Prop. 1959:19
('med förslag till sjukhus\xad lag m. m.',)
Knngl. Maj.ts proposition nr 19 ur 1959
1
Nr 19
Knngl. Maj.ts proposition till riksdagen med förslag till sjukhus
lag m. m.; given Stockholms slott den 19 december 1958.
Kungl. Maj :t vill härmed, under åberopande av bilagda utdrag av stats rådsprotokollet över inrikesärenden för denna dag, föreslå riksdagen att antaga härvid fogade förslag till
1) sjukhuslag; samt 2) lag om ändring i epidemilagen den 19 juni 1919 (nr 443).
GUSTAF ADOLF
Hune B. Johansson
Propositionens huvudsakliga innehåll
1 propositionen framlägges förslag till ny sjukhuslag och till lag om ändring i epidemilagen.
Den nya sjukhuslagen föreslås skola avse all sjukvård på landstingskom- munala och kommunala sjukvårdsanstalter —- såväl kroppssjukvård, inbe gripet epidemivård, som mentalsjukvård — med undantag för vård av psy kiskt efterblivna. Landstingskommunerna och de landstingsfria städerna blir skyldiga alt ombesörja anstaltsvård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd, i den mån icke annan drager försorg om sådan vård. Detta inne bär en utvidgning i förhållande till vad som nu gäller, såtillvida att skyldig heten kommer att avse även vissa psykiskt sjuka samt konvalescenter och barnbördspatienter. Skyldigheten att ombesörja anstaltsvård gäller gentemot dem, som är bosatta inom sjukvårdsområdet eller som eljest under vistelse där blir i behov av omedelbar vård. Huvudmännen skall i princip även svara för transportkostnaderna vid överflyttning av patienter mellan olika sjuk vårdsanstalter.
Enligt den nya sjukhuslagen får huvudmännen jämväl ansvaret för öppen sjukvård vid sjukvårdsanstalterna. 1 lagen fastslås sålunda att vid sjukhus, I llihung till riksdagens protokoll 1959. 1 sand. Nr 19
som befinnes lämpligt för ändamålet, skall sjukvård jämväl beredas vård
sökande, som icke är i behov av intagning på sjukhuset. Vissa begränsningar
— betingade framför allt av hänsyn till den slutna vården — skall dock gälla
i fråga om skyldigheten att meddela öppen vård. Vad angår sjukhusläkarnas
ställning göres icke någon åtskillnad mellan sluten och öppen vård. Läkarna
anställes sålunda för att fullgöra den sjukvård som bedrives på sjukhuset,
vare sig den avser sluten eller öppen vård eller båda vårdformerna. Frågan
om läkarnas ersättning regleras icke i lagen utan förutsätts skola lösas ge
nom förhandlingar mellan parterna. För öppen vård skall läkare efter över
enskommelse med huvudmannen äga uttaga ersättning direkt av patienten.
Ledningen av sjukhus under sjukvårdsstyrelse och direktion föreslås skola
enligt sjukvårdsstyrelsens bestämmande utövas antingen av en särskilt till
satt sjukhusdirektör eller av överläkare som styresman. I sistnämnda fall
skall dock en sjukhusintendent ha ledningen över den ekonomiska förvalt
ningen. Sjukhusdirektör som inte är läkare skall biträdas av chefsläkare.
Sjukvårdsstyrelsen eller direktionen tillsätter så gott som alla befattnings
havare på sjukhus utom överläkare, som utnämnes av Kungl. Maj :t.
De föreslagna ändringarna i epidemilagen är föranledda av utformningen
av den nya sjukhuslagen och den nya hälsovårdsstadgan.
Lagförslagen är avsedda att träda i kraft den 1 januari 1960.
2
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 är 1959
Kunyl. Maj:ts proposition nr 1!) är 1959
3
Förslag
till
Sjukhuslag
Härigenom förordnas som följer.
Inledande bestämmelser
1 §•
1 inom. Varje landstingskommun och stad som ej tillhör landstingskom mun utgör ett sjukvårdsområde.
2 mom. Vad i denna lag sägs om landstingskommun skall, om ej annat särskilt stadgas, gälla jämväl stad som ej tillhör landstingskommun.
3 mom. Bestämmelserna i denna lag gälla icke sådan anstaltsvård av psy kiskt efterblivna, varom är särskilt stadgat.
2
§•
1 mom. Med sjukhus förstås i denna lag av landstingskommun driven an stalt för ombesörjande av vård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd.
Såsom sjukhus skall dock ej anses tillfällig sjukvårdslokal för vård av sjuka, behäftade med smittsam sjukdom.
2 mom. Den som driver sjukhus benämnes huvudman.
Därest landstingskommun bidrager till driftkostnaderna för sjukhus utan att likväl kunna anses driva sjukhuset, äger Konungen förordna, att denna lag och med stöd därav meddelade föreskrifter helt eller delvis skola till- lämpas på sjukhuset.
Skyldighet att ombesörja sjukvård
3 §•
Landstingskommun åligger att för dem, vilka äro bosatta inom sjukvårds området, ombesörja sådan vård för sjukdom, skada, kroppsfel och barns- hörd, som fordrar intagning å anstalt, i den mån icke annan drager försorg härom (sluten värd).
Enahanda skyldighet alt ombesörja vård åvilar landstingskommun för dem, som vistas inom sjukvårdsområdet utan att vara där bosätta, därest behov av omedelbar vård föreligger. I sådant fall gäller skyldigheten dock endast så länge den vårdbehövande ej utan men kan flyttas till sjukhus, där den landstingskommun, i vilken han är bosatt, förfogar över vårdplatser.
4
4 §.
Vid sjukhus, som befinnes lämpligt för ändamålet, skall sjukvård jäm
väl beredas vårdsökande, som icke är i behov av intagning på sjukhuset
<öppen vård), öppen vård skall företrädesvis avse sådan vård, som icke
lämpligen kan erhållas annorstädes än på sjukhuset, och må hedrivas endast
i den utsträckning, som med hänsyn till den slutna vården och övriga om
ständigheter bedömes skälig.
Utan inskränkningar som nu sagts må vid sjukhus eller i anslutning till
sjukhus inrättas särskild avdelning avsedd enbart för öppen vård.
Anordnande av sjukhus in. in.
5 §.
1 inom. Sjukhus benämnes, om ej annat följer av vad nedan stadgas,
lasarett, därest det är avsett för vårdbehövande oberoende av fallets svå
rare eller lindrigare art, och sjukstuga, om det företrädesvis är avsett för
mindre krävande vård. Sjukstuga må vara försedd med högst trettio vård
platser; dock må utan hinder härav såsom särskild avdelning av sjuk
stuga anordnas tuberkulossjukstuga, epidemisjukstuga, förlossningshem
och sjukhem.
2 mom. Sjukhus, som till huvudsaklig del är inrättat för vård av tuber
kulossjuka, benämnes sanatorium, om sjukhuset är avsett för vård av så
dana sjuka oberoende av vårdens art, och tuberkulossjukstuga, om det före
trädesvis är avsett för mindre krävande vård. Tuberkulossjukstuga må vara
försedd med högst fyrtio vårdplatser.
3 mom. Sjukhus, vilket till huvudsaklig del är inrättat för vård av sjuka,
behäftade med sådan smittsam sjukdom, som angives i epidemilagen, be
nämnes epidemisjukhus, om sjukhuset är avsett för vård av dylika sjuka
oberoende av vårdens art, och epidemisjukstuga, om det företrädesvis är
avsett för mindre krävande vård. Epidemisjukstuga må vara försedd med
högst sextio vårdplatser.
4 mom. Sjukhus, som är inrättat för vård av psykiskt sjuka och godkänts
för sådan vård enligt vad därom är särskilt stadgat, benämnes mentalsjukhus.
5 mom. Sjukhus, som är inrättat endast för förlossningsvård, benämnes
förlossningshem, om sjukhuset företrädesvis är avsett för mindre krävande
vård. Förlossningshem må vara försett med högst tio vårdplatser.
6' mom. Sjukhus benämnes sjukhem om det till huvudsaklig del är inrättat
för vård av
a) långvarigt kroppssjuka, vilka äro i behov av sjukhusvård främst i form
av personlig skötsel men icke lida av tuberkulos.
b) lättskötta psykiskt sjuka,
c) konvalescenter, eller
d) vårdbehövande, jämförliga med de i a)—c) nämnda.
Såsom avdelning av sjukhem må förlossningshem inrättas.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 är 1959
6 §•
För vård av sjuka, behäftade med sådan smittsam sjukdom, som angives i epidemilagen, skall, om ej Konungen eller myndighet som Konungen be stämmer medgivit undantag, inom varje sjukvårdsområde finnas minst ett epidemisjukhus eller en klinik å lasarett.
Sjukvårdsområde skall ock äga tillgång till lämpligt antal reservplatser för vård av sjuka, som i första stycket sägs.
7 §•
Högsta tillsynen över sjukhus och den sjukvårdande verksamhet som be- drives där utövas av medicinalstyrelsen.
8
§•
Anläggning av sjukhus må icke påbörjas förrän sjukhusets förläggning ävensom ritningar för sjukhuset godkänts av medicinalstyrelsen eller, i fall som Konungen bestämmer, av centrala sjukvårdsberedningen. Vad nu sagts skall gälla jämväl större till- eller ombyggnad av sjukhus.
Kungl. Maj:ts proposition nr It) dr 1!)5!)
5
Sjukvårdsstyrelse
9 §.
1 mom. Ledningen av landstingskommuns sjukvårdande verksamhet en ligt denna lag utövas av sjukvårdsstyrelse som avses i 53 § landstingslagen.
1 stad, som ej tillhör landstingskommun, skall för ledningen av stadens sjukvårdande verksamhet enligt denna lag finnas en särskild sjukvårdssty relse. Ledamöter och suppleanter i sjukvårdsstyrelsen väljas av stadsfull mäktige till det antal fullmäktige bestämma. Antalet ledamöter må dock icke vara under fem. Valet skall vara proportionellt därest det begäres av minst så många väljande, som motsvarar det tal, vilket erhålles, om samtliga väljandes antal delas med det antal personer valet avser, ökat med 1. Om förfarandet vid sådant proportionellt val är särskilt stadgat. Sker ej val av suppleanter proportionellt, skall tillika bestämmas den ordning, i vilken suppleanterna skola inkallas till tjänstgöring.
2 mom. Till sammanträde med sjukvårdsstyrelse, vid vilket ärende av större vikt angående sjukhusväsendet är avsett att förekomma, skall kallas en av styrelsen därtill för viss fid utsedd överläkare vid styrelsen underställt sjukhus med rätt för honom att deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt att få sin mening antecknad till protokollet.
Till sammanträde med sjukvårdsstyrelse i stad som ej tillhör landstings kommun skola vidare kallas sjukvårdsdirektör, om sådan finnes, samt förs te stadsläkaren eller motsvarande läkare, så ock efter stadsfullmäktiges bestämmande annan, som har att inför stadens styrelse föredraga sjuk-
6
Kungl. Maj. ts proposition nr 19 är 1959
vårdsärenden. De äga deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt få
sin mening antecknad till protokollet.
3 mom. Beträffande sjukvårdsstyrelse i annan stad än Stockholm skola
bestämmelserna i 32—42 §§ kommunallagen avseende kommunens styrelse
ävensom i 45 § andra och tredje styckena samma lag i fråga om där avsedd
nämnd äga motsvarande tillämpning, dock att det ej är erforderligt, att
protokoll upptager annat än förteckning å närvarande ledamöter och be
slutet i varje ärende.
I fråga om sjukvårdsstyrelsen i Stockholm skola bestämmelserna i 51 §
kommunallagen för Stockholm äga tillämpning, varjämte, utöver vad i 1
mom. sägs, skall gälla vad stadsfullmäktige med iakttagande av stadgan-
dena i sagda lag föreskriva. Protokoll, som föres vid sjukvårdsstyrelsens
sammanträde, behöver dock ej upptaga annat än förteckning å närvarande
ledamöter och beslutet i varje ärende.
4 mom. Drives sjukhus gemensamt av landstingskommun och stad, som
ej tillhör landstingskommun, eller av flera landstingskommuner eller stä
der, som nyss sagts, äger Konungen medgiva att särskild styrelse utses för
att fullgöra de åligganden, som eljest ankomma på sjukvårdsstyrelse.
Sjukvårdsstyrelse har att med uppmärksamhet följa sjukvårdens behov
och utveckling samt att för landstinget eller stadsfullmäktige framlägga de
förslag rörande sjukvården som finnas påkallade. Styrelsen skall verka
för främjande av största möjliga planmässighet i sjukvården.
1 mom. Närmast under sjukvårdsstyrelsen utövas tillsynen vid och ansva
ret för förvaltningen av sjukhus av en direktion. Direktion må vara gemen
sam för två eller flera sjukhus.
Landsting äger besluta, att sjukvårdsstyrelsen eller hälsovårdsstyrelsen
skall utgöra direktion. I stad som icke tillhör landstingskommun äger stads
fullmäktige motsvarande befogenhet med avseende å stadens sjukvårds
styrelse.
2 mom. Ledamöter och suppleanter i särskild direktion väljas av huvud
mannen till det antal denne bestämmer. Antalet ledamöter må dock icke vara
under tre. Vid valet skall tillika bestämmas den ordning, i vilken supplean
terna skola inkallas till tjänstgöring.
3 mom. Den som ej är valbar till ledamot eller suppleant i sjukvårdssty
relse kan icke väljas till ledamot eller suppleant i direktion. Ej heller må
därtill utses sjukhusdirektör, styresman, chefsläkare eller sjukhusintendent
vid direktionen underställt sjukhus eller sjukvårdsdirektör som är högsta
förvaltningschef för sådant sjukhus.
10
§.
Direktion för sjukhus
11
§.
Kungl. Mnj:ts proposition nr It) år 1959
7
I nästföregående stycke nämnd befattningshavare må ej såsom ledamot eller suppleant i sjukvårdsstyrelse, som utgör direktion, deltaga i hand läggning av ärende, vilket ankommer på direktion.
4 inom. Beträffande särskilt utsedd direktion skola, med de avvikelser som framgå av vad i 2, 3 och 5 mom. stadgas, följande bestämmelser äga motsvarande tillämpning, nämligen
för direktion i landstingskommun vad i 43, 44 och 46—51 §§ landstings lagen är föreskrivet med avseende å förvaltningsutskottet och i 53 § 1 mom. tredje stycket samma lag i fråga om där avsedd styrelse, samt
för direktion i annan stad, som ej tillhör landstingskommun, än Stock holm vad i 32, 33 och 35—42 §§kommunallagen är föreskrivet med avse ende å kommunens styrelse samt i 45 § andra och tredje styckena samma lag i fråga om där avsedd nämnd.
För särskilt utsedd direktion i Stockholm skola bestämmelserna i 51 § kommunallagen för Stockholm äga tillämpning, varjämte, utöver vad i 2, 3 och 5 mom. sägs samt i 12 g stadgas, skall gälla vad stadsfullmäktige med iakttagande av stadgandena i sagda lag föreskriva.
5 mom. Består direktion av tre ledamöter, är den beslutför, då två leda möter närvara och äro om beslutet ense. Protokoll, som föres vid direktions sammanträde, behöver ej upptaga annat än förteckning å närvarande leda möter samt beslutet i varje ärende.
6 mom. Konungen äger för särskilt fall medgiva undantag från bestäm melserna i denna paragraf.
12
§.
Till sammanträde med direktionen skola sjukvårdsdirektör samt sjuk husdirektör, styresman, chefsläkare och sjukhusintendent kallas med rätt att deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt att få sin mening antecknad till protokollet.
Enahanda befogenhet tillkommer ock överläkare, sjukstuguläkare och sjukhemsläkare, envar såvitt angår sjukvården å det sjukhus eller den av delning därav som anför trötts honom, ävensom, såvitt angår sjukvårdsperso nalen, den som närmast under sjukhusdirektör eller styresman handlägger frågor rörande denna personal.
Vad sålunda stadgats skall äga tillämpning jämväl då sjukvårdsstyrelse fullgör åliggande som direktion.
Befallningsliavare i sjukhusledningen
13 §.
1 mom. Ledningen av sjukhus utövas under direktionen av en särskilt tillsatt sjukhusdirektör eller en läkare vid sjukhuset såsom sti/rcsman. Vid
Kungl. Maj:ts proposition nr 1!) ur 1959
sjukhus med styresman skall doek ledningen av den ekonomiska förvalt ningen tillkomma en sjnkhusintendent. Utses annan än läkare till sjukhus direktör, skall en läkare vid sjukhuset förordnas att såsom chefsläkare biträda sjukhusdirektören i medicinska angelägenheter.
Sjukhusdirektör och sjukhusintendent tillsättas och entledigas av sjuk vårdsstyrelsen efter direktionens hörande. Styresman är den läkare, som ansvarar för sjukvårdens handhavande å sjukhuset, eller, om flera sådana läkare finnas, den av dem som förordnas till styresman. Dylikt förordnande meddelas, efter förslag av direktionen, av sjukvårdsstyrelsen för viss tid eller tills vidare. I samma ordning utses chefsläkare för viss tid, högst fyra år, varvid dock sjukhusets överläkare, om flera sådana finnas, skola be redas tillfälle att yttra sig över direktionens förslag.
2 mom. Om särskilda skäl äro därtill, må flera sjukhus ställas under led ning av en sjukhusdirektör eller en styresman. Sjukhusintendent må ock vara gemensam för flera sjukhus.
Sjukvårdsstyrelsen må besluta, att sjukhusintendent icke skall tillsättas vid sjukstuga, tuberkulossjukstuga, epidemisjukstuga, förlossningshem eller sjukhem. Finnes icke sjukhusintendent vid sådant sjukhus, ankommer på sjukvårdsstyrelsen att bestämma, huru de åligganden som eljest tillkomma sjnkhusintendent skola fullgöras.
14 §.
1 mom. i stad som ej tillhör landstingskommun må såsom högsta chef närmast under sjukvårdsstyrelsen för förvaltning av de av staden drivna sjukhusen anställas en sjukvårdsdirektör. Där sjukvård sdirektör finnes, skola sjukhusdirektör, styresman och sjukhusintendent handhava sin för valtning under sjukvårdsdirektörens ledning.
Sjukvårdsdirektör må i den omfattning och ordning Konungen bestäm mer tilläggas uppgifter, som eljest ankomma på direktion, sjukhusdirektör, styresman eller sjukhusintendent.
2 mom. Till biträde åt sjukvårdsdirektör må anställas befattningshavare med befogenhet att efter sjukvårdsstyrelsens bestämmande självständigt fullgöra vissa på sjukvårdsdirektören ankommande uppgifter.
Läkare
15 §.
/ mom. Vid varje sjukhus eller, om sjukhuset är uppdelat på kliniker, vid varje klinik, skall finnas läkare, som har att ansvara för sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande.
2 mom. Läkare som avses i 1 mom. benämnes 1) vid lasarett, sanatorium och epidemisjukhus, så ock vid mentalsjuk hus som är inrättat huvudsakligen för mera krävande vård eller är försett med flera än etthundrafemtio vårdplatser, överläkare,
2) vid sjukstuga, tuberkulossjukstuga och epidemisjukstuga sjukstuguläkare, samt
3) vid sjukhem sjukhemsläkare eller, om medicinalstyrelsen efter fram ställning av sjukvårdsstyrelsen så förordnat, överläkare.
Såvida ej annat föreskrives, skall vad i denna lag och med stöd därav med delade bestämmelser stadgas om sjukstuguläkare jämväl äga tillämpning å motsvarande läkare vid sådant mentalsjukhus, där överläkare ej finnes, och vad om sjukhemsläkare stadgas äga tillämpning å motsvarande läkare vid förlossningshem.
Överläkare må även anställas med uppgift att verkställa undersökningar eller meddela behandling av speciell art utan att särskild klinik inrättas för ändamålet. De i lagen för verksamheten å klinik meddelade bestämmel serna skola i tillämpliga delar gälla jämväl verksamhet, vilken förestås av överläkare som nu sagts.
3 mom. För fullgörande av viss del av överläkares åligganden må anställas biträdande överläkare. Därjämte må för biträde i sjukvården anställas under läkare och extra läkare.
Om särskilda skäl föranleda det, må extra läkare anställas med upp gift att fullgöra åligganden som ankomma på överläkare; och skall, om ej annat föreskrives, vad om överläkare stadgas äga tillämpning å sådan läkare, dock med undantag för de föreskrifter som gälla tjänstens tillsättning.
t mom. Föreskrifter om särskilda villkor för behörighet till läkartjänst meddelas av Konungen.
Kungl. Maj:ts proposition nr 1!) ur 1959
9
16 §.
Tjänst såsom överläkare, biträdande överläkare eller underläkare må icke inrättas utan att sjukvårdsstyrelsen inhämtat medgivande därtill av medicinalstyrelsen. Medgivande att inrätta tjänst såsom biträdande över läkare eller underläkare må, när skäl äro därtill, begränsas till tiden.
Extra läkare må ej anställas utan att sjukvårdsstyrelsen eller, i bråds kande fall, direktionen inhämtat medicinalstyrelsens tillstånd därtill. Så dant tillstånd må lämnas allenast för begränsad tid.
17 g.
I mom. Överläkare utnämnes av Konungen.
När överläkartjänst skall tillsättas, åligger det medicinalstyrelsen att, i den mån behöriga sökande anmält sig, på förslag uppföra de fyra med avse ende å förtjänst och skicklighet främsta sökandena i den ordning de anses böra komma i fråga till tjänsten. Kan sökande inom det område som tjänsten avser åberopa framstående skicklighet, ådagalagd genom beröm värd tjänstgöring å sjukhus, eller grundlig utbildning eller väl vitsordat vetenskapligt forskningsarbete, skall särskild hänsyn tagas därtill.
Sedan förslag upprättats, äger sjukvårdsstyrelsen eller direktionens hö
rande avgiva förord till förmån för någon av de på förslaget uppförda sökan
dena.
2 mom. Biträdande överläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen för viss
tid. Förordnande skall meddelas för sex år, såvida ej särskilda skäl föran
leda förordnande för kortare tid. Om ej medicinalstyrelsen föreskriver
annat, må förordnande förlängas med högst sex år varje gång.
När tjänst som biträdande överläkare skall tillsättas, åligger det sakkun
niga, vilka utses i den ordning Konungen föreskriver, att under iakttagande
av de i 1 mom. angivna befordringsgrunderna på förslag uppföra de tre
främsta sökandena i den ordning de anses böra komma i fråga till tjänsten.
Sedan förslag upprättats, bar sjukvårdsstyrelsen, efter hörande av den
överläkare, som innehavaren av tjänsten närmast skall vara underställd, och
direktionen för sjukhuset att till biträdande överläkare förordna en av de
sökande, som uppförts på förslag.
3 mom. Sjukstuguläkare och sjukhemsläkare förordnas av sjukvårdssty
relsen tills vidare.
Vid tillsättning av tjänst som sjukstuguläkare eller som sjukhemsläkare
vid sjukhem med flera än sextio vårdplatser förfares, om ej medicinalsty
relsen medgivit undantag, i tillämpliga delar på sätt är stadgat i 2 mom.
4 mom. Underläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen för högst tre år.
Vid tillsättning av tjänst som underläkare förfares i tillämpliga delar på sätt
är stadgat i 2 mom.
Har förordnande meddelats för kortare tid än tre år, må förordnandet för
längas så, att den sammanlagda tiden för förordnandet kommer att uppgå
till högst tre år. Utöver vad nu sagts må förlängning av förordnande såsom
underläkare icke ske utan medicinalstyrelsens medgivande.
Medicinalstyrelsen äger föreskriva, att förordnande å viss underläkar
tjänst endast må meddelas för kortare tid än tre år och att den, som under
tre år innehaft underläkartjänst, ej må förordnas å annan sådan tjänst vid
samma klinik eller, därest sjukhuset ej är uppdelat på kliniker, vid samma
sjukhus.
5 mom. Extra läkare, som skall fullgöra åligganden vilka ankomma på
överläkare, tillsättes av medicinalstyrelsen genom förordnande på viss tid.
Annan extra läkare förordnas på viss tid av sjukvårdsstyrelsen, dock att
beträffande den som icke äger behörighet att utöva läkarkonsten för
ordnande meddelas av medicinalstyrelsen eller efter styrelsens bemyn
digande av sjukvårdsstyrelsen. När sjukvårdsstyrelse förordnar extra lä
kare skall, om ej medicinalstyrelsen medgivit undantag, förfaras på sätt är
stadgat i 2 mom.
10
Kangl. Muj:ts proposition nr It) år 1959
18 §.
Föreligger vid sjukhus behov av att för särskilda sjukvårdsuppgifter kon
sultera annan läkare än sådan som avses i 15 §, må dylik läkare (konsult
läkare) stadigvarande knytas till sjukhuset genom förordnande av sjuk vårdsstyrelsen.
19 §.
Har medicinalstyrelsen vidtagit åtgärd för att ställa läkare under åtal för fel eller försummelse i tjänsten och är felet eller försummelsen av sådan beskaffenhet, att det för sjukvårdens behöriga uppehållande finnes nödigt att försätta läkaren ur tjänstgöring, äger medicinalstyrelsen med omedelbar verkan avstänga honom från utövning av tjänsten, dock icke längre än till dess lagakraftägande dom eller beslut föreligger.
Kungl. Maj.ts pro position nr ti) ur 1959
11
Övrig personal
20 §.
Förutom befattningshavare som avses i 13 och 15 §§ skall vid sjukhus finnas anställd den personal, som i övrigt erfordras för att god vård skall kunna meddelas på sjukhuset.
Intagning å sjukhus m. in.
21
§.
Om intagning a sjukhus beslutar vederbörande överläkare, sjukstugulä- kare eller sjukhemsläkare. Denne äger vid behov överlåta sin beslutanderätt på annan vid sjukhuset anställd läkare. 1 fråga om intagning å mental sjukhus är särskilt stadgat.
Vad i första stycket stadgas om intagning å sjukhus skall, om ej annat är särskilt föreskrivet, äga motsvarande tillämpning beträffande utskrivning av intagen person.
22 g.
1 mom. Å sjukhus må endast intagas den som är i behov av vård eller observation på sjukhus.
Intagning må ej äga rum för annan vård eller observation än sådan, varför sjukhuset är avsett, med mindre särskilt trängande omständigheter äro därtill.
Utan sjukvårdsstyrelsens medgivande må å sjukhus ej heller intagas annan än den, för vilken huvudmannen jämlikt denna lag eller enligt avtal har alt ombesörja sluten vård.
2 mom. Ulan sådan prövning av vårdbehovet, som avses i 1 inom., skall intagning ske av
1) den som av läkare förklarats behäftad med eller misstänkes vara be häftad med sådan smittsam sjukdom, som angives i epidemilagen,
2) den som jämlikt lagen angående åtgärder mot utbredning av könssjuk domar erhållit föreskrift eller anmaning att låta sig intagas till vård å sjuk hus eller beträffande vilken förordnande om intagning meddelats jämlikt nyssnämnda lag, samt
3) den som söker inträde ä sjukhem, till vilket han hänvisats av läkare, som sjukvårdsstyrelsen bemyndigat att meddela dylik hänvisning.
3 mom. Har läkare enligt sjukvårdsstyrelsens bemyndigande hänvisat någon till intagning å sjukhus med angivande att vårdbehovet är trängande, skall denne utan vidare prövning omedelbart intagas, även om det fast ställda antalet vårdplatser därigenom överskrides.
4 mom. Om sjukhus är uppdelat på kliniker, skall vad i denna paragraf sägs om sjukhus äga motsvarande tillämpning å klinik.
23 §.
Sjukvårdsstyrelse äger föreskriva, att intagning å visst sjukhem endast må ske efter ansökan som gjorts i den ordning styrelsen bestämt.
Kunyl. Mnj:ts proposition nr 19 år 1959
Vårdavgift m. in.
24 §.
Huvudmannen äger bestämma efter vilka grunder och till vilket belopp vårdavgift skall erläggas till sjukhuset för där meddelad sjukvård, dock att beträffande vårdavgift, som det jämlikt lagen om socialhjälp eller lagen om samhällets barnavård och ungdomsskydd åligger kommun att vidkän nas, skall gälla vad i sagda lagar finnes stadgat.
Sättes vårdavgift till lägre belopp för sjuka från det egna sjukvårdsområdet än för andra sjuka, må ej till sistnämnda grupp hänföras den, som vid intag ningen är bosatt inom sjukvårdsområdet.
Vårdavgift må ej uttagas för vård och underhåll å allmän sal av den, som enligt epidemilagen eller lagen angående åtgärder mot utbredning av köns sjukdomar är berättigad att kostnadsfritt åtnjuta vård och underhåll å sjukhus.
25 §.
Den, som intages å sjukhus och som själv har att svara för vårdavgiften eller del därav, är pliktig atl i förskott inbetala vårdavgift för femton dagar åt gången. I stället för förskottsbetalning må lämnas av sjukhusintendenten eller motsvarande tjänsteman godkänd ansvarsförbindelse för sagda avgift.
I fall då skyndsam vård är av nöden eller intagning å mentalsjukhus begä- res av annan än den sjuke själv, skall intagning å allmän sal ske utan hin der av att vårdavgiften ej inbetalats i förskott och att godtagbar ansvars förbindelse saknas; och skall i sådant fall vårdavgiften inbetalas eller an svarsförbindelsen tillhandahållas så snart ske kan efter intagningen.
13
Förskottsbetalning eller ansvarsförbindelse må ej heller krävas vid intag
ning av försvaret tillhörande personal, för vilken vårdavgiften enligt vad
därom är särskilt stadgat skall gäldas av statsverket.
26 §.
Läkare eller annan vid sjukhus anställd befattningshavare må icke mot
taga särskild ersättning för undersökning, behandling eller skötsel av där
intagen person.
Läkare må ej heller mottaga särskild ersättning för åtgärd, som står i
omedelbart samband med intagning å eller utskrivning från sjukhuset.
För öppen vård å sjukhus må läkare efter överenskommelse med huvud
mannen uttaga särskild ersättning av den vårdsökande.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 nr 1959
Särskilda bestämmelser
27 §.
I anslutning till mentalsjukhus må för där intagna sjuka anordnas vård
i enskilt hem. Sådan vård benämnes kontrollerad familjevård.
Innan kontrollerad familjevård anordnas, skall plan för densamma fast
ställas av medicinalstyrelsen, som äger meddela de föreskrifter för verksam
heten, vilka må finnas erforderliga.
28 §.
Driver kommun som tillhör landstingskommun anstalt, vilken är inrät
tad för ändamål som avses i 3 §, skall i fråga om sådan anstalt vad i denna
lag och med stöd därav meddelade föreskrifter stadgas i tillämpliga delar
lända till efterrättelse, dock med undantag för bestämmelserna i 4 §.
Konungen äger beträffande anstalt som nu sagts medgiva de ytterligare
undantag från lagens bestämmelser, som finnas erforderliga.
Kommunens fullmäktige må beträffande anstalt som avses i första styc
ket utan hinder av vad i denna lag sägs uppdraga åt kommunal nämnd att
vara sjukvårdsstyrelse och direktion.
29 §.
1 mom. För Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund äger Konungen
jtfärda särskilt reglemente, innehållande från denna lag avvikande före
skrifter.
2 mom. Beträffande annat sjukhus än i 1 mom. sägs, där undervisning
för blivande läkare eller barnmorskor bedrives eller avses skola bedrivas,
må Konungen på framställning av sjukvårdsstyrelsen meddela undantag
från bestämmelserna i 15—18 §§.
3 mom. På framställning av sjukvårdsstyrelse äger Konungen medgiva de
undantag från bestämmelserna i denna lag, som befinnas påkallade i sam
Kungl. Mnj:ts proposition nr 19 ar 1959
band med att huvudmannaskapet för sjukvårdsanstalt övergår från staten till landstingskommun.
4 mom. I fråga om vård å epileptikeranstalt gäller lagen allenast i den mån särskilda bestämmelser icke meddelats.
30 §.
1 mom. Över sjukvårdsstyrelses beslut, varigenom läkartjänst tillsättes, må talan föras genom besvär hos medicinalstyrelsen. Besvären skola hava inkommit till medicinalstyrelsen inom tre veckor från den dag, då verk ställd justering av det över beslutet förda protokollet tillkännagivits å landstingskommunens anslagstavla. Vid prövning av besvären må jämväl de sakkunnigas förslag avseende tjänsten komma under bedömande.
Om besvär över annat beslut av sjukvårdsstyrelse och beslut av direktion gäller vad som stadgas i landstingslagen, kommunallagen eller kommunal lagen för Stockholm.
2 mom. Vad i 1 mom. sägs om rätt att föra talan mot direktions beslut skall äga motsvarande tillämpning beträffande sådana beslut av sjukvårds- direktör som, därest sagda befattning icke funnes inrättad, det eljest skulle ankomma på direktionen att fatta.
31 §.
Ledamot och suppleant i sjukvårdsstyrelse eller direktion ävensom den, vilken är anställd vid sjukvårdsstyrelse, direktion eller sjukhus, må ej till obehörig yppa något om patients sjukdom eller personliga förhållanden i övrigt, om vilka han i sin nämnda egenskap erhållit kunskap.
32 §.
Konungen eller myndighet som Konungen bestämmer äger meddela när mare bestämmelser angående tillämpningen av denna lag.
Övergångsbestämmelser
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1960, då lagen den 20 december 1940 (nr 1044) om vissa av landsting eller kommun drivna sjukhus upp hör att gälla. Konungen äger förordna, att bestämmelserna i den nya lagen icke skola vara tillämpliga på sjukvårdsanstalt vid ålderdomshem. Förekommer i lag eller författning hänvisning till eller avses däri eljest föreskrift, som ersatts genom bestämmelse i den nya lagen, skall den bestäm melsen i stället tillämpas. 2~Vad i 5 § 3 mom. stadgas om högsta antal vårdplatser skall ej gälla epidemisjukstuga, vilken den 31 december 1959 jämlikt särskilt tillstånd av medicinalstyrelsen är försedd med större antal vårdplatser.
Kungl. Maj:Is proposition nr 1!) ur 1959
15
3. Tjänstgöringstiden för enligt äldre bestämmelser valda ledamöter och
suppleanter i sjukvårdsstyrelse i stad, som ej tillhör landstingskommun,
samt i annan kommun, där särskild sjukvårdsstyrelse utses, ävensom i
direktion skall upphöra med utgången av år 1959. Val enligt denna lag
av sådana ledamöter och suppleanter skall första gången äga rum år 1959.
4. På framställning av sjukvårdsstyrelse äger Konungen medgiva, atl
lasarettsläkare, överläkare eller sjukstuguläkare må mottaga frivilligt till-
bjuden ersättning för undersökning, behandling eller skötsel av person,
som intagits å halvenskilt eller enskilt rum.
5. Har överläkare jämlikt 11 § första stycket reglementet den 20 decem
ber 1940 (nr 1047) för Stockholms stads sjukhus tillsatts av Konungen
medelst förordnande på viss tid, skall förordnandet gälla till dess tiden för
detsamma utlöpt. Förordnande för sådan överläkare må ock, därest sjuk
vårdsstyrelsen gör framställning därom, av Konungen förlängas utan att
tjänsten kungöres ledig. Vid framställningen skall fogas förklaring av-
tjänstens innehavare, att han är villig att mottaga nytt förordnande. Tiden
för förnyat förordnande skall, om ej särskilda skäl föranleda annat, ut
göra sex år, räknat från och med månaden näst efter den, under vilken
förordnandet meddelats.
6. Underläkare, som jämlikt äldre bestämmelser av medicinalstyrelsen
förordnats att i egenskap av biträdande lasarettsläkare, biträdande sanato-
rieläkare, biträdande epidemisjukhusläkare eller biträdande överläkare på
eget ansvar handhava vården av de sjuka å visst eller vissa sjukrum, skall
anses såsom biträdande överläkare enligt den nya lagen intill dess det för
honom den 1 januari 1960 gällande förordnandet såsom underläkare utlöpt.
7. Har för sjukvård ansvarig läkare jämlikt äldre bestämmelser tillsatts av
sjukvårdsberedning eller sjukvårdsstyrelse genom förordnande för viss tid,
skall förordnandet gälla till dess detsamma utlöpt. Vad nu sagts skall ock
äga tillämpning beträffande förordnande såsom biträdande läkare eller förste
läkare vid mentalsjukhus.
16
Kungl. Maj.ts proposition nr 1!) år 1959
Förslag
till
Lag
om ändring i epidemilagen den 19 juni 1919 (nr 443)
Härigenom förordnas, att 16 —20, 22, 30, 31 och 33 §§ epidemilagen den
19 juni 1919 skola upphöra att gälla samt att 1 §, 5 § 1 inom., 9 §, 10 § 1 inom.,
12, 15, 23 och 23 a §§ samt 26 § 2 mom. samma lag1 skola erhålla ändrad ly
delse på sätt nedan angives.
(Nuvarande Igdelsej
1
Utbryter smittsam sjukdom inom
hålsovårdsområde eller är anledning
befara, att sådan sjukdom där skall
uppstå, åligger det hälsovårdsnämn
den att skyndsamt vidtaga erforder
liga åtgärder till sjukdomens före
byggande eller förhindrande av dess
utbredning.
5
1 mom. Den i 4 § föreskrivna smitt-
rening skall verkställas med ledning
av de anvisningar, som medicinalsty
relsen utfärdar, samt bekostas av ve
derbörande hålsovårdsområde. Där
så anses nödigt, äger hälsovårds
nämnd låta, mot utgivande av skälig
ersättning, förstöra gång- och säng
kläder samt andra föremål, vilka
kunna befaras överföra smitta.
9
Har fall av sjukdom, som i 2 § 1
inom. avses, inträffat inom hälso-
vårdsområde, skall, om hälsovårds
nämnden så påfordrar, å näst inträf-
(Föreslagen Igdelse >
§•
Utbryter smittsam sjukdom inom
kommun eller är anledning befara,
att sådan sjukdom där skall uppstå,
åligger det hälsovårdsnämnden att
skyndsamt vidtaga erforderliga åt
gärder till sjukdomens förebyggande
eller förhindrande av dess utbred
ning.
§•
1 mom. Den i 4 § föreskrivna smitt -
rening skall verkställas med ledning
av de anvisningar, som medicinal
styrelsen utfärdar, samt bekostas av
vederbörande kommun. Där så anses
nödigt, äger hälsovårdsnämnd låta,
mot utgivande av skälig ersättning,
förstöra gång- och sängkläder samt
andra föremål, vilka kunna befaras
överföra smitta.
§•
Har fall av sjukdom, som i 2 § 1
mom. avses, inträffat inom kommun,
skall, om hälsovårdsnämnden så på
fordrar, å näst inträffande sön- eller
1 Nuvarande lydelse av 15 § se SFS 1952:214, av 23 § se SFS 1946:130 och av 23 a § se SFS 1950:48.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 ur 1959
17
(Nuvarande Igdelse)
lande sön- eller helgdag från predik
stolen kungöras att sådan sjukdom
utbrutit samt därjämte lämnas upp
gift om platsen för sjukdomsfallet
ävensom kort anvisning om nödiga
försiktighetsmått.
10
1 mom. Hälsovårdsnämnden må
kunna förbjuda envar, som befaras
överföra smittsam sjukdom, att be
söka läroverk, skola, konfirmations
undervisning eller offentlig tillställ
ning inom hälsovårdsomrädet.
VI
Är hälsovårdsomrude hemsökt av
svårare eller mera utbredd smittsam
sjukdom, skall hälsovårdsnämnden
lid efter annan till vederbörande
länsstyrelse lämna uppgifter om
sjukdomens fortgång och om vad i
övrigt beträffande sjukdomen kan
vara förtjänt av uppmärksamhet
samt om de åtgärder nämnden vid
tagit.
Yppas ovanlig
-----
-
-
hus
15
Hälsovårdsnämnderna i hamnstä
der och sådana hälsovårdsområden
på landet, där hamnplatser finnas,
skola vaka över att personer, som
visa symtom eller misstänkas föra
smitta av pest, kolera, smittkoppor
eller fläckfeber, icke tagas ombord
ä fartyg, ävensom att handelsvaror
och andra föremål, som kunna an
ses medföra smitta av sådan sjuk
dom, ej utföras. Därjämte skall häl
sovårdsnämnd sörja för att, då pest
är gängse, råttor hindras att komma
2 It i h av g till riksdagens protokoll
(Föreslagen Igdelse)
helgdag från predikstolen kungöras
att sådan sjukdom utbrutit samt där
jämte lämnas uppgift om platsen för
sjukdomsfallet ävensom kort anvis
ning om nödiga försiktighetsmått.
1 inom. Hälsovårdsnämnden må
kunna förbjuda envar, som befaras
överföra smittsam sjukdom, att be
söka läroverk, skola, konfirmations
undervisning eller offentlig tillställ
ning inom kommunen.
§.
Är kommun hemsökt av svårare
eller mera utbredd smittsam sjuk
dom, skall hälsovårdsnämnden tid
efter annan till vederbörande länssty
relse lämna uppgifter om sjukdo
mens fortgång och om vad i övrigt
beträffande sjukdomen kan vara för
tjänt av uppmärksamhet samt om de
åtgärder nämnden vidtagit.
tadgats.
g.
Hälsovårdsnämnderna i hamnstä
der och sådana kommuner på landet,
där hamnplatser finnas, skola vaka
över att personer, som visa symtom
eljer misstänkas föra smitta av pest,
kolera, smittkoppor eller fläckfeber,
icke tagas ombord å fartyg, ävensom
att handelsvaror och andra föremål,
som kunna anses medföra smitta av
sådan sjukdom, ej utföras. Därjämte
skall hälsovårdsnämnd sörja för att,
då pest är gängse, råttor hindras att
komma ombord å fartyg. Då kolera
1959. 1 samt. Nr 19
18
(Nuvarande lydelse)
(Föreslagen lydelse)
ombord å fartyg. Då kolera förekom- förekommer, skall hälsovårdsnämnd
mer, skall hälsovårdsnämnd tillse, tillse, att dricksvatten, som tages om
att dricksvatten, som tages ombord å bord å fartyg, är ur sanitär synpunkt
fartyg, är ur sanitär synpunkt till- tillfredsställande,
fredsställande.
Rörande ytterligare------------------------ förordnar Konungen.
23 §.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
Person, som inom epidemidistrik
tet insjuknat i sådan sjukdom, som
i 2 § 1 mom. sägs, åtnjuter kostnads
fritt vård och underhåll i allmänt
rum å epidemivårdanstalt och å så
dan tillfällig sjukvårdslokal, som i
18 § omförmäles.
Den, som jämlikt 3 § 2 eller 3
mom. intagits å epidemivårdanstalt
eller å tillfällig sjukvårdslokal, är be
rättigad att kostnadsfritt åtnjuta un
derhåll i allmänt rum å sjukvårds
inrättningen under den tid han är
intagen därstädes.
Kostnaden för vård och underhåll
som i denna paragraf avses, gäldas
av epidemidistriktet.
23
Har beträffande sjukdom, som av
ses i 2 § 1 inom., läkare eller hälso
vårdsnämnd förklarat undersökning
av prov från den sjuke, personer i
hans omgivning eller från vatten, fö
da eller dylikt, som kan antagas in
nehålla smitta av sjukdomen, erfor
derlig, skall sådan undersökning,
därest den äger rum på ett av medi
cinalstyrelsen härför godkänt labo
ratorium, utföras utan kostnad för
Person, som insjuknat i sådan
sjukdom, som i 2 § 1 mom. sägs, åt
njuter kostnadsfritt vård och under
håll i allmänt rum å epidemivård-
anstalt och för dylika sjuka avsedd
avdelning av lasarett eller sjukstu
ga ävensom å sådan tillfällig sjuk
vårdslokal, som omförmäles i 6 §
sjukhuslagen.
Den, som jämlikt 3 § 2 eller 3
mom. intagits å epidemivårdanstalt
eller å sjukhusavdelning eller tillfäl
lig sjukvårdslokal, som i nästföregå
ende stycke sägs, är berättigad att
kostnadsfritt åtnjuta underhåll i all
mänt rum å sjukvårdsinrättningen
under den tid han är intagen där
städes.
§•
Har beträffande sjukdom, som av
ses i 2 § 1 mom., läkare eller hälso
vårdsnämnd förklarat undersökning
av prov från den sjuke, personer i
hans omgivning eller från vatten, fö
da eller dylikt, som kan antagas in
nehålla smitta av sjukdomen, erfor
derlig, skall sådan undersökning,
därest den äger rum på ett av medi
cinalstyrelsen härför godkänt labo
ratorium, utföras utan kostnad för
19
Kungl. Maj.ts proposition nr 1!) är 1959
(Nuvarande lydelse)
den sjuke eller hälsovårdsområdet.
Kostnaden för dylik undersökning
gäldas av epidemidistriktet, där ej
beträffande viss sjukdom föreskri
vits att den skall gäldas av stats
medel.
(Föreslagen lydelse)
den sjuke eller kommunen. Kostna
den för dylik undersökning gäldas
av landstingskommunen eller, i fråga
om stad som ej tillhör landstings
kommun, staden, där ej beträffande
viss sjukdom föreskrivits att kost
naden skall gäldas av statsmedel.
26 §.
2 mom. Länsstyrelserna skola, var
inom sitt län, vaka däröver, att stä
der och landsting ävensom hälso
vårdsnämnder och epideminämnder
samt vederbörande läkare fullgöra si
na åligganden enligt denna lag, för
vilket ändamål länsstyrelse äger att,
där sådant finnes vara av nöden, fö
relägga lämpliga viten.
2 mom. Länsstyrelserna skola, var
inom sitt län, vaka däröver, att kom
muner och landstingskommuner
ävensom hälsovårdsnämnder och
sjukvårdsstyrelser samt vederböran
de läkare fullgöra sina åligganden
enligt denna lag, för vilket ändamål
länsstyrelse äger att, där sådant fin
nes vara av nöden, förelägga lämp
liga viten.
Denna lag träder i kraft den 1 ja
nuari 1960.
20
Knngl. Maj:1a proposition nr Ut år 1959
Utdrag av protokollet över inrikesärenden, hattet inför Hans Maj. t
Konungen i statsrådet ä Stockholms slott den 19 de
cember 1958.
Närvarande:
Statsministern
E
rlander
, ministern för utrikes ärendena U
ndén
,
statsråden
N
ilsson
, S
träng
, A
ndersson
, L
indell
, L
indström
, L
ange
, L
indholm
,
K
ling
, S
koglund
, E
denman
, N
etzén
, J
ohansson
,
af
G
eijerstam
.
Efter gemensam beredning med statsrådets övriga ledamöter anmäler
chefen för inrikesdepartementet, statsrådet Johansson, fråga om ng sjuk
huslagstiftning samt anför.
I. Inledning
Den slutna kroppssjukvården i vårt land ombesörjes huvudsakligen av
landstingskommunerna och städerna utanför landstingskommunerna. Skyl
digheten för dessa kommuner alt svara för anstaltsvården av vissa sjuka
är fastslagen i lag, nämligen i lagen den 20 december 1940 (nr 1044) om
vissa av landsting eller kommun drivna sjukhus. Denna lag innehåller även
närmare bestämmelser om verksamheten vid sjukhusen m. m. Bestämmel
ser härom finns vidare i den i administrativ ordning utfärdade sjukhus
stadgan den 20 december 1940 (nr 1045). Stadgan innehåller mera detalje
rade föreskrifter om verksamheten vid olika slags sjukhus. 1940 års sjuk
huslag och sjukhusstadga överensstämmer i väsentliga delar med de dess
förinnan gällande sjukhusförfattningarna från år 1928. 1940 års lagstift
ning innebar nämligen endast en partiell revision och avsåg i huvudsak
att möjliggöra en enhetlig ledning av landstingens hälso- och sjukvår
dande verksamhet. Vår nuvarande sjukhuslagstiftning har sålunda bestått
i huvudsak oförändrad ända sedan 1928 oaktat den mycket genomgripande
utveckling som ägt rum sedan dess. Sjukhuslagstiftningen har därför
kommit att framstå som otidsenlig.
Redan för åtskilliga år sedan framfördes också krav och önskemål an
gående en översyn av sjukhuslagstiftningen. Såväl från medicinalstyrelsen
som från olika sammanslutningar inkom framställningar om ändringar i
sjukhuslagen, och 1949 begärde svenska landstingsförbundets styrelse en all
män revision av sjukhuslagen och sjukhusstadgan. Behovet av en sådan
revision ansågs då ha blivit så framträdande, att den ej utan olägen
Kungl. Maj.ts proposition nr l'J ur 195!)
21
het längre kunde uppskjutas. Samtidigt framlade svenska stadsförbun
dets sjukvårdsdelegation ett betänkande med förslag till ny sjukhuslag
samt till sjukhusstadga för städerna utanför landsting. Sedermera instämde
såväl medicinalstyrelsen som andra remissorgan i uppfattningen att eu
allmän revision av sjukhuslagstiftningen vore påkallad.
1 detta läge tillkallades jämlikt Kungl. Maj :ts bemyndigande den 9
november 1951 särskilda sakkunniga för att verkställa översyn av sjuk
huslagstiftningen och utreda därmed sammanhängande spörsmål. De sak
kunniga1 — sjukhuslagstiftningskommittén — har i juli 1956 avlämnat
betänkande med förslag till ny sjukhuslag in. m. (SOU 1956: 27). På
tre punkter har en av ledamöterna anmält avvikande mening, men i övrigt
är kommitténs förslag enhälligt.
Över kommitténs förslag har efter remiss yttranden avgivits av ett mycket
stort antal myndigheter och organisationer. Yttranden har sålunda av
givits av byggnadsstyrelsen, socialstyrelsen, medicinalstyrelsen — efter
hörande av svenska lasarettsläkarföreningen, svenska epidemiologför-
eningen, svenska • sanatorieläkarföreningen, svenska sjukstuguläkareför-
eningen, svenska psykiatriska föreningen, förste provinsialläkarnes för
ening och svenska provinsialläkarföreningen — kanslern för rikets uni
versitet — efter hörande av de medicinska fakulteterna i Uppsala, Lund
och Göteborg samt lärarkollegiet vid karolinska institutet — liksförsäk-
ringsanstalten, länsstyrelsen i Malmöhus län — efter hörande av stads
fullmäktige i Lund, Höganäs och Landskrona samt förste provinsialläkaren
i länet — länsstyrelsen i Värmlands län — efter hörande av förste provinsial
läkaren i länet länsstyrelserna i Kopparbergs och Västerbottens län — den
sistnämnda efter hörande av förste provinsialläkaren i länet — försvarets
sjukvårdsstyrelse, centrala sjukvårdsberedningen, statens pensionsanstalt,
kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket — över vars ytt
rande utredningen av vissa rättssäkerhetsfrågor inom sinnessjukvården i
visst avseende yttrat sig besvärssakkunniga, svenska kyrkans diakoni
styrelse, förvaltningsutskotten i samtliga läns landstingskommuner med
undantag av Jämtlands läns landstingskommun, stadsfullmäktige i Stock
holm, Göteborg, Malmö, Norrköping, Hälsingborg och Gävle samt direk
tionen för karolinska sjukhuset ävensom svenska landstingsförbundet,
svenska stadsförbundet, svenska landskommunernas förbund, svenska
prästförbundet, Sveriges läkarförbund — med överlämnande av yttranden
från Sveriges yngre läkare förening — svenska läkaresällskapet, svensk
sjuksköterskeförening, svenska barnmorskeförbundet, kvinnliga legitime
rade sjukgymnasters riksförbund, svenska sjukhusförvaltningens tjänste
mannaförbund, svenska socialvårdsförbundet, Sveriges socionomförbund,
1 Dåvarande ledamöterna av riksdagens andra kammare Erik Fast, ordförande, samt Harald
Andersson och Alarik Hagård, lasarettsläkaren Gillis Herlitz, byråchefen i medicinalstyrelsen
Håkan Rahm samt sjukhusdirektören i Stockholm Gösta Pehrson.
22
samarbetsdelegationen för fattigvårdsstyrelserna i de sex landstingsfria
städerna, svenska sjukkasseförbundet och Sveriges förenade studentkårer.
Yttranden har därjämte överlämnats från vissa socialvårdskonsulenter samt
från ett flertal olika kommunala nämnder och inrättningar, främst i de
större städerna.
Det stora flertalet remissinstanser har i huvudsak eller med undantag
för vissa särskilda frågor godtagit kommitténs förslag och från många
håll understrykes angelägenheten av att förslaget snarast genomföres.
Endast ett fåtal remissinstanser motsätter sig helt att förslaget lägges till
grund för lagstiftning. Hit hör främst vissa av läkarnas organisationer, som
i mindre vanliga ordalag till alla delar underkänner förslaget. Såvitt angår
vissa spörsmål har även från annat håll framförts kritik och förslag till
omarbetning.
Kommitténs förslag har överarbetats inom inrikesdepartementet, därvid
man även försökt att så långt möjligt förenkla den föreslagna lagstift
ningen. Vid överarbetningen har huvudmännens och läkarnas organisatio
ner beretts tillfälle att framföra sina synpunkter.
Jag anhåller nu att till närmare behandling få upplaga förevarande lag
stiftningsärende och vill då börja med några allmänna synpunkter på sjuk
huslagstiftningen för att därefter behandla de olika huvudfrågorna i för
slaget och slutligen lämna en specialmotivering till lagförslaget.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
II. Översikt och allmänna synpunkter
Gällande i'ätt
I 1940 års sjukhuslag ålägges i princip landstingen1 atl ombesörja an-
staltsvård för sjukdom, skada och kroppsfel, i den mån icke annan drager
försorg om sådan vård. Lagen innehåller vidare bestämmelser om led
ningen av landstingens, städernas utanför landsting och andra primärkom
muners sjukvårdande verksamhet, om befogenheter för de organ, som när
mast skall omhänderha denna, om läkartjänsters inrättande och tillsätt
ning, om ersättning i samband med öppen vård vid sjukhusen samt om lego-
sängsavgifter och läkarnas rätt till arvode och ersättning. Sjukhuslagens
regler är med några undantag indispensabla. Undantagsbestämmelserna,
som ger Kungl. Maj :t befogenhet att meddela dispens från vissa föreskrifter,
avser bl. a. stadgandena om direktion och styresman vid sjukhus in. in.
Den i administrativ ordning utfärdade sjukhusstadgan behandlar i skilda
kapitel de olika slagen av sjukhus, nämligen lasarett, sjukstugor, tuberku-
lossjukvårdsanstalter, epidemivårdanstalter och anstalter för kroniskt sjuka,
varvid de huvudsakliga bestämmelserna är givna i lasarettskapitlet. I detta
regleras i detalj bl. a. direktionens verksamhet, läkares, sysslomans, hus
moders och prästmans åligganden samt tillsättningen av sjukvårdspersonal
1 Med landsting avses i fortsättningen, om icke annat anges eller framgår av sammanhanget,
även städer som icke tillhör landstingskommun.
23
ävensom ordningen för intagning av sjuka på lasarett. Från de generella
reglerna i sjukhusstadgan kan självfallet medgivas dispens.
Sjukhuslagstiftningskommittén
Kommittén har i sitt betänkande lagt fram förslag till ny sjukhuslag
och ny sjukhusstadga ävensom förslag till vissa följdändringar i annan
lagstiftning.
Till den allmänna sjukhuslagstiftningen har överförts ett
flertal bestämmelser som f. n. är spridda i andra författningar eller upp
tagits i fristående författningar. Endast ett särreglemente bör enligt kom
mitténs förslag bibehållas. Beträffande författningsmaterialets fördelning
på lag och stadga har kommittén försökt få till stånd en bättre systemati
sering än vad f. n. är fallet, bl. a. genom att till lagen överflytta sådana
viktigare bestämmelser i den nuvarande stadgan, över vilka riksdagen bru
kat beredas tillfälle att yttra sig.
Enligt kommitténs förslag skall landstingens vårdskyldighet
avse anstaltsvård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd, i den mån
icke annan drager försorg om sådan vård. Det enda kvarstående undantaget
från landstingens skyldighet att bereda sluten vård kommer att avse så
dana psykiskt sjuka, som behöver vård på sinnessjukhus. Skyldigheten
att ombesörja anstaltsvård föreslås för framtiden gälla dem som är bosatta
inom sjukvårdsområdet eller som under vistelse inom området blir i behov av
omedelbar vård. Beträffande de senare skall skyldigheten dock gälla en
dast så länge den vårdbehövande icke utan men kan flyttas till det egna
sjukvårdsområdets sjukhus.
Gällande sjukhuslag upptar inga föreskrifter om alt öppen sjuk
vård skall meddelas vid sjukhus. Kommittén föreslår, att den utveckling
som ägt rum lagfästes och att sjukhushuvudmännen ålägges skyldighet att
vid sjukhus bereda sjukvård i skälig omfattning åt vårdsökande som icke
behöver sluten vård. Skyldigheten skall dock endast gälla sådan sjukvård,
som med hänsyn till sjukhusets ändamål lämpligen meddelas å detta.
Bestämningen »skälig omfattning» avser hl. a. att markera, att sjukhuset
i första hand är till för den slutna vården och att öppen vård icke behöver
lämnas i eu omfattning som är mindre väl förenlig med sjukhusets primära
uppgift.
I konsekvens härmed föreslås sjukhusläkarna vara skyldiga att biträda i
sådan öppen vård, som hedrives vid sjukhuset. För läkarna i chefsställning
erfordras dock ingen annan ändring i gällande bestämmelser än att deras
nuvarande rätt att ha mottagningar å sjukhuset för öppen vård omvandlas
till en skyldighet. Kan överenskommelse ej uppnås om den ersättning som
läkarna skall utge Bil sjukhuset och den taxa som skall följas, skall del
ankomma på medicinalstyrelsen att besluta härom. Skyldigheten att del-
laga i öppen vård skall icke gälla läkare som anställts före den nya lagens
ik raflträdande.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
24
Kungl. Maj:ts proposition nr It) år It)åt)
Beträffande olika slag av sjukvårdsinrättningar före
slås, att den nuvarande bestämmelsen att sjukhuslagen icke äger tillämp
ning på sjukvårdsinrättning, anordnad vid fattigvårdsanstalt skall upphävas.
Förslaget berör framför allt anstalter för vård av kroniskt sjuka men även
sådana för psykiskt sjuka. Egentliga sjukvårdsanstalter anses icke böra
drivas av socialvårdsorganen.
Möjligheten att med medicinalstyrelsens tillstånd anordna sjukstuga med
mera än 30 vårdplatser eller epidemisjukstuga med mera än 00 platser
skall enligt förslaget upphöra.
Epidemisjukhus anses böra kunna ersättas av en avdelning av lasarett
och epidemisjukstuga av en avdelning av sjukstuga, i senare fallet utan atl
epidemivårdsplatserna inräknas i de 30 platser, som är medgivna för sjuk
stuga. Samma princip bör gälla beträffande sanatorium och tuberkulos
sjukstuga. Även en anstalt för kroniskt sjuka bör på samma sätt kunna
organiseras som en avdelning av lasarett eller sjukstuga. Kommittén under
stryker särskilt värdet av att kronikeravdelningar kan inrättas såsom själv
ständiga lasarettsavdelningar med egen överläkare.
Fristående anstalter för förlossningsvård av mindre krävande natur bör
erhålla benämningen förlossningshem men begränsas till högst tio vård
platser. Antalet sådana barnbördsplatser å sjukstuga, som ej behöver in
räknas i sjukstugans platsantal, bör likaledes begränsas till tio.
För sinnessjukhusen föreslås — i anslutning till termerna mentalhygien
och mentalsjukvård — beteckningen mentalsjukhus.
För återstående sjukhustyper — anstalter för kroniskt sjuka, vårdhem
för lättskötta psykiskt sjuka, sjukhärbärgen, konvalescenthem — föreslås
en för alla anstalter gemensam benämning, nämligen sjukhem.
Erforderliga bestämmelser rörande landstingens s j ukvårdssty-
r e 1 s e r — val, valbarhet, inre organisation och verksamhetsformer — är
meddelade i landstingslagen. För städerna utanför landsting har däremot
motsvarande föreskrifter upptagits i sjukhuslagen. Det föreslås skyldighet
för sådan stad att tillsätta sjukvårdsstyrelse. I övrigt föreslås för dylik
styrelse samma bestämmelser som för kommunernas styrelser. I likhet med
vad som gäller för landstingens sjukvårdsstyrelser bör sjukvårdsstyrelse i
stad utanför landsting ha ledningen över stadens hela sjukvårdande verk
samhet och sålunda även över stadens läkare för den öppna vården.
Nuvarande tämligen ofullständiga bestämmelser om sjukhusdirek
tioner anser kommittén böra utbyggas och så nära som möjligt anpassas
till landstings- och kommunallagarnas nya regler för nämnder. För att
bestämmelserna skall bli lättillgängliga föreslår kommittén, att de införes
direkt i sjukhuslagen och sålunda icke göres tillämpliga genom hänvisning
till landstings- och kommunallagarna.
För förvaltningen närmast under direktionen av
större sjukhus eller grupp av sjukhus föreslås inrättandet av befattning
såsom heltidsanställd administrationschef, benämnd »överintendent». Är
25
denne icke läkare, skall för förvaltningen även finnas en rådgivande läkare,
med vilken överintendenten skall rådföra sig vid handläggning av ärenden
av medicinsk natur. Rätten att få anordna sjukhusförvaltning enligt denna
ordning skall vara beroende av tillstånd av Kungl. Maj :t.
För övriga sjukhus bibehålies nuvarande ordning med styresman och syss
loman. De bestämmelser som reglerar deras verksamhet har dock underkas
tats eu grundlig revision och moderniserats.
I stad som icke deltager i landsting bör enligt kommittén möjlighet fin
nas till vissa avvikelser från eljest gällande förvaltningsordning. Sålunda
hör sjukvårdsdirektör få anställas såsom sjukvårdsstyrelsens verkställande
tjänsteman och högste förvaltningschef för stadens samtliga sjukhus. Efter
sjukvårdsstyrelsens bestämmande bör på sjukvårdsdirektören kunna över
flyttas vissa uppgifter som eljest ankommer på direktion, styresman och
syssloman. Sjukvårdsdirektör motsvarar nuvarande sjukhusdirektör i de
tre största städerna.
I fråga om tillsättning av läkare anser kommittén, att lasa-
rettsläkare, sanatorieläkare och epidemisjukhusläkare skall tillsättas av
Kungl. Maj :t och benämnas överläkare. Detsamma skall gälla läkare vid
mentalsjukhus, huvudsakligen avsett för mera krävande vård eller försett
med mera än 150 vårdplatser.
Chefsläkare vid sjukstuga, tuberkulossjukstuga och epidemisjukstuga be
nämnes i förslaget sjukstuguläkare och motsvarande läkare vid sjukhem
sjukhemsläkare.
Nuvarande möjlighet för medicinalstyrelsen att törordna underläkare
såsom biträdande lasarettsläkare eller motsvarande läkare föreslås upp
hävd. 1 stället föreslås inrättande av särskilda tjänster såsom biträdande
överläkare, vilka bör kunna förenas med pensionsrätt i statens pensions-
anstalt.
I anslutning till den praxis som utbildat sig införes extra läkare i sjuk
huslagen som en typ av underordnad läkare. Då det föreligger särskilda
skäl därtill, bör extra läkare även få anställas med uppgift att fullgöra över-
läkaruppgifter.
Med hänsyn till den knappa läkartillgången bör enligt förslaget tjänster
såsom överläkare, biträdande överläkare, underläkare och extra läkare icke
få inrättas utan tillstånd av medicinalstyrelsen.
Överläkare bör enligt kommittén även i fortsättningen tillsättas medelst
kungl. fullmakt. Medicinalstyrelsens förslag till besättande av lediga över
läkartjänster skall upptaga de fyra främsta sökandena och huvudmannen
skall äga avge förord till förmån för någon av dessa eller annan som av
minst två reservanter inom styrelsen ansetts böra erhålla förslagsrum. För
tillsättning av överläkare i Stockholm, där eu särskild ordning f. n. gäller,
föreslås samma bestämmelser som för landet i övrigt.
Biträdande överläkare bör tillsättas av vederbörande sjukvårdsstyrelse.
Förslag till besättande av sådan tjänst bör upprättas av samma sakkunniga
*
Kungl. Maj:ts proposition nr li) dr 1959
26
som har att uppgöra förslag till underläkartjänster dvs. tre av medicinal
styrelsen för varje sjukvårdsområde utsedda överläkare.
Även tillsättning av sjukstuguläkare — vilken såsom hittills skall an
komma på sjukvårdsstyrelsen — bör föregås av samma sakkunnigförfa
rande som föreslagits för biträdande överläkare och som redan gäller be
träffande underläkare. Medicinalstyrelsen bör dock på huvudmans begäran
äga medgiva, att sjukstuguläkartjänst må tillsättas utan ledigförklarande
och sakkunnigförfarande.
Sjukhemsläkare bör tillsättas i sannna ordning som sjukstuguläkare, om
hemmet har flera än 60 vårdplatser, och eljest genom förordnande tills
vidare i den ordning sjukvårdsstyrelsen bestämmer.
Någon ändring av förfarandet vid tillsättning av underläkare föreslås
icke. Förordnande såsom underläkare må enligt förslaget avse högst tre
år och får icke förlängas utan medicinalstyrelsens tillstånd. Medicinal
styrelsen bör äga föreskriva att viss underläkartjänst endast får tillsättas
för kortare tid än tre år. Styrelsen bör också äga meddela föreskrifter som
begränsar rätten för den, vilken under tre år innehaft underläkartjänst,
att förordnas på annan sådan tjänst vid samma specialavdelning eller, om
sjukhuset icke är delat, vid samma sjukhus.
Extra läkare med uppgift att fullgöra åligganden som ankommer på
överläkare föreslås skola tillsättas av medicinalstyrelsen genom förordnande
lör viss tid.
Annan extra läkare skall förordnas för viss tid av sjukvårdsstyrelsen
eller i vissa fall av medicinalstyrelsen. Tillsättning skall som regel ske i
samma ordning som gäller för underläkare, dvs. efter ledigförklarande och
sakkunnigförslag.
Nuvarande rätt för chefsläkare vid lasarett och sjukstugor att mottaga
frivilligt tillbjuden ersättning för undersökning, behand
ling och skötsel av patienter å halvenskilt och enskilt rum bör enligt kom
mittén upphävas. Ej heller läkare i underordnad ställning anses höra äga
rätt att mottaga ersättning av intagna patienter; detsamma föreslås för
övrigt gälla alla vid sjukhus anställda befattningshavare.
Enskild praktik utanför sjukhuset anses sjukhusläkare böra få
utöva endast efter tillstånd av huvudmannen. Undantag härifrån föreslås
dock för överläkare och sjukstuguläkare, vilka bör äga utan särskilt till
stånd utöva praktik, som avser konsultation på annan läkares kallelse samt
behandling av sjuka i fall, där den sjuke eljest icke skulle ha tillgång till
läkare eller till sådan med den för hans behandling erforderliga special
utbildningen. Chefsläkares nuvarande rätt att utan tillstånd ha mottag
ning för sjuka i sin bostad utgår i förslaget, då sådan läkare blir pliktig
att ha mottagning på sjukhuset.
Den föreslagna sjukhuslagen innehåller vidare bestämmelser om hus
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 ur 1959
*
27
moder, sjukhuspräst, sjuksköterskor, barnmorskor
och sjukgymnaster.
Rätten att bestämma om intagning och utskrivning av
patienter bör enligt förslaget såsom hittills tillkomma chefsläkaren för re
spektive sjukhus eller sjukhusavdelning. Denne bör dock ha rätt att vid
behov delegera sin beslutanderätt åt underordnad läkare. I de särskilda
regler, som enligt sinnessjuklagen gäller för intagning och utskrivning av
patienter på mentalsjukhus, föreslås icke någon ändring i förevarande
sammanhang.
I vissa undantagsfall anses chefsläkaren icke böra äga pröva vårdbehovet
vid intagning. Sålunda bör särskild ordning kunna fastställas för intagning
på sjukhem, om sjukvårdsstyrelse så anser erforderligt. Enligt denna ord
ning bör sjukvårdsstyrelsen äga bemyndiga viss läkare — t. ex. överläkare
eller förste provinsialläkare — att hänvisa sjuk till intagning på sådant hem.
Behovet av intagning bör ej heller få prövas beträffande inträdessökande,
som erhållit medicinalstyrelsens tillstånd till avbrytande av havandeskap,
sterilisering eller kastrering.
Med tanke särskilt på storstädernas förhållanden föreslås — i anslut
ning till den ordning som gäller i Stockholm — att sjukvårdsstyrelse får
möjlighet att förordna viss läkare med befogenhet att vid fall av trängande
vårdbehov hänvisa patient till visst sjukhus och få patienten intagen där,
även om det fastställda antalet vårdplatser därigenom skulle överskridas.
I den föreslagna lagen har vidare upptagits bestämmelser om besvär
in. in.
Avslutningsvis uttalar kommittén, att den utredning, som genom sär
skilda sakkunniga — kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i
riket — för närvarande pågår om bl. a. den öppna sjukvården, kan komma
att leda till att landstingen göres till huvudmän även för denna vård.
Därest så blir fallet, skulle det kunna ifrågakomma att samarbeta bestäm
melserna om den slutna och den öppna vården i en lag, en sjukvårdslag
eller eventuellt en hälso- och sjukvårdslag. I denna borde i så fall lämp
ligen inarbetas även andra åligganden för landstingen beträffande hälso-
och sjukvården, t. ex. skyldigheten att ha distriktsbarnmorskor, och må
hända även åtskilliga bestämmelser om förebyggande vård. Sjukhuslag-
stiftningskommittén vill dock för sin del förorda, att den mycket väl
behövliga revisionen av sjukhusförfattningarna icke uppskjutes i avbidan
på realiserandet av dylika planer. Del synes mera ändamålsenligt att t. v.
revidera område efter område. På ett senare stadium kan en formell sam-
arbetning av de olika regleringarna ske utan större svårighet, om sa be-
finncs önskvärt, slutar kommittén.
Ledamoten i kommittén, herr Herlitz har reserverat sig mot majoritetens
förslag på tre punkter. Sålunda avstyrker han alt huvudmännen ålägges
ombesörja öppen vård vid sjukvardsanstalt under motivering att ett dylikt
Kungl. Maj.ts proposition nr it) ur 1959
28
åläggande skulle komma att medföra att tyngdpunkten för landsbygdens
öppna sjukvård förlägges till lasaretten, varvid till väsentlig del den öppna-
vårdapparat, som för närvarande är utbyggd kring tjänsteläkarna och de
praktiserande läkarna skulle urkopplas. Betydande nackdelar torde enligt
reservanten vara att förvänta för allmänhetens del om de sistnämnda vård-
möjligheterna icke fullt utnyttjas och om rekryteringen av dessa läkar
tjänster försvåras. För landstingen anses åläggandet medföra synnerligen
vittgående konsekvenser av ekonomisk natur, framkallade av ökade krav
på utbyggnad och personalanställning. Reservanten anser därför tiden icke
vara mogen för ett åläggande för huvudmännen att ombesörja deri öppna
vården vid lasaretten. Därjämte frainhålles att det nuvarande systemet för
bedrivande av nödig öppen vård vid lasaretten — där lasarettsläkarna
frivilligt ställt tid och krafter till förfogande för den öppna vårdens be
hov — har med de sällsynta undantag som endast bekräftar regeln fungerat
på ett för alla parter tillfredsställande sätt,
Reservanten anser vidare att rätten alt utse en överintendent för för
valtningen av lasarett bör begränsas till de större sjukhus, som har mera
än 600 vårdplatser.
Slutligen anser reservanten att överläkare och sjukstuguläkare bör ha
större möjlighet att utan särskilt tillstånd utöva enskild praktik än vad
majoriteten föreslagit. En bestämmelse som medger begränsning av rätten
för det fall att verksamhetens omfattning kan antagas menligt inverka på
tjänsten torde enligt reservanten vara tillfyllest för att förhindra missbruk.
Remissyttrandena
Det stora flertalet remissinstanser har i huvudsak godtagit kommitténs
förslag, därvid dock från olika håll framförts krav på omarbetning av vissa
avsnitt i förslaget. De remissinstanser som helt motsätter sig att kom
mitténs förslag lägges till grund för lagstiftning är främst läkarnas orga
nisationer. Förslagets huvudlinjer tillstyrkes eller lämnas utan erinran i
ungefär hälften av de över hundratalet avgivna yttrandena, bl. a. av medi
cinalstyrelsen, socialstyrelsen, kanslern för rikets universitet, riksförsäk-
ring sanstalt en, länsstyrelsen i Västerbottens län, försvarets sjukvårdssty
relse, byggnadsstyrelsen, centrala sjukvårdsberedningen, statens pensions-
anstalt, kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, utred
ningen av vissa rättssåkerhetsfrågor inom sinnessjukvården in. m., svenska
landstingsförbundet, flertalet av de hörda landstingens förvaltningsutskott,
stadsfullmäktige i Malmö, Lund och Landskrona, kvinnliga legitimerade
sjukgymnasters riksförbund samt svenska sjukhusförvaltningens tjänste
mannaförbund ävensom av svenska kyrkans diakonistyrelse, och svenska
prästförbundet. Vissa av dessa remissinstanser, såsom t. ex. förvaltnings
utskotten i Östergötlands, Kalmar läns norra och Göteborgs och Bohus läns
landstingskommuner samt stadsfullmäktige i Lund och Landskrona och av
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
29
dem hörda lokala myndigheter, in. fl. lämnar förslaget helt utan erinran.
I övriga yttranden föreslås olika ändringar. Stark kritik mot förslaget före
kommer i remissvar från de medicinska fakulteterna, lärarkollegiet vid karo
linska institutet och flertalet läkarorganisationer. Sålunda förordas en total
principiell omläggning av den föreslagna sjukhuslagen av bl. a. medicinska
fakulteten i Göteborg, svenska lasarettslåkarföreningen och svenska läkare
sällskapet. Helt avvisande till betänkandet ställer sig medicinska fakulteten
i Lund, Sveriges läkarförbund, Sveriges yngre läkares förening samt svenska
barnmorskeförbundet. Dessa instanser anser, att förslaget över huvud icke
kan läggas till grund för lagstiftning, varför ny utredning begäres.
I de tillstyrkande remissyttrandena uttalar man allmänt sin tillfreds
ställelse med att en revidering och systematisering av de olika bestämmel
ser, som reglerar landstingens och de landstingsfria städernas sjukvår
dande verksamhet, nu kan komma till stånd. Det betonas att lagstiftningen
icke får lägga hinder i vägen för en riktig utveckling på förevarande om
råde. Från flera håll understrykes att det framlagda förslaget är väl ägnat
att läggas till grund för en ny lagstiftning.
Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket uttalar, att för
slaget synes vara väl avvägt och i hög grad ägnat att möjliggöra betydelse
fulla reformer inom sjukhusväsendet. Stockholms stadsfullmäktige fram
håller, att förslaget synes väl ägnat att ligga till grund för lagstiftning och
svenska landstingsförbundet uttalar, att kommittén i det stora hela åstad
kommit ett väl avvägt förslag till vilket man i allt väsentligt kan lämna
sin anslutning. Liknande uttalanden göres av ett flertal av de hörda lands
tingens förvaltningsutskott. Sålunda framhåller t. ex. förvaltningsutskottet
i Jönköpings läns landsting, att förslaget är synnerligen väl avvägt och
ägnat att möjliggöra ett effektivt bedrivande av den sjukvårdande verk
samhet, som åvilar landsting och städer utanför landsting. De bestämmelser
som ges angående huvudmännens åligganden såväl vad gäller sluten som
öppen sjukvård synes väl anpassade efter rådande verkliga förhållanden,
varför utskottet i allt väsentligt biträder förslaget. Förvaltningsutskottet
i Kalmar läns norra landstingskommun framhåller, att kommitténs för
slag innebär en realistisk bedömning av föreliggande problem. Enligt för
valtningsutskottets i Skaraborgs läns landsting uppfattning innebär för
slaget, förutom eu systematisering, eu relativt försiktig och konservativ
modernisering av gällande sjukhuslagstiftning.
I flera yttranden anföres, alt kommitténs förslag ur lagteknisk synpunkt
innebär en väsentlig förbättring. Sålunda uttalar l. cx. kommittén för över
syn av hälso- och sjukvården i riket sin stora tillfredsställelse över att det
lyckats att i eu enhetlig lag och stadga sammanföra det väsentliga av det
som nu finns spritt dels i nuvarande lag och dels i ett flertal författningar
och särreglementen. Svenska lasarettsläkarföreningen påpekar att nu gäl
lande sjukhuslagstiftning brister i överskådlighet och att den systematiskt
Kungl. Maj:ts proposition nr It) ar 1959
30
är föga tillfredsställande; enligt föreningens uppfattning innebär kommit
téns förslag i dessa hänseenden en påtaglig förbättring. Stockholms stads
fullmäktige framhåller, att den föreslagna omdispositionen av författnings-
materialet rörande den kommunala sjukhusvården medfört större över
skådlighet ävensom att större klarhet vunnits rörande den rättsliga regle
ringen på här ifrågavarande område.
De remissinstanser som framfört principiella erinringar eller ändrings
förslag har i regel mycket utförligt argumenterat för ändringsförslagen och
från läkarhåll har man i anslutning därtill i stor utsträckning framfört
allmänna uttalanden om de »revolutionerande» förändringar som kom
mitténs förslag påstås innebära. Sålunda har t. ex. fullmäktige för Sveriges
läkarförbund uttalat, att läkarkåren »med bestörtning tagit del av ett
förslag till ny sjukhuslagstiftning som radikalt bryter den hittillsvarande
utvecklingen». Vidare framhålles att sjukhuslagstiftningskommittén i vä
sentliga punkter »helt åsidosatt» den medicinska sakkunskapens råd och
att förslaget kommer »att medföra revolutionerande förändringar i de
svenska sjukhusens arbetsformer samt läkarnas anställningsvillkor». Full
mäktige uttalar därjämte, att det nya lagförslagets dominerande drag är,
»att den medicinska sakkunskapen degraderas från sin naturliga ledarställ
ning inom sjukvården till förmån för administratörerna och att läkarna
befrias från sitt frivilliga ansvar och förvandlas till tjänstemän». Till sist
uttalar fullmäktige, att ett nytt lagförslag måste utarbetas under hänsyns
tagande till den medicinska sakkunskapen, »om icke möjligheterna till ett
förtroendefullt samarbete mellan läkarna och samhället skola ödeläggas».
Sveriges läkarförbund anser, att kommitténs betänkande ger vid handen,
att anledningen till kommitténs arbete huvudsakligen legat på det redak
tionella och lagtekniska området — vilket också bekräftas av kommitténs
sammansättning — men att kommittén dock ingalunda inskränkt sig till
en sådan redaktionell översyn utan tvärtom framlagt förslag som radikalt
skiljer sig från nu gällande ordning. Härom framhåller förbundet.
Motiv för så vittgående och enligt den medicinska sakkunskapen opå
kallade förändringar av den beslående ordningen ha av kommittén icke
kunnat framläggas. De enda klart redovisade ha rört kommitténs strävan
att tillgodose lagtekniska syften i förenklingens och överskådlighetens in
tresse, medan de tankegångar, som fört kommittén in på förändrandet av
den föreliggande verkligheten som en oundviklig följd härav blivit inhöljda
i en ridå av ord. Resonemangen bli osammanhängande och ologiska och
kommittén motsäges av sig själv i flera väsentliga sammanhang på så
grundligt sätt, att ingen remissinstans kunde göra det bättre.
Förbundet framhåller vidare, att läkarnas ställning i den föreslagna
sjukhuslagen i alla icke rent professionella sammanhang har försvagats —
detta i en utsträckning som enligt förbundet motiverar frågan »huruvida
ett sjukhus i första hand är en institution för sjukvårds bedrivande eller
en filial för administrerande instanser med vidhängd sådan vård». Förbun-
Kungl. Maj:ts proposition nr
7.9
ur 1959
Kungl. Maj.ts proposition nr It) är 1951)
31
del finner det anmärkningsvärt, att den tredje parten i den av våra sjukhus
intresserade triaden — de människor, som är i behov av vård — i stor
utsträckning synes ha kommit ur betänkandets blickfång. Förbundet ut
talar, att man i väsentliga avseenden finner, att de bakom förslaget lig
gande tankegångarna bär vittnesbörd om »en flagrant brist på kännedom
om vad omhändertagandet av sjuka människor egentligen innebär och en
mekanistisk, skrivbordsmässig syn på hälsa och sjukdom».
Förbundet fortsätter.
Mera speciellt förefaller en atmosfär av misstro gentemot läkarnas för
måga att utveckla och leda sjukvården liksom ock till deras redobogenhet
att bära ett med frihet förknippat ansvar att i så hög grad genomsyra
betänkandet, att orsaken härtill måste efterlysas. Denna återfinnes icke
i den anförda motivkretsen, försåvitt icke det något genanta påståendet
att »skickliga ekonomer och administratörer sällan äro skickliga läkare»
skall anses innebära en kritik av läkarnas ledareegenskaper och därmed
ett fastslående av föreslagna begränsningars nödvändighet.
Det skall emellertid villigt erkännas att betänkandet ingalunda är en
tydigt. Lagförslagets formuleringar äro för det första icke ett logiskt ut
flöde av anförda motiveringar, vilkas mångordighet, vaga formuleringar
och icke sällan återkommande motsägelser möjliggöra ett obestämt antal
tolkningar och därmed också slutsatser, som icke stå i samklang med de
i lagförslaget framlagda. EU intryck av att detta i första hand färdigställts
och först i efterhand hjälpligt motiverats, låter sig icke avvisa. För det
andra erbjuder själva lagtexten också tolkningsmöjligheter, i vissa fall så
vittgående att en i enlighet därmed utformad verklighet kan bli ytterst
mångskiftande. Mest koncis är lagen där den berövar läkarna befogenheter
att även i fortsättningen länka sjukhusvården in på medicinskt sett sunda
banor och inskränker deras frihet att på bästa sätt gestalta sina relationer
till de vårdbehövande. Administrationen lämnar den däremot vidsträckta
möjligheter att förfara så som den finner för gott.
Sveriges yngre läkares förening framhåller som sin uppfattning, att de
svenska läkarorganisationerna aldrig tidigare haft att avgiva yttrande över
ett kommittébetänkande som innefattat så radikala förslag till genom
gripande principiella förändringar. Föreningen anför.
Man synes enligt föreningens uppfattning inom sjukhuslagstiftnings-
kommittén icke ha skaffat sig tillräcklig inblick i konsekvenserna av ett
genomförande av de framlagda förslagen. Dessa innebär nämligen för så
väl sjukvårdens huvudmän som för inom sjukvården anställd personal -
främst läkarna — fullständigt revolutionerande förändringar. För de kom
munala huvudmännens vidkommande innebär förslagen en väsentlig ut
vidgning' av huvudmannaskapets förpliktelser. Detta måste medföra enorma
pålagor av administrativ och ekonomisk art, vars storleksordning icke på
förhand kan överblickas. För läkarna innebär förslagen så långtgående för
ändringar i deras ställning i yrkesutövningen, att lagen eller lagens anda
redan av detta skäl icke kan accepteras. Även för den vårdsökande allmän
heten innebär förslagen, upphöjda fill lag, djupgripande förändringar.
Förslagens genomförande skulle medföra ytterligare och mycket långl-
gående steg i riktning mot avskaffandet av det fria läkarvalet. Förslaget
.'(2
går uppenbart ut på en institutionalisering av den öppna vården. Inom läkar
kåren har man eljest på senare tid kommit till uppfattningen, att även
huvudmännen vore intresserade av att söka flytta ut stora delar av den
öppna vården utanför sjukhusen.
Medicinska fakulteten i Lund anser, att man vid utarbetande av förslaget
ej tillräckligt beaktat den vetenskapliga forskningens och den medicinska
undervisningens behov.
Lärarkollegiet vid karolinska institutet framhåller.
Kollegiet måste framlägga sina allvarliga betänkligheter beträffande den
framtida rekryteringen av icke blott chefsposterna utan även av de under
ordnade läkartjänsterna vid landets sjukvårdsinrättningar i det fall det
framlagda lagförslaget kommer att stadfästas. Ur den synpunkt kollegiel
har att företräda synes det uppenbart, att den radikala inskränkning av
sjukhusläkarnas yrkesfrihet, som förslaget innebär, icke är ägnad att upp
muntra till långvariga kostsamma specialutbildningar. Förslaget kommer
därigenom att menligt inverka på den allmänna standarden inom sjukhus
läkarkåren och minskar på så sätt de ur kollegiets synpunkt ytterst viktiga
förutsättningarna för den bästa möjliga undervisningskompetensen hos
läkarpersonalen vid de större sjukvårdsinrättningarna runt om i lan
det, till vilka en betydande assistent- och efterutbildningstjänstgöring enligt
nu gällande bestämmelser för läkarutbildningen är avsedd att förläggas.
Även Sveriges förenade studentkårer anser, att kommittén icke tagit till
räcklig hänsyn till den medicinska undervisningen och de behov som för-
anledes därav.
Kommitténs uttalande, att en revision av gällande sjukhuslagstiftning
bör ske utan hinder av det utredningsarbete som f. n. pågår inom kom
mittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, understrykes av bl. a.
medicinalstyrelsen och nyssnämnda kommitté (majoriteten). Erinringar
eller kritik förekommer dock i yttrande från bl. a. kanslern för rikets uni
versitet, medicinska fakulteten i Lund, Sveriges läkarförbund och Sveriges
yngre läkares förening.
Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket framhåller, att
kommittén i likhet med sjukhuslagstiftningskommittén ser fram emot en
sjukvårdslag eller hälso- och sjukvårdslag, som reglerar håde öppen och
sluten, somatisk lika väl som mental sjukvård samt såväl förebyggande
vård som kurativ vård och medicinsk rehabilitering. Kommittén under
stryker i detta sammanhang, att de reformbehov som föreligger beträf
fande sjukhuslagen och sinnessjuklagen är så trängande, att de oundgäng
ligen måste tillgodoses med det allra snaraste — tillgodoseende av dessa
omedelbara behov får därför ej uppskjutas med hänsyn till i och för sig
välmotiverade framtidsprognoser. Kommittén framhåller vidare.
Det är t. o. in. tänkbart att framtidsmålet kan nås snabbare än eljesl
om man på angivet sätt inriktar sig på en utveckling som fortgår etappvis.
Det kan nämligen visa sig vara svårt att komma dit man önskar, om man
skulle våga försöket att i ett sammanhang dels tillgodose alla de speciella
Kungl. Maj:is proposition nr li) ar 195!)
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
33
reformbehov i lagstiftningen som i dagens läge är omedelbart aktuella och
dels samtidigt samordna de olika lagkomplexen.
Kommittén anför i detta sammanhang, att sjukhuslagstiftningskommit-
téns förslag är så utformat, att det framdeles lätt kan inarbetas i en all
män hälso- och sjukvårdslag.
Kanslern för rikets universitet anser, att förslagen ej bör föreläggas riks
dagen innan kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket fram
lagt sitt betänkande.
I yttranden från medicinska fakulteten i Lund, Sveriges läkarförbund
samt Sveriges yngre läkares förening anmärker man mot att revisionen av
sjukhusförfattningarna icke uppskjutits till dess kommittén för översyn av
hälso- och sjukvården i riket avslutat sitt arbete. Sveriges yngre läkares
förening anser denna omständighet vara så graverande, att föreningen på
bl. a. denna grund underkänner förslaget i dess helhet.
Departementschefen
Som jag inledningsvis anmärkt har vår sjukhuslagstiftning bestått i hu
vudsak oförändrad ända sedan 1928. Under denna tid av 30 år har landets
sjukhusväsen undergått en mycket kraftig utveckling och det utgör i dag
ett av de viktigaste och mest omfattande verksamhetsfälten för den kom
munala självstyrelsen. Det är uppenbart att till följd av denna utveckling
och omgestaltning och de väsentligt ändrade samhällsförhållandena i övrigt
den på 1920-talet utarbetade lagstiftningen kommit att framstå som för
åldrad. Dess innehåll och utformning motsvarar icke längre de krav man
i dag måste ställa på en sådan lagstiftning. I vissa hänseenden överens
stämmer de faktiska förhållandena icke längre med lagstiftningen, medan
den i andra delar rentav verkat hindrande på utvecklingen. Under sådana
omständigheter måste det vara en angelägen uppgift att anpassa lagstift
ningen efter utvecklingen och att tillse, att lagstiftningen för framtiden
icke lägger hinder i vägen för fortsatt framåtskridande på detta viktiga
område av samhällsverksamheten.
Behovet av en översyn av sjukhuslagstiftningen har också redan i slutet
på 1940-talet kraftigt understrukits av de ansvariga myndigheterna; såväl
medicinalstyrelsen som huvudmännen och deras centrala förbund har i
olika sammanhang hemställt om en översyn och framhållit angelägenheten
av att denna kommer till stånd snarast möjligt.
En sådan översyn har nu verkställts av sjukhuslagstiftningskommittén.
Kommitténs förslag innebär en genomgripande formell överarbetning av
lagstiftningen och — i enlighet med sina direktiv — har kommittén givet
vis även behandlat bestämmelsernas materiella innebörd.
Flertalet remissinstanser tillstyrker kommitténs förslag eller lämnar det
utan erinran. Det understrykes därvid från flera håll, där sakkunskapen
beträffande sjukvårdsfrågor är starkt företrädd, att kommitténs förslag är
3 — Bihany till riksdagens protokoll 1959. 1 sand. Nr 19
34
väl avvägt och i hög grad ägnat att möjliggöra betydelsefulla reformer
inom sjukhusväsendet. Man framhåller att förslaget är anpassat efter
rådande förhållanden och att det innebär en realistisk bedömning av de
föreliggande problemen. Även vår högsta medicinska myndighet, medicinal
styrelsen, har i huvudsak godtagit kommitténs förslag. Ur lagteknisk syn
punkt anses förslaget innebära väsentliga förbättringar.
