Prop. 1963:171

('angående landstingskom\xad munernas övertagande av statens mentalsjukvård m. m.',)

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

1

Nr 171

Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen angående landstingskom­

munernas övertagande av statens mentalsjukvård m. m.; given Stockholms slott den 31 maj 1963.

Kungl. Maj :t vill härmed, under åberopande av bilagda utdrag av stats­ rådsprotokollet över inrikesärenden för denna dag, föreslå riksdagen att bifalla de förslag, om vilkas avlåtande till riksdagen föredragande departe­ mentschefen hemställt.

Enligt Vårt nådiga beslut:

GUSTAF ADOLF

Rune B. Johansson

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen föreslås, att landstingskommunerna den 1 januari 1967 skall övertaga huvudmannaskapet för den av staten bedrivna mentalsjuk­ vården och vården av epileptiker. Huvudmannaskapet för specialvården av s. k. psykopater skall dock, om ej annorlunda överenskommes, övertagas senast den 1 januari 1970. Från övertagandet undantages undervisningen och vården av sådana psykiskt efterblivna, som skall mottagas vid statens blind- och dövskolor.

Förslaget innebär, att landstingskommunernas huvudmannaansvar i prin­ cip kommer att omfatta alla former av sluten och öppen mentalsjukvård inklusive undervisningen och vården av psykiskt efterblivna samt epilep- tikervården. Detta medför att kropps- och mentalsjukvården kan samord­ nas under enhetligt landstingskommunalt huvudmannaskap.

På grundval av resultaten av överläggningar mellan företrädare för sta­ ten och landstingskommunerna framlägges i propositionen förslag till de allmänna bestämmelser, som skall ligga till grund för de olika landstings­ kommunernas övertagande av den statliga mentalsjukvården. Reformens genomförande förutsätter därutöver att särskilda avtal härom upprättas mellan staten och respektive landstingskommun.

1 —Bihang till riksdagens protokoll 1963. 1 saml. Nr 171

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

3

Utdrag av protokollet över inrikesärenden, hållet inför Hans

Kungl. Höghet Regenten, Hertigen av Halland i stats­

rådet å Stockholms slott den 31 maj 1963.

Närvarande;

Statsministern

E

rlander

,

statsråden

S

träng

, A

ndersson

, L

indström

,

L

ange

, L

indholm

, K

ling

, S

koglund

, E

denman

, J

ohansson

, H

ermansson

,

H

olmqvist

, A

spling

.

Efter gemensam beredning med statsrådets övriga ledamöter anmäler chefen för inrikesdepartementet, statsrådet Johansson, fråga om lands­ tingskommunernas övertagande av statens mentalsjukvård m. m. samt an­ för.

I. Inledning

Genom beslut den 25 november 1955 uppdrog Kungl. Maj :t åt statsrådet och chefen för inrikesdepartementet att inom den med stöd av Kungl. Maj :ts bemyndigande den 30 april 1954 utsedda kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket (ÖHS-kommittén) utse sakkunniga att såsom en särskild delegation utreda frågan om mentalsjukvårdens och särskilt den öppna mentalsjukvårdens organisation, dess samordning med annan sjuk­ vård samt därmed sammanhängande spörsmål. Med stöd av detta bemyn­ digande tillkallades samma dag inom kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket särskilda sakkunniga, som antog benämningen m e n- talsj ukvårdsdelegationen1. Efter omorganisation av kommittén för översyn av hälso- och sjukvården beslutade Kungl. Maj :t den 23 maj 1958, att mentalsjukvårdsdelegationen skulle fortsätta sitt arbete såsom en självständig utredning.

Delegationen har avgivit tre betänkanden, det första den 20 augusti 1957 benämnt Psykisk barna- och ungdomsvård (SOU 1957:40), det andra den 31 maj 1958 benämnt Behandlingshem och mentalsjukhem för barn och ungdomar (SOU 1958: 20) samt det tredje den 11 september 1958, kallat

Mentalsjukvården, Planering och organisation (SOU 1958:38). De båda förstnämnda betänkandena har efter sedvanligt remissförfarande givit an­

1 Vid avgivande av sitt tredje och sista betänkande bestod utredningen av dåvarande leda­ moten av riksdagens andra kammare fru Inga Thorsson, ordförande, förbundsdirektören Ivar

Dahlgren, ledamöterna av riksdagens andra kammare Bertil von Friesen och Per Svensson, nu­ mera överläkaren Curt Åmark, docenten Bo Gerle samt numera professorn Gunnar Inghe.

4

ledning till promemorior, som upprättats inom inrikesdepartementet, med rekommendation till sjukvårdens huvudmän om önskvärda åtgärder inom den psykiska barna- och ungdomsvården. Vidare har i samband med de olika propositionerna om mentalsjukvårdens successiva utbyggnad ställning tagits till mentalsjukhusenheter för barn och ungdom.

I förevarande sammanhang kommer blott det tredje betänkandet att vara av betydelse. Yttranden över betänkandet, som inrymde principförslag om ett enhetligt huvudmannaskap för mentalsjukvården under landstingen, har avgivits av medicinalstyrelsen, arbetsmarknadsstyrelsen, socialstyrel­ sen, fångvårdsstyrelsen, statskontoret, centrala sjukvårdsberedningen, kanslern för rikets universitet — efter hörande av de medicinska fakulte­ terna i Uppsala, Lund och Göteborg ävensom lärarkollegiet vid karolinska institutet — dåvarande statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggan­ de, nykterhetsvårdsutredningen, sinnessjuklagstiftningskommittén, statens medicinska forskningsråd, stadsfullmäktige i Stockholm, Göteborg, Malmö, Gävle och Norrköping, Hässleholms stads drätselkammare, svenska stads­ förbundet, svenska landstingsförbundet, förvaltningsutskotten hos Stock­ holms, Uppsala, Södermanlands, Östergötlands, Jönköpings, Kronobergs, Gotlands, Kristianstads, Malmöhus, Hallands, Göteborgs och Bohus, Älvs- borgs, Värmlands, Västmanlands, Kopparbergs, Gävleborgs, Västernorr- lands, Jämtlands, Västerbottens, Norrbottens läns landsting och Kalmar läns norra landsting, svenska socialvårdsförbundet, Sveriges läkarförbund och svenska psykiatriska föreningen, svenska läkaresällskapet, svensk sjuk- sköterskeförening, föreningen Sveriges arbetsterapeuter, statens sjukhus­ personals förbund, Sveriges socionomförbund, svenska föreningen för psy­ kisk hälsovård, svenska nykterhetsvårdsförbundet, svenska läkarföreningen för bekämpande av alkoholsjukdomar, svensk kuratorsförening, de erkända alkoholistanstalternas centralorganisation, de enskilda anstalternas förbund, svenska kyrkans diakonistyrelses sociala utskott, Sveriges husmodersför­ eningars riksförbund samt svenska prästförbundet.

Vid medicinalstyrelsens remissvar har fogats yttranden från direktioner­ na vid Ulleråkers, S:t Lars’, Ryhovs, S:t Sigfrids, S:ta Maria, S:t Jörgens, Restads, Säters, Gådeå och Furunäsets sjukhus. Socialstyrelsen har till närmare klarläggande av sin inställning till psykiatrisk vård och medver­ kan av psykiater inom nykterhetsvården bilagt ett av styrelsen den 17 de­ cember 1958 avgivet yttrande till justitieombudsmannen. Det av Sveriges läkarförbunds och svenska psykiatriska föreningens gemensamt avgivna yttrandet har utarbetats av en kommitté inom nämnda förbund bestående av representanter för svenska barnpsykiatriska föreningen, svenska indu- striläkarföreningen, svenska lasarettsföreningen, svenska provinsialläkar- föreningen, svenska psykiatriska föreningen, svenska rättspsykiatriska för­ eningen, svenska stadsläkarföreningen och Sveriges praktiserande läkares förening. Till yttrandena från stadsfullmäktige i Stockholm och Göteborg

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

6

utarbetats två stencilerade utredningar angående dels specialvården av vissa psykiskt sjuka och abnorma, dels enhetligt huvudmannaskap för undervis­ ningen och vården av psykiskt efterblivna, vilka överlämnats till chefen för inrikesdepartementet den 25 januari 1963 respektive den 24 maj 1962.1 Över den förstnämnda utredningen har yttranden avgivits av statskontoret, medi­ cinalstyrelsen efter hörande av direktionerna för S:ta Gertruds, S:t Sigfrids, Säters och Sidsjöns sjukhus, centrala sjukvårdsberedningen, socialstyrel­ sen, kanslern för rikets universitet efter hörande av de medicinska fakul­ teterna i Uppsala, Lund, Göteborg och Umeå samt lärarkollegiet vid karo­ linska institutet, sinnessjuklagstiftningskommittén, stadsfullmäktige i Stockholm, Göteborg och Malmö, svenska stadsförbundet, landstingens för­ valtningsutskott i Uppsala, Södermanlands, Östergötlands, Jönköpings, Kro­ nobergs, Kalmar, Gotlands, Kristianstads, Malmöhus, Hallands, Göteborgs och Bohus, Älvsborgs, Värmlands, Örebro, Västmanlands, Kopparbergs, Väs- ternorrlands, Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens län, svenska lands­ tingsförbundet, svenska socialvårdsförbundet, Sveriges läkarförbund, svens­ ka psykiatriska föreningen, statens sjukhuspersonals förbund samt svensk sjuksköterskeförening.

Den andra utredningen är ett delförslag av den översyn av 1954 års lag om undervisning och vård av psykiskt efterblivna, som Kungl. Maj :t genom beslut den 2 februari 1961 uppdrog åt mentalsjukvårdsberedningen att verkställa. Yttranden över förslaget har avgivits av statskontoret, riksre­ visionsverket, medicinalstyrelsen, centrala sjukvårdsberedningen, skolöver­ styrelsen, socialstyrelsen, kanslern för rikets universitet, byggnadsstyrel­ sen, domänstyrelsen, sinnessjuklagstiftningskommittén, 1957 års epilepti- kerutredning, utredningen rörande blind- och dövskoleväsendets utbild­ ningsmål och organisation, barnanstaltsutredningen, stadsfullmäktige i Stockholm, Göteborg, Malmö och Norrköping, svenska stadsförbundet, landstingens förvaltningsutskott i Stockholms, Uppsala, Södermanlands, Östergötlands, Jönköpings, Kronobergs, Kalmar, Blekinge, Malmöhus, Hal­ lands, Göteborgs och Bohus, Älvsborgs, Skaraborgs, Värmlands, Örebro, Västmanlands, Kopparbergs, Gävleborgs, Västernorrlands, Västerbottens samt Norrbottens län, svenska landstingsförbundet, svenska socialvårds­ förbundet, föreningen sävstaholmsskolorna, svenska läkaresällskapet, Sve­ riges läkarförbund, svenska psykiatriska föreningen, svenska barnpsykia­ triska föreningen, de enskilda anstalternas förbund, riksförbundet för ut­ vecklingsstörda barn (FUB), svenska föreningen för psykisk hälsovård, särskolornas rektorsförening, svenska särskolornas lärarförening, statens sjukhuspersonals förbund, svensk sjuksköterskeförening, föreningen för

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

1 Vid avlämnandet av utredningarna bestod mentalsjukvårdsberedningen av statssekreterare

Carl G. Persson, ordförande, landstingsman Torsten Andrée, dåvarande ledamoten av riksdagens första kammare Emanuel Birke, professorn Hans Brunnberg, förbundsdirektören Ivar Dahlgren, generaldirektören Arthur Engel och generaldirektören Vidar Fahlander.

satoriska och ekonomiska spörsmålen i frågan om landstingskommunalt huvudmannaskap för mentalsjukvården och därmed sammanhängande frågor.

8

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

II. Allmänna synpunkter på mentalsjukvården

A. Mentalsjukvårdsdelegationen

Genom 1862 års kommunallagstiftning tillskapades landstingen, som bl. a. fick till uppgift att fastställa storleken av den allmänna sjukvårdsav- gift, som var avsedd att finansiera lasarettsvården. Med 1864 års lasaretts- förordningar överlämnades den administrativa och ekonomiska omsorgen om lasaretten helt åt landstingen. Därigenom fick kroppssjukvården sin nuvarande förankring hos det moderna svenska landstinget. Hospitalen, vilka under 1800-talets förra hälft börjat reserveras för sinnessjukvård, kvarstod däremot under statligt huvudmannaskap, fr. o. m. år 1876 under sundhetskollegii, sedermera medicinalstyrelsens, överinseende.

Utvecklingen har sedan gått därhän att den egentliga mentalsjukvården, d. v. s. vården av mentalt sjuka, som kräver fullständig medicinsk utrust­ ning eller kontinuerlig övervakning, omhänderhas av staten. Enligt sär­ skilda avtal omhänderhar dock städerna Stockholm, Göteborg och Malmö mot särskilda statsbidrag vården av större delen av detta klientel inom respektive stad. Därutöver finns några mindre primärkommunala mental­ sjukhus. Landstingskommunerna och de s. k. landstingsfria städerna är huvudmän för vården av de lättskötta psykiskt sjuka ävensom av personer med lindrigare psykiska besvär, det s. k. neurosklientelet. Vården av dessa sjuka sker på sjukhem respektive psykiatriska kliniker vid lasarett. Vi­ dare omhänderhar landstingskommunerna och de till dessa kommuner ej hörande städerna ansvaret för den psykiska barna- och ungdomsvården samt undervisningen och vården av psykiskt efterblivna. Undervisningen och vården av svårskötta psykiskt efterblivna samt av vissa epileptiker bär dock staten ansvaret för.

Psykiatrins utveckling har så småningom medfört krav på en helt an­ norlunda organisation av mentalsjukvården än tidigare. Av särskild be­ tydelse har därvid varit tillkomsten av nya behandlingsmetoder samt det förhållandet, att psykiatrin alltmer kommit att ta befattning med neuroser och därmed likartade symtomatiskt lättare former av psykiska sjukdoms­ tillstånd.

Om de psykiska sjukdomarna anför mentalsjukvårdsdele- gätionen bl. a. följande.

Från en tidigare inställning, att mentalsjukvården skulle bestå i ett om­ händertagande av sådana sjuka och abnorma, som på grund av sina av­ vikelser kunde betraktas som farliga för sig själva eller andra, har en om­

10

gande i förslaget till reviderad generalplan år 1954 utförda beräkningarna syntes ge. Det framstod därvid som nödvändigt att utföra kalkylerna rörande vårdplatsbehovet på grundval av fältundersökningar i stället för på sjuk­ husstatistik. Undersökningen avsåg samtliga i länet bosatta patienter, in­ tagna å mentalsjukhus och landstingskommunens sjukhem för lättskötta psykiskt sjuka, i familjevård utackorderade, försöksutskrivna och exspek- tanter ävensom det psykiatriska klientelet å ålderdomshem och hem för kro­ niskt sjuka. Sammanlagda antalet psykiskt sjuka i länet motsvarade 5,6 promille av länets dåvarande folkmängd. Behovet av vårdplatser bedömdes totalt sett motsvara 4,7 promille av befolkningen, varav 1,6 promille på s. k. primäravdelningar och 2,7 promille på s. k. sekundäravdelningar samt 0,4 promille i familjevård.

En liknande fältundersökning i Hallands län företogs av mentalsjuk- vårdsdelegationen i samverkan med landstinget därstädes. Länet ansågs ha en någorlunda enhetlig befolkning och även erbjuda intresse med hän­ syn till att det saknar mentalsjukhus inom sitt område och helt ingår i upp­ tagningsområdet för ett enda statligt sjukhus, S:ta Maria i Hälsingborg. Till skillnad från undersökningen i Stockholms län hänförde sig hallands- undersökningen till förhållandena vid en bestämd tidpunkt, den 1 februari 1957. Undersökningen avsåg att klargöra den aktuella frekvensen av psy­ kiska sjukdomar inom länet samt i anslutning därtill dimensioneringen av de slutna och öppna vårdformerna inom länets mentalsjukvård. Undersök­ ningen gick bl. a. ut på att registrera psykiskt sjuka och misstänkt psykiskt sjuka inom länet, oberoende av om de var intagna på sjukhus, vårdhem, ålderdomshem m. m. eller om de var omhändertagna i sina hem eller på annat sätt. Varje registrerad patient blev därefter föremål för personlig undersökning av läkare. Undantag gjordes dock för patienter, som nyligen besökt dennes mottagning eller som han på annat sätt hade personlig kän­ nedom om samt för sådana fall där man genom journaluppgifter eller direkta läkarkontakter ansåg sig ha tillräcklig kännedom om fallen.

Enligt denna undersökning uppgick antalet psykiskt sjuka inom Hal­ lands län till 7,3 promille av länets folkmängd den 31 december 1950. De vårdbehövandes andel av totalbefolkningen bedömdes uppgå till omkring 5 promille, varav på mentalsjukhus 2,5 promille och på vårdhem för lätt­ skötta psykiskt sjuka 1,7 promille.

En annan av mentalsjukvårdsdelegationen åberopad undersökning av­ såg förekomsten av psykiska sjukdomar bland 500 personer i Stockholm med samma ålder, socialgrupp m. m. som en grupp understödstagare, vilka varit föremål för närmare undersökning.

Vidare redovisas av delegationen en undersökning rörande andelen psy­ kiskt sjuka i en tjänsteläkares klientel med bearbetning av patientkartotek i Torshälla extra provinsialläkardistrikt från åren 1948—1950.

För att få en uppfattning om vårdbehov och konsultationsbehov i öppen

Kungl. Maj.ts proposition nr 171 år 1963

12

vuxna befolkningen (5 procent svåra och 20 procent lätta fall) är i behov av konsultation hos psykiater eller inom en mentalhygienisk rådgivnings­ verksamhet. Mentalsjukvårdsdelegationen uttalar, att de anförda siffrorna möjligen icke är representativa för hela landet. Vid sina beräkningar av personalbehovet har delegationen därför utgått ifrån, att genomsnittet för totala vårdbehovet inom hela landet ligger något lägre och uppgår till om­ kring 20 procent av befolkningen.

Undersökningar rörande vårdplatsbehov och klientelstruktur bör enligt mentalsjukvårdsdelegationens mening framdeles företagas med jämna mellanrum. I enlighet med uppdrag av Kungl. Maj :t har delegationen prö­ vat frågan om vilka undersökningsmetoder, som bör komma till använd­ ning. Delegationen har därvid kommit till den uppfattningen, att den me­ todik, som den använt i hallandsundersökningen, kan vara för praktiskt bruk tillräcklig. Undersökningar enligt denna modell bör företagas vart femte år och bör anknytas till en psykiatrisk universitetsklinik och utföras som en kvalificerad forskningsuppgift. Den är dock, betonar delegationen, icke exakt. Därför rekommenderas, att det vid något tillfälle genomföres en undersökning med mantalsregistermetodik inom ett landstingsområde, varvid ett relativt stort antal slumpvis uttagna personer bör bli föremål för personlig undersökning och bedömning av läkare och tränade socialarbe­ tare. Först genom en sådan undersökning kan ett exakt mått på utbred­ ningen av psykiska sjukdomar och vårdplatsbehovet erhållas.

Det är vidare angeläget, understryker delegationen, att klientelstruk­ turen och patientomsättningen på mentalsjukhusen kan följas på ett effek­ tivare sätt än hittills. Härför erfordras dock en omläggning av det för men­ talsjukvården tillämpade diagnosschemat samt en förbättrad statistisk analys av sjukhusens klientel. Uppgifter av detta slag bör åvila medicinal­ styrelsens statistiska avdelning, som bör utrustas med personal och maski­ ner i erforderlig utsträckning.

Delegationen övergår därefter till att för det dåvarande redogöra för men­ talsjukvårdens resurser och utformning, vilka belyses kritiskt. Delegationen anför.

Sedan åtskilliga år tillbaka har förhållandena inom mentalsjukvården varit sådana, att de ej på långt när motsvarar standarden inom andra sjuk­ vårdsområden. Delvis har detta berott på att den psykiatriska forskningen först under senare tid givit upphov till väsentligt ökade diagnostiska och terapeutiska möjligheter. Betydande insatser har emellertid under senare år gjorts från samhällets sida att råda bot på missförhållandena. Oavsett att en fortsatt upprustning under lång tid framåt måste äga rum, kommer emellertid vissa brister att kvarstå, om inte organisatoriska förutsättningar för en ändamålsenlig utveckling tillskapas inom hela vårdområdet.

Det är en betydande olägenhet, att vissa landstingsområden saknar egna mentalsjukhus. De nuvarande mentalsjukhusen är i många fall ogynnsamt belägna; relativt nya sjukhus har visserligen uppförts i städer med central­ lasarett men ändock på ett ganska långt avstånd från dessa sjukvårdsin­

Kungl. Maj.ts proposition nr 171 år 1963

14

De remissorgan som behandlat spörsmålet om de psykiska sjuk­ domarnas utbredning och vårdbehovet har i allmänhet vitsordat önskvärdheten av kontinuerliga utredningar om vårdplatsbehovet. I flera fall har man dock ställt sig kritisk till delegationens slutsatser om beräknade normer för olika platsbehov samt till dess sjukdomsbegrepp. Delegationen anses av några instanser ha överskattat vårdbehovet. Fort­ satta undersökningar av vårdplatsbehovet rekommenderas i allmänhet.

Medicinalstyrelsen framhåller bl.a., att, även om den av delegationen ge­ nomförda intervjuundersökningen i Stockholm bidragit till att skapa en viss uppfattning om konsultationsbehovet, den lika litet som övriga redo­ visade undersökningar har skapat ökad klarhet om behovet av vårdplatser för lättare fall av den typ, som konstituerar klientelet på en psykiatrisk lasarettsklinik. I avvaktan på säkrare underlag för bedömning av vård­ platsbehovet anser styrelsen, att siffran 0,5 promille tillsvidare får god­ tagas.

Socialstyrelsen menar, att redogörelserna i betänkandet för variationer i vårdbehovet sammanhängande med sociala förhållanden ger vid handen, att en betydligt högre frekvens av de svårare mentalsjukdomarna föreligger bland lägre socialskikt och bland yrkesutövare i okvalificerade yrken. Om detta resultat är riktigt anser styrelsen, att det utgör en osäkerhetsfaktor vid beräkning på längre sikt av vårdbehovet i länder sådana som Sverige där socialskiktens storlek och sammansättning växlar.

Statskontoret finner det angeläget, att utvecklingstendenser och frekvens­ variationer m. in., som kan påverka vårdplatsbehovet inom befolkningen i dess helhet, respektive i olika landsdelar och inom olika vårdformer, kan följas med största möjliga noggrannhet. Icke minst de ekonomiska värden, som kan gå till spillo genom felberäkningar på detta område, representerar avsevärda belopp och redan på grund härav torde fortlöpande statistiska undersökningar vara motiverade. Statskontoret har därför i och för sig intet att erinra mot delegationens förslag i denna del.

Huruvida delegationens undersökningar kan läggas till grund för gene­ rella slutsatser undandrager sig centrala sjukvårdsberedningens förmåga att bedöma. Då härtill kommer att uppstå — såsom delegationen själv an­ fört — stora svårigheter att från det sålunda redovisade vårdbehovet här­ leda behandlingsbehovet, måste viss osäkerhet föreligga vid fastställandet av normerna för såväl vårdplatsantal som behov av öppen vård.

Karolinska institutets lärarkollegium, som inte funnit anledning till erin­ ran mot de av delegationen gjorda beräkningarna rörande vårdplatsbehovet, anser däremot resultaten av delegationens utredningar av frekvenser av neuroser och lättare psykiska insufficienstillstånd jämte konsultations- och behandlingsbehovet vid dessa tillstånd vara mera anmärkningsvärda. Det berättigade i att placera de med insufficienser bland det icke friska klien­ telet måste starkt ifrågasättas.

