RÅ 2009:11

L.N, en tandvårdsrädd kvinna född 1973, remitterades i september 2003 till legitimerade tandläkaren J.W. med förfrågan om ett eventuellt implantat på tand 21, som var skadad och satt löst. L.N. besökte J.W. vid två tillfällen. J.W. föreslog att tanden 21 och även tänderna 12, 11 och 22 skulle dras ut och ersättas av implantat. Han skickade ett behandlingsförslag till Försäkringskassan för förhandsprövning. Tid för en operation bokades till den 4 december 2003. Den 7 november godkände Försäkringskassan J.W:s behandlingsförslag. Den 28 oktober sökte L.N. en annan tandläkare, som bedömde att det inte fanns indikation för utdragning av tänderna 12, 11 och 22. Den behandling som J.W. föreslagit utfördes aldrig.

Socialstyrelsen anmälde J.W. till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och yrkade att han skulle åläggas disciplinpåföljd. Socialstyrelsen anförde bl.a. följande. J.W. har, innan han undersökt patienten fullständigt och haft patientens totala behandlingsbehov klart för sig, fastställt terapin och förberett denna med förhandsprövning och bokande av tid för extraktion. Enligt J.W. har det behövts en tid av tre månader för att undersöka och planera terapin. Socialstyrelsen kan dock konstatera att han i verkligheten redan efter första besöket bestämt terapin, trots att någon fullständig diagnostik, diskussion och samråd inte skett. - Undersökningarna skall, enligt Socialstyrelsens mening, vara slutförda och diskussionerna med andra, såsom specialister och patienten, skall ha ägt rum, innan förhandsprövning sker. Att förhandspröva en icke fastställd terapi får således anses vara felaktigt, speciellt om terapin som i detta fall strider mot vetenskap och beprövad erfarenhet. - Även om J.W. inte anser att terapin var fastställd, så hade patienten uppenbarligen bibringats den uppfattningen. Brådskan i ärendet var, enligt J.W, stor, men Socialstyrelsen kan konstatera att det ändå skulle ha tagit minst två månader innan tanden togs bort och ersattes temporärt av J.W. J.W:s resonemang angående skälen för att utföra den planerade terapin på en 30-årig, tandvårdsrädd kvinna är enligt Socialstyrelsens mening inte giltiga, speciellt som han inte diskuterat terapin med oralkirurgen. Socialstyrelsen anser inte heller att man som J.W. kan anta saker om vad som tidigare avhandlats mellan patienten och andra vårdgivare. Inte heller får man som behandlare styras av en remiss. Den behandling som man skall ge och ger måste bygga på egna överväganden. - Av J.W:s och den andre tandläkarens röntgenbilder framgår, att tanden 21 förlorat sitt benfäste och borde tas bort. I övrigt fanns i bettet viss bennedbrytning, varför diagnosen parodontitis levis var korrekt. Denna diagnos berättigade dock, enligt Socialstyrelsens mening, på intet sätt J.W. att föreslå, informera patienten och förhandspröva en terapi innebärande extraktion av 4 tänder i överkäksfronten. - J.W. har, enligt Socialstyrelsens mening, till en tandvårdsrädd, ung kvinna givit råd om och varit i färd med att genomföra en vidlyftig terapi, som han inte haft fullgott underlag för. Terapiplaneringen har genomförts på ett felaktigt sätt i så måtto att den inte lett fram till den föreslagna terapin utan mera kommit att utgöra en i efterhand uppkommen förklaring. De konstaterade felen är inte ringa och någon ursäktlighet föreligger enligt Socialstyrelsens mening inte.