Från läkarhåll, och framför allt från läkarnas fackliga organisationer,
har förslaget emellertid utsatts för en mycket kraftig kritik; man har
funnit förslaget »revolutionerande» och ägnat att »ödelägga samarbetet
mellan läkarna och samhället».
För egen del kan jag icke finna annat än att förslaget i huvudsak inne
bär just den anpassning av lagstiftningen efter de faktiska förhållandena
som man velat uppnå och ett undanröjande av formella hinder mot en
fortsatt ändamålsenlig utveckling av den sjukvårdande verksamheten.
Det är därför också naturligt att det stora flertalet remissinstanser ansett
sig kunna stödja förslaget. Uppenbarligen är det här icke fråga om några
»revolutionerande» förslag i svenskt sjukhusväsende. Påståendena härom
från läkarhåll får anses betydligt överdrivna. Att kommittéförslaget skulle
innebära ett åsidosättande av de sjukas intressen och de ekonomiska kon
sekvenserna för huvudmännen, motsäges klart av övriga remissyttranden.
I det följande kommer jag att utförligt behandla de i remisskritiken be
rörda frågorna. Vissa av dessa har jag ansett böra lösas på annat sätt än
vad kommittén föreslagit. Vidare har jag — liksom en del remissinstanser —
funnit, att kommitténs lagförslag icke är helt entydigt och måhända icke
alltid tillräckligt koncist utformat. Delvis torde möjligen kritiken från
läkarhåll ha sin grund i sistnämnda förhållanden.
I några remissyttranden har framhållits, att en revision av sjukhus
lagstiftningen bort anstå till dess kommittén för översyn av hälso- och
sjukvården avslutat sitt arbete. Jag kan icke dela denna uppfattning. Visser
ligen synes mig tanken att man en gång skall nå fram till en enhetlig sjuk
vårdslag eller hälso- och sjukvårdslag, som reglerar både öppen och sluten
vård och såväl somatisk som mental sjukvård, tilltalande och måhända
bör detta uppställas som ett framtidsmål, när det gäller lagstiftning på
sjukvårdens område. Uppenbarligen måste detta emellertid bli ett arbete
på ganska lång sikt och tills vidare är det ofrånkomligt att gå fram i etap
per; att i ett sammanhang lösa alla dessa stora lagstiftningsfrågor, som
var för sig gjorts till föremål för särskilda utredningar, är knappast
möjligt. Det skulle dessutom medföra att mycket angelägna lagstiftnings-
reformer skulle få anstå ytterligare åtskilliga år. Man synes under sådana
förhållanden nu böra börja med sjukhuslagstiftningen, på vars område
reformbehovet — såsom jag redan nämnt — sedan länge gjort sig starkt
gällande. Så långt möjligt bör lagen emellertid utformas så att den i fram
tiden kan inpassas i ett större sammanhang. Jag vill i anslutning härtill
Kungi. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
35
framhålla att kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket själv
understrukit, att de reformbehov som föreligger beträffande sjukhuslag
stiftningen är så trängande, att de oundgängligen måste tillgodoses med
det allra snaraste och att ett tillgodoseende av dessa omedelbara behov ej
får uppskjutas med hänsyn till i och för sig välmotiverade framtidsprogno-
ser. Sistnämnda kommitté tillägger att förslaget till ny sjukhuslag är så
utformat, att det framdeles lätt kan inarbetas i en allmän hälso- och sjuk
vårdslag.
Jag anser sålunda att sjukhuslagstiftningskommitténs förslag till ny
sjukhuslag m. m. nu bör läggas till grund för lagstiftning i ämnet. På åtskil
liga punkter i förslaget har jag emellertid funnit den framförda kritiken
befogad. Med hänsyn härtill och till önskvärdheten av att erhålla så enkla
och otvetydiga bestämmelser som möjligt har jag inom inrikesdepartemen
tet låtit överarbeta kommitténs förslag. Resultatet härav torde innefatta
en rimlig avvägning mellan olika intressen, samtidigt som lagtexten i hög
grad förenklats.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
III. Sjukhuslagstiftningens utformning
Gällande bestämmelser
De författningar, som reglerar den av landsting och städer utanför lands
ting samt övriga primärkommuner bedrivna slutna sjukvården, är i första
hand sjukhuslagen eller, som den officiellt heter, lagen den 20 december
1940 (nr 1044) om vissa av landsting eller kommun drivna sjukhus och
sjukhusstadgan av samma dag (nr 1045). Dessa författningar är grundläg
gande för det kommunala sjukhusväsendet. De kompletteras emellertid
av en rad i annan ordning givna föreskrifter. Sålunda innehåller epideini-
lagen vissa bestämmelser om epidemivårdanstalter —- om dylika anstalter
finns föreskrifter delvis i sjukhuslagen och sjukhusstadgan och delvis i
epidemilagen. För kroppssjukhusen i Stockholm, Göteborg och Malmö gäl
ler särskilda av Kungl. Maj :t fastställda reglementen, de två första utfär
dade den 20 december 1940 (nr 1047 och 1048) och det senare den 22 juni
1945 (nr 300). Dessa reglementen bygger i det väsentliga på den allmänna
regleringen i sjukhuslagen och -stadgan men upptager i övrigt ett stort
antal särbestämmelser av olika slag. Sedan gammalt finns vidare ett sär
skilt reglemente för Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund -— det
nu gällande reglementet är fastställt av Kungl. Maj:t den 5 december 1941.
På senare tid har även tillkommit ett särskilt reglemente, om än av mera
begränsad räckvidd, gällande för Västerbottens läns landstings central
lasarett jämte epidemisjukhus i Umeå. Detta reglemente är fastställt av
Kungl. Maj :t den 6 november 1952. Vidare har Kungl. Maj :t den 28 december
1956 fastställt särskilt reglemente för garnisonssjukhuset i Boden, central
lasarett i Norrbottens län.
36
För den slutna kommunala mentalsjukvården gäller ävenledes särskilda
föreskrifter. De vårdhem för lättskötta sinnessjuka, som drives av lands
tingen, regleras sålunda i 4 kap. stadgan den 19 september 1929 (nr 328) an
gående sinnessjukvården i riket, i fortsättningen benämnd sinnessjukvårds-
stadgan. De kommunala sinnessjukhusen behandlas i 2 kap. av samma
stadga. Även beträffande mentalsjukvården gäller emellertid särbestämmel
ser för Stockholm, Göteborg och Malmö. Dessa är fastställda genom kungl.
brev den 6 december 1935.
För statens sjukhus gäller särskilda bestämmelser. Sålunda må här näm
nas reglementet för karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet, fastställt
genom kungl. brev den 16 januari 1953, och reglementet den 19 december
1952 för akademiska sjukhuset i Uppsala samt reglementet den 18 juni
1949 för allmänna barnbördshuset i Stockholm. Såvitt angår mentalsjuk
vård och statens sinnessjukhus finns bestämmelser i sinnessjuklagen den
19 september 1929 (nr 321) och i den tidigare omnämnda sinnessjukvårds-
stadgan.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
Sjukhuslagstiftning skommittén
Vad först angår epidemivårdanstalter erinrar kommittén om att genom
lag den 5 april 1946 (nr 129) de allmänna sjukhusförfattningarna gjordes
tillämpliga på epidemivårdanstalter men att samtidigt de gamla bestäm
melserna i epidemilagen i stort sett bibehölls. Steget mot sammansmält
ningen av epidemivårdanstalter med övriga sjukvårdsanstalter bör enligt
kommittén nu tagas fullt ut och de i epidemilagen kvarstående sjukhus
bestämmelserna, i den mån de alltjämt är erforderliga, överflyttas till sjuk
huslagen. Det gäller 16—20 §§ epidemilagen, som bör kunna ersättas med
en paragraf i en ny sjukhuslag.
En principiellt viktigare fråga är enligt kommittén om den slutna mental
sjukvården bör bibehållas i en speciallagstiftning, skild från den som gäl
ler sjukhusvården i övrigt. Givet är, säger kommittén, att vissa bestämmel
ser rörande mentalsjukvården måste avvika från vad som gäller för kropps-
sjukvården. Här kommer främst i fråga förfarandet vid intagning och ut
skrivning av patienter. På kroppssjukhus kräver dessa åtgärder föga av för-
fattningsmässig reglering. För sinnessjukhusen åter har in- och utskriv
ning av patienter ansetts vara synnerligen viktiga moment, beroende på
att sinnessjukvården nödgas tillämpa retentionsrätt beträffande vissa in
tagna patienter och att sålunda ett tvångsmässigt kvarhållande av patienter
på sjukhus ifrågakommer. Dessa frågor har därför ingående reglerats i
lag, närmare bestämt i sinnessjuklagen. Denna innehåller generella före
skrifter om patienters in- och utskrivning, vilka äger tillämpning vare
sig det är fråga om statliga, kommunala eller enskilda sinnessjukhus,
och uppenbarligen bör, uttalar kommittén, också reglerna på detta om
37
råde vara desamma oavsett vem som driver sjukhuset. Det kan icke
komma ifråga att för de kommunala sjukhusens behov utarbeta sär
skilda bestämmelser om in- och utskrivning av psykiskt sjuka. En kommu
nal sjukhuslag behöver därför i detta hänseende icke upptaga annat än en
hänvisning till de allmänna föreskrifter som sinnessjuklagen innehåller.
Det behov av särbestämmelser för sinnessjukhusen, som finns på detta vik
tiga område, utgör sålunda intet praktiskt hinder för en författningsmässig
samordning av kropps- och sinnessjukhusen. Olikheterna i övrigt mellan
dessa grupper av sjukhus är ur administrativ synpunkt icke stora. Nu gäl
lande föreskrifter för kommunala sinnessjukhus — 104 § sinnessjukvårds-
stadgan — är också konstruerade så, att de i första hand innehåller en före
skrift om att sjukhuslagens och sjukhusstadgans bestämmelser skall gälla
och därefter anger de undantag som funnits erforderliga. Undantagen gäller
inga centrala ämnen och de kan utan svårighet införas direkt i sjukhuslagen
och -stadgan. En del är dock föråldrade och kan helt utgå. Vad slutligen
angår den reglering, som kräves för vårdhemmen för de lättskötta sinnes
sjuka, är denna enligt kommittén enkel — den anknyter mycket nära till
vad som gäller för t. ex. kronikeranstalter — och låter sig utan svårighet
inarbetas i den allmänna lagregleringen.
Det har synts kommittén innebära en uppenbar vinst att sinnessjukhus
och vårdhem för sinnessjuka införes under i princip samma bestämmelser
som gäller för kroppssjukhus. Vinsten ligger icke endast på det redaktio
nella och administrativa planet. Ur principiell synpunkt anser kommittén
det nämligen vara betydelsefullt, att mentalsjukvårdens särställning inom
sjukvården i stort, understruken genom en från kroppssjukvården fri
stående författningsmässig reglering, brytes. Även om lagstiftningens kon
struktion i och för sig icke har så mycket att betyda härvidlag, bör den
dock, framhåller kommittén, vara ägnad att i sin mån understryka vår
tids strävan att likställa mentalsjukvården med andra former av sjukvård.
Också en annan omständighet talar för att sinnessjukvårdsanstalterna bör
författningsmässigt samordnas med övriga sjukvårdsanstalter. Det råder
nu det egendomliga förhållandet, alt den för sinnessjukvårdsanstalterna på
kallade författningsregleringen i sin helhet ges i administrativ ordning, me
dan kroppssjukhusen i första hand regleras i lag. Kommittén kommer fram
till den ståndpunkten att det icke föreligger tillräckliga skäl att bibehålla
konstitutionellt olika regleringar av kroppssjukvården och mentalsjuk
vården.
Av väsentlig betydelse för en ny lagstiftning är vidare frågan, huruvida de
nuvarande särreglementcna för de tre största städerna måste eller bör bi
behållas eller om även dessa städers sjukhus kan inordnas under den all
männa lagstiftningen. Författningstekniskt sett är särreglementcna varken
särskilt lämpliga eller lättillgängliga. En närmare granskning av särbestäm
melsernas sakliga innehåll ger enligt kommittén vid handen, att det i själva
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
38
verket icke är särskilt mycket som kräver en specialreglering. Det är i stort
sett endast den centrala administrationen, som påkallar särskilda före
skrifter. Koncentrationen av ett flertal, delvis mycket stora sjukhus till en
stads begränsade område ger helt naturligt anledning till andra lösningar
av administrationsproblemen än inom landstingsområdena. De erforderliga
avvikelserna är dock inte av mera genomgripande natur än att de utan svå
righet kan inarbetas i en för hela landet gällande lagstiftning. De undan-
tagsföreskrifter, som storstadsreglementena i övrigt innehåller, är oftast
icke så sakligt betingade, att det numera finns tillräcklig anledning att
bibehålla dem.
Vad angår reglementet för lasarettet och epidemisjukhuset i Umeå, vilket
tillkommit endast för att möjliggöra en annan förvaltningsordning än den
eljest gängse — lasarettsdirektör i stället för styresman och syssloman —
kan detta enligt kommittén framdeles upphöra att gälla, då den lagstiftning,
som kommittén föreslår, även upptager regler för en administration av
denna typ. Däremot har det icke synts lämpligt att låta den allmänna regle
ringen gälla för Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund. För detta
sjukhus, vilket har karaktär av undervisningssjukhus, gäller sedan gam
malt åtskilliga särbestämmelser. Med hänsyn härtill synes det lämpligare
att även i fortsättningen särskilt reglemente tills vidare gäller för detta
sjukhus.
Sammanfattningsvis har kommittén sålunda funnit, att alla de författ
ningar och särreglementen vid sidan av sjukhuslagen och sjukhusstadgan,
vilka för närvarande innehåller föreskrifter om kommunala sjukhus, kan
slopas utom reglementet för Lunds sjukhus. Upphävas kan alltså 16—20 §§
epidemilagen, 2 kap. sinnessjukvårdsstadgan (kommunala sinnessjukhus),
4 kap. samma stadga i vad det gäller kommunala vårdhem för sinnessjuka,
de tre reglementena för Stockholms, Göteborgs och Malmö städers kropps-
sjukhus, de tre motsvarande reglementena för samma städers sinnessjuk
hus samt reglementet för lasarettet och epidemisjukhuset i Umeå. Med det
undantag som nyss anförts bör följaktligen, framhåller kommittén, hela
regleringen av det kommunala sjukhusväsendet kunna ges i sjukhuslagen
och sjukhusstadgan.
Vid revisionen av sjukhuslagen och sjukhusstadgan är det angeläget att
få till stånd lämpligaste möjliga fördelning av författningsmaterialet mellan
lagen och stadgan. Här inställer sig med andra ord frågan vilka föreskrifter
som måste eller bör ges i lag och vilka som bör meddelas av Kungl. Maj :t
ensam. I detta hänseende torde enligt kommittén kunna sägas, att det råder
ett utbrett missnöje med den nuvarande sjukhuslagstiftningen, vars syste
matik är föga tillfredsställande. Ämnen, som behandlas i lagen, återkommer
ofta i stadgan, varför det i allmänhet är nödvändigt att konsultera båda för
fattningarna för att finna regleringen av ett visst ämne.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
39
Även om en granskning av författningsmaterialet från konstitutionell
synpunkt klargör, att vissa bestämmelser förutsätter en lagreglering och
att vissa tillhör Konungens förordningsmakt, ger enligt kommittén gransk
ningen beträffande andra bestämmelser icke något otvetydigt svar. Det
blir med andra ord i många fall en omdömes- eller lämplighetsfråga, till
vilket område en bestämmelse bör hänföras. Utvecklingen har enligt kom
mittén lett fram till att den allmänna regleringen av sjukhusväsendet ges
i två författningar, vilka båda anses kräva riksdagens medverkan om än
i olika former och i delvis olika omfattning. Sjukhusstadgan, från början
avsedd som en rent administrativ författning, har kommit att innehålla
bestämmelser av två typer: viktigare föreskrifter, som icke kan ändras utan
riksdagens hörande, och mindre väsentliga, som icke behöver underställas
riksdagen. Denna ordning finner kommittén allt annat än rationell och
förmenar att den är huvudanledningen till den otillfredsställande systemati
ken. Alla de bestämmelser, som kan anses kräva riksdagens medverkan,
bör enligt kommittén sammanföras i lagen. Om så sker, vinnes stora för
delar ur redaktionell synpunkt. Vid utarbetandet av de nya författningarna
har kommittén därför följt denna linje.
Kommittén har också beaktat praktiska synpunkter i större utsträckning
än som varit fallet vid den tidigare lagstiftningen. Hellre än att bryta sönder
ett stadgande i två delar, en att givas med riksdagen och en som utfärdas
av Kungl. Maj :t, har sålunda i vissa fall i kommitténs förslag regleringen i
sin helhet givits i lagen, därest detta icke ansetts medföra olägenheter i till-
lämpningen. Genom den ändrade uppdelning av författningsmaterialet, som
kommittén föreslår, kommer tyngdpunkten i fortsättningen att mer än
tidigare ligga på föreskrifterna i lagen. Stadgan innehåller bestämmelser,
som är av påtagligt lägre valör, väsentligen instruktionsföreskrifter för
läkare och övriga befattningshavare. Kommittén har utgått från att det i
fortsättningen skall ligga inom Kungl. Maj :ts befogenhet att utan riksdagens
hörande företaga ändringar i stadgans samtliga bestämmelser.
Kommittén har haft under övervägande att i ett sista avsnitt av lagen
införa de bestämmelser som erfordras för av enskilda personer, stiftelser
och föreningar drivna sjukvårdsanstalter. Dessa regleras för närvarande,
om de avser kroppssjukvård, i stadgan den 29 maj 1931 (nr 172) angående
enskilda sjukhem och förlossningshem och, om de avser mentalsjukvård, i
sinnessjukvårdsstadgan. I den mån dylika anstalter åtnjuter statsbidrag
till driften är de som regel underkastade åtskilliga föreskrifter i veder
börande statsbidragsförfattning. Kommittén har emellertid stannat vid att
låta den föreslagna sjukhuslagen och sjukhusstadgan endast avse den kom
munala sjukhusvården. De bestämmelser som gäller för enskilda sjukvårds
anstalter har kommittén likaledes ansett böra överses och revideras så att
de i möjligaste mån anknyter till vad som gäller för kommunala anstalter.
40
Kommittén har i december 1957 framlagt betänkande (stencilerat) med
utredning och förslag angående sjukvårdsanstalter som drives av enskilda.
Betänkandet har remissbehandlats.
När det gäller lagstiftningens omfattning framhåller kommittén vidare,
att gällande sjukhusstadga kännetecknas av en i de flesta avseenden synner
ligen detaljerad reglering. Särskilt i vad gäller den rent ekonomiska för
valtningen av sjukhusen ter sig denna i våra dagar icke blott obehövlig
utan även i viss mån stridande mot den kommunala självstyrelsens idé.
Någon anledning att i en modern sjukhuslagstiftning intaga detaljerade
bestämmelser i ekonomiska angelägenheter finns icke enligt kommittén.
Kommittén påpekar slutligen att sedan revisionen av sjukhuslagstift
ningen slutförts bör reglementena för Malmöhus läns sjukvårdsinrätt
ningar i Lund, akademiska sjukhuset i Uppsala, allmänna barnbördshuset
och karolinska sjukhuset överses.
Remissyttrandena
De allmänna synpunkter kommittén framfört i frågan om de riktlinjer,
efter vilka ny sjukhuslagstiftning bör utformas, biträdes av det övervägande
antalet remissinstanser. Kritik förekommer dock, huvudsakligen mot vad
kommittén anfört om specialbestämmelser för vissa undervisningssjukhus.
Man uttrycker allmänt sin tillfredsställelse med att den rättsliga regle
ringen av olika sjukvårdsformer föreslås ske i en och samma lag.
I flera yttranden betonar man särskilt vikten av att, såsom föreslagits, men
talsjukvården regleras i samma lag som kroppssjukvården. Detta inne
bär, framhåller medicinska fakulteten i Göteborg »ett avståndstagande från
envist kvarvarande fördomar, att det skulle föreligga någon principiell skill
nad mellan sjukdomar med övervägande somatiska och sjukdomar med
övervägande mentala symptom». — I fråga om de i epidemilagen kvar
stående sjukhusbestämmelserna delar bl. a. svenska epidemiologföreningen
kommitténs uppfattning att dessa bör utgå och ersättas med bestämmelser
i sjukhuslagen.
Kommitténs förslag att de tre största städernas sjuk
hus bör inordnas under den nya sjukhuslagen god-
tages principiellt av så gott som samtliga remissinstanser. Sålunda fram
håller t. ex. svenska stadsförbundet, att ett slopande av ifrågavarande sär
bestämmelser ur administrativ synpunkt är förmånligt. Genom den före
slagna utformningen av sjukhuslagstiftningen har dessa bestämmelser bli
vit obehövliga. Svenska barnmorskcförbundet anser, att i princip bör
samma författningsbestämmelser kunna gälla för såväl den av landstingen
som den av de största städerna bedrivna hälso-, sjuk- och förlossningsvår
den. Förbundet ifrågasätter dock, huruvida icke även i fortsättningen spe
cialbestämmelser är erforderliga i vad gäller de största, utanför landsting
liggande städerna.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
KunijI. Maj.ts proposition nr 1!) år 195!)
41
Kommitténs uttalanden i fråga om lagstiftningens omfatt
ning biträdes av remissinstanserna. I några yttranden, bl. a. de som
avgivits av kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, karo
linska institutets lärarkollegium, Örebro läns landstings förvaltningsutskott
och svenska landskommunernas förbund, anser man dock att förslaget till
sin utformning gjorts alltför detaljrikt. Man framhåller, att trots att kom
mittén uppenbarligen bemödat sig om att utmönstra mycket av den detalj
reglering som förekommer i nu gällande rätt, det i förslagen likväl införts
bestämmelser som måste anses strida mot den kommunala självstyrelsens
idé.
Sålunda anför kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket,
efter att ha påpekat alt alltför många detaljbestämmelser förekommer i
förslagen, bl. a. följande.
Inte minst bör, när det gäller sådana bestämmelser, återhållsamhet iakt
tagas i fråga om sådana förhållanden som bör regleras avtalsvägen. över
huvud taget är det olämpligt att binda både huvudmän och andra parter
genom alltför ingående detaljbestämmelser. som dessutom, på grund av de
ständiga förändringar som äger rum, lätt kan bli helt inaktuella eller i värsta
fall kan hindra en utveckling som befinnes värdefull, men som icke kun
nat förutses vid lagens avfattning. Vi utgår från att en översyn av både lag
och stadga företages ur dessa synpunkter innan slutligt förslag framlägges.
Å andra sidan uttalar man i flera yttranden sin tillfredsställelse med den
avvägning som kommittén gjort i detta avseende. Svenska landstingsför
bundet yttrar härom.
Olika meningar kunna självfallet råda, huru ingripande och detaljerad
en sjukhuslagstiftning bör vara. Om med rätt eller orätt har sjukhusväsen
det sedan gammalt ansetts böra göras till föremål för en detaljreglering
av vida mera ingående natur än som gäller på andra områden av den kom
munala verksamheten. Till dels kan detta förklaras av historiska skäl men
framför allt torde det vara verksamhetens ömtåliga karaktär som med
verkat härtill. Kommittén har, vill det synas, lyckats göra en avvägning,
som i stort sett motsvarar tidens krav utan att därför ge avkall på de histo
riska traditionerna.
Kommitténs uttalande, att en specialreglering för Malmöhus läns
sjukvårdsinrättningar i Lund tills vidare bör bibehållas,
beröres av kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket och styres
mannen för Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. I yttrandena ifrågasättes
om det icke är möjligt att i sjukhuslagen inbegripa det särreglemente som
gäller för Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund.
Malmöhus läns landstings förvaltningsutskott anser, att ett nytt regle
mente för landstingets sjukvårdsinrättningar i Lund med det snaraste bör
upptagas till behandling, så alt detta kan träda i tillämpning samtidigt med
den nya lagstiftningen. Utskottet framhåller, att de särskilda omständig
heter som föreligger vid undervisningssjukhusen kan motivera vissa avvi
kelser från lagförslagets regler.
42
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
Departementschefen
En av de viktigare uppgifterna vid utarbetandet av en ny sjukhuslag
stiftning måste vara att i görligaste mån försöka få fram enhetliga bestäm
melser samlade i så få författningar som möjligt. Såsom framgår av det
tidigare anförda är bestämmelserna f. n. splittrade på ett flertal skilda för
fattningar och jämväl det materiella innehållet i bestämmelserna är i viss
utsträckning olika för olika sjukhus eller slag av sjukhus. Dessa förhål
landen — som delvis är en följd av den snabba utvecklingen under de
senaste årtiondena — är uppenbarligen otillfredsställande och i hög grad
ägnade att försvåra tillämpningen av bestämmelserna. Även med hänsyn
till bestämmelsernas konstitutionella natur måste de nuvarande förhållan
dena anses otillfredsställande. Man synes böra sträva efter att klart skilja
på sådana frågor som bör regleras i lag å ena sidan och vad som är av den
natur, alt det kan och bör regleras i administrativ ordning — utan riks
dagens medverkan — å andra sidan. Detta har icke alltid skett i de nuva
rande författningarna. Sålunda innehåller t. ex. gällande sjukhusstadga
även bestämmelser vilka ansetts böra underställas riksdagen för yttrande.
Nyss angivna princip för uppdelning av författningsmaterialet medför vis
serligen att man kan behöva gå till två författningar för att finna hela regle
ringen av en viss fråga, men detta utgör likväl icke någon sådan olägenhet
att man för den skull bör bryta mot nyssnämnda huvudprincip i vår lag
stiftning.
Vad angår de olika sjukvårdsformer som i enlighet med kommitténs
förslag nu bör sammanföras i en och samma lag är det särskilt tillfreds
ställande att kunna i viss utsträckning sammanföra bestämmelserna om
kroppssjukvård och mentalsjukvård i en lag. Även om det här endast rör
sig om en kanske mera formell åtgärd får det från principiell synpunkt
anses innebära ett viktigt steg i strävandena att så långt möjligt likställa
mentalsjukvård med annan sjukvård. Att till sjukhuslagen överflytta de i
epidemilagen kvarstående sjukhusbestämmelserna synes mig vidare följd
riktigt. Det innebär en slutlig sammansmältning av bestämmelserna om
epidemivårdanstalter och övriga sjukvårdsanstalter, vilket medför klara
fördelar ur redaktionell synpunkt. Överhuvudtaget synes det mig innebära
en tillfredsställande anordning att i samma lag kunna reglera så gott som
samtliga vårdformer.
Det är vidare en väsentlig fördel att slippa särreglementen för olika
slag av kommunala sjukhus. Den nuvarande ordningen med t. ex. olika
särreglementen för de tre största städernas sjukhus och inom varje stad
olika reglementen för kroppssjukhus och mentalsjukhus samt särskilda
reglementen för vissa andra sjukhus medför uppenbara olägenheter och
bristande överskådlighet. Det enda särreglemente som skulle behöva bibe
hållas i fortsättningen är reglementet för Malmöhus läns sjukvårdsinrätt
ningar i Lund. Ett särskilt reglemente synes här vara nödvändigt med hän-
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
43
syn till att åtskilliga särbestämmelser erfordras vid detta sjukhus, som
har karaktären av undervisningssjukhus. I övrigt bör, såsom kommittén
föreslagit, hela det kommunala sjukhusväsendet regleras i sjukhuslagen och
sjukhusstadgan.
I enlighet med vad jag nu anfört bör sålunda enligt min mening för-
fattningsmaterialet så långt möjligt sammanföras i en lag, en sjukhuslag,
som upptager enbart sådana bestämmelser, för vilkas antagande kräves
riksdagens medverkan, samt en sjukhusstadga innehållande tillämpnings
föreskrifter och bestämmelser av lägre valör och som bör utfärdas utan
riksdagens hörande. Denna min ståndpunkt innebär att jag på åtskilliga
punkter icke kunnat godtaga kommitténs uppdelning av författningsmate-
rialet;’ att enbart av praktiska skäl, för att icke bryta sönder ett stadgande
i två delar, i lagen intaga bestämmelser som eljest rätteligen borde intagas
i stadgan synes mig icke böra komma i fråga. Jag har därför även utifrån
denna utgångspunkt låtit omarbeta kommitténs förslag.
Även i en annan mera lagteknisk fråga hyser jag en i förhållande till
kommittén motsatt uppfattning. Det gäller frågan i vilken utsträckning
man i en speciallagstiftning av ifrågavarande art bör hänvisa till motsva
rande bestämmelser i de centrala kommunallagarna i stället för att återge
bestämmelserna i speciallagen. Uppenbarligen är det angeläget att inom
ett visst förvaltningsrättsligt område, såsom i förevarande fall det kom
munalrättsliga, bestämmelserna blir så likformiga och enhetliga som möj
ligt. Då man nu i fråga om sjukhuslagstiftningen har att taga ställning till
den formella utformningen av bestämmelserna om sjukvårdsstyrelse och
sjukhusdirektion bör man enligt min mening såvitt möjligt göra lands
tingslagens och kommunallagens regler tillämpliga genom hänvisning till
nämnda lagar, och i sjukhuslagen bör därutöver endast upptagas de av
vikande och kompletterande regler, som är erforderliga. Att bestämmel
serna skulle bli mera lättillgängliga om de i sin helhet återgavs i special
lagen utgör enligt min mening icke tillräckligt skäl för att frångå huvud
principen att de grundläggande reglerna angående kommunala organ och
deras verksamhetsformer skall vara att finna i de centrala kommunal
lagarna.
Genom att på sätt jag nu angivit ur den av kommittén föreslagna lagen
utmönstra alla sådana bestämmelser som kan utfärdas i administrativ
ordning och genom att beträffande sjukvårdsstyrelse och direktion hänvisa
till landstings- och kommunallagarna har det blivit möjligt att avsevärt
skära ned lagtexten. Även i övrigt har vid lagstiftningens överarbetning
i inrikesdepartementet eftersträvats en begränsning och förenkling. Vidare
har åtskilliga detaljbestämmelser överförts från lagen till stadgan och vissa
bestämmelser har helt utmönstrats såsom varande överflödiga eller av
beskaffenhet att kunna inlagas i instruktioner eller arbetsordningar.
44
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
IV. Omfattningen av landstingens vårdskyldighet
A. Sluten vård
Gällande bestämmelser
I 1 § av nuvarande sjukhuslag regleras landstingens huvudmannaskap
för den slutna sjukvården. I paragrafens första stycke stadgas att lands
ting och stad, som ej deltar i landsting, åligger att för dem, som har sin
vistelseort eller hemort inom landstingsområdet eller staden, ombesörja
anstaltsvård för sjukdom, skada och kroppsfel, i den mån icke annan drager
försorg om sådan vård. I enahanda omfattning bör landsting och stad
ombesörja anstaltsvård vid barnsbörd.
Av paragrafens sista stycke följer emellertid vissa inskränkningar i åläg
gandet, nämligen att detta icke gäller anstaltsvård för sinnessjuka, sinnes-
slöa eller konvalescenter.
Sjukhuslagstiftningskommittén
Kommittén framhåller, att det icke torde råda någon tvekan om att skyl
digheten att ombesörja sluten vård även i fortsättningen bör gälla vid »sjuk
dom, skada och kroppsfel». Däremot påkallar enligt kommittén bestämmel
sen om vård vid barnsbörd och de tidigare nämnda undantagen från lands
tingens skyldighet en närmare granskning.
I fråga om anstaltsvård vid barnsbörd innehåller lagen nu endast att
landsting »bör» anordna sådan vård. Redan i tidigare sammanhang har före
slagits att barnsbörd skulle jämställas med sjukdom, skada och kroppsfel.
Kommittén framhåller, att anstaltsvården numera är den helt dominerande
vårdformen vid förlossning; är 1954 ägde drygt 97 procent av alla förloss
ningar rum å anstalt. Även i det län där antalet hemförlossningar är störst
— Jämtlands län — födes det alldeles övervägande antalet barn eller om
kring 75 procent å anstalt. Med hänsyn till dessa förhållanden finns det
enligt kommittén icke längre anledning att sätta anstaltsvård vid barns
börd i en särställning i förhållande till sådan vård för sjukdom, skada och
kroppsfel. Kommittén föreslår sålunda, att landstingen ålägges ombesörja
behovet av anstaltsvård vid barnsbörd i den mån icke annan drager försorg
härom.
I fråga om undantaget för anstaltsvård för sinnessjuka anser kommittén
en ingående omprövning vara påkallad. Kommittén erinrar om att särskilda
specialavdelningar numera inrättats å vissa lasarett, s. k. psykiatriska lasa-
rettsavdelningar, främst avsedda för sådana sjuka, vilkas sjukdom ligger
inom gränsområdet emellan nerv- och sinnessjukdomar, enligt nutida ter
minologi psykoneuroser och psykosomatiska sjukdomar. Det råder enligt
kommittén en allmän mening om att dessa avdelningar är av största bety
delse för utvecklingen av mentalsjukvården i dess helhet. Överallt där dylika
45
avdelningar inrättats har de också visat sig fylla ett stort behov. Vare sig
man vill hänföra denna vård till sinnessjukvård eller icke bör den även
framdeles ha karaktär av lasarettsvård och som sådan falla under lands
tingens huvudmannaskap.
Den anstaltsvård för psykiskt sjuka, som meddelas å sinnessjukhus,
ankommer sedan gammalt på staten. Härifrån gäller dock undantaget att
landstinget enligt gällande sjukhuslag har viss skyldighet att mottaga sin
nessjuka för tillfällig vård, i den män ej Konungen annorledes förordnar.
Genom beslut av Kungl. Maj:t har denna skyldighet eftergivits beträffande
samtliga sjukvårdsområden utom de tre största städerna. Dessa städer har
emellertid enligt särskilda ouppsägbara avtal med kronan på vissa villkor
övertagit sin sinnessjukvård, varför det icke för deras vidkommande erford
ras att i den nya sjukhuslagen intaga någon motsvarighet till berörda
bestämmelse i gällande sjukhuslag, utan den bör kunna utgå.
Kommittén framhåller härefter att under senare år frågan, om icke
huvudmannaskapet även för den egentliga mentalsjukvården borde över
flyttas på landstingen, varit föremål för närmare diskussioner och alt —
även om en allmän överflyttning kommer att dröja — ett ändrat huvud
mannaskap inom ett eller flera landstingsområden kan ifrågakomma inom
en nära framtid. En sådan partiell överflyttning synes kommittén lämpligen
böra ske, icke genom lagstadgande utan efter avtal mellan staten och
respektive landsting i likhet med vad som gäller i fråga om storstädernas
skyldighet att ombesörja sin sinnessjukvård.
Med hänsyn härtill anser kommittén att i sjukhuslagen icke skall intagas
något åläggande för huvudmännen att ombesörja anstaltsvård för sådana
psykiskt sjuka som är i behov av intagning å sinnessjukhus. Lagens bestäm
melser i övrigt bör emellertid vara sådana, att de icke lägger några hinder
i vägen för ett successivt överförande av huvudmannaskapet.
Beträffande en annan gren av mentalsjukvården, nämligen vården av lätt-
skötta sinnessjuka å vårdhem, anser kommittén, att den utveckling, som ägt
rum sedan åtskilliga år tillbaka, pekar hän mot alt även denna vård bör
omfattas av landstingens vårdskyldighet. I en ny sjukhuslag bör därför
icke göras undantag för den slutna vården av de lättskötta psykiskt sjuka.
Vissa svårigheter är enligt kommittén uppenbarligen förenade med att
fixera skyldighetens omfattning, eftersom de lättskötta psykiskt sjuka
endast utgör eu del av den stora kategorien psykiskt sjuka. Delta talar
givetvis för lämpligheten av ett enhetligt huvudmannaskap för den slutna
mentalsjukvården. Emellertid bör svårigheterna icke heller överdrivas.
Enligt vad statens sinnessjukvårdsberedning uttalade i ett 1950 avgivet be
tänkande lämpar sig vårdhemmen för »i huvudsak lugna och ordnade
patienter, som i stort sett kunna sköta sig själva och endast i ringa ut
sträckning äro sängliggande». Denna bestämning anser kommittén i fort
sättningen kunna ligga till grund för den praktiska gränsdragningen mel
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 är 1959
46
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
lan de lättskötta och de icke-lättskötla psykiskt sjuka. Den samverkan, som
är erforderlig mellan sinnessjukhusen och vårdhemmen, kan uppnås på
tillfredsställande sätt genom att till läkare vid vårdhem utses läkare vid
det sinnessjukhus, som betjänar orten. Sådan tjänsteförening förekommer
i allmänhet redan nu.
Kommittén påpekar vidare, att alla huvudmän utom Gotlands läns lands
ting och Hälsingborgs stad — samt Göteborgs stad varifrån dock här kan
bortses — numera har vårdhem för lättskötta psykiskt sjuka. Det synes
därför icke vara erforderligt med någon övergångsbestämmelse i anledning
av vad kommittén föreslagit. Det föreliggande behovet av vårdhemsplatser
är visserligen ännu långt ifrån tillgodosett men att bestämma någon viss
dag, före vilken utbyggnaden skall vara fullt verkställd, torde icke vara
påkallat och är med hänsyn till rådande byggnadsreglering också vansk
ligt. Så skedde ej heller vid landstingens övertagande av kronikervården.
Vad angår anstaltsvården för epileptiker, eller såsom de tidigare be
nämnts fallandesjuka, har kommittén föreslagit, att sjukhuslagens undan
tagsbestämmelse skall utgå. Detta har redan skett genom lag den 24 maj
1957 (nr 171), enligt vilken undantagsbestämmelsen upphörde att gälla
den 1 januari 1958. Driften av epileptikeranstalterna har i huvudsak
övertagits av landstingen som samtidigt blivit berättigade att under vissa
förutsättningar uppbära statsbidrag. Bestämmelser härom har upptagits
i kungörelsen den 6 juni 1957 (nr 469) om epileptikeranstalter.
Anstaltsvården för konvalescenter var vid tiden för tillkomsten av 1928
års sjukhuslag ett mycket litet uppmärksammat vårdområde och det är
alltjämt föga utvecklat. Förutsättningarna är emellertid nu helt andra.
Anspråken på kvalificerad sjukhusvård har undan för undan stegrats, vilket
fört med sig knapphet på vårdplatser trots att en livlig utbyggnadsverk-
samhet ägt rum. Samtidigt har vården undergått en avsevärd intensifiering.
Vårdkostnaderna har skjutit i höjden på ett tidigare oanat sätt. Dessa om
ständigheter har lett till allt kortare vårdtider, en utveckling som i och för
sig är rationell. Den har emellertid aktualiserat kraven på tillgång till enk
lare och billigare platser för eftervård och konvalescens.
I vidsträckt bemärkelse inrymmer eftervård även konvalescentvård. Van
ligare torde dock vara att göra åtskillnad mellan dessa två vårdområden
och med eftervård avse ett stadium som ligger mellan akutvård och konva
lescentvård; självfallet är dock gränserna mellan dessa vårdområden i
praktiken tämligen obestämbara. Det kan enligt kommittén icke råda någon
tvekan om att det alltid måste åligga sjukhushuvudmännen att ombesörja
eftervård som lämnas å annexavdelningar, efterbehandlingssjukhus eller
E-sjukhus. Det är här endast fråga om huruvida patienten under hela be
handlingstiden skall ligga kvar på akutvårdsplats eller om han under ett
senare skede skall flyttas till särskild eftervårdsplats. Det är alltså endast
en intern fråga, om huvudmannen av ekonomiska eller sociala skäl funnit
47
det lämpligt att inrätta särskilda eftervårdsplatser eller icke. På lagstift
ningen inverkar icke detta spörsmål, framhåller kommittén.
Vad angår den egentliga konvalescentvården, så är ännu konvalescent
avdelningar vid lasaretten sällsynta och fristående konvalescenthem, som
drives av sjukhushuvudmännen, förekommer endast i ett fåtal fall. En
betydande del av vårdbehovet på detta område tillgodoses emellertid på
enskild väg men åtskilliga av de privata hemmen åtnjuter ekonomiskt stöd
av landstingen. Med hänsyn till vad sålunda anförts finns det enligt kom
mitténs mening icke tillräcklig anledning att vidare undantaga den slutna
konvalescentvården från landstingens vårdskyldighet.
Kommittén anför vidare.
Understrykas bör att det här endast gäller sådan konvalescens som krä
ver vård på anstalt. Icke var och en som är konvalescent efter en genom
gången sjukdom kan göra anspråk på att få vård på ett konvalescenthem
eller liknande utan endast den vars konvalescens anses kräva sådan sluten
vård. I de flesta fall tillbringas en konvalescenstid i patientens eget hem.
Ytterligare bör här framhållas, att skyldigheten att ombesörja anstaltsvård
vid konvalescens — liksom annan vård — endast skall gälla »i den mån
icke annan drager försorg om sådan vård». I den utsträckning som beho
vet av sluten vård på detta område täckes genom enskilda hem inskränkes
sålunda landstingens skyldigheter.
Av det anförda torde framgå, att den ändring, som kommittén i före
varande avseende förordar, icke innebär, att varje huvudman måste an
ordna och själv driva anstalter för konvalescentvård. Behovet av sådana
anstalter kan t. ex. vara tillgodosett på privat väg. Det kan också vara
möjligt att patienterna får ligga kvar på akutvårds- eller eftervårdsplatser
så länge, att behov av anstaltsvård under den följande konvalescensen icke
erfordras. Förhållandena kan över huvud taget vara mycket växlande inom
olika sjukvårdsområden.
Kommittén kommer därefter in på frågan om åtgärder för att bevara,
återställa eller förbättra patienternas funktions- och arbetsförmåga (reha
bilitering). Kommittén uttalar därvid att sådan verksamhet i större eller
mindre utsträckning alltid har ingått som ett naturligt led i sjukvårdsverk
samheten men mycket är otvivelaktigt alt vinna på om betydligt ökade
resurser kan insättas för detta ändamål. Rehabilitering i vidsträckt
bemärkelse går dock enligt kommittén långt utöver sjukvårdens ram; till
stor del tillhör rehabiliteringsprocessen arbetsvärden och icke sjukvården.
I förevarande sammanhang vill kommittén endast framhålla, att det måste
anses naturligt att landstingens skyldighet att ombesörja anstaltsvård vid
sjukdom, skada och kroppsfel även innefattar erforderliga åtgärder för all
bevara, återställa och förbättra patienternas funktions- och arbetsförmåga,
i den mån sluten sjukvård härför är påkallad. Kommittén anser sålunda
icke erforderligt alt gc grundstadgandet om vårdskyldigheten en ändrad
avfatlning för att det skall läcka även åtgärder av här berört slag. I sakens
natur torde ligga, alt de erforderliga åtgärderna här liksom på andra
Kungl. Maj. ts proposition nr 19 år 1959
48
områden får anpassas efter de tillgängliga resurserna i vad gäller såväl
personal som lokaler.
Kommittén berör härefter frågan om den allmänna konstruktionen av
stadgandet om landstingens vårdskyldighet och anför härom följande.
Vad till en början angår den begränsning som ligger i orden »i den
mån icke annan drager försorg om sådan vår d», så inne
bär denna icke, att annan skall vara rättsligt förpliktad att ombesörja viss
vård, utan tar sikte på all vård, som de facto ombesörjes av annan oavsett
om detta beror på skyldighet eller andra omständigheter. Som exempel på
vård, som annan än landsting drager försorg om, kan anföras den vård som
lämnas å enskilda sjuk- och förlossningshem, jubileumsfondens sanatorier,
kustsanatorier, vanföreanstalter, pensionsstyrelsens fristående anstalter,
reumatiker sjukhus m. fl. Det vårdbehov, som täckes genom dessa anstal
ters verksamhet, blir automatiskt undantaget från landstingens vårdskyl
dighet. I de flesta fall har statsmakterna genom att bevilja statsbidrag till
här nämnda anstalter givit viss sanktion åt att vårdbehovet på dessa om
råden helt eller delvis tillgodoses av annan än landsting. Denna sanktione-
ring' är dock i och för sig utan relevans vid bedömandet av omfattningen
av landstingens förpliktelser men bidrager självfallet till att klarlägga läget.
Det förtjänar emellertid framhållas, att den inskränkning i landstingens
skyldigheter, som följer av ifrågavarande anstalters verksamhet, ingenstädes
är fastslagen i lag. Stadgandets innebörd kan sålunda förändras utan lag
ändring.
Kommittén uppställer i detta sammanhang frågan om det föreligger
behov av en precisering i en eller annan form av huvudmannaskapets inne
börd beträffande sjukhusvården. Enligt kommittén ligger det i sakens
natur att erforderligt antal vårdplatser skall stå till förfogande för varje
vårdgren. Kommittén framhåller att i själva verket förhåller det sig så, att
sjukhuslagens föreskrift om landstingens huvudmannaskap haft och har
ringa betydelse för sjukhusvårdens utveckling. Efter att ha redogjort för
den utveckling av sjukhusvården som ägt rum uttalar kommittén att där
med likväl icke är sagt, att sjukhusvården på varje område är tillfreds
ställande utbyggd. På en del områden, framför allt gäller detta kroniker-
vården, föreligger obestridligen eftersläpningar som vållar allvarliga olä
genheter. Där brister föreligger, beror dessa dock enligt kommittén väsent
ligen på omständigheter, över vilka landstingen icke kunnat råda, och icke
på brister i lagstiftningen.
De berörda förhållandena ger enligt kommittén vid handen att det icke
finns något praktiskt behov av att skärpa formuleringen av stadgandet om
landstingens huvudmannaskap. Kommittén anser det vara tillfyllest att
lagen även i fortsättningen endast ger vad man skulle kunna kalla ett
allmänt anslag i fråga om landstingens skyldigheter .
I anslutning härtill kommer kommittén in på den i tidigare sammanhang
ofta diskuterade frågan, huruvida icke det grundläggande stadgandet borde
kompletteras med en föreskrift om skyldighet för huvudmännen att vid
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
49
utbyggnaden av sjukhusväsendet följa i viss ordning fastställda planer,
s. k. sjukvårdsplaner.
Kommittén erinrar därvid om att frågan tidigare behandlats av ett flertal
sakkunnigutredningar, som verkat inom hälso- och sjukvårdens område,
men att icke någon av dem velat förorda, att det i författning föreskrives
någon skyldighet för huvudmännen att uppgöra planer för den slutna vår
den. Kommittén ansluter sig till denna uppfattning och framhåller, att ett
fastställelseförfarande inför central myndighet skulle medföra en admini
strativ belastning av stora mått, icke minst genom det behov av ständiga
ändringar som erfarenhetsmässigt gör sig gällande. Det är icke något in
tresse att planeringen insnöres i stela och besvärande former utan den bör
få äga rum i all frihet. Det kan å andra sidan icke gärna råda delade me
ningar om att varje huvudman i någon form bör ha en viss planering för
den slutna vården inom sjukvårdsområdet. I nuvarande lag angives redan
att sjukvårdsstyrelse skall verka för främjande av största möjliga plan
mässighet i sjukhusväsendet. Det synes kommittén lämpligt att under
stryka detta genom att tillägga, att styrelsen för sådant ändamål bör upp
göra planer för olika grenar av sjukhusvården. För att markera att plane
ringen icke behöver vara alltför detaljerad bör planerna i lagtexten beteck
nas såsom »översiktsplaner».
Vid planläggningen är det enligt kommittén av mycket stort värde, att
samråd äger rum med centrala sjukvårdsberedningen, vilken på detta om
råde besitter eller har tillgång till särskild sakkunskap, och att detta sam
råd sker på ett förberedande stadium, innan huvudmannen ännu engagerat
sig för en viss lösning. Kommittén anser dock icke påkallat att i lagen
reglera detta samråd.
Kommittén påpekar emellertid, att den omständigheten att planerna för
den slutna vården icke fastställes av statlig myndighet icke innebär att
huvudmännen lämnas en obeskuren rätt att bestämma var en sjukhus
byggnad skall uppföras. Den allmänna regeln att ritningar till sjukhus
anläggningar skall godkännas i viss ordning innebär även att sjukhusets
förläggning skall godkännas.
Från vad nu anförts gäller i viss mån ett undantag, nämligen beträffande
epidemivården. I 20 § epidemilagen stadgas nämligen att epideminämnd
skall uppgöra en plan över sjukvårdens ordnande, för den händelse de till
gängliga platserna å epidemivårdanstalter skulle visa sig otillräckliga. Ej
heller för ifrågavarande planer, som närmast kan betecknas som bered
skapsplaner, är någon form av fastställelse föreskriven. Kommittén har
utan ändring i sak överfört dessa bestämmelser från epidemilagen till
sjukhuslagen. För att skilja dessa planer från andra sjukvårdsplaner har
kommittén givit dem beteckningen »epidemivårdsplaner».
Kommittén behandlar härefter frågan om vårdskgldighetens fördelning
mellan huvudmännen inbördes och erinrar därvid om att landstingens
4 — B ilning till riksdagens protokoll 1959. 1 sand. Nr 19
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
50
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 är 1959
skyldighet att ombesörja anstaltsvård enligt 1 § i nuvarande lag gäller
beträffande dem, som har sin vistelseort eller hemort inom sjukvårdsområ
det. Med detta uttryck har enligt förarbetena närmast avsetts att betona, att
anstaltsvård bör kunna erhållas för alla dem, för vilka till vederbörande
landstingsområde hörande kommun i egenskap av vistelsesamhälle eller
hemortssamhälle enligt fattigvårds- och barnavårdslagarna har att draga
försorg. Vid lagförslagets riksdagsbehandling underströks, att paragrafen
icke reglerade frågan, huruvida i det särskilda fallet en patient skulle
mottagas eller icke. Ej heller enligt sjukhuslagstiftningskommitténs me
ning bör en lag av förevarande karaktär innehålla bestämmelser, på vilka
en enskild vårdbehövande kan grunda rättsligt anspråk på vård. I praxis
torde nuvarande bestämmelse dock vanligen ha ansetts avgörande för
huruvida vårdskyldigheten skall åvila den ena eller andra huvudmannen.
En annan bestämning, som kommittén anser böra beaktas i detta sam
manhang, är 20 § sjukhuslagen, som infördes 1932. I denna paragraf finns
en föreskrift av innebörd att, om huvudmannen differentierar vårdavgif
terna på sjukhusen, skall alltid de, som är bosatta inom sjukvårdsområdet,
häntöras till den lägsta avgiftsklassen. I praxis betecknas dessa »inomläns-
patienter» och de övriga »utomlänspatienter».
Vid en revision av lagstiftningen hör det enligt kommittén eftersträvas
afl icke i lagtexten använda både begreppet hemort och begreppet bosätt
ningsort. Om en av bestämningarna bör väljas, anser kommittén att valet
bör falla på bosättningsorten. Kommittén fortsätter.
Det är emellertid icke endast av iämplighetsskäl, som samma begrepp
bör användas både då det gäller angivandet av vårdskyldigheten och då det
är fråga om vilka som skall privilegieras i vårdavgiftshänseende. Om hem
ortsrätten, låt vara i sin moderniserade form, bibehölles såsom avgörande
för vårdskyldigheten, skulle nämligen rätten att bli betraktad som inom-
länspatient — d. v. s. att betala avgift enligt den lägre taxan — tvdligen
bli illusorisk i det fall, att patienten förvägras sjukhusvård av den anled
ningen, att han varken vistas eller äger hemortsrätt inom sjukvårdsområdet.
Den orimliga situationen skulle kunna uppkomma, att en person, som är
bosatt i A och äger hemortsrätt i B men insjuknat under tillfällig vistelse i
C, har möjlighet att erhålla sjukhusvård allenast i B eller C, där han i be-
talningshänseende räknas som utomlänspatient, men däremot icke i A, där
han skulle betraktas som inomlänspatient. Detta understryker behovet av
kongruens mellan nuvarande 1 och 20 §§.
Beträffande frågan om skyldighet att ombesörja vård för den sotn vistas
inom ett sjukvårdsområde utan att vara där bosatt anför kommittén föl
jande.
I fråga om vårdskyldigheten beträffande dem som har sin vistelseort
inom sjukvårdsområdet — utan att vara där bosatta — är också en viss
justering påkallad. Särskilt från storstädernas sida har framhållits, att den
nuvarande oinskränkta skyldigheten att bereda vård för dem som vistas
inom sjukvårdsområdet — man har allmänt uppfattat lagen så — ofta lett
till missbruk av storstädernas sjukhusresurser. I princip bör enligt kom-
Öl
mittens mening vårdskyldighet i här förevarande fält endast föreligga i
fråga om den som under vistelse inom ett främmande sjukvårdsområde
blivit i behov av omedelbar vård. Där ett omedelbart vårdbehov föreligger,
måste detta dock alltid tillgodoses. Skyldigheten bör emellertid icke gälla
längre än till den tidpunkt, då patienten utan men kan flyttas till det egna
områdets sjukhus. Det är sannolikt icke så ofta en dylik förflyttningsrätt
kan bli av större betydelse för en huvudman men då det bär gäller att i
lag föreskriva en skyldighet bör denna icke givas större omfattning än som
är sakligt påkallat. En trafikolycka inom ett främmande sjukvårdsområde
kan föranleda komplicerade skador med långvarigt vårdbehov, en lung-
blödning kan föranleda årslång sanatorievistelse o. s. v. Slumpen bör icke få
spela in mer än som ur sjukvårdssynpunkt är oundgängligt. Begränsningen
är också ägnad att motverka missbruk av skyldigheten att omhändertaga
patienter, som icke är bosatta inom sjukvårdsområdet.
Vad ovan anförts utgör intet hinder för en huvudman att frivilligt, av
humanitära skäl eller eljest, bereda vård i större omfattning. Stundom är
det förvisso också önskvärt att så sker. En huvudman kan även genom avtal
åtaga sig en vidsträcktare skyldighet.
I detta sammanhang berör kommittén ytterligare ett spörsmål, nämligen
huruvida landstingskommunerna och de med dem likställda städerna är
lämpliga enheter för den slutna sjukvårdens ombesörjande. Kommittén
finner därvid att normallandstinget är ganska väl ägnat som administrativ
sjukvårdsenhet, men att det utan tvekan är för litet för att bilda underlag
för mera exklusiva specialiteter, då det erfordras betydligt större befolk
ningsunderlag. I dessa fall fordras ett samgående mellan icke blott två utan
ett flertal landsting och städer. Härom anför kommittén följande.
Ett sådant samarbete kan realiseras på olika sätt. Den enklaste formen
torde vara att en huvudman driver den ifrågavarande specialavdelningen
på samma sätt som sina övriga lasarettsavdelningar, medan de andra
intressenterna mot särskild ersättning får disponera vissa vårdplatser. En
annan möjlighet är att huvudmännen driver avdelningen gemensamt. Detta
kan ske i form av ett kommunalförbund men också utan att särskild sam
manslutning bildas för ändamålet. Att för sjukvårdsändamål skapa sär
skilda större enheter, regioner, på den kommunala självstyrelsens grund är
enligt kommitténs mening icke praktiskt genomförbart och torde icke heller
vara nödvändigt. Angeläget är dock att en regionindelning kommer till
stånd, där hänsyn tages till de specialiteter som icke lämpligen kan tillgodo
ses inom de olika sjukvårdsområdena.
Remissyttrandena
Den föreslagna omfattningen av landstingens vårdskyldighet i vad avser
den slutna vården godkännes principiellt eller lämnas utan erinran i fler
talet av de avgivna yttrandena. Sålunda tillstyrkes kommitténs förslag i
denna del i princip av hl. a. medicinalstyrelsen, socialstyrelsen, svenska
landstingsförbundet, flertalet av de hörda landstingens förvaltningsutskott
och svenska lasarettsläkareföreningen. I åtskilliga remissyttranden före
kommer dock kritik; hl. a. har man i flera yttranden framfört anmärk
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
52
ningar som berör den föreslagna överföringen till landstingen av ansvaret
för vården av lättskötta psykiskt sjuka.
Medicinalstyrelsen uttalar sin tillfredsställelse med den föreslagna ut
vidgningen av landstingens vårdskyldighet. Styrelsen finner denna utvidg
ning vara av stor betydelse för den framtida utvecklingen, då den öppnar
vägen för ett enhetligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården i dess
helhet.
Svenska landstingsförbundet framhåller, med instämmande från ett
flertal av de hörda landstingens förvaltningsutskott, att bestämmelserna
beträffande omfattningen av landstingens vårdskyldighet har utformats på
ett smidigt och ändamålsenligt sätt. Kommittén har här i stort sett endast
anpassat lagstiftningen efter utvecklingen och någon invändning mot det
utvidgade huvudmannaskapet har styrelsen ej att framföra.
Kommitténs förslag att landstingen bör åläggas skyldighet att ombesörja
anstaltsvård för barnsbörd föranleder svenska barnmorske-
förbundet att uttala, att förbundet visserligen ej i och för sig har något att
erinra mot att landstingen ålägges huvudmannaskapet men att förbundet
ogärna ser, att utvecklingen genom åtgärder från samhällets sida ledes i
riktning mot att förlossningsvården överföres till institutioner med en yt
terligare minskning av antalet hemförlossningar som följd.
Kommitténs uttalanden i fråga om den egentliga sinnessj ukvår-
d e n s framtida ställning föranleder icke någon egentlig erinran i remiss
yttrandena.
Förslaget att landstingen skall åläggas skyldighet att omhänderha den
slutna vården av de lättskötta psykiskt sjuka godkännes i
princip likaledes av så gott som samtliga remissinstanser som närmare
berört frågan. I ett stort antal yttranden från de hörda förvaltningsutskot
ten påpekar man dock att detta icke får innebära att landstingens skyldig
heter i förevarande avseende kommer att ges större omfattning än vad som
nu är fallet. Uttalanden av denna innebörd göres bl. a. av förvaltnings ut
skotten i Stockholms, Södermanlands, Jönköpings, Gotlands, Hallands,
Älvsborgs, Skaraborgs, Värmlands, Örebro och Norrbottens läns landstings
kommuner samt svenska landstingsförbundet.
Svenska landstingsförbundet framhåller.
Vad särskilt angår de lättskötta sinnessjuka hade det med hänsvn till
den oklara innebörden av detta begrepp varit önskvärt, om omfattningen av
landstingens huvudmannaskap kunnat närmare fixeras. Styrelsen är emel
lertid väl medveten om de svårigheter som möta att i lagtexten införa en
precisering. Styrelsen förutsätter emellertid, att denna omständighet icke
får medföra, att delar av den statliga sinnessjukvården utan vidare över
flyttas på landstingen.
Örebro läns landstings förvaltningsutskott framhåller, att uttrycket »lätt
skötta sinnessjuka» icke är entydigt. Utskottet fortsätter.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
53
Genom den föreslagna nya lagstiftningen åsyftas inte någon utökning
eller ändring av landstingens huvudmannaskap i fråga om vården av psy
kiskt sjuka. Genom utnyttjande av nya behandlingsmetoder torde man
emellertid i allt större utsträckning kunna komma därhän, alt de hos oss
hittills såsom icke lättskötta psykiskt sjuka betecknade komma att bliva
»i huvudsak lugna och ordnade patienter, som i stort sett kunna sköta sig
själva och endast i ringa utsträckning äro sängliggande». Med tillämpning
av sinnessjulcvårdsberedningens definition skulle därför kunna befaras,
att en betydande del av det klientel, som enligt hittills tillämpad gränsdrag
ning vårdas å de statliga sinnessjukhusen, eventuellt skulle komma att
falla under landstingets vårdansvar. Det är därför angeläget, att det klart
utsäges att landstingens vårdskyldighet i fråga om de lättskötta psykiskt
sjuka även i fortsättningen, intill dess vården av de mentalt sjuka i annan
ordning överflyttas på landstingen, skall vara begränsad till den norm, som
hittills gällt för utbyggnaden av denna vårdgren, d. v. s. 0,7 å 1 %0 av in
vånarantalet inom sjukvårdsområdet.
Liknande uttalanden göres även av andra förvaltningsutskott ävensom
av förste provinsialläkaren i Värmlands län.
Svenska landstingsförbundet, svenska sjukkasseförbundet, förste pro
vinsialläkaren i Värmlands län m. fl. uttalar sin tillfredsställelse med att
landstingen ålägges ansvaret för konvalescentvården. Sålunda
framhåller svenska sjukkasseförbundet, att konvalescentvården på ett na
turligt sätt kompletterar akutsjukvården. Förbundet är ense med kommittén
om att anledning ej finns att undantaga den slutna konvalescentvården från
sjukhushuvudmännens vårdnadsskyldighet, så vitt fråga är om sådan kon
valescens som kräver anstaltsvård. Den sistnämnda, av kommittén anförda
reservationen, torde enligt förbundets mening bl. a. innebära, att de kon
valescenthem, som är knutna till vissa allmänna sjukkassor, ej beröres av
bestämmelserna i fråga.
Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket anför i detta sam
manhang, att i de fall, då någon erhållit tillstånd av medici
nalstyrelsen till undergående av viss operation (abort
in. m.) måste ansvaret för att denna också blir utförd anses åligga huvud
mannen. Det kan ifrågasättas om icke ett förtydligande i detta hänseende
av 1 § i förslaget vore lämpligt, dock att ett klarläggande uttalande i pro
positionen möjligen kan vara tillräckligt. Kommittén framhåller vidare.
Givetvis är det i högsta grad önskvärt, att operationer av detta slag blir
utförda å det sjukhus, där patienten normalt skulle intagas. Om så ej
låter sig göra, kan det emellertid icke hjälpas att patienten får intagas på
annat sjukhus, eventuellt t. o. in. beläget i annat huvudmannaskapsområde,
varvid får förutsättas att patienten genom huvudmannen hålles skadeslös
för sådana merkostnader som eljest skulle ha drabbat henne.
Länsstyrelsen i Västerbottens län anser, att det ej klart framgår av för
slaget huruvida landstingens huvudmannaskap även skall omfatta sådan
vård som meddelas vid utrednings- eller vårdplatser tillhörande den p sy-
kiska barn a- och ungdomsvården. Länsstyrelsen yttrar här
om följande.
Kommittén, som icke gjort något uttalande i förevarande hänseende,
torde väl icke ha åsyftat, att någon del av den psykiska harna- och ung
domsvården skulle hänföras under sjukhuslagen. Emellertid torde vården
vara att anse såsom sjukvård. Vidare förekommer det att platser för denna
vårdgren inrättas i nära anslutning till lasarett, en anordning som för
övrigt synes lämplig. Ej heller torde hinder föreligga att anordna en barn-
psykiatrisk avdelning såsom en lasarettsavdelning. I dylikt fall måste en
gemensam administration för lasarettet och den psykiska barnavården vara
motiverad. För närvarande regleras emellertid den ifrågavarande vården
genom särskild författning. Vårdgrenen är ej obligatorisk för sjukvårds
områdena, vilket den skulle bli om den ansåges skola vara att hänföra till
sådan vård, som avses i 1 § första stycket i förslaget. Under angivna för
hållanden anser länsstyrelsen angeläget, att relationen mellan föreslagen
sjukhuslag och gällande bestämmelser angående den psykiska barna- och
ungdomsvården blir föremål för ett klarläggande.
Kommitténs förslag, att skyldighet skall föreligga för huvudmannen att
ombesörja angiven anstaltsvård »i den mån icke annan drager
försorg om sådan vård», har diskuterats i några yttranden.
Medicinalstyrelsen uttalar sin tillfredsställelse med den föreslagna avfatt
ningen medan erinringar eller kritiska synpunkter framföres av socialsty
relsen, länsstyrelsen i Västerbottens län, försvarets sjukvårdsstyrelse, stads
juristen i Stockholms stad och svenska stadsförbundet.
Medicinalstyrelsen yttrar.
Genom att bestämmelserna allt fortfarande givits den allmänna formu
leringen, att skyldighet föreligger för huvudmannen att ombesörja angiven
anstaltsvård »i den mån icke annan drager försorg om sådan vård» inöjlig
göres, att landstinget respektive stad utanför landsting successivt inträder
såsom huvudman för en vårdgren i den mån exempelvis staten frånträder
omhänderhavandet av densamma, utan att någon lagändring i anledning
härav påkallas. Detta måste anses vara en given fördel. Styrelsen ansluter
sig till kommitténs uppfattning att någon närmare reglering i sjukhuslagen
av dessa frågor icke torde vara erforderlig.
Socialstyrelsen anknyter till förhållandena på ålderdomshem och anför
i anslutning därtill följande.
Med tanke på den stora omfattning, som kronikervård och sinnessjuk
vård på ålderdomshemmen ännu har, hade det otvivelaktigt varit önskvärt
med ett ovillkorligt åläggande för landstinget att svara för att erforderligt
antal landstingsplatser står till buds. Då emellertid statsmakterna av sam
hällsekonomiska hänsyn nödgats genom reglering begränsa landstingens
byggnadsverksamhet kan det måhända vara försvarligt att — som kom
mittén uttryckt det — i lagstiftningen endast ge vad man skulle kunna
kalla ett »allmänt anslag» i fråga om landstingens skyldigheter.
Beträffande innebörden av uttrycket »i den mån icke annan drager för
sorg om sådan vård» anför t. ex. länsstyrelsen i Västerbottens län.
54
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
Kungi. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
55
Länsstyrelsen fattar detta så, att ett landsting skall svara för det antal
vårdplatser inom en viss vårdgren, som äro nödvändiga utöver dem som
faktiskt tillgodoses av annan, så att sammanlagda antalet kan anses »erfor
derligt». Detta torde också vara kommitténs mening; dock icke såvitt avser
viss sinnessjukvård. I utredningen har nämligen uttalats, att från lands
tingens vårdskyldighet skulle undantagas sådana personer, som äro i behov
av vård på sinnessjukhus. Kommittén har nämligen utgått från det för
hållandet, att staten faktiskt ombesörjer dylik vård i erforderlig omfattning.
Rådande hrist på läkare och vårdplatser vid sinnessjukhus medför, att staten
möter svårigheter att i tillräcklig omfattning ombesörja sinnessjukvården.
Vidare kan ju det förhållandet inträffa, att ett större sinnessjukhus på
grund av förstörelse eller av annan orsak måste stängas. I en sådan situa
tion skulle behovet av vårdplatser icke bliva tillgodosett av »annan» det
vill säga staten. Med den föreslagna formuleringen av skyldigheten att till
godose vårdbehovet skulle denna skyldighet därmed formellt åligga lands
tinget, vilket icke är kommitténs mening.
Man kommer sålunda till den slutsatsen, att det citerade uttrycket givits
en annan innebörd såvitt avser vård av nämnd kategori sinnessjuka än då
det åsyftar andra sjuka.
Försvarets sjukvårdsstyrelse anför gemensamt med försvarets civilför
valtning att den rättsliga innebörden av uttrycket »i den mån icke annan
drager försorg om sådan vård» har, då det gäller vård å civila sjukhus av
viss försvaret tillhörande personal, varit föremål för långvariga tolknings-
tvister. Dessa tvister avser frågan om beräkning av legosängsavgift för
värnpliktiga som intagits å sjukhus som är beläget utanför det landstings
område inom vilket vederbörande är bosatt. Styrelsen och försvarets civil
förvaltning har här hävdat, att kronan, då värnpliktig intagits på sådant
sjukhus, icke skall vara pliktig att till sjukhuset erlägga den högre, för s. k.
utomlänspatienter gällande avgiften. Landstingen är däremot av motsatt
uppfattning, vilket bl. a. kommit till uttryck i 1952 års s. k. utomlänsavtal.
Försvarets sjukvårdsstyrelse anför härom.
Civilförvaltningen och sjukvårdsstyrelsen ha för sin del icke funnit det
tillfredsställande atl det allmännas kostnader för den militära personalens
vård på allmänt sjukhus på angivna i viss mån slumpartade sätt stundom
skall belasta staten och i andra fall landstingen. Ordalydelsen i sjukhus
lagens 2 § »Landsting, så ock stad, som ej deltager i landsting, åligger att
för dem, som hava sin vistelseort eller hemort inom landstingsområdet eller
staden, ombesörja anstaltsvård för sjukdom, skada och kroppsfel, i den
mån icke annan drager försorg om sådan vård» syntes ämbetsverken också
innebära att skyldigheten att ombesörja vården ålåge landstingen, om icke
annan faktiskt ombesörjde den. Någon skyldighet för staten att ombesörja
militär personals vård kunde icke utläsas därur. Ämbetsverken ha därför
varit av den uppfattningen att sjukvården i princip vore en landstingens
angelägenhet och att det ankomme på landstingen att svara för det all
männas kostnader på detta område oberoende av om patienten vid insjuk
nandet befunne sig i uniform eller ej.
Efter att ha erinrat om alt högsta domstolen genom dom den 1 oktober
1955 fastslagit, att kronan vore skyldig alt erlägga den högre vårdavgiften
56
Kungi. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
och att militära patienter sålunda icke vore likställda med övriga patienter,
framhåller försvarets sjukvårdsstyrelse, att en sådan ordning icke är till
fredsställande samt fortsätter.
Bortsett från den slumpvisa fördelning av det allmännas sjukvårdskost
nader mellan staten och landstingen, som här ovan berörts, må framhållas
att den av landstingen på detta område tillämpade taxepolitiken medfört att
försvarets kostnader för den militära personalens vård på allmänt sjukhus
kommit att öka på ett sätt som icke kunnat förutses och som knappast
skulle ha godtagits av lagstiftaren, om han kunnat förutse hur nämnda
taxepolitik skulle komma att utformas. Det synes därför angeläget att i
samband med utfärdande av ny sjukhuslag meddelas bestämmelser, som
på skäligt sätt reglera landstingens rätt att uttaga avgifter för här ifråga
varande militära personals vård å allmänt sjukhus.
Den omständigheten att vederbörande fullgör honom åliggande medbor
gerlig skyldighet med avseende å militärtjänst bör icke få utgöra anled
ning att med avseende å debitering för vård å allmänt sjukhus behandla
honom på annat sätt än flertalet övriga medborgare i samhället. De värn
pliktiga böra, även då de fullgöra militärtjänst, omfattas av landstingens
vårdnadsplikt. Detta bör gälla icke blott då de fullgöra sin värnplikt i
hemorten utan även om de beordras fullgöra militärtjänsten inom annat
sjukvårdsområde än det egna. I sistnämnda fall torde emellertid, om icke
särskilda förhållanden till annat föranleda, vården å hemlandstingets väg
nar böra ombesörjas av det landsting där den värnpliktige vistas då vård
behovet blir aktuellt. Detta landsting bör i sin tur äga rätt att erhålla betal
ning för vården av vederbörande hemlandsting enligt de grunder som an
givas i utomlänsavtalet. För den sjuke skulle alltså erläggas legosängs-
avgift som om han vårdades på hemlandstingets sjukhus och den avgiften
skulle enligt kungörelsen om värnpliktsavlöning erläggas av kronan.
Sammanfattningsvis fastslår styrelsen att uttrycket »i den mån icke an
nan drager försorg om sådan vård» i 1 § sjukhuslagen icke bör giva anled
ning till den tolkningen, att staten skulle ha övertagit landstingets vårdnads
plikt med avsende å sjukhusvård åt den militära personal, varom här är
fråga, utan uttrycket bör icke innebära mer än att landstingens vårdnads-
skyldighet de facto icke tages i anspråk i den mån staten själv ombesörjer
vården på egna sjukhus.
Vad kommittén föreslagit beträffande översiktsplaner hälsas
med tillfredsställelse av bl. a. länsstyrelsen i Västerbottens län och svenska
landstingsförbundet medan erinringar framställes av förste provinsial-
läkarnes förening och svenska lasarettsläkarföreningen.
Svenska landstingsförbundet uttrycker sin tillfredsställelse med att kom
mittén ej föreslagit att planer för olika vårdområden skall utarbetas och
underställas statlig myndighet för godkännande. Förbundet framhåller,
att erfarenheterna från de områden där ett sådant plantvång enligt bestäm
57
melser i statsbidragsförfattningar föreligger knappast kan sägas ha varit
av den art, att man bör gå vidare på denna väg.
Förste provinsialläkarnes förening anser, att sjukvårdsstyrelse vid utarbe
tande av översiktsplaner bör söka samråd med centrala sjukvårdsbered
ningen och att föreskrift härom bör införas i lagtexten.
Svenska lasarettsläkarföreningen understryker vikten av att uppgörandet
av översiktsplaner sker under medverkan av medicinsk sakkunskap med
ingående erfarenhet från sjukhusväsendets område.
Kommitténs förslag att i sjukhuslagen införa bestämmelse om skyldighet
för landstingen att upprätta epidemivårdsplaner biträdes av
svenska epidemiologföreningen.
Beträffande frågan vilka personer som skola omfattas
av landstingens vårdskyldighet godkänner det övervägande
antalet remissinstanser i princip kommitténs förslag. Erinringar eller krav
på förtydliganden framförs dock bl. a. av kanslern för rikets universitet,
medicinska fakulteten i Lund, lärarkollegiet vid karolinska institutet, riks-
försåkringsanstalten, länsstyrelsen i Västerbottens län, svenska landstings
förbundet, förvaltningsutskottet i Jönköpings läns landsting, Stockholms
stadsfullmäktige, drätselnämnden och sjukhusdirektionen i Stockholm,
Göteborgs stadsfullmäktige, svenska sjukkasseförbundet, m. fl.
Beträffande förslaget att ålägga landstingskommun eller stad som ej
tillhör landstingskommun skyldighet att ombesörja anstaltsvård för dem
som är bosatta inom landstingskommunen, understryker riksförsäkrings-
anstalten och svenska sjukkasseförbundet vikten av att regler angående
var en person bör anses vara bosatt ges samma innebörd i sjukhuslagstift
ningen som i lagen om allmän sjukförsäkring. Riksförsäkringsanstalten
nämner fall, då bosältningsbegreppet tillagts olika innebörd av anstalten
å ena sidan och sjukhushuvudmännen å andra. Sålunda kan enligt anstal
tens mening icke krävas, för att bosättning i Sverige enligt sjukförsäkrings-
och sjukhuslagarna skall föreligga, att förhållandena är sådana, att kyrko
bokföring här i riket rätteligen skall ske. Vid tillämpningen av nu gäl
lande sjukhuslag synes sjukhushuvudmännen emellertid anse, att bosätt
ning endast föreligger då kyrkobokföring rätteligen skolat ske. Anstalten
anför vidare följande exempel.
En flykting, som antages ha genom särskild hjälpaktion inkommit i
Sverige under oktober visst år för att stanna här och som skall tillbringa
sin första tid i landet i ett flyktingläger, intages under januari nästpåföl-
jande år å sjukhus inom det sjukvårdsområde, där lägret är beläget. Han
liar kyrkobokförts och mantalsskrivits i den kommun, inom vilken lägret
ligger, och vederbörande allmänna sjukkassa har inskrivit honom som med
lem fr. o. in. 1 nämnda januari. Riksförsäkringsanstalten finner, att de
sålunda vidtagna åtgärderna stå i överensstämmelse med föreskrifterna i
Kungl. Maj.ls proposition nr 19 är 1959
58
folkbokföringsförordningen och sjukförsäkringslagen. Sjukhushuvudman
nen däremot anser, att kyrkobokföring och mantalsskrivning rätteligen
icke skolat ske, och uttager därför den högre vårdavgiften. Det belopp, var
till skillnaden mellan den högre och den lägre avgiften uppgår, kommer
alltså att stanna å den sjuke.
Anstalten anmärker, att det vid lösandet av ifrågavarande spörsmål kan
visa sig lämpligt, att staten påtager sig kostnaden i vissa fall, där dessa
kostnader rättvisligen inte helt bör belasta sjukhushuvudmannen eller
sjukförsäkringen. Riksförsäkringsanstalten finner de nu berörda frågorna
vara av sådan art, att desamma bör bli föremål för särskild utredning.
Förslaget att, då omedelbart vårdbehov föreligger, huvudmännen skall
åläggas att ombesörja anstaltsvård även för den som icke är bosatt inom
sjukvårdsområdet föranleder erinran från länsstyrelsen i Västerbottens
län. Länsstyrelsen påpekar, att stadgandet i fråga även måste anses om
fatta epidemivård. Enligt epidemilagen lärer emellertid vårdskyldighet
föreligga gentemot person som vistas inom området, även om det sett från
hans synpunkt icke föreligger något omedelbart behov av vård, men smitto
risken motiverar en isolering. Länsstyrelsen framhåller vidare, att då det
sjukvårdsområde, inom vilket vederbörande vistas då behov av epidemi
vård uppstår, enligt epidemilagen är skyldigt att tillgodose vården, torde
förflyttning av vårdtagaren till anstalt inom annat sjukvårdsområde ej
kunna ifrågakomma. För undvikande av tveksamhet härutinnan bör
relationen mellan sjukhuslagen och epidemilagen i förevarande hänseende
förtydligas.
I vissa yttranden diskuteras frågan v e m som bör betala trans
porten från det sjukhus där den sjuke på grund av trängande
vårdbehov blivit intagen till det s j ukhu s, som drives av landstings
kommun där han är bosatt. Uttalanden i denna fråga göres av bl. a. riks
försäkringsanstalten, Jönköpings läns landstings förvaltningsutskott,
svenska landstingsförbundet och svenska sjukkasseförbundet.
Riksförsäkringsanstalten anser att ifrågavarande resekostnader i prin
cip bör stanna på huvudmännen. Anstalten yttrar.
Sjukförsäkringslagens bestämmelser om ersättning för resor till sjuk
vårdsinrättning torde ha utformats närmast med tanke på primära intag-
ningsresor. I förarbetena till lagen har emellertid uttalats, att ersättning
bör utgivas jämväl, om en person, som intagits å ett sjukhus, befinnes
böra transporteras till ett annat på grund av bristande vårdmöjligheter på
det första sjukhuset.
Riksförsäkringsanstalten har vid tillämpningen av sjukförsäkringslagen
i förevarande del funnit det vara klart, att ersättning bör utgivas från den
allmänna sjukförsäkringen för den försäkrades kostnad för transport från
ett främmande sjukhus till hemortssjukhus, därest förflyttningen orsakats
av att ur medicinsk synpunkt tillfredsställande fortsatt vård icke kunnat
beredas å allmänt sjukhus inom det främmande sjukvårdsområdet. Vidare
har anstalten funnit, att ersättning i princip icke skall utgivas, då förflvtt-
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
Kungl. Maj:ts proposition nr 10 år 1959
59
ningen äger rum av annan anledning, t. ex. på grund av att huvudmannen
önskar disponera vårdplatsen för annan patient eller till följd av önskemål
från den sjukes sida.
Av vad nu sagts framgår, att i en hel del fall, då överflyttning mellan
sjukhus äger rum, ersättning genom den allmänna sjukförsäkringen icke
utgår. I de flesta av dessa fall, nämligen sådana då överflyttningen sker
mellan sjukhus inom ett och samma sjukvårdsområde, torde sjukhushuvud
mannen i regel svara för resekostnaden. I de fall åter, då överflyttning sker
från främmande sjukvårdsområde till hemortssjukhus och sjukkassan icke
utger ersättning, torde resekostnaden stanna på den sjuke. Härom är intet
att säga, därest överflyttningen skett på framställning av denne. Ehuru
enligt nu gällande sjukhuslag sjukhushuvudman icke synes äga rätt att
under åberopande av platsbrist vägra fortsatt vård åt patient, tillhörande
främmande sjukvårdsområde, torde icke sällan fall förekomma, då sådan
vägran sker. Det kan icke anses tillfredsställande, att i dessa fall resekost
naden helt stannar på den sjuke.
Det sist sagda visar, att det redan med gällande bestämmelser föreligger
skäl för vidtagande av åtgärder i syfte att förhindra, att resekostnader
drabba den sjuke vid överflyttning, som han icke begärt. Skulle förslaget
om begränsning av främmande sjukhushuvudmans vårdnadsskyldighet
till dess förflyttning utan men kan ske till hemortssjukhus genomföras,
blir det enligt riksförsäkringsanstaltens mening än mer angeläget, att åt
gärder i angivet syfte komma till stånd.
Dessa åtgärder böra — med hänsyn till angelägenheten av att ifråga
varande resor begränsas i största möjliga utsträckning •— innebära, att
resekostnaderna i princip skola bestridas av sjukhushuvudmännen an
tingen på så sätt, att kostnaderna stanna på huvudmannen för det främ
mande sjukvårdsområdet eller på huvudmannen för hemortssjukhuset eller
ock sålunda, att de fördelas mellan de båda huvudmännen. Bestämmelser
härom böra efter erforderlig utredning införas i sjukhuslagen.
Svenska sjukkasseförbundet gör liknande uttalande.
Svenska landstingsförbundet anser däremot, att det torde ligga närmast
till hands att sjukkassan svarar för ifrågavarande kostnader, varför, i den
mån sådan skyldighet ej redan kan anses föreligga, kompletterande bestäm
melser härom hör införas. Jönköpings läns landstings förvaltningsutskott
är av samma mening; utskottet motiverar denna uppfattning med att i
annat fall tvistigheter kan uppkomma mellan huvudmännen i frågan.
I yttranden från Stockholms stadsfullmäktige, drätselnämnden och sjuk
husdirektionen i Stockholm samt Göteborgs stadsfullmäktige understryker
man kommitténs uttalande, att de nu gällande avtalen mellan sta
ten och storstäderna om sinnessjukvården bör revideras så, att
kongruens kommer till stånd mellan den föreslagna sjukhuslagstiftningens
bestämmelser om vårdskyldighet och avtalen; städernas förpliktelse att be
reda sinnessjuk vård bör omfatta samma befolkningskrets som skyldigheten
att bereda annan sjukvård. Man framhåller dock att en sådan revision också
måste innefatta en ändring av de nu gällande statsbidragsbestämmelserna,
så att städerna kompenseras för de merkostnader som kan komma alt
uppstå.
60
I yttranden från bl. a. kanslern för rikets universitet, medicinska fakuk
teten i Lund och lärarkollegiet vid karolinska institutet diskuteras de före
slagna bestämmelsernas inverkan på under v isningssju k husens
behov av tillgång till ett rikhaltigt och allsidigt patientmaterial.
Kanslern för rikets universitet anför.
Såsom uttalats i direktiven för utredningen angående utomlänspatienter
vid vissa undervisningssjukhus in. m., är det uppenbart, att undervisnings-
sjukhusen — där såväl medicine studerande som olika kategorier av under
läkare skola utbildas —• för att kunna fylla sina uppgifter som utbildnings-
anstalter kräva tillgång till ett rikhaltigt och allsidigt patientmaterial, av
vilket mindre vanliga och svårtolkade sjukdomsfall måste utgöra en bety
dande del. Härför erfordras regelmässigt tillflöde av patienter från ett
betydligt större upptagningsområde än det, som vanligen tillkommer en
sjukvårdsanstalt av motsvarande storlek. Vid de statliga undervisnings-
sjukhusen ha också de s. k. riksplatserna tillkommit just i syfte att säker
ställa tillgången på ett tillräckligt patientmaterial för undervisning och
forskning. Medicinska fakulteten i Lund, som tidigare förebragt utredning
om en under senare år väsentligt minskad intagning av utomlänspatienter
vid universitetsklinikerna i Lund och Malmö, har i nu föreliggande remiss
yttrande understrukit vikten av att undervisningssjukhusens behov av
riksplatser tillgodoses och att föreskrift därom intages i en ny sjukhuslag.
Jag biträder denna mening och förutsätter att vid den slutliga utformningen
av ifrågavarande lagförslag hänsyn tages till behovet av riksplatser vid
undervisningssj ukhusen.
Liknande synpunkter framföres av lärarkollegiet vid karolinska institutet.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
Departementschefen
Av grundläggande betydelse för sjukhusväsendets utformning är frågan
om omfattningen av landstingens vårdskyldighet. Jag vill då börja med att
behandla den slutna anstaltsvården, som ju enligt nu rådande organisation
utgör den ojämförligt viktigaste delen av landstingens sjukvårdande verk
samhet, för att i följande avsnitt behandla frågan om den öppna vården på
sjukhusen.
Vad först angår de olika vårdgrenar som bör omfattas av lands
tingens vårdskyldighet innebär kommitténs förslag en viss utvidgning.
Om man bortser från de vårdgrenar, som är reglerade i särskild ordning,
skulle sålunda enligt förslaget landstingen bli ansvariga för all anstaltsvård
med undantag för sådana psykiskt sjuka, som behöver vård på sinnessjuk
hus. Mot detta förslag har vid remissbehandlingen från en del håll fram
förts kritik såvitt angår vissa speciella grenar av vården. Å andra sidan har
t. ex. medicinalstyrelsen understrukit, att den föreslagna utvidgningen är
av stor betydelse för den framtida utvecklingen, då den ytterligare jämnar
vägen för ett enhetligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården i dess
helhet. Även från landstingshåll har man tillstyrkt den föreslagna utvidg
ningen.
61
För egen del vill jag i detta sammanhang uttala, att ett enhetligt huvud
mannaskap för hela den sjukvårdande verksamheten bör vara framtids
målet. Först därigenom tror jag att man kan uppnå den rätta avvägningen
mellan olika vårdbehov så att tillgängliga resurser verkligen blir utnyttjade
på det för individ och samhälle bästa sättet. Även från organisatorisk och
praktisk synpunkt torde åtskilliga fördelar stå att vinna med ett enhetligt
huvudmannaskap. Jag är fullt medveten om att man här måste gå fram
etappvis och med en viss försiktighet så att en riktig anpassning hinner
ske. De utvidgningar som nu föreslagits är emellertid av förhållandevis
begränsad räckvidd och synes mig helt stå i överensstämmelse med den
fortgående utvecklingen. Jag har därför icke i princip något att erinra möt
kommitténs ståndpunkt.
Beträffande den närmare utformningen av landstingens skyldighet att
ombesörja anstaltsvård bör till en början fastslås, att skyldigheten liksom
hittills skall gälla vid »sjukdom, skada och kroppsfel». Såsom kommittén
föreslagit bör landstingen vidare åläggas ombesörja anstaltsvård
vid barnsbörd. Utvecklingen har under de sista årtiondena lett till
att anstaltsvård blivit den helt dominerande vårdformen vid barnsbörd och
den tillämpas nu vid 97 å 98 % av alla förlossningar. Med hänsyn härtill
finns det icke anledning att låta anstaltsvård vid barnsbörd intaga en sär
ställning, utan det bör i lagen klart fastslås att landstingen har att svara
därför i likhet med vad som gäller för sjukvård.
I den nu gällande sjukhuslagen undantages vidare från landstingens
vårdskyldighet anstaltsvård för sinnessjuka, sinnesslöa och konvalescen
ter. Vad angår sinnessjuka bör man — såsom jag tidigare under
strukit — så långt möjligt försöka undanröja den nu rådande skarpa gräns
dragningen mellan sinnessjuk vård och somatisk vård, vilken gränsdrag
ning framstår som mer och mer obefogad ju längre läkarvetenskapen når.
Denna omständighet bör därför tillerkännas den största vikt även när
det gäller nu förevarande spörsmål om anstaltsvårdens anordnande. Den
dag då huvudmannaskapet för såväl kropps- som sinnessjukvård är samlat
på en hand — hos landstingen — blir det givetvis betydligt lättare att ut
plåna de irrationella skiljelinjerna. I avbidan på att pågående utrednings
arbete angående huvudmannaskapet för sinnessjukvården hinner avslutas,
bör man vid nu ifrågavarande ställningstagande å ena sidan icke införa
något åläggande för landstingen att övertaga ansvaret för den del av sin
nessjukvården, för vilken staten f. n. svarar, men å andra sidan hålla möj
ligheterna öppna för ett successivt överförande till landstingen av hela
huvudmannaskapet för all sjukvård. Hur detta överförande i sinom tid bör
ske får bedömas sedan utredningsarbetet slutförts. Till vad kommittén
uttalat om psykiatriska lasarettsavdelningar kan jag helt ansluta mig. Jag
anser dessa avdelningar vara av den största betydelse och ett väsentligt
värde ligger just däri, att vården givits karaktär av lasarettsvård. Dessa av
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
delningar bör givetvis även i fortsättningen falla under landstingens huvud
mannaskap.
När det gäller lätts kötta psykiskt sjuka delar jag kommit
téns uppfattning att även denna vårdgren bör omfattas av landstingens
vårdskyldighet. Uppenbarligen är det förenat med vissa svårigheter att av
gränsa dessa sjuka från andra psykiskt sjuka, men i praktiken torde —
såsom erfarenheten också utvisar — detta dock låta sig göra, och så gott
som samtliga kommunala huvudmän har anordnat vårdhem för omhänder
tagande av ifrågavarande grupp vårdbehövande. De svårigheter, som här
kan föreligga, kommer helt att försvinna om ett enhetligt huvudmannaskap
för sinnessjukvården så småningom genomföres. Jag förmenar sålunda, att
det icke finns anledning att i en ny sjukhuslag intaga någon särbestäm
melse angående lättskötta psykiskt sjuka. I den mån vården av dem icke
ombesörjes av staten eller annan bör det alltså ankomma på landstingen att
svara därför. Avsikten är dock icke att detta i nuvarande läge skall leda till
någon väsentlig utvidgning av landstingens vårdskyldighet i denna del,
utan överflyttningen av den statliga sinnessjuk vården eller delar därav till
landstingen får ske i annan ordning sedan pågående utredningar avslutats.
Beträffande vården av epileptiker genomfördes redan vid 1957 års
riksdag den ändringen i sjukhuslagen att undantaget för fallandesjuka
fick utgå, varigenom lagen blev tillämplig även såvitt angick anstaltsvård
av epileptiker. Landstingen fick därigenom formellt övertaga huvudmanna
skapet jämväl för epileptikervården. I samband därmed har bestämmelser
utfärdats om epileptikeranstalter och om statsbidrag till dylika anstalter.
