en speciellt anpassad arbetsmiljö. De resultat som erhållits pekar på att de flesta arbetsgivare erbjuder sina anställda företagshälsovård, medan det är betydligt färre som anser att de anställda i allmänhet och de äldre i synnerhet har möjlighet att arbeta i en arbetsmiljö som är speciellt anpassad till individens behov.
Tabell 13. Andel arbetsgivare som anger att anställda i allmänhet och anställda över 55 år i synnerhet har möjlighet till hälsofrämjande aktiviteter. Anges i procent.
Alla anställda Särskilt för anställda över 55 år
Friskvård
65
30
Företagshälsovård
73
38
Rehabilitering
62
33
Speciellt anpassad arbetsmiljö
43
16
En arbetsplats branschtillhörighet tycks vara av betydelse för huruvida arbetsgivarna erbjuder de anställda hälsofrämjande aktiviteter.
Tabell 14 visar att den bransch som satsar mest på hälsofrämjande aktiviteter för de anställda generellt och särskilt för de äldre är offentlig förvaltning. Inom branschen är det 89 procent av arbets-
SOU 2002:5 Bilaga 2:6
343
givarna som anser att alla anställda på arbetsplatsen erbjuds minst tre av fyra av ovan nämnda hälsofrämjande aktiviteter. Ungefär en tredjedel av dessa arbetsgivare anser att äldre anställda i större utsträckning erbjuds hälsofrämjande aktiviteter. En annan bransch som satsar mycket på äldres och övriga anställdas hälsa är byggbranschen. Utbildningsbranschen visar sig vara den bransch som satsar minst på de anställdas, och då även äldres hälsa.
Tabell 14. Andel arbetsgivare som erbjuder de anställda minst tre av fyra hälsofrämjande aktiviteter. Anges i procent av respektive bransch.
Alla anställda
Särskilt för anställda över 55 år
Utvinning, Tillverkningsindustri
57
28
Byggverksamhet
63
28
Handel, Kommunikation, Transport
48
26
Hotell- och Restaurangverksamhet, Personliga tjänster
45
15
Finansiell-, Fastighets- och Uthyrningsverksamhet
62
15
Offentlig förvaltning, Försvar
89
34
Utbildning
44
11
Hälso- och sjukvård, Sociala tjänster
56
20
Samtliga
54
23
Vidare tyder resultaten på att arbetsgivare vid stora arbetsplatser satsar mest på de anställdas hälsa. Detta kan förklaras med att de har betydligt större resurser jämfört med små och medelstora arbetsställen, vilket gör att de har råd att erbjuda sina anställda fler hälsofrämjande aktiviteter. Det intressanta är dock att det är de medelstora arbetsplatserna som i större utsträckning erbjuder anställda över 55 år hälsofrämjande aktiviteter.
Ytterligare ett intressant resultat som framkom i undersökningen är att det verkar vara på arbetsplatser där yngre personer dominerar som de äldre i större utsträckning erbjuds friskvård, företagshälsovård, speciellt anpassad arbetsmiljö och rehabilitering. Detta kan kopplas samman med att de yngre anställda i större utsträckning arbetar på små och medelstora arbetsställen, där det också satsas mer på de äldres hälsa.
6.3 Kompetensutveckling
Bilaga 2:6 SOU 2002:5
344
För att individer skall hålla sig attraktiva på arbetsmarknaden är det av stor vikt att de får en kontinuerlig kompetensutveckling. Detta torde framförallt gälla för de äldre individerna eftersom deras formella utbildning oftast är äldre. När de monotona jobben med låga kvalifikationskrav inom främst industri och kontor försvinner och det skapas jobb av mer kunskapsintensiv karaktär är ständig vidareutbildning och kompetensutveckling en förutsättning för att individerna ska klara av sitt arbete. Detta gäller inte minst för de äldre.
Tabell 15. Andel arbetsgivare som erbjuder de anställda i allmänhet och anställda över 55 år i synnerhet kompetensutveckling. Anges i procent av respektive bransch.
Alla anställda
Särskilt för anställda över 55 år
Utvinning, Tillverkningsindustri
48
21
Byggverksamhet
76
29
Handel, Kommunikation, Transport
65
26
Hotell- och Restaurangverksamhet, Personliga tjänster 61
38
Finansiell-, Fastighets- och Uthyrningsverksamhet
68
20
Offentlig förvaltning, Försvar
78
43
Utbildning
87
23
Hälso- och sjukvård, Sociala tjänster
80
36
Samtliga
62
25
I tabellen ovan kan det urskiljas att 62 procent av arbetsgivarna erbjuder sina anställda kompetensutveckling och utbildningsmöjligheter. Motsvarande siffra för de äldre är 25 procent. I enlighet med vad som kan förväntas är det främst inom utbildningsbranschen som de anställda ges möjlighet till kompetensutveckling. Denna bransch satsar dock mycket lite på de äldre. En möjlig förklaring till att man inte satsar extra på de äldre anställda kan vara att man anser sig satsa tillräckligt på de anställda i allmänhet. Men som tidigare nämnts kan utbildningsbehovet bland äldre vara större och ett möjligt utfall av en kraftig satsning på äldres vidareutbildning och kompetensutveckling är att fler äldre arbetar kvar längre i arbetslivet. Åtminstone torde chansen inte minska.
Andra branscher som i stor utsträckning erbjuder de anställda kompetensutveckling är hälso- och sjukvården, offentlig förvaltning och byggbranschen. Det är även arbetsgivarna inom hälso- och sjukvården och offentlig förvaltning som satsar mer på äldres
SOU 2002:5 Bilaga 2:6
345
utbildning och kompetensutveckling. I exempelvis offentlig förvaltning erbjuder cirka åtta av tio arbetsgivare de anställda vidareutbildning, samtidigt som 43 procent anser att de äldre i större utsträckning än övriga anställda erbjuds kompetensutveckling.
Delas arbetsgivarnas svar in efter sektorstillhörighet visar det sig att 99,7 procent av arbetsgivarna inom statlig sektor anser att de anställda har möjlighet till kompetensutveckling och att drygt hälften av dessa anser att äldre i större utsträckning än övriga anställda ges utbildningsmöjligheter. I den kommunala sektorn ser det betydligt sämre ut, endast 46 procent av arbetsgivarna anser att de anställda erbjuds utbildningsmöjligheter, samtidigt som det endast är en av tio arbetsgivare som anser att man satsar på de äldres kompetensutveckling i större utsträckning.
Vidare tyder resultaten på att både åldersstrukturen och storleken på en arbetsplats har betydelse för huruvida kompetensutveckling erbjuds för de anställda. I avsnitt 3 och 4 visade det sig att arbetsgivarnas attityder till äldre yrkesarbetande är mer positiva vid arbetsplatser där yngre personer dominerar. Det visar sig också att det är dessa arbetsgivare som i större utsträckning satsar på de äldres kompetens. Det är en högre andel arbetsgivare vid arbetsplatser där yngre dominerar som anser att äldre i större utsträckning erbjuds vidareutbildning jämfört med arbetsplatser där äldre personer dominerar. Vad gäller storleken på arbetsstället satsas det generellt mer utbildning på anställda som arbetar vid arbetsplatser med fler än 500 anställda, men som tidigare resultat visat satsas det i högre grad på de äldre vid de medelstora arbetsplatserna.
7. Slutsatser
Det huvudsakliga syftet med denna studie har varit att undersöka arbetsgivares attityder och inställning till äldre yrkesverksamma, det vill säga personer över 55 år. Det har undersökts om attityderna bland arbetsgivare skiljer sig åt beträffande arbetsplatsernas bransch- och sektorstillhörighet, ålders- och könsstruktur, storlek och geografiska lokalisering. Studien innehåller en rad intressanta resultat, vilka förtjänar att diskuteras närmare.
Resultaten från undersökningen visar att arbetsgivare i allmänhet har en relativt negativ inställning till äldre yrkesverksamma, även om det finns skillnader mellan olika kategorier av arbetsgivare. Ungefär hälften av alla arbetsgivare anser dels att äldre personer har svårare att ta till sig förändringar på arbetsplatsen, såsom teknologi
Bilaga 2:6 SOU 2002:5
346
och omorganisation, och dels att yngre medarbetare är bättre utbildade. Det är betydligt färre (19 procent) som anser att yngre är mer produktiva. Vidare anser 41 procent av arbetsgivarna att äldre inte borde arbeta kvar längre på grund av den framtida arbetskraftsbristen, samtidigt som 25 procent anser att äldre medarbetare uppskattas för lite på arbetsplatsen. Undersökningen visar dessutom att det är få som nyanställer personer över 50 år. Över 70 procent av arbetsgivarna nyanställer sällan eller aldrig äldre.
Det är främst arbetsgivarna inom branschen för utvinning och tillverkningsindustri, finansiell- och fastighetsverksamhet, handel, kommunikation och transport samt hotell- och restaurangbranschen som har en mer negativ attityd till äldre yrkesverksamma. Det är en större andel av dessa som anser att äldre har svårare att ta till sig förändringar och att yngre är bättre utbildade och mer produktiva. Det är även arbetsgivarna inom dessa branscher som i hög grad anger att de sällan eller aldrig nyanställer personer över 50 år. Inom utbildningsbranschen och hälso- och sjukvården är arbetsgivarnas attityder till äldre yrkesarbetande inte lika negativa. Det är få arbetsgivare som anser att yngre är bättre utbildade och mer produktiva, samtidigt som det är inom dessa branscher som äldre personer främst nyanställs. Detta kan tänkas spegla den betydelse samlad kunskap och erfarenhet har inom de båda yrkesområdena. Men trots att inställningen till äldre inte är så negativ och många äldre nyanställs, så satsar arbetsgivarna inom utbildningsbranschen lite på de anställdas, och då särskilt de äldres, hälsa och kompetensutveckling.
Vidare visar studien att arbetsgivare vid arbetsplatser som domineras av yngre personer (25–44-åringar) har en mer positiv attityd och inställning till äldre jämfört med arbetsgivare vid arbetsplatser där äldre dominerar. Dessutom är det arbetsgivare vid arbetsplatser med en dominans av yngre personer som i högre grad satsar på kompetensutveckling och hälsofrämjande aktiviteter för de äldre yrkesarbetande. Det är dock dessa arbetsgivare som i minst utsträckning nyanställer äldre personer.
Ytterligare ett intressant resultat är att det inte tycks vara någon större skillnad i attityder mellan arbetsgivare från olika sektorer. Den gängse uppfattningen, att arbetsgivare inom den privata sektorn är mer negativt inställda till äldre jämfört med arbetsgivare inom den kommunala och statliga sektorn, fick inte stöd i denna undersökning. För de flesta frågeställningar kring attityder är det ingen signifikant skillnad mellan privat, statlig och kommunal sektor.
SOU 2002:5 Bilaga 2:6
347
Resultaten från undersökningen pekar vidare på att en övervägande del av arbetsgivarna anser att hälsan är det vanligaste skälet till att äldre personer lämnar yrkeslivet i förtid. Med tanke på att ungefär varannan arbetsgivare anser att de flesta anställda, och därmed även troligen de flesta äldre, utför arbetsuppgifter som kräver muskelarbete, bärande, lyftande och/eller dåliga arbetsställningar är det kanske inte så anmärkningsvärt att hälsan är viktig vid beslut om förtida avgång. Samtidigt som en stor del av de förvärvsaktiva utför krävande arbetsuppgifter tyder studien på att det är knappt hälften av arbetsgivarna som ger de anställda i allmänhet och de äldre i synnerhet möjlighet till flexibel arbetstid, möjlighet att gå ner i arbetstid samt möjlighet att påverka graden av övertidsarbete.
Trots att relativt många arbetsgivare satsar på kompetensutveckling och hälsofrämjande aktiviteter för de anställda kan arbetsgivarna satsa ännu mer på i synnerhet de äldres hälsa och vidareutbildning. För att inte motivationen och orken ska ta slut måste även de äldre individerna få ständig kompetensutveckling. Det räcker inte med att enbart erbjuda utbildning till de yngre anställda. Vidare kan det satsas mer resurser på att förbättra både den fysiska och psykosociala arbetsmiljön på arbetsplatserna. Arbetsgivarna kan erbjuda mer friskvårdsmöjligheter under arbetstid och försöka anpassa den fysiska arbetsmiljön efter individens specifika behov. Dessutom kan de anställda, och då särskilt de äldre, erbjudas mer flexibel arbetstid och större möjlighet att gå ner i arbetstid och arbeta deltid. På så vis kan individerna få mer tid för familj och fritidsaktiviteter, vilket i sin tur kan leda till att färre lämnar yrkeslivet i förtid. Slutligen kan sägas att attityderna bland både arbetsgivare och arbetstagare måste förändras i positiv riktning för att fler personer skall fortsätta att arbeta fram till ordinarie pensionsålder. Det är arbetslivet som måste anpassas till den nya befolkningsstrukturen och inte vice versa.
Referenser
Böcker och utredningar:
Behrenz L. & Delander L., (1996), Arbetsgivares rekryteringsbe-
teende,SOU 1996:34, Allmänna förlaget, Stockholm.
Bilaga 2:6 SOU 2002:5
348
Futing Liao T., (1994), Interpreting Probability Models, Logit,
Probit and Other Generalized Linear Models, Sage Publications,
Thousands Oaks, California. Fölster S., Larsson S. & Lund J., (2001), Avtalspension – dagens
ättestupa?, Pensionsforum, Stockholm.
Henriksson K., (2001), Vem vill spela golf i trettio år? Seniorkarriär
i USA, Pensionsforum, Stockholm.
Ilmarinen J., (1999), Ageing workers in the European Union – Status
and promotion of work ability, employability and employment,
Finnish Institute of Occupational Health, Helsinki. Klingvall M., (1998), Arbetsgivarnas attityder, URA 1998:9,
Arbetsmarknadsstyrelsen, Stockholm. Skogman Thoursie P. & Valck L., (2001), Vad får oss att arbeta fram
till 65?, RFV Analyserar 2001:4, Riksförsäkringsverket,
Stockholm. Socialförsäkringsboken 2000, Riksförsäkringsverket, Stockholm. Söderqvist M. & Öberg S., (2001), Varför jobbar inte äldre? – på
spaning efter en arbetsmarknad som inte finns, Pensionsforum,
Stockholm.
Internet:
Lärarnas arbetssituation och arbetsbelastning – en SCB-under-
sökning på uppdrag av Lärarnas Riksförbund, (1999). http://www.lr.se/lrwebb~1.nsf/vHTML/Valkommen 2001-08-10 Registerbaserad arbetsmarknadsstatistik (RAMS) 1999, Statistiska
Centralbyrån. http://www.scb.se/databaser/makro/MainTable.asp?yp=xaaqq w&xu=A4933001&omradekod=AM&omradetext=Arbetsmarknad&lang=1 2001-08-01 Socialstyrelsens Folkhälsorapport 2001, (2001).
http://www.sos.se/plus/dokinfo2.asp?valPubl_id=2001-111-2 2001-07-02 Undersökningar av levnadsförhållanden 1975-1995, Statistiska
Centralbyrån. http://www.scb.se/befovalfard/levnadsforhallanden/centrala_in dikatorer/ulf/ulf91_07.asp 2001-08-10
SOU 2002:5 Bilaga 2:6
349
BILAGA 1. Variabelförteckning
Variabler Definition Attityd
Beroende variabel. Dummyvariabel som indikerar om en arbetsgivare har en negativ attityd till äldre arbetskraft.
Yngre
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen domineras av personer 25-44 år.
Medel
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen domineras av personer 45-54 år.
Äldre
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen domineras av personer 55-64 år.
Bilaga 2:6 SOU 2002:5
350
64 år.
Man
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen domineras av män.8
Kvinna
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen domineras av kvinnor.
Lika
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen har en relativt jämn könsfördelning.
Tillverk
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen tillhör branschen för utvinning eller tillverkningsindustri.
Bygg
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen tillhör branschen för byggverksamhet.
Handel
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen tillhör branschen för handel, kommunikation eller transport.
Hotell
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen tillhör branschen för hotell- och restaurangverksamhet eller personliga tjänster.
Finans
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen tillhör branschen för finansiell-, fastighets- eller uthyrningsverksamhet.
Offent
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen tillhör branschen för offentlig förvaltning eller försvar.
Utbild
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen tillhör branschen för utbildning.
Hälso
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen tillhör branschen för hälso- och sjukvård eller sociala tjänster.
Statlig
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen tillhör den statliga sektorn.
Privat
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen tillhör den privata sektorn.
Kommun
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen tillhör den kommunala sektorn.
Små
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen har 20-49 anställda.
Mellan
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen har 50-499 anställda.
Stora
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen har fler än 500 anställda.
Riksomr1
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen ligger inom riksområde 1.
Riksomr2
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen ligger inom riksområde 2.
Riksomr3
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen ligger inom riksområde 3.
Riksomr4
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen ligger inom riksområde 4.
Riksomr5
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen ligger inom riksområde 5.
Riksomr6
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen ligger inom riksområde 6.
Riksomr7
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen ligger inom riksområde 7.
Riksomr8
Dummyvariabel som indikerar om arbetsplatsen ligger inom riksområde 8.
BILAGA 2A. Regressionsresultat
Beroende variabel: Äldre har svårare att ta till sig förändringar
Koefficient Standardfel Signifikans Oddskvot
Konstant
-0,441
0,136
0,001
0,644
Medel
0,405
0,070
0,000
1,499
Äldre
0,426
0,073
0,000
1,531
Kvinna
0,028
0,052
0,590
1,029
Lika
-0,232
0,050
0,000
0,793
8 Att en arbetsplats domineras av män innebär att minst 60 procent av de anställda är män.
Motsvarande gäller för kvinnodominans.
SOU 2002:5 Bilaga 2:6
351
Bygg
-,0770
0,113
0,000
0,463
Handel
-0,054
0,046
0,238
0,947
Hotell
-0,073
0,069
0,291
0,929
Finans
0,102
0,060
0,091
1,107
Offent
-1,826
0,240
0,000
0,161
Utbild
-0,568
0,100
0,000
0,566
Hälso
0,271
0,100
0,007
1,312
Privat
-0,084
0,104
0,422
0,920
Kommun
0,378
0,297
0,202
1,460
Mellan
0,103
0,038
0,007
1,108
Stor
-0,686
0,208
0,001
0,503
Riksomr2
0,115
0,058
0,047
1,122
Riksomr3
1,218
0,067
0,000
3,382
Riksomr4
0,647
0,058
0,000
1,911
Riksomr5
0,281
0,055
0,000
1,324
Riksomr6
0,037
0,073
0,611
1,038
Riksomr7
0,646
0,081
0,000
1,907
Riksomr8
0,119
0,094
0,205
1,127
BILAGA 2B. Regressionsresultat
Beroende variabel: Yngre medarbetare är bättre utbildade.
Koefficient Standardfel Signifikans Oddskvot
Konstant
0,127
0,143
0,373
1,136
Medel
0,306
0,071
0,000
1,358
Äldre
0,771
0,075
0,000
2,163
Kvinna
-0,429
0,054
0,000
0,651
Lika
0,187
0,052
0,000
1,205
Bygg
-,0306
0,112
0,006
0,736
Handel
-0,068
0,046
0,140
0,934
Hotell
-0,361
0,071
0,000
0,697
Finans
0,363
0,062
0,000
1,437
Offent
-1,038
0,206
0,000
0,354
Utbild
-2,292
0,157
0,000
0,101
Hälso
-1,415
0,118
0,000
0,243
Privat
-0,897
0,112
0,000
0,408
Kommun
-0,383
0,321
0,233
0,682
Mellan
0,454
0,039
0,000
1,575
Stor
2,116
0,260
0,000
8,297
Riksomr2
0,625
0,062
0,000
1,868
Riksomr3
0,035
0,065
0,586
1,036
Riksomr4
0,620
0,061
0,000
1,858
Riksomr5
0,222
0,057
0,000
1,248
Riksomr6
0,356
0,076
0,000
1,428
Riksomr7
-0,171
0,084
0,043
0,843
Riksomr8
0,019
0,099
0,850
1,019
Bilaga 2:6 SOU 2002:5
352
BILAGA 2C. Regressionsresultat
Beroende variabel: Yngre medarbetare är mer produktiva.
Koefficient Standardfel Signifikans Oddskvot
Konstant
-0,926
0,159
0,000
0,396
Medel
-0,660
0,074
0,000
0,517
Äldre
-0,831
0,080
0,000
0,435
Kvinna
0,045
0,065
0,485
1,046
Lika
-0,041
0,063
0,513
0,959
Bygg
0,083
0,139
0,552
1,086
Handel
0,567
0,056
0,000
1,763
Hotell
0,783
0,081
0,000
2,187
Finans
-0,359
0,085
0,000
0,698
Offent
0,035
0,255
0,891
1,036
Utbild
-1,536
0,207
0,000
0,215
Hälso
-1,627
0,206
0,000
0,196
Privat
-0,040
0,124
0,746
0,961
Kommun
1,544
0,423
0,000
4,682
Mellan
-0,010
0,047
0,824
0,990
Stor
0,036
0,260
0,889
1,037
Riksomr2
0,353
0,071
0,000
1,424
Riksomr3
0,336
0,075
0,000
1,399
Riksomr4
-0,040
0,076
0,602
0,961
Riksomr5
-0,558
0,075
0,000
0,572
Riksomr6
0,778
0,085
0,000
2,178
Riksomr7
-0,011
0,098
0,912
0,989
Riksomr8
-0,612
0,136
0,000
0,542
353
Arbetsmiljöbelastning som orsak till
förtidspensionering och sjukersättning - en
pseudoprospektiv studie
Stefan Vikenmark
Alf Andersson
Statistiska centralbyrån
2001-11-16
354
355
Innehåll
Sammanfattning ........................................................................357 Inledning...................................................................................359 Sjukersättning och förtidspensionering......................................361 Kön och ålder............................................................................363 Utbildningsnivå.........................................................................364 Ergonomisk arbetsmiljö ............................................................365 Upprepade arbetsmoment, ensidighet........................................370 Psykosocial arbetsmiljö: krav och kontroll.................................375 Påfrestande arbetsställning och ont i kroppen............................383 Socioekonomisk indelning (SEI)...............................................389 Sektor........................................................................................391 Förändrad situation mellan 1996 och 1999.................................392 Utfallet 1996-1999 fördelat efter utfall för år 2000.....................394 Arbetsmiljöns utvecklig 1995-1999............................................396
356
SOU 2002:5 Bilaga 2:7
357
Sammanfattning
Denna delstudies syfte är att granska hur goda respektive dåliga arbetsmiljöer påverkar rekryteringen till sjukskrivning och förtidspension. Den studerade populationen är de ca 9 000 personer i åldern 25-59 år som deltog i Arbetsmiljöundersökningen 1995. Med data ur LOUISE-registret följs dessa personers inkomster av olika slag under de följande fyra åren. Beskrivningen koncentreras på andelen med ”stora sjukersättningar”, med vilket här menas förtidspension eller sjukersättning motsvarande minst en åttondel av totalinkomsten under fyraårsperioden 1996-1999. (Utöver dessa ersättningar ingår en rad mindre omfattande ersättningstyper i måttet.)
Sammantaget kan konstateras att sambanden mellan exponeringar av belastande arbetsmiljöfaktorer 1995 och sjukersättning under de fyra följande åren är mycket tydliga. Vi har definierat stora grupper av exponerade - inte de mest extremt utsatta. Likväl skiljer de sig i flertalet fall tydligt gentemot de relativt oexponerade beträffande sjukersättningar.
?? Andelen med stor sjukersättning är större bland kvinnor än bland män. För både kvinnor och män stiger andelen tydligt med åldern. Bland kvinnor 25-34 år bryts mönstret delvis genom att den mindre omfattande sjukersättningen är vanlig. ?? Vid stigande utbildningsnivå tenderar andelen med stor sjukersättning att minska bland män och (mindre tydligt) bland kvinnor. Kvinnor med eftergymnasial utbildning har i betydligt större utsträckning stor sjukersättning än män i samma kategori. ?? Den ergonomiska arbetsmiljön representeras här av kombinationer av kroppsligt ansträngande arbete och påfrestande arbetsställningar. Bland kvinnor är det framför allt de som
Bilaga 2:7 SOU 2002:5
358
utsätts för kombinationen av dessa som i större utsträckning har stor sjukersättning. Bland män är det framför allt de som inte har någon av dessa exponeringar som avviker genom att stor sjukersättning är mindre vanlig. Antalet ergonomiskt mest utsatta skattas till ca 400 000 kvinnor och ca 480 000 män.
?? Olika grader av upprepade arbetsmoment, enkla och styrda jobb ger tydliga utslag i andelarna med stor sjukersättning bland både kvinnor och män. Antalet utsatta för upprepat, enkelt, styrt arbete skattas till ca 140 000 kvinnor och 110 000 män. ?? Såväl bland kvinnor som bland män ger olika kombinationer av arbetskrav och egenkontroll utslag i andelarna med stor sjukersättning. En tydlig skillnad kan ses bland såväl kvinnor som män mellan dem som har aktiva arbeten och dem som arbetar under hög anspänning (spänt arbete). De senare, som har en arbetssituation som ofta förknippas med negativ stress, har signifikant högre andelar med stor sjukersättning. Bland dem med aktiva arbeten har kvinnor betydligt större andel med stor sjukersättning än män. Antalet med hög anspänning i arbetet skattas till ca 470 000 kvinnor och 310 000 män. ?? I analysen av sjukersättningar vid olika kombinationer av krav och kontroll har också en uppdelning gjorts med hjälp av ett mått på ergonomisk arbetsmiljö: påfrestande arbetsställning. Grupperna med olika krav och kontroll skiljer sig på liknande sätt som tidigare. Bland männen med aktiva jobb men utan påfrestande arbetsställningar visar sig dock de stora sjukersättningarna vara särskilt ovanliga. Ett sådant samband finns inte bland kvinnorna. ?? De som 1995 hade ont i kroppen efter arbetes slut uppvisar de följande åren förhöjd andel med stor sjukersättning. I kombination med påfrestande arbetsställningar ökar andelen ytterligare. ?? Andelen med stor sjukersättning har tydligt samband med vilken socioekonomisk grupp man tillhör. Den lägsta andelen finns bland högre tjänstemän och den största bland ej facklärda arbetare. Anmärkningsvärt stor andel är det bland kvinnliga tjänstemän på mellannivå. ?? Ser man till förhållandet i olika samhällssektorer avviker framför allt kommunanställda kvinnor med höga andelar stor sjukersättning. ?? Utvecklingen av arbetsmiljön 1995-1999 redovisas översiktligt. Det konstateras att den ergonomiska arbetsmiljön är i stort stabil. Andelen arbeten med hög anspänning tenderar att öka
SOU 2002:5 Bilaga 2:7
359
liksom besvär som ont i kroppen, olust när man går till arbetet och sömnsvårigheter.
?? Utvecklingen i olika samhällssektorer 1995-1999. Bland män är andelen med ergonomiska påfrestningar klart störst i den enskilda sektorn men förändras varken där eller i andra sektorer. Bland kvinnor är de ergonomiska påfrestningarna störst i den kommunala sektorn men stabil liksom i andra sektorer. Beträffande arbete med hög anspänning noteras bland män en viss ökning mellan 1995 och 1999. Andelen är högst inom landstingssektorn men det bygger på få svarande män. Bland kvinnorna är den höga anspänningen klart vanligast bland landstingsanställda. Arbete med hög anspänning blir bland kvinnor vanligare mellan 1995 och 1999 i alla sektorer.
En betydande del av ohälsa är relaterad till arbetsförhållanden, vilket bl.a. tar sig uttryck i stora kostnader för sjukersättning och förtidspensioner. Effektiva åtgärder för att förbättra arbetsmiljön skulle förbättra folkhälsan. Kostnader för att åstadkomma detta kan jämföras med de mycket stora kostnader som i dag går till att ta hand om resultatet av ohälsan.
Inledning
I det här redovisade projektet granskas hur goda respektive dåliga arbetsvillkor påverkar rekryteringen till sjukskrivning och förtidspensionering. Undersökningen belyser med hjälp av data från Arbetsmiljöundersökningen
1
i vilken utsträckning personer med
olika arbetsförhållanden år 1995 under de följande fyra åren 1996-1999 varit sjukskrivna med ersättning från försäkringskassan eller blivit förtidspensionerade.
Man kan kalla studien pseudoprospektiv. I efterhand har data från olika källor sammanförts. Arbetsmiljöförhållandena i populationen har beskrivits i en tvärsnittsstudie. Därefter kan genom anknytningen till registerdata personerna i undersökningen följas under flera år beträffande framför allt inkomster av olika slag. Bedömningar görs av hur olika arbetsförhållanden och individförhållanden påverkar risken att bli sjukskriven eller förtidspensionerad.
1
Arbetsmiljöverket har ansvar för den officiella statistiken om arbetsmiljö- Statistiska
centralbyrån genomför Arbetsmiljöundersöknignarna på Arbetsmiljöverkets uppdrag. De görs vartannat år och täcker med mer än 100 frågor många typer av arbetsförhållanden bland sysselsatta i åldern 16.64 år.
Bilaga 2:7 SOU 2002:5
360
Den studerade populationen är de ca 9 000 personer som deltog i Arbetsmiljöundersökningen 1995 och som var 25-59 år. Personerna var enligt Arbetskraftsundersökningarna (AKU) sysselsatta i oktober eller november månad det året. Eftersom ett flertal frågor i Arbetsmiljöundersökningen avser den aktuella arbetsmiljön undantogs personer som de senaste tre månaderna varit helt frånvarande från arbetet. Bland dem finns en del som varit långtidsfrånvarande på grund av sjukdom. Den population som undersöktes exkluderar därför vissa som på grund av sina tidigare arbetsförhållanden drabbats av ohälsa. Dessutom undantogs även de som redan under 1995 hade fått sjukbidrag eller förtidspension, eftersom deras arbetssituation bedömdes i många fall ha förändrats till följd av deras ohälsa. Den arbetsmiljö de redovisat bedömdes i många fall vara annorlunda än den som eventuellt bidragit till deras ohälsa.
Arbetsmiljön beskrivs endast vid ett tillfälle. Det är inte känt om enskilda individer förändrat sin arbetssituation före 1995 eller om de - t.ex. till följd av en påfrestande arbetssituation 1995 – har bytt arbetsuppgifter och arbetsmiljö.
Vi har avgränsat den studerade populationen åldersmässigt så att de under 25 och över 59 år utelämnats. I de yngsta åldrarna är en relativt stor del av befolkningen ännu studerande, rörligheten stor, hälsoproblemen mindre vanliga och bortfallet stort. De som var 60 år eller mera år 1995 har under den studerade perioden hunnit få ålderspension, och vi får färre år att följa dem fram till dess. Vissa resultat för dem som var minst 60 år 1995 ingår i den fristående tabellbilagan.
De individuppgifter som nyttjas för analyserna är kön, ålder och utbildningsnivå. Alla beskrivningar och analyser görs för kvinnor och män parallellt.
De aspekter på arbetsmiljö som belyses är
o ergonomisk arbetsmiljö i form av kroppsligt ansträngande arbete och påfrestande arbetsställningar o upprepade arbetsmoment, enkla och styrda arbetsuppgifter o krav och kontroll, kombinationer av höga/låga arbetskrav och hög/låg kontroll
Dessutom beskrivs utvecklingen för dem i olika socioekonomiska grupper och med arbete i olika samhällssektorer.
SOU 2002:5 Bilaga 2:7
361
De utfall som studeras för åren 1996-1999 avser främst sjukersättningar från försäkringskassan och förtidspensioner. Inkomstdata har hämtats från LOUISE-registret.
De frågor som vi vill besvara är bl.a. följande:
?? Hur skiljer sig riskerna att bli sjuk längre eller kortare perioder eller förtidspensionerad med avseende på olika arbetsmiljöfaktorer? ?? Ser de arbetsmiljörisker som skapar ohälsa olika ut för kvinnor och män och för unga och gamla? ?? I vilka delar av arbetslivet är riskerna störst för arbetsrelaterad ohälsa?
Till rapporten finns en fristående tabellbilaga. Där specificeras utfallet mera än i denna rapport. Det vill säga att andelen med förtidspension visas separat och att omfattningen av sjukersättningen visas i flera intervall.
Sjukersättning och förtidspensionering
Arbetsmiljövariabler och andra förklarande variabler som används vid analyserna presenteras närmare under de följande resultatavsnitten. Här presenteras de utfallsvariabler vi använder och som återkommer i varje avsnitt.
De mått som används avser förtidspension och sjukersättning från försäkringskassan. Vi utgår inte från ersatta dagar utan från hur stor inkomst som sjukersättningen representerar. Den ersättning vid sjukdom som arbetsgivaren betalar ingår inte. Det innebär att kortare sjukfall i allmänhet inte kommer med även om de sammantaget kan stå för en inte oväsentlig sjukfrånvaro. Den ”friskaste” grupp vi kan redovisa blir sådana som inte fått någon ersättning från försäkringskassan.
Utfallet ses över en fyraårsperiod (1996-1999) och är indelat i följande kategorier:
1. Förekomst av förtidspension/sjukbidrag under perioden 1996-1999. (Utesluter grupp 2-6)
2. Sjukersättning motsvarande minst 1/4 av den totala inkomsten 1996-1999
Bilaga 2:7 SOU 2002:5
362
3. Sjukersättning motsvarande mindre än 1/4 men minst 1/8 av den totala inkomsten 1996-1999
4. Sjukersättning motsvarande mindre än 1/8 men minst 1/16 av den totala inkomsten 1996-1999
5. Sjukersättning motsvarande mindre än 1/16 av den totala inkomsten 1996-1999
6. Ingen sjukersättning
Resultaten finns redovisade enligt denna indelning i en fristående tabellbilaga.
”Stor sjukersättning” och ”liten sjukersättning”
I denna rapport redovisas utfallet enligt kategori 1-3 (förekomst av förtidspension/sjukbidrag under perioden 1996-1999 eller sjukersättning motsvarande minst 1/8 av den totala inkomsten 1996-1999) som ”stor sjukersättning”
2
.
Sjukersättning motsvarande mindre än 1/8 av den totala inkomsten 1996-1999 (kategori 4 och 5) redovisas som ”liten sjukersättning”.
Sjukersättning definieras som summa Sjukpenning, Smittbärarpenning, Havandeskapspenning, Arbetsskadeersättning, Rehabiliteringsersättning och ersättning från AGS och TFA, medan Totalinkomst definieras som summa Löneinkomst, Inkomst av aktiv näringsverksamhet, Sjukpenning, Smittbärarpenning, Havandeskapspenning, Arbetsskadeersättning, Rehabiliteringsersättning, ersättning från AGS och TFA, Arbetslöshetsersättning (A-kassa och KAS), Arbetslivsutvecklingsbidrag, Utbildningsbidrag, Starta eget-bidrag, Föräldrapenning, Tillfällig föräldrapenning, Vårdbidrag, Delpension, Förtidspension, Sjukbidrag, Studiemedel,
Studiehjälp, Särskilt vuxenstudiestöd, Särkilt utbildningsbidrag, Timersättning vid studier och Värnpliktsersättning.
2
Den sjukpenninggrundande inkomst som fastställs för den försäkrade har ett tak vid 7,5
basbeslopp. Om totalinkomsten hade begränsats till 7,5 basbelopp per år hade ytterligare två män och tre kvinnor erhållit en sjukersättning motsvarande minst 1/8 av den totala inkomsten 1996-1999 (stor sjukersättning).
SOU 2002:5 Bilaga 2:7
363
Kön och ålder
Sjukskrivningar och förtidspensioneringar är olika vanliga bland kvinnor och män. I den här studerade populationen av sysselsatta har ca 7 procent av kvinnorna under åren 1996-1999 haft stor sjukersättning jämfört med ca 4 procent av männen. Liten sjukersättning har därtill ca 30 procent av kvinnorna och 19 procent av männen haft. Återstoden, mer än 60 procent av kvinnorna och mer än 75 procent av männen, har alltså inte haft någon ersättning alls under de fyra åren 1996-1999.
Andelen med stor sjukersättning ökar påtagligt med stigande ålder. Det gäller både för kvinnor och män. Det starkaste ålderssambandet finns bland män, som i mycket ringa omfattning har en stor sjukersättning i de lägre åldrarna. Männen ligger beträffande stor sjukersättning på lägre nivåer än kvinnorna i samtliga åldersgrupper utom i den äldsta.
Om man räknar in även liten sjukersättning kvarstår i huvudsak ett linjärt samband med ålder bland männen. Bland kvinnorna stiger andelen som fått någon sjukersättning från fyrtioårsåldern ungefär. Men även i de lägre åldrarna ligger kvinnors andel med sjukersättning högre än ”mitt i livet”. Ungefär 40-41 procent av kvinnor i åldern 25-34 år har fått någon sjukersättning under tidsperioden, att jämföras med männens 16-17 procent i motsvarande ålder och kvinnornas 30-31 procent i åldern 35-44 år. En anledning till detta kan vara att havandeskapspenning ingår i sjukpenningen.
Utfall 1996-1999 per åldersgrupp och kön. Andel i procent.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
55-59 år 50-54 år 45-49 år 40-44 år 35-39 år 30-34 år 25-29 år
Kvinnor, totalt
55-59 år 50-54 år 45-49 år 40-44 år 35-39 år 30-34 år 25-29 år Män, totalt
stor sjukers liten sjukers ingen sjukers
Bilaga 2:7 SOU 2002:5
364
Även i det följande redovisas alla resultat uppdelade på kvinnor och män. I många fall kan resultaten förväntas skilja sig beroende på kön, men där så inte är fallet är även detta viktigt att konstatera.
Eftersom ålder har så tydligt samband med andelen som har sjukersättning, används i de följande analyserna åldersstandardisering. Dessutom visas resultat separat för åldersgruppen 50-59 år.
Utbildningsnivå
Nedan visas andelen med stor och liten sjukersättning bland kvinnor och män med olika utbildningsnivå.
Utfall 1996-1999 per utbildningsnivå. Andel i procent. Män 25-59 år
Utfall 1996-1999 per utbildningsnivå. Andel i procent. Kvinnor 25-59 år
Avseende skillnader i stor sjukersättning relaterade till utbildningsnivå finns signifikanta skillnader mellan samtliga tre nivåer för män och mellan förgymnasialt och eftergymnasialt utbildade kvinnor. Kvinnors högre allmänna läge än män går igen även när uppdelning
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Eftergymnasial utbildning
Gymnasial utbildning Förgymnasial utbildning
stor sjukers liten sjukers ingen sjukers
0 % 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Eftergymnasial utbildning
Gymnasial utbildning Förgymnasial utbildning
stor sjukers liten sjukers ingen sjukers
SOU 2002:5 Bilaga 2:7
365
görs på utbildningsnivå. Särskilt stor förefaller skillnaden vara mellan kvinnor och män med eftergymnasial utbildning.
Samma mönster upprepas när även liten sjukersättning beaktas. Medan var tredje högutbildad kvinna har haft sjukersättning någon gång under perioden 1996-1999 är det endast hälften så stor andel bland männen.
Ergonomisk arbetsmiljö
Här behandlas sambandet mellan å ena sidan ergonomisk arbetsmiljö i form av kroppsligt ansträngande arbete och påfrestande arbetsställningar och å den andra förekomsten av sjukersättningar. Det är förväntat att en fysiskt krävande arbetsmiljö har stor betydelse för arbetsrelaterad ohälsa, sjukersättningar och förtidspensioneringar. Nedan preciseras sambandet statistiskt. Följande kategorier för kombinationer av kroppsligt ansträngande arbete och påfrestande arbetsställningar har bildats.
?? Påfrestande arbetsställningar i kombination med kroppsligt ansträngande arbete ?? Påfrestande arbetsställningar (ej kroppsligt ansträngande arbete) ?? Kroppsligt ansträngande arbete (ej påfrestande arbetsställningar) ?? Varken påfrestande arbetsställningar eller kroppsligt ansträngande arbete
Operationalisering
Med påfrestande arbetsställningar avses att man minst ¼ av tiden antingen
o Arbetar framåtböjd utan stöd för händer eller armar eller o Arbetar i vriden ställning eller o Arbetar med händerna upplyfta i höjd med axlarna eller högre
Bilaga 2:7 SOU 2002:5
366
Med kroppsligt ansträngande arbete avses att man antingen minst ¼ av tiden
o Tar i så mycket att man andas snabbare eller o Tar i mer med kroppen än man gör när man går och står och rör sig på vanligt sätt eller o Att man flera gånger varje dag måste lyfta minst 15 kg
Den fysiska arbetsmiljön som exponering i form av påfrestande arbetsställningar och kroppsligt ansträngande arbete har stor betydelse för att förklara skillnader i utfall avseende stor sjukersättning. Detta är giltigt både för män och för kvinnor. För kvinnor tycks den dock få betydelse först när arbetet både är kroppsligt ansträngande och innehåller påfrestande arbetsställningar.
Cirka 400 000 kvinnor och 480 000 män i åldern 25-59 år har ett kroppsligt ansträngande arbete med påfrestande arbetsställningar. Bland dessa är personer med jobb som innebär höga krav tillsammans med litet inflytande och jobb som omfattar upprepade arbetsmoment överrepresenterade. Överrepresenterade är även de med lägre utbildning, privatanställda män och kommunalt anställda kvinnor.
Män och kvinnor fördelar sig på de fyra kategorierna enligt följande:
Män 25-59 år
Kvinnor
25-59 år
Män 50-59 år
Kvinnor 50-59 år
n andel n andel n andel n andel
Påfrestande arbetsställning och kroppsligt ansträngande arbete
1 304 29% 1 112 25% 328 28% 256 22%
Påfrestande arbetsställning 399 9% 638 14% 111 10% 185 16% Kroppsligt ansträngande arbete 569 13% 468 10% 120 10% 98 8% Varken påfrestande arbetsställning eller kroppsligt ansträngande arbete 2 228 50% 2 262 50% 606 52% 632 54%
SOU 2002:5 Bilaga 2:7
367
Påfrestande arbetsställningar – kroppsligt ansträngande arbete. Utfall som andel med stor och med liten sjukersättning under tidsperioden 1996-1999. Procent. Män 25-59 år
Relativ risk avseende stor sjukersättning
kategori 1-4 kategori 2-4 kategori 3-4 2,7 2,4 1,9
Män med ett kroppsligt ansträngande arbete och män som har ett arbete som innehåller påfrestande arbetsställningar har i högre grad en stor sjukersättning än övriga. För de män som har både ett kroppsligt ansträngande arbete och ett arbete med påfrestande arbetsställningar är risken att ha en stor sjukersättning nästan tre gånger så stor som bland dem som har ett arbete som varken är kroppsligt ansträngande eller innebär påfrestande arbetsställningar.
Påfrestande arbetsställningar – kroppsligt ansträngande arbete. Utfall som andel med stor och med liten sjukersättning under tidsperioden 1996-1999. Procent. Kvinnor 25-59 år
Relativ risk avseende stor sjukersättning
kategori 1-4 kategori 2-4 kategori 3-4
*Ej sign.
2,4 1,2* 1,1*
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Varken påfr arb.st eller kroppsl anstr (4)
Kroppsligt ansträngande arbete (3)
Påfrestande arbetsställning (2)
Påfr arb.st och kroppsl anstr arb (1)
stor sjukers liten sjukers
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Varken påfr arb.st eller kroppsl anstr (4)
Kroppsligt ansträngande arbete (3)
Påfrestande arbetsställning (2)
Påfr arb.st och kroppsl anstr arb (1)
stor sjukers liten sjukers
Bilaga 2:7 SOU 2002:5
368
För kvinnornas del ökar risken att ha en stor sjukersättning först när de har en kombination av kroppsligt ansträngande arbete och påfrestande arbetsställningar. När båda exponeringarna kombineras innebär det liksom för män en 2-3 gånger större risk jämfört med dem som inte utsätts för exponeringarna. Kvinnor som enbart utsätts för den ena av dessa faktorer löper samma risk som de som varken har kroppsligt ansträngande jobb eller påfrestande arbetsställning.
En dubbelt så stor andel bland kvinnor som bland män med ett arbete utan påfrestande arbetsställningar och utan ett kroppsligt ansträngande arbete har stor sjukersättning. Skillnaden kan bero på arbetsmiljöfaktorer som här inte beaktas.
Drygt en fjärdedel av de sysselsatta, kvinnor och män, i åldern 25-59 år (ca 850 000 personer) hade 1995 ett kroppsligt ansträngande arbete med påfrestande arbetsställningar. Det är således ett stort antal människor som är berörda av de ökade risker som redovisats.
Nedan visas motsvarande resultat för dem som är 50-59 år.
Påfrestande arbetsställningar – kroppsligt ansträngande arbete. Utfall som andel med stor och med liten sjukersättning under tidsperioden 1996-1999. Procent. Män 50-59 år
Relativ risk avseende stor sjukersättning
kategori 1-4 kategori 2-4 kategori 3-4 2,5 2,6 2,3
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
Varken påfr arb.st eller kroppsl anstr (4)
Kroppsligt ansträngande arbete (3)
Påfrestande arbetsställning (2)
Påfr arb.st och kroppsl anstr arb (1)
stor sjukers liten sjukers
SOU 2002:5 Bilaga 2:7
369
Påfrestande arbetsställningar – kroppsligt ansträngande arbete. Utfall som andel med stor och med liten sjukersättning under tidsperioden 1996-1999. Procent. Kvinnor 50-59 år
Relativ risk avseende stor sjukersättning
kategori 1-4 kategori 2-4 kategori 3-4
* Ej sign.
1,9 0,9* 0,9*
I den äldre populationen, 50-59 år, uppträder samma mönster som i hela populationen. Andelarna med stor sjukersättning är dock betydligt högre. Att män i den första kategorin inte har större andel än de i kategori två och tre beror troligast på en selektionseffekt, d.v.s. att det finns en rörlighet från dem som har de största påfrestningarna till kategorierna med något mindre utsatthet.
Andelen män med stor sjukersättning av dem som antingen har ett kroppsligt ansträngande arbete eller ett arbete som innebär påfrestande arbetsställningar tycks vara större än motsvarande andel bland kvinnorna. (Skillnaden är dock ej signifikant.)
Kvinnor med påfrestande arbetsställningar eller med ett kroppsligt ansträngande arbete har dock i högre grad än kvinnor med varken det ena eller det andra en liten sjukersättning. Det kan vara så att äldre kvinnor i större omfattning än äldre män hanterar problem sprungna ur arbetsmiljön med kortare sjukskrivningar, men det kan också vara så att effekten av en påfrestande arbetsmiljö inte kan ses fullt ut bland kvinnorna om de övergått till mindre påfrestande arbeten.
I det föregående har visats tydliga samband mellan ergonomiska belastningar i arbetet och andelen som har haft stor sjukersättning eller liten sjukersättning. Nedan visas hur de ergonomiska kategorierna vi använt även hänger samman med andra aspekter av arbetsmiljö, t.ex. att de arbeten som är kroppsligt påfrestande ofta även innebär höga arbetskrav och litet inflytande över arbetssituationen eller att arbetet är ensidigt.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
Varken påfr arb.st eller kroppsl anstr (4)
Kroppsligt ansträngande arbete (3)
Påfrestande arbetsställning (2)
Påfr arb.st och kroppsl anstr arb (1)
stor sjukers liten sjukers
Bilaga 2:7 SOU 2002:5
370
Bland kvinnor förekommer de ergonomiska påfrestningarna mest inom den kommunala sektorn, medan de bland män främst förekommer i den enskilda sektorn.
Påfrestande arbetsställningar - kroppsligt ansträngande arbete, kvinnor och män 25-59 år efter ett antal övriga faktorer. Andelar i procent.
Män
Kvinnor
Påfr och kroppsl
Påfr arbetsst
Kroppsl anstr
Ej påfr ej kroppsl Totalt
Påfr och kroppsl
Påfrest arbetsst
Kroppsl anstr
Ej påfr, ej kroppsl Totalt
Låg anspänning
28 26
36
30 30 20 20 27
30
26
Aktiva jobb
27 30 25
42
34 20 21 20
29
25
Passiva jobb
21
17 21 14 17 21 20 23 18 19
Hög anspänning
25 27
18 14 19
40 39
30 23 30
Upprepat, enkelt och styrt
12
10 7 3 7
16 12
7 5 9
Upprepat, enkelt, ej styrt
13
9 11 3 8
18
9 9 6 10
Upprepat, ej enkelt, ej styrt
32 26
15 11 19
27 35
18 17 22
Ej upprepade arbetsmoment 43 55 67
82
67 40 45
66 72
60
50-59 år
25 28 21 27 26 23 29 21 28 26
Förgymn/Gymn utbildning
94
68
86
55 71
83
63
73
58 67
Statlig sektor
10 14 13
19
15 6 11 7
17
12
Kommunal sektor
8 13 12 12 11
48
32
49
30 37
Landstingskommunal sektor 2 4 2 3 3 13 16 18 11 13
Privat sektor
81
69 73 66 72 34 40 27 42 38
Andelar markeras med fet stil, när de är signifikant större än vad som gäller totalt för kvinnor respektive män.
Upprepade arbetsmoment, ensidighet
Att arbeta med mycket upprepade arbetsmoment är en riskfaktor för ohälsa. Utöver själva upprepningen är det ofta förenat med annan ensidighet: enkla arbetsuppgifter, litet inflytande på arbetssituationen. Vi bildar med hjälp av tre frågor i Arbetsmiljöundersökningen fyra kategorier med olika grad av upprepade moment och ensidighet i arbetet.
SOU 2002:5 Bilaga 2:7
371
Upprepade arbetsmoment, ensidighet
?? Upprepade arbetsmoment, enkelt, styrt arbete ?? Upprepade arbetsmoment, enkelt arbete, ej styrt ?? Upprepade arbetsmoment, ej enkelt, ej styrt ?? Ej upprepade arbetsmoment
Operationalisering
Upprepade arbetsmoment innebär att man minst halva tiden upprepar samma arbetsmoment, många gånger i timmen.
Upprepade arbetsmoment, enkelt arbete innebär att utöver upprepade arbetsmoment enligt ovan så tar arbetet högst några månader att lära.
Upprepade arbetsmoment, enkelt, styrt arbete innebär att utöver upprepade arbetsmoment enligt ovan så tar arbetet högst några månader att lära och man kan aldrig eller för det mesta inte påverka arbetets uppläggning.
Cirka 140 000 kvinnor och 110 000 män i Sverige i åldern 25-59 år har (med de mått som här används) enkla arbeten där samma arbetsmoment upprepas och där arbetets uppläggning inte kan påverkas. För män som har denna typ av arbete är risken för ett negativt utfall (stor sjukersättning) nästan fyra gånger så stor som för de män som har ett arbete utan upprepade arbetsmoment, motsvarande för kvinnorna är en fördubblad risk. Förutom att lågutbildade och personer med litet inflytande är överrepresenterade i denna grupp (ingår i förutsättningarna), så är personer med påfrestande arbetsställningar, privatanställda kvinnor och män och äldre kvinnor överrepresenterade.
Män och kvinnor fördelar sig på de fyra kategorierna enligt följande:
Män 25-59 år Kvinnor 25-59 år Män 50-59 år Kvinnor 50-59 år
n andel n andel n andel n andel
Upprepat, enkelt och styrt arbete 295 7% 394 9% 74 6% 127 11% Upprepat, enkelt, ej styrt arbete 347 8% 435 10% 98 8% 135 12% Upprepat, ej enkelt, ej styrt arbete 851 19% 973 22% 220 19% 238 21% Ej upprepade arbetsmoment 2 984 67% 2 641 59% 762 66% 658 57%
Bilaga 2:7 SOU 2002:5
372
Upprepade arbetsmoment, ensidighet Utfall som andel med stor och med liten sjukersättning under tidsperioden 1996-1999. Procent. Män 25-59 år
Relativ risk avseende stor sjukersättning
kategori 1-4 kategori 2-4 kategori 3-4 3,7 2,8 1,7
För män som har enkla arbeten som innehåller upprepade arbetsmoment och där man för det mesta inte kan påverka arbetets uppläggning är risken för ett negativt utfall (stor sjukersättning) nästan fyra gånger så stor som för dem med jobb utan upprepade arbetsmoment. Ca 110 000 män i åldern 25-59 år har enkla, styrda arbeten med upprepade arbetsmoment. Jämför vi i stället gruppen som har ett mer kvalificerat arbete där upprepade arbetsmoment ingår med dem som har ett jobb utan upprepade arbetsmoment är risken för ett negativt utfall nästan fördubblad. Ca 310 000 män i åldern 25-59 år har ett mer kvalificerat arbete där upprepade arbetsmoment ingår.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Ej upprepade arbetsmoment (4)
Upprepat, ej enkelt, ej styrt arbete (3)
Upprepat, enkelt, ej styrt arbete (2) Upprepat, enkelt och styrt arbete (1)
stor sjukers liten sjukers
SOU 2002:5 Bilaga 2:7
373
Upprepade arbetsmoment, ensidighet Utfall som andel med stor och med liten sjukersättning under tidsperioden 1996-1999. Procent. Kvinnor 25-59 år
Relativ risk avseende stor sjukersättning
kategori 1-4 kategori 2-4 kategori 3-4 2,0 1,5 1,3
Bland kvinnorna är mönstret detsamma som bland männen. Skillnaderna i utfall är dock inte lika kraftiga här som bland männen. Ca 140 000 kvinnor i åldern 25-59 år har enkla, styrda arbeten med upprepade arbetsmoment.
