Prop. 1979/80:29

om åtgärder för att trygga folktandvårdens utbyggnad, m.m.

Prop. 1979/80:29 llegeringens proposhion

1979/80:29

om åtgärder för att trygga folktandvårdens utbyggnad, m. m.:

beslutad den 25 oktober 1979.

Regeringen föreslår riksdagen att antaga de förslag som har upptagits i bifogade utdrag av regeringsprotokoll.

På regeringens vägnar

THORBJÖRN FÄLLDIN KARIN SÖDER

1 Inledning

Den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes år 1974. Under den tid försäkringen gällt har olika problem aktualiserats. Med tiden framstod därför behovet av en översyn av tandvårdsförsäkringen och vissa frågori anslutning till försäkringen som alltmer angeläget. Ett av dessa problem var att det framstod som allt klarare att den målsättning för folktandvårdens utbyggnad som satts upp av riksdagen inte skulle kunna uppnås till den planerade tidpunkten, utgången av år 1979. Dåvarande depanementschefen erhöll därför den 22 december 1977 regeringens bemyndigande att tillkalla en utredning för översyn av tandvårdsförsäkringen. Enligt sina direktiv (Dir 1977zl33) skulle utredningen behandla vissa frågor med förtur så att förslag i dessa frågor skulle kunna lämnas till riksdagen senast under år 1979. Dessa frågor avsåg den regionala fördelningen av tandvårdsresurserna, utbyggnads- programmet för den organiserade barn- och ungdomstandvården samt ett eventuellt nytt beslut i fråga om etableringsreglerna.

Utredningen'. som antagit namnet 1978 års tandvårdsutredning (S 1978:01), avlämnade i januari 1979 ett delbetänkande med förslag i de prioriterade frågorna (SOU 1979:7 Tandvården i början av 80-talet). En sammanfattning av utredningens förslag fogas till protokollet i detta ärende

' Överdircktör Svante Englund. ordförande, riksdagsledamot Nils Carlshamre, landstingsråd Halvard Claesson. ombudsman Gerd Dahl, riksdagsledamot Hans Gustafsson. landstingsledamot Sylve Ofström.

• Sida 11
•  Original

Prop. 1979/80z29 , 11

som bilaga 2. Betänkandet har remissbehandlats. En sammanfattning av remissyttrandena fogas till protokollet som bilaga 3.

Enligt nu gällande regler får person som genomgått av socialstyrelsen föreskriven utbildning biträda tandläkare med tand- och munhygicnisk behandling. De personalkategorier som främst avses är tandhygienister. profylaxtandsköterskor och tandsköterskor. Socialstyrelsens tandvårdsperso- nalutredning har i rapporten Den framtida arbetsfördelningen mellan olika personalkategorier inom tandvården (Ds S 1978zl9) föreslagit att tandhygie- nister, tandsköterskor och profylaxtandsköterskor skall få utvidgade arbets- uppgifter.

Arbetsgivarnas avgifter till socialförsäkringen m.fl. ändamål debiteras enligt regler i lagen (1959:552) om uppbörd av vissa avgifter enligt lagen om allmän försäkring. m. m. Riksförsäkringsverket har i skrivelse till regeringen den 18 april 1979 påtalat vissa missförhållanden i samband med den preliminära avgiftsdcbiteringen samt föreslagit att verket får utvidgade möjligheter att debitera preliminär avgift i vissa fall.

När sjukpenning utgår enligt lagen (1962z381) om allmän försäkring finns det i lagen bestämmelser som förhindrar att den kan utgå samtidigt med andra förmåner av samma karaktär. Motsvarande bestämmelser saknas då sjukpenning utgår enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring.

De här nämnda frågorna tas upp till behandling i det följande.

2 Tandvårdsförsäkringen och utbyggnaden av folktandvården 2.1 1973 års riksdagsbeslut

I samband med beslutet om att införa en allmän tandvårdsförsäkring beslutade riksdagen också att folktandvården fr. o. m. år 1974 skulle vara en i lag ålagd skyldighet för landstingen. En närmare redogörelse för innebörden av denna skyldighet fogas till protokollet som bilaga 1. p. ].

Riksdagen uttalade sig samtidigt också om den plan för folktandvårdens utbyggnad för tiden efter den 1 januari 1974 som redovisades i regeringens proposition(prop. 1973z45, SfU 197320, rskr l973c212). Planen grundade sig på prognoser som redovisats av 1970 års tandvårdsförsäkringsutredning. Enligt dessa prognoser skulle landstingen vid utgången av år 1979 kunna svara för all tandvård åt barn och ungdomar i åldrarna 0—19 år samt för 30—35 % av vuxentandvården i landet. En förutsättning härför var dock att hela nettotillskottet av tandläkare under prognosperioden tillfördes folktandvår- den.

För att säkerställa en sådan utveckling intogs i lagen om allmän försäkring en övergångsregel som möjliggjorde för riksförsäkringsverket att, om det

• Sida 12
•  Original

Prop. ]979/8ll:29 12

fanns anledning anta att folktandvårdens behov av tandläkare skulle bli otillräckligt tillgodosett. i den utsträckning som behövdes begränsa anslut- ningen av nya privatpraktiserande tandläkare till tandvårdslörsäkringen. Denna regel, den s. k. etableringsbegränsningsregeln, gällde ursprungligen t. o. m. år l975 men har förlängts av riksdagen och gäller f. n. till utgången av år 1979 (prop. l975/76:44, SfU l975/76:15, rskr 1975/76166). En närmare redogörelse för regelns aktuella utformning lämnas i bilaga 1. p. 2.

Eftersom vårdresurserna inte gav utrymme för tandvård åt alla åldersgrup- per barn och ungdomar infördes i folktandvårdslagen en övergångsrcgel som tills vidare undantog barn t. o. m. 5 års ålder och ungdomar i åldern 17—19 år från landstingens vårdskylclighet. Regeringen fick möjlighet att gradvis införa vårdskyldigheten för de olika åldersklasserna. Samtidigt intogs övergångsvis l7—l9-åringarna i tandvårdsförsäkringen. Möjlighet öppnades även här för regeringen att i takt med utvidgningen av landstingens vårdskyldighet upphäva anslutningen av de aktuella åldersgrupperna till försäkringen. Regeringen har inte utnyttjat dessa möjligheter.

För att medverka till en rättvis regional fördelning av det tillgängliga tandläkartillskottet för folktandvården föreslog socialstyrelsen och riksför- säkringsverket på hösten 1974 ett system för kvotering av nyanställnings- möjligheter för tandläkare. Regeringen uppdrog åt socialstyrelsen att med- dela erforderliga bestämmelser. Detta uppdrag har därefter förnyats flera gånger, senast för år 1979. En närmare redogörelse för systemet lämnas i bilaga I , p. 3.

För vuxentandvården inom folktandvården gäller tandvårdstaxans vanliga ersättningsregler med vissa smärre undantag. För att ge landstingen resurser för den planerade utbyggnaden av barn- och ungdomstandvården infördes särskilda regler för ersättningen från tandvårdsförsäkringen för denna vård. Syftet med de särskilda ersättningsreglerna är att landstingens nettokostna- der för folktandvården skall bibehållas vid dåvarande nivå räknat vid oförändrat prisläge. En närmare redogörelse för ersättningsreglerna lämnas i bilaga ]. p. 4.

Tandvårdsutredningens förslag innebär att målsättningen för folktandvår- dens utbyggnad skall stå fast. Tidpunkten för när denna utbyggnad kan vara färdig beräknar utredningen till någon gång under perioden 1982—1984. De medel som i dag används för att trygga utbyggnaden — etableringsbegräns- ningen, kvoteringsregeln och de särskilda ersättningsreglerna — anser utred- ningen bör få förlängd giltighet t.o.m. utgången av år 1982. Då bör statsmakterna ha tagit ställning till de mera långsiktiga förslagen i utred- ningens huvudbetänkande. Vissa modifieringar beträffande etablerings- och kvoteringsreglerna föreslås för att skapa en jämnare regional fördelning av tandläkarresurserna. Jag kommer i det följande att mer i detalj redovisa utredningens förslag och mina ställningstaganden till förslagen. Jag har i dessa frågor samrått med statsrådet Holm.

• Sida 13
•  Original

Prop. 1979/80:29 _ 13

2 . 2 illa/sättningen för |folk/anrlt'ånlwis utbyggnad

Den målsättning som statsmakterna-vid 1973 års beslut lacie fast innebar att folktandvården skulle ta hand om all tandvård för barn och ungdomar i åldrarna 0—19 år. Vidare borde ca 30—35 % av vuxentandvården ske inom folktandvården. Denna målsättning beräknades vara uppfylld vid utgången av 1970-talet. Som jag redovisat tidigare gäller under utbyggnadstiden särskilda övergångsregler för förskolebarn och ungdomar i åldern 17—19 år.

Utredningen harjämfört 1973 års prognos med utfallet för åren 1974—1977. Därvid konstateras att utfallet för åldersgruppen 6—16 år ligger ca 10 procentenheter under prognosen. För åldersgruppen 3—5 år är utfallet ca 40 procentenheter under prognosen för år 1977 medan det för 17—19-åringarna under hela perioden har varit något högre än prognosen. För vuxentandvår- den slutligen ligger utfallet år 1977 7—8 procentenheter under prognosen.

Räknat i tandläkartimmar ligger utfallet år 1977 för folktandvården ca 1.2 milj. timmar under prognosen. för privattandvården däremot ca 0,9 milj. timmar över prognosen. En stor del av detta förklaras dock av att det enligt 1970 års utrednings beräkningar vid försäkringens införande fanns en överkapacitet på privatpraktikersidan med 0,5 milj. timmar. En annan orsak är att det under år 1974 skedde en kraftig överströmning av tandläkare från folktandvård till privatpraktikervård. Ytterligare en orsak till den stora skillnaden mellan prognos och utfall för antalet tandläkartimmar inom folktandvården är att sysselsättningsgraden för folktandvårdens tandläkare är lägre än vad som antogs då prognosen giordes.

