Spelinspektionens föreskrifter om ansökan om licens och tillstånd till innehav av spelautomater

5 kap. spellagen

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson Adress Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? JA NEJ Under licenstiden? JA NEJ Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare? JA NEJ Beskriv behörigheten

Av 2 kap. 3 § spelförordningen (2018:1475) framgår att den som ansöker om licens ska utse en kontaktperson som Spelinspektionen kan kommunicera med under ansökningsförfarandet och under licensens giltighetstid. Vem är behörig firmatecknare? Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen? Adress till delgivningsmottagare Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress

3. Ledning och styrelse

Namn Roll/Befattning Ledning/styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

4. Namnge nyckelfunktioner

Ansvarar för Namn Frågor rörande åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism (AML-ansvarig) Regelefterlevnaden Spelprogramvaran och driften av spelet Systemändringar IT-säkerheten Ekonomin Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.

5. Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden

Namn Ägarandel Andel av rösträtt

Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan. Den som ingår i ledningen eller styrelsen i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. Fysiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska fylla i och underteckna bilaga A. För juridiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska bilaga B ges in.

Uppgifter om ansökt licens

6. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag] Ange önskad licenstid

7. Spelform

Skraplotter Online Genom ombud Nummerspel Online Genom ombud Sannolikhetsspel Online Försäljning genom ombud JA NEJ Eget ombud JA – fyll i uppgifter NEJ Uppgifter om det egna ombudet – Namn och adress

8. Uppgifter om respektive lotteri

Lotteriets namn

Online Genom ombud Skraplott Nummmerspel Sannolikhetsspel Antal lotter Lottpris Lägsta vinstvärde Högsta vinstvärde

Sammanlagt insatsbelopp Sammanlagt vinstvärde Vinstandel i procent

Dragning sker Före försäljning Efter försäljning Fördelningsdragning JA NEJ

Lotteriets namn

Online Genom ombud Skraplott Nummmerspel Sannolikhetsspel

Antal lotter Lottpris Lägsta vinstvärde Högsta vinstvärde Sammanlagt insatsbelopp Sammanlagt vinstvärde Vinstandel i procent

Dragning sker Före försäljning Efter försäljning Fördelningsdragning JA NEJ

Lotteriets namn

Online Genom ombud Skraplott Nummmerspel Sannolikhetsspel

Antal lotter Lottpris Lägsta vinstvärde Högsta vinstvärde Sammanlagt insatsbelopp Sammanlagt vinstvärde Vinstandel i procent

Dragning sker Före försäljning Efter försäljning Fördelningsdragning JA NEJ

Lotteriets namn

Online Genom ombud Skraplott Nummmerspel Sannolikhetsspel

Antal lotter Lottpris Lägsta vinstvärde Högsta vinstvärde Sammanlagt insatsbelopp Sammanlagt vinstvärde Vinstandel i procent

Dragning sker Före försäljning Efter försäljning Fördelningsdragning JA NEJ

Lotteriets namn

Online Genom ombud Skraplott Nummmerspel Sannolikhetsspel

Antal lotter Lottpris Lägsta vinstvärde Högsta vinstvärde Sammanlagt insatsbelopp Sammanlagt vinstvärde Vinstandel i procent

Dragning sker Före försäljning Efter försäljning Fördelningsdragning JA NEJ

Lotteriets namn

Online Genom ombud Skraplott Nummmerspel Sannolikhetsspel

Antal lotter Lottpris Lägsta vinstvärde Högsta vinstvärde Sammanlagt insatsbelopp Sammanlagt vinstvärde Vinstandel i procent

Dragning sker Före försäljning Efter försäljning Fördelningsdragning JA NEJ

Om ansökan avser fler lotterier/spel ska respektive lotteri/spel beskrivas och beskrivningarna ska bifogas ansökan.

9. Webbplatser – ange adress till de webbplatser där sökanden kommer att erbjuda spel

Om det finns ytterligare webbplatser ska dessa anges och bifogas ansökan.

10. Spelsystem – ange adressuppgifter där spelsystemet är placerat

Adress Postnummer Ort Land

Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Adress Postnummer Ort Land

Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Om spelsystemet är placerat på flera platser ska dessa beskrivas och bifogas ansökan.

11. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare

Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

12. Internationellt samarbete

Kommer ni att samarbeta internationellt med annat spelbolag?

NEJ JA – fyll i bilaga om internationellt samarbete och bifoga ansökan

Uppgifter om verksamheten

13. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

14. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

15. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

16. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

17. Behandling av personuppgifter

Har sökanden tagit del av skrivelsen ”Information till licenshavare angående Spelpaus.se”? JA NEJ Bekräftar sökanden att förfrågningar i självavstängningsregistret kommer hanteras i enlighet med JA NEJ skrivelsen?

18. Sökandens arbete med regelefterlevnad

Har sökanden a. upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)? JA NEJ b. genomfört en allmän riskbedömning enligt 2 kap. 1 § lagen (2017:630) om åtgärder mot JA NEJ penningtvätt och finansiering av terrorism? c. rutiner och riktlinjer för åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism? JA NEJ

19. Övrig information

Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden av sökandens uppfattning.