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

16

långsiktiga organisationsplaner fastställes. Förbundet anser emellertid att det av delegationen angivna genomsnittliga vårdplatsbehovet erbjuder en praktisk framgångsväg. Det lär dock inte vara möjligt att anpassa organi­ sationen av mentalsjukvården på grundval av varje dylik undersökning.

Enligt Östergötlands läns landstings förvaltningsutskotts mening är för­ delningen av det beräknade platsbehovet 5 promille på mentalsjukhus och vårdhem en fråga, som kan vara föremål för kontroversiella meningar. De­ legationens farhågor för uppdelning i en högaktiv och medicinskt fullvärdig vårdform kontra en asylvård utgör i sig ett organisatoriskt problem, där olika lösningar är tänkbara. Uppdelningen i 4 promille på mentalsjukhus och 1 promille på vårdhem är alltså en bedömningsfråga, där proportionerna kan tänkas annorlunda, beroende på hur nära vårdhemmen knytes till sjukhusen. Om denna anknytning blir god och vårdhemmen ges karaktär av aktiva »occupational centers» kan förmodligen, enligt utskottets förme­ nande, en större andel av klientelet vårdas där.

Sveriges läkarförbund framhåller, att planering och handlande givetvis inte kan uppskjutas till dess långsiktiga prognoser kunnat färdigställas.

Förbundet påpekar vidare, att gränsdragningen mellan vad som är en psy­ kisk egenhet utan praktisk betydelse och en psykisk ömtålighet med hög insjukningsrisk och risk för nedsättning av arbetsförmågan är utomordent­ ligt osäker. Mentalsjukvårdsdelegationen har arbetat med ett så vidsträckt sjukdomsbegrepp, att sådana normala eller i det närmaste normala och svårvärderade reaktioner, som oro, sömnsvårigheter etc. fått kraftigt på­ verka det kalkylerade vårdbehovet. De siffror, som framkom genom 1957 års Stockholmsundersökning rörande förekomsten av psykisk sjukdom, psykiska särdrag och neuroser, får inte utan vidare undersökningar anta­ gas vara direkt representativa för hela befolkningen.

Det påvisade behovet av konsultationer hos psykiatriskt skolade läkare är även med hänsyn tagen till gjord reservation synnerligen stort. Eftersom mentalsjukvårdens nuvarande resurser är så uppenbart otillräckliga och eftersom en långvarig och radikal förstärkning av dessa resurser under alla omständigheter är ofrånkomlig, synes det läkarförbundet mindre angeläget att söka avpressa föreliggande undersökningar rörande vårdbehovet mera preciserade slutsatser i väntan på de bredare upplagda, rullande prognos­ undersökningar, som delegationen påyrkat.

Svenska läkaresällskapet anser att det är osäkert, huruvida delegatio­ nens föreslagna fördelning med 4 promille av vårdplatserna på mentalsjuk­ husen och 0,5 på de psykiatriska lasarettsavdelningarna är den riktiga. Det måste enligt sällskapets mening överlämnas åt framtida erfarenhet och ut­ veckling att avgöra om en annan fördelning blir lämpligare. Som en följd av delegationens utredning torde måhända en förskjutning ske i riktning mot ett större antal platser vid lasaretten och ett mindre vid mentalsjuk­ husen.

Kungl. Maj.ts proposition nr 171 år 1963

18

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

III. Principiella synpunkter på den statliga mentalsjukvårdens

överförande till landstingskommunerna

A. Mentalsjukvårdsdelegationen

1. Mentalsjukvårdens utformning och huvudmannaskapet

I sin principiella diskussion om mentalsjukvårdens utformning anger mentalsjukvårdsdelegationen vissa målsättningar.

Mentalsjukvården måste ges en sådan utformning, att psykiskt sjuka kommer under behandling så tidigt som möjligt. Den viktigaste förutsätt­ ningen såväl härför som för ett gott vårdresultat är, att full paritet åstad­ kommes mellan somatisk och psykisk vård såväl medicinskt och organisa­ toriskt som författningsmässigt. Som slutmål bör gälla, att mentalsjukvård och kroppssjukvård sammansmälter såsom olika specialiteter inom samma sjukvårdsorganisation och i största möjliga utsträckning inom samma sjuk­ husenheter. Härför kräves en omfattande utbyggnad med nya sjukhusenhe­ ter och avdelningar samt att personalen ökas i omfattning och ytterligare differentieras ävensom att arbetsformerna omgestaltas så att de sjuka kan få en individualiserad behandling med utnyttjande av alla de terapeutiska resurser som forskningen ställer till förfogande. Ett viktigt krav är vidare, att öppen och sluten mentalsjukvård planeras som en enhet och erhåller en utformning, som möjliggör största möjliga utnyttjande av öppna vård­ former. Angeläget är även att forskningen ytterligare stimuleras och under- stödjes.

För att de många bristerna inom mentalsjukvården skall kunna elimi­ neras och angivna målsättningar förverkligas är det nödvändigt med en allsidig planering, omfattande samtliga verksamhetsgrenar av vårdområ­ det. Diskussionen om mentalsjukvården har i mycket hög grad dominerats av det starkt framträdande behovet att utbygga den slutna vården. Både när det gäller att tillgodose vårdbehovet och att beräkna behovet av perso­ nal är det emellertid enligt delegationens mening ofta direkt vilseledande att i första hand ta sikte på platsantalet, bl. a. därför att platserna på ett mentalsjukhus med hänsyn till sin olikartade karaktär och användning kan »väga» mycket olika även kvantitativt sett. Den öppna mentalsjukvården har mindre än den slutna varit föremål för mera ingående principiella och praktiska överväganden. Bl. a. har den till statens mentalsjukhus anknutna hjälpverksamheten varit otillräcklig. Även i övrigt har de allmänna mottag­ ningarna för öppen mentalsjukvård, som på senare år kommit till stånd, av­ slöjat ett i många fall latent vårdbehov, som kräver väsentligt ökade resur­ ser. En god öppen vård samt olika slag av rehabiliteringsåtgärder kan ibland minska eller uppskjuta behovet av kvalificerad anstaltsvård. Tillgång till goda övergångsformer mellan anstaltsvården och livet ute i samhället, öka­

20

avveckla denna brist är emellertid en procedur på lång sikt. En expansion av mentalsjukvården -— som förutsätter betydligt flera psykiatrer än för närvarande — måste också ske i konkurrens med andra vårdområden om nytillskottet på läkare. Hittills har mentalsjukvården stått sig ganska då­ ligt i denna konkurrens, framhåller delegationen.

Beträffande huvudmannaskapet för mentalsjukvården erinrar mental- sjukvårdsdelegationen bl. a. om att statens sinnessjukvårdsberedning så­ väl i sitt år 1950 avgivna betänkande med förslag till generalplan för sinnes­ sjukvårdens tillgodoseende (stencilerat) som i en strax dessförinnan av beredningen avgiven promemoria upptagit frågan om en omprövning av huvudmannaskapet till mera djupgående behandling.

I en på tidigt stadium av utredningsarbetet i samverkan med svenska psykiatriska föreningen gjord enkät tillfrågades landets psykiatrer om de­ ras inställning till frågan om huvudmannaskapet för mentalsjukvården. 80 procent av de svarande angav, att huvudmannaskapet borde överflyttas från staten till landstingskommunerna.

Icke heller vid de överläggningar, som delegationen under utrednings­ arbetets bedrivande haft med representanter för sjukvårdsstyrelserna i de olika landstingsområdena, har i flertalet fall några invändningar framkom­ mit mot ett överförande av mentalsjukhusen och den till dessa anknutna öppna vården till landstingskommunalt huvudmannaskap. En förutsätt­ ning är dock, säger delegationen, att en tillfredsställande reglering av därmed sammanhängande ekonomiska frågor kommer till stånd.

Om man helt obunden av den förhandenvarande sjukvårdsorganisationen i landet skulle framlägga förslag till en ny sådan, skulle det, anför delega­ tionen, med all sannolikhet anses naturligt att i princip sammanföra all sjukvård under en och samma huvudman, varvid utan tvivel landstings­ kommunerna och de s. k. landstingsfria städerna närmast skulle komma i fråga. Enligt delegationens uppfattning framtvingar kravet på tidigbehand­ ling, integration av öppen och sluten mentalsjukvård samt samordning mel­ lan somatisk och psykisk vård gemensam planläggning och administration av hela sjukvårdsområdet. Tydligast framträder enligt delegationen olägen­ heterna av den rådande ansvarsfördelningen i samband med det alltmer trängande behovet av samarbete och sammanhang mellan den somatiska och psykiska vården. Delegationen finner det ådagalagt, att medicinska och sjukvårdsorganisatoriska skäl klart talar för att ett överförande av huvud­ mannaskapet för den statliga mentalsjukvården bör ske till landstingskom­ munerna och städer, som icke ingår i landstingsindelningen.

Spörsmålet på vad sätt och vid vilken tidpunkt ett överförande av huvud­ mannaskapet bör komma till stånd omfattar enligt delegationen ett stort antal delvis svårlösta problem. Delegationen förordar emellertid att ett successivt överförande sker så att enskilda landstingskommuner eller grup­ per av dessa med särskilt intresse för att själva organisera och utbygga

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

22

peutiska resurser. En differentiering på skilda hem bör eftersträvas för dels långvarigt psykiskt sjuka patienter, som är arbetsföra och i kroppsligt av­ seende friska och för vilka lämplig form av sysselsättning kan beredas i eller utanför sjukhus, dels i somatiskt hänseende förhållandevis friska åld­ ringar, som behöver kontakt med anhöriga och hemorten. Mentalsjukhem­ men bör ha ett förhållandevis litet vårdplatsantal och ges en hemliknande prägel. Planerade större sjukhem bör därför uppföras i paviljongsystem.

Mottagningar för öppen vård bör förekomma vid såväl mentalsjukhus som psykiatriska lasarettsavdelningar. Vid dessa mottagningar bör be­ handlas psykiskt sjuka, som ej erfordrar sluten vård, och fortsatt behand­ ling meddelas utskrivna patienter. Vid sidan härav bör finnas särskilda öppna mottagningar för sådan tillsyn och efterkontroll av de psykiskt sjuka, som f. n. utövas av den vid de statliga mentalsjukhusen bedrivna hjälpverksamheten. Denna form av öppen mottagning föreslås få beteck­ ningen mentalvårdsdispensär. Även familjevård, d. v. s. omhändertagande i enskilda hem av psykiskt sjuka personer, bör bedrivas i fortsättningen. Delegationen framhåller vidare, att vid sidan av de nu angivna mental- vårdsenheterna psykiatriska mottagningar vid lasarett, där sluten psykiat­ risk vård icke förekommer — s. k. psykiatriska filialmottagningar — torde vara erforderliga.

Till mentalsjukhusen och de psykiatriska lasarettsavdelningarna bör knytas konvalescenthem dels för omhändertagande av de patienter från den öppna vården, som ej är i behov av sjukhusvård men väl en tids av­ koppling, och dels för sådana på sjukhus intagna patienter, som inte längre behöver sjukhusvård men en tids miljöbyte, innan de återgår till sitt van­ liga arbete.

I områden med cirka 50 000 å 60 000 invånare ävensom på andra håll, där möjlighet föreligger, föreslås att dagsjukhus inrättas som en mellan­ form mellan öppen och sluten vård. Dessa sjukhus bör avses för långvarigt sjuka, som behöver arbetsterapi och annan rehabiliterande behandling, men som kan tillbringa nätterna i hemmet. Lokalerna kan i vissa fall an­ vändas även som nattsjukhus för patienter, som kan sköta sitt arbete under dagarna men i övrigt behöver behandling eller omhändertagande. Som en annan övergångsform mellan sluten och öppen mentalsjukvård kan enligt delegationen ifrågakomma inackorderingshem för patienter, som genom­ gått behandling på sjukhus men ännu ej är så återställda, att de kan reda sig själva, eller vilkas hemförhållanden gör det nödvändigt, att de viss tid vistas borta från hemmet.

Vissa arbetsuppgifter inom den öppna mentalsjukvården anses böra anförtros tjänsteläkare och distriktssköterskor, exempelvis mera okompli­ cerade psykiatriska behandlingsåtgärder, första hjälp vid akuta psykiska sjukdomsfall, viss efterbehandling och tillsyn av försöksutskrivna och ut­ skrivna patienter m. m.

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

24

diagnoslista, som gällde för mentalsjukhusen intill år 1962, var psykopati beteckningen för alla tillstånd, som inte kunde rubriceras som någon form av sinnessjukdom eller psykisk efterblivenhet. Termen psykopati har samtidigt alltmer kommit att användas som asocialitetsbeteckning, närmast som ett symtom. Så användes vanligen ordet då psykopatvård diskuteras. Det som därvid avses är en speciell vårdform för sådana psykiskt sjuka och defekta — ej mentalt sjuka eller psykiskt efterblivna — som på grund av svårigheter med den sociala anpassningen är svårskötta på vanliga mentalsjukhus och i många fall i behov av speciell terapi. Man bör därför i vårdsammanhang hellre tala om specialvård än psykopatvård.

Beredningen har försökt precisera det aktuella behovet av specialvård för mentalsjukhusens patienter och låtit företaga en ny inventering av be­ läggningen på samtliga mentalsjukhus, statens såväl som storstädernas. Inventeringen, som utförts av överläkaren vid Lillhagens sjukhus Erik Kjell Eriksson, baserades på uppgifter från sjukvårdsläkarna om förhål­ landena den 30 juni 1962. Antalet inneliggande straffriförklarade uppgick tillsammans till 1 616. Av dessa hade 762 patienter straffriförklarats på grund av vanlig psykisk sjukdom, 330 till följd av psykisk efterblivenhet och 524 med hänsyn till »annan själslig abnormitet». Av samtliga straff- friförklarade ansågs 471 (437 män och 34 kvinnor) vara i behov av vård på specialsjukhus. Av 354 icke straffriförklarade patienter med symtomet »psykopati» på de statliga sjukhusen ansågs 120 (69 män och 51 kvinnor) vara i behov av vård på specialsjukhus. Av motsvarande patientkategori på Stockholms, Göteborgs och Malmös mentalsjukhus (tillhopa 118) ansågs 54 (35 män och 19 kvinnor) vara i behov av vård på specialsjukhus. Sam­ manlagt uppgavs alltså 645 patienter (541 män och 104 kvinnor) vara i be­ hov av specialvård. Av dessa var sammanlagt 261 hemmahörande i stor­ städerna.

Av hela antalet straffriförklarade patienter, som vårdas på de staliga sjukhusen (1616) har 490, d. v. s. 30%, sin hemort i Stockholm, Göte­ borg och Malmö. Antalet försöksutskrivna och exspektanter har inte an­ setts spela någon större roll vid bedömningen av behovet av specialvård. Inventeringen redovisar även klientelets fördelning på olika sjukhus och efter hemort.

Sammanfattningsvis har undersökaren betonat, att han fått ett mycket starkt intryck av att de undersökta patienterna i en helt dominerande om­ fattning är psykiskt sjuka eller invalidiserade och att de har ett stort behov av psykiatrisk-medicinsk vård. Samma utrednings- och behandlingsmöj­ ligheter behövs för dessa som för övriga patienter på mentalsjukhus och psykiatriska kliniker: fortlöpande psykiatrisk och allmänmedicinsk ob­ servation med tillgång till förstklassigt laboratorium, elektroencefalogra- fiska undersökningar, röntgenundersökningar (inklusive encefalografi och angiografi), samtalsbehandling, gruppbehandling, medikamentell behand­

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

26

på det nya sjukhuset. På längre sikt får det emellertid anses vara till av­ gjord nackdel för den egentliga mentalsjukvården att omhänderha ifråga­ varande klientel i omedelbar anslutning till mentalsjukhusens vanliga vård­ avdelningar.

Bland ledmotiven för den framtida vårdorganisatoriska planläggningen framhålles också att om den från terapeutisk synpunkt nödvändiga libe­ raliseringen av vårdformerna vid de vanliga mentalsjukhusen helt skall kunna genomföras, måste sjukhusen befrias från det svårskötta och för vår­ den i övrigt störande klientelet. Den kliniska bedömningen har givit stöd för åsikten, att behandlingen av detta rikt fasetterade klientel kräver minst lika goda diagnostiska och terapeutiska resurser som de i egentlig mening mentalt sjuka.

Eftervården, som är av största betydelse för klientelets rehabilitering och återanpassning i samhällslivet, måste uppläggas i samråd med öppen­ vård-verksamheten vid den psykiatriska vårdinstitutionen i patientens hem- ortslän, till vilken denna vård i fortsättningen lämpligen bör vara knuten och där den vid specialsjukhuset påbörjade behandlingen skall fullföljas med regelbundna besök hos psykiater. Avståndet mellan specialsjukhuset och patientens hemortslän får inte vara alltför stort. En spridning av kli­ entelet bör därför ske på flera regionalt ordnade vårdenheter, ettvart med flera län som upptagningsområde.

En indelning av landet i upptagningsområden för exempelvis fyra sådana vårdenheter redovisas i promemorian. För att möjliggöra erforderlig en­ hetlighet i den medicinska ledningen bör varje enhet inte vara större än att den utgör ett lämpligt underlag för en överläkaravdelning och inte om­ fatta mer än högst 125 patienter.

Skulle Katrineholmssjukhuset inte kunna inpassas i en dylik trängre regional organisation, bör det inte vara omöjligt att till sjukhuset knyta vissa former av specialbehandling av patientkategorier från en större del av landet, eventuellt från hela riket.

Beträffande specialvårdenheternas lokalisering anses hinder inte möta mot att en enhet inrättas såsom en till ett större mentalsjukhus knuten specialinstitution och förlägges på ett avstånd från sjukhuset, som inte är större än att det möjliggör en administrativ och driftsmässig samord­ ning med detta men samtidigt tillräckligt för att icke medföra några stör­ ningar för vården vid huvudsjukhuset. Vidare bör man tillvarataga möjlig­ heterna att förlägga en vårdenhet i närheten av ett medicinskt utbildnings­ centrum.

En oviss faktor, som inverkar på vårdorganisationen, är hur den speci­ fikt medicinska alkoholistvården kommer att utformas. De mera svårskötta nykterhetsvårdsfallen, ofta utpräglat asociala och med psykiska avvikelser, torde delvis utgöras av gravt psykopatologiska fall, som kan behöva en speciell psykiatrisk behandling av i stort sett samma art som i fråga om

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

28

värt enhetligt huvudmannaskap för all hälso- och sjukvård i princip bör vara underställd landstingskommunens huvudmannaansvar. De diskuterade undantagen från ett enhetligt huvudmannaskap har, understryker bered­ ningen, icke gällt problem av principiell utan av praktisk natur. Frågan om ett landstingskommunalt huvudmannaskap för psykopatvården bör be­ gränsas till en bedömning av om detta ur praktiska lämplighetshänsyn kan anses organisatoriskt och ekonomiskt rimligt. Under diskussionen om en huvudmannaskapsreform har bl. a. framhållits att gränserna för huvud­ mannaansvaret mellan statliga och kommunala vårduppgifter klart fixeras. Om den specialiserade vårdformen bibehålies som en statlig uppgift, kan detta lätt medföra olika gränsdragningsproblem beträffande ifrågavarande patientgrupper. Inte minst ovissheten om psykopatibegreppets egentliga me­ dicinska innebörd kan föranleda divergerande uppfattningar om huvud­ mannaansvaret för det enskilda vårdfallet. Vidare erinras om den samord­ ning med mentalsjukvården i övrigt, som på olika sätt är nödvändig för behandling av det specialvårdsbehövande klientelet, i synnerhet i fråga om eftervården. Här måste möjligheter finnas att utan besvärande formaliteter överföra patienten från specialvården och på lämpligt sätt infoga honom i den öppna vården inom den ordinarie mentalsjukvården.

Det bör icke vara uteslutet att på liknande sätt som skett i fråga om vissa av kroppssjukvårdens specialiteter åstadkomma en regional orga­ nisation även för psykiatrisk specialistbehandling. Den vidtagna patient­ inventeringen anses ha visat, att det finns förutsättningar för en fördel­ ning på upptagningsområden med så stort befolkningsunderlag, som en rationellt bedriven vård kan anses kräva. En sådan regional vård inom men­ talsjukvården bör så nära som möjligt samordnas med den specialiserade kroppssjukvården i fråga om organisatoriska och administrativa problem, planeringsuppgifter som liksom på andra vårdområden bör kunna lösas genom samverkan landstingen emellan genom anknytning till deras plane­ ringsorgan för regionsjukvården, som kan förstärkas med psykiatrisk ex­ pertis. Det bör även vara organisatoriskt möjligt att liksom inom kropps­ sjukvården inrätta en vårdinstitution (specialitet) för mer än en region. Ett interregional! samarbete torde i så fall kunna anknytas till de organ, som har närmaste motsvarande uppgifter i fråga om kroppssjukvården, bl. a. centrala regionsjukvårdsnämnden. Den principiella planläggningen i stort bör givetvis ske i samråd mellan berörda regionala organ och veder­ börande centrala myndigheter, bl. a. mentalsjukvårdsberedningen, medi­ cinalstyrelsen och centrala sjukvårdsberedningen.

Beredningen har såsom odiskutabelt utgått ifrån att bland de special- vårdbehövande bör inräknas även de farliga psykiskt sjuka eller abnorma patienter, som är omhändertagna på s. k. fast paviljong.

Beredningens ställningstagande i huvudmannaskapsfrågan gäller i för­ hållande till såväl landstingskommunerna som de s. k. landstingsfria stä­

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

30

soner över aderton år, som av samma grund är ur stånd att taga vård om sig själva. Från lagens tillämpning undantages de som är intagna på eller försöksutskrivna från mentalsjukhus eller staten tillhörig anstalt för psy­ kiskt efterblivna.

De psykiskt efterblivnas undervisning och vård enligt 1954 års lag och med stöd därav meddelade föreskrifter handhas av landstingskommunerna. Undantagen från huvudmannaskapet finns intagna i lagens 4 § och om­ fattar följande kategorier:

a) psykiskt efterblivna, som är blinda, dövstumma, höggradigt vanföra, epileptiska, eller som på grund av asocialitet, indisciplinärt uppträdande, hypersexualitet eller av annat liknande skäl svårligen kan undervisas eller vårdas tillsammans med andra psykiskt efterblivna, samt

b) höggradigt efterblivna, som är så svårskötta, att de fordrar vård å specialanstalt, eller som lider av tuberkulos i smittsamt skede.

Det undantagna klientelet omhändertages på följande institutioner: 1) Psykiskt efterblivna, som är blinda, omhändertagas på vårdanstalten i Lund för blinda med komplicerat lyte (175 platser). Institutionen är upp­ delad på tre avdelningar: skolhem (50 pl.), arbetshem (66 pl.) och vård­ hem (59 pl.). Flertalet av de vårdade utgöres av blinda tillika psykiskt ef­ terblivna.

2) Psykiskt efterblivna, som är dövstumma mottages å vårdanstalten för döva med komplicerat lyte, Mogård, Finspång (105 platser). Anstalten utgöres både av skolhem (25 pl.) och arbetshem (40 + 40 pl.).

3) Psykiskt efterblivna, som är höggradigt vanföra vårdas på Kronprin­ sessan Victorias kustsanatorium, Barkåkra, Vejbystrand.

Enligt avtal mellan medicinalstyrelsen för statens räkning och direktionen för kustsanatoriet, som ägs av en förening men helt drives med statsmedel, mottages vid sanatoriet 140 vanföra, ortopediskt behandlingsbara, psykiskt efterblivna.

