l l l | | l | l l

med något lägre sjukdomsfrekvens, och kunde platsbehovet där i genomsnitt uppskattas till en plats på 5 000 a 6 000 invånare.

Ett försök att beräkna det erforderliga antalet vårdplatser för rheumatici erbjuder givetvis stora vanskligheter, särskilt med hänsyn till att man här rör sig på jämförelsevis föga bearbetad mark. Att genom en enquéte till rikets lasarett och därmed jämförliga sjukhus samt sjukstugor söka få en överblick över antalet under viss tid vårdade fall av rheumatiska kroniska ledsjukdo- mar och arthritis deformans torde bliva föga belysande, enär antalet på ifrå- gavarande sjukvårdsinrättningar vårdade dylika fall skulle utgöra en mycket otillförlitlig måttstock för det platsbehov, som återstår att fylla på särskilda rheumatikeravdelningar. Kommittén anser emellertid, att den i pensionsstyrel- sens promemoria gjorda uppskattningen av platsbehovet åtminstone prelimi- närt kan läggas till grund för ett successivt utbyggande av rheumatikervår- den. Sammanlagda platsbehovet skulle, med tillämpning av däri angivna grunder, lågt räknat utgöra omkring 1000 platser. Frånräknas nu befint-

• Sida 74
•  Original

liga 284 vårdplatser å rheumatikeravdelning1 ävensom 48 platser, avsedda att inrymmas i Bodenavdelningen, skulle alltså omkring 670 nya vårdplatser vara erforderliga. Enär härvid hänsyn tagits endast till pensionsstyrelsens klien- tel, torde vid en utsträckning av vården att omfatta samtliga vårdbehövande i landet siffrorna vara i behov av korrigering uppåt. Vårdplat- På grund av de många olika faktorer, man har att räkna med, bör i av- seä'efiliiår" vaktan på vidare erfarenhet en utbyggnadsplan för rheumatikervården givas ' en betydande elasticitet. Detta kan ske antingen så att man vid en starkare , koncentration av vården planlägger byggnaderna med hänsyn till en blivande ; utvidgning eller så att man uppför avdelning i län efter län, allt efter som be- ; hovet av nya vårdplatser tydligt och klart gör sig gällande. Då avdelnin- garna, om de skola anslutas till lasarettens medicinska avdelningar under ge- mensam överläkare, vilket kommittén vill beteckna som normalförfarande, icke böra göras alltför stora, förordar kommittén det senare alternativet. Ett antal av 50 a 60 vårdplatser per avdelning har vid en dylik anordning visat sig lämpligt. Vid de största sjukhusen åter, där de medicinska avdelningar- nas storlek hindrar en dylik hopkoppling, synas större rheumatikeravdelnin- gar med självständiga läkare kunna ifrågakomma. I nära anslutning till ett vid pensionsstyrelsens promemoria fogat förslag till fördelning av ifrågavarande vårdplatser framlägger kommittén i tabell 24 ett utkast härtill. Såsom av tabellen framgår, innebär kommitténs plan, för- utom Bodenavdelningen, 9 nya rheumatikerpaviljonger, förlagda till Sundsvall, Gävle, Falun, Stockholm, Jönköping, Växjö, Kalmar, Göteborg och Karlstad. Avdelningarna i Stockholm och Göteborg hava föreslagits så stora, att de böra förestås av särskilda läkare. Att den tilltänkta paviljongen i Stock- holm bör förläggas till det blivande Karolinska sjukhuset finner kommittén självfallet. Det har framhållits såsom särskilt ur undervisningssynpunkt önskvärt, att en avdelning för rheumatiskt sjuka förlades till Uppsala. Kom- mittén, som har att beakta de rena sjukvårdsbehoven men ej undervisningssyn- punkter, anser sig icke böra taga ställning till önskemålet ifråga. Detsamma » torde emellertid bli föremål för prövning i samband med bestämmandet av an- 1 talet platser vid Karolinska sjukhuset. Frågan, i vilken ordning utbyggan— det bör äga rum, synes lämpligen böra prövas i samband med en eventuellt l l l l l l l l

kommande utredning angående omorganisation av pensionsstyrelsens sjuk- vårdande verksamhet, sedan 1928 års pensionsförsäkringskommittés ställning till denna fråga blivit känd.

Inledande Psykoneurosvården. Under begreppet psykoneuros sammanfattas sjukdomar Synpunkter— och sjukliga tillstånd med vitt skilda symptom och symptomkomplex. De kunna vara förvillande lika nästan vilka kroppssjukdomar som helst. De kunna ock uppträda under former, som lätt kunna tydas som sinnessjuk- dom i egentlig mening. Det gemensamma för dem alla ligger däri, att symp- tomen äro yttringar av själsliga rubbningar. Såväl med hänsyn härtill som

1 Härvid bortses från de av pensionsstyrelsen disponerade platserna å ortopediska avdelningen i Lund och vanföreanstalten i Göteborg, enär dessa endast äro att anse som provisorier i avvaktan på rheumatikervården fulla utbyggande.

• Sida 75
•  Original

framför allt till det förhållandet, att dessa rubbningar i sin tur ofta fram- kallas av orsaker, som endast till ringa del eller ej alls falla inom ramen för den medicinska terapien, såsom missräkningar och motgångar, svåra familje— eller arbetsförhållanden, fattigdom rn. m., är behandlingen av dessa sjuka för- enad med stora vanskligheter. Ty då symptomen endast äro följder av rubb- ningar i det mänskliga psyket och orsakerna till dessa rubbningar oftast ej kunna omedelbart undanröjas, måste behandlingen inrikta sig på att få männi- skan själv, hennes sätt att reagera och värdesätta, förändrad. Även den be- handling, som inriktas på enskilda symptom, lokala smärtor o. d., avser att åstadkomma inverkan av detta slag.

En framgångsrik behandling av dessa fall kräver, såsom av ovanstående framgår, en ingående utredning angående orsakerna till den psykiska föränd- ringen och arten av de själsliga symptomen. I diagnosen ingår emellertid icke endast denna i och för sig svåra uppgift. Det har ovan framhållits, att många hithörande fall te sig som rent kroppsliga sjukdomar, lokaliserade till olika organ, och detta icke blott för lekmannen utan även för läkaren. Det blir därför ofta en vansklig och omständlig förstahandsuppgift för läkaren att ute- sluta förhandenvaron av sådana förändringar i det misstänkt sjukliga orga- net, som kunna förklara förefintliga sjukdomssymptom. På grund av den beständighet, med vilken den sjuke inriktar hela sin föreställning på' dylika, till vissa organ förlagda symptom, fordras stundom mycket ingående undersök- ningar för att bibringa den sjuke den övertygelsen, att sjukdomens grund är att söka inom det själsliga området eller att förefintliga sjukliga förändringar i visst organ äro oväsentliga och därför icke böra föranleda någon oro. En även för rent praktiska sjukvårdsbehov erforderlig undersökning förutsätter därför i talrika fall av psykoneuros, såväl lättare som svårare, tillgång till en sådan diagnostisk apparat, varöver ett delat lasarett förfogar, ävensom möj- lighet till konsultationer med läkare på olika avdelningar. Det är alltså i främsta rummet för diagnosens ställande, som ett samarbete mellan olika lä- kare och olika avdelningar erfordras. En framgångsrik behandling av dessa fall förutsätter emellertid även, att läkaren icke blott är väl förtrogen med och behärskar den erforderliga psykiska behandlingen utan jämväl äger tillräck- liga kunskaper och erfarenheter inom den interna medicinen. Krav på att dessa läkare tillika böra äga insikter och erfarenhet i sinnessjukdomarnas be- handling liksom i neurologi hava ock framställts.

För vård av de 5. k. psykoneuroserna finnas i vårt land för närvarande fyra specialanstalter av offentlig natur. Tre äro helt fristående, nämligen kur- anstalterna i Tranås, Nynäshamn och Are, vilka efter fullbordad utbyggnad av Nynäsanstalten komma att sammanlagt inrymma 500 platser. Den fjärde är förlagd som särskild avdelning till Malmö allmänna sjukhus. Denna av- delning, som omfattar 61 platser, har i likhet med rheumatikeravdelningarna anordnats under pensionsstyrelsens ekonomiska medverkan. Jämte dessa an- stalter må erinras om den neurologiska kliniken vid Serafimerlasarettet, vilken grundar sig å enskild donation och är avsedd för vård av neurologiska sjuk— domar i allmänhet. Av de egentliga psykoneurosanstalterna är endast Tranås-

Platatill- gång för psyka- neuroser.

• Sida 76
•  Original

anstalten i viss utsträckning upplåten för andra än pensionsstyrelsens patien- ter. Angående administrationen av dessa anstalter hänvisas till kap. 24.

Vid sidan om nu nämnda anstalter finnas en del enskilda kuranstalter, som inrättats med särskild hänsyn till psykoneurosvården. Å en av dessa, Ty- ringe badanstalt och sanatorium, disponerar pensionsstyrelsen ett mindre an— tal platser. Slutligen må nämnas, att pensionsstyrelsen stundom hänvisat psykoneurospatienter till den huvudsakligen för vård av rheumatiker avsedda lasarettsavdelningen i Umeå.

Formen för Ett ändamålsenligt utbyggande av den slutna psykoneurosvården bjuder, fåälå'åim med hänsyn till vad ovan anförts, alldeles särskilda svårigheter. På grund tillgodo- härav har kommittén för frågans lösning sökt kontakt med speciellt sakkun- Siiiiifidå niga på området. Kommittén har härvid haft tillfälle överlägga med profes- sakkunniga. som vid Karolinska institutet V. Wigert, dåvarande överinspektören för sin- nessjukvården i riket E. Göransson, medicinalrådet E. Lauritzen, överläkarna P. Björck och Malte Ljungdahl samt med. doktorn Jakob Billström ävensom senare med professorn Nils Antoni.1 Enligt vad vid dessa överläggningar framgick har någon bestämd erfarenhet rörande lämpligaste sättet för denna vårds ordnande ännu icke vunnits. I huvudsak framkom vid överläggningarna

följande:

Vanskligheter mötte redan vid försök att avgränsa de fall, som borde bliva före- mål för anstaltsvård. Inom psykoneuroserna, liksom inom många andra sjuk— domsgrupper, förekomme sjukdomsfall av olika grader. Sålunda funnes mycket svåra, till invaliditet förande psykoneuroser, andra, där arbetsförmågan jämförelse- vis väl bibehölles, samt talrika variationer däremellan. Det största antalet fall kunde otvivelaktigt betraktas som lättare. Beaktas måste även, att många pa- tienter med somatiska sjukdomar lede jämväl av psykoneuroser samt att soma- tiska sjukdomar kunde framkalla neurotiska tillstånd hos sådana, som icke förut företett symptom av neuros. Det vore under sådana förhållanden uppenbart, att sjukhusvård erfordrades för endast en begränsad del av psykoneuroserna och spe— cialvård för en ännu mindre del. En stor grupp komme att och borde även allt- jämt vårdas på olika lasarettsavdelningar, allt efter deras kroppsliga sjukdomars , natur. Specialvården borde ej få större omfattning än de svåra, invaliditets— l l l l J ] hotade fallen krävde. Det finge emellertid icke förbises, att en psykoneurosvård, som lämnade de lättare fallen åsido, icke toge sikte på en väsentlig del av proble- met, nämligen den förebyggande (profylaktiska) verksamheten.

Beträffande anstaltsvårdens art rådde i det stora hela enighet därom, att pa- tienter, som kunde anses stå nära gränsen till verklig sinnessjukdom, borde vårdas å avdelningar vid sinnessjukhus. De s. k. upptagningspaviljongerna, som vore under uppförande vid tre av rikets blivande sinnessjukhus, ansåges i stort sett motsvara de krav, som borde ställas på vården av dylika psykoneuroser. Sådana upptagningspaviljonger borde därför om möjligt komma till stånd vid samtliga rikets sinnessjukhus. En förutsättning för att dessa skulle kunna utnyttjas för ifrågavarande ändamål vore dock, att sinnessjuklagstiftningen ändrades därhän, att även gränsfall, som icke vore att beteckna såsom sinnessjuka, bleve berättigade

1 Professor Antoni, som varit förhindrad närvara vid dessa överläggningar men under hand erhållit del av kommitténs framställning i ämnet, har uttalat sin fulla anslutning till de riktlinjer, kom- mittén med ledning av vad vid överläggningarna framkommit för vårdens ordnande uppdragit, med särskilt framhållande av att läkare vid ifrågavarande specialanstalter böra förutom specialutbildning i invärtes medicin samt psykiatri jämväl äga sådan i neurologi.

• Sida 77
•  Original

att erhålla vård på sinnessjukhus. typer tänkas ifrågak—omma:

1) vilohem, 2) medicinska avdelningar vid sjukhus, 3) fristående anstalter, nedan kallade »Åretypen», samt 4) till lasarett knutna avdelningar eller paviljonger, nedan kallade »Malmö- typen».

Med hänsyn till vikten av en allsidig somatisk undersökning av åtskilliga psyko- neurosfall för avgörande, om sjukdomsyttringarna kunna härröra från organiska förändringar eller icke, föreslogs preliminärt även en femte typ, vilken bäst kunde karakteriseras som en undersökningsavdelning och vars uppgift vore att sortera de för vården bäst ägnade. Starka betänkligheter framfördes emellertid emot att inrätta avdelningar med enbart undersökningsuppgifter, vilket i det stora hela. vore något nytt och oprövat i vårt sjukhusväsende, varför denna typ redan från början avfördes från vidare diskussion.

Samtliga i överläggningen deltagande voro ense därom, att med hänsyn till klientelets art, dess benägenhet att s. a. s. läsa sig fast vid sjukliga symptom och föreställningar samt dess starka böjelse för suggestion och intryck bestämda skäl talade emot ett tillgodoseende av denna vård genom vilohem, även om underhålls- kostnaderna per dag och patient därigenom kunde nedbringas i jämförelse med andra vårdanordningar. Läkartillsynen vid dessa hem kunde icke bliva tillräck- ligt effektiv, och patienterna komme därigenom att i alltför stor utsträckning bliva överlämnade åt sig själva. Detta kunde lätteligen giva näring åt deras sjukdoms- | | l l l

känsla och stadfästa densamma. Risk uppstode för att effekten av vården bleve motsatt den beräknade.

Under den fortsatta överläggningen ifrågasattes, om för närvarande tillräck- liga skäl funnes att överhuvud taget bryta ut neurosavdelningar från de medi- cinska avdelningarna. Den terapi, som psykoneuroserna i allmänhet krävde, vore icke av mera specialiserad art än att envar invärtesläkare både borde och kunde lära sig tillämpa densamma. Möjligen borde därför de medicinska avdelningarna utvidgas till att fylla behovet även för psykoneuroser. En dylik anordning erbjöds den obestridliga fördelen, att den sjuke finge stanna närmare sin hemort. Detta underlättade i sin tur förbindelsen med patientens anhöriga eller närmaste, vilket vore av betydelse såväl för diagnos som behandling, icke minst för efterbehand- lingen. Gentemot en dylik form för vårdens tillgodoseende åberopades emellertid, att behandlingen av de psykoneuroser, som fordrade specialvård, onekligen vore mycket krävande både vad behandlingens art och längd vidkomme. Det kunde också starkt ifrågasättas, om icke en framgångsrik behandling av de svårare fal- len förutsatte såväl specialkunskaper i ämnet som framför allt särskild läggning och intresse hos läkaren. Ett förläggande av dylika patienters vård till de me- dicinska avdelningarna kunde därför lätt leda till att densamma bleve mer eller mindre åsidosatt och överlämnad i underordnade, mindre förfarna läkares händer. De erfarenheter, som lågo till grund för pensionsstyrelsens åtgärder för neuros- vården, styrkte ock betänkligheterna emot en sådan anordning. Med framhållan- det av dessa synpunkter avsåges dock icke att utdöma de medicinska avdelningarna såsom vårdanstalter för psykoneuroser överhuvud taget. Redan det förhållandet, att ett stort antal patienter med kroppsliga sjukdomar företedde symptom av psyko- neuros samt att ett oupplösligt samband rådde mellan kropp och själ, gjorde ett avskiljande av neuroserna från de medicinska avdelningarna icke endast praktiskt ogenomförbart utan även stridande mot en hela läkekonsten bärande grundprincip. Man hade ock rätt förutsätta, att en läkare i invärtes medicin ägde nödig för- farenhet i behandling av lättare psykoneurosfall. Man finge vidare noga hålla i minnet, att läkarens personlighet ofta hade avgörande betydelse för en frama gångsrik behandling och att därför även svårare psykoneurosfall stundom med

• Sida 78
•  Original

fördel kunde vårdas på medicinska avdelningar. Det vore sålunda endast mot tanken att bygga den slutna psykoneurosvården, i vad den borde ombesörjas utan- för sinnessjukhusen, enbart på de medicinska avdelningarna, som kritiken rik- tade sig.

Den i tredje rummet upptagna s. k. Åretypen erbjöde den stora fördelen, att läkarvården därstädes kunde beräknas bliva högt kvalificerad vad psykoneuroserna beträffade och kunde även i övrigt kännetecknas av en rik fond av sakkunskap i inre medicin. Ifrågavarande typ vore emellertid förenad med en svaghet såtill- vida som den vore isolerad från andra sjukavdelningar. Vad slutligen den s. k. Malmötypen anginge, kunde denna närmast karakteriseras som en specialavdel- ning vid ett stort delat sjukhus. På grund av vid Malmöavdelningens tillkomst föreliggande omständigheter anförtroddes vården å avdelningen åt den medicinske överläkaren. Denna anordning innebure, liksom den under punkten 2) upptagna, den stora fördelen, att hela sjukhusets diagnostiska apparat stode till avdelningens förfogande. Den lede emellertid av den svagheten, att avdelningen, som i Malmö inrymde 61 vårdplatser, vore för stor för att den skulle kunna på ett fullt till- fredsställande sätt skötas samtidigt med den medicinska avdelningen och med den konsultationspraktik, som en läkare i denna ställning svårligen kunde avsäga sig. För att anordningen skulle fungera tillfredsställande fordrades för övrigt, att vid tillsättandet av läkare på medicinsk avdelning, till vilken en neurosavdelning vore ansluten, särskild hänsyn toges till den sökandes kvalifikationer såsom neuros- läkare.

Till sist framhölls, att lika visst som en miljöförändring vore erforderlig för vinnande av en förbättring i ett stort antal psykoneurosfall, lika visst erbjödo i ännu fler fall en vård i patientens vanliga omgivning bättre utsikter till en framgångsrik behandling än en anstaltsvår-d kunde göra. Behovet av en speciell anstaltsvård finge därför icke undanskjuta en ambulatorisk vård av de lättare fallen. Snarare borde denna senare vård betraktas som en förstahandsangelägen- het. En förutsättning 'för ett gott resultat av sådan vård vore emellertid, att pa- tienten bleve omhändertagen och finge för honom lämpad tillsyn och vård. Vidare vore det synnerligen önskvärt, att anstaltsläkaren bereddes bättre möjligheter än nu dels att informera sig om den sjukes hem, arbetsförhållanden m. m., dels ock att vid utskrivning, för lämnande av anvisningar angående den utskrivnes vård, hänvända sig till läkare eller institution, som »ägde kompetens att följa den sjukes förhållanden och bistå honom med hjälp i såväl medicinskt som socialt hänseende, då så vore erforderligt. Det ansågs därför vara av stor betydelse, om i varje län kunde inrättas en dispensär för psykoneuroser, ledd av härför lämpad läkare med biträde av erforderlig sjukvårdspersonal. På så sätt kunde en efterlängtad an- knytning mellan anstaltsvården och den polikliniska vården ske och komme sä- kerligen sjukhusvård att i en mängd fall bliva obehövlig.

Pensionsstyrelsens överläkare, docenten Gunnar Kahlmeter har i en är 1931 offentliggjord uppsats,1 benämnd »Några synpunkter på behandlingen, sär- skilt anstaltsbehandlingen, av neuroser», berört förevarande ämne. På grund av författarens förtrogenhet med ämnet torde ett återgivande av Vissa huvud- punkter i denna uppsats här vara av intresse.

På få områden inom medicinen bröte sig, enligt docenten Kahlmeter, åsikterna så mot varandra som beträffande neurosernas terapi. Deras oerhörda vanlighet — det torde vara få sjuka med organiska sjukdomar av kronisk natur, som icke förr eller senare få även neurotiska symptom —— hade medfört, att varje läkare med eller mot sin vilja måste behandla neuroser. Därför borde också varje läkare under sin utbildning få tillfälle att lära sig neurosernas patogenes, symptomato—

¹ Svenska läkaresällskapets handlingar 1931, sid. 237.

• Sida 79
•  Original

logi och behandling. I detta avseende mötte emellertid svårigheter av skilda slag. Bland annat vore undervisningen i neurosernas behandling en mycket subtil sak, som icke utan vidare läte inordna sig i ett schema. Det vore svårt att lära sig bliva en god neurosläkare, om man ej hade naturliga anlag, ett verkligt intresse för- uppgiften samt förmåga att förstå patienterna, men lika viktigt vore till- fredsställande utbildning och tillräckliga kunskaper, i första hand i invärtes me- diein samt därutöver i normal och patologisk psykologi och i psykiatri.

Utsikterna till förbättring vore i regel större, ju mer yttre (exogena) inflytelser inverkat på sjukdomens utveckling. Resultaten av kurortsvår-den vore vidare så ofantligt mycket bättre hos dem, som före sin sjukdom ådagalagt god arbetskraft, energi och arbetslust, än hos dem, där dessa egenskaper saknats. Vid en före- tagen undersökning tre år efter vårdens avslutande hade framgått, att av den förra gruppen ej mindre än 80 % försörjde sig, av den senare gruppen blott 35 %.

I fråga om anstaltsbehandlingen av neuroser vore en långvarig vistelse på ett vilohem, där ej kompetent läkarvård gåves, säkerligen mera till skada än till nytta. Endast i sådana fall, där en alldeles påtaglig överansträngning eller annat uttröttningsmoment förelåge som sjukdomsorsak, vore en tids vila på dylika hem värd ett försök. För den långt större gruppen av neuroser med rent psykisk orsak vore behandling utom anstalt som regel den bästa. Härmed avsåges besök av patienten hos läkaren å enskild mottagning. Behandlingens karaktär av att vara. psykisk och personlig vore nämligen det väsentliga. För den stora massan neu— roser vore emellertid denna behandlingsform av ekonomiska och sociala. skäl ute— sluten. För dem funnes blott två möjligheter: poliklinikerna eller anstaltsvården. Å de förra kunde dock icke, åtminstone med nuvarande anordning, givas den in- gående och tidsödande personliga behandling, som ett stort antal neuroser behövde. Särskilda nervkuranstalter med för vården kompetenta och intresserade läkare erfordrades därför.

