Prop. 1959:19

('med förslag till sjukhus\xad lag m. m.',)

Knngl. Maj.ts proposition nr 19 ur 1959

1

Nr 19

Knngl. Maj.ts proposition till riksdagen med förslag till sjukhus­

lag m. m.; given Stockholms slott den 19 december 1958.

Kungl. Maj :t vill härmed, under åberopande av bilagda utdrag av stats­ rådsprotokollet över inrikesärenden för denna dag, föreslå riksdagen att antaga härvid fogade förslag till

1) sjukhuslag; samt 2) lag om ändring i epidemilagen den 19 juni 1919 (nr 443).

GUSTAF ADOLF

Hune B. Johansson

Propositionens huvudsakliga innehåll

1 propositionen framlägges förslag till ny sjukhuslag och till lag om ändring i epidemilagen.

Den nya sjukhuslagen föreslås skola avse all sjukvård på landstingskom- munala och kommunala sjukvårdsanstalter —- såväl kroppssjukvård, inbe­ gripet epidemivård, som mentalsjukvård — med undantag för vård av psy­ kiskt efterblivna. Landstingskommunerna och de landstingsfria städerna blir skyldiga alt ombesörja anstaltsvård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd, i den mån icke annan drager försorg om sådan vård. Detta inne­ bär en utvidgning i förhållande till vad som nu gäller, såtillvida att skyldig­ heten kommer att avse även vissa psykiskt sjuka samt konvalescenter och barnbördspatienter. Skyldigheten att ombesörja anstaltsvård gäller gentemot dem, som är bosatta inom sjukvårdsområdet eller som eljest under vistelse där blir i behov av omedelbar vård. Huvudmännen skall i princip även svara för transportkostnaderna vid överflyttning av patienter mellan olika sjuk­ vårdsanstalter.

Enligt den nya sjukhuslagen får huvudmännen jämväl ansvaret för öppen sjukvård vid sjukvårdsanstalterna. 1 lagen fastslås sålunda att vid sjukhus, I llihung till riksdagens protokoll 1959. 1 sand. Nr 19

som befinnes lämpligt för ändamålet, skall sjukvård jämväl beredas vård­

sökande, som icke är i behov av intagning på sjukhuset. Vissa begränsningar

— betingade framför allt av hänsyn till den slutna vården — skall dock gälla

i fråga om skyldigheten att meddela öppen vård. Vad angår sjukhusläkarnas

ställning göres icke någon åtskillnad mellan sluten och öppen vård. Läkarna

anställes sålunda för att fullgöra den sjukvård som bedrives på sjukhuset,

vare sig den avser sluten eller öppen vård eller båda vårdformerna. Frågan

om läkarnas ersättning regleras icke i lagen utan förutsätts skola lösas ge­

nom förhandlingar mellan parterna. För öppen vård skall läkare efter över­

enskommelse med huvudmannen äga uttaga ersättning direkt av patienten.

Ledningen av sjukhus under sjukvårdsstyrelse och direktion föreslås skola

enligt sjukvårdsstyrelsens bestämmande utövas antingen av en särskilt till­

satt sjukhusdirektör eller av överläkare som styresman. I sistnämnda fall

skall dock en sjukhusintendent ha ledningen över den ekonomiska förvalt­

ningen. Sjukhusdirektör som inte är läkare skall biträdas av chefsläkare.

Sjukvårdsstyrelsen eller direktionen tillsätter så gott som alla befattnings­

havare på sjukhus utom överläkare, som utnämnes av Kungl. Maj :t.

De föreslagna ändringarna i epidemilagen är föranledda av utformningen

av den nya sjukhuslagen och den nya hälsovårdsstadgan.

Lagförslagen är avsedda att träda i kraft den 1 januari 1960.

2

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 är 1959

Kunyl. Maj:ts proposition nr 1!) är 1959

3

Förslag

till

Sjukhuslag

Härigenom förordnas som följer.

Inledande bestämmelser

1 §•

1 inom. Varje landstingskommun och stad som ej tillhör landstingskom­ mun utgör ett sjukvårdsområde.

2 mom. Vad i denna lag sägs om landstingskommun skall, om ej annat särskilt stadgas, gälla jämväl stad som ej tillhör landstingskommun.

3 mom. Bestämmelserna i denna lag gälla icke sådan anstaltsvård av psy­ kiskt efterblivna, varom är särskilt stadgat.

2

§•

1 mom. Med sjukhus förstås i denna lag av landstingskommun driven an­ stalt för ombesörjande av vård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd.

Såsom sjukhus skall dock ej anses tillfällig sjukvårdslokal för vård av sjuka, behäftade med smittsam sjukdom.

2 mom. Den som driver sjukhus benämnes huvudman.

Därest landstingskommun bidrager till driftkostnaderna för sjukhus utan att likväl kunna anses driva sjukhuset, äger Konungen förordna, att denna lag och med stöd därav meddelade föreskrifter helt eller delvis skola till- lämpas på sjukhuset.

Skyldighet att ombesörja sjukvård

3 §•

Landstingskommun åligger att för dem, vilka äro bosatta inom sjukvårds­ området, ombesörja sådan vård för sjukdom, skada, kroppsfel och barns- hörd, som fordrar intagning å anstalt, i den mån icke annan drager försorg härom (sluten värd).

Enahanda skyldighet alt ombesörja vård åvilar landstingskommun för dem, som vistas inom sjukvårdsområdet utan att vara där bosätta, därest behov av omedelbar vård föreligger. I sådant fall gäller skyldigheten dock endast så länge den vårdbehövande ej utan men kan flyttas till sjukhus, där den landstingskommun, i vilken han är bosatt, förfogar över vårdplatser.

4

4 §.

Vid sjukhus, som befinnes lämpligt för ändamålet, skall sjukvård jäm­

väl beredas vårdsökande, som icke är i behov av intagning på sjukhuset

<öppen vård), öppen vård skall företrädesvis avse sådan vård, som icke

lämpligen kan erhållas annorstädes än på sjukhuset, och må hedrivas endast

i den utsträckning, som med hänsyn till den slutna vården och övriga om­

ständigheter bedömes skälig.

Utan inskränkningar som nu sagts må vid sjukhus eller i anslutning till

sjukhus inrättas särskild avdelning avsedd enbart för öppen vård.

Anordnande av sjukhus in. in.

5 §.

1 inom. Sjukhus benämnes, om ej annat följer av vad nedan stadgas,

lasarett, därest det är avsett för vårdbehövande oberoende av fallets svå­

rare eller lindrigare art, och sjukstuga, om det företrädesvis är avsett för

mindre krävande vård. Sjukstuga må vara försedd med högst trettio vård­

platser; dock må utan hinder härav såsom särskild avdelning av sjuk­

stuga anordnas tuberkulossjukstuga, epidemisjukstuga, förlossningshem

och sjukhem.

2 mom. Sjukhus, som till huvudsaklig del är inrättat för vård av tuber­

kulossjuka, benämnes sanatorium, om sjukhuset är avsett för vård av så­

dana sjuka oberoende av vårdens art, och tuberkulossjukstuga, om det före­

trädesvis är avsett för mindre krävande vård. Tuberkulossjukstuga må vara

försedd med högst fyrtio vårdplatser.

3 mom. Sjukhus, vilket till huvudsaklig del är inrättat för vård av sjuka,

behäftade med sådan smittsam sjukdom, som angives i epidemilagen, be­

nämnes epidemisjukhus, om sjukhuset är avsett för vård av dylika sjuka

oberoende av vårdens art, och epidemisjukstuga, om det företrädesvis är

avsett för mindre krävande vård. Epidemisjukstuga må vara försedd med

högst sextio vårdplatser.

4 mom. Sjukhus, som är inrättat för vård av psykiskt sjuka och godkänts

för sådan vård enligt vad därom är särskilt stadgat, benämnes mentalsjukhus.

5 mom. Sjukhus, som är inrättat endast för förlossningsvård, benämnes

förlossningshem, om sjukhuset företrädesvis är avsett för mindre krävande

vård. Förlossningshem må vara försett med högst tio vårdplatser.

6' mom. Sjukhus benämnes sjukhem om det till huvudsaklig del är inrättat

för vård av

a) långvarigt kroppssjuka, vilka äro i behov av sjukhusvård främst i form

av personlig skötsel men icke lida av tuberkulos.

b) lättskötta psykiskt sjuka,

c) konvalescenter, eller

d) vårdbehövande, jämförliga med de i a)—c) nämnda.

Såsom avdelning av sjukhem må förlossningshem inrättas.

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 är 1959

6 §•

För vård av sjuka, behäftade med sådan smittsam sjukdom, som angives i epidemilagen, skall, om ej Konungen eller myndighet som Konungen be­ stämmer medgivit undantag, inom varje sjukvårdsområde finnas minst ett epidemisjukhus eller en klinik å lasarett.

Sjukvårdsområde skall ock äga tillgång till lämpligt antal reservplatser för vård av sjuka, som i första stycket sägs.

7 §•

Högsta tillsynen över sjukhus och den sjukvårdande verksamhet som be- drives där utövas av medicinalstyrelsen.

8

§•

Anläggning av sjukhus må icke påbörjas förrän sjukhusets förläggning ävensom ritningar för sjukhuset godkänts av medicinalstyrelsen eller, i fall som Konungen bestämmer, av centrala sjukvårdsberedningen. Vad nu sagts skall gälla jämväl större till- eller ombyggnad av sjukhus.

Kungl. Maj:ts proposition nr It) dr 1!)5!)

5

Sjukvårdsstyrelse

9 §.

1 mom. Ledningen av landstingskommuns sjukvårdande verksamhet en­ ligt denna lag utövas av sjukvårdsstyrelse som avses i 53 § landstingslagen.

1 stad, som ej tillhör landstingskommun, skall för ledningen av stadens sjukvårdande verksamhet enligt denna lag finnas en särskild sjukvårdssty­ relse. Ledamöter och suppleanter i sjukvårdsstyrelsen väljas av stadsfull­ mäktige till det antal fullmäktige bestämma. Antalet ledamöter må dock icke vara under fem. Valet skall vara proportionellt därest det begäres av minst så många väljande, som motsvarar det tal, vilket erhålles, om samtliga väljandes antal delas med det antal personer valet avser, ökat med 1. Om förfarandet vid sådant proportionellt val är särskilt stadgat. Sker ej val av suppleanter proportionellt, skall tillika bestämmas den ordning, i vilken suppleanterna skola inkallas till tjänstgöring.

2 mom. Till sammanträde med sjukvårdsstyrelse, vid vilket ärende av större vikt angående sjukhusväsendet är avsett att förekomma, skall kallas en av styrelsen därtill för viss fid utsedd överläkare vid styrelsen underställt sjukhus med rätt för honom att deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt att få sin mening antecknad till protokollet.

Till sammanträde med sjukvårdsstyrelse i stad som ej tillhör landstings­ kommun skola vidare kallas sjukvårdsdirektör, om sådan finnes, samt förs­ te stadsläkaren eller motsvarande läkare, så ock efter stadsfullmäktiges bestämmande annan, som har att inför stadens styrelse föredraga sjuk-

6

Kungl. Maj. ts proposition nr 19 är 1959

vårdsärenden. De äga deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt få

sin mening antecknad till protokollet.

3 mom. Beträffande sjukvårdsstyrelse i annan stad än Stockholm skola

bestämmelserna i 32—42 §§ kommunallagen avseende kommunens styrelse

ävensom i 45 § andra och tredje styckena samma lag i fråga om där avsedd

nämnd äga motsvarande tillämpning, dock att det ej är erforderligt, att

protokoll upptager annat än förteckning å närvarande ledamöter och be­

slutet i varje ärende.

I fråga om sjukvårdsstyrelsen i Stockholm skola bestämmelserna i 51 §

kommunallagen för Stockholm äga tillämpning, varjämte, utöver vad i 1

mom. sägs, skall gälla vad stadsfullmäktige med iakttagande av stadgan-

dena i sagda lag föreskriva. Protokoll, som föres vid sjukvårdsstyrelsens

sammanträde, behöver dock ej upptaga annat än förteckning å närvarande

ledamöter och beslutet i varje ärende.

4 mom. Drives sjukhus gemensamt av landstingskommun och stad, som

ej tillhör landstingskommun, eller av flera landstingskommuner eller stä­

der, som nyss sagts, äger Konungen medgiva att särskild styrelse utses för

att fullgöra de åligganden, som eljest ankomma på sjukvårdsstyrelse.

Sjukvårdsstyrelse har att med uppmärksamhet följa sjukvårdens behov

och utveckling samt att för landstinget eller stadsfullmäktige framlägga de

förslag rörande sjukvården som finnas påkallade. Styrelsen skall verka

för främjande av största möjliga planmässighet i sjukvården.

1 mom. Närmast under sjukvårdsstyrelsen utövas tillsynen vid och ansva­

ret för förvaltningen av sjukhus av en direktion. Direktion må vara gemen­

sam för två eller flera sjukhus.

Landsting äger besluta, att sjukvårdsstyrelsen eller hälsovårdsstyrelsen

skall utgöra direktion. I stad som icke tillhör landstingskommun äger stads­

fullmäktige motsvarande befogenhet med avseende å stadens sjukvårds­

styrelse.

2 mom. Ledamöter och suppleanter i särskild direktion väljas av huvud­

mannen till det antal denne bestämmer. Antalet ledamöter må dock icke vara

under tre. Vid valet skall tillika bestämmas den ordning, i vilken supplean­

terna skola inkallas till tjänstgöring.

3 mom. Den som ej är valbar till ledamot eller suppleant i sjukvårdssty­

relse kan icke väljas till ledamot eller suppleant i direktion. Ej heller må

därtill utses sjukhusdirektör, styresman, chefsläkare eller sjukhusintendent

vid direktionen underställt sjukhus eller sjukvårdsdirektör som är högsta

förvaltningschef för sådant sjukhus.

10

§.

Direktion för sjukhus

11

§.

Kungl. Mnj:ts proposition nr It) år 1959

7

I nästföregående stycke nämnd befattningshavare må ej såsom ledamot eller suppleant i sjukvårdsstyrelse, som utgör direktion, deltaga i hand­ läggning av ärende, vilket ankommer på direktion.

4 inom. Beträffande särskilt utsedd direktion skola, med de avvikelser som framgå av vad i 2, 3 och 5 mom. stadgas, följande bestämmelser äga motsvarande tillämpning, nämligen

för direktion i landstingskommun vad i 43, 44 och 46—51 §§ landstings­ lagen är föreskrivet med avseende å förvaltningsutskottet och i 53 § 1 mom. tredje stycket samma lag i fråga om där avsedd styrelse, samt

för direktion i annan stad, som ej tillhör landstingskommun, än Stock­ holm vad i 32, 33 och 3542 §§kommunallagen är föreskrivet med avse­ ende å kommunens styrelse samt i 45 § andra och tredje styckena samma lag i fråga om där avsedd nämnd.

För särskilt utsedd direktion i Stockholm skola bestämmelserna i 51 § kommunallagen för Stockholm äga tillämpning, varjämte, utöver vad i 2, 3 och 5 mom. sägs samt i 12 g stadgas, skall gälla vad stadsfullmäktige med iakttagande av stadgandena i sagda lag föreskriva.

5 mom. Består direktion av tre ledamöter, är den beslutför, då två leda­ möter närvara och äro om beslutet ense. Protokoll, som föres vid direktions sammanträde, behöver ej upptaga annat än förteckning å närvarande leda­ möter samt beslutet i varje ärende.

6 mom. Konungen äger för särskilt fall medgiva undantag från bestäm­ melserna i denna paragraf.

12

§.

Till sammanträde med direktionen skola sjukvårdsdirektör samt sjuk­ husdirektör, styresman, chefsläkare och sjukhusintendent kallas med rätt att deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt att få sin mening antecknad till protokollet.

Enahanda befogenhet tillkommer ock överläkare, sjukstuguläkare och sjukhemsläkare, envar såvitt angår sjukvården å det sjukhus eller den av­ delning därav som anför trötts honom, ävensom, såvitt angår sjukvårdsperso­ nalen, den som närmast under sjukhusdirektör eller styresman handlägger frågor rörande denna personal.

Vad sålunda stadgats skall äga tillämpning jämväl då sjukvårdsstyrelse fullgör åliggande som direktion.

Befallningsliavare i sjukhusledningen

13 §.

1 mom. Ledningen av sjukhus utövas under direktionen av en särskilt tillsatt sjukhusdirektör eller en läkare vid sjukhuset såsom sti/rcsman. Vid

Kungl. Maj:ts proposition nr 1!) ur 1959

sjukhus med styresman skall doek ledningen av den ekonomiska förvalt­ ningen tillkomma en sjnkhusintendent. Utses annan än läkare till sjukhus­ direktör, skall en läkare vid sjukhuset förordnas att såsom chefsläkare biträda sjukhusdirektören i medicinska angelägenheter.

Sjukhusdirektör och sjukhusintendent tillsättas och entledigas av sjuk­ vårdsstyrelsen efter direktionens hörande. Styresman är den läkare, som ansvarar för sjukvårdens handhavande å sjukhuset, eller, om flera sådana läkare finnas, den av dem som förordnas till styresman. Dylikt förordnande meddelas, efter förslag av direktionen, av sjukvårdsstyrelsen för viss tid eller tills vidare. I samma ordning utses chefsläkare för viss tid, högst fyra år, varvid dock sjukhusets överläkare, om flera sådana finnas, skola be­ redas tillfälle att yttra sig över direktionens förslag.

2 mom. Om särskilda skäl äro därtill, må flera sjukhus ställas under led­ ning av en sjukhusdirektör eller en styresman. Sjukhusintendent må ock vara gemensam för flera sjukhus.

Sjukvårdsstyrelsen må besluta, att sjukhusintendent icke skall tillsättas vid sjukstuga, tuberkulossjukstuga, epidemisjukstuga, förlossningshem eller sjukhem. Finnes icke sjukhusintendent vid sådant sjukhus, ankommer på sjukvårdsstyrelsen att bestämma, huru de åligganden som eljest tillkomma sjnkhusintendent skola fullgöras.

14 §.

1 mom. i stad som ej tillhör landstingskommun må såsom högsta chef närmast under sjukvårdsstyrelsen för förvaltning av de av staden drivna sjukhusen anställas en sjukvårdsdirektör. Där sjukvård sdirektör finnes, skola sjukhusdirektör, styresman och sjukhusintendent handhava sin för­ valtning under sjukvårdsdirektörens ledning.

Sjukvårdsdirektör må i den omfattning och ordning Konungen bestäm­ mer tilläggas uppgifter, som eljest ankomma på direktion, sjukhusdirektör, styresman eller sjukhusintendent.

2 mom. Till biträde åt sjukvårdsdirektör må anställas befattningshavare med befogenhet att efter sjukvårdsstyrelsens bestämmande självständigt fullgöra vissa på sjukvårdsdirektören ankommande uppgifter.

Läkare

15 §.

/ mom. Vid varje sjukhus eller, om sjukhuset är uppdelat på kliniker, vid varje klinik, skall finnas läkare, som har att ansvara för sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande.

2 mom. Läkare som avses i 1 mom. benämnes 1) vid lasarett, sanatorium och epidemisjukhus, så ock vid mentalsjuk­ hus som är inrättat huvudsakligen för mera krävande vård eller är försett med flera än etthundrafemtio vårdplatser, överläkare,

2) vid sjukstuga, tuberkulossjukstuga och epidemisjukstuga sjukstuguläkare, samt

3) vid sjukhem sjukhemsläkare eller, om medicinalstyrelsen efter fram­ ställning av sjukvårdsstyrelsen så förordnat, överläkare.

Såvida ej annat föreskrives, skall vad i denna lag och med stöd därav med­ delade bestämmelser stadgas om sjukstuguläkare jämväl äga tillämpning å motsvarande läkare vid sådant mentalsjukhus, där överläkare ej finnes, och vad om sjukhemsläkare stadgas äga tillämpning å motsvarande läkare vid förlossningshem.

Överläkare må även anställas med uppgift att verkställa undersökningar eller meddela behandling av speciell art utan att särskild klinik inrättas för ändamålet. De i lagen för verksamheten å klinik meddelade bestämmel­ serna skola i tillämpliga delar gälla jämväl verksamhet, vilken förestås av överläkare som nu sagts.

3 mom. För fullgörande av viss del av överläkares åligganden må anställas biträdande överläkare. Därjämte må för biträde i sjukvården anställas under­ läkare och extra läkare.

Om särskilda skäl föranleda det, må extra läkare anställas med upp­ gift att fullgöra åligganden som ankomma på överläkare; och skall, om ej annat föreskrives, vad om överläkare stadgas äga tillämpning å sådan läkare, dock med undantag för de föreskrifter som gälla tjänstens tillsättning.

t mom. Föreskrifter om särskilda villkor för behörighet till läkartjänst meddelas av Konungen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 1!) ur 1959

9

16 §.

Tjänst såsom överläkare, biträdande överläkare eller underläkare må icke inrättas utan att sjukvårdsstyrelsen inhämtat medgivande därtill av medicinalstyrelsen. Medgivande att inrätta tjänst såsom biträdande över­ läkare eller underläkare må, när skäl äro därtill, begränsas till tiden.

Extra läkare må ej anställas utan att sjukvårdsstyrelsen eller, i bråds­ kande fall, direktionen inhämtat medicinalstyrelsens tillstånd därtill. Så­ dant tillstånd må lämnas allenast för begränsad tid.

17 g.

I mom. Överläkare utnämnes av Konungen.

När överläkartjänst skall tillsättas, åligger det medicinalstyrelsen att, i den mån behöriga sökande anmält sig, på förslag uppföra de fyra med avse­ ende å förtjänst och skicklighet främsta sökandena i den ordning de anses böra komma i fråga till tjänsten. Kan sökande inom det område som tjänsten avser åberopa framstående skicklighet, ådagalagd genom beröm­ värd tjänstgöring å sjukhus, eller grundlig utbildning eller väl vitsordat vetenskapligt forskningsarbete, skall särskild hänsyn tagas därtill.

Sedan förslag upprättats, äger sjukvårdsstyrelsen eller direktionens hö­

rande avgiva förord till förmån för någon av de på förslaget uppförda sökan­

dena.

2 mom. Biträdande överläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen för viss

tid. Förordnande skall meddelas för sex år, såvida ej särskilda skäl föran­

leda förordnande för kortare tid. Om ej medicinalstyrelsen föreskriver

annat, må förordnande förlängas med högst sex år varje gång.

När tjänst som biträdande överläkare skall tillsättas, åligger det sakkun­

niga, vilka utses i den ordning Konungen föreskriver, att under iakttagande

av de i 1 mom. angivna befordringsgrunderna på förslag uppföra de tre

främsta sökandena i den ordning de anses böra komma i fråga till tjänsten.

Sedan förslag upprättats, bar sjukvårdsstyrelsen, efter hörande av den

överläkare, som innehavaren av tjänsten närmast skall vara underställd, och

direktionen för sjukhuset att till biträdande överläkare förordna en av de

sökande, som uppförts på förslag.

3 mom. Sjukstuguläkare och sjukhemsläkare förordnas av sjukvårdssty­

relsen tills vidare.

Vid tillsättning av tjänst som sjukstuguläkare eller som sjukhemsläkare

vid sjukhem med flera än sextio vårdplatser förfares, om ej medicinalsty­

relsen medgivit undantag, i tillämpliga delar på sätt är stadgat i 2 mom.

4 mom. Underläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen för högst tre år.

Vid tillsättning av tjänst som underläkare förfares i tillämpliga delar på sätt

är stadgat i 2 mom.

Har förordnande meddelats för kortare tid än tre år, må förordnandet för­

längas så, att den sammanlagda tiden för förordnandet kommer att uppgå

till högst tre år. Utöver vad nu sagts må förlängning av förordnande såsom

underläkare icke ske utan medicinalstyrelsens medgivande.

Medicinalstyrelsen äger föreskriva, att förordnande å viss underläkar­

tjänst endast må meddelas för kortare tid än tre år och att den, som under

tre år innehaft underläkartjänst, ej må förordnas å annan sådan tjänst vid

samma klinik eller, därest sjukhuset ej är uppdelat på kliniker, vid samma

sjukhus.

5 mom. Extra läkare, som skall fullgöra åligganden vilka ankomma på

överläkare, tillsättes av medicinalstyrelsen genom förordnande på viss tid.

Annan extra läkare förordnas på viss tid av sjukvårdsstyrelsen, dock att

beträffande den som icke äger behörighet att utöva läkarkonsten för­

ordnande meddelas av medicinalstyrelsen eller efter styrelsens bemyn­

digande av sjukvårdsstyrelsen. När sjukvårdsstyrelse förordnar extra lä­

kare skall, om ej medicinalstyrelsen medgivit undantag, förfaras på sätt är

stadgat i 2 mom.

10

Kangl. Muj:ts proposition nr It) år 1959

18 §.

Föreligger vid sjukhus behov av att för särskilda sjukvårdsuppgifter kon­

sultera annan läkare än sådan som avses i 15 §, må dylik läkare (konsult­

läkare) stadigvarande knytas till sjukhuset genom förordnande av sjuk­ vårdsstyrelsen.

19 §.

Har medicinalstyrelsen vidtagit åtgärd för att ställa läkare under åtal för fel eller försummelse i tjänsten och är felet eller försummelsen av sådan beskaffenhet, att det för sjukvårdens behöriga uppehållande finnes nödigt att försätta läkaren ur tjänstgöring, äger medicinalstyrelsen med omedelbar verkan avstänga honom från utövning av tjänsten, dock icke längre än till dess lagakraftägande dom eller beslut föreligger.

Kungl. Maj.ts pro position nr ti) ur 1959

11

Övrig personal

20 §.

Förutom befattningshavare som avses i 13 och 15 §§ skall vid sjukhus finnas anställd den personal, som i övrigt erfordras för att god vård skall kunna meddelas på sjukhuset.

Intagning å sjukhus m. in.

21

§.

Om intagning a sjukhus beslutar vederbörande överläkare, sjukstugulä- kare eller sjukhemsläkare. Denne äger vid behov överlåta sin beslutanderätt på annan vid sjukhuset anställd läkare. 1 fråga om intagning å mental­ sjukhus är särskilt stadgat.

Vad i första stycket stadgas om intagning å sjukhus skall, om ej annat är särskilt föreskrivet, äga motsvarande tillämpning beträffande utskrivning av intagen person.

22 g.

1 mom. Å sjukhus må endast intagas den som är i behov av vård eller observation på sjukhus.

Intagning må ej äga rum för annan vård eller observation än sådan, varför sjukhuset är avsett, med mindre särskilt trängande omständigheter äro därtill.

Utan sjukvårdsstyrelsens medgivande må å sjukhus ej heller intagas annan än den, för vilken huvudmannen jämlikt denna lag eller enligt avtal har alt ombesörja sluten vård.

2 mom. Ulan sådan prövning av vårdbehovet, som avses i 1 inom., skall intagning ske av

1) den som av läkare förklarats behäftad med eller misstänkes vara be­ häftad med sådan smittsam sjukdom, som angives i epidemilagen,

2) den som jämlikt lagen angående åtgärder mot utbredning av könssjuk­ domar erhållit föreskrift eller anmaning att låta sig intagas till vård å sjuk­ hus eller beträffande vilken förordnande om intagning meddelats jämlikt nyssnämnda lag, samt

3) den som söker inträde ä sjukhem, till vilket han hänvisats av läkare, som sjukvårdsstyrelsen bemyndigat att meddela dylik hänvisning.

3 mom. Har läkare enligt sjukvårdsstyrelsens bemyndigande hänvisat någon till intagning å sjukhus med angivande att vårdbehovet är trängande, skall denne utan vidare prövning omedelbart intagas, även om det fast­ ställda antalet vårdplatser därigenom överskrides.

4 mom. Om sjukhus är uppdelat på kliniker, skall vad i denna paragraf sägs om sjukhus äga motsvarande tillämpning å klinik.

23 §.

Sjukvårdsstyrelse äger föreskriva, att intagning å visst sjukhem endast må ske efter ansökan som gjorts i den ordning styrelsen bestämt.

Kunyl. Mnj:ts proposition nr 19 år 1959

Vårdavgift m. in.

24 §.

Huvudmannen äger bestämma efter vilka grunder och till vilket belopp vårdavgift skall erläggas till sjukhuset för där meddelad sjukvård, dock att beträffande vårdavgift, som det jämlikt lagen om socialhjälp eller lagen om samhällets barnavård och ungdomsskydd åligger kommun att vidkän­ nas, skall gälla vad i sagda lagar finnes stadgat.

Sättes vårdavgift till lägre belopp för sjuka från det egna sjukvårdsområdet än för andra sjuka, må ej till sistnämnda grupp hänföras den, som vid intag­ ningen är bosatt inom sjukvårdsområdet.

Vårdavgift må ej uttagas för vård och underhåll å allmän sal av den, som enligt epidemilagen eller lagen angående åtgärder mot utbredning av köns­ sjukdomar är berättigad att kostnadsfritt åtnjuta vård och underhåll å sjukhus.

25 §.

Den, som intages å sjukhus och som själv har att svara för vårdavgiften eller del därav, är pliktig atl i förskott inbetala vårdavgift för femton dagar åt gången. I stället för förskottsbetalning må lämnas av sjukhusintendenten eller motsvarande tjänsteman godkänd ansvarsförbindelse för sagda avgift.

I fall då skyndsam vård är av nöden eller intagning å mentalsjukhus begä- res av annan än den sjuke själv, skall intagning å allmän sal ske utan hin­ der av att vårdavgiften ej inbetalats i förskott och att godtagbar ansvars­ förbindelse saknas; och skall i sådant fall vårdavgiften inbetalas eller an­ svarsförbindelsen tillhandahållas så snart ske kan efter intagningen.

13

Förskottsbetalning eller ansvarsförbindelse må ej heller krävas vid intag­

ning av försvaret tillhörande personal, för vilken vårdavgiften enligt vad

därom är särskilt stadgat skall gäldas av statsverket.

26 §.

Läkare eller annan vid sjukhus anställd befattningshavare må icke mot­

taga särskild ersättning för undersökning, behandling eller skötsel av där

intagen person.

Läkare må ej heller mottaga särskild ersättning för åtgärd, som står i

omedelbart samband med intagning å eller utskrivning från sjukhuset.

För öppen vård å sjukhus må läkare efter överenskommelse med huvud­

mannen uttaga särskild ersättning av den vårdsökande.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 nr 1959

Särskilda bestämmelser

27 §.

I anslutning till mentalsjukhus må för där intagna sjuka anordnas vård

i enskilt hem. Sådan vård benämnes kontrollerad familjevård.

Innan kontrollerad familjevård anordnas, skall plan för densamma fast­

ställas av medicinalstyrelsen, som äger meddela de föreskrifter för verksam­

heten, vilka må finnas erforderliga.

28 §.

Driver kommun som tillhör landstingskommun anstalt, vilken är inrät­

tad för ändamål som avses i 3 §, skall i fråga om sådan anstalt vad i denna

lag och med stöd därav meddelade föreskrifter stadgas i tillämpliga delar

lända till efterrättelse, dock med undantag för bestämmelserna i 4 §.

Konungen äger beträffande anstalt som nu sagts medgiva de ytterligare

undantag från lagens bestämmelser, som finnas erforderliga.

Kommunens fullmäktige må beträffande anstalt som avses i första styc­

ket utan hinder av vad i denna lag sägs uppdraga åt kommunal nämnd att

vara sjukvårdsstyrelse och direktion.

29 §.

1 mom. För Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund äger Konungen

jtfärda särskilt reglemente, innehållande från denna lag avvikande före­

skrifter.

2 mom. Beträffande annat sjukhus än i 1 mom. sägs, där undervisning

för blivande läkare eller barnmorskor bedrives eller avses skola bedrivas,

må Konungen på framställning av sjukvårdsstyrelsen meddela undantag

från bestämmelserna i 15—18 §§.

3 mom. På framställning av sjukvårdsstyrelse äger Konungen medgiva de

undantag från bestämmelserna i denna lag, som befinnas påkallade i sam­

Kungl. Mnj:ts proposition nr 19 ar 1959

band med att huvudmannaskapet för sjukvårdsanstalt övergår från staten till landstingskommun.

4 mom. I fråga om vård å epileptikeranstalt gäller lagen allenast i den mån särskilda bestämmelser icke meddelats.

30 §.

1 mom. Över sjukvårdsstyrelses beslut, varigenom läkartjänst tillsättes, må talan föras genom besvär hos medicinalstyrelsen. Besvären skola hava inkommit till medicinalstyrelsen inom tre veckor från den dag, då verk­ ställd justering av det över beslutet förda protokollet tillkännagivits å landstingskommunens anslagstavla. Vid prövning av besvären må jämväl de sakkunnigas förslag avseende tjänsten komma under bedömande.

Om besvär över annat beslut av sjukvårdsstyrelse och beslut av direktion gäller vad som stadgas i landstingslagen, kommunallagen eller kommunal­ lagen för Stockholm.

2 mom. Vad i 1 mom. sägs om rätt att föra talan mot direktions beslut skall äga motsvarande tillämpning beträffande sådana beslut av sjukvårds- direktör som, därest sagda befattning icke funnes inrättad, det eljest skulle ankomma på direktionen att fatta.

31 §.

Ledamot och suppleant i sjukvårdsstyrelse eller direktion ävensom den, vilken är anställd vid sjukvårdsstyrelse, direktion eller sjukhus, må ej till obehörig yppa något om patients sjukdom eller personliga förhållanden i övrigt, om vilka han i sin nämnda egenskap erhållit kunskap.

32 §.

Konungen eller myndighet som Konungen bestämmer äger meddela när­ mare bestämmelser angående tillämpningen av denna lag.

Övergångsbestämmelser

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1960, då lagen den 20 december 1940 (nr 1044) om vissa av landsting eller kommun drivna sjukhus upp­ hör att gälla. Konungen äger förordna, att bestämmelserna i den nya lagen icke skola vara tillämpliga på sjukvårdsanstalt vid ålderdomshem. Förekommer i lag eller författning hänvisning till eller avses däri eljest föreskrift, som ersatts genom bestämmelse i den nya lagen, skall den bestäm­ melsen i stället tillämpas. 2~Vad i 5 § 3 mom. stadgas om högsta antal vårdplatser skall ej gälla epidemisjukstuga, vilken den 31 december 1959 jämlikt särskilt tillstånd av medicinalstyrelsen är försedd med större antal vårdplatser.

Kungl. Maj:Is proposition nr 1!) ur 1959

15

3. Tjänstgöringstiden för enligt äldre bestämmelser valda ledamöter och

suppleanter i sjukvårdsstyrelse i stad, som ej tillhör landstingskommun,

samt i annan kommun, där särskild sjukvårdsstyrelse utses, ävensom i

direktion skall upphöra med utgången av år 1959. Val enligt denna lag

av sådana ledamöter och suppleanter skall första gången äga rum år 1959.

4. På framställning av sjukvårdsstyrelse äger Konungen medgiva, atl

lasarettsläkare, överläkare eller sjukstuguläkare må mottaga frivilligt till-

bjuden ersättning för undersökning, behandling eller skötsel av person,

som intagits å halvenskilt eller enskilt rum.

5. Har överläkare jämlikt 11 § första stycket reglementet den 20 decem­

ber 1940 (nr 1047) för Stockholms stads sjukhus tillsatts av Konungen

medelst förordnande på viss tid, skall förordnandet gälla till dess tiden för

detsamma utlöpt. Förordnande för sådan överläkare må ock, därest sjuk­

vårdsstyrelsen gör framställning därom, av Konungen förlängas utan att

tjänsten kungöres ledig. Vid framställningen skall fogas förklaring av-

tjänstens innehavare, att han är villig att mottaga nytt förordnande. Tiden

för förnyat förordnande skall, om ej särskilda skäl föranleda annat, ut­

göra sex år, räknat från och med månaden näst efter den, under vilken

förordnandet meddelats.

6. Underläkare, som jämlikt äldre bestämmelser av medicinalstyrelsen

förordnats att i egenskap av biträdande lasarettsläkare, biträdande sanato-

rieläkare, biträdande epidemisjukhusläkare eller biträdande överläkare på

eget ansvar handhava vården av de sjuka å visst eller vissa sjukrum, skall

anses såsom biträdande överläkare enligt den nya lagen intill dess det för

honom den 1 januari 1960 gällande förordnandet såsom underläkare utlöpt.

7. Har för sjukvård ansvarig läkare jämlikt äldre bestämmelser tillsatts av

sjukvårdsberedning eller sjukvårdsstyrelse genom förordnande för viss tid,

skall förordnandet gälla till dess detsamma utlöpt. Vad nu sagts skall ock

äga tillämpning beträffande förordnande såsom biträdande läkare eller förste

läkare vid mentalsjukhus.

16

Kungl. Maj.ts proposition nr 1!) år 1959

Förslag

till

Lag

om ändring i epidemilagen den 19 juni 1919 (nr 443)

Härigenom förordnas, att 16 —20, 22, 30, 31 och 33 §§ epidemilagen den

19 juni 1919 skola upphöra att gälla samt att 1 §, 5 § 1 inom., 9 §, 10 § 1 inom.,

12, 15, 23 och 23 a §§ samt 26 § 2 mom. samma lag1 skola erhålla ändrad ly­

delse på sätt nedan angives.

(Nuvarande Igdelsej

1

Utbryter smittsam sjukdom inom

hålsovårdsområde eller är anledning

befara, att sådan sjukdom där skall

uppstå, åligger det hälsovårdsnämn­

den att skyndsamt vidtaga erforder­

liga åtgärder till sjukdomens före­

byggande eller förhindrande av dess

utbredning.

5

1 mom. Den i 4 § föreskrivna smitt-

rening skall verkställas med ledning

av de anvisningar, som medicinalsty­

relsen utfärdar, samt bekostas av ve­

derbörande hålsovårdsområde. Där

så anses nödigt, äger hälsovårds­

nämnd låta, mot utgivande av skälig

ersättning, förstöra gång- och säng­

kläder samt andra föremål, vilka

kunna befaras överföra smitta.

9

Har fall av sjukdom, som i 2 § 1

inom. avses, inträffat inom hälso-

vårdsområde, skall, om hälsovårds­

nämnden så påfordrar, å näst inträf-

(Föreslagen Igdelse >

§•

Utbryter smittsam sjukdom inom

kommun eller är anledning befara,

att sådan sjukdom där skall uppstå,

åligger det hälsovårdsnämnden att

skyndsamt vidtaga erforderliga åt­

gärder till sjukdomens förebyggande

eller förhindrande av dess utbred­

ning.

§•

1 mom. Den i 4 § föreskrivna smitt -

rening skall verkställas med ledning

av de anvisningar, som medicinal­

styrelsen utfärdar, samt bekostas av

vederbörande kommun. Där så anses

nödigt, äger hälsovårdsnämnd låta,

mot utgivande av skälig ersättning,

förstöra gång- och sängkläder samt

andra föremål, vilka kunna befaras

överföra smitta.

§•

Har fall av sjukdom, som i 2 § 1

mom. avses, inträffat inom kommun,

skall, om hälsovårdsnämnden så på­

fordrar, å näst inträffande sön- eller

1 Nuvarande lydelse av 15 § se SFS 1952:214, av 23 § se SFS 1946:130 och av 23 a § se SFS 1950:48.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 ur 1959

17

(Nuvarande Igdelse)

lande sön- eller helgdag från predik­

stolen kungöras att sådan sjukdom

utbrutit samt därjämte lämnas upp­

gift om platsen för sjukdomsfallet

ävensom kort anvisning om nödiga

försiktighetsmått.

10

1 mom. Hälsovårdsnämnden må

kunna förbjuda envar, som befaras

överföra smittsam sjukdom, att be­

söka läroverk, skola, konfirmations­

undervisning eller offentlig tillställ­

ning inom hälsovårdsomrädet.

VI

Är hälsovårdsomrude hemsökt av

svårare eller mera utbredd smittsam

sjukdom, skall hälsovårdsnämnden

lid efter annan till vederbörande

länsstyrelse lämna uppgifter om

sjukdomens fortgång och om vad i

övrigt beträffande sjukdomen kan

vara förtjänt av uppmärksamhet

samt om de åtgärder nämnden vid­

tagit.

Yppas ovanlig

-----

-

-

hus

15

Hälsovårdsnämnderna i hamnstä­

der och sådana hälsovårdsområden

på landet, där hamnplatser finnas,

skola vaka över att personer, som

visa symtom eller misstänkas föra

smitta av pest, kolera, smittkoppor

eller fläckfeber, icke tagas ombord

ä fartyg, ävensom att handelsvaror

och andra föremål, som kunna an­

ses medföra smitta av sådan sjuk­

dom, ej utföras. Därjämte skall häl­

sovårdsnämnd sörja för att, då pest

är gängse, råttor hindras att komma

2 It i h av g till riksdagens protokoll

(Föreslagen Igdelse)

helgdag från predikstolen kungöras

att sådan sjukdom utbrutit samt där­

jämte lämnas uppgift om platsen för

sjukdomsfallet ävensom kort anvis­

ning om nödiga försiktighetsmått.

1 inom. Hälsovårdsnämnden må

kunna förbjuda envar, som befaras

överföra smittsam sjukdom, att be­

söka läroverk, skola, konfirmations­

undervisning eller offentlig tillställ­

ning inom kommunen.

§.

Är kommun hemsökt av svårare

eller mera utbredd smittsam sjuk­

dom, skall hälsovårdsnämnden tid

efter annan till vederbörande länssty­

relse lämna uppgifter om sjukdo­

mens fortgång och om vad i övrigt

beträffande sjukdomen kan vara för­

tjänt av uppmärksamhet samt om de

åtgärder nämnden vidtagit.

tadgats.

g.

Hälsovårdsnämnderna i hamnstä­

der och sådana kommuner på landet,

där hamnplatser finnas, skola vaka

över att personer, som visa symtom

eljer misstänkas föra smitta av pest,

kolera, smittkoppor eller fläckfeber,

icke tagas ombord å fartyg, ävensom

att handelsvaror och andra föremål,

som kunna anses medföra smitta av

sådan sjukdom, ej utföras. Därjämte

skall hälsovårdsnämnd sörja för att,

då pest är gängse, råttor hindras att

komma ombord å fartyg. Då kolera

1959. 1 samt. Nr 19

18

(Nuvarande lydelse)

(Föreslagen lydelse)

ombord å fartyg. Då kolera förekom- förekommer, skall hälsovårdsnämnd

mer, skall hälsovårdsnämnd tillse, tillse, att dricksvatten, som tages om­

att dricksvatten, som tages ombord å bord å fartyg, är ur sanitär synpunkt

fartyg, är ur sanitär synpunkt till- tillfredsställande,

fredsställande.

Rörande ytterligare------------------------ förordnar Konungen.

23 §.

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

Person, som inom epidemidistrik­

tet insjuknat i sådan sjukdom, som

i 2 § 1 mom. sägs, åtnjuter kostnads­

fritt vård och underhåll i allmänt

rum å epidemivårdanstalt och å så­

dan tillfällig sjukvårdslokal, som i

18 § omförmäles.

Den, som jämlikt 3 § 2 eller 3

mom. intagits å epidemivårdanstalt

eller å tillfällig sjukvårdslokal, är be­

rättigad att kostnadsfritt åtnjuta un­

derhåll i allmänt rum å sjukvårds­

inrättningen under den tid han är

intagen därstädes.

Kostnaden för vård och underhåll

som i denna paragraf avses, gäldas

av epidemidistriktet.

23

Har beträffande sjukdom, som av­

ses i 2 § 1 inom., läkare eller hälso­

vårdsnämnd förklarat undersökning

av prov från den sjuke, personer i

hans omgivning eller från vatten, fö­

da eller dylikt, som kan antagas in­

nehålla smitta av sjukdomen, erfor­

derlig, skall sådan undersökning,

därest den äger rum på ett av medi­

cinalstyrelsen härför godkänt labo­

ratorium, utföras utan kostnad för

Person, som insjuknat i sådan

sjukdom, som i 2 § 1 mom. sägs, åt­

njuter kostnadsfritt vård och under­

håll i allmänt rum å epidemivård-

anstalt och för dylika sjuka avsedd

avdelning av lasarett eller sjukstu­

ga ävensom å sådan tillfällig sjuk­

vårdslokal, som omförmäles i 6 §

sjukhuslagen.

Den, som jämlikt 3 § 2 eller 3

mom. intagits å epidemivårdanstalt

eller å sjukhusavdelning eller tillfäl­

lig sjukvårdslokal, som i nästföregå­

ende stycke sägs, är berättigad att

kostnadsfritt åtnjuta underhåll i all­

mänt rum å sjukvårdsinrättningen

under den tid han är intagen där­

städes.

§•

Har beträffande sjukdom, som av­

ses i 2 § 1 mom., läkare eller hälso­

vårdsnämnd förklarat undersökning

av prov från den sjuke, personer i

hans omgivning eller från vatten, fö­

da eller dylikt, som kan antagas in­

nehålla smitta av sjukdomen, erfor­

derlig, skall sådan undersökning,

därest den äger rum på ett av medi­

cinalstyrelsen härför godkänt labo­

ratorium, utföras utan kostnad för

19

Kungl. Maj.ts proposition nr 1!) är 1959

(Nuvarande lydelse)

den sjuke eller hälsovårdsområdet.

Kostnaden för dylik undersökning

gäldas av epidemidistriktet, där ej

beträffande viss sjukdom föreskri­

vits att den skall gäldas av stats­

medel.

(Föreslagen lydelse)

den sjuke eller kommunen. Kostna­

den för dylik undersökning gäldas

av landstingskommunen eller, i fråga

om stad som ej tillhör landstings­

kommun, staden, där ej beträffande

viss sjukdom föreskrivits att kost­

naden skall gäldas av statsmedel.

26 §.

2 mom. Länsstyrelserna skola, var

inom sitt län, vaka däröver, att stä­

der och landsting ävensom hälso­

vårdsnämnder och epideminämnder

samt vederbörande läkare fullgöra si­

na åligganden enligt denna lag, för

vilket ändamål länsstyrelse äger att,

där sådant finnes vara av nöden, fö­

relägga lämpliga viten.

2 mom. Länsstyrelserna skola, var

inom sitt län, vaka däröver, att kom­

muner och landstingskommuner

ävensom hälsovårdsnämnder och

sjukvårdsstyrelser samt vederböran­

de läkare fullgöra sina åligganden

enligt denna lag, för vilket ändamål

länsstyrelse äger att, där sådant fin­

nes vara av nöden, förelägga lämp­

liga viten.

Denna lag träder i kraft den 1 ja­

nuari 1960.

20

Knngl. Maj:1a proposition nr Ut år 1959

Utdrag av protokollet över inrikesärenden, hattet inför Hans Maj. t

Konungen i statsrådet ä Stockholms slott den 19 de­

cember 1958.

Närvarande:

Statsministern

E

rlander

, ministern för utrikes ärendena U

ndén

,

statsråden

N

ilsson

, S

träng

, A

ndersson

, L

indell

, L

indström

, L

ange

, L

indholm

,

K

ling

, S

koglund

, E

denman

, N

etzén

, J

ohansson

,

af

G

eijerstam

.

Efter gemensam beredning med statsrådets övriga ledamöter anmäler

chefen för inrikesdepartementet, statsrådet Johansson, fråga om ng sjuk­

huslagstiftning samt anför.

I. Inledning

Den slutna kroppssjukvården i vårt land ombesörjes huvudsakligen av

landstingskommunerna och städerna utanför landstingskommunerna. Skyl­

digheten för dessa kommuner alt svara för anstaltsvården av vissa sjuka

är fastslagen i lag, nämligen i lagen den 20 december 1940 (nr 1044) om

vissa av landsting eller kommun drivna sjukhus. Denna lag innehåller även

närmare bestämmelser om verksamheten vid sjukhusen m. m. Bestämmel­

ser härom finns vidare i den i administrativ ordning utfärdade sjukhus­

stadgan den 20 december 1940 (nr 1045). Stadgan innehåller mera detalje­

rade föreskrifter om verksamheten vid olika slags sjukhus. 1940 års sjuk­

huslag och sjukhusstadga överensstämmer i väsentliga delar med de dess­

förinnan gällande sjukhusförfattningarna från år 1928. 1940 års lagstift­

ning innebar nämligen endast en partiell revision och avsåg i huvudsak

att möjliggöra en enhetlig ledning av landstingens hälso- och sjukvår­

dande verksamhet. Vår nuvarande sjukhuslagstiftning har sålunda bestått

i huvudsak oförändrad ända sedan 1928 oaktat den mycket genomgripande

utveckling som ägt rum sedan dess. Sjukhuslagstiftningen har därför

kommit att framstå som otidsenlig.

Redan för åtskilliga år sedan framfördes också krav och önskemål an­

gående en översyn av sjukhuslagstiftningen. Såväl från medicinalstyrelsen

som från olika sammanslutningar inkom framställningar om ändringar i

sjukhuslagen, och 1949 begärde svenska landstingsförbundets styrelse en all­

män revision av sjukhuslagen och sjukhusstadgan. Behovet av en sådan

revision ansågs då ha blivit så framträdande, att den ej utan olägen­

Kungl. Maj.ts proposition nr l'J ur 195!)

21

het längre kunde uppskjutas. Samtidigt framlade svenska stadsförbun­

dets sjukvårdsdelegation ett betänkande med förslag till ny sjukhuslag

samt till sjukhusstadga för städerna utanför landsting. Sedermera instämde

såväl medicinalstyrelsen som andra remissorgan i uppfattningen att eu

allmän revision av sjukhuslagstiftningen vore påkallad.

1 detta läge tillkallades jämlikt Kungl. Maj :ts bemyndigande den 9

november 1951 särskilda sakkunniga för att verkställa översyn av sjuk­

huslagstiftningen och utreda därmed sammanhängande spörsmål. De sak­

kunniga1 — sjukhuslagstiftningskommittén — har i juli 1956 avlämnat

betänkande med förslag till ny sjukhuslag in. m. (SOU 1956: 27). På

tre punkter har en av ledamöterna anmält avvikande mening, men i övrigt

är kommitténs förslag enhälligt.

Över kommitténs förslag har efter remiss yttranden avgivits av ett mycket

stort antal myndigheter och organisationer. Yttranden har sålunda av­

givits av byggnadsstyrelsen, socialstyrelsen, medicinalstyrelsen — efter

hörande av svenska lasarettsläkarföreningen, svenska epidemiologför-

eningen, svenska • sanatorieläkarföreningen, svenska sjukstuguläkareför-

eningen, svenska psykiatriska föreningen, förste provinsialläkarnes för­

ening och svenska provinsialläkarföreningen — kanslern för rikets uni­

versitet — efter hörande av de medicinska fakulteterna i Uppsala, Lund

och Göteborg samt lärarkollegiet vid karolinska institutet — liksförsäk-

ringsanstalten, länsstyrelsen i Malmöhus län — efter hörande av stads­

fullmäktige i Lund, Höganäs och Landskrona samt förste provinsialläkaren

i länet — länsstyrelsen i Värmlands län — efter hörande av förste provinsial­

läkaren i länet länsstyrelserna i Kopparbergs och Västerbottens län — den

sistnämnda efter hörande av förste provinsialläkaren i länet — försvarets

sjukvårdsstyrelse, centrala sjukvårdsberedningen, statens pensionsanstalt,

kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket — över vars ytt­

rande utredningen av vissa rättssäkerhetsfrågor inom sinnessjukvården i

visst avseende yttrat sig besvärssakkunniga, svenska kyrkans diakoni­

styrelse, förvaltningsutskotten i samtliga läns landstingskommuner med

undantag av Jämtlands läns landstingskommun, stadsfullmäktige i Stock­

holm, Göteborg, Malmö, Norrköping, Hälsingborg och Gävle samt direk­

tionen för karolinska sjukhuset ävensom svenska landstingsförbundet,

svenska stadsförbundet, svenska landskommunernas förbund, svenska

prästförbundet, Sveriges läkarförbund — med överlämnande av yttranden

från Sveriges yngre läkare förening — svenska läkaresällskapet, svensk

sjuksköterskeförening, svenska barnmorskeförbundet, kvinnliga legitime­

rade sjukgymnasters riksförbund, svenska sjukhusförvaltningens tjänste­

mannaförbund, svenska socialvårdsförbundet, Sveriges socionomförbund,

1 Dåvarande ledamöterna av riksdagens andra kammare Erik Fast, ordförande, samt Harald

Andersson och Alarik Hagård, lasarettsläkaren Gillis Herlitz, byråchefen i medicinalstyrelsen

Håkan Rahm samt sjukhusdirektören i Stockholm Gösta Pehrson.

22

samarbetsdelegationen för fattigvårdsstyrelserna i de sex landstingsfria

städerna, svenska sjukkasseförbundet och Sveriges förenade studentkårer.

Yttranden har därjämte överlämnats från vissa socialvårdskonsulenter samt

från ett flertal olika kommunala nämnder och inrättningar, främst i de

större städerna.

Det stora flertalet remissinstanser har i huvudsak eller med undantag

för vissa särskilda frågor godtagit kommitténs förslag och från många

håll understrykes angelägenheten av att förslaget snarast genomföres.

Endast ett fåtal remissinstanser motsätter sig helt att förslaget lägges till

grund för lagstiftning. Hit hör främst vissa av läkarnas organisationer, som

i mindre vanliga ordalag till alla delar underkänner förslaget. Såvitt angår

vissa spörsmål har även från annat håll framförts kritik och förslag till

omarbetning.

Kommitténs förslag har överarbetats inom inrikesdepartementet, därvid

man även försökt att så långt möjligt förenkla den föreslagna lagstift­

ningen. Vid överarbetningen har huvudmännens och läkarnas organisatio­

ner beretts tillfälle att framföra sina synpunkter.

Jag anhåller nu att till närmare behandling få upplaga förevarande lag­

stiftningsärende och vill då börja med några allmänna synpunkter på sjuk­

huslagstiftningen för att därefter behandla de olika huvudfrågorna i för­

slaget och slutligen lämna en specialmotivering till lagförslaget.

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

II. Översikt och allmänna synpunkter

Gällande i'ätt

I 1940 års sjukhuslag ålägges i princip landstingen1 atl ombesörja an-

staltsvård för sjukdom, skada och kroppsfel, i den mån icke annan drager

försorg om sådan vård. Lagen innehåller vidare bestämmelser om led­

ningen av landstingens, städernas utanför landsting och andra primärkom­

muners sjukvårdande verksamhet, om befogenheter för de organ, som när­

mast skall omhänderha denna, om läkartjänsters inrättande och tillsätt­

ning, om ersättning i samband med öppen vård vid sjukhusen samt om lego-

sängsavgifter och läkarnas rätt till arvode och ersättning. Sjukhuslagens

regler är med några undantag indispensabla. Undantagsbestämmelserna,

som ger Kungl. Maj :t befogenhet att meddela dispens från vissa föreskrifter,

avser bl. a. stadgandena om direktion och styresman vid sjukhus in. in.

Den i administrativ ordning utfärdade sjukhusstadgan behandlar i skilda

kapitel de olika slagen av sjukhus, nämligen lasarett, sjukstugor, tuberku-

lossjukvårdsanstalter, epidemivårdanstalter och anstalter för kroniskt sjuka,

varvid de huvudsakliga bestämmelserna är givna i lasarettskapitlet. I detta

regleras i detalj bl. a. direktionens verksamhet, läkares, sysslomans, hus­

moders och prästmans åligganden samt tillsättningen av sjukvårdspersonal

1 Med landsting avses i fortsättningen, om icke annat anges eller framgår av sammanhanget,

även städer som icke tillhör landstingskommun.

23

ävensom ordningen för intagning av sjuka på lasarett. Från de generella

reglerna i sjukhusstadgan kan självfallet medgivas dispens.

Sjukhuslagstiftningskommittén

Kommittén har i sitt betänkande lagt fram förslag till ny sjukhuslag

och ny sjukhusstadga ävensom förslag till vissa följdändringar i annan

lagstiftning.

Till den allmänna sjukhuslagstiftningen har överförts ett

flertal bestämmelser som f. n. är spridda i andra författningar eller upp­

tagits i fristående författningar. Endast ett särreglemente bör enligt kom­

mitténs förslag bibehållas. Beträffande författningsmaterialets fördelning

på lag och stadga har kommittén försökt få till stånd en bättre systemati­

sering än vad f. n. är fallet, bl. a. genom att till lagen överflytta sådana

viktigare bestämmelser i den nuvarande stadgan, över vilka riksdagen bru­

kat beredas tillfälle att yttra sig.

Enligt kommitténs förslag skall landstingens vårdskyldighet

avse anstaltsvård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd, i den mån

icke annan drager försorg om sådan vård. Det enda kvarstående undantaget

från landstingens skyldighet att bereda sluten vård kommer att avse så­

dana psykiskt sjuka, som behöver vård på sinnessjukhus. Skyldigheten

att ombesörja anstaltsvård föreslås för framtiden gälla dem som är bosatta

inom sjukvårdsområdet eller som under vistelse inom området blir i behov av

omedelbar vård. Beträffande de senare skall skyldigheten dock gälla en­

dast så länge den vårdbehövande icke utan men kan flyttas till det egna

sjukvårdsområdets sjukhus.

Gällande sjukhuslag upptar inga föreskrifter om alt öppen sjuk­

vård skall meddelas vid sjukhus. Kommittén föreslår, att den utveckling

som ägt rum lagfästes och att sjukhushuvudmännen ålägges skyldighet att

vid sjukhus bereda sjukvård i skälig omfattning åt vårdsökande som icke

behöver sluten vård. Skyldigheten skall dock endast gälla sådan sjukvård,

som med hänsyn till sjukhusets ändamål lämpligen meddelas å detta.

Bestämningen »skälig omfattning» avser hl. a. att markera, att sjukhuset

i första hand är till för den slutna vården och att öppen vård icke behöver

lämnas i eu omfattning som är mindre väl förenlig med sjukhusets primära

uppgift.

I konsekvens härmed föreslås sjukhusläkarna vara skyldiga att biträda i

sådan öppen vård, som hedrives vid sjukhuset. För läkarna i chefsställning

erfordras dock ingen annan ändring i gällande bestämmelser än att deras

nuvarande rätt att ha mottagningar å sjukhuset för öppen vård omvandlas

till en skyldighet. Kan överenskommelse ej uppnås om den ersättning som

läkarna skall utge Bil sjukhuset och den taxa som skall följas, skall del

ankomma på medicinalstyrelsen att besluta härom. Skyldigheten att del-

laga i öppen vård skall icke gälla läkare som anställts före den nya lagens

ik raflträdande.

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

24

Kungl. Maj:ts proposition nr It) år It)åt)

Beträffande olika slag av sjukvårdsinrättningar före­

slås, att den nuvarande bestämmelsen att sjukhuslagen icke äger tillämp­

ning på sjukvårdsinrättning, anordnad vid fattigvårdsanstalt skall upphävas.

Förslaget berör framför allt anstalter för vård av kroniskt sjuka men även

sådana för psykiskt sjuka. Egentliga sjukvårdsanstalter anses icke böra

drivas av socialvårdsorganen.

Möjligheten att med medicinalstyrelsens tillstånd anordna sjukstuga med

mera än 30 vårdplatser eller epidemisjukstuga med mera än 00 platser

skall enligt förslaget upphöra.

Epidemisjukhus anses böra kunna ersättas av en avdelning av lasarett

och epidemisjukstuga av en avdelning av sjukstuga, i senare fallet utan atl

epidemivårdsplatserna inräknas i de 30 platser, som är medgivna för sjuk­

stuga. Samma princip bör gälla beträffande sanatorium och tuberkulos­

sjukstuga. Även en anstalt för kroniskt sjuka bör på samma sätt kunna

organiseras som en avdelning av lasarett eller sjukstuga. Kommittén under­

stryker särskilt värdet av att kronikeravdelningar kan inrättas såsom själv­

ständiga lasarettsavdelningar med egen överläkare.

Fristående anstalter för förlossningsvård av mindre krävande natur bör

erhålla benämningen förlossningshem men begränsas till högst tio vård­

platser. Antalet sådana barnbördsplatser å sjukstuga, som ej behöver in­

räknas i sjukstugans platsantal, bör likaledes begränsas till tio.

För sinnessjukhusen föreslås — i anslutning till termerna mentalhygien

och mentalsjukvård — beteckningen mentalsjukhus.

För återstående sjukhustyper — anstalter för kroniskt sjuka, vårdhem

för lättskötta psykiskt sjuka, sjukhärbärgen, konvalescenthem — föreslås

en för alla anstalter gemensam benämning, nämligen sjukhem.

Erforderliga bestämmelser rörande landstingens s j ukvårdssty-

r e 1 s e r — val, valbarhet, inre organisation och verksamhetsformer — är

meddelade i landstingslagen. För städerna utanför landsting har däremot

motsvarande föreskrifter upptagits i sjukhuslagen. Det föreslås skyldighet

för sådan stad att tillsätta sjukvårdsstyrelse. I övrigt föreslås för dylik

styrelse samma bestämmelser som för kommunernas styrelser. I likhet med

vad som gäller för landstingens sjukvårdsstyrelser bör sjukvårdsstyrelse i

stad utanför landsting ha ledningen över stadens hela sjukvårdande verk­

samhet och sålunda även över stadens läkare för den öppna vården.

Nuvarande tämligen ofullständiga bestämmelser om sjukhusdirek­

tioner anser kommittén böra utbyggas och så nära som möjligt anpassas

till landstings- och kommunallagarnas nya regler för nämnder. För att

bestämmelserna skall bli lättillgängliga föreslår kommittén, att de införes

direkt i sjukhuslagen och sålunda icke göres tillämpliga genom hänvisning

till landstings- och kommunallagarna.

För förvaltningen närmast under direktionen av

större sjukhus eller grupp av sjukhus föreslås inrättandet av befattning

såsom heltidsanställd administrationschef, benämnd »överintendent». Är

25

denne icke läkare, skall för förvaltningen även finnas en rådgivande läkare,

med vilken överintendenten skall rådföra sig vid handläggning av ärenden

av medicinsk natur. Rätten att få anordna sjukhusförvaltning enligt denna

ordning skall vara beroende av tillstånd av Kungl. Maj :t.

För övriga sjukhus bibehålies nuvarande ordning med styresman och syss­

loman. De bestämmelser som reglerar deras verksamhet har dock underkas­

tats eu grundlig revision och moderniserats.

I stad som icke deltager i landsting bör enligt kommittén möjlighet fin­

nas till vissa avvikelser från eljest gällande förvaltningsordning. Sålunda

hör sjukvårdsdirektör få anställas såsom sjukvårdsstyrelsens verkställande

tjänsteman och högste förvaltningschef för stadens samtliga sjukhus. Efter

sjukvårdsstyrelsens bestämmande bör på sjukvårdsdirektören kunna över­

flyttas vissa uppgifter som eljest ankommer på direktion, styresman och

syssloman. Sjukvårdsdirektör motsvarar nuvarande sjukhusdirektör i de

tre största städerna.

I fråga om tillsättning av läkare anser kommittén, att lasa-

rettsläkare, sanatorieläkare och epidemisjukhusläkare skall tillsättas av

Kungl. Maj :t och benämnas överläkare. Detsamma skall gälla läkare vid

mentalsjukhus, huvudsakligen avsett för mera krävande vård eller försett

med mera än 150 vårdplatser.

Chefsläkare vid sjukstuga, tuberkulossjukstuga och epidemisjukstuga be­

nämnes i förslaget sjukstuguläkare och motsvarande läkare vid sjukhem

sjukhemsläkare.

Nuvarande möjlighet för medicinalstyrelsen att törordna underläkare

såsom biträdande lasarettsläkare eller motsvarande läkare föreslås upp­

hävd. 1 stället föreslås inrättande av särskilda tjänster såsom biträdande

överläkare, vilka bör kunna förenas med pensionsrätt i statens pensions-

anstalt.

I anslutning till den praxis som utbildat sig införes extra läkare i sjuk­

huslagen som en typ av underordnad läkare. Då det föreligger särskilda

skäl därtill, bör extra läkare även få anställas med uppgift att fullgöra över-

läkaruppgifter.

Med hänsyn till den knappa läkartillgången bör enligt förslaget tjänster

såsom överläkare, biträdande överläkare, underläkare och extra läkare icke

få inrättas utan tillstånd av medicinalstyrelsen.

Överläkare bör enligt kommittén även i fortsättningen tillsättas medelst

kungl. fullmakt. Medicinalstyrelsens förslag till besättande av lediga över­

läkartjänster skall upptaga de fyra främsta sökandena och huvudmannen

skall äga avge förord till förmån för någon av dessa eller annan som av

minst två reservanter inom styrelsen ansetts böra erhålla förslagsrum. För

tillsättning av överläkare i Stockholm, där eu särskild ordning f. n. gäller,

föreslås samma bestämmelser som för landet i övrigt.

Biträdande överläkare bör tillsättas av vederbörande sjukvårdsstyrelse.

Förslag till besättande av sådan tjänst bör upprättas av samma sakkunniga

*

Kungl. Maj:ts proposition nr li) dr 1959

26

som har att uppgöra förslag till underläkartjänster dvs. tre av medicinal­

styrelsen för varje sjukvårdsområde utsedda överläkare.

Även tillsättning av sjukstuguläkare — vilken såsom hittills skall an­

komma på sjukvårdsstyrelsen — bör föregås av samma sakkunnigförfa­

rande som föreslagits för biträdande överläkare och som redan gäller be­

träffande underläkare. Medicinalstyrelsen bör dock på huvudmans begäran

äga medgiva, att sjukstuguläkartjänst må tillsättas utan ledigförklarande

och sakkunnigförfarande.

Sjukhemsläkare bör tillsättas i sannna ordning som sjukstuguläkare, om

hemmet har flera än 60 vårdplatser, och eljest genom förordnande tills

vidare i den ordning sjukvårdsstyrelsen bestämmer.

Någon ändring av förfarandet vid tillsättning av underläkare föreslås

icke. Förordnande såsom underläkare må enligt förslaget avse högst tre

år och får icke förlängas utan medicinalstyrelsens tillstånd. Medicinal­

styrelsen bör äga föreskriva att viss underläkartjänst endast får tillsättas

för kortare tid än tre år. Styrelsen bör också äga meddela föreskrifter som

begränsar rätten för den, vilken under tre år innehaft underläkartjänst,

att förordnas på annan sådan tjänst vid samma specialavdelning eller, om

sjukhuset icke är delat, vid samma sjukhus.

Extra läkare med uppgift att fullgöra åligganden som ankommer på

överläkare föreslås skola tillsättas av medicinalstyrelsen genom förordnande

lör viss tid.

Annan extra läkare skall förordnas för viss tid av sjukvårdsstyrelsen

eller i vissa fall av medicinalstyrelsen. Tillsättning skall som regel ske i

samma ordning som gäller för underläkare, dvs. efter ledigförklarande och

sakkunnigförslag.

Nuvarande rätt för chefsläkare vid lasarett och sjukstugor att mottaga

frivilligt tillbjuden ersättning för undersökning, behand­

ling och skötsel av patienter å halvenskilt och enskilt rum bör enligt kom­

mittén upphävas. Ej heller läkare i underordnad ställning anses höra äga

rätt att mottaga ersättning av intagna patienter; detsamma föreslås för

övrigt gälla alla vid sjukhus anställda befattningshavare.

Enskild praktik utanför sjukhuset anses sjukhusläkare böra få

utöva endast efter tillstånd av huvudmannen. Undantag härifrån föreslås

dock för överläkare och sjukstuguläkare, vilka bör äga utan särskilt till­

stånd utöva praktik, som avser konsultation på annan läkares kallelse samt

behandling av sjuka i fall, där den sjuke eljest icke skulle ha tillgång till

läkare eller till sådan med den för hans behandling erforderliga special­

utbildningen. Chefsläkares nuvarande rätt att utan tillstånd ha mottag­

ning för sjuka i sin bostad utgår i förslaget, då sådan läkare blir pliktig

att ha mottagning på sjukhuset.

Den föreslagna sjukhuslagen innehåller vidare bestämmelser om hus­

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 ur 1959

*

27

moder, sjukhuspräst, sjuksköterskor, barnmorskor

och sjukgymnaster.

Rätten att bestämma om intagning och utskrivning av

patienter bör enligt förslaget såsom hittills tillkomma chefsläkaren för re­

spektive sjukhus eller sjukhusavdelning. Denne bör dock ha rätt att vid

behov delegera sin beslutanderätt åt underordnad läkare. I de särskilda

regler, som enligt sinnessjuklagen gäller för intagning och utskrivning av

patienter på mentalsjukhus, föreslås icke någon ändring i förevarande

sammanhang.

I vissa undantagsfall anses chefsläkaren icke böra äga pröva vårdbehovet

vid intagning. Sålunda bör särskild ordning kunna fastställas för intagning

på sjukhem, om sjukvårdsstyrelse så anser erforderligt. Enligt denna ord­

ning bör sjukvårdsstyrelsen äga bemyndiga viss läkare — t. ex. överläkare

eller förste provinsialläkare — att hänvisa sjuk till intagning på sådant hem.

Behovet av intagning bör ej heller få prövas beträffande inträdessökande,

som erhållit medicinalstyrelsens tillstånd till avbrytande av havandeskap,

sterilisering eller kastrering.

Med tanke särskilt på storstädernas förhållanden föreslås — i anslut­

ning till den ordning som gäller i Stockholm — att sjukvårdsstyrelse får

möjlighet att förordna viss läkare med befogenhet att vid fall av trängande

vårdbehov hänvisa patient till visst sjukhus och få patienten intagen där,

även om det fastställda antalet vårdplatser därigenom skulle överskridas.

I den föreslagna lagen har vidare upptagits bestämmelser om besvär

in. in.

Avslutningsvis uttalar kommittén, att den utredning, som genom sär­

skilda sakkunniga — kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i

riket — för närvarande pågår om bl. a. den öppna sjukvården, kan komma

att leda till att landstingen göres till huvudmän även för denna vård.

Därest så blir fallet, skulle det kunna ifrågakomma att samarbeta bestäm­

melserna om den slutna och den öppna vården i en lag, en sjukvårdslag

eller eventuellt en hälso- och sjukvårdslag. I denna borde i så fall lämp­

ligen inarbetas även andra åligganden för landstingen beträffande hälso-

och sjukvården, t. ex. skyldigheten att ha distriktsbarnmorskor, och må­

hända även åtskilliga bestämmelser om förebyggande vård. Sjukhuslag-

stiftningskommittén vill dock för sin del förorda, att den mycket väl­

behövliga revisionen av sjukhusförfattningarna icke uppskjutes i avbidan

på realiserandet av dylika planer. Del synes mera ändamålsenligt att t. v.

revidera område efter område. På ett senare stadium kan en formell sam-

arbetning av de olika regleringarna ske utan större svårighet, om sa be-

finncs önskvärt, slutar kommittén.

Ledamoten i kommittén, herr Herlitz har reserverat sig mot majoritetens

förslag på tre punkter. Sålunda avstyrker han alt huvudmännen ålägges

ombesörja öppen vård vid sjukvardsanstalt under motivering att ett dylikt

Kungl. Maj.ts proposition nr it) ur 1959

28

åläggande skulle komma att medföra att tyngdpunkten för landsbygdens

öppna sjukvård förlägges till lasaretten, varvid till väsentlig del den öppna-

vårdapparat, som för närvarande är utbyggd kring tjänsteläkarna och de

praktiserande läkarna skulle urkopplas. Betydande nackdelar torde enligt

reservanten vara att förvänta för allmänhetens del om de sistnämnda vård-

möjligheterna icke fullt utnyttjas och om rekryteringen av dessa läkar­

tjänster försvåras. För landstingen anses åläggandet medföra synnerligen

vittgående konsekvenser av ekonomisk natur, framkallade av ökade krav

på utbyggnad och personalanställning. Reservanten anser därför tiden icke

vara mogen för ett åläggande för huvudmännen att ombesörja deri öppna

vården vid lasaretten. Därjämte frainhålles att det nuvarande systemet för

bedrivande av nödig öppen vård vid lasaretten — där lasarettsläkarna

frivilligt ställt tid och krafter till förfogande för den öppna vårdens be­

hov — har med de sällsynta undantag som endast bekräftar regeln fungerat

på ett för alla parter tillfredsställande sätt,

Reservanten anser vidare att rätten alt utse en överintendent för för­

valtningen av lasarett bör begränsas till de större sjukhus, som har mera

än 600 vårdplatser.

Slutligen anser reservanten att överläkare och sjukstuguläkare bör ha

större möjlighet att utan särskilt tillstånd utöva enskild praktik än vad

majoriteten föreslagit. En bestämmelse som medger begränsning av rätten

för det fall att verksamhetens omfattning kan antagas menligt inverka på

tjänsten torde enligt reservanten vara tillfyllest för att förhindra missbruk.

Remissyttrandena

Det stora flertalet remissinstanser har i huvudsak godtagit kommitténs

förslag, därvid dock från olika håll framförts krav på omarbetning av vissa

avsnitt i förslaget. De remissinstanser som helt motsätter sig att kom­

mitténs förslag lägges till grund för lagstiftning är främst läkarnas orga­

nisationer. Förslagets huvudlinjer tillstyrkes eller lämnas utan erinran i

ungefär hälften av de över hundratalet avgivna yttrandena, bl. a. av medi­

cinalstyrelsen, socialstyrelsen, kanslern för rikets universitet, riksförsäk-

ring sanstalt en, länsstyrelsen i Västerbottens län, försvarets sjukvårdssty­

relse, byggnadsstyrelsen, centrala sjukvårdsberedningen, statens pensions-

anstalt, kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, utred­

ningen av vissa rättssåkerhetsfrågor inom sinnessjukvården in. m., svenska

landstingsförbundet, flertalet av de hörda landstingens förvaltningsutskott,

stadsfullmäktige i Malmö, Lund och Landskrona, kvinnliga legitimerade

sjukgymnasters riksförbund samt svenska sjukhusförvaltningens tjänste­

mannaförbund ävensom av svenska kyrkans diakonistyrelse, och svenska

prästförbundet. Vissa av dessa remissinstanser, såsom t. ex. förvaltnings­

utskotten i Östergötlands, Kalmar läns norra och Göteborgs och Bohus läns

landstingskommuner samt stadsfullmäktige i Lund och Landskrona och av

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

29

dem hörda lokala myndigheter, in. fl. lämnar förslaget helt utan erinran.

I övriga yttranden föreslås olika ändringar. Stark kritik mot förslaget före­

kommer i remissvar från de medicinska fakulteterna, lärarkollegiet vid karo­

linska institutet och flertalet läkarorganisationer. Sålunda förordas en total

principiell omläggning av den föreslagna sjukhuslagen av bl. a. medicinska

fakulteten i Göteborg, svenska lasarettslåkarföreningen och svenska läkare­

sällskapet. Helt avvisande till betänkandet ställer sig medicinska fakulteten

i Lund, Sveriges läkarförbund, Sveriges yngre läkares förening samt svenska

barnmorskeförbundet. Dessa instanser anser, att förslaget över huvud icke

kan läggas till grund för lagstiftning, varför ny utredning begäres.

I de tillstyrkande remissyttrandena uttalar man allmänt sin tillfreds­

ställelse med att en revidering och systematisering av de olika bestämmel­

ser, som reglerar landstingens och de landstingsfria städernas sjukvår­

dande verksamhet, nu kan komma till stånd. Det betonas att lagstiftningen

icke får lägga hinder i vägen för en riktig utveckling på förevarande om­

råde. Från flera håll understrykes att det framlagda förslaget är väl ägnat

att läggas till grund för en ny lagstiftning.

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket uttalar, att för­

slaget synes vara väl avvägt och i hög grad ägnat att möjliggöra betydelse­

fulla reformer inom sjukhusväsendet. Stockholms stadsfullmäktige fram­

håller, att förslaget synes väl ägnat att ligga till grund för lagstiftning och

svenska landstingsförbundet uttalar, att kommittén i det stora hela åstad­

kommit ett väl avvägt förslag till vilket man i allt väsentligt kan lämna

sin anslutning. Liknande uttalanden göres av ett flertal av de hörda lands­

tingens förvaltningsutskott. Sålunda framhåller t. ex. förvaltningsutskottet

i Jönköpings läns landsting, att förslaget är synnerligen väl avvägt och

ägnat att möjliggöra ett effektivt bedrivande av den sjukvårdande verk­

samhet, som åvilar landsting och städer utanför landsting. De bestämmelser

som ges angående huvudmännens åligganden såväl vad gäller sluten som

öppen sjukvård synes väl anpassade efter rådande verkliga förhållanden,

varför utskottet i allt väsentligt biträder förslaget. Förvaltningsutskottet

i Kalmar läns norra landstingskommun framhåller, att kommitténs för­

slag innebär en realistisk bedömning av föreliggande problem. Enligt för­

valtningsutskottets i Skaraborgs läns landsting uppfattning innebär för­

slaget, förutom eu systematisering, eu relativt försiktig och konservativ

modernisering av gällande sjukhuslagstiftning.

I flera yttranden anföres, alt kommitténs förslag ur lagteknisk synpunkt

innebär en väsentlig förbättring. Sålunda uttalar l. cx. kommittén för över­

syn av hälso- och sjukvården i riket sin stora tillfredsställelse över att det

lyckats att i eu enhetlig lag och stadga sammanföra det väsentliga av det

som nu finns spritt dels i nuvarande lag och dels i ett flertal författningar

och särreglementen. Svenska lasarettsläkarföreningen påpekar att nu gäl­

lande sjukhuslagstiftning brister i överskådlighet och att den systematiskt

Kungl. Maj:ts proposition nr It) ar 1959

30

är föga tillfredsställande; enligt föreningens uppfattning innebär kommit­

téns förslag i dessa hänseenden en påtaglig förbättring. Stockholms stads­

fullmäktige framhåller, att den föreslagna omdispositionen av författnings-

materialet rörande den kommunala sjukhusvården medfört större över­

skådlighet ävensom att större klarhet vunnits rörande den rättsliga regle­

ringen på här ifrågavarande område.