Utredningens beräkningar visar nu att gällande målsättning för folktand- vårdens utbyggnad inte kan uppnås vid utgången av år 1979. Enligt utredningens mening bör dock den nu gällande målsättningen ligga fast. även om tidpunkten då den kan uppnås skjuts framåt i tiden. Denna uppfattning delas av remissinstanserna. Även jag ansluter mig till utredningens uppfatt- ning på denna punkt. 1973 års målsättning för folktandvårdens utbyggnad bör således ligga fast t. v. i avvaktan på de eventuella förslag i denna fråga som utredningen tar upp i sitt kommande huvudbetänkande.

Utredningen har sammanställt flera prognoser över tillgång och efterfrågan på tandvårdsresurser under början av 1980-talet. Utredningen har även låtit göra en egen beräkning. Den tidpunkt då folktandvårdens resursefterfrågan skulle kunna tillgodoses, dvs. då målsättningen för utbyggnaden kan uppnås. varierar mellan de olika beräkningarna. Utredningen framhåller att dessa beräkningar bör omges med betydande osäkerhetsmarginaler. En samman- vägning av de olika prognoserna ger emellertid enligt utredningens uppfatt- ning vid handen att folktandvårdens utbyggnad till avsedd nivå bör kunna vara slutförd någon gång under perioden 1982—1984. En förutsättning härför är dock att nettotillskottet av tandläkare även i fortsättningen i sin helhet

• Sida 14
•  Original

Prop. 1979/80:29 14

tillförs folktandvården.

Utredningens prognos har lämnats utan erinran av de flesta remissinstan- scrna. I vissa fall har dock anförts en viss tveksamhet till de redovisade beräkningarna över tandläkartillgången.

Utredningens prognoser visar enligt min mening att det tidigare nämnda målet för folktandvårdens utbyggnad inte kan uppnås före utgången av år 1982 även om hela nettotillskottet av tandläkare fram till denna tidpunkt tillförs folktandvården. Till utvecklingen efter denna tidpunkt återkommer utredningen i sitt huvudbetänkande. Fram till dess behövs emellertid enligt min mening de olika styrinstrument som i dag används för att trygga utbyggnaden.

3.3 l-'(irrlsltjiärlig/remi_/'(')'rji)'fsk0l(>bam och ungdomar i åldern 17—19 år

Förskolebarn och ungdomar i åldern 17—19 år är f. n. genom en övergångs- bestämmelse till folktandvårdslagen undantagna från landstingens vårdskyl- dighet. Socialstyrelsen har gjort en regional prognos över behov av och tillgång på tandläkarresurser för att fullständigt ta hand om tandvården för barn och ungdomar. Beräkningarna avser åren 1980—1983 och utgår från att tandläkarna fördelas på bästa möjliga sätt mellan landstingen. Vid tillämp- ning av den prioritering mellan åldersgrupperna som lades fast i 1973 års målsättning — dvs. att först klara tandvården för 6—16-åringarna. därefter 3—5-åringarna och slutligen l7—l9-åringarna — visar beräkningarna att vid utgången av år 1982 är det endast fem landsting som inte klarar tandvården för l9-åringarna. Enligt beräkningarna är resurserna tillräckliga för att klara tandvården för 3—16-åringarna under hela beräkningsperioden. År 1980 saknar sex landsting resurser för omhändertagande av l7-åringarna. 16 landsting klarar inte 18-åringarna medan 21 landsting inte klarar l9- åringarna.

1 syfte att påskynda genomförandet av 1973 års beslut föreslår utredningen att nuvarande generella dispens från vårdskyldigheten för förskolebarn och ungdomar upphör att gälla fr. o. m. är 1981. Utredningens prognosmaterial visar emellertid att vårdresurserna inte räcker till för att ta hand om samtliga barn och ungdomar från denna tidpunkt. Utredningen föreslår därför att socialstyrelsen skall få möjlighet att ge dispens från vårdskyldigheten. Sådan dispens föreslås kunna lämnas för ett år i sänder och begränsas till viss eller vissa åldersklasser.

Flertalet remissinstanser tillstyrker förslagen. TCO anser att dispensförfar- andet medför risk att l7—l9-åringarna inte får nödvändig vård. Dispensför- farandet bör därför undvikas och målet uppnås genom förstärkta resurser för folktandvården. SACO/SR och tandläkarförbundet ansluter sig i princip till

• Sida 15
•  Original

Prop. 1979/80:29 15

förslaget men pekar på vissa praktiska problem i de fall tandvården för l7—l9-åringar ges inom ramen för vårdavtal mellan landstinget och privat- praktiserande tandläkare. Socialstyrelsen tillstyrker lörslaget och förklarar att styrelsen är beredd att administrera ett dispensförfärande. Några landsting har emellertid invändningar mot utredningsförslaget. 1 vissa fall anser man att vårdskyldigheten fr. o. m. år 1981 bör utsträckas endast t. o. m. 17-åringar eller i vissa fall 18-åringar. 1 andra fall anser man att tidpunkten för utökningen av vårdskyldigheten bör genomföras från en senare tidpunkt.

Det är enligt min mening av stor vikt att åtgärder vidtas som kan påskynda folktandvårdens utbyggnad. Utredningens prognosmaterial visar också att under år 1981 kommer nära nog samtliga landsting att kunna klara tandvården för förskolebarn och l7-18-åringarna. Det betyder att en övervägande andel av de förskolebarn och ungdomar som nu inte omfattas av vårdskyldigheten kommer att kunna få regelbunden vård. Mot denna bakgrund ansluter jag mig till förslaget att utvidga vårdskyldigheten till att omfatta barn och ungdomar t.o.m. 19 års ålder. Det bör ankomma på socialstyrelsen att årligen besluta om dispens från denna vårdskyldighet för de landstingskommuner som inte kan tillgodose tandvårdsbehovet för alla åldersgrupper. Jag förutsätter att styrelsen vid den närmare utformningen av dispensreglerna tar hänsyn till den gällande prioriteringen mellan olika åldersgrupper av barn och ungdomar och till de praktiska problem som redovisats av vissa remissinstanser.

Den här förordade utvidgningen av vårdskyldigheten medför ändringar i punkterna 2 och 3 i övergångsbestämmelserna till folktandvårdslagen tl973:457) samt punkt 2 i övergångsbestämmelserna till lagen (l973:456') om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring.

3 Arbetsuppgifter för vissa personalkategorier inom tandvården

Kungl. Maj:t uppdrog den 29 november 1974 åt socialstyrelsen att i samråd med dåvarande universitetskanslersämbetet och skolöverstyrelsen utreda den långsiktiga efterfrågan på tandvårdspersonal. Socialstyrelsen tillsatte därefter en särskild utredning. socialstyrelsens tandvårdspersonalutredning, för att fullgöra uppdraget.

Tandvårdspersonalutredningen har redovisat resultaten av sitt arbete i en diskussionspromemoria samt tre rapponer. Diskussionspromemorian och två av rapporterna har remissbehandlats. Ärendet bereds f.n. inom rege- ringskansliet. Jag vill emellertid redan nu ta upp frågan om ändrade arbetsområden för vissa personalgrupper inom tandvården. [ rapporten (Ds S 1978119) Den framtida arbetsfördelningen mellan olika personalkategorier inom tandvården har tandvårdspersonalutredningen föreslagit att tandhygie- nister, tandsköterskor och profylaxtandsköterskor skall få utvidgade arbets- uppgifter.

Yttrande över denna rapport har kommit in från socialstyrelsen, riksför- säkringsverket, universitets- och högskoleämbetet, skolöverstyrelsen, sjuk- vårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), landstingsförbundet, samtliga huvudmän för folktandvården utom Uppsala

• Sida 20
•  Original

Prop. 1979/80z29 20

läns landsting och Jämtlands läns landsting, Tjänstemännens centralorgani- sation (TCO), Landsorganisationen i Sverige (LO), Centralorganisationen SACO/SR, Sveriges tandläkarförbund, Svenska tandsköterskeförbundet (STF), Sveriges tandhygienistförening, Sveriges tandteknikers riksförbund, Riksföreningen för tandhälsa (Tandvärnet) samt Sveriges förenade student- kårer (SFS).

Tandhygienisternas nuvarande arbetsuppgifter regleras av socialstyrelsens instruktion för tandhygienist (MF 1969177). ] instruktionen anges att tandhygienisten skall —efter tandläkares anvisning — undervisa i munhygien, individuellt eller gruppvis, samt kontrollera och tillrättalägga inövade munhygienprogram i förebyggande syfte samt leda och övervaka kollektiv lokalbehandling med fluorider i kariesförebyggande syfte. Vidare skall hygienisten under tandläkares överinseende avlägsna hårda och mjuka tandbeläggningar och fyllningsöverskott samt polera tänder och tandrestau- rationer, utföra viss röntgenfotografering samt avtryckstagning för studie- modeller, ta saliv- och plackprov, insamla kostuppgifter samt utföra indi- viduell lokalbehandling med fluorider och andra karies- eller parodontitfö- rebyggande ämnen.

Tandsköterskornas nuvarande arbete består främst i att assistera tandlä- karen i samband med patientbehandlingen. Andra omfattande arbetsuppgif- ter är skötsel av instrument och utrustning. Vanligtvis rengör och steriliserar även tandsköterskorna instrumenten. Bland de administrativa arbetsuppgif- terna ingår att kalla patienter, ta emot betalning, skriva rapporter och sköta viss löpande bokföring. Instruktion för tandsköterskor saknas då det inte föreligger krav på behörighet för att få utöva tandsköterskeyrket.

Även hygientandsköterskor och profylaxtandsköterskor assisterar tandlä- karen men informerar dessutom om munhygieniska åtgärder. lnom barn- och ungdomstandvården ingår bland profylaxtandsköterskornas arbetsupp- gifter polering av tänder och lokal fluorbehandling.

Tandvårdspersonalutredningen föreslår att tandhygienisternas arbetsom- råde skall omfatta, förutom nuvarande arbetsuppgifter, även viss lokalanes- tesi, kontrollerande kariesregistrering, puts av nyligen utförda tandfyllningar samt att skriva recept på fluorpreparat.