Pensionsstyrelsens kuranstalter hade planlagts eller utvecklats till att i första hand vara psykoterapeutiska anstalter. Förutom den psykiska behandlingen vore arbetsterapien av stor betydelse. Erfarenheterna från dessa anstalter borde för- taga skärpan i den kritik, som framför allt från läkarhåll riktats emot desamma och deras behandlingsmetod. För den stora mängden neuroser fyllde pensions- styrelsens äldre anstalter mycket väl de anspråk, man kunde uppställa för anstalts— vård åt neurospatienter. Avdelningen i Malmö vore avsedd att bli anstalt ute- slutande för psykisk behandling. För vissa sjukdomsformer, som dock icke repre— senterade något större antal, torde en sålunda inrättad anstalt ha större utsikter att bli till verkligt gagn än de vanliga nervkuranstalterna.

Meningarna om de lämpligaste metoderna för psykoneurosernas behandling och de därför erforderliga vårdanordningarna äro, som av ovanstående fram- går, långt ifrån enhälliga. Det är under sådana förhållanden förklarligt, att det pionjärarbete, som pensionsstyrelsen utfört på detta' område, blivit utsatt för kritik. Rättvisan fordrar dock, att erkännande gives pensionsstyrelsen för denna dess insats. Pensionsstyrelsen har liksom beträffande de rheuma— tiska sjukdomarna påvisat psykoneurosernas betydelse som invaliditetsorsak, och de rön, som vunnits genom dess sjukvårdande verksamhet, äro givetvis av värde för planläggningen av psykoneurosvårdens vidare utbyggande.

Icke desto mindre finner kommittén stora vanskligheter möta. för framläg- gande av ett förslag härutinnan. Kommittén anser emellertid, i likhet med de sakkunniga, det icke vara lämpligt, att det allmänna i någon nämnvärd utsträckning anordnar neurosvård på vårdanstalter av typen vilohem. Ovan

Kommittén.

• Sida 80
•  Original

anförda skäl ävensom de begränsade diagnostiska möjligheter, som denna an- staltstyp i regel äger, hava härvid för kommittén varit avgörande. Vad an- går förslaget att anordna speciell psykoneurosvård på de medicinska avdel- ningarna vill kommittén till en början bringa i erinran, att, enligt vad vid ovannämnda överläggningar med sakkunniga betonats, behandling av psykoneu— roser bör ingå i varje läkares utbildning och att därför varje läkare icke blott bör vara förtrogen med hithörande sjukdomsbilder utan även bör kunna till- lämpa de viktigaste metoderna för deras behandling. Detta gäller särskilt lä- karna vid de medicinska avdelningarna, på vilka faller en ej ringa del av den viktiga profylaktiska verksamheten. Under sådana förhållanden synes kommit- tén intet vara. att erinra mot att lättare psykoneurosfall lämnas vård å de medicinska avdelningarna.

Beträffande vården av de svårare fallen åter har såväl inom kommittén som bland de sakkunniga enighet rått därom, att den bör förläggas till sär- skilda anstalter, där vården handhaves av läkare med speciell läggning och utbildning för dessa fall. Kommittén anser sig härvid icke kunna förorda helt fristående anstalter i den form de fått i Åre, Tranås och Nynäshamn. Av- görande för kommittén har härvid varit den brist på tillfällen till samarbete med andra specialiteter, som vidlåder denna typ. Även den kombination, som Malmötypen i sin nuvarande gestaltning utgör, synes kommittén innebära vissa svagheter. En sådan avdelning torde framför allt vara för stor för att under gemensam läkare sammanbindas med den medicinska avdelningen. Kommit- tén vill därför förorda, att psykoneurosvården i första hand tillgodoses å an- stalter, som förestås av egna, specialutbildade läkare men icke givas det starkt isolerade läge, som nu befintliga anstalter av Åretypen fått, utan anslutas till större delade sjukhus. Kommittén anser sig dock icke böra påyrka, att anstal- terna skola, såsom exempelvis i Malmö, förläggas i omedelbar anslutning till lasarett. Det väsentliga. är, att anstalten ur sjukvårdssynpunkt är så ansluten till lasarett, att den är en med övriga självständiga avdelningar jämbördig avdelning.

Kommittén har icke förbisett de olägenheter, som kunna vara. förbundna med ett sammanförande av dessa lätt påverkbara patienter till stora. anstal- ter. Emellertid synas erfarenheterna. från exempelvis Åre tala för att, då hela Vården är inställd på psykoneurosbehandling samt läkare och personal för- värvat erforderlig vana vid behandlingsmetoderna, farorna i detta hänseende äro mindre än vad i allmänhet antages. Kommittén har med sitt förord för en sålunda modifierad Malmö- eller Åretyp icke heller avsett att uttala sig för vårdanstalter av alltför stora mått. Med hänsyn till den betydelse, läkar- nas personliga inflytande har för en framgångsrik behandling, vore det sanno- likt bäst, att en psykoneurosanstalt icke gjordes större än att överläkaren kunde sköta den ensam. Kommittén har emellertid anledning förmoda, att stora svårigheter skulle möta för att på en sådan anstalt få behålla en dugande läkare, på Vilken, förutom själva vården, hela journalföringen och en mängd detaljarbete skulle vila, ett arbete, som väl kan utföras av underord- nad läkare. På grund härav anser sig kommittén böra föreslå, att ifråga-

• Sida 81
•  Original

varande anstalter göras så stora, att anställande även av underordnad läkare är motiverat.

Slutligen vill kommittén understryka vad de sakkunniga. anfört angående vikten av en dispensärverksamhet för psykoneuroser. Utan en dylik saknar anstaltsvården önskvärda förbindelser med den sjukes omgivning och kan mem med visst fog säga, att man börjat bygga från orätt håll. Enär verk- samheten i viss mån kan betecknas som ny, bör dock vid densammas utbyg— gande en viss försiktighet iakttagas, innan erfarenhet vunnits om den lämp- ligzaste formen. Kommittén finner det ingalunda osannolikt, att man åtmin- stome under ett försöksstadium skulle kunna påräkna verksamt bistånd av fri- villliga krafter och sammanslutningar, inom vilkas program ifrågavarande arbetsuppgifter falla. I detta sammanhang vill kommittén erinra om den ny— bilidade föreningen för psykisk hälsovård. För att verksamheten skall er- hålla erforderlig stadga och tillräckligt ekonomiskt underlag torde emellertid det: allmännas medverkan vara oumbärlig. Verksamheten bör erhålla om icke en central ledning så dock under alla förhållanden auktoritativa direktiv och anvisningar för sitt arbete. Det synes kommittén ändamålsenligt, att en even- tuellt blivande central organisation för den slutna neurosvården jämväl an- förtros uppgiften att leda utvecklingen av en neurosdispensärverksamhet.1

En uppskattning av antalet erforderliga vårdplatser är här, liksom beträf— Behovet av fande rheumatikervården, förenad med stora svårigheter. De enda uppgifter, älgfglgngi kommittén är i stånd att lämna i detta hänseende, härröra ur beräkningar, deras för— som kommittén gjort med ledning av pensionsstyrelsens genomsnittliga expek- laggmng ' tantsiffror. De hava helt naturligt endast ett synnerligen begränsat värde som mätare för platsbehovet men angiva dock det antal platser, som skulle vara erforderligt för eliminerandet av den nu rådande långa expektanstiden.

Enligt vad kommittén inhämtat uppgick vid 1931 års utgång antalet psyko- neurosfall, vilka pensionsstyrelsen beviljat bidrag till anstaltsvård men som då ännu ej kunnat beredas plats, till 468. Väntetiden för dessa uppgives till | | ! l l l l

sammanlagt omkring 4050 veckor eller 28 350 vårddagar. Med utgångs- punkt från dessa siffror skulle en anstalt om cirka 85 vårdplatser vara till— räcklig för hela väntetidens eliminerande under förutsättning, att antalet in- trädessökande förbleve konstant. Denna förutsättning torde dock näppeligen motsvara förhållandena i verkligheten. Nya vårdtillgångar pläga nämligen mobilisera ett latent sjukvårdsbehov. Så torde bliva fallet även här. Med hänsyn till rådande meningsskiljaktigheter angående lämpligaste formen för den slutna psykoneurosvårdens utbyggande anser dock kommittén, att man tillsvidare bör åtnöja sig med en ny anstalt, inrymmande omkring 100 vård- platser. Denna bör i så. fall förläggas till västra Sverige i anslutning till något lämpligt sjukhus.

(1) Kirurgiska. avdelningar.

Vid utgången av år 1931 funnos kirurgiska specialavdelningar vid följande _Plats- sjukhus (årtalen för avdelningarnas tillkomst angivas inom parentes): Serafi- tillgäng-

1 Jfr. kap. 24.

• Sida 82
•  Original

merlasarettet (1752), Sabbatsbergs sjukhus (1879), Maria sjukhus (1918), sjukhuset S:t Göran (1930), sjukhuset S:t Erik (1928 ; tjänstårsrätt då med— given överläkaren), Allmänna och Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg (1854), Malmö allmänna sjukhus (1906), lasarettet i Norrköping (1926), lasarettet vid Stocksund (1928), Akademiska sjukhuset i Uppsala (1857) samt lasaret- ten i Nyköping (1931), Linköping (1924), Jönköping (1926), Kalmar (1930), Kristianstad (1915), Lund (1849), Hälsingborg (1925), Uddevalla (1930), Vänersborg (1931), Borås (1930), Lidköping (1931), Karlstad (1911), Örebro (1912), Västerås (1927), Falun (1897), Gävle (1929), Sundsvall (1920), Örnsköldsvik (1928), Östersund (1930) och Umeå (1923). Under år 1932 har genom delning av lasarettet i Eskilstuna tillkommit ännu en kirurgisk av— delning. Sammanlagda antalet platser å dessa avdelningar uppgår till om- kring 4 500. Som tidigare nämnts, har beslut numera fattats om delning även av lasarettet i Halmstad.

Flat-** Beträffande Stockholm och Göteborg föreligga nyligen gjorda beräkningar

behavets om- .. ., ., . . . fattning och angaende behovet av vardplatser pa kirurgisk avdelning, motsvarande dem, tillngdO- som anförts rörande de medicinska vårdplatserna i dessa städer. Generalfält- seende" läkaren Bauer håller sålunda för sannolikt, att Stockholms stad skulle år 1940 i förhållande till folkmängden, som antages uppgå till 530000 personer, be- ' höva ett antal kirurgiska platser av 2 pro mille. För Göteborgs del uppskattar Bauer det erforderliga platsantalet för de närmaste 10 åren, vid ett beräknat invånarantal av 250 000, till 16 pro mille. För sistnämnda stad föreligger även en av doktor C. 0. F orselius gjord beräkning av platsbehovet å lasarett för år 1931, däri detta, vad de kirurgiska avdelningarna beträffar, uppskattas till 127 pro mille. I Malmö har under åren 1929—1931 medelbeläggningen per dag å den kirurgiska avdelningen utgjort 144 patienter å 174 vårdplatser. Med en beläggningskapacitet av 330 dagar per år och Vårdplats synes detta plats- antal, i förhållande till folkmängden utgörande omkring 14 pro mille, vara . tillfyllest. Förefintliga uppgifter från Norrköping äro i detta sammanhang | I i

av mindre intresse, enär på den kirurgiska avdelningen därstädes vårdas även ögon- och öronsjukdomar samt kvinnosjukdomar.

Kommittén har under avsnitt e) i detta kapitel närmare utvecklat svårig- heterna att lämna någon tillförlitlig uppgift å antalet erforderliga vårdplat- ser på de medicinska avdelningarna. Ännu större svårigheter möta i detta hänseende beträffande de kirurgiska avdelningarna. Av tabell 9 framgår visserligen, att det stora flertalet kirurgiska avdelningar år 1929 voro antin- gen överbelagda eller ook mycket hårt belagda. Emellertid vårdas mången- städes på dessa avdelningar icke enbart rent kirurgiska fall utan jämväl sjuk- domsfall inom områden för öron-, näs- och halssjukdomar, kvinnosjukdomar, ortopedi ävensom, ehuru i väsentligt mindre omfattning, ögonsjukdomar. Siff- rorna äro sålunda för dessa avdelningar i någon mån missvisande. Det ur sta- tistisk synpunkt bättre materialet — avseende de rent kirurgiska avdelningar- na —— är åter behäftat med den svagheten, att det ofta innesluter ett relativt stort antal utomlänspatienter. Även om dessa patienter uteslötes, erfordrades emellertid, därest några slutledningar av värde skulle kunna göras, att det

• Sida 83
•  Original

återstående materialet kompletterades med uppgifter om antalet kirurgiska fall, som vårdats å odelade lasarett och sjukstugor inom samma landstingsområde, samt helst även uppgifter om antalet underhållsdagar för dessa landstings- områdens hela kirurgiska klientel. Kommittén har icke kunnat finna, att det omfattande arbete, som krävdes härför, skulle stå i rimligt förhållande till det värde, sammanställningen kunde få som ledning för ett utbyggande av de ki- rurgiska avdelningarna. Dessa komma förvisso, i likhet med de medicinska, att bestämmas av ett flertal olika faktorer, som bottna i lokala förhållanden vad såväl topografi och sjukhusens fördelning inom området som ock sjuk- husens beskaffenhet och lämplighet för utvidgning vidkommer, Kommit- tén inskränker sig därför till att betona, att de kirurgiska avdelningarna till sin storlek icke böra få överskrida en viss gräns; antalet vårdplatser å dem bör nämligen med hänsyn till läkarens prestationsförmåga icke överstiga 150. Det torde icke bereda några nämnvärda svårigheter att vid uppdelning av ett lasarett inom denna ram bestämma den kirurgiska avdelningens storlek. Det antal vårdplatser, som för tillgodoseende av de kirurgiska fallens behöriga vård till tidpunkten ifråga visat sig erforderligt, torde lämna den bästa led- ningen härutinnan.

Den kliniska behandlingen av ögonsjukdomarna samt öron-, näs- och hals- sjukdomarna har i vårt land liksom annorstädes sedan åtskilliga år tillbaka varit utbruten ur den allmänna kirurgien; detsamma gäller gynekologien (kvinnoläkekonsten) och ortopedien. De båda förstnämnda specialiteterna äro numera även ur praktisk sjukvårdssynpunkt allmänt erkända såsom fri- stående områden inom läkekonsten och behandlas i detta kapitel såsom särskil- da avsnitt. Så är däremot icke helt fallet med vare sig gynekologien eller orto— pedien. Kommittén har emellertid anledning att i samband med barnbörds- vården närmare yttra sig om gynekologiens ställning inom vår allmänna sjuk- husvård. Vad ortopedien angår har kommittén, enär på sätt utvecklingen hos oss gestaltat sig tyngdpunkten av den praktiska ortopedien kommit att förläg— gas till vanföreanstalterna, funnit lämpligast att upptaga behandlingen av denna vård i dess helhet under kap. 8. Kommittén vill här endast erinra, att avgränsningen av de ortopediska fallen från de till invärtes-medicinen, pedia- triken och kirurgien hörande sjukdomsfallen stundom bereder vanskligheter. Innebörden av begreppet ortopedi torde bäst belysas genom anförande av exem- pel. Hit höra sålunda medfödda missbildningar av extremiteter, kroniska inflammationer i ben, leder, muskulatur och senor samt yttre skador (ben- brott etc.), vilka medfört eller hota att medföra felställningar eller stelhet i ledgångar (kontrakturer och ankyloser, scolioser), vidare förlamningar eller förslappningar i extremiteternas muskulatur efter sjukdomar i centrala nerv- systemet (t. ex. barnförlamning) eller perifera nerver. För samtliga fall, som hava sin grund i olika sjukdomar eller skador, är gemensamt, att de i sina akuta skeden vanligen äro att anse såsom medicinska eller kirurgiska sjuk- domsfall samt att de i allmänhet höra ortopedien till först då de akuta sta- dierna äro genomlupna och funktionshämmande påföljder i form av felställ- "ningar eller styvhet i leder, förlamning av muskelgrupper o. dyl. inträtt eller

Speciali- sering mom kwurgten.

• Sida 84
•  Original

Urologien.

Extremi- tetskimr- gien.

hota att inträda. Gemensamt är även, att de för sin ändamålsenliga behandling kräva användandet av en hel del kurmedel, hämtade från väsentligen tre olika håll, nämligen från kirurgien, från den fysikaliska terapien, särskilt massage-, värme- och övningsterapi av skilda slag, samt från bandage- och protestek— niken. Närhelst dessa tre grupper av hjälpmedel finnas tillgängliga i intim samorganisation och under sakkunnigt handhavande, kunna ortopediska fall med framgång behandlas.1

Under senare tid har fråga uppkommit om ytterligare klyvning inom kirur— gien. Kommittén syftar härvid närmast på urologien, extremitetskirurgien, neurokirurgien, tand- och käkkirurgi'en samt behandlingen av kluven gom hos barn.

Urologien eller läran om njurarnas och urinvägarnas kirurgiska sjukdomar framträdde redan vid sekelskiftet såsom en specialitet, vilken i större länder representerades av särskilda specialavdelningar vid sjukhus. I Skandinavien hava, såvitt för kommittén är känt, anspråk på sådana avdelningar icke fram- ställts. Enligt vad kommittén inhämtat göra sig »allmänkirurgerna» under sin utbildning väl förtrogna med de speciella undersökningsmetoder, varav urologien begagnar sig. Operation'stekniken för ifrågavarande åkommor sy- nes icke heller nämnvärt skilja sig från den övriga kirurgiens. Kommittén finner därför icke anledning föreligga att närmare ingå på frågan om tillgodo- seendet av denna specialiseringstendens.

Extremitetskirurgien omfattar behandlingen av de extremiteternas sjuk- domar och skador, som falla inom kirurgien, i första hand benbrott och ledska- dor (luxationer m. m.). En specialavdelning för extremitetskirurgi torde äga. vissa förutsättningar att ombesörja även ortopedisk specialvård. Extremitets- kirurgien kräver för emående av tillfredsställande resultat stor vana och erfarenhet. Detta gäller icke minst behandlingen av de svårare skadorna, vilka särskilt till följd av den stegrade motortrafiken avsevärt ökats. Ge- nom 1916 års lag om försäkring för olycksfall i arbete har även den eko— nomi—ska betydelsen av en sakkunnig och rationell vård på ifrågavaran- de område allt tydligare framträtt. Olycksfallskirurgien och dess resultat ha därför av såväl kirurger som representanter för olycksfallsförsäkringen under senare årtionden ägnats en alltmera ingående uppmärksamhet. Uppen- barligen lämpar sig ifrågavarande vård på grund av fallens natur och svå- righeten att transportera dem icke för någon starkare centralisering. Frågan om specialavdelningar för extremitetskirurgi torde därför icke bliva aktuell i landstingsområdena, förrän de kirurgiska avdelningarna därstädes vuxit sig så stora, att deras behöriga skötsel kräver en uppdelning av desamma. Den omständigheten, att inrättande av en avdelning för extremitetskirurgi eller ett sjukhus för vård av olycksfall icke, såvitt kommittén är riktigt underrät- tad, ingår i föreliggande program för utbyggandet av sjukhusvården i Stock- holm och Göteborg, synes ock tyda på att spörsmålet om lämpligheten av en dylik uppdelning i princip ännu är öppet. Under sådana förhållanden anser

1 Se Haglund, Patrik. Om ortopedins ställning inom medicinsk vetenskap, sjukvård och läkare- utbildning. Svenska läkartidningen 1920, sid. 793.

• Sida 85
•  Original

| !

kommittén tiden icke mogen för framläggande av förslag till åtgärder för ge- nomförande av en specialisering i nu antydd riktning. Spörsmålet synes dock kommittén vara av den vikt, att det förtjänar med uppmärksamhet följas även av lasarettens huvudmän. .

N eurokirurgien. det centrala och perifera nervsystemets kirurgi, håller ävenledes på. att förvärva sig en särställning inom kirurgien. Härtill bidraga, enligt vad kommittén inhämtat, ett flertal omständigheter, vilka ligga inom såväl diagnostikens som operationsteknikens område. Sålunda anses ett sam- arbete med en med de organiska nervsjukdomarna förtrogen invärtesläkare (neurolog) vara av särskild betydelse för en tillfredsställande och betryg- gande diagnos av hithörande fall. Även röntgendiagnosen synes vid ifrå- gavarande sjukdomar kräva en viss förfining och speciell erfarenhet. Ope- rationstekniken uppgives vara i viss mån egenartad och därtill mycket ford- rande. Det har tillika framhållits, att operationerna ofta kräva lång tid och därför äro svåra att inpassa i arbetet på en kirurgisk avdelning, där verk— samheten i regel måste bedrivas i forcerad takt och det dagliga arbetets be- höriga gång är mycket känslig för tidsutdräkt av en eller annan art. Vad som emellertid mer än annat torde ha bidragit till att åt ifrågavarande spe- cialgren skapa en särställning inom kirurgien är det förhållandet, att hit- hörande sjukdomar äro tämligen sällsynta och att till följd därav även den erfarenhet, vilken kirurgerna på våra större sjukhus äro i stånd att förvärva på området, oftast blir relativt ringa. Det är kommittén bekant, att lasa- rettsläkarna i stor utsträckning remittera patienter, vilka. lida av sjukdomar i centrala nervsystemet och kunna förväntas bliva föremål för kirurgisk be- handling, till sådana större sjukhus, där läkare med vidare erfarenhet på området finnas att tillgå. Under senare år har sålunda det stora flertalet fall remitterats till Serafimerlasarettet, där specialbehandling i neurokirurgi utövas av specialutbildad läkare.

Medicinalstyrelsen har redan före sjukvårdskommitténs tillsättande in- hämtat vissa upplysningar i syfte att undersöka möjligheterna för åstadkom- mande vid nämnda lasarett av en specialavdelning för neurokirurgi, och har intresse för en sådan anordning därvid ådagalagts av såväl enskilda läkare vid våra största sjukhus som ock av styrelsen för svenska lasarettsläkarför- eningen. Det må ock erinras, att professorerna P. Haglund, E. Key, H. Bergstrand och G. Söderlund i skrivelse till Karolinska institutets lärarkol- legium av den 2 oktober 1931 hemställt, att kollegiet måtte vidtaga de åtgär- der, som på detsamma ankomme, för inrättande av en personlig professur i neurokirurgi för den förutnämnde specialisten. Förslagsställarna säga sig vara övertygade om, att tiden nu vore mogen för utbrytande av en tredje kirur- gisk specialitet, nämligen neurokirurgien. De betona i första hand den vinst, en professur i neurokirurgi skulle utgöra ur vetenskaplig synpunkt, men framhålla tillika, att då det gäller en av den praktiska medicinens discipliner, tillkommer även ett stort sjukvårdsintresse. En professur i neurokirurgi vid Karolinska institutet komme nämligen att innebära förhandenvaron av en kirurgisk avdelning, å vilken de neurokirurgi-ska fallen kunde vårdas. Det

Neuro- kirurgien.