De remissinstanser som framfört principiella erinringar eller ändrings­

förslag har i regel mycket utförligt argumenterat för ändringsförslagen och

från läkarhåll har man i anslutning därtill i stor utsträckning framfört

allmänna uttalanden om de »revolutionerande» förändringar som kom­

mitténs förslag påstås innebära. Sålunda har t. ex. fullmäktige för Sveriges

läkarförbund uttalat, att läkarkåren »med bestörtning tagit del av ett

förslag till ny sjukhuslagstiftning som radikalt bryter den hittillsvarande

utvecklingen». Vidare framhålles att sjukhuslagstiftningskommittén i vä­

sentliga punkter »helt åsidosatt» den medicinska sakkunskapens råd och

att förslaget kommer »att medföra revolutionerande förändringar i de

svenska sjukhusens arbetsformer samt läkarnas anställningsvillkor». Full­

mäktige uttalar därjämte, att det nya lagförslagets dominerande drag är,

»att den medicinska sakkunskapen degraderas från sin naturliga ledarställ­

ning inom sjukvården till förmån för administratörerna och att läkarna

befrias från sitt frivilliga ansvar och förvandlas till tjänstemän». Till sist

uttalar fullmäktige, att ett nytt lagförslag måste utarbetas under hänsyns­

tagande till den medicinska sakkunskapen, »om icke möjligheterna till ett

förtroendefullt samarbete mellan läkarna och samhället skola ödeläggas».

Sveriges läkarförbund anser, att kommitténs betänkande ger vid handen,

att anledningen till kommitténs arbete huvudsakligen legat på det redak­

tionella och lagtekniska området — vilket också bekräftas av kommitténs

sammansättning — men att kommittén dock ingalunda inskränkt sig till

en sådan redaktionell översyn utan tvärtom framlagt förslag som radikalt

skiljer sig från nu gällande ordning. Härom framhåller förbundet.

Motiv för så vittgående och enligt den medicinska sakkunskapen opå­

kallade förändringar av den beslående ordningen ha av kommittén icke

kunnat framläggas. De enda klart redovisade ha rört kommitténs strävan

att tillgodose lagtekniska syften i förenklingens och överskådlighetens in­

tresse, medan de tankegångar, som fört kommittén in på förändrandet av

den föreliggande verkligheten som en oundviklig följd härav blivit inhöljda

i en ridå av ord. Resonemangen bli osammanhängande och ologiska och

kommittén motsäges av sig själv i flera väsentliga sammanhang på så

grundligt sätt, att ingen remissinstans kunde göra det bättre.

Förbundet framhåller vidare, att läkarnas ställning i den föreslagna

sjukhuslagen i alla icke rent professionella sammanhang har försvagats —

detta i en utsträckning som enligt förbundet motiverar frågan »huruvida

ett sjukhus i första hand är en institution för sjukvårds bedrivande eller

en filial för administrerande instanser med vidhängd sådan vård». Förbun-

Kungl. Maj:ts proposition nr

7.9

ur 1959

Kungl. Maj.ts proposition nr It) är 1951)

31

del finner det anmärkningsvärt, att den tredje parten i den av våra sjukhus

intresserade triaden — de människor, som är i behov av vård — i stor

utsträckning synes ha kommit ur betänkandets blickfång. Förbundet ut­

talar, att man i väsentliga avseenden finner, att de bakom förslaget lig­

gande tankegångarna bär vittnesbörd om »en flagrant brist på kännedom

om vad omhändertagandet av sjuka människor egentligen innebär och en

mekanistisk, skrivbordsmässig syn på hälsa och sjukdom».

Förbundet fortsätter.

Mera speciellt förefaller en atmosfär av misstro gentemot läkarnas för­

måga att utveckla och leda sjukvården liksom ock till deras redobogenhet

att bära ett med frihet förknippat ansvar att i så hög grad genomsyra

betänkandet, att orsaken härtill måste efterlysas. Denna återfinnes icke

i den anförda motivkretsen, försåvitt icke det något genanta påståendet

att »skickliga ekonomer och administratörer sällan äro skickliga läkare»

skall anses innebära en kritik av läkarnas ledareegenskaper och därmed

ett fastslående av föreslagna begränsningars nödvändighet.

Det skall emellertid villigt erkännas att betänkandet ingalunda är en­

tydigt. Lagförslagets formuleringar äro för det första icke ett logiskt ut­

flöde av anförda motiveringar, vilkas mångordighet, vaga formuleringar

och icke sällan återkommande motsägelser möjliggöra ett obestämt antal

tolkningar och därmed också slutsatser, som icke stå i samklang med de

i lagförslaget framlagda. EU intryck av att detta i första hand färdigställts

och först i efterhand hjälpligt motiverats, låter sig icke avvisa. För det

andra erbjuder själva lagtexten också tolkningsmöjligheter, i vissa fall så

vittgående att en i enlighet därmed utformad verklighet kan bli ytterst

mångskiftande. Mest koncis är lagen där den berövar läkarna befogenheter

att även i fortsättningen länka sjukhusvården in på medicinskt sett sunda

banor och inskränker deras frihet att på bästa sätt gestalta sina relationer

till de vårdbehövande. Administrationen lämnar den däremot vidsträckta

möjligheter att förfara så som den finner för gott.

Sveriges yngre läkares förening framhåller som sin uppfattning, att de

svenska läkarorganisationerna aldrig tidigare haft att avgiva yttrande över

ett kommittébetänkande som innefattat så radikala förslag till genom­

gripande principiella förändringar. Föreningen anför.

Man synes enligt föreningens uppfattning inom sjukhuslagstiftnings-

kommittén icke ha skaffat sig tillräcklig inblick i konsekvenserna av ett

genomförande av de framlagda förslagen. Dessa innebär nämligen för så­

väl sjukvårdens huvudmän som för inom sjukvården anställd personal -

främst läkarna — fullständigt revolutionerande förändringar. För de kom­

munala huvudmännens vidkommande innebär förslagen en väsentlig ut­

vidgning' av huvudmannaskapets förpliktelser. Detta måste medföra enorma

pålagor av administrativ och ekonomisk art, vars storleksordning icke på

förhand kan överblickas. För läkarna innebär förslagen så långtgående för­

ändringar i deras ställning i yrkesutövningen, att lagen eller lagens anda

redan av detta skäl icke kan accepteras. Även för den vårdsökande allmän­

heten innebär förslagen, upphöjda fill lag, djupgripande förändringar.

Förslagens genomförande skulle medföra ytterligare och mycket långl-

gående steg i riktning mot avskaffandet av det fria läkarvalet. Förslaget

.'(2

går uppenbart ut på en institutionalisering av den öppna vården. Inom läkar­

kåren har man eljest på senare tid kommit till uppfattningen, att även

huvudmännen vore intresserade av att söka flytta ut stora delar av den

öppna vården utanför sjukhusen.

Medicinska fakulteten i Lund anser, att man vid utarbetande av förslaget

ej tillräckligt beaktat den vetenskapliga forskningens och den medicinska

undervisningens behov.

Lärarkollegiet vid karolinska institutet framhåller.

Kollegiet måste framlägga sina allvarliga betänkligheter beträffande den

framtida rekryteringen av icke blott chefsposterna utan även av de under­

ordnade läkartjänsterna vid landets sjukvårdsinrättningar i det fall det

framlagda lagförslaget kommer att stadfästas. Ur den synpunkt kollegiel

har att företräda synes det uppenbart, att den radikala inskränkning av

sjukhusläkarnas yrkesfrihet, som förslaget innebär, icke är ägnad att upp­

muntra till långvariga kostsamma specialutbildningar. Förslaget kommer

därigenom att menligt inverka på den allmänna standarden inom sjukhus­

läkarkåren och minskar på så sätt de ur kollegiets synpunkt ytterst viktiga

förutsättningarna för den bästa möjliga undervisningskompetensen hos

läkarpersonalen vid de större sjukvårdsinrättningarna runt om i lan­

det, till vilka en betydande assistent- och efterutbildningstjänstgöring enligt

nu gällande bestämmelser för läkarutbildningen är avsedd att förläggas.

Även Sveriges förenade studentkårer anser, att kommittén icke tagit till­

räcklig hänsyn till den medicinska undervisningen och de behov som för-

anledes därav.

Kommitténs uttalande, att en revision av gällande sjukhuslagstiftning

bör ske utan hinder av det utredningsarbete som f. n. pågår inom kom­

mittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, understrykes av bl. a.

medicinalstyrelsen och nyssnämnda kommitté (majoriteten). Erinringar

eller kritik förekommer dock i yttrande från bl. a. kanslern för rikets uni­

versitet, medicinska fakulteten i Lund, Sveriges läkarförbund och Sveriges

yngre läkares förening.

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket framhåller, att

kommittén i likhet med sjukhuslagstiftningskommittén ser fram emot en

sjukvårdslag eller hälso- och sjukvårdslag, som reglerar håde öppen och

sluten, somatisk lika väl som mental sjukvård samt såväl förebyggande

vård som kurativ vård och medicinsk rehabilitering. Kommittén under­

stryker i detta sammanhang, att de reformbehov som föreligger beträf­

fande sjukhuslagen och sinnessjuklagen är så trängande, att de oundgäng­

ligen måste tillgodoses med det allra snaraste — tillgodoseende av dessa

omedelbara behov får därför ej uppskjutas med hänsyn till i och för sig

välmotiverade framtidsprognoser. Kommittén framhåller vidare.

Det är t. o. in. tänkbart att framtidsmålet kan nås snabbare än eljesl

om man på angivet sätt inriktar sig på en utveckling som fortgår etappvis.

Det kan nämligen visa sig vara svårt att komma dit man önskar, om man

skulle våga försöket att i ett sammanhang dels tillgodose alla de speciella

Kungl. Maj:is proposition nr li) ar 195!)

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

33

reformbehov i lagstiftningen som i dagens läge är omedelbart aktuella och

dels samtidigt samordna de olika lagkomplexen.

Kommittén anför i detta sammanhang, att sjukhuslagstiftningskommit-

téns förslag är så utformat, att det framdeles lätt kan inarbetas i en all­

män hälso- och sjukvårdslag.

Kanslern för rikets universitet anser, att förslagen ej bör föreläggas riks­

dagen innan kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket fram­

lagt sitt betänkande.

I yttranden från medicinska fakulteten i Lund, Sveriges läkarförbund

samt Sveriges yngre läkares förening anmärker man mot att revisionen av

sjukhusförfattningarna icke uppskjutits till dess kommittén för översyn av

hälso- och sjukvården i riket avslutat sitt arbete. Sveriges yngre läkares

förening anser denna omständighet vara så graverande, att föreningen på

bl. a. denna grund underkänner förslaget i dess helhet.

Departementschefen

Som jag inledningsvis anmärkt har vår sjukhuslagstiftning bestått i hu­

vudsak oförändrad ända sedan 1928. Under denna tid av 30 år har landets

sjukhusväsen undergått en mycket kraftig utveckling och det utgör i dag

ett av de viktigaste och mest omfattande verksamhetsfälten för den kom­

munala självstyrelsen. Det är uppenbart att till följd av denna utveckling

och omgestaltning och de väsentligt ändrade samhällsförhållandena i övrigt

den på 1920-talet utarbetade lagstiftningen kommit att framstå som för­

åldrad. Dess innehåll och utformning motsvarar icke längre de krav man

i dag måste ställa på en sådan lagstiftning. I vissa hänseenden överens­

stämmer de faktiska förhållandena icke längre med lagstiftningen, medan

den i andra delar rentav verkat hindrande på utvecklingen. Under sådana

omständigheter måste det vara en angelägen uppgift att anpassa lagstift­

ningen efter utvecklingen och att tillse, att lagstiftningen för framtiden

icke lägger hinder i vägen för fortsatt framåtskridande på detta viktiga

område av samhällsverksamheten.

Behovet av en översyn av sjukhuslagstiftningen har också redan i slutet

på 1940-talet kraftigt understrukits av de ansvariga myndigheterna; såväl

medicinalstyrelsen som huvudmännen och deras centrala förbund har i

olika sammanhang hemställt om en översyn och framhållit angelägenheten

av att denna kommer till stånd snarast möjligt.

En sådan översyn har nu verkställts av sjukhuslagstiftningskommittén.

Kommitténs förslag innebär en genomgripande formell överarbetning av

lagstiftningen och — i enlighet med sina direktiv — har kommittén givet­

vis även behandlat bestämmelsernas materiella innebörd.

Flertalet remissinstanser tillstyrker kommitténs förslag eller lämnar det

utan erinran. Det understrykes därvid från flera håll, där sakkunskapen

beträffande sjukvårdsfrågor är starkt företrädd, att kommitténs förslag är

3 — Bihany till riksdagens protokoll 1959. 1 sand. Nr 19

34

väl avvägt och i hög grad ägnat att möjliggöra betydelsefulla reformer

inom sjukhusväsendet. Man framhåller att förslaget är anpassat efter

rådande förhållanden och att det innebär en realistisk bedömning av de

föreliggande problemen. Även vår högsta medicinska myndighet, medicinal­

styrelsen, har i huvudsak godtagit kommitténs förslag. Ur lagteknisk syn­

punkt anses förslaget innebära väsentliga förbättringar.

Från läkarhåll, och framför allt från läkarnas fackliga organisationer,

har förslaget emellertid utsatts för en mycket kraftig kritik; man har

funnit förslaget »revolutionerande» och ägnat att »ödelägga samarbetet

mellan läkarna och samhället».

För egen del kan jag icke finna annat än att förslaget i huvudsak inne­

bär just den anpassning av lagstiftningen efter de faktiska förhållandena

som man velat uppnå och ett undanröjande av formella hinder mot en

fortsatt ändamålsenlig utveckling av den sjukvårdande verksamheten.

Det är därför också naturligt att det stora flertalet remissinstanser ansett

sig kunna stödja förslaget. Uppenbarligen är det här icke fråga om några

»revolutionerande» förslag i svenskt sjukhusväsende. Påståendena härom

från läkarhåll får anses betydligt överdrivna. Att kommittéförslaget skulle

innebära ett åsidosättande av de sjukas intressen och de ekonomiska kon­

sekvenserna för huvudmännen, motsäges klart av övriga remissyttranden.

I det följande kommer jag att utförligt behandla de i remisskritiken be­

rörda frågorna. Vissa av dessa har jag ansett böra lösas på annat sätt än

vad kommittén föreslagit. Vidare har jag — liksom en del remissinstanser —

funnit, att kommitténs lagförslag icke är helt entydigt och måhända icke

alltid tillräckligt koncist utformat. Delvis torde möjligen kritiken från

läkarhåll ha sin grund i sistnämnda förhållanden.

I några remissyttranden har framhållits, att en revision av sjukhus­

lagstiftningen bort anstå till dess kommittén för översyn av hälso- och

sjukvården avslutat sitt arbete. Jag kan icke dela denna uppfattning. Visser­

ligen synes mig tanken att man en gång skall nå fram till en enhetlig sjuk­

vårdslag eller hälso- och sjukvårdslag, som reglerar både öppen och sluten

vård och såväl somatisk som mental sjukvård, tilltalande och måhända

bör detta uppställas som ett framtidsmål, när det gäller lagstiftning på

sjukvårdens område. Uppenbarligen måste detta emellertid bli ett arbete

på ganska lång sikt och tills vidare är det ofrånkomligt att gå fram i etap­

per; att i ett sammanhang lösa alla dessa stora lagstiftningsfrågor, som

var för sig gjorts till föremål för särskilda utredningar, är knappast

möjligt. Det skulle dessutom medföra att mycket angelägna lagstiftnings-

reformer skulle få anstå ytterligare åtskilliga år. Man synes under sådana

förhållanden nu böra börja med sjukhuslagstiftningen, på vars område

reformbehovet — såsom jag redan nämnt — sedan länge gjort sig starkt

gällande. Så långt möjligt bör lagen emellertid utformas så att den i fram­

tiden kan inpassas i ett större sammanhang. Jag vill i anslutning härtill

Kungi. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

35

framhålla att kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket själv

understrukit, att de reformbehov som föreligger beträffande sjukhuslag­

stiftningen är så trängande, att de oundgängligen måste tillgodoses med

det allra snaraste och att ett tillgodoseende av dessa omedelbara behov ej

får uppskjutas med hänsyn till i och för sig välmotiverade framtidsprogno-

ser. Sistnämnda kommitté tillägger att förslaget till ny sjukhuslag är så

utformat, att det framdeles lätt kan inarbetas i en allmän hälso- och sjuk­

vårdslag.

Jag anser sålunda att sjukhuslagstiftningskommitténs förslag till ny

sjukhuslag m. m. nu bör läggas till grund för lagstiftning i ämnet. På åtskil­

liga punkter i förslaget har jag emellertid funnit den framförda kritiken

befogad. Med hänsyn härtill och till önskvärdheten av att erhålla så enkla

och otvetydiga bestämmelser som möjligt har jag inom inrikesdepartemen­

tet låtit överarbeta kommitténs förslag. Resultatet härav torde innefatta

en rimlig avvägning mellan olika intressen, samtidigt som lagtexten i hög

grad förenklats.

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

III. Sjukhuslagstiftningens utformning

Gällande bestämmelser

De författningar, som reglerar den av landsting och städer utanför lands­

ting samt övriga primärkommuner bedrivna slutna sjukvården, är i första

hand sjukhuslagen eller, som den officiellt heter, lagen den 20 december

1940 (nr 1044) om vissa av landsting eller kommun drivna sjukhus och

sjukhusstadgan av samma dag (nr 1045). Dessa författningar är grundläg­

gande för det kommunala sjukhusväsendet. De kompletteras emellertid

av en rad i annan ordning givna föreskrifter. Sålunda innehåller epideini-

lagen vissa bestämmelser om epidemivårdanstalter —- om dylika anstalter

finns föreskrifter delvis i sjukhuslagen och sjukhusstadgan och delvis i

epidemilagen. För kroppssjukhusen i Stockholm, Göteborg och Malmö gäl­

ler särskilda av Kungl. Maj :t fastställda reglementen, de två första utfär­

dade den 20 december 1940 (nr 1047 och 1048) och det senare den 22 juni

1945 (nr 300). Dessa reglementen bygger i det väsentliga på den allmänna

regleringen i sjukhuslagen och -stadgan men upptager i övrigt ett stort

antal särbestämmelser av olika slag. Sedan gammalt finns vidare ett sär­

skilt reglemente för Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund -— det

nu gällande reglementet är fastställt av Kungl. Maj:t den 5 december 1941.

På senare tid har även tillkommit ett särskilt reglemente, om än av mera

begränsad räckvidd, gällande för Västerbottens läns landstings central­

lasarett jämte epidemisjukhus i Umeå. Detta reglemente är fastställt av

Kungl. Maj :t den 6 november 1952. Vidare har Kungl. Maj :t den 28 december

1956 fastställt särskilt reglemente för garnisonssjukhuset i Boden, central­

lasarett i Norrbottens län.

36

För den slutna kommunala mentalsjukvården gäller ävenledes särskilda

föreskrifter. De vårdhem för lättskötta sinnessjuka, som drives av lands­

tingen, regleras sålunda i 4 kap. stadgan den 19 september 1929 (nr 328) an­

gående sinnessjukvården i riket, i fortsättningen benämnd sinnessjukvårds-

stadgan. De kommunala sinnessjukhusen behandlas i 2 kap. av samma

stadga. Även beträffande mentalsjukvården gäller emellertid särbestämmel­

ser för Stockholm, Göteborg och Malmö. Dessa är fastställda genom kungl.

brev den 6 december 1935.

För statens sjukhus gäller särskilda bestämmelser. Sålunda må här näm­

nas reglementet för karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet, fastställt

genom kungl. brev den 16 januari 1953, och reglementet den 19 december

1952 för akademiska sjukhuset i Uppsala samt reglementet den 18 juni

1949 för allmänna barnbördshuset i Stockholm. Såvitt angår mentalsjuk­

vård och statens sinnessjukhus finns bestämmelser i sinnessjuklagen den

19 september 1929 (nr 321) och i den tidigare omnämnda sinnessjukvårds-

stadgan.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

Sjukhuslagstiftning skommittén

Vad först angår epidemivårdanstalter erinrar kommittén om att genom

lag den 5 april 1946 (nr 129) de allmänna sjukhusförfattningarna gjordes

tillämpliga på epidemivårdanstalter men att samtidigt de gamla bestäm­

melserna i epidemilagen i stort sett bibehölls. Steget mot sammansmält­

ningen av epidemivårdanstalter med övriga sjukvårdsanstalter bör enligt

kommittén nu tagas fullt ut och de i epidemilagen kvarstående sjukhus­

bestämmelserna, i den mån de alltjämt är erforderliga, överflyttas till sjuk­

huslagen. Det gäller 16—20 §§ epidemilagen, som bör kunna ersättas med

en paragraf i en ny sjukhuslag.

En principiellt viktigare fråga är enligt kommittén om den slutna mental­

sjukvården bör bibehållas i en speciallagstiftning, skild från den som gäl­

ler sjukhusvården i övrigt. Givet är, säger kommittén, att vissa bestämmel­

ser rörande mentalsjukvården måste avvika från vad som gäller för kropps-

sjukvården. Här kommer främst i fråga förfarandet vid intagning och ut­

skrivning av patienter. På kroppssjukhus kräver dessa åtgärder föga av för-

fattningsmässig reglering. För sinnessjukhusen åter har in- och utskriv­

ning av patienter ansetts vara synnerligen viktiga moment, beroende på

att sinnessjukvården nödgas tillämpa retentionsrätt beträffande vissa in­

tagna patienter och att sålunda ett tvångsmässigt kvarhållande av patienter

på sjukhus ifrågakommer. Dessa frågor har därför ingående reglerats i

lag, närmare bestämt i sinnessjuklagen. Denna innehåller generella före­

skrifter om patienters in- och utskrivning, vilka äger tillämpning vare

sig det är fråga om statliga, kommunala eller enskilda sinnessjukhus,

och uppenbarligen bör, uttalar kommittén, också reglerna på detta om­

37

råde vara desamma oavsett vem som driver sjukhuset. Det kan icke

komma ifråga att för de kommunala sjukhusens behov utarbeta sär­

skilda bestämmelser om in- och utskrivning av psykiskt sjuka. En kommu­

nal sjukhuslag behöver därför i detta hänseende icke upptaga annat än en

hänvisning till de allmänna föreskrifter som sinnessjuklagen innehåller.

Det behov av särbestämmelser för sinnessjukhusen, som finns på detta vik­

tiga område, utgör sålunda intet praktiskt hinder för en författningsmässig

samordning av kropps- och sinnessjukhusen. Olikheterna i övrigt mellan

dessa grupper av sjukhus är ur administrativ synpunkt icke stora. Nu gäl­

lande föreskrifter för kommunala sinnessjukhus — 104 § sinnessjukvårds-

stadgan — är också konstruerade så, att de i första hand innehåller en före­

skrift om att sjukhuslagens och sjukhusstadgans bestämmelser skall gälla

och därefter anger de undantag som funnits erforderliga. Undantagen gäller

inga centrala ämnen och de kan utan svårighet införas direkt i sjukhuslagen

och -stadgan. En del är dock föråldrade och kan helt utgå. Vad slutligen

angår den reglering, som kräves för vårdhemmen för de lättskötta sinnes­

sjuka, är denna enligt kommittén enkel — den anknyter mycket nära till

vad som gäller för t. ex. kronikeranstalter — och låter sig utan svårighet

inarbetas i den allmänna lagregleringen.

Det har synts kommittén innebära en uppenbar vinst att sinnessjukhus

och vårdhem för sinnessjuka införes under i princip samma bestämmelser

som gäller för kroppssjukhus. Vinsten ligger icke endast på det redaktio­

nella och administrativa planet. Ur principiell synpunkt anser kommittén

det nämligen vara betydelsefullt, att mentalsjukvårdens särställning inom

sjukvården i stort, understruken genom en från kroppssjukvården fri­

stående författningsmässig reglering, brytes. Även om lagstiftningens kon­

struktion i och för sig icke har så mycket att betyda härvidlag, bör den

dock, framhåller kommittén, vara ägnad att i sin mån understryka vår

tids strävan att likställa mentalsjukvården med andra former av sjukvård.

Också en annan omständighet talar för att sinnessjukvårdsanstalterna bör

författningsmässigt samordnas med övriga sjukvårdsanstalter. Det råder

nu det egendomliga förhållandet, alt den för sinnessjukvårdsanstalterna på­

kallade författningsregleringen i sin helhet ges i administrativ ordning, me­

dan kroppssjukhusen i första hand regleras i lag. Kommittén kommer fram

till den ståndpunkten att det icke föreligger tillräckliga skäl att bibehålla

konstitutionellt olika regleringar av kroppssjukvården och mentalsjuk­

vården.

Av väsentlig betydelse för en ny lagstiftning är vidare frågan, huruvida de

nuvarande särreglementcna för de tre största städerna måste eller bör bi­

behållas eller om även dessa städers sjukhus kan inordnas under den all­

männa lagstiftningen. Författningstekniskt sett är särreglementcna varken

särskilt lämpliga eller lättillgängliga. En närmare granskning av särbestäm­

melsernas sakliga innehåll ger enligt kommittén vid handen, att det i själva

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

38

verket icke är särskilt mycket som kräver en specialreglering. Det är i stort

sett endast den centrala administrationen, som påkallar särskilda före­

skrifter. Koncentrationen av ett flertal, delvis mycket stora sjukhus till en

stads begränsade område ger helt naturligt anledning till andra lösningar

av administrationsproblemen än inom landstingsområdena. De erforderliga

avvikelserna är dock inte av mera genomgripande natur än att de utan svå­

righet kan inarbetas i en för hela landet gällande lagstiftning. De undan-

tagsföreskrifter, som storstadsreglementena i övrigt innehåller, är oftast

icke så sakligt betingade, att det numera finns tillräcklig anledning att

bibehålla dem.

Vad angår reglementet för lasarettet och epidemisjukhuset i Umeå, vilket

tillkommit endast för att möjliggöra en annan förvaltningsordning än den

eljest gängse — lasarettsdirektör i stället för styresman och syssloman —

kan detta enligt kommittén framdeles upphöra att gälla, då den lagstiftning,

som kommittén föreslår, även upptager regler för en administration av

denna typ. Däremot har det icke synts lämpligt att låta den allmänna regle­

ringen gälla för Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund. För detta

sjukhus, vilket har karaktär av undervisningssjukhus, gäller sedan gam­

malt åtskilliga särbestämmelser. Med hänsyn härtill synes det lämpligare

att även i fortsättningen särskilt reglemente tills vidare gäller för detta

sjukhus.

Sammanfattningsvis har kommittén sålunda funnit, att alla de författ­

ningar och särreglementen vid sidan av sjukhuslagen och sjukhusstadgan,

vilka för närvarande innehåller föreskrifter om kommunala sjukhus, kan

slopas utom reglementet för Lunds sjukhus. Upphävas kan alltså 16—20 §§

epidemilagen, 2 kap. sinnessjukvårdsstadgan (kommunala sinnessjukhus),

4 kap. samma stadga i vad det gäller kommunala vårdhem för sinnessjuka,

de tre reglementena för Stockholms, Göteborgs och Malmö städers kropps-

sjukhus, de tre motsvarande reglementena för samma städers sinnessjuk­

hus samt reglementet för lasarettet och epidemisjukhuset i Umeå. Med det

undantag som nyss anförts bör följaktligen, framhåller kommittén, hela

regleringen av det kommunala sjukhusväsendet kunna ges i sjukhuslagen

och sjukhusstadgan.

Vid revisionen av sjukhuslagen och sjukhusstadgan är det angeläget att

få till stånd lämpligaste möjliga fördelning av författningsmaterialet mellan

lagen och stadgan. Här inställer sig med andra ord frågan vilka föreskrifter

som måste eller bör ges i lag och vilka som bör meddelas av Kungl. Maj :t

ensam. I detta hänseende torde enligt kommittén kunna sägas, att det råder

ett utbrett missnöje med den nuvarande sjukhuslagstiftningen, vars syste­

matik är föga tillfredsställande. Ämnen, som behandlas i lagen, återkommer

ofta i stadgan, varför det i allmänhet är nödvändigt att konsultera båda för­

fattningarna för att finna regleringen av ett visst ämne.

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

39

Även om en granskning av författningsmaterialet från konstitutionell

synpunkt klargör, att vissa bestämmelser förutsätter en lagreglering och

att vissa tillhör Konungens förordningsmakt, ger enligt kommittén gransk­

ningen beträffande andra bestämmelser icke något otvetydigt svar. Det

blir med andra ord i många fall en omdömes- eller lämplighetsfråga, till

vilket område en bestämmelse bör hänföras. Utvecklingen har enligt kom­

mittén lett fram till att den allmänna regleringen av sjukhusväsendet ges

i två författningar, vilka båda anses kräva riksdagens medverkan om än

i olika former och i delvis olika omfattning. Sjukhusstadgan, från början

avsedd som en rent administrativ författning, har kommit att innehålla

bestämmelser av två typer: viktigare föreskrifter, som icke kan ändras utan

riksdagens hörande, och mindre väsentliga, som icke behöver underställas

riksdagen. Denna ordning finner kommittén allt annat än rationell och

förmenar att den är huvudanledningen till den otillfredsställande systemati­

ken. Alla de bestämmelser, som kan anses kräva riksdagens medverkan,

bör enligt kommittén sammanföras i lagen. Om så sker, vinnes stora för­

delar ur redaktionell synpunkt. Vid utarbetandet av de nya författningarna

har kommittén därför följt denna linje.

Kommittén har också beaktat praktiska synpunkter i större utsträckning

än som varit fallet vid den tidigare lagstiftningen. Hellre än att bryta sönder

ett stadgande i två delar, en att givas med riksdagen och en som utfärdas

av Kungl. Maj :t, har sålunda i vissa fall i kommitténs förslag regleringen i

sin helhet givits i lagen, därest detta icke ansetts medföra olägenheter i till-

lämpningen. Genom den ändrade uppdelning av författningsmaterialet, som

kommittén föreslår, kommer tyngdpunkten i fortsättningen att mer än

tidigare ligga på föreskrifterna i lagen. Stadgan innehåller bestämmelser,

som är av påtagligt lägre valör, väsentligen instruktionsföreskrifter för

läkare och övriga befattningshavare. Kommittén har utgått från att det i

fortsättningen skall ligga inom Kungl. Maj :ts befogenhet att utan riksdagens

hörande företaga ändringar i stadgans samtliga bestämmelser.

Kommittén har haft under övervägande att i ett sista avsnitt av lagen

införa de bestämmelser som erfordras för av enskilda personer, stiftelser

och föreningar drivna sjukvårdsanstalter. Dessa regleras för närvarande,

om de avser kroppssjukvård, i stadgan den 29 maj 1931 (nr 172) angående

enskilda sjukhem och förlossningshem och, om de avser mentalsjukvård, i

sinnessjukvårdsstadgan. I den mån dylika anstalter åtnjuter statsbidrag

till driften är de som regel underkastade åtskilliga föreskrifter i veder­

börande statsbidragsförfattning. Kommittén har emellertid stannat vid att

låta den föreslagna sjukhuslagen och sjukhusstadgan endast avse den kom­

munala sjukhusvården. De bestämmelser som gäller för enskilda sjukvårds­

anstalter har kommittén likaledes ansett böra överses och revideras så att

de i möjligaste mån anknyter till vad som gäller för kommunala anstalter.

40

Kommittén har i december 1957 framlagt betänkande (stencilerat) med

utredning och förslag angående sjukvårdsanstalter som drives av enskilda.

Betänkandet har remissbehandlats.

När det gäller lagstiftningens omfattning framhåller kommittén vidare,

att gällande sjukhusstadga kännetecknas av en i de flesta avseenden synner­

ligen detaljerad reglering. Särskilt i vad gäller den rent ekonomiska för­

valtningen av sjukhusen ter sig denna i våra dagar icke blott obehövlig

utan även i viss mån stridande mot den kommunala självstyrelsens idé.

Någon anledning att i en modern sjukhuslagstiftning intaga detaljerade

bestämmelser i ekonomiska angelägenheter finns icke enligt kommittén.

Kommittén påpekar slutligen att sedan revisionen av sjukhuslagstift­

ningen slutförts bör reglementena för Malmöhus läns sjukvårdsinrätt­

ningar i Lund, akademiska sjukhuset i Uppsala, allmänna barnbördshuset

och karolinska sjukhuset överses.

Remissyttrandena

De allmänna synpunkter kommittén framfört i frågan om de riktlinjer,

efter vilka ny sjukhuslagstiftning bör utformas, biträdes av det övervägande

antalet remissinstanser. Kritik förekommer dock, huvudsakligen mot vad

kommittén anfört om specialbestämmelser för vissa undervisningssjukhus.

Man uttrycker allmänt sin tillfredsställelse med att den rättsliga regle­

ringen av olika sjukvårdsformer föreslås ske i en och samma lag.

I flera yttranden betonar man särskilt vikten av att, såsom föreslagits, men­

talsjukvården regleras i samma lag som kroppssjukvården. Detta inne­

bär, framhåller medicinska fakulteten i Göteborg »ett avståndstagande från

envist kvarvarande fördomar, att det skulle föreligga någon principiell skill­

nad mellan sjukdomar med övervägande somatiska och sjukdomar med

övervägande mentala symptom». — I fråga om de i epidemilagen kvar­

stående sjukhusbestämmelserna delar bl. a. svenska epidemiologföreningen

kommitténs uppfattning att dessa bör utgå och ersättas med bestämmelser

i sjukhuslagen.

Kommitténs förslag att de tre största städernas sjuk­

hus bör inordnas under den nya sjukhuslagen god-

tages principiellt av så gott som samtliga remissinstanser. Sålunda fram­

håller t. ex. svenska stadsförbundet, att ett slopande av ifrågavarande sär­

bestämmelser ur administrativ synpunkt är förmånligt. Genom den före­

slagna utformningen av sjukhuslagstiftningen har dessa bestämmelser bli­

vit obehövliga. Svenska barnmorskcförbundet anser, att i princip bör

samma författningsbestämmelser kunna gälla för såväl den av landstingen

som den av de största städerna bedrivna hälso-, sjuk- och förlossningsvår­

den. Förbundet ifrågasätter dock, huruvida icke även i fortsättningen spe­

cialbestämmelser är erforderliga i vad gäller de största, utanför landsting

liggande städerna.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

KunijI. Maj.ts proposition nr 1!) år 195!)

41

Kommitténs uttalanden i fråga om lagstiftningens omfatt­

ning biträdes av remissinstanserna. I några yttranden, bl. a. de som

avgivits av kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, karo­

linska institutets lärarkollegium, Örebro läns landstings förvaltningsutskott

och svenska landskommunernas förbund, anser man dock att förslaget till

sin utformning gjorts alltför detaljrikt. Man framhåller, att trots att kom­

mittén uppenbarligen bemödat sig om att utmönstra mycket av den detalj­

reglering som förekommer i nu gällande rätt, det i förslagen likväl införts

bestämmelser som måste anses strida mot den kommunala självstyrelsens

idé.

Sålunda anför kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket,

efter att ha påpekat alt alltför många detaljbestämmelser förekommer i

förslagen, bl. a. följande.

Inte minst bör, när det gäller sådana bestämmelser, återhållsamhet iakt­

tagas i fråga om sådana förhållanden som bör regleras avtalsvägen. över­

huvud taget är det olämpligt att binda både huvudmän och andra parter

genom alltför ingående detaljbestämmelser. som dessutom, på grund av de

ständiga förändringar som äger rum, lätt kan bli helt inaktuella eller i värsta

fall kan hindra en utveckling som befinnes värdefull, men som icke kun­

nat förutses vid lagens avfattning. Vi utgår från att en översyn av både lag

och stadga företages ur dessa synpunkter innan slutligt förslag framlägges.

Å andra sidan uttalar man i flera yttranden sin tillfredsställelse med den

avvägning som kommittén gjort i detta avseende. Svenska landstingsför­

bundet yttrar härom.

Olika meningar kunna självfallet råda, huru ingripande och detaljerad

en sjukhuslagstiftning bör vara. Om med rätt eller orätt har sjukhusväsen­

det sedan gammalt ansetts böra göras till föremål för en detaljreglering

av vida mera ingående natur än som gäller på andra områden av den kom­

munala verksamheten. Till dels kan detta förklaras av historiska skäl men

framför allt torde det vara verksamhetens ömtåliga karaktär som med­

verkat härtill. Kommittén har, vill det synas, lyckats göra en avvägning,

som i stort sett motsvarar tidens krav utan att därför ge avkall på de histo­

riska traditionerna.

Kommitténs uttalande, att en specialreglering för Malmöhus läns

sjukvårdsinrättningar i Lund tills vidare bör bibehållas,

beröres av kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket och styres­

mannen för Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. I yttrandena ifrågasättes

om det icke är möjligt att i sjukhuslagen inbegripa det särreglemente som

gäller för Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund.

Malmöhus läns landstings förvaltningsutskott anser, att ett nytt regle­

mente för landstingets sjukvårdsinrättningar i Lund med det snaraste bör

upptagas till behandling, så alt detta kan träda i tillämpning samtidigt med

den nya lagstiftningen. Utskottet framhåller, att de särskilda omständig­

heter som föreligger vid undervisningssjukhusen kan motivera vissa avvi­

kelser från lagförslagets regler.

42

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

Departementschefen

En av de viktigare uppgifterna vid utarbetandet av en ny sjukhuslag­

stiftning måste vara att i görligaste mån försöka få fram enhetliga bestäm­

melser samlade i så få författningar som möjligt. Såsom framgår av det

tidigare anförda är bestämmelserna f. n. splittrade på ett flertal skilda för­

fattningar och jämväl det materiella innehållet i bestämmelserna är i viss

utsträckning olika för olika sjukhus eller slag av sjukhus. Dessa förhål­

landen — som delvis är en följd av den snabba utvecklingen under de

senaste årtiondena — är uppenbarligen otillfredsställande och i hög grad

ägnade att försvåra tillämpningen av bestämmelserna. Även med hänsyn

till bestämmelsernas konstitutionella natur måste de nuvarande förhållan­

dena anses otillfredsställande. Man synes böra sträva efter att klart skilja

på sådana frågor som bör regleras i lag å ena sidan och vad som är av den

natur, alt det kan och bör regleras i administrativ ordning — utan riks­

dagens medverkan — å andra sidan. Detta har icke alltid skett i de nuva­

rande författningarna. Sålunda innehåller t. ex. gällande sjukhusstadga

även bestämmelser vilka ansetts böra underställas riksdagen för yttrande.

Nyss angivna princip för uppdelning av författningsmaterialet medför vis­

serligen att man kan behöva gå till två författningar för att finna hela regle­

ringen av en viss fråga, men detta utgör likväl icke någon sådan olägenhet

att man för den skull bör bryta mot nyssnämnda huvudprincip i vår lag­

stiftning.

Vad angår de olika sjukvårdsformer som i enlighet med kommitténs

förslag nu bör sammanföras i en och samma lag är det särskilt tillfreds­

ställande att kunna i viss utsträckning sammanföra bestämmelserna om

kroppssjukvård och mentalsjukvård i en lag. Även om det här endast rör

sig om en kanske mera formell åtgärd får det från principiell synpunkt

anses innebära ett viktigt steg i strävandena att så långt möjligt likställa

mentalsjukvård med annan sjukvård. Att till sjukhuslagen överflytta de i

epidemilagen kvarstående sjukhusbestämmelserna synes mig vidare följd­

riktigt. Det innebär en slutlig sammansmältning av bestämmelserna om

epidemivårdanstalter och övriga sjukvårdsanstalter, vilket medför klara

fördelar ur redaktionell synpunkt. Överhuvudtaget synes det mig innebära

en tillfredsställande anordning att i samma lag kunna reglera så gott som

samtliga vårdformer.

Det är vidare en väsentlig fördel att slippa särreglementen för olika

slag av kommunala sjukhus. Den nuvarande ordningen med t. ex. olika

särreglementen för de tre största städernas sjukhus och inom varje stad

olika reglementen för kroppssjukhus och mentalsjukhus samt särskilda

reglementen för vissa andra sjukhus medför uppenbara olägenheter och

bristande överskådlighet. Det enda särreglemente som skulle behöva bibe­

hållas i fortsättningen är reglementet för Malmöhus läns sjukvårdsinrätt­

ningar i Lund. Ett särskilt reglemente synes här vara nödvändigt med hän-

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

43

syn till att åtskilliga särbestämmelser erfordras vid detta sjukhus, som

har karaktären av undervisningssjukhus. I övrigt bör, såsom kommittén

föreslagit, hela det kommunala sjukhusväsendet regleras i sjukhuslagen och

sjukhusstadgan.

I enlighet med vad jag nu anfört bör sålunda enligt min mening för-

fattningsmaterialet så långt möjligt sammanföras i en lag, en sjukhuslag,

som upptager enbart sådana bestämmelser, för vilkas antagande kräves

riksdagens medverkan, samt en sjukhusstadga innehållande tillämpnings­

föreskrifter och bestämmelser av lägre valör och som bör utfärdas utan

riksdagens hörande. Denna min ståndpunkt innebär att jag på åtskilliga

punkter icke kunnat godtaga kommitténs uppdelning av författningsmate-

rialet;’ att enbart av praktiska skäl, för att icke bryta sönder ett stadgande

i två delar, i lagen intaga bestämmelser som eljest rätteligen borde intagas

i stadgan synes mig icke böra komma i fråga. Jag har därför även utifrån

denna utgångspunkt låtit omarbeta kommitténs förslag.

Även i en annan mera lagteknisk fråga hyser jag en i förhållande till

kommittén motsatt uppfattning. Det gäller frågan i vilken utsträckning

man i en speciallagstiftning av ifrågavarande art bör hänvisa till motsva­

rande bestämmelser i de centrala kommunallagarna i stället för att återge

bestämmelserna i speciallagen. Uppenbarligen är det angeläget att inom

ett visst förvaltningsrättsligt område, såsom i förevarande fall det kom­

munalrättsliga, bestämmelserna blir så likformiga och enhetliga som möj­

ligt. Då man nu i fråga om sjukhuslagstiftningen har att taga ställning till

den formella utformningen av bestämmelserna om sjukvårdsstyrelse och

sjukhusdirektion bör man enligt min mening såvitt möjligt göra lands­

tingslagens och kommunallagens regler tillämpliga genom hänvisning till

nämnda lagar, och i sjukhuslagen bör därutöver endast upptagas de av­

vikande och kompletterande regler, som är erforderliga. Att bestämmel­

serna skulle bli mera lättillgängliga om de i sin helhet återgavs i special­

lagen utgör enligt min mening icke tillräckligt skäl för att frångå huvud­

principen att de grundläggande reglerna angående kommunala organ och

deras verksamhetsformer skall vara att finna i de centrala kommunal­

lagarna.

Genom att på sätt jag nu angivit ur den av kommittén föreslagna lagen

utmönstra alla sådana bestämmelser som kan utfärdas i administrativ

ordning och genom att beträffande sjukvårdsstyrelse och direktion hänvisa

till landstings- och kommunallagarna har det blivit möjligt att avsevärt

skära ned lagtexten. Även i övrigt har vid lagstiftningens överarbetning

i inrikesdepartementet eftersträvats en begränsning och förenkling. Vidare

har åtskilliga detaljbestämmelser överförts från lagen till stadgan och vissa

bestämmelser har helt utmönstrats såsom varande överflödiga eller av

beskaffenhet att kunna inlagas i instruktioner eller arbetsordningar.

44

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

IV. Omfattningen av landstingens vårdskyldighet

A. Sluten vård

Gällande bestämmelser

I 1 § av nuvarande sjukhuslag regleras landstingens huvudmannaskap

för den slutna sjukvården. I paragrafens första stycke stadgas att lands­

ting och stad, som ej deltar i landsting, åligger att för dem, som har sin

vistelseort eller hemort inom landstingsområdet eller staden, ombesörja

anstaltsvård för sjukdom, skada och kroppsfel, i den mån icke annan drager

försorg om sådan vård. I enahanda omfattning bör landsting och stad

ombesörja anstaltsvård vid barnsbörd.

Av paragrafens sista stycke följer emellertid vissa inskränkningar i åläg­

gandet, nämligen att detta icke gäller anstaltsvård för sinnessjuka, sinnes-

slöa eller konvalescenter.

Sjukhuslagstiftningskommittén

Kommittén framhåller, att det icke torde råda någon tvekan om att skyl­

digheten att ombesörja sluten vård även i fortsättningen bör gälla vid »sjuk­

dom, skada och kroppsfel». Däremot påkallar enligt kommittén bestämmel­

sen om vård vid barnsbörd och de tidigare nämnda undantagen från lands­

tingens skyldighet en närmare granskning.

I fråga om anstaltsvård vid barnsbörd innehåller lagen nu endast att

landsting »bör» anordna sådan vård. Redan i tidigare sammanhang har före­

slagits att barnsbörd skulle jämställas med sjukdom, skada och kroppsfel.

Kommittén framhåller, att anstaltsvården numera är den helt dominerande

vårdformen vid förlossning; är 1954 ägde drygt 97 procent av alla förloss­

ningar rum å anstalt. Även i det län där antalet hemförlossningar är störst

— Jämtlands län — födes det alldeles övervägande antalet barn eller om­

kring 75 procent å anstalt. Med hänsyn till dessa förhållanden finns det

enligt kommittén icke längre anledning att sätta anstaltsvård vid barns­

börd i en särställning i förhållande till sådan vård för sjukdom, skada och

kroppsfel. Kommittén föreslår sålunda, att landstingen ålägges ombesörja

behovet av anstaltsvård vid barnsbörd i den mån icke annan drager försorg

härom.

I fråga om undantaget för anstaltsvård för sinnessjuka anser kommittén

en ingående omprövning vara påkallad. Kommittén erinrar om att särskilda

specialavdelningar numera inrättats å vissa lasarett, s. k. psykiatriska lasa-

rettsavdelningar, främst avsedda för sådana sjuka, vilkas sjukdom ligger

inom gränsområdet emellan nerv- och sinnessjukdomar, enligt nutida ter­

minologi psykoneuroser och psykosomatiska sjukdomar. Det råder enligt

kommittén en allmän mening om att dessa avdelningar är av största bety­

delse för utvecklingen av mentalsjukvården i dess helhet. Överallt där dylika

45

avdelningar inrättats har de också visat sig fylla ett stort behov. Vare sig

man vill hänföra denna vård till sinnessjukvård eller icke bör den även

framdeles ha karaktär av lasarettsvård och som sådan falla under lands­

tingens huvudmannaskap.

Den anstaltsvård för psykiskt sjuka, som meddelas å sinnessjukhus,

ankommer sedan gammalt på staten. Härifrån gäller dock undantaget att

landstinget enligt gällande sjukhuslag har viss skyldighet att mottaga sin­

nessjuka för tillfällig vård, i den män ej Konungen annorledes förordnar.

Genom beslut av Kungl. Maj:t har denna skyldighet eftergivits beträffande

samtliga sjukvårdsområden utom de tre största städerna. Dessa städer har

emellertid enligt särskilda ouppsägbara avtal med kronan på vissa villkor

övertagit sin sinnessjukvård, varför det icke för deras vidkommande erford­

ras att i den nya sjukhuslagen intaga någon motsvarighet till berörda

bestämmelse i gällande sjukhuslag, utan den bör kunna utgå.

Kommittén framhåller härefter att under senare år frågan, om icke

huvudmannaskapet även för den egentliga mentalsjukvården borde över­

flyttas på landstingen, varit föremål för närmare diskussioner och alt —

även om en allmän överflyttning kommer att dröja — ett ändrat huvud­

mannaskap inom ett eller flera landstingsområden kan ifrågakomma inom

en nära framtid. En sådan partiell överflyttning synes kommittén lämpligen

böra ske, icke genom lagstadgande utan efter avtal mellan staten och

respektive landsting i likhet med vad som gäller i fråga om storstädernas

skyldighet att ombesörja sin sinnessjukvård.

Med hänsyn härtill anser kommittén att i sjukhuslagen icke skall intagas

något åläggande för huvudmännen att ombesörja anstaltsvård för sådana

psykiskt sjuka som är i behov av intagning å sinnessjukhus. Lagens bestäm­

melser i övrigt bör emellertid vara sådana, att de icke lägger några hinder

i vägen för ett successivt överförande av huvudmannaskapet.

Beträffande en annan gren av mentalsjukvården, nämligen vården av lätt-

skötta sinnessjuka å vårdhem, anser kommittén, att den utveckling, som ägt

rum sedan åtskilliga år tillbaka, pekar hän mot alt även denna vård bör

omfattas av landstingens vårdskyldighet. I en ny sjukhuslag bör därför

icke göras undantag för den slutna vården av de lättskötta psykiskt sjuka.

Vissa svårigheter är enligt kommittén uppenbarligen förenade med att

fixera skyldighetens omfattning, eftersom de lättskötta psykiskt sjuka

endast utgör eu del av den stora kategorien psykiskt sjuka. Delta talar

givetvis för lämpligheten av ett enhetligt huvudmannaskap för den slutna

mentalsjukvården. Emellertid bör svårigheterna icke heller överdrivas.

Enligt vad statens sinnessjukvårdsberedning uttalade i ett 1950 avgivet be­

tänkande lämpar sig vårdhemmen för »i huvudsak lugna och ordnade

patienter, som i stort sett kunna sköta sig själva och endast i ringa ut­

sträckning äro sängliggande». Denna bestämning anser kommittén i fort­

sättningen kunna ligga till grund för den praktiska gränsdragningen mel­

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 är 1959

46

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

lan de lättskötta och de icke-lättskötla psykiskt sjuka. Den samverkan, som

är erforderlig mellan sinnessjukhusen och vårdhemmen, kan uppnås på

tillfredsställande sätt genom att till läkare vid vårdhem utses läkare vid

det sinnessjukhus, som betjänar orten. Sådan tjänsteförening förekommer

i allmänhet redan nu.

Kommittén påpekar vidare, att alla huvudmän utom Gotlands läns lands­

ting och Hälsingborgs stad — samt Göteborgs stad varifrån dock här kan

bortses — numera har vårdhem för lättskötta psykiskt sjuka. Det synes

därför icke vara erforderligt med någon övergångsbestämmelse i anledning

av vad kommittén föreslagit. Det föreliggande behovet av vårdhemsplatser

är visserligen ännu långt ifrån tillgodosett men att bestämma någon viss

dag, före vilken utbyggnaden skall vara fullt verkställd, torde icke vara

påkallat och är med hänsyn till rådande byggnadsreglering också vansk­

ligt. Så skedde ej heller vid landstingens övertagande av kronikervården.

Vad angår anstaltsvården för epileptiker, eller såsom de tidigare be­

nämnts fallandesjuka, har kommittén föreslagit, att sjukhuslagens undan­

tagsbestämmelse skall utgå. Detta har redan skett genom lag den 24 maj

1957 (nr 171), enligt vilken undantagsbestämmelsen upphörde att gälla

den 1 januari 1958. Driften av epileptikeranstalterna har i huvudsak

övertagits av landstingen som samtidigt blivit berättigade att under vissa

förutsättningar uppbära statsbidrag. Bestämmelser härom har upptagits

i kungörelsen den 6 juni 1957 (nr 469) om epileptikeranstalter.

Anstaltsvården för konvalescenter var vid tiden för tillkomsten av 1928

års sjukhuslag ett mycket litet uppmärksammat vårdområde och det är

alltjämt föga utvecklat. Förutsättningarna är emellertid nu helt andra.

Anspråken på kvalificerad sjukhusvård har undan för undan stegrats, vilket

fört med sig knapphet på vårdplatser trots att en livlig utbyggnadsverk-

samhet ägt rum. Samtidigt har vården undergått en avsevärd intensifiering.

Vårdkostnaderna har skjutit i höjden på ett tidigare oanat sätt. Dessa om­

ständigheter har lett till allt kortare vårdtider, en utveckling som i och för

sig är rationell. Den har emellertid aktualiserat kraven på tillgång till enk­

lare och billigare platser för eftervård och konvalescens.

I vidsträckt bemärkelse inrymmer eftervård även konvalescentvård. Van­

ligare torde dock vara att göra åtskillnad mellan dessa två vårdområden

och med eftervård avse ett stadium som ligger mellan akutvård och konva­

lescentvård; självfallet är dock gränserna mellan dessa vårdområden i

praktiken tämligen obestämbara. Det kan enligt kommittén icke råda någon

tvekan om att det alltid måste åligga sjukhushuvudmännen att ombesörja

eftervård som lämnas å annexavdelningar, efterbehandlingssjukhus eller

E-sjukhus. Det är här endast fråga om huruvida patienten under hela be­

handlingstiden skall ligga kvar på akutvårdsplats eller om han under ett

senare skede skall flyttas till särskild eftervårdsplats. Det är alltså endast

en intern fråga, om huvudmannen av ekonomiska eller sociala skäl funnit

47

det lämpligt att inrätta särskilda eftervårdsplatser eller icke. På lagstift­

ningen inverkar icke detta spörsmål, framhåller kommittén.

Vad angår den egentliga konvalescentvården, så är ännu konvalescent­

avdelningar vid lasaretten sällsynta och fristående konvalescenthem, som

drives av sjukhushuvudmännen, förekommer endast i ett fåtal fall. En

betydande del av vårdbehovet på detta område tillgodoses emellertid på

enskild väg men åtskilliga av de privata hemmen åtnjuter ekonomiskt stöd

av landstingen. Med hänsyn till vad sålunda anförts finns det enligt kom­

mitténs mening icke tillräcklig anledning att vidare undantaga den slutna

konvalescentvården från landstingens vårdskyldighet.

Kommittén anför vidare.

Understrykas bör att det här endast gäller sådan konvalescens som krä­

ver vård på anstalt. Icke var och en som är konvalescent efter en genom­

gången sjukdom kan göra anspråk på att få vård på ett konvalescenthem

eller liknande utan endast den vars konvalescens anses kräva sådan sluten

vård. I de flesta fall tillbringas en konvalescenstid i patientens eget hem.

Ytterligare bör här framhållas, att skyldigheten att ombesörja anstaltsvård

vid konvalescens — liksom annan vård — endast skall gälla »i den mån

icke annan drager försorg om sådan vård». I den utsträckning som beho­

vet av sluten vård på detta område täckes genom enskilda hem inskränkes

sålunda landstingens skyldigheter.

Av det anförda torde framgå, att den ändring, som kommittén i före­

varande avseende förordar, icke innebär, att varje huvudman måste an­

ordna och själv driva anstalter för konvalescentvård. Behovet av sådana

anstalter kan t. ex. vara tillgodosett på privat väg. Det kan också vara

möjligt att patienterna får ligga kvar på akutvårds- eller eftervårdsplatser

så länge, att behov av anstaltsvård under den följande konvalescensen icke

erfordras. Förhållandena kan över huvud taget vara mycket växlande inom

olika sjukvårdsområden.

Kommittén kommer därefter in på frågan om åtgärder för att bevara,

återställa eller förbättra patienternas funktions- och arbetsförmåga (reha­

bilitering). Kommittén uttalar därvid att sådan verksamhet i större eller

mindre utsträckning alltid har ingått som ett naturligt led i sjukvårdsverk­

samheten men mycket är otvivelaktigt alt vinna på om betydligt ökade

resurser kan insättas för detta ändamål. Rehabilitering i vidsträckt

bemärkelse går dock enligt kommittén långt utöver sjukvårdens ram; till

stor del tillhör rehabiliteringsprocessen arbetsvärden och icke sjukvården.

I förevarande sammanhang vill kommittén endast framhålla, att det måste

anses naturligt att landstingens skyldighet att ombesörja anstaltsvård vid

sjukdom, skada och kroppsfel även innefattar erforderliga åtgärder för all

bevara, återställa och förbättra patienternas funktions- och arbetsförmåga,

i den mån sluten sjukvård härför är påkallad. Kommittén anser sålunda

icke erforderligt alt gc grundstadgandet om vårdskyldigheten en ändrad

avfatlning för att det skall läcka även åtgärder av här berört slag. I sakens

natur torde ligga, alt de erforderliga åtgärderna här liksom på andra

Kungl. Maj. ts proposition nr 19 år 1959

48

områden får anpassas efter de tillgängliga resurserna i vad gäller såväl

personal som lokaler.

Kommittén berör härefter frågan om den allmänna konstruktionen av

stadgandet om landstingens vårdskyldighet och anför härom följande.

Vad till en början angår den begränsning som ligger i orden »i den

mån icke annan drager försorg om sådan vår d», så inne­

bär denna icke, att annan skall vara rättsligt förpliktad att ombesörja viss

vård, utan tar sikte på all vård, som de facto ombesörjes av annan oavsett

om detta beror på skyldighet eller andra omständigheter. Som exempel på

vård, som annan än landsting drager försorg om, kan anföras den vård som

lämnas å enskilda sjuk- och förlossningshem, jubileumsfondens sanatorier,

kustsanatorier, vanföreanstalter, pensionsstyrelsens fristående anstalter,

reumatiker sjukhus m. fl. Det vårdbehov, som täckes genom dessa anstal­

ters verksamhet, blir automatiskt undantaget från landstingens vårdskyl­

dighet. I de flesta fall har statsmakterna genom att bevilja statsbidrag till

här nämnda anstalter givit viss sanktion åt att vårdbehovet på dessa om­

råden helt eller delvis tillgodoses av annan än landsting. Denna sanktione-

ring' är dock i och för sig utan relevans vid bedömandet av omfattningen

av landstingens förpliktelser men bidrager självfallet till att klarlägga läget.

Det förtjänar emellertid framhållas, att den inskränkning i landstingens

skyldigheter, som följer av ifrågavarande anstalters verksamhet, ingenstädes

är fastslagen i lag. Stadgandets innebörd kan sålunda förändras utan lag­

ändring.

Kommittén uppställer i detta sammanhang frågan om det föreligger

behov av en precisering i en eller annan form av huvudmannaskapets inne­

börd beträffande sjukhusvården. Enligt kommittén ligger det i sakens

natur att erforderligt antal vårdplatser skall stå till förfogande för varje

vårdgren. Kommittén framhåller att i själva verket förhåller det sig så, att

sjukhuslagens föreskrift om landstingens huvudmannaskap haft och har

ringa betydelse för sjukhusvårdens utveckling. Efter att ha redogjort för

den utveckling av sjukhusvården som ägt rum uttalar kommittén att där­

med likväl icke är sagt, att sjukhusvården på varje område är tillfreds­

ställande utbyggd. På en del områden, framför allt gäller detta kroniker-

vården, föreligger obestridligen eftersläpningar som vållar allvarliga olä­

genheter. Där brister föreligger, beror dessa dock enligt kommittén väsent­

ligen på omständigheter, över vilka landstingen icke kunnat råda, och icke

på brister i lagstiftningen.

De berörda förhållandena ger enligt kommittén vid handen att det icke

finns något praktiskt behov av att skärpa formuleringen av stadgandet om

landstingens huvudmannaskap. Kommittén anser det vara tillfyllest att

lagen även i fortsättningen endast ger vad man skulle kunna kalla ett

allmänt anslag i fråga om landstingens skyldigheter .

I anslutning härtill kommer kommittén in på den i tidigare sammanhang

ofta diskuterade frågan, huruvida icke det grundläggande stadgandet borde

kompletteras med en föreskrift om skyldighet för huvudmännen att vid

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

49

utbyggnaden av sjukhusväsendet följa i viss ordning fastställda planer,

s. k. sjukvårdsplaner.

Kommittén erinrar därvid om att frågan tidigare behandlats av ett flertal

sakkunnigutredningar, som verkat inom hälso- och sjukvårdens område,

men att icke någon av dem velat förorda, att det i författning föreskrives

någon skyldighet för huvudmännen att uppgöra planer för den slutna vår­

den. Kommittén ansluter sig till denna uppfattning och framhåller, att ett

fastställelseförfarande inför central myndighet skulle medföra en admini­

strativ belastning av stora mått, icke minst genom det behov av ständiga

ändringar som erfarenhetsmässigt gör sig gällande. Det är icke något in­

tresse att planeringen insnöres i stela och besvärande former utan den bör

få äga rum i all frihet. Det kan å andra sidan icke gärna råda delade me­

ningar om att varje huvudman i någon form bör ha en viss planering för

den slutna vården inom sjukvårdsområdet. I nuvarande lag angives redan

att sjukvårdsstyrelse skall verka för främjande av största möjliga plan­

mässighet i sjukhusväsendet. Det synes kommittén lämpligt att under­

stryka detta genom att tillägga, att styrelsen för sådant ändamål bör upp­

göra planer för olika grenar av sjukhusvården. För att markera att plane­

ringen icke behöver vara alltför detaljerad bör planerna i lagtexten beteck­

nas såsom »översiktsplaner».

Vid planläggningen är det enligt kommittén av mycket stort värde, att

samråd äger rum med centrala sjukvårdsberedningen, vilken på detta om­

råde besitter eller har tillgång till särskild sakkunskap, och att detta sam­

råd sker på ett förberedande stadium, innan huvudmannen ännu engagerat

sig för en viss lösning. Kommittén anser dock icke påkallat att i lagen

reglera detta samråd.

Kommittén påpekar emellertid, att den omständigheten att planerna för

den slutna vården icke fastställes av statlig myndighet icke innebär att

huvudmännen lämnas en obeskuren rätt att bestämma var en sjukhus­

byggnad skall uppföras. Den allmänna regeln att ritningar till sjukhus­

anläggningar skall godkännas i viss ordning innebär även att sjukhusets

förläggning skall godkännas.

Från vad nu anförts gäller i viss mån ett undantag, nämligen beträffande

epidemivården. I 20 § epidemilagen stadgas nämligen att epideminämnd

skall uppgöra en plan över sjukvårdens ordnande, för den händelse de till­

gängliga platserna å epidemivårdanstalter skulle visa sig otillräckliga. Ej

heller för ifrågavarande planer, som närmast kan betecknas som bered­

skapsplaner, är någon form av fastställelse föreskriven. Kommittén har

utan ändring i sak överfört dessa bestämmelser från epidemilagen till

sjukhuslagen. För att skilja dessa planer från andra sjukvårdsplaner har

kommittén givit dem beteckningen »epidemivårdsplaner».

Kommittén behandlar härefter frågan om vårdskgldighetens fördelning

mellan huvudmännen inbördes och erinrar därvid om att landstingens

4 — B ilning till riksdagens protokoll 1959. 1 sand. Nr 19

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

50

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 är 1959

skyldighet att ombesörja anstaltsvård enligt 1 § i nuvarande lag gäller

beträffande dem, som har sin vistelseort eller hemort inom sjukvårdsområ­

det. Med detta uttryck har enligt förarbetena närmast avsetts att betona, att

anstaltsvård bör kunna erhållas för alla dem, för vilka till vederbörande

landstingsområde hörande kommun i egenskap av vistelsesamhälle eller

hemortssamhälle enligt fattigvårds- och barnavårdslagarna har att draga

försorg. Vid lagförslagets riksdagsbehandling underströks, att paragrafen

icke reglerade frågan, huruvida i det särskilda fallet en patient skulle

mottagas eller icke. Ej heller enligt sjukhuslagstiftningskommitténs me­

ning bör en lag av förevarande karaktär innehålla bestämmelser, på vilka

en enskild vårdbehövande kan grunda rättsligt anspråk på vård. I praxis

torde nuvarande bestämmelse dock vanligen ha ansetts avgörande för

huruvida vårdskyldigheten skall åvila den ena eller andra huvudmannen.

En annan bestämning, som kommittén anser böra beaktas i detta sam­

manhang, är 20 § sjukhuslagen, som infördes 1932. I denna paragraf finns

en föreskrift av innebörd att, om huvudmannen differentierar vårdavgif­

terna på sjukhusen, skall alltid de, som är bosatta inom sjukvårdsområdet,

häntöras till den lägsta avgiftsklassen. I praxis betecknas dessa »inomläns-

patienter» och de övriga »utomlänspatienter».

Vid en revision av lagstiftningen hör det enligt kommittén eftersträvas

afl icke i lagtexten använda både begreppet hemort och begreppet bosätt­

ningsort. Om en av bestämningarna bör väljas, anser kommittén att valet

bör falla på bosättningsorten. Kommittén fortsätter.

Det är emellertid icke endast av iämplighetsskäl, som samma begrepp

bör användas både då det gäller angivandet av vårdskyldigheten och då det

är fråga om vilka som skall privilegieras i vårdavgiftshänseende. Om hem­

ortsrätten, låt vara i sin moderniserade form, bibehölles såsom avgörande

för vårdskyldigheten, skulle nämligen rätten att bli betraktad som inom-

länspatient — d. v. s. att betala avgift enligt den lägre taxan — tvdligen

bli illusorisk i det fall, att patienten förvägras sjukhusvård av den anled­

ningen, att han varken vistas eller äger hemortsrätt inom sjukvårdsområdet.

Den orimliga situationen skulle kunna uppkomma, att en person, som är

bosatt i A och äger hemortsrätt i B men insjuknat under tillfällig vistelse i

C, har möjlighet att erhålla sjukhusvård allenast i B eller C, där han i be-

talningshänseende räknas som utomlänspatient, men däremot icke i A, där

han skulle betraktas som inomlänspatient. Detta understryker behovet av

kongruens mellan nuvarande 1 och 20 §§.

Beträffande frågan om skyldighet att ombesörja vård för den sotn vistas

inom ett sjukvårdsområde utan att vara där bosatt anför kommittén föl­

jande.

I fråga om vårdskyldigheten beträffande dem som har sin vistelseort

inom sjukvårdsområdet — utan att vara där bosatta — är också en viss

justering påkallad. Särskilt från storstädernas sida har framhållits, att den

nuvarande oinskränkta skyldigheten att bereda vård för dem som vistas

inom sjukvårdsområdet — man har allmänt uppfattat lagen så — ofta lett

till missbruk av storstädernas sjukhusresurser. I princip bör enligt kom-

Öl

mittens mening vårdskyldighet i här förevarande fält endast föreligga i

fråga om den som under vistelse inom ett främmande sjukvårdsområde

blivit i behov av omedelbar vård. Där ett omedelbart vårdbehov föreligger,

måste detta dock alltid tillgodoses. Skyldigheten bör emellertid icke gälla

längre än till den tidpunkt, då patienten utan men kan flyttas till det egna

områdets sjukhus. Det är sannolikt icke så ofta en dylik förflyttningsrätt

kan bli av större betydelse för en huvudman men då det bär gäller att i

lag föreskriva en skyldighet bör denna icke givas större omfattning än som

är sakligt påkallat. En trafikolycka inom ett främmande sjukvårdsområde

kan föranleda komplicerade skador med långvarigt vårdbehov, en lung-

blödning kan föranleda årslång sanatorievistelse o. s. v. Slumpen bör icke få

spela in mer än som ur sjukvårdssynpunkt är oundgängligt. Begränsningen

är också ägnad att motverka missbruk av skyldigheten att omhändertaga

patienter, som icke är bosatta inom sjukvårdsområdet.

Vad ovan anförts utgör intet hinder för en huvudman att frivilligt, av

humanitära skäl eller eljest, bereda vård i större omfattning. Stundom är

det förvisso också önskvärt att så sker. En huvudman kan även genom avtal

åtaga sig en vidsträcktare skyldighet.

I detta sammanhang berör kommittén ytterligare ett spörsmål, nämligen

huruvida landstingskommunerna och de med dem likställda städerna är

lämpliga enheter för den slutna sjukvårdens ombesörjande. Kommittén

finner därvid att normallandstinget är ganska väl ägnat som administrativ

sjukvårdsenhet, men att det utan tvekan är för litet för att bilda underlag

för mera exklusiva specialiteter, då det erfordras betydligt större befolk­

ningsunderlag. I dessa fall fordras ett samgående mellan icke blott två utan

ett flertal landsting och städer. Härom anför kommittén följande.

Ett sådant samarbete kan realiseras på olika sätt. Den enklaste formen

torde vara att en huvudman driver den ifrågavarande specialavdelningen

på samma sätt som sina övriga lasarettsavdelningar, medan de andra

intressenterna mot särskild ersättning får disponera vissa vårdplatser. En

annan möjlighet är att huvudmännen driver avdelningen gemensamt. Detta

kan ske i form av ett kommunalförbund men också utan att särskild sam­

manslutning bildas för ändamålet. Att för sjukvårdsändamål skapa sär­

skilda större enheter, regioner, på den kommunala självstyrelsens grund är

enligt kommitténs mening icke praktiskt genomförbart och torde icke heller

vara nödvändigt. Angeläget är dock att en regionindelning kommer till

stånd, där hänsyn tages till de specialiteter som icke lämpligen kan tillgodo­

ses inom de olika sjukvårdsområdena.

Remissyttrandena

Den föreslagna omfattningen av landstingens vårdskyldighet i vad avser

den slutna vården godkännes principiellt eller lämnas utan erinran i fler­

talet av de avgivna yttrandena. Sålunda tillstyrkes kommitténs förslag i

denna del i princip av hl. a. medicinalstyrelsen, socialstyrelsen, svenska

landstingsförbundet, flertalet av de hörda landstingens förvaltningsutskott

och svenska lasarettsläkareföreningen. I åtskilliga remissyttranden före­

kommer dock kritik; hl. a. har man i flera yttranden framfört anmärk­

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

52

ningar som berör den föreslagna överföringen till landstingen av ansvaret

för vården av lättskötta psykiskt sjuka.

Medicinalstyrelsen uttalar sin tillfredsställelse med den föreslagna ut­

vidgningen av landstingens vårdskyldighet. Styrelsen finner denna utvidg­

ning vara av stor betydelse för den framtida utvecklingen, då den öppnar

vägen för ett enhetligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården i dess

helhet.

Svenska landstingsförbundet framhåller, med instämmande från ett

flertal av de hörda landstingens förvaltningsutskott, att bestämmelserna

beträffande omfattningen av landstingens vårdskyldighet har utformats på

ett smidigt och ändamålsenligt sätt. Kommittén har här i stort sett endast

anpassat lagstiftningen efter utvecklingen och någon invändning mot det

utvidgade huvudmannaskapet har styrelsen ej att framföra.

Kommitténs förslag att landstingen bör åläggas skyldighet att ombesörja

anstaltsvård för barnsbörd föranleder svenska barnmorske-

förbundet att uttala, att förbundet visserligen ej i och för sig har något att

erinra mot att landstingen ålägges huvudmannaskapet men att förbundet

ogärna ser, att utvecklingen genom åtgärder från samhällets sida ledes i

riktning mot att förlossningsvården överföres till institutioner med en yt­

terligare minskning av antalet hemförlossningar som följd.

Kommitténs uttalanden i fråga om den egentliga sinnessj ukvår-

d e n s framtida ställning föranleder icke någon egentlig erinran i remiss­

yttrandena.

Förslaget att landstingen skall åläggas skyldighet att omhänderha den

slutna vården av de lättskötta psykiskt sjuka godkännes i

princip likaledes av så gott som samtliga remissinstanser som närmare

berört frågan. I ett stort antal yttranden från de hörda förvaltningsutskot­

ten påpekar man dock att detta icke får innebära att landstingens skyldig­

heter i förevarande avseende kommer att ges större omfattning än vad som

nu är fallet. Uttalanden av denna innebörd göres bl. a. av förvaltnings ut­

skotten i Stockholms, Södermanlands, Jönköpings, Gotlands, Hallands,

Älvsborgs, Skaraborgs, Värmlands, Örebro och Norrbottens läns landstings­

kommuner samt svenska landstingsförbundet.

Svenska landstingsförbundet framhåller.

Vad särskilt angår de lättskötta sinnessjuka hade det med hänsvn till

den oklara innebörden av detta begrepp varit önskvärt, om omfattningen av

landstingens huvudmannaskap kunnat närmare fixeras. Styrelsen är emel­

lertid väl medveten om de svårigheter som möta att i lagtexten införa en

precisering. Styrelsen förutsätter emellertid, att denna omständighet icke

får medföra, att delar av den statliga sinnessjukvården utan vidare över­

flyttas på landstingen.

Örebro läns landstings förvaltningsutskott framhåller, att uttrycket »lätt­

skötta sinnessjuka» icke är entydigt. Utskottet fortsätter.

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

53

Genom den föreslagna nya lagstiftningen åsyftas inte någon utökning

eller ändring av landstingens huvudmannaskap i fråga om vården av psy­

kiskt sjuka. Genom utnyttjande av nya behandlingsmetoder torde man

emellertid i allt större utsträckning kunna komma därhän, alt de hos oss

hittills såsom icke lättskötta psykiskt sjuka betecknade komma att bliva

»i huvudsak lugna och ordnade patienter, som i stort sett kunna sköta sig

själva och endast i ringa utsträckning äro sängliggande». Med tillämpning

av sinnessjulcvårdsberedningens definition skulle därför kunna befaras,

att en betydande del av det klientel, som enligt hittills tillämpad gränsdrag­

ning vårdas å de statliga sinnessjukhusen, eventuellt skulle komma att

falla under landstingets vårdansvar. Det är därför angeläget, att det klart

utsäges att landstingens vårdskyldighet i fråga om de lättskötta psykiskt

sjuka även i fortsättningen, intill dess vården av de mentalt sjuka i annan

ordning överflyttas på landstingen, skall vara begränsad till den norm, som

hittills gällt för utbyggnaden av denna vårdgren, d. v. s. 0,7 å 1 %0 av in­

vånarantalet inom sjukvårdsområdet.

Liknande uttalanden göres även av andra förvaltningsutskott ävensom

av förste provinsialläkaren i Värmlands län.

Svenska landstingsförbundet, svenska sjukkasseförbundet, förste pro­

vinsialläkaren i Värmlands län m. fl. uttalar sin tillfredsställelse med att

landstingen ålägges ansvaret för konvalescentvården. Sålunda

framhåller svenska sjukkasseförbundet, att konvalescentvården på ett na­

turligt sätt kompletterar akutsjukvården. Förbundet är ense med kommittén

om att anledning ej finns att undantaga den slutna konvalescentvården från

sjukhushuvudmännens vårdnadsskyldighet, så vitt fråga är om sådan kon­

valescens som kräver anstaltsvård. Den sistnämnda, av kommittén anförda

reservationen, torde enligt förbundets mening bl. a. innebära, att de kon­

valescenthem, som är knutna till vissa allmänna sjukkassor, ej beröres av

bestämmelserna i fråga.

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket anför i detta sam­

manhang, att i de fall, då någon erhållit tillstånd av medici­

nalstyrelsen till undergående av viss operation (abort

in. m.) måste ansvaret för att denna också blir utförd anses åligga huvud­

mannen. Det kan ifrågasättas om icke ett förtydligande i detta hänseende

av 1 § i förslaget vore lämpligt, dock att ett klarläggande uttalande i pro­

positionen möjligen kan vara tillräckligt. Kommittén framhåller vidare.

Givetvis är det i högsta grad önskvärt, att operationer av detta slag blir

utförda å det sjukhus, där patienten normalt skulle intagas. Om så ej

låter sig göra, kan det emellertid icke hjälpas att patienten får intagas på

annat sjukhus, eventuellt t. o. in. beläget i annat huvudmannaskapsområde,

varvid får förutsättas att patienten genom huvudmannen hålles skadeslös

för sådana merkostnader som eljest skulle ha drabbat henne.

Länsstyrelsen i Västerbottens län anser, att det ej klart framgår av för­

slaget huruvida landstingens huvudmannaskap även skall omfatta sådan

vård som meddelas vid utrednings- eller vårdplatser tillhörande den p sy-

kiska barn a- och ungdomsvården. Länsstyrelsen yttrar här­

om följande.

Kommittén, som icke gjort något uttalande i förevarande hänseende,

torde väl icke ha åsyftat, att någon del av den psykiska harna- och ung­

domsvården skulle hänföras under sjukhuslagen. Emellertid torde vården

vara att anse såsom sjukvård. Vidare förekommer det att platser för denna

vårdgren inrättas i nära anslutning till lasarett, en anordning som för

övrigt synes lämplig. Ej heller torde hinder föreligga att anordna en barn-

psykiatrisk avdelning såsom en lasarettsavdelning. I dylikt fall måste en

gemensam administration för lasarettet och den psykiska barnavården vara

motiverad. För närvarande regleras emellertid den ifrågavarande vården

genom särskild författning. Vårdgrenen är ej obligatorisk för sjukvårds­

områdena, vilket den skulle bli om den ansåges skola vara att hänföra till

sådan vård, som avses i 1 § första stycket i förslaget. Under angivna för­

hållanden anser länsstyrelsen angeläget, att relationen mellan föreslagen

sjukhuslag och gällande bestämmelser angående den psykiska barna- och

ungdomsvården blir föremål för ett klarläggande.

Kommitténs förslag, att skyldighet skall föreligga för huvudmannen att

ombesörja angiven anstaltsvård »i den mån icke annan drager

försorg om sådan vård», har diskuterats i några yttranden.

Medicinalstyrelsen uttalar sin tillfredsställelse med den föreslagna avfatt­

ningen medan erinringar eller kritiska synpunkter framföres av socialsty­

relsen, länsstyrelsen i Västerbottens län, försvarets sjukvårdsstyrelse, stads­

juristen i Stockholms stad och svenska stadsförbundet.

Medicinalstyrelsen yttrar.

Genom att bestämmelserna allt fortfarande givits den allmänna formu­

leringen, att skyldighet föreligger för huvudmannen att ombesörja angiven

anstaltsvård »i den mån icke annan drager försorg om sådan vård» inöjlig­

göres, att landstinget respektive stad utanför landsting successivt inträder

såsom huvudman för en vårdgren i den mån exempelvis staten frånträder

omhänderhavandet av densamma, utan att någon lagändring i anledning

härav påkallas. Detta måste anses vara en given fördel. Styrelsen ansluter

sig till kommitténs uppfattning att någon närmare reglering i sjukhuslagen

av dessa frågor icke torde vara erforderlig.

Socialstyrelsen anknyter till förhållandena på ålderdomshem och anför

i anslutning därtill följande.

Med tanke på den stora omfattning, som kronikervård och sinnessjuk­

vård på ålderdomshemmen ännu har, hade det otvivelaktigt varit önskvärt

med ett ovillkorligt åläggande för landstinget att svara för att erforderligt

antal landstingsplatser står till buds. Då emellertid statsmakterna av sam­

hällsekonomiska hänsyn nödgats genom reglering begränsa landstingens

byggnadsverksamhet kan det måhända vara försvarligt att — som kom­

mittén uttryckt det — i lagstiftningen endast ge vad man skulle kunna

kalla ett »allmänt anslag» i fråga om landstingens skyldigheter.

Beträffande innebörden av uttrycket »i den mån icke annan drager för­

sorg om sådan vård» anför t. ex. länsstyrelsen i Västerbottens län.