Upprepade arbetsmoment, ensidighet Utfall som andel med stor och med liten sjukersättning under tidsperioden 1996-1999. Procent. Män 50-59 år
Relativ risk avseende stor sjukersättning
kategori 1-4 kategori 2-4 kategori 3-4
*
Ej sign
3,2 3,4 1,5*
I den äldsta åldersgruppen är det negativa utfallet kraftigt bland män med enkla arbeten innehållande upprepade arbetsmoment (oavsett om de kan påverka arbetets uppläggning eller ej). Över 20
0 5 10 15 20 25 30 3 5 40 4 5 50
Ej upprepade arbetsmoment (4)
Upprepat, ej enkelt, ej styrt arbete (3)
Upprepat, enkelt, ej styrt arbete (2) Upprepat, enkelt och styrt arbete (1)
stor sjukers liten sjukers
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Ej upprepade arbetsmoment (4)
Upprepat, ej enkelt, ej styrt arbete (3)
Upprepat, enkelt, ej styrt arbete (2) Upprepat, enkelt och styrt arbete (1)
stor sjukers liten sjukers
Bilaga 2:7 SOU 2002:5
374
procent av dessa har erhållit en stor sjukersättning under tidsperioden 1996-1999, att jämföras med knappt sju procent av dem som har ett arbete utan upprepade arbetsmoment.
Upprepade arbetsmoment, ensidighet Utfall som andel med stor och med liten sjukersättning under tidsperioden 1996-1999. Procent. Kvinnor 50-59 år
Relativ risk avseende stor sjukersättning
kategori 1-4 kategori 2-4 kategori 3-4
*Ej sign.
2,3 1,5* 1,6
Bland de äldsta kvinnorna tycks det däremot (till skillnad från förhållandet bland männen) vara av betydelse för utfallet om de som har enkla arbeten innehållande upprepade arbetsmoment kan påverka arbetets uppläggning eller ej.
Endast 42 procent av de äldre kvinnorna och männen med enkla, styrda arbeten som innehåller upprepade arbetsmoment har varit utan sjukersättning under fyraårsperioden 1996-1999, att jämföras med 74 procent (män) och 64 procent (kvinnor) av dem som har ett arbete där upprepade arbetsmoment inte ingår.
I det föregående har visats tydliga samband mellan arbete med upprepade moment och andelen som har haft stor sjukersättning eller liten sjukersättning. Nedan visas hur de kategorier vi använt även hänger samman med andra aspekter av arbetsmiljö, t.ex. att de mest upprepade, enkla, styrda arbetena ofta innebär påfrestande arbetsställningar och kroppsansträngning och mycket litet inflytande över arbetssituationen.
Bland såväl kvinnor som män förekommer de upprepade, ensidiga arbetsuppgifterna i störst utsträckning inom den enskilda sektorn.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Ej upprepade arbetsmoment (4)
Upprepat, ej enkelt, ej styrt arbete (3)
Upprepat, enkelt, ej styrt arbete (2) Upprepat, enkelt och styrt arbete (1)
stor sjukers liten sjukers
SOU 2002:5 Bilaga 2:7
375
Upprepade arbetsmoment, ensidighet, kvinnor och män 25-59 år efter ett antal övriga faktorer. Andelar i procent.
Män
Kvinnor
Upprepat, enkelt och styrt arb
Upprepat, enkelt, ej styrt
Upprepat, ej enkelt, ej styrt
Ej upprep arbets- moment
Totalt
Upprepat, enkelt och styrt arb
Upprepat, enkelt, ej styrt
Upprepat, ej enkelt, ej styrt
Ej upprep arbets- moment
Totalt
Påfr arbetsst o kroppsl anstr
52 50 48
19 29
44 47 30
17 25
Påfrestande arbetsställning 13 11
12
7 9
19
13
23
11 14
Kroppsligt ansträngande
13
18
10 13 13 8 9 9 12 10
Varken påfr eller kroppsl anstr 22 21 30
61
50 29 32 38
61
50
Låg anspänning 6
42
25 32 30 9
39
18 28 26
Aktiva jobb
3 31 35
38
34 3 26 25
28
25
Passiva jobb
44
12 16 15 17
42
14 18 18 19
Hög anspänning
47
15
24
15 19
47
22
39
26 30
50-59 år
25 28 26 26 26
32
31 24 25 26
Förgymn/Gymn utbildning
95 95 83
62 71
94 97 72
55 67
Statlig sektor 15 12 11 16 15 15 13 14 11 12
Kommunal sektor 5 10 8 12 11 19 26 30
43
37
Landstingskommu nal sektor 0 1 2 3 3 4 4
17
15 13
Privat sektor
80
77
80
68 72
62 57
40 31 38
Andelar markeras med fet stil, när de är signifikant större än vad som gäller totalt för kvinnor respektive män.
Psykosocial arbetsmiljö: krav och kontroll
Att vara utsatt för stora krav och samtidigt ha litet inflytande över arbetet är en riskfylld kombination. Är man utsatt för stora krav i arbetet ökar risken för stressrelaterade besvär. Om man har en relativt god egenkontroll, d.v.s. inflytande över sin arbetssituation, kan man dock delvis hantera även stora arbetskrav. Dessa kan då göra arbetet stimulerande och utvecklande. Saknar man däremot inflytande kan stora krav bli mycket påfrestande. Detta är grundtanken i den s.k. krav/kontrollmodellen som utvecklades av Karasek och Theorell och som först främst tillämpades på risken för hjärt/kärlsjukdomar. Krav/kontrollmodellen (job demands - job control) har blivit vedertagen för analys av stressrelaterade besvär.
Bilaga 2:7 SOU 2002:5
376
Jobb med låg Aktiva jobb
anspänning
Krav
Låga
Höga
Hög
Kontroll
Låg Passiva jobb Jobb med hög
anspänning
Jobb med låg anspänning: Låga krav ställs på jobbet samtidigt som man har förutsättningar/möjligheter att kontrollera och påverka jobbet och det som händer.
Aktiva jobb. Höga krav ställs på jobbet samtidigt som det finns tillräckliga förutsättningar/ möjligheter att klara kraven.
Passiva jobb. Låga krav ställs på jobbet samtidigt som det saknas förutsättningar/möjligheter att kontrollera och påverka det som händer.
Jobb med hög anspänning. Höga krav ställs på jobbet samtidigt som det saknas förutsättningar/möjlighet för att kontroller och påverka jobbet och det som händer.
Med mått för dessa begrepp har visats hur vanliga olika kombinationer av krav och kontroll är och hur de hänger samman med större eller mindre risker för stressrelaterade besvär och sjukdomar. De mått som används i det följande är inte identiska med dem som Theorell m.fl. använder. Här utnyttjas i stället åtta frågor som ingår i Arbetsmiljöundersökningen. De har gett underlag för ett index om krav och ett index om kontroll och kombinationer av dessa. Allmänt kan sägas att våra mått är vidare beträffande problemen. Fler personer beskrivs som att vara utsatta för höga krav och fler att ha lågt inflytande. En större andel anges utsatta för hög anspänning i arbetet. Det mest väsentliga är dock inte ”nivån” utan att kunna jämföra gruppers resultat och att följa utvecklingen över tiden.
SOU 2002:5 Bilaga 2:7
377
Nedan visas hur vanligt det är att under året ha fått sjukersättning bland dem som utsatts för stora respektive små krav i arbetet, har litet respektive stort inflytande på arbetet eller olika kombinationer av dessa faktorer. Resultaten redovisas för kvinnor och män i olika ålder.
En närmare beskrivning av vår variant av krav/kontrollmodellen och de frågor och index vi använder finns i Negativ stress och
ohälsa . Inverkan av höga krav, låg egenkontroll och bristande socialt
stöd i arbetet. (IAM 2001:2)
Män och kvinnor fördelar sig på de fyra kategorierna enligt följande:
Män 25-59 år Kvinnor 25-59 år Män 50-59 år Kvinnor 50-59 år
n andel n andel n andel n andel
Hög anspänning
860 19% 1 360 30% 192 16% 347 29%
Passiva jobb
763 17% 871 19% 162 14% 212 18%
Aktiva jobb
1 548 34% 1 119 25% 440 38% 315 27%
Låg anspänning 1 359 30% 1 163 26% 379 32% 314 26%
Den psykosociala arbetsmiljön som exponering i form av olika kombinationer av krav och inflytande i arbetet kan till viss del förklara skillnader i utfallet.
För männens del är det personer med aktiva jobb (höga krav och stort inflytande) som på ett positivt sätt avviker från övriga kategorier män. I denna grupp om cirka 560 000 män i åldern 25-59 år är personer som varken har kroppsligt ansträngande arbete eller arbete som omfattar påfrestande arbetsställningar eller upprepade arbetsmoment överrepresenterade. 40 procent av dem har en eftergymnasial utbildning.
För kvinnornas del ser det något annorlunda ut. Här är det de med jobb som innebär hög anspänning (höga krav och litet inflytande) som avviker från dem med aktiva jobb. Cirka 470 000 kvinnor i åldern 25-59 år har ett arbete som innebär hög anspänning. I denna kategori är kvinnor med arbeten som omfattar upprepade arbetsmoment och påfrestande arbetsställningar överrepresenterade liksom kvinnor anställda inom landstingen. Även i denna grupp har 40 procent en eftergymnasial utbildning.
Bilaga 2:7 SOU 2002:5
378
Krav och kontroll Utfall som andel med stor och med liten sjukersättning under tidsperioden 1996-1999. Procent. Män 25-59 år
Relativ risk avseende stor sjukersättning
kategori 1-3 kategori 2-3 kategori 4-3 2,1 2,0 1,7
Män med aktiva jobb (höga krav och stort inflytande) har i mindre grad än övriga män en stor sjukersättning, 34 procent av männen (ca 560 000 män i åldern 25-59 år) har dessa aktiva jobb. Att ha andra typer av jobb innebär en fördubblad risk för ett negativt utfall (stor sjukersättning).
Krav och kontroll Utfall som andel med stor och med liten sjukersättning under tidsperioden 1996-1999. Procent. Kvinnor 25-59 år
Relativ risk avseende stor sjukersättning
kategori 1-3 kategori 2-3 kategori 4-3
* Ej sign.
1,5 1,0* 1,1*
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Låg anspänning (4)
Aktiva jobb (3) Passiva jobb (2)
Hög anspänning (1)
stor sjukers liten sjukers
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Låg anspänning (4)
Aktiva jobb (3) Passiva jobb (2)
Hög anspänning (1)
stor sjukers liten sjukers
SOU 2002:5 Bilaga 2:7
379
Bland kvinnor ökar risken gentemot att ha ett aktivt jobb endast för dem som har ett jobb med hög anspänning (höga krav och litet inflytande). 30 procent av kvinnorna (ca 470 000 kvinnor i åldern 25-59 år) har jobb med hög anspänning enligt de här använda måtten.
Bland män avviker alltså de aktiva jobben positivt, medan det bland kvinnorna är jobb med hög anspänning som avviker negativt. Dessa båda kategorier - aktiva jobb och jobb med hög anspänning – innebär att man utsätts för höga krav i arbetet, i det ena fallet med hög grad av egenkontroll i det andra fallet med låg egenkontroll. Bland både kvinnor och män råder en signifikant skillnad mellan grupperna.
Det finns en viktig skillnad mellan kvinnors och mäns svar beträffande andelen med stor sjukersättning bland dem med aktiva jobb. Stor sjukersättning är i denna grupp dubbelt så vanlig bland kvinnor som bland män. Även om man ser till alla sjukersättningar är skillnaden mellan kvinnor och män stor. Bland män förefaller aktiva jobb ligga närmare ”det goda arbetet” än bland kvinnor. Vi har i andra sammanhang redovisat resultat som tyder på att de aktiva jobben inte är oproblematiska (Negativ stress och ohälsa).
Krav och kontroll Utfall som andel med stor och med liten sjukersättning under tidsperioden 1996-1999. Procent. Män 50-59 år
Relativ risk avseende stor sjukersättning
kategori 1-3 kategori 2-3 kategori 4-3 2,4 2,2 1,7
0 5 10 1 5 20 25 3 0 35 40 45
Låg anspänning (4)
Aktiva jobb (3) Passiva jobb (2)
Hög anspänning (1)
stor sjukers liten sjukers
Bilaga 2:7 SOU 2002:5
380
I den äldre populationen finns bland männen samma mönster som i hela populationen, män med aktiva jobb är utsatta för en lägre risk än övriga. 14 procent av de män som har jobb som innebär hög anspänning har en stor sjukersättning.
Krav och kontroll Utfall som andel med stor och med liten sjukersättning under tidsperioden 1996-1999. Procent. Kvinnor 50-59 år
Relativ risk avseende stor sjukersättning
kategori 1-3 kategori 2-3 kategori 4-3
* Ej sign
1,3* 0,8* 1,1*
Bland de äldre kvinnorna finns däremot inga signifikanta skillnader i utfallet mellan dem som har aktiva jobb och dem i övriga kategorier. 13 procent av de kvinnor som har jobb som innebär hög anspänning har en stor sjukersättning.
Bland de äldre till skillnad mot bland de yngre tycks andelen med stor sjukersättning vara högre för män än för kvinnor med litet inflytande över arbetet (passiva jobb och jobb med hög anspänning). Skillnaden är dock ej signifikant.
Som visats tidigare finns det tydliga samband mellan ergonomiska påfrestningar och utfall som stor sjukersättning. Det finns därför skäl att pröva krav/kontrollmodellens kategorier med hänsyn tagen även till ergonomiska förhållanden. Här har vi valt att ta en enda aspekt nämligen påfrestande arbetsställningar. Vi undersöker alltså de olika kombinationerna av krav och kontroll för dem som har påfrestande arbetsställningar och för dem som inte har det.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Låg anspänning (4)
Aktiva jobb (3) Passiva jobb (2) Hög anspänning (1)
stor sjukers liten sjukers
SOU 2002:5 Bilaga 2:7
381
Män och kvinnor fördelar sig på de åtta kategorierna enligt följande:
Män
Kvinnor
n andel n andel
Påfrestande arbetsställning
Hög anspänning
437 10% 691 15%
Passiva jobb
335 7% 364 8%
Aktiva jobb
469 10% 359 8%
Låg anspänning
465 10% 342 8%
Ej påfrestande arbetsställning
Hög anspänning
422 9% 664 15%
Passiva jobb
427 9% 507 11%
Aktiva jobb
1 072 24% 754 17%
Låg anspänning
881 20% 805 18%
Påfrestande arbetsställningar, krav och kontroll Utfall som andel med stor och med liten sjukersättning under tidsperioden 1996-1999. Procent. Män 25-59 år
Relativ risk avseende stor sjukersättning
kategori 1a-3a kategori 2a-3a kategori 4a-3a
* Ej sign.
1,3* 1,2* 1,3*
kategori 1b-3b kategori 2b-3b kategori 4b-3b 2,9 2,8 2,1
0 5 10 1 5 20 25 30 35 40 45 5 0
Låg anspänning (4b)
Aktiva jobb (3b) Passiva jobb (2b)
Hög anspänning (1b)
Ej påfrestande arbetsställning
Låg anspänning (4a)
Aktiva jobb (3a) Passiva jobb (2a)
Hög anspänning (1a)
Påfrestande arbetsställning
stor sjukers liten sjukers
Bilaga 2:7 SOU 2002:5
382
Bland män med påfrestande arbetsställningar finns inga signifikanta skillnader mellan grupperna med olika grad av krav och kontroll.
När de som i arbetet har påfrestande arbetsställningar sorteras bort så tydliggörs än mer skillnaderna i utfallet mellan aktiva jobb och övriga kategorier. Män med passiva jobb och jobb med hög anspänning löper en nästan tre gånger så stor risk att få ett negativt utfall (stor sjukersättning) som män med aktiva jobb, medan män med jobb som innebär låg anspänning löper dubbelt så stor risk att få detta utfall.
Påfrestande arbetsställningar, krav och kontroll Utfall som andel med stor och med liten sjukersättning under tidsperioden 1996-1999. Procent. Kvinnor 25-59 år
Relativ risk avseende stor sjukersättning
kategori 1a-3a kategori 2a-3a kategori 4a-3a
* Ej sign.
1,5* 1,2* 1,4* kategori 1b-3b kategori 2b-3b kategori 4b-3b 1,2* 0,8* 0,9*
Bland kvinnorna finns inga signifikanta skillnader mellan aktiva jobb och övriga kategorier. De skillnader vi tidigare såg mellan kvinnor med aktiva jobb och kvinnor med jobb som innebär hög anspänning har, när de med påfrestande arbetsställningar sorterats bort, försvunnit.
För varje kombination av krav och kontroll är sjukersättningar vanligare, om arbetsställningarna är påfrestande.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Låg anspänning (4b)
Aktiva jobb (3b) Passiva jobb (2b)
Hög anspänning (1b)
Ej påfrestande arbetsställning
Låg anspänning (4a)
Aktiva jobb (3a) Passiva jobb (2a)
Hög anspänning (1a)
Påfrestande arbetsställning
stor sjukers liten sjukers
SOU 2002:5 Bilaga 2:7
383
Vad avser skillnader mellan kvinnor och män så har en drygt tre gånger så stor andel bland kvinnor med aktiva jobb (utan påfrestande arbetsställningar) som bland män ett negativt utfall (stor sjuk-ersättning). I övrigt finns inga signifikanta skillnader mellan kvinnor och män. Den tidigare påtalade skillnaden mellan kvinnor och män med aktiva jobb är alltså särskilt stor i arbeten som inte är ergonomiskt påfrestande.
Nedan visas hur de kategorier vi använt även hänger samman med andra förhållanden, t.ex. upprepade, enkla, styrda arbetsuppgifter. Bland kvinnorna syns också att arbete med hög anspänning är klart överrepresenterat inom landstingssektorn, medan låg anspänning är överrepresenterat i den enskilda sektorn. Mäns arbeten med olika kombinationer av krav och kontroll skiljer sig inte så tydligt mellan sektorerna.
Krav och kontroll, kvinnor och män 25-59 år efter ett antal övriga faktorer. Andel i procent.
Män
Kvinnor
Låg ansp
Aktiva
jobb
Passiva
jobb
Hög ansp Totalt
Låg ansp
Aktiva
jobb
Passiva
jobb
Hög ansp Totalt
Påfr arbetsst o kroppsl anstr 27 23
35 38
29 19 20 27
33
25
Påfrestande arbetsställning 8 8 9
13
9 11 12 15
18
14
Kroppsligt ansträngande 15 9 16 12 13 11 8 13 10 10
Varken påfr eller kroppsl anstr 50
60
40 37 50
59 59
46 39 50
Upprep, enkelt och styrt 1 1
17 16
7 3 1
19 14
9
Upprep, enkelt, ej styrt
11
7 5 6 8
15
10 7 7 10
Upprep, ej enkelt, ej styrt 16 19 18
24
19 16 22 20
28
22
Ej upprepade arbetsmoment
72 73
59 53 67
66 67
54 51 59
50-59 år
28 28 22 22 26 27 28 24 26 26
Förgymn/Gymn utbildning
75
60
83
72 71
75
57
80
60 67
Statlig sektor
15 15 15 14 15 14 14 10 11 12
Kommunal sektor
12 9 10 12 11 34 38 34 39 37
Landstingskommunal sektor 2 2 3 4 3 9 9 15
19
13
Privat sektor
71 74 72 69 72
43
38 41 31 38
Andelar markeras med fet stil, när de är signifikant större än vad som gäller totalt för kvinnor respektive män.
Påfrestande arbetsställning och ont i kroppen
Denna studie behandlar främst sambandet mellan olika exponeringar i arbetsmiljön år 1995 och utfallet andel som får förtids-
Bilaga 2:7 SOU 2002:5
384
pension eller har omfattande sjukersättning under de följande fyra åren. Arbetsmiljöundersökningen 1995 innehåller dock även vissa frågor om självrapporterad ohälsa. Bland annat finns en serie frågor om man har ont i olika kroppsdelar efter arbetets slut.
Vi har kombinerat fem frågor till ett mått som innebär att man minst en dag per vecka har ont i någon av de angivna kroppsdelarna:
o övre delen av ryggen/nacken o axlar/armar o handleder/händer o nedre delen av ryggen o höfter/ben/fötter
Det har många gånger visats tydliga samband mellan olika exponeringar som ergonomiska påfrestningar och att uppge ont i berörda kroppsdelar. (Ensidigt upprepat arbete, IAM 1995:7, Arbetarskyddsstyrelsen och SCB). Man kan uppfatta en orsakskedja som börjar med belastning i arbetsmiljön och går via besvär/ont till sjukfrånvaro. (När kroppen tar stryk. En undersökning av påfrestningar och besvär i arbetet, 1995/96, Am 45 SM 9701, Arbetarskyddsstyrelsen och SCB.)
Nedan visar vi sambandet mellan å ena sidan en kombination av ergonomisk påfrestning och ont i kroppen och å den andra sidan stor sjukersättning. Som mått på ergonomisk påfrestning har vi valt att man minst en fjärdedel av tiden har någon påfrestande arbetsställning.
Vi granskar alltså följande kombinationer:
o påfrestande arbetsställning och ont i kroppen o påfrestande arbetsställning men ej ont i kroppen o ej påfrestande arbetsställning men ont i kroppen o ej påfrestande arbetsställning och ej ont i kroppen
SOU 2002:5 Bilaga 2:7
385
Män och kvinnor fördelar sig på de fyra kategorierna enligt följande:
Män 25-59 år Kvinnor 25-59 år
n andel n andel
Påfrestande arbetsställning - ont i kroppen
1 083 24% 1 218 27%
Påfrestande arbetsställning - ej ont i kroppen
614 14% 518 12%
Ej påfrestande arbetsställning -ont i kroppen
843 19% 1 145 26%
Ej påfrestande arbetsställning - ej ont i kroppen 1 936 43% 1 563 35%
Män 50-59 år Kvinnor 50-59 år
n andel n andel
Påfrestande arbetsställning - ont i kroppen
317 27% 332 29%
Påfrestande arbetsställning - ej ont i kroppen
120 10% 104 9%
Ej påfrestande arbetsställning -ont i kroppen
273 24% 337 29%
Ej påfrestande arbetsställning - ej ont i kroppen
44539%
383 33%
Påfrestande arbetsställning – ont i kroppen Utfall som andel med stor och med liten sjukersättning under tidsperioden 1996-1999. Procent. Män 25-59 år
Relativ risk avseende stor sjukersättning
kategori 1-4 kategori 2-4 kategori 3-4 4,8 1,9 2,9
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Ej påfrestande arbetsställn - ej ont (4)
Ej påfrestande arbetsställn - ont (3) Påfrestande arbetsställn - ej ont (2)
Påfrestande arbetsställn - ont (1)
stor sjukers liten sjukers
Bilaga 2:7 SOU 2002:5
386
Påfrestande arbetsställning – ont i kroppen Utfall som andel med stor och med liten sjukersättning under tidsperioden 1996-1999. Kvinnor 25-59 år
Relativ risk avseende stor sjukersättning
kategori 1-4 kategori 2-4 kategori 3-4 4,0 1,1* 2,6
* Ej sign.
Resultaten visar för såväl kvinnor som män de högsta andelarna med stor sjukersättning för dem som 1995 hade kombinationen påfrestande arbetsställningar och ont i kroppen. De som hade ont men inte påfrestande arbetsställningar kommer därefter och före dem som visserligen har påfrestningarna men inte ont. För kvinnorna ligger de som inte hade ont lika lågt oavsett arbetsställningar.
Den relativa risken för stor sjukersättning när de med exponering och ont jämförs med dem som inte är exponerade och inte har ont är ca 4,8 för män och ca 4,0 för kvinnor. Risken är alltså fyra till fem gånger större i den mest utsatta gruppen. Kombinationen av ergonomisk påfrestning och självrapporterade besvär vid ett tillfälle kan således bidra till förutsägelser om stor sjukersättning i ett flerårsperspektiv.
Samma förhållande visas i följande diagram för kvinnor och män i åldrarna 50-59 år.
Sambanden är likartade bland kvinnor och män i åldern 50-59 år som för sysselsatta totalt.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Ej påfrestande arbetsställn - ej ont (4)
Ej påfrestande arbetsställn - ont (3) Påfrestande arbetsställn - ej ont (2)
Påfrestande arbetsställn - ont (1)
stor sjukers liten sjukers
SOU 2002:5 Bilaga 2:7
387
Påfrestande arbetsställning – ont i kroppen Utfall som andel med stor och med liten sjukersättning under tidsperioden 1996-1999. Procent. Män 50-59 år
Relativ risk avseende stor sjukersättning
kategori 1-4 kategori 2-4 kategori 3-4 5,1 2,6 3,6
Jämfört med resultaten i alla åldrar ligger andelen med stor sjukersättning på ungefär det dubbla. Bland män är risken för stor sjukersättning även här ungefär fem gånger högre om man har en påfrestande arbetsställning och ont i kroppen jämfört med om man inte har dessa problem. Den större grupp som haft någon sjukersättning under de fyra åren 1996-1999 utgör nära hälften av männen som 1995 hade påfrestningar och ont kroppen (minst en dag i veckan). Det innebär samtidigt att drygt hälften i denna grupp trots allt inte haft någon ersättning alls från försäkringskassan.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
Ej påfrestande arbetsställn - ej ont (4)
Ej påfrestande arbetsställn - ont (3) Påfrestande arbetsställn - ej ont (2)
Påfrestande arbetsställn - ont (1)
stor sjukers liten sjukers
Bilaga 2:7 SOU 2002:5
388
Påfrestande arbetsställning – ont i kroppen Utfall som andel med stor och med liten sjukersättning under tidsperioden 1996-1999. Kvinnor 50-59 år
Relativ risk avseende stor sjukersättning
kategori 1-4 kategori 2-4 kategori 3-4 2,5 0,6* 1,8
* Ej sign.
Bland de äldre kvinnorna är resultaten likartade dem för kvinnor totalt. De relativa risktalen är dock något lägre. Återigen visas för kvinnorna att de som redan 1995 hade ont i relativt stor utsträckning har haft stor sjukersättning under åren därefter. De som inte hade ont har en betydligt mindre sådan risk. Den ganska lilla grupp som hade påfrestande arbetsställningar men inte ont i kroppen (ca 9 procent av populationen) förefaller ha klarat sig bäst, alltså bättre än dem som inte hade påfrestande arbetsställning. Förklaringarna kan vara flera, men en är att den gruppen delvis kan vara ett positivt urval just genom att de i varje fall 1995 klarat påfrestningarna utan att få besvär.
Redan när vi såg på kvinnor i alla åldrar var det i den mest utsatta gruppen nära hälften som hade haft någon sjukersättning. Bland de äldre är andelen på samma nivå. Stor ersättning är endast något vanligare i den äldre gruppen. Denna brist på ålderssamband skulle kunna vara ett resultat av att en del av de kvinnor som var så utsatta 1995 och var minst i femtioårsåldern under de följande åren har måst förändra sin arbetssituation.
I åldern 50-59 år är likheten stor mellan resultaten för de mest utsatta kvinnorna och männen. Ungefär en av sex har haft stor sjukersättning och ungefär varannan har haft åtminstone någon sjukersättning under 1996-1999.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
Ej påfrestande arbetsställn - ej ont (4)
Ej påfrestande arbetsställn - ont (3) Påfrestande arbetsställn - ej ont (2)
Påfrestande arbetsställn - ont (1)
stor sjukers liten sjukers
SOU 2002:5 Bilaga 2:7
389
Socioekonomisk indelning (SEI)
Den socioekonomiska indelningen (SEI) bestäms av typ av yrke och hur lång utbildning som normalt fordras för yrket. Ett skäl för att vi väljer denna grövre indelning istället för yrke är att den yrkeskodning som användes i Arbetsmiljöundersökningen 1995 inte var den nu aktuella SSYK. Samtidigt visar sig ofta just den grövre indelningen enligt SEI gruppera individer på ett sätt som väl återspeglar de stora skillnaderna i arbetslivet beträffande arbetsmiljön, men det innebär även samband med bl.a. individens utbildningsnivå och inkomstförhållanden.
Socioekonomisk indelning (SEI) Utfall som andel med stor och med liten sjukersättning under tidsperioden 1996-1999. Procent. Män 25-59 år
Relativ risk avseende stor sjukersättning: kategori 1-5 kategori 2-5 kategori 3-5 kategori 4-5 kategori 6-5 5,2 3,4 3,0 1,5* 3,7
*Ej sign
När högre tjänstemän jämförs med övriga socioekonomiska kategorier skiljer sig utfallet avseende stor sjukersättning på ett mycket kraftfullt sätt gentemot samtliga övriga kategorier undantaget tjänstemän på mellannivå. Risken för ett negativt utfall är drygt fem gånger så stor för ej facklärda arbetare som för högre tjänstemän. Det är slående att denna ganska ”traditionella” indelning i socioekonomiska grupper ger så markanta skillnader i risker för negativt utfall i form av förtidspension och sjukskrivningar.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Företagare (6)
Högre tjänstemän (5)
Tjänstemän, mellannivå (4)
Lägre tjänstemän (3) Facklärda arbetare (2) Ej facklärda arbetare (1)
stor sjukers liten sjukers
Bilaga 2:7 SOU 2002:5
390
Bland män är resultaten ganska lika för högre tjänstemän och tjänstemän på mellannivå, och båda skiljer sig markant från övriga grupper. Som framgår nedan är det inte så bland kvinnorna.
Skillnaderna är stora - om än inte lika dramatiska – när man ser till dem som varit sjukskrivna åtminstone någon gång 1996-1999. Jämfört med högre tjänstemän är andelen som haft åtminstone liten sjukersättning minst dubbelt så stor för arbetargrupperna och företagarna.
Socioekonomisk indelning (SEI) Utfall som andel med stor och med liten sjukersättning under tidsperioden 1996-1999. Procent. Kvinnor 25-59 år
Relativ risk avseende stor sjukersättning: kategori 1-5 kategori 2-5 kategori 3-5 kategori 4-5 kategori 6-5 3,2 1,9 1,3* 2,0 2,0
*Ej sign
För kvinnor skiljer sig utfallet för högre tjänstemän signifikant gentemot samtliga övriga kategorier undantaget lägre tjänstemän. Risken för ett negativt utfall är drygt tre gånger så stor för ej facklärda arbetare som för högre tjänstemän. Ett intressant förhållande är de höga andelarna med sjukersättning bland kvinnliga tjänstemän på mellannivå. Här finns bl.a. flera yrken inom vård (sjuksköterskor) och utbildning (lärare). Bland kvinnor – men inte bland män - är tjänstemännen på mellannivå en tydlig riskgrupp.
Hela 87 procent av de manliga högre tjänstemännen har ingen sjukersättning alls under perioden 1996-1999, motsvarande andel för de kvinnliga ej facklärda arbetarna är 54 procent.
0 5 10 1 5 20 2 5 30 35 40 45 50
Företagare (6)
Högre tjänstemän (5)
Tjänstemän, mellannivå (4)
Lägre tjänstemän (3) Facklärda arbetare (2) Ej facklärda arbetare (1)
stor sjukers liten sjukers
SOU 2002:5 Bilaga 2:7
391
Män och kvinnor fördelar sig på de sex kategorierna enligt följande:
Män 25-59 år Kvinnor 25-59 år
n andel
n andel
Ej facklärda arbetare
890 20% 1 132 25%
Facklärda arbetare
899 20% 561 12%
Lägre tjänstemän
496 11% 938 21%
Tjänstemän, mellannivå 890 20% 1 066 24% Högre tjänstemän 798 18% 582 13% Företagare 535 12% 223 5%
Sektor
Nedan visas hur förekomsten av sjukersättning 1996-1999 varierar med vilken samhällssektor man arbetade inom 1995. Sektorerna har sin speciella blandning av verksamheter, arbetsorganisationer och arbetsmiljö, och den ekonomiska situationen var i slutet av 1995 något olika i sektorerna. Medan den enskilda sektorn hade haft flera år av lågkonjunktur med minskning av antalet sysselsatta stod många kommuner och landsting mitt i stora neddragningar och omorganisationer, som skulle fortsätta flera år framöver.
Utfall 1996-1999 per sektor. Andel i procent. Män 25-59 år 1995.
Andelen män som haft stor sjukersättning skiljer sig inte mycket mellan sektorerna utom för de landstingsanställda, men det bygger på ett litet antal svarande i vårt urval. Om man ser till dem som fått någon sjukersättning alls under de fyra aktuella åren är det något mindre vanligt bland män som arbetade i den statliga sektorn.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Privat sektor
Landstingskom sektor
Kommunal sektor
Statlig sektor
stor sjukers liten sjukers
Bilaga 2:7 SOU 2002:5
392
Utfall 1996-1999 per sektor. Andel i procent. Kvinnor 25-59 år 1995.
Kvinnor anställda inom kommunerna har en signifikant högre andel med stor sjukersättning jämfört med kvinnor anställda inom landstingen. Avseende andelen med förekomst av sjukersättning (inklusive sjukbidrag/förtidspension) är denna signifikant högre bland kommunalt anställda kvinnor än bland kvinnor anställda inom övriga sektorer. Närmare 600 000 kvinnor i åldern 25-59 år arbetade 1995 inom kommunal sektor. Av dessa har cirka 50 000 en stor sjukersättning, vilket är knappt hälften av samtliga kvinnor med stor sjukersättning i åldern 25-59 år.
Män och kvinnor fördelar sig på de fyra sektorerna enligt följande:
Män 25-59 år Kvinnor 25-59 år
n andel n andel
Statlig sektor
662 15% 552 12%
Kommunal sektor
485 11% 1 635 37%
Landstingskommunal sektor
119 3% 587 13%
Privat sektor
3 211 72% 1 699 38%
Förändrad situation mellan 1996 och 1999
I denna rapport visas utfallet - andelen med förtidspension och sjukersättning - i huvudsak sammanlagt i ett flerårsperspektiv 1996-1999. Även om materialet är stort som urvalsundersökning skulle det ge en svåröverskådlig bild om man försökte följa förändringar för de enskilda individerna år för år. Det är dock väsentligt att ändå få en översiktlig bild av i vilken utsträckning ett negativt eller positivt utfall förändras över tiden. Hur vanligt är det att de som hade en besvärlig arbetssituation 1995 med risk för mycket
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Privat sektor
Landstingskom sektor
Kommunal sektor
Statlig sektor
stor sjukers liten sjukers
SOU 2002:5 Bilaga 2:7
393
sjukskrivningar (stor ersättning) lyckas bryta den utvecklingen under de följande åren?
När vi ser till hur situationen förändrats
3
mellan 1996 och 1999
så är de som fått en försämrad situation 1999 fler än de som fått en förbättrad situation, denna tendens är generell och omfattar samtliga arbetsmiljökategorier. En bidragande orsak till detta är att den kohort som vi följer blivit tre år äldre 1999.
Män 25-59 år
Förbättrad
situation
Oförändrad
situation
Försämrad
situation
Differens förbätt-
rad- försämrad
situation
Påfr arb.st och kroppsl anstr arbete 4,4 85,3
10,3
- 5,9
Påfrestande arbetsställning
3,7 88,7
8,0
- 4,3
Kroppsligt ansträngande arbete
2,7 88,4
8,9
- 6,2
Varken påfr arb.st el kropps anstr
1,7 93,6
4,7
- 3,1
Hög anspänning
1,5 87,5
11,1
- 9,6
Passiva jobb
4,4 88,3
7,3
- 2,9
Aktiva jobb
2,4 92,7
4,9
- 2,4
Låg anspänning
3,0 89,5
7,5
- 4,5
Upprepade arb, enkelt och styrt arb 3,2 81,0
15,8 - 12,7
Upprepade arb, enkelt arbete
3,4 83,6
13,0
- 9,7
Upprepade arbetsmoment
3,6 88,3
8,0
- 4,4
Ej upprepade arbetsmoment
2,3 92,4
5,3
- 3,0
Kvinnor 25-59 år
Förbättrad
situation
Oförändrad
situation
Försämrad
situation
Differens förbätt-
rad försämrad
situation
Påfr arb.st och kroppsl anstr arbete
7,5 75,5
17,0
- 9,4
Påfrestande arbetsställning
4,4 84,7
10,9
- 6,5
Kroppsligt ansträngande arbete
4,6 83,3
12,0
- 7,4
Varken påfr arb.st el kropps anstr
2,9 87,6
9,5
- 6,6
Hög anspänning
4,9 80,8
14,3
- 9,3
Passiva jobb
5,3 84,6
10,1
- 4,8
Aktiva jobb
4,2 84,8
11,0
- 6,8
Låg anspänning
3,5 85,9
10,6
- 7,0
3
Med förändrad situation avses nybeviljade förtidspensioner/sjukbidragstagare, personer
som ej längre har sjukbidrag/förtidspension, personer som gått från halvtids förtidspension/sjukbidrag till heltid eller från heltid till halvtid, dessutom anses situationen vara förändrad om sjukersättningens andel av totalinkomsten har förändrats med mer än fem procentenheter.
Bilaga 2:7 SOU 2002:5
394
Upprepade arb, enkelt och styrt arb 5,5 80,1
14,4
- 8,9
Upprepade arb, enkelt arbete
5,7 79,0
15,1
- 9,3
Upprepade arbetsmoment
5,2 82,9
12,0
- 6,8
Ej upprepade arbetsmoment
4,0 85,6
10,4
- 6,4
Om man ser till dem som 1995 i olika avseenden var utsatta för särskilt påfrestande arbetsförhållanden hade de redan 1996 i större utsträckning än andra stor sjukersättning. Mellan 1996 och 1999 är situationen i detta avseende relativt oförändrad för de flesta. Det finns en kontinuitet i hälsa och ohälsa. Det är vanligare att ha fått sin situation försämrad än förbättrad. Som nämnts kan detta till en del bero på att man blivit äldre.
Försämringarna överväger speciellt mycket bland kvinnor och män som 1995
o arbetade med mycket upprepade och enkla moment o hade jobb med hög anspänning o hade jobb som är kroppsligt ansträngande med påfrestande arbetsställningar
I den senare gruppen har var fjärde kvinna fått någon förändring mellan 1996 och 1999. Ungefär 17 procent har fått en försämring, medan 7-8 procent fått en förbättring. En tänkbar förklaring till att så förhållandevis många fått en förbättring i denna grupp kan vara att man kanske har förändrat själva den negativa arbetssituationen genom att undvika så ergonomiskt påfrestande arbetsuppgifter.
Effekten av stigande ålder kan vara större bland dem som är utsatta för störst arbetsmiljöbelastning. Om man ser på förändringen bland de minst exponerade, är den för kvinnor i storleksordningen 5-7 procent och för män ca 3 procent.
Utfallet 1996-1999 fördelat efter utfall för år 2000
De registerdata som använts för att skapa utfallsmåttet för 1996-1999 finns ännu inte tillgängliga för år 2000. För att kunna få en viss uppfattning om hur situationen för personer inom olika utfallskategorier ser ut år 2000 redovisas nedanstående tabeller. Data för år 2000 bygger på uppgifter från RFV om nybeviljade förtidspensioner och om antal dagar med sjukersättning samt på uppgifter från AMS sökanderegister om antal dagar i arbetslöshet och/eller i arbetsmarknadspolitisk åtgärd. Kategorin Övriga
SOU 2002:5 Bilaga 2:7
395
omfattar här personer som haft sjukersättning under (men ej hela) året samt personer som redan före år 2000 hade förtidspension.
Utfallet 1996-1999 fördelat efter utfall för år 2000, män 25-59 år 1995. Andel i procent.
År 2000:
År 1996-1999:
Nybeviljad
förtidspens.
Helårssjukskrivna
Helårsarbetslösa
Helårs-
friska
Övriga
Andel av totala pop
Förtidspension/Sjukbidrag
2,3 4,6 1,2 0,0 92,0 2%
Sjukers minst 1/8 av tot.ink 10,3 30,2 5,2 25,9 28,5 3% Sjukers < 1/8 av tot.ink 1,2 3,2 2,9 69,3 23, 5 19% Ingen sjukersättning 0,0 0,1 1,4 92,2 6,3 77% Kategorierna Förtidspension/Sjukbidrag och Sjukersättning minst 1/8 av totalinkomsten motsvarar det tidigare refererade Stor sjukpenning, Sjukersättning mindre än 1/8 av totalinkomsten motsvarar Liten sjuk penning.
Av de män som under tidsperioden 1996-1999 fått nybeviljad förtidspension/sjukbidrag är ingen helårsfrisk år 2000, av dem som i övrigt haft en stor sjukersättning är var fjärde helårsfrisk år 2000, tre av tio är helårssjuka och en av tio har nybeviljats förtidspension.
Av dem som under perioden haft en liten sjukersättning är sju av tio helårsfriska år 2000, medan endast några enstaka procent är helårssjuka eller har fått förtidspension.
Utfallet 1996-1999 fördelat efter utfall för år 2000, kvinnor 25-59 år 1995. Andel i procent.
År 2000:
År 1996-1999:
Nybeviljad
förtidspens.
Helårssjukskrivna
Helårsarbetslösa
Helårs-
friska Övriga
Andel av totala pop
Förtidspension/Sjukbidrag
6,0 6,0 1,7 1,7 84,6 3%
Sjukers minst 1/8 av tot.ink 12,8 35,4 2,6 17,4 31,8 4% Sjukers < 1/8 av tot.ink 0,8 3,1 5,0 62,4 28,7 30% Ingen sjukersättning 0,0 0,1 2,8 86,0 11,2 64%
Av de kvinnor som under tidsperioden 1996-1999 fått nybeviljad förtidspension/sjukbidrag är två procent helårsfriska år 2000, av de övriga som haft en stor sjukersättning är knappt var femte helårsfrisk år 2000, tre till fyra av tio är helårssjuka och drygt en av tio har nybeviljats förtidspension.
Bilaga 2:7 SOU 2002:5
396
Av dem som under perioden haft en liten sjukersättning är sex av tio helårsfriska år 2000, medan endast några enstaka procent är helårssjuka eller har fått förtidspension.
Arbetsmiljöns utvecklig 1995-1999
I denna studie har vi påvisat en rad samband mellan arbetsmiljöbelastning och sjukersättning. De senaste årens ökning av sjukfrånvaron skulle kunna förklaras av att sådana arbetsmiljöproblem blev vanligare. Tabellen nedan ger underlag för en jämförelse mellan vissa arbetsmiljöförhållanden 1995 och 1999. Det är de arbetsmiljövariabler som använts i den tidigare analysen. Utöver måtten på exponeringar ingår här också några mått på utfall i form av ont i kroppen, olust när man går till jobbet och sömnsvårigheter till följd av jobbet. Eftersom resonemanget avser sysselsatta totalt har vi här med alla åldrar som ingår i Arbetsmiljöundersökningen d.v.s. 16-64 år.
Arbetsmiljövariabler 1995 och 1999. Kvinnor och män, 16-64 år. Andelar i procent
Män
Kvinnor
1995 1999 1995 1999
Exponeringar
Kroppslig anstr. o påfr. ställning
31,7 31,1 27,8 28,3
Påfr ställning ej kroppsl anstr
. 8,9 9,1 14,4 14,6
Kroppslig anstr.ej påfr. ställning
12,9 12,7 10,5 8,5
Varken kroppsl. anstr. eller påfr. ställn
46,6 47,2 47,3 48,6
Upprepade moment, enkelt, styrt
7,3 7,5 10,3 9,6
Upprepat, enkelt, ej styrt
8,5 9,0 11,1 10,0
Upprepat, ej enkelt, ej styrt
19,3 21,2 22,3 24,6
Ej upprepade moment
64,8 62,3 56,2 55,7
Låg anspänning
30,9 28,3 26,7 22,8
Aktiva jobb
32,5 31,2 23,4 23,4
Passiva jobb
18,0 17,7 20,6 18,7
Hög anspänning
18,6 22,8 29,3 35,1
Ont, olust, sömnproblem, varje vecka
Ont i kroppen
42,9 45,4 54,8 59,5
Olust när man går till jobbet
13,4 17,7 14,4 18,0
Sömnsvårigheter pga jobbet
15,0 18,9 16,3 21,9
SOU 2002:5 Bilaga 2:7
397
De ergonomiska påfrestningarna i form av kroppsligt ansträngande arbete och påfrestande arbetsställningar är anmärkningsvärt stabila mellan 1995 och 1999 både för kvinnor och män. Det förhåller sig likadant med upprepade, ensidiga arbetsmoment. Dessa typer av exponeringar har alltså inte ökat. Trots att de har ett tydligt samband med sjukersättningarna kan de inte förklara ökningen av andelen sysselsatta som fått stor sjukersättning.
Våra mått på krav och kontroll visar däremot förändringar. Bland männen rör det sig om en viss ökning av andelen som arbetar med hög anspänning, d.v.s. att man utsätts för stora krav i arbetet samtidigt som man har liten egenkontroll att hantera arbetssituationen. Bland kvinnorna är detta än tydligare, och andelen som har jobb med låg anspänning tenderar dessutom att minska. Denna ökning skulle till en del kunna förklara att sjukskrivningarna ökar med stigande ersättningskostnader som följd.
Beträffande de tre frågorna om olika arbetsrelaterade besvär finns för såväl kvinnor som män en tendens till ökning. Det gäller även frågorna om ont i olika kroppsdelar – och som visats ovan - utan att de frågor som direkt handlar om kroppsansträngning, arbetsställningar eller upprepade arbetsmoment visar någon motsvarande ökning.
Sammantaget framträder en bild av en relativt stabil fysisk arbetsmiljö, en viss försämring av psykisk och social arbetsmiljö och en viss ökning av ohälsa i form av såväl ont i kroppen som olust när man går till jobbet och sömnsvårigheter. Otvivelaktigt hänger en väsentlig del av sjukfrånvaron samman med arbetsmiljöns beskaffenhet, och effektiva insatser för att förbättra arbetsmiljön kan förväntas resultera i minskad ohälsa. Frågan kvarstår om hur mycket av själva ökningen av sjukfrånvaro och sjukersättningar som kan förklaras av förändringar i arbetsmiljö och arbetsrelaterade besvär. Här behöver andra förhållanden beaktas såväl i arbetssituationen som i livssituationen i stort.
Utvecklingen i olika samhällssektorer 1995-1999. Bland män är andelen med ergonomiska påfrestningar klart störst i den enskilda sektorn men förändras varken där eller i andra sektorer. Bland kvinnor är de ergonomiska påfrestningarna störst i den kommunala sektorn men stabil liksom i andra sektorer. Beträffande arbete med hög anspänning noteras bland män en viss ökning mellan 1995 och 1999. Andelen är högst inom landstingssektorn men det bygger på få svarande män. Bland kvinnorna är den höga anspänningen klart vanligast bland landstingsanställda. Arbete med hög anspänning blir vanligare mellan 1995 och 1999 i alla sektorer.
399
Vetenskaplig utvärdering av
prevention och rehabilitering
vid långvarig ohälsa
några exempel och ett förslag
Åke Nygren
Marie Åsberg Irene Jensen Eva Vingård Lennart Nathell
Jan Lisspers Stefan Eriksson Stefan Magnusson
Institutionen för klinisk neurovetenskap,
sektionerna för personskadeprevention resp. psykiatri
Institutionen för omvårdnad KAROLINSKA INSTITUTET
2001-11-05
400
401
Innehåll
Författarna................................................................................405 Bakgrund...................................................................................407
Stora nationella satsningar utan systematisk utvärdering...408 Viktigt att veta vilka sjukdomar som ökar .........................408 Rehabiliteringsforskning med försäkringsmaterial.............408 Rehabilitering av långtidssjuka med några vanliga
folksjukdomar........................................................409
Prevention av arbetsrelaterad ohälsa..................................411 Vilka ytterligare åtgärder behöver vidtas på nationell
nivå?.......................................................................412
Sammanfattningar av forskningsprojekt kring prevention och
rehabilitering ....................................................................413
AGS-registret............................................................................413 Luftvägssjukdomar – modeller för tidig diagnostik och
intervention......................................................................416
Sammanfattning ........................................................................416 Förslag ......................................................................................416 Bakgrund och syfte....................................................................417
Sjukskrivning med luftvägsdiagnos....................................417 Luftvägssymtom vid läkarbesök........................................417 Astma och KOL...............................................................418 Syfte……………...............................................................418
Astma........................................................................................419
Material och metod...........................................................419 Resultat ............................................................................420
402
KOL ............................................................................................421
Material och metod .............................................................421
Diskussion................................................................................ 423 Livsstilsförändring vid kranskärlssjukdom - grunden för en
effektiv rehabilitering och sekundärprevention................. 427
Kranskärlssjukdom och det ökade behovet av rehabilitering...... 427 Risken för hjärtsjukdom är till stor del livsstilsberoende ........... 429 Rehabilitering och sekundärprevention = livsstilsförändring..... 430 Långtidseffekter........................................................................ 432 Effekten av livsstilsförändring vid kranskärlssjukdom............... 433 Aktuella resultat – livsstilsförändring räddar liv! ....................... 434 Slutsatser .................................................................................. 438
Referenser........................................................................ 439
Depression och utmattning....................................................... 441 Bakgrund.................................................................................. 441 Depression, utbrändhet eller vad? ............................................. 442
Urvalskriterier.................................................................. 442 Tillvägagångssätt .............................................................. 443 Metoder ........................................................................... 443 Preliminära resultat .......................................................... 445 Diskussion ....................................................................... 449
Rehabilitering och prevention................................................... 450 Arbete och Hälsa - AHA.......................................................... 453 Kunskaperna från rehabiliteringsforskningen används för att
identifiera riskpatienter för långtidssjukskrivning............. 455
Projektets potential och nytta för de anställda och företaget..... 455 Nuläge...................................................................................... 456
Företagen aktiva och gott samarbete har uppnåtts............ 456 Utbildning i AHA-metodiken ger ökad effekt.................. 456 Metodutveckling engagerar............................................... 457
403
Den anställdes upplevelse av företagets och FHV:s
engagemang vid ohälsa............................................457
Rehabiliteringsutredning saknas generellt..........................457 Kartläggningsmetodiken ger resultat.................................458 Återkoppling ....................................................................458
Resultat.....................................................................................459
Hälsa och Livsstil..............................................................459 Företagens utvecklingsarbete............................................460 Hälsoförebyggande arbete möjligt – vidmakthållande
viktigt.....................................................................461
Hälsoekonomi – effektivitet/produktivitet........................461 Viktiga kunskaper och erfarenheter från anställda och
företag....................................................................461
HPH berör åtgärdsprogram som liknar AHA metodiken..........462 Hemsida....................................................................................462
Referenser.........................................................................462
HAKuL-projektet – Hållbar arbetshälsa i kommuner och
landsting...........................................................................465
Bakgrund och deltagare.............................................................465 Arbetsförhållanden....................................................................466
Rehabilitering ...................................................................467
Arbete och ålder........................................................................469 Sjuknärvarande - vem och varför?..............................................470 ”Utbrändhet” ............................................................................471 Livsstil.......................................................................................471 Ansvar och skyldigheter mellan anställda och arbetsgivare.........472 Närande och tärande – en kvalitativ intervjustudie.....................473 Primärprevention – Ett exempel från HAKuL- studien..............475 Hur bör arbetsplatsen se ut?......................................................476 Kunskap om hälsa –...................................................................479 Internetbaserad högskoleutbildning på distans för bättre hälsa
i arbetslivet.......................................................................479
404
Sammanfattning........................................................................ 479 Bakgrund.................................................................................. 480
Målgrupper....................................................................... 481 Investering i anställdas hälsa............................................. 483 Metoder, motivering och praktisk uppläggning................. 486
405
Författarna
Åke Nygren
Professor i personskadeprevention vid Karolinska institutet. Leg. Läkare med klinisk utbildning i traumatologi. Har de senaste 20 åren forskat på försäkringsmaterial med speciell inriktning på prevention och rehabilitering av sjukdomar och skador i trafiken och yrkeslivet.
Marie Åsberg
Professor i psykiatri, särskilt behandlingsvärdering, vid Karolinska institutet och överläkare i psykiatri vid Psykiatricentrum Karolinska. Har under de senaste 35 åren forskat främst kring depressioner och självmordsproblem.
Irene Jensen
Docent i personskadeprevention vid Karolinska institutet. Beteendevetare. Har forskat inom området prevention och rehabilitering av muskuloskelettala problem med speciell inriktning på kognitiv beteendeterapi Är f.n. projektledare för AHA projektet
Eva Vingård
Docent i yrkesmedicin. Leg. läkare. Har forskat inom prevention och rehabilitering med speciellt intresse för smärttillstånd i rörelseorganen. Är f.n. projektledare för HAKUL-projektet.