• Sida 86
•  Original

Kommittén.

lede icke något tvivel, att en dylik avdelning komme att beläggas med patienter från hela landet, så länge den vore ensam i sitt slag. Frågan om inrättande av en professur i neurokirurgi vore sålunda intimt förbunden med frågan, huru de personer, som vore i behov av operativ behandling av sjuk- domar i centrala nervsystemet, skulle kunna erhålla bästa möjliga vård. Att denna sjukvård måste centraliseras, därom rådde enligt förslagsställarna knappast delade meningar. Till stöd för framställningen åberopas även yttranden av professorerna i kirurgi vid universiteten i Lund och Uppsala G. Petrén och E. G. Nyström ävensom utländska sakkunniga samt kommit- téns ledamot generaldirektör Hellström. Professor Petrén, med vilken pro- fessor Nyström till alla delar instämt, anför i sitt yttrande bland annat, att enär operationstekniken vid ingrepp å centrala nervsystemet till en viss grad vore en teknik för sig, som i svårare fall av operatören krävde stor erfaren- het på området, så vore det mycket önskvärt och fördelaktigt såväl från syn— punkten att i vårt land kunna bereda en del av ifrågavarande beklagansvärda och svåra sjukdomsfall så goda utsikter som möjligt till hälsans återvinnande som från synpunkten att få en verklig utbildningsplats för yngre svenska kirurger för ingrepp å centrala nervsystemet, om i Sverige och då helt natur- ligt i Stockholm kunde skapas en professur i neurokirurgi, i synnerhet som för närvarande funnes en specialist med betydande kvalifikationer för befatt- ningen tillgänglig.

Redan nu har såsom ovan antytts neurokirurgien i ej obetydlig grad cen- traliserats till en av Serafimerlasarettets kirurgiska avdelningar. Enligt kom- mittén tillhandakomna uppgifter hava därstädes under tiden 1 juni 1930—31 maj 1931 vårdats 261 neurokirurgiska fall från hela riket, varav 160 un- dergått större operativa ingrepp. Av dessa fall äro 70 resp. 36 från Stock— holms stad. Till jämförelse må nämnas, att under kalenderåret 1930 utfördes å rikets samtliga lasarett med undantag av Serafimerlasarettet endast 75 lik- artade ingrepp. Enär därav endast 3 operationer utförts på sjukhus i Stock- holm, synes man kunna utgå ifrån, att praktiskt taget alla Stockholmspatien- ter, som äro i behov av neurokirurgisk behandling, remitteras till avdelningen på Serafimerlasarettet. Härav torde, oaktat observationsperioderna ej sam- manfalla och vardera omfattar endast ett år, vissa slutsatser kunna göras be- träffande behovet av neurokirurgisk vård. Då Stockholms stads befolkning ut- gör omkring 1lm av landets hela folkmängd, skulle antalet fall, som äro i behov av neurokirurgisk specialbehandling, kunna uppskattas till omkring 850, var- av omkring hälften vore att betrakta såsom mera krävande operationsfall. Ut- går man från invånarantalet i Stockholms län vid utgången av år 1930 (264 909), vilket å förenämnda avdelning är representerat med 24 patienter, blir antalet vårdbehövande i riket cirka 550. Helt naturligt äro dessa upp- gifter mycket approximativa. Även den senare siffran ligger otvivelaktigt i överkant, då det icke kan antagas, åtminstone icke för en följd av år framåt, att procentuellt samma antal fall komma att remittera—s från avlägsnare be- lägna trakter som från Stockholms stad och de närmaste landstingsområdena.

• Sida 87
•  Original

Beräkningarna torde dock icke kunna frånkännas visst värde som vägledande vid ett bedömande av vårdbehovet på förevarande område.

Om ock hithörande fall rent numeriskt sett kunna sägas vara av jämförelse- viis ringa betydenhet, anser dock kommittén, att en väl ordnad specialvård i neurokirurgi är av behovet påkallad och att densamma skulle vara landet till stort gagn. Ifrågavarande patienter höra nämligen, enligt vad kommittén in- hämtat, ofta till de mest svårskötta av lasarettens klientel, och det synes kom- mittén vara en samhällets plikt att söka förhjälpa dem till den värd, som är bäst i stånd att skänka hälsan åter eller åtminstone bringa lindring i deras svåra lidanden. Det torde vara uppenbart, att för den händelse åtgärder fin- nas böra vidtagas för beredande av "specialvård på ifrågavarande område, en mycket stark centralisering är tillrådlig och att till en början specialvården bör förläggas till ett sjukhus. Stockholm synes med hänsyn till dess centrala läge utan tvivel vara den lämpligaste orten härför, och av sjukhusen därstädes torde närmast Serafimerlasarettet böra komma i fråga. Den sakkunskap på området, som är där tillgänglig, ävensom förefintligheten av en intern neuro- logisk avdelning på sjukhuset tala härför. Mest önskvärt vore givetvis, att vid sjukhuset upplåtes en särskild avdelning för ändamålet. Skulle detta icke för närvarande vara genomförbart, torde av ovanstående att döma ifrågavaran- de specialvård, även efter en genomförd centralisering, kunna tills vidare läm— nas på den avdelning, där den nu utövas.

I viss mån kan ännu en tendens till specialisering inom kirurgien sägas hava framträtt, nämligen i fråga om behandlingen av käkskador och till kä— karna lokaliserade kirurgiska sjukdomsfall. De fall, som här avses, utgöras till allra största delen av dels brott på käkarna med större eller mindre för- skjutningar av brottändar och därmed av tandrad och bett, dels ock svulstbild- ningar i käkarna, vilka kräva borttagande av käkben och tänder i större eller mindre utsträckning. I det förra fallet fordras, enligt vad kommittén inhäm— tat, för en tillfredsställande läkning en noggrann anpassning av brottstyckena och ett kvarhållande av dessa i gott läge under en för läkningen tillräckligt lång tid. Detta kan i svårare fall ofta ske endast genom ett tekniskt förfa- rande, med vilket tandläkaren är mera förtrogen än kirurgen. För efterbe- handlingen vid operationer för svulster i käkarna har en sakkunnigt utförd protesbehandling en avgörande betydelse, då det gäller att i möjligaste mån förebygga ett vanställande utseende samt bristfälligheter i tal och vid tugg- verktygens användning. På detta område kan därför en samverkan mellan kirurg och tandläkare vara av stor betydelse för ernående av ett tillfredsstäl- lande resultat från såväl kosmetisk som funktionell synpunkt. En dylik sam- verkan har ock på ett flertal håll ägt rum. Kommittén vill nedan undersöka möjligheten och lämpligheten av ett utvidgat, organiserat samarbete för ifrå- gavarande ändamål. Frågan i vad mån tandvård i mera allmän bemärkelse kan vara erforderlig på våra sjukhus upptages till behandling i ett senare be- tänkande angående folktandvårdens ordnande i riket.

För att erhålla närmare kännedom om rådande förhållanden och vunna erfa- renheter på förevarande område har kommittén från lasaretten infordrat

Tand- och käkkirur— gien.

• Sida 88
•  Original

upplysningar angående dels det antal fall, i vilka samarbete mellan kirurg och tandläkare för behandling av käkskador och tandkirurgiska sjukdomar möjligen ägt rum under år 1931, dels huruvida avtal träffats med tandläkare om biträde vid samtliga förekommande fall av ifrågavarande slag eller om överenskommelse träffats för varje fall för sig, dels ock vederbörande läkares uppfattning angående den lämpligaste formen för ett samarbete av nu antydd art. Svar hava ingått från 82 lasarett. Dessa utvisa, att tandläkare för än- damålet anlitats i sammanlagt omkring 140 fall, fördelade på 32 lasarett. Mest omfattande har samarbetet varit på Allmänna och Sahlgrenska sjukhu- set i Göteborg, där antalet fall uppgick till 40; andra rummet intager lasa— rettet i Landskrona med 10 fall. Vid det stora flertalet sjukhus synas sam- arbetet och ersättning för lämnat biträde ha ordnats från fall till fall. Avtal om mera stadigvarande samarbete ha träffats endast vid 13 sjukhus, därvid fast arvode stipulerats i 8 fall. I fråga om lämpligaste sättet att ordna sam- arbete för ifrågavarande ändamål har av de 72 lasarettsläkare, som härutinnan yttrat sig, det övervägande antalet förordat en fastare organisation endast vid de större sjukhusen, i regel ett i varje landstingsområde. Härvid har från ett flertal håll erinrats, att hithörande fall i allmänhet vore relativt få och att ett gott vårdresultat förutsatte specialutbildning hos såväl kirurgen som tand- läkaren samt tillika en speciell erfarenhet, som icke alla tandläkare besutte. En centralisering av fallen vore därför önskvärd. Överläkaren vid Västerås lasarett har beträffande Västmanlands läns landstingsområde ifrågasatt, huru- vida ej alla åtminstone mera komplicerade fall av käkskador lämpligen bor- de sändas till en för ändamålet specialutrustad avdelning i huvudstaden och särskilt avtal eventueut träffas mellan vederbörande lasaretts myndigheter. Ett ej ringa antal läkare hava emellertid uttalat sig för ett organiserat samar- bete vid varje lasarett. Som motiv härför ha bland annat framhållits svårig- , heterna att transportera allvarligare fall av käkska-da ävensom den långa poli- l kliniska efterbehandling, som hithörande fall mången gång fordrade. l Kommittén. Kommittén hyser för sin del den uppfattningen, att organisatoriska åtgärder | för tryggande av samarbete mellan kirurg och tandläkare uti hithörande fall böra ifrågakomma endast vid de större sjukhusen. Kommittén finner väl, att såväl transportsvårigheter som en ofta långvarig konvalescens tala emot en sådan anordning, men anser, att avgörande betydelse för ifrågavarande ange— lägenhets ordnande måste tillmätas de skäl, som ovan åberopats till förmån för en centralisering av vården. Ett samarbete av antydd art torde i första hand lämpligen böra anordnas vid universitetsklinikerna samt de stora sjukhusen i Stockholm, Göteborg och Malmö. Uppenbart är, att från dessa centra mera avlägset liggande landstingsområden äro i behov av tillgång på specialvård på närmare belägna större sjukhus. Någon plan härför är kommittén emellertid icke beredd att framlägga. Behovet härav synes kommittén för närvarande vara ringa." En överenskommelse om vård på »främmande» sjukhus lärer utan större svårigheter kunna träffas från fall till fall. Att, såsom från visst håll föreslagits, inrätta en särskild avdelning för vård av tandkirurgiska fall synes kommittén för närvarande ej av behovet påkallat. | 4

• Sida 89
•  Original

Med hänsyn till den ringa omfattningen av föreliggande statistiska material har kommittén icke ansett sig böra göra något uttalande i frågan om den lämpligaste formen för ersättning till tandläkare för lämnat biträde: arvode per år eller per behandlat fall.

Vad slutligen angår frågan om speciella anordningar för behandling av klu- ven gom hos barn kunna otvivelaktigt vissa skäl sägas tala för att träffa sär- skilda anstalter för behandling av denna för individen ytterst menliga miss— bildning. Dessa skäl grunda sig främst på behovet av kirurgisk specialbe- handling men även på önskvärdheten av att kunna bereda här avsedda barn tillfälle till sakkunnigt ledda talövningar.

Förebilder till specialanordningar av ifrågavarande slag saknas icke. I detta hänseende behöva vi icke gå längre än till grannlandet Danmark. Där behandlas fall av kluven gom dels vid ett »Statens institut for talelidende» i Hellerup (Köpenhamn), dels vid en »Ganespalte-klinik» i Aarhus, båda inrät- tade under 1890-talet. Förstnämnda institut har till ändamål att bota »tale- lidende» barn och unga människor av båda könen från hela landet, företrädes- vis sådana i små ekonomiska villkor. Sedan år 1903 finnes vid institutet en

Behand- lingen av kluven gom hos barn.

särskild avdelning för patienter med kluven gom, där såväl protesbehandling - som talundervisning lämnas. Institutet har sedan år 1917 ävenledes egen tand— klinik för tillverkning och anbringande av proteser ävensom för utförande av tandregleringar. Erforderliga operationer för kluven gom utföras å diakoniss- stiftelsen av institutets kirurg. Vid institutet äro anställda — förutom före- ståndare och lärarpersonal —— nyssnämnda kirurg, en öron-, näs— och halsläkare, som tillika är anstaltens läkare, samt en tandläkare jämte assistent. Institutet kan samtidigt undervisa 75—80 elever, därav 54 kunna beredas bostad å an— stalten. Per år undervisas omkring 250 elever. Undervisningen sker å fem avdelningar, av vilka en är avsedd för minst 10 elever med kluven gom. Tids- längden för undervisningen av dessa elever rättar sig efter varje särskild elevs behov. At undervisningen ägnas i regel 5 timmar per dag; de interna eleverna sysselsättas dessutom ett par timmar om dagen med slöjd, handarbete eller gym- nastik. Under budgetåret april 1931—mars 1932 undervisades 47 elever med kluven gom. För de 35 av dessa, vilkas undervisning avslutades under bud- getåret, utgjorde medeltalet undervisningsdagar 73. Under samma tidsperiod företogos 17 operationer för kluven gom, 6 för harmynthet samt 6 för kluven gom jämte harmynthet. Dessutom utfördes en del polikliniska operationer för avhjälpande av mindre defekter efter tidigare operationer eller uppnående av ett bättre kosmetiskt resultat. Genom tandklinikens försorg anbragtes under berörda tid 21 proteser. —— A »Ganespalte-kliniken» i Aarhus, som ledes av en öron-, näs— och halsläkare, mottagas endast patienter med kluven gom-, vilka skola erhålla protes och därmed följande undervisning. Under budgetåret 1931/1932 mottogos där 69 patienter. Kliniken erhåller statsunderstöd till sådant belopp, att klinikens samtliga utgifter täckas därmed, varför undervis- ningen och behandlingen lämnas avgiftsfritt. Vid institutet i Hellerup uttagas däremot avgifter av här ifrågavarande elever.

I syfte att bereda sig en uppfattning om frekvensen av operationer för kluven

• Sida 90
•  Original

Kommittén.

gom i Sverige har kommittén ur årsberättelserna för lasaretten och därmed jämförliga sjukhus år 1931 sammanställt där lämnade uppgifter om antalet dylika operationer å intagna patienter. Sammanställningen utvisar 86 opera- tioner å kirurgisk avdelning och 5 operationer å öronavdelning. Av dessa 91 fall belöpte en tredjedel å sjukhusen i storstäderna jämte undervisningssjukhu- sen i Uppsala och Lund. Största antalet operationer företogs i Stockholm (13) och Lund (9). Då med all sannolikhet icke ens å de större sjukstugorna något avsevärt antal dylika operationer förekommer, torde det totala antalet opera- tioner å intagna för kluven gom under alla förhållanden icke överstiga 100 per år. Frekvensen av kluven gom, som icke behandlats operativt, torde icke kunna med tillförlitlighet utrönas.

Angående lämpligaste sättet för behandling av kluven gom har överläkaren vid kirurgiska avdelningen å Göteborgs barnsjukhus E. Edberg i en är 1932 publicerad artikel »Från Göteborgs barnsjukhus, Gammalt och nytt om be- handling av harläpp och kluven gom»1 uttalat, att en övergång, liksom i Dan- mark, från operationsförfarandet till s. k. fonetisk protesbehandling av alla svårare former av hålgom möjligen kunde synas berättigad, enär vid vuxen ålder protes alltid kunde bäras, som ej blott korrigerade defekterna i bettet utan därtill gåve en talfunktion vida bättre än den, som kunde uppnås med någon av de gamla metoderna för slutande av hårda gommen. Emellertid hade den franske läkaren Victor Veau uppvisat avsevärt bättre metoder för opera- tion av kluven gom än de hittills vanligen praktiserade. Till förmån för den operativa behandlingen talade ock, att protesbehandlingen medförde vissa be- stämda olägenheter. Sålunda vore det bl. a. ofta svårt att få fäste för proteser- na. Man tvingades därför tillbaka till den kirurgiska behandlingen av sådana fall, där verklig utsikt till hjälp förelåge, och protesbehandlingen finge reser- veras för dem, som ej på annat sätt kunde få sitt lyte avhjälpt.

Kommittén har i förevarande angelägenhet rådgjort med överläkaren vid ki- rurgiska avdelningen å kronprinsessan Lovisas vårdanstalt för sjuka barn, docenten E. G. S. Perman. Denne framhöll därvid, att den operativa behand- lingen för kluven gom gått avsevärt framåt under senare år och att denna be- handlingsmetod numera bestämt vore att föredraga framför protesmetoden. Med ett vidgat anlitande av den operativa behandlingsmetoden skulle följa en vä- sentlig minskning av antalet fall, som behövde protesbehandling; även bleve behovet av talundervisning mindre. En första operation för kluven gom ut— fördes i åldern 3—6 mån. och en andra före 3 års ålder. Om operationerna gjordes väl, minskades behovet av protesbehandling och talundervisning till ett minimum. Operationerna vore emellertid svåra att utföra. De borde där- för, i motsats till vad nu vore fallet, koncentreras till en å två platser, förslagsvis till kirurgiska avdelningarna vid kronprinsessan Lovisas vårdanstalt för sjuka barn i Stockholm och Göteborgs barnsjukhus.

Av vad sålunda anförts torde framgå, att talundervisningsmomentet mycket nära sammanhänger med frågan om lämpligaste metoden för behandling av fall med kluven gom. För de opererades vidkommande består, enligt vad kom—

1 Hygien år 1932, sid. 529.

• Sida 91
•  Original

miittén inhämtat, denna undervisning i att lära eleverna att få det opererade gmmseglet att arbeta och att få dess rörelser automatiserade så att det använ- deas riktigt vid utformandet av de särskilda ljuden. Som operationsförfarandet i regel är avslutat inom patientens tre första levnadsår, medför'denna metod, i motsats till protesmetoden, att patienten i de flesta fall kan börja sin skol— gång i ordinarie tid. Vid den enda poliklinik för talrubbningar, som finnes i vårt land, nämligen den foniatriska polikliniken vid Sabbatsbergs sjukhus, vil- ken egentligen är avsedd endast för i Stockholm hemmahörande men dock emottager fall av kluven gom från hela riket, förekommer enligt uppgift från sjukhuset endast ett mindre antal operationsfall. vilket synes utvisa, att något större behov av talundervisning icke föreligger beträffande de opererade fallen. Hiärtill kommer, att behandlingstiden i regel är kortare för opererade än för pr-otesfall ävensom att kostnaden för protesbehandling torde ställa sig avse- värt högre än för operativ behandling. Starka skäl synas kommittén därför tala för anlitande som regel av operationsförfarandet. Möjlighet till protes- behandling måste visserligen allt fortfarande finnas men synes böra komma till användning endast i de fall, där operation av en eller annan anledning icke kan komma i fråga eller ock icke lett till resultat.

Med denna utgångspunkt och då den kirurgiska behandlingen är svår att utföra, bör ifrågavarande specialvård koncentreras till ett fåtal anstalter. A de orter, där dessa anstalter äro belägna, böra möjligheter finnas till talun- dervisning för de opererade. Som dylika orter vill kommittén förorda Stock- holm och Göteborg, vilka hava tillgång till kirurgisk avdelning å barnsjuk— hus. Visserligen finnes poliklinik för talrubbningar, där erforderlig talun- dervisning kan lämnas, endast i Stockholm, men avsevärda svårigheter torde icke behöva möta för anordnande av en dylik poliklinik i Göteborg. Det sy- nes kommittén att, såsom i fråga om all centraliserad specialvård, staten bör träda hjälpande emellan beträffande kostnaderna för behandling, varom här är fråga. Kommittén återkommer härtill i kap. 21.

e) Avdelningar för ögonsjukdomar.

Vid utgången av år 1931 funnos specialavdelningar för ögonsjukdomar vid följande sjukhus (årtalen för avdelningarnas tillkomst angivas inom paren- tes): Serafimerlasarettet (1891), Sabbatsbergs sjukhus (1910), Allmänna och Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg (1910), Malmö allmänna sjukhus (1914), Akademiska sjukhuset i Uppsala (1903) samt lasaretten i Linköping (1929), Lund (1884), Karlstad (1925), Örebro (1931), Falun (1921) och Umeå (1926). Sammanlagda antalet platser å dessa avdelningar utgjorde 344. Avdelningen i Karlstad var icke fullt självständig såtillvida som lasaretts— ögonläkaren därstädes icke hade egen sjukavdelning utan för ögonvården disponerade 20 platser på den kirurgiska avdelningen. I Norrköping, Jön- köping och Boden funnos privata ögonläkare, som ägde tillgång till platser å lasaretten därstädes. Från och med år 1932 äro vid lasaretten i Norrköping och Sundsvall anställda lasarettsögonläkare, tillsvidare dock utan egen sjuk-

Platstill- gång m. m.

• Sida 92
•  Original

avdelning. En kortfattad översikt över den slutna ögonsjukvårdens utveck- ling intill utgången av år 1931 lämnas i tabell 25.

Redan på ett tidigt stadium av utredningen offentliggjorde kommittén, såsom i skrivelsen till chefen för socialdepartementet berörts, jämte andra en preli- minär promemoria angående den slutna ögonsjukvårdens ordnande. Syftet härmed var närmast att få till stånd en diskussion angående lämpligheten av att vid lasarett anordna specialvård för större område än landstingsområde och detta beträffande ett härutinnan karakteristiskt vårdbehov. Promemorian behandlades vid svenska landstingsförbundets tredje ordinarie årsmöte 19301 och remitterades därefter av kommittén för yttrande till svenska ögonläkarför- | eningen, som upptog densamma till granskning vid årsmötet 1931. Från lands- ! tingens representanter gjordes, såvitt kommittén kunnat finna, inga prin- ! cipiella erinringar mot de i promemorian framlagda synpunkterna. Av ögon- ! läkarföreningen och enskilda fackmän på området uttalades däremot i skilda hänseenden avvikande meningar, framför allt beträffande den föreslagna för- delningen av vårdplatserna. Kommitténs promemoria har jämväl vid andra tillfällen varit föremål för behandling, bl. a. vid svenska läkarsällskapets sam- manträde den 17 mars 1931 ävensom i särskilda artiklar av professor Norden- son2 och generalfältläkaren Erhardt.s Med hänsyn till de särskilda svårig- heter, ett fullt tillfredsställande ordnande av ögonsjukvården erbjuder, har kommittén ansett sig böra i betänkandet framlägga det väsentligaste, som _vid denna förberedande diskussion förekommit. Kommittén återgiver därför till en början promemorian i dess ursprungliga lydelse med uteslutande av historiska data samt vissa delar av mera allmän natur, vilka berörts i avsnitten

a) och b) av detta kapitel, ävensom med några smärre rättelser och komplette- ringar. Därefter ingår kommittén på diskussionen i ämnet samt angiver till 4 sist sin definitiva ställning till föreliggande spörsmål.