I den ordning, som sålunda helt nyligen beslutats av statsmakterna, bör icke
i förevarande sammanhang göras någon ändring.
Vad angår anstaltsvård för psykiskt efterblivna — i nu
gällande sjukhuslag benämnda sinnesslöa — har denna uttömmande regle
rats i 1954 års lag om undervisning och vård av vissa psykiskt efterblivna.
Genom denna lag har huvudmannaskapet för huvuddelen av detta klien
tel lagts på landstingen; endast i fråga om vissa mindre grupper ålig
ger det staten att svara för vården. Att nu göra någon ändring i denna
ordning har icke ifrågasatts. Vården av psykiskt efterblivna bör därför
över huvud taget icke behandlas i en ny sjukhuslag ulan däri bör göras
uttryckligt undantag för denna grupp av vårdbehövande.
I den nu gällande sjukhuslagen har undantag gjorts i fråga om anstalts
vård av konvalescenter. I de fall då eftervård — varmed kom
mittén avser ett stadium som ligger mellan akutvård och konvalescentvård
— lämnas å sjukhus eller sjukhusavdelning, bör det uppenbarligen åligga
sjukhushuvudmannen att svara därför. När det gäller den egentliga kon
valescentvården så bör det enligt min mening likaledes i princip åligga
huvudmannen att svara jämväl därför, därest vårdbehovet är sådant att
anstaltsvård verkligen erfordras. Konvalescentvården kan icke betraktas
62
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
63
som något klart avgränsat utan måste ses som ett led i sjukvården i dess
helhet. Ju kortare tid en patient får ligga på en akutvårdsplats desto större
blir behovet av konvalescentvård. Över huvud taget är det icke tillfreds
ställande att skilja på dessa båda vårdformer utan ansvaret bör åvila sam
ma huvudman. Tyvärr förhåller det sig emellertid så att konvalescentvår
den långt ifrån är tillräckligt utbyggd. Man måste härvidlag i betydande
utsträckning lita även till privata konvalescenthem. Oberoende av dessa
förhållanden anser jag likväl att i en ny sjukhuslag undantag icke bör
göras för konvalescentvård, utan i princip bör det ankomma på lands
tingen att svara även för denna vårdgren. Jag vill i detta sammanhang
kraftigt understryka vikten av att ökade resurser insättes på rehabilite-
ringsverksamhet över huvud taget. Det är främst för den enskilda männi
skan men även för samhället av utomordentlig betydelse att patienten så
snabbt som möjligt återföres till ett normalt liv.
Den av kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket i detta
sammanhang berörda frågan om skyldighet för huvudmannen att svara
för vård i de fall, då någon erhållit medicinalstyrelsens tillstånd
till undergående av viss operation kommer jag att närmare
behandla i det följande i samband med bestämmelserna om intagning på
sjukhus.
Frågan om organisationen av den psykiska bar na- och ung
domsvården har helt nyligen utretts av mentalsjukvårdsdelegationen,
vars betänkande i ämnet är föremål för Kungl. Maj :ts övervägande. Denna
vårdgren har under senare år fått en alltmer sjukvårdande karaktär och
med utgångspunkt härifrån föreslår delegationen, att inom varje sjukvårds
område skall inrättas barn- och ungdomspsykiatriska lasarettsavdelningar
med därtill anslutna öppna mottagningar. Sådana avdelningar finns f. n. en
dast på ett fåtal platser. Utan att föregripa ställningstagandet till mental-
sjukvårdsdelegationens förslag torde redan nu kunna fastslås, att därest
anstaltsvård kräves inom den psykiska barna- och ungdomsvården — utan
att det är fråga om mentalsjukvård — bör det åligga landstingen att svara
därför. I den mån särskilda lasarettsavdelningar inrättas för denna vård,
bör de sålunda jämställas med andra lasarettsavdelningar och någon sär
skild undantagsbestämmelse i sjukhuslagen synes icke vara påkallad.
Efter denna genomgång av de olika vårdgrenar, som landstingen bör
bära ansvaret för, vill jag något uppehålla mig vid frågan h u r d e n n a
vårdskyldighet lagteknisk t bör fastslås. Därvid måste hän
syn tagas till att även på andra områden än sinnessjukvårdens förefintligt
vårdbehov stundom — även om landstingen primärt får anses vara skyldiga
att svara för vården — i viss omfattning tillgodoses genom olika vårdinrätt-
ningar som drives av annan än landstingen. Såsom kommittén påpekat
har staten i vissa fall s. a. s. sanktionerat en sådan ordning genom att
bevilja statsbidrag av olika slag. Givetvis skulle det ur principiell synpunkt
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
te sig riktigast att direkt i lagen fastslå beträffande vilka vårdgrenar och i
vilken omfattning vårdskyldigheten skall åvila landstingen. Emellertid
skulle en sådan regel bli alltför stelbent och den skulle icke på ett riktigt
och smidigt sätt anknyta till den utveckling som ägt rum och som alltjämt
fortgår. Vad man vill nå med en lagbestämmelse om vårdskyldigheten är,
att det skall åligga landstinget att bereda erforderlig anstaltsvård åt sjuka
människor i den mån samhället icke på annat sätt sörjt därför. Det är
emellertid uppenbart att utbyggnaden av vår sjukvård är helt beroende av
vilka resurser vi faktiskt kan tillskjuta i form av kapital, personal och
sjukhus. På vissa vårdområden föreligger f. n. brister, beroende på att vi
saknat tillräckliga resurser. Stora ansträngningar görs emellertid för att vi
så snabbt som möjligt skall kunna tillgodose de betydande behov, som
i dag gör sig gällande. Utbyggnadstakten bestäms av helt andra faktorer än
lagstiftningens utformning. Man synes därför i likhet med kommittén
kunna hävda, att det icke är erforderligt eller ens önskvärt att landstingens
vårdskyldighet i detalj angives i lagen. Av lagen bör endast framgå att det
är landstingen som bär ansvaret för anstaltsvården »i den mån icke annan
drager försorg om sådan vård». Sistnämnda formulering — som användes
redan i den gällande lagen — möjliggör sålunda en smidig anpassning till
den fortgående utvecklingen på sjukvårdens område. Mot formuleringen
kan visserligen invändas att den också möjliggör ett övervältrande på
landstingen av praktiskt taget all anstaltsvård. Då det emellertid i huvudsak
är staten som jämte landstingen är huvudman för sjukvården, är det uppen
bart att landstingen icke kommer att påläggas ansvaret för nya grenar av an
staltsvården annat än efter föregående utredningar och särskilda beslut av
statsmakterna. Den anstaltsvård som annan än staten eller landstingen
drager försorg om utgör i och för sig ytterst värdefulla tillgångar för sjuk
husvården, men det synes mig å andra sidan klart, att i den mån dessa
anstalter minskar eller upphör måste det ankomma på landstingen att till
handahålla erforderliga vårdplatser. Här sker alltså ett samspel, varvid det
ytterst blir landstingen som får bära ansvaret. I enlighet med vad jag så
lunda anfört vill jag förorda, att landstingen i lagen ålägges att ombesörja
anstaltsvård »i den mån icke annan drager försorg om sådan vård».
Sistnämnda uttryck har i ett speciellt fall föranlett tolkningstvister, näm
ligen i fråga om vård av försvaret tillhörande personal
å civila sjukhus. De militära myndigheterna har hemställt, att
åt uttrycket måtte givas den tolkningen att landstingen är skyldiga att
svara för vården jämväl av militära patienter i den mån icke de militära
myndigheterna själva ombesörjer vården på egna sjukhus. Visserligen har
den militära sjukvården ansetts vara en i princip statlig angelägenhet, men
rent faktiskt har den ombesörjts av staten endast på garnisonsorter, där
särskilda garnisonssjukhus eller garnisonsavdelningar funnits inrättade.
I den mån så icke varit förhållandet har de militära patienter, som varit i
64
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
65
behov av kvalificerad sjukhusvård, vårdats på landstingens sjukhus mot
gällande legosängsavgift. Under senare år har utvecklingen gått därhän att
praktiskt taget samtliga garnisonssjukhus i landet lagts ned. I samband
därmed har landstingen förbundit sig att å de allmänna sjukhusen mottaga
även militära patienter, därvid staten haft att erlägga den legosängsavgift,
som patienten eljest själv skulle haft att betala.
I och för sig finner jag riktigt att landstingen svarar även för den sjuk
husvård av kvalificerad art, som militära patienter är i behov av. Det bör
icke göras skillnad mellan militär och civil patient, när det gäller sådan
sjukhusvård. En annan sak är vem som ytterst skall bära kostnaderna för
denna vård. Landstingen har i det s. k. utomlänsavtalet undantagit sådana
grupper av försvaret tillhörande personal, vilka genom särskild författning-
tillförsäkrats fri sjukvård. Detta har medfört att staten för utomlänspatient
får svara för en betydande del av vårdkostnaderna. Genom garnisonssjuk
vårdens avveckling har hela frågan om den militära sjukvården under freds-
förhållanden kommit i ett annat läge och det torde kunna ifrågasättas om
icke denna verksamhet skulle kunna avsevärt rationaliseras genom att man
ytterligare stödde sig på den civila sjukvården. Man synes därför böra
närmare utreda frågan om den militära sjukvårdens organisation. I det
sammanhanget får jämväl kostnadsfrågorna tagas upp till överläggningar
mellan berörda parter.
Vad kommittén anfört angående uppgörande av sjuk vårdsplaner
föranleder icke någon egentlig erinran från min sida. Jag vill understryka
vikten av att dylika planer verkligen uppgöres och att samråd därvid sker
med berörda myndigheter, framför allt centrala sjukvårdsberedningen. Att
införa någon form av fastställelseförfarande inför central myndighet synes
icke vara erforderligt. Förfarandet bör vara så enkelt och smidigt som
möjligt, varför icke heller några särskilda regler bör införas om hur sam
råd skall äga rum. De närmare bestämmelserna om översiktsplaner anser
jag kunna upptagas i sjukhusstadgan i stället för lagen. I lagen bör endast
fastslås att sjukvårdsstyrelsen skall verka för främjande av största möjliga
planmässighet i sjukvårdsväsendet.
En i förevarande sammanhang ytterligt viktig fråga gäller vårdskyl
dighetens fördelning mellan huvudmännen inbördes.
Bestämmelserna härom i nu gällande sjukhuslag är — såsom kommittén
påvisat — icke tillfredsställande utformade och de har också föranlett
upprepade tolkningstvister. Kommittén har ansett att man bör undvika de
nu använda begreppen vistelseort och hemort och i stället låta patientens
bosättningsort vara avgörande. Mot detta förslag och motiven för det
samma har i och för sig inte riktats någon egentlig erinran från remiss
instansernas sida. För egen del vill jag också förorda, alt landstingskom
muns vårdskyldighet enligt huvudprincipen bestämmes till att omfatta
dem som är bosatta inom sjukvårdsområdet. Vid bedömningen av frågan
5 H ihan g till riksdagens protokoll 1959. 1 samt. Nr 19
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 är 1959
66
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
var en person skall anses bosatt kan ledning hämtas från folkbokföringens
bestämmelser om rätt kyrkobokföringsort. En person skall alltså i regel
anses bosatt på den ort där han är kyrkobokförd. I sådana undantagsfall,
då kyrkobokföringsorten och bosättningsorten inte sammanfaller, skall den
sistnämnda orten vara avgörande vid ifrågavarande bedömning. Om veder
börande måste anses bosatt i Sverige men ej har någon fast bosättningsort
torde man böra försöka utröna till vilken ort personen i fråga har sådan
fast anknytning, att han kan anses bosatt där. Finns det intet som talar för
att han har sådan anknytning till någon viss ort, torde han få anses bosatt
på den plats, där han rent faktiskt vistas och har sitt nattlogi.
Nyss angivna huvudprincip i fråga om vårdskyldighetens fördelning efter
bosättningsorten måste emellertid kompletteras med bestämmelser, som
reglerar de fall, då behov av omedelbar vård uppkommer. Självfallet måste
då patienten omhändertagas på närmaste sjukhus, där vård kan beredas.
Avgörande för vårdskyldigheten blir sålunda i dessa fall den faktiska vistel
seorten. Skyldigheten att ombesörja vård bör emellertid i princip gälla
endast så länge den vårdbehövande ej utan men kan flyttas till den egna
landstingskommunens sjukhus. I de flesta fall torde det sannolikt icke bli
aktuellt att förflytta vederbörande patient, men stundom blir vårdbehovet
långvarigt och då patienten utan men kan förflyttas bör så också få ske.
Den vårdskyldighet det här gäller är nämligen betingad av att ett akut
vårdbehov inträtt och skyldigheten bör då icke gälla längre än som från
saklig synpunkt är påkallat. Intet hindrar emellertid — och många gånger
torde det med hänsyn till omständigheterna få anses önskvärt och lämpligt
— att huvudmannen bereder vård i större omfattning.
I anledning av de påpekanden som gjorts av länsstyrelsen i Västerbottens
län vill jag framhålla, att den nya sjukhuslagstiftningen icke är avsedd att
medföra någon ändring i de skyldigheter som enligt epidemilagen åvilar
sj ukvårdsområdet.
En särskild fråga av betydelse för vårdskyldighetens omfattning avser
transportkostnaderna vid förflyttning av patient
från ett sjukhus till ett annat. F. n. utges ersättning av sjuk
försäkringen för överflyttningsresor som på grund av medicinska indika
tioner måste företagas mellan sjukvårdsinrättningar i olika sjukvårdsom
råden. Sjukvårdshuvudmännen svarar däremot i regel för resor inom ett
och samma sjukvårdsområde. I övrigt får patienten själv stå för sådana
resekostnader.
I sitt i juni 1958 framlagda betänkande angående sjukreseersättningar
( SOU 1958: 23) föreslår sjukreseutredningen, att kostnadsansvaret för
överflyttningsresor mellan olika sjukvårdsinrättningar skall åvila sjukvårds
huvudmännen i samtliga fall, utom när resan företagits på patientens eget
initiativ, då han själv får bekosta den. En sådan lösning tillgodoser enligt
utredningen önskemålet om administrativ förenkling, samtidigt som den
Kungl. Maj:ts proposition nr W är W5!)
67
skapar vissa garantier för att endast ekonomiskt försvarliga överflyttningar
kommer till stånd. Bestämmelser angående den sålunda föreslagna skyldig
heten för huvudmännen anser utredningen böra införas i sjukhuslagen.
Utredningen intar alltså samma ståndpunkt som bl. a. riksförsäkrings-
anstalten gjort i sitt yttrande över sjukhuslagstiftningskommitténs betän
kande. Så gör också de allra flesta av de instanser som hörts över sjukrese-
utredningens förslag. Landstingsförbundet och stadsförbundet anser dock,
att sjukförsäkringen bör svara för kostnaderna för alla överflyttningsresor.
Frågan om kostnadsansvaret för här avsedda transporter har fått sär
skild betydelse med hänsyn till den föreslagna bestämmelsen i sjukhuslagen
att huvudman är skyldig att vårda en patient från annat sjukvårdsområde
endast till dess patienten utan men kan flyttas till hemortssjukhus. När
det gäller överflyttning mellan sjukhus i olika sjukvårdsområden synes det
mig i allmänhet främst vara i huvudmännens intresse att överflyttningen
kommer till stånd. Det kan sålunda å ena sidan vara angeläget för huvud
man, som vårdar utomlänspatient, att få vårdplatsen ledig för inomläns-
patient och å andra sidan vara ekonomiskt fördelaktigt för den huvudman,
som får betala kostnaderna för utomlänsvård, att patienten överflyttas till
något sjukhus inom det egna sjukvårdsområdet. Jag anser därför att huvud
männen bör svara också för kostnaden för transporten mellan sjukhusen,
om inte transporten tillkommit uteslutande på patientens eget initiativ. Vem
av huvudmännen som skall stå för kostnaden samt under vilka omständig
heter och med vilka färdmedel överflyttning skall få ske är frågor, som
lämpligen bör regleras genom överenskommelse mellan huvudmännen.
Vad beträffar överflyttningstransporter inom ett sjukvårdsområde är jag
i princip av den uppfattningen, att huvudmannen bör svara även för dessa.
Jag menar nämligen att, eftersom behovet av sådana transporter i viss mån
är beroende av hur den slutna sjukvården planeras inom området, trans
portkostnaderna bör ses som en del av huvudmannens totala sjukvårdskost
nader. Emellertid sker ibland överflyttning från mindre sjukstuga till större
sjukvårdsanstalt under sådana omständigheter, att det synes naturligare,
att kostnaden för transporten får belasta sjukförsäkringen. Det förekommer
sålunda, att läkare i öppen vård som samtidigt är deltidsanställd sjukstugu-
läkare lägger in en vårdsökande på sjukstugan för observation eller eljest
för att säkrare kunna fastställa behovet av vård på större sjukvårdsanstalt
eller i avvaktan på att transport dit kan ordnas på lämpligaste sätt. Om
han icke haft denna möjlighet, hade han omedelbart måst remittera den
vårdsökande till intagning på den större anstalten, varvid ersättning för
resekostnaderna utan vidare utgått av sjukförsäkringen. Kostnaderna för
överflyttning från sjukstuga med deltidsanställd läkare till större sjuk
vårdsanstalt anser jag böra ersättas av sjukförsäkringen; i övrigt bör huvud
mannen svara för dylika kostnader även inom sjukvårdsområdet.
I enlighet med det anförda bör sålunda den huvudmännen i sjukhuslagen
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
ålagda vårdskyldigheten anses medföra ansvar för kostnaderna för över- flyttningsresor mellan sjukvårdsanstalter, med undantag för sådana resor, som företagits uteslutande på patientens begäran eller för vilka ersättning utgår av sjukförsäkringen. Någon uttrycklig bestämmelse härom erfordras icke i sjukhuslagen men av tillämpningsföreskrifter till sjukförsäkrings lagen bör framgå, att ersättning av sjukförsäkringen skall utgå för över flyttning av patient mellan sjukvårdsinrättningar inom samma sjukvårds område, om överflyttningen sker från sjukstuga, där endast deltidsanställd läkare finnes.
I förevarande sammanhang har berörts ytterligare ett par speciella frågor. Av de myndigheter som svarar för den medicinska undervis ningen har sålunda framhållits vikten av att undervisningssjukhusen till föres ett rikhaltigt och allsidigt patientmaterial. Man har bl. a. ifrågasatt att riksplatser skulle införas i större omfattning än f. n. Med en prövning av denna fråga, som icke synes böra regleras i sjukhuslagstiftningen, torde lämpligen böra anstå i avbidan på ett ställningstagande till regionvårds- utredningens nyligen avlämnade betänkande.
Myndigheterna i Stockholm och Göteborg har i anslutning till nu ifråga varande bestämmelser understrukit, att behov uppkommer av revidering av de mellan staten och städerna gällande avtalen om sinnessjukvården. Tydligtvis kommer en ny sjukhuslagstiftning att påkalla en formell översyn såväl av nyssnämnda avtal som av de olika reglementena för undervisnings sjukhusen m. fl. författningar. Detta arbete synes mig dock icke böra på börjas förrän slutlig ställning tagits till sjukhuslagstiftningens utformning.
B. Öppen vård
Gällande rätt m. in.
Vid de flesta sjukhus i vårt land kan även vårdsökande, som icke är i behov av intagning, erhålla viss sjukvård. Om denna öppna vård har en ingående utredning gjorts av medicinalstyrelsen, framlagd i dess betän kande »Den öppna läkarvården i riket» (SOU 1948: 14). Såvitt avser när mare detaljer beträffande denna vård, framför allt den statistiska belys ningen, må hänvisas till detta betänkande.
Nuvarande sjukhuslag innehåller ingen föreskrift om att det även skall eller ens bör bedrivas öppen sjukvård å sjukhus. Lagen utgår likväl från att sådan vård kan förekomma. I 15 § finns nämligen en föreskrift att, där sjukhusläkare i ansvarig ställning »med sjukvårdsberedningens medgi vande å sjukhuset anordnar mottagning för öppen sjukvård, äger bered ningen bestämma, om och i vad mån läkaren skall lämna ersättning för användande av sjukhusets lokaler, instrument, förbandsartiklar och övriga hjälpmedel samt för biträde, som lämnas av den vid sjukhuset jämte lä
69
karen anställda personalen». I paragrafen förutsattes vidare, att läkare kan
anställas på villkor att vid mottagningen icke överskrida av medicinalsty
relsen bestämd taxa.
Det är sålunda icke något tjänsteåliggande för sjukhusläkarna att ha
mottagning för öppen vård å sjukhuset. Ej heller gäller någon skyldighet
för huvudmännen att tillhandahålla lokal eller andra hjälpmedel för läkare
som önskar driva sådan mottagning. Det råder enligt lagen full frihet å
ömse sidor.
I tillämpningen har det emellertid blivit så gott som undantagslöst regel,
att chefsläkarna vid lasarett och sjukstugor håller egna mottagningar på
sjukhusen enligt 15 § sjukhuslagen. Även vid övriga sjukhus har chefslä
karna som regel egna mottagningar. Den utvecklingen har vidare ägt rum,
att chefsläkarna regelmässigt i viss utsträckning överlåter sin ifrågavarande
mottagning på någon av de underordnade läkarna. I allmänhet torde så
f. n. ske två dagar i veckan.
Den omständigheten att nyssnämnda öppna mottagningar är de enda
som omnämnes i sjukhuslagen innebär icke, att de är de enda som före
kommer. Vid sidan av dem finns allmänt på lasarett och sjukstugor och i
viss utsträckning även på andra sjukhus två typer av mottagningar för
öppen vård, i vilka de underordnade läkarna deltager.
Den ena av dessa kan betecknas som jourmottagning. Denna avser i
första hand olycksfall som icke behöver sluten vård men omfattar även
andra fall, där det föreligger ett trängande behov av läkarvård utan sam
band med intagning. Den andra typen är eftervårdsmottagning d. v. s. mot
tagning för kontroll och efterundersökning av utskrivna patienter. Dessa
mottagningar avser att möjliggöra att den läkare, som handhaft vården av
en intagen patient, kan fortsätta med eftervård av denne även efter
utskrivningen.
Ej heller i fråga om dessa båda typer av mottagningar föreligger enligt
lagen någon skyldighet, vare sig för huvudmännen att anordna dem eller
för läkarna att deltaga i dem.
Vid de större städernas sjukhus förekommer ytterligare en typ av mot
tagningar för öppen vård, i allmänhet benämnda polikliniker. Dessa mot
tagningar drives i huvudmannens egen regi. En stad är nämligen jämlikt
kommunallagen oförhindrad att driva även annan sjukvård än sådan som
staden är ålagd ombesörja. Detsamma gäller enligt landstingslagen även
landsting, ehuru det hittills icke förekommit att landsting i egen regi
anordnat mottagning för öppen sjukvård. Sjukhusläkarna är icke heller
pliktiga att deltaga i poliklinikmottagning.
Sjukhusen tillhandahåller även åt patienter i öppen vård andra nyttig-
heler än sådana som direkt kan betecknas som läkarvård. På sjukhus, där
centrallaboratorium finns, verkställes i betydande omfattning undersök-
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
70
Kungl. Maj:Is proposition nr 19 år 1959
ning av prover av skilda slag. Hit hör även sjukgymnastik, fysikalisk be
handling o. d.
Sjukhuslagstiftningskommittén
Kommittén konstaterar, att vid sidan av lagstiftningen en betydelsefull
utveckling ägt rum, som kommit att ge sjukhusen en viktig uppgift även i
vad det gäller beredande av öppen sjukvård. Denna utveckling anser kom
mittén vara i och för sig naturlig. Ett sjukhus anordnas visserligen för med
delande av sluten sjukvård men för att kunna lämna god sådan vård måste
anställas högt kvalificerade läkare, som regel specialistutbildade, och anskaf
fas högklassig utrustning för medicinsk undersökning och behandling. Emel
lertid föreligger det regelmässigt ett behov av att taga dessa läkares spe
ciella kunskaper och denna utrustning i anspråk även för andra vårdbe-
hövande än de inneliggande patienterna. I stora delar av landet föreligger
över huvud taget ingen möjlighet för befolkningen att erhålla specialist
vård på annat sätt än genom att konsultera sjukhusläkare. Utan tillgång till
dessa läkare och deras utrustning skulle den öppna vården helt bryta sam
man. Det är enligt kommittén ett vitalt intresse för den vårdsökande all
mänheten att dessa läkare och hjälpmedel står till förfogande. Kommittén
anser emellertid att det icke mindre är ett intresse för sjukhusens huvud
män, att sjukhusläkarna får tillfälle att arbeta i öppen vård. Denna deras
verksamhet möjliggör nämligen att patienter kan behandlas i dylik vård,
där kanske intagning eljest måst ske.
Kommittén anser sålunda, att det är ett samhällsintresse, att sjukhusen
i viss utsträckning står till förfogande även för öppen sjukvård. Delvis lig
ger detta intresse helt i linje med sjukhushuvudmännens intresse av att i
största möjliga utsträckning få de vårdsökande behandlade i öppen vård,
varigenom anspråken på de dyrbara platserna i sluten vård kan minskas.
Med hänsyn till vad nu anförts anser kommittén, att den utveckling som
ägt rum bör lagfästas och sålunda sjukhushuvudmännen åläggas skyldighet
att vid sjukhus även bereda sjukvård åt vårdsökande som icke är i behov
av sluten vård.
Detta medför enligt kommittén också den fördelen, att huvudmännen får
ett visst ansvar för den öppna specialistvården, vilket hittills ingen myndig
het haft. De får anledning att på ett helt annat sätt än tidigare planera även
för denna vård och att göra bedömningar av föreliggande behov etc. De får
också skyldighet att ställa läkare och biträdespersonal samt erforderliga
mottagningslokaler till förfogande.
Kommittén framhåller emellertid att skyldigheten att lämna öppen vård
ej kan göras oinskränkt utan den måste på något sätt begränsas. Förekom
sten av ett sjukhus får nämligen ej tagas till intäkt för en ovillkorlig skyl
dighet att där bereda all slags öppen vård. Den begränsning som erfordras
bör enligt kommittén dock ej göras på sådant sätt, att lagen kommer att
71
innehålla alltför detaljerade bestämningar. Det synes varken erforderligt
eller lämpligt att i detta hänseende binda utvecklingen, uttalar kommittén,
utan huvudsaken är att ge uttryck för några allmängiltiga principer.
Kommittén har stannat vid att föreslå två begränsningar. Beträffande
dessa båda begränsningar anför kommittén följande.
Den ena är att skyldigheten endast skall gälla »sjukvård, som med hän
syn till anstaltens ändamål lämpligen meddelas å denna». Bestämningen
anknyter till de synpunkter som tidigare anförts, nämligen att det gäller
att utnyttja de specialutbildade läkare och den utrustning som finns på
sjukhuset. Det är sålunda icke fråga om allmänläkarvård. Vilken vård som
lämpligen meddelas å ett visst sjukhus bör med hänsyn till det anförda
vara tämligen lätt att besvara. På ett sinnessjukhus meddelas lämpligen
icke annan vård än mentalsjukvård, på ett epidemisjukhus icke annan vård
än epidemivård etc. Den andra begränsningen som kommittén föreslår är,
att öppen vård skall lämnas »i skälig omfattning». Denna bestämning är
av nyss anförda skäl mycket allmänt hållen. Den avser bl. a. att markera,
att sjukhuset i första hand är till för den slutna vården och att öppen
vård icke behöver lämnas i en omfattning som är mindre väl förenlig med
sjukhusets primära uppgift. I sakens natur ligger att skälighetsbedömningen
måste ankomma på huvudmannen. I och för sig skulle det kunna ifråga-
komma att i detta sammanhang helt undantaga vissa enklare typer av sjuk
hus, t. ex. kronikerhem, förlossningshem, vårdhem för lättskötta psykiskt
sjuka m. fl. Men då dessa anstalter likväl i allmänhet torde bortfalla på grund
av de ovan föreslagna begränsningarna har kommittén avstått härifrån.
Kommittén har icke ansett påkallat med uttrycklig föreskrift i lagen
angående på vilket sätt de vårdsökande skall vara knutna till sjukvårds
området. Där restriktioner i praktiken visar sig erforderliga, bör huvudmän
nen själva äga meddela dylika. Kommittén understryker, att den givetvis
icke avser att skyldigheten att bereda öppen vård skall sträcka sig längre
än åläggandet beträffande den slutna vården dvs. till dem som är bosatta
inom sjukvårdsområdet eller som är i behov av omedelbar vård.
Beträffande sjukhusläkarnas ställning framhåller kommittén att sjuk
husläkarna icke har någon skyldighet att arbeta i annan än sluten vård
och att där de medverkar i öppen vård detta sker frivilligt. Som en kon
sekvens av den föreslagna skyldigheten för huvudmännen att även lämna
öppen vård följer enligt kommittén, att också sjukhusens läkare måste bli
pliktiga att deltaga i denna vård. Det är, påpekar kommittén, just före-
varon av dessa specialutbildade läkare på sjukhusen som i första hand
motiverar åläggandet för huvudmännen och avsikten är icke, att huvud
männen annat än undantagsvis skall nödgas vid sjukhusen anställa sär
skilda läkare, som endast sysslar med den öppna vården. Skulle sjukhus
läkarna vägra sin medverkan, kommer det att bli omöjligt för huvudmän
nen att fullgöra den skyldighet som ålagts dem. Även om läkarna icke
vägrade att biträda, skulle huvudmännen kunna bli försatta i ett visst
tvångsläge, då det gällde alt överenskomma med läkarna om villkoren
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
72
härför. Kommittén anser därför att det icke rimligtvis kan begäras, att
huvudmännen skall påtaga sig förpliktelsen att bedriva öppen vård utan att
de även tillförsäkras möjlighet att härför taga sjukhusläkarna i anspråk.
För läkarna åter bör åläggandet att medverka i öppen vård i realiteten icke
innebära någon belastning, eftersom de redan f. n. endast i sällsynta undan
tagsfall varit ovilliga att medverka häri. Det är icke heller fråga om att
förmå läkarna till en ökad arbetsinsats i den öppna vården.
De närmare formerna för den öppna sjukhusvårdens bedrivande är något
som kommittén ansett icke kräva reglering i författning och som kommit
tén därför icke ingått på. Vad det här gäller är enligt kommittén huvudsak
ligen en lönefråga och måste bli ett ämne för förhandlingar mellan de be
rörda parterna. Emellertid anser sig kommittén likväl böra föreslå ett
betydelsefullt undantag härifrån, nämligen såvitt avser sjukhusens chef
läkare dvs. enligt hittillsvarande terminologi lasaretts- och överläkare, sa-
natorieläkare, epidemisjukhusläkare, sjukstuguläkare, tuberkulossjukstugu-
läkare och epidemisjukstuguläkare. För dessa har sedan gammalt gällt
en rätt — låt vara efter huvudmannens medgivande — att i egen regi ha
mottagning å sjukhuset för öppen vård. För sjukhushuvudmännens skyl
dighet att bereda öppen vård bör det vara tillräckligt att denna rätt, utan
förändringar i övrigt omvandlas till ett åläggande. Kommittén fortsätter.
Rättighetens övergång till en skyldighet påkallar dock åtskilliga ändringar
i nuvarande 15 §. Det bör angivas att sjukvårdsstyrelse, som finner anled
ning därtill, äger påfordra att viss taxa skall följas och att ersättning skall
utgivas till huvudmannen för ianspråktagande av sjukhusets lokaler, hjälp
medel och personal. Hittillsvarande bestämmelse om att taxa alltid skall
fastställas av medicinalstyrelsen är för normala fall icke erforderlig. I rea
liteten är denna föreskrift sedan länge ur bruk och ersatt av överenskom
melse mellan parterna. I och med att mottagningarna göres till en skyl
dighet är det dock nödvändigt att lagen innehåller en regel för den händelse
överenskommelse mellan parterna icke kan uppnås. För sådant fall synes
medicinalstyrelsens nuvarande fastställelserätt böra bibehållas. Medicinal
styrelsen bör under samma förutsättning även ha att bestämma ersättningen
för användandet av sjukhusets resurser. Det lär nämligen aldrig kunna
ifrågakomma att en huvudman härför kräver 100-procentig ersättning utan
det bör bli en skälighetsbedömning och en sådan torde icke kunna läggas i
annan myndighets än medicinalstyrelsens hand. Medicinalstyrelsens beslut
i ärenden av nu angivna slag kommer enligt vanliga regler att kunna över
klagas till Kungl. Maj :t.
Skyldigheten att deltaga i öppen vård anser kommittén ej kunna gälla
läkare som anställts före den nya lagens ikraftträdande. Dessa läkares med
verkan i den öppna vården måste alltfort baseras uteslutande på överens
kommelser mellan parterna. De underordnade läkarna anställes dock för
så korta tidsperioder, att övergångstiden för dem blir mycket begränsad,
och för läkarna i chefsställning kommer ändringen knappast att få några
praktiska konsekvenser. Att för dessa läkares vidkommande behålla nuva
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
73
rande 15 § sjukhuslagen i kraft torde enligt kommittén ej vara erforderligt
utan ifrågavarande mottagningar bör — såsom hittills skett — kunna
regleras genom avtal.
Beträffande kommitténs förslag om åläggande för huvudmannen att om
besörja öppen vård har som nämnts ledamoten herr Herlitz reserverat sig
och anfört följande.
Ett dylikt åläggande kommer att medföra att tyngdpunkten för landsbyg
dens öppna sjukvård förlägges till lasaretten. Därmed urkopplas till väsent
lig del den öppna-vårdapparat, som för närvarande är utbyggd kring tjänste
läkarna och de praktiserande läkarna. Betydande nackdelar torde vara att
förvänta för allmänhetens del om de sistnämnda vårdmöjligheterna icke
fullt utnyttjas och om rekryteringen av dessa läkartjänster försvåras.
För landstingen medför åläggandet synnerligen vittgående konsekvenser
av ekonomisk natur, framkallade av ökade krav på utbyggnad och personal
anställning. Landstingen ha för närvarande så stora ekonomiska engagemang
inom den slutna vården, att de icke rimligtvis kunna påtaga sig utgifter
av den storleksordning, som här kommer att erfordras för den öppna vår
dens del. Risk finnes för att ett påtvingat utbyggande av den öppna vården
kominer att ske på den slutna vårdens bekostnad. Den knappa tillgång på
nybyggnadsmöjligheter och kvalificerad läkare- och sjuksköterskeperso-
nal, som kännetecknar vår tid torde kunna förväntas bli bestående under
de 10—20 år, som den nya sjukhuslagen kan beräknas täcka, innan den
snabba utvecklingen nödvändiggör avsevärda ändringar och tillägg på vä
sentliga punkter i lagen. Tiden är sålunda icke mogen för ett åläggande för
huvudmännen att ombesörja den öppna vården vid lasaretten.
Det nuvarande systemet för bedrivande av nödig öppen vård vid lasaretten
— där lasarettsläkarna frivilligt ställt tid och krafter till förfogande för den
öppna vårdens behov — har med de sällsynta undantag som endast bekräfta
regeln fungerat på ett för alla parter tillfredsställande sätt. Det finns
inga bäriga sakliga skäl som motivera det äventyrliga företaget att ändra
på dessa förhållanden. Jag kan av anförda skäl icke stödja lagförslaget på
denna punkt.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
Remissyttrandena
Kommitténs uttalanden och förslag i vad avser den framtida organisatio
nen av den öppna vården vid sjukhusen diskuteras i ett mycket stort antal
yttranden.
Förslaget tillstyrkes eller lämnas i huvudsak utan erinran av bl. a.
socialstyrelsen, medicinalstyrelsen, riksförsäkringsanstalten, länsstyrelsen
i Västerbottens län, samtliga hörda förvaltningsutskott med undantag av för
valtningsutskottet i Kristianstads läns landsting, kommittén för översyn
av hälso- och sjukvården i riket (majoriteten), stadsfullmäktige i Stock
holm, Göteborg, Malmö, Norrköping och Hälsingborg, svenska landstingsför
bundet, svenska stadsförbundet, svenska sjukhusförvaltningens tjänste
mannaförbund, svenska socialvårdsförbundet och svenska sjukkasseför-
bundet. Vissa remissinstanser anser att man hör dröja med en laglig regle
74
ring av denna vårdform. Hit hör bl. a. kanslern för rikets universitet samt
länsstyrelserna i Värmlands och Kopparbergs län ävensom förvaltnings
utskottet i Kristanstads läns landsting. Helt avvisande till förslaget ställer
sig medicinska fakulteterna vid Uppsala och Göteborgs universitet, lärar
kollegiet vid karolinska institutet, Sveriges läkarförbund, svenska läkare
sällskapet, svenska lasarettsläkarföreningen, svenska sjukstuguläkarför
eningen, förste provinsialläkarnes förening, svenska provinsiallåkarj ör
eningen, svenska epidemiologföreningen och Sveriges yngre läkares för
ening.
I övrigt förekommer i remissyttrandena kritik mot olika punkter i kom
mitténs förslag angående den öppna vården. Redogörelse härför kommer
att lämnas i det följande.
Inledningsvis må här redovisas vissa allmänna uttalanden av kri
tisk innebörd som göres i remissyttrandena. Sålunda anser några remiss
instanser att kommittén bort avvakta resultatet av det utredningsarbete
som f. n. pågår inom kommittén för hälso- och sjukvården i riket, innan den
föreslagit bestämmelser rörande den öppna vården. Uttalanden av denna
innebörd förekommer i yttranden från Stockholms och Uppsala läns lands
tings förvaltningsutskott, Uppsala läns landstings hälso- och sjukvårdssty
relse, direktionen för Akademiska sjukhuset i Uppsala samt svenska psy
kiatriska föreningen.
Understrykas må emellertid att berörda kommitté — kommittén för
översyn av hälso- och sjukvården i riket — själv har en motsatt uppfatt
ning. Denna kommitté framhåller nämligen, att den med stor tillfredsstäl
lelse hälsar att sjukhuslagstiftningskommittén i sitt lagförslag intagit
ifrågavarande bestämmelser rörande sjukhusens öppna vård, vilka bestäm
melser f. ö. utformats i samråd mellan de bägge kommittéerna.
Länsstyrelsen i Värmlands län anför, att länsstyrelsen finner det sanno
likt, att utvecklingen beträffande den öppna sjukhusvården bäst främjas
om tills vidare en reglering genom lag av denna vårdform icke kommer till
stånd. I vart fall förefaller det länsstyrelsen önskvärt, att frågan om förut
sättningarna och formerna för ett lagfästande av den öppna vården prövas
på nytt under beaktande av de synpunkter som från läkarhåll framförts i
saken.
Kritiken mot de föreslagna bestämmelserna är särskilt skarp i de ytt
randen som avgivits från läkarorganisationerna. Sålunda vill t. ex. svenska
lasarettsläkarf öreningen ifrågasätta om icke förslaget i denna del delvis
förestavats av andra skäl än dem som redovisats i betänkandet, nämligen
en önskan att göra slut på den relativa frihet och självständighet som sjuk
husläkarkåren under nuvarande ordning alltjämt besitter, för att i stället
förvandla kårens medlemmar till lydiga och av huvudmännen helt beroende
tjänstemän.
I flera yttranden anföres mot de föreslagna bestämmelserna, att ett lag-
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
Kungl. Maj.ts proposition nr It) år 1959
75
fästande av dessa skulle komma att medföra ökade kostnader av skilda
slag. Uttalanden i denna riktning göres av bl. a. svenska provinsialläkar-
föreningen och svenska lasarettsläkarföreningen.
Vidare anföres i några yttranden från läkarhåll att ett genomförande av
de föreslagna bestämmelserna skulle kunna menligt inverka på rekryte
ringen till tjänsteläkarbanan och till överläkar tjänster, varjämte försvarets
sjukvårdsstyrelse, som i princip tillstyrker förslaget, erinrar om att svårig
heter jämväl kan uppkomma när det gäller besättande av läkartjänster vid
militära staber och förband.
Kommitténs förslag, att landstingen skall åläggas skyl
dighet att vid sjukhusen bereda öppen sjukvård åt vård
sökande, biträdes principiellt av bl. a. medicinalstyrelsen, riksförsäk-
ringsanstalten, försvarets sjukvårdsstyrelse, kommittén för översyn av
hälso- och sjukvården i riket, förvaltningsutskotten i Malmöhus, Hallands,
Örebro, Västmanlands och Norrbottens läns landsting, stadsfullmäktige i
Stockholm, Göteborg, Malmö, Norrköping och Hälsingborg, svenska lands
tingsförbundet, svenska stadsförbundet och svenska sjukkasseförbundet.
Helt eller delvis avvisande till förslaget ställer sig däremot medicinska
fakulteterna vid Uppsala och Göteborgs universitet, lärarkollegiet vid karo
linska institutet, länsstyrelserna i Värmlands och Kopparbergs län, för
valtningsutskottet i Kristianstads läns landsting, stadsfullmäktige i Gävle,
Sveriges läkarförbund, svenska läkaresällskapet, svenska lasarettsläkar-
föreningen, svenska sjukstuguläkarföreningen, förste provinsialläkarnes för
ening, svenska provinsialläkarföreningen, svenska epidemiologföreningen
samt Sveriges yngre läkares förening.
Till stöd för sitt tillstyrkande uttalar medicinalstyrelsen, att förslaget
att ålägga huvudmännen skyldighet att bereda viss öppen vård är, om det
genomföres, ägnat att underlätta en önskvärd samordning mellan sluten
och öppen vård.
Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket framhåller inled
ningsvis, att huvudmännens legala ansvar f. n. är begränsat till den slutna
vården, medan den öppna vården betraktas som en läkarnas privata ange
lägenhet, trots att huvudmännen tillhandahållit resurser av skilda slag.
Kommittén fortsätter.
Vid planläggningen av sjukhus och dessas utrustning med personella
och materiella resurser får hänsyn tagas jämväl till den öppna vårdens
behov, men samtidigt vidmakthålles i nuvarande lag den fiktionen, att det
samhälleliga intresset i sjukhusen är begränsat till den slutna vården.
Denna fiktion drivs t. o. in. så långt att sifferuppgifter om patientkostna
den per dag i sluten vård kommer att inbegripa även kostnaden för öppen
vård vid sjukhus, så att det i stort sett varken i fråga om sluten eller öppen
vård vid sjukhus föreligger något fullt tillfredsställande material för en
nödvändig ekonomisk analys.
Det hör icke komma i fråga att vidmakthålla denna »legala fiktion» i
en helt ny sjukhuslag. Även om huvudmännen är medvetna om det fak tiska ansvar de har också för organisationen av öppen vård vid sjukhus, behöver de i sina omsorger om att få en lämplig avvägning mellan öppen och sluten vård vid sjukhus få det stöd som ligger i att deras medansvar för den öppna vården kommer till tydligt uttryck i lagen.
Kommittén anför i anslutning härtill, att kommittén för undvikande av onödiga missförstånd vill tillfoga, att kommitténs avsikt ingalunda är att söka bereda möjligheter för någon ohämmad utveckling av sjukhusens öppna vård. Men det måste tillkomma huvudmännen i deras befattning med sjukhusen ätt tillse dels att den slutna vården icke belastas med fall, som borde ha kunnat omhändertagas i öppen vård, men dels också att den öppna sjukhusvården icke inkräktar på vården av de patienter, som är så svårt sjuka att de verkligen behöver sluten vård. Även detta sista måste enligt kommittén ingå i den lämpliga avvägning som kommittén funnit erforderlig och som huvudmännen enligt kommitténs mening inte sällan kan ha lättare att medverka till om deras ansvarsställning till den öppna sjukhusvården blir erkänd i lag.
Kommittén tillägger.
Det är svårt att förstå, varför den omständigheten att huvudmannen vid öppen vård icke ställer kost och logi och annan heldygnsvård till förfogande skulle ge denna del av sjukhusens verksamhet legal karaktär av en läkarnas privata angelägenhet, som huvudmannen icke har något medansvar för, medan sluten vård, som, frånsett kost och logi icke använder andra slag av personella och materiella resurser än den öppna, är en verksamhet som huvudmannen har medansvar för och där läkaren har ett ämbetsmanna- ansvar.
Förvaltningsutskottet i Malmöhus läns landsting påpekar, att den rå dande ordningen för den vid sjukhusen meddelade öppna vården i regel fungerat utomordentligt väl och varit till båtnad för alla parter. Utskottet fortsätter.
Emellertid har läkarnas öppna mottagningar på sjukhusen ökat i en omfattning, som vållat allvarliga bekymmer. Det kan icke längre bortses från det faktum, att den vid sjukhusen bedrivna öppna vården kommit att intaga en så betydelsefull ställning i hela landets sjukvårdsorganisation, att man vid en ny lagstiftning måste taga hänsyn härtill. Då, såvitt styrel sen kan finna, utredningens förslag icke heller på denna punkt innebär något annat än ett lagfästande av ett redan existerande förhållande och icke i och för sig kan föranleda några påtagliga förändringar för någondera parten, har styrelsen intet att erinra mot förslaget.
Liknande uttalanden föreligger från flera av de hörda landstingens för valtningsutskott.
I uttalanden från riksförsäkringsanstalten och svenska sjukkasseförbundet biträder man kommitténs förslag i förevarande fråga, och uttalar sam tidigt, att det hade varit än mer rationellt om den öppna sjukvården vid
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
77
sjukhusen anordnades helt på motsvarande sätt som den slutna vården.
En konsekvens därav skulle enligt förbundet bli, att de till sjukhusen
knutna läkarna lönevägen erhöll kompensation för den dem ålagda vård-
nadsskyldigheten. Sjukhusläkarna skulle vid sådant förhållande icke
behöva belastas med utfärdandet av läkarvårdskvitton till de vårdade;
behovet av särskild lasarettsläkartaxa skulle bortfalla och möjligheter
öppnas för träffande av uppgörelser direkt mellan sjukhusens huvudmän
och sjukkassorna angående sättet för ersättandet från sjukkassornas sida
av allmänhetens vårdkostnad för den öppna sjukvården vid sjukhusen.
Kristianstads läns landstings förvaltningsutskott anser att man knappast
bör ålägga landstingen att svara för den öppna vården, i varje fall inte så
länge närmare bestämmelser rörande utgående statsbidrag i samband med
den öppna vårdens organiserande vid sjukhusen saknas. Utskottet anför.
Av principiellt humanitära, sociala och medicinska skäl har utskottet
intet att erinra mot betänkandets huvudförslag, enligt vilket sjukhushuvud
männen åläggas skyldighet att vid sjukhus även bereda sjukvård åt vård
sökande, vilka icke äro i behov av sluten vård. Ur byggnadstekniska, admi
nistrativa och ekonomiska synpunkter kommer förslaget dock att vida mer
än tillförne betunga landstingens budget och verksamhet över huvud taget.
Denna utveckling, varigenom ansvaret för allt flera sjuk- och hälsovårds-
grenar påföras landstingen, borde för närvarande om möjligt bromsas
något. Icke heller torde för tillfället ytterligare läkarekrafter kunna ställas
till allmänhetens förfogande.
Kanyl. Maj:ts proposition nr It) är l!)5!)
Förste provinsialläkarnes förening och stadsfullmäktige i Gävle har i
huvudsak samma uppfattning.
I flertalet av de yttranden vari förslaget i förevarande del avvisas moti
verar man sitt avståndstagande med att påtala bristen på, vad man anser,
klargörande motiveringar till förslaget att landstingen bör åläggas ansvaret
för den öppna vården.
Svenska lasarettsläkarföreningen anför.
När ett förslag om så vittgående ändringar framlägges, är man van vid att
som motivering finna en mer eller mindre utförlig redogörelse för vissa
existerande missförhållanden, som förslaget avser att avhjälpa. I det nu
remitterade betänkandet forskar man förgäves efter någon sådan motive
ring. Man finner icke ett ord om att den nuvarande ordningen skulle vara
bristfällig ur den synpunkten att befolkningens behov att få konsultera
sjukhusläkare icke skulle vara tillgodosett. Tvärtom erinrar kommittén om
den utveckling som ägt rum vid sidan av lagstiftningen och betecknar
denna utveckling såsom betydelsefull och naturlig. Därpå är kommittén
ulan vidare framme vid den ståndpunkt som den bestämt sig för, nämligen
att »den utveckling som ägt rum bör lagfästas».
När man tager del av denna motivering, är det naturligt att man frågar:
Varför måste den utveckling som ägt rum lagfästas, om den enligt kommit
téns mening tydligen ändock förlöpt som den bör göra? Och varför fram
lägges ett 'ådant förslag av en kommitté, som själv i annat sammanhang
Kungl. Maj:ts proposition nr
7.9
år 195!)
konstaterat att »sjukhuslagens föreskrift om landstingens huvudmanna skap haft och har ringa betydelse för sjukvårdens utveckling»?
I sex rader i betänkandet har kommittén sökt angiva vissa fördelar som den föreslagna ordningen skulle medföra. Fördelarna skulle vara tre. För det första skulle den fördelen vinnas att »huvudmännen får ett visst ansvar för den öppna specialistvården, vilket hittills ingen myndighet haft». Påpekandet är en truism och kan endast föranleda den reflexionen att frånvaron av legalt ansvar enligt kommitténs egen mening uppenbarligen icke utgjort något som helst hinder för en »betydelsefull» och »naturlig» utveckling. För det andra skulle huvudmännen få anledning att »på ett helt annat sätt än tidigare planera även för denna vård» och att göra »bedöm ningar» av »föreliggande behov etc.» Det måste betvivlas att bakom dessa uttryck ligger någon realitet; det räcker med en hänvisning till vad kom mittén själv förut anfört. För det tredje skulle den fördelen vinnas att huvudmännen skulle få »skyldighet att ställa läkare och biträdespersonal samt erforderliga mottagningslokaler till förfogande». Naturligtvis är detta i och för sig riktigt; det ligger ju i själva införandet av skyldighet för huvudmännen att bereda öppen sjukvård. Då emellertid huvudmännen och lasarettsläkarna tillsammans ordnat denna sak utan några lagstadganden, synes den ifrågavarande fördelen icke innefatta någon remarkabel nyhet.
Man kan sålunda konstatera att något behov av eller något hållbart motiv för de föreslagna lagändringarna i fråga om den öppna vården över huvud taget icke påvisats. Nu kan naturligtvis å andra sidan sägas att man mycket väl kan lagstifta, även om något behov av lagstiftning icke före finnes. Förutsättningen bör emellertid då åtminstone vara att den planerade lagstiftningen icke blir till skada. I förevarande fall måste man emellertid befara att lagändringarna skulle medföra allvarliga skadeverkningar.
Uttalanden av liknande innebörd förekommer också i yttranden från bl. a. medicinska fakulteterna i Uppsala (majoriteten) och Göteborg, lärarkolle giet vid karolinska institutet, svenska läkaresällskapet och Sveriges yngre läkares förening.
Sveriges läkarförbund uttalar att verkligheten icke motiverar ett åläg gande för huvudmannen att bedriva öppen vård vid sina anstalter. Inte heller de kommitterades resonemang för enligt förbundet fram till de krav, som funnit uttryck i lagförslaget; en önskan att »lagfästa» en utveckling på ifrågavarande område blott därför att den ägt rum måste som huvud motiv för lagskrivning underkännas. Förbundet vill därefter göra gällande, att den egentliga anledningen till att man vill införa en lagbestämmelse om skyldighet för landstingen att ombesörja öppen vård skulle vara, att bestäm melsen blir en »logisk anledning» till den bestämmelse som »förpliktar läkarna att deltaga i den öppna sjukhusvården, vilken därigenom blir ett tjänsteåliggande». Förbundet tillägger beträffande bestämmelsen om skyl dighet för landstingen att ombesörja öppen vård att den i fråga om sjuk vårdande uppgifter icke medför några praktiska konsekvenser för huvud männen, vilka enligt kommitténs egna ord gått händelserna i förväg och därför borde få slippa ytterligare föreskrifter. Men, fortsätter förbundet, »den blir för dem möjligen fördelaktig av andra anledningar».
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 ur 1959
79
De av kommittén gjorda uttalandena och förslagen beträffande o m- fattningen av den öppna sjukvården vid sjukhusen har närmare berörts av ett flertal remissinstanser. Förslaget biträdes principiellt av bl. a. medicinalstyrelsen, försvarets sjukvårdsstyrelse, sven ska landstingsförbundet, flera av de hörda landstingens förvaltningsutskott, drätselnämnden i Stockholm, Göteborgs stadsfullmäktige och svenska sjukkasseförbundet. Erinringar, tilläggsförslag eller kritiska synpunkter fram- föres dock i yttranden från medicinska fakulteterna i Uppsala (majorite ten) och Lund, riksförsäkringsanstalten, kommittén för översyn av hälsooch sjukvården i riket, svenska stadsförbundet, Sveriges läkarförbund, svenska läkaresällskapet, svenska lasarettsläkarföreningen, svenska provinsialläkarföreningen, Sveriges yngre läkares förening in. fl.
Svenska landstingsförbundet anför.
Självfallet får utvecklingen ej gå därhän, att den öppna sjukvården vid sjukhusen får en sådan omfattning, att den menligt inverkar på den slutna sjukvården eller bidrager att desorganisera den utanför sjukhusen bedrivna öppna vården. De bestämmelser i begränsande syfte, som kommittén fun nit påkallade, nämligen att huvudmannens skyldighet endast skall gälla sjukvård, som med hänsyn till anstaltens ändamål lämpligen meddelas å denna, och att vården skall lämnas i skälig omfattning, torde enligt styrel sens mening lämna betryggande garantier i detta hänseende.
Örebro läns landstings förvaltningsutskott och sjukvårdsstyrelse motive rar sitt tillstyrkande av förslaget sålunda.
Det har uttalats, att en lagstadgad skyldighet att vid sjukhusen ordna öppen sjukvård skulle kunna komma att avsevärt öka belastningen på dessa och ställa landstingen inför krav på att anställa särskilda läkare för den öppna vården vid sjukhusen med betydande anspråk på utbyggnader och personalförstärkning. Uppenbart är, att den öppna läkarvården är i behov av utbyggnad och förstärkning. Med största sannolikhet kommer inom den närmaste tiden huvudmannaskapet för den öppna läkarvård, som nu ombe- sörjes genom tjänsteläkarorganisationen, att överföras på landstingen. Denna vårdgren är utan tvekan i behov av avsevärt förbättrade resurser såväl personellt som materiellt. Förvaltningsutskottet och sjukvårdssty relsen vill icke hålla för otroligt att närmare utredningar kan giva till resul tat, att en sådan utbyggnad i anslutning till sjukhusen i vissa fall kan visa sig ekonomiskt förmånligare än att bygga friliggande välutrustade läkarmottagningar. Ett nära samspel mellan den slutna och öppna vården är tvivelsulan av största betydelse.
Utskottet och styrelsen anser, att med den formulering bestämmelserna fått medgives huvudmannen stor frihet vid utbyggnaden av den till sjukhu sen anknutna öppna vården, så alt anpassning kan ske till de inom sjuk vårdsområdet gällande förhållandena. Med hänsyn härtill finner sig utskot tet och styrelsen kunna tillstyrka förslaget.
Den av kommittén förordade begränsningen, alt endast sådan sjukvård skall meddelas, som lämpligen kan givas med hänsyn till anstaltens ända
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
mål, har diskuterats i flera yttranden. Flertalet remissinstanser som berört frågan understryker kommitténs uttalande att den öppna vård som med delas vid sjukhusen alltid skall ha karaktär av specialistvård.
Medicinalstyrelsen anför härom följande.
Tanken är, att den öppna vården vid ifrågakommande sjukvårdsanstal- ter närmast skall avse specialistvård, efterbehandling och vissa jourfall och sålunda utgöra ett komplement till den allmänläkarvård, som tillgodo ses genom tjänsteläkarorganisationen och privatpraktiserande läkare. Så som förhållandena nu äro, har emellertid den öppna vården vid sjukhusen tagit en alltför stor omfattning och kan befaras att ytterligare öka med hänsyn till bristen på läkare inom den allmänna öppna-vårdsorganisatio- nen. Frågan uppstår då, hur man skall kunna begränsa den öppna vården vid lasaretten till vad som avsetts. Att härvid använda sig av remisstvång synes styrelsen för närvarande icke framkomligt. Man bör i stället såsom numera ofta sker genom förtur för remissfallen och genom infordrande av förhandsanmälan söka begränsa och sovra klientelet. På längre sikt bör en väl utbyggd tjänsteläkarorganisation vara ägnad att medföra en sådan avlastning av de öppna mottagningarna vid sjukhusen att desamma kan i stort sett begränsas till fall, för vilka sjukhusens resurser i fråga om spe cialutbildade läkare, medicinsk utrustning och behandling in. in. äro erforderliga.
Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket föreslår att mot tagning för öppen vård skall vid sjukhus anordnas »inom sådana grenar av medicinen, som äro företrädda vid anstalten». Kommittén anser att en föreskrift av detta innehåll bör införas i lagtexten. Kommittén yttrar vidare.
Uttrycket »grenar av medicinen» tar i första hand sikte på specialist vård. Detta uttryck kan emellertid icke användas i lagtexten, emedan öppen vård vid t. ex. sjukstugor icke har karaktär av specialistvård och framför allt därför att även vid lasaretten i stor utsträckning förekommer behand ling av s. k. rutinfall. Yngre underläkare har i stort sett heller icke möjlig het att ägna sig åt egentlig specialistvård på annat sätt än genom att med verka i efterbehandling, sköta andra speciella arbetsmoment och i övrigt ge assistens. Strävandena skall emellertid inriktas på att i största möjliga utsträckning låta den öppna vården utanför sjukhus ta hand om fall, som icke erfordrar specialistbehandling, och det är främst i detta avseende som möjligheterna alt erhålla utbyggda resurser i denna öppna vård utanför sjukhus skall beaktas vid dimensioneringen av sjukhusets öppna vård. Det får emellertid icke anses uteslutet, att en tjänsteläkaremottagning förläg- ges till sjukhusområdet, där detta innebär den bästa lösningen av tjänste- läkarens lokalproblem, men ifrågavarande tjänsteläkaremottagning ingår då icke i den sjukhusadministrativa enheten.
Svenska sjukkasse förbundet uttalar, att det i princip icke kan bli fråga om meddelande av allmän läkarvård vid sjukhusen utan om sådan specia listvård som i det särskilda fallet befunnits erforderlig och för vars erhål lande remiss utfärdats till sjukhuset.
Sveriges yngre läkares förening och svenska provinsialläkarföreningen anser att den ifrågavarande, av sjukhuslagstiftningskommittén förordade
81
inskränkningen är alltför vag. I stället förordar föreningarna att remiss
tvång införes. Sveriges läkarförbund anför dock att man på läkarhåll icke
velat förorda en sådan anordning utanför de stora städerna emedan den
innebär en inskränkning av rätten till fritt läkarval.
Svenska lasarettsläkarföreningen yttrar om den föreslagna begräns
ningen.
Kommittén framhåller i detta sammanhang att »det gäller att utnyttja
de specialutbildade läkare och den utrustning som finns på sjukhuset»
och tillägger: »Det är sålunda icke fråga om allmänläkarvård». Det hade
varit intressant, om kommittén velat närmare förklara hur enligt dess me
ning den ifrågavarande begränsningen i praktiken borde genomföras.
Menar kommittén t. ex. att man skulle från sjukhusmottagningarna avvisa
alla patienter, beträffande vilka det på mottagningen konstateras att de
icke behöva annat än »allmänläkarvård»? Frågan, vilken vård som lämp
ligen meddelas å ett visst sjukhus, betecknar kommittén som »tämligen lätt
att besvara». Kommittén har emellertid försiktigtvis avstått ifrån att själv
besvara frågan i vidare mån än att kommittén anfört de självklara exemp
len sinnessjukhus och epidemisjukhus »etc.». Detta »etc.» borde kom
mittén ha närmare utvecklat, så att man fått veta hur begränsningen enligt
kommitténs mening borde genomföras vid t. ex. en kirurgisk eller en medi
cinsk avdelning.
Kommitténs uttalande och förslag, att öppen sjukvård bör meddelas »i
skälig omfattning» har närmare berörts i åtskilliga yttranden.
Därvid diskuteras bl. a., huruvida den ifrågavarande skälighetsbedöm
ningen bör, såsom kommittén föreslagit, göras av huvudmannen eller av
ansvarig läkare.
Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket anser liksom
sjukhuslagstiftningskommittén att i lagtexten bör anges att den öppna
vården skall ha en omfattning som kan anses skälig. Kommittén fortsätter.
I det sista ligger också en behovsbedömning. Men vid denna bedömning
skall hänsyn tagas till tillgång på sådan vård utanför sjukhus, som är
lämplig för ändamålet och som kan beredas till samma kostnad, och likaså
till möjligheterna att erhålla stärkta resurser i sådan vård utanför sjukhus
och därmed åstadkomma att belastningen på sjukhuset blir mindre än
eljest. Åläggandet bör icke avse anstalt, där öppen vård ej lämpligen kan
ifrågakomma, men skall i övrigt avse alla anstalter. Bedömningen i dessa
olika avseenden tillkommer huvudmannen i samråd med vederbörande
läkare. Även medicinalstyrelsen kan förväntas komma att göra sina syn
punkter gällande.
Enligt riksförsäkringsanstaltens mening bör fasta regler för omfattningen
av landstingens vårdskyldighet upptällas. Anstalten yttrar.
Enligt anstaltens uppfattning bör skyldighet att meddela en person här
avsedd öppen vård alltid anses föreligga, om sjukhuset, därest behov av
sluten vård förelegat varit skyldigt mottaga denne för sådan vård. Dessutom
bör dylik skyldighet föreligga, om eu person vid vistelse inom sjukvårds
området erhåller remiss för öppen vård vid sjukhuset från läkare inom
f)
It ihan g till riksdagens protokoll 1959. 1 samt. Nr 19
Kungi. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
sjukvårdsområdet. Eljest riskerar en sådan person att få resa till ett kanske avlägset hemortssjukhus för att erhålla öppen vård vid sjukhus.
Även med hänsyn till vikten för de remitterande läkarna av att veta, till vilket sjukhus de skola hänvisa en vårdbehövande person, är det ange läget med fasta regler rörande landstingens vårdskyldighet. Sådana regler synas därför böra intagas i sjukhuslagen.
Medicinska fakulteten i Uppsala (majoriteten) menar att den föreslagna regleringen skulle kunna medföra eu icke önskvärd koncentrering av den öppna vården till sjukhusen och fortsätter.
Sjukhuslagstiftningskommitténs förslag medför stora risker för att sjukvården ytterligare institutionaliseras, så att den sjuke icke söker en viss läkare ulan tvingas söka en institution. Utom i de fall, där läkarverk samheten enbart består i tekniska åtgärder, innebär det personliga förtro endeförhållandet mellan patient och läkare ett väsentligt moment för att sjukvården skall bli fullgod, ett uttryck icke blott för läkararbete utan även läkekonst. Den sjuke bör därför i möjligaste mån beredas tillfälle att söka en läkare, till vilken han har förtroende, och icke blott en institution. Beträf fande den slutna vården föreligger visserligen i regel blott mycket liten möjlighet till läkarval och en övergång till den i vissa andra länder rådande ordningen med ett flertal med överläkare jämförliga läkare på varje avdel ning medför alltför stora organisatoriska problem för att kunna rekom menderas, men inom den öppna vården råda större möjligheter till fritt läkarval, och det vore önskvärt om dessa genom utveckling av den öppna vården ökades och icke, såsom man kan vänta av lagförslaget, minskades.
Sveriges ijngre läkares förening liksom medicinska fakulteten i Lund vänder sig mot kommitténs uttalande att ifrågavarande skälighetsbedöm ning bör ankomma på huvudmännen. Föreningen yttrar.
Kommittén förklarar kategoriskt, att »i sakens natur skulle ligga att skälighetsbedömningen måste ankomma på huvudmannen». Huvudman nen, som väl i detta sammanhang måste anses utgöra en månghövdad skara av politiker och administratörer, skulle synbarligen genom majoritetsbeslut kunna träffa avgöranden av betydelse för patientens väl och ve. Ingen annan än den ansvarige läkaren kan göra några skälighetsbedömningar i vad gäller omhändertagande och vård av patient. Detta är en tes, som läkarkåren sakligt kan och därför under alla förhållanden måste hävda. Oberoende av alla begränsningsregler måste det i sista hand ankomma på den läkare, för vilken patienten visar förtroende, att avgöra, om det enskilda vårdfallet är för sin vård beroende av hans speciella kompetens. Med detta är också sagt, att skälighetsbedömningen måste läggas i läkarens och under inga förhållanden kan läggas i huvudmannens händer.
Förvaltningsutskottet i Malmöhus läns landsting anför, att den närmare utformningen av den öppna vården i praktiken torde komma att utformas efter samråd med vederbörande överläkare.
Drätselnämnden i Stockholm åberopar ett av stadens kammarkontor av givet utlåtande vari det anföres.
Som framhållits skall skälighetsbedömningen enligt begränsning num mer två (den skäliga omfattningen) ankomma på huvudmannen. Den
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 är 1959
83
mot vilken lagens åläggande riktas kan således efter eget gottfinnande avgöra omfattningen av den öppna vård han har att bedriva vid anstalt. Teoretiskt kan alltså enligt lagrummet vad som anses skäligt enligt huvudmannens bedömande variera mellan 0 och 100 %. Med hänsyn härtill saknas möj lighet att i förevarande sammanhang upptaga till behandling frågan om vilka konsekvenser i ekonomiskt hänseende det föreslagna lagrummet kunde få. Kammarkontoret vill här dock fästa uppmärksamheten på att vid bedömning av vad som avses med »skälig omfattning» en samverkan mel lan huvudmännen för angränsande sjukvårdsområden synes önskvärd. Eljest kan följden bli den, att de stora städerna med sin relativt sett rikli gare tillgång på specialutbildade läkare komma att utsättas för en efter frågan på öppen vård som vid dessa anstalter med hänsyn till det först nämnda rekvisitet (anstaltens lämplighet) bedömes som skälig, medan den enligt bedömningen i angränsande sjukvårdsområden befinnes ej böra tillhandahållas.
Göteborgs stadsfullmäktige och Göteborgs sjukhusdirektion understryker vikten av att bedömningen ålägges huvudmännen.
I yttranden från bl. a. svenska provinsialläkarföreningen och svenska lasarettsläkarföreningen framhåller man att ett lagfästande av de före slagna reglerna beträffande omfattningen av den öppna vården skulle komma att medföra en alltför stor tillströmning av hjälpsökande till lasa retten.
Svenska lasarettsläkarf öreningen uttalar, att den hittillsvarande utveck lingen i vad gäller den vid lasaretten meddelade öppna vården icke varit tillfredsställande. Föreningen fortsätter.
I verkligheten förhåller det sig nämligen så, att den nuvarande ordningen är behäftad med en mycket väsentlig olägenhet, nämligen den att tillström ningen till mottagningarna för öppen vård på sjukhuset tagit alldeles för stor omfattning. Följden har blivit att de specialistutbildade sjukhusläkarna, i stället för att få ägna sig åt de uppgifter i fråga om vilka deras specialist kompetens verkligen är erforderlig, tagas i anspråk för massor av arbets uppgifter, som lika väl och med mindre tidsförlust för allmänheten kunde skötas av andra i öppen vård verksamma läkare. Det stora problemet är in. a. o. icke hur man skall kunna skapa ökade möjligheter för allmänheten att anlita sjukhusmottagningarna utan hur man skall kunna organisera den öppna vården utanför sjukhusen så att dessa mottagningar avlastas. Den nu omförmälda utvecklingen, som i viss mån stimulerats genom en fel aktig taxepolitik från huvudmännens sida, skulle, om kommitténs förslag genomföres, utan minsta tvivel komma att ytterligare i väsentlig grad på skyndas. Därmed skulle ett lösande av problemet om den öppna vården utanför sjukhusen allvarligt försvåras.
Även Sveriges yngre läkares förening anser att ett genomförande av den föreslagna regleringen skulle kunna komma att medföra en icke önskvärd koncentrering av hela den öppna vården till sjukhusen.
Medicinalstyrelsen anför i frågan om lämplig avvägning mellan sluten och öppen vård, atl denna fråga bör bedömas av vederbörande läkare själv.
Det synes styrelsen nödvändigt, att man skapar garantier för att veder
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
84
börande läkares åsikt i detta avseende vinner tillbörligt beaktande. Där
för bör föreskrivas, att sjukvårdsstyrelsen eller direktionen i hithörande
frågor skall inhämta yttrande från överläkare eller sjukstuguläkare.
Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket anser, att det
direkt bör inskrivas i lagen att vården av inneliggande patienter icke får
eftersättas till förmån för den öppna vården. Denna begränsningsregel skall,
framhåller kommittén, »ta över» andra hänsyn.
Vad härefter angår kommitténs förslag, att överläkare och sjuk
stuguläkare skall åläggas tjänstgöringsskyldighet i
den öppna vården godkännes detta av bl. a. medicinalstyrelsen,
flertalet av de hörda landstingens förvaltningsutskott, kommittén för över
syn av hälso- och sjukvården i riket, svenska landstingsförbundet och
svenska stadsförbundet samt stadsfullmäktige i Stockholm, Göteborg,
Malmö och Norrköping. Erinringar, tilläggsförslag eller anmärkningar
framföres dock såväl av medicinalstyrelsen som flera andra remissinstanser,
såsom länsstyrelsen i Kopparbergs län, medicinska fakulteten i Uppsala,
lärarkollegiet vid karolinska institutet, kommittén för översyn av hälso-
och sjukvården i riket, svenska stadsförbundet, Göteborgs och Norrköpings
stadsfullmäktige, Sveriges läkarförbund, svenska lasarettsläkarföreningen,
svenska provinsialläkarföreningen, Sveriges yngre läkares förening, sven
ska läkaresällskapet, svenska barnmorskeförbundet m. fl.
I de remissyttranden vari ifrågavarande förslag godtages göres i regel
inga mer utförliga uttalanden i frågan. Sålunda framhåller medicinalstyrel
sen endast, att därest de lokala huvudmännen ålägges skyldighet att an
ordna öppen vård vid sjukhusen, så är det följdriktigt att de även tillför
säkras möjlighet att taga sjukhusläkarna i anspråk härför. Flera av de
hörda förvaltningsutskotten gör liknande uttalanden.
I yttranden från bl. a. karolinska institutets lärarkollegium, svenska lasa
rettsläkarf öreningen, svenska provinsialläkarf öreningen, Sveriges läkar
förbund, Sveriges yngre läkares förening, svenska läkaresällskapet m. fl.
avvisar man helt ifrågavarande förslag. I flera av dessa yttranden efterlyser
man en mer klargörande motivering till förslaget än den som givits i be
tänkandet. Sålunda uttalar Sveriges läkarförbund att kommittén ingen
städes i sina motiveringar »klart angivit varför denna principiellt revolu
tionerande anordning ansetts böra uttryckas i förslaget». Förbundet fort
sätter.
I själva verket är motsatsen fallet. Kommittén har------------ förklarat, att
utvecklingen, alla lagbestämmelser förutan, fört fram till en tämligen omfat
tande öppen vård, varöver kommittén uttrycker sin tillfredsställelse. Den
synes möjligen vara obekant med det förhållandet, att den öppna vården vid
landstingens sjukhus, trots frånvaron av ålägganden, börjat antaga oro
väckande proportioner och att läkarna mångfaldiga gånger påpekat denna
av dem icke önskade utveckling.
Svenska provinsialläkarf öreningen anför.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
85
Den nu gällande lagstiftningen stadgar rättighet men icke skyldighet för
sjukhusläkarna att deltaga i öppen vård, och kommittén har ingenstädes
kunnat och synes ej heller ha försökt att påvisa några olägenheter eller
nackdelar av det nuvarande systemet, som man beskriver som en naturlig
och betydelsefull utveckling vid sidan av lagstiftningen. Kommittén betrak
tar det som ett samhällsintresse, att sjukhusen i viss utsträckning står till
förfogande för öppen sjukvård, men synes nu vilja i bestämda lagparagra
fer stadfästa som plikt och skyldighet den insats, som läkarna hittills fri
villigt gjort. Såvitt styrelsen kan se, är den föreslagna ändringen ej dikterad
av omtanke om sjukvårdens bästa utan endast uttryck för den förmyndar-
mentalitet, som karakteriserar våra översåtar. Påtvingat arbete blir knap
past bättre och effektivare utfört än det som göres frivilligt.
Liknande uttalanden göres av Sveriges yngre läkares förening.
Svenska lasarettsläkarföreningen anser att ett genomförande av förslaget
i denna del skulle komma att innebära en ökad arbetsbörda för de berörda
läkarna. Föreningen yttrar.
Vad särskilt överläkarna beträffar vill lasarettsläkarföreningen fram
hålla att ett genomförande av förslaget att omvandla deras rätt att —
efter huvudmannens medgivande — ha mottagning å sjukhuset till en skyl
dighet skulle vara ägnat att leda till ur sjukvårdens synpunkt olyckliga
komplikationer och svårigheter. För närvarande har en lasarettsläkare
möjlighet att smidigt anpassa mottagningens omfattning till vad som med
hänsyn till arbetet i den slutna vården är önskvärt och lämpligt. Visserligen
heter det i förslaget till sjukhuslag att ifrågavarande skyldighet skall avse
mottagning »i den omfattning deras (läkarnas) verksamhet"vid sjukhuset
i övrigt medgiver». I betänkandet framhåller emellertid kommittén att reg
ler angående mottagningstider och dylikt kunna fastställas av direk
tionen och intagas i dagordningen. I den mån direktionerna begagna sig av
denna möjlighet kan en överläkare lätt försättas i en besvärlig situation;
han kan — för att begagna en något tillspetsad formulering — ej sällan
bli nödsakad att bestämma sig för vilkendera av sina tjänsteplikter han är
skyldig att försumma.
När kommittén i betänkandet uttalat att åläggandet för läkarna att med
verka i öppen vård i realiteten icke skulle innebära någon belastning, vill
lasarettsläkarföreningen härtill genmäla att förslagets genomförande uppen
barligen skulle betyda en väsentligt ökad belastning för överläkarna, i det
att dessa enligt förslaget till sjukhuslag skulle ha »den närmaste ledningen
av den öppna sjukvård, som vid sjukhuset eller specialavdelningen bedri-
ves av dem underställda läkare». Alt detta skulle innebära en" väsentlig
utvidgning av överläkarnas arbetsuppgifter och ansvar kan icke gärna på
allvar bestridas.
Vidare anser svenska lasarettsläkarföreningen, att det ej klart framgår
av betänkandet, huruvida överläkare är berättigad att utan sjukvårdssty
relsens medgivande överlåta viss del av sin mottagning på honom under
ställd läkare.
Lärarkollegiet vid karolinska institutet anser förslaget olyckligt. Det
kommer enligt kollegiets mening att medföra, alt den överläkare som helt
vill ägna sig åt den interna sjukvården, att följa med i litteraturen, utveckla
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 är 1959
86
nya behandlingsmetoder in. in. kominer att helt eller delvis förhindras i
detta, då utan tvivel i praktiken pretentionerna på hans verksamhet i den
öppna vården kommer att avsevärt öka. Liknande uttalande göres av hl. a.
svenska läkaresällskapet.
Länsstyrelsen i Kopparbergs län ifrågasätter av följande skäl lämplig
heten av att f. n. reglera den öppna vården i lag.
Om mot läkarkårens bestridande skulle stadgas skyldighet för sjukhus
läkare att deltaga i öppen vård på sjukhusen är det att befara att läkarna
i fråga komma att ställa krav på normalarbetstid. Detta skulle i sin tur
säkerligen betyda en avsevärd minskning i kapaciteten beträffande den
öppna vården om ej antalet läkare väsentligt utökades. Förslaget skulle
då kunna medföra en försämring av nu rådande förhållanden på detta
område varigenom de vårdbehövande skulle bli lidande genom bland annat
längre väntetider. Det skulle också medföra ett ökat tryck på den dyrbarare
slutna vården, då det mången gång skulle bli erforderligt att å sjukhus
intaga patienter, som eljest skulle ha kunnat behandlas i öppen vård.
I ett flertal yttranden göres erinringar eller anmärkningar i spe
ciella frågor. Sålunda anför medicinalstyrelsen, att samma regler
som föreslås gälla för överläkare skall göras tillämpliga också på biträdan
de överläkare med hänsyn till dessas självständiga ställning och kvalifika
tioner. Också svenska lasarettsläkarföreningen och kommittén för översyn
av hälso- och sjukvården i riket anser att biträdande överläkare bör lik
ställas med överläkare.
I yttranden från kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket,
svenska stadsförbundet samt Göteborgs och Norrköpings stadsfullmäktige
framhålles, att en viss oklarhet föreligger i fråga om tillämpningen av be
stämmelsen om överläkares tjänstgöringsplikt i vad avser överläkare vid
lasarettens specialavdelningar, såsom t. ex. röntgenavdelningar och olika
typer av centrallaboratorier. Sålunda uttalar t. ex. stadsfullmäktige i Göte
borg, att överläkare med uppgift att verkställa undersökningar eller med
dela behandling av speciell art utan att för ändamålet särskild sjukavdel
ning med vårdplatser inrättats, bör åläggas att direkt på tjänsten ansvara
även för de arbetsuppgifter, som avdelningen kan behöva ombesörja för av
huvudmannen bedriven öppen och sjukdomsförebyggande vård.
Medicinska fakulteterna *i Lund och Göteborg, Sveriges läkarförbund
in. fl. framhåller, att föreskriften om överläkares tjänstgöringsskyldighet
i öppen vård i vart fall icke bör göras tillämplig på överläkare vid
s. k. undervisningssj ukhus. Sålunda uttalar Sveriges läkarför
bund härom.
Ett åläggande för dessa sjukhusläkare att bedriva av huvudmannen till
sin omfattning bestämd öppen vård vore en dumhet. Föreskriften vittnar
om en påtaglig brist på sakkunskap hos kommittémajoriteten. Ifrågava
rande läkare ha att ägna mycken tid åt undervisning och vetenskapligt
arbete. Ingen annan än överläkaren har möjlighet att efter samråd med sina
yngre kolleger bestämma under vilka omständigheter och i vilken utsträck
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
87
ning dessa kunna och böra deltaga i den öppna vården — beträffande
honom själv måste befrielseklausulens tillämpande komma att bli den
undantagslösa regeln. Förbundet vill understryka att undervisning bedri-
ves vid ett stort antal sjukhus och att, med hänsyn till önskvärdheten av
vidgade efterutbildningsmöjligheter och regelbundet återkommande fort-
bildningsmoment samt ett stigande antal läkare ytterligare sjukhus torde
böra indragas i denna ytterst väsentliga verksamhet.
Också medicinska fakulteten i Lund anser, att undantag från bestäm
melsen måste kunna medgivas för överläkare vid undervisningssjukhus. En
sådan läkare kan och bör ha öppen mottagning endast av kvantitativt
ringa omfattning. Dels har han förutom sin ordinarie arbetsbörda i den
slutna vården såväl forsknings- som undervisningsskyldighet, dels är
många av de fall som uppsöker honom eller remitteras till honom i hans
egenskap av medicinsk auktoritet svårbedömbara och tidskrävande. —
Med liknande motivering uttalar medicinska fakulteten i Göteborg att
bestämmelsen om överläkares tjänstgöringsskyldighet i öppen vård över
huvud ej bör gälla akademiska lärare.
Den av kommittén föreslagna bestämmelsen, att även andra till
sjukhusen knutna läkare än överläkare skall tjänstgöra
i den öppna vården »i den omfattning deras verksamhet vid sjukhuset i
övrigt medgiver» diskuteras i ett flertal yttranden.
Svenska landstingsförbundet påpekar sålunda att det torde ankomma på
vederbörande överläkare att tillse, att endast kvalificerade läkare medverkar
i den öppna vården — denna bör nämligen ha karaktär av specialistvård.
Medicinalstyrelsen är av samma uppfattning och föreslår att ifrågavarande
bestämmelse ges följande avfattning: »Underläkare och extra läkare äro i
den omfattning som överläkaren finner deras kompetens och arbetsuppgifter
medgiva, pliktiga tjänstgöra i den öppna sjukvård som bedrives vid sjuk
huset». Styrelsen framhåller vidare, att de underläkare som deltager i öppen
vård i princip bör vara behöriga till tjänst som överläkare inom vederböran-
des specialitet.
I sak liknande uttalanden föreligger från svenska lasarettsläkarföreningen,
medicinska fakulteten i Lund, kommittén för översyn av hälso- och sjuk
vården i riket och svenska läkaresällskapet; nyssnämnda kommitté anser
det önskvärt att det i lagen utsäges, att skyldigheten för underläkare och
extra läkare att medverka i den öppna vården inträder i de fall och skall ha
den omfattning som vederbörande överordnade läkare i samråd med huvud
mannen bestämmer.
*
Stockholms läns landstings förvaltningsutskott anmärker mot att kommit
tén icke ansett sig höra ålägga överläkaren ansvaret för den öppna vård som
bedrives av honom underställd läkarpersonal. Utskottet fortsätter.
Då underläkare ofta sakna specialistkompetens i egentlig mening uppstår
till följd härav ett för den vårdsökande allmänheten mindre tillfredsstäl
lande förhållande i det att kompetent läkare icke ansvarar för meddelad vård.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
88
Den öppna vården får härigenom en i allmänhetens ögon sämre ställning
än den slutna vård, för vilken överläkaren är ansvarig. I anledning härav
föreslår förvaltningsutskottet att den överläkare, som leder underordnad
läkare i dennes tjänstgöring i den öppna vården, även förpliktas ansvara
för den vård, som meddelas i de fall han konsulterats av underordnad
läkare.
Svenska provinsialläkarföreningen anför.
Bestämmelsen om att underläkare och extra läkare äro pliktiga att tjänst
göra i den öppna vården vid sjukhusen svär alldeles bestämt emot kommit
téns uttalande, att denna öppna vård ej skall vara allmänläkarvård utan
specialistvård. I hur stor utsträckning äro underläkarna och extra läkarna
specialister? Provinsialläkarföreningens styrelse skulle i motsats till kom
mittén vilja yrka på en inskränkning i underläkarnas deltagande i den
öppna vården. Underläkare bör framförallt tillsättas för att sköta den
slutna vården, och det måste med kraft betonas, att nya underläkartjänster
skola inrättas, endast om det är nödvändigt för att tillgodose vården av de
inneliggande patienterna.
Kommitténs förslag att särskilda läkare skall kunna anställas
med uppgift att uteslutande eller huvudsakligen tjänstgöra i öppen
vård tillstyrkes av bl. a. svenska landstingsförbundet. Däremot anser
Värmlands läns landstings förvaltningsutskott att sådana läkare icke bör
anställas, i vart fall icke vid landsortssjukhusen. Utskottet anför att »sådan
arbetsordning kommer att medföra dubbelarbete, och risk föreligger, att
dessa läkare icke kan bibehålla sin specialistkompetens inom facket». Sve
riges gngre läkares förening uttalar.
Från läkarförbundets sida har alltid krävts, att den som handhar patienter
i öppen vård under självständigt ansvar bör vara specialistkompetent. Det
kan icke vara lämpligt att låta en underläkare arbeta enbart i öppen vård.
Sådan tjänstgöring måste ur fortbildningssynpunkt vara av tvivelaktigt
värde. Den höga utbildningsstandarden på våra sjukhusläkare är för när
varande en funktion av deras samordnade insats i öppen och sluten vård.
Kommittén gör sig till tolk för uppfattningen, att den öppna vård, som skall
bedrivas vid våra sjukhus, i huvudsak skall vara specialistvård, en synpunkt,
som alltid hävdats av läkarna. För att denna tanke skall kunna fullföljas
förutsättes dock, att man av de läkare, som äro verksamma i den öppna vår
den, kräver specialistkompetens. Användande av icke specialister — uteslu
tande anställda för öppen vård — kommer ofelbart att förvandla mottag
ningarna till allmänläkarmottagningar.
I yttranden från svenska stadsförbundet, Stockholms stads lönenämnd
och Göteborgs stadsfullmäktige framhålles, att den öppna sjukvården vid
Stockholmssjukhusen, liksom vid Göteborgs sjukhus, har en annan organi
sation än vid landets övriga sjukhus, och man anser att det i lagförslaget
icke tagits tillräcklig hänsyn härtill.
De uttalanden och förslag som gjorts av kommittén i fråga om de i den
öppna vården verksamma läkarnas ersättning för
denna verksamhet och därmed sammanhängande frå-
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 är 1959
89
g o r beröres av ett flertal remissinstanser. Kommitténs förslag godtages i
huvudsak av bl. a. medicinalstyrelsen och kommittén för översyn av hälso-
och sjukvården i riket. Erinringar eller anmärkningar framföres dock såväl
av dessa instanser som av bl. a. kanslern för rikets universitet, Stockholms
och Örebro läns landstings förvaltningsutskott, stadsfullmäktige i Stockholm
och Göteborg, Sveriges läkarförbund, Sveriges yngre läkares förening och
svenska las ar ett släkarf öreningen.
Medicinalstyrelsen betonar, att de föreslagna bestämmelserna icke är av
sedda att eller bör åstadkomma någon förändring i de i den öppna vården
verksamma läkarnas ekonomiska förhållanden. Det finns starka skäl att
förutsätta, att arbetet inom den öppna vården kommer att i samma utsträck
ning som hittills drivas i överläkarens respektive biträdande överläkarens
regi och honoreras genom taxeinkomst från mottagningen.
Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket gör liknande utta
lande.
I yttranden från kanslern för rikets universitet, Sveriges läkarförbund
och Sveriges yngre läkares förening framhålles, att ett genomförande av
kommitténs förslag skulle komma att medföra att de till sjukhusen knutna
läkarna skulle ställa krav på reglerad arbetstid. På denna grund anser
kanslern för rikets universitet att ett omedelbart genomförande av förslaget
i denna del icke är möjligt.
Sveriges läkarförbund anser, att om de föreslagna bestämmelserna lägges
till grund för lagstiftning, så måste det för alla tjänstemän gällande arhets-
tidsbegreppet automatiskt komma till beaktande, varigenom även övertids
begreppet blir aktuellt. Förbundet yttrar vidare.
Hittills har inom läkarnas verksamhetsområde så icke varit fallet, vilket
har medfört stor smidighet och möjliggjort en den tillgängliga arbetskraf
tens tänjbarhet, som saknat motstycke på de flesta andra arbetsfält. Värdet
härav behöver icke belysas. Det är emellertid uppenbart att efter införandet
av en reform, vilken berövar dem deras särställning som i viss utsträckning
fria yrkesmän, kunna krav på fortsatta, ur denna ställning härflytande åta
ganden i form av obegränsad arbetstid icke upprätthållas.
Läkarförbundet vill betona, att förbundet icke önskar en för läkarna ge
nomförd arbetstidsreglering. Men skulle förbundets medlemmar anse sig böra
fordra att mot begränsade rättigheter skola ställas i motsvarande grad av
vägda skyldigheter, kan förbundet icke nu se någon möjlighet att avböja
och det torde för huvudmännen bli lika svårt att intaga en annan ståndpunkt.
I så fall bli följderna allvarliga.
Förbundet tillägger att därigenom skulle först och främst sjukvården bli
lidande, då den vårdsökande icke skulle kunna räkna med att få träffa »sin
doktor», utan en okänd »jourhavande tjänsteman» skulle bli inkopplad på
fallet.
Liknande uttalande göres av Sveriges yngre läkares förening.
I yttranden från bl. a. kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
90
riket, Stockholms och Örebro läns landstings förvaltningsutskott och svenska
lasarettsläkarföreningen in. fl. diskuteras frågan hur läkare, som icke är
överläkare men likväl tjänstgör inom den öppna vården, skall ersättas för
sitt arbete.
Svenska lasarettsläkarf öreningen och Örebro läns landstings förvaltnings
utskott anser, att denna fråga är oklart besvarad i betänkandet. Lasaretts-
läkarföreningen anför.
Måhända har kommittén överhuvudtaget icke bildat sig någon åsikt i
ämnet utan ansett att frågan bör överlämnas till huvudmännens fria bedö
mande (efter förhandlingar). Så mycket torde emellertid vara klart, att lag
förslaget öppnar möjlighet för huvudmännen att införa totallön, omfattande
jämväl arbetet i den öppna vården. Enligt lasarettsläkarföreningens mening
kan det emellertid icke vara riktigt att vid eventuell lagstiftning lämna denna
för sjukvården ytterst betydelsefulla fråga oreglerad. Skulle detta vara för
slagets innebörd, måste alltså frågan ytterligare utredas.
I de övriga yttrandena anföres, att ifrågavarande läkare bör beredas er
sättning efter samma principer som avses gälla för överläkare och sjuk-
stuguläkare. Sålunda anför förvaltningsutskottet i Stockholms läns landsting
efter att ha redogjort för förslagets bestämmelser.
Den i och för sig naturliga sporre till ökad arbetsinsats, som ligger i möjlig
heten att åtnjuta ersättning för utförd arbetsprestation har härigenom för
svunnit för de underordnade läkarnas del. Med hänsyn till den öppna vår
dens nuvarande, och såvitt man kan bedöma, så småningom ökande omfatt
ning, anser utskottet att det för de vårdsökandes vidkommande är angelä
get att de underordnade läkarna för sin tjänst i den öppna vården bereds
någon form av prestationsersättning.
Den föreslagna bestämmelsen, att överläkare och sjukstuguläkare skall
vara pliktiga att, om sjukvårdsstyrelse så påfordrar, vid begäran om gott-
görelse icke överstiga viss taxa godkännes principiellt av bl. a. medicinal
styrelsen och kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket. Där
emot framföres anmärkningar av bl. a. Sveriges läkarförbund.
Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket framhåller.