Jan Lisspers
Docent i psykologi. Leg. psykolog och leg. psykoterapeut. Beteendevetare som forskat på prevention och rehabilitering av hjärt- och kärlsjukdomar med speciell inriktning på typ A beteende.
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
406
Lennart Nathell
Leg.läk. Överläkare och specialist i lungmedicin. Forskar på prevention och rehabilitering av astma och KOL. Har specialiserat sig på utveckling och bearbetning av AFAs databas.
Stefan Eriksson
Universitetslektor vid Karolinska institutet, t f prefekt vid Institutionen för omvårdnad. Har varit med och vidareutvecklat ODL-projektet som omfattar Internet-baserad utbildning.
Stefan Magnusson
Leg. läkare. Skolläkare vid Marinens sjukvårdsskola 1981-89. Tidigare lektor vid Sköndalsinstitutet, vetenskaplig redaktör för SBUs rapporter 1988-94. Arbetar f.n. som producent och har gjort ett stort antal vetenskapliga TV program.
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
407
Bakgrund
De påtagliga framstegen inom den moderna medicinen sammanhänger i stor utsträckning med utvecklingen av vetenskapliga metoder för att utvärdera behandlingseffekter. Detta gör det möjligt att sortera bort ineffektiva behandlingsmetoder och koncentrera insatserna på sådana behandlingar som har störst möjlighet att hjälpa den sjuke. Den vetenskapliga modellen för utvärdering är helt och hållet accepterad vad gäller införandet av nya läkemedel, som inte får användas med mindre än att de prövats och granskats av de olika ländernas kontrollmyndigheter. Även om de formella kraven på nya operationsmetoder är mindre stränga, finns en klar konsensus om att de måste ha prövats vetenskapligt innan de accepteras för allmänt kliniskt bruk.
Tyvärr är den vetenskapliga utvärderingen inte lika stringent genomförd när det gäller rehabilitering och prevention. Det gäller speciellt den rehabilitering som syftar till att den sjuke skall kunna återgå till yrkesarbete. Orsakerna är flera. Arbetslivsinriktad rehabilitering/prevention är mångfacetterad. Olika sjukdomstillstånd kan ligga till grund för behovet av rehabilitering, och förutom åtgärder mot själva sjukdomen måste åtgärder på arbetsplatsen och inom privatlivet ingå.
Behövs då rehabilitering? Svaret på den frågan är tveklöst ja. När den omedelbara medicinska behandlingen är avslutad eller inte har mer att ge, behövs ändå ytterligare åtgärder för att människor med långvariga sjukdomstillstånd skall kunna återgå i arbete. Undersökningar av långtidssjukskrivna visar också att rehabilitering är något som önskas och efterfrågas av många sjuka, men att den av olika skäl ofta inte kommer till stånd.
Rehabilitering är således en åtgärd som behövs för många sjukdomstillstånd. Sjukdomar som leder till långtidssjukskrivningar är kostsamma för samhället, för arbetsgivarna och för den enskilde. Till detta skall läggas förlust av livskvalitet. Antalet långtidssjukskrivna i Sverige har aldrig varit så stort, under hela sjukförsäkringens historia, som det är idag. Myndigheter, arbetsgivare och många enskilda oroas över utvecklingen och många aktiviteter initieras för att försöka förstå och komma tillrätta med en alltmer hotfull situation.
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
408
Stora nationella satsningar utan systematisk utvärdering
Antalet sjukskrivna personer varierar över tiden. Under senare delen av 1980-talet ökade antalet långtidssjukskrivna markant. Ett flertal utredningar genomfördes vilket resulterade i att resurser frigjordes för olika åtgärder. Mer än tio miljarder har betalats ut till olika aktiviteter. Det mesta av detta har säkert varit effektivt, men strukturerad utvärdering saknas. Bristen på systematisk utvärdering medförde att när sjukskrivningarna åter ökade i slutet av 90 talet kunde man inte identifiera vilka av 80-talets åtgärder som varit effektiva, och därför borde användas på nytt. I stället måste man göra nya utredningar. Vi befinner oss i ett läge där det aldrig i sjukförsäkringens historia har funnits så många långtidssjukskrivna som det finns i dag, och vi har inte något självklart nationellt åtgärdsprogram att ta till.
Viktigt att veta vilka sjukdomar som ökar
Den offentliga statistiken ger information om den stora ökningen av långtidssjukskrivna, men den ger ingen information om vilka diagnoser det rör sig om eller om ökningen är jämnt fördelad inom olika yrkesgrupper eller olika sektorer inom näringslivet. För att en satsning på att få ner ohälsotalet skall vara verkningsfull måste man veta var det är kostnadseffektivt att sätta in åtgärder. Inom akutsjukvården är detta en självklarhet och stora ansträngningar görs för att epidemiologiskt kartlägga antalet inläggningar i olika diagnoser och därigenom planera resurserna.
För långtidssjukskrivna som behöver rehabilitering finns ingen offentlig statistik med diagnoser. Det finns inte heller särskilt många randomiserade kontrollerade studier inom de olika sjukdomsgrupper som ger upphov till långtidssjukskrivning, och som kunde ge en fingervisning om vad en effektiv rehabilitering bör innehålla.
Rehabiliteringsforskning med försäkringsmaterial
Karolinska institutet har genom samarbete med försäkringsbranschen mångårig erfarenhet av rehabiliteringsforskning och vetenskaplig utvärdering. Enheten för personskadeprevention har sedan länge samarbete med AFA sjukförsäkring (tidigare AMF
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
409
sjukförsäkring) och Alecta (tidigare SPP) inom rehabiliterings och preventionforskning.
AFA sjukförsäkring försäkrar hela SAF-LO kollektivet och hela den landstingskommunala sektorn, sammanlagt ca 2,4 miljoner personer. Ersättning ges som tillägg till sjukpenningen efter olika antal karensdagar. Sedan 1971 har AFA registrerat sjukskrivningsdiagnoser baserat på läkarintyget. Detta register har validerats och använts av Karolinska institutet i forskning sedan 1984. Sedan mitten av 1990-talet har samarbete också skett med Alecta, som försäkrar 600 000 privata tjänstemän. Under loppet av dessa samarbeten har rehabiliteringsmodeller för de 5 vanligaste långvariga sjukdomstillstånden i Sverige tagits fram och utvärderats.
De aktuella diagnoserna är:
?? Smärttillstånd i rörelseorganen ?? Hjärt- och kärlsjukdomar ?? Astma ?? Kronisk obstruktiv lungsjukdom ?? Utmattningsdepression (utbrändhet).
Tillsammans svarar dessa sjukdomstillstånd för ungefär 80 procent av samtliga långtidssjukskrivningar.
På basen av de erfarenheter som gjorts vid rehabiliteringsstudierna kan strategier för prevention tas fram, något som för närvarande görs inom ramen för samarbete mellan Karolinska institutet och de två försäkringsbolagen.
Här nedan ges en kort sammanfattning av de viktigaste resultaten hittills från dessa studier. Mer detaljerade beskrivningar ges längre fram.
Rehabilitering av långtidssjuka med några vanliga folksjukdomar
Smärttillstånd i rörelseorganen
Genomgång av AFA:s databas har vid upprepade mätningar visat att endast ca 20 procent av långtidssjukskrivna med smärttillstånd i rörelseorganen får adekvat rehabilitering. Detta är anmärkningsvärt och oacceptabelt då studier visat att antalet förtidspensioneras kan halveras om adekvata rehabiliteringsåtgärder sätts in. I studien ”Hälsoekonomisk utvärdering av rehabilitering” (HUR) konstaterades att den rehabiliteringsinsats som var mest gynnsam för nack-
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
410
ryggbesvär var s k multidisciplinära program där funktionshöjande och beteendemedicinska insatser kombinerades. Denna kombinerade behandling, som ges på Rygginstitutets kliniker, visade sig också vara kostnadseffektiv. Den totala vinsten för 157 individer som genomgick ett sådant program var mer än 10 miljoner kronor.
Astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom
Sjukdomar i andningsorganen är den vanligaste sjukskrivningsorsaken. Bland de långa sjukfallen för denna diagnosgrupp dominerar astma och KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom, d.v.s. en skada på luftrör och lungblåsor som nästan alltid beror på tobaksrökning). Risken för en förtidspension är högre för luftvägssjukdom än för andra diagnoser vid sjukskrivning längre än 60 dagar.
Vid såväl astma som KOL är tidig diagnostik väsentlig, vid astma för att kunna inleda rätt farmakologisk terapi och eliminera ogynnsam exponering, vid KOL för att aktivt hjälpa individen till ett rökstopp.
Studier har visat att såväl astma som KOL missas i hög utsträckning av sjukvården. Med en strukturerad metodik för utredning och behandling har betydande effekter på sjukfrånvaro och rökfrekvens påvisats. Även här kan man påvisa en avsevärd ekonomisk vinst på lång sikt.
Hjärt- och kärlsjukdomar
Genom att tidigt erbjuda patienter med kranskärlssjukdom en strukturerad rehabilitering har positiva resultat uppnåtts.
Långtidsresultaten visar att omfattande, beteendefokuserade interventioner för livsstilsförändring kan uppnå sina primära mål dvs. förändring av riskfaktorrelaterade livsstilsfaktorer. Den ändrade livsstilen har visat sig vara av central betydelse för kranskärlssjukdomens framtida utveckling. Detta visade sig bl.a. genom en kraftigt minskad risk för återinsjuknande och död i hjärtsjukdom bland dem som deltagit i behandlingsprogrammet.
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
411
Utmattningsdepression
Det sjukdomstillstånd som visat den kraftigaste ökningen bland framför allt offentliganställda inom vård, skola och omsorg, och bland privatanställda tjänstemän, är depression och s k utbrändhet. För närvarande pågår en kartläggning av dessa tillstånds bakgrundsorsaker och förlopp, något som är mycket litet känt tidigare. Rehabiliteringsmetoder tas också fram och kommer att prövas i en randomiserad kontrollerad studie med början 2002.
Prevention av arbetsrelaterad ohälsa
Prevention på individnivå
Genom att använda kunskaper från rehabiliteringsstudierna har preventionsstrategier kunnat tas fram, som f n prövas på 12 olika arbetsplatser med sammanlagt ca 16 000 arbetstagare.
Det har gått att identifiera individer som är i riskzonen för långtidssjukskrivning i de olika diagnoserna. Ca 30 procent av arbetstagarna löper en sådan ökad risk. Dessa personer har identifierats och interventioner har påbörjats.
Förslag till intervention på arbetsplatsen
Genom analys av risker på arbetsplatserna kan följande rekommendationer göras. Målsättningen är att hälsoekonomiskt utvärdera effekterna i ett senare skede.
?? Organisera inte om utan mycket starka skäl ?? Hejda nedskärningarna ?? Skapa en fungerande struktur för rehabilitering ?? Skaffa (alternativt vårda) en bra företagshälsovård ?? Minska den fysiska belastningen ?? Fackliga organisationer, arbetsgivare och samhälle måste samverka och inte slåss i frågor om arbetsförhållanden och rehabilitering ?? Öka den enskildes och gruppens inflytande över arbetet och dess planering ?? Anpassa kraven till kompetensen ?? Målformuleringen bör vara tydlig och alla delaktiga ?? Uppföljning bör ske av mål och beslut på alla nivåer
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
412
?? Gör ledarskapet möjligt att utöva ?? Visa uppmärksamhet, uppskattning och ge återkoppling ?? Håll ett öga på sjuknärvaron ?? Erbjud möjlighet till friskvård ?? Ställ inte de äldre utanför fortbildningsprogrammen.
De kunskaper som tagits fram måste implementeras i samhället. Det finns ett stort behov av utbildning som också påpekats av de olika pågående utredningarna. Enheten för personskadeprevention vi Karolinska institutet har påbörjat ett utbildningsprogram som kommer att kunna erbjudas primärvårdens personal, personalavdelningar, försäkringskassans personal och företagshälsovården. I första hand kommer resultaten från rehabiliterings och preventionsstudierna att ingå.
Vilka ytterligare åtgärder behöver vidtas på nationell nivå?
Ett uthålligt och samlat grepp mot ohälsa i samhället förutsätter utvärdering av olika statliga satsningar. Samma sak gäller för olika rehabiliterings- och preventionsprogram. Detta skulle kunna ske genom att inrätta ett institut eller en institution för vetenskaplig utvärdering av prevention och rehabilitering vid långvarig ohälsa. Denna enhet skall ha ansvaret för initiering och utvärdering av gjorda insatser inom prevention och rehabilitering. Statliga utredningsförslag följs upp och utvärderas så att vi vid nästa sjukskrivningsboom inte behöver starta från scratch.
En rimlig bemanning för en sådant institut bedöms vara c:a 6 seniora forskare med en basbudget på ca 10 miljoner per år. Verksamheten bör ha tillgång till en databas t.ex. AFA:s databas för att få en nationell täckning på analyserna. Institutet bör vara knutet till ett universitet. Möjligen bör två universitet samarbeta.
Institutet skall söka anslag i vanlig ordning för de olika studierna men bör ha en viss basfinansiering. Utvärdering av verksamheten bör ske vart 5:e år.
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
413
Sammanfattningar av forskningsprojekt kring prevention och rehabilitering
AGS-registret
Lennart Nathell
Vid planering av åtgärder mot ohälsan är analys av sjukskrivningar en vanlig metod. Förändringar i antalet långtidssjukskrivningar brukar användas som mått på förändringar i ohälsan. I Riksförsäkringsverkets (RFV) register kan man se att antalet sjukskrivningar varierar över tid. Under åttiotalet ökade antalet sjukskrivningar oroväckande, och ett antal utredningar initierades. I RFVs register registreras ej diagnoser. Ett stickprov görs varje höst men det finns ingen möjlighet att följa diagnosutvecklingen.
I Sverige finns en unik möjlighet att studera sjukfrånvaro i relation till bl.a. yrke och diagnos, nämligen i Avtalsgruppsjukförsäkringens (AGS) sjukskrivningsdatabas. AGS är en kollektivavtalsförsäkring som tecknats mellan arbetsmarknadens parter. Arbetsgivaren betalar försäkringspremien och ungefär 2,5 miljoner svenska arbetstagare omfattas av denna försäkring, främst ur LOkollektivet men även anställda inom kommuner, landsting samt en del egenföretagare. Sjukperioder som överstiger 14 dagar (för vissa avtal över 90 dagar) anmäls av arbetstagaren till AGS och registreras i databasen. Försäkringen betalar ut, efter olika karenstider beroende på avtal, ytterligare 10 procent av den sjukpenninggrundande inkomsten som tillägg till den ersättning som socialförsäkringen ger.
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
414
I AGS-databasen registreras bl.a. följande uppgifter:
Uppgifter om den försäkrade:
o Personnummer o Namn o Adress o Postnummer o Ort o Kommun o Län
Uppgifter om sjukfallet
o Startdatum ( = anmälningsdatum) o Datum för första ersatta dag o Datum för senaste/sista ersatta o Status ( pågående eller avslutat) o Ersättningsbelopp
Uppgifter av medicinsk art
o Diagnos o Antal ersatta dagar
Uppgifter om arbetsgivare mm
o Arbetsgivare o Bransch (kollektivavtalsgrupp)
Den diagnos som registreras tas från de läkarintyg som bifogas varje anmälan om sjukdom till AGS. Ett kodsystem som är modifierat från det internationella sjukdomskodningssystemet (ICD) används.
Uppgifterna i databasen kan användas retrospektivt och kan ge upplysning om diagnoser som leder till sjukpensionering eller om en diagnos utvecklas till andra sjukdomstillstånd. Karolinska institutet har hittills använt databasen prospektivt för att initiera rehabiliteringsmetoder.
Materialet i databasen har validerats och varit underlag för flera vetenskapliga publikationer.
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
415
Referenser
Nathell L, Malmberg P, Lundbäck B, Nygren Å. Impact of
occupation on respiratory disease. Scand J Work Environ Health 2000; 26(5):382-389. Nathell L, Malmberg P, Lundback B, Nygren A. Is asthma
underestimated as a cause of sick leave? Respiratory Medicine 2000; 94(10):977-982. Jensen IB, Bergstrom G, Ljungquist T, Bodin L, Nygren, AL. A
randomized controlled component analysis of a behavioral medicine rehabilitation program for chronic spinal pain: are the effects dependent on gender? Pain 2001; 91(1-2):65-78.
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
416
Luftvägssjukdomar – modeller för tidig diagnostik och intervention
Lennart Nathell
Sammanfattning
Sjukdomar i andningsorganen är den vanligaste sjukskrivningsorsaken. De flesta av dessa sjukdomsepisoder är kortvariga och beror på förkylning eller tillfälliga luftvägsbesvär. Bland de långa sjukfallen i denna diagnosgrupp dominerar astma och KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom, d.v.s. skador på luftrör och lungblåsor förorsakade av tobaksrökning). Risken för en förtidspension är högre för luftvägssjukdom än för andra diagnoser vid sjukskrivning längre än 60 dagar.
Vid såväl astma som KOL är tidig diagnostik väsentlig, vid astma för att kunna inleda rätt farmakologisk terapi och eliminera ogynnsam exponering, vid KOL för att aktivt hjälpa individen till ett rökstopp.
Studier har visat att såväl astma som KOL missas i hög utsträckning av sjukvården. Med en strukturerad metodik för utredning och behandling har betydande effekter på sjukfrånvaro och rökfrekvens påvisats.
Förslag
?? Personer med luftvägssymtom, som är av den graden att sjukskrivning längre än 14 dagar erfordras, utreds på ett strukturerat sätt med misstanke på astma. ?? Personer med astma och sjukskrivningshistorik för luftvägssymtom erbjuds rehabilitering eller strukturerad behandling och regelbunden uppföljning.
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
417
?? Personer äldre än 40 år oavsett symtom och som röker dagligen undersöks med spirometri (lungfunktionsundersökning) med misstanke på KOL och aktiva hjälpåtgärder för rökstopp initieras för de med sänkt lungfunktion. Detta bör i första hand skötas av företagshälsovård och i andra hand av primärvården.
Vid såväl astma som KOL är tidig diagnostik väsentlig, vid astma för att kunna inleda rätt farmakologisk terapi och eliminera ogynnsam exponering, vid KOL för att aktivt hjälpa individen till ett rökstopp.
Studier har visat att såväl astma som KOL missas i hög utsträckning av sjukvården. Med en strukturerad metodik för utredning och behandling har betydande effekter på sjukfrånvaro och rökfrekvens påvisats.
Bakgrund och syfte
Sjukskrivning med luftvägsdiagnos
Den vanligaste sjukskrivningsorsaken i Sverige är sjukdomar eller symtom från andningsorganen. Denna diagnosgrupp stod år 1990 för 41 procent av alla sjukfall. Andelen långa sjukfall (181-360 dagar) i andningsorganens sjukdomar är däremot relativt låg och stod år 1990 för 3 procent av fallen (1). Personer sjukskrivna i 60 dagar eller mer för sjukdomar i andningsorganen har en 50 procentig ökad risk, jämfört med andra diagnoser, att bli förtidspensionerade enligt en rapport från RFV (2). Av andningsorganens sjukdomar står de s.k. obstruktiva lungsjukdomarna för 79 procent av de långa sjukfallen (3). Till de obstruktiva lungsjukdomarna räknas astma och KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom). Utmärkande för båda dessa sjukdomar är att långtidsförloppet högst väsentligt kan påverkas om de upptäcks i tid och behandlas i ett tidigt skede.
Luftvägssymtom vid läkarbesök
Luftvägssymtom är även en vanlig anledning till läkarbesök inom primärvården. Av de omkring 12 miljoner läkarbesök som gjordes år 2000 hos vårdcentraler och husläkare, så var problem från andningsvägarna den vanligaste besöksorsaken (12,6 procent av besöken) näst efter symtom från skelett, muskler eller bindväv,
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
418
vanligtvis någon form av värk (13,7 procent av besöken) (4). Det fordras strukturerade undersökningsmetoder för att skilja ut de personer där ytterligare åtgärder krävs bland dessa mer än 1,5 miljoner läkarbesök för symtom från luftvägarna.
Astma och KOL
Om förloppet vid astma ska påverkas krävs, förutom en korrekt diagnos, en livslång medicinering och att exponering som försämrar andningen elimineras (5). Sjukdomen KOL, som i över 90 procent av fallen orsakas av tobaksrökning, innebär en mycket långsam och gradvis försämring av lungfunktionen och leder på sikt till andningsinvaliditet och död. Förloppet är långsamt och de drabbade vänjer sig vid sin funktionsnedsättning och söker inte sjukvård i tid för sin andfåddhet. Det enda botemedlet mot KOL är tidig upptäckt och rökstopp (6). Diagnosen KOL ställs med hjälp av lungfunktionsundersökning. Undersökningen är billig och enkel men utförs idag inte rutinmässigt. KOL är idag den enda av de stora folksjukdomarna där dödligheten ökar. Den är i dag globalt sett världens femte vanligaste dödsorsak och kommer år 2020 att vara den tredje vanligaste (7). Andelen drabbade i vårt land beräknas vara omkring 400 000 personer och ökar stadigt beroende på förändringar i rökvanor 30-50 år bakåt i tiden och ålderspyramidens utseende. Den tidiga rökdebuten hos dem som idag har symtomgivande KOL gör att denna sjukskrivningsdiagnos blir allt vanligare bland personer i arbetsför ålder. Kostnaderna per person med KOL och år för samhället är beroende av svårighetsgraden och ju svårare sjukdom desto högre andel utgörs av indirekta kostnader. För de med lindrig sjukdom beräknas kostnaden till 2 513 kr per person med KOL och år och för de med svårare sjukdom till 107 971 kr per person med KOL och år (8).
Syfte
Vid Sektionen för Personskadeprevention har sedan början av 90talet ett systematiskt forsknings- och utvecklingsarbete skett i samarbete med landets ledande lungexpertis för att ta fram utrednings- och behandlingsmodeller för astma och KOL. Målet har varit att tidigare än idag kunna ställa diagnoserna astma och KOL samt att vetenskapligt utvärdera metoder för tidig rehabilitering
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
419
och intervention. Det långsiktiga syftet har varit att förbättra livskvaliteten hos de drabbade individerna och att minska antalet sjukskrivningsdagar.
Astma
Material och metod
AGS registret
AGS (Avtalsgruppsjukförsäkring) är en kollektivavtalsförsäkring som tecknats mellan arbetsmarknadens parter. Arbetsgivaren betalar försäkringspremien och ungefär 2.5 miljoner svenska arbetstagare omfattas av denna försäkring, främst ur LO (Landsorganisationen)-kollektivet men även anställda inom kommuner och landsting. Sjukperioder anmäls till AGS av de försäkrade och registreras i en databas. Försäkringen betalar ut, efter olika karenstider beroende på avtal, ytterligare 10 procent av den sjukpenninggrundande inkomsten som tillägg till den ersättning som socialförsäkringen ger (9-10). I AGS-databasen registreras bl.a. sjukdomsdiagnos, sjukperiodens längd, kön, ålder, adress, arbetsgivare och kollektivavtalsgrupp. Den diagnos som registreras tas från de läkarintyg som bifogas varje anmälan om sjukdom till AGS.
Identifiering av personer med astma
Personer födda 1941-01-01 registrerade i AGS-databasen under perioden 940101-960229 deltog i en undersökning i tre steg med validerade undersökningsinstrument för att ta fram en grupp med säkerställd astma. I steg ett användes en enkät med frågor om luftvägssymtom och luftvägsdiagnoser. I steg två genomfördes telefonintervjuer och i steg tre utfördes olika medicinska undersökningar. I varje steg snävades det geografiska området in och efter sista steget kunde en verifierad astmadiagnos ställas hos 237 personer. Av dessa var 198 intresserade av att delta i en lottning till antingen ett strukturerat internatrehabiliteringsprogram för personer med astma förlagt till Åre eller till att få den gängse vård som erbjuds på hemorten.
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
420
Rehabiliteringsprogrammet
Årekliniken är en specialklinik för rehabilitering av personer med astma, KOL, övervikt och utmattningsdepression. Huvudmålet för astmaverksamheten är att genom kunskap, livsstilsförändringar, fysisk träning och farmakologisk optimering få deltagarna till aktiva människor trots sin luftrörssjukdom. I rehabiliteringsteamet ingår läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, psykolog, dietist och laboratoriepersonal. Rehabiliteringen sker i internatform under 2-4 veckor. Efter utskrivningen stöttas och uppmuntras patienten genom regelbundna telefonsamtal att följa sin rehabiliteringsplan och vidmakthålla de livsstilförändringar som genomförts.
Resultat
Av dem som var sjukskrivna för luftvägssymtom och registrerats i AGS uppfyllde 61 procent kriterierna för astma. Av dessa hade bara drygt hälften tidigare fått en astmadiagnos av läkare trots att de varit sjukskrivna i mer än 14 dagar. Vid uppföljning ett år efter interventionen hade de som genomgått rehabilitering vid Årekliniken i genomsnitt minskat antalet sjukskrivningsdagar (-6,7 dagar) jämfört med ett år före. Kontrollgruppen hade ökat antalet sjukskrivningsdagar (+13 dagar). De hade dessutom bara ca hälften så många beviljade förtidspensioner och antal förlorade arbetsår p.g.a. förtidspension, figur 1.
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
421
Figur 1. Ett årsresultat av rehabiliteringsåtgärder vid astma, en randomiserad kontrollerad studie.
KOL
Material och metod
Identifiering av personer med KOL
Med ett tvåstegsförfarande identifierades rökare med KOL. I steg ett kartlades rökvanorna bland personer 40- 60 år registrerade i AGS-databasen och bosatta i vissa utvalda geografiska områden. I steg två utfördes en lungfunktionsundersökning bland de som dagligen rökte mer än 8 cigarretter.
Rökstoppsprogrammet
Rökstoppsprogrammet är ettårigt och drivs från Årekliniken. Programmet baseras på det vetenskap inom området som finns idag (11). Syftet med programmet är att lära ut strategier och skapa verktyg så att rökaren lättare kan bli av med sitt nikotinberoende och bli rökfri. Målen är rökstopp med vidmakthållning och livslång
-6,7
13,0
7,0
13,3
120
211
-10
-5
0 5 10 15
Rehabiliteringsgrupp
(n=101)
Kontrollgrupp (n=98)
Antal Sjukdagar och antal bevijade
förtidspensioner
0 50 100 150 200 250
Antal förlorade arbetsår
Förändring, antal sjukdagar per år
Beviljade förtidspensioner (omräknat till helår) Antal förlorade arbetsår
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
422
rökfrihet. Behandlingsteamet består av läkare, sjuksköterska/rökfrihetshandledare, biomedicinsk analytiker, sjukgymnast, psykolog och dietist. I två veckor innan deltagaren kommer till Åre kartläggs rökningen genom registreringar och en minskning av rökningen med 25 procent rekommenderas. Tredje dagen vid Årekliniken genomförs rökstoppet. Deltagarna träffas i grupp dagligen där rökningen och framför allt upplevelser och strategier för att förbli rökfri diskuteras. Under en mellanperiod hemma registrerar deltagaren sina röksug (och ev. rökta cigaretter) samt motionsvanor. Deltagaren kommer därefter tillbaka till Årekliniken tillsammans med en närstående. Programmet och svårigheterna med rökfrihet förklaras och diskuteras med närstående. Efter vistelsen fortsätter deltagaren att registrera röksug och motionsvanor i ytterligare 10 månader för att tydliggöra att arbetet fortsätter. Alla registreringar sänds till Årekliniken där grafer ritas och kommenteras och besvaras skriftligen av handledaren. Sjuksköterskan/handledaren följer upp varje deltagare via telefon mellan de två Årevistelserna samt efter 4, 6 och 12 månader.
Resultat
Totalt skickades 43 784 enkäter ut och 33 765 (77 procent) analyserbara svar erhölls. Av dessa var 26 procent dagligrökare och 4 808 personer erbjöds att genomgå en lungfunktionsundersökning. Lungfunktionsunderökning utfördes på 3 887 personer (81 procent av de erbjudna) och i 17 procent av fallen kunde diagnosen KOL ställas enligt något skärpta europeiska diagnoskriterier (12). Endast 18 procent av dem som fick en KOLdiagnos hade tidigare fått diagnosen KOL av läkare.
De personer med KOL som identifierades fick möjligheten att delta i lottdragning till antingen rökstoppsprogrammet i Åre eller till att få remiss till sin vårdcentral eller husläkare. Till rökstoppsprogrammet i Åre lottades 247 varav 170 följts i mer än ett år och till vårdcentral lottades 233 varav 167 följts i mer än ett år. Av dem som hittills följts upp är 45,3 procent fortfarande rökfria i Åregruppen jämfört med 7,2 procent i kontrollgruppen. Dessa resultat innebär betydande hälsoekonomiska vinster, både direkta och indirekta, såväl långsiktigt som kortsiktigt. Dessa vinster gäller inte enbart kostnaderna för KOL utan även hälsoekonomiska vinster för andra rökorsakade sjukdomar.
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
423
Figur 2. Andel (i %) rökfria ett år efter att interventionen inleddes.
Diskussion
Luftvägssymtom är vanliga och i regel övergående. De står för majoriteten av de korta sjukskrivningarna samt för en stor del av läkarbesöken i den öppna sjukvården. Men bland de vanliga övergående förkylningarna finns individer med symtom som beror på kroniska men behandlingsbara sjukdomar. Idag missas såväl astma- som KOL-diagnosen ofta vilket kan vara en anledning till den klart ökade risken att drabbas av sjukpensionering vid sjukfall längre än 60 dagar för luftvägssymtom. Orsaken till att dessa diagnoser missas är att man inte i det dagliga patientarbetet följer en strukturerad utrednings- och behandlingsmetodik.
Det finns klara belägg för att ju tidigare man kommer in med behandling vid astma desto bättre blir långtidsresultaten, exempelvis vad gäller lungfunktion och symtom (13). Även resultaten i detta projekt visar att rehabiliteringsinsatserna för de som identifierats med astma, varav 45 procent inte tidigare hade fått någon diagnos, redan efter ett år uppvisade mycket goda resultat.
Tidig diagnostik och rökstopp det enda som kan påverka förloppet av KOL. Diagnosen ställs idag alltför sent i sjukdomsförloppet. I detta projekt hade färre än 20 procent tidigare fått diagnosen KOL av läkare, trots att samtliga varit i kontakt med sjukvården. Bland dem med svårare KOL (mindre än hälften av lungfunktionen kvar) hade 47 procent inte tidigare fått någon diagnos. Att diagnosen missas i sjukvården har troligen många
45
7
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Åre (n=170) Kontroller (n=167)
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
424
orsaker. Det dominerande symtomet vid KOL är andfåddhet. De drabbade individerna skyller sin tilltagande andfåddhet på stigande ålder samt sin rökning och nämner därför inte sina symtom. Sjukvården har inte heller haft något intresse av tidig upptäckt eftersom det inte finns någon kurativ terapi att erbjuda. Detta innebär att trots att en femtedel av den vuxna befolkningen röker och trots att KOL är en vanlig sjukdom görs det sällan lungfunktionsundersökningar med KOL som frågeställning. Men förutom en mer aktiv hållning från sjukvårdens sida för att ställa diagnosen krävs också fungerande rökstoppsprogram. Att ställa diagnosen KOL utan att erbjuda någon form av hjälp till rökstopp måste betraktas som oetiskt. Det rökstoppsprogram som utvärderats i detta projekt uppvisar mycket goda resultat och är, trots att det är ett omfattande program, kostnadseffektivt. I kommande analyser av resultaten, baserade på grad av nikotinberoende och vilja att sluta att röka, kommer värdefull kunskap att genereras om för vilka det utvärderade extensiva programmet är nödvändigt och vilka som bör kunna uppnå en hög grad av rökfrihet med enklare program.
Den undersökningsmetodik som tagits fram i dessa projekt har visat sig vara praktiskt användbar och effektiv. Den kan användas i primärvården och i företagshälsovården, i primärvården för personer som söker med luftvägsbesvär och för screening av rökare, och i företagshälsovård vid hälsokontroller. Eftersom dessa sjukdomar är vanliga ger den strukturerade utredningsmetodiken ett högt utbyte. Närmare 20 procent av rökarna mellan 40 och 60 år har KOL och 61 procent av personer sjukskrivna för luftvägssymtom mer än 14 dagar har astma (bland befolkningen i stort är förekomsten av astma mellan 8 och 10 procent). Likaså har de rehabiliteringsmodeller som utvärderats i detta projekt visat sig vara kostnadseffektiva och är färdiga att användas fullt ut. Med dessa strukturerade modeller för tidig diagnostik och tidig aktiv intervention vid astma och KOL kan sjukfrånvaron minskas för astma och KOL.
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
425
Referenser
1. Karlsson H, Klingstedt M, Rylander O. Utvecklingen av den ersatta ohälsan 1985-1996. In Swedish. (Trends in sick leave during 1985-96.). In: Marklund S, editor. Risk- & friskfaktorer. In Swedish. (Risk- and health factors.). Stockholm: Riksförsäkringsverket, 1997: 7-29.
2. Lidwall U. Friskskrivning,förtidspensionering och sammansatta riskfaktorer. In Swedish. (Recovering from sick leave, early retirement pension, and compound risk faktors.). In: Marklund S, editor. Risk- & friskfaktorer. In Swedish. (Risk- and health factors.). Stockholm: Riksförsäkringsverket, 1999: 43-60.
3. Riksförsäkringsverket. Nybeviljade förtidspensioner/sjukbidrag 1997. Statistikinformation Is-1 1998:008. 1998. Stockholm, Riksförsäkringsverket. Riksförsäkringsverket informerar.
4. Läkemedelsindustriföreningen L. Fakta 2001. Läkemedelsmarknaden och hälso- och sjukvården. 2001.
5. National Heart Lung and Blood Institute NIoH. Global initiative for asthma - Global Strategy for Asthma Management and Prevention - NHLBI/WHO Workshop report (March 1993). 95-3659. 1995.
6. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS, The et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 2001; 163(5):1256-1276.
7. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349(9064):1498-1504.
8. Jansson S-A, Ericsson Å, Jönsson E, Lundbäck B. De samhällsekonomiska konsekvenserna av KOL. Hygiea 109[2], 231. 2000.
9. Nathell L, Malmberg P, Lundbäck B, Nygren Å. Impact of occupation on respiratory disease. Scand J Work Environ Health 2000; 26(5):382-389.
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
426
10. Nathell L, Malmberg P, Lundback B, Nygren A. Is asthma underestimated as a cause of sick leave? Respiratory Medicine 2000; 94(10):977-982. 11. SBU -Statens beredning för medicinsk utvärdering. Metoder för rökavvänjning. Stockholm, 1998. 12. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, Paoletti P, Gibson J, Howard P et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Force. European Respiratory Journal 1995; 8(8):1398-1420. 13. Haahtela T. Early treatment of asthma. Allergy 1999; 54 Suppl 49:74-81.
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
427
Livsstilsförändring vid kranskärlssjukdom - grunden för en effektiv rehabilitering och sekundärprevention
Jan Lisspers
Kranskärlssjukdom och det ökade behovet av rehabilitering
Under de senaste årtiondena har frekvensen hjärtinfarkt totalt sett minskat något i Sverige, och det har också skett en tydlig förändring av fördelningen av kranskärlssjukdomar (hjärtinfarkt, kärlkramp, etc.) i befolkningen. När det gäller olika socioekonomiska grupper har utvecklingen varit synnerligen ojämn i så mån att minskningen har varit mest markant inom professionella, administrativa yrkesgrupper och bland högutbildade. Bland t ex arbetare i tillverkningsindustrin och transportsektorn, inom jordbruket, samt för kvinnor inom service- och vårdsektorn, grupper som oftast har lägre utbildning, har däremot förekomst och dödlighet i kranskärlssjukdom snarare ökat.
Trots den, totalt sett, successiva minskning som skett under de senaste decennierna, kan dock fortfarande omkring hälften av alla dödsfall och en stor andel av vård- och socialförsäkringskostnaderna i Sverige tillskrivas hjärt-kärlsjukdomar, framför allt då just kranskärlssjukdom.
De senaste åren finns tecken som tyder på att stress och annan psykosocial belastning ökat i arbetslivet och i samhället i övrigt. Stress är sedan länge ansedd som en viktig riskfaktor när det gäller kranskärlssjukdom (se nedan). Nyare forskning tyder på att stressrelaterade emotionella reaktioner, inklusive depressiva tillstånd, kan utgöra en allvarlig riskfaktor för hjärtproblem, samt att stressrelaterade utmattningstillstånd i form av s.k. ”vital utmattning” i sig utgör en faktor som kan predicera när hjärtinfarkt uppkommer. Av allt att döma vet vi ännu inte riktigt hur stora konsekvenser den ökande stressen i dagens arbetsliv kommer att få på den framtida
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
428
hjärt-kärlsjukligheten. Mera pessimistiska bedömningar tyder till och med på att det finns en risk att tendensen till successivt minskad förekomst av hjärtinfarkt och död i hjärtsjukdom i befolkningen skulle kunna komma att brytas som en konsekvens av denna ökande stressbelastning i dagens samhälle.
En viktig bakomliggande faktor vid hjärtinfarkt, angina pectoris och plötslig hjärtdöd är förträngningar som uppkommer i de artärer som förser hjärtmuskeln med blod beroende på inlagring av bl.a. fett och kolesterol, samt av förkalkningar i kärlväggarna, vilket sin tur försämrar blodtillförseln till den vävnad i hjärtmuskeln som artären försörjer. Detta kan leda till syrebrist (ischemi) och till bröstsmärta (kärlkramp, angina pectoris). Om förträngningen i sig eller i kombination med trombos (dvs. klumpar av levrat blod som fastnar vid förträngningen) helt stryper blodflödet, inträffar en hjärtinfarkt. Kranskärlsförträngningar kan också påverka hjärtats elektriska ledningssystem och leda till rytmrubbningar och därav följande plötslig hjärtdöd.
Tidigare behandlades en akut hjärtinfarkt med flera veckors sängläge. Dödligheten var hög och komplikationer förekom ofta efter utskrivning. Idag aktiveras patienterna mycket snabbare, ofta efter bara ett par dagar. På sjuttio- och åttiotalen tillkom nya kirurgiska behandlingsmetoder i form av bypass operation, vars effekter på angina ofta är dramatisk och vilken resulterar i minskad mortalitet. Senare tillkom s.k. ballongvidgning (PTCA) av förträngda kärl, som utgör ett avsevärt mindre invasivt behandlingsalternativ än bypass-operation och också har visat sig vara synnerligen effektivt. Ett viktigt genombrott i hjärtinfarktbehandlingen var snabb insättning av antikoagulantia (tromboslösande medel) med vars hjälp skadorna på hjärtvävnaden kan begränsas.
Dessa, och andra, medicinska landvinningar och förändringar när det gäller främst det akuta omhändertagandet utgör av allt att döma en viktig orsak till att dödligheten i hjärtinfarkt har kunnat minskas. Många klarar numera av en infarkt utan att den resulterar i påtaglig nedsättning av hjärtfunktionen eller av den fysiska kapaciteten i stort. På samma sätt har personer med invalidiserande kärlkrampsproblem framgångsrikt kunnat behandlas.
Dessa behandlingsframsteg medför emellertid inte minskade utan snarare ökade krav på eftervårds-, rehabiliterings- och kanske framförallt sekundärpreventiva insatser!
Allt flera överlever och kan ur rent medicinsk synvinkel återgå till en normal livsföring och i normalt arbete även efter ganska svår
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
429
kranskärlssjukdom. För att uppnå detta krävs dock för många, av både fysiologiska/kardiologiska, psykologiska och psykosociala skäl, ganska omfattande stöd- och rehabiliteringsåtgärder. Utan dessa stödåtgärder finns risk att personen ej kan rehabiliteras trots att detta alltså ur medicinsk synvinkel borde vara relativt problemfritt.
Dessutom påverkar dessa medicinska interventioner i sig inte den grundläggande kranskärlssjukdomen. Det vill säga, tendensen att kranskärlsförträngningar fortsätter att utvecklas kvarstår även efter en framgångsrik bypass operation, efter en framgångsrik PTCA-behandling eller efter framgångsrik behandling av en hjärtinfarkt. Detta visar inte minst den ökande återinsjuknandefrekvensen som kan konstateras vid långa uppföljningar efter sådana behandlingar. Detta gör att sekundärpreventiva insatser, d.v.s. insatser för att bromsa progressen av den grundläggande kranskärlssjukdomen och därmed minska risken för ett framtida återinsjuknande, är av synnerligen stor betydelse i ett längre tidsperspektiv, både för individen själv där det de facto kan vara en fråga om liv eller död - och sett ur perspektivet av samhällets vård- och socialförsäkringskostnader.
Risken för hjärtsjukdom är till stor del livsstilsberoende
Det finns nu en relativt omfattande kunskapsbas som gäller vilka faktorer som påverkar utvecklingen av kranskärlssjukdom. Traditionellt har man talat om ärftlighet, högt blodtryck, förhöjda blodfetthalter, och tobaksanvändning som de viktigaste riskfaktorerna för kranskärlssjukdom. Bland de biologiska riskfaktorerna för kranskärlssjukdom brukar man också inkludera kraftig övervikt, diabetes och numera även s.k. ”metabolt syndrom”.
Forskningen har alltmer övertygande kunnat visa att biologiska riskfaktorer som högt blodtryck, förhöjda blodfetter och diabetes (och det ”metabola syndromet”) är kopplade till faktorer i den vardagliga livsstilen som stress, kostvanor och motionsvanor, vilka därmed också utgör synnerliga centrala livsstilsbaserade riskfaktorer för att utveckla kranskärlssjukdom. Numera finns även omfattande forskning som påvisar att olika psykosociala faktorer i sig ökar risken för kranskärlssjukdom. Ett viktigt exempel på sådana faktorer är de arbetsrelaterade stressfaktorer vilka i olika epidemiologiska analyser visats vara relaterade en tydligt förhöjd dödlighet i kranskälssjukdom. Tillgång till socialt stöd är å andra
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
430
sidan en faktor som tenderar att ha en skyddande effekt mot kranskärlssjukdom. Typ-A beteende är ett ganska vanligt förekommande, speciellt stressbeteendemönster, som präglas av otålighet, tidspress, tävlingsinriktning och irritation/fientlighet/ aggressivitet vilket i stora studier påvisats ha samband med förhöjda risker för kranskärlssjukdom. Senare forskning kring Typ- A beteende tyder på att irritation, ilska och en fientlig inställning till andra människor är den del i beteendemönstret som har den starkaste kopplingen till utvecklingen av kranskärlssjukdom. Depression, och troligen även olika former av stressrelaterade ”utmattningssyndrom”, har visats ha en tydlig koppling till kranskärlssjukdom, både som en riskfaktor för en första hjärtinfarkt och som en riskfaktor för nytt framtida återinsjuknande hos hjärtinfarktpatienter.
Sammanfattningsvis kan man konstatera att en persons levnadsförhållanden och vardagliga livsstilsvanor spelar mycket stor roll för risken att utveckla kranskälssjukdom. Ogynnsamma livsstilsvanor verkar ha relativt likartade effekter både på risken för ett första insjuknande i hjärtsjukdom och för framtida återinsjuknanden efter en första sjukdomsepisod. Med andra ord spelar livsstilen och livsstilsförändring en viktig roll både för primär- och sekundärprevention av kranskärlssjukdom.
Rehabilitering och sekundärprevention = livsstilsförändring
Med ”rehabilitering” avses här insatser för att återställa en så normal funktionsnivå som möjligt (fysiskt, psykosocialt, yrkes- och livskvalitetsmässigt) efter sjukdom. Framgångsrik rehabilitering måste bedömas i termer av sina långsiktiga effekter. Att t ex åstadkomma snabb arbetsåtergång kan inte vara speciellt meningsfullt, varken för individen eller för samhället, om en effekt av detta blir ett relativt snabbt återinsjuknande. Detta är viktigt för alla sjukdomar, men kanske speciellt för kranskärlssjukdom, eftersom återinsjuknande här inte bara kan innebära ytterligare vård- eller sjukersättningsbehov, utan med viss risk kan vara fatal, t ex i form av en hjärtinfarkt med dödlig utgång. Därför är rehabiliterande eller sekundärpreventiva åtgärder av särskilt stor betydelse vid kranskärlssjukdom. Men trots att rehabilitering och sekundärprevention vid kranskärlssjukdom är en verksamhet som är så angelägen både rent mänskligt och samhällsekonomiskt är det ett synnerligen eftersatt område.
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
431
Mot bakgrund av det orsakspanorama till kranskärlssjukdom som presenterats ovan måste rehabiliterande och sekundärpreventiva åtgärder inbegripa livsstilsförändringar i vid mening. Forskningen på området tyder emellertid samtidigt på att det kan vara svårt att åstadkomma kraftfulla och framförallt varaktiga livsstilsförändringar. Detta kan kanske förklara de osäkra och varierande kliniska resultat som ofta rapporterats och den osäkerhet om värdet av sådana insatser som inte alltför sällan förekommer.
Några betydelsefulla studier tycks emellertid indikera ett ganska direkt samband mellan faktiska beteendeförändringar och centrala kliniska ändpunkter. Av stor principiell betydelse i detta sammanhang är de studier där man undersökt vilken effekt livsstilsförändring har på själva den underliggande kranskärlssjukdomen genom att direkt mäta effekten på förträngningar i kranskärlen. Redan i början av 90-talet kunde forskare vid Stanford University (Ornish m.fl.) visa att hos patienter med angiografiskt konstaterade (dvs. röntgendiagnosticerade) kranskärlsförträngningar, vilka deltagit i ett 12-månaders program för en genomgripande livsstilsförändring, kunde konstateras en tillbakagång av kärlförträngningarna. I en kontrollgrupp hade det däremot skett en fortsatt ökning av förträngningarna. Frekvensen bröstsmärtor hade samtidigt minskat dramatiskt i den behandlade gruppen, medan kontrollgruppen upplevde en kraftig ökning. Vid en 5-års uppföljning kunde konstateras att dessa resultat kvarstod och en tydlig tendens till normalisering av blodförsörjningen till hjärtmuskeln kunde konstateras i den grupp som deltagit i programmet för livsstilsförändring. Dessa uppseendeväckande resultat har senare väsentligen replikerats i ett antal olika studier, vilka dessutom tyder på att även mindre genomgripande livsstilsförändringar kan påverka både risken för nya kliniska hjärthändelser och utvecklingen av kranskärlssjukdomen.
Sammantagna ger dessa studier fog för en betydande optimism vad gäller möjligheten att med hjälp av livsstilsförändringar påverka kranskärlssjukdomens förlopp och därmed minska risken för nya sjukdomsepisoder hos patienter med diagnosticerad kranskärlssjukdom.
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
432
Långtidseffekter
En aktuell forskningssammanställning tyder på att hjärtrehabiliteringsprogram som innehöll psykosociala komponenter gav upphov till en minskning av återinsjuknanden och mortalitet jämfört med traditionella, enbart träningsinriktade program. Dessa skillnader var mest framträdande under det första uppföljningsåret och tenderade att minska därefter.
Andra studier, som undersökt mera omfattande interventioner mera specifikt inriktade mot livsstilsförändring (t.ex. de tidigare refererade Typ-A studierna) visar att mindre kliniska effekter på kort sikt kan förstärkas betydligt vid senare uppföljningar. Samma tendens har illustrerats i de svenska s.k. “Oskarshamnsstudierna“, där det framkommit att de största effekterna av det studerade intensiva rehabiliteringsprogrammet, både när det gäller arbetsåtergång och mortalitet, framkom först vid långtidsuppföljningar efter 5 och 10 år. Vid de första mätningarna, efter 12 månader, kunde överhuvudtaget inga signifikanta skillnader gentemot en “obehandlad“ referensgrupp påvisas.
Man skulle kunna spekulera i att kortvariga interventioner som innehåller ospecifikt emotionellt och psykosocialt stöd, har en effekt på tidiga återinsjuknanden. Riskfaktorrelaterade livsstilsförändringar däremot, vilka kräver mera omfattande målinriktade interventioner, kan ha en inverkan på den mera långsiktiga progressen av kranskärlssjukdomen. Om så är fallet är det rimligt att anta att de huvudsakliga effekterna av interventionen vad gäller återinsjuknande kommer att visa sig först vid senare uppföljningar, när annars progressen av kranskärlssjukdomen skulle ha kommit så långt att återinsjuknanden skulle ha kunnat börja uppkomma.
En av de få studier inom området där ekonomiska effekter av mera omfattande livsstilsförändrande interventioner har påvisats genomfördes i anslutning till de ovan nämnda ”Oskarshamnsstudierna”. Efter fem år gjordes en kostnadsanalys, och man kunde då konstatera en minskning av de genomsnittliga kostnaderna (främst socialförsäkringskostnaderna) med hela 73 500 kronor per patient i rehabiliteringsgruppen jämfört med kontrollgruppen.
Det ovanstående illustrerar dels behovet av långa uppföljningstider i utvärderingsstudier (både av kliniska och hälsoekonomiska effekter) och dels den centrala betydelse som långsiktigt vidmakthållande av livsstilsförändringar har i interventioner av detta slag.
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
433
Effekten av livsstilsförändring vid kranskärlssjukdom
Vi har inom ramen för projekten ”LIVsstilsförändring” (Nygren, Öhman & Lisspers, 1992) och ”HEUREKA-studierna” (Lisspers & Nygren, 1995) arbetat med en serie studier för att systematiskt analysera effekterna av livsstilsförändringar i rehabilitering och sekundärprevention vid kranskärlssjukdom (Lisspers, Öhman & Nygren, 1998). Det allmänna syftet har varit att utvärdera ett modernt, multifaktoriellt interventionsprogram för livsstilsförändring vad gäller främst uppnådda beteendeförändringar (motion- och kostvanor, tobaksvanor och stresshantering), effekter på hälsa och livskvalitet (t.ex. hjärtbesvär, psykiska symptom, återinsjuknande) och hälsoekonomiska konsekvenser (arbetsåtergång, sjukersättning, vårdnyttjande) dels i ett omedelbart och kortsiktigt, men framför allt i ett mera långsiktigt perspektiv.
Som diskuterats ovan, förväntas livsstilsförändringar ha en bromsande effekt på den grundläggande kranskärlssjukdomens förlopp och därmed långsiktigt minska risken för nya återinsjuknanden hos patienter med diagnosticerad kranskärlssjukdom. Detta i sin tur förväntas därmed så småningom kunna få betydande hälsoekonomiska konsekvenser i termer av bl.a. minskade vård- och socialförsäkringskostnader.
Det program som står i centrum för dessa utvärderingar, utformades inom ramen för en befintlig verksamhet i internatsmiljö (vid HälsoInvest Föllinge, utanför Östersund) och det avsågs fokusera på förändringar av en serie livsstilsfaktorer med hjälp av moderna principer för beteendepåverkan (Lisspers & Öhman, 1996). Utgångspunkten för denna modell var att i ett tvärvetenskapligt, beteendemedicinskt sammanhang applicera moderna, vetenskapligt baserade psykologiska och pedagogiska principer med en ”beteendefokuserad” inriktning för att för så många som möjligt åstadkomma optimala beteendeförändringar och vidmakthållande av dessa över lång tid. Programmet består av totalt ett års intervention. Det startar med fyra veckors internatsvistelse (från och med hösten 1999: 3 plus 1 vecka, med två månaders hemmavistelse däremellan) och därefter följer ett strukturerat "uppföljnings- och vidmakthållandeprogram" under resten av året. Programmet består av en integrerad kombination av gruppbaserade, individuella och egenstyrda aktiviteter. Personalteamet har en tvärvetenskaplig sammansättning, där experter från olika kompetensområden är huvudansvariga för uppläggning av undervisning och övrig intervention inom respektive huvudområde, speciellt vad gäller grupp-
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
434
aktiviteterna. Varje deltagare har dessutom en individuell ”handledare” som stöd för sitt eget förändringsarbete under hela interventionsåret.
Aktuella resultat – livsstilsförändring räddar liv!
Flera delstudier i projekten har genomförts och avrapporterats, medan långtidsuppföljningar fortfarande pågår i andra. Främst när det gäller analyser av de långsiktiga ekonomiska konsekvenserna av denna typ av rehabiliteringsåtgärder återstår flera studier att slutföra.
En första studie i vilken de första 292 deltagarna i programmet följdes i 12 månader (Lisspers et al, 1998a) tydde på att meningsfulla och statistiskt säkerställda förändringar i livsstilsvanor uppnåddes i programmet.