54

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

Kungi. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

55

Länsstyrelsen fattar detta så, att ett landsting skall svara för det antal

vårdplatser inom en viss vårdgren, som äro nödvändiga utöver dem som

faktiskt tillgodoses av annan, så att sammanlagda antalet kan anses »erfor­

derligt». Detta torde också vara kommitténs mening; dock icke såvitt avser

viss sinnessjukvård. I utredningen har nämligen uttalats, att från lands­

tingens vårdskyldighet skulle undantagas sådana personer, som äro i behov

av vård på sinnessjukhus. Kommittén har nämligen utgått från det för­

hållandet, att staten faktiskt ombesörjer dylik vård i erforderlig omfattning.

Rådande hrist på läkare och vårdplatser vid sinnessjukhus medför, att staten

möter svårigheter att i tillräcklig omfattning ombesörja sinnessjukvården.

Vidare kan ju det förhållandet inträffa, att ett större sinnessjukhus på

grund av förstörelse eller av annan orsak måste stängas. I en sådan situa­

tion skulle behovet av vårdplatser icke bliva tillgodosett av »annan» det

vill säga staten. Med den föreslagna formuleringen av skyldigheten att till­

godose vårdbehovet skulle denna skyldighet därmed formellt åligga lands­

tinget, vilket icke är kommitténs mening.

Man kommer sålunda till den slutsatsen, att det citerade uttrycket givits

en annan innebörd såvitt avser vård av nämnd kategori sinnessjuka än då

det åsyftar andra sjuka.

Försvarets sjukvårdsstyrelse anför gemensamt med försvarets civilför­

valtning att den rättsliga innebörden av uttrycket »i den mån icke annan

drager försorg om sådan vård» har, då det gäller vård å civila sjukhus av

viss försvaret tillhörande personal, varit föremål för långvariga tolknings-

tvister. Dessa tvister avser frågan om beräkning av legosängsavgift för

värnpliktiga som intagits å sjukhus som är beläget utanför det landstings­

område inom vilket vederbörande är bosatt. Styrelsen och försvarets civil­

förvaltning har här hävdat, att kronan, då värnpliktig intagits på sådant

sjukhus, icke skall vara pliktig att till sjukhuset erlägga den högre, för s. k.

utomlänspatienter gällande avgiften. Landstingen är däremot av motsatt

uppfattning, vilket bl. a. kommit till uttryck i 1952 års s. k. utomlänsavtal.

Försvarets sjukvårdsstyrelse anför härom.

Civilförvaltningen och sjukvårdsstyrelsen ha för sin del icke funnit det

tillfredsställande atl det allmännas kostnader för den militära personalens

vård på allmänt sjukhus på angivna i viss mån slumpartade sätt stundom

skall belasta staten och i andra fall landstingen. Ordalydelsen i sjukhus­

lagens 2 § »Landsting, så ock stad, som ej deltager i landsting, åligger att

för dem, som hava sin vistelseort eller hemort inom landstingsområdet eller

staden, ombesörja anstaltsvård för sjukdom, skada och kroppsfel, i den

mån icke annan drager försorg om sådan vård» syntes ämbetsverken också

innebära att skyldigheten att ombesörja vården ålåge landstingen, om icke

annan faktiskt ombesörjde den. Någon skyldighet för staten att ombesörja

militär personals vård kunde icke utläsas därur. Ämbetsverken ha därför

varit av den uppfattningen att sjukvården i princip vore en landstingens

angelägenhet och att det ankomme på landstingen att svara för det all­

männas kostnader på detta område oberoende av om patienten vid insjuk­

nandet befunne sig i uniform eller ej.

Efter att ha erinrat om alt högsta domstolen genom dom den 1 oktober

1955 fastslagit, att kronan vore skyldig alt erlägga den högre vårdavgiften

56

Kungi. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

och att militära patienter sålunda icke vore likställda med övriga patienter,

framhåller försvarets sjukvårdsstyrelse, att en sådan ordning icke är till­

fredsställande samt fortsätter.

Bortsett från den slumpvisa fördelning av det allmännas sjukvårdskost­

nader mellan staten och landstingen, som här ovan berörts, må framhållas

att den av landstingen på detta område tillämpade taxepolitiken medfört att

försvarets kostnader för den militära personalens vård på allmänt sjukhus

kommit att öka på ett sätt som icke kunnat förutses och som knappast

skulle ha godtagits av lagstiftaren, om han kunnat förutse hur nämnda

taxepolitik skulle komma att utformas. Det synes därför angeläget att i

samband med utfärdande av ny sjukhuslag meddelas bestämmelser, som

på skäligt sätt reglera landstingens rätt att uttaga avgifter för här ifråga­

varande militära personals vård å allmänt sjukhus.

Den omständigheten att vederbörande fullgör honom åliggande medbor­

gerlig skyldighet med avseende å militärtjänst bör icke få utgöra anled­

ning att med avseende å debitering för vård å allmänt sjukhus behandla

honom på annat sätt än flertalet övriga medborgare i samhället. De värn­

pliktiga böra, även då de fullgöra militärtjänst, omfattas av landstingens

vårdnadsplikt. Detta bör gälla icke blott då de fullgöra sin värnplikt i

hemorten utan även om de beordras fullgöra militärtjänsten inom annat

sjukvårdsområde än det egna. I sistnämnda fall torde emellertid, om icke

särskilda förhållanden till annat föranleda, vården å hemlandstingets väg­

nar böra ombesörjas av det landsting där den värnpliktige vistas då vård­

behovet blir aktuellt. Detta landsting bör i sin tur äga rätt att erhålla betal­

ning för vården av vederbörande hemlandsting enligt de grunder som an­

givas i utomlänsavtalet. För den sjuke skulle alltså erläggas legosängs-

avgift som om han vårdades på hemlandstingets sjukhus och den avgiften

skulle enligt kungörelsen om värnpliktsavlöning erläggas av kronan.

Sammanfattningsvis fastslår styrelsen att uttrycket »i den mån icke an­

nan drager försorg om sådan vård» i 1 § sjukhuslagen icke bör giva anled­

ning till den tolkningen, att staten skulle ha övertagit landstingets vårdnads­

plikt med avsende å sjukhusvård åt den militära personal, varom här är

fråga, utan uttrycket bör icke innebära mer än att landstingens vårdnads-

skyldighet de facto icke tages i anspråk i den mån staten själv ombesörjer

vården på egna sjukhus.

Vad kommittén föreslagit beträffande översiktsplaner hälsas

med tillfredsställelse av bl. a. länsstyrelsen i Västerbottens län och svenska

landstingsförbundet medan erinringar framställes av förste provinsial-

läkarnes förening och svenska lasarettsläkarföreningen.

Svenska landstingsförbundet uttrycker sin tillfredsställelse med att kom­

mittén ej föreslagit att planer för olika vårdområden skall utarbetas och

underställas statlig myndighet för godkännande. Förbundet framhåller,

att erfarenheterna från de områden där ett sådant plantvång enligt bestäm­

57

melser i statsbidragsförfattningar föreligger knappast kan sägas ha varit

av den art, att man bör gå vidare på denna väg.

Förste provinsialläkarnes förening anser, att sjukvårdsstyrelse vid utarbe­

tande av översiktsplaner bör söka samråd med centrala sjukvårdsbered­

ningen och att föreskrift härom bör införas i lagtexten.

Svenska lasarettsläkarföreningen understryker vikten av att uppgörandet

av översiktsplaner sker under medverkan av medicinsk sakkunskap med

ingående erfarenhet från sjukhusväsendets område.

Kommitténs förslag att i sjukhuslagen införa bestämmelse om skyldighet

för landstingen att upprätta epidemivårdsplaner biträdes av

svenska epidemiologföreningen.

Beträffande frågan vilka personer som skola omfattas

av landstingens vårdskyldighet godkänner det övervägande

antalet remissinstanser i princip kommitténs förslag. Erinringar eller krav

på förtydliganden framförs dock bl. a. av kanslern för rikets universitet,

medicinska fakulteten i Lund, lärarkollegiet vid karolinska institutet, riks-

försåkringsanstalten, länsstyrelsen i Västerbottens län, svenska landstings­

förbundet, förvaltningsutskottet i Jönköpings läns landsting, Stockholms

stadsfullmäktige, drätselnämnden och sjukhusdirektionen i Stockholm,

Göteborgs stadsfullmäktige, svenska sjukkasseförbundet, m. fl.

Beträffande förslaget att ålägga landstingskommun eller stad som ej

tillhör landstingskommun skyldighet att ombesörja anstaltsvård för dem

som är bosatta inom landstingskommunen, understryker riksförsäkrings-

anstalten och svenska sjukkasseförbundet vikten av att regler angående

var en person bör anses vara bosatt ges samma innebörd i sjukhuslagstift­

ningen som i lagen om allmän sjukförsäkring. Riksförsäkringsanstalten

nämner fall, då bosältningsbegreppet tillagts olika innebörd av anstalten

å ena sidan och sjukhushuvudmännen å andra. Sålunda kan enligt anstal­

tens mening icke krävas, för att bosättning i Sverige enligt sjukförsäkrings-

och sjukhuslagarna skall föreligga, att förhållandena är sådana, att kyrko­

bokföring här i riket rätteligen skall ske. Vid tillämpningen av nu gäl­

lande sjukhuslag synes sjukhushuvudmännen emellertid anse, att bosätt­

ning endast föreligger då kyrkobokföring rätteligen skolat ske. Anstalten

anför vidare följande exempel.

En flykting, som antages ha genom särskild hjälpaktion inkommit i

Sverige under oktober visst år för att stanna här och som skall tillbringa

sin första tid i landet i ett flyktingläger, intages under januari nästpåföl-

jande år å sjukhus inom det sjukvårdsområde, där lägret är beläget. Han

liar kyrkobokförts och mantalsskrivits i den kommun, inom vilken lägret

ligger, och vederbörande allmänna sjukkassa har inskrivit honom som med­

lem fr. o. in. 1 nämnda januari. Riksförsäkringsanstalten finner, att de

sålunda vidtagna åtgärderna stå i överensstämmelse med föreskrifterna i

Kungl. Maj.ls proposition nr 19 är 1959

58

folkbokföringsförordningen och sjukförsäkringslagen. Sjukhushuvudman­

nen däremot anser, att kyrkobokföring och mantalsskrivning rätteligen

icke skolat ske, och uttager därför den högre vårdavgiften. Det belopp, var­

till skillnaden mellan den högre och den lägre avgiften uppgår, kommer

alltså att stanna å den sjuke.

Anstalten anmärker, att det vid lösandet av ifrågavarande spörsmål kan

visa sig lämpligt, att staten påtager sig kostnaden i vissa fall, där dessa

kostnader rättvisligen inte helt bör belasta sjukhushuvudmannen eller

sjukförsäkringen. Riksförsäkringsanstalten finner de nu berörda frågorna

vara av sådan art, att desamma bör bli föremål för särskild utredning.

Förslaget att, då omedelbart vårdbehov föreligger, huvudmännen skall

åläggas att ombesörja anstaltsvård även för den som icke är bosatt inom

sjukvårdsområdet föranleder erinran från länsstyrelsen i Västerbottens

län. Länsstyrelsen påpekar, att stadgandet i fråga även måste anses om­

fatta epidemivård. Enligt epidemilagen lärer emellertid vårdskyldighet

föreligga gentemot person som vistas inom området, även om det sett från

hans synpunkt icke föreligger något omedelbart behov av vård, men smitto­

risken motiverar en isolering. Länsstyrelsen framhåller vidare, att då det

sjukvårdsområde, inom vilket vederbörande vistas då behov av epidemi­

vård uppstår, enligt epidemilagen är skyldigt att tillgodose vården, torde

förflyttning av vårdtagaren till anstalt inom annat sjukvårdsområde ej

kunna ifrågakomma. För undvikande av tveksamhet härutinnan bör

relationen mellan sjukhuslagen och epidemilagen i förevarande hänseende

förtydligas.

I vissa yttranden diskuteras frågan v e m som bör betala trans­

porten från det sjukhus där den sjuke på grund av trängande

vårdbehov blivit intagen till det s j ukhu s, som drives av landstings­

kommun där han är bosatt. Uttalanden i denna fråga göres av bl. a. riks­

försäkringsanstalten, Jönköpings läns landstings förvaltningsutskott,

svenska landstingsförbundet och svenska sjukkasseförbundet.

Riksförsäkringsanstalten anser att ifrågavarande resekostnader i prin­

cip bör stanna på huvudmännen. Anstalten yttrar.

Sjukförsäkringslagens bestämmelser om ersättning för resor till sjuk­

vårdsinrättning torde ha utformats närmast med tanke på primära intag-

ningsresor. I förarbetena till lagen har emellertid uttalats, att ersättning

bör utgivas jämväl, om en person, som intagits å ett sjukhus, befinnes

böra transporteras till ett annat på grund av bristande vårdmöjligheter på

det första sjukhuset.

Riksförsäkringsanstalten har vid tillämpningen av sjukförsäkringslagen

i förevarande del funnit det vara klart, att ersättning bör utgivas från den

allmänna sjukförsäkringen för den försäkrades kostnad för transport från

ett främmande sjukhus till hemortssjukhus, därest förflyttningen orsakats

av att ur medicinsk synpunkt tillfredsställande fortsatt vård icke kunnat

beredas å allmänt sjukhus inom det främmande sjukvårdsområdet. Vidare

har anstalten funnit, att ersättning i princip icke skall utgivas, då förflvtt-

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

Kungl. Maj:ts proposition nr 10 år 1959

59

ningen äger rum av annan anledning, t. ex. på grund av att huvudmannen

önskar disponera vårdplatsen för annan patient eller till följd av önskemål

från den sjukes sida.

Av vad nu sagts framgår, att i en hel del fall, då överflyttning mellan

sjukhus äger rum, ersättning genom den allmänna sjukförsäkringen icke

utgår. I de flesta av dessa fall, nämligen sådana då överflyttningen sker

mellan sjukhus inom ett och samma sjukvårdsområde, torde sjukhushuvud­

mannen i regel svara för resekostnaden. I de fall åter, då överflyttning sker

från främmande sjukvårdsområde till hemortssjukhus och sjukkassan icke

utger ersättning, torde resekostnaden stanna på den sjuke. Härom är intet

att säga, därest överflyttningen skett på framställning av denne. Ehuru

enligt nu gällande sjukhuslag sjukhushuvudman icke synes äga rätt att

under åberopande av platsbrist vägra fortsatt vård åt patient, tillhörande

främmande sjukvårdsområde, torde icke sällan fall förekomma, då sådan

vägran sker. Det kan icke anses tillfredsställande, att i dessa fall resekost­

naden helt stannar på den sjuke.

Det sist sagda visar, att det redan med gällande bestämmelser föreligger

skäl för vidtagande av åtgärder i syfte att förhindra, att resekostnader

drabba den sjuke vid överflyttning, som han icke begärt. Skulle förslaget

om begränsning av främmande sjukhushuvudmans vårdnadsskyldighet

till dess förflyttning utan men kan ske till hemortssjukhus genomföras,

blir det enligt riksförsäkringsanstaltens mening än mer angeläget, att åt­

gärder i angivet syfte komma till stånd.

Dessa åtgärder böra — med hänsyn till angelägenheten av att ifråga­

varande resor begränsas i största möjliga utsträckning •— innebära, att

resekostnaderna i princip skola bestridas av sjukhushuvudmännen an­

tingen på så sätt, att kostnaderna stanna på huvudmannen för det främ­

mande sjukvårdsområdet eller på huvudmannen för hemortssjukhuset eller

ock sålunda, att de fördelas mellan de båda huvudmännen. Bestämmelser

härom böra efter erforderlig utredning införas i sjukhuslagen.

Svenska sjukkasseförbundet gör liknande uttalande.

Svenska landstingsförbundet anser däremot, att det torde ligga närmast

till hands att sjukkassan svarar för ifrågavarande kostnader, varför, i den

mån sådan skyldighet ej redan kan anses föreligga, kompletterande bestäm­

melser härom hör införas. Jönköpings läns landstings förvaltningsutskott

är av samma mening; utskottet motiverar denna uppfattning med att i

annat fall tvistigheter kan uppkomma mellan huvudmännen i frågan.

I yttranden från Stockholms stadsfullmäktige, drätselnämnden och sjuk­

husdirektionen i Stockholm samt Göteborgs stadsfullmäktige understryker

man kommitténs uttalande, att de nu gällande avtalen mellan sta­

ten och storstäderna om sinnessjukvården bör revideras så, att

kongruens kommer till stånd mellan den föreslagna sjukhuslagstiftningens

bestämmelser om vårdskyldighet och avtalen; städernas förpliktelse att be­

reda sinnessjuk vård bör omfatta samma befolkningskrets som skyldigheten

att bereda annan sjukvård. Man framhåller dock att en sådan revision också

måste innefatta en ändring av de nu gällande statsbidragsbestämmelserna,

så att städerna kompenseras för de merkostnader som kan komma alt

uppstå.

60

I yttranden från bl. a. kanslern för rikets universitet, medicinska fakuk

teten i Lund och lärarkollegiet vid karolinska institutet diskuteras de före­

slagna bestämmelsernas inverkan på under v isningssju k husens

behov av tillgång till ett rikhaltigt och allsidigt patientmaterial.

Kanslern för rikets universitet anför.

Såsom uttalats i direktiven för utredningen angående utomlänspatienter

vid vissa undervisningssjukhus in. m., är det uppenbart, att undervisnings-

sjukhusen — där såväl medicine studerande som olika kategorier av under­

läkare skola utbildas —• för att kunna fylla sina uppgifter som utbildnings-

anstalter kräva tillgång till ett rikhaltigt och allsidigt patientmaterial, av

vilket mindre vanliga och svårtolkade sjukdomsfall måste utgöra en bety­

dande del. Härför erfordras regelmässigt tillflöde av patienter från ett

betydligt större upptagningsområde än det, som vanligen tillkommer en

sjukvårdsanstalt av motsvarande storlek. Vid de statliga undervisnings-

sjukhusen ha också de s. k. riksplatserna tillkommit just i syfte att säker­

ställa tillgången på ett tillräckligt patientmaterial för undervisning och

forskning. Medicinska fakulteten i Lund, som tidigare förebragt utredning

om en under senare år väsentligt minskad intagning av utomlänspatienter

vid universitetsklinikerna i Lund och Malmö, har i nu föreliggande remiss­

yttrande understrukit vikten av att undervisningssjukhusens behov av

riksplatser tillgodoses och att föreskrift därom intages i en ny sjukhuslag.

Jag biträder denna mening och förutsätter att vid den slutliga utformningen

av ifrågavarande lagförslag hänsyn tages till behovet av riksplatser vid

undervisningssj ukhusen.

Liknande synpunkter framföres av lärarkollegiet vid karolinska institutet.

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

Departementschefen

Av grundläggande betydelse för sjukhusväsendets utformning är frågan

om omfattningen av landstingens vårdskyldighet. Jag vill då börja med att

behandla den slutna anstaltsvården, som ju enligt nu rådande organisation

utgör den ojämförligt viktigaste delen av landstingens sjukvårdande verk­

samhet, för att i följande avsnitt behandla frågan om den öppna vården på

sjukhusen.

Vad först angår de olika vårdgrenar som bör omfattas av lands­

tingens vårdskyldighet innebär kommitténs förslag en viss utvidgning.

Om man bortser från de vårdgrenar, som är reglerade i särskild ordning,

skulle sålunda enligt förslaget landstingen bli ansvariga för all anstaltsvård

med undantag för sådana psykiskt sjuka, som behöver vård på sinnessjuk­

hus. Mot detta förslag har vid remissbehandlingen från en del håll fram­

förts kritik såvitt angår vissa speciella grenar av vården. Å andra sidan har

t. ex. medicinalstyrelsen understrukit, att den föreslagna utvidgningen är

av stor betydelse för den framtida utvecklingen, då den ytterligare jämnar

vägen för ett enhetligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården i dess

helhet. Även från landstingshåll har man tillstyrkt den föreslagna utvidg­

ningen.

61

För egen del vill jag i detta sammanhang uttala, att ett enhetligt huvud­

mannaskap för hela den sjukvårdande verksamheten bör vara framtids­

målet. Först därigenom tror jag att man kan uppnå den rätta avvägningen

mellan olika vårdbehov så att tillgängliga resurser verkligen blir utnyttjade

på det för individ och samhälle bästa sättet. Även från organisatorisk och

praktisk synpunkt torde åtskilliga fördelar stå att vinna med ett enhetligt

huvudmannaskap. Jag är fullt medveten om att man här måste gå fram

etappvis och med en viss försiktighet så att en riktig anpassning hinner

ske. De utvidgningar som nu föreslagits är emellertid av förhållandevis

begränsad räckvidd och synes mig helt stå i överensstämmelse med den

fortgående utvecklingen. Jag har därför icke i princip något att erinra möt

kommitténs ståndpunkt.

Beträffande den närmare utformningen av landstingens skyldighet att

ombesörja anstaltsvård bör till en början fastslås, att skyldigheten liksom

hittills skall gälla vid »sjukdom, skada och kroppsfel». Såsom kommittén

föreslagit bör landstingen vidare åläggas ombesörja anstaltsvård

vid barnsbörd. Utvecklingen har under de sista årtiondena lett till

att anstaltsvård blivit den helt dominerande vårdformen vid barnsbörd och

den tillämpas nu vid 97 å 98 % av alla förlossningar. Med hänsyn härtill

finns det icke anledning att låta anstaltsvård vid barnsbörd intaga en sär­

ställning, utan det bör i lagen klart fastslås att landstingen har att svara

därför i likhet med vad som gäller för sjukvård.

I den nu gällande sjukhuslagen undantages vidare från landstingens

vårdskyldighet anstaltsvård för sinnessjuka, sinnesslöa och konvalescen­

ter. Vad angår sinnessjuka bör man — såsom jag tidigare under­

strukit — så långt möjligt försöka undanröja den nu rådande skarpa gräns­

dragningen mellan sinnessjuk vård och somatisk vård, vilken gränsdrag­

ning framstår som mer och mer obefogad ju längre läkarvetenskapen når.

Denna omständighet bör därför tillerkännas den största vikt även när

det gäller nu förevarande spörsmål om anstaltsvårdens anordnande. Den

dag då huvudmannaskapet för såväl kropps- som sinnessjukvård är samlat

på en hand — hos landstingen — blir det givetvis betydligt lättare att ut­

plåna de irrationella skiljelinjerna. I avbidan på att pågående utrednings­

arbete angående huvudmannaskapet för sinnessjukvården hinner avslutas,

bör man vid nu ifrågavarande ställningstagande å ena sidan icke införa

något åläggande för landstingen att övertaga ansvaret för den del av sin­

nessjukvården, för vilken staten f. n. svarar, men å andra sidan hålla möj­

ligheterna öppna för ett successivt överförande till landstingen av hela

huvudmannaskapet för all sjukvård. Hur detta överförande i sinom tid bör

ske får bedömas sedan utredningsarbetet slutförts. Till vad kommittén

uttalat om psykiatriska lasarettsavdelningar kan jag helt ansluta mig. Jag

anser dessa avdelningar vara av den största betydelse och ett väsentligt

värde ligger just däri, att vården givits karaktär av lasarettsvård. Dessa av­

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

delningar bör givetvis även i fortsättningen falla under landstingens huvud­

mannaskap.

När det gäller lätts kötta psykiskt sjuka delar jag kommit­

téns uppfattning att även denna vårdgren bör omfattas av landstingens

vårdskyldighet. Uppenbarligen är det förenat med vissa svårigheter att av­

gränsa dessa sjuka från andra psykiskt sjuka, men i praktiken torde —

såsom erfarenheten också utvisar — detta dock låta sig göra, och så gott

som samtliga kommunala huvudmän har anordnat vårdhem för omhänder­

tagande av ifrågavarande grupp vårdbehövande. De svårigheter, som här

kan föreligga, kommer helt att försvinna om ett enhetligt huvudmannaskap

för sinnessjukvården så småningom genomföres. Jag förmenar sålunda, att

det icke finns anledning att i en ny sjukhuslag intaga någon särbestäm­

melse angående lättskötta psykiskt sjuka. I den mån vården av dem icke

ombesörjes av staten eller annan bör det alltså ankomma på landstingen att

svara därför. Avsikten är dock icke att detta i nuvarande läge skall leda till

någon väsentlig utvidgning av landstingens vårdskyldighet i denna del,

utan överflyttningen av den statliga sinnessjuk vården eller delar därav till

landstingen får ske i annan ordning sedan pågående utredningar avslutats.

Beträffande vården av epileptiker genomfördes redan vid 1957 års

riksdag den ändringen i sjukhuslagen att undantaget för fallandesjuka

fick utgå, varigenom lagen blev tillämplig även såvitt angick anstaltsvård

av epileptiker. Landstingen fick därigenom formellt övertaga huvudmanna­

skapet jämväl för epileptikervården. I samband därmed har bestämmelser

utfärdats om epileptikeranstalter och om statsbidrag till dylika anstalter.

I den ordning, som sålunda helt nyligen beslutats av statsmakterna, bör icke

i förevarande sammanhang göras någon ändring.

Vad angår anstaltsvård för psykiskt efterblivna — i nu

gällande sjukhuslag benämnda sinnesslöa — har denna uttömmande regle­

rats i 1954 års lag om undervisning och vård av vissa psykiskt efterblivna.

Genom denna lag har huvudmannaskapet för huvuddelen av detta klien­

tel lagts på landstingen; endast i fråga om vissa mindre grupper ålig­

ger det staten att svara för vården. Att nu göra någon ändring i denna

ordning har icke ifrågasatts. Vården av psykiskt efterblivna bör därför

över huvud taget icke behandlas i en ny sjukhuslag ulan däri bör göras

uttryckligt undantag för denna grupp av vårdbehövande.

I den nu gällande sjukhuslagen har undantag gjorts i fråga om anstalts­

vård av konvalescenter. I de fall då eftervård — varmed kom­

mittén avser ett stadium som ligger mellan akutvård och konvalescentvård

— lämnas å sjukhus eller sjukhusavdelning, bör det uppenbarligen åligga

sjukhushuvudmannen att svara därför. När det gäller den egentliga kon­

valescentvården så bör det enligt min mening likaledes i princip åligga

huvudmannen att svara jämväl därför, därest vårdbehovet är sådant att

anstaltsvård verkligen erfordras. Konvalescentvården kan icke betraktas

62

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

63

som något klart avgränsat utan måste ses som ett led i sjukvården i dess

helhet. Ju kortare tid en patient får ligga på en akutvårdsplats desto större

blir behovet av konvalescentvård. Över huvud taget är det icke tillfreds­

ställande att skilja på dessa båda vårdformer utan ansvaret bör åvila sam­

ma huvudman. Tyvärr förhåller det sig emellertid så att konvalescentvår­

den långt ifrån är tillräckligt utbyggd. Man måste härvidlag i betydande

utsträckning lita även till privata konvalescenthem. Oberoende av dessa

förhållanden anser jag likväl att i en ny sjukhuslag undantag icke bör

göras för konvalescentvård, utan i princip bör det ankomma på lands­

tingen att svara även för denna vårdgren. Jag vill i detta sammanhang

kraftigt understryka vikten av att ökade resurser insättes på rehabilite-

ringsverksamhet över huvud taget. Det är främst för den enskilda männi­

skan men även för samhället av utomordentlig betydelse att patienten så

snabbt som möjligt återföres till ett normalt liv.

Den av kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket i detta

sammanhang berörda frågan om skyldighet för huvudmannen att svara

för vård i de fall, då någon erhållit medicinalstyrelsens tillstånd

till undergående av viss operation kommer jag att närmare

behandla i det följande i samband med bestämmelserna om intagning på

sjukhus.

Frågan om organisationen av den psykiska bar na- och ung­

domsvården har helt nyligen utretts av mentalsjukvårdsdelegationen,

vars betänkande i ämnet är föremål för Kungl. Maj :ts övervägande. Denna

vårdgren har under senare år fått en alltmer sjukvårdande karaktär och

med utgångspunkt härifrån föreslår delegationen, att inom varje sjukvårds­

område skall inrättas barn- och ungdomspsykiatriska lasarettsavdelningar

med därtill anslutna öppna mottagningar. Sådana avdelningar finns f. n. en­

dast på ett fåtal platser. Utan att föregripa ställningstagandet till mental-

sjukvårdsdelegationens förslag torde redan nu kunna fastslås, att därest

anstaltsvård kräves inom den psykiska barna- och ungdomsvården — utan

att det är fråga om mentalsjukvård — bör det åligga landstingen att svara

därför. I den mån särskilda lasarettsavdelningar inrättas för denna vård,

bör de sålunda jämställas med andra lasarettsavdelningar och någon sär­

skild undantagsbestämmelse i sjukhuslagen synes icke vara påkallad.

Efter denna genomgång av de olika vårdgrenar, som landstingen bör

bära ansvaret för, vill jag något uppehålla mig vid frågan h u r d e n n a

vårdskyldighet lagteknisk t bör fastslås. Därvid måste hän­

syn tagas till att även på andra områden än sinnessjukvårdens förefintligt

vårdbehov stundom — även om landstingen primärt får anses vara skyldiga

att svara för vården — i viss omfattning tillgodoses genom olika vårdinrätt-

ningar som drives av annan än landstingen. Såsom kommittén påpekat

har staten i vissa fall s. a. s. sanktionerat en sådan ordning genom att

bevilja statsbidrag av olika slag. Givetvis skulle det ur principiell synpunkt

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

te sig riktigast att direkt i lagen fastslå beträffande vilka vårdgrenar och i

vilken omfattning vårdskyldigheten skall åvila landstingen. Emellertid

skulle en sådan regel bli alltför stelbent och den skulle icke på ett riktigt

och smidigt sätt anknyta till den utveckling som ägt rum och som alltjämt

fortgår. Vad man vill nå med en lagbestämmelse om vårdskyldigheten är,

att det skall åligga landstinget att bereda erforderlig anstaltsvård åt sjuka

människor i den mån samhället icke på annat sätt sörjt därför. Det är

emellertid uppenbart att utbyggnaden av vår sjukvård är helt beroende av

vilka resurser vi faktiskt kan tillskjuta i form av kapital, personal och

sjukhus. På vissa vårdområden föreligger f. n. brister, beroende på att vi

saknat tillräckliga resurser. Stora ansträngningar görs emellertid för att vi

så snabbt som möjligt skall kunna tillgodose de betydande behov, som

i dag gör sig gällande. Utbyggnadstakten bestäms av helt andra faktorer än

lagstiftningens utformning. Man synes därför i likhet med kommittén

kunna hävda, att det icke är erforderligt eller ens önskvärt att landstingens

vårdskyldighet i detalj angives i lagen. Av lagen bör endast framgå att det

är landstingen som bär ansvaret för anstaltsvården »i den mån icke annan

drager försorg om sådan vård». Sistnämnda formulering — som användes

redan i den gällande lagen — möjliggör sålunda en smidig anpassning till

den fortgående utvecklingen på sjukvårdens område. Mot formuleringen

kan visserligen invändas att den också möjliggör ett övervältrande på

landstingen av praktiskt taget all anstaltsvård. Då det emellertid i huvudsak

är staten som jämte landstingen är huvudman för sjukvården, är det uppen­

bart att landstingen icke kommer att påläggas ansvaret för nya grenar av an­

staltsvården annat än efter föregående utredningar och särskilda beslut av

statsmakterna. Den anstaltsvård som annan än staten eller landstingen

drager försorg om utgör i och för sig ytterst värdefulla tillgångar för sjuk­

husvården, men det synes mig å andra sidan klart, att i den mån dessa

anstalter minskar eller upphör måste det ankomma på landstingen att till­

handahålla erforderliga vårdplatser. Här sker alltså ett samspel, varvid det

ytterst blir landstingen som får bära ansvaret. I enlighet med vad jag så­

lunda anfört vill jag förorda, att landstingen i lagen ålägges att ombesörja

anstaltsvård »i den mån icke annan drager försorg om sådan vård».

Sistnämnda uttryck har i ett speciellt fall föranlett tolkningstvister, näm­

ligen i fråga om vård av försvaret tillhörande personal

å civila sjukhus. De militära myndigheterna har hemställt, att

åt uttrycket måtte givas den tolkningen att landstingen är skyldiga att

svara för vården jämväl av militära patienter i den mån icke de militära

myndigheterna själva ombesörjer vården på egna sjukhus. Visserligen har

den militära sjukvården ansetts vara en i princip statlig angelägenhet, men

rent faktiskt har den ombesörjts av staten endast på garnisonsorter, där

särskilda garnisonssjukhus eller garnisonsavdelningar funnits inrättade.

I den mån så icke varit förhållandet har de militära patienter, som varit i

64

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

65

behov av kvalificerad sjukhusvård, vårdats på landstingens sjukhus mot

gällande legosängsavgift. Under senare år har utvecklingen gått därhän att

praktiskt taget samtliga garnisonssjukhus i landet lagts ned. I samband

därmed har landstingen förbundit sig att å de allmänna sjukhusen mottaga

även militära patienter, därvid staten haft att erlägga den legosängsavgift,

som patienten eljest själv skulle haft att betala.

I och för sig finner jag riktigt att landstingen svarar även för den sjuk­

husvård av kvalificerad art, som militära patienter är i behov av. Det bör

icke göras skillnad mellan militär och civil patient, när det gäller sådan

sjukhusvård. En annan sak är vem som ytterst skall bära kostnaderna för

denna vård. Landstingen har i det s. k. utomlänsavtalet undantagit sådana

grupper av försvaret tillhörande personal, vilka genom särskild författning-

tillförsäkrats fri sjukvård. Detta har medfört att staten för utomlänspatient

får svara för en betydande del av vårdkostnaderna. Genom garnisonssjuk­

vårdens avveckling har hela frågan om den militära sjukvården under freds-

förhållanden kommit i ett annat läge och det torde kunna ifrågasättas om

icke denna verksamhet skulle kunna avsevärt rationaliseras genom att man

ytterligare stödde sig på den civila sjukvården. Man synes därför böra

närmare utreda frågan om den militära sjukvårdens organisation. I det

sammanhanget får jämväl kostnadsfrågorna tagas upp till överläggningar

mellan berörda parter.

Vad kommittén anfört angående uppgörande av sjuk vårdsplaner

föranleder icke någon egentlig erinran från min sida. Jag vill understryka

vikten av att dylika planer verkligen uppgöres och att samråd därvid sker

med berörda myndigheter, framför allt centrala sjukvårdsberedningen. Att

införa någon form av fastställelseförfarande inför central myndighet synes

icke vara erforderligt. Förfarandet bör vara så enkelt och smidigt som

möjligt, varför icke heller några särskilda regler bör införas om hur sam­

råd skall äga rum. De närmare bestämmelserna om översiktsplaner anser

jag kunna upptagas i sjukhusstadgan i stället för lagen. I lagen bör endast

fastslås att sjukvårdsstyrelsen skall verka för främjande av största möjliga

planmässighet i sjukvårdsväsendet.

En i förevarande sammanhang ytterligt viktig fråga gäller vårdskyl­

dighetens fördelning mellan huvudmännen inbördes.

Bestämmelserna härom i nu gällande sjukhuslag är — såsom kommittén

påvisat — icke tillfredsställande utformade och de har också föranlett

upprepade tolkningstvister. Kommittén har ansett att man bör undvika de

nu använda begreppen vistelseort och hemort och i stället låta patientens

bosättningsort vara avgörande. Mot detta förslag och motiven för det­

samma har i och för sig inte riktats någon egentlig erinran från remiss­

instansernas sida. För egen del vill jag också förorda, alt landstingskom­

muns vårdskyldighet enligt huvudprincipen bestämmes till att omfatta

dem som är bosatta inom sjukvårdsområdet. Vid bedömningen av frågan

5 H ihan g till riksdagens protokoll 1959. 1 samt. Nr 19

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 är 1959

66

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

var en person skall anses bosatt kan ledning hämtas från folkbokföringens

bestämmelser om rätt kyrkobokföringsort. En person skall alltså i regel

anses bosatt på den ort där han är kyrkobokförd. I sådana undantagsfall,

då kyrkobokföringsorten och bosättningsorten inte sammanfaller, skall den

sistnämnda orten vara avgörande vid ifrågavarande bedömning. Om veder­

börande måste anses bosatt i Sverige men ej har någon fast bosättningsort

torde man böra försöka utröna till vilken ort personen i fråga har sådan

fast anknytning, att han kan anses bosatt där. Finns det intet som talar för

att han har sådan anknytning till någon viss ort, torde han få anses bosatt

på den plats, där han rent faktiskt vistas och har sitt nattlogi.

Nyss angivna huvudprincip i fråga om vårdskyldighetens fördelning efter

bosättningsorten måste emellertid kompletteras med bestämmelser, som

reglerar de fall, då behov av omedelbar vård uppkommer. Självfallet måste

då patienten omhändertagas på närmaste sjukhus, där vård kan beredas.

Avgörande för vårdskyldigheten blir sålunda i dessa fall den faktiska vistel­

seorten. Skyldigheten att ombesörja vård bör emellertid i princip gälla

endast så länge den vårdbehövande ej utan men kan flyttas till den egna

landstingskommunens sjukhus. I de flesta fall torde det sannolikt icke bli

aktuellt att förflytta vederbörande patient, men stundom blir vårdbehovet

långvarigt och då patienten utan men kan förflyttas bör så också få ske.

Den vårdskyldighet det här gäller är nämligen betingad av att ett akut

vårdbehov inträtt och skyldigheten bör då icke gälla längre än som från

saklig synpunkt är påkallat. Intet hindrar emellertid — och många gånger

torde det med hänsyn till omständigheterna få anses önskvärt och lämpligt

— att huvudmannen bereder vård i större omfattning.

I anledning av de påpekanden som gjorts av länsstyrelsen i Västerbottens

län vill jag framhålla, att den nya sjukhuslagstiftningen icke är avsedd att

medföra någon ändring i de skyldigheter som enligt epidemilagen åvilar

sj ukvårdsområdet.

En särskild fråga av betydelse för vårdskyldighetens omfattning avser

transportkostnaderna vid förflyttning av patient

från ett sjukhus till ett annat. F. n. utges ersättning av sjuk­

försäkringen för överflyttningsresor som på grund av medicinska indika­

tioner måste företagas mellan sjukvårdsinrättningar i olika sjukvårdsom­

råden. Sjukvårdshuvudmännen svarar däremot i regel för resor inom ett

och samma sjukvårdsområde. I övrigt får patienten själv stå för sådana

resekostnader.

I sitt i juni 1958 framlagda betänkande angående sjukreseersättningar

( SOU 1958: 23) föreslår sjukreseutredningen, att kostnadsansvaret för

överflyttningsresor mellan olika sjukvårdsinrättningar skall åvila sjukvårds­

huvudmännen i samtliga fall, utom när resan företagits på patientens eget

initiativ, då han själv får bekosta den. En sådan lösning tillgodoser enligt

utredningen önskemålet om administrativ förenkling, samtidigt som den

Kungl. Maj:ts proposition nr W är W5!)

67

skapar vissa garantier för att endast ekonomiskt försvarliga överflyttningar

kommer till stånd. Bestämmelser angående den sålunda föreslagna skyldig­

heten för huvudmännen anser utredningen böra införas i sjukhuslagen.

Utredningen intar alltså samma ståndpunkt som bl. a. riksförsäkrings-

anstalten gjort i sitt yttrande över sjukhuslagstiftningskommitténs betän­

kande. Så gör också de allra flesta av de instanser som hörts över sjukrese-

utredningens förslag. Landstingsförbundet och stadsförbundet anser dock,

att sjukförsäkringen bör svara för kostnaderna för alla överflyttningsresor.

Frågan om kostnadsansvaret för här avsedda transporter har fått sär­

skild betydelse med hänsyn till den föreslagna bestämmelsen i sjukhuslagen

att huvudman är skyldig att vårda en patient från annat sjukvårdsområde

endast till dess patienten utan men kan flyttas till hemortssjukhus. När

det gäller överflyttning mellan sjukhus i olika sjukvårdsområden synes det

mig i allmänhet främst vara i huvudmännens intresse att överflyttningen

kommer till stånd. Det kan sålunda å ena sidan vara angeläget för huvud­

man, som vårdar utomlänspatient, att få vårdplatsen ledig för inomläns-

patient och å andra sidan vara ekonomiskt fördelaktigt för den huvudman,

som får betala kostnaderna för utomlänsvård, att patienten överflyttas till

något sjukhus inom det egna sjukvårdsområdet. Jag anser därför att huvud­

männen bör svara också för kostnaden för transporten mellan sjukhusen,

om inte transporten tillkommit uteslutande på patientens eget initiativ. Vem

av huvudmännen som skall stå för kostnaden samt under vilka omständig­

heter och med vilka färdmedel överflyttning skall få ske är frågor, som

lämpligen bör regleras genom överenskommelse mellan huvudmännen.

Vad beträffar överflyttningstransporter inom ett sjukvårdsområde är jag

i princip av den uppfattningen, att huvudmannen bör svara även för dessa.

Jag menar nämligen att, eftersom behovet av sådana transporter i viss mån

är beroende av hur den slutna sjukvården planeras inom området, trans­

portkostnaderna bör ses som en del av huvudmannens totala sjukvårdskost­

nader. Emellertid sker ibland överflyttning från mindre sjukstuga till större

sjukvårdsanstalt under sådana omständigheter, att det synes naturligare,

att kostnaden för transporten får belasta sjukförsäkringen. Det förekommer

sålunda, att läkare i öppen vård som samtidigt är deltidsanställd sjukstugu-

läkare lägger in en vårdsökande på sjukstugan för observation eller eljest

för att säkrare kunna fastställa behovet av vård på större sjukvårdsanstalt

eller i avvaktan på att transport dit kan ordnas på lämpligaste sätt. Om

han icke haft denna möjlighet, hade han omedelbart måst remittera den

vårdsökande till intagning på den större anstalten, varvid ersättning för

resekostnaderna utan vidare utgått av sjukförsäkringen. Kostnaderna för

överflyttning från sjukstuga med deltidsanställd läkare till större sjuk­

vårdsanstalt anser jag böra ersättas av sjukförsäkringen; i övrigt bör huvud­

mannen svara för dylika kostnader även inom sjukvårdsområdet.

I enlighet med det anförda bör sålunda den huvudmännen i sjukhuslagen

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

ålagda vårdskyldigheten anses medföra ansvar för kostnaderna för över- flyttningsresor mellan sjukvårdsanstalter, med undantag för sådana resor, som företagits uteslutande på patientens begäran eller för vilka ersättning utgår av sjukförsäkringen. Någon uttrycklig bestämmelse härom erfordras icke i sjukhuslagen men av tillämpningsföreskrifter till sjukförsäkrings­ lagen bör framgå, att ersättning av sjukförsäkringen skall utgå för över­ flyttning av patient mellan sjukvårdsinrättningar inom samma sjukvårds­ område, om överflyttningen sker från sjukstuga, där endast deltidsanställd läkare finnes.

I förevarande sammanhang har berörts ytterligare ett par speciella frågor. Av de myndigheter som svarar för den medicinska undervis­ ningen har sålunda framhållits vikten av att undervisningssjukhusen till­ föres ett rikhaltigt och allsidigt patientmaterial. Man har bl. a. ifrågasatt att riksplatser skulle införas i större omfattning än f. n. Med en prövning av denna fråga, som icke synes böra regleras i sjukhuslagstiftningen, torde lämpligen böra anstå i avbidan på ett ställningstagande till regionvårds- utredningens nyligen avlämnade betänkande.

Myndigheterna i Stockholm och Göteborg har i anslutning till nu ifråga­ varande bestämmelser understrukit, att behov uppkommer av revidering av de mellan staten och städerna gällande avtalen om sinnessjukvården. Tydligtvis kommer en ny sjukhuslagstiftning att påkalla en formell översyn såväl av nyssnämnda avtal som av de olika reglementena för undervisnings­ sjukhusen m. fl. författningar. Detta arbete synes mig dock icke böra på­ börjas förrän slutlig ställning tagits till sjukhuslagstiftningens utformning.

B. Öppen vård

Gällande rätt m. in.

Vid de flesta sjukhus i vårt land kan även vårdsökande, som icke är i behov av intagning, erhålla viss sjukvård. Om denna öppna vård har en ingående utredning gjorts av medicinalstyrelsen, framlagd i dess betän­ kande »Den öppna läkarvården i riket» (SOU 1948: 14). Såvitt avser när­ mare detaljer beträffande denna vård, framför allt den statistiska belys­ ningen, må hänvisas till detta betänkande.

Nuvarande sjukhuslag innehåller ingen föreskrift om att det även skall eller ens bör bedrivas öppen sjukvård å sjukhus. Lagen utgår likväl från att sådan vård kan förekomma. I 15 § finns nämligen en föreskrift att, där sjukhusläkare i ansvarig ställning »med sjukvårdsberedningens medgi­ vande å sjukhuset anordnar mottagning för öppen sjukvård, äger bered­ ningen bestämma, om och i vad mån läkaren skall lämna ersättning för användande av sjukhusets lokaler, instrument, förbandsartiklar och övriga hjälpmedel samt för biträde, som lämnas av den vid sjukhuset jämte lä­

69

karen anställda personalen». I paragrafen förutsattes vidare, att läkare kan

anställas på villkor att vid mottagningen icke överskrida av medicinalsty­

relsen bestämd taxa.

Det är sålunda icke något tjänsteåliggande för sjukhusläkarna att ha

mottagning för öppen vård å sjukhuset. Ej heller gäller någon skyldighet

för huvudmännen att tillhandahålla lokal eller andra hjälpmedel för läkare

som önskar driva sådan mottagning. Det råder enligt lagen full frihet å

ömse sidor.

I tillämpningen har det emellertid blivit så gott som undantagslöst regel,

att chefsläkarna vid lasarett och sjukstugor håller egna mottagningar på

sjukhusen enligt 15 § sjukhuslagen. Även vid övriga sjukhus har chefslä­

karna som regel egna mottagningar. Den utvecklingen har vidare ägt rum,

att chefsläkarna regelmässigt i viss utsträckning överlåter sin ifrågavarande

mottagning på någon av de underordnade läkarna. I allmänhet torde så

f. n. ske två dagar i veckan.

Den omständigheten att nyssnämnda öppna mottagningar är de enda

som omnämnes i sjukhuslagen innebär icke, att de är de enda som före­

kommer. Vid sidan av dem finns allmänt på lasarett och sjukstugor och i

viss utsträckning även på andra sjukhus två typer av mottagningar för

öppen vård, i vilka de underordnade läkarna deltager.

Den ena av dessa kan betecknas som jourmottagning. Denna avser i

första hand olycksfall som icke behöver sluten vård men omfattar även

andra fall, där det föreligger ett trängande behov av läkarvård utan sam­

band med intagning. Den andra typen är eftervårdsmottagning d. v. s. mot­

tagning för kontroll och efterundersökning av utskrivna patienter. Dessa

mottagningar avser att möjliggöra att den läkare, som handhaft vården av

en intagen patient, kan fortsätta med eftervård av denne även efter

utskrivningen.

Ej heller i fråga om dessa båda typer av mottagningar föreligger enligt

lagen någon skyldighet, vare sig för huvudmännen att anordna dem eller

för läkarna att deltaga i dem.

Vid de större städernas sjukhus förekommer ytterligare en typ av mot­

tagningar för öppen vård, i allmänhet benämnda polikliniker. Dessa mot­

tagningar drives i huvudmannens egen regi. En stad är nämligen jämlikt

kommunallagen oförhindrad att driva även annan sjukvård än sådan som

staden är ålagd ombesörja. Detsamma gäller enligt landstingslagen även

landsting, ehuru det hittills icke förekommit att landsting i egen regi

anordnat mottagning för öppen sjukvård. Sjukhusläkarna är icke heller

pliktiga att deltaga i poliklinikmottagning.

Sjukhusen tillhandahåller även åt patienter i öppen vård andra nyttig-

heler än sådana som direkt kan betecknas som läkarvård. På sjukhus, där

centrallaboratorium finns, verkställes i betydande omfattning undersök-

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

70

Kungl. Maj:Is proposition nr 19 år 1959

ning av prover av skilda slag. Hit hör även sjukgymnastik, fysikalisk be­

handling o. d.

Sjukhuslagstiftningskommittén

Kommittén konstaterar, att vid sidan av lagstiftningen en betydelsefull

utveckling ägt rum, som kommit att ge sjukhusen en viktig uppgift även i

vad det gäller beredande av öppen sjukvård. Denna utveckling anser kom­

mittén vara i och för sig naturlig. Ett sjukhus anordnas visserligen för med­

delande av sluten sjukvård men för att kunna lämna god sådan vård måste

anställas högt kvalificerade läkare, som regel specialistutbildade, och anskaf­

fas högklassig utrustning för medicinsk undersökning och behandling. Emel­

lertid föreligger det regelmässigt ett behov av att taga dessa läkares spe­

ciella kunskaper och denna utrustning i anspråk även för andra vårdbe-

hövande än de inneliggande patienterna. I stora delar av landet föreligger

över huvud taget ingen möjlighet för befolkningen att erhålla specialist­

vård på annat sätt än genom att konsultera sjukhusläkare. Utan tillgång till

dessa läkare och deras utrustning skulle den öppna vården helt bryta sam­

man. Det är enligt kommittén ett vitalt intresse för den vårdsökande all­

mänheten att dessa läkare och hjälpmedel står till förfogande. Kommittén

anser emellertid att det icke mindre är ett intresse för sjukhusens huvud­

män, att sjukhusläkarna får tillfälle att arbeta i öppen vård. Denna deras

verksamhet möjliggör nämligen att patienter kan behandlas i dylik vård,

där kanske intagning eljest måst ske.

Kommittén anser sålunda, att det är ett samhällsintresse, att sjukhusen

i viss utsträckning står till förfogande även för öppen sjukvård. Delvis lig­

ger detta intresse helt i linje med sjukhushuvudmännens intresse av att i

största möjliga utsträckning få de vårdsökande behandlade i öppen vård,

varigenom anspråken på de dyrbara platserna i sluten vård kan minskas.

Med hänsyn till vad nu anförts anser kommittén, att den utveckling som

ägt rum bör lagfästas och sålunda sjukhushuvudmännen åläggas skyldighet

att vid sjukhus även bereda sjukvård åt vårdsökande som icke är i behov

av sluten vård.

Detta medför enligt kommittén också den fördelen, att huvudmännen får

ett visst ansvar för den öppna specialistvården, vilket hittills ingen myndig­

het haft. De får anledning att på ett helt annat sätt än tidigare planera även

för denna vård och att göra bedömningar av föreliggande behov etc. De får

också skyldighet att ställa läkare och biträdespersonal samt erforderliga

mottagningslokaler till förfogande.

Kommittén framhåller emellertid att skyldigheten att lämna öppen vård

ej kan göras oinskränkt utan den måste på något sätt begränsas. Förekom­

sten av ett sjukhus får nämligen ej tagas till intäkt för en ovillkorlig skyl­

dighet att där bereda all slags öppen vård. Den begränsning som erfordras

bör enligt kommittén dock ej göras på sådant sätt, att lagen kommer att

71

innehålla alltför detaljerade bestämningar. Det synes varken erforderligt

eller lämpligt att i detta hänseende binda utvecklingen, uttalar kommittén,

utan huvudsaken är att ge uttryck för några allmängiltiga principer.

Kommittén har stannat vid att föreslå två begränsningar. Beträffande

dessa båda begränsningar anför kommittén följande.

Den ena är att skyldigheten endast skall gälla »sjukvård, som med hän­

syn till anstaltens ändamål lämpligen meddelas å denna». Bestämningen

anknyter till de synpunkter som tidigare anförts, nämligen att det gäller

att utnyttja de specialutbildade läkare och den utrustning som finns på

sjukhuset. Det är sålunda icke fråga om allmänläkarvård. Vilken vård som

lämpligen meddelas å ett visst sjukhus bör med hänsyn till det anförda

vara tämligen lätt att besvara. På ett sinnessjukhus meddelas lämpligen

icke annan vård än mentalsjukvård, på ett epidemisjukhus icke annan vård

än epidemivård etc. Den andra begränsningen som kommittén föreslår är,

att öppen vård skall lämnas »i skälig omfattning». Denna bestämning är

av nyss anförda skäl mycket allmänt hållen. Den avser bl. a. att markera,

att sjukhuset i första hand är till för den slutna vården och att öppen

vård icke behöver lämnas i en omfattning som är mindre väl förenlig med

sjukhusets primära uppgift. I sakens natur ligger att skälighetsbedömningen

måste ankomma på huvudmannen. I och för sig skulle det kunna ifråga-

komma att i detta sammanhang helt undantaga vissa enklare typer av sjuk­

hus, t. ex. kronikerhem, förlossningshem, vårdhem för lättskötta psykiskt

sjuka m. fl. Men då dessa anstalter likväl i allmänhet torde bortfalla på grund

av de ovan föreslagna begränsningarna har kommittén avstått härifrån.

Kommittén har icke ansett påkallat med uttrycklig föreskrift i lagen

angående på vilket sätt de vårdsökande skall vara knutna till sjukvårds­

området. Där restriktioner i praktiken visar sig erforderliga, bör huvudmän­

nen själva äga meddela dylika. Kommittén understryker, att den givetvis

icke avser att skyldigheten att bereda öppen vård skall sträcka sig längre

än åläggandet beträffande den slutna vården dvs. till dem som är bosatta

inom sjukvårdsområdet eller som är i behov av omedelbar vård.

Beträffande sjukhusläkarnas ställning framhåller kommittén att sjuk­

husläkarna icke har någon skyldighet att arbeta i annan än sluten vård

och att där de medverkar i öppen vård detta sker frivilligt. Som en kon­

sekvens av den föreslagna skyldigheten för huvudmännen att även lämna

öppen vård följer enligt kommittén, att också sjukhusens läkare måste bli

pliktiga att deltaga i denna vård. Det är, påpekar kommittén, just före-

varon av dessa specialutbildade läkare på sjukhusen som i första hand

motiverar åläggandet för huvudmännen och avsikten är icke, att huvud­

männen annat än undantagsvis skall nödgas vid sjukhusen anställa sär­

skilda läkare, som endast sysslar med den öppna vården. Skulle sjukhus­

läkarna vägra sin medverkan, kommer det att bli omöjligt för huvudmän­

nen att fullgöra den skyldighet som ålagts dem. Även om läkarna icke

vägrade att biträda, skulle huvudmännen kunna bli försatta i ett visst

tvångsläge, då det gällde alt överenskomma med läkarna om villkoren

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

72

härför. Kommittén anser därför att det icke rimligtvis kan begäras, att

huvudmännen skall påtaga sig förpliktelsen att bedriva öppen vård utan att

de även tillförsäkras möjlighet att härför taga sjukhusläkarna i anspråk.

För läkarna åter bör åläggandet att medverka i öppen vård i realiteten icke

innebära någon belastning, eftersom de redan f. n. endast i sällsynta undan­

tagsfall varit ovilliga att medverka häri. Det är icke heller fråga om att

förmå läkarna till en ökad arbetsinsats i den öppna vården.

De närmare formerna för den öppna sjukhusvårdens bedrivande är något

som kommittén ansett icke kräva reglering i författning och som kommit­

tén därför icke ingått på. Vad det här gäller är enligt kommittén huvudsak­

ligen en lönefråga och måste bli ett ämne för förhandlingar mellan de be­

rörda parterna. Emellertid anser sig kommittén likväl böra föreslå ett

betydelsefullt undantag härifrån, nämligen såvitt avser sjukhusens chef­

läkare dvs. enligt hittillsvarande terminologi lasaretts- och överläkare, sa-

natorieläkare, epidemisjukhusläkare, sjukstuguläkare, tuberkulossjukstugu-

läkare och epidemisjukstuguläkare. För dessa har sedan gammalt gällt

en rätt — låt vara efter huvudmannens medgivande — att i egen regi ha

mottagning å sjukhuset för öppen vård. För sjukhushuvudmännens skyl­

dighet att bereda öppen vård bör det vara tillräckligt att denna rätt, utan

förändringar i övrigt omvandlas till ett åläggande. Kommittén fortsätter.

Rättighetens övergång till en skyldighet påkallar dock åtskilliga ändringar

i nuvarande 15 §. Det bör angivas att sjukvårdsstyrelse, som finner anled­

ning därtill, äger påfordra att viss taxa skall följas och att ersättning skall

utgivas till huvudmannen för ianspråktagande av sjukhusets lokaler, hjälp­

medel och personal. Hittillsvarande bestämmelse om att taxa alltid skall

fastställas av medicinalstyrelsen är för normala fall icke erforderlig. I rea­

liteten är denna föreskrift sedan länge ur bruk och ersatt av överenskom­

melse mellan parterna. I och med att mottagningarna göres till en skyl­

dighet är det dock nödvändigt att lagen innehåller en regel för den händelse

överenskommelse mellan parterna icke kan uppnås. För sådant fall synes

medicinalstyrelsens nuvarande fastställelserätt böra bibehållas. Medicinal­

styrelsen bör under samma förutsättning även ha att bestämma ersättningen

för användandet av sjukhusets resurser. Det lär nämligen aldrig kunna

ifrågakomma att en huvudman härför kräver 100-procentig ersättning utan

det bör bli en skälighetsbedömning och en sådan torde icke kunna läggas i

annan myndighets än medicinalstyrelsens hand. Medicinalstyrelsens beslut

i ärenden av nu angivna slag kommer enligt vanliga regler att kunna över­

klagas till Kungl. Maj :t.

Skyldigheten att deltaga i öppen vård anser kommittén ej kunna gälla

läkare som anställts före den nya lagens ikraftträdande. Dessa läkares med­

verkan i den öppna vården måste alltfort baseras uteslutande på överens­

kommelser mellan parterna. De underordnade läkarna anställes dock för

så korta tidsperioder, att övergångstiden för dem blir mycket begränsad,

och för läkarna i chefsställning kommer ändringen knappast att få några

praktiska konsekvenser. Att för dessa läkares vidkommande behålla nuva­

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

73

rande 15 § sjukhuslagen i kraft torde enligt kommittén ej vara erforderligt

utan ifrågavarande mottagningar bör — såsom hittills skett — kunna

regleras genom avtal.

Beträffande kommitténs förslag om åläggande för huvudmannen att om­

besörja öppen vård har som nämnts ledamoten herr Herlitz reserverat sig

och anfört följande.

Ett dylikt åläggande kommer att medföra att tyngdpunkten för landsbyg­

dens öppna sjukvård förlägges till lasaretten. Därmed urkopplas till väsent­

lig del den öppna-vårdapparat, som för närvarande är utbyggd kring tjänste­

läkarna och de praktiserande läkarna. Betydande nackdelar torde vara att

förvänta för allmänhetens del om de sistnämnda vårdmöjligheterna icke

fullt utnyttjas och om rekryteringen av dessa läkartjänster försvåras.

För landstingen medför åläggandet synnerligen vittgående konsekvenser

av ekonomisk natur, framkallade av ökade krav på utbyggnad och personal­

anställning. Landstingen ha för närvarande så stora ekonomiska engagemang

inom den slutna vården, att de icke rimligtvis kunna påtaga sig utgifter

av den storleksordning, som här kommer att erfordras för den öppna vår­

dens del. Risk finnes för att ett påtvingat utbyggande av den öppna vården

kominer att ske på den slutna vårdens bekostnad. Den knappa tillgång på

nybyggnadsmöjligheter och kvalificerad läkare- och sjuksköterskeperso-

nal, som kännetecknar vår tid torde kunna förväntas bli bestående under

de 10—20 år, som den nya sjukhuslagen kan beräknas täcka, innan den

snabba utvecklingen nödvändiggör avsevärda ändringar och tillägg på vä­

sentliga punkter i lagen. Tiden är sålunda icke mogen för ett åläggande för

huvudmännen att ombesörja den öppna vården vid lasaretten.

Det nuvarande systemet för bedrivande av nödig öppen vård vid lasaretten

— där lasarettsläkarna frivilligt ställt tid och krafter till förfogande för den

öppna vårdens behov — har med de sällsynta undantag som endast bekräfta

regeln fungerat på ett för alla parter tillfredsställande sätt. Det finns

inga bäriga sakliga skäl som motivera det äventyrliga företaget att ändra

på dessa förhållanden. Jag kan av anförda skäl icke stödja lagförslaget på

denna punkt.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

Remissyttrandena

Kommitténs uttalanden och förslag i vad avser den framtida organisatio­

nen av den öppna vården vid sjukhusen diskuteras i ett mycket stort antal

yttranden.

Förslaget tillstyrkes eller lämnas i huvudsak utan erinran av bl. a.

socialstyrelsen, medicinalstyrelsen, riksförsäkringsanstalten, länsstyrelsen

i Västerbottens län, samtliga hörda förvaltningsutskott med undantag av för­

valtningsutskottet i Kristianstads läns landsting, kommittén för översyn

av hälso- och sjukvården i riket (majoriteten), stadsfullmäktige i Stock­

holm, Göteborg, Malmö, Norrköping och Hälsingborg, svenska landstingsför­

bundet, svenska stadsförbundet, svenska sjukhusförvaltningens tjänste­

mannaförbund, svenska socialvårdsförbundet och svenska sjukkasseför-

bundet. Vissa remissinstanser anser att man hör dröja med en laglig regle­

74

ring av denna vårdform. Hit hör bl. a. kanslern för rikets universitet samt

länsstyrelserna i Värmlands och Kopparbergs län ävensom förvaltnings­

utskottet i Kristanstads läns landsting. Helt avvisande till förslaget ställer

sig medicinska fakulteterna vid Uppsala och Göteborgs universitet, lärar­

kollegiet vid karolinska institutet, Sveriges läkarförbund, svenska läkare­

sällskapet, svenska lasarettsläkarföreningen, svenska sjukstuguläkarför­

eningen, förste provinsialläkarnes förening, svenska provinsiallåkarj ör­

eningen, svenska epidemiologföreningen och Sveriges yngre läkares för­

ening.

I övrigt förekommer i remissyttrandena kritik mot olika punkter i kom­

mitténs förslag angående den öppna vården. Redogörelse härför kommer

att lämnas i det följande.

Inledningsvis må här redovisas vissa allmänna uttalanden av kri­

tisk innebörd som göres i remissyttrandena. Sålunda anser några remiss­

instanser att kommittén bort avvakta resultatet av det utredningsarbete

som f. n. pågår inom kommittén för hälso- och sjukvården i riket, innan den

föreslagit bestämmelser rörande den öppna vården. Uttalanden av denna

innebörd förekommer i yttranden från Stockholms och Uppsala läns lands­

tings förvaltningsutskott, Uppsala läns landstings hälso- och sjukvårdssty­

relse, direktionen för Akademiska sjukhuset i Uppsala samt svenska psy­

kiatriska föreningen.

Understrykas må emellertid att berörda kommitté — kommittén för

översyn av hälso- och sjukvården i riket — själv har en motsatt uppfatt­

ning. Denna kommitté framhåller nämligen, att den med stor tillfredsstäl­

lelse hälsar att sjukhuslagstiftningskommittén i sitt lagförslag intagit

ifrågavarande bestämmelser rörande sjukhusens öppna vård, vilka bestäm­

melser f. ö. utformats i samråd mellan de bägge kommittéerna.

Länsstyrelsen i Värmlands län anför, att länsstyrelsen finner det sanno­

likt, att utvecklingen beträffande den öppna sjukhusvården bäst främjas

om tills vidare en reglering genom lag av denna vårdform icke kommer till

stånd. I vart fall förefaller det länsstyrelsen önskvärt, att frågan om förut­

sättningarna och formerna för ett lagfästande av den öppna vården prövas

på nytt under beaktande av de synpunkter som från läkarhåll framförts i

saken.

Kritiken mot de föreslagna bestämmelserna är särskilt skarp i de ytt­

randen som avgivits från läkarorganisationerna. Sålunda vill t. ex. svenska

lasarettsläkarf öreningen ifrågasätta om icke förslaget i denna del delvis

förestavats av andra skäl än dem som redovisats i betänkandet, nämligen

en önskan att göra slut på den relativa frihet och självständighet som sjuk­

husläkarkåren under nuvarande ordning alltjämt besitter, för att i stället

förvandla kårens medlemmar till lydiga och av huvudmännen helt beroende

tjänstemän.

I flera yttranden anföres mot de föreslagna bestämmelserna, att ett lag-

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

Kungl. Maj.ts proposition nr It) år 1959

75

fästande av dessa skulle komma att medföra ökade kostnader av skilda

slag. Uttalanden i denna riktning göres av bl. a. svenska provinsialläkar-

föreningen och svenska lasarettsläkarföreningen.

Vidare anföres i några yttranden från läkarhåll att ett genomförande av

de föreslagna bestämmelserna skulle kunna menligt inverka på rekryte­

ringen till tjänsteläkarbanan och till överläkar tjänster, varjämte försvarets

sjukvårdsstyrelse, som i princip tillstyrker förslaget, erinrar om att svårig­

heter jämväl kan uppkomma när det gäller besättande av läkartjänster vid

militära staber och förband.

Kommitténs förslag, att landstingen skall åläggas skyl­

dighet att vid sjukhusen bereda öppen sjukvård åt vård­

sökande, biträdes principiellt av bl. a. medicinalstyrelsen, riksförsäk-

ringsanstalten, försvarets sjukvårdsstyrelse, kommittén för översyn av

hälso- och sjukvården i riket, förvaltningsutskotten i Malmöhus, Hallands,

Örebro, Västmanlands och Norrbottens läns landsting, stadsfullmäktige i

Stockholm, Göteborg, Malmö, Norrköping och Hälsingborg, svenska lands­

tingsförbundet, svenska stadsförbundet och svenska sjukkasseförbundet.

Helt eller delvis avvisande till förslaget ställer sig däremot medicinska

fakulteterna vid Uppsala och Göteborgs universitet, lärarkollegiet vid karo­

linska institutet, länsstyrelserna i Värmlands och Kopparbergs län, för­

valtningsutskottet i Kristianstads läns landsting, stadsfullmäktige i Gävle,

Sveriges läkarförbund, svenska läkaresällskapet, svenska lasarettsläkar-

föreningen, svenska sjukstuguläkarföreningen, förste provinsialläkarnes för­

ening, svenska provinsialläkarföreningen, svenska epidemiologföreningen

samt Sveriges yngre läkares förening.

Till stöd för sitt tillstyrkande uttalar medicinalstyrelsen, att förslaget

att ålägga huvudmännen skyldighet att bereda viss öppen vård är, om det

genomföres, ägnat att underlätta en önskvärd samordning mellan sluten

och öppen vård.

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket framhåller inled­

ningsvis, att huvudmännens legala ansvar f. n. är begränsat till den slutna

vården, medan den öppna vården betraktas som en läkarnas privata ange­

lägenhet, trots att huvudmännen tillhandahållit resurser av skilda slag.

Kommittén fortsätter.

Vid planläggningen av sjukhus och dessas utrustning med personella

och materiella resurser får hänsyn tagas jämväl till den öppna vårdens

behov, men samtidigt vidmakthålles i nuvarande lag den fiktionen, att det

samhälleliga intresset i sjukhusen är begränsat till den slutna vården.

Denna fiktion drivs t. o. in. så långt att sifferuppgifter om patientkostna­

den per dag i sluten vård kommer att inbegripa även kostnaden för öppen

vård vid sjukhus, så att det i stort sett varken i fråga om sluten eller öppen

vård vid sjukhus föreligger något fullt tillfredsställande material för en

nödvändig ekonomisk analys.

Det hör icke komma i fråga att vidmakthålla denna »legala fiktion» i

en helt ny sjukhuslag. Även om huvudmännen är medvetna om det fak­ tiska ansvar de har också för organisationen av öppen vård vid sjukhus, behöver de i sina omsorger om att få en lämplig avvägning mellan öppen och sluten vård vid sjukhus få det stöd som ligger i att deras medansvar för den öppna vården kommer till tydligt uttryck i lagen.

Kommittén anför i anslutning härtill, att kommittén för undvikande av onödiga missförstånd vill tillfoga, att kommitténs avsikt ingalunda är att söka bereda möjligheter för någon ohämmad utveckling av sjukhusens öppna vård. Men det måste tillkomma huvudmännen i deras befattning med sjukhusen ätt tillse dels att den slutna vården icke belastas med fall, som borde ha kunnat omhändertagas i öppen vård, men dels också att den öppna sjukhusvården icke inkräktar på vården av de patienter, som är så svårt sjuka att de verkligen behöver sluten vård. Även detta sista måste enligt kommittén ingå i den lämpliga avvägning som kommittén funnit erforderlig och som huvudmännen enligt kommitténs mening inte sällan kan ha lättare att medverka till om deras ansvarsställning till den öppna sjukhusvården blir erkänd i lag.

Kommittén tillägger.

Det är svårt att förstå, varför den omständigheten att huvudmannen vid öppen vård icke ställer kost och logi och annan heldygnsvård till förfogande skulle ge denna del av sjukhusens verksamhet legal karaktär av en läkarnas privata angelägenhet, som huvudmannen icke har något medansvar för, medan sluten vård, som, frånsett kost och logi icke använder andra slag av personella och materiella resurser än den öppna, är en verksamhet som huvudmannen har medansvar för och där läkaren har ett ämbetsmanna- ansvar.

Förvaltningsutskottet i Malmöhus läns landsting påpekar, att den rå­ dande ordningen för den vid sjukhusen meddelade öppna vården i regel fungerat utomordentligt väl och varit till båtnad för alla parter. Utskottet fortsätter.

Emellertid har läkarnas öppna mottagningar på sjukhusen ökat i en omfattning, som vållat allvarliga bekymmer. Det kan icke längre bortses från det faktum, att den vid sjukhusen bedrivna öppna vården kommit att intaga en så betydelsefull ställning i hela landets sjukvårdsorganisation, att man vid en ny lagstiftning måste taga hänsyn härtill. Då, såvitt styrel­ sen kan finna, utredningens förslag icke heller på denna punkt innebär något annat än ett lagfästande av ett redan existerande förhållande och icke i och för sig kan föranleda några påtagliga förändringar för någondera parten, har styrelsen intet att erinra mot förslaget.

Liknande uttalanden föreligger från flera av de hörda landstingens för­ valtningsutskott.

I uttalanden från riksförsäkringsanstalten och svenska sjukkasseförbundet biträder man kommitténs förslag i förevarande fråga, och uttalar sam­ tidigt, att det hade varit än mer rationellt om den öppna sjukvården vid

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

77

sjukhusen anordnades helt på motsvarande sätt som den slutna vården.

En konsekvens därav skulle enligt förbundet bli, att de till sjukhusen

knutna läkarna lönevägen erhöll kompensation för den dem ålagda vård-

nadsskyldigheten. Sjukhusläkarna skulle vid sådant förhållande icke

behöva belastas med utfärdandet av läkarvårdskvitton till de vårdade;

behovet av särskild lasarettsläkartaxa skulle bortfalla och möjligheter

öppnas för träffande av uppgörelser direkt mellan sjukhusens huvudmän

och sjukkassorna angående sättet för ersättandet från sjukkassornas sida

av allmänhetens vårdkostnad för den öppna sjukvården vid sjukhusen.

Kristianstads läns landstings förvaltningsutskott anser att man knappast

bör ålägga landstingen att svara för den öppna vården, i varje fall inte så

länge närmare bestämmelser rörande utgående statsbidrag i samband med

den öppna vårdens organiserande vid sjukhusen saknas. Utskottet anför.

Av principiellt humanitära, sociala och medicinska skäl har utskottet

intet att erinra mot betänkandets huvudförslag, enligt vilket sjukhushuvud­

männen åläggas skyldighet att vid sjukhus även bereda sjukvård åt vård­

sökande, vilka icke äro i behov av sluten vård. Ur byggnadstekniska, admi­

nistrativa och ekonomiska synpunkter kommer förslaget dock att vida mer

än tillförne betunga landstingens budget och verksamhet över huvud taget.

Denna utveckling, varigenom ansvaret för allt flera sjuk- och hälsovårds-

grenar påföras landstingen, borde för närvarande om möjligt bromsas

något. Icke heller torde för tillfället ytterligare läkarekrafter kunna ställas

till allmänhetens förfogande.

Kanyl. Maj:ts proposition nr It) är l!)5!)

Förste provinsialläkarnes förening och stadsfullmäktige i Gävle har i

huvudsak samma uppfattning.

I flertalet av de yttranden vari förslaget i förevarande del avvisas moti­

verar man sitt avståndstagande med att påtala bristen på, vad man anser,

klargörande motiveringar till förslaget att landstingen bör åläggas ansvaret

för den öppna vården.

Svenska lasarettsläkarföreningen anför.

När ett förslag om så vittgående ändringar framlägges, är man van vid att

som motivering finna en mer eller mindre utförlig redogörelse för vissa

existerande missförhållanden, som förslaget avser att avhjälpa. I det nu

remitterade betänkandet forskar man förgäves efter någon sådan motive­

ring. Man finner icke ett ord om att den nuvarande ordningen skulle vara

bristfällig ur den synpunkten att befolkningens behov att få konsultera

sjukhusläkare icke skulle vara tillgodosett. Tvärtom erinrar kommittén om

den utveckling som ägt rum vid sidan av lagstiftningen och betecknar

denna utveckling såsom betydelsefull och naturlig. Därpå är kommittén

ulan vidare framme vid den ståndpunkt som den bestämt sig för, nämligen

att »den utveckling som ägt rum bör lagfästas».

När man tager del av denna motivering, är det naturligt att man frågar:

Varför måste den utveckling som ägt rum lagfästas, om den enligt kommit­

téns mening tydligen ändock förlöpt som den bör göra? Och varför fram­

lägges ett 'ådant förslag av en kommitté, som själv i annat sammanhang

Kungl. Maj:ts proposition nr

7.9

år 195!)

konstaterat att »sjukhuslagens föreskrift om landstingens huvudmanna­ skap haft och har ringa betydelse för sjukvårdens utveckling»?

I sex rader i betänkandet har kommittén sökt angiva vissa fördelar som den föreslagna ordningen skulle medföra. Fördelarna skulle vara tre. För det första skulle den fördelen vinnas att »huvudmännen får ett visst ansvar för den öppna specialistvården, vilket hittills ingen myndighet haft». Påpekandet är en truism och kan endast föranleda den reflexionen att frånvaron av legalt ansvar enligt kommitténs egen mening uppenbarligen icke utgjort något som helst hinder för en »betydelsefull» och »naturlig» utveckling. För det andra skulle huvudmännen få anledning att »på ett helt annat sätt än tidigare planera även för denna vård» och att göra »bedöm­ ningar» av »föreliggande behov etc.» Det måste betvivlas att bakom dessa uttryck ligger någon realitet; det räcker med en hänvisning till vad kom­ mittén själv förut anfört. För det tredje skulle den fördelen vinnas att huvudmännen skulle få »skyldighet att ställa läkare och biträdespersonal samt erforderliga mottagningslokaler till förfogande». Naturligtvis är detta i och för sig riktigt; det ligger ju i själva införandet av skyldighet för huvudmännen att bereda öppen sjukvård. Då emellertid huvudmännen och lasarettsläkarna tillsammans ordnat denna sak utan några lagstadganden, synes den ifrågavarande fördelen icke innefatta någon remarkabel nyhet.

Man kan sålunda konstatera att något behov av eller något hållbart motiv för de föreslagna lagändringarna i fråga om den öppna vården över huvud taget icke påvisats. Nu kan naturligtvis å andra sidan sägas att man mycket väl kan lagstifta, även om något behov av lagstiftning icke före­ finnes. Förutsättningen bör emellertid då åtminstone vara att den planerade lagstiftningen icke blir till skada. I förevarande fall måste man emellertid befara att lagändringarna skulle medföra allvarliga skadeverkningar.

Uttalanden av liknande innebörd förekommer också i yttranden från bl. a. medicinska fakulteterna i Uppsala (majoriteten) och Göteborg, lärarkolle­ giet vid karolinska institutet, svenska läkaresällskapet och Sveriges yngre läkares förening.

Sveriges läkarförbund uttalar att verkligheten icke motiverar ett åläg­ gande för huvudmannen att bedriva öppen vård vid sina anstalter. Inte heller de kommitterades resonemang för enligt förbundet fram till de krav, som funnit uttryck i lagförslaget; en önskan att »lagfästa» en utveckling på ifrågavarande område blott därför att den ägt rum måste som huvud­ motiv för lagskrivning underkännas. Förbundet vill därefter göra gällande, att den egentliga anledningen till att man vill införa en lagbestämmelse om skyldighet för landstingen att ombesörja öppen vård skulle vara, att bestäm­ melsen blir en »logisk anledning» till den bestämmelse som »förpliktar läkarna att deltaga i den öppna sjukhusvården, vilken därigenom blir ett tjänsteåliggande». Förbundet tillägger beträffande bestämmelsen om skyl­ dighet för landstingen att ombesörja öppen vård att den i fråga om sjuk­ vårdande uppgifter icke medför några praktiska konsekvenser för huvud­ männen, vilka enligt kommitténs egna ord gått händelserna i förväg och därför borde få slippa ytterligare föreskrifter. Men, fortsätter förbundet, »den blir för dem möjligen fördelaktig av andra anledningar».

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 ur 1959

79

De av kommittén gjorda uttalandena och förslagen beträffande o m- fattningen av den öppna sjukvården vid sjukhusen har närmare berörts av ett flertal remissinstanser. Förslaget biträdes principiellt av bl. a. medicinalstyrelsen, försvarets sjukvårdsstyrelse, sven­ ska landstingsförbundet, flera av de hörda landstingens förvaltningsutskott, drätselnämnden i Stockholm, Göteborgs stadsfullmäktige och svenska sjukkasseförbundet. Erinringar, tilläggsförslag eller kritiska synpunkter fram- föres dock i yttranden från medicinska fakulteterna i Uppsala (majorite­ ten) och Lund, riksförsäkringsanstalten, kommittén för översyn av hälsooch sjukvården i riket, svenska stadsförbundet, Sveriges läkarförbund, svenska läkaresällskapet, svenska lasarettsläkarföreningen, svenska provinsialläkarföreningen, Sveriges yngre läkares förening in. fl.

Svenska landstingsförbundet anför.