Ansvarsnämnden, som tog del av Socialstyrelsens utredning, inhämtade yttrande av J.W. Han motsatte sig styrelsens yrkande och uppgav bl.a. följande. Han bestrider att han handlat felaktigt gentemot patienten. Omhändertagandet av patienten har innefattat klinisk undersökning med röntgen och terapidiskussion om olika behandlingsförslag som grundats på diagnoser som framgår av journalen. Han bestrider att det är felaktigt att skicka in ett av de möjliga behandlingsförslagen till Försäkringskassan, eftersom viss tidspress avseende en av framtänderna förelåg och eftersom väntetiden för handläggning hos Försäkringskassan är lång. Den föreslagna implantatterapin i överkäksfronten tillstyrktes också av Försäkringskassan, vars försäkringstandläkare tydligen gjorde samma bedömning, nämligen att förutom tand 21 var överkäksincisiverna så parodontalt skadade, att terapiförslaget var odontologiskt godtagbart. Den föreslagna implantatstödda broterapin har, i jämförelse med andra terapival, bättre och säkrare långtidsprognos. Visserligen kan en konventionell sextandsbro också ha god prognos men i så fall måste de två helt intakta hörntänderna prepareras (slipas till) med viss och icke oväsentlig risk för framtida komplikationer. Med denna bakgrund bedömde han och bedömer fortfarande att den av honom föreslagna implantatstödda broterapin i överkäksfronten var den ur prognostisk synvinkel bästa terapin. - Den av annan tandläkare utförda emaljretinerade och med etsteknik fastsatta bron i överkäksfronten är endast av temporär natur, speciellt med tanke på att mobilitet föreligger på de kvarvarande överkäksincisiverna 12, 11, 22. Han anser också att endast utförande av krona 21 på ett singelimplantat är tveksamt med tanke på de parodontalt skadade kvarvarande överkäksincisiverna med ganska kraftigt reducerat benstöd. - Patienten har presenterats de olika terapiförslagen och han kan endast beklaga att hans information ej nått patienten och att hon ej förstått hur behandlingsplaneringen var tänkt. Patienten avbröt kontakten med honom innan slutlig terapi hade fastställts, som i så fall skett i samråd med hans implantatkirurg (specialist i käkkirurgi) och självklart i samråd med patienten och med hennes uttryckliga medgivande.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (2004-11-23, ordförande Marcus) yttrade: L.N. var enligt J.W. "extremt tandvårdsrädd", vilket innebär att behandlaren måste "skynda långsamt" och vara mycket noggrann med informationen, som dessutom bör repeteras. Av utredningen framgår att J.W, innan han undersökt patienten fullständigt och haft hennes totala behandlingsbehov klart för sig, fastställt diagnos och terapi samt förberett vården med ansökan till Försäkringskassan och bokat tid för tandutdragning. Även om Försäkringskassan senare kom till en annan slutsats, fanns det inte indikation för utdragning av tänderna 12, 11 och 22. J.W. har således till en ung, tandvårdsrädd patient gett råd om och varit i färd med att utföra en vidlyftig terapi, som han inte haft fullgott underlag för. Han har av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter. Felet är varken ringa eller ursäktligt. Trots att den planerade behandlingen inte kom att utföras, kan påföljden inte bli någon annan än en varning. - Ansvarsnämnden ålägger - med stöd av 5 kap. 3 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS - J.W. en varning.

Kammarrätten i Stockholm

J.W. överklagade ansvarsnämndens beslut och yrkade att länsrätten skulle undanröja varningen. Till stöd för sin talan anförde han i huvudsak följande. Ansvarsnämnden har som skäl för att ålägga honom en varning åberopat dels att han fastställt diagnos och terapi samt förberett vården innan undersökningen av patienten slutförts och insikt om patientens totala behandlingsbehov förelegat, dels att han varit i färd med att utföra en vidlyftig terapi utan fullgott underlag. J.W. bestrider dessa påståenden och invänder att de åtgärder som han vidtagit endast varit ett led i ett förfarande som skulle utmynna i ett slutligt ställningstagande vad gäller diagnos och terapi. Vid patientens besök hos honom genomfördes den undersökning som då var möjlig. Någon ingående klinisk undersökning kunde inte ske på grund av patientens tandvårdsrädsla. Den preliminära diagnosen blev parodontitis levis generellt samt parodontitis complicata i överkäksfronten. Om det preliminära undersökningsresultatet bekräftats genom fortsatta undersökningar skulle grund ha funnits för antagande att extraktion av en till tre tänder i överkäken kunde komma ifråga. Det längst gående alternativet, extraktion av 21, 12 och 11 eller 22 samt implantatbehandling, förutsatte för rätten till ersättning att förslaget prövades av Försäkringskassan. En sådan begäran om förhandsprövning innebär däremot inte att slutlig ställning tagits till val av terapiform. Det som skall underställas Försäkringskassan är endast ett behandlingsförslag. Den fortsatta terapiplaneringen förutsätter regelmässigt vetskap om hur Försäkringskassan bedömer förslaget från ersättningssynpunkt och kassans beslut kan på så vis tjäna som vägledning för den fortsatta terapidiskussionen. I avvaktan på Försäkringskassans besked diskuterades den 8 oktober 2003 olika terapiformer med patienten som informerades om att det förelåg behov av att extrahera 21 omgående, varför patienten fick en återbesökstid den 4 december 2003. Patienten informerades även om att en vidare undersökning och planering av behandlingen skulle äga rum efter nyårshelgen. Vid den fortsatta undersökningen skulle leg. tandläkaren och operatören P.N., specialist inom oral kirurgi, medverka med sin bedömning. Först härefter skulle, i samråd med patienten, slutlig ställning tas till vilken terapi som bäst tillgodosåg patientens behov. Patienten kom emellertid inte på återbesök utan avbröt behandlingen. J.W. menar att det inte är utrett annat än vad han uppgett och således inte visat att han vid den tidpunkt då patienten avbröt behandlingen hade ställt slutlig diagnos och fastställt terapi. Då patienten avbröt behandlingen går nu inte heller att visa vilken diagnos och terapi som skulle bli den slutliga. Den omständigheten att en vårdgivare, i en situation där behandlingsbehovet ännu är oklart, redovisar en preliminär bedömning och olika behandlingsalternativ som kan komma ifråga utifrån den dittillsvarande utredningen kan inte vara ansvarsgrundande. Än mindre kan åtgärden att hos Försäkringskassan begära förhandsprövning vad avser ett av flera behandlingsalternativ föranleda disciplinansvar.