I en serie andra studier undersöks förekomst och inverkan av depression på effekten av rehabiliteringsprogrammet (Lisspers, Söderman, Sundin & Nygren, 1999; Söderman, Lisspers & Sundin, 2001a; Söderman, Lisspers & Sundin, 2001b). I dessa har hittills framkommit att (a) många hjärtpatienter har tydliga depressiva symptom, vilka (b) till viss del försvårar arbetsåtergången, och vilka (c) inte till fullo åtgärdas inom ramen för det studerade programmet. Intressant är dock att notera att (d) graden av depression inte påverkar hur stora livsstilsförändringar som uppnås i programmet, vilket möjligen kan innebära en dämpning av de negativa influenserna av depression på risken för återinsjuknande.
Den av våra pågående studier som kanske är av den största principiella betydelsen och den där vi nått längst i våra uppföljningar är den s.k. ”PTCA-studien”. I denna utnyttjades avancerad röntgendiagnostisk teknik för att direkt mäta interventionsprogrammets effekter på förträngningar i hjärtats kranskärl. Studien omfattar personer som genomgått PTCA-behandling (vid Karolinska sjukhuset) och vilka hade ytterligare minst en kliniskt icke-signifikant, men mätbar förträngning utöver den/de som PTCA-behandlats. Totalt 87 patienter randomiserades antingen till behandlingsgrupp (n=46) eller till kontrollgrupp (n=41). Behandlingsgruppen genomgick interventionsprogrammet vid HälsoInvest Föllinge, medan kontrollgruppen hänvisades till rutinmässiga eftervårdsinsatser.
Både 1-års (Lisspers et al, 1999b) och 2-årsresultat (Hofman-Bang et al, 1999b; Hofman-Bang, 1999b) har tidigare redovisats.
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
435
Signifikant större livsstilsförändringar uppnåddes i behandlingsgruppen jämfört med kontrollgruppen, vilka till stor del kvarstod även vid 24-månadersmätningen.
Som framgår av Figur 1, som visar den ”total livsstilsförändringen” (dvs. ett sammanfattande index där variabler från de olika livsstilsområdena har kombinerats), har behandlingsgruppen gjort signifikants större förändringar än kontrollgruppen, vilka synes kvarstå också vid 3-årsuppföljningen. Det kan återigen påpekas att livsstilsförändringar som redovisas här är det primära, omedelbara målet med interventionen och förväntas vara grunden för effekterna på både kranskärlssjukdomens utveckling och på de långsiktiga hälsomässiga resultaten.
Figur 1. Förändring av livsstilsvanor vid olika uppföljningstillfällen i behandlingsgrupp (fyllda cirklar) vilka deltagit i programmet vid
Hälsoinvest Föllinge, respektive en kontrollgrupp (ofyllda cirklar)
Inga tydlig positiv effekt av programmet kunde konstateras när det gäller viktminskning eller sänkningar av lipidnivåerna. Dock måste här tas i beaktande att det under uppföljningsfasen var flera i kontrollgruppen än i behandlingsgruppen som påbörjade farmakologisk behandling med moderna blodfettsänkande preparat.
Arbetsförmågan vid arbetsprov efter 12 månader hade förbättrats signifikant i behandlingsgruppen men ej i kontrollgruppen och den var signifikant högre i behandlingsgruppen än i kontroll-
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
436
gruppen både vid 12- och 24-månadersmätningarna. Intressant nog framkom även en signifikant skillnad i upplevd bröstsmärta (fortfarande dock på en låg nivå efter den framgångsrika PTCAbehandlingen) vid arbetsprovet redan efter 12 månader. Den hade ökat hos kontrollgruppen, medan det snarare var en ytterligare minskad smärtupplevelse i behandlingsgruppen. Detta kunde möjligen tolkas som att det redan då börjat ske en mera ogynnsam utveckling av kranskärlssjukdomen hos kontrollgruppen.
Vid förnyad kranskärlsröntgenundersökning vid 2-årsuppföljningen kunde det sedan konstateras att de som deltagit i interventionsprogrammet hade en mer gynnsam sjukdomsutveckling än patienterna i kontrollgruppen. Medan de senare uppvisade tydligt fortskridande försämring av kranskärlsförträngningarna hade förträngningsprocessen i det närmaste stannat upp bland de behandlade patienterna (Figur 2).
Figur 2. Genomsnittlig förändring av kranskärlsförträngningar (minimum lumen diameter, mm) efter 24 månader i interventionsgrupp (grå stapel) respektive kontrollgrupp (svart stapel). Anpassat efter Hofman-Bang, et al (1999b).
Detta överensstämmer alltså med en del tidigare redovisade studier i så mån att livsstilsförändring alltså kan bromsa fortsatt påbyggnad av kranskärlsförträngningar.
Frågan är då om denna skillnad i utveckling av den grundläggande kranskärlssjukdomen, i sin tur hade en effekt på hälsan. Vad gäller kliniska rehabiliterings- och sekundärpreventiva resultat
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
437
så framkom här samma mönster som t.ex. i de tidigare refererade ”Oskarshamnstudierna”, dvs. synnerligen svaga tidiga effekter som dock tenderar att förstärkas över tid. Det var det ingen skillnad i andelen deltagare i interventionsgrupp respektive kontrollgrupp som lagts in på sjukhus (på grund av hjärtsymptom) under det första året. Under det andra året däremot, var en signifikant större andel av kontrollgruppen inlagd jämfört med interventionsgruppen. Likaså fanns ingen skillnad i sjukskrivningsgrad under de första 12 månaderna. Därefter, under det andra uppföljningsåret, fanns dock en tendens till att sjukskrivningen ökade i kontrollgruppen men den minskade eller låg kvar på samma nivå för interventionsgruppen. Vid nyligen genomföra långtidsuppföljningar (Lisspers et al, 2001) kunde dessa tendenser ytterligare konfirmeras. Preliminära analyser av uppföljningsdata 5 år eller längre efter behandlingens start (i medeltal 6.5 år) har påvisat en oväntat tydlig positiv effekt av interventionsprogrammet på återinsjuknandefrekvensen. Vid uppföljningstillfället (1 januari, 2001) hade totalt 30 procent av behandlingsgruppen respektive 54 procent av kontrollgruppen återinsjuknat, vilket motsvarar 43 procent riskreduktion för behandlingsgruppen jämfört med kontrollgruppen.
Ingen skillnad förelåg mellan grupperna under första året (behandlingsåret) när risken för ”restenos” av PTCA-behandlade förträngningar är stor. Jämförelse av återinsjuknandefrekvensen från och med månad 9 efter starten av studien (och efter själva PTCA-behandlingen) visar ännu tydligare skillnader till behandlingsgruppens fördel (Figur 3): Tjugo procent av behandlingsgruppen jämfört med 44 procent av kontrollgruppen insjuknade under denna period (55 procent riskreduktion). Alla dessa skillnader till behandlingsgruppens fördel är statistiskt signifikanta. För både detta totala återinsjuknande och för den kardiella mortaliteten, totalt har 6 (14.6 procent) i kontrollgruppen och en (2.2 procent) avlidit, visar s.k. ”överlevnadsanalys” signifikant bättre långtidsresultat för behandlingsgruppen jämfört med kontrollgruppen.
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
438
Figur 3. Personer som återinsjuknat (hjärtinfarkt, behandling med
PTCA eller bypass kirurgi, kardiell mortalitet) fr.o.m. månad 9 efter inklusion i studien i interventionsgrupp (fyllda cirklar) samt kontrollgrupp (ofyllda cirklar).
Slutsatser
Redan 1992 fastslog Socialstyrelsens medicinska rådsgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar i skriften ”Sekundärprevention vid hjärtkärlsjukdom” (SoS-rapport 1992:16) att det är ”en rättighet att lämpliga förebyggande insatser sätts in och att patienten får den information som finns för att själv kunna förhindra återinsjuknande” (min kursivering). Tyvärr måste konstateras att fortfarande är det långt ifrån alla patienter som får del av denna rättighet. I ljuset av de här redovisade resultaten, och andra nationella och internationella forskningsresultat, måste konstateras att denna brist är synnerligen allvarlig – både för de drabbade individerna och för samhället i stort.
De långtidsresultat som här kortfattat redovisats, indikerar att omfattande, beteendefokuserade interventioner för livsstilsförändring vid rehabilitering och sekundärprevention av kranskärlssjukdom kan åstadkomma meningsfulla förändringar av riskfaktorrelaterade livsstilsvanor. Sådana förändringar av vardagliga livsstilsbeteenden är det primära målet för interventionerna, då de i sin tur
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
439
förväntas ha stor betydelse för kranskärlssjukdomens framtida utveckling, vilket också har kunnat konfirmeras i den här refererade studien, då de som ej fått möjlighet att delta i interventionsprogrammet hade en tydligt fortskridande försämring av kranskärlsförträngningarna jämfört med dem som deltagit i programmet.
Detta visade sig också senare ge tydliga utslag i kliniska och hälsorelaterade ändpunkter då en markerat minskad risk för återinsjuknande och död i hjärtsjukdom bland dem som deltagit i behandlingsprogrammet framkom vid långtidsuppföljningen.
Om de här redovisade resultaten stämmer, kan konstateras att väldigt många hjärtpatienter inte får del av sin ”rättighet” till sådana stödjande insatser som skulle kunna mer än halvera risken att återinsjukna och minska risken att avlida i hjärtsjukdom ännu mera (över en 5-7 års period).
En kraftig utvidgning av resurserna för rehabilitering och sekundärprevention vid kranskärlssjukdom är alltså i ett sådant perspektiv synnerligen motiverad och mycket angelägen både av rent mänskliga skäl och av samhällsekonomiska, då allt tyder på att minskning av återinsjuknandefrekvensen i den storleksordningen också skulle innebära en betydande minskning av vård- och socialförsäkringskostnaderna.
Referenser
Hofman-Bang, C., Lisspers, J., Nordlander, R., Nygren, Å.,
Sundin, Ö., Öhman, A. & Rydén, L. (1999a). Two year results of a controlled study of a residential rehabilitation for patients treated with percutaneous transluminal coronary angioplasty. European Heart Journal, 20, 1465-1474. Hofman-Bang, C., Svane, B., Lisspers, J., Nordlander, R., Nygren,
Å., Sundin, Ö., Öhman, A. & Rydén, L. (1999b). Effects of a multifactorial lifestyle programme on progression of atherosclerotic lesions assessed by quantitative coronary arteriography: A randomized controlled study. Ur: Hofman-Bang, C (1999) “Evaluation of a multifactorial programme on lifestyle behaviour and secondary prevention in patients with coronary artery disease. Inst för klinisk Neurovetenskap, Karolinska institutet: Doktorsavhandling. Lisspers, J, Hofman-Bang, C, Nygren, Å, Rydén, L, Sundin, Ö &
Öhman, A (2001) Long-term effects of lifestyle behaviour change after PTCA: effects on the progression of CAD and on
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
440
cardiac events. Föredrag presenterat vid ”European Society of Cardiology (ESC) XXIII Congress”, Stockholm, sept, 2001. Lisspers, J. & Nygren, Å (1995). Hälsoekonomisk utvärdering av
rehabilitering och sekundärprevention vid kranskärlssjukdom (HEUREKA). Enheten för Personskadeprevention, Karolinska institutet: Projektbeskrivning. Lisspers, J. & Öhman, A. (1996). Livsstilsförändring på livstid:
Beteendefokuserad modell för egenvård vid kranskärlssjukdom. Läkartidningen, 93, 1453-1458. Lisspers J., Söderman E., Sundin Ö. and Nygren Å. (1999) The
effects on and off depression - An exploratory study of rehabilitation and secondary prevention of coronary artery disease. Scandinavian Journal Behaviour Therapy, 28, 9-18. Lisspers, J., Sundin, Ö., Hofman-Bang, C., Nordlander, R.,
Nygren, Å., Rydén, L. & Öhman, A. (1999). Behavioral effects of a comprehensive, multifactorial program for lifestyle change after percutaneous transluminal coronary angioplasty: A prospective, randomized, controlled study. Journal of Psychosomatic Research, 46, 143-154. Lisspers, J, Öhman, A & Nygren, Å (1998) Livsstil och
Kranskärlssjukdom: En översikt av de två forskningsprojekten ”LIVsstilsförändring” och ”Hälsoekonomisk utvärdering av rehabilitering och sekundärprevention vid kranskärlssjukdom”. Ur: Nygren, Å., Lisspers, J., Andersson, L. & Jensen, I. (1998). ”Hälsoekonomisk utvärdering av rehabilitering”. Enheten för Personskadeprevention, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet. Nygren, Å., Öhman, A. & Lisspers, J (1992). LIVstilsförändring:
Sammanfattning av projektplan. Enheten för Personskadeprevention, Karolinska institutet: Projektbeskrivning. Söderman E., Lisspers J. and Sundin Ö. (2001a) Impact of
Depression on Lifestyle changes in Patients with Coronary Artery Disease (Submitted). Söderman E., Lisspers J. and Sundin Ö. (2001b) Depression as a
predictor of return to work in patients with coronary artery disease. Social Science & Medicine (In press)
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
441
Depression och utmattning
Marie Åsberg, Åke Nygren, Gunnar Rylander, Ingrid Rydmark
Under de senaste tre åren (från och med 1997) har en ökning av psykiatriska diagnoser konstaterats såväl i AFA:s som i Alectas databas. Framför allt är det diagnoserna “depression”, “utbrändhet” och “stressreaktion” som ökat, och i vissa grupper är idag depression den vanligaste orsaken till långtidssjukskrivning. Försäkringsmaterialen erbjuder en möjlighet att kartlägga och förstå orsakerna till den dramatiska ökningen i psykisk sjuklighet, och brett upplagda undersökningar av dessa problem pågår f n vid enheterna för personskadeprevention resp. psykiatri vid KI:s institution för klinisk neurovetenskap. Eftersom detta program ännu är i sin början, finns resultat idag endast för kartläggningsdelen, medan rehabiliteringsdelen fortfarande pågår. Programmet bygger i stor utsträckning på den design som tagits fram under loppet av de tidigare beskrivna undersökningarna av rehabilitering vid olika folksjukdomar. Den omfattar också studier av försök till prevention av “utbrändhet” hos offentliganställda.
Bakgrund
Under det tre senaste åren har antalet långtidssjukskrivna ökat dramatiskt i Sverige. Även stressrelaterade arbetsskador har ökat. Att döma av Alectas och AFA:s (AMF) databaser kan en stor del av ökningen i långtidssjukskrivning förklaras av att fler människor än tidigare sjukskrivs för depression och besläktade tillstånd (ångesttillstånd, stresstillstånd, s k utbrändhet).
I Alectas databas har de tre psykiatriska diagnoserna depression, stressreaktion samt utbrändhet blivit de vanligaste sjukskrivningsdiagnoserna år 2000, före rygg- och muskelvärk som tidigare var de
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
442
vanligaste sjukskrivningsorsakerna. Av de psykiatriska diagnoserna stod depression, stessreaktion och utbrändhet samt ångestsyndrom för 92,7 procent 1999, respektive 96procent 2000 (till nov), av alla psykiatriska diagnoser.
Även om internationella epidemiologiska studier visar att förekomsten av depression ökat i hela västvärlden under flera decennier, är en så snabb och stor ökning som den aktuella svenska anmärkningsvärd, och det finns skäl att fråga sig vad den beror på. Många depressioner utlöses av ogynnsamma miljöfaktorer, och en ändring i människors levnadsomständigheter kan vara en tänkbar orsak. Men ökningen kan också tänkas bero på att människor över huvud taget är mer benägna, eller mindre rädda, för att sjukskriva sig nu än för några år sedan. Det kan också vara så att de sjukskrivande läkarna, eller deras patienter, är mer villiga att tillstå att arbetsoförmågan beror på en psykisk störning som depression eller ångest, och inte på en kroppslig sjukdom som ont i ryggen eller andra smärttillstånd.
Depression, utbrändhet eller vad?
Undersökningens pilotfas, som nyligen slutförts, syftar till att klarlägga bakgrund och symtombild hos tjänstemän som varit sjukskrivna i tre månader eller mer för depression eller besläktade tillstånd (stressreaktioner, ångesttillstånd, utbrändhet). Avsikten är att lägga erfarenheterna från denna pilotstudie till grund för behandlings- och rehabiliteringsprogram. Utformning av sådana program pågår nu. De avses sedermera prövas på sedvanligt sätt i randomiserade kontrollerade studier.
Urvalskriterier
Långtidssjukskrivna tjänstemän, försäkrade av SPP, som varit sjukskrivna i tre månader eller mer inbjöds att delta i studien, som påbörjades hösten 1998. Alla de långtidssjukskrivna fick ett brev där de tillfrågades om de ville delta i undersökningen, under förutsättning att de uppfyllde nedanstående kriterier.
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
443
?? Sjukskrivningsdiagnos enligt läkarintyg till försäkringskassan skulle inrymmas i någon av kategorierna depression, ångestreaktion, reaktion på stress, eller utbrändhet; ?? Boende i Stockholm eller Mälardalen; ?? Ålder under 60 år.
274 brev skickades ut. I brevet informerades patienterna om att vi avsåg att ta kontakt med dem per telefon, men att de patienter som inte ville bli kontaktade kunde meddela detta till oss. 8 patienter meddelade direkt att de inte ville delta. 42 patienter kunde vi inte komma i kontakt med eftersom de hade hemligt nummer eller inte svarade på telefonsamtal. De 224 patienter som vi kunde nå per telefon fick ytterligare information om studiens syfte och uppläggning, och tillfrågades därefter om de samtyckte till deltagande eller ej. 62 personer avböjde deltagande i detta skede. Flera hade återgått i arbete, andra önskade inte delta i någon studie som hade med psykiatri att göra. 162 personer sade preliminärt ja till deltagande, men 12 av dessa ringde sedermera återbud. Patientrekryteringen pågår och 150 patienter har undersökts och sammanställts.
Tillvägagångssätt
Patienterna kom till sektionen för personskadeprevention som är belägen i Kungliga Myntets lokaler på Hantverkargatan, Kungsholmen. Undersökningen, som pågick c:a 5-6 timmar omfattade ingående öppna och semistrukturerade intervjuer enligt nedan. Försökspersonerna lämnade blod- och urinprov samt fyllde i en serie personlighetsformulär.
Metoder
Psykiatrisk diagnostik
Som nämnts gjorde vi patienturvalet på grundval av de diagnoser som stod på läkarintygen till försäkringskassan. I ungefär två tredjedelar (64procent) av fallen hade intygen utfärdas av läkare som inte var specialister i psykiatri. Vårt första steg var därför att försöka ta reda på vad som eventuellt dolde sig bakom dessa preliminära diagnoser.
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
444
Vi använde därför en strukturerad kliniska intervju, SCID-I (Structured Clinical Interview for the DSM-IV). SCID-intervjun ger en psykiatrisk diagnos enligt ett amerikanskt diagnossystem, the Diagnostic and Statistical Manual of the American Psychiatric Association (DSM, Version IV). DSM-systemet är internationellt välkänt och accepterat, framför allt i forskningssammanhang. Dess stora fördel är att det minimerar godtyckligheten i diagnoser som med nödvändighet måste bygga på symtom som inte kan observeras direkt eller mätas i laboratorieprover. Intervjun ger en psykiatrisk diagnos som bygger på fasta kriterier och som är både pålitlig och kommunicerbar.
Intervjun inleddes med ett öppet samtal kring patienternas problem och orsakerna till sjukskrivningen. Försökspersonerna tillfrågades också om eventuell behandling, och om de upplevt den som bra eller ej. Efter denna intervju, som kunde ta 1,5-3,5 timmar(ofta med en bensträckare under tiden), togs en kort paus, och därefter vidtog en ny intervjuomgång.
Ev. personlighetsstörning diagnostiserades enligt DIP-intervjun (The Diagnostic Interview for Personality Disorder) som ger diagnos såväl enligt DSM-IV som enligt WHO-klassifikationen ICD-10. Med personlighetsstörning menar man långvariga och bestående avvikande sätt att uppleva omvärlden och bete sig, till exempel en genomgripande och överdriven misstänksamhet och känsla av att omvärlden vill en ont (paranoid personlighetsstörning), eller en genomgående oförmåga att modulera och reglera affekter parad med svårighet att skapa stabila och positiva relationer med andra (borderline personlighetsstörning), eller en ökad beredskap att reagera med stark oro och undvika en rad situationer (fobisk personlighetsstörning). Personlighetsstörningar skapar lidande och ökar sårbarheten för psykisk sjukdom, t ex depression.
Patienterna tillfrågades om upplevelser av våldshandlingar, såväl under barndomen som i vuxenlivet, och svaren skattades på KIVskalan (The Karolinska Interpersonal Violence Rating Scale). Sådana erfarenheter har också visats öka sårbarheten för olika psykiska störningar.
Speciell uppmärksamhet ägnades eventuella problem med självmordstankar eller självmordsförsök, som kartlades med ett särskilt intervjuformulär, Karolinskas Suicidanamnes.
Graden av depression skattades på MADRS-skalan (The Montgomery Åsberg Depression Rating Scale). Slutligen gjordes Mini Mental Test, som ger uppgift om kognitiv funktionsnivå och
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
445
eventuella symtom på demens. Denna andra intervjuomgång tog 1-2 timmar.
Frågeformulär
Ett stort antal frågeformulär användes, som avser att beskriva såväl livskvalitet och psykiska besvär som personlighetsdrag, grad av “utbrändhet” och förhållanden på arbetet.
Blod- och urinprover
De blod- och urinprov som togs innefattade sedvanligt rutinblodstatus, infektionsprover, prover som avspeglar kroppens saltbalans, njurfunktionen, urinsyranivån, blodfetter, sköldkörtelhormon, leverprover och sådana prover som avspeglar blodsockervärde under längre tid och alkoholkonsumtion under längre tid. För de patienter som tog antidepressiv medicin mättes blodkoncentrationen av läkemedlet. Koncentration av lugnande medel (bensodiazepiner) mättes i urin. Hos en undergrupp av projektdeltagare mättes också könshormoner och stresshormoner.
Preliminära resultat
Bearbetning av de insamlade data pågår fortfarande, och resultatredovisningen måste ses som preliminär. Följande resultat kan dock vara av intresse.
De deltagande
Alecta försäkrar hela företag, inte bara enstaka yrkesgrupper. Detta innebär att en rad olika yrken var företrädda bland de undersökta. Den vanligaste kategorin var chefer, oftast på mellannivå (71, varav 46 kvinnor och 25 män). Sexton deltagare var tekniker, 9 hade vårdyrken (endast en man).
Som väntat var kvinnorna överrepresenterade (depression är en avsevärt mycket vanligare diagnos hos kvinnor än hos män). 71 procent av patienterna var kvinnor, 29 män. Medelåldern var 44,3 år för kvinnorna (median 44 år), 47,8 för männen (median 51 år). Den yngsta kvinnan var 21 år, den yngste mannen var 33 år. Åldersför-
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
446
delningen hos de medverkande är representativt för hela gruppen sjukskrivna. I början av studien fanns en tendens till större bortfall bland äldre män, men allteftersom studien pågick och massmedia började intressera sig för fenomenet “utbrändhet”, blev tillströmningen större även bland äldre män.
Behandling
Den största andelen av våra patienter sköttes av privatläkare, inkluderande företagshälsovård (28,7 procent). 36 procent hade psykiaterkontakt, 35,3 procent sköttes av husläkare på vårdcentral.
Vid undersökningstillfället var 45 patienter var fortfarande helt sjukskrivna. Fem patienter var sjukskrivna på 75 procent, medan 31 halvtidsarbetade, 5 patienter arbetade 75 procent och 12 patienter hade återgått i heltidsarbete vid undersökningen. Två patienter hade fått förtidspension.
52 procent av patienterna hade pågående antidepressiv behandling (serotoninupptagshämmare eller kombinerade serotoninnoradrenalinupptagshämmare i flertalet fall).
Diagnoser
Diagnospanoramat framgår ur nedanstående tabell. Observera att en patient kan ha flera diagnoser (s.k. komorbiditet eller samsjuklighet är vanlig i psykiatriska sammanhang). Den strukturerade diagnostiska intervjun verifierar i stort sett sjukskrivningsdiagnoserna. C:a 80 procent av patienterna fyller verkligen kriterier på en depressionssjukdom.
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
447
Tabell 1. Diagnoser enligt DSM-IV. N = 150.
Personlighetsstörning
Personlighetsstörningar var ovanliga i denna patientgrupp. Knappt 20 procent av patienterna hade någon typ av personlighetsstörning, vilket kan jämföras med patienter med motsvarande diagnoser i psykiatrisk vård som vanligen har en personlighetsstörning i hälften av fallen eller mer.
Kroppsliga besvär
Kroppsliga besvär var däremot regel, snarare än undantag. Typen av besvär framgår ur nedanstående tabell. Endast 11 patienter var fria från kroppsliga besvär.
Diagnos Antal kvinnor Antal män Samtliga
Egentlig depression
82
37
119
Paniksyndrom
10
4
14
Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
5
0
5
Alkoholberoende
6
5
11
Stressreaktion
4
1
5
Övriga diagnoser
44
12
66
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
448
Tabell 2. Typ av kroppsliga besvär. N = 150.
Utlösande faktorer
Avgränsningen av utlösande faktorer bygger på patientens egen utsago och en psykiatrisk bedömning av hela sjukdomsförloppet. Den utan jämförelse vanligaste orsaken till långtidssjukskrivningen är problem på arbetet. Se nedanstående tabell!
Tabell 3. Utlösande orsaker till långtidssjukskrivningen. N = 150.
Bland de arbetsproblem som uppgavs var upprepade omorganisationer de absolut vanligaste. Näst vanligast, och ofta kombinerat med omorganisationer var en ökad arbetsbelastning och mycket
Typ av kroppsliga besvär Antal kvinnor Antal män Samtliga
Smärtor och värk i kroppen
67
22
89
Huvudvärk
29
9
38
Magbesvär
23
6
29
Högt blodtryck
6
4
10
Infektion
8
0
8
Övriga kroppsliga sjukdomar
24
7
31
Typ av utlösande orsak Antal kvinnor Antal män Samtliga
Arbete
46
28
74
Arbete och familj
46
9
55
Familj
12
5
17
Övrigt
3
1
4
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
449
övertid. I enstaka fall hade sexuella trakasserier eller våldshandlingar i samband med arbetet utlöst besvären.
Suicidalitet
Självmordstankar var påfallande vanliga och hade förekommit under den aktuella sjukdomsperioden hos 38 procent av de deltagande. Hela 15 procent har gjort ett eller flera suicidförsök. De flesta försöken hade gjorts för flera år sedan, eller under ungdomsåren, men några enstaka försök var kopplade till den pågående sjukdomsperioden. Detta antyder att många av försökspersonerna kan ha haft en sårbarhet som gjort dem mer ömtåliga för olika belastningar.
37 procent av de deltagande sade sig aldrig någonsin ha haft självmordstankar. Tio av de deltagande kvinnorna hade skadat sig själva (vanligen skurit sig) utan avsikt att ta sitt liv.
Diskussion
En påfallande hög andel av de långtidssjukskrivna patienterna fyller stringenta kriterier på en depressionsdiagnos. De skiljer sig dock från de deprimerade patienter som brukar vårdas i psykiatrin genom att de vanligen saknar tecken till personlighetsstörning. Det rör sig ofta om resursstarka människor som har ett långt och framgångsrikt yrkesliv bakom sig. Samtidigt talar den höga frekvensen av tidigare självmordshandlingar för att det rör sig om en känslig och sårbar grupp människor. Den fortsatta bearbetningen av de insamlade data kan förväntas ge intressanta upplysningar om vilka personlighetsdrag och problemprofiler som kan förekomma i gruppen.
Att så många som 86 procent angav arbetet som en viktig utlösande faktor, och i 50 procent den enda utlösande faktorn, var en överraskning, men kanske ändå inte så förvånande i en tid då “utbrändhet” blivit något av ett modeord. En närmare granskning av de faktorer som utlöst depressionen visar att de påfrestningar våra försökspersoner drabbats av ofta är mycket svåra. Det är inte den första omorganisationen, och oftast inte heller den andra, som leder till att man “går i väggen”. Ofta rör det sig om en serie omorganisationer som lämnar personen utmattad och förvirrad, och även utarbetad, eftersom omorganisationerna ofta också innebär en
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
450
bantning av organisationen. När arbetsstyrkan reduceras, samtidigt som kraven på produktivitet ökar, innebär det givetvis ökade arbetsinsatser för de som är kvar i arbete.
Ett bestående intryck av många av de deltagande sjukskrivna är att det rör sig om ambitiösa människor med mycket stora prestationskrav på sig själva. När sjukskrivningen kommer, är det ofta oväntat för både en själv och omgivningen. Man har “gått i väggen”, “orkar plötsligt inte ur sängen”. Men vid närmare eftertanke framgår det ofta att varningstecken har funnits länge, kanske flera år, men ignorerats. I stället för att sakta ner, har våra patienter försökt klara av den ökade pressen genom att höja arbetstakten och dra ned på fritid och tid för vila och återhämtning.
Ordet “utbrändhet” har blivit mycket populärt för detta tillstånd. Vi menar att det är en olycklig metafor, eftersom den leder tanken till något som definitivt inte kan bli bättre. Ett lämpligare uttryck, som också accepteras och förstås av patienterna, är uttrycket “utmattningsdepression”.
Rehabilitering och prevention
Intresset för fenomenet arbetsrelaterad depression, utmattningsdepression eller “utbrändhet”, vad man nu väljer att kalla det, är uppenbarligen stort och växande. En rad olika behandlingstyper har föreslagits, varav många är jämförelsevis exotiska (“flotariebehandling”, “chakraflödesmassage” osv.), medan andra bygger på kända och accepterade principer för stresshantering eller psykoterapi. Gemensamt för alla dessa behandlingar är att de är mycket dåligt utprovade. I Cochranesamarbetet
1
beskrivs en översikt av
program för arbetsrelaterad stresshantering, där konklusionen på grundval av 24 studier är följande, “It is impossible to determine which specific interventions are most effective and should be recommended.”
Med tanke på problemets storleksordning och den dramatiska ökningen av antalet sjukskrivna i utmattningsdepression, och de ty åtföljande kostnaderna, är behovet av utvärderade och effektiva rehabiliteringsprogram alldeles uppenbart.
1 The Cochrane Collaboration är en internationellt förankrad institution som samordnar och publicerar sammanställningar av evidens för effekter hos olika medicinska behandlingar. Sammanställningen i fråga har gjorts av H van der Hek och HN Plomp (Occupational stress management programmes – a practical overview of published effect studies).
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
451
Terapeuter knutna till projektet har tagit fram strukturerade gruppsykoterapier (kognitivt resp. psykodynamiskt orienterade), som kommer att prövas i en randomiserad kontrollerad prövning av traditionellt snitt. En prövning kommer att genomföras med start 2002.
Det långdragna förloppet som många av våra patienter beskriver antyder att det kunde vara möjligt att förebygga ett insjuknande och långtidssjukskrivning genom att vidta åtgärder mycket tidigare än när arbetsoförmågan är ett faktum. Ett försök att förebygga “utbrändhet” inom landstingsvärlden har startat i Kalmar läns landsting och kommer att uvärderas vetenskapligt vid Karolinska institutet.
För närvarande pågår en närmare kartläggning av långtidsförloppet vid sjukskrivning för psykiatrisk diagnos. I ett första steg kommer vi att kartlägga psykiatrisk sjuklighet i AFA:s databas. Denna enkätstudie startar hösten 2001. På grundval av denna kartläggning är avsikten att ta fram ytterligare behandlingsprogram, utbilda behandlare, och pröva olika preventiva strategier, arbetsplatsinterventioner och andra åtgärder som kan bidra till att stoppa något som i dagsläget bra mycket påminner om en epidemi.
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
452
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
453
Arbete och Hälsa - AHA
Irene Jensen, Gunnar Bergström och Ingegärd Fried
I början av 1990 talet infördes en rehabiliteringsreform i Sverige. Reformen byggde på tre hörnstenar; bättre arbetsmiljö, effektivare rehabilitering och införandet av arbetslinjen i socialförsäkringen. Under första delen av 1990 talet sjönk antalet sjukskrivna för att från 1997 åter öka. Kostnaderna för sjukskrivna i Sverige har ökat med 18 miljarder de senaste tre åren dvs. med 17 miljoner per dag. En ny utredning initierades 1999 och i slutbetänkandet som presenterades 2000 konstaterades att rehabiliteringsreformen 1991/92 inte hade nått sitt fulla syfte.
Detta har också noterats i nyligen genomförd studie från Karolinska Institutet (Jensen et al 2001). Sedan 1995 har de långtidssjukskrivnas situation följts och man har konstaterat att det under denna tidsperiod inte skett någon förbättring i hur många som får rehabilitering. Endast 16 procent av de långtidssjukskrivna med nack/ryggproblem uppger att de fått rehabiliteringsinsatser trots att det idag finns effektiva metoder för denna patientgrupp. Den vanligaste insatsen på arbetet var arbetsträning. I samma studie konstateras att endast 29 procent av de långtidssjukskrivna uppger sig ha fått någon rehabplan/utredning upprättad. Detta trots den lagstadgade skyldigheten sedan 1994 att upprätta en dylik.
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
454
Figur 1. Rehabilitering av nacke och rygg besvär 1995-1999
Enheten för personskadeprevention har sedan 1985 använt AFAs (tidigare AMFs) databas för att utvärdera olika rehabiliteringsinsatser.
I studien ”Hälsoekonomisk utvärdering av rehabilitering” (Jensen, Bergström et al 1999, 2001) kunde konstateras att den rehabiliteringsinsats som var mest effektiv för nack/ryggbesvär var s.k. multidisciplinära program där funktionshöjande och beteendemedcinska insatser kombineras. Detta stöds även av den internationella forskning som sammanfattats i SBU rapporten Ont i Ryggen (SBU 2000). I Sverige ges denna typ av insats på Rygginstitutets kliniker. En hälsoekonomisk analys där hänsyn tagits till kostnader för rehabilitering och frånvaro från arbetet/sjukskrivning visar att på 18 månader vinner man per individ 66 158 SEK beräknat i kostnader per återvunnen arbetsdag. Total vinst för de 157 behandlade individer som genomgick programmet = 10 386 806 SEK (Jensen et al, submitted). Enligt samma beräkningsmodell visar studien att om en rehabiliteringsmodell används som ej är effektiv (enbart unidisciplinär medicinsk/funktionell inriktat behandling) så förloras på 18 månader 85 201 SEK per individ beräknat i kostnader per återvunnen arbetsdag. Dvs. förutom att individen ej förbättras så är det mer kostsamt att ge denna typ av rehabilitering än att låta den sjukskrivne gå utan insats. Total förlust för de 98 behandlade individerna som genomgick det icke multidisciplinära programmet = 8 349 698 SEK.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Rehab pΠannan ort
Rehab pΠhemorten
AMI/AMU
Samhall
ArbetstrŠning
Byte arb.uppg.
Omskolning
Arb hjŠlpmedel
Rehabiliteringstyp
Andel i %
-95
-97
-99
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
455
Kunskaperna från rehabiliteringsforskningen används för att identifiera riskpatienter för långtidssjukskrivning
I en pågående studie (AHA-studien) som syftar till att implementera evidensbaserad kunskap i form av metoder för att hantera hälsa och ohälsa på arbetsplatsen är målsättningen att förstärka och understödja en hållbar hälsa hela arbetslivet. Detta genom att implementera en modell där åtgärder för hälsa/ohälsa ingår som naturlig del i arbetsorganisationen inom hela företaget.
Målsättningen är även att belysa de hälsoekonomiska aspekterna genom att ta fram ett ”organisationshälsoindex” dvs. ett mätinstrument för att mäta hälsosamheten i arbetsorganisationen vilket inkluderar hälsa, arbetsmiljö samt produktivitet .
De symtomgrupper med relaterade riskbeteenden (livsstil) som är i fokus för AHA-projektet är:
?? smärttillstånd i rörelseorganen ?? hjärt- och kärlsjukdomar ?? astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) ?? riskfyllt alkoholintag
Projektets potential och nytta för de anställda och företaget
Den kunskap som projektet ger kommer att vara strategiskt och praktiskt viktigt i det systematiska arbetsmiljöarbetet och ett komplement till ekonomi-, personal-, och produktionsdata för verksamhetsplanering och verksamhetsuppföljning. Metod/insatspaketet innebär:
?? Kartläggning av hälsa och livsstil med individuell återkoppling ?? Kartläggning av den psykosociala arbetsmiljön ?? Evidensbaserade metoder att utreda och hantera livsstilsrisker och begynnande ohälsa ?? Evidensbaserad hantering av rehabiliteringsärenden samt förebyggande rehabilitering/prevention ?? Återkoppling av kartläggning av hälsa och arbetsmiljö till företaget
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
456
Nuläge
Studien har nu pågått under snart två år. Fyra företag ingår med totalt ca 5 000 anställda inom tre olika branscher; pappers- och massaindustri, verkstadsindustri och stålindustri.
Företagen aktiva och gott samarbete har uppnåtts
En förutsättning för att kunna genomföra en så stor intervention som AHA-metoden är att mål, metod och förutsättningar för att arbeta med arbete och hälsa förankras väl inom företaget. Arbetet bygger på att företaget lyckas att engagera samtliga parter från den enskilde anställde till fackliga representanter, företagshälsovård (FHV) och ledning. Detta har i AHA-projektet lyckats i samtliga fall vilket bl. a. visar sig i den goda svarsfrekvens som erhållits (genomsnitt cirka 75 procent). Lägst svarsfrekvens finner vi i de yngre åldersgrupperna bland framförallt unga män. Speciellt inriktad information till dessa grupper kan vara nödvändigt att utarbeta för att motivera även dessa att deltaga i arbetet kring hälsa och arbetsmiljö. Några kommentarer saxade från olika artiklar rörande arbetet och deltagandet i AHA från anställda och ledning från företagen är:
Anställd/skyddsombud: Vi drog en vinstlott när vi …. kom med i AHA (Södran 1/2001).
Personalman: En personalekonomisk succé. Vi skickar folk på rehab medan de är arbetsföra, förr gjorde vi det först när de blivit sjuka (Dagens Arbete 9/2001)
Utbildning i AHA-metodiken ger ökad effekt
Samtliga berörda FHV-centraler har genomgått utbildning i utredning/riskanalys och prevention/behandling av nacke/ryggbesvär, luftvägssjukdom (KOL, astma), hjärt/kärlsjukdom och alkoholkonsumtion enligt den evidensbaserade AHA-metodiken. En manual har tagits fram och används på FHV. Ett antal patientinformationer, utredningsinstrument o. dyl. har utarbetats, tryckts och distribuerats till FHV. Erfarenheterna från detta arbete är att efter initiala farhågor om arbetsbelastning, krångliga nya metoder osv. anser FHV-personalen att metodiken underlättar och ger extra/ny information och möjlighet att hjälpa de anställda. FHV:s kunskap och arbetsmetodik följs upp regelbundet. Inledande en-
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
457
käter som distribuerades före och efter utbildning till FHV personal och hälsoansvariga på personalavdelning visade att en tvådagars utbildning i de nyaste kunskaperna kring utredning, diagnostik och behandling av de diagnoser som ingår i AHA ökade kunskapen med 50 procent.
Metodutveckling engagerar
Företagshälsovården har även givit responser utifrån erfarenheterna från det praktiska arbetet med AHA-manualen. Dessa erfarenheter har vidareutvecklat handläggandet av metodiken i denna miljö. AHA-manualen har därmed på ett mycket konkret sätt utvecklats till en handledning i en praktiskt genomförbar metodik.
Även personal från företagen har engagerat sig i metodikutveckling kring ffa arbetet med de psykosociala arbetsmiljöfrågorna.
Den anställdes upplevelse av företagets och FHV:s engagemang vid ohälsa
FHV:s samt företagets arbete och engagemang vid ohälsa kartlades innan AHA-metoden implementerades. Resultaten visar att majoriteten av de anställda vid samtliga företag är nöjda med FHV:s engagemang och bemötande. Generellt sett på samtliga företag är en lägre andel av de anställda nöjda med arbetsgivarens engagemang. Mindre än 50 procent av de anställda vid att företag C samt D upplever arbetsgivarens engagemang som gott. Detta visar på vikten att förbättra företagens systematiska arbetsmiljö- och hälsoarbete.
Rehabiliteringsutredning saknas generellt
Tidigare studier har visat att endast en liten andel (29 procent) av de långtidssjukskrivna får en rehabiliteringsutredning genomförd (Jensen et al 2001). I AHA-studien tillfrågas de som varit sjukskrivna minst en månad under de senaste sex månaderna om en rehabiliteringsutredning upprättats av arbetsgivarrepresentanter. Resultaten från första kartläggningsmätningen innan AHAmetodiken implementerades visar att majoriteten inte fått någon rehabutredning på någon av företagen (fig. 2). Detta trots att före-
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
458
tagen lagt ned mycket arbete och resurser på att få utrednings och uppföljningsarbetet att fungera. Att notera är att minst en femtedel av de anställda som varit aktuella för utredning inte vet om de fått sådan eller ej. Detta talar för att ett medvetandegörande kring dessa frågor är av största vikt.
Kartläggningsmetodiken ger resultat
Inför uppstart av hälsoarbetet enligt AHA-metodiken genomförs en kartläggningsmätning på det aktuella företaget. Vi har nu resultat från denna första kartläggning av hälsan och arbetsmiljön från samtliga fyra företag. Jämförelsevis så visar resultaten att mellan 31-42 procent av de anställda hamnar inom någon av högrisk grupperna.
Återkoppling
Återkoppling av resultatet från kartläggningen sker dels till varje individ som besvarat enkäterna och dels till företaget. Varje individ får inom 2-4 veckor efter besvarandet av enkäten en personlig återkoppling på sin hälsa och livsstil. De individer som hamnar inom något riskområde blir erbjudna ytterligare utredning och åtgärder via företagshälsovården. Majoriteten av de riskfall som identifieras
Andelen (%) som fått en rehabiliteringsutredning vid sjukskrivning 1 månader eller mer
0 10 20 30 40 50
A
B
C
D
Ja Nej Vet ej
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
459
via kartläggningen är okända hos företagshälsovården. Dvs. via kartläggningsmetodiken så fångas individer upp tidigare innan ohälsa etablerats.
Av de som remitteras är det cirka 20 procent som har fler besvärsområden än ett. Av samtliga utredda individer är det i genomsnitt 40 procent som erbjuds förebyggande insats eller rehabilitering.
Företaget har fått resultaten rörande både hälsa och arbetsmiljö presenterade på aggregerad nivå dels jämfört med övriga ingående företag men även nedbrutet på olika nivåer inom företaget.
Efter en initial presentation och genomgång av resultaten med projektgruppen överlämnas presentations/arbetsmaterial till företaget som sedan på egen hand går vidare och för ut resultaten för att därmed initiera åtgärder på övergripande nivå där risker framkommit både inom hälsa och arbetsorganisation/klimat.
Resultat
Hälsa och Livsstil
Resultaten från den initiala mätningen visar att för allmänt hälsotillstånd så ligger företagen nästan lika. På en skala mellan 0-100 där 100 är lika med bästa tänkbara hälsa så skattar de anställda på företagen ett genomsnitt mellan 76-78. Dessutom visar resultaten att den grupp som hamnat inom riskzonen för något av de besvärsområden som fokuseras på i AHA skattar sin hälsa som sämre jämfört med den grupp som ej kategoriserats som riskgrupp (fig. 4). Detta tyder på att kartläggningsmetodiken i AHA fungerar, dvs. att vi faktiskt funnit en metod som identifierar de som behöver insatser för att förbättra sin hälsa eller livsstil och förebygga ohälsa.
I figur 4 visas hälsoskattningar fördelat per riskområde. De individer som mår sämst är de med nacke/ryggbesvär samt de med symtom på luftvägssjukdom (de som ej har en diagnosticerad astma men som i kartläggningen fallit ut som en misstänkt astma).
Den äldsta åldersgruppen från 50 år och uppåt samt kvinnor inom stål och verkstadsindustrin har sämst hälsa jämfört med andra grupper. Dessa industrier är de som har flest kvinnor inom produktion av de deltagande företagen. En förklaring till att dessa kvinnor har sämre upplevd hälsa kan vara att majoriteten arbetar med produktion på en traditionellt manlig arbetsplats.
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
460
Genom kartläggningsmetodiken är det alltså möjligt att upptäcka ohälsa så tidigt att där individen börjar må dåligt men inte tillräckligt dålig för att vara sjuk. Den begynnande ohälsan yttrar sig antagligen endast initialt i en viss nedsättning av funktionsförmågan. Risk för ohälsa kan identifieras på diagnosnivå (ex oupptäckt astma, begynnande ryggbesvär) men även på strukturell nivå (ex kvinnor i produktion, äldre arbetskraft).
Företagens utvecklingsarbete
På företagsnivå har olika typer av förbättringsarbete initierats. Generella hälsobefrämjande åtgärder har genomförts såsom att företaget erbjuder subventionerad nikotinersättning för de som vill sluta röka, subventionerade motionsinsatser för att motverka ryggbesvär, viktminskningsgrupper o dyl. Dessutom har åtgärder för att förbättra den psykosociala arbetsmiljön påbörjats.
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
461
Hälsoförebyggande arbete möjligt – vidmakthållande viktigt
Fastställas kan efter detta första år av genomförande att det är möjligt att genomföra en omfattande hälsobefrämjande insats där beteendeförändring krävs av både företag, företagshälsovård samt den anställde. Beteendeförändring kan uppnås när man satsar genomgripande och gemensamt i hela företaget utan alltför stor tidsinsats. Vad som nu återstår är utmaningen att vidmakthålla och vidareutveckla dessa beteendeförändringar för att få varaktiga effekter på hälsa och arbetstrivsel och därmed kunna fullfölja och undersöka värdet av detta på produktiviteten och effektiviteten inom företaget.
Hälsoekonomi – effektivitet/produktivitet
Ett viktigt arbete framöver blir att undersöka värdet av beteendeförändringarna avseende effekter på produktivitet och effektivitet inom företagen. Tillsammans med företagen har projektet etablerat ett antal företagsspecifika uppföljningsparametrar för detta ändamål.
Viktiga kunskaper och erfarenheter från anställda och företag
Utifrån erfarenheter och analyser under den gångna projekttiden har kartläggningsinstrumenten förfinats. Viktiga kunskaper rörande dessa har erhållits från det praktiska arbetet på företagen där både anställda som besvarat formulären och ledningsgrupp som arbetat vidare med resultaten delgivit oss viktiga synpunkter. Ett arbete med att göra formulären webb-baserade har påbörjats i syfte att ta fram ett lättadministrerat instrument som företagen själva kan använda utan att riskera sekretessen för den anställde och utan att företaget självt skall behöva satsa extra resurser för att köpa in analyser av materialet. I den webb-baserade lösningen skall ingå både återkoppling till individen samt även en sammanställning av resultaten på gruppnivå som ansvarig på företaget kan ta fram på egen hand via webb-lösningen.
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
462
HPH berör åtgärdsprogram som liknar AHA metodiken
I Sverige har genomförts och genomförs ett antal utredningar gällande problematiken kring ohälsa och rehabilitering. Den senaste tillsatta utredningen kring ”Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet” berör just det område som nu utprövas i AHA-studien. Med de inledande resultat och erfarenheter som uppnåtts hitintills i projektet kan så långt vi känner till AHA-studien ses som ett av de mest sammanhållna sätten att beakta dessa frågor.
Hemsida
Projektet har en egen hemsida där löpande information om projektet kan sökas för både de deltagande företagen samt andra intressenter. Adressen är www.personskadeprevention.nu.
Referenser
Jensen I, Bergström G, Nygren Å.. Hälsoekonomisk utvärdering av
rehabilitering-nacke/rygg smärta. Rapport 2: Stockholm (1999). Sektionen för personskadeprevention, Karolinska Institutet Jensen I, Andersson J, Bergström G. Kartläggning av rehabili-
teringsinsatser hos långtidssjukskrivna under 1995-1999. Stockholm (2001). Sektionen för personskadeprevention, Karolinska Institutet Jensen I, Bergström G, Fried I. Arbete och Hälsa. Lägesrapport 2.
Stockholm (2001). Sektionen för personskadeprevention, Karolinska Institutet Jensen IB, Ljungqvist T, Bergström KGB, Sundström C, Nygren
Å. Rehabilitation for patients suffering from long-term spinal pain – a clinical trial with an 18-month follow up. Submitted. Jensen IB, Ljungqvist T, Bergström KGB, Sundström C, Nygren
Å. Rehabilitation for patients suffering from long-term spinal pain – a clinical trial with an 18-month follow up. Submitted. Jensen, IB, Bergström, GB, Ljungquist, T, Bodin, L, Nygren, ÅL.
A randomized controlled component analysis of a behaviouralmedicin rehabilitation program for chronic spinal pain: are the effects dependent on gender? Pain vol 91, no:1-2, 2001.
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
463
Statens Beredning för Medicinsk utvärdering (SBU) Ont i ryggen,
ont i nacken. En evidensbaserad kunskapssammanställning. Nr 145/1, 145/2. Stockholm (2000).
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
464
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
465
HAKuL-projektet – Hållbar arbetshälsa i kommuner och landsting
Eva Vingård
Bakgrund och deltagare
Sammantaget utgör de anställda inom kommuner och landsting drygt 20 procent av arbetskraften i Sverige. Cirka 740 000 personer är kommunalt anställda och cirka 260 000 landstingsanställda. Majoriteten, drygt 80 procent, är kvinnor och medelåldern ligger mellan 45-50 år. Den övergripande målsättningen med HAKuLprojektet är att identifiera faktorer, som stärker den framtida hållbara arbetshälsan och det långsiktiga välbefinnandet för anställda inom kommuner och landsting samt att implementera och stödja tidig rehabilitering av de med sviktande arbetsförmåga. Projektet startade 1999 och beräknas avslutas under 2004. En bred representation av alla de verksamheter som finns inom kommuner och landsting ingår liksom en god geografisk spridning.
HAKuL-projektet startade med en baslinjemätning i enkätform från Karolinska institutet. 8 988 personer erbjöds deltagande och andelen svaranden var 84 procent, 6 246 kvinnor och 1 287 män. I korthet insamlades uppgifter om hälsa, familjesituation, sjukfrånvaro och sjuknärvaro, sömn och återhämtning, livsstil, individuella fysiska och psykologiska faktorer, yrkeskarriär, fysiska exponeringar i arbetet och psykologiska och sociala arbetsförhållanden. Samtliga studiepersoner var i arbete och tillsvidareanställda eller anställda på längre vikariat. Den enskildes syn på och uppfattning om arbetssituationen kartlades dessutom på de flesta undersökningsställen med hjälp av en speciell nulägesanalys där de anställda får ge sin egen version av arbetsförhållanden och organisation (Komancos nulägesanalys). Detta processinstrument
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
466
används sedan i interventiva projekt rörande arbetsorganisation och andra arbetsförhållanden.
Att främja hälsa och förebygga sjukdom är två viktiga delar i arbetet för att så många som möjligt ska orka med ett yrkesverksamt liv till stipulerad pensionsålder. I HAKuL definieras en persons arbetshälsa som god om den egna skattningen av hälsan var utmärkt och att personen samtidigt var ganska säker på att man på grund av hälsan inte hade några problem att arbeta kvar i sitt yrke de kommande två åren. En mycket god arbetshälsa rapporterades av 20 procent av kvinnorna och 24 procent av männen. En dålig arbetshälsa rapporterades av 13 procent av kvinnorna och 9 procent av männen. De övriga tillhörde en mellangrupp, där arbetshälsan var något så när god men också att det fanns stort utrymme till förbättringar.
För samtliga orter och verksamheter var andelen med en mycket god arbetshälsa större än andelen med en dålig arbetshälsa. Det fanns inga markanta skillnader mellan landstingsanställda och kommunalanställda. Däremot fanns det stora skillnader mellan olika yrkesgrupper. För lokalvårdare, vårdbiträden och ekonomibiträden var andelen som rapporterade dålig arbetshälsa större än andelen med mycket god arbetshälsa. Förekomsten av besvär från rörelseorganen var högre hos de kommunal- och landstingsanställda som ingick i HAKuL-studien jämfört med studier av den allmänna befolkningen.
Arbete inom ”human service”, såsom vård, omsorg och skola, ställer många olika krav på den anställda. I många av yrkena är de fysiska kraven stora , man ska orka att lyfta och arbeta i påfrestande arbetsställningar. Arbetet ställer också krav på samarbete och förmåga till inlevelse i andras situation och problem, både i förhållande till vårdtagare/elever och arbetskamrater.
Arbetsförhållanden
Det finns olika teoretiska modeller för på vad sätt arbetsvillkoren har betydelse för välbefinnande och hälsa. Gemensamt för de flesta modeller är att man utgår från att det bör finnas en balans mellan belastningen i arbetet och de resurser som individen förfogar över.
Inom en och samma yrkesgrupp och inom samma verksamhet i HAKuL-studien varierade de psykologiska, sociala och fysiska arbetsförhållanden. En stor andel upplevde att de var skickliga i sitt arbete och att de hade ett handlingsutrymme så att de kunde möta
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
467
de krav som ställdes. Andra, som angav en sämre arbetshälsa rapporterade mindre gynnsamma förhållanden.
