SIFS 2020:1
Spelinspektionens föreskrifter om ansökan om licens och tillstånd till innehav av spelautomater
1
Spelinspektionens författningssamling
Utgivare: Johan Röhr, Spelinspektionen, Box 199, 645 23 Strängnäs.
ISSN
Spelinspektionens föreskrifter om ansökan om
licens och tillstånd till innehav av spelautomater;
beslutade den 17 augusti 2020.
Spelinspektionen föreskriver1 följande med stöd av 16 kap. 2 § spelförord-
ningen (2018:1475).
Tillämpningsområde
1 §
Dessa föreskrifter gäller för den som ansöker om
1. licens att tillhandahålla spel enligt 5–10 kap.spellagen (2018:1138)
eller
2. tillstånd att inneha penning-, värde- och varuspelsautomater enligt
Uttryck i föreskrifterna
2 §
De uttryck och benämningar som används i föreskrifterna har samma
betydelse som i spellagen (2018:1138) och spelförordningen (2018:1475).
Ansökan om licens och tillstånd
3 §
En ansökan om licens för spel enligt 5–10 kap.spellagen (2018:1138)
ska innehålla de uppgifter och handlingar för respektive spelform som fram-
går av bilagorna 1–12, 14 samt A och B.
Handlingar som ska bifogas för fysiska personer som omfattas av pröv-
ningen enligt 4 kap.spellagen ska vara aktuella och får inte vara äldre än sex
månader när handlingen ges in.
4 §
En ansökan om tillstånd enligt 11 kap. 7 § spellagen (2018:1138) ska
innehålla de uppgifter och de handlingar som framgår av bilaga 13 samt A
och B.
Handlingar som ska bifogas för fysiska personer som omfattas av pröv-
ningen enligt 4 kap.spellagen ska vara aktuella och får inte vara äldre än sex
månader när handlingen ges in.
1
Se Europaparlamentets och rådets direktiv (EU) 2015/1535 av den 9 september 2015
om ett informationsförfarande beträffande tekniska föreskrifter och beträffande före-
skrifter för informationssamhällets tjänster.
SIFS 2020:1
Utkom från trycket
den 1 september 2020
2
SIFS 2020:1
5 §
Vid en ansökan om licens enligt 5 kap. 7 § och 9 kap. 2 och 5 §§ spel-
lagen (2018:1138) kan sökanden hänvisa till handlingarna som avser samma
sökanden i ett tidigare ärende avseende samma spelform. En sådan hänvis-
ning kan endast göras under den beviljade licenstiden i det första ärendet och
kan inte avse handlingar avseende spelplats.
Bestämmelsen i 3 § andra stycket gäller inte vid en sådan hänvisning som
avses i första stycket.
6 §
Spelinspektionen kan, om det anses nödvändigt för prövningen av an-
sökan, begära in andra handlingar och uppgifter än de som anges i 3 och
4 §§.
Spelinspektionen kan i ett enskilt fall besluta om undantag från att lämna
viss handling eller uppgift enligt 3 eller 4 §§, om kraven på informationen
inte kan anses stå i proportion till den nytta Spelinspektionen kan ha av in-
formationen vid prövningen eller om kraven inte kan anses vara anpassade
till det spel som ansökan avser.
Dessa föreskrifter träder ikraft den 15 september 2020, då myndighetens
föreskrifter (LIFS 2018:1) om ansökan om licens ska upphöra att gälla.
På Spelinspektionens vägnar
CAMILLA ROSENBERG
Johan Röhr
3
SIFS 2020:1
Bilaga 1. Ansökan om licens för att tillhandahålla spel på ett kasino
enligt 5 kap. spellagen (2018:1138)
Datum
Uppgifter om sökanden
1.
Sökande
Namn
Org.nr
Postadress Besöksadress
Faktureringsadress
Postnummer Ort
Land
E-postadress
2.
Kontaktperson och firmatecknare
Namn på kontaktperson
Adress Postnummer
Ort
Telefonnummer
E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden:
Under
licensprövningen?
Under
licenstiden?
Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?
JA NEJ
JA NEJ
JA NEJ
Beskriv behörigheten
Av 2 kap. 3 § spelförordningen (2018:1475) framgår att den som ansöker om licens ska utse en kontaktperson som Spelinspektionen kan
kommunicera med under ansökningsförfarandet och under licensens giltighetstid.
Vem är behörig firmatecknare?
Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen?
Adress till delgivningsmottagare
Postnummer
Ort
Telefonnummer E-postadress
3.
Ledning och styrelse
Namn Roll/Befattning
Ledning/styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna
bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
4
SIFS 2020:1
4.
Namnge nyckelfunktioner
Ansvarar för
Namn
Frågor rörande åtgärder mot penningtvätt och
finansiering av terrorism (AML-ansvarig)
Regelefterlevnaden
Spelprogramvaran och driften av spelet
Systemändringar
IT-säkerheten
Ekonomin
Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.
5.
Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden
Namn
Ägarandel Andel
av
rösträtt
Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
Den som ingår i ledningen eller styrelsen i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. Fysiska personer som har ett kvalificerat
innehav av andelar i sökanden ska fylla i och underteckna bilaga A. För juridiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska
bilaga B ges in.
Uppgifter om ansökt licens
6.
Licenstid
Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag]
Ange önskad licenstid
7.
Spelplats och spelform som ansökan avser
Platser där
kasinospel ska
bedrivas
Namn och adress
Kasinospel
Värdeautomater
Namn och adress
Kasinospel
Värdeautomater
Namn och adress
Kasinospel
Värdeautomater
Namn och adress
Kasinospel
Värdeautomater
8.
Spelutbud – ange de spel som ansökan avser
1.
Amerikansk roulett
JA
NEJ
2.
Fransk roulett
JA
NEJ
3.
Kortspel där spelaren spelar mot bank
JA
NEJ
4.
Sidospel till 3
a. Royal Match 21
b.
Perfect
Pair
c. Super Sevens
d.
21+3
JA
NEJ
JA
NEJ
JA
NEJ
JA
NEJ
5.
Pokerspel
JA
NEJ
6.
Pokerspel i turneringsform
JA
NEJ
7.
Cosmopol Dice
JA
NEJ
8.
Craps
JA
NEJ
9.
European Seven Eleven
JA
NEJ
10.
Rocket 7
JA
NEJ
11.
Sic Bo
JA
NEJ
5
SIFS 2020:1
9.
Spelsystem – ange adressuppgifter där spelsystemet är placerat
Adress
Postnummer Ort
Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst
?
JA NEJ
Adress
Postnummer Ort
Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst
?
JA NEJ
Om spelsystemet är placerat på flera platser ska dessa anges och bifogas ansökan.
10.
Uppdragsavtal - ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
Uppgifter om verksamheten
11.
Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]
12.
Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
13.
Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
14.
Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
15.
Behandling av personuppgifter
Har sökanden tagit del av skrivelsen ”Information till licenshavare angående Spelpaus.se”?
JA
NEJ
Bekräftar sökanden att förfrågningar i självavstängningsregistret kommer hanteras i enlighet med
skrivelsen?
JA
NEJ
6
SIFS 2020:1
16.
Sökandens arbete med regelefterlevnad
Har sökanden
a. upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)?
JA
NEJ
b. genomfört en allmän riskbedömning enligt 2 kap. 1 § lagen (2017:630) om åtgärder mot
penningtvätt och finansiering av terrorism?
JA
NEJ
c. rutiner och riktlinjer för åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism?
JA
NEJ
17.
Övrig information
Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varfö
sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden
av sökandens uppfattning.
Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.
Underskrift
Datum
Namnförtydligande
18.
Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens
1.
Personlig deklaration - Bilaga A
Bifogas
Bifogas ej
2.
Juridisk person med kvalificerat innehav – Bilaga B
Bifogas
Bifogas ej
3.
Registreringsbevis
Bifogas
Bifogas ej
4.
Verksamhetsbeskrivning innehållande
a.
en kortfattad beskrivning av den planerade verksamhetens omfattning
b.
beskrivning och organisationsskiss över fullständig
ägarstruktur/koncernstruktur
c.
en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är organiserad
d.
en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och
kompetens
Bifogas
Bifogas ej
5.
Ekonomiska handlingar
a.
årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste
två verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om
den understiger två år, eller
b.
för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar
som visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur
c.
finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år
Bifogas
Bifogas
ej
Bifogas
Bifogas
ej
Bifogas
Bifogas
ej
6.
Handlingar som visar att tekniska krav för spelverksamheten är uppfyllda
a.
underlag för utförd kontroll, provning och certifiering enligt 16 kap. 3 §
b.
underlag som visar de utvärderingsmetoder som använts i kontroll-,
provnings- och certifieringsprocesserna
c.
underlag som visar att det ackrediterade organet uppfyller kraven i 3 kap.
Lotteriinspektionens föreskrifter och allmänna råd (LIFS 2018:10) om tekniska
krav samt ackreditering av organ för den som ska kontrollera, prova och
certifiera spelverksamhet
Bifogas
Bifogas
ej
Bifogas
Bifogas
ej
Bifogas
Bifogas
ej
7
SIFS 2020:1
Bilaga 2. Ansökan om licens för att tillhandahålla värdeautomater på
andra platser än på ett kasino enligt 5 kap. 7 § spellagen
Datum
Uppgifter om sökanden
1.
Sökande
Namn
Org.nr
Postadress Besöksadress
Faktureringsadress
Postnummer Ort
Land
E-postadress
Hänvisar ni till handlingar och uppgifter i ett annat ärende avseende sökanden,
ange diarienummer
Om ni hänvisar till handlingar och uppgifter avseende sökanden i ett annat ärende, fyll endast i punkterna 1, 6-7 samt bifoga handlingar avseende
spe
l
platsen.
2.
Kontaktperson och firmatecknare
Namn på kontaktperson
Adress Postnummer
Ort
Telefonnummer
E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden:
Under
licensprövningen?
Under
licenstiden?
Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?
JA NEJ
JA NEJ
JA NEJ
Beskriv behörigheten
Av 2 kap. 3 § spelförordningen (2018:1475) framgår att den som ansöker om licens ska utse en kontaktperson som Spelinspektionen kan
kommunicera med under ansökningsförfarandet och under licensens giltighetstid.
Vem är behörig firmatecknare?
Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen?
Adress till delgivningsmottagare
Postnummer
Ort
Telefonnummer E-postadress
3.