4) Psykiskt efterblivna, som är särskolepliktiga och som på grund av asocialitet, indisciplinärt uppträdande, hypersexualitet eller av annat lik­ nande skäl svårligen kan undervisas tillsammans med andra psykiskt ef­ terblivna brukar betecknas såsom barn med komplicerad utvecklingshämning. Den nuvarande vårdorganisationen för detta klientel omfattar dels två statliga skol- och yrkeshem, ett för pojkar på Salbohed, utanför Sala, och ett för flickor i Vänersborg, dels ock två enskilda, enligt särskilda avtal med bidrag av statliga medel drivna riksanstalter: Sävstaholms skolhem för pojkar i Vingåkers kommun och Söderhaga skolhem för flickor i Drev- viken utanför Stockholm. Huvudman för de båda sistnämnda skolhemmen är Föreningen Sävstaholmsskolorna.

De statliga skol- och yrkeshemmen Salbohed och Vänersborg är närmast avsedda att mottaga de mest svårskötta med komplicerade psykiska rubb­ ningar, medan de enskilda skolhemmen Sävstaholm och Söderhaga avses

Kungl. Maj.ts proposition nr 171 år 1963

32

I sin slutrapport uttalade Forssman bl. a., att om man såg på hela organi­ sationen för omhändertagandet av psykiskt efterblivna, så föreföll denna att vara riktigt och ändamålsenligt utformad i den nya lagen i alla avseenden utom i vad rörde avgränsningen mellan landstingens och statens skyldig­ heter. Enligt Forssmans uppfattning borde 4 § i 1954 års lag helt omarbetas eller möjligen slopas. De olika kriterierna i 4 § var nämligen i allmänhet vaga och oklara, svårdefinierbara och elastiska samt gav utrymme åt alltför mycket av subjektiva bedömningar.

Även om den synnerligen knappa tillgången på statliga vårdplatser hittills hade gjort, att de på statliga sjukhusen intagna med mycket få undantag var kvalificerat svårskötta patienter, var det likväl också så, upplyste Forss­ man, att ett stort antal lika svårskötta kvarblivit i landstingskommunernas vård. Han ansåg sålunda, att det var varjehanda tillfälligheter, som i tal­ rika fall bestämde, huruvida ett enskilt fall skulle komma att hänföras till statlig vård eller icke.

Uppföranderubbningar och svårskötthet hos lågtstående var så vanliga fenomen, att alla vårdområden måste ha ett stort antal patienter med dessa symtom. Det saknades därför anledning, påpekade Forssman, att förlägga differentieringen utom landstingskommunen, den borde ske inom landstingskommunens egen administration. Det borde vara samma cen­ tralstyrelse, som höll alla elever och patienter under sin kontroll. Den lös­ ning man enligt professor Forssmans uppfattning borde arbeta på val* regionssjukhusens, där ett antal landstingskommuner fick förvalta och driva sjukhusen i egen regi och där kostnaderna uppdelades efter det antal underhållsdagar, som kom på vart och ett av de deltagande landstingen. Man skulle komma ifrån den svåra tröghet i utbytet mellan statliga sjuk­ hus och landstingsanstalter, som nu låste patientomsättningen så svårt.

I mentalsjukvårdsberedningens förslag, som i stort sett ansluter sig till professor Forssmans synpunkter, heter det, att den rå­ dande faktiska gränsdragningen mellan den statliga och landstingskom­ munal undervisningen och vården av psykiskt efterblivna synes vara för­ anledd av de praktiska åtgärder, som framtvingats för klientelets omhän­ dertagande. Därvid förefaller icke ha lagts andra synpunkter på huvud­ mannaskapet än att staten skulle svara för det svårskötta och störande kli­ entelet. Det framgår emellertid av redogörelserna för statens organisation och utbyggnadsplaner samt av professor Forssmans rapport, att vårdre­ surserna för det statliga klientelet kvantitativt alltjämt är otillfredsstäl­ lande och att en stor del av det statliga klientelet därför omhändertages på landstingens skolor och vårdhem.

En översyn av gränsdragningen mellan statens och landstingens huvud­ mannaskap inom vårdområdet bör ägnas åt vad som ur undervisnings- och vårdsynpunkt är mest ändamålsenligt. I detta ingår frågan om vad som är organisatoriskt lämpligast med hänsyn till en rationellt uppbyggd och driven undervisnings- och vårdorganisation.

Kungi. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

34

psykiskt efterblivna, bör i princip kunna organiseras på basis av regioner med ett så stort befolkningsunderlag, att en rationellt bedriven undervis­ ning och vård av särklientelet bland de psykiskt efterblivna sammanfal­ lande med de sex regioner, som landet är indelat i för den högspecialise- rade kroppssjukvården, bör kunna medge möjligheter till en smidig orga­ nisation och anpassning till det aktuella undervisnings- och vårdbehovet. Detta utesluter icke, att det för någon eller några grupper ej är nödvändigt med anstalter inom varje region. I likhet med inom andra vårdområden kan det nämligen vara nödvändigt eller praktiskt, att viss specialundervis­ ning och specialvård av ett till antalet mycket litet klientel förlägges till ett färre antal institutioner, avsedda att bejäna en eller flera regioner eller t. o. m. hela riket. Avgörande är, att icke fortsättningsvis ett dubbelt huvud­ mannaskap försvårar en rationell utveckling av undervisningen och vården.

Allmänna erfarenheter pekar på att det blir ett bättre resultat av verk­ samheten och ett smidigare förfarande i administrationen och samarbetet mellan landstingskommunal institutioner än mellan statliga och lands- tingskommunala institutioner. Det torde icke föreligga några formella eller praktiska svårigheter för landstingskommunerna att etablera regio­ nalt samarbete.

Mentalsjukvårdsberedningens förslag om att landstingskommunerna skall övertaga hela huvudmannaskapet för de psykiskt efterblivna innefattar i princip alla psykiskt efterblivna oavsett om det med efterblivenheten är förenat något lyte eller svårskötthet. Av praktiska skäl bör dock staten fortsätta att ansvara för undervisningen av blinda och döva särskolebarn. För dessa erfordras särskilda undervisningsanordningar och de kan som nu undervisas tillsammans med andra barn med komplicerat lyte. Statens undervisningsansvar utesluter icke landstingsansvaret för senare omvård­ nad, enär alla psykiskt efterblivna förutsättes bli inskrivna hos respektive centralstyrelse.

Om de straffriförklarade psykiskt efterblivna påpekas, att detta kriteri­ um till synes är mycket enkelt och icke borde vålla några svårigheter. Det framhålls, att den psykiskt efterblivne som begår brottslig gärning riktad mot annans personliga säkerhet, ej alltid blir åtalad (s. k. O-fall). En psy­ kiskt efterbliven, som begått brottslig gärning, kan sålunda lika väl bli åtalad med åtföljande straffriförklaring som slippa åtal. I förstnämnda hän­ seende blir den psykiskt efterblivne ett N-fall, i det senare O-fall. Ur hu- vudmannaskapssynpunkt kan det icke finnas någon rimlig anledning att skilja på omhändertagandet av dessa psykiskt efterblivna sinsemellan och andra psykiskt efterblivna (s. k. P-fall). Bland de senare kan för övrigt förekomma asociala element, som över huvud genom ett omhändertagande hindras från att begå brottsliga gärningar. Kriteriet för omhändertagandet bör vara den psykiska efterblivenheten. Den efterblivne skall omhänder­ tagas enligt lagen om undervisning och vård av psykiskt efterblivna, undan­

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

36

mentalsjukvårdsberedningen och skolöverstyrelsen — bli nödvändiga. Med hänsyn till att det för viss särundervisning och specialvård kan behövas större upptagningsområden än gällande regioner vore måhända lämpligt med interregionalt samarbete.

Särskilda yttranden föreligger från fem experter i den särskilda arbets­ grupp som utarbetat förslaget åt mentalsjukvårdsberedningen. Dessa vill icke betrakta undervisningen och vården av psykiskt efterblivna som en del av hälso- och sjukvården. Ett överförande av statens undervisning och vård av psykiskt efterblivna tillstyrkes emellertid av det skälet, att de gångna årens erfarenheter har visat att berörda grupper med nuvarande ordning icke får den hjälp och det stöd, som tillkommer andra psykiskt efterblivna och att staten icke i erforderlig omfattning byggt ut sin vårdorganisation för att kunna mottaga det svårvårdade och svårskötta klientelet såsom för­ utsattes vid lagens tillkomst.

Från ett överförande till landstingskommunalt huvudmannaskap göres dock undantag. Det anses att staten alltjämt bör ansvara för undervisning av blinda och döva, vård av blinda och döva arbetshemselever, undervis­ ning av elever med komplicerad utvecklingshämning, undervisning och vård av behandlingsbara höggradigt vanföra, vård av efterblivna med tu­ berkulos i smittosamt skede. Som skäl härför anföres att staten bör om­ besörja sådana speciella och begränsade uppgifter, som med hänsyn till klientelets numerär och särart måste handhas på institutioner av rikska- raktär. Någon ändring av statens åtaganden beträffande dessa institutioner bör i varje fall ej ske förrän landstingskommunerna hunnit bygga ut och organisera sin läns- och regionvård i anslutning till det framlagda prin­ cipförslaget, särskilt som det f. n. icke är möjligt att överblicka de orga­ nisatoriska och andra problem, som sammanhänger med landstingens an­ ordnande och drift av riksinstitutioner.

Innan ett ställningstagande sker beträffande de straffriförklarade, bör fastställas i vilken omfattning klientelet är att hänföra till centralstyrel­ sernas verksamhet respektive bör kvarstanna inom mentalsjukvården.

Dessutom betonas betydelsen av att de särskilda statsbidragen på området bibehålies, då de såsom erfarenheten visat, utgör en betydande stimulans för huvudmännen att utveckla och förbättra verksamheten. Det är emeller­ tid därvid angeläget att bidragen revideras med hänsyn till kostnadsök­ ningen.

Ledamoten av mentalsjukvårdsberedningen generaldirektör A. Engel har jämväl avgivit särskilt yttrande. Han delar dock uppfattningen, att ett en­ hetligt huvudmannaskap bör eftersträvas i fråga om undervisning och vård av psykiskt efterblivna. Intet hinder föreligger för att detta huvud­ mannaskap tilldelas landstingskommunerna, även om dessa vid fullgörande av sin uppgift måste samarbeta genom interregionala avtal. Ett sådant sam­ arbete kan dock komma att te sig opraktiskt och icke ägnat att föra sjuk­ vården framåt i jämförelse med ett huvudmannaskap utövat av staten i sådana fall, då praktiskt taget landets samtliga landstingskommuner skulle komma att samarbeta i fråga om några få eller rentav en anstalt. En sådan tveksamhet yppar sig i fråga om vården av de vanföra psykiskt efterblivna, vilka torde behöva sammanföras till högst två anstalter. Den ställning, som efterblivenhetsvårdens ungdomsvårdsskolor, d. v. s. skol- och yrkeshem- men för barn med komplicerad utvecklingshämning, bör inta, bör bli före­

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

37

mål för ytterligare prövning. Dessa närmar sig enligt reservantens mening så starkt övriga ungdomsvårdsskolor att socialstyrelsen ganska naturligt framstår som den lämpliga tillsynsmyndigheten.

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

C. Remissyttranden

1. Mentalsjukvårdsdelegationens principresonemang om mentalsjukvårdens utformning och huvudmannaskapet

Remissinstanserna ansluter sig i allmänhet till delegationens synpunkter. Den öppna vårdens betydelsefulla roll understrykes av flera bland remiss­ myndigheterna, som eljest behandlar de principiella frågorna i direkt an­ knytning till delegationens förslag om ändrat huvudmannaskap. Denna fråga intar central ställning i remissyttrandena. På några undantag när delar re­ missinstanserna mentals jukvårdsdelegationens uppfattning att — sett ur medicinska och sjukvårdsorganisatoriska synpunkter — en huvudmanna- skapsreform bör komma till stånd. Från landstingshåll betonas emellertid samstämmigt, att en förutsättning för en reform är, att ekonomisk uppgö­ relse kan träffas mellan staten och landstingskommunerna om bestridandet av de framtida kostnaderna för mentalsjukvården.

De centrala ämbetsverken, d. v. s. medicinalstyrelsen, socialstyrelsen och statskontoret, delar mentalsjukvårdsdelegationens uppfattning om att hu­ vudmannaskapet för mentalsjukvården bör överflyttas till landstingskom­ munerna och de s. k. landstingsfria städerna. Medicinalstyrelsen ansluter sig därvid till den samstämmiga positiva uppfattning härom som uttalats av de direktioner för statens mentalsjukhus, vilka beretts tillfälle att yttra sig över betänkandet. En genom statens försorg med kraft fortsatt och fullföljd upprustning av mentalsjukvården förutsättes emellertid av sty­ relsen böra föregå ett övertagande.

Statskontoret erinrar om att ämbetsverket för sin del tagit principiell ställning i huvudmannaskapsfrågan redan i sitt remissutlåtande över sin- nessjukvårdsberedningens år 1950 avgivna betänkande med förslag till generalplan för sinnessjukvårdens tillgodoseende. I nämnda utlåtande för­ klarade sig ämbetsverket finna avsevärda fördelar vara förenade med ett gemensamt huvudmannaskap för såväl kropps- som sinnessjukvården. Då mcntalsjukvårdsdelegationen nu anser det ådagalagt, att medicinska och sjukvårdsorganisatoriska skäl klart talar för att ett överförande av huvud­ mannaskapet bör ske, ger statskontoret sålunda helt sin anslutning till denna uppfattning.

Även lärarkollegiet vid Karolinska institutet, medicinska fakulteterna vid

Lunds, Göteborgs och Uppsala universitet samt centrala sjukvårdsbered­ ningen ansluter sig till mentalsjukvårdsdclegationens mening i huvudman­ naskapsfrågan. Medicinska fakulteten i Lund framhåller, att samarbetet mellan mentalsjukhusen och de psykiatriska lasarettsavdelningarna skulle

underlättas genom en huvudmannaskapsreform. Fakulteten framhåller, att man emellertid måste vara mycket liberal ifråga om möjligheterna för patienter att vårdas inom annat upptagningsområde än det egna eftersom vid psykisk sjukdom ofta, och i långt högre grad än vid kroppsliga sjuk­ domar, diskretionssynpunkter spelar in. Därtill kommer för båda sjukhus­ typerna det speciella behov av utomlänspatienter, som betingas av under­ visningens och forskningens behov. Medicinska fakulteten vid Göteborgs universitet anser, att erfarenheten klart visat, att landstingskommunernas omsorg om sina egna sjukvårdsinrättningar medfört en i många stycken bättre sjukvård än de statliga anstalterna kunnat prestera. Medicinska fa­ kulteten vid Uppsala universitet framhåller, att för Uppsalas vidkommande skulle en huvudmannaskapsreform få den konsekvensen, att Ulleråkers sjukhus övertoges av Uppsala läns landstingskommun, varigenom den pla­ nerade psykiatriska kliniken vid Ulleråkers sjukhus skulle bli en ren läns- kommunal institution, därest icke denna klinik från början finge samma ställning som övriga kliniker vid Akademiska sjukhuset, alltså med ett mel­ lan landstingskommunen och staten delat huvudmannaskap. Den mest ratio­ nella lösningen av denna fråga skulle enligt fakultetens mening vara en organisatorisk sammanslagning av Akademiska sjukhuset och hela Uller­ åkers sjukhus under en gemensam administrativ ledning. Detta uttalande får stöd av Uppsala läns landstings förvaltningsutskott.

Även enligt den dåvarande statens kommittés för sinnessjukvårdens ut­ byggande mening bör en ändamålsenlig organisation av mentalsjukvården vara anknuten till indelningen i landstingsområden. Kommittén framhåller i sitt utlåtande, att den i överensstämmelse härmed planlagt vissa av stats­ makterna godtagna förslag till nybyggnader och upprustningar av de stat­ liga sjukhusen.

Bland övriga remissorgan i princip instämmande i mentalsjukvårdsdele- gationens synpunkter på huvudmannaskapsfrågan må nämnas sjukvårds­ styrelserna i Stockholm, Göteborg och Malmö, vilka avgivit yttranden åbe­ ropade av stadsfullmäktige i respektive stad.

Stockholms stads sjukvårdsstyrelse framhåller därvid de överlag goda er­ farenheter som man haft både av det samarbete, som på kroppssjukvårdens område sker med landstingskommunerna och städerna utanför landsting, bl. a. inom ramen för det s. k. utomlänsavtalet. Från de synpunkter, som sjukvårdsförvaltningen har anledning att anlägga, skulle det vara värde­ fullt, framhåller styrelsen vidare, om i det samarbete som går utanför de egna kommunala gränserna samma parter svarade för både kropps- sjukvård och mentalsjukvård.

Svenska stadsförbundets styrelse åberopar ett av dess sjukvårdsdelega- tion avgivet yttrande i ärendet, vari bl. a. framhålles, att den utförliga ar­ gumentering, som utredningen framlägger för genomförandet av en hu­ vudmannaskapsreform, synes välgrundad.

³⁸

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

40

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

bära. Förvaltningsapparaten sväller och förtroendemännens medverkan kan därigenom minskas.

Kronobergs läns landstings förvaltningsutskott anser, att det delade hu­ vudmannaskapet försvårar en rationellt bedriven mentalsjukvård, särskilt som gränsen mellan mentalsjukhusens och sjukhemmens klientel är i hög grad flytande. I valet mellan staten och landstingskommunerna som huvud­ män för mentalsjukvården talar enligt utskottet övervägande skäl för ett landstingskommunalt huvudmannaskap.

Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott anser mentalsjukvårds- delegationens målsättningar vid planeringen inom mentalsjukvården vara riktiga och mot bakgrunden av dessa målsättningar står det även klart, att huvudmannaskapet för mentalsjukvården bör vara i princip enhetligt. Ut­ skottet fortsätter:

På sätt mentalsjukvårdsdelegationen nu på ett övertygande sätt visat, talar medicinska och sjukvårdsorganisatoriska skäl för att huvudmanna­ skapet för mentalsjukvård överföres till landstingen och de landstingsfria städerna. Farhågorna för att denna uppgift skulle innebära en alltför stark belastning på landstingen såväl arbetsmässigt som ekonomiskt synes knap­ past berättigade. Så har landstingen redan nu ansvaret för stora delar av mentalsjukvården, och de vid en huvudmannaskapsreform tillkommande arbetsuppgifterna ter sig trots allt rätt måttliga i jämförelse med de upp­ gifter landstingen har att sörja för på bl. a. hälso- och sjukvårdens samt undervisningens vida fält.

Andra landstings förvaltningsutskott ger uttryck för en försiktigare in­ ställning, även om man i sak tillstyrker en huvudmannaskapsreform.

Malmöhus läns landstings sjukvårdsstyrelse samt Gotlands läns landstings förvaltningsutskott uttalar att de finner frågorna om huvudmannaskapet och de ekonomiska förutsättningarna för en ändring av detsamma äga sådant sammanhang att de icke utan klart besked om nämnda förutsätt­ ningar anser sig böra taga ställning till den organisatoriska frågan.

Kopparbergs och Jämtlands läns landstings förvaltningsutskott ävensom Norrköpings stads hälso- och sjukvårdsstyrelse är inne på samma tanke­ gång och anser, att ställningstagande ej är möjligt så länge de ekonomiska konsekvenserna ej klarlagts.

Hallands låns landstings förvaltningsutskott anser det icke kan undvikas, att mentalsjukvården i landstingsregi kommer att få konkurrera med andra landstingsuppgifter inom sjukvården eller andra grenar, likaväl som men­ talsjukvården nu på det statliga området i kostnadshänseende konkurrerar med andra uppgifter för den statliga verksamheten. Men utskottet vill gi­ vetvis på intet sätt förneka, att utvecklingen måhända måste gå i den rikt­ ning, som mentalsjukvårdsdelegationen skisserat.

Av landstingskommunerna motsätter sig endast Värmlands läns lands­ tings förvaltningsutskott mentalsjukvårdsdelegationens förslag om ett änd­ rat huvudmannaskap. Enligt utskottets mening kan knappast landstings­

42

Universitetskanslern hänvisar i sin tillstyrkan av förslaget till yttranden från de medicinska fakulteterna i Uppsala, Lund och Göteborg samt lärar­ kollegierna vid Karolinska institutet och medicinska högskolan i Umeå. Alla utom Karolinska institutets lärarkollegium tillstyrker huvudmannaskaps- reformen även i fråga om specialvården. Karolinska institutets lärarkolle­ gium avstyrker beredningens förslag i fråga om utbyggnaden, eftersom be­ redningens förslag i denna del ej ger tillräcklig vägledning. Kollegiet anser sig därför sakna anledning att närmare diskutera frågan om huvudmanna­ skapet. I övriga nu nämnda yttranden understrykes, att vården av de svår- skötta patienterna, antingen de är mentalt sjuka och/eller abnorma männi­ skor, i huvudsak är ett medicinskt problem. I medicinska fakultetens i Göte­ borg utlåtande heter det bl. a., att det för specialvården är logiskt att kräva samma resurser som för varje modern mentalsjukvård och därjämte spe­ ciella möjligheter för långtidsrehabilitering och socialiserande åtgärder. Om­ händertagandet och vården av de psykiskt abnorma bör enligt lärarkollegiet vid högskolan i Umeå uppfattas som en specialgren inom mentalsjukvården och enligt uppfattningen om ett enhetligt huvudmannaskap för all hälso- och sjukvård bör även denna sektor vara underställd landstingens huvudmanna­ ansvar. Kollegiet känner sig också övertygat om beredningens argumente­ ring, att även organisatoriska skäl talar för att vården av specialklientelet ej bör undantagas vid en huvudmannaskapsreform. Delat huvudmannaansvar torde ge upphov till osmidighet och tungroddhet, då det gäller att överföra en patient från specialvård till vanlig mentalsjukvård eller vice versa eller att infoga honom i en öppen vårdform. I övrigt framhålles i här berörda ytt­ randen, att specialsjukhusen ej bör ha fler än 100 vårdplatser. Enligt fa­ kultetens i Lund uppfattning bör vid samtliga befintliga mentalsjukhus in­ rättas en specialavdelning om högst 30 platser. Varje sådan avdelning bör vara anknuten till sjukhuset men likväl avlägset belägen inom detta. Direk­ tionen för Säters sjukhus, vars utlåtande liksom utlåtandena från direk­ tionerna för S:t Sigfrids, S:ta Gertruds och Sidsjöns sjukhus är fogade till medicinalstyrelsens yttrande, är inne på en liknande tankegång, som dock icke helt delas av de andra direktionerna. Samtliga direktioner för nämnda sjukhus, till vilka hör fasta paviljonger respektive specialavdelningar, till­ styrker eljest beredningens förslag.

Sinnessjuklagstiftningskommittén, som ej ansett sig böra ta ställning till frågan om huvudmannaskapsreformen på detta område, framhåller, att från lagstiftningssynpunkt icke några större svårigheter torde komma att föranledas av den föreslagna reformen. Särskild uppmärksamhet torde dock frågan om behörighet att besluta om intagning på specialanstalter komma att kräva. Kommittén utgår ifrån att medicinalstyrelsen, i vart fall så länge tillgången på vårdplatser för ifrågavarande klientel icke motsvarar efter­ frågan, måste tillerkännas ett avgörande inflytande på fördelningen av platserna.

Kungl. Maj.ts proposition nr 111 år 1963

43

Inom den landstingskommunal sektorn accepteras i stor utsträckning mentalsjukvårdsberedningens förslag, som bl. a. tillstyrkes av förvaltnings­ utskotten i Södermanlands, Östergötlands, Kronobergs, Gotlands, Hallands,

Kopparbergs, Västernorrlands och Norrbottens län ävensom av förvaltnings­ utskotten i Kalmar läns norra och södra landsting. Svenska landstingsför­ bundets styrelse har ansett sig icke kunna ta ställning till huvudmanna- skapsfrågan, då denna vid remisstillfället var föremål för förhandlingar med inrikesdepartementet. Liknande yttranden föreligger från förvaltningsut­ skotten i Jönköpings och Västmanlands läns landsting. Några förvaltnings­ utskott har av samma skäl ej alls velat yttra sig. Förslaget har däremot icke kunnat accepteras exempelvis av förvaltningsutskotten i Uppsala, Malmö­ hus, Göteborgs och Bohus, Älvsborgs, Värmlands, Jämtlands och Västerbot­ tens läns landsting. Flera förvaltningsutskott kritiserar, att den föreslagna regionindelningen ej överensstämmer med den som finns inom kroppssjuk- vården.

