Prop. 1984/85:170

om avtal med Apoteksbolaget AB m.m.

Prop. 1984/85 : 170

Regeringens proposition 1984/85: 170 om avtal med Apoteksbolaget AB m.m.:

beslutad den 1-1 mars 1985-

Regeringen tt'ftreslär riksdagen att anta de förslag som har upptagits i bifogade utdrag av regeringsprott'tktitll.

Pä regeringens vägnar

OLOF PALME G. SIGURDSEN

Sammanfattning av 1983. års läkemedelsutredningens betänkande (SOU l984:82) Apoteksbolaget mot är 2000

[ kap. ] lämnas en illlrt'ltlllkllOlI till lli/(emedelsmnrridei. Det framhålls där att trots att läkemedel i nagon form använts under snart sagt mänsklighetens hela historia. är det under senaste Sf) åren som huvuddelen av de nu använda läkemedlen utvecklats. Världsproduktionen av läkemedel närmade sig 1980 'ett värde av 85 miljarder USD. De största läkemedelsproducenterna har sin hemvist i USA. Xf'ästtyskland. Schweiz och Japan. Svensk läkemedelsindustri har expanderat starkt under efterkrigstiden. För tio år sedan hade Sverige en starkt negativ handelsbalans i fråga om läkemedel men uppvisar nu ett svagt exporti'n'erskott. Den totala läkemedelskonsumtionen i Sverige 1983 upp— gick till ett värde av 5.4 miljarder kronor. Kostnaderna har ungefär femdubblats sedan l97fl. Detta innebär en något långsammare ökningstakt än för de totala kostnaderna för hälso— och sjukvård.

En redogörelse för Apt)lt'kaOlilgelS tillkomst ges i kap. 3 och gruna'ernafc'jr lmlagetx l-'L')'k.Ytll71/IL'I redovisas i kap. 4. Beslut att grunda Apoteksbolaget fattades av 1970 års riksdag. Bolaget ägs till P..-"3 av staten och 1..-"3 av en av Apotekarsocieteten grundad stiftelse. Apoteksbolaget har med ett par smärre undantag ensamrätt till detaljhandel med läkemedel och driver sedan 1971 samtliga apotek i landet. Enligt det grundläggande avtalet med staten skall Apoteksbolaget svara för att en god läkemedelsförsörjning upprätthålls i landet. Bolaget skall eftersträva en god service till allmänheten och sjukvårdens organ och skall samtidigt befrämja att läkemedelskostnaderna hålls låga. En aktiv prispolitik skall bedrivas och bolaget skall verka för utvecklingen av en god läkemedelsinformation.

I kap. 5 diskuterar utredningen ett antal kännetecsz på en god läkeme- delsj/örsöiy'ning. Under hänvisning till citerat material bl.a. från Världshäl- soorganisationen konstateras att läkemedlen för ett folks hälsa i stort spelar en underordnad roll men att de är omistliga hjälpmedel i sjukvården. Beträffande läkemedlens förhållande till hälso- och sjukvårdslagen uttalas att vissa ("övergripande regler i lagen är tillämpliga beträffande behandling med läkemedel men att fragor om läkemedelsförsörjningcns organisation ligger utanför lagens tillämpningsområde. Kriterierna på en god läkemedels- försörjning är många. De komponenter i kriterierna som diskuteras är: tillfredsställande urval. fullgod kvalitet. adekvat forskning. anpassad pro- duktion. optimal användning. skäliga priser och kostnader. effektiv kontroll samt fungerande kunskapsaterföring.

] kap. (3 lämnas en översikt över Apoteksbolugetx organisation. Kap. 7 har titeln Ap[maktbolagcis mål och medaljör etablering och service. [ detta kapitel skildras huvuddelen av de aktiviteter som ansluter till Apoteksbolagets uppgift att distribuera läkemedel till allmänhet och

Prop. l984/85: 170 17

sjukt-'ärt'lsorgan. Bolagets apotekslokaliseringar görs i nära samarbete med sjukvårdshuvudmännen. Under perioden 1971—1984 har omkring lotl nya apotek tillkommit. Ökningstakten är väsentligt högre än tidigare. Ett omfattande arbete pågår med att förnya apotekens lokalbestand. Praktiskt taget alla apotek har fått nya eller renoverade lokaler under de l3 år bolaget verkat. Detta sammanhänger bl.a. med en strävan att göra en del av det receptfria sortimentet tillgängligt för självval för kunderna. Vidare pågår en succesiv omläggning av receptexpeditionen som påverkar lokalsituatitmen. Denna Otnli-iggning syftar till öka snabbhet och säkerhet i expeditionen bl.a. genom att dataterminaler används som hjälpmedel. Omkring hälften av alla recept expedieras nu enligt det nya systemet som beräknas vara fullt utbyggt 1988.

Nattjänst och beredskapstjänst har avvecklats vid apoteken pä de flesta orter. Som kompensation härför tillhandahåller Apoteksbolaget utan kostnad för patient eller sjukvårdshuvudman patientdoser av ett antal läkemedel vid jourmottagningarna. [ fråga om företagna inskränkningar i öppethållandetiderna ifrågasätter kommitten om man inte gått väl långt och att titan i varje fall nått en gräns som inte bör överskridas.

Leveransberedskapen är hög. Varje läkemedel som efterfrågas på ett apotek minst tre gånger inom 12 månader hålls i lager på apoteket i fråga. Det som inte lagerhålls kan i regel levereras inom 24 timmar. Utredningen finner att bolaget väl uppfyllt sina åtaganden på denna punkt. Samtidigt rekom— menderar kommitten att reglerna om bolagets skyldighet att tillhandahålla olika slags läkemedel uppmjukas så att Apoteksbolaget kan öka sina ansträngningar att sanera varuomrädet från föråldrade preparat.

1 kap. 8 behandlas inköp och intern distribution. Utredningen finner att en smidig strukturralionaliSering ägt rum inom den s.k. droghandelsbranschen. ADA som är helägt dotterföretag till Apoteksbolaget handhar nu 80 'i'-'( av bolagets interndistribution. Resten av läkemedlen distribueras från Kronans Droghandel AB som ägs av ett antal huvudsakligen utländska läkemedels- industrier. Kommittén uttalar att det ankommer på Apoteksbolagets ledning att bedöma huruvida det är rationellt att Kronans särdistribuerande roll fortsätter.

Apoteksbolaget spelar en viktig roll då det gäller prisbildning inom läkemedelsmnrådet. Denna fråga behandlas i kap. 9. Apoteksbolagets inkt'äpspris på standardiserade industriproducerade läkemedel — s.k. farma- cevtiska specialiteter — fastställs i förhandlingar mellan Apoteksbolaget och prot'lucenterna. Bolagets eget påslag skall täcka kostnaderna och möjliggöra förräntning av det insatta kapitalet. Det material utredningen redovisar tyder på att svenska läkemedelspriser väl tål en jämförelse med priserna i andra länder även om Sverige sannolikt inte har de absolut lägsta priserna. I fråga om själva distributionskostnaderna synes Sverige ligga mycket lågt. kanske lägst bland jämförbara länder. Utredningen har inte funnit anledning att föreslå någon ändring av de regler som gäller för Apotekbolagets del i fråga

.. ! sum/_ Nr [70 .I

3 Riksdagen 14184.-

• Sida 18
•  Original

Prop. 1984/85: 170 is

om prisbildningen på läkemedel. Det slås fast att bolaget kraftfullt måste hävda synpunkter av medicinsk och sjukvårdsekonomisk art i prisförhand- lingarna så att lägsta möjliga läkemedelskostnader kan uppnås.

Huvuddelen av kommitténs arbete med frågor om läkemedelsinformation kommer att redovisas i ett senare betänkande. I kap. 10 ges en beskrivning av Apoteksbolaget och Iäkcin('deIsinformationen utan att utredningen går in i någon detaljgranskning av aktiviteterna nu. Redan av direktiven framgår att bolaget även framgent bör ha ett stort ansvar på informationsområdet. Utredningen finner det angeläget att bolagets stöd till läkemedelskommit— teerna fortsätter och betonar vikten av att kommittéerna får ökad genom- slagskraft inom den öpnna vården. Utgivandet av Läkemedelsbokcn bör fortsätta.

I kap. ll behandlas den slutna vårdens läkemedelsförsörjning. En redogö- relse lämnas för ett antal särdrag hos denna del av försörjningen och de speciella ekonomiska avtal som finns på området. Enligt gällande lagstiftning skall även den slutna värden förvärva sina läkemedel genom Apoteksbolaget och utredningen menar att motiven för denna ordning fortfarande har stor bärkraft. Av de 26 sjukvårdshuvudmännen i landet har 25 uppdragit ät Apoteksbolaget att helt svara för även den slutna värdens läkemedelsför- sörjning. ntedan en, nämligen Stockholms läns landsting. driver den i egen regi. Även om inte utredningen är övertygad om att Stockholmsmodellen är avgjort ekonomiskt fördelaktig föreslär utredningen ingen ändring i den ordning enligt vilken sjukvårdshuvudmännen har frihet att ordna sin slutna vårds läkemedelsförsörjning på det sätt den finner lämpligast.

Sedan 1974 ansvarar Apoteksbolaget även för totatförsvarcts läkemedels- försörjning som framgår av kap. lZ. Detta har fungerat väl och utredningen föreslår ingen förändring i sak.

1 kap. 13 lämnas en redogörelse för vissa personal- och uthihlningsj'rågor. För att Apoteksbolaget skall kunna lyckas med uppgiften att ge en god service på läkemedelsomrädet och att påverka läkemedelskostnaderna i sänkande syfte är det enligt utredningen väsentligt att man finner en väl avvägd balanspunkt mellan tekniska rationaliseringar och en progressiv personalpolitik. Bolaget är fortfarande mitt inne i en process som medför ytterligare förändringar av arbetsuppgifternas art och omfattning. Inte minst sammanhänger detta med den fortgående datoriseringen av receptexpedi- tionen och de ökade kraven på information inom läkemedelsomrädet. Utredningens intryck är att man hittills lyckats bemästra såväl de tekniska som de personalmässiga problemen. men att stor fortsatt uppmärksamhet mäste ägnas åt personalutvecklingsfrågor.

Apoteksbolagets ekomnni och finanser påverkades länge negativt av en övertagen pensionsskuld av 350 Mkr. Denna har numera avbetalts och därjämte har gjorda pensionsåtganden säkrats genom avsättningen om tillhopa 1250 Mkr. En varulagerrcserv och andra Obeskattade reserver om närmare 800 Mkr har byggts upp. Utredningen konstaterar i kap. 14 att

• Sida 19
•  Original

Prop. 1984/85zl70 19

bilden nu är väsentligt annorlunda än när bolaget började sin verksamhet. Behovet av betryggande reserver har emellertid framhållits i samband med prisbildningsfrågorna i kap. 9. där det belysts hur det ekonomiska utfallet starkt kan påverkas av omständigheter utanför bolagets kontroll. Tillgäng— liga beräkningar rörande bolagets produktivitet uttryckt som en kvot mellan arbetsmängd och betalda personaltimmar utvisar en fortgående ökning.

1 kap. 15 redovisar utredningen sin syn på Apoteksbolaget efter 1985. Skildringen inrymmer en utvärdering av hittillsvarande verksamhet, syn- punkter inför framtiden samt förslag till nytt avtal mellan staten och Apoteksbolaget.

Den studie utredningen gjort av Apoteksbolaget har i allt väsentligt givit vid handen att bolaget väl löst sin uppgift att svara för en god läkemedels- försörjning i landet. De åtaganden bolaget gjort i avtalen med staten har infriats och de riktlinjer som anvisats har iakttagits. Detta hindrar inte att utredningen på enstaka punkter gjort vissa påpekanden. Vidare har kommittén konstaterat att i ett väsentligt avseende har förväntningarna vid Apoteksbolagets tillkomst inte infriats. ] prop. 1970:74 hade framhållits att Apoteksbolaget genom sin ensamrätt skulle bli en mycket stor läkemedels- köpare och få möjlighet att driva en aktiv inköpspolitik och därigenom få både direkt och indirekt inflytande över prisbildningen på läkemedelsområ- det. Utredningen är väl medveten om de hinder som förelegat för bolaget att driva en kommersiell inköpspolitik ivanlig mening men beklagar att man inte funnit former för att åtminstone i viss utsträckning bedriva en kombinerad inköps- och prispolitik.

Bland synpunkter inför framtiden förekommer några uttalanden som rör probelmet att bibehålla ett monopolföretag vitalt. Den starka decentralise- ringen anses värdefull och det styrks under att ju starkare kravet på vitalisering är desto viktigare torde det vara att öka regionernas självstän- dighet. Det är emellertid viktigt att man ytterligare utvecklar metoder för att mäta effektivitet och uppnådda resultat. En speciell fråga som kräver fortsatt uppmärksamhet av avvägningen mellan central service inom företaget och köp av tjänster utifrån.

Det påpekas att Apoteksbolaget vid sidan av sina stora och egentliga uppgifter inom läkemedelsomrädet är på väg att bli en inte obetydlig intressent på marknaden för penningplacering. Ju större de finansiella uppgifterna blir desto angelägnare blir det för ägare och styrelse att framgent uppmärksamma i vad mån särskilda organisatoriska och personella arrange- mang kan erfordras i syfte att garantera en fortsatt gynnsam utveckling av den totala verksamheten. Primärmålet måste alltid vara att Apoteksbolaget skall upprätthålla en fullgod läkemedelsförsörjning till lägsta möjliga kostnader.

Apoteksbolaget har visat sig vara väl skickat för betydelsefulla uppgifter i fråga om producentobunden information. Vad som emellertid saknas för närvarande är ett obundet organ med resurser och förmåga att utnyttja den

• Sida 20
•  Original

Prop. 1984/85: 170 20

omfattande läkemedelsstatistiken till studier och bedömningar av samspelet mellan läkemedelskostnader och sjukvårdskostnader. värdering av olika läkemedels pris med hänsyn till effekterna pä värden. uppföljning av konstaterade statistiska fakta för att närmare tolka deras innebörd etc. Utredningen menar att det finns anledning att överväga om inte kvalificerade statistiska studier och därav föranlett uppföljningsarbete borde bli tyngd- punkten i det arbete som nu bedrivs inom ramen för Apoteksbolagets nämnd för information och statistik (ANIS). I så fall måste arbetet bedrivas på en högre resursnivå än vad som hittills varit fallet beträffande ANIS.

Text till ett nytt avtal mellan staten och Apoteksbolaget läggs fram. Giltighetstiden föreslås bli 1 januari 1986—31 december 2000. De nuvarande två avtalen föreslås bli ersatta av ett avtal. En rad formella förändringar och förtydliganden föreslås. Med hänsyn till att granskningen av Apoteksbola- gets verksamhet utfallit mycket positivt är emellertid de sakliga förändring- arna sma.

• Sida 21
•  Original

Prop. 1984/85: 170 71

Utredningens uppdrag

Sammanställning av remissyttranden över [983 års läkemedelsutred- nings betänkande (SOU 1984:82) Apoteksbolaget mot år 2000.

Remissinstanserna

Over betänkandet (SOU 1984:82) Apoteksbolaget mot är 2000 har remissyttranden avgetts av

överbel'älhavaren (ÖB). försvarets sjukvårdsstyrelse. civilftfirsvarsstyrel- sen. överstyrelsen för ekonomiskt försvar (ÖEF). socialstyrelsen. riksför- säkringsverket ( RFV). statens bakteriologiska laboratorium (SBL). närings- frihetsombudsmannen (NO). statens pris- och kartellnämnd (SPK). konsu- mentverket. statens inclustriverk. statskontoret. riksrevisionsverket (RRV). statens veterinärmedicinska anstalt (SVA). Sjukvårdens och socialvardens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri). Apoteksbolaget AB. Malmö kommun. Stockholms läns landstingskommun. Uppsala läns landstingskom- mun. Östergötlands läns landstingskommun. Värmlands läns landstingskom- mun. Västerbottens läns landstingskommun, Handikapporganisationernas centralkommitté (llCK). De handikappades riksförbund (DllR), Lands— tingsförbundet. Apotekarsocieteten (AFF). Svenska Läkaresällskapet. Tjänstemännens eentralorganisation (TCO). Centralorganisationen SACO/ SR. Landsorganisationen i Sverige (LO). Dagligvaruleverantörernas För- bund (DLF). Läkemedelsindustriföreningen (LIF). Representantförening- en för utländska farmacevtiska industrier (RUFI). Riksförbundet för Hjälp ät Läkemedelsmissbrukare (RFHL). Sveriges Grossistförbund. Kronans Droghandel AB. lndustriförbundet. Stockholms handelskammare. Han- delstjänstemannaförbundet (HTF) och Sveriges livsmedelshandlareför- bund.

SACO/SR har hänvisat till yttranden av Sveriges Farmacevtförbund och Sveriges läkarförbund,

l..lF och RUFl har avgett ett gemensamt yttrande. Svenska kommunförbundet har avstått från att avge yttrande.

Flera av remissinstanserna har kritiska synpunkter på uppdraget. De följer i huvudsak två linjer. ] . Manga frågor återstår att behandla i utredningens arbete och vissa av dem har betydelse för förhållandet i framtiden mellan Apoteksbolaget och staten.

IJ . Utredningen har inte gjort någon kritisk analys av bolagets hittillsvarande verksamhet. Vissa av remissinstanserna har varit kritiska till utredningens direktiv och menat att dessa varit för snäva. '

• Sida 22
•  Original

Prop. 1984/85zl70 ”"

Så har exempelvis NO anfört att frågan om behovsprövning och generisk förskrivning borde ha behandlats i betänkandet eftersom de omtalas i direktiven och är av stor betydelse för avtalet och är av central betydelse ur konkurrenssynpunkt. Avsaknaden av en kritisk granskning av bolagets organisation trots den risk för svårigheten att behålla vitaliteten utgör en allvarlig brist.