Tandsköterskorna skall enligt utredningen även i framtiden assistera tandläkare. Vidare skall tandsköterskorna arbeta inom den förebyggande vården samt kunna ta röntgenbilder. Vissa andra behandlingsmoment skall kunna delegeras av tandläkare till tandsköterska.

Profylaxtandsköterskorna skall utöver nuvarande arbetsuppgifter kunna utföra polering på vuxna patienter, svara för informationsverksamhet utanför tandläkarmottagningen samt utföra översiktlig kariesregistrering på skol- barn. Utredningen föreslår att hygientandsköterskorna i framtiden inte skall utgöra en särskild personalkategori. Utbildningen skall direkt inriktas mot kompetens som profylaxtandsköterska.

Utredningen föreslår vidare att vissa kliniska arbetsuppgifter skall kunna

• Sida 21
•  Original

Prop. 1979/80:29 .— 21

delegeras från tandläkare till tandsköterskor inom specialist- och specialtand- vården.

Enligt 2 &" lagen om behörighet att utöva tandläkaryrket (l963:251) får den som genomgått av socialstyrelsen föreskriven utbildning biträda tandläkare med tand- och munhygienisk behandling. Med stöd av förarbetena har behörighetslagen tolkats så att delegering av arbetsuppgifter från tandläkare till profylaxtandsköterskor och tandhygienister endast får avse vissa mun- hygieniska åtgärder. Delegering av röntgenundersökningar och kliniska arbetsuppgifter som s.k. avtryckstagning anses inte formellt möjlig med nuvarande lagbestämmelser. Av tandvårdspersonalutredningens arbetsstu- die framgår dock att tandsköterskorna redan i dag i viss utsträckning utför sådana arbetsuppgifter, t. ex. röntgenundersökningar.

Utredningen föreslår att behörighetslagen ändras så att en ökad delegering av arbetsuppgifter blir formellt möjlig.

Samtliga remissinstanser biträder i huvudsak utredningens förslag om ökade arbetsuppgifter för tandhygienister, tandsköterskor och profylaxtand- sköterskor. Till förslagen om att tandhygienister och profylaxtandsköterskor skall kunna utföra kariesregistrering har dock flera remissinstanser ställt sig tveksamma, bl.a. socialstyrelsen, odontologiska fakulteten i Lund, lands- tingsförbundet, Sveriges tandläkarförbund samt några landsting.

Vid de privata tandtekniska laboratorierna fanns år 1976 minst 500 tandtekniska biträden med mycket varierande utbildning och arbetsuppgif- ter. Tandvårdspersonalutredningen har föreslagit att tandtekniska biträden skall ingå även i den framtida laboratorieverksamheten. Utredningen konstaterar att den tandtekniska verksamheten innehåller en rad arbetsmo- ment av rutinkaraktär som bör utföras av assisterande personal. Med en sådan personalkategori kan de tandtekniska resurserna lättare anpassas till förändringar i efterfrågan på tandtekniska arbeten. Utredningen har lämnat förslag till lämpliga arbetsuppgifter för tandtekniska biträden som bedöms kunna inbespara omkring 25 % av tandteknikernas arbetstid. Utredningen bedömer att utbildningen till tandtekniskt biträde behöver omfatta åtta veckor. Denna bör utgöra en etapputbildning till tandtekniker.

Samtliga remissinstanser utom skolöverstyrelsen och Norrbottens läns landsting tillstyrker utredningens förslag i denna del. Skolöverstyrelsen anser att helt nya personalkategorier bör utbildas endast om mycket starka skäl talar för detta. Skolöverstyrelsens strävan är att begränsa antalet utbildningar för att ge möjlighet till bredare basutbildningar samt till återkommande utbild- ning.

För egen del vill jag understryka att förutsättningen för att förbättra tandhälsan hos befolkningen är en kraftigt ökad satsning på förebyggande åtgärder. Den minskning av medelbehandlingstiderna som ägt rum inom den av folktandvården bedrivna organiserade barntandvården brukar tillskrivas effekterna av sådana åtgärder. Genom en ökad delegering av arbetsuppgifter från tandläkare till annan vårdpersonal, i första hand inom tandhälsovården,

• Sida 22
•  Original

Prop. l979/80:29 22

kan de knappa tandläkarresurserna utnyttjas bättre. Tandläkare deltar i dag dessutom i begränsad utsträckning i förebyggande arbete. Tandvårdsperso- nalutredningens arbetsstudie visar att den andel av arbetstiden som tandlä- kare kunnat ägna åt förebyggande åtgärder uppgår till mellan 5 och l0 %.

Jag Hnner det vara angeläget att en ökad satsning på förebyggande åtgärder och ett bättre utnyttjande av knappa tandvårdsresurser stimuleras. Mot denna bakgrund ansluter jag mig till utredningens förslag att genom en ändring i behörighetslagen skapa formella förutsättningar för en ökad delegering av arbetsuppgifter från tandläkare till tandhygienister och till olika kategorier av tandsköterskor. Jag ansluter mig också till utredningens förslag att tandtekniska biträden skall kunna ingå i den tandtekniska verksamhe- ten.

Jag har för avsikt att föreslå regeringen att uppdra åt socialstyrelsen att efter samråd med bl. a. landstingsförbundet och berörda personalgrupper ange vilka arbetsuppgifter som kan ingå i tandhygienisternas, tandsköterskornas. profylaxtandsköterskornas och de tandtekniska biträdenas arbetsområden. Jag vill här också nämna att jag avser att efter samråd med statsrådet Mogård föreslå regeringen att uppdra åt skolöverstyrelsen att i samråd med social- styrelsen utreda förutsättningarna för att anordna försöksutbildning av tandtekniska biträden.

.lag vill även nämna att chefen för utbildningsdepartementet har för avsikt att senare i anslutning till anmälan av frågan om tandläkarutbildningens dimensionering även ta upp frågan om den framtida dimensioneringen av tandhygienistutbildningen.

4 Samordning av pensions- och utbildningsbidrag enligt arbetsmarknads- kungörelsen

I propositionen 1978/79:162 om sjukförsäkringsförmåner vid arbetsmark- nadsutbildning och vissa vuxenstudier m. m. föreslogs en ändring i 17 kap. l & lagen (19621381) om allmän försäkring. Ändringen innebär bl. a. att i de fall utbildningsbidrag enligt arbetsmarknadskungörelsen och vuxenstudie- stöd enligt studiestödslagen betalats ut för samma tidsperiod som pension enligt lagen om allmän försäkring så skall en samordning av förmånerna ske. Förslaget godtogs av riksdagen (SfU 1978/79:2l. rskr 1978/791299).

Det har därefter visat sig att lagtextens utformning i vad avser utbildnings- bidraget leder till det icke avsedda resultatet att även stimulansbidraget kommer att tas med vid avräkningen. Detta förhållande bör rättas till. Det kan ske genom att ordet utbildningsbidrag i lagtexten byts ut mot ordet dagpenning.

• Sida 23
•  Original

5 Utvidgad möjlighet att debitera preliminära arbetsgivaravgifter

Arbetsgivarnas avgifter till socialförsäkringarna m. fl. ändamål debiteras enligt regler i lagen (1959z552) om uppbörd av vissa avgifter enligt lagen om allmän försäkring, m. m. (AVGL).

Arbetsgivaravgifterna beräknas av riksförsäkringsverket och debiteras i regel som dels en preliminär avgift, dels en slutlig avgift.

Den preliminära avgiften skall i princip motsvara den slutliga avgiften för nästföregående år. [ vissa fall då sådan slutlig avgift inte har påförts arbetsgivare eller den preliminära avgiften kan förväntas i mer betydande omfattning avvika från den slutliga avgiften för samma år skall särskild beräkning eller jämkning ske av den preliminära avgiften.

Riksförsäkringsverket fårenligt 22 äAVGL anmana arbetsgivare att lämna uppgifter för beräkning eller jämkning av preliminär avgift.

Riksförsäkringsverket har i skrivelse den 18 april 1979 framhållit att de nuvarande bestämmelserna i praktiken inte har ansetts innebära att prelimi- när avgift kan fastställas genom uppskattning om arbetsgivaren underlåter att lämna uppgifter för beräkning av avgiften. Genom att inte lämna begärda uppgifter kan en arbetsgivare till följd härav i vissa fall skaffa sig en inte obetydlig avgiftskredit eller helt undandra sig avgiftsskyldigheten. Reglerna för debitering av den preliminära avgiften har på bl. a. denna punkt utsatts för kritik.

Riksförsäkringsverket har i anledning av de påtalade missförhållandena föreslagit att 22 & AVGL ändras så att preliminära arbetsgivaravgifter genom uppskattning av avgiftsunderlaget skall kunna påföras arbetsgivare som inte lämnar begärda uppgifter för beräkning av den preliminära avgiften.

Den kritik som i nu förevarande avseende har riktats mot avgiftssystemet torde i allt väsentligt vara befogad. Jag biträder därför riksförsäkringsverkets förslag. I enlighet med vad verket har föreslagit bör i 22 & AVGL föras in en bestämmelse av innebörd att den preliminära avgiften i de fall uppgifter inte har lämnats av arbetsgivaren får uppskattas efter vad som kan anses skäligt med hänsyn till föreliggande omständigheter såsom verksamhetens art och omfattning. Innan den preliminära avgiften bestäms med stöd av den nu föreslagna regeln bör arbetsgivaren beredas tillfälle att yttra sig. Då avgiften har bestämts utan ledning av uppgift från arbetsgivaren skall denne delges beslutet på samma sätt som då sådan uppgift har frångåtts.

6 Inskränkning i vissa fall av rätten till sjukpenning vid arbetsskada

Vid arbetsskada utgår ersättning enligt lagen (1976:380) om arbetsskade- försäkring (LAF) till den som är försäkrad enligt den lagen.

Vid sjukdom orsakad av arbetsskada har den skadade om han är sjukförsäkrad enligt lagen (1962z38l) om allmän försäkring (AFL) rätt till

• Sida 24
•  Original

Prop. l979/80:29 24

samma förmåner från sjukförsäkringen, bl. a. sjukpenning. som vid annan sjukdom under 90 dagar efter det att skadan inträffade. den s. k. samord- ningstiden. Vid sjukdom som efter samordningstidens slut sätter ned den försäkrades förmåga att skaffa sig inkomst genom arbete med minst hälften utgår sjukpenningen däremot från arbetsskadeförsäkringen.