Kommitténs Kommitténs preliminära promemoria hade —— med nyssnämnda modifika- Prd'mmm tioner _— följande lydelse:

;o. m.

Inledning. För närvarande torde nödvändigheten av specialvård för ögonsjukdomar vara av såväl lekmän som läkare mera erkänd än snart sagt för någon annan specialgren av läkekonsten. Kommittén torde därför utan vidare kunna utgå från att behov av ifrågavarande specialvård föreligger och begränsa sig till att söka besvara frå- gorna, i vilken utsträckning sjukhusvård för ögonsjukdomar bör anordnas och huru den lämpligast bör organiseras.

Innan dessa frågor närmare belysas, må vissa mera allmänna synpunkter fram- hållas.

Har en specialgren fått den praktiska betydelse, att en specialavdelning vid sjukhus härför är påkallad, bör den läkare, som bliver anförtrodd vården" där- städes, helt ägna sig åt densamma. Den diskussion, som förts angående organisa- tionen av den slutna ögonsjukvården, har burit vittnesbörd om att ett tillgodoseende av denna synpunkt för vårt lands del innebär vissa svårigheter, åtminstone för så vitt man för sjukvårdsorganisationen vill bibehålla landstingsgränserna. Or-

! l ! 1 i 1 l 1

1 Sveriges landstings tidskrift 1930, sid. 307. * Svenska läkartidningen 1932, sid. 467. 3 Erhardt R. Om ögonsjukvårdens ordnande i riket. Sveriges landstings tidskrift 1931, sid. 76.

• Sida 93
•  Original

sakzerna härtill äro lätt insedda. Den viktigaste är den ringa eller ojämna befolk— nimgstätheten inom vissa landstingsområden. Det har med hänvisning till förhål- landena i Amerikas förenta stater, där specialiteterna för öron-, näs- och hals- sannt ögonsjukdomar på vissa sjukhus sammanförts under gemensam läkare, ifråga- sattts en liknande organisation i vårt land. Representativa målsmän både för oftal- miatriken och otiatrien hava emellertid anfört bärande skäl häremot. Bland an- nat; har framhållits, att utbildningstiden komme att bliva mycket lång och att dem icke under någon period kunde löpa jämsides för de båda ämnena. Såvitt för kommittén är känt, har icke heller möjligheten att komma förbi de med den ifrågasatta kombinationen förenade svårigheterna varit föremål för närmare om- pröivning under de senaste åren. Den tonde därför åtminstone för närvarande kunna lämnas ur räkningen.

Man har däremot beträtt en annan väg, nämligen kombination av läkarbefatt- ning vid ögonavdelning med annan läkartjänst — militärläkartjänst. Detta har skett i Umeå och i Boden. Betänkligheter hava ovan framhållits emot före- nande av specialistverksamhet med annan läkarverksamhet. Någon som helst anledning att göra någon erinran emot den specialvård, som vid nämnda sjulkhus utövats, förefinnes kommittén veterligt icke. Det är väl möjligt, att förhållandena i de nordligare delarna av vårt land och måhända även an— norstädes jämväl i fortsättningen komma att gestalta sig så, att ett för- enande av lasarettsläkartjänst och annan läkarbefattning kommer att bliva en förutsättning för att ifrågavarande specialitet skall kunna bliva företrädd inom sjukhusvården därstädes. Att bygga en framtida organisation på en dylik sammankoppling av tjänster är emellertid icke tillrådligt, detta icke blott med avseende fästat vid principiella erinringar utan även med hänsyn till svårig- heterna att vid givet tillfälle kunna finna läkare, som äger erforderlig kompetens även för den befattning, som är avsedd att förbindas med tjänsten vid ögonavdel- ningen.

Riksbehovet av vårdplatser på ögonavdelning har varit föremål för övervägan- den tidigare.

Så har professor Nordenson år 1928 i Sveriges landstings tidskrift i en uppsats »Om ögonsjukvårdens ordnande» anfört beräkningar över platsbehovet. Professor Nordenson skriver härom följande:

»För bedömandet av behovet av ögonvård har jag tidigare brukat åberopa de siffror, som kunna erhållas från verksamheten här i Uppsala. Den ojämförligen största delen av detta läns befolkning söker vid ögonsjukdom hjälp i Uppsala, antingen å universitetets poliklinik eller hos den ende där verksamme ögonläkaren. Det visar sig nu, att sammanlagda antalet hjälpsökande under de senaste åren där uppgått till 6 proc. av befolkningen i Uppsala stad och till 11/2 proc. av befolk- ningen i länet i övrigt. Då dessa rådfrågningar till största delen förekommit å den avgiftsfria polikliniken och därför kunna antagas hava förekommit i större utsträckning där, än fallet skulle hava varit, därest anlitandet av vård varit för- enat med kostnad, måste en nedsättning göras i dessa siffror, innan de läggas till grund för beräkningen av det sannolika antalet hjälpsökande i andra län. Härvid har jag ansett siffran för stadsbefolkningen i den stad, där vården läm- nas, böra nedsättas till hälften eller 3 proc., siffran för det övriga sjukvårdsom- rådet med 1/3 till 1 proc. Den mindre nedsättningen för den övriga befolkningen är beroende av att denna, i motsats till befolkningen i den stad, där vården läm- nas, jämväl har kostnader för resa till och från denna ort och sålunda ej i så hög grad kan låta enbart kostnaden för läkararvodet bliva bestämmande för råd- frågningens företagande eller underlåtande. Att nedsättningen ej är för liten, har jag under flera år sökt övertyga mig om genom samtal med hjälpsökande om

Värdplatsbe- hovet.

• Sida 94
•  Original

den ekonomiska sidan av saken, och för de vunna Siffrornas användbarhet talar ock den omständigheten, att verksamheten å ögonavdelningarna vid sjukhusen i Falun, Umeå och Karlstad med åren stadigt börjat stiga till samma omfång, som siffrorna i fråga angiva som sannolikt. Räknar man nu med det nämnda an— talet hjälpsökande, finner man, att i de flesta sjukvårdsområden detsamma torde komma att uppgå till inemot 1800 om året, vilket antal kan beräknas giva en ögonläkare tillräcklig sysselsättning. I de sjukvårdsområden, där så ej fullt torde bliva fallet, kan man, på sätt, som nedan närmare skall utvecklas, fylla hans be— hov av arbetsuppgifter. I detta sammanhang må nämnas, att behovet av sluten vård för ögonsjuka, oberoende av vartannat, beräknats i Uppsala och Lund till 1 säng för 15 000 invånare.»

Behovet av antalet platser har av kommittén ingående behandlats i samråd med särskilt tillkallad sakkunnig, lasarettsläkaren medicine doktorn Th. Frieberg i Malmö. Med anledning av att professor Nordensons uppgifter varit föremål för diskussion, har kommitténs sakkunnige från en annan utgångspunkt än professor Nordensons belyst platsbehovet. Härvid har doktor Frieberg utgått ifrån, att sjuk- husens årsrapporter, kompletterade med en rundfråga till landets läkare, icke torde kunna lämna ett fullt tillfredsställande material för besvarande av frågan. Doktor Frieberg har i stället använt en indirekt väg, som synts honom mera framkomlig. Han har härvid utgått från ålderdomsstarroperationernas frekvens. Ålderdoms- starren förekommer, såvitt känt är, tämligen konstant, och dess följder för indi— viden äro så svåra, att de i flertalet fall, ödemarksdistrikten möjligen undantagna, förr eller senare föra patienterna till läkare och därmed till den enda effektiva hjälp, vi känna, nämligen operation. Doktor Friebergs undersökning har ådaga- lagt, att antalet utförda starroperationer (extraktion av senil katarakt och ca- taracta complicata) står i en viss proportion till antalet på en ögonavdelning in- tagna patienter. Han beräknar, att siffran 13 % betecknar detta förhållande.

Med ledning av de statistiska uppgifter, som varit doktor Frieberg tillgäng- liga, har han från nu nämnd utgångspunkt närmast undersökt behovet av vård- platser för södra Sverige, nämligen Småland, Öland, Blekinge, de södra 2la av Halland samt Skåne, ett sammanhängande område med en befolkningssiffra av omkring 1051000. Området har valts med hänsyn till dess i det stora hela na- turliga gränser samt goda kommunikationer och till den vana, en del av befolk- ningen haft att söka bot för ögonsjukdomar vid specialavdelningarna i Lund och Malmö. Det torde i detta sammanhang leda för långt att närmare ingå på doktor Friebergs beräkningar. Det synes vara tillräckligt att angiva det resultat, till vilket han kommit, detta så mycket mera som resultatet i det väsentliga över- ensstämmer med professor Nordensons. Doktor Frieberg räknar med att varje sjuksäng beläggas med 16 patienter per kalenderår, varvid han utgår från en medel- vårdtid av 228 dagar per patient. Med ett invånarantal av 6 120 000 (1929) i hela landet blir enligt denne sakkunniges uppskattning antalet ögonsjuka, som skulle behöva intagas på ögonsjukhus, i runt tal 6 000. Platsbehovet kan sålunda angivas med en vårdplats på 16 000 invånare.

Professor Nordensons motsvarande tal är som nämnts 1: 15000. Han har icke angivit någon genomsnittlig medelvärdtid per patient. Med användande av doktor Friebergs uppskattning av denna bleve enligt professor Nordensons beräkning an— talet ögonsjuka, som skulle behöva intagas på ögonavdelning, i runt tal 6 400. En- ligt doktor Friebergs kvotsiffra och beräkning vore sålunda 375, enligt professor Nordensons relationstal 400 vårdplatser, allt i avrundade tal, erforderliga för att tillgodose sjukhusvårdbehovet för ögonsjuka.

Helt naturligt kunna uppgifter av denna art endast vara i hög grad approxi- mativa. Den goda korrespondensen mellan de båda sakkunnigas beräkningar och det förhållandet, att grunderna för de statistiska undersökningarna valts från olika utgångspunkter, synas dock öka deras tillförlitlighet.

• Sida 95
•  Original

Kommittén har för att få en möjligast verklighetstrogen uppfattning om den nuvarande omfattningen av ögonvården på landets specialavdelningar resp. lasa- rett, vid vilka specialutbildad läkare erhållit tillstånd att intaga ögonsjuka, in- samlat uppgifter över antalet intagna under år 1929. Härvid har hänsyn även tagits till de intagna patienternas hemvist. Enquéten har icke utsträckte till samt- liga sjukhus, enär svårigheter syntes möta för erhållande av tillräckligt noggranna uppgifter från dem, som icke hava anordnat specialvård. Redan en flyktig blick på den i tabell 26 intagna sammanställningen av omförmälda uppgifter ger vid handen, att antalet vårdade är procentuellt taget störst i landstingsområden resp. städer med specialvård vid sjukhus. Man torde vara berättigad utgå ifrån att, vad angår dessa städer, samtliga ögonsjuka, i behov av sjukhusvård, frånsett dem, som behandlats på privatklinik, intagits på ögonavdelning vid dessa städers allmän- na sjukhus..1 Använder man i tabell 26 meddelade siffror såsom mätare på vård- behovet, bör beaktas, att Norrköping under en följd av år intill mitten av sep- tember månad 1928 varit i avsaknad av ögonläkare med privatklinik i staden eller platstillgång på stadens sjukhus och att till följd därav tillströmningen till lasa- rettet kan hava varit något större än »normal». Härför talar onekligen den omstän- digheten, att antalet intagna ligger förhållandevis högre för Norrköping än för de andra städerna och utgör 14% per 10000 invånare. Man kan för städer utan— för landsting räkna med att i medeltal intagits 10-1 ögonsjuka på 10000 invånare , (910 000 invånare samt 924 intagna). Vi få ungefär samma siffra för Stockholms län, som för sin ögonvård i första hand kan repliera på de för vårdbehovets till—

godoseende väl belägna sjukhusen Serafimerlasarettet och Akademiska sjukhuset. Bland de landstingsområden, som under en följd av är själva ordnat sjukhusvård för ögonsjuka på sätt ovan angivits, möta vi dels två av våra tätast befolkade län, nämligen Malmöhus och Östergötlands län, dels Jönköpings län med relativt stora skogsbygdsområden, dels Uppsala län samt Värmlands och Kopparbergs län, som kunna anses karakteristiska för de olika befolkningsförhållandena i mellersta Sve- rige, dels slutligen våra båda nordligaste län, Västerbottens och Norrbottens, så— lunda landstingsområden representativa för de skiftande befolknings— och kommu- nikationsförhållandena inom landet. Samma erinran, som gjordes emot siffrorna från Norrköpings stad, kan göras emot dem beträffande Östergötlands och Norr- bottens län. Det förhållandevis största antalet intagna möta vi emellertid i Kop- parbergs och Uppsala län, nämligen icke mindre än resp. 19 och 18 på 10000 in— vånare, således väsentligt högre än i städer utanför landsting. De förhållande- , vis lägsta relationstalen finnas i Värmlands och Jönköpings län: resp. 7 och 9. l Genomsnittligt fås för samtliga nu nämnda områden, med ett invånarantal av 1 926 000 och ett antal intagna av 2 281, 12 intagna på 10000 invånare. För samt- liga städer och områden med specialiserad sjukhusögonvård, vilka hava en folk- mängd av 2836 000 och ett antal intagna av 3205, fås en motsvarande kvot av 113: 10 000. Lägges denna till grund för upp—skattning av platsbehovet för landet i dess helhet, får man räkna med ett antal intagna per år av i runt tal 7000. Utgående från här angivna tre olika beräkningsgrunder hava vi sålunda fått ett antal ögonsjuka personer i behov av att årligen intagas på specialavdelning av resp. 6000, 6400 och 7000 samt ett härför erforderligt antal vårdplatser av resp. 375, 400 samt 440. Antalet på ögonavdelningar intagna personer med hemvist i landstingsområden, som ännu icke ordnat sin specialvård, är visserligen avsevärt mindre än i områden, som tillgodosett denna vård. Då emellertid specialvård- behovet i stort sett torde vara procentuellt taget lika stort i den ena gruppen av

1 Kommittén tager i det nedanstående icke hänsyn till de på privatkliniker intagna, enär kom- mittén anser sig kunna utgå ifrån att den privatkliniska verksamheten, som alltjämt torde komma att förläggas till de större städerna, icke kommer att utökas och sålunda icke heller att minska. be- hovet av vårdplatser på allmänna sjukhus.

• Sida 96
•  Original

Vårdplatser— nas fördel- ning.

områden som i den andra och då om de ovan angivna länen kan sägas, att de med avseende å befolkningstäthet och kommunikationer representera de olika typer av län, vi äga inom landet, synes man vara berättigad att till grund för beräkningen av antalet specialvårdbehövande lägga det av nyssnämnda relationstal, som kan anses bäst ägnat att tillämpas.

Det är uppenbart, att'vanskligheter möta för ett bedöma-de härav. Kommittén finner, åtminstone för närvarande, att starka skäl kunna anföras för godtagande av den högre siffran. Det kan nämligen icke förnekas, att densamma vilar på beräkningar, vilka utgå från faktiskt föreliggande beläggningsförhållanden, låt vara endast under ett år. Att döma av medelbeläggningssiffrorna har under detta är icke någon hård beläggning ägt rum i den utsträckning, att beläggningssiffrorna härigenom kunnat tryckas. Kommittén utgår därför, utan att ännu hava slutligt fixerat sin ståndpunkt, från den högre siffran 7000.

Uppskattningen av behovet av vårdplatser är som ovan antytts beroende av förutom antalet vårdbehövande tvenne faktorer, den ena medelvårdtiden per pa- tient, den andra vårdplatsens beläggningskapacitet, d. v. s. det antal dagar under året, som vårdplatsen bör, med hänsyn till tid för rengöring av sjukrummen samt förekommande växling i beläggningsförhållandena under olika perioder, kunna vara belagd. Kommitténs sakkunnige har som sagt räknat med en medelvårdtid av 228 dagar. De uppgifter om antalet underhållsdagar och intagna, som lämnas i vederbörande sjukhus årsberättelser, utvisa för år 1929 en medelvårdtid av 206 dagar. Då emellertid ökade möjligheter till erhållande av specialvård alltid med— föra ett ökat vårdbehov och då vidare för vissa delar av landet medelvårdtiden år 1929 varit längre än 206 dagar, torde man enligt kommitténs åsikt böra räkna med en något längre medelvårdtid, förslagsvis 22 dagar. Beläggningskapaciteten har doktor Frieberg beräknat till 365 dagar. Denna ligger otvivelaktigt för högt. Kommittén anser för sin del, att den bör sättas till 330 å 340 dagar per kalender- år. Utgår man från 335 dagar vid beräkning av totalbehovet vårdplatser, skulle detta bliva i runt tal 460, motsvarande 1 vårdplats per 13 000 invånare.

En tablå, utvisande antalet behövliga ögonvårdplatser för olika sjukvårdsom- råden vid ett beräknat platsbehov av 1 per 16 000 resp. 15 000 och 13 000 invånare, återfinnes i tabell 27.

En ur sjukvårdssynpunkt beaktansvärd regulator i fråga om specialavdelnin- garnas förläggning är spörsmålet: erbjuder folkmängden inom landstingsområdet tillräckligt underlag för upprättande och drivande av en specialavdelning? I detta sammanhang skall avseende självfallet fästas endast vid ögonsjukvården.

Enligt ovan angiven beräkning kan platsbehovet för en ögonavdelning uppskattas till 1 vårdplats per 13 000 invånare. Det gäller då att avgöra, om ett efter denna utgångspunkt tillgodosett platsbehov kan inom de olika landstingsområdena anses fordra en avdelning, som fyller kravet att bereda läkaren en tillräckligt omfat- tande verksamhet. Kommittén har för att bilda sig en uppfattning härom först sökt besvara frågan, huru stor avdelning en lasarettsläkare kan sköta utan under- läkare. Av representanten för sakkunskapen på området har härvid framhållits, att arbetet på ögonavdelningen intager en särställning bland annat därutinnan, att de inträdessökande i mycket stor utsträckning komma direkt till avdelningen och att, även om de komma med remiss från läkare ute i praxis, tidsödande under- sökningar ofta äro nödvändiga för prövande, huruvida sjukhusvårdbehov förelig- ger eller icke. Ögonläkarens arbetstid blir ock i större utsträckning än flera av de övriga lasarettsläkarnas upptagen av konsultationer rörande patienter, remit- terade från lasarettets övriga avdelningar. Härtill kommer den för en rationell ögonsjukvård erforderliga ambulatoriska verksamheten.

Beträffande omfattningen av denna har professor Nordenson i sin ovan åbero— pade skrift angivit, att ett antal av 1 800 hjälpsökande kan beräknas giva en ögon-

• Sida 97
•  Original

|

lälkare tillräcklig sysselsättning. Doktor Frieberg anser, att med rationellt ut- nyttjande av sköterskehjälp för journalföring m. ni. en läkare i sin fulla kraft utan risk för arbetets kvalitet torde kunna nå upp till 2600—2 800 nyinskrivna råtdfrågande patienter per år. Icke minst med hänsyn till att flertalet av ifråga- varande läkare under hela sin tjänstetid lära få arbeta utan underläkare synas emellertid sistnämnda siffror vara för höga. Kommitténs sakkunnige anser ock, att jämväl andra förhållanden, i främsta rummet växlingarna i den individuella arbetsförmågan, göra det lämpligare att vid ifrågavarande beräkningar utgå från siffran 2000.

Det torde vara tillåtet räkna med att av de patienter, som sålunda besöka special- avldelningens mottagningsavdelning, omkring 12 % inskrivas på vårdavdelningen (jämlikt erfarenheter från Malmö och Karlstad). Enligt denna beräkningsgrund komme således av ett antal av 2 000 nyinskrivna patienter 240 att intagas. Härför vore med en medelvårdtid av omkring 22 dagar och en beläggningskapacitet av högst 340 dagar per vårdplats c:a 16 vårdplatser erforderliga. Kommitténs sakkun- nige anser emellertid, att en tillräcklig marginal för variationer i beläggningen och för ett bättre tillgodoseende av vårdtekniska krav — isolering etc. ——- gör det önsk- värt, att maximiantalet vårdplatser sättes till 20. En viss latitud synes kommittén här förefinnas, som underlättar en planläggning jämväl med hänsyn till lokala byggnadsförhållanden och byggnadstekniska krav.

Med ovanstående har kommittén visserligen belyst frågan, huru stor avdelning en lasarettsläkare utan underläkare kan sköta, men icke besvarat den från syn- punkten av vårdplatsernas fördelning inom landet så viktiga frågan, vilken om- fattning vården bör hava för att kunna anses utgöra ett tillräckligt underlag för upprätthållande av läkarens erfarenhet och tekniska duglighet. Kommittén har till vägledning vid bedömandet av denna fråga inhämtat, att antalet starropera-' tioner per år räknat icke bör understiga 25. Enligt doktor Friebergs beräkningar motsvarar detta ett antal intagna av 207 patienter per kalenderår. Med den ut- gångspunkten, att vid en medelvårdtid av 22 dagar varje vårdplats kan beläggas med genomsnittligt 15 patienter, skulle alltså ur ifrågavarande synpunkt den undre gränsen för antalet vårdplatser på en ögonavdelning böra sättas till 14. Befolk- ningsunderlaget härför kan uppskattas till 182000. Skillnaden mellan platsan- talets maximi- och minimigränser är sålunda icke stor. Enär det, ekonomiskt sett, måste vara fördelaktigt att fullt utnyttja den kvalificerade och därmed dyrare arbetskraften och enär, såvitt kommittén kan finna, en avdelning på 14 vård— platser kräver samma antal mera kvalificerade befattningshavare som en avdelning med 16—20 vårdplatser, tala nu anförda synpunkter för en organisation med större avdelningstyper. Kommittén anser sig hava så mycket större skäl härtill, som även med en organisation, byggd på de här angivna mindre avdelningarna, vissa landstingsområden, t. ex. Gotlands, Kalmar läns norra, samma läns södra, Krono- bergs, Blekinge och Hallands, Västmanlands och Jämtlands läns, icke hade till- räckligt invånarantal för att kunna motivera en avdelning av denna storlek (se tabell 26).