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta. Underskrift Datum Namnförtydligande

20. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

b. beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/ koncernstruktur c. en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är organiserad d. en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och kompetens 5. Ekonomiska handlingar a. årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste Bifogas Bifogas ej två verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om den understiger två år, eller b. för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar Bifogas Bifogas ej som visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur c. finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år Bifogas Bifogas ej 6. Handlingar som visar att tekniska krav för spelverksamheten är uppfyllda a. underlag för utförd kontroll, provning och certifiering enligt 16 kap. 3 § Bifogas Bifogas ej spellagen b. underlag som visar de utvärderingsmetoder som använts i kontroll-, provnings- och certifieringsprocesserna Bifogas Bifogas ej c. underlag som visar att det ackrediterade organet uppfyller kraven i 3 kap. Lotteriinspektionens föreskrifter och allmänna råd (LIFS 2018:8) om tekniska Bifogas Bifogas ej krav samt ackreditering av organ för den som ska kontrollera, prova och certifiera spelverksamhet 7. Om ansökan omfattar internationellt samarbete, avsedd bilaga med uppgifter om Bifogas Bifogas ej internationellt samarbete

ändamål, lotteri enligt 6 kap. spellagen (2018:1138)

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande (om flera sökanden bifoga bilaga med uppgifter för samtliga sökanden) Namn Org.nr Svenskt org.nr Postadress Besöksadress Faktureringsadress Postnummer Ort Land E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson Adress Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden

Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? JA NEJ Under licenstiden? JA NEJ Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare? JA NEJ

Beskriv behörigheten

Av 2 kap. 3 § spelförordningen (2018:1475) framgår att den som ansöker om licens ska utse en kontaktperson som Spelinspektionen kan kommunicera med under ansökningsförfarandet och under licensens giltighetstid. Vem är behörig firmatecknare? Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen? Adress till delgivningsmottagare Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress

3. Ledning och styrelse

Namn Roll/Befattning Ledning/styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

4. Namnge nyckelfunktioner

Ansvarar för Namn Frågor rörande åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism (AML-ansvarig) Regelefterlevnaden Spelprogramvaran och driften av spelet Systemändringar IT-säkerheten Ekonomin Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.

5. Medlemsföreningar om sökanden är en paraplyförening

Ange namn på samtliga föreningar som är medlemmar i den sökande föreningen:

Om det finns fler medlemsföreningar i sökanden än vad som kan anges ovan ska dessa skrivas ned och bifogas ansökan.

Uppgifter om ansökt licens

6. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag] Ange önskad licenstid

7. Spelform som ansökan avser

Fyll i uppgifter om övrigt lotteri

lotteriet bedrivs? Ange försäljningsområde för spelverksamheten

8. Webbplatser – ange adress till de webbplatser där sökanden kommer att erbjuda spel

Om ansökan avser lotteri online, ange adress till de webbplatser där sökanden kommer att erbjuda spel

Om det finns ytterligare webbplatser ska dessa anges och bifogas ansökan.

9. Uppgifter om respektive lotteri

Dragning sker Före försäljning Efter försäljning Fördelningsdragning JA NEJ

Dragning sker Före försäljning Efter försäljning Fördelningsdragning JA NEJ

Dragning sker Före försäljning Efter försäljning Fördelningsdragning JA NEJ

Dragning sker Före försäljning Efter försäljning Fördelningsdragning JA NEJ

Dragning sker Före försäljning Efter försäljning Fördelningsdragning JA NEJ

Dragning sker Före försäljning Efter försäljning Fördelningsdragning JA NEJ Om ansökan avser fler lotterier/spel ska respektive lotteri/spel beskrivas och bifogas ansökan.

10. Ansökan om undantag

Avser ansökan undantag från förbudet att erbjuda eller lämna kredit för insatser i spelet? NEJ JA - svara på följande frågor Avser krediten köp av lotter för viss tid (prenumeration)? JA NEJ Uppgår det sammanlagda kreditbeloppet till högst 1/40 prisbasbelopp? JA NEJ Ange namn på de lotterier i ansökan som sökanden ansöker om undantag från förbudet att erbjuda eller lämna kredit för insatser i spelet.

11. Spelsystem – ange adressuppgifter där spelsystemet är placerat

Adress Postnummer Ort Land Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Adress Postnummer Ort Land

Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ Om spelsystemet är placerat på flera platser ska dessa anges och bifogas ansökan.

12. Dragningsutrustning

Namn på dragningsutrustningen

Teknisk utrustning Manuell utrustning

13. Uppgifter om lotteriets/lotteriernas omsättning och avkastning

Spelverksamhetens totala beräknade omsättning under sökt licenstid SEK Beräknad avkastning för spelverksamheten under sökt licenstid SEK

14. Ekonomisk kalkyl för sökt licenstid

Intäkter Kalkyl Procent av summa intäkter Lottförsäljning Ränta Övriga intäkter

Summa intäkter

Kostnader Kalkyl Procent av summa kostnader Vinster marknadsvärde Rabatter (minuspost) Inringningsmoment Porto och frakt Lotter och dragningslista Hård- och mjukvara Marknadsföring Serviceföretag Försäljning via eget ombud Försäljning via ombud Personal Lokaler Administration Finansiella kostnader TV-produktion Kontrollant Kundförluster Övriga kostnader

Summa kostnader

Resultat

15. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare

Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om verksamheten

16. Tillstånd/Licens för spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens

17. Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

18. Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

19. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

20. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

21. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

22. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

23. Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?

NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

24. Behandling av personuppgifter

Har sökanden tagit del av skrivelsen ”Information till licenshavare angående Spelpaus.se”? JA NEJ Bekräftar sökanden att förfrågningar i självavstängningsregistret kommer hanteras i enlighet med JA NEJ skrivelsen?

25. Sökandens arbete med regelefterlevnad

Har sökanden a. upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)? JA NEJ b. genomfört en allmän riskbedömning enligt 2 kap. 1 § lagen (2017:630) om åtgärder mot JA NEJ penningtvätt och finansiering av terrorism? c. rutiner och riktlinjer för åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism? JA NEJ

26. Övrig information

Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden av sökandens uppfattning.