Socialstyrelsen bestred bifall till överklagandet och anförde bl.a. följande. Enligt Socialstyrelsens mening finns det fler skäl att ålägga J.W. disciplinpåföljd än de två han nämner i sitt överklagande. J.W. har nämligen ansett det föreligga indikation för utdragning av tänderna 11, 12 och 22 och förberett denna tandvård genom ansökan till Försäkringskassan och genom att boka tid för extraktionerna. Socialstyrelsen anser, liksom ansvarsnämnden, att det inte varit adekvat att vidta dessa åtgärder om man inte fastställt såväl diagnoserna som terapin. I sitt överklagande framställer J.W. förfarandet med förhandsprövning av Försäkringskassan som ett led i terapiplaneringen. Detta är enligt Socialstyrelsens mening ett felaktigt tankesätt och förfarande då Försäkringskassans bedömning sker utifrån försäkringskassemässiga grunder dvs. om den föreslagna vården är ersättningsberättigad. Den behandlande tandläkaren har att fastställa den terapi som i det enskilda fallet är den behandlingsmässigt bästa för patienten i fråga och detta terapiförslag skall vara i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, vilket det i J.W:s fall inte var. Det är J.W. som är ansvarig för sina terapier, inte Försäkringskassan. Att en tandläkare efter förhandsprövningen, på grund av att Försäkringskassan inte vill ersätta den föreslagna terapin, kan få revidera sitt första förslag och utföra det behandlingsmässigt näst eller tredje näst bästa är en annan sak. J.W:s påstående om att hans slutliga ställningstagande till det slutliga behandlingsalternativet var beroende av Försäkringskassans bedömning får anses vara en efterhandskonstruktion. Detta mot bakgrund av att tid för borttagande av tänderna var bokad och även med tanke på tandläkarnas ständiga klagomål på Försäkringskassans långa handläggningstider. Det förefaller mot denna bakgrund märkligt att J.W. som ett led i sin terapiplanering skulle anse sig ha tid att pröva ett av flera behandlingsalternativ hos Försäkringskassan. Att alternativet dessutom stred mot vetenskap och beprövad erfarenhet insåg han inte, vilket är en av de brister som han ålagts disciplinpåföljd för. Vad han sagt om att han för tids vinnande handlat som han gjort finner Socialstyrelsen därmed svårbegripligt. Det är också svårbegripligt hur Försäkringskassans beslut skulle kunna vara vägledande, om man som J.W. förser dem med ett underlag som inte ens duger för det egna behandlingsmässiga ställningstagandet.