En fortsatt planläggning av ögonvården efter den linje, kommittén nu förordat, alltså med avdelningar om i regel minst 16 vårdplatser, skulle innebära, att ytter- ligare följande landstingsområden resp. städer, som icke deltaga i landsting, skulle vara för små för att var för sig erbjuda ett tillräckligt underlag för en special- avdelning: Malmö och Norrköping ävensom Uppsala och Södermanlands län. För dessa ävensom för de ovan omförmälda landstingsområdena bleve alltså gemen- skap med andra städer eller landsting i en eller annan form erforderlig. Undan- tag har härvid gjorts för de båda nordligaste länen, där avdelningar redan äro inrättade.

Kommittén, som har sig förelagt att uppgöra en riksplan för sjukhusvården och sålunda från denna utgångspunkt har att bedöma: jämväl denna specialvårds-

• Sida 98
•  Original

angelägenhet, har sålunda kommit till den uppfattningen, att denna specialgren i och för sig icke kan bliva tillfredsställande organiserad med mindre än att lands- tingsområdenas gränser i viss omfattning uppgivas.

Häremot torde anmärkningar komma att riktas åtminstone i två avseenden: vår- den blir svårare tillgänglig för dem, som bo i de områden, vilka bliva i avsaknad av ögonavdelningar, och lasarettsvården kommer att bliva lidande därigenom, att läkaren på det större lasarettet i länet bliver i avsaknad av konsultationsmöjligheter med ögonspecialist på sitt sjukhus. Ingen av dessa invändningar saknar befogen- het. Vad den senare beträffar är den dock av relativt liten betydelse. Den förra olägenheten torde i ej oväsentlig mån begränsas därigenom, att de patienter, som kräva behandling av ögonspecialist, i allmänhet icke äro vanskliga att transportera och att ögonsjukdomar likaledes i allmänhet icke kräva det omedelbara och snabba ingripande, som fallet är med t. ex. de akuta kirurgiska buksjukdomarna. För ett mycket stort antal patienter torde för övrigt den förlängning av resorna, som en tilltänkt centralisation skulle medföra, icke komma att bliva betydande. Vidare må tilläggas, att, då kommittén tänker sig en centralisering av ögonvården på sätt ovan antytts, åtgärder att lindra transport— och vårdkostnaderna tagits un— der övervägande.

Innan kommittén lämnar ett utkast till fördelning av vårdplatser på olika delar av landet, förtjänar en vårdsynpunkt, som icke ovan berörts, att framhållas. En specialvård för ögonsjukdomar kan icke anses fullt tillfredsställande ordnad med mindre än att ett intimt samarbete kan etableras med en specialavdelning för öron-, hals- och nässjukdomar eller att åtminstone ett samråd med sådan specialitet till- godoses. Härav torde bliva en följd, att i en riksplan för landets sjukhusvård en ögonavdelning icke lämpligen kan förordas vid ett lasarett, för såvitt icke detta 'blir uppdelat i flera specialavdelningar. Att jämväl medicinska och röntgenavdel- ningar böra förefinnas vid ett sådant lasarett är nämligen självklart. Av lätt in- sedda skäl stärker en i såväl geografiskt som kommunikationshänseende central belägenhet ett sådant lasaretts förutsättningar såsom »centralsjukhus». Otvivel- aktigt finnas flera län, där icke något lasarett för närvarande synes fylla båda dessa önskemål. Kommittén vill här peka på Kristianstads, Blekinge, Hallands, Göteborgs och Bohus, Älvsborgs och Skaraborgs, Södermanlands, Stockholms och Gävleborgs län. Att Gotlands läns och Kalmar läns norra landstingsområden äro för små för att kunna räkna med specialavdelningar för eget behov är själv- fallet.

Utöver vad ovan anförts bör vid uppgörande av en förläggningsplan även föl- jande beaktas. Trenne av ifrågavarande avdelningar intaga en särställning som undervisningsanstalter. De äro för att tillfredsställande kunna fylla sin dubbla uppgift i behov av ett väsentligt större »material» än de avdelningar, som enbart hava att besörja sjukvården. Ögonklinikerna äro nu av följande storleksordning med avseende på antalet vårdplatser: Serafimerlasarettet 62, Akademiska sjuk- huset i Uppsala 29 samt Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund 60. Det må härvid erinras, att det beslutade Karolinska sjukhuset, såvitt för kommittén känt är, kommer att få 75 allmänna vårdplatser för ögonsjuka.1 Det kan under så- dana förhållanden sägas vara ett riksintresse, att dessa avdelningar erhålla en till- räckligt stor ray-on för tillgodoseende av det för undervisningskliniken erforder- liga klientelet. Det är visserligen sant, att till dessa avdelningar sjuka från hela landet söka vård. Men det må dock samtidigt erinras om att erfarenheten även på förevarande vårdområde visat, att den i hemorten anordnade specialvården åt- njuter stort förtroende och att därmed tillströmningen till universitetsklinikerna från trakter med god specialvård högst väsentligt minskas. Tabell 26 lämnar övertygande bevis härpå. Under sådana förhållanden torde de områden, vilkas

' Härtill komma, enligt vad kommittén senare inhämtat, 8 platser på enskilt rum.

• Sida 99
•  Original

ögmnsjukhusvård universitetsklinikerna närmast hava att tillgodose, beräknas efter ungefär samma grunder som övriga områden.

I samråd med sin tillkallade sakkunnige har kommittén uppgjort nedanstående utkast till förläggningsplan för ögonavdelningar vid lasaretten i riket. Detta har skett med hänsynstagande till de nu befintliga avdelningarnas storlek. Utkastet är icke att anse såsom något definitivt förslag från kommitténs sida utan mera såsom ett underlag för överläggningar om en mera i enskildheter gående planlägg- nimg.

Malmö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 01 Göteborg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 Jönköping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3 Linköping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3 1 Karlstad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 8 Örebro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Stockholm (Sabbatsberg) . . . . . . . . . . . . . 401 » (Karolinska sjukhuset) . . . . . . . . . 7 53 Uppsala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Falun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Sundsvall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Umeå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18l Boden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5 4 60

Kommitténs arbete har icke framskridit så långt, att något förslag till grunder för erforderligt samarbete i administrativt och ekonomiskt hänseende olika lands- tingsområden emellan nu kan framläggas. Att förefintligheten av ifrågavarande avdelningar i ej oväsentlig grad försvårar uppgörandet av riktlinjer för en rättvis fördelning av anläggningskostnaderna på samtliga områden är otvivelaktigt. Be- träffande bestämmandet av driftkostnaderna torde omförmälda förhållande icke hava någon betydelse, och några större svårigheter att på ett tillfredsställande sätt reglera dessa kostnader torde icke föreligga. Tanken att staten skulle efter vissa grunder genom bidrag till såväl anläggningskostnader som driftkostnader reglera de ekonomiska förhållandena ligger nära till hands och har varit föremål för kom- mitténs överläggningar. Då emellertid detta spörsmål icke kan lösas isolerat för varje vårdgren, där ett statsbidrag av den ena eller andra anledningen kan be- finnas påkallat, utan bör prövas, sedan erforderlig överblick över samtliga sjuk- vårdskrav erhållits, måste kommittén nu åtnöja sig med här gjorda antydningar.

I ett till kommittén den 1 mars 1931 avgivet yttrande över ifrågavarande promemoria anför svenska ögonläkarföreningen följande:

»Svenska ögonläkarföreningen vill till att börja med uttala sitt livliga erkän- nande av kommitténs åtgärd att redan nu utställa frågan om riktlinjerna för det kommande utredningsarbetet i detta ärende till yttrande och sin stora tillfreds— ställelse över kommitténs uttalande att för närvarande nödvändigheten av special- avdelningar för ögonsjukdomar torde vara mer erkänd än snart sagt för någon annan specialgren av läkekonsten. I fråga om en eventuell kombination av ögon- läkarverksamhet med annan läkarverksamhet ansluter sig föreningen till kommit— téns mening, att även om i ett eller annat fall ett förenande av en lasarettsögon- läkartjänst med militärläkartjänst kan vara för det allmänna lämpligt, det knap-

1 Avdelningen befintlig. _” Befintlig avdelning utökas. — 3 30 platser, avsedda för patienter från Stockholms stad, 10 för patienter från Stockholms län och 35 för patienter från landet i övrigt. 7—331541

Uttalanden i anledning av kommit- téns 17. m.

• Sida 100
•  Original

past är tillrådligt att i princip bygga den framtida organisationen på en dylik sammankoppling av tjänster. I likhet med kommittén anser föreningen, att en sammanslagning av ögon- och öronvård icke bör förekomma. Vad behovet av sj uk- vårdsplatser angår, så finner föreningen, att detsamma torde uppgå till minst det av kommittén själv beräknade antalet (460), men att dessa platsers fördelning bör ske jämnare över landet, än vad som skett i kommitténs förslag, så att icke stora delvis även tätt befolkade områden bliva i saknad av lätt tillgänglig ögon— sjukvård. I likhet med kommittén synes det föreningen nödvändigt, att vid ut- mätande av befolkningsunderlaget för de olika ögonavdelningarna vissa överskri- danden av landstingsgränserna göras, men föreningen ifrågasätter dock, huruvida detta bör ske i så stor omfattning, som kommittén tänkt sig.»

Skiljaktiga meningar hava framkommit i fråga om kombinationen av ögon- läkartjänst å lasarett med annan läkartjänst även såtillvida, att en och annan ansett sådan ögonläkartjänst väl förenlig med skolläkar- eller militärläkar- befattning. I övrigt återspeglar emellertid svenska ögonläkarföreningens ovan intagna yttrande tämligen väl de i förhållande till kommitténs förslag avvi— kande synpunkter, som förekommit i den till promemorian anslutna diskus- sionen. Rörande beräkningen av platsbehovet har även från vissa landstings- områden, bland andra Kopparbergs läns, påpekats, att den av kommittén föreslagna platssiffran vore för låg. Beträffande vårdplatsernas fördelning stödes föreningens uttalande av nästan samtliga ögonläkare och andra läkare, som yttrat sig i frågan. Härvid har gjorts gällande, att kommittén icke fäst tillräckligt avseende vid den ambulatoriska vårdens betydelse för ögonsjuk- vården i dess helhet. Vidare har anmärkts, att de av kommittén såsom lämp- ligt antal platser för ögonavdelning angivna talen 16—20 vore onödigt höga; för upprätthållande av läkarens tekniska skicklighet och erfarenhet krävdes icke så många vårdplatser. Professor Ask säger sig ha i många år rett sig bra med 12 sängar, ett uttalande, som emellertid avser en privatklinik. Andra fackmän på området, 13. ex. lasarettsläkaren Zethelius, hava häremot betonat vikten av att i allmänhet ej för små avdelningar komma till stånd. Tillika har ansetts, att kommittén ej tillbörligen beaktat vikten för centrallasaretten av möjlighet till konsultation med ögonspecialist. Slutligen har professor Nordenson, på sätt ovan i annat sammanhang (sid. 48) närmare utvecklats, emot förslaget erinrat, att detsamma ej toge nödig hänsyn till den av stats- makterna uppmuntrade livliga tillströmningen till läkarbanan, samt i stället föreslagit, att man såsom ett stöd åt de yngre specialutbildade läkarna i deras blivande verksamhet borde bereda dem möjlighet att vid behov inlägga sina patienter å sjukhus och meddela vård i sluten form. Emot denna professor Nordensons ställning till ögonsjukvårdens utbyggande hava dock från flera håll gensagor inlagts, bl. a. av professor Ask (sid. 48—49) samt lasarettslä- karna Scherling och Bohmansson.

Härefter har till kommittén från doktor Frieberg inkommit en den 14 juni 1933 dagtecknad, sedermera förtydligad' skrivelse, däri denne, med särskild hänsyn till den i anslutning till promemorian förda diskussionen, till kom- plettering av sina tidigare uttalanden i ämnet anför följande:

»Som grundval för beräknandet av det för en ögonavdelning lämpliga minsta befolkningsunderlaget, utgicks från den relativt konstant förekommande starrope-

• Sida 101
•  Original

ratzionen, som indikator på verksamheten, och valdes 25 per år som lämplig minimi- sififra. Mot denna siffra har anmärkts att den är för hög. Då varje dylik upp- skattning i viss mån måste vara godtycklig, den må vara aldrig så samvetsgrant övervägd, kan jag ej bestämt förneka att i anmärkningen ligger en viss sanning, även om jag fortfarande anser det anförda antalet starroperationer önskvärt. I de fall där befolkningens behov av ordnad ögonsjukvård av geografiska eller andra skäl är trängande, torde en viss sänkning av befolkningsunderlaget för ögonavdel- ningarna därför kunna anses motiverad. I samma riktning talar den omständig- heten, att utvecklingen de senaste åren bl. a. givit oss operativa metoder att vä- sentligt framgångsrikare än förr angripa näthinneavlossningen, och att anspråken på antalet vårdplatser och ej minst på läkarens arbete därigenom kommer att ökas. Antalet vårddagar för patienter på Malmö Allmänna Sjukhus med denna sjukdom var under år 1932 dock ej högre än 289. Motsvarande siffra för år 1928 var 28 dagar.

Inom centrallasarettet bör ögonavdelningen utgöra en självständig enhet. Hän— syn till isolering och till variationer i tillströmningen och i fördelningen mellan könen utgöra hinder för att platsantalet sättes lågt. Lägre än de föreslagna. 16—20 platserna torde endast undantagsvis vara lämpligt att gå.

Om sålunda ögonavdelningarna ej böra göras för små, så finnes från oftalmo- logisk synpunkt ej heller någon önskan om stora, och därmed ett mindre antal avdelningar. De underordnade läkare som nödvändigt fordras vid befintliga universitetskliniker och andra större avdelningar, böra i möjligaste mån kunna be- redas framtidsmöjligheter inom sitt fack.

Från de större lasarettens övriga avdelningar, ej minst från de medicinska, hava tungt vägande krav framställts på anställande av ögonläkare för fyllande av kon- sultationsbehovet. Vid de sjukhus, där ögonavdelning tills vidare ej anses böra förekomma, kan dock anställande av konsulterande ögonläkare åtminstone under en övergångstid övervägas. Häremot har man invänt, att ögonläkare, som ej ut- öva egentlig operativ verksamhet, hava svårt att vinna allmänhetens förtroende. Sedan lång tid finnas dock redan sådana av allmänheten uppskattade ögonläkare i vårt land, och med centrallasarettssystemets genomförande torde deras antal san- nolikt ej minskas. Detta därför att den operativa verksamheten på grund av eko— nomiska faktorer alltmer torde dragas till centrallasaretten, vilka å sin sida ej kunna ombesörja all erforderlig ambulatorisk ögonvård, i synnerhet i de större städerna. Då den konsultationsverksamhet, varom här är fråga, ej erfordrar nämn— värd operativ vana, bör anställandet av konsulterande ögonläkare vid vissa sjukhus utgöra ett kraftigt och välbehövligt stöd för de icke opererande ögonläkarna.»

Efter övervägande av vad sålunda förekommit får kommittén anföra föl— Kommitténs jande, innefattande dess slutliga ställning till ögonsjukvårdens ordnande.

Vad först angår den ifrågasatta sammankopplingen av lasarettsögonläkar- tjänst med annan läkartjänst finner kommittén svenska ögonläkarföreningens uttalande utgöra ett stöd för den av kommittén i promemorian uttalade uppfattningen. Med hänsyn härtill och då man bör räkna med att en specia- litet för att bliva fullt tillgodosedd helt tager resp. läkares tid och intresse i anspråk, därvid ögonspecialiteten näppeligen kan anses intaga någon undan- tagsställning, anser kommittén skäl ej föreligga att med anledning av de framställda erinringarna frångå sin förenämnda uppfattning.

Vad härefter angår vårdplatsbehovets omfattning, av kommittén beräknat till 460 platser för hela riket, har vad under diskussionen härom framkommit icke givit kommittén anledning ändra denna siffra. Emellertid har under utredningsarbetets fortgång övervägande skäl visat sig tala för en reducering

• Sida 102
•  Original

av den normala beläggningskapacitet, varmed kommittén i promemorian räk- nat, från högst 340 till högst 330 dagar pr år och vårdplats, vilket medför en höjning av det beräknade antalet erforderliga vårdplatser för riket till 470. Kommittén vill tillägga, att beräkningar av förevarande slag städse måste bliva osäkra redan av den anledningen, att de delvis äro beroende av rent lo— kala förhållanden. Ej ens de mest detaljerade undersökningar kunna därför giva något fullt tillförlitligt resultat.

V ad slutligen beträffar förslaget angående vårdplatsernas fördelning och de däremot framställda erinringarna har kommittén redan under avsnitt b) av detta kapitel som sin bestämda uppfattning hävdat, att specialvården bör tillgodoses å självständiga avdelningar med egna, enligt gällande författningar tillsatta lasarettsläkare och att, i den mån provisoriska åtgärder kunna vara. påkallade, sjukvården bör anförtros åt s. k. extra läkare, tillsatta i en ord- ning, som tryggar fri tävlan. I övrigt anser sig kommittén böra betona, att den av kommittén framlagda fördelningsplanen givetvis aldrig avsetts att vara en för längre tid orubblig sådan. Tvärtom borde den enligt kommitténs me- ning tid efter annan revideras och eventuellt utökas med ledning av vunna er- farenheter. Kommittén vill ock påpeka den stora fördelen för specialvården av en organisationsplan, som icke vore hårt bunden av administrativa gränser utan kunde taga hänsyn även till förefintliga kommunikationsleder m. m. Härutinnan synes svenska ögonläkarföreningen vara. i fullt samförstånd med kommittén. .Vad vid diskussionen framkommit har dock föranlett kommittén att på. sätt nedan framgår modifiera sitt preliminära förslag och vissa till grund därför liggande beräkningar.

;Vid uppgörandet av det preliminära förslaget till fördelningsplan utgick kommittén, såsom av promemorian framgår, från följande förutsättningar. 1) Avdelningen borde vara så stor, att vården av där intagna patienter jämte den ambulerande (polikliniska) verksamheten som regel fyllde läkarens ar- betsdag, skänkte honom skälig utkomst samt beredde honom möjlighet att vid- makthålla sin tekniska färdighet och utöka sin erfarenhet. Minimiantalet plat— ser härför vore enligt kommitténs preliminära beräkningar 14. 2) Avdelningen borde emellertid hava den storlek, att driften bleve i möjligaste mån ekonomisk. Med hänsyn härtill föreslog kommittén ett antal av 16—20 platser såsom lämp- ligt. 3) De kliniska sjukhusen borde beredas ett klientel, tillräckligt för deras behov i egenskap av undervisningsanstalter. 4) Samarbete borde i möjligaste mån kunna etableras med andra specialiteter, särskilt öron-, näs- och halssjuk- domar. 5) Den slutna ögonsjukvården borde organiseras under vidgat sam- arbete mellan landstingen och med tillhjälp av statsbidrag. 1V id upprättande av sitt slutliga förslag i ämnet har kommittén, särskilt med hänsyn till vad under diskussionen anförts rörande vikten av den ambulatoriska ögonsjukvår- dens tillgodoseende, ansett sig böra räkna med någon sänkning av de tidigare, såsom lämpligt antal vårdplatser för en avdelning angivna siffrorna. Under en minimisiffra av 14 har kommittén dock icke ansett sig kunna gå annat än i sådana särfall, då det ambulatoriska vårdbehovet är avsevärt, ev. till följd av ett större tillopp av patienter från främmande sjukvårdsområde, eller då.

• Sida 103
•  Original

avsstånden och kommunikationerna bereda befolkningen stora svårigheter för erlhållande av ambulatorisk ögonsjukvård.

Ett sålunda förändrat utgångsläge medför helt naturligt en jämnare för- delning av avdelningarna på de olika landstingsområdena. Härmed förlorar demna vårdgren den karaktär av s. a. s. rikssjukvård, som den enligt kom- mitténs preliminära utkast hade. Den blir i organisatoriskt hänseende jäm- stätlld med flertalet övriga speeialgrenar inom lasarettsvården, och tanken på statsbidrag till ögonsjukvårdens ordnande bör vid sådant förhållande förfalla. Kommittén återkommer härtill i kap. 21.

Uppenbarligen framträda vid organiserandet av en specialvård sådan som ög'onsjukvården, vilken kräver ett jämförelsevis ringa antal platser, med sär- skild skärpa de olägenheter, ett fasthållande av de administrativa gränserna i åtskilliga fall kan förorsaka. Detta gäller även med det förändrade utgångs- läge, spörsmålet ifråga erhållit. Först och främst äro vissa landstingsom- råden för små såsom underlag för en ögonavdelning. Andra landstingsområ- den åter erbjuda genom sin geografiska form vanskligheter att med bibehål- lande av landstingsgränserna ordna en tillfredsställande vård. Härtill bidra— ger stundom dels att lasarett, som på grund av sin storlek eller redan vidtagna anordningar äro att anse som centrallasarett, ligga utanför landstingsområdets centralare delar, dels ock att icke någon stad kan sägas ensam utgöra centrum i området. Svårigheter uppkomma även därigenom, att i vissa landstingsom- råden sjukvårdens specialisering knappast eller icke alls påbörjats och det så- lunda kan förväntas dröja en längre tid, innan landstinget kommer att inrätta någon ögonavdelning. Enär under diskussionen erinringar framför allt riktats mot kommitténs utkast till vårdplatsernas fördelning, vill kommittén här när- mare beröra dessa svårigheter. Då ej sällan flera av nämnda moment sam— verka, kunna landstingsområden härvid svårligen uppdelas i grupper med ovanstående synpunkter som indelningsgrund. Kommittén behandlar därför vart för sig de olika landstingsområden, som i detta sammanhang äro av in- tresse.

Såvitt kommittén kan finna, komma även efter de reviderade beräknings- grunderna följande landstingsområden att bliva för små såsom underlag för ögonavdelning: Gotlands, Kalmar läns norra och södra, Blekinge samt Hal- lands läns landstingsområden.

Vad till en början angår Gotlands läns landstingsområde har visser— ligen för frågans lösning förordats samarbete mellan militär och civil sjukvård. Men huru denna än ordnas, lärer det arbete, som kan uppdrivas inom ögonspecialiteten, bliva alltför ringa för att motivera särskild avdelning. Med hänsyn till landstingsområdets jämförelsevis goda förbindelser med Stockholm torde dess slutna ögonsjukvård lämpligast kunna ombesörjas å Serafimerlasarettet och senare å det blivande Karolinska sjukhuset därstä- des. Kalmar läns norra landstingsområde har så goda förbindelser med Lin- köping och Norrköping, där specialvård för ögonsjukdomar redan finnes, att ett samarbete mellan ifrågavarande landsting, å ena, samt huvudmännen för lasaretten i nämnda städer, å andra sidan, bör åvägabringas. Kommittén an-

• Sida 104
•  Original

befaller för övrigt särskild undersökning angående norra Kalmar läns ställ- ning såsom sjukvårdsområde (se kap. 23). Kalmar läns södra och Ble- kinge läns landsting synas kommittén hänvisade till ett samarbete sinsemel- lan. För Kalmar som förläggningsort talar härvid den omständigheten, att landstinget i princip fattat beslut angående uppförande av ett helt nytt lasarett, till vilket en ögonavdelning med fördel skulle kunna anslutas, för Karlskrona åter möjligheten till samarbete med marinen. Ett ställningsta- gande. till denna fråga förutsätter ingående överläggningar mellan därav be— rörda civila och militära myndigheter. En blick på kartan visar emellertid tydligt, att, vare sig ögonavdelningen förlägges till Kalmar eller Karlskrona, vissa platser inom ifrågavarande landstingsområden icke bliva på ett tillfreds- ställande sätt tillgodosedda. Det kan starkt ifrågasättas, om icke invånarna i västra Blekinge vore bättre betjänta av en ögonavdelning i Lund än i Kal— mar. Kommittén anser emellertid för sin del övervägande skäl tala för Karls- krona som förläggningsort för en ögonavdelning för ifrågavarande lands- tingsområden, en förläggningsort, som redan på ett förberedande stadium ifrågasattes av kommitténs sakkunnige.