Av särskilt intresse är, att förslaget omfattas med intresse och tillstyrkan av förvaltningsutskotten i de landstingskommuner, inom vilka f. n. special- vårdsenheterna är lokaliserade och som vid reformens genomförande skall övertagas av vederbörande landstingskommun. Förvaltningsutskottet i Sö­ dermanlands läns landsting, inom vars område det nya psykopatsjukhuset i Katrineholm är beläget, delar mentalsjukvårdsberedningens uppfattning, att svårigheter skulle möta att klart avgränsa det psykopatklientel, som fort­ sättningsvis skulle vårdas på mentalsjukhusen och det som skulle vårdas på speciella psykopatsjukhus samt att svårigheter jämväl skulle uppstå vid en utväxling av patienter mellan sådana sjukhus under olika huvud­ mannaskap. Utskottet biträder förslaget om ett gemensamt, landstingskom­ munalt huvudmannaskap för all mentalsjukvård under förutsättning att psykopatbegreppet begränsas till det klientel, som för närvarande vårdas på mentalsjukhusen. Det måste även klart fastställas, att det klientel, som f. n. vårdas på andra anstalter, sorterande under fångvårdsstyrelsen, social­ styrelsen m. fl. dylika myndigheter, icke hänföres till det psykopatklientel, som skall ingå i en överlåten mentalsjukvård.

Kronobergs läns landstings förvaltningsutskott framhåller, att den oklar­ het, som vidlåder själva psykopatibegreppet, måste komma att leda till olika uppfattningar om huvudmannaskapet för det enskilda vårdfallet. En vård­ organisation, som inbjuder till sådana tolkningstvister, kan enligt utskot­ tets mening ej anses vara uppbyggd på ett ändamålsenligt sätt. Från denna utgångspunkt samt med beaktande av de organisatoriska och sjukvårds- mässiga synpunkter, som mentalsjukvårdsberedningen i övrigt anfört, fin­ ner utskottet övervägande skäl tala för att ett överförande av ansvaret för mentalsjukvården till landstingskommunerna skall inbegripa även de s. k. psykiskt abnorma, som är i behov av specialvård på särskilda institutioner utanför de egentliga mentalsjukhusen. Ett oeftergivligt villkor för lands­

Kungi. Maj:ts proposition nr 111 år 1963

44

tingskommunernas övertagande av klientelet är emellertid, att alla sjuk­ vårdshuvudmän, således även storstäderna, skall ha samma sjukvårdsan- svar.

Under hänvisande till sitt yttrande över statsbidragsutredningens betän­ kande betonar Kalmar läns norra landstings förvaltningsutskott att det inte har något att invända mot att psykopatklientelet inordnas inom mental­ sjukvårdens ram i samband med en huvudmannaskapsreform. Ej heller an­ ser sig utskottet ha någon anledning att erinra mot den föreslagna organi­ satoriska uppläggningen av specialvården. Förvaltningsutskottet i Örebro läns landsting understryker — liksom andra förvaltningsutskott -—- att en förutsättning för huvudmannaskapsreformen är att de ekonomiska vill­ koren utformas på sådant sätt, att landstingskommunerna verkligen erhål­ ler full kostnadstäckning för de betydande kostnader, som kommer att för­ enas med specialvården.

I det av Kopparbergs läns landstings förvaltningsutskott avgivna yttran­ det heter det bl. a., att utskottet med stort intresse tagit del av den patient­ undersökning, som redovisats i utredningen. Av de resultat, som därvid framkommit torde, säger utskottet, framgå att psykopatklientelet är och kommer att bli föremål för sjukvårdsbehandling i någon form. Då en all­ män strävan för närvarande är att till landstingskommunerna överföra all sjukvård synes det vara konsekvent, att landstingskommunerna även sva­ rar för vården av de farligt psykiskt sjuka och abnorma. Ett annat ställ­ ningstagande skulle, understryker utskottet, otvivelaktigt medföra många och svåra gränsdragningar, som knappast skulle bli till nytta för patien­ terna. Det synes därför förvaltningsutskottet som det enda riktiga, att vid en huvudmannaskapsreform även vården av de farligt psykiskt sjuka eller abnorma patienterna skall ingå i landstingskommunernas sjukvårdsupp­ gifter. Ett delat huvudmannaskap skulle för övrigt, så länge de nuvarande fasta paviljongerna behållas, komma att medföra två olika huvudmän vid en och samma anstalt, vilket icke kan anses ändamålsenligt eller rationellt.

Förvaltningsutskottet i Västernorrlands läns landsting tillstyrker i prin­ cip det föreslagna övertagandet av specialvården av psykiskt sjuka och ab­ norma men med det uttryckliga förbehållet, att landstingskommunerna er­ håller full kostnadstäckning för dessa nya arbetsuppgifter. Förvaltnings­ utskottet framhåller vidare som sin bestämda uppfattning, att lokaliserings- frågan för de nya enheterna icke blir föremål för ytterligare överväganden och ställningstaganden utan att de blivande sjukvårdshuvudmännen bere- des möjlighet att från början delta i de erforderliga överläggningarna.

I de negativa yttrandena märks den synpunkten, att man främst uppfat­ tar patientklientelet, varom här är fråga, såsom utgörande personer, för vilka övriga medborgare måste skyddas. Sålunda menar förvaltningsutskott tet i Västerbottens läns landsting, att uppgiften att omhänderha och vårda dessa personer alltjämt måste anses vara en statlig uppgift att tillgodose.

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

46

den utformning och lokalisering av vården, som föreslagits och som förbun­ det ansluter sig till, bör vården av specialklientelet anförtros åt huvudman­ nen för mentalsjukvården.

3. Mentalsjukvårdsberedningens förslag rörande undervisningen och vården av psykiskt efterblivna

Övervägande antalet remissinstanser ansluter sig i princip till förslaget, att den statliga undervisningen och vården av psykiskt efterblivna, d. v. s. det s. k. § 4-klientelet, överflyttas till landstingskommunalt huvudmanna­ skap i samband med mentalsjukvårdsreformen. I några fall har dock för­ slaget icke vunnit bifall.

Mentalsjukvårdsberedningens motiv för en reform, att undervisningen och vården av psykiskt efterblivna liksom all hälso- och sjukvård i övrigt bör omhänderhavas av en och samma huvudman har accepterats av fler­ talet remissmyndigheter. Denna synpunkt har bl. a. kommit till uttryck i yttranden avgivna av statskontoret, medicinalstyrelsen, centrala sjukvårds­ beredningen, socialstyrelsen, kanslern för rikets universitet, barnanstaltutredningen, stadsfullmäktige i Norrköping, förvaltningsutskotten i Jön­ köpings, Kronobergs, Hallands, Örebro, Västmanlands, Kopparbergs, Västernorrlands och Norrbottens läns landsting samt i Kalmar läns norra och södra landsting, svenska landstingsförbundet, svenska socialvårdsförbundet, svenska läkaresällskapet, riksförbundet för utvecklingsstörda barn (FUB), svensk sjuksköterskeförening, vård föreståndarnas förening, för­ eningen för kuratorer inom efterblivenhets- och epileptikervården samt riksförbundet Sveriges föräldraföreningar för CP-barn.

Reservanternas uppfattning, att en reform främst kan motiveras av bris­ tande utbyggnad och resurser inom den statliga sektorn och att en utbyggd statlig vårdorganisation ej skulle behövt föranleda någon ändring i hu­ vudmannaskapet delas av stadsfullmäktige i Stockholm, Göteborg och

Malmö, svenska stadsförbundet samt särskolornas rektorsförening och svenska särskolornas lärarförening.

Avvisande till en huvudmannaskapsreform ställer sig förvaltningsutskot­ ten i Södermanlands, Malmöhus, Göteborgs och Bohus, Värmlands och Väs­ terbottens läns landsting. Uppsala och Skaraborgs läns landstings förvalt­ ningsutskott anser att principförslaget bör bli föremål för översyn. Statens sjukhuspersonals förbund hänvisar till sitt tidigare, negativa ställningsta­ gande till en reform inom mentalsjukvården. Om en reform genomföres, bör den enligt förbundet emellertid även omfatta de psykiskt efterblivna.

Från den principiella uppfattningen om huvudmannaskapsreformens omfattning, d. v. s. att landstingskommunerna skall omhändertaga all un­ dervisning och vård av psykiskt efterblivna med undantag för de särskole- elever som är blinda och döva, gör dock flera remissmyndigheter avsteg, varvid man mer eller mindre ansluter sig till de särskilda uttalandena.

Kungl. Maj.ts proposition nr 171 år 1963

48

hetsvård hänförliga anstalterna. Staten bör därför bibehålla huvudmanna­ skapet för skol- och yrkeshemmen i Vänersborg och Salbohed samt över­ taga huvudmannaskapet för de två enskilda riksanstalter, soin ägs av* föreningen Sävstaholmsskolorna, samt inordna dessa anstalter i ungdoms- vårdsskoleorganisationen.

Föreningen Sävstaholmsskolorna har icke någon erinran mot ett över­ förande av huvudmannaskapet för undervisningen och vården av psykiskt efterblivna till landstingskommunerna. Vid en huvudmannaskapsreform måste emellertid de under föreningen lydande skolhemmens Sävstaholm och

Söderhaga ställning lösas.

Skolöverstyrelsen delar mentalsjukvårdsberedningens uppfattning att ett enhetligt huvudmannaskap ur flera synpunkter är önskvärt. Överstyrelsen syftar då framförallt på de kategorier barn och vuxna, som ej är beroende av specialvård eller specialundervisning utöver vad som kan erbjudas inom klientens eget landstingsområde eller regionalt. Något tveksammare anser överstyrelsen det vara för vissa andra grupper, där en psykisk efterbliven­ het är förenad med ett annat handikapp av specifik natur. Styrelsen, som i stort sett följer beredningens förslag, anför följande.

Undervisningen av psykiskt efterblivna blinda bör fortsättningsvis sam­ ordnas med undervisningen för blinda med annat handikapp i en statlig riksanstalt, allt i enlighet med mentalsjukvårdsberedningens förslag. Över­ styrelsen delar även beredningens uppfattning att blinda vårdfall lämp­ ligen bör kunna omhändertagas på landstingskommunernas anstalter. Be­ träffande blinda arbetshemsfall framhålles att dessa inte bör spridas ut på landstingskommunernas arbetshem eftersom dessa hem svårli­ gen kan ges personella och materiella resurser för den specifika blind­ pedagogik och blindterapi, som är önskvärt för att bygga vidare på de färdigheter som inhämtats vid blindskolan. De blinda arbetshemsfallen bör på grund av de speciella omständigheterna i samband med deras sysselsätt­ ning, utbildning och vård även i fortsättningen sammanhållas i särskilda arbetshem under statligt huvudmannaskap. Motsvarande inställning har överstyrelsen i fråga om undervisning av psykiskt efterblivna döva elever och döva arbetshemsfall. Överstyrelsen delar icke motiveringen för över­ förande av huvudmannaskapet för elever med komplicerad utvecklings- hämning till landstingskommunerna. Emellertid hör denna grupp nära samman med övrig undervisning av psykiskt efterblivna. Den ställning landstingskommunerna numera intar på detta vårdområde liksom de posi­ tiva erfarenheter av regionalt samarbete, som föreligger på hälso- och sjuk­ vårdens område, utgör dock för överstyrelsen ytterligare argument vid ett ställningstagande i frågan. Överstyrelsen bör fortlöpande kunna bevaka verksamheten och vidtaga de åtgärder som därvid kan befinnas påkallade. Skolöverstyrelsen har intet att erinra mot att de psykiskt efterblivna med svår epilepsi eller behandlingsbar vanförhet överföres till landstingskom­ munalt huvudmannaskap under förutsättning att barnantalet inom varje region ej blir lägre än att ur pedagogisk synpunkt lämpliga skolenheter kan bildas.

Till skolöverstyrelsens yttrande är fogat yttranden från styrelserna för

Kungl. Maj.ts proposition nr 171 år 1963

50

redas korttidsvård jämte i förekommande fall undervisning och därefter återgå till respektive landstingsanstalt talar dessa förhållanden avgjort för en regional organisation i landstingskommunal regi. Barn och ungdomar med komplicerad utvecklingshämning bör bibehållas i den organisation, som från början tagit hand om dem och som har lokala specialorgan för att bistå eleverna efter avslutad skolgång. Ett fortsatt statligt huvudmanna­ skap skulle accentuera de gränsdragningssvårigheter, som redan finns för detta klientel. Landstingskommunalt huvudmannaskap är att föredraga framförallt med hänsyn till de särskilda krav som måste ställas på omhän­ dertagandet av psykiskt efterblivna och till det förhållandet, att landstings­ kommunerna har en väl uppbyggd organisation härför. Eftersom landstings­ kommunerna har lagstadgat huvudmannaskap för epileptikervården och med hänsyn till gränsdragningssvårigheterna, måste ett landstingskommunalt huvudmannaskap för de epileptiska efterblivna enligt barnanstaltsutred- ningen anses mest praktiskt och följdriktigt.

Barnanstaltsutredningen anser, att organisatoriska och andra svårighe­ ter i samband med relativt många olika regionbildningar icke skall över­ betonas. I praktiken torde det icke bli några större skillnader mellan dessa nya organs sätt att fungera och landstingskommunernas tidigare befintliga verkställande myndigheter av skilda slag. Den stora förekomsten av mer eller mindre svårartade komplikationer till den psykiska efterblivenheten gör också, att differentieringen av klientelet troligen bäst kan bli tillgodo­ sedd inom en och samma organisation. Irritation inför avgörandet vem som i det individuella fallet egentligen skall la hand om vederbörande kan då även undvikas.

Det av mentalsjukvårdsberedningen framförda argumentet, att vård­ intressena bättre kan tillgodoses vid ett enhetligt huvudmannaskap under landstingskommunerna än om staten är huvudman anses av stadsfullmäk­ tige i Stockholm ej få vara utslagsgivande. Det vore otillfredsställande, om de otillräckliga resurserna inom den statliga sektorn skulle bli det »instru­ ment», med vilket allt större vårduppgifter skjutes över från stat till kom­ mun. Det finns icke något sakligt hinder för en välrustad statlig vårdverk­ samhet på de avgränsade områden det här är fråga om. Liknande synpunk­ ter framföres av stadsfullmäktige i Göteborg och Malmö. Stadsfullmäktige i

Norrköping tillstyrker däremot förslaget med framhållande, att den stånd­ punkt som mentalsjukvårdsberedningen intar synes vara väl underbyggd och att det inte torde finnas några starka skäl, som motiverar undantag från den fastslagna huvudprincipen.

Jönköpings läns landstings förvaltningsutskott, som i princip ansluter sig till beredningens förslag, delar generaldirektör Engels uppfattning om att regionalt samarbete i vissa fall kan te sig opraktiskt. Förvaltningsutskot­ tet förordar därför att staten bibehåller huvudmannaskapet för de anstal­ ter, vars upptagningsområden blir så stora, att praktiska svårigheter ur administrativa synpunkter uppstår för landstingskommunerna att driva desamma.

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

52

nistrativa svårigheter synes emellertid inte böra överbetonas och förbun­ det framhåller, att på andra områden har landstingskommunerna visat, att det i praktiken går att förverkliga ett långtgående samarbete. Socialvårds- förbundet hyser därför den uppfattningen, att landstingskommunerna har förutsättningar att administrera även anstalter med rikskaraktär.

Svenska läkaresällskapet ansluter sig i princip till beredningens förslag men ifrågasätter, om icke staten bör ansvara för undervisningen och vår­ den av blinda, döva och dövstumma samt behandlingsbara höggradigt van­ föra. I övrigt understryker sällskapet, att erfarenheter från större sjukhus för psykiskt efterblivna visat, att det är fullt genomförbart att inrätta spe­ cialavdelningar. Där så erfordras torde vården och undervisningen av dessa kategorier kunna ordnas enligt samma principer som beträffande den re­ gionala sjukvården i övrigt. Sveriges läkarförbund och svenska psykiatriska föreningen har i ett gemensamt yttrande i princip tillstyrkt förslaget om enhetligt huvudmannaskap men kan icke tillstyrka en sådan reform för de kategorier, för vilka landstingskommunerna skulle vara tvungna att sam­ arbeta i större enheter än i en sjukvårdsregion.

Liknande synpunkter anföres av svenska barnpsykiatriska föreningen.

Särskolornas rektorsförening, som ansluter sig till de särskilda yttrandena i utredningen, vänder sig med skärpa mot att man i utredningen hänfört undervisningen och vården av psykiskt efterblivna till mentalsjukvården.

För föreningen framstår det som ett obestridligt faktum, att särskoleverk- samheten till övervägande del är en pedagogisk uppgift. Resultatet av un­ dervisningen och fostran av psykiskt efterblivna är endast till ytterst ringa del beroende av medicinska behandlingsmetoder, varför det nära samban­ det med hälso- och sjukvården, som beredningen hävdar, icke har något reellt samband med den stora grupp av ifrågavarande klientel, som är i stånd att tillgodogöra sig undervisning vid särskolor och yrkesskolor. Det påpe­ kas vidare, att det ligger helt utanför landstingskommunernas erfarenheter att driva riksanstalter och att dylikt i viss mån rent principiellt synes vara främmande för landstingskommunal verksamhet. Risk finns också för att, om landstingskommunerna pålägges alltför många uppgifter, reformen kan bli till förfång för de mycket stora och viktiga uppgifter landstingen re­ dan har.

Svenska särskolornas lärarförening betonar, att undervisningen av psy­ kiskt efterblivna barn bör tillhöra det allmänna skolväsendet och att tiden nu är mogen för en undersökning av möjligheterna att knyta särskoleunder- visningen direkt till det allmänna skolväsendet. Föreningen vänder sig mot uppfattningen, att skolorna för undervisning av barn och ungdomar med komplicerad utvecklingshämning skall hänföras till ungdomsvårdsskol- organisationen. Det klientel, som undervisas i dessa skolor, kan inte anses jämförbart med ungdomsvårdsskolornas. Snarare kan dessa skolor, menar föreningen, jämföras med den allmänna skolans observationsklasser.

Kungl. Maj.ts proposition nr 171 år 1963

54

att landstingskommunerna skall ha huvudmannaskapet för undervisningen och vården av samtliga psykiskt efterblivna med de undantag som angivits av mentalsjukvårdsberedningen.

Det är föreningens övertygelse, att det hittillsvarande statliga klientelet som allmänt betecknas som svårskött skulle minska i omfattning, om vården av detta blev mera differentierad så att alla patienter kunde utvecklas till större självverksamhet och arbetsförmåga. Den huvudman, som har an­ svaret för hela vårdområdet, torde lättare än den som därav endast har en del inse orsak och verkan och finna att det lönar sig att satsa på vård och utbildning av de psykiskt utvecklingsstörda.

Riksförbundet Sveriges föräldraföreningar för CP-barn framhåller, att det är av central betydelse, att man ifråga om både vården och undervis­ ning av psykiskt efterblivna kan arbeta med så små grupper som möjligt samtidigt som det är angeläget att så långt förutsättningarna medger skapa ur vård- och undervisningssynpunkt homogena grupper för att kunna uppnå bästa möjliga resultat. Beredningens förslag innebär, att kravet på små en­ heter lättare kan tillgodoses. Landstingskommunerna har också genom sina samlade resurser på sjukvårdens område betydande förutsättningar att ändamålsenligt lösa vårdproblemen för denna kategori. De har även goda förutsättningar att i samarbete med skolmyndigheter skapa en effektiv un­ dervisning för psykiskt efterblivna. Decentraliseringen till landstingskom­ munalt huvudmannaskap skulle enligt förbundet underlätta kontakten mel­ lan barnen och föräldrarna och mellan de sistnämnda och barnens lärare eller vårdare, vilket torde vara av betydelse för ett gynnsamt resultat. För­ bundet ansluter sig därför helhjärtat till beredningens förslag om enhetligt huvudmannaskap. Det understrykes samtidigt, att en centralisering icke bör övervägas annat än att man därigenom anser sig nå bättre resultat. För­ bundet ställer sig sålunda tveksamt till de särskilda yttrandena om undan­ tag från landstingskommunalt huvudmannaskap. Även för dessa grupper bör nämligen en lösning eftersträvas i främsta rummet på det regionala pla­ net och riksanstalt tillgripas enbart i de fall där regional lösning är möjlig endast genom samverkan mellan ett alltför stort antal landstingskommu­ ner eller då speciell experthjälp eller utrustning är nödvändig. Detta torde gälla — som mentalsjukvårdsberedningen föreslagit — psykiskt efterblivna blinda och döva. Förbundet understryker, att epileptikerfallen inte bör skil­ jas från andra psykiskt efterblivna och att skolhemmen för barn och ung­ dom med komplicerad utvecklingshämning hänföres till sjukvårdsområdet. 4

Kungl. Maj.ts proposition nr 171 år 1963

4. Mentalsjukvårdsdelegationens förslag till mentalsjukvårdens organisation

Förslagen i denna del har rönt livligt intresse och mötts av en mångfald positiva men även av kritiska uttalanden ävensom andra synpunkter och förslag.

56

av vid mentalsjukhusen förekommande terapi, däribland mera långvarig vård och behandling.

Dåvarande statens kommitté för sinnessjukvårdens utbyggande har i prin­ cip inte något att invända mot delegationens idealprogram. Utbyggnaden av vården — även efter ett förändrat huvudmannaskap — torde emellertid, framhåller kommittén, kunna ske endast i mycket långsam takt framför allt med hänsyn till bristen på läkare över huvud taget och på psykiatrer i syn­ nerhet; kraftiga åtgärder måste därför vidtagas för att göra psykiaterbanan mera lockande än vad nu är fallet. Kommittén understryker önskvärdheten av att familjevården och eftervården utbygges med hänsyn till såväl de viktiga vårduppgifter de har att fylla som att de ställer sig ekonomiskt för­ delaktiga för huvudmännen. Särskilt i områden med större folktäthet synes konvalescenthemmen och inackorderingshemmen kunna avsevärt förkorta vårdtiderna både vid de slutna sjukhusen och vid lasarettsavdelningarna.

Angående avvägningen av behoven av att utbygga och förbättra den slutna vården av andra mentalsjukvårdsformer uttalar sinnessjuklagstiftningskommittén, att det ligger i sakens natur, att en sådan avvägning med hän­ syn till ett flertal svårbestämbara omständigheter alltid måste präglas av viss osäkerhet. Anspråken på starkt ökade resurser för den slutna vårdens del är starkt dokumenterade, och skall över huvud en fullt godtagbar stan­ dard kunna uppnås inom rimlig tid torde långtgående insatser erfordras under åtskilliga år framåt. En utbyggnad av den öppna vården är emeller­ tid otvivelaktigt även ett angeläget intresse framhåller kommittén. Särskilt måste beaktas, att en ökning av resurserna på detta område kan leda till minskat behov av vårdplatser. Kommittén anser, att det framstår som en brist i planeringen att underlag saknas för bestämmande, i vilken utsträck­ ning en utbyggd öppen vård skulle kunna påverka behovet av vårdplatser. Det är önskvärt att klarhet i möjligaste mån skapas i fråga om detta spörs­ mål.

Enligt styrelsens för svenska landstingsförbundet mening torde åtskilliga detaljproblem i delegationens förslag rörande mentalsjukvårdens regionala organisation kräva närmare undersökningar. Förbundsstyrelsen framhåller vikten av att organisationen utformas flexibelt och att lokalplanläggningen göres så att den kan anpassas till ändrade förhållanden.