Enligt bestämmelserna i 3 kap. 15 & AFL skall sjukpenningen i vissa fall minskas eller inte alls betalas ut. För tid då den försäkrade fullgör värnpliktstjänstgöring eller vapenfri tjänst eller genomgår bistånds- eller katastrofutbildning utgår således inte sjukpenning från sjukförsäkringen. Sjukpenning utgår inte heller under tid då den försäkrade är intagen i annat barnhem än mödrahem eller i ungdomsvårdsskola eller är häktad eller intagen i kriminalvårds- eller arbetsanstalt. Sjukpenning utgår dock vid sjukdom som inträffar under tid då den försäkrade vårdas eller annars får vistas utom skolan eller anstalten och då bereds tillfälle att förvärvsarbeta. Har den försäkrade i annat fall och av annan orsak än sjukdom tagits om hand på det allmännas bekostnad utgår inte heller sjukpenning. För dag då den försäkrade är intagen i vårdanstalt för alkoholmissbrukare skall sjukpen- ningen reduceras på visst sätt.

Som jag nyss har nämnt är den försäkrade under samordningstiden berättigad till samma förmåner vid arbetsskada som vid annan sjukdom. Reglerna i 3 kap. 15 & AFL blir således tillämpliga under samordningstiden. För tiden därefter saknas bestämmelser i LAF av motsvarande innebörd. Detta har visat sig leda till att den försäkrade för samma tid har kunnat ' tillgodogöra sig dels sjukpenning från arbetsskadeförsäkringen dels annan

ersättning exempelvis med stöd av värnpliktsförmånsförordningen (197611008).

Det framstår enligt min mening som omotiverat att olika regler i detta avseende skall gälla för det fall sjukpenningen utgår under samordningstiden eller om den utgår för tiden därefter. Jag föreslår därför att i LAF införs sådana bestämmelser att de två regelsystemen på denna punkt kommer att stå i överensstämmelse med varandra. Ändringen bör lämpligen göras så att 3 kap. 8 & LAF kompletteras med ett andra stycke i vilket förs in en bestämmelse att reglerna i 3 kap. 15 & AFL skall tillämpas även beträffande sjukpenning som utgår från arbetsskadeförsäkringen. Den föreslagna ändringen bör träda i kraft den l januari l980.

Gällande regler

1 Folktandvårdens åligganden

Fram till år 1974 var folktandvården i princip en frivillig uppgift för landstingen och de landstingsfria kommunerna. Riksdagens beslut år 1973 om införandet av en allmän tandvårdsförsäkring innefattade också ställ- ningstagande till utbyggnaden av folktandvården från 1 januari 1974. Folktandvården blev från detta datum en i lag ålagd skyldighet för landstingen. .

Enligt 2 & folktandvårdslagen skall landstingskommun svara för tandvård för barn och ungdomar som är bosatta inom landstingskommunen till och med det år de fyller nitton år,i den mån behovet av tandvård inte tillgodoses i särskild ordning. Barn och ungdomar skall erbjudas regelbunden och fullständig behandling. De skall också ges den vård för akuta besvär som de behöver. Tandvården skall vara avgiftsfri för patienten.

Övergångsvis, till dess regeringen förordnar annat, är barn i åldern 3—5 år och ungdomar i åldern 17—19 år undantagna från folktandvårdens skyldighet att meddela avgiftsfri, organiserad tandvård. I de landsting l7—l9-åringar inte erbjuds sådan tandvård omfattas de av tandvårdsförsäkringen. För tandvård inom folktandvården betalar dessa ungdomar endast halv patientavgift. Full tandvårdsersättning utgår dock från den allmänna försäkringen till huvud- männen.

I 45 folktandvårdslagen sägs att "Landstingskommun skall i övrigt tillhandahålla tandvård för vuxna i lämplig omfattning". I 65 anges att folktandvården står under tillsyn av socialstyrelsen.

Vissa närmare föreskrifter om folktandvårdSplaner återfinns i folktand- vårdskungörelsen(1973:637). Enligt 3 & skall landstingskommun fastställa en plan över folktandvården inom landstingskommunen. Av planen skall framgå indelning i tandvårdsdistrikt, tandpoliklinikernas art. antal och belägenhet samt antal tandläkartjänster.

l övergångsbestämmelserna till folktandvårdslagen (1973:457) stadgas att landstingskommun i en plan skall redovisa den utbyggnad som behövs för att tandvård som sägs i 2—4 åå i lagen skall kunna tillhandahållas. Folktand- vårdsplanerna skall således —som ett led i förverkligandet av folktandvårdens utbyggnadsprogram — redovisa den utbyggnad av folktandvården som behövs för att en organiserad barn- och ungdomstandvård skall kunna genomföras. Utbyggnaden av specialisttandvården skall även redovisas.

2 Etableringsregeln

[ samband med beslutet om en allmän tandvårdsförsäkring lade riksdagen, som nämnts, fast ett utbyggnadsprogram för folktandvården. Det innebar att

• Sida 27
•  Original

Prop." ]979/80:29 -- 27

folktandvården skulle byggas ut så att den vid utgången av 1970-talet svarade för all barn- och ungdomstandvård. Det förutsattes att den vid samma tidpunkt skulle svara för 30—35 % av vuxentandvården. Samtidigt ftck folktandvården ett lagfäst vårdansvar för barn- och ungdomstandvården och för specialisttandvården.

För att säkerställa folktandvårdens behov av tandläkare infördes en bestämmelse som innebar att riksförsäkringsverket ftck föreskriva att nya tandläkare inte ftck föras upp på förteckning hos allmän försäkringskassa. Sådan föreskrift skulle meddelas om verket fann ”anledning antaga att folktandvårdens behov av tandläkare skulle bli otillräckligt tillgodosett”. Denna s. k. begränsningsregel infördes i punkt 9 övergångsbestämmelserna till lagen (1973:456) om ändring i lagen om allmän försäkring.

I samband med tandvårdsreformens genomförande skedde en övergång av tandläkare från folktandvården till privatpraktikervård. Den uppkomna situationen diskuterades i riksförsäkringsverkets tandvårdsdelegation, som vid årsskiftet 1973/ 74 tillsatte en särskild arbetsgrupp — den s. k. obs-gruppen — för att följa tandvårdssituationens utveckling. 1 obs-gruppen, som fortfa- rande är verksam, ingår representanter för riksförsäkringsverket, socialsty- relsen, 1andstingsförbundet och tandläkarförbundet.

Till en början prövades olika utvägar av frivillig natur för att hindra övergången av tandläkare till privat tandvård. Dessa ledde dock inte till avsett resultat, utan riksförsäkringsverket fann det nödvändigt att tillämpa den ovan nämnda begränsningsregeln. På begäran av landstingsförbundet och socialstyrelsen beslöt verket den 6juni 1974 att nya tandläkare inte ftck föras upp på förteckningarna. Anmälningar från tandläkare som avsåg påbörja verksamhet i enskild tandvård skulle vila. Verket kunde dock medge dispens om särskilda omständigheter undantagsvis förelåg. Detta skulle gälla t. o. m. utgången av 1974.

Även i fortsättningen har riksförsäkringsverket funnit det nödvändigt att tillämpa begränsningsregeln. För år 1975 föreskrev riksförsäkringsverket att tandläkare i princip ftck föras upp på förteckning endast om ersättningseta- blering förelåg, dvs. om verksamheten avsåg att ersätta tidigare verksamhet i enskild tandvård. Begränsningsregeln gällde ursprungligen till utgången av år 1975. Efter förslag av riksförsäkringsverket — i samförstånd med tandläkar- förbundet — förlängdes den att gälla t. o. m. år 1979. Samtidigt uttalades att eventuella föreskrifter om etableringskontroll skulle omprövas årligen. Riksförsäkringsverkets föreskrift om ersättningsetablering har sedermera förlängts vid olika tillfällen. Den gäller nu t. o. m. utgången av år 1979. Från och med den 1 mars 1978 gäller även att tandläkare som avser överta tidigare verksamhet i enskild tandvård får föras upp på förteckning med verkan endast så länge han bedriver verksamheten uteslutande på den ort där den tidigare verksamheten bedrivits. om inte synnerliga skäl föranleder annat. Någon sådan ortsbundenhet gäller dock ej om ersättningsetablering sker i storstadsregionerna Stockholm, Göteborg och Malmö. Härigenom vill man

• Sida 28
•  Original

Prop. 1979/80z29 28

uppnå att tandläkarmottagningar utanför storstadsregionerna blir kvar på de orter där verksamhet i privat tandvård tidigare bedrivits av en annan privatpraktiserande tandläkare.

Enligt riksförsäkringsverkets föreskrifter får tandläkare, som avser att bedriva verksamhet i enskild tandvård vid sidan av heltidstjänstgöring inom folktandvården. föras upp på förteckningen med verkan så länge hans tjänstgöringstid inom folktandvården bibehålls oförändrad. Beslut i sådana ärenden fattas av försäkringskassorna. 1 övrigt avgör riksförsäkringsverket alla ärenden angående upptagande av tandläkare på förteckning efter utredning av försäkringskassan. Det kan nämnas att försäkringskassan i samtliga fall skall inhämta yttrande från den lokala samrådsgruppen för tandvårdsfrågor inom kasseområdet.

De' riktlinjer som riksförsäkringsverket tillämpar i ärenden angående uppförande av tandläkare på förteckning hos allmän försäkringskassa ltar föreslagits av tandvårdsdelegationens obs-grupp. Denna arbetsgrupp med- verkar även vid handläggningen av dessa ärenden hos verket. 1 huvudsak tillämpas följande praxis.

För att ersättningsetablering skall anses föreligga bör följande tre förutsätt- ningar vara uppfyllda.

1. Den tidigare verksamhet ienskild tandvård tandläkaren avser överta har bedrivits på heltid (minst 30 tim/vecka) sammanhängande minst ett år. Undantag härifrån kan medges pga. särskilda skäl såsom sjukdom eller ålder.