Självfallet får utvecklingen ej gå därhän, att den öppna sjukvården vid sjukhusen får en sådan omfattning, att den menligt inverkar på den slutna sjukvården eller bidrager att desorganisera den utanför sjukhusen bedrivna öppna vården. De bestämmelser i begränsande syfte, som kommittén fun­ nit påkallade, nämligen att huvudmannens skyldighet endast skall gälla sjukvård, som med hänsyn till anstaltens ändamål lämpligen meddelas å denna, och att vården skall lämnas i skälig omfattning, torde enligt styrel­ sens mening lämna betryggande garantier i detta hänseende.

Örebro läns landstings förvaltningsutskott och sjukvårdsstyrelse motive­ rar sitt tillstyrkande av förslaget sålunda.

Det har uttalats, att en lagstadgad skyldighet att vid sjukhusen ordna öppen sjukvård skulle kunna komma att avsevärt öka belastningen på dessa och ställa landstingen inför krav på att anställa särskilda läkare för den öppna vården vid sjukhusen med betydande anspråk på utbyggnader och personalförstärkning. Uppenbart är, att den öppna läkarvården är i behov av utbyggnad och förstärkning. Med största sannolikhet kommer inom den närmaste tiden huvudmannaskapet för den öppna läkarvård, som nu ombe- sörjes genom tjänsteläkarorganisationen, att överföras på landstingen. Denna vårdgren är utan tvekan i behov av avsevärt förbättrade resurser såväl personellt som materiellt. Förvaltningsutskottet och sjukvårdssty­ relsen vill icke hålla för otroligt att närmare utredningar kan giva till resul­ tat, att en sådan utbyggnad i anslutning till sjukhusen i vissa fall kan visa sig ekonomiskt förmånligare än att bygga friliggande välutrustade läkarmottagningar. Ett nära samspel mellan den slutna och öppna vården är tvivelsulan av största betydelse.

Utskottet och styrelsen anser, att med den formulering bestämmelserna fått medgives huvudmannen stor frihet vid utbyggnaden av den till sjukhu­ sen anknutna öppna vården, så alt anpassning kan ske till de inom sjuk­ vårdsområdet gällande förhållandena. Med hänsyn härtill finner sig utskot­ tet och styrelsen kunna tillstyrka förslaget.

Den av kommittén förordade begränsningen, alt endast sådan sjukvård skall meddelas, som lämpligen kan givas med hänsyn till anstaltens ända­

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

mål, har diskuterats i flera yttranden. Flertalet remissinstanser som berört frågan understryker kommitténs uttalande att den öppna vård som med­ delas vid sjukhusen alltid skall ha karaktär av specialistvård.

Medicinalstyrelsen anför härom följande.

Tanken är, att den öppna vården vid ifrågakommande sjukvårdsanstal- ter närmast skall avse specialistvård, efterbehandling och vissa jourfall och sålunda utgöra ett komplement till den allmänläkarvård, som tillgodo­ ses genom tjänsteläkarorganisationen och privatpraktiserande läkare. Så som förhållandena nu äro, har emellertid den öppna vården vid sjukhusen tagit en alltför stor omfattning och kan befaras att ytterligare öka med hänsyn till bristen på läkare inom den allmänna öppna-vårdsorganisatio- nen. Frågan uppstår då, hur man skall kunna begränsa den öppna vården vid lasaretten till vad som avsetts. Att härvid använda sig av remisstvång synes styrelsen för närvarande icke framkomligt. Man bör i stället såsom numera ofta sker genom förtur för remissfallen och genom infordrande av förhandsanmälan söka begränsa och sovra klientelet. På längre sikt bör en väl utbyggd tjänsteläkarorganisation vara ägnad att medföra en sådan avlastning av de öppna mottagningarna vid sjukhusen att desamma kan i stort sett begränsas till fall, för vilka sjukhusens resurser i fråga om spe­ cialutbildade läkare, medicinsk utrustning och behandling in. in. äro erforderliga.

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket föreslår att mot­ tagning för öppen vård skall vid sjukhus anordnas »inom sådana grenar av medicinen, som äro företrädda vid anstalten». Kommittén anser att en föreskrift av detta innehåll bör införas i lagtexten. Kommittén yttrar vidare.

Uttrycket »grenar av medicinen» tar i första hand sikte på specialist­ vård. Detta uttryck kan emellertid icke användas i lagtexten, emedan öppen vård vid t. ex. sjukstugor icke har karaktär av specialistvård och framför allt därför att även vid lasaretten i stor utsträckning förekommer behand­ ling av s. k. rutinfall. Yngre underläkare har i stort sett heller icke möjlig­ het att ägna sig åt egentlig specialistvård på annat sätt än genom att med­ verka i efterbehandling, sköta andra speciella arbetsmoment och i övrigt ge assistens. Strävandena skall emellertid inriktas på att i största möjliga utsträckning låta den öppna vården utanför sjukhus ta hand om fall, som icke erfordrar specialistbehandling, och det är främst i detta avseende som möjligheterna alt erhålla utbyggda resurser i denna öppna vård utanför sjukhus skall beaktas vid dimensioneringen av sjukhusets öppna vård. Det får emellertid icke anses uteslutet, att en tjänsteläkaremottagning förläg- ges till sjukhusområdet, där detta innebär den bästa lösningen av tjänste- läkarens lokalproblem, men ifrågavarande tjänsteläkaremottagning ingår då icke i den sjukhusadministrativa enheten.

Svenska sjukkasse förbundet uttalar, att det i princip icke kan bli fråga om meddelande av allmän läkarvård vid sjukhusen utan om sådan specia­ listvård som i det särskilda fallet befunnits erforderlig och för vars erhål­ lande remiss utfärdats till sjukhuset.

Sveriges yngre läkares förening och svenska provinsialläkarföreningen anser att den ifrågavarande, av sjukhuslagstiftningskommittén förordade

81

inskränkningen är alltför vag. I stället förordar föreningarna att remiss­

tvång införes. Sveriges läkarförbund anför dock att man på läkarhåll icke

velat förorda en sådan anordning utanför de stora städerna emedan den

innebär en inskränkning av rätten till fritt läkarval.

Svenska lasarettsläkarföreningen yttrar om den föreslagna begräns­

ningen.

Kommittén framhåller i detta sammanhang att »det gäller att utnyttja

de specialutbildade läkare och den utrustning som finns på sjukhuset»

och tillägger: »Det är sålunda icke fråga om allmänläkarvård». Det hade

varit intressant, om kommittén velat närmare förklara hur enligt dess me­

ning den ifrågavarande begränsningen i praktiken borde genomföras.

Menar kommittén t. ex. att man skulle från sjukhusmottagningarna avvisa

alla patienter, beträffande vilka det på mottagningen konstateras att de

icke behöva annat än »allmänläkarvård»? Frågan, vilken vård som lämp­

ligen meddelas å ett visst sjukhus, betecknar kommittén som »tämligen lätt

att besvara». Kommittén har emellertid försiktigtvis avstått ifrån att själv

besvara frågan i vidare mån än att kommittén anfört de självklara exemp­

len sinnessjukhus och epidemisjukhus »etc.». Detta »etc.» borde kom­

mittén ha närmare utvecklat, så att man fått veta hur begränsningen enligt

kommitténs mening borde genomföras vid t. ex. en kirurgisk eller en medi­

cinsk avdelning.

Kommitténs uttalande och förslag, att öppen sjukvård bör meddelas »i

skälig omfattning» har närmare berörts i åtskilliga yttranden.

Därvid diskuteras bl. a., huruvida den ifrågavarande skälighetsbedöm­

ningen bör, såsom kommittén föreslagit, göras av huvudmannen eller av

ansvarig läkare.

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket anser liksom

sjukhuslagstiftningskommittén att i lagtexten bör anges att den öppna

vården skall ha en omfattning som kan anses skälig. Kommittén fortsätter.

I det sista ligger också en behovsbedömning. Men vid denna bedömning

skall hänsyn tagas till tillgång på sådan vård utanför sjukhus, som är

lämplig för ändamålet och som kan beredas till samma kostnad, och likaså

till möjligheterna att erhålla stärkta resurser i sådan vård utanför sjukhus

och därmed åstadkomma att belastningen på sjukhuset blir mindre än

eljest. Åläggandet bör icke avse anstalt, där öppen vård ej lämpligen kan

ifrågakomma, men skall i övrigt avse alla anstalter. Bedömningen i dessa

olika avseenden tillkommer huvudmannen i samråd med vederbörande

läkare. Även medicinalstyrelsen kan förväntas komma att göra sina syn­

punkter gällande.

Enligt riksförsäkringsanstaltens mening bör fasta regler för omfattningen

av landstingens vårdskyldighet upptällas. Anstalten yttrar.

Enligt anstaltens uppfattning bör skyldighet att meddela en person här

avsedd öppen vård alltid anses föreligga, om sjukhuset, därest behov av

sluten vård förelegat varit skyldigt mottaga denne för sådan vård. Dessutom

bör dylik skyldighet föreligga, om eu person vid vistelse inom sjukvårds­

området erhåller remiss för öppen vård vid sjukhuset från läkare inom

f)

It ihan g till riksdagens protokoll 1959. 1 samt. Nr 19

Kungi. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

sjukvårdsområdet. Eljest riskerar en sådan person att få resa till ett kanske avlägset hemortssjukhus för att erhålla öppen vård vid sjukhus.

Även med hänsyn till vikten för de remitterande läkarna av att veta, till vilket sjukhus de skola hänvisa en vårdbehövande person, är det ange­ läget med fasta regler rörande landstingens vårdskyldighet. Sådana regler synas därför böra intagas i sjukhuslagen.

Medicinska fakulteten i Uppsala (majoriteten) menar att den föreslagna regleringen skulle kunna medföra eu icke önskvärd koncentrering av den öppna vården till sjukhusen och fortsätter.

Sjukhuslagstiftningskommitténs förslag medför stora risker för att sjukvården ytterligare institutionaliseras, så att den sjuke icke söker en viss läkare ulan tvingas söka en institution. Utom i de fall, där läkarverk­ samheten enbart består i tekniska åtgärder, innebär det personliga förtro­ endeförhållandet mellan patient och läkare ett väsentligt moment för att sjukvården skall bli fullgod, ett uttryck icke blott för läkararbete utan även läkekonst. Den sjuke bör därför i möjligaste mån beredas tillfälle att söka en läkare, till vilken han har förtroende, och icke blott en institution. Beträf­ fande den slutna vården föreligger visserligen i regel blott mycket liten möjlighet till läkarval och en övergång till den i vissa andra länder rådande ordningen med ett flertal med överläkare jämförliga läkare på varje avdel­ ning medför alltför stora organisatoriska problem för att kunna rekom­ menderas, men inom den öppna vården råda större möjligheter till fritt läkarval, och det vore önskvärt om dessa genom utveckling av den öppna vården ökades och icke, såsom man kan vänta av lagförslaget, minskades.

Sveriges ijngre läkares förening liksom medicinska fakulteten i Lund vänder sig mot kommitténs uttalande att ifrågavarande skälighetsbedöm­ ning bör ankomma på huvudmännen. Föreningen yttrar.

Kommittén förklarar kategoriskt, att »i sakens natur skulle ligga att skälighetsbedömningen måste ankomma på huvudmannen». Huvudman­ nen, som väl i detta sammanhang måste anses utgöra en månghövdad skara av politiker och administratörer, skulle synbarligen genom majoritetsbeslut kunna träffa avgöranden av betydelse för patientens väl och ve. Ingen annan än den ansvarige läkaren kan göra några skälighetsbedömningar i vad gäller omhändertagande och vård av patient. Detta är en tes, som läkarkåren sakligt kan och därför under alla förhållanden måste hävda. Oberoende av alla begränsningsregler måste det i sista hand ankomma på den läkare, för vilken patienten visar förtroende, att avgöra, om det enskilda vårdfallet är för sin vård beroende av hans speciella kompetens. Med detta är också sagt, att skälighetsbedömningen måste läggas i läkarens och under inga förhållanden kan läggas i huvudmannens händer.

Förvaltningsutskottet i Malmöhus läns landsting anför, att den närmare utformningen av den öppna vården i praktiken torde komma att utformas efter samråd med vederbörande överläkare.

Drätselnämnden i Stockholm åberopar ett av stadens kammarkontor av­ givet utlåtande vari det anföres.

Som framhållits skall skälighetsbedömningen enligt begränsning num­ mer två (den skäliga omfattningen) ankomma på huvudmannen. Den

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 är 1959

83

mot vilken lagens åläggande riktas kan således efter eget gottfinnande avgöra omfattningen av den öppna vård han har att bedriva vid anstalt. Teoretiskt kan alltså enligt lagrummet vad som anses skäligt enligt huvudmannens bedömande variera mellan 0 och 100 %. Med hänsyn härtill saknas möj­ lighet att i förevarande sammanhang upptaga till behandling frågan om vilka konsekvenser i ekonomiskt hänseende det föreslagna lagrummet kunde få. Kammarkontoret vill här dock fästa uppmärksamheten på att vid bedömning av vad som avses med »skälig omfattning» en samverkan mel­ lan huvudmännen för angränsande sjukvårdsområden synes önskvärd. Eljest kan följden bli den, att de stora städerna med sin relativt sett rikli­ gare tillgång på specialutbildade läkare komma att utsättas för en efter­ frågan på öppen vård som vid dessa anstalter med hänsyn till det först­ nämnda rekvisitet (anstaltens lämplighet) bedömes som skälig, medan den enligt bedömningen i angränsande sjukvårdsområden befinnes ej böra tillhandahållas.

Göteborgs stadsfullmäktige och Göteborgs sjukhusdirektion understryker vikten av att bedömningen ålägges huvudmännen.

I yttranden från bl. a. svenska provinsialläkarföreningen och svenska lasarettsläkarföreningen framhåller man att ett lagfästande av de före­ slagna reglerna beträffande omfattningen av den öppna vården skulle komma att medföra en alltför stor tillströmning av hjälpsökande till lasa­ retten.

Svenska lasarettsläkarf öreningen uttalar, att den hittillsvarande utveck­ lingen i vad gäller den vid lasaretten meddelade öppna vården icke varit tillfredsställande. Föreningen fortsätter.

I verkligheten förhåller det sig nämligen så, att den nuvarande ordningen är behäftad med en mycket väsentlig olägenhet, nämligen den att tillström­ ningen till mottagningarna för öppen vård på sjukhuset tagit alldeles för stor omfattning. Följden har blivit att de specialistutbildade sjukhusläkarna, i stället för att få ägna sig åt de uppgifter i fråga om vilka deras specialist­ kompetens verkligen är erforderlig, tagas i anspråk för massor av arbets­ uppgifter, som lika väl och med mindre tidsförlust för allmänheten kunde skötas av andra i öppen vård verksamma läkare. Det stora problemet är in. a. o. icke hur man skall kunna skapa ökade möjligheter för allmänheten att anlita sjukhusmottagningarna utan hur man skall kunna organisera den öppna vården utanför sjukhusen så att dessa mottagningar avlastas. Den nu omförmälda utvecklingen, som i viss mån stimulerats genom en fel­ aktig taxepolitik från huvudmännens sida, skulle, om kommitténs förslag genomföres, utan minsta tvivel komma att ytterligare i väsentlig grad på­ skyndas. Därmed skulle ett lösande av problemet om den öppna vården utanför sjukhusen allvarligt försvåras.

Även Sveriges yngre läkares förening anser att ett genomförande av den föreslagna regleringen skulle kunna komma att medföra en icke önskvärd koncentrering av hela den öppna vården till sjukhusen.

Medicinalstyrelsen anför i frågan om lämplig avvägning mellan sluten och öppen vård, atl denna fråga bör bedömas av vederbörande läkare själv.

Det synes styrelsen nödvändigt, att man skapar garantier för att veder­

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

84

börande läkares åsikt i detta avseende vinner tillbörligt beaktande. Där­

för bör föreskrivas, att sjukvårdsstyrelsen eller direktionen i hithörande

frågor skall inhämta yttrande från överläkare eller sjukstuguläkare.

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket anser, att det

direkt bör inskrivas i lagen att vården av inneliggande patienter icke får

eftersättas till förmån för den öppna vården. Denna begränsningsregel skall,

framhåller kommittén, »ta över» andra hänsyn.

Vad härefter angår kommitténs förslag, att överläkare och sjuk­

stuguläkare skall åläggas tjänstgöringsskyldighet i

den öppna vården godkännes detta av bl. a. medicinalstyrelsen,

flertalet av de hörda landstingens förvaltningsutskott, kommittén för över­

syn av hälso- och sjukvården i riket, svenska landstingsförbundet och

svenska stadsförbundet samt stadsfullmäktige i Stockholm, Göteborg,

Malmö och Norrköping. Erinringar, tilläggsförslag eller anmärkningar

framföres dock såväl av medicinalstyrelsen som flera andra remissinstanser,

såsom länsstyrelsen i Kopparbergs län, medicinska fakulteten i Uppsala,

lärarkollegiet vid karolinska institutet, kommittén för översyn av hälso-

och sjukvården i riket, svenska stadsförbundet, Göteborgs och Norrköpings

stadsfullmäktige, Sveriges läkarförbund, svenska lasarettsläkarföreningen,

svenska provinsialläkarföreningen, Sveriges yngre läkares förening, sven­

ska läkaresällskapet, svenska barnmorskeförbundet m. fl.

I de remissyttranden vari ifrågavarande förslag godtages göres i regel

inga mer utförliga uttalanden i frågan. Sålunda framhåller medicinalstyrel­

sen endast, att därest de lokala huvudmännen ålägges skyldighet att an­

ordna öppen vård vid sjukhusen, så är det följdriktigt att de även tillför­

säkras möjlighet att taga sjukhusläkarna i anspråk härför. Flera av de

hörda förvaltningsutskotten gör liknande uttalanden.

I yttranden från bl. a. karolinska institutets lärarkollegium, svenska lasa­

rettsläkarf öreningen, svenska provinsialläkarf öreningen, Sveriges läkar­

förbund, Sveriges yngre läkares förening, svenska läkaresällskapet m. fl.

avvisar man helt ifrågavarande förslag. I flera av dessa yttranden efterlyser

man en mer klargörande motivering till förslaget än den som givits i be­

tänkandet. Sålunda uttalar Sveriges läkarförbund att kommittén ingen­

städes i sina motiveringar »klart angivit varför denna principiellt revolu­

tionerande anordning ansetts böra uttryckas i förslaget». Förbundet fort­

sätter.

I själva verket är motsatsen fallet. Kommittén har------------ förklarat, att

utvecklingen, alla lagbestämmelser förutan, fört fram till en tämligen omfat­

tande öppen vård, varöver kommittén uttrycker sin tillfredsställelse. Den

synes möjligen vara obekant med det förhållandet, att den öppna vården vid

landstingens sjukhus, trots frånvaron av ålägganden, börjat antaga oro­

väckande proportioner och att läkarna mångfaldiga gånger påpekat denna

av dem icke önskade utveckling.

Svenska provinsialläkarf öreningen anför.

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

85

Den nu gällande lagstiftningen stadgar rättighet men icke skyldighet för

sjukhusläkarna att deltaga i öppen vård, och kommittén har ingenstädes

kunnat och synes ej heller ha försökt att påvisa några olägenheter eller

nackdelar av det nuvarande systemet, som man beskriver som en naturlig

och betydelsefull utveckling vid sidan av lagstiftningen. Kommittén betrak­

tar det som ett samhällsintresse, att sjukhusen i viss utsträckning står till

förfogande för öppen sjukvård, men synes nu vilja i bestämda lagparagra­

fer stadfästa som plikt och skyldighet den insats, som läkarna hittills fri­

villigt gjort. Såvitt styrelsen kan se, är den föreslagna ändringen ej dikterad

av omtanke om sjukvårdens bästa utan endast uttryck för den förmyndar-

mentalitet, som karakteriserar våra översåtar. Påtvingat arbete blir knap­

past bättre och effektivare utfört än det som göres frivilligt.

Liknande uttalanden göres av Sveriges yngre läkares förening.

Svenska lasarettsläkarföreningen anser att ett genomförande av förslaget

i denna del skulle komma att innebära en ökad arbetsbörda för de berörda

läkarna. Föreningen yttrar.

Vad särskilt överläkarna beträffar vill lasarettsläkarföreningen fram­

hålla att ett genomförande av förslaget att omvandla deras rätt att —

efter huvudmannens medgivande — ha mottagning å sjukhuset till en skyl­

dighet skulle vara ägnat att leda till ur sjukvårdens synpunkt olyckliga

komplikationer och svårigheter. För närvarande har en lasarettsläkare

möjlighet att smidigt anpassa mottagningens omfattning till vad som med

hänsyn till arbetet i den slutna vården är önskvärt och lämpligt. Visserligen

heter det i förslaget till sjukhuslag att ifrågavarande skyldighet skall avse

mottagning »i den omfattning deras (läkarnas) verksamhet"vid sjukhuset

i övrigt medgiver». I betänkandet framhåller emellertid kommittén att reg­

ler angående mottagningstider och dylikt kunna fastställas av direk­

tionen och intagas i dagordningen. I den mån direktionerna begagna sig av

denna möjlighet kan en överläkare lätt försättas i en besvärlig situation;

han kan — för att begagna en något tillspetsad formulering — ej sällan

bli nödsakad att bestämma sig för vilkendera av sina tjänsteplikter han är

skyldig att försumma.

När kommittén i betänkandet uttalat att åläggandet för läkarna att med­

verka i öppen vård i realiteten icke skulle innebära någon belastning, vill

lasarettsläkarföreningen härtill genmäla att förslagets genomförande uppen­

barligen skulle betyda en väsentligt ökad belastning för överläkarna, i det

att dessa enligt förslaget till sjukhuslag skulle ha »den närmaste ledningen

av den öppna sjukvård, som vid sjukhuset eller specialavdelningen bedri-

ves av dem underställda läkare». Alt detta skulle innebära en" väsentlig

utvidgning av överläkarnas arbetsuppgifter och ansvar kan icke gärna på

allvar bestridas.

Vidare anser svenska lasarettsläkarföreningen, att det ej klart framgår

av betänkandet, huruvida överläkare är berättigad att utan sjukvårdssty­

relsens medgivande överlåta viss del av sin mottagning på honom under­

ställd läkare.

Lärarkollegiet vid karolinska institutet anser förslaget olyckligt. Det

kommer enligt kollegiets mening att medföra, alt den överläkare som helt

vill ägna sig åt den interna sjukvården, att följa med i litteraturen, utveckla

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 är 1959

86

nya behandlingsmetoder in. in. kominer att helt eller delvis förhindras i

detta, då utan tvivel i praktiken pretentionerna på hans verksamhet i den

öppna vården kommer att avsevärt öka. Liknande uttalande göres av hl. a.

svenska läkaresällskapet.

Länsstyrelsen i Kopparbergs län ifrågasätter av följande skäl lämplig­

heten av att f. n. reglera den öppna vården i lag.

Om mot läkarkårens bestridande skulle stadgas skyldighet för sjukhus­

läkare att deltaga i öppen vård på sjukhusen är det att befara att läkarna

i fråga komma att ställa krav på normalarbetstid. Detta skulle i sin tur

säkerligen betyda en avsevärd minskning i kapaciteten beträffande den

öppna vården om ej antalet läkare väsentligt utökades. Förslaget skulle

då kunna medföra en försämring av nu rådande förhållanden på detta

område varigenom de vårdbehövande skulle bli lidande genom bland annat

längre väntetider. Det skulle också medföra ett ökat tryck på den dyrbarare

slutna vården, då det mången gång skulle bli erforderligt att å sjukhus

intaga patienter, som eljest skulle ha kunnat behandlas i öppen vård.

I ett flertal yttranden göres erinringar eller anmärkningar i spe­

ciella frågor. Sålunda anför medicinalstyrelsen, att samma regler

som föreslås gälla för överläkare skall göras tillämpliga också på biträdan­

de överläkare med hänsyn till dessas självständiga ställning och kvalifika­

tioner. Också svenska lasarettsläkarföreningen och kommittén för översyn

av hälso- och sjukvården i riket anser att biträdande överläkare bör lik­

ställas med överläkare.

I yttranden från kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket,

svenska stadsförbundet samt Göteborgs och Norrköpings stadsfullmäktige

framhålles, att en viss oklarhet föreligger i fråga om tillämpningen av be­

stämmelsen om överläkares tjänstgöringsplikt i vad avser överläkare vid

lasarettens specialavdelningar, såsom t. ex. röntgenavdelningar och olika

typer av centrallaboratorier. Sålunda uttalar t. ex. stadsfullmäktige i Göte­

borg, att överläkare med uppgift att verkställa undersökningar eller med­

dela behandling av speciell art utan att för ändamålet särskild sjukavdel­

ning med vårdplatser inrättats, bör åläggas att direkt på tjänsten ansvara

även för de arbetsuppgifter, som avdelningen kan behöva ombesörja för av

huvudmannen bedriven öppen och sjukdomsförebyggande vård.

Medicinska fakulteterna *i Lund och Göteborg, Sveriges läkarförbund

in. fl. framhåller, att föreskriften om överläkares tjänstgöringsskyldighet

i öppen vård i vart fall icke bör göras tillämplig på överläkare vid

s. k. undervisningssj ukhus. Sålunda uttalar Sveriges läkarför­

bund härom.

Ett åläggande för dessa sjukhusläkare att bedriva av huvudmannen till

sin omfattning bestämd öppen vård vore en dumhet. Föreskriften vittnar

om en påtaglig brist på sakkunskap hos kommittémajoriteten. Ifrågava­

rande läkare ha att ägna mycken tid åt undervisning och vetenskapligt

arbete. Ingen annan än överläkaren har möjlighet att efter samråd med sina

yngre kolleger bestämma under vilka omständigheter och i vilken utsträck­

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

87

ning dessa kunna och böra deltaga i den öppna vården — beträffande

honom själv måste befrielseklausulens tillämpande komma att bli den

undantagslösa regeln. Förbundet vill understryka att undervisning bedri-

ves vid ett stort antal sjukhus och att, med hänsyn till önskvärdheten av

vidgade efterutbildningsmöjligheter och regelbundet återkommande fort-

bildningsmoment samt ett stigande antal läkare ytterligare sjukhus torde

böra indragas i denna ytterst väsentliga verksamhet.

Också medicinska fakulteten i Lund anser, att undantag från bestäm­

melsen måste kunna medgivas för överläkare vid undervisningssjukhus. En

sådan läkare kan och bör ha öppen mottagning endast av kvantitativt

ringa omfattning. Dels har han förutom sin ordinarie arbetsbörda i den

slutna vården såväl forsknings- som undervisningsskyldighet, dels är

många av de fall som uppsöker honom eller remitteras till honom i hans

egenskap av medicinsk auktoritet svårbedömbara och tidskrävande. —

Med liknande motivering uttalar medicinska fakulteten i Göteborg att

bestämmelsen om överläkares tjänstgöringsskyldighet i öppen vård över

huvud ej bör gälla akademiska lärare.

Den av kommittén föreslagna bestämmelsen, att även andra till

sjukhusen knutna läkare än överläkare skall tjänstgöra

i den öppna vården »i den omfattning deras verksamhet vid sjukhuset i

övrigt medgiver» diskuteras i ett flertal yttranden.

Svenska landstingsförbundet påpekar sålunda att det torde ankomma på

vederbörande överläkare att tillse, att endast kvalificerade läkare medverkar

i den öppna vården — denna bör nämligen ha karaktär av specialistvård.

Medicinalstyrelsen är av samma uppfattning och föreslår att ifrågavarande

bestämmelse ges följande avfattning: »Underläkare och extra läkare äro i

den omfattning som överläkaren finner deras kompetens och arbetsuppgifter

medgiva, pliktiga tjänstgöra i den öppna sjukvård som bedrives vid sjuk­

huset». Styrelsen framhåller vidare, att de underläkare som deltager i öppen

vård i princip bör vara behöriga till tjänst som överläkare inom vederböran-

des specialitet.

I sak liknande uttalanden föreligger från svenska lasarettsläkarföreningen,

medicinska fakulteten i Lund, kommittén för översyn av hälso- och sjuk­

vården i riket och svenska läkaresällskapet; nyssnämnda kommitté anser

det önskvärt att det i lagen utsäges, att skyldigheten för underläkare och

extra läkare att medverka i den öppna vården inträder i de fall och skall ha

den omfattning som vederbörande överordnade läkare i samråd med huvud­

mannen bestämmer.

*

Stockholms läns landstings förvaltningsutskott anmärker mot att kommit­

tén icke ansett sig höra ålägga överläkaren ansvaret för den öppna vård som

bedrives av honom underställd läkarpersonal. Utskottet fortsätter.

Då underläkare ofta sakna specialistkompetens i egentlig mening uppstår

till följd härav ett för den vårdsökande allmänheten mindre tillfredsstäl­

lande förhållande i det att kompetent läkare icke ansvarar för meddelad vård.

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

88

Den öppna vården får härigenom en i allmänhetens ögon sämre ställning

än den slutna vård, för vilken överläkaren är ansvarig. I anledning härav

föreslår förvaltningsutskottet att den överläkare, som leder underordnad

läkare i dennes tjänstgöring i den öppna vården, även förpliktas ansvara

för den vård, som meddelas i de fall han konsulterats av underordnad

läkare.

Svenska provinsialläkarföreningen anför.

Bestämmelsen om att underläkare och extra läkare äro pliktiga att tjänst­

göra i den öppna vården vid sjukhusen svär alldeles bestämt emot kommit­

téns uttalande, att denna öppna vård ej skall vara allmänläkarvård utan

specialistvård. I hur stor utsträckning äro underläkarna och extra läkarna

specialister? Provinsialläkarföreningens styrelse skulle i motsats till kom­

mittén vilja yrka på en inskränkning i underläkarnas deltagande i den

öppna vården. Underläkare bör framförallt tillsättas för att sköta den

slutna vården, och det måste med kraft betonas, att nya underläkartjänster

skola inrättas, endast om det är nödvändigt för att tillgodose vården av de

inneliggande patienterna.

Kommitténs förslag att särskilda läkare skall kunna anställas

med uppgift att uteslutande eller huvudsakligen tjänstgöra i öppen

vård tillstyrkes av bl. a. svenska landstingsförbundet. Däremot anser

Värmlands läns landstings förvaltningsutskott att sådana läkare icke bör

anställas, i vart fall icke vid landsortssjukhusen. Utskottet anför att »sådan

arbetsordning kommer att medföra dubbelarbete, och risk föreligger, att

dessa läkare icke kan bibehålla sin specialistkompetens inom facket». Sve­

riges gngre läkares förening uttalar.

Från läkarförbundets sida har alltid krävts, att den som handhar patienter

i öppen vård under självständigt ansvar bör vara specialistkompetent. Det

kan icke vara lämpligt att låta en underläkare arbeta enbart i öppen vård.

Sådan tjänstgöring måste ur fortbildningssynpunkt vara av tvivelaktigt

värde. Den höga utbildningsstandarden på våra sjukhusläkare är för när­

varande en funktion av deras samordnade insats i öppen och sluten vård.

Kommittén gör sig till tolk för uppfattningen, att den öppna vård, som skall

bedrivas vid våra sjukhus, i huvudsak skall vara specialistvård, en synpunkt,

som alltid hävdats av läkarna. För att denna tanke skall kunna fullföljas

förutsättes dock, att man av de läkare, som äro verksamma i den öppna vår­

den, kräver specialistkompetens. Användande av icke specialister — uteslu­

tande anställda för öppen vård — kommer ofelbart att förvandla mottag­

ningarna till allmänläkarmottagningar.

I yttranden från svenska stadsförbundet, Stockholms stads lönenämnd

och Göteborgs stadsfullmäktige framhålles, att den öppna sjukvården vid

Stockholmssjukhusen, liksom vid Göteborgs sjukhus, har en annan organi­

sation än vid landets övriga sjukhus, och man anser att det i lagförslaget

icke tagits tillräcklig hänsyn härtill.

De uttalanden och förslag som gjorts av kommittén i fråga om de i den

öppna vården verksamma läkarnas ersättning för

denna verksamhet och därmed sammanhängande frå-

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 är 1959

89

g o r beröres av ett flertal remissinstanser. Kommitténs förslag godtages i

huvudsak av bl. a. medicinalstyrelsen och kommittén för översyn av hälso-

och sjukvården i riket. Erinringar eller anmärkningar framföres dock såväl

av dessa instanser som av bl. a. kanslern för rikets universitet, Stockholms

och Örebro läns landstings förvaltningsutskott, stadsfullmäktige i Stockholm

och Göteborg, Sveriges läkarförbund, Sveriges yngre läkares förening och

svenska las ar ett släkarf öreningen.

Medicinalstyrelsen betonar, att de föreslagna bestämmelserna icke är av­

sedda att eller bör åstadkomma någon förändring i de i den öppna vården

verksamma läkarnas ekonomiska förhållanden. Det finns starka skäl att

förutsätta, att arbetet inom den öppna vården kommer att i samma utsträck­

ning som hittills drivas i överläkarens respektive biträdande överläkarens

regi och honoreras genom taxeinkomst från mottagningen.

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket gör liknande utta­

lande.

I yttranden från kanslern för rikets universitet, Sveriges läkarförbund

och Sveriges yngre läkares förening framhålles, att ett genomförande av

kommitténs förslag skulle komma att medföra att de till sjukhusen knutna

läkarna skulle ställa krav på reglerad arbetstid. På denna grund anser

kanslern för rikets universitet att ett omedelbart genomförande av förslaget

i denna del icke är möjligt.

Sveriges läkarförbund anser, att om de föreslagna bestämmelserna lägges

till grund för lagstiftning, så måste det för alla tjänstemän gällande arhets-

tidsbegreppet automatiskt komma till beaktande, varigenom även övertids­

begreppet blir aktuellt. Förbundet yttrar vidare.

Hittills har inom läkarnas verksamhetsområde så icke varit fallet, vilket

har medfört stor smidighet och möjliggjort en den tillgängliga arbetskraf­

tens tänjbarhet, som saknat motstycke på de flesta andra arbetsfält. Värdet

härav behöver icke belysas. Det är emellertid uppenbart att efter införandet

av en reform, vilken berövar dem deras särställning som i viss utsträckning

fria yrkesmän, kunna krav på fortsatta, ur denna ställning härflytande åta­

ganden i form av obegränsad arbetstid icke upprätthållas.

Läkarförbundet vill betona, att förbundet icke önskar en för läkarna ge­

nomförd arbetstidsreglering. Men skulle förbundets medlemmar anse sig böra

fordra att mot begränsade rättigheter skola ställas i motsvarande grad av­

vägda skyldigheter, kan förbundet icke nu se någon möjlighet att avböja

och det torde för huvudmännen bli lika svårt att intaga en annan ståndpunkt.

I så fall bli följderna allvarliga.

Förbundet tillägger att därigenom skulle först och främst sjukvården bli

lidande, då den vårdsökande icke skulle kunna räkna med att få träffa »sin

doktor», utan en okänd »jourhavande tjänsteman» skulle bli inkopplad på

fallet.

Liknande uttalande göres av Sveriges yngre läkares förening.

I yttranden från bl. a. kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

90

riket, Stockholms och Örebro läns landstings förvaltningsutskott och svenska

lasarettsläkarföreningen in. fl. diskuteras frågan hur läkare, som icke är

överläkare men likväl tjänstgör inom den öppna vården, skall ersättas för

sitt arbete.

Svenska lasarettsläkarf öreningen och Örebro läns landstings förvaltnings­

utskott anser, att denna fråga är oklart besvarad i betänkandet. Lasaretts-

läkarföreningen anför.

Måhända har kommittén överhuvudtaget icke bildat sig någon åsikt i

ämnet utan ansett att frågan bör överlämnas till huvudmännens fria bedö­

mande (efter förhandlingar). Så mycket torde emellertid vara klart, att lag­

förslaget öppnar möjlighet för huvudmännen att införa totallön, omfattande

jämväl arbetet i den öppna vården. Enligt lasarettsläkarföreningens mening

kan det emellertid icke vara riktigt att vid eventuell lagstiftning lämna denna

för sjukvården ytterst betydelsefulla fråga oreglerad. Skulle detta vara för­

slagets innebörd, måste alltså frågan ytterligare utredas.

I de övriga yttrandena anföres, att ifrågavarande läkare bör beredas er­

sättning efter samma principer som avses gälla för överläkare och sjuk-

stuguläkare. Sålunda anför förvaltningsutskottet i Stockholms läns landsting

efter att ha redogjort för förslagets bestämmelser.

Den i och för sig naturliga sporre till ökad arbetsinsats, som ligger i möjlig­

heten att åtnjuta ersättning för utförd arbetsprestation har härigenom för­

svunnit för de underordnade läkarnas del. Med hänsyn till den öppna vår­

dens nuvarande, och såvitt man kan bedöma, så småningom ökande omfatt­

ning, anser utskottet att det för de vårdsökandes vidkommande är angelä­

get att de underordnade läkarna för sin tjänst i den öppna vården bereds

någon form av prestationsersättning.

Den föreslagna bestämmelsen, att överläkare och sjukstuguläkare skall

vara pliktiga att, om sjukvårdsstyrelse så påfordrar, vid begäran om gott-

görelse icke överstiga viss taxa godkännes principiellt av bl. a. medicinal­

styrelsen och kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket. Där­

emot framföres anmärkningar av bl. a. Sveriges läkarförbund.

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket framhåller.

Där läkare i öppen vård uppbär ersättning från patienter och sålunda

en tredje parts intressen kommer att bli berörda, föreligger ett behov att

lagfästa själva principen om taxebundenhet, så mycket mer som vården

lämnas med hjälp av resurser för vilka det allmänna har avsevärda netto­

kostnader; eftersom det föreligger ett samband mellan taxa och återbäring,

i den mån sådan förekommer, måste även återbäringen i sammanhanget

kunna bestämmas. Det är så mycket större anledning att understryka dessa

synpunkter, eftersom den här ifrågavarande lagändringen som sagt icke —

på det sätt man i läkarkretsar befarat — skulle tillkomma med det syftet att

möjliggöra en avveckling av de prestations- och perstyckersättningssystem,

som förekommer särskilt på landstingens sjukhus.

Medicinalstyrelsen anför, att bestämmelserna om taxebundenhet närmast

tar sikte på en ordning som innebär, att den öppna vården utackorderas till

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

91

överläkaren respektive sjukstuguläkaren att drivas i dessa läkares egen regi.

Denna ordning förutsättes bli den vanligen förekommande. Däremot synes

bestämmelserna icke helt tillämpliga för de fall, att mottagningen drives i

huvudmannens egen regi; någon skyldighet för läkaren att i sådant fall följa

viss minimitaxa torde enligt styrelsens mening ej kunna ifrågakomma. Läka­

rens skyldighet i nu angivet avseende bör därför begränsas till det fall, att

mottagningen drives i läkarens egen regi.

Sveriges läkarförbund framhåller beträffande taxebundenheten att för­

bundet fortfarande har den inställningen att denna icke behöver bibehållas

som ett skydd för den vårdsökande allmänheten. Förbundet erinrar därvid

bl. a. om att den nu föreliggande taxebundenheten i den öppna vården är

en produkt av en förhandlingsöverenskommelse och förbundet anser lag­

bestämmelser om taxebundenhet obehövliga.

Såväl Sveriges läkarförbund som Sveriges yngre läkares förening vänder

sig mot den föreslagna bestämmelsen att i öppen vård tjänstgörande läkare

skall, om sjukvårdsstyrelsen så påfordrar, betala ersättning för de honom

av huvudmannen till förfogande ställda nyttigheterna. Sveriges yngre läkares

förening yttrar sålunda, med instämmande av Sveriges läkarförbund.

Kommitténs inställning, att läkarna skola åläggas skyldighet att deltaga

i av huvudmannen anordnad öppen vård och dessutom betala ersättning till

huvudmannen för tillhandahållna nyttigheter i denna vård, är orimlig. Lä­

karna skulle i lag åläggas skyldighet att betala ersättning för de arbetsupp­

gifter de enligt samma lag äro pliktiga påtaga sig. En {röst kan måhända

vara, att huvudmannen enligt kommitténs uppfattning aldrig lär komma

att kräva 100 % ersättning för dessa nyttigheter.

Förslaget att medicinalstyrelsen, då överenskommelse icke kan träffas om

taxa eller i öppen vård verksam läkares ersättning för begagnande av de

honom av huvudmannen till förfogande ställda nyttigheterna, skall ha be­

fogenhet att fastställa sådan taxa och ersättning kritiseras i olika avseenden

av medicinalstyrelsen, kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i

riket, svenska stadsförbundet, stadsfullmäktige i Stockholm och Göteborg,

Sveriges läkarförbund och Sveriges yngre läkares förening in. fl.

Medicinalstyrelsen anför.

Frånsett att det får anses mindre tillfredsställande, att den statliga myn­

digheten inkopplas först vid en tidpunkt, då eventuella möjligheter att un­

danröja orsakerna till bristande samförstånd och paverka förhandlings­

resultatet redan kunna ha försuttits eller avsevärt försämrats, vill styrel­

sen i detta hänseende framhålla, att numera den allmänna sjukförsäkringen

har det största intresset att bevaka vid taxesättningen. Med hänsyn härtill

tala vägande skäl för att taxe- och ersättningsfrågorna underställas Kungl.

Maj :t i socialdepartementet. Det kan enligt styrelsens mening härvid starkt

ifrågasättas, huruvida icke taxe- och ersättningsfrågorna regelmässigt höra

underställas Kungl. Maj :ts prövning, sålunda även för det fall, att enighet

uppnåtts mellan parterna. Därest ett dylikt obligatoriskt underställande an­

ses höra genomföras, lorde Kungl. Maj:t höra äga ulse eu representant att

föra sjukförsäkringens talan vid förhandlingarna.

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket anför, efter att ha redogjort för frågeställningen.

Ersättningen för läkarnas arbete i den öppna vården utgör en del av de sammanlagda löneförmåner de åtnjuter, och det kunde synas som om det då icke skulle föreligga starkare skäl att en statlig myndighet sliter tvisten än när det gäller den egentliga lönen. Även efter det att en statlig myndighet fastställt villkoren, har ju läkarna möjlighet att tillgripa massuppsägning och blockad av tjänster, så att till sist ändå en uppgörelse mellan de direkt en8aSera(ie parterna måste komma till stånd. När det gäller läkartaxor är emellertid att märka, dels, vad som förut framhållits, nämligen att taxorna har betydelse för vad allmänheten direkt får betala och dels att också staten

även bortsett från sitt allmänna ansvar för arbetsfreden — har ett intresse och därför bör ha möjlighet att söka göra sitt inflytande gällande. Ty en förändring av läkartaxan kan få konsekvenser för sjukkassetaxan och där­ med medföra finansiella återverkningar även för staten. Men detta sista speciella statliga intresse är ju närmast ett partsintresse och icke ett »över­ hetsintresse» och kunde ur den synpunkten tänkas föranleda att staten, där så befinnes erforderligt, låter sig representeras såsom tredje part — dock genom annat ombud än medicinalstyrelsen — vid de fria förhandlingarna mellan de båda andra parterna. För detta ändamål erfordras emellertid knappast någon lagföreskrift. Med hänsyn till att ett statligt försök att slita en tvist inte nödvändigtvis behöver innebära ett slutligt avgörande, torde det likväl icke behöva möta alltför stora betänkligheter att tillämpa samma principiella lösning som sjukhuslagstiftningskommittén föreslagit. Vi avstår därför från att beträffande själva huvudkonstruktionen förorda någon ändiing av förslaget i denna del. Men det bör icke vara medicinalstyrelsen, som skall fungera i sammanhanget. I stället bör uppgiften ankomma direkt på Kungl. Maj :t, som vid behov inhämtar den tekniska sakkunskap i ämnet som finns dels hos medicinalstyrelsen och dels hos riksförsäkringsanstalten.

Också Stockholms och Göteborgs stadsfullmäktige liksom svenska stads­ förbundet anser att eventuella fastigheter i förevarande fråga bör hänskju- tas till Kungl. Maj :t för avgörande.

De föreslagna bestämmelserna kritiseras starkt av Sveriges läkarförbund och Sveriges yngre läkares förening. Sveriges yngre läkares förening anför, att läkarna och deras fackliga organisationer i stort sett skulle frånhändas möjligheten att uppträda på arbetsmarknaden som en med huvudmännen och deras organisationer likaberättigad part. Föreningen uttalar att man bara behöver tänka sig den situationen, att från huvudmannahåll skulle göras anspråk på att läkarna i den öppna vården skulle följa en renodlad sjukkassetaxa och att läkarna icke kunde acceptera denna huvudmännens ståndpunkt. Då komme enligt föreningen Kungl. Maj :t utan tvekan att fast­ ställa sjukkassetaxan. Föreningen framhåller vidare, att myndigheterna vid flera tillfällen stått i begrepp att ingripa eller ingripit i arbetsmarknads- tvister, där uppgörelse varit omöjlig att uppnå genom sedvanligt förlik­ ningsförfarande, samt fortsätter.

Varje gång sådana åtgärder varit på tal ha de väckt utomordentligt stort uppseende och statsmakterna ha visat stor tveksamhet, då det gällt att in­

Kungi. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

93

gripa i dylika situationer. Tveksamheten har haft sin grund i den principiella

uppfattningen, att man ej med tvångsmedel vill ingripa mot arbetsmarkna­

dens parter i deras fria förhandlande. Från olika håll har man framfört

krav på att speciallagstiftning, som berör arbetsmarknadsparters fria för­

handlingsrätt och fackliga agerande icke får skapas, såvida ej reglerna får

generell karaktär. Här söker man skapa en väg för ingripande i förutsedda

fackliga tvister, en väg, som från arbetstagarpartens sida redan från början

måste mötas med allra största misstroende och där envar, som äger någon

kännedom om relationerna mellan de föreslagna agerande myndigheterna

å ena sidan och arbetstagarparten å den andra, måste förstå och instämma i

betänkligheterna. Ett avgörande av här berörda frågor efter de riktlinjer,

som av kommittén föreslagits, har betydelse icke blott för läkarna utan

på grund av sin prejudicerande betydelse för samtliga på arbetsmarkna­

den uppträdande fackliga organisationer. Det finns ingen som helst anled­

ning att införa särbestämmelser för läkarnas fackliga handlande. Sylf mot­

sätter sig bestämt en sådan utveckling.

Sveriges läkarförbund framför liknande synpunkter.

Kommitténs uttalande, att formerna för den öppna sjuk­

vårdens bedrivande icke kräver närmare rättslig reglering, biträ­

des av bl. a. svenska landstingsförbundet, som yttrar att det synes klokt att

icke i lagen ge några särskilda bestämmelser härutinnan med hänsyn bland

annat till de skillnader, som föreligger mellan exempelvis storstädernas och

landstingens sjukhus.

Däremot kritiserar svenska lasarettsläkarföreningen kommitténs nyss­

nämnda uttalande och anför, att om statsmakterna bestämmer sig för att

ålägga landstingen skyldighet att sörja för både öppen och sluten vård, är

det svårt att upptäcka något skäl varför icke den ena formen lika väl som

den andra skulle kräva författningsmässig reglering.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 ur 1959

Departementschefen

Vid våra sjukhus har sedan länge även vårdsökande, som icke varit i

behov av intagning på sjukhuset, kunnat erhålla vård. Denna s. k. öppna

vård bedrivs på sjukhusen i allmänhet helt i sjukhusläkarnas egen regi vid

överläkarmottagningar, jourmottagningar av olycksfall och andra trängande

fall utan behov av intagning samt eftervårdsmottagningar för kontroll och

efterbehandling av utskrivna patienter. Sjukhusens lokaler, utrustning och

personal står till förfogande även för denna vård men det förutsätts i den

gällande sjukhuslagen att landstingen skall kunna uttaga ersättning här­

för av läkarna.

Trots att någon skyldighet f. n. inte föreligger, vare sig för landstingen

att tillhandahålla nämnda nyttigheter eller för sjukhusläkarna att med­

dela öppen vård på sjukhusen, har denna fått stor omfattning och blivit

av utomordentlig betydelse. Det är av vitalt intresse för de vårdsökande

att på detta sätt utan att behöva intagas på sjukhus kunna komma i åt­

njutande av den kvalificerade vård som kan beredas där, men det är också

94

väsentligt för landstingen att härigenom kunna reducera platsbehovet inom

den mera kostnadskrävande slutna vården. Den öppna vården vid sjuk­

husen kan helt enkelt inte undvaras.

I praktiken måste det sålunda allt framgent vara en väsentlig uppgitt

för huvudmännen vid anordnande av sjukhus och planerande av verksam­

heten vid dessa att tillgodose även den öppna vårdens behov i fråga om

lokaler, utrustning och personal. Den omständigheten att huvudmännen

vid den öppna vården inte som vid den slutna tillhandahåller kost och

nattlogi bör rimligtvis inte medföra någon principiell skillnad mellan de

båda vårdformerna när det gäller huvudmännens ansvar. Sett ur formell

synvinkel är det också otänkbart att helt förbigå den öppna vården vid

fastställandet av huvudmännens vårdskyldighet i en ny sjuk­

huslag. Huvudmännens kostnader för denna vård är f. n. absolut sett myc­

ket stora;' en väsentlig del av landstingsmedlen förbrukas för detta ända­

mål. Under sådana förhållanden är det av vikt att i lagen fastslå lands­

tingens ansvar för den öppna vården så att denna härutinnan blir likställd

med den slutna vården.

Jag delar därför sjukhuslagstiftningskommitténs av de flesta remiss­

instanserna stödda uppfattning, att huvudmännen i sjukhuslagen bör åläg­

gas skyldighet att vid sjukhus bereda sjukvård även åt vårdsökande som

icke är i behov av intagning på sjukhuset. Skyldigheten bör omfatta samma

kategorier som den slutna vården, dvs. dem som är bosatta inom sjuk­

vårdsområdet eller som eljest vistas där och är i behov av omedelbar vård.

Någon anledning att — såsom några remissinstanser förordat — avvakta

resultatet av pågående utredningar på området, innan skyldigheten ifråga

lagfästes, kan jag inte finna föreligga. Dessa utredningar kan självfallet

inte leda till någon ändring i huvudmännens principiella ansvar i fråga

om den öppna vården vid sjukhusen. Som jag tidigare framhållit, har

också den kommitté, som är sysselsatt med berörda utredningar, själv

uttalat sin stora tillfredsställelse med den föreslagna regleringen i denna

del och därjämte förklarat att bestämmelserna utformats i samråd med

kommittén.

Uppenbarligen kan inte heller själva lagfästandet av huvudmännens an­

svar för den öppna vården få till följd en sådan ansvällning av denna vård

och desorganisering av den öppna vården utanför sjukhusen, som påståtts

i en reservation till kommitténs förslag och befarats av en del remiss­

instanser. Tvärtom är det tänkbart, att ansvarets fastställande i lag med

erforderliga begränsningar kommer att innebära ett stöd när det gäller

att avvisa vårdsökande, som kan erhålla vård utanför sjukhuset. Redan nu

har nämligen omfattningen av sjukhusens öppna vård

enligt vad som omvittnats i flera remissyttranden på sina håll blivit all­

deles för stor. Det är väsentligt, att man försöker koncentrera vården på

sjukhusen till specialistvård, alltså den vård som sjukhusens dyrbara ut­

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

95

rustning och specialutbildade läkare är avsedd att tillgodose. Den öppna

vården på sjukhusen får inte heller inkräkta på den slutna vården, som

är och bör förbli sjukhusens primära uppgift att ombesörja. Emellertid

är det ofrånkomligt, att man vid begränsningen av sjukhusens öppna vård

också beaktar de andra vårdmöjligheter som står de vårdsökande till buds.

För att en riktig avvägning av de olika vårdmöjligheterna skall kunna

åstadkommas, är det pa längre sikt nödvändigt att förstärka resurserna

för den öppna vården utanför sjukhusen, framför allt genom att denna

vårdform tillföres flera läkare.

Som framgår av det anförda och av vad kommittén i övrigt framhållit, är

det i tre hänseenden, som den öppna vården vid sjukhusen bör begränsas.

För det första torde vissa sjukhus, t. ex. förlossningshem, över huvud taget

inte lämpa sig för öppen vård. Vidare bör målet vara att vården som regel

inskränkes till sådan specialistvård som med hänsyn till sjukhusets karaktär

samt utrustning och tillgång till specialutbildade läkare lämpligen kan med­

delas på sjukhuset. Slutligen måste en kvantitativ begränsning av vården

göras med beaktande framför allt av vad den slutna vården på sjukhuset

kräver och vilka möjligheter som står den vårdsökande till buds utanför

sjukhuset. I enlighet härmed torde huvudmännens ifrågavarande vårdskyl­

dighet böra i lagen anges sålunda: Vid sjukhus, som befinnes lämpligt för

ändamålet, skall sjukvård jämväl beredas vårdsökande, som icke är i behov

av intagning på sjukhuset (öppen vård). Öppen vård skall företrädesvis avse

sådan vård, som icke lämpligen kan erhållas annorstädes än på sjukhuset,

och må bedrivas allenast i den utsträckning, som med hänsyn till den slutna

vården och övriga omständigheter bedömes skälig.

Den bedömning som enligt nyssnämnda bestämmelser skall göras be­

träffande sjukhusets lämplighet för öppen vård och den skäliga omfatt­

ningen av denna vård måste företagas av huvudmannen i samband med

dimensioneringen av sjukhusets materiella och personella resurser. När det

gäller att i det enskilda fallet avgöra huruvida patienten skall beredas vård

på sjukhuset eller icke, måste det dock självfallet ankomma på den an­

svarige läkaren att göra bedömningen. Något annat har givetvis kommittén

inte heller avsett.

Om man sålunda fastslår att huvudmännen skall ha ansvaret för den

öppna vården på sjukhusen, är det också självklart att det för denna vård

likaväl som för den slutna måste finnas läkare och annan personal med

skyldighet att deltaga i vården. Det kan inte vara rimligt, att huvudmän­

nen skulle svara för de mycket betydande kostnader som krävs för lokaler

och utrustning samt tillhandahållande av sjuksköterskor och annan biträ-

despersonal för att sedan överlämna åt en läkare att utöva vården som sin

privata rörelse med rätt för honom att upphöra därmed när han så finner

för gott. Över huvud taget bör den nuvarande onaturliga splittringen i

läkarnas ställning i den slutna och öppna vården på sjukhusen

Kungl. Maj:Is proposition nr 19 år 1959

bringas att upphöra. Läkarna bör i sin anställning på sjukhusen ha att medverka i den där bedrivna vården, vare sig patienten behöver läggas in på sjukhuset eller ej. Verksamheten i den öppna vården bör alltså i regel icke betraktas som annat än en del av det arbete som är förenat med läkarens befattning. I undantagsfall bör huvudmannen kunna å ena sidan befria överläkare från deltagande i den öppna vården och å andra sidan anställa läkare för enbart denna vård. Med det sagda har jag inte tagit någon som helst ställning till frågan om läkarnas ersättning för deras arbete i den öppna vården, vilket är en helt annan fråga som jag strax åter­ kommer till.

Den lösning av spörsmålet om läkarnas ställning i den öppna vården vid sjukhusen, som jag här förordat, kommer sålunda att innebära att läkare som anställes på sjukhus blir skyldig att fullgöra den sjukvård och de uppgifter i övrigt, som följer med anställningen, vare sig den avser sluten eller öppen vård eller båda vårdformerna. Lika litet som det är nödvändigt att i lagen fastslå att läkare är skyldig att tjänstgöra i sluten vård, lika litet behöver i lagen stadgas någon tjänstgöringsskyldighet i den öppna vården. Skyldigheten kommer att grundas på anställningsavtalet och försummelse av skyldigheten blir att bedöma som tjänsteförsummelse.

I sjukhuslagen bör därför i denna del endast föreskrivas, att vid sjuk­ hus skall finnas läkare, som har att ansvara för sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande. I den mån öppen vård skall meddelas på sjukhuset, kommer ansvaret då att omfatta även denna vård. Som kommittén framhållit ligger det i sakens natur, att överläkarens ansvar be­ träffande den öppna vården delvis får ett annat innehåll än ansvaret för den slutna. I de fall då han i den öppna vården inte själv omhänderhar patienten, kommer hans ansvar i huvudsak att avse uppläggningen och ledningen av verksamheten.

Den som efter den nya lagens ikraftträdande utnämnes till ansvarig läkare vid sjukhuset blir redan genom utnämningen skyldig att handha den öppna vården där. För andra läkare, som anställes efter nämnda tidpunkt, följer också skyldigheten att deltaga i den öppna vården av förordnandet. Kom­ mittén har ansett att skyldighet att deltaga i den öppna vården ej kan åläggas läkare i de befattningar de innehar vid den nya lagens ikraft­ trädande. Den reglering som jag förordat kommer inte heller att medföra förändring i anställningsvillkoren för dessa läkare. Deras medverkan i den öppna vården blir alltså helt beroende av deras eget gottfinnande. Då emellertid detta förhållande på grund av de täta bytena på sjukhus­ läkartjänsterna endast kommer att bli bestående under en begränsad över­ gångstid och läkarna dessutom kan förväntas komma att deltaga i den öppna vården ungefär som hittills under förutsättning att de får åtnjuta i huvudsak samma förmåner, synes mig nämnda förhållande icke behöva

Kungl. Maj ds proposition nr 19 år 1959

föranleda någon jämkning i huvudmännens skyldighet att bereda öppen

vård.

Som jag nyss antydde, torde läkarnas intresse för att arbeta i

den öppna vården på sjukhusen till stor del vara beroende av den g o 11-

görelse de kan påräkna härför. Huruvida denna skall lämnas av huvud­

mannen eller direkt av patienten och efter vilka normer gottgörelsen skall

utgå synes böra bestämmas vid förhandlingar mellan huvudmännen och

läkarna. Olika nu förekommande ersättningsformer kan sålunda enligt

avtal bli tillämpliga även i den nya ordningen. Det synes höra eftersträvas

att samma normer blir tillämpliga för ersättningen till läkare, vilkas del­

tagande i den öppna vården ingår i tjänsten, och de läkare som utan

tjänsteåliggande medverkar i denna vård. Stannar man för prestations­

ersättning, som lämnas av patienten, kan taxa härför överenskommas och

hänsyn därvid tagas till de av huvudmannen tillhandahållna nyttigheterna

såsom personal, lokaler och utrustning. Något oavvisligt behov att i sjuk­

huslagen intaga regler om fastställande av sådan taxa anser jag inte före­

ligga. Från principiella synpunkter delar jag den av vissa läkarorganisa-

tioner i remissvaren framförda meningen, att man inte skall lagstifta om

de frågor, som bör lösas genom förhandlingar mellan arbetsmarknads-

parterna. Jag kan därför inte förorda en reglering på denna punkt i en­

lighet med kommitténs förslag. Däremot torde i lagen böra utsägas, att

läkare efter överenskommelse med huvudmannen äger uttaga ersättning

för öppen vård på sjukhuset direkt av patienten.

Beträffande formerna för den öppna vården synes mig

lagfästandet av huvudmannens ansvar i och för sig inte behöva medföra

någon ändring i den ordning som tillämpas f. n. Liksom hittills bör så­

lunda överläkaren ha att leda underordnade läkare och fördela arbetet mel­

lan dem. Han har därvid att tillse, att läkarna får uppgifter som motsvarar

deras kompetens, och han kan i särskilda fall för viss tid befria läkare från

deltagande i den öppna vården, om denna ändock blir tillgodosedd. De

svårigheter, som nu föreligger att begränsa den öppna vården, torde kunna

bemästras med samma medel som hittills. Den nya lagstiftningen kan icke

i och för sig anses medföra några nya problem härvidlag. Vilka medel

som skall komma till användning torde få bestämmas av den ansvarige

läkaren. Han har att på sitt ämbetsansvar verka för att öppen vård till-

handahålles på sjukhuset eller avdelningen i avsedd omfattning.

Vad jag anfört i det föregående har närmast avsett landstingssjukhusen.

I storstäderna finns redan nu mottagningar på sjukhus för öppen

vård, som drivs i huvudmännens regi, de s. k. poliklinikerna, överläkarna

på sjukhusen deltager som regel ej i arbetet med denna öppna vård men

däremot underläkarna. Vidare är i viss utsträckning särskilda läkare an­

ställda på poliklinikerna. Staden uppbär avgift från patienten och svarar

7—Ilihang till riksdagens protokoll 1959. 1 sand. Nr 19

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

97

98

för alla kostnader, även ersättningen till läkarna. Enligt min mening bör

sjukhuslagen utformas så att denna ordning kan bibehållas. I detta syfte

bör i lagen stadgas att vid sjukhus eller i anslutning till sjukhus får inrättas

särskild avdelning avsedd enbart för öppen vård. Möjlighet bör finnas att

tillämpa denna bestämmelse även på annat håll än i storstäderna, men detta

torde under nuvarande förhållanden böra ske endast undantagsvis. En

restriktiv tillämpning torde vara säkerställd genom att medicinalstyrelsens

tillstånd liksom hittils skall krävas för inrättande av läkartjänst.

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

V. Sjukvårdsanstalter som bör omfattas av lagstiftningen

Gällande bestämmelser

Med sjukhus förstås enligt 2 § gällande sjukhuslag sjukvårdsanstalt, som

drives av landsting eller kommun och som ej är anordnad vid fattigvårds-

anstalt eller lyder under militär myndighet. Härifrån göres dock ett undan­

tag, nämligen för sådan tillfällig sjukvårdslokal som avses i epidemilagen.

I samma paragraf stadgas vidare, att sjukhus skall anses vara drivet av

landsting eller kommun, därest landstinget eller kommunen eller samman­

slutning, vari landsting eller kommun deltager, helt eller till viss kvotdel

i sista hand ansvarar för driftkostnaden.

Beträffande uttrycket »driva» sjukhus må framhållas att då flera lands­

ting gemensamt belägger en anstalt, detta numera oftast torde ske i den

formen att ett av landstingen står som ägare av anstalten och omhänderhar

dess drift, medan den eller de övriga intressenterna får disponera ett antal

platser mot erläggande av viss ersättning.

Sjukhuslagstiftningskommittén

Kommittén redogör för hur i praktiken den legala definitionen

av uttrycket »driva» sjukhus kommit att åsidosättas och anför.

Med den legala definitionen av begreppet »driva» torde främst ha avsetts

att förhindra, att ett landsting sätter sjukhuslagen ur spel genom att låta

sjukhus drivas i enskild regi med landstingsbidrag. För detta syfte är be­

stämmelsen dock av ringa värde. Det möter nämligen, såsom erfarenheten

visat, inga större svårigheter att konstruera landstingets ekonomiska stöd

på sådant sätt, att ett sistahandsansvar till viss kvotdel juridiskt sett icke

föreligger. Olika tolkningar av gällande bestämmelsers innebörd är i prak­

tiken icke heller ovanliga.

Kommittén finner sålunda att definitionen är föga tillfredsställande:

å ena sidan leder den för långt, å andra sidan räcker den ej till för att

täcka alla de fall som lagstiftaren torde ha åsyftat. Med hänsvn härtill anser

kommittén, att den konstlade definitionen bör övergivas och en återgång

ske till den innebörd som ordet driva har i vanligt språkbruk. Detta inne­

bär som regel, att en anstalt drives av den som handhar den omedelbara

99

förvaltningen och som gentemot tredje man svarar för sjukhuset i juridisk

mening. En stiftelse kan sålunda driva ett sjukhus, även om det till större

eller mindre del sker med bidrag av landsting. Gentemot tredje man är det

likväl endast stiftelsen som svarar för sjukhusets gäld och övriga förplik­

telser. Detta torde också motsvara vad som i vår förvaltning vanligen be­

tecknas med ordet huvudman. Uppgivandet av den nuvarande definitionen

kommer enligt kommittén att bidraga till att vinna en önskvärd samstäm­

mighet mellan lagstiftning och praxis.

Emellertid bör icke en huvudman kunna alldeles efter eget gottfinnande

frigöra sig från sjukhuslagens föreskrifter genom att ekonomiskt under­

stödja enskilda sjukhusägare i stället för att driva egna sjukhus. I och för

sig är det icke och bör det självfallet ej heller vara otillåtet för landsting

att understödja enskilda sjukhus. Men i den mån så sker på ett sätt eller

i en omfattning som medför olägenhet ur allmän synpunkt bör enligt

kommittén möjlighet finnas att förklara landsting vara huvudman för ett

sjukhus. En förutsättning bör dock vara att landstingets understöd är av

sådan storlek, att landstinget väsentligen svarar för driftkostnaden. Ett

stadgande av denna innebörd anser kommittén böra inflyta i lagen. Befo­

genheten att meddela förklaring om huvudmannaskapet bör endast till­

komma Kungl. Maj:t.

I detta sammanhang påpekar kommittén en annan brist i nuvarande

lagstiftning, nämligen att det saknas form för ett officiellt konstaterande av

huruvida ett sjukhus är underkastat sjukhuslagen eller icke. Denna brist

bör enligt kommittén avhjälpas genom att det uppdrages åt medicinalsty­

relsen att föra ett sjukhus register, upptagande samtliga sjukhus

som avses i sjukhuslagen, och att huvudmännen ålägges att till medicinal­

styrelsen göra anmälan om ibruktagande och nedläggande av sjukhus

oavsett om detta hänför sig till uppförande av nybyggnad eller ändrad dis­

position av en äldre byggnad eller endast till förändringar i huvudmanna­

skapet. Bestämmelserna om sjukhusregister föreslår kommittén skola in­

tagas i sjukhusstadgan.

Vad angår anstalter som bör undantagas från sjukhus­

lagens reglering uttalar kommittén, alt för närvarande tre grupper av an­

stalter är undantagna. En av dessa utgöres av de s. k. tillfälliga sjukvårds-

lokalerna, som enligt epidemilagen skall finnas i reserv för den händelse

de ordinarie platserna på epidemivårdanstalter skulle visa sig otillräckliga.

Med hänsyn till sin provisoriska karaktär har dessa lokaler över huvud

icke ansetts böra regleras och så bör enligt kommittén ej heller ske i fort­

sättningen. Den andra gruppen som undantagits består av anstalter vilka

lyder under militär myndighet. Detta undantag erfordras icke vidare, då

anstalter av detta slag icke kommer att falla under sjukhuslagen i och

med att den hittillsvarande definitionen av ordet »driva» slopas. Det tredje

och viktigare undantaget gäller anstalter som är anordnade vid fattig-

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

vårdsanstalt. Det är här i praktiken endast fråga om anstalter för kroniskt sjuka och sinnessjuka. Dessa förvaltas gemensamt med vederbörande fattigvårdsanstalt (ålderdomshem) och ledningen ankommer sålunda på fattigvårdsstyrelserna (socialnämnderna).

Beträffande anstalter som är anordnade av social- vårdsorganen uttalar kommittén, att enligt kommitténs mening kan det icke godtagas att en sjukvårdsanstalt i en modern sjukhuslag lämnas åsido av det skälet att den är »anordnad vid fattigvårdsanstalt». Kommittén fortsätter.

En sjukvårdsinrättnings belägenhet kan icke tillmätas någon betydelse, då det gäller att författningsmässigt reglera den kommunala sjukvården. Än mindre kan en dylik inrättning ges en legal särställning, därför att den endast är avsedd för sådana sjuka som behöver omhändertagas av social- vårdsorganen d. v. s. till övervägande del åldringar. Anordningen med sjuk­ husmässig vård vid ålderdomshem med fattigvårdsstyrelse (socialnämnd) som styrelse innebär ingen godtagbar lösning av åldringssjukvården. Egent­ liga sjukvårdsanstalter bör icke drivas av socialvård sorganen. För detta ändamål är sjukvårdsstyrelserna tillskapade. All sjukhusmässig sjukvård bör också drivas efter ensartade regler. Ej heller är det rationellt att splittra den sjukhusmässiga kronikervården mellan två organ, sjukvårdsstyrelserna och socialnämnderna. Det blir härigenom två huvudmän för denna vård med alla de olägenheter som följer härav. En uppdelning av huvudmanna­ skapet bör här lika väl som på andra sjukvårdens områden undvikas.

Därmed är enligt kommittén icke sagt, att ej sjukvård bör ifrågakomma på ålderdomshem. Med hänsyn till kommunernas skyldighet enligt lagen om socialhjälp att lämna individuell vård åt behövande måste alltid ålder­ domshemmen vara i stånd att lämna även viss sjukvård. Denna vård bör, såsom 1952 års åldringsvårdsutredning framhållit i sitt betänkande, nor­ malt hålla sig inom ramen för vad som kan betecknas som »god hem­ sjukvård». Kommittén påpekar i anslutning härtill att avdelningar av ålderdomshem eller fribelägna anstalter, vilka godkänts som sjukvårds­ anstalter enligt bestämmelserna om statsbidrag, är underkastade vissa villkor, avsedda att garantera en medicinskt tillfredsställande vård, men i förvaltningshänseende gäller icke för dem de regler som eljest är givna för sjukvårdsanstalter. Kommittén fortsätter.

Ett inordnande av här ifrågavarande anstalter under sjukhuslagen har därför författningsmässigt sett huvudsakligen betydelse för administra­ tionen. Så länge vederbörande huvudmän önskar dessa anstalter bibehållna vid sin karaktär av sjukvårdsanstalter, måste de också vara pliktiga under­ kasta sig de föreskrifter som enligt sjukhuslagen gäller för dylika anstalter. Beträffande kommun som tillhör landsting bör hinder dock icke möta mot att det uppdrages åt befintlig kommunal nämnd att fungera som sjukvårds­ styrelse och direktion i stället för att särskilda sådana organ tillsättes. I dessa kommuner är nämligen den sjukvårdande verksamheten huvudsak­ ligen en övergångsföreteelse och mycket är icke att vinna på att här kräva särskilda förvaltningsorgan för denna verksamhet. Splittringen på två hu­

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

101

vudmän kommer likväl att bestå till dess vården övertagits av vederbörande landsting. I allmänhet torde det i dessa fall ligga närmast till hands, att socialnämnden erhåller ställning som både sjukvårdsstyrelse och direktion — denna förvaltningsordning är den enklaste — men en kommun som anser skilda organ vara att föredraga bör vara oförhindrad att besluta därom. I städerna utanför landsting erbjuder förvaltningsfrågan en särskild aspekt genom att dessa städer på en gång är primärkommuner och sjuk­ vårdsområden. Här kan de av kommittén påtalade olägenheterna av splitt­ ringen på skilda förvaltningsorgan utan vidare undanröjas, eftersom det är samma juridiska person som är huvudman i båda fallen. Lagstiftningen bör här icke lämna rum för någon undantagsordning beträffande förvalt­ ningen. Där så erfordras, bär det kunna överenskommas mellan socialvårds- och sjukvårdsorganen att skäligt antal platser i första hand får disponeras av sådana sjuka som socialvårdsmyndigheterna eljest måste taga hand om. Det är nämligen dessa myndigheters strävan efter garantier för att kunna bereda vård åt sitt klientel som främst föranlett den nuvarande splittringen. De bestämmelser kommittén i det följande föreslår i fråga om intagning å kronikeranstalter kommer att underlätta en dylik ordning.

Sjukhuslagens förvaltningsföreskrifter i övrigt bör utan olägenhet kunna göras tillämpliga å ifrågavarande kronikeranstalter. En del av dessa an­ stalter är visserligen mycket små, varför förvaltningsordningen bör vara enkel, men sjukhuslagens bestämmelser är avpassade även för anstalter av liknande storleksordning. Önskvärt är dock, att de minsta anstalterna — de med mindre än 10 å 15 vårdplatser — snarast nedlägges och icke bibe­ hålies vid sin karaktär av sjukvårdsanstalter.

Kommittén tillägger att enligt nuvarande bestämmelser kan det före­ komma kronikervård på avdelningar av ålderdomshem eller fribelägna anstalter, vilka icke är godkända som sjukvårdsanstalter enligt bestäm­ melserna om statsbidrag och sålunda ej statsunderstödda men likväl är fullt jämförliga med anstalter, som åtnjuter statsbidrag eller som i vart fall omfattas av sjukhuslagen. En följd härav blir, att anstalterna icke längre står under medicinalstyrelsens allmänna tillsyn och icke inspekteras i den ordning som gäller för i sjukhuslagen avsedda anstalter. Detta är enligt kommittén icke tillfredsställande. Där fråga verkligen är om en sjukvårds- anstalt, bör den alltid falla under sjukhuslagstiftningen. Om statsbidrag till driften utgår eller ej, bör icke vara avgörande. Kommittén understryker, att en anstalt icke kan tillåtas alt vara både ålderdomshem och sjukvårds- anstalt utan att det måste vara fråga om ett antingen—eller. Och det bör enligt kommittén icke överlåtas åt huvudmannen att välja den form, som han anser mest förmånlig, utan detta måste i princip hero av anstaltens karaktär och verksamhet.

Emellertid anser kommittén att sjukhuslagstiftningen varken kan eller bör reglera vilken sjukvård som bör förekomma på ålderdomshem lika litet som på barnhem eller andra slutna anstalter, som primärt är avsedda för annan vård än sjukvård. Är en sådan reglering erforderlig, bör den ske i den lagstiftning som avser ålderdomshemmen eller också bör socialstyrel­ sen erhålla befogenhet att ge närmare föreskrifter härför.

Även i fråga om ko m m u n a 1 a sinnessjukhus föreligger för närvarande en författningsmässig skillnad mellan sådana, anordnade vid fattigvårdsanstalt, och övriga. Kommittén anser de reella skillnaderna icke vara alltför betydande och att en sammansmältning av de båda kategorierna utan olägenhet bör kunna ske. Därigenom försvinner även på detta område undantagsbestämmelserna för sjukhus anordnade vid fattigvårdsanstalt.

Sammanfattningsvis föreslår kommittén sålunda, att den hittillsvarande legala särställningen för sjukvårdsanstalter, anordnade vid ålderdomshem, upphör och att dessa anstalter inordnas under sjukhuslagen. Som mål för en rationell ordning beträffande den av socialvårdsorganen bedrivna sjuk­ vården bör uppställas att fristående sjukvårdsanstalter, som är tillfreds­ ställande för sitt ändamål, övertages och drives av vederbörande sjukhus­ huvudman, att fristående dylika anstalter, vilka icke kan anses tillfreds­ ställande för sjukvårdsändamål, så snart ske kan nedlägges, samt att icke fristående sjukvårdsavdelningar alltid betraktas som ålderdomshem och att dessas uppgift i princip begränsas till att svara för sådan sjukvård som kan betecknas som god hemsjukvård.

Liksom enligt nuvarande lag bör enligt kommittén »sjukhus» vara den sammanfattande legala benämningen på alla anstalter, som regleras i sjuk­ huslagen med undantag för sådana tillfälliga sjukvård slokaler som kan ifrågakomma inom epidemivården. Sjukhus i lagens mening är följaktligen såväl de anstalter som är inrättade för den mest kvalificerade vården, lasa­ retten, som de, där den enklaste vården lämnas, konvalescenthemmen.

Remissyttrandena

Vad kommittén anfört om uttrycken »driva sjukhus» och »huvudman­ naskap» biträdes av så gott som samtliga remissinstanser som berört dessa frågor.

De av kommittén uppdragna riktlinjerna för den inom socialvår­ den bedrivna sjukvården godkännes av åtskilliga instanser, bl. a. socialstyrelsen och svenska landstingsförbundet, men även kritiska synpunkter förekommer i yttrandena, framför allt från olika myndigheter i Stockholm samt svenska stadsförbundet, svenska landskommunernas för­ bund och svenska socialvårdsförbundet.

Kommitténs uppfattning, att det bör ankomma på sjukvårdsstyrelserna, ej på de socialvårdande organen, att tillgodose behovet av sjukvård för kro­ niskt sjuka, biträdes i de flesta yttrandena. Erinringar eller anmärkningar framställes dock av hl. a. länsstyrelsen i Malmöhus län, Stockholms läns landstings förvaltningsutskott, svenska socialvårdsförbundet och statens socialvårdskonsulent i sjätte distriktet.

Socialstyrelsen anför, att förekomsten av kroniskt sjuka och sinnessjuka på ålderdomshemmen utgör ett väsentligt hinder för ålderdomshemsvårdens ordnande på ett tillfredsställande sätt. I detta sammanhang erinrar styrel­

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

103

sen om sitt yttrande över åldringsvårdsutredningens betänkande, vari

styrelsen anförde följande.

Enligt socialstyrelsens erfarenhet, vitsordad av olika specialister som

ägnar sjukdomar hos åldringar särskild uppmärksamhet, är gamla sjuka

personer i långt högre grad än man föreställer sig mottagliga för behand­

ling och vård. Socialstyrelsen finner det därför särskilt angeläget, att förut­

sättningar verkligen skapas för att i tid bereda sjuka åldringar en effektiv

behandling. Åldringar med sjukdomssymtom bör ges samma möjlighet att

få sina krämpor diagnostiserade och behandlade på sjukhus som andra

människor. Många av deras sjukdomar kan numera enligt all erfarenhet

också behandlas på ett långt effektivare sätt än tidigare, och vetenskaplig

forskning och läkarnas praktik för utvecklingen snabbt framåt.

Styrelsen kan därför icke finna det tillfredsställande att åldringsvårds-

utredningen räknar med att ålderdomshemmen i fortsättningen skall bereda

vård för ett stort antal sjuka åldringar och att verksamheten i framtiden

i än högre grad av utredningen väntas få sjukvårdskaraktär. Enligt styrel­

sens uppfattning bör det icke ankomma på de socialvårdande kommunala

myndigheterna att bereda vård för akut sjuka åldringar, svårskötta lång­

varigt sjuka eller definitivt sängliggande personer.

Länsstyrelsen i Malmöhus län framhåller, att såvitt länsstyrelsen kan

bedöma, måste sjuka åldringar under en lång tid framåt omhändertagas

på ålderdomshemmen, intill dess förbättringar av sjukvårds- och sjukhus­

organisationen i erforderlig omfattning vidtagits. Länsstyrelsen fortsätter.