Även enligt styrelsens mening framstår som ett angeläget önskemål att sluten och öppen vård samordnas i största möjliga utsträckning.

Som en yttersta länk i den lokala organisationen av mentalsjukvården har delegationen placerat distriktssköterskan. Förbundsstyrelsen har intet att invända mot den principiella inställning delegationen deklarerat i detta hän­ seende, men den kan icke finna det möjligt att inom överskådlig framtid i någon väsentligare omfattning utnyttja distriktssköterskorna för dessa ar­ betsuppgifter. kj heller torde det vara möjligt att pålägga distriktssköter­ skorna arbesuppgifter inom den somatiska vården vid mentalsjukhemmen. Föreståndarinnor och sjuksköterskor vid dessa hem bör ha sådan utbildning,

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

de olika landstingsområdena, ansett tills vidare böra bibehållas som sepa­ rata bidrag.

Däremot framstår det enligt utredningen som naturligt, att statens eko­ nomiska bistånd till driftkostnaderna lämnas som ett för hela vårdområdet gemensamt, enhetligt driftbidrag. De nuvarande driftbidragen till de lands- tingsdrivna vårdgrenarna föreslås därför bli samordnade med ett bidrag till driften av den egentliga mentalsjukvården. Dessutom talar praktiska skäl för att även driftbidragen till epileptikeranstalter samordnas med ett gene­ rellt mentalsjukvårdsbidrag. Då den aktuella huvudmannaskapsreformen inte i och för sig påfordrar en översyn av de nuvarande driftbidragens stor­ lek, har utredningen vid avvägningen av ett nytt enhetligt driftbidrag utgått ifrån de nuvarande bidragsbeloppen.

Om primärkommunala mentalsjukvårdsinrättningar alltjämt finns vid huvudmannaskapsreformens genomförande, föreslås, att vederbörande kom­ mun med respektive landstingskommun får träffa överenskommelse om be­ stridandet av kostnaderna för den fortsatta driften av dylika sjukhus.

2. Sjukhusanläggningarnas övertagande

Statsbidragsutredningen förutsätter att landstingskommunerna vederlags- fritt skall övertaga statens befintliga sjukhusanläggningar med den mark, som är erforderlig för sjukvårdsverksamheten.

De statliga mentalsjukhusen har sedan gammalt disponerat stora mark­ områden av olika slag, park-, åker- och skogsmark in. in., för jordbruk m. fl. näringar, inom vilka patienterna sysselsatts. Då dessa former för arbets­ terapi minskat i betydelse har dessa näringsgrenar i många fall nedlagts och djurbesättningar avvecklats. Även om markområden därvid försålts eller utarrenderats kommer sjukhusen i många fall att disponera markom­ råden, som måste anses vara alltför stora enligt nuvarande uppfattning. Numera torde man enligt utredningen räkna med ett normalt markbehov av ca 300 000 å 400 000 m2 för ett sjukhus om 600 å 800 vårdplatser. Sjuk­ husens markområden är i flertalet fall av sådan storlek, att enligt denna norm ett visst »överskott» av mark kommer att föreligga. Utredningen för­ ordar, att staten vid ett överlämnande av sjukhusbyggnaderna principiellt icke avhänder sig större markområden än vad som kan anses erforderligt för respektive sjukhus vårduppgifter. Storleken av det tomtområde, som bör ingå i en eventuell överlåtelse, bör enligt utredningens uppfattning be­ dömas från fall till fall. Som en lämplig norm för bestämmandet av sjukhus­ områdenas omfattning torde kunna tjäna de beräkningar av markbehovet, som under senare år tillämpats vid avtal om markförvärv för planerade nya sjukhus.

Mark, som vid överlämnandet av sjukhusbyggnaderna kan komma att friställas och som staten ej önskar disponera, torde i första hand böra hem- bjudas vederbörande landstingskommun till inlösen. Eventuellt bör den nye

60

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

62

mån de godkännes av utredningen, förordas böra vinna tillämpning vid be­ stämmandet av upprustningens omfattning.

Storleken av upprustningsbidragen bör enligt utredningen bestämmas från fall till fall i samband med förhandlingar med vederbörande landstingskom­ mun om huvudmannaskapets övertagande. Man bör därvid utgå från de kostnader, som statsmakterna varit beredda att nedlägga, därest upprust­ ningen fullföljts i statlig regi. Av statsmakterna godtagna beräkningar av kostnader för sjukhusens planerade upprustning bör därför i det enskilda fallet vara normerande för bidragens bestämmande med de justeringar, som kan föranledas av förändringar i det allmänna byggnadskostnadsläget. Om individuella planer inte blivit upprättade, bör underlag för bedömandet av bidragets storlek kunna erhållas i kostnadsberäkningar, avseende den under senare år genomförda upprustningen av befintliga sjukhus.

Vid sina beräkningar har utredningen utgått ifrån att kostnaderna per vårdplats för nybyggda ersättningsplatser vid befintliga sjukhus respektive för ombyggnad och modernisering av befintliga platser belöper sig till unge­ fär 25 000 respektive 18 000 kronor. Man bör, betonar utredningen, skilja mellan kostnaderna för upprustningen av den del av ett sjukhus, som de­ finitivt iståndsättes, och kostnaderna för en mera begränsad modernisering av sådana vårdplatser, som under en övergångstid bibehålies vid sjukhuset. Sistnämnda kostnader kommer såtillvida att intaga en särställning i bidrags- hänseende, då en slutlig reglering av desamma synes böra ske i samband med beräkningen av de anläggningsbidrag, som kan utgå, då övergångsplat- serna framdeles ersättes med definitiva platser. I bidraget bör inräknas er­ sättning för anskaffande av erforderlig utrustning för sjukhusen. Denna ersättning bör, menar utredningen, bestämmas med ledning av de kostnader för anskaffande av utrustning till moderniserade sjukhus, som erfarenhets­ mässigt föreligger vid tiden för förhandlingarna. Upprustningsbidragets fast­ ställande innebär en slutlig uppgörelse mellan huvudmannen och staten om ersättning för den vid tidpunkten för övertagandet återstående upprust­ ningen av ett sjukhus och någon omprövning av bidraget bör således inte kunna komma i fråga.

De sjukhus, som i samband med reformen överlämnas till de nya huvud­ männen, kan i allmänhet inte, konstaterar statsbidragsutredningen, beräk­ nas komma att täcka vårdplatsbehovet inom respektive sjukvårdsområde. En fortsatt utbyggnad blir därför erforderlig i flertalet fall. Denna måste ske genom att antingen tillskapa nya självständiga sjukhus eller inrätta ytterligare vårdplatser vid befintliga vårdenheter. Utredningen förordar att staten skall bidraga till kostnaderna härför i form av anläggnings­ bidrag.

Det erinras i utredningen om att företagna undersökningar av vårdplats­ behovet inom den egentliga mentalsjukvården givit vid handen, att behovet av platser är beroende av en rad olika omständigheter, vars verkningar inte

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

64

aktuell på olika sätt. En eventuellt ändrad uppfattning om den lämpligaste storleken av ett mentalsjukhus kan medföra, säger utredningen, att en ut­ byggnad kommer till stånd vid det sjukhus, som övertagits av landstings­ kommunen i samband med reformen eller uppförts av landstingskommunen i anslutning till denna eller inrättats först som ett led i den fortsatta ut­ byggnaden. Man kan inte heller utesluta, att en utbyggnad sker genom att tillskapa platser för mentalsjukvård i anslutning till vårdenheter för andra grenar av sjukvården.

Till grund för bedömandet av kostnaderna för dylika åtgärder lägger utredningen de beräknade kostnaderna för enbart vårdpaviljongerna vid de nya, nyss nämnda statliga mentalsjukhusen, vilka kostnader efter vad ut­ redningen inhämtat kan anses vara representativa. Den genomsnittliga kost­ naden härför är 24 500 kronor per plats, vilket belopp föreslås vara norm­ givande för det anläggningsbidrag, som skall utgå till kostnaderna för anordnande av ytterligare vårdplatser vid befintliga sjukhus.

Skulle en utbyggnad av platsantalet vid en vårdinrättning ställa ökade krav på kapaciteten hos sjukhusets gemen sa in hetsanordningar (kök, panncentral, behandlings- och administrationslokaler m. m.), har ut­ redningen ansett skäligt, att bidrag utgår även till härav föranledda ut- byggnadsåtgärder med belopp, som motsvarar de verkliga kostnaderna.

Då bidragsfrågan aktualiseras, förordar utredningen, att beloppen juste­ ras med hänsyn till förändringar i det allmänna byggnadskostnadsläget, lämpligen genom en anknytning till byggnadsstyrelsens byggnadskostnadsindex.

De rekommenderade beloppen grundar sig på kostnaderna för uppföran­ de av nya mentalsjukhus eller tillskapande av nya vårdplatser enligt den vid utredningstillfället rådande uppfattningen om den erforderliga stan­ darden vid sjukhusen. I den mån under utbyggnadsskedet fråga uppkommer om en reglering av de av utredningen förordade bidragsbeloppen med hän­ syn till en ändrad standard vid sjukhusen, torde spörsmålet enligt utred­ ningens uppfattning få bli föremål för förhandlingar mellan berörda parter.

Sedan landstingskommunerna genom dessa åtgärder från statens sida erhållit ett modernt och i stort sett likvärdigt sjukhusbestånd, bör mellan- havandet mellan staten och landstingskommunerna i denna del rimligen anses avslutat. Det torde därför få bli en de nya huvudmännens ange­ lägenhet att ombesörja och ekonomiskt svara för uppförande av erforderliga ersättningsbyggnader. Mot bakgrunden härav har utredningen ansett sig icke böra föreslå en statlig bidragsgivning till kostnader för framtida ersättnings­ anskaffningar.

I det vederlagsfria överlämnandet har ansetts böra ingå så stor del av de till sjukhusen hörande markområdena, som erfordras för de sjukvårdande uppgifterna. Utredningen har därvid förordat en begränsning av markom­ rådets storlek till omkring 30 ä 40 hektar för ett sjukhus om 600 å 800 plat-

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

66

anses i huvudsak slutförd, kan det bli möjligt att övergå till ett än mer för­ enklat bidragssystem. Vid avvägningen av de båda bidragsdelarnas inbör­ des storlek har utredningen ansett, att driftbidraget tills vidare lämpligen bör utgå med i stort sett likvärdiga delar i form av invånar- respektive vård­ platsbidrag. Detta resultat erhålles, om man utgår ifrån proportionen mel­ lan antalet vårddagar i landet inom mentalsjukvården och invånarantalet i riket.

Det enhetliga driftbidraget föreslås av utredningen i utgångsläget grunda sig på dels statens driftkostnader för egentlig mentalsjukvård, reducerade med kostnaderna för de från en huvudmannaskapsreform undantagna pa­ tientkategorierna, dels statens kostnader för sådana nu utgående bidrag till redan landstingsdrivna mentalsjukvårdsgrenar, beträffande vilka förut­ sättningar för en samordning befunnits föreligga. Summan av dessa kost­ nader har utredningen kallat bidragsunderlag.

Det totala kostnadsbelopp, som i utgångsläget utgör underlag för fixeran­ det av ett enhetligt driftbidrag till mentalsjukvården, har av utredningen beräknats till 177,7 milj. kronor. Verkställda beräkningar av beloppet för respektive bidragsdelar har visat, att såväl totalt som för de flesta lands­ tingskommuner en relativt god överensstämmelse med bidragsunderlaget ernås, om bidraget per invånare bestämmes till 14 kronor och bidraget för varje vårdplats till 2 550 kronor.

Utredningen har även sökt belysa, vilka ekonomiska konsekvenser, som en tillämpning av det förordade bidragssystemet skulle ha haft för de loka­ la huvudmännen, om utbyggnaden av mentalsjukvården varit helt genom­ förd redan i utgångsläget. Undersökningen har sålunda begränsats till de förändringar i tillgången på vårdplatser inom respektive grenar av mental­ sjukvården, som utbyggnaden kan anses medföra, och i övrigt utgått ifrån oförändrade förhållanden. Enligt utredningens mening bör mentalsjuk- vårdsdelegationens uppskattningar av vårdplatsbehovet gälla som en gene­ rell övre gräns vid bedömningen av det bidragsberättigande utbyggnads­ behovet inom ett sjukvårdsområde, d. v. s. vid egentliga mentalsjukhus motsvarande i genomsnitt 4 promille av befolkningen (inklusive mental­ sjukhus och mentalsjukhem för barn och ungdomar), vid vårdhem för lätt- skötta mentalt sjuka 1 promille samt vid psykiatriska lasarettsavdelningar 0,4 promille. Vid beräkningarna av den framtida platstillgången har utred­ ningen förutsatt en utbyggnad av denna omfattning. I de fall där antalet platser redan i utgångsläget överstiger det av delegationen antagna behovet, har platsantalet bibehållits oförändrat. Beträffande psykiskt efterblivna har medicinalstyrelsen uppgivit, att man för detta klientel bör räkna med ett framtida platsbehov, motsvarande i runt tal 2 promille. För barn- och ung­ domspsykiatriska lasarettsavdelningar samt de av delegationen föreslagna behandlingshemmen typ I och II har utredningen med undantag för Got­ lands län beräknat 22 platser per 100 000 invånare.

Kungl. Maj.ts proposition nr 171 år 1963

70

gandet, däremot inte med nödvändighet att bereda dem täckning för de kostnader, som mentalsjukvården i framtiden kommer att draga.

Några principiella skäl för att staten även efter en huvudmannaskaps- reform skulle bära kostnaderna för mentalsjukvården kan knappast an- dragas, säger statskontoret vidare. Den omständigheten, att staten hittills svarat för mentalsjukvården kan sålunda i och för sig ej grundlägga sådan skyldighet för staten. Det bör beaktas, att statens hittillsvarande kostna­ der för mentalsjukvården framstår som relativt blygsamma i jämförelse med landstingskommunernas totala sjukvårdsutgifter och skulle fördelade på landstingen medföra endast en begränsad höjning av deras utdebitering.

Det bör härjämte även ihågkommas, att huvudmannaskapsreformen sedd från landstingens synpunkt icke blott är en genomgripande sjukvårds- reform utan dessutom innebär, att mentalsjukvården ekonomiskt och orga­ nisatoriskt inlemmas i en befintlig stor sjukvårdsadministration. Något av stordriftens fördelar måste därför komma att göra sig gällande i form av lägre relativa vårdkostnader för mentalsjukvården, sedan denna övertagits av landstingen. Obundenheten vid fixerade vårdformer bör kunna leda till at^den öppna vården utökas relativt mera än den slutna, varigenom kost- riaiisimnskningar kan uppstå landstingen tillgodo. En under landstingens huvudmannaskap bedriven mentalsjukvård kan vidare repliera på den för landstingen gemensamma upphandlingsorganisationen, vilket förhållande jämväl torde innebära stora möjligheter till besparingar och kostnadsredu­ ceringar. Nu anförda omständigheter talar enligt statskontorets mening för att staten ej bör åtaga sig att för framtiden svara för driftkostnaderna för mentalsjukvården. Det statsbidrag som erfordras för att för landstingen underlätta själva övertagandet av de nya uppgifterna bör alltså givas en tidsbegränsad giltighet.

Mentalsjukvårdsberedningen, som inte vill motsätta sig utredningens för­ slag som ett provisorium, anser även att landstingskommunerna i framtiden själva bör svara för även mentalsjukvårdens kostnader såsom de nu svarar för kropp ssjukvårdens. Beredningen finner dock kostnaderna för mental­ sjukvården vara av den storleksordningen, att de — med hänsyn till de uppgifter, som redan åvilar landstingskommunerna — inte utan vidare synes böra åläggas landstingen. Först i samband med att skattesystemets ut­ formning tages upp till övervägande kan man enligt beredningen diskutera att pålägga landstingskommunerna kostnader av ifrågavarande art och storlek. Utgångspunkten för reformen bör därför vara den av utredningen förordade, att landstingskommunerna erhåller i princip hundraprocentig täckning för den merkostnad, som deras övertagande av mentalsjukvår­ den medför.

Beredningen konstaterar att det är en svaghet, att bidragsreglerna inte kunnat göras enklare och ur administrativ synpunkt lätthanterligare. Det synes i hög grad angeläget, att man når fram till enklare och såvitt möjligt generella regler. Reglerna bör därför sedermera — såsom utredningen själv förutsatt — bli föremål för omprövning i förenklande syfte. Beredningen be­

Kungl. Maj.ts proposilion nr 171 år 1963

72

vara att anläggningarna får övertagas vederlagsfritt. Enligt styrelsen för svenska landstingsförbundet måste det betraktas som självklart, att de be­ fintliga anläggningarna utan vederlag överlämnas till landstingen. Styrel­ sen har intet att erinra mot att överlåtelsen omfattar endast en del av mar­ ken, som erfordras för sjukhusens behov. Styrelsen vänder sig däremot med skärpa mot uttalandet, att landstingen bör utge ersättning för all mark, som medföljer anläggningarna.

3. Investeringsbidrag

Vissa av remissmyndigheterna har uttryckligen förklarat, att de ej har något att erinra mot utredningens förslag om upprustningsbidrag. Detta är fallet beträffande statskontoret, svenska landstingsförbundet samt

Kronobergs och Västernorrlands läns landstings förvaltningsutskott.

Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott menar, att valfrihet måste tillerkännas de nya huvudmännen antingen att godtaga ett upprust­ ningsbidrag och själva ombesörja upprustningen eller kräva att upprust­ ningen ombesörjes och bekostas av mentalsjukvårdsberedningens byggnads- och utrustningsdelegation som verkställt kostnadsberäkningarna och där­ för ensamt kan svara för dessas tillförlitlighet. Den nye huvudmannen bör äga frihet att avyttra eller på annat sätt tillgodogöra sig det förefintliga sjukhuset och i stället anordna nya platser till motsvarande antal i an­ slutning till ett lasarett. De föreslagna grunderna för upprustningsbidrag ger mycket liten vägledning för de ekonomiska bedömanden, som är påkal­ lade. Utskottet beklagar därför att upprustningsplanerna inte färdigställts och redovisats i samband med betänkandet, varvid mera påtagliga fakta för ett realistiskt bedömande av utredningens förslag förelegat. Planerna för upprustning av äldre sjukhus bör givas en sådan utformning och omfatt­ ning, att de motsvarar de senast nybyggda mentalsjukhusen. Utskottet an­ ser detta vara av den vikt och betydelse att ett klart och otvetydigt utta­ lande härutinnan från statsmakternas sida bör lämnas som direktiv till byggnads- och utrustningsdelegationen.

Östergötlands läns landstings förvaltningsutskott anser, att ersättning för framtida upprustning av sjukhusen bör utgå, vilket bidrag kan tänkas in­ arbetas i driftkostnadsbidraget.

Malmöhus läns landstings förvaltningsutskott finner det oskäligt, att upp­ rustningen normeras till de av delegationen beräknade kostnaderna. Kost­ nadsberäkningar är ofta otillförlitliga. Det torde med fog kunna antagas, säger utskottet, att rimliga överenskommelser kan träffas med de till­ tänkta huvudmännen om ersättning för verkliga kostnader. Uppgår den verkliga kostnaden i något fall inte till den beräknade bör det för övrigt ligga i statens intresse att inte behöva betala mer än den verkliga kostnaden.

Om anläggningsbidragen bryter sig till vissa delar åsikterna. Bland de statliga myndigheternas yttranden märks statskontorets och mentalsjuk­

Kungl. Maj:ts proposition nr i71 år 1963

74

eljest av statskontoret och riksrevisionsverket men även av Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott.

Eftersom byggnadskostnaderna varierar i landet, måste enhetligt anlägg­ ningsbidrag innebära ett avsteg från förslaget om likställighet, påpekar

Kristianstads och Västerbottens läns landstings förvaltningsutskott. En ge­ nerell byggnadskostnad är orealistisk, säger det förstnämnda utskottet, allra helst som det rekommenderats att sjukhus, som uppföres i anslut­ ning till lasarett, lämpligen bör omfatta 300—400 vårdplatser.

Förvaltningsutskottet i Blekinge läns landsting ifrågasätter, om icke den landstingskommun som övertager ett upprustat, äldre sjukhus, som inom en begränsad tidrymd behöver ersättas, borde vara berättigat alt vid uppfö­ randet av nytt sjukhus erhålla ett visst anläggningsbidrag.

Hallands läns landstings förvaltningsutskott frågar sig vad utredningen avsett beträffande omfattningen av anläggningsbidrag. Skall dylikt bara utgå till det första av de två mentalsjukhus, som mentalsjukvårdsdelegationen föreslagit för Hallands del, kan förvaltningsutskottet knappast vara intres­ serat av mentalsjukvårdens uppdelning på två mindre sjukhus. Det synes utskottet som behövligt att begreppet »full utbyggnad» klart definieras och specificeras.

Ersättning för de verkliga investeringskostnaderna förordas i remissytt­ randen från Malmöhus, Örebro, Kopparbergs och Västernorrlands läns landstings förvaltningsutskott. Beträffande anläggnings- och utrustnings- bidragen förutsätter det förstnämnda utskottet, att utbetalningen av dessa icke fördröjes, sedan de blivit beviljade och att landstingskommunerna inte skall påföras oproportionerliga kostnader för medicinskt erforderliga åtgär­ der. Då utskottet anser, att fler platser än 4 promille kan vara erforderliga, bör generella bidrag utgå för merbehovet av platser. Även dessa bidrag bör utgå efter den verkliga kostnaden.

Örebro läns landstings förvaltningsutskott anser, att anläggningsbidrag skall utgå till en utbyggnad av den omfattning som erfordras för att med­ dela adekvat vård åt de mentalt sjuka inom landet. Utgivandet av anlägg­ ningsbidrag får därför icke upphöra vid en i förväg bestämd tidpunkt utan först då platstillgången vid mentalsjukhus blivit tillräcklig i förhållande till föreliggande behov.

Kopparbergs läns landstings förvaltningsutskott har ingen erinran mot föreslagna investeringsbidrag, men om staten inte skall bidraga till kost­ nader för framtida ersättningsanskaffningar instämmer utskottet endast under förutsättning, att staten ersätter de verkliga driftkostnaderna.

Västernorrlands läns landstings förvaltningsutskott reagerar mot att den framtida förnyelsen kostnadsmässigt skall helt falla på de nya huvud­ männen. Förslaget härutinnan anses strida mot den föreslagna principen, att reformen inte skulle föranleda kostnadsökningar för de blivande kom­ munala huvudmännen.

Kungi. Maj.ts proposition nr 171 år 1963

78

komligt för att landstinget skall vara berett att åtaga sig huvudmannaskapet för mentalsjukvården.

Då Göteborgs och Dohus läns landstings förvaltningsutskott hesiterar in­ för utredningens förslag, så beror detta i första hand på att utredningens förslag förmodas kunna motivera en statlig dirigering av helt andra mått än vad som ifrågasattes för landstingskommunens sjukvårdande verksam­ het i övrigt. Även detta utskott kommer in på ett resonemang om skatte­ kraften och utdebiteringen.

Med hänsyn i första hand till de olika grunderna för statlig och kommu­ nal beskattning krävs det självfallet ingående bedömningar i större sam­ manhang för att besvara frågan, huruvida nuvarande proportioner mellan statens och de kommunala huvudmännens skatteuttag är de lämpligaste. Men om bibehållande av nuvarande proportioner så långt möjligt bör efter­ strävas, vilket utredningen utgått från, kvarstår dock den olägenheten, att den kommunala utdebiteringen även vid lika standard varierar avsevärt på grund av samfälligheternas större eller mindre skattekraft. För lands­ tingens del varierar skattekraften enligt senast tillgängliga uppgifter mellan dl: 10 och 53: 73 kronor per invånare — medtages även storstäderna som förutsatts få driftbidrag enligt samma grunder, blir jämförelsen ännu mera talande. Behovet av skatteutjämnande åtgärder är sålunda stort.