2. Den tandläkare som bedrivit den tidigare verksamheten har avlidit, erhållit ersättningsetablering inom annan tandläkarmottagning eller begärt utträde ur försäkringen pga. pensionering, övergång till anställning inom folktandvården etc. Tandläkaren (i förekommande fall dödsboet) måste vara införstådd med att ersättningsetablering sker efter honom i det aktuella fallet.

3. Den tidigare verksamheten böri regel inte ha upphört för mer än ett år sedan.

Vidare får tandläkare föras upp på förteckning hos en försäkringskassa om de redan tidigare är verksamma som privatpraktiker och uppförda på förteckning hos annan försäkringskassa (flyttning mellan kasseområden). Detta gäller dock inte tandläkare som efter den 1 mars 1978 fått ersättnings- etablering efter privatpraktiserande tandläkare som varit verksamma utanför storstadsregionerna Stockholm, Göteborg och Malmö, Som nämnts gäller för dessa tandläkare en regel som innebär att de är uppförda på förteckning med verkan endast så länge de bedriver verksamheten uteslutande på den ort den tidigare verksamheten bedrivits, om inte synnerliga skäl föranleder annat.

Som tidigare nämnts får folktandvårdstandläkare bli uppförd på förteck- ning med verkan så länge han arbetar åt folktandvården på heltid. Även i vissa andra sammanhang medger riksförsäkringsverket att tandläkare får bli uppförd på förteckning under omständigheter som i praktiken innebär en

• Sida 29
•  Original

Prop. l979/80:2.9 29

begränsning av tandläkarens verksamhet i privat tandvård. Under vissa förutsättningar får tandläkare också bli uppförd under viss begränsad tid, t. ex. för att vikariera för privatpraktiserande kollega, som är sjuk eller ledig i samband med barns födelse. Tandläkare kan också i andra fall bli uppförd på förteckningen — med eller utan begränsning — på grund av synnerliga skäl.

3 Kvotering av tandläkare till folktandvården

3.1 Socialstyrelsens uppdrag

När folktandvårdslagen infördes år 1974 hade huvudmännen kommit olika långt i sin utbyggnad av distriktstandvården. År 1980 skulle alla huvudmän vara klara med utbyggnaden av den organiserade barn- och ungdomstand- vården. Denna utbyggnad förutsatte att tillkommande tandläkarresurser fördelades mellan huvudmännen så att de minst utbyggda landstingen under perioden fram till år 1980 skulle tillförsäkras huvuddelen av de utökade resurserna. För att åstadkomma detta övervägdes under utarbetandet av reglerna för nuvarande etableringskontroll under hösten 1974 ett kvoterings- system, varigenom tillkommande tandläkarresurser skulle fördelas mellan huvudmännen så att alla huvudmän kunde vara klara med sin utbyggnad år 1980.

Ett kvoteringssystem på folktandvårdssidan skulle tjänstgöra som ett medel att fördela nytillkommande tandläkarresurser på ett sådant sätt att uppbyggnadsgraden i de olika landstingen styrs mot en större likformighet landstingen emellan samt att huvudmännen tillsammans inte inrättar fler tjänster per år än vad nettotillskottet av tandläkare medger.

Sådana överväganden ledde fram till att socialstyrelsen och riksförsäk- ringsverket — efter samråd med landstingsförbundet — i en gemensam skrivelse den 5 december 1974 till socialdepartementet hemställde att sådana bestämmelser utfärdades att inrättandet av tjänst för tandläkare i folktand- vården skedde efter socialstyrelsens medgivande och i enlighet med ett av styrelsen upprättat fördelningsprogram. Kungl. Maj:t uppdrog därefter åt socialstyrelsen att för åren 1975 och 1976 meddela föreskrifter beträffande ianspråktagande av tjänst för tandläkare i tandvårdande verksamhet hos landstingskommun eller kommun. Uppdraget att fördela tandläkarresurser

inom folktandvården har senare av regeringen förlängts att omfatta också åren 1977, 1978 och 1979.

3.2 Kvoteringssyslemer

i anslutning till att socialstyrelsen första gången erhöll regeringens uppdrag att fördela tandläkarresurser ägde överläggningar rum mellan socialstyrelsen och landstingsförbundet. Övergripande diskussioner om avsikter och meto- der fördes liksom en mera i detalj gående penetrering av metodproblemen.

4 Riksdagen ]979/80. ] sam/. Nr 29

• Sida 30
•  Original

Prop. ]979/80:29 30

Vid överläggningarna kunde vissa gemensamma utgångspunkter för kvote- ringen fastläggas. Dessa redovisas nedan.

i..l(voteringen skall reglera tillväxten för respektive huvudman. Uppnådd volym av besatta tandläkartjänster inom ett landsting får ej reduceras.

2. Tillväxten regleras genom att socialstyrelsen anger hur många nya tandläkare huvudmännen får anställa under en kvoteringsperiod. Kvote- ringen ger sålunda huvudmännen rätt att anställa ett visst antal nya tandläkare.

3. Landstingen behandlas som enheter. dvs. det är landstinget som skall tilldelas kvot, ej enskilda kliniker. Landstinget bestämmer sålunda självt var nya tandläkare skall anställas. Kvoteringen avser ej tjänster utan möjligheter att anställa nya tandläkare, ”anställningsmöjligheter". 4.1 samråd med landstingsförbundet fastställdes att vid kvotering fler "anställningsmöjligheter” skulle fördelas än vad nettotillskottet av tandlä- kare till folktandvården vid fördelningstillfället uppgick till. Vid varje kvoteringstillfalle behövs sålunda en värdering av förväntat nettotillskott under kvoteringsperioden som underlag för fastställande av den totala kvotens storlek.

5. Kvoten skall fördelas till huvudmännen i förhållande till deras utbygg- nadsgrad, varvid främst hänsyn tas till utbyggnadsgraden av den organise- rade barn- och ungdomstandvården. Kriterier som beskriver utbyggnadsgra- den tillämpas vid fördelningen av kvoten huvudmännen emellan. Till skillnad från läkarfördelningsprogrammen anger socialstyrelsen vid fördelning av medgivanden att ianspråktagna tjänster för tandläkare — som påpekats — endast hur många tandläkare landstinget under kvoteringsperio- den får anställa men ej vilka tjänster som får besättas. Landstinget bestämmer sålunda självt på vilka tjänster det vill placera den tilldelade kvoten av tandläkare.

3 .3 Anställning av vikarierande tandläkare

Ej uppehållna tjänster på grund av tjänstledigheter förorsakade av sjukdom. graviditet, militärtjänst eller av annan orsak som överstiger en månad och omfattar minst 50 % av tjänstgöringstiden får besättas med vikarierande tandläkare till motsvarande antal tandläkare som erhållit tjänstledighet. Ej uppehållna tjänster på grund av tjänstledigheter av mindre omfattning får inte besättas med vikarierande tandläkare.

4 Ersättning från tandvårdsförsäkringen till folktandvården 4.1 Bakgrund

Enligt sina direktiv skall tandvårdsutredningen som ett led i översynen av tandvårdsförsäkringens ersättningssystem pröva hur de särskilda bestäm-

• Sida 31
•  Original

Prop. l979/80:29 31

melserna i 16—19 åå tandvårdstaxan om ersättning till folktandvårdens huvudmän fallit ut.

Utgångspunkten vid utformningen av detta ersättningssystem var att huvudmännens nettokostnader för folktandvården inte skulle stiga till följd av den i samband med reformen planerade utbyggnaden. Med det ersätt- ningssystem som infördes ville man stimulera huvudmännen till en snabb utbyggnad av barn- och ungdomstandvården. l prop. 1973245 anförde dåvarande socialministern att ersättningsreglerna bör gälla under hela den utbyggnadsperiod som utredningen redovisat; alltså till slutet av 1970- talet.

Utredningen om tandvårdsförsäkringen beräknade nettokostnaderna för folktandvården år 1971 till 330 miljoner kronor. För att säkerställa att flertalet landsting med högre kostnadsnivå än den genomsnittliga skulle få kostnads- täckning nedräknades detta belopp till 290 miljoner kronor. Landstingens samlade nettokostnader för folktandvården efter försäkringens införande skulle således vid oförändrat penningvärde ej överstiga detta belopp.

Vid införandet av försäkringen behandlades inom folktandvården/ skoltandvården i genomsnitt omkring 70 % av barnen i åldern 6—16 år. Försäkringsutredningens förslag var därför att huvudmännen även i fortsätt- ningen själva skulle svara för kostnaden för vård av denna omfattning. Detta blev även statsmakternas beslut. Kostnaden för därutöver behandlade barn och ungdomar skulle täckas av försäkringen.

4.2 Ersättning för vuxentandvård

Folktandvårdens vuxentandvård ersätts efter samma regler som gäller för privattandvården. Vissa skillnader finns dock. Folktandvården har för att få tillämpa förenklade redovisningsrutiner frivilligt avstått från att använda de två högre latitudarvodena som finns i tandvårdstaxan. En annan skillnad är att folktandvården har möjlighet att reducera patientavgiften utan att försäkringsersättningen påverkas. Ytterligare en skillnad är att folktandvår- den inte får tillämpa specialisttaxan.

Från summan av försäkringsersättningen för vuxentandvård avräknades från början ett karensbeIOpp för varje vuxen försäkrad (20 år och äldre) bosatt inom huvudmannaområdet. Karensbeloppet avvecklades successivt och upphörde i och med 1978 års utgång. Karensbeloppet infördes för att huvudmännen inte skulle överkompenseras de första åren.

4.3 Ersättning för barn- och ungdomstandvård

Ersättningen för barn- och ungdomstandvården utgår med ett fast belopp för fullständigt behandlat barn i åldrarna 3—5 år och ett annat fast belopp för barn och ungdom i åldrarna 6—19 år. Ersättningsbeloppen fastställs för ett år i taget med hänsyn till den genomsnittliga timkostnaden för barn- och

• Sida 32
•  Original

Prop. 1979/80:29 3”

ungdomstandvård i riket och den likaledes beräknade genomsnittstiden för fullständig behandling.