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta. Underskrift Datum

Namnförtydligande

27. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

9. Handlingar som visar att tekniska krav för spelverksamheten är uppfyllda a. underlag för utförd kontroll, provning och certifiering enligt 16 kap. 3 § Bifogas Bifogas ej spellagen b. underlag som visar de utvärderingsmetoder som använts i kontroll-, provningsoch certifieringsprocesserna Bifogas Bifogas ej c. underlag som visar att det ackrediterade organet uppfyller kraven i 3 kap. Lotteriinspektionens föreskrifter och allmänna råd (LIFS 2018:8) om tekniska krav Bifogas Bifogas ej samt ackreditering av organ för den som ska kontrollera, prova och certifiera spelverksamhet

Följande handlingar ska bifogas för medlemsföreningar om sökanden är en paraplyförening

10. Kopia av antagna stadgar Bifogas Bifogas ej 11. Kopia av protokoll där det framgår beslut om att som medlemsförening ingå i Bifogas Bifogas ej paraplyföreningen 12. Årsredovisning inklusive verksamhetsberättelse och revisionsberättelse, alternativt Bifogas Bifogas ej årsbokslut, för det senaste avslutade verksamhetsåret

ändamål, bingo enligt 6 kap. spellagen (2018:1138)

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande (om flera sökanden bifoga bilaga med uppgifter för samtliga sökanden)

Namn Org.nr Svenskt org.nr Postadress Besöksadress Faktureringsadress Postnummer Ort Land E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson Adress Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden

Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? JA NEJ Under licenstiden? JA NEJ Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare? JA NEJ

Beskriv behörigheten

Av 2 kap. 3 § spelförordningen (2018:1475) framgår att den som ansöker om licens ska utse en kontaktperson som Spelinspektionen kan kommunicera med under ansökningsförfarandet och under licensens giltighetstid.

Vem är behörig firmatecknare? Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen? Adress till delgivningsmottagare Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress

3. Ledning och styrelse

Namn Roll/Befattning Ledning/styrelse Ledning Styrelse

Ledning Styrelse

Ledning Styrelse

Ledning Styrelse

Ledning Styrelse

Ledning Styrelse

Ledning Styrelse

Namn Roll/Befattning Ledning/styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

4. Namnge nyckelfunktioner

Ansvarar för Namn Ekonomin för spelverksamheten Regelefterlevnaden Spelprogramvaran och driften av spelet Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.

5. Medlemsföreningar om sökanden är en paraplyförening

Ange namn på samtliga föreningar som är medlemmar i den sökande föreningen:

Om det finns fler medlemsföreningar i sökanden än vad som anges ovan ska dessa skrivas ned och bifogas ansökan.

Uppgifter om ansökt licens

6. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag] Ange önskad licenstid

7. Spelform som ansökan avser

Variantbingo JA NEJ Automatbingo JA NEJ Storbingo JA NEJ Vid storbingo ange hur ofta spelet ska bedrivas

8. Uppgifter om spelplatsen

Spelplatsens namn Besöksadress Postnummer Ort Telefonnummer

9. Samordnad bingo

Avser ansökan deltagande i samordnad bingo? JA NEJ

Huvudhall Spelperiod Besöksadress Postnummer Ort Telefonnummer

Deltagande hallar, namn och adress ska skrivas ned i bilaga och bifogas ansökan.

10. Bingokontrollutrustning

Namn på bingokontrollutrustningen

Teknisk utrustning Manuell utrustning

Adressuppgifter där spelsystemet är placerat Postnummer Ort Land

Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Om spelsystemet/bingokontrollutrustningen är placerad på flera platser ska dessa anges och bifogas ansökan.

11. Högre vinstvärde än ett (1) prisbasbelopp

Ansökan om högre vinstvärde än ett (1) prisbasbelopp? JA NEJ

Vinstnivåernas värde (SEK) Antal vinstnivåer som överstiger ett (1) prisbasbelopp Om ni svarat JA ovan och ansökan avser högre vinstvärde än ett prisbasbelopp. Ange vilka särskilda skäl föreningen anser föreligga för detta.

12. Uppgifter om bingospelets omfattning

Bingospelets totala beräknade omsättning under sökt licenstid SEK

Beräknad avkastning för bingospelet under sökt licenstid SEK

Högsta möjliga enskilda vinst i bingospelet under sökt licenstid SEK

Kommer vinstplan/vinstplanerna anslås i spellokalen JA NEJ

13. Ekonomisk kalkyl för sökt licenstid Intäkter Kalkyl Procent av summa intäkter

Sålda bingobrickor Försäljning (pennor, tejp o. dyl.) Inkomster från värdeautomatspel Annonsintäkter Övriga intäkter

Summa intäkter

Kostnader Kalkyl Procent av summa kostnader

Licensavgift Vinster i form av kontanter Vinster i form av varor Bingomaterial Annonskostnader Lokalhyra Löner (inkl. soc. avg.) Kontrollantarvode (inkl. soc. avg.) Konsultarvode Övriga kostnader

Summa kostnader

Resultat

14. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare Uppdragstagare Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om verksamheten

15. Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens

16. Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

17. Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

18. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

19. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

20. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

21. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

22. Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?

NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

23. Sökandens arbete med regelefterlevnad

Har sökanden upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)? JA NEJ

24. Övrig information

Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden av sökandens uppfattning.

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta. Underskrift Datum Namnförtydligande

25. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

allmännyttiga ändamål 5. Kopia av protokoll som visar styrelsens sammansättning vid tidpunkten för ansökan Bifogas Bifogas ej 6. Beskrivning av den del av sökandens verksamhet som rör spelverksamhet Bifogas Bifogas ej 7. Årsredovisning inklusive verksamhetsberättelse och revisionsberättelse, alternativt Bifogas Bifogas ej årsbokslut, för det senaste avslutade verksamhetsåret 8. Sådan redovisning som ska upprättas enligt 6 kap. 1 § Spelinspektionens föreskrifter och Bifogas Bifogas ej allmänna råd (SIFS 2019:1) om bingo för allmännyttiga ändamål 9. Handlingar som visar att tekniska krav för spelverksamheten är uppfyllda a. underlag för utförd kontroll, provning och certifiering enligt 16 kap. 3 § spellagen Bifogas Bifogas ej b. underlag som visar de utvärderingsmetoder som använts i kontroll-, provningsoch certifieringsprocesserna c. underlag som visar att det ackrediterade organet uppfyller kraven i 3 kap. Bifogas Bifogas ej Lotteriinspektionens föreskrifter och allmänna råd (LIFS 2018:8) om tekniska krav samt ackreditering av organ för den som ska kontrollera, prova och certifiera Bifogas Bifogas ej spelverksamhet 10. Om ansökan omfattar samordnad bingo, bilaga med förteckning över deltagande hallar, Bifogas Bifogas ej namn och adress