Där läkare i öppen vård uppbär ersättning från patienter och sålunda
en tredje parts intressen kommer att bli berörda, föreligger ett behov att
lagfästa själva principen om taxebundenhet, så mycket mer som vården
lämnas med hjälp av resurser för vilka det allmänna har avsevärda netto
kostnader; eftersom det föreligger ett samband mellan taxa och återbäring,
i den mån sådan förekommer, måste även återbäringen i sammanhanget
kunna bestämmas. Det är så mycket större anledning att understryka dessa
synpunkter, eftersom den här ifrågavarande lagändringen som sagt icke —
på det sätt man i läkarkretsar befarat — skulle tillkomma med det syftet att
möjliggöra en avveckling av de prestations- och perstyckersättningssystem,
som förekommer särskilt på landstingens sjukhus.
Medicinalstyrelsen anför, att bestämmelserna om taxebundenhet närmast
tar sikte på en ordning som innebär, att den öppna vården utackorderas till
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
91
överläkaren respektive sjukstuguläkaren att drivas i dessa läkares egen regi.
Denna ordning förutsättes bli den vanligen förekommande. Däremot synes
bestämmelserna icke helt tillämpliga för de fall, att mottagningen drives i
huvudmannens egen regi; någon skyldighet för läkaren att i sådant fall följa
viss minimitaxa torde enligt styrelsens mening ej kunna ifrågakomma. Läka
rens skyldighet i nu angivet avseende bör därför begränsas till det fall, att
mottagningen drives i läkarens egen regi.
Sveriges läkarförbund framhåller beträffande taxebundenheten att för
bundet fortfarande har den inställningen att denna icke behöver bibehållas
som ett skydd för den vårdsökande allmänheten. Förbundet erinrar därvid
bl. a. om att den nu föreliggande taxebundenheten i den öppna vården är
en produkt av en förhandlingsöverenskommelse och förbundet anser lag
bestämmelser om taxebundenhet obehövliga.
Såväl Sveriges läkarförbund som Sveriges yngre läkares förening vänder
sig mot den föreslagna bestämmelsen att i öppen vård tjänstgörande läkare
skall, om sjukvårdsstyrelsen så påfordrar, betala ersättning för de honom
av huvudmannen till förfogande ställda nyttigheterna. Sveriges yngre läkares
förening yttrar sålunda, med instämmande av Sveriges läkarförbund.
Kommitténs inställning, att läkarna skola åläggas skyldighet att deltaga
i av huvudmannen anordnad öppen vård och dessutom betala ersättning till
huvudmannen för tillhandahållna nyttigheter i denna vård, är orimlig. Lä
karna skulle i lag åläggas skyldighet att betala ersättning för de arbetsupp
gifter de enligt samma lag äro pliktiga påtaga sig. En {röst kan måhända
vara, att huvudmannen enligt kommitténs uppfattning aldrig lär komma
att kräva 100 % ersättning för dessa nyttigheter.
Förslaget att medicinalstyrelsen, då överenskommelse icke kan träffas om
taxa eller i öppen vård verksam läkares ersättning för begagnande av de
honom av huvudmannen till förfogande ställda nyttigheterna, skall ha be
fogenhet att fastställa sådan taxa och ersättning kritiseras i olika avseenden
av medicinalstyrelsen, kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i
riket, svenska stadsförbundet, stadsfullmäktige i Stockholm och Göteborg,
Sveriges läkarförbund och Sveriges yngre läkares förening in. fl.
Medicinalstyrelsen anför.
Frånsett att det får anses mindre tillfredsställande, att den statliga myn
digheten inkopplas först vid en tidpunkt, då eventuella möjligheter att un
danröja orsakerna till bristande samförstånd och paverka förhandlings
resultatet redan kunna ha försuttits eller avsevärt försämrats, vill styrel
sen i detta hänseende framhålla, att numera den allmänna sjukförsäkringen
har det största intresset att bevaka vid taxesättningen. Med hänsyn härtill
tala vägande skäl för att taxe- och ersättningsfrågorna underställas Kungl.
Maj :t i socialdepartementet. Det kan enligt styrelsens mening härvid starkt
ifrågasättas, huruvida icke taxe- och ersättningsfrågorna regelmässigt höra
underställas Kungl. Maj :ts prövning, sålunda även för det fall, att enighet
uppnåtts mellan parterna. Därest ett dylikt obligatoriskt underställande an
ses höra genomföras, lorde Kungl. Maj:t höra äga ulse eu representant att
föra sjukförsäkringens talan vid förhandlingarna.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket anför, efter att ha redogjort för frågeställningen.
Ersättningen för läkarnas arbete i den öppna vården utgör en del av de sammanlagda löneförmåner de åtnjuter, och det kunde synas som om det då icke skulle föreligga starkare skäl att en statlig myndighet sliter tvisten än när det gäller den egentliga lönen. Även efter det att en statlig myndighet fastställt villkoren, har ju läkarna möjlighet att tillgripa massuppsägning och blockad av tjänster, så att till sist ändå en uppgörelse mellan de direkt en8aSera(ie parterna måste komma till stånd. När det gäller läkartaxor är emellertid att märka, dels, vad som förut framhållits, nämligen att taxorna har betydelse för vad allmänheten direkt får betala och dels att också staten
även bortsett från sitt allmänna ansvar för arbetsfreden — har ett intresse och därför bör ha möjlighet att söka göra sitt inflytande gällande. Ty en förändring av läkartaxan kan få konsekvenser för sjukkassetaxan och där med medföra finansiella återverkningar även för staten. Men detta sista speciella statliga intresse är ju närmast ett partsintresse och icke ett »över hetsintresse» och kunde ur den synpunkten tänkas föranleda att staten, där så befinnes erforderligt, låter sig representeras såsom tredje part — dock genom annat ombud än medicinalstyrelsen — vid de fria förhandlingarna mellan de båda andra parterna. För detta ändamål erfordras emellertid knappast någon lagföreskrift. Med hänsyn till att ett statligt försök att slita en tvist inte nödvändigtvis behöver innebära ett slutligt avgörande, torde det likväl icke behöva möta alltför stora betänkligheter att tillämpa samma principiella lösning som sjukhuslagstiftningskommittén föreslagit. Vi avstår därför från att beträffande själva huvudkonstruktionen förorda någon ändiing av förslaget i denna del. Men det bör icke vara medicinalstyrelsen, som skall fungera i sammanhanget. I stället bör uppgiften ankomma direkt på Kungl. Maj :t, som vid behov inhämtar den tekniska sakkunskap i ämnet som finns dels hos medicinalstyrelsen och dels hos riksförsäkringsanstalten.
Också Stockholms och Göteborgs stadsfullmäktige liksom svenska stads förbundet anser att eventuella fastigheter i förevarande fråga bör hänskju- tas till Kungl. Maj :t för avgörande.
De föreslagna bestämmelserna kritiseras starkt av Sveriges läkarförbund och Sveriges yngre läkares förening. Sveriges yngre läkares förening anför, att läkarna och deras fackliga organisationer i stort sett skulle frånhändas möjligheten att uppträda på arbetsmarknaden som en med huvudmännen och deras organisationer likaberättigad part. Föreningen uttalar att man bara behöver tänka sig den situationen, att från huvudmannahåll skulle göras anspråk på att läkarna i den öppna vården skulle följa en renodlad sjukkassetaxa och att läkarna icke kunde acceptera denna huvudmännens ståndpunkt. Då komme enligt föreningen Kungl. Maj :t utan tvekan att fast ställa sjukkassetaxan. Föreningen framhåller vidare, att myndigheterna vid flera tillfällen stått i begrepp att ingripa eller ingripit i arbetsmarknads- tvister, där uppgörelse varit omöjlig att uppnå genom sedvanligt förlik ningsförfarande, samt fortsätter.
Varje gång sådana åtgärder varit på tal ha de väckt utomordentligt stort uppseende och statsmakterna ha visat stor tveksamhet, då det gällt att in
Kungi. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
93
gripa i dylika situationer. Tveksamheten har haft sin grund i den principiella
uppfattningen, att man ej med tvångsmedel vill ingripa mot arbetsmarkna
dens parter i deras fria förhandlande. Från olika håll har man framfört
krav på att speciallagstiftning, som berör arbetsmarknadsparters fria för
handlingsrätt och fackliga agerande icke får skapas, såvida ej reglerna får
generell karaktär. Här söker man skapa en väg för ingripande i förutsedda
fackliga tvister, en väg, som från arbetstagarpartens sida redan från början
måste mötas med allra största misstroende och där envar, som äger någon
kännedom om relationerna mellan de föreslagna agerande myndigheterna
å ena sidan och arbetstagarparten å den andra, måste förstå och instämma i
betänkligheterna. Ett avgörande av här berörda frågor efter de riktlinjer,
som av kommittén föreslagits, har betydelse icke blott för läkarna utan
på grund av sin prejudicerande betydelse för samtliga på arbetsmarkna
den uppträdande fackliga organisationer. Det finns ingen som helst anled
ning att införa särbestämmelser för läkarnas fackliga handlande. Sylf mot
sätter sig bestämt en sådan utveckling.
Sveriges läkarförbund framför liknande synpunkter.
Kommitténs uttalande, att formerna för den öppna sjuk
vårdens bedrivande icke kräver närmare rättslig reglering, biträ
des av bl. a. svenska landstingsförbundet, som yttrar att det synes klokt att
icke i lagen ge några särskilda bestämmelser härutinnan med hänsyn bland
annat till de skillnader, som föreligger mellan exempelvis storstädernas och
landstingens sjukhus.
Däremot kritiserar svenska lasarettsläkarföreningen kommitténs nyss
nämnda uttalande och anför, att om statsmakterna bestämmer sig för att
ålägga landstingen skyldighet att sörja för både öppen och sluten vård, är
det svårt att upptäcka något skäl varför icke den ena formen lika väl som
den andra skulle kräva författningsmässig reglering.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 ur 1959
Departementschefen
Vid våra sjukhus har sedan länge även vårdsökande, som icke varit i
behov av intagning på sjukhuset, kunnat erhålla vård. Denna s. k. öppna
vård bedrivs på sjukhusen i allmänhet helt i sjukhusläkarnas egen regi vid
överläkarmottagningar, jourmottagningar av olycksfall och andra trängande
fall utan behov av intagning samt eftervårdsmottagningar för kontroll och
efterbehandling av utskrivna patienter. Sjukhusens lokaler, utrustning och
personal står till förfogande även för denna vård men det förutsätts i den
gällande sjukhuslagen att landstingen skall kunna uttaga ersättning här
för av läkarna.
Trots att någon skyldighet f. n. inte föreligger, vare sig för landstingen
att tillhandahålla nämnda nyttigheter eller för sjukhusläkarna att med
dela öppen vård på sjukhusen, har denna fått stor omfattning och blivit
av utomordentlig betydelse. Det är av vitalt intresse för de vårdsökande
att på detta sätt utan att behöva intagas på sjukhus kunna komma i åt
njutande av den kvalificerade vård som kan beredas där, men det är också
94
väsentligt för landstingen att härigenom kunna reducera platsbehovet inom
den mera kostnadskrävande slutna vården. Den öppna vården vid sjuk
husen kan helt enkelt inte undvaras.
I praktiken måste det sålunda allt framgent vara en väsentlig uppgitt
för huvudmännen vid anordnande av sjukhus och planerande av verksam
heten vid dessa att tillgodose även den öppna vårdens behov i fråga om
lokaler, utrustning och personal. Den omständigheten att huvudmännen
vid den öppna vården inte som vid den slutna tillhandahåller kost och
nattlogi bör rimligtvis inte medföra någon principiell skillnad mellan de
båda vårdformerna när det gäller huvudmännens ansvar. Sett ur formell
synvinkel är det också otänkbart att helt förbigå den öppna vården vid
fastställandet av huvudmännens vårdskyldighet i en ny sjuk
huslag. Huvudmännens kostnader för denna vård är f. n. absolut sett myc
ket stora;' en väsentlig del av landstingsmedlen förbrukas för detta ända
mål. Under sådana förhållanden är det av vikt att i lagen fastslå lands
tingens ansvar för den öppna vården så att denna härutinnan blir likställd
med den slutna vården.
Jag delar därför sjukhuslagstiftningskommitténs av de flesta remiss
instanserna stödda uppfattning, att huvudmännen i sjukhuslagen bör åläg
gas skyldighet att vid sjukhus bereda sjukvård även åt vårdsökande som
icke är i behov av intagning på sjukhuset. Skyldigheten bör omfatta samma
kategorier som den slutna vården, dvs. dem som är bosatta inom sjuk
vårdsområdet eller som eljest vistas där och är i behov av omedelbar vård.
Någon anledning att — såsom några remissinstanser förordat — avvakta
resultatet av pågående utredningar på området, innan skyldigheten ifråga
lagfästes, kan jag inte finna föreligga. Dessa utredningar kan självfallet
inte leda till någon ändring i huvudmännens principiella ansvar i fråga
om den öppna vården vid sjukhusen. Som jag tidigare framhållit, har
också den kommitté, som är sysselsatt med berörda utredningar, själv
uttalat sin stora tillfredsställelse med den föreslagna regleringen i denna
del och därjämte förklarat att bestämmelserna utformats i samråd med
kommittén.
Uppenbarligen kan inte heller själva lagfästandet av huvudmännens an
svar för den öppna vården få till följd en sådan ansvällning av denna vård
och desorganisering av den öppna vården utanför sjukhusen, som påståtts
i en reservation till kommitténs förslag och befarats av en del remiss
instanser. Tvärtom är det tänkbart, att ansvarets fastställande i lag med
erforderliga begränsningar kommer att innebära ett stöd när det gäller
att avvisa vårdsökande, som kan erhålla vård utanför sjukhuset. Redan nu
har nämligen omfattningen av sjukhusens öppna vård
enligt vad som omvittnats i flera remissyttranden på sina håll blivit all
deles för stor. Det är väsentligt, att man försöker koncentrera vården på
sjukhusen till specialistvård, alltså den vård som sjukhusens dyrbara ut
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
95
rustning och specialutbildade läkare är avsedd att tillgodose. Den öppna
vården på sjukhusen får inte heller inkräkta på den slutna vården, som
är och bör förbli sjukhusens primära uppgift att ombesörja. Emellertid
är det ofrånkomligt, att man vid begränsningen av sjukhusens öppna vård
också beaktar de andra vårdmöjligheter som står de vårdsökande till buds.
För att en riktig avvägning av de olika vårdmöjligheterna skall kunna
åstadkommas, är det pa längre sikt nödvändigt att förstärka resurserna
för den öppna vården utanför sjukhusen, framför allt genom att denna
vårdform tillföres flera läkare.
Som framgår av det anförda och av vad kommittén i övrigt framhållit, är
det i tre hänseenden, som den öppna vården vid sjukhusen bör begränsas.
För det första torde vissa sjukhus, t. ex. förlossningshem, över huvud taget
inte lämpa sig för öppen vård. Vidare bör målet vara att vården som regel
inskränkes till sådan specialistvård som med hänsyn till sjukhusets karaktär
samt utrustning och tillgång till specialutbildade läkare lämpligen kan med
delas på sjukhuset. Slutligen måste en kvantitativ begränsning av vården
göras med beaktande framför allt av vad den slutna vården på sjukhuset
kräver och vilka möjligheter som står den vårdsökande till buds utanför
sjukhuset. I enlighet härmed torde huvudmännens ifrågavarande vårdskyl
dighet böra i lagen anges sålunda: Vid sjukhus, som befinnes lämpligt för
ändamålet, skall sjukvård jämväl beredas vårdsökande, som icke är i behov
av intagning på sjukhuset (öppen vård). Öppen vård skall företrädesvis avse
sådan vård, som icke lämpligen kan erhållas annorstädes än på sjukhuset,
och må bedrivas allenast i den utsträckning, som med hänsyn till den slutna
vården och övriga omständigheter bedömes skälig.
Den bedömning som enligt nyssnämnda bestämmelser skall göras be
träffande sjukhusets lämplighet för öppen vård och den skäliga omfatt
ningen av denna vård måste företagas av huvudmannen i samband med
dimensioneringen av sjukhusets materiella och personella resurser. När det
gäller att i det enskilda fallet avgöra huruvida patienten skall beredas vård
på sjukhuset eller icke, måste det dock självfallet ankomma på den an
svarige läkaren att göra bedömningen. Något annat har givetvis kommittén
inte heller avsett.
Om man sålunda fastslår att huvudmännen skall ha ansvaret för den
öppna vården på sjukhusen, är det också självklart att det för denna vård
likaväl som för den slutna måste finnas läkare och annan personal med
skyldighet att deltaga i vården. Det kan inte vara rimligt, att huvudmän
nen skulle svara för de mycket betydande kostnader som krävs för lokaler
och utrustning samt tillhandahållande av sjuksköterskor och annan biträ-
despersonal för att sedan överlämna åt en läkare att utöva vården som sin
privata rörelse med rätt för honom att upphöra därmed när han så finner
för gott. Över huvud taget bör den nuvarande onaturliga splittringen i
läkarnas ställning i den slutna och öppna vården på sjukhusen
Kungl. Maj:Is proposition nr 19 år 1959
bringas att upphöra. Läkarna bör i sin anställning på sjukhusen ha att medverka i den där bedrivna vården, vare sig patienten behöver läggas in på sjukhuset eller ej. Verksamheten i den öppna vården bör alltså i regel icke betraktas som annat än en del av det arbete som är förenat med läkarens befattning. I undantagsfall bör huvudmannen kunna å ena sidan befria överläkare från deltagande i den öppna vården och å andra sidan anställa läkare för enbart denna vård. Med det sagda har jag inte tagit någon som helst ställning till frågan om läkarnas ersättning för deras arbete i den öppna vården, vilket är en helt annan fråga som jag strax åter kommer till.
Den lösning av spörsmålet om läkarnas ställning i den öppna vården vid sjukhusen, som jag här förordat, kommer sålunda att innebära att läkare som anställes på sjukhus blir skyldig att fullgöra den sjukvård och de uppgifter i övrigt, som följer med anställningen, vare sig den avser sluten eller öppen vård eller båda vårdformerna. Lika litet som det är nödvändigt att i lagen fastslå att läkare är skyldig att tjänstgöra i sluten vård, lika litet behöver i lagen stadgas någon tjänstgöringsskyldighet i den öppna vården. Skyldigheten kommer att grundas på anställningsavtalet och försummelse av skyldigheten blir att bedöma som tjänsteförsummelse.
I sjukhuslagen bör därför i denna del endast föreskrivas, att vid sjuk hus skall finnas läkare, som har att ansvara för sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande. I den mån öppen vård skall meddelas på sjukhuset, kommer ansvaret då att omfatta även denna vård. Som kommittén framhållit ligger det i sakens natur, att överläkarens ansvar be träffande den öppna vården delvis får ett annat innehåll än ansvaret för den slutna. I de fall då han i den öppna vården inte själv omhänderhar patienten, kommer hans ansvar i huvudsak att avse uppläggningen och ledningen av verksamheten.
Den som efter den nya lagens ikraftträdande utnämnes till ansvarig läkare vid sjukhuset blir redan genom utnämningen skyldig att handha den öppna vården där. För andra läkare, som anställes efter nämnda tidpunkt, följer också skyldigheten att deltaga i den öppna vården av förordnandet. Kom mittén har ansett att skyldighet att deltaga i den öppna vården ej kan åläggas läkare i de befattningar de innehar vid den nya lagens ikraft trädande. Den reglering som jag förordat kommer inte heller att medföra förändring i anställningsvillkoren för dessa läkare. Deras medverkan i den öppna vården blir alltså helt beroende av deras eget gottfinnande. Då emellertid detta förhållande på grund av de täta bytena på sjukhus läkartjänsterna endast kommer att bli bestående under en begränsad över gångstid och läkarna dessutom kan förväntas komma att deltaga i den öppna vården ungefär som hittills under förutsättning att de får åtnjuta i huvudsak samma förmåner, synes mig nämnda förhållande icke behöva
Kungl. Maj ds proposition nr 19 år 1959
föranleda någon jämkning i huvudmännens skyldighet att bereda öppen
vård.
Som jag nyss antydde, torde läkarnas intresse för att arbeta i
den öppna vården på sjukhusen till stor del vara beroende av den g o 11-
görelse de kan påräkna härför. Huruvida denna skall lämnas av huvud
mannen eller direkt av patienten och efter vilka normer gottgörelsen skall
utgå synes böra bestämmas vid förhandlingar mellan huvudmännen och
läkarna. Olika nu förekommande ersättningsformer kan sålunda enligt
avtal bli tillämpliga även i den nya ordningen. Det synes höra eftersträvas
att samma normer blir tillämpliga för ersättningen till läkare, vilkas del
tagande i den öppna vården ingår i tjänsten, och de läkare som utan
tjänsteåliggande medverkar i denna vård. Stannar man för prestations
ersättning, som lämnas av patienten, kan taxa härför överenskommas och
hänsyn därvid tagas till de av huvudmannen tillhandahållna nyttigheterna
såsom personal, lokaler och utrustning. Något oavvisligt behov att i sjuk
huslagen intaga regler om fastställande av sådan taxa anser jag inte före
ligga. Från principiella synpunkter delar jag den av vissa läkarorganisa-
tioner i remissvaren framförda meningen, att man inte skall lagstifta om
de frågor, som bör lösas genom förhandlingar mellan arbetsmarknads-
parterna. Jag kan därför inte förorda en reglering på denna punkt i en
lighet med kommitténs förslag. Däremot torde i lagen böra utsägas, att
läkare efter överenskommelse med huvudmannen äger uttaga ersättning
för öppen vård på sjukhuset direkt av patienten.
Beträffande formerna för den öppna vården synes mig
lagfästandet av huvudmannens ansvar i och för sig inte behöva medföra
någon ändring i den ordning som tillämpas f. n. Liksom hittills bör så
lunda överläkaren ha att leda underordnade läkare och fördela arbetet mel
lan dem. Han har därvid att tillse, att läkarna får uppgifter som motsvarar
deras kompetens, och han kan i särskilda fall för viss tid befria läkare från
deltagande i den öppna vården, om denna ändock blir tillgodosedd. De
svårigheter, som nu föreligger att begränsa den öppna vården, torde kunna
bemästras med samma medel som hittills. Den nya lagstiftningen kan icke
i och för sig anses medföra några nya problem härvidlag. Vilka medel
som skall komma till användning torde få bestämmas av den ansvarige
läkaren. Han har att på sitt ämbetsansvar verka för att öppen vård till-
handahålles på sjukhuset eller avdelningen i avsedd omfattning.
Vad jag anfört i det föregående har närmast avsett landstingssjukhusen.
I storstäderna finns redan nu mottagningar på sjukhus för öppen
vård, som drivs i huvudmännens regi, de s. k. poliklinikerna, överläkarna
på sjukhusen deltager som regel ej i arbetet med denna öppna vård men
däremot underläkarna. Vidare är i viss utsträckning särskilda läkare an
ställda på poliklinikerna. Staden uppbär avgift från patienten och svarar
7—Ilihang till riksdagens protokoll 1959. 1 sand. Nr 19
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
97
98
för alla kostnader, även ersättningen till läkarna. Enligt min mening bör
sjukhuslagen utformas så att denna ordning kan bibehållas. I detta syfte
bör i lagen stadgas att vid sjukhus eller i anslutning till sjukhus får inrättas
särskild avdelning avsedd enbart för öppen vård. Möjlighet bör finnas att
tillämpa denna bestämmelse även på annat håll än i storstäderna, men detta
torde under nuvarande förhållanden böra ske endast undantagsvis. En
restriktiv tillämpning torde vara säkerställd genom att medicinalstyrelsens
tillstånd liksom hittils skall krävas för inrättande av läkartjänst.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
V. Sjukvårdsanstalter som bör omfattas av lagstiftningen
Gällande bestämmelser
Med sjukhus förstås enligt 2 § gällande sjukhuslag sjukvårdsanstalt, som
drives av landsting eller kommun och som ej är anordnad vid fattigvårds-
anstalt eller lyder under militär myndighet. Härifrån göres dock ett undan
tag, nämligen för sådan tillfällig sjukvårdslokal som avses i epidemilagen.
I samma paragraf stadgas vidare, att sjukhus skall anses vara drivet av
landsting eller kommun, därest landstinget eller kommunen eller samman
slutning, vari landsting eller kommun deltager, helt eller till viss kvotdel
i sista hand ansvarar för driftkostnaden.
Beträffande uttrycket »driva» sjukhus må framhållas att då flera lands
ting gemensamt belägger en anstalt, detta numera oftast torde ske i den
formen att ett av landstingen står som ägare av anstalten och omhänderhar
dess drift, medan den eller de övriga intressenterna får disponera ett antal
platser mot erläggande av viss ersättning.
Sjukhuslagstiftningskommittén
Kommittén redogör för hur i praktiken den legala definitionen
av uttrycket »driva» sjukhus kommit att åsidosättas och anför.
Med den legala definitionen av begreppet »driva» torde främst ha avsetts
att förhindra, att ett landsting sätter sjukhuslagen ur spel genom att låta
sjukhus drivas i enskild regi med landstingsbidrag. För detta syfte är be
stämmelsen dock av ringa värde. Det möter nämligen, såsom erfarenheten
visat, inga större svårigheter att konstruera landstingets ekonomiska stöd
på sådant sätt, att ett sistahandsansvar till viss kvotdel juridiskt sett icke
föreligger. Olika tolkningar av gällande bestämmelsers innebörd är i prak
tiken icke heller ovanliga.
Kommittén finner sålunda att definitionen är föga tillfredsställande:
å ena sidan leder den för långt, å andra sidan räcker den ej till för att
täcka alla de fall som lagstiftaren torde ha åsyftat. Med hänsvn härtill anser
kommittén, att den konstlade definitionen bör övergivas och en återgång
ske till den innebörd som ordet driva har i vanligt språkbruk. Detta inne
bär som regel, att en anstalt drives av den som handhar den omedelbara
99
förvaltningen och som gentemot tredje man svarar för sjukhuset i juridisk
mening. En stiftelse kan sålunda driva ett sjukhus, även om det till större
eller mindre del sker med bidrag av landsting. Gentemot tredje man är det
likväl endast stiftelsen som svarar för sjukhusets gäld och övriga förplik
telser. Detta torde också motsvara vad som i vår förvaltning vanligen be
tecknas med ordet huvudman. Uppgivandet av den nuvarande definitionen
kommer enligt kommittén att bidraga till att vinna en önskvärd samstäm
mighet mellan lagstiftning och praxis.
Emellertid bör icke en huvudman kunna alldeles efter eget gottfinnande
frigöra sig från sjukhuslagens föreskrifter genom att ekonomiskt under
stödja enskilda sjukhusägare i stället för att driva egna sjukhus. I och för
sig är det icke och bör det självfallet ej heller vara otillåtet för landsting
att understödja enskilda sjukhus. Men i den mån så sker på ett sätt eller
i en omfattning som medför olägenhet ur allmän synpunkt bör enligt
kommittén möjlighet finnas att förklara landsting vara huvudman för ett
sjukhus. En förutsättning bör dock vara att landstingets understöd är av
sådan storlek, att landstinget väsentligen svarar för driftkostnaden. Ett
stadgande av denna innebörd anser kommittén böra inflyta i lagen. Befo
genheten att meddela förklaring om huvudmannaskapet bör endast till
komma Kungl. Maj:t.
I detta sammanhang påpekar kommittén en annan brist i nuvarande
lagstiftning, nämligen att det saknas form för ett officiellt konstaterande av
huruvida ett sjukhus är underkastat sjukhuslagen eller icke. Denna brist
bör enligt kommittén avhjälpas genom att det uppdrages åt medicinalsty
relsen att föra ett sjukhus register, upptagande samtliga sjukhus
som avses i sjukhuslagen, och att huvudmännen ålägges att till medicinal
styrelsen göra anmälan om ibruktagande och nedläggande av sjukhus
oavsett om detta hänför sig till uppförande av nybyggnad eller ändrad dis
position av en äldre byggnad eller endast till förändringar i huvudmanna
skapet. Bestämmelserna om sjukhusregister föreslår kommittén skola in
tagas i sjukhusstadgan.
Vad angår anstalter som bör undantagas från sjukhus
lagens reglering uttalar kommittén, alt för närvarande tre grupper av an
stalter är undantagna. En av dessa utgöres av de s. k. tillfälliga sjukvårds-
lokalerna, som enligt epidemilagen skall finnas i reserv för den händelse
de ordinarie platserna på epidemivårdanstalter skulle visa sig otillräckliga.
Med hänsyn till sin provisoriska karaktär har dessa lokaler över huvud
icke ansetts böra regleras och så bör enligt kommittén ej heller ske i fort
sättningen. Den andra gruppen som undantagits består av anstalter vilka
lyder under militär myndighet. Detta undantag erfordras icke vidare, då
anstalter av detta slag icke kommer att falla under sjukhuslagen i och
med att den hittillsvarande definitionen av ordet »driva» slopas. Det tredje
och viktigare undantaget gäller anstalter som är anordnade vid fattig-
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
vårdsanstalt. Det är här i praktiken endast fråga om anstalter för kroniskt sjuka och sinnessjuka. Dessa förvaltas gemensamt med vederbörande fattigvårdsanstalt (ålderdomshem) och ledningen ankommer sålunda på fattigvårdsstyrelserna (socialnämnderna).
Beträffande anstalter som är anordnade av social- vårdsorganen uttalar kommittén, att enligt kommitténs mening kan det icke godtagas att en sjukvårdsanstalt i en modern sjukhuslag lämnas åsido av det skälet att den är »anordnad vid fattigvårdsanstalt». Kommittén fortsätter.
En sjukvårdsinrättnings belägenhet kan icke tillmätas någon betydelse, då det gäller att författningsmässigt reglera den kommunala sjukvården. Än mindre kan en dylik inrättning ges en legal särställning, därför att den endast är avsedd för sådana sjuka som behöver omhändertagas av social- vårdsorganen d. v. s. till övervägande del åldringar. Anordningen med sjuk husmässig vård vid ålderdomshem med fattigvårdsstyrelse (socialnämnd) som styrelse innebär ingen godtagbar lösning av åldringssjukvården. Egent liga sjukvårdsanstalter bör icke drivas av socialvård sorganen. För detta ändamål är sjukvårdsstyrelserna tillskapade. All sjukhusmässig sjukvård bör också drivas efter ensartade regler. Ej heller är det rationellt att splittra den sjukhusmässiga kronikervården mellan två organ, sjukvårdsstyrelserna och socialnämnderna. Det blir härigenom två huvudmän för denna vård med alla de olägenheter som följer härav. En uppdelning av huvudmanna skapet bör här lika väl som på andra sjukvårdens områden undvikas.
Därmed är enligt kommittén icke sagt, att ej sjukvård bör ifrågakomma på ålderdomshem. Med hänsyn till kommunernas skyldighet enligt lagen om socialhjälp att lämna individuell vård åt behövande måste alltid ålder domshemmen vara i stånd att lämna även viss sjukvård. Denna vård bör, såsom 1952 års åldringsvårdsutredning framhållit i sitt betänkande, nor malt hålla sig inom ramen för vad som kan betecknas som »god hem sjukvård». Kommittén påpekar i anslutning härtill att avdelningar av ålderdomshem eller fribelägna anstalter, vilka godkänts som sjukvårds anstalter enligt bestämmelserna om statsbidrag, är underkastade vissa villkor, avsedda att garantera en medicinskt tillfredsställande vård, men i förvaltningshänseende gäller icke för dem de regler som eljest är givna för sjukvårdsanstalter. Kommittén fortsätter.
Ett inordnande av här ifrågavarande anstalter under sjukhuslagen har därför författningsmässigt sett huvudsakligen betydelse för administra tionen. Så länge vederbörande huvudmän önskar dessa anstalter bibehållna vid sin karaktär av sjukvårdsanstalter, måste de också vara pliktiga under kasta sig de föreskrifter som enligt sjukhuslagen gäller för dylika anstalter. Beträffande kommun som tillhör landsting bör hinder dock icke möta mot att det uppdrages åt befintlig kommunal nämnd att fungera som sjukvårds styrelse och direktion i stället för att särskilda sådana organ tillsättes. I dessa kommuner är nämligen den sjukvårdande verksamheten huvudsak ligen en övergångsföreteelse och mycket är icke att vinna på att här kräva särskilda förvaltningsorgan för denna verksamhet. Splittringen på två hu
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
101
vudmän kommer likväl att bestå till dess vården övertagits av vederbörande landsting. I allmänhet torde det i dessa fall ligga närmast till hands, att socialnämnden erhåller ställning som både sjukvårdsstyrelse och direktion — denna förvaltningsordning är den enklaste — men en kommun som anser skilda organ vara att föredraga bör vara oförhindrad att besluta därom. I städerna utanför landsting erbjuder förvaltningsfrågan en särskild aspekt genom att dessa städer på en gång är primärkommuner och sjuk vårdsområden. Här kan de av kommittén påtalade olägenheterna av splitt ringen på skilda förvaltningsorgan utan vidare undanröjas, eftersom det är samma juridiska person som är huvudman i båda fallen. Lagstiftningen bör här icke lämna rum för någon undantagsordning beträffande förvalt ningen. Där så erfordras, bär det kunna överenskommas mellan socialvårds- och sjukvårdsorganen att skäligt antal platser i första hand får disponeras av sådana sjuka som socialvårdsmyndigheterna eljest måste taga hand om. Det är nämligen dessa myndigheters strävan efter garantier för att kunna bereda vård åt sitt klientel som främst föranlett den nuvarande splittringen. De bestämmelser kommittén i det följande föreslår i fråga om intagning å kronikeranstalter kommer att underlätta en dylik ordning.
Sjukhuslagens förvaltningsföreskrifter i övrigt bör utan olägenhet kunna göras tillämpliga å ifrågavarande kronikeranstalter. En del av dessa an stalter är visserligen mycket små, varför förvaltningsordningen bör vara enkel, men sjukhuslagens bestämmelser är avpassade även för anstalter av liknande storleksordning. Önskvärt är dock, att de minsta anstalterna — de med mindre än 10 å 15 vårdplatser — snarast nedlägges och icke bibe hålies vid sin karaktär av sjukvårdsanstalter.
Kommittén tillägger att enligt nuvarande bestämmelser kan det före komma kronikervård på avdelningar av ålderdomshem eller fribelägna anstalter, vilka icke är godkända som sjukvårdsanstalter enligt bestäm melserna om statsbidrag och sålunda ej statsunderstödda men likväl är fullt jämförliga med anstalter, som åtnjuter statsbidrag eller som i vart fall omfattas av sjukhuslagen. En följd härav blir, att anstalterna icke längre står under medicinalstyrelsens allmänna tillsyn och icke inspekteras i den ordning som gäller för i sjukhuslagen avsedda anstalter. Detta är enligt kommittén icke tillfredsställande. Där fråga verkligen är om en sjukvårds- anstalt, bör den alltid falla under sjukhuslagstiftningen. Om statsbidrag till driften utgår eller ej, bör icke vara avgörande. Kommittén understryker, att en anstalt icke kan tillåtas alt vara både ålderdomshem och sjukvårds- anstalt utan att det måste vara fråga om ett antingen—eller. Och det bör enligt kommittén icke överlåtas åt huvudmannen att välja den form, som han anser mest förmånlig, utan detta måste i princip hero av anstaltens karaktär och verksamhet.
Emellertid anser kommittén att sjukhuslagstiftningen varken kan eller bör reglera vilken sjukvård som bör förekomma på ålderdomshem lika litet som på barnhem eller andra slutna anstalter, som primärt är avsedda för annan vård än sjukvård. Är en sådan reglering erforderlig, bör den ske i den lagstiftning som avser ålderdomshemmen eller också bör socialstyrel sen erhålla befogenhet att ge närmare föreskrifter härför.
Även i fråga om ko m m u n a 1 a sinnessjukhus föreligger för närvarande en författningsmässig skillnad mellan sådana, anordnade vid fattigvårdsanstalt, och övriga. Kommittén anser de reella skillnaderna icke vara alltför betydande och att en sammansmältning av de båda kategorierna utan olägenhet bör kunna ske. Därigenom försvinner även på detta område undantagsbestämmelserna för sjukhus anordnade vid fattigvårdsanstalt.
Sammanfattningsvis föreslår kommittén sålunda, att den hittillsvarande legala särställningen för sjukvårdsanstalter, anordnade vid ålderdomshem, upphör och att dessa anstalter inordnas under sjukhuslagen. Som mål för en rationell ordning beträffande den av socialvårdsorganen bedrivna sjuk vården bör uppställas att fristående sjukvårdsanstalter, som är tillfreds ställande för sitt ändamål, övertages och drives av vederbörande sjukhus huvudman, att fristående dylika anstalter, vilka icke kan anses tillfreds ställande för sjukvårdsändamål, så snart ske kan nedlägges, samt att icke fristående sjukvårdsavdelningar alltid betraktas som ålderdomshem och att dessas uppgift i princip begränsas till att svara för sådan sjukvård som kan betecknas som god hemsjukvård.
Liksom enligt nuvarande lag bör enligt kommittén »sjukhus» vara den sammanfattande legala benämningen på alla anstalter, som regleras i sjuk huslagen med undantag för sådana tillfälliga sjukvård slokaler som kan ifrågakomma inom epidemivården. Sjukhus i lagens mening är följaktligen såväl de anstalter som är inrättade för den mest kvalificerade vården, lasa retten, som de, där den enklaste vården lämnas, konvalescenthemmen.
Remissyttrandena
Vad kommittén anfört om uttrycken »driva sjukhus» och »huvudman naskap» biträdes av så gott som samtliga remissinstanser som berört dessa frågor.
De av kommittén uppdragna riktlinjerna för den inom socialvår den bedrivna sjukvården godkännes av åtskilliga instanser, bl. a. socialstyrelsen och svenska landstingsförbundet, men även kritiska synpunkter förekommer i yttrandena, framför allt från olika myndigheter i Stockholm samt svenska stadsförbundet, svenska landskommunernas för bund och svenska socialvårdsförbundet.
Kommitténs uppfattning, att det bör ankomma på sjukvårdsstyrelserna, ej på de socialvårdande organen, att tillgodose behovet av sjukvård för kro niskt sjuka, biträdes i de flesta yttrandena. Erinringar eller anmärkningar framställes dock av hl. a. länsstyrelsen i Malmöhus län, Stockholms läns landstings förvaltningsutskott, svenska socialvårdsförbundet och statens socialvårdskonsulent i sjätte distriktet.
Socialstyrelsen anför, att förekomsten av kroniskt sjuka och sinnessjuka på ålderdomshemmen utgör ett väsentligt hinder för ålderdomshemsvårdens ordnande på ett tillfredsställande sätt. I detta sammanhang erinrar styrel
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
103
sen om sitt yttrande över åldringsvårdsutredningens betänkande, vari
styrelsen anförde följande.
Enligt socialstyrelsens erfarenhet, vitsordad av olika specialister som
ägnar sjukdomar hos åldringar särskild uppmärksamhet, är gamla sjuka
personer i långt högre grad än man föreställer sig mottagliga för behand
ling och vård. Socialstyrelsen finner det därför särskilt angeläget, att förut
sättningar verkligen skapas för att i tid bereda sjuka åldringar en effektiv
behandling. Åldringar med sjukdomssymtom bör ges samma möjlighet att
få sina krämpor diagnostiserade och behandlade på sjukhus som andra
människor. Många av deras sjukdomar kan numera enligt all erfarenhet
också behandlas på ett långt effektivare sätt än tidigare, och vetenskaplig
forskning och läkarnas praktik för utvecklingen snabbt framåt.
Styrelsen kan därför icke finna det tillfredsställande att åldringsvårds-
utredningen räknar med att ålderdomshemmen i fortsättningen skall bereda
vård för ett stort antal sjuka åldringar och att verksamheten i framtiden
i än högre grad av utredningen väntas få sjukvårdskaraktär. Enligt styrel
sens uppfattning bör det icke ankomma på de socialvårdande kommunala
myndigheterna att bereda vård för akut sjuka åldringar, svårskötta lång
varigt sjuka eller definitivt sängliggande personer.
Länsstyrelsen i Malmöhus län framhåller, att såvitt länsstyrelsen kan
bedöma, måste sjuka åldringar under en lång tid framåt omhändertagas
på ålderdomshemmen, intill dess förbättringar av sjukvårds- och sjukhus
organisationen i erforderlig omfattning vidtagits. Länsstyrelsen fortsätter.
Med den föreslagna utbyggnaden av vår öppna åldringsvård kan tillika
förutsättas, att de åldringar, som i framtiden kommer att intagas på ålder
domshemmen, är särskilt skröpliga. Det torde icke vara lätt att på ett till
fredsställande sätt avgöra vad som är att hänföra till »god hemsjukvård» och
sjukhusmässig kronikervård. Att under sådana förhållanden nu låta de
regler, som eljest är givna för sjukvårdsanstalter, bli tillämpliga på nuva
rande sjukavdelningar av ålderdomshem eller på liknande fribelägna anstal
ter, kan därför enligt länsstyrelsens uppfattning icke vara riktigt. Enligt
länsstyrelsens och socialvårdskonsulentens i länet på egna erfarenheter
grundade uppfattning har den i länet rådande anordningen med särskilda
sjukavdelningar vid ålderdomshemmen fungerat tillfredsställande samt varit
av stort värde, då det gällt att överflytta sådana åldringar, som ansetts vara
i behov av mera kvalificerad vård än den, som kunnat beredas dem å
ålderdomshemmets s. k. »friskavdelning». Länsstyrelsen kan sålunda icke
biträda kommitténs förslag att ålderdomshemmens sjukvårdsanstalter för
närvarande inordnas under sjukhuslagen. I syfte att skapa fullgoda garan
tier för att dessa anstalter kommer att lämna en medicinskt tillfredsställande
vård torde emellertid kunna övervägas, om icke anstalterna skall ställas
jämväl under medicinalstyrelsens allmänna tillsyn och sålunda bli föremål
för inspektion i den ordning, som gäller för i sjukhuslagen avsedda anstalter.
Stockholms läns landstings förvaltningsutskott anser, att vissa primär
kommunal» sjukvårdsanstalter bör kunna drivas utanför sjukhuslagstift
ningens ram. Härför talar den omständigheten, att landstingen bl. a. med
hänsyn till byggnadsrestriktionerna icke inom överskådlig tid kommer att
vid sina anstalter kunna bereda vård åt alla de sjuka som är i behov av in tagning på sjukhus. Dessutom är det ofta från de sjukas synpunkt önsk värt, att sluten vård kan beredas i hemorten. Sådana sjukvårdsanstalter bör vara rationellt utrustade och stå under tillsyn av förste provinsialläkaren i länet.
Svenska socialvårdsförbundet anför, att man med fördel kan dröja med att upphäva särställningen för de till socialvården hörande sjukvårdsanstalterna till dess den erforderliga utbyggnaden av specialvården för långvarigt sjuka kommit till stånd.
I yttrande från svenska stadsförbundet kritiseras kommitténs förslag, att sådana icke fristående sjuk vårdsavdelningar vid ålderdomshem, där kvali ficerad sjukvård lämnas, bör överföras till sjukvårdsmyndigheten. Stads förbundet anser, att då det måste betraktas såsom ogörligt att i nuvarande läge sänka den vårdstandard som finnes vid ålderdomshemmens sjukavdel ningar och då något sådant knappast torde vara tänkt, bör erforderliga undantagsbestämmelser tillskapas i avvaktan på att sjukvårdsorganen blir försedda med tillräckliga vårdmöjligheter att övertaga socialvårdsorganens uppgifter på detta område.
Statens socialvårdskonsulent i sjätte distriktet anser, att vad man i da gens läge behöver är kvalificerad sjukvård inom socialvårdens ram.
Även om man anser, att de socialvårdande myndigheterna i princip icke bör vara huvudmän för kvalificerad sjukhusvård, vänder man sig i ett fler tal yttranden mot de övriga uttalanden som kommittén gjort i denna fråga.
Fattigvårdsnämnden i Stockholm framhåller t. ex. att genom de av kom mittén föreslagna åtgärderna för överförande av vissa ålderdomshemsav- delningar till sjukvårdsmyndigheterna skapas icke några nya platser för sjukhusmässig vård, men däremot försvåras strävandena från socialvårds organens sida att lämna en kvalificerad vård åt den del av de långvarigt sjuka åldringarna, som inte bedömes vara i direkt behov av vård på sjuk- vårdsanstalt.
Svenska landskommunernas förbund uttalar, att det mest angelägna i da gens läge uppenbarligen är att för kronikervårdens behov erforderlig bygg- nadskvot ställes till sjukhushuvudmännens förfogande samt att dessa huvud män med energi griper sig an med uppgiften att utbygga kronikervårdsanstal- terna. Först sedan denna grundläggande uppgift lösts är tiden inne att slut ligt bestämma vilka sjukvårdsuppgifter, som alltjämt bör stanna på ålder domshemmen och vilka som bör läggas på anstalter för kronikervård och därmed jämställd kvalificerad åldringsvård.
Beträffande de speciella förhållandena i Stockholms stad framhåller stadsfullmäktige samt fattigvårdsnämnden, sjukhusdirektionen och drätsel nämnden i Stockholm, att man delar kommitténs principiella uppfattning att den sjukhusmässiga vården av kroniskt sjuka skall ombesörjas av sjuk vårdsmyndigheterna — ett principbeslut av detta innehåll fattades f. ö. av
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
105
fullmäktige redan år 1939. Ett förverkligande av detta beslut har emellertid
icke skett, och man uttalar, att ett genomförande härav också nu skulle
innebära utomordentliga svårigheter. Vårdresurserna är otillräckliga och en
klientelblandning är i dagens läge oundviklig. I fattigvårds- och drätselnämn
dernas yttranden framhålles vidare, att ett överförande till sjukvårdsmyn
digheten av socialvårdens sjukvårdsresurser skulle innebära ett sönder
brytande av de försök med högkvalificerade funktionsenheter som prövats
av socialvården i Stockholm. Stadsfullmäktige framhåller, att endast genom
att sjukvårdsmyndigheten ges möjligheter till en kraftig och snabb utbygg
nad av de sjukhusmässiga vårdresurserna, synes det akuta problemet om
kronikersjukvården i Stockholm kunna få en godtagbar lösning. Sjukhus
lagen bör, anser stadsfullmäktige, utformas på sådant sätt att den lämnar
kommunerna större handlingsfrihet på detta speciella vårdområde än vad
som skulle bli fallet om kommitténs förslag genomfördes. Under alla för
hållanden bör Stockholm beredas möjlighet att bestämma organisationen
av ifrågavarande verksamhet på grundval av sina speciella förhållanden,
eventuellt genom att specialbestämmelser utfärdas för Stockholm, i likhet
med vad som skett inom exempelvis fattigvården och barnavården.
Stadsfullmäktige i Hälsingborg uttalar — liksom fattigvårdsstyrelsen i
samma stad -— att i sjukhuslagen bör icke inflyta någon tvingande regel,
som medför, att av fattigvårdsstyrelsen drivna, fristående sjukvårdsanstalter
skall överföras till sjukhusförvaltningen. I stället bör det stå kommunens
fullmäktige fritt att i denna fråga förordna så som det finnes lämpligt med
hänsyn till lokala förhållanden.
Kommitténs yttrande, att på ålderdomshem bör förekomma endast s. k.
»god hemsjukvård» göres till föremål för kritik eller erinringar av bl. a.
Uppsala läns landstings förvaltningsutskott samt hälso- och sjukvårdssty
relse, svenska landskommunernas förbund, fattigvårdsnämndcn i Stock
holm, svenska socialvårdsförbundet och samarbetsdclcgationen för fattig-
vårdsstyrelserna i de sex landstingsfria städerna.
Sålunda anser t. ex. svenska socialvårdsförbundet, alt uttrycket icke är
lämpligt, då det kan ge anledning till olika tolkningar och lämnar rum för
tvistemål i vad avser den aktiva sjukvårdens roll i åldringsvården — förbun
det avser härmed närmast den vård som meddelas av t. ex. provinsialläkare
och distriktssköterskor.
Flera remissinstanser, bl. a. fattigvårdsnämndcn i Stockholm och sam-
arbetsdelegationen för fattigvårdsstyrelserna i de sex landstingsfria städerna
anför, att gränsdragningen mellan de kroniskt sjuka, som enligt kommitténs
mening bör vårdas på landstingens anstalter, och sådana sjuka som icke be
höver sådan vård och alltså bör omhändertagas av socialvården, ofta är svår
att göra. Sålunda framhåller fattigvårdsnämndcn i Stockholm, att sjukdoms
tillstånden hos gamla människor enligt all erfarenhet växlar så snabbt, att
den sjuke ofta h ett socialvårdsfall på dagen och ett sjukhusfall på natten.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
Nämnden fortsätter.
De antydda avgränsningssvårigheterna, som ständigt aktualiseras i prak tiken, göra, att ålderdomshemmen måste vara beredda att taga emot en stor del av gränsfallen och följaktligen vara anordnade så att erforderlig sjuk vård kan lämnas. Det säger sig självt, att den allmänt konstaterade plats bristen på sjukvårdsanstalter för långvarigt sjuka och den ändrade ålders fördelningen också medfört, att de gränsfall, som måste vårdas på ålderdoms hemmen, blivit allt talrikare och samtidigt mer vårdbehövande. Härtill kom mer, att ett målmedvetet utbyggande av stödåtgärderna inom den öppna åldringsvården — främst då åtgärder för hemtjänst i olika former — lett till att de åldringar, som numera måste omhändertagas för vård på ålderdoms hem, äro avsevärt skröpligare än vad man tidigare behövt räkna med och därmed också långt mer vårdbehövande och personalkrävande än tidigare. Denna utveckling inom åldringsvården gör att det blir allt svårare att draga upp hållbara gränslinjer mellan socialvård och sjukvård. I vart fall går det icke att lösa frågan på ett så schematiskt sätt som kommittén tänkt sig.
Liknande synpunkter framföres av svenska landskommunernas förbund, svenska socialvårds förbundet och nyssnämnda samarbetsdelegation. Mot bl. a. denna bakgrund anför samarbetsdelegationen att kommunerna måste ha av sevärt större handlingsfrihet då det gäller att utforma vårdresurserna inom socialvården än vad som skulle bli fallet om kommitténs förslag genomfördes.
Svenska landskommunernas förbund anser vidare, att då ålderdomshemmen åtminstone övergångsvis måste hysa sjuka åldringar, är det av kommittén föreslagna programmet för en rationell ordning beträffande socialvårdens sjukvård orealistiskt.
Uppsala läns landstings förvaltningsutskott anför i denna fråga, att ett preciserande av innebörden av uttrycket »kroniskt sjuk» bör göras, så att klarhet i möjligaste mån kan skapas i frågan när den sjuke skall vårdas på ålderdomshem och när han skall intagas på hem för kroniskt sjuka.
Kommitténs förslag, att socialstyrelsen bör pröva huruvida en avdelning vid ålderdomshem med hänsyn till karaktär och verksamhet skall anses som avsedd för sjukhusmässig vård biträdes av bl. a. socialstyrelsen. Kritik fram föres av fattigvårdsnämnden i Stockholm och svenska socialvårdsförbundet. Fattigvårdsnämnden anför, att förslaget innebär, att socialstyrelsens ställ ning i förhållande till verksamheten vid ålderdomshemmen skulle radikalt förändras. Enligt nämndens mening bör socialstyrelsen liksom hittills endast fungera som ett centralt rådgivande organ och icke ha ställningen som till synsmyndighet. Den prövning som här avses synes, om den överhuvudtaget skall göras av statlig myndighet, ytterst böra ankomma på vederbörande länsstyrelse resp. överståthållarämbetet. Då det i nu förevarande fall gäller att bedöma huvudsakligen medicinska vårdfrågor, synes dock yttrande först böra inhämtas av medicinalstyrelsen. Liknande uttalande göres av svenska socialvårdsförbundet.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
107
Departementschefen
Den nu gällande sjukhuslagen är inte tillämplig på alla sjukhus. Utanför
faller sålunda statliga sjukhus och av enskilda drivna anstalter. Oavsett
vem som svarar för anstalten i juridisk mening, anses den emellertid driven
av landsting eller kommun, om landstinget eller kommunen i sista hand
helt eller till viss kvotdel står för driftkostnaderna.
Såsom kommittén föreslagit bör även den nya lagen begränsas till
att i princip gälla för sjukhus som drivs av landsting
och kommun, varvid den skall anses driva sjukhuset som från
juridisk synpunkt svarar för detsamma. Förutnämnda legala definition
överges därmed. I stället bör — likaledes i enlighet med kommitténs förslag
■—■ Kungl. Maj :t få befogenhet att förklara landsting vara huvudman för
sjukhus, vars driftkostnader till väsentlig del bestrids av landstinget. De
sjukhus på vilka sjukhuslagen skall tillämpas bör upptas i ett av medici
nalstyrelsen fört register.
Hittills har tre undantag gällt från den huvudregel jag förut nämnt.
Såsom sjukhus räknas enligt gällande sjukhuslag inte tillfällig sjukvårds-
lokal som avses i epidemilagen och inte heller sjukvårdsanstalt, som är
»anordnad vid fattigvårdsanstalt» eller som lyder under militär myndighet.
Av dessa tre undantag torde endast det första böra bibehållas i den nya
lagen. Jag är sålunda ense med kommittén om att de tillfälliga epidemi-
sjulcvårdslokalerna inte bör regleras i sjukhuslagen med hänsyn till deras
provisoriska karaktär. Med den föreslagna utformningen av huvudregeln
bortfaller vidare behovet av undantag för anstalter under militär myndig
het. Kommitténs inställning att sju k vårdsanstalterna inom
socialvården inte bör ges någon legal särställning i förhållande
till andra kommunala sjukvårdsinrättningar har framkallat kritik från
åtskilliga remissinstanser, vilket föranleder mig att något närmare gå in på
de hätmed sammanhängande problemen.
På grund av platsbristen på sjukhusen för kroniskt sjuka och sinnes
sjuka bär sådana vårdbehövande åldringar i viss utsträckning måst om
händertagas av socialvården. De placeras därvid i allmänhet på sär
skilda avdelningar i ålderdomshem, men socialvården har också för detta
klientel, ehuru i mindre omfattning, fribelägna sjukvårdsanstalter, till
en del helt fristående från ålderdomshem men eljest utgörande avdel
ning av sådant hem. Enligt min mening kan det icke råda någon tve
kan om det principiellt riktiga i kommitténs uppfattning, att sjukhus
mässig vård skall ombesörjas av sjukvårdsmyndigheterna och icke av
socialvårdsmyndigheterna. Detta underströks även i propositionen nr 38/1957
angående vissa frågor rörande åldringsvården, och socialstyrelsen har i
sitt remissyttrande kraftigt betonat denna synpunkt. I enlighet med denna
princip sker också på sjukvårdens område en omfattande utbyggnad
108
av såväl kronikervården som mentalsjukvården, varigenom belastningen
på socialvården bör kunna minska.
Remisskritiken riktar sig inte heller så mycket mot själva principen för
uppdelningen av vårdklientelet som fastmera mot den slutsats vartill kom
mittén från sin principiella utgångspunkt kommit, nämligen att de fri
belägna sjukvårdsanstalterna inom socialvården bör övertagas och drivas
av vederbörande sjukhushuvudman samt att sjukvårdsavdelningarna på
ålderdomshemmen i princip bör begränsas till att lämna endast god hem
sjukvård. Kritiken går ut på att man härigenom berövar socialvården möj
lighet att tillgodose behovet av kvalificerad vård av åldringar, ett behov
som man menar öka i takt med utbyggnaden av den öppna åldringsvården,
eftersom de som måste mottagas på ålderdomshemmen efterhand blir långt
mer vårdbehövande än tidigare. Vidare pekar man i dessa remissyttranden
på svårigheten att göra någon klar gränsdragning mellan sjukvård och
socialvård.
För egen del anser jag att kommitténs av mig biträdda principiella inställ
ning bör gälla även med avseende på redan befintliga anstalter. Det är
sålunda önskvärt, att sjukvårdsmyndigheterna i största möjliga utsträck
ning övertar sjukvårdsanstalterna inom socialvården. Emellertid är jag inte
beredd att gå så schematiskt till väga som kommittén föreslagit. Resurserna
på sjukvårdssidan förslår ännu inte till att bereda alla som oundgängligen
behöver sluten sjukvård sådan vård, varför socialvårdens resurser även
framdeles måste tagas i anspråk härför. I storstäderna kan det bli nödvän
digt för avsevärd tid framåt. I den mån sjukhusmässig vård meddelas på so-
cialvårdsanstalt, bör självfallet ett intimt samarbete komma till stånd mellan
sjukvårds- och socialvårdsorganen så att man så långt möjligt säkerställer
en medicinskt tillfredsställande vård också på sådana anstalter. För detta
ändamål synes det dock icke nödvändigt att låta alla bestämmelser i sjuk
huslagen bli tillämpliga på dessa anstalter, vilket skulle kunna medföra
svårigheter särskilt i administrativt avseende. Jag förordar därför, att Kungl.
Maj :t i övergångsbestämmelserna till den nya lagen ges befogenhet att
undantaga sjukvårdsinrättningar inom socialvården från bestämmelserna i
lagen.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
VI. Olika slag av sjukhus
Gällande bestämmelser
Gällande beteckningar å olika slag av sjukhus återfinnes i 2 § 2 mom.
andra stycket sjukhuslagen. Enligt detta stadgande benämnes sjukhus, som
ej är att anse såsom tuberkulossjukvårdsanstalt, epidemivårdsanstalt eller
anstalt för kroniskt sjuka, lasarett, om det är avsett för vårdbehövande obe
liungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
109
roende av fallets svårare eller lindrigare art, och eljest sjukstuga. Sjukhus,
som är inrättat uteslutande för vård av tuberkulossjuka (tuberkulossjuk-
vårdsanstalt), benämnes sanatorium, om det är avsett för sådana sjuka
oberoende av vårdens art, och eljest tuberkulossjukstuga. Sjukhus, som till
huvudsaklig del är avsett för vård av sjuka, behäftade med i 2 § 1 mom.
epidemilagen omförmäld sjukdom (epidemivårdsanstalt), benämnes epi
demisjukhus, om det är avsett för dylika vårdbehövande oberoende av fallets
svårare eller lindrigare art, och eljest epidemisjukstuga. Sjukhus, som anord
nats — såsom fristående anstalt eller ansluten till lasarett eller sjukstuga —-
uteslutande eller till huvudsaklig del för vård av långvarigt kroppssjuka,
vilka är i behov av sjukhusvård främst i form av personlig skötsel men vilka
icke lida av tuberkulos, benämnes anstalt för kroniskt sjuka.
Om högsta antalet vårdplatser å de olika sjukhuskategorierna finnes
bestämmelser i 7 § sjukhuslagen. Enligt dessa bestämmelser må sjukstuga ej
vara försedd med mer än trettio vårdplatser; dock må med medicinalstyrel
sens medgivande ytterligare intill tjugu vårdplatser inrättas. Tuberkulossjuk
stuga må ej ha mer än fyrtio vårdplatser. Epidemisjukstuga må ej utan sär
skilt tillstånd av medicinalstyrelsen ha mer än sextio vårdplatser. Vid be
räknande av antalet vårdplatser skall platser å anstalt för kroniskt sjuka,
som är ansluten till sjukstuga, icke medräknas samt platser å barnbörds-
avdelning medräknas allenast i den mån antalet sådana platser överstiger
femton.
Sjukhuslagstiftningskommittén
Enligt kommittén synes några mera väsentliga ändringar i terminologi och
definitioner i vad gäller de sjukhus, som är avsedda för den egentliga akut
sjukvården, icke påkallade. Beteckningarna lasarett, sanatorium och epi
demisjukhus bör sålunda bibehållas för de sjukhus, å vilka den mest kvali
ficerade vården lämnas, och sjukstugor, tuberkulossjukstugor och epidemi
sjukstugor för de mindre sjukhusen.
Kommittén föreslår dock vissa ändringar av terminologin i fråga om
akutsjukhusen bl. a. för att undvika en onödig stelhet i sjukhusorganisa
tionen tekniskt och terminologiskt sett. Sålunda påpekar kommittén, att
för t. ex. vården av epidemiskt sjuka skall enligt epidemilagen finnas sär
skilda epidemivårdsanstalter, och statsbidrag för vård av dylika sjuka utgår
endast, om dessa varit intagna å epidemivårdsanstalt. En sådan ordning är
icke sakligt motiverad. Ett epidemisjukhus bör enligt kommittén kunna
ersättas av en avdelning av lasarett. Även om ett lasarett och ett epidemi
sjukhus ligger i omedelbar närhet av varandra eller till och med är sam
manbyggda, måste de f. n. vara två tekniskt sett fristående sjukhus. Enligt
kommitténs förslag bör epidemisjukhuset i sådant fall kunna organiseras
som en lasarettsavdelning. Med hänsyn till det moderna epidemisjukhusets
faktiska fällning som en kvalificerad avdelning för infektionssjukdomar
Kurigl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
torde en dylik införlivning med närliggande lasarett i allmänhet vara att föredraga framför dess bibehållande som självständigt sjukhus. Det bör dock ankomma på vederbörande huvudman att välja den för varje fall lämpligaste organisationsformen.
Det anförda äger enligt kommittén motsvarande tillämpning beträffande sjukstuga och epidemisjukstuga. En konsekvens härav måste bli att epidemi vårdplatserna icke inräknas i det för sjukstuga medgivna högsta antalet vårdplatser.
Samma ordning som kommittén föreslagit beträffande epidemisjukvår den bör enligt kommittén vara möjlig för tuberkulossjukvården.
Delvis motsvarande problem möter i fråga om vården av de kroniskt sjuka. Avdelning för sådana sjuka kan enligt nuvarande bestämmelser icke anordnas å lasarett och statsbidrag utgår endast för dem som vårdas å särskilda anstalter för kroniskt sjuka. Kommittén anser emellertid att kronikeranstalt bör kunna organiseras såsom en avdelning av lasarettet eller sjukstugan, i senare fallet utan att kronikerplatserna inräknas i de 30 platser som är medgivna för sjukstuga. I förra fallet bör anstalten kunna införlivas med någon av lasarettets avdelningar eller också, om den är av tillräcklig storleksordning och har erforderliga • resurser i övrigt, inrättas som en självständig lasarettsavdelning med egen överläkare.
Antalet vårdplatser vid sjukstuga kan för närvarande med medicinal styrelsens tillstånd få ökas från 30 till högst 50. För dessa s. k. större sjukstugor gäller i olika hänseenden andra bestämmelser än för övriga sjukstugor. De står lasaretten närmare; den ansvarige läkaren tillsättes t. ex. genom kungl. fullmakt i likhet med lasarettsläkare. Utvecklingen har emellertid visat, säger kommittén, att något behov av denna sjukhus typ icke längre föreligger. Möjligheten att med medicinalstyrelsens till stånd inrätta sjukstugor med mer än 30 vårdplatser bör därför upphöra.
Vad angår sjukstugor påpekar kommittén vidare att i sjukhuslagens mening fristående anstalter för förlossningsvård utgör sjukstugor eller lasarett. Enligt de till och med år 1954 gällande bestämmelserna för stats bidrag till driften av dessa anstalter fanns tre slag av fristående förloss- ningsanstalter: barnbördshus (över 15 vårdplatser), förlossningshem (högst 15 vårdplatser) och förlossningsrum hos barnmorska (högst 5 vårdplatser). Kraven på en liten förlossningsanstalt är, framhåller kommittén, uppen barligen icke desamma som på en sjukstuga i allmänhet. Icke minst gäller detta läkarvården. Det synes kommittén av angivna skäl lämpligt, att de mindre förlossningsanstalterna utbrytes ur sjukstugorna och göres till en egen grupp. De synes lämpligen benämnas »förlossningshem». Även för- lossningsrummen hos barnmorska, vilka sedan år 1955 icke längre före kommer i vårt författningsspråk, bör innefattas under denna beteckning. Kommittén föreslår, att högsta antalet vårdplatser å förlossningshem be stämmes till tio.
in
Vid beräknande av antalet vårdplatser å sjukstuga behöver för närva rande platser å barnbördsavdelning icke medräknas i vidare mån än dessa överstiger 15. Även detta antal är enligt kommitténs mening väl högt. Kommittén föreslår i anslutning härtill, att nuvarande siffran 15 för obe räknade barnbördsplatser sänkes till tio. Härigenom vinnes full överens stämmelse med vad som föreslagits för de fristående förlossningshemmen.
I fråga om högsta antalet vårdplatser å tuberkulossjukstuga och epidemi sjukstuga — 40 respektive 60 — har kommittén icke funnit tillräcklig an ledning att föreslå någon ändring i grundbestämmelserna, ehuru en sänk ning av maximigränserna i och för sig vore väl motiverad. En nedskärning skulle nämligen icke få någon reell betydelse, eftersom de anstalter, som redan anordnats med större antal platser, rimligtvis bör få vara kvar och några nya anstalter av detta slag icke kan beräknas komma till stånd. För epidemisjukstugorna gäller emellertid en särskild dispensbestämmelse, en ligt vilken även maximiantalet vårdplatser (60) kan få överskridas, om medicinalstyrelsen lämnar tillstånd därtill. Så stora epidemisjukstugor måste tillhöra de rena undantagsfallen och medicinalstyrelsens hittillsva rande dispensbefogenhet bör enligt kommittén icke upptagas i en ny lag. De som redan erhållit medicinalstyrelsens tillstånd bör dock få bibehållas med stöd av övergångsbestämmelse.
De kommunala sinnessjukhusens inordnande under sjukhuslagen anser kommittén påkalla särskilt övervägande av terminologin för dessa sjuk hus. Kommittén framhåller därvid att på senare tid termerna sinnessjuk vård, sinnessjukhus och sinnessjukdom utsatts för kritik såväl i dags pressen som i fackliga och vetenskapliga publikationer. Man har menat, att dessa termer skulle vara belastade med fördomar och därigenom bi draga till att hos allmänheten vidmakthålla en negativ attityd gentemot den psykiatriska sjukvården. Det har också hävdats att en ny benämning för denna gren av sjukvården skulle bidraga till att förändra allmänhetens inställning. Beträffande den förebyggande vården på de psykiska sjuk domarnas område är beteckningen »mentalhygien» allmänt vedertagen och i stället för »sinnessjukvård» brukas numera i allt större utsträckning — detta gäller såväl press som officiella sammanhang — termen »mental sjukvård». Kommittén förordar därför att beteckningen »mentalsjukhus» införes för här ifrågavarande sjukhus.
I detta sammanhang berör kommittén en oformlighet beträffande de psykiatriska lasarettsavdelningarna. Vissa av dessa avdelningar för hög- kvalificerad vård av psykiskt sjuka är f. n. godkända som kommunala vårdhem för lättskötta sinnessjuka. I egenskap av vårdhem är avdelning arna underkastade bestämmelserna i 4 kap. sinnessjukvårdsstadgan. Å andra sidan är avdelningarna också lasaretlsavdelningar och i denna sin egenskap underkastade sjukhuslagstiftningen. Denna dubbelställning fin ner kommittén vara i längden omöjlig. Rådande ordning har föranletts
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
112
därav, att enligt sinnessjukvårdsstadgan landsting och kommun ej äger
vårda sinnessjuka annat än på sinnessjukhus, vårdhem eller fattigvårds-
anstalt. Sinnessjukvårdsstadgans bestämmelser bör enligt kommittén under
alla förhållanden ändras så, att hinder mot att vårda psykiskt sjuka på
lasarett icke föreligger; de psykiatriska avdelningarna bör vara avdel
ningar av lasarett på samma sätt som övriga avdelningar.
Härefter behandlar kommittén de enklaste sjukhustyperna, de som för
närvarande betecknas som anstalter för kroniskt sjuka, vårdhem för lätt-
skötta sinnessjuka och konvalescenthem. Kommittén har därvidlag stan
nat vid att för dessa anstalter föreslå den enhetliga beteckningen »sjuk
hem»; sjukhem blir sålunda ett samlingsbegrepp för samtliga dessa typer
av sjukvårdsanstalter.
Genom att lagen endast reglerar sjukhem i allmänhet fastlåses icke
heller utvecklingen vid de sjukhemstyper som för närvarande är de van
liga. Det är ingalunda uteslutet, att nya typer av denna den enklaste sjuk
huskategorin kan bli aktuella. De på senare tid ofta diskuterade läkar-
centralerna med möjlighet till viss sluten vård torde enligt kommittén bli
att hänföra till denna sjukhustyp.
Som sjukhem i lagens mening bör enligt kommittén även betraktas de
s. k. sjukhärbärgen, som ännu förekommer i Västerbottens och Norrbottens
läns ödemarksområden. Kommittén finner visserligen att tiden bör vara
inne för en avveckling av sjukhärbärgena men så länge de finns kvar bör
de regleras av de bestämmelser i sjukhuslagen som gäller för sjukhem.
I anslutning till det anförda har sjukhem i kommitténs lagförslag de
finierats så, att därmed avses sjukhus som huvudsakligen är inrättat för
vård av nyss angivna tre kategorier av vårdbehövande (långvarigt kropps-
sjuka, vilka är i behov av sjukhusvård främst i form av personlig skötsel
men icke lider av tuberkulos, lättskötta psykiskt sjuka och konvalescenter)
eller för »därmed jämförlig vård». Förlossningshem bör också få anordnas
som avdelning av sjukhem.
Om sjukhemsplatser inrättas vid en sjukstuga, bör dessa ej inräknas i
de 30 platser, som utgör maximiantalet för sjukstuga.
Remissyttrandena
Vad kommittén föreslagit i avsnittet om olika slag av sjukhus godkän
nes eller lämnas utan erinran av det stora flertalet remissinstanser. Erin
ringar eller kritiska synpunkter har dock framförts av bl. a. medicinal
styrelsen, svenska epidemiologföreningen, förste provinsialläkarnes förening,
svenska sjukstuguläkar för eningen, Uppsala läns landstings hälso- och sjuk
vårdsstyrelse, Södermanlands, Blekinge och Hallands läns landstings för
valtningsutskott samt svenska barnmorskeförbundet.
Vad angår de i förslaget angivna olika sjukhustyperna anser medicinal
styrelsen och svenska epidemiologf öreningen att epidemisjukstugorna, som
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
113
tenderar att försvinna, på grund av sin beskaffenhet bör ges ställning som
tillfälliga sjukvårdslokaler. Vidare anför förste provinsialläkarnes förening,
att tillfälliga sjukvårdslokaler med de krav som ställes på modern epidemi
vård icke längre kan användas som reservplatser för epidemiskt sjuka.
De av kommittén föreslagna beteckningarna för olika slag av sjukhus
godkännes likaledes av det övervägande antalet remissinstanser. Ändringar
i den föreslagna terminologin föreslås dock av medicinalstyrelsen, svenska
epidemiologföreningen, förste provinsialläkarnes förening och Uppsala läns
landstings hälso- och sjukvårdsstyrelse.
Medicinalstyrelsen föreslår, att benämningen »epidemisjukhus» ändras
till »infektionssjukhus». En sådan ändring är enligt styrelsens mening
påkallad med hänsyn till att epidemisjukhusen numera användes icke
endast för »epidemifall» utan alltmer även för andra infektiösa fall. Lik
nande önskemål framföres av förste provinsialläkarnes förening. Även
svenska epidemiologföreningen föreslår att ordet »epidemi» i lagtexten
genomgående, där så kan ske, utbytes mot »infektion».
Uppsala läns landstings hälso- och sjukvårdsstyrelse ifrågasätter om be
teckningen »sjukhem» hör, såsom föreslagits, gälla för såväl anstalter för
kroniskt sjuka som vårdhem för lättskötta sinnessjuka och konvalescent
hem. Styrelsen framhåller, att det här gäller differentierad vård, och
att man därför även i fortsättningen bör ha differentierade beteckningar.
Styrelsen föreslår sålunda, att beteckningen »sjukhem» skall avse hem för
vård av kroniskt sjuka, »vårdhem» hem för lättskötta sinnessjuka och
»konvalescenthem» hem för vård av konvalescenter. Styrelsen anser, att
den av kommittén föreslagna beteckningen i vart fall med all sannolikhet
kommer att omändras i praktiken.
Mot vad kommittén föreslagit beträffande antalet vårdplatser vid olika
typer av sjukvårdsanstalter framföres erinringar eller anmärkningar av
Blekinge och Hallands läns landstings förvaltningsutskott samt svenska
barnmor skeförbundet.
Blekinge läns landstings förvaltningsutskott anför, att man i de fem
sydöstliga landstingsområdena planerar att inrätta lungkliniker vid resp.
centrallasarett. Om dessa planer förverkligas, vilket på längre sikt synes
möjligt, kan den mindre krävande vården med fördel koncentreras till
en sjukvårdsanstalt, som är gemensam för flera landstingsområden. Denna
koncentration torde åtminstone i början kräva större anstalter. Då emeller
tid tuberkulossjukstugorna föreslås få vara försedda med högst 40 vård
platser, skulle en sådan koncentration icke kunna genomföras. Med hänsyn
härtill föreslår utskottet att maximeringen slopas, eller att i vart fall
dispensmöjlighet införes.
Hallands läns landstings förvaltningsutskott anser, att samtliga bestäm
melser om maximiantalet vårdplatser vid sjukstugor bör kunna utgå, då
landstingen själva hör kunna utfärda detaljbestämmelser av denna typ.
8 — Bihang till riksdagens protokoll 1959. 1 samt. AV 19
Kungi. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
114
Svenska barnmorskeförbundet biträder kommitténs förslag, att högst
10 platser bör tillåtas vid förlossningshemmen. Förbundet framhåller dock,
att de mindre förlossningshemmen ur administrativ synpunkt är synner
ligen svårbemästrade, och att de medicinska kraven ej alltid kan tillgodo
ses på ett tillfredsställdande sätt vid sådana hem.
Förslaget att epidemisjukhus och epidemisjukstuga skall kunna anord
nas som avdelning av lasarett diskuteras av bl. a. medicinalstyrelsen och
svenska epidemiologföreningen. Medicinalstyrelsen biträder förslaget och
understryker att epidemisjukhusen i största möjliga utsträckning bör ingå
i lasaretten som självständiga infektionsavdelningar. Även svenska epi
demiologf öreningen betonar, att om epidemisjukhus anordnas som avdel
ning av lasarett, så bör denna avdelning vara självständig.
Kommitténs förslag att kronikeranstalt bör kunna organiseras som av
delning av lasarett eller sjukstuga hälsas med tillfredsställelse av bl. a.
socialstyrelsen.
Departementschefen
Liksom kommittén är jag av den uppfattningen, att den hittillsvarande
indelningen av sjukhusen bör kunna bibehållas i huvudsak oförändrad.
Fortfarande bör således allt efter ändamålet de större sjukhusen benäm
nas lasarett, sanatorium eller epidemisjukhus samt motsvarande mindre
sjukhus, sjukstuga, tuberkulossjukstuga och epidemisjukstuga. Jag är alltså
inte benägen att ansluta mig till förslaget i vissa remissyttranden, att epide
misjukhusen i fortsättningen skulle betecknas infektionssjukhus. Visserligen
täcker sistnämnda beteckning bättre den användning dessa sjukhus nu
mera har fått, men det är just epidemifallen och epidemilagens bestämmel
ser om vården av dessa fall, som framkallat behovet av särskilda sjukhus,
och benämningen på dessa sjukhus synes då böra överensstämma med ter
minologin i epidemilagen. Denna är emellertid i behov av översyn och det är
min avsikt att föranstalta om sådan. I avvaktan på denna översyn anser jag
benämningen epidemisjukhus inte böra ändras. Jag är däremot ense med
medicinalstyrelsen om att man för epidemisjukvården bör i största möjliga
utsträckning inrätta specialavdelningar på lasarett och sjukstugor i stället
för epidemisjukhus. Intet hindrar att dessa avdelningar kallas infeklions-
avdelningar. Innan nämnda översyn verkställts torde man inte heller böra
— såsom föreslagits i de nyss berörda remissyttrandena — hänföra de
kvarvarande epidemisjukstugorna till kategorin tillfälliga sjukvårdslokaler
i epidemilagens mening, vilket skulle innebära att dessa sjukstugor bröts ut
ur sjukhusorganisationen och lämnades helt oreglerade.
Kommitténs förslag att man i sjukhuslagen skall beteckna de enklaste
sjukhustyperna sjukhem finner jag ändamålsenligt och tilltalande. Under
denna beteckning skulle komma att inbegripas anstalter för kroniskt sjuka,
vårdhem för lättskötta sinnessjuka och konvalescenthem, och nytillkom
Kungi. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
mande typer i den enklaste sjukhuskategorin kan inordnas under samma
beteckning.
De i förslaget upptagna nya benämningarna mentalsjukhus för sådana
sjukhus för psykiskt sjuka som regleras av lagen, och förlossningshem för
de små självständiga förlossningsanstalterna har jag heller ingen erinran
mot.
Slutligen vill jag också uttala min anslutning till kommitténs synpunk
ter beträffande högsta antal vårdplatser på sjukstugor av olika slag och
rörande möjligheterna att inrätta särskilda avdelningar vid lasarett och
sjukstugor. I sistnämnda hänseende har jag redan tidigare framhållit
önskvärdheten av att psykiatriska lasarettsavdelningar och avdelningar för
epidemisjukvård kommer till stånd men i samma ordning bör som kom
mittén anfört också tuberkulossjukvård och kronikervård kunna ombesör
jas. De hinder som nu förefinnes i lagstiftningen mot att ordna vården på
detta sätt synes böra undanröjas. Förlossningshem bör också kunna an
ordnas som avdelning av sjukhem.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
115
VII. Anordnande av sjukhus
Gällande bestämmelser
Enligt 9 § sjukhuslagen må anläggning av sjukhus ej påbörjas, förrän
medicinalstyrelsen, efter inhämtande av byggnadsstyrelsens yttrande, god
känt såväl den för sjukhuset avsedda tomten som byggnadsritningar för
sjukhusanläggningen samt ritningar över uppvärmnings- och sanitärtek*
niska anordningar vid densamma.
Innan godkännande meddelas skall sålunda yttrande av byggnadssty
relsen föreligga. Sedan åtskillig tid tillbaka finnes emellertid ett av Kungl.
Maj:t inrättat organ, benämnt centrala sjukvårdsberedningen, vilket bland
annat har till uppgift att handlägga ärenden rörande planläggning och ut
rustning av sjukhus. För beredningen finnes en av Kungl. Maj:t förordnad
styrelse, varav en ledamot skall utses efter förslag av byggnadsstyrelsen och
en efter förslag av medicinalstyrelsen. Enligt beredningens instruktion ålig
ger det beredningen bland annat att vid påfordran av medicinalstyrelsen
eller sjukhusägare medverka vid granskning av förslag rörande planlägg
ning och utrustning av sjukhus och därmed jämförliga inrättningar samt
planläggning av den slutna vården i sjukvårdsområdena. Den byggnadstek-
niska granskning av sjukhusförslag, som sjukhuslagen förutsätter skola ske
inom byggnadsstyrelsen, har i praxis överflyttats till centrala sjukvårds
beredningen. Delta har ansetts möjligt därigenom att byggnadsstyrelsen har
en representant i sjukvårdsberedningen. Enligt överenskommelse mellan
medicinalstyrelsen och byggnadsstyrelsen skall särskild remiss till bygg
nadsstyrelsen dock ske, om sistnämnda styrelses representant i beredningen påyrkar detta.
Kungi. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
Sjukhuslag st iftningskommittén
Kommittén föreslår endast vissa smärre ändringar i de bestämmelser, som nu gäller för anordnande av sjukhus. Sålunda anser kommittén alt, i en lighet med den ordning som redan praktiseras, föreskriften om byggnadssty relsens hörande bör utgå ur lagstiftningen och uttalar därvid, att de undan tagsfall, då det kan vara påkallat eller lämpligt att ett ärende även remitte ras till byggnadsstyrelsen, icke torde behöva författningsmässigt regleras.
Kommittén föreslår emellertid i detta sammanhang ytterligare en änd ring av gällande bestämmelser, nämligen att sjukvårdsberedningen får viss befogenhet att själv godkänna ritningar. Härom anför kommittén följande.
Genom att en av ledamöterna i sjukvårdsberedningens styrelse utses efter förslag av medicinalstyrelsen — och i regel utgöres av chefen för styrelsens sjukhusbyrå — blir i de flesta fall medicinalstyrelsens synpunk ter beaktade redan i sjukvårdsberedningen. Då ärendena sedan handlägges i medicinalstyrelsen, blir styrelsens beslut endast ett konfirmerande av de eventuella erinringar som sjukvårdsberedningen anfört. Förfarandet inne bär dock åtskillig omgång: handlingarna inges till medicinalstyrelsen som remitterar dem till sjukvårdsberedningen, denna expedierar svar till medi cinalstyrelsen vilken sedan i sin tur beslutar och expedierar detta till sö kanden. Den förenklingen bör kunna ske, att sjukvårdsberedningen får möjlighet att i okomplicerade fall själv godkänna ritningarna och i övriga fall har att hänskjuta ärendet till medicinalstyrelsen. Sådant hänskjutande bör i första hand ske om ledamot av beredningen så påyrkar — härigenom beredes garanti för att godkännande icke sker i strid mot den medicinska sakkunskapen. Men underställning bör också äga rum om det t. ex. är fråga om ett ärende av principiellt betydelsefull natur. Förutsättningarna för underställning bör regleras i instruktionen för sjukvårdsberedningen. Detta kan ske genom ett stadgande, att »ärende skall hänskjutas till medi cinalstyrelsens prövning om ledamot så påyrkar eller eljest särskilda skäl därtill föranleda».
Uttrycket »anläggning av sjukhus» ger enligt kommittén anledning till tvekan huruvida t. ex. ritningar till fribelägna bilokaler skall godkännas i förevarande ordning. Av förarbetena framgår att det icke avses att fri belägna personalbostäder skall behöva godkännas. Detsamma bör enligt kom mitténs mening gälla även åtskilliga andra fribelägna bilokaler, t. ex. administrationsbyggnader, garage, obduktionslokaler, kapell. För att bästa möjliga tekniska lösningar skall kunna erhållas bör granskningsskyldigheten däremot alltid omfatta sådana för sjukhusets drift väsentliga bilokaler som utrymmen för kök, tvätt, värmeförsörjning och dylikt oavsett om lokalerna inrymmes i fribelägna byggnader eller icke. Nuvarande bestämmelser an ser kommittén böra omarbetas så, att detta kommer till uttryck i lagtexten.
117
När det gäller fribelägna byggnader, som skall undantagas från gransk-
ningsskyldigheten, bör dock föreskrivas att huvudmannen skall samråda
med centralmyndigheten i fråga om förläggningen men att alltså formligt
godkännande ej skall påkallas.
Vad som stadgas om anläggning av sjukhus skall enligt gällande lag
även äga tillämpning vid »avsevärd till- eller ombyggnad». Härom anför
kommittén följande.
Bestämningen »avsevärd» lämnar givetvis rum för skiftande bedöm
ningar. Att på ett mera exakt sätt ange när granskningsskyldighet skall
inträda, torde icke vara praktiskt möjligt. Enligt vanligt språkbruk är det
naturligt att skilja mellan mindre och större till- eller ombyggnader. De
mindre bör lämnas oreglerade, medan de större bör kräva godkännande.
I överensstämmelse härmed har i förslaget använts ordet »större» för att
beteckna de ändringsarbeten, som skall underställas central granskning.
Här må framhållas, att det icke är kostnaden för arbetena som är av
görande. Kostnaderna kan vara stora även för en mindre ombyggnad.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
Remissyttrandena
Centrala sjukvårdsberedningen och flera av de hörda landstingens förvalt
ningsutskott liksom svenska landstingsförbundet uttalar sin tillfredsställelse
med kommitténs förslag rörande anordnande av sjukhus. Erinringar eller
ändringsförslag framföres av byggnadsstyrelsen, medicinalstyrelsen, läns
styrelsen i Västerbottens län, förvaltningsutskottet i Örebro län, hälsovårds
nämnden i Stockholms stad, sjukhusdirektionerna i städerna Göteborg och
Malmö samt svenska lasarettsläkarföreningen.
Centrala sjukvårdsberedningen anser att den föreslagna förenklingen av
tillståndsförfarandet är rationell och, särskilt för huvudmännen, förenad
med mindre besvär än den tidigare ordningen. Beredningen framhåller
därvid — med instämmande av byggnadsstyrelsen — att byggnadsstyrel
sens representant permanent bör ingå i beredningens arbetsutskott och
icke såsom f. n. adjungeras endast när det gäller byggnadsärendenas be
handling.
Svenska landstingsförbundet anför.
När det gäller anordnande av sjukhus har föreslagits, att centrala sjuk
vårdsberedningen i vissa fall inträder som godkännande instans i stället för
medicinalstyrelsen, när det gäller sjukhusritningar. Förslaget, som innebär
ett förenklat och smidigare förfarande, kan tillstyrkas av styrelsen. Den
föreslagna utvidgningen av underställningsskyldigheten med avseende å
ritningar föranleder ej erinring liksom ej heller samrådsförfarande med
centrala sjukvårdsberedningen, när det gäller placering å sjukhustomten av
vissa byggnader.
Länsstyrelsen i Västerbottens län framhåller, att samråd med centrala
sjukvårdsberedningen angående förläggning och planering av sjukhus
bör ske redan då översiktsplaner utarbetas inom respektive sjukvårdssty
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
relser — alltså innan större kostnader nedlagts i planeringsarbetet och innan beslut fattats av huvudmannen. Länsstyrelsen anser att detta borde ha framhållits i förslaget. Länsstyrelsen fortsätter.
Det är ju känt och för övrigt fullt naturligt, att skilda ortsintressen inom ett vidsträckt sjukvårdsområde stundom gör sig gällande, då en huvudman har att besluta om uppförande av ett sjukhus. Vid sådant förhållande är det av vikt, att alla förutsättningar för den rätta lokaliseringen och plane ringen av sjukhuset bli beaktade innan huvudmannen fattar sitt beslut. I annat fall står man inför den risken, att huvudmannen — utan känne dom om den statliga myndighetens ståndpunkt — fattar beslut, som senare ej gillas av denna myndighet, varvid man kan hamna i en otrevlig situation.
Örebro läns landstings förvaltningsutskott anför i yttrande avgivet till sammans med samma landstings sjukvårdsstyrelse att något godkännande av central myndighet över huvud inte är nödvändigt. Man framhåller därvid följande.
Man torde få räkna med att sjukhushuvudmännen komma att vara syn nerligen angelägna att tillgodogöra sig de erfarenheter, som samlas hos centrala sjukvårdsberedningen, och beakta de råd och anvisningar, som denna kan lämna. Utskottet och styrelsen hyser emellertid den uppfatt ningen, att man bör kunna, åtminstone beträffande alla de sjukhus till vars uppförande statsbidrag icke utgår, överlämna åt sjukhushuvudmän nen, vilka ju bära det ekonomiska ansvaret, att med ledning av de av sjuk vårdsberedningen lämnade anvisningarna besluta om sjukhusens defini tiva utformning.
Mot det av kommittén föreslagna tillståndsförfarandet har anmärkningar riktats av medicinalstyrelsen, hälsovårdsnämnden i Stockholms stad samt svenska läsårettsläkarföreningen.
Medicinalstyrelsen anför, att styrelsen i princip är ense med kommittén om behovet av en förenkling av tillståndsproceduren, men att man är tvek sam om ändamålsenligheten av att helt överlåta ärendenas behandling på centrala sjukvårdsberedningen. Medicinalstyrelsen anför.
Även om en av ledamöterna i sjukvårdsberedningen utses efter förslag av medicinalstyrelsen, är det enligt styrelsens mening av vikt, att jämväl den expertis, som representeras av medicinalstyrelsens läkarföredragande inom olika specialiteter, får deltaga i handläggningen av dessa ärenden. Av praktiska skäl låter sig detta svårligen göra, därest handläggningen helt överflyttas till sjukvårdsberedningen. Styrelsen får därför föreslå en så dan ordning att de förberedande åtgärderna ombesörjas av centrala sjuk vårdsberedningen, d. v. s. ansökan om godkännande av ritningar ingives till sjukvårdsberedningen, som vidtager erforderliga granskningar, var efter beredningen med eget yttrande överlämnar handlingarna till medici nalstyrelsen för prövning och avgörande. Härigenom kan styrelsens olika byråer bibehålla en överblick över byggnadsarbetena vid sjukhusen, vilket är av största vikt bland annat för styrelsens handläggning av frågor om byggnadstillstånd inom hälso- och sjukvården.
119
Svenska lasarettsläkarföreningen anser sig icke kunna tillstyrka den
av kommittén föreslagna ändringen med avseende å medicinalstyrelsens be
fattning med ärenden rörande anläggning av sjukhus. Då medicinalsty
relsen enligt kommitténs förslag alltjämt skall utöva högsta tillsynen över
sjukhus, anser föreningen att den nu gällande föreskriften om medicinal
styrelsens godkännande såsom förutsättning för anläggningens påbörjande
bör bibehållas.
Hälsovårdsnämnden i Stockholm finner det erforderligt, att lokal hälso
vårdsmyndighet beredes tillfälle att avgiva yttrande rörande anordnande
av sjukhus och anser att förslaget bör kompletteras med bestämmelser
härom.
Den föreslagna omfattningen av underställningsskyldigheten kritiseras
av medicinalstyrelsen, centrala sjukvårdsberedningen, Örebro läns lands
tings förvaltningsutskott samt sjukhusdirektionerna i städerna Göteborg
och Malmö.
Medicinalstyrelsen anmärker, att de föreslagna bestämmelserna om god
kännande av ritningar för anläggning av sjukhus icke synes omfatta det fall,
att en sjukstuga omvandlas till lasarett utan att byggnaderna mera avsevärt
förändras. För dylika fall bör förekommande ritningar jämväl underkastas
granskning och godkännande av central myndighet. Av kommentarerna till
ifrågavarande bestämmelse framgår vidare, att kommittén avsett, att det
icke skulle erfordras godkännande av fristående administrationsbyggnader
och obduktionslokaler. Enligt styrelsens mening bör även dylika byggnader
underkastas sådan granskning, om vilken nu är fråga, beträffande admini
strationsbyggnader dock allenast, då de innehåller behandlingslokaler, vilket
ofta är fallet vid mentalsjukhusen.