J.W. inkom med ett svar med anledning av Socialstyrelsens yttrande och anförde bl.a. följande. Sakförhållandena är såsom framgår av journalen följande. Den odontologiska undersökningen var inte slutförd då patienten avbröt behandlingen. Diagnos och terapi har till följd härav inte kunnat fastställas. Begäran om förhandsprövning har inte innefattat ett slutligt ställningstagande till diagnos och terapi. Den återbesökstid som satts ut till den 4 december 2003 har avsett extraktion av 21, en behandlingsåtgärd som inte har ifrågasatts. Patienten har således inte kallats för extraktion av tänderna 12, 11 och 22 och någon sådan har heller inte ägt rum. Annat än det som ovan upptagits har ej visats. Det förtjänar att framhållas att det i princip fordras att full bevisning föreligger i den meningen att de faktiska omständigheter som är föremål för bedömning skall vara styrkta (RÅ 1990 ref. 108). Av de olika terapier som kunde komma ifråga var endast implantatbehandlingen förhandsprövningspliktig. Att förhandspröva denna behandling innebar således att han, beroende på Försäkringskassans beslut och fortsatta undersökningar, hade två eller tre terapialternativ att erbjuda patienten. Socialstyrelsen synes mena att skäl för förhandsprövning saknats. Häremot kan sägas följande. Patienten hade avbrutit tandlossningsbehandling på specialklinik och kommit efter remiss från sin ordinarie tandläkare för implantatbehandling i överkäken. Samtliga aktuella tänder var parodontalt skadade och sådana skador hos en så ung patient visar att patienten troligen har en dålig prognos för de nu sparade tänderna. Tillåts tandlossningssjukdomen fortsätta så finns en uttalad risk för att så mycket stödjande ben förstörs att en estetiskt bra implantatbro omöjliggörs. Socialstyrelsen utgår felaktigt från att inhämtande av förhandsbeskedet innebar att terapin fastställts och oavsett Socialstyrelsens uppfattning är det inte visat att hans avsikt varit annan än att få en försäkringsmässig bedömning inför slutligt ställningstagande till diagnos och terapi. Som framgår av den av överläkaren och enhetschefen P.N. lämnade metodbeskrivningen för implantatbehandling skall en klinisk sambedömning ur kirurgisk och protetisk aspekt ske dem emellan innan en individuell behandlingsplan görs. Definitiv terapiplan kan upprättas först efter godkännande av P.N., som således har den slutliga bestämmanderätten avseende varje enskild behandlingsplan. Då patienten avbröt kontakten har inga förutsättningar för sambedömande och fastställande av diagnos och terapiplan förelegat. Det är därmed ovisst vilken den slutliga diagnosen och terapiplanen skulle ha blivit. Innan förutsättningarna för en implantatbehandling var utredda har förutsättningar för extraktion av 12, 11 och 22 saknats. Ansvarsnämndens påstående om att han var i färd med att extrahera dessa tänder är således oriktigt. J.W. har enligt journalanteckningarna från den 8 oktober 2003, efter det att ansökan om förhandsprövning ingetts till Försäkringskassan, diskuterat olika terapiformer med patienten. Trots att han förklarat för patienten att det var för tidigt att ställa diagnos och bestämma terapi har patienten inte tillgodogjort sig den informationen, vilket kan bero på hennes uttalade tandvårdsrädsla. Socialstyrelsen har inte ens gjort det sannolikt och än mindre visat att han i påtalat hänseende åsidosatt vad som ålegat honom.

Länsrätten i Stockholms län ( 2005-11-30, ordförande Johansson) yttrade: Enligt 2 kap. 1 § LYHS skall den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården skall så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt. I 5 kap. 3 § nämnda lag stadgas bl.a. följande. Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör sådan skyldighet enligt 2 kap. 1, 2, 2 a, 4, 6, 8 eller 9 § eller någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vården, får disciplinpåföljd åläggas. Om felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt får disciplinpåföljd underlåtas. Disciplinpåföljd är erinran eller varning. - Länsrätten finner vid en samlad bedömning av vad som framkommit i målet att J.W. har åsidosatt vad som ålegat honom i hans yrkesutövning. Felet är varken ringa eller framstår som ursäktligt. Länsrätten finner därför att Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd haft fog för sitt beslut. Vad J.W. anfört hos länsrätten föranleder inte heller någon annan bedömning. Överklagandet skall därför avslås. - Länsrätten avslår överklagandet.