Även när det gäller förändringar fanns det en polarisering. För en del hade inflytande och utvecklingsmöjligheter ökat medan andra inom samma yrke upplevde ett minskat inflytande över sin arbetssituation. De med en positiv utveckling av arbetsförhållanden hade en bättre arbetshälsa än de med en negativ utveckling.
Många av de frågor som ställdes i enkäten syftade till att ge dels en beskrivning av arbetsförhållanden men också hur den enskilda individen uppfattade arbetet. Den egna upplevelsen av arbetsvillkor påverkas i stor utsträckning av våra tidigare erfarenheter. Bra erfarenheter av en stödjande arbetskamrater och överordnade gör det lättare att hantera påfrestningar i arbetet. Mer negativa erfarenheter kan leda till att man börjar tvivla på den egna förmågan, vilket handlingsutrymme man har och hur skicklig man är i sitt arbete. Upprepade dåliga erfarenheter av nedskärningar och omorganisationer, där ekonomiska överväganden framstår som det väsentligaste, gör det svårare att bemästra nya påfrestningar. När det känns som att ekonomi blir viktigare än det som man är skicklig på att utföra, sina yrkeskunskaper, är det svårt att möta kraven i arbetet. För en hållbar arbetshälsa är både upplevelsen av arbetsförhållanden och de ”objektiva” förhållandena väsentliga.
Rehabilitering
Kostnaderna för sjukskrivning har ökad markant inte minst inom kommun och landsting de senaste åren. Syftet med HAKuL projektets rehabiliteringsdel har varit att praktiskt implementera och sprida de kunskaper om rehabiliteringseffekter som dokumenterats genom forskningsinsatser, främst HUR-projektet (Hälsoekonomisk Utvärdering av Rehabilitering). De diagnoser som var aktuella i HUR-projektet var 1) smärta och rörelseorganens sjukdomar, 2) astma/KOL och 3) hjärt/kärl-sjuklighet. Målsättningen i HAKuL är att snabbt nå alla som varit sjukskrivna 28 dagar och erbjuda lämplig rehabilitering efter en utredning. Eftersom stressrelaterad ohälsa och sjukskrivning upplevs som ett nytt och hotande problem önskade deltagande kommuner och landsting att även dessa diagnosgrupper skulle få komma ifråga för rehabiliteringsinsatser via projektet även om dokumenterad effekt av specifika insatser ofta saknas.
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
468
De resultat som hittills tagits fram i projektet visar att vid starten var 5 procent av alla anställda långtidssjukskrivna (tre månader eller mer). Detta innebär cirka 50 000 personer med en dålig prognos för återgång i arbete. 10 procent av de i arbete blir sjukskrivna 28 dagar eller mer under ett år vilket motsvarar cirka 100 000 personer totalt inom kommuner och landsting i landet. Bland alla 28-dagarsfall utgörs 31 procent av smärtdiagnoser, 25 procent av mentala diagnoser, 2 procent av hjärt/kärldiagnoser och 0,5 procent av lungdiagnoser. Projektets strategi har varit att snabbt erbjuda en utredning av rehabiliteringsbehovet enligt en strukturerad modell till aktuella 28-dagarsfall och därefter erbjuda rehabilitering i längre program (minst tre veckor) vid anläggningar som utvalts av projektet på grund av sin inriktning. Detta innebär kognitiva behandlingsmetoder och work hardeningprogram för smärtdiagnoser, ett multidiciplinärt behandlingsprogram med kognitiva inslag för stressrelaterade fall, specifika program i Åre för lungsjuklighet och i Föllinge för hjärt/kärldiagnoser. Av de hittills 528 fall med aktuella diagnoser har 350 fått en bedömning hos företagshälsovården och 159 har befunnits vara i behov av en större multidiciplinär utredning. 127 personer har sänts till längre rehabilitering enligt ovan och 219 har fått annan rehabilitering på hemorten. Mycket av denna rehabilitering har bekostats av projektet då både arbetsgivare och försäkringskassa har saknat resurser.
Intresset för tidig rehabilitering av de som blir sjukskrivna i de deltagande kommunerna och landstingen är stort och alla är överens om problemets vikt. Att få igång ett tidigt rehabiliteringsarbete har dock gått trögt i de flesta kommuner och landsting. Struktur och rutiner saknas för att tidigt identifiera personer som blir sjukskrivna mer än 28 dagar. Utredningsresurserna är också bristfälliga och en satsning på en mångdisciplinär företagshälsovård är av största vikt. Många förvaltningar saknar i realiteten företagshälsovård då resurserna är bristfälliga, många tjänster vakanta (speciellt på läkarsidan) och beställarkompetensen hos arbetsgivaren låg. Få arbetsgivare har specifikt beställt rehabiliteringsinsatser och utredningar av sin företagshälsovård. Företagshälsovården bör därför tillföras mer resurser och kompetensen ökas i rehabiliteringsärenden. Ett system bör byggas upp där arbetsledarna snabbt synliggör de anställda som kan tänkas behöva åtgärder och stöd. Att hitta personer i riskzonen för sjukskrivning t.ex. efter flera korttidssjukskrivningar och då sätta in åtgärder skulle säkert ytterligare förbättra rehabiliteringsresultatet. HAKuL-projektet och de i projektet ingående kommunerna och
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
469
landstingen arbetar vidare för att förbättra rutinerna. Vi hoppas att få fram ett system som kan användas inte bara i vår grupp utan allmänt i kommuner och landsting.
Arbete och ålder
Den kognitiva och fysiska nedgången som uppträder hos de flesta med stigande ålder har, i de allra flesta arbeten, oftast ingen praktisk betydelse så länge en person behåller sin motivation och sitt intresse för arbetsuppgifterna. Om åldersstereotypen, dvs. att äldre personer presterar ett sämre arbete, får fotfäste i en organisation kan detta bli en självuppfyllande profetia och de äldres motivation minskar och de blir med tiden marginaliserade. Även en mindre minskning av hälsan kan då leda till sjukskrivning och i förlängningen avgång från yrkeslivet.
I en organisation med en positiv eller neutral attityd till äldre och utan åldersstereotypa tänkesätt kan en viss sänkning av allmän eller specifik hälsa enbart få en mindre betydelse, och inte påverka individen att i förtid lämna sitt arbete, vilket är positivt för arbetsmarknaden.
Motivation, positiva förväntningar från organisation och individ, ständig relevant fortbildning och kraftfull och bättre rehabilitering vid tecken på sviktande hälsa är faktorer som gör att äldre i arbetslivet kan göra en minst lika god arbetsinsats som yngre.
Inom kommuner och landsting som deltar i HAKuL-projektet var 22 procent över 55 år. Gruppen över 60 år var dock mycket liten och en stor avgång kan misstänkas ha skett mellan 55 och 60 års ålder. Vid genomgång av äldres hälsa i förhållande till yngres var det främst fysiska variabler som gav lägre värden för de äldre. Det fanns en markant skillnad mellan uppskattad hälsa i förhållande till arbetets fysiska krav med en fördel för de yngre men däremot inga skillnader i skattad arbetsförmåga i förhållande till arbetets mentala krav.
Exponeringar och förhållanden på arbetet skilde sig inte nämnvärt åt mellan yngre och äldre på de flesta punkter. Dock uppgav fler av de äldre bra psykosociala och organisatoriska förhållanden. De var t.ex. mer nöjda med den kvalitet deras arbete hade och det ledarskap som utövades. De var också i högre utsträckning än de yngre nöjda med den vård och omsorg de kunde ge. Något färre bland de äldre tyckte att de fått ökat inflytande eller ökade möjligheter att lära nytt senaste året.
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
470
För att kunna behålla den äldre värdefulla arbetskraften kvar på arbetsmarknaden är det viktigt att möjligheten till kontinuerlig träning och möjlighet att lära nytt ökas. I flera studier har man sett detta som en anledning till sämre prestation och eventuellt även sämre hälsa hos äldre. Även tunga fysiska arbetsmoment bör minimeras inte bara för den äldre arbetskraftens välbefinnande.
En god organisation och vaksamhet mot åldersstereotypa tänkanden kan med stor sannolikhet öka äldre personers deltagande i arbetskraften inom kommuner och landsting.
Sjuknärvarande - vem och varför?
I debatten och forskningen kring hälsa, arbetsliv och sjukförsäkring har man de senaste åren inte bara diskuterat olika aspekter på sjukskrivning utan också ett relativt nytt begrepp - ”sjuknärvaro”. Med sjuknärvaro menar man de tillfällen då arbetstagaren gått sjuk till jobbet, trots att han/hon med tanke på sitt hälsotillstånd borde varit hemma.
Sjuknärvaro visade sig vara vanligt, cirka tre fjärdedelar av de undersökta uppgav att de under de senaste 12 månaderna åtminstone någon gång gått sjuka till jobbet. En del hade dock hållit sig friska, 37 procent uppgav att de inte varit sjukskrivna och 24 procent att de inte varit sjuknärvarande de senaste 12 månaderna. Tendensen var tydlig att antalet sjuknärvaro tillfällen följde relativt väl antalet sjukfrånvarotillfällen. Jämför man de som ansågs ha mycket god arbetshälsa med de som ansågs ha dålig arbetshälsa framgår tydligt hur väl dessa begrepp stämde överens med sjukbeteendet. De med mycket god arbetshälsa hade mycket lägre frekvenser av både sjuknärvaro och sjukfrånvaro än de med dålig arbetshälsa.
De vanligaste anledningarna till sjuknärvaro var att man inte hade råd att vara hemma och av lojalitet mot arbetskamrater som annars måste göra ens arbetsuppgifter. Det tycktes inte ha någon betydelse för sjuknärvaron om man var anställd i kommun eller landsting.
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
471
”Utbrändhet”
Utbrändhet (burnout), utbränning eller utmattningsdepression, är ett fenomen som tilldragit sig stort intresse i samband med att stressrelaterade ohälsomönster uppmärksammats alltmer under senare år.
Innebörden i begreppet har skiftat inom forskningslitteraturen. En av de framträdande forskarna på området, Christina Maslach från USA, har utformat ett mätinstrument och hävdar att burnout är ett uttryck för en yrkesmässig kris och att det är ett syndrom bestående av de tre dimensionerna ”emotionell utmattning”, ”cynism” och ”otillräcklighet” (eg. låg yrkesmässig effektivitet).
För hela undersökningsgruppen framkom att de genomsnittligt kände sig emotionellt uttröttade cirka ett par gånger per månad. Känslor av cynism och distans till arbetet var mindre förekommande, ungefär någon gång varannan månad, och detsamma gällde otillräcklighet eller låg yrkesmässig effektivitet. Huruvida detta kommer att resultera i sjukfrånvaro i framtiden kan belysas av denna studie som planerar att följa gruppen under minst tre år. Högsta värden på ”utbrändhetsskalan” visade läkare och grundskollärare och lägst värden lokalvårdare, vårdare och vårdbiträden.
Livsstil
Våra vanor vad gäller tobak, mat och motion påverkar vår hälsa. Väsentliga folkhälsopolitiska mål är att den fysiska aktiviteten ökar, att övervikt förebyggs och att tobakskonsumtionen fortsätter att minska.
Av deltagarna i HAKuL-projektet rapporterade 60 procent att de motionerade regelbundet, vilket innebar att man tog åtminstone två promenader, på minst en halvtimme, två gånger per vecka. Ingen motion, dvs. motion endast någon enstaka gång, rapporterades av 18 procent. Det fanns fler regelbundna motionärer bland kvinnorna än männen. Enligt tidigare studier skulle man ha förväntat sig ett klart samband mellan utbildningsnivå och motion, läkare visade sig dock sämre på att motionera regelbundet än undersköterskor och vårdbiträden. Av de manliga läkarna utövade endast 45 procent regelbunden motion. Mellan de olika orterna och verksamheterna fanns inga markanta skillnader.
Andelen dagligrökare minskar stadigt i Sverige och uppgick 1999 till 19 procent för både män och kvinnor. Männen har i större
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
472
utsträckning än kvinnorna slutat röka. Bland dem som svarat på HAKuL-enkäten var andelen dagligrökande kvinnor 21 procent och andelen dagligrökande män 16 procent.
I takt med minskat kroppsligt arbete och ökad välfärd i den industrialiserade delen av världen har övervikt alltmer uppmärksammats som riskfaktorer för ohälsa. Vid kraftig övervikt eller fetma finns t.ex. överrisk för diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar och knäartros. Bland de som deltog i HAKuL-projektet hade 54 procent av männen och 40 procent av kvinnorna övervikt och nästan 10 procent fetma. HAKuL-gruppen låg över riksgenomsnittet i vikt.
Resultatet i HAKuL-studien stärker till stor del tidigare studiers resultat vad gäller livsstilsfaktorer. Hälsobefrämjande vanor följs ofta åt, i yrkesgrupper med få rökare fanns också fler motionärer och en mindre andel kraftigt överviktiga. Negativa hälsofaktorer är vanligare i yrken med kortare utbildningstid än i yrken med större utbildningskrav. Flertalet av de som arbetar i kommuner och landsting har en god arbetshälsa trots stora belastningar i arbetet. Flera faktorer skyddar individen mot påfrestningar, både individuella faktorer, förhållanden på arbetet och levnadsvillkor. Den ojämlika fördelningen av positiva hälsovanor bidrar till ojämlikheten i arbetshälsa mellan de olika yrkesgrupperna.
Ansvar och skyldigheter mellan anställda och arbetsgivare
Relationerna mellan arbetsgivare och anställda har påverkats av de förändringar som skett inom offentlig sektor under det senaste decenniet. Det verkar vara mycket vanligt i dagens arbetsliv att anställda är besvikna och upplever att organisationen/företaget eller arbetsledningen bryter löften och inte lever upp till de anställdas förväntningar. Speciellt vanligt har det blivit under de senaste decenniernas föränderliga arbetsliv. Personalneddragningar och omorganisationer har i många fall lett till att anställda känt sig desillusionerade och besvikna. Förändringarna i arbetslivet har lett till en upplevelse av generella försämringar, som gäller inom både privat och offentlig sektor och i de flesta industrialiserade länder.
Det traditionella anställningssystem som länge varit dominerande i Sverige kan sägas ha haft innebörden att lön, anställningstrygghet (fast anställning) och vissa möjligheter till utveckling i arbetet erbjuds som motprestation för hårt arbete och lojalitet. När anställningsförhållanden förändras utifrån frekventa omställningar i
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
473
arbetslivet kan man även förvänta sig en förändring av de förväntningar som rör arbetstagares och arbetsgivares rättigheter och skyldigheter. En förskjutning har skett under senare decennier i riktning mot att fler moment omfattas av individuella avtal och därmed blir förhandlingsbara. Detta medför att de s k psykologiska kontrakten, som baseras på de enskilda parternas tolkningar, får en ökad betydelse. Rättigheter och skyldigheter regleras då inte i bara av kollektivavtal eller lagar utan kan göras upp vid anställningsintervjuer och utvecklingssamtal och påverkas av vad som händer i det dagliga samspelet på arbetsplatsen.
Med begreppet psykologiska kontrakt försöker forskare beskriva hur arbetsgivare och anställda upplever och tolkar de villkor som gäller och vilka förväntningar de har på utbytet i relationen.
Störst skyldighet upplever anställda att de har när det gäller att vara en bra medlem i arbetsgruppen. Det har man stor eller absolut skyldighet till. När det gäller övriga skyldigheter varierar svaren mer och majoriteten svarar att man har en viss skyldighet att arbeta extratimmar, åta sig extraarbete utöver ordinarie arbetsuppgifter och att byta arbetsuppgifter inom arbetsplasten. Lägst skyldighet anser man sig ha att acceptera förflyttning till annan ort.
Viktigast i hur man uppfattar arbetsgivarens skyldigheter verkar vara att arbetsgivaren ger anställningstrygghet och har öppna, klara och direkta kommunikationskanaler. Nästan lika viktigt tycks det vara att få möjligheter till vidareutbildning och uppskattning samt att arbetsgivaren skapar ett bra arbetsklimat. Lägsta värdet, som dock ligger relativt högt, är att ha stimulerande arbetsuppgifter.
Begreppet psykologiska kontrakt handlar om ansvar och skyldigheter i relationen mellan anställda och ledning på arbetsplatsen. Syftet med att fråga om detta i HAKuL är att försöka fånga upp vilken betydelse det har för personalens trivsel och på längre sikt också om det har någon betydelse för personalens hälsa. En viktig slutsats är att personalens förtroende och tillit till chefer och politiker hänger nära samman med hur man ser sitt eget och ledningens ansvar och skyldigheter. Likaså finns ett samband med trivsel och klimat på arbetsplatsen.
Närande och tärande – en kvalitativ intervjustudie
I HAKuL-studien finns även en kvalitativ del baserad på ett mindre antal intervjuer med anställda inom vård och omsorg. Det kan ses som ett åskådliggörande av och exempel på vad de enkätdata som
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
474
presenteras avspeglar, hur det kan se ut i det individuella fallet ”i verkligheten”. Syftet med intervjuerna var att försöka visa vad som uppfattas som belastande respektive motiverande faktorer i vårdarbete och även att sätta detta i relation till organisation och ledning.
Eftersom de personer som intervjuats har olika yrken och förutsättningar i sina arbeten är naturligtvis också kraven i arbetet varierande. Ett gemensamt drag är emellertid att praktiskt taget alla tar upp det påfrestande i att under en relativt lång tid behövt anpassa sig till organisatoriska förändringar. Detta innebär inte att alla har en genomgående negativ inställning till de förändringar som skett även om en märkbar förändringströtthet råder. En faktor som definitivt inverkar negativt på arbetsmiljön är att arbetsgruppen ofta inte är fulltalig. Bristen kan antingen vara förorsakad av att det finns vakanser eller att flera i personalgruppen faktiskt är sjuka. Erfarenheterna av den ökade sjukfrånvaron varierade mellan de olika arbetsställena men på de ställen där det förekom ställde det tveklöst ökade krav på de som var friska.
När det gäller stimulans i arbetet är utan tvekan patienter och boende den största källan till detta för alla intervjuade. Däremot är ett allmänt intryck från intervjuerna är att det inte råder någon stark positiv känsla av stolthet över att arbeta i vare sig kommun eller landsting. Om man talar i termer av ”psykologiskt kontrakt” förefaller det som om förhållandet till organisation och arbetsgivare ofta är ganska svagt och diffust. Många gånger råder tveksamheter om vilken roll politikerna egentligen spelar. De frekventa organisationsförändringarna och neddragningarna har skapat en återhållsamhet och brist på tilltro oavsett om man känner sig neutral eller besviken. De stora förändringar som skett har i första hand varit betingade av ett behov av att spara pengar och inte lika ofta utgått från själva verksamhetens behov.
Bristen på tid och resurser skapar en ny relation mellan den kompetens man har och vad man får använda i sitt arbete. För att få drägligare villkor måste man sätta ett tak, på sätt och vis göra ett sämre jobb än vad man egentligen kan göra vilket kräver nya anpassningsstrategier. De personer med personalansvar som intervjuats uttrycker att de har stöd uppifrån från den högre ledningen men att arbetsuppgiften på många sätt inte riktigt är möjlig att utföra. Detta för med sig övertidsarbete, i vissa fall i mycket stor omfattning, och en gnagande känsla av otillräcklighet. Detta utgör naturligtvis en stor del av förklaringen till varför personalen inte riktigt känner sig bekräftade.
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
475
Hela detta mönster kan öka risken för ohälsa.
Primärprevention – Ett exempel från HAKuL- studien
Bodens socialförvaltning har i dagsläget cirka 1200 personer anställda. Under de senaste åren har socialförvaltningen tvingats till ekonomiska besparingar, personaltätheten har minskat och sjukskrivningarna ökat. För att bryta den dystra utvecklingen har Bodens socialförvaltning startat ett offensivt primärpreventivt arbete. Utgångspunkten i utvecklingsarbetet är att utifrån den beskrivning av verkligheten som man fick i baslinjemätningen genomföra förändringar som stärker den hållbara arbetshälsan.
Över 90 olika arbetsgrupper deltog i baslinjemätningen och genomförde en nulägesanalys med syfte att ge en beskrivning av de anställdas känsla av arbetslust. Stor arbetslust visade ett samband med en balans mellan krav i arbetet, utvecklingsmöjligheter och inflytande. De som rapporterade en arbetssituation med inte alltför för stora krav och med möjligheter till utveckling och inflytande hade en jämförelsevis stor arbetslust. Arbetsgrupper med stor arbetslust visade också en bättre arbetshälsa.
Det följande utvecklingsarbetet kan delas in i två faser: en utbildningsfas och en genomförandefas. Sammantaget har under ett och ett halvt års tid års tid drygt 190 personer deltagit var och en i sammantaget två veckors utbildning. Representanter för arbetsgrupperna, så kallade ”vägledare”, samt arbetsledare har deltagit i utbildningarna. Grunden var en ”vägledarutbildning” där syftet var att förmedla metoder till arbetsgrupperna för att de skulle få möjlighet att föra konstruktiva diskussioner utifrån vad som kom fram i nulägesanalysen. Att vara vägledare har inneburit att dels tillsammans med arbetsledarna analysera och tolka nulägesanalysen och dessutom att leda diskussioner i sin arbetsgrupp. Diskussionerna ska fokuseras på om vad som behövs förbättras, vilka hindren är för att lösa problemen och hur man kan gå tillväga. Ett tema under utbildningen var ”Vad hindrar oss från att ha en arbetsmiljö som ger en hållbar arbetshälsa?”
Ytterligare utbildningsdagar har syftat till att stärka dialogen och utvecklingsprocessen i arbetsgrupperna.
För att kunna genomföra förbättringar uppmuntras arbetsgrupperna att finna ”möjlighetsområden” d v s att se inom vilka områden man kan åstadkomma förbättrade arbetsförhållanden och hur man kan gå tillväga. Av drygt 90 arbetsgrupper har 59 haft
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
476
kontinuerliga träffar under året och hittat möjlighetsområden att jobba med. Trettiotvå arbetsgrupper hade haft någon enstaka träff och fem arbetsgrupper hade inte haft någon träff inom projektet. De flesta, men inte alla arbetsgrupper har känt stöd av arbetsledaren.
Ett delmål i utvecklingsarbetet är att arbetsgrupperna ska formulera handlingsplaner för vilka förändringar som behövs och hur det ska genomföras. Hittills har drygt 200 handlingsplaner formulerats och dokumenterats. De flesta är planer för att ändra rutinerna i arbetsgruppen, t ex schemaförändringar och förändrade mötesrutiner. Dessutom behandlar handlingsplanerna den yttre verksamheten (t ex ombyggnader), budget- och ekonomifrågor, införskaffande av skydds- och arbetskläder, förslag på friskvårdsaktiviteter. Den lokala projektledningen, bestående av arbetsgivare, fackförbunden, företagshälsovården och försäkringskassan, har regelbundna möten och tar ställning till de handlingsplaner som arbetsgrupperna inte på egen hand kan genomföra. Vilka handlingsplaner som kan genomföras och vad som leder till varaktiga förändringar är för tidigt att uttala sig om.
Hur bör arbetsplatsen se ut?
Hur bör arbetsplatsen se ut för att medarbetarna skall behålla sin hälsa? Utifrån de data som hittills kommit fram i HAKuL-studien kan följande rekommendationer lämnas för en hälsosammare arbetsplats:
?? Organisera inte om utan mycket starka skäl ?? Hejda nedskärningarna ?? Skapa en fungerande struktur för rehabilitering ?? Skaffa (alternativt vårda) en bra företagshälsovård ?? Minska den fysiska belastningen ?? Fackliga organisationer, arbetsgivare och samhälle måste samverka och inte slåss i frågor om arbetsförhållanden och rehabilitering ?? Öka den enskilde och gruppen inflytande över arbetet och dess planering ?? Anpassa kraven till kompetensen ?? Målformuleringen bör vara tydlig och alla delaktiga ?? Uppföljning bör ske av mål och beslut på alla nivåer ?? Gör ledarskapet möjligt att utöva
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
477
?? Visa uppmärksamhet, uppskattning och ge återkoppling ?? Håll ett öga på sjuknärvaron ?? Erbjud möjlighet till friskvård ?? Ställ inte de äldre utanför fortbildningsprogrammen
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
478
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
479
Kunskap om hälsa –
Internetbaserad högskoleutbildning på distans för bättre hälsa i arbetslivet
Stefan Magnusson
Sammanfattning
Kunskap om hälsa är ett projekt för Internetbaserad högskoleutbildning som planeras genomföras i samarbete mellan Karolinska institutet, Utbildningsradion, AFA och Amfora film AB. Projektet vänder sig till alla som arbetar med personal- och hälsofrågor inom företag, landsting, kommuner, företagshälsovård, primärvård och fackliga organisationer. Särskild uppmärksamhet skall riktas mot utsatta grupper i arbetslivet.
Genom studier på högskolenivå erhåller deltagarna en både bred och fördjupad kunskap om orsaker till arbetsrelaterad ohälsa, och kunskap om prevention och rehabilitering. En stor del av kursinnehållet kommer att bestå av videoinspelat material där världsledande experter berättar om de senaste forskningsrönen, men också till stor del personer som drabbats av ohälsa och deras erfarenheter om både orsaker och förlopp.
Videomaterialet kommer att finnas tillgängligt via Utbildningsradions (UR) mediaservrar. UR kommer också att i det första delprojektet sända en serie entimmesprogram om stress, utbrändhet och depression.
Regeringen gör i sin proposition ”Den öppna högskolan” (2001/02:15) bedömningen att Internetbaserad distansundervisning har en mycket stor potential. De tekniska förutsättningarna för en fortsatt utveckling av distansutbildningen är goda bl.a. på grund av den spridda användningen av IT-teknik i Sverige. Utbildningen är flexibel och kan ske på arbetsplatser, i hemmet eller på ett
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
480
lärcentrum i hemkommunen. Metoden gör det möjligt att erbjuda utbildning till fler människor och människor med olika bakgrund oavsett var studenten befinner sig geografiskt.
Regeringen föreslår att universitetens och högskolornas ITstödda distansutbildningar samordnas i ett svenskt nätuniversitet med start under 2002 (proposition 2001/02:15). Kurserna i Kunskap om Hälsa kan anmälas till den nya Myndigheten för Sveriges nätuniversitet och förse Nätuniversitetet med kurser och program inom området hälsa.
Bakgrund
Sedan 1997 har antalet sjukfall ökat kraftigt. Under de senaste åren har det tillkommit en ny och snabbt växande grupp sjukskrivna med psykiatriska sjukskrivningsdiagnoser. Tidigare har depression och utbrändhet varit vanlig orsak till sjukskrivning för personer inom vård- och omsorgsyrken. Men dessa sjukskrivningsdiagnoser är nu vanliga också hos tjänstemän med och innebär ofta mycket långa sjukskrivningsperioder.
Arbetsgivarna har genom lagstiftning fått allt större ansvar för de anställdas hälsa. Sedan juli 2000 har arbetsgivaren huvudansvaret för en anställds rehabilitering, oavsett orsak till sjukdomen. I många, framför allt mindre företag, saknar man både kunskaper och redskap för att möta dessa ökade krav. Samtidigt finns det en stor potential till både förebyggande åtgärder och rehabilitering av långtidssjukskrivna.
Den kompetens, kunskap och de resurser som krävs för att nå både allmänhet, hälso- och sjukvårdsanställda och personalansvariga inom företagen med information och utbildning finns idag tillgängliga. Det finns också fungerande samarbetsformer mellan Karolinska Institutet (Sektionen för personskadeprevention), arbetsmarknadens parter (gemensamma ägare av AFA) och public service television (Utbildningsradion, UR). Ett exempel på detta är den nyligen sända TV-serien ”På jobbet”, producerad av Amfora film, som omfattar 11 program, studiebok, studiehandledning, interaktiv hemsida mm. Projektet har hittills varit mycket framgångsrikt och har nått rekordhöga tittarsiffror.
Karolinska Institutet (Institutionen för omvårdnad) har gjort ett omfattande utvecklings- och förberedelsearbete för Internetbaserad högskoleutbildning. Den plattform som utvecklats kan nu användas för distansutbildning i full skala.
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
481
UR är det enda public serviceföretag som arbetar multimedialt (TV, radio, webb, läroböcker m.m.). Målsättningen är att föra ut information, utbilda, motivera, inspirera, och rekrytera för att väcka lust för att lära mer. Verksamheten skall gärna vara nyskapande, i frontlinjen både pedagogiskt och i programproduktionen för TV- och radiomedia. Man når målgruppen genom direkt tittande på de program som sänds via SVT1, SVT2 och SR. Till skillnad från andra TV-kanaler ingår efteranvändning som en viktig del av programverksamheten. TV-programmen tillhandahålls under lång tid på videokassetter. En ny del av UR:s verksamhet är ett mediebibliotek, där både hela TV-program och annat material kommer att tillhandahållas via Internet.
UR har lång erfarenhet av distansutbildning på högskolenivå. Under senare år har kursutbudet avsett såväl "öppna" kurser som uppdragsutbildning. UR:s distanskurser utnyttjar den nya tekniken och IT används i samspel med radio- och TV-programmen.
Målgrupper
Sedan juli 2000 har arbetsgivaren huvudansvaret för en anställds rehabilitering och med det ökade ansvaret följer ett ökat utbildningsbehov. För att nå förändring behöver insatsen genomsyra hela organisationen och bör därför inledningsvis riktas mot personal- och hälsoansvariga hos arbetsgivaren.
För att bäst sprida utbildningen i hela organisationen bör utbildning först ske på högsta nivå (management). När kunskap för hälsa finns i företagens ledning utbildas avdelningschefer med personalansvar (human resources) och därefter arbetsledare. I slutskedet utbildas arbetstagarna vilket – om projektet slår väl ut – leder till att hela företaget har kunskap som behövs för en hälsosam utveckling såväl för personalen som för företagets ekonomi.
Genom att målgruppsanpassa utbildningen till arbetsgivare ges större möjligheter att fokusera på ämnen som är speciellt angelägna för gruppen. Exempelvis kan rehabiliteringsmöjligheter, kostnadseffektivitet för olika rehabilitering och riktlinjer från EU belysas utifrån arbetsgivarnas perspektiv. De fördelar som en interaktiv utbildning innebär nyttjas maximalt genom att kursdeltagare i ledande position i företag får möjlighet att diskutera gemensamma angelägna problem och dela möjliga lösningar. För det praktiska genomförandet på arbetsplatsen är det en fördel om flera personer
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
482
från samma företag deltar i kurserna, där de samtidigt får tillfälle att diskutera med personer från en annan företagsmiljö.
Samhälls-, organisations-, företags- och individnivå
Den belastning en individ utsätts för i ett företag beror inte bara på den fysiska utformningen på arbetsplatsen och arbetstekniken, utan även av överordnade faktorer i samhället och på företaget. Marknadskrafter och lagstiftning är exempel på samhällets påverkan på belastningen och på företagsnivå kan individen påverkas av produktionssystem, arbetsorganisation m.m.
I den psykosociala miljön påverkas individen av arbetets uppläggning och ledning. Denna påverkan sker åt båda håll. Exempelvis kan anställda reagera med oro och ångest på ofullständig information om nedskärningar, och därför arbeta långsammare, vilket i sin tur får arbetsledaren att vidta åtgärder på grund av den minskade produktiviteten. Arbetets uppläggning och ledning kan alltså ha effekter både på individuella anställdas hälsa och företagets produktivitet och konkurrenskraft.
Det är viktigt att förstå skillnaderna i perspektiv mellan de två olika sätten att närma sig ett problem – från organisationens sida, eller från individernas sida. Ett exempel på detta är arbetsstress som kan uppstå både på grund av organisations- och individfaktorer. Om stress har sin orsak till följd av brister i arbetets uppläggning eller ledning och man bara gör en insats på individnivå kan åtgärderna få negativa konsekvenser. Om man i detta läge uppmanar de anställda att själva ta ansvar för sin stress genom stresshanteringstekniker eller liknande, blir de istället mer belastade än de var tidigare, och känner att de själva är orsak till att de är stressade.
För att förbättra stressituationen krävs att kurser i stresshantering föregås av analyser av såväl individfaktorer som arbetets uppläggning och ledning.
Trots att enskilda faktorer i arbetets uppläggning och ledning teoretiskt bara är några av förmodligen tusentals faktorer som påverkar hälsan, visar forskning att de har ett stort inflytande på individers välmående. Arbetets utformning är alltså mycket betydelsefullt för hälsan och kommer därför att få stort utrymme i Kunskap om hälsa.
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
483
Investering i anställdas hälsa
De investeringar som företagen gör i sina anställda benämns ibland som humankapital. I ett arbetsliv med ökad specialisering och kompetens hos de anställda blir humankapitalet en allt dyrare resurs. Trots det ägnas det ofta större uppmärksamhet åt marknadsanalyser och ekonomiska strategier än åt de anställdas hälsa. För att förbättra hälsan bland de anställda, minska kostnaderna för sjukfrånvaro och därmed öka produktiviteten, finns således ett stort behov av systematiserad och kvalificerad utbildning i hälsofrågor inom företag och organisationer.
I ett pågående forskningsprojekt (AHA) vid Karolinska Institutet, Sektionen för personskadeprevention, har man utarbetat metoder för kartläggning och utveckling inom hälsoområdet, både på individ- och organisationsnivå. Investeringar i personalens hälsa innebär i ekonomiska termer en stor vinstpotential för företaget. De använda metoderna är tillämpbara på alla företag under förutsättning att de ansvariga har tillräcklig kunskap och utbildning.
Det finns omfattande forskning som visar hur kombinationen av höga krav, låg kontroll och lågt socialt stöd i arbetet leder till ökad förekomst av högt blodtryck, hjärt- och kärlsjukdom, sämre psykisk hälsa, ökad sjukfrånvaro och försämrad arbetstrivsel.
Viktiga områden för ökad kunskap
Flera faktorer i arbetets uppläggning har effekter på de anställdas hälsa och produktivitet. Det kan handla om arbetsuppgifterna i sig men också om egenskaper hos dem som leder arbetet.
När det gäller fysiska belastningsbesvär är de stora riskfaktorerna statisk belastning, ensidigt upprepat arbete, tunga lyft och olika stressfaktorer i kombination med belastning. Det är också väl känt att dessa fysiska faktorer interagerar med psykosociala förhållanden i ett komplext samspel vid uppkomsten av besvär och skador.
Krav, kontroll, stöd
Tre viktiga faktorer som bevisligen har effekt på de anställdas hälsa och produktivitet inom både vård, fabriksarbeten och tjänstemannayrken är krav, kontroll och stöd.
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
484
Krav kan vara fysiska eller mentala. För höga psykologiska krav på arbetet har en direkt negativ effekt på hälsan. Höga krav i kombination med liten möjlighet att påverka arbetssituationen leder till ökad risk för korttidssjukskrivning och för att drabbas av smärttillstånd i nacke, axlar och rygg.
Kontroll handlar i grunden om hur mycket inflytande den anställde har över sitt arbete. I detta ingår exempelvis hur mycket handlingsutrymme den anställde har över arbetsuppgifternas planering och utförande, hur individen kan påverka organisationen kring arbetet och hur den anställde har möjlighet att använda sina kunskaper och färdigheter. Studier visar att arbetare bedömer sig ha i genomsnitt upp till tre års utbildning som de inte behöver för att utföra sitt arbete. Detta innebär både en outnyttjad potential och dåligt investerade pengar så länge utbildningen inte tas till vara. Betydligt allvarligare är att outnyttjad kapacitet också kan ha negativ effekt på den anställdes hälsa.
Många forskningsrapporter visar de positiva effekterna av kontroll på arbetet, bland annat vetenskapligt säkerställda samband med färre fysiska ohälsosymtom, psykiskt välmående, lägre sjukfrånvaro, bättre arbetstrivsel, färre uppsägningar, motivation, engagemang och höjd arbetsprestation.
Socialt stöd på arbetet är således en mycket viktig variabel för såväl hälsa som trivsel. Det visar sig också att det sociala stödet från ledare har än större betydelse för anställdas trivsel och hälsa än stödet från arbetskamrater. Viktigt är att en ledare har förståelse för att anställda har en dålig dag ibland, lyssnar på anställda som upplever problem i sitt arbete och som hjälper anställda förbi svårigheter i arbetet. Det sociala stödet är inget man kan överlåta åt arbetskamrater att ge varandra – arbetsledare och chefer måste själva ge stöd.
Ansträngning – belöning
För att må bra på arbetsplatsen är det också viktigt att ansträngning och belöning (lön, befordran och förmåner) är i balans med varandra. Anställda som upplever att de gör en stor ansträngning på arbetet men får för lite belöning trivs sämre med arbetet och är mer sjuka än de som får positiv uppmärksamhet. Forskning har visat att anställda som upplever att de gör en stor ansträngning, men får lite eller ingen belöning, har kraftigt förhöjd risk för hjärtinfarkt.
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
485
Information
I ett projekt vid Sektionen för Personskadeprevention, Karolinska Institutet, undersökte man sambandet mellan organisationsform och hälsa, kvalitet och effektivitet. Detta gjordes genom en inledande utbildning av cheferna varefter man handledde företagets arbetsteam i syfte att påverka arbetsgruppens positiva utveckling och gruppmognad. Resultatet visade bland annat att en väl fungerande information är en väsentlig förutsättning för hälsa, resultat och ekonomiskt utfall.
Som organiserande princip har information en avgörande betydelse för arbetsklimatet. Om samtliga anställda är insatta i organisationens övergripande syften och mål har detta följder för hur väl de arbetar. Anställda som förstår vad deras arbete syftar till och vad deras roll i det stora hela är, kan bli mer motiverade och trivas bättre med sitt arbete.
God information innebär att den anställde kan förutsäga arbetsrelaterade händelser, till exempel att veta hur stor arbetsbelastningen beräknas vara under vissa perioder. Information om arbetstoppar kan ibland prediceras på ganska lång sikt av ledningen. Det är viktigt att sådan information också når de anställda. Om de anställda är beredda på en ökad arbetsbelastning under en begränsad tid kommer de också att lättare kunna hantera den och därmed minska stressbelastningen.
Den anställdes kunskap om företaget och dess omvärld är av stor betydelse för arbetsmotivation, effektivitet och hälsa. Informationshantering är således en väsentlig del av ledarskapet och med en strukturerad utbildning och handledning kan ledarskapets sociala kompetens ökas.
Minnen av framtiden
I ovan nämnda projekt försökte man också få en bild av medarbetarnas ”Minnen av Framtiden” – ett begrepp som präglats av David H. Ingvar. Det innebär en kvalitet i hjärnan som motsvarar våra minnen av det som hänt, men innehållet är istället visioner, bilder av vår egen framtid. Dessa ”minnen” byggs upp av den framtid vi önskar oss och som vi bedömer som sannolik, eftersträvansvärd eller hotfull. Forskningsresultaten visade att de team som hade positiva bilder av framtiden också upplevde ett bättre arbetsklimat samt hade ett högre hälsoindex.
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
486
En viktig del i en utbildning för arbetsgivare är därför hur man bygger upp och förmedlar en positiv bild av framtiden – inte bara för ledning, utan för hela teamet och företaget. Genom att ordna sina tankar i en tidsföljd för att förstå och se ”meningen”, positiv eller negativ, med situationen, kan man skapa en målbild, en strategi, en väg, en handlingslinje för framtiden, som är lockande för arbetsgivaren själv och för de anställda.
Fysiska belastningsbesvär – muskuloskeletala smärttillstånd
Att muskuloskeletal hälsa är relaterad till fysiska belastningsförhållanden är välbelagt. Mindre känt är att även mycket låga fysiska belastningar under lång tid (statiska belastningar), alternativt upprepade mycket ofta (repetitiv belastning) ger upphov till besvär och skador. Dessa sammanhang kompliceras ytterligare av att psykosociala faktorer som trivsel och kontroll över arbetet också inverkar på förekomsten av besvär och skador. Man kan också konstatera att belastningsskadorna fortfarande utgör det numerärt största arbetsmiljöproblemet i Sverige.
Den stora utmaningen i dagens och framtidens preventiva arbete i arbetslivets område är att förebygga både negativa konsekvenser av stress och monotona olämpliga arbetsställningar.
Metoder, motivering och praktisk uppläggning
Förebyggande av sjukdomar och skador fungerar mest effektivt när de viktigaste kunskaperna har stor spridning i befolkningen. När man startade kampanjer i tandhälsa för skolbarn i slutet av 1950talet anade man inte potentialen i de förebyggande åtgärderna. På samma sätt kan en kombination av kunskap och handling verka för att många idag vanliga följder av olycksfall eller sjukdom kan följa samma positiva utvecklingstrend.
I ett folkhälsoperspektiv är det av stor vikt att kunskapen från olika forskningsprojekt får så stor och snabb spridning som möjligt i befolkningen. De förändringar i livsstilen som har visat sig effektiva för dem som drabbats av livsstilsrelaterade sjukdomar och andra vanliga sjukdomar kan också leda till en ökad livskvalitet för dem som inte drabbats.
Med Kunskap om Hälsa kan det bli möjligt att nå ut med kunskap till ett stort antal människor. I förlängningen finns det en
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
487
stor potential att minska antalet drabbade av våra vanligaste folksjukdomar.
Att nå varaktig effekt
En förutsättning för att uppnå en långsiktig och varaktig effekt är emellertid att man upprepade gånger kan nå nyckelgrupper med adekvat information. I många fall där man gjort stora informations- och utbildningsinsatser av kampanjkaraktär, är erfarenheten att effekterna är relativt snabbt övergående. I ett projekt på Gotland med avsikt att förbättra diagnostiken och behandlingen av depressioner, och därmed också arbeta med prevention av självmord, hade man initialt mycket goda resultat. När projektet avslutats råder efter några år liknande förhållanden som före projektet. En av huvudorsakerna är troligen att många av de läkare som utbildades i projektet inte längre är verksamma på Gotland utan arbetar på andra platser i landet eller pensionerats. För ett mer långsiktigt resultat hade det sannolikt krävts flera återkommande insatser med jämna mellanrum och utan begränsning i tid, i praktiken ett livslångt lärande.
Lönsamt depressionsprogram
När man i mitten på 80-talet analyserade orsakerna till korttidsfrånvaro upptäckte man på Bank One i Chicago, USA (med cirka 80 000 anställda) att hälften av företagets korttidsfrånvaro var relaterad till mentala diagnoser, där depression var i särklass vanligast.
Man utarbetade därför bland annat ett program för tidig upptäckt och rehabilitering av personer med depression. Man har nu mer än 10 års erfarenhet och programmet har varit framgångsrikt. Det innehåller bland annat utbildning av arbetsledare och verktyg för screening. Trots farhågor om att programmet skulle bli mycket dyrbart kunde man efter några år konstatera att nettoeffekten blev stora besparingar och i längden lönsamt för Bank One.
Svenska arbetsgivare kan nå lika goda resultat under förutsättning att kunskaper om prevention behandling och rehabilitering får större spridning i företagsledningen och på företagens personalavdelningar. Utbildningsformen i Kunskap om Hälsa ger möjlighet till upprepade utbildningsinsatser och långsiktigt lärande.
Bilaga 2:8 SOU 2002:5
488
Internetbaserad högskoleutbildning på distans
Kunskap om Hälsa genomförs i samarbete med Karolinska Institutet. Den spridda användningen av IT-teknik i Sverige, antingen via det egna hemmet eller på ett lärcentrum i hemkommunen ger möjlighet till ett rikstäckande utbildningsprogram. Karolinska Institutet ansvarar för uppläggningen av kurserna och lärarnas utbildning, som sker i distansform med en huvuddel av innehållet som IT-baserad undervisning. Ett omfattande förberedelsearbete för IT-baserad utbildning har gjorts av Karolinska Institutet där man i ODL-projektet (Open distance learning) förvärvat kunskap och skapat en plattform för genomförande av flexibel inlärning (s.k. e-learning). Vid Institutionen för Omvårdnad på Karolinska Institutet har de första högskolebaserade kurserna genomförts med goda resultat.
PING PONG – en plattform
PING PONG är den tekniska plattform för Internetbaserat lärande som används av Karolinska Institutet och är utgångspunkt för kurserna. Kursdeltagaren använder plattformen för att navigera och interagera med kursinnehåll, andra kursdeltagare, lärare med flera. Plattformen är lätt att använda och kräver inte mer än basala datakunskaper. Kursansvariga kan själva skapa, förändra och komplettera kursen. Kursinnehållet kan struktureras så att filmmaterial, animationer, text och information på Internet enkelt kan användas av kursdeltagaren.
Flexibelt och livslångt lärande
Utvecklingen och expansionen av Internet har möjliggjort interaktivitet inte bara mellan människa och dator, utan också givit unika möjligheter att kommunicera med lärare och kursdeltagare oavsett var de befinner sig. Internetbaserat lärande ger möjlighet att bedriva kurser helt eller delvis över Internet, med distansöverbryggande hjälpmedel som TV-föreläsningar, videokonferenser, CD-rom och DVD.
SOU 2002:5 Bilaga 2:8
489
Sammankomster
Trots att kursdeltagaren via Internetplattformen får bakgrundsinformation, tillgång till de olika lektionerna, föreläsningar och intervjuer med internationellt framstående forskare och experter, samt möjlighet till kommunikation med läraren och andra kursdeltagare med mer, behöver gruppen träffas. Det har visat sig att antalet kursdeltagare som hoppar av minskar markant om kursen har ett antal sammankomster. Kurserna inom Kunskap om Hälsa har tre sammankomster. Vid den första träffen får deltagarna diskutera kursupplägg och träffa sin lärare och kurskamrater. Eftersom man mellan sammankomsterna har tillgång till allt material och ”föreläsningar” från internationellt ledande experter via Internet, kan tiden på träffarna nyttjas effektivt till praktiska övningar, diskussioner och grupparbeten.
Videoinspelat material och TV-program
En stor del av kursinnehållet i ”Kunskap om hälsa” bygger på videoinspelad information från internationellt framstående experter både från Sverige och från andra länder. Befintlig teknik och de allt snabbare Internetuppkopplingarna gör det möjligt för kursdeltagarna att se TV-program, hela eller delar av föreläsningar via Internet (s.k. streaming) oavsett tid på dygnet.
Ett koncentrerat urval av videoinspelat material används också i TV-program som avser att väcka intresse för och sprida viktig information inom de områden som berörs i den IT-baserade utbildningen.
Studieböcker och studiehandledningar
Den bok som producerats för projektet ”På jobbet” tillgodoser delvis behovet av introduktionsmaterial för högskolekurser. För varje kurs görs ett urval av relevant facklitteratur. Denna litteratur kompletteras med nyproduktion av böcker och kompendier.
491
Statskontoret Promemoria
2001-10-11 Dnr 2001/194-5
Konsekvenser av förslaget om yttrande från företagshälsovården i långa sjukfall
492
493
Innehåll
Sammanfattning ........................................................................495 1 Uppdraget ........................................................................497 2 Denna promemoria...........................................................497 3 Bakgrund..........................................................................498 HpH:s förslag...................................................................500 4 FHV:s insatser i dag..........................................................501 Enkätundersökningar........................................................501 Uppskattningar av insatserna ............................................501 5 Vilka resurser krävs för att avge yttrande i samtliga sjukfall? ............................................................................504 6 Resurstillskott ..................................................................506 Företagsläkare...................................................................507 Företagssköterskor ...........................................................509 Beteendevetare..................................................................510 Sjukgymnaster ..................................................................511 Övriga yrkesgrupper.........................................................512 7 Känslighetsanalys..............................................................513 Andelen resurskrävande fall ..............................................514 Resursåtgången i de resurskrävande fallen.........................514 Resursåtgången i de mindre resurskrävande fallen.............515 Andelen arbetade timmar per heltidstjänst........................515 Antalet sjukfall som kräver yttrande från
företagshälsovården................................................515
8 Konsekvenser för företagshälsovården..............................515 Yttranden över rehabiliteringsunderlag .............................515
494
Andra konsekvenser......................................................... 517
9 Konsekvenser för andra aktörer........................................ 518
495
Sammanfattning
Statskontoret utreder på regeringens uppdrag hur företagshälsovården skulle kunna utnyttjas effektivare. Vi har att med förtur analysera vilka konsekvenser som kan följa av förslaget från Utredningen om handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet (HpH) om att företagshälsovården regelmässigt ska yttra sig över det rehabiliteringsunderlag som en arbetsgivare ska ges skyldighet att upprätta i långa sjukfall.
Statskontoret belyser i den här promemorian främst de administrativa konsekvenser och förutsättningar som uppstår för företagshälsovårdens del om en sådan reform realiseras. Våra slutsatser är i korthet följande:
1. I dag blir ca 36 procent av sjukfallen ärenden hos företagshälsovården med en insats överstigande en timme. Antalet sådana ärenden uppskattas till 90 000.
2. Vad gäller utredningsfasen i rehabiliteringsärenden uppgår företagshälsovårdens sammanlagda insatser i dag till ca 12 procent eller ca 425 årsarbetare.
3. Med HpH:s förslag och nuvarande ökningstakt kommer företagshälsovården att få yttra sig över 250 000 sjukfall per år. Den sammanlagda resursinsatsen för att regelmässigt yttra sig över rehabiliteringsunderlagen bedömer vi till ca 266 årsarbetare fördelade på 141 företagsläkartjänster, 63 företagsskötersketjänster, 31 beteendevetartjänster och 31 tjänster för sjukgymnaster.
1
4. Då företagshälsovården redan i dag medverkar i ca 36 procent av de långa sjukfallen uppskattar vi att nettoeffekten av reformen
1 Till gruppen sjukgymnaster räknar vi i denna promemoria även ergonomer.
Bilaga 2:9 SOU 2002:5
496
innebär krav på ett resurstillskott motsvarande 90 heltidstjänster för företagsläkare, 40 för företagsskötersketjänster, 20 för beteendevetare och 20 för sjukgymnaster.
5. För att gå iland med den tillkommande uppgiften, givet prognoser över pensionsavgångar samt oförändrade uppgifter i övrigt, behövs en kraftigt ökad utbildning. För att under en tvåårsperiod ersätta såväl avgångar som tillgodose behovet av nytillskott krävs
o en fördubbling av företagsläkarutbildningen till ca 70 platser/år, o en utökning av företagssköterskeutbildningen till ca 90 platser/år, o en utbildning av 25 beteendevetare/år – d.v.s. återupptagande av utbildningen på samma nivå som 1997/98.
6. Genom att omfördela de resurser som i dag läggs ner på utredningsfasen i företagshälsovårdens rehabiliteringsarbete, 425 årsarbetare, skulle resursbehovet för att avge yttranden över rehabiliteringsunderlag dock kunna klaras på kort sikt.
7. Känslighetsanalyser har gjorts av ovannämnda utfall bl.a. utifrån a) alternativa antaganden om resursåtgången per yttrande, b)färre arbetstimmar per heltidstjänst samt c) en tidsgräns för att inkomma med rehabiliteringsunderlag efter 45 dagar enligt HpH:s alternativförslag. De visar att:
o en ökning/minskning av andelen resurskrävande fall med en procent påverkar resursbehoven med 1,8 procent, o en sänkning av årsarbetstiden 1 600 timmar med 100 timmar ökar resursbehovet med 7 procent. o en förkortning av tidsfristen för att inkomma med rehabiliteringsunderlag till 45 dagar innebär 70 000 fler yttranden och ökar resursbehovet med 28 procent.
8. Sammantaget innebär HpH:s förslag krav på en betydande utökning av företagshälsovårdens personalresurser om kvalité och övriga arbetsuppgifter inte omprövas. Vi bedömer därför att ett genomförande kräver en övergångstid och/eller att det förväntade genomslaget anpassas till tillgängliga resurser.
9. Förutom företagshälsovården och de organ som utbildar företagshälsovårdspersonalen berörs Arbetsmiljöverket, Riksförsäkringsverket, försäkringskassorna, primärvården och arbets-
SOU 2002:5 Bilaga 2:9
497
givarna av det här aktuella HpH-förslaget. Denna promemoria behandlar översiktligt även konsekvenserna för dessa aktörer.
1 Uppdraget
Regeringen gav 2001-03-29 i uppdrag åt Statskontoret att utreda hur ett mer effektivt utnyttjande av företagshälsovård ska kunna medverka till att förebygga ohälsa på arbetsplatserna. Direktiven för uppdraget bifogas som bilaga.
Av uppdraget framgår bl.a. att Statskontoret i ett första steg ska analysera förutsättningarna och tidsperspektivet för förslagen från
Utredningen om handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet, HpH, (S 2000:07) om yttrande från företagshälsovården i samband med långa sjukskrivningar. Häri ligger en konkretisering av företagshälsovårdens roll inom ramen för förslagen och vilken betydelse detta kan ha för det förebyggande arbetsmiljöarbetet. Statskontoret ska så långt möjligt belysa konsekvenserna av ett genomförande av förslagen.