Att granskningsskyldighet bör föreligga beträffande obduktionslokaler,
framhålles också av centrala sjukvårdsberedningen.
Sjuhusdirektionen i Malmö anser det icke motiverat, att ritningar till
sådana byggnader inom ett sjukhusområde som avser kök, tvätt, värmeför
sörjning och liknande ändamål skall behöva underställas centrala sjukvårds
beredningen. Den omständigheten, att huvudmännen numera anlitar sak
kunniga arkitekter som konsulter, utgör tillräcklig garanti för att dylika
byggnader får en i förhållande till övriga byggnader planmässig förlägg
ning inom sjukhusområdet. Liknande uppfattning hyser sjukhusdirektio
nen i Göteborg.
Departementschefen
Innan sjukhus anlägges bör liksom hittills en central prövning ske av
planerna för sjukhuset med avseende på såväl dess förläggning som bygg
nadernas utförande. Den granskning av ritningar m. m. som måste ingå
som ett led i prövningen bör i enlighet med den ordning som utbildat sig
i praktiken i första hand verkställas av centrala sjukvårdsberedningen,
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
vari finnes representanter för medicinalstyrelsen och byggnadsstyrelsen. Handlingarna bör alltså inges direkt till sjukvårdsberedningen. Det synes mig också rationellt att beredningen, som kommittén föreslagit, i vissa fall får meddela beslut om godkännande av planerna. Enligt min mening bör beredningen få avgöra alla sådana fall, där det skulle te sig som en onödig omgång att underställa medicinalstyrelsen ärendet. Det gäller fram för allt det stora antal ärenden, som avser mindre anläggningar. Endast i fråga om sådana ärenden som kan sägas vara av större betydelse eller från medicinsk synpunkt av mera svårbedömbar natur bör avgörandet överlämnas åt medicinalstyrelsen. Det torde få ankomma på Kungl. Maj :t att närmare reglera sjukvårdsberedningens befogenheter i förevarande avseende.
Vad jag nu sagt om anläggning av sjukhus bör äga tillämpning jämväl i fråga om större till- eller ombyggnad av sjukhus.
I övrigt har i denna del vissa meningsmotsättningar förekommit rörande omfattningen av skyldigheten att underkasta byggnadsritningar till sjuk hus central granskning. Principen bör givetvis vara, att de byggnader som skall inrymma medicinsk verksamhet av något slag och sådana byggnader som är väsentliga för sjukhusets drift bör omfattas av granskningsskyldig- heten. Enligt denna princip synes mig även ritningar till administrations- byggnader som innehåller behandlingslokaler och till obduktionslokaler böra underkastas granskning.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
VIII. Förvaltningsorganen
A. Sjukvårdsstyrelse
Gällande bestämmelser
Sjukvårdsstyrelsernas ställning såsom ledande organ för landstingens sjukvårdande verksamhet regleras i landstingslagen den 14 maj 1954 (nr 319J. I 53 § nyssnämnda lag stadgas att ledningen av landstingskommu nens hälso- och sjukvårdande verksamhet skall, i den mån icke genom lag eller författning annorlunda föreskrives, enligt landstingets bestämmande utövas av en gemensam nämnd, kallad hälso- och sjukvårdsstyrelse, eller ock av en särskild hälsovårds- och en särskild sjukvårdsstyrelse. Vad i 42—51 §§ i lagen är föreskrivet med avseende å förvaltningsutskottet skall äga motsvarande tillämpning beträffande sådan nämnd.
Vidare stadgas i 53 § landstingslagen, att styrelsen må, om landstinget så beslutar, uppdraga åt ledamot av styrelsen eller åt i landstingskommu nens tjänst anställd befattningshavare att å styrelsens vägnar fatta beslut i vissa grupper av ärenden, vilkas beskaffenhet skall angivas i landstingets
121
beslut. Beslut, som fattas på grund av sådant uppdrag, skall anmälas vid styrelsens nästa sammanträde.
Om landsting finner sådant lämpligt, må landstinget besluta att styrel sen skall utgöras av förvaltningsutskottet eller viss avdelning därav.
Till sammanträde med styrelsen skall alltid förste provinsialläkaren kallas med rätt för honom att deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt att få sin mening antecknad till protokollet.
Utöver dessa bestämmelser i 53 § landstingslagen gäller angående hälso- och sjukvårdsstyrelses verksamhet vad därom stadgas i lag eller författ ning.
Kommunallagen den 18 december 1953 (nr 753) saknar bestämmelser om sjukvårdsstyrelse i primärkommunerna. Erforderliga föreskrifter för dessa återfinnes f. n. i sjukhuslagen. I 5 § av denna lag heter det sålunda, att kommun som driver sjukhus är pliktig att »åt lämplig kommunal nämnd eller annat kommunalt organ» uppdraga att vara sjukvårdsberedning. För
Stockholms del gäller i stället kommunallagen för Stockholm den 1 mars 1957 (nr 50). I 51 § ges särskilda bestämmelser om nämnder, deras sam mansättning, organisation och verksamhetsformer in. m.
Sjukhuslagstiftningskommittén
Med hänsyn till bestämmelserna i landstingslagen anser kommittén att det icke är erforderligt att i sjukhuslagen intaga några bestämmelser om landstingens sjukvårdande verksamhet. Annorlunda förhåller det sig en ligt kommittén beträffande de städer som icke tillhör landsting. För dessa de landstingsfria städerna måste den erforderliga regleringen även i fort sättningen ske i sjukhuslagen. Då denna i sin allmänna uppläggning en ligt kommitténs förslag icke tager sikte på andra primärkommuner än sådana som utgör egna sjukvårdsområden, finns det ingen anledning att bibehålla den nuvarande föreskriften att lämpligt kommunalt organ skall vara sjukvårdsstyrelse utan bestämmelsen bör givas samma konstruktion som för landstingskommunerna. Emellertid bör förevarande lag icke reglera förvaltningen av annan sjukvård än den som avses i lagen. Den öppna sjukvård, vilken icke bedrives i anslutning till sjukhusen, lämnar kom mittén därför åsido i detta sammanhang.
Beträffande regleringen av sjukvårdsstyrelse i stad utanför landsting anser kommittén att — i överensstämmelse med de principer som gäller för landstingskommuns sjukvårdsstyrelse — i princip samma föreskrif ter bör gälla för stads sjukvårdsstyrelse som för stadens styrelse. Kom mittén anför härom.
Dessa föreskrifter återfinnes i 31—43 §§kommunallagen. 43 § inne håller emellertid bland annat särskilda bestämmelser om reglemente för styrelsen, vilka icke kan äga tillämpning å sjukvårdsstyrelse. I stället bör gälla bestämmelserna i 45 § andra och tredje styckena. Dessa möjliggör
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
bland annat delegation av sjukvårdsstyrelses beslutanderätt enligt samma regler som för kommunala nämnder i allmänhet. I förslaget hänvisas där för till 31—42 §§ och 45 § andra och tredje styckena kommunallagen. Utan särskilt stadgande i sjukhuslagen kan val av sjukvårdsstyrelse i stad ej ske proportionellt. Då sådant valsätt bör vara tillåtet lika väl som vid val av landstingskommunal sjukvårdsstyrelse, har bestämmelse härom upptagits i förslaget.
För Stockholms del föreslår kommittén endast en hänvisning till nyss nämnda bestämmelser i kommunallagen för Stockholm, dock med en jämk ning såvitt angår mandattiden till fyra år i stället för två.
I Stockholm, Göteborg och Malmö benämnes sjukvårdsberedningarna nu sjukhusdirektion, då de tillika utövar direktions befogenhet. Enligt kom mitténs förslag förutsättes att organen, då de uppträder som sjukvårdssty relser, också betecknar sig som sådana oavsett om de även utgör direktion för stadens sjukhus.
Särskild uppmärksamhet har kommittén ägnat frågan om tillförsäk rande av erforderlig medicinsk sakkunskap åt sjukvårdsstyrelserna.
Vad angår landstingskommuns sjukvårdsstyrelse anser sig kommit tén emellertid icke kunna förorda någon ändring av gällande bestäm melser i förevarande hänseende. Det är uppenbart, säger kommittén, att förste provinsialläkaren icke kan fylla hela det behov av medicinsk sak kunskap som föreligger för sjukvårdsstyrelserna. Med den utveckling den slutna sjukvården undergått är det icke möjligt för en enda läkare att vara sakkunnig i alla hänseenden. En lasarettsläkare är numera sällan tillräck ligt sakkunnig inom andra specialiteter än den han själv representerar. Vilken läkare som än knytes till sjukvårdsstyrelserna måste likväl alltid andra läkarexperter i en mängd fall konsulteras. Och det är enligt kom mittén mindre betydelsefullt vem den faste läkarrepresentanten är än att den läkare rådfrågas som besitter den bästa expertisen i den fråga som är under prövning. Därtill kommer emellertid, fortsätter kommittén, att förste provinsialläkaren såsom statens representant intager en friare och mera oberoende ställning än sjukhusläkare inom området.
Beträffande de landstingsfria städernas sjukvårdsstyrelser gäller i före varande hänseende delvis avvikande bestämmelser. Kommittén — som påpekar att i de största städerna förste stadsläkaren intar samma ställ ning i sjukhusdirektionen som förste provinsialläkaren i sjukvårdssty relserna och att i dessa städer f. n. direktion och sjukvårdsstyrelse sam manfaller — anser att någon annan ordning än inom landstingen ej är sakligt motiverad utan att i fortsättningen bestämmelserna bör avfattas på samma sätt för de landstingsfria städernas del som för landstingen.
I stad där sjukhusdirektör —• enligt kommitténs förslag sjukvårds- direktör — finnes äger denne f. n. alltid samma befogenhet som förste stads läkaren. Denna bestämmelse bör enligt kommittén bibehållas även i fort
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
123
sättningen. Därjämte har kommittén emellertid sett sig nödsakad föreslå,
att stadsfullmäktige erhåller befogenhet att tillerkänna annan, som har
att inför stadens styrelse föredraga sjukvårdsärenden, rätt att deltaga i
sjukvårdsstyrelsens överläggningar, dock utan rätt att anföra reservation
till protokollet. Detta är föranlett av de varierande organisationsformer
som kan ifrågakomma i de största städerna.
Kommittén uttalar slutligen att sjukvårdsstyrelse bör äga utfärda in
struktioner för sjukhusens samtliga befattningshavare. Den enda be
gränsning som härvidlag bör göras är att instruktion för läkare ej får avse
hans medicinska verksamhet.
Remissyttrandena
Beträffande den principiella utformningen av bestämmelserna om sjuk
vårdsstyrelse uttalar bl. a. besvärssakkunniga sin tillfredsställelse med att
den allmänna kommunallagens respektive landstingslagens regler om kom
munernas nämnder m. m. göres tillämpliga genom en hänvisning därtill.
Kommitténs förslag att jämka mandattiden för ledamöter och supplean
ter i Stockholms stads sjukvårdsstyrelse kritiseras av Stockholms stadsfull
mäktige och Stockholms stads drätselnämnd. Stadsfullmäktige förordar en
anpassning till de regler som föreskrives i kommunallagen för Stockholm,
innebärande en tvåårig mandattid, och drätselnämnden anser också, att
bärande skäl icke anförts för att göra avvikelse från kommunallagsreglerna
för Stockholm.
Frågan hur medicinsk sakkunskap skall företrädas i sjukvårdsstyrelse
diskuteras i ett flertal yttranden. Kommitténs förslag godtages av bl. a.
svenska landstingsförbundet, medan avvikande meningar anmäles av me
dicinalstyrelsen, medicinska fakulteten i Uppsala, kommittén för översyn
av hälso- och sjukvården i riket, förvaltningsutskotten i Stockholms och
Örebro läns landsting, Stockholms stadsfullmäktige, svenska lasarettsläkar-
föreningen, svenska epidemiologföreningen, svenska barnmorskeförbundet
in. fl. De kritiska remissinstanserna anser, att lasarettsläkare hör knytas
fastare till sjukvårdsstyrelse än vad som föreslagits.
Medicinalstyrelsen, som hänvisar till att styrelsen i tidigare sammanhang
hävdat att läkarna bör ha större möjligheter att inom sjukvårdsstyrelsen
framföra sina synpunkter, anför i förevarande sammanhang följande.
Styrelsen får härvid på förekommen anledning särskilt understryka, att
det är av stor vikt att lasarettsläkarna få medverka vid utarbetande av
översiktsplaner för sjukvården, deltaga i planering och utarbetande av
ritningar till sjukhus samt även i handläggning av övriga sjukhusären
den, vilkas behandling fordra medverkan av den sakkunskap, som lasaretts
läkarna representera. Denna sakkunskap är avsedd att komplettera den
expertis, som genom stadgandet om sjukvårdsstyrelses skyldighet att kalla
förste provinsialläkaren och dennes rätt att deltaga i sjukvårdsstyrelses
sammanträden, ställes till sjukvårdsstyrelsens förfogande. Styrelsen, som
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
anser sig icke kunna frångå sin tidigare hävdade ståndpunkt till denna fråga, finner det erforderligt, att bestämmelser meddelas om skyldighet för sjukvårdsstyrelse att, då sjukhusärenden skola behandlas, kalla en repre sentant för lasarettsläkarna inom landstingsområdet till sina sammanträ den med samma rätt för denne att deltaga i överläggningarna m. in., som tillkommer förste provinsialläkaren. Kallelseskyldigheten bör gälla en inom landstingsområdet verksam lasarettsläkare, som utses av landstinget eller, efter dess bemyndigande, av sjukvårdsstyrelsen. Även med en dylik stadig varande representant för den medicinska sakkunskap, som grundats på omfattande erfarenhet av sjukhusväsendet, kan givetvis skäl föreligga att i vissa frågor anlita annan expertis såsom en specialist inom annan disciplin än den, som företrädes av representanten för lasarettsläkarna.
Medicinska fakulteten i Uppsala anser, att i lagen bör direkt föreskrivas, att till sjukvårdsstyrelses sammanträden bör lasarettsläkare företrädande erforderlig sakkunskap kallas, när fråga av principiell betydelse eller eljest av större vikt för lasarettsväsendet avhandlas. Fakulteten anför vidare.
I detta sammanhang synes det särskilt angeläget att beröra sjukhus läkarnas ställning i förhållande till den förebyggande hälsovården. Allting talar för att denna sektor av medicinen mycket snabbt kommer att växa i betydelse och samtidigt bli differentierad beträffande mål och medel. Ur samhällets synpunkt måste det anses betydelsefullt, att den sakkunskap, som de till sjukhusen knutna överläkarna-specialisterna representera ut nyttjas även i frågor, som beröra den förebyggande hälsovården och dess organisation. Även i detta fall bör så ske genom att överläkarna bli råd givande åt sjukvårdsstyrelserna. Hittills har deras sakkunskap utnyttjats endast för vissa discipliner och ofta på ett sporadiskt sätt.
Också kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket och Stock holms läns landstings förvaltningsutskott anser att särskild sjukhusläkare bör kontinuerligt deltaga i sjukvårdsstyrelsens sammanträden. Denne bör då, framhåller nyssnämnda förvaltningsutskott, ha samma befogenheter som föreslås tillkomma förste provinsialläkare. Örebro läns landstings för valtningsutskott anser att lagstiftningen bör lämna anvisning om möjlig väg att tillföra sjukvårdsstyrelserna medicinsk sakkunskap.
Svenska lasarettsläkarföreningen uttalar.
Ur sjukvårdens synpunkt borde det vara ett självklart krav att en repre sentant för landstingens lasarettsöverläkare alltid skall kallas till sjuk vårdsstyrelsens sammanträden med rätt — åtminstone — att deltaga i överläggningarna och få sin mening antecknad till protokollet.-------- — Kommittén har emellertid förklarat att den för egen del icke kan förorda någon ändring av gällande bestämmelser i förevarande hänseende. De skäl kommittén i detta sammanhang anfört måste emellertid betecknas såsom utomordentligt svaga. När kommittén uttalar att det icke är möjligt för en enda läkare att vara »sakkunnig i alla avseenden» och att en lasa rettsläkare numera sällan är »tillräckligt sakkunnig inom andra speciali teter än den han själv representerar», kan härtill genmälas dels att varje lasarettsläkare dock är betydligt mera sakkunnig än vad sjukvårdssty relsens ledamöter i gemen äro, dels att vad det här gäller icke är att till
Kungl. Maj.ts proposition nr it) ur 1959
125
föra sjukvårdsstyrelsen permanent sakkunskap inom alla medicinens olika
discipliner utan att tillförsäkra sjukvårdsstyrelsen sådan medicinsk sak
kunskap på sjukhusväsendets område. Lasarettsläkarföreningen menar
nämligen självfallet icke att all annan specialistsakkunskap skulle bli över
flödig, om en lasarettsöverläkare knytes till sjukvårdsstyrelsen; i så fall
skulle det emellertid bli lättare för sjukvårdsstyrelsen att bedöma, när an
nan expert också bör konsulteras.
Lasarettsläkarföreningen får sålunda hemställa, att i lag införes bestäm
melse av innebörd att en av landstingsområdets lasarettsöverläkare, helst
för viss tid utsedd av överläkarna själva, skall kallas till sjukvårdsstyrel
sens sammanträde med i varje fall de befogenheter som nu tillkomma förste
provinsialläkare.
Svenska epidemiologföreningen är av samma mening som lasarettsläkar
föreningen, men anser därutöver att överläkaren på infektionssjukhuset
(-avdelningen) bör beredas rätt deltaga i överläggningarna vid behand
ling av frågor rörande öppen eller sluten epidemivård.
Svenska barnmorskeförbundet anser med hänsyn till den utveckling som
ägt rum inom förlossningsvårdens område, att en gynekolog skall kallas
till sjukvårdsstyrelsens sammanträden, då frågor rörande denna vårdgren
skall upptagas till behandling. Denne bör vid sammanträdena ha samma
rättigheter som föreslås tillkomma förste provinsialläkaren.
Bestämmelserna om sjukvårdsstyrelses uppgifter beröres av hälsovårds
nämnden i Malmö. Nämnden förklarar sig i fråga om den öppna sjukvård
som i städerna helt eller delvis omhänderhas av hälsovårdsnämnderna dela
kommitténs uppfattning att ifrågavarande öppna sjukvård förvaltnings-
mässigt bör samordnas med den av landstingen bedrivna vården, i den mån
så ej redan skett. Nämnden påpekar vidare, att härmed också skulle följa
skyldighet för sjukhusdirektionen att handhava jourläkarinstitutionen, vil
ken har till uppgift att förmedla läkarbesök i hemmen vid sjukdomsfall.
I detta sammanhang påpekar Södermanlands och Västerbottens läns
landstings förvaltningsutskott att i lagen bör införas bestämmelse om att
sjukvårdsstyrelse under vissa omständigheter skall ha befogenhet att be
sluta om befattningshavares förflyttning från ett sjukhus till ett annat.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
B. Direktion
Gällande bestämmelser
I gällande lagstiftning regleras sjukhusdirektionerna och deras verk
samhet i 10 § sjukhuslagen och 4—18 §§ sjukhusstadgan. Sedan dessa
bestämmelser tillkom, har nya landstings- och kommunallagar antagits
vilka, till skillnad från de tidigare, innehåller fullständiga bestämmelser
om val, valbarhet, inre organisation och verksamhetsformer för nämnder
för s. k. oreglerad förvaltning. Dessa bestämmelser är avsedda att vinna
tillämpning även för nämnder som avses i specialförfattningar, i den män icke särskilda omständigheter påkallar undantag.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
Sjukhuslagstiftningskommittén
Kommittén finner att en revision av direktionsbestämmelserna i syfte att så nära som möjligt anpassa dessa till de nya landstings- och kommunal lagarna är påkallad. Revisionen kan enligt kommittén genomföras på två olika sätt: antingen stadgas i sjukhuslagen att beträffande direktion skall gälla vissa uppräknade bestämmelser i landstingslagen respektive kom munallagen med särskilt angivna undantag och tillägg — åtskilliga sådana är nämligen påkallade -— eller också återges bestämmelserna direkt i sjukhuslagen med undantagen och tilläggen inarbetade. Det förra tillväga gångssättet är tekniskt sett möjligt och erbjuder den fördelen att bestäm melserna i sjukhuslagen i förevarande hänseende kan bli något kortare ■—- formen skulle alltså bli densamma som för sjukvårdsstyrelse ehuru med den betydelsefulla skillnaden att behovet av särbestämmelser för direk tionerna är mycket större. Kommittén har likväl stannat vid att förorda det senare alternativet. Därvid har kommittén beaktat att direktionsbe stämmelserna bör göras så lättillgängliga som möjligt, eftersom de delvis skall tillämpas av och i vart fall kommer att vara av betydelse för läkare, sysslomän, husmödrar med flera, vilka i allmänhet torde vara mindre väl förtrogna med kommunallagstiftningen. Därtill kommer att, om man nöjde sig med hänvisningar, sådana alltid skulle erfordras dels till landstingslagen och dels till kommunallagen. Förhållandet skulle också leda till komplika tioner beträffande direktioner vid sjukhus drivna gemensamt av landsting och stad utanför landsting.
I fråga om de särskilda bestämmelserna för direktioner må hänvisas till specialmotiveringen, och spörsmålet om ärendenas beredning och före dragning kommer att behandlas närmare i följande avsnitt. I detta sam manhang behandlar kommittén endast ett par mera allmänna frågor, den ena avseende anslag av kallelser och beslut och den andra möjligheten att uppdraga åt sjukvårdsstyrelse att vara direktion.
I den förra frågan anför kommittén följande.
I landstings- och kommunallagarna har införts bestämmelser om en »landstingskommunens anslagstavla» respektive »kommunens anslags tavla», på vilken kallelser m. m. skall anslås. Tidpunkten för anslag å denna tavla om protokollsjustering utgör bland annat utgångspunkt för beräkning av besvärstid och är därför ur rättslig synpunkt av stor vikt. Denna anord ning bör i princip äga tillämpning även för direktion. Emellertid är sjukhus direktionerna spridda över länen, medan landstingskommunens anslags tavla befinner sig på den ort där förvaltningsutskottet sammanträder. De lokala direktionerna kan därför svårligen begagna sig av denna anslags tavla. Att anslå kallelser på denna skulle också vara tämligen värdelöst. Kommittén föreslår därför, att bestämmelse införes om särskild anslags
127
tavla för varje sjukhus, eu »sjukhusets anslagstavla», vilken då det gäller
direktion skall ersätta den anslagstavla som föreskrives i landstings- och
kommunallagarna. Med sjukhus avses givetvis sjukvårdsanstalt, som i sjuk
huslagens mening utgör ett sjukhus. Förvaltar en direktion flera sjukhus,
måste följaktligen varje sjukhus ha eu anslagstavla. Den lämpliga platsen
för anslagstavlan bestämmes av direktionen. Den måste dock vara belägen
inom sjukhusområdet.
Beträffande frågan om möjlighet att uppdraga åt sjukvårdsstyrelse att
efter huvudmannens bestämmande vara direktion för ett eller flera sjuk
hus anser kommittén att denna möjlighet — som finns redan f. n. — även
i fortsättningen måste stå till buds. Särskilt för de landstingsfria städerna
föreligger behov av att på detta sätt kunna förenkla förvaltningen. I dessa
städer har sjukvårdsberedningen hittills alltid varit direktion för stadens
sjukhus. Inom landstingsområdena är organisationsformen däremot sällsynt
såvitt avser de stora sjukhusen och torde så förbli, men den kan enligt
kommittén ha en uppgift att fylla i fråga om andra typer av sjukhus, t. ex.
sjukhem, för vilka det ofta torde innebära en överorganisation att ha sär
skilda direktioner.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
Remissyttrandena
Kommitténs förslag beträffande direktioner föranleder erinringar från
bl. a. medicinalstyrelsen, besvärssakkunniga, Stockholms stads drätsel
nämnd och Malmö stads sjukhusdirektion.
Vad angår frågan hur en revision av bestämmelserna bör göras uttalar
svenska landstingsförbundet sin tillfredsställelse med att ifrågavarande be
stämmelser i förslaget till sjukhuslag utformats i anslutning till kommunal-
och landstingslagarnas regler.
Besvärssakkunniga anmärker emellertid på att en uttömmande reglering
för sjukhusdirektionerna införes i sjukhuslagen. I stället bör enligt de sak
kunnigas mening i lagen endast föreskrivas, att beträffande direktionen
skall gälla vissa uppräknade bestämmelser i landstingslagen respektive
kommunallagen med särskilt angivna undantag och tillägg. Besvärssakkun
niga yttrar härom följande.
Kommittén motiverar sitt ståndpunktstagande beträffande direktionen
väsentligen med att bestämmelserna om detta organ böra göras så lätt
tillgängliga som möjligt, därför att de skola tillämpas av åtskilliga grup
per befattningshavare, som ofta äro mindre väl förtrogna med kommunal-
lagstiftningen. Detta argument, som regelmässigt brukar anföras i andra
liknande fall, torde på ungefär lika goda grunder kunna åberopas beträf
fande åtskilliga andra kommunala nämnder. Godtages det i fråga om en
nämnd, kan det befaras, att den i kommunallagen, resp. landstingslagen,
avsedda enhetligheten på det organisatoriska planet icke kommer att genom
föras. Införas i stor omfattning särregleringar rörande kommunala nämn
der i speciallagstiftningen, torde nämligen ej kunna undvikas att efter
hand sakligt ej motiverade avvikelser av olika slag insmyga sig.
Organisatorisk enhetlighet får givetvis icke bliva något självändamål. De fördelar, den medför, äro emellertid uppenbara. Framför allt befrämjar den överskådlighet och likformighet i den kommunala förvaltningen och underlättar därigenom lekmännens medverkan i denna. Om blott lag stiftaren med konsekvens genomför principen, att de grundläggande reg lerna rörande de kommunala organen och deras verksamhetsformer äro att finna i kommunallagstiftningen, torde de kommunala förtroendemän nen och alla andra, som arbeta inom kommunal förvaltning, utan svårig het vänja sig vid att beträffande kommunal nämnd i kommunallagen resp. landstingslagen finna de grundläggande bestämmelserna och i speciallag stiftningen söka de särregler, som kunna ha uppställts därutöver.
Av det anförda framgår, att enligt besvärssakkunnigas mening reglerna om direktion i sjukhuslagen bör utformas efter samma metod som kom mittén tillämpat i fråga om sjukvårdsstyrelse. Att hänvisning måste göras till flera kommunallagar kan icke bereda större svårigheter beträffande direktion än beträffande sjukvårdsstyrelse. Endast om det skulle visa sig, att reglerna beträffande sjukhusdirektion måste erhålla en utformning, som principiellt avviker från vad som eljest gäller om kommunala nämn der, eller om i övrigt kommunallagarnas regler om dessa nämnder måste till väsentlig del frångås, kan frågan komma i ett annat läge. Blott den omständigheten att tilläggsföreskrifter erfordras i relativt stor omfattning kan icke utgöra tillräcklig grund för att övergiva den numera vedertagna lagstiftningstekniken.
Kommitténs förslag att en särskild anslagstavla, »sjukhusets anslags tavla» skall, då det gäller sjukhusdirektion, ersätta den i landstings- och kommunallagarna föreskrivna anslagstavlan föranleder erinringar eller anmärkningar från bl. a. besvärssakkunniga och Stockholms stads drätsel nämnd.
Besvärssakkunniga yttrar.
I kommunallagstiftningen har nyligen införts föreskrift om att en kom munens anslagstavla skall finnas i varje kommun. Tanken med denna reform har varit att skapa en allmän delgivningsform för kommunala beslut. Till anslående å denna tavla knytas rättsverkningar av olika slag. Enligt 34 § landstingslagen, resp. 14 § kommunallagen skall tavlan an ordnas å lämplig plats. I praktiken har förutsatts, att anslagstavlan skall uppsättas i förrummet till landstingets, resp. kommunens kansli eller på lik nande plats. Då denna regel 1954 antogs för landstingens del, måste lag stiftaren haft klart för sig att regeln om en gemensam tavla för hela lands tingsområdet skulle kunna medföra olägenheter för befolkningen i mera perifert belägna delar av länet. Denna konsekvens måste lagstiftaren emel lertid ha varit beredd att taga. Det torde under sådana omständigheter icke kunna ifrågakomma att tre år senare riva upp hela denna reform genom att vid sidan av kommunens anslagstavla införa andra officiella anslagstavlor, avsedda för kommunala nämnder av lokal karaktär och ersättande den allmänna tavlan. Kommittén synes ha överdrivit vådorna av det nuvarande systemet med en central anslagstavla för landstinget resp. den landstingsfria staden. Besvärssakkunniga äro visserligen med vetna om att sjukhusdirektionen torde bliva det mest betydelsefulla av landstingens lokala organ, men några allvarligare praktiska olägenheter
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
129
av att även direktionerna nu såsom kommunala nämnder bliva inordnade i detta system synas enligt de sakkunnigas mening knappast vara att befara. Alla inom sjukhusväsendet böra liksom på andra områden av kommunal förvaltning efterhand få kännedom om den centrala anslags tavlans placering och rättsliga betydelse. De enskilda ha då möjlighet att inrätta sig härefter. Därest flera officiella anslagstavlor komma att finnas i en kommun, går den egentliga fördelen med den nya ordningen förlorad. I sådant fall uppstode helt visst inom kort osäkerhet hos allmänheten om vilken anslagstavla som i det särskilda fallet hade rättslig betydelse. Med hänsyn till det anförda anse sig besvärssakkunniga böra avstyrka den föreslagna regeln, vilken innebär tillskapande av en sjukhusets anslags tavla som ersättare för kommunens i vissa fall. Skulle trots vad nu anförts en särregel av föreslaget innehåll befinnas böra införas, bör den —■ i enlig het med allmänt gällande lagstiftningsgrundsatser — få sin plats i lands tingslagen resp. kommunallagen.
Stockholms stads drätselnämnd anser att i varje fall såvitt angår Stock holm bör allenast den enligt kommunallagen för Stockholm förutsatta kommunens anslagstavla tillerkännas betydelse även när det gäller besvär över sjukhusdirektions resp. sjukvårdsstyrelses beslut.
Departementschefen
Som kommittén konstaterat har man redan i landstingslagen fått regler angående organisation och arbetsformer för det organ, som skall handha led ningen av landstingets sjukvårdande verksamhet. Detta organ, i allmänhet benämnt sjukvårdsstyrelsen, har f. n. i huvudsak sina uppgifter på sjuk husvårdens område. 1 sjukhuslagen skulle således egentligen inte behöva intagas några bestämmelser om ledningen inom landstinget av den verksamhet som avses i lagen. Emellertid lämnades vid landstingslagens tillkomst en fråga avseende sjukvårdsstyrelsens arbetsformer oreglerad, nämligen frågan om skyldighet för sjukvårdsstyrelsen att i vissa fall till sammanträde kalla lasarettsläkare inom sjukvårdsområdet. Med anledning av ett förslag av medicinalstyrelsen om införande i landstingslagen av eu bestämmelse angående sådan skyldighet förklarade min företrädare i ämbe tet, att denna fråga borde behandlas i samband med översynen av sjukhus lagstiftningen. Oaktat i landstingslagen endast upptagits föreskrift om kal lelse av förste provinsialläkaren till sjukvårdsstyrelsens sammanträden, för håller det sig alltså inte så, att man därmed tagit bestämd ståndpunkt mot ett tillgodoseende av medicinalstyrelsens synpunkter om närvarorätt för överläkare vid sjukvårdsstyrelsens sammanträden. I sak delar jag den mening, som företrätts av åtskilliga remissinstanser, att en överläkare inom sjukvårdsområdet bör knytas till sjukvårdsstyrelsen såsom dess sakkunnige i sjukhusärenden med rätt att deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt att få sin mening antecknad till protokollet. En sådan regel synes mig så mycket mera naturlig som sjukhusfrågorna utgör den väsentligaste delen av sjukvårdsstyrelsens uppgifter och förste provinsialläkarens sakkunskap
t) — I! ihan g till riksdagens protokoll 1959. 1 sand. Nr 19
Kungl. Maj:ts proposition nr i9 år 1959
i allmänhet mera torde hänföra sig till sjukvården utanför sjukhusen. Sjuk husläkarens medverkan bör sålunda avse frågor rörande planläggning i stort av sjukvården i länet, utvidgning av lasarett, anordnande av nya sjukvårds- avdelningar för specialiserad vård, anskaffning av nya typer av apparater o. dyl. Däremot synes skyldigheten att kalla sjukhusläkare icke böra om fatta frågor av mindre vikt eller ärenden i vilka sakkunnigförslag redan föreligger, såsom fallet är med vissa personalärenden, ävensom andra per sonalfrågor in. in. Sjukvårdsstyrelsen bör enligt min mening själv få utse den överläkare inom sjukvårdsområdet, som skall vara dess sakkunnige. Därvid bör dock samråd äga rum med överläkarna inom sjukvårdsområdet. Att som en del remissinstanser föreslagit införa skyldighet att kalla även läkare företrädande vissa specialiteter, finner jag däremot inte påkallat.
Jag förordar sålunda, att i sjukhuslagen intages dels en hänvisning till att ledningen av landstingets sjukvårdande verksamhet enligt samma lag tillkommer den i landstingslagen reglerade sjukvårdsstyrelsen, dels en före skrift av innehåll att en av styrelsen därtill för viss tid utsedd överläkare vid styrelsen underställt sjukhus skall kallas till sådant styrelsens samman träde vid vilket sjukhusärende av större vikt är avsett att förekomma, där vid han äger rätt att deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt att få sin mening antecknad till protokollet. Föreskriftens giltighet bör emel lertid inte begränsas till landstingets sjukvårdsstyrelse utan äga tillämp ning jämväl på sjukvårdsstyrelse i stad som ej tillhör landstingsområde.
För de lands tingsfria städerna har någon reglering av sjukvårdsstyrelsen icke gjorts. De för dessa städer gällande kommunal lagarna förutsätter att nämnder för specialreglerad förvaltning åtminstone delvis regleras i den författning, på vilken skyldigheten att utöva verksam heten grundas. Det är därför nödvändigt att i sjukhuslagen upptaga be stämmelser om sjukvårdsstyrelse i landstingsfria städer. Därvid bör efter strävas att reglerna angående sjukvårdsstyrelsen blir så nära överensstäm mande med regleringen av övriga kommunala nämnder som möjligt och samtidigt i görligaste mån likformiga med dem som gäller för landstingets sjukvårdsstyrelse. Med hänsyn till de från kommunallagen avvikande be stämmelser, som kommunallagen för Stockholm innehåller, måste en sär reglering ske av sjukvårdsstyrelsen där. Formellt bör såsom kommittén föreslagit överensstämmelsen med övriga kommunala nämnder åstadkom mas genom hänvisning till resp. kommunallag. Jag delar inte kommitténs uppfattning, att beträffande mandattiden för ledamöterna och supplean terna i Stockholms sjukvårdsstyrelse avvikelse bör göras från vad som gäller för andra nämnder i Stockholm. Även för sådana på senare tid spe- cialreglerade nämnder som nykterhetsnämnden och socialnämnden har så lunda den tvååriga mandattiden bibehållits. I övrigt är jag däremot ense med kommittén i fråga om det sakliga innehållet i de föreslagna bestäm
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
131
melserna för sjukvårdsstyrelsen i landstingsfri stad. Formellt sett fordras en något mera ingående reglering än kommittén förordat, men härtill åter kommer jag i samband med specialmotiveringen.
Vad beträffar sjukvårdsstyrelsens uppgifter anser jag det inte kunna komma i fråga att — som antyds i något remissyttrande — i sjukhuslagen meddela bestämmelser som avser den öppna sjukvården utan för sjukhusen. Inte heller kan jag biträda den av ett par förvaltningsutskott framförda tanken att i lagen införa bestämmelse om befogenhet för sjuk vårdsstyrelse att besluta om befattningshavares förflyttning.
I avsnittet om sjukhuslagstiftningens utformning har jag redan klar gjort min inställning till den av kommittén i förevarande sammanhang diskuterade frågan, huruvida regleringen av direktionerna och deras verk samhetsformer bör ske genom bestämmelser i sjukhuslagen eller genom hänvisning till kommunallagarna. Min uppfattning att den sistnämnda me toden bör begagnas i största möjliga utsträckning sammanfaller helt med vad besvärssakkunniga anfört i frågan. Hänvisningarna bör göras till den kommunallag, som är tillämplig på kommunen i fråga, alltså för direktion i landstingskommun till landstingslagen, i annan landstingsfri stad än Stockholm till kommunallagen och i Stockholm till kommunallagen för Stockholm. En del undantag och tillägg, som medför särbestämmelser i sjukhuslagen, är visserligen ofrånkomliga, men dessa får relativt liten om fattning. Bl. a. bör i sjukhuslagen föreskrivas skyldighet att till direktio nens sammanträden kalla sjukvårdsdirektör samt de till sjukhusledningen hörande befattningshavarna, såsom sjukhusdirektör, styresman, chefsläkare och sjukhusintendent med rätt för dem att deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt att få sin mening antecknad till protokollet. Samma rätt bör vid handläggning av ärende, som direkt angår vederbörandes verksam hetsområde, tillkomma överläkare, sjukstuguläkare och sjukhemsläkare samt den som närmast under sjukhusdirektör eller styresman handhar ledningen av sjukvårdspersonalen vid sjukhuset. Den sålunda förordade närvaro rätten skulle, särskilt i de större städerna, kunna få orimliga konsekvenser, om alla med sådan rätt regelmässigt infann sig till direktionssammanträ- dena. Jag förutsätter emellertid alt denna rätt liksom hittills kommer att nyttjas med urskillning. I regel torde styresmannen eller chefsläkaren en sam kunna företräda den medicinska sakkunskapen vid sammanträdena, men i vissa ärenden kan han behöva biträde av överläkaren för den kli nik ärendet angår och bör då vara oförhindrad att medtaga denne. Uppgiften att leda sjukvårdspersonalen torde numera icke alltid tillkomma husmoder utan i viss utsträckning anlitas härför särskild personalkonsulent eller per sonalföreståndarinna. Oavsett hur organisationen utformas synes det lämpligt, att den som har hand om hela den sjukvårdande personalen på sjukhuset också får rätt att deltaga i handläggningen av ärenden rörande
Kungl. Maj. ts proposition nr 1!) år 1959
denna personal i direktionen. Till frågan om utformningen i övrigt av be stämmelserna om direktionens organisation och arbetsformer återkommer jag i specialmotiveringen.
Liksom hittills bör det finnas möjlighet för huvudman att bestämma, att sjukvårdsstyrelsen skall vara direktion för ett eller flera sjukhus. Som kommittén framhållit, är det särskilt väsentligt för de landstingsfria stä derna att på detta sätt kunna förenkla förvaltningen. Vissa av de i lagen för direktion meddelade bestämmelserna bör därvid som närmare ut vecklas i specialmotiveringen bli tillämpliga även på sjukvårdsstyrelsen.
Beträffande den av kommittén i detta sammanhang upptagna frågan om sättet för anslag av direktionens kallelser och beslut är jag av annan mening än kommittén. Jag kan sålunda icke biträda förslaget att i lagen införa be stämmelser om en särskild »sjukhusets anslagstavla». Den i kommunallagarna eftersträvade enhetligheten för offentliggörande av kom munala beslut skulle nämligen då gå förlorad, och detta skulle — såsom be- svärssakkunniga framhållit — kunna medföra rättsosäkerhet. Direktionens kallelser och beslut bör alltså i fortsättningen anslås på den allmänna anslagstavlan för landstingskommunen eller staden.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
IX. Sjukhusens dagliga ledning
Gällande bestämmelser
Enligt gällande sjukhuslag (11 §) är den ansvarige läkaren eller, där flera sådana finnes, den av dem som därtill av sjukvårdsstyrelsen förord nas, mellan direktionens sammanträden sjukhusets inför direktionen an svarige styresman. Från denna bestämmelse äger dock Kungl. Maj:t på huvudmans begäran meddela undantag beträffande visst sjukhus.
I sjukhusstadgan (3 § jämförd med 53 och 56 §§) föreskrives att vid lasarett, sanatorium och epidemisjukhus skall finnas syssloman. Till syss loman må enligt 31 § sjukhusstadgan ej antagas annan än den som är kun nig i bokföring och har erfarenhet i ekonomiska frågor och förvaltnings- göromål. Enligt 33 § samma stadga åligger det syssloman att med iaktta gande av de föreskrifter, som sjukvårdsberedningen i instruktion eller eljest lämnar, under direktionens förmanskap och styresmannens inseende hand ha sjukhusets ekonomiska förvaltning och därmed i sammanhang stående angelägenheter ävensom att under styresmannen övervaka ordningen inom sjukhuset och mathållningen samt hålla uppsikt över underordnad personal. I allt, som rör sjukhusets angelägenheter och kan hänföras till sysslomans- tjänsten, åligger det sysslomannen att lämna styresmannen och annan läkare i ansvarig ställning behörigt biträde. 8 § sjukhusstadgan innehåller närmare bestämmelser om samarbete mellan styresman och syssloman.
133
Vidare må anmärkas att styresmannen är berättigad att hos direktionen
väcka förslag i frågor rörande sjukhuset samt att deltaga i direktionens
överläggningar; han äger också få avvikande mening antecknad i proto
kollet (5 § 3 mom. och 7 § sjukhusstadgan). Sysslomannen äger samma
rätt men begränsad till frågor rörande sjukhusets ekonomiska förvaltning
och därmed i samband stående angelägenheter (5 § 3 mom. och 10 § sjuk
husstadgan).
Frågan om lasarettens ledning har i tidigare sammanhang ingående
behandlats, främst av statens sjukhusutredning av år 1943 i dess be
tänkande VIII Rationalisering av sjukhusdriften (SOU 1955: 12), till vilket
betänkande här må hänvisas.
Enligt de särskilda reglementena för Stockholm, Göteborg och Malmö kan
i dessa städer anställas sjukhusdirektör. Denne har att leda förvaltningen
av stadens sjukhus och skall söka befordra deras ändamålsenliga skötsel
och utveckling. Närmare bestämmelser om hans verksamhet meddelas av
sjukvårdsberedningen. Denna kan uppdraga åt sjukhusdirektören att vara
föredragande i direktion och dess verkställande tjänsteman samt att full
göra andra uppgifter som enligt sjukhuslagen eller sjukhusstadgan tillhör
styresman eller syssloman.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
A. Större sjukhus
Sjukhuslagstift ning skommittén
Efter att ha erinrat om att sjukhusutredningen i sitt nyssnämnda be
tänkande föreslagit, att huvudman skulle beredas möjlighet att vid större
sjukhus (över 600 vårdplatser) förordna särskild administrativ chef, var
vid garantier borde skapas för att säkerställa medicinskt medinflytande
och medansvar i administrativa och ekonomiska angelägenheter, förklarar
sjukhuslagstiftningskommittén, att kommittén i huvudsak kan biträda vad
sjukhusutredningen sålunda anfört. Kommittén fortsätter.
Administrationen av ett stort sjukhus har blivt alltmera komplicerad.
Medicinens snabba utveckling påverkar oavlåtligt sjukbusen och deras
verksamhet. Krav på omdispositioner, utvidgningar och nya specialavdel
ningar reses och måste utredas. Detsamma gäller nya hjälpmedel och
ökade personalresurser. Planeringsarbetet är krävande men betydelsefullt.
Driftkostnaderna har nått en tidigare oanad höjd, vilket kommit den
ekonomiska sidan av verksamheten att kräva ständigt ökad uppmärksam
het. Rationaliserings- och förenklingsåtgärder måste ständigt eftersträvas
men förutsätter tid, intresse och kunnighet. Det framstår därför som allt
angelägnare att tillföra åtminstone de större sjukhusen en mera kvalifice
rad ledning än nuvarande ordning medger. Det måste bli möjligt alt för
chefsposterna förvärva kvalificerade personer som helt kan ägna sin tid
åt ledningen.
Kommittén erinrar vidare om att redan vid tillkomsten av 1928 års sjuk huslag förutsattes, att behov av särskild administrativ chef kunde uppstå vid större sjukhus. Någon särskild förvallningsordning för dylika fall upptogs dock icke i lagen utan man nöjde sig med att införa rätt för Kungl. Maj:t att i särskilda fall på begäran av huvudmannen lämna tillstånd till en annan ordning. Möjligheten har hittills endast utnyttjats i ett par fall men delvis torde det ringa utnyttjandet av bestämmelsen ha berott på att fasta regler för administrationsformen saknats.
För framtiden anser kommittén att lagstiftningen bör upptaga och reg lera en särskild ordning för förvaltningen av större sjukhus såsom alter nativ till den hittills gängse med styresman och syssloman.
Därvid inställer sig frågan vilka kvalifikationer en administrationschef bör äga. Efter att ha berört förhållandena i USA och England uttalar kom mittén att den utbildning, som i vårt land är den närmaste motsvarigheten till utbildningen i nyssnämnda länder, är den som kräves för syssloman. Denna utbildning är dock icke avsedd att leda till chefstjänster såsom är fallet med exempelvis den amerikanska. De formella kraven på sysslo man enligt gällande sjukhusstadga — kunnighet i bokföring och erfaren het i ekonomiska frågor och förvaltningsgöromål — är synnerligen all mänt hållna. Större värde har enligt kommittén de utbildningskrav, om vilka överenskommelse år 1945 träffats mellan landstingens centrala löne- nämnd och vederbörande personalorganisation. Dessa krav är följande:
Realexamen eller studentexamen, avgångsexamen från socialinstitut (ka meral eller social-kommunal linje) eller från statsunderstött handelsgym- nasium, genomgången sjukhuskameral kurs vid socialinstitut samt praktisk erfarenhet i ekonomisk förvaltning, varvid kännedom om sjukhusförvalt ning räknas som särskild merit.
Kommittén framhåller, att 1945 års utbildningsbestämmelser betecknar ett stort framsteg i förhållande till tidigare gällande ordning och fortsätter.
Fråga är dock, om icke en ytterligare ökning av kraven, åtminstone för de delade sjukhusen, måste övervägas. Under alla förhållanden är det nödvändigt understryka att våra dagars syssloman icke skall vara endast en bokföringsexpert utan besitta en allmän skolning i ekonomiska be dömanden och administration. Om kraven på syssloman skärptes, skulle sysslomanstjänsterna kunna vara naturliga poster i karriären till en tjänst som administrationschef. Under nuvarande förhållanden torde dessa chefs tjänster endast i begränsad omfattning kunna rekryteras ur sysslomän- nens led. Den av nu befintliga utbildningsvägar, som borde ligga närmast till för chefstjänster av ifrågavarande slag, torde vara genomgång av handelshögskola (civilekonom). Denna utbildning skulle dock behöva kom pletteras med speciell kurs i sjukhusadministration. I det läge som nu råder kan tydligen några formella kompetenskrav på administrations- chefen icke uppställas utan huvudmännen får lämnas frihet att själva bedöma och värdesätta de sökandes förtjänster. Skall förvaltningsord- ningen kunna ge vad som avses med den, är det dock angeläget att kraven sättes högt. Självfallet är det en fördel om chefen besitter både medicinsk
Kungl. Maj. ts proposition nr 19 år 1959
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
135
och ekonomisk-administrativ utbildning och erfarenhet. Som regel torde man dock icke kunna räkna med att sådana aspiranter kommer att stå till buds.
Som benämning på ifrågavarande chefstjänsteman brukas f. n. lasaretts- direktör. Direktörstiteln torde dock enligt kommittén icke vara godtagbar för de större städerna, vilka enligt gängse praxis i regel förbehåller denna för de högsta förvaltningscheferna, dvs. i detta fall sjukhusdirektören en ligt nuvarande terminologi. Ej heller är titeln »lasarettsdirektör» lämplig för mentalsjukhusens del. Kommittén föreslår därför i stället beteckningen »överintendent».
Är överintendenten icke läkare, skall enligt kommittén ledningen kom pletteras med en representant för den medicinska sakkunskapen. För detta ändamål föreslår kommittén att en av sjukhusets läkare i chefs ställning förordnas att biträda överintendenten och direktionen. Sådan läkare benämnes nu vicedirektör. Denna beteckning anser kommittén miss visande, då den närmast leder tanken på en ställföreträdare för direktören. Kommittén förordar i stället »rådgivande läkare». Denne bör förordnas av sjukvårdsstyrelsen efter förslag av direktionen. Ehuru den rådgivande läkaren skall tjänstgöra som huvudmannens medicinske expert och be vaka dennes intresse av att skälig hänsyn tages till ekonomiska synpunkter vid sjukhusets drift, bör dock enligt kommittén även alla sjukhusets läkare i chefsställning beredas tillfälle yttra sig innan förordnande meddelas. Rådgivande läkaren bör ej heller förordnas tills vidare utan för bestämd tid, förslagsvis högst fyra år i sänder.
Vid sjukhus, som förvaltas av överintendent, anser kommittén att sysslo man ej hör finnas utan överintendenten skall i princip ha att svara för alla uppgifter, som vid annat sjukhus åvilar såväl styresman som syssloman.
I fråga om förhållandet mellan överintendent och rådgivande läkare föreslår kommittén följande allmänna regler.
Överintendent skall vara direktionens verkställande tjänsteman. I denna egenskap torde han, om icke direktionen bestämmer annat, få att bereda och föredraga alla ärenden i direktionen. Uttryckligt stadgande härom anser kommittén icke påkallat. Vid beredning av ärende av medicinsk natur skall överintendenten vara skyldig rådföra sig med rådgivande läkaren.
Rådgivande läkaren skall vara pliktig att för överintendenten framlägga de förslag beträffande sjukvården, vartill han kan finna anledning; att biträda överintendenten vid övervakning av att sådana för sjukhuset genom allmän författning eller annorledes meddelade föreskrifter, som angår den medicinska verksamheten, vederbörligen efterföljes; att även i övrigt lämna överintendenten erforderligt biträde vid handläggning av ärenden av me dicinsk natur samt att, om ej direktionen annat bestämt, vara tillsynsläkare för sjukhusets läkemedelsförråd och ha inseende över dess medicinska bok- och tidskriftssamling — sistnämnda båda uppgifter åligger vid annat sjukhus styresmannen.
Såväl överintendenten som rådgivande läkaren skall vidare ha att ställa
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
sig till efterrättelse dels bestämmelserna i särskild instruktion, som sjuk vårdsstyrelsen, om så erfordras, äger fastställa, och dels vad direktionen föreskriver. De är dessutom pliktiga att på anfordran inställa sig vid sjuk vårdsstyrelsens sammanträden och avgiva av denna infordrade yttranden.
Rådgivande läkaren skall äga närvara vid direktionens sammanträden — kommittén har av flera skäl icke velat begränsa närvarorätten till ären den av medicinsk natur. Rådgivande läkaren bör ha möjlighet att förskaffa sig en allsidig uppfattning om sjukhuset och dess verksamhet och bevaka de medicinska synpunkterna i alla slag av ärenden. Han skall vidare äga deltaga i överläggningarna men ej i besluten och få sin mening antecknad till protokollet. I samtliga nu angivna hänseenden skall han vara likställd med överintendenten.
Kommittén tillägger att det anförda är de bestämmelser som kommittén anser böra inflyta i författningstexten. Vad som i grunden dock är ännu viktigare är, att ett gott och förtroendefullt samarbete kommer till stånd mellan överintendenten och rådgivande läkaren. Kommittén fortsätter.
Sjukhusförvaltning kräver mer än något annat samarbete mellan olika fackmän i ledande ställning, eftersom skickliga ekonomer och administra törer sällan samtidigt är skickliga läkare. Sjukhusförvaltningen är — för att använda ett modernt uttryck — ett utpräglat »team-work», något som också oavlåtligt framhålles och understrykes i t. ex. den engelska diskus sionen om sjukhusens ledning. Den som saknar dylik förmåga till sam arbete är icke ägnad för chefstjänster i sjukhusadministrationen.
Kärnan i en förvaltning av här diskuterade typ måste enligt kommittén vara ett stort sjukhus dvs. ett lasarett; även ett mentalsjukhus bör dock kunna ifrågakomma. Till detta sjukhus bör emellertid även kunna anslutas andra självständiga sjukhus där så är lämpligt. Så torde ofta vara fallet, om det på en ort finnes, förutom ett större lasarett, t. ex. ett epidemisjuk hus och ett eller flera sjukhem av olika typer. Den omständigheten, att det måhända finnes särskilda direktioner för de olika sjukhusen, anser kom mittén icke böra utgöra något hinder. Ett dylikt sammanförande av flera sjukhus under gemensam överintendent bör erbjuda åtskilliga fördelar: förvaltningen kan förbilligas men likväl göras mera kvalificerad. I sådant fall bör dock finnas en rådgivande läkare för varje sjukhus dvs. chefs läkarna för de anslutna mindre sjukhusen bör automatiskt få rådgivande läkares ställning, en var i vad gäller det sjukhus han förestår.
Kommittén behandlar härefter den betydelsefulla frågan under vilka förutsättningar den här föreslagna förvaltningsordningen skall få införas för ett sjukhus. Härom anför kommittén följande.
Att i lagen angiva ett visst minimiantal vårdplatser torde icke vara lämp ligt. Även om de av sjukhusutredningen nämnda siffrorna i allmänhet torde ge god ledning, skulle dock en i lagen inskriven stel regel, helt byg gande på antal vårdplatser, kunna vara till hinder för utvecklingen. Även andra omständigheter än sängantalet torde stundom kunna vara av be tydelse, t. ex. antalet överläkaravdelningar. Ett i stark utveckling varande sjukhus torde ofta ha större behov av en heltidsanställd chef än ett som
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
137
befinner sig i ett lugnare utvecklingsskede o. s. v. Med hänsyn härtill vill kommittén föreslå att det i lagen icke angives några preciserade förut sättningar för förvaltningsordningens genomförande utan att detta i stället göres beroende av Kungl. Maj :ts tillstånd i varje särskilt fall. Sedan större erfarenheter vunnits och en viss praxis utbildat sig, kan en ändring i före varande hänseende övervägas. Det bör ankomma på vederbörande sjuk vårdsstyrelse att hos Kungl. Maj :t göra framställning om rätt att få införa den alternativa förvaltningsordningen.
Remissyttrandena
Kommitténs uttalanden och förslag rörande sjukhusens dagliga ledning har ingående behandlats i ett stort antal yttranden. Flertalet remissinstan ser, däribland svenska landstingsförbundet liksom flera av de hörda lands tingens förvaltningsutskott, ansluter sig i princip till vad kommittén före slagit, men i åtskilliga yttranden framföres kritik i olika hänseenden.
Vad särskilt angår frågan om ledningen av större sjukhus biträdes kommitténs förslag härutinnan principiellt av bl. a. kanslern för rikets universitet, kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, svenska landstingsförbundet, flertalet av de hörda förvaltningsutskotten samt sjuk husdirektionen liksom drätsel- och lönenämnderna i Stockholms stad. Där emot framföres erinringar eller ändringsförslag av bl. a. medicinalstyrel sen, medicinska fakulteterna i Uppsala, Lund och Göteborg, direktionen för
Akademiska sjukhuset i Uppsala, förvaltningsutskotten i Stockholms, Söder manlands, Kristianstads, Hallands, Örebro och Västmanlands läns lands ting, Sveriges läkarförbund, svenska lasarettsläkarföreningen, svenska psy kiatriska föreningen, Sveriges yngre läkares förening, svensk sjuksköterskeförening, svenska sjukhusförvaltningens tjänstemannaförbund och Sveriges socionomförbund m. fl.
Inledningsvis må här anmärkas vissa allmänna uttalanden. Sålunda må som exempel på hur de tillstyrkande remissinstanserna resonerar återges följande uttalande av Malmöhus läns landstings förvaltningsutskott och landstingets hälso- och sjukvårdsstyrelse. Efter att ha framhållit, att sjuk vården på senare tid blivit alltmer kostnadskrävande och att stegringen av kostnaderna tvingat huvudmännen att alltmer ägna uppmärksamhet åt sjukvårdens förvaltningsmässiga sida, fortsätter styrelsen.
Denna innefattar icke blott den rent kamerala förvaltningen utan måste i dagens läge anses ha sin tyngdpunkt på det organisatoriska planet. Större uppmärksamhet ägnas därför numera åt administrationen och möjligheterna att rationalisera driften. Därvid kommer arbetsbesparande organisation jämte tekniska hjälpmedel i första hand i fråga. Det är givet att den medi cinska verksamheten är det centrala och att all rationalisering måste ske med beaktande av dess krav, men klart är, att en förutsättning för en god sjukvård är att kostnaderna hållas inom en sådan ram som möjliggör bibe hållande av vården vid dess nuvarande nivå och även ger möjligheter till fortsatt utveckling.
Med hänsyn till de allt större krav, som nu ställes på administrationen, är det uppenbart, att dessa uppgifter icke längre kan åvila sjukhusens styresmän på samma sätt som tidigare. Detta kan och får icke uppfattas såsom något misstroende mot det förtjänstfulla arbete, som i många fall utförts av i administrativa och organisatoriska ting intresserade och kun niga styresmän. Man kan blott konstatera, att det numera är allt svårare att för detta uppdrag förvärva de mest lämpade och att styresmannen i sin egenskap av överläkare har en given arbetsbörda, som ej tillåter den merbelastning som den administrativa ledningen av ett större sjukhus i dag kräver.
Det har därför blivit en tvingande nödvändighet att i allt större omfatt ning förvärva härför särskilt utbildad personal. Kvar står emellertid angelägenheten av att ledningen förblir så samordnad som möjligt. Det lyckligaste vore givetvis att det funnes allenast en chef vid varje sjukhus. Då emellertid en sådan anordning i regel är utesluten, är det viktigt att ledningen blir koncentrerad till så få personer som möjligt och då till styresman och syssloman respektive överintendent och rådgivande läkare. Detta är icke någon nyhet eftersom ledningen redan nu i de flesta fall i praktiken fungerar på det sätt utredningen föreslår.
Det är med tillfredsställelse som styrelsen noterar att utredningen vid utformningen av sitt förslag i mångt och mycket utgått från ovannämnda synpunkter.
Kritiska uttalanden görs av bl. a. medicinska fakulteten i Göteborg och svenska barnmorskeförbundet, som anser, att man i de föreslagna bestäm melserna om sjukhusens dagliga ledning genomgående finner, att läkarnas inflytande över sjukvården har minskat och i motsvarande mån flyttats över på den ekonomiska och administrativa expertisen. Denna tendens anser man vara olycklig.
Svenska läkaresällskapet, som anser, att kommittén beträffande sjuk husens dagliga ledning föreslagit långt gående åtgärder, inskränker sig till att med skärpa framhålla det angelägna i att läkarna får tillbörligt stort inflytande på sjukhusens ledning och framtida utveckling.
Svenska sjukhusförvaltningens tjänstemannaförbund yttrar.
Sjukhuslagstiftningskommitténs tankegångar i det avsnitt av betänkan det, som behandlar sjukhusens ledning, är dunkla, och av dess argument synes, som om skiljaktiga meningar varit rådande i sådan omfattning, att det kommit att inverka på objektiviteten och grundligheten i förslaget.
Kommitténs uttalande, att det bör vara möjligt att vid de större sjuk husen införa en särskild förvaltningsordning biträdes av så gott som samtliga remissinstanser som berört frågan. Sveriges läkar förbund framhåller dock, att det är olämpligt att det i lagen införes be stämmelser om en särskild förvaltningsordning, då större sjukhus över huvud taget icke bör förekomma och sålunda icke heller en särskild för valtningsorganisation. Förbundet anför i detta sammanhang att all erfaren het lärt, att sängantalet vid ett sjukhus icke mycket bör överstiga 600,
Kangl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
enär annars bl. a. överskådligheten och kommunikationerna inom anstalten blir lidande.
Liksom kommittén anser flertalet remissinstanser, att det icke är lämp ligt att i lagen föreskriva visst minimiantal vårdplatser som förutsättning för att särskild 1'örvaltningsordning skall få införas. Svenska lasarettsläkarföreningen och styresmannen för Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg hävdar dock att rätten att införa särskild förvaltning uttryckligen bör begränsas till de sjukhus som har mer än 600 vårdplatser. I yttrande från stads fullmäktige i Gävle anföres att 800 vårdplatser bör vara minimum för att tillstånd skall meddelas.
I yttranden från svenska landstingsförbundet samt förvaltningsutskotten i Stockholms, Södermanlands, Hallands, Örebro och Västmanlands låns landsting liksom från svenska sjukhusförvaltningens tjänstemannaförbund vänder man sig mot kommitténs förslag att tillstånd av Kungl. Maj :t skall krävas för att särskild förvaltningsordning skall få inrättas. Sålunda fram håller t. ex. Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott följande.
Vid ett sjukhus kan finnas för styresmannaskap lämplig överläkare under det att så icke är fallet vid ett annat. Sådana synpunkter måste vid val av organisationsform bliva av avgörande betydelse. Det synes emeller tid vare sig lämpligt eller önskvärt, att sådana motiv åberopas i sådan offentlig framställning som enligt föreliggande författningsförslag förut- sättes för erhållande av en organisation med överintendent. Härtill kom mer att utskottet finner det anmärkningsvärt om landstinget som huvud man icke skulle kunna betros med avgörandet i fråga om organisations formen för förvaltningen av ett sjukhus när landstingen i så många andra olika sammanhang, icke minst under senare tid, framhållits som mest lämpade för handhavande av mer krävande uppgifter än valet mellan tvenne i lag möjliga organisationsformer för förvaltningen av ett sjukhus.
Utskottet vill därför för sin del bestämt hävda, att avgörandet i förenämnt hänseende helt bör tillkomma huvudmannen.
F rågan om administrationschef ens kvalifikationer har diskuterats i ett stort antal yttranden. Kommitténs uttalanden i denna fråga biträdes av bl. a. svenska landstingsförbundet och flertalet av de hörda landstingens förvaltningsutskott. Principiella erinringar eller an märkningar förekommer i yttranden från bl. a. medicinalstyrelsen, medi cinska fakulteterna i Uppsala och Lund, Västmanlands läns landstings för valtningsutskott, Stockholms stads drätselnämnd, stadsfullmäktige i Gävle,
Sveriges läkarförbund, svenska lasarettsläkarföreningen, svenska psykia triska föreningen, Sveriges yngre läkares förening, svensk sjuksköterskeförening, svenska sjukhusförvaltningens tjänstemannaförbund och Sveriges socionom förbund.
Sålunda hävdas i vissa yttranden att överintendenten helst bör vara läkare. Medicinalstyrelsen anför härom följande.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
139
Ur sjukvårdens synpunkt kan det strängt taget sägas vara angelägnare med en medicinsk ledning ju större sjukhuset är. Vid de större sjukhusen (över 600 vårdplatser) böra därför i första hand särskilda åtgärder vid tagas för att underlätta för läkaren-styresmannen att få tillräcklig tid över för styresmannauppgifterna, exempelvis genom att helt eller delvis befria honom från deltagande i den öppna vården och i förekommande fall bereda honom ekonomisk kompensation härför eller genom anställande av ytterligare läkarkrafter på hans överläkaravdelning. Där styresmanna- frågan icke kan lösas på detta sätt, bör lagen inrymma möjlighet att orga nisera ledningen av ifrågavarande sjukhus i annan ordning. Den av kom mittén härutinnan föreslagna anordningen med en överintendent och en rådgivande läkare synes styrelsen dock alltför mycket stridande mot de principer för sjukhusledningen, som ovan framhållits.
Medicinska fakulteterna i Uppsala och Lund anser att ledningen vid de större sjukhusen bör åvila läkare. Fakulteten i Uppsala finner detta sär skilt betydelsefullt för att sjukhusens skötsel och utveckling i medicinskt hänseende skall bli den bästa möjliga. Medicinska fakulteten i Lund yttrar.
Ur medicinsk administrativ synpunkt vill fakulteten framhålla, att kom mittén synes vilja förutsätta att ju större sjukhus administrationen gäller, desto mindre betydelse har medicinsk sakkunskap. Medan för smärre lasa rett, där ledningen uppdelas på en medicinskt sakkunnig styresman och en syssloman, förhållandena bli i stort sett som nu och tillfredsställande, blir så icke fallet beträffande större lasarett, om utredningens förslag genomföres.
Kungi. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
Även ur organisatorisk synpunkt utgör förslaget enligt fakultetens mening icke en förbättring utan fastmer en försämring av nuvarande sjukvårdsorga nisation. Ledningen av de mindre sjukhusen synes avses att bibehållas som nu, ledningen av de större däremot mer läggas i lekmannahand utan medi cinsk sakkunskap. Fakulteten, som sedan flera år har praktisk erfarenhet av sistnämnda organisationsform vid Lunds lasarett, ehuru i mindre extrem form än kommitténs förslag, anser sådan utveckling olycklig med hänsyn till sjukvårdens effektivitet.
Häremot framhåller emellertid kanslern för rikets universitet, att han icke finner sig övertygad av de av fakulteterna framförda argumenten.
Även svenska lasarettsläkarföreningen anser att sjukhuschefen i princip bör vara medicinskt utbildad. Föreningen yttrar.
Ett sjukhus är i första hand en sjukvårdsinrättning och icke ett ämbets verk. All vid sjukhuset bedriven verksamhet går — direkt eller indirekt — ytterst ut på att, självfallet under hänsynstagande även till många andra synpunkter, tillgodose sjukvårdens intressen. Redan härav följer att sjuk huschefen principiellt alltid borde vara en erfaren sjukhusläkare, givetvis utrustad med erforderligt antal sakkunniga medhjälpare för olika grenar av förvaltningen. Varje avvikelse från den sålunda angivna ordningen innebär ett avsteg från det i och för sig principiellt riktiga.
Vid de allra största sjukhusen kan man icke alltid räkna med att någon av sjukhusets överläkare skall ha tid att, samtidigt med ansvaret för vår den, åtaga sig chefskapet för hela administrationen. Även vid dessa sjuk
141
hus borde i princip sjukhuschefen vara en erfaren sjukhusläkare. Då detta önskemål emellertid endast undantagsvis torde kunna tillgodoses, återstår ingenting annat än att anställa en icke medicinskt skolad chef för administrationen. Detta är icke någon idealisk lösning, men den måste accepteras såsom en av praktiska skäl betingad nödfallsutväg i sådana fall, då man helt enkelt icke kan betunga någon av överläkarna med chef skapet och då annan medicinskt skolad sjukhuschef ej heller står att få.
Sveriges yngre läkares förening anser, att då sjukhusens uppgift är den sjukvårdande, kan det för fullgörandet av denna och för sjukhusens ut veckling i enlighet med forskningens krav icke vara acceptabelt att den högsta verkställande ledningen överföres på annan än en av sjukhusets överläkare.
Svensk sjuksköterskeförening ifrågasätter om icke posten som över intendent bör besättas med person med medicinsk utbildning — detta gäller i synnerhet vid sådana sjukhus där vetenskaplig forskning bedrives.
Svenska psykiatriska föreningen ifrågasätter starkt det lämpliga i att chefskapet över ett mentalsjukhus lägges i händerna på en icke medicinskt utbildad person. Denne kan enligt föreningens uppfattning icke på samma sätt som en läkare ha insikter i de speciella problem som möter inom mentalsjukvården.
Ett allmänt uttalande i frågan göres av kommittén för översyn av hälsooch sjukvården i riket. Kommittén erinrar inledningsvis om, att lagför slaget på denna punkt formulerats så, att både läkare och icke-läkare kan ifrågakomma till ifrågavarande chefsbefattningar. Kommittén fortsätter.
Om nu förhållandet vore det, att det funnes god tillgång på läkare, som samtidigt tillägnat sig sådan företagsekonomisk och praktisk utbildning, som bör krävas för här ifrågavarande poster, så skulle heller ingen tvekan behöva råda om att sådana personer alltid eller så gott som alltid borde föredras för dessa uppgifter. Men den angivna förutsättningen är ingalunda uppfylld. Styresmännen vid lasaretten gör säkerligen ofta mycket goda in satser. Men rekryteringsbasen för styresmannafunktionen visar tydligen tendenser att alltmer begränsas till läkare inom sådana discipliner, där ar betet inte tyngs ned av en stor patientström. Någon ekonomisk utbildning ägnad att förbereda läkare för uppgifter, som skulle vara förenade med överintendentbefattningar förekommer ännu icke. Och sådan ekonomisk utbildning av krävande slag är i hög grad ägnad att befrämja kompetensen. Det är nog icke uteslutet att läkarkritiken mot förslaget i denna del i mycket beror på en underskattning av betydelsen i denna ekonomiska ut bildning.
Emellertid brister det även mycket i fråga om den systematiska utbild ningen av sådana sjukhusadministratörer, som icke är läkare. I denna situa tion, som sålunda kännetecknas av stor knapphet på lämpliga kandida ter, vare sig de är läkare eller icke, är det tydligen farligt att begränsa ur valet av de personliga förmågor som kan komma i fråga genom alt före skriva antingen att de skall vara läkare eller att de icke skall vara läkare. Men, som nyss framhölls, har någon sådan begränsning heller icke förut satts av sjukhuslagstiftningskommittén.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
142
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
Det torde också få beaktas i sammanhanget, att en ekonomisk utbildning,
som följer på medicinsk utbildning och utbildningsläkartjänst å sjukhus,
kan medföra, att den återstående del av arbetslivet för en läkare, som kan
ägnas åt produktivt administrativt arbete, blir förhållandevis kort jämfört
med den sammanlagda studietidens längd. Under lång tid framåt kan också
läkarbristen hindra att läkare i större utsträckning väljer den administra
tiva banan, som f. ö. torde ha begränsade möjligheter att i inkomsthänse
ende bli fullt konkurrenskraftig med den egentliga läkarverksamheten.
Det torde emellertid icke hindra, att ändå en del läkare skulle kunna finna
intresse i denna karriär, och de bör givetvis på allt sätt uppmuntras att ägna
sig åt densamma och erbjudas lämpliga utbildningsmöjligheter. Men vi har
svårt att föreställa oss att behovet skall mer än till en del kunna fyllas
på denna väg under den framtid som nu kan överblickas.
Även med bästa vilja att söka förstå läkarkårens synpunkter kan vi
därför icke, så långt framåt det nu går att se, finna det lämpligt att för
läkare reservera de högsta administrationsposterna vid de sjukhus, där en
enhetlig ledning är erforderlig, och därmed ytterligare begränsa urvalet
av krafter för dessa uppgifter.
Den av kommittén framförda uppfattningen, att några formella
kompetenskrav ej bör uppsättas för den föreslagna överintendents-
befattningen, delas av bl. a. medicinalstyrelsen, Hallands och Västmanlands
läns landstings förvaltningsutskott, svenska landstingsförbundet samt sven
ska sjukhusförvaltningens tjänstemannaförbund. Motsatt uppfattning hyser
däremot medicinska fakulteten i Göteborg, Gävle stadsfullmäktige och
svenska läsår ett släkarföreningen.
Svenska landstingsförbundet anför att förbundet helt delar kommitténs
uppfattning att några kompetensvillkor för administrationschefen ej bör
uppställas. Någon utbildning som leder fram till en sådan befattning finns
ej. Det torde bli en uppgift att i samband med förhandlingar om lönesätt
ningen närmare fixera kraven i detta hänseende. Övervägas får också, fram
håller förbundet, huruvida och i vilken omfattning särskild utbildning bör
tillskapas för denna tjänst.
Däremot framhåller Gävle stadsfullmäktige, att omsorgsfullt utarbetade
kompetenskrav bör uppsättas — detta så mycket mera som sådana i viss ut
sträckning förekommer beträffande sysslomanstjänst.
Svenska lasarettsläkarföreningen betecknar det som en allvarlig brist
att kommittén icke föreslagit några kompetenskrav beträffande administra
tionschefen. Föreningen yttrar.
Detta förhållande är så mycket märkligare som kommittén i sin motive
ring själv framhållit det angelägna i att kraven sättas högt. Enligt lasaretts-
läkarföreningens mening kan lagstiftaren icke stå till svars med att
lämna sjukhushuvudmännen »frihet att själva bedöma och värdesätta de
sökandes förtjänster». Vissa omsorgsfullt utarbetade och icke i allmänna
ordalag hållna kompetenskrav måste uppställas. Sålunda bör fordras att
143
vederbörande, om han icke är läkare, har annan akademisk examen, t. ex. att han är pol. mag. eller civilekonom, och att han har praktisk erfarenhet av sjukhustjänst eller ock genomgått särskild kurs i sjukhusadministra tion.
Medicinska fakulteten i Göteborg uttalar att minimikompetens bör fast ställas, förslagsvis med. lic., pol. mag. eller civilekonomutbildning jämte praktisk erfarenhet från sjukhusarbete.
De allmänna uttalanden som i betänkandet gjorts om lämplig ut bildning för chefsadministratörer kritiseras i olika hänseenden av medi cinska fakulteten i Lund, Malmöhus läns landstings förvaltningsutskott, svenska sjukhusförvaltningens tjänstemannaförbund och Sveriges socionomförbund. Mera allmänna reflexioner i frågan förekommer i yttranden från bl. a. kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket och Hallands läns landstings förvaltningsutskott.
Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket framhåller, att det är angeläget att understryka kravet på förbättrade utbildningsmöjlig heter för de icke-läkare som söker sig till den sjukhusadministrativa ba nan. Kommittén fortsätter.
En av de utvägar som härvid torde komma att övervägas av huvud männen är att genom samarbete mellan handelshögskola och medicinsk fakultet eller högskola få till stånd en högre sjukhusadministrativ kurs, som bör inbegripa bl. a. företagsekonomi och sådan medicinsk kunskap som erfordras för en riktig inblick i sjukhusorganisatoriska frågor. Det finns an ledning att förvänta att förbättrad utbildning både för icke-läkare och lä kare som ägnar sig åt sjukhusadministrativa uppgifter, efterhand bör kunna skapa mera allmänna förutsättningar för en djupare förståelse mellan läkare och sådana sjukhusadministratörer, som icke är läkare.
Hallands läns landstings förvaltningsutskott ansluter sig till kommitténs uttalande, att handelshögskola, kompletterad med speciell kurs i sjukhus administration är en lämplig utbildning för ifrågavarande chefstjänste män. Förvaltningsutskottet framhåller dock, att sjukhusen i framtiden kan komma att kräva chefer med annan utbildning, t. ex. teknisk sådan, vilket bl. a. skett i Schweiz, där man eljest starkt framhåller värdet av ekonomisk utbildning.
Medicinska fakulteten i Lund och Malmöhus läns landstings förvaltnings utskott liksom svenska sjukhusförvaltningens tjänstemannaförbund kri tiserar kommitténs sätt att jämföra svensk och amerikansk sysslomans- utbildning. Förbundet finner det vidare anmärkningsvärt att kommittén icke funnit anledning att föreslå en komplettering av ledningen med erforderlig ekonomisk expertis för de fall då chefsadministratören är läkare. I huvud sak liknande synpunkter framföres av Sveriges socionomförbund.
Den närmare utformningen av kommitténs förslag beträffande a d in i n i-
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
strationschefens och den rådgivande läkarens upp gifter har föranlett erinringar från ett flertal remissinstanser.
Medicinalstyrelsen anser sålunda att den rådgivande läkaren självständigt bör inför direktionen ansvara för att sjukhuset drives och utvecklas efter ra tionella medicinska principer. Han bör på samma sätt som styresmannen vid mindre sjukhus tillförsäkras bestämmande- respektive föredragnings rätt i frågor av enbart eller huvudsakligen medicinsk natur, t. ex. beträf fande jourtjänsten och samordningen av sjukvårdsverksamheten mellan olika specialavdelningar, ävensom beträffande hygienen inom sjukhuset.
Det ligger då, framhåller medicinalstyrelsen, i sakens natur att han härvid bör i viss omfattning samråda med den administrativa chefen.
Direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala framhåller att man måste eftersträva, att befattningshavarna kommer att fungera såvitt möj ligt som en administrativ enhet, stimulerade av sina arbetsuppgifter och av varandra och med en stark ansvarskänsla inför huvudmannen och den av denne förelagda uppgiften. Detta är viktigt för att man till uppgifterna skall kunna locka de mest kvalificerade personerna. Man kan enligt direktio nen inte räkna med att till ett stort sjukhus kunna förvärva en god admi nistratör och ekonom, om han skall vara underställd en administrativt outbildad läkare och i stort sett fungera som dennes rådgivare eller utföra sitt kvalificerade arbete så att säga »i skuggan av» en styresman. På samma sätt torde man knappast kunna få en överläkare vid ett stort sjukhus att göra någon helhjärtad insats i sjukhusets ledning genom att ställa sin me dicinska sakkunskap till förfogande för en administratör såsom konsult och rådgivare. Även läkaren bör stimuleras genom att man ålägger honom ett bestämt ansvar och preciserade arbetsuppgifter. Vid ett större sjuk hus kan dessa icke omfatta så många sinsemellan olikartade grupper som vid ett mindre, och de bör i första hand omfatta sådana uppgifter som sjukhusets och sjukvårdens planering samt samordningen av de olika me dicinska specialiteterna.
Också medicinska fakulteterna i Uppsala och Lund anser att den rådgi vande läkaren bör vara föredragande i medicinska frågor.
Örebro läns landstings förvaltningsutskott anför, att en icke medicinskt utbildad chefsadministratör i vissa fall kan få svårigheter att få de till sjukhuset knutna läkarna att helt inse sitt ekonomiska ansvar för driften av detta. Däremot anser utskottet att en läkare kan lyckas med en sådan uppgift. Men härför kräves, att denne läkare har en mera framträdande ansvarsställning och större befogenheter än vad som föreslagits tillkomma den rådgivande läkaren. Denna ställning bör lämpligen markeras genom att benämningen »rådgivande läkare» utbytes mot »chefsläkare».
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
145
B. Medelstora och mindre sjukhus
Sjuklwslagstiftningskommittén
Beträffande medelstora och mindre sjukhus påpekar kommittén inled ningsvis att, då styresmannen är läkare och chef för en lasarettsavdel- ning, det blir på den tid han kan frigöra sig från lasarettsarbetet som han fullgör styresmannauppgifterna. Med hänsyn till arbetsbelastningen måste numera till styresman ofta förordnas den överläkare som har mest tid till förfogande och icke den som i och för sig skulle vara mest ägnad för upp giften. Vid de odelade sjukhusen kan överhuvud något val icke förekom ma — chefsläkaren är automatiskt styresman oavsett huruvida han är sär skilt lämplig härför eller icke.
Beträffande sysslomannakåren uttalar kommittén att utbildningen länge varit bristfällig. Kompetenskraven har emellertid efter 1945 på frivillig hetens väg avsevärt skärpts och kårens allmänna standard har sedan dess undergått en glädjande förbättring. Kommittén anser dock att sysslomän- nen i allmänhet icke är skickade att ensamma omhänderha sjukhusens ledning.
I princip måste det enligt kommittén givetvis alltid eftersträvas att få till stånd en enhetlig ledning även av de medelstora och mindre sjukhusen, eftersom en icke önskvärd dualism och tveksamhet om ansvarsfördelning m. m. därigenom säkrast undvikes. Enligt sjukhuslagstiftningskommitténs mening är emellertid i dagens läge de för sjukhusledningen tillgängliga krafterna icke idealiska för en stark ledning, i varje fall icke generellt sett. Var och en har sina begränsningar. Det lär därför icke finnas någon an nan väg att gå än att etablera en samverkan mellan dem till det gemen samma bästa och helst i sådana fria former att visst utrymme beredes för skiftande personliga tillgångar. I praktiken är väl detta också vad som sedan länge sker på våra sjukhus och kommittén finner icke några vä sentliga sakliga ändringar i fråga om förvaltningsordningen för ifrågava rande sjukhus vara påkallade. Kommittén påpekar, att utvecklingen har lett till den tämligen ovanliga åtgärden att de berörda parternas organisa tioner — svenska lasarettsläkarföreningen och svenska sjukhusförvalt ningens tjänstemannaförbund — gemensamt utarbetat en promemoria med riktlinjer för samarbetet mellan styresman och syssloman, vilken i reali teten delvis innebär en ändring av sjukhusstadgans bestämmelser. Efter att ha redogjort för promemorians innehåll framhåller kommittén att vid för fattningsbestämmelsernas revision kan den utveckling som sålunda ägt rum givetvis ej lämnas obeaktad. Enligt kommittén är det två ting som i detta
10 — Bihang till riksdagens protokoll 1959. 1 samt. Nr 19
sammanhang är av verklig vikt. Det första är att den, som kan ha värde fulla synpunkter att framföra, har rätt att närvara vid direktionens sam manträden och deltaga i överläggningarna. Den som har dylik befogen het kan ingripa och komplettera en eventuellt ofullständig föredragning. Av detta skäl lägger kommittén stor vikt vid att styresman och sysslo man båda har dylik närvarorätt och att denna rätt icke är begränsad till ärenden av det ena eller andra slaget utan gäller samtliga ärenden. Den andra synpunkten som kommittén tillmäter stor betydelse är, att det icke göres en tudelning av ärendena på sådant sätt, att vissa a priori endast an ses röra styresmannen och vissa åter endast sysslomannen. Det får icke dragas en »järnridå» mellan ärenden som anses vara av rent medicinsk natur och sådana som bedömes tillhöra den ekonomiska sidan. Tvärtom är det i princip angeläget att varje ärende bedömes ur båda dessa synpunkter. Och — vad som enligt kommittén också är viktigt — huruvida ett till synes rent ekonomiskt ärende rymmer något av medicinskt intresse bör bedö mas av den medicinskt utbildade och vice versa. Detta gör att kommittén anser den regeln böra fastslås, att alla ärenden skall beredas gemensamt av styresman och syssloman. Härmed avser kommittén att en var i varje ärende gör den utredning, som han från sina utgångspunkter anser be hövlig.
Då det gäller ärendenas föredragning anser kommittén att direktionerna bör vara helt oförhindrade att bestämma den ordning som med hänsyn till omständigheterna, lokala förhållanden osv. bedömes som mest lämplig. Ordföranden bör också alltid vara berättigad att själv föredraga de ärenden han önskar, bör åtskilliga direktioner torde det dock vara av värde att ha en huvudregel att följa i de fall, där icke direktionen bestämmer annat. Av denna anledning föreslår kommittén, att det i sjukhuslagen upptages en dylik regel och att den formuleras så, att ärenden av »huvudsakligen me dicinsk natur» föredrages av styresmannen och »ärenden av huvudsakligen ekonomisk natur» av sysslomannen.
Avslutningsvis framhåller kommittén, att kommittén ansett det faktiska läge, som råder inom förvaltningen av sjukhus av nu ifrågavarande slag, bäst återges genom att det i lagen sägs, att styresman och syssloman ge mensamt utgör sjukhusledningen. Härigenom kommer också till uttryck, att de i förhållande till direktionen gemensamt ansvarar för sjukhusets drift. Det ankommer med andra ord på dem själva att tillse, att inga gränsom råden uppstår, för vilka ingen av dem anser sig ha något ansvar.
Det har ifrågasatts, säger kommittén, att utbyta beteckningen syssloman mot »sjukhusintendent», vilken numera brukas vid bl. a. statens sinnes sjukhus. Kommittén har dock icke velat förorda, att den gamla, rent svenska benämningen syssloman slopas i lagtexten, men har intet att er inra mot att »intendent» införes som ett alternativ för de sjukvårdsstyrel ser som föredrager denna beteckning.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
Kungl. Maj:is proposition nr 19 år 1959
147
Remissyttrandena
Vad kommittén föreslår beträffande ledningen av de mindre och medel
stora sjukhusen biträdes av bl. a. medicinska fakulteten i Uppsala, länssty
relsen i Kopparbergs län, Västmanlands och Malmöhus läns landstings för
valtningsutskott, Stockholms stads sjukhusdirektion, svenska landstingsför
bundet samt direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala. Kritiska syn
punkter i väsentliga hänseenden framföres av medicinalstyrelsen, medicin
ska fakulteten i Göteborg, Hallands läns landstings förvaltningsutskott,
Sveriges läkarförbund och svenska lasarettsläkarföreningen.
Den av kommittén framförda åsikten att, även om i princip är att före
draga en enhetlig ledning av ifrågavarande sjukhus, så tvingas man likväl
att i dagens läge förorda en delad ledning, godkännes av Malmöhus
läns landstings förvaltningsutskott. Länsstyrelsen i Kopparbergs län utta
lar, att länsstyrelsen principiellt icke har något att erinra mot den före
slagna uppdelningen av ansvaret för sjukhusens ledning. Länsstyrelsen på
pekar dock att denna uppdelning i praktiken kan komma att leda till slit
ningar därigenom att läkaren-styresmannen ej längre är bibehållen vid sin
nuvarande ställning som ansvarig chef.
Medicinalstyrelsen anser däremot, att sjukhusen bör stå under ledning av
medicinskt utbildade styresmän. Inledningsvis erinrar styrelsen om att sta
tens sjukhusutredning på sin tid hävdat, att sjukhuschef bör ha medicinsk
utbildning. Härför talade enligt utredningen det förhållandet, att de medi
cinska verksamhetsgrenarna åsamkar samhället de största driftkostnaderna
och att följaktligen dessa verksamhetsgrenar framför allt bör hållas i sikte,
när det gäller att genom rationaliseringsåtgärder åstadkomma besparingar
av mera betydande storleksordning. I betraktande av att sjukvården ställer
fordringar jämväl på de icke-medicinska verksamhetsgrenarna (köket,
tvätten, värme- och kraftcentralen, kontoret, underhåll av byggnader
m. m.), syntes det vidare vara ägnat att väcka betänkligheter att skilja
den för sjukvården ansvarige läkaren från insikten om och delaktigheten i
ansvaret för sättet och kostnaderna för fordringarnas tillgodoseende. Sjuk
husutredningen fann det därför naturligt att man i första hand anförtrodde
sjukhusledningen åt någon av de ansvariga läkarna. För att denne skulle
få sin tid att räcka till, måste han beredas hjälp, bland annat för att minska
hans arbetsbörda som läkare. För att öka läkarnas intresse för den admini
strativa och ekonomiska sidan av verksamheten borde vid tillsättandet av
lasarettsläkare i samband med förordets avgivande särskild hänsyn tagas
till tidigare ådagalagt administrativt intresse samt skicklighet som ledare.
Medicinalstyrelsen fortsätter.
Medicinalstyrelsen vill för egen del understryka, att sjukhusets huvud
uppgift är att meddela institutionell medicinsk vård. Denna ledes av läkare
med sjuksköterskor som närmaste medarbetare. Därjämte deltaga ett stort
antal olika personalkategorier, som antingen har medicinsk eller para-
Kungl. HIaj:ts proposition nr 19 år 1959
medicinsk utbildning. — — — De medicinska personalkategorierna äro 4—5 gånger större än förvaltnings- och ekonomipersonal tillsammans.
Den medicinska vården är sjukhusets verkliga funktion; att utveckla den till högsta fulländning på de grundvalar den medicinska vetenskapen bygger skall vara det mål mot vilket sjukhuset strävar, det rättesnöre efter vilket sjukhuset skall ledas. Det synes medicinalstyrelsen själv fallet att denna ledning måste ligga i läkarnas händer och att varje för sjukvården ansvarig läkare har att påtaga sig sin del av uppgiften.
Driften av ett sjukhus medför givetvis en omfattande ekonomisk förvalt ning, av vars rationella ombesörjande sjukhuset är i hög grad beroende. Även om de av huvudmannen anvisade anslagen som regel äro förbundna med närmare direktiv, kan enligt vad erfarenheten visar en duglig sysslo man genom effektivt och insiktsfullt utnyttjande av anslagen i hög grad bidraga till sjukhusets allmänna standard, vilket ytterst kommer den medicinska vården tillgodo. Det är därför naturligt att sysslomannen inför direktionen får bära sin del av ansvaret för sjukhusets förvaltning. Detta gäller särskilt vad som i USA kallas house-keeping, d. v. s. den hotellmässiga verksamheten, fastighetsförvaltningen o. dyl. Samtidigt bör han fungera som chef för ekonomi- och förvaltningspersonalen. Det synes styrelsen följdriktigt att detta kommer till uttryck i lagstiftningen. Med beaktande av de medicinska synpunkternas naturliga dominans torde detta lämpligen kunna ske på det sättet, att från styresmannens ledning undantagas vissa bestämda verksamhetsområden av huvudsakligen ekonomisk karaktär, för vilka i stället sysslomannen göres direkt ansvarig inför direktionen. Sty relsen åsyftar härvid närmast ledningen av kontors- och ekonomipersonalen samt dennas arbete med den hotellmässiga verksamheten, inklusive fastig hetsförvaltningen. Härutöver bör sysslomannen, efter samråd med styres mannen, kunna av direktionen tilldelas direkt ansvar för vissa andra upp gifter avseende sjukhusets administrativa ledning, beroende på veder- börandes utbildning och lämplighet för ändamålet.
I övrigt bör ledningen ankomma på styresmannen, som alltså i princip skulle komma att inför direktionen ansvara för den sjukvårdsmässiga och allmänt administrativa verksamheten vid sjukhuset. Självfallet bör han därvid vara skyldig att, liksom hittills, rådföra sig med sysslomannen angående de ekonomiska konsekvenserna av sina åtgöranden eller eventu ella beslut. Därjämte bör han vara skyldig att samråda med husmodern i fråga om åtgärder som beröra planläggningen och organisationen av sjuk vårdspersonalens dagliga arbete. Enligt medicinalstyrelsens uppfattning bör styresmannens ansvar härutinnan kunna avsevärt underlättas genom att å husmodern delegeras ledningen av sjukvårdspersonalen och tillsynen av dennas dagliga arbete, främst vad angår den så kallade allmänna patient vården, d. v. s. den vård som icke utföres eller direkt ordineras av läkare. Hon bör likaledes under styresmannen kunna anförtros den primära till synen av hygienen inom vård- och behandlingsavdelningarna.