Från denna ersättning avräknas ett belopp för varje barn 6—16 år som är bosatt inom huvudmannaområdet. Detta belopp är ca 70 Cl") av ersättnings— beloppct för 6—16-åringar och motsvarar de kostnader som huvudmännen hade för barntandvården/skoltandvården före försäkringens införande.

Samma belopp som för 6—16-åringar utgår för varje fullständigt behandlad 17—19-åring, under förutsättning att samtliga inom huvudmannaområdet bosatta ungdomar födda samma år erbjuds fullständig, avgiftsfri vård. För den vård som 17—19-åringar erhåller inom ramen för försäkringen får tas ut högst hälften av den avgift de enligt taxan skulle erlagt som vuxna patienter. Full ersättning utgår dock från försäkringen.

Den genomsnittliga behandlingstiden har sedan försäkringens införande schablonmässigt beräknats till en timme för barn i åldern 3—6 år och två timmar för barn och ungdom i åldern 7—19 år.

4.4 Garantiregeln

Har landstingskommuns kostnader för folktandvård under ett visst år, räknade i det pris- och löneläge som rådde år 1973, överstigit de kostnader landstingskommunen haft för vården år 1973, utgår ersättning med över- skjutande belopp.

Riksförsäkringsverket skall göra beräkningen av denna ersättning efter samråd med socialstyrelsen.

1970 års tandvårdsförsäkringsutredning beräknade att garantiregeln skulle få en begränsad användning och i första hand omfatta åren 1974 och 1975. 1 propositionen nämndes dock inte någon tidsbegränsning eller begränsad användning och garantiregeln återfinns fortfarande i tandvårdstaxan.

• Sida 33
•  Original

Prop. l979/80:29 33

Sammanfattning av 1978 års tandvårdsutrednings betänkande Tandvården i början av Stl-talet (SOU l979:7)

1 Utdrag ur utredningens direktiv

Direktiven för utredningsarbetet meddelades av dåvarande chefen för socialdepartementet vid regeringssammanträde den 12 december 1977 (Dir 19771133).

Beträffande utredningsarbetets bedrivande sägs i direktiven att förslag i frågan om den regionala fördelningen av tandvårdsresurserna skall läggas fram i sådan tid att det — tillsammans med frågorna om utbyggnadsprogram- met för den organiserade barn- och ungdomstandvården och ett eventuellt nytt beslut i fråga om etableringsregler — kan behandlas av riksdagen senast under år 1979. Om dessa frågor sägs i direktiven följande.

Utlzvggnaden av folktandvården

En utgångspunkt för kommitténs arbete bör vara att undersöka i vilken utsträckning de mål för utbyggnaden av folktandvården till år 1980 som beslutades i samband med 1974 års tandvårdsreform kommer att kunna nås. Kommittén bör göra en översyn av det nuvarande utbyggnadsprogrammet. Översynen bör ske med ledning av material från socialstyrelsens tandvårds- personalutredning rörande tillgång och efterfrågan på resurser inom folktand- vården och prognoser för utvecklingen under 1980-talet. Kommittén bör också utnyttja det material som kommer att tas fram inom riksförsäkrings- verket på grundval av rapporten från tandvårdsdelegationens OBS-grupp. Översynen bör sikta till att ange hur utbyggnadsprogrammet för den organiserade barn- och ungdomstandvården skall fullföljas efter år 1979. Kommittén bör samtidigt överväga det fastställda målet att bygga ut folktandvårdens vuxentandvård så att den omfattar 30—35 % av vuxentand- vården i landet. Detta bör göras mot bakgrund av en bedömning av vad som från arbetsmässiga synpunkter utgör en lämplig andel vuxentandvård inom folktandvården. Också bedömningen av den sammanlagda tillgången på offentlig vård och vård i privatpraktik kan här ha betydelse. Kommittén bör ange vilka resurser som krävs och inom vilken tid det är realistiskt att klara det uppställda målet för folktandvårdens vuxentandvård. Arbetet bör bedrivas i nära kontakt med tandvårdspersonalutredningen.

Det är angeläget att framhålla folktandvårdens stora betydelse för barnens och ungdomarnas tandvård. Den organiserade tandvården under barnens och ungdomarnas uppväxtår spelar en avgörande roll för att främja en god tandhälsa senare i livet. När det gäller tandvården för vuxna — där folktandvården f. n. svarar för mindre än 20 % —är folktandvården inte sällan

• Sida 34
•  Original

Prop. l979/80z29 34

den enda garanten för att tandVårdsrcsurser också står till buds i glesbygder och andra delar av landet där de privatpraktiserande tandläkarnas antal är lågt.

Kommittén bör uppmärksamma att försvarsministern har tillkallat en särskild utredningsman för att kartlägga formerna för tandvård åt värn- pliktiga rn. ll. vid överförande av den militära fredstandvården till folktand- vården m. m.

Den regionala fördelningen av tandvårdsresurser

Sammanställningar som har gjorts av tandvårdspersönalutredningen visar att tillgången på tandvårdsresurser är mycket ojämnt fördelad i landet. Antalet tandläkartimmar per vuxen var år 1975 t. ex. omkring dubbelt så stort i landets tre folkrikaste kommuner som i kommuner i en del norrlandslän. Kommittén bör undersöka vårdsituationen i bristområdena och överväga möjligheterna att åstadkomma en jämnare fördelning av tandvårdsresurser- na inom landet både inom den offentliga och den privata sektorn. Överväg- anden bör göras mot bakgrund av erfarenheterna av de företagna etablerings- begränsningarna inom tandvårdsförsäkringen och socialstyrelsens fördelning av tandläkartjänster inom folktandvården. Kommittén bör föreslå åtgärder för att få till stånd en bättre regional fördelning med utgångspunkt i den sammanlagda tillgången på offentlig vård och privatpraktikervård inom ett område. Med hänsyn till frågans angelägenhet bör den ges prioritet i kommitténs arbete.

E tableringsregeln

Etableringsregeln inom tandvårdsförsäkringen har tillämpats sedan år 1974. Enligt riksdagens beslut kan regeln tillämpas längst t. o. m. år l979.och riksförsäkringsverket omprövar årligen de olika föreskrifterna om begräns- ningar i rätten för privatpraktiserande tandläkare att ansluta sig till försäk- ringen. Kommittén bör överväga om det behövs en regel som möjliggör begränsningar i anslutningsrätten också efter 1979 års utgång och hur en eventuell sådan regel skall utformas. Prövningen bör ske mot bakgrund av effekterna av hittillsvarande föreskrifter. De villkor som nu gäller för att flytta en etableringsrätt som privatpraktiker från en ort till en annan bör uppmärk- sammas.

Ersättning till tandvårdens huvudmän

[ direktiven ingår uppdrag att pröva ersättningsreglernas utformning och nuvarande taxebestämmelser. ] anslutning till denna fråga anför dåvarande socialministern:

Som ett led i översynen av tandvårdsförsäkringens ersättningssystem bör kommittén pröva hur de särskilda bestämmelserna om ersättning till folktandvårdens huvudmän har fallit ut.

• Sida 35
•  Original

Prop. l979/80:29 35

2 Sammanfattning av utredningens förslag

I samband med beslutet år 1973 om en allmän tandvårdsförsäkring tog riksdagen ställning till målet för utbyggnaden av den organiserade barn- och ungdomstandvården. Den skulle vara fullt utbyggd före 1979 års utgång. Till grund för beslutet låg de prognoser om tandvårdsbehov för barn- och ungdom. efterfrågan från vuxna på tandvård samt tillgång på tandvårdsre- surser som redovisats av l970 års försäkringsutredning. Av flera skäl har ökningen av tandläkarresurser inom folktandvården ej blivit så stor som man räknade med. Till följd därav har utbyggnaden försenats. De nya planer och prognoser som redovisas i detta delbetänkande tyder på att det mål för utbyggnaden som angavs av 1973 års riksdag kommer att uppnås under perioden 1982—1984.

Utredningen föreslår att den av riksdagen år 1973 angivna målsättningen skall ligga fast även efter år l979 samt att statsmakternas nu gällande beslut om medel för att underlätta utbyggnaden av folktandvården skall förlängas att gälla till utgången av år 1982. Dessa medel är etableringsbegränsning för privatpraktiserande tandläkare. kvotering av tandläkarresurser inom folk- tandvården samt ersättning till folktandvårdens huvudmän. Orsaken till den föreslagna förlängningen till och med år 1982 är att utredningen räknar med att statsmakterna vid denna tidpunkt skall ha tagit ställning till förslagen i huvudbetänkandet.

Det visas i betänkandet att tandvårdsresurserna är ojämnt fördelade över landet. Det är tyvärr inte möjligt att vidta några åtgärder som på kort sikt radikalt förändrar denna situation. För att i någon mån förbättra den regionala fördelningen av tandvårdsresurser föreslås emellertid vissa ändringar i tillämpningen av de nuvarande reglerna angående begränsning av etablering av privatpraktiserande tandläkare och reglerna för kvotering av tandläkarre- surser inom folktandvården.

[ syfte att påskynda genomförandet av 1973 års beslut föreslås att 3—5-åringar och l7—i9—åringar fr.o.m. år 1981 fullt ut skall omfattas av folktandvårdslagens vårdskyldighet. Utredningen är medveten om att detta inte kommer att vara möjligt för samtliga landsting fr.o.m. år 1981. De landsting som ej har möjlighet att redan från början klara av denna vårdskyldighet bör dock kunna få dispens.

Tandvårdsutredningen föreslår som nämnts att den nu gällande regeln om begränsning av etableringen av privatpraktiserande tandläkare skall få tillämpas intill utgången av år 1982. Enligt riksförsäkringsverkets praxis får verksamma privatpraktiserande tandläkare, som inte är ortsbundna, bli uppförda på förteckning hos annan försäkringskassa om de så önskar (flyttning mellan kasseområde). Enligt utredningens mening skulle det

• Sida 36
•  Original

Prop. l979/80:29 36

medverka till en bättre regional fördelning av tandvårdsresurserna om flyttning mellan kasseområden inte medgavs i de fall tandläkare utanför storstadsregionerna Stockholm. Göteborg och Malmö önskar flytta in till dessa områden. Tandläkare bör därför få flytta till storstadsregionerna endast om ersättningsetablering föreligger.