Ledning och styrelse
Namn Roll/Befattning
Ledning/styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna
bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
8
SIFS 2020:1
4.
Namnge nyckelfunktioner
Ansvarar för
Namn
Frågor rörande åtgärder mot penningtvätt och
finansiering av terrorism (AML-ansvarig)
Regelefterlevnaden
Spelprogramvaran och driften av spelet
Systemändringar
IT-säkerheten
Ekonomin
Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.
5.
Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden
Namn
Ägarandel Andel
av
rösträtt
Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
Den som ingår i ledningen eller styrelsen i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. Fysiska personer som har ett kvalificerat
innehav av andelar i sökanden ska fylla i och underteckna bilaga A. För juridiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska
bilaga B ges in.
Uppgifter om ansökt licens
6.
Licenstid
Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag]
Ange önskad licenstid
7.
Uppgifter om spelplatsen
Namn Org.nr
Restaurangnummer
Besöksadress Postnummer
Ort
8.
Spelsystem – ange adressuppgifter där spelsystemet är placerat
Adress
Postnummer Ort
Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst?
JA NEJ
Adress
Postnummer Ort
Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst?
JA NEJ
Om spelsystemet är placerat på flera platser ska dessa anges och bifogas ansökan.
9.
Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
9
SIFS 2020:1
Uppgifter om verksamheten
10.
Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]
11.
Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
12.
Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
13.
Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
14.
Behandling av personuppgifter
Har sökanden tagit del av skrivelsen ”Information till licenshavare angående Spelpaus.se”?
JA
NEJ
Bekräftar sökanden att förfrågningar i självavstängningsregistret kommer hanteras i enlighet med
skrivelsen?
JA
NEJ
15.
Sökandens arbete med regelefterlevnad
Har sökanden
a. upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)?
JA
NEJ
b. genomfört en allmän riskbedömning enligt 2 kap. 1 § lagen (2017:630) om åtgärder mot
penningtvätt och finansiering av terrorism?
JA
NEJ
c. rutiner och riktlinjer för åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism?
JA
NEJ
16.
Övrig information
Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför
sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden
av sökandens uppfattning.
Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta
Underskrift
Datum
Namnförtydligande
10
SIFS 2020:1
17.
Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens
1.
Personlig deklaration – Bilaga A
Bifogas
Bifogas ej
2.
Juridisk person med kvalificerat innehav – Bilaga B
Bifogas
Bifogas ej
3.
Registreringsbevis
Bifogas
Bifogas ej
4.
Verksamhetsbeskrivning innehållande
a.
en kortfattad beskrivning av den planerade verksamhetens omfattning
b.
beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/koncernstruktur
c.
en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är organiserad
d.
en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och
kompetens
Bifogas
Bifogas ej
5.
Ekonomiska handlingar
a.
årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste två
verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om den
understiger två år, eller
b.
för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar som
visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur
c.
finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år
Bifogas
Bifogas
ej
Bifogas
Bifogas
ej
Bifogas
Bifogas
ej
6.
Handlingar som visar att tekniska krav för spelverksamheten är uppfyllda
a.
underlag för utförd kontroll, provning och certifiering enligt 16 kap. 3 § spellagen
b.
underlag som visar de utvärderingsmetoder som använts i kontroll-, provnings-
och certifieringsprocesserna
c.
underlag som visar att det ackrediterade organet uppfyller kraven i 3 kap.
Lotteriinspektionens föreskrifter och allmänna råd (LIFS 2018:10) om tekniska krav
samt ackreditering av organ för den som ska kontrollera, prova och certifiera
spelverksamhet
Bifogas
Bifogas
ej
Bifogas
Bifogas
ej
Bifogas
Bifogas
ej
Handlingar avseende spelplatsen som ska bifogas ansökan om licens
7.
Serveringstillstånd
Bifogas
Bifogas ej
8.
Ritning som visar serveringsutrymmet
Bifogas
Bifogas ej
9.
Handling som visar omsättningen av restaurangverksamheten samt spelnetto för
värdeautomatspelet, för en sammanhängande period om högst 12 månader
Bifogas
Bifogas ej
10.
Ritning/skiss över bingohallen där värdeautomater ska placeras
Bifogas
Bifogas ej
11.
Handling som visar den andel av värdeautomatspelet som ska tillfalla bingoarrangören
enligt gällande avtal med sökanden samt avkastningen på bingospelet, för en
sammanhängande period om högst 12 månader
Bifogas
Bifogas ej
11
SIFS 2020:1
Bilaga 3. Ansökan om licens för att tillhandahålla statligt lotteri enligt
Datum
Uppgifter om sökanden
1.
Sökande
Namn
Org.nr
Postadress Besöksadress
Faktureringsadress
Postnummer Ort
Land
E-postadress
2.
Kontaktperson och firmatecknare
Namn på kontaktperson
Adress Postnummer
Ort
Telefonnummer
E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden:
Under
licensprövningen?
Under
licenstiden?
Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?
JA NEJ
JA NEJ
JA NEJ
Beskriv behörigheten
Av 2 kap. 3 § spelförordningen (2018:1475) framgår att den som ansöker om licens ska utse en kontaktperson som Spelinspektionen kan
kommunicera med under ansökningsförfarandet och under licensens giltighetstid.
Vem är behörig firmatecknare?
Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen?
Adress till delgivningsmottagare
Postnummer
Ort
Telefonnummer E-postadress
3. Ledning och styrelse
Namn Roll/Befattning
Ledning/styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna
bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
12
SIFS 2020:1
4.
Namnge nyckelfunktioner
Ansvarar för
Namn
Frågor rörande åtgärder mot penningtvätt och
finansiering av terrorism (AML-ansvarig)
Regelefterlevnaden
Spelprogramvaran och driften av spelet
Systemändringar
IT-säkerheten
Ekonomin
Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.
5.
Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden
Namn
Ägarandel Andel
av
rösträtt
Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
Den som ingår i ledningen eller styrelsen i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. Fysiska personer som har ett kvalificerat
innehav av andelar i sökanden ska fylla i och underteckna bilaga A. För juridiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska
bilaga B ges in.
Uppgifter om ansökt licens
6.
Licenstid
Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag]
Ange önskad licenstid
7.
Spelform
Skraplotter
Online
Genom
ombud
Nummerspel
Online
Genom
ombud
Sannolikhetsspel
Online
Försäljning genom ombud
JA
NEJ
Eget ombud
JA – fyll i uppgifter
NEJ
Uppgifter om det egna ombudet – Namn och adress
8.
Uppgifter om respektive lotteri
Lotteriets namn
Online Genom ombud Skraplott
Nummmerspel Sannolikhetsspel
Antal lotter
Lottpris
Lägsta vinstvärde
Högsta vinstvärde
Sammanlagt insatsbelopp
Sammanlagt vinstvärde
Vinstandel i procent
Dragning sker
Före försäljning
Efter försäljning
Fördelningsdragning
JA
NEJ
13
SIFS 2020:1
Lotteriets namn
Online Genom ombud Skraplott
Nummmerspel Sannolikhetsspel
Antal lotter
Lottpris
Lägsta vinstvärde
Högsta vinstvärde
Sammanlagt insatsbelopp
Sammanlagt vinstvärde
Vinstandel i procent
Dragning sker
Före försäljning
Efter försäljning
Fördelningsdragning
JA
NEJ
Lotteriets namn
Online Genom ombud Skraplott
Nummmerspel Sannolikhetsspel
Antal lotter
Lottpris
Lägsta vinstvärde
Högsta vinstvärde
Sammanlagt insatsbelopp
Sammanlagt vinstvärde
Vinstandel i procent
Dragning sker
Före försäljning
Efter försäljning
Fördelningsdragning
JA
NEJ
Lotteriets namn
Online Genom ombud Skraplott
Nummmerspel Sannolikhetsspel
Antal lotter
Lottpris
Lägsta vinstvärde
Högsta vinstvärde
Sammanlagt insatsbelopp
Sammanlagt vinstvärde
Vinstandel i procent
Dragning sker
Före försäljning
Efter försäljning
Fördelningsdragning
JA
NEJ
Lotteriets namn
Online Genom ombud Skraplott
Nummmerspel Sannolikhetsspel
Antal lotter
Lottpris
Lägsta vinstvärde
Högsta vinstvärde
Sammanlagt insatsbelopp
Sammanlagt vinstvärde
Vinstandel i procent
Dragning sker
Före försäljning
Efter försäljning
Fördelningsdragning
JA
NEJ
Lotteriets namn
Online Genom ombud Skraplott
Nummmerspel Sannolikhetsspel
Antal lotter
Lottpris
Lägsta vinstvärde
Högsta vinstvärde
Sammanlagt insatsbelopp
Sammanlagt vinstvärde
Vinstandel i procent
Dragning sker
Före försäljning
Efter försäljning
Fördelningsdragning
JA
NEJ
Om ansökan avser fler lotterier/spel ska respektive lotteri/spel beskrivas och beskrivningarna ska bifogas ansökan.
14
SIFS 2020:1
9.
Webbplatser – ange adress till de webbplatser där sökanden kommer att erbjuda spel
Om det finns ytterligare webbplatser ska dessa anges och bifogas ansökan.
10.
Spelsystem – ange adressuppgifter där spelsystemet är placerat
Adress
Postnummer Ort
Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst?
JA NEJ
Adress
Postnummer Ort
Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst?
JA NEJ
Om spelsystemet är placerat på flera platser ska dessa beskrivas och bifogas ansökan.
11.
Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
12.
Internationellt samarbete
Kommer ni att samarbeta internationellt med annat spelbolag?
NEJ
JA – fyll i bilaga om internationellt samarbete och bifoga ansökan
Uppgifter om verksamheten
13.
Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]
14.
Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
15.
Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
15
SIFS 2020:1
16.
Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
17.
Behandling av personuppgifter
Har sökanden tagit del av skrivelsen ”Information till licenshavare angående Spelpaus.se”?
JA
NEJ
Bekräftar sökanden att förfrågningar i självavstängningsregistret kommer hanteras i enlighet med
skrivelsen?
JA
NEJ
18.
Sökandens arbete med regelefterlevnad
Har sökanden
a. upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)?
JA
NEJ
b. genomfört en allmän riskbedömning enligt 2 kap. 1 § lagen (2017:630) om åtgärder mot
penningtvätt och finansiering av terrorism?
JA
NEJ
c. rutiner och riktlinjer för åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism?
JA
NEJ
19.
Övrig information
Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför
sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden
av sökandens uppfattning.
Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.