Svenska lasarettsläkarföreningen påpekar, att kommittén föreslår en ordning som i princip likställer styresmannen och sysslomannen och gör dem gemensamt till sjukhusledning. Härefter yttrar föreningen.
Kommitténs förslag är märkligt ur den synpunkten att det innefattar ett klart avsteg från vad som enligt kommitténs egen mening i princip är
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
149
eftersträvansvärt, nämligen en enhetlig ledning av sjukhusen. Kommittén har själv förklarat att man genom en sådan enhetlig ledning säkrast und viker icke önskvärd dualism och tveksamhet om ansvarsfördelning in. in. När kommittén det oaktat framlagt ett förslag i rakt motsatt riktning, har detta i betänkandet motiverats med att de för sjukhusledningen tillgängliga krafterna »i dagens läge» icke äro »idealiska» för en stark ledning, i varje fall icke generellt sett, utan att var och en har sina begränsningar. Kom mittén har sålunda å ena sidan uttalat att man icke mera generellt kan räkna med att läkarna skola besitta de erforderliga egenskaperna men bär å andra sidan också konstaterat att sysslomännen icke i allmänhet äro skickade att ensamma omhänderha sjukhusens ledning.
1 den mån svårigheter yppats att få en ur alla synpunkter lämplig styres man, torde detta i icke ringa mån sammanhänga med huvudmännens obe nägenhet att honorera styresmannaskapet på ett tillfredsställande sätt. En ändrad inställning frän huvudmännens sida i detta hänseende skulle sanno likt i hög grad minska svårigheterna. Det kan naturligtvis icke bestridas att en och annan överläkare icke är lämpad för uppgiften som styresman, men på de sjukhus, där man har flera överläkare att välja på, torde det i praktiken icke ställa sig alltför svårt att ordna styresmannaskapet på ett fullt tillfredsställande sätt. I huvudsak är nog detta fallet även i fråga om de odelade lasaretten.
Föreningen anför vidare.
Om det nu emellertid någon gång skulle förhålla sig så att styresmannen icke är lämplig för denna uppgift, måste det å andra sidan starkt betvivlas att man skulle vinna någon kvalitativ förstärkning av sjukhusledningen genom att göra sysslomannen til! en med styresmannen i princip likställd chef. Först och främst kan det ju tänkas att icke heller sysslomannen är lämplig, och i så fall skulle väl ingen förbättring inträda. Men även om sysslomannen skulle vara kunnig och skicklig, måste man räkna med att dualismen i chefskapet i sig bär fröet till misshälligheter och komplika tioner av olika slag. Över huvud taget är idén om två i princip likställda personers gemensamma chefskap icke förenlig med kravet på en stark och effektiv sjukhusledning. Anordningen är irrationell och kan aldrig bli annat.
Lasarettsläkarföreningen yrkar på anförda skäl, alt den nuvarande ord ningen för ledningen av ifrågavarande sjukhus bibehålies.
Sveriges läkarförbund anför efter att ha redogjort för kommitténs ut talanden.
Tanken synes vara den att den icke idealiske ledaren-läkaren skall till sammans med den likaledes icke idealiske ledaren-sysslomannen konsti tuera en mera idealisk sjukhusledning. Två minus skal! bli ett plus. För bundet tillåter sig betvivla att kommittén räknar rätt. Den av kommittén knäsatta dualismen blir under alla omständigheter svår att genomföra med ett för arbetet gott resultat och denna påverkas därtill i långt högre grad av ovissa personliga faktorer än det enhetliga ledarskapet. Då sjukhusets huvuduppgift är sjukvård och övrig verksamhet måste anpassas därefter, förefaller det ofrånkomligt alt läkaren-styresmannen förblir ansvarig chef. Läkarförbundet och dess delförening Svenska lasarettsläkarföreningen ha varit inne på tanken alt styresmannakurser borde kunna skänka nödigt
administrativt och ekonomiskt kunnande åt den lämplige läkaren. Denna väg borde vara åtskilligt lättare framkomlig än den på vilken en blivande syssloman skall bringas att förvärva medicinska insikter. Kommittén borde ha kunnat föreslå en sådan eller liknande anordning. I avvaktan på resul tatet borde den ha fasthållit vid den enhetliga ledningens princip. Den låter sig väl förena med samarbete och även med sakkunnig föredragning i direktionen m. in.
De föreslagna formerna för samarbetet mellan styresman och syssloman diskuteras av bl. a. Hallands läns landstings förvaltningsutskott, Stock holms stads sjukhusdirektion och svenska landstingsförbundet. Sjukhus direktionen och landstingsförbundet biträder vad kommittén föreslagit. Sjukhusdirektionen yttrar.
Direktionen finner det mycket tillfredsställande, att regler om samarbete mellan styresman och syssloman införts i lagtexten. Härigenom understry- kes, att allt arbete vid ett sjukhus måste ske i samarbete och under ömse sidigt hänsynstagande. I arbetet på sjukhuset torde måhända av och till vissa svårigheter kunna komma att uppstå, när det gäller att avgöra, om ett ärende är av natur att böra handläggas av styresman eller av syssloman. Genom bestämmelsen om gemensam beredning i alla viktigare ärenden komma dessa att få en mer allsidig belysning och en god garanti skapas för att varken medicinska eller ekonomiska synpunkter åsidosättas.
Hallands läns landstings förvaltningsutskott anser det däremot tveksamt om regler för samarbete bör införas i lagtexten. Utskottet framhåller, att samarbete svårligen låter sig bestämmas genom lag — det beror i grunden på de agerande personerna och deras goda vilja.
Kommitténs uttalande, att sjukvårdsstyrelserna bör ha befogenhet att fastställa instruktioner med närmare bestämmelser för styresman och syssloman, kritiseras av svenska lasarettsläkarföreningen.
I frågan om styresmans och sysslomans utbildning föreligger uttalanden av medicinalstyrelsen och svenska lasarettsläkarföreningen.
Medicinalstyrelsen framhåller betydelsen av att åtgärder vidtages för att organisera en ändamålsenlig utbildning i sjukhusadministration, inklusive sjukhusrationalisering, samt att stimulera såväl läkare som blivande sysslo- män att förskaffa sig sådan utbildning.
Svenska lasarettsläkarf öreningen framhåller önskvärdheten av att sjuk husadministrativa kurser meddelas för lasarettsläkare. Beträffande sysslo- männens kompetens framhåller föreningen följande.
En påtaglig brist både i nu gällande lag och i kommitténs förslag är att kompetenskraven för syssloman äro alltför allmänt hållna. Den i betänkan det omnämnda överenskommelsen mellan landstingens centrala lönenämnd och vederbörande personalorganisation innehåller vissa riktlinjer som borde följas. Olika landsting ha emellertid vid besättande av sysslomanstjänst helt nonchalerat överenskommelsen. Lasarettsläkarföreningen anser att sjukhus lagen bör stadga kompetenskrav avfattade i huvudsaklig överensstämmelse med nämnda överenskommelse.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
151
I uttalanden från medicinska fakulteten i Göteborg och svenska lasaretts-
läkarföreningen påpekar man vidare vikten av att styresmannen tillerkän-
nes ett arvode som svarar mot hans ansvar och betydelsen av hans upp
gifter. Lasarettsläkarföreningen anser, att goda arvoden sannolikt skulle
i hög grad minska svårigheterna att få lämpliga styresmän.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
C.
Särskilda chefstjänster i städer utanför landsting
Sjukhuslags tiftningskommittén
Vad angår frågan om särskilda chefstjänster i städer utanför landsting
fastslår kommittén, att sjukhusdirektören är en sjukvårdsstyrelsens tjän
steman och att det icke finns anledning att i lagstiftningen meddela några
föreskrifter om sjukvårdsstyrelsernas personal eller deras benämningar.
Så har ej heller skett med t. ex. landstingsdirektörerna, vilka ju är de
landstingskommunala sjukvårdsstyrelsernas chefstjänstemän. I de stora
städerna ligger emellertid förhållandena delvis annorlunda till. Sjukhusför
valtningen är här som regel av stor omfattning samtidigt som det är rela
tivt lätt att få till stånd en gemensam administration genom att sjukhusen
är koncentrerade till ett begränsat område. Kommittén fortsätter.
Det har ansetts naturligt att utnyttja sistnämnda möjlighet för att ge
sjukhusen en starkare och mera kvalificerad ledning än som är möjligt
med den eljest vanliga förvaltningsordningen. Av detta skäl har sjukvårds
styrelsens chefstjänsteman i dessa städer givits ställning som förvaltnings
chef för stadens samtliga sjukhus. I denna egenskap är han sålunda över
ordnad de lokala sjukhusledningarna. För att effektivisera förvaltningen
har sjukvårdsstyrelserna också tillerkänts rätt att på denne förvaltnings
chef överflytta vissa uppgifter som eljest åvilar direktion samt styresman
och syssloman. Det är i den mån förval tningschefen-sjukhusdirektören skall
kunna erhålla befogenheter inom de olika lokala sjukhusförvaltningarna,
innebärande undantag från eljest gällande administrationsföreskrifter, som
hans ställning kräver reglering i sjukhuslagstiftningen.
Det är enligt kommitténs mening av stor vikt, att städerna med sina spe
ciella förhållanden beredes möjlighet att ordna sin sjukhusförvaltning under
vederbörligt hänsynstagande till nämnda särförhållanden. Den förvaltnings-
ordning, som utvecklat sig och vunnit hävd i de tre största städerna, har visat
sig ändamålsenlig och bör enligt kommittén inarbetas i sjukhuslagen och
stadgan i stället för att regleras genom särskilda reglementen.
Då sjukvårdsstyrelserna enligt kommitténs förslag förutsättes vara le
dande organ för all stadens sjukvård, har kommittén utgått från att dess
chefstjänsteman i fortsättningen benämnes sjukvårdsdirektör i stället för
sjukhusdirektör.
Förvaltningsordningen bör göras sådan, att vederbörande stad erhåller
största möjliga frihet att taga hänsyn till vad som visar sig praktiskt och
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
lämpligt för att ernå en god och effektiv ledning. Inom en viss ram bör ordningen kunna växla i de olika städerna. Kommittén föreslår därför, att i sjukhuslagen endast upptages två grundläggande bestämmelser: den ena att sjukvårdsdirektören är högste förvaltningschef för stadens sjukhus och att styresman och syssloman eller överintendent skall handha sin förvalt ning under sjukvårdsdirektörens ledning; den andra att Kungl. Maj :t äger medgiva att på sjuk vårdsdirektör får överflyttas uppgifter som eljest till kommer direktion, styresman, syssloman eller överintendent och att Kungl. Maj :t också äger närmare föreskriva i vilken ordning detta må ske. I sjuk husstadgan, som utfärdas av Kungl. Maj :t, kan en precisering ske av de upp gifter beträffande sjukhusens förvaltning som bör få övertagas av sjukvårds- direktören.
Det bör enligt kommittén icke vara uteslutet att även i städerna utanför landsting införa den starkare lokala sjukhusledning som överintendents- institutionen betecknar. Ty även om det är naturligt med en starkare centra lisering av förvaltningen i storstäderna, har också centraliseringen sina grän ser, slutar kommittén.
Remissyttrandena
Vad kommittén föreslagit beträffande särskilda chefstjänster i städer utanför landsting har i stort sett godtagits från remissinstansernas sida.
Departementschefen
Utformandet av bestämmelser för den dagliga ledningen av sjukhusen erbjuder i nuvarande läge betydande svårigheter. Detta återspeglas såväl i kommitténs förslag som i remissyttrandena. Utvecklingen har medfört att administrationen av ett sjukhus ställer större krav på sjukhuschefen än tidigare samtidigt som sjukhusläkarna blivit alltmer betungade. Båda dessa omständigheter har lett till att man icke i samma utsträckning som förut kan räkna med att uppdraga åt en av överläkarna att handha led ningen av sjukhuset vid sidan av sin sjukvårdande verksamhet.
För sjukhus av den storleken att chefen behöver ägna hela sin tid åt administrationen, vore det önskvärt att till posten kunna förvärva en per son med både medicinsk och ekonomisk utbildning och med admi nistrativ erfarenhet. Givet är att läkare, som utöver sin medicinska ut bildning besitter nyssnämnda kvalifikationer, är särskilt lämpade för ifråga varande poster. Men det torde inte vara realistiskt att räkna med att sådana läkare i nämnvärd utsträckning kommer att stå till förfogande för sjukhu sens administration. I sakens natur ligger vidare, att ju större sjukhuset är, desto mera framträder behovet av företagsekonomiska insikter hos sjuk huschefen. Jag är därför helt ense med kommittén om att man för att på
153
längre sikt kunna tillgodose behovet av sjukhusadministratörer måste an
ordna en lör dessa tjänster särskilt inriktad utbildning samt att tyngdpunk
ten därvid bör ligga på den företagsekonomiska utbildningen. Möjligheterna
att — som kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket före
slagit — genom samarbete mellan handelshögskola och medicinsk fakultet
eller högskola eller på annat sätt få till stånd en lämplig utbildningslinje
synes mig böra undersökas.
I dagens läge, då någon kombinerad ekonomisk-medicinsk utbildning
ännu icke förekommer, är det emellertid icke möjligt att uppställa krav på
dokumenterade kunskaper i båda dessa ämnen för posten som sjukhuschef.
I de fall som jag här avser, nämligen då sjukhuschefen uteslutande måste
ägna sig åt administrationen, synes det över huvud taget oklokt att i nu
varande situation, som kännetecknas av brist på lämpliga kandidater till
dessa poster, genom formella kompetenskrav ytterligare be
gränsa valmöjligheterna. Både läkare och personer med ekonomisk-admi
nistrativ utbildning och erfarenhet bör sålunda kunna antagas. Man har
redan inom landet sett exempel på personer ur sistnämnda kategori som
lyckats väl med uppgiften såsom sjukhusadministratör, och utomlands är
det vanligt att andra än läkare anlitas härför. En omständighet som talar
mot att välja en läkare — vilket i praktiken i allmänhet betyder en övef-
läkare — är, att man därigenom berövar den direkt sjukvårdande verk
samheten en välutbildad och beprövad kraft. Lasarettsläkarföreningen har
också i sitt remissyttrande förklarat, att man vid våra största sjukhus endast
undantagsvis torde kunna utse en medicinskt skolad chef för administra
tionen.
De synpunkter jag här utvecklat sammanfaller i stora drag med vad kom
mittén och huvudparten av remissinstanserna anfört i ämnet. Emellertid
anser jag mig icke böra följa kommitténs förslag att föreskriva två helt
skilda system för organisationen av förvaltningen av större sjukhus å ena
sidan samt medelstora och mindre sjukhus å andra sidan. Inte heller synes
det mig lämpligt, att i lagen upptaga regler för en organisation med allt
igenom delad ledning, vilken kommittén själv betecknat som mindre önsk
värd och som starkt kritiserats under remissbehandlingen, framförallt från
läkarhåll. Enligt min mening bör ledningen vara enhetlig, då sjukhuschefen
uteslutande ägnar sig åt denna uppgift. Till sitt biträde i ledningen bör han
därvid ha erforderlig personal — ekonom, om han själv är läkare, och lä
kare, om han själv är ekonom. Utses en överläkare vid sjukhuset att vid
sidan av sin läkargärning utöva chefsskapet över sjukhuset, bör däremot
ledningen av den ekonomiska förvaltningen anförtros åt en ekonom. Det
betyder att läkaren utövar ledningen i allt utom den ekonomiska förvalt
ningen, vartill är att hänföra bl. a. disposition av anslag samt chefsskapet
för ekonomi- och förvaltningspersonalen. Det bör få ankomma på huvud
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
mannen att med hänsyn till omständigheterna i det enskilda fallet bestäm ma, om chefsskapet för sjukhus skall uppdragas åt en av överläkarna eller åt en särskilt utsedd administratör. I detta hänseende ansluter jag mig så lunda till vad som anförts från landstingshåll.
Hur än organisationen utformas är det givetvis av största betydelse alt ett förtroendefullt samarbete kommer till stånd mellan befattningshavarna i ledningen. En god regel synes mig därvid vara att ärendena så långt möjligt blir föremål för gemensam beredning.
Om jag härefter övergår till benämningarna på befattningshavarna i sjuk husledningen, så torde den mest adekvata benämningen för en sjukhuschef, som uteslutande ägnar sig åt administrationen, vara sjukhusdirek tör. En fördel med denna benämning är också, att den kan begagnas som titel och icke — som fallet är med styresman — endast är ett uttryck för en funktion. Den är samtidigt avgjort överlägsen den av kommittén före slagna beteckningen överintendent. Mot att använda titeln sjukhusdirektör på sjukhuscheferna kan invändas, att titeln redan är upptagen för de högsta förvaltningstjänstemännen på sjukvårdsområdet i de större städerna. Emel lertid föreslår kommittén, som jag strax återkommer till, en ändrad titule- ring även för dessa tjänstemän. Med hänsyn till det anförda tvekar jag icke att lörorda beteckningen sjukhusdirektör för nu ifrågavarande slag av sjuk huschef.
Beteckningen styresman synes alltjämt böra användas för sjukhus chef som utövar ledningen av sjukhuset vid sidan av läkarverksamhet där.
Den befattningshavare, som skall handha ledningen av den ekonomiska förvaltningen vid sjukhus med styresman, anser jag i fortsättningen böra benämnas sjukhusintendent. Denna benämning brukas genom gående för ifrågavarande befattningshavare vid de statliga sinnessjukhusen och har även pa flera håll vid andra sjukhus fått ersätta benämningen syssloman.
Beteckningen rådgivande läkare synes mig icke helt täcka den funktion, som den härmed avsedda befattningshavaren bör ha. Han skulle även enligt kommitténs förslag komma att spela en betydligt mera aktiv roll än vad benämningen anger. En viktig uppgift för honom torde vara att verka för en samordning av den medicinska verksamheten vid sjukhuset. I betrak tande härav torde den av en remissinstans föreslagna benämningen chef s- läkare kunna godtagas.
Den av mig förordade organisationen av sjukhusledningen medger en enklare utformning av lagtexten än kommittén föreslagit. Härutinnan torde
frånsett regler om tillsättning och entledigande — endast behöva stadgas, att ledningen av sjukhus utövas under direktionen av en särskilt tillsatt sjukhusdirektör eller en läkare vid sjukhuset såsom styresman, att vid sjukhus med styresman ledningen för den ekonomiska förvaltningen dock skall tillkomma en sjukhusintendent samt att sjukhusdirektör, som icke är
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
155
läkare, skall i medicinska angelägenheter biträdas av en såsom chefsläkare
förordnad läkare vid sjukhuset. Såsom undantag från denna regel bör
föreskrivas möjlighet att utse en för flera sjukhus gemensam sjukhus
direktör, styresman eller sjukhusintendent samt att vid de minsta sjuk-
vårdsanstalterna tillgodose den ekonomiska förvaltningen utan att anställa
sjukhusintendent.
Den ordning för förvaltningen av sjukhus, som jag här uttalat mig för,
har också den fördelen, att den torde medge möjligheter till en god karriär
för särskilt utbildade sjukhusadministratörer. Därigenom synes förbättrad
rekrytering av sjukhusintendenttjänsterna och bättre underlag för sjuk-
husdirektörsbefattningarna erhållas, vilket jag anser vara av stor betydelse
för en god utveckling av sjukhusadministrationen.
Som kommittén anfört bör sjukhuslagen inte lägga hinder i vägen för
bibehållandet av den särskilda förvaltningsordning som utbildat sig i våra
största städer. Regler bör därför upptagas i lagen för den chefstjänsteman,
som under direktionen men över sjukhuscheferna handhar ledningen av
samtliga stadens sjukhus. Meningen är att denne skall kunna fullgöra vissa
av de uppgifter, som på andra håll ankommer på direktionen, sjukhuschefer
och sjukhusintendenter. Den av kommittén för dessa tjänstemän föreslagna
nya benämningen sjukvårdsdirektör svarar väl mot deras funktion
och utmärker i motsats till den nuvarande benämningen att befattnings
havarna har ledningen av all sjukvård och icke endast av den som bedrives
på sjukhusen.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 ur 1959
X. Sjukhusens läkare
A. Allmänna bestämmelser
_
1. Olika »lag av läkartjänster
Gällande bestämmelser
I 2 § 2 mom. sista stycket gällande sjukhuslag angives huru för sjuk
vård ansvarig läkare skall benämnas: vid lasarett lasarettsläkare, vid sjuk
stuga sjukstuguläkare, vid sanatorium sanatorieläkare, vid tuberkulossjuk
stuga tuberkulossjukstuguläkare, vid epidemisjukhus epidemisjukhusläkare
och vid epidemisjukstuga epidemisjukstuguläkare. För ansvarig läkare vid
anstalt för kroniskt sjuka och vid konvalescenthem finnes inga särskilda
beteckningar och detsamma gäller läkare vid vårdhem för lättskötta psy
kiskt sjuka. Vid mentalsjukhusen benämnes chefsläkarna enligt sinnessjuk
lagen sjukvårdsläkare.
För de tre största städerna gäller såtillvida en avvikande ordning som
Kungl. Maj.ts proposition nr It) är 1959
chefsläkarna vid lasarett, sanatorium, epidemisjukhus och flertalet mental sjukhus kallas överläkare i likhet med vad som gäller vid undervisnings- sj ukhusen i Uppsala och Lund.
Sjukhuslagstiftningskommittén
Som allmän regel bör enligt kommittén i en ny lag fastslås, att det vid varje sjukhus skall finnas en läkare, som har att ansvara för sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga handhavande. I nuvarande lag talas om »för sjukvård ansvarig läkare». Kommittén har sökt undvika detta uttryck, som i praktiken ofta givit upphov till missuppfattningar. En underordnad läkare är icke fritagen från ansvar för vad han gör eller underlåter i sin sjukvår dande verksamhet. Kommittén föreslår därför följande formulering ifråga om chefsläkarens ansvar: ansvara för sjukvårdens behöriga och ändamåls enliga handhavande.
Vad angår större sjukhus uttalar kommittén att de givetvis måste kunna uppdelas på flera sinsemellan självständiga sjukavdelningar. Om så sker, skall det finnas en chefsläkare vid varje sådan avdelning. Dylik delning av sjukhus förekommer endast undantagsvis i fråga om annat sjukhus än lasarett och mentalsjukhus. Någon allmänt vedertagen beteckning på själv ständig sjukavdelning som här avses finnes icke f. n. En sådan anser dock kommittén ur lagteknisk synpunkt erforderlig. Väl användes i praxis stundom termen klinik men då detta begrepp sedan gammalt hänför sig till avdelning av undervisningssjukhus har kommittén icke velat föreslå denna beteckning utan stannat vid termen »specialavdelning».
Terminologin beträffande chefsläkartjänsterna bör enligt kommittén kun na betydligt förenklas. Sålunda bör för alla av Kungl. Maj :t tillsatta dylika lä kare kunna införas en enhetlig beteckning. Kommittén föreslår, att därvid väljes benämningen »överläkare», vilken redan gäller vid våra största sjuk hus och i praktiken även rätt allmänt brukas vid övriga sjukhus.
1 fråga om mentalsjukhusen anser kommittén det dock icke möjligt att generellt använda benämningen överläkare på chefsläkare, eftersom dessa icke alltid bör tillsättas av Kungl. Maj :t. F. n. skall chefsläkare vid mental sjukhus tillsättas av Kungl. Maj :t endast om antalet vårdplatser överstiger 150 under det att vid mindre mentalsjukhus chefsläkaren tillsättes av sjuk vårdsstyrelsen. Denna gränsdragning anser kommittén icke utan vidare böra överföras till sjukhuslagen. Hänsyn bör nämligen tagas även till be skaffenheten av den vård, för vilken sjukhuset är avsett. Sålunda bör en ligt kommitténs mening läkaren alltid tillsättas av Kungl. Maj :t om sjuk huset huvudsakligen är avsett för mera krävande vård och det kan icke uteslutas att för dylik vård avsedda sjukhus med högst 150 vårdplatser kan komma till stånd. I annat fall — här blir främst fråga om s. k. sekun därsjukhus — bör tillsättningen ankomma på Kungl. Maj :t endast om sjuk
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
157
huset är så stort, att antalet vårdplatser överstiger 150. Det anförda innebär ingen ändring i fråga om reglerna för tillsättandet av chefsläkare vid nu be fintliga kommunala mentalsjukhus.
De otympliga beteckningarna tuberkulossjukstuguläkare och epidemi- sjukstuguläkare kan enligt kommittén i fortsättningen utan olägenhet utgå och alla chefsläkare vid sjukhus av sjukstugutyp benämnas sjukstuguläkare.
För chefsläkare vid sjukhem erbjuder sig utan vidare beteckningen sjuk- hemsläkare. Möjlighet bör dock föreligga att förordna en heltidsanställd överläkare som chef för ett sjukhem. Det bör enligt kommittén ankomma på medicinalstyrelsen att efter framställning av sjukvårdsstyrelsen lämna med givande till en dylik ordning.
Kommittén har icke ansett påkallat att i sjukhuslagen införa särskilda benämningar på chefsläkare vid mentalsjukhus, där överläkare ej finnes, och vid fristående förlossningshem. För dessa bör bestämmelserna om sjuk stuguläkare resp. sjukhemsläkare gälla.
Vid sjukhus med överläkare anser kommittén att möjlighet även bör fin nas att anställa sådan läkare med uppgift att verkställa undersökningar eller meddela behandling av speciell art — t. ex. för röntgen, laboratorium, anestesi, blodgivning — utan att för ändamålet självständig sjukavdelning inrättas.
Kommittén behandlar härefter frågan om möjlighet att förordna biträ dande överläkare. Härom anför kommittén bl. a. följande.
Enligt 17 § sjukhuslagen äger medicinalstyrelsen förordna underläkare att i egenskap av biträdande lasarettsläkare eller motsvarande lä kare på eget ansvar handha vården av de sjuka å visst eller vissa sjuk rum. Ett behov av dylika läkare föreligger otvivelaktigt. Sättet för deras förordnande är dock mindre tillfredsställande. Det är icke fråga om själv ständiga tjänster utan en förtroendeställning som beredes en redan tillsatt underläkare under förutsättning att han besitter härför tillräckliga kvalifi kationer. Då en biträdande överläkare lämnar tjänsten, finns det ingen garanti för att han får en efterträdare, som besitter tillräckliga meriter för att kunna ifrågakomma till förordnande som biträdande överläkare. Det är uppenbart, att det under sådana förhållanden möter svårigheter att ta de biträdande överläkarna i anspråk i en rationell sjukhusorganisation. Även ur läkarkårens synpunkter torde den nuvarande ordningen vara föga tillfredsställande genom att ställningen som biträdande överläkare icke för värvas i konkurrens med andra sökande. Kommittén föreslår därför, att det nuvarande sambandet mellan underläkartjänst och förordnande som biträdande överläkare upplöses octi i stället särskilda tjänster som biträ dande överläkare inrättas att tillsättas efter ledigförklarande. I lagstift ningen bör icke preciseras under vilka förutsättningar biträdande över- läkartjänst bör inrättas utan detta bör överlåtas åt praxis. Såsom exempel må bär nämnas alt en specialavdelning har en sådan storlek, att det är angeläget att bereda överläkaren liittnad i arbetsbördan, eller alt eu utveck ling mot en ny specialavdelning pågår utan att likväl ännu ha nått tillräck ligt långt för att en ny överläkartjänst skulle vara påkallad. Även om den regelmässiga uppgiften för cn biträdande överläkare bör vara all själv
ständigt handha ett visst antal vårdplatser, bör han också kunna anställas för viss speciell vård på en specialavdelning i dess helhet eller på ett helt sjukhus. Sålunda bör t. ex. kunna ifrågakomma att biträdande överläkare anställes för den somatiska vården på ett mentalsjukhus eller för den psy kiatriska vården på ett lasarett. Att han i dylika fall kommer att bli under ställd flera överläkare bör ej utgöra något hinder. Tjänst som biträdande överläkare skall ej avse att tillgodose ett tillfälligt arbetskraftsbehov — för sådant fall erbjuder sig extraläkartjänst — och bör därför kunna förenas med pensionsrätt i statens pensionsanslalt.
Beträffande de underordnade läkarkrafterna å sjukhus — underläkare och extra läkare — anför kommittén att det bär diskuterats att utbyta be teckningen underläkare mot annan benämning som mindre poängterade subordinationsförhållandet inom sjukhuset. Titeln avdelningsläkare, som i detta hänseende förslagsvis nämnts, synes kommittén dock icke godtagbar i lagtexten.
Vad angår extra läkare påpekar kommittén att gällande sjukhuslag icke innehåller några föreskrifter därom. Icke desto mindre förekommer ett stort antal dylika å våra sjukhus. Dessa förordnas av medicinalstyrelsen med stöd av en föreskrift i instruktionen för medicinalstyrelsen, enligt vilken styrelsen äger »vid svårare epidemi, större sjuklighet eller eljest förefal lande behov förordna extra läkare till biträde vid sjukvården». Utnyttjan det av denna bestämmelse har dock medfört olägenheter därigenom att varje förordnande för sådan läkare måste utfärdas av medicinalstyrelsen. Det skulle enligt kommittén innebära en administrativ förenkling om hu vudmännen själva ägde meddela förordnanden för extra läkare såsom för närvarande sker beträffande underläkare. Detta syfte vinnes genom att i sjukhuslagen införes bestämmelser om extra läkare på samma sätt som om andra sjukhusläkartjänster. Kommittén föreslår därför att extra-läkar- tjänst — med visst oväsentligt undantag — ej må inrättas utan medicinal styrelsens tillstånd. Skillnaden mot nuvarande ordning blir då den, att huvudmannen i stället för att hos medicinalstyrelsen begära varje indivi duellt förordnande har att hos styrelsen utverka tillstånd att få anställa extra läkare för viss tid men, sedan sådant erhållits, som regel skall äga själv förordna läkare. Härvid är dock att märka, att i vad mån huvudman nen har möjlighet att förordna läkare utan legitimation eller annan form av behörighet att utöva läkarkonsten är beroende av särskilda bestämmel ser. Extra läkare är f. n. regelmässigt en underordnad läkare. I praktiken har det dock i undantagsfall visat sig föreligga behov av att kunna förordna extra läkare även med överläkares uppgifter. Kommittén anser denna möj lighet böra upptagas i lagen. Såsom förutsättning föreslås i texten endast att »särskilda skäl därtill föranleda». I fråga om formerna för sådan tjänsts tillsättning skall dock givetvis icke reglerna för överläkare gälla.
Slutligen föreslår kommittén att vissa speciella läkartjänster vid storstä dernas mentalsjukhus skall avskaffas. Det gäller biträdande läkare i Stock holm och Malmö och förste läkare i Göteborg.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
159
Kungl. Maj. ts proposition nr 19 år 1959
Remissyttrandena
Kommitténs förslag angående läkartjänster godkännes i princip av bl. a.
medicinalstyrelsen, kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket
och svenska landstingsförbundet. I flertalet remissyttranden göres dock er
inringar eller anmärkningar av skilda slag.
Att det vid varje sjukhus eller, om sjukhuset är uppdelat på självstän
diga sjukavdelningar, vid varje sådan avdelning skall finnas en läkare som
har att ansvara för den slutna sjukvårdens behöriga och ändamålsenliga
handhavande, hälsas med tillfredsställelse av flera remissinstanser. Där
emot anmärker många på att sådan självständig avdelning föreslagits skola
benämnas specialavdelning. Sålunda anför t. ex. Malmöhus läns landstings
förvaltningsutskott.
Såsom i utredningen framhålles saknas f. n. en allmänt vedertagen be
teckning på självständig sjukavdelning. I dagligt tal synes dock ordet »kli
nik» vinna allt större spridning. Sålunda torde »kvinnoklinik» vara ett all
mänt vedertaget begrepp. Ordet »avdelning» hänför sig till en viss avdel
ning inom en klinik, exempelvis »avdelning 4 inom medicinska kliniken».
Ordet »specialavdelning» torde i allmänhet åsyfta sådana avdelningar så
som laboratorium eller röntgenavdelning.
Även om vissa skäl kunna anföras för att ordet »klinik» bör förbehållas
undervisningssjukhusen, vill styrelsen dock ifrågasätta om icke en klarare
begreppsbestämning erhålles genom att införa ordet »klinik» i lagstift
ningen i st. f. »specialavdelning».
Liknande uttalanden göres av svenska lasarettsläkarföreningen, flertalet
av de hörda landstingens förvaltningsutskott, svenska stadsförbundet, Sve
riges yngre läkares förening m. fl.
I fråga om lämplig storlek för lasarettsavdelningar anmärker Sveriges
yngre läkares förening, att detta spörsmål helt förbigåtts av de sakkunniga,
trots att denna fråga måste vara av grundläggande betydelse för sjukhus
väsendets och den därmed sammanhängande sjukvårdens utformning.
Kommitténs förslag, att lasarettsläkare skall benämnas överläkare biträ
des av bl. a. svenska landstingsförbundet. Kritik framföres dock av Sveriges
yngre läkares förening. Föreningen anser den föreslagna benämningen vara
intetsägande; titeln lasarettsläkare är gammal och förnämlig och bör där
för bibehållas. I konsekvens härmed anser föreningen, att biträdande chefs
läkare bör benämnas biträdande lasarettsläkare.
börslaget att inrätta särskilda tjänster som biträdande överläkare hälsas
med tillfredsställelse av så gott som samtliga remissinstanser som berört
frågan. Statens pensionsanstalt anmärker i anslutning därtill, att därest
fasta tjänster inrättas lör biträdande överläkare, synes för deras vidkom
mande i stort sett samma skäl komma att föreligga för anslutning till SPA-
reglementet som de vilka föranlett att lasarettsläkarna erhållit pensionsrätt,
men då detta är ett spörsmål, som måste anses ligga inom ramen för det
uppdrag, som givits 1951 års pensionsutredning, torde det få övervägas
inom nämnda utredning.
Stockholms stads lönenämnd tillstyrker inrättandet av biträdande över läkartjänster under förutsättning att desamma kan komma att anslutas till statens pensionsanstalt. I annat fall bör enligt nämndens mening frågan om anställningsformen och villkoren i övrigt icke regleras genom lagbe stämmelser.
I fråga om biträdande överläkares ställning och uppgifter kritiseras de i betänkandet gjorda uttalandena av medicinalstyrelsen, svenska lasarettsliikarföreningen, Sveriges läkarförbund och Sveriges yngre läkares förening.
Medicinalstyrelsen yttrar.
Såsom kommittén framhållit, bör den regelmässiga uppgiften för en bi trädande överläkare vara att självständigt handha ett visst antal vårdplat ser inom en överläkaravdelning, men han bör också kunna anställas såsom ansvarig för viss speciell vård förlagd till särskilt avdelade vårdplatser inom en överläkaravdelning. Däremot finner styrelsen denna anställningsform mindre lämplig då frågan är om anställande av en läkare för viss speciell vård på ett helt sjukhus, t. ex. för den somatiska vården på ett mental sjukhus eller för den psykiatriska vården på ett lasarett. Den mest adekvata formen för dylika fall är enligt styrelsens uppfattning att vederbörande an- ställes såsom konsult eller extra läkare med överläkares ställning i avvak tan på inrättandet av särskild över läkartjänst för ändamålet.
Liknande uttalande göres av Sveriges läkarförbund och Sveriges yngre läkares förening. Sistnämnda förening anför vidare, att tanken, att en un derordnad läkare samtidigt skulle vara underställd flera överläkare enligt föreningens mening är absurd.
Svenska lasarettsläkarföreningen har delvis samma mening som medici nalstyrelsen, men anser, att biträdande överläkare heller icke bör anställas för att omhänderha viss speciell vård på en specialavdelning. För det fall fråga är om tillgodoseende av ett allenast tillfälligt arbetskraftsbehov bör — såsom kommittén uttalat — detta behov tillgodoses genom förordnande av extra läkare. Om behovet däremot bedömes såsom stadigvarande, bör den läkare som anställes få överläkares ställning.
Sveriges läkarförbund uttalar, att för ifrågavarande fall biträdande över läkartjänster kan accepteras som provisorium till dess självständiga avdel ningar kan utbyggas och överläkartjänster inrättas.
Kommitténs förslag, att de i Stockholm och Malmö förekommande bilrä- dande läkartjänsterna liksom försteläkartjänsterna i Göteborg bör avskaf fas, diskuteras av Sveriges yngre läkares förening. Föreningen ställer sig tveksam till förslaget, då dessa tjänstetyper skapats för att tillgodose vissa nödvändiga löneanspråk, som på annat sätt ej kunnat tillgodoses utan att principerna för löneavtalens uppbyggnad och konstruktion måst rubbas.
Beträffande förhållandena i Göteborg anför styresmannen för Lillhagens sjukhus i Göteborg att försteläkartjänsterna vid ifrågavarande sjukhus ej har den självständiga ställning som föreslås tillkomma en biträdande över läkare vid lasarett.
Kungl. Maj:ls proposition nr 19 år 1959
101
I frågan om tjänstetitel för underläkare kritiseras kommitténs förslag
av bl. a. svenska lasarettsläkarf öreningen, svenska psgkiatriska föreningen
och Sveriges gngre läkares förening. Dessa instanser anser att ifrågavarande
läkare bör ges titeln avdelningsläkare. Sålunda framhåller Sveriges gngre
läkares förening, att titeln underläkare icke är adekvat — avdelningsläkare
är en benämning som bättre motsvarar verkligheten.
Beträffande extra läkare förekommer ändringsförslag i yttranden som
avgivits av svenska lasarettsläkarföreningen, Västerbottens läns landstings
förvaltningsutskott, Sveriges läkarförbund och Sveriges gngre läkares för
ening.
I fråga om extra läkares uppgifter anför svenska lasarettsläkarf öreningen.
Föreningen kan icke dela kommitténs uppfattning att lagen bör bereda
möjlighet att förordna extra läkare med överläkares uppgifter. Även om
kommittén såsom förutsättning härför uppställer att »särskilda skäl därtill
föranleda», skulle lagstiftningen icke skapa erforderlig garanti mot miss
bruk. Föreningen anser att, om omständigheterna äro sådana att behov före
ligger av en ny läkare med uppgift att fullgöra åligganden som ankomma
på överläkare, detta behov bör tillgodoses i den formen att ny överläkar
tjänst inrättas.
Liknande uppfattning hyser Sveriges läkarförbund.
Den av kommittén föreslagna beteckningen »extra läkare» kritiseras i
yttranden från Västerbottens läns landstings förvaltningsutskott, Sveriges
läkarförbund och Sveriges gngre läkares förening. Sistnämnda förening ut
talar, att titeln »extra läkare» vill kommittén använda såväl i vad avser
över- som underordnade tjänster. Det hade emellertid varit önskvärt, om
kommittén lagt ned möda och omtanke på att i detta avseende skapa klar
het. Föreningen vill för sitt vidkommande föreslå, att terminologin på dessa
tjänster i varje fall blir extra lasarettsläkare, extra biträdande lasarettslä-
kare, extra avdelningsläkare. I sak överensstämmande uttalanden göres av
de nyssnämnda remissinstanserna.
I yttrande från medicinska fakulteten i Uppsala anser man, att det i
sjukhuslagen bör stadgas viss skyldighet för de större sjukhusen att in
rätta läkarbefattningar på vilka läkare i den öppna vården kan erhålla för
ordnande på kortare tid, exempelvis ett par månader. Detta skulle vara ett
värdefullt medel att höja standarden i den öppna vården och på längre sikt
vara till landstingens fördel, även om utgifterna härigenom något skulle
komma alt höjas.
Vad angår biträdande överläkares ställning i förhållande till direktionen
m. in. hävdar bl. a. medicinalstgrelsen och Sveriges gngre läkares förening,
att biträdande överläkare bör intaga samma ställning som överläkare.
Medicinalstgrelsen förmenar, att om biträdande överläkare ansvarar för
viss till särskilda vårdplatser förlagd speciell vård, som icke representeras
av någon av överläkarna vid sjukhuset, bör han ha samma befogenhet som
överläkare att väcka förslag hos direktionen, in. in. Däremot bör biträdande
11 —Rihang till riksdagens protokoll 1959. 1 samt. Nr 19
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
överläkare med ansvar enbart för visst antal vårdplatser inom en överläkar- avdelning med enahanda klientel som avdelningen i övrigt företrädas av vederbörande överläkare.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
2. Inrättande ar läkartjänster
Gällande bestämmelser
Enligt gällande sjukhuslag må tjänst som lasarettsläkare, sanatorie- läkare eller epidemisjukhusläkare, respektive överläkare, vilken uppkom mer genom sjukhusets delning, icke inrättas utan Konungens tillstånd (13 §). Framställning om inrättande av ny sådan tjänst skall innehålla uPP§ift om avlöning och andra förmåner, som skall tillkomma innehava ren. Ny under läkar tjänst må ej inrättas utan medgivande av Konungen eller, efter Konungens förordnande, av medicinalstyrelsen (16 §). Genom beslut den 5 december 1941 har Kungl. Maj:t bemyndigat medicinalstyrel sen att medgiva inrättande av underläkartjänst. I ansökan om medgivande som nu sagts skall uppgift lämnas om de för tjänsten anslagna löneför månerna och de villkor, som ansetts böra uppställas för deras åtnjutande.
S jukhuslagstif tningskommittén
Kommittén framhåller att huvudsyftet med underställningsförfarandet i vad gäller underläkare synes ha varit att bevaka, att den rätt till tjänst- årsberäkning lika med civila läkare i statens tjänst, som medföljde läkar- befattning, ej knöts till annan tjänst än den, vid vilken skälig avlöning fästs. Vad angår överläkare har prövningen sannolikt ansetts påkallad mera av hänsyn till den sjukvårdsorganisatoriska betydelsen av en sjuk husdelning och till redan tillsatta lasarettsläkares intressen.
Kommittén anser, att underställningsförfarandet bör bibehållas och anför såsom skäl härför följande.
Sedan åtskilliga år tillbaka förekommer icke från statsmyndigheternas sida någon prövning av avlöningsförmånernas skälighet. Dessa bestämmes numera genom förhandlingar mellan de berörda parternas organisationer och något behov av prövning från utomståendes sida föreligger icke vidare. En ny faktor har emellertid tillkommit i dessa ärenden, nämligen den knappa tillgången på läkare, som gör att de tillgängliga krafterna måste reserveras för de mest angelägna behoven. Sålunda nödgas medicinalstyrel sen många gånger vägra tillstånd till inrättande av underläkartjänster eller avslå begäran om förordnande av extra läkare. Så länge läkartillgången alltjämt är otillfredsställande har prövningen av nya tjänsters behövlighet en viktig uppgift att fylla. Kommittén föreslår därför, att det uppställes generellt krav på tillstånd för inrättande av tjänster som överläkare, biträ dande överläkare, underläkare och extra läkare. Däremot bör det vara onödigt att fordra tillstånd för inrättande av sjukstugu- och sjukhems- läkartjänster, vilka endast sällan kräver heltidsanställning. Prövningen av nya tjänsters behövlighet bör, oavsett tjänstens vikt, utan olägenhet kunna uppdragas åt medicinalstyrelsen.
163
Medgivande att anställa extra läkare bör enligt kommittén alltid avse
begränsad tid. Sådant medgivande beträffande tjänst som biträdande över
läkare eller underläkare bör normalt icke vara tidsbegränsat men möjlig
het bör finnas att i särskilda fall inrätta sådana tjänster endast för viss
tid, icke därför att behovet bedömes vara av tillfällig beskaffenhet -— i
vilket fall extra läkare är den riktiga lösningen — utan emedan t. ex. den
lämpliga framtida organisationen är mer eller mindre oviss och man vill
vara obunden vid en senare omprövning.
Kommittén påpekar härefter att i vissa fall — framför allt i storstäderna
•—• kan det bli erforderligt att anställa särskilda läkare för den öppna
vården vid sjukhusen. I och med att denna vård blivit en sjukhusuppgift
bör enligt kommittén sådan anställning ske i den i sjukhuslagen stadgade
ordningen. Några särskilda benämningar på dessa läkare — poliklinik
läkare etc. — bör lämpligen icke införas, i varje fall icke i lagen, utan de
bör allt efter sin ställning antagas som överläkare, biträdande överläkare,
underläkare eller extra läkare. Dylika läkare anser kommittén även böra
kunna förpliktas att i mindre omfattning medverka i sluten vård, t. ex.
vid observationsavdelning i anslutning till poliklinik, såsom vikarier eller
eljest i trängande fall.
Remissyttrandena
Svenska landstingsförbundet, som godtager kommitténs förslag i denna
del, betonar att frågan om tillståndstvång bör, åtminstone beträffande
vissa läkarbefattningar, tagas under omprövning då tillgången på läkare
blir mer tillfredsställande. Liknande uttalande göres av för vattning suts kot
ten i Hallands och Jönköpings läns landsting. Det förstnämnda förvalt
ningsutskottet understryker i detta sammanhang det angelägna i att »alla
möjligheter undersökes och tillvaralages för skapandet av ökad utbildnings
kapacitet för läkare och för tillåtelse åt utländska läkare att vara verk
samma i Sverige».
Medicinalstyrelsen och kommittén för översyn av hälso- och sjukvården
i riket anser, att styrelsens tillstånd bör vara förutsättning också för in
rättandet av sjukstuguläkartjänst. Sålunda yttrar medicinalstyrelsen, att
sjukstugorna numera i stort sett måste anses som en mindre rationell
typ av sjukvårdsanstalter, utom i vissa speciella undantagsfall. Det är
därför av vikt att styrelsen beredes tillfälle att pröva lämpligheten av
inrättande av läkartjänst vid sådan anstalt. Det intima sammanhang som
råder mellan verksamheten vid sjukstugan och den öppna vården i det
provinsialläkardistrikt, inom vilket sjukstugan är belägen, gör vidare en
sådan prövning genom medicinalstyrelsen oundgänglig, uttalar styrelsen.
Sveriges yngre läkares förening ifrågasätter, huruvida generella krav på
tillstånd för inrättande av läkartjänster över huvud bör uppställas. För
eningen anför.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
Som motivering för dylika bestämmelsers införande eller vidmak thåh lande inom lagstiftningens ram åberopar kommittén »den knappa till gången på läkare». Något utredningsmaterial, på vilket kommittén grundar detta sitt påstående, har icke förebragts. Kommittén synes ej heller ha beaktat, att den ökade intagningen till de medicinska läroanstalterna en ligt gjorda prognoser inom några år kommer att leda fram till en täck ning av läkarbehovet. Någon anledning finnes ej att belasta lagstiftningen med bestämmelser, som endast taga sikte på reglerandet av temporära för hållanden.
Kommitténs förslag, att möjlighet skall finnas att inrätta tjänster som biträdande överläkare och underläkare endast för viss tid är enligt svenska lasarettsläkarföreningens uppfattning av tvivelaktigt värde. Föreningen ut talar.
Med hänsyn till möjligheten att anställa extra läkare synes det knappast erforderligt att därutöver tillskapa tidsbegränsade tjänster som biträdande överläkare eller underläkare. Dylika tjänster böra — enligt vad kommit tén uttalat — normalt icke vara tidsbegränsade, och de av kommittén anförda skälen för avvikelse från den normala ordningen synas icke helt övertygande. Föreningen är därför mest benägen att avstyrka det före slagna stadgandet.
I fråga om tjänstetitlar för läkare i öppen vård anser Sveriges yngre läkares förening att dessa läkare bör benämnas »poliklinikläkare».
3. Rätt till särskilda ersättningar
Gällande bestämmelser
I fråga om rätt att uppbära särskilda ersättningar kan sjukhusläkarna för närvarande uppdelas i tre grupper: 1) chefsläkare vid lasarett och sjuk stugor, 2) chefsläkare vid övriga sjukhus och 3) läkare i underordnad ställ ning.
Chefsläkare vid lasarett och sjukstugor äger icke mottaga särskild ersätt ning för åtgärd, som står i omedelbart samband med intagning å eller ut skrivning från sjukhuset, eller för undersökning, behandling eller skötsel av den, som vårdas på allmän sal eller i särskilt rum, avsett för sjuka på så dan sal. I den mån ej mellan den som driver sjukhuset och läkaren överens- kommits, att läkaren ej heller må mottaga särskild ersättning för vård av person, som intagits å halvenskilt eller enskilt rum, äger läkaren för under sökning, behandling eller skötsel av sådan person mottaga frivilligt till- bjuden ersättning; i intet fall må dock ersättning för dylik åtgärd begäras (21 § 1 mom. sjukhuslagen). Till ledning för dem, som vill erlägga ersätt ning till läkaren, har medicinalstyrelsen att utfärda taxa. Sådan har utfär dats genom medicinalstyrelsens beslut den 30 november 1929, den s. k. råd givande taxan.
Chefsläkare vid annat sjukhus äger icke mottaga särskild ersättning för åtgärd som ovan nämnts (21 § 2 mom. och 23 § sjukhuslagen).
165
Underordnad läkare äger icke fordra ersättning i någon form för behand ling eller skötsel av å sjukhuset intagen person (21 § 3 mom. sjukhuslagen). Hinder föreligger alltså icke för sådan läkare att mottaga frivilligt tillbjuden ersättning.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 ur 1959
Sjukhuslagstiftningskommittén
Kommittén erinrar inledningsvis om att redan vid tillkomsten av 1928 års sjukhuslag rådde tvekan huruvida lasaretts- och sjukstuguläkare borde ha rätt till särskild ersättning av patienter å halvenskilda och enskilda rum. Medicinalstyrelsen anförde vid remissbehandlingen, att det ur alla syn punkter vore riktigast och lämpligast, att ingen å lasarett intagen patient finge avfordras någon betalning utöver legosängsavgiften. Svenska lands tingsförbundet erinrade om att man på andra områden såvitt möjligt sökte avveckla sportelsystem och förklarade, att för var och en som icke vore vän av sådant system men som samtidigt icke genom en oproportionerlig ned skärning av lasarettsläkarens inkomster ville riskera en sänkning av dessa läkares höga standard, måste den enda naturliga och fullt riktiga lösningen innebära förbud mot all extra ersättning åt läkaren samtidigt med en kraf tig höjning av hans från landstinget utgående löneförmåner.
Att lagbestämmelserna likväl fick den angivna avfattningen torde enligt kommittén ha berott på att man icke ansåg sig kunna räkna med att alla huvudmän skulle vara beredda att utge den högre lön som en annan ord ning förutsatte. Sedan år 1928 har emellertid åtskilligt hänt på detta om råde. A ena sidan har det gamla ersättningssystemet kommit att framstå som alltmer otidsenligt och utan motsvarighet inom övriga samhällsområ den. Å andra sidan har huvudmännen mera allmänt visat sig beredda att genom lönetillägg avlösa ifrågavarande förmåner. Sådan avlösning har länge förekommit inom många landstingsområden och nyligen har alla lands ting enat sig om en sådan ordning och träffat överenskommelse med lä karna därom. Endast en obetydlig grupp av läkarna har vägrat att gå med på överenskommelsen. Utvecklingen har med andra ord gått så långt att ersättningsrättens slopande i lagtexten endast innebär ett litet steg. Det finns heller ingen anledning att tveka inför detta, anser kommittén. Den nya lagen bör därför helt taga avstånd från denna avlöningsform. Nuva rande läkare, som icke redan avstått från rätten att mottaga ersättning, bör genom övergångsbestämmelse uttryckligen tillförsäkras rätt till avlösning lör den förlorade förmånen.
Det är emellertid icke endast chefsläkare som enligt kommitténs mening bör förbjudas att mottaga särskild ersättning av intagna patienter utan denna regel bör gälla samtliga befattningshavare å sjukhus, läkare såväl som annan personal.
Förbudet för chefsläkare att mottaga särskild ersättning för åtgärd, som
står i omedelbart samband med intagning å eller utskrivning från sjukhu set, anser kommittén böra kvarstå. Det bör emellertid utsträckas att avse alla sjukhusläkare, även om det har ingen eller ringa betydelse för under ordnade läkare.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
Remissyttrandena
Mot kommitténs förslag om förbud mot särskilda ersättningar har erin ringar eller anmärkningar framställts av svenska läsårettslåkarföreningen,
Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott, Stockholms stads löncnämnd, Sveriges läkarförbund och Sveriges yngre läkares förening.
Svenska lasarettsläkarföreningen anför, att föreningen icke vill motsätta sig förslaget, men att denna ståndpunkt icke beror på att föreningen anser ändringen i och för sig önskvärd — tvärtom utgör den ett avsteg från den ur sjukvårdens synpunkt principiellt riktiga prestationsersättningsprinci- pen. Då emellertid ett avskaffande av ifrågavarande rätt redan avtalsvis accepterats från läkarkårens sida, vore det meningslöst att i nuvarande läge föreslå en återgång till den i princip riktiga ordningen. Föreningen vill dock påpeka att en specialreglering för de största städernas vidkommande säker ligen är ofrånkomlig, om allvarliga skadeverkningar för sjukvården skall kunna undvikas.
Sveriges läkarförbund anser att kommittén här har ingripit på förhand lingsrättens område — lämpligheten härav måste starkt ifrågasättas. För bundet yttrar vidare.
Det är sant att lasarettsläkarnas gamla rätt att mottaga ersättning från så kallade extrarumspatienter avtalsvägen avskaffats. Läkarna ha motive rat sitt medgivande med att principen om fritt överläkarval inom lands tingsområdena icke kan tillämpas, men därigenom också betonat att extra- rumspatienternas särskilda position begränsats till vissa med den person liga komforten sammanhängande problem, vilka genom dryga avgifter till huvudmannen få lösas.
När kommittén emellertid uttalar, att ersältningsrättens generella och i lagen föreskrivna upphävande endast innebär ett litet steg, inför vilket man icke har anledning att tveka, måste förbundet ånyo bestämt opponera sig. Kommitténs motvilja mot att tillmäta principer såsom sådana någon betydelse, så fort de kunna bli obekväma, blir i detta sammanhang åter uppenbar. Med avseende på storstadssjukhusen, till vilka så gott som samt liga undervisningssjukhus måste räknas, innebär allmänhetens rätt att för såväl öppen som sluten vård anförtro sig åt en viss inom sitt område sär skilt kvalificerad eller i dess tycke särskilt förtroendeingivande överlä kare en mycket väsentlig tillgång inom ramen för det fria läkarvalets prin cip. För dessa sjukhus måste därför bestämt hävdas ett bibehållande av nuvarande regler för ersättnings utgående i samband med viss form av dulen vård.
Sveriges yngre läkares förening anför liknande synpunkter och tillägger, fU ur medicinska synpunkter måste ett definitivt avskaffande av rätten att
167
uppbära särskild ersättning för omvårdnaden av extrarumsklientel inne bära en försämring för patienterna i så måtto, att man därmed avskaffar det fria läkarvalet inom den slutna vården. Enligt föreningen kan läkaren icke under några omständigheter vara skyldig alt personligen handha vår den av patient intagen på extrarum.
Stockholms stads lönenämnd och svenska stadsförbundet berör kommit téns uttalande, att de läkare som icke redan avstått från rätten att mot taga ifrågavarande ersättning bör genom övergångsbestämmelse tillförsäk ras rätt till avlösning för den förlorade förmånen. Sålunda anför svenska stadsförbundet.
Kommittén har självfallet utgått från att huvudmännen och läkarna skola komma överens om storleken av eu sådan gottgörelse. Av de över läkare, som ha kvar denna förmån, utgöras huvuddelen av läkare vid Stock holms stads sjukhus, anställda i regel med sexårsförordnande. Ifrågava rande förmån har sedan gammalt av bägge parterna betraktats såsom en avlöningsförmån. Intill dess överenskommelse träffats om storleken av avlösningsersättningen bör huvudmannen enligt delegationens mening äga möjlighet medgiva överläkare att bibehålla denna förmån, dock längst un der den tid förordnandet varar.
Liknande uttalande göres av Stockholms stads lönenämnd.
Svenska lasarettsläkarföreningen och Sveriges gngre läkares förening anmärker på utformningen av det föreslagna förbudet för läkare att mot taga särskild ersättning för åtgärd som står i omedelbart samband med intagning å eller utskrivning från sjukhuset. Svenska lasarettsläkarf örening en uttalar, att stadgandet i sin hittillsvarande formulering givit upphov till tolkningssvårigheter. Kommittén har emellertid icke lyckats åstadkomma en lämpligare utformning, säger föreningen och fortsätter.
Föreningen anser det önskvärt att lagen erhåller ett så klart och tydligt innehåll att en komplettering med särskilda promemorior vid sidan därav icke skall vara behövlig. Frågan bör göras till föremål för ytterligare utred ning. Problemet är utan tvivel svårbemästrat, och föreningen är icke i stånd att nu framlägga ett preciserat förslag till ändring av lagtexten. Den le dande principen vid stadgandets utformning måste emellertid vara den alt förbudet bör avse sådana åtgärder som —- i fråga om intagna patienter — varit erforderliga för att kunna fastställa intagningsbehovet och — i fråga om utskrivna patienter — erforderliga för att kunna fatta beslut om ut skrivning.
Sveriges gngre läkares förening framhåller att genom att i öppen vård utreda och diagnostisera vårdfallen har läkarna med stor arbetsinsats för huvudmannen sparat dyrbara sjukhusplatser. Delta hade bort föranleda kommittén att begagna sådan klartext i lagförslaget, att ingen tvekan fort sättningsvis kunde råda om läkarnas rätt alt uppbära ersättning för deras prestationer.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
4. Tjänsteförening och enskild praktik
Gällande bestämmelser
Enligt 22 § sjukhusstadgan äger överläkare icke utan medicinalstyrelsens tillstånd med sin tjänst förena annan tjänstebefattning av vad slag det vara må. För underläkare gäller enligt 27 § 2 mom. samma stadga, att det kräves direktionens och vederbörande överläkares medgivande för att få inneha annan befattning. Sjukstuguläkare måste för samma ändamål ha tillstånd av sjukvårdsstyrelsen, om befattningen kan nödvändiggöra resor utom den ort, där sjukhuset är beläget (49 § 2 mom. sjukhusstadgan).
Beträffande sjukhusläkares rätt att ha enskild praktik gäller särskilda be stämmelser. Enligt 18 § sjukhuslagen må sålunda för läkare i chefsställning icke utan Konungens tillstånd uppställas villkor, varigenom läkaren för hindras att utöva enskild praktik, som avser konsultation på annan läkares kallelse, mottagning för sjuka i läkarens bostad eller behandling av sjuka i fall, där den sjuke eljest icke skulle hava tillgång till läkare eller icke utan olägenhet eller omgång kunna erhålla läkare med den för den sjukes be handling erforderliga specialutbildningen. Underläkare må enligt 27 § 2 mom. sjukhusstadgan icke utan direktionens och vederbörande överläkares tillstånd utöva självständig läkarpraktik.
Sjukhuslagstiftningskommittén
Enligt kommitténs mening finns det ingen anledning att i sjukhusför fattningarna meddela särskilda regler för läkarnas rätt att förvärva tillstånd att inneha bisysslor utan bör läkarna härvidlag vara likställda med andra huvudmannens tjänstemän och sålunda vara underkastade vad respektive tjänstereglemente stadgar i förevarande hänseende.
Vilken rätt sjukhusläkare bör äga att utöva läkarpraktik utanför sjuk huset finner kommittén vara en fråga av mera allmän betydelse. Med hän syn till att här beröres allmänhetens intresse av läkarvård anser kommit tén det vara motiverat att frågan regleras i sjukhuslagen.
Principen synes kommittén härvid böra vara att praktik inom en viss begränsad ram bör få utövas utan särskilt tillstånd, medan praktik utöver denna ram bör förutsätta tillstånd av huvudmannen. Rätten att utan till stånd få utöva praktik bör, framhåller kommittén, uppenbarligen hållas inom snäva gränser. En avvägning måste ske mellan å ena sidan intresset av att läkaren helt ägnar sina krafter åt verksamheten på sjukhuset och å andra sidan allmänhetens intresse av att i speciella fall kunna få anlita sjukhusets högt kvalificerade läkare även för vård utanför sjukhusen. Kommittén fortsätter.
För det första bör, liksom hittills, rätt som här avses endast gälla för läkare i chefsställning. Då rätten emellertid har aktualitet endast för hel tidsanställda läkare, behöver sjukhemsläkare ej ifrågakomma. Detta inne bär, att rätten kan begränsas att avse överläkare och sjukstuguläkare. Kom-
169
rnittén anser icke biträdande överläkare böra sättas i samma ställning som
dessa. Ur allmänhetens synpunkt bör det vara tillfyllest att en specialist-
utbildad läkare å varje specialavdelning kan få anlitas. Sjukhusen kan ej
heller för ifrågavarande ändamål rimligtvis avstå flera läkare, låt vara att
det här endast kan bli fråga om mycket begränsade vårduppgifter.
Vad så angår de former av praktik, som bör få utövas utan tillstånd,
anser kommittén att delade meningar icke kan råda om att två punkter i
den nuvarande uppräkningen i sjukhuslagen bör oförändrade gälla, näm
ligen konsultation på annan läkares kallelse och behandling av sjuka i fall
där den sjuke eljest icke skulle ha tillgång till läkare. Den senare punkten
torde visserligen ha föga aktualitet, eftersom tillgång till läkare i öppen
vård sällan torde saknas, men ger dock uttryck åt en princip varom enig
het bör råda. En ytterligare punkt i nuvarande bestämmelse är det fall
där den sjuke »icke utan olägenhet eller omgång (skulle) kunna erhålla
läkare med den för den sjukes behandling erforderliga specialutbildningen».
Denna punkt går, som ordalagen ger vid handen, synnerligen långt, fram
håller kommittén, och skulle — om läkarna önskade utnyttja den, vilket
dock sällan är fallet — kunna anföras som stöd för en betydande verk
samhet utanför sjukhusen. Bestämmelsen kan enligt kommitténs mening
endast bibehållas under förutsättning att »utan olägenhet eller omgång»
strykes. Skall sjukbesök i dessa fall få företagas, bör det med andra ord
vara därför att erforderlig specialist saknas och icke emedan det skulle
medföra något mera besvär eller större tidsutdräkt att erhålla annan
specialist.
Som en ytterligare punkt gäller f. n. rätt att ha mottagning för sjuka i
läkarens bostad. Denna rätt anser kommittén böra upphöra. Härom anför
kommittén följande.
Denna rätt har varit av visst värde så länge läkarna icke haft rätt till
mottagning på sjukhusen. I och med att läkarna enligt kommitténs förslag
om den öppna vården erhåller både rätt och skyldighet att ha mottagning
på sjukhusen i den mån deras arbetsuppgifter i övrigt medger, kommer
det icke längre att föreligga något behov för dem att ha mottagning i bo
staden. För sjukhusen och dess patienter är det en stor vinning att läkarna
regelmässigt kommer att ha praktiskt taget hela sin sjukvårdande verk
samhet förlagd till sjukhusen och vara tillgängliga där under hela arbets
dagen. Även för läkarna torde detta innebära en fördel med hänsyn till
de svårigheter, ekonomiska och andra, som är förenade med att anordna
egna mottagningar i bostaden. Rätten att utan tillstånd ha mottagning i
bostaden bör sålunda i fortsättningen kunna utan olägenhet upphöra.
Det nu anförda innebär icke, att här avsedda läkare ovillkorligen för-
bjudes att utöva annan praktik utanför sjukhusen än ovan sagts, utan
endast att, om de vill bedriva annan läkarpraktik, de får söka utverka
huvudmannens — d. v. s. sjukvårdsstyrelsens — tillstånd därtill på samma
sätt som till bisysslor i allmänhet. Om en överläkare sålunda kan åberopa
särskilda skäl för att förlägga sin öppna mottagning, helt eller delvis, till
lokal utanför sjukhuset i stället för att ha den på sjukhuset, är sjukvårds
Kungl. Maj. ts proposition nr 19 är 1959
styrelsen oförhindrad att lämna tillstånd därtill, om den finner detta ur sjukvårdens synpunkt godtagbart.
Ej heller innebär det anförda, att det är en skyldighet för läkarna att tillhandagå med läkarvård i de fall, där de har rättighet till det. Det är här fråga om enskild verksamhet, där läkarnas deltagande beror på deras egen prövning.
För biträdande överläkare, underläkare och extra läkare bör enligt kom mittén som undantagslös regel gälla, att de icke får bedriva enskild praktik utan sjukvårdsstyrelsens tillstånd. I sådant fall bör också alltid direktionen och vederbörande överordnade läkare först ha heretts tillfälle att yttra sig.
Kommittéledamoten herr Herlitz har reserverat sig även i denna del och anfört, att en begränsning av rätten att utan tillstånd utöva enskild praktik erfordras endast i den mån verksamhetens omfattning kan antagas inverka menligt på tjänsten. Han har föreslagit att ett stadgande upptagande de hittillsvarande rättigheterna men med tillägg av nämnda begränsning införes i lagen.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
Remissyttrandena
Vad kommittén föreslagit beträffande tjänsteförening föranleder ej an märkning från remissinstanserna. Däremot diskuteras kommitténs uttalan den och förslag till reglering av rätten till enskild praktik i ett flertal ytt randen. Kommitténs förslag godkännes principiellt av bl. a. medicinalstyrel sen och kanslern för rikets universitet, och förvaltningsutskotten i Krono bergs och Västmanlands län vill gå än längre och över huvud ej tillåta enskild praktik. Kritik mot kommitténs förslag förekommer i yttranden från svenska lasarettsläkarföreningen, svenska psykiatriska föreningen, svenska sjukstuguläkarföreningen, förste provinsialläkarföreningen, Upp sala läns landstings hälso- och sjukvårdsstyrelse, förvaltningsutskotten i
Malmöhus och Västerbottens läns landsting, Gävle stadsfullmäktige, Sve riges läkarförbund, Sveriges yngre läkares förening, svenska läkaresäll skapet m. fl. I flera av dessa yttranden ansluter man sig uttryckligen till hr
Herlitz’ reservation.
I yttranden från Kronobergs och Västmanlands läns landstings förvalt ningsutskott ställer man frågan, huruvida en författningsenlig rätt för överläkare och sjukstuguläkare att i den föreslagna begränsade utsträck ningen utöva enskild praktik över huvud bör föreskrivas. Västmanlands läns landstings förvaltningsutskott uttalar.
Det synes emellertid tveksamt, om anledning kan anses föreligga att bi behålla en författningsenlig rätt för överläkarna att utöva enskild praktik ens i den begränsade omfattning, som kommittén föreslår. I de angivna tre undantagsfallen beträffande överläkare, då rätt till enskild praktik skulle föreligga, synes det kunna ifrågasättas, om icke de sjuka skulle kunna göra anspråk på rätt till öppen sjukvård vid vederbörande sjukhus i enlig het med kommitténs förslag härom. Undantagsfallet beträffande behand
171
ling av sjuka i fall där den sjuke eljest icke skulle ha tillgång till läkare
synes knappast ha någon större praktisk räckvidd. I den män i fall, som
avses med de föreslagna tre undantagen, verkliga skäl föreligga för att
överläkare skall beredas tillfälle till enskild praktik, torde ett sådant behov
tillgodoses genom sjukvårdsstyrelsens medgivande även utan författnings-
stöd. Dessa undantag synes därför böra slopas, och rätten att bedriva en
skild praktik bör utan inskränkning göras beroende av sjukvårdsstyrelsens
tillstånd beträffande samtliga sjukhusläkare.
Kommitténs förslag, att överläkare och sjukstuguläkare utan särskilt
tillstånd skall äga utöva enskild mottagning där den sjuke eljest icke skulle
ha tillgång till läkare eller till sådan med den för hans behandling erforder
liga specialutbildningen, kritiseras av svenska lasarettsläkarföreningen, som
anför.
Med den formulering som kommittén föreslagit skulle i här avsedda
fall — såsom ock uttryckligen utsagts i betänkandet — sjukbesök få före
tagas endast om erforderlig specialist »saknas». Om man i detta ord inläg
ger den betydelse som ordet faktiskt har, torde emellertid den ifrågavarande
möjligheten för den sjuke bli praktiskt taget betydelselös.------------Det motiv
kommittén anfört för den föreslagna ändringen är det svagast tänkbara. Att
ifrågavarande möjlighet faktiskt skulle ha missbrukats av lasarettsläkarna
har kommittén icke påstått; kommittén medger tvärtom att så sällan skett.
Det förefaller som om kommittén icke skulle ha haft klart för sig att läkar
nas arbete på sjukhusen är av sådan omfattning att det skulle vara prak
tiskt omöjligt att utnyttja ifrågavarande bestämmelse som stöd för »en
betydande verksamhet utanför sjukhusen». Det är emellertid beklämmande
att se hur önskan att begränsa läkarkårens frihet på denna punkt fått do
minera över hänsynen till de sjuka. Lasarettsläkarföreningen hemställer att
den nuvarande bestämmelsen måtte kvarstå oförändrad.
I yttranden från bl. a. svenska lasarettsläkarföreningen, svenska psykiat
riska föreningen, Gävle stadsfullmäktige, Sveriges läkarförbund och svenska
läkaresällskapet kritiserar man kommitténs förslag att slopa den hittills
gällande rätten för chefsläkare att ha mottagning i bostaden. Svenska lasa
rettsläkarföreningen uttalar efter att ha berört kommitténs motivering
följande.
För det första har kommittén själv i kapitlet om den öppna vården be
tonat att dess förslag i detta hänseende icke innebär att man skulle söka
förmå läkarna till en ökad arbetsinsats i den öppna vården; åläggandet att
medverka i öppen vård skulle »icke innebära någon belastning, eftersom
de (läkarna) redan f. n. endast i sällsynta undantagsfall varit ovilliga att
medverka häri». Det är svårt att förstå hur kommittén med denna utgångs
punkt kunnat finna att frågan om mottagning i bostaden skulle komma i
ett förändrat läge genom kommitténs förslag beträffande den öppna vården.
För det andra vet var och en att, såvitt angår landstingslasaretten, regel
bunden mottagning i lasarettsläkarnas bostäder numera praktiskt taget icke
förekommer. Kommittén har rätt i att det ur skilda synpunkter är av
värde att läkarna regelmässigt ha praktiskt taget hela sin sjukvårdande
verksamhet förlagd till sjukhusen; för att nå delta önskvärda mål behövs
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
172
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
emellertid ingen lagändring, eftersom önskan i praktiken redan är uppfylld.
För det tredje är det ur sjukvårdens synpunkt av värde att möjligheten att
taga emot en patient i bostaden icke helt stänges. Fall kunna förekomma,
då det — av hänsyn till patienten eller till läkaren eller till båda — undan
tagsvis kan vara lämpligt att patienten får söka läkaren i dennes bostad.
Att några som helst sjukvårdsintressen skulle göra ett upphävande av den
ifrågavarande bestämmelsen påkallat eller ens önskvärt, vill lasarettsläkar-
föreningen sålunda bestämt bestrida. Föreningen har i det föregående av
styrkt kommitténs förslag i fråga om den öppna vården. Oavsett hur den
frågan löses, hemställer föreningen att den nuvarande rätten till mottag
ning i bostaden bibehålies.
Lasarettsläkarföireningens uttalande, att det undantagsvis kan vara
lämpligt att patienten beredes tillfälle att söka läkaren i dennes bostad, un-
derstrykes av svenska psykiatriska föreningen, Gävle stadsfullmäktige,
Sveriges läkarförbund och svenska läkaresällskapet. Svenska psykiatriska
föreningen uttalar sålunda.
Med hänsyn till att det i vårt land finnes så få psykiatriker verksam
ma i den öppna vården skulle ett dylikt förbud förhindra många hjälpsö
kande att nå kontakt med en specialist. Erfarenheten lär, att särskilt på
mindre orter personer i ledande ställning inom politiska, sociala och admi
nistrativa institutioner (industriledare, landstings- och riksdagsmän, per
soner inom sjukvårdsadministration jämte deras anhöriga) ofta önska kon
sultera psykiatriker på annan tid än den fastställda och helst utanför
sjukhuset, då de med all rätt äro känsliga att skylta med sina nervösa
åkommor. Det vore djupt inhumant, att genom en stelbent lagstiftning
härvidlag omöjliggöra för läkaren att i det individuella fallet taga tillbör
lig hänsyn till patientens berättigade krav på diskretion.
Sveriges läkarförbund anför bl. a.
I ett stigande antal fall, särskilt inom de medicinska discipliner som
icke arbeta uteslutande eller huvudsakligen med hjälp av tekniska resur
ser, anmäler sig behovet av privata, understundom diskreta konsultationer,
icke från läkarens sida men väl från den vårdsökande allmänhetens. För
bundet kan åter hänvisa till de för ohälsans uppkomst allt betydelseful
lare psykiska faktorerna. Tydligast framträder naturligtvis behovet inom
psykiatri, pediatrik, medicin och gynekologi, venereologi icke att för
glömma. De i det moderna samhället allt mera komplicerade relationerna
mellan individen och hans familj, ävensom miljö i vidaste bemärkelse, för
anleda konsultationsbehov av strängt personlig och ömtålig natur, och detta
behov föreligger ofta inte blott från patientens utan också hans anhörigas
sida. Det måste under sådana förhållanden överlämnas åt läkaren att be
döma när särskild tid och form för en sådan konsultation blir nödvändig
— ett stelbent krav på inhämtande av den i det aktuella ögonblicket säker
ligen icke anträffbara administrativa instansens tillstånd kan icke tillmö
tesgås. Säkerligen blir, liksom nu, mottagningen i hemmet av mycket ringa
omfattning; möjligheten till dess bevarande utan tillstånd är principiellt
sett ett läkarintresse men reellt ett den vårdsökande allmänhetens.
Också svenska läkaresällskapet anser att den ifrågavarande rätten att
ha mottagning i egen bostad bör bibehållas, då denna kan vara av betydelse
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 är 1959
173
med hänsyn till fall då patienten av diskretionsskäl icke önskar söka läkare
vid allmän mottagning.
Liknande uttalande göres av Gävle stadsfullmäktige.
De nu refererade synpunkterna diskuteras av medicinalstyrelsen. Sty
relsen understryker, att det i vissa fall är viktigt att allmänheten beredes
möjlighet att konsultera sjukhusläkare utanför sjukhuset men framhåller
samtidigt, att man torde kunna utgå från att allmänhetens intresse kommer
att tillgodoses med utnyttjande av stadgandet om sjukvårdsstyrelses befo
genhet att medgiva överläkare rätt till enskild praktik utanför sjukhuset.
Vad kommittén anfört om sjukvårdsstyrelses dispensrätt tages av några
instanser till utgångspunkt för vissa allmänna uttalanden om den föreslagna
regleringen. Sålunda anför Sveriges läkarförbund.
I sin motivering anför kommittén med avseende på chefläkarna att den
icke föreslår ovillkorligt förbud »utan endast att, om de vill bedriva annan
läkarpraktik de får söka utverka huvudmannens — d. v. s. sjukvårds
styrelsens — tillstånd därtill på samma sätt som till bisysslor i allmänhet».
Formuleringen är lika stötande som de bakom denna liggande tankegång
arna. För det första torde nämnda läkare teoretiskt kunna räkna med en
viss fritid, även om denna ofta är knappt utmätt. Genomföres emellertid
en arbetstidsreglering, blir fritiden en mera påtaglig realitet. I vilket fall
som helst vill det synas, som om läkaren bör få disponera denna sin fri
tid efter eget skön, så länge resultatet icke inkräktar på hans sjukhus
arbete. Vill han som »bisyssla» ta emot en patient, torde kravet på till
stånds inhämtande endast kunna betraktas som en förolämpning, möj
ligen ett utslag av den tidigare påtalade allmänna misstron, kanske också
som rent fiskaliskt motiverat.
Enligt förbundet är kommitténs formulering insidiös och logiken falsk.
Läkarförbundet ser sig därav nödsakat att inlägga en bestämd gensaga redan
av principiella skäl. Förbundet tillägger att i de stora städerna skulle konse
kvenserna av ett tilläventyrs fasthållet förbud få svårartade följder för
privata anstalter av typen Röda Korset och Carlanderska sjukhemmet. Det
skulle också medföra revolutionerande återverkningar på de i dessa städer
verksamma överläkarnas arbetsförhållanden i allmänhet. Såvitt bedömas
kan, föreligger enligt förbundet knappast något skäl att radikalt ingripa på
detta område, även om en önskan att få behålla här nämnda överläkare på
sjukhusen må vara i viss mån förståelig.
Liknande synpunkter framföres av Sveriges yngre läkares förening.
I några remissyttranden föreslås, att bestämmelsen om skyldighet att
inhämta huvudmannens tillstånd för att utöva enskild praktik skall ges
sådan utformning, att det klart framgår att den icke gäller sådan sjukstugu-
läkare som tillika är tjänsteläkare. Uttalanden av denna innebörd göres av
förste provinsialläkarföreningen, Uppsala läns landstings hälso- och sjuk
vårdsstyrelse, förvaltningsutskotten i Malmöhus och Västerbottens läns
landsting in. fl.
I yttranden från medicinalstyrelsen, svenska lasarettsläkarföreningen och
174
Sveriges yngre läkares förening beröres frågan om biträdande överläkares
rätt till enskild praktik. Medicinalstyrelsen anför, att styrelsen övervägt
huruvida icke biträdande överläkare i likhet med överläkare och sjukstugu-
läkare borde kunna tillerkännas rätt till enskild praktik utan inhämtande
av särskilt tillstånd. Då styrelsen förutsätter, att sjukvårdsstyrelserna i
sin tillståndsgivning beaktar det behov av sådan praktik som kan föreligga
exempelvis inom en exklusiv specialitet, har styrelsen ansett sig icke be
höva påkalla någon ändring av bestämmelserna i detta avseende.
Däremot anför svenska lasarettslåkarjöreningen.
I den mån det allmänna sjukvårdsintresset kräver förbud för huvudmän
nen att utan Konungens tillstånd begränsa allmänhetens möjligheter att
anlita sjukhusens läkare utanför sjukhusen, gäller detta lika väl de biträ
dande överläkarna som överläkarna; en biträdande överläkare kan ju vara
specialist inom ett särskilt område av den disciplin som vederbörande sjuk
husavdelning representerar, och det är svårt att förstå varför allmänheten
skulle förhindras att utanför sjukhuset anlita honom i den mycket begrän
sade utsträckning varom här är fråga.
Liknande uttalande göres av Sveriges yngre läkares förening. Det är en
ligt föreningens uppfattning »orimligt och inkonsekvent» att ge de biträ
dande överläkarna den ställning kommittén föreslagit inom den slutna
vården utan att samtidigt lämna dem samma rättigheter som överläkarna
i den öppna vården.
I frågan om underläkares rätt till enskild praktik anför svenska lasa-
rettsläkarföreningen, att då lasarettsläkaren har ansvaret för den slutna
sjukvårdens handhavande, är det av vikt att han tillerkännes ett avgörande
inflytande på frågan huruvida en honom underställd underläkare skall få
utöva enskild praktik eller ej. Utan att ange något skäl har kommittén
emellertid föreslagit, att den överordnade läkarens medbestämmanderätt
skall förvandlas till allenast en rätt att yttra sig. Denna ändring måste
föreningen avstyrka.
Kommitténs uttalande, att den föreslagna ordningen avser att reglera
läkarnas »regelmässiga» verksamhet och ej »tar sikte på rena nödfallssitua-
tioner» kommenteras av svenska lasarettsläkarföreningen, som anför.
Denna uppgivna innebörd av förslaget framgår emellertid icke av den
föreslagna lagtexten, som tvärtom erhållit en kategorisk avfattning. Kom
mitténs nyssnämnda uttalande är dock av visst intresse därför att det synes
vittna om att kommittén trots allt varit medveten om att den i sin strävan
att beskära läkarnas möjligheter till enskild praktik framlagt ett förslag,
som går längre än vad som är förenligt med hänsynen till de sjuka.
I fråga om övergångsbestämmelser anför kanslern för rikets universitet
att den förordade inskränkningen i chefsläkares rätt att utöva enskild prak
tik icke kan omfatta de läkare som för närvarande är innehavare av ifråga
varande tjänster.
Kungl. Mcij.ts proposition nr 19 år 1959
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
175
B. Tillsättning av överläkare
Gällande bestämmelser
Enligt gällande bestämmelser (14 § sjukhuslagen) tillsättes de grupper
läkare, som motsvaras av lagförslagets överläkare — d. v. s. lasaretts-, sana-
torie- och epidemisjukhusläkare samt läkare vid mentalsjukhus med mera
än 150 vårdplatser — av Kungl. Maj :t medelst fullmakt. Innan tillsättning
sker skall medicinalstyrelsen uppgöra förslag till tjänstens återbesättande.
Å förslag skall uppföras de tre främsta av sökandena. Sedan förslag upp
rättats, äger vederbörande sjukvårdsstyrelse avge förord till förmån för
någon av de å förslaget uppförda eller för någon som av reservant ansetts
böra erhålla förslagsrum. För Stockholms stad gäller i nu angivna hän
seenden vissa särbestämmelser. Enligt dessa tillsättes överläkare av Kungl.
Maj :t medelst förordnande på viss tid, vilken skall utgöra sex år, där ej
särskilda skäl till annat föranleder. Vidare uppgöres förslag icke av medici
nalstyrelsen utan av tre för ändamålet tillkallade sakkunniga, varav en, som
tillika är ordförande, utses av medicinalstyrelsen, en av karolinska institu
tets lärarkollegium och en av överläkarna vid stadens sjukhus (inkl. mental
sjukhus) gemensamt.
Anställningen medelst kungl. fullmakt innebär jämlikt § 36 regerings
formen bl. a., att innehavaren icke kan skiljas från sin befattning annorledes
än efter rannsakning och dom.
Sjukhuslagstiftningskommittén
Kommittén framhåller att det har ifrågasatts, om icke anställningsformen
med fullmakt borde överges och i stället tillsättning regelmässigt ske genom
förordnande på viss tid. Därigenom skulle man bl. a. vinna att överläkare,
som visar sig mindre lämplig, icke skulle behöva bibehållas i sin tjänst
längre än till tiden för förordnandets utgång.
Efter att ha redovisat olika skäl för och emot detta förslag — därvid kom
mittén i sistnämnda hänseende åberopat bl. a. den administrativa merbelast-
ningen och de ökade pensionsavgifterna — uttalar kommittén, att den fun
nit sig böra stanna vid att föreslå bibehållande av fullmaktsanställningen
för överläkare. Till detta kommitténs ställningstagande har även medver
kat ett annat ändringsförslag, som kommittén framlagt i syfte att öka garan
tierna för att endast de mest lämpliga sökandena vinner befordran till över
läkartjänster, nämligen en utökning av förslagsrummens antal.
Kommittén föreslår sålunda att antalet förslagsrum skall utökas till fyra.
Härom anför kommittén.
Från huvudmannahåll har länge påyrkats, att förslagen borde utvidgas
att omfatta de fem främsta av sökandena, varigenom större möjligheter
skulle beredas att utvälja en för tjänsten lämplig sökande. Den omständig
heten, att förslag endast skall uppta tre sökande, har stundom medfört olä-
176
genheter. Visserligen har nackdelarna i någon mån motverkats genom huvud
mannens rätt att avge förord även för sökande, som av reservant inom medi
cinalstyrelsen ansetts böra erhålla förslagsrum. Det är dock knappast till
fredsställande att så viktiga avgöranden som de, varom här är fråga, skall
vara beroende av en ensam reservants mening.------- ---------------------------------
Varje ökning av förslagsrummen ökar givetvis utsikterna för huvudman
nen att förvärva en enligt hans uppfattning lämplig sökande. Kommittén
anser sig likväl icke böra förorda en utökning av förslagsrummen till flera
än fyra. I samband härmed bör rättigheten att avge förord för sökande,
som av någon reservant ansetts böra tilldelas förslagsrum, ändras därhän
att rätten endast gäller den, till vars förmån minst två ledamöter reserverat
sig. Att reservation till förmån för samma sökande föreligger från minst
två deltagare är en avsevärt säkrare garanti för att det är fråga om en
verkligt tveksam meritvärdering än om endast en ledamot varit skiljaktig.
Det synes därför kommittén principiellt mera tilltalande att endast låta
reservation av två eller flera ledamöter inverka på huvudmannens förords-
rätt.
Kommittén tillägger, att då kommittén föreslagit förslagsrummens utök
ning till fyra, detta dock får anses som en undantagsordning, betingad av
överläkartjänsternas betydelse och av anställningsformen, vilken icke möj
liggör entledigande förrän vid pensionsålderns inträde. För övriga läkar
tjänster, som föreslås skola tillsättas efter förslag, anser kommittén någon
ökning av förslagsrummen icke påkallad utan föreslår, att dessa alltjämt
begränsas till tre.
Vad angår förhållandena i Stockholm uttalar kommittén, att den icke utan
vägande sakliga skäl vill förorda undantagsbestämmelser och att den ej kan
finna anledning tillstyrka ett bibehållande av ifrågavarande särbestämmelser
i Stockholm.
Remissyttrandena
Kommitténs förslag beträffande tillsättning av överläkare godkännes i
princip av bl. a. medicinalstyrelsen, kommittén för översyn av hälso- och
sjukvården i riket samt svenska landstingsförbundet. Anmärkningar eller
erinringar göres av kanslern för rikets universitet, medicinska fakulteten i
Uppsala, lärarkollegiet vid karolinska institutet, statens pensionsanstalt, för
valtningsutskotten i Stockholms, Södermanlands, Blekinge, Örebro och
Västmanlands läns landsting, hälso- och sjukvårdsstyrelsen i Uppsala läns
landsting, Stockholms stadsfullmäktige, sjukhusdirektionen, drätselnämn
den och lönenämnden i Stockholm, Göteborgs stadsfullmäktige, svenska
stadsförbundet, Sveriges läkarförbund, svenska läsårettsläkarföreningen,
sjukstuguläkarföreningen, Sveriges yngre läkares förening och svenska
läkaresällskapet.
Förslaget att överläkare undantagslöst skall tillsättas av Kungl. Maj :t ge
nom fullmakt biträdes av bl. a. svenska landstingsförbundet och Stockholms
läns landstings förvaltningsutskott. Landstingsförbundet framhåller därvid
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
177
att bidragande till detta ställningstagande har varit de ändrade regler be
träffande uppgörandet av förslag vid tillsättning av överläkartjänster, soin
kommittén framlagt, och vilka förbundet för sin del finner ändamålsenliga.
Förvaltningsutskotten i Blekinge och Västmanlands läns landsting (majo
riteten) anser att det bör ankomma på huvudmännen att tillsätta överläkare.
Blekinge läns landstings förvaltningsutskott yttrar sålunda.
Vad kommittén helt förbigår är en övergång till de anställningsprinciper,
som gälla för alla de landstingens övriga befattningshavare, vars avlönings
förmåner helt bestridas av landstingen själva. Nämnda principer torde ha
fungerat tillfredsställande för de övriga grupperna av befattningshavare och
torde även utan men kunna tillämpas för överläkare. Utskottet anser för sin
del skäligt att huvudmannen, som helt bestrider lönekostnaderna och i vars
tjänst befattningshavaren är, också skall äga rätt att förordna densamma.
Det nuvarande tillsättningsförfarandet har sin historiska bakgrund och
var motiverat innan landstingsförvaltningarna fått den fasthet och stadga,
som de numera ha. Någon risk att nu övergå till de allmänna för landstingens
övriga befattningshavare gällande anställningsprinciperna torde icke före
ligga. Därest sjukvårdsstyrelserna anförtroddes att förordna överläkare,
skulle givetvis formerna för uppgörande av förslag bibehållas och sjukvårds
styrelsernas förordnanderätt begränsas till de å medicinalstyrelsens förslag
uppförda sökandena.
Göteborgs stadsfullmäktige åberopar ett av sjukhusdirektionen avgivet
yttrande, vari man anmärker mot att överläkare i den öppna vården skall till
sättas av Kungl. Maj :t. Något motiv för en sådan inskränkning i den kom
munala självbestämmanderätten anser man icke finnas.
I fråga om antalet förslagsrum biträder bl. a. medicinalstyrelsen (majori
teten), Västmanlands läns landstings förvaltningsutskott, Stockholms stads
fullmäktige och sjukhusdirektionen i Stockholm kommitténs förslag.
Medicinalstyrelsen anför, att svårigheter ofta visat sig föreligga att åstad
komma eu helt rättvis placering av de sökande, särskilt där det gäller att
fastställa placering i tredje förslagsrummet i fall då två i merithänseende i
stort sett jämställda sökande kunnat komma i fråga till sådan placering. Sty
relsen fortsätter.
I likhet med kommittén anser styrelsen den nuvarande möjligheten för
huvudmannen att avgiva förord även för sökande, som reservationsvis an
setts böra erhålla förslagsrum, icke utgöra en tillfredsställande lösning på
förevarande problem. För att råda bot härå synes två vägar stå till buds,
nämligen antingen att i likhet med kommittén utöka antalet förslagsrum till
fyra eller ock att inrymma möjlighet för medicinalstyrelsen att å ett och
samma förslagsrum uppföra två eller flera i merithänseende jämställda sö
kande. Det senare förfaringssättet har, såvitt styrelsen har sig bekant, i viss
utsträckning tillämpats vid upprättande av förslag till akademiska befatt
ningar. Praktiska skäl tala närmast för det förra alternativet, principiella
för del senare. Medicinalstyrelsen anser för sin del båda alternativen god
tagbara.
12 — Bihang till riksdagens protokoll 1959. 1 sand. Nr 19
Iiungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
178
Kanyl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
Häremot anföres reservationsvis av hrr Björlcquist, Loberg, Frostner och
M jönes.