I överklagande hos kammarrätten yrkade J.W. att ålagd disciplinpåföljd skulle upphävas. Han åberopade vad han tidigare anfört och framhöll bl.a. följande. Daganteckningarna från den 1 oktober 2003 utvisar att tanden 21 var helt lös och att han diskuterat om extraktion av tanden skulle ske med lustgas eller efter premedicinering med patienten. Anteckningarna under rubriken Terapiplan avsåg den tanden med en anteckning om en eventuell framtida käkbensförankrad ersättning. Åtgärden redovisades, som anmärkts i terapiplanen, i begäran om förhandsprövning. Han insåg inte att anteckningarna kunde ges den av Socialstyrelsen angivna tolkningen. Med en utförligare journalskrivning hade uppenbarligen de missförstånd som nu uppkommit kunnat undvikas. En terapi kan inte anses slutligt bestämd innan patienten gett sitt samtycke, vilket inte skedde, då hon avbröt behandlingen. Kallelse till fortsatt behandling avsåg endast extraktion av tanden 21. Det framgår inte av journalen att han bokat tid för ytterligare utdragningar. Inhämtandet av förhandsbesked har skett för att vidga beslutsunderlaget inför fortsatt undersökning och slutligt ställningstagande. Patientens uppfattning om den fortsatta vården bör ses mot bakgrund av hennes extremt uttalade tandvårdsrädsla. Hans uppgifter bör förtjäna tilltro framför patientens med hänvisning till vad som antecknats i journalen om de terapidiskussioner som förekommit. Den ifrågasatta behandlingen har inte genomförts. Det kan inte hållas för visst att den skulle ha genomförts om han beretts tillfälle till fortsatta undersökningar och samråd med P.N. Att inför fortsatt undersökning anvisa de behandlingsalternativ undersökningen kan aktualisera är inte ansvarsgrundande.

Socialstyrelsen bestred bifall till överklagandet och hänvisade till vad som anförts i anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd samt vad styrelsen anfört i yttrandet till länsrätten.

Domskäl

Kammarrätten i Stockholm (2007-05-30, Schött, Lindqvist, referent, Dyrefors Grufman) yttrade: Vad J.W. anfört och åberopat föranleder inte kammarrätten att göra någon annan bedömning än den som länsrätten gjort. Överklagandet skall därför avslås. - Kammarrätten avslår överklagandet.

J.W. överklagade kammarrättens dom och yrkade att Regeringsrätten skulle undanröja den disciplinpåföljd som han meddelats. Till stöd för sin talan anförde han bl.a. följande. Det är i målet inte visat att han hade tagit slutlig ställning till vilken behandling som skulle ges patienten. Det kan i efterhand inte utredas vilken diagnos som hade blivit den slutliga om behandlingen fått fortsätta. Målet gäller därmed den principiellt viktiga frågan om ställandet av en preliminär (tentativ) diagnos i sig kan vara ansvarsgrundande. Målet gäller även frågan om - i anslutning till en preliminär diagnos - anvisandet av viss terapi kan föranleda ansvar när terapin inte utförts och det inte heller kan hållas för visst att terapin skulle ha genomförts om behandlingen fått fortsätta. - Vid patientens första besök kunde - som framgår av ansvarsnämndens beslut - någon ingående klinisk undersökning inte genomföras. I avvaktan på fortsatt utredning ställdes den preliminära diagnosen parodontitis levis (mildare tandlossningssjukdom) generellt och parodontitis complicata (allvarlig tandlossningssjukdom med kraftig bennedbrytning) i överkäksfronten. Om den preliminära bedömningen bekräftades vid fortsatta undersökningar skulle som yttersta åtgärd extraktion av tänderna 12, 11 och 22 kunna komma i fråga. Försäkringskassans förhandsprövning inhämtades med utgångspunkt i den längst gående behandlingsåtgärden - extraktion med åtföljande implantat. Alternativ behandling var broterapi samt partialprotes, vilken behandling emellertid inte behövde förhandsprövas. Olika terapialternativ diskuterades med patienten den 8 oktober 2003. Patienten informerades om att vidare undersökning och planering skulle äga rum efter nyårshelgen, varvid övertandläkaren och operatören P.N., specialist i käkkirurgi och endodonti, skulle medverka med sin bedömning. Patienten kallades till återbesök den 4 december 2003 för extraktion av tanden 21. Behovet av extraktion av den tanden har inte ifrågasatts. Patienten har inte kallats för extraktion av tänderna 12, 11 och 22. Slutligt ställningstagande till diagnos och behandling förutsatte samråd med operatören P.N. samt upprättande av detaljerad redogörelse för individuell behandlingsplanering. Något sådant samråd ägde inte rum. Extraktion av tänderna 12, 11 och 22 förutsatte patientens medgivande. Något sådant medgivande förelåg inte. Då patienten avbröt behandlingen kunde någon slutlig diagnos inte ställas.