Med den föreslagna utbyggnaden av vår öppna åldringsvård kan tillika

förutsättas, att de åldringar, som i framtiden kommer att intagas på ålder­

domshemmen, är särskilt skröpliga. Det torde icke vara lätt att på ett till­

fredsställande sätt avgöra vad som är att hänföra till »god hemsjukvård» och

sjukhusmässig kronikervård. Att under sådana förhållanden nu låta de

regler, som eljest är givna för sjukvårdsanstalter, bli tillämpliga på nuva­

rande sjukavdelningar av ålderdomshem eller på liknande fribelägna anstal­

ter, kan därför enligt länsstyrelsens uppfattning icke vara riktigt. Enligt

länsstyrelsens och socialvårdskonsulentens i länet på egna erfarenheter

grundade uppfattning har den i länet rådande anordningen med särskilda

sjukavdelningar vid ålderdomshemmen fungerat tillfredsställande samt varit

av stort värde, då det gällt att överflytta sådana åldringar, som ansetts vara

i behov av mera kvalificerad vård än den, som kunnat beredas dem å

ålderdomshemmets s. k. »friskavdelning». Länsstyrelsen kan sålunda icke

biträda kommitténs förslag att ålderdomshemmens sjukvårdsanstalter för

närvarande inordnas under sjukhuslagen. I syfte att skapa fullgoda garan­

tier för att dessa anstalter kommer att lämna en medicinskt tillfredsställande

vård torde emellertid kunna övervägas, om icke anstalterna skall ställas

jämväl under medicinalstyrelsens allmänna tillsyn och sålunda bli föremål

för inspektion i den ordning, som gäller för i sjukhuslagen avsedda anstalter.

Stockholms läns landstings förvaltningsutskott anser, att vissa primär­

kommunal» sjukvårdsanstalter bör kunna drivas utanför sjukhuslagstift­

ningens ram. Härför talar den omständigheten, att landstingen bl. a. med

hänsyn till byggnadsrestriktionerna icke inom överskådlig tid kommer att

vid sina anstalter kunna bereda vård åt alla de sjuka som är i behov av in­ tagning på sjukhus. Dessutom är det ofta från de sjukas synpunkt önsk­ värt, att sluten vård kan beredas i hemorten. Sådana sjukvårdsanstalter bör vara rationellt utrustade och stå under tillsyn av förste provinsialläkaren i länet.

Svenska socialvårdsförbundet anför, att man med fördel kan dröja med att upphäva särställningen för de till socialvården hörande sjukvårdsanstalterna till dess den erforderliga utbyggnaden av specialvården för långvarigt sjuka kommit till stånd.

I yttrande från svenska stadsförbundet kritiseras kommitténs förslag, att sådana icke fristående sjuk vårdsavdelningar vid ålderdomshem, där kvali­ ficerad sjukvård lämnas, bör överföras till sjukvårdsmyndigheten. Stads­ förbundet anser, att då det måste betraktas såsom ogörligt att i nuvarande läge sänka den vårdstandard som finnes vid ålderdomshemmens sjukavdel­ ningar och då något sådant knappast torde vara tänkt, bör erforderliga undantagsbestämmelser tillskapas i avvaktan på att sjukvårdsorganen blir försedda med tillräckliga vårdmöjligheter att övertaga socialvårdsorganens uppgifter på detta område.

Statens socialvårdskonsulent i sjätte distriktet anser, att vad man i da­ gens läge behöver är kvalificerad sjukvård inom socialvårdens ram.

Även om man anser, att de socialvårdande myndigheterna i princip icke bör vara huvudmän för kvalificerad sjukhusvård, vänder man sig i ett fler­ tal yttranden mot de övriga uttalanden som kommittén gjort i denna fråga.

Fattigvårdsnämnden i Stockholm framhåller t. ex. att genom de av kom­ mittén föreslagna åtgärderna för överförande av vissa ålderdomshemsav- delningar till sjukvårdsmyndigheterna skapas icke några nya platser för sjukhusmässig vård, men däremot försvåras strävandena från socialvårds­ organens sida att lämna en kvalificerad vård åt den del av de långvarigt sjuka åldringarna, som inte bedömes vara i direkt behov av vård på sjuk- vårdsanstalt.

Svenska landskommunernas förbund uttalar, att det mest angelägna i da­ gens läge uppenbarligen är att för kronikervårdens behov erforderlig bygg- nadskvot ställes till sjukhushuvudmännens förfogande samt att dessa huvud­ män med energi griper sig an med uppgiften att utbygga kronikervårdsanstal- terna. Först sedan denna grundläggande uppgift lösts är tiden inne att slut­ ligt bestämma vilka sjukvårdsuppgifter, som alltjämt bör stanna på ålder­ domshemmen och vilka som bör läggas på anstalter för kronikervård och därmed jämställd kvalificerad åldringsvård.

Beträffande de speciella förhållandena i Stockholms stad framhåller stadsfullmäktige samt fattigvårdsnämnden, sjukhusdirektionen och drätsel­ nämnden i Stockholm, att man delar kommitténs principiella uppfattning att den sjukhusmässiga vården av kroniskt sjuka skall ombesörjas av sjuk­ vårdsmyndigheterna — ett principbeslut av detta innehåll fattades f. ö. av

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

105

fullmäktige redan år 1939. Ett förverkligande av detta beslut har emellertid

icke skett, och man uttalar, att ett genomförande härav också nu skulle

innebära utomordentliga svårigheter. Vårdresurserna är otillräckliga och en

klientelblandning är i dagens läge oundviklig. I fattigvårds- och drätselnämn­

dernas yttranden framhålles vidare, att ett överförande till sjukvårdsmyn­

digheten av socialvårdens sjukvårdsresurser skulle innebära ett sönder­

brytande av de försök med högkvalificerade funktionsenheter som prövats

av socialvården i Stockholm. Stadsfullmäktige framhåller, att endast genom

att sjukvårdsmyndigheten ges möjligheter till en kraftig och snabb utbygg­

nad av de sjukhusmässiga vårdresurserna, synes det akuta problemet om

kronikersjukvården i Stockholm kunna få en godtagbar lösning. Sjukhus­

lagen bör, anser stadsfullmäktige, utformas på sådant sätt att den lämnar

kommunerna större handlingsfrihet på detta speciella vårdområde än vad

som skulle bli fallet om kommitténs förslag genomfördes. Under alla för­

hållanden bör Stockholm beredas möjlighet att bestämma organisationen

av ifrågavarande verksamhet på grundval av sina speciella förhållanden,

eventuellt genom att specialbestämmelser utfärdas för Stockholm, i likhet

med vad som skett inom exempelvis fattigvården och barnavården.

Stadsfullmäktige i Hälsingborg uttalar — liksom fattigvårdsstyrelsen i

samma stad -— att i sjukhuslagen bör icke inflyta någon tvingande regel,

som medför, att av fattigvårdsstyrelsen drivna, fristående sjukvårdsanstalter

skall överföras till sjukhusförvaltningen. I stället bör det stå kommunens

fullmäktige fritt att i denna fråga förordna så som det finnes lämpligt med

hänsyn till lokala förhållanden.

Kommitténs yttrande, att på ålderdomshem bör förekomma endast s. k.

»god hemsjukvård» göres till föremål för kritik eller erinringar av bl. a.

Uppsala läns landstings förvaltningsutskott samt hälso- och sjukvårdssty­

relse, svenska landskommunernas förbund, fattigvårdsnämndcn i Stock­

holm, svenska socialvårdsförbundet och samarbetsdclcgationen för fattig-

vårdsstyrelserna i de sex landstingsfria städerna.

Sålunda anser t. ex. svenska socialvårdsförbundet, alt uttrycket icke är

lämpligt, då det kan ge anledning till olika tolkningar och lämnar rum för

tvistemål i vad avser den aktiva sjukvårdens roll i åldringsvården — förbun­

det avser härmed närmast den vård som meddelas av t. ex. provinsialläkare

och distriktssköterskor.

Flera remissinstanser, bl. a. fattigvårdsnämndcn i Stockholm och sam-

arbetsdelegationen för fattigvårdsstyrelserna i de sex landstingsfria städerna

anför, att gränsdragningen mellan de kroniskt sjuka, som enligt kommitténs

mening bör vårdas på landstingens anstalter, och sådana sjuka som icke be­

höver sådan vård och alltså bör omhändertagas av socialvården, ofta är svår

att göra. Sålunda framhåller fattigvårdsnämndcn i Stockholm, att sjukdoms­

tillstånden hos gamla människor enligt all erfarenhet växlar så snabbt, att

den sjuke ofta h ett socialvårdsfall på dagen och ett sjukhusfall på natten.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

Nämnden fortsätter.

De antydda avgränsningssvårigheterna, som ständigt aktualiseras i prak­ tiken, göra, att ålderdomshemmen måste vara beredda att taga emot en stor del av gränsfallen och följaktligen vara anordnade så att erforderlig sjuk­ vård kan lämnas. Det säger sig självt, att den allmänt konstaterade plats­ bristen på sjukvårdsanstalter för långvarigt sjuka och den ändrade ålders­ fördelningen också medfört, att de gränsfall, som måste vårdas på ålderdoms­ hemmen, blivit allt talrikare och samtidigt mer vårdbehövande. Härtill kom­ mer, att ett målmedvetet utbyggande av stödåtgärderna inom den öppna åldringsvården — främst då åtgärder för hemtjänst i olika former — lett till att de åldringar, som numera måste omhändertagas för vård på ålderdoms­ hem, äro avsevärt skröpligare än vad man tidigare behövt räkna med och därmed också långt mer vårdbehövande och personalkrävande än tidigare. Denna utveckling inom åldringsvården gör att det blir allt svårare att draga upp hållbara gränslinjer mellan socialvård och sjukvård. I vart fall går det icke att lösa frågan på ett så schematiskt sätt som kommittén tänkt sig.

Liknande synpunkter framföres av svenska landskommunernas förbund, svenska socialvårds förbundet och nyssnämnda samarbetsdelegation. Mot bl. a. denna bakgrund anför samarbetsdelegationen att kommunerna måste ha av­ sevärt större handlingsfrihet då det gäller att utforma vårdresurserna inom socialvården än vad som skulle bli fallet om kommitténs förslag genomfördes.

Svenska landskommunernas förbund anser vidare, att då ålderdomshemmen åtminstone övergångsvis måste hysa sjuka åldringar, är det av kommittén föreslagna programmet för en rationell ordning beträffande socialvårdens sjukvård orealistiskt.

Uppsala läns landstings förvaltningsutskott anför i denna fråga, att ett preciserande av innebörden av uttrycket »kroniskt sjuk» bör göras, så att klarhet i möjligaste mån kan skapas i frågan när den sjuke skall vårdas på ålderdomshem och när han skall intagas på hem för kroniskt sjuka.

Kommitténs förslag, att socialstyrelsen bör pröva huruvida en avdelning vid ålderdomshem med hänsyn till karaktär och verksamhet skall anses som avsedd för sjukhusmässig vård biträdes av bl. a. socialstyrelsen. Kritik fram­ föres av fattigvårdsnämnden i Stockholm och svenska socialvårdsförbundet. Fattigvårdsnämnden anför, att förslaget innebär, att socialstyrelsens ställ­ ning i förhållande till verksamheten vid ålderdomshemmen skulle radikalt förändras. Enligt nämndens mening bör socialstyrelsen liksom hittills endast fungera som ett centralt rådgivande organ och icke ha ställningen som till­ synsmyndighet. Den prövning som här avses synes, om den överhuvudtaget skall göras av statlig myndighet, ytterst böra ankomma på vederbörande länsstyrelse resp. överståthållarämbetet. Då det i nu förevarande fall gäller att bedöma huvudsakligen medicinska vårdfrågor, synes dock yttrande först böra inhämtas av medicinalstyrelsen. Liknande uttalande göres av svenska socialvårdsförbundet.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

107

Departementschefen

Den nu gällande sjukhuslagen är inte tillämplig på alla sjukhus. Utanför

faller sålunda statliga sjukhus och av enskilda drivna anstalter. Oavsett

vem som svarar för anstalten i juridisk mening, anses den emellertid driven

av landsting eller kommun, om landstinget eller kommunen i sista hand

helt eller till viss kvotdel står för driftkostnaderna.

Såsom kommittén föreslagit bör även den nya lagen begränsas till

att i princip gälla för sjukhus som drivs av landsting

och kommun, varvid den skall anses driva sjukhuset som från

juridisk synpunkt svarar för detsamma. Förutnämnda legala definition

överges därmed. I stället bör — likaledes i enlighet med kommitténs förslag

■—■ Kungl. Maj :t få befogenhet att förklara landsting vara huvudman för

sjukhus, vars driftkostnader till väsentlig del bestrids av landstinget. De

sjukhus på vilka sjukhuslagen skall tillämpas bör upptas i ett av medici­

nalstyrelsen fört register.

Hittills har tre undantag gällt från den huvudregel jag förut nämnt.

Såsom sjukhus räknas enligt gällande sjukhuslag inte tillfällig sjukvårds-

lokal som avses i epidemilagen och inte heller sjukvårdsanstalt, som är

»anordnad vid fattigvårdsanstalt» eller som lyder under militär myndighet.

Av dessa tre undantag torde endast det första böra bibehållas i den nya

lagen. Jag är sålunda ense med kommittén om att de tillfälliga epidemi-

sjulcvårdslokalerna inte bör regleras i sjukhuslagen med hänsyn till deras

provisoriska karaktär. Med den föreslagna utformningen av huvudregeln

bortfaller vidare behovet av undantag för anstalter under militär myndig­

het. Kommitténs inställning att sju k vårdsanstalterna inom

socialvården inte bör ges någon legal särställning i förhållande

till andra kommunala sjukvårdsinrättningar har framkallat kritik från

åtskilliga remissinstanser, vilket föranleder mig att något närmare gå in på

de hätmed sammanhängande problemen.

På grund av platsbristen på sjukhusen för kroniskt sjuka och sinnes­

sjuka bär sådana vårdbehövande åldringar i viss utsträckning måst om­

händertagas av socialvården. De placeras därvid i allmänhet på sär­

skilda avdelningar i ålderdomshem, men socialvården har också för detta

klientel, ehuru i mindre omfattning, fribelägna sjukvårdsanstalter, till

en del helt fristående från ålderdomshem men eljest utgörande avdel­

ning av sådant hem. Enligt min mening kan det icke råda någon tve­

kan om det principiellt riktiga i kommitténs uppfattning, att sjukhus­

mässig vård skall ombesörjas av sjukvårdsmyndigheterna och icke av

socialvårdsmyndigheterna. Detta underströks även i propositionen nr 38/1957

angående vissa frågor rörande åldringsvården, och socialstyrelsen har i

sitt remissyttrande kraftigt betonat denna synpunkt. I enlighet med denna

princip sker också på sjukvårdens område en omfattande utbyggnad

108

av såväl kronikervården som mentalsjukvården, varigenom belastningen

på socialvården bör kunna minska.

Remisskritiken riktar sig inte heller så mycket mot själva principen för

uppdelningen av vårdklientelet som fastmera mot den slutsats vartill kom­

mittén från sin principiella utgångspunkt kommit, nämligen att de fri­

belägna sjukvårdsanstalterna inom socialvården bör övertagas och drivas

av vederbörande sjukhushuvudman samt att sjukvårdsavdelningarna på

ålderdomshemmen i princip bör begränsas till att lämna endast god hem­

sjukvård. Kritiken går ut på att man härigenom berövar socialvården möj­

lighet att tillgodose behovet av kvalificerad vård av åldringar, ett behov

som man menar öka i takt med utbyggnaden av den öppna åldringsvården,

eftersom de som måste mottagas på ålderdomshemmen efterhand blir långt

mer vårdbehövande än tidigare. Vidare pekar man i dessa remissyttranden

på svårigheten att göra någon klar gränsdragning mellan sjukvård och

socialvård.

För egen del anser jag att kommitténs av mig biträdda principiella inställ­

ning bör gälla även med avseende på redan befintliga anstalter. Det är

sålunda önskvärt, att sjukvårdsmyndigheterna i största möjliga utsträck­

ning övertar sjukvårdsanstalterna inom socialvården. Emellertid är jag inte

beredd att gå så schematiskt till väga som kommittén föreslagit. Resurserna

på sjukvårdssidan förslår ännu inte till att bereda alla som oundgängligen

behöver sluten sjukvård sådan vård, varför socialvårdens resurser även

framdeles måste tagas i anspråk härför. I storstäderna kan det bli nödvän­

digt för avsevärd tid framåt. I den mån sjukhusmässig vård meddelas på so-

cialvårdsanstalt, bör självfallet ett intimt samarbete komma till stånd mellan

sjukvårds- och socialvårdsorganen så att man så långt möjligt säkerställer

en medicinskt tillfredsställande vård också på sådana anstalter. För detta

ändamål synes det dock icke nödvändigt att låta alla bestämmelser i sjuk­

huslagen bli tillämpliga på dessa anstalter, vilket skulle kunna medföra

svårigheter särskilt i administrativt avseende. Jag förordar därför, att Kungl.

Maj :t i övergångsbestämmelserna till den nya lagen ges befogenhet att

undantaga sjukvårdsinrättningar inom socialvården från bestämmelserna i

lagen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

VI. Olika slag av sjukhus

Gällande bestämmelser

Gällande beteckningar å olika slag av sjukhus återfinnes i 2 § 2 mom.

andra stycket sjukhuslagen. Enligt detta stadgande benämnes sjukhus, som

ej är att anse såsom tuberkulossjukvårdsanstalt, epidemivårdsanstalt eller

anstalt för kroniskt sjuka, lasarett, om det är avsett för vårdbehövande obe­

liungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

109

roende av fallets svårare eller lindrigare art, och eljest sjukstuga. Sjukhus,

som är inrättat uteslutande för vård av tuberkulossjuka (tuberkulossjuk-

vårdsanstalt), benämnes sanatorium, om det är avsett för sådana sjuka

oberoende av vårdens art, och eljest tuberkulossjukstuga. Sjukhus, som till

huvudsaklig del är avsett för vård av sjuka, behäftade med i 2 § 1 mom.

epidemilagen omförmäld sjukdom (epidemivårdsanstalt), benämnes epi­

demisjukhus, om det är avsett för dylika vårdbehövande oberoende av fallets

svårare eller lindrigare art, och eljest epidemisjukstuga. Sjukhus, som anord­

nats — såsom fristående anstalt eller ansluten till lasarett eller sjukstuga —-

uteslutande eller till huvudsaklig del för vård av långvarigt kroppssjuka,

vilka är i behov av sjukhusvård främst i form av personlig skötsel men vilka

icke lida av tuberkulos, benämnes anstalt för kroniskt sjuka.

Om högsta antalet vårdplatser å de olika sjukhuskategorierna finnes

bestämmelser i 7 § sjukhuslagen. Enligt dessa bestämmelser må sjukstuga ej

vara försedd med mer än trettio vårdplatser; dock må med medicinalstyrel­

sens medgivande ytterligare intill tjugu vårdplatser inrättas. Tuberkulossjuk­

stuga må ej ha mer än fyrtio vårdplatser. Epidemisjukstuga må ej utan sär­

skilt tillstånd av medicinalstyrelsen ha mer än sextio vårdplatser. Vid be­

räknande av antalet vårdplatser skall platser å anstalt för kroniskt sjuka,

som är ansluten till sjukstuga, icke medräknas samt platser å barnbörds-

avdelning medräknas allenast i den mån antalet sådana platser överstiger

femton.

Sjukhuslagstiftningskommittén

Enligt kommittén synes några mera väsentliga ändringar i terminologi och

definitioner i vad gäller de sjukhus, som är avsedda för den egentliga akut­

sjukvården, icke påkallade. Beteckningarna lasarett, sanatorium och epi­

demisjukhus bör sålunda bibehållas för de sjukhus, å vilka den mest kvali­

ficerade vården lämnas, och sjukstugor, tuberkulossjukstugor och epidemi­

sjukstugor för de mindre sjukhusen.

Kommittén föreslår dock vissa ändringar av terminologin i fråga om

akutsjukhusen bl. a. för att undvika en onödig stelhet i sjukhusorganisa­

tionen tekniskt och terminologiskt sett. Sålunda påpekar kommittén, att

för t. ex. vården av epidemiskt sjuka skall enligt epidemilagen finnas sär­

skilda epidemivårdsanstalter, och statsbidrag för vård av dylika sjuka utgår

endast, om dessa varit intagna å epidemivårdsanstalt. En sådan ordning är

icke sakligt motiverad. Ett epidemisjukhus bör enligt kommittén kunna

ersättas av en avdelning av lasarett. Även om ett lasarett och ett epidemi­

sjukhus ligger i omedelbar närhet av varandra eller till och med är sam­

manbyggda, måste de f. n. vara två tekniskt sett fristående sjukhus. Enligt

kommitténs förslag bör epidemisjukhuset i sådant fall kunna organiseras

som en lasarettsavdelning. Med hänsyn till det moderna epidemisjukhusets

faktiska fällning som en kvalificerad avdelning för infektionssjukdomar

Kurigl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

torde en dylik införlivning med närliggande lasarett i allmänhet vara att föredraga framför dess bibehållande som självständigt sjukhus. Det bör dock ankomma på vederbörande huvudman att välja den för varje fall lämpligaste organisationsformen.

Det anförda äger enligt kommittén motsvarande tillämpning beträffande sjukstuga och epidemisjukstuga. En konsekvens härav måste bli att epidemi­ vårdplatserna icke inräknas i det för sjukstuga medgivna högsta antalet vårdplatser.

Samma ordning som kommittén föreslagit beträffande epidemisjukvår­ den bör enligt kommittén vara möjlig för tuberkulossjukvården.

Delvis motsvarande problem möter i fråga om vården av de kroniskt sjuka. Avdelning för sådana sjuka kan enligt nuvarande bestämmelser icke anordnas å lasarett och statsbidrag utgår endast för dem som vårdas å särskilda anstalter för kroniskt sjuka. Kommittén anser emellertid att kronikeranstalt bör kunna organiseras såsom en avdelning av lasarettet eller sjukstugan, i senare fallet utan att kronikerplatserna inräknas i de 30 platser som är medgivna för sjukstuga. I förra fallet bör anstalten kunna införlivas med någon av lasarettets avdelningar eller också, om den är av tillräcklig storleksordning och har erforderliga • resurser i övrigt, inrättas som en självständig lasarettsavdelning med egen överläkare.

Antalet vårdplatser vid sjukstuga kan för närvarande med medicinal­ styrelsens tillstånd få ökas från 30 till högst 50. För dessa s. k. större sjukstugor gäller i olika hänseenden andra bestämmelser än för övriga sjukstugor. De står lasaretten närmare; den ansvarige läkaren tillsättes t. ex. genom kungl. fullmakt i likhet med lasarettsläkare. Utvecklingen har emellertid visat, säger kommittén, att något behov av denna sjukhus­ typ icke längre föreligger. Möjligheten att med medicinalstyrelsens till­ stånd inrätta sjukstugor med mer än 30 vårdplatser bör därför upphöra.

Vad angår sjukstugor påpekar kommittén vidare att i sjukhuslagens mening fristående anstalter för förlossningsvård utgör sjukstugor eller lasarett. Enligt de till och med år 1954 gällande bestämmelserna för stats­ bidrag till driften av dessa anstalter fanns tre slag av fristående förloss- ningsanstalter: barnbördshus (över 15 vårdplatser), förlossningshem (högst 15 vårdplatser) och förlossningsrum hos barnmorska (högst 5 vårdplatser). Kraven på en liten förlossningsanstalt är, framhåller kommittén, uppen­ barligen icke desamma som på en sjukstuga i allmänhet. Icke minst gäller detta läkarvården. Det synes kommittén av angivna skäl lämpligt, att de mindre förlossningsanstalterna utbrytes ur sjukstugorna och göres till en egen grupp. De synes lämpligen benämnas »förlossningshem». Även för- lossningsrummen hos barnmorska, vilka sedan år 1955 icke längre före­ kommer i vårt författningsspråk, bör innefattas under denna beteckning. Kommittén föreslår, att högsta antalet vårdplatser å förlossningshem be­ stämmes till tio.

in

Vid beräknande av antalet vårdplatser å sjukstuga behöver för närva­ rande platser å barnbördsavdelning icke medräknas i vidare mån än dessa överstiger 15. Även detta antal är enligt kommitténs mening väl högt. Kommittén föreslår i anslutning härtill, att nuvarande siffran 15 för obe­ räknade barnbördsplatser sänkes till tio. Härigenom vinnes full överens­ stämmelse med vad som föreslagits för de fristående förlossningshemmen.

I fråga om högsta antalet vårdplatser å tuberkulossjukstuga och epidemi­ sjukstuga — 40 respektive 60 — har kommittén icke funnit tillräcklig an­ ledning att föreslå någon ändring i grundbestämmelserna, ehuru en sänk­ ning av maximigränserna i och för sig vore väl motiverad. En nedskärning skulle nämligen icke få någon reell betydelse, eftersom de anstalter, som redan anordnats med större antal platser, rimligtvis bör få vara kvar och några nya anstalter av detta slag icke kan beräknas komma till stånd. För epidemisjukstugorna gäller emellertid en särskild dispensbestämmelse, en­ ligt vilken även maximiantalet vårdplatser (60) kan få överskridas, om medicinalstyrelsen lämnar tillstånd därtill. Så stora epidemisjukstugor måste tillhöra de rena undantagsfallen och medicinalstyrelsens hittillsva­ rande dispensbefogenhet bör enligt kommittén icke upptagas i en ny lag. De som redan erhållit medicinalstyrelsens tillstånd bör dock få bibehållas med stöd av övergångsbestämmelse.

De kommunala sinnessjukhusens inordnande under sjukhuslagen anser kommittén påkalla särskilt övervägande av terminologin för dessa sjuk­ hus. Kommittén framhåller därvid att på senare tid termerna sinnessjuk­ vård, sinnessjukhus och sinnessjukdom utsatts för kritik såväl i dags­ pressen som i fackliga och vetenskapliga publikationer. Man har menat, att dessa termer skulle vara belastade med fördomar och därigenom bi­ draga till att hos allmänheten vidmakthålla en negativ attityd gentemot den psykiatriska sjukvården. Det har också hävdats att en ny benämning för denna gren av sjukvården skulle bidraga till att förändra allmänhetens inställning. Beträffande den förebyggande vården på de psykiska sjuk­ domarnas område är beteckningen »mentalhygien» allmänt vedertagen och i stället för »sinnessjukvård» brukas numera i allt större utsträckning — detta gäller såväl press som officiella sammanhang — termen »mental­ sjukvård». Kommittén förordar därför att beteckningen »mentalsjukhus» införes för här ifrågavarande sjukhus.

I detta sammanhang berör kommittén en oformlighet beträffande de psykiatriska lasarettsavdelningarna. Vissa av dessa avdelningar för hög- kvalificerad vård av psykiskt sjuka är f. n. godkända som kommunala vårdhem för lättskötta sinnessjuka. I egenskap av vårdhem är avdelning­ arna underkastade bestämmelserna i 4 kap. sinnessjukvårdsstadgan. Å andra sidan är avdelningarna också lasaretlsavdelningar och i denna sin egenskap underkastade sjukhuslagstiftningen. Denna dubbelställning fin­ ner kommittén vara i längden omöjlig. Rådande ordning har föranletts

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

112

därav, att enligt sinnessjukvårdsstadgan landsting och kommun ej äger

vårda sinnessjuka annat än på sinnessjukhus, vårdhem eller fattigvårds-

anstalt. Sinnessjukvårdsstadgans bestämmelser bör enligt kommittén under

alla förhållanden ändras så, att hinder mot att vårda psykiskt sjuka på

lasarett icke föreligger; de psykiatriska avdelningarna bör vara avdel­

ningar av lasarett på samma sätt som övriga avdelningar.

Härefter behandlar kommittén de enklaste sjukhustyperna, de som för

närvarande betecknas som anstalter för kroniskt sjuka, vårdhem för lätt-

skötta sinnessjuka och konvalescenthem. Kommittén har därvidlag stan­

nat vid att för dessa anstalter föreslå den enhetliga beteckningen »sjuk­

hem»; sjukhem blir sålunda ett samlingsbegrepp för samtliga dessa typer

av sjukvårdsanstalter.

Genom att lagen endast reglerar sjukhem i allmänhet fastlåses icke

heller utvecklingen vid de sjukhemstyper som för närvarande är de van­

liga. Det är ingalunda uteslutet, att nya typer av denna den enklaste sjuk­

huskategorin kan bli aktuella. De på senare tid ofta diskuterade läkar-

centralerna med möjlighet till viss sluten vård torde enligt kommittén bli

att hänföra till denna sjukhustyp.

Som sjukhem i lagens mening bör enligt kommittén även betraktas de

s. k. sjukhärbärgen, som ännu förekommer i Västerbottens och Norrbottens

läns ödemarksområden. Kommittén finner visserligen att tiden bör vara

inne för en avveckling av sjukhärbärgena men så länge de finns kvar bör

de regleras av de bestämmelser i sjukhuslagen som gäller för sjukhem.

I anslutning till det anförda har sjukhem i kommitténs lagförslag de­

finierats så, att därmed avses sjukhus som huvudsakligen är inrättat för

vård av nyss angivna tre kategorier av vårdbehövande (långvarigt kropps-

sjuka, vilka är i behov av sjukhusvård främst i form av personlig skötsel

men icke lider av tuberkulos, lättskötta psykiskt sjuka och konvalescenter)

eller för »därmed jämförlig vård». Förlossningshem bör också få anordnas

som avdelning av sjukhem.

Om sjukhemsplatser inrättas vid en sjukstuga, bör dessa ej inräknas i

de 30 platser, som utgör maximiantalet för sjukstuga.

Remissyttrandena

Vad kommittén föreslagit i avsnittet om olika slag av sjukhus godkän­

nes eller lämnas utan erinran av det stora flertalet remissinstanser. Erin­

ringar eller kritiska synpunkter har dock framförts av bl. a. medicinal­

styrelsen, svenska epidemiologföreningen, förste provinsialläkarnes förening,

svenska sjukstuguläkar för eningen, Uppsala läns landstings hälso- och sjuk­

vårdsstyrelse, Södermanlands, Blekinge och Hallands läns landstings för­

valtningsutskott samt svenska barnmorskeförbundet.

Vad angår de i förslaget angivna olika sjukhustyperna anser medicinal­

styrelsen och svenska epidemiologf öreningen att epidemisjukstugorna, som

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

113

tenderar att försvinna, på grund av sin beskaffenhet bör ges ställning som

tillfälliga sjukvårdslokaler. Vidare anför förste provinsialläkarnes förening,

att tillfälliga sjukvårdslokaler med de krav som ställes på modern epidemi­

vård icke längre kan användas som reservplatser för epidemiskt sjuka.

De av kommittén föreslagna beteckningarna för olika slag av sjukhus

godkännes likaledes av det övervägande antalet remissinstanser. Ändringar

i den föreslagna terminologin föreslås dock av medicinalstyrelsen, svenska

epidemiologföreningen, förste provinsialläkarnes förening och Uppsala läns

landstings hälso- och sjukvårdsstyrelse.

Medicinalstyrelsen föreslår, att benämningen »epidemisjukhus» ändras

till »infektionssjukhus». En sådan ändring är enligt styrelsens mening

påkallad med hänsyn till att epidemisjukhusen numera användes icke

endast för »epidemifall» utan alltmer även för andra infektiösa fall. Lik­

nande önskemål framföres av förste provinsialläkarnes förening. Även

svenska epidemiologföreningen föreslår att ordet »epidemi» i lagtexten

genomgående, där så kan ske, utbytes mot »infektion».

Uppsala läns landstings hälso- och sjukvårdsstyrelse ifrågasätter om be­

teckningen »sjukhem» hör, såsom föreslagits, gälla för såväl anstalter för

kroniskt sjuka som vårdhem för lättskötta sinnessjuka och konvalescent­

hem. Styrelsen framhåller, att det här gäller differentierad vård, och

att man därför även i fortsättningen bör ha differentierade beteckningar.

Styrelsen föreslår sålunda, att beteckningen »sjukhem» skall avse hem för

vård av kroniskt sjuka, »vårdhem» hem för lättskötta sinnessjuka och

»konvalescenthem» hem för vård av konvalescenter. Styrelsen anser, att

den av kommittén föreslagna beteckningen i vart fall med all sannolikhet

kommer att omändras i praktiken.

Mot vad kommittén föreslagit beträffande antalet vårdplatser vid olika

typer av sjukvårdsanstalter framföres erinringar eller anmärkningar av

Blekinge och Hallands läns landstings förvaltningsutskott samt svenska

barnmor skeförbundet.

Blekinge läns landstings förvaltningsutskott anför, att man i de fem

sydöstliga landstingsområdena planerar att inrätta lungkliniker vid resp.

centrallasarett. Om dessa planer förverkligas, vilket på längre sikt synes

möjligt, kan den mindre krävande vården med fördel koncentreras till

en sjukvårdsanstalt, som är gemensam för flera landstingsområden. Denna

koncentration torde åtminstone i början kräva större anstalter. Då emeller­

tid tuberkulossjukstugorna föreslås få vara försedda med högst 40 vård­

platser, skulle en sådan koncentration icke kunna genomföras. Med hänsyn

härtill föreslår utskottet att maximeringen slopas, eller att i vart fall

dispensmöjlighet införes.

Hallands läns landstings förvaltningsutskott anser, att samtliga bestäm­

melser om maximiantalet vårdplatser vid sjukstugor bör kunna utgå, då

landstingen själva hör kunna utfärda detaljbestämmelser av denna typ.

8 — Bihang till riksdagens protokoll 1959. 1 samt. AV 19

Kungi. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

114

Svenska barnmorskeförbundet biträder kommitténs förslag, att högst

10 platser bör tillåtas vid förlossningshemmen. Förbundet framhåller dock,

att de mindre förlossningshemmen ur administrativ synpunkt är synner­

ligen svårbemästrade, och att de medicinska kraven ej alltid kan tillgodo­

ses på ett tillfredsställdande sätt vid sådana hem.

Förslaget att epidemisjukhus och epidemisjukstuga skall kunna anord­

nas som avdelning av lasarett diskuteras av bl. a. medicinalstyrelsen och

svenska epidemiologföreningen. Medicinalstyrelsen biträder förslaget och

understryker att epidemisjukhusen i största möjliga utsträckning bör ingå

i lasaretten som självständiga infektionsavdelningar. Även svenska epi­

demiologf öreningen betonar, att om epidemisjukhus anordnas som avdel­

ning av lasarett, så bör denna avdelning vara självständig.

Kommitténs förslag att kronikeranstalt bör kunna organiseras som av­

delning av lasarett eller sjukstuga hälsas med tillfredsställelse av bl. a.

socialstyrelsen.

Departementschefen

Liksom kommittén är jag av den uppfattningen, att den hittillsvarande

indelningen av sjukhusen bör kunna bibehållas i huvudsak oförändrad.

Fortfarande bör således allt efter ändamålet de större sjukhusen benäm­

nas lasarett, sanatorium eller epidemisjukhus samt motsvarande mindre

sjukhus, sjukstuga, tuberkulossjukstuga och epidemisjukstuga. Jag är alltså

inte benägen att ansluta mig till förslaget i vissa remissyttranden, att epide­

misjukhusen i fortsättningen skulle betecknas infektionssjukhus. Visserligen

täcker sistnämnda beteckning bättre den användning dessa sjukhus nu­

mera har fått, men det är just epidemifallen och epidemilagens bestämmel­

ser om vården av dessa fall, som framkallat behovet av särskilda sjukhus,

och benämningen på dessa sjukhus synes då böra överensstämma med ter­

minologin i epidemilagen. Denna är emellertid i behov av översyn och det är

min avsikt att föranstalta om sådan. I avvaktan på denna översyn anser jag

benämningen epidemisjukhus inte böra ändras. Jag är däremot ense med

medicinalstyrelsen om att man för epidemisjukvården bör i största möjliga

utsträckning inrätta specialavdelningar på lasarett och sjukstugor i stället

för epidemisjukhus. Intet hindrar att dessa avdelningar kallas infeklions-

avdelningar. Innan nämnda översyn verkställts torde man inte heller böra

— såsom föreslagits i de nyss berörda remissyttrandena — hänföra de

kvarvarande epidemisjukstugorna till kategorin tillfälliga sjukvårdslokaler

i epidemilagens mening, vilket skulle innebära att dessa sjukstugor bröts ut

ur sjukhusorganisationen och lämnades helt oreglerade.

Kommitténs förslag att man i sjukhuslagen skall beteckna de enklaste

sjukhustyperna sjukhem finner jag ändamålsenligt och tilltalande. Under

denna beteckning skulle komma att inbegripas anstalter för kroniskt sjuka,

vårdhem för lättskötta sinnessjuka och konvalescenthem, och nytillkom­

Kungi. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

mande typer i den enklaste sjukhuskategorin kan inordnas under samma

beteckning.

De i förslaget upptagna nya benämningarna mentalsjukhus för sådana

sjukhus för psykiskt sjuka som regleras av lagen, och förlossningshem för

de små självständiga förlossningsanstalterna har jag heller ingen erinran

mot.

Slutligen vill jag också uttala min anslutning till kommitténs synpunk­

ter beträffande högsta antal vårdplatser på sjukstugor av olika slag och

rörande möjligheterna att inrätta särskilda avdelningar vid lasarett och

sjukstugor. I sistnämnda hänseende har jag redan tidigare framhållit

önskvärdheten av att psykiatriska lasarettsavdelningar och avdelningar för

epidemisjukvård kommer till stånd men i samma ordning bör som kom­

mittén anfört också tuberkulossjukvård och kronikervård kunna ombesör­

jas. De hinder som nu förefinnes i lagstiftningen mot att ordna vården på

detta sätt synes böra undanröjas. Förlossningshem bör också kunna an­

ordnas som avdelning av sjukhem.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

115

VII. Anordnande av sjukhus

Gällande bestämmelser

Enligt 9 § sjukhuslagen må anläggning av sjukhus ej påbörjas, förrän

medicinalstyrelsen, efter inhämtande av byggnadsstyrelsens yttrande, god­

känt såväl den för sjukhuset avsedda tomten som byggnadsritningar för

sjukhusanläggningen samt ritningar över uppvärmnings- och sanitärtek*

niska anordningar vid densamma.

Innan godkännande meddelas skall sålunda yttrande av byggnadssty­

relsen föreligga. Sedan åtskillig tid tillbaka finnes emellertid ett av Kungl.

Maj:t inrättat organ, benämnt centrala sjukvårdsberedningen, vilket bland

annat har till uppgift att handlägga ärenden rörande planläggning och ut­

rustning av sjukhus. För beredningen finnes en av Kungl. Maj:t förordnad

styrelse, varav en ledamot skall utses efter förslag av byggnadsstyrelsen och

en efter förslag av medicinalstyrelsen. Enligt beredningens instruktion ålig­

ger det beredningen bland annat att vid påfordran av medicinalstyrelsen

eller sjukhusägare medverka vid granskning av förslag rörande planlägg­

ning och utrustning av sjukhus och därmed jämförliga inrättningar samt

planläggning av den slutna vården i sjukvårdsområdena. Den byggnadstek-

niska granskning av sjukhusförslag, som sjukhuslagen förutsätter skola ske

inom byggnadsstyrelsen, har i praxis överflyttats till centrala sjukvårds­

beredningen. Delta har ansetts möjligt därigenom att byggnadsstyrelsen har

en representant i sjukvårdsberedningen. Enligt överenskommelse mellan

medicinalstyrelsen och byggnadsstyrelsen skall särskild remiss till bygg­

nadsstyrelsen dock ske, om sistnämnda styrelses representant i beredningen påyrkar detta.

Kungi. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

Sjukhuslag st iftningskommittén

Kommittén föreslår endast vissa smärre ändringar i de bestämmelser, som nu gäller för anordnande av sjukhus. Sålunda anser kommittén alt, i en­ lighet med den ordning som redan praktiseras, föreskriften om byggnadssty­ relsens hörande bör utgå ur lagstiftningen och uttalar därvid, att de undan­ tagsfall, då det kan vara påkallat eller lämpligt att ett ärende även remitte­ ras till byggnadsstyrelsen, icke torde behöva författningsmässigt regleras.

Kommittén föreslår emellertid i detta sammanhang ytterligare en änd­ ring av gällande bestämmelser, nämligen att sjukvårdsberedningen får viss befogenhet att själv godkänna ritningar. Härom anför kommittén följande.

Genom att en av ledamöterna i sjukvårdsberedningens styrelse utses efter förslag av medicinalstyrelsen — och i regel utgöres av chefen för styrelsens sjukhusbyrå — blir i de flesta fall medicinalstyrelsens synpunk­ ter beaktade redan i sjukvårdsberedningen. Då ärendena sedan handlägges i medicinalstyrelsen, blir styrelsens beslut endast ett konfirmerande av de eventuella erinringar som sjukvårdsberedningen anfört. Förfarandet inne­ bär dock åtskillig omgång: handlingarna inges till medicinalstyrelsen som remitterar dem till sjukvårdsberedningen, denna expedierar svar till medi­ cinalstyrelsen vilken sedan i sin tur beslutar och expedierar detta till sö­ kanden. Den förenklingen bör kunna ske, att sjukvårdsberedningen får möjlighet att i okomplicerade fall själv godkänna ritningarna och i övriga fall har att hänskjuta ärendet till medicinalstyrelsen. Sådant hänskjutande bör i första hand ske om ledamot av beredningen så påyrkar — härigenom beredes garanti för att godkännande icke sker i strid mot den medicinska sakkunskapen. Men underställning bör också äga rum om det t. ex. är fråga om ett ärende av principiellt betydelsefull natur. Förutsättningarna för underställning bör regleras i instruktionen för sjukvårdsberedningen. Detta kan ske genom ett stadgande, att »ärende skall hänskjutas till medi­ cinalstyrelsens prövning om ledamot så påyrkar eller eljest särskilda skäl därtill föranleda».

Uttrycket »anläggning av sjukhus» ger enligt kommittén anledning till tvekan huruvida t. ex. ritningar till fribelägna bilokaler skall godkännas i förevarande ordning. Av förarbetena framgår att det icke avses att fri­ belägna personalbostäder skall behöva godkännas. Detsamma bör enligt kom­ mitténs mening gälla även åtskilliga andra fribelägna bilokaler, t. ex. administrationsbyggnader, garage, obduktionslokaler, kapell. För att bästa möjliga tekniska lösningar skall kunna erhållas bör granskningsskyldigheten däremot alltid omfatta sådana för sjukhusets drift väsentliga bilokaler som utrymmen för kök, tvätt, värmeförsörjning och dylikt oavsett om lokalerna inrymmes i fribelägna byggnader eller icke. Nuvarande bestämmelser an­ ser kommittén böra omarbetas så, att detta kommer till uttryck i lagtexten.

117

När det gäller fribelägna byggnader, som skall undantagas från gransk-

ningsskyldigheten, bör dock föreskrivas att huvudmannen skall samråda

med centralmyndigheten i fråga om förläggningen men att alltså formligt

godkännande ej skall påkallas.

Vad som stadgas om anläggning av sjukhus skall enligt gällande lag

även äga tillämpning vid »avsevärd till- eller ombyggnad». Härom anför

kommittén följande.

Bestämningen »avsevärd» lämnar givetvis rum för skiftande bedöm­

ningar. Att på ett mera exakt sätt ange när granskningsskyldighet skall

inträda, torde icke vara praktiskt möjligt. Enligt vanligt språkbruk är det

naturligt att skilja mellan mindre och större till- eller ombyggnader. De

mindre bör lämnas oreglerade, medan de större bör kräva godkännande.

I överensstämmelse härmed har i förslaget använts ordet »större» för att

beteckna de ändringsarbeten, som skall underställas central granskning.

Här må framhållas, att det icke är kostnaden för arbetena som är av­

görande. Kostnaderna kan vara stora även för en mindre ombyggnad.

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

Remissyttrandena

Centrala sjukvårdsberedningen och flera av de hörda landstingens förvalt­

ningsutskott liksom svenska landstingsförbundet uttalar sin tillfredsställelse

med kommitténs förslag rörande anordnande av sjukhus. Erinringar eller

ändringsförslag framföres av byggnadsstyrelsen, medicinalstyrelsen, läns­

styrelsen i Västerbottens län, förvaltningsutskottet i Örebro län, hälsovårds­

nämnden i Stockholms stad, sjukhusdirektionerna i städerna Göteborg och

Malmö samt svenska lasarettsläkarföreningen.

Centrala sjukvårdsberedningen anser att den föreslagna förenklingen av

tillståndsförfarandet är rationell och, särskilt för huvudmännen, förenad

med mindre besvär än den tidigare ordningen. Beredningen framhåller

därvid — med instämmande av byggnadsstyrelsen — att byggnadsstyrel­

sens representant permanent bör ingå i beredningens arbetsutskott och

icke såsom f. n. adjungeras endast när det gäller byggnadsärendenas be­

handling.

Svenska landstingsförbundet anför.

När det gäller anordnande av sjukhus har föreslagits, att centrala sjuk­

vårdsberedningen i vissa fall inträder som godkännande instans i stället för

medicinalstyrelsen, när det gäller sjukhusritningar. Förslaget, som innebär

ett förenklat och smidigare förfarande, kan tillstyrkas av styrelsen. Den

föreslagna utvidgningen av underställningsskyldigheten med avseende å

ritningar föranleder ej erinring liksom ej heller samrådsförfarande med

centrala sjukvårdsberedningen, när det gäller placering å sjukhustomten av

vissa byggnader.

Länsstyrelsen i Västerbottens län framhåller, att samråd med centrala

sjukvårdsberedningen angående förläggning och planering av sjukhus

bör ske redan då översiktsplaner utarbetas inom respektive sjukvårdssty­

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

relser — alltså innan större kostnader nedlagts i planeringsarbetet och innan beslut fattats av huvudmannen. Länsstyrelsen anser att detta borde ha framhållits i förslaget. Länsstyrelsen fortsätter.

Det är ju känt och för övrigt fullt naturligt, att skilda ortsintressen inom ett vidsträckt sjukvårdsområde stundom gör sig gällande, då en huvudman har att besluta om uppförande av ett sjukhus. Vid sådant förhållande är det av vikt, att alla förutsättningar för den rätta lokaliseringen och plane­ ringen av sjukhuset bli beaktade innan huvudmannen fattar sitt beslut. I annat fall står man inför den risken, att huvudmannen — utan känne­ dom om den statliga myndighetens ståndpunkt — fattar beslut, som senare ej gillas av denna myndighet, varvid man kan hamna i en otrevlig situation.

Örebro läns landstings förvaltningsutskott anför i yttrande avgivet till­ sammans med samma landstings sjukvårdsstyrelse att något godkännande av central myndighet över huvud inte är nödvändigt. Man framhåller därvid följande.

Man torde få räkna med att sjukhushuvudmännen komma att vara syn­ nerligen angelägna att tillgodogöra sig de erfarenheter, som samlas hos centrala sjukvårdsberedningen, och beakta de råd och anvisningar, som denna kan lämna. Utskottet och styrelsen hyser emellertid den uppfatt­ ningen, att man bör kunna, åtminstone beträffande alla de sjukhus till vars uppförande statsbidrag icke utgår, överlämna åt sjukhushuvudmän­ nen, vilka ju bära det ekonomiska ansvaret, att med ledning av de av sjuk­ vårdsberedningen lämnade anvisningarna besluta om sjukhusens defini­ tiva utformning.

Mot det av kommittén föreslagna tillståndsförfarandet har anmärkningar riktats av medicinalstyrelsen, hälsovårdsnämnden i Stockholms stad samt svenska läsårettsläkarföreningen.

Medicinalstyrelsen anför, att styrelsen i princip är ense med kommittén om behovet av en förenkling av tillståndsproceduren, men att man är tvek­ sam om ändamålsenligheten av att helt överlåta ärendenas behandling på centrala sjukvårdsberedningen. Medicinalstyrelsen anför.

Även om en av ledamöterna i sjukvårdsberedningen utses efter förslag av medicinalstyrelsen, är det enligt styrelsens mening av vikt, att jämväl den expertis, som representeras av medicinalstyrelsens läkarföredragande inom olika specialiteter, får deltaga i handläggningen av dessa ärenden. Av praktiska skäl låter sig detta svårligen göra, därest handläggningen helt överflyttas till sjukvårdsberedningen. Styrelsen får därför föreslå en så­ dan ordning att de förberedande åtgärderna ombesörjas av centrala sjuk­ vårdsberedningen, d. v. s. ansökan om godkännande av ritningar ingives till sjukvårdsberedningen, som vidtager erforderliga granskningar, var­ efter beredningen med eget yttrande överlämnar handlingarna till medici­ nalstyrelsen för prövning och avgörande. Härigenom kan styrelsens olika byråer bibehålla en överblick över byggnadsarbetena vid sjukhusen, vilket är av största vikt bland annat för styrelsens handläggning av frågor om byggnadstillstånd inom hälso- och sjukvården.

119

Svenska lasarettsläkarföreningen anser sig icke kunna tillstyrka den

av kommittén föreslagna ändringen med avseende å medicinalstyrelsens be­

fattning med ärenden rörande anläggning av sjukhus. Då medicinalsty­

relsen enligt kommitténs förslag alltjämt skall utöva högsta tillsynen över

sjukhus, anser föreningen att den nu gällande föreskriften om medicinal­

styrelsens godkännande såsom förutsättning för anläggningens påbörjande

bör bibehållas.

Hälsovårdsnämnden i Stockholm finner det erforderligt, att lokal hälso­

vårdsmyndighet beredes tillfälle att avgiva yttrande rörande anordnande

av sjukhus och anser att förslaget bör kompletteras med bestämmelser

härom.

Den föreslagna omfattningen av underställningsskyldigheten kritiseras

av medicinalstyrelsen, centrala sjukvårdsberedningen, Örebro läns lands­

tings förvaltningsutskott samt sjukhusdirektionerna i städerna Göteborg

och Malmö.

Medicinalstyrelsen anmärker, att de föreslagna bestämmelserna om god­

kännande av ritningar för anläggning av sjukhus icke synes omfatta det fall,

att en sjukstuga omvandlas till lasarett utan att byggnaderna mera avsevärt

förändras. För dylika fall bör förekommande ritningar jämväl underkastas

granskning och godkännande av central myndighet. Av kommentarerna till

ifrågavarande bestämmelse framgår vidare, att kommittén avsett, att det

icke skulle erfordras godkännande av fristående administrationsbyggnader

och obduktionslokaler. Enligt styrelsens mening bör även dylika byggnader

underkastas sådan granskning, om vilken nu är fråga, beträffande admini­

strationsbyggnader dock allenast, då de innehåller behandlingslokaler, vilket

ofta är fallet vid mentalsjukhusen.

Att granskningsskyldighet bör föreligga beträffande obduktionslokaler,

framhålles också av centrala sjukvårdsberedningen.

Sjuhusdirektionen i Malmö anser det icke motiverat, att ritningar till

sådana byggnader inom ett sjukhusområde som avser kök, tvätt, värmeför­

sörjning och liknande ändamål skall behöva underställas centrala sjukvårds­

beredningen. Den omständigheten, att huvudmännen numera anlitar sak­

kunniga arkitekter som konsulter, utgör tillräcklig garanti för att dylika

byggnader får en i förhållande till övriga byggnader planmässig förlägg­

ning inom sjukhusområdet. Liknande uppfattning hyser sjukhusdirektio­

nen i Göteborg.

Departementschefen

Innan sjukhus anlägges bör liksom hittills en central prövning ske av

planerna för sjukhuset med avseende på såväl dess förläggning som bygg­

nadernas utförande. Den granskning av ritningar m. m. som måste ingå

som ett led i prövningen bör i enlighet med den ordning som utbildat sig

i praktiken i första hand verkställas av centrala sjukvårdsberedningen,

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

vari finnes representanter för medicinalstyrelsen och byggnadsstyrelsen. Handlingarna bör alltså inges direkt till sjukvårdsberedningen. Det synes mig också rationellt att beredningen, som kommittén föreslagit, i vissa fall får meddela beslut om godkännande av planerna. Enligt min mening bör beredningen få avgöra alla sådana fall, där det skulle te sig som en onödig omgång att underställa medicinalstyrelsen ärendet. Det gäller fram­ för allt det stora antal ärenden, som avser mindre anläggningar. Endast i fråga om sådana ärenden som kan sägas vara av större betydelse eller från medicinsk synpunkt av mera svårbedömbar natur bör avgörandet överlämnas åt medicinalstyrelsen. Det torde få ankomma på Kungl. Maj :t att närmare reglera sjukvårdsberedningens befogenheter i förevarande avseende.

Vad jag nu sagt om anläggning av sjukhus bör äga tillämpning jämväl i fråga om större till- eller ombyggnad av sjukhus.

I övrigt har i denna del vissa meningsmotsättningar förekommit rörande omfattningen av skyldigheten att underkasta byggnadsritningar till sjuk­ hus central granskning. Principen bör givetvis vara, att de byggnader som skall inrymma medicinsk verksamhet av något slag och sådana byggnader som är väsentliga för sjukhusets drift bör omfattas av granskningsskyldig- heten. Enligt denna princip synes mig även ritningar till administrations- byggnader som innehåller behandlingslokaler och till obduktionslokaler böra underkastas granskning.

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

VIII. Förvaltningsorganen

A. Sjukvårdsstyrelse

Gällande bestämmelser

Sjukvårdsstyrelsernas ställning såsom ledande organ för landstingens sjukvårdande verksamhet regleras i landstingslagen den 14 maj 1954 (nr 319J. I 53 § nyssnämnda lag stadgas att ledningen av landstingskommu­ nens hälso- och sjukvårdande verksamhet skall, i den mån icke genom lag eller författning annorlunda föreskrives, enligt landstingets bestämmande utövas av en gemensam nämnd, kallad hälso- och sjukvårdsstyrelse, eller ock av en särskild hälsovårds- och en särskild sjukvårdsstyrelse. Vad i 42—51 §§ i lagen är föreskrivet med avseende å förvaltningsutskottet skall äga motsvarande tillämpning beträffande sådan nämnd.

Vidare stadgas i 53 § landstingslagen, att styrelsen må, om landstinget så beslutar, uppdraga åt ledamot av styrelsen eller åt i landstingskommu­ nens tjänst anställd befattningshavare att å styrelsens vägnar fatta beslut i vissa grupper av ärenden, vilkas beskaffenhet skall angivas i landstingets

121

beslut. Beslut, som fattas på grund av sådant uppdrag, skall anmälas vid styrelsens nästa sammanträde.

Om landsting finner sådant lämpligt, må landstinget besluta att styrel­ sen skall utgöras av förvaltningsutskottet eller viss avdelning därav.

Till sammanträde med styrelsen skall alltid förste provinsialläkaren kallas med rätt för honom att deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt att få sin mening antecknad till protokollet.

Utöver dessa bestämmelser i 53 § landstingslagen gäller angående hälso- och sjukvårdsstyrelses verksamhet vad därom stadgas i lag eller författ­ ning.

Kommunallagen den 18 december 1953 (nr 753) saknar bestämmelser om sjukvårdsstyrelse i primärkommunerna. Erforderliga föreskrifter för dessa återfinnes f. n. i sjukhuslagen. I 5 § av denna lag heter det sålunda, att kommun som driver sjukhus är pliktig att »åt lämplig kommunal nämnd eller annat kommunalt organ» uppdraga att vara sjukvårdsberedning. För

Stockholms del gäller i stället kommunallagen för Stockholm den 1 mars 1957 (nr 50). I 51 § ges särskilda bestämmelser om nämnder, deras sam­ mansättning, organisation och verksamhetsformer in. m.

Sjukhuslagstiftningskommittén

Med hänsyn till bestämmelserna i landstingslagen anser kommittén att det icke är erforderligt att i sjukhuslagen intaga några bestämmelser om landstingens sjukvårdande verksamhet. Annorlunda förhåller det sig en­ ligt kommittén beträffande de städer som icke tillhör landsting. För dessa de landstingsfria städerna måste den erforderliga regleringen även i fort­ sättningen ske i sjukhuslagen. Då denna i sin allmänna uppläggning en­ ligt kommitténs förslag icke tager sikte på andra primärkommuner än sådana som utgör egna sjukvårdsområden, finns det ingen anledning att bibehålla den nuvarande föreskriften att lämpligt kommunalt organ skall vara sjukvårdsstyrelse utan bestämmelsen bör givas samma konstruktion som för landstingskommunerna. Emellertid bör förevarande lag icke reglera förvaltningen av annan sjukvård än den som avses i lagen. Den öppna sjukvård, vilken icke bedrives i anslutning till sjukhusen, lämnar kom­ mittén därför åsido i detta sammanhang.

Beträffande regleringen av sjukvårdsstyrelse i stad utanför landsting anser kommittén att — i överensstämmelse med de principer som gäller för landstingskommuns sjukvårdsstyrelse — i princip samma föreskrif­ ter bör gälla för stads sjukvårdsstyrelse som för stadens styrelse. Kom­ mittén anför härom.

Dessa föreskrifter återfinnes i 3143 §§kommunallagen. 43 § inne­ håller emellertid bland annat särskilda bestämmelser om reglemente för styrelsen, vilka icke kan äga tillämpning å sjukvårdsstyrelse. I stället bör gälla bestämmelserna i 45 § andra och tredje styckena. Dessa möjliggör

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

bland annat delegation av sjukvårdsstyrelses beslutanderätt enligt samma regler som för kommunala nämnder i allmänhet. I förslaget hänvisas där­ för till 31—42 §§ och 45 § andra och tredje styckena kommunallagen. Utan särskilt stadgande i sjukhuslagen kan val av sjukvårdsstyrelse i stad ej ske proportionellt. Då sådant valsätt bör vara tillåtet lika väl som vid val av landstingskommunal sjukvårdsstyrelse, har bestämmelse härom upptagits i förslaget.

För Stockholms del föreslår kommittén endast en hänvisning till nyss­ nämnda bestämmelser i kommunallagen för Stockholm, dock med en jämk­ ning såvitt angår mandattiden till fyra år i stället för två.

I Stockholm, Göteborg och Malmö benämnes sjukvårdsberedningarna nu sjukhusdirektion, då de tillika utövar direktions befogenhet. Enligt kom­ mitténs förslag förutsättes att organen, då de uppträder som sjukvårdssty­ relser, också betecknar sig som sådana oavsett om de även utgör direktion för stadens sjukhus.

Särskild uppmärksamhet har kommittén ägnat frågan om tillförsäk­ rande av erforderlig medicinsk sakkunskap åt sjukvårdsstyrelserna.

Vad angår landstingskommuns sjukvårdsstyrelse anser sig kommit­ tén emellertid icke kunna förorda någon ändring av gällande bestäm­ melser i förevarande hänseende. Det är uppenbart, säger kommittén, att förste provinsialläkaren icke kan fylla hela det behov av medicinsk sak­ kunskap som föreligger för sjukvårdsstyrelserna. Med den utveckling den slutna sjukvården undergått är det icke möjligt för en enda läkare att vara sakkunnig i alla hänseenden. En lasarettsläkare är numera sällan tillräck­ ligt sakkunnig inom andra specialiteter än den han själv representerar. Vilken läkare som än knytes till sjukvårdsstyrelserna måste likväl alltid andra läkarexperter i en mängd fall konsulteras. Och det är enligt kom­ mittén mindre betydelsefullt vem den faste läkarrepresentanten är än att den läkare rådfrågas som besitter den bästa expertisen i den fråga som är under prövning. Därtill kommer emellertid, fortsätter kommittén, att förste provinsialläkaren såsom statens representant intager en friare och mera oberoende ställning än sjukhusläkare inom området.

Beträffande de landstingsfria städernas sjukvårdsstyrelser gäller i före­ varande hänseende delvis avvikande bestämmelser. Kommittén — som påpekar att i de största städerna förste stadsläkaren intar samma ställ­ ning i sjukhusdirektionen som förste provinsialläkaren i sjukvårdssty­ relserna och att i dessa städer f. n. direktion och sjukvårdsstyrelse sam­ manfaller — anser att någon annan ordning än inom landstingen ej är sakligt motiverad utan att i fortsättningen bestämmelserna bör avfattas på samma sätt för de landstingsfria städernas del som för landstingen.

I stad där sjukhusdirektör —• enligt kommitténs förslag sjukvårds- direktör — finnes äger denne f. n. alltid samma befogenhet som förste stads­ läkaren. Denna bestämmelse bör enligt kommittén bibehållas även i fort­

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

123

sättningen. Därjämte har kommittén emellertid sett sig nödsakad föreslå,

att stadsfullmäktige erhåller befogenhet att tillerkänna annan, som har

att inför stadens styrelse föredraga sjukvårdsärenden, rätt att deltaga i

sjukvårdsstyrelsens överläggningar, dock utan rätt att anföra reservation

till protokollet. Detta är föranlett av de varierande organisationsformer

som kan ifrågakomma i de största städerna.

Kommittén uttalar slutligen att sjukvårdsstyrelse bör äga utfärda in­

struktioner för sjukhusens samtliga befattningshavare. Den enda be­

gränsning som härvidlag bör göras är att instruktion för läkare ej får avse

hans medicinska verksamhet.

Remissyttrandena

Beträffande den principiella utformningen av bestämmelserna om sjuk­

vårdsstyrelse uttalar bl. a. besvärssakkunniga sin tillfredsställelse med att

den allmänna kommunallagens respektive landstingslagens regler om kom­

munernas nämnder m. m. göres tillämpliga genom en hänvisning därtill.

Kommitténs förslag att jämka mandattiden för ledamöter och supplean­

ter i Stockholms stads sjukvårdsstyrelse kritiseras av Stockholms stadsfull­

mäktige och Stockholms stads drätselnämnd. Stadsfullmäktige förordar en

anpassning till de regler som föreskrives i kommunallagen för Stockholm,

innebärande en tvåårig mandattid, och drätselnämnden anser också, att

bärande skäl icke anförts för att göra avvikelse från kommunallagsreglerna

för Stockholm.

Frågan hur medicinsk sakkunskap skall företrädas i sjukvårdsstyrelse

diskuteras i ett flertal yttranden. Kommitténs förslag godtages av bl. a.

svenska landstingsförbundet, medan avvikande meningar anmäles av me­

dicinalstyrelsen, medicinska fakulteten i Uppsala, kommittén för översyn

av hälso- och sjukvården i riket, förvaltningsutskotten i Stockholms och

Örebro läns landsting, Stockholms stadsfullmäktige, svenska lasarettsläkar-

föreningen, svenska epidemiologföreningen, svenska barnmorskeförbundet

in. fl. De kritiska remissinstanserna anser, att lasarettsläkare hör knytas

fastare till sjukvårdsstyrelse än vad som föreslagits.

Medicinalstyrelsen, som hänvisar till att styrelsen i tidigare sammanhang

hävdat att läkarna bör ha större möjligheter att inom sjukvårdsstyrelsen

framföra sina synpunkter, anför i förevarande sammanhang följande.

Styrelsen får härvid på förekommen anledning särskilt understryka, att

det är av stor vikt att lasarettsläkarna få medverka vid utarbetande av

översiktsplaner för sjukvården, deltaga i planering och utarbetande av

ritningar till sjukhus samt även i handläggning av övriga sjukhusären­

den, vilkas behandling fordra medverkan av den sakkunskap, som lasaretts­

läkarna representera. Denna sakkunskap är avsedd att komplettera den

expertis, som genom stadgandet om sjukvårdsstyrelses skyldighet att kalla

förste provinsialläkaren och dennes rätt att deltaga i sjukvårdsstyrelses

sammanträden, ställes till sjukvårdsstyrelsens förfogande. Styrelsen, som

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

anser sig icke kunna frångå sin tidigare hävdade ståndpunkt till denna fråga, finner det erforderligt, att bestämmelser meddelas om skyldighet för sjukvårdsstyrelse att, då sjukhusärenden skola behandlas, kalla en repre­ sentant för lasarettsläkarna inom landstingsområdet till sina sammanträ­ den med samma rätt för denne att deltaga i överläggningarna m. in., som tillkommer förste provinsialläkaren. Kallelseskyldigheten bör gälla en inom landstingsområdet verksam lasarettsläkare, som utses av landstinget eller, efter dess bemyndigande, av sjukvårdsstyrelsen. Även med en dylik stadig­ varande representant för den medicinska sakkunskap, som grundats på omfattande erfarenhet av sjukhusväsendet, kan givetvis skäl föreligga att i vissa frågor anlita annan expertis såsom en specialist inom annan disciplin än den, som företrädes av representanten för lasarettsläkarna.

Medicinska fakulteten i Uppsala anser, att i lagen bör direkt föreskrivas, att till sjukvårdsstyrelses sammanträden bör lasarettsläkare företrädande erforderlig sakkunskap kallas, när fråga av principiell betydelse eller eljest av större vikt för lasarettsväsendet avhandlas. Fakulteten anför vidare.

I detta sammanhang synes det särskilt angeläget att beröra sjukhus­ läkarnas ställning i förhållande till den förebyggande hälsovården. Allting talar för att denna sektor av medicinen mycket snabbt kommer att växa i betydelse och samtidigt bli differentierad beträffande mål och medel. Ur samhällets synpunkt måste det anses betydelsefullt, att den sakkunskap, som de till sjukhusen knutna överläkarna-specialisterna representera ut­ nyttjas även i frågor, som beröra den förebyggande hälsovården och dess organisation. Även i detta fall bör så ske genom att överläkarna bli råd­ givande åt sjukvårdsstyrelserna. Hittills har deras sakkunskap utnyttjats endast för vissa discipliner och ofta på ett sporadiskt sätt.

Också kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket och Stock­ holms läns landstings förvaltningsutskott anser att särskild sjukhusläkare bör kontinuerligt deltaga i sjukvårdsstyrelsens sammanträden. Denne bör då, framhåller nyssnämnda förvaltningsutskott, ha samma befogenheter som föreslås tillkomma förste provinsialläkare. Örebro läns landstings för­ valtningsutskott anser att lagstiftningen bör lämna anvisning om möjlig väg att tillföra sjukvårdsstyrelserna medicinsk sakkunskap.

Svenska lasarettsläkarföreningen uttalar.

Ur sjukvårdens synpunkt borde det vara ett självklart krav att en repre­ sentant för landstingens lasarettsöverläkare alltid skall kallas till sjuk­ vårdsstyrelsens sammanträden med rätt — åtminstone — att deltaga i överläggningarna och få sin mening antecknad till protokollet.-------- — Kommittén har emellertid förklarat att den för egen del icke kan förorda någon ändring av gällande bestämmelser i förevarande hänseende. De skäl kommittén i detta sammanhang anfört måste emellertid betecknas såsom utomordentligt svaga. När kommittén uttalar att det icke är möjligt för en enda läkare att vara »sakkunnig i alla avseenden» och att en lasa­ rettsläkare numera sällan är »tillräckligt sakkunnig inom andra speciali­ teter än den han själv representerar», kan härtill genmälas dels att varje lasarettsläkare dock är betydligt mera sakkunnig än vad sjukvårdssty­ relsens ledamöter i gemen äro, dels att vad det här gäller icke är att till­

Kungl. Maj.ts proposition nr it) ur 1959

125

föra sjukvårdsstyrelsen permanent sakkunskap inom alla medicinens olika

discipliner utan att tillförsäkra sjukvårdsstyrelsen sådan medicinsk sak­

kunskap på sjukhusväsendets område. Lasarettsläkarföreningen menar

nämligen självfallet icke att all annan specialistsakkunskap skulle bli över­

flödig, om en lasarettsöverläkare knytes till sjukvårdsstyrelsen; i så fall

skulle det emellertid bli lättare för sjukvårdsstyrelsen att bedöma, när an­

nan expert också bör konsulteras.

Lasarettsläkarföreningen får sålunda hemställa, att i lag införes bestäm­

melse av innebörd att en av landstingsområdets lasarettsöverläkare, helst

för viss tid utsedd av överläkarna själva, skall kallas till sjukvårdsstyrel­

sens sammanträde med i varje fall de befogenheter som nu tillkomma förste

provinsialläkare.

Svenska epidemiologföreningen är av samma mening som lasarettsläkar­

föreningen, men anser därutöver att överläkaren på infektionssjukhuset

(-avdelningen) bör beredas rätt deltaga i överläggningarna vid behand­

ling av frågor rörande öppen eller sluten epidemivård.

Svenska barnmorskeförbundet anser med hänsyn till den utveckling som

ägt rum inom förlossningsvårdens område, att en gynekolog skall kallas

till sjukvårdsstyrelsens sammanträden, då frågor rörande denna vårdgren

skall upptagas till behandling. Denne bör vid sammanträdena ha samma

rättigheter som föreslås tillkomma förste provinsialläkaren.

Bestämmelserna om sjukvårdsstyrelses uppgifter beröres av hälsovårds­

nämnden i Malmö. Nämnden förklarar sig i fråga om den öppna sjukvård

som i städerna helt eller delvis omhänderhas av hälsovårdsnämnderna dela

kommitténs uppfattning att ifrågavarande öppna sjukvård förvaltnings-

mässigt bör samordnas med den av landstingen bedrivna vården, i den mån

så ej redan skett. Nämnden påpekar vidare, att härmed också skulle följa

skyldighet för sjukhusdirektionen att handhava jourläkarinstitutionen, vil­

ken har till uppgift att förmedla läkarbesök i hemmen vid sjukdomsfall.

I detta sammanhang påpekar Södermanlands och Västerbottens läns

landstings förvaltningsutskott att i lagen bör införas bestämmelse om att

sjukvårdsstyrelse under vissa omständigheter skall ha befogenhet att be­

sluta om befattningshavares förflyttning från ett sjukhus till ett annat.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

B. Direktion

Gällande bestämmelser

I gällande lagstiftning regleras sjukhusdirektionerna och deras verk­

samhet i 10 § sjukhuslagen och 4—18 §§ sjukhusstadgan. Sedan dessa

bestämmelser tillkom, har nya landstings- och kommunallagar antagits

vilka, till skillnad från de tidigare, innehåller fullständiga bestämmelser

om val, valbarhet, inre organisation och verksamhetsformer för nämnder

för s. k. oreglerad förvaltning. Dessa bestämmelser är avsedda att vinna

tillämpning även för nämnder som avses i specialförfattningar, i den män icke särskilda omständigheter påkallar undantag.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

Sjukhuslagstiftningskommittén

Kommittén finner att en revision av direktionsbestämmelserna i syfte att så nära som möjligt anpassa dessa till de nya landstings- och kommunal­ lagarna är påkallad. Revisionen kan enligt kommittén genomföras på två olika sätt: antingen stadgas i sjukhuslagen att beträffande direktion skall gälla vissa uppräknade bestämmelser i landstingslagen respektive kom­ munallagen med särskilt angivna undantag och tillägg — åtskilliga sådana är nämligen påkallade -— eller också återges bestämmelserna direkt i sjukhuslagen med undantagen och tilläggen inarbetade. Det förra tillväga­ gångssättet är tekniskt sett möjligt och erbjuder den fördelen att bestäm­ melserna i sjukhuslagen i förevarande hänseende kan bli något kortare ■—- formen skulle alltså bli densamma som för sjukvårdsstyrelse ehuru med den betydelsefulla skillnaden att behovet av särbestämmelser för direk­ tionerna är mycket större. Kommittén har likväl stannat vid att förorda det senare alternativet. Därvid har kommittén beaktat att direktionsbe­ stämmelserna bör göras så lättillgängliga som möjligt, eftersom de delvis skall tillämpas av och i vart fall kommer att vara av betydelse för läkare, sysslomän, husmödrar med flera, vilka i allmänhet torde vara mindre väl förtrogna med kommunallagstiftningen. Därtill kommer att, om man nöjde sig med hänvisningar, sådana alltid skulle erfordras dels till landstingslagen och dels till kommunallagen. Förhållandet skulle också leda till komplika­ tioner beträffande direktioner vid sjukhus drivna gemensamt av landsting och stad utanför landsting.

I fråga om de särskilda bestämmelserna för direktioner må hänvisas till specialmotiveringen, och spörsmålet om ärendenas beredning och före­ dragning kommer att behandlas närmare i följande avsnitt. I detta sam­ manhang behandlar kommittén endast ett par mera allmänna frågor, den ena avseende anslag av kallelser och beslut och den andra möjligheten att uppdraga åt sjukvårdsstyrelse att vara direktion.

I den förra frågan anför kommittén följande.

I landstings- och kommunallagarna har införts bestämmelser om en »landstingskommunens anslagstavla» respektive »kommunens anslags­ tavla», på vilken kallelser m. m. skall anslås. Tidpunkten för anslag å denna tavla om protokollsjustering utgör bland annat utgångspunkt för beräkning av besvärstid och är därför ur rättslig synpunkt av stor vikt. Denna anord­ ning bör i princip äga tillämpning även för direktion. Emellertid är sjukhus­ direktionerna spridda över länen, medan landstingskommunens anslags­ tavla befinner sig på den ort där förvaltningsutskottet sammanträder. De lokala direktionerna kan därför svårligen begagna sig av denna anslags­ tavla. Att anslå kallelser på denna skulle också vara tämligen värdelöst. Kommittén föreslår därför, att bestämmelse införes om särskild anslags­

127

tavla för varje sjukhus, eu »sjukhusets anslagstavla», vilken då det gäller

direktion skall ersätta den anslagstavla som föreskrives i landstings- och

kommunallagarna. Med sjukhus avses givetvis sjukvårdsanstalt, som i sjuk­

huslagens mening utgör ett sjukhus. Förvaltar en direktion flera sjukhus,

måste följaktligen varje sjukhus ha eu anslagstavla. Den lämpliga platsen

för anslagstavlan bestämmes av direktionen. Den måste dock vara belägen

inom sjukhusområdet.

Beträffande frågan om möjlighet att uppdraga åt sjukvårdsstyrelse att

efter huvudmannens bestämmande vara direktion för ett eller flera sjuk­

hus anser kommittén att denna möjlighet — som finns redan f. n. — även

i fortsättningen måste stå till buds. Särskilt för de landstingsfria städerna

föreligger behov av att på detta sätt kunna förenkla förvaltningen. I dessa

städer har sjukvårdsberedningen hittills alltid varit direktion för stadens

sjukhus. Inom landstingsområdena är organisationsformen däremot sällsynt

såvitt avser de stora sjukhusen och torde så förbli, men den kan enligt

kommittén ha en uppgift att fylla i fråga om andra typer av sjukhus, t. ex.

sjukhem, för vilka det ofta torde innebära en överorganisation att ha sär­

skilda direktioner.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

Remissyttrandena

Kommitténs förslag beträffande direktioner föranleder erinringar från

bl. a. medicinalstyrelsen, besvärssakkunniga, Stockholms stads drätsel­

nämnd och Malmö stads sjukhusdirektion.

Vad angår frågan hur en revision av bestämmelserna bör göras uttalar

svenska landstingsförbundet sin tillfredsställelse med att ifrågavarande be­

stämmelser i förslaget till sjukhuslag utformats i anslutning till kommunal-

och landstingslagarnas regler.

Besvärssakkunniga anmärker emellertid på att en uttömmande reglering

för sjukhusdirektionerna införes i sjukhuslagen. I stället bör enligt de sak­

kunnigas mening i lagen endast föreskrivas, att beträffande direktionen

skall gälla vissa uppräknade bestämmelser i landstingslagen respektive

kommunallagen med särskilt angivna undantag och tillägg. Besvärssakkun­

niga yttrar härom följande.

Kommittén motiverar sitt ståndpunktstagande beträffande direktionen

väsentligen med att bestämmelserna om detta organ böra göras så lätt­

tillgängliga som möjligt, därför att de skola tillämpas av åtskilliga grup­

per befattningshavare, som ofta äro mindre väl förtrogna med kommunal-

lagstiftningen. Detta argument, som regelmässigt brukar anföras i andra

liknande fall, torde på ungefär lika goda grunder kunna åberopas beträf­

fande åtskilliga andra kommunala nämnder. Godtages det i fråga om en

nämnd, kan det befaras, att den i kommunallagen, resp. landstingslagen,

avsedda enhetligheten på det organisatoriska planet icke kommer att genom­

föras. Införas i stor omfattning särregleringar rörande kommunala nämn­

der i speciallagstiftningen, torde nämligen ej kunna undvikas att efter

hand sakligt ej motiverade avvikelser av olika slag insmyga sig.

Organisatorisk enhetlighet får givetvis icke bliva något självändamål. De fördelar, den medför, äro emellertid uppenbara. Framför allt befrämjar den överskådlighet och likformighet i den kommunala förvaltningen och underlättar därigenom lekmännens medverkan i denna. Om blott lag­ stiftaren med konsekvens genomför principen, att de grundläggande reg­ lerna rörande de kommunala organen och deras verksamhetsformer äro att finna i kommunallagstiftningen, torde de kommunala förtroendemän­ nen och alla andra, som arbeta inom kommunal förvaltning, utan svårig­ het vänja sig vid att beträffande kommunal nämnd i kommunallagen resp. landstingslagen finna de grundläggande bestämmelserna och i speciallag­ stiftningen söka de särregler, som kunna ha uppställts därutöver.

Av det anförda framgår, att enligt besvärssakkunnigas mening reglerna om direktion i sjukhuslagen bör utformas efter samma metod som kom­ mittén tillämpat i fråga om sjukvårdsstyrelse. Att hänvisning måste göras till flera kommunallagar kan icke bereda större svårigheter beträffande direktion än beträffande sjukvårdsstyrelse. Endast om det skulle visa sig, att reglerna beträffande sjukhusdirektion måste erhålla en utformning, som principiellt avviker från vad som eljest gäller om kommunala nämn­ der, eller om i övrigt kommunallagarnas regler om dessa nämnder måste till väsentlig del frångås, kan frågan komma i ett annat läge. Blott den omständigheten att tilläggsföreskrifter erfordras i relativt stor omfattning kan icke utgöra tillräcklig grund för att övergiva den numera vedertagna lagstiftningstekniken.

Kommitténs förslag att en särskild anslagstavla, »sjukhusets anslags­ tavla» skall, då det gäller sjukhusdirektion, ersätta den i landstings- och kommunallagarna föreskrivna anslagstavlan föranleder erinringar eller anmärkningar från bl. a. besvärssakkunniga och Stockholms stads drätsel­ nämnd.

Besvärssakkunniga yttrar.