Statskontoret ska enligt direktiven överlämna resultatet av sitt uppdrag i den här delen i form av ett underlag för HpH:s fortsatta arbete.
2 Denna promemoria
HpH:s förslag innebär en skärpning av arbetsgivarens skyldighet att upprätta ett underlag för försäkringskassans bedömning av åtgärder i samband med långa sjukfall – s.k. rehabiliteringsunderlag. Företagshälsovårdens yttrande ska därvid regelmässigt inhämtas.
Statskontoret har inriktat sitt arbete på att belysa de administrativa konsekvenserna och förutsättningarna för företagshälsovården av att förverkliga intentionerna i förslaget. Vi har i detta sammanhang inte funnit anledning att skilja rehabiliteringsunderlag i presumtiva arbetsskadeersättningsfall från sådana underlag som upprättas i andra fall. Vår utgångspunkt är att långa sjukfall ur rehabiliteringssynpunkt bör hanteras lika oavsett sjukdomsorsak. Ur administrativ synpunkt är det också en fördel med ett gemensamt underlag som kan utnyttjas vid bedömning av alla långa sjukfall.
Avsikten med denna första delrapport är som ovan nämnts att ge underlag för HpH:s fortsatta arbete. Under arbetets gång har Statskontoret haft löpande kontakter med HpH. Det underlag som
Bilaga 2:9 SOU 2002:5
498
behövs för att bedöma ”förutsättningarna och tidsperspektivet” för utredningens förslag är i princip detsamma som krävs för Statskontorets uppdrag i sin helhet. Vi bedömer att de slutsatser som nu dras här kommer att stå sig även efter den kvarstående informationsinsamlingen och den vidare analysen. Däremot kan några av de kvantitativa uppskattningar som gjorts av resurser och resursbehov komma att revideras något. Av detta skäl kommer Statskontoret även fortsättningsvis att ha löpande kontakt med HpH.
3 Bakgrund
Vid den s.k. rehabiliteringsreformen som trädde i kraft den 1 januari 1992 infördes nya regler om rehabilitering i lagen (1962:381) om allmän försäkring. I korthet innebär reglerna att arbetsgivaren har ansvar för att utreda behovet av och vidta de rehabiliteringsåtgärder som de anställda behöver för att återgå i arbete. Reglerna ger vidare försäkringskassan ett ansvar för att samordna alla de medicinska, sociala och arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder som krävs för att ge sjukskrivna arbetsförmågan åter. Att vidta åtgärder ligger emellertid nästan uteslutande på andra aktörer, såsom landsting, kommun, arbetsförmedling och berörda arbetsgivare.
Som ett led i arbetsgivarens ansvar ligger att genomföra en rehabiliteringsutredning. Arbetsgivare ska – om det inte framstår som obehövligt – påbörja en rehabiliteringsutredning när:
2
?? den anställde har varit helt eller delvis frånvarande på grund av sjukdom i fyra veckor, ?? den anställde har upprepad korttidsfrånvaro på grund av sjukdom ?? (6 sjukfall under en 12-månadersperiod), ?? den anställde själv begär det.
Arbetsgivaren ska alltid göra en rehabiliteringsutredning när: ?? den anställdes behov av rehabilitering är oklart, ?? det behövs åtgärder utanför arbetsplatsen, ?? arbetsgivaren inte kan betala lön under rehabiliteringen utan ersättning från försäkringskassan blir aktuell.
2 Enligt försäkringskassans information om blanketten ”Rehabiliteringsutredning”.
SOU 2002:5 Bilaga 2:9
499
Rehabiliteringsutredningen ska överlämnas till försäkringskassan så snart den är klar, dock senast inom åtta veckor efter det senaste sjukfallets början eller den dag den anställde begärt utredningen.
Försäkringskassan ska ta över ansvaret för utredningen om det finns skäl för det. Ett sådant skäl kan vara att den anställde inte medverkar i utredningen.
Arbetsgivaren kan utföra rehabiliteringsutredningen med hjälp av interna eller externa resurser. I sistnämnda fall kan exempelvis företagshälsovården anlitas.
Efter det att arbetsmiljöavtalen sades upp år 1992 och att statsbidraget till företagshälsovården upphörde året därpå har företagshälsovårdens ställning ändrats. Under 1990-talet har företagshälsovården blivit en marknadsaktör. Branschen har strukturrationaliserats till färre men större enheter. Antalet personer verksamma i företagshälsovården har minskat med ungefär en tredjedel. Medelåldern för de anställda är i dag hög, vilket kommer att medföra stora pensionsavgångar under de närmaste fem åren. Det går att förutse en brist på arbetskraft för några av företagshälsovårdens yrkeskårer när nyrekryteringsbehovet ökar. Samtidigt har utvecklingen av den arbetsrelaterade ohälsan medfört ett ökat behov av en kompetent resurs i det förebyggande och rehabiliterande arbetet med stor tillgänglighet och med förtroende hos både arbetsgivar- och arbetstagarsidan.
Samhällets krav vad gäller det arbete som företagshälsovården förväntas utföra riktas i första hand mot arbetsgivarna. Från samhällets sida finns det emellertid stora förväntningar på vad företagshälsovården kan åstadkomma. Sammantaget finns förväntningar från samhället, arbetsgivarna och de anställda på att företagshälsovården ska ge arbetsgivarna stöd i deras arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbete – genom förebyggande arbete, arbetsplatsanpassning och rehabilitering – men även i viss mån ägna sig åt sjukvård och friskvård.
Som tidigare beskrivits ligger fokus i dag på arbetsgivarens ansvar. På senare år har flera utredningar framhållit företagshälsovårdens betydelse för och stöd i arbetsgivarnas rehabiliteringsverksamhet. I AGRA-utredningens betänkande, Arbetsgivarens rehabiliteringsansvar (SOU 1998:104), och i Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, Rehabilitering till arbete (SOU 2000:78), framhålls att företagshälsovården kan utgöra ett stöd för arbetsgivaren i rehabiliteringsarbetet. Sjukförsäkringsutredningen föreslår i sitt slutbetänkande, Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag (SOU 2000:121), att företagshälso-
Bilaga 2:9 SOU 2002:5
500
vårdens ställning som en partsobunden specialistresurs i det förebyggande och rehabiliterande arbetet bör förstärkas och förtydligas.
HpH:s förslag
HpH föreslår
3
att den nuvarande rehabiliteringsutredningen ersätts
av ett rehabiliteringsunderlag. Syftet är tvåfaldigt:
1. Att starta en process på arbetsplatsen som påskyndar den anställdes återgång i arbete.
2. Att ligga till grund för den rehabiliteringsplan som försäkringskassan upprättar tillsammans med den försäkrade.
Arbetsgivarens skyldighet att påbörja upprättandet av detta underlag överensstämmer med dagens regler för att starta en rehabiliteringsutredning.
Rehabiliteringsunderlaget ska lämnas till försäkringskassan inom 60 dagar från dagen för senaste sjukanmälan eller dagen för den försäkrades egen begäran. Skyldigheten att lämna rehabiliteringsunderlag gäller dock inte om den försäkrades månadsinkomst från arbetsgivaren omedelbart före sjukperioden understiger 10 procent av prisbasbeloppet (f.n. ca 3 700 kronor). En andra undantagsregel innebär att underlag inte behöver lämnas in till försäkringskassan om sjukfallet upphör inom sjuklöneperioden.
Rehabiliteringsunderlaget ska innehålla:
o
Uppgifter om arbetstagarens arbetsförmåga relaterat till arbetsuppgifter, prognos för återgång till arbetet, eventuellt vidtagna och planerade åtgärder på arbetsplatsen samt eventuellt behov av rehabiliteringsinsatser. Till underlaget ska fogas de läkarintyg som erhållits under den aktuella sjuklöneperioden.
Företagshälsovården (eller motsvarande) ska yttra sig över rehabiliteringsunderlaget vad gäller arbetsförmågan relaterat till arbetsuppgifterna, behovet av rehabiliteringsåtgärder och prognos över återgång till arbetet. Företagshälsovården/motsvarande ska vidare kunna lämna förslag till åtgärder utöver dem som arbetsgivaren föreslagit.
3 Punkter i en handlingsplan, HpH:s delrapport 2001-06.26.
SOU 2002:5 Bilaga 2:9
501
Vad gäller informationsinnehållet kan konstateras att den främsta skillnaden i förhållande till nuvarande rehabiliteringsutredning synes ligga i kraven på: a. uppgifter om arbetstagarens arbetsförmåga relaterat till dennes
arbetsuppgifter b. en prognos för återgång i arbetet.
Övriga krav på information ska redan nu finnas med i en rehabiliteringsutredning.
4 FHV:s insatser i dag
Enkätundersökningar
Preliminära resultat från en pågående enkätundersökning till alla företagshälsovårdsenheter i landet visar bl.a. vilka personalresurser företagshälsovården har och hur dessa används. Undersökningen, som genomförs av Föreningen Svensk Företagshälsovård (FSF) och Statskontoret i samverkan, benämns i fortsättningen branschenkäten.
En annan enkätundersökning riktad till ett urval arbetsgivare har på Statskontorets uppdrag nyligen genomförts av Statistiska centralbyrån. Denna undersökning, som här kallas företagsenkäten, kastar också ljus över företagens nyttjande av företagshälsovårdens tjänster, bl.a. vad gäller rehabilitering.
Branschenkätens svarsfrekvens var i början av oktober 51 procent. Procenttalet har beräknats utifrån att 158 svar erhållits representerande 341 företagshälsovårdsenheter och att totalantalet företagshälsovårdsenheter beräknas vara 672. I branschenkäten ingick många frågor och många av de som sänt in svar har besvarat endast en del av frågorna. Detta gäller även frågorna om rehabilitering.
Uppskattningar av insatserna
Utredningsfasen
Av de 158 enkätsvaren innehåller 100 en fördelning av företagshälsovårdens verksamhet på olika uppgifter.
Bilaga 2:9 SOU 2002:5
502
Det framgår att 11,8 procent av verksamheten avser utredningsfasen vad gäller arbete med rehabilitering. I utredningsfasen ingår individuell probleminventering, utredning, kartläggande samtal, bedömningar och framtagande av beslutsunderlag. Vidare ingår medverkan tillsammans med chef hos uppdragsgivare för framtagning av rehabiliteringsutredningar och samtal med externa instanser såsom försäkringskassa. Utredningsfasen omfattar således betydligt mer än det som kommer att bli uppgifter för företagshälsovården om HpH:s förslag om yttrande från företagshälsovården över rehabiliteringsunderlag blir genomfört.
Det framgår vidare att övrig verksamhet som avser rehabilitering uppgår till 12,3 procent av den totala verksamhetsvolymen. Behandlande verksamhet är den största posten med 8,2 procent. Vidare ingår utbildning och träning riktad mot riskgrupper i förebyggande syfte, 2,9 procent, och utbildning i rehabiliteringsmetodik, 1,2 procent.
Totalt omfattar rehabiliteringsverksamheten enligt branschenkätens preliminära resultat 24,0 procent av företagshälsovårdens verksamhet.
För att kunna beräkna nuvarande resursinsatser i årsarbetskrafter behövs förutom redovisade procentandelar av verksamheten också uppgifter om personalens storlek. Olika beräkningar grundade på enkätsvaren pekar på att 4 500 personer är anställda inom företagshälsovården. Under antagande om att antalet årsarbetare är 80 procent av antalet personer erhålls summan 3 600 årsarbetare inom företagshälsovårdssektorn.
Utredningsfasen i rehabiliteringsverksamheten, som enligt branschenkäten utgör 11,8 procent av verksamheten, motsvarar därmed 425 årsarbetare.
Rehabiliteringsärenden där insatsen överstiger en timme
I branschenkäten ställdes en fråga om antalet rehabiliteringsärenden som företagshälsovården varit engagerad i de senaste 12 månaderna, där insatsen överstiger en timme. Svar på frågan har angetts i 98 av de inkomna enkätsvaren. Uppräknat till de sammanlagt 158 avgivna enkätsvar som täcker 341 företagshälsovårdsenheter har företagshälsovården varit engagerad i drygt 26 000 rehabiliteringsärenden från privata kunder och knappt 23 000 från offentliga kunder. Eftersom de 341 enheterna utgör 51 procent av totalantalet enheter kan vi uppskatta att företagshälsovården varit involverad i
SOU 2002:5 Bilaga 2:9
503
totalt 96 000 rehabiliteringsärenden, där insatsen överstiger en timme, under de senaste 12 månaderna.
Om i stället antalet enkätsvar räknas upp efter antalet anställda erhålls ett något lägre antal rehabiliteringsärenden, nämligen 86 000.
Ett tredje sätt att beräkna antalet rehabiliteringsärenden är att räkna upp antalet för ett helt företagshälsovårdsblock till riksnivå med hjälp av blockets andel av totalantalet anställda hos kundföretagen. På det sättet erhålls 88 000 rehabiliteringsärenden.
Ett genomsnitt av dessa tre beräkningssätt ger till resultat 90 000 rehabiliteringsärenden, där insatsen överstiger en timme. Vi använder oss av detta medeltal i fortsättningen.
I detta sammanhang får anmärkas att företagshälsovården också är involverad i ett okänt antal rehabiliteringsärenden, där insatsen inte överstiger en timme.
Vår beräkning att företagshälsovården är involverad i ca 90 000 rehabiliteringsärenden, där insatserna överstiger en timme, motsvarar 36 procent av de långa sjukfallen där arbetsgivare finns. Vår beräkning av antalet långa sjukfall redovisas i avsnitt 5.
Att ca 36 procent av de långa sjukfallen blir ärenden hos företagshälsovården, med en insats som överstiger en timme, är en realistisk siffra bestyrks av resultat från Arbetsmiljöverkets och Statistiska centralbyråns arbetsmiljöundersökning 2000. Denna visar att bland de svarande i undersökningen om arbetsorsakade besvär som varit sjukskrivna mer än fyra veckor i sträck uppgav 40 procent att en rehabiliteringsutredning gjorts. Tillgång till företagshälsovård är en fördel i detta avseende. Bland dem som var aktuella för en rehabiliteringsutredning hade en sådan gjorts i 44 procent av fallen om det fanns tillgång till företagshälsovård på arbetsplatsen men endast i 19 procent av fallen då företagshälsovård inte fanns att tillgå.
Ett resultat av företagsenkäten pekar i samma riktning. Där ställdes en fråga om företaget normalt engagerar företagshälsovård (eller motsvarande) i framtagandet av rehabiliteringsutredningar enligt lagen om allmän försäkring. Här svarade ca 55 procent av företagen, kommunerna, landstingen och de statliga myndigheterna ja. Då har de små företagen med 2-49 anställda exkluderats. Tas de små företagen med sjunker procenttalet till 22 p.g.a. att småföretagen är så många och att de i endast 20 procent av fallen normalt anlitar företagshälsovård (eller motsvarande). Emellertid svarar de små företagen för en mindre del av de anställda och sjukskrivna, varför andelen fall med rehabiliteringsutredningar är högre. Tillägget ”eller motsvarande” innebär att annan extern resurs än
Bilaga 2:9 SOU 2002:5
504
företagshälsovård inräknas. Procenttalet för företagen måste därför minskas något om endast företagshälsovården ska avses.
Vi gör den bedömningen att för de 36 procent av de långa sjukfallen, där företagshälsovården redan är involverad med minst en timme per fall, kommer inga ytterligare resurser att behöva tillföras företagshälsovården för att klara av uppgiften att yttra sig över arbetsgivarnas rehabiliteringsunderlag. I övriga fall kräver yttrandet ytterligare resurser om inte en omfördelning kan ske av nuvarande resurser. Ett resonemang kring detta förs i avsnitt 8.
5 Vilka resurser krävs för att avge yttrande i samtliga sjukfall?
När det gäller att beräkna hur mycket resurser som kan komma att krävas vid ett införande av förslaget om yttrande från företagshälsovården är två faktorer avgörande, dels antalet sjukfall, dels resursåtgången i varje enskilt fall.
Det finns ingen löpande statistik över antalet sjukfall som uppnår 60 dagar i längd. Utifrån uppgifter om antalet sjukfall som pågick vid utgången av år 2000 och antalet sjukfall som samma år avslutades efter att ha pågått mer än 60 dagar, men mindre än ett år och 60 dagar, kan det uppskattas att ca 300 000 sjukfall uppnådde 60 dagars längd detta år. Eftersom de senaste årens utveckling inneburit en påtaglig ökning av antalet sjukfall förefaller det rimligt att anta att det år 2001 kommer att röra sig om fler sjukfall med samma längd. Vi kan med utgångspunkt i den utveckling av antalet sjukfall som hittills kunnat observeras anta att ökningen kommer att leda till ca 340 000 sjukfall i år. Det förslag som här diskuteras rör den del av dessa sjukfall där den enskilde har en arbetsgivare. Det finns ingen säker uppskattning av hur stor andelen med arbetsgivare är men Sjukförsäkringsutredningen har uppskattat den till 75 procent. Det skulle innebära att förslaget om yttrande från företagshälsovården berör ca 250 000 sjukfall per år.
Förslaget innebär att rehabiliteringsunderlag ska lämnas i alla dessa fall, och att ett yttrande från företagshälsovården ska fogas till alla underlag. Av förslaget framgår dock att underlagets omfattning kan anpassas till vad som är befogat i varje enskilt fall. Det främsta syftet med såväl rehabiliteringsunderlaget som företagshälsovårdens yttrande är att försäkringskassan ska få underlag för att bedöma om det föreligger ett rehabiliteringsbehov. Uppgifter
SOU 2002:5 Bilaga 2:9
505
från deltagare i Statskontorets referensgrupp
4
gör gällande att ett
rimligt antagande är att ca 20 procent av alla sjukfall på 60 dagar eller längre bör utgöra rehabiliteringsfall.
5
För närvarande är andelen
mindre, men detta antas bero på att den nuvarande ärendemängden på försäkringskassorna gjort att man inte arbetar med alla fall som borde vara rehabiliteringsfall. För denna grupp är det rimligt att anta att resursåtgången för ett yttrande från företagshälsovården är omfattande. Efter diskussioner med delar av vår referensgrupp har det uppfattats som rimligt att uppskatta resursåtgången till sammanlagt 3,5 timmar per sådant fall, varav 1,5 timmar för en företagsläkare, 1 timme för en företagssköterska och 0,5 timmar vardera för en beteendevetare och en sjukgymnast. Denna skattning utgör ett genomsnitt för resursåtgången i denna grupp.
Här är det viktigt att komma ihåg att denna resursinsats avser ett yttrande över arbetsgivarens rehabiliteringsutredning. Yttrandet ska å ena sidan inte ersätta det rehabiliteringsunderlag som arbetsgivaren ska ta fram och förväntas därför inte kräva resurser som motsvarar en fullständig utredning. Å andra sidan kan inte arbetsgivarens egen kompetens antas räcka till för att ge ett i alla delar komplett underlag, varför företagshälsovårdens tvärkompetens ska avspeglas i yttrandet. Vi utgår således ifrån att ett syfte med HpH:s förslag är att åstadkomma en allmän kvalitetshöjning i rehabiliteringsunderlagen.
För ytterligare en del av de 250 000 sjukfallen årligen kan resursåtgången antas vara lika omfattande. Dessa kan karaktäriseras av att de eventuellt har ett rehabiliteringsbehov, att frågan om och i så fall vilken ersättning som ska utges är osäker eller båda dessa karaktäristika. Vi har efter diskussioner med delar av referensgruppen funnit det lämpligt att utgå från att denna grupp sammantaget utgör en lika stor grupp som den ovan nämnda, dvs. ytterligare 20 procent av fallen. Även dessa antas kräva resurser motsvarande 3,5 timmar fördelade på olika personalkategorier på det sätt som angetts i föregående stycke.
Eftersom yttrande ska ges i samtliga fall som pågått i 60 dagar eller mer kommer en viss mindre resursåtgång att krävas även i de återstående 60 procent av fallen. Här antas resurserna begränsas till ca 30 minuter per fall. All denna tid antas vara läkartid.
4 I referensgruppen ingår företrädare för Arbetslivsinstitutet, Arbetsmiljöverket, Föreningen svensk Företagshälsovård, Försäkringskasseförbundet, Landstingsförbundet, HpH och Näringsdepartementet. 5 Med rehabiliteringsfall menas här sjukfall som är föremål för Samordnad rehabilitering (SAR) vilket i försäkringskassans administrativa system utgör en markering för ett rehabiliteringsbehov.
Bilaga 2:9 SOU 2002:5
506
Den sammanlagda resursinsatsen bedöms således motsvara 266 årsarbetare, fördelade på 141 läkartjänster, 63 sjukskötersketjänster, 31 beteendevetartjänster och 31 tjänster för sjukgymnaster. Beräkningarna av antalet årsarbetare bygger på ett antagande om 1 600 arbetstimmar per år och heltidstjänst.
I de nämnda uppskattningarna har utgångspunkten varit att företagshälsovården ska avge ett yttrande i samtliga fall. Detta utesluter inte att de angivna resurserna till viss del används för att tillsammans med arbetsgivaren ta fram de delar av rehabiliteringsunderlagen för vilka arbetsgivarens kompetens inte räcker till. Däremot har vi inte kalkylerat med att företagshälsovården som en följd av sitt deltagande i arbetet med rehabiliteringsunderlaget också kan komma att bli involverad i de åtgärder som arbetsgivaren bedömer behöver vidtas för att underlätta återgång i arbete. Vi återkommer emellertid till frågan i avsnittet om konsekvenser för företagshälsovården.
6 Resurstillskott
Enligt de beräkningar som gjorts ovan kommer införandet av ett obligatoriskt yttrande från företagshälsovården i samtliga sjukfall som pågått i 60 dagar att på heltid kräva 141 företagsläkare, 63 företagssköterskor, 31 beteendevetare och 31 sjukgymnaster. Vi har tidigare uppskattat att företagshälsovården i 36 procent av alla långa sjukfall redan i dag är involverad på ett sådant sätt att ingen ytterligare resursinsats krävs. Vi antar att dessa 36 procent är jämnt fördelade mellan de långa sjukfall som vi uppskattat kan kräva en mer resurskrävande insats och de som kräver mindre resurser
6
.
Återstår gör således ett tillkommande behov i 64 procent av de långa sjukfallen uppgående till 90 företagsläkare, 40 företagssköterskor, 20 beteendevetare och 20 sjukgymnaster på heltid.
Efterfrågan på företagshälsovård, och därmed resursbehovet, påverkas av en rad faktorer. De beräkningar som här redovisas avser enbart det resurstillskott som behövs för att hantera HpH:s förslag om yttranden i samband med långa sjukfall. Statskontoret återkommer i sin huvudrapport med bedömningar av vad andra efterfrågepåverkande faktorer innebär för behovet av resurser.
6 En annan fördelning skulle kunna antas. Det finns emellertid argument som talar både för att de 36 procent i större utsträckning finns bland de mindre resurskrävande fallen som att de finns bland de mer resurskrävande fallen.
SOU 2002:5 Bilaga 2:9
507
Företagsläkare
Utifrån den branschenkät som Statskontoret och FSF låtit genomföra har vi gjort uppskattningen att det finns ca 600 företagsläkare verksamma inom svensk företagshälsovård.
När det gäller företagsläkarnas ålder visar det material och de uppgifter som vi har tagit del av att genomsnittsåldern är hög. Läkarförbundet genomförde hösten 2000 en undersökning av inkomstförhållanden och löneutveckling bland medlemmarna i Företags- och Skolläkarföreningen. Beträffande privatanställda företagsläkares ålder går följande att utläsa:
Tabell 1. Ålder bland privatanställda företagsläkare
Ålder Antal läkare
-44
16
45-49
32
50-54
106
55-59
88
60-64
52
Totalt
294
Om det beräknade totala antalet företagsläkare antas ha samma åldersfördelning och läkarna antas gå i pension vid 65 års ålder innebär det att ungefär 21 läkare kommer att gå i pension per år under den kommande femårsperioden. Därutöver tillkommer de som pensionerar sig före 65 års ålder eller av andra anledningar inte arbetar kvar inom yrket. I gengäld kan det förekomma att vissa läkare arbetar kvar även efter fyllda 65 år samt att vissa läkare med företagshälsovårdsspecialitet som i dag inte är verksamma i företagshälsovården tillkommer .
7
7 Frågan om exakt vilken ålder som är normal pensionsålder är inte särskilt avgörande för uppskattningen av utflödet eftersom åldersfördelningen förefaller vara förhållandevis jämn i de högre åldrarna.
Bilaga 2:9 SOU 2002:5
508
Tabell 2. Inflödet, dvs. antalet läkare som genomgått Arbetslivsinstitutets utbildning för företagsläkare.
8
År Antal företagsläkare som avslutat utbildningen 1993 54 1994 29 1995 30 1996 30 1997 0 1998 35 1999 37 2000 0 2001 35
Om inflödet år 2001 är 35 och utflödet är ca 21 ger det en nettoökning på ca 14 läkare. För att genomföra HpH:s förslag behövs som tidigare nämnts 90 heltidsarbetande företagsläkare.
Om antalet utbildningsplatser dubbleras så att 70 företagsläkare utbildas per år erhålls ett netto på 49 tillkommande läkare årligen. Efter två år har en nettoökning på ca 98 företagsläkare ha uppnåtts. Det är då möjligt att genomföra HpH:s förslag fullt ut, i vart fall vad avser behovet av företagsläkare.
Vi är medvetna om att man inom företagshälsovården i regel inte arbetar heltid utan arbetstiden är mellan 70 och 90 procent. Vi har inte tagit hänsyn till detta men utgår från att nyutexaminerade inom branschen arbetar större del av heltid än de som pensioneras och att hänsyn till deltidsarbete därmed slår mer på utflödet än inflödet, dvs. att det nödvändiga resurstillskottet uppnås något snabbare än beräkningarna ovan visar.
Tabell 3. Inflöde, utflöde och nettoförändring av antalet företagsläkare vid fördubblad utbildning
Inflöde Utflöde Netto
År 1 70
-21
49
År 2 70
-21
98
8 Arbetsmiljöinstitutet svarade för företagshälsovårdsutbildningarna 1993 och 1994.
SOU 2002:5 Bilaga 2:9
509
Företagssköterskor
Riksföreningen för företagssköterskor har drygt 1 400 sköterskor som medlemmar (maj 2001). Dessutom finns ett antal företagssköterskor som inte är medlemmar i föreningen. Enligt FSF finns det ca 2 000 sköterskor inom branschen.
Hösten 2000 gjorde Riksföreningen för företagssköterskor en undersökning som visar att åldersstrukturen hos medlemmarna är kraftigt snedfördelad.
Tabell 4. Antal företagssköterskor i åldern 45 till 59 år
Ålder Antal företagssköterskor
45-49
223
50-54
432
55-59
344
Vi har för närvarande inte tillgång till någon uppgift om antalet företagssköterskor som är äldre än 60. Många företagssköterskor uppges gå i pension mellan 60 och 62 års ålder. Av sköterskornas åldersstruktur kan uppskattas att ca 70 kommer att pensioneras per år under de närmaste åren. Med andra ord finns ett utflöde på 70 per år, sannolikt ännu fler eftersom det beräknas finnas uppemot 2 000 företagssköterskor.
Tabell 5. Inflödet, dvs. antalet sköterskor som genomgått Arbetslivsinstitutets utbildning för företagssköterskor under de senaste åren
År Antal företagssköterskor 1993 88 1994 0 1995 0 1996 27 1997 31 1998 30 1999 30 2000 30 2001 30
De senaste åren har inflödet av företagssköterskor varit 30 per år. Detta medför en nettominskning på 40 sköterskor per år. Förutom
Bilaga 2:9 SOU 2002:5
510
att klara den minskningen måste det till 40 extra årsarbetskrafter för att klara HpH:s förslag. Om antalet utbildningsplatser utökas till 90 per år erhålls ett nettoöverskott på 20 sköterskor per år. Efter två år finns det 40 fler företagssköterskor. Även om beräkningarna avser antalet sköterskor snarare än antalet heltidstjänster bedömer vi att det redovisade tillskottet är tillräckligt eftersom vi, som i fråga om läkarna, bedömer att de nytillkomna arbetar större del av heltid än de som pensioneras.
Tabell 6. Inflöde, utflöde och nettoförändring av antalet företagssköterskor vid 90 utbildningsplatser per år
Inflöde Utflöde Netto
År 1
90
-70
20
År 2
90
-70
40
Det är i sammanhanget värt att notera att mellan åren 1981 och 1988 fanns mellan 120 och 200 utbildningsplatser per år för verksamma företagssköterskor. Dessutom fanns en kurs för blivande företagssköterskor. Under 1990-talets första år utbildades mellan 145 och 177 företagssköterskor per år.
Beteendevetare
När det gäller beteendevetare ser bilden lite annorlunda ut jämfört med företagsläkare och företagssköterskor. Arbetsmiljöproblem av psykosocial natur, såsom stress, utbrändhet m.m., har allt mer börjat uppmärksammas. Företagshälsovårdsbranschen bedöms därför behöva ett tillskott av beteendevetare oavsett HpH:s förslag.
Utifrån branschenkäten har vi gjort en ungefärlig skattning av åldersfördelningen bland beteendevetarna inom företagshälsovården.
SOU 2002:5 Bilaga 2:9
511
Tabell 7. Antal beteendevetare i olika åldrar enligt branschenkäten (uppräknat till hela branschen)
Ålder Antal beteendevetare
<30
11
31-39
36
40-49
207
50-59
289
>60
22
När det gäller utflödet de närmaste fem åren beräknas 4-5 beteendevetare per år gå i pension. Den största gruppen beteendevetare återfinns i åldersintervallet 50-59 år, varför ett stort utflöde är att vänta på sikt.
Tabell 8. Inflödet, d.v.s. antalet beteendevetare som genomgått Arbetslivsinstitutets företagshälsovårdsutbildning
År Antal beteendevetare
1993
30
1994
30
1995
19
1996
17
1997
24
1998
24
1999
0
2000
0
2001
0
Beteendevetarutbildningen, som legat nere sedan 1999, återupptas fr.o.m. första kvartalet 2002 och beräknas ha mellan 25 och 30 platser. Den utbildningsvolymen bedöms tillräcklig både för att klara ett utflöde på 5 och för att få in 20 nya beteendevetare, vilket beräknas räcka för att genomföra HpH:s förslag.
Sjukgymnaster
Utifrån branschenkäten har vi gjort en ungefärlig skattning av åldersfördelningen bland sjukgymnasterna inom företagshälsovården.
Bilaga 2:9 SOU 2002:5
512
Tabell 9. Antal sjukgymnaster i olika åldrar enligt branschenkäten (uppräknat till hela branschen)
Ålder
Antal sjukgymnaster
<30
15
30-39
124
40-49
281
50-59
250
>60
30
Utflödet genom pensionsavgång de närmaste fem åren beräknas uppgå till ca 6 sjukgymnaster per år. På sikt är dock stora pensionsavgångar att vänta eftersom många sjukgymnaster återfinns inom åldersintervallet 50-59 år.
Tabell 10. Inflödet, dvs. antalet sjukgymnaster som genomgått Arbetslivsinstitutets företagshälsovårdsutbildning
År
Antal företagssjukgymnaster
1993
75
1994
50
1995
ca 55
1996
ca 55
1997
ca 55
1998
58
1999
58
2000
57
2001
56
Våra beräkningar av utflöde och inflöde ger till resultat en nettoökning på ca 50 sjukgymnaster per år. För sjukgymnasternas del skulle det därmed vara möjligt att omgående genomföra HpH:s förslag, vilket beräknas kräva 20 heltidsarbetande sjukgymnaster.
Övriga yrkesgrupper
Företagsläkare och företagssköterskor är två yrkesgrupper som vi bedömer kommer att medverka i företagshälsovårdens yttrande regelmässigt eller i stort sett regelmässigt över arbetsgivarens rehabiliteringsunderlag. Beroende av vilken typ av ärende det handlar om, exempelvis stress eller belastningsbesvär, involveras därefter
SOU 2002:5 Bilaga 2:9
513
beteendevetare eller sjukgymnaster. Därutöver finns det även andra yrkesgrupper, t.ex. arbetsmiljöingenjörer, som kan bli engagerade. Vi har emellertid valt att koncentrera beräkningarna på de yrkeskategorier som främst är involverade i rehabiliteringsarbetet i dag.
7 Känslighetsanalys
Konsekvenser av den typ av förslag som här har diskuterats bygger med nödvändighet på subjektiva uppskattningar av vilken insats som kommer att krävas i ett enskilt fall. Dessa subjektiva ”punktskattningar” ska inte ses som ett uttryck för att resursinsatsen antas vara enhetlig i varje fall utan utgör en skattning av en genomsnittlig insats. Helt säkert kommer spridningen mellan vilken insats som krävs i de ca 250 000 sjukfallen vara betydande.
Statskontoret har inte funnit något annat sätt att uppskatta den genomsnittliga resursinsatsen än den som redogjorts för. Metoden innebär betydande mått av osäkerhet. Det finns därför anledning att göra en känslighetsanalys av de viktigaste ingående variablernas betydelse för behovet av resurstillskott. Dessa variabler är andelen fall som kräver en mer resurskrävande insats från företagshälsovården (ovan uppskattad till 40 procent), resursåtgången i dessa mer resurskrävande fallen (3,5 timmar sammanlagt varav 1,5 timmar läkartid, 1 timme sjuksköterska, 0,5 timmar beteendevetare och 0,5 timmar sjukgymnast), resursåtgången i de mindre resurskrävande fallen (30 minuter läkartid) samt antalet timmar som en heltidstjänst faktiskt ägnar åt utdebiterad tid (1 600 timmar). Genomgående har antagandet om att behovet av resurstillskott endast berör de uppskattningsvis 64 procent av fallen som företagshälsovården i dag inte är involverad i mer än en timme.
Den uppskattning som gjorts av det antal sjukfall som skulle beröras av förslaget är i sammanhanget relativt säker men hänför sig till antalet sjukfall de senaste åren. Av flera skäl kan det vara värt att redovisa hur ett annorlunda antagande på denna punkt förändrar bilden. Den framtida utvecklingen av antalet sjukfall innebär en viss osäkerhet på kort sikt och en betydande osäkerhet på längre sikt. Dessutom har HpH lämnat ett alternativt förslag till inlämnande av rehabiliteringsunderlag vid 60 dagars sjukskrivning om sjuklöneperioden inte förlängs till 60 dagar enligt deras förslag. I sådana fall skulle underlaget, och därmed yttrandet från företagshälsovården, inlämnas redan efter 45 dagar. Ett obligatoriskt yttrande i alla sjukfall 45 dagar eller längre skulle med samma metod som användes
Bilaga 2:9 SOU 2002:5
514
tidigare uppskattas till ca 70 000 fler sjukfall än sjukfall 60 dagar och längre.
Andelen resurskrävande fall
Den andel av sjukfallen i vilka yttrandet från företagshälsovården kan komma att kräva en mer omfattande resursinsats kan av flera skäl vara både större och mindre än de uppskattade 40 procent. För varje procentenhet högre andel sådana fall skulle behovet av resurstillskott öka med 1,8 procent (1,1 procent för läkare och 2,5 procent vardera för de övriga yrkeskategorierna). På motsvarande sätt skulle en procentenhet lägre resurskrävande sjukfall innebära ett minskat behov av resurser på 1,8 procent.
Resursåtgången i de resurskrävande fallen
I de nämnda resurskrävande fallen har den genomsnittliga resursinsatsen uppskattats till 1,5 timmar för en läkare, en timme för en sjuksköterska och en halvtimme vardera för en beteendevetare och en sjukgymnast. Om tidsåtgången för läkaren i stället uppskattas till en halvtimme mer eller mindre än 1,5 timmar skulle den totala resursinsatsen öka respektive förändras med 12 procent (22 procent av läkarresursen). På motsvarande sätt innebär en halvtimmes förändring av tiden för beteendevetare/sjukgymnast eller sjuk-skötersketiden en förändring med 12 procent (100 procent förändring på den enskilda yrkesgruppen).
Av skäl som framgår nedan i avsnittet om konsekvenser för företagshälsovården kan det vara av värde att redovisa ett specialfall av avvikelse från den ovan uppskattade resursåtgången, nämligen det där de krävande fallen betyder samma resurser som de mindre resurskrävande fallen. Om alltså dessa fall inte kräver mer än en halvtimme läkartid och ingen tid av övriga personalkategorier skulle således resurstillskottet vad gäller läkartid vara 44 procent lägre. Inga ytterligare resurser skulle krävas för sjuksköterskor och beteendevetare i detta specialfall, dvs. de totala resurstillskottet minskar med 71 procent.
SOU 2002:5 Bilaga 2:9
515
Resursåtgången i de mindre resurskrävande fallen
I de mindre resurskrävande fallen har insatsen beräknats till en halvtimmes läkartid. För varje tio minuter förändring av denna genomsnittliga resursinsats skulle den totala resursinsatsen förändras med 6 procent (11 procent av läkarresursen).
Andelen arbetade timmar per heltidstjänst
Av flera skäl kan även den tid som företagshälsovårdens personal faktiskt kan ägna åt aktivt arbete i de enskilda fallen komma att avvika från (troligen vara mindre än) de uppskattade 1 600 timmarna per år. Om antalet därigenom nedlagda timmar per heltidstjänst minskar med 6,5 procent (motsvarar en minskning från 1 600 timmar till 1 500 timmar) skulle den totala resursinsatsen behöva öka med 7 procent.
Antalet sjukfall som kräver yttrande från företagshälsovården
Antalet sjukfall som berörs av förslaget har uppskattats till 250 000 sjukfall årligen. Om detta antal förändras med ett visst antal procent förändras det nödvändiga resurstillskottet med lika mycket (t.ex. 10 000 fler sjukfall som motsvarar 4 procents ökning leder till ett ytterligare behov av 4 procent resurser). I det fall förslaget om förlängd sjuklöneperiod inte införs och HpH:s alternativa tidsgräns om yttrande i 45 dagar långa sjukfall i stället införs (vilket uppskattats innebära 70 000 fler yttranden) skulle således behovet av resurser öka med 28 procent. I denna beräkning görs ett antagande om att de tillkommande fallen fördelar sig mellan mer och mindre resurskrävande fall på samma sätt som övriga.
8 Konsekvenser för företagshälsovården
Yttranden över rehabiliteringsunderlag
I avsnitt 6 har det resurstillskott beräknats som erfordras om HpH:s förslag om yttrande av företagshälsovården över rehabiliteringsunderlag i samtliga sjukfall över 60 dagar genomförs. Resurstillskottet uppgår till 90 företagsläkare, 40 företagssköterskor, 20 beteendevetare och 20 sjukgymnaster. Det har också i avsnitt 6
Bilaga 2:9 SOU 2002:5
516
beräknats hur stor ökning av utbildningskapaciteten som behövs för att utöka resurserna i företagshälsovården till den nivå vi bedömer behövs för ett genomförande av HpH:s förslag.
Tillskottet utgör en betydande utökning av personalresursen i företagshälsovården om inte en omfördelning kan göras av företagshälsovårdens resurser. För att bedöma om en omfördelning är möjlig vill vi här återknyta till de uppskattningar som gjorts i avsnitt 4 av nuvarande resursinsats för utredningsfasen i företagshälsovårdens rehabiliteringsverksamhet. Enligt branschenkäten ägnas 11,8 procent av företagshälsovårdens verksamhet åt utredningsfasen, som omfattar mycket mer än det som ingår i yttrande över rehabiliteringsunderlag. Utredningsfasen omfattar, som tidigare nämnts, probleminventering, utredning, kartläggande samtal, bedömningar, framtagande av beslutsunderlag, medverkan tillsammans med chef hos arbetsgivare för framtagning av rehabiliteringsutredning och samtal med externa instanser såsom försäkringskassa. Vi har uppskattat att företagshälsovårdens insatser för utredningsfasen uppgår till 425 årsarbetskrafter. Av dessa bör 160 årsarbetare avse läkare, 128 företagssköterskor och 52 psykologer/beteendevetare och 85 sjukgymnaster. Här har branschenkätens fördelning på yrkeskategorier av hela rehabiliteringsverksamheten använts, dvs. såväl den utredande som den behandlande delen.
Om en omfördelning till yttrande över rehabiliteringsunderlag från andra moment inom utredningsfasen kan göras finns möjligheter att utan större dröjsmål genomföra HpH:s förslag. Det totala resursbehovet för yttrande över rehabiliteringsunderlag har ju beräknats, i avsnitt 6, till 141 läkare, 63 företagssköterskor, 31 beteendevetare och 31 sjukgymnaster. Den trånga sektorn utgörs av företagsläkare eftersom nästan alla, 141 av 160, skulle engageras i yttrande över rehabiliteringsunderlag.
För att nuvarande resurser kan räcka, efter omfördelning inom utredningsfasen av rehabiliteringsverksamheten, talar också vår beräkning, grundad på branschenkäten, att företagshälsovården redan är involverad i ca 90 000 rehabiliteringsärenden med en insats som överstiger en timme. Antalet utgör 90 procent av det antal fall där ett resurskrävande yttrande över rehabiliteringsunderlag antas bli lämnat. Om vi, i stället för att anta att de 90 000 är jämnt fördelade över alla sjukfall, utgår från att dessa fall i princip är de i vilka det krävs mer omfattande resurser blir tolkningen av behovet av resurstillskott en annan. Om en omfördelning gjordes inom utredningsfasen i nuvarande rehabiliteringsverksamhet skulle inga ytterligare
SOU 2002:5 Bilaga 2:9
517
resurser behövas. Denna tolkning kan emellertid inte användas fullt ut eftersom vi bl.a. vet att en viss del av de anställda saknar tillgång till företagshälsovård.
Man kan även tänka sig en omfördelning av resurser från andra delar av rehabiliteringsarbetet eller rent av andra delar av företagshälsovårdens uppgifter. Detta skulle leda till ännu större förutsättningar för att HpH:s förslag skulle kunna genomföras och få genomslag omgående. Emellertid skulle en sådan omfördelning kunna leda till större negativa konsekvenser för den övriga verksamheten.
I detta sammanhang är det också viktigt att framhålla att tilllämpningen av en regel om yttrande från företagshälsovården i samtliga långa sjukfall kan anpassas till den rådande resurstillgången. Om yttrandena från företagshälsovården anpassas till de för närvarande något begränsade resurserna är det tänkbart att resursåtgången för varje yttrande anpassas så att de tas fram i varje enskilt fall, men inledningsvis inte är så omfattande som på lite längre sikt. En annan möjlig anpassning skulle också kunna åstadkommas genom att yttrandena inte i alla fall kräver insatser från någon särskild yrkeskategori.
Andra konsekvenser
Det är rimligt att förvänta sig, och det är också en önskvärd konsekvens, att förslaget om yttrande från företagshälsovården i alla fall som pågått 60 dagar och längre leder till att företagshälsovården i större utsträckning än i dag blir involverad i arbetsgivarnas arbete med framtagande av underlag för försäkringskassans rehabiliteringsarbete, de rehabiliteringsåtgärder som arbetsgivaren själv ska vidta och även i arbetsgivarens arbete med förebyggande arbetsmiljöarbete. Även om de uppskattningar som gjorts ovan rörande resursinsatsen i de mer resurskrävande sjukfallen kan tänkas inkludera visst arbete med framtagandet av arbetsgivarens rehabiliteringsunderlag vid sidan av själva yttrandet, har ingen hänsyn tagits till de dynamiska effekter förslagen kan få. Dessa effekter ökar ytterligare resursbehovet inom företagshälsovården. Det har inte varit möjligt att inom ramen för detta uppdrag närmare storleksbestämma detta behov.
På längre sikt kan uppkomma positiva effekter på sjukfrånvaron och arbetsmiljöns påverkan på denna som leder till ett minskat resursbehov.
Bilaga 2:9 SOU 2002:5
518
9 Konsekvenser för andra aktörer
De konsekvenser av HpH:s förslag som vi behandlat i den här promemorian gäller främst företagshälsovården samt de organ, Arbetslivsinstitutet m.fl. som utbildar personal till företagshälsovården. Statskontoret återkommer till utbildningsfrågorna i sin huvudrapport.
I övrigt är det framför allt fem aktörer
9
vid sidan av företagshäl-
sovården som kommer att beröras av ett införande av de förslag som framförts: Arbetsmiljöverket, Riksförsäkringsverket, försäkringskassorna, primärvården och arbetsgivarna.
Arbetsgivarna är de som i störst utsträckning berörs. Som nämnts ovan bedömer vi att företagshälsovårdens yttrande i samtliga sjukfall kommer att innebära en utökning av deras insats i rehabiliteringsarbetet. Denna utökning ska bekostas av arbetsgivarna. Yttrandet och företagshälsovårdens medverkan i arbetet är emellertid ett stöd för arbetsgivarna, som kan innebära mindre insatser från egen personal
10
, i arbetet med rehabilitering. Förslaget innebär
inte en utökning av arbetsgivarnas ansvar. Utöver de direkta effekterna av förslaget om obligatoriska rehabiliteringsunderlag med yttrande från företagshälsovården är målet att förstärka arbetsgivarnas och företagshälsovårdens gemensamma arbete med såväl rehabilitering som övrigt arbetsmiljöarbete. Detta bedöms leda till positiva effekter för såväl arbetsgivarna som samhället, men kan inledningsvis leda till ökade kostnader för arbetsgivarna.
De ökade kostnaderna för arbetsgivarna kan komma att bli mest kännbara för småföretagen därför att de i dag i liten utsträckning använder sig av företagshälsovården och därför att de mer än de större företagen påverkas av en långtidssjukfrånvaro. I Statskontorets kommande huvudrapport kommer småföretagens situation visavi företagshälsovården att behandlas. Att notera i sammanhanget är att de företag, oavsett storlek, som i dag anlitar företagshälsovården i rehabiliteringsutredningar i princip inte kommer att påverkas av HpH:s förslag.
Försäkringskassornas arbete påverkas även det i stor omfattning. Underlaget från arbetsgivarna och företagshälsovården är avsett att leda till såväl bättre beslutsunderlag som bättre och kanske också snabbare beslut, med en mindre insats från försäkringskassan. Den
9 Eftersom inriktningen på denna PM är att hantera administrativa konsekvenser tar vi inte upp de uppenbara effekterna för enskilda sjukskrivna och anställda, trots att det naturligtvis är sådana effekter som är målet med förslagen. 10 I vår enkät till arbetsgivare har vi funnit att en stor del av arbetet med rehabilitering idag bedrivs med hjälp av egen personal.
SOU 2002:5 Bilaga 2:9
519
minskade insatsen hänför sig främst till att försäkringskassan i färre fall ska behöva inhämta kompletterande underlag från arbetsgivare och sjukvården. Man kan emellertid inte bortse från att effekten inledningsvis kan bli att behovet av rehabilitering hos de sjukskrivna uppmärksammas i fler fall. Detta kan inledningsvis leda till ett behov av utökade insatser från försäkringskassan, även om det på sikt är ämnat att leda till effektivare rehabilitering, färre sjukfall och mindre arbetsbörda.
Primärvården kan påverkas av förslaget genom att deras kompetens i större utsträckning än i dag kan kompletteras av företagshälsovårdens kompetens. Detta bör kunna leda till att primärvården avlastas och mer kan fokusera på de frågor som de har särskild kompetens att hantera.
Slutligen kommer både Arbetsmiljöverkets och Riksförsäkringsverkets tillsynsroller att påverkas. Förslaget innebär att rehabiliteringsarbetet förtydligas. Inte minst skulle ett införande av förslagen kräva en förberedande insats från de båda myndigheterna i utfärdande av föreskrifter och allmänna råd för att tidigt bilda en god praxis.
Den framtida tillsynen kan också behöva skärpas vad gäller efterlevnaden av de nya reglerna.
525
S
TATSKONTORET
PM
2001-10-26
Ett effektivt rehabiliteringsarbete? - om försäkringskassans köp av rehabiliteringstjänster
526
527
Innehåll
Sammanfattning ........................................................................529 1 Inledning ..........................................................................531 1.1 Uppdraget..............................................................531
1.2 Statskontorets insatser på området.........................531 1.3 Statskontorets arbetssätt ........................................532
2 Bakgrund..........................................................................533 2.1 Problem förknippade med den arbetslivsinriktade rehabiliteringen......................................................534 3 Vad vet vi i dag om rehabiliteringens effekter? ..................538 4 Från sjukfall till rehabiliteringsfall – arbetsprocessen inom försäkringskassan.....................................................539 4.1 Selektion och prioritering i flera steg......................540 4.2 Vilka tjänster finns att köpa?..................................543 4.3 Sammanfattning av våra iakttagelser........................545 5 Försäkringskassans roll i förhållande till andra aktörer – rehabiliteringsprocessen....................................................546 5.1 Processen...............................................................546 5.2 Försäkringskassans ansvargränser gentemot andra aktörer..........................................................548 5.3 Sammanfattning av våra iakttagelser........................552 6 Synpunkter på hantering av frågorna på kort sikt..............552 7 Synpunkter på hantering av frågorna på lång sikt...............553 Bilaga 1......................................................................................559 Bilaga 2......................................................................................563
528
Rehabiliteringens resultat och effekter...................................... 563 1 Övergripande studier efter 1997 ....................................... 563 1.1 Offentliga utredningar........................................... 563
1.2 Samhällsekonomiska effekter................................. 566
2 Försäkringskassans aktiviteter, samverkan med andra aktörer och rehabiliteringens innehåll............................... 567 2.1 Övergripande studier............................................. 567 2.2 Regionala och lokala studier................................... 569 3 Forskarrapporter.............................................................. 572 4 Samverkan med andra aktörer........................................... 574 5 Pågående studier............................................................... 576 Bilaga 3..................................................................................... 578 Inregia AB:s sammanfattning av rapport till Statskontoret........ 578 Från sjukskrivning till arbetslivsinriktad rehabilitering ..... 578 Prioriteringar.................................................................... 579 Upphandling, urval och avtal............................................ 579 Köp av tjänster och tjänster i förhållande till de
försäkrades behov.................................................. 580
Leverantörernas syn......................................................... 581 Kompetensutveckling och nya rehabiliteringstjänster ....... 582 Ansvarsfördelning............................................................ 583 Uppföljning ..................................................................... 583
529
Sammanfattning
Statskontoret har på uppdrag av HpH utvärderat försäkringskassans rehabiliteringsarbete och köp av rehabiliteringstjänster. Bakgrunden är det begränsade genomslag som rehabiliteringsreformen 1992 har fått. Statskontoret har i uppdraget genomfört en särskild intervjuundersökning riktad till hälften av landets försäkringskassor samt 28 leverantörer av rehabiliteringstjänster.
Statskontoret har i utvärderingen funnit:
?? De problem som är förknippade med den arbetslivsinriktade rehabiliteringen är väl beskrivna och utredda. Dessa kan sammanfattas i att området är otydligt definierat, att verksamhetens mål är oklara och svåra att prioritera samt att det är svårt att belägga effekterna av rehabiliteringen. ?? På senare tid har det gjorts vissa försök att påvisa vilka samhällsekonomiska effekter som verksamheten har. Dessa försök grundar sig på resultat från småskaliga rehabiliteringsverksamheter, främst av medicinsk karaktär. Att dessa försök genomförts visar ändå på en utveckling inom området. ?? Satsningarna på metodutveckling inom socialförsäkringsadministrationen (Riksförsäkringsverket och försäkringskassorna) har påtagligt förstärkts. Några nya metoder har emellertid ännu inte implementerats och ett samlat metodstöd saknas. ?? Utvärderingen av området har utökats, dels inom ramen för offentliga utredningar, dels genom regeringsuppdrag till bl.a. Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen att utvärdera
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
530
SOCSAM och FRISAM. Slutrapporterna från dessa uppdrag kommer under hösten 2001.
?? Arbetet med rehabilitering inom försäkringskassan kännetecknas av liten systematik. Detta bedöms bero på avsaknad av metodstöd och att rehabiliteringsarbetet fått stå tillbaka på grund av den stora mängden sjukfall. ?? Försäkringskassan använder sina medel för köp av rehabiliteringstjänster i allt större utsträckning till att köpa utredningar av olika slag. Detta bedöms bero på den ökade arbetsbelastningen och på dåliga underlag från försäkringskassans medaktörer, främst sjukvården, kombinerat med Riksförsäkringsverkets krav på bra beslutsunderlag. ?? Det är samordningsrollen som är den viktigaste beståndsdelen i försäkringskassans rehabiliteringsarbete. För att försäkringskassan ska kunna uppfylla denna roll krävs att försäkringskassan har viss kompetens och förutsättningar att utöva rollen gentemot andra rehabiliteringsaktörer. För närvarande bedöms samordningen inte fungera på ett önskvärt sätt.