RRV har ifrågasatt om det underlag som utredningen nu redovisar är tillräckligt för att ta ställning till statens krav på Apoteksbolagets verksamhet för hela perioden fram till år 2000. Åtskilliga frågor återstår att belysa innan uppdraget är slutfört. Enligt RRVs mening torde övervägandena i dessa frågor få väsentlig betydelse för statens krav på Apoteksbolaget. Härtill kommer att utredningens hittillsvarande överväganden i huvudsak har baserats på uppgifter om Apoteksbolagets verksamhet. Övriga offentliga organ och andra berörda intressenters verksamheter har inte granskats närmare. l delbetänkandet redovisas inte vilka krav och mål som staten bör ställa upp för den samlade läkemedelsförsörjningen för framtiden. Först när sådant underlag föreligger är det enligt RRVs bedömning möjligt att ta ställning till om ett avtal mellan staten och Apoteksbolaget når avsedda syften. Utredningen har endast översiktligt behandlat frågorna som enligt direktiven skulle behandlas med förtur.

Konsumentverket konstaterar inledningsvis att delbetänkandet behandlar en begränsad frågeställning, eftersom uppdraget är snävt utformat med förutsättningen att Apoteksbolaget skall fortsätta att bedriva sin verksamhet under i huvudsak samma former som nu. Det kan ifrågasättas om man inte skulle gjort en mera förutsättningslös utredning och tagit fram ett bredare beslutsunderlag. Samtidigt bör dock framhållas att det enligt verkets åsikt förefaller som om Apoteksbolaget väl fullgjort sina åligganden. Eftersom det bara finns verksamhet hos bolagets föregångare att jämföra med. har denna jämförelse ett något begränsat värde. Det hade haft sitt givna intresse om utredningen skisserat alternativa konstruktioner. för att eventuellt söka få ytterligare förbättringar till stånd. i varje fall när det gäller vissa delar av bolagets verksamhet. Mot bl.a. denna bakgrund finns. enligt Konsument- verkets bedömning. inte några invändningar mot betänkandet i de avseenden som närmast berör konsumenterna. Konsumentverket avvaktar kommande delbetänkanden.

AFF har framhållit att betänkandet vad gäller Apoteksbolagets verksam- het praktiskt taget uteslutande består av en beskrivning och utvärdering av nuvarande uppgifter och i förekommande fall synpunkter på hur fullgörandet av dessa ytterligare skall kunna förbättras och effektiviseras med utgångs- punkt huvudsakligen från dagens förhållanden. Utredningens överväganden mynnar följdriktigt ut i en beskrivning av den framtida. verksamheten som föga skiljer sig från status quo. Utvecklingen inom vetenskap och teknik. framtida sociala och ekonomiska skeenden. förändringar i grundläggande värderingar vad gäller synen på hälso- och sjukvården etc. skulle emellertid

• Sida 23
•  Original

23

Prop. 1984/85zl70

ha rnmiverat en mera dynamisk och offensiv analys av apotekens roll och uppgifter. Särskilt saknas en diskussion om hur apoteken skall kunna motsvara de krav som direkt och indirekt följer av den framtida utformning- en av hälso— och sjukt-'ärdssystemet. sådant som det beskrivs i US 90- projektets huvudrapport "Hälso- och sjukvård inför 90_talet" (SOU 19:34:39). AFF har i sitt yttrande över denna rapport visat att apoteken är en underutnyttjad resurs som bör kunna tas i anspråk mera målmedvetet inom ramen för det samlade hälso- och sjukvårdsarbetet. AFF konstaterar vidare att utredningen avstått från att behandla vissa fundamentala förutsättningar för apoteksväsendets uppgifter och organisation. Trots att detta inte uttryckligen angivits i direktiven borde ändå exempelvis värdet av ett försäljningsmonopol på läkemedel och ett därmed förknippat kompetens- monopol ha belysts. AFF anser. liksom sannolikt utredningen. att dessa båda faktorer är av grundläggande betydelse för en hög standard på läkemedels- försörjningen. AFF saknar vidare en diskussion rörande apoteksväsendets organisationsfl'trm. I och med att avtalet mellan staten och bolaget utlöper den 3] december 1985 finns i princip möjligheten att organisera läkemedels- distributionen på annat sätt än f.n. Även om på goda grunder kan antas att ett rikstäckande aktiebolag är den överlägset bästa organisationsformen för läkemcdelsdistributionen även under den kommande lS-årsperioden borde utredningen dock ha värderat denna jämfört med andra tänkbara alternativ. Överhuvudtaget gäller att analyser och alternativ ofta saknas. oavsett om utredningen föreslår förändringar eller accepterar hittillsvarande utformning av verksamhet och organisation. Utredningen har haft en ganska kort tid på sig. vilket kan vara en förklaring. men knappast ett godtagbart skäl när diskussionen rör väsentliga frågor. De redovisade slutsatserna kan därför i många fall alltför lätt uppfattas som beställningsuppdrag. något som sätter dem i en orättvis dager.

Socialstyrelsen hade-”i—vissa delar gärna sett en mer ingående analys av Apoteksbolagets nuvarande verksamhet. Utredningen är i vissa delar allt för mycket en faktaredovisning utan ställningstagande till om den redovisade utvecklingens värde och möjliga framtida konsekvenser.

Nytt avtal

Utredningens studie hari allt väsentligt visat att bolaget väl löst sin uppgift att svara för en god läkemedelsförsörjning i landet. Bolagets åtaganden har infriats och riktlinjerna för verksamheten har iakttagits. Med hänsyn till att granskningen av Apoteksbolagets verksamhet i stort utfallit mycket positivt föreslås att ett nytt avtal träffas för tiden efter 1985. Texten till ett nytt avtal läggs fram. Giltighetstiden föreslås bli 1 januari 1986—31 december 2000.

Samtliga remissinstanser anser att ett nytt avtal skall träffas mellan staten och Apoteksbolaget. De flesta instämmer med utredningen i dess åsikt att bolaget fullgjort sina åligganden väl och att avtal bör träffas för ytterligare femton år.

• Sida 24
•  Original

Prop. 1984/85: 170 34

Några remissinstanser föreslår en kortare avtalsperiod. Fran nägra remissorgan har förslag till ändrad lydelse av avtalstcxten i vissa delar eller tillägg till den lämnats.

Socialstyrelsen vill inledningsvis konstatera att styrelsen anser att Apo- teksbolagets tillkomst har inneburit en positiv utveckling av läkemedelsför- sörjningen i Sverige. en utveckling som annars inte varit möjlig. Även internationellt har den svenska apoteksstandarden crhällit flera erkännan- den. Socialstyrelsen anser att inga skäl talar för nägon övergripande förändring av Apoteksbolagets verksamhet. Socialstyrelsen delar således i huvudsak utredningens förslag till fortsatt verksamhet för Apoteksbtäaget efter 1985. Socialstyrelsen tillstyrker förslaget till avtal mellan staten och Apoteksbolaget AB för perioden 1 januari 1985—31 december 2000.

A FF konstaterar att de syften AFF hade vid bolagets tillkomst uppnåtts och anför vidare att bolaget kunde till följd av avtalet ges en "flygande start". vilket innebar att man redan från början kunde ägna sig åt en fortsatt utveckling av verksamheten. I allt väsentligt har bolaget under de snart gångna 15 åren uppfyllt sina ataganden enligt gällande avtal mellan staten och bolaget. Verksamheten svarar mot högt ställda krav på service och effektivitet. Alltjämt finns dock utrymme för fortsatta förbättringar i flera avseenden. En fortlöpande anpassning till utvecklingen inom hälso- och sjukvården och samhället i stort är vidare av avgörande betydelse. om apoteken skall kunna fullgöra sin roll även i framtiden.

Vad därefter gäller synpunkter för framtiden har AFF redan anfört att utredningen har anlagt ett alltför statiskt betraktelsesätt beträffande Apoteksbolagets framtida utveckling. Beträffande de enskilda frågor som utredningen tar upp rörande nödvändigheten av att finna sätt att vidmakt- hälla vitaliteten i monopolft'iretagct. decentralisering av verksamhet och den speciella situation som uppkommit genom bolagets omfattande finansför- valtning har AFF ingen från utredningen avvikande uppfattning. Vad gäller ANIS och den fortsatta utvecklingen av den obundna läkemedelsinforma- tionen avstäs frän kommentarer nu i avvaktan på utredningens slutliga förslag i dessa frågor.

Förslaget till nytt avtal mellan staten och Apoteksbolaget AB överens- stämmer till sitt innehåll nära med nu gällande avtal. AFF kan i huvudsak ansluta sig till detta. På nägra punkter vill AFF emellertid föreslå ändringar och tillägg. 1 de exemplifierandc satserna i 2.5 bör explicit uttalas att i Apoteksbolagets uppgifter även ingår "— medverka till genomförandet av en ialla avseenden adekvat läkemedelsterapi". Definitionen på apotek i 4 % bör ändras så att den överensstämmer med den nu gällande receptföreskriften. 1 11.5 kan den obegränsade uppgiftsskyldigheten till Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket bli alltför betungande. Sista meningen föreslås lyda "Bolaget skall på begäran i rimlig omfattning lämna ...... "

LO har för sin del inga erfarenheter av Apoteksbolagets verksamhet som motsäger utredningens konstaterande. Det nuvarande avtalet har vad 1.0

• Sida 25
•  Original

Prop. 1984/85:170 s;,

förstår fungerat bra och 1.() ser inte heller nagra omständigheter som föranleder behov av nagon större förändring av avtalet. Sammanfattttingsvis tillstyrker LO tttrcdttingens förslag.

SBL och SVA har tillstyrkt nytt avtal och att deras rätt till detaljhandel behålls.

RRV, Statskontoret. Sveriges läkarft'irbund och lndustriförbttndet däre— mot framhåller att nytt avtal bör träffas för en kortare tid.

RIM-" anser att mot bakgrund av vad som de anft'trt om utredningens betänkande att avtal inte bör tecknas för hela perioden fram till är 201 lt) innan utredningen slutfört sitt uppdrag i sin helhet. Avtalet bör i avvaktan därpä tillämpas provisoriskt t.ex. till utgången av år [%'o.

Statskontoret föreslär med hänsyn till den osäkerhet statskontoret känner i prisfrågan och till bolagets roll i distributionsv och informatit'msfrz'tgor en begränsas förlängning av nu gällande avtal tills dessa frågor utretts.

Imiuxtriförhtmdet framhåller att det bör inte nu komma ifråga att upprätta ett nytt avtal mellan staten och Apoteksbolaget med en giltighetstid på mer än högst ett par är.

Sveriges läkadk'irhund anför att även om det kunde vara nödvändigt nted en 15-årig avtalsperiod då Apoteksbolaget bildades- med hänsyn till den helt nya organisationen och behovet av en rimligt lång inkörningsperiod — så borde man inför det nu aktuella avtalet mellan staten och bolaget ha kunnat överväga en något kortare avtalsperiod. Alternativt kttnde man ha övervägt att bygga in "ktmtrollstationer" i avtalsperioden som möjliggjort en kritisk granskning av den fortsatta verksamheten med kortare tidsintervall ätt 15 är.

Sveriges Farmuccvtförlnmu' tillstyrker att avtalet förlängs för ytterligare en 15 års-period. 1 52 i avtalsförslaget anförs att "verksamheten skall därvid bedrivas så att möjligheterna att utnyttja läkemedelsutveeklingens resultat främjas samtidigt som fi_')rutst'ittningarna för att uppnå lägsta möjliga läkemedelskostnader beaktas". Som tidigare anförts vill förbundet starkt understryka att detta inte får läsas med enbart företagsekonotnisk värdering. Aven rent samhällsekonotniska värderingar måste få vägas in och beaktas. 1 5-1 anförs "Som apotek betecknas sådant försäljnittgsställe för läkemedel som med hänsyn till personella och övriga resurser kan ge en läkemedels- service av mer allsidig art och omfattning". Förbundet vill framhålls att denna definition på apotek inte (överensstämmer med den definition som nyligen fastställts av Socialstyrelsen i de nu gällande reeeptföreskrifterna. Enligt denna författning definieras apotek på följande sätt (:$ 1. p 9): "Med apotek förstas enhet för detaljhandel med läketnedel med farmacevtisk bemanning under öppethällandet. Med apoteksfilial förstås på apotek replierande enhet utan farmacevtisk bemanning". Förbundet anser att avtalstexten bör anpassas till författningstexten.

• Sida 26
•  Original

Prop. 1984/85: 170 20

Organisationen

Utredningen har inte föreslagit några ändringar i bolagets organisation. Al—"Fanser att aktiebolagsformen visat sig vara ändamålsenlig och effektiv. Eftersom ett aktiebolags interna organisation i första hand mäste åvila företagsledningen. vill AFF här inte lägga några förslag i detta avseende utan begränsar sig till att framföra vissa allmänna synpunkter. Oavsett apoteks- systemets organisationsform är det funktionen hos de minsta enheterna. apoteken. och apotekspersonalens farmacevtiska kompetens. som är utslags- givande för läkemcdelsförsörjningens standard. Det är därför väsentligt att styr- och utvärderingssystemen inom bolaget utformas på ett sådant sätt att inte endast apotekens verksamhet bedrivs på ett ur ekonomisk och administrativ synpunkt rationellt sätt utan ocksä så att de stimuleras att utveckla sin farmacevtiska service. Nuvarande produktivitetsmatt synes inte ta till räcklig hänsyn till detta förhållande. Den nuvarande linjeorganisatio- nen upplevs vidare av många ute på fältet som alltför komplicerad. även om möjligheter finns till goda informella kontakter inom densamma. Såvitt bekant har Apoteksbolaget inte gjort någon allsidig utvärdering av de under de senaste åren genomförda organisationsförändringarna. Det bör övervägas om inte erfarenheterna redan är tillräckliga för en sådan utvärdering. Det kan i sammanhanget också ifrågasättas om inte bolagets verksamhet skulle kunna effektiviseras och vitaliseras genom en decentralisering av vissa delar av huvudkontorets verksamhet ut till i första hand regioner och apoteks- grupper. Ett av de väsentliga kriterierna på apotekssystemets organsation måste vara en hög grad av flexibilitet inte minst vad gäller att finna rationella och resultatbefrämjande samarbetsformer med hälso- och sjukvården i övrigt på alla vårdnivåer: egenvård. primärvård och institutionell vård av olika specialistgrader. Sannolikt har Apoteksbolaget stora möjligheter att i detta sammanhang vara den initiativtagande och pådrivande parten. något som bör främja en ur säväl terapevtisk som ekonomisk synpunkt adekvat läkemedelsanvändning.

TCO delar uppfattningen att bolagsledningen skall ge bolaget den organisation som befinns mest ändamålsenlig.

Socialstyrelsen delar utredningens uppfattning att både staten och sjuk- vårdshuvudmännen bör vara företrädda i bolagets styrelse även i fortsätt- ningen. Även i övrigt delar socialstyrelsen utredningens uppfattning vad gäller Apoteksbolagets övergripande organisation.

Västerbottens läns landstingskommun anser att sjuks-'årdsltuvudmännen bör företrädas genom en ordinarie ledamot i styrelsen. Den nuvarande representanten för landstingsförbundet sitter i styrelsen på statligt man- dat.

Statskontoret anför att med den tolkning av organisationsfrågan som utredningen gjort saknar statkontoret underlag för att bedöma organisa- tionsns ändamålsenlighet.

Sveriges Farmacevtförbund instämmer i utredningens överväganden. att

• Sida 27
•  Original

Prop. 1984/85zl70 37

det bör vara "bolagsledningens frihet och skyldighet att ge bolaget den (:)rganisation den finner mest ändamålsenlig". Apotekschefcns självständig- het begränsas. enligt förbundets uppfattning i ett flertal avseenden av företagets komplicerade organisation. där framför allt fältverksamheten blivit alltmer hierarkiskt uppbyggd och inramad av en mängd bestämmelser och direktiv. Organisationen är komplicerad — inte bara på papperet utan ocksa i verkligheten. Enligt förbundet kan också den centrala organisationen inom Apoteksbolaget ifrågasättas i vissa avseenden. Det gäller t.ex. regionkontorens ställning och uppgifter visavi huvudkontoret men även funktionerna och arbetsfördelningen mellan de olika sektorerna inom huvudkontoret. Vad som främst upplevs frän fältet är en bristande samordning mellan sektorernas verksamhet. Förbundet konstaterar att den externa företagsinformation som förekommit under Apoteksbolagets exis— tens oftast varit bäde rudimentär och oprofessionell. Det måste betecknas som anmärkningsvärt. att ett företag av Apoteksbolagets storlek och med de uppgifter man ålagts av samhället inte ansett det nödvändigt att satsa på en kvalificerad extern företagsinformation. Oavsett orsakerna vill förbundet starkt understryka behovet av att en professionell extern företagsinformation kommer till stånd inom Apoteksbolaget.

Socialstyrelsen har konstaterat att utredningen inte berör ägarförhållan- dena efter 1985. dvs om en förändring av nuvarande förhållande är lämplig eller ej.

Effektivitet och vitalisering

Bland synpunkter inför framtiden förekommer några uttalanden som rör problemet att bibehålla ett monopolföretag vitalt. Den starka decentralise- ringen anses värdefull och det stryks under att ju starkare kravet på vitalisering är desto viktigare torde det vara att öka regionernas självstän- dighet. Det är emellertid viktigt att man ytterligare utvecklar metoder för att mäta effektivitet och uppnådda resultat. En speciell fråga som kräver fortsatt uppmärksamhet är avvägningen mellan central service inom företaget och köp av tjänster utifrån.