J.W. gav in ett intyg från övertandläkaren och enhetschefen P.N. Denne uppgav i intyget att slutlig diagnos och terapiplan hade kunnat ställas först efter samråd med och godkännande av honom som ansvarig kirurg. Vidare uppgav han i intyget att något samråd beträffande den aktuella patienten inte förekommit samt att någon slutlig diagnos och terapiplan således inte fastställts.

Socialstyrelsen medgav bifall till överklagandet och anförde bl.a. följande. Vad som nu framkommit i målet medför att det inte är styrkt att J.W. ej fullgjort en skyldighet som är av direkt betydelse för säkerheten i vården. Förutsättningar för att påföra honom en disciplinpåföljd föreligger därmed inte. - Enligt 5 kap. 2 § LYHS gäller bestämmelserna om disciplinpåföljd sådan yrkesutövning som har betydelse för patientsäkerheten. Av förarbetena till motsvarande bestämmelse i den tidigare gällande lagen (1994:954) om disciplinpåföljd på hälso- och sjukvårdens område, disciplinpåföljdslagen, framgår att begränsningen att yrkesutövningen ska ha betydelse för patientsäkerheten innebär att t.ex. bemötandefrågor och omhändertagande av avlidna faller utanför bestämmelsens tillämpningsområde. Avgörande för om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska omfattas av det disciplinära ansvaret är om denne utför uppgifter som har anknytning till vård eller behandling av patienter eller klinisk forskning. Disciplinpåföljd bör kunna åläggas hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar med undersökning samt vård och behandling som är individinriktad. De egentliga vårduppgifter som hälso- och sjukvårdspersonalen har att fullgöra är antingen direkta eller indirekta i förhållande till patienten. De kan vidtas i förebyggande syfte, för att utreda eller diagnostisera sjukdom, för att vårda och behandla patienter etc. Det finns också åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen som inte består i någon vårdåtgärd som ska fullgöras direkt eller indirekt i förhållande till en viss patient. Det är uppgifter som måste fullgöras för att hälso- och sjukvården ska fungera och som har stor betydelse för patienternas vård, behandling och säkerhet i vården (prop. 1993/94:149 s. 75 ff.). - Enligt 5 kap. 3 § LYHS ska disciplinpåföljd kunna komma i fråga endast när åligganden som har direkt betydelse för säkerheten i vården inte följts. I förarbetena till motsvarande bestämmelse i disciplinpåföljdslagen uttalades bl.a. följande. Skälet för att ha ett särskilt disciplinansvar för hälso- och sjukvårdspersonalen har motiverats med den stora betydelse det har för patienternas liv och säkerhet att det inte begås misstag i själva vården. Det är angeläget att klargöra och begränsa tillämpningsområdet för hälso- och sjukvårdspersonalens särskilda disciplinansvar så att det inte kommer att täcka mer än som är motiverat med hänsyn till patienternas intresse av att få en god och säker vård. Det är främst i de fall då en patients liv eller hälsa satts i fara som det finns skäl att kunna göra gällande ett särskilt ansvar för personalen (prop. 1993/94:149 s. 49 f.). Innebörden av uttrycket "direkt betydelse för patientsäkerheten" är inte helt klar, men enligt förarbetena bör det särskilda disciplinära ingripandet reserveras för fel som har med personalens medicinska verksamhet att göra. - En ytterligare förutsättning för ansvar enligt 5 kap. 3 § LYHS är att hälso- och sjukvårdspersonalen inte fullgör en skyldighet. Enligt Socialstyrelsens mening är det därmed rimligt att förutsätta att det handlande som läggs en yrkesutövare till last har nått ett sådant skede att det är angeläget att kräva att den i det specifika fallet aktuella skyldigheten ska iakttas. Vid denna bedömning bör, i enlighet med ovan redovisade tolkning, handlandets direkta betydelse för säkerheten i vården få en stor betydelse. Mot bakgrund av det nu nämnda anser Socialstyrelsen att det inte är möjligt att generellt fastställa att en preliminär diagnos, samt en därav anvisad terapi, aldrig skulle kunna medföra ett disciplinansvar. Snarare måste en bedömning göras mot bakgrund av om det i det enskilda fallet är styrkt att den preliminära diagnosen, eller anvisade terapin, kan anses ha medfört att det förelegat en påtaglig risk för att patientens liv eller hälsa satts i fara. Följaktligen blir själva benämningen av diagnosen oväsentlig och det avgörande blir huruvida omständigheterna i det enskilda fallet medför att det objektivt sett förelegat en risk för patientens liv eller hälsa.