Förvaltningsutskottet ifrågasätter om inte de avsevärda belopp, som driftbidrag med värdebeständighetsgaranti skulle åsamka staten, i stället borde disponeras för statsbidrag till landstingens sjukvårdande verksamhet över huvud taget och konstrueras mera med tanke på att åstadkomma skatte- utjämnande effekt än på att åstadkomma full täckning för kostnaderna för viss prestation. Därmed skulle också landstingskommunerna kunna garan­ teras samma rörelsefrihet i fråga om mentalsjukvården som de redan har beträffande sin övriga sjukvårdande verksamhet. Även förvaltningsutskottet i Västerbottens läns landsting finner skäl tala för en gruppering av stats­ bidraget efter skattekraften hos landstingen. Svenska landstingsförbundets styrelse, som erinrar om att den i olika sammanhang påtalat den betydande spännvidden i landstingskommunernas skatteunderlag, menar, att, vid en övergång till ett enklare bidragssystem än det föreslagna, man inte kan undgå att närmare pröva möjligheterna till ett på skatteunderlagen graderat bidrag.

Driftbidraget borde anknytas till de verkliga kostnaderna hävdar bl. a. förvaltningsutskotten i Kristianstads, Kopparbergs och Västernorrlands läns landsting samt i Kalmar läns norra landsting. Det förstnämnda utskottet föreslår procentbidrag så att följsamhet erhålles till ökade kostnader vid standardförbättring. Förvaltningsutskottet i Kopparbergs läns landsting förordar individuella bidrag beroende på respektive mentalsjukhus verkliga driftkostnader vid överlämnandet. Värdebeständigheten bör garanteras ge­ nom tilläggsbidrag. Enligt förvaltningsutskottet i Västernorrlands läns landsting bör driftbidraget beräknas på statens verkliga kostnader för det

Kungl. Maj.ts proposition nr 171 år 1963

80

förutsätter medicinalstyrelsen att hänsyn tages till de rationaliseringsåtgär- der som kan bli resultatet av personaldelegationens inom mental sjukvårds­ beredningen arbete, även om detta skulle innebära en minskning av per­ sonalkostnaderna.

Riksrevisionsverket ifrågasätter lämpligheten av att driftbidraget även skall innefatta kompensation för kostnadsökningar, som föranleds av en fortsatt höjning av vårdstandarden. En viktig avvägning i nu nämnda av­ seende torde komma att stöta på stora praktiska svårigheter och vara förenat med betydande administrativt besvär.

Styrelsen för svenska landstingsförbundet anför, att stor vikt måste helt naturligt läggas vid möjligheterna att inom det föreslagna systemet bibe­ hålla driftbidraget vid dess realvärde. För värdebeständigheten vid lika standard torde någorlunda tillfredsställande garantier ha erhållits genom det föreslagna systemet, men frågan om anpassning av ersättningen vid standardhöjningar hade förtjänat att ytterligare övervägas. Styrelsen anser det angeläget understryka, att en stor del av de väntade fördelarna med över­ förandet till landstingen av mentalsjukvården kan väntas utebli, om verk­ samheten skall detaljregleras från staten. Dessutom erinras om att ett för­ hållande motsatt det av reservanten omnämnda inte är alldeles sällsynt, d. v. s. att staten genom detaljreglering bestämmer kommunala utgifter, för vilka staten endast i viss —- stundom ringa — utsträckning behöver ta det ekonomiska ansvaret. Landstingskommunerna kommer med all säker­ het att förorsakas betydande kostnader genom övertagandet av huvud­ mannaskapet för mentalsjukvården, och det är därför naturligt, att de öns­ kar garantier för att inte ensamma behöva hära kostnaderna för standard­ höjningen. Enligt förbundsstyrelsens mening är det därför nödvändigt att bidragets anpassning till standardförbättringar innefattas i ett automatiskt verkande system, som bör fungera helt fritt från överväganden rörande det statsfinansiella läget vid varje framtida anpassningstillfälle. Liknande ut­ talanden föreligger från olika förvaltningsutskott.

Kungl. Maj.ts proposition nr 171 år 1963

V. Departementschefen

1. Principiell diskussion om huvudmannaskapsreformen och

mentalsjukvårdens utformning

Hälso- och sjukvårdens problem står i dag mer än någonsin i centrum för samhällsdebatten såväl i vårt land som i andra länder. Denna för den enskilda människan och för samhället i dess helhet vitala verksamhetsgren erbjuder mångskiftande aspekter utifrån olika intressen, för vilka dock alla brukar angivas det gemensamma målet att på bästa sätt söka främja den enskilda människans hälsa och att bota eller lindra hennes sjukdomar. I samband med planeringen för den under det senaste årtiondet kraftigt expanderande

82

Som bakgrund till sitt förslag om mentalsjukvårdens planering och or­ ganisation har mentalsjukvårdsdelegationen kartlagt de psykiska sjukdo­ marnas utbredning och vårdbehovet. I anslutning härtill har delegationen även redogjort för mentalsjukvårdens dåvarande utformning och resurser, varvid kritik riktats mot brister inom särskilt den statliga mentalsjukvården.

Genom egna och andra undersökningar har mentalsjukvårdsdelegationen visat, att vårdbehovet inom mentalsjukvården är både kvantitativt och kva­ litativt omfattande. De undersökningar av platsbehovet och sjukdomarnas utbredning, som delegationen redovisat utgör en god grund för en bedöm­ ning av det totala vårdbehovet inom mentalsjukvården. Enligt delegationens beräkningar skulle vårdplatsbehovet inom den s. k. egentliga mentalsjukvår­ den, d. v. s. vid mentalsjukhusen, uppgå till i genomsnitt 4 promille av befolk­ ningen. Platsbehovet för vård på mentalsjukhem skulle motsvara 1 pro­ mille och för vård på lasarettspsykiatriska kliniker 0,4 promille av befolk­ ningen. För storstädernas del beräknades något högre promilletal.

Även om jag delar vissa remissinstansers uppfattning, att delegationen haft ett vittomfattande sjukdomsbegrepp, måste det enligt min mening vara ofrånkomligt att erkänna, att de psykiska sjukdomarna och besvären fram­ trätt allt tydligare i det moderna samhället. Samtidigt har emellertid den medicinska forskningen på området nått givande resultat och lett till att be­ handlingsmetoderna kunnat avsevärt förbättras. Sålunda vill jag erinra om att man nu kan ingripa på ett helt annat sätt än tidigare mot de tra­ ditionella psykiska sjukdomarna, psykoserna, och mot de i stor utsträck­ ning av olika samhällsförhållanden beroende psykiska insufficienstillstån­ den, d. v. s. neuroser och andra brister i den psykiska funktionsduglig­ heten. Framför allt har under de senaste åren den medikamentella behand­ lingen genom nya preparat fått mycket stor betydelse för mentalsjukvården, vartill kommit andra nya terapeutiska metoder. Även en ny syn på mental- sjukvårdsklientelet som sådant börjar vinna ökad terräng innebärande att det ej anses nödvändigt att i lika stor utsträckning som hittills varit fallet differentiera det s. k. lättare klientelet från det s. k. svårare. Nya or­ ganisationsformer för vården har härvid kommit att prövas. Möjligheterna att i tillräcklig omfattning ta i bruk de nya hjälpmedlen eller vårdformerna har dock stundom hämmats av bristande materiella och personella resurser.

Mentalsjukvårdsdelegationen har pekat på flera av de faktorer, som på­ verkar vårdplatsbehovet i dess helhet. För att kunna följa dessas betydelse för bl. a. vårdorganisationens materiella och personella utveckling och ändamålsenliga dimensionering har delegationen föreslagit att undersök­ ningar med prognoser, snarlika den s. k. hallandsundersökningen, skulle genomföras exempelvis vart femte år. I den mån remissinstanserna yttrat sig häröver har de givit sin anslutning till förslaget. Från landstingshåll har dock påpekats, att det icke är möjligt att anpassa mentalsjukvårdens organisation efter varje sådan undersökning.

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

84

föreslagit. Självfallet måste likväl staten ha ett allmänt intresse av att vård­ behovet inom mentalsjukvården kan följas. Någon principiell invändning mot delegationens förslag att medicinalstyrelsen mer effektivt än hittills bör ha möjlighet att följa klientelstrukturen och patientomsättningen på mentalsjukhusen, har jag därför icke. Sådan möjlighet har numera givits styrelsen genom den under år 1962 påbörjade omläggningen av mentalsjuk­ husens patientregister.

Frågan om mentalsjukvårdsdelegationens förslag till mer omfattande, periodvis återkommande undersökningar bör enligt min åsikt lösas i sär­ skild ordning, varvid statens och de lokala huvudmännens olika ansvar och intressen bör avgränsas. Jag finner icke skäl att i detta sammanhang ta ytterligare ställning till förslaget. De undersökningar, som erfordras för statens fortsatta utbyggnad av vårdgrenen, göres, som jag nyss framhöll, av mentalsjukvårdsberedningen i samråd med vederbörande landstings­ kommun. Till frågan om vårdorganisationens bestämmande i samband med den föreslagna huvudmannaskapsreformen återkommer jag i det följande.

De brister inom mentalsjukvården, som delegationen påtalade i sitt år 1958 avlämnade betänkande och som i stor utsträckning hänför sig till förhållanden under första hälften av femtiotalet, var utan tvekan bety­ dande. Jag vill emellertid erinra om att sedan delegationen slutfört sitt ar­ bete har den under senare år i stegrad takt pågående såväl materiella som personella upprustningen inom mentalsjukvården varit betydande och i stor utsträckning eliminerat tidigare brister och avsevärt förbättrat förhållan­ dena inom vårdområdet. Antalet vårdplatser har under senare år ökat i rask takt samtidigt som effektivare behandlingsmetoder jämte förbättrade materiella och personella resurser ökat patientomsättningen och nedbringat en betydande del av överbeläggningen och antalet exspektanter. Som exem­ pel på upprustningen och utbyggnaden av statens mentalsjukvård kan först nämnas att statsmakterna alltsedan budgetåret 1958/59 anvisat i runt tal 310 miljoner kronor för byggnadsarbeten och inköp av utrustning m. m. Platsantalets utveckling belyser också det pågående reformarbetet. År 1949 var antalet fastställda vårdplatser vid de egentliga mentalsjukhusen 18 235, vilket antal år 1961 ökat till 21 551 eller med 3 316. Ökningen av platsantalet har varit särskilt stor under perioden 1955—1959, då ökningen var när­ mare 2 000 platser. Överbeläggningen har minskat från 14 procent av det godkända platsantalet år 1955 till omkring 3,4 procent år 1960 och har nu­ mera totalt sett upphört. Åtskilliga sjukhus har dock fortfarande en ej obetydlig överbeläggning. Antalet exspektanter har under åren 1955—1961 minskat med mer än 40 procent. Patientomsättningen, d. v. s. antalet in­ tagna med nytt patientnummer i procent av medelbeläggningen, har vid pri­ märsjukhusen stigit från 57 procent år 1955 till 96 procent år 1961, d. v. s. med cirka 80 procent. År 1949 var patientomsättningen blott 41 procent, vilket innebär att mer än en fördubbling av antalet nyintagna uppnåtts

Kungl. Maj.ts proposition nr 171 år 1963

86

Det är därför med tillfredsställelse jag konstaterar, att en så gott som en­ hällig remissopinion är införstådd med att det medicinskt och sjukvårds- organisatoriskt ej är tillfredsställande med fortsatt delat huvudmannaskap för vården av de mentalt sjuka. I de undantagsfall där en viss tvekan yppats mot reformen har icke framförts några bärande argument för att mental­ sjukvården skulle förbliva under statligt huvudmannaskap. Övervägande antalet remissinstanser är också ense om att sjukvården bör ses som en helhet under enhetlig ledning. I likhet med mentalsjukvårdsdelegationen och den så gott som enhälliga remissopinionen finner jag sålunda klart ådagalagt, att medicinska och sjukvårdsorganisatoriska skäl talar för att den statliga mentalsjukvården överföres till landstingskommunerna. Jag föreslår därför också för egen del att den statliga mentalsjukvården i prin­ cip överföres till och ställes under landstingskommunalt huvudmannaskap.

Från flera remissinstanser har såsom en förutsättning för en huvud- mannaskapsreform rests krav på en tillfredsställande ekonomisk uppgö­ relse samt på en materiell och personell upprustning. Det är min förhopp­ ning, att den tveksamhet, som av dessa skäl kan råda, skall undanröjas genom det förslag till allmänna bestämmelser för reformens genomförande, som jag framlägger i det följande. Vissa farhågor har framkommit för att landstingen genom övertagandet av statens mentalsjukvård får en sådan ökning av förvaltningsuppgifterna att förtroendemännens medverkan i landstingsförvaltningen skulle minska. Tillkomsten av mentalsjukhus i varje enskild landstingskommun behöver dock ej i och för sig betyda någon större ansvällning av den landstingskommunal förvaltningsorganisationen. Tillsammantaget med andra reformer och med hänsyn till nödvändigheten av en vidgad planering kan dock huvudmannaskapsreformen medföra, att landstingskommunerna behöver utöka sin centrala förvaltningsapparat. Den nuvarande landstingslagen ger dock uppenbarligen landstingen möjlighet bl. a. att tillförsäkra oinskränkt och avgörande medverkan från förtroende­ männens sida i olika styrelser och nämnder. Härtill vill jag även erinra om att av mig särskilt tillkallade sakkunniga, den s. k. landstingsutredningen, f. n. genomför en översyn av landstingens arbetsformer och organisation. I utredningsuppdraget ingår att söka utforma landstingens organisation och verksamhetsformer så att de blir i stånd att handha ytterligare uppgifter. Det finns följaktligen anledning vänta att eventuella olägenheter för lands- tingsmännens medverkan i handhavandet av landstingskommunernas ange­ lägenheter kommer att beaktas av landstingsutredningen.

På remisshåll har också anförts, att mentalsjukvården under landstings­ kommunernas huvudmannaskap skulle komma att konkurrera med andra landstingsuppgifter inom sjukvården liksom mentalsjukvården på det stat­ liga området i kostnadshänseende konkurrerar med andra statliga verksam­ hetsgrenar. Enär de statliga bidragen i princip kommer att täcka hela kost­ naden för mentalsjukvården även efter dess överförande till landstingskom­

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

88

sjukhuset. Jag framhöll i nämnda proposition, att jag med sjukhusets i Katrineholm uppförande icke tagit ställning till frågan om huvudmanna­ skapet på längre sikt för psykopatvården inom mentalsjukvården. Likhe­ ten i klientelets art kunde anses tala för att såväl s. k. egentlig mentalsjuk­ vård som psykopatvård också i fortsättningen borde handhas av samma huvudman, medan å andra sidan vissa organisatoriska skäl möjligen kunde motivera ett fortsatt statligt huvudmannaskap, även om mentalsjukvården i övrigt överfördes till landstingen. Frågan borde därför prövas i samman­ hang med ställningstagande till mentalsjukvårdsdelegationens utredning.

Av mentalsjukvårdsberedningens utredning framgår att man på medi­ cinskt ansvarigt håll till alldeles övervägande del ansluter sig till uppfatt­ ningen, att i begreppet psykopati på ett oriktigt sätt införts en social värde­ ring, innebärande att en psykopat är en för samhället misslyckad eller obe­ haglig individ. Det torde i stället vara så, att det är fråga om ett psykiskt abnormtillstånd, som kan vara lesionellt betingat och utgöra defekttillstånd efter hjärnskador, vilka kan ligga mycket långt tillbaka i tiden. Huruvida ett psykiskt abnormtillstånd, som kräver vård och omhändertagande på mentalsjukhus, har föranlett patientens straffriförklaring eller inte, bör här lika litet som beträffande andra mentalt sjuka ej ha någon inverkan på vård­ ansvaret som sådant. Anser den medicinska sakkunskapen att en psykiskt abnorm människa, s. k. psykopat, eller farligt psykiskt sjuk är i behov av omhändertagande på mentalsjukhus för specialvård eller för gängse mental­ sjukvård, bör allt detta enligt min uppfattning ske inom ramen för mental­ sjukvården och icke i en utanför denna särskilt tillskapad vårdgren under annan huvudman. Utöver vad jag nu anfört vill jag särskilt understryka vad som framkom i mentalsjukvårdsberedningens inventering av patientklien­ telet, nämligen att de undersökta patienterna i en helt dominerande omfatt­ ning är psykiskt sjuka i stort behov av psykiatrisk-medicinsk vård och av samma utrednings- och behandlingsmöjligheter som övriga patienter på mentalsjukhus och psykiatriska kliniker. Det är uppenbarligen ur vårdsyn­ punkt av fundamental betydelse, att även psykopatpatienterna liksom men­ talsjukvårdens övriga patienter inte är fastlåsta vid en viss vårdform utan att de alltefter behov kan vårdas än på allmänna vårdavdelningar än på spe­ cialvårdavdelningar.

På många håll råder den uppfattningen att landstingskommunerna ge­ nom övertagandet av specialvården av s. k. psykopater och de särskilt far­ liga psykiskt sjuka kommer att bli huvudmän för något som kunde be­ traktas som kriminalvård. Vissa förvaltningsutskott har betonat, att man icke vill åtaga sig något vårdansvar beträffande patienter, för vilka övriga medborgare måste skyddas. Gentemot denna uppfattning vill jag framföra att till mentalsjukvården skall givetvis icke hänföras klientel, som icke av medicinska skäl behöver omhändertagas och vårdas på mentalsjukhus. Jag vill bestämt understryka, att det är fråga om ett patientklientel i behov av

Kungl. Maj.ts proposition nr 171 år 1963

90

av landstingskommunerna utan några större svårigheter. Härpå har lands­ tingskommunerna givit utomordentliga exempel i andra sammanhang, då det ur vårdsynpunkt gällt att skapa små enheter, inom vilka exempelvis hän­ syn kunnat tagas till önskemål om differentierad vård.

Oavsett vilken klientelgrupp det är fråga om har jag den uppfattningen, att en på regioner ordnad landstingsvård är möjlig att åstadkomma inom mentalsjukvården liksom fallet är inom kroppssjukvården. Det förefaller mig föga rationellt att vid en huvudmannaskapsreform utbryta en del av mentalsjukvården och låta denna kvarbliva under statligt huvudmanna­ skap med ty åtföljande svårigheter att bestämma vilka som skall vara sta­ tens respektive landstingskommunernas patienter. De skäl som anförts för en samordnad mentalsjukvård och kroppssjukvård är följaktligen enligt min uppfattning allmängiltiga för all hälso- och sjukvård och bör i princip utesluta undantag. Det kan icke vara till gagn, humanitärt, organisatoriskt eller samhällsekonomiskt med ett splittrat huvudmannaansvar inom hälso- och sjukvården i dess vidare bemärkelse. De praktiskt organisatoriska svå­ righeterna för inordnandet av de till antalet få patientkategorierna krä­ vande specialvård under landstingskommunernas vårdansvar bör icke hind­ ra den fullständiga samordningen av all sjukvård under enhetligt huvud­ mannaskap.

Mentalsjukvårdsberedningens förslag att staten alltfort skulle svara för undervisningen och vården av de psykiskt efterblivna döva och blinda bar­ nen vid skolhemmen för barn med komplicerat lyte är givetvis ett avsteg från den uttalade principen. Men det ligger här — som markerats i utred­ ningen och i flera remissvar — i uppenbar dager, att dessa barn kräver en specialundervisning av alldeles särskild karaktär, som också innesluter andra barn med motsvarande lyten. Med hänsyn härtill och då även döv- och blindskolorna i övrigt drivs av staten, ansluter jag mig till beredningens förslag, att döva och blinda särskolebarn skall omhändertagas för undervis­ ning och vård på statliga skolhem. Även dessa psykiskt efterblivna bör dock vara inskrivna hos sina hemortslandstings centralstyrelser och eljest under­ ställas dessa för erforderlig omvårdnad, då vistelsen vid de statliga skol­ hemmen upphör.

I anslutning till det nu anförda bör sålunda landstingskommunerna såvitt angår patienter från landstingsområdena övertaga huvudmannaskapet för den av staten bedrivna mentalsjukvården och vården av epileptiker. Till den av staten bedrivna mentalsjukvården hänföres därvid dels den i anslutning till statens mentalsjukhus drivna slutna och öppna vården, till vilken hör spe­ cialvården av psykiskt sjuka med tuberkulos i smittsamt skede, psykiskt sjuka barn och ungdomar, särskilt farliga psykiskt sjuka, psykiskt abnorma (s. k. psykopater) och psykiskt efterblivna, dels den undervisning och vård av psykiskt efterblivna, som meddelas vid andra statliga institutioner än vid mentalsjukhusen, dels ock sådan mentalsjukvård samt undervisning och

Kungl. Maj.ts proposition nr 171 år 1963

92

och samråd därutinnan redan nu sker mellan mentalsjukvårdsberedningen med dess olika organ och vederbörande landstingskommuner, vilka därvid äger möjlighet att få sina sjukvårdsorganisatoriska intressen beaktade. In­ för beslutet om överförandet av den statliga mentalsjukvården till lands­ tingskommunerna och med hänsyn till de planer, som skall ligga till grund för den fortsatta utbyggnaden inom vårdgrenen enligt kommande avtal, är det både angeläget och nödvändigt för reformens genomförande att sam­ arbetet och samrådet mellan mentalsjukvårdsberedningen och de nya hu­ vudmännen intensifieras under tiden fram till reformens genomförande.

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

3. Mentalsjukvårdens organisation

Vid remissbehandlingen har man i stort sett godtagit mentalsjukvårdsde- legationens förslag till mentalsjukvårdens organisation inom ett lands­ tingsområde såsom allmän riktlinje för vårdgrenens fortsatta lokala utbyg­ gande. Delegationens betydelsefulla uttalande, att de nya huvudmännen bör ha frihet att planera och utforma organisationen, anses särskilt på lands- tingshåll såsom en självklar och rimlig princip. Också för egen del ansluter jag mig till denna uppfattning, vilken ju är grundläggande för mentalsjuk­ vårdens organiska sammansmältning med den av landstingskommunerna i övrigt bedrivna sjukvården. Det vårdorganisatoriska ansvaret för mental­ sjukvården bör alltså för de nya huvudmännen bli av samma slag, som före­ ligger inom kroppssjukvården.

Vad delegationen eljest föreslagit beträffande organisationen har kritise­ rats såsom alltför lösligt av bl. a. statskontoret och centrala sjukvårdsbered­ ningen, som ställer sig något tveksamma om tillräckligt underlag funnits för att motivera en så stark standardhöjning som skisserats. Denna i viss mån skeptiska inställning, som delas av andra remissorgan, är ingalunda orealis­ tisk, men det bör samtidigt hållas i minnet, att delegationens organisations- förslag är att betrakta som en rekommendation och som ett önskemål. I den upprustning av mentalsjukvården, som nu pågår från statens sida och i samarbete med landstingskommunerna, beaktas delegationens allmänna riktlinjer med hänsynstagande till den snabba utvecklingen inom mental­ sjukvården. Efter reformens genomförande måste det bli de nya huvudmän­ nens sak att söka sig fram till den för varje huvudman mest lämpliga orga­ nisationen. Härvid kan delegationens riktlinjer tjäna som vägledning.