De anförda skälen för denna särskilda anordning vid lasarettsläkartill-
sättningar synas oss icke tillräckligt bärande. Den kan tillika medföra icke
sakligt motiverade konsekvenser i de fall, där avståndet i merithänseende
mellan de tre främsta sökande och den fjärde är betydande. Vi kunna därför
icke biträda förslaget i denna del. Vill man — utöver den möjlighet som
reservationsrätten innebär — utöka kretsen av de läkare, som kunna komma
ifråga till viss lasarettsläkarbefattning, är det enligt vår mening principiellt
riktigare att inrymma möjlighet åt medicinalstyrelsen att å ett och samma
förslagsrum uppföra två eller flera i merithänseende jämförliga sökande.
Medicinska fakulteten i Uppsala anser det vara tillräckligt med tre för
slagsrum. Fakulteten anför.
Då tillsättning skall ske med beaktande av »förtjänst och skicklighet»
anser fakulteten, att valet vid förords avgivande ej bör ske bland alltför
många sökande, varvid lättare ovidkommande omständigheter kunna göra
sig gällande. Inom ett förslag upptagande tre personer, uppgjort med hänsyn
till förtjänst och skicklighet, kan man vänta att alltid återfinna de till be
fattningen mest meriterade och det är icke sannolikt att ingen av dessa skulle
kunna betros med tjänsten.
Liknande uttalande göres av Sveriges läkarförbund som — i avvaktan på
ytterligare utredning av frågan om tillsättningsförfarandet — ställer sig av
visande till en utökning av antalet förslagsrum och förordar skärpning av
kravet på antalet erforderliga reservationsröster.
Medicinska fakulteten i Göteborg anser, att vid tillsättning av överläkare
vid undervisningssjukhus bör akademisk myndighet, exempelvis fakultet,
»inkopplas i utnämningsärendet».
Förslaget att endast reservation av två av de som deltager i medicinal
styrelsens förslag skall inverka på huvudmannens förordsrätt, godkännes
av de remissinstanser som berört frågan.
Förslaget att upphäva de speciella bestämmelser som i Stockholm
gäller beträffande ordningen för tillsättande av överläkare godkännes bl. a.
av svenska stadsförbundet men kritiseras av t. ex. karolinska institutets
lärarkollegium, sjukhusdirektionen i Stockholm, Sveriges läkarförbund och
svenska läkaresällskapet.
Lärarkollegiet vid karolinska institutet yttrar.
På grund av att stadens sjukhus i icke ringa utsträckning användes för
undervisning av medicine kandidater vid karolinska institutet synes det
lärarkollegiet betydelsefullt att dessa förhållanden beaktas vid tillsättningen
av överläkartjänst. De nuvarande särbestämmelserna medför alt de sökandes
vetenskapliga meriter och undervisningsskicklighet och vana kan tillmätas
särskild betydelse vid dessa överläkartjänsters tillsättande. Det är enligt kol
legiets mening av stor vikt att kraven på vetenskaplig kompetens hos över
läkarna vid Stockholms stads sjukhus upprätthållas. Stockholms stad har
specialavdelningar som ej äro representerade vid någon av våra medicinska
högskolor exempelvis cardiologi och geriatrik. Andra avdelningar, såsom
179
oftalmiatrik och neurologi, har vid stadens sjukhus upplåtits för undervis
ningen vid karolinska institutet. Kollegiet föreslår därför att de nu gäl
lande bestämmelserna vid tillsättningen av överläkartjänst vid Stockholms
stads sjukhus bibehålies.
Liknande uttalande göres av Sveriges läkarförbund och svenska läkaresäll
skapet.
Sjukhusdirektionen i Stockholm anser likaledes att ifrågavarande sär
bestämmelser bör bibehållas. Den möjlighet till periodisk omprövning av
förutsättningarna för omförordnande, som nu finnes, fyller enligt direktio
nens uppfattning en viss funktion — detta gäller trots att möjligheterna att
vägra sådant omförordnande hittills endast tagits i anspråk i ett enda fall.
Direktionen framhåller vidare, att den förestående omläggningen av läkar
utbildningen förutsätter en ökning av den undervisning som bedrives vid
stadens sjukhus, och följaktligen också en ökning av stadens engagemang
i sjukhusen. Dessa omständigheter talar för att den nuvarande ordningen
bibehålies.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
C. Tillsättning av biträdande överläkare
Sjukhuslagstiftnings kommittén
Kommittén finner angeläget, att det skapas en enkel ordning för till
sättandet av tjänster som biträdande överläkare, så att dessa kan bli till
satta utan alltför lång tidsutdräkt och besvärande formaliteter. Enligt
kommittén ligger det närmast till hands att välja samma förfarande som
f. n. gäller vid tillsättning av underläkare, dvs. förslag upprättas av tre
sakkunniga på länsplanet och förord avgives av vederbörande överläkare
och direktion, varefter beslut meddelas av sjukvårdsstyrelsen. Ifrågava
rande sakkunniga utses enligt gällande sjukhusstadga av medicinalstyrel
sen för en tid av fyra år och väljes regelmässigt bland sjukvårdsområdets
överläkare. Ordningen har enligt kommittén visat sig fungera mycket väl
beträffande underläkartjänsterna och bör kunna utnyttjas även för vissa
andra läkartjänster. Kommittén föreslår sålunda, att i den mån sjukstugu-,
sjukhems- och extraläkartjänster skall tillsättas efter förslag, det skall
ankomma på samma sakkunniga att uppgöra förslag även till dessa befatt
ningar. De sakkunniga kommer följaktligen att få ställningen av huvud
mannens medicinska experter vid uppgörande av alla förslag till sjukhus
läkartjänster utom sådana som överläkare.
Kommittén påpekar dock att en viss svaghet med denna ordning, såvitt
avser biträdande överläkare för vilka specialistutbildning regelmässigt
torde krävas, är, att den icke erbjuder någon garanti för att sökandena
kommer att bedömas av sakkunnig med utbildning inom samma specialitet.
Särskilt vetenskapligt forskningsarbete, som ju är en befordringsmerit,
kan svårligen värdesättas av läkare utanför specialiteten ifråga. Det måste
därför vara ett önskemål att bland de sakkunniga alltid ingår någon över
läkare vid samma eller liknande specialavdelning som den, vid vilken
tjänsten är ledigförklarad. Detta önskemål bör enligt kommittén kunna
tillgodoses på det sättet, att om ingen av de tjänstgörande sakkunniga
tillhör den specialitet som tjänsten avser skall de tillkalla och med sig
adjungera en fjärde ledamot vilken har sådan utbildning. Därvid torde det
vara lämpligt att följa regeln att tillkalla den till tjänsteåren äldste över
läkaren, som representerar ifrågavarande specialitet inom sjukvårdsområ
det. Hinder för att tillkalla annan, om anledning därtill finnes, bör dock
ej föreligga och de sakkunniga bör också vara oförhindrade att kalla
överläkare inom annat sjukvårdsområde. Med detta tillägg synes det
kommittén icke böra möta några betänkligheter mot att låta sjukvårds
styrelserna tillsätta biträdande överläkare.
Beträffande den tidsperiod, för vilken biträdande överläkare bör tillsät
tas, har kommittén stannat för sex år d. v. s. dubbelt så lång tid som gäller
för underläkare. Anställning bör dock kunna ske även för kortare tid om
det föreligger särskild anledning härtill. Har en biträdande överläkare en
gång anställts, bör förordnandet efter sjukvårdsstyrelsens bestämmande
kunna utan nytt ledigförklarande förlängas för högst sex år i sänder. Be
stämmelserna kommer sålunda icke att lägga hinder i vägen för att en bi
trädande överläkare innehar sin tjänst till pensionsålderns inträde.
Remissyttrandena
Kritik eller erinringar mot vad kommittén föreslagit beträffande tillsätt
ning av biträdande överläkare frainföres av bl. a. medicinalstyrelsen, kans
lern för rikets universitet, medicinska fakulteterna i Uppsala, Lund och
Göteborg, Uppsala läns landstings hälso- och sjukvårdsstyrelse, Malmöhus
läns landstings förvaltningsutskott, förste provinsialläkaren i Västerbottens
län, styresmannen för Renströmska sjukhuset, Göteborg, Sveriges läkarför
bund, svenska lasarettsläkarföreningen, Sveriges yngre läkares förening,
svenska läkaresällskapet in. fl.
I flera yttranden föreslås eller ifrågasättes, att medicinalstyrelsen skall
vara tillsättningsmyndighet. Medicinalstyrelsen själv anför, att det med de
ifrågavarande tjänsterna förenade ansvaret står överläkarens nära. Fram
för allt gäller detta, då biträdande överläkaren bär ansvaret för viss spe
ciell vård, förlagd till särskilda vårdplatser. Härjämte måste beaktas, att
avsevärt större svårigheter möter för en objektiv meritvärdering beträf
fande de ofta mycket kvalificerade sökandena till ifrågavarande tjänster
än när det gäller bedömning av kvalifikationerna hos sökande till under-
läkarbefattningar. Styrelsen fortsätter.
Även om, såsom kommittén förutsatt, behörighetsvillkor utfärdas för
innehav av biträdande överläkartjänst, komma dylika svårigheter att kvar
stå, särskilt såvitt angår de sökandes inbördes placering med hänsyn
180
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
181
till deras vetenskapliga meriter. Den av kommittén berörda risken för en
icke tillräckligt objektiv prövning ökas därmed. Styrelsen finner under
sådana förhållanden den föreslagna ordningen för tillsättande av de biträ
dande överläkartjänsterna mindre tillfredsställande och icke ägnad att be
fordra en allsidig rekrytering, t. ex. med färdigutbildade krafter från
universitetsklinikerna. Enligt styrelsens mening stå i huvudsak tre vägar
till buds för att skapa tillräckliga garantier för en fullt objektiv och vid
synt bedömning i nu ifrågavarande fall, nämligen antingen att tjänsterna
tillsättas av Kungl. Maj:t i enahanda ordning som gäller för lasarettsläkare
eller att tjänsterna tillsättas av medicinalstyrelsen sedan sakkunnigförslag
upprättats på länsplanet och sjukvårdsstyrelsen efter hörande av veder
börande överläkare och direktion avgivit förord eller ock att man kom
pletterar kommitténs förslag med klagorätt över sakkunnigförslaget. I de
båda senare alternativen torde de sakkunniga lämpligen böra organiseras
såsom en lokal nämnd, vars beslut finge överklagas även på materiella
grunder. Styrelsen vill för sin del framför allt av praktiska skäl, förorda
det andra alternativet och tillåter sig erinra om att en liknande ordning
gäller för tillsättande av biträdande lasarettstandläkare och tandvårds-
inspektörer.
Också kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, Sveriges
läkarförbund och svenska lasarettsläkarföreningen anser att ifrågavarande
tjänster bör tillsättas av medicinalstyrelsen.
Medicinska fakulteten i Lund ifrågasätter lämpligheten av att biträdande
överläkare vid undervisningssjukhus tillsättes av sjukvårdsstyrelserna.
Sveriges yngre läkares förening anser att biträdande överläkare bör ut
nämnas av Konungen.
Beträffande frågan vem som bör upprätta förslag, uttalar medicinska
fakulteten i Göteborg, att det decentraliserade sakkunnigförfarandet icke
tillräckligt garanterar enhetlighet vid bedömningen av de sökandes meriter.
Det gäller här självständigt verksamma sjukhusläkare och specialister,
som efter den första tillsättningen ulan nytt ledigförklarande skall kunna
inneha sin tjänst till pensionsålderns inträde. Fakulteten föreslår därför,
att förslag till biträdande överläkartjänst skall uppgöras av medicinal
styrelsen samt att, då det gäller biträdande överläkare vid undervisnings
sjukhus, någon akademisk myndighet »inkopplas i utnämningsärende».
Även Sveriges läkarförbund anser att medicinalstyrelsen bör upprätta
förslag. Beträffande kommitténs invändning mot en sådan ordning — att
ett dylikt förfarande avsevärt skulle fördröja ärendets behandling — gen
mäler förbundet, att eu riktig meritvärdering synes vara av större betydelse
än en eventuell tidsvinst. 1 sak liknande uttalande göres av medicinska
fakulteten i Uppsala. Jämväl Sveriges yngre läkares förening anser att
ifrågavarande förslag bör upprättas av medicinalstyrelsen.
Kanslern för rikets universitet anför all innehavare av befattning som
biträdande överläkare vid undervisningssjukhus bör ha styrkt skicklighet
att meddela vetenskaplig undervisning, då det är nödvändigt alt de biträ
dande överläkarna lages i anspråk för undervisningsuppgifter.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
182
Kommitténs förslag, att biträdande överläkare regelmässigt bör förord
nas på en tid av sex år föranleder erinran från bl. a. Sveriges läkarförbund
och Sveriges yngre läkares förening, som anser att det hade varit önskvärt
om biträdande överläkare tillsattes på livstid.
Uppsala läns landstings hälso- och sjukvårdsstyrelse anser, att biträ
dande överläkartjänst, så snart förordnande å densamma upphör, under
alla förhållanden skall på nytt ledigförklaras och förordnande bör sålunda
icke utan ledigförklarande få förlängas. Denna åsikt delas av styresman
nen för Renströmska sjukhuset i Göteborg.
Kanslern för rikets universitet, medicinska fakulteten i Lund och Malmö
hus läns landstings förvaltningsutskott understryker att omförordnande i
regel ej bör ske vid undervisningssjukhus. Kanslern för rikets universitet
anför.
Vid undervisningssjukhusen är det synnerligen önskvärt, att tillräckliga
möjligheter erbjudas för läkare, som sikta på att framdeles bekläda chefs-
läkartjänster särskilt vid länslasarettens specialavdelningar och vid under-
visningsklinikerna, att vid undervisningssjukhus såsom biträdande över
läkare erhålla några års utbildning i samband med vetenskapligt arbete
inom vederbörande disciplin. Med hänsyn härtill torde förordnande för
biträdande överläkare vid undervisningssjukhus böra meddelas för högst
sex år och omförordnande få ske endast då särskilda skäl föranleda därtill.
Sveriges läkarförbund anser att frågan om omförordnande — liksom
förordnandetiden — vid storstads- och undervisningssjukhusen är betydelse
full och invecklad. Förnyade överväganden i samarbete med läkarrepre-
sentanter från de berörda sjukhusen måste komma till stånd innan före
skrifter beträffande dessa förhållanden slutgiltigt utformas.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
D. Tillsättning av sjukstuguläkare
Gällande bestämmelser
Enligt nuvarande ordning tillsättes sjukstuguläkare inklusive tuberkulos-
sjukstuguläkare och epidemisjukstuguläkare av sjukvårdsstyrelsen antingen
för viss tid eller tills vidare, i senare fallet med ömsesidig rätt till minst
sex månaders uppsägning. Tillsättandet skall ske efter ledigförklarande som
ombesörjes av vederbörande direktion. Något sakkunnigförfarande för upp
görande av förslag är icke föreskrivet. Från medicinalstyrelsen skall dock
inhämtas yttrande om vederbörandes formella behörighet till tjänsten och
om lämpligheten av eventuell tjänsteförening. Sedan sådant yttrande inhäm
tats, skall direktionen med eget yttrande överlämna ansökningshandling
arna till sjukvårdsstyrelsen (se 14 § 2 mom. sjukhuslagen och 48 § 2 mom.
sjukhusstadgan).
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
183
Sjukhuslagstiftning skommittén
Kommittén framhåller, att de sjukhus, varom här är fråga, kan vara
så varierande både till storlek, art och belägenhet, att det erbjuder svårig
heter att föreskriva ett för alla lämpligt förfarande för läkarnas tillsätt
ning. Vid en del sjukhus —- de största — är chefsläkaren heltidsanställd,
vid andra är anställningen endast en bisyssla. I senare fallet kan sjuk
huset vara beläget på en ort, där tjänsteläkaren är självskriven som sjuk
husets läkare, men det kan också ligga på eller i närheten av en större
ort, där även andra läkare kan ifrågakomma för uppgiften.
Principen för anställningsförfarandet bör enligt kommittén vara, att till
sättning sker efter ledigförklarande i de fall, där olika läkare rimligtvis
kan tänkas ifrågakomma till tjänsten, men att sådant förfarande ej på
fordras där viss läkare anses självskriven. Vidare bör gälla att, om till
sättning sker efter ledigförklarande och mer än en sökande anmäler sig,
ett sakkunnigförslag upptagande de tre främsta sökandena skall föreligga
innan direktion och sjukvårdsstyrelse tar ställning i ärendet. I sådant fall
bör huvudmannens valrätt begränsas till dem som uppförts å förslaget
eller som av reservant ansetts böra erhålla förslagsrum. Kommittén för
ordar, att samma sakkunniga som har att upprätta förslag avseende tjänster
som biträdande överläkare även skall uppgöra förslagen till besättande av
sjukstuguläkartjänster. Enligt kommitténs mening bör lagen såsom huvud
regel innehålla att kungörande skall ske och sakkunnigförslag upprättas.
Regeln bör emellertid kompletteras med en föreskrift om befogenhet för me
dicinalstyrelsen att medge undantag. Denna dispensrätt bör kunna utnyttjas
på olika sätt. Den bör sålunda kunna tillämpas i ett individuellt tillsättnings
ärende eller för ett visst sjukhus eller en viss grupp av sjukhus.
Beträffande anställningsformen finner kommittén — efter att ha erinrat
om att den vanliga formen för sjukstuguläkare f. n. är »tills vidare» —
att denna ordning är den lämpligaste och kommittén föreslår därför att
möjligheten av anställning för viss tid utgår. Härigenom vinnes även den
förenklingen, att särskilda föreskrifter icke erfordras med hänsyn till
sjukhusets eventuella övergång till annan sjukhustvp.
Remissyttrandena
Kommitténs förslag i vad avser tillsättning av sjukstuguläkare godkän
nes principiellt av medicinalstyrelsen. Erinringar eller anmärkningar fram-
ställes av Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott, Sveriges läkar
förbund och svenska sjukstuguläkarföreningen.
Medicinalstyrelsen erinrar om att sjukstugorna är en typ av sjukvårds-
anstalter, som är stadda på avskrivning och fortsätter.
Tillsättningsförfarandet beträffande sjukstuguläkartjänsterna bör därför
icke utan tvingande skäl göras alltför komplicerat. Med hänsyn härtill och
då sjukstugorna äro avsedda för mindre krävande vård, finner styrelsen
ej anledning för medicinalstyrelsen att ställa samma krav beträffande för
tärandet vid tillsättning av dessa tjänster som beträffande tillsättande av
biträdande överläkare. Styrelsen kan därför i huvudsak acceptera kom
mitténs förslag i denna del, dock anser styrelsen att sakkunnignämndens
förslag av principiella skäl bör kunna överklagas.
Det synes icke vara något att erinra mot att medicinalstyrelsen, om skäl
därtill föreligga, på framställning av sjukvårdsstyrelse skall äga medgiva,
att tjänst såsom sjukstuguläkare må tillsättas utan att den kungöres till
ansökan ledig och utan att förslag till besättande upprättas. Sådant med
givande torde främst böra avse sjukstuguläkartjänster med deltidstjänst
göring. För sjukstuguläkartjänst med heltidstjänstgöring torde dispens
från kungörelseförfarandet i princip icke böra ifrågakomma.
Sveriges läkarförbund och svenska sjukstuguläkarföreningen anför, att
om sjukstugor med heltidsanställda läkare skall finnas även i framtiden,
så bör dessa tjänster tillsättas på samma sätt som gäller för överläkare.
Sålunda bör, enligt sjukstuguläkarföreningens mening chefsläkarna vid
dessa sjukstugor tillförsäkras betydligt stabilare anställningsform än den
som föreslagits av kommittén. Få, om ens några andra tjänstemän i offent
lig tjänst med motsvarande ansvar och ställning torde ha en så löslig an
ställningsform som denna.
Sveriges läkarförbund anför.
Enligt förbundets uppfattning måste de sjukstuguläkartjänster, som äro
av heltidskaraktär betraktas som definitiva tjänster och tillsättningsför-
farandet förty omgärdas med regler, som skapa garanti för objektivitet
och rättvis bedömning vid utnämningen. I betraktande härav vill förbundet
därför förorda, att dessa tjänster tillsättas efter samma principer och med
samma kompetenskrav, som gäller för överläkartjänster. Ett utnämnings-
förfarande i enlighet härmed skulle medföra avsevärda fördelar, för den
händelse sjukstugan skulle komma att omändras till lasarett. Under inga
omständigheter kan det tillsättningsförfarande, som lagförslaget medgiver,
accepteras.
Svenska sjukstuguläkarf öreningen framhåller, att om ifrågavarande tjäns
ter icke skulle komma att tillsättas på samma sätt som gäller för överläkare,
så bör åtminstone medicinalstyrelsen upprätta förslag till besättande av
tjänsterna. Härigenom kan ett jämnare bedömande av de sökandes meriter
förväntas än vid sakkunnigbedömning på länsnivå.
Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott anför, att det synes
opåkallat att sjukstuguläkartjänst som uppehälles på deltid skall behöva
tillsättas enligt den i förslaget förutsatta, omständliga ordningen. Dessa
tjänster kan vanligtvis icke upprätthållas av annan än på orten stationerad
tjänsteläkare.
184
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
185
E.
Tillsättning av sjukhemsläkare
Gällande bestämmelser
Sjukhemsläkare motsvarar enligt nuvarande terminologi ansvarig läkare
vid anstalt för kroniskt sjuka, vårdhem för lättskötta sinnessjuka och
konvalescenthem. I fråga om tillsättande av sådan läkare äger bestämmel
serna för sjukstuguläkare motsvarande tillämpning.
Sjukhuslagstift ning skommittén
Kommittén föreslår som huvudregel, att ifrågavarande läkare skall till
sättas av sjukvårdsstyrelsen genom förordnande tills vidare med ömsesidig
rätt till minst sex månaders uppsägningstid men i övrigt i den ordning
styrelsen bestämmer. Detta torde också överensstämma med den praxis
som utbildat sig. Lika oreglerade synes dock icke läkartjänsterna vid de
större kronikeranstalterna böra lämnas dvs. de som enligt gällande ter
minologi är »anordnade vid lasarett». Ehuru dessa i framtiden ofta torde
komma att försvinna genom att de uppgår i lasarett, bör dock gällande
specialbestämmelse, enligt vilken de tillsättes i samma ordning som sjuk
stuguläkare, i princip bibehållas. Kommittén anser emellertid uttrycket
»anordnad vid lasarett» böra undvikas och i stället en mera otvetydig
bestämning väljas. Kommittén förordar, att om platsantalet är över 60,
tillsättningen skall ske enligt samma regler, som gäller för sjukstugu
läkare dvs. tjänsten skall ledigförklaras och sakkunnigförfarande an
litas såsom för biträdande överläkare innan förordnande meddelas. Medici
nalstyrelsen bör dock —- på samma sätt som i fråga om sjukstuguläkare
ha möjlighet att på framställning av huvudman medgiva dispens från
denna ordning.
Remissyttrandena
Den föreslagna ordningen för tillsättning av sjukhemsläkare beröres i
huvudsak endast av Uppsala läns landstings hälso- och sjukvårdsstyrelse.
Styrelsen har intet att invända mot att sjukhemsläkare vid hem för kroniskt
sjuka med mer än 60 vårdplatser tillsättes på det sätt som föreslås för
biträdande överläkare, även om gränsen 60 platser synes vara alltför låg för
att kräva heltidstjänstgörande läkare. Däremot vill styrelsen bestämt mot
sätta sig att läkare vid vårdhem för lättskötta sinnessjuka och konvalescent
hem av sådan storleksordning skall tillsättas enligt samma normer. Dessa
senare tjänster är i praktiken som regel deltidstjänster med arvodesavlöning.
F.
Tillsättning av underläkare
Gällande bestämmelser
Genom tillkomsten av gällande sjukhuslag överflyttades rätten att till
sätta underläkare från medicinalstyrelsen till sjukvårdsberedningarna. I
186
samband härmed infördes ett särskilt sakkunnigförfarande för uppgörande
av förslag till dessa tjänster. För detta förfarande har redogjorts i sam
band med behandlingen av frågan om tillsättning av biträdande överläkare.
Förordnande å underläkartjänst må icke utan Konungens medgivande avse
längre tid än tre år i sänder.
Sjukhuslagstiftningskommittén
Kommittén framhåller att den rådande ordningen har visat sig fungera
väl och ger i och för sig icke anledning överväga någon ändring. Inom
kommittén har dock diskuterats om icke en ytterligare decentralisering
av tillsättningsrätten nu borde kunna ske, nämligen till direktionerna. En
dylik överflyttning borde enligt kommittén icke behöva möta alltför stora
betänkligheter med hänsyn till det föreskrivna sakkunnigförfarandet. Då
emellertid sjukvårdsstyrelsernas medverkan i dessa ärenden torde inne
bära en större garanti för objektivitet, har kommittén likväl icke nu velat
föreslå någon ändring på denna punkt.
Beträffande frågan för hur lång tid förordnande å underläkartjänst må
meddelas uttalar kommittén, att dessa tjänster är erforderliga för läkar
nas vidareutbildning och att det därför är nödvändigt att en cirkulation
äger rum, så att största möjliga antal läkare erhåller tillfälle till dylik
utbildning. Angående den gällande bestämmelsen, att förordnande å under
läkartjänst icke utan Konungens medgivande må avse längre tid än tre
år i sänder, uttalar kommittén.
Föreskriften har varit och är i praxis alltjämt föremål för olika tolk
ningar. På vissa håll anses hinder mot förnyat 3-årsförordnande av en
underläkare icke föreligga, om tjänsten i vederbörlig ordning ledigförkla-
rats och underläkaren erhållit nytt förslagsrum. Annorstädes anses sådant
förordnande icke kunna meddelas utan Konungens tillstånd. Uppenbart
är, att den senare tolkningen är den som bäst överensstämmer med tjäns
ternas karaktär. I varje fall är det tydligt att stadgandet i sin nuvarande
lydelse icke erbjuder någon garanti för att cirkulation äger rum å under
läkartjänsterna.
Kommittén framhåller att den reglering som må vara erforderlig för att
bereda läkarna erforderliga möjligheter till vidareutbildning såsom under
läkare icke är av sådan art, att den lämpligen kan göras till föremål för
uttömmande behandling i lag. Förhållandena är olika inom skilda spe
cialiteter och behovet av föreskrifter kan variera under olika tidsperioder.
Med hänsyn till dessa omständigheter har det synts kommittén lämpligt,
att i lagen endast upptages vissa grundläggande regler och att i övrigt
medicinalstyrelsen får befogenhet att meddela de kompletterande före
skrifter som från tid till annan kan visa sig erforderliga. Därvid synes
lagens huvudregel liksom för närvarande böra vara att underläkartjänst
tillsättes för högst tre år. Har tjänst tillsatts för kortare tid än tre år, bör
förordnandet få utan vidare förlängas intill maximitiden. Därutöver synes
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
187
omförordnande — vare sig med eller utan förnyat ledigförklarande icke
böra få ske utan medicinalstyrelsens tillstånd.
För att bereda möjlighet till snabbare cirkulation på vissa tjänster bör
medicinalstyrelsen bemyndigas att i vissa fall föreskriva kortare förord
nandetid än tre år. Vidare bör medicinalstyrelsen erhålla befogenhet att
meddela föreskrifter som begränsar rätten att inneha underläkartjänster,
detta för att om så erfordras kunna förhindra ett kringgående av bestäm
melserna angående omförordnanden. Den som under tre år innehaft under-
läkartjänst bör sålunda kunna förhindras att erhålla nytt förordnande
vid samma specialavdelning eller, om sjukhuset ej är uppdelat på sådana
avdelningar, vid samma sjukhus.
Kungl. Maj.ls proposition nr 19 år 1959
Remissyttrandena
Vad kommittén föreslagit angående tillsättning av underläkare godkän
nes principiellt av kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i
riket. Erinringar eller anmärkningar göres av medicinalstyrelsen, kans
lern för rikets universitet, medicinska fakulteterna i Uppsala, Lund och
Göteborg, länsstyrelsen och förste provinsialläkaren i Värmlands län, för
valtningsutskotten i Stockholms, Södermanlands, Malmöhus och Örebro
läns landsting. Stockholms stads sjukhusdirektion, Sveriges läkarförbund,
svenska lasarettsläkarföreningen, Sveriges yngre läkares förening, svenska
läkaresällskapet in. fl.
Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket uttalar om de
föreslagna bestämmelserna.
Såvitt vi kan finna borde dessa bestämmelser skapa förutsättningar för
en ordning som kan bli tillräckligt elastisk för att en avvägning mellan
olika behov skall kunna komma till stånd. Å ena sidan föreligger, för att
sjukhusen skall kunna drivas ändamålsenligt, ett behov av underläkare, som
redan vunnit viss erfarenhet, men å andra sidan är det, som framhålles i
utredningen, angeläget att en cirkulation förekommer på utbildningstjäns
terna, så att unga läkare icke hindras från att erhålla sådana tjänster.
Vidare är det önskvärt att underläkarkarriären ger ett starkt bidrag även
till rekryteringen av läkartjänster i öppen vård. Sjukhusbanan är för många
särskilt attraktiv och därför framträder ofta en benägenhet hos läkare
att stanna kvar för länge på utbildningstjänster, och denna benägenhet
behöver motverkas, även om strävandena härvidlag icke kan undgå att
möta viss opposition. Nu framföres bl. a. den kritiken, att underläkare ge
nom de restriktioner, som tillämpas på detta område kan tvingas att
flytta från stad till stad, och att detta på grund av bostadsbristen och flytt
ningskostnaderna vållar särskilda svårigheter. Sådana svårigheter är be
klagliga, men de kan knappast lösas i en sjukhuslag. De förändrar icke
det förhållandet, att en god utbildning ofta förutsätter tjänst vid mer än
ett sjukhus. I det fall där flyttningar mellan underläkartjänster i olika stä
der är ett uttryck för en strävan hos vederbörande att alltför länge stanna
kvar i underläkarkarriären, ligger det rationella botemedlet i övergång till
en annan läkarkarriär, som snabbare kan ge en varaktig position, och då
188
kan det icke rimligen talas om att ett tvång till flyttning i underläkarkarriä-
ien föreligger. Under alla förhållanden får förutsättas, att medicinalstyrel
sen, i samråd med huvudmän och läkarorganisationer, kommer att söka
eftersträva en ordning som ur olika synpunkter kan bli tillfredsställande.
I den mån framdeles kommer till stånd särskilda specialistprövningar, vil
ket vi finner önskvärt, kan regleringarna avpassas med hänsyn härtill.
Då torde det bl. a. bli lättare att urskilja de fall, där fortsatt sjukhuskarriär
framstår såsom mera motiverad.
Medicinska fakulteten i Uppsala hälsar med tillfredsställelse de före
slagna bestämmelserna, enär dessa möjliggör begränsningar av underläkar
tidens längd. Fakulteten framhåller, att det är nödvändigt att en sådan
begränsning kan ske, då alla medicine licentiater bör kunna beredas till
fälle till den vidareutbildning som är nödvändig för att de skall kunna
verka som självständiga läkare och erhålla specialistutbildning.
Sveriges läkarförbund kritiserar de föreslagna bestämmelserna. Kommit
tén har enligt förbundets mening knappast beaktat de mycket betydelse
fulla problem som sammanhänger med relationen mellan fasta och mera
tillfälliga läkartjänster. Förbundet fortsätter.
Nämnda frågor äro av vital betydelse för vårt sjukhusväsendes hela ut
formning och ett penetrerande av dem borde ha föregått en lagskrivning
som vill länka utvecklingen in på nya banor. Förbundet kan emellertid icke
finna att kommittén i nagot avseende övervägt och utrett nu berörda frågor
och måste därför konstatera, att nya bestämmelser om förordnandetidens
längd tills vidare icke böra utfärdas.
Läkarförbundet anför vidare om motiveringen för bestämmelserna.
Avsikten med de nu föreslagna bestämmelserna är att tillgodose behovet
av en för läkarnas vidareutbildning nödvändig, eller i varje fall önskvärd
cirkulation på dessa tjänster. Läkarförbundet kan biträda kommitténs
uppfattning att å vissa underläkartjänster, främst då vid undervisnings-
sjukhusen, en ökad cirkulation borde åvägabringas. Fortbildningssynpunk-
terna kunna dock i dagens läge icke anföras såsom tillräckligt stöd för de
föreslagna bestämmelserna. Några svårigheter för legitimerade läkare att
skaffa sig erforderlig fortbildning i sluten vård genom anställning som un
derläkare kunna tills vidare icke påvisas.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
De inskränkande bestämmelserna synas delvis ha motiverats med en
önskan att tillgodose den öppna vården med läkarkrafter. Denna är visser
ligen för närvarande i behov av sådana men en sjukhuslag kan icke skri
vas under hänsynstagande härtill på sådant sätt att den därigenom kan
föranleda en sänkning av sjukhusvårdens kvalitet.
I yttranden från bl. a. Sveriges läkarförbund och svenska lasarettsläkar-
föreningen anmärkes, att de föreslagna bestämmelserna icke tillgodoser
nödvändiga krav på kontinuitet inom den slutna vården. Sålunda uttalar
läkarförbundet.
För den händelse här föreslagna bestämmelser skulle upphöjas till lag,
kunna olägenheter befaras för den slutna vården, då man måste beakta att
189
för närvarande 70—80 % därav ombesörjes av underläkare. Med hänsyn
härtill är det nödvändigt, att ett tillräckligt antal kompetenta sådana står
till förfogande för tillgodoseende av viss kontinuitet i sjukvården. I sist
nämnda hänseende föreligger emellertid redan sedan länge betydande svå
righeter vid våra mindre lasarett, särskilt i avlägsna trakter.
Svenska lasarettsläkarföreningen understryker mot bl. a. denna bak
grund, att det är angeläget att de föreslagna bestämmelserna tillämpas
med stor varsamhet.
Medicinalstyrelsen genmäler häremot, att det kan förutsättas, att styrelsen
vid sin tillämpning av förevarande bestämmelser kommer att tills vidare i
stort sett följa samma regler som hittills och därvid beakta såväl behovet
av cirkulation på tjänsterna som ock sjukvårdens krav på viss kontinuitet
i arbetet.
I yttranden från länsstyrelsen och förste provinsialläkaren i Värmlands
lån samt förvaltningsutskotten i Södermanlands, Malmöhus och Örebro läns
landsting beröres frågan, huruvida ej omförordnande bör få äga rum
på vissa under läkar tjänster. Sålunda anför förvaltningsutskotten i Söder
manlands och Örebro läns landsting, att därest vid viss klinik (specialavdel
ning) finns minst tre under läkar tjänster, samt en av dessa av huvud
mannen inrättats och vid ledigförklarande kungjorts som förste underlä
kartjänst, så bör hinder icke föreligga för den som tidigare innehaft någon
av de två övriga underläkartjänsterna att efter vederbörligt ansökningsför-
farande erhålla förordnande å sådan tjänst. Liknande uttalande göres av
Malmöhus läns landstings förvaltningsutskott.
Länsstyrelsen i Värmlands län anför, att det sannolikt regelmässigt er
fordras minst en kvalificerad underläkare på varje avdelning, en under
läkare som följaktligen bör inneha längre tids förordnande än tre år. Vid
sådant förhållande är det icke tilltalande med en undantagsbestämmelse,
som i själva verket närmast får karaktären av huvudregel. Länsstyrelsen
ifrågasätter därför, om icke föreskriften om medicinalstyrelsens medgivande
bör utgå, och om det icke utan vidare bör kunna överlämnas åt vederbörande
sjukvårdsstyrelse att i mån av behov meddela förordnande som underläkare
för längre tid än tre år. Liknande uttalande göres av förste provinsialläka
ren i Värmlands län och Stockholms läns landstings förvaltningsutskott.
Sveriges yngre läkares förening anser det kunna ifrågasättas, om det över
huvud kan anses lämpligt att medicinalstyrelsen erhåller befogenhet att
meddela föreskrifter som begränsar rätten att inneha underläkartjänster.
Medicinska fakulteterna i Lund och Göteborg samt Malmöhus läns lands
tings förvaltningsutskott berör de föreslagna bestämmelsernas tillämpning
vid undervisningssjukhus. Dessa remissinstanser framhåller, att det vid
undervisningssjukhusen är nödvändigt alt omförordnande av underläkare
skall kunna ske. De läkare som söker sig till undervisningssjukhusen för
vidare utbildning åsyftar ofta att skriva doktorsavhandling eller att i varje
fall förvärva specialistkompetens. Härför kräves längre lid än tre år.
Kungl. Maj:ts proposition nr i!) är 1059
190
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
G.
Tillsättning av extra läkare
S jukhuslagstif t ning skommittén
Extra läkare, som anställes för att fullgöra överläkaruppgifter, bör enligt
kommittén alltid förordnas av medicinalstyrelsen, vilken också bör äga
fria händer att allt efter omständigheterna bestämma om ledigförklarande
skall ske eller icke. Annan extra läkare — dessa utgör den stora massan
av extra läkare — bör enligt kommitténs mening i princip anställas i sam
ma ordning som gäller i fråga om underläkare dvs. efter ledigförklarande
och sakkunnigförfarande samt med tillsättningsrätt för sjukvårdsstyrel
sen inom förslagets ram. Samma sakkunniga, som fungerar vid övriga läkar-
tillsättningar på länsplanet, bör härvid anlitas. Att denna ordning ur skilda
synpunkter erbjuder påtagliga fördelar torde vara uppenbart. Kommittén
fortsätter.
Lika klart synes dock vara, att förfarandet icke kan tillämpas undantags
löst. Sålunda förekommer stundom att extra läkare erfordras för att till
godose ett hastigt påkommande behov t. ex. vid en epidemi. I dylikt fall
måste förordnande kunna meddelas utan det dröjsmål som den ordinarie
ordningen förutsätter. Det kan också vara fråga om ett förordnande för så
kort tid att annonsering och sakkunnigförfarande ter sig överflödigt. Stun
dom lär även viss läkare kunna vara tämligen självskriven till förordnandet.
Med hänsyn härtill bör medicinalstyrelsen äga befogenhet att efter pröv
ning av omständigheterna medgiva undantag från det regelmässiga tillsätt-
ningsförfarandet. Anses sådant undantag påkallat, ankommer det på sjuk
vårdsstyrelsen att göra framställning därom. Detta bör, där så är möjligt,
ske samtidigt med att tillstånd begäres att få anställa extra läkare.
Remissyttrandena
Kommitténs förslag rörande tillsättning av extra läkare ger anledning
till erinringar eller anmärkningar i yttranden från medicinalstyrelsen, kans
lern för rikets universitet, medicinska fakulteten i Uppsala och Göteborgs
stadsfullmäktige.
Medicinalstyrelsen föreslår, att icke allenast extra läkare, som anställes
för att fullgöra överläkaruppgifter, förordnas av medicinalstyrelsen utan
att samma förfarande tillämpas jämväl beträffande extra läkare, som
anställes för att fullgöra en biträdande överläkares åligganden.
Kanslern för rikets universitet och medicinska fakulteten i Uppsala anser
att förfarandet vid tillsättning av extra läkare med uppgift att fullgöra
åligganden som ankommer på överläkare bör regleras närmare. Enligt kans
lern för rikets universitet bör dessa extra befattningar tillsättas efter
samma grunder som biträdande överläkare. Medicinska fakulteten i Uppsala
framhåller, att då sådan tjänst ofta är »förstadium» till överläkartjänst,
bör tillsättningen föregås av meritprövning liknande den vid tillsättning av
överläkartjänster.
191
Göteborgs stadsfullmäktige kritiserar förslaget att tillsättning av extra
läkare skall ske på samma sätt som gäller för tillsättning av underläkare.
Man framhåller, att detta förfaringssätt är omständligt och tidskrävande.
Många gånger kan det helt enkelt icke tillämpas. Stadsfullmäktige anser,
att sjukvårdsstyrelsen bör för viss tid, förslagsvis högst ett år, kunna efter
förslag av överläkaren förordna extra läkare utan ledigförklaring och för
slags upprättande.
H. Konsultläkare
Sjukhuslagstiftningskommittén
Kommittén uttalar att möjlighet alltid finns för huvudman eller chefs
läkare att för särskilda uppgifter konsultera utomstående läkare, s. k.
konsultläkare. Så förekommer för närvarande i icke obetydlig omfattning.
Kommittén anser dock icke påkallat att i lagen reglera dessa läkares till
sättning och ställning m. m. Det bör enligt kommittén vara tillfyllest att
anmälan om antagande av konsultläkare göres till medicinalstyrelsen, så
att styrelsen får möjlighet ingripa om anmälan skulle ge anledning därtill.
Med konsultläkare avses i förslaget endast läkare, som icke är anställd
vid annat av sjukhuslagen omfattat sjukhus. Anmälningsskyldighet kan
nämligen icke anses erforderlig beträffande läkare som är tillsatt i sjuk
huslagens ordning. Vidare bör ej heller varje form av konsultation komma
i betraktande utan en förutsättning bör enligt kommittén vara, att läka
ren för konsultationsuppgiften i fråga kan anses vara stadigvarande knuten
till sjukhuset.
Remissyttrandena
Kommitténs uttalande och förslag rörande konsultläkare hälsas med till
fredsställelse av flertalet remissinstanser. Erinringar eller anmärkningar
förekommer i yttranden från medicinska fakulteten i Uppsala, kommittén
för översyn av hälso- och sjukvården i riket, stadsfullmäktige i Göteborg
och Sveriges läkarförbund.
Medicinalstyrelsen yttrar.
Konsulterande läkare av mera permanent karaktär har i mycket be
gränsad omfattning tidigare utnyttjats inom sjukhusorganisationen. Sty
relsen finner det synnerligen tillfredsställande, att detta slag av läkartjäns
ter blir reglerat och kan godtaga sjukhuslagstiftningskommitténs förslag
härutinnan. Styrelsen förutsätter härvid, att den överläkare, vars verksam
het närmast beröres av tjänstens inrättande, beredes tillfälle yttra sig angå
ende behovet.
I framtiden torde konsultläkarinstitutionen enligt styrelsens mening
kunna få stor användning för speciella, mera fristående uppgifter men också
för att täcka behovet av ett inom gemensam vårdenhet verksamt team, an
svarigt för behandling av vissa sjukdomar inom de olika disciplinernas
gränsområden, t. ex. inom gastroenterologien, urologien, binjure- och hypo-
fyskirurgin in. m.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
192
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
Kommitténs förslag, att sjukvårdsstyrelse skall göra anmälan om anta'
gande av konsultläkare till medicinalstyrelsen, kritiseras av stadsfullmäk
tige i Göteborg. Stadsfullmäktige anser denna anmälningsplikt vara onödig,
då man ej bör förutsätta, att huvudmännen kommer att missbruka rätten
att anlita konsultläkare.
Kommittén för översgn av hälso- och sjukvården i riket understry
ker, att konsultläkare bör kunna utnyttjas även för annat än att ge råd
åt chefsläkare och huvudmän. De bör sålunda kunna få tagas i anspråk
jämväl för annan medverkan i sjukhusets arbete, där de förfogar över sär
skild sakkunskap som kan komplettera sjukhusets övriga expertis.
Sveriges läkarförbund vänder sig mot kommitténs uttalande, att kon
sultläkare icke bör formellt likställas med överläkare eller biträdande
överläkare, liksom mot uppfattningen att ett uppsplittrande av special
avdelningarna på sinsemellan självständiga småavdelningar icke kan an
ses lämpligt. Läkarförbundet hävdar med bestämdhet, att en utbyggd kon-
sultläkarinstitution kan möjliggöra en förträfflig specialistvård inom smärre
specialiteter såsom otolaryngologi och ophtalmiatrik. Även röntgenspeciali
teten torde inom ramen för en sålunda vidgad konsultläkarinstitution med
fördel kunna nyttiggöras.
Medicinska fakulteten i Uppsala anser, att mera stadigvarande befatt
ningar som konsultläkare bör Iedigförklaras, och en meritprövning ske,
liknande den som äger rum vid tillsättning av över läkar tjänster. Det senare
är av vikt då konsultläkartjänster ofta är ett »förstadium till överläkar
tjänster». — Också Sveriges läkarförbund anför, att konsultläkartjänsterna
bör utlysas till ansökan lediga på övligt sätt; den fria konkurrensen verkar
här som annorstädes kvalitetsbefrämjande.
Departementschefen
Vidkommande först de allmänna bestämmelser rörande sjukhusläkare,
som kommittén tagit upp till behandling, har jag i avsnittet om den öppna
vården vid sjukhusen konstaterat, att i sjukhuslagen bör ingå en föreskrift
om ansvarig läkare, innebärande att vid varje sjukhus skall finnas
läkare, som har att ansvara för den där bedrivna sjukvårdens behöriga och
ändamålsenliga handhavande. Jag har också i samband därmed något be
rört den närmare innebörden av en sådan bestämmelse. I enlighet med vad
som hittills gällt och kommittén föreslagit skall, om sjukhus är uppdelat på
självständiga avdelningar, ansvarig läkare finnas för varje sådan avdelning.
Kommittén har i detta sammanhang tagit upp frågan om lämplig be
nämning på självständig sjukavdelning. Jag anser i mot
sats till kommittén, alt det vid en revision av sjukhuslagstiftningen, som bl. a.
går ut på ett förenhelligande och sammanförande av bestämmelser för olika
slag av sjukhus, inte finns anledning att förbehålla beteckningen klinik för
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
193
avdelning av undervisningssjukhus. Särskilt vid andra större sjukhus, där de
självständiga avdelningarna i sin lur uppdelas i underavdelningar, har be
teckningen klinik redan i många fall kommit till användning och torde
knappast kunna undvaras. Även en del av dessa sjukhus torde för övrigt i viss
utsträckning framdeles få tagas i anspråk för klinisk undervisning. Den av
kommittén föreslagna benämningen specialavdelning leder, som en del re
missinstanser påpekat, otvivelaktigt tanken till sådana avdelningar som
röntgenavdelning och laboratorieavdelning. Jag förordar alltså att själv
ständig sjukavdelning i lagen benämnes klinik.
Vad härefter angår de terminologiska spörsmålen avseende
olika läkartjänster vill jag understryka, att i lagen inte bör införas
flera benämningar än vad som krävs av lagtekniska skäl, dvs. för att sär
skilja sådana tjänster för vilka olika regler skall gälla. Om det i praktiken
anses önskvärt att använda annan benämning på sjukhusläkare än sådan
som upptagits i lagen, torde hinder häremot inte behöva möta. Med dessa
utgångspunkter kan jag helt ansluta mig till kommitténs förslag, enligt vil
ket lagen skulle skilja mellan överläkare, biträdande överläkare, sjukstugu-
läkare, sjukhemsläkare, underläkare och extra läkare.
Jag kan också i stort sett biträda vad kommittén föreslagit i fråga om de
olika läkartjänsternas inrätta ii de och beskaffenhet. Sålunda är
jag ense med kommittén om att särskilda tjänster bör inrättas för biträdan
de överläkare med uppgift att självständigt handha ett visst antal vård
platser inom en klinik. Uteslutet bör inte heller vara att biträdande över
läkare tillsättes utan att tilläggas några vårdplatser. Vid vissa sjukhus kan
det vara ändamålsenligt att i denna ordning anställa läkare inom viss
specialitet med uppgift att inom sjukhuset stå till förfogande för konsul
tationer samt öppen vård på sjukhuset. Därvid bör det dock vara möjligt
att anknyta tjänsten till en viss klinik. Det synes mig nämligen inte för
enligt med dessa tjänsters karaktär att inrätta sådan tjänst för speciell vård
på ett helt sjukhus så, att den biträdande överläkaren kommer att sortera
under flera överläkare. Biträdande överläkare bör vara underställd en enda
överläkare och vid direktionssammanträdena företrädas av honom.
På de skäl kommittén anfört finner jag det nödvändigt att alltjämt bibe
hålla tillståndstvång för inrättande av tjänst såsom överläkare, biträdande
överläkare och underläkare samt för anställande av extra läkare, varemot
det synes onödigt att kräva tillstånd för att inrätta sjukstugu- eller sjuk-
liemsläkartjänst. Det bör få ankomma på medicinalstyrelsen att handha till
ståndsprövningen, och styrelsen bör undantagsvis kunna tidsbegränsa till
ståndet då fråga är om tjänst som biträdande överläkare eller underläkar
tjänst. I sakens natur ligger att tillstånd att anställa extra läkare alltid
skall tidsbegränsas. Vad beträffar särskilda läkartjänster för enbart öppen
vård vid landstingssjukhusen har jag redan tidigare framhållit, alt medici
nalstyrelsen f. n. bör vara restriktiv med tillståndsgivningen.
13 — Bihang till riksdagens protokoll 1959. 1 sand. Nr 19
194
När jag sedan går över till frågan om rätt för läkare till sär
skilda ersättningar, vill jag uttala, att jag finner systemet med
rätt att mottaga s. k. frivilligt tillbjuden ersättning av patienter på enskilda
och halvenskilda rum inte bara, som kommittén säger, otidsenligt utan
även från andra synpunkter långt ifrån lämpligt, särskilt i tider med brist
på vårdplatser. Jag anser det därför synnerligen tillfredsställande, att detta
ersättningssystem blivit avlöst inom hela den av landstingen bedrivna sjuk
husvården. Vad som från läkarhåll anförts därom att läkaren icke under
några omständigheter är skyldig att personligen handha vården av patient
intagen på enskilda eller halvenskilda rum ter sig för mig helt obegripligt.
Läkaren är givetvis skyldig att fullgöra sin tjänst, vare sig han kan påräkna
särskild ersättning härför eller icke. Och i överläkarens tjänsteåligganden
måste ingå att ägna de patienter sin personliga omsorg som bäst behöver
den, oavsett om de är inlagda på allmän sal eller på rum som nyss sagts.
Den nya sjukhuslagen bör enligt min mening upptaga ett förbud inte bara
för läkare utan för all sjukhuspersonal att mottaga ersättning av patient i
sluten vård. Med hänsyn till de övergångssvårigheter, som kan uppkomma,
bör emellertid Kungl. Maj :t i övergångsbestämmelserna ges befogenhet att
på framställning av sjukvårdsstyrelsen medge att lasarettsläkare, över
läkare eller sjukstuguläkare må mottaga ersältning som här avses.
Det f. n. förefintliga förbudet för läkare att mottaga särskild ersättning
för åtgärd som står i omedelbart samband med intagning på eller utskriv
ning från sjukhus bör alltjämt kvarstå.
Av de utav kommittén upptagna allmänna spörsmålen avseende sjukhus
läkares ställning återstår frågan om rätt till tjänsteförening
och enskild praktik.
Beträffande tjänsteföreningen är jag helt ense med kommittén att läkar
na bör vara underkastade samma regler som gäller för andra huvudmannens
tjänstemän. Denna uppfattning har också helt godtagits av remissinstanser
na.
I likhet med kommittén har jag den principiella inställningen, att sjuk
husläkare inte utan huvudmannens medgivande bör få utöva enskild prak
tik vid sidan av tjänsten. De hittillsvarande bestämmelserna härom tillkom
på sin tid för att tillförsäkra allmänheten möjlighet att i vissa angivna fall
få tillgång till sjukhusläkarnas speciella sakkunskap utan att behöva inta
gas på sjukhus. Dessa fall är emellertid just sådana, som den öppna vården
vid sjukhusen skal! tillgodose. Konsultation på annan läkares kallelse tillgår
väl numera i regel så, att patienten remitteras till läkarspecialisten. Myc
ket talar för att sådana patienter skall tagas emot i sjukhusens öppna vård
med förtur, vilket även torde ske på många håll. Behandling av sjuka i fall,
där den sjuke eljest icke skulle ha tillgång till läkare eller till läkare med
erforderlig specialutbildning, ligger också — som framgår av vad jag förut
anfört — helt i linje med syftet med sjukhusens öppna vård. Att sjukhus
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
195
läkaren undantagsvis kan behöva meddela vården utanför sjukhuset, t. ex.
i patientens eller i sin egen bostad, torde icke utgöra tillräckliga skäl för att
i lagen stadga särskild rätt härtill. Sådan rättighet torde för de enstaka fall
soin här avses föreligga även utan någon speciell föreskrift, varvid dock den
begränsningen givetvis gäller, att verksamheten inte får inkräkta på tjänste
utövningen. Å andra sidan innebär detta enligt mitt förmenande att heltids
anställd sjukhusläkare inte utan huvudmannens medgivande kan utöva nå
gon praktik utanför sjukhuset, om man därmed menar drivandet av en rö
relse. Med det sagda har jag inte avsett att ge uttryck för i vilken utsträck
ning huvudmännen bör medge sjukhusläkarna rätt att bedriva praktik
utanför sjukhuset. Jag har bara velat framhålla att det får bli föremål
för överenskommelse mellan parterna. I vissa fall, särskilt när det gäller
de större städerna, har det visat sig att det från allmänna synpunkter kan
vara lämpligt att sjukhusläkare får kortare tjänstgöringstid på sjukhuset
och rätt att utöva enskild praktik. Avtal härom förekommer redan nu
och skall givetvis kunna träffas även efter den nya lagens ikraftträdande.
Likaså bör medgivande kunna lämnas att meddela sjukvård på privata sjuk-
vårdsanstalter. Vilka läkarkategorier som skall kunna få rätt att bedriva
enskild praktik bör också överenskommas mellan parterna. Generella regler
angående sjukhusläkarnas verksamhet utanför sjukhuset får — i likhet
med vad som gäller för andra befattningshavare hos huvudmannen — inta
gas i tjänstereglemente eller motsvarande. Något skäl att i sjukhuslagen
meddela föreskrifter om rätt eller förbud för sjukhusläkare att utöva en
skild praktik synes mig sålunda inte finnas.
Jag övergår härefter till bestämmelserna om tillsättning av sjnkhuslä-
kare.
Vid utformandet av regler för förfarandet vid tillsättning av sjukhuslä
kare är det två skilda intressesynpunkter som bör beaktas. Å ena sidan år
det ett allmänt intresse att till sjukhusen knyta läkare med de bästa medi
cinska kvalifikationerna. Skulle hänsyn tagas enbart till denna synpunkt,
borde alltså värderingen av de medicinska meriterna vara utslagsgivande
vid tillsättningen av tjänsterna. Å andra sidan är det fråga om befattnings
havare hos landsting och städer, och det kan då synas naturligt att dessa
själva får välja sina befattningshavare och därvid ha möjlighet att beakta
även andra förtjänster hos de sökande, såsom att de tillvunnit sig förtroende
i orten samt har kännedom om sjukhuset i fråga och ådagalagt förmåga att
samarbeta med andra anställda och med myndigheterna .
När det gäller de högsta sjukhusläkarljänsterna — ö v e r 1 ä k a r n a -
bryter sig nämnda intressen mot varandra i särskilt hög grad. I synnerhet
till dessa tjänster är del av vikt, att man kan förvärva de mest framstående
läkarna, inte minst med hänsyn till deras uppgift alt vägleda de yngre lä
karna. Samtidigt är det emellertid just i fråga om överläkarna, som huvud
männen har det största intresset av att få öva inflytande vid tillsättningen,
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
196
eftersom sjukhuscheferna oftast hämtas från deras led och anställningen
kan vara under en lång tid. För att tillgodose de skilda synpunkter som så
lunda gör sig gällande har det systemet utbildat sig, att medicinalstyrelsen
uppgör förslag, vari de tre främsta sökandena placeras i ordning efter sina
medicinska meriter, att huvudmannen därefter avger förord för någon av
dem som av styrelsen eller i reservation till styrelsens förslag uppförts på
detsamma samt att Kungl. Maj:t tillsätter befattningshavaren medelst full
makt. Beträffande överläkartjänsterna i Stockholm föreligger dock den skill
naden i förfarandet, att särskilda sakkunniga upprättar förslaget samt att
Kungl. Maj:t tillsätter tjänsten medelst förordnande på viss tid.
Jag är ense med kommittén om att ett enhetligt förfarande nu bör före
skrivas för tillsättningen av överläkartjänsterna och att man därvid bör
utgå från den ordning som gäller inom landstingen och alla andra lands-
tingsfria städer än Stockholm. Däremot ställer jag mig tveksam till lämp
ligheten av att som kommittén föreslagit öka antalet förslagsrum från tre
till fyra, om man därjämte bibehåller möjligheten för huvudmannen att ge
sitt förord åt en sökande, som blott av reservant ansetts böra tilldelas för
slagsrum. Kravet att endast de från medicinsk synpunkt mest framstående
läkarna skall få komma i fråga till dessa tjänster synes mig nämligen då
icke bli tillräckligt tillgodosett. Jag är emellertid av olika skäl böjd för att
nu slopa nyssnämnda möjlighet att ge förord åt sökande utanför förslaget.
Sådan möjlighet förekommer inte, såvitt jag har mig bekant, vid andra
tjänstetillsättningar. Som även kommittén framhållit, är det inte heller
tillfredsställande att avgörandet av den krets av personer, som skall kunna
komma ifråga till befattningen, får vara beroende av en enda reservants
mening. Betänkligheterna blir givetvis mindre om man, som kommittén
föreslår, kräver att sökande stöds av minst två reservanter för att kunna få
förord men från principiell synpunkt synes det mig bäst att konstruktionen
icke medtages i den nya sjukhuslagen. För att huvudmännens valmöjlig
heter inte skall bli mera begränsade än nu bör dock i samband därmed för
slagsrummens antal såsom kommittén förordat ökas från tre till fyra.
Jag föreslår sålunda den ordningen för tillsättning av överläkare att medi
cinalstyrelsen upprättar förslag upptagande fyra sökande, att sjukvårds
styrelsen får avge förord för en av dessa samt att Kungl. Maj :t tillsätter be
fattningshavaren med fullmakt.
Även för övriga sjukhusläkartjänster anser jag att man bör
söka åstadkomma ett enhetligt tillsättningsförfarande. Det kan i så fall rätt
gärna inte komma i fråga annat än att huvudmannen själv genom sjuk
vårdsstyrelsen får tillsätta tjänsterna. Därigenom vinner man också för
delen att tillsättningarna blir decentraliserade. Även med detta förfarande
är det möjligt att säkerställa att blott sökande med tillräckliga medicinska
kvalifikationer erhåller tjänsterna. För dessa skall nämligen liksom hittills
uppställas särskilda behörighetsvillkor. Sjukvårdsstyrelserna bör vidare ha
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
197
att välja endast mellan de främsta av sökandena. På de skäl jag förut an
fört bör därvid valmöjligheten endast få avse sådana sökande, som av sak
kunnig instans uppförts på förslag efter förtjänst och skicklighet. För
ifrågavarande tjänster, vilka tillsättes antingen på viss kortare tid eller ge
nom förordnande tills vidare, anser jag tillräckliga skäl inte föreligga att
frångå den för tjänstetillsättningar i allmänhet gällande ordningen med tre
förslagsrum. Förslaget bör inte upprättas av medicinalstyrelsen. Då skulle
för det första decentraliseringen i förfarandet gå förlorad, men det är fram
för allt ett annat skäl som dikterat min inställning härvidlag. Jag kommer
strax in på vissa frågor rörande besvär över beslut enligt sjukhuslagen,
men jag vill redan i detta sammanhang deklarera, att jag i motsats till kom
mittén anser den nuvarande möjligheten att genom besvär underställa me
dicinalstyrelsen beslut av sjukvårdsstyrelse i tillsättningsärende böra bibe
hållas och utsträckas till att avse alla läkartjänster. Därigenom får man
nämligen ytterligare garanti för att de medicinska meriterna vinner tillbör
ligt beaktande vid tillsättningen av tjänsterna. Medicinalstyrelsen kan
emellertid i så fall inte tilldelas någon roll, varigenom styrelsen skulle kom
ma att få inverka på beslutet i första instans. I stället för medicinalstyrel
sen bör därför förslag liksom hittills upprättas av särskilda sakkunniga
för varje sjukvårdsområde, utsedda i den ordning som Kungl. Maj:t före
skriver.
Från det enhetliga förfarandet för tillsättning av andra sjukhusläkare än
överläkare bör i överensstämmelse med kommitténs förslag undantag göras
i fråga om extra läkare, som anställes för att fullgöra överläkarupp-
gifter, och sjukhemsläkare vid sjukhem med mindre antal vårdplat
ser än 60. Nämnda extra läkare synes nämligen, liksom när det gäller över
läkare, böra tillsättas centralt. Dock bör det ankomma på medicinalstyrelsen
att förordna sådana extra läkare. Jag förutsätter, att dylika förordnanden
meddelas restriktivt. Med hänsyn till bestämmelserna i lagen om behörig
het att utöva läkarkonsten måste vidare extra läkare, som tidigare inte har
sådan behörighet, förordnas av medicinalstyrelsen eller efter dess bemyn
digande av sjukvårdsstyrelsen. Sjukhemsläkare vid mindre sjukhem bör å
andra sidan kunna utses av sjukvårdsstyrelsen i den ordning styrelsen själv
bestämmer.
Såväl i fråga om andra extra läkare och sjukhemsläkare som beträffande
sjukstuguläkare bör vidare medicinalstyrelsen kunna medge undantag
från det föreslagna tillsättningsförfarandet. Extra läkare kan sålunda behöva
tillsättas så snabbt att den ordinarie ordningen icke kan tillämpas eller för
så kort tid att det ter sig onödigt att använda etl omständligt förfarande. Vad
åter angår sjukstuguläkare är tjänsten ofta endast avsedd att uppehållas
som bisyssla av tjänsteläkarcn eller annan läkare. Även vid sjukhem med
mer än 60 vårdplatser kan det förekomma att blott deltidstjänstgörande
läkare erfordras. I de fall då medicinalstyrelsen sålunda bör kunna meddela
Kungl. Mnj:ts proposition nr 19 är 1959
198
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
dispens från det omständligare förfarandet, varvid även generell dispens
bör kunna förekomma, får tillsättningen ske i den ordning sjukvårdsstyrel
sen finner lämplig.
Beträffande den tidsperiod som förordnanden på de olika
läkartjänsterna skall a v s e är jag helt ense med kommittén. Biträdande
överläkare bör sålunda förordnas för sex år i sänder. Tjänsten bör närmast
vara att betrakta som en genomgångstjänst, men möjlighet bör finnas att
genom omförordnande låta en biträdande överläkare stanna kvar på tjäns
ten ända till pensionsåldern. Som en del remissinstanser framhållit, kan det
emellertid i vissa fall — särskilt när det gäller undervisningssjukhusen —
vara önskvärL att en cirkulation äger rum på dessa tjänster. I lagen bör där
för inrymmas befogenhet att förhindra förnyat förordnande, och denna be
fogenhet bör ges åt medicinalstyrelsen. — Behovet av cirkulation gör sig i
än högre grad gällande i fråga om underläkartjänsterna, som i stor utsträck
ning måste anlitas för att ge de unga läkarna nödvändig praktik under er
faren ledning. Liksom hittills bör därför förordnande icke få meddelas för
längre tid än tre år, och förlängning därutöver bör få ske blott efter medici
nalstyrelsens medgivande. Styrelsen bör vidare — som kommittén föreslagit
— få rätt att föreskriva dels att vissa underläkartjänster endast får tillsättas
med kortare förordnanden än tre år, dels att den som haft en underläkar
tjänst under tre år inte får förordnas på annan sådan tjänst vid samma kli
nik eller samma sjukhus, om det är odelat. För att tillgodose berättigade
krav på kontinuitet bör å andra sidan generellt medgivande kunna lämnas
till förnyat förordnande på vissa underläkartjänster, och medicinalstyrel
sen bör även i övrigt handha sina nu angivna befogenheter så att onödiga
förflyttningar undvikes. Jag räknar med att det på detta sätt skall bli möj
ligt att tillgodose de skilda synpunkter, som framförts i denna fråga under
remissbehandlingen. — Beträffande sjukstuguläkare och sjukhemsläkare
bör i fråga om tiden för förordnande endast stadgas att förordnande skall
meddelas tills vidare. Uppsägningstidens längd bör sålunda inte regleras i
författning utan i anslutning till anställningsavtalet. — Anställningstiden
för extra läkare kommer självfallet att variera med hänsyn till de omstän
digheter som föranlett inrättandet av tjänsten. Förordnande på sådan tjänst
bör alltid meddelas för viss tid.
Förutom genom besättande av de tjänster, som jag nu talat om, bör i en
lighet med kommitténs förslag utanför sjukhuset verksamma specialister
kunna stadigvarande beredas tjänstgöring på sjukhus. Dessa s. k. konsnlt-
låkare bör förordnas av sjukvårdsstyrelsen. Jag finner i likhet med kom
mittén det icke påkallat att närmare reglera anställandet av dessa läkare
eller deras ställning. Det för sjukhuspersonalen stadgade förbudet att mot
taga särskild ersättning av patienter, som är intagna på sjukhuset, skall
dock gälla även för konsultläkare. Den av kommittén föreslagna anmäl
ningsskyldigheten till medicinalstyrelsen rörande antagande av konsultlä
199
kare anser jag vara av visst värde, men det saknas anledning att intaga be
stämmelser härom i sjukhuslagen.
I vissa remissyttranden har berörts frågor rörande pension åt läkare. På
grund härav vill jag framhålla, att den statsunderstödda tjänstepensione-
ringens omfattning f. n. är föremål för överväganden samt att jag bl. a. där
för förutsätter, att vad som i det föregående anförts icke i och för sig skall
föranleda ändring av nuvarande giltighetsområde för sagda pensionering.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
XI. Intagning och utskrivning av patienter
Gällande bestämmelser
Enligt gällande bestämmelser (23 § 1 mom. 5 och 6 sjukhusstadgan) till
kommer det vederbörande chefsläkare att avgöra, om inträdessökande må
intagas å det sjukhus eller den avdelning där läkaren ansvarar för vården.
Härifrån gäller såtillvida undantag, som det för två fall är stadgat att den
inträdessökandes vårdbehov ej må prövas. Det ena fallet avser den, som
enligt bestämmelse i lagen angående åtgärder mot utbredning av köns
sjukdomar erhållit föreskrift eller anmaning att låta intaga sig till vård
å allmänt sjukhus eller beträffande vilken förordnande, som avses i 21 §
nämnda lag, blivit meddelat (45 § 5 mom. första stycket sjukhusstadgan).
Det andra fallet gäller den som av läkare förklarats behäftad med eller
misstänkes vara behäftad med sådan sjukdom, som i 2 § 1 eller 6 mom.
eller 24 § epidemilagen avses (56 § 1 mom. 3 sjukhusstadgan).
Vidare finnes för Stockholms stads sjukhus en specialbestämmelse (21 §),
att sjuk, som av förste stadsläkaren remitterats till intagning å sjukhus,
skall omedelbart mottagas å sjukhuset, såframt plats finnes ledig å avdel
ning, där han bör vårdas. Angives den sjukes behov av sjukhusvård såsom
trängande skall han omedelbart mottagas till vård, även om det fastställda
antalet sjukplatser å avdelningen därigenom skulle överskridas.
Sjukhuslagstiftningskommittén
Kommittén anser att någon ändring inte bör göras i den allmänna regeln
att det ankommer på den ansvarige sjukhusläkaren
att avgöra om intagning skall ske. Det är enligt kommittén dock
en brist i nuvarande lagstiftning, att det icke ges klart uttryck åt att en för
utsättning för intagning också är att sjukhusets huvudman har skyldighet
att bereda den inträdessökande sluten vård. Kommittén anför härom.
Sökanden bör vara antingen bosatt inom sjukvårdsområdet eller också
vistas inom området och vara i behov av omedelbar vård. I det senare
fallet får vid intagningslillfället de medicinska synpunkterna vara ensamt
avgörande; eu förflyttning till eget sjukvårdsområde kan på ett senare
200
stadium bli aktuell. Föreligger däremot intet omedelbart vårdbehov, måste
redan vid intagningen konstateras, huruvida sökanden är bosatt inom
sjukvårdsområdet. Där så erfordras, ankommer det givetvis på syssloman
nen att biträda vid utredningen härav. Vårdskyldighet kan emellertid även
föreligga genom frivilligt åtagande från huvudmannens sida, t. ex. genom
interna avtal mellan sjukhushuvudmännen. Även härutöver bör sjukvårds
styrelse vara oförhindrad att lämna medgivande till intagande av sjuk,
som ej omfattas av huvudmannens vårdskyldighet.
Principen bör sålunda enligt kommittén alltid vara, att kretsen av dem
vilka kan ifrågakomma till vård bestämmes antingen direkt i lagen eller
genom av huvudmannen ingångna avtal eller av sjukvårdsstyrelsen läm
nade medgivanden, medan det medicinska vårdbehovet bedömes av sjuk
husläkaren.
I några undantagsfall anser kommittén dock att inskränkningar
bör ske i sjukhusläkarens rätt att ensam avgöra vårdbehovet. Det gäller de
fall där behovet av vård redan prövats av annan läkare. De två nu gällande
undantagen — könssjuk som förelagts sjukhusvård och den som lider av
eller misstänkes lida av sjukdom som avses i epidemilagen —torde böra
gälla oförändrade. Ytterligare ett par dylika särfall anser kommittén emel
lertid böra tilläggas.
Enligt gällande lagar om avbrytande av havandeskap, om sterilisering
och om kastrering äger medicinalstyrelsen under vissa förutsättningar
lämna tillstånd till operation som avses i dessa lagar. Medicinalstyrelsens
beslut fattas enligt 29 § i instruktionen för styrelsen av en särskild nämnd,
socialpsykiatriska nämnden, bestående av tre ledamöter, varav två utses
av Kungl. Maj :t och en är befattningshavare på styrelsens byrå för social-
och rättspsykiatri. I regel är två av ledamöterna läkare och en lekman.
Operation må som regel utföras endast å lasarett, därmed jämförlig anstalt
eller sjukstuga.
Kommittén anför i anslutning härtill att det stundom förekommer att
en kvinna, som erhållit medicinalstyrelsens tillstånd till abortoperation
och söker inträde å vederbörligt sjukhus för att få operationen utförd, icke
blir mottagen, emedan sjukhusläkaren anser, att tillståndet till abort icke
bort beviljas, eller över huvud icke vill befatta sig med dylika fall. Kom
mittén fortsätter.
Olika meningar kan självfallet råda om de förutsättningar, under vilka
abort bör medgivas, men det kan omöjligen godtagas att samhället å ena
sidan genom lag reglerar rätten att erhålla tillstånd till abort men å andra
sidan icke öppnar möjlighet för den, som i laga ordning erhållit sådant till
stånd, att bli intagen och undersökt å samhällets egna sjukhus. Kommittén
anser sig därför icke kunna underlåta föreslå, att om tillstånd som här
avses föreligger, läkaren ej får ställa sig avvisande mot kvinnan utan bör
vara pliktig att intaga henne och göra de undersökningar och observationer
som han anser påkallade för sin bedömning av fallet. Härigenom vinnes
också bättre kontakt med kvinnan, vilket ökar möjligheterna att, där så
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
201
är önskvärt, få henne att ändra sin inställning. Med skyldigheten att intaga
kvinnan behöver icke följa förpliktelse alt utföra operationen. Det kan
föreligga medicinsk kontraindikation mot denna. Ej heller bör en läkare
tvingas att utföra en operation som strider mot hans samvete. Å andra sidan
får icke chefläkarens åsikt i dessa angelägenheter vara avgörande för hela
den avdelning som står under hans ledning. Ehuru behov av föreslagen
bestämmelse endast föreligger med avseende å aborter, bör bestämmelsen
i princip dock gälla även övriga operationer, vartill medgivande lämnas
av medicinalstyrelsen d. v. s. sterilisering och kastrering.
Beträffande vården av kroniskt sjuka har det enligt kommittén i all
mänhet visat sig mindre rationellt att låta de olika sjukhemsläkarna en
samma förfoga över vårdplatserna. Ytterst beror detta på att dessa platser
praktiskt taget över allt är otillräckliga. Kommittén anser det därför vara
angeläget att de tillgängliga vårdplatserna disponeras med hänsyn tagen
till hela sjukvårdsområdets behov. Härigenom vinnes större garanti för
att de som är i största behov av vård också i första hand blir omhänder
tagna. Kommittén vill för detta ändamål föreslå, alt sjukvårdsstyrelse
beredes rätt att bemyndiga viss läkare alt hänvisa vårdbehövande till
intagning å sjukhem. Där självständig kronikeravdelning å lasarett kom
mer till stånd, är det naturligt, att överläkaren på denna avdelning erhåller
dylikt bemyndigande. I avbidan på tillkomsten av dylika avdelningar kan
t. ex. överläkare vid lasarettsanslutet ltronikerhem eller förste provinsial
läkaren ifrågakomma. Då i dessa fall även sociala synpunkter bör beaktas
vid bedömande av intagningsbehovet, kan det enligt kommittén vara lämp
ligt att läkaren biträdes av någon som särskilt utreder denna sida av vård
behovet.
Skall ett dylikt hänvisningsförfarande kunna fungera, måste det — fram
håller kommittén — kompletteras med en föreskrift om att sjukvårds
styrelsen kan bestämma att ansökan om intagning på sjukhem som här
avses skall göras i viss ordning t. ex. att den skall inges till sjukvårds
styrelsen eller till den bemyndigade läkaren. Skulle nämligen ansökning
såsom eljest gäller få göras direkt till hemmets läkare, skulle vårdplatserna
säkerligen bli fyllda på grund av dessa ansökningar och några platser ej
stå till förfogande för den som hänvisats av den bemyndigade läkaren.
Den nu föreslagna ordningen bör enligt kommitténs mening icke begrän
sas till sjukhem för kronikervård utan bör gälla alla sjukhem. Samma
problem möter nämligen mer eller mindre å alla sjukhus av denna typ.
Vårdplatserna å hemmen för konvalescentvård behöver t. ex. ofta reserve
ras för patienter som utskrivits från lasarett. Även hemmen för lättskötta
psykiskt sjuka är ännu i allmänhet otillräckliga för det föreliggande vård
behovet. Självfallet hör bemyndigande att verkställa hänvisning kunna
lämnas till olika läkare för olika typer av sjukhem.
Kommittén påpekar härefter att i Stockholm gäller vissa särskilda be
stämmelser om rätt för förste stadsläkaren att fä patient intagen u sjuk
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
202
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
hus. Något behov av en dylik rätt för andra än trängande vårdfall —
huvudsakligen tillhörande akutsjukvården — anser kommittén dock ej
föreligga. Av väsentlig betydelse är, att intagning i dylika fall skall ske, även
om det fastställda antalet vårdplatser därigenom överskrides. I denna form
anser kommittén att bestämmelsen bör bibehållas. Ehuru den huvudsak
ligen torde vara aktuell för storstädernas vidkommande, bör regeln i prin
cip gälla hela landet. Det synes icke lämpligt att rätten knytes till viss i
författningstexten angiven läkare utan den bör gälla läkare som därtill
utsetts av sjukvårdsstyrelsen.
Kommittén behandlar härefter frågan om delegering av beslu
tanderätten när det gäller intagning och utskrivning av patienter.
Härom anför kommittén.
Ehuru intagning i princip skall beslutas av den läkare, som är chef för
sjukhuset eller specialavdelningen, är det av praktiska skäl nödvändigt att
han erhåller möjlighet att under vissa förhållanden delegera sin bestäm
manderätt härutinnan till annan läkare på sjukhuset d. v. s. regelmässigt
till någon av de honom underställda läkarna. Sådan delegation torde vara
erforderlig för tid, då han icke är tillstädes på sjukhuset eller eljest är upp
tagen av operationer eller dylikt men bör ej ske om chefläkaren själv har
möjlighet att pröva intagningsbehovet. Det är nämligen angeläget att be
hovet prövas av en så kvalificerad läkare som möjligt, så att icke vårdplat
ser onödigtvis tages i anspråk. Undantag från regeln kan vara motiverat
beträffande biträdande överläkare. Sådan läkare bör, om överläkaren så
anser lämpligt, kunna erhålla ett generellt bemyndigande såvitt avser de
vårdplatser, för vilka han är ansvarig. Kommittén har för övrigt övervägt
att redan i lagen tillerkänna biträdande överläkare självständig intagnings-
rätt beträffande hans egna vårdplatser men avvisat detta, enär kommittén
anser det vara av betydelse, att överläkaren ytterst disponerar över alla
vårdplatser på hela specialavdelningen. Ett splittrande av dispositionsrätten
mellan alltför många läkare kan vara till hinder för ett rationellt utnytt
jande av sjukhuset.
Beslutar underordnad läkare till följd av delegation, att viss patient skall
intagas eller vägrar han intagning, har han ensam ansvaret för denna åt
gärd. Överläkaren är å andra sidan ansvarig för att han icke delegerar sin
beslutanderätt till annan läkare än den som han anser kompetent för upp
giften. Beslut om delegation bör icke kräva någon särskild form. Det måste
också kunna när som helst återkallas. Samma regler bör i princip gälla
för utskrivning av patienter. Behov av delegation i dessa fall torde dock
sällan föreligga.
I fråga om mentalsjukhus gäller angående intagning och utskriv
ning särskilda bestämmelser enligt sinnessjuklagen. Kommittén har icke
ansett sig kunna föreslå någon ändring av de bestämmelser, som i detta ämne
gäller för ifrågavarande sjukhus utan dessa frågor bör, med hänsyn till
de särskilda synpunkter som av rättssäkerhetsskäl här måste anläggas,
prövas i samband med en översyn av sinnessjuklagen.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
203
Remissyttrandena
Kommitténs uttalanden och förslag i fråga om intagning och utskrivning
av patienter godkännes av flertalet remissinstanser bl. a. av socialstyrelsen,
kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket och svenska lands
tingsförbundet. Erinringar eller kritik framföres av medicinalstyrelsen,
kanslern för rikets universitet, medicinska fakulteterna i Lund och Göte
borg, lärarkollegiet vid karolinska institutet, förvaltningsutskotten i Söder
manlands, Jönköpings och Malmöhus läns landsting, Uppsala läns lands
tings hälso- och sjukvårdsstyrelse, sjukhusdirektionerna i Stockholms stad,
Göteborg och Malmö, stadsfullmäktige i Norrköping, svenska stadsförbun
det, Sveriges läkarförbund, svenska lasarettsläkarföreningen, förste provin-
sialläkarföreningen, Sveriges yngre läkares förening, svenska läkaresällska
pet, svenska barnmorskeförbundet in. fl.
Den av kommittén föreslagna kretsen av läkare som skall ha befogen
het att besluta om intagning av patienter föreslås av Sveriges
yngre läkares förening utökad med biträdande överläkare.
Beträffande kommitténs förslag, att vederbörande överläkare vid kropps-
sjukhus, liksom sjukstuguläkare och sjukhemsläkare skall vid behov äga
delegera sin beslutanderätt i fråga om intagning, uttalar sjukhusdirek
tionerna i Stockholm och Göteborg, att delegation endast bör ske tillfälligt
vis. Sjukhusdirektören i Göteborg anför.
Med den höga kostnad, som sjukhusvården betingar, särskilt vid lasa-
rettssjukhusen, är det nödvändigt att den mest kompetente läkaren prövar
behovet av intagning. Det är ett verksamt sätt att hålla sjukhuskostnaderna
nere, att ingen intages på sjukhus, som kan vårdas på annat sätt.
Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott anser att möjlighet
bör finnas att vid sjukhus anordna särskild intagningsavdelning, vars
läkare i så fall skulle kunna fatta beslut om intagning.
Förste provinsialläkarföreningen förmenar, att frågan om intagning av
lättskötta psykiskt sjuka bör handläggas av Iänspsykiater, där sådan finnes.
Den föreslagna huvudregeln för fall, då intagning å sjukhus skall ske,
föranleder anmärkningar eller erinringar bl. a. av svenska lasarettsläkar-
föreningen, medicinska fakulteten i Göteborg och Sveriges läkarförbund.
Svenska lasarettsläkarf öreningen, som principiellt biträder den före
slagna regleringen, framhåller följande.
Någon gång — det är här fråga om sällsynta undantagsfall — kunna
emellertid omständigheterna vara så ömmande att det av humanitära skäl
skulle framstå som obilligt alt vägra intagning, oaktat de i sjukhuslagen
stadgade förutsättningarna för intagning icke föreligga. Av praktiska skäl
är det i en sådan situation icke alltid möjligt att avvakta sjukvårdsstyrel
sens prövning och avgörande av frågan om intagning. För att icke den
ansvarige sjukhusläkaren i sådana fall skall behöva ställas i en svår sam
vetskonflikt vore det önskvärt om den kategoriska föreskriften i 43 § första
stycket förslaget till sjukhuslag kunde på något sätt uppmjukas, själv
204
fallet utan ändring av den principiellt riktiga huvudregeln. Lasarettsläkar-
föreningen hemställer att denna fråga måtte göras till föremål för närmare
övervägande.
Liknande uttalande göres av medicinska fakulteten i Göteborg.
Sveriges läkarförbund anser att de föreslagna bestämmelserna kan för
sätta läkaren i en »omöjlig position». Förbundet yttrar.
Det akuta fallet är visserligen tillgodosett genom första paragrafens
formulering. Men även icke akuta fall kunna av många anledningar ingiva
den granskande läkaren mycket starka skäl för en intagning utan upp
skov — och sjukvårdsstyrelsen torde knappast anordna intern jour tjänst.
Han kan då komma i den positionen att antingen åsidosätta bjudande
medicinska eller humanitära hänsyn — eller bådadera, eller också göra
sig till lagbrytare. Bestämmelsen torde böra uppmjukas och i komplicerade
fall borde det vara tillfyllest med ett uppklarande i efterhand.
Den av kommittén föreslagna bestämmelsen, att vårdbehovet ej må
prövas i fråga om den som av läkare misstänkes vara behäftad med i
e p i d e in i 1 a g e n avsedd sjukdom, anser svenska läkaresällskapet
sakna praktisk betydelse. Detsamma gäller enligt läkaresällskapets mening
den motsvarande, för könssjuka avsedda föreskriften.
Kommitténs förslag, att sjukvårdsstyrelse skall beredas rätt att
bemyndiga viss läkare att hänvisa vårdbehövande
till intagning å sjukhem och att sjukvårdsstyrelse skall kunna
bestämma, att ansökan om intagning på sjukhem skall göras i viss ordning,
finner socialstyrelsen lämpligt i synnerhet som den föreslagna ordningen
inbegriper ålderdomshemmens ansökningar om överflyttning till sjukvårds-
anstalt. Styrelsen framhåller att, förutom de av kommittén direkt åsyftade
fördelarna av en riktig fördelning av tillgängliga vårdplatser efter behovet,
vinnes också genom de föreslagna bestämmelserna, att landstingen får
ökad möjlighet att kontinuerligt följa vårdplatsbehovet på ifrågavarande
områden. Liknande uttalanden göres av Uppsala läns landstings hälso- och
sjukvårdsstyrelse, Gotlands läns landstings förvaltningsutskott och svenska
landstingsförbundet.
Svenska lasarettsläkarföreningen har trott sig böra uppfatta kommitténs
förslag så, att stadgandet icke är avsett att gälla, när fråga är om intagning
å kronikeranstalt, som organiserats såsom självständig lasarettsavdelning;
är denna uppfattning riktig, skulle alltså i detta fall vårdbehovet alltid prö
vas av överläkaren å denna lasarettsavdelning. Motsvarande regel bör emel
lertid enligt lasarettsläkarföreningens mening gälla beträffande alla lasa-
rettsanslutna kronikerhem. Vederbörande lasarettsläkare måste nämligen
ha möjlighet att förfoga över vårdplatserna på ett ur sjukvårdens synpunkt
ändamålsenligt sätt utan störande ingripanden från annat håll. Bestäm
melsen bör alltså begränsas till att gälla allenast i fråga om intagning å icke
lasarettsanslutet sjukhem.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
205
Malmöhus läns landstings förvaltningsutskott anser, att den sjukvårds
styrelsen tillagda befogenheten gjorts alltför snäv. Enligt utskottets mening
bör sjukvårdsstyrelse kunna föreskriva, att intagning å samtliga sjukhem
av visst slag endast må ske efter ansökan som gjorts i den ordning sty
relsen bestämt.
Kommitténs förslag, att behovet av intagning ej må prövas i fråga om
den, som åberopar av medicinalstyrelsen jämlikt gällande föreskrifter
meddelat tillstånd till undergående av viss operation (abort in. in.) disku
teras i ett stort antal yttranden. Den föreslagna bestämmelsen godkännes
i princip av bl. a. socialstyrelsen, kommittén för översyn av hälso- och sjuk
vården i riket, Jönköpings läns landstings förvaltningsutskott, sjukhus
direktionen i Stockholm, Norrköpings stadsfullmäktige samt svenska stads
förbundet, medan delvis skarp kritik förekommer i yttranden från medici
nalstyrelsen, kanslern för rikets universitet, medicinska fakulteterna i Lund
och Göteborg, lärarkollegiet vid karolinska institutet, Sveriges läkarförbund,
svenska lasarettsläkarföreningen, Sveriges yngre läkares förening, svenska
läkaresällskapet, svenska barnmorskeförbundet m. fl.
Av de remissinstanser som principiellt tillstyrkt ifrågavarande förslag
anser Jönköpings läns landstings förvaltningsutskott, sjukhusdirektionen
i Stockholm och Norrköpings stadsfullmäktige, att en ytterligare konse
kvens av den föreslagna regleringen bör vara, att den som efter meddelat
tillstånd intages å sjukhus även tillförsäkras rätt att få den avsedda opera
tionen utförd å sjukhuset, såvida icke någon vid föregående läkarundersök
ningar ej observerad komplikation av natur att utgöra kontraindikation
mot ingreppet visar sig föreligga vid undersökning å sjukhuset. Sjukhus
direktionen i Stockholm yttrar.
Utan en sådan rätt skulle den föreslagna intagningsrätten stundom
kunna medföra, att tidsfristen, inom vilken abortingrepp får företagas,
genom sjukhusvistelsen försittes. Dessutom skulle det innebära en psykisk
påfrestning, som aldrig kan ha varit förutsedd vid antagandet av gällande
lagstiftning om rätt under vissa förhållanden till avbrytande av havande
skap. Ett tilläggsstadgande av denna innebörd skulle innebära, att det
ankomme på sjukhusets huvudman att ombesörja sådan läkarvård, oavsett
om vederbörande överläkare av principiella skäl skulle anse att tillstånd
till operation ej bort beviljas och själv icke vill utföra densamma.
Jönköpings läns landstings förvaltningsutskott anser dock att det icke
är lämpligt att i sjukhuslagen införa något tilläggsstadgande i frågan; för
valtningsutskottet förutsätter emellertid att betryggande föreskrifter här-
utinnan lämnas i därför lämpligt sammanhang.
Kommitténs uttalande, att vederbörande läkare genom intagningen skulle
vinna en bättre kontakt med kvinnan och därigenom ökade möjligheter
att få henne att ändra sin inställning om så är önskvärt, diskuteras av
sjuklmsdirektionen i Stockholm och svenska stadsförbundet. Sålunda fram
håller sjukhusdirektionen, att en dylik påverkan på ett stadium, då till
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
206
stånd redan erhållits och intagning för operation redan skett, är synner
ligen vansklig. Enligt direktionens mening bör den knappast förekomma
annat än då kvinnan själv visar tecken till tveksamhet. Liknande uttalan
den göres av svenska stadsförbundet.
Medicinalstyrelsen, kanslern för rikets universitet, medicinska fakulte
ten i Göteborg samt lärarkollegiet vid karolinska institutet avstyrker helt
kommitténs förslag.
Medicinalstyrelsen anser, att syftet med förslaget om obligatorisk in
tagning i ifrågavarande fall är förfelat, då skyldighet för läkaren att utföra
operationen icke föreskrivits. Styrelsen delar dock kommitténs mening,
att en sådan skyldighet ej må åläggas vederbörande läkare, vare sig hans
vägran grundade sig på medicinska eller etiska skäl. Styrelsen anför vidare.
En avsikt med den föreslagna obligatoriska intagningen har varit, att
läkaren därigenom skulle vinna en bättre kontakt med kvinnan, vilket
skulle öka möjligheterna att, där så vore önskvärt, få henne att ändra
inställning. Styrelsen anser att erforderlig kontakt lika gärna kan vinnas
genom besök vid den öppna mottagningen. Ej heller påfordra de under
sökningar och observationer, om vilka i dylika fall är fråga, tillgång till
de tekniska resurser, vilka stå till buds endast för inneliggande patienter.
Kommitténs ståndpunkt härutinnan är därför icke hållbar.
Styrelsen framhåller vidare.
Otvivelaktigt möta betydande svårigheter att finna en för alla parter
tillfredsställande lösning av detta problem. Under senare år har utveck
lingen emellertid gått i den riktningen, att vederbörande operatör engage
rats i ärendet redan under utredningsstadiet. I sådana fall torde som regel
svårigheter icke uppstå för kvinnan att erhålla den operation utförd, för
vilken tillstånd erhållits. För övriga fall bör huvudmannen tillse att inom
varje landstingsområde respektive stad utanför landsting finnes åtminstone
en lasaretlsavdelning, där dylika operationer utföras, eventuellt genom
anlitande av konsultläkare.
Lärarkollegiet vid karolinska institutet anser, att bakom bestämmelsen
ligger tanken att tvinga en läkare till ett operativt ingrepp, som han på
moraliska eller andra grunder anser sig förhindrad att göra. Kollegiet
fortsätter.
Ett godtagande av uppfattningen om en läkare som ett viljelöst redskap
i huvudmannens hand när det gäller indikationsställningar för operativa
eller andra ingrepp på en medmänniska har ju under den senaste efter
krigstiden varit föremål för uppmärksammad bedömning i flera av de
tidigare diktaturstaterna och enhälligt fördömts. Kollegiet måste med be
klagande konstatera att detta uttalande i betänkandet över huvud kommit
att framläggas. Bestämmelsen bör helt utgå.
I sak liknande uttalande göres av medicinska fakulteten i Göteborg.
Kanslern för rikets universitet instämmer i den kritik som framförts av
lärarkollegiet vid karolinska institutet och medicinska fakulteten i Göteborg.