Det föreslås vidare i betänkandet att den principiella uppbyggnaden av nuvarande kvoteringssystem bibehålls. Avsikten med detta system bör även i fortsättningen vara att reglera tillväxten av tandläkarresurser för folktand- vårdens huvudmän. Vad gäller fördelningen av resurser för barn- och ungdomstandvården har utredningen beräknat att behov av fortsatt kvote- ring föreligger fram till och med år 1982. Det är därför lämpligt att socialstyrelsen får förlängt uppdrag att fördela anställningsmöjligheter mel- lan huvudmännen till utgången av år l982.

Socialstyrelsen har vid tillämpningen av kvoteringssystemet låtit utbygg- nadsgraden inom barn- och ungdomstandvården vara avgörande för fördel- ningen till landstingen. Utbyggnadsgraden inom vuxentandvården har dock beaktats och inom ramen för systemet har vid flera tillfällen dispens givits till landsting som haft särskilda behov av att på vissa orter bygga ut vuxentand- vården. För att åstadkomma en jämnare fördelning i landet av tandvårdsre- surserna för den vuxna befolkningen föreslår tandvårdsutredningen att socialstyrelsen, allteftersom utbyggnaden av barn- och ungdomstandvården fortskrider, i högre grad än hittills bör beakta behovet av vuxentandvård vid kvoteringen.

Det förutsätts vidare att socialstyrelsen vid fördelning av anställningsmöj- ligheter inte medger huvudmän med den största tandläkanäthcten för vuxna en större tilldelning än vad som är nödvändigt för att de skall kunna omhänderta barn och ungdomar enligt i folktandvårdslagen fastställt vårdan- svar. En sådan begränsad utbyggnad inom dessa områden innebär att en något bättre regional fördelning av vårdresurserna åstadkommes under perioden fram till år 1982.

Reglerna för anställande av vikarierande tandläkare inom distriktstandvår- den har vidare varit föremål för granskning inom utredningen. som framhåller att andelen vikariat inte bör utgöra mer än ca 5 % av antalet uppehållna tjänster inom ett landsting. En sådan begränsning skulle medverka till att bättre regional fördelning av tandvårdsresurserna kom till stånd. En förutsättning härför är att omfattningen av vikariat på den privata sektorn inte tillåts öka.

Tandvårdsutredningen har slutligen analyserat utfallet av de särskilda bestämmelser som 16—19 åå tandvårdstaxan innehåller om ersättning från försäkringen till landsting och kommun som ej tillhör landsting för kostnader för folktandvårdens utbyggnad. Dessa bestämmelser infördes med den avsikten att huvudmännens nettokostnader för folktandvården inte skulle

• Sida 37
•  Original

Prop. l979/80:29 37

stiga till följd av den i samband med tandvårdsreformens genomförande planerade utbyggnaden. Analysen visar att tandvårdshuvudmännen genom- snittligt fått täckning för sina utbyggnadskostnader och att ersättningsregler- na därför haft avsedd effekt.

Riksdagsbeslutet år 1973 innebaratt ifrågavarande ersättningsregler skulle gälla under hela den utbyggnadsperiod som Rirsäkringsutredningen redovi- sade. dvs. till och med år 1979. Eftersom utbyggnaden som tidigare framhållits blivit försenad föreslås att 16—19 åå tandvårdstaxan skall gälla till och med år 1982.

• Sida 38
•  Original

Prop. l979/80:29 38

Sammanfattning av remissyttranden över 1978 års tandvårdsutred- nings delbetänkande Tandvården i början av Stl-talet (SOU l979:7)

Yttrande över betänkandet har lämnats av socialstyrelsen, riksförsäkrings- verket, statskontoret. riksrevisionsverket (RRV). överbefälhavaren, hälso- och sjukvårdsutredningen, Landstingsförbundet, landstingen i Stockholms, Uppsala, Södermanlands, Östergötlands, Jönköpings, Kronobergs, Kalmar, Blekinge, Kristianstads, Malmöhus, Hallands, Göteborgs- och Bohus, Älvs- borgs, Skaraborgs, Värmlands, Örebro, Västmanlands, Kopparbergs, Gävle- borgs, Västernorrlands, Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens län samt av Göteborgs, Malmö och Gotlands kommuner, Svenska arbetsgivareför- eningen (SAF), Landsorganisationen i Sverige (LO), Tjänstemännens central- organisation (TCO), Centralorganisationen SACO/SR (SACO/SR). Sveriges tandläkarförbund, Sveriges tandteknikers riksförbund (STR) och av Försäk- ringskasseförbundet.

! Allmänt

1 ett antal av remissyttrandena lämnas synpunkter på frågor som ligger utanför nu föreliggande delbetänkande från tandvårdsutredningen. ] många fall rör dessa synpunkter problem som kommer att behandlas i utredningens fortsatta arbete. Redovisningen i denna sammanfattning omfattar inte den typen av synpunkter.

Allmänt kan sägas att det stora flertalet remissinstanser är positiva till utredningens förslag, en del med hänvisning till att förslagen gäller på kort sikt. En viss skepsis uttalas dock mot utredningens prognoser för utveck- lingen av tandläkartillgången. [ många fall uttalas besvikelse över att utredningen inte kunnat föreslå några mer radikala åtgärder för att på kort sikt åstadkomma en jämnare regional fördelning av tandläkarna.

2 Remissinstanser som tillstyrker utredningens förslag i dess helhet

Utredningens förslag har i sin helhet tillstyrkts eller lämnats utan erinran av socialstvrelsen. statskontoret, överbefälhavaren. hälso- och sitt/wårdsutred- ningen. landstingen i Kalmar. Värmlands. Örebro. Kopparbergs. Gävleborgs. Västernorrlands. Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens län samt av SAF och STR. I vissa fall har dessa remissinstanser redovisat synpunkter på och kommentarer till förslagen. Vidare redovisas också synpunkter på utred- ningens fortsatta arbete.

• Sida 39
•  Original

Prop. l979/80:29 39

3 Förslag som tillstyrkts av samtliga remissinstanser

Två av utredningens förslag har tillstyrkts eller lämnats utan erinran av samtliga remissinstanser. Det gäller förslaget att målsättningen för folktand- vårdens utbyggnad skall ligga fast. Det gäller vidare förslaget att reglerna för ersättning från tandvårdsförsäkringen till folktandvårdens huvudmän skall förlängas tills vidare t.o.m. år 1982.

4 Skyldighet att fr. o. m. med år 1981 ta hand om alla barn och ungdomar t. o. m. 19 års ålder

Detta förslag tillstyrks av flertalet remissinstanser. Några har emellertid invändningar.

Östergötlands läns landsting anser att det vore rimligare att från år 198] införa vårdplikt enbart för åldersgrupperna t. o. m. 16 års ålder. Samma sak föreslår Hallands Iänslandsting. som vill att vårdskyldighet för l7—l9—åringar skall införas törst år 1982. Jönköpings läns landsting anser förslaget orealistiskt och anser att landstinget fr. o. m. denna tidpunkt möjligen kan klara av barn och ungdom (. o. m. 17 års ålder. Kronobergs läns landsting framhåller i sitt yttrande att tidpunkten för införandet av den utökade vårdskyldigheten borde vara år 1982. Blekinge läns landsting anser att det hade varit önskvärt om utredningen närmare analyserat möjligheten för landstingen att organisera tandvården för ungdomar i åldern 17—19 år i delar av länet, dvs. kommunvis. Även Kristianstads läns landsting och Älvsborgs läns landsting föreslår i sina yttranden en ändring av gällande regler så att organiserad vård för ungdomar övergångsvis skall kunna införas kommunvis. Västmanlands läns landsting föreslår att tidpunkten för utökning av vårdskyldigheten framflyttas till år 1983.

TCO anser att det finns risk för att de l7—l9-åringar som ännu inte omfattas av ungdomstandvården inte får nödvändig vård och att de i praktiken ställs sist i kön till vuxentandvården. TCO anser därför att dispensförfarandet bör undvikas och att målet bör uppnås genom förstärkning av medlen för folktandvårdens utbyggnad. SA (”O/SR erinrar om att de vårdavtal som i dag föreligger mellan den privata tandläkarsektorn och landstingen i huvudsak omfattarbarn i åldern 6—16 år. Dessa avtal torde utan större svårigheter kunna utvidgas till att omfatta såväl förskolebarn som ungdomar i åldrarna l7—l9 år. SACO/ SR faster dock uppmärksamhet på att vissa svårigheter kan komma att uppstå när det kommer till den praktiska tillämpningen. Sveriges tandläkarförbund har framfört samma synpunkter.

Socialsrvrelsen. som tillstyrker utredningens förslag, förklarar sig i sitt yttrande beredd att åta sig uppdraget att meddela dispens från gällande bestämmelser.

• Sida 40
•  Original

Prop. l979/80:29 40

5 Etableringsbegränsningen

Huvuddelen av remissinstanserna tillstyrker förslagen på denna punkt. Vissa instanser föreslår dock en ytterligare skärpning av reglerna.

Riks/ärst'ikringst'orkt't framhåller att det bör vara ett gemensamt intresse för alla berörda att tidrymden för sådana extraordinära åtgärder som etablerings- begränsningen inte blir längre än som oundgängligen påkallas. Detta kräver emellertid enligt verkets mening att man tillvaratar de möjligheter som uppkommer att tillgodose folktandvårdens behov av tandläkare. Verket betvivlar att den skärpning av reglerna som föreslås av utredningen är tillräcklig för att säkerställa folktandvårdens utbyggnad. Riksr't't'isitrrtst'e'r'ket föreslår att man för att motverka en förskjutning av den tidpunkt när målet för folktandvårdens utbyggnad skall vara uppfyllt överväger möjligheterna av en ytterligare skärpning av etableringsreglerna för privatpraktiker. Skärp- ningen skulle kunna utformas så. att till dess balans mellan behov och resurser är nådd i landet som helhet bör ersättningsetablering inte utan särskild prövning få ske i områden med hög tandläkartäthet. Vidare föreslår verket att man för att ytterligare gynna eftersatta områden, skulle kunna överväga att ge socialstyrelsen sådana ändrade instruktioner att områden med hög tandläkartäthet under en övergångsperiod inte får några nya tandläkare inom distriktstandvåtden. Landstingsförhttndet accepterar utred- ningens ställningstagande i denna fråga men menar att ytterligare åtgärder måste diskuteras i det fortsatta arbetet. Frågan om flyttning av etablering överhuvudtaget bör få ske och de effekter på tandläkarsituationen ett sådant beslut kan få böt därvid enligt förbundet tas upp av utredningen.