Underskrift
Datum
Namnförtydligande
16
SIFS 2020:1
20.
Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens
1.
Personlig deklaration - Bilaga A
Bifogas
Bifogas ej
2.
Juridisk person med kvalificerat innehav – Bilaga B
Bifogas
Bifogas ej
3.
Registreringsbevis
Bifogas
Bifogas ej
4.
Verksamhetsbeskrivning innehållande
a.
en kortfattad beskrivning av den planerade verksamhetens omfattning
b.
beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/
koncernstruktur
c.
en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är
organiserad
d.
en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och
kompetens
Bifogas
Bifogas ej
5.
Ekonomiska handlingar
a.
årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste
två verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om
den understiger två år, eller
b.
för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar
som visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur
c.
finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år
Bifogas
Bifogas
ej
Bifogas
Bifogas
ej
Bifogas
Bifogas
ej
6.
Handlingar som visar att tekniska krav för spelverksamheten är uppfyllda
a.
underlag för utförd kontroll, provning och certifiering enligt 16 kap. 3 §
b.
underlag som visar de utvärderingsmetoder som använts i kontroll-,
provnings- och certifieringsprocesserna
c.
underlag som visar att det ackrediterade organet uppfyller kraven i 3 kap.
Lotteriinspektionens föreskrifter och allmänna råd (LIFS 2018:8) om tekniska
krav samt ackreditering av organ för den som ska kontrollera, prova och
certifiera spelverksamhet
Bifogas
Bifogas
ej
Bifogas
Bifogas
ej
Bifogas
Bifogas
ej
7.
Om ansökan omfattar internationellt samarbete, avsedd bilaga med uppgifter om
internationellt samarbete
Bifogas
Bifogas ej
17
SIFS 2020:1
Bilaga 4. Ansökan om licens för att tillhandahålla spel för allmännyttiga
ändamål, lotteri enligt 6 kap. spellagen (2018:1138)
Datum
Uppgifter om sökanden
1.
Sökande
(om flera sökanden bifoga bilaga med uppgifter för samtliga sökanden)
Namn Org.nr
Svenskt
org.nr
Postadress Besöksadress
Faktureringsadress
Postnummer Ort
Land
E-postadress
2.
Kontaktperson och firmatecknare
Namn på kontaktperson
Adress Postnummer
Ort
Telefonnummer
E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden:
Under
licensprövningen?
Under
licenstiden?
Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?
JA NEJ
JA NEJ
JA NEJ
Beskriv behörigheten
Av 2 kap. 3 § spelförordningen (2018:1475) framgår att den som ansöker om licens ska utse en kontaktperson som Spelinspektionen kan
kommunicera med under ansökningsförfarandet och under licensens giltighetstid.
Vem är behörig firmatecknare?
Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen?
Adress till delgivningsmottagare
Postnummer
Ort
Telefonnummer E-postadress
3. Ledning och styrelse
Namn Roll/Befattning
Ledning/styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna
bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
18
SIFS 2020:1
4.
Namnge nyckelfunktioner
Ansvarar för
Namn
Frågor rörande åtgärder mot penningtvätt och
finansiering av terrorism (AML-ansvarig)
Regelefterlevnaden
Spelprogramvaran och driften av spelet
Systemändringar
IT-säkerheten
Ekonomin
Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.
5.
Medlemsföreningar om sökanden är en paraplyförening
Ange namn på samtliga föreningar som är medlemmar i den sökande föreningen:
Om det finns fler medlemsföreningar i sökanden än vad som kan anges ovan ska dessa skrivas ned och bifogas ansökan.
Uppgifter om ansökt licens
6.
Licenstid
Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag]
Ange önskad licenstid
7.
Spelform som ansökan avser
Lotteri landbaserat
JA
NEJ
Skraplotter
JA
NEJ
Nummerlotterier
JA
NEJ
Lotteri online
JA
NEJ
Skraplotter
online
JA
NEJ
Bingoliknande
onlinelotterier
JA
NEJ
Sannolikhetsspel
online
JA
NEJ
Övrigt lotteri
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Fyll i uppgifter om övrigt lotteri
19
SIFS 2020:1
Försäljning genom ombud
JA
NEJ
Eget ombud
JA
NEJ
Kommer vinstandelen anges på lottsedlarna, lottlistorna eller där
lotteriet bedrivs?
JA
NEJ
Ange försäljningsområde för spelverksamheten
8.
Webbplatser – ange adress till de webbplatser där sökanden kommer att erbjuda spel
Om ansökan avser lotteri online, ange adress till de webbplatser där sökanden kommer att erbjuda spel
Om det finns ytterligare webbplatser ska dessa anges och bifogas ansökan.
9.
Uppgifter om respektive lotteri
Lotteriets namn
Spelform enligt punkten 7
Online Landbaserat
Antal lotter
Lottpris
Lägsta vinstvärde
Högsta vinstvärde
Sammanlagt insatsbelopp
Sammanlagt vinstvärde
Vinstandel i procent
Dragning sker
Före försäljning
Efter försäljning
Fördelningsdragning
JA
NEJ
Lotteriets namn
Spelform enligt punkten 7
Online Landbaserat
Antal lotter
Lottpris
Lägsta vinstvärde
Högsta vinstvärde
Sammanlagt insatsbelopp
Sammanlagt vinstvärde
Vinstandel i procent
Dragning sker
Före försäljning
Efter försäljning
Fördelningsdragning
JA
NEJ
Lotteriets namn
Spelform enligt punkten 7
Online Landbaserat
Antal lotter
Lottpris
Lägsta vinstvärde
Högsta vinstvärde
Sammanlagt insatsbelopp
Sammanlagt vinstvärde
Vinstandel i procent
Dragning sker
Före försäljning
Efter försäljning
Fördelningsdragning
JA
NEJ
20
SIFS 2020:1
Lotteriets namn
Spelform enligt punkten 7
Online Landbaserat
Antal lotter
Lottpris
Lägsta vinstvärde
Högsta vinstvärde
Sammanlagt insatsbelopp
Sammanlagt vinstvärde
Vinstandel i procent
Dragning sker
Före försäljning
Efter försäljning
Fördelningsdragning
JA
NEJ
Lotteriets namn
Spelform enligt punkten 7
Online Landbaserat
Antal lotter
Lottpris
Lägsta vinstvärde
Högsta vinstvärde
Sammanlagt insatsbelopp
Sammanlagt vinstvärde
Vinstandel i procent
Dragning sker
Före försäljning
Efter försäljning
Fördelningsdragning
JA
NEJ
Lotteriets namn
Spelform enligt punkten 7
Online Landbaserat
Antal lotter
Lottpris
Lägsta vinstvärde
Högsta vinstvärde
Sammanlagt insatsbelopp
Sammanlagt vinstvärde
Vinstandel i procent
Dragning sker
Före försäljning
Efter försäljning
Fördelningsdragning
JA
NEJ
Om ansökan avser fler lotterier/spel ska respektive lotteri/spel beskrivas och bifogas ansökan.
10. Ansökan om undantag
Avser ansökan undantag från förbudet att erbjuda eller lämna kredit för insatser i spelet?
NEJ
JA - svara på följande frågor
Avser krediten köp av lotter för viss tid (prenumeration)?
JA
NEJ
Uppgår det sammanlagda kreditbeloppet till högst 1/40 prisbasbelopp?
JA
NEJ
Ange namn på de lotterier i ansökan som sökanden ansöker om undantag från förbudet att erbjuda eller lämna kredit för insatser i spelet.
11.
Spelsystem – ange adressuppgifter där spelsystemet är placerat
Adress
Postnummer Ort
Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst?
JA NEJ
21
SIFS 2020:1
Adress
Postnummer Ort
Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst?
JA NEJ
Om spelsystemet är placerat på flera platser ska dessa anges och bifogas ansökan.
12.
Dragningsutrustning
Namn på dragningsutrustningen
Teknisk
utrustning
Manuell utrustning
13.
Uppgifter om lotteriets/lotteriernas omsättning och avkastning
Spelverksamhetens totala beräknade omsättning under sökt licenstid
SEK
Beräknad avkastning för spelverksamheten under sökt licenstid
SEK
14.
Ekonomisk kalkyl för sökt licenstid
Intäkter
Kalkyl
Procent av summa intäkter
Lottförsäljning
Ränta
Övriga intäkter
Summa intäkter
Kostnader
Kalkyl
Procent av summa kostnader
Vinster marknadsvärde
Rabatter (minuspost)
Inringningsmoment
Porto och frakt
Lotter och dragningslista
Hård- och mjukvara
Marknadsföring
Serviceföretag
Försäljning via eget ombud
Försäljning via ombud
Personal
Lokaler
Administration
Finansiella kostnader
TV-produktion
Kontrollant
Kundförluster
Övriga kostnader
Summa kostnader
Resultat
22
SIFS 2020:1
15.
Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
Uppgifter om verksamheten
16.
Tillstånd/Licens för spel i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens
17.
Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
18.
Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
19.
Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]
20.
Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
21.
Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
22.
Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
23
SIFS 2020:1
23.
Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
24.
Behandling av personuppgifter
Har sökanden tagit del av skrivelsen ”Information till licenshavare angående Spelpaus.se”?
JA
NEJ
Bekräftar sökanden att förfrågningar i självavstängningsregistret kommer hanteras i enlighet med
skrivelsen?
JA
NEJ
25.
Sökandens arbete med regelefterlevnad
Har sökanden
a. upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)?
JA
NEJ
b. genomfört en allmän riskbedömning enligt 2 kap. 1 § lagen (2017:630) om åtgärder mot
penningtvätt och finansiering av terrorism?
JA
NEJ
c. rutiner och riktlinjer för åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism?
JA
NEJ
26.
Övrig information
Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför
sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden
av sökandens uppfattning.
Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.
Underskrift
Datum
Namnförtydligande
24
SIFS 2020:1
27.
Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens
1.
Personlig deklaration - Bilaga A
Bifogas
Bifogas ej
2.
Beskrivning av hur avkastningen kommer att fördelas
Bifogas
Bifogas ej
3.
Kopia av antagna stadgar
Bifogas
Bifogas ej
4.
Kopia av protokoll där det framgår beslut om att ansöka om att tillhandahålla spel för
allmännyttiga ändamål
Bifogas
Bifogas ej
5.
Kopia av protokoll som visar styrelsens sammansättning vid tidpunkten för ansökan
Bifogas
Bifogas ej
6.