I kommunallagstiftningen har nyligen införts föreskrift om att en kom­ munens anslagstavla skall finnas i varje kommun. Tanken med denna reform har varit att skapa en allmän delgivningsform för kommunala beslut. Till anslående å denna tavla knytas rättsverkningar av olika slag. Enligt 34 § landstingslagen, resp. 14 § kommunallagen skall tavlan an­ ordnas å lämplig plats. I praktiken har förutsatts, att anslagstavlan skall uppsättas i förrummet till landstingets, resp. kommunens kansli eller på lik­ nande plats. Då denna regel 1954 antogs för landstingens del, måste lag­ stiftaren haft klart för sig att regeln om en gemensam tavla för hela lands­ tingsområdet skulle kunna medföra olägenheter för befolkningen i mera perifert belägna delar av länet. Denna konsekvens måste lagstiftaren emel­ lertid ha varit beredd att taga. Det torde under sådana omständigheter icke kunna ifrågakomma att tre år senare riva upp hela denna reform genom att vid sidan av kommunens anslagstavla införa andra officiella anslagstavlor, avsedda för kommunala nämnder av lokal karaktär och ersättande den allmänna tavlan. Kommittén synes ha överdrivit vådorna av det nuvarande systemet med en central anslagstavla för landstinget resp. den landstingsfria staden. Besvärssakkunniga äro visserligen med­ vetna om att sjukhusdirektionen torde bliva det mest betydelsefulla av landstingens lokala organ, men några allvarligare praktiska olägenheter

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

129

av att även direktionerna nu såsom kommunala nämnder bliva inordnade i detta system synas enligt de sakkunnigas mening knappast vara att befara. Alla inom sjukhusväsendet böra liksom på andra områden av kommunal förvaltning efterhand få kännedom om den centrala anslags­ tavlans placering och rättsliga betydelse. De enskilda ha då möjlighet att inrätta sig härefter. Därest flera officiella anslagstavlor komma att finnas i en kommun, går den egentliga fördelen med den nya ordningen förlorad. I sådant fall uppstode helt visst inom kort osäkerhet hos allmänheten om vilken anslagstavla som i det särskilda fallet hade rättslig betydelse. Med hänsyn till det anförda anse sig besvärssakkunniga böra avstyrka den föreslagna regeln, vilken innebär tillskapande av en sjukhusets anslags­ tavla som ersättare för kommunens i vissa fall. Skulle trots vad nu anförts en särregel av föreslaget innehåll befinnas böra införas, bör den —■ i enlig­ het med allmänt gällande lagstiftningsgrundsatser — få sin plats i lands­ tingslagen resp. kommunallagen.

Stockholms stads drätselnämnd anser att i varje fall såvitt angår Stock­ holm bör allenast den enligt kommunallagen för Stockholm förutsatta kommunens anslagstavla tillerkännas betydelse även när det gäller besvär över sjukhusdirektions resp. sjukvårdsstyrelses beslut.

Departementschefen

Som kommittén konstaterat har man redan i landstingslagen fått regler angående organisation och arbetsformer för det organ, som skall handha led­ ningen av landstingets sjukvårdande verksamhet. Detta organ, i allmänhet benämnt sjukvårdsstyrelsen, har f. n. i huvudsak sina uppgifter på sjuk­ husvårdens område. 1 sjukhuslagen skulle således egentligen inte behöva intagas några bestämmelser om ledningen inom landstinget av den verksamhet som avses i lagen. Emellertid lämnades vid landstingslagens tillkomst en fråga avseende sjukvårdsstyrelsens arbetsformer oreglerad, nämligen frågan om skyldighet för sjukvårdsstyrelsen att i vissa fall till sammanträde kalla lasarettsläkare inom sjukvårdsområdet. Med anledning av ett förslag av medicinalstyrelsen om införande i landstingslagen av eu bestämmelse angående sådan skyldighet förklarade min företrädare i ämbe­ tet, att denna fråga borde behandlas i samband med översynen av sjukhus­ lagstiftningen. Oaktat i landstingslagen endast upptagits föreskrift om kal­ lelse av förste provinsialläkaren till sjukvårdsstyrelsens sammanträden, för­ håller det sig alltså inte så, att man därmed tagit bestämd ståndpunkt mot ett tillgodoseende av medicinalstyrelsens synpunkter om närvarorätt för överläkare vid sjukvårdsstyrelsens sammanträden. I sak delar jag den mening, som företrätts av åtskilliga remissinstanser, att en överläkare inom sjukvårdsområdet bör knytas till sjukvårdsstyrelsen såsom dess sakkunnige i sjukhusärenden med rätt att deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt att få sin mening antecknad till protokollet. En sådan regel synes mig så mycket mera naturlig som sjukhusfrågorna utgör den väsentligaste delen av sjukvårdsstyrelsens uppgifter och förste provinsialläkarens sakkunskap

t) — I! ihan g till riksdagens protokoll 1959. 1 sand. Nr 19

Kungl. Maj:ts proposition nr i9 år 1959

i allmänhet mera torde hänföra sig till sjukvården utanför sjukhusen. Sjuk­ husläkarens medverkan bör sålunda avse frågor rörande planläggning i stort av sjukvården i länet, utvidgning av lasarett, anordnande av nya sjukvårds- avdelningar för specialiserad vård, anskaffning av nya typer av apparater o. dyl. Däremot synes skyldigheten att kalla sjukhusläkare icke böra om­ fatta frågor av mindre vikt eller ärenden i vilka sakkunnigförslag redan föreligger, såsom fallet är med vissa personalärenden, ävensom andra per­ sonalfrågor in. in. Sjukvårdsstyrelsen bör enligt min mening själv få utse den överläkare inom sjukvårdsområdet, som skall vara dess sakkunnige. Därvid bör dock samråd äga rum med överläkarna inom sjukvårdsområdet. Att som en del remissinstanser föreslagit införa skyldighet att kalla även läkare företrädande vissa specialiteter, finner jag däremot inte påkallat.

Jag förordar sålunda, att i sjukhuslagen intages dels en hänvisning till att ledningen av landstingets sjukvårdande verksamhet enligt samma lag tillkommer den i landstingslagen reglerade sjukvårdsstyrelsen, dels en före­ skrift av innehåll att en av styrelsen därtill för viss tid utsedd överläkare vid styrelsen underställt sjukhus skall kallas till sådant styrelsens samman­ träde vid vilket sjukhusärende av större vikt är avsett att förekomma, där­ vid han äger rätt att deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt att få sin mening antecknad till protokollet. Föreskriftens giltighet bör emel­ lertid inte begränsas till landstingets sjukvårdsstyrelse utan äga tillämp­ ning jämväl på sjukvårdsstyrelse i stad som ej tillhör landstingsområde.

För de lands tingsfria städerna har någon reglering av sjukvårdsstyrelsen icke gjorts. De för dessa städer gällande kommunal­ lagarna förutsätter att nämnder för specialreglerad förvaltning åtminstone delvis regleras i den författning, på vilken skyldigheten att utöva verksam­ heten grundas. Det är därför nödvändigt att i sjukhuslagen upptaga be­ stämmelser om sjukvårdsstyrelse i landstingsfria städer. Därvid bör efter­ strävas att reglerna angående sjukvårdsstyrelsen blir så nära överensstäm­ mande med regleringen av övriga kommunala nämnder som möjligt och samtidigt i görligaste mån likformiga med dem som gäller för landstingets sjukvårdsstyrelse. Med hänsyn till de från kommunallagen avvikande be­ stämmelser, som kommunallagen för Stockholm innehåller, måste en sär­ reglering ske av sjukvårdsstyrelsen där. Formellt bör såsom kommittén föreslagit överensstämmelsen med övriga kommunala nämnder åstadkom­ mas genom hänvisning till resp. kommunallag. Jag delar inte kommitténs uppfattning, att beträffande mandattiden för ledamöterna och supplean­ terna i Stockholms sjukvårdsstyrelse avvikelse bör göras från vad som gäller för andra nämnder i Stockholm. Även för sådana på senare tid spe- cialreglerade nämnder som nykterhetsnämnden och socialnämnden har så­ lunda den tvååriga mandattiden bibehållits. I övrigt är jag däremot ense med kommittén i fråga om det sakliga innehållet i de föreslagna bestäm­

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

131

melserna för sjukvårdsstyrelsen i landstingsfri stad. Formellt sett fordras en något mera ingående reglering än kommittén förordat, men härtill åter­ kommer jag i samband med specialmotiveringen.

Vad beträffar sjukvårdsstyrelsens uppgifter anser jag det inte kunna komma i fråga att — som antyds i något remissyttrande — i sjukhuslagen meddela bestämmelser som avser den öppna sjukvården utan­ för sjukhusen. Inte heller kan jag biträda den av ett par förvaltningsutskott framförda tanken att i lagen införa bestämmelse om befogenhet för sjuk­ vårdsstyrelse att besluta om befattningshavares förflyttning.

I avsnittet om sjukhuslagstiftningens utformning har jag redan klar­ gjort min inställning till den av kommittén i förevarande sammanhang diskuterade frågan, huruvida regleringen av direktionerna och deras verk­ samhetsformer bör ske genom bestämmelser i sjukhuslagen eller genom hänvisning till kommunallagarna. Min uppfattning att den sistnämnda me­ toden bör begagnas i största möjliga utsträckning sammanfaller helt med vad besvärssakkunniga anfört i frågan. Hänvisningarna bör göras till den kommunallag, som är tillämplig på kommunen i fråga, alltså för direktion i landstingskommun till landstingslagen, i annan landstingsfri stad än Stockholm till kommunallagen och i Stockholm till kommunallagen för Stockholm. En del undantag och tillägg, som medför särbestämmelser i sjukhuslagen, är visserligen ofrånkomliga, men dessa får relativt liten om­ fattning. Bl. a. bör i sjukhuslagen föreskrivas skyldighet att till direktio­ nens sammanträden kalla sjukvårdsdirektör samt de till sjukhusledningen hörande befattningshavarna, såsom sjukhusdirektör, styresman, chefsläkare och sjukhusintendent med rätt för dem att deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt att få sin mening antecknad till protokollet. Samma rätt bör vid handläggning av ärende, som direkt angår vederbörandes verksam­ hetsområde, tillkomma överläkare, sjukstuguläkare och sjukhemsläkare samt den som närmast under sjukhusdirektör eller styresman handhar ledningen av sjukvårdspersonalen vid sjukhuset. Den sålunda förordade närvaro­ rätten skulle, särskilt i de större städerna, kunna få orimliga konsekvenser, om alla med sådan rätt regelmässigt infann sig till direktionssammanträ- dena. Jag förutsätter emellertid alt denna rätt liksom hittills kommer att nyttjas med urskillning. I regel torde styresmannen eller chefsläkaren en­ sam kunna företräda den medicinska sakkunskapen vid sammanträdena, men i vissa ärenden kan han behöva biträde av överläkaren för den kli­ nik ärendet angår och bör då vara oförhindrad att medtaga denne. Uppgiften att leda sjukvårdspersonalen torde numera icke alltid tillkomma husmoder utan i viss utsträckning anlitas härför särskild personalkonsulent eller per­ sonalföreståndarinna. Oavsett hur organisationen utformas synes det lämpligt, att den som har hand om hela den sjukvårdande personalen på sjukhuset också får rätt att deltaga i handläggningen av ärenden rörande

Kungl. Maj. ts proposition nr 1!) år 1959

denna personal i direktionen. Till frågan om utformningen i övrigt av be­ stämmelserna om direktionens organisation och arbetsformer återkommer jag i specialmotiveringen.

Liksom hittills bör det finnas möjlighet för huvudman att bestämma, att sjukvårdsstyrelsen skall vara direktion för ett eller flera sjukhus. Som kommittén framhållit, är det särskilt väsentligt för de landstingsfria stä­ derna att på detta sätt kunna förenkla förvaltningen. Vissa av de i lagen för direktion meddelade bestämmelserna bör därvid som närmare ut­ vecklas i specialmotiveringen bli tillämpliga även på sjukvårdsstyrelsen.

Beträffande den av kommittén i detta sammanhang upptagna frågan om sättet för anslag av direktionens kallelser och beslut är jag av annan mening än kommittén. Jag kan sålunda icke biträda förslaget att i lagen införa be­ stämmelser om en särskild »sjukhusets anslagstavla». Den i kommunallagarna eftersträvade enhetligheten för offentliggörande av kom­ munala beslut skulle nämligen då gå förlorad, och detta skulle — såsom be- svärssakkunniga framhållit — kunna medföra rättsosäkerhet. Direktionens kallelser och beslut bör alltså i fortsättningen anslås på den allmänna anslagstavlan för landstingskommunen eller staden.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

IX. Sjukhusens dagliga ledning

Gällande bestämmelser

Enligt gällande sjukhuslag (11 §) är den ansvarige läkaren eller, där flera sådana finnes, den av dem som därtill av sjukvårdsstyrelsen förord­ nas, mellan direktionens sammanträden sjukhusets inför direktionen an­ svarige styresman. Från denna bestämmelse äger dock Kungl. Maj:t på huvudmans begäran meddela undantag beträffande visst sjukhus.

I sjukhusstadgan (3 § jämförd med 53 och 56 §§) föreskrives att vid lasarett, sanatorium och epidemisjukhus skall finnas syssloman. Till syss­ loman må enligt 31 § sjukhusstadgan ej antagas annan än den som är kun­ nig i bokföring och har erfarenhet i ekonomiska frågor och förvaltnings- göromål. Enligt 33 § samma stadga åligger det syssloman att med iaktta­ gande av de föreskrifter, som sjukvårdsberedningen i instruktion eller eljest lämnar, under direktionens förmanskap och styresmannens inseende hand­ ha sjukhusets ekonomiska förvaltning och därmed i sammanhang stående angelägenheter ävensom att under styresmannen övervaka ordningen inom sjukhuset och mathållningen samt hålla uppsikt över underordnad personal. I allt, som rör sjukhusets angelägenheter och kan hänföras till sysslomans- tjänsten, åligger det sysslomannen att lämna styresmannen och annan läkare i ansvarig ställning behörigt biträde. 8 § sjukhusstadgan innehåller närmare bestämmelser om samarbete mellan styresman och syssloman.

133

Vidare må anmärkas att styresmannen är berättigad att hos direktionen

väcka förslag i frågor rörande sjukhuset samt att deltaga i direktionens

överläggningar; han äger också få avvikande mening antecknad i proto­

kollet (5 § 3 mom. och 7 § sjukhusstadgan). Sysslomannen äger samma

rätt men begränsad till frågor rörande sjukhusets ekonomiska förvaltning

och därmed i samband stående angelägenheter (5 § 3 mom. och 10 § sjuk­

husstadgan).

Frågan om lasarettens ledning har i tidigare sammanhang ingående

behandlats, främst av statens sjukhusutredning av år 1943 i dess be­

tänkande VIII Rationalisering av sjukhusdriften (SOU 1955: 12), till vilket

betänkande här må hänvisas.

Enligt de särskilda reglementena för Stockholm, Göteborg och Malmö kan

i dessa städer anställas sjukhusdirektör. Denne har att leda förvaltningen

av stadens sjukhus och skall söka befordra deras ändamålsenliga skötsel

och utveckling. Närmare bestämmelser om hans verksamhet meddelas av

sjukvårdsberedningen. Denna kan uppdraga åt sjukhusdirektören att vara

föredragande i direktion och dess verkställande tjänsteman samt att full­

göra andra uppgifter som enligt sjukhuslagen eller sjukhusstadgan tillhör

styresman eller syssloman.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

A. Större sjukhus

Sjukhuslagstift ning skommittén

Efter att ha erinrat om att sjukhusutredningen i sitt nyssnämnda be­

tänkande föreslagit, att huvudman skulle beredas möjlighet att vid större

sjukhus (över 600 vårdplatser) förordna särskild administrativ chef, var­

vid garantier borde skapas för att säkerställa medicinskt medinflytande

och medansvar i administrativa och ekonomiska angelägenheter, förklarar

sjukhuslagstiftningskommittén, att kommittén i huvudsak kan biträda vad

sjukhusutredningen sålunda anfört. Kommittén fortsätter.

Administrationen av ett stort sjukhus har blivt alltmera komplicerad.

Medicinens snabba utveckling påverkar oavlåtligt sjukbusen och deras

verksamhet. Krav på omdispositioner, utvidgningar och nya specialavdel­

ningar reses och måste utredas. Detsamma gäller nya hjälpmedel och

ökade personalresurser. Planeringsarbetet är krävande men betydelsefullt.

Driftkostnaderna har nått en tidigare oanad höjd, vilket kommit den

ekonomiska sidan av verksamheten att kräva ständigt ökad uppmärksam­

het. Rationaliserings- och förenklingsåtgärder måste ständigt eftersträvas

men förutsätter tid, intresse och kunnighet. Det framstår därför som allt

angelägnare att tillföra åtminstone de större sjukhusen en mera kvalifice­

rad ledning än nuvarande ordning medger. Det måste bli möjligt alt för

chefsposterna förvärva kvalificerade personer som helt kan ägna sin tid

åt ledningen.

Kommittén erinrar vidare om att redan vid tillkomsten av 1928 års sjuk­ huslag förutsattes, att behov av särskild administrativ chef kunde uppstå vid större sjukhus. Någon särskild förvallningsordning för dylika fall upptogs dock icke i lagen utan man nöjde sig med att införa rätt för Kungl. Maj:t att i särskilda fall på begäran av huvudmannen lämna tillstånd till en annan ordning. Möjligheten har hittills endast utnyttjats i ett par fall men delvis torde det ringa utnyttjandet av bestämmelsen ha berott på att fasta regler för administrationsformen saknats.

För framtiden anser kommittén att lagstiftningen bör upptaga och reg­ lera en särskild ordning för förvaltningen av större sjukhus såsom alter­ nativ till den hittills gängse med styresman och syssloman.

Därvid inställer sig frågan vilka kvalifikationer en administrationschef bör äga. Efter att ha berört förhållandena i USA och England uttalar kom­ mittén att den utbildning, som i vårt land är den närmaste motsvarigheten till utbildningen i nyssnämnda länder, är den som kräves för syssloman. Denna utbildning är dock icke avsedd att leda till chefstjänster såsom är fallet med exempelvis den amerikanska. De formella kraven på sysslo­ man enligt gällande sjukhusstadga — kunnighet i bokföring och erfaren­ het i ekonomiska frågor och förvaltningsgöromål — är synnerligen all­ mänt hållna. Större värde har enligt kommittén de utbildningskrav, om vilka överenskommelse år 1945 träffats mellan landstingens centrala löne- nämnd och vederbörande personalorganisation. Dessa krav är följande:

Realexamen eller studentexamen, avgångsexamen från socialinstitut (ka­ meral eller social-kommunal linje) eller från statsunderstött handelsgym- nasium, genomgången sjukhuskameral kurs vid socialinstitut samt praktisk erfarenhet i ekonomisk förvaltning, varvid kännedom om sjukhusförvalt­ ning räknas som särskild merit.

Kommittén framhåller, att 1945 års utbildningsbestämmelser betecknar ett stort framsteg i förhållande till tidigare gällande ordning och fortsätter.

Fråga är dock, om icke en ytterligare ökning av kraven, åtminstone för de delade sjukhusen, måste övervägas. Under alla förhållanden är det nödvändigt understryka att våra dagars syssloman icke skall vara endast en bokföringsexpert utan besitta en allmän skolning i ekonomiska be­ dömanden och administration. Om kraven på syssloman skärptes, skulle sysslomanstjänsterna kunna vara naturliga poster i karriären till en tjänst som administrationschef. Under nuvarande förhållanden torde dessa chefs­ tjänster endast i begränsad omfattning kunna rekryteras ur sysslomän- nens led. Den av nu befintliga utbildningsvägar, som borde ligga närmast till för chefstjänster av ifrågavarande slag, torde vara genomgång av handelshögskola (civilekonom). Denna utbildning skulle dock behöva kom­ pletteras med speciell kurs i sjukhusadministration. I det läge som nu råder kan tydligen några formella kompetenskrav på administrations- chefen icke uppställas utan huvudmännen får lämnas frihet att själva bedöma och värdesätta de sökandes förtjänster. Skall förvaltningsord- ningen kunna ge vad som avses med den, är det dock angeläget att kraven sättes högt. Självfallet är det en fördel om chefen besitter både medicinsk

Kungl. Maj. ts proposition nr 19 år 1959

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

135

och ekonomisk-administrativ utbildning och erfarenhet. Som regel torde man dock icke kunna räkna med att sådana aspiranter kommer att stå till buds.

Som benämning på ifrågavarande chefstjänsteman brukas f. n. lasaretts- direktör. Direktörstiteln torde dock enligt kommittén icke vara godtagbar för de större städerna, vilka enligt gängse praxis i regel förbehåller denna för de högsta förvaltningscheferna, dvs. i detta fall sjukhusdirektören en­ ligt nuvarande terminologi. Ej heller är titeln »lasarettsdirektör» lämplig för mentalsjukhusens del. Kommittén föreslår därför i stället beteckningen »överintendent».

Är överintendenten icke läkare, skall enligt kommittén ledningen kom­ pletteras med en representant för den medicinska sakkunskapen. För detta ändamål föreslår kommittén att en av sjukhusets läkare i chefs­ ställning förordnas att biträda överintendenten och direktionen. Sådan läkare benämnes nu vicedirektör. Denna beteckning anser kommittén miss­ visande, då den närmast leder tanken på en ställföreträdare för direktören. Kommittén förordar i stället »rådgivande läkare». Denne bör förordnas av sjukvårdsstyrelsen efter förslag av direktionen. Ehuru den rådgivande läkaren skall tjänstgöra som huvudmannens medicinske expert och be­ vaka dennes intresse av att skälig hänsyn tages till ekonomiska synpunkter vid sjukhusets drift, bör dock enligt kommittén även alla sjukhusets läkare i chefsställning beredas tillfälle yttra sig innan förordnande meddelas. Rådgivande läkaren bör ej heller förordnas tills vidare utan för bestämd tid, förslagsvis högst fyra år i sänder.

Vid sjukhus, som förvaltas av överintendent, anser kommittén att sysslo­ man ej hör finnas utan överintendenten skall i princip ha att svara för alla uppgifter, som vid annat sjukhus åvilar såväl styresman som syssloman.

I fråga om förhållandet mellan överintendent och rådgivande läkare föreslår kommittén följande allmänna regler.

Överintendent skall vara direktionens verkställande tjänsteman. I denna egenskap torde han, om icke direktionen bestämmer annat, få att bereda och föredraga alla ärenden i direktionen. Uttryckligt stadgande härom anser kommittén icke påkallat. Vid beredning av ärende av medicinsk natur skall överintendenten vara skyldig rådföra sig med rådgivande läkaren.

Rådgivande läkaren skall vara pliktig att för överintendenten framlägga de förslag beträffande sjukvården, vartill han kan finna anledning; att biträda överintendenten vid övervakning av att sådana för sjukhuset genom allmän författning eller annorledes meddelade föreskrifter, som angår den medicinska verksamheten, vederbörligen efterföljes; att även i övrigt lämna överintendenten erforderligt biträde vid handläggning av ärenden av me­ dicinsk natur samt att, om ej direktionen annat bestämt, vara tillsynsläkare för sjukhusets läkemedelsförråd och ha inseende över dess medicinska bok- och tidskriftssamling — sistnämnda båda uppgifter åligger vid annat sjukhus styresmannen.

Såväl överintendenten som rådgivande läkaren skall vidare ha att ställa

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

sig till efterrättelse dels bestämmelserna i särskild instruktion, som sjuk­ vårdsstyrelsen, om så erfordras, äger fastställa, och dels vad direktionen föreskriver. De är dessutom pliktiga att på anfordran inställa sig vid sjuk­ vårdsstyrelsens sammanträden och avgiva av denna infordrade yttranden.

Rådgivande läkaren skall äga närvara vid direktionens sammanträden — kommittén har av flera skäl icke velat begränsa närvarorätten till ären­ den av medicinsk natur. Rådgivande läkaren bör ha möjlighet att förskaffa sig en allsidig uppfattning om sjukhuset och dess verksamhet och bevaka de medicinska synpunkterna i alla slag av ärenden. Han skall vidare äga deltaga i överläggningarna men ej i besluten och få sin mening antecknad till protokollet. I samtliga nu angivna hänseenden skall han vara likställd med överintendenten.

Kommittén tillägger att det anförda är de bestämmelser som kommittén anser böra inflyta i författningstexten. Vad som i grunden dock är ännu viktigare är, att ett gott och förtroendefullt samarbete kommer till stånd mellan överintendenten och rådgivande läkaren. Kommittén fortsätter.

Sjukhusförvaltning kräver mer än något annat samarbete mellan olika fackmän i ledande ställning, eftersom skickliga ekonomer och administra­ törer sällan samtidigt är skickliga läkare. Sjukhusförvaltningen är — för att använda ett modernt uttryck — ett utpräglat »team-work», något som också oavlåtligt framhålles och understrykes i t. ex. den engelska diskus­ sionen om sjukhusens ledning. Den som saknar dylik förmåga till sam­ arbete är icke ägnad för chefstjänster i sjukhusadministrationen.

Kärnan i en förvaltning av här diskuterade typ måste enligt kommittén vara ett stort sjukhus dvs. ett lasarett; även ett mentalsjukhus bör dock kunna ifrågakomma. Till detta sjukhus bör emellertid även kunna anslutas andra självständiga sjukhus där så är lämpligt. Så torde ofta vara fallet, om det på en ort finnes, förutom ett större lasarett, t. ex. ett epidemisjuk­ hus och ett eller flera sjukhem av olika typer. Den omständigheten, att det måhända finnes särskilda direktioner för de olika sjukhusen, anser kom­ mittén icke böra utgöra något hinder. Ett dylikt sammanförande av flera sjukhus under gemensam överintendent bör erbjuda åtskilliga fördelar: förvaltningen kan förbilligas men likväl göras mera kvalificerad. I sådant fall bör dock finnas en rådgivande läkare för varje sjukhus dvs. chefs­ läkarna för de anslutna mindre sjukhusen bör automatiskt få rådgivande läkares ställning, en var i vad gäller det sjukhus han förestår.

Kommittén behandlar härefter den betydelsefulla frågan under vilka förutsättningar den här föreslagna förvaltningsordningen skall få införas för ett sjukhus. Härom anför kommittén följande.

Att i lagen angiva ett visst minimiantal vårdplatser torde icke vara lämp­ ligt. Även om de av sjukhusutredningen nämnda siffrorna i allmänhet torde ge god ledning, skulle dock en i lagen inskriven stel regel, helt byg­ gande på antal vårdplatser, kunna vara till hinder för utvecklingen. Även andra omständigheter än sängantalet torde stundom kunna vara av be­ tydelse, t. ex. antalet överläkaravdelningar. Ett i stark utveckling varande sjukhus torde ofta ha större behov av en heltidsanställd chef än ett som

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

137

befinner sig i ett lugnare utvecklingsskede o. s. v. Med hänsyn härtill vill kommittén föreslå att det i lagen icke angives några preciserade förut­ sättningar för förvaltningsordningens genomförande utan att detta i stället göres beroende av Kungl. Maj :ts tillstånd i varje särskilt fall. Sedan större erfarenheter vunnits och en viss praxis utbildat sig, kan en ändring i före­ varande hänseende övervägas. Det bör ankomma på vederbörande sjuk­ vårdsstyrelse att hos Kungl. Maj :t göra framställning om rätt att få införa den alternativa förvaltningsordningen.

Remissyttrandena

Kommitténs uttalanden och förslag rörande sjukhusens dagliga ledning har ingående behandlats i ett stort antal yttranden. Flertalet remissinstan­ ser, däribland svenska landstingsförbundet liksom flera av de hörda lands­ tingens förvaltningsutskott, ansluter sig i princip till vad kommittén före­ slagit, men i åtskilliga yttranden framföres kritik i olika hänseenden.

Vad särskilt angår frågan om ledningen av större sjukhus biträdes kommitténs förslag härutinnan principiellt av bl. a. kanslern för rikets universitet, kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, svenska landstingsförbundet, flertalet av de hörda förvaltningsutskotten samt sjuk­ husdirektionen liksom drätsel- och lönenämnderna i Stockholms stad. Där­ emot framföres erinringar eller ändringsförslag av bl. a. medicinalstyrel­ sen, medicinska fakulteterna i Uppsala, Lund och Göteborg, direktionen för

Akademiska sjukhuset i Uppsala, förvaltningsutskotten i Stockholms, Söder­ manlands, Kristianstads, Hallands, Örebro och Västmanlands läns lands­ ting, Sveriges läkarförbund, svenska lasarettsläkarföreningen, svenska psy­ kiatriska föreningen, Sveriges yngre läkares förening, svensk sjuksköterskeförening, svenska sjukhusförvaltningens tjänstemannaförbund och Sveriges socionomförbund m. fl.

Inledningsvis må här anmärkas vissa allmänna uttalanden. Sålunda må som exempel på hur de tillstyrkande remissinstanserna resonerar återges följande uttalande av Malmöhus läns landstings förvaltningsutskott och landstingets hälso- och sjukvårdsstyrelse. Efter att ha framhållit, att sjuk­ vården på senare tid blivit alltmer kostnadskrävande och att stegringen av kostnaderna tvingat huvudmännen att alltmer ägna uppmärksamhet åt sjukvårdens förvaltningsmässiga sida, fortsätter styrelsen.

Denna innefattar icke blott den rent kamerala förvaltningen utan måste i dagens läge anses ha sin tyngdpunkt på det organisatoriska planet. Större uppmärksamhet ägnas därför numera åt administrationen och möjligheterna att rationalisera driften. Därvid kommer arbetsbesparande organisation jämte tekniska hjälpmedel i första hand i fråga. Det är givet att den medi­ cinska verksamheten är det centrala och att all rationalisering måste ske med beaktande av dess krav, men klart är, att en förutsättning för en god sjukvård är att kostnaderna hållas inom en sådan ram som möjliggör bibe­ hållande av vården vid dess nuvarande nivå och även ger möjligheter till fortsatt utveckling.

Med hänsyn till de allt större krav, som nu ställes på administrationen, är det uppenbart, att dessa uppgifter icke längre kan åvila sjukhusens styresmän på samma sätt som tidigare. Detta kan och får icke uppfattas såsom något misstroende mot det förtjänstfulla arbete, som i många fall utförts av i administrativa och organisatoriska ting intresserade och kun­ niga styresmän. Man kan blott konstatera, att det numera är allt svårare att för detta uppdrag förvärva de mest lämpade och att styresmannen i sin egenskap av överläkare har en given arbetsbörda, som ej tillåter den merbelastning som den administrativa ledningen av ett större sjukhus i dag kräver.

Det har därför blivit en tvingande nödvändighet att i allt större omfatt­ ning förvärva härför särskilt utbildad personal. Kvar står emellertid angelägenheten av att ledningen förblir så samordnad som möjligt. Det lyckligaste vore givetvis att det funnes allenast en chef vid varje sjukhus. Då emellertid en sådan anordning i regel är utesluten, är det viktigt att ledningen blir koncentrerad till så få personer som möjligt och då till styresman och syssloman respektive överintendent och rådgivande läkare. Detta är icke någon nyhet eftersom ledningen redan nu i de flesta fall i praktiken fungerar på det sätt utredningen föreslår.

Det är med tillfredsställelse som styrelsen noterar att utredningen vid utformningen av sitt förslag i mångt och mycket utgått från ovannämnda synpunkter.

Kritiska uttalanden görs av bl. a. medicinska fakulteten i Göteborg och svenska barnmorskeförbundet, som anser, att man i de föreslagna bestäm­ melserna om sjukhusens dagliga ledning genomgående finner, att läkarnas inflytande över sjukvården har minskat och i motsvarande mån flyttats över på den ekonomiska och administrativa expertisen. Denna tendens anser man vara olycklig.

Svenska läkaresällskapet, som anser, att kommittén beträffande sjuk­ husens dagliga ledning föreslagit långt gående åtgärder, inskränker sig till att med skärpa framhålla det angelägna i att läkarna får tillbörligt stort inflytande på sjukhusens ledning och framtida utveckling.

Svenska sjukhusförvaltningens tjänstemannaförbund yttrar.

Sjukhuslagstiftningskommitténs tankegångar i det avsnitt av betänkan­ det, som behandlar sjukhusens ledning, är dunkla, och av dess argument synes, som om skiljaktiga meningar varit rådande i sådan omfattning, att det kommit att inverka på objektiviteten och grundligheten i förslaget.

Kommitténs uttalande, att det bör vara möjligt att vid de större sjuk­ husen införa en särskild förvaltningsordning biträdes av så gott som samtliga remissinstanser som berört frågan. Sveriges läkar­ förbund framhåller dock, att det är olämpligt att det i lagen införes be­ stämmelser om en särskild förvaltningsordning, då större sjukhus över huvud taget icke bör förekomma och sålunda icke heller en särskild för­ valtningsorganisation. Förbundet anför i detta sammanhang att all erfaren­ het lärt, att sängantalet vid ett sjukhus icke mycket bör överstiga 600,

Kangl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

enär annars bl. a. överskådligheten och kommunikationerna inom anstalten blir lidande.

Liksom kommittén anser flertalet remissinstanser, att det icke är lämp­ ligt att i lagen föreskriva visst minimiantal vårdplatser som förutsättning för att särskild 1'örvaltningsordning skall få införas. Svenska lasarettsläkarföreningen och styresmannen för Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg hävdar dock att rätten att införa särskild förvaltning uttryckligen bör begränsas till de sjukhus som har mer än 600 vårdplatser. I yttrande från stads­ fullmäktige i Gävle anföres att 800 vårdplatser bör vara minimum för att tillstånd skall meddelas.

I yttranden från svenska landstingsförbundet samt förvaltningsutskotten i Stockholms, Södermanlands, Hallands, Örebro och Västmanlands låns landsting liksom från svenska sjukhusförvaltningens tjänstemannaförbund vänder man sig mot kommitténs förslag att tillstånd av Kungl. Maj :t skall krävas för att särskild förvaltningsordning skall få inrättas. Sålunda fram­ håller t. ex. Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott följande.

Vid ett sjukhus kan finnas för styresmannaskap lämplig överläkare under det att så icke är fallet vid ett annat. Sådana synpunkter måste vid val av organisationsform bliva av avgörande betydelse. Det synes emeller­ tid vare sig lämpligt eller önskvärt, att sådana motiv åberopas i sådan offentlig framställning som enligt föreliggande författningsförslag förut- sättes för erhållande av en organisation med överintendent. Härtill kom­ mer att utskottet finner det anmärkningsvärt om landstinget som huvud­ man icke skulle kunna betros med avgörandet i fråga om organisations­ formen för förvaltningen av ett sjukhus när landstingen i så många andra olika sammanhang, icke minst under senare tid, framhållits som mest lämpade för handhavande av mer krävande uppgifter än valet mellan tvenne i lag möjliga organisationsformer för förvaltningen av ett sjukhus.

Utskottet vill därför för sin del bestämt hävda, att avgörandet i förenämnt hänseende helt bör tillkomma huvudmannen.

F rågan om administrationschef ens kvalifikationer har diskuterats i ett stort antal yttranden. Kommitténs uttalanden i denna fråga biträdes av bl. a. svenska landstingsförbundet och flertalet av de hörda landstingens förvaltningsutskott. Principiella erinringar eller an­ märkningar förekommer i yttranden från bl. a. medicinalstyrelsen, medi­ cinska fakulteterna i Uppsala och Lund, Västmanlands läns landstings för­ valtningsutskott, Stockholms stads drätselnämnd, stadsfullmäktige i Gävle,

Sveriges läkarförbund, svenska lasarettsläkarföreningen, svenska psykia­ triska föreningen, Sveriges yngre läkares förening, svensk sjuksköterskeförening, svenska sjukhusförvaltningens tjänstemannaförbund och Sveriges socionom förbund.

Sålunda hävdas i vissa yttranden att överintendenten helst bör vara läkare. Medicinalstyrelsen anför härom följande.

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

139

Ur sjukvårdens synpunkt kan det strängt taget sägas vara angelägnare med en medicinsk ledning ju större sjukhuset är. Vid de större sjukhusen (över 600 vårdplatser) böra därför i första hand särskilda åtgärder vid­ tagas för att underlätta för läkaren-styresmannen att få tillräcklig tid över för styresmannauppgifterna, exempelvis genom att helt eller delvis befria honom från deltagande i den öppna vården och i förekommande fall bereda honom ekonomisk kompensation härför eller genom anställande av ytterligare läkarkrafter på hans överläkaravdelning. Där styresmanna- frågan icke kan lösas på detta sätt, bör lagen inrymma möjlighet att orga­ nisera ledningen av ifrågavarande sjukhus i annan ordning. Den av kom­ mittén härutinnan föreslagna anordningen med en överintendent och en rådgivande läkare synes styrelsen dock alltför mycket stridande mot de principer för sjukhusledningen, som ovan framhållits.

Medicinska fakulteterna i Uppsala och Lund anser att ledningen vid de större sjukhusen bör åvila läkare. Fakulteten i Uppsala finner detta sär­ skilt betydelsefullt för att sjukhusens skötsel och utveckling i medicinskt hänseende skall bli den bästa möjliga. Medicinska fakulteten i Lund yttrar.

Ur medicinsk administrativ synpunkt vill fakulteten framhålla, att kom­ mittén synes vilja förutsätta att ju större sjukhus administrationen gäller, desto mindre betydelse har medicinsk sakkunskap. Medan för smärre lasa­ rett, där ledningen uppdelas på en medicinskt sakkunnig styresman och en syssloman, förhållandena bli i stort sett som nu och tillfredsställande, blir så icke fallet beträffande större lasarett, om utredningens förslag genomföres.

Kungi. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

Även ur organisatorisk synpunkt utgör förslaget enligt fakultetens mening icke en förbättring utan fastmer en försämring av nuvarande sjukvårdsorga­ nisation. Ledningen av de mindre sjukhusen synes avses att bibehållas som nu, ledningen av de större däremot mer läggas i lekmannahand utan medi­ cinsk sakkunskap. Fakulteten, som sedan flera år har praktisk erfarenhet av sistnämnda organisationsform vid Lunds lasarett, ehuru i mindre extrem form än kommitténs förslag, anser sådan utveckling olycklig med hänsyn till sjukvårdens effektivitet.

Häremot framhåller emellertid kanslern för rikets universitet, att han icke finner sig övertygad av de av fakulteterna framförda argumenten.

Även svenska lasarettsläkarföreningen anser att sjukhuschefen i princip bör vara medicinskt utbildad. Föreningen yttrar.

Ett sjukhus är i första hand en sjukvårdsinrättning och icke ett ämbets­ verk. All vid sjukhuset bedriven verksamhet går — direkt eller indirekt — ytterst ut på att, självfallet under hänsynstagande även till många andra synpunkter, tillgodose sjukvårdens intressen. Redan härav följer att sjuk­ huschefen principiellt alltid borde vara en erfaren sjukhusläkare, givetvis utrustad med erforderligt antal sakkunniga medhjälpare för olika grenar av förvaltningen. Varje avvikelse från den sålunda angivna ordningen innebär ett avsteg från det i och för sig principiellt riktiga.

Vid de allra största sjukhusen kan man icke alltid räkna med att någon av sjukhusets överläkare skall ha tid att, samtidigt med ansvaret för vår­ den, åtaga sig chefskapet för hela administrationen. Även vid dessa sjuk­

141

hus borde i princip sjukhuschefen vara en erfaren sjukhusläkare. Då detta önskemål emellertid endast undantagsvis torde kunna tillgodoses, återstår ingenting annat än att anställa en icke medicinskt skolad chef för administrationen. Detta är icke någon idealisk lösning, men den måste accepteras såsom en av praktiska skäl betingad nödfallsutväg i sådana fall, då man helt enkelt icke kan betunga någon av överläkarna med chef­ skapet och då annan medicinskt skolad sjukhuschef ej heller står att få.

Sveriges yngre läkares förening anser, att då sjukhusens uppgift är den sjukvårdande, kan det för fullgörandet av denna och för sjukhusens ut­ veckling i enlighet med forskningens krav icke vara acceptabelt att den högsta verkställande ledningen överföres på annan än en av sjukhusets överläkare.

Svensk sjuksköterskeförening ifrågasätter om icke posten som över­ intendent bör besättas med person med medicinsk utbildning — detta gäller i synnerhet vid sådana sjukhus där vetenskaplig forskning bedrives.

Svenska psykiatriska föreningen ifrågasätter starkt det lämpliga i att chefskapet över ett mentalsjukhus lägges i händerna på en icke medicinskt utbildad person. Denne kan enligt föreningens uppfattning icke på samma sätt som en läkare ha insikter i de speciella problem som möter inom mentalsjukvården.

Ett allmänt uttalande i frågan göres av kommittén för översyn av hälsooch sjukvården i riket. Kommittén erinrar inledningsvis om, att lagför­ slaget på denna punkt formulerats så, att både läkare och icke-läkare kan ifrågakomma till ifrågavarande chefsbefattningar. Kommittén fortsätter.

Om nu förhållandet vore det, att det funnes god tillgång på läkare, som samtidigt tillägnat sig sådan företagsekonomisk och praktisk utbildning, som bör krävas för här ifrågavarande poster, så skulle heller ingen tvekan behöva råda om att sådana personer alltid eller så gott som alltid borde föredras för dessa uppgifter. Men den angivna förutsättningen är ingalunda uppfylld. Styresmännen vid lasaretten gör säkerligen ofta mycket goda in­ satser. Men rekryteringsbasen för styresmannafunktionen visar tydligen tendenser att alltmer begränsas till läkare inom sådana discipliner, där ar­ betet inte tyngs ned av en stor patientström. Någon ekonomisk utbildning ägnad att förbereda läkare för uppgifter, som skulle vara förenade med överintendentbefattningar förekommer ännu icke. Och sådan ekonomisk utbildning av krävande slag är i hög grad ägnad att befrämja kompetensen. Det är nog icke uteslutet att läkarkritiken mot förslaget i denna del i mycket beror på en underskattning av betydelsen i denna ekonomiska ut­ bildning.

Emellertid brister det även mycket i fråga om den systematiska utbild­ ningen av sådana sjukhusadministratörer, som icke är läkare. I denna situa­ tion, som sålunda kännetecknas av stor knapphet på lämpliga kandida­ ter, vare sig de är läkare eller icke, är det tydligen farligt att begränsa ur­ valet av de personliga förmågor som kan komma i fråga genom alt före­ skriva antingen att de skall vara läkare eller att de icke skall vara läkare. Men, som nyss framhölls, har någon sådan begränsning heller icke förut­ satts av sjukhuslagstiftningskommittén.

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

142

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

Det torde också få beaktas i sammanhanget, att en ekonomisk utbildning,

som följer på medicinsk utbildning och utbildningsläkartjänst å sjukhus,

kan medföra, att den återstående del av arbetslivet för en läkare, som kan

ägnas åt produktivt administrativt arbete, blir förhållandevis kort jämfört

med den sammanlagda studietidens längd. Under lång tid framåt kan också

läkarbristen hindra att läkare i större utsträckning väljer den administra­

tiva banan, som f. ö. torde ha begränsade möjligheter att i inkomsthänse­

ende bli fullt konkurrenskraftig med den egentliga läkarverksamheten.

Det torde emellertid icke hindra, att ändå en del läkare skulle kunna finna

intresse i denna karriär, och de bör givetvis på allt sätt uppmuntras att ägna

sig åt densamma och erbjudas lämpliga utbildningsmöjligheter. Men vi har

svårt att föreställa oss att behovet skall mer än till en del kunna fyllas

på denna väg under den framtid som nu kan överblickas.

Även med bästa vilja att söka förstå läkarkårens synpunkter kan vi

därför icke, så långt framåt det nu går att se, finna det lämpligt att för

läkare reservera de högsta administrationsposterna vid de sjukhus, där en

enhetlig ledning är erforderlig, och därmed ytterligare begränsa urvalet

av krafter för dessa uppgifter.

Den av kommittén framförda uppfattningen, att några formella

kompetenskrav ej bör uppsättas för den föreslagna överintendents-

befattningen, delas av bl. a. medicinalstyrelsen, Hallands och Västmanlands

läns landstings förvaltningsutskott, svenska landstingsförbundet samt sven­

ska sjukhusförvaltningens tjänstemannaförbund. Motsatt uppfattning hyser

däremot medicinska fakulteten i Göteborg, Gävle stadsfullmäktige och

svenska läsår ett släkarföreningen.

Svenska landstingsförbundet anför att förbundet helt delar kommitténs

uppfattning att några kompetensvillkor för administrationschefen ej bör

uppställas. Någon utbildning som leder fram till en sådan befattning finns

ej. Det torde bli en uppgift att i samband med förhandlingar om lönesätt­

ningen närmare fixera kraven i detta hänseende. Övervägas får också, fram­

håller förbundet, huruvida och i vilken omfattning särskild utbildning bör

tillskapas för denna tjänst.

Däremot framhåller Gävle stadsfullmäktige, att omsorgsfullt utarbetade

kompetenskrav bör uppsättas — detta så mycket mera som sådana i viss ut­

sträckning förekommer beträffande sysslomanstjänst.

Svenska lasarettsläkarföreningen betecknar det som en allvarlig brist

att kommittén icke föreslagit några kompetenskrav beträffande administra­

tionschefen. Föreningen yttrar.

Detta förhållande är så mycket märkligare som kommittén i sin motive­

ring själv framhållit det angelägna i att kraven sättas högt. Enligt lasaretts-

läkarföreningens mening kan lagstiftaren icke stå till svars med att

lämna sjukhushuvudmännen »frihet att själva bedöma och värdesätta de

sökandes förtjänster». Vissa omsorgsfullt utarbetade och icke i allmänna

ordalag hållna kompetenskrav måste uppställas. Sålunda bör fordras att

143

vederbörande, om han icke är läkare, har annan akademisk examen, t. ex. att han är pol. mag. eller civilekonom, och att han har praktisk erfarenhet av sjukhustjänst eller ock genomgått särskild kurs i sjukhusadministra­ tion.

Medicinska fakulteten i Göteborg uttalar att minimikompetens bör fast­ ställas, förslagsvis med. lic., pol. mag. eller civilekonomutbildning jämte praktisk erfarenhet från sjukhusarbete.

De allmänna uttalanden som i betänkandet gjorts om lämplig ut­ bildning för chefsadministratörer kritiseras i olika hänseenden av medi­ cinska fakulteten i Lund, Malmöhus läns landstings förvaltningsutskott, svenska sjukhusförvaltningens tjänstemannaförbund och Sveriges socionomförbund. Mera allmänna reflexioner i frågan förekommer i yttranden från bl. a. kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket och Hallands läns landstings förvaltningsutskott.

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket framhåller, att det är angeläget att understryka kravet på förbättrade utbildningsmöjlig­ heter för de icke-läkare som söker sig till den sjukhusadministrativa ba­ nan. Kommittén fortsätter.

En av de utvägar som härvid torde komma att övervägas av huvud­ männen är att genom samarbete mellan handelshögskola och medicinsk fakultet eller högskola få till stånd en högre sjukhusadministrativ kurs, som bör inbegripa bl. a. företagsekonomi och sådan medicinsk kunskap som erfordras för en riktig inblick i sjukhusorganisatoriska frågor. Det finns an­ ledning att förvänta att förbättrad utbildning både för icke-läkare och lä­ kare som ägnar sig åt sjukhusadministrativa uppgifter, efterhand bör kunna skapa mera allmänna förutsättningar för en djupare förståelse mellan läkare och sådana sjukhusadministratörer, som icke är läkare.

Hallands läns landstings förvaltningsutskott ansluter sig till kommitténs uttalande, att handelshögskola, kompletterad med speciell kurs i sjukhus­ administration är en lämplig utbildning för ifrågavarande chefstjänste­ män. Förvaltningsutskottet framhåller dock, att sjukhusen i framtiden kan komma att kräva chefer med annan utbildning, t. ex. teknisk sådan, vilket bl. a. skett i Schweiz, där man eljest starkt framhåller värdet av ekonomisk utbildning.

Medicinska fakulteten i Lund och Malmöhus läns landstings förvaltnings­ utskott liksom svenska sjukhusförvaltningens tjänstemannaförbund kri­ tiserar kommitténs sätt att jämföra svensk och amerikansk sysslomans- utbildning. Förbundet finner det vidare anmärkningsvärt att kommittén icke funnit anledning att föreslå en komplettering av ledningen med erforderlig ekonomisk expertis för de fall då chefsadministratören är läkare. I huvud­ sak liknande synpunkter framföres av Sveriges socionomförbund.

Den närmare utformningen av kommitténs förslag beträffande a d in i n i-

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

strationschefens och den rådgivande läkarens upp­ gifter har föranlett erinringar från ett flertal remissinstanser.

Medicinalstyrelsen anser sålunda att den rådgivande läkaren självständigt bör inför direktionen ansvara för att sjukhuset drives och utvecklas efter ra­ tionella medicinska principer. Han bör på samma sätt som styresmannen vid mindre sjukhus tillförsäkras bestämmande- respektive föredragnings­ rätt i frågor av enbart eller huvudsakligen medicinsk natur, t. ex. beträf­ fande jourtjänsten och samordningen av sjukvårdsverksamheten mellan olika specialavdelningar, ävensom beträffande hygienen inom sjukhuset.

Det ligger då, framhåller medicinalstyrelsen, i sakens natur att han härvid bör i viss omfattning samråda med den administrativa chefen.

Direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala framhåller att man måste eftersträva, att befattningshavarna kommer att fungera såvitt möj­ ligt som en administrativ enhet, stimulerade av sina arbetsuppgifter och av varandra och med en stark ansvarskänsla inför huvudmannen och den av denne förelagda uppgiften. Detta är viktigt för att man till uppgifterna skall kunna locka de mest kvalificerade personerna. Man kan enligt direktio­ nen inte räkna med att till ett stort sjukhus kunna förvärva en god admi­ nistratör och ekonom, om han skall vara underställd en administrativt outbildad läkare och i stort sett fungera som dennes rådgivare eller utföra sitt kvalificerade arbete så att säga »i skuggan av» en styresman. På samma sätt torde man knappast kunna få en överläkare vid ett stort sjukhus att göra någon helhjärtad insats i sjukhusets ledning genom att ställa sin me­ dicinska sakkunskap till förfogande för en administratör såsom konsult och rådgivare. Även läkaren bör stimuleras genom att man ålägger honom ett bestämt ansvar och preciserade arbetsuppgifter. Vid ett större sjuk­ hus kan dessa icke omfatta så många sinsemellan olikartade grupper som vid ett mindre, och de bör i första hand omfatta sådana uppgifter som sjukhusets och sjukvårdens planering samt samordningen av de olika me­ dicinska specialiteterna.

Också medicinska fakulteterna i Uppsala och Lund anser att den rådgi­ vande läkaren bör vara föredragande i medicinska frågor.

Örebro läns landstings förvaltningsutskott anför, att en icke medicinskt utbildad chefsadministratör i vissa fall kan få svårigheter att få de till sjukhuset knutna läkarna att helt inse sitt ekonomiska ansvar för driften av detta. Däremot anser utskottet att en läkare kan lyckas med en sådan uppgift. Men härför kräves, att denne läkare har en mera framträdande ansvarsställning och större befogenheter än vad som föreslagits tillkomma den rådgivande läkaren. Denna ställning bör lämpligen markeras genom att benämningen »rådgivande läkare» utbytes mot »chefsläkare».

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

145

B. Medelstora och mindre sjukhus

Sjuklwslagstiftningskommittén

Beträffande medelstora och mindre sjukhus påpekar kommittén inled­ ningsvis att, då styresmannen är läkare och chef för en lasarettsavdel- ning, det blir på den tid han kan frigöra sig från lasarettsarbetet som han fullgör styresmannauppgifterna. Med hänsyn till arbetsbelastningen måste numera till styresman ofta förordnas den överläkare som har mest tid till förfogande och icke den som i och för sig skulle vara mest ägnad för upp­ giften. Vid de odelade sjukhusen kan överhuvud något val icke förekom­ ma — chefsläkaren är automatiskt styresman oavsett huruvida han är sär­ skilt lämplig härför eller icke.

Beträffande sysslomannakåren uttalar kommittén att utbildningen länge varit bristfällig. Kompetenskraven har emellertid efter 1945 på frivillig­ hetens väg avsevärt skärpts och kårens allmänna standard har sedan dess undergått en glädjande förbättring. Kommittén anser dock att sysslomän- nen i allmänhet icke är skickade att ensamma omhänderha sjukhusens ledning.

I princip måste det enligt kommittén givetvis alltid eftersträvas att få till stånd en enhetlig ledning även av de medelstora och mindre sjukhusen, eftersom en icke önskvärd dualism och tveksamhet om ansvarsfördelning m. m. därigenom säkrast undvikes. Enligt sjukhuslagstiftningskommitténs mening är emellertid i dagens läge de för sjukhusledningen tillgängliga krafterna icke idealiska för en stark ledning, i varje fall icke generellt sett. Var och en har sina begränsningar. Det lär därför icke finnas någon an­ nan väg att gå än att etablera en samverkan mellan dem till det gemen­ samma bästa och helst i sådana fria former att visst utrymme beredes för skiftande personliga tillgångar. I praktiken är väl detta också vad som sedan länge sker på våra sjukhus och kommittén finner icke några vä­ sentliga sakliga ändringar i fråga om förvaltningsordningen för ifrågava­ rande sjukhus vara påkallade. Kommittén påpekar, att utvecklingen har lett till den tämligen ovanliga åtgärden att de berörda parternas organisa­ tioner — svenska lasarettsläkarföreningen och svenska sjukhusförvalt­ ningens tjänstemannaförbund — gemensamt utarbetat en promemoria med riktlinjer för samarbetet mellan styresman och syssloman, vilken i reali­ teten delvis innebär en ändring av sjukhusstadgans bestämmelser. Efter att ha redogjort för promemorians innehåll framhåller kommittén att vid för­ fattningsbestämmelsernas revision kan den utveckling som sålunda ägt rum givetvis ej lämnas obeaktad. Enligt kommittén är det två ting som i detta

10 — Bihang till riksdagens protokoll 1959. 1 samt. Nr 19

sammanhang är av verklig vikt. Det första är att den, som kan ha värde­ fulla synpunkter att framföra, har rätt att närvara vid direktionens sam­ manträden och deltaga i överläggningarna. Den som har dylik befogen­ het kan ingripa och komplettera en eventuellt ofullständig föredragning. Av detta skäl lägger kommittén stor vikt vid att styresman och sysslo­ man båda har dylik närvarorätt och att denna rätt icke är begränsad till ärenden av det ena eller andra slaget utan gäller samtliga ärenden. Den andra synpunkten som kommittén tillmäter stor betydelse är, att det icke göres en tudelning av ärendena på sådant sätt, att vissa a priori endast an­ ses röra styresmannen och vissa åter endast sysslomannen. Det får icke dragas en »järnridå» mellan ärenden som anses vara av rent medicinsk natur och sådana som bedömes tillhöra den ekonomiska sidan. Tvärtom är det i princip angeläget att varje ärende bedömes ur båda dessa synpunkter. Och — vad som enligt kommittén också är viktigt — huruvida ett till synes rent ekonomiskt ärende rymmer något av medicinskt intresse bör bedö­ mas av den medicinskt utbildade och vice versa. Detta gör att kommittén anser den regeln böra fastslås, att alla ärenden skall beredas gemensamt av styresman och syssloman. Härmed avser kommittén att en var i varje ärende gör den utredning, som han från sina utgångspunkter anser be­ hövlig.

Då det gäller ärendenas föredragning anser kommittén att direktionerna bör vara helt oförhindrade att bestämma den ordning som med hänsyn till omständigheterna, lokala förhållanden osv. bedömes som mest lämplig. Ordföranden bör också alltid vara berättigad att själv föredraga de ärenden han önskar, bör åtskilliga direktioner torde det dock vara av värde att ha en huvudregel att följa i de fall, där icke direktionen bestämmer annat. Av denna anledning föreslår kommittén, att det i sjukhuslagen upptages en dylik regel och att den formuleras så, att ärenden av »huvudsakligen me­ dicinsk natur» föredrages av styresmannen och »ärenden av huvudsakligen ekonomisk natur» av sysslomannen.

Avslutningsvis framhåller kommittén, att kommittén ansett det faktiska läge, som råder inom förvaltningen av sjukhus av nu ifrågavarande slag, bäst återges genom att det i lagen sägs, att styresman och syssloman ge­ mensamt utgör sjukhusledningen. Härigenom kommer också till uttryck, att de i förhållande till direktionen gemensamt ansvarar för sjukhusets drift. Det ankommer med andra ord på dem själva att tillse, att inga gränsom­ råden uppstår, för vilka ingen av dem anser sig ha något ansvar.

Det har ifrågasatts, säger kommittén, att utbyta beteckningen syssloman mot »sjukhusintendent», vilken numera brukas vid bl. a. statens sinnes­ sjukhus. Kommittén har dock icke velat förorda, att den gamla, rent svenska benämningen syssloman slopas i lagtexten, men har intet att er­ inra mot att »intendent» införes som ett alternativ för de sjukvårdsstyrel­ ser som föredrager denna beteckning.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

Kungl. Maj:is proposition nr 19 år 1959

147

Remissyttrandena

Vad kommittén föreslår beträffande ledningen av de mindre och medel­

stora sjukhusen biträdes av bl. a. medicinska fakulteten i Uppsala, länssty­

relsen i Kopparbergs län, Västmanlands och Malmöhus läns landstings för­

valtningsutskott, Stockholms stads sjukhusdirektion, svenska landstingsför­

bundet samt direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala. Kritiska syn­

punkter i väsentliga hänseenden framföres av medicinalstyrelsen, medicin­

ska fakulteten i Göteborg, Hallands läns landstings förvaltningsutskott,

Sveriges läkarförbund och svenska lasarettsläkarföreningen.

Den av kommittén framförda åsikten att, även om i princip är att före­

draga en enhetlig ledning av ifrågavarande sjukhus, så tvingas man likväl

att i dagens läge förorda en delad ledning, godkännes av Malmöhus

läns landstings förvaltningsutskott. Länsstyrelsen i Kopparbergs län utta­

lar, att länsstyrelsen principiellt icke har något att erinra mot den före­

slagna uppdelningen av ansvaret för sjukhusens ledning. Länsstyrelsen på­

pekar dock att denna uppdelning i praktiken kan komma att leda till slit­

ningar därigenom att läkaren-styresmannen ej längre är bibehållen vid sin

nuvarande ställning som ansvarig chef.

Medicinalstyrelsen anser däremot, att sjukhusen bör stå under ledning av

medicinskt utbildade styresmän. Inledningsvis erinrar styrelsen om att sta­

tens sjukhusutredning på sin tid hävdat, att sjukhuschef bör ha medicinsk

utbildning. Härför talade enligt utredningen det förhållandet, att de medi­

cinska verksamhetsgrenarna åsamkar samhället de största driftkostnaderna

och att följaktligen dessa verksamhetsgrenar framför allt bör hållas i sikte,

när det gäller att genom rationaliseringsåtgärder åstadkomma besparingar

av mera betydande storleksordning. I betraktande av att sjukvården ställer

fordringar jämväl på de icke-medicinska verksamhetsgrenarna (köket,

tvätten, värme- och kraftcentralen, kontoret, underhåll av byggnader

m. m.), syntes det vidare vara ägnat att väcka betänkligheter att skilja

den för sjukvården ansvarige läkaren från insikten om och delaktigheten i

ansvaret för sättet och kostnaderna för fordringarnas tillgodoseende. Sjuk­

husutredningen fann det därför naturligt att man i första hand anförtrodde

sjukhusledningen åt någon av de ansvariga läkarna. För att denne skulle

få sin tid att räcka till, måste han beredas hjälp, bland annat för att minska

hans arbetsbörda som läkare. För att öka läkarnas intresse för den admini­

strativa och ekonomiska sidan av verksamheten borde vid tillsättandet av

lasarettsläkare i samband med förordets avgivande särskild hänsyn tagas

till tidigare ådagalagt administrativt intresse samt skicklighet som ledare.

Medicinalstyrelsen fortsätter.

Medicinalstyrelsen vill för egen del understryka, att sjukhusets huvud­

uppgift är att meddela institutionell medicinsk vård. Denna ledes av läkare

med sjuksköterskor som närmaste medarbetare. Därjämte deltaga ett stort

antal olika personalkategorier, som antingen har medicinsk eller para-

Kungl. HIaj:ts proposition nr 19 år 1959

medicinsk utbildning. — — — De medicinska personalkategorierna äro 4—5 gånger större än förvaltnings- och ekonomipersonal tillsammans.

Den medicinska vården är sjukhusets verkliga funktion; att utveckla den till högsta fulländning på de grundvalar den medicinska vetenskapen bygger skall vara det mål mot vilket sjukhuset strävar, det rättesnöre efter vilket sjukhuset skall ledas. Det synes medicinalstyrelsen själv­ fallet att denna ledning måste ligga i läkarnas händer och att varje för sjukvården ansvarig läkare har att påtaga sig sin del av uppgiften.

Driften av ett sjukhus medför givetvis en omfattande ekonomisk förvalt­ ning, av vars rationella ombesörjande sjukhuset är i hög grad beroende. Även om de av huvudmannen anvisade anslagen som regel äro förbundna med närmare direktiv, kan enligt vad erfarenheten visar en duglig sysslo­ man genom effektivt och insiktsfullt utnyttjande av anslagen i hög grad bidraga till sjukhusets allmänna standard, vilket ytterst kommer den medicinska vården tillgodo. Det är därför naturligt att sysslomannen inför direktionen får bära sin del av ansvaret för sjukhusets förvaltning. Detta gäller särskilt vad som i USA kallas house-keeping, d. v. s. den hotellmässiga verksamheten, fastighetsförvaltningen o. dyl. Samtidigt bör han fungera som chef för ekonomi- och förvaltningspersonalen. Det synes styrelsen följdriktigt att detta kommer till uttryck i lagstiftningen. Med beaktande av de medicinska synpunkternas naturliga dominans torde detta lämpligen kunna ske på det sättet, att från styresmannens ledning undantagas vissa bestämda verksamhetsområden av huvudsakligen ekonomisk karaktär, för vilka i stället sysslomannen göres direkt ansvarig inför direktionen. Sty­ relsen åsyftar härvid närmast ledningen av kontors- och ekonomipersonalen samt dennas arbete med den hotellmässiga verksamheten, inklusive fastig­ hetsförvaltningen. Härutöver bör sysslomannen, efter samråd med styres­ mannen, kunna av direktionen tilldelas direkt ansvar för vissa andra upp­ gifter avseende sjukhusets administrativa ledning, beroende på veder- börandes utbildning och lämplighet för ändamålet.

I övrigt bör ledningen ankomma på styresmannen, som alltså i princip skulle komma att inför direktionen ansvara för den sjukvårdsmässiga och allmänt administrativa verksamheten vid sjukhuset. Självfallet bör han därvid vara skyldig att, liksom hittills, rådföra sig med sysslomannen angående de ekonomiska konsekvenserna av sina åtgöranden eller eventu­ ella beslut. Därjämte bör han vara skyldig att samråda med husmodern i fråga om åtgärder som beröra planläggningen och organisationen av sjuk­ vårdspersonalens dagliga arbete. Enligt medicinalstyrelsens uppfattning bör styresmannens ansvar härutinnan kunna avsevärt underlättas genom att å husmodern delegeras ledningen av sjukvårdspersonalen och tillsynen av dennas dagliga arbete, främst vad angår den så kallade allmänna patient­ vården, d. v. s. den vård som icke utföres eller direkt ordineras av läkare. Hon bör likaledes under styresmannen kunna anförtros den primära till­ synen av hygienen inom vård- och behandlingsavdelningarna.

Svenska lasarettsläkarföreningen påpekar, att kommittén föreslår en ordning som i princip likställer styresmannen och sysslomannen och gör dem gemensamt till sjukhusledning. Härefter yttrar föreningen.

Kommitténs förslag är märkligt ur den synpunkten att det innefattar ett klart avsteg från vad som enligt kommitténs egen mening i princip är

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

149

eftersträvansvärt, nämligen en enhetlig ledning av sjukhusen. Kommittén har själv förklarat att man genom en sådan enhetlig ledning säkrast und­ viker icke önskvärd dualism och tveksamhet om ansvarsfördelning in. in. När kommittén det oaktat framlagt ett förslag i rakt motsatt riktning, har detta i betänkandet motiverats med att de för sjukhusledningen tillgängliga krafterna »i dagens läge» icke äro »idealiska» för en stark ledning, i varje fall icke generellt sett, utan att var och en har sina begränsningar. Kom­ mittén har sålunda å ena sidan uttalat att man icke mera generellt kan räkna med att läkarna skola besitta de erforderliga egenskaperna men bär å andra sidan också konstaterat att sysslomännen icke i allmänhet äro skickade att ensamma omhänderha sjukhusens ledning.

1 den mån svårigheter yppats att få en ur alla synpunkter lämplig styres­ man, torde detta i icke ringa mån sammanhänga med huvudmännens obe­ nägenhet att honorera styresmannaskapet på ett tillfredsställande sätt. En ändrad inställning frän huvudmännens sida i detta hänseende skulle sanno­ likt i hög grad minska svårigheterna. Det kan naturligtvis icke bestridas att en och annan överläkare icke är lämpad för uppgiften som styresman, men på de sjukhus, där man har flera överläkare att välja på, torde det i praktiken icke ställa sig alltför svårt att ordna styresmannaskapet på ett fullt tillfredsställande sätt. I huvudsak är nog detta fallet även i fråga om de odelade lasaretten.

Föreningen anför vidare.

Om det nu emellertid någon gång skulle förhålla sig så att styresmannen icke är lämplig för denna uppgift, måste det å andra sidan starkt betvivlas att man skulle vinna någon kvalitativ förstärkning av sjukhusledningen genom att göra sysslomannen til! en med styresmannen i princip likställd chef. Först och främst kan det ju tänkas att icke heller sysslomannen är lämplig, och i så fall skulle väl ingen förbättring inträda. Men även om sysslomannen skulle vara kunnig och skicklig, måste man räkna med att dualismen i chefskapet i sig bär fröet till misshälligheter och komplika­ tioner av olika slag. Över huvud taget är idén om två i princip likställda personers gemensamma chefskap icke förenlig med kravet på en stark och effektiv sjukhusledning. Anordningen är irrationell och kan aldrig bli annat.

Lasarettsläkarföreningen yrkar på anförda skäl, alt den nuvarande ord­ ningen för ledningen av ifrågavarande sjukhus bibehålies.

Sveriges läkarförbund anför efter att ha redogjort för kommitténs ut­ talanden.

Tanken synes vara den att den icke idealiske ledaren-läkaren skall till­ sammans med den likaledes icke idealiske ledaren-sysslomannen konsti­ tuera en mera idealisk sjukhusledning. Två minus skal! bli ett plus. För­ bundet tillåter sig betvivla att kommittén räknar rätt. Den av kommittén knäsatta dualismen blir under alla omständigheter svår att genomföra med ett för arbetet gott resultat och denna påverkas därtill i långt högre grad av ovissa personliga faktorer än det enhetliga ledarskapet. Då sjukhusets huvuduppgift är sjukvård och övrig verksamhet måste anpassas därefter, förefaller det ofrånkomligt alt läkaren-styresmannen förblir ansvarig chef. Läkarförbundet och dess delförening Svenska lasarettsläkarföreningen ha varit inne på tanken alt styresmannakurser borde kunna skänka nödigt

administrativt och ekonomiskt kunnande åt den lämplige läkaren. Denna väg borde vara åtskilligt lättare framkomlig än den på vilken en blivande syssloman skall bringas att förvärva medicinska insikter. Kommittén borde ha kunnat föreslå en sådan eller liknande anordning. I avvaktan på resul­ tatet borde den ha fasthållit vid den enhetliga ledningens princip. Den låter sig väl förena med samarbete och även med sakkunnig föredragning i direktionen m. in.

De föreslagna formerna för samarbetet mellan styresman och syssloman diskuteras av bl. a. Hallands läns landstings förvaltningsutskott, Stock­ holms stads sjukhusdirektion och svenska landstingsförbundet. Sjukhus­ direktionen och landstingsförbundet biträder vad kommittén föreslagit. Sjukhusdirektionen yttrar.

Direktionen finner det mycket tillfredsställande, att regler om samarbete mellan styresman och syssloman införts i lagtexten. Härigenom understry- kes, att allt arbete vid ett sjukhus måste ske i samarbete och under ömse­ sidigt hänsynstagande. I arbetet på sjukhuset torde måhända av och till vissa svårigheter kunna komma att uppstå, när det gäller att avgöra, om ett ärende är av natur att böra handläggas av styresman eller av syssloman. Genom bestämmelsen om gemensam beredning i alla viktigare ärenden komma dessa att få en mer allsidig belysning och en god garanti skapas för att varken medicinska eller ekonomiska synpunkter åsidosättas.

Hallands läns landstings förvaltningsutskott anser det däremot tveksamt om regler för samarbete bör införas i lagtexten. Utskottet framhåller, att samarbete svårligen låter sig bestämmas genom lag — det beror i grunden på de agerande personerna och deras goda vilja.

Kommitténs uttalande, att sjukvårdsstyrelserna bör ha befogenhet att fastställa instruktioner med närmare bestämmelser för styresman och syssloman, kritiseras av svenska lasarettsläkarföreningen.

I frågan om styresmans och sysslomans utbildning föreligger uttalanden av medicinalstyrelsen och svenska lasarettsläkarföreningen.

Medicinalstyrelsen framhåller betydelsen av att åtgärder vidtages för att organisera en ändamålsenlig utbildning i sjukhusadministration, inklusive sjukhusrationalisering, samt att stimulera såväl läkare som blivande sysslo- män att förskaffa sig sådan utbildning.

Svenska lasarettsläkarf öreningen framhåller önskvärdheten av att sjuk­ husadministrativa kurser meddelas för lasarettsläkare. Beträffande sysslo- männens kompetens framhåller föreningen följande.

En påtaglig brist både i nu gällande lag och i kommitténs förslag är att kompetenskraven för syssloman äro alltför allmänt hållna. Den i betänkan­ det omnämnda överenskommelsen mellan landstingens centrala lönenämnd och vederbörande personalorganisation innehåller vissa riktlinjer som borde följas. Olika landsting ha emellertid vid besättande av sysslomanstjänst helt nonchalerat överenskommelsen. Lasarettsläkarföreningen anser att sjukhus­ lagen bör stadga kompetenskrav avfattade i huvudsaklig överensstämmelse med nämnda överenskommelse.

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

151

I uttalanden från medicinska fakulteten i Göteborg och svenska lasaretts-

läkarföreningen påpekar man vidare vikten av att styresmannen tillerkän-

nes ett arvode som svarar mot hans ansvar och betydelsen av hans upp­

gifter. Lasarettsläkarföreningen anser, att goda arvoden sannolikt skulle

i hög grad minska svårigheterna att få lämpliga styresmän.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

C.

Särskilda chefstjänster i städer utanför landsting

Sjukhuslags tiftningskommittén

Vad angår frågan om särskilda chefstjänster i städer utanför landsting

fastslår kommittén, att sjukhusdirektören är en sjukvårdsstyrelsens tjän­

steman och att det icke finns anledning att i lagstiftningen meddela några

föreskrifter om sjukvårdsstyrelsernas personal eller deras benämningar.

Så har ej heller skett med t. ex. landstingsdirektörerna, vilka ju är de

landstingskommunala sjukvårdsstyrelsernas chefstjänstemän. I de stora

städerna ligger emellertid förhållandena delvis annorlunda till. Sjukhusför­

valtningen är här som regel av stor omfattning samtidigt som det är rela­

tivt lätt att få till stånd en gemensam administration genom att sjukhusen

är koncentrerade till ett begränsat område. Kommittén fortsätter.

Det har ansetts naturligt att utnyttja sistnämnda möjlighet för att ge

sjukhusen en starkare och mera kvalificerad ledning än som är möjligt

med den eljest vanliga förvaltningsordningen. Av detta skäl har sjukvårds­

styrelsens chefstjänsteman i dessa städer givits ställning som förvaltnings­

chef för stadens samtliga sjukhus. I denna egenskap är han sålunda över­

ordnad de lokala sjukhusledningarna. För att effektivisera förvaltningen

har sjukvårdsstyrelserna också tillerkänts rätt att på denne förvaltnings­

chef överflytta vissa uppgifter som eljest åvilar direktion samt styresman

och syssloman. Det är i den mån förval tningschefen-sjukhusdirektören skall

kunna erhålla befogenheter inom de olika lokala sjukhusförvaltningarna,

innebärande undantag från eljest gällande administrationsföreskrifter, som

hans ställning kräver reglering i sjukhuslagstiftningen.

Det är enligt kommitténs mening av stor vikt, att städerna med sina spe­

ciella förhållanden beredes möjlighet att ordna sin sjukhusförvaltning under

vederbörligt hänsynstagande till nämnda särförhållanden. Den förvaltnings-

ordning, som utvecklat sig och vunnit hävd i de tre största städerna, har visat

sig ändamålsenlig och bör enligt kommittén inarbetas i sjukhuslagen och

stadgan i stället för att regleras genom särskilda reglementen.

Då sjukvårdsstyrelserna enligt kommitténs förslag förutsättes vara le­

dande organ för all stadens sjukvård, har kommittén utgått från att dess

chefstjänsteman i fortsättningen benämnes sjukvårdsdirektör i stället för

sjukhusdirektör.

Förvaltningsordningen bör göras sådan, att vederbörande stad erhåller

största möjliga frihet att taga hänsyn till vad som visar sig praktiskt och

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

lämpligt för att ernå en god och effektiv ledning. Inom en viss ram bör ordningen kunna växla i de olika städerna. Kommittén föreslår därför, att i sjukhuslagen endast upptages två grundläggande bestämmelser: den ena att sjukvårdsdirektören är högste förvaltningschef för stadens sjukhus och att styresman och syssloman eller överintendent skall handha sin förvalt­ ning under sjukvårdsdirektörens ledning; den andra att Kungl. Maj :t äger medgiva att på sjuk vårdsdirektör får överflyttas uppgifter som eljest till­ kommer direktion, styresman, syssloman eller överintendent och att Kungl. Maj :t också äger närmare föreskriva i vilken ordning detta må ske. I sjuk­ husstadgan, som utfärdas av Kungl. Maj :t, kan en precisering ske av de upp­ gifter beträffande sjukhusens förvaltning som bör få övertagas av sjukvårds- direktören.

Det bör enligt kommittén icke vara uteslutet att även i städerna utanför landsting införa den starkare lokala sjukhusledning som överintendents- institutionen betecknar. Ty även om det är naturligt med en starkare centra­ lisering av förvaltningen i storstäderna, har också centraliseringen sina grän­ ser, slutar kommittén.

Remissyttrandena

Vad kommittén föreslagit beträffande särskilda chefstjänster i städer utanför landsting har i stort sett godtagits från remissinstansernas sida.

Departementschefen

Utformandet av bestämmelser för den dagliga ledningen av sjukhusen erbjuder i nuvarande läge betydande svårigheter. Detta återspeglas såväl i kommitténs förslag som i remissyttrandena. Utvecklingen har medfört att administrationen av ett sjukhus ställer större krav på sjukhuschefen än tidigare samtidigt som sjukhusläkarna blivit alltmer betungade. Båda dessa omständigheter har lett till att man icke i samma utsträckning som förut kan räkna med att uppdraga åt en av överläkarna att handha led­ ningen av sjukhuset vid sidan av sin sjukvårdande verksamhet.

För sjukhus av den storleken att chefen behöver ägna hela sin tid åt administrationen, vore det önskvärt att till posten kunna förvärva en per­ son med både medicinsk och ekonomisk utbildning och med admi­ nistrativ erfarenhet. Givet är att läkare, som utöver sin medicinska ut­ bildning besitter nyssnämnda kvalifikationer, är särskilt lämpade för ifråga­ varande poster. Men det torde inte vara realistiskt att räkna med att sådana läkare i nämnvärd utsträckning kommer att stå till förfogande för sjukhu­ sens administration. I sakens natur ligger vidare, att ju större sjukhuset är, desto mera framträder behovet av företagsekonomiska insikter hos sjuk­ huschefen. Jag är därför helt ense med kommittén om att man för att på

153

längre sikt kunna tillgodose behovet av sjukhusadministratörer måste an­

ordna en lör dessa tjänster särskilt inriktad utbildning samt att tyngdpunk­

ten därvid bör ligga på den företagsekonomiska utbildningen. Möjligheterna

att — som kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket före­

slagit — genom samarbete mellan handelshögskola och medicinsk fakultet

eller högskola eller på annat sätt få till stånd en lämplig utbildningslinje

synes mig böra undersökas.

I dagens läge, då någon kombinerad ekonomisk-medicinsk utbildning

ännu icke förekommer, är det emellertid icke möjligt att uppställa krav på

dokumenterade kunskaper i båda dessa ämnen för posten som sjukhuschef.

I de fall som jag här avser, nämligen då sjukhuschefen uteslutande måste

ägna sig åt administrationen, synes det över huvud taget oklokt att i nu­

varande situation, som kännetecknas av brist på lämpliga kandidater till

dessa poster, genom formella kompetenskrav ytterligare be­

gränsa valmöjligheterna. Både läkare och personer med ekonomisk-admi­

nistrativ utbildning och erfarenhet bör sålunda kunna antagas. Man har

redan inom landet sett exempel på personer ur sistnämnda kategori som

lyckats väl med uppgiften såsom sjukhusadministratör, och utomlands är

det vanligt att andra än läkare anlitas härför. En omständighet som talar

mot att välja en läkare — vilket i praktiken i allmänhet betyder en övef-

läkare — är, att man därigenom berövar den direkt sjukvårdande verk­

samheten en välutbildad och beprövad kraft. Lasarettsläkarföreningen har

också i sitt remissyttrande förklarat, att man vid våra största sjukhus endast

undantagsvis torde kunna utse en medicinskt skolad chef för administra­

tionen.

De synpunkter jag här utvecklat sammanfaller i stora drag med vad kom­

mittén och huvudparten av remissinstanserna anfört i ämnet. Emellertid

anser jag mig icke böra följa kommitténs förslag att föreskriva två helt

skilda system för organisationen av förvaltningen av större sjukhus å ena

sidan samt medelstora och mindre sjukhus å andra sidan. Inte heller synes

det mig lämpligt, att i lagen upptaga regler för en organisation med allt­

igenom delad ledning, vilken kommittén själv betecknat som mindre önsk­

värd och som starkt kritiserats under remissbehandlingen, framförallt från

läkarhåll. Enligt min mening bör ledningen vara enhetlig, då sjukhuschefen

uteslutande ägnar sig åt denna uppgift. Till sitt biträde i ledningen bör han

därvid ha erforderlig personal — ekonom, om han själv är läkare, och lä­

kare, om han själv är ekonom. Utses en överläkare vid sjukhuset att vid

sidan av sin läkargärning utöva chefsskapet över sjukhuset, bör däremot

ledningen av den ekonomiska förvaltningen anförtros åt en ekonom. Det

betyder att läkaren utövar ledningen i allt utom den ekonomiska förvalt­

ningen, vartill är att hänföra bl. a. disposition av anslag samt chefsskapet

för ekonomi- och förvaltningspersonalen. Det bör få ankomma på huvud­

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

mannen att med hänsyn till omständigheterna i det enskilda fallet bestäm­ ma, om chefsskapet för sjukhus skall uppdragas åt en av överläkarna eller åt en särskilt utsedd administratör. I detta hänseende ansluter jag mig så­ lunda till vad som anförts från landstingshåll.