Regeringsrätten (2009-03-09, Billum, Nordborg, Hamberg, Fernlund, Brickman) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. Enligt 2 kap. 1 § LYHS ska den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt.

Enligt 5 kap. 3 § första stycket LYHS får disciplinpåföljd åläggas den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen om denne uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör en sådan skyldighet som framgår av bl.a. 2 kap. 1 § eller någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vården.

Av 5 kap. 2 § LYHS framgår vidare att bestämmelserna om disciplinpåföljd gäller sådan yrkesutövning inom hälso- och sjukvården som har betydelse för patientsäkerheten.

Som anförts av Socialstyrelsen kommer således disciplinansvar i fråga endast när åligganden som har betydelse för säkerheten i vården inte följts. En ytterligare förutsättning för ansvar enligt LYHS är att hälso- och sjukvårdspersonalen inte fullgör en skyldighet. Socialstyrelsen anser att det därmed är rimligt att förutsätta att det handlande som läggs en yrkesutövare till last har nått ett sådant skede att det är angeläget att kräva att den i det specifika fallet aktuella skyldigheten ska iakttas. Vid denna bedömning bör handlandets direkta betydelse för säkerheten i vården få en stor betydelse.

Regeringsrätten delar Socialstyrelsens uppfattning att en förutsättning för disciplinansvar enligt LYHS bör vara att det handlande som läggs en yrkesutövare till last har nått ett sådant skede där brister i yrkesutövningen riskerar att få konsekvenser för patientsäkerheten. Förberedande åtgärder av olika slag kan inte alltid anses ha en sådan karaktär, även om ett fullföljande av en tänkt undersökning eller behandling skulle kunna få stor betydelse för en patients liv eller hälsa. Avgörande blir, som Socialstyrelsen anfört, om omständigheterna i det enskilda fallet medför att det objektivt sett förelegat en risk för patientens liv eller hälsa.

Av Regeringsrättens avgörande RÅ 1990 ref. 108 framgår vidare att det för att disciplinpåföljd ska kunna åläggas någon i princip fordras att full bevisning föreligger i den meningen att de faktiska omständigheter som är föremål för bedömning ska vara styrkta. Av samma rättsfall framgår även att det i ett mål om disciplinpåföljd som initierats av Socialstyrelsen endast bör beaktas sådana omständigheter som åberopats av styrelsen.

Regeringsrätten gör i detta mål följande bedömning.

Mot J.W:s bestridande kan inte anses styrkt mer än att han ställt en preliminär diagnos, avsedd att följas av ytterligare undersökning, samt informerat patienten härom och om vilken behandling han föreslog. Han har vidare bokat tid för patienten för att dra ut en tand som ostridigt måste tas bort samt begärt förhandsprövning hos Försäkringskassan av en fortsatt mera långtgående behandling. Inga vidare undersöknings- eller behandlingsåtgärder kom dock till stånd, beroende på att patienten bröt kontakten och vände sig till en annan tandläkare.

Det kan konstateras att J.W:s åtgärd att begära förhandsprövning hos Försäkringskassan av en omfattande och ännu inte fullt utredd behandling inte har någon betydelse för säkerheten inom hälso- och sjukvården. Den kan därmed, oavsett hur man bedömer lämpligheten som sådan, inte utgöra grund för att ålägga honom disciplinpåföljd.

De övriga åtgärder som lagts J.W. till last har avsett inledande undersökningar och bedömningar samt förberedelser för en mera omfattande behandling. Denna förutsatte dock ytterligare undersökningar och konsultationer och kom aldrig att genomföras då patienten bröt kontakten. Det får bedömas som ovisst vilken behandling som slutligen skulle eller borde ha getts om vården fått fortsätta. Någon påtaglig risk för att patientens liv eller hälsa skulle ha satts i fara enbart genom J.W:s inledande åtgärder synes inte ha förelegat.

Regeringsrätten finner på grund av det anförda inte styrkt att J.W. brustit i någon skyldighet som haft betydelse för säkerheten i vården. Det finns därmed, som numera även Socialstyrelsen funnit, inte förutsättningar att ålägga honom disciplinpåföljd enligt LYHS. Överklagandet ska därför bifallas.