Följande handlingar ska bifogas för medlemsföreningar om sökanden är en paraplyförening

11. Kopia av antagna stadgar Bifogas Bifogas ej 12. Kopia av protokoll där det framgår beslut om att som medlemsförening ingå i Bifogas Bifogas ej paraplyföreningen 13. Årsredovisning inklusive verksamhetsberättelse och revisionsberättelse, alternativt Bifogas Bifogas ej årsbokslut, för det senaste avslutade verksamhetsåret

hästar enligt 6 kap. spellagen (2018:1138)

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn Org.nr Svenskt org.nr Postadress Besöksadress Faktureringsadress Postnummer Ort Land E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson Adress Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden

Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden? Under licensprövningen? JA NEJ Under licenstiden? JA NEJ Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare? JA NEJ

Beskriv behörigheten

Av 2 kap. 3 § spelförordningen (2018:1475) framgår att den som ansöker om licens ska utse en kontaktperson som Spelinspektionen kan kommunicera med under ansökningsförfarandet och under licensens giltighetstid.

Vem är behörig firmatecknare? Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen? Adress till delgivningsmottagare Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress

Uppgifter om ansökt licens

3. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag] Ange önskad licenstid

4. Uppgifter om spelplatsen

Namn Org.nr Telefonnummer Besöksadress Postnummer Ort

Antal tävlingsdagar per år

Lottpris

Uppgifter om verksamheten

5. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare Uppdragstagare Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

6. Övrig information

Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden av sökandens uppfattning.

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta. Underskrift Datum Namnförtydligande

7. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

1. Kopia av antagna stadgar Bifogas Bifogas ej 2. Kopia av protokoll där det framgår beslut om att ansöka om att tillhandahålla spel för Bifogas Bifogas ej allmännyttiga ändamål 3. Kopia av protokoll som visar styrelsens sammansättning vid tidpunkten för ansökan Bifogas Bifogas ej 4. Årsredovisning inklusive verksamhetsberättelse, alternativt årsbokslut, för det senaste Bifogas Bifogas ej verksamhetsåret

onlinespel och vadhållning enligt 7 och 8 kap. spellagen (2018:1138)

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn Org.nr Svenskt org.nr Postadress Besöksadress Faktureringsadress Postnummer Ort Land E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson Adress Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden

Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? JA NEJ Under licenstiden? JA NEJ Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare? JA NEJ

Beskriv behörigheten

Av 2 kap. 3 § spelförordningen (2018:1475) framgår att den som ansöker om licens ska utse en kontaktperson som Spelinspektionen kan kommunicera med under ansökningsförfarandet och under licensens giltighetstid.

Vem är behörig firmatecknare? Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen? Adress till delgivningsmottagare Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress

3. Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES

Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A

4. Ledning och styrelse

Namn Roll/Befattning Ledning/styrelse

Ledning Styrelse

Ledning Styrelse

Ledning Styrelse

Ledning Styrelse

Ledning Styrelse

Ledning Styrelse

Ledning Styrelse

Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

5. Namnge nyckelfunktioner

Ansvarar för: Namn Frågor rörande åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism (AML-ansvarig) Regelefterlevnaden Spelprogramvaran och driften av spelet Systemändringar IT-säkerheten Ekonomin Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.

6. Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden

Namn Ägarandel Andel av rösträtt Namn Ägarandel Andel av rösträtt Namn Ägarandel Andel av rösträtt Namn Ägarandel Andel av rösträtt Namn Ägarandel Andel av rösträtt Namn Ägarandel Andel av rösträtt Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan. Den som ingår i ledningen eller styrelsen i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. Fysiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska fylla i och underteckna bilaga A. För juridiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska bilaga B ges in.

Uppgifter om ansökt licens

7. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag] Ange önskad licenstid

8. Spelform – ange de spel som ansökan avser

Kasinospel

9. Webbplatser – ange adress till de webbplatser där sökanden kommer att erbjuda spel

Onlinespel Vadhållning White Label Onlinespel Vadhållning White Label Onlinespel Vadhållning White Label Onlinespel Vadhållning White Label Onlinespel Vadhållning White Label Onlinespel Vadhållning White Label Onlinespel Vadhållning White Label Onlinespel Vadhållning White Label Onlinespel Vadhållning White Label Onlinespel Vadhållning White Label Om det finns ytterligare webbplatser ska dessa anges och bifogas i ansökan.

10. Spelombud

Vadhållning genom spelombud JA NEJ

11. Egen vadhållningsplats

Vadhållning på egen vadhållningsplats JA NEJ Namn och adress till egen vadhållningsplats

Om det finns ytterligare vadhållningsplatser ska dessa anges och bifogas i ansökan.

12. Spelsystem – ange adressuppgifter där spelsystemet är placerat

Adress Postnummer Ort Land Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Adress Postnummer Ort Land

Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Adress Postnummer Ort Land

Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ

Adress Postnummer Ort Land Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst? JA NEJ Om spelsystemet är placerat på flera platser ska dessa beskrivas och bifogas ansökan.

13. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare

Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

14. Internationellt samarbete

Kommer ni att samarbeta internationellt med annat spelbolag?

NEJ JA – fyll i bilaga om internationellt samarbete och bifoga ansökan

Uppgifter om verksamheten

15. Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens

16. Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

17. Återkallelse av tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

18. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

19. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

20. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

21. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

22. Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?

NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

23. Behandling av personuppgifter

Har sökanden tagit del av skrivelsen ”Information till licenshavare angående Spelpaus.se”? JA NEJ Bekräftar sökanden att förfrågningar i självavstängningsregistret kommer hanteras i enlighet med JA NEJ skrivelsen?

24. Sökandens arbete med regelefterlevnad

Har sökanden a. upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)? JA NEJ b. genomfört en allmän riskbedömning enligt 2 kap. 1 § lagen (2017:630) om åtgärder mot JA NEJ penningtvätt och finansiering av terrorism? c. rutiner och riktlinjer för åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism? JA NEJ

25. Övrig information

Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden av sökandens uppfattning.

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta. Underskrift Datum Namnförtydligande

26. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

vilka som ingår i styrelsen och vilka som är behöriga att teckna firman 4. Verksamhetsbeskrivning innehållande Bifogas Bifogas ej a. en kortfattad beskrivning av den planerade verksamhetens omfattning b. beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/koncernstruktur c. en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är organiserad d. en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och kompetens 5. Ekonomiska handlingar a. årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste Bifogas Bifogas ej två verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om den understiger två år, eller b. för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar Bifogas Bifogas ej som visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur c. finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år Bifogas Bifogas ej 6. Handlingar som visar att tekniska krav för spelverksamheten är uppfyllda a. underlag för utförd kontroll, provning och certifiering enligt 16 kap. 3 § Bifogas Bifogas ej spellagen b. underlag som visar de utvärderingsmetoder som använts i kontroll-, provnings- och certifieringsprocesserna Bifogas Bifogas ej c. underlag som visar att det ackrediterade organet uppfyller kraven i 3 kap. Lotteriinspektionens föreskrifter och allmänna råd (LIFS 2018:8) om tekniska Bifogas Bifogas ej krav samt ackreditering av organ för den som ska kontrollera, prova och certifiera spelverksamhet 7. Om ansökan omfattar internationellt samarbete, avsedd bilaga med uppgifter om Bifogas Bifogas ej internationellt samarbete

kommersiellt kasinospel enligt 9 kap. 2 § spellagen (2018:1138)

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn Org. nr Svenskt org.nr Postadress Besöksadress Faktureringsadress Postnummer Ort Land E-postadress

Hänvisar ni till handlingar och uppgifter i ett annat ärende avseende sökanden, ange diarienummer

Om ni hänvisar till handlingar och uppgifter avseende sökanden i ett annat ärende, fyll endast i punkterna 1, 7- 9 samt bifoga handlingar avseende spelplatsen.

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson Adress Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden

Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? JA NEJ Under licenstiden? JA NEJ Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare? JA NEJ

Beskriv behörigheten

Av 2 kap. 3 § spelförordningen (2018:1475) framgår att den som ansöker om licens ska utse en kontaktperson som Spelinspektionen kan kommunicera med under ansökningsförfarandet och under licensens giltighetstid.

Vem är behörig firmatecknare? Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen? Adress till delgivningsmottagare Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress

3. Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES

Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A

4. Ledning och styrelse

Namn Roll/Befattning Ledning/styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

5. Namnge nyckelfunktioner

Ansvarar för: Namn Regelefterlevnaden Driften av spelet Ekonomin Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.

6. Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden

Namn Ägarandel Andel av rösträtt Namn Ägarandel Andel av rösträtt Namn Ägarandel Andel av rösträtt Namn Ägarandel Andel av rösträtt Namn Ägarandel Andel av rösträtt Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan. Den som ingår i ledningen eller styrelsen i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. Fysiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska fylla i och underteckna bilaga A. För juridiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska bilaga B ges in.

Uppgifter om ansökt licens

7. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag] Ange önskad licenstid

8. Uppgifter om spelplatsen

Namn Org.nr/personnummer Restaurangnummer Besöksadress Postnummer Ort

Finns tillstånd från Polismyndigheten till offentlig nöjestillställning? JA NEJ Finns serveringstillstånd enligt alkohollagen (2019:1622)? JA NEJ – fyll i uppgifter Ange varför ni anser att spel ändå kan bedrivas utan olägenhet

9. Kasinospel som ansökan avser

Bakomspel till Black Jack JA NEJ

Tärningsspel JA NEJ

10. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare

Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om verksamheten

11. Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens

12. Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

13. Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

14. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

15. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

16. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

17. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

18. Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?

NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

19. Sökandens arbete med regelefterlevnad

Har sökanden upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)? JA NEJ

20. Övrig information

Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden av sökandens uppfattning.

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta. Underskrift Datum Namnförtydligande

21. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

vilka som ingår i styrelsen och vilka som är behöriga att teckna firman 4. Verksamhetsbeskrivning innehållande Bifogas Bifogas ej a. en kortfattad beskrivning av den planerade verksamhetens omfattning b. beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/koncernstruktur c. en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är organiserad d. en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och kompetens 5. Ekonomiska handlingar a. årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste två Bifogas Bifogas ej verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om den understiger två år, eller b. för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar som Bifogas Bifogas ej visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur c. finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år Bifogas Bifogas ej 6. Tillstånd från Polismyndigheten om offentlig nöjestillställning eller liknande Bifogas Bifogas ej 7. Serveringstillstånd Bifogas Bifogas ej

Bilaga 9. Ansökan om licens för att tillhandahålla landbaserat kommersiellt kortspel i turneringsform enligt 9 kap. 5 § spellagen (2018:1138)

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

E-postadress

Hänvisar ni till handlingar och uppgifter i ett annat ärende avseende sökanden, ange diarienummer

Om ni hänvisar till handlingar och uppgifter avseende sökanden i ett annat ärende, fyll endast i punkterna 1, 7-9 samt bifoga handlingar avseende spelplatsen.