I detta sammanhang vill jag framhålla, att ett av skälen till huvudmanna- skapsreformen är, att den moderna mentalsjukvården undan för undan hål­ ler på att vårdorganisatoriskt splittras mellan mentalsjukhus under statens ansvar och landstingskommunernas psykiatriska lasarettskliniker m. in. Det vore enligt min uppfattning olyckligt om denna »inre splittring» finge fort­ gå utan att man beaktar vad som sker ej endast inom psykiatrin utan även

94

nens utredning har kraftigt markerats nödvändigheten av att den öppna mentalsjukvården intensifieras och att denna blir föremål för principiella och praktiska överväganden. Denna uppfattning delas i stort sett av remiss­ instanserna, även om tveksamhet kommer till synes inför den långtgående uppspaltning av organisationen som föreslagits. Jag vill starkt understryka vikten av att den öppna vården och därvid icke minst familjevården utbyggs och förstärkes. Jag vill också framhålla önskvärdheten av att dagsjukhus, inackorderingshem eller andra anordningar för s. k. halvöppen eller halv­ sluten vård kommer till stånd. Erfarenheterna av dylika institutioner från andra länder och av bedriven försöksverksamhet i vårt land anses vara goda och det är min uppfattning, att de bör väsentligt kunna medverka till ska­ pandet av en ändamålsenlig vårdorganisation som supplement till sjukhusen och som betydelsefullt stöd åt andra vårdformer. En god öppen vård har sin givna betydelse särskilt då det gäller att tillgodose kravet på tidigbehand­ ling. Härvid bör också — som antytts av delegationen och vissa remissorgan — de finansiella intressena för en ändamålsenlig ekonomisering av sjuk­ vårdens resurser bättre kunna tillvaratagas. Jag vill i denna del slutligen erinra om att en särskild expertgrupp för utredning om den öppna mental­ sjukvårdens utbyggnad har tillsatts inom mentalsjukvårdsberedningen. På grundval av förslag från beredningen har försöksverksamhet beslutats och påbörjats, som i sinom tid bör kunna ge lämpliga riktlinjer för en mer funk­ tionell öppen vård. Bl. a. bör underlag kunna erhållas för bestämning, i vil­ ken utsträckning en utbyggd öppen vård kan påverka vårdplatsbehovet. Jämväl frågan om provinsialläkarnas och distriktssköterskornas medverkan i den öppna mentalsjukvården torde bli föremål för gruppens överväganden.

4. Allmänna bestämmelser för landstingskommunernas övertagande av statens

mentalsjukvård m.m.

Såsom förut nämnts har överläggningar förts mellan företrädare för in­ rikesdepartementet och svenska landstingsförbundet om de bestämmelser, som skall gälla för överförandet av statens mentalsjukvård till landstings­ kommunerna. Resultatet framgår av det protokoll jämte förslag till all­ männa bestämmelser för landstingskommunernas övertagande av den stat­ liga mentalsjukvården, som här bifogats. Innan jag övergår till att i det föl­ jande redogöra för innebörden av de olika villkoren i förslaget skall jag beröra vissa principiella spörsmål i fråga om reformens ge­ nomförande. Först vill jag därvid framhålla, att de föreslagna bestämmel­ serna för huvudmannaskapsreformens genomförande är att betrakta som ett principavtal, vilket enligt vad jag förordar skall läggas till grund för de olika avtal, som för landstingskommunernas övertagande av den statliga mentalsjukvården skall upprättas mellan kronan, å ena, och respektive landsting å andra sidan. Statsbidragsutredningens och remissorganens upp­ fattning, att ett överförande bör ske efter så enhetliga riktlinjer som möj­

Kungl. Maj.ts proposition nr 171 är 1963

96

åligger landstingskommun att för dem, som är bosatta inom landstingsom­ rådet, ombesörja såväl öppen som sluten vård för sjukdom, skada, kropps- fel och barnsbörd, i den mån icke annan drager försorg härom. Samma vårdskyldighet åvilar landstingskommunen för dem, som vistas inom lands­ tingsområdet utan att vara där bosatta, därest behov av omedelbar vård föreligger. I dylikt fall gäller som bekant skyldigheten att bereda sluten vård endast så länge som den vårdbehövande ej utan men kan flyttas till sjukhus, där den landstingskommun, i vilken den sjuke är bosatt, förfogar över vårdplatser.

Medicinska fakulteten i Lund har i samband med principförslaget om reformen påtalat önskvärdheten av att underlätta möjligheterna för pati­ enter att vårdas inom annat län än det egna. Som skäl härför har anförts, att vid psykisk sjukdom ofta, och i långt högre grad än vid kroppsliga sjuk­ domar, diskretionssynpunkter spelar in samt att undervisningen och forsk­ ningen kan ha behov av s. k. utomlänspatienter. I anledning härav vill jag, utöver vad förut anförts, understryka, att den föreslagna reformen givetvis innebär att varje landstingsområde kommer att utgöra ett eget upptagnings­ område för de mentalt sjuka som är bosatta inom området liksom nu är fallet med andra sjuka. Härtill kommer skyldigheten att för erforderlig sjuk­ husvård omhändertaga alla inom landstingsområdet akut insjuknade eller att eljest mottaga för specialistvård remitterade patienter. Bestämmelserna för denna s. k. utomlänsvård finns f. n. beträffande kroppssjukvården regle­ rat i två mellan landstingskommunerna och städerna utanför landsting upp­ rättade avtal om dels s. k. utomlänsvård dels ock specialistvård inom regionsjukvården. I avtalen regleras bl. a. rätten för läkare att för specialist­ vård remittera patienter och huvudmännens ekonomiska förpliktelser sins­ emellan för meddelad utomlänsvård åt patienter vid annat sjukhus än hem- ortssjukhus. Jag förutsätter, att de båda avtalen kommer att göras tillämp­ liga även på de mentalt sjuka och att man därvid för dessa tillämpar samma möjligheter till vård inom annat sjukvårdsområde än det egna. Humanitära och sociala skäl bör även vid psykiska sjukdomar tala för en liberal tillämp­ ning av avtalen. Specialistvården inom mentalsjukvården torde komma att kräva ett remissförfarande och läkarna vid mentalsjukhusen bör få rätt att remittera patienter för specialistvård vid andra sjukhus än mentalsjukhus. Självfallet gäller i övrigt här de särskilda författningar och andra bestäm­ melser som finns eller kommer att utfärdas angående intagning på mental­ sjukhus.

Beträffande de psykiskt efterblivna bör observeras, att sjukvårdslagen icke är tillämplig för deras omhändertagande. Med hänsyn till att vården av dessa uttömmande reglerats i 1954 års lag om undervisning och vård av vissa psykiskt efterblivna ansågs denna vård vid utarbetande av 1959 års sjukhuslag över huvudtaget inte böra behandlas i sjukhuslagen. 1954 års lag är -— som jag omnämnt i annat sammanhang — f. n. föremål för

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

98

samband med de förutsättningslösa förhandlingar, som skall upptagas mel­ lan parterna före år 1972.

Det är att märka, att landstingskommunerna icke blir bundna av att upp­ rusta eller uppföra nya platser enligt planerna. I och med övertagandet av vården regleras landstingskommunernas ansvar som sjukvårdshuvudmän enligt sjukvårdslagen och de kan inom gränserna för sitt ansvar enligt av­ talet fritt vidtaga erforderliga dispositioner för att åstadkomma en ända­ målsenlig vårdorganisation. Med hänsyn till att andra huvudmäns vård­ intressen kan beröras, exempelvis inom den regionala vården eller i de fall landstingskommun under en övergångstid måste repliera på sjukhus inom annat sjukvårdsområde, är det emellertid ofrånkomligt med inskränkningar i denna rätt (punkt 9). I varje fall bör detta gälla till dess de nya huvud­ männen själva överenskommer om annan organisation.

övertagandet av befintliga sjukhus. I likhet med remiss­ instanserna anser jag mig kunna tillstyrka statsbidragsutredningens för­ slag, att landstingskommunerna vederlagsfritt skall övertaga i statens ägo befintliga sjukhus med tillhörande markområde, dock icke mer mark än vad som erfordras för varje sjukhus. Självfallet skall i förekommande fall klausul härom intagas i de olika avtalen (punkt 5).

Endast sådan fast egendom, som erfordras för sjukhusanläggningarnas verksamhet och fortsatta bestånd, skall övertagas. Vad statsbidragsutred- ningen i övrigt anfört om övertagandet av anläggningar och markområden torde i tillämpliga delar kunna beaktas vid träffandet av lokala avtal.

I övertagandet skall inbegripas ej endast byggnader och mark utan även alla inventarier och annan utrustning, som är erforderlig för verksamheten (punkt 6), samt alla till den övertagna egendomen knutna rättigheter och skyldigheter (punkt 5). Staten kommer under tiden fram till övertagande­ tillfället självfallet icke att ge avkall på normalt underhåll av byggnader och inventarier.

Övertagandet av rättigheter och skyldigheter knutna till fastigheterna avser bl. a. donationer, servitut och andra onera belastande eller hörande till sjukhusen.

Vidare måste hänsyn tagas till avtal mellan staten och tredje man om leverans av värme, elkraft och andra nyttigheter m. m. Landstingskommu­ nen bör här inträda i statens skyldigheter och rättigheter, vilket kan förut­ sätta tredje mans medgivande. Jag utgår från, att man från statens sida kommer att tillse att erforderliga medgivanden inhämtas (punkt 7).

överförandet av statliga fastigheter till landstingskommunal ägo innebär även att landstingskommunerna i egenskap av nya ägare skall söka lagfart på de övertagna fastigheterna. Landstingskommunerna bör vid sökande av lagfart befrias från alla lagfartskostnader (punkt 8).

Från principen att landstingskommun skall övertaga inom landstingsom­ rådet för mentalsjukvården befintliga och erforderliga anläggningar kan

Kungl. Maj.ts proposition nr ill är 1963

100

munen fritt att — om ej annat överenskommes — använda högst det fram- räknade upprustningsbidraget för andra vårdanordningar inom mental­ sjukvården ävensom att fritt disponera det övertagna sjukhuset för annat ändamål. Självfallet kan i dylikt fall icke något annat bidrag än upprust­ ningsbidraget eller del därav utgå för de andra investeringar den nye huvud­ mannen företager i stället för upprustningen enligt planen. Upprustnings­ bidraget har —- såsom förut nämnts — beräknats utgå för sjukhus, som skall bibehållas helt eller delvis. Emellertid kan i något undantagsfall ett helt sjukhus bedömas inte böra bibehållas och upprustas utan i stället er­ sättas med nya platser. Intill dess så sker kan det dock bli fråga om såväl visst underhåll som upprustning för en övergångstid av sjukhuset. I ett sådant fall bör sjukhuset jämte erforderlig mark övertagas av landstings­ kommunen, som därjämte bör erhålla upprustningsbidrag med ett belopp motsvarande högst anläggningsbidraget till nya sjukhus. Den nye huvud­ mannen får med detta bidrag svara för den nödvändiga upprustningen av sjukhuset under övergångstiden och med återstoden av bidraget bestrida nybyggnadskostnaderna. Några andra investeringsbidrag kan icke komma ifråga. Det övertagna sjukhuset får i vanlig ordning fritt disponeras, om ej annat avtalats. Genom detta förfarande erhålles viss motsvarighet till den s. k. avräkningsregeln (punkt 14-), till vilken jag skall återkomma.

För inrättande av nya platser enligt de olika vårdplanerna skall jämväl i överensstämmelse med statsbidragsutredningens förslag av statsmedel utgå anläggningsbidrag. Enligt statsbidragsutredningen borde anläggnings­ bidrag bestämmas enligt vissa i utgångsläget fixerade ersättningsnormer. Dessa borde gälla dels uppförande av nya självständiga mentalsjukhus och dels tillskapande av nya platser vid redan befintliga vårdenheter inom men­ tal- och kroppssjukvården.

Några remissinstanser har invänt, att de varierande byggnadskostnaderna i landet vid ett enhetligt bidrag icke medför likställighet mellan landstings­ kommunerna. Därför har önskemål uttalats, att anläggningsbidraget skulle utgå efter de verkliga byggnadskostnaderna. Till delta må först anföras, att den av utredningen åberopade kostnadsberäkningen baserats på olika mentalsjukhusprojekt i skilda delar av landet, även om icke övre Norrland och södra delen av landet därvid varit representerade. Beräkningen måste sålunda anses väl överensstämma med de verkliga genomsnittskostnader staten haft för uppförande av nya mentalsjukhus och därför också vara så rättvis, som rimligtvis kan åstadkommas. Ett bidrag motsvarande lands­ tingens verkliga kostnader skulle vidare leda till att sjukhusanläggningarnas utformning i detalj måste regleras och avtalas mellan parterna, vilket ej kan anses eftersträvansvärt eller ändamålsenligt. En dylik detaljreglering torde nämligen vara oundviklig, både för att staten därvid måste tillse, att ingen orättvisa skulle ske de nya huvudmännen emellan men även därför att det vore uppenbart orimligt, att landstingskommunerna skulle ha frihet att helt

Kungl. Maj.ts proposition nr 171 år 1963

102

kostnadskrävande anordningar. Motsvarande bestämmelser saknades i stats- bidragsutredningens förslag och får — liksom justeringen av anläggnings­ bidragen i övrigt —- ses som en ej oväsentlig förbättring i förhållande till statsbidragsutredningens förslag. Till vad nu sagts kommer möjligheten att ompröva det föreslagna anläggningsbidraget för platser avsedda för spe­ cialvård av psykiskt sjuka barn, när erfarenhet vunnits om de faktiska byggnadskostnaderna för sådana platser uppförda i statlig regi. Ompröv­ ningen skall ske vid överläggningar mellan berörda parter. Bestämmelsen härom är tillkommen i anledning av att statens utbyggnad av dessa platser vid tidpunkten för förhandlingarna icke kommit så långt, att några erfaren­ heter vunnits beträffande de verkliga kostnaderna. Anläggningsbidragens värdebeständighet per den 1 juli 1962 är garanterad genom anknytningen till byggnadskostnadsindex (punkt 15).

Även frågan om en ortsindexering av anläggningsbidragen har varit före­ mål för överväganden under förhandlingarna. Variationerna i bostadssty- relsens ortskoefficient, delserien ortsindex för byggkostnad (BKO), som är enda tillgängliga index i sammanhanget och som användes vid bidragen till skolbyggen, är dock icke större än att de flesta i sammanhanget aktuella orterna ligger inom en marginal av ± 5 enheter. Inom marginalen ± 10 ligger samtliga orter utom Lund, Östersund och Norrbottens län. För Lund är index 88, för Östersund 112 samt för Norrbotten, representerat av Gälli­ vare, 135. Bortsett från Östersund och Gällivare motiverar de angivna skill­ naderna enligt min mening knappast någon ortsindexering. Beträffande Östersund planeras inget nytt sjukhus och för ett nytt sjukhus i Gällivare har ett särskilt bidrag ställts i utsikt.

Vad angår anläggningsbidragen per tillkommande vårdplats vid befint­ ligt sjukhus bör observeras, att de ej endast avser nya platser vid befintliga sjukhus enligt vårdplaner och regionvårdplaner utan även tillkommande platser vid andra institutioner, t. ex. vid lasarett eller sjukhem för lättskötta psykiskt sjuka. Om nytt mentalsjukhus uppföres i anslutning till lasarett utgår bidraget självfallet med 55 000 kronor per plats. Vad som är att anse som ett nytt mentalsjukhus i anslutning till befintligt sjukhus och tillkom­ mande platser vid sådant sjukhus anser jag böra bedömas från fall till fall med beaktande av utbyggnadens storlek och utformning.

Om en landstingskommun kan tillgodose mentalsjukvårdens behov ge­ nom investeringar i annan form än sluten vård, exempelvis genom inrät­ tandet av s. k. dagsjukhus eller genom andra anordningar för öppen vård, skall investeringsbidrag utgå med verkliga kostnaden härför, dock med högst det belopp, som skulle ha utgått vid upprustning eller nybyggnad av motsvarande plats i sluten vård (punkt 12). Avsikten med denna bestäm­ melse är att tillförsäkra landstingskommunerna investeringsbidrag till den form av mentalsjukvård, som av de nya huvudmännen befinnes lämplig för de olika patientkategorierna. I sista hand ankommer det på medicinal­

Kungi. Mcij:ts proposition nr 17i år 1963

104

också förutsättas, att staten skulle få vidkännas dessa kostnader vid ett oförändrat huvudmannaskap. I princip borde bidrag därför utgå även för de kostnader, som var förenade med lösen av erforderliga markområden. Då några normer för beräkningen av dylikt bidrag icke kunde angivas, an­ såg statsbidragsutredningen att bidragsbeloppet borde få bestämmas efter prövning från fall till fall. Remissopinionen var på denna punkt icke fullt enhällig. Sålunda ansåg några remissinstanser att bidrag icke borde utgå till kostnader för lösen av erforderliga markområden. Flertalet landstings för­ valtningsutskott var eljest av den uppfattningen att bidrag borde utgå. I avtalsförslaget har förutsatts, att bidrag skall utgå till köp av erforderlig mark för nya platser enligt vård- eller regionvårdplanerna med högst det belopp, som motsvarar statens genomsnittliga kostnader för jämförbar sjuk­ husmark under åren 1960—1966 (punkt 16). Om landstingskommunens beräknade kostnader för ett eventuellt markköp skulle väsentligen överstiga statens bidrag, skall möjlighet föreligga för landstingskommunen att påkalla överläggningar om ersättning för det belopp, varmed landstingskommunens kostnad överstiger nämnda genomsnittsbelopp. Dylika överläggningar skall upptagas i sådan tid, att staten kan medverka i förhandlingarna om det eventuella markförvärvet. Jag vill här tillfoga att det måste ankomma på vederbörande landstingskommun att svara för att dylik representation möj- liggöres.

I analogi med upprustnings- och anläggningsbidragen föreslås i avtals­ förslaget att utrustning sbidrag skall utgå till såväl upprustade och nya plat­ ser som anordningar för annan än sluten vård (punkterna 17 och 18). För­ slaget följer härvid i princip vad statsbidragsutredningen rekommenderat. I fråga om platser vid helt nya sjukhus föreslås ett utrustningsbidrag om 5 000 kronor och för tillkommande plats vid i avtalet avsedda eller eljest befintliga sjukhus och institutioner 2 500 kronor. Motsvarande bidrag för utrustning av platser avseende såväl psykiskt sjuka barn som s. k. psyko­ pater föreslås utgå med 7 000 kronor respektive 3 000 kronor per plats. De olika utrustningsbidragens värdebeständighet garanteras genom att bidragen skall förändras i relation till ändringar i omsättningsskatt och kommers- kol legii partiprisindex (generalindex) efter den 1 juli 1962. De nu angivna bidragsbeloppen har framräknats på grundval av kostnaderna för anskaf­ fande av utrustning till de senast uppförda statliga mentalsjukhusen.

Den f. n. i statlig regi pågående utbyggnaden inom mentalsjukvården är omfattande och innebär en väsentlig standardhöjning av vården som sådan. Den byggnadsmässiga upprustningen har under de senaste åren väsentligt kunnat ökas och för ändamålet står för budgetåret 1963/64 75 miljoner kronor till förfogande. Då mentalsjukvårdens investeringar enligt här före­ slagna villkor för huvudmannaskapsreformen skall bekostas av staten, måste de naturligen inrymmas inom den statsfinansiella ramen för statens investeringar. Detta leder till att de statliga investeringsbidragen efter men­

Kungl. Maj.ts proposition nr 171 år 1963

En väsentlig fördel för landstingskommunerna är, att vid beräkningen av vårddagskostnaden personalkostnaderna skall grundas på den förutsätt­ ningen, att alla enligt gällande personalplan för varje sjukhus inrättade tjänster varit besatta med placering i näst högsta löneklassen under hela det år, som skall ligga till grund för beräkningen av vårddagskostnaden. I anslutning härtill vill jag erinra om att statsmakterna eftersträvar att ge de statliga mentalsjukhusen en likvärdig personalstandard. Att antalet be­ fattningar vid sjukhusen under de senaste åren ökat väsentligt framgår av vad jag i det föregående redovisat i fråga om den materiella och per­ sonella upprustningen av mentalsjukvården. Något avkall på dessa strä­ vanden kommer givetvis icke att göras. Vidare skall till medelkostnaden per plats läggas pensionskostnader, inklusive socialförsäkringsavgifter, be­ räknade till 20 procent av den avlöningssumma som ingår i medelkostnaden (punkt 22).

För varje kalenderår anpassas driftbidraget dels till den årliga procentu­ ella förändringen av lönerna för statens tjänstemän, det s. k. procenttilläg­ get, dels ock till den genomsnittliga förhöjningen av lönerna för tjänsterna inom den statliga sektorn vid s. k. B-listeförhandlingar, d. v. s. lönegrads- höjningarnas procentuella värde (punkt 21). Värdet av dessa dubbla pro­ centtillägg på driftbidraget ävensom sättet för personalkostnadernas be­ räkning och tillägget för pensionskostnaderna måste anses fördelaktigt för de nya huvudmännen, särskilt som procenttilläggen utgår på alla driftbi­ dragets komponenter, d. v. s. även andra kostnader än personalkostnader. Avsikten har varit att söka åstadkomma en bidragskonstruktion, som såväl i och för sig som genom möjligheter till rationaliseringsvinster kan förvän­ tas ge de nya huvudmännen utrymme för en standardhöjning.

Bidragskonstruktionen avser icke blott att tillförsäkra landstingskommu­ nerna fullgod täckning av driftkostnaderna som sådana utan även att åstad­ komma ett så enkelt och lätthanterligt system som möjligt. Att exempelvis — såsom föreslagits under överläggningarna om villkoren för reformen -— beräkna driftbidraget blott på de sjukhus, vid vilka patienter från respektive landstingsområde varit intagna, vore att frångå den principiella upplägg­ ningen av systemet. Med hänsyn till spridningen av patienterna på olika sjukhus torde för övrigt utgångsläget för landstingskommunernas del knap­ past kunna förbättras. Skall man tillgodose både rättvisekrav och strävanden till enkelhet med rimligt hänsynstagande till vad som kan vara allmänt skäligt måste en ändring från ett riksmedeltal till ett helt slumpmässigt »landstingsmedeltal» anses olämplig.

Även frågan om att statsbidraget skulle beräknas med tillägg för antalet exspektanter har varit föremål för diskussion. Ett bidrag kan emellertid icke rimligen beräknas på personer, som ej är omhändertagna för vård och som följaktligen ej heller föranleder några vårdkostnader. Det torde vidare framstå som självklart, att en person som är exspektant ej av den anled­

106

Kungl. Maj.ts proposition nr 171 år 1963

107

ningen är ett givet vårdfall. Mentalsjukvårdens förbättrade resurser har dessutom medfört att antalet exspektanter inom hela den statliga mental­ sjukvården sjunkit från 1 935 år 1955 till 962 år 1962 och för den s. k. egent­ liga mentalsjukvården från 1 517 till 675 år 1962 och kan förväntas upphöra till år 1967.

Vidare har förslag framförts om att de psykiskt efterblivna, vilka enligt § 4 i 1954 års lag om undervisning och vård av vissa psykiskt efterblivna skall ha vård på statens sjukhus men som av platsbrist på dessa vårdas på landstingskommunal institutioner, borde inräknas i det antal patienter, som skall ligga till grund för driftbidraget. Till detta vill jag erinra om att i mentalsjukvårdsberedningens utredning om psykiskt efterblivna klargjorts svårigheterna att draga en klar gräns mellan statligt (§ 4-fall) och lands- tingsklientel. Detta är — såsom förut påpekats — en av anledningarna till att det enhetliga huvudmannaskapet för mentalsjukvården även föreslagits omfatta § 4-fallen. I den mån man nu kan klart urskilja § 4-klientelet, om­ fattar detta framför allt vissa handikappade och särskilt svårskötta, gravt psykiskt efterblivna. Det tryck för vilket en del landstingsinrättningar varit utsatta genom att vårda sådana svårskötta torde till större delen bli elimi­ nerat genom bl. a. färdigställandet av det nya sjukhuset i Sala. Om man härutöver skulle avskilja hithörande klientel på landstingsinstitutioner, skulle detta å andra sidan leda till att man för driftbidrag exempelvis undan­ tog de patienter på mentalsjukhusen, som kan bedömas rätteligen böra vår­ das på landstingskommunernas sjukhem för lättskötta psykiskt sjuka o. s. v.