Hur än organisationen utformas är det givetvis av största betydelse alt ett förtroendefullt samarbete kommer till stånd mellan befattningshavarna i ledningen. En god regel synes mig därvid vara att ärendena så långt möjligt blir föremål för gemensam beredning.

Om jag härefter övergår till benämningarna på befattningshavarna i sjuk­ husledningen, så torde den mest adekvata benämningen för en sjukhuschef, som uteslutande ägnar sig åt administrationen, vara sjukhusdirek­ tör. En fördel med denna benämning är också, att den kan begagnas som titel och icke — som fallet är med styresman — endast är ett uttryck för en funktion. Den är samtidigt avgjort överlägsen den av kommittén före­ slagna beteckningen överintendent. Mot att använda titeln sjukhusdirektör på sjukhuscheferna kan invändas, att titeln redan är upptagen för de högsta förvaltningstjänstemännen på sjukvårdsområdet i de större städerna. Emel­ lertid föreslår kommittén, som jag strax återkommer till, en ändrad titule- ring även för dessa tjänstemän. Med hänsyn till det anförda tvekar jag icke att lörorda beteckningen sjukhusdirektör för nu ifrågavarande slag av sjuk­ huschef.

Beteckningen styresman synes alltjämt böra användas för sjukhus­ chef som utövar ledningen av sjukhuset vid sidan av läkarverksamhet där.

Den befattningshavare, som skall handha ledningen av den ekonomiska förvaltningen vid sjukhus med styresman, anser jag i fortsättningen böra benämnas sjukhusintendent. Denna benämning brukas genom­ gående för ifrågavarande befattningshavare vid de statliga sinnessjukhusen och har även pa flera håll vid andra sjukhus fått ersätta benämningen syssloman.

Beteckningen rådgivande läkare synes mig icke helt täcka den funktion, som den härmed avsedda befattningshavaren bör ha. Han skulle även enligt kommitténs förslag komma att spela en betydligt mera aktiv roll än vad benämningen anger. En viktig uppgift för honom torde vara att verka för en samordning av den medicinska verksamheten vid sjukhuset. I betrak­ tande härav torde den av en remissinstans föreslagna benämningen chef s- läkare kunna godtagas.

Den av mig förordade organisationen av sjukhusledningen medger en enklare utformning av lagtexten än kommittén föreslagit. Härutinnan torde

frånsett regler om tillsättning och entledigande — endast behöva stadgas, att ledningen av sjukhus utövas under direktionen av en särskilt tillsatt sjukhusdirektör eller en läkare vid sjukhuset såsom styresman, att vid sjukhus med styresman ledningen för den ekonomiska förvaltningen dock skall tillkomma en sjukhusintendent samt att sjukhusdirektör, som icke är

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

155

läkare, skall i medicinska angelägenheter biträdas av en såsom chefsläkare

förordnad läkare vid sjukhuset. Såsom undantag från denna regel bör

föreskrivas möjlighet att utse en för flera sjukhus gemensam sjukhus­

direktör, styresman eller sjukhusintendent samt att vid de minsta sjuk-

vårdsanstalterna tillgodose den ekonomiska förvaltningen utan att anställa

sjukhusintendent.

Den ordning för förvaltningen av sjukhus, som jag här uttalat mig för,

har också den fördelen, att den torde medge möjligheter till en god karriär

för särskilt utbildade sjukhusadministratörer. Därigenom synes förbättrad

rekrytering av sjukhusintendenttjänsterna och bättre underlag för sjuk-

husdirektörsbefattningarna erhållas, vilket jag anser vara av stor betydelse

för en god utveckling av sjukhusadministrationen.

Som kommittén anfört bör sjukhuslagen inte lägga hinder i vägen för

bibehållandet av den särskilda förvaltningsordning som utbildat sig i våra

största städer. Regler bör därför upptagas i lagen för den chefstjänsteman,

som under direktionen men över sjukhuscheferna handhar ledningen av

samtliga stadens sjukhus. Meningen är att denne skall kunna fullgöra vissa

av de uppgifter, som på andra håll ankommer på direktionen, sjukhuschefer

och sjukhusintendenter. Den av kommittén för dessa tjänstemän föreslagna

nya benämningen sjukvårdsdirektör svarar väl mot deras funktion

och utmärker i motsats till den nuvarande benämningen att befattnings­

havarna har ledningen av all sjukvård och icke endast av den som bedrives

på sjukhusen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 ur 1959

X. Sjukhusens läkare

A. Allmänna bestämmelser

_

1. Olika »lag av läkartjänster

Gällande bestämmelser

I 2 § 2 mom. sista stycket gällande sjukhuslag angives huru för sjuk­

vård ansvarig läkare skall benämnas: vid lasarett lasarettsläkare, vid sjuk­

stuga sjukstuguläkare, vid sanatorium sanatorieläkare, vid tuberkulossjuk­

stuga tuberkulossjukstuguläkare, vid epidemisjukhus epidemisjukhusläkare

och vid epidemisjukstuga epidemisjukstuguläkare. För ansvarig läkare vid

anstalt för kroniskt sjuka och vid konvalescenthem finnes inga särskilda

beteckningar och detsamma gäller läkare vid vårdhem för lättskötta psy­

kiskt sjuka. Vid mentalsjukhusen benämnes chefsläkarna enligt sinnessjuk­

lagen sjukvårdsläkare.

För de tre största städerna gäller såtillvida en avvikande ordning som

Kungl. Maj.ts proposition nr It) är 1959

chefsläkarna vid lasarett, sanatorium, epidemisjukhus och flertalet mental­ sjukhus kallas överläkare i likhet med vad som gäller vid undervisnings- sj ukhusen i Uppsala och Lund.

Sjukhuslagstiftningskommittén

Som allmän regel bör enligt kommittén i en ny lag fastslås, att det vid varje sjukhus skall finnas en läkare, som har att ansvara för sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande. I nuvarande lag talas om »för sjukvård ansvarig läkare». Kommittén har sökt undvika detta uttryck, som i praktiken ofta givit upphov till missuppfattningar. En underordnad läkare är icke fritagen från ansvar för vad han gör eller underlåter i sin sjukvår­ dande verksamhet. Kommittén föreslår därför följande formulering ifråga om chefsläkarens ansvar: ansvara för sjukvårdens behöriga och ändamåls­ enliga handhavande.

Vad angår större sjukhus uttalar kommittén att de givetvis måste kunna uppdelas på flera sinsemellan självständiga sjukavdelningar. Om så sker, skall det finnas en chefsläkare vid varje sådan avdelning. Dylik delning av sjukhus förekommer endast undantagsvis i fråga om annat sjukhus än lasarett och mentalsjukhus. Någon allmänt vedertagen beteckning på själv­ ständig sjukavdelning som här avses finnes icke f. n. En sådan anser dock kommittén ur lagteknisk synpunkt erforderlig. Väl användes i praxis stundom termen klinik men då detta begrepp sedan gammalt hänför sig till avdelning av undervisningssjukhus har kommittén icke velat föreslå denna beteckning utan stannat vid termen »specialavdelning».

Terminologin beträffande chefsläkartjänsterna bör enligt kommittén kun­ na betydligt förenklas. Sålunda bör för alla av Kungl. Maj :t tillsatta dylika lä­ kare kunna införas en enhetlig beteckning. Kommittén föreslår, att därvid väljes benämningen »överläkare», vilken redan gäller vid våra största sjuk­ hus och i praktiken även rätt allmänt brukas vid övriga sjukhus.

1 fråga om mentalsjukhusen anser kommittén det dock icke möjligt att generellt använda benämningen överläkare på chefsläkare, eftersom dessa icke alltid bör tillsättas av Kungl. Maj :t. F. n. skall chefsläkare vid mental­ sjukhus tillsättas av Kungl. Maj :t endast om antalet vårdplatser överstiger 150 under det att vid mindre mentalsjukhus chefsläkaren tillsättes av sjuk­ vårdsstyrelsen. Denna gränsdragning anser kommittén icke utan vidare böra överföras till sjukhuslagen. Hänsyn bör nämligen tagas även till be­ skaffenheten av den vård, för vilken sjukhuset är avsett. Sålunda bör en­ ligt kommitténs mening läkaren alltid tillsättas av Kungl. Maj :t om sjuk­ huset huvudsakligen är avsett för mera krävande vård och det kan icke uteslutas att för dylik vård avsedda sjukhus med högst 150 vårdplatser kan komma till stånd. I annat fall — här blir främst fråga om s. k. sekun­ därsjukhus — bör tillsättningen ankomma på Kungl. Maj :t endast om sjuk­

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

157

huset är så stort, att antalet vårdplatser överstiger 150. Det anförda innebär ingen ändring i fråga om reglerna för tillsättandet av chefsläkare vid nu be­ fintliga kommunala mentalsjukhus.

De otympliga beteckningarna tuberkulossjukstuguläkare och epidemi- sjukstuguläkare kan enligt kommittén i fortsättningen utan olägenhet utgå och alla chefsläkare vid sjukhus av sjukstugutyp benämnas sjukstuguläkare.

För chefsläkare vid sjukhem erbjuder sig utan vidare beteckningen sjuk- hemsläkare. Möjlighet bör dock föreligga att förordna en heltidsanställd överläkare som chef för ett sjukhem. Det bör enligt kommittén ankomma på medicinalstyrelsen att efter framställning av sjukvårdsstyrelsen lämna med­ givande till en dylik ordning.

Kommittén har icke ansett påkallat att i sjukhuslagen införa särskilda benämningar på chefsläkare vid mentalsjukhus, där överläkare ej finnes, och vid fristående förlossningshem. För dessa bör bestämmelserna om sjuk­ stuguläkare resp. sjukhemsläkare gälla.

Vid sjukhus med överläkare anser kommittén att möjlighet även bör fin­ nas att anställa sådan läkare med uppgift att verkställa undersökningar eller meddela behandling av speciell art — t. ex. för röntgen, laboratorium, anestesi, blodgivning — utan att för ändamålet självständig sjukavdelning inrättas.

Kommittén behandlar härefter frågan om möjlighet att förordna biträ­ dande överläkare. Härom anför kommittén bl. a. följande.

Enligt 17 § sjukhuslagen äger medicinalstyrelsen förordna underläkare att i egenskap av biträdande lasarettsläkare eller motsvarande lä­ kare på eget ansvar handha vården av de sjuka å visst eller vissa sjuk­ rum. Ett behov av dylika läkare föreligger otvivelaktigt. Sättet för deras förordnande är dock mindre tillfredsställande. Det är icke fråga om själv­ ständiga tjänster utan en förtroendeställning som beredes en redan tillsatt underläkare under förutsättning att han besitter härför tillräckliga kvalifi­ kationer. Då en biträdande överläkare lämnar tjänsten, finns det ingen garanti för att han får en efterträdare, som besitter tillräckliga meriter för att kunna ifrågakomma till förordnande som biträdande överläkare. Det är uppenbart, att det under sådana förhållanden möter svårigheter att ta de biträdande överläkarna i anspråk i en rationell sjukhusorganisation. Även ur läkarkårens synpunkter torde den nuvarande ordningen vara föga tillfredsställande genom att ställningen som biträdande överläkare icke för­ värvas i konkurrens med andra sökande. Kommittén föreslår därför, att det nuvarande sambandet mellan underläkartjänst och förordnande som biträdande överläkare upplöses octi i stället särskilda tjänster som biträ­ dande överläkare inrättas att tillsättas efter ledigförklarande. I lagstift­ ningen bör icke preciseras under vilka förutsättningar biträdande över- läkartjänst bör inrättas utan detta bör överlåtas åt praxis. Såsom exempel må bär nämnas alt en specialavdelning har en sådan storlek, att det är angeläget att bereda överläkaren liittnad i arbetsbördan, eller alt eu utveck­ ling mot en ny specialavdelning pågår utan att likväl ännu ha nått tillräck­ ligt långt för att en ny överläkartjänst skulle vara påkallad. Även om den regelmässiga uppgiften för cn biträdande överläkare bör vara all själv­

ständigt handha ett visst antal vårdplatser, bör han också kunna anställas för viss speciell vård på en specialavdelning i dess helhet eller på ett helt sjukhus. Sålunda bör t. ex. kunna ifrågakomma att biträdande överläkare anställes för den somatiska vården på ett mentalsjukhus eller för den psy­ kiatriska vården på ett lasarett. Att han i dylika fall kommer att bli under­ ställd flera överläkare bör ej utgöra något hinder. Tjänst som biträdande överläkare skall ej avse att tillgodose ett tillfälligt arbetskraftsbehov — för sådant fall erbjuder sig extraläkartjänst — och bör därför kunna förenas med pensionsrätt i statens pensionsanslalt.

Beträffande de underordnade läkarkrafterna å sjukhus — underläkare och extra läkare — anför kommittén att det bär diskuterats att utbyta be­ teckningen underläkare mot annan benämning som mindre poängterade subordinationsförhållandet inom sjukhuset. Titeln avdelningsläkare, som i detta hänseende förslagsvis nämnts, synes kommittén dock icke godtagbar i lagtexten.

Vad angår extra läkare påpekar kommittén att gällande sjukhuslag icke innehåller några föreskrifter därom. Icke desto mindre förekommer ett stort antal dylika å våra sjukhus. Dessa förordnas av medicinalstyrelsen med stöd av en föreskrift i instruktionen för medicinalstyrelsen, enligt vilken styrelsen äger »vid svårare epidemi, större sjuklighet eller eljest förefal­ lande behov förordna extra läkare till biträde vid sjukvården». Utnyttjan­ det av denna bestämmelse har dock medfört olägenheter därigenom att varje förordnande för sådan läkare måste utfärdas av medicinalstyrelsen. Det skulle enligt kommittén innebära en administrativ förenkling om hu­ vudmännen själva ägde meddela förordnanden för extra läkare såsom för närvarande sker beträffande underläkare. Detta syfte vinnes genom att i sjukhuslagen införes bestämmelser om extra läkare på samma sätt som om andra sjukhusläkartjänster. Kommittén föreslår därför att extra-läkar- tjänst — med visst oväsentligt undantag — ej må inrättas utan medicinal­ styrelsens tillstånd. Skillnaden mot nuvarande ordning blir då den, att huvudmannen i stället för att hos medicinalstyrelsen begära varje indivi­ duellt förordnande har att hos styrelsen utverka tillstånd att få anställa extra läkare för viss tid men, sedan sådant erhållits, som regel skall äga själv förordna läkare. Härvid är dock att märka, att i vad mån huvudman­ nen har möjlighet att förordna läkare utan legitimation eller annan form av behörighet att utöva läkarkonsten är beroende av särskilda bestämmel­ ser. Extra läkare är f. n. regelmässigt en underordnad läkare. I praktiken har det dock i undantagsfall visat sig föreligga behov av att kunna förordna extra läkare även med överläkares uppgifter. Kommittén anser denna möj­ lighet böra upptagas i lagen. Såsom förutsättning föreslås i texten endast att »särskilda skäl därtill föranleda». I fråga om formerna för sådan tjänsts tillsättning skall dock givetvis icke reglerna för överläkare gälla.

Slutligen föreslår kommittén att vissa speciella läkartjänster vid storstä­ dernas mentalsjukhus skall avskaffas. Det gäller biträdande läkare i Stock­ holm och Malmö och förste läkare i Göteborg.

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

159

Kungl. Maj. ts proposition nr 19 år 1959

Remissyttrandena

Kommitténs förslag angående läkartjänster godkännes i princip av bl. a.

medicinalstyrelsen, kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket

och svenska landstingsförbundet. I flertalet remissyttranden göres dock er­

inringar eller anmärkningar av skilda slag.

Att det vid varje sjukhus eller, om sjukhuset är uppdelat på självstän­

diga sjukavdelningar, vid varje sådan avdelning skall finnas en läkare som

har att ansvara för den slutna sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga

handhavande, hälsas med tillfredsställelse av flera remissinstanser. Där­

emot anmärker många på att sådan självständig avdelning föreslagits skola

benämnas specialavdelning. Sålunda anför t. ex. Malmöhus läns landstings

förvaltningsutskott.

Såsom i utredningen framhålles saknas f. n. en allmänt vedertagen be­

teckning på självständig sjukavdelning. I dagligt tal synes dock ordet »kli­

nik» vinna allt större spridning. Sålunda torde »kvinnoklinik» vara ett all­

mänt vedertaget begrepp. Ordet »avdelning» hänför sig till en viss avdel­

ning inom en klinik, exempelvis »avdelning 4 inom medicinska kliniken».

Ordet »specialavdelning» torde i allmänhet åsyfta sådana avdelningar så­

som laboratorium eller röntgenavdelning.

Även om vissa skäl kunna anföras för att ordet »klinik» bör förbehållas

undervisningssjukhusen, vill styrelsen dock ifrågasätta om icke en klarare

begreppsbestämning erhålles genom att införa ordet »klinik» i lagstift­

ningen i st. f. »specialavdelning».

Liknande uttalanden göres av svenska lasarettsläkarföreningen, flertalet

av de hörda landstingens förvaltningsutskott, svenska stadsförbundet, Sve­

riges yngre läkares förening m. fl.

I fråga om lämplig storlek för lasarettsavdelningar anmärker Sveriges

yngre läkares förening, att detta spörsmål helt förbigåtts av de sakkunniga,

trots att denna fråga måste vara av grundläggande betydelse för sjukhus­

väsendets och den därmed sammanhängande sjukvårdens utformning.

Kommitténs förslag, att lasarettsläkare skall benämnas överläkare biträ­

des av bl. a. svenska landstingsförbundet. Kritik framföres dock av Sveriges

yngre läkares förening. Föreningen anser den föreslagna benämningen vara

intetsägande; titeln lasarettsläkare är gammal och förnämlig och bör där­

för bibehållas. I konsekvens härmed anser föreningen, att biträdande chefs­

läkare bör benämnas biträdande lasarettsläkare.

börslaget att inrätta särskilda tjänster som biträdande överläkare hälsas

med tillfredsställelse av så gott som samtliga remissinstanser som berört

frågan. Statens pensionsanstalt anmärker i anslutning därtill, att därest

fasta tjänster inrättas lör biträdande överläkare, synes för deras vidkom­

mande i stort sett samma skäl komma att föreligga för anslutning till SPA-

reglementet som de vilka föranlett att lasarettsläkarna erhållit pensionsrätt,

men då detta är ett spörsmål, som måste anses ligga inom ramen för det

uppdrag, som givits 1951 års pensionsutredning, torde det få övervägas

inom nämnda utredning.

Stockholms stads lönenämnd tillstyrker inrättandet av biträdande över­ läkartjänster under förutsättning att desamma kan komma att anslutas till statens pensionsanstalt. I annat fall bör enligt nämndens mening frågan om anställningsformen och villkoren i övrigt icke regleras genom lagbe­ stämmelser.

I fråga om biträdande överläkares ställning och uppgifter kritiseras de i betänkandet gjorda uttalandena av medicinalstyrelsen, svenska lasarettsliikarföreningen, Sveriges läkarförbund och Sveriges yngre läkares förening.

Medicinalstyrelsen yttrar.

Såsom kommittén framhållit, bör den regelmässiga uppgiften för en bi­ trädande överläkare vara att självständigt handha ett visst antal vårdplat­ ser inom en överläkaravdelning, men han bör också kunna anställas såsom ansvarig för viss speciell vård förlagd till särskilt avdelade vårdplatser inom en överläkaravdelning. Däremot finner styrelsen denna anställningsform mindre lämplig då frågan är om anställande av en läkare för viss speciell vård på ett helt sjukhus, t. ex. för den somatiska vården på ett mental­ sjukhus eller för den psykiatriska vården på ett lasarett. Den mest adekvata formen för dylika fall är enligt styrelsens uppfattning att vederbörande an- ställes såsom konsult eller extra läkare med överläkares ställning i avvak­ tan på inrättandet av särskild över läkartjänst för ändamålet.

Liknande uttalande göres av Sveriges läkarförbund och Sveriges yngre läkares förening. Sistnämnda förening anför vidare, att tanken, att en un­ derordnad läkare samtidigt skulle vara underställd flera överläkare enligt föreningens mening är absurd.

Svenska lasarettsläkarföreningen har delvis samma mening som medici­ nalstyrelsen, men anser, att biträdande överläkare heller icke bör anställas för att omhänderha viss speciell vård på en specialavdelning. För det fall fråga är om tillgodoseende av ett allenast tillfälligt arbetskraftsbehov bör — såsom kommittén uttalat — detta behov tillgodoses genom förordnande av extra läkare. Om behovet däremot bedömes såsom stadigvarande, bör den läkare som anställes få överläkares ställning.

Sveriges läkarförbund uttalar, att för ifrågavarande fall biträdande över­ läkartjänster kan accepteras som provisorium till dess självständiga avdel­ ningar kan utbyggas och överläkartjänster inrättas.

Kommitténs förslag, att de i Stockholm och Malmö förekommande bilrä- dande läkartjänsterna liksom försteläkartjänsterna i Göteborg bör avskaf­ fas, diskuteras av Sveriges yngre läkares förening. Föreningen ställer sig tveksam till förslaget, då dessa tjänstetyper skapats för att tillgodose vissa nödvändiga löneanspråk, som på annat sätt ej kunnat tillgodoses utan att principerna för löneavtalens uppbyggnad och konstruktion måst rubbas.

Beträffande förhållandena i Göteborg anför styresmannen för Lillhagens sjukhus i Göteborg att försteläkartjänsterna vid ifrågavarande sjukhus ej har den självständiga ställning som föreslås tillkomma en biträdande över­ läkare vid lasarett.

Kungl. Maj:ls proposition nr 19 år 1959

101

I frågan om tjänstetitel för underläkare kritiseras kommitténs förslag

av bl. a. svenska lasarettsläkarf öreningen, svenska psgkiatriska föreningen

och Sveriges gngre läkares förening. Dessa instanser anser att ifrågavarande

läkare bör ges titeln avdelningsläkare. Sålunda framhåller Sveriges gngre

läkares förening, att titeln underläkare icke är adekvat — avdelningsläkare

är en benämning som bättre motsvarar verkligheten.

Beträffande extra läkare förekommer ändringsförslag i yttranden som

avgivits av svenska lasarettsläkarföreningen, Västerbottens läns landstings

förvaltningsutskott, Sveriges läkarförbund och Sveriges gngre läkares för­

ening.

I fråga om extra läkares uppgifter anför svenska lasarettsläkarf öreningen.

Föreningen kan icke dela kommitténs uppfattning att lagen bör bereda

möjlighet att förordna extra läkare med överläkares uppgifter. Även om

kommittén såsom förutsättning härför uppställer att »särskilda skäl därtill

föranleda», skulle lagstiftningen icke skapa erforderlig garanti mot miss­

bruk. Föreningen anser att, om omständigheterna äro sådana att behov före­

ligger av en ny läkare med uppgift att fullgöra åligganden som ankomma

på överläkare, detta behov bör tillgodoses i den formen att ny överläkar­

tjänst inrättas.

Liknande uppfattning hyser Sveriges läkarförbund.

Den av kommittén föreslagna beteckningen »extra läkare» kritiseras i

yttranden från Västerbottens läns landstings förvaltningsutskott, Sveriges

läkarförbund och Sveriges gngre läkares förening. Sistnämnda förening ut­

talar, att titeln »extra läkare» vill kommittén använda såväl i vad avser

över- som underordnade tjänster. Det hade emellertid varit önskvärt, om

kommittén lagt ned möda och omtanke på att i detta avseende skapa klar­

het. Föreningen vill för sitt vidkommande föreslå, att terminologin på dessa

tjänster i varje fall blir extra lasarettsläkare, extra biträdande lasarettslä-

kare, extra avdelningsläkare. I sak överensstämmande uttalanden göres av

de nyssnämnda remissinstanserna.

I yttrande från medicinska fakulteten i Uppsala anser man, att det i

sjukhuslagen bör stadgas viss skyldighet för de större sjukhusen att in­

rätta läkarbefattningar på vilka läkare i den öppna vården kan erhålla för­

ordnande på kortare tid, exempelvis ett par månader. Detta skulle vara ett

värdefullt medel att höja standarden i den öppna vården och på längre sikt

vara till landstingens fördel, även om utgifterna härigenom något skulle

komma alt höjas.

Vad angår biträdande överläkares ställning i förhållande till direktionen

m. in. hävdar bl. a. medicinalstgrelsen och Sveriges gngre läkares förening,

att biträdande överläkare bör intaga samma ställning som överläkare.

Medicinalstgrelsen förmenar, att om biträdande överläkare ansvarar för

viss till särskilda vårdplatser förlagd speciell vård, som icke representeras

av någon av överläkarna vid sjukhuset, bör han ha samma befogenhet som

överläkare att väcka förslag hos direktionen, in. in. Däremot bör biträdande

11 —Rihang till riksdagens protokoll 1959. 1 samt. Nr 19

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

överläkare med ansvar enbart för visst antal vårdplatser inom en överläkar- avdelning med enahanda klientel som avdelningen i övrigt företrädas av vederbörande överläkare.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

2. Inrättande ar läkartjänster

Gällande bestämmelser

Enligt gällande sjukhuslag må tjänst som lasarettsläkare, sanatorie- läkare eller epidemisjukhusläkare, respektive överläkare, vilken uppkom­ mer genom sjukhusets delning, icke inrättas utan Konungens tillstånd (13 §). Framställning om inrättande av ny sådan tjänst skall innehålla uPP§ift om avlöning och andra förmåner, som skall tillkomma innehava­ ren. Ny under läkar tjänst må ej inrättas utan medgivande av Konungen eller, efter Konungens förordnande, av medicinalstyrelsen (16 §). Genom beslut den 5 december 1941 har Kungl. Maj:t bemyndigat medicinalstyrel­ sen att medgiva inrättande av underläkartjänst. I ansökan om medgivande som nu sagts skall uppgift lämnas om de för tjänsten anslagna löneför­ månerna och de villkor, som ansetts böra uppställas för deras åtnjutande.

S jukhuslagstif tningskommittén

Kommittén framhåller att huvudsyftet med underställningsförfarandet i vad gäller underläkare synes ha varit att bevaka, att den rätt till tjänst- årsberäkning lika med civila läkare i statens tjänst, som medföljde läkar- befattning, ej knöts till annan tjänst än den, vid vilken skälig avlöning fästs. Vad angår överläkare har prövningen sannolikt ansetts påkallad mera av hänsyn till den sjukvårdsorganisatoriska betydelsen av en sjuk­ husdelning och till redan tillsatta lasarettsläkares intressen.

Kommittén anser, att underställningsförfarandet bör bibehållas och anför såsom skäl härför följande.

Sedan åtskilliga år tillbaka förekommer icke från statsmyndigheternas sida någon prövning av avlöningsförmånernas skälighet. Dessa bestämmes numera genom förhandlingar mellan de berörda parternas organisationer och något behov av prövning från utomståendes sida föreligger icke vidare. En ny faktor har emellertid tillkommit i dessa ärenden, nämligen den knappa tillgången på läkare, som gör att de tillgängliga krafterna måste reserveras för de mest angelägna behoven. Sålunda nödgas medicinalstyrel­ sen många gånger vägra tillstånd till inrättande av underläkartjänster eller avslå begäran om förordnande av extra läkare. Så länge läkartillgången alltjämt är otillfredsställande har prövningen av nya tjänsters behövlighet en viktig uppgift att fylla. Kommittén föreslår därför, att det uppställes generellt krav på tillstånd för inrättande av tjänster som överläkare, biträ­ dande överläkare, underläkare och extra läkare. Däremot bör det vara onödigt att fordra tillstånd för inrättande av sjukstugu- och sjukhems- läkartjänster, vilka endast sällan kräver heltidsanställning. Prövningen av nya tjänsters behövlighet bör, oavsett tjänstens vikt, utan olägenhet kunna uppdragas åt medicinalstyrelsen.

163

Medgivande att anställa extra läkare bör enligt kommittén alltid avse

begränsad tid. Sådant medgivande beträffande tjänst som biträdande över­

läkare eller underläkare bör normalt icke vara tidsbegränsat men möjlig­

het bör finnas att i särskilda fall inrätta sådana tjänster endast för viss

tid, icke därför att behovet bedömes vara av tillfällig beskaffenhet -— i

vilket fall extra läkare är den riktiga lösningen — utan emedan t. ex. den

lämpliga framtida organisationen är mer eller mindre oviss och man vill

vara obunden vid en senare omprövning.

Kommittén påpekar härefter att i vissa fall — framför allt i storstäderna

•—• kan det bli erforderligt att anställa särskilda läkare för den öppna

vården vid sjukhusen. I och med att denna vård blivit en sjukhusuppgift

bör enligt kommittén sådan anställning ske i den i sjukhuslagen stadgade

ordningen. Några särskilda benämningar på dessa läkare — poliklinik­

läkare etc. — bör lämpligen icke införas, i varje fall icke i lagen, utan de

bör allt efter sin ställning antagas som överläkare, biträdande överläkare,

underläkare eller extra läkare. Dylika läkare anser kommittén även böra

kunna förpliktas att i mindre omfattning medverka i sluten vård, t. ex.

vid observationsavdelning i anslutning till poliklinik, såsom vikarier eller

eljest i trängande fall.

Remissyttrandena

Svenska landstingsförbundet, som godtager kommitténs förslag i denna

del, betonar att frågan om tillståndstvång bör, åtminstone beträffande

vissa läkarbefattningar, tagas under omprövning då tillgången på läkare

blir mer tillfredsställande. Liknande uttalande göres av för vattning suts kot­

ten i Hallands och Jönköpings läns landsting. Det förstnämnda förvalt­

ningsutskottet understryker i detta sammanhang det angelägna i att »alla

möjligheter undersökes och tillvaralages för skapandet av ökad utbildnings­

kapacitet för läkare och för tillåtelse åt utländska läkare att vara verk­

samma i Sverige».

Medicinalstyrelsen och kommittén för översyn av hälso- och sjukvården

i riket anser, att styrelsens tillstånd bör vara förutsättning också för in­

rättandet av sjukstuguläkartjänst. Sålunda yttrar medicinalstyrelsen, att

sjukstugorna numera i stort sett måste anses som en mindre rationell

typ av sjukvårdsanstalter, utom i vissa speciella undantagsfall. Det är

därför av vikt att styrelsen beredes tillfälle att pröva lämpligheten av

inrättande av läkartjänst vid sådan anstalt. Det intima sammanhang som

råder mellan verksamheten vid sjukstugan och den öppna vården i det

provinsialläkardistrikt, inom vilket sjukstugan är belägen, gör vidare en

sådan prövning genom medicinalstyrelsen oundgänglig, uttalar styrelsen.

Sveriges yngre läkares förening ifrågasätter, huruvida generella krav på

tillstånd för inrättande av läkartjänster över huvud bör uppställas. För­

eningen anför.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

Som motivering för dylika bestämmelsers införande eller vidmak thåh lande inom lagstiftningens ram åberopar kommittén »den knappa till­ gången på läkare». Något utredningsmaterial, på vilket kommittén grundar detta sitt påstående, har icke förebragts. Kommittén synes ej heller ha beaktat, att den ökade intagningen till de medicinska läroanstalterna en­ ligt gjorda prognoser inom några år kommer att leda fram till en täck­ ning av läkarbehovet. Någon anledning finnes ej att belasta lagstiftningen med bestämmelser, som endast taga sikte på reglerandet av temporära för­ hållanden.

Kommitténs förslag, att möjlighet skall finnas att inrätta tjänster som biträdande överläkare och underläkare endast för viss tid är enligt svenska lasarettsläkarföreningens uppfattning av tvivelaktigt värde. Föreningen ut­ talar.

Med hänsyn till möjligheten att anställa extra läkare synes det knappast erforderligt att därutöver tillskapa tidsbegränsade tjänster som biträdande överläkare eller underläkare. Dylika tjänster böra — enligt vad kommit­ tén uttalat — normalt icke vara tidsbegränsade, och de av kommittén anförda skälen för avvikelse från den normala ordningen synas icke helt övertygande. Föreningen är därför mest benägen att avstyrka det före­ slagna stadgandet.

I fråga om tjänstetitlar för läkare i öppen vård anser Sveriges yngre läkares förening att dessa läkare bör benämnas »poliklinikläkare».

3. Rätt till särskilda ersättningar

Gällande bestämmelser

I fråga om rätt att uppbära särskilda ersättningar kan sjukhusläkarna för närvarande uppdelas i tre grupper: 1) chefsläkare vid lasarett och sjuk­ stugor, 2) chefsläkare vid övriga sjukhus och 3) läkare i underordnad ställ­ ning.

Chefsläkare vid lasarett och sjukstugor äger icke mottaga särskild ersätt­ ning för åtgärd, som står i omedelbart samband med intagning å eller ut­ skrivning från sjukhuset, eller för undersökning, behandling eller skötsel av den, som vårdas på allmän sal eller i särskilt rum, avsett för sjuka på så­ dan sal. I den mån ej mellan den som driver sjukhuset och läkaren överens- kommits, att läkaren ej heller må mottaga särskild ersättning för vård av person, som intagits å halvenskilt eller enskilt rum, äger läkaren för under­ sökning, behandling eller skötsel av sådan person mottaga frivilligt till- bjuden ersättning; i intet fall må dock ersättning för dylik åtgärd begäras (21 § 1 mom. sjukhuslagen). Till ledning för dem, som vill erlägga ersätt­ ning till läkaren, har medicinalstyrelsen att utfärda taxa. Sådan har utfär­ dats genom medicinalstyrelsens beslut den 30 november 1929, den s. k. råd­ givande taxan.

Chefsläkare vid annat sjukhus äger icke mottaga särskild ersättning för åtgärd som ovan nämnts (21 § 2 mom. och 23 § sjukhuslagen).

165

Underordnad läkare äger icke fordra ersättning i någon form för behand­ ling eller skötsel av å sjukhuset intagen person (21 § 3 mom. sjukhuslagen). Hinder föreligger alltså icke för sådan läkare att mottaga frivilligt tillbjuden ersättning.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 ur 1959

Sjukhuslagstiftningskommittén

Kommittén erinrar inledningsvis om att redan vid tillkomsten av 1928 års sjukhuslag rådde tvekan huruvida lasaretts- och sjukstuguläkare borde ha rätt till särskild ersättning av patienter å halvenskilda och enskilda rum. Medicinalstyrelsen anförde vid remissbehandlingen, att det ur alla syn­ punkter vore riktigast och lämpligast, att ingen å lasarett intagen patient finge avfordras någon betalning utöver legosängsavgiften. Svenska lands­ tingsförbundet erinrade om att man på andra områden såvitt möjligt sökte avveckla sportelsystem och förklarade, att för var och en som icke vore vän av sådant system men som samtidigt icke genom en oproportionerlig ned­ skärning av lasarettsläkarens inkomster ville riskera en sänkning av dessa läkares höga standard, måste den enda naturliga och fullt riktiga lösningen innebära förbud mot all extra ersättning åt läkaren samtidigt med en kraf­ tig höjning av hans från landstinget utgående löneförmåner.

Att lagbestämmelserna likväl fick den angivna avfattningen torde enligt kommittén ha berott på att man icke ansåg sig kunna räkna med att alla huvudmän skulle vara beredda att utge den högre lön som en annan ord­ ning förutsatte. Sedan år 1928 har emellertid åtskilligt hänt på detta om­ råde. A ena sidan har det gamla ersättningssystemet kommit att framstå som alltmer otidsenligt och utan motsvarighet inom övriga samhällsområ­ den. Å andra sidan har huvudmännen mera allmänt visat sig beredda att genom lönetillägg avlösa ifrågavarande förmåner. Sådan avlösning har länge förekommit inom många landstingsområden och nyligen har alla lands­ ting enat sig om en sådan ordning och träffat överenskommelse med lä­ karna därom. Endast en obetydlig grupp av läkarna har vägrat att gå med på överenskommelsen. Utvecklingen har med andra ord gått så långt att ersättningsrättens slopande i lagtexten endast innebär ett litet steg. Det finns heller ingen anledning att tveka inför detta, anser kommittén. Den nya lagen bör därför helt taga avstånd från denna avlöningsform. Nuva­ rande läkare, som icke redan avstått från rätten att mottaga ersättning, bör genom övergångsbestämmelse uttryckligen tillförsäkras rätt till avlösning lör den förlorade förmånen.

Det är emellertid icke endast chefsläkare som enligt kommitténs mening bör förbjudas att mottaga särskild ersättning av intagna patienter utan denna regel bör gälla samtliga befattningshavare å sjukhus, läkare såväl som annan personal.

Förbudet för chefsläkare att mottaga särskild ersättning för åtgärd, som

står i omedelbart samband med intagning å eller utskrivning från sjukhu­ set, anser kommittén böra kvarstå. Det bör emellertid utsträckas att avse alla sjukhusläkare, även om det har ingen eller ringa betydelse för under­ ordnade läkare.

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

Remissyttrandena

Mot kommitténs förslag om förbud mot särskilda ersättningar har erin­ ringar eller anmärkningar framställts av svenska läsårettslåkarföreningen,

Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott, Stockholms stads löncnämnd, Sveriges läkarförbund och Sveriges yngre läkares förening.

Svenska lasarettsläkarföreningen anför, att föreningen icke vill motsätta sig förslaget, men att denna ståndpunkt icke beror på att föreningen anser ändringen i och för sig önskvärd — tvärtom utgör den ett avsteg från den ur sjukvårdens synpunkt principiellt riktiga prestationsersättningsprinci- pen. Då emellertid ett avskaffande av ifrågavarande rätt redan avtalsvis accepterats från läkarkårens sida, vore det meningslöst att i nuvarande läge föreslå en återgång till den i princip riktiga ordningen. Föreningen vill dock påpeka att en specialreglering för de största städernas vidkommande säker­ ligen är ofrånkomlig, om allvarliga skadeverkningar för sjukvården skall kunna undvikas.

Sveriges läkarförbund anser att kommittén här har ingripit på förhand­ lingsrättens område — lämpligheten härav måste starkt ifrågasättas. För­ bundet yttrar vidare.

Det är sant att lasarettsläkarnas gamla rätt att mottaga ersättning från så kallade extrarumspatienter avtalsvägen avskaffats. Läkarna ha motive­ rat sitt medgivande med att principen om fritt överläkarval inom lands­ tingsområdena icke kan tillämpas, men därigenom också betonat att extra- rumspatienternas särskilda position begränsats till vissa med den person­ liga komforten sammanhängande problem, vilka genom dryga avgifter till huvudmannen få lösas.

När kommittén emellertid uttalar, att ersältningsrättens generella och i lagen föreskrivna upphävande endast innebär ett litet steg, inför vilket man icke har anledning att tveka, måste förbundet ånyo bestämt opponera sig. Kommitténs motvilja mot att tillmäta principer såsom sådana någon betydelse, så fort de kunna bli obekväma, blir i detta sammanhang åter uppenbar. Med avseende på storstadssjukhusen, till vilka så gott som samt­ liga undervisningssjukhus måste räknas, innebär allmänhetens rätt att för såväl öppen som sluten vård anförtro sig åt en viss inom sitt område sär­ skilt kvalificerad eller i dess tycke särskilt förtroendeingivande överlä­ kare en mycket väsentlig tillgång inom ramen för det fria läkarvalets prin­ cip. För dessa sjukhus måste därför bestämt hävdas ett bibehållande av nuvarande regler för ersättnings utgående i samband med viss form av dulen vård.

Sveriges yngre läkares förening anför liknande synpunkter och tillägger, fU ur medicinska synpunkter måste ett definitivt avskaffande av rätten att

167

uppbära särskild ersättning för omvårdnaden av extrarumsklientel inne­ bära en försämring för patienterna i så måtto, att man därmed avskaffar det fria läkarvalet inom den slutna vården. Enligt föreningen kan läkaren icke under några omständigheter vara skyldig alt personligen handha vår­ den av patient intagen på extrarum.

Stockholms stads lönenämnd och svenska stadsförbundet berör kommit­ téns uttalande, att de läkare som icke redan avstått från rätten att mot­ taga ifrågavarande ersättning bör genom övergångsbestämmelse tillförsäk­ ras rätt till avlösning för den förlorade förmånen. Sålunda anför svenska stadsförbundet.

Kommittén har självfallet utgått från att huvudmännen och läkarna skola komma överens om storleken av eu sådan gottgörelse. Av de över­ läkare, som ha kvar denna förmån, utgöras huvuddelen av läkare vid Stock­ holms stads sjukhus, anställda i regel med sexårsförordnande. Ifrågava­ rande förmån har sedan gammalt av bägge parterna betraktats såsom en avlöningsförmån. Intill dess överenskommelse träffats om storleken av avlösningsersättningen bör huvudmannen enligt delegationens mening äga möjlighet medgiva överläkare att bibehålla denna förmån, dock längst un­ der den tid förordnandet varar.

Liknande uttalande göres av Stockholms stads lönenämnd.

Svenska lasarettsläkarföreningen och Sveriges gngre läkares förening anmärker på utformningen av det föreslagna förbudet för läkare att mot­ taga särskild ersättning för åtgärd som står i omedelbart samband med intagning å eller utskrivning från sjukhuset. Svenska lasarettsläkarf örening­ en uttalar, att stadgandet i sin hittillsvarande formulering givit upphov till tolkningssvårigheter. Kommittén har emellertid icke lyckats åstadkomma en lämpligare utformning, säger föreningen och fortsätter.

Föreningen anser det önskvärt att lagen erhåller ett så klart och tydligt innehåll att en komplettering med särskilda promemorior vid sidan därav icke skall vara behövlig. Frågan bör göras till föremål för ytterligare utred­ ning. Problemet är utan tvivel svårbemästrat, och föreningen är icke i stånd att nu framlägga ett preciserat förslag till ändring av lagtexten. Den le­ dande principen vid stadgandets utformning måste emellertid vara den alt förbudet bör avse sådana åtgärder som —- i fråga om intagna patienter — varit erforderliga för att kunna fastställa intagningsbehovet och — i fråga om utskrivna patienter — erforderliga för att kunna fatta beslut om ut­ skrivning.

Sveriges gngre läkares förening framhåller att genom att i öppen vård utreda och diagnostisera vårdfallen har läkarna med stor arbetsinsats för huvudmannen sparat dyrbara sjukhusplatser. Delta hade bort föranleda kommittén att begagna sådan klartext i lagförslaget, att ingen tvekan fort­ sättningsvis kunde råda om läkarnas rätt alt uppbära ersättning för deras prestationer.

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

4. Tjänsteförening och enskild praktik

Gällande bestämmelser

Enligt 22 § sjukhusstadgan äger överläkare icke utan medicinalstyrelsens tillstånd med sin tjänst förena annan tjänstebefattning av vad slag det vara må. För underläkare gäller enligt 27 § 2 mom. samma stadga, att det kräves direktionens och vederbörande överläkares medgivande för att få inneha annan befattning. Sjukstuguläkare måste för samma ändamål ha tillstånd av sjukvårdsstyrelsen, om befattningen kan nödvändiggöra resor utom den ort, där sjukhuset är beläget (49 § 2 mom. sjukhusstadgan).

Beträffande sjukhusläkares rätt att ha enskild praktik gäller särskilda be­ stämmelser. Enligt 18 § sjukhuslagen må sålunda för läkare i chefsställning icke utan Konungens tillstånd uppställas villkor, varigenom läkaren för­ hindras att utöva enskild praktik, som avser konsultation på annan läkares kallelse, mottagning för sjuka i läkarens bostad eller behandling av sjuka i fall, där den sjuke eljest icke skulle hava tillgång till läkare eller icke utan olägenhet eller omgång kunna erhålla läkare med den för den sjukes be­ handling erforderliga specialutbildningen. Underläkare må enligt 27 § 2 mom. sjukhusstadgan icke utan direktionens och vederbörande överläkares tillstånd utöva självständig läkarpraktik.

Sjukhuslagstiftningskommittén

Enligt kommitténs mening finns det ingen anledning att i sjukhusför­ fattningarna meddela särskilda regler för läkarnas rätt att förvärva tillstånd att inneha bisysslor utan bör läkarna härvidlag vara likställda med andra huvudmannens tjänstemän och sålunda vara underkastade vad respektive tjänstereglemente stadgar i förevarande hänseende.

Vilken rätt sjukhusläkare bör äga att utöva läkarpraktik utanför sjuk­ huset finner kommittén vara en fråga av mera allmän betydelse. Med hän­ syn till att här beröres allmänhetens intresse av läkarvård anser kommit­ tén det vara motiverat att frågan regleras i sjukhuslagen.

Principen synes kommittén härvid böra vara att praktik inom en viss begränsad ram bör få utövas utan särskilt tillstånd, medan praktik utöver denna ram bör förutsätta tillstånd av huvudmannen. Rätten att utan till­ stånd få utöva praktik bör, framhåller kommittén, uppenbarligen hållas inom snäva gränser. En avvägning måste ske mellan å ena sidan intresset av att läkaren helt ägnar sina krafter åt verksamheten på sjukhuset och å andra sidan allmänhetens intresse av att i speciella fall kunna få anlita sjukhusets högt kvalificerade läkare även för vård utanför sjukhusen. Kommittén fortsätter.

För det första bör, liksom hittills, rätt som här avses endast gälla för läkare i chefsställning. Då rätten emellertid har aktualitet endast för hel­ tidsanställda läkare, behöver sjukhemsläkare ej ifrågakomma. Detta inne­ bär, att rätten kan begränsas att avse överläkare och sjukstuguläkare. Kom-

169

rnittén anser icke biträdande överläkare böra sättas i samma ställning som

dessa. Ur allmänhetens synpunkt bör det vara tillfyllest att en specialist-

utbildad läkare å varje specialavdelning kan få anlitas. Sjukhusen kan ej

heller för ifrågavarande ändamål rimligtvis avstå flera läkare, låt vara att

det här endast kan bli fråga om mycket begränsade vårduppgifter.

Vad så angår de former av praktik, som bör få utövas utan tillstånd,

anser kommittén att delade meningar icke kan råda om att två punkter i

den nuvarande uppräkningen i sjukhuslagen bör oförändrade gälla, näm­

ligen konsultation på annan läkares kallelse och behandling av sjuka i fall

där den sjuke eljest icke skulle ha tillgång till läkare. Den senare punkten

torde visserligen ha föga aktualitet, eftersom tillgång till läkare i öppen

vård sällan torde saknas, men ger dock uttryck åt en princip varom enig­

het bör råda. En ytterligare punkt i nuvarande bestämmelse är det fall

där den sjuke »icke utan olägenhet eller omgång (skulle) kunna erhålla

läkare med den för den sjukes behandling erforderliga specialutbildningen».

Denna punkt går, som ordalagen ger vid handen, synnerligen långt, fram­

håller kommittén, och skulle — om läkarna önskade utnyttja den, vilket

dock sällan är fallet — kunna anföras som stöd för en betydande verk­

samhet utanför sjukhusen. Bestämmelsen kan enligt kommitténs mening

endast bibehållas under förutsättning att »utan olägenhet eller omgång»

strykes. Skall sjukbesök i dessa fall få företagas, bör det med andra ord

vara därför att erforderlig specialist saknas och icke emedan det skulle

medföra något mera besvär eller större tidsutdräkt att erhålla annan

specialist.

Som en ytterligare punkt gäller f. n. rätt att ha mottagning för sjuka i

läkarens bostad. Denna rätt anser kommittén böra upphöra. Härom anför

kommittén följande.

Denna rätt har varit av visst värde så länge läkarna icke haft rätt till

mottagning på sjukhusen. I och med att läkarna enligt kommitténs förslag

om den öppna vården erhåller både rätt och skyldighet att ha mottagning

på sjukhusen i den mån deras arbetsuppgifter i övrigt medger, kommer

det icke längre att föreligga något behov för dem att ha mottagning i bo­

staden. För sjukhusen och dess patienter är det en stor vinning att läkarna

regelmässigt kommer att ha praktiskt taget hela sin sjukvårdande verk­

samhet förlagd till sjukhusen och vara tillgängliga där under hela arbets­

dagen. Även för läkarna torde detta innebära en fördel med hänsyn till

de svårigheter, ekonomiska och andra, som är förenade med att anordna

egna mottagningar i bostaden. Rätten att utan tillstånd ha mottagning i

bostaden bör sålunda i fortsättningen kunna utan olägenhet upphöra.

Det nu anförda innebär icke, att här avsedda läkare ovillkorligen för-

bjudes att utöva annan praktik utanför sjukhusen än ovan sagts, utan

endast att, om de vill bedriva annan läkarpraktik, de får söka utverka

huvudmannens — d. v. s. sjukvårdsstyrelsens — tillstånd därtill på samma

sätt som till bisysslor i allmänhet. Om en överläkare sålunda kan åberopa

särskilda skäl för att förlägga sin öppna mottagning, helt eller delvis, till

lokal utanför sjukhuset i stället för att ha den på sjukhuset, är sjukvårds­

Kungl. Maj. ts proposition nr 19 är 1959

styrelsen oförhindrad att lämna tillstånd därtill, om den finner detta ur sjukvårdens synpunkt godtagbart.

Ej heller innebär det anförda, att det är en skyldighet för läkarna att tillhandagå med läkarvård i de fall, där de har rättighet till det. Det är här fråga om enskild verksamhet, där läkarnas deltagande beror på deras egen prövning.

För biträdande överläkare, underläkare och extra läkare bör enligt kom­ mittén som undantagslös regel gälla, att de icke får bedriva enskild praktik utan sjukvårdsstyrelsens tillstånd. I sådant fall bör också alltid direktionen och vederbörande överordnade läkare först ha heretts tillfälle att yttra sig.

Kommittéledamoten herr Herlitz har reserverat sig även i denna del och anfört, att en begränsning av rätten att utan tillstånd utöva enskild praktik erfordras endast i den mån verksamhetens omfattning kan antagas inverka menligt på tjänsten. Han har föreslagit att ett stadgande upptagande de hittillsvarande rättigheterna men med tillägg av nämnda begränsning införes i lagen.

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

Remissyttrandena

Vad kommittén föreslagit beträffande tjänsteförening föranleder ej an­ märkning från remissinstanserna. Däremot diskuteras kommitténs uttalan­ den och förslag till reglering av rätten till enskild praktik i ett flertal ytt­ randen. Kommitténs förslag godkännes principiellt av bl. a. medicinalstyrel­ sen och kanslern för rikets universitet, och förvaltningsutskotten i Krono­ bergs och Västmanlands län vill gå än längre och över huvud ej tillåta enskild praktik. Kritik mot kommitténs förslag förekommer i yttranden från svenska lasarettsläkarföreningen, svenska psykiatriska föreningen, svenska sjukstuguläkarföreningen, förste provinsialläkarföreningen, Upp­ sala läns landstings hälso- och sjukvårdsstyrelse, förvaltningsutskotten i

Malmöhus och Västerbottens läns landsting, Gävle stadsfullmäktige, Sve­ riges läkarförbund, Sveriges yngre läkares förening, svenska läkaresäll­ skapet m. fl. I flera av dessa yttranden ansluter man sig uttryckligen till hr

Herlitz’ reservation.

I yttranden från Kronobergs och Västmanlands läns landstings förvalt­ ningsutskott ställer man frågan, huruvida en författningsenlig rätt för överläkare och sjukstuguläkare att i den föreslagna begränsade utsträck­ ningen utöva enskild praktik över huvud bör föreskrivas. Västmanlands läns landstings förvaltningsutskott uttalar.

Det synes emellertid tveksamt, om anledning kan anses föreligga att bi­ behålla en författningsenlig rätt för överläkarna att utöva enskild praktik ens i den begränsade omfattning, som kommittén föreslår. I de angivna tre undantagsfallen beträffande överläkare, då rätt till enskild praktik skulle föreligga, synes det kunna ifrågasättas, om icke de sjuka skulle kunna göra anspråk på rätt till öppen sjukvård vid vederbörande sjukhus i enlig­ het med kommitténs förslag härom. Undantagsfallet beträffande behand­

171

ling av sjuka i fall där den sjuke eljest icke skulle ha tillgång till läkare

synes knappast ha någon större praktisk räckvidd. I den män i fall, som

avses med de föreslagna tre undantagen, verkliga skäl föreligga för att

överläkare skall beredas tillfälle till enskild praktik, torde ett sådant behov

tillgodoses genom sjukvårdsstyrelsens medgivande även utan författnings-

stöd. Dessa undantag synes därför böra slopas, och rätten att bedriva en­

skild praktik bör utan inskränkning göras beroende av sjukvårdsstyrelsens

tillstånd beträffande samtliga sjukhusläkare.

Kommitténs förslag, att överläkare och sjukstuguläkare utan särskilt

tillstånd skall äga utöva enskild mottagning där den sjuke eljest icke skulle

ha tillgång till läkare eller till sådan med den för hans behandling erforder­

liga specialutbildningen, kritiseras av svenska lasarettsläkarföreningen, som

anför.

Med den formulering som kommittén föreslagit skulle i här avsedda

fall — såsom ock uttryckligen utsagts i betänkandet — sjukbesök få före­

tagas endast om erforderlig specialist »saknas». Om man i detta ord inläg­

ger den betydelse som ordet faktiskt har, torde emellertid den ifrågavarande

möjligheten för den sjuke bli praktiskt taget betydelselös.------------Det motiv

kommittén anfört för den föreslagna ändringen är det svagast tänkbara. Att

ifrågavarande möjlighet faktiskt skulle ha missbrukats av lasarettsläkarna

har kommittén icke påstått; kommittén medger tvärtom att så sällan skett.

Det förefaller som om kommittén icke skulle ha haft klart för sig att läkar­

nas arbete på sjukhusen är av sådan omfattning att det skulle vara prak­

tiskt omöjligt att utnyttja ifrågavarande bestämmelse som stöd för »en

betydande verksamhet utanför sjukhusen». Det är emellertid beklämmande

att se hur önskan att begränsa läkarkårens frihet på denna punkt fått do­

minera över hänsynen till de sjuka. Lasarettsläkarföreningen hemställer att

den nuvarande bestämmelsen måtte kvarstå oförändrad.

I yttranden från bl. a. svenska lasarettsläkarföreningen, svenska psykiat­

riska föreningen, Gävle stadsfullmäktige, Sveriges läkarförbund och svenska

läkaresällskapet kritiserar man kommitténs förslag att slopa den hittills

gällande rätten för chefsläkare att ha mottagning i bostaden. Svenska lasa­

rettsläkarföreningen uttalar efter att ha berört kommitténs motivering

följande.

För det första har kommittén själv i kapitlet om den öppna vården be­

tonat att dess förslag i detta hänseende icke innebär att man skulle söka

förmå läkarna till en ökad arbetsinsats i den öppna vården; åläggandet att

medverka i öppen vård skulle »icke innebära någon belastning, eftersom

de (läkarna) redan f. n. endast i sällsynta undantagsfall varit ovilliga att

medverka häri». Det är svårt att förstå hur kommittén med denna utgångs­

punkt kunnat finna att frågan om mottagning i bostaden skulle komma i

ett förändrat läge genom kommitténs förslag beträffande den öppna vården.

För det andra vet var och en att, såvitt angår landstingslasaretten, regel­

bunden mottagning i lasarettsläkarnas bostäder numera praktiskt taget icke

förekommer. Kommittén har rätt i att det ur skilda synpunkter är av

värde att läkarna regelmässigt ha praktiskt taget hela sin sjukvårdande

verksamhet förlagd till sjukhusen; för att nå delta önskvärda mål behövs

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

172

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

emellertid ingen lagändring, eftersom önskan i praktiken redan är uppfylld.

För det tredje är det ur sjukvårdens synpunkt av värde att möjligheten att

taga emot en patient i bostaden icke helt stänges. Fall kunna förekomma,

då det — av hänsyn till patienten eller till läkaren eller till båda — undan­

tagsvis kan vara lämpligt att patienten får söka läkaren i dennes bostad.

Att några som helst sjukvårdsintressen skulle göra ett upphävande av den

ifrågavarande bestämmelsen påkallat eller ens önskvärt, vill lasarettsläkar-

föreningen sålunda bestämt bestrida. Föreningen har i det föregående av­

styrkt kommitténs förslag i fråga om den öppna vården. Oavsett hur den

frågan löses, hemställer föreningen att den nuvarande rätten till mottag­

ning i bostaden bibehålies.

Lasarettsläkarföireningens uttalande, att det undantagsvis kan vara

lämpligt att patienten beredes tillfälle att söka läkaren i dennes bostad, un-

derstrykes av svenska psykiatriska föreningen, Gävle stadsfullmäktige,

Sveriges läkarförbund och svenska läkaresällskapet. Svenska psykiatriska

föreningen uttalar sålunda.

Med hänsyn till att det i vårt land finnes så få psykiatriker verksam­

ma i den öppna vården skulle ett dylikt förbud förhindra många hjälpsö­

kande att nå kontakt med en specialist. Erfarenheten lär, att särskilt på

mindre orter personer i ledande ställning inom politiska, sociala och admi­

nistrativa institutioner (industriledare, landstings- och riksdagsmän, per­

soner inom sjukvårdsadministration jämte deras anhöriga) ofta önska kon­

sultera psykiatriker på annan tid än den fastställda och helst utanför

sjukhuset, då de med all rätt äro känsliga att skylta med sina nervösa

åkommor. Det vore djupt inhumant, att genom en stelbent lagstiftning

härvidlag omöjliggöra för läkaren att i det individuella fallet taga tillbör­

lig hänsyn till patientens berättigade krav på diskretion.

Sveriges läkarförbund anför bl. a.

I ett stigande antal fall, särskilt inom de medicinska discipliner som

icke arbeta uteslutande eller huvudsakligen med hjälp av tekniska resur­

ser, anmäler sig behovet av privata, understundom diskreta konsultationer,

icke från läkarens sida men väl från den vårdsökande allmänhetens. För­

bundet kan åter hänvisa till de för ohälsans uppkomst allt betydelseful­

lare psykiska faktorerna. Tydligast framträder naturligtvis behovet inom

psykiatri, pediatrik, medicin och gynekologi, venereologi icke att för­

glömma. De i det moderna samhället allt mera komplicerade relationerna

mellan individen och hans familj, ävensom miljö i vidaste bemärkelse, för­

anleda konsultationsbehov av strängt personlig och ömtålig natur, och detta

behov föreligger ofta inte blott från patientens utan också hans anhörigas

sida. Det måste under sådana förhållanden överlämnas åt läkaren att be­

döma när särskild tid och form för en sådan konsultation blir nödvändig

— ett stelbent krav på inhämtande av den i det aktuella ögonblicket säker­

ligen icke anträffbara administrativa instansens tillstånd kan icke tillmö­

tesgås. Säkerligen blir, liksom nu, mottagningen i hemmet av mycket ringa

omfattning; möjligheten till dess bevarande utan tillstånd är principiellt

sett ett läkarintresse men reellt ett den vårdsökande allmänhetens.

Också svenska läkaresällskapet anser att den ifrågavarande rätten att

ha mottagning i egen bostad bör bibehållas, då denna kan vara av betydelse

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 är 1959

173

med hänsyn till fall då patienten av diskretionsskäl icke önskar söka läkare

vid allmän mottagning.

Liknande uttalande göres av Gävle stadsfullmäktige.

De nu refererade synpunkterna diskuteras av medicinalstyrelsen. Sty­

relsen understryker, att det i vissa fall är viktigt att allmänheten beredes

möjlighet att konsultera sjukhusläkare utanför sjukhuset men framhåller

samtidigt, att man torde kunna utgå från att allmänhetens intresse kommer

att tillgodoses med utnyttjande av stadgandet om sjukvårdsstyrelses befo­

genhet att medgiva överläkare rätt till enskild praktik utanför sjukhuset.

Vad kommittén anfört om sjukvårdsstyrelses dispensrätt tages av några

instanser till utgångspunkt för vissa allmänna uttalanden om den föreslagna

regleringen. Sålunda anför Sveriges läkarförbund.

I sin motivering anför kommittén med avseende på chefläkarna att den

icke föreslår ovillkorligt förbud »utan endast att, om de vill bedriva annan

läkarpraktik de får söka utverka huvudmannens — d. v. s. sjukvårds­

styrelsens — tillstånd därtill på samma sätt som till bisysslor i allmänhet».

Formuleringen är lika stötande som de bakom denna liggande tankegång­

arna. För det första torde nämnda läkare teoretiskt kunna räkna med en

viss fritid, även om denna ofta är knappt utmätt. Genomföres emellertid

en arbetstidsreglering, blir fritiden en mera påtaglig realitet. I vilket fall

som helst vill det synas, som om läkaren bör få disponera denna sin fri­

tid efter eget skön, så länge resultatet icke inkräktar på hans sjukhus­

arbete. Vill han som »bisyssla» ta emot en patient, torde kravet på till­

stånds inhämtande endast kunna betraktas som en förolämpning, möj­

ligen ett utslag av den tidigare påtalade allmänna misstron, kanske också

som rent fiskaliskt motiverat.

Enligt förbundet är kommitténs formulering insidiös och logiken falsk.

Läkarförbundet ser sig därav nödsakat att inlägga en bestämd gensaga redan

av principiella skäl. Förbundet tillägger att i de stora städerna skulle konse­

kvenserna av ett tilläventyrs fasthållet förbud få svårartade följder för

privata anstalter av typen Röda Korset och Carlanderska sjukhemmet. Det

skulle också medföra revolutionerande återverkningar på de i dessa städer

verksamma överläkarnas arbetsförhållanden i allmänhet. Såvitt bedömas

kan, föreligger enligt förbundet knappast något skäl att radikalt ingripa på

detta område, även om en önskan att få behålla här nämnda överläkare på

sjukhusen må vara i viss mån förståelig.

Liknande synpunkter framföres av Sveriges yngre läkares förening.

I några remissyttranden föreslås, att bestämmelsen om skyldighet att

inhämta huvudmannens tillstånd för att utöva enskild praktik skall ges

sådan utformning, att det klart framgår att den icke gäller sådan sjukstugu-

läkare som tillika är tjänsteläkare. Uttalanden av denna innebörd göres av

förste provinsialläkarföreningen, Uppsala läns landstings hälso- och sjuk­

vårdsstyrelse, förvaltningsutskotten i Malmöhus och Västerbottens läns

landsting in. fl.

I yttranden från medicinalstyrelsen, svenska lasarettsläkarföreningen och

174

Sveriges yngre läkares förening beröres frågan om biträdande överläkares

rätt till enskild praktik. Medicinalstyrelsen anför, att styrelsen övervägt

huruvida icke biträdande överläkare i likhet med överläkare och sjukstugu-

läkare borde kunna tillerkännas rätt till enskild praktik utan inhämtande

av särskilt tillstånd. Då styrelsen förutsätter, att sjukvårdsstyrelserna i

sin tillståndsgivning beaktar det behov av sådan praktik som kan föreligga

exempelvis inom en exklusiv specialitet, har styrelsen ansett sig icke be­

höva påkalla någon ändring av bestämmelserna i detta avseende.

Däremot anför svenska lasarettslåkarjöreningen.

I den mån det allmänna sjukvårdsintresset kräver förbud för huvudmän­

nen att utan Konungens tillstånd begränsa allmänhetens möjligheter att

anlita sjukhusens läkare utanför sjukhusen, gäller detta lika väl de biträ­

dande överläkarna som överläkarna; en biträdande överläkare kan ju vara

specialist inom ett särskilt område av den disciplin som vederbörande sjuk­

husavdelning representerar, och det är svårt att förstå varför allmänheten

skulle förhindras att utanför sjukhuset anlita honom i den mycket begrän­

sade utsträckning varom här är fråga.

Liknande uttalande göres av Sveriges yngre läkares förening. Det är en­

ligt föreningens uppfattning »orimligt och inkonsekvent» att ge de biträ­

dande överläkarna den ställning kommittén föreslagit inom den slutna

vården utan att samtidigt lämna dem samma rättigheter som överläkarna

i den öppna vården.

I frågan om underläkares rätt till enskild praktik anför svenska lasa-

rettsläkarföreningen, att då lasarettsläkaren har ansvaret för den slutna

sjukvårdens handhavande, är det av vikt att han tillerkännes ett avgörande

inflytande på frågan huruvida en honom underställd underläkare skall få

utöva enskild praktik eller ej. Utan att ange något skäl har kommittén

emellertid föreslagit, att den överordnade läkarens medbestämmanderätt

skall förvandlas till allenast en rätt att yttra sig. Denna ändring måste

föreningen avstyrka.

Kommitténs uttalande, att den föreslagna ordningen avser att reglera

läkarnas »regelmässiga» verksamhet och ej »tar sikte på rena nödfallssitua-

tioner» kommenteras av svenska lasarettsläkarföreningen, som anför.

Denna uppgivna innebörd av förslaget framgår emellertid icke av den

föreslagna lagtexten, som tvärtom erhållit en kategorisk avfattning. Kom­

mitténs nyssnämnda uttalande är dock av visst intresse därför att det synes

vittna om att kommittén trots allt varit medveten om att den i sin strävan

att beskära läkarnas möjligheter till enskild praktik framlagt ett förslag,

som går längre än vad som är förenligt med hänsynen till de sjuka.

I fråga om övergångsbestämmelser anför kanslern för rikets universitet

att den förordade inskränkningen i chefsläkares rätt att utöva enskild prak­

tik icke kan omfatta de läkare som för närvarande är innehavare av ifråga­

varande tjänster.

Kungl. Mcij.ts proposition nr 19 år 1959

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

175

B. Tillsättning av överläkare

Gällande bestämmelser

Enligt gällande bestämmelser (14 § sjukhuslagen) tillsättes de grupper

läkare, som motsvaras av lagförslagets överläkare — d. v. s. lasaretts-, sana-

torie- och epidemisjukhusläkare samt läkare vid mentalsjukhus med mera

än 150 vårdplatser — av Kungl. Maj :t medelst fullmakt. Innan tillsättning

sker skall medicinalstyrelsen uppgöra förslag till tjänstens återbesättande.

Å förslag skall uppföras de tre främsta av sökandena. Sedan förslag upp­

rättats, äger vederbörande sjukvårdsstyrelse avge förord till förmån för

någon av de å förslaget uppförda eller för någon som av reservant ansetts

böra erhålla förslagsrum. För Stockholms stad gäller i nu angivna hän­

seenden vissa särbestämmelser. Enligt dessa tillsättes överläkare av Kungl.

Maj :t medelst förordnande på viss tid, vilken skall utgöra sex år, där ej

särskilda skäl till annat föranleder. Vidare uppgöres förslag icke av medici­

nalstyrelsen utan av tre för ändamålet tillkallade sakkunniga, varav en, som

tillika är ordförande, utses av medicinalstyrelsen, en av karolinska institu­

tets lärarkollegium och en av överläkarna vid stadens sjukhus (inkl. mental­

sjukhus) gemensamt.

Anställningen medelst kungl. fullmakt innebär jämlikt § 36 regerings­

formen bl. a., att innehavaren icke kan skiljas från sin befattning annorledes

än efter rannsakning och dom.

Sjukhuslagstiftningskommittén

Kommittén framhåller att det har ifrågasatts, om icke anställningsformen

med fullmakt borde överges och i stället tillsättning regelmässigt ske genom

förordnande på viss tid. Därigenom skulle man bl. a. vinna att överläkare,

som visar sig mindre lämplig, icke skulle behöva bibehållas i sin tjänst

längre än till tiden för förordnandets utgång.

Efter att ha redovisat olika skäl för och emot detta förslag — därvid kom­

mittén i sistnämnda hänseende åberopat bl. a. den administrativa merbelast-

ningen och de ökade pensionsavgifterna — uttalar kommittén, att den fun­

nit sig böra stanna vid att föreslå bibehållande av fullmaktsanställningen

för överläkare. Till detta kommitténs ställningstagande har även medver­

kat ett annat ändringsförslag, som kommittén framlagt i syfte att öka garan­

tierna för att endast de mest lämpliga sökandena vinner befordran till över­

läkartjänster, nämligen en utökning av förslagsrummens antal.

Kommittén föreslår sålunda att antalet förslagsrum skall utökas till fyra.

Härom anför kommittén.

Från huvudmannahåll har länge påyrkats, att förslagen borde utvidgas

att omfatta de fem främsta av sökandena, varigenom större möjligheter

skulle beredas att utvälja en för tjänsten lämplig sökande. Den omständig­

heten, att förslag endast skall uppta tre sökande, har stundom medfört olä-

176

genheter. Visserligen har nackdelarna i någon mån motverkats genom huvud­

mannens rätt att avge förord även för sökande, som av reservant inom medi­

cinalstyrelsen ansetts böra erhålla förslagsrum. Det är dock knappast till­

fredsställande att så viktiga avgöranden som de, varom här är fråga, skall

vara beroende av en ensam reservants mening.------- ---------------------------------

Varje ökning av förslagsrummen ökar givetvis utsikterna för huvudman­

nen att förvärva en enligt hans uppfattning lämplig sökande. Kommittén

anser sig likväl icke böra förorda en utökning av förslagsrummen till flera

än fyra. I samband härmed bör rättigheten att avge förord för sökande,

som av någon reservant ansetts böra tilldelas förslagsrum, ändras därhän

att rätten endast gäller den, till vars förmån minst två ledamöter reserverat

sig. Att reservation till förmån för samma sökande föreligger från minst

två deltagare är en avsevärt säkrare garanti för att det är fråga om en

verkligt tveksam meritvärdering än om endast en ledamot varit skiljaktig.

Det synes därför kommittén principiellt mera tilltalande att endast låta

reservation av två eller flera ledamöter inverka på huvudmannens förords-

rätt.

Kommittén tillägger, att då kommittén föreslagit förslagsrummens utök­

ning till fyra, detta dock får anses som en undantagsordning, betingad av

överläkartjänsternas betydelse och av anställningsformen, vilken icke möj­

liggör entledigande förrän vid pensionsålderns inträde. För övriga läkar­

tjänster, som föreslås skola tillsättas efter förslag, anser kommittén någon

ökning av förslagsrummen icke påkallad utan föreslår, att dessa alltjämt

begränsas till tre.

Vad angår förhållandena i Stockholm uttalar kommittén, att den icke utan

vägande sakliga skäl vill förorda undantagsbestämmelser och att den ej kan

finna anledning tillstyrka ett bibehållande av ifrågavarande särbestämmelser

i Stockholm.

Remissyttrandena

Kommitténs förslag beträffande tillsättning av överläkare godkännes i

princip av bl. a. medicinalstyrelsen, kommittén för översyn av hälso- och

sjukvården i riket samt svenska landstingsförbundet. Anmärkningar eller

erinringar göres av kanslern för rikets universitet, medicinska fakulteten i

Uppsala, lärarkollegiet vid karolinska institutet, statens pensionsanstalt, för­

valtningsutskotten i Stockholms, Södermanlands, Blekinge, Örebro och

Västmanlands läns landsting, hälso- och sjukvårdsstyrelsen i Uppsala läns

landsting, Stockholms stadsfullmäktige, sjukhusdirektionen, drätselnämn­

den och lönenämnden i Stockholm, Göteborgs stadsfullmäktige, svenska

stadsförbundet, Sveriges läkarförbund, svenska läsårettsläkarföreningen,

sjukstuguläkarföreningen, Sveriges yngre läkares förening och svenska

läkaresällskapet.

Förslaget att överläkare undantagslöst skall tillsättas av Kungl. Maj :t ge­

nom fullmakt biträdes av bl. a. svenska landstingsförbundet och Stockholms

läns landstings förvaltningsutskott. Landstingsförbundet framhåller därvid

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

177

att bidragande till detta ställningstagande har varit de ändrade regler be­

träffande uppgörandet av förslag vid tillsättning av överläkartjänster, soin

kommittén framlagt, och vilka förbundet för sin del finner ändamålsenliga.

Förvaltningsutskotten i Blekinge och Västmanlands läns landsting (majo­

riteten) anser att det bör ankomma på huvudmännen att tillsätta överläkare.

Blekinge läns landstings förvaltningsutskott yttrar sålunda.

Vad kommittén helt förbigår är en övergång till de anställningsprinciper,

som gälla för alla de landstingens övriga befattningshavare, vars avlönings­

förmåner helt bestridas av landstingen själva. Nämnda principer torde ha

fungerat tillfredsställande för de övriga grupperna av befattningshavare och

torde även utan men kunna tillämpas för överläkare. Utskottet anser för sin

del skäligt att huvudmannen, som helt bestrider lönekostnaderna och i vars

tjänst befattningshavaren är, också skall äga rätt att förordna densamma.

Det nuvarande tillsättningsförfarandet har sin historiska bakgrund och

var motiverat innan landstingsförvaltningarna fått den fasthet och stadga,

som de numera ha. Någon risk att nu övergå till de allmänna för landstingens

övriga befattningshavare gällande anställningsprinciperna torde icke före­

ligga. Därest sjukvårdsstyrelserna anförtroddes att förordna överläkare,

skulle givetvis formerna för uppgörande av förslag bibehållas och sjukvårds­

styrelsernas förordnanderätt begränsas till de å medicinalstyrelsens förslag

uppförda sökandena.

Göteborgs stadsfullmäktige åberopar ett av sjukhusdirektionen avgivet

yttrande, vari man anmärker mot att överläkare i den öppna vården skall till­

sättas av Kungl. Maj :t. Något motiv för en sådan inskränkning i den kom­

munala självbestämmanderätten anser man icke finnas.

I fråga om antalet förslagsrum biträder bl. a. medicinalstyrelsen (majori­

teten), Västmanlands läns landstings förvaltningsutskott, Stockholms stads­

fullmäktige och sjukhusdirektionen i Stockholm kommitténs förslag.

Medicinalstyrelsen anför, att svårigheter ofta visat sig föreligga att åstad­

komma eu helt rättvis placering av de sökande, särskilt där det gäller att

fastställa placering i tredje förslagsrummet i fall då två i merithänseende i

stort sett jämställda sökande kunnat komma i fråga till sådan placering. Sty­

relsen fortsätter.

I likhet med kommittén anser styrelsen den nuvarande möjligheten för

huvudmannen att avgiva förord även för sökande, som reservationsvis an­

setts böra erhålla förslagsrum, icke utgöra en tillfredsställande lösning på

förevarande problem. För att råda bot härå synes två vägar stå till buds,

nämligen antingen att i likhet med kommittén utöka antalet förslagsrum till

fyra eller ock att inrymma möjlighet för medicinalstyrelsen att å ett och

samma förslagsrum uppföra två eller flera i merithänseende jämställda sö­

kande. Det senare förfaringssättet har, såvitt styrelsen har sig bekant, i viss

utsträckning tillämpats vid upprättande av förslag till akademiska befatt­

ningar. Praktiska skäl tala närmast för det förra alternativet, principiella

för del senare. Medicinalstyrelsen anser för sin del båda alternativen god­

tagbara.

12 — Bihang till riksdagens protokoll 1959. 1 sand. Nr 19

Iiungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

178

Kanyl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

Häremot anföres reservationsvis av hrr Björlcquist, Loberg, Frostner och

M jönes.

De anförda skälen för denna särskilda anordning vid lasarettsläkartill-

sättningar synas oss icke tillräckligt bärande. Den kan tillika medföra icke

sakligt motiverade konsekvenser i de fall, där avståndet i merithänseende

mellan de tre främsta sökande och den fjärde är betydande. Vi kunna därför

icke biträda förslaget i denna del. Vill man — utöver den möjlighet som

reservationsrätten innebär — utöka kretsen av de läkare, som kunna komma

ifråga till viss lasarettsläkarbefattning, är det enligt vår mening principiellt

riktigare att inrymma möjlighet åt medicinalstyrelsen att å ett och samma

förslagsrum uppföra två eller flera i merithänseende jämförliga sökande.

Medicinska fakulteten i Uppsala anser det vara tillräckligt med tre för­

slagsrum. Fakulteten anför.

Då tillsättning skall ske med beaktande av »förtjänst och skicklighet»

anser fakulteten, att valet vid förords avgivande ej bör ske bland alltför

många sökande, varvid lättare ovidkommande omständigheter kunna göra

sig gällande. Inom ett förslag upptagande tre personer, uppgjort med hänsyn

till förtjänst och skicklighet, kan man vänta att alltid återfinna de till be­

fattningen mest meriterade och det är icke sannolikt att ingen av dessa skulle

kunna betros med tjänsten.

Liknande uttalande göres av Sveriges läkarförbund som — i avvaktan på

ytterligare utredning av frågan om tillsättningsförfarandet — ställer sig av­

visande till en utökning av antalet förslagsrum och förordar skärpning av

kravet på antalet erforderliga reservationsröster.

Medicinska fakulteten i Göteborg anser, att vid tillsättning av överläkare

vid undervisningssjukhus bör akademisk myndighet, exempelvis fakultet,

»inkopplas i utnämningsärendet».

Förslaget att endast reservation av två av de som deltager i medicinal­

styrelsens förslag skall inverka på huvudmannens förordsrätt, godkännes

av de remissinstanser som berört frågan.

Förslaget att upphäva de speciella bestämmelser som i Stockholm

gäller beträffande ordningen för tillsättande av överläkare godkännes bl. a.

av svenska stadsförbundet men kritiseras av t. ex. karolinska institutets

lärarkollegium, sjukhusdirektionen i Stockholm, Sveriges läkarförbund och

svenska läkaresällskapet.

Lärarkollegiet vid karolinska institutet yttrar.

På grund av att stadens sjukhus i icke ringa utsträckning användes för

undervisning av medicine kandidater vid karolinska institutet synes det

lärarkollegiet betydelsefullt att dessa förhållanden beaktas vid tillsättningen

av överläkartjänst. De nuvarande särbestämmelserna medför alt de sökandes

vetenskapliga meriter och undervisningsskicklighet och vana kan tillmätas

särskild betydelse vid dessa överläkartjänsters tillsättande. Det är enligt kol­

legiets mening av stor vikt att kraven på vetenskaplig kompetens hos över­

läkarna vid Stockholms stads sjukhus upprätthållas. Stockholms stad har

specialavdelningar som ej äro representerade vid någon av våra medicinska

högskolor exempelvis cardiologi och geriatrik. Andra avdelningar, såsom

179

oftalmiatrik och neurologi, har vid stadens sjukhus upplåtits för undervis­

ningen vid karolinska institutet. Kollegiet föreslår därför att de nu gäl­

lande bestämmelserna vid tillsättningen av överläkartjänst vid Stockholms

stads sjukhus bibehålies.