Många av tandvårdshuvudmänncn tillstyrker utredningens förslag. Några föreslår emellertid skärpning av bestämmelserna. Andra åter föreslår en viss uppmjukning. Jönköpings läns landsting anser att en skärpning bör ske vid beviljande av etableringsrätt inom områden med stor tandläkattäthet. Skaraborgs läns landsting anser att landstingen i samarbete med länens samrådsorgan i tandvårdsfrågor bör ges ökat inflytande i etableringsärenden. Värmlands läns landsting menar att begränsning av möjlighet att flytta praktik bör kunna gälla även andra områden än storstadsområden. Man förordar också ett vidgat ansvar för de lokala samrådsorganen när det gäller att lösa fördelningen av tandläkare. lt'opparbergs lärts landsting anser att man bör kunna minska antalet privatpraktiserande tandläkare i storstäderna. Detta kan enligt landstinget åstadkommas genom köp och nedläggning av privatpraktiker som tjänat ut. Gävleborgs lärts landsting ifrågasätter om den begränsade skärpning av reglerna som föreslås på något avgörande sätt kan förbättra den regionala obalansen. Västernorrlands lärts landsting anser att utredningen borde ha tagit upp frågan om flyttning av etableringar överhu- vudtaget skall få ske och vilka effekter detta skulle få. Man anser vidare att de lokala samrådsgrupperna snarast bör få större befogenheter i frågor som rör etablering och fördelning av resurserna. Göteborgs och Bohus läns landsting

• Sida 41
•  Original

Prop. 1979/8fl:29 41

accepterar att reglerna om etableringsbegränsning får fortsätta att gälla men anser att undantag bör kunna medges om starka psykosociala skäl finns. .rflvslrorgs lärts landsting hävdar i sitt yttrande att en viss etablering av privatpraktiserande tandläkare borde kunna tillåtas i bristområdena genom förmedling av de lokala samrådsorganen. Göteborgs kommun anser att utredningen inte föreslår särskilt långtgående åtgärder för att komma tillrätta med resursfördelningen med hänsyn till vuxentandvårdens behov. Man anser att etableringsreglerna för privatpraktiserande tandläkare borde bli föremål för en reell förändring.

Svenska arhetsgit'at't7/örertitt,t,ven har förståelse för de skäl som anges som grund för förlängning av nu gällande beslut om etableringsbegränsning. Reglerna hör emellertid ges en smidig tillämpning och omprövas årligen. Enligt föreningens mening är det vidare nödvändigt att med etableringskon- troll förenade negativa ekonomiska effekter i största möjliga utsträckning begränsas. LO tillstyrker utredningens förslag. Samtidigt framhålls emellertid att det bör övervägas om inte ytterligare begränsningar av etableringsrätten är nödvändiga med hänsyn till att tandvårdsresurserna är så ojämnt fördelade över landet. Man anser att det i nuvarande läge definitivt inte finns något underlag för uppmjukning av etableringsreglerna. SACO/SR säger att etableringsreglerna bör kunna mjukas upp allteftersom folktandvårdens utbyggnad närmar sig slutskedet så att utrymme lämnas för en riktad privat nyetablering.

Tandläkar/örltttndet förutsätter att tillsynsmyndigheten för klara direktiv om en smidig tillämpning av reglerna så att uppenbara orättvisor av social eller ekonomisk natur inte uppstår. Dessutom förutsätter förbundet att myndighets beslut om bcgränsningsbestämmelsernas innehåll — i likhet med vad som nu gäller — får fattas för en tid av högst ett år i sänder. Sveriges tandteknikers riksförbund framhåller att det inte kan uteslutas att skärpt etableringsbegränsning för tandläkare kan medföra negativa ekonomiska konsekvenser framför allt för den privata tandtekniska sektorn.

() Kvoteringsbestämmelserna

De flesta remissinstanser som yttrat sig på denna punkt är eniga om behovet av en kvotering. När det gäller reglernas närmare utformning redovisas däremot ett antal olika synpunkter.

Socialstvrelsert tillstyrker förslagen men framhåller att den bedömer utrymmet för omfördelning av tandläkarresurser till förmån för vuxna som mycket begränsat under de närmaste åren. Lartdstings/örbttndet vill inte motsätta sig förslaget men understryker att så länge målsättningen för barn- och ungdomstandvården ligger fast måste kvoteringen i första hand ta hänsyn till folktandvårdens utbyggnadsbehov för barn och ungdom.

• Sida 42
•  Original

Prop. l979/80:29 42

Stockholms lärts landsting riktar invändningar mot förslaget om det innebär att folktandvårdshuvudmän med den största tandläkartäthetcn för vuxna skulle tilldelas anställningsmöjligheter som till 10 % eller på ett i relation till nuläget markant avvikande sätt måste användas för barn- och ungdomstand- vård. Landstinget bedömer att en sådan förändring skulle ytterligare fördröja genomförandet av en organiserad tandvård för barn och ungdom i Stock- holms läns landsting. Södermanlands Iäns landsting framhåller att huvudmän som hittills prioriterat barn- och ungdomstandvårdens uppbyggnad på vuxentandvårdens bekostnad ej får missgynnas genom härför minskad kvottilldelning. Öster-gt'itlands lärts landsting hyser den uppfattningen att gällande kvottilldelningsregler inte är helt ändamålsenliga. Om de tillämpas oförändrade skulle de kunna medföra att i redan gynnade områden en alltför snabb utökning av framför allt vuxentandvården skulle ske. medan utök- ningen i redan missgynnade huvudmannaområden skulle komma att ske för långsamt. Jönköpings läns landsting framhåller att fakultetsområdena har avsevärt lättare att rekrytera tandläkare till folktandvården än landet i övrigt. Man anser därför att kvoteringen skulle kunna avvecklas i samtliga landstingsområden utom fakultetsområdena. Hallands läns landsting föreslår att man tillämpar samma fördelningsprincip för tandläkare som för läkare. nämligen antal tjänster och ej antal tandläkare som får anställas. Med nuvarande system finns en risk, anser landstinget, att sökande som erbjuder sig att arbeta heltid får företräde framför två som söker en tjänst. Ett sådant synsätt strider mot de värderingar som samhället i övrigt omfattar på det området. Enligt Göteborgs kommuns bedömning bör tandläkartjänster som inrättas inom särtandvården undantas från kvotering.

SAC O/ SR och Tandläkarförbundet avvisar inte förslaget om ett bibehål- lande av kvoteringssystemet men finner det ytterst angeläget att parternas medverkan i arbetet kring kvoteringsbesluten garanteras och formaliseras.

7 Begränsning av vikariatsförordnanden inom folktandvården

Av utredningens förslag är detta det som fått de flesta invändningarna. Socialstyrelsen anser att en begränsning av vikariaten verkar för bättre regional fördelning under förutsättning att omfattningen av vikariat på den privata sektorn inte tillåts öka.

Stockholms läns landsting ställer sig tveksamt till förslaget. Lagar och kollektivavtal ger de anställda rätt till ledighet för studier och för omhänder- tagande av småbarn. Man anser det inte troligt att någon tandvårdshuvud- man skulle undvika att fylla lediga vikariat i syfte att reducera sin procentandel vikarier. Såväl Södermanlands läns landsting som Östergötlands läns landsting anser att procentsatsen är för låg. Kristianstads lärts landsting anser att regeln om begränsning av vikariaten måste kombineras med ett effektivt uppföljningssystem. Malmöhus lärts landsting hävdar att vikariat

• Sida 43
•  Original

Prop. l979/80:29 43

som är en direkt följd av att tjänstens innehavare har ett lärarförordnande eller forskarstipendium på en tandläkarhögskola bör undantas från en eventuell inskränkningsregel. Hallands lärts landsting anser att man med de möjligheter som getts till olika slag av tjänstledigheter och med nuvarande vikariatsregler har ett vikariatsbehov på ca 15 (:?-t'). Det framhålls att nuvarande kvoteringsregler för vikariat medför en omfattande administration och landstinget föreslår att dessa begränsningar upphör. Även Göteborgs och Bohus lärts landsting ställer sig tveksamt till förslaget och anser att fakultets- landstingens problem måste beaktas. Västerbottens lärts landsting anser att den sociala tryggheten måste garanteras för tandläkare som tjänstgör vid eller är under specialistutbildning vid de odontologiska fakulteterna om vikariaten begränsas till högst 5 %.

Göteborgs kontrntrrt anser att vikariat för tandläkare som tillfälligt tjänstgör som lärare vid odontologisk fakultet skall undantas från vikariatskvote- ringen. Detsamma bör gälla tjänster där innehavaren är ledig på grund av lagstiftning eller kollektivavtal. Malmö kommun tillstyrker förslaget under förutsättning att reglerna utformas så att Malmö folktandvårds möjligheter att med egna resurser upprätthålla den organiserade vården för barn och ungdom t. o. m. 19 års ålder inte äventyras. Inte heller får den nuvarande nivån på den s. k. anstaltstandvården försämras. Gotlands kommunstyrelse anser att alltför rigorösa begränsningar av vikariatsmöjligheterna bör undvi- kas.

TCO avvisar förslaget och anser att en bättre regional fördelning av tandvårdsresurserna bör åstadkommas genom andra medel. SACO/SR och Tandläkarförbundet säger sig ha en viss förståelse för de skäl som ligger bakom förslaget men understryker samtidigt kraftigt vikten av att tandläkar- utbildningens fortsatt höga kvalitetsnivå inte omöjliggörs. Man anser vidare att en omprövning av procenttalet bör ske samt en noggrannare analys av vilka kriterier som bör ligga till grund för begränsningsreglerna.

• Sida 44
•  Original

GOTAB Stockholm 1979 63107