RÅ 2000 not 32

Not 32. Överklagande av Maj M. ang. disciplinpåföljd. - I en anmälan anförde Monica A. att överläkaren Maj M. hade sprutat in koksaltlösning i Monica A:s bröstprotes utan att ha funnit ventilen till protesen och för att ha förstört protesen genom att punktera den. -Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (1998-05-20): Bedömning. Ansvarsnämnden finner inte skäl att komplettera utredningen genom att inhämta ytterligare yttranden. - Det är sannolikt - men inte visat - att Maj M. punkterat bröstprotesen. Utredningen har emellertid klarlagt att hon inte injicerat koksaltlösningen i påfyllningsporten till bröstprotesen. Ansvarsnämnden ansluter sig till professor Lars Hakelius bedömning att hon därigenom av oaktsamhet har åsidosatt sina åligganden i yrkesutövningen. Maj M:s fel är varken ringa eller ursäktligt och bör medföra disciplinpåföljd i form av erinran. - Beslut. Ansvarsnämnden bifaller inte begäran om ytterligare utredning. - Ansvarsnämnden ålägger - med stöd av 4 § lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område - Maj M. en erinran. - Maj M. överklagade och yrkade att ansvarsnämndens beslut att tilldela henne en erinran skulle undanröjas. Maj M. åberopade utlåtanden från överläkare Björn Nordzell, professor Hans Holmström och överläkare Staffan Holmner. - Socialstyrelsen medgav bifall till Maj M:s överklagande och anförde bl.a. följande. I efterhand kunde konstateras att Maj M. aldrig hittade ventilen för påfyllning av koksalt. Området runt protesen var svullet och förhårdnat samtidigt som uppgift om var ventilen skulle kunna tänkas återfinnas inte fanns återgiven i journalen. Efter det att hon trodde sig ha hittat ventilen sprutade hon emellertid in koksalt. Under tiden var hon vaksam för eventuella tecken på att nålspetsen låg fel i förhållande till ventilen. Efter indikation att så var fallet avbröt hon behandlingen. Enligt socialstyrelsens bedömning kunde Maj M. med hänsyn till de föreliggande svårigheterna inte läggas till last att hon misslyckats med att hitta påfyllningsventilen. Hon kunde inte heller anses ha förfarit felaktigt eller handla oaktsamt vid injektionen. Maj M. hade vid hanteringen av situationen handlat i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. - Monica A. yttrade sig i målet. - Kammarrätten i Stockholm (1999-02-25, Jansson, Wijkman, Jonsson): Kammarrätten ansluter sig till ansvarsnämndens bedömning och ändrar inte det överklagade beslutet. - Maj M. yrkade att Regeringsrätten skulle upphäva kammarrättens dom och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds beslut att ålägga henne disciplinpåföljd i form av erinran. - Socialstyrelsen medgav - med hänvisning till sitt yttrande till kammarrätten - bifall till överklagandet. - Monica A. hänvisade bl.a. till sin anmälan till ansvarsnämnden och överlämnar frågan om bifall till Maj M:s yrkande till Regeringsrättens bedömning. - Regeringsrätten (2000-02-25, Werner, Lindstam, Nordborg, Eliason, Schäder): Skälen för Regeringsrättens avgörande. Som framgår av underinstansernas avgöranden hade Monica A. som led i en rekonstruktion efter en bröstoperation fått en expanderprotes inlagd. Protesen skulle successivt fyllas med koksaltlösning. Påfyllningsventilen, som med en fin slang var kopplad till expanderprotesen, placerades under huden vid sidan av protesen. Expanderprotesen fylldes med koksaltlösning dels i samband med operationen, dels ca tre veckor därefter och dels efter ytterligare två veckor, den 30 juli 1997. Vid sistnämnda tillfälle skulle den ansvariga läkaren Maj M. ombesörja påfyllningen. Denna lyckades emellertid inte varför hon avbröt den påbörjade injiceringen. Vid återbesök den 13augusti 1997 konstaterades att protesen var tom. - Frågan i målet är om Maj M. vid injicering av koksaltlösning i bröstprotesen av oaktsamhet har åsidosatt vad som ålegat henne i yrkesutövningen. - Enligt 2 kap. 1 § i den numera tillämpliga lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område skall den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vidare skall vården så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och patienten skall visas omtanke