SPK menar att det finns anledning för alla företag — och speciellt monopolföretag som Apoteksbolaget — att noga följa personalkostnadernas utveckling och genomföra de rationaliseringar och effektiviseringar som bl.a. modern datateknik ger möjligheter till. I sammanhanget pekar utredningen pa den något hierarkiskt uppbyggda organisatinen inom Apoteksbolaget med många steg (apotekschef — basenhetschef — gruppchef - regionchef — sektorehef och VD) och föreslär en flexiblare organisation där även någon form av resultatkonkurrens kan prövas mellan de olika regionerna. Detta förslag synes enligt SPK vara en lämpligt åtgärd att åstadkomma en vitalitet i organisationen. En annan åtgärd, som utredningen tar fram och som också skulle kunna prövas är att behovet av huvudkontorets servicefunktioner i

• Sida 28
•  Original

Prop. 1984/85zl70 28

större utsträckning fär bedömas efter om mottagarna (apoteken) är beredda att betala för dem. Detta förslag kan ses mot bakgrund av att kostnaderna för huvudkontoret har ökat kraftigt eller med över 300 procent mellan 1972 och NSF-. Apoteksproduktiviteten ute pa apoteken har ökat med i genomsnitt ca 2.6 procent per är mellan 197l och 1983 Detta tal ligger ungefär i nivä med produktivitetsutvecklingcn inom övrig detaljhandel.

Nt) instämmer i att en viss form av resultatkonkurrcns inom företaget kan uppnas genom att man pä olika sätt stimulerar regionerna till att självständigt initiera och pröva olika metoder att uppfylla bolagets mäl. Vikten av att man därvid ytterligare utvecklar metoder för att mäta effektivitet och uppnadda resultat fär understrykas.

Satin/styrelsen vill i likhet med utredningen framhälla att det är angeläget att man i ett monopolföretag bygger in ett system av effektivitcts- och kt>stnadsgransning samt organisationsutveckling. Ett monopolföretag sak- nar ju ktmkurrensens pädrivande effekt på rationalisering och kostnader. Om utredningens förslag till vitaliserandc ätgärdcr kommer att ge. önskat resultat eller ej ligger utanför socialstyrelsens möjligheter att avgöra. men det är viktigt att företagets organisation inte lägger hinder i vägen för en aktiv vitaliseringsverksamhet. Socialstyrelsen anser att Apoteksbolaget med uppmärksamhet bör följa risken för byräkrati och självuppfyllande verksam- het i företaget. Styrelsen delar härvidlag utredningens uppfattning.

TCO anser i likhet med utredningen att det är angeläget med en verksamhet inom bolaget som präglas av förnyelse och vitalitet men delar inte utredningens syn på hur detta ska ske. Den av utredningen omnämnda resultatkonkurrensen mellan regionerna riskerar snarast att minska "vikäns- lan” inom företaget som är !iisentlig för ett gott resultat och för att kunna ta tillvara de vinster som samverkan innebär. Ur personalens synvinkel innebär resultatkonkurrens mellan regitzmkontoren en nackdel. Vitaliteten inom företaget är nämligen ytterst beroende på personalens arbetsförhällanden och möjligheter till en god arbetsmiljö där egna initiativ till förnyelse och förbättrad service tas tillvara. Ett bättre sätt att upprätthälla vitaliteten vore att ge apoteksgrupperna inom varje region ett störra självständigt ansvar och att ökad samordning kan ske inom regionerna. TCO anser det nödvändigt med ytterligare ("överväganden i denna fråga där analyser ingar över vilka tänkbara utvecklingslinjer som är möjliga. l föreliggande förslag saknas tillräckliga analyser för att man ska kunna göra slutliga ställningstaganden. Utredningen anser ju själv att fortsatt uppmärksamhet bl.a. mäste ägnas avvägningen mellan central service inom företaget och köp av tjänster utifrän. Om regionkontoren ändå skulle föreslås fä en utvidgd roll vill TCO understryka att det är nödvändigt att de fackliga organisationerna är med i diksussioncrna om den planerade utformningen m.m.

Sveriges I—"armat'm'tförbuna' för sin del anser att Apoteksbolaget är mindre vitalt och mer byråkratiskt jämfört med företag i näringslivet i övrigt. Apoteksbolagets komplicerade organisation och hierarkiska utbyggnad har

• Sida 29
•  Original

Prop. 1984/85: 170 29

tidigare patalats. Fiiirbundet vill här tillägga. att chefer pä olika nivaer inte upplever sig ha klart definierade befogenheter och skyldigheter. Detta ger som resutlat att man frän fältet inte alltid tar initiativ och framställer krav till företagets ledning. P.g.a. denna osäkerhet avvaktar man iställer ofta direktiv och instruktit'mer "uppifrän". Utredningen anför att "risken för hyräkrati och självuppfyllande aktiviteter med riktlinjer och instruktioner finns alltid". förbundet konstaterar mcd beklagandc att detta till stor del är ett faktum i Apoteksbtiilaget. l anslutning till vad utredningen anfört om produktivitets— utvecklingen inom Apoteksbolaget önskar förbundet framhälla att Apoteks- bolaget mer konkret mäste fastlägga att varje läkemedelspost bestått av en produkt samt en servicedel. Ökningen av produktiviteten fär. enligt förbundets bestämda uppfattning. inte ske pa bekostnad av den lilla serviccdel som existerar. Det är ocksä väsentligt att samma värderingar formuleras vad gäller försäljning av handki'ipspreparat. Förbundet kan konstatera att mätningen av produktivitet ofta tenderar ta överhanden pä bekostnad av bl.a. de säkerhets— och servicemässiga aspekterna pa expedi- tionerna. Enligt förbundet borde mälet vara att "erbjuda bästa möjliga läkemedelsservicc med garanterad säkerhet till sä läga kostnader som nit'fijligt". I denna formulering innefattar förbundet ocksä att läkemedelsser- vice skall kunna erbjudas utan att leverera en produkt som ger vinst i företagsekonomisk bemärkelse. Samhällsekonomiska vinster mäste fä beak- tas även om insatser av detta slag innebär en kostnad för företaget. Pä sikt kommer ett sädaut synsätt att påverka samhällets totala sjukvardskostnader i positiv riktning.

RRV instämmer i vikten av att cffektivitetsfrägtzuna bör ägnas stor uppmärksamhet av Apoteksbolaget men konstaterar att utredningen i det föreliggant'le delbetänkandet inte föreslär nägra konkreta effektiviserings- eller besparingsätgärder. RRV utgär frän att dessa fragor diskuteras ytterligare under utredningens fortsatta arbete. RRV anser att en ("översyn härvid bör göras av ansvarsfördelningen mellan olika berörda offentliga organ. sä att risken för dubbelarbete undviks. Sannolikt finns möjligheter att effektivisera bade läkemedelstillsynen och läkemedelsinformationen. RRV anser vidare att det finns anledning att utvärdera priskontrollens effektivitet. RRV vill även peka pä möjligheten att ändra statens system för ersättning av läkemedel samt att införa differentierade avgifter för olika typer av läkemedel.

Etablering och service

Betänkandet skildrar huvuddelen av de aktiviteter sorti ansluter till Apoteksbolagets uppgift att distribuera läkemedel till allmänhet och sjukvärdsttn'gan. Bolagets apotekslokalisering görs i nära samarbete med sjukvärdshuvudmänneu. Under perioden 1971 —- 1984 har omkring lot) nya apotek tillkommit. Ökningstakten är väsentligt högre än tidigare. litt

• Sida 30
•  Original

Prop. 1984/85: 170 30

omfattande arbete pågår med att förnya apotekens lokalbeständ. Praktiskt taget alla apotek har fått nya eller renoverade lokaler under de 13 år bolaget verkat. Detta sammanhänger bl.a. med en strävan att göra en del av det receptfritt sortimentet tillgängligt för självval för kunderna. Vidare pågår en successiv omläggning av receptexpeditionen som påverkar lokalsituationen. Denna omläggning syftar till ökad snabbhet och säkerhet i expeditionen bl.a. genom att dataterminaler används som hjälpmedel. Omkring hälften av alla recept expedieras nu enligt det nya systemet som beräknas vara fullt utbyggt 1988. Nattjänst och beredskapstjänst har avvecklats vid apoteken på de flesta orter. Som kompensation härför tillhandahåller Apoteksbolaget utan kostnad för patient eller sjukvardshuvudman patientdoser av ett antal läkemedel vid jourmottagningarna. ] fråga om företagna inskränkningar i ('ippethällandetiderna ifrågasätter kommittén om man inte gått väl långt och att man i varje fall nätt en gräns som inte bör överskridas. Leveransbered- skapen är hög. Varje läkemedel som efterfrågas på ett apotek minst tre gånger inom 12 månader hålls i lager på apoteket i fråga. Det som inte lagerhålls kan i regel levereras inom 24 timmar. Utredningen finner att bolaget väl uppfyllt sina åtaganden på denna punkt. Samtidigt rekommen- derar kommittén att reglerna om bolagets skyldighet att tillhandahålla olika slags läkemedel uppmjukas så att Apoteksbolaget kan öka sina ansträng- ningar att sanera varuomrädet från föråldrade preparat.

De remissinstanser som yttrat sig har i stort instämt i vad utredningen anfört. Framför allt i vad som anförts beträffande inskränkningarna i öppethållandetiderna har instanserna instämt.

Konsumentverket menar att det torde finnas möjlighet att gä vidare på redan inslagna vägar för att öka tillgängligheten samt bekvämligheten för konsumenterna. liksom att finna ytterligare nya vägar. Konsumentverket vill kraftigt understryka betydelsen av ett geografiskt väl täckande nät av apoteksombud utöver apoteken.

AFF finner. liksom utredningen. att Apoteksbolaget har fört en aktiv etableringspolitik. varvid en rimlig anpassning skett till sjukvårdens krav. För framtiden är det viktigt. att apotekslokalisering sker både vid sjukhus. vårdcentraler och kommersiella samhällscentra. Den uppdelning som efter hand skett i mindre apoteksenheter mestadels belägna i anslutning till vårdcentraler ger en god närservice till allmänheten liksom en god patientkontakt. Det pågående införande av dataterminaler pä apoteken medger en effektivare och säkrare receptexpedition på apoteken. Utred- ningen antyder att möjligheter härigenom skapas att generera och utnyttja kunskap om läkemedelsvanor och bidra till ett bättre beslutsunderlag i terapivalet. Med instämmande häri vill AFF också peka på att härigenom de tekniska möjligheterna skapas att samla patientorienterad information om läkemedelsanvändning (patientens "läkemedelsprofi1""). vilket utan tvekan skulle vara ett mycket betydelsefullt steg i riktning med en säkrare läkemedelsterapi i det enskilda fallet. Många svårlösta frågor framför allt

• Sida 31
•  Original

Prop. 1984/85zl70 21

med hänsyn till den personliga integriteten återstår emellertid, innan något sådant kan genomföras. Denna fråga bör utredas i särskild ordning. Däremot kan redan nu starkt ifrågasättas. om det är apotekens uppgift att utföra extemporetillverkning av farmacevtiska specialiteter, som avregistrerats p.g.a. bristande medicinsk ändamålsenlighet. Apoteksbolaget bör i samråd med Socialstyrelsen snarast upphöra med sådan tillverkning.

LO påpekar att det förhållandet att Apoteksbolaget är ett monopolföretag medför skyldighet att extra noga uppmärksamma konsumenternas behov och önskemål. Detta gäller inte minst den service man erbjuder i form av antal apotek och andra försäljnings- eller distributionsställen. deras belägen- het och öppethållande samt en lätt tillgänglig och begriplig information.

I likhet med utredningen anser .S'verigex Furmmrevlförbund det positivt att den ökade etableringen av apotek har skett under hänsynstagande till framför allt hälso— och sjukvårdens krav. Etableringar och omlokaliseringar har ägt rum i nära samarbete med landstingen och bör även fortsättningsvis kunna ske enligt den beslutsordning som nu tillämpas. Under senare tid har förslag till etableringar lagts fram. vilka skulle innebära så små enheter att de inte ens skulle kunna sysselsätta en heltidsanställd. Detta kan inte betraktas som rimligt ur personalpolitisk synpunkt. [stället för etablering av mycket små sårbara enheter bör övervägas andra former att lämna fullgod läkemedelsservice i t.ex. glesbygd. Förbundet vill framhålla att idag ges glesbygdsbefolkningen tillgång till en rad olika servicefunktioner via buss eller båt. En farmacevtisk service skulle med all sannolikhet kunna etablera exempelvis i anslutning till distriktsläkares ambulerande verksamhet i glesbygd och skärgård. Även på orter med så låg förskrivning. att fast etablering av apotek ej är motiverad. skulle service via apoteksbuss kunna komma ifråga. Under Apoteksbolagets existens har en väsentlig neddrag- ning gjorts av läkemedlens tillgänglighet från apoteken. Från personalsyn- punkt har det förvisso till stor del varit positivt att inskränkningar gjorts vad gäller tjänstgöring på obekväm arbetstid. Trots detta anser förbundet. att denna starkt reducerade läkemedelsservicc från allmänhetens synpunkt är så negativ att personalintressen inte får lägga hinder i vägen för att åter utvidga apotekens öppethållande och därmed tillgängligheten till läkemedel. Beträf- fande extemporetillverkningen av läkemedel vill förbundet emellertid framhålla att även sjukhusapoteken måste ha möjlighet att i betydande omfattning göra extemporeläkcmedel. Dessa apoteks verksamhet inriktar sig i stor utsträckning på den slutna värden behov. där efterfrågan på extemporetillverkade läkemedel är förhållandevis stor och i många fall rör sig om mycket kvalificerade beredningar. llär bör tilläggas att Apoteksbo- laget har en monopolställning och under perioden haft en sällsynt god likviditet. vilket gjort att några större ekonomiska överväganden inte behövt göras i etableringsfrägor. Utredningen konstaterar att farmacevtiska special- iteter som inte lagerförs i allmänhet kan anskaffas inom 24 timmar.

• Sida 32
•  Original

Prop. 1984/85: 170

',»J l a

Förbundet vill framhålla att denna leveranstid är mer en målsättning än en realitet. Leveranstiden beror till stor del på när under dagen varan beställs och var i landet beställningen sker.

Svein/styrelsen anser att den förda etableringspolitiken givit goda resultat. Styrelsen anser dock att Apoteksbolaget under den kommande lS—ärs perioden bör fortsätta ansträngningarna att föra ut apoteksservice nära konsumenterna. Styrelsen anser att detta mycket väl kan genomföras om begreppet "apotek" ges annan innebörd än enligt nuvarande praxis. ] de nya receptföreskrifterna har socialstyrelsen infört en definition av begreppet "apotek" som innebär en enhet för utlämnande av läkemedel med farmacevtisk bemanning Linder (")ppcthällandet. Det bör därför vara möjligt att inrätta enheter med begränsat sortiment men med i övrigt tillfredsstäl- lande service. Genom sortimentsbegränsningar genomft'irda i samverkan med den omgivande hälso- och sjukvården bör kostnaderna för driften av "mini-apotek" kunna reduceras. Likaväl som att distriktsläkare i vissa delar av landet är rörliga och erbjuder sina tjänster på flera orter borde apoteken i vissa fall ("överväga en motsvarande verksamhet. Detta skulle innebära att nya orter skulle erbjudas en bättre apoteksservice, i varje fall under någon eller några av veckans dagar. Ett exempel på sådan service är en apoteksbuss. Detta skulle även bättre tillgodose målsättningen om den enskildes rätt till likvärdig service oavsett vari riket man bor. Socialstyrelsen skulle vidare se positivt på en upprustning av läkemedelsförst'")rjningcn utanför apotekens normala öppethållande. S(_)cialstyrelsen anser att de tva jour-apotek som finns i Helsingborg och Skövde snarast bör få efterföljare i övriga delar av landet. Smrialstyrelsen delar utredningens uppfattning där utredningen räknar med att Apoteksbolaget fortsätter att pröva positiva lösningar på problemet att hålla angelägna läkemedel tillgängliga Linder obekväm arbetstid. Socialstyrelsen delar utredningens uppfattning och menar att öppethi'tllandet bör bättre. anpassas till övrig service i samhället. Det är vidare angeläget att allmänheten i hela landet ges samma rätt till service. Satsningen på egenvård gör det vidare angeläget att allmänheten har tillgång till receptfria läkemedel i tillräcklig omfattning. Socialstyrelsen anser att en fortsatt och intensifierad satsning på sortimenturval tillsammans med den omgivande hälso- och sjukvården bör ge möjligheter till besparingar samt förbättrad leveranssäkerhet som uppväger eventuella merkostnader för ökat öppethållande. S(_>cialst_vrelsen delar ut redningens uppfattning om de problem som finns beträffande den extemporeproduktion som apoteken måste ha. Socialstyrelsen har tillsammans med Apoteksbolaget tillsatt en arbetsgrupp för att se över denna fråga.

Sveriges/(ikurji"5rbtuu1: En annan värderande slutsats som kan te sig nagot hastig rör datoriseringen av receptexpeditionerna. Det konstateras i betänkandet att denna process pagar och att främsta syftet härmed är att ytterligare förbättra säkerheten och befrämja förutsättningarna för en god information. Detta är i sig positivt. Men datturiseringsprocesscn har samtidigt

• Sida 33
•  Original

Prop. 1984/85: 170 33

andra effekter. Den medför t.ex. förbättrade förutsättningar för att på ett enkelt och snabbt sätt kartlägga och identifiera läkemedelsutköp pä individnivå. Här finns således en angelägen integritetsaspekt som kunde ha belysts.