Beträffande Hallands läns landstingsområde torde, ehuru beslut numera fattats om delning av Halmstads lasarett i en medicinsk och en kirurgisk avdelning, en ögonavdelning därstädes näppeligen inom en närmare framtid komma till stånd. Frågan om ögonsjukvårdens ordnande i landstingsområdet kompliceras av områdets långsträckta form. Med Göteborg helt nära dess norra gräns synes befolkningen i den nordliga delen av området kunna få sin ögonsjukvård bekvämare ombesörjd i Göteborg än i Halmstad. Invånar- na i de södra delarna åter hava relativt korta och goda förbindelser med Väst— kustbanan söderut. Sedan gammalt hava ock invånarna i södra samt mel— lersta Halland i stor utsträckning tillgodosett sitt behov av ögonsjukvård i Lund, under senare år i någon mån även i Malmö. Hallands läns ögonsjuk- vårdsfråga torde alltså jämväl få ses mot bakgrunden av förhållandena på området i Malmöhus län. I detta hänseende må nämnas, att planer före— ligga angående om— och tillbyggnad av ögonkliniken i Lund, vilkas ge- nomförande skulle — i motsats till vad som uppgivits nu vara fallet -— möj- liggöra ett effektivt utnyttjande av klinikens 60 platser. Vidare synes även Malmö stads ögonavdelning kunna tåla vid en hårdare beläggning än den nuvarande (år 1932 uppgick medeltalet vårdade till endast 55 % av antalet vårdplatser) och sålunda äga möjlighet att i ej ringa omfattning upptaga klientel från främmande sjukvårdsområde. Att märka är tillika, att på se- naste tid fråga uppstått om inrättande av en ögonavdelning vid lasarettet i Hälsingborg. Såvitt lasarettets årsberättelse för år 1932 utvisar, har direk- tionen i princip uttalat sig för en dylik avdelning, varjämte lasarettets hu- vudmän uppdragit åt landstingets förvaltningsutskott att föranstalta om er- forderlig utredning i ärendet. Enligt kommitténs uppfattning kunna ock vä- gande skäl anföras för att frågan om en ögonavdelning i Hälsingborg gives en positiv lösning. Detta spörsmål bör dock icke få förhindra eller fördröja

• Sida 105
•  Original

lös:andet avlLundaklinikens byggnadsfråga, en angelägenhet, till vilken kom- mitttén återkommer längre fram i detta kapitel. Därest en ögonavdelning för- lägges till Hälsingborg, blir avståndet till densamma från Hallands sydligare delar ej långt. Med hänsyn till vad sålunda anförts vill kommittén förorda, att innan beslut fattas om anordnande av en ögonavdelning i Halmstad, en noggrann utredning verkställes angående de fördelar och nackdelar, ett sam- arbete för de nordliga delarna av Halland med Göteborgs stad och för de mel- lersta och södra delarna med i första hand Hälsingborgs stad eller Malmöhus läns landsting samt i andra hand Malmö stad skulle medföra.

Widkommande övriga landstingsområden gäller för Kristianstads läns landstingsområde, att ett förläggande av ögonsjukvården till Kristian- stad skulle på grund av områdets geografiska form och där rådande kommunikationsförhållanden komma att för stora och folkrika delar av området, nämligen de nordvästra och sydöstra delarna, erbjuda mindre förde— lar än ett samarbete med Malmöhus läns landsting samt Hälsingborgs stad. Kommer åter ett sådant samarbete till stånd, kan det starkt ifrågasättas, om befolkningsunderlaget för en ögonavdelning i Kristianstad blir tillräckligt. Kommittén anser därför lämpligast, att landstinget löser sin ögonsjukvårds- fråga genom samarbete i angiven riktning. Rörande Kronobergs läns lands- tingsområde vill kommittén erinra, att frågan om delning av lasarettet i Växjö ännu icke upptagits till närmare prövning, varför det sannolikt torde dröja avsevärd tid, innan en ögonavdelning vid lasarettet blir förverkligad. Inrättas en ögonavdelning i Karlskrona eller Kalmar, erhåller befolkningen i den sydöstra delen av landstingsområdet genom de goda förbindelserna med dessa städer bekväm tillgång till ögonsjukvård därstädes. De invånare åter, som bo vid eller i närheten av östra stambanan ävensom i västra delarna av området, hava bekväma och snabba förbindelser med Lund. Även i detta fall torde därför en lösning efter samarbetslinjen, i första hand med Malmöhus läns landsting, tillsvidare böra ifrågakomma. Ögonsjukvården i Jönköpings läns landstingsområde åter bör tillgodoses genom en ögonavdelning i Jön— köping.

Kommitténs i förberörda promemoria framlagda förslag att koncentrera Göteborgs och Bohus läns samt de båda västgötalänens slutna ögonsjukvård till Göteborg har särskilt föranlett olika meningsyttringar. Det torde icke heller kunna förnekas, att förevarande organisationsfråga erbjuder stora svårigheter. Motivet till kommitténs preliminära förslag vad angår Göte- borgs och Bohus läns landstingsområde var, att en ögonavdelning å lasaret- teti Uddevalla, det enda av länets lasarett, som härvid kunde komma i fråga, skulle underlätta ögonsjukvården endast för befolkningen i staden med dess närmaste kommunikationsområde samt norra delen av landstingsområdet, om- fattande sammanlagt omkring 125 000 personer. För de sydligare, tämligen tätt befolkade delarna av landstingsområdet och en icke obetydlig del av skärgården däremot skulle ett förläggande av ögonsjukvården till Göteborg vara mycket naturligare. En ögonavdelning i Uddevalla utan sam-

• Sida 106
•  Original

arbete med Göteborgs stad skulle därför icke kunna tillgodose ögonvården i landstingsområdet på ett tillfredsställande sätt. Ett samarbete med Göteborg skulle åter medföra, att befolkningsunderlaget för en avdelning i Uddevalla enligt av kommittén godtagen beräkningsgrund bleve för litet. Ett till- räckligt befolkningsunderlag skulle emellertid kunna vinnas, därest ett sam— arbete, avseende Dalsland ävensom Vänersborg och trakten däromkring, an- ordnades med Älvsborgs läns landsting. Kommunikationerna mellan Uddevalla Ocll berörda delar av Älvsborgs läns landstingsområde kunna ook betraktas som goda. Tänkbart vore även ett samarbete mellan ifrågavarande landsting för inrättande av en ögonavdelning i Vänersborg. Förlägges emellertid, på sätt kommittén nedan föreslår, en ögonavdelning till Borås, kommer därmed Älvsborgs läns landsting att få egen ögonavdelning. Detta förhållande även- som de talrikt förekommande ögonskadorna inom stenindustrien i Bohuslän talar till förmån för en ögonavdelnings förläggande till Uddevalla. Under förutsättning, att samarbete med Älvsborgs läns landsting kunde i antydd omfattning komma till stånd, torde beträffande ordnandet av Göteborgs och Bohus läns landstings ögonsjukvård, vid sidan om denna vårds förläggande i dess helhet till Göteborg, kunna som ett alternativ upptagas en ögonavdel- ning i Uddevalla.

I Älvsborgs läns landstingsområde förutsätter, såvitt kommittén kan finna, en självständigt ordnad ögonsjukvård, ägnad att tillgodose hela landstingsom- rådets intressen, ögonavdelningar i både Vänersborg och Borås. Det oaktat skulle befolkningen invid eller i närheten av västra stambanan få sin ögonvård bekvämare ombesörjd i Göteborg. Detsamma är förhållandet med befolkningen vid den Göteborg närbelägna sträckan av Bergslagsbanan. Under sådana för- , hållanden och då landstingsområdet icke är folkrikt nog för två ögonavdelnin- gar kan det ifrågasättas, om icke ögonsjukvården därstädes skulle kunna bättre eller åtminstone lika bra tillgodoses genom ett samarbete med Göteborgs stad än genom en specialavdelning, förlagd till Vänersborg eller Borås. När kom- mittén likväl föreslår anordnande av ögonavdelning i Borås, beror detta närmast på stadens stora invånarantal men även därpå, att hela området söder om västra stambanan genom en sådan anordning skulle erhålla bekvämare tillgång till ögonsjukvård. För återstående delar av landstingsområdet torde samarbete böra sökas med Göteborgs stad, dock att, därest förslaget om en ögonavdelning i Uddevalla anses böra förverkligas, samarbete bör i första hand anordnas med denna i förut angiven utsträckning. I Skaraborgs läns landstingsområde uppstå svårigheter genom att icke något av länslasaretten har central belägen- het eller ligger i större stad. Kommittén har dock tänkt sig, att utvecklingen inom en nära framtid skulle leda till inrättande av en ögonavdelning vid lasa- rettet i Lidköping, som genom sin uppdelning redan fått karaktär av cen- trallasarett i länet. 'Även om så sker, tala emellertid skäl för att ifråga- varande landsting genom avtal med Jönköpings läns landsting underlättar tillgången till ögonsjukvård för befolkningen i de sydöstligaste delarna av

|

landstingsområdet. Intill dess en ögonavdelning i Lidköping kommit till

• Sida 107
•  Original

stånd, torde länets ögonsjukvård böra tillgodoses genom samarbete jämväl med Göteborgs stad.1

Det synes sålunda kommittén uppenbart, att en rationell lösning av ifråga- varande tre läns ögonsjukvårdsfråga kräver ett omfattande samarbete såväl sinsemellan som med angränsande sjukvårdsområden. Härför erforderliga överläggningar torde böra på ort och ställe upptagas.

Östergötlands läns landstingsområde har visserligen i Linköping en centralt belägen ögonavdelning. Då emellertid även Norrköpings stad anordnat spe- cialvård för ögonsjukdomar samt staden utgör den centrala orten för nordöstra Östergötland, synes önskvärt, att befolkningen i nämnda del av landstings- området beredes den lättnad i tillgången till ögonsjukvård, som ett samarbete mellan berörda landsting och Norrköpings stad skulle medföra. Kommittén återkommer härtill i annat sammanhang (se kap. 23). I Södermanlands läns landstingsområde försvåra de geografiska förhållandena uppgiften att inom områdets gränser tillfredsställande ordna ögonsjukvården. De lasarett, som kunna tänkas upptaga en ögonavdelning, Nyköpings och Eskilstuna, äro belägna i var sin utkant av landstingsområdet. Järnbanenätet i landstings— området konvergerar mot Stockholm samt skänker invånarna i områdets norra, Östra och mellersta delar goda förbindelser med nämnda stad. Katrineholm jämte de sydvästra delarna av landstingsområdet ävensom Nyköping och trak- ten däromkring hava fördelaktiga förbindelser med Norrköping. Under sådana förhållanden anser sig kommittén böra förorda, att ifrågavarande landsting ordnar sin ögonsjukvård genom anlitande av dels Serafimerlasarettet och senare det blivande Karolinska sjukhuset i Stockholm, dels lasarettet i Norrköping. För lämpligheten av att Stockholms läns landsting, vilket jäm- likt avtal äger disponera visst antal vårdplatser å såväl Serafimerlasarettet och sedermera det blivande Karolinska sjukhuset i Stockholm som Akademi- ska sjukhuset i Uppsala, helt replierar på dessa sjukhus för ögonsjukvårdens del torde icke någon närmare motivering behövas.

Från ögonläkarhåll har livligt förordats inrättande av en ögonavdelning i [Västerås. Jämlikt kommitténs beräkningar skulle för hela Västmanlands läns landstingsområde icke behövas flera platser än 12. Områdets ögonsjukvård skulle ock kunna tänkas bliva tämligen väl tillgodosedd genom avtal med hu- vudmännen för Karolinska sjukhuset i Stockholm, Akademiska sjukhuset i Uppsala samt länslasarettet i Örebro. Det oaktat torde emellertid med hänsyn till de stora industrier, som äro förlagda till Västerås, beaktansvärda skäl kunna anföras för anordnande i sinom tid av en ögonavdelning vid länets cen— trallasarett därstädes. I Gävleborgs län möta svårigheter för ögonsjukvårdens ordnande på grund av Gävle stads läge nära södra länsgränsen. En blick på kartan ger vid handen, att invånarna i Hudiksvall och norra Hälsingland, sär- skilt vid den talrikt befolkade kuststräckan, skulle vara bättre betjänta av till-

1 Enligt vad kommittén sedermera erfarit har Skaraborgs läns landsting är 1933 beslutat bemyn- diga förvaltningsutskottet att, därest så befinnes lämpligt, inrätta en självständig ögonavdelning vid lasarettet i Falköping. I anledning härav vill kommittén under åberopande av vad ovan anförts framhålla angelägenheten av att, innan definitivt beslut i ärendet fattas, möjligheten av samarbete med Göteborgs stad tages under förnyat övervägande.

• Sida 108
•  Original

gång till vårdplatser å lasarettet i Sundsvall, där ögonsjukvård redan finnes, än av en ögonavdelning i Gävle. _Vidare hava Gävle stad samt delar av Gästrikland goda kommunikationer med Uppsala och Falun. Det bör ock er- inras, att om en ögonavdelning inrättas i Gävle, ögonklientelet för Uppsala- kliniken och möjligen även för Karolinska sjukhuset komme att begränsas och att det måste anses som ett riksintresse, att undervisningsanstalterna för- foga över tillräckligt material. För inrättande av en ögonavdelning i Gävle tala åter såväl stadens storlek som de goda förbindelser, den äger med Gästrik- land och de södra delarna av Hälsingland, det hela omfattande en befolkning av inemot 200 000 personer. Kommittén intager därför till inrättande av en ögonavdelning i Gävle samma ställning som beträffande en sådan avdelning i Västerås.

Slutligen hava starka krav rests på anordnande av en ögonavdelning för Jämtlands län i Östersund. Frågan härom har ingående diskuterats inom kommittén före avgivandet av dess preliminära promemoria. Att kommittén i denna icke föreslagit Östersund såsom förläggningsort för en ögonavdelning berodde dels på att folkmängden i landstingsområdet ansågs för liten såsom underlag för en sådan avdelning, dels på att förbindelserna mellan Jämtlands län, å ena, samt Uppsala, Stockholm och Sundsvall, å andra sidan, trots de stora avstånden kunde anses relativt bekväma. Då kommittén finner fog för den uppfattningen, att man i mera avlägset liggande landsdelar bör åtnöja sig med mindre avdelningar, vill kommittén icke avråda från inrättande av en ögonavdelning i Östersund.

På grundval av vad den sålunda företagna undersökningen givit vid han— den framlägger kommittén här nedan ett förslag till plan för ögonsjukvårdens ordnande i riket, därvid särskilt angivits, beträffande vilka avdelningar kom- mittén tänkt sig ett samarbete med angränsande landsting eller stad utanför landsting. Däremot har åt denna plan icke. upptagits något platsantal för de olika avdelningarna, enär de ovissa faktorerna befunnits vara så många, att en dylik åtgärd skulle äga ringa praktiskt värde. Kommittén hänvisar i detta avseende till den i promemorian angivna beräkningsgrunden, en vårdplats per 13 000 invånare, vilken torde kunna tjäna till nöjaktig ledning.

Med början från söder skulle förläggningsplanen få följande utseende:

1. avdelning i Malmö: ev. samarbete med Hallands läns landsting (jfr under 2 och 3);

2. klinik i Lund: samarbete med Kristianstads och Kronobergs samt ev. Hallands läns landsting (jfr under 3) ;

3. ev. avdelning i Hälsingborgi: samarbete med Kristianstads och Hal- lands läns landsting;

4. avdelning i Karlskronal: samarbete med Kalmar läns södra samt ev. Kronobergs läns landsting;

5. avdelning i Jönköping”: samarbete med Skaraborgs läns landsting;

6. avdelning i Göteborg: samarbete med Göteborgs och Bohus, Älvsborgs samt Hallands läns landsting;

1 Helt ny avdelning. * Privat ögonläkare äger f. n. tillgång till platser å lasarettet.

• Sida 109
•  Original

avdelning i Boråsl; 8. ev. avdelning i Uddevallai: samarbete med Älvsborgs läns landsting; 9. avdelning i Lidköpingl;

10. avdelning i Linköping: samarbete med Kalmar läns norra landsting; 11. avdelning i Norrköping3: samarbete med Östergötlands, Söderman- lands samt Kalmar läns norra landsting;

12. avdelning i Karlstad; 13. avdelning i Örebro: ev. samarbete med Västmanlands läns landsting (jfr under 16);

14. avdelning vid Serafimerlasarettet eller sedermera Karolinska sjukhuset i Stockholm: avsedd i första hand för Stockholms stad och Stockholms läns landstingsområde, i andra hand närmast för Gotlands samt Södermanlands läns landstingsområden;

15. avdelning vid Sabbatsbergs sjukhus i Stockholm; 16. ev. avdelning i Västerås-1; 17. klinik i Uppsala: samarbete med Stockholms läns landsting samt ev. Västmanlands och Gävleborgs läns landsting jämte Gävle stad (jfr under 16 och 19) ;

, 18. avdelning i Falun;

19. ev. avdelning i Gävlei; i I

i

| i l

20. avdelning i Sunds-valla: ev. samarbete med Gävleborgs läns landsting (jfr under 19); 21. avdelning i Östersundi; 22. avdelning i Umeå; 23. avdelning i Boden”. Därest denna förläggningsplan i sin helhet förverkligades, komme, bortsett från Eskilstuna och Halmstad, ögonavdelningar att finnas i samtliga städer med ett invånarantal, överstigande 20 000, ävensom i Lidköping, Falun, Sundsvall, Östersund, Umeå och Boden. Kommittén inser till fullo, att det hos åtskilliga landsting kommer att möta betänkligheter att samtidigt med in- rättande av egna ögonavdelningar söka samarbete med andra sjukvårdsområ- den, i all synnerhet som landstingen hittills i allmänhet ådagalagt en viss ljum— het inför samarbetstanken. Säkerligen kommer ock den erinran att göras, att medan kommitténs preliminära förslag innebar en tämligen stark koncentra— tion, är enligt det slutliga förslaget icke ens en ögonavdelning vid landstingets centralsjukhus tillräcklig, utan kräves därutöver för viss eller vissa delar samarbete med två eller flera sjukvårdsområden. På grund av sin starka spe- ! cialisering intager emellertid ögonsjukvården en särställning. Den väsentliga l anledningen till fördelningsplanens omläggning är, som ovan antytts, den en- ! hälligt och starkt betonade betydelsen av den ambulatoriska vården. Vägle- j dande vid planens utformande har därvid varit erfarenheten om att de, som

äro i behov av dylik vård, söka denna på närmaste håll, för såvitt inga sär—

' Helt ny avdelning. ” Privat ögonläkare äger f. n. tillgång till platser &. lasarettet. 3 Särskild lasarettsögonläkare finnes men utan egen avdelning.

• Sida 110
•  Original

Ifrågasatt om- och till- byggnad av ögonklini- ken i Lund.

skilda skäl tala häremot, samt att vården skänker i sin helhet de bästa resul— taten, om dess båda former — den slutna och den ambulatoriska — kunna komma de sjuka till godo på ett och samma sjukhus.

Slutligen vill kommittén något beröra uppkommen fråga angående om- och tillbyggnad av ögonkliniken vid lasarettet i Lund.

En av Malmöhus läns landsting är 1930 tillsatt kommitté har nyligen fram- kommit med förslag till om- och tillbyggnad av ögonkliniken i Lund, huvud- sakligen i syfte att — utan samtidig ökning av vårdplatsantalet — eliminera de risker, som klinikens patienter med nuvarande trångboddhet anses löpa, samt förse kliniken med en mot moderna krav svarande operationsavdelning och isoleringsavdelning. Kostnaderna för förslagets utförande hava beräk- nats uppgå till inemot 200 000 kronor. Förslaget har biträtts av statens orga- nisationsnämnd, som i sitt den 25 oktober 19.32 avgivna betänkande med plan för statens byggnadsverksamhet under närmast kommande 10-_årsperiod för- ordat, 'att för ändamålet skulle under budgetåret 1933/1934 beräknas ett stats— anslag av 100 000 kronor. Sedan yttranden i ärendet avgivits av vederböran- de universitetsmyndigheter, därvid för vinnande av mer tillfredsställande un- dervisningsanordningar viss ytterligare modernisering av kliniken föreslagits, ävensom av byggnadsstyrelsen, har Kungl. Maj:t, som funnit vidare utredning i ärendet erforderlig, upp-dragit åt byggnadsstyrelsen att verkställa sådan utredning och därvid upptaga förhandlingar med Malmöhus läns landstings förvaltningsutskott. Nämnda utskott har å sin sida, med anledning av skri— velser i ämnet från statens organi-sationsnämnd och direktionen för Lunds lasarett, genom delegerade trätt i förbindelse med statens sjukvårdskommitté för att under hand erhålla del av de av kommittén preliminärt uppdragna rikt- linjerna för specialvårdens utbyggande vid lasaretten och i övrigt samråda angående den ifrågasatta utvidgningen av ögonkliniken i Lund.

Kommittén har för sin del intet att erinra mot en om- och tillbyggnad av ifrågavarande ögonklinik i ovan angivet syfte. En sådan åtgärd synes kom— mittén, såvitt utredningen giver vid handen, vara ur såväl sjukvårds— som un— dervisningssynpunkt av behovet påkallad samt för övrigt väl överensstämma med ovan uppdragna riktlinjer för ögonsjukvårdens ordnande. Uppenbarli- gen bör dock, därest en ögonavdelning i Hälsingborg anses böra komma till stånd under den närmaste framtiden, en reduktion av Lundaklinikens plats— antal tagas under övervägande. På skäl, som tidigare nämnts, har kommittén icke ansett sig böra förorda statsbidrag till ögonsjukvårdens utbyggande. Då emellertid förevarande ärende i hög grad måste anses vara en undervisnings- fråga och staten tidigare, när det gällt sjukhusbyggnader för kliniska ända— mål, således även vid lasarettet i Lund, plägat bidraga till byggnadskostnader- nas täckande, torde även med ett godtagande av kommitténs ovannämnda ståndpunkt rörande frågan, huruvida staten bör medverka till ögonsjukvårdens utbyggande, hinder icke föreligga för att låta jämväl nu ifrågasatta sjukhus- byggnad komma i åtnjutande av statsbidrag.