och respekt. - Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör en sådan skyldighet enligt 2 kap. 1 § som är av direkt betydelse för säkerheten i vården får enligt 5 kap. 3 § nämnda lag disciplinpåföljd åläggas. Om felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt får disciplinpåföljd underlåtas. Disciplinpåföljd är erinran eller varning. - Av de utlåtanden som Maj M. har åberopat i kammarrätten framgår bl.a. följande. - Överläkaren och specialisten i plastikkirurgi Björn Nordzell, Regionsjukhuset i Örebro, har anfört bl.a.: Området där Maj M. förväntade sig finna påfyllningsventilen - journaluppgift om dess exakta läge saknades - var något svullet och förhårdnat på grund av en blödning efter operationen. Maj M. kunde inte med säkerhet känna ventilen, som under normalt tunn och mjuk hud palperas som en hård knapp av en lillfingerblommas storlek. Då Maj M. efter noggrant letande trodde sig känna ventilen ganska nära protesen påbörjade hon koksaltinsprutningen. Injektionen mötte mer motstånd än normalt och gjorde enligt patienten ont, något som är den normala följden då man injicerar i en något ärrvandlad underhudsvävnad. Det kan inte anses felaktigt att - om man tror sig ha lokaliserat ventilen - injicera koksalt. Detta kan ske helt riskfritt för patienten, samtidigt som det tjänar som en test på att injektionsnålens spets verkligen ligger i rätt läge. Maj M. har avbrutit injektionen då hon funnit tecken på att nålspetsen inte legat rätt. Expanderprotesen kan ha rupterat spontant någon av de följande dagarna. Den aktuella typen av expanderprotes har visat sig ha dålig hållfasthet. Flera patienter har drabbats av att protesen gått sönder utan att någon yttre påverkan har kunnat påvisas. Samma sak har gällt den andra protes som inopererades på Monica A. - Professor Hans Holmström, Plastikkirurgiska kliniken, Göteborgs universitet, har gjort följande bedömning. Det är inte bevisat att Maj M. punkterade protesen. Såvitt gäller frågan om det är i linje med vetenskap och beprövad erfarenhet att injicera koksalt i fall där man inte är säker på att man ligger i påfyllningsventilen så är hans uppfattning att man kan tillåta sig att göra detta. Maj M. valde, i stället för att försöka injicera på ett nytt ställe, att avbryta påfyllningen helt och hållet, vilket i och för sig inte är helt ovanligt och något som inte är att betrakta som avsteg från vetenskap och beprövad erfarenhet. - Överläkaren Staffan Holmner, Plastikkirurgiska kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå, har angett bl.a.: Det är inte klart bevisat att protesen gick sönder vid Maj M:s påfyllningsförsök. Att patienten angett smärta vid injektionen är knappast något bevis för att protesen punkterats utan snarare tvärt om. Maj M. har inte hittat påfyllningsventilen och det framkommer senare att ventilen ligger på helt annan plats. Detta borde ha angivits i operationsanteckning. På grund av postoperativ svullnad kan det ofta vara svårt att palpatoriskt känna påfyllningsnippeln och en sådan gång kan det inte vara fel att tillåta sig göra en provinjektion med koksaltlösning. Antingen kommer man in i rätt läge med nålen eller också konstaterar man en tröghet vid injektionen och patienten anger smärta. I sistnämnda fall avbryter man påfyllningen. Detta är vad Maj M. har gjort och det kan inte ses som ett avsteg från vetenskap och beprövad erfarenhet. - Socialstyrelsen har sammanfattningsvis anfört att Maj M. vid hanteringen av situationen har handlat i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Med hänsyn härtill och då det råder oklarheter om vad som förorsakat att expanderprotesen gått sönder har Socialstyrelsen medgett bifall till överklagandet. - Regeringsrätten finner med hänsyn till vad som förekommit i målet att Maj M. vid det aktuella tillfället inte har förfarit oaktsamt vid sin yrkesutövning. Någon grund för att ålägga henne disciplinpåföljd föreligger inte. Hennes överklagande skall därför bifallas. - Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten upphäver kammarrättens dom och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds beslut. (fd II 2000-02-08, Bergquist)

*REGI

*INST