DHR menar att det är viktigt att alla apotek i landet är tillgängliga på ett sånt sätt att de kan besökas av rörelsehindrade kunder. Beträffande självbetjäningen anser Dl-IR att det är viktigt att alla varor är planerade så att de kan nås av personer i rullstol och att det finns personal tilgängliga för att hjälpa dessa. Det är vidare viktigt slutar DI lR att det i städernas ytterområden finns apotek i närmiljö.

HC'K instämmer i Dl—les synpunkter att apotekslokalerna skall iordnings- tällas så att det är tillgängliga för handikappade och föreslår att kontakt tas med llCK kommittéerna. [ övrigt instämmer HCK med utredningens synpunkter pä öppethållandetiderna.

Med hänsyn till läkemedelskostnadernas storlek inom den allmänna försäkringen hade. det enligt Statskontorets mening varit av värde om utredningen presenterat en kalkyl och effektbedömning av ADB-systemet. Statskontoret saknar nu möjlighet att bedöma systemet.

Svenska Läkaresällskapet vill påpeka att rationaliseringen beträffande tillgängligheten inte får drivas längre än som nu skett och att det är önskvärt att nackdelarna för den enskilda beaktas i den fortsatta planeringen.

En koppling bör enligt TCO:s mening göras mellan betänkandet Bo på egna villkor (SOU 198478) och förvarande utredning.

NO poängterar vikten av att Apoteksbolaget ständigt prövar det ekonomiska och rationella i den aktuella distributionsstrukturen även med hänsyn till förändringar i behovet och samhällsstrukturen.

Fria handelsvaror

Försäljningen av andra fria handelsvaror sker i konkurrens med handeln i övrigt. Det har inte framkommit något som tyder på att Apoteksbolaget i denna konkurrens otillbörligt utnyttjar sin ställning som monopolförsäljare inom ett annat område. Den kvalitets- och prismedvetenhet som prägas Apoteksbolagets befattning med varugrupper ter sig som ett värdefullt inslag i konkurrensen.

Dagligvarulei'erantörers Förbund har vid flera tillfällen haft anledning att ifrågasätta Apoteksbolagets praktiska tillämning av sin monopol/monopson- ställning främst vid prissättningen och uppbyggnaden av sortimentet fria handelsvaror och egenvårdsprodukter. Förbundets huvudinvändning är att en monopoldetaljist bygger upp egna "märken" eller ensidigt främjar enstaka leverantörer i en i övrigt konkurrensutsatt marknad. Leverantörer med väl inarbetade eller ledande varumärken göre sig ej besvär. Förbundet har heller inte fått någon — i strikt ekonomisk mening —nöjaktig beskrivning av Apoteksbolagets prissättning på ovan nämnda sortiment enligt principen

3 Riksdagen 1984585. ! saml. Nr [70

• Sida 34
•  Original

Prop. 1984/85: 170 3.1

varje produkt bör sina egna kostnader. Detta är ett oavvisligt krav i en detaljhandelssituation där vissa produkter säljs skyddade av monopol samtidigt som andra delar av sortimentet är konkurrensutsatt. l'itt statsmo— nopol i en marknadsekonomi måste vara lika oklanderlig i sin hantering av leverantörer och distributörer och deras utbud som man är angelägen att möta konsumenternas efterfrågan. Apoteksbolagets ambitioner vad gäller monopolisering även av partihandeln av läkemedel ger farhågor ocksa vad gäller hanteringen av det konkurrensutsatta sortiment och kan försvåra och fördyra detta led i varans väg till konsumenten. Förbundet hari denna fraga tagit del av Läkemedelsindustrins bransehorganisations synpunkter och stöder till fullo deras argumentation.

Det har inte framkommit i utredningen eller av det material SPK har erhållit i samband med prisövervakningen att bruttovinsten på läkemedel utnyttjats för att hålla nere priserna på fria hamlelsvaror. Apoteksbolz'tget har tagit marknadsandelar frän övriga detaljhandel beträffande de fria handelsvaror som företaget säljer. Apoteksbolaget utgör här en nyttig konkurrens inom detaljhandeln. Med den inkt'ipspolitik Apoteksbolz-tget tillämpar kan emellertid företag som inte har fått plats i Apoteksbolagets sortiment möjligen känna sig diskriminerade. Detta går dock knappast att undvika om Apoteksbolaget skall driva en aktiv sortimentspolitik på detta område. Å andra sidan kan med visst fog hävdas att det borde vara möjligt att nu pröva om inte övrig detaljhandel borde få möjlighet att sälja en del av Apoteksbolagets sortiment. nämligen vissa receptfria preparat.

Mot bakgrund av Af()å" erfarenheter av framför allt offentlig verksamhet i monopolställning med konkurrensutsatta delmarknader mäste här framhål- las betydelsen av att den konkurrensutsatta verksamheten sker på lika villkor. Inget har enligt utredningen framkommit som tyder på att Apoteksbolaget i sin försäljning av fria handelsvaror som sker i konkurrens med handeln i övrigt skulle ha utnyttjat sin monopolställnng otillbörligt. Det visas emellertid att Apoteksbolaget ökat sina marknadsandelar inom de flesta försålda varugrupperna. På marknaderna för ansiktsvatten och tandborstar har bolaget fått en dominerande ställning. [ avtalsförslagets s 5 är det därför angeläget att ändra ordalydelsen frän bör bära sina egna kostnader till skall bära sina egna kostnader. Huruvida detta blir fallet kan endast fastställas genom separat redovisning av den berörda verksamheten. I detta sammanhang vill NO pä nytt ifrågasätta om inte lagen om detaljhandel med läkemedel borde ändras så att det blev möjligt även för andra än Apoteksbolaget att sälja vissa receptfria läkemedel. Konsumentintresset skulle härigenom tillgodoses genom att dessa produkter blev mer tillgängliga både geografiskt och tidsmässigt samtidigt som konkurrens skulle kunna leda till lägre konsumentpriser. Eftersom detta för de berörda preparaten skulle innebära ett avsteg från den enhetliga prisnivån vid försäljning till konsument som bolaget skall tillämpa. kan en sådan åtgärd möjligen kräva särskilda överväganden.

• Sida 35
•  Original

'Jl

Prop. 1984/85:170 3

Partihandeln

Partihandeln av läkemedel sker genom bolagen ADA och Kronans Droghandel. Utredningen har uttalat att det ankommer pä Apoteksbolagets ledning att bedöma om det är rationellt att Kronans särdistribucrande roll fortsätter. Utredningen anser det naturligast om Apoteksbolaget övergick till att köpa in de produkter Kronan saluför i större poster för att med egna resurser distribuera dem till apoteken.

Av remissinstanserna är _sot'irilstyrelsen. LO och A F F positiva till förslaget. Styrelsen anför: Socialstyrelsen anser att utvecklingen hittills visar att stordriftfördelar är pätagliga vid distribution av läkemedel till apoteken. Styrelsen anser i likhet med utredningen att det bör vara Apoteksbolagets sak att avgöra hur försörjningen av varor till apoteken skall lösas. Socialstyrelsen gör den bedömningen att fördelarna med en samordnad distribution överväger de nackdelar som ett monopol teoretiskt kan innebära. Socialstyrelsen biträder därför utredningens förslag om att särdistributionen frän Kronans droghandel överförs till ADA pä det vis utredningen föreslär.

AFFzs mening är att det mäste ligga inom Apoteksbolagets beslutskom- petens att avgöra hur distributionen inom bolaget skall ske. För de enskilda apotekens del torde det innebära vissa förenklingar med endast en distributör. Dessa jämte ev. effektivitetsvinster i distributionsledet mäste vägas mot riskerna för en minskad utvecklingstakt vid en monopolisering. Skulle all distribution till apoteken komma att övertas av ADA och därmed möjligheterna till jämförelser betr. kostnads- och servicenivå upphöra. blir det betydelsefullt att andra incitament till en effektiv verksamhet skapas. AFF kan för sin del tänka sig tillskapandet av en frän företagsledningen fristående "verksamhetsrevision" bcstäende av representanter för apoteken. leverantörerna. extern distributionsexpertis o.s.v. med vissa angivna befo- genheter. Vidare förutsättes att även i framtiden jämförelsen kommer att ske med liknande företag utomlands.

LO delar utredningens uppfattning att det f. n. inte finns anledning att förändra partihandeln. Skulle det visa sig att den nu rädande distributions- formen skall vara ineffektiv bör dock förhållandet kunna upptas till förnyad prövning.

Statskontoret. RRV och RFV är tveksamma till utredningens förslag. Statskontoret finner det inte. klarlagt att ett droghandelsmonopol skulle. vara de mest effektiva och ekonomiska lösningen av distributionsledet. Innan man går vidare i den ända som antyds i utredningen mot en ändrad ägarstruktur inom droghandeln borde konsekvenserna för det allmänna av en monopolmarknad utredas.

Enligt RRVs mening redovisar utredningen inte tillräckligt underlag för övervägandet att låta Apoteksbolaget ensamt fä avgöra huruvida det är rationellt att helt koncentrera partihandeln med läkemedel till bolaget. RRV vill i sammanhanget erinra om de synpunkter som näringsfrihetsombuds-

• Sida 36
•  Original

Prop. l984/8- .170 %

mannen framfört om partihandelsverksamhet inom omradet.

RH" ställer sig tveksam till en utveckling som innebär monopol i partihandeht. De direkta rationaliseringsvinster som man ser med en sadan förändring maste vägas mot de positiva effekterna pa längre sikt av att effektivitetsjämförelscr kan göras mellan tva eller flera partidistribulörer.

Negativ till utredningens övervägande i denna del är ft'iljande remissin- stanser:

SPK, NO. LlFfRU/"l. Sverige's" Grossist/'är!)mal. Kronans [)roghumlr'lrl B. Stockholms Handelskanmmrc'. llirllt.9fi'i/'('H'humlei. .S'i't'rigcs ["a/mutta'(j'ör- buml. Sveriges Iäkarförbum/ och IITF.

Representativ för dessa är LlFfRUl—"lzs synpunkter. De framhäller följande.

Det är LlFERUFls bestämda uppfattning att monopol idag inte bor införas inom partihandelsledet med läkemedel. De bedömningar och slutsatser som tidigare gjorts inom statliga utredningar och genom andra studier. äger alltjämt sin fulla giltighet. Utredningens analyser och överväganden vad gäller partihandeln med läkemedel är enligt var uppfattning allt för bristfällig för att kunna läggas till grund för införande av monopol inom partihandeln med läkemedel. Den konkurrens som idag förekommer bör i stället. med hänvisning till nedan anförda skäl. bibehållas och om möjligt stärkas.

. Utredningen har inte med nägra kalkyler eller analyser visat att det skulle bli några effektivitetsvinster med en monopoliserad droghandel varken på kort eller lång sikt. . Droghandeln har utvecklats positivt och är idag välskött och effektivt. Det bör inte äventyras med ett monopol som pä längre sikt kan ge negativa effekter. . Konkurrensen inom droghandeln är idag effektiv. Förhandlingar om förnyad EKD-kontrakt kan leda till byte av distributör. Den latenta faran att förlora huvudmän som dessa förhandlingar innebär är ett starkt incitament till rationalisering och anpassning. . Riskerna av minskad utvecklingstakt vid mrmopolisering är alltid påtagliga. Det kan gälla minskad rationalisering och anpassning till ny teknik. nya arbetsformer m.m. Att konkretisera dessa risker är alltid svårt. Det ligger i sakens natur att framtida möjligheter idag i stor utsträckning inte är kända. Tillvaratagandet av sådana möjligheter fordrar incitament. vilka inte skulle vara lika starka i en monopolsitua- tion.

0 I en monopolsituation försvinner möjligheterna till effektivitetsjämförel— ser mellan olika företag. 0 Tidigare utredningar har avvisat förslagen att införa monopol inom droghandeln. [ l.äkemedelsförsörjningsutredningen sade man att det sannolikt gär att uppnä goda resultat. från vissa synpunkter bättre resultat. genom att bibehålla konkurrensen. Utredningen föreslog inte heller mot den bakgrunden införande av statsmonopol pa grosshandeln av läkemedel.

• Sida 37
•  Original

Prop. 1984/85: 170 ;7

. Naringsfrihetstunbudsmannen har i början på 1984 uttalat att konkur- rensen mellan droghandelsföretagen har tilltagit och att det är angeläget att konkurrenssituationen mellan ADA och Kronan kan bibehällas.

. Säkerhetsaspckter talar emot att endast ha en monopoldroghandcl med en starkt koncentrerad lagerhällning av läkemedel. ' Det enda land vi känner till där det finns en mtmopoliserad droghandel är Norge. NO har uppgivit att partihandelslcdets kostnad i Norge torde ligga NHJ?!) '.32. högre än det svenska för motsvarande prestationer. . Droghandelsmarginalen i procent av omsättningen har fortsatt att minska under senare är som en effekt av konkurrensen mellan droghandelsföre- tagen.

Manga av dessa remissinstanser menar liksom NO att med hänsyn till att Kronan numera är den enda kvarvarande konkurrenten till ADA och till de risker som allmänt är förknippade med monopolverksamhet. fär NC) bestämt invända mot kommitténs synpunkter rörande Kronans" fortsatta roll eller andra f("irändringar i riktning mot minskad konkurrens inom droghan- deln.

Prisbildningen

Utredningen anser att det är belagt att prisutvecklingen inom läkemedels- sektorn varit lugnare än för varor i allmänhet och att de svenska läkcmcdelspriserna ligger väl till i förhallande till situationen i ätskilliga jämförbara länder. Utredningen vill klart deklarera att Apoteksbolaget inte har nägon myndighetsuppgift inom detta område. utan skall bedriva inköpsförhandlingar. Utredningens granskning av prisbildningen har inte föranlett utredningen att påkalla någon förändring av de regler som gäller för Apoteksbolagets verksamhet. Utredningen får i sitt fortsatta arbete anled- ning att ytterligare befatta sig med läkemedelskostnaderna. Utredningen anser dock att Apoteksbolaget i ett avseende inte motsvarat de förväntningar som fanns vid bolagets tillkomst. Utredningen anser att intet tyder på att bolaget hittills till fullo kunnat utnyttja sin ställning som en mycket stor läkemedelsköparc för att kunna pressa priserna i konventionell mening. Utredningen påpekar att bolaget saknar möjlighet enligt bestämmelser att avsta från inköp men beklagar att det inte varit möjligt att åtminstone i viss utsträckning finna formerna för en kombinerad inköps- och prispolitik.

fl FF delar utredningens bedt'imning att nuvarande förhandlingssystem för prisbildningen med en viss arbetsfördelning mellan Apoteksbolaget och SPK har fungerat tillfredsställande säväl retit tekniskt som med hänsyn till utvecklingen av läkemedelspriserna. En klar fördel med att lägga huvudan- svaret i sammanhanget pä Apoteksbolaget är att man där har tillgäng till säväl ekonomisk som farmacevtisk och medcinsk expertis. Några förändring- ar synes inte päkallade. Utredningen anför att den i sitt fortsatta arbete

• Sida 38
•  Original

Prop. 1984/852170 18 kommer att befatta sig ytterligare med tänkbara åtgärder avsedda att nedbringa läkemedelskostnaderna. och omnämner därvid behovsprövning i registreringsproccduren. generisk förskrivning och upphandling. AFF avser att ta ställning i dessa frågor i samband med att utredningens överväganden redovisas. AFF vill emellertid redan nu framhålla läkemedelskommitteernas stora betydelse för ett ur säväl tcrapevtisk som ekonomisk synpunkt rationellt läkernedelsval. Deras arbete bör ytterligare utvecklas och under- stödjas varvid det är väsentligt att deras rekommendationer förs ut och följs också i öppenvården i ökande omfattning. Kompletteras ett sådant decentraliserat. aktivt läkemedelskommittearbetc med den prisuppföljning. som genomförs centralt av Apoteksbolaget. erhålls en konkurrensstimule- rande prisbildnirrgsrnodell för läkernedelsrrrarknaden.

.S'ocr'ulxtyre/swr. som förutsätter att denna fråga blir föremål för ytterligare utredning inom läkemedelskommitten. avvaktar med ett slutligt ställnings- tagande i denna fråga tills samtliga utredningsförslag har presenterats. Styrelsen instämmer emellertid att den granskning som utredningen redovi- sar i delbetänkandet om Apoteksbolaget inte ger anledning ändra de regler som nu gäller för prissättning av läkemedel.

NO kan i stort sett acceptera den nuvarande ordning beträffande prisbildningen för Apoteksbolagets räkning men känner sig inte helt övertygad om att den är helt tillfrcdsställande. De låga parti— och detaljhandelsmarginalerna tillskriver NO dels konkurrensen mellan ADA och Kronans Droghandel dels överskottet frän finans- och fastighetsförvalt- ningen.

Enligt Statskontorets uppfattning är prisförhandlingarna av avgörande betydelse för läkemedeIskostnaderna inom den allmänna försäkringen. Det ligger givetvis i det allmännas intresse att dessa kostnader hålls så låga som möjligt. Statskontoret vill därför ifrågasätta om inte det allmänna borde ha ett störta inflytande på prisförhandlingarna som ett komplement till statens representation i bolagets styrelse.

RFV inriktar sitt yttrande på frågor som berör kostnadsutvecklingen eller i övrigt är av betydelse för socialförsäkringen. Kostnaderna för receptförskriv- na läkemedel i öppen värd uppgick till drygt 3 miljarder kronor år "1983. Förutom av patientavgifer täcktes denna kostnad till drygt 80 %- av den allmänna sjukförsäkringen. En av riksförsäkringsverkcts uppgifter är att följa läkemedelskostnadernas utveckling. Läkemedelskostnaderna är en produkt av priset och volymen av försälda läkemedel. Apoteksbolaget spelar en viktig roll då det gäller prisbildningen inom läkemedelsomrädet. Någon försäljningsökning av receptförskrivna läkemedel har inte skett under senare år. Ändå har de totala kostnaderna för läkemedel haft en snabbare utveckling än inflationen. Riksförsäkringsverket kan inte avgöra om kostnadsutvecklingen har inneburit en motsvarande kvalitetshöjning av läkemedel. Verket anser att det är viktigt att studier genomförs som belyser detta. Ett av projekten. som riksförsäkringsverket för närvarande bedriver i

• Sida 39
•  Original

Prop. 1984/85: 170 39

samräd med socialstyrelsen. har till uppgift att kartlägga och analysera förmanssystemets funktion och effekter. Utifran vunna erfarenheter ska projektet föreslä förändringar i syfte att motverka ont'k'lig ft'firskrivning. förenkla adminstrationen och begränsa samhällets kostnader för läkemedel. Statistik som tagits fram i projektet visar att socialförsäkrings- och patienternas sammanlagda kostnader för receptförskrivna läkemedel — i en jämförelse med utfallet ären innan — ökade med i genomsnitt drygt 12 (22-- under perioden 1975 4983. Krmsumtionen. mätt i antal sälda läkemedels- förpackningar. var under samma period genomsnittligt sett oförändrad. Nettoprisindex ("Skade — i en jämförelse med utfallet äret innan — med i genomsnitt knappt lt.) (."-'E- per är. I projektet har kostnadsutvecklingen för läkemedel i öppen värd analyserats bland annat enligt en metod som används vid Apoteksbolaget. Som utgi'mgspunkt gäller att den totala läkemedelskost— naden beror pä dels volymen sälda läkemedel. dels läkemedlens priser. Analysen sker utifrån vissa s.k. orsakskomptmenter: volymft'jrändring. Apoteksbolagets marginal och prisjusteringar. Det ärliga utfallet för komponenterna erhälls fran den faktiska försäljningsstatistiken. Komponen- terna räcker emellertid inte till för att fullt ut förklara de årliga kostnads- ökningarna. Det föreligger alltsa ytterligare orsakskomponenter som påver- kar kostnadsutfallet och dessa har fått samlingsnamnet "förskjutning mot dyrare li'ikemedel". Komponenter] anses i första hand avspegla förskjutning- ar i konsumtionen mot relativt sett dyrare läkemedel. Från 1975. t.o.m. 1983 ökade kostnaderna för reeeptförskrivna läkemedel med cirka 2 400 miljoner kronor. Enligt preliminära beräkningar svarade komponenterna volymför- ändring. Apoteksbolagets marginaler och prisjusteringar för respektive 3.8 och 53 '.i; av denna kostnadsökning. Restposten förskjutning mot dyrare läkemedel skulle därmed förklara återstoden eller 37 % av ökningen. vilket motsvarar cirka 900 miljoner kronor. Utfallet visar att det under den studerade perioden inte har skett någon påtaglig kostnadsökning beroende pa att volymen sälda läkemedelsförpackningar ökat. Enligt den använda analysmetrxlen maste därför förklaringar till kostnadsökningen sökas i utvecklingen av läkemedlens priser. Vid kontakter med Apoteksbolaget med anledning av riksförsäkringsverkets projekt har bolaget. som en viktig förklaring till den snabba kostnadsökningen. hävdat att läkemedelssortimen- tet ständigt förnyas och moderniseras och att kvaliteten på läkemedel därmed höjts. Riksförsäkringsverket kan inte bedöma om kostnadsutveck- lingen för läkemedel. i ett större sammanhang. korresponderar med en motsvarande kvalitetshöjning av läkemedelsterapin. Mot bland annat denna bakgrund anser verket det angeläget att studier och analyser av den typ som utredningen nämner kommer till stånd inom ramen för ANIS verksamhet. Här behövs bland annat djupare studier om fragan om kostnadsutvecklingen kan anses ha varit adekvat och. om så inte varit fallet. vilka ändringar i systemet som kan vara tänkbara. Den kostnadsutveckling som ägt rum under en följd av är torde dock ha inneburit att Apoteksbolagets marginaler realt

• Sida 40
•  Original

Prop. 1984/85: 170 40

sett har ökat. ] betänkandet nämns att Apoteksbolagets totalt reserver har ökat och att vissa atagandcn som rör pensioner har fullgjorts. Bolaget har också haft intäkter från bland annat en expanderande finansförvaltning. En samlad redovisning över flera är hur dessa poster påverkat bolagets marginaler saknas emellertid. Härigenom går det inte att få en klar bild av hur stor del av bolagets marginaler som varit pälägg enbart för löpande administrationskostnder. Riksförsäkringsverket konstaterar vidare att Apo- teksbolagets administrationskostnadcr. såväl för centrala funktioner som för apotek. inte styrs av anslagsbegränsningarna pä samma sätt som är vanligt för organ vars verksamhet till stor del finansieras av allmänna medel. Riksför- säkringsverket anser vidare att det för närvarande föreligger fä incitament hos patienter. läkare och Apoteksbolaget att begränsa läkemedelskostna- derna. Därför skulle det vara intressant med analyser av fi.")rmodade ekonomiska effekter av att läkarna ges ett större kostnadsansvar. llär kan flera konstruktioner diskuteras. Ett sätt att indirekt bidra till ett större kostnadsansvar hos landstingsanställda läkare skulle kunna vara att lata sjukvårdshuvudmännen få ansvar för läkemedelskostnaderna även för sin öppna vard. Detta skulle kunna ske genom att den allmänna sjukvärdser- sättningen till huvudmännen även omfattade ersättning för läkemedel. Motsvarande förändring skulle då också kunna göras beträffande kostnads- fria förbrukningsartiklar.

LO och Konsumentverket delar synen på att söka främja en låg prisnivå. Konsumentverket menar att nya vägar bör om möjligt övervägas.

Värmlands läns landstingskommtm vill framhålla vikten av att uppmärk- samhet riktas mot patientens engenavgifter vid sjukdom (resekostnad. läkemedel och läkarbesök) så att inte de sammantagna kostnaderna utgör ett hinder för patienten att söka vård.

Det undandrar sig SPK att bedöma riktigheten av påståendet att prisförhandlingarna ofta är komplicerade beroende på arbetsmarknadsmäs- siga och handels- och forskningspolitiska omständigheter. Har bolaget tagit sådana hänsyn torde bolaget ha gått utanför sitt kompetensområde. SPK vill starkt understrycka utredningens reservation vid jämförelse av läkemedel- spriser. Överhuvudtaget är internationella jämförelser av den översiktliga karaktär som utredningen presenterar behäftade med en så stor osäkerhet att möjligheterna att dra några säkra slutsatser från dessa är begränsade. Rollfördelningen mellan SPK och bolaget vid prissättningen fungerar tillfredsställande. Med denna ordning kan den kritik som riktas mot bolaget för myndighetsuppgifter vid dessa förhandlingar inte behöva upprepas. SPK instämmer i att ytterligare kunskapsunderlag för bedömning av kostnadsut- vecklingen för läkemedel inom sjukvården behövs. Det är motiverat att utredningen i sitt fortsatta arbete undersöker hur ett sådant fall tas fram.

Sveriges Farmacevtförbund anför: Kritik har riktats mot att Apoteksbola- get både har en myndighetsuppgift och bedriver kommersiell verksamhet. Företaget har således bemyndigande att träffa avtal med läkemedelsindu-

• Sida 41
•  Original

Prop. 1984/85: 170 41

strin om priser. Samtidigt sätter företaget härigenom sina egna inköpspriser. Man kan knappast kalla detta inköpsförhandlingar i egentlig mening. eftersom Apoteksbolaget har monopol på försäljning av läkemedel. Pris- bildningen på läkemedel borde. enligt förbundet. kunna övervakasi annan ordning sä att Apoteksbolagets roll inte skulle behöva ifrågasättas härvid- lag.

Lil-".fRUFI anser att frågan om i vad mån Apoteksbolaget i sin roll som prisf(.irhandlare med läkemedelsföretagen intar en myndighetsfunktion borde. ha gett en mer uttömande behandling av utredningen. Utredningen har nu endast "klart deklarerat" att så inte är fallet. Några motiv eller någon bakgrund till varför utredningen kommer till denna klara deklaration ges dock ej i betänkandet. De samlade erfarenheter som läkemedelsindustrin har av det nuvarande prisblidningssystemet gör att LIF/RUFI i stort kan instämma i den bedömning som utredningen gjort. Någon förutsättningslös prövning av Apoteksbolagets priskontrolleradc funktion när det gäller läkemedel har ej skett i utredningen. Detta gjordes i en särskild utredning 1978 (Ds S 197831). När det gäller LlF/RUFIs principiella syn på priskontrollen på läkemedel vill vi hänvisa till LIFs och RUFIs yttranden över 1978 års utredning. Avtalets s'ö bör enligt LlF/RUFIs uppfattning utgå. Motivet härför är att prissättningen på läkemedel redan finns reglerat i lag— Läkemedelsförordningen åf) respektive tillämpningskungörelsen få 17. Häri regleras också Apoteksbolagets roll när det gäller priskontrollen på läkemedel.

NO och Stockholms handelskammare delar utredningens bedömning angående en kombinerad inköps- oeh prispolitik.

NO delar utredningens uppfattning att Apoteksbolaget bland identiska eller mycket likartade läkemedel skall söka förhandla fram ett särskilt förmånligt pris för ett av dem under förutsättning att en viss garanterad kvantitet inköpes. Genom samarbete med läkemedelskommittéer kan en förskjutning mot ökad efterfrågan på detta uppnås.

SPK däremot anser att det kan konstateras attt Apoteksbolaget redan i dagsläget kan pressa priserna på de preparat som har eller förväntas få en stor försäljningsvolym. Utredningen gör ingen analys av konsekvenserna av en inköpspolitik som skulle gå längre än den nuvarande. Effekter både av arbetsmarknads- samt forsknings- och industripolitisk art kan komma att uppträda vid ett förverkligande av en sådan politik.

Sveriges farmacevr/örbund: Utredningen kritiserar företaget för att man inte fullt ut utnyttjat sin monopolställning till att centralt upphandla sådana läkemedel. som man kunnat förhandla fram lägsta kostnader för. Detta skulle. enligt utredningen. få stark genomslagskraft särskilt om medlet rekommenderas i läkemedelskommittéerna. Ett sådant resonemang måste. enligt förbundet. starkt ifrågasättas. Skulle central upphandling på detta sätt komma till stånd. måste Apoteksbolaget rimligtvis avstå sin representation i läkemedelskommittéerna. då annars personalen skulle komma i stark

• Sida 42
•  Original

Prop. l984/85:l70 42-

lojalitctskonflikt. Under sadana förhållanden maste annan fristående farmacevtisk personal engageras i läkemedelsktnnmittearbetet. Vidare maste starkt ifr';'igasättas att läkemedelspriserna i så hög grad skulle fa styra valet av läkemedel. l första rummet maste ända läkcmedelcns kvalitet vara

avgörande.

Informationen

Huvuddelen av kommitténs arbete med frågor om läkemedclsinformation kommer att redovisas i ett senare betänkande. ] betänkandet ges en beskrivning av Apoteksbolaget och läkcmedelsinformationen utan att utredningen gär in i någon detaljgranskning av aktiviteterna nu. Redan av direktiven framgår att bolaget även framgent bör ha ett stort ansvar på informatinsomrädct. Utredningen finner det angeläget att bolagets stöd till läkemedelsktnnmittecrna fortsätter och betonar vikten av att kommittéerna får ökad genomslagskraft inom den öppna varden. Utgivandet av Läkeme— dclsboken bör fortsätta.

Nagra av remissinstanserna. som yttrat sigi denna del. menar att frågan om bolagets roll i läkemcdelsinformationcn borde behandlats innan förslaget till nytt avtal presenterades. bl.a. Statskontoret och RFHL

Andra avvaktar med sitt ställningstagande till ett samlat förslag finns tillgängligt frän utredningen. bl.a. Socialstyrelsen.

Svenska Liikarcsiz'l/skapel instämmer i utredningens positiva bedömning av Apoteksbolagets informationsverksamhet och hoppas att denna fortsätt- ningsvis skall stödja framför allt sjukvårdens egen personal d.v.s. läkare och sjuksköterskor.

A FF kan i stort sett instännna i utredningens positiva värdering av Apoteksbolagets insatser vad gäller dess informationsatgärdcr såväl till sjukvårdens personal som till allmänheten och att bolaget även framgent bör ha ett stort ansvar i sammanhanget. Enligt AFI-'s mening bör dock bolaget kunna spela en mera aktiv och central roll vad gäller" den producentobundna informationen. AFF återkommer till denna fråga i yttrandet över utredning- ens kommande betänkande rörandc läkemedclsinftn'mationen.

Några remissorgan har framfört negativa synpunkter här på.

Sveriges furnmcer'r/Örbund konstaterat att utredningen till stor del glorifierat Apoteksbolagets inforinationsvcrksamhet — man har nämligen försummat att se hur den fungerar och kommer till uttryck i ”levande livet" och vill för sin del peka pä tva brister som hänger samman med apotekens läkemedelsinformation. lnforrnationsmängden har ökat men Apoteksbola- get har inte utnyttjat de kunskapstesurser som finns på apoteken till att höja kvaliteten på informationen och därvid även sträva efter att indivit'lualiscra den till enskilda paticnterfkundcr. Istället har företaget ft.")rsökt täcka behovet av information genom standardiserade skriftliga anvisningar. Detta är inte tillfyllest för att tillgodose kundens behov av en anpassad information.

• Sida 43
•  Original

Prop. l984/85:l70 43

Syftet mäste naturligtvis vara att uppnå bästa möjliga läkemedelsterapi för varje individ. Förbundet vill vidare framhålla att de centrala policies och riktlinjer som finns inte ft'iiljs upp med driftmässiga krav pä apotekens verksamhet. Det har salunda inte i nagon piitaglig omfattning betonats hur väsentligt det är att apoteken följer och cfterlever de centrala riktlinjerna. Tvärtom har mänga ganger upplevts att företaget trots uttalande policies klart prioriterat åtgärder som framför allt inneburit inskränkningar i apotekens bemanning -- detta fastän de bristande möjligheterna till bl.a. informationsinsatser med skärpta pätalats. Förbundet vill för sin del starkt understryka. att Apoteksbolaget inte tillräckligt förstått och därför inte heller försökt att utnyttja den kompetens som finns pä apoteken för att höja nivan pä framför allt kundinft'irmatitmen. Förbundet kan för sin del således inte instämma i utredningens odelat positiva uttalanden.

Vad gäller Apoteksbolagets roll inom läkemedelsinftirritationen under— stryker utredningen att bolaget visat sig väl skickat för betydelsefulla uppgifter härvidlag. Så är det kanske. Denna slutsats kan dock knappast. enligt Sveriges läkarförbund dras pä grundval av det material som redovisas i detta betänkande. Frågan om läkemedelsinformationen är ju föremål för kartläggning och penetrering av en särskild arbetsgrupp inom utredningen och synpunkter pä och överväganden Om detta synnerligen viktiga område skall redovisas först i slutbetänkandet. Utredningen nämner också att informationsverksamheten pä det enskilda apoteket skall anpassas till lokala förhallanden och att informationen därvid om möjligt skall utformas i samförstånd med lokal läkemedelskommitte och berörda läkare. Enligt förbundets mening är det absolut nödvändigt för en adekvat läkemedelsin- formation att såväl läkemedelskommitte'er som berörda läkare pä det lokala planet medverkari uppläggningen. Pä läkemedelsinformationsfältet finns en rad aktörer och den närmare rtiillfördelningen dem emellan kräver en noggrann analys som grund för ställningstagandcn. Värderingar på detta område kunde därför med fördel ha fått anstä i sin helhet till det kommande betänkandet.

Konsumenrverker anser att informationen bör ökas och förbättras. Ytterligare insatser krävs vid information till kunderna vid inköp av läkemedel. Vidare bör insatser göras för att höja allmänhetens kunnande och medvetenhet om medicinska problem och läkemedel.

HCK vill understryka vikten av att man vid planering av hur information skall ske beaktar de speciella behov som manga av vara grupper har. t.ex. synskadade. döva och hörselskadade. lnft.)rmationen maste bli tillgänglig även för dessa. t.ex. med hjälp av kassetter. punktskrift och tillgång till tcckentolkning. I arbetet med att finna framkomliga vägar för detta borde läkemedelskommittecrna kunna spela en aktiv roll om man till dessa knyter företrädare för de aktuella grupperna.

• Sida 44
•  Original

Prop. 1984/85: 170 44

ANIS

Utrednigcn menar att för närvarande saknas ett obundet organ med resurser och förmåga att utnyttja den omfattande läkemedelsstatistiken till studier och bedömningar av samspelet mellan läkemedelskostnader och sjukvärdskostnader. värdering av olika läkemedels pris med hänsyn till effekterna pa värden, uppföljning av konstaterade statistiska fakta för närmare tolka deras innebörd etc. Kvalificerade sådana studier skulle ge värdefullt underlag för en förbättrad kunskapsåterföring då det gäller läkemedelsförskrivning och läkemedelsvanor. Enligt utredningens mening finns det anledning att överväga om inte kvalificerade statistiska studier och därav föranlett uppföljningsarbete borde bli tyngdpunkten i det arbete ANIS nu svarar för. Det kan också ifrågasättas om inte denna verksamhet borde få en mera självständig ställning bl.a. för att bidra till att ge verksamheten en mer markerad profil. Om det här avsedda syftet skall uppnås måste arbetet bedrivas på en högre resursnivå än vad som hittills varit fallet ifråga om ANIS. Bestämmelserna i nuvarande 9 ä i avtalet om ANIS har ingen motsvarighet i förslaget till nytt avtal. Skälet härtill är att utredningen i sitt fortsatta arbete kommer att föreslå de övergripande åtgärder som kan erfordras för att trygga ett allsidigt samarbete i informationsfrågor. Iden mån Apoteksbolaget finner behov av en särskild samarbetsorgan för sitt arbete med information och statistik på läkemedelsområdet torde det få ankomma på bolaget att självt ta erforderliga initiativ.

socialstyrelsen avvisar påstående att det för närvarande saknas ett obundet organ för läkemedelsinformation. Socialstyrelsens läkemedelsavdelning har redan denna funktion. Denna funktion har socialstyrelsen i nära samarbete med Apoteksbolaget. Beträffande ANIS fortsatta verksamhet och inriktning önskar socialstyrelsen avvakta läkemedelsutredningens fortsatta arbete, särskilt med läkemedelsinformationsfrågorna. så att styrelsen får möjlighet till en samlad värdering av utredningens förslag.

RR V vill i detta sammanhang erinra om de synpunkter som verket framfört dels i sin förvaltningsrevision inom läkemedelsområdet. vilken dokumente- rats i revisonsrapporten Läkemedelskostnaderna - en granskning av riksför- säkringsverkcts och socialstyrelsens uppföljning och utvärdering inom området läkemedelskostnader (RRV dnr 19811446), dels i yttranden över tidigare betänkanden om läkemedelsinformationen. Enligt RRVs mening bör socialstyrelsen och huvudmännen för hälso- och sjukvården ha det primära ansvaret för den uppföljning och utvärdering av sambandet mellan läkemedelskostnaderna och sjukvårdskostnaderna m.m. som utredningen diskuterar.

l-"ärmlana's läns landstingskommun: Utredningen pekar på de speciella förhållanden som räderi Sverige med unika förutsättningar för en detaljerad landsomfattande statistik på läkemedelsområdet. Apoteksbolagets ställning som ensamförsäljare av alla läkemedel och läkemedelsförmåner inom sjukförsäkringen, som berör praktiskt taget all receptförskrivning inom den

• Sida 45
•  Original

Prop. ] 984/85:170 45

öppna värden. ger snart sagt obegränsade möjligheter att följa läkemedel- skonsumtionen inom olika befolkningsgruppcr med hänsyn till ålder. kön. geografisk hemvist m.m. Sådant statistikmaterial bör enligt landstinget i ("ökad utsträckning kunna användas i forskning om och för människors hälsa. Sjukvärdshuvudmannen bör i sitt vidgade ansvar av förebyggande insatser kunna använda dylikt statistikmaterial bl.a. för utredning av sjukdomsföre- komst. Detta under förutsättning att insamlandet av ovanstående statistik kan ske under former som garanterar hänsyn till individens integritet såsom den uttrycks i hälso- och sjukvårdslagen.

Den slutna vården

Utredningen har inte gjort någon mer djupgående ekonomisk analys av utfallet av de två praktiserade systemen för den slutna värdens läkemedels- försörjning. Sjukvärdshuvudmännens frihet att få bestämma om denna skall få finnas kvar. lngen ändring föreslås beträffande frågan om inköp. Sjukvårdshuvudmännen måste. liksom för den öppna värden. täcka sitt behov av läkemedel genom inköp från Apoteksbolaget. Möjligheten att från bolaget till en sjukvårdshuvudman överlåta skyldigheten att tillhandahålla allmänheten med läkemedel behålls.

I ett särskilt yttrande har föreslagits dels att sjukvårdshuvudmännen borde få insyn i och möjlighet att påverka prisförhandlingarna rörande sjukhus- specifika produkter. dels att en modifiering sker av Apoteksbolagets praxis beträffande etableringen av apotek vid sjukhusen.

l-"ästerbotlens läns landsringskommun. som instämmer i att sjukvårdshu- vudmannens frihet att anordna den slutna vårdens läkemedelsförsörjning bör vara kvar. vill dock betona de samordningsvinster som följer av att Apoteksbolaget helt ansvarar för både den slutna och öppna vårdens läkemedelsförsörjning. Landstingskommunen vill liksom utredningen betona det angelägna i att Apoteksbolagets stöd till läkemedelskommitte'er— na fortsätter liksom att kommittéerna får ökad genomslagskraft inom den öppna vården.

Socialstyrelsen anser att påtagliga fördelar kan uppnås genom en samordning av läkemedelsförsörjningen inom öppen och sluten vård. Erfarenheten från de landsting som har en samordnad läkemedelsförsörjning talar för detta. Styrelsen anser vidare att kraven att läkemedel skall ha samma pris i hela riket innebär att Apoteksbolagets verksamhet inte får urholkas genom att landstingen tilläts att utan medgivande från Apoteksbo- laget inrätta apotek för läkemedelsförsörjning i den öppna vården. Enligt styrelsens uppfattning är det tveksamt om några fördelar står att vinna om fler av landstingen själva organiserar läkemedelsförsörjningen till den slutna vården. Socialstyrelsen anser att Apoteksbolaget genom stordriftsfördelar kunnat erbjuda landstingen inklusive läkemedelskommittéerna tjänster som ett enskilt landsting med rimlig resursinsats inte klarat av.

• Sida 46
•  Original

Prop. 1984/85: l7O 40

AFF anförbla följande. För sjukvärdshtwudmännen har vid valet av huvudman Apoteksbolagets sakkunskap pä apoteksdrift och speciella centrala resurser i sjukhusfarmaci varit utslagsgivande. Varor och tjänster erhålls till självkostnadspris. varför ekonomiskt fördelaktigare villkor i förhållande till given servicenivå är svårt att finna. Gemensam huvudman för apoteken i öppen och sluten vård har visat sig underlätta arbetet i läkemedelskommittecr och samarbetet tried sjukvardcns företrädare. Där- med ges goda förutsättningar för likartad. teapeutisk välgrundad och ekonomiskt fördelaktig läkemedelsförbrukning inom t.ex. ett landsting eller ett sjukviftrdsområde. Aven kvalificerade informationsaktiviteter kan genomföras lättare och med lägre kostnader inom ett geografiskt område där huvudmannaskapet är enhetligt. Erfarenheterna från Stockholms läns landsting. där sjukhusapoteken drivs i landstingets regi. är däremot mindre gynnsamma vad gäller samverkan mellan sjukhusfarmaci och öppenvårds- farmaci. AFF anser därför att det är viktigt att samtliga sjukhusapotek i framtiden drivs av Apoteksbolaget och föreslår. att rätten för sjukvardshu- vudmännen att driva sjukhusens läkemedelsförsörjning i egen regi skall upphöra. Samtidigt är det väsentligt att de av Apoteksbolaget drivna sjukhusapoteken i sin verksamhet ytterligare integreras med resp. sjukhus. så att den kunskapspotential. som finns på sjukhusapoteken. utnyttjas inte endast i distributionen till beställande avdelningar utan också i allt läkemedelsarbete ute i sjukhuset. Det är angeläget att skapa förbättrade organisatoriska f(iirutsz'ittningar härför. som överbryggar problemet med olika huvudmän. Ett led i detta kan vara en utökad central samverkan mellan Apoteksbolaget och sjukvårdshuvudmännen. Arbetsområdet för nuvarande samarbetsnämnd bör därvid utvidgas att även omfatta utformning av riktlinjer för samverkans innehåll och organisation på regional och lokal nivå. Samlokaliseringen av expeditionsapotek och sjukhusapotek har visat sig gc driftmässiga fördelar. Iden man olika parter vid samma sjukhus även fortsättningsvis skulle kunna driva sjukbusapotck resp. expeditionsapotck bör man söka samordna verksamheten så långt möjligt. Som utredningen visar har Apoteksbolaget på ett framsynt sätt kunnat skapa en forsknings- potential på läkemedelsområdet vid de större sjukhusapoteken genom att engagera apotekare med hög vetenskaplig kompetens och avsätta lämpliga laborativa resurser. Detta har medfört bl.a. att nödvändig dokumentation för äldre i bruk varande läkemedel liksom för s.k. "orphan drugs" tagits fram. Vidare har avsevärda terapiförbättringar kunnat göras t.ex. vad gäller en ändring av smärtstillande medel och canccrläkemedcl inom sjukvården. Denna forskning är också självklart viktig vad gäller generering av data som underlag för en saklig och objektiv läkemedelsinformation. Det är därför även ur denna synpunkt beklagligt att utredningen inte tagit definitiv ställning beträffande huvudmannaskapet för sjukhusapoteken. En utveck- ling innebärande ett minskat ansvarstagande för Apoteksbolaget skulle sannolikt äventyra en fortsatt fruktbärande utveckling inom detta omrä- de.

• Sida 47
•  Original

Prop. l984/85:l70 4,7

.S't't'ttx/ut Lt't'karuvt'i/lskriper har inga särskilda synpunkter på utredttingens ("tvct'yågandett i denna del men instämmer i att friheten för sjukvartlshuvud- tttattttett att ansvara för läkemedeIsförsorjttittgett bör behållas.

I.tmd.vtt'ttgv/"i'iri'tttmlt'l anser att samarbetet mellan sittkvardshuvudmåttnctt och Apoteksbolaget i det stora hela fungerat bra men att vissa förbättringar år angelägna. Lattdstingsförbundet fortsätter. Om ett sjukhus katt få vissa rabatter från ett låkemedclsföretag skall dessa enligt sjukhusavtalet i sin helhet tillgodoräknas sjukhuset via Apoteksbolaget. Sjukvardshuvudmän- ttcn ltar emellertid inga n'töjlighcter att påverka förhandlingarna mellan låkemedeIsindustrin och ;:Xpt'ttcksbolaget om apotekens inköpspris. inte ens för preparat sotn uteslutande används inom sjuklttts. lin ändring måste här komma till stand. ! bolagets avtal med staten bör därför skrivas in att ft'iretrådare för sjukvardsltuvudmännen ltår rätt att medverka vid förhand— lingar ont inköpspriser för sjttkhusspecifika preparat. l—"ormcrna för detttta medverkan bör övervägas mellan parterna. Aven om förbundsstyrelsen i princip tillstyrker att monopolet även i franttidctt skall vara kvar. vill förbundet föreslå viss modifikation av detta. Enligt styrelsens uppfattning böri de fall där en samlokalisering av espeditions och sj ukhusapotek innebär betydande rationaliscringsvinster. undantag från detaljhandclsmonopolet göras. Särskilda överenskommelser mellan sjttkvardsltuvut'lmannen och Apoteksbolaget om ekonomiska och andra villkor för en sådatt samlokali- sering oelt getttensamt utnyttjande av personal med skilda arbetsgivare bör ktttttta träffas. l-lårigenottt uppnås syftet att ytterligare pressa kostnaderna för sjukhusens låkemedelsförsörjnittg.

;l-Itt/mt'i kommun mettar att vissa f't'irbt'ittringar i systemet för sjukhusens läkemedelsförst'ärjning år angelägen. Kommunen fortsätter. Sjukvårdshu- vudmättnen har för närvarande ingen rätt att fa insytt i vilka avvägningar som i prisförltant'llingar mellan läkemedelsint'lustrin och Apoteksbolaget göres mellan olika preparat. inte ens produkter sotn uteslutande används inom sjukhus. Utredningen ltar i sitt förslag till nytt avtal inte föreslagit någon ättdringi detta avseende. Sjukvårdsstyrelsen anser emellertid att en ändring ltär maste komma till stånd och i kommande avtal mellan staten och Apoteksbolaget bör den bestämmelsen itttagas att företrädare för sjukvårds- huvudmännen får rätt att deltaga i prisft':'n'ltattdlittgar med låkemedelsindu— stritt beträffande sjukhusspecifika läkemedel. Sjukvardshuvudntånttett har ttted nuvarande avtal rätt att genom egen organisation svara för läkmedcls- t't'trsörjningen vid sjukhus och i sådana fall jämväl tillhandaht'tlla läkemedel till allmänheten i expeditionsapotek. såvida överenskommelse härom träffats med Aptneksbolaget. Detta bolag har dock hittills strikt tillåtnpat detaljltandelsmtntopt>let och omt"'t_'|liggjort för de httvudmän som önskat. att fa rationella och ekonomiska lösningar genom samlokalisering av sjukhus- och espeditionsapotek. Undantag från detaljmonopolet borde enligt sjuk— vardsstyrclscns uppfattning kunna ske där dylik satttlokalisering befinncs ekonomiskt fördelaktig och ("tvercttskonttttelse vara tttöjlig tttellatt sjukvårds-

• Sida 48
•  Original

Prop. 1984/85: 170 48

huvudman och Apoteksbolaget. Monopolställningen får inte försvara eller lägga hinder i vägen för Apoteksbolagets uppgift som ett serviceföretag i läkemedelsförsörjningens tjänst.

Uppsala läns landsting menar att kommande avtal måste utformas på ett sådant sätt att sjukvårdshuvudmannen ges möjlighet att medverka vid förhandlingar om inköpspriser för sjukhusspecifika preparat och att former för samlokalisering av sjukhusapotek och s.k. expeditionsapotek bör utvecklas.

Samtliga landsting utom Stockholms läns landsting har överlåtit ansvaret för den slutna värdens läkemedelsförsäljning till Apoteksbolaget. Betänkan- det föreslär ingen ändring utan den nu tillämpade valfriheten skall finnas kvar. Förvaltningsutskottet menar att effekterna av olika organisationer av den slutna värdens läkemedelsförsörjning närmare borde ha peneterats bl.a. utifrän de erfarenheter som finns inom Stockholms läns landsting.

Stockholms läns Iandstingskommun har framhållit att beträffande prissätt- ningen har utredningen konstaterat att bolaget till viss del inte motsvarat förväntningarna. Landstingskommunen fortsätter. Dessa förhållanden. som kan resultera i att köparen ej erhåller lägsta pris. torde i viss utsträckning kunna undvikas för läkemedel knutna till sluten vard och där sjukvårdshu- vudmannen är slutlig köpare. Sjukvårdshuvudmannen kan. t.ex. genom sina läkemedelskommittéer. för en eller flera sjukvårdsinrättningar göra tipp riktlinjer för användningen av dessa läkemedelsgrupper så att en tillförlitlig prognos över en kommande årsförbrukning kan erhållas och utifrån detta välja ett preparat framför ett annat eller en fabrikant framför en annan. Härvid kan prisfrågan vara väsentlig. En sådan samverkan är önskvärd och till gagn för sjukvärdshuvudmannen och står i överensstämmelse med intentionerna i det föreslagna avtalet mellan staten och Apoteksbolaget. Utredningen borde i detalj belyst hur en sådan samverkan kan ske. När det gäller sjukhusens läkemedelsförsörjning är det väsentligt att nuvarande möjlighet för landstinget att själva driva sjukhusapoteken finns kvar. I likhet med vad som framförts av landstingsförbundets ledamot i kommittén anser landstinget dock att när det gäller läkemedelsförsörjningen vid sjukhus måste samverkan med sjukvårdshuvudmannen uttryckas tydligare och bättre i avtalstexten och villkoren bättre preciseras i utredningens förarbeten. Ett landsting som på egen hand svarar för sjukhusapoteken kan med nuvarande bestämmelser inte fullt ut påverka kostnaderna för läkemedel. Den strikta tillämpningen av monopoldefinition innebär i princip att kostnaderna helt styrs av Apoteksbolaget. Detta oavsett hur sjukvårdshuvudmannen väljer att organisera sin verksamhet och vilka åtganden som ingår. Sjukvårdshuvud- männen måste få möjligheter att påverka kostnaderna för läkemedelsför- sörjningen på ett bättre sätt. l-Iuvudmannens inköp av läkemedel bör därför icke betraktas som detaljhandel utan undantas från monopolet. Villkoren för huvudmannens inköp bör kunna regleras direkt med leverantör/grossist eller Apoteksbolaget pä huvudmannens initiativ. S_iukvärdsliuvudmannens möj-

• Sida 49
•  Original

Prop. 1984/85zl70 49

ligheter att från sina sj ukhusapotek fa sälja läkemedel till allmänheten borde ha behandlats mer omsorgsfullt i betänkandet, i första hand utifrån serviceaspekten gentemot allmänhet. patienter och sjukvardspcrsonal.

Spi-t' anser att en närmare samverkan borde vara naturligt mellan apoteksbolaget och sjukvårdshuvudmännen när det gäller inköp och service till den slutna vården. öppenvården och hemsjukvården samt även i lokalfrägm. säkerhetsfrågor m.m.

SPK vill för sin del väcka frågan om ett slopande av Apt'tteksbolagets monopolrättigheter beträffande sjukhuslcveranserna. men förutsätter att tänkbara konsekvenser även för bl.a. öppenvz'irdcn först analyseras. Om n'ionopolrättighetcn pä sjukhusleveranserna togs ifrån Apoteksbolaget skulle företaget tvingas att genom sin egen efektivitet visa att det var det bästa alternativet för kunderna (sjukhusen).

NC) anser när det gäller formerna för den slutna värdens läkemedelsför— st'jrjning bör sjukvårdshuvudmännens frihet att paVerka kostnaderna för läkemedel förbättras. Huvudmannen bör vara oförhindrad att träffa avtal om inköp frän andra inköpskällor än Apoteksbolaget. t.ex. direkt från grossist. Härigenom skapas ökade förutsättningar för konkurrens om leveranser till huvudmännen. Denna möjlighet bör tillgodoses genom avtalets utformning eller på annat sätt.

Sveriges" Farmtu.-cvtförbund beklagar att man inom Stockholms läns landstingskommun (SLL) inte funnit anledning låta AptflfekShOlang ta över driften av sjukhusapoteken. Fördelarna av en eventuell konkurrenssituation mellan Apoteksbolaget och SLL föreligger inte. Stockholms läns landsting har inte de resurser och möjligheter som ur kvalitets- och servicesynpunkt skulle kunna utgöra viktiga konkurrensfaktorer gentemot Apoteksbolaget. Framför allt bör emellertid framhållas att det finns klart konstaterade brister i samarbetet mellan apotek och sjukvård inom Stockholms läns landsting. Den eftersträvade integreringen mellan öppenvårdsapotek och sjukvård förekommer endast i liten omfattning. Detta tar sig bl.a. uttryck i en dålig följsamhet vad gäller egenvårdshäften och rekommendationer från sjukhu- sens läkcmedelskommitte'er. Fran öppenvårdsapotckens sida upplevs ofta en brist på vilja att samarbeta frän SLLs sida.

Apoteksbolaget har koncentrerat sitt yttrande till de synpunkter som förs fram i det särskilda yttrandet och bl.a. anfört följande. Bolaget avser att ge en fullständigare bild av den frågeställning som behandlas där. Vissa sjukhus- specifika produkterna. infusions- och spolvätskor. levereras i stor utsträck- ning direkt frän producenterna till sjukhusapoteken enligt överenskommelse mellan producenterna och Apoteksbolaget. llanteringskostnaden för bola- get är därför mindre betungande vad gäller grossistledet. l sjukhusapotek- slctlet är dessa produkter däremot. såväl ur lagerhållnings- som distributions- och kontrollsynpunkt. väl så betungande som övriga produkter. Vid prisförhandlingarna med producenterna tar givetvis bolaget hänsyn till hur dessa produkter levereras till sjukhusapoteken. Apoteksbolaget har dess-

4 Riku/[Igen 1 984185. ] saml. Nr 170

• Sida 50
•  Original

Prop. 1984/85: 170 50

utom i Apoteksbolagets och sjukvärdshuvudmännens samarbetsnämnd för sjukhusens läkemedelsft'irsörjning kontinuerligt under alla är informerat om prisförhandlingarna med läkemedelsindustrin. Sjukvårdshuvudmånnen har således alltid haft möjlighet att framföra synpunkter på dessa. Förhandlingar om volymrabattcr förs vanligen av ledamöter av läkemedelskommitteen. Underlaget för dessa förhandlingar bygger på förbrukningsstatistik från resp. sjukhusapotek. När det gäller s.k. direktleverans från tillverkare. distribu- tion och lagerhållning av det sortiment som inte är av typ infusions— och spolvätskor har endast Stockholms läns landsting med Apoteksbolagets medgivande bedrivit en sådan verksamhet. En gemensam utredning mellan Apoteksbolaget. Landstingsförbundet. Stockholms läns landsting och Läke- medelsindustriföreningen under hösten 1984 har emellertid visat att även för landets största landsting är gängse distribution via grossist det billigaste alternativet. Stockholms läns landsting har därför i samförstånd med ovan angivna parter upphört med egen distributionsverksamhet för läkemedel frän och med den l januari 1985. När det gäller totala låkemedelskostnaderi den slutna vården torde ett aktivt läkemedelskommittearbete och uppfölj- ning av deras rekommendationer utgöra ett gott resultat. Minskningen av läkemedelsandelen av sjukvardskostnaden i sluten vård torde till icke ringa del tillskrivas ett aktivt kommitte'arbete. Apoteksbolaget vill starkt under- stryka vikten av samverkan på säväl central som lokal nivå. Sjukvårdshu- vudmännen har på central nivå. i de årliga avtalsförhandlingarna i samarbetsnämnden för sjukhusens läkemedelsförsörjning. möjlighet att väga service mot kostnader. 1 nämnden har vid åtskilliga tillfällen diskuterats och redovisats kostnadsfördelningen mellan expeditionsarbete. tillverkning. administration och övrig service. Sjukvårdshuvudmännen har sålunda kontinuerligt möjlighet att påverka den service som skall utgöra grunden för de olika sjukhusapotekens verksamhet i landet. Ett enskilt landsting kan erhålla service utöver den centralt avtalade. mot kostnadsersättning härför. Kostnaden drabbar härigenom inte övriga landsting. vilket skulle strida mot principen i avtalet mellan Apoteksbolaget och sjukvärdshuvudmännen. Apoteksbolagets expeditionsapotek kan vara såväl med sjukhusapoteken samlokaliserade som separat belägna inom sjukhuset. beroende på sjukhusa- potekcts läge. försäljningens omfattning. tillgång till lämpliga lokaler m.m. Avtalet mellan sjukvårdshuvudmännen och Apoteksbolaget bygger på att sjukvårdshuvudmännen skall erhålla sina läkemedel till den slutna vården till självkostnz'idspris jämte skälig andel av bolagets kostnader. d.v.s. apotekens inköpspris för läkemedel + kostnader för personal och drift och bidrag till bolagets centrala service- och ledningsorgan. Genom gynnsam avkastning från Apoteksbolagets pensionsstiftelse har kostnader för central service och ledning i stor utsträckning balanserats. Sjukvärdshuvudmånnen har häri- genom. utöver apotekens inköpspris för läkemedel endast att betala kostnader för apotekspersonal och drift som hänför sig till den slutna vårdens försäljning. Vid sjukhusapotck med försäljning till allmänheten dras

• Sida 51
•  Original

Prop. 1984/85zl70 51

kostnader för personal och drift som hänför sig försäljning till allmänheten ifran sjukhusapotekens totala personal— och driftkostnader. Apoteksbolaget vill slutligen framhålla att sjukvardshuvudmännen har full insyn i sjukhusens läkemedelsförsörjning liksom rätt att forma den efter sina önskningar och behov. även om driften sker i Apoteksbolagets regi. År "1971 fanns 3 (:l-b av öppenvärdsapoteken vid vårdcentraler och sjukhus. Idag är 40 % av apoteken lokaliserade dit. En sådan övergripande etableringspolitik skulle enligt Apoteksbolagets uppfattning inte ha varit möjlig utan ett nära samarbete mellan varje enskilt landsting och Apoteksbolaget. Kan detta samarbete ytterligare fördjupas under de kommande åren. scr bolaget med tillfredsställelse på detta.

Totalförsvaret

Läkemedelsförsörjningen inom totalförsvaret har fungerat väl och utred- ningen föreslår ingen ändring i sak.

Ingen av remissinstanserna som yttrat sig i denna fråga har något emot ett nytt avtal ingås.

seda/styrelsen instämmer helt i de överväganden och förslag som utredningen framför. Apoteksbolaget har på detta område utfört stora insatser som tillsammans med de insatser som överstyrelsen för ekonomiskt försvar och läkemedelsindustrin genomfört medverkat till att den svenska läkemedelsförsörjningen vid avspärrning eller krig är unik vid en internatio- nell jämförelse.

ÖB vill påtala vikten av att de lokala produktionsresurserna av viktiga läkemedel t.ex. infusionslösningar och spolvätskor. inte tas bort genom centralisering av produktionen.

('ivilförsvarssryrelsen vill framföra att med anledning av att programan- svaret för civilförsvarets nuvarande sjukvårdsenheter kommer att överföras till Socialstyrelsen kommer civilförsvarets behov av läkemedel fortsättnings- vis i princip endast att omfatta de samaritgrupper som ingår i undsättnings- plutonerna och den nya hemskyddsorganisationen. Slutligen anser civilför— svarsstyrelsen det önskvärt att som tidigare Apoteksbolaget svarar för inköp. förrädshällning och omsättning av civilförsvarets behov.

ÖEF vill framhålla att försörjningen med läkemedel m.m. utgör en betydelsefull del av sjukvården inom totalförsvaret. Genom ett nära samarbete i permanenta organ. tillfälliga kommittéer. arbetsgrupper m.m. har bade myndigheter och andra intressenter ett gott grepp om läkemedel- somrädet. Sedan ÖEF på uppdrag av socialstyrelsen genomfört den ökning av läkemedelsberedskapen som riksdagen beslutat om på basis av försörj- ningsberedskapsutredningens betänkande 1975. har Sverige fått en förhåll- andevis god läkemedelsbcredskap. Apoteksbolagets försvarsenhet har härvid lämnat värdefulla bidrag bade beträffande utvecklingsarbetet och den

• Sida 52
•  Original

Prop. 1984/852170

'Jl | .)

fortlöpande omsorgen om beredskapen pä läkemedelsomradet. ÖEF tillstyrker att Apoteksbolaget med beaktande av anförda beredskapssyn- punkter erhåller ett nytt avtal med staten. ÖEF menar att dess verksamhet inom totalft'örsvarets läkemedelsft'jrsörjning bör klargöras och vidare noterar ÖEF nägra formuleringar som ger ett missvisande intryck bl.a. beträffande beredskapslagren. Vidare anför Öl.—:F: Apotekslwlagets befattning med bcredskapslagring av läkemedel har hittills endast omfattat färdiga sådana och i stort sett endast för försvarsmaktens och civilförsvarets behov. Motsvarande lagring för den civila sjukvården har på socialstyrelsens uppdrag urförts av ÖEF. All beredskapslagring av av halvfabrikz-tt och ravaror för tillverkning av läkemedel har utförts av ÖEF dels pä uppdrag av socialstyrelsen, dels inom ramen för eget programanswrr. Lagret av färdiga läkemedel hos ÖEF uppgick 1984-07-01 till ett värde av 100 miljoner kronor medan lagret av läkemedelssubstanser omräknat till färdiga läkemedel motsvarade ett värde av ca ] Stltl miljoner kronor. Utredningens föreslagna avtalstext för "Försvarsförberedelser m.m. pä läketnedelsomrädet" kan enligt ÖEFs mening behöva ses över sa att de beredskapsuppgifter ÖEF angett i sin kommentar till punkterna 1 och 7 i avtalet beträffande totalförsvarets läkemedelsförsörjning klarare framgär som skyldighet för Apoteksbolaget att utföra för statens räkning.

Försvarets Sjukvårdsslyrelse har bl.a. papekat att frågan om täckande av kostnaderna för inköp av beredskapsläkernedel genom päslag på ordinarie läkemedelspriser inte belysts trots att styrelsen föreslagit detta i skrivelse till utredningen. Sjukvärdsstyrelsen lämnar förslag till ny lydelse till avtalstext i anledning av framförda synpunkter. De utfästelser om omsättning av försvarets beredskapsläkemedel som gjordes i CML-kommittéens betänkan- de har inte kunnat infriats eftersom det totala behovet av vissa läkemedel som är väsentliga vid ett eventuellt krig vida ("överstiger vad som är möjligt att omsätta i fred. Sjukvärdsstyrelsen har av ekonomiska skäl köpt läkemedel som inte kan omsättas av Apoteksbolaget. Detta har skett i samrad med bolaget trots att det strider mot avtalen. Apoteksbolaget övertog militära- potekets analys och forskningsverksamhet. Detta åtagande bör drivas utan lönsamhetskrav från bolaget mot försvarsmakten. Ordet "försvarsmakten" bör användas i avtalstexten för att klara ut vem som är berättigad till viss prisnedsättning vid leverans av läkemedel. Sjukvärdsstyrelsen föreslär att vid leverans till fi'irsvarsmakten skall prissättning ske enligt de grunder som tillämpas vid svarande sjuklmsleveranser.

Personal

För att Apoteksbolaget skall kunna lyckas med uppgiften att ge en god service på läkmedclsomrädet och att påverka läkemedelskostnaderna i sänkande syfte är det enligt utredningen väsentligt att man finner en väl avvägd balanspunkt mellan tekniska rationaliseringar och en progressiv

• Sida 53
•  Original

Prop. 1984/851170

'J ! '.!—)

personalpolitik. Bolaget är fortfarande mitt inne i en process som medför ytterligare förändringar av arbetsuppgifternas art och omfattning. lnte minst sammanhänger detta med den fortgäende datoriseringen av receptekpedi- tionen och de ökade kraven pä information inorn läkemedelsomrädet. Utredningens intryck är att man hittills lyckats betnästra säväl de tekniska som de personalmässiga problemen. men att stor fortsatt uppmärksamhet maste ägnas åt personalutvecklingsfrägor. . Av remissinstanserna har AFF. TCO. Socialstyrelsen. Sveriges Farmac- evtft'irbund yttrat sig i denna del.

A FF anser att det finns en risk för stagnation i utvecklingen av apotekens funktioner till orm-'ärlden genom att den mycket fatagliga perstmalen vid de smä '.tpoteksenhcterna blir alltför bunden till den löpande driften. Den nära anknytningen till sjukvardcn ställer allt större krav pä perstimalens farmac- evtiska kompetens som delvis tillgodosetts genom en utökad utbildnings— verksamhet inom apoteksgruppernt't. Sannolikt bör även andra mer riktade utbildningsinsatser sättas in till denna växande personalkategm'i. Av bl.a. anförda skäl framstar en vidare utveckling i riktning mot allt mindre apoteksenheter inte som odelat positiv. För Apoteksbolaget liksom för andra serviceföretag gäller att personalen är den viktigaste resursen. Särskilt stora krav ställs därför pä personalpolitiken och därmed sammanhängande planering av personalbehov och personalutveckling. Samtidigt som AFF kan notera. att väsentliga framsteg inom detta område skett under senare är. t.ex. anställandet av informationsapotekare. introduktionsutbildning för nyan- ställda apotekare och vidareutbildningcn av apotekstekniker till receptarier. vill vi framhälla betydelsen av att persottalfrägorna i vidsträckt bemärkelse ägnas ökad uppmärksamhet i framtiden. Som redan inledningsvis anförts saknas i utredningen en diskussion rörande det farmacevtiska kompetens- monopolet. För närvarande är detta författningsmässigt reglerat endast vad gäller receptexpedition och föreständarskap för sjukhusapotek. Fram t.o.m. 1970 gällde att apoteksft'ireståndare — även för öppenvårdsapotek — skulle vara farrnacevt. en bestämmelse som upphävdes i och med Apoteksbolagets tillkomst. I praktiken har (lock även därefter samtliga apotekschefer varit farmacevter. Som AFF redan framfört i vårt remissyttrande över behörig- hetskommittens betänkande (SOU 198333). anser AFF emellertid att i ledningen och utvecklingen av varje enskilt apoteks verksamhet är de farmacevtiska tjänsterna det centrala. varför som behörighetskrav för att föresta apotek skall gälla avlagd farmacevtisk examen. AFF föreslär sålunda att föreskrifter av denna innebörd utfärdas antingen i författningsform elleri avtalet mellan staten och apoteksbolaget.

T(f'O: ] saväl HSL som US 90 betonas det stora behovet av personalut- bildning i samband med den förändring som hälso— och sjukvarden stär inför. Detta krav gäller även apotekspersonalen något som TCO understrukit och utvecklat i sitt yttrande över HS 90. TCO anser det bl.a. mot denna bakgrund vara en stor brist att utredningen inte redovisar en övergripande personal-

• Sida 54
•  Original

Prop. 1984/85zl70 54

politisk syn vad gäller framtiden för såväl farmaceuter som apotekstekniker med hänsyn till den förändring som bolaget genomgår. Utredningen borde redovisat utförliga överväganden om personal— och utbildningsfrågor samt gjort kopplingar mellan behovet av utbildning ä ena sidan (inklusive den särskilt anpassade receptarutbildningen för apotekstekniker) och de arbets- organisatoriska effekter som direktreceptur. teknikinförande m.m. för med sig å andra sidan. Det är anmärkningsvärt att utredningen inte övervägt de konsekvenser som den nya tekniken kan få för kvinnornas sysselsättning/ sysselsättningsgrad om det inte finns en god personalplanering och framhåll— ning. Sammanfattningsvis borde utredningen således ha redovisat en övergripande syn pä personalutvecklingen inom Apoteksbolaget fram till är 2000. TCO utgår från att läkemedelsutredningen i sitt fortsatta arbete inom ingäende behandlar dessa frägor.

_S'ociu/sryrelsen delar utredningens synpunkter. Styrelsen ser det som tillfredsställande att den nya enkatcgoriutbildningen för apoteksverksamhet nu införs vilket medför en genomsnittlig höjd kompetens på apoteken.

Utredningens uppfattning delas inte av Sveriges Farmacevtjörbund. De brister som finns härleder framför allt från att företaget aldrig har haft en fastlagd och väl känd personalpolitik. Förbundet vill för sin del särskilt framhålla följande. Tekniska rationaliseringar har genomförts utan en erforderlig och planerad pcrsonalanpassning. Företagets beslut att enbart behörig personal skall sköta expeditionsarbetet så snart personalla resurser föreligger. har inte heller resulterat i några klara personalpolitiska åtgärder. Sådana beslut hade i konkurrensutsatta företag varit självklara. Vidare har Apoteksbolaget inte omdisponerat befintliga resurser för att möta kraven på utökad farmacevtisk service. Den farmacevtiska personalen utnyttjas således inte fullt ut i framför allt kundberoende informationsarbete. En faktor som särskilt under åren framöver också kommer att få stora negativa effekter är Apoteksbolagets bristande personalplanering vad gäller nyrekrytering av personal. Som framgår av utredningen är andelen anställda upp t.o.m. 30 år synnerligen läg. Först under det senaste åren har Apoteksbolagets ledning blivit medveten om detta problem och börjat att förbereda åtgärder för att möta det. Med en kontinuerlig och genomtänkt personalplanering skulle naturligtvis inte detta ha behövt inträffa. Vad gäller personalsamverkan vill, förbundet för sin del särskilt peka på de brister som föreligger i informa- tionen frän central nivä ut till de anställda på apoteken. Förbundet vill framhålla att denna brist på information mellan huvudkontor och fält i stor utsträckning bidrar till att skapa avstånd och motsatsförhållande. något som många gånger inte alls är befogat. Förbundet vill för sin del understryka att beskrivningen om personalutvecklingen en deskriptiv framställning. som i många avseenden framstår som en chimär för de anställda som förbundet företräder. Det gäller framför allt den lokala utbildningen. Företaget har — i likhet med vad som gäller läkemedelsinformationen — uttalde policies. där det mest framträdande dragen är att personalutvecklingen skall vara

• Sida 55
•  Original

'Jl

Prop. 1984/85: 170 5

organisattions- och funktionsinriktad. När väl dessa policies är formulerade pa central nivä. saknas emellertid sådana beslut som gör att utbildningen när alla anställda och bidrar till utvecklingen av var och en allt efter vederbörandes kunskapsnivä. P.g.a. brister i planering och genomförande har Apoteksbolaget inte kunnat ianspräkta de medel som ärligen avsatts för personalutveckling. Detta mäste anses anmärkningsvärt i ett företag med de uppgifter och ätaganden som finns gentemot allmänhet och samhälle. Under Apoteksbolagets existens har stora resurser avsatts för att höja och komplettera apoteksteknikens kompetens. Farmacevtförbundet represente— rar den farmacevtiska personalen _ apotekare och receptarier. Motsvarande utbildnings- och utvecklingsinsatser har inte tillnärmelsevis genomförts för farmacevternas vidkommande. något som på sikt mäste leda till en utarmning av den farmt-icevtiska kompetensen pä apoteken. Framför allt har Apoteksbolaget grovt åsidosatt fortbildningen av receptarier till följd av att man från centralt häll inte velat niväanpassa den lokala utbildningen. Man har därigenom i realiteten förnekat den farmacevtiska personalens utbild- ning och kompetens. [ utredningen beskrivs den introduktionsutbildning för apotekare som infördes i slutet av 1970-talet. Förbundet konstaterar för sin del att sådan företagsanpassad utbildning inte på nägot sätt är unik i svenskt arbetsliv — snarare tvärtom. Enligt förbundets uppfattning bör denna företagsanpassade utbildning vidgas till att även omfatta receptarier. Det är både naturligt och väsentligt att företaget anordnar en anpassad introduk- tionsutbildning så att grundutbildningen i det allmänna utbildningsväsendet kan ägnas åt att ge en så bred bas som möjligt för olika slags yrkesverksamhet inom det farmacevtiska omrädet. Utredningen konstaterar att en betydande ökning ägt rum av den mellankategori som receptarierna kan sägas utföra. Detta är en utveckling som är unik för Sverige jämfört med andra länder. Förbundet anser. i likhet med utredningen. att detta förhållande bl.a. varit en förutsättning för den snabba utbyggnaden av apoteksnätet. Emellertid är det. enligt förbundet. av största vikt att denna utveckling inte leder till att den högre farmacevtiska kompetensen — representerad av apotekarna - reduce- ras ytterligare. Om kvalitetcn på apoteksfarmacin skall kunna bibehållas och utvecklas är det nödvändigt med apotekskompetens i tillräcklig omfattning. Det är apotekarna som bl.a. har att svara för de mer kvalificerade farmacevtiska frägeställningarna samt för den nödvändiga kontinuerliga fortbildningen av receptarier.

Ekonomi och finanser

Apoteksbolagets ekonomi och finanser påverkades länge negativt av en övertagen pensionsskuld av 359 MKr. Denna har numera avbetats och därjämte har gjorda pensionsätaganden säkrats genom avsätt ningen om tillhopa 1250 MKr. En varulagerreserv och andra Obeskattade reserver om närmare 800 MKr har byggts upp. Utredningen konstaterar att bilden nu är

• Sida 56
•  Original

Prop. l984/85:170 So

väsentligt annorlunda än när bolaget började sin verksamhet. Behovet av betryggande reserver har emellertid framhällits i samband med prisbildnings- frägorna. där det belysts hur det ekonomiska utfallet starkt kan päverkas av omständigheter utanför bolagets kontroll. 'l"illgängliga beräkningar rörande bolagets prtjtduktivitet uttryckt som en kvot mellan arbetsmängd och betalda personaltimmar utvisar en fortgäende ökning.

Bland remissinstanserna har AFI-'. Statskontoret. NO. RRV och Sveriges läkarförbund avgivit synpunkter på utredningens ("överväganden i denna del.

AFF konstaterar. liksom utredningen. att Apoteksbolagets ekonomi och finansiella ställning utvecklats mycket tillfredsställande. Apoteksbolaget har under de gängna 15 ären expanderat mycket kraftigt. Omsättningen har ungefär S-dubblats och balansomslutningen S-dubblats. Detta har bl.a. resulterat i att kapitalbasen i form av budet eget kapital. som inte förändrats under perioden. numer far betraktas som alltför begränsad hade i relation till verksamhetens omfattning pch balansräkningens (anslutning. även om bolaget till följd av sina möjligheter att själv reglera sina priser och sin ställning som statsdominerat bolag inte ställer samma krav pä aktiekapitalet som en granti för fullgörandet av förpliktelser till utomstående. Al"—"F föreslär därför att aktiekapitalet ökas. Detta kan ske utan kapitaltillskott frän ägarna genom fondemission med i anspräktagande av till förfogande stäende fritt eget kapital.

Statskontoret konstaterat liksom utredningen att bolaget under senare är lyckats bygga upp avsevärda ekonomiska tillgångar som avsatts i balansräk- ningen. i pensionsstiftelse och som andra Obeskattade reserver. Utifrän utredningens konstateranden vill statskontoret ifrågasätta om inte den förda prispolitiken hörde prövas utifrån ett totalt samhällsekonomiskt intresse.

NO får med anledning av utredningens konstaterande att Apoteksbolaget vid sidan av sina stora och egentliga uppgifter inom läkemedelsförsörjningen är pa väg att bli en inte obetydlig intressent pä marknaden för penningpla— ceringar konstatera att denna verksamhet borde utredningen ha prövat på olika sätt. Allmänt sett fär emellertid NO ifrågasätta värdet och nödvändig- heten av att den finansiella verksamheten fär ökad omfattning. Eftersom bolaget redan har säkrat sina gjorda pcnsionsätaganden bör förutsättning- arna finnas för fortsatta marginalsänkningar i apoteksverksamheten.

RRV anser att det behövs en mer ingäende analys av bolagets ekonomi och av samspelet mellan bolagets ekonomiska utveckling och statens kostnader för läkemedel. En samlad analys bör ocksä göras av de statsfinansiella konsekvenserna av skilda åtgärder i fraga om priskontroll. bolagets prispolitik och pensionsätaganden samt av statens förräntningskrav. Som framgår av delbetänkandet har Apoteksbolaget under senare är gjort stora fondavsättningar. vilket bl.a. kan ses som en effekt av tillämpade priser pä tillhandhällna varor och tjänster. En betydande del av bolagets överskott kommer frän dess fastighetsförvaltning och kapitalft'irvaltning. Nästan

• Sida 57
•  Original

Prop. 1984/852170 57

hälften av bolagets överskott (före bokslutsdispositioner) under ären [979—1983 kommer sälunda från dessa verksamhetsgrenar. Utvecklingen synes gä mot att bolaget blir en allt större aktör kapitalmarknaden. Enligt RRVs mening bör konsekvenserna av denna utveckling närmare analys- eras.

Sveriges Läkarförlmml vill också ta fasta pa vad utredningen anför om att Apoteksbolaget viktigaste uppgift är och mäste förbli att upprätthålla en fullgod läkemedelsförst'irjning. detta mot bakgrund av att bolagets finans- förvaltande uppgifter ökat i omfattning.

• Sida 58
•  Original

Prop. 1984/85: [70 58

Förslag till Avtal mellan staten och Apoteksbolaget AB om bolagets verksam- het

l &" Apoteksbolaget AB (bolaget) åtar sig att med ensamrätt driva detaljhandel med läkemedel enligt vad som sägs i detta avtal. Åtagandet innebär ingen begränsning i statens bakteriologiska laboratoriums och statens veterinärmedicinska anställs rätt att bedriva sådan verksamhet.

Bolaget skall följa de allmänna riktlinjer för verksamheten som dragits upp vid riksdagsbehandlingen av frågan om avtal med Apoteksbolaget AB (prop. 1984/85170. SoUzth. rskr 00).

2 & Bolaget skall svara för en god läkemedelsförsörjning i landet. Verksam- heten skall bedrivas pä ett sådant sätt att möjligheterna att utnyttja resultaten av läkemedelsutvecklingen främjas samtidigt som f("irutsättningarna att uppnå lägsta möjliga läkcmedelskostnader beaktas.

I detta syfte skall bolaget

— noggrant följa utvecklingen på läkemedelsomrädet inom och utom landet:

— ha ett rikstäckande system för att distribuera läkemedel. som är väl anpassat till lokala förhällanden och tillgodoser kravet på en säker. rationell och effektiv läkemedelsfijirsörjning: — ha den lager- och leveransberedskap i fråga om läkemedel som behövs för att tillgodose hälso- och sjukvårdens behöriga krav; — verka för en tillräckligt omfattande saklig information om läkemedel: — medverka till att en fortlöpande statistik produceras över läkemedels- förbrukningens art och omfattning.

35 Bolaget åtar sig att fullgöra de försvarsförberedelser m.m. som anges i bilaga till detta avtal. Bolaget skall därvid följa de allmänna riktlinjer för verksamheten som dragits upp vid riksdagsbehandlingen av frågan om samordning av civil och militär läkemedelsförsörjning m.m. (prop. 1973116. SOU (>, rskr 101).

4å Bolaget bestämmer i vilken utsträckning apotek och andra försäljnings- ställen för läkemedel skall finnas och var de skall vara belägna. Med apotek förstås ett försäljningsställe för läkemedel som med hänsyn till personella och övriga resurser kan ge en läkemedelsservice av mer allsidig art och omfattning.

Vid lokalisering och utformning av försäljningsställen skall bolaget eftersträva en god service till allmänheten och hälso- och sjukvården samtidigt som läkemedelskostnaderna hålls på en rimlig nivä.

Bolaget kan efter överenskommelse och på de villkor som därvid anges låta en sjukvärdshuvudman fullgöra bolagets skyldighet att tillhandahälla läkemedel ät allmänheten.

Prop. l984/85:l70 59 5 9" Det aligger bolaget att pa begäran snarast möjligt anskaffa och tillhandahälla läkemedel som fijirordnats av behörig läkare. tandläkare, veterinär eller andra som har rätt att förskriva läkemedel. Bolaget skall ocksä tillhandahälla farmacevtiska specialiteter och andra ändamålsenliga läkeme- del vilka fär försäljas receptfritt.

Särskilda bestämmelser finns om bolagets befattning med kostnadsfria förbrukningsartiklar och prisnedsatta livsmedel vid vissa sjukdomar.

I övrigt bör bolaget tillhandahälla sädana varor inom hälsovärdsomrädet som naturligen anknyter till bolagets verksamhet. Varorna skall vara av god kvalitet. Denna del av verksamheten skall bära sina egna kostnaderoch bidra till förräntningen av det i bolaget insatta kapitalet.

6 & lnkt'äpspriserna pä farmacevtiska specialiteter fastställs genom överen— skommelse mellan bolaget och företrädare för läkemedelstillverkarna. Vid prisförhandlingarna skall bolaget sträva efter att uppnä sä läga priser som möjligt.

7 & Bolagets priser vid försäljning av läkemedel eller tillhanda-ihållande av tjänster skall vara sådana att bolagets kostnader täcks och skälig förräntning erhälls av det i bolaget insatta kapitalet.

Sä Bolagets priser på läkemedel vid försäljning till allmänheten skall vara enhetliga i hela landet.

');” Villkoren för bolagets leveranser till sjukhus och för dess tjänster i samband därmed fastställs genom avtal mellan bolaget och sjukvårdshuvud- männen. Därvid skall principen vara att bolagets övriga verksamhet varken belastas med kostnader för eller subventioneras genom denna verksam- het.

l0s' Bolaget skall se till att den personal som sysselsätts inom läkemedels- distributionen uppfyller de krav som måste uppställas frän säkerhetssyn- punkt.

ll & Bolaget skall sträva efter ett nära samarbete med huvudmännen för hälso- och sjukvården och med organisationer och andra som har befattning med frågor om läkemedel.

Bolaget skall fortlöpande samråda med socialstyrelsen och riksförsäk- ringsverket i frågor av gemensamt intresse.

Bolaget skall på begäran lämna socialstyrelsen och riksförsäkringsverket de upplysningar och det biträde som behövs för deras verksamhet som bolaget kan lämna.

12 & Bolaget förbinder sig att infria dels de pensionsutfi'istelser som grundar sig pä bestämmelser som före utgå-ingen av är 1970 utfärdats av Kungl Maj:t och som avser apoteksinnehavare oeh apoteksanställda samt deras efterle- vande dels, statens pensionsätagande enligt överenskommelsen den 17 september 1969 mellan staten och apotekarsocieteten.

• Sida 60
•  Original

Prop. 1984/85:17(l (vt)

13 & Detta avtal ersätter 1970 ärs avtal om Apoteksbolagets verksamhet och avtalet frän är 1973 om vissa försvarsförberedelser m. m. pä läkemedelst'mi- rädet.

Avtalet träder i kraft den 1 januari 1986 och gäller till och med den 31 december 1991).

Uppsägning av avtalet skall ske senast ett är före avtalstidcns utgäng. Avtalet förlängs med fem är ät gängen vid utebliven uppsägning.

Detta avtal är upprättat i tva lika lydande exemplar. varav parterna tagit var sitt.

Bilaga till avtalet mellan staten och Apoteksbolaget AB om bolagets verksamhet avseende försvarsförberedelser m.m. på läkemedelsomrädet

1. Apoteksbolaget AB (bolaget) skall för berörda centrala förvaltnings— myndigheters räkning svara för inköp. förradshallning. omsättning och annan lagerhantering av färdiga beredskapsläkemedel m.m. I”.) . Bolaget skall följa de centrala förvaltningsmyndighetcrnas föreskrifter för läkemedelslagrens spridning. uppläggning. sammansättning. märk- ning och förpackning m.m.

3. Bolaget skall biträda angivna myndigheter i fräga om försök och prov med läkemedel och läkemedelsförpackningar som behövs för använd— ning inom totalft'irSvaret.

4. Bolaget skall följa militärbefälhavarens (militärkommandoehefens). mobiliseringsmyndighctens. civilbefälhavares och länsstyrelses före- skrifter för mobiliseringsplanläggningen av läkemedel om uppläggning och fördelning pä mobiliseringsenheter m.m. och tillhandahälla de uppgifter. som behövs för dessa myndigheters planläggning av uttrans- port i samband med mobilisering.

'Jl . Bolaget skall hälla lagren av beredskapsläkemedel tillgängliga för inspektion frän berörda centrala. regionala och lokala myndigheter. b. Bolaget skall en gang om året lämna rapport till de centrala förvaltnings- myndigheterna om lagerhållning och fördelning av de läkemedel som omfattas av detta avtal. Genomförda kassationer skall redovisas

särskilt.

7. Bolaget skall biträda de centrala förvaltningsmyndigheterna i myndig- heternas arbete med beredskapsplanläggning m.m. pä läkemedelsomrä- det.

8. Bolaget skall enligt närmare överenskommelse mellan bolaget och myndigheterna inom totalförsvaret tillhandahälla läkemedelsinforma- tion. statistik och farmacevtisk rådgivning.

9. Bolaget skall i samråd med de militära myndigheterna utöva farmacev- tisk tillsyn och kontroll enligt gällande författningar om de för förbandssjukvärd avsedda läkemedelsförråd. som förvaras vid krigs— maktens utbildningsförband (motsv).

• Sida 61
•  Original

Prop. 1984/85zl70 ol

ll).

11.

Mellan bolaget ä ena sidan samt berörda centrala förvaltningsmyndig— heter a den andra skall ett leverantörf'kundfi'irhallande gälla. Vid leveranser av läkemedel till försvarsmakten skall priset bestämmas enligt de grunder som gäller vid motsvarande sjukhusleveranscr till den allmänna hälso- och sjukvården.

Försäljning som sker i syfte att omsätta läkemedclen i försvarsmaktens beredskapslager skall ske till marknadsmässiga priser.

Ersättning till bolaget för dess tjänster i övrigt skall utgä enligt överenskrnnmelse mellan bolaget och försvarets sjukvärdsstyrelse.

• Sida 62
•  Original

Prop. 1984/85:170 62

Innehåll Propositionen .............................................. l Propositionens huvudsakliga innehäll .......................... l

Lagförslag [ Förslag till lag om ändring i lagen (19702205) om detaljhandel

med läkemedel ......................................... 2 Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 14 mars 1985. . 3 1 Inledning .............................................. 3 2 Nuvarande förhållanden ................................. 3 3 Fördragandens överväganden ............................ o 4 Upprättat lagförslag .................................... 15 S Hemställan ............................................ 15

IS

("w Beslut .................................................

Bilaga 1 1983 års läkemedelsutrednings sammanfattning av sitt betän- kande (SOU 1984zb'2) Apoteksbolaget mot är ?. ("lllll ............. lb Bilaga 2 Förteckning över remissinstanserna och en sammanställning av deras yttranden .......................................... Bilaga 3 Förslag till avtal mellan staten och Apoteksbolaget AB U| I.) '):