Statskontoret lämnar följande synpunkter på hanteringen av frågan på kort och lång sikt:
?? Försäkringskassan måste tillsammans med de andra aktörerna inom rehabiliteringsområdet förmås att kraftsamla för att hantera det stora antalet långvarigt sjukskrivna. Det är av största vikt att försäkringskassan inte står ensam i detta arbete då det riskerar leda till en ökad förtidspensionering som får svåra konsekvenser för sysselsättningen och samhällsekonomin. ?? Det för närvarande mycket stora antalet långvarigt sjukskrivna kan temporärt komma att kräva särskilda åtgärder. Det bör skyndsamt utredas vilka sådana åtgärder som kan vara aktuella för att t.ex. ge den nämnda gruppen möjlighet att under en längre tid successivt återgå till den reguljära arbetsmarknaden. ?? Försäkringskassans personal måste få tillgång till ett samlat metodstöd för arbetet med sjukskrivning och rehabilitering. ?? Försäkringskassan måste bygga upp den kompetens som behövs för samordningsuppdraget. Försäkringskassan möjligheter att bedriva en effektiv samordning måste stärkas. I ett första steg bör alla andra rehabiliteringsaktörer få ett ansvar för att genomföra rehabiliteringsutredningar. ?? Arbetsgivarnas ansvar för att vidta rehabiliteringsåtgärder måste förtydligas. Arbetsgivarens ansvar bör upphöra när målet för
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
531
rehabiliteringen inte längre är återgång i arbete hos den gamla arbetsgivaren.
?? Om sjukförsäkringen ska påverka prioriteringarna i sjukvården måste en omvärdering göras av begreppet vård på lika villkor. ?? Informationsflödet mellan sjukvården, den enskilde och försäkringskassan måste förbättras. Sjukvårdens ansvar för att genomföra rehabiliteringsutredningar kan därvid vara ett första steg. ?? Den minskade arbetslösheten och ökade efterfrågan på arbetskraft samt omorganisering inom Arbetsmarknadsverket har lett till att frågan om överförande av ansvaret att köpa rehabiliteringstjänster från försäkringskassan till Arbetsmarknadsverket har minskat i aktualitet. ?? System för uppföljning och utvärdering som fångar åtgärder och kostnader både hos försäkringskassan och andra rehabiliteringsaktörer måste byggas upp. Med stöd i detta och ett utvecklat metodstöd för försäkringskassans personal kan en aktiv metodutveckling bedrivas och verksamhetens effektivitet mätas.
1 Inledning
1.1 Uppdraget
Utredningen Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet (HpH) gav i april 2001 Statskontoret i uppdrag (bilaga 1) att göra en fördjupad studie av försäkringskassornas köp av rehabiliteringstjänster. Uppdraget innebar att Statskontoret skulle redovisa vilka som får rehabilitering och hur urvalet görs och vilka tjänster som försäkringskassan köper i samband med rehabilitering. Kunskapsläget vad gäler rehabiliteringens effekter och överväganden beträffande alternativa gränsdragningar i ansvaret för rehabiliteringsfrågorna skulle också redovisas.
1.2 Statskontorets insatser på området
Inom Statskontoret har under senare år en rad uppdrag utförts inom området. År 1997 redovisades Perspektiv på rehabilitering (1997:27) som var resultatet av arbetet med ett uppdrag från regeringen om att göra en översyn av effekterna av rehabiliteringsinsatserna sedan rehabiliteringsreformen 1992. I många delar är fö-
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
532
religgande promemoria att betrakta som en uppföljning av den rapporten. I december 1999 redovisade Statskontoret, i en PM benämnd Framtidens långa sjukfrånvaro, resultatet av en analys och bedömning av utvecklingen av långvarig medicinskt grundad arbetsoförmåga. Arbetet utfördes på regeringens uppdrag. I bedömningen av den framtida utvecklingen ingick hur ett brett spektrum av faktorer påverkar sjukfrånvaron, däribland rehabiliteringen, samt vilken utveckling dessa faktorer kommer att ha på medellång och lång sikt.
Under år 2000 har Statskontoret vidare i fyra uppdrag från Sjukförsäkringsutredningen (S 1999:11) arbetat med frågor om sambandet mellan sjukförsäkringen och förtidspensionssystemet respektive sjukvården. Frågan om rehabiliteringens effekter och effektivitet har utgjort viktiga inslag även i dessa arbeten. För närvarande har Statskontoret, vid sidan av det här redovisade, två uppdrag – ett från Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO) och ett från regeringen – som i hög grad innebär en analys av rehabiliteringsområdet. Det första uppdraget behandlar samverkan mellan olika offentliga aktörer i arbetet med rehabilitering till arbete och det andra bl.a. företagshälsovårdens medverkan i denna rehabilitering. Arbetet i de sammanlagt tre uppdrag som pågått under 2001 har bedrivits parallellt.
1.3 Statskontorets arbetssätt
Tyngdpunkten i denna promemoria ligger på den arbetslivsinriktade rehabiliteringen inom socialförsäkringen. I uppdraget till Statskontoret lades ett tydligt fokus på försäkringskassans köp av rehabiliteringstjänster. Statskontoret har under utredningens gång funnit att det är nödvändigt att sätta in tjänsteköpen i det större sammanhang som rehabiliteringsarbetet utgör. Arbetsmarknadsverkets (AMV), landstingens, kommunernas och arbetsgivarnas rehabiliteringsarbete berörs i den mån det har anknytning till ansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering och försäkringskassans samordningsroll.
Översynen har dels gjorts genom insamling och analys av befintligt material som tillkommit sedan Statskontorets tidigare analys år 1997 i rapporten ”Perspektiv på rehabilitering”, dels genom en datainsamling som Statskontoret låtit göra genom intervjuer på försäkringskassor och med producenter av rehabilitering.
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
533
Statskontoret har uppfattat frågeställningarna i uppdraget som i huvudsak kvalitativa. Några kartläggningar av antalet individer som får del av rehabiliteringen eller tjänsteköpen har därför inte gjorts.
Statskontoret har i analysen av likheter och olikheter i rehabiliteringsarbetet inom socialförsäkringsadministrationen och AMV tagit hjälp av en särskilt sammankallad grupp med medverkan från de båda verksamheterna.
Ansvarig inom Statskontoret för uppdraget har varit Dan Ljungberg. Från Statskontoret har också deltagit Elisabeth Wallman. Inregia AB har på uppdrag av Statskontoret genomfört en omfattande intervjuundersökning med personal på 10 av landets försäkringskassor och med 28 leverantörer av rehabiliteringstjänster.
2 Bakgrund
I november 1988 lämnade Rehabiliteringsberedningen sitt slutbetänkande Tidig och samordnad rehabilitering (SOU 1988:41). Beredningen som tillkallats 1985 innebar startskottet för uppbyggnaden av det rehabiliteringsområde som i dag benämns arbetslivsinriktad rehabilitering och som Statskontorets uppdrag avser. Den s.k. rehabiliteringsreformen som trädde i kraft den 1 januari 1992 innebar att beredningens förslag i vissa delar infördes. Reformen var ett uttryck för en tydlig ambitionshöjning på den arbetslivsinriktade rehabiliteringens område. Reformen innebar att
o arbetsgivarna fick ansvar för rehabiliteringsinsatser för sina anställda samtidigt som man fick ansvar för ersättningen till de sjukskrivna under sjukskrivningens två första veckor (sjuklöneperiod) o försäkringskassan fick ansvar för att samordna och utöva tillsyn över de rehabiliteringsinsatser som behövs för att den sjukskrivne ska kunna återfå sin arbetsförmåga. Försäkringskassan hade sedan tidigare tillgång till medel för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster (år 2000 köptes sådana tjänster för ca 550 miljoner kronor).
Rehabiliteringsreformen har på olika sätt följts upp sedan den genomfördes. Uppföljningarna har i flertalet fall, framför allt under senare delen av 1990-talet, kommit till stånd då de positiva effekter som reformen förväntades leda till uteblivit eller åtminstone inte kunnat påvisas. Resultatet av de olika uppföljningarna har i princip
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
534
samstämt pekat på en rad problem förknippade med området. I det följande sammanfattas dessa.
2.1 Problem förknippade med den arbetslivsinriktade rehabiliteringen
Trots att det finns ett stort intresse för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, inte minst från statsmakternas sida, och en allmän uppfattning om att rehabilitering är av godo är det svårt att finna tydliga tecken på att området utvecklats i den takt som man hoppats under 1990-talet. Statskontoret konstaterade i rapporten Perspektiv på rehabilitering (1997:27) att
o det inte finns konsensus kring vad begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering och andra centrala begrepp innebär o det brister i mål- och resultatuppföljningen o det saknas information om urvalet till rehabilitering o det saknas en samlad resultatredovisning av samhällets kostnader inom området o det saknas resultatinformation om rehabiliteringen av alla de som inte får rehabilitering genom försäkringskassan, om försäkringskassans efterfrågan på rehabiliteringstjänster och innehållet i de tjänster man köper o det saknas process- och organisationsstudier av försäkringskassans handläggning.
Statskontorets slutsatser byggde på de dittills gjorda uppföljningarna inom området.
I den senaste i raden av offentliga utredningar, Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen (SOU 2000:78), konstaterade den särskilda utredaren att ”reformen innebar att arbetsgivaren fick ett stort men otydligt ansvar för anställdas rehabilitering. Ansvaret rymmer olika tolkningssvårigheter och tolkas också i praktiken olika. Det praktiska ansvaret har i stället i förskjutits alltmer från arbetsgivaren till myndigheterna inom den offentliga sektorn… …Andra faktorer som har bidragit är förändringar på arbetsmarknaden och i arbetsliv… …Vissa faktorer hänger samman med att statsmakterna har ändrat vissa förutsättningar som gällde för reformen. Som exempel kan nämnas att det särskilda statsbidraget till företagshälsovården har tagits bort… Det har inte heller utformats några gemensamma kriterier eller värderingar för vem
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
535
eller vilka som borde prioriteras vid rehabilitering runt om i landet.”
Sannolikt är det så att en betydande del av förklaringen till ”misslyckandet” står att finna i vissa grundläggande förutsättningar för området. Dessa försvårande omständigheter kan sammanfattas i tre rubriker;
o Området är otydligt definierat o Målen är oklara och svåra att prioritera o Det är svårt att belägga effekterna
Området är otydligt definierat
Man kan konstatera att arbetet med rehabilitering ingalunda påbörjades i samband med rehabiliteringsreformen. Att försöka återställa funktions- och arbetsförmåga har alltid varit önskvärt för såväl den enskilde individen, som för grupper (företag, hushållet etc.) och för samhället. Alla metoder för att försöka uppnå detta är naturligtvis inte att betrakta som arbetslivsinriktad rehabilitering. Sjukvård och medicinsk rehabilitering, som huvudsakligen är landstingens ansvar, faller utanför den arbetslivsinriktade rehabiliteringen liksom social rehabilitering, som i huvudsak är ett kommunalt ansvar.
Dessa former av rehabilitering kan ibland vara svåra att klart avskilja från den arbetslivsinriktade, eftersom de ofta utgör ett viktigt bidrag till att uppnå de övergripande målet att återgå i arbete och därmed inte sällan ingår i den enskildes rehabiliteringsplan.
1
De
skiljer sig emellertid från den arbetslivsinriktade rehabiliteringen vad gäller målet för verksamheten. Den yrkesinriktade rehabiliteringen
2
som bedrivs inom Arbetsmarknadsverket (AMV) skiljer
sig även den från den arbetslivsinriktade vad avser målet för verksamheten, men ingår även den ibland i en rehabiliteringsplan tillsammans med andra former av rehabilitering. I nedanstående figur redovisas hur rehabiliteringsprocessen kan beskrivas och hur ansvaret är fördelat.
1 Här menas inte någon av försäkringskassan eller annan aktör upprättad formell plan, utan den tänkta planeringen av de åtgärder den enskilde behöver för att återgå i arbete. 2 För att ytterligare understryka att området har oklara definitioner kan nämnas att yrkesinriktad rehabilitering nu utmönstras som begrepp inom AMV till förmån för begreppet arbetslivsinriktad rehabilitering.
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
536
R E H A B I L I T E R I N G S P R O C E S S E N
Landsting Kommun Arbetsgivare/ Arbetsförmedling
Försäkringskassa
FÖRSÄKRINGSKASSANS SAMORDNINGSANSVAR
Ovan redovisade ”karta” stämmer bara i undantagsfall överens med verkligheten. Alla de ingående stegen i processen ingår sällan i ett enskilt fall. Den inbördes ordningen behöver inte vara den angivna i alla fall. Tvärtom kan det ofta vara önskvärt att de olika rehabiliteringsleden hanteras parallellt snarare än sekventiellt. Inte heller den angivna ansvarsfördelningen är i alla fall given. Det kan ofta uppstå diskussioner om vem som har ansvaret i ett visst skede i rehabiliteringsprocessen. Inte minst gäller det mellan arbetsgivarna och försäkringskassan respektive mellan försäkringskassan och arbetsförmedlingen. Det råder också viss oklarhet huruvida försäkringskassan har ett samordningsansvar som sträcker sig över alla de nämnda formerna av rehabilitering.
Precis som konstaterats i andra sammanhang kan man säga att vi inte vet hur rehabiliteringsprocessen ser ut. Det finns skäl att tro att frånvaron av en sådan beskrivning beror på eller lett till att processen inte ser ut på ett sätt utan på en mängd olika sätt. Med detta ska inte förstås att processen är olika i olika sjukfall, för så är och ska vara fallet, utan att försäkringskassans och andra aktörers rutiner och arbetssätt skiljer sig även mellan fall som borde hanteras på samma sätt.
Målen är oklara och svåra att prioritera
Det brukar ofta framföras att rehabiliteringsområdet, liksom andra områden som förutsätter samverkan mellan olika aktörer, innehåller motstridiga mål. Vi vill hävda att målen inte är motstridiga, om man ser till rehabiliteringsverksamheten i sig. De olika aktörerna har olika mål för sin rehabiliteringsverksamhet. Dessa motsvarar, eller är tänkta att motsvara, skilda ansvarsområden. Målen
Sjukvår
d
Medicinsk rehabilitering
Social rehabilitering
Arbetslivsinriktad rehabilitering
Yrkesinriktad rehabilitering
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
537
för respektive aktörs del i rehabiliteringsarbetet är formulerade med utgångspunkt i den kultur och de förutsättningar som finns inom respektive sektor. Målens konstruktion kan innebära att det i vissa sammanhang kan uppfattas som om de inte ansluter till varandra på ett önskvärt sätt. Vår uppfattning är emellertid att detta inte är det primära problemet.
Alla aktörer som är involverade i rehabiliteringsarbetet har en uppsättning mål för sin verksamhet. Det eller de mål som rör rehabiliteringsverksamheten behöver inte heller vara de mest prioriterade målen. För att få en fungerande rehabiliteringsverksamhet måste emellertid målen ha viss prioritet. Det finns enligt vår mening tre krafter som motverkar en tillräcklig prioritering av rehabiliteringsverksamheten.
o Respektive sektors huvudsakliga verksamhet tenderar att vinna kampen om resurser. o Det är svårt att mäta måluppfyllelsen i rehabiliteringsarbetet. o Effekterna är svåra att visa upp och uppstår inte sällan helt eller delvis i andra sektorer.
Försäkringskassans samordningsroll är bl.a. skapad för att värna prioriteringen av området.
Det är svårt att belägga effekterna
Den troligen största brist som rehabiliteringsområdet lider av är avsaknaden av påvisbara effekter. Hittills har ingen beräkning av den arbetslivsinriktade rehabiliteringens effekter på samhällsekonomin nått fullständig acceptans. Inte heller enskilda rehabiliteringsåtgärders effekt är särskilt ofta belagd.
Skälen till denna brist är flerfaldig. Det finns stora brister i system för uppföljning, det saknas statistiska metoder för att hantera jämförelsen mellan de som får rehabilitering och de som inte får rehabilitering, det saknas kunskap om vilka faktorer som avgör om en individ får rehabilitering och det finns stora brister i kunskaperna om effektiva metoder på området. Det är uppenbart att de brister som nämns mer eller mindre hänger samman. Till exempel leder bristen på uppföljningssystem till svårigheter att hantera jämförelsen mellan rehabiliteringsfall och andra samt till brister i kunskapen om metoder och selektion.
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
538
3 Vad vet vi i dag om rehabiliteringens effekter?
Som framgår av många utredningar (se bilaga 2 för en genomgång av avslutande och pågående utredningar och studier sedan 1997) är det fortfarande svårt att överblicka vilka effekter som en rehabilitering åstadkommer. Vår kartläggning visar att det fortfarande finns stora brister när det gäller att mäta resultat av rehabiliteringsarbetet. Det finns frågetecken om man över huvud taget på ett metodologiskt acceptabelt sätt kan mäta vilka effekter rehabiliteringen har på arbetsförmågan. Eftersom sådana resultat saknas kan man inte heller veta vilka åtgärder som ska riktas mot vilka individer för att få bästa resultat.
De vetenskapliga studier som gjorts av t.ex. medicinsk rehabilitering bygger på för små populationer för att kunna tas tillvara som generella sanningar. Studier som gör det möjligt att renodla rehabiliteringens påverkan på långtidssjukskrivningen saknas också. Det är därför inte heller möjligt att i en samhällsekonomisk analys påvisa att lägre sjukskrivningstal beror på en rehabiliteringsinsats.
Man kan emellertid konstatera att det, sedan Statskontorets förra rapport, gjorts försök att mäta rehabiliteringens samhällsekonomiska effekt. De försök som gjorts baseras på effekterna av begränsade rehabiliteringsverksamheter men visar ändå på en ökad aktivitet inom området.
Den kanske mest påtagliga aktiviteten som kommit igång sedan Statskontorets senaste rapport ligger inom metodområdet. I ett avslutat och ett pågående projekt där både försäkringskassorna och RFV är inblandade fokuseras frågan om effektiva metoder i arbetet med rehabilitering. I arbetet ingår bl.a. att studera vilka effekter olika metoder som använts i arbetet har. Även om det inte skulle vara möjligt att påvisa effekterna av olika metoder är det ändå ett positivt arbete eftersom det utgör något av ett startskott för metodutveckling inom området.
De utvärderingar som pågår med anledning av regeringsuppdrag till bl.a. RFV och Socialstyrelsen i samband med SOCSAM och FRISAM har också de bidragit till en ökad aktivitet inom utvärderingsområdet. I båda fallen väntar regeringen slutrapporter under hösten. Det är ännu för tidigt att säga om de kommer att ge några mer definitiva svar. Med all säkerhet kommer de dock att ge ytterligare indikationer på hur stora effekter rehabiliteringen har.
I den intervjuundersökning som Statskontoret låtit göra framkommer att arbetet med uppföljning och utvärdering är mycket eftersatt. Försäkringskassans personal anser att de inte har tillgång
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
539
till användbara system från centralt håll. På många håll har det funnits och finns det ambitiösa planer på uppföljning både på regional och lokal nivå inom försäkringskassorna. Planerna håller emellertid sällan, vilket man upplever bero på resursbrist. Det finns dock en stor enighet kring att utvärdering och uppföljning är viktigt.
4 Från sjukfall till rehabiliteringsfall – arbetsprocessen inom försäkringskassan
Statskontoret har som nämnts låtit genomföra en intervjuundersökning bland hälften av landets försäkringskassor (se bilaga 3). Studien visar att hanteringen av sjukfallen inte är enhetlig. Det saknas riktlinjer från centralt håll och i de flesta län också från regionalt håll. I viss utsträckning förekommer riktlinjer lokalt. Sammanfattningsvis visar undersökningen att ett sjukfalls gång från det att det aktualiseras på försäkringskassan till att ett rehabiliteringsbehov uppmärksammas och åtgärdas varierar mycket. Man kan emellertid identifiera några mer eller mindre detaljerade beskrivningar av hur hanteringen bör se ut för att uppnå en effektiv handläggning av sjukfallen. Dessa ”modeller” har dock sällan resulterat i riktlinjer och i ännu mindre grad till en enhetlig hantering. Regelmässigt åberopas den rådande arbetsbördan, p.g.a. krympta resurser och fler sjukfall, som skäl för att modeller av det slag som beskrivits inte kan användas för alla fall.
Även organiseringen av arbetet sker på olika sätt på olika håll i landet. Två huvudalternativ tycks finnas. Antingen följer en handläggare ett sjukfall genom hela processen eller så lämnas fallet över till olika specialiserade funktioner i flera steg.
Undersökningen visar tydligt på hur det medicinska underlaget utgör det viktigaste underlaget för selektion. Underlaget är dels de intyg och utlåtanden försäkringskassan får in från läkare, dels försäkringsläkarnas bedömning.
De handläggare som hanterar sjukfallen saknar stöd i sitt arbete med att avgöra hur bedömningar ska göras och vilka beslut som ska tas i det enskilda fallet. Detta innebär emellertid inte att arbetet helt saknar systematik. Arbetet bedrivs som en successiv selektion och prioritering av de sjukfall som handläggarna hanterar. Det är den enskilde handläggaren som prioriterar och sätter upp kriterier för denna prioritering. Man saknar stöd i detta arbete. Sammantaget är man emellertid överens om att selektionen eller prioriteringen grundas på först och främst diagnos och motivation, i första
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
540
hand den enskildes motivation men i viss mån också andra aktörers. Ålder utgör också ett generellt kriterium. Även individens kön spelar in, men endast när det gäller vilken insats som kan vara aktuell.
Arbetet med sjukfallen är på sina håll strukturerat i den meningen att det finns vissa hålltider baserade på sjukfallen längd. Vår studie visar emellertid att strukturen inte alltid håller, p.g.a. tidsbrist, och att det ändå blir i huvudsak externa impulser som styr. I de fall det finns en struktur bygger den vanligen på den s.k. steg-för-stegmodellen i lagen.
4.1 Selektion och prioritering i flera steg
Selektionsproblematiken tas upp i snart sagt varje sammanhang där den arbetslivsinriktade rehabiliteringen behandlas. Som framgår av ovan redovisade beskrivning av vilka problem som är förknippade med området är också selektionen något av en kärna. I allmänhet talar man om en selektion till rehabilitering. Om man studerar hur arbetet med sjukfallshantering och rehabilitering är utformat i praktiken är det mer adekvat att prata om selektion i flera steg och med fler alternativ än endast rehabilitering eller inte. I det följande görs ett försök att beskriva dessa steg så som de förefaller se ut i ljuset av våra undersökningar.
Steg 1 Ingen ersättning, sjukpenning eller utredning
I detta första steg påbörjas försäkringskassans hantering av ett ärende. Typiskt sett initieras det av ett ersättningsanspråk från den enskilde (rehabiliteringsfall kan aktualiseras från annat håll men i princip bör beskrivningen ändå kunna hålla). I detta skede har försäkringskassan underlag från den enskilde i form av försäkran och från läkare i form av läkarintyg och/eller läkarutlåtande (utom i fall kortare än en vecka). I vissa fall har också kassan underlag från arbetsgivaren i form av en rehabiliteringsutredning samt i några fall från företagshälsovård. I några fall kan underlaget behöva kompletteras eftersom det saknar nödvändigt innehåll eller är otydligt på någon punkt. Vi räknar inte en bedömning av behovet av komplettering eller inhämtandet av sådana kompletterande uppgifter som något fristående steg.
I detta första steg är i stället det centrala en bedömning av om någon av åtgärderna utbetalning av sjukpenning eller utredning ska
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
541
vidtas. Valet står alltså mellan att inte göra något, d.vs. i praktiken ta ett avslagsbeslut på ersättningsanspråket, att betala ut sjukpenning och därefter bevaka fallet eller att genomföra en utredning (och i vissa fall köpa en sådan utredning helt eller delvis) för att få underlag för bedömning av eventuellt rehabiliteringsbehov och förutsättningar att återgå i arbete. Att gå vidare med en utredning innebär i denna beskrivning att gå vidare till nästa steg. Åtgärden utredning kombineras naturligen i nästan alla fall med åtgärden utbetalning om inte utredningen kan ske så skyndsamt att rimliga krav på service ändå kan uppnås.
Det är i detta första steg som den första selektionen sker. Man skulle kunna tala om en selektion såväl till åtgärden sjukpenningutbetalning som till utredning. Eftersom denna promemorias fokus är rehabilitering väljer vi emellertid att främst tala om en selektion till en utredning eftersom den enligt den här beskrivna modellen utgör en förutsättning för att på sikt kunna få del av rehabiliteringsåtgärder. Det är lätt att inse att det i detta steg också sker en tydlig prioritering mellan olika sjukfall. Försäkringskassans personalresurser är begränsade och valet mellan olika åtgärder i detta steg är också ett val mellan olika resursbehov i det enskilda fallet.
Steg 2 Sjukpenning, rehabilitering eller förtidspension
Syftet med den utredning som var ett av de tre valen i det första steget var att få ytterligare underlag för den bedömning som sker i det andra steget. Precis som i det första steget kan komplettering behöva ske av de underlag som nu finns tillgängliga, dvs. samma underlag som i det första steget. Men eftersom tiden gått har kanske den enskilde skickat in fler än en försäkran och säkert har också flera läkarintyg eller läkarutlåtanden inkommit samt har sannolikheten ökat för att arbetsgivarens rehabiliteringsutredning inkommit och att det inkommit underlag från företagshälsovård. Inte heller i detta steg betraktar vi emellertid sådana kompletteringar som ett eget steg i arbetsprocessen. På samma sätt betraktar vi eventuella kompletteringar av den genomförda utredningen.
Detta steg handlar främst om att bedöma om individen har behov av rehabilitering av något slag eller om utsikterna för återgång i arbete är så dåliga att det kan bli aktuellt med en förtidspension. Ett tredje alternativ att fortsätta betala ut sjukpenning. Detta gör emellertid inte att sjukpenningutbetalningen inte är att betrakta som en åtgärd. Dels kan utredningen ha visat att det faktiskt inte
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
542
bör utgå sjukpenning alls, dels är det viktigt att väga olika åtgärder mot varandra, t.ex. att ge en rehabilitering till en viss kostnad och med ett visst förväntat resultat mot att endast betala ut sjukpenning till en viss kostnad och med ett annat förväntat resultat.
Eftersom arbetslinjen ska gälla i sjukförsäkringen är emellertid en förtidspension snarast att betrakta som en icke-åtgärd, om än helt adekvat i vissa fall. Om försäkringskassan väljer att fortsätta betala ut sjukpenning i detta steg är det minst lika viktigt som i det förra steget att sjukfallet bevakas. I princip gäller detsamma om det fattas beslut om en förtidspension även om det av naturliga skäl inte sker och inte heller bör ske med samma intensitet i de fallen. Om individen i detta bedöms ha ett rehabiliteringsbehov går fallet vidare till nästa steg.
I och med detta steg har vi betydligt närmat oss det som brukar benämnas selektering i sammanhang som detta. I analogi med vad som sades om det första steget skulle vi kunna tala om en selektion till var och en av de alternativa åtgärderna. Fokus ligger emellertid som nämnts på rehabilitering varför vi första hand betraktar selektionen till gruppen som bedöms ha ett rehabiliteringsbehov. Även detta steg innebär en prioritering av sjukfallen. Även om det inte är alldeles självklart att resursbehovet för en förtidspensionsprövning är mindre än behovet vid rehabilitering så torde det normalt föreligga en viss skillnad. De båda nämnda valen torde emellertid kräva betydligt mer resurser jämfört med att endast fortsätta betala ut sjukpenning, på kort sikt.
Steg 3 Rehabilitering x eller rehabilitering y
De fall som passerat de båda första stegen är de som bedömts ha behov av rehabilitering för att återgå i arbete. I detta tredje steg handlar det om att ta ställning till vad som behöver göras för att dessa behov ska kunna tillgodoses. Grunden i försäkringskassans rehabiliteringsverksamhet är samordningsrollen. Med andra ord kan man säga att försäkringskassan ska se till att andra gör vad de ska göra, men har mycket lite egna medel för att bedriva rehabiliteringsverksamhet. Icke desto mindre pekar våra undersökningar och många andra utredningar och studier på att en stor del av fokus, enligt vår uppfattning för stor, ligger på den mindre delen som är försäkringskassornas medel för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering. Vi återkommer till detta i promemorians avslutande avsnitt.
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
543
Det tredje stegets ställningstagande innebär alltså att avgöra huruvida den enskildes rehabiliteringsbehov bäst kan tillgodoses genom att få någon eller några andra aktörer att vidta rehabiliteringsåtgärder eller att försäkringskassan själv bekostar en rehabiliteringstjänst med ”köp av tjänst”-pengar. Det kan naturligtvis förekomma att de båda valen kombineras.
Detta steg är det som vanligen brukar diskuteras när man talar om selektion.
Om man i de två tidigare stegen tydligt kan se att valet handlar om prioritering mellan individer, eftersom resursåtgången skiljer sig mellan olika val, är det betydligt svårare i det här fallet. Samordning kräver mycket resurser i form av handläggarens tid, medan ett tjänsteköp kostar en stor summa pengar men kräver troligen mindre ansträngning. Skälet till det sistnämnda är främst att det råder ett kund-leverantörsförhållande mellan försäkringskassan och den som tillhandahåller rehabiliteringstjänsten.
Steg 4 Vilken tjänst ska köpas?
I detta fjärde och sista steg görs en bedömning av vilken typ av tjänst som ska köpas och från vilken leverantör. De fall som återstår har gått vidare genom de tidigare tre stegen, d.v.s. omfattar de som har ett behov av rehabilitering för att på effektivast möjliga sätt kunna återfå sin arbetsförmåga och kunna återgå i arbete men där rehabiliteringsbehovet inte helt kan tillgodoses genom åtgärder vidtagna och bekostade av andra aktörer än försäkringskassan. Försäkringskassan är i dessa fall hänvisade till att köpa en rehabiliteringstjänst.
4.2 Vilka tjänster finns att köpa?
Sedan försäkringskassan i början av 1990-talet fick tillgång till medel för köp av rehabiliteringstjänster har olika modeller prövats för hur dessa tjänster upphandlas. Vår intervjuundersökning visar att ramavtal nu mer är den helt dominerande formen. En helt ny form av ramavtal har dessutom tillkommit, där flera försäkringskassor går samman i upphandlingen. I kombination med ramavtalsupphandlingarna ställs stora kvalitetskrav. På vissa typer av tjänster, s.k. försäkringsmedicinska utredningar (FMU) och arbetslivsinriktade rehabiliteringsutredningar (ARU) har RFV tagit fram en före-
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
544
skrift (RFFS 2000:1) med kvalitetskrav. Vid sidan av ramavtalen förekommer enstaka specialupphandlingar.
De aktörer försäkringskassan anlitar sprider sig från rikstäckande aktörer (med verksamhet på flera platser i landet), till lokala aktörer med hela landet som upptagningsområde och till helt lokala aktörer med endast någon eller några försäkringskassor som kunder. Flertalet rikstäckande aktörer är sådana som är eller har varit offentliga aktörer. De lokala aktörerna har företrädesvis en inriktning mot vissa särskilda grupper. Ofta rör specialiseringen en viss diagnos men det förkommer också annan inriktning, t.ex. särskilda insatser för kvinnor eller invandrare.
Utredningar dominerar mycket tydligt framför aktiva rehabiliteringsinsatser. En av de vanligaste formerna är FMU. I intervjuer med försäkringskassans personal framkommer det mycket klart att det är dåliga medicinska underlag som drivit fram fler sådana utredningar. Bland annat har RFV i sin tillsyn ofta pekat på bristen i de medicinska underlagen. Särskilt på vissa håll upplever man att en del av köpen är inriktade på att förstärka de egna resurserna snarare än att köpa in extern kompetens.
Flertalet köp går till personer med de vanligaste diagnoserna, dvs. olika former av värk och sjukdomar i rörelseorganen. Man upplever också en ökning av köpen för personer med utbrändhet.
De tjänster som leverantörerna tillhandahåller sträcker sig från rent medicinsk rehabilitering till påbyggnadsutbildning i det reguljära skolsystemet. Man upplever att tjänsterna sällan har siktet inställt på bara ett led i rehabiliteringen utan bygger på helhetssyn.
Marknaden är inte dominerad av privata vinstdrivande företag. Endast 8 av 28 intervjuade leverantörer är genuint privata, med tydliga vinst- och lönsamhetskrav.
En FMU som är ett av de vanligaste köpen, är inriktad på att ge ett underlag för försäkringskassans beslut i framför allt ersättningsfrågan. Tjänsten innebär att en bedömning av en persons försäkringsmedicinska status görs av ett team med bred kompetens och den pågår vanligen några dagar. ARU är uppbyggd på ungefär samma sätt men den centrala frågan är där behovet av rehabilitering snarare än ersättningen. De leverantörer som tillhandahåller dessa båda tjänster är ofta offentliga eller har tidigare varit offentliga leverantörer och är ofta specialiserade på båda eller en av tjänsterna.
En annan typ av tjänster är inriktade på bedömning och vägledning för yrkesval. Dessa tjänster kommer oftast in i ett annat skede av rehabiliteringsprocessen än de tidigare nämnda. Metoderna vari-
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
545
erar men syftet är att ge underlag för en bedömning av vilken typ av arbete som kan vara aktuellt för den enskilde individen.
Slutligen köper försäkringskassan aktiv rehabilitering. Insatserna riktar sig till personer som är medicinskt färdigbehandlade och syftar i korthet till att individen ska lära sig leva med sitt funktionshinder. I grunden har de flesta leverantörer en viss specialitet men flera aktörer har utvidgat verksamheten till att rikta sig också till ”nya” diagnosgrupper eftersom man upplever att den modell som används kan användas för flera grupper. Rehabiliteringen pågår ofta i långa perioder med återkommande uppföljning.
Leverantörerna upplever en stor variation i köpmönster från olika försäkringskassor. Mönstret tycks bero på kultur och vana.
4.3 Sammanfattning av våra iakttagelser
Det finns ett icke tillfredsställt behov av stöd i arbetet med sjukfallen. Den selektion som sker i flera steg från sjukfall till rehabiliteringsfall bygger inte på enhetliga principer. Vår intervjuundersökning har visat att det ofta är tillfälligheter som avgör om ett sjukfall selekteras eller prioriteras.
Om man bortser från vilka faktorer som ska avgöra om ett sjukfall ska selekteras i de olika stegen i processen har man en relativt samstämmig bild av hur arbetet borde bedrivas. Bristen på resurser anförs som det huvudsakliga skälet till att selektionen inte är systematisk. Den arbetsprocess som beskrivs ovan är ett sätt att systematisera arbetet med hantering av sjukfall och rehabilitering inom försäkringskassan. Beskrivningen i sig ger inget stöd för arbetet. De steg som beskrivs är emellertid enligt vår mening de i vilka metodstöd behöver byggas upp.
Det är värt att uppmärksamma att det finns stöd för hur selektionen bör ske när det gäller vissa delar av den stegvisa process som beskrivs, t.ex. vem som har rätt till vilken ersättning. Dessa tillhandahålls i lagar, förordningar och allmänna råd. Eftersom metodstödet endast finns för delar av processen riskerar emellertid slutresultatet att försvagas. Det finns enligt vår mening också en otydlighet i om det är RFV eller försäkringskassorna som är ansvarig för att tillgodose behovet av metodstöd.
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
546
5 Försäkringskassans roll i förhållande till andra aktörer – rehabiliteringsprocessen
Rehabilitering betyder i detta sammanhang att återge en sjukskriven individ förmågan att arbeta. Försäkringskassan har ett samordnings- och tillsynsansvar för rehabiliteringen. Försäkringskassan har också ett visst, otydligt, ansvar för att vidta, eller snarare finansiera, arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder i de fall ingen annan tar detta ansvar. Merparten av de åtgärder som behöver vidtas för att sjuka och funktionshindrade individer ska ges möjlighet att åter arbeta initieras och finansieras av de andra aktörerna på området. Det är i ljuset av detta inte särskilt adekvat att tala om försäkringskassans selektion till rehabilitering. Försäkringskassan måste emellertid för att kunna uppfylla sin roll ha sådan kompetens att man kan avgöra när och för vem de olika aktörerna bör vidta åtgärder.
I den genomförda intervjuundersökningen framkommer att den kompetensutveckling som behövs för att bedriva en effektiv samordning inte kommer till stånd i önskad omfattning. Försäkringskassan personal uttrycker att ansvarsfördelningen mellan olika aktörer är ganska klar i teorin, men inte i praktiken. Särskilt gäller detta gränsen mellan den medicinska rehabiliteringen och den arbetslivsinriktade. Det finns farhågor om att försäkringskassan tar över uppgifter från sjukvården. Också gränsen mot arbetsförmedlingen upplevs problematisk när det gäller rehabilitering av arbetslösa. Detta är emellertid inte en generell bild. På vissa håll anser man sig hålla strikt på den gräns som finns definierad. Genomgående upplever man arbetsgivarna som en viktig aktör. Men man saknar ofta helt en gräns mellan vad som är arbetsgivarens ansvar och försäkringskassan när det gäller att finansiera rehabiliteringsinsatser.
I det följande ges en beskrivning av hur vi uppfattar försäkringskassans och de andra aktörernas roller.
5.1 Processen
Andra aktörer selekterar på ett sätt…
En rad aktörer har ett utpekat ansvar, om än i vissa fall något otydligt, i rehabiliteringsarbetet. I vissa fall leder den sjukskrivnes kontakt med sjukvården till att medicinska rehabiliteringsåtgärder aktualiseras. Sådana insatser finansieras av sjukvården och priorite-
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
547
ringen och selektionen följer den ordning som gäller för sjukvårdens verksamhet. I andra fall kan kommunen initiera social rehabilitering. Dessa insatser som finansieras av kommunen kommer till stånd genom kommunala beslut och följer de regler som gäller för sådana. I ytterligare andra fall kan arbetsförmedlingen välja eller välja bort att t.ex. ge en arbetslös arbetshandikappad en viss åtgärd. Slutligen kan arbetsgivaren, med eller utan stöd från extern expertis, ofta företagshälsovård, välja att vidta rehabiliteringsåtgärder för anställda som är eller riskerar att bli sjukskrivna.
Alla aktörer väljer eller selekterar således vilka individer som ska få tillgång till rehabilitering. Selektionen sker med utgångspunkt i de regler, den ekonomiska situation och de övriga omständigheter inom vilka var och en av aktörerna arbetar. Rehabilitering är inte en huvuduppgift för någon av aktörerna och det sker därmed alltid en prioritering mellan rehabiliteringen och andra uppgifter. Det är enligt vår mening inte korrekt att tala om motstridiga mål för rehabiliteringsverksamheten hos de olika aktörerna. Alla aktörer ser inte återgång i arbete som målet, men att t.ex. ha som målsättning att maximera funktionsförmågan strider inte mot målet att uppnå arbetsförmåga och återgång i arbete. Problemet ligger snarare i det nämnda faktum att rehabiliteringsverksamheten med sina mål utsätts för konkurrens från aktörernas övriga verksamheter med andra, ofta mer centrala mål.
…som försäkringskassan måste känna till och bevaka…
Eftersom rehabiliteringsverksamheten inte är aktörernas huvudsakliga verksamhet och då det finns många inblandade aktörer är det naturligt att det finns en samordnare, försäkringskassan. Rollen som samordnare ställer stora krav på kännedom om andra aktörers verksamhet. Främst gäller det naturligtvis rehabiliteringsverksamheten, men eftersom denna ska fungera parallellt med, och i vissa fall konkurrerar med annan verksamhet, krävs kännedom också om aktörernas övriga verksamhet. Som samordnare är det försäkringskassans uppgift att bevaka att de andra aktörerna tar ansvar för de delar av rehabiliteringsprocessen som de tilldelats. En effektiv samordning kräver effektiva system och rutiner för bevakning av verksamheten hos de andra aktörerna.
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
548
… för att kunna initiera i vissa fall…
Även om varje ansvarig aktör i bästa fall tar initiativ till den rehabilitering som den enskilde har behov av, kan det naturligtvis vara så att det inte alltid sker. Försäkringskassan har då som samordnare att initiera de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering. Särskilt tydligt blir behovet av en samordnare eftersom en rehabiliteringsprocess ofta kan ha flera led, med flera olika ansvariga aktörer. Det är främst genom sin utpekade samordningsroll som försäkringskassan kan driva fram en effektiv rehabilitering. Några egentliga påtryckningsmedel har inte försäkringskassan vid av sidan tillsynsrollen som följer av det utpekade samordningsansvaret.
… och vara med och finansiera i några fall
Av olika skäl kan det uppstå en osäkerhet vad gäller ansvaret för rehabiliteringsåtgärder. Försäkringskassan har i dessa fall tillgång till de tidigare nämnda medlen för köp av tjänst.
5.2 Försäkringskassans ansvargränser gentemot andra aktörer
Ansvargränsen mellan försäkringskassan och sjukvården
”Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.” Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) (HSL) 2§
”Med hälso- och sjukvård avses i denna lag åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador.”
HSL del av 1§
Hälso- och sjukvårdens verksamhet bedrivs med utgångspunkt i dess regel- och prioriteringskomplex. Det är en verksamhet som kännetecknas av djup kompetens. Hälso- och sjukvårdens deltagande i rehabiliteringsarbetet utgör endast en mycket liten del av dess totala verksamhet. Av naturliga skäl är inte denna begränsade del av verksamheten den mest prioriterade. Hälso- och sjukvårdens verksamhet är emellertid i många fall mycket avgörande för en enskild individs sjukfrånvaro. En del av verksamheten är att utfärda läkarintyg och läkarutlåtanden. Dessa underlags påverkan på sjukfrånvarons omfattning är uppenbar. Hälso- och sjukvårdens be-
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
549
handling av enskilda patienter påverkar behovet av sjukskrivning. Det är därför tydligt att sjukvårdens prioriteringar får betydelse för sjukfrånvarons omfattning.
De medicinska underlaget är det viktigaste underlaget för försäkringskassans beslut i ett sjukfall. I vissa fall är underlagen ofullständiga eller saknas helt. Försäkringskassan ska då begära in tillfredsställande underlag för beslut. Att utfärda intyg är inte en prioriterad uppgift för läkarna. Det har därför pågått en i princip kontinuerlig diskussion om hur läkarna ska förmås inkomma med bättre underlag och snabbare. Detta är emellertid inte en fråga om ansvarsfördelning mellan de båda aktörerna. Däremot är det en fråga om hur sjukvården i detta avseende på ett effektivare sätt kan samverka med försäkringskassan.
Sjukvården initierar naturligtvis i nästan alla fall de åtgärder som behövs för en i alla avseenden god vård. Försäkringskassan ska emellertid ta initiativ till insatser från sjukvården, om dessa inte kommer till stånd, som kan främja den enskildes möjligheter att återfå arbetsförmågan. Försäkringskassan har emellertid normalt inte kompetens att avgöra vilken medicinsk behandling som den enskilde behöver. Däremot kan försäkringskassan i vissa fall upptäcka att en medicinsk behandling som den enskilde behöver inte kommer till stånd tillräckligt snabbt. Försäkringskassan bör i sådana fall försöka påverka sjukvården att genomföra behandlingen så att den enskildes rehabilitering inte fördröjs. Sist och slutligen handlar det således om att försöka påverka sjukvårdens prioritering.
Ansvarsgränsen mellan försäkringskassan och kommunen
”Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetens grund främja människornas
o ekonomiska och sociala trygghet, o jämlikhet i levnadsvillkor och o aktiva deltagande i samhällslivet.
Socialtjänsten skall under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser.
Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet.” Socialtjänstlag (1980:620) (SoL) del av 1§
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
550
”Kommunen har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta ansvar innebär ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän.” SoL 3§
Kommunernas socialtjänst brukar ofta beskrivas som välfärdssystemets yttersta skyddsnät. Denna beskrivning stämmer också delvis på socialtjänstens medverkan i rehabiliteringsarbetet. I vissa fall kan en enskild individs sociala problem
3
vara det primära hindret
för deltagande i arbetslivet. I sådana fall liknar förhållandet mellan socialtjänsten och försäkringskassan det som beskrivits gälla mellan sjukvården och försäkringskassan. Det finns emellertid åtminstone två ärendetyper för vilka frågan om ansvarsfördelningen framträder.
Den ena typen är personer som genomgår behandling för missbruk. Ansvaret för behandlingen ligger på socialtjänsten. Om personen p.g.a. arbetsoförmåga av medicinska skäl har rätt till sjukpenning kan sådan utges under behandlingen. Om rätt till sjukpenning eller annan ersättning från försäkringskassan inte föreligger är försäkringskassan inte involverad. Det är således på inget sätt avgörande att personen genomgår behandlingen för beslutet om rätt till sjukpenning. Om emellertid behandlingen ingår i en av försäkringskassan upprättad rehabiliteringsplan kan rehabiliteringsersättning utges även om arbetsförmågan inte är nedsatt under hela behandlingen.
Den andra typen av ärenden är sådana där individen har nedsatt arbetsförmåga p.g.a. medicinska skäl, inte har behov av någon rehabilitering i kommunens regi och inte är sjukpenningförsäkrad. Om individen bedöms vara i behov av och ha rätt till försörjningsstöd (socialbidrag) får socialtjänsten en särskild roll. I princip är då socialtjänstens roll densamma som den försäkringskassan har i de fall då individen har rätt till sjukpenning. Försäkringskassan har emellertid inget ansvar eftersom rätt till ersättning inte föreligger.
Ansvarsgränsen mellan försäkringskassan och arbetsförmedlingen
Gränsen mellan försäkringskassans och arbetsmarknadsmyndighetens ansvar är tillsammans med den mellan försäkringskassan och arbetsgivarna den mest omdiskuterade. Den rubricerade gränsen
3 Med sociala problem avses här sådana som kommunens socialtjänst har ansvar för att hantera.
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
551
kan sägas ha tre snitt varav det första är det mest diskuterade. I detta ska ansvaret för en person som är sjukskriven och saknar anställning övergå från försäkringskassan till arbetsförmedlingen när arbetsförmågan inte längre är nedsatt. Det kan då uppstå en tvist om försäkringskassan bedömer att individen har arbetsförmåga men arbetsförmedlingen bedömer att personen trots det inte kan ta ett arbete (är anställningsbar). Det andra gränssnittet avser personer som visserligen har en anställning, men där försäkringskassan bedömer att de saknar möjlighet att återgå i arbete hos den gamla arbetsgivaren. Det tredje snittet finns mellan försäkringskassan och arbetsförmedlingen i dess arbete avseende anställningar med samhällsstöd (lönebidrag).
Ansvarsgränsen mellan försäkringskassan och arbetsgivarna
Som nämnts i föregående avsnitt utgör gränsen mellan försäkringskassan och arbetsgivarna en av de mest omdiskuterade. Arbetsgivarna har ett förstahandsansvar för att utreda behovet av och vidta rehabiliteringsåtgärder så att individen kan återgå i arbete. Försäkringskassan är utpekad som samordnings- och tillsynsansvarig i rehabiliteringsarbetet. Gränsen mellan dessa båda aktörer är därmed helt naturligt den viktigaste eftersom den går mellan de två aktörerna som har det största ansvaret. Att detta kombineras med att gränsen är mycket otydligt definierad gör den till ett stort problem. I AFL sägs att ansvaret ligger på arbetsgivaren, men att försäkringskassan ”om det finns skäl till det” kan överta ansvaret. Gränsen görs ytterligare otydlig av formuleringar såsom ”arbetsgivaren skall, om det inte framstår som obehövligt…”.
Andra ansvarsgränser
Det finns flera andra aktörer än de som hittills nämnts. Företagshälsovården har till exempel ofta utpekats som en mycket viktig aktör. Företagshälsovården har dock inget ansvar, utan utför bara vissa tjänster på uppdrag av arbetsgivarna (och på sina håll av försäkringskassan och landstinget). Arbetsmiljöverket med dess arbetsmiljöinspektioner har emellertid ett ansvar i sammanhanget. Deras roll är inte att delta i rehabiliteringsarbetet utan att tillse att arbetsgivarna gör det i föreskriven omfattning. Vi avstår därför här från
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
552
att vidare kommentera den ansvarsgräns som därmed uppstår mellan Arbetsmiljöverket och försäkringskassan.
5.3 Sammanfattning av våra iakttagelser
Den ovan beskrivna rehabiliteringsprocessen sätter försäkringskassans samordningsroll i centrum. Det är enligt vår mening denna del av försäkringskassans uppdrag som bör ligga i fokus, snarare än deras uppdrag att i vissa fall köpa rehabiliteringstjänster. Samordningsrollen är otydlig. Bland annat därför har försäkringskassan haft svårt att bygga upp den kompetens som behövs för att klara uppdraget. Försäkringskassan har i flera avseenden inte givits förutsättningar för att bedriva ett effektivt samordningsarbete. Försäkringskassan har små möjligheter att påverka andra aktörer att vidta de åtgärder som krävs för en effektiv rehabilitering. I förhållande till vissa aktörer har försäkringskassan ett otydligt ansvar. Det saknas rutiner för samordningsarbetet. Avsaknaden av metodstöd är mycket framträdande. Den sammantagna bedömningen är att samordningen inte alls fungerar på önskvärt sätt.
6 Synpunkter på hantering av frågorna på kort sikt
Det finns skäl att under rådande omständigheter separera frågor om hur ett effektivare rehabiliteringsarbete kan förbättras på lång sikt från vad som kan krävas på kort sikt. Skillnaden mellan den långa och den korta sikten avser inte när eventuella regeländringar bör genomföras utan är snarare en skillnad mellan det rehabiliteringsarbete som är riktat mot de individer som kommer in i systemet framöver och de som redan är sjukskrivna, sedan en lång tid.
Det stora antalet långvarigt sjukskrivna och den mycket stora ökningen av detta har inneburit att rehabiliteringsarbetet har fått stå tillbaka för arbetet med sjukpenningutbetalningar. Det finns metodbrister i försäkringskassans arbete med rehabilitering. De metoder som trots allt finns och används i någon utsträckning grundar sig på en modell för tidiga insatser. Vi har inte kunnat finna några tecken på att det finns metoder för hantering av rehabilitering i de fall då sjukfallet varat lång tid. På kort sikt krävs därför en gemensam kraftansamling från flera aktörer, främst de offentliga men i viss mån också arbetsgivarna, för att finna åtgärder för de redan långvarigt sjukskrivna. Denna kraftsamling bör syfta till att så
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
553
många fall som över huvud taget är möjligt börjar den långa vägen tillbaka till arbetslivet.
Av två skäl är det nödvändigt att andra aktörer vid sidan av försäkringskassan involveras i denna kraftsamling. För det första finns det övertygande bevis för att svårigheterna att återgå i arbete efter en lång tids sjukskrivning är stora. I en majoritet av de riktigt långa sjukfallen finns det sannolikt flera samverkande hinder för återgång i arbete som kräver flera kompetenser både för att diagnosticera och för att behandla. För det andra skulle en ensidig insats från försäkringskassan riskera att leda till en kraftigt ökad förtidspensionering (som vi möjligen redan sett tecken på) eftersom förtidspension är det enda instrument över vilket försäkringskassan själv helt förfogar (vid sidan av fortsatt utbetalning av sjukpenning). En massförtidspensionering skulle få allvarliga konsekvenser för sysselsättningen och samhällsekonomin. Samtidigt måste man vara medveten om att möjligheterna att kunna återgå i arbete för många är mycket små.
Eftersom situationen är extraordinär kan det komma att krävas extraordinära åtgärder. Det bör skyndsamt övervägas möjligheter att skapa sådana åtgärder, vid sidan av att rehabiliteringens aktörer måste förmås kraftsamla. Ett exempel på en sådan åtgärd som kan komma att krävas är att skapa möjligheter för de nu långvarigt sjukskrivna att under en längre period successivt kunna återgå i arbete på den reguljära arbetsmarknaden.
7 Synpunkter på hantering av frågorna på lång sikt
Rehabiliteringsreformen har inte fått de effekter man kunnat hoppas. En mängd problem har lyfts fram som förklaring till detta. Att området är otydligt definierat är ett sådant. Definitionsproblemen avser emellertid främst avgränsningar mellan olika delar av rehabiliteringskedjan. Med ett ökat fokus på en sammanhållen rehabiliteringsprocess och en förstärkt samordningsroll för försäkringskassan bör eventuella avgränsningsproblem minska i betydelse. Vissa förtydliganden behöver emellertid göras av ansvarsgränserna mellan några av aktörerna. De som arbetar med rehabilitering behöver vidare få ett bättre metodstöd. Ett bra metodutvecklingsarbete kräver uppföljning och utvärdering. System för uppföljning och utvärdering måste därför skapas.
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
554
Förstärk kassans samordningsroll
Rehabiliteringsverksamheten såsom den är organiserad i landet måste med nödvändighet samordnas. Brister i samordningen är av allt att döma en av de viktigaste orsakerna till reformens dåliga genomslag. En effektiv samordning kräver enligt vår mening bra verktyg. Verktygen kan vara ”morötter” – t.ex. i form av medel för att köpa tjänster eller på annat sätt bidra med ekonomiska resurser. Verktygen kan också vara ”piskor” – t.ex. möjlighet att ta ut avgifter när någon part inte tar sitt ansvar eller att ålägganden förenas med vite. Försäkringskassan har i viss mån tillgång till verktyg av båda de nämnda slagen (piskor emellertid endast genom samverkan med arbetsmiljöinspektionen).