Liknande uttalande göres av Sveriges läkarförbund och svenska läkaresäll­

skapet.

Sjukhusdirektionen i Stockholm anser likaledes att ifrågavarande sär­

bestämmelser bör bibehållas. Den möjlighet till periodisk omprövning av

förutsättningarna för omförordnande, som nu finnes, fyller enligt direktio­

nens uppfattning en viss funktion — detta gäller trots att möjligheterna att

vägra sådant omförordnande hittills endast tagits i anspråk i ett enda fall.

Direktionen framhåller vidare, att den förestående omläggningen av läkar­

utbildningen förutsätter en ökning av den undervisning som bedrives vid

stadens sjukhus, och följaktligen också en ökning av stadens engagemang

i sjukhusen. Dessa omständigheter talar för att den nuvarande ordningen

bibehålies.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

C. Tillsättning av biträdande överläkare

Sjukhuslagstiftnings kommittén

Kommittén finner angeläget, att det skapas en enkel ordning för till­

sättandet av tjänster som biträdande överläkare, så att dessa kan bli till­

satta utan alltför lång tidsutdräkt och besvärande formaliteter. Enligt

kommittén ligger det närmast till hands att välja samma förfarande som

f. n. gäller vid tillsättning av underläkare, dvs. förslag upprättas av tre

sakkunniga på länsplanet och förord avgives av vederbörande överläkare

och direktion, varefter beslut meddelas av sjukvårdsstyrelsen. Ifrågava­

rande sakkunniga utses enligt gällande sjukhusstadga av medicinalstyrel­

sen för en tid av fyra år och väljes regelmässigt bland sjukvårdsområdets

överläkare. Ordningen har enligt kommittén visat sig fungera mycket väl

beträffande underläkartjänsterna och bör kunna utnyttjas även för vissa

andra läkartjänster. Kommittén föreslår sålunda, att i den mån sjukstugu-,

sjukhems- och extraläkartjänster skall tillsättas efter förslag, det skall

ankomma på samma sakkunniga att uppgöra förslag även till dessa befatt­

ningar. De sakkunniga kommer följaktligen att få ställningen av huvud­

mannens medicinska experter vid uppgörande av alla förslag till sjukhus­

läkartjänster utom sådana som överläkare.

Kommittén påpekar dock att en viss svaghet med denna ordning, såvitt

avser biträdande överläkare för vilka specialistutbildning regelmässigt

torde krävas, är, att den icke erbjuder någon garanti för att sökandena

kommer att bedömas av sakkunnig med utbildning inom samma specialitet.

Särskilt vetenskapligt forskningsarbete, som ju är en befordringsmerit,

kan svårligen värdesättas av läkare utanför specialiteten ifråga. Det måste

därför vara ett önskemål att bland de sakkunniga alltid ingår någon över­

läkare vid samma eller liknande specialavdelning som den, vid vilken

tjänsten är ledigförklarad. Detta önskemål bör enligt kommittén kunna

tillgodoses på det sättet, att om ingen av de tjänstgörande sakkunniga

tillhör den specialitet som tjänsten avser skall de tillkalla och med sig

adjungera en fjärde ledamot vilken har sådan utbildning. Därvid torde det

vara lämpligt att följa regeln att tillkalla den till tjänsteåren äldste över­

läkaren, som representerar ifrågavarande specialitet inom sjukvårdsområ­

det. Hinder för att tillkalla annan, om anledning därtill finnes, bör dock

ej föreligga och de sakkunniga bör också vara oförhindrade att kalla

överläkare inom annat sjukvårdsområde. Med detta tillägg synes det

kommittén icke böra möta några betänkligheter mot att låta sjukvårds­

styrelserna tillsätta biträdande överläkare.

Beträffande den tidsperiod, för vilken biträdande överläkare bör tillsät­

tas, har kommittén stannat för sex år d. v. s. dubbelt så lång tid som gäller

för underläkare. Anställning bör dock kunna ske även för kortare tid om

det föreligger särskild anledning härtill. Har en biträdande överläkare en

gång anställts, bör förordnandet efter sjukvårdsstyrelsens bestämmande

kunna utan nytt ledigförklarande förlängas för högst sex år i sänder. Be­

stämmelserna kommer sålunda icke att lägga hinder i vägen för att en bi­

trädande överläkare innehar sin tjänst till pensionsålderns inträde.

Remissyttrandena

Kritik eller erinringar mot vad kommittén föreslagit beträffande tillsätt­

ning av biträdande överläkare frainföres av bl. a. medicinalstyrelsen, kans­

lern för rikets universitet, medicinska fakulteterna i Uppsala, Lund och

Göteborg, Uppsala läns landstings hälso- och sjukvårdsstyrelse, Malmöhus

läns landstings förvaltningsutskott, förste provinsialläkaren i Västerbottens

län, styresmannen för Renströmska sjukhuset, Göteborg, Sveriges läkarför­

bund, svenska lasarettsläkarföreningen, Sveriges yngre läkares förening,

svenska läkaresällskapet in. fl.

I flera yttranden föreslås eller ifrågasättes, att medicinalstyrelsen skall

vara tillsättningsmyndighet. Medicinalstyrelsen själv anför, att det med de

ifrågavarande tjänsterna förenade ansvaret står överläkarens nära. Fram­

för allt gäller detta, då biträdande överläkaren bär ansvaret för viss spe­

ciell vård, förlagd till särskilda vårdplatser. Härjämte måste beaktas, att

avsevärt större svårigheter möter för en objektiv meritvärdering beträf­

fande de ofta mycket kvalificerade sökandena till ifrågavarande tjänster

än när det gäller bedömning av kvalifikationerna hos sökande till under-

läkarbefattningar. Styrelsen fortsätter.

Även om, såsom kommittén förutsatt, behörighetsvillkor utfärdas för

innehav av biträdande överläkartjänst, komma dylika svårigheter att kvar­

stå, särskilt såvitt angår de sökandes inbördes placering med hänsyn

180

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

181

till deras vetenskapliga meriter. Den av kommittén berörda risken för en

icke tillräckligt objektiv prövning ökas därmed. Styrelsen finner under

sådana förhållanden den föreslagna ordningen för tillsättande av de biträ­

dande överläkartjänsterna mindre tillfredsställande och icke ägnad att be­

fordra en allsidig rekrytering, t. ex. med färdigutbildade krafter från

universitetsklinikerna. Enligt styrelsens mening stå i huvudsak tre vägar

till buds för att skapa tillräckliga garantier för en fullt objektiv och vid­

synt bedömning i nu ifrågavarande fall, nämligen antingen att tjänsterna

tillsättas av Kungl. Maj:t i enahanda ordning som gäller för lasarettsläkare

eller att tjänsterna tillsättas av medicinalstyrelsen sedan sakkunnigförslag

upprättats på länsplanet och sjukvårdsstyrelsen efter hörande av veder­

börande överläkare och direktion avgivit förord eller ock att man kom­

pletterar kommitténs förslag med klagorätt över sakkunnigförslaget. I de

båda senare alternativen torde de sakkunniga lämpligen böra organiseras

såsom en lokal nämnd, vars beslut finge överklagas även på materiella

grunder. Styrelsen vill för sin del framför allt av praktiska skäl, förorda

det andra alternativet och tillåter sig erinra om att en liknande ordning

gäller för tillsättande av biträdande lasarettstandläkare och tandvårds-

inspektörer.

Också kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, Sveriges

läkarförbund och svenska lasarettsläkarföreningen anser att ifrågavarande

tjänster bör tillsättas av medicinalstyrelsen.

Medicinska fakulteten i Lund ifrågasätter lämpligheten av att biträdande

överläkare vid undervisningssjukhus tillsättes av sjukvårdsstyrelserna.

Sveriges yngre läkares förening anser att biträdande överläkare bör ut­

nämnas av Konungen.

Beträffande frågan vem som bör upprätta förslag, uttalar medicinska

fakulteten i Göteborg, att det decentraliserade sakkunnigförfarandet icke

tillräckligt garanterar enhetlighet vid bedömningen av de sökandes meriter.

Det gäller här självständigt verksamma sjukhusläkare och specialister,

som efter den första tillsättningen ulan nytt ledigförklarande skall kunna

inneha sin tjänst till pensionsålderns inträde. Fakulteten föreslår därför,

att förslag till biträdande överläkartjänst skall uppgöras av medicinal­

styrelsen samt att, då det gäller biträdande överläkare vid undervisnings­

sjukhus, någon akademisk myndighet »inkopplas i utnämningsärende».

Även Sveriges läkarförbund anser att medicinalstyrelsen bör upprätta

förslag. Beträffande kommitténs invändning mot en sådan ordning — att

ett dylikt förfarande avsevärt skulle fördröja ärendets behandling — gen­

mäler förbundet, att eu riktig meritvärdering synes vara av större betydelse

än en eventuell tidsvinst. 1 sak liknande uttalande göres av medicinska

fakulteten i Uppsala. Jämväl Sveriges yngre läkares förening anser att

ifrågavarande förslag bör upprättas av medicinalstyrelsen.

Kanslern för rikets universitet anför all innehavare av befattning som

biträdande överläkare vid undervisningssjukhus bör ha styrkt skicklighet

att meddela vetenskaplig undervisning, då det är nödvändigt alt de biträ­

dande överläkarna lages i anspråk för undervisningsuppgifter.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

182

Kommitténs förslag, att biträdande överläkare regelmässigt bör förord­

nas på en tid av sex år föranleder erinran från bl. a. Sveriges läkarförbund

och Sveriges yngre läkares förening, som anser att det hade varit önskvärt

om biträdande överläkare tillsattes på livstid.

Uppsala läns landstings hälso- och sjukvårdsstyrelse anser, att biträ­

dande överläkartjänst, så snart förordnande å densamma upphör, under

alla förhållanden skall på nytt ledigförklaras och förordnande bör sålunda

icke utan ledigförklarande få förlängas. Denna åsikt delas av styresman­

nen för Renströmska sjukhuset i Göteborg.

Kanslern för rikets universitet, medicinska fakulteten i Lund och Malmö­

hus läns landstings förvaltningsutskott understryker att omförordnande i

regel ej bör ske vid undervisningssjukhus. Kanslern för rikets universitet

anför.

Vid undervisningssjukhusen är det synnerligen önskvärt, att tillräckliga

möjligheter erbjudas för läkare, som sikta på att framdeles bekläda chefs-

läkartjänster särskilt vid länslasarettens specialavdelningar och vid under-

visningsklinikerna, att vid undervisningssjukhus såsom biträdande över­

läkare erhålla några års utbildning i samband med vetenskapligt arbete

inom vederbörande disciplin. Med hänsyn härtill torde förordnande för

biträdande överläkare vid undervisningssjukhus böra meddelas för högst

sex år och omförordnande få ske endast då särskilda skäl föranleda därtill.

Sveriges läkarförbund anser att frågan om omförordnande — liksom

förordnandetiden — vid storstads- och undervisningssjukhusen är betydelse­

full och invecklad. Förnyade överväganden i samarbete med läkarrepre-

sentanter från de berörda sjukhusen måste komma till stånd innan före­

skrifter beträffande dessa förhållanden slutgiltigt utformas.

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

D. Tillsättning av sjukstuguläkare

Gällande bestämmelser

Enligt nuvarande ordning tillsättes sjukstuguläkare inklusive tuberkulos-

sjukstuguläkare och epidemisjukstuguläkare av sjukvårdsstyrelsen antingen

för viss tid eller tills vidare, i senare fallet med ömsesidig rätt till minst

sex månaders uppsägning. Tillsättandet skall ske efter ledigförklarande som

ombesörjes av vederbörande direktion. Något sakkunnigförfarande för upp­

görande av förslag är icke föreskrivet. Från medicinalstyrelsen skall dock

inhämtas yttrande om vederbörandes formella behörighet till tjänsten och

om lämpligheten av eventuell tjänsteförening. Sedan sådant yttrande inhäm­

tats, skall direktionen med eget yttrande överlämna ansökningshandling­

arna till sjukvårdsstyrelsen (se 14 § 2 mom. sjukhuslagen och 48 § 2 mom.

sjukhusstadgan).

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

183

Sjukhuslagstiftning skommittén

Kommittén framhåller, att de sjukhus, varom här är fråga, kan vara

så varierande både till storlek, art och belägenhet, att det erbjuder svårig­

heter att föreskriva ett för alla lämpligt förfarande för läkarnas tillsätt­

ning. Vid en del sjukhus —- de största — är chefsläkaren heltidsanställd,

vid andra är anställningen endast en bisyssla. I senare fallet kan sjuk­

huset vara beläget på en ort, där tjänsteläkaren är självskriven som sjuk­

husets läkare, men det kan också ligga på eller i närheten av en större

ort, där även andra läkare kan ifrågakomma för uppgiften.

Principen för anställningsförfarandet bör enligt kommittén vara, att till­

sättning sker efter ledigförklarande i de fall, där olika läkare rimligtvis

kan tänkas ifrågakomma till tjänsten, men att sådant förfarande ej på­

fordras där viss läkare anses självskriven. Vidare bör gälla att, om till­

sättning sker efter ledigförklarande och mer än en sökande anmäler sig,

ett sakkunnigförslag upptagande de tre främsta sökandena skall föreligga

innan direktion och sjukvårdsstyrelse tar ställning i ärendet. I sådant fall

bör huvudmannens valrätt begränsas till dem som uppförts å förslaget

eller som av reservant ansetts böra erhålla förslagsrum. Kommittén för­

ordar, att samma sakkunniga som har att upprätta förslag avseende tjänster

som biträdande överläkare även skall uppgöra förslagen till besättande av

sjukstuguläkartjänster. Enligt kommitténs mening bör lagen såsom huvud­

regel innehålla att kungörande skall ske och sakkunnigförslag upprättas.

Regeln bör emellertid kompletteras med en föreskrift om befogenhet för me­

dicinalstyrelsen att medge undantag. Denna dispensrätt bör kunna utnyttjas

på olika sätt. Den bör sålunda kunna tillämpas i ett individuellt tillsättnings­

ärende eller för ett visst sjukhus eller en viss grupp av sjukhus.

Beträffande anställningsformen finner kommittén — efter att ha erinrat

om att den vanliga formen för sjukstuguläkare f. n. är »tills vidare» —

att denna ordning är den lämpligaste och kommittén föreslår därför att

möjligheten av anställning för viss tid utgår. Härigenom vinnes även den

förenklingen, att särskilda föreskrifter icke erfordras med hänsyn till

sjukhusets eventuella övergång till annan sjukhustvp.

Remissyttrandena

Kommitténs förslag i vad avser tillsättning av sjukstuguläkare godkän­

nes principiellt av medicinalstyrelsen. Erinringar eller anmärkningar fram-

ställes av Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott, Sveriges läkar­

förbund och svenska sjukstuguläkarföreningen.

Medicinalstyrelsen erinrar om att sjukstugorna är en typ av sjukvårds-

anstalter, som är stadda på avskrivning och fortsätter.

Tillsättningsförfarandet beträffande sjukstuguläkartjänsterna bör därför

icke utan tvingande skäl göras alltför komplicerat. Med hänsyn härtill och

då sjukstugorna äro avsedda för mindre krävande vård, finner styrelsen

ej anledning för medicinalstyrelsen att ställa samma krav beträffande för­

tärandet vid tillsättning av dessa tjänster som beträffande tillsättande av

biträdande överläkare. Styrelsen kan därför i huvudsak acceptera kom­

mitténs förslag i denna del, dock anser styrelsen att sakkunnignämndens

förslag av principiella skäl bör kunna överklagas.

Det synes icke vara något att erinra mot att medicinalstyrelsen, om skäl

därtill föreligga, på framställning av sjukvårdsstyrelse skall äga medgiva,

att tjänst såsom sjukstuguläkare må tillsättas utan att den kungöres till

ansökan ledig och utan att förslag till besättande upprättas. Sådant med­

givande torde främst böra avse sjukstuguläkartjänster med deltidstjänst­

göring. För sjukstuguläkartjänst med heltidstjänstgöring torde dispens

från kungörelseförfarandet i princip icke böra ifrågakomma.

Sveriges läkarförbund och svenska sjukstuguläkarföreningen anför, att

om sjukstugor med heltidsanställda läkare skall finnas även i framtiden,

så bör dessa tjänster tillsättas på samma sätt som gäller för överläkare.

Sålunda bör, enligt sjukstuguläkarföreningens mening chefsläkarna vid

dessa sjukstugor tillförsäkras betydligt stabilare anställningsform än den

som föreslagits av kommittén. Få, om ens några andra tjänstemän i offent­

lig tjänst med motsvarande ansvar och ställning torde ha en så löslig an­

ställningsform som denna.

Sveriges läkarförbund anför.

Enligt förbundets uppfattning måste de sjukstuguläkartjänster, som äro

av heltidskaraktär betraktas som definitiva tjänster och tillsättningsför-

farandet förty omgärdas med regler, som skapa garanti för objektivitet

och rättvis bedömning vid utnämningen. I betraktande härav vill förbundet

därför förorda, att dessa tjänster tillsättas efter samma principer och med

samma kompetenskrav, som gäller för överläkartjänster. Ett utnämnings-

förfarande i enlighet härmed skulle medföra avsevärda fördelar, för den

händelse sjukstugan skulle komma att omändras till lasarett. Under inga

omständigheter kan det tillsättningsförfarande, som lagförslaget medgiver,

accepteras.

Svenska sjukstuguläkarf öreningen framhåller, att om ifrågavarande tjäns­

ter icke skulle komma att tillsättas på samma sätt som gäller för överläkare,

så bör åtminstone medicinalstyrelsen upprätta förslag till besättande av

tjänsterna. Härigenom kan ett jämnare bedömande av de sökandes meriter

förväntas än vid sakkunnigbedömning på länsnivå.

Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott anför, att det synes

opåkallat att sjukstuguläkartjänst som uppehälles på deltid skall behöva

tillsättas enligt den i förslaget förutsatta, omständliga ordningen. Dessa

tjänster kan vanligtvis icke upprätthållas av annan än på orten stationerad

tjänsteläkare.

184

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

185

E.

Tillsättning av sjukhemsläkare

Gällande bestämmelser

Sjukhemsläkare motsvarar enligt nuvarande terminologi ansvarig läkare

vid anstalt för kroniskt sjuka, vårdhem för lättskötta sinnessjuka och

konvalescenthem. I fråga om tillsättande av sådan läkare äger bestämmel­

serna för sjukstuguläkare motsvarande tillämpning.

Sjukhuslagstift ning skommittén

Kommittén föreslår som huvudregel, att ifrågavarande läkare skall till­

sättas av sjukvårdsstyrelsen genom förordnande tills vidare med ömsesidig

rätt till minst sex månaders uppsägningstid men i övrigt i den ordning

styrelsen bestämmer. Detta torde också överensstämma med den praxis

som utbildat sig. Lika oreglerade synes dock icke läkartjänsterna vid de

större kronikeranstalterna böra lämnas dvs. de som enligt gällande ter­

minologi är »anordnade vid lasarett». Ehuru dessa i framtiden ofta torde

komma att försvinna genom att de uppgår i lasarett, bör dock gällande

specialbestämmelse, enligt vilken de tillsättes i samma ordning som sjuk­

stuguläkare, i princip bibehållas. Kommittén anser emellertid uttrycket

»anordnad vid lasarett» böra undvikas och i stället en mera otvetydig

bestämning väljas. Kommittén förordar, att om platsantalet är över 60,

tillsättningen skall ske enligt samma regler, som gäller för sjukstugu­

läkare dvs. tjänsten skall ledigförklaras och sakkunnigförfarande an­

litas såsom för biträdande överläkare innan förordnande meddelas. Medici­

nalstyrelsen bör dock —- på samma sätt som i fråga om sjukstuguläkare

ha möjlighet att på framställning av huvudman medgiva dispens från

denna ordning.

Remissyttrandena

Den föreslagna ordningen för tillsättning av sjukhemsläkare beröres i

huvudsak endast av Uppsala läns landstings hälso- och sjukvårdsstyrelse.

Styrelsen har intet att invända mot att sjukhemsläkare vid hem för kroniskt

sjuka med mer än 60 vårdplatser tillsättes på det sätt som föreslås för

biträdande överläkare, även om gränsen 60 platser synes vara alltför låg för

att kräva heltidstjänstgörande läkare. Däremot vill styrelsen bestämt mot­

sätta sig att läkare vid vårdhem för lättskötta sinnessjuka och konvalescent­

hem av sådan storleksordning skall tillsättas enligt samma normer. Dessa

senare tjänster är i praktiken som regel deltidstjänster med arvodesavlöning.

F.

Tillsättning av underläkare

Gällande bestämmelser

Genom tillkomsten av gällande sjukhuslag överflyttades rätten att till­

sätta underläkare från medicinalstyrelsen till sjukvårdsberedningarna. I

186

samband härmed infördes ett särskilt sakkunnigförfarande för uppgörande

av förslag till dessa tjänster. För detta förfarande har redogjorts i sam­

band med behandlingen av frågan om tillsättning av biträdande överläkare.

Förordnande å underläkartjänst må icke utan Konungens medgivande avse

längre tid än tre år i sänder.

Sjukhuslagstiftningskommittén

Kommittén framhåller att den rådande ordningen har visat sig fungera

väl och ger i och för sig icke anledning överväga någon ändring. Inom

kommittén har dock diskuterats om icke en ytterligare decentralisering

av tillsättningsrätten nu borde kunna ske, nämligen till direktionerna. En

dylik överflyttning borde enligt kommittén icke behöva möta alltför stora

betänkligheter med hänsyn till det föreskrivna sakkunnigförfarandet. Då

emellertid sjukvårdsstyrelsernas medverkan i dessa ärenden torde inne­

bära en större garanti för objektivitet, har kommittén likväl icke nu velat

föreslå någon ändring på denna punkt.

Beträffande frågan för hur lång tid förordnande å underläkartjänst må

meddelas uttalar kommittén, att dessa tjänster är erforderliga för läkar­

nas vidareutbildning och att det därför är nödvändigt att en cirkulation

äger rum, så att största möjliga antal läkare erhåller tillfälle till dylik

utbildning. Angående den gällande bestämmelsen, att förordnande å under­

läkartjänst icke utan Konungens medgivande må avse längre tid än tre

år i sänder, uttalar kommittén.

Föreskriften har varit och är i praxis alltjämt föremål för olika tolk­

ningar. På vissa håll anses hinder mot förnyat 3-årsförordnande av en

underläkare icke föreligga, om tjänsten i vederbörlig ordning ledigförkla-

rats och underläkaren erhållit nytt förslagsrum. Annorstädes anses sådant

förordnande icke kunna meddelas utan Konungens tillstånd. Uppenbart

är, att den senare tolkningen är den som bäst överensstämmer med tjäns­

ternas karaktär. I varje fall är det tydligt att stadgandet i sin nuvarande

lydelse icke erbjuder någon garanti för att cirkulation äger rum å under­

läkartjänsterna.

Kommittén framhåller att den reglering som må vara erforderlig för att

bereda läkarna erforderliga möjligheter till vidareutbildning såsom under­

läkare icke är av sådan art, att den lämpligen kan göras till föremål för

uttömmande behandling i lag. Förhållandena är olika inom skilda spe­

cialiteter och behovet av föreskrifter kan variera under olika tidsperioder.

Med hänsyn till dessa omständigheter har det synts kommittén lämpligt,

att i lagen endast upptages vissa grundläggande regler och att i övrigt

medicinalstyrelsen får befogenhet att meddela de kompletterande före­

skrifter som från tid till annan kan visa sig erforderliga. Därvid synes

lagens huvudregel liksom för närvarande böra vara att underläkartjänst

tillsättes för högst tre år. Har tjänst tillsatts för kortare tid än tre år, bör

förordnandet få utan vidare förlängas intill maximitiden. Därutöver synes

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

187

omförordnande — vare sig med eller utan förnyat ledigförklarande icke

böra få ske utan medicinalstyrelsens tillstånd.

För att bereda möjlighet till snabbare cirkulation på vissa tjänster bör

medicinalstyrelsen bemyndigas att i vissa fall föreskriva kortare förord­

nandetid än tre år. Vidare bör medicinalstyrelsen erhålla befogenhet att

meddela föreskrifter som begränsar rätten att inneha underläkartjänster,

detta för att om så erfordras kunna förhindra ett kringgående av bestäm­

melserna angående omförordnanden. Den som under tre år innehaft under-

läkartjänst bör sålunda kunna förhindras att erhålla nytt förordnande

vid samma specialavdelning eller, om sjukhuset ej är uppdelat på sådana

avdelningar, vid samma sjukhus.

Kungl. Maj.ls proposition nr 19 år 1959

Remissyttrandena

Vad kommittén föreslagit angående tillsättning av underläkare godkän­

nes principiellt av kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i

riket. Erinringar eller anmärkningar göres av medicinalstyrelsen, kans­

lern för rikets universitet, medicinska fakulteterna i Uppsala, Lund och

Göteborg, länsstyrelsen och förste provinsialläkaren i Värmlands län, för­

valtningsutskotten i Stockholms, Södermanlands, Malmöhus och Örebro

läns landsting. Stockholms stads sjukhusdirektion, Sveriges läkarförbund,

svenska lasarettsläkarföreningen, Sveriges yngre läkares förening, svenska

läkaresällskapet in. fl.

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket uttalar om de

föreslagna bestämmelserna.

Såvitt vi kan finna borde dessa bestämmelser skapa förutsättningar för

en ordning som kan bli tillräckligt elastisk för att en avvägning mellan

olika behov skall kunna komma till stånd. Å ena sidan föreligger, för att

sjukhusen skall kunna drivas ändamålsenligt, ett behov av underläkare, som

redan vunnit viss erfarenhet, men å andra sidan är det, som framhålles i

utredningen, angeläget att en cirkulation förekommer på utbildningstjäns­

terna, så att unga läkare icke hindras från att erhålla sådana tjänster.

Vidare är det önskvärt att underläkarkarriären ger ett starkt bidrag även

till rekryteringen av läkartjänster i öppen vård. Sjukhusbanan är för många

särskilt attraktiv och därför framträder ofta en benägenhet hos läkare

att stanna kvar för länge på utbildningstjänster, och denna benägenhet

behöver motverkas, även om strävandena härvidlag icke kan undgå att

möta viss opposition. Nu framföres bl. a. den kritiken, att underläkare ge­

nom de restriktioner, som tillämpas på detta område kan tvingas att

flytta från stad till stad, och att detta på grund av bostadsbristen och flytt­

ningskostnaderna vållar särskilda svårigheter. Sådana svårigheter är be­

klagliga, men de kan knappast lösas i en sjukhuslag. De förändrar icke

det förhållandet, att en god utbildning ofta förutsätter tjänst vid mer än

ett sjukhus. I det fall där flyttningar mellan underläkartjänster i olika stä­

der är ett uttryck för en strävan hos vederbörande att alltför länge stanna

kvar i underläkarkarriären, ligger det rationella botemedlet i övergång till

en annan läkarkarriär, som snabbare kan ge en varaktig position, och då

188

kan det icke rimligen talas om att ett tvång till flyttning i underläkarkarriä-

ien föreligger. Under alla förhållanden får förutsättas, att medicinalstyrel­

sen, i samråd med huvudmän och läkarorganisationer, kommer att söka

eftersträva en ordning som ur olika synpunkter kan bli tillfredsställande.

I den mån framdeles kommer till stånd särskilda specialistprövningar, vil­

ket vi finner önskvärt, kan regleringarna avpassas med hänsyn härtill.

Då torde det bl. a. bli lättare att urskilja de fall, där fortsatt sjukhuskarriär

framstår såsom mera motiverad.

Medicinska fakulteten i Uppsala hälsar med tillfredsställelse de före­

slagna bestämmelserna, enär dessa möjliggör begränsningar av underläkar­

tidens längd. Fakulteten framhåller, att det är nödvändigt att en sådan

begränsning kan ske, då alla medicine licentiater bör kunna beredas till­

fälle till den vidareutbildning som är nödvändig för att de skall kunna

verka som självständiga läkare och erhålla specialistutbildning.

Sveriges läkarförbund kritiserar de föreslagna bestämmelserna. Kommit­

tén har enligt förbundets mening knappast beaktat de mycket betydelse­

fulla problem som sammanhänger med relationen mellan fasta och mera

tillfälliga läkartjänster. Förbundet fortsätter.

Nämnda frågor äro av vital betydelse för vårt sjukhusväsendes hela ut­

formning och ett penetrerande av dem borde ha föregått en lagskrivning

som vill länka utvecklingen in på nya banor. Förbundet kan emellertid icke

finna att kommittén i nagot avseende övervägt och utrett nu berörda frågor

och måste därför konstatera, att nya bestämmelser om förordnandetidens

längd tills vidare icke böra utfärdas.

Läkarförbundet anför vidare om motiveringen för bestämmelserna.

Avsikten med de nu föreslagna bestämmelserna är att tillgodose behovet

av en för läkarnas vidareutbildning nödvändig, eller i varje fall önskvärd

cirkulation på dessa tjänster. Läkarförbundet kan biträda kommitténs

uppfattning att å vissa underläkartjänster, främst då vid undervisnings-

sjukhusen, en ökad cirkulation borde åvägabringas. Fortbildningssynpunk-

terna kunna dock i dagens läge icke anföras såsom tillräckligt stöd för de

föreslagna bestämmelserna. Några svårigheter för legitimerade läkare att

skaffa sig erforderlig fortbildning i sluten vård genom anställning som un­

derläkare kunna tills vidare icke påvisas.

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

De inskränkande bestämmelserna synas delvis ha motiverats med en

önskan att tillgodose den öppna vården med läkarkrafter. Denna är visser­

ligen för närvarande i behov av sådana men en sjukhuslag kan icke skri­

vas under hänsynstagande härtill på sådant sätt att den därigenom kan

föranleda en sänkning av sjukhusvårdens kvalitet.

I yttranden från bl. a. Sveriges läkarförbund och svenska lasarettsläkar-

föreningen anmärkes, att de föreslagna bestämmelserna icke tillgodoser

nödvändiga krav på kontinuitet inom den slutna vården. Sålunda uttalar

läkarförbundet.

För den händelse här föreslagna bestämmelser skulle upphöjas till lag,

kunna olägenheter befaras för den slutna vården, då man måste beakta att

189

för närvarande 70—80 % därav ombesörjes av underläkare. Med hänsyn

härtill är det nödvändigt, att ett tillräckligt antal kompetenta sådana står

till förfogande för tillgodoseende av viss kontinuitet i sjukvården. I sist­

nämnda hänseende föreligger emellertid redan sedan länge betydande svå­

righeter vid våra mindre lasarett, särskilt i avlägsna trakter.

Svenska lasarettsläkarföreningen understryker mot bl. a. denna bak­

grund, att det är angeläget att de föreslagna bestämmelserna tillämpas

med stor varsamhet.

Medicinalstyrelsen genmäler häremot, att det kan förutsättas, att styrelsen

vid sin tillämpning av förevarande bestämmelser kommer att tills vidare i

stort sett följa samma regler som hittills och därvid beakta såväl behovet

av cirkulation på tjänsterna som ock sjukvårdens krav på viss kontinuitet

i arbetet.

I yttranden från länsstyrelsen och förste provinsialläkaren i Värmlands

lån samt förvaltningsutskotten i Södermanlands, Malmöhus och Örebro läns

landsting beröres frågan, huruvida ej omförordnande bör få äga rum

på vissa under läkar tjänster. Sålunda anför förvaltningsutskotten i Söder­

manlands och Örebro läns landsting, att därest vid viss klinik (specialavdel­

ning) finns minst tre under läkar tjänster, samt en av dessa av huvud­

mannen inrättats och vid ledigförklarande kungjorts som förste underlä­

kartjänst, så bör hinder icke föreligga för den som tidigare innehaft någon

av de två övriga underläkartjänsterna att efter vederbörligt ansökningsför-

farande erhålla förordnande å sådan tjänst. Liknande uttalande göres av

Malmöhus läns landstings förvaltningsutskott.

Länsstyrelsen i Värmlands län anför, att det sannolikt regelmässigt er­

fordras minst en kvalificerad underläkare på varje avdelning, en under­

läkare som följaktligen bör inneha längre tids förordnande än tre år. Vid

sådant förhållande är det icke tilltalande med en undantagsbestämmelse,

som i själva verket närmast får karaktären av huvudregel. Länsstyrelsen

ifrågasätter därför, om icke föreskriften om medicinalstyrelsens medgivande

bör utgå, och om det icke utan vidare bör kunna överlämnas åt vederbörande

sjukvårdsstyrelse att i mån av behov meddela förordnande som underläkare

för längre tid än tre år. Liknande uttalande göres av förste provinsialläka­

ren i Värmlands län och Stockholms läns landstings förvaltningsutskott.

Sveriges yngre läkares förening anser det kunna ifrågasättas, om det över

huvud kan anses lämpligt att medicinalstyrelsen erhåller befogenhet att

meddela föreskrifter som begränsar rätten att inneha underläkartjänster.

Medicinska fakulteterna i Lund och Göteborg samt Malmöhus läns lands­

tings förvaltningsutskott berör de föreslagna bestämmelsernas tillämpning

vid undervisningssjukhus. Dessa remissinstanser framhåller, att det vid

undervisningssjukhusen är nödvändigt alt omförordnande av underläkare

skall kunna ske. De läkare som söker sig till undervisningssjukhusen för

vidare utbildning åsyftar ofta att skriva doktorsavhandling eller att i varje

fall förvärva specialistkompetens. Härför kräves längre lid än tre år.

Kungl. Maj:ts proposition nr i!) är 1059

190

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

G.

Tillsättning av extra läkare

S jukhuslagstif t ning skommittén

Extra läkare, som anställes för att fullgöra överläkaruppgifter, bör enligt

kommittén alltid förordnas av medicinalstyrelsen, vilken också bör äga

fria händer att allt efter omständigheterna bestämma om ledigförklarande

skall ske eller icke. Annan extra läkare — dessa utgör den stora massan

av extra läkare — bör enligt kommitténs mening i princip anställas i sam­

ma ordning som gäller i fråga om underläkare dvs. efter ledigförklarande

och sakkunnigförfarande samt med tillsättningsrätt för sjukvårdsstyrel­

sen inom förslagets ram. Samma sakkunniga, som fungerar vid övriga läkar-

tillsättningar på länsplanet, bör härvid anlitas. Att denna ordning ur skilda

synpunkter erbjuder påtagliga fördelar torde vara uppenbart. Kommittén

fortsätter.

Lika klart synes dock vara, att förfarandet icke kan tillämpas undantags­

löst. Sålunda förekommer stundom att extra läkare erfordras för att till­

godose ett hastigt påkommande behov t. ex. vid en epidemi. I dylikt fall

måste förordnande kunna meddelas utan det dröjsmål som den ordinarie

ordningen förutsätter. Det kan också vara fråga om ett förordnande för så

kort tid att annonsering och sakkunnigförfarande ter sig överflödigt. Stun­

dom lär även viss läkare kunna vara tämligen självskriven till förordnandet.

Med hänsyn härtill bör medicinalstyrelsen äga befogenhet att efter pröv­

ning av omständigheterna medgiva undantag från det regelmässiga tillsätt-

ningsförfarandet. Anses sådant undantag påkallat, ankommer det på sjuk­

vårdsstyrelsen att göra framställning därom. Detta bör, där så är möjligt,

ske samtidigt med att tillstånd begäres att få anställa extra läkare.

Remissyttrandena

Kommitténs förslag rörande tillsättning av extra läkare ger anledning

till erinringar eller anmärkningar i yttranden från medicinalstyrelsen, kans­

lern för rikets universitet, medicinska fakulteten i Uppsala och Göteborgs

stadsfullmäktige.

Medicinalstyrelsen föreslår, att icke allenast extra läkare, som anställes

för att fullgöra överläkaruppgifter, förordnas av medicinalstyrelsen utan

att samma förfarande tillämpas jämväl beträffande extra läkare, som

anställes för att fullgöra en biträdande överläkares åligganden.

Kanslern för rikets universitet och medicinska fakulteten i Uppsala anser

att förfarandet vid tillsättning av extra läkare med uppgift att fullgöra

åligganden som ankommer på överläkare bör regleras närmare. Enligt kans­

lern för rikets universitet bör dessa extra befattningar tillsättas efter

samma grunder som biträdande överläkare. Medicinska fakulteten i Uppsala

framhåller, att då sådan tjänst ofta är »förstadium» till överläkartjänst,

bör tillsättningen föregås av meritprövning liknande den vid tillsättning av

överläkartjänster.

191

Göteborgs stadsfullmäktige kritiserar förslaget att tillsättning av extra

läkare skall ske på samma sätt som gäller för tillsättning av underläkare.

Man framhåller, att detta förfaringssätt är omständligt och tidskrävande.

Många gånger kan det helt enkelt icke tillämpas. Stadsfullmäktige anser,

att sjukvårdsstyrelsen bör för viss tid, förslagsvis högst ett år, kunna efter

förslag av överläkaren förordna extra läkare utan ledigförklaring och för­

slags upprättande.

H. Konsultläkare

Sjukhuslagstiftningskommittén

Kommittén uttalar att möjlighet alltid finns för huvudman eller chefs­

läkare att för särskilda uppgifter konsultera utomstående läkare, s. k.

konsultläkare. Så förekommer för närvarande i icke obetydlig omfattning.

Kommittén anser dock icke påkallat att i lagen reglera dessa läkares till­

sättning och ställning m. m. Det bör enligt kommittén vara tillfyllest att

anmälan om antagande av konsultläkare göres till medicinalstyrelsen, så

att styrelsen får möjlighet ingripa om anmälan skulle ge anledning därtill.

Med konsultläkare avses i förslaget endast läkare, som icke är anställd

vid annat av sjukhuslagen omfattat sjukhus. Anmälningsskyldighet kan

nämligen icke anses erforderlig beträffande läkare som är tillsatt i sjuk­

huslagens ordning. Vidare bör ej heller varje form av konsultation komma

i betraktande utan en förutsättning bör enligt kommittén vara, att läka­

ren för konsultationsuppgiften i fråga kan anses vara stadigvarande knuten

till sjukhuset.

Remissyttrandena

Kommitténs uttalande och förslag rörande konsultläkare hälsas med till­

fredsställelse av flertalet remissinstanser. Erinringar eller anmärkningar

förekommer i yttranden från medicinska fakulteten i Uppsala, kommittén

för översyn av hälso- och sjukvården i riket, stadsfullmäktige i Göteborg

och Sveriges läkarförbund.

Medicinalstyrelsen yttrar.

Konsulterande läkare av mera permanent karaktär har i mycket be­

gränsad omfattning tidigare utnyttjats inom sjukhusorganisationen. Sty­

relsen finner det synnerligen tillfredsställande, att detta slag av läkartjäns­

ter blir reglerat och kan godtaga sjukhuslagstiftningskommitténs förslag

härutinnan. Styrelsen förutsätter härvid, att den överläkare, vars verksam­

het närmast beröres av tjänstens inrättande, beredes tillfälle yttra sig angå­

ende behovet.

I framtiden torde konsultläkarinstitutionen enligt styrelsens mening

kunna få stor användning för speciella, mera fristående uppgifter men också

för att täcka behovet av ett inom gemensam vårdenhet verksamt team, an­

svarigt för behandling av vissa sjukdomar inom de olika disciplinernas

gränsområden, t. ex. inom gastroenterologien, urologien, binjure- och hypo-

fyskirurgin in. m.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

192

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

Kommitténs förslag, att sjukvårdsstyrelse skall göra anmälan om anta'

gande av konsultläkare till medicinalstyrelsen, kritiseras av stadsfullmäk­

tige i Göteborg. Stadsfullmäktige anser denna anmälningsplikt vara onödig,

då man ej bör förutsätta, att huvudmännen kommer att missbruka rätten

att anlita konsultläkare.

Kommittén för översgn av hälso- och sjukvården i riket understry­

ker, att konsultläkare bör kunna utnyttjas även för annat än att ge råd

åt chefsläkare och huvudmän. De bör sålunda kunna få tagas i anspråk

jämväl för annan medverkan i sjukhusets arbete, där de förfogar över sär­

skild sakkunskap som kan komplettera sjukhusets övriga expertis.

Sveriges läkarförbund vänder sig mot kommitténs uttalande, att kon­

sultläkare icke bör formellt likställas med överläkare eller biträdande

överläkare, liksom mot uppfattningen att ett uppsplittrande av special­

avdelningarna på sinsemellan självständiga småavdelningar icke kan an­

ses lämpligt. Läkarförbundet hävdar med bestämdhet, att en utbyggd kon-

sultläkarinstitution kan möjliggöra en förträfflig specialistvård inom smärre

specialiteter såsom otolaryngologi och ophtalmiatrik. Även röntgenspeciali­

teten torde inom ramen för en sålunda vidgad konsultläkarinstitution med

fördel kunna nyttiggöras.

Medicinska fakulteten i Uppsala anser, att mera stadigvarande befatt­

ningar som konsultläkare bör Iedigförklaras, och en meritprövning ske,

liknande den som äger rum vid tillsättning av över läkar tjänster. Det senare

är av vikt då konsultläkartjänster ofta är ett »förstadium till överläkar­

tjänster». — Också Sveriges läkarförbund anför, att konsultläkartjänsterna

bör utlysas till ansökan lediga på övligt sätt; den fria konkurrensen verkar

här som annorstädes kvalitetsbefrämjande.

Departementschefen

Vidkommande först de allmänna bestämmelser rörande sjukhusläkare,

som kommittén tagit upp till behandling, har jag i avsnittet om den öppna

vården vid sjukhusen konstaterat, att i sjukhuslagen bör ingå en föreskrift

om ansvarig läkare, innebärande att vid varje sjukhus skall finnas

läkare, som har att ansvara för den där bedrivna sjukvårdens behöriga och

ändamålsenliga handhavande. Jag har också i samband därmed något be­

rört den närmare innebörden av en sådan bestämmelse. I enlighet med vad

som hittills gällt och kommittén föreslagit skall, om sjukhus är uppdelat på

självständiga avdelningar, ansvarig läkare finnas för varje sådan avdelning.

Kommittén har i detta sammanhang tagit upp frågan om lämplig be­

nämning på självständig sjukavdelning. Jag anser i mot­

sats till kommittén, alt det vid en revision av sjukhuslagstiftningen, som bl. a.

går ut på ett förenhelligande och sammanförande av bestämmelser för olika

slag av sjukhus, inte finns anledning att förbehålla beteckningen klinik för

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

193

avdelning av undervisningssjukhus. Särskilt vid andra större sjukhus, där de

självständiga avdelningarna i sin lur uppdelas i underavdelningar, har be­

teckningen klinik redan i många fall kommit till användning och torde

knappast kunna undvaras. Även en del av dessa sjukhus torde för övrigt i viss

utsträckning framdeles få tagas i anspråk för klinisk undervisning. Den av

kommittén föreslagna benämningen specialavdelning leder, som en del re­

missinstanser påpekat, otvivelaktigt tanken till sådana avdelningar som

röntgenavdelning och laboratorieavdelning. Jag förordar alltså att själv­

ständig sjukavdelning i lagen benämnes klinik.

Vad härefter angår de terminologiska spörsmålen avseende

olika läkartjänster vill jag understryka, att i lagen inte bör införas

flera benämningar än vad som krävs av lagtekniska skäl, dvs. för att sär­

skilja sådana tjänster för vilka olika regler skall gälla. Om det i praktiken

anses önskvärt att använda annan benämning på sjukhusläkare än sådan

som upptagits i lagen, torde hinder häremot inte behöva möta. Med dessa

utgångspunkter kan jag helt ansluta mig till kommitténs förslag, enligt vil­

ket lagen skulle skilja mellan överläkare, biträdande överläkare, sjukstugu-

läkare, sjukhemsläkare, underläkare och extra läkare.

Jag kan också i stort sett biträda vad kommittén föreslagit i fråga om de

olika läkartjänsternas inrätta ii de och beskaffenhet. Sålunda är

jag ense med kommittén om att särskilda tjänster bör inrättas för biträdan­

de överläkare med uppgift att självständigt handha ett visst antal vård­

platser inom en klinik. Uteslutet bör inte heller vara att biträdande över­

läkare tillsättes utan att tilläggas några vårdplatser. Vid vissa sjukhus kan

det vara ändamålsenligt att i denna ordning anställa läkare inom viss

specialitet med uppgift att inom sjukhuset stå till förfogande för konsul­

tationer samt öppen vård på sjukhuset. Därvid bör det dock vara möjligt

att anknyta tjänsten till en viss klinik. Det synes mig nämligen inte för­

enligt med dessa tjänsters karaktär att inrätta sådan tjänst för speciell vård

på ett helt sjukhus så, att den biträdande överläkaren kommer att sortera

under flera överläkare. Biträdande överläkare bör vara underställd en enda

överläkare och vid direktionssammanträdena företrädas av honom.

På de skäl kommittén anfört finner jag det nödvändigt att alltjämt bibe­

hålla tillståndstvång för inrättande av tjänst såsom överläkare, biträdande

överläkare och underläkare samt för anställande av extra läkare, varemot

det synes onödigt att kräva tillstånd för att inrätta sjukstugu- eller sjuk-

liemsläkartjänst. Det bör få ankomma på medicinalstyrelsen att handha till­

ståndsprövningen, och styrelsen bör undantagsvis kunna tidsbegränsa till­

ståndet då fråga är om tjänst som biträdande överläkare eller underläkar­

tjänst. I sakens natur ligger att tillstånd att anställa extra läkare alltid

skall tidsbegränsas. Vad beträffar särskilda läkartjänster för enbart öppen

vård vid landstingssjukhusen har jag redan tidigare framhållit, alt medici­

nalstyrelsen f. n. bör vara restriktiv med tillståndsgivningen.

13 — Bihang till riksdagens protokoll 1959. 1 sand. Nr 19

194

När jag sedan går över till frågan om rätt för läkare till sär­

skilda ersättningar, vill jag uttala, att jag finner systemet med

rätt att mottaga s. k. frivilligt tillbjuden ersättning av patienter på enskilda

och halvenskilda rum inte bara, som kommittén säger, otidsenligt utan

även från andra synpunkter långt ifrån lämpligt, särskilt i tider med brist

på vårdplatser. Jag anser det därför synnerligen tillfredsställande, att detta

ersättningssystem blivit avlöst inom hela den av landstingen bedrivna sjuk­

husvården. Vad som från läkarhåll anförts därom att läkaren icke under

några omständigheter är skyldig att personligen handha vården av patient

intagen på enskilda eller halvenskilda rum ter sig för mig helt obegripligt.

Läkaren är givetvis skyldig att fullgöra sin tjänst, vare sig han kan påräkna

särskild ersättning härför eller icke. Och i överläkarens tjänsteåligganden

måste ingå att ägna de patienter sin personliga omsorg som bäst behöver

den, oavsett om de är inlagda på allmän sal eller på rum som nyss sagts.

Den nya sjukhuslagen bör enligt min mening upptaga ett förbud inte bara

för läkare utan för all sjukhuspersonal att mottaga ersättning av patient i

sluten vård. Med hänsyn till de övergångssvårigheter, som kan uppkomma,

bör emellertid Kungl. Maj :t i övergångsbestämmelserna ges befogenhet att

på framställning av sjukvårdsstyrelsen medge att lasarettsläkare, över­

läkare eller sjukstuguläkare må mottaga ersältning som här avses.

Det f. n. förefintliga förbudet för läkare att mottaga särskild ersättning

för åtgärd som står i omedelbart samband med intagning på eller utskriv­

ning från sjukhus bör alltjämt kvarstå.

Av de utav kommittén upptagna allmänna spörsmålen avseende sjukhus­

läkares ställning återstår frågan om rätt till tjänsteförening

och enskild praktik.

Beträffande tjänsteföreningen är jag helt ense med kommittén att läkar­

na bör vara underkastade samma regler som gäller för andra huvudmannens

tjänstemän. Denna uppfattning har också helt godtagits av remissinstanser­

na.

I likhet med kommittén har jag den principiella inställningen, att sjuk­

husläkare inte utan huvudmannens medgivande bör få utöva enskild prak­

tik vid sidan av tjänsten. De hittillsvarande bestämmelserna härom tillkom

på sin tid för att tillförsäkra allmänheten möjlighet att i vissa angivna fall

få tillgång till sjukhusläkarnas speciella sakkunskap utan att behöva inta­

gas på sjukhus. Dessa fall är emellertid just sådana, som den öppna vården

vid sjukhusen skal! tillgodose. Konsultation på annan läkares kallelse tillgår

väl numera i regel så, att patienten remitteras till läkarspecialisten. Myc­

ket talar för att sådana patienter skall tagas emot i sjukhusens öppna vård

med förtur, vilket även torde ske på många håll. Behandling av sjuka i fall,

där den sjuke eljest icke skulle ha tillgång till läkare eller till läkare med

erforderlig specialutbildning, ligger också — som framgår av vad jag förut

anfört — helt i linje med syftet med sjukhusens öppna vård. Att sjukhus­

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

195

läkaren undantagsvis kan behöva meddela vården utanför sjukhuset, t. ex.

i patientens eller i sin egen bostad, torde icke utgöra tillräckliga skäl för att

i lagen stadga särskild rätt härtill. Sådan rättighet torde för de enstaka fall

soin här avses föreligga även utan någon speciell föreskrift, varvid dock den

begränsningen givetvis gäller, att verksamheten inte får inkräkta på tjänste­

utövningen. Å andra sidan innebär detta enligt mitt förmenande att heltids­

anställd sjukhusläkare inte utan huvudmannens medgivande kan utöva nå­

gon praktik utanför sjukhuset, om man därmed menar drivandet av en rö­

relse. Med det sagda har jag inte avsett att ge uttryck för i vilken utsträck­

ning huvudmännen bör medge sjukhusläkarna rätt att bedriva praktik

utanför sjukhuset. Jag har bara velat framhålla att det får bli föremål

för överenskommelse mellan parterna. I vissa fall, särskilt när det gäller

de större städerna, har det visat sig att det från allmänna synpunkter kan

vara lämpligt att sjukhusläkare får kortare tjänstgöringstid på sjukhuset

och rätt att utöva enskild praktik. Avtal härom förekommer redan nu

och skall givetvis kunna träffas även efter den nya lagens ikraftträdande.

Likaså bör medgivande kunna lämnas att meddela sjukvård på privata sjuk-

vårdsanstalter. Vilka läkarkategorier som skall kunna få rätt att bedriva

enskild praktik bör också överenskommas mellan parterna. Generella regler

angående sjukhusläkarnas verksamhet utanför sjukhuset får — i likhet

med vad som gäller för andra befattningshavare hos huvudmannen — inta­

gas i tjänstereglemente eller motsvarande. Något skäl att i sjukhuslagen

meddela föreskrifter om rätt eller förbud för sjukhusläkare att utöva en­

skild praktik synes mig sålunda inte finnas.

Jag övergår härefter till bestämmelserna om tillsättning av sjnkhuslä-

kare.

Vid utformandet av regler för förfarandet vid tillsättning av sjukhuslä­

kare är det två skilda intressesynpunkter som bör beaktas. Å ena sidan år

det ett allmänt intresse att till sjukhusen knyta läkare med de bästa medi­

cinska kvalifikationerna. Skulle hänsyn tagas enbart till denna synpunkt,

borde alltså värderingen av de medicinska meriterna vara utslagsgivande

vid tillsättningen av tjänsterna. Å andra sidan är det fråga om befattnings­

havare hos landsting och städer, och det kan då synas naturligt att dessa

själva får välja sina befattningshavare och därvid ha möjlighet att beakta

även andra förtjänster hos de sökande, såsom att de tillvunnit sig förtroende

i orten samt har kännedom om sjukhuset i fråga och ådagalagt förmåga att

samarbeta med andra anställda och med myndigheterna .

När det gäller de högsta sjukhusläkarljänsterna — ö v e r 1 ä k a r n a -

bryter sig nämnda intressen mot varandra i särskilt hög grad. I synnerhet

till dessa tjänster är del av vikt, att man kan förvärva de mest framstående

läkarna, inte minst med hänsyn till deras uppgift alt vägleda de yngre lä­

karna. Samtidigt är det emellertid just i fråga om överläkarna, som huvud­

männen har det största intresset av att få öva inflytande vid tillsättningen,

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

196

eftersom sjukhuscheferna oftast hämtas från deras led och anställningen

kan vara under en lång tid. För att tillgodose de skilda synpunkter som så­

lunda gör sig gällande har det systemet utbildat sig, att medicinalstyrelsen

uppgör förslag, vari de tre främsta sökandena placeras i ordning efter sina

medicinska meriter, att huvudmannen därefter avger förord för någon av

dem som av styrelsen eller i reservation till styrelsens förslag uppförts på

detsamma samt att Kungl. Maj:t tillsätter befattningshavaren medelst full­

makt. Beträffande överläkartjänsterna i Stockholm föreligger dock den skill­

naden i förfarandet, att särskilda sakkunniga upprättar förslaget samt att

Kungl. Maj:t tillsätter tjänsten medelst förordnande på viss tid.

Jag är ense med kommittén om att ett enhetligt förfarande nu bör före­

skrivas för tillsättningen av överläkartjänsterna och att man därvid bör

utgå från den ordning som gäller inom landstingen och alla andra lands-

tingsfria städer än Stockholm. Däremot ställer jag mig tveksam till lämp­

ligheten av att som kommittén föreslagit öka antalet förslagsrum från tre

till fyra, om man därjämte bibehåller möjligheten för huvudmannen att ge

sitt förord åt en sökande, som blott av reservant ansetts böra tilldelas för­

slagsrum. Kravet att endast de från medicinsk synpunkt mest framstående

läkarna skall få komma i fråga till dessa tjänster synes mig nämligen då

icke bli tillräckligt tillgodosett. Jag är emellertid av olika skäl böjd för att

nu slopa nyssnämnda möjlighet att ge förord åt sökande utanför förslaget.

Sådan möjlighet förekommer inte, såvitt jag har mig bekant, vid andra

tjänstetillsättningar. Som även kommittén framhållit, är det inte heller

tillfredsställande att avgörandet av den krets av personer, som skall kunna

komma ifråga till befattningen, får vara beroende av en enda reservants

mening. Betänkligheterna blir givetvis mindre om man, som kommittén

föreslår, kräver att sökande stöds av minst två reservanter för att kunna få

förord men från principiell synpunkt synes det mig bäst att konstruktionen

icke medtages i den nya sjukhuslagen. För att huvudmännens valmöjlig­

heter inte skall bli mera begränsade än nu bör dock i samband därmed för­

slagsrummens antal såsom kommittén förordat ökas från tre till fyra.

Jag föreslår sålunda den ordningen för tillsättning av överläkare att medi­

cinalstyrelsen upprättar förslag upptagande fyra sökande, att sjukvårds­

styrelsen får avge förord för en av dessa samt att Kungl. Maj :t tillsätter be­

fattningshavaren med fullmakt.

Även för övriga sjukhusläkartjänster anser jag att man bör

söka åstadkomma ett enhetligt tillsättningsförfarande. Det kan i så fall rätt

gärna inte komma i fråga annat än att huvudmannen själv genom sjuk­

vårdsstyrelsen får tillsätta tjänsterna. Därigenom vinner man också för­

delen att tillsättningarna blir decentraliserade. Även med detta förfarande

är det möjligt att säkerställa att blott sökande med tillräckliga medicinska

kvalifikationer erhåller tjänsterna. För dessa skall nämligen liksom hittills

uppställas särskilda behörighetsvillkor. Sjukvårdsstyrelserna bör vidare ha

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

197

att välja endast mellan de främsta av sökandena. På de skäl jag förut an­

fört bör därvid valmöjligheten endast få avse sådana sökande, som av sak­

kunnig instans uppförts på förslag efter förtjänst och skicklighet. För

ifrågavarande tjänster, vilka tillsättes antingen på viss kortare tid eller ge­

nom förordnande tills vidare, anser jag tillräckliga skäl inte föreligga att

frångå den för tjänstetillsättningar i allmänhet gällande ordningen med tre

förslagsrum. Förslaget bör inte upprättas av medicinalstyrelsen. Då skulle

för det första decentraliseringen i förfarandet gå förlorad, men det är fram­

för allt ett annat skäl som dikterat min inställning härvidlag. Jag kommer

strax in på vissa frågor rörande besvär över beslut enligt sjukhuslagen,

men jag vill redan i detta sammanhang deklarera, att jag i motsats till kom­

mittén anser den nuvarande möjligheten att genom besvär underställa me­

dicinalstyrelsen beslut av sjukvårdsstyrelse i tillsättningsärende böra bibe­

hållas och utsträckas till att avse alla läkartjänster. Därigenom får man

nämligen ytterligare garanti för att de medicinska meriterna vinner tillbör­

ligt beaktande vid tillsättningen av tjänsterna. Medicinalstyrelsen kan

emellertid i så fall inte tilldelas någon roll, varigenom styrelsen skulle kom­

ma att få inverka på beslutet i första instans. I stället för medicinalstyrel­

sen bör därför förslag liksom hittills upprättas av särskilda sakkunniga

för varje sjukvårdsområde, utsedda i den ordning som Kungl. Maj:t före­

skriver.

Från det enhetliga förfarandet för tillsättning av andra sjukhusläkare än

överläkare bör i överensstämmelse med kommitténs förslag undantag göras

i fråga om extra läkare, som anställes för att fullgöra överläkarupp-

gifter, och sjukhemsläkare vid sjukhem med mindre antal vårdplat­

ser än 60. Nämnda extra läkare synes nämligen, liksom när det gäller över­

läkare, böra tillsättas centralt. Dock bör det ankomma på medicinalstyrelsen

att förordna sådana extra läkare. Jag förutsätter, att dylika förordnanden

meddelas restriktivt. Med hänsyn till bestämmelserna i lagen om behörig­

het att utöva läkarkonsten måste vidare extra läkare, som tidigare inte har

sådan behörighet, förordnas av medicinalstyrelsen eller efter dess bemyn­

digande av sjukvårdsstyrelsen. Sjukhemsläkare vid mindre sjukhem bör å

andra sidan kunna utses av sjukvårdsstyrelsen i den ordning styrelsen själv

bestämmer.

Såväl i fråga om andra extra läkare och sjukhemsläkare som beträffande

sjukstuguläkare bör vidare medicinalstyrelsen kunna medge undantag

från det föreslagna tillsättningsförfarandet. Extra läkare kan sålunda behöva

tillsättas så snabbt att den ordinarie ordningen icke kan tillämpas eller för

så kort tid att det ter sig onödigt att använda etl omständligt förfarande. Vad

åter angår sjukstuguläkare är tjänsten ofta endast avsedd att uppehållas

som bisyssla av tjänsteläkarcn eller annan läkare. Även vid sjukhem med

mer än 60 vårdplatser kan det förekomma att blott deltidstjänstgörande

läkare erfordras. I de fall då medicinalstyrelsen sålunda bör kunna meddela

Kungl. Mnj:ts proposition nr 19 är 1959

198

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

dispens från det omständligare förfarandet, varvid även generell dispens

bör kunna förekomma, får tillsättningen ske i den ordning sjukvårdsstyrel­

sen finner lämplig.

Beträffande den tidsperiod som förordnanden på de olika

läkartjänsterna skall a v s e är jag helt ense med kommittén. Biträdande

överläkare bör sålunda förordnas för sex år i sänder. Tjänsten bör närmast

vara att betrakta som en genomgångstjänst, men möjlighet bör finnas att

genom omförordnande låta en biträdande överläkare stanna kvar på tjäns­

ten ända till pensionsåldern. Som en del remissinstanser framhållit, kan det

emellertid i vissa fall — särskilt när det gäller undervisningssjukhusen —

vara önskvärL att en cirkulation äger rum på dessa tjänster. I lagen bör där­

för inrymmas befogenhet att förhindra förnyat förordnande, och denna be­

fogenhet bör ges åt medicinalstyrelsen. — Behovet av cirkulation gör sig i

än högre grad gällande i fråga om underläkartjänsterna, som i stor utsträck­

ning måste anlitas för att ge de unga läkarna nödvändig praktik under er­

faren ledning. Liksom hittills bör därför förordnande icke få meddelas för

längre tid än tre år, och förlängning därutöver bör få ske blott efter medici­

nalstyrelsens medgivande. Styrelsen bör vidare — som kommittén föreslagit

— få rätt att föreskriva dels att vissa underläkartjänster endast får tillsättas

med kortare förordnanden än tre år, dels att den som haft en underläkar­

tjänst under tre år inte får förordnas på annan sådan tjänst vid samma kli­

nik eller samma sjukhus, om det är odelat. För att tillgodose berättigade

krav på kontinuitet bör å andra sidan generellt medgivande kunna lämnas

till förnyat förordnande på vissa underläkartjänster, och medicinalstyrel­

sen bör även i övrigt handha sina nu angivna befogenheter så att onödiga

förflyttningar undvikes. Jag räknar med att det på detta sätt skall bli möj­

ligt att tillgodose de skilda synpunkter, som framförts i denna fråga under

remissbehandlingen. — Beträffande sjukstuguläkare och sjukhemsläkare

bör i fråga om tiden för förordnande endast stadgas att förordnande skall

meddelas tills vidare. Uppsägningstidens längd bör sålunda inte regleras i

författning utan i anslutning till anställningsavtalet. — Anställningstiden

för extra läkare kommer självfallet att variera med hänsyn till de omstän­

digheter som föranlett inrättandet av tjänsten. Förordnande på sådan tjänst

bör alltid meddelas för viss tid.

Förutom genom besättande av de tjänster, som jag nu talat om, bör i en­

lighet med kommitténs förslag utanför sjukhuset verksamma specialister

kunna stadigvarande beredas tjänstgöring på sjukhus. Dessa s. k. konsnlt-

låkare bör förordnas av sjukvårdsstyrelsen. Jag finner i likhet med kom­

mittén det icke påkallat att närmare reglera anställandet av dessa läkare

eller deras ställning. Det för sjukhuspersonalen stadgade förbudet att mot­

taga särskild ersättning av patienter, som är intagna på sjukhuset, skall

dock gälla även för konsultläkare. Den av kommittén föreslagna anmäl­

ningsskyldigheten till medicinalstyrelsen rörande antagande av konsultlä­

199

kare anser jag vara av visst värde, men det saknas anledning att intaga be­

stämmelser härom i sjukhuslagen.

I vissa remissyttranden har berörts frågor rörande pension åt läkare.

grund härav vill jag framhålla, att den statsunderstödda tjänstepensione-

ringens omfattning f. n. är föremål för överväganden samt att jag bl. a. där­

för förutsätter, att vad som i det föregående anförts icke i och för sig skall

föranleda ändring av nuvarande giltighetsområde för sagda pensionering.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

XI. Intagning och utskrivning av patienter

Gällande bestämmelser

Enligt gällande bestämmelser (23 § 1 mom. 5 och 6 sjukhusstadgan) till­

kommer det vederbörande chefsläkare att avgöra, om inträdessökande må

intagas å det sjukhus eller den avdelning där läkaren ansvarar för vården.

Härifrån gäller såtillvida undantag, som det för två fall är stadgat att den

inträdessökandes vårdbehov ej må prövas. Det ena fallet avser den, som

enligt bestämmelse i lagen angående åtgärder mot utbredning av köns­

sjukdomar erhållit föreskrift eller anmaning att låta intaga sig till vård

å allmänt sjukhus eller beträffande vilken förordnande, som avses i 21 §

nämnda lag, blivit meddelat (45 § 5 mom. första stycket sjukhusstadgan).

Det andra fallet gäller den som av läkare förklarats behäftad med eller

misstänkes vara behäftad med sådan sjukdom, som i 2 § 1 eller 6 mom.

eller 24 § epidemilagen avses (56 § 1 mom. 3 sjukhusstadgan).

Vidare finnes för Stockholms stads sjukhus en specialbestämmelse (21 §),

att sjuk, som av förste stadsläkaren remitterats till intagning å sjukhus,

skall omedelbart mottagas å sjukhuset, såframt plats finnes ledig å avdel­

ning, där han bör vårdas. Angives den sjukes behov av sjukhusvård såsom

trängande skall han omedelbart mottagas till vård, även om det fastställda

antalet sjukplatser å avdelningen därigenom skulle överskridas.

Sjukhuslagstiftningskommittén

Kommittén anser att någon ändring inte bör göras i den allmänna regeln

att det ankommer på den ansvarige sjukhusläkaren

att avgöra om intagning skall ske. Det är enligt kommittén dock

en brist i nuvarande lagstiftning, att det icke ges klart uttryck åt att en för­

utsättning för intagning också är att sjukhusets huvudman har skyldighet

att bereda den inträdessökande sluten vård. Kommittén anför härom.

Sökanden bör vara antingen bosatt inom sjukvårdsområdet eller också

vistas inom området och vara i behov av omedelbar vård. I det senare

fallet får vid intagningslillfället de medicinska synpunkterna vara ensamt

avgörande; eu förflyttning till eget sjukvårdsområde kan på ett senare

200

stadium bli aktuell. Föreligger däremot intet omedelbart vårdbehov, måste

redan vid intagningen konstateras, huruvida sökanden är bosatt inom

sjukvårdsområdet. Där så erfordras, ankommer det givetvis på syssloman­

nen att biträda vid utredningen härav. Vårdskyldighet kan emellertid även

föreligga genom frivilligt åtagande från huvudmannens sida, t. ex. genom

interna avtal mellan sjukhushuvudmännen. Även härutöver bör sjukvårds­

styrelse vara oförhindrad att lämna medgivande till intagande av sjuk,

som ej omfattas av huvudmannens vårdskyldighet.

Principen bör sålunda enligt kommittén alltid vara, att kretsen av dem

vilka kan ifrågakomma till vård bestämmes antingen direkt i lagen eller

genom av huvudmannen ingångna avtal eller av sjukvårdsstyrelsen läm­

nade medgivanden, medan det medicinska vårdbehovet bedömes av sjuk­

husläkaren.

I några undantagsfall anser kommittén dock att inskränkningar

bör ske i sjukhusläkarens rätt att ensam avgöra vårdbehovet. Det gäller de

fall där behovet av vård redan prövats av annan läkare. De två nu gällande

undantagen — könssjuk som förelagts sjukhusvård och den som lider av

eller misstänkes lida av sjukdom som avses i epidemilagen —torde böra

gälla oförändrade. Ytterligare ett par dylika särfall anser kommittén emel­

lertid böra tilläggas.

Enligt gällande lagar om avbrytande av havandeskap, om sterilisering

och om kastrering äger medicinalstyrelsen under vissa förutsättningar

lämna tillstånd till operation som avses i dessa lagar. Medicinalstyrelsens

beslut fattas enligt 29 § i instruktionen för styrelsen av en särskild nämnd,

socialpsykiatriska nämnden, bestående av tre ledamöter, varav två utses

av Kungl. Maj :t och en är befattningshavare på styrelsens byrå för social-

och rättspsykiatri. I regel är två av ledamöterna läkare och en lekman.

Operation må som regel utföras endast å lasarett, därmed jämförlig anstalt

eller sjukstuga.

Kommittén anför i anslutning härtill att det stundom förekommer att

en kvinna, som erhållit medicinalstyrelsens tillstånd till abortoperation

och söker inträde å vederbörligt sjukhus för att få operationen utförd, icke

blir mottagen, emedan sjukhusläkaren anser, att tillståndet till abort icke

bort beviljas, eller över huvud icke vill befatta sig med dylika fall. Kom­

mittén fortsätter.

Olika meningar kan självfallet råda om de förutsättningar, under vilka

abort bör medgivas, men det kan omöjligen godtagas att samhället å ena

sidan genom lag reglerar rätten att erhålla tillstånd till abort men å andra

sidan icke öppnar möjlighet för den, som i laga ordning erhållit sådant till­

stånd, att bli intagen och undersökt å samhällets egna sjukhus. Kommittén

anser sig därför icke kunna underlåta föreslå, att om tillstånd som här

avses föreligger, läkaren ej får ställa sig avvisande mot kvinnan utan bör

vara pliktig att intaga henne och göra de undersökningar och observationer

som han anser påkallade för sin bedömning av fallet. Härigenom vinnes

också bättre kontakt med kvinnan, vilket ökar möjligheterna att, där så

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

201

är önskvärt, få henne att ändra sin inställning. Med skyldigheten att intaga

kvinnan behöver icke följa förpliktelse alt utföra operationen. Det kan

föreligga medicinsk kontraindikation mot denna. Ej heller bör en läkare

tvingas att utföra en operation som strider mot hans samvete. Å andra sidan

får icke chefläkarens åsikt i dessa angelägenheter vara avgörande för hela

den avdelning som står under hans ledning. Ehuru behov av föreslagen

bestämmelse endast föreligger med avseende å aborter, bör bestämmelsen

i princip dock gälla även övriga operationer, vartill medgivande lämnas

av medicinalstyrelsen d. v. s. sterilisering och kastrering.

Beträffande vården av kroniskt sjuka har det enligt kommittén i all­

mänhet visat sig mindre rationellt att låta de olika sjukhemsläkarna en­

samma förfoga över vårdplatserna. Ytterst beror detta på att dessa platser

praktiskt taget över allt är otillräckliga. Kommittén anser det därför vara

angeläget att de tillgängliga vårdplatserna disponeras med hänsyn tagen

till hela sjukvårdsområdets behov. Härigenom vinnes större garanti för

att de som är i största behov av vård också i första hand blir omhänder­

tagna. Kommittén vill för detta ändamål föreslå, alt sjukvårdsstyrelse

beredes rätt att bemyndiga viss läkare alt hänvisa vårdbehövande till

intagning å sjukhem. Där självständig kronikeravdelning å lasarett kom­

mer till stånd, är det naturligt, att överläkaren på denna avdelning erhåller

dylikt bemyndigande. I avbidan på tillkomsten av dylika avdelningar kan

t. ex. överläkare vid lasarettsanslutet ltronikerhem eller förste provinsial­

läkaren ifrågakomma. Då i dessa fall även sociala synpunkter bör beaktas

vid bedömande av intagningsbehovet, kan det enligt kommittén vara lämp­

ligt att läkaren biträdes av någon som särskilt utreder denna sida av vård­

behovet.

Skall ett dylikt hänvisningsförfarande kunna fungera, måste det — fram­

håller kommittén — kompletteras med en föreskrift om att sjukvårds­

styrelsen kan bestämma att ansökan om intagning på sjukhem som här

avses skall göras i viss ordning t. ex. att den skall inges till sjukvårds­

styrelsen eller till den bemyndigade läkaren. Skulle nämligen ansökning

såsom eljest gäller få göras direkt till hemmets läkare, skulle vårdplatserna

säkerligen bli fyllda på grund av dessa ansökningar och några platser ej

stå till förfogande för den som hänvisats av den bemyndigade läkaren.

Den nu föreslagna ordningen bör enligt kommitténs mening icke begrän­

sas till sjukhem för kronikervård utan bör gälla alla sjukhem. Samma

problem möter nämligen mer eller mindre å alla sjukhus av denna typ.

Vårdplatserna å hemmen för konvalescentvård behöver t. ex. ofta reserve­

ras för patienter som utskrivits från lasarett. Även hemmen för lättskötta

psykiskt sjuka är ännu i allmänhet otillräckliga för det föreliggande vård­

behovet. Självfallet hör bemyndigande att verkställa hänvisning kunna

lämnas till olika läkare för olika typer av sjukhem.

Kommittén påpekar härefter att i Stockholm gäller vissa särskilda be­

stämmelser om rätt för förste stadsläkaren att fä patient intagen u sjuk­

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

202

Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959

hus. Något behov av en dylik rätt för andra än trängande vårdfall —

huvudsakligen tillhörande akutsjukvården — anser kommittén dock ej

föreligga. Av väsentlig betydelse är, att intagning i dylika fall skall ske, även

om det fastställda antalet vårdplatser därigenom överskrides. I denna form

anser kommittén att bestämmelsen bör bibehållas. Ehuru den huvudsak­

ligen torde vara aktuell för storstädernas vidkommande, bör regeln i prin­

cip gälla hela landet. Det synes icke lämpligt att rätten knytes till viss i

författningstexten angiven läkare utan den bör gälla läkare som därtill

utsetts av sjukvårdsstyrelsen.

Kommittén behandlar härefter frågan om delegering av beslu­

tanderätten när det gäller intagning och utskrivning av patienter.

Härom anför kommittén.

Ehuru intagning i princip skall beslutas av den läkare, som är chef för

sjukhuset eller specialavdelningen, är det av praktiska skäl nödvändigt att

han erhåller möjlighet att under vissa förhållanden delegera sin bestäm­

manderätt härutinnan till annan läkare på sjukhuset d. v. s. regelmässigt

till någon av de honom underställda läkarna. Sådan delegation torde vara

erforderlig för tid, då han icke är tillstädes på sjukhuset eller eljest är upp­

tagen av operationer eller dylikt men bör ej ske om chefläkaren själv har

möjlighet att pröva intagningsbehovet. Det är nämligen angeläget att be­

hovet prövas av en så kvalificerad läkare som möjligt, så att icke vårdplat­

ser onödigtvis tages i anspråk. Undantag från regeln kan vara motiverat

beträffande biträdande överläkare. Sådan läkare bör, om överläkaren så

anser lämpligt, kunna erhålla ett generellt bemyndigande såvitt avser de

vårdplatser, för vilka han är ansvarig. Kommittén har för övrigt övervägt

att redan i lagen tillerkänna biträdande överläkare självständig intagnings-

rätt beträffande hans egna vårdplatser men avvisat detta, enär kommittén

anser det vara av betydelse, att överläkaren ytterst disponerar över alla

vårdplatser på hela specialavdelningen. Ett splittrande av dispositionsrätten

mellan alltför många läkare kan vara till hinder för ett rationellt utnytt­

jande av sjukhuset.

Beslutar underordnad läkare till följd av delegation, att viss patient skall

intagas eller vägrar han intagning, har han ensam ansvaret för denna åt­

gärd. Överläkaren är å andra sidan ansvarig för att han icke delegerar sin

beslutanderätt till annan läkare än den som han anser kompetent för upp­

giften. Beslut om delegation bör icke kräva någon särskild form. Det måste

också kunna när som helst återkallas. Samma regler bör i princip gälla

för utskrivning av patienter. Behov av delegation i dessa fall torde dock

sällan föreligga.

I fråga om mentalsjukhus gäller angående intagning och utskriv­

ning särskilda bestämmelser enligt sinnessjuklagen. Kommittén har icke

ansett sig kunna föreslå någon ändring av de bestämmelser, som i detta ämne

gäller för ifrågavarande sjukhus utan dessa frågor bör, med hänsyn till

de särskilda synpunkter som av rättssäkerhetsskäl här måste anläggas,

prövas i samband med en översyn av sinnessjuklagen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959

203

Remissyttrandena

Kommitténs uttalanden och förslag i fråga om intagning och utskrivning

av patienter godkännes av flertalet remissinstanser bl. a. av socialstyrelsen,

kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket och svenska lands­

tingsförbundet. Erinringar eller kritik framföres av medicinalstyrelsen,

kanslern för rikets universitet, medicinska fakulteterna i Lund och Göte­

borg, lärarkollegiet vid karolinska institutet, förvaltningsutskotten i Söder­

manlands, Jönköpings och Malmöhus läns landsting, Uppsala läns lands­

tings hälso- och sjukvårdsstyrelse, sjukhusdirektionerna i Stockholms stad,

Göteborg och Malmö, stadsfullmäktige i Norrköping, svenska stadsförbun­

det, Sveriges läkarförbund, svenska lasarettsläkarföreningen, förste provin-

sialläkarföreningen, Sveriges yngre läkares förening, svenska läkaresällska­

pet, svenska barnmorskeförbundet in. fl.

Den av kommittén föreslagna kretsen av läkare som skall ha befogen­

het att besluta om intagning av patienter föreslås av Sveriges

yngre läkares förening utökad med biträdande överläkare.

Beträffande kommitténs förslag, att vederbörande överläkare vid kropps-

sjukhus, liksom sjukstuguläkare och sjukhemsläkare skall vid behov äga

delegera sin beslutanderätt i fråga om intagning, uttalar sjukhusdirek­

tionerna i Stockholm och Göteborg, att delegation endast bör ske tillfälligt­

vis. Sjukhusdirektören i Göteborg anför.

Med den höga kostnad, som sjukhusvården betingar, särskilt vid lasa-

rettssjukhusen, är det nödvändigt att den mest kompetente läkaren prövar

behovet av intagning. Det är ett verksamt sätt att hålla sjukhuskostnaderna

nere, att ingen intages på sjukhus, som kan vårdas på annat sätt.

Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott anser att möjlighet

bör finnas att vid sjukhus anordna särskild intagningsavdelning, vars

läkare i så fall skulle kunna fatta beslut om intagning.

Förste provinsialläkarföreningen förmenar, att frågan om intagning av

lättskötta psykiskt sjuka bör handläggas av Iänspsykiater, där sådan finnes.

Den föreslagna huvudregeln för fall, då intagning å sjukhus skall ske,

föranleder anmärkningar eller erinringar bl. a. av svenska lasarettsläkar-

föreningen, medicinska fakulteten i Göteborg och Sveriges läkarförbund.

Svenska lasarettsläkarf öreningen, som principiellt biträder den före­

slagna regleringen, framhåller följande.

Någon gång — det är här fråga om sällsynta undantagsfall — kunna

emellertid omständigheterna vara så ömmande att det av humanitära skäl

skulle framstå som obilligt alt vägra intagning, oaktat de i sjukhuslagen

stadgade förutsättningarna för intagning icke föreligga. Av praktiska skäl

är det i en sådan situation icke alltid möjligt att avvakta sjukvårdsstyrel­

sens prövning och avgörande av frågan om intagning. För att icke den

ansvarige sjukhusläkaren i sådana fall skall behöva ställas i en svår sam­

vetskonflikt vore det önskvärt om den kategoriska föreskriften i 43 § första

stycket förslaget till sjukhuslag kunde p