Driftbidraget får användas av de nya huvudmännen efter eget skön och är icke bundet till någon särskild vårdform. Bidragets konstruktion medger tyvärr icke nu exemplifiering av hur det beloppsmässigt skulle utfalla för landstingskommunerna. Såsom förut anförts måste emellertid såväl bidra­ gets konstruktion som omfattning komma att bereda utrymme för rationa­ liseringsvinster och standardförbättringar under den tid bidragsvillkoren avses skola gälla. I anledning av att vissa remissinstanser påpekat önskvärd­ heten av en översyn av frågan om hälso- och sjukvårdens finansiering i syfte att ernå en skatte- och kostnadsutjämning landstingskommunerna emellan vill jag nämna, att 1958 års skatteutjämningskommitté i tilläggsdirektiv den 26 april 1963 fått i uppdrag att verkställa utredning rörande skatteut­ jämning mellan landstingskommunerna.

Varje landstingskommun skall enligt avtalet uppbära sitt driftbidrag. I den mån patienter kommer att vistas på sjukhus inom annan landstings­ kommun än den i vilken de är hemmahörande, måste givetvis hemlands­ tinget ersätta värdlandstinget för vården av dessa patienter. I det före­ gående har jag berört önskvärdheten ur patientsynpunkt av s. k. utomläns- avtal även för mentalsjukvårdens del. Även de ekonomiska mellanhavan- dena de nya huvudmännen emellan nödvändiggör utomlänsavtal. Den in­ terna ersättningen landstingskommunerna emellan blir — förutom beträf­

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

108

fande landstingskommuner som nu saknar egna sjukhus — framför allt aktuell inom specialvården av psykiskt sjuka och efterblivna samt epilep- tiker. Därest specialvården av psykopater icke övertages av landstingskom­ munerna förrän den 1 januari 1970 måste förutsättas, att särskild överens­ kommelse träffas om statens ersättning för vård av dessa patienter vid de specialavdelningar som tillhör av landstingskommuner övertagna sjukhus.

Till de med utbildningen av mentalsjukvårdspersonal förenade kostna­ derna skall särskilt driftbidrag utgå (punkt 23). Bidraget skall utgå på grundval av de kostnader staten har för dylik utbildning av sin personal vid mentalsjukhusen året före avtalets ikraftträdande och göres värdebe- ständigt på samma sätt som driftbidraget till vården. Enligt särskild an­ teckning skall bidraget i framtiden ersättas med det statliga bidrag till yrkesutbildning inom vårdnadsyrkena, som kan komma att införas i sär­ skild ordning, överläggningar mellan parterna må upptagas om de problem, som kan uppstå i samband med övergång till det nya bidragssystemet. Rim­ ligen kan detta driftbidrag allenast utgå under förutsättning att landstings­ kommunerna fortsätter en vårdutbildning, motsvarande i princip den för vilken staten svarat.

Vad angår sättet för driftbidragets beräkning torde icke några större svårigheter finnas även om kostnaderna skall beräknas per kalenderår och icke per budgetår. Redan nu för medicinalstyrelsen kostnadsstatistik per kalenderår för mentalsjukhusens del. Särskilda beräkningar måste dock göras för bl. a. skol- och yrkeshemmen. På dessa institutioner bör med vård­ dag likställas alla dagar, under vilka klientelet vistats vid hemmen.

Statsbidragens utbetalning. De olika investeringsbidragen, d. v. s. upprustnings-, anläggnings- och utrustningsbidragen samt bidrag till marklösen, skall utbetalas kvartalsvis i efterskott (punkt 2b). Utbetalningen skall ske i takt med realiserandet av den överenskomna vårdplanen respek­ tive regionvårdplanen samt investeringsplanen.

Någon annan prövning av anläggningarna än vad som gäller för deras godkännande enligt sjukvårdslagen och sjukvårdsstadgan skall icke före­ komma. Vad angår sättet för bidragens rekvisition och utbetalande före­ slår jag, att det får ankomma på Kungl. Maj :t att efter samråd med de nya huvudmännen i sinom tid få utfärda föreskrifter härom. Avsikten är att därvid eftersträva största möjliga enkelhet i förfarandet och administra­ tionen. Vissa kontrolluppgifter kan dock bli erforderliga, exempelvis i det fall bidrag skall utgå för de faktiska utgifterna för anordningar för öppen vård i stället för platser i sluten vård enligt vårdplanen. Den sakgranskning det här kan bli fråga om, må ej gå längre än att pröva, att det ej är fråga om kostnader för andra ändamål än vad som ryms inom en adekvat mental­ sjukvård. Eventuella tvistigheter på denna punkt torde lämpligen kunna avgöras inom ramen för medicinalstyrelsens befogenheter som tillsynsmyn­ dighet.

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

no

svärsinstitutet är bättre utformat inom den statliga sektorn än inom den landstingskommunal. Även andra villkor av olika innebörd och värde har anförts såsom exempel på att personalen skulle gå förlustig skilda förmåner vid övergång till landstingskommunal tjänst. Sålunda har statens sjukhus­ personals förbund uttalat, att de statliga anställningsvillkoren för all berörd personal borde bibehållas i sin helhet och personalens förmåner icke för­ sämras vid sjukhusens överförande från staten till landstingskommunerna. Även från Sveriges akademikers centralorganisation, tjänstemännens cen­ tralorganisation samt stat stjänstemännens riksförbunds sida har framförts liknande synpunkter på innehållet i den föreslagna personalklausulen. Enig­ het har emellertid nåtts om att de spörsmål, som vid överläggningarna varit föremål för diskussion ävensom övriga problem i sammanhanget, skall upp­ tagas till gemensamma förhandlingar mellan företrädare för staten, lands­ tingen och personalorganisationerna under tiden fram till huvudmanna- skapsreformens genomförande. Förhandlingarna bör föras på ett sådant sätt att avtal om de villkor, som skall gälla för övergång till landstingskommu­ nal tjänst, kan träffas före den 1 januari 1967 för att träda i kraft samtidigt med landstingskommunernas övertagande av statens mentalsjukvård. Det är min förhoppning, att dessa gemensamma förhandlingar skall leda till en lösning av de problem som sammanhänger med personalens övergång till landstingskommunal tjänst och landstingskommunernas emottagande av nu på statliga villkor anställd personal. Med hänsyn till att fråga uppkommit rörande bl. a. besättandet av de ordinarie statliga befattningarna i avvaktan på reformens genomförande, anser jag det rimligt, att några inskränkningar icke sker i tillsättandet av ordinarie eller andra befattningar fram till den 1 januari 1967. Dock bör i förekommande fall vid de olika tjänsternas ut- annonsering och tillsättande förbehåll göras, att vederbörande befattnings­ havare skall vara skyldig att den 1 januari 1967 eller vid motsvarande tid­ punkt övergå till landstingskommunal tjänst.

Statens pensionsförpliktelser enligt avtalsförslaget är utformade analogt med vad som föreskrivits i samband med polisväsendets förstatligande. För de framtida pensionskostnader, d. v. s. även kostnader för livräntor, som avser tjänstetid hos staten, skall staten således ansvara. Kostnader för pen­ sioner, som börjat utgå före övertagandet, bestrides av staten. Pensions- rätten grundar sig därvid på statens allmänna tjänstepensions reglemente (SPR). Pensionskostnaderna fördelas emellan staten och landstingskommu­ nerna i princip i förhållande till antalet år, under vilka befattningshavaren varit underkastad SPR eller tidigare gällande statliga pensionsreglementen respektive landstingens pensionsreglemente (LPR). Om en skötare t. ex. pensioneras 23 år efter avtalets ikraftträdande och har tio SPR-år före denna

tidpunkt, fördelas i princip pensionskostnaden i proportion — och —•. Ana-

33 33

logt med vad som skett i samband med beslutet om polisväsendets förstat­

Kungl. Maj. ts proposition nr 171 år 1963

förhandlingar föras i samband med de olika avtalens upprättande. Jag kan här peka på de frågor som rör markförvärv, avräkning av kostnader, som staten tidigare nedlagt ävensom bidrag till s. k. gemensamhetsanordningar. Vidare måste investeringstakten som sådan bli föremål för överläggningar med landstingen, innan statsmakterna fastställer investeringsplanen för bidragen till den övertagna mentalsjukvården. Beräkningen av driftbidra­ gens storlek måste givetvis föreligga innan ett övertagande kan ske. Speciella förhandlingsproblem medför — såsom jag förut särskilt markerat — per­ sonalens övergång till landstingskommunal tjänst.

Vad jag nu anfört innebär ett konstaterande, att så gott som varje punkt i principavtalet kräver både omfattande utredningsarbeten och särskilda överläggningar eller förhandlingar med såväl de nya huvudmännen som andra myndigheter, organisationer och övriga, som kan beröras av refor­ men. Det föreslagna principavtalet är avsett att tjäna som grundval för de tjugofem olika avtalens upprättande. Detta synnerligen omfattande för­ handlingsarbete måste vara i princip slutfört före våren 1966, vilket betyder att ungefär två år står till förfogande för förhandlingsarbetet.

Arbetets omfång och den relativt korta tid, som kommer att stå till buds för ett realiserande av reformen fordrar en effektiv och snabbt arbetande förhandlingsorganisation, som med hjälp av mentalsjukvårdsberedningen samt dess byggnads- och utrustningsdelegation snarast bör träda i verk­ samhet för att den föreslagna huvudmannaskapsreformen skall kunna ge­ nomföras. Jag har i det föregående föreslagit, att Kungl. Maj :t bör bemyn­ digas att sluta de olika avtalen och att det bör ankomma på Kungl. Maj :t att meddela erforderliga föreskrifter om den förhandlingsorganisation, som erfordras.

112

Kungl. Maj.ts proposition nr 171 år 1963

114

Kungl. Maj.ts proposition nr 171 år 1963

Bilaga A.

Protokoll, hållet vid överlägg­ ningar den 8 maj 1963 mellan företrädare för inrikesdeparte­

mentet, å ena sidan, samt för svenska landstingsförbundet, å

andra sidan, angående lands­ tingskommunernas övertagande av statens mentalsjukvård m. m.

§ ¹ .

Efter förda överläggningar angående omfattningen av och villkoren för överförandet av den statliga mentalsjukvården m. m. till landstingskommu­ nalt huvudmannaskap framlades från inrikesdepartementet det förslag här­ över, som framgår av till detta protokoll fogad bilaga. Företrädarna för in­ rikesdepartementet förklarade att avsikten var att framlägga förslaget i en kommande proposition om landstingskommunernas övertagande av statens mentalsjukvård m. m. I propositionen skulle bl. a. hemställas, att Kungl. Maj :t måtte föreslå riksdagen att dels besluta, att huvudmannaskapet för den av staten drivna mentalsjukvården m. m. skulle enligt de förutsätt­ ningar samt i den omfattning och på de villkor, som förslaget omfattade, överföras till landstingskommunerna den 1 januari 1967, dels ock bemyn­ diga Kungl. Maj :t att godkänna för reformen erforderliga avtal med respek­ tive landstingskommun.

^§ 2

.

Företrädarna för svenska landstingsförbundets styrelse och förhandlings­ delegation meddelade, att i § 1 omnämnt förslag av förbundets styrelse un­ derställts landstingens förvaltningsutskott för granskning varjämte försla­ get behandlats vid en konferens med representanter för utskotten. Därvid hade framkommit erinringar mot åtskilliga punkter i bestämmelserna. Vid förnyat övervägande av frågan hade förbundsstyrelsen och dess förhand­ lingsdelegation funnit bestämmelserna i vissa avseenden alltjämt otillfreds­ ställande.

Landstingsförbundets företrädare ville sålunda anmäla, att det inom för­ bundsstyrelsen och dess förhandlingsdelegation förelåg betänkligheter t. ex. i fråga om de föreslagna anläggningsbidragen, vilka syntes otillräckliga, främst vad det gällde uppförande av mindre mentalsjukhus. Även utrust-

116

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

Bilaga till förhandlingsprotokoll den 8 maj 1963.

Allmänna bestämmelser för landstingskommunernas övertagande av

statens mentalsjukvård m.m.

1. Landstingskommunerna övertager såvitt angår patienter från lands­ tingsområdena den 1 januari 1967 huvudmannaskapet för den av staten bedrivna mentalsjukvården och vården av epileptiker. Huvudmannaskapet för specialvården av psykopater skall dock, om ej annorlunda överenskom- mes, övertagas senast den 1 januari 1970. Från övertagandet undantages undervisningen och vården av sådana blin­ da och döva psykiskt efterblivna, som skall mottagas vid statens blind- och

dövskolor.

Anteckning till punkt 1.

a) Den av staten bedrivna mentalsjukvården omfattar dels den i anslut­ ning till statens mentalsjukhus drivna slutna och öppna vården, till vilken hör specialvården av psykiskt sjuka med tuberkulos i smittsamt skede, psykiskt sjuka barn, särskilt farliga psykiskt sjuka, psykiskt abnorma, s. k. psykopater, och psykiskt efterblivna, dels den undervisning och vård av psykiskt efterblivna, som meddelas vid andra statliga institutioner än vid mentalsjukhus, dels ock mentalsjukvård samt undervisning och vård av psykiskt efterblivna vid institutioner, till vilkas drift staten bidrager enligt särskilda avtal. Till den öppna vården hör bl. a. hjälpverksamhet och fa­

miljevård.

b) Till begreppet mentalsjukvård hänföres i det följande även vården av epileptiker. Med vård likställes i förekommande fall även undervisning

av psykiskt efterblivna.

c) Med sjukhus avses i det följande — om ej annat sägs statens men­ talsjukhus och epilepsisjukhus, statens skol- och yrkeshem för barn med komplicerad utvecklingshämning samt statens arbetshem och vårdhem för blinda och döva med komplicerat lyte eller andra institutioner för mental­ sjukvård, till vilkas drift staten bidrager enligt särskilda avtal.

d) I punkt 1 avsedda institutioner omfattar den 1 januari 1963 följande

sjukhus:

(1) Mentalsjukhus

Ulleråkers sjukhus, Uppsala, Uppsala län S:ta Anna sjukhus, Nyköping, Södermanlands län Sundby sjukhus, Strängnäs, Södermanlands län

(med sekundäravdelningar i Ribbingelund, Ärla, och Rosöga, Härad)

118

Kungl. Maj.ts proposition nr 171 år 1963

(4) Statens epilepsisjukhus

Vilhelmsro sjukhus, Jönköping, Jönköpings län

(5) Statens skol- och yrkeshem för barn med komplicerad utveckling shäm­

ning m. fl.

Statens skol - och yrkeshem för flickor i Vänersborg,

(Laxå), Älvsborgs (Örebro) län Statens skol- och yrkeshem för pojkar på Salbo-

h e d, Västmanlands län Statens vård- och arbetshem för blinda med kompli­

cerat lyte, Lund, Malmöhus län Vårdanstalten för döva med komplicerat lyte, Mogård,

Finspång, Östergötlands län

(6) Institutioner för mentalsjukvård, till vilkas drift staten bidrager enligt

särskilda avtal

Kronprinsessan Victorias kustsanatorium, tillhörande

föreningen med samma namn, Vejbystrand, Kristianstads län, Skolhemmen Sävstaholm, Vingåker, Södermanlands län, samt

Söderhaga, Drewiken, Stockholms län, tillhörande Föreningen Sävsta- holmsskolorna, Mellansjö skolhem, tillhörande föreningen med samma namn, Tä­

by, Stockholms län.

Statens nuvarande ansvar för driften vid dessa inrättningar upphör vid landstingens övertagande av huvudmannaskapet för mentalsjukvården för att i första hand övertagas av de landstingskommuner, inom vilka inrätt­ ningarna är belägna, de s. k. värdlandstingen.

e) Före den 1 januari 1967 må på grundval av de allmänna bestämmel­ serna överenskommelse träffas mellan staten och landstingskommun om uppförande och/eller drift av nytt sjukhus.

f) Malmöhus läns landstingskommun skall övertaga Vipeholms sjukhus, Lund, senast den 1 januari 1970.

2. Mellan staten och envar landstingskommun upprättas avtal, nedan kallat avtalet, om de särskilda bestämmelser för landstingskommunens över­ tagande av den statliga mentalsjukvården, som — utöver vad i det följande angives — erfordras.

3. I en för varje landstingsområde upprättad vårdplan fastställes i av­ talet för den del av mentalsjukvården, som ej omfattas av specialvården enligt punkt 4, dels antalet fullgoda platser vid befintliga sjukhus, som skall övertagas av landstingskommunen, dels antalet platser i behov av upprustning vid sådana sjukhus, dels ock antalet erforderliga nya platser.

120

9. Den nye huvudmannens förfoganderätt till övertagna anläggningar skall i princip icke inskränkas. Undantag härifrån skall göras i de fall lands­ tingskommun övertager sjukhus, som i enlighet med vårdplanen respektive regionvårdplanen skall mottaga patienter från annat sjukvårdsområde än det inom vars område sjukhuset är beläget.

10. För de sjukhus, som enligt vårdplanen respektive regionvårdplanen helt eller delvis skall bibehållas men som ej är definitivt upprustade vid tidpunkten för övertagandet, skall av statsmedel utgå upprustningsbidrag. Upprustningens omfattning fastställes i avtalet och bestämmes därvid till den standard, som är likvärdig med och av statsmakterna accepterad för de — intill tidpunkten för avtalets ikraftträdande —- senast upprustade sjukhusen av motsvarande karaktär. Upprustningsbidraget utgår med be­ lopp motsvarande de av staten i samråd med landstingskommunen beräk­ nade kostnaderna för upprustningen, dock högst med verkliga kostnaden.

11. Till det i vårdplanen respektive regionvårdplanen angivna antalet nya platser utgår av statsmedel anläggningsbidrag, beräknat per den 1 juli 1962, med ett belopp om 55 000 kronor per plats i sluten vård vid helt nya sjukhus och 30 000 kronor per tillkommande sådan plats vid i avtalet av­ sedda eller eljest befintliga sjukhus och institutioner. Vid anläggning för specialvård av psykiskt sjuka barn och s. k. psykopater utgår dock anlägg­ ningsbidraget med 70 000 kronor per plats i sluten vård vid helt nya sjuk­ hus och 45 000 kronor per tillkommande sådan plats vid i avtalet avsedda eller eljest befintliga sjukhus och institutioner.

Anteckning till punkt 11.

a) För uppförande av ett nytt mentalsjukhus i Gällivare skall följande gälla: Därest det efter sjukhusets färdigställande med hänsyn till de sär­ skilda förhållandena i Norrbottens län skulle visa sig att ett anläggnings­ bidrag om 55 000 kronor per plats är otillräckligt, skall särskild ersättning utgå med skäligt belopp för eventuella merkostnader utöver anläggnings­ bidraget. Staten skall därvid tillförsäkras inflytande vid sjukhusets projek­ tering.

b) Anläggningsbidraget till platser avsedda för specialvård av psykiskt sjuka barn skall omprövas vid överläggningar mellan parterna när erfaren­ het vunnits om de faktiska byggnadskostnaderna för sådana platser upp­ förda i statlig regi.

12. Sker ej upprustning av befintligt sjukhus eller nybyggnad av platser till det antal som angives i vårdplanen respektive regionvårdplanen utgår icke upprustnings- eller anläggningsbidrag till de platser, som sålunda ej komma till utförande. Om platserna i respektive plan ersättes genom investeringar på annat sätt än nu nämnts må dock bidrag utgå med verk­

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

drag i överensstämmelse med de grunder, som gäller för bidrag enligt nämn­ da punkt.

Bidragen skall förändras i relation till ändringar i omsättningsskatt och kommerskollegii partiprisindex (generalindex) efter den 1 juli 1962.

19. Takten i upprustningen och utbyggnaden enligt vårdplanen respek­ tive regionvårdplanen fastställes i samråd med landstingskommunen i en av statsmakterna godkänd investeringsplan.

20. Som ersättning för mentalsjukvårdens driftkostnader utgår av stats­ medel till landstingskommunen driftbidrag i form av bidrag dels till plat­ ser vid andra sjukhus än psykopatsjukhus, dels ock till platser vid psyko­ patsjukhus samt vid specialavdelning för psykopater.

a) Såsom bas för driftbidraget till platser vid andra sjukhus än psyko­ patsjukhus lägges beträffande Norrbottens läns landstingskommun den ge­ nomsnittliga vårddagskostnaden vid Furunäsets sjukhus samt beträffande andra landstingskommuner den genomsnittliga vårddagskostnaden vid öv­ riga av staten drivna sjukhus året före avtalets ikraftträdande, multiplice­ rad med dels det antal inom landstingskommunen mantalsskrivna patien­ ter, som i genomsnitt under år 1966 är intagna vid här avsedda sjukhus inom riket, dels ock talet 365.

b) Såsom bas för driftbidraget till platser vid psykopatsjukhus samt vid specialavdelning för psykopater lägges den genomsnittliga vårddagskost­ naden vid Katrineholms sjukhus år 1969, multiplicerad med dels det antal inom landstingskommunen mantalsskrivna patienter, som i genomsnitt un­ der år 1969 är intagna vid psykopatsjukhus samt specialavdelning för psy­ kopater, dels ock talet 365.

122

Kungl. Maj:ts proposition nr 171 år 1963

Anteckning till punkt 20.

a) Vårddagskostnaden beräknas på följande sätt: Personalkostnaderna och omkostnaderna för sjukhusvården, familjevården och hjälpverksamhe­ ten samt utgifter för fastigheters reparation och underhåll ävensom för hy­ ror och arrenden minskas med inkomster av hyror, arrenden o. d. samt vårdavgifter. Erhållen summa divideras med antalet vårddagar vid samt­ liga sjukhus — vårddagskostnaden.

b) Vid beräkningen av personalkostnaderna förutsättes att alla enligt gällande personalplan för varje sjukhus inrättade tjänster varit besatta med placering i näst högsta löneklassen under hela det år, som skall ligga till grund för beräkningen av vårddagskostnaden.

c) Utgifterna för fastigheters underhåll och reparation beräknas efter de normer, som gäller för de olika sjukhusen vid beräkningen av medicinal­ styrelsens medelsbehov under styrelsens delfond av statens allmänna fastig- hetsfond.

124

26. Statens förpliktelser mot sjukhusens personal övertages av landstings­ kommunen med garanti av landstingskommunen, att de anställda, så länge de innehar samma eller motsvarande tjänst, skall vidbliva för dem vid av­ talets ikraftträdande gällande statliga anställningsvillkor, därest dessa icke dessförinnan ersatts av andra bestämmelser, tillkomna efter förhandlingar mellan landstingskommunen och berörda personalorganisationer. Staten skall ansvara för de framtida pensionskostnader, som avse tjänstetid hos staten.

Anteckning till punkt 26.

Kostnader för pensioner och livräntor, som börjat utgå före övertagandet, bestrides av staten. I fråga om pensionskostnader för den personal, som innehar fortlöpande anställning vid övertagandet, skall staten ansvara för de pensionskostnader som hänför sig till tiden före övertagandet.

Statens andel fastställes till den pensionsnivå, som gäller omedelbart före övertagandet, därvid med pensionsnivå avses bruttonivå enligt statens pen- sionsreglemente (SPR).

27. Dessa bestämmelser skall i vad avser de ekonomiska villkoren till- lämpas t. o. m. utgången av år 1971. Förutsättningslösa förhandlingar mel­ lan parterna beträffande statens bidrag till den av landstingen då övertagna vården skall upptagas i sådan tid, att en ny överenskommelse skall kunna tillämpas fr. o. m. 1972.

Kungl. Maj.ts proposition nr 171 år 1963