• Sida 111
•  Original

f) Avdelningar för öron-, näs- och hals-(svalg-)sjukdomar.

Vid 1931 års utgång funnos specialavdelningar för öron-, näs- och halssjuk- doamar, här nedan sammanfattade under begreppet öronsjukdomar,1 vid följande sjukhus (årtalen för avdelningarnas tillkomst angivas inom parentes): Sab- batsbergs sjukhus (1910), Allmänna och Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg (1910), Malmö allmänna sjukhus (1916), lasarettet vid Stocksund (1922), iAlkademiska sjukhuset i Uppsala (1917), lasaretten i Jönköping (1927), Kri- stianstad (1930), Lund (1918), Hälsingborg (1929), Karlstad (1919), Örebro (1931) och Falun (1925). Avdelningarna inrymde tillhopa c:a 430 platser.

En kortfattad översikt över öronavdelningarnas utveckling intill 1932 läm— nas i tabell 28. Beträffande avdelningen vid lasarettet vid Stocksund må an— märkas, att densamma först från och med 1931 erhöll i laga ordning tillsatt lasarettsläkare. Alltsedan lasarettets inrättande år 1922 har emellertid i dess årsberättelser särskild öronavdelning redovisats och specialvården därstädes handhafts av i facket utbildad och erfaren läkare. Vid lasarettet i Karlstad har sedan år 1919 funnits en av Kungl. Maj:t utnämnd lasarettsläkare för vård av öronsjukdomar. Denne disponerar för ändamålet — i avvaktan på. lasarettets utbyggande -—-— 20 platser på den kirurgiska avdelningen. Öronav— delningen vid lasarettet i Kristianstad öppnades år 19,30 ; redan året dessför— innan tillsattes emellertid särskild öronläkare vid lasarettet. Avdelningen är enligt lasarettsdirektionens beslut upplåten även för vård av ögonsjuk- domar. Vid lasarettet i Sundsvall har öronläkare varit verksam sedan år 1928. Efter att åren 1929—1931 hava varit av medicinalstyrelsen förordnad som extra läkare vid lasarettet utnämndes denne till lasarettsläkare därstä— des från och med år 1932. Vårdplatser hava i mån av utrymme och behov disponerats å lasarettets olika avdelningar; under vissa perioder hava ända till 35 platser varit belagd-a. Planer föreligga på inrättande av en fullt själv- ständig öronavdelning vid lasarettet, inrymmande 30 sängar. I Norrköping har möjlighet till specialvård för öron-, näs— och halssjukdomar beretts på så sätt, att en i staden praktiserande specialist erhållit medgivande att för dylika sjukdomsfall disponera två sängar på lasarettets kirurgiska avdelning. Slut- ligen må nämnas, att å garnisonssjukhuset i Linköping disponeras, så långt utrymmet med hänsyn till arméns behov det medgiver, ett ej maximerat antal vårdplatser för öronvsjuka bland den civila befolkningen i länet. Omfattnin- gen av denna vård torde framgå därav, att å sjukhuset, som inrymmer 95 platser, år 1929 vårdades ej mindre än 459 civila öronpatienter.

Såsom av ovanstående framgår har ifrågavarande specialgren, åtminstone i vårt land, vuxit fram betydligt senare än ögonläkekonsten såväl vid de medi- cin-ska lärosätena som vid de allmänna sjukhusen. Härvid torde ha inverkat den omständigheten, att den kirurgiska behandlingen av dessa sjukdomar, i allt fall vad angår det tekniska operationsförfarandet, icke nämnvärt skiljer sig från förfarandet inom den operativa kirurgien i allmänhet. .Vissa hithö-

1 I överensstämmelse härmed användes beteckningen öronpatienter för icke blott patienter, lidande av öronsjukdomar, utan även patienter, som lida av näs- resp. hals-(svalg—)sjukdomar.

Platstill— gång.

Plats- behovet.

Allmänna synpunkter.

• Sida 112
•  Original

rande, ofta förekommande ingrepp räknas till de lättare operationerna, t. ex. klippning av halsmandlar, skrapning av svalgmandeln, öppnande av halsböl- der och avlägsnande av näspolyper. De hava även i stor utsträckning utförts i ambulatorisk praxis. Härmed har kommittén givetvis icke velat bestrida, att beträffande stora grupper av hithörande sjukdomsfall diagnosen nått en så- dan fördjupning och den operativa behandlingen blivit så krävande, att det icke längre kan förutsättas, att en kirurg, huru allsidigt utbildad han än må. vara, även skall kunna helt behärska ifrågavarande specialitet.

Emellertid kan kommittén icke undgå att finna, att oftalmiatrikens och otiatriens ställning till kirurgisk praxis icke är fullt likartad. Det kan näm- ligen icke förnekas, att, såsom de praktiska förhållandena gestaltat sig, be- handlingen av synorganets sjukdomar, åtminstone då fråga är om ögats inre sjukdomar, kommit att för kirurgen—lasarettsläkaren utgöra ett arbetsområde, på vilket han icke utan nödtvång ingriper, såvitt han icke fått särskild ut- bildning i ögonsjukdomamas diagnostik och behandling. Detta kan däremot, som antytts, icke sägas i samma grad vara fallet med öronsjukdomarna. In- hämtade uppgifter om öronfallens behandling å lasaretten synas giva vid handen, att kirurgen-lasarettsläkaren, oaktat tillgång på specialist, ansett sig skickad att vårda ett ej ringa antal dylika fall. Därvid torde dock diagnosen och behandlingen i allmänhet hava varit av mindre krävande art. Det må tillika erinras om, att hithörande sjukdomar, i viss motsats till ögonsjuk- domarna, i ej obetydlig utsträckning uppträda helt akut, antingen såsom själv- ständiga sjukdomar eller såsom komplikationer till andra akuta sjukdomar, och därigenom försvåra transporterna av de sjuka. Nu anförda omständig— heter ställa spörsmålet om tillgodoseende av platsbehovet i viss mån annor- lunda för öronsjukvården än för ögonsjukvården.

I de största städerna samt tätt bebyggda och folkrika trakter, där särskild avdelning för denna specialgren, i den mån så ej redan skett, bör inrättas vid därstädes belägna större lasarett, är frågan om den lämpligaste fördelningen av öronsjuka å specialavdelning och icke-specialavdelning av underordnad betydelse. Det ligger nämligen i sakens natur, att samtliga fall, som hava lätt tillgång till specialavdelning, böra vårdas på denna. Annorlunda ligger frå- gan till i det stora flertalet landstingsområden, där framför allt de lättare öronfallen erhålla och även framdeles böra beredas erforderlig vård på när— maste lasarett eller sjukstuga, oavsett om specialavdelning finnes inom om- rådet eller icke. Här skulle uppenbarligen ett av vederbörande läkare givet samstämmande svar på frågan, i vilken utsträckning detta bör ske, vara av stor betydelse för en uppskattning av platsbehovet å specialavdelning. Enär emel- lertid på goda grunder kan antagas, att representanten för specialiteten och lasarettsläkaren-kirurgen se olika på denna fråga, torde av en utredning i berörda syfte icke kunna förväntas ett sådant svar, att därav kan erhållas någon nämnvärd ledning i berörda hänseende. Kommittén har därför avstått härifrån men dock genom införskaffade uppgifter sökt bilda sig en uppfatt- ning icke endast om sjukvårdsbehovet för öronfall i dess helhet utan jämväl om rådande fördelning av dessa på special- och icke-specialavdelning.

• Sida 113
•  Original

För utrönande av totala behovet av specialvårdplatser för öronfall tillställde kommittén hösten 1929 de lasarett, där öronavdelningar då funnos eller kunde tänkas planerade, en förfrågan angående antalet befintliga resp. planerade vårdplatser på sådan avdelning ävensom om det antal platser, som därutöver kunde anses önskvärt. Enligt de uppgifter, som erhöllos i anledning av denna enq—uéte, utgjorde antalet befintliga platser 315, planerade platser 147 samt önskvärda men ej planerade platser omkring 110, således sammanlagt i runt tal 570. Vid överläggning med en av kommittén sedermera tillkallad sak— kunnig, överläkaren medicine doktorn S. Berggren i Malmö, framhöll emeller- tid denne som sin bestämda åsikt, att nämnda siffra ingalunda motsvarade det totala vårdplatsbehovet i landet. Platsbehovet för Malmöhus län beräkna- des enligt doktor Berggren utgöra 1 plats på 4000 invånare i Malmö stad samt 1 plats på 6 000 invånare i länets landstingsområde. Med stöd härav ansåg doktor Berggren, att man vid uppskattande av det erforderliga vård- platsantalet i landet borde utgå från ett medeltal av 1 plats på 5 000 invå- nare och sålunda räkna med 1 200 sängar för hela riket.

Då det resultat, vartill enquéten lett, sålunda syntes vara helt missvisande, ' har kommittén i syfte att erhålla ett bättre underlag för beräkningen av plats- behovet från de sjukvårdsområden, där specialvård för öronsjukdomar anord- nats, inhämtat uppgifter om antalet å lasarett eller sjukstugor vårdade öron- fall. Endast erfarenheterna från dessa områden torde kunna lämna någon led- ning för bedömande av öronpatienternas fördelning å specialavdelningar och icke-specialavdelningar. För att få utredningen i möjligaste mån fullständig hava jämväl införskaffats förteckningar över antalet på öronavdelningar vår— dade utomlänspatienter med angivande av dessas »hemortslän». Samtliga uppgifter avse år 1929.

På grundval av dessa uppgifter har kommittén till en början företagit en undersökning rörande de å öronavdelning intagna patienternas fördelning efter hemorten. Resultatet framgår av tabell 29. Kommittén vill härvid erinra om, att Stockholms läns landstingsområde intager en särställning såtillvida som avtal träffats mellan landstinget och Akademiska sjukhuset i Uppsala om vård å detta sjukhus av öronfall, boende inom vissa delar av Stockholms län. Detta torde vara den närmaste anledningen till att antalet Stockholms läns-patienter på främmande lasarett är anmärkningsvärt stort. Bortsett från Stockholms läns landstingsområde, är det påfallande, i vilken ringa utsträckning patienter från sjukvårdsområden med egen öronavdelning sökt Vård på främmande öron- avdelning. Detta växlar mellan 122 % för Malmöhus läns landstingsområde (inkl. Hälsingborg) och 04 % för Uppsala läns landstingsområde. Den höga siffran för förstnämnda landstingsområde sammanhänger otvivelaktigt med att Malmö stad ligger i en av de tätast bebyggda delarna av länet och att sär- skilt befolkningen söder om Malmö av bekvämlighetsskäl söker sig till öron- avdelningen vid Malmö allmänna sjukhus i stället för till avdelningen i Lund. För samtliga ifrågavarande sjukvårdsområden med undantag av Stockholms läns landstingsområde utgjorde antalet å främmande öronavdelning vårdade pa- tienter i medeltal endast 37 %. Enahanda förhållande, som nu berörts, har kon-

Utredning.

• Sida 114
•  Original

staterats även beträffande ögonsjukvården och vittnar om, att hemlänssjuklnu- sens specialavdelningar tillvunnit sig mycket stort'förtroende hos befolkningen. Kommittén finner för övrigt även frekvensen av öronpatienter från sjukvårds- områden utan egen öronavdelning vara låg. Detta gäller icke blott landstings- områden, som ligga på långt avstånd från öronavdelning, såsom Norrbottens och Västerbottens läns, utan även sådana, som hava öronavdelning i sitt omedel- bara grannskap. Betecknande i detta avseende äro uppgifterna från Örebro, Södermanlands och Hallands läns landstingsområden med resp. 30, 43 och 46 på öronavdelning intagna patienter.

Med hänsyn till ovan antydda skiljaktigheter i fråga om behovet av special- vård för ögonsjukdomar och öronsjukdomar har kommittén vidare funnit det vara av intresse att jämföra det antal patienter, som förenämnda år intagits på specialavdelningar för dessa sjukdomar. En sådan jämförelse återfinnes i tabell 30. Av denna framgår, att ehuru antalet patienter å öronavdelning varit dubbelt så stort som motsvarande antal ögonpatienter, hava av de patienter, som tillhöra sjukvårdsområde utan egen specialavdelning, endast 832 öronfall ' mot 1 605 ögonfall intagits å specialavdelning.

För att i möjligaste mån utröna öronpatientemas fördelning å specialavdel- ning och icke-specialavdelning har kommittén i tabell 31 sammanställt här- utinnan lämnade uppgifter beträffande samtliga under år 1929 vårdade öron- sjuka, hemmahörande i sjukvårdsområde med egen öronavdelning. Det må medgivas, att denna sammanställning är bristfällig i två avseenden. Å ena sidan har från antalet å icke-specialavdelning intagna icke avskilts patienter, som tillhöra annat sjukvårdsområde. Kommittén har emellertid icke ansett sig böra betunga enquétesvaren med uppgift härutinnan. Antalet utomläns- patienter, som söka vård å icke-specialavdelning inom sjukvårdsområde, där specialavdelning finnes, är enligt kommitténs uppfattning säkerligen försvin- nande litet. Det torde väsentligen utgöras av sådana, som akut insjuknat å främmande ort. Å andra sidan har i sammanställningen icke upptagits de på privata sjukhus och kliniker vårdade öronpatienterna. Även det antal dylika patienter, som efter ett tillgodoseende av specialvården inom de olika lands— tingsområdena kan komma att söka vård på de allmänna sjukhusens öronav- delningar, torde fördelat framför allt på landstingens sjukvårdsområden bliva så ringa, att det icke kan få någon nämnvärd betydelse för beräkningar av vårdplatsbehovet, vilka för övrigt städse måste bliva mycket approximativa. Av tabell 31 framgår emellertid, att förhållandet mellan antalet öronpatienter, vårdade på specialavdelning och icke-specialavdelning, växlar inom ganska vida gränser. Självfallet intaga städerna utanför landsting i detta avseende en sår- ställning och lämnas därför här åsido. I Stockholms läns landstingsområde hava c:a 50 % av samtliga intagna vårdats å icke-specialavdelning, i' Östergöt- lands läns landstingsområde c:a 47 % och i Västernorrlands läns landstings- område c:a 42 %. Lägsta procentuella antalet uppvisar Uppsala läns landstings- område med något över 5 %. En jämförelse med motsvarande siffror för ögon- sjukvården giver vid handen, att en bestämd skillnad förefinnes mellan öron- och ögonsjukvården i nu förevarande hänseende. För de landstingsområden, där

• Sida 115
•  Original

såväl ögon- som öronavdelning finnes, är sålunda antalet å icke-specialavdel- ning intagna öronpatienter, både absolut och relativt sett, genomgående högre än motsvarande antal ögonpatienter. Skillnaden är i flertalet fall avsevärd. Störst är den i Kopparbergs län, där av samtliga ögonpatienter endast 32 % intagits å icke-specialavdelning, medan motsvarande procenttal för öronpatien- terna uppgår till 363.

Kommittén har tillika i syfte att få en överblick över, huru hithörande ope- rationsgrupper fördela sig å specialavdelning och icke-specialavdelning, in- fordrat uppgifter angående antalet år 1929 utförda operationer för sjukdomar i hörselorganen, näsan och dess bihålor samt svalget. Såvitt de inkomna sva— ren giva vid handen, kan antalet å icke-specialavdelning företagna operationer för dessa sjukdomar i förhållande till totala antalet hithörande operationer i nedanstående landstingsområden uppskattas sålunda:

Landstingsområde a) eg:;ågtzgner & migågägzäå a) + b) Stockholms läns . . . . . . . . . . 48 % 82 % 59 % Östergötlands läns . . . . . . . . . 29 » 16 » 19 ' Jönköpings > . . . . . . . . . 11 ) 35 ) 23 ) Malmöhusl » 15» 11» 12» Värmlands ) . . . . . - - . . 36 > 59 ) 50 ) Kopparbergs ) . . . . . . . . . 39 » 46 » 42 > Västernorrlands » - . . . . . . . . 33 > 40 > 37 ' Av svaren framgår i övrigt, vilket ock var att vänta, att av de på icke-special- avdelning utförda operationerna det förhållandevis största antalet i allmänhet företagits för sjukdomar i svalget, varvid sådana ingrepp som klippning eller avlägsnande av halsmandlar (tonsillotomi resp. tonsillektomi), skrapning av svalgmandeln (abrasio) samt öppnande av halsbölder (incision för angina phlegmonosa) äro ojämförligt talrikast företrädda. Såsom ovan antytts höra dessa ingrepp i stort sett och med reservation för tonsillektomien till de lättare operationerna inom förevarande specialitet. De ojämnheter sjukvårdsområdena emellan, som ovanstående sammanställning utvisar, bero otvivelaktigt i viss män på områdenas olika struktur. Det förhållandet, att öronavdelningen varit för liten för att kunna i erforderlig omfattning emottaga inträdessökande sjuka, torde självfallet även hava inverkat.

Beläggningsförhållandena vid öronavdelningarna år 1929 hava redovisats i kap. 2, tabell 11. Tabellen utvisar bland annat, att på samtliga avdelningar, från vilka uppgifter härutinnan inkommit, har med undantag för Allmänna och Sahlgrenska sjukhuset högsta antalet någon dag under året vårdade överstigit antalet vårdplatser. I viss utsträckning torde detta förhållande bero därpå, att ett ej ringa antal av hithörande sjukdomar —— de akuta infektionerna —— hopar sig under vissa perioder av året, företrädesvis årets första fyra månader samt senhösten. Medeltalet vårdade för samma år har däremot icke överstigit vårdplatsantalet på någon avdelning. Emellertid ligger medelbeläggningen vid fem avdelningar så högt, att man med visshet kan utgå ifrån, att tidvis stora svårigheter mött vid tillgodoseendet av platsbehovet. För närmare ut—

1 Vid Hälsingborgs lasarett gjorda operationer hava ansetts företagna å specialavdelning, ehuru öronavdelningen därstädes formellt öppnades först 15In 1929. 8—331541

• Sida 116
•  Original

redning av denna fråga har kommittén från de öronavdelningar, som härför synts lämpade, sökt erhålla uppgift dels om medeltalet expektanter per dag under första kvartalet åren 1929 och 1930, dels om antalet patienter, som måst avvisas på grund av platsbrist, dels ock om och i vad mån patienter på grund av överbeläggning måst utskrivas tidigare än med hänsyn till deras vårdbehov varit önskligt. Av de ingångna svaren framgår i huvudsak följande. Medel- talet expektanter per dag var under första kvartalet år 1929 på Allmänna och Sahlgrenska sjukhuset 3 och på Falu lasarett 2, med en väntetid av högst 14 da- gar; på Malmö allmänna sjukhus var sammanlagda antalet expektanter 181 för år 1929 samt 312 för år 1930. Den andra frågan —— antalet avvisade patienter ——- har icke kunnat närmare besvaras. Från Sabbatsbergs öronklinik meddelas emellertid, att patienter på grund av platsbrist ofta icke kunnat mottagas och att operationer för kroniska sjukdomar av samma anledning måst uppskjutas till de delar av året, då beläggningen varit minst. Det framhålles vidare, att en hel del fall, t. ex. vissa akuta öroninflammationer, måst behandlas ambula- toriskt, oaktat de ur såväl sjukvårds- som social synpunkt behövt sjukhusvård. Under åren 1929 och 1930 hade 1 007 resp. 1 160 fall av akuta öroninflamma- tioner vårdats polikliniskt, och under de första sex veckorna av år 1931 hade antalet motsvarande fall uppgått till 314. Förstnämnda år hade ej mindre än 700 operationer utförts polikliniskt, ehuru det varit önskvärt att fallen intagits på avdelningen. I Göteborg synas inga kommunen tillhörande patienter hava avvisats på grund av platsbrist. På öronkliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala har under den kallare hälften av året, då beläggningen varit störst, en del patienter av utrymmesskäl måst avvisas eller inrymmas på andra klini- ker. Liknande förhållanden hava rått vid öronavdelningen i Karlstad. Vid vissa öronavdelningar har ock den hårda beläggningen lett till tidigare utskriv- ningar av patienter än önskvärt varit ur sjukvårdssynpunkt. Detta har sär- skilt varit fallet vid Sabbatsbergs sjukhus, men erinringar i detta hänseende hava gjorts även beträffande öronavdelningarna vid Allmänna och Sahlgren- ska sjukhuset i Göteborg, Malmö allmänna sjukhus, Akademiska sjukhuset i Uppsala samt Karlstads lasarett.

Slutligen hava läkarna å ifrågavarande öronavdelningar på därom av kom- mittén uttalad önskan sökt göra en uppskattning av det platsantal, som syntes erforderligt för fyllande av platsbehovet inom deras sjukvårdsområden. En sammanställning av platsantalet den 31 december 1931 och det uppskattade platsbehovet ger följande resultat:

Platsantalet Erforderligt

år 1931 platsantal Sabbatsbergs sjukhus . . . . . . . . . . . . 57 81

Sahlgrenska sjukhuset . . . . . . - - . . . . 55 60 1 Malmö allmänna sjukhus - . - . . . . . . . . 29 35—40 Uppsala Akademiska sjukhus - - - - - - - - - 61 71 Lasarettet i Karlstad ----- . - — - - - - 20 30 >> » Falun . . . . . . . . . . . . . . 24 26 » ) Jönköping . . . . . . . . . . . . 30 32 ) » Sundsvall . . . . . . . . . . . . —— 30

1 Inberäknat platser för patienter i barnaåldern, vilka nu i regel vårdas %. Göteborgs barnsjukhus

• Sida 117
•  Original

I samtliga svar har framhållits vanskligheten av att utan ingående utredning angiva platsbehovet i bestämda siffror. De gjorda uppskattningarna få där— för anses vara mycket approximativa. Genom enquéten har emellertid vunnits den värdefulla upplysningen, att på ett flertal avdelningar — särskilt de kli- niska — patienter måst utskrivas tidigare än som med hänsyn till deras vård varit önskvärt samt att operationer av den art, att de kräva åtminstone någon dags efterbehandling å sjukvårdsavdelning, måst utföras polikliniskt.