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson Adress Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden

Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? JA NEJ Under licenstiden? JA NEJ Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare? JA NEJ

Beskriv behörigheten

Av 2 kap. 3 § spelförordningen (2018:1475) framgår att den som ansöker om licens ska utse en kontaktperson som Spelinspektionen kan kommunicera med under ansökningsförfarandet och under licensens giltighetstid.

Vem är behörig firmatecknare? Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen? Adress till delgivningsmottagare Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress

3. Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES

Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A

4. Ledning och styrelse

Namn Roll/Befattning Ledning/styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

5. Namnge nyckelfunktioner

Ansvarar för: Namn Frågor rörande åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism (AML-ansvarig) Regelefterlevnaden Driften av spelet Ekonomin Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.

6. Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden

Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan. Den som ingår i ledningen eller styrelsen i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. Fysiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska fylla i och underteckna bilaga A. För juridiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska bilaga B ges in.

Uppgifter om ansökt licens

7. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag] Ange önskad licenstid (max 2 år)

8. Uppgifter om spelplatsen

Namn Org.nr/personnummer Restaurangnummer Besöksadress Postnummer Ort

9. Uppgifter om pokerspel

Ange vilka pokerspel som ska omfattas av licensen

Uppgifter om antalet turneringar 1-10 turneringar Fler än 10 turneringar

10. Uppdragsavtal - ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare

Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om verksamheten

11. Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens

12. Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

13. Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

14. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

15. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

16. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

17. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

18. Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?

NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

19. Sökandens arbete med regelefterlevnad

Har sökanden a. upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)? JA NEJ b. genomfört en allmän riskbedömning enligt 2 kap. 1 § lagen (2017:630) om åtgärder mot JA NEJ penningtvätt och finansiering av terrorism? c. rutiner och riktlinjer för åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism? JA NEJ

20. Övrig information

Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden av sökandens uppfattning.

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta. Underskrift Datum Namnförtydligande

21. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

vilka som ingår i styrelsen och vilka som är behöriga att teckna firman 4. Verksamhetsbeskrivning innehållande Bifogas Bifogas ej a. en kortfattad beskrivning av den planerade verksamhetens omfattning b. beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/koncernstruktur c. en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är organiserad d. en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och kompetens 5. Ekonomiska handlingar a. årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste två Bifogas Bifogas ej verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om den understiger två år, eller Bifogas Bifogas ej b. för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar som visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur c. finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år Bifogas Bifogas ej

Bilaga 10. Ansökan om licens för att tillhandahålla årlig landbaserat kommersiellt kortspel i turneringsform enligt 9 kap. 7 § spellagen (2018:1138)

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn Org. nr Svenskt org.nr Postadress Besöksadress Faktureringsadress Postnummer Ort Land E-postadress Diarienummer till ärende där licens till kommersiellt onlinespel beviljats

Om det finns fler än en sökande

Namn Org. nr Svenskt org.nr Postadress Besöksadress Faktureringsadress Postnummer Ort Land E-postadress Diarienummer till ärende där licens till kommersiellt onlinespel beviljats

Om det finns flera sökande ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

2. Kontaktperson

Namn på kontaktperson Adress Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden

Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? JA NEJ Under licenstiden? JA NEJ Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare? JA NEJ

Beskriv behörigheten

Av 2 kap. 3 § spelförordningen (2018:1475) framgår att den som ansöker om licens ska utse en kontaktperson som Spelinspektionen kan kommunicera med under ansökningsförfarandet och under licensens giltighetstid.

3. Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES

Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A

Uppgifter om ansökt licens

4. Licenstid

Ansökan avser licens för kortspel i turnering som pågår fr.o.m. [år, mån, dag] t.o.m. [år, mån, dag]

5. Uppgifter om spelplatsen

Namn Org.nr/personnummer Restaurangnummer Besöksadress Postnummer Ort Telefonnummer

6. Uppgifter om pokerspel

Ange vilka pokerspel som ska omfattas av licensen

Kommer turneringen att ha deltävlingar? JA NEJ

Beskrivning av den turnering ansökan avser ska bifogas.

7. Övrig information

Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden av sökandens uppfattning.

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.

Underskrift Datum Namnförtydligande

8. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

1. Beskrivning av den turnering ansökan avser Bifogas Bifogas ej

Bilaga 11. Ansökan om licens för att tillhandahålla landbaserat kommersiellt spel, varuspelsautomater enligt 9 kap. spellagen (2018:1138)

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

Namn Org. nr Svenskt org.nr Postadress Besöksadress Faktureringsadress Postnummer Ort Land E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson Adress Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden

Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? JA NEJ Under licenstiden? JA NEJ Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare? JA NEJ

Beskriv behörigheten

Av 2 kap. 3 § spelförordningen (2018:1475) framgår att den som ansöker om licens ska utse en kontaktperson som Spelinspektionen kan kommunicera med under ansökningsförfarandet och under licensens giltighetstid.

Vem är behörig firmatecknare? Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen? Adress till delgivningsmottagare Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress

3. Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES

Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A

4. Ledning och styrelse

Namn Roll/Befattning Ledning/styrelse

Ledning Styrelse

Ledning Styrelse

Ledning Styrelse

Ledning Styrelse

Ledning Styrelse

Ledning Styrelse

Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

5. Namnge nyckelfunktioner

Ansvarar för: Namn Regelefterlevnaden Driften av spelet Ekonomin Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.

6. Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden

Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Den som ingår i ledningen eller styrelsen i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. Fysiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska fylla i och underteckna bilaga A. För juridiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska bilaga B ges in.

Uppgifter om ansökt licens

7. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag] Ange önskad licenstid

8. Uppgifter om spelplatsen

Namn Org.nr/personnummer Telefonnummer Besöksadress Postnummer Ort

Typ av tivoli Ej ambulerande tivoli Ambulerande tivoli

Finns tillstånd från Polismyndigheten till offentlig nöjestillställning? JA NEJ

9. Spelutbud – ange de spel som ansökan avser

Typ av varuspelsautomat Antal Namn på varuspelsautomat

Om det finns fler varuspelsautomater ska dessa skrivas ner i en bilaga och bifogas ansökan.

10. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare

Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om verksamheten

11. Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens

12. Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

13. Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

14. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

15. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

Nej Ja – fyll i uppgifter

Ange för vad

16. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

17. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

Nej Ja – fyll i uppgifter

Ange för vad

18. Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?

Nej Ja – fyll i uppgifter

Beskriv

19. Övrig information

Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden av sökandens uppfattning.

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta. Underskrift Datum

Namnförtydligande

20. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

vilka som ingår i styrelsen och vilka som är behöriga att teckna firman 4. Verksamhetsbeskrivning innehållande Bifogas Bifogas ej a. en kortfattad beskrivning av den planerade verksamhetens omfattning b. beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/koncernstruktur c. en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är organiserad d. en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och kompetens 5. Ekonomiska handlingar a. årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste två Bifogas Bifogas ej verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om den understiger två år, eller Bifogas Bifogas ej b. för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar som visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur Bifogas Bifogas ej c. finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år

För ej ambulerande tivoli

6. Tillstånd från Polismyndigheten till offentlig nöjestillställning eller liknande ska bifogas Bifogas Bifogas ej tivoli som inte är ambulerande 7. En beskrivning av spelplatsen såsom antalet och typen av nöjesattraktioner ska Bifogas Bifogas ej bifogas för tivoli som inte är ambulerande. 8. Öppettider för säsong för tivoli som inte är ambulerande Bifogas Bifogas ej

För ambulerande tivoli

9. En beskrivning av det ambulerande tivolit Bifogas Bifogas ej 10. Preliminär resplan för det ambulerande tivolit Bifogas Bifogas ej

Bilaga 12. Ansökan om licens för att tillhandhålla spel på fartyg i internationell trafik enligt 10 kap. spellagen (2018:1138)

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson Adress Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden: Under licensprövningen? JA NEJ Under licenstiden? JA NEJ Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare? JA NEJ Beskriv behörigheten

Av 2 kap. 3 § spelförordningen (2018:1475) framgår att den som ansöker om licens ska utse en kontaktperson som Spelinspektionen kan kommunicera med under ansökningsförfarandet och under licensens giltighetstid. Vem är behörig firmatecknare? Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen? Adress till delgivningsmottagare Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress

3. Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES

Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A

4. Ledning och styrelse

Namn Roll/Befattning Ledning/styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

5. Namnge nyckelfunktioner

Ansvarar för: Namn Frågor rörande åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism (AML-ansvarig) Regelefterlevnaden Driften av spelet Ekonomin Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.

6. Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden

Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan. Den som ingår i ledningen eller styrelsen i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. Fysiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska fylla i och underteckna bilaga A. För juridiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska bilaga B ges in.

Uppgifter om ansökt licens

7. Licenstid

Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag] Ange önskad licenstid

8. Uppgifter om spelplatsen/spelplatserna

Namn på fartyget I vilket land är fartyget registrerat Rutt

Om ansökan avser fler fartyg ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

9. Spelutbud – ange de spel som ansökan avser

Bakomspel till Black Jack JA NEJ

Tärningsspel JA NEJ

Söker licens för kortspel i turneringsform JA NEJ

1-10 turneringar Fler än 10 turneringar

10. Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen

Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare Uppdragstagare

Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Uppgifter om verksamheten

11. Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens

12. Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

13. Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

14. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

15. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

16. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

17. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

18. Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?

NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

19. Sökandens arbete med regelefterlevnad

Har sökanden upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)? JA NEJ

20. Övrig information

Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden av sökandens uppfattning.

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta. Underskrift Datum Namnförtydligande

21. Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens

a. en kortfattad beskrivning av den planerade verksamhetens omfattning b. beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/koncernstruktur c. en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är organiserad d. en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och kompetens 5. Ekonomiska handlingar a. årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste två Bifogas Bifogas ej verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om den understiger två år, eller Bifogas Bifogas ej b. för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar som visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur c. finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år Bifogas Bifogas ej

Bilaga 13. Ansökan om tillstånd till innehav av penning-, värde- och varuspelsautomater enligt 11 kap. 7 § spellagen (2018:1138)

Datum

Uppgifter om sökanden

1. Sökande

E-postadress

2. Kontaktperson och firmatecknare

Namn på kontaktperson Adress Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden

Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden? JA NEJ Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare? JA NEJ

Beskriv behörigheten

Vem är behörig firmatecknare? Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen? Adress till delgivningsmottagare Postnummer Ort Telefonnummer E-postadress

3. Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES

Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A

4. Ledning och styrelse

Namn Roll/Befattning Ledning/styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

5. Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden

Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan. Den som ingår i ledningen eller styrelsen i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. Fysiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska fylla i och underteckna bilaga A. För juridiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska bilaga B ges in.

Uppgifter om ansökt tillstånd

6. Tillståndstid

Ansökan avser tillstånd tidigast fr.o.m. [år, mån, dag] Ange önskad tillståndstid

7. På vilken grund ansöks tillstånd

Yrkesmässig befattning NEJ JA – fyll i uppgifter

Musei- eller samlarändamål NEJ JA – fyll i uppgifter

Upplys om detaljernas i detta avseende

Uppgifter om verksamheten

8. Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens

9. Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

10. Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

11. Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

12. Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

13. Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

14. Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?

NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

15. Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?

NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

16. Övrig information

Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden av sökandens uppfattning.

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.

Underskrift Datum Namnförtydligande

17. Följande handlingar ska bifogas ansökan om tillstånd

Bilaga 14. Uppgifter om internationellt samarbete

Datum

1. Sökande

Sökandens namn Org.nr

Uppgifter om samarbetspartners

2. Fyll i uppgifter om internationell samarbetspartner

Samarbetspartnerns namn Org.nr Adress E-postadress Postnummer Ort Land

med samarbetspartnern?

Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att bedriva det avsedda spelet? JA NEJ

Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att samarbeta internationellt? JA NEJ

Samarbetspartnerns namn Org.nr Adress E-postadress Postnummer Ort Land

med samarbetspartnern? Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att bedriva det avsedda spelet? JA NEJ

Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att samarbeta internationellt? JA NEJ

Samarbetspartnerns namn Org.nr Adress E-postadress Postnummer Ort Land

med samarbetspartnern? Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att bedriva det avsedda spelet? JA NEJ Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att samarbeta internationellt? JA NEJ

Samarbetspartnerns namn Org.nr Adress E-postadress Postnummer Ort Land

med samarbetspartnern? Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att bedriva det avsedda spelet? JA NEJ Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att samarbeta internationellt? JA NEJ Om det finns flera internationella samarbetspartners ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

3. Härmed intygar jag, i egenskap av behörig firmatecknare, att samtliga internationella samarbetspartners uppfyller

• de tekniska krav som har fastställts enligt 16 kap. spellagen eller motsvarande krav
• kraven i lagen (2017:630) om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism eller likvärdiga krav som garanterar att motsvarande skydd mot penningtvätt och finansiering av terrorism uppnås. Underskrift Datum Namnförtydligande

Bilaga A – Fysiska personer som omfattas av lämplighetsprövningen i

4 kap. 1 och 2 §§ spellagen (2018:1138)

Den här bilagan ska fyllas i av den som omfattas av prövningen i 4 kap. 1 och 2 §§ spellagen i samband med ansökan om licens.

Uppgifter om sökanden

1. Sökandens namn och org.nr

Sökandens namn Org.nr

Personliga upplysningar

2. Kontaktuppgifter

Namn Personnummer/samordningsnummer (10 siffror)

Adress

Postnummer Ort Land

Telefonnummer E-postadress

En vidimerad kopia av pass ska bifogas ansökan.

3. Ange anledning till att du fyller i bilaga A

Befattning

Ingår i styrelsen i sökanden JA NEJ

Befattning

Ingår i ledningen i sökanden JA NEJ

Ange ägarandel eller andel av rösträtt i procent

Kvalificerat innehav av andelar i JA NEJ

sökanden

Befattning

Den som Spelinspektionen begärt in JA NEJ

bilaga A för

Representant JA NEJ

Roll i kvalificerad ägare

Ingår i styrelsen i kvalificerad ägare JA NEJ

Ange vilket/vilka företag och befattning

Ingår i ledning i kvalificerad ägare JA NEJ

Ange vilket/vilka företag och befattning

Kvalificerat innehav av andelar i ägare JA NEJ

Ange ägare och ägarandel eller andel av rösträtt i procent för varje företag

4. Upplysningar

Om du har förfallna skulder till det allmänna, ange storleken på skulderna och omständigheterna i övrigt

Ange vilka länder du har bott i under de senaste tio åren.

Jag intygar härmed att lämnade uppgifter är korrekta Underskrift Datum

Namnförtydligande

5. Följande handlingar ska bifogas bilaga A

1. Vidimerad kopia av pass Bifogas Bifogas ej 2. Utdrag från polisens belastningsregister eller motsvarande från de länder Bifogas Bifogas ej (förutom Sverige) du har bott i de senaste tio åren 3. Meritförteckning som har betydelse för ansökan om licens för den som ingår i styrelsen eller ledning i sökanden Bifogas Bifogas ej 4. Fullmakt för representant Bifogas Bifogas ej

Bilaga B – Juridisk person som är kvalificerad ägare enligt

4 kap. 3 § spellagen (2018:1138)

Uppgifter om sökanden

1. Sökandens namn och org.nr Sökandens namn Org.nr.

Uppgifter om den kvalificerade ägaren

2. Kontaktuppgifter till den kvalificerade ägaren

Telefonnummer E-postadress

3. Har den kvalificerade ägaren tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange vilka länder

4. Har den kvalificerade ägaren fått avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

5. Har den kvalificerade ägaren fått tillstånd/licens återkallat till spel i andra länder än Sverige?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Beskriv

6. Har den kvalificerade ägaren förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]

7. Har den kvalificerade ägaren dömts att betala böter eller företagsbot för näringsverksamheten?

NEJ JA – fyll i uppgifter

Ange för vad

8. Har den kvalificerade ägaren fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter? NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

9. Har den kvalificerade ägaren dömts till ansvar i en civilrättslig tvist? NEJ JA – fyll i uppgifter Ange för vad

10. Har den kvalificerade ägaren ansökt om rekonstruktion eller om konkurs? NEJ JA – fyll i uppgifter Beskriv

11. Ägarstruktur – ingår den kvalificerade ägaren i en koncern? NEJ JA – fyll i uppgifter Ange koncernens namn och kontaktuppgifter

12. Ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden genom ett direkt eller indirekt ägande

Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

Den som ingår i ledningen eller styrelsen i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. Fysiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. För juridiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i den kvalificerade ägaren och därigenom även har ett indirekt kvalificerat ägande i sökanden ska bilaga B ges in.

13. Ledning och styrelse i den kvalificerade ägaren

Namn Roll/Befattning Ledning/Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Ledning Styrelse Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen(2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.

14. Övrig information

Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden av sökandens uppfattning.

Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare för sökanden, härmed att lämnade uppgifter är korrekta Underskrift Datum

Namnförtydligande

15. Följande handlingar ska bifogas bilaga B

1. Registreringsbevis eller motsvarande handling för utländska företag där det framgår Bifogas Bifogas ej vilka som ingår i styrelsen eller ledningen och vilka som är behöriga firmatecknare 2. Ekonomiska handlingar a. Årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för det senaste Bifogas Bifogas ej verksamhetsåret, eller b. för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar som visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur Bifogas Bifogas ej

Elanders Sverige AB, 2020