I ett flertal yttranden kritiserar man kommitténs uttalande, att chefs
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
207
läkarens åsikt huruvida operation skall företagas eller ej icke bör vara
bestämmande för den avdelning som står under hans ledning. Sålunda
uttalar exempelvis medicinalstyrelsen, att styrelsen bestämt måste vända
sig mot ifrågavarande uppfattning. Såvitt styrelsen kan finna, står denna
uppfattning i strid mot kommitténs uttalande, att en underordnad läkare
är skyldig följa de direktiv och föreskrifter beträffande sjukbehandlingen
som chefsläkaren ger, och för vilka denne ensam är ansvarig. Liknande
uttalanden göres av svenska lasarettsläkarföreningen och svenska läkaresäll
skapet. Lasarettsläkarföreningen uttalar vidare, att det icke kan begäras,
att en överläkare skall vara skyldig att tolerera att hans underordnade i
tjänsten begår handlingar, som han finner moraliskt förkastliga. Svenska
barnmorskeförbundet anför, att det enligt förbundets mening är otänkbart,
att en läkare i underordnad ställning gentemot chefsläkarens bedömande
skulle fastställa, att operationsindikationer föreligger. Ifrågavarande be
stämmelse kan omöjligen tillåtas bli genomförd, då den överläkaren under
ställda personalen, vare sig det avser läkare, barnmorskor eller annan per
sonal, skulle komma i en svår mellanställning och därigenom få minskade
möjligheter att på rätt sätt fullgöra sin gärning.
Sveriges läkarförbund uttalar i frågan.
Kommittén medger att med skyldigheten att intaga kvinnan icke behöver
följa förpliktelse att utföra operationen. Medicinska kontraindikationer
och/eller samvetsbetänkligheter kunna föreligga. Härtill bör emellertid fram
hållas, att om medicinska kontraindikationer av mera allmän natur — svagt
hjärta, på ett eller annat sätt angripna lungor, blodbrist, allmän klenhet —
icke föreligga, blir det ändock icke samvetsskäl, som avgöra operatörens
ställningstagande. Hans ståndpunktstagande dikteras även då av medicin
ska skäl. Vetenskapliga undersökningar, utförda under senare år, ha klar
lagt att abortoperationen i större utsträckning än vad tidigare, mindre
erfarenhet visat, har åsamkat ett betydande antal kvinnor för hela livet
bestående skada. Den läkare, som sin skyldighet likmätigt handlar i enlig
het med vad allmänna läkarinstruktionen säger angående »vad vetenskap
och beprövad erfarenhet lär», blir därför med nödvändighet mycket åter
hållsam.
Mot bland annat denna bakgrund niåste kommitténs synnerligen anmärk
ningsvärda och om grav kritiklöshet vittnande uttalande om att chefläka
rens åsikt i dessa angelägenheter icke får vara avgörande för hela den honom
underställda avdelningen betraktas. Detta låter förstå att kommittén icke
ogärna skulle se en underläkare företa sig vad överläkaren på sakliga grun
der vägrar att göra, möjligen endast i detta speciella fall. Även med en sådan
eventuell begränsning ber förbundet få förklara, att förbundet för sin del
med alla till buds stående medel skulle ingripa mot sagda underläkare, för
den händelse han loge kommitténs ord till intäkt för handlande.
Liknande uttalande göres av medicinska fakulteten i Imnd vars yttrande
kanslern för rikets universitet biträder.
Kommitténs förslag att den som av läkare, som förordnats av sjukvårds
styrelsen, hänvisas till intagning å sjukhus med angivande att vårdbehovet
Kungl. Maj.ts proposition nr JO är J959
208
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
är trängande utan prövning omedelbart skall intagas å sjukhuset, även om
det fastställda antalet vårdplatser därigenom överskrides, kritiseras i flera
yttranden.
Medicinska fakulteten i Göteborg framhåller, med instämmande av kans
lern för rikets universitet, att »orimliga konsekvenser», inte minst för un-
dervisningssjukhus, kan tänkas följa av den föreslagna bestämmelsen om
icke denna efterföljes med ytterlig varsamhet. Fakulteten ställer sig på
denna grund avvisande till förslaget och framhåller att vederbörande över
läkare, eller den som på hans uppdrag svarar för intagningen, är den som
bäst kan ansvara för sjukhusets beläggning.
Sveriges läkarförbund, svenska lasarettsläkarföreningen och svenska lä
karesällskapet anser att något behov av den föreslagna bestämmelsen icke
föreligger. Svenska lasarettsläkarf öreningen uttalar sålunda.
Något behov av en dylik bestämmelse föreligger icke. Anledning saknas
nämligen att antaga att vederbörande sjukhusläkare skulle vägra intagning,
om vårdbehovet är trängande. Ej heller finnes skäl att tro att frågan huru
vida vårdbehovet är trängande skulle bedömas säkrare av annan läkare än
av den ansvarige sjukhusläkaren själv. Möjligen kan det vara lämpligt att
i sjukhuslagen ge en uttrycklig föreskrift om att i trängande vårdfall intag
ning må ske utan hinder av att det fastställda antalet vårdplatser därigenom
överskrides. I så fall är det emellertid tillräckligt att sjukhuslagen ger chef
läkaren denna rätt.
Sveriges läkarförbund påpekar att den föreslagna föreskriften hitintills
har gällt för Stockholms stads del, men att det saknas anledning att ge en
dylik för storstadsförhållanden avpassad bestämmelse generell giltighet.
Departementschefen
De av kommittén föreslagna allmänna reglerna för intagning
och utskrivning av patienter kan jag i stort sett biträda. Sålunda är jag
ense med kommittén om att det i allmänhet skall ankomma på den ansva
rige läkaren vid sjukhuset eller kliniken att avgöra om intagning och ut
skrivning. Inte heller har jag något att erinra mot de normer som föresla
gits för intagningen. Den från läkarhåll begärda modifieringen av bestäm
melsen att utan sjukvårdsstyrelsens medgivande ingen annan får intagas
på sjukhus än den för vilken huvudmannen enligt lagen eller avtal har att
ombesörja anstaltsvård förefaller mig sålunda icke nödvändig. För de fall
som avses torde sjukvårdsstyrelsen lämna medgivande, i den mån tillräck
liga vårdresurser härför finns. Även generellt medgivande kan därvid komma
i fråga.
Beträffande kommitténs förslag till undantag från regeln om den
ansvarige läkarens rätt att bestämma om intagning har stark remisskritik
riktats mot förslaget om skyldighet att på sjukhus intaga kvinna som fått
tillstånd till abortoperation. Det är otvivelaktigt en mycket ömtålig fråga,
som kommittén här försökt få reglerad. Dessbättre är emellertid, enligt vad
209
medicinalstyrelsen upplyst, läget i dag helt annorlunda än när kommittén
lade fram sitt förslag. Det som då utgjorde ett stort problem, nämligen hur
den som fått tillstånd till abort skulle kunna garanteras att också få abor
ten utförd, är i dag i praktiken ingen större fråga. Orsaken till denna för
ändring är främst att antalet abortsökande undergått en glädjande minsk
ning. Numera har i regel redan då aborttillståndet lämnas en läkare åtagit
sig att utföra operationen. Under sådana förhållanden anser jag anledning
f. n. saknas att i sjukhuslagen upptaga någon bestämmelse av föreslaget
innehåll.
Den möjlighet till centralisering inom sjukvårdsområdet av intagningen
på sjukhem, som kommittén ansett böra införas, finner jag i betraktande
av de bristande vårdresurserna på området värdefull. Meningen är givetvis
att samtliga sjukhem av visst slag skall kunna inbegripas i denna ord
ning. Därvid synes det naturligt, att uppgiften att fördela vårdplatserna
lägges på överläkaren vid lasarettsanslutet sjukhem eller i förekommande
fall vid självständig lasarettsavdelning för motsvarande vård.
Jag delar också kommitténs uppfattning att sjukvårdsstyrelsen skall
kunna bemyndiga viss läkare att förordna om intagning på vilket sjukhus
som helst inom sjukvårdsområdet, i fall då vårdbehovet är trängande, och
att intagning därvid skall ske även om det fastställda vårdplatsantalet över-
skrides. En sådan regel har befunnits erforderlig i Stockholm och torde i
huvudsak endast vara aktuell i storstäderna. Möjligheten bör dock icke be
gränsas till dessa.
Även beträffande övriga av kommittén i denna del behandlade frågor an
sluter jag mig till kommitténs uppfattning.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
XII. Besvär
A.
Talan mot sjukvårdsstyrelses beslut
Gällande bestämmelser
I fråga om rätt till klagan över sjukvårdsstyrelses beslut gäller i första
hand landstingslagens respektive kommunallagens bestämmelser. Sjukhus
stadgan innehåller emellertid därutöver vissa särbestämmelser om besvär
över beslut av sådan styrelse.
Klagan över beslut av landstingskommuns sjukvårdsstyrelse må, enligt
78 § 2 mom. landstingslagen, anföras hos Kungl. Maj:t av den som är med
lem av landstingskommunen. Besvären må endast grundas därpå att be
slutet icke tillkommit i laga ordning, står i strid mot allmän lag eller för
fattning eller annorledes överskrider landstingets befogenhet eller kränker
klagandens enskilda rätt eller eljest vilar på orättvis grund (de s. k. kom
munala besvärsgrunderna). Besvären prövas av regeringsrätten.
Klagan över beslut av sjukvårdsstyrelse i stad utanför landsting må, en-
14 — Bihan g till riksdagens protokoll 1959. 1 samt. Nr 19
210
ligt 76 § 2 mom. kommunallagen och 80 § 2 mom. kommunallagen för
Stockholm, på samma grunder som nyss sagts anföras av medlem av stads-
kommunen. Besvären skall emellertid anföras hos länsstyrelsen (i Stock
holm hos överståthållarämbetet) i stället för hos Kungl. Maj :t. Länsstyrel
sens beslut kan sedan överklagas till Kungl. Maj:t (regeringsrätten).
Landstingskommun och kommun äger vidare enligt den nya kommunal
lagstiftningen utse särskild nämnd — s. k. besvärsnämnd — med uppgift att
upptaga och avgöra besvär över beslut av styrelse eller nämnd om tillsät
tande av eller förordnande å tjänstebefattning eller entledigande från sådan
befattning eller om disciplinär åtgärd mot befattningshavare, där klagan
över beslutet eljest skolat föras enligt de kommunala besvärsreglerna. Om
dylik besvärsnämnd finnes inrättad, äger den som icke åtnöjes med beslut
av styrelse eller nämnd som förut sagts föra talan hos besvärsnämnden.
Någon begränsning av besvärsgrunderna gäller icke härvid. Beträffande kla
gan över besvärsnämnds beslut gäller åter de vanliga kommunala besvärs
reglerna. Endast de kommunala besvärsgrunderna får sålunda åberopas.
Enligt sjukhusstadgan (30 och 48 §§ jämförda med 53, 54, 56, 56 a och
56 b §§) gäller följande undantagsbestämmelser:
A) Förord till tjänst som lasarettsläkare, sanatorieläkare, epidemisjuk
husläkare och överläkare må överklagas av ledamot av sjukvårdsstyrelsen
eller den som författningsenligt äger deltaga i styrelsens överläggningar
eller vars enskilda rätt beröres av beslutet. Klagan må föras endast på den
grund att förordsbeslutet ej tillkommit i laga ordning. Ändring skall sökas
hos Kungl. Maj :t men besvären skall ingivas till medicinalstyrelsen.
B) Beslut rörande tillsättning av tjänst som underläkare, sjukstugulä-
kare, tuberkulossjukstuguläkare, epidemisjukstuguläkare och ansvarig lä
kare vid anstalt för kroniskt sjuka eller konvalescenthem får överklagas
av samma personer som anförts under A). Besvärsrätten är här icke be
gränsad till någon särskild besvärsgrund; prövning av intressenternas me
riter är sålunda möjlig. Besvärsinstans är medicinalstyrelsen. Dennas be
slut kan i vanlig ordning överklagas till Kungl. Maj :t.
Sjukhuslagstiftningskommittén
Kommittén framhåller till en början att, då det gäller att meddela bestäm
melser om besvär över beslut av kommunala organ — sjukvårdsstyrelser
såväl som direktioner — kommittén anser den allmänna utgångspunkten
böra vara, att avvikelser från kommunallagstiftningens allmänna besvärs-
bestämmelser icke göres utan vägande skäl.
Då alla läkartjänster i princip med undantag av dem vid mindre sjuk
hem (högst 60 vårdplatser) kommer att tillsättas efter förslag av särskilda
sakkunniga och med rätt för huvudmannen att antaga en av de tre sökande,
som uppförts å förslaget, eller annan sökande som någon av de sakkunniga
ansett böra erhålla förslagsrum, finns det enligt kommittén ingen anled
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
ning att för dessa tjänster bibehålla en rätt till meritprövning i högre
instans.
Kommittén anser det dock svårt att för dessa tillsättningsärenden göra
den kommunala besvärsordningen tillämplig utan varje avvikelse. Då läkar
tjänsterna vid sjukhusen i mycket stor utsträckning sökes av läkare som
icke tillhör landstingskommunen eller staden, skulle resultatet icke sällan
bli, att de enda som hade intresse av att anföra besvär — nämligen med-
sökandena — saknade rätt att klaga. Vad som ur rättslig synpunkt är
viktigare är dock, att det är fråga om tjänster, för vilka särskilda behörig
hetsvillkor är uppställda och där det följaktligen också är ett statsintresse,
att bestämmelserna iakttages. Kommittén föreslår därför, att i fall, varom
här är fråga, klagorätt icke endast skall tillkomma kommunmedlem utan
även annan som i vederbörlig ordning anmält sig som sökande.
Ehuru det anförda avser läkartjänster, vilka i detta sammanhang till
drager sig särskilt intresse, anser kommittén att detsamma bär gälla även
andra befattningar vid sjukhusen, för vilka behörighetsbestämmelser upp
ställts.
I detta sammanhang erinrar kommittén om att enligt gängse ordning
klagan ej får föras över förslag, som avges av sakkunniga. Innebörden härav
är att den inbördes värdering av sökandenas meriter, som de sakkunniga
verkställer, icke får omprövas i annan instans. Skulle emellertid på förslag
uppföras sökande, som t. ex. icke är behörig till tjänsten, föreligger ett fel
som kan påtalas.
Vad angår frågan huruvida särbestämmelsen beträffande beslut om för
ord bör bibehållas, framhåller kommittén till en början, att begränsningen
av besvärsgrunderna till »icke tillkommit i laga ordning» i sak icke kan
anses innebära annat än att kommunalbesvärsgrunderna gäller. Kommittén
fortsätter.
Det torde nämligen icke finnas någon annan grund än olaga tillkomst,
som skulle kunna föranleda upphävande av ett förordsbeslut. Likväl har
det ett icke obetydligt värde, att här uttryckligen anges vilken kommunal
besvärsgrund som kan komma ifråga. Det är nämligen ett vanligt förhål
lande att de övriga kommunala besvärsgrunderna missförstås. Särskilt
gäller detta besvärsgrunden »kränker klagandens enskilda rätt». Den nu
varande bestämmelsen är därför ägnad förebygga onödiga besvär och bi
drager därigenom till att begränsa den tid som tillsättningsförfarandet
kräver. I fråga om vilka som bör äga anföra besvär torde det enda ange
lägna egentligen vara att medsökande icke utestänges. Kommunalbesvärs-
reglerna med utvidgning på sätt kommittén ovan förordat till medsökande,
som icke är kommunmedlemmar, skulle alltså i och för sig kunna vara till
fyllest. Emellertid är instansordningen och förfarandet här också av vikt.
Skulle kommunallagens besvärsordning accepteras, innebure detta att för-
orcisbesluten i de landstingsfria städerna skulle överklagas först till läns
styrelsen (överstålhållarämbetet) och därefter till Kungl. Maj:t. lin möj
lighet till försening av tillsättningsärendenas avgörande skulle sålunda ska
pas. Dessutom är det för dessa ärenden praktiskt att, som nu sker, allt som
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
211
212
gäller förordsbeslutet sammanföres till medicinalstyrelsen och därifrån i
ett sammanhang går vidare till Kungl. Maj :t. Att besvären enligt gällande
ordning torde tillhöra regeringsrättens prövning, minskar icke fördelarna
av handlingarnas sammanförande. Med hänsyn till den betydande grupp av
ärenden det här gäller är det särskilt angeläget att sörja för en så praktisk
ordning som möjligt.
Kommittén anser därför, att särbestämmelsen om besvär över förords-
beslut lämpligen bör bibehållas. Det finns emellertid enligt kommittén
ingen anledning att behålla den i sitt slag tämligen säregna bestämmelsen,
att besvär •— oavsett om behörigt intressentskap föreligger — får anföras
av ledamot av sjukvårdsstyrelsen eller av den som äger deltaga i styrelsens
överläggningar.
Landstingskommun liksom stad utanför landsting kan, såsom förut
nämnts, tillsätta särskild besvärsnämnd, vilken i så fall äger pröva besvär
över sjukvårdsstyrelses beslut utan begränsning av besvärsgrunderna —
sakprövning är med andra ord möjlig. Besvärsnämnden får dock endast
pröva besvär över beslut som eljest skall överklagas enligt kommunal-
besvärsreglerna. Sådan besvärsprövning av sjukvårdsstyrelses beslut bör
enligt kommittén vara medgiven utan hinder av att den avvikelsen från
kommunalbesvärsreglerna gjorts, att i vissa fall även icke-kommunmedlem
får klaga. Å andra sidan anser kommittén att intet rimligt utrymme finns
för en sådan besvärsprövning i de fall, där beslutet avser läkartillsättning
som skett på grundval av särskilt sakkunnigförslag, varför dessa fall bör
undantagas.
Kungl. Maj.ts proposition nr i9 år 1959
Remissyttrandena
Kommitténs förslag godkännes av det stora flertalet remissinstanser.
Erinringar eller anmärkningar framställes dock av bl. a. medicinalstyrelsen,
kanslern för rikets universitet, medicinska fakulteterna i Uppsala och Göte
borg, b-esvärssakkunniga, stadsjuristen och drätselnämnden i Stockholm,
Sveriges läkarförbund, svenska lasarettsläkarföreningen och Sveriges yngre
läkares förening.
Det av kommittén gjorda uttalandet, att den allmänna utgångspunkten
då det gäller uppställande av besvärsregler avseende beslut av kommunala
organ bör vara, att avvikelse från kommunallagstiftningens allmänna be-
svärsbestämmelser icke skall göras utan vägande skäl, understrykes av
besvärssakkunniga. Sakkunniga anför.
Vid uppbyggnaden av de lagar, som reglera de olika grenarna av den
kommunala förvaltningen, bör enligt besvärssakkunnigas mening likfor
mighet eftersträvas, i den mån icke särskilda skäl tala däremot. Om de
författningar, som kommunerna ha att tillämpa, äro disponerade efter
gemensamma principer, underlättas arbetet för de i kommunerna verk
samma i avsevärd grad.
213
Förslaget att slopa rätten att till medicinalstyrelsen överklaga beslut
rörande tillsättning av tjänst som underläkare in. in., kritiseras av kanslern
för rikets universitet, medicinska fakulteten i Göteborg, besvärssakkunniga,
Sveriges läkarförbund, svenska lasarettsläkarföreningen, in. fl.
Besvärssakkunniga anför.
Det gäller här en ömtålig gren av kommunal förvaltning, där det före
finnes ett starkt allmänt intresse av att den mest lämpade erhåller tjänsten.
Det synes därför önskvärt att, liksom staten har ett visst inflytande på till
sättning av t. ex. kommunalanställda domare och poliser, visst utrymme
alltjämt lämnas för statligt inflytande vid de nu ifrågavarande tjänstetill
sättningarna, lämpligen i samma form som för närvarande, d. v. s. på så
sätt att sjukvårdsstyrelses beslut kan överklagas till medicinalstyrelsen
genom förvaltningsbesvär. Huruvida besvärsrätt i enahanda ordning, av
hänsyn till särskilda förhållanden inom sjukvården eller av annan orsak,
bör öppnas för den vars rätt beröres även beträffande andra beslut av sjuk
vårdsstyrelse torde lämpligen böra bliva föremål för närmare undersökning.
Utan överblick över de olika slag av beslut, sjukvårdsstyrelse kan fatta,
kunna besvärssakkunniga icke uttala någon bestämd åsikt i detta avseende.
Svenska läsårettsläkarföreningen erinrar först om att kommittén till stöd
för sin uppfattning att besvärsrätten till medicinalstyrelsen bör slopas anfört
två skäl, nämligen dels att en sådan rätt är svår att förena med ett tillsätt
ningsförfarande av ifrågavarande typ, dels att rätten i de fall, där den
redan nu finnes — d. v. s. beträffande underläkartjänster — såvitt kunnat
utrönas icke i något fall lett till ändrat beslut i medicinalstyrelsen. Här
efter anför föreningen.
Lasarettsläkarföreningen har sig icke bekant att den ifrågavarande be
svärsrätten medfört några särskilda svårigheter och kan därför icke tillmäta
det av kommittén först angivna skälet någon avgörande betydelse. Vad det
andra skälet beträffar vill föreningen framhålla att en besvärsrätt ingalunda
är betydelselös därför att dess utövande i praktiken icke lett till ändrat be
slut i den högre instansen. Besvärsrätten skapar nämligen en icke betydelse
lös press på den lägre instansen att förfara på sådant sätt att beslutet icke
efter besvär skall ändras. På grund härav anser föreningen att det vore
olyckligt om den ifrågavarande besvärsrätten icke skulle upptagas i en ny
sjukhuslag. Föreningen hemställer således att bestämmelser härom införas
i lagen. Då värdet av en sådan besvärsrätt uppenbarligen förutsätter sak
kunskap hos den överordnade instansen, bör medicinalstyrelsen i dessa fall
bibehållas som besvärsinstans.
Vad föreningen anfört i nästföregående stycke gäller under alla förhål
landen sjukstuguläkare, sjukhemsläkare med undantag av sådana läkare
vid mindre sjukhem (högst 60 vårdplatser), underläkare och flertalet extra
läkare.
Föreningen anför vidare, att om den av föreningen förordade ordningen
för tillsättning av biträdande överläkare icke skulle vinna beaktande, bör
ifrågavarande besvärsrätt föreligga också vid tillsättning av biträdande över
läkare.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
Sveriges läkarförbund instämmer i vad lasarettsläkarföreningen sålunda
anfört.
Kanslern för rikets universitet anser, att medicinalstyrelsen bör vara
besvärsinstans i tillsättningsärenden. Besvärsrätten bör då kunna inkludera
besvär över förslag till besättande av befattning. Medicinska fakulteten i
Göteborg uttalar, att den ifrågavarande besvärsrätten i vad avser tillsät
tande av underläkare bör bibehållas, eftersom den är av principiell och
praktisk betydelse då det gäller att skapa enhetlighet vid meritbedömning.
Vissa remissinstanser anser, att en självständig besvärsrätt bör föreligga
även över de sakkunnigas förslag. Uttalanden av denna innebörd göres
av medicinalstyrelsen, medicinska fakulteten i Uppsala, Sveriges läkarför
bund, Sveriges yngre läkares förening in. fl. Däremot uttalar sig kommittén
för översyn av hälso- och sjukvården i riket mot en sådan besvärsrätt.
Medicinalstyrelsen anser, att de avsedda sakkunniga lämpligen bör orga
niseras som en lokal nämnd, vars beslut bör kunna överklagas även på
materiella grunder. Över denna nämnds förslag till besättande av sjuk-
stugu-, sjukhems- och underläkartjänster bör sålunda besvärsrätt föreligga.
Medicinska fakulteten i Uppsala uttalar, att den finner det otillfreds
ställande att möjlighet ej finnes att anföra besvär över av sakkunniga
uppställt förslag till tillsättning av läkartjänster. Fakulteten anser detta
vara särskilt beklagligt beträffande biträdande överläkartjänster och under
läkartjänster. Fakulteten anför.
I de lokala sakkunnignämnderna kan icke alltid erforderlig sakkunskap
finnas tillgänglig. Bedömningsgrunderna kunna vara så olika i olika lands
ting och motsvarande att otillfredsställande rättssäkerhet råder om landet
betraktas som helhet. Risk kan också finnas att lokala synpunkter alltför
mycket få göra sig gällande. Erfarenheten har visserligen visat, att sak
kunnigeinstitutionen beträffande underläkare fungerat på ett gott sätt —
vilket till väsentlig del torde bero på att förhandlingsvägen överenskom-
mits om att meritvärdering preliminärt skall företagas av central merit-
värderingsinstans — men i rättvisans intresse borde ändå möjlighet till
slutlig prövning i officiell central instans givas. Om, såsom kommittén
gör gällande, klagomål äro sällsynta, bör denna besvärsmöjlighet ej bli
betungande för denna instans.
Liknande synpunkter framföres av Sveriges läkarförbund och Sveriges
yngre läkares förening.
Enligt kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket synes det
vara omöjligt att införa en klagorätt som är av något värde, då klagan
över sakkunnigutlåtande eller kommunal myndighets beslut icke kan för
anleda materiell omprövning utan endast kontroll av att inga formella fel
begåtts. Den av kommittén föreslagna bestämmelsen om att klagan icke
må föras fyller därför i praktiken endast en upplysningsfunktion; om den
borttoges skulle ingen reell ändring av förslaget komma till stånd.
Utformningen av den föreslagna besvärsrätten i fråga om förord till
överläkartjänst kritiseras av besvärssalckunniga, som anför.
214
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
215
Att vid den nu förestående översynen av sjukhuslagstiftningen, som
bl. a. måste syfta till förenklingar, till den nya lagen överföra ett så egen
artat institut som det föreslagna, anse besvärssakkunniga kunna komma
i fråga, endast därest starka praktiska skäl framtvinga avsteg från den
normala ordningen. Det gäller bär visserligen en mycket speciell typ av
kommunala beslut, men om beträffande varje grupp av kommunala beslut,
i fråga om vilka särskilda önskemål i besvärshänseende göra sig gällande,
speciella besvärsformer skulle införas, komme vår lagstiftning på besvärs-
rättens område mycket snart att präglas av oöverskådlighet och oklarhet.
Besvärssakkunnigas allmänna utredningsuppdrag avser just att motverka
en utveckling i sådan riktning.
Sakligt sett vilja de sakkunniga också ifrågasätta, huruvida tillräckliga
skäl finnas att bibehålla ett speciellt besvärsinstitut beträffande sjukvårds-
stvrelses beslut i fråga om förord till överläkartjänst och om icke vanliga
kommunalbesvär äro tillfyllest som rättsmedel. — Att besvärsgrunderna
begränsas till en enda (att beslutet icke tillkommit i laga ordning) —
huvudsakligen i syfte att »förebygga onödiga besvär» — är ur rättssäker
hetssynpunkt principiellt betänkligt. Beträffande dessa beslut såväl som
i fråga om andra kan t. ex. kompetensöverskridande förekomma, i vilket
fall möjlighet att anföra kommunalbesvär av vanligt slag blir av betydelse.
Att någon »onödigtvis» överklagar förordsbeslut under påstående att detta
kränker hans enskilda rätt, kan icke anses innebära någon allvarlig olägen
het, åtminstone icke vid jämförelse med det fall alt någon, som har goda
skäl för ett överklagande, tvingas avstå därifrån på grund av inskränk
ningar i de sedvanliga kommunala besvärsgrunderna. — Frågan om kret
sen av besvärsberättigade förtjänar någon uppmärksamhet. Enligt gäl
lande rätt har nämligen bl. a. den, vars enskilda rätt beröres, besvärsrätt
beträffande förevarande beslut. Införande av vanliga kommunalbesvär på
detta område skulle sålunda innebära en försämring av sökandens ställ
ning. Emellertid torde de sökandes rätt att besvära sig över ett förords-
beslut vara av synnerligen begränsat värde. Utsikterna att på grund av
formellt fel vid förordsbeslutets fattande besvärsvägen framkalla ett änd
rat förord måste bedömas som mycket ringa annat än i sällsynta undan
tagsfall.
Även beträffande instansordningen vid besvär över förord motsätter sig
besvärssakkunniga ändring i den för kommunalbesvär i allmänhet gällande
ordningen och anför.
Förslaget innebär vidare att den särskilda instansordningen — från
sjukvårdsstyrelse direkt till Kungl. Maj:t — bibehålies. Skäl kunna visser
ligen anföras för att i fråga om förordsbeslut av sjukvårdsstyrelse i stad
utanför landsting undvika länsstyrelsen som mellaninstans, men detta
önskemål torde knappast göra sig gällande med större styrka på denna
punkt än beträffande andra beslut av sådan sjukvårdsstyrelse, mot vilka
talan föres genom kommunalbesvär. Den för kommunalbesvär gällande
instansordningen torde sålunda kunna tillämpas även beträffande förords
beslut.
Vad kommittén föreslagit i fråga om kretsen av de besvärsberättigade
vid talan mot beslut om tjänstetillsättningar m. m. kritiseras av besvärs-
sakkunniga och stadsjuristen i Stockholm.
Besvärssakkunniga framhåller, att därest de sakkunnigas förslag om
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
216
bibehållande av den i 1940 års sjukhusstadga föreskrivna besvärsrätten
i fråga om tjänstetillsättningar godtages, blir den av kommittén föreslagna
utvidgningen av kretsen av besvärsberättigade icke aktuell. De sakkunniga
yttrar vidare.
Skall däremot kommitténs förslag om införande av kommunalbesvär
beträffande dessa beslut genomföras, kvarstår problemet huru de nu be
svärsberättigade enskilda, som icke äro kommunmedlemmar, framdeles
skola kunna skydda sina intressen. Besvärssakkunnigas majoritet har i
sitt remissyttrande över förslaget till den nuvarande kommunallagen ut
talat sympati för eu generell vidgning av kretsen av besvärsberättigade
vid kommunalbesvär i fråga om beslut i tjänstetillsättningsärende!! till
att omfatta sökande. Skall eu reform i detta avseende genomföras, är
enligt besvärssakkunnigas mening en allmän reform att föredraga framför
en omläggning berörande allenast det kommunala sjukhusväsendet. Här
liksom på andra punkter vilja besvär ssakkunniga understryka önskemålet
om likformighet.
Stadsjuristen i Stockholm ifrågasätter, om den föreslagna utvidgningen
av besvärsrätten till icke kommunmedlemmar har större fog för sig inom
detta kommunala område än inom många andra. Stadsjuristen fortsätter.
Motiveringen för denna utbyggnad av besvärsrätten uppges vara, att det
är ett statsintresse att bestämmelserna om särskilda behörighetsvillkor
för vissa befattningar iakttagas och att den bästa garantien härför är att
alla de, som ha ett verkligt intresse, d. v. s. sökandena till befattningen,
medgivas klagorätt. Betydelsen av denna motivering torde i och för sig
icke böra underskattas. Den torde emellertid beträffande befattningar som
omnämnas i sjukhuslagen icke ha någon större praktisk betydelse i andra
fall än då det gäller tillsättning av läkare vid mindre sjukhem (högst
60 vårdplatser). Alla övriga läkartjänster tillsättas i princip efter förslag
av särskilda sakkunniga och huvudmannen har allenast rätt att antaga
en av tre sökande, som upptagits på förslaget, eller annan sökande, som
någon av de sakkunniga ansett böra erhålla förslagsrum. Om denna be
stämmelse för tillsättningsförfarandet utsträckes att gälla även läkare vid
mindre sjukhem, torde någon ytterligare garanti icke erfordras för att
stadgade behörighetsvillkor vid tillsättning av läkare skola komma att
iakttagas. Beträffande övriga befattningshavare, för vilka uppställts sär
skilda behörighetsbestämmelser, torde dessa bestämmelser icke vara andra
än sådana som kommunen i eget intresse och — med hänsyn till att varje
kommunalt beslut måste fylla kravet på ändamålsenlighet — ändock är
skyldig att iakttaga.
Däremot anför Stockholms stads drätselnämnd, att en begränsning av
besvärsrätten till vederbörande kommunala subjekt strider mot den all
männa principen om intressents besvärsrätt. En sådan begränsning kan
få störande konsekvenser när det gäller befattningshavare i olika kom
muner inom Stor-Stockholmsområdet. Drätselnämnden tillstyrker därför
kommitténs förslag.
De av kommittén föreslagna reglerna för fall då besvärsnämnd tillsatts
av landstingskommun kritiseras av besvärssakkunniga och stadsjuristen
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
217
i Stockholm. De anser, att de allmänna kommunalrättsliga reglerna om
besvärsnämnd bör gälla även på sjukhuslagstiftningens område. Beträf
fande det av kommittén föreslagna förbudet mot talan till besvärsnämnd
i fråga om sjukvårdsstyrelses beslut om tillsättande av läkarbefattning
anför besvärssakkunniga.
Såsom kommittén framhållit, är självfallet behovet av en omprövning
genom besvärsnämnd vid dylika tjänstetillsättningar, där de sökandes
kvalifikationer redan sakkunnigt prövats, mindre än i vanliga kommunala
tjänstetillsättningsärende!!. Emellertid torde icke finnas anledning att ge
nom en särbestämmelse helt undantaga dessa tjänstetillsättningar från
möjligheten till bedömning i besvärsnämnd. Även i dessa kan någon gång
skäl finnas för klagan till besvärsnämnd.
Liknande uttalande göres av stadsjuristen i Stockholm.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
B. Talan mot direktions beslut
Gällande bestämmelser
Rätten till besvär över sjukhusdirektions beslut regleras i sjukhuslagen,
i vars 12 § stadgas, att om ledamot av direktionen eller någon som äger del
taga i direktionens överläggningar eller vars enskilda rätt beröres av di
rektionens beslut förmenar, att sådant beslut ej tillkommit i laga ordning
eller icke åtnöjes med dylikt beslut i fråga rörande sjukvård, läkares tjänste
utövning, sjukvårdspersonalens arbetsförhållanden eller entledigande av så
dan personal, må den missnöjde klaga hos medicinalstyrelsen. Över medi
cinalstyrelsens beslut får klagan föras hos Kungl. Maj :t.
För Stockholm, Göteborg och Malmö gäller särbestämmelser, innebärande
en något vidgad besvärsrätt. Klagorätt är här, enligt reglerna i 12 § sjuk
huslagen, medgiven jämväl över beslut om antagande av befattningshavare
tillhörande sjukvårdspersonalen.
Sjukhuslagstiftningskommittén
Angående tillämpningen av ifrågavarande bestämmelser anför kommittén
följande.
Ifrågavarande besvärsbestämmelser är tämligen unika. I praktiken har de
ofta givit upphov till tolkningssvårigheter. Särskilt har så varit förhållandet
i fråga om möjligheten att i fall, som icke avses i 12 § sjukhuslagen, anföra
besvär enligt landstings- och kommunallagarnas regler. Tvekan har rått
huruvida direktion bör anses som en kommunal nämnd. Härtill torde ha
bidragit att tidigare landshövdingen var självskriven ordförande i direk
tionen för varje sjukhus i länet. Enligt kommitténs mening bör det icke
vidare råda någon osäkerhet om att direktion är en rent kommunal nämnd.
Kommunalbesvärsreglerna bör därför också i fortsättningen i princip göras
tillämpliga på direktionsbeslut. Det torde ej heller föreligga något behov av
att i särskilda fall medgiva talan till medicinalstyrelsen. Om det bortses från
besvär grundade på att beslut ej tillkommit i laga ordning — d. v. s. eu av
218
kommunalbesvärsgrunderna — har i praktiken den nuvarande klagorätten
till medicinalstyrelsen enligt sjukhuslagen för länge sedan kommit ur bruk.
I varje fall torde dylika besvär, efter vad kommittén inhämtat, icke ha före
kommit på de sista tio åren. Däremot är besvär, grundade på missförstånd
eller okunnighet om gällande regler, icke ovanliga. Medicinalstyrelsens in
flytande på (ten av huvudmännen bedrivna sjukvården har kommit att allt
mer utövas genom rådgivande och inspekterande verksamhet — en utveck
ling som ur skilda synpunkter måste anses synnerligen lyckosam — och
denna styrelsens verksamhet bör med den fasthet, som den kommunala
sjukvårdsorganisationen numera fått, vara tillfyllest för ändamålet.
Om kommunalbesvärsreglerna göres tillämpliga på direktionsbeslut, bör
enligt kommittén samma utvidgning av besvärsrätten till icke-kommunmed-
lemmar ske som kommittén föreslagit beträffande sjukvårdsstyrelsers be
slut. Utvidgningen har praktisk betydelse för sjuksköterskor, barnmorskor
och sjukgymnaster d. v. s. de yrkesgrupper för vilka särskilda behörighets
föreskrifter gäller. Klagan till besvärsnämnd bör också medgivas. Härigenom
öppnas möjlighet för både sjukvårds-, kontors-, ekonomi- och annan under
ordnad personal att få besvär sakligt prövade i högre instans. Att bibehålla
särbestämmelser för sjukvårdspersonal i vissa städer anser kommittén ej
böra ifrågakomma. Den nuvarande klagorätten för denna personal ersättes
av klagorätt till besvärsnämnd.
Remissyttrandena
Kommitténs förslag till reglering av talan mot direktionsbeslut godkännes
av det stora flertalet remissinstanser. Anmärkningar framställes dock av
besvärssakkunniga, svenska lasarettsläkarföreningen samt drätselnämnden
och stadsjuristen i Stockholm.
Besvärssakkunniga diskuterar det i betänkandet gjorda uttalandet att
sjukhusdirektion bör betraktas som en rent kommunal nämnd, varför
kommunalbesvärsreglerna bör principiellt göras tillämpliga på direktions
beslut och uttalar att en genomgång av sjukhusdirektions olika beslut bör
komma till stånd i syfte att avgöra i vad mån vissa grupper lämpligen även
framgent böra överklagas genom förvaltningsbesvär.
I övrigt hänvisar besvärssakkunniga till vad de anfört i fråga om talan
mot sjukvårdsstyrelses beslut.
Svenska lasarettsläkarföreningen anser, att den av kommittén föreslagna
ordningen i vissa fall är lämplig. Om emellertid fråga är om direktions
beslut som avser spörsmål rörande sjukvård, läkares tjänsteutövning, sjuk
vårdspersonalens arbetsförhållanden eller entledigande av sådan personal,
vore det enligt föreningens uppfattning felaktigt att icke medgiva talan till
medicinalstyrelsen. Här gäller, att förefintligheten av besvärsrätt har bety
delse såsom en press på den lägre instansen att förfara riktigt. Föreningen
hemställer förty att den nu gällande ordningen i detta avseende bibehålies.
Kommitténs förslag om beräkning av besvärstid kritiseras av besvärssak
kunniga och drätselnämnden i Stockholm. Mot bakgrund av den kritik
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
219
dessa remissinstanser riktat mot kommitténs förslag att inrätta en särskild
»sjukhusets anslagstavla» anser instanserna att besvärstiden bör beräknas
på samma sätt som föreslagits gälla för besvär över sjukvårdsstyrelses be
slut.
Frågan om besvär srätt över beslut som meddelas av enskild tjänsteman
diskuteras av besvärssakkunniga. De sakkunniga anför.
Sjukvårdsdirektör kan t. ex. tilläggas vissa beslutsfunktioner och läkare
har att meddela beslut om intagning å sjukhus. Enligt allmänna grundsat
ser kan talan icke föras mot kommunal tjänstemans beslut, med mindre
uttryckligt stöd härför finnes. Några stadganden av sådant innehåll upp
tager förslaget emellertid icke, varför de här åsyftade besluten bliva icke
överklagbara. Då i förevarande förslag regler upptagits, som föreskriva in
rättandet av vissa kommunala befattningar, kunna dock därav föranledda
besvärsfrågor icke förbigås utan måste upptagas till närmare övervägande.
Särskild uppmärksamhet bör bl. a. ägnas läkares beslut om intagning å
sjukhus. Det synes t. ex. kunna ifrågasättas, huruvida överläkares beslut i
fråga om intagning å sjukhus under alla omständigheter böra vara undan
dragna besvärsmöjlighet. Den, som får sin ansökan om intagning å sjukhus
avslagen, kan ha ett legitimt intresse av att få läkarens beslut omprövat.
Departementschefen
I likhet med kommittén är jag av den uppfattningen att de allmänna
kommunala besvärsreglerna bör gälla beträffande sjukvårdsstyrelses och
direktions beslut, om inte särskilda skäl föranleder en särreglering av
besvärsrätten. Jag är också ense med kommittén om att sådana skäl endast
föreligger i fråga om tillsättning av tjänst, för vilken speciella behörighets
villkor är uppställda. Däremot är jag såtillvida av annan mening än kom
mittén, att jag liksom besvärssakkunniga anser att man om möjligt bör
undvika att tillskapa nya besvärsformer i sjukhuslagen. I den mån man
anser sig böra frångå kommunalbesvärsreglerna, bör därför klagan få föras
till medicinalstyrelsen enligt de vanliga reglerna för förvaltningsbesvär.
Då jag här talat om tjänstetillsättningar, är det givetvis i första hand
sjukhusläkartjänsterna, som jag åsyftar. Vad först beträffar tillsättningen
av överläkare inrymmer det av mig förordade förfarandet intet annat beslut
av sjukvårdsstyrelse än om förord till tjänsten. Det synes mig naturligt,
att sådant beslut inte bör få överklagas på annan än de för kommunal
besvär gällande grunderna. Meningen är ju, att sjukvårdsstyrelsen skall få
välja bland de sökande som upptagits på förslaget utan att vara bunden av
den ordning vari de placerats med hänsyn till sina medicinska meriter.
I det sammanhanget må även påpekas, att medicinalstyrelsens förslag lik
som hittills skall kunna överklagas till Kungl. Maj:t. Föranleder besvärs-
prövningen någon ändring, bör sjukvårdsstyrelsen fa taga ställning till
förordsfrågan på grundval av det ändrade förslaget.
Som jag redan tidigare framhållit, bör sjukvårdsstyrelses beslut angående
tillsättning av annan sjukhusläkare än överläkare lå överklagas till medi
cinalstyrelsen genom förvaltningsbesvär. Besvärsprövningen bör därvid även
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
220
kunna avse de sakkunnigas förslag. Under sådana förhållanden föreligger
intet behov av rätt att föra särskild besvärstalan över dylikt förslag. Skulle
medicinalstyrelsen finna av de sakkunniga upprättat förslag böra ändras,
bör styrelsen i allmänhet låta sjukvårdsstyrelsen få tillfälle att uttala sig
om huruvida ändringen föranleder sjukvårdsstyrelsen att frångå sitt till
sättningsbeslut. Över huvud taget bör medicinalstyrelsen i sin besvärs-
prövning — i överensstämmelse med Kungl. Maj :ts praxis vid tillsättning av
överläkare -— tillmäta sjukvårdsstyrelsens ställningstagande största beak
tande och endast i undantagsfall frångå detta. Som jag tidigare sagt är ju
tanken bakom tillsättningsförfarandets utformning den, att huvudmannen
skall ha en verklig valrätt vid tillsättningen av sina egna befattningshavare.
Behörighetsvillkor finns redan nu föreskrivna även för andra tjänster vid
sjukhus än läkartjänster och kan komma att tillskapas för ytterligare
personalkategorier. Den nu diskuterade besvärsrätten till medicinalstyrelsen
bör emellertid vara begränsad till att avse läkartjänster.
Till sist vill jag också något beröra den av besvärssakkunniga i deras
remissyttrande upptagna frågan om besvärsrätt över beslut, som meddelas
av enskild tjänsteman. Då sjukvårdsdirektör, dvs. den högste förvaltnings
chefen för sjukhusen i de större städerna, meddelar beslut i ärende, som på
andra håll avgöres av direktion, synes det mig naturligt, att besvär får
anföras över beslutet i den ordning som gäller för besvär över direktions
beslut. I övrigt anser jag det däremot inte påkallat att stadga särskild rätt
att överklaga tjänstemans avgörande.
Kungl. Maj.ts proposition nr 10 är 1959
XIII. Specialmotiveriug till sjukhuslagen
I enlighet med det anförda har sjukhuslagstiftningskommitténs förslag
till sjukhuslag överarbetats inom inrikesdepartementet. Därvid har sådana
detaljbestämmelser utmönstrats, som ansetts kunna meddelas i sjukhus
stadga eller eljest i administrativ ordning, varjämte en begränsning av la
gen vunnits genom att de i kommittéförslaget upptagna bestämmelserna om
sjukvårdsstyrelse och direktion i stor utsträckning ersatts av hänvisningar
till landstings- och kommunallagarna. Jag övergår nu till att behandla de
särskilda bestämmelserna i departementsförslaget till sjukhuslag.
Inledande bestämmelser
1
§•
Denna paragraf motsvarar delvis 1 § i gällande sjukhuslag.
Liksom f. n. skall landstingskommunerna och de därmed likställda stä
derna utgöra enheter för sjukvårdens ombesörjande. Detta uttryckes i
1 mom. med att varje landstingskommun och stad som ej tillhör landstings
kommun utgör ett sjukvårdsområde. I den mån en landstingskommun eller
221
landstingsfri stad är för liten för att bilda underlag för en utvecklad specia
listvård kan behovet av sådan vård tillgodoses genom samarbete med annat
sjukvårdsområde. När det gäller de mera exklusiva specialiteterna har
regionvårdsutredningen i sitt i juli 1958 avgivna betänkande (SOU 1958:26)
föreslagit, att sjukvårdshuvudmännen inom vissa regioner regelmässigt
skall samarbeta för att gemensamt kunna tillhandahålla dylik vård.
Såsom framgår av vad jag anfört i den allmänna motiveringen under III
och IV skall sjukhuslagen vara tillämplig på all sjukvård på landstingskom
munal och kommunala sjukvårdsanstalter med undantag av vården av
psykiskt efterblivna, för vilka anstaltsvården uteslutande regleras i 1954
års lag om undervisning och vård av vissa psykiskt efterblivna. Nu angivna
begränsning i sjukhuslagens tillämpningsområde har kommit till uttryck
i 3 mom. Det bör emellertid framhållas, att den omständigheten att sjukhus
lagen är tillämplig på viss anstaltsvård givetvis icke innebär, att vården reg
leras uteslutande av denna lag. Särskilt må i detta sammanhang erinras om
de viktiga bestämmelserna angående intagning och utskrivning i sinnes
sjuklagen.
2
§•
De i denna paragraf givna definitionerna har sin motsvarighet i 2 § gäl
lande sjukhuslag. Beträffande motiveringen må hänvisas till vad som an
förts i den allmänna motiveringen under V.
Trots att landstinget i stort utsträckning bidrager till driftskostnaderna
för akademiska sjukhuset i Uppsala, avses detta icke skola falla under
lagen. Sjukhuset är nämligen att betrakta som ett statligt sjukhus, knutet
som en institution till universitetet.
Lagen är tillämplig även på sjukhus som drivs av flera landstingskom
muner och kan helt eller delvis göras tillämplig på sjukhus, till vilket flera
landstingskommuner lämnar bidrag.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
Skyldighet att ombesörja sjukvård
3 §•
Denna paragraf motsvarar 1 § första stycket i gällande sjukhuslag. Sak
innehållet i paragrafen har behandlats i den allmänna motiveringen under
IV A. Här må endast tilläggas, alt uttrycket »anstaltsvård» som beteckning
för den slutna vården på sjukhus ansetts böra preciseras med hänsyn till
den öppna vård, som också skall meddelas på sjukhus. I paragrafen defi
nieras därför sluten vård såsom vård vilken fordrar intagning på anstalt.
4 §•
Motsvarighet till denna paragraf saknas i gällande sjukhuslag. En utför
lig motivering har lämnats i den allmänna motiveringen under IV B.
222
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
Anordnande av sjukhus m. m.
5 §•
Paragrafen motsvarar 2 § 2 mom. andra stycket samt 7 § tredje och femte
styckena i gällande sjukhuslag. Sakinnehållet har behandlats i den allmän
na motiveringen under VI. Här må tilläggas, att då i 2, 3 och 6 mom. talas
om att sjukhuset »till huvudsaklig del» är inrättat för viss vård därmed
avses att markera möjligheten att på sjukhuset anordna vårdplatser även
för andra sjuka än dem sjukhuset främst är avsett för. Sålunda kan på tu
berkulos- och epidemisjukhusen anordnas platser för sådana sjuka, som
icke är i behov av den specialvård dessa sjukhus eljest skall meddela, och
vidare kan i mindre utsträckning platser för akutsjukvård ordnas på sjuk
hem.
6
§.
Paragrafen motsvarar 16 och 18 §§ epidemilagen.
För ordnande av den allmänna sjukvården vid smittsamma sjukdomar
indelas riket enligt 16 § epidemilagen i epidemidistrikt. Konungen äger dock
för särskilt fall medgiva, att även stad som tillhör landsting må utgöra eget
epidemidistrikt.
Som synes sammanfaller i princip sjukvårdsområde och epidemidistrikt.
Den enda skillnaden är att även landstingsstad efter Konungens förordnan
de kan bilda eget epidemidistrikt. Denna möjlighet utnyttjades tidigare av
flera större städer. Successivt har dessa emellertid återgått till landstings
områdets epidemidistrikt. Numera betecknar sjukvårdsområde och epide
midistrikt överallt samma geografiska område. Då det ej heller finns någon
anledning att för framtiden bibehålla en rätt för landstingsstad att bryta
sig ur landstinget för här ifrågavarande ändamål, kan begreppet epidemi
distrikt försvinna och den slutna epidemivårdens handhavande även for
mellt hänföras till sjukvårdsområdena.
7 §•
Paragrafen motsvarar 6 § i gällande sjukhuslag. I den nya lydelsen har
emellertid icke medtagits den nuvarande föreskriften om vad tillsynen sär
skilt skall avse, nämligen sjukvården och sjukvårdspersonalens arbetsför
hållanden. I sakens natur ligger att tillsynen i första hand skall gälla sjuk
vården och det följer för övrigt även av instruktionen för medicinalstyrel
sen. Vad beträffar sjukvårdspersonalens arbetsförhållanden synes det icke
påkallat att särskilt inrikta medicinalstyrelsens tillsyn därpå.
I detta sammanhang må anmärkas, att tillsyn över bl. a. radiologiskt ar
bete på sjukhus skall enligt strålskyddslagen den 14 mars 1958 utövas av
en särskild strålskyddsmyndighet och speciella tillsynsmän. Till strål-
skyddsmyndighet har förordnats en för ändamålet bildad nämnd under
medicinalstyrelsen, kallad medicinalstyrelsens strålskyddsnämnd. Be
223
fattningshavare å radiofysiska institutionen vid karolinska sjukhuset
fungerar som tillsynsmän för det radiologiska arbetet. Särskild uppmärk
samhet ägnas därvid arbetsförhållandena för personalen i detta arbete.
8
§•
Paragrafen motsvarar 9 § i gällande sjukhuslag. Dess sakinnehåll har be
handlats i den allmänna motiveringen under VII.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
Sjukvårdsstyrelse
9—10 §§.
Dessa paragrafer ersätter i huvudsak 4 och 5 §§ i gällande sjukhuslag
samt 19 § epidemilagen. Utöver vad som upptagits i den allmänna motive
ringen under VIII må följande tilläggas.
När i 9 § 1 mom. första stycket talas om sjukvårdsstyrelse som avses i 53 §
landstingslagen, innefattas däri såväl gemensam hälso- och sjukvårdsstyrelse
som särskild sjukvårdsstyrelse.
Som jag förut sagt, bör regleringen av organisationen och arbetsformerna
för sjukvårdsstyrelse i landstingsfri stad ske genom hänvisning till bestäm
melserna angående kommunens styrelse i kommunallagen eller, beträffan
de sjukvårdsstyrelsen i Stockholm, i kommunallagen för Stockholm. Sa
ken kompliceras emellertid något av att sistnämnda lag inte innehåller be
stämmelser angående antalet ledamöter och suppleanter, vilka som skall
välja dessa och när valförrättningen skall äga rum. I dessa ämnen måste
därför en särreglering ske. Så har skett i 9 § genom att bestämmelserna i
31 § kommunallagen rörande antalet ledamöter och suppleanter, valförsam
ling och ordningen för suppleanternas inkallande till tjänstgöring införts
däri och gjorts tillämpliga även beträffande Stockholm. I fråga om tid
punkten för valförrättningen har det i Stockholm överlämnats åt stadsfull
mäktige att bestämma denna medan för annan landstingsfri stad hänvis
ning skett till 33 § kommunallagen.
Val av sjukvårdsstyrelse i stad synes böra förrättas proportionellt under
samma förutsättning som gäller bl. a. vid val av kommunens styrelse och
landstingskommuns sjukvårdsstyrelse. Sådan överensstämmelse kan med
hänsyn till kommunallagarnas utformning i denna del icke uppnås genom
en hänvisning till dessa, varför i 9 § särskilt angetts, under vilken förutsätt
ning val skall vara proportionellt. Därjämte utsäges, att om förfarandet \>id
sådant val är särskilt stadgat, varmed åsyftas lagen om proportionellt val
sätt vid val inom landsting, kommunalfullmäktige in. m.
På samma sätt som skett i lagen om nykterhetsvård och lagen om social
hjälp har genom hänvisning till 32—42 §§ kommunallagen de för kommu
nens styrelse givna reglerna om valbarhet till ledamot eller suppleant, ver
kan av valbarhetens upphörande och rätt till avsägelse, mandattid och av
224
gång, val av ordförande och vice ordförande, ställe och tid för sammanträde,
beslutförhet och jäv, förfarandet vid fattande av beslut, protokoll — dock
med vissa lättnader — och reservation, tillkännagivande varest och på vilka
tider framställningar mottages, skriftväxling, vård och förtecknande av
handlingar hörande till arkivet, utseende av kassaförvaltare samt ledamots-
ansvar och skadeståndsskyldighet gjorts tillämpliga även på sjukvårdssty
relsen. Likaledes har genom hänvisning till 45 § andra och tredje styckena
kommunallagen de för kommunal nämnd gällande bestämmelserna om dele
gation in. m. blivit tillämpliga på sjukvårdsstyrelsen.
För Stockholms del har en motsvarande reglering vunnits genom före
skriften, att i fråga om sjukvårdsstyrelsen skall 51 § kommunallagen för
Stockholm äga tillämpning och därutöver gälla vad stadsfullmäktige med
iakttagande av stadgandena i samma lag föreskriver. Det sista ledet i denna
föreskrift innebär, att det överlämnas åt stadsfullmäktige att meddela be
stämmelser i de ämnen som icke regleras i nämnda lagrum eller de para
grafer till vilka hänvisas däri men att, om övriga stadganden i samma lag
ger regler i något av dessa ämnen, stadsfullmäktige har att rätta sina före
skrifter därefter.
Om landstingskommun och landstingsfri stad eller flera landstingskom
muner eller landstingsfria städer gemensamt driver ett sjukhus, torde led
ningen av sjukhuset likväl i regel kunna utövas av sjukvårdsstyrelserna i
dessa kommuner. Möjlighet bör emellertid finnas att utse en av sjukvårds
styrelserna eller särskild styrelse för detta ändamål. På grund härav har i
9 § införts rätt för Kungl. Maj :t att medgiva sådan ordning.
I 19 § epidemilagen stadgas, att ledningen av epidemisjukhusväsendet
inom varje epidemidistrikt tillkommer en epideminämnd. Sådan nämnd
är i landstingskommun sjukvårdsstyrelsen och i stad, som utgör eget epide
midistrikt, antingen hälsovårdsnämnden eller den sjukvårdsberedning som
avses i sjukhuslagen. Är sjukvårdsberedningen epideminämnd, skall förste
stadsläkaren vara ledamot av nämnden. Såsom under 5 § anförts samman
faller numera överallt epidemidistrikt och sjukvårdsområde, varför det
icke vidare är påkallat med två olika beteckningar. Epidemidistrikt kan
sålunda helt utgå. I konsekvens härmed bör även begreppet epideminämnd
försvinna. Det finns icke heller någon anledning att bibehålla den nuvaran
de möjligheten för icke-landstingsstad att låta hälsovårdsnämnd ha led
ningen av epidemisjukhusväsendet. Av det föregående har framgått att pro
portionellt valsätt skall kunna tillämpas vid val av sjukvårdsstyrelse. Un
der sådana förhållanden kan någon självskriven ledamot inte ingå i styrel
sen. Förste stadsläkaren får alltså inte som nu ställning av ledamot vid be
handling av ärenden som avser epidemisjukhusväsendet. Däremot skall han
såsom närmare utvecklats i den allmänna motiveringen kallas till sjuk
vårdsstyrelsens sammanträden med rätt att deltaga i överläggningarna men
ej i besluten och få sin mening antecknad till protokollet. Den formella
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
skillnaden i förste stadsläkarens ställning i dessa fall torde sakna praktisk
betydelse.
Vad beträffar sjukvårdsstyrelsens uppgifter har i sjukhuslagen endast
upptagits — förutom stadgandet i 9 § att sjukvårdsstyrelsen utövar led
ningen över den sjukvårdande verksamhet, som avses i sjukhuslagen -— vis
sa allmänna bestämmelser i 10 §, innebärande att styrelsen skall följa sjuk
vårdens behov och utveckling samt framlägga förslag rörande sjukvården
för landstinget eller stadsfullmäktige, ävensom att styrelsen skall verka för
största möjliga planmässighet i sjukvården. Vad som åsyftas med sistnämn
da skyldighet har utvecklats i den allmänna motiveringen under IV A. Nå
gon ytterligare precisering av sjukvårdsstyrelsens uppgifter anser jag inte
böra göras i sjukhuslagen. Däremot bör sjukvårdsstyrelsens åligganden när
mare bestämmas i sjukhusstadgan.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
225
Direktion för sjukhus
11—12
§§.
Dessa paragrafer ersätter i huvudsak 10 § i gällande sjukhuslag samt
åtskilliga stadganden i nuvarande sjukhusstadga.
På skäl som anförts i den allmänna motiveringen under VIII har samma
formella tillvägagångssätt använts vid regleringen av direktions organisa
tion och arbetsformer som vid motsvarande reglering beträffande sjuk
vårdsstyrelse. Jag kan därför i stort sett hänvisa till vad jag anfört rörande
9 § och uppehåller mig här endast vid de skiljaktigheter som föreligger mel
lan sistnämnda paragraf och de nu ifrågavarande.
Därvid må först framhållas, att eftersom några regler avseende direktion
för landstingssjukhus inte givits i landstingslagen sådana i stället måste in
tagas i sjukhuslagen. I den mån avvikelser inte erfordrats från de bestäm
melser i landstingslagen som reglerar landstingskommuns sjukvårdsstyrel
se har hänvisning skett till dessa.
I 11 § 1 mom. anges direktions uppgift till att under sjukvårdsstyrelsen
utöva tillsynen vid och ha ansvaret för förvaltningen av sjukhus. Närmare
föreskrifter om direktions åligganden avses skola upptagas i sjukhusstad
gan. I övrigt innehåller detta moment liksom gällande sjukhuslag bestäm
melser, vilka gör det möjligt att ordna förvaltningen av sjukhus på olika
sätt alltefter föreliggande förhållanden. Sålunda kan direktion vara gemen
sam för flera sjukhus. Vidare kan sjukvårdsstyrelsen eller hälsovårdssty-
relse utgöra direktion, vilket fall närmare behandlats i den allmänna moti
veringen under VIII.
Beträffande 2 mom. må först anmärkas alt, när i första punkten talas om
huvudman, avses därmed landstingskommun, stad som ej tillhör landstings
kommun och kommunalförbund. Det är huvudmannens beslutande organ,
dvs. landsting, stadsfullmäktige eller kommunalförbundsfullmäktige, som
15 — Bihang till riksdagens protokoll 1959. 1 samt. Nr 19
226
har att välja ledamöter och suppleanter i direktion. Det minsta antalet le
damöter i direktion har i enlighet med kommitténs förslag fastställts till
tre. Med hänsyn härtill erfordras en särskild regel om beslutförhet för det
fall att direktion består av blott tre ledamöter. Sådan regel har upptagits i
5 mom. och givits innehållet, att direktion är beslutför då två ledamöter är
närvarande och ense om beslutet.
Nu gällande sjukhusförfattningar upptager inga andra bestämmelser om
valbarhet till ledamot eller suppleant i direktion än att befattningshavare
vid sjukhus som är redovisningsskyldig för sin befattning diskvalificeras.
En motsvarighet härtill har upptagits i 3 mom., såtillvida att obehörighet
stadgats beträffande befattningshavare i ledningen för sjukhus, som är un
derställt direktionen. Som framgår av 13 § ingår i sjukhusledningen sjuk
husdirektör, styresman, chefsläkare och sjukhusintendent. Till samma ka
tegori räknas också sjukvårdsdirektör, som avses i 14 §. Nu angivna befatt
ningshavare bör icke heller få deltaga som ledamot eller suppleant i sjuk
vårdsstyrelse, när denna fungerar som direktion. En föreskrift härom har
också intagits i 3 mom. Med de avvikelser som följer av det sagda har de
allmänna valbarhetsreglerna i landstingslagen och kommunallagarna ge
nom hänvisning gjorts tillämpliga också med avseende på direktion.
Beträffande 4 mom. må nämnas, att hänvisning inte gjorts till de be
stämmelser i landstingslagen och kommunallagen som reglerar val av ord
förande och vice ordförande. Landstinget och stadsfullmäktige får sålunda
själva bestämma hur dessa skall utses.
I 6 mom. har Kungl. Maj :t givits generell befogenhet att medge undan
tag från bestämmelserna i paragrafen.
12 § innehåller bestämmelser om kallelse till direktions sammanträden
och närvarorätt vid dessa, vilka bestämmelser behandlats i den allmänna
motiveringen under VIII. Här må framhållas, att någon kallelseskyldighet
icke föreskrivits i fråga om de i andra stycket avsedda befattningshavarna.
Det har förutsatts, att de i första stycket omförmälda befattningshavarna
skall i erforderlig omfattning bekantgöra tidpunkten för direktionssam-
manträde och ärenden som skall förekomma därvid. Reglerna i 12 § skall
äga tillämpning även då sjukvårdsstyrelse fungerar som direktion.
Befattningshavare i sjukhusledningen
13 §.
Paragrafen motsvarar 11 § i gällande sjukhuslag och 31 § i nuvarande
sjukhusstadga.
Innehållet i paragrafen har utförligt behandlats i den allmänna motive
ringen under IX. En närmare reglering av de olika, i paragrafen nämnda
befattningshavarnas åligganden bör göras i sjukhusstadgan.
14 §.
Paragrafen ersätter 6 och 7 §§ samt delvis 8 och 10 §§ reglementet för
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
227
Stockholms stads sjukhus ävensom motsvarande bestämmelser i reglemen
tena för Göteborg och Malmö. Beträffande motiveringen må hänvisas till
vad som anförts under IX.
Kungl. Maj. ts proposition nr 19 år 1959
Läkare
15 §.
Paragrafen motsvarar 2 § 2 mom. tredje stycket och 17 § samt delvis 13
och 16 §§ i gällande sjukhuslag.
Innehållet i paragrafen är huvudsakligen behandlat i den allmänna moti
veringen under X. I fråga om sjukhusläkarnas ställning i den slutna och
öppna vården må också hänvisas till vad som anförts under IV B.
16 §.
Paragrafen motsvarar delvis 13 och 16 §§ i gällande sjukhuslag. Moti
vering har jag tidigare lämnat under X.
17 §.
Paragrafen ersätter 14 §, delvis 16 § och 17 § i gällande sjukhuslag. Be
träffande motiveringen må hänvisas till vad jag anfört under X. Ytterligare
regler angående förfarandet vid tillsättning av sjukhusläkare avses skola
inflyta i sjukhusstadgan.
18 §.
Motsvarighet till denna paragraf saknas i gällande sjukhuslag. Motivering
har lämnats under X.
19 §.
Paragrafen motsvarar 29 § i gällande sjukhusstadga.
Den rätt till avstängning av läkare från utövning av tjänsten, som till-
lägges medicinalstyrelsen i paragrafen, utgör ett komplement till de befo
genheter i disciplinärt avseende som tillkommer styrelsen enligt dess in
struktion. I överensstämmelse med vad besvärssakkunniga förordat under
remissbehandlingen har paragrafen anpassats efter motsvarande bestäm
melser i verksstadgan.
Under remissbehandlingen har vissa kommunala organ i Stockholm, Göte
borg och Malmö samt svenska stadsförbundet anfört, att läkarna vid
fel eller försummelse, som icke avser läkarkonstens utövning, bör vara
underkastade de disciplinära bestämmelserna i det för tjänsten gällande
tjänstereglementet. Med anledning härav vill jag framhålla, att tjänsteregle-
mentet måste anses gälla subsidiärt i förhållande till medicinalstyrelsens
instruktion och nu ifrågavarande stadgande. I den mån ett felaktigt för
farande från läkares sida icke är av beskaffenhet att höra upptagas av medi
cinalstyrelsen, skall alltså åtgärder vidtagas enligt tjänstereglementet. I
sak delar jag den av nämnda remissinstanser uttalade meningen. Eu lämplig
228
avgränsning av medicinalstyrelsens befogenheter i förevarande hänseende
bör göras i instruktionen för styrelsen eller eljest i administrativ ordning.
Övrig personal
20
§.
Paragrafen motsvarar 7 § första stycket p. 1 i gällande sjukhuslag.
Vilken personal som — utöver befattningshavarna i ledningen och läkar-
personalen ■— skall finnas på sjukhus, bör inte regleras i sjukhuslagen.
I den mån anledning är att meddela särskilda föreskrifter härom, bör så
dana liksom f. n. upptagas i sjukhusstadgan. Det blir därigenom möjligt
att smidigt anpassa bestämmelserna efter utvecklingen. Redan nu före
kommer, som sjukhuslagstiftningskommittén påpekat, flera personalkate
gorier, vilka svårligen låter sig inordna i någon av de i sjukhusstadgan
nämnda kategorierna. Så är förhållandet med exempelvis kuratorerna och
sjukhusfysikerna. I sjukhuslagen bör sålunda endast stadgas, att förutom
befattningshavarna i ledningen och läkare skall vid sjukhus finnas anställd
den personal, som i övrigt erfordras för att god vård skall kunna meddelas
på sjukhuset.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
Intagning på sjukhus m. m.
21—23 §§.
22 § 2 mom. 3) och 23 § saknar motsvarighet i gällande sjukhuslag
stiftning. 22 § 3 mom. innebär en utbyggnad av en föreskrift i 21 § regle
mentet för Stockholms stads sjukhus. I övrigt står motsvarighet till före
varande paragrafer att finna i 19 § 1 mom. i gällande sjukhuslag, i 23 §
1 inom., 45 § 5 mom., 53 § 5 mom. och 56 § 1 mom. sjukhusstadgan samt
i 104 § sinnessjukstadgan.
Sakinnehållet i paragraferna har behandlats i allmänna motiveringen
under XI. Här må ytterligare endast erinras om att intagning på sjukhus
och utskrivning därifrån icke regleras enbart i sjukhuslagen. I sinnessjuk
lagen ges sålunda viktiga regler i dessa avseenden. Till intagning anmälda
vårdbehövande bör givetvis intagas i den ordning deras vårdbehov betingar.
Bestämmelser härom torde böra inflyta i sjukhusstadgan.
Vårdavgift m. m.
24 §.
Paragrafen motsvarar 20 § i gällande sjukhuslag.
Första stycket har avfattats så, att det skall bli möjligt för sjukhushuvud
männen att uttaga ersättning även för öppen vård. Därvid har begreppet
legosängsavgift utbytts mot vårdavgift. Hänvisningen till socialhjälpslagen
och barnavårdslagen åsyftar 24 § respektive 62 § i nämnda lagar, enligt
vilka stadganden vårdtaxa kan fastställas av Konungen.
229
De fall som avses i tredje stycket då vård och underhåll skall åtnjutas
kostnadsfritt anges i 23 § epidemilagen och 4 § lagen angående åtgärder
mot utbredning av könssjukdomar. Genom att i sjukhuslagen stadgas att
vårdavgift icke skall uttagas i dessa fall kan tredje stycket i 23 § epidemi
lagen utgå och någon ändring erfordras icke i lagen angående åtgärder mot
utbredning av könssjukdomar.
25 §.
Denna paragraf ersätter 45 § 1—4 mom. sjukhusstadgan. Nuvarande
bestämmelser i ämnet är synnerligen detaljerade och till stor del även för
åldrade. De har i förslaget avsevärt nedskurits och moderniserats. I sak har
bestämmelsernas betydelse reducerats genom den allmänna sjukförsäkring
ens genomförande. De är numera av intresse endast för dem som är utför-
säkrade samt för patienter på enskilda och halvenskilda rum.
Med paragrafen avses att fastslå vilka ekonomiska förpliktelser en in
tagen patient har. Huvudmannen äger sålunda icke ålägga dessa längre
gående förpliktelser än lagen medger. Däremot är huvudmannen icke
tvungen att utkräva vad en sökande enligt lagen är förpliktad till utan kan,
helt eller delvis, avstå därifrån.
Såsom allmän princip har synts böra gälla, att vårdavgiften skall inbetalas
i förskott för minst 15 dagar eller ansvarsförbindelse lämnas för sagda
avgift.
Då skyndsam intagning är av nöden, måste självfallet avsteg göras från
regeln, om så erfordras, och sålunda intagning ske utan förskottsbetalning
eller ansvarsförbindelse. I så fall bör dock patienten icke kunna göra an
språk på att bli intagen annorstädes än på allmän sal.
26 §.
Paragrafen ersätter 21 § i gällande sjukhuslag.
Beträffande första och andra styckena må hänvisas till vad som anförts
i allmänna motiveringen under X. Sakinnehållet i tredje stycket har be
handlats i den allmänna motiveringen under IV B.
Särskilda bestämmelser
27 §.
Paragrafen motsvarar 109 § sinnessjukvårdsstadgan.
Sjukhuslagstiftningskommittén
Med hänsyn till att det här är fråga om sjuka, vilka i sinnessjuklagens
mening är intagna på mentalsjukhus, har kommittén ansett sig icke kunna
förbigå ifrågavarande vårdform i den nya lagen. Några detalj föreskrifter
angående verksamheten föreslås dock icke utan det bör vara tillfyllest, att
medicinalstyrelsen bemyndigas fastställa plan för verksamheten och all
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
230
meddela i övrigt erforderliga föreskrifter. För statens sinnessjukhus gäller
i förevarande hänseende i 89—91 §§ sinnessjukvårdsstadgan meddelade
bestämmelser.
Inom mentalsjukvården förekommer även s. k. hjälpverksamhet; för den
i anslutning till statens sinnessjukhus bedrivna hjälpverksamheten gäller
93—99 §§ sinnessjukvårdsstadgan. Då denna verksamhet helt är att hän
föra till öppen vård och i och för sig icke behöver bedrivas i anslutning
till sjukhus, har den icke synts kommittén böra regleras i sjukhuslagen.
Remissyttrandena
Medicinalstyrelsen anser det vara önskvärt att sjukhuslagen — i huvud
saklig analogi med förevarande paragrafs bestämmelser om kontrollerad
familjevård — lämnar möjlighet att framdeles anordna en till sjukhuset
ansluten hemsjukvård. Sådan bedrives i anslutning till sjukhusen i bl. a.
U. S. A. och Finland. Enligt styrelsen torde det kunna antagas, att denna
vårdform även kommer att prövas i de större städerna i vårt land. Organi
satoriskt brukar sådan hemsjukvård innefatta en central på sjukhuset
ledd av särskild läkare, vilken har till förfogande biträdande läkare eller
samarbetar med privatpraktiserande läkare, som ställer sig till förfogande
för uppgiften. — I detta sammanhang framhåller styrelsen, att det hade
varit önskvärt att lagstiftningen redan nu kunnat vidgas att omfatta all
sådan verksamhet som för närvarande eller i en nära framtid kan komma
att utövas vid sjukhusen. Styrelsen fortsätter.
Styrelsen avser härvid i första hand sjukhusets förebyggande medicinska
funktioner nu ett frivilligt åtagande — men som med lika stort skäl som
den öppna vården vid sjukhusen påkallar landstingens och med dessa jäm
ställda städers huvudmannaskap liksom också de vid sjukhusen anställda
läkarnas medverkan. Vidare finner styrelsen det önskvärt att huvudman
nens skyldighet att vid sjukhus vidtaga åtgärder för skadades och sjukas
återförande till arbetslivet genom medicinska åtgärder — rehabilitering —
hade fastslagits i annan form än det i kommentarerna gjorda visserligen
värdefulla uttalandet att sådan rehabilitering ingår i sjukvården. Det kan
även övervägas om ej sjukhusets uppgift att verka för medicinsk upplysning
bland såväl de sjuka som inom sjukvårdsområdet i allmänhet också borde
ha givits ett lämpligt uttryck.
Också kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket berör
dessa frågor. Kommittén framhåller, att det skulle vara önskvärt att möj
ligheterna prövas till komplettering av lagen i fråga om vissa av de arbets-
uppgifter i en allmän hälso- och sjukvårdsorganisation vari sjukhusen
medverkar eller bör medverka. Kommittén anför som exempel hälsovårds-
upplysning, den förebyggande vården och rehabiliteringen, eventuellt även
hemsjukvården.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
231
Departementschefen
I fråga om den kontrollerade familjevården är jag ense med kommittén
att en allmän bestämmelse härom bör ingå i den nya sjukhuslagen och att
det bör ankomma på medicinalstyrelsen att meddela detalj föreskrifter för
verksamheten.
Vad beträffar de av medicinalstyrelsen och kommittén för översyn av
hälso- och sjukvården i riket framförda önskemålen att sjukhuslagen skall
utformas så att den blir tillämplig även på hemsjukvård, förebyggande
vård och hälsovårdsupplysning, är jag av den uppfattningen att tillräckligt
underlag ännu icke finnes för att nu i sjukhuslagen införa särskilda bestäm
melser härom.
Jag har redan i den allmänna motiveringen under IV A betonat värdet
av rehabiliteringsverksamheten. I den män vård på sjukhus erfordras härför,
omfattas också nämnda verksamhet av vårdskyldigheten enligt sjukhus
lagen. Någon vtterligare skyldighet med avseende på rehabiliteringen finner
jag f. n. icke möjligt att fastslå i lagen.
Kungl. Maj.ts proposition nr 10 år 1959
28 §.
De regler i lagförslaget som meddelas för landsting och städer utanför
landsting bör i tillämpliga delar gälla även övriga kommuner. 4 §, som hand
lar om skyldighet att meddela öppen vård på sjukhus, kan dock helt undan
tagas. Ytterligare undantag från lagens tillämpning bör kunna meddelas av
Kungl. Maj :t.
Vidare bör möjlighet öppnas för vederbörande kommun att anförtro upp
giften som sjukvårdsstyrelse och direktion åt redan befintlig nämnd i stäl
let för att tillsätta särskilda sådana. Olika kombinationer är härvidlag tänk
bara. Den enklaste förvaltningsordningen vinnes dock, om både sjukvårds
styrelse- och direktionsfunktionerna uppdrages åt samma organ. I så fall
behöver sjukhuslagens bestämmelser för direktion tillämpas endast i den
mycket begränsade utsträckning som anges i It § 3 mom och 12 §.
29 §.
Motsvarighet till de i paragrafen intagna bestämmelserna är att finna
i 14 § 1 mom. och 27 § i gällande sjukhuslag. Bestämmelserna i tredje och
fjärde momenten innebär dock en nyhet.
Vid de landstingskommunala eller kommunala sjukhus, där undervis
ning av blivande läkare eller barnmorskor bedrives eller avses skola be
drivas, måste möjlighet finnas för Kungl. Maj:t att meddela undantag från
vissa av sjukhuslagens bestämmelser, eftersom de viktigaste läkarbefatt-
ningarna där uppehälles av befattningshavare i statens tjänst och sålunda
icke tillsättes i sjukhuslagens ordning, över huvud synes alla bestämmel
ser som gäller läkartjänsters karaktär och tillsättning böra vara dispen-
sabla vid sjukhus av detta slag; så har l. ex. inrättats särskilda forsknings-
läkartjänster, vilka icke har någon direkt motsvarighet i lagförslaget. De paragrafer i förslaget, från vilka undantag bör kunna medges, är sålunda 15—18.
I och för sig vore det icke tekniskt omöjligt att låta den nu föreslagna undantagsordningen även gälla Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund. I så fall skulle dock dispensrätten behöva utvidgas att omfatta även vissa andra bestämmelser. Såsom anförts i den allmänna motiveringen under III. har jag dock i likhet med kommittén ansett mest praktiskt att för detta sjukhus tills vidare bibehålies särskilt av Kungl. Maj,t utfärdat reglemente.
De undantagsbestämmelser, som det här kan bli fråga om, bör samman föras i en särskild administrativ författning. För närvarande är dessa be stämmelser delvis mycket svårtillgängliga och framgår stundom endast ge nom studium av de föreliggande avtalen mellan Kungl. Maj :t och vederbö rande huvudman.
Det förekommer, att landsting övertager driften av militära sjukhus, och i framtiden kan det bli fråga om att så sker även med statliga sinnes sjukhus. I dylika fall uppkommer ofta behov av särskilda övergångsbestäm melser. Framför allt kan sådana bli erforderliga i fråga om ordningen för personalens tillsättande. Med hänsyn härtill föreslås i tredje momentet rätt för Kungl. Maj :t att på huvudmans begäran medgiva de avvikelser som huvudmannaskapets övergång påkallar. Avvikelserna bör dock hållas inom så snäv ram som möjligt. Särskilda reglementen för dylika sjukhus bör ej heller komma i fråga.
För vården av epileptiker har en viss särreglering gjorts, nämligen genom kungörelsen den 6 juni 1957 (nr 469) om epileptikeranstalter. I den mån dessa anstalter över huvud taget faller under sjukhuslagen, skall denna vara tillämplig allenast i den utsträckning nämnda kungörelse eller där emot svarande bestämmelser icke uttömmande reglerat de i lagen behand lade frågorna.
30 §.
Paragrafen ersätter besvärsbestämmelserna i 12 § i gällande sjukhuslag samt 30 § och 48 § 2 mom. i nuvarande sjukhusstadga.
Sakinnehållet i paragrafen har behandlats i den allmänna motiveringen under XII.
31 §.
Motsvarighet till denna paragraf saknas för närvarande. För läkare, sjuksköterskor och andra yrkesutövare, som är att hänföra till medicinalpersonal, gäller särskilda bestämmelser om tystnadsplikt be träffande patients enskilda förhållanden. För vissa grupper av medicinal personal — läkare, tandläkare, sjuksköterskor och barnmorskor — är dessa föreskrifter meddelade av Kungl. Maj :t, för andra åter av medicinalstyrelsen i dess egenskap av chefsmyndighet för ifrågavarande personal. Vid sjukhusen
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
233
är det emellertid icke endast medicinalpersonal — dvs. läkare, husmoder och
sjukvårdspersonal — som i sin tjänst kan få kännedom om förhållanden
av här angiven natur utan även befattningshavare, som tillhör andra per
sonalkategorier, samt sjukvårdsstyrelsernas och direktionernas ledamöter.
För dessa saknas speciella föreskrifter om tystnadsplikt. I vad gäller dem
som är att anse som ämbetsmän i strafflagens mening — hit är bland annat
de valda förtroendemännen att hänföra — föreligger dock otvivelaktigt
en tystnadsplikt, vars åsidosättande kan medföra ansvar enligt 25 kap. 3 §
strafflagen. Sålunda anses av allmänna grundsatser följa, att ämbetsman,
även då uttrycklig föreskrift icke meddelats, har tystnadsplikt beträffande
innehållet i allmän handling som är hemlig. Sjukjournalerna på sjukhusen
är att anse som allmänna handlingar men får å andra sidan, jämlikt 14 §
lagen den 28 maj 1937 om inskränkningar i rätten att utbekomma all
männa handlingar, icke utlämnas till envar. Ett yppande av uppgift ur
allmän handling för annan än den, till vilken handlingen enligt lagen må
utlämnas, är sålunda icke tillåtet. De sjukdomsuppgifter, som kan komma
till de anställdas eller förtroendemännens kännedom på ett sjukhus, torde
som regel vara nedtecknade i någon sjukjournal eller annan allmän hand
ling och sålunda underkastade tystnadsplikt. Även yppandet av sådan upp
gift om patients sjukdom eller enskilda förhållanden i övrigt, som icke är
hämtad ur en allmän handling, måste anses otillåtet. Om än i dylikt fall
bestraffning icke kan ske enligt 25 kap. 3 § strafflagen, torde vederbörande
få anses ha åsidosatt vad honom enligt »tjänstens beskaffenhet» åligger,
vilket straffas såsom tjänstefel enligt 4 § samma kapitel. Tystnadsplikt
kan givetvis även åligga en ämbetsman på grund av instruktion eller sär
skild föreskrift, muntlig eller skriftlig. Ett åsidosättande av sådan tyst
nadsplikt kan medföra ansvar enligt 25 kap. 3 § strafflagen.
Vad nu anförts gäller endast dem som är att anse såsom ämbetsmän. För
de befattningshavare som icke fyller detta krav — hit torde höra viss bi-
trädespersonal — är frågan om tystnadsplikt helt beroende av de instruk
tioner och föreskrifter som meddelats från överordnades sida. Åsidosättande
av sådan tystnadsplikt kan enligt gällande bestämmelser icke beivras inför
domstol.
Det är uppenbarligen angeläget att tystnadsplikt i fråga om patienters
enskilda förhållanden iakttages även av de stora personalgrupper och de
förtroendemän, som är knutna till sjukhusen, utan att tillhöra medicinal-
personalen. För detta ändamål är det önskvärt, att tystnadsplikten fram
går av en för envar klar och tydlig bestämmelse och icke, såsom för när
varande delvis är fallet, behöver härledas från allmänna överväganden
av mer eller mindre svårtillgänglig natur. Med hänsyn härtill har i före
varande paragraf införts generell föreskrift med förbud för ledamot och
suppleant i sjukvårdsstyrelse eller direktion ävensom vid sådant organ
eller vid sjukhus anställd befattningshavare att till obehörig yppa något om
234
patients sjukdom eller personliga förhållanden i övrigt, om vilka han i sin
nämnda egenskap erhållit kunskap.
Det har inte ansetts erforderligt, att i sjukhuslagen stadga straff för
åsidosättande av tystnadsplikten. Som framgår av vad jag förut anfört
kan sådan förseelse i de allra flesta fall straffas enligt allmänna straffla
gen och i föreliggande förslag till brottsbalk är straffansvaret utvidgat till
att omfatta alla befattningshavare i allmän tjänst. För tiden innan en dylik
utvidgning genomförts torde möjligheten att inskrida med disciplinära åt
gärder mot befattningshavare, som icke nu faller under strafflagens ifråga
varande bestämmelser, vara tillfyllest.
32 §.
Paragrafen motsvarar närmast 22 § i gällande sjukhuslag.
Kungl. Maj.ts proposition nr 19 år 1959
Övergångsbestämmelser
Den nya sjukhuslagen bör träda i kraft den 1 januari 1960.
I punkten 1 har upptagits förutom dagen för ikraftträdandet och en all
män bestämmelse att hänvisning till föreskrift som ersatts genom be
stämmelse i den nya lagen skall avse denna, ett bemyndigande för Kungl.
Maj:t att förordna att den nya lagen icke skall vara tillämplig beträffande
sjukvårdsanstalt vid ålderdomshem. Motiven för detta bemyndigande fram
går av vad som anförts i den allmänna motiveringen under V.
Motivering till punkten 2 har lämnats i den allmänna motiveringen un
der VI.
Val av ledamöter och suppleanter i de kommunala organ, som regleras
i den nya lagen, nämligen sjukvårdsstyrelse i annan kommun än landstings
kommun och direktion, bör ske första gången under 1959. En bestäm
melse härom har upptgits i punkten 3. Mandatperioden för dessa ledamöter
och suppleanter kan då börja den 1 januari 1960 och sålunda sammanfalla
med vad som i regel gäller för övriga kommunala nämnder.
Sakinnehållet i punkten 4 har behandlats i den allmänna motiveringen
under X.
I punkten 5 har intagits en bestämmelse för Stockholms stads överlä
kare, vilka för närvarande tillsättes på 6-årsförordnanden. Det har synts
mest lämpligt att denna anställningsform bibehålies för de överläkare som
anställts före lagens ikraftträdande och att sålunda nya 6-årsförordnanden
kan komma ifråga för dessa överläkare så länge parterna önskar.
De förordnanden såsom biträdande lasarettsläkare eller motsvarande,
som för närvarande innehaves av underläkare, bör upphöra snarast efter
lagens ikraftträdande, så att kåren i sin helhet kan bli tillsatt enligt den
nya ordningen. De förordnanden, som gäller vid ikraftträdandet, bör få
235
äga bestånd till dess det grundläggande underläkarförordnandet utlöpt.
Det bör sålunda icke vara möjligt att förlänga förordnandet som biträdande
lasarettsläkare genom att meddela vederbörande förnyat förordnande som
underläkare. Detta regleras i punkten 6.
Punkten 7 föranledes av, att läkare av här ifrågavarande slag hädanefter
alltid skall tillsättas tills vidare. Denna nya bestämmelse bör ej inverka på
de läkare som redan tillsatts för viss tid.
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
XIV. Ändringar i epidemilagen
Den nya sjukhuslagen föranleder vissa ändringar i epidemilagen. Så
lunda ersättes 16—20 §§ epidemilagen av 6 § sjukhuslagen. Den omständig
heten att epidemivårdanstalt kan inrättas som avdelning av lasarett bör med
föra tillägg i 23 § epidemilagen och slopandet av begreppen epidemidistrikt
och epideminämnder kräver jämkningar i 23 a § och 26 § 2 mom. samma
lag. Motiven till dessa ändringar har utvecklats i den allmänna motive
ringen under III, IV A och VI samt i specialmotiveringen till sjukhuslagen
under 5, 6 och 9—10 §§.
I anslutning till de nu berörda ändringarna i epidemilagen bör också en
anpassning av lagen ske till den nya hälsovårdsstadgan. Enligt denna utgår
begreppet hälsovårdsområde i nu gällande hälsovårdsstadga och vad som
sägs om sådant område skall i fortsättningen avse kommun. Till följd härav
bör jämkningar vidtagas il §, 5 § 1 inom., 9 §, 10 § 1 inom. samt 12, 15
och 23 a §§ epidemilagen. Vidare kan 22, 30, 31 och 33 §§ samma lag utgå.
I enlighet med det anförda har inom inrikesdepartementet upprättats
förslag till lag angående ändring i epidemilagen den 19 juni 1919 (nr 443).
XV. Departementschefens hemställan
Föredragande departementschefen hemställer härefter, att Kungl. Maj :t
måtte genom proposition föreslå riksdagen att antaga förut omnämnda
inom inrikesdepartementet upprättade förslag till
1) sjukhuslag; samt
2) lag om ändring i epidemilagen den 19 juni 1919 (nr hMl).
Med bifall till denna av statsrådets övriga ledamöter bi
trädda hemställan förordnar Hans Maj:t Konungen att till
riksdagen skall avlåtas proposition av den lydelse bilaga till
detta protokoll utvisar.
Ur protokollet:
Johnny Sköldvall
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Sid.
Propositionen.......................................................................................................................
1
Propositionens huvudsakliga innehåll............................................................................ 1
Författningsförslag............................................................................................................
3
Förslag till sjukhuslag.................................................................................................. 3 Förslag till lag om ändring i epidemilagen den 19 juni 1919 (nr 443)............... 16
Utdrag av statsrådsprotokollet den 19 december 1958................................................ 20
I. Inledning............................................................................................................ 20
II. Översikt och allmänna synpunkter................................................................. 22
III. Sjukhuslagstiftningens utformning................................................................. 35
IV. Omfattningen av landstingens vårdskyldighet............................................... 44
A. Sluten vård................................................................................................. 44 B. Öppen vård................................................................................................. 68
V. Sjukvärdsanstalter som bör omfattas av lagstiftningen............................... 98
VI. Olika slag av sjukhus....................................................................................... 108
VII. Anordnande av sjukhus................................................................................... 115
VIII. Förvaltningsorganen........................................................................................ 120
A. Sjukvårdsstyrelse...................................................................................... 120 B. Direktion..................................................................................................... 125
IX. Sjukhusens dagliga ledning............................................................................. 132
A. Större sjukhus............................................................................................ 133 B. Medelstora och mindre sjukhus.............................................................. 145 C. Särskilda chefstjänster i städer utanför landsting.............................. 151
X. Sjukhusens läkare............................................................................................. 155
A. Allmänna bestämmelser........................................................................... 155
1. Olika slag av läkartjänster................................................................. 155
2. Inrättande av läkartjänster............................................................... 162
3. Rätt till särskilda ersättningar......................................................... 164
4. Tjänsteförening och enskild praktik................................................ 168 B. Tillsättning av överläkare...................................................................... 175 C. Tillsättning av biträdande överläkare................................................. 179 D. Tillsättning av sjukstuguläkare............................................................. 182 E. Tillsättning av sjukhemsläkare............................................................. 185 F. Tillsättning av underläkare.................................................................... 185 G. Tillsättning av extra läkare.................................................................... 190 H. Konsultläkare............................................................................................. 191
Kungl. Maj:ts proposition nr 19 år 1959
237
XI. Intagning och utskrivning av patienter. .
XII. Besvär...........................................................
A. Talan mot sjukvårdsstyrelses beslut
B. Talan mot direktions beslut..............
XIII. Specialmotivering till sjukhuslagen........
Inledande bestämmelser...........................
Skyldighet att ombesörja sjukvård. . . .
Anordnande av sjukhus m. m.................
Sjukvårdsstyrelse.......................................
Direktion för sjukhus...............................
Befattningshavare i sjukhusledningen..
Läkare..........................................................
Övrig personal............................................
Intagning på sjukhus m. m.....................
Vårdavgift m. m.........................................
Särskilda bestämmelser............................
Övergångsbestämmelser...........................
XIV. Ändringar i epidemilagen..........................
X V. Departementschefens hemställan..............
199
209
209
217
220
220
221
222
223
225
226
227
228
228
228
229
234
235
235