Beskrivning av den del av sökandens verksamhet som rör spelverksamhet
Bifogas
Bifogas ej
7.
Årsredovisning inklusive verksamhetsberättelse och revisionsberättelse, alternativt
årsbokslut, för det senaste avslutade verksamhetsåret
Bifogas
Bifogas ej
8.
Sådan redovisning som krävs för avslutade lotterier enligt 2 kap. 2 §
Lotteriinspektionens föreskrifter och allmänna råd (LIFS 2018:4) om statligt lotteri och
lotteri för allmännyttiga ändamål
Bifogas
Bifogas ej
9.
Handlingar som visar att tekniska krav för spelverksamheten är uppfyllda
a.
underlag för utförd kontroll, provning och certifiering enligt 16 kap. 3 §
b.
underlag som visar de utvärderingsmetoder som använts i kontroll-, provnings-
och certifieringsprocesserna
c.
underlag som visar att det ackrediterade organet uppfyller kraven i 3 kap.
Lotteriinspektionens föreskrifter och allmänna råd (LIFS 2018:8) om tekniska krav
samt ackreditering av organ för den som ska kontrollera, prova och certifiera
spelverksamhet
Bifogas
Bifogas
ej
Bifogas
Bifogas
ej
Bifogas
Bifogas
ej
Följande handlingar ska bifogas för medlemsföreningar om sökanden är en paraplyförening
10.
Kopia av antagna stadgar
Bifogas
Bifogas ej
11.
Kopia av protokoll där det framgår beslut om att som medlemsförening ingå i
paraplyföreningen
Bifogas
Bifogas ej
12.
Årsredovisning inklusive verksamhetsberättelse och revisionsberättelse, alternativt
årsbokslut, för det senaste avslutade verksamhetsåret
Bifogas
Bifogas ej
25
SIFS 2020:1
Bilaga 5. Ansökan om licens för att tillhandahålla spel för allmännyttiga
ändamål, bingo enligt 6 kap. spellagen (2018:1138)
Datum
Uppgifter om sökanden
1.
Sökande
(om flera sökanden bifoga bilaga med uppgifter för samtliga sökanden)
Namn Org.nr
Svenskt
org.nr
Postadress Besöksadress
Faktureringsadress
Postnummer Ort
Land
E-postadress
2.
Kontaktperson och firmatecknare
Namn på kontaktperson
Adress Postnummer
Ort
Telefonnummer
E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden:
Under
licensprövningen?
Under
licenstiden?
Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?
JA NEJ
JA NEJ
JA NEJ
Beskriv behörigheten
Av 2 kap. 3 § spelförordningen (2018:1475) framgår att den som ansöker om licens ska utse en kontaktperson som Spelinspektionen kan
kommunicera med under ansökningsförfarandet och under licensens giltighetstid.
Vem är behörig firmatecknare?
Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen?
Adress till delgivningsmottagare
Postnummer
Ort
Telefonnummer E-postadress
3. Ledning och styrelse
Namn Roll/Befattning
Ledning/styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
26
SIFS 2020:1
Namn Roll/Befattning
Ledning/styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna
bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
4.
Namnge nyckelfunktioner
Ansvarar för
Namn
Ekonomin för spelverksamheten
Regelefterlevnaden
Spelprogramvaran och driften av spelet
Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.
5.
Medlemsföreningar om sökanden är en paraplyförening
Ange namn på samtliga föreningar som är medlemmar i den sökande föreningen:
Om det finns fler medlemsföreningar i sökanden än vad som anges ovan ska dessa skrivas ned och bifogas ansökan.
Uppgifter om ansökt licens
6.
Licenstid
Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag]
Ange önskad licenstid
7.
Spelform som ansökan avser
Variantbingo
JA
NEJ
Automatbingo
JA
NEJ
Storbingo
JA
NEJ
Vid storbingo ange hur ofta spelet ska bedrivas
8.
Uppgifter om spelplatsen
Spelplatsens namn
Besöksadress Postnummer
Ort
Telefonnummer
27
SIFS 2020:1
9.
Samordnad bingo
Avser ansökan deltagande i samordnad bingo?
JA
NEJ
Huvudhall Spelperiod
Besöksadress Postnummer
Ort
Telefonnummer
Deltagande hallar, namn och adress ska skrivas ned i bilaga och bifogas ansökan.
10.
Bingokontrollutrustning
Namn på bingokontrollutrustningen
Teknisk utrustning
Manuell utrustning
Adressuppgifter där spelsystemet är placerat
Postnummer Ort
Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst?
JA
NEJ
Om spelsystemet/bingokontrollutrustningen är placerad på flera platser ska dessa anges och bifogas ansökan.
11.
Högre vinstvärde än ett (1) prisbasbelopp
Ansökan om högre vinstvärde än ett (1) prisbasbelopp? JA NEJ
Vinstnivåernas värde (SEK)
Antal vinstnivåer som överstiger ett (1) prisbasbelopp
Om ni svarat JA ovan och ansökan avser högre vinstvärde än ett prisbasbelopp. Ange vilka särskilda skäl föreningen anser föreligga för detta.
12.
Uppgifter om bingospelets omfattning
Bingospelets totala beräknade omsättning under sökt licenstid
SEK
Beräknad avkastning för bingospelet under sökt licenstid
SEK
Högsta möjliga enskilda vinst i bingospelet under sökt licenstid
SEK
Kommer vinstplan/vinstplanerna anslås i spellokalen
JA
NEJ
28
SIFS 2020:1
13.
Ekonomisk kalkyl för sökt licenstid
Intäkter
Kalkyl
Procent av summa intäkter
Sålda bingobrickor
Försäljning (pennor, tejp o. dyl.)
Inkomster från värdeautomatspel
Annonsintäkter
Övriga intäkter
Summa intäkter
Kostnader
Kalkyl
Procent av summa kostnader
Licensavgift
Vinster i form av kontanter
Vinster i form av varor
Bingomaterial
Annonskostnader
Lokalhyra
Löner (inkl. soc. avg.)
Kontrollantarvode (inkl. soc. avg.)
Konsultarvode
Övriga kostnader
Summa kostnader
Resultat
14.
Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
Uppgifter om verksamheten
15.
Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens
16.
Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
17.
Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
29
SIFS 2020:1
18.
Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]
19.
Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
20.
Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
21.
Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
22.
Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
23.
Sökandens arbete med regelefterlevnad
Har sökanden upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)?
JA
NEJ
24.
Övrig information
Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför
sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden
av sökandens uppfattning.
Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.
Underskrift
Datum
Namnförtydligande
30
SIFS 2020:1
25.
Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens
1.
Personlig deklaration - Bilaga A
Bifogas
Bifogas ej
2.
Beskrivning av hur avkastningen kommer att fördelas
Bifogas
Bifogas ej
3.
Kopia av antagna stadgar
Bifogas
Bifogas ej
4.
Kopia av protokoll där det framgår beslut om att ansöka om att tillhandahålla spel för
allmännyttiga ändamål
Bifogas
Bifogas ej
5.
Kopia av protokoll som visar styrelsens sammansättning vid tidpunkten för ansökan
Bifogas
Bifogas ej
6.
Beskrivning av den del av sökandens verksamhet som rör spelverksamhet
Bifogas
Bifogas ej
7.
Årsredovisning inklusive verksamhetsberättelse och revisionsberättelse, alternativt
årsbokslut, för det senaste avslutade verksamhetsåret
Bifogas
Bifogas ej
8.
Sådan redovisning som ska upprättas enligt 6 kap. 1 § Spelinspektionens föreskrifter och
allmänna råd (SIFS 2019:1) om bingo för allmännyttiga ändamål
Bifogas
Bifogas ej
9.
Handlingar som visar att tekniska krav för spelverksamheten är uppfyllda
a.
underlag för utförd kontroll, provning och certifiering enligt 16 kap. 3 § spellagen
b.
underlag som visar de utvärderingsmetoder som använts i kontroll-, provnings-
och certifieringsprocesserna
c.
underlag som visar att det ackrediterade organet uppfyller kraven i 3 kap.
Lotteriinspektionens föreskrifter och allmänna råd (LIFS 2018:8) om tekniska krav
samt ackreditering av organ för den som ska kontrollera, prova och certifiera
spelverksamhet
Bifogas
Bifogas
ej
Bifogas
Bifogas
ej
Bifogas
Bifogas
ej
10.
Om ansökan omfattar samordnad bingo, bilaga med förteckning över deltagande hallar,
namn och adress
Bifogas
Bifogas ej
Följande handlingar ska bifogas för medlemsföreningar om sökanden är en paraplyförening
11.
Kopia av antagna stadgar
Bifogas
Bifogas ej
12.
Kopia av protokoll där det framgår beslut om att som medlemsförening ingå i
paraplyföreningen
Bifogas
Bifogas ej
13.
Årsredovisning inklusive verksamhetsberättelse och revisionsberättelse, alternativt
årsbokslut, för det senaste avslutade verksamhetsåret
Bifogas
Bifogas ej
31
SIFS 2020:1
Bilaga 6. Ansökan om licens för att tillhandahålla lokalt poolspel på
hästar enligt 6 kap. spellagen (2018:1138)
Datum
Uppgifter om sökanden
1.
Sökande
Namn Org.nr
Svenskt
org.nr
Postadress Besöksadress
Faktureringsadress
Postnummer Ort
Land
E-postadress
2.
Kontaktperson och firmatecknare
Namn på kontaktperson
Adress Postnummer
Ort
Telefonnummer
E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden?
Under
licensprövningen?
Under
licenstiden?
Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?
JA NEJ
JA NEJ
JA NEJ
Beskriv behörigheten
Av 2 kap. 3 § spelförordningen (2018:1475) framgår att den som ansöker om licens ska utse en kontaktperson som Spelinspektionen kan
kommunicera med under ansökningsförfarandet och under licensens giltighetstid.
Vem är behörig firmatecknare?
Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen?
Adress till delgivningsmottagare
Postnummer
Ort
Telefonnummer E-postadress
Uppgifter om ansökt licens
3. Licenstid
Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag]
Ange önskad licenstid
4.
Uppgifter om spelplatsen
Namn Org.nr
Telefonnummer
Besöksadress Postnummer
Ort
Antal tävlingsdagar per år
Lottpris
32
SIFS 2020:1
Uppgifter om verksamheten
5.
Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
6.
Övrig information
Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför
sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden
av sökandens uppfattning.
Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.
Underskrift
Datum
Namnförtydligande
7.
Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens
1.
Kopia av antagna stadgar
Bifogas
Bifogas ej
2.