Vad vid sistberörda enquéte framkommit föranleder kommittén att vid ett bedömande av det erforderliga platsantalet på öronavdelningar räkna med en något högre medelvårdtid än den, tabell 11 utvisar. Att kommittén härvid icke kan stödja sig på några exakta beräkningar torde vara uppenbart. Materialet medgiver icke detta. Då kommittén ansett sig böra utgå från en medelvårdtid av 14 dagar, är därför denna uppskattning i viss mån godtycklig. Det kan ock ifrågasättas, om densamma kan läggas till grund för en beräkning av hela landets vårdplatsbehov; den verkliga medelvårdtiden är säkerligen något lägre för icke-landstingsstäder, där patienterna hava lätt tillgång till poliklinisk eftervård, och sannolikt något högre för vidsträckta och mera glest befolkade sjukvårdsområden, där eftervården på grund av lokala förhållanden måste ske å sjukhus. Beträffande dessa senare torde man emellertid i gengäld som regel hava att räkna med en mindre frekvens å specialavdelningarna, i det att lind- rigare och akuta fall oftast söka vård på närbelägna lasarett eller sjukstugor.

Vid en uppskattning av platsbehovet i de städer, som utgöra egna sjukvårds- områden, torde man böra utgå från förhållandena i Malmö. Därstädes finnas nämligen icke, såsom i Stockholm och Göteborg, kirurgiska barnavdelningar, på vilka ett ej ringa antal öronoperationer komma till utförande.1 Som ovan nämnts, har läkaren på öronavdelningen i Malmö uppskattat antalet erforder— liga platser för staden till 35—40. Utgår man från antalet i staden hemma— hörande specialvårdade patienter, enligt tabell 29 uppgående till 730 för år 1929, skulle med en beräknad medelvårdtid av 14 dagar och en beläggnings- kapacitet av 330 dagar per vårdplats antalet erforderliga vårdplatser utgöra 31. Enligt kommitténs beräkning skulle alltså platsbehovet i Malmö efter invånar- antalet kunna angivas till 1: 4 000. Under förutsättning att öronvården i Stock- holm och Göteborg i dess helhet förlägges till specialavdelningar. torde man vara berättigad antaga, att motsvarande platsbehov skulle föreligga även där. Den uppskattning av platsbehovet, som gjorts på öronavdelningen i Göteborg, styrker denna uppfattning. Kommittén anser sig därför kunna för ifrågavaran- de städers del uppskatta behovet av vårdplatser på öronavdelning till 1 plats per 4 000 invånare.

Beträffande landstingsområdena synas från den utgångspunkten, att special- vården kommer atti allt större utsträckning anlitas, förhållandena i Jönköpings läns landstingsområde lämpligen kunna tjäna till ledning vid en uppskatt- ning av vårdplatsbehovet. Enligt de uppgifter, som stått kommittén till

* Enligt inhämtade uppgifter intogos under 1929 ä. kirurgiska avdelningarna vid kronprinseslan Lovisas vårdanstalt för sjuka barn i Stockholm samt Göteborgs barnsjukhus ej mindre än 816 resp. 625 öronpatienter.

Kommitténs uppskattning av plats- behovet.

• Sida 118
•  Original

Vårdplat- sernas för- delning.

buds, är antalet i området hemmahörande öronpatienter, som sökt vård vid dess- specialavdelning, procentuellt högre än inom något annat lands- tingsområde, där flera lasarett finnas. År 1929. intogos sålunda på nämnda specialavdelning 772 i området hemmahörande öronfall, medan totala antalet i området hemmahörande öronfall, som åtnjutit specialvård, utgjorde 788. Avrundas denna siffra till 800 och utgår man ifrån samma beläggnings- kapacitet. och medelvårdtid som för nyssnämnda städer, skulle det för J önkö- pings läns landstingsområde behövliga antalet specialvårdplatser uppgå till 34, d. v. s. 1 plats på 6 800 invånare. I det från områdets öronavdelning ingångna svaret på förberörda enquéte har det erforderliga platsantalet uppskattats till 32, en uppskattning, som alltså i det närmaste överensstämmer med kommitténs. Prövas platsbehovet för Värmlands län, erhålles med kommitténs beräknings- grunder ett antal erforderliga platser av 23. Lasarettsläkaren på öronavdel- ningen i Karlstad har där räknat med 30 platser. För Kopparbergs län blir det erforderliga platsantalet enligt kommitténs beräkning 29; vederbörande lasarettsläkare har uppskattat det till 26. Med hänsyn till vad sålunda anförts anser sig kommittén för landstingsområdenas del böra uppskatta ifrågavarande platsbehov till 1 plats på 6 000 eller 7 000 invånare, alltefter områdets ytvidd och sjukvårdsanstalternas fördelning inom detsamma.

För bedömande av spörsmålet om vårdplatsernas fördelning inom landet torde först till prövning upptagas såväl frågan, huru stor en öronavdelning bör vara för att lasarettsläkaren därstädes skall kunna upprätthålla nödig ope- rativ skicklighet samt förvärva tillräcklig erfarenhet, som ock frågan, huru stor öronavdelning en läkare bör kunna sköta utan biträde av annan läkare. Vid den förra frågans besvarande lärer icke — i motsats till förhållandet inom ögonsjukvården -— någon typisk operation eller grupp av operationer kunna tjäna till ledning. Kommittén vill därför inskränka sig till det uttalandet, att enligt vunnen erfarenhet en öronavdelning på omkring 20 sängar synes vara fullt tillräcklig. Vad den andra frågan beträffar —— av betydelse med hänsyn till att de mera kvalificerade arbetskrafterna, i främsta rummet läkarna, böra i möjligaste mån utnyttjas — har av kommitténs överläggningar med den till- kallade sakkunnige framgått, att platsantalet icke bör överstiga 25. Detta tal torde dock enligt kommitténs uppfattning möjligen kunna höjas till 30 under förutsättning, att den polikliniska verksamheten icke kan förväntas bli alltför omfattande. Det må emellertid under hänvisning till ovan lämnade samman- ställning angående under år 1929 företagna öronoperationer framhållas, att den polikliniska verksamheten ofta är högst betydande. Att denna omständighet måste tagas i betraktande vid bestämmandet av icke blott behovet av under— läkare utan även den övriga personalens storlek är självfallet. Slutligen vill kommittén erinra om att vid uppgörande av plan för vårdplatsernas för- delning inom landet även måste beaktas, att ett stort antal akuta sjukdomsfall, ofta förenade med feber, förekomma inom det klientel, varom här är fråga.

Räknar man med ett platsbehov å öronavdelning av 1 plats per 6 500 in- vånare för landstingsområde och 1 plats per 4 000 invånare i stad utanför lands-

• Sida 119
•  Original

timg, skulle' 1 de olika sjukvårdsområdena erfordras det antal platser, som ne"- da:.nstående tablå utvisar:

Antal Antal Sjukvårdsområde erfloiiåer- Sjukvårdsområde Gnägg!" platser platser

Stockholms stad . . . . . . . . 122 Hallands läns landstingsområde 23 Göteborgs > . . . - . - . . 60 Göteborgs o. Bohus läns > 33 Malmö » . .. . . . . . . 30 Älvsborgs läns » 48 Non'rköpings » . . 15 Skaraborgs > » 37 Stonckholms läns landstingsområde 41 Värmlands ) > 41 Uppsala > > 21 Örebro > > 34 Södermanlands > > 29 Västmanlands > > 25 Östergötlands > > 38 Kopparbergs > > 38 Jönköpings > > 36 Gävleborgs > »

Kronobergs > > 24 (med Gävle) 43 Kalmar läns norra » 15 Västernorrlands> » 43 Kalmar läns södra > 21 Jämtlands > > 21 Gotlands läns » 9 Västerbottens » > 31 Blekinge > >> 2 3 Norrbottens > > 30 Kristianstads > » 38 Malmöhus » , Summa 1 029 (med Hälsingborg) 60

Av tablån framgår, att endast i Norrköpings stad samt Kalmar läns norra och Gotlands läns landstingsområden avdelningarna skulle bliva mindre än som enligt vad ovan antytts vore erforderligt för att skänka läkaren nödig vana och erfarenhet. En öronavdelning i Norrköping torde emellertid det oaktat vara motiverad, enär den polikliniska verksamheten där kan beräknas bliva rela- tivt stor. Annorlunda äro förhållandena i framför allt Gotlands läns lands- tingsområde. Detta torde för tillgodoseende av sitt specialvårdsbehov bli hän- visat till öronavdelning utom landstingsområdet. Härvid bör enligt kommitténs uppfattning det blivande Karolinska sjukhuset i första hand komma i fråga. Icke heller Kalmar läns norra landstingsområde torde förmå uppbära en öron- avdelning. Områdets befolkning har under senare år i ganska stor utsträck- ning sökt specialvård i Linköping och Norrköping, till vilka städer kommuni- kationerna från området äro relativt gynnsamma. Innan ifrågavarande lands- ting går i författning om inrättande av egen öronavdelning vid lasarettet i Västervik, synes det kommittén böra noggrant övervägas, om icke den tillgång på vårdplatser, som gamisonssjukhuset i Linköping för närvarande erbjuder — eventuellt utökad med vissa platser i Norrköpings stad, för den händelse en öronavdelning där kommer till stånd — kan vara tillfyllest för landstingsom- rådets specialvårdsbehov.

I övrigt förefalla de resultat, vartill kommitténs beräkningar lett, 1 stort sett stämma någorlunda väl överens med förhållandena i de landstingsområden, där erfarenheter om öronsjukvården redan vunnits. Differensen beträffande Upp- sala läns landstingsområde är dock högst påfallande. Enligt vad från öronav- delningen därstädes anförts är nuvarande platsantal för litet för att motsvara

• Sida 120
•  Original

Inledning.

behovet. Antalet vårdplatser på ifrågavarande öronavdelning uppgår likväl till ej mindre än 61, d. v. s. i det närmaste 1 plats på 2 300 invånare. Av de år 1929 intagna utgjorde emellertid omkring 400 utomlänspatienter, vilket både absolut och relativt taget är det högsta förekommande. Härtill torde gäl- lande avtal om samarbete med Stockholms läns landsting hava väsentligen bi- dragit. Det antal sängar, som i medeltal upptagits av inomlänspatienter, kan enligt tillgängliga uppgifter beräknas till 43 eller ungefär 1 på 3 200 invånare, alltså högre än i något annat sjukvårdsområde. I betraktande härav och då. det blivande Karolinska sjukhuset är avsett att inrymma en öronavdelning om icke mindre än 75 vårdplatser, torde det böra tagas under allvarlig omprövning, huruvida Stockholms läns landsting har behov av en permanent öronavdelning vid centrallasarettet vid Stocksund. Med hänsyn till såväl storleken av öron- avdelningen vid Karolinska sjukhuset som nuvarande kommunikationsförhål- landen i Södermanlands läns landstingsområde kan det ock starkt ifrågasättas, om icke detta landstingsområde bör åtnöja sig med en något mindre avdelning än ovannämnda, tablå utvisar (29) och i stället vad angår befolkningen i de delar av området, som hava goda förbindelser med Stockholm, stödja sig på Karolinska sjukhuset. Härvid må erinras, att enligt beräkningar av 1926 års kommission för uppförande av nytt kliniskt sjukhus i Stockholm 111. m. 15 plat- ser äro avsedda för sjukvårdsområden, med vilka icke särskilda avtal om sam- arbete träffats, d. v. 5. för andra än Stockholms stad och län. Slutligen må framhållas, att ett strikt fasthållande av landstingsgränserna reser emot en ra- tionell planering av öronsjukvården svårigheter av liknande art som beträf- fande ögonsjukvården. Enär specialiseringen på öronsjukvårdens område icke genomförts och enligt kommitténs förmenande icke heller behöver genomföras lika konsekvent som för ögonsjukdomarna, framträder dock behovet av sam- arbete emellan landstingen här icke med samma styrka. Kommittén finner emellertid önskvärt, att ett sådant samarbete i erforderlig omfattning åväga- bringas jämväl för öronsjukvårdens del efter huvudsakligen samma linjer, som uppdragits för ögonsjukvården.

g) Avdelningar och anstalter för barnsbörd och kvinnosjukdomar.

Sluten vård vid barnsbörd ombesörjes för närvarande icke endast genom särskilda avdelningar vid lasarett utan även genom större eller mindre anstal- ter, som äro helt fristående från lasaretten. Den slutna barnbördsvården tor- de ock framdeles böra bygga på båda dessa slag av anstalter. Under sådana förhållanden kunna skäl förebringas för att upptaga detta ämne till behand- ling i samband med specialsjukhusen. Då emellertid tyngdpunkten i kom- mitténs förslag beträffande barnbördsvården lägges på avdelningar vid lasa- rett, har kommittén funnit lämpligast att behandla denna vård i förevarande sammanhang. I anslutning härtill berör kommittén även den slutna värden för kvinnosjukdomar.

• Sida 121
•  Original

Förlossningskonsten har länge intagit en särställning i vår allmänna sjuk- vård. Oaktat den som specialitet har gamla och förnämliga anor, har den mycket sent förvärvat sig plats som specialgren inom den slutna sjukvård, som icke samtidigt haft att tillgodose undervisning. Ännu vid 1930 års ut- gång funnos i riket blott två självständiga bambördsavdelningar vid icke- kliniska sjukhus, nämligen vid Malmö allmänna sjukhus (inrättad 1909) och lasarettet i Norrköping (inrättad 1927). Anledningen härtill torde framför- allt vara att söka i 1901 års lasarettsstadga, som föreskrev, att bamaföder- ska finge intagas å lasarett endast i trängande fall, då operativt ingrepp er— fordrades och detta icke kunde utföras i hemmet. Normala förlossningsfall an- sågos icke alls hava någon hemortsrätt å lasaretten. Det torde icke hava sak- nats exempel på att erinringar framställts emot lasarettsläkare, som emottogo normala förlossningsfall på lasarett. Samtidigt gjorde emellertid sociala och andra förhållanden bristen på anstaltsvård för förlossningsfall kännbar. För att i någon mån råda bot härpå började under sistförflutna decennier enskilda sammanslutningar att inrätta särskilda förlossningshem. Såväl i städerna som på landsbygden hava ett ej oansenligt antal sådana hem under årens lopp uppstått. Svenska röda korsets verksamhet i detta avseende torde vara. vida känd. Under senare är, särskilt sedan 1928 års sjukhuslag ersatt 1901 års lasarettsstadga, hava jämväl landstingen i allt större utsträckning träf- fat anstalter för beredande av barnbördsvård på lasarett.

De förefintliga anstalterna för barnsbörd kunna lämpligen uppdelas i fem grupper:

I. bambördshus=helt fristående, av stat, landsting eller stad utanför landsting ägda anstalter;

2. barnbördsavdelm'ngar av typ I =vid lasarett och därmed jämförliga sjukhus inrättade specialavdelningar för barnbördsvård, som förestås av egna, specialutbildade lasarettsläkare ;

3. barnbördsavdelningar av typ II =vid lasarett för barnbördsvård inrät- tade avdelningar eller särskilt avdelade rum med lasarettsläkaren vid det ode- lade lasarettet eller på den kirurgiska avdelningen såsom ansvarig läkare;

4. förlossningshem=vårdanstalter för barnsbörd, som ägas av primärkom- mun, förening eller enskild;

5. förlossningsrum hos barnmorska. Kommittén vill förutskicka, att dess översikt över anstaltsväsendet på if råga- varande område är i flera avseenden ofullständig. Vid sjukstugor förefint- liga vårdanordningar för barnsbörd har kommittén sålunda ansett sig här kun- na lämna ur räkningen. År 1929 var särskild barnbördsavdelning inrättad vid endast en sjukstuga (6 vårdplatser); särskilda rum, reserverade för barns- börd, funnos blott vid 10 sjukstugor (tillhopa 21 vårdplatser). Vidare äro uppgifterna beträffande förloss'ningshemmen bristfälliga. Dels hava svar icke ingått från alla enskilda förlossningshem, till vilka kommittén vänt sig med sina rundfrågor. Detta gäller hem såväl i städer som på landsbygden. Dels hava många förlossningshem enligt vunnen erfarenhet en ganska kort

Översikt över be,/int- liga och planerade anstalter.

• Sida 122
•  Original

Befintliga barnbördshus och barn- bördssvd. av typ 1 m. m.

tillvaro. Då vissa uppgifter inkommit före utgången av år 1929 —- det år in- venteringen i huvudsak avser — kan ett eller annat hem, vilket deklarerat sin tillvaro vid enquétens besVarande, möjligen hava varit nedlagt vid årets rut— gång. Oaktat nu antydda brister beträffande de enskilda anstalterna torde dock en sammanställning av tillgängliga uppgifter rörande dessa vara av ett visst värde och ägnad att belysa åtskilliga förhållanden av praktisk bety- delse.

Barnbördshusen och barnbördsavdelningarna av typ I ävensom de i sam- band därmed anordnade gynekologiska avdelningarna hava redovisats i kap. 2 (tabellerna 1 och 12). Till belysande av dessa anstalters utveckling tillfogar kommittén nedan några korta data angående desamma.

Allmänna barnbördshuset i Stockholm inrättades 1775. Tidigare hade man en- dast haft tillgång till en i Serafimerlasarettet inrättad obstetrisk klinik av syn- nerligen ringa omfattning. Anstalten, som till en början inrymdes i förhyrda lo- kaler, erhöll år 1776 eget hus, till vars inköp ständerna beviljat ett räntefritt lån. Platsantalet var då 15. Till år 1788 ingingo i anstaltens inkomster överskottet av den s. k. koppympningsfonden. »Allmänna barnbörds- och koppympningsinrätt— ningarna» erhöllo år 1816 av kronprins Karl Johan en gåva av 20 000 rdr banco, och som koppympningshuset i själva verket redan var försatt ur verksamhet, kom- mo inrättningarnas kapital och fastigheter barnbördshuset ensamt till godo. Med hjälp av dessa gåvomedel iståndsattes barnbördshuset, varvid sängantalet utökades. Samtidigt övergick den ekonomiska förvaltningen, som tidigare handhafts av sund- hetskollegium, till en särskild direktion. Med understöd av ständerna ersattes det gamla barnbördshuset år 1858 av ett nytt, inrymmande 64 platser. År 1865 utbröts från anstalten undervisningen för barnmorskor och överflyttades till Pro- visoriska barnbördshuset å Södermalm, sedermera ersatt med Södra barnbörds- huset. Sedan Kungl. Maj:t år 1909 till anstalten med nyttjanderätt upplåtit visst område, uppfördes därstädes delvis med tillhjälp av direkta statsmedel det nu- varande barnbördshuset, som öppnades år 1913. Sängantalet därstädes för barn- bördsfall var till en början 81 men uppgår numera till 124. Dessutom finnes se- den år 1925 en gynekologisk avdelning om 40 platser.

Södra barnbördshuset 13 Stockholm inrättades år 1864 av Stockholms stad. Till en början endast avsett såsom ett provisorium inrymdes det i förhyrda lokaler å Södermalm; platsantalet var efter viss utökning 16. Anstalten flyttades 1871 och utvidgades ytterligare 1875, då Maria sjukhus öppnades och en för båda an- stalterna gemensam styrelse tillsattes. Den tidigare benämningen »Provisoriska barnbördshuset» utbyttes något senare mot »Södra barnbördshuset». År 1898 upp- fördes det nu befintliga barnbördshuset, som togs i bruk 1907 och för närvarande rymmer 111 platser. Vid anstalten bedrives även barnmorskeundervisning.

Göteborgs barnbördshus daterar sig från tiden för Sahlgrenska sjukhusets till- komst 1789. I stiftelseurkunden för detta sjukhus föreskrevs nämligen bland an- nat, att av sjukhusets frisängar 3 skulle reserveras för barnaföderskor. År 1854 inrättades vid sjukhuset särskild förlossningsavdelning och i anslutning därtill anordnades enligt överenskommelse mellan sundhetskollegium och staden under— visning för barnmorskor. Denna barnbördsavdelning utbröts år 1875 från Sahl- grenska sjukhuset och ersattes med ett nyuppfört barnbördshus om 24 sängar. Vid sekelskiftet ersattes detta i sin tur av det nuvarande barnbördshuset, vilket till en början inrymde 60 vårdplatser jämte undervisningslokaler för barnmorske- elever. Vårdplatsantalet för barnaföderskor är numera 96, varjämte år 1924 till- kommit en gynekologisk avdelning, som för närvarande inrymmer 29 platser.

• Sida 123
•  Original

Gast. Westmans barnbördshus i Linköping inrättades år 1908. Det övertogs år' 1928 av Östergötlands läns landsting. Antalet vårdplatser är 21.

,Hälsingborgs barnbördshus grundades så sent som år 1926 och äges av Hälsing- borgs stad. Såvitt för kommittén är känt, äger något samarbete icke rum mellan staden och Malmöhus läns landsting beträffande anstalten. Med hänsyn till sta- dems ställning till landstinget torde det dock icke vara obefogat att anse denna anstalt jämförlig med landstingsanstalt. Antalet vårdplatser därstädes är 41.

Motsvarande förhållande kan sägas råda i fråga om Gävle stads barnbördshus. Denna anstalt, som öppnades år 1906, åtnjuter icke landstingsbidrag. Den inrym- mer 18 vårdplatser.

Kvinnokliniken i Lund. Vid lasarettet i Lund inrättades redan år 1823 ett särskilt förlossningssjukhus, där även barnmorskeundervisning bedrevs. Detta ersattes 1882 med ett nytt. Sedan barnmorskeundervisningen upphört 1908, över- gick barnbördshuset till att utgöra en klinik för läkarutbildning, likställd med dem i Stockholm och Uppsala. År 1918 tillkom den nu befintliga moderna kvinno— kliniken, som omfattar en barnbördsavdelning och en avdelning för kvinnosjuk- domar med 54 vårdplatser å vardera avdelningen.

Obstetrisk-gynekologiska avdelningen i Uppsala. Akademiska sjukhusets första egentliga avdelning för barnsbörd öppnades 1867. Efter underhandlingar med Uppsala universitet och länets landsting uppfördes den byggnad, som för närvaran- de inrymmer den obstetrisk—gynekologiska avdelningen, vilken togs i bruk år 1904. Platsantalet var å barnbördsavdelningen 18 och å den gynekologiska avdelningen 20. I samband med sjukhusets ombyggnad 1919—1926 inrymdes den gynekologiska avdelningen tillsvidare i de lokaler, som ursprungligen avsetts för veneriskt sjuka, och uppläts den tidigare gynekologiska avdelningen för barnbördsvård. Barnbörds- avdelningen förfogar numera över 53 och den gynekologiska över 46 vårdplatser.

Barnbördsavdelningen vid Malmö allmänna sjukhus tillkom år 1857 och inrymde då 4 platser. Vid sjukhusets utvidgning 1904—1907 uppfördes en sär-skild pavil- jong om 31 platser för endast förlossningsfall. Den nya avdelningen togs i bruk 1907, då för densamma anställdes särskild läkare, som två år senare blev ordinarie lasarettsläkare. