RÅ 1997 not 41
Ansvar för felbehandling som utförs av en tandläkare tillhörande ett behandlingsteam
Not 41. Överklagande av Gunnar J. ang. disciplinansvar. - Stig Ö., född år 1932, anmälde leg. tandläkaren Gunnar J. hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för grov oskicklighet och felbehandling. Stig Ö. uppgav bl.a. följande. Behandlingen, som påbörjats för flera år sedan, hade lett till att man i juli 1992 insatt ett tandimplantat, ett implantat som lossnade redan efter tre dagar. Sedan dess hade han ständigt gått med värk, bettfelaktighet m.m. som orsakat stora besvär såväl privat som i hans yrkesverksamhet. - Stig Ö:s journalhandlingar granskades. Utlåtande inhämtades från Socialstyrelsens vetenskapliga råd inom ämnesområdet oralkirurgi, professorn Jan Rosenquist, Umeå. - Jan Rosenquist anförde bl.a. följande. Journalanteckningarna var inte sällan svårlästa och ibland mycket summariska. Det framgick inte heller vem som gjort vilka anteckningar i patientjournalen. Även om det var bra att Gunnar J. i sammanställningar dechiffrerat journalanteckningarna skulle dessa självklart föras på ett sådant sätt att dylika sammanställningar inte skulle vara nödvändiga. Sammanställningen över behandlingen av Stig Ö. innehöll åtminstone en felaktighet. Gunnar J. angav nämligen i denna att fixturerna vid distansoperationen var väl integrerade. I operationsjournalen fanns det emellertid en anteckning om att implantatet på platsen för hörntanden (13) hade tre gängor blottade. Detta tydde inte på att bägge fixturerna var "väl integrerade". - Nära implantatet 13 fanns tanden 12, som var ändstöd i en bro och som var paradontalt skadad med bl.a. marginal benförlust. En eventuell pågående paradontit kunde ha bidragit till en förlust av benstöd runt den nämnda fixturen, som röntgenbilden från 930218 visade. Tanden 18, som inte brutit fram i munhålan, hade på röntgenbilden en uppklarning runt sin krona, som kunde tyda på en cysta. Det var knappast troligt att denna kunde ha bidragit till problemen med implantatbron. Nej, orsaken till att implantaten lossnade var med största sannolikhet att de överbelastats. Det var fullständigt orimligt att tro att 2 implantat i överkäken skulle kunna fungera som stöd för 2 extensionsled, dvs. för totalt 4 artificiella tänder. Vilket ansvar hade då kirurgen för behandlingen? Gunnar J. tycktes vara av den uppfattningen att han utfört ett kirurgiskt beställningsarbete och bara hade ansvar för denna del i behandlingen. Jan Rosenquist delade inte denna uppfattning. Implantatbehandling var ett teamarbete och alla i teamet hade ett ansvar för den totala behandlingen. Sammanfattningsvis ansåg Jan Rosenquist att implantatbehandlingen av Stig Ö. inte var i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet framför allt eftersom implantaten belastats på ett oacceptabelt sätt. Ansvaret för terapins utformning åvilade båda vårdgivarna, således också Gunnar J. Denna har alltså medverkat i felbehandlingen av Stig Ö. Jan Rosenquist fann inte försummelsen ringa. - Gunnar Ö. bemötte vad Jan Rosenquist anfört i sitt utlåtande. Gunnar J. hemställde även att bron, fixturen som lossnat, distansskruvarna och distanserna skall skickas in för analys till Nobelpharma. -Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (1994-09-20): Bedömning. Ansvarsnämnden, som inte anser analys av bron och övrigt material erforderligt, ansluter sig till Jan Rosenquists bedömning. Nämnden finner således att Gunnar J:s behandling av Stig Ö. strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet. Han skall därför tilldelas disciplinpåföljd i form av en varning. - Beslut. Ansvarsnämnden avvisar yrkandet om analys av visst material och tilldelar - med stöd av 12 § första stycket lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. - Gunnar J. en varning. - Gunnar J. överklagade och yrkade att Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds beslut skulle undanröjas samt anförde bl.a. Den av honom genomförda delen av behandlingen av Stig Ö. var i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Diverse utdrag ur tidskrifter och böcker åberopades. Fixturerna hade varit väl integrerade. Aktuell fixtur hade varit 15 mm lång. Vid inläkningen förmådde det tunnare benet närmast skruvhuvudet inte att integrera, varför integreringen dvs. fixturens fasta förankring i käkbenet blev ca 13 mm. Detta ansågs av Nobelpharmas experter vara ett bra fäste. Det vitsordades att Stig Ö. har haft en tandlossningsinfektion, vilket framgick av patientjournalen. Av denna framgick även att Stig Ö. behandlats för denna parodontit och att han konstaterats vara fri från infektionen. Jan Rosenquist hade således tagit den marginella sänkningen av benstödet kring tanden 12, vilken förorsakats av en behandlad och utläkt parodontit, som symptom på en pågående sådan. Beträffande anmärkningen att implantaten lossnat beroende på överbelastning hänvisades till vad som tidigare anförts i frågan, men det medgavs att olika uppfattningar fanns. Det saknades vetenskapliga data som underlag för valet av extensionslängder. Vad som tidigare anförts om de axiala krafternas inverkan på respektive fixtur vidhölls. Den största belastningen drabbade den fixtur som inte lossnat. Andra förhållanden av betydelse för hur fixturen kunde klara belastningen av extensionsled var avståndet mellan fixturerna och dessas längd. Beträffande fördelningen av ansvaret för behandlingen, som krävt medverkan av mer än en tandläkare, var han ansvarig för det kirurgiska ingrepp som krävts för implantatet. Däremot ansvarade han inte för den protetiska behandlingen. Jan Rosenquist hade inte gjort sannolikt att insättningen av fixturer och distanser varit felaktig, vållat oacceptabel belastning på fixturerna eller på annat sätt stått i strid med vetenskap och beprövad erfarenhet. - Socialstyrelsen, som ånyo inhämtade yttrande från Jan Rosenquist, bestred bifall till överklagandet och anförde bl.a. I sitt utlåtande till ansvarsnämnden hade Jan Rosenquist sammanfattningsvis anfört att han ansåg att implantaten belastats på ett oacceptabelt sätt. Han ansåg att ansvaret för terapins utförande åvilade båda vårdgivarna, således också Gunnar J., som medverkat i felbehandlingen av Stig Ö. Jan Rosenquist fann vid sin bedömning att försummelsen inte var ringa. Jan Rosenquist hade i sitt utlåtande den 18 mars 1995 väl motiverat den bedömning han gjorde i utlåtandet till ansvarsnämnden. Socialstyrelsen instämde i Jan Rosenquists bedömning jämte ansvarsnämndens bedömning och slutsatser. - Kammarrätten i Stockholm (1995-09-21, Willén, Svensson, Hallgren): Aktuell anmälan avser endast Gunnar J. Kammarrätten är därför förhindrad att pröva i vilken mån ansvar åvilar även övriga vårdgivare. - Vad Gunnar J. anfört hos kammarrätten och vad som i övrigt framgår av handlingarna i målet föranleder inte kammarrätten att göra annan bedömning än den ansvarsnämnden har gjort. Kammarrätten avslår överklagandet. - Gunnar J. fullföljde sin i kammarrätten förda talan och yrkade att Regeringsrätten måtte bedöma den av honom utförda behandlingen utifrån vad som åvilat honom och oberoende av de behandlingar som utförts av andra. - Socialstyrelsen anförde följande: I yttrande till kammarrätten 1995-04-18 avstyrkte Socialstyrelsen bifall till Gunnar J:s överklagande av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds beslut att tilldela honom varning. Socialstyrelsen gjorde detta med stöd av utlåtande från styrelsens vetenskapliga råd inom ämnesområdet oral kirurgi, professor Jan Rosenquist. Denne har i yttrande till såväl ansvarsnämnden som till Socialstyrelsen anfört att han ansåg att implantatet belastats på ett oacceptabelt sätt och att han anser att ansvaret för terapins utförande åvilar båda vårdgivarna, således också Gunnar J., och att denne alltså medverkat i felbehandlingen av patienten. - Med anledning av Regeringsrättens föreläggande har Socialstyrelsen inhämtat utlåtande från styrelsens vetenskapliga råd inom ämnesområdet protetik, professor Bo Bergman. Bergman anför bl. a. "Implantatbehandling är ett teamwork, som förutsätter nära kontakt mellan den tandläkare som opererar in implantaten och den tandläkare som planerar att utföra den protetiska behandlingen med implantaten som stöd. Enligt min bedömning åvilar det operatören att ta ställning till - och klart uttala - om implantat efter utförd distansoperation kan belastas eller ej, samt vilka restriktioner i övrigt som skall iakttas vid konstruktionen av den protetiska ersättningen." Med stöd i såväl Jan Rosenquists som Bo Bergmans utlåtanden får styrelsen avstyrka bifall till överklagandet. - Stig Ö. vidhöll att han blivit felbehandlad. - Regeringsrätten (1997-03-06, Brink, Tottie, Werner, Baekkevold, Sandström): Regeringsrätten gör samma bedömning som underinstanserna. - Regeringsrätten fastställer kammarrättens dom. (fd II 1997-02-04, Holmstedt)