Kopia av protokoll där det framgår beslut om att ansöka om att tillhandahålla spel för
allmännyttiga ändamål
Bifogas
Bifogas ej
3.
Kopia av protokoll som visar styrelsens sammansättning vid tidpunkten för ansökan
Bifogas
Bifogas ej
4.
Årsredovisning inklusive verksamhetsberättelse, alternativt årsbokslut, för det senaste
verksamhetsåret
Bifogas
Bifogas ej
33
SIFS 2020:1
Bilaga 7. Ansökan om licens för att tillhandahålla kommersiellt
onlinespel och vadhållning enligt 7 och 8 kap. spellagen (2018:1138)
Datum
Uppgifter om sökanden
1.
Sökande
Namn Org.nr
Svenskt
org.nr
Postadress Besöksadress
Faktureringsadress
Postnummer Ort
Land
E-postadress
2.
Kontaktperson och firmatecknare
Namn på kontaktperson
Adress Postnummer
Ort
Telefonnummer
E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden:
Under
licensprövningen?
Under
licenstiden?
Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?
JA NEJ
JA NEJ
JA NEJ
Beskriv behörigheten
Av 2 kap. 3 § spelförordningen (2018:1475) framgår att den som ansöker om licens ska utse en kontaktperson som Spelinspektionen kan
kommunicera med under ansökningsförfarandet och under licensens giltighetstid.
Vem är behörig firmatecknare?
Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen?
Adress till delgivningsmottagare
Postnummer
Ort
Telefonnummer E-postadress
3. Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES
Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A
4.
Ledning och styrelse
Namn Roll/Befattning
Ledning/styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna
bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
34
SIFS 2020:1
5.
Namnge nyckelfunktioner
Ansvarar för:
Namn
Frågor rörande åtgärder mot penningtvätt och
finansiering av terrorism (AML-ansvarig)
Regelefterlevnaden
Spelprogramvaran och driften av spelet
Systemändringar
IT-säkerheten
Ekonomin
Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.
6.
Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden
Namn
Ägarandel
Andel av rösträtt
Namn
Ägarandel
Andel av rösträtt
Namn
Ägarandel
Andel av rösträtt
Namn
Ägarandel
Andel av rösträtt
Namn
Ägarandel
Andel av rösträtt
Namn
Ägarandel
Andel av rösträtt
Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
Den som ingår i ledningen eller styrelsen i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. Fysiska personer som har ett kvalificerat
innehav av andelar i sökanden ska fylla i och underteckna bilaga A. För juridiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska
bilaga B ges in.
Uppgifter om ansökt licens
7.
Licenstid
Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag]
Ange önskad licenstid
8.
Spelform – ange de spel som ansökan avser
Söker licens för onlinespel
JA NEJ
Datorsimulerat automatspel
JA NEJ Tilläggsspel
(vinstpottspel)
Onlinebingo
JA NEJ Tilläggsspel
(vinstpottspel)
Kasinospel
Roulett
JA NEJ Tilläggsspel
(vinstpottspel)
Baccarat
JA NEJ Tilläggsspel
(vinstpottspel)
Punto
Banco
JA NEJ Tilläggsspel
(vinstpottspel)
Blackjack
JA NEJ Tilläggsspel
(vinstpottspel)
Poker
JA NEJ
Tilläggsspel
(vinstpottspel)
Tärningsspel
JA NEJ Tilläggsspel
(vinstpottspel)
Söker licens för vadhållning
JA
NEJ
Vadhållning online
JA
NEJ
Elektroniskt simulerade sporthändelser
JA
NEJ
Vadhållning på utfallet i lotteri
JA
NEJ
Tilläggspel för vadhållning (nummerspel)
JA
NEJ
Lotteri för avgörande av avbrutna vadhållningsobjekt
JA
NEJ
35
SIFS 2020:1
9.
Webbplatser – ange adress till de webbplatser där sökanden kommer att erbjuda spel
Onlinespel
Vadhållning
White
Label
Onlinespel
Vadhållning
White
Label
Onlinespel
Vadhållning
White
Label
Onlinespel
Vadhållning
White
Label
Onlinespel
Vadhållning
White
Label
Onlinespel
Vadhållning
White
Label
Onlinespel
Vadhållning
White
Label
Onlinespel
Vadhållning
White
Label
Onlinespel
Vadhållning
White
Label
Onlinespel
Vadhållning
White
Label
Om det finns ytterligare webbplatser ska dessa anges och bifogas i ansökan.
10.
Spelombud
Vadhållning genom spelombud
JA
NEJ
11.
Egen vadhållningsplats
Vadhållning på egen vadhållningsplats
JA
NEJ
Namn och adress till egen vadhållningsplats
Om det finns ytterligare vadhållningsplatser ska dessa anges och bifogas i ansökan.
12.
Spelsystem – ange adressuppgifter där spelsystemet är placerat
Adress
Postnummer Ort
Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst?
JA NEJ
Adress
Postnummer Ort
Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst?
JA NEJ
Adress
Postnummer Ort
Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst?
JA NEJ
Adress
Postnummer Ort
Land
Finns möjlighet att göra kontroll via fjärråtkomst?
JA NEJ
Om spelsystemet är placerat på flera platser ska dessa beskrivas och bifogas ansökan.
36
SIFS 2020:1
13.
Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
14.
Internationellt samarbete
Kommer ni att samarbeta internationellt med annat spelbolag?
NEJ
JA – fyll i bilaga om internationellt samarbete och bifoga ansökan
Uppgifter om verksamheten
15.
Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens
16.
Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
17.
Återkallelse av tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
18.
Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]
19.
Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
37
SIFS 2020:1
20.
Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
21.
Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
22.
Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
23.
Behandling av personuppgifter
Har sökanden tagit del av skrivelsen ”Information till licenshavare angående Spelpaus.se”?
JA
NEJ
Bekräftar sökanden att förfrågningar i självavstängningsregistret kommer hanteras i enlighet med
skrivelsen?
JA
NEJ
24.
Sökandens arbete med regelefterlevnad
Har sökanden
a. upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)?
JA
NEJ
b. genomfört en allmän riskbedömning enligt 2 kap. 1 § lagen (2017:630) om åtgärder mot
penningtvätt och finansiering av terrorism?
JA
NEJ
c. rutiner och riktlinjer för åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism?
JA
NEJ
25.
Övrig information
Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför
sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden
av sökandens uppfattning.
Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.
Underskrift
Datum
Namnförtydligande
38
SIFS 2020:1
26.
Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens
1.
Personlig deklaration - Bilaga A
Bifogas
Bifogas ej
2.
Juridisk person med kvalificerat innehav – Bilaga B
Bifogas
Bifogas ej
3.
Registreringsbevis eller motsvarande handling för utländska företag där det framgår
vilka som ingår i styrelsen och vilka som är behöriga att teckna firman
Bifogas
Bifogas ej
4.
Verksamhetsbeskrivning innehållande
a.
en kortfattad beskrivning av den planerade verksamhetens omfattning
b.
beskrivning och organisationsskiss över fullständig
ägarstruktur/koncernstruktur
c.
en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är organiserad
d.
en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och
kompetens
Bifogas
Bifogas ej
5.
Ekonomiska handlingar
a.
årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste
två verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om
den understiger två år, eller
b.
för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar
som visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur
c.
finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år
Bifogas
Bifogas
ej
Bifogas
Bifogas
ej
Bifogas
Bifogas
ej
6.
Handlingar som visar att tekniska krav för spelverksamheten är uppfyllda
a.
underlag för utförd kontroll, provning och certifiering enligt 16 kap. 3 §
b.
underlag som visar de utvärderingsmetoder som använts i kontroll-,
provnings- och certifieringsprocesserna
c.
underlag som visar att det ackrediterade organet uppfyller kraven i 3 kap.
Lotteriinspektionens föreskrifter och allmänna råd (LIFS 2018:8) om tekniska
krav samt ackreditering av organ för den som ska kontrollera, prova och
certifiera spelverksamhet
Bifogas
Bifogas
ej
Bifogas
Bifogas
ej
Bifogas
Bifogas
ej
7.
Om ansökan omfattar internationellt samarbete, avsedd bilaga med uppgifter om
internationellt samarbete
Bifogas
Bifogas ej
39
SIFS 2020:1
Bilaga 8. Ansökan om licens för att tillhandahålla landbaserat
kommersiellt kasinospel enligt 9 kap. 2 § spellagen (2018:1138)
Datum
Uppgifter om sökanden
1.
Sökande
Namn
Org. nr
Svenskt org.nr
Postadress Besöksadress
Faktureringsadress
Postnummer Ort
Land
E-postadress
Hänvisar ni till handlingar och uppgifter i ett annat ärende avseende sökanden,
ange diarienummer
Om ni hänvisar till handlingar och uppgifter avseende sökanden i ett annat ärende, fyll endast i punkterna 1, 7- 9 samt bifoga handlingar avseende
spelplatsen.
2.
Kontaktperson och firmatecknare
Namn på kontaktperson
Adress Postnummer
Ort
Telefonnummer
E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden:
Under
licensprövningen?
Under
licenstiden?
Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?
JA NEJ
JA NEJ
JA NEJ
Beskriv behörigheten
Av 2 kap. 3 § spelförordningen (2018:1475) framgår att den som ansöker om licens ska utse en kontaktperson som Spelinspektionen kan
kommunicera med under ansökningsförfarandet och under licensens giltighetstid.
Vem är behörig firmatecknare?
Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen?
Adress till delgivningsmottagare
Postnummer
Ort
Telefonnummer E-postadress
3.
Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES
Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A
40
SIFS 2020:1
4.
Ledning och styrelse
Namn Roll/Befattning
Ledning/styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna
bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
5.
Namnge nyckelfunktioner
Ansvarar för:
Namn
Regelefterlevnaden
Driften av spelet
Ekonomin
Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.
6.
Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden
Namn
Ägarandel
Andel av rösträtt
Namn
Ägarandel
Andel av rösträtt
Namn
Ägarandel
Andel av rösträtt
Namn
Ägarandel
Andel av rösträtt
Namn
Ägarandel
Andel av rösträtt
Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
Den som ingår i ledningen eller styrelsen i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. Fysiska personer som har ett kvalificerat
innehav av andelar i sökanden ska fylla i och underteckna bilaga A. För juridiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska
bilaga B ges in.
Uppgifter om ansökt licens
7.
Licenstid
Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag]
Ange önskad licenstid
8.