Försäkringskassan har dock enligt Statskontorets mening inte givits tillräckliga förutsättningar för att i sin samordnings- och tillsynsroll förmå andra aktörer att vidta nödvändiga åtgärder. Som ett resultat av avsaknaden av tillräckliga förutsättningar har samordningsrollen varit otydlig och den kompetens som krävs för arbetet har inte byggts upp. Samordningsrollen behöver därför stärkas. Huruvida detta ska åstadkommas genom mer ekonomiska resurser, genom bättre möjligheter att få andra aktörer att vidta åtgärder inom sina respektive ansvarsområden eller genom en kombination av dessa båda avstår vi från att lägga synpunkter på.
Rehabiliteringsberedningen föreslog redan 1988 att hälso- och sjukvården, socialtjänsten och arbetsmarknadsmyndigheterna skulle få ett ansvar att, i analogi med vad man föreslog för arbetsgivarna, genomföra rehabiliteringsutredningar i vissa fall. Utgångspunkten var att utredningen skulle göras om rehabiliteringsbehoven var oklara, när åtgärderna berör flera aktörer eller när det kan förmodas att rehabiliteringsåtgärden skulle komma att kräva ersättning från socialförsäkringen. Ett sådant ansvar för utredning av rehabiliteringsbehovet bör enligt Statskontorets mening införas i de fall beredningen angav och kan då utgöra ett viktigt led i möjligheterna att förstärka försäkringskassans samordningsroll.
Förtydliga arbetsgivarnas ansvar
Arbetsgivarna har ett ansvar för att klarlägga sina anställdas rehabiliteringsbehov och att vidta de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering. Kraven på arbetsgivarna är dock otydligt formulerade i lagen. Arbetsgivaren ska t.ex. påbörja en rehabiliteringsutred-
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
555
ning i vissa situationer ”om det inte framstår som obehövligt”. Dessutom ska försäkringskassan överta ansvaret för utredningen ”om det finns skäl till det”. HpH har föreslagit införande av bestämmelser om ett obligatoriskt rehabiliteringsunderlag utan den typ av förbehåll som nu finns i lagen.
För att ytterligare förtydliga ansvarsgränsen anser Statskontoret att frågan om arbetsgivarens skyldighet att vidta åtgärder måste hanteras. Vi föreslår därför att arbetsgivaren ska ha ett ansvar för att vidta de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering till arbete hos dem. Ansvaret för att vidta åtgärder skulle därmed ligga på arbetsgivaren så länge som målet med rehabiliteringen bedöms vara återgång i arbete hos den gamla arbetsgivaren. Målet för rehabiliteringen anges i en rehabiliteringsplan fastställd av försäkringskassan. Arbetsgivaren ska kunna begära ett beslut av försäkringskassan i fråga om målet för rehabiliteringen. Eftersom målet för rehabiliteringen i ett enskilt fall i stor utsträckning beror på den enskildes motivation skulle en uttalad gräns för arbetsgivarens ansvar för åtgärder kunna innebära vissa risker. Arbetsgivaren kan antas vilja förmå den enskilde att välja rehabilitering till annat arbete. Sådana risker måste noga följas av arbetsmiljöinspektionen och försäkringskassan i samverkan.
Förslaget påverkar inte den tredje delen i ansvarfrågan, där de första två är utredning av rehabiliteringsbehov och ansvaret för att vidta åtgärder, nämligen ersättningsfrågan. Häri ligger enligt vår mening inga otydligheter.
Sjukvårdens prioriteringar
Vi har tidigare konstaterat att försäkringskassan i sitt rehabiliteringsarbete kan ha skäl att försöka påverka sjukvårdens prioriteringar. Den ökade försäkringsmässighet som föreslagits i flera sammanhang och som Statskontoret tillstyrker gör detta ännu tydligare. Kostnadsutvecklingen inom sjukförsäkringen har de senaste åren varit i det närmaste katastrofal. Alla sjukskrivna har behov av vissa tjänster från sjukvården, i vissa fall bara intyg och utlåtanden, men i de flesta fall också någon form av vård. Om utfärdandet av intyg och utlåtanden eller i värsta fall vården fördröjs får det konsekvenser för sjukförsäkringens kostnader. För det första leder ökade kostnader i sjukförsäkringen till mindre utrymme för andra offentliga åtaganden, där ibland sjukvård. För det andra ökar efterfrågan på privata sjukförsäkringar om dessa kan leda till snabbare
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
556
vård och mindre ekonomisk förlust för den enskilde. Om en större andel av de yrkesverksammas vårdbehov tillgodoses och finansieras genom privata sjukförsäkringar riskerar denna grupps vilja att också betala för den offentliga vården att minska.
Att låta sjukförsäkringen påverka prioriteringen i sjukvården innebär emellertid ett stort problem. Kan sjukskrivnas vård prioriteras upp med bibehållande av målet om ”vård på lika villkor för hela befolkningen”? I princip måste svaret på frågan bli nej. En ökad tillgänglighet till vårdens resurser för dem som är sjukskrivna innebär att deras villkor skiljer sig från den övriga befolkningens. Detta ska inte ses som ett argument mot ökad försäkringsmässighet. Det är dock en konsekvens som måste uppmärksammas.
En ökad samverkan mellan sjukvården och försäkringskassan skulle emellertid kunna leda till en bättre rehabiliteringsverksamhet även utan påverkan på vårdens prioriteringar. Det medicinska underlaget är det viktigaste underlaget för försäkringskassans beslut om ersättning och rehabilitering. Om underlaget i något avseende är ofullständigt kan besluten fördröjas eller i värsta fall bli felaktiga. Det medicinska underlaget är också viktigt för den enskildes ”beslut”. Om individen av kompetent sjukvårdspersonal bedömts sakna möjligheter att återgå i arbete, ha ett visst rehabiliteringsbehov eller vara i behov av viss vård kommer detta att väga tungt för den enskildes motivation.
Om underlaget i någon del är otydligt riskerar den enskildes beslut att fattas på felaktig grund. Om t.ex. en individ har fått en remiss till en viss behandling som han eller hon får vänta på, men samtidigt inte får information om vad behandlingen förväntas leda till i termer av möjligheter att återgå i det gamla arbetet, kan övriga rehabiliteringsåtgärder bli svåra att motivera till under väntetiden till behandlingen. Det är av nämnda skäl nödvändigt att förbättra informationsflödet mellan sjukvården, den enskilde och försäkringskassan. Informationen behöver komma såväl den enskilde som försäkringskassan till del utan dröjsmål, förslagsvis i den rehabiliteringsutredning som sjukvården skulle vara skyldig att genomföra enligt ovan.
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
557
Ansvarsgränsen mellan försäkringskassan och arbetsförmedlingen
Hur ansvaret är fördelat mellan försäkringskassan och arbetsförmedlingen kan behöva ses över. HpH har tagit initiativ till en sådan översyn samt till åtgärder för bättre samverkan mellan de båda parterna. Vi avstår därför från att i detta sammanhang ta upp frågan om ansvarsfördelningen på denna punkt. Vi vill emellertid följa upp frågan om ett eventuellt förändrat ansvar för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster. I två viktiga avseenden har situationen förändrats på ett avgörande sätt sedan Statskontoret väckte frågan i rapporten Perspektiv på rehabilitering. För det första har det skett en förskjutning av problembilden från arbetsmarknadssektorn till sjukförsäkringen, arbetslösheten har sjunkit och efterfrågan på arbetskraft ökat samtidigt som antalet långa sjukfall ökat kraftigt. För det andra har Arbetsmarknadsverket (AMV) genomgått en omorganisation som bl.a. lett till att den naturliga ansvariga aktören inom AMV, nämligen Arbetsmarknadsinstitutet (AMI) inte längre finns kvar som fristående del av organisationen. Dessa förändringar har lett till att frågan om att överföra ansvaret för köp av rehabiliteringstjänster från försäkringskassan till AMV har minskat i aktualitet. Det bör dock observeras att detta ställningstagande görs med utgångspunkt i att försäkringskassans samordningsroll och systemet i övrigt har den nuvarande utformningen. Statskontoret väljer inte heller här att ta ställning till huruvida samordningsrollen först och främst ska stärkas med hjälp av tillgång till ekonomiska resurser eller med hjälp av andra påverkansmöjligheter.
Uppföljning och utvärdering
Det finns mycket stora brister i uppföljningen och utvärderingen av rehabiliteringen. Detta konstaterande förs fram vid varje tillfälle som rehabiliteringen diskuteras. HpH har föreslagit att ”regeringen uppdrar åt RFV att skyndsamt utveckla och produktionssätta ett adekvat system för löpande handläggning samt uppföljning och redovisning av sjukfrånvarons utveckling och bedömning av olika åtgärders effektivitet”. Vi vill understryka behovet av ett sådant system. Vid utvecklingen av ett sådant system är det av största vikt att det innehåller möjlighet att koppla information om åtgärder utöver dem som försäkringskassan initierar eller finansierar. Det vore vidare önskvärt att koppla information om andra kostnader som
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
558
kan uppstå inom andra sektorer. Systemen måste vara så utformade att de möjliggör en utvärdering av såväl rehabiliteringen i stort som enskilda metoder.
Kopplat till utvecklingen av uppföljningssystem behöver en metoddiskussion påbörjas. I ett första steg bör de metoder som för närvarande används beskrivas. Den eller de metoder som bedöms vara effektiva bör sedan spridas så att de blir regelmässigt tillämpade. Med tanke på att kunskaperna om olika metoders effektivitet är så knappa i dag är det inte meningsfullt att ägna tid åt att nu försöka hitta den mest effektiva metoden. Det allra viktigaste är att skapa större enhetlighet så att en metodutveckling kan påbörjas, bl.a. med stöd i de data som de tillskapade uppföljningssystemen ger.
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
559
Bilaga 1
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
560
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
561
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
562
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
563
Bilaga 2
Rehabiliteringens resultat och effekter
Statskontoret har genomfört en analys av kunskapsläget vad gäller rehabiliteringens resultat och effekter. Utgångspunkten har varit att uppdatera den bild av kunskapsläget som gavs i Statskontorets rapport Perspektiv på rehabilitering. De lokala studier och forskningsrapporter som refereras utgör exempel på vad som gjorts. Det har inte varit möjligt att inom ramen för arbetet göra en fullständig genomlysning av området. Vår uppfattning är ändå att det urval av studier som här tas upp ger en adekvat bild av kunskapsläget nu.
1 Övergripande studier efter 1997
1.1 Offentliga utredningar
Rehabilitering till arbete ( SOU 2000:78 )
Gerhard Larsson fick i juni 1999 i uppdrag att se över den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Utredningen presenterade i februari 2000 delrapporten Individen i centrum- en diskussionspromemoria om den framtida svenska arbetslivsinriktade rehabiliteringen samt också en internationell studie, Social trygghet vid arbetsoförmåga – en jämförelse mellan 10 länder. Utredningens slutbetänkande Rehabilitering till arbete om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen kom i augusti 2000. Dess reformförslag bygger på sju hörnstenar:
o Individen i centrum o En offentlig huvudaktör o Sammanhållen rehabiliteringsförsäkring o Förebyggande insatser o Ökat utbud av resurser o Likvärdiga möjligheter o Tydligare drivkrafter för det offentliga
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
564
Utredningen föreslår en rehabiliteringsförsäkring som ska bygga på nedanstående etiska plattform med lika möjligheter över landet och mellan grupper:
o Arbetslinjen innebär möjligheten att försörja sig genom arbete i stället för bidrag. o Människovärdesprincipen innebär allas lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. o Individens rätt till rehabiliteringsstöd innebär en rätt till grundläggande utredning av rehabiliteringsbehov och mentor under processen. o Autonomi- och integritetsprincipen innebär att individen har rätt att själv bestämma och att samråd ska ske mellan försäkringsgivare och den enskilde under rehabiliteringsprocessen. o Kostnadseffektivitetsprincipen innebär att i val mellan olika insatser bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt eftersträvas, mätt i förbättrad arbetsförmåga och möjlighet att försörja sig genom eget arbete.
Försäkringsgivaren har ett ansvar att skynda på sjukskrivningar och aktivt driva rehabilitering till arbete. Detta innebär också att ansvara för att en rehabiliteringsutredning görs efter fyra veckor och att ansvaret skulle flyttas från arbetsgivaren till försäkringsgivaren. Det övergripande ansvaret lägger utredningen på en ny myndighet – Rehabiliteringsstyrelsen. Denna styrelse ska förutom detta även ha ansvar för kontantersättningar och administration och utveckling av en fond.
Utredningen har med utgångspunkt i ett mindre men lyckat försök av medicinsk rehabilitering beräknat att en satsad krona på rehabilitering ger nio kronor tillbaka om man ser till effekter hos kommun, landsting, AMS-området och socialförsäkring. Utredningens samhällsekonomiska kalkyl grundas på en rad antaganden baserade på några få försök med begränsat antal deltagare. Statskontoret har i sitt remissvar 2000-12-21 ansett att utredningen inte tillfredställande kunnat visa att den arbetslivsinriktade rehabiliteringsverksamheten generellt ger så stora vinster som man hävdar.
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
565
Sjukfrånvaro och sjukskrivning Betänkande från Sjukförsäkringsutredningen ( SOU 2000:121 )
Utredningen har i sina överväganden främst koncentrerat sig på förslag som förändrar sjukskrivningsprocessen. I detta ingår dock att söka åtgärder för att i förebyggande syfte förhindra långa sjukfall. För att de redan långtidssjukskrivna (över ett år) måste omfattande åtgärder vidtas för att en rehabilitering ska ha förutsättningar att lyckas. Utredningen menar att det nuvarande sjukförsäkringssystemet måste förändras så att viktiga och förebyggande rehabiliteringsåtgärder kan finansieras genom minskande kostnader för sjukpenning och/eller förtidspension. Nuvarande ordning är inte tillräckligt flexibel och kan aldrig bli effektiv enligt utredningen.
Utredningen har lagt ett antal förslag som har bäring på rehabilitering. Utredningen föreslår att arbetsgivaren ska ha ett fortsatt förstahandsansvar för de anställdas ohälsa, sjukfrånvaro och rehabilitering. Arbetsgivaren ska snarast och senast dag 45 lämna en rehabiliteringsutredning och underlag från företagshälsovården till försäkringskassan i pågående fall. Arbetsmarknadsmyndigheten och arbetslöshetskassorna får ett motsvarande ansvar för de arbetslösa. Sjuklöneperioden förlängs i två steg till 60 dagar. Sjukförsäkringsavgiften ska finansiera försäkringens kostnader för prevention, sjukpenning, rehabilitering, förtidspension och administration. Efter en sista dag för sjukskrivning kan fortsatt ersättning endast utgå vid planerad medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering. Rehabiliteringsersättning ska kunna användas till lönebidrag till arbetsgivare.
Företagshälsovårdens roll föreslås förstärkas. Utredningen föreslår också ett temporärt resurstillskott för att möjliggöra utredningar och bedömningar av hur de långtidssjukskrivnas sjukskrivningsperiod ska avslutas och för att genomföra aktuella åtgärder. Den fortsatt översynen av socialförsäkringsregisterlagstiftningen ska beakta de behov av uppgifter som en tillfredställande uppföljning av sjukfrånvaron kräver.
Som framgår av ovanstående har två centrala utredningar kommit med olika förslag vad gäller att komma åt de underliggande orsakerna till långtidssjukskrivningarna. Gerhard Larssons utredning vill i grunden förändra verksamheten till en mer försäkringsmässig ordning där en ny myndighet skapas för att sköta den övergripande verksamheten.
Sjukförsäkringsutredningen anser också att det kan vara svårt att i längden upprätthålla ett effektivt sjukförsäkringssystem inom ra-
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
566
men för statens budget och utgiftstak. Man föreslår därför att den allmänna obligatoriska sjukförsäkringen organiseras fristående utanför den statliga budgeten men att den bygger vidare på arbetsgivarens roll i rehabiliteringen och att man förstärker verksamheten med ett närmare samarbete med företagshälsovården.
1.2 Samhällsekonomiska effekter
Statskontoret konstaterade i sin rapport Perspektiv på rehabilitering att det var viktigt att finna kostnadseffektiva lösningar på rehabilitering och med goda varaktiga resultat eftersom rehabilitering var kostsamt. Som läget var fanns det få analyser av rehabiliteringens effekter och de få som fanns hade ojämn kvalitet. Metodproblemen var betydande. Det saknades kontrollgrupper och möjlighet att bedöma rehabiliteringens långsiktiga effekt. De flesta studier antydde emellertid att rehabilitering var att föredra framför t.ex. passiva utbetalningar.
Det är fortfarande svårt att finna samhällsekonomiska studier av rehabiliteringens effekter. I Gerhard Larssons utredning om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har som ovan nämnts gjorts ett försök till samhällsekonomisk kalkyl utifrån ett lyckat försök av medicinsk rehabilitering. Där har utredningen räknat fram en samhällsekonomisk vinst på nio kronor per satsad krona. Statskontoret har som nämnts ifrågasatt uträkningen ur flera aspekter. Underlaget för nio kronor i utdelning per krona bygger på ett alltför litet antal observationer och urvalet till rehabilitering är alltför snävt för att man ska kunna dra några generella slutsatser.
Inom ramen för utvärderingen av FRISAM (frivillig samverkan mellan myndigheter inom rehabiliteringsområdet) har ett försök gjorts att mäta de samhällsekonomiska effekterna av rehabilitering av långtidssjuka. Projektet har med hjälp av instrumentet Sampop uppmätt positiva resultat och redovisat dem i Samhällsekonomiska effekter vid rehabilitering (Samverkan inom rehabiliteringsområdet 2000:11). I den studien får man en mer nyanserad bild av vad rehabiliteringen kan göra för olika sociala grupper i samhället och då blir bilden inte lika positiv. Den genomsnittliga förbättringen i bruttoårsinkomst blir bara 4 000 kr. Männen ökar sitt försprång i lön. De utlandsfödda knapar in på svenskarna i lön. Personer med barn vinner mindre än andra medan ensamstående med barn förlorar (bidragen minskar). Andelen socialhjälpstagare minskar från
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
567
38 % till 28 % efter rehabiliteringen och de arbetslösa får en stor inkomstökning.
Utredningen säger själv att man ska vara försiktig när man drar slutsatser utifrån resultatet. Det är endast 227 personer som fått del av de samordnade rehabiliteringsinsatserna. Kostnaderna för insatserna hämtats visserligen in redan efter ett år men man varnar för att individers problem kan återkomma och därmed kräva förnyade insatser från samhällets sida.
Göteborgs Universitet har också för SOCSAM:s (försöksverksamhet med politisk och finansiell samordning mellan socialförsäkring, sjukvård och socialtjänst) räkning studerat Deltaprojekt i Göteborg och kommit fram till att man saknar tillräcklig information för att göra en samhällsekonomisk analys av projekten. (Se vidare under forskningsrapporter).
De problem som Statskontoret pekade på år 1997 finns fortfarande kvar men det finns krafter som arbetar för en bättre ordning. Bl.a. har RFV och Försäkringskasseförbundet i projektet EMIR sökt fånga upp de indikatorer som erfordras för att man i framtiden med utdrag ur datasystem ska kunna göra jämförbara studier över hela landet. Projektet visar att försäkringskassorna idag inte har möjlighet att jämföra sina rehabiliteringsinsatser med övriga försäkringskassor i landet, än mindre få en uppfattning om de är effektiva i förhållande till andra alternativ.
2 Försäkringskassans aktiviteter, samverkan med andra aktörer och rehabiliteringens innehåll
2.1 Övergripande studier
Statskontorets tidigare studie utgick i sin övergripande analys från en beskrivning av Riksförsäkringsverkets s.k. LS-projekt som bedrivits sedan 80-talet. I detta projekt hade man sökt öka kunskaperna om vad som leder till långvariga sjukskrivningar och förtidspension. Projektet hade mot bakgrund av omfattande kartläggning av organisation kring rehabilitering och analys av försäkringskassans åtgärder kommit fram till att rehabiliteringsverksamheten inte gått framåt trots att man givit verksamheten högre prioritet. Tillståndet beskrevs fram till rehabiliteringsreformen. Riksförsäkringsverket har senare följt upp detta med nya studier, bl.a. RiksLSundersökningen som visade att försäkringskassorna nu ökat sitt intresse för frågorna. Besluten hade successivt decentraliserats till
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
568
den lokala nivån. Detta i kombination med ett större utbud av producenter av rehabiliteringstjänster innebar också ett större krav på kompetens hos beställarna och svårigheter att överblicka rehabiliteringsmarknaden.
Några exempel på övergripande studier som presenterats därefter eller pågår inom området är
EMIR, effekter m.m. inom rehabiliteringsområdet samt försäkringskassornas och RFV:s projekt för att professionalisera ohälsoarbetet
EMIR-rapporten är ett resultat av ett uppdrag att bl. a. ge bakgrundsvariabler för analys av rehabiliteringsarbetet inom försäkringskassan. Arbetet startades våren 1999 och samordnades av Försäkringskasseförbundet och med Riksförsäkringsverket som diskussionspartner. Alla försäkringskassor har varit med. Upprinnelsen var en idéskiss som utformades inom Västra Götalands läns allmänna försäkringskassa. Beträffande rehabilitering framhölls att statsmakterna visat försäkringskassorna stort förtroende genom den roll de givit dem. ”De måste nu få se bevis på att insatserna leder till önskade effekter. Vilka dessa effekter är har inte beslutsfattarna preciserat så att de kan användas i försäkringskassornas utvärderingsarbete. Vi har där stor frihet, men också problem eftersom vi saknar gemensamma effektmått inom rehabiliteringen. Vi saknar också gemensamma kvalitetsnormer för de bedömningar och utredningar vi fordrar in från andra för att kunna bedöma behovet av rehabilitering.” I enkät fick kassorna ge sina synpunkter på vilka relevanta variabler som man ansåg fanns för att mäta ohälsoarbete och hur man skulle värdera och jämföra resultat samt hur man definierade olika typer av rehabiliteringsaktiviteter. Det framgick klart att kassorna har ansvar att rehabilitera inte enbart till arbete utan även har ansvar för den sociala och medicinska rehabiliteringen.
Kassorna fick möjlighet att tala om vilka effekt/utfallsmått man ville ha för att mäta effekter, vilka bakgrundvariabler man ville ha för analys och hur man ville definiera rehabiliteringsinsatser.
Resultatet blev att kassorna föreslog utfallsmått, inte effektmått. Det var dock viktigt att man enades om samma mått. Projektet tog fram ett antal mått på avslutningsanledningar där man också kunde använda procentsatser som visade olika kombinationer av avslutningsanledningar. Om anledningen var friskskriven följde ytterliga-
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
569
re precisering beträffande eventuell återgång i olika former av arbete, arbetslös, studerande eller annat. Beträffande avslutad sjukskrivning av annan anledning än arbete skulle en fördelning göras på olika typer av pension och försäkringsförmåner.
De bakgrundvariabler kassorna ville ha var: kön, ålder, diagnos (Socialstyrelsens klassifikation med 21 kapitel), utbildning, familjeförhållanden, sysselsättning, yrke enligt yrkesklassificering 1996, sjukdomshistorik, tidigare rehabiliteringsinsatser, ursprungsland, inkomst och motivationsindex. Eftersom motivation tillmätts stor betydelse i alla sammanhang anses det viktigt att man får ett motivationsindex.
Projektgruppen har utgått ifrån att samtliga uppgifter ska kunna hämtas automatiskt från rehabiliteringssamordnarnas löpande arbete. På detta sätt menar projektet att rehabiliteringsinsatser, bakgrundsvariabler och avslutningsanledningar i framtiden ska kunna hämtas ur kassornas elektroniska journaler. Ett nytt uppdrag behövs emellertid för att arbeta vidare med effektmått och motivationsindex samt graden av måluppfyllelse.
Försäkringskassornas och RFV:s projekt för att professionalisera Ohälsoarbetet (2001-03-15) ska bl.a. skapa former för att ge individen möjlighet att aktivt ta del i sin rehabilitering och att försörja sig genom arbete. Man ska också öka möjligheterna att effektivt utnyttja de rehabiliteringsresurser som står till buds och minska de regionala skillnaderna i utbud och rättstillämpning samt lägga grunden till samarbete mellan socialförsäkring och andra aktörer, bl. a. forskarvärlden. Utredningen av behovet av rehabilitering ska ske med hjälp av en handlingsplan för prioriteringar som vilar på etisk grund, strukturerade arbetsformer och en inventering och sammanställning av forskningsresultat kring vilka faktorer som är avgörande för bedömning av rehabiliteringsbehov. Gemensamma arbetsmetoder i enlighet med resultatet förväntas kunna införas under år 2002.
2.2 Regionala och lokala studier
Statskontoret framhöll i sin tidigare rapport att de regionala och lokala studierna beskrev verksamheten runt tjänsteköpen; ansvar och befogenheter och i vilket syfte man köper. I flera fall hade man
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
570
också redovisat enklare resultatanalyser över handläggarnas och de sjukskrivnas bedömning av dessa köp. Man kom bl.a. fram till att det fanns diskrepanser mellan handläggarna och de försäkrades uppfattningar beträffande vad köpet skulle leda till. Det fanns också en studie som visade att försäkringskassans mål sällan överensstämde med leverantörens mål. Det saknades ofta en dokumenterad plan.
Några senare exempel på regionala studier och regional utveckling som vi har funnit är
Tidig samordnad rehabilitering i Jämtlands län, Brukarnas upplevda behov av rehabilitering på central och lokal nivå samt hur samverkan kan ske mest kostnadseffektivt samt Värmlandsmodellen
De två första beskriver den regionala verksamhet som skett i Jämtland län utifrån dels handläggarnas perspektiv dels de försäkrades. Den tredje avser den modell som ingår i rehabiliteringssatsningen i Värmlands län.
Projektet ”Tidig samordnad rehabilitering” som startade år 1994 för att utveckla samarbetet mellan olika rehabiliteringsaktörer i Jämtlands län har utvärderats av Centrum för socialförsäkringsforskning vid Mitthögskolan i Östersund. Mitthögskolan har lämnat fyra arbetsrapporter där försöksverksamhetens utvärderats ur olika aspekter.
Utvärderingarna beskriver de olika aktörernas arbete för att ta fram en gemensam rehabiliteringsmodell. Vårdnivåer liksom ansvar och yrkesroller skulle tydliggöras. Metodutveckling och kompetensutveckling skulle initieras och stödjas och kvalitetssäkringsarbete och kostnadseffektivitet skulle också stödjas och följas upp. Det övergripande målet var att ”alla människor, oavsett ålder och diagnos skall med tillgängliga och samlade resurser, utifrån individuella behov, ges möjlighet till rehabilitering som är tidig och samordnad”.
Strategin skulle vara färdig till årsskiftet 1997/98. Projektorganisationen arbetade under 1997 fram en ansökan om att gå vidare t.o.m. år 2000. Resultatet i undersökningen bygger på svar från de 81 projektledarna. Trots att alla projekt skulle vara samverkansprojekt visar det sig att endast 77 procent var sådana. 40 procent uppgav att de hade haft samarbetssvårigheter med andra myndigheter. Främst pekade man på sekretessen som hinder i det praktiska arbetet och motstridiga regler upplevdes av 47 procent. 66 procent uppfattar att det fanns en rundgång i verksamheten. Väntetiderna an-
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
571
sågs av 30 procent vara långa medan 12 proc ent inte uppfattade någon väntetid.
En sammanfattning av alla studier visade att det var svårt att bedöma resultaten eftersom det saknades gemensamma instrument för utvärderingarna. Det fanns inte heller en definition på vad tidig och samordnad rehabilitering var och för vem. Den bästa erfarenheten av studierna var den kunskapsutveckling den lett till. Populationerna var dock för små och svarsfrekvensen för liten för att resultaten skulle kunna generaliseras. Det finns tendenser i vissa riktningar som ytterligare studier eventuellt skulle kunna säkerställa. Kanske var det alltför många små projekt (313 000 kr i genomsnitt). Utvärderingsplanerna har inte heller varit realistiska i förhållande till de resurser som avsatts.
Förslag läggs om att utforma ett utvärderingsinstrument som kan användas i de flesta sammanhang för att möjliggöra jämförelser mot mål och andra projekt. Brukarnas egna bedömningar föreslås väga tyngst. Man föreslår också att erfarenheter från projekten marknadsförs i gemensam databas och tidning.
Länsstyrgruppen, som är det organ som har det övergripande ansvaret för utvecklingsarbetet utifrån ett länsperspektiv, beslöt i mars 1997 att genomföra en brukarenkät för att undersöka vilka behov av rehabilitering som brukarna upplevde. Syftet med uppdraget var att belysa den rehabiliteringsverksamhet som sker centralt och lokalt i länet och hur samverkan sker för att uppnå en balanserad rehabiliteringsverksamhet utifrån brukarnas upplevda behov. 358 brukare indelade efter 11 olika diagnoser fick enkäten och 68 % besvarade den.
Projektet redovisades i rapporten ”Brukarnas upplevda behov av rehabilitering på central och lokal nivå samt hur samverkan kan ske mest kostnadseffektivt”. 61 procent sa sig inte ha deltagit i något samordnat planeringsmöte. De flesta gruppernas svar var ensartade. Man ansåg läkare, sjukgymnast och arbetsterapeut betydelsefulla och man hade god kunskap om sin egen funktionsnedsättning utom i gruppen hjärt-/kärlsjukdomar. I den gruppen fanns många nyligen insjuknade där anhöriga var det bästa stödet. Knappt en tredjedel av alla ansåg sig ha behov av ytterligare rehabilitering efter avslutad rehabilitering.
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
572
Värmlandsmodellen
Modellen är uppbyggd runt tre byggstenar:
?? Vårdavtalet mellan landstinget och länets företagshälsovård som innebär samverkan med primärvården vid förstagångsbesök hos läkare m.m. ?? Kugghjulet som innebär samverkan mellan landsting, försäkringskassa och företagshälsovård för tidigare rehabiliteringsinsatser. ?? Ramavtal om köp av vissa rehabiliteringstjänster mellan försäkringskassan och företagshälsovården i länet.
Detta innebär i korthet att landstinget i Värmland skrivit ett vårdavtal med företagshälsovården som innebär en ersättning på upp till 9 miljoner kronor från landstinget till företagshälsovården vilket i sin tur innebär att patienter kan hänvisas till företagshälsovården när vårdcentralen tror att det kan finnas arbetsrelaterade problem. Detta gäller då även patienter där arbetsgivaren inte är ansluten. Enligt Landstinget finns det ännu inte något som styrker att detta minskat långtidssjukskrivningarna i Värmlands län.
En TCO-undersökning visar att Värmland inte skiljer sig från övriga län. Kugghjulet innebär att vårdcentralen har möjlighet att kalla till möte med ett stort antal olika specialister i de fall där doktorn inte direkt förstår vad felet är. Detta anses viktigt i de fall där man kan befara mental ohälsa. Kugghjulet finansieras med Dagmarmedel vilket innebär att det inte direkt belastar sjukvårdsbudgeten i länet. Den tredje komponenten i Värmlandsmodellen är ramavtalen för köp av rehabiliteringstjänster inom vilka försäkringskassan kan avropa tjänster från företagshälsovården i länet.
3 Forskarrapporter
HUR-projektet (Hälsoekonomisk Utvärdering av Rehabilitering)
HUR-projektet vid Karolinska Institutet har under fyra år studerat svenska folkets långtidssjukfrånvaro utifrån AMF försäkrings och SPP:s sjukförsäkringsregister som tillsammans innehåller ca. 3,2 miljoner försäkrade. Dessa register representerar huvuddelen av den arbetande befolkningen i Sverige.
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
573
De diagnoser som HUR-projektet arbetade med var
o smärta och rörelseorganens sjukdomar o astma/KOL o hjärt-/kärlsjukdomar
Inom HUR-projektet har flera utvärderingsstudier på rehabilitering av rygg- och nackbesvär gjorts med Åke Nygren som projektansvarig.
Resultatet beträffande ryggstudierna visar att det har stor betydelse vilken typ av rehabilitering som ges. Av de rehabiliteringsinsatser som ges överväger sjukgymnastik och egenträning fastän det inte finns några vetenskapliga bevis för att detta hjälper. Av tre utvalda rehabiliteringsprogram har sjukgymnastik snarare ett sämre resultat än ingen rehabilitering alls. Den grupp av långtidssjuka som fått enbart utredning och sedan ett rörelseprogram nådde sämre resultat än kontrollgruppen. Sjukskrivningen förlängdes.
Studien visade också att det bästa resultatet nåddes med ett s.k. Work Hardening-inriktat program där patienten fick sin fysiska träning uppbyggd kring specifika moment och rörelser i patientens yrkesarbete. Schemat innehåller aktiviteter åtta timmar om dagen i fyra veckor, följt av fem månaders aktiviteter hemma i form av uppföljning av det arbete som påbörjades under kursen och sedan en två dagars uppföljning på klinik. Den metoden har också visat sig bättre än ett fem veckors intensivprogram på internat med ett träningsprogram med fysisk och mental träning i form av avslappningsövningar. En annan studie visar att det är en dålig överensstämmelse mellan vilken typ av bedömning som en person får när man möter läkare eller handläggare på försäkringskassan. Det finns inga normer som gör att bedömningen blir likvärdig.
HUR-projektet har undersökt populationen från en medicinsk synvinkel och även haft synpunkter på urvalskriterierna för rehabilitering. Som påpekas i rapporten är det svårt att generalisera resultaten till alla med ryggbesvär. Vad som skiljer studien från övriga studier är bl. a. kriterierna för att få komma med. Förutom den ospecificerade diagnosen smärttillstånd i nacke/rygg måste man ha varit sjukskriven endast mellan en och sex månader. Dessutom måste man förstå, tala och läsa svenska språket. Gruppen som undersöktes var förhållandevis liten, 200 personer, och restriktionerna vid urvalet bör ha bidragit till att resultatet blev en positiv förbättring av besvären för två grupper. För grupp två (157 personer)
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
574
minskade sjukskrivningsdagarna med 44 dagar i genomsnitt jämfört med kontrollgruppen.
Delta projekten ingår i SOCSAM-försöket i Göteborg. Där har Göteborgs Universitetet försökt göra en samhällsekonomisk utvärdering men slutsatsen blev att man inte hade tillräcklig information för en fullständig utvärdering. Man framhåller dock att uppgifterna ger intressanta insikter i värdet av de undersökta projekten. Målet var att få tillbaka individer i arbete. Delmål var att minska handläggningstider och rundgång mellan myndigheter samt öka livskvalitet. I ett projekt Arbetsmarknadstorget, har man bara kunnat analysera det första målet. Det verkar som om den uppnådda effekten är positivt när det gäller ökat produktionsvärde. Minskningen av offentliga utgifter har inte kunnat påverkas såsom produktionsvärdet. Om effekten kvarstår ett år blir det dock klart positivt.
En begränsning är att man inte har kunnat fastställa graden av samband mellan insatser och effekter och värdet av samverkan i förhållande till andra sätt att arbeta. I ett annat projekt Aktiviteten vid vårdcentralen i Kärra har man konstaterat att kostnadseffektiviteten i förhållande till hälsan är större än vid andra liknande projekt. Däremot har man inte lyckats fastställa ett ökat produktionsvärde eller minskade utgifter i offentliga transfereringar. Det är främst personer med psykiska besvär som uppnått en klar förbättring av hälsan.
4 Samverkan med andra aktörer
Statskontorets tidigare undersökning redovisade studier av samspelet mellan socialförsäkringen och hälso- och sjukvården och särskilt läkarnas sjukskrivningsmönster. Det konstaterades i flera studier att läkarnas sjukskrivningsmönster var föremål för lokala variationer och att äldre läkare var mer frikostiga med att sjukskriva och i längre perioder. Särskilt svåra att bedöma var arbetsförmågan för arbetslösa sjukskrivna. Beträffande försäkringskassans roll som samordnare menade vissa att rehabiliteringshandläggarna hade en brist på professionalism som skapade problem i förhandlingar med andra aktörer. Andra studier visade att handläggarna var osäkra på vad yrkesrollen innebar och vilka mål de förväntades uppnå. Detta gav upphov till stress. Det var särskilt allvarligt att man upplevde att man hade liten handlingsfrihet och utrymme att besluta vilket var särskilt problematiskt när man hade med människor att göra.
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
575
Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförvaltning, hälso- och sjukvård och socialtjänst (SOCSAM)
Verksamheten påbörjades efter regeringsbeslut år 1994 i åtta försökskommuner (Finspång, Grästorp, Haninge, Hisingen i Göteborg, Laholm och Stenungssund. Gotland och Hyllie har avslutat sina projekt) och har förlängts till år 2003 på begäran av försökskommunerna. Den innebär en politisk och finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård, socialförsäkring och socialtjänst till en gemensam verksamhet som handhas av ett fristående organ, kallat beställarförbund. Avtal har också tecknats med Länsarbetsnämnden. En central utvärdering utförs av Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket. Slutrapport ska lämnas i december 2001.
SOCSAM kan betecknas som ett utökat s.k. Finsamförsök där man sammanför resurser från socialförsäkring och hälso- och sjukvård och nu utökar med socialtjänst och ytterligare aktörer för att komma tillrätta med de problem uppstår när flera aktörer ska lösa ett gemensamt projekt, nämligen förbättrad hälsa med minskad belastning på samhällsekonomin. Tillväxtpropositionen (1995/96:25) framhöll behovet av en ökad samverkan mellan kommun, försäkringskassa och arbetsförmedling.
Försöket betyder en friare användning av egna medel. Samverkansförsöken ska dels hindra att minskade resurser hos en part vältras över i problem för en annan dels att klienterna i och med samverkan inte hamnar mellan två stolar eller i en rundgång hos flera myndigheter.
Studie av långtidsarbetslösa sjukskrivna
Inom Socialstyrelsens regeringsuppdrag att mer effektivt utnyttja samhällets samlade resurser, som ska ske i samverkan med AMV, RFV och AV, har AMS gjort en utvärdering av myndigheternas samverkan kring långtidsarbetslösa sjukskrivna och effekten av detta.
Man har vänt sig till de personer som varit inskrivna vid arbetsförmedlingen och utan arbete mer än sex månader och sjukskrivna mer än 60 dagar. Av de 261 000 långtidssjukskrivna fanns 10 745 personer i förmedlingens register. Ur den populationen valdes slumpmässigt 4 000 personer som fick en enkät att besvara. Av dessa svarade 43 procent.
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
576
Beträffande svarsfrekvens konstateras att den är större bland kvinnor, äldre och eftergymnasialt utbildade. Grupper som har större behov av stöd har också större intresse av att myndigheterna samarbetar och svarar därför i större utsträckning. 89 procent har angett att de haft kontakt med mer än en myndighet. Mest frekvent har kontakterna varit mellan försäkringskassan och sjukvården, därefter mellan försäkringskassan och arbetsförmedlingen och i tredje hand mellan AMV och FK.
Av de personer som har haft kontakt med flera myndigheter är 59 procent av den uppfattningen att myndigheterna samarbetat. Man är också tillfreds med att själv ha fått delta i samarbetet. Handläggarnas uppfattning om samarbetet är att det i första hand är ett informationsutbyte men i en tredjedel av fallen har man gjort en gemensam kartläggning. Samarbetet mellan arbetsförmedlingen och försäkringskassan respektive försäkringskassan och kommunen har i mer av hälften av fallen inneburit samordnade insatser medan samarbetet med sjukvården begränsades till informationsutbyte.
5 Pågående studier
HAKul projektet 4
Syftet med HAKul projektets rehabiliteringsdel är att inom kommuner och landsting ta tillvara HUR-projektets erfarenheter av rehabiliteringseffekter. Intresset för rehabilitering är stort men det finns inga formler för hur rehabiliteringsarbetet ska gå till.
HAKul utredningen relaterar också forskningsresultat beträffande arbete och ålder och relaterar att maximal fysisk eller kognitiv förmåga ytterst sällan behövs i vanligt arbetsliv. Det viktiga är motivation, individuellt uppträdande mer än intellektuell eller fysisk prestation.
Optimalrehabilitering enligt HAKuls modell
Alla, utom de med uppenbart övergående tillstånd, som blir sjukskrivna i 28 dagar remitteras av arbetsgivaren till företagshälsovården och rapporteras till projektledningen på KI. Inom en vecka kallas den sjukskrivne och en rehabiliteringsutredning görs inkl. en enkät av diagnos som besvaras av den sjukskrivne och den sjuk-
4 Hållbar arbetshälsa i kommuner och landsting, en lägesrapport i mars 2001.
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
577
skrivne får en bedömning inom företagshälsovården. Projektet bygger på att samråd mellan den sjukskrivne, företagshälsovården, försäkringskassan och arbetsgivaren sker. Beroende på diagnos kan den sjukskrivne få något lämpligt rehabiliteringsprogram. Astma/KOL och hjärtpatienter bör få rehabilitering vid landstingsklinik eller Åre- respektive Föllingeklinikerna.
För rörelseorganens sjukdomar föreslås främst tre former för att underlätta återgång till arbete
o kognitiv beteendeterapi o rygginstitutsprogram o ortopedisk behandling
Utbildning av rehabiliterare
För att genomföra dessa program kommer inblandade parter i rehabiliteringen att kallas till utbildningsträffar. Seminarier för samma kategori kommer också att genomföras på de inblandade orterna.
Uppföljning enkätledes av de sjukskrivna ska ske efter 6, 18 och 36 månader.
Erfarenheter av modellen visar att förseningar i rapporteringar och utredningar lett till onödiga väntetider. Det visar sig också att en relativt stor grupp redan återgår till arbete innan de hunnit kallas till en helhetsbedömning vid företagshälsovården. Läkarbrist på vissa orter har lett till att bedömningarna blivit ofullständiga och man har också haft svårt att hitta rehabiliteringsenheter. Genomsnittligt har endast 25 procent av de personer som varit sjukskrivna mer än 28 dagar aktualiserats vid företagshälsovården för team- och helhetsbedömning. 60 procent av dessa har slussats vidare till rehabiliteringsåtgärder. En avslutande kommentar är att om företagshälsovården fick bättre resurser och om det utkristalliserades bättre rutiner för att fånga upp personer i riskzoner borde resultaten bli bättre.
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
578
Bilaga 3
Inregia AB:s sammanfattning av rapport till Statskontoret
Kartläggningen har genomförts som en djupintervjustudie i tio län och på sammanlagt 26 orter i dessa län. Intervjuer har gjorts med personal på Försäkringskassorna centralt i länen, med handläggare på lokal nivå samt med leverantörer av rehabiliteringstjänster.
Från sjukskrivning till arbetslivsinriktad rehabilitering
Stöd och organisation av rehabiliteringsprocessen
I rehabiliteringsprocessen finns det olika former av stöd, t.ex. riktlinjer, mål och syften, organisation, arbetssätt samt dokumentation av processen. Riktlinjer för processen kan komma från Riksförsäkringsverket, de centrala kassorna i länen eller från de lokala kassorna. I de fall riktlinjer finns är de ofta otydliga, vilket gör att arbetssätten på kassorna inom och mellan län kan variera mycket. Få försäkringskassor verkar arbeta med uttalade mål och syften med rehabiliteringen.
Vi har funnit två olika sätt som används för att organisera rehabiliteringsarbetet på försäkringskassorna. Det ena är att en och samma handläggare ansvarar för ett ärende under hela processen. Det andra sättet är att det finns särskilda enheter som ansvarar för olika delar i processen.
Rehabiliteringsprocessen
Vi har även urskiljt huvudsakligen två olika sätt att arbeta med processen. En grupp av lokalkassor tycks arbeta mer strukturerat i processen med antalet sjukskrivningsdagar som viktiga hållpunkter. Andra kassor arbetar mindre strukturerat, och verkar inte styra processen genom att ha vissa tidsgränser. Oavsett vilket arbetssätt som används verkar processens resultat i mångt och mycket bero på den enskilda handläggaren och impulser utifrån tex. från läkare, den försäkrade själv, arbetsgivaren osv.
Flera handläggare har talat om värdet i att konstatera behov av rehabilitering i ett tidigare skede. I dagsläget upplever flera av
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
579
handläggarna att rehabiliteringsinsatser och bedömning därav kommer i ett allt för sent skede. Detta förklaras framför allt med den tidsbrist och stora arbetsbelastning som handläggarna på försäkringskassan upplever att de har.
Prioriteringar
I stort sett samtliga intervjuade, såväl på central som lokal nivå, säger att det görs prioriteringar och avvägningar mellan försäkrade. Prioriteringar görs både när det gäller vilka individer som ska erhålla rehabilitering och vilken rehabilitering individerna ska erhålla. Prioriteringen blir i första hand nödvändig pga. otillräckliga personalresurser. Även avsaknad av pengar kan vara en anledning till prioritering.
Det finns inte några gemensamma kriterier, varken nationella eller regionala, för hur prioriteringen ska göras. Däremot finns mer eller mindre uttalade regler för hur handläggare ska agera, och i vissa fall lokala kriterier som används i prioriteringen. De faktorer som främst har betydelse för prioriteringar är diagnos, motivation, ålder och kön.
Upphandling, urval och avtal
Samtliga kassor använder sig av ramavtal som de avropar tjänster från. Ramavtalen upprättas på central nivå och löper normalt ett till två år. Praktiskt taget alla de centrala kontoren som intervjuats, menar att ramavtal är den bästa avtalsformen. Ingen av de kassor som vi genomfört intervjuer med använde sig av prestationsbaserade avtal.
Ramavtal sluts med ett stort antal leverantörer, men när det väl kommer till kritan är det vanligt att endast ett mindre antal används. Det är de enskilda handläggarna lokalt som gör avropen.
Från och med i år görs två nationella upphandlingar för länen gemensamt. Den ena upphandlingen ansvarar Försäkringskasseförbundet för och den andra upphandlingen sköts av Oktaven. I intervjuerna framkom både positiva och negativa reaktioner kring det nya sättet att upphandla.
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
580
Köp av tjänster och tjänster i förhållande till de försäkrades behov
De tjänster som försäkringskassan köper in är huvudsakligen följande:
?? Försäkringsmedicinska utredningar ?? Rehabiliteringsutredningar ?? Arbetslivstjänster ?? Utbildningar ?? Arbetsprövningsplatser ?? Arbetsträning
I dagsläget är utredningar i majoritet till förmån för aktiva insatser. Enligt de intervjuade måste försäkringskassan köpa utredningstjänster för att de medicinska underlagen från läkarna är otillräckliga. Även de strängare kraven för att erhålla förtidspension genererar, enligt vissa ett ökat köp av utredningar.
De vanligaste förekommande diagnosgrupperna som tjänster köps för är rörelse och värkproblem, men stressrelaterade diagnoser förefaller bli allt vanligare.
Handläggarna verkar vara relativt nöjda med leverantörerna. Vidare upplever de att leverantörerna anpassar sig till försäkringskassans behov och att det finns en god konkurrens vad gäller de flesta av de aktuella tjänsterna.
Kvinnor och män erhåller olika slags rehabilitering. Handläggarna motiverar skillnader mellan könen med att kvinnor och män agerar på olika sätt i sina kontakter med Försäkringskassan.
Personer i åldern 30-45 år får mer köp än andra. Detta förklaras enligt handläggarna till stor del av att denna grupp är mer motiverad än övriga.
De tjänster som finns på marknaden täcker relativt väl de försäkrades behov. För vissa grupper saknas tjänster, exempelvis: utbrända, invandrare, personer som är i behov av samtalsstöd, psykiskt sjuka och individer som vill arbeta kvar inom sitt yrke, men som inte längre har förutsättningar för det.
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
581
Leverantörernas syn
Förändring av kassornas köp
Liksom kassorna själva, menar också leverantörerna att utredningsverksamheten har expanderat på bekostnad av den aktiva rehabiliteringen. Förklaringen till denna utveckling är exempelvis att antalet sjukskrivna ökat kraftigt, medan kassans resurser stått stilla. Detta förstärks också av bristen på resurser inom sjukvården och otillräckliga utredningar. Försäkringskassorna köper därför mer försäkringsmedicinska utredningar och mindre resurser blir kvar till arbetslivsinriktad rehabilitering.
En annan förklaring som leverantörerna ger är att utredningar är billigare än rehabilitering och att fler försäkrade därmed kan komma under åtgärd. De intervjuade menar också att försäkringskassan köper kortare tjänster än tidigare.
Anpassning och marknadsföring
Liksom handläggarna på Försäkringskassan uppger leverantörerna att de i allmänhet anpassar sig till förändringarna i försäkringskassans efterfrågan.
Det vanligaste sättet att marknadsföra sig mot försäkringskassorna är via etablerade relationer. Andra sätt är att besöka kassorna och informera om sina tjänster, delta i informationsmöten i samband med att ramavtal slutits, deltagande på mässor, seminarier, annonser i fackpress, flygtidningar etc. De flesta leverantörer har dessutom hemsidor på Internet.
Hälften av de intervjuade säger att de inte har konkurrenter eller att konkurrensen inte är så hård. Konkurrensen förefaller vara hårdast inom de delar av rehabiliteringskedjan som gäller arbetslivsinriktad utredningsverksamhet och utbildning.
Ramavtal
Alla leverantörer tycker, liksom handläggarna, att ramavtalen har övervägande fördelar. Förutom att de är administrativt enklare, så ger de leverantören en kvalitetsgaranti som godkänd leverantör. Ramavtal underlättar också upphandlingen genom en mer tydlig definition av produkterna.
Bilaga 2:10 SOU 2002:5
582
Många leverantörer anser att kontakterna med försäkringskassan fungerar mycket bra och att kassan sköter verksamheten på ett effektivt och bra sätt. De negativa synpunkter som framförs är att leverantörerna genom avtalen med kort varsel, tvingas att tillhandahålla en stor kapacitet samtidigt som de inte garanteras några uppdrag.
Ryckigheten i försäkringskassornas köp är särskilt besvärande för företag som har få andra kunder eller produkter och som därmed inte kan jämna ut beläggningen. Så gott som alla leverantörer skulle vilja ha någon form av avtal där en viss beläggning garanteras, t.ex. ett visst antal årsplatser.
Försäkringskassan som kund
Erfarenheterna av kassahandläggarnas upphandlingskompetens är varierande. Vissa leverantörer anser att de är mycket kvalificerade och erfarna, andra att de saknar nödvändig kunskap och utblick. En genomgående kritik är att försäkringskassan skickar de försäkrade alldeles för sent till leverantörerna, en åsikt som de delar med handläggarna på kassorna.
Köpen uppfattas ofta vara knutna till enskilda handläggare snarare än till kassor. Leverantörerna upplever att de har bra kontakter med vissa handläggare och när handläggaren är nöjd med de tjänster de köpt så återkommer de.
Kompetensutveckling och nya rehabiliteringstjänster
Det övergripande intrycket vi fått av de genomförda intervjuerna är att kompetensutveckling inte tycks vara särskilt prioriterat eller bedrivas på ett systematiskt sätt. På central nivå tycks dock mer fokus läggas på kompetensutveckling än på lokal nivå.
På lokal nivå sker kompetensutvecklingen ofta genom samtal med kollegor, andra kassor och chefen. Även samarbete med olika aktörer, framförallt leverantörer, leder till kompetensutveckling. Andra källor till ny information är facktidskrifter, mässor, konferenser, seminarium och temadagar. Vissa kontor har också kontakt med universitet och högskolor.
Det tycks inte vara så vanligt att kassorna har provat några nya rehabiliteringstjänster under de senaste åren. I de fall det har skett
SOU 2002:5 Bilaga 2:10
583
tycks det ofta röra sig om särskilda projekt där det avsatts särskilda medel.
Ansvarsfördelning
Gränsdragningen mellan olika rehabiliteringsformer är, enligt de flesta intervjuade, ganska klar i teorin, men inte i praktiken. Särskilt besvärligt är att skilja den medicinska rehabiliteringen från den arbetslivsinriktade. Även gränsdragningen kring arbetslösa är komplicerad.
Arbetsgivaren spelar en mycket viktig roll i rehabiliteringen när det gäller den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Dock har det i flera av intervjuerna framgått att gränserna mot arbetsgivarna inte är klara.
Uppföljning
Det verkar inte finnas något nationellt system som de centrala kontoren använder sig av vid utvärderingar. Det är inte heller vanligt med centrala uppföljningssystem som de lokala kontoren kan följa. I de allra flesta fall tycks någon form av uppföljning göras på regional nivå av det centrala kontoret inom länen. Ofta framgår att ambitionen när det gäller uppföljningar är större än vad handläggarna hinner med i praktiken. Ansvar för uppföljningen tycks ofta ligga på den enskilda handläggaren.
Det flesta leverantörer har någon form av uppföljning. Uppföljningens innehåll kan variera alltifrån bedömning av resultatet av de utförda tjänsterna till att ta reda på vad den försäkrade gör vid uppföljningstillfället.