Uppgifter om spelplatsen
Namn Org.nr/personnummer
Restaurangnummer
Besöksadress Postnummer
Ort
Finns tillstånd från Polismyndigheten till offentlig nöjestillställning?
JA NEJ
Finns serveringstillstånd enligt alkohollagen (2019:1622)?
JA
NEJ – fyll i uppgifter
Ange varför ni anser att spel ändå kan bedrivas utan olägenhet
41
SIFS 2020:1
9.
Kasinospel som ansökan avser
Roulett
Kortspel
Tilläggspel till Kortspel
Bakomspel
till
Black
Jack
Tärningsspel
JA
NEJ
JA
NEJ
JA
NEJ
JA
NEJ
JA
NEJ
10.
Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
Uppgifter om verksamheten
11.
Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens
12.
Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
13.
Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
14.
Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]
15.
Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
16.
Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
42
SIFS 2020:1
17.
Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
18.
Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
19.
Sökandens arbete med regelefterlevnad
Har sökanden upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)?
JA
NEJ
20.
Övrig information
Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför
sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden
av sökandens uppfattning.
Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.
Underskrift
Datum
Namnförtydligande
21.
Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens
1.
Personlig deklaration - Bilaga A
Bifogas
Bifogas ej
2.
Juridisk person med kvalificerat innehav – Bilaga B
Bifogas
Bifogas ej
3.
Registreringsbevis eller motsvarande handling för utländska företag där det framgår
vilka som ingår i styrelsen och vilka som är behöriga att teckna firman
Bifogas
Bifogas ej
4.
Verksamhetsbeskrivning innehållande
a.
en kortfattad beskrivning av den planerade verksamhetens omfattning
b.
beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/koncernstruktur
c.
en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är organiserad
d.
en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och
kompetens
Bifogas
Bifogas ej
5.
Ekonomiska handlingar
a.
årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste två
verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om den
understiger två år, eller
b.
för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar som
visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur
c.
finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år
Bifogas
Bifogas
ej
Bifogas
Bifogas
ej
Bifogas
Bifogas
ej
6.
Tillstånd från Polismyndigheten om offentlig nöjestillställning eller liknande
Bifogas
Bifogas ej
7.
Serveringstillstånd
Bifogas
Bifogas ej
43
SIFS 2020:1
Bilaga 9. Ansökan om licens för att tillhandahålla landbaserat
kommersiellt kortspel i turneringsform enligt 9 kap. 5 § spellagen
( 2018:1138 )
Datum
Uppgifter om sökanden
1.
Sökande
Namn
Org.nr Svenskt
org.nr
Postadress Besöksadress
Faktureringsadress
Postnummer Ort
Land
E-postadress
Hänvisar ni till handlingar och uppgifter i ett annat ärende avseende sökanden,
ange diarienummer
Om ni hänvisar till handlingar och uppgifter avseende sökanden i ett annat ärende, fyll endast i punkterna 1, 7-9 samt bifoga handlingar avseende
spelplatsen.
2.
Kontaktperson och firmatecknare
Namn på kontaktperson
Adress Postnummer
Ort
Telefonnummer
E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden:
Under
licensprövningen?
Under
licenstiden?
Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?
JA NEJ
JA NEJ
JA NEJ
Beskriv behörigheten
Av 2 kap. 3 § spelförordningen (2018:1475) framgår att den som ansöker om licens ska utse en kontaktperson som Spelinspektionen kan
kommunicera med under ansökningsförfarandet och under licensens giltighetstid.
Vem är behörig firmatecknare?
Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen?
Adress till delgivningsmottagare
Postnummer
Ort
Telefonnummer E-postadress
3.
Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES
Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A
44
SIFS 2020:1
4.
Ledning och styrelse
Namn Roll/Befattning
Ledning/styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna
bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
5.
Namnge nyckelfunktioner
Ansvarar för:
Namn
Frågor rörande åtgärder mot penningtvätt och
finansiering av terrorism (AML-ansvarig)
Regelefterlevnaden
Driften av spelet
Ekonomin
Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.
6.
Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden
Namn
Ägarandel Andel
av
rösträtt
Namn
Ägarandel Andel
av
rösträtt
Namn
Ägarandel Andel
av
rösträtt
Namn
Ägarandel Andel
av
rösträtt
Namn
Ägarandel Andel
av
rösträtt
Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
Den som ingår i ledningen eller styrelsen i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. Fysiska personer som har ett kvalificerat
innehav av andelar i sökanden ska fylla i och underteckna bilaga A. För juridiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska
bilaga B ges in.
Uppgifter om ansökt licens
7.
Licenstid
Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag]
Ange önskad licenstid (max 2 år)
8.
Uppgifter om spelplatsen
Namn Org.nr/personnummer
Restaurangnummer
Besöksadress Postnummer
Ort
45
SIFS 2020:1
9.
Uppgifter om pokerspel
Ange vilka pokerspel som ska omfattas av licensen
Uppgifter om antalet turneringar
1-10 turneringar
Fler än 10 turneringar
10.
Uppdragsavtal - ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
Uppgifter om verksamheten
11.
Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens
12.
Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
13.
Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
14.
Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]
15.
Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
16.
Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
46
SIFS 2020:1
17.
Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
18.
Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
19.
Sökandens arbete med regelefterlevnad
Har sökanden
a. upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)?
JA
NEJ
b. genomfört en allmän riskbedömning enligt 2 kap. 1 § lagen (2017:630) om åtgärder mot
penningtvätt och finansiering av terrorism?
JA
NEJ
c. rutiner och riktlinjer för åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism?
JA
NEJ
20.
Övrig information
Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför
sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden
av sökandens uppfattning.
Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.
Underskrift
Datum
Namnförtydligande
47
SIFS 2020:1
21.
Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens
1.
Personlig deklaration - Bilaga A
Bifogas
Bifogas ej
2.
Juridisk person med kvalificerat innehav – Bilaga B
Bifogas
Bifogas ej
3.
Registreringsbevis eller motsvarande handling för utländska företag där det framgår
vilka som ingår i styrelsen och vilka som är behöriga att teckna firman
Bifogas
Bifogas ej
4.
Verksamhetsbeskrivning innehållande
a.
en kortfattad beskrivning av den planerade verksamhetens omfattning
b.
beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/koncernstruktur
c.
en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är organiserad
d.
en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och
kompetens
Bifogas
Bifogas ej
5.
Ekonomiska handlingar
a.
årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste två
verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om den
understiger två år, eller
b.
för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar
som visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur
c.
finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år
Bifogas Bifogas
ej
Bifogas Bifogas
ej
Bifogas Bifogas
ej
48
SIFS 2020:1
Datum
Uppgifter om sökanden
1.
Sökande
Namn
Org. nr
Svenskt org.nr
Postadress Besöksadress
Faktureringsadress
Postnummer Ort
Land
E-postadress
Diarienummer till ärende där licens till kommersiellt onlinespel beviljats
Om det finns fler än en sökande
Namn
Org. nr
Svenskt org.nr
Postadress Besöksadress
Faktureringsadress
Postnummer Ort
Land
E-postadress
Diarienummer till ärende där licens till kommersiellt onlinespel beviljats
Om det finns flera sökande ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
2.
Kontaktperson
Namn på kontaktperson
Adress Postnummer
Ort
Telefonnummer
E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden:
Under
licensprövningen?
Under
licenstiden?
Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?
JA NEJ
JA NEJ
JA NEJ
Beskriv behörigheten
Av 2 kap. 3 § spelförordningen (2018:1475) framgår att den som ansöker om licens ska utse en kontaktperson som Spelinspektionen kan
kommunicera med under ansökningsförfarandet och under licensens giltighetstid.
3.
Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES
Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A
Uppgifter om ansökt licens
4.
Licenstid
Ansökan avser licens för kortspel i turnering som pågår fr.o.m. [år, mån, dag] t.o.m. [år, mån, dag]
Bilaga 10. Ansökan om licens för att tillhandahålla årlig landbaserat
kommersiellt kortspel i turneringsform enligt 9 kap. 7 § spellagen
( 2018:1138 )
49
SIFS 2020:1
5.
Uppgifter om spelplatsen
Namn Org.nr/personnummer
Restaurangnummer
Besöksadress Postnummer
Ort
Telefonnummer
6.
Uppgifter om pokerspel
Ange vilka pokerspel som ska omfattas av licensen
Kommer turneringen att ha deltävlingar?
JA
NEJ
Beskrivning av den turnering ansökan avser ska bifogas.
7.
Övrig information
Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför
sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden
av sökandens uppfattning.
Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.
Underskrift
Datum
Namnförtydligande
8.
Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens
1.
Beskrivning av den turnering ansökan avser
Bifogas
Bifogas ej
50
SIFS 2020:1
Datum
Uppgifter om sökanden
1.
Sökande
Namn
Org. nr
Svenskt org.nr
Postadress Besöksadress
Faktureringsadress
Postnummer Ort
Land
E-postadress
2.
Kontaktperson och firmatecknare
Namn på kontaktperson
Adress Postnummer
Ort
Telefonnummer
E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden:
Under
licensprövningen?
Under
licenstiden?
Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?
JA NEJ
JA NEJ
JA NEJ
Beskriv behörigheten
Av 2 kap. 3 § spelförordningen (2018:1475) framgår att den som ansöker om licens ska utse en kontaktperson som Spelinspektionen kan
kommunicera med under ansökningsförfarandet och under licensens giltighetstid.
Vem är behörig firmatecknare?
Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen?
Adress till delgivningsmottagare
Postnummer
Ort
Telefonnummer E-postadress
3.
Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES
Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A
4.
Ledning och styrelse
Namn Roll/Befattning
Ledning/styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna
bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
Bilaga 11. Ansökan om licens för att tillhandahålla landbaserat
kommersiellt spel, varuspelsautomater enligt 9 kap. spellagen
( 2018:1138 )
51
SIFS 2020:1
5.
Namnge nyckelfunktioner
Ansvarar för:
Namn
Regelefterlevnaden
Driften av spelet
Ekonomin
Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.
6.
Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden
Namn
Ägarandel Andel
av
rösträtt
Namn
Ägarandel Andel
av
rösträtt
Namn
Ägarandel Andel
av
rösträtt
Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
Den som ingår i ledningen eller styrelsen i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. Fysiska personer som har ett kvalificerat
innehav av andelar i sökanden ska fylla i och underteckna bilaga A. För juridiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska
bilaga B ges in.
Uppgifter om ansökt licens
7.
Licenstid
Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag]
Ange önskad licenstid
8.
Uppgifter om spelplatsen
Namn Org.nr/personnummer
Telefonnummer
Besöksadress Postnummer
Ort
Typ av tivoli
Ej ambulerande tivoli
Ambulerande tivoli
Finns tillstånd från Polismyndigheten till offentlig nöjestillställning?
JA
NEJ
9.
Spelutbud – ange de spel som ansökan avser
Typ av varuspelsautomat
Antal
Namn på varuspelsautomat
Om det finns fler varuspelsautomater ska dessa skrivas ner i en bilaga och bifogas ansökan.
10.
Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
52
SIFS 2020:1
Uppgifter om verksamheten
11.
Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens
12.
Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
13.
Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
14.
Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]
15.
Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?
Nej
Ja – fyll i uppgifter
Ange för vad
16.
Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
17.
Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?
Nej
Ja – fyll i uppgifter
Ange för vad
18.
Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?
Nej
Ja – fyll i uppgifter
Beskriv
53
SIFS 2020:1
19.
Övrig information
Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför
sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden
av sökandens uppfattning.
Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.
Underskrift
Datum
Namnförtydligande
20.
Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens
1.
Personlig deklaration - Bilaga A
Bifogas
Bifogas ej
2.
Juridisk person med kvalificerat innehav – Bilaga B
Bifogas
Bifogas ej
3.
Registreringsbevis eller motsvarande handling för utländska företag där det framgår
vilka som ingår i styrelsen och vilka som är behöriga att teckna firman
Bifogas
Bifogas ej
4.
Verksamhetsbeskrivning innehållande
a.
en kortfattad beskrivning av den planerade verksamhetens omfattning
b.
beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/koncernstruktur
c.
en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är organiserad
d.
en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och
kompetens
Bifogas
Bifogas ej
5.
Ekonomiska handlingar
a.
årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste två
verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om den
understiger två år, eller
b.
för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar
som visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur
c.
finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år
Bifogas Bifogas
ej
Bifogas Bifogas
ej
Bifogas Bifogas
ej
För ej ambulerande tivoli
6.
Tillstånd från Polismyndigheten till offentlig nöjestillställning eller liknande ska bifogas
tivoli som inte är ambulerande
Bifogas
Bifogas ej
7.
En beskrivning av spelplatsen såsom antalet och typen av nöjesattraktioner ska
bifogas för tivoli som inte är ambulerande.
Bifogas
Bifogas ej
8.
Öppettider för säsong för tivoli som inte är ambulerande
Bifogas
Bifogas ej
För ambulerande tivoli
9.
En beskrivning av det ambulerande tivolit
Bifogas
Bifogas ej
10.
Preliminär resplan för det ambulerande tivolit
Bifogas
Bifogas ej
54
SIFS 2020:1
Datum
Uppgifter om sökanden
1.
Sökande
Namn
Org.nr Svenskt
org.nr
Postadress Besöksadress
Faktureringsadress
Postnummer Ort
Land
E-postadress
2.
Kontaktperson och firmatecknare
Namn på kontaktperson
Adress Postnummer
Ort
Telefonnummer
E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden:
Under
licensprövningen?
Under
licenstiden?
Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?
JA NEJ
JA NEJ
JA NEJ
Beskriv behörigheten
Av 2 kap. 3 § spelförordningen (2018:1475) framgår att den som ansöker om licens ska utse en kontaktperson som Spelinspektionen kan
kommunicera med under ansökningsförfarandet och under licensens giltighetstid.
Vem är behörig firmatecknare?
Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen?
Adress till delgivningsmottagare
Postnummer
Ort
Telefonnummer E-postadress
3.
Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES
Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A
4.
Ledning och styrelse
Namn Roll/Befattning
Ledning/styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna
bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
Bilaga 12. Ansökan om licens för att tillhandhålla spel på fartyg i
internationell trafik enligt 10 kap. spellagen (2018:1138)
55
SIFS 2020:1
5.
Namnge nyckelfunktioner
Ansvarar för:
Namn
Frågor rörande åtgärder mot penningtvätt och
finansiering av terrorism (AML-ansvarig)
Regelefterlevnaden
Driften av spelet
Ekonomin
Ovanstående personer ska fylla i och underteckna bilaga A.
6.
Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden
Namn
Ägarandel Andel
av
rösträtt
Namn
Ägarandel Andel
av
rösträtt
Namn
Ägarandel Andel
av
rösträtt
Namn
Ägarandel Andel
av
rösträtt
Namn
Ägarandel Andel
av
rösträtt
Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
Den som ingår i ledningen eller styrelsen i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. Fysiska personer som har ett kvalificerat
innehav av andelar i sökanden ska fylla i och underteckna bilaga A. För juridiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska
bilaga B ges in.
Uppgifter om ansökt licens
7.
Licenstid
Ansökan avser licens tidigast fr.o.m. [år, mån, dag]
Ange önskad licenstid
8.
Uppgifter om spelplatsen/spelplatserna
Namn på fartyget
I vilket land är fartyget registrerat
Rutt
Om ansökan avser fler fartyg ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
56
SIFS 2020:1
9.
Spelutbud – ange de spel som ansökan avser
Söker licens för penningautomater
JA NEJ
Penningautomater med vinst som uppgår till 1/200 prisbasbelopp
Antal
Penningautomater med vinst som uppgår till 1/40 prisbasbelopp
Antal
Söker licens för värdeautomater
JA
NEJ
Värdeautomater med vinst som uppgår till 1/200 prisbasbelopp
Antal
Värdeautomater med vinst som uppgår till 1/40 prisbasbelopp
Antal
Söker licens för kasinospel
JA
NEJ
Roulett
Kortspel
Tilläggspel till Kortspel
Bakomspel
till
Black
Jack
Tärningsspel
JA
NEJ
JA
NEJ
JA
NEJ
JA
NEJ
JA
NEJ
Söker licens för kortspel i turneringsform
JA
NEJ
1-10 turneringar
Fler än 10 turneringar
10.
Uppdragsavtal – ange vilka sökanden har ingått uppdragsavtal med enligt 11 kap. 6 § spellagen
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Uppdragstagare
Om det finns flera uppdragstagare ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
Uppgifter om verksamheten
11.
Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens
12.
Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
13.
Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
57
SIFS 2020:1
14.
Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]
15.
Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
16.
Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
17.
Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
18.
Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
19.
Sökandens arbete med regelefterlevnad
Har sökanden upprättat en handlingsplan enligt 14 kap. 1 § spellagen (2018:1138)?
JA
NEJ
20.
Övrig information
Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför
sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden
av sökandens uppfattning.
Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.
Underskrift
Datum
Namnförtydligande
58
SIFS 2020:1
21.
Följande handlingar ska bifogas ansökan om licens
1.
Personlig deklaration - Bilaga A
Bifogas
Bifogas ej
2.
Juridisk person med kvalificerat innehav – Bilaga B
Bifogas
Bifogas ej
3.
Registreringsbevis eller motsvarande handling för utländska företag där det framgår
vilka som ingår i styrelsen och vilka som är behöriga att teckna firman
Bifogas
Bifogas ej
4.
Verksamhetsbeskrivning innehållande
a.
en kortfattad beskrivning av den planerade verksamhetens omfattning
b.
beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/koncernstruktur
c.
en schematisk översikt och en beskrivning av hur verksamheten är organiserad
d.
en övergripande beskrivning av verksamhetens nyckelfunktioners roller och
kompetens
Bifogas
Bifogas ej
5.
Ekonomiska handlingar
a.
årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för de senaste två
verksamhetsåren, eller för den tid som sökanden bedrivit verksamhet om den
understiger två år, eller
b.
för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar
som visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur
c.
finansieringsplan med en ekonomisk prognos för två år
Bifogas
Bifogas ej
Bifogas
Bifogas ej
Bifogas
Bifogas ej
59
SIFS 2020:1
Datum
Uppgifter om sökanden
1.
Sökande
Namn
Org.nr/personnummer Svenskt
org.nr
Postadress Besöksadress
Faktureringsadress
Postnummer Ort
Land
E-postadress
2.
Kontaktperson och firmatecknare
Namn på kontaktperson
Adress Postnummer
Ort
Telefonnummer
E-postadress som ska användas i kontakten med sökanden
Har kontaktpersonen behörighet att företräda sökanden?
Ska kontaktpersonen även vara behörig delgivningsmottagare?
JA NEJ
JA NEJ
Beskriv behörigheten
Vem är behörig firmatecknare?
Vem är behörig delgivningsmottagare om annan än kontaktpersonen?
Adress till delgivningsmottagare
Postnummer
Ort
Telefonnummer E-postadress
3.
Representant – endast aktuellt om bolagets säte är utanför EES
Namn, den som är representant ska fylla i och underteckna bilaga A
Bilaga 13. Ansökan om tillstånd till innehav av penning-, värde- och
varuspelsautomater enligt 11 kap. 7 § spellagen (2018:1138
)
60
SIFS 2020:1
4.
Ledning och styrelse
Namn Roll/Befattning
Ledning/styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen (2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna
bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
5.
Ägarstruktur – ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden
Namn
Ägarandel Andel
av
rösträtt
Namn
Ägarandel Andel
av
rösträtt
Namn
Ägarandel Andel
av
rösträtt
Namn
Ägarandel Andel
av
rösträtt
Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
Den som ingår i ledningen eller styrelsen i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. Fysiska personer som har ett kvalificerat
innehav av andelar i sökanden ska fylla i och underteckna bilaga A. För juridiska personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska
bilaga B ges in.
Uppgifter om ansökt tillstånd
6.
Tillståndstid
Ansökan avser tillstånd tidigast fr.o.m. [år, mån, dag]
Ange önskad tillståndstid
7.
På vilken grund ansöks tillstånd
Yrkesmässig befattning
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Musei- eller samlarändamål
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Upplys om detaljernas i detta avseende
Uppgifter om verksamheten
8.
Tillstånd/Licens till spel i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange i vilket land/länder sökanden har spellicens
61
SIFS 2020:1
9.
Avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
10.
Återkallelse av tillstånd/licens i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
11.
Har sökanden förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]
12.
Har sökanden dömts till böter eller företagsbot för förseelse i näringsverksamhet?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
13.
Har sökanden fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
14.
Har sökanden dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
15.
Har sökanden ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
16.
Övrig information
Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför
sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden
av sökandens uppfattning.
62
SIFS 2020:1
Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare, att lämnade uppgifter är korrekta.
Underskrift
Datum
Namnförtydligande
17. Följande handlingar ska bifogas ansökan om tillstånd
1.
Personlig deklaration - Bilaga A
Bifogas
Bifogas ej
2.
Juridisk person med kvalificerat innehav – Bilaga B
Bifogas
Bifogas ej
3.
Registreringsbevis eller motsvarande handling för utländska företag där det
framgår vilka som ingår i styrelsen och vilka som är behöriga att teckna firman
Bifogas
Bifogas ej
4.
Beskrivning och organisationsskiss över fullständig ägarstruktur/koncernstruktur
Bifogas
Bifogas ej
63
SIFS 2020:1
Datum
1.
Sökande
Sökandens namn
Org.nr
Uppgifter om samarbetspartners
2.
Fyll i uppgifter om internationell samarbetspartner
Samarbetspartnerns namn
Org.nr
Adress E-postadress
Postnummer Ort
Land
Statligt lotteri enligt 5 kap.spellagen
JA
NEJ
Kommersiellt onlinespel enligt 7 kap.spellagen
JA
NEJ
Vadhållning enligt 8 kap.spellagen
JA
NEJ
Finns ett samarbetsavtal upprättat om internationellt samarbete som sökanden ingått
med samarbetspartnern?
JA
NEJ
Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att bedriva det avsedda spelet?
JA
NEJ
Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att samarbeta internationellt?
JA
NEJ
Samarbetspartnerns namn
Org.nr
Adress E-postadress
Postnummer Ort
Land
Statligt lotteri enligt 5 kap.spellagen
JA
NEJ
Kommersiellt onlinespel enligt 7 kap.spellagen
JA
NEJ
Vadhållning enligt 8 kap.spellagen
JA
NEJ
Finns ett samarbetsavtal upprättat om internationellt samarbete som sökanden ingått
med samarbetspartnern?
JA
NEJ
Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att bedriva det avsedda spelet?
JA
NEJ
Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att samarbeta internationellt?
JA
NEJ
Samarbetspartnerns namn
Org.nr
Adress E-postadress
Postnummer Ort
Land
Statligt lotteri enligt 5 kap.spellagen
JA
NEJ
Kommersiellt onlinespel enligt 7 kap.spellagen
JA
NEJ
Vadhållning enligt 8 kap.spellagen
JA
NEJ
Finns ett samarbetsavtal upprättat om internationellt samarbete som sökanden ingått
med samarbetspartnern?
JA
NEJ
Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att bedriva det avsedda spelet?
JA
NEJ
Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att samarbeta internationellt?
JA
NEJ
Bilaga 14. Uppgifter om internationellt samarbete
64
SIFS 2020:1
Samarbetspartnerns namn
Org.nr
Adress E-postadress
Postnummer Ort
Land
Statligt lotteri enligt 5 kap.spellagen
JA
NEJ
Kommersiellt onlinespel enligt 7 kap.spellagen
JA
NEJ
Vadhållning enligt 8 kap.spellagen
JA
NEJ
Finns ett samarbetsavtal upprättat om internationellt samarbete som sökanden ingått
med samarbetspartnern?
JA
NEJ
Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att bedriva det avsedda spelet?
JA
NEJ
Har samarbetspartnern tillstånd eller motsvarande att samarbeta internationellt?
JA
NEJ
Om det finns flera internationella samarbetspartners ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
3.
Härmed intygar jag, i egenskap av behörig firmatecknare, att samtliga internationella samarbetspartners
uppfyller
•
de tekniska krav som har fastställts enligt 16 kap.spellagen eller motsvarande krav
•
kraven i lagen (2017:630) om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism eller likvärdiga krav som
garanterar att motsvarande skydd mot penningtvätt och finansiering av terrorism uppnås.
Underskrift
Datum
Namnförtydligande
65
SIFS 2020:1
Den här bilagan ska fyllas i av den som omfattas av prövningen i 4 kap.1 och 2 §§spellagen i
samband med ansökan om licens.
Uppgifter om sökanden
1.
Sökandens namn och org.nr
Sökandens namn
Org.nr
Personliga upplysningar
2.
Kontaktuppgifter
Namn
Personnummer/samordningsnummer (10 siffror)
Adress
Postnummer Ort
Land
Telefonnummer E-postadress
En vidimerad kopia av pass ska bifogas ansökan.
3.
Ange anledning till att du fyller i bilaga A
Ingår i styrelsen i sökanden
JA
NEJ
Befattning
Ingår i ledningen i sökanden
JA
NEJ
Befattning
Kvalificerat innehav av andelar i
sökanden
JA
NEJ
Ange ägarandel eller andel av rösträtt i procent
Den som Spelinspektionen begärt in
bilaga A för
JA
NEJ
Befattning
Representant
JA
NEJ
Roll i kvalificerad ägare
Ingår i styrelsen i kvalificerad ägare
JA
NEJ
Ange vilket/vilka företag och befattning
Ingår i ledning i kvalificerad ägare
JA
NEJ
Ange vilket/vilka företag och befattning
Kvalificerat innehav av andelar i ägare
JA
NEJ
Ange ägare och ägarandel eller andel av rösträtt i procent för varje företag
Bilaga A – Fysiska personer som omfattas av lämplighetsprövningen i
66
SIFS 2020:1
4.
Upplysningar
Är du i konkurs?
JA
NEJ
Har du förvaltare?
JA
NEJ
Är du förbjuden att bedriva näringsverksamhet?
JA
NEJ
Har du några förfallna skulder till det allmänna i de länder som du bott i de senaste fem åren?
JA
NEJ
Om du har förfallna skulder till det allmänna, ange storleken på skulderna och omständigheterna i övrigt
Ange vilka länder du har bott i under de senaste tio åren.
Jag intygar härmed att lämnade uppgifter är korrekta
Underskrift Datum
Namnförtydligande
5.
Följande handlingar ska bifogas bilaga A
1.
Vidimerad kopia av pass
Bifogas Bifogas
ej
2.
Utdrag från polisens belastningsregister eller motsvarande från de länder
(förutom Sverige) du har bott i de senaste tio åren
Bifogas Bifogas
ej
3.
Meritförteckning som har betydelse för ansökan om licens för den som ingår i
styrelsen eller ledning i sökanden
Bifogas
Bifogas ej
4.
Fullmakt för representant
Bifogas
Bifogas ej
67
SIFS 2020:1
Uppgifter om sökanden
1.
Sökandens namn och org.nr
Sökandens namn
Org.nr.
Uppgifter om den kvalificerade ägaren
2.
Kontaktuppgifter till den kvalificerade ägaren
Företagsnamn
Org.nr
Postadress
Ägarandel eller andel av rösträtt i sökanden
Postnummer Ort
Land
Telefonnummer E-postadress
3.
Har den kvalificerade ägaren tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange vilka länder
4.
Har den kvalificerade ägaren fått avslag på ansökan om tillstånd/licens till spel i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
5.
Har den kvalificerade ägaren fått tillstånd/licens återkallat till spel i andra länder än Sverige?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
6.
Har den kvalificerade ägaren förfallna skulder till det allmänna i Sverige eller i andra länder?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Hur stor är den totala förfallna skulden? [SEK]
7.
Har den kvalificerade ägaren dömts att betala böter eller företagsbot för näringsverksamheten?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
Bilaga B – Juridisk person som är kvalificerad ägare enligt
68
SIFS 2020:1
8.
Har den kvalificerade ägaren fått sanktionsbeslut eller finns överenskommelser med tillsynsmyndigheter?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
9.
Har den kvalificerade ägaren dömts till ansvar i en civilrättslig tvist?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange för vad
10.
Har den kvalificerade ägaren ansökt om rekonstruktion eller om konkurs?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Beskriv
11.
Ägarstruktur – ingår den kvalificerade ägaren i en koncern?
NEJ
JA – fyll i uppgifter
Ange koncernens namn och kontaktuppgifter
12.
Ange vilka företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden genom ett direkt eller
indirekt ägande
Namn
Ägarandel i sökanden
Andel av rösträtt i sökanden
Namn
Ägarandel i sökanden
Andel av rösträtt i sökanden
Namn
Ägarandel i sökanden
Andel av rösträtt i sökanden
Namn
Ägarandel i sökanden
Andel av rösträtt i sökanden
Namn
Ägarandel i sökanden
Andel av rösträtt i sökanden
Namn
Ägarandel i sökanden
Andel av rösträtt i sökanden
Namn
Ägarandel i sökanden
Andel av rösträtt i sökanden
Om det finns flera företag/personer som har ett kvalificerat innehav av andelar i sökanden ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas
ansökan.
Den som ingår i ledningen eller styrelsen i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. Fysiska personer som har ett
kvalificerat innehav av andelar i den kvalificerade ägaren ska fylla i och underteckna bilaga A. För juridiska personer som har ett kvalificerat
innehav av andelar i den kvalificerade ägaren och därigenom även har ett indirekt kvalificerat ägande i sökanden ska bilaga B ges in.
69
SIFS 2020:1
13.
Ledning och styrelse i den kvalificerade ägaren
Namn Roll/Befattning
Ledning/Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Ledning
Styrelse
Med ledning avses det som framgår av 2 kap. 2 § spelförordningen(2018:1475). Den som ingår i ledning eller styrelse ska fylla i och underteckna
bilaga A. Om det finns flera lednings- eller styrelsepersoner ska dessa skrivas ner i bilaga och bifogas ansökan.
14.
Övrig information
Ange vilka uppgifter sökanden anser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Ange även varför
sökanden anser att det föreligger sekretess. Spelinspektionen gör en sekretessbedömning i varje enskilt fall och är inte bunden
av sökandens uppfattning.
Jag intygar, i egenskap av behörig firmatecknare för sökanden, härmed att lämnade uppgifter är korrekta
Underskrift
Datum
Namnförtydligande
15.
Följande handlingar ska bifogas bilaga B
1.
Registreringsbevis eller motsvarande handling för utländska företag där det framgår
vilka som ingår i styrelsen eller ledningen och vilka som är behöriga firmatecknare
Bifogas Bifogas ej
2.
Ekonomiska handlingar
a.
Årsredovisning och revisionsberättelse, alternativt årsbokslut, för det senaste
verksamhetsåret, eller
b.
för nystartade företag som saknar årsredovisning eller årsbokslut, handlingar som
visar företagets kapitalstyrka och finansiella struktur
Bifogas Bifogas ej
Bifogas Bifogas ej
Elanders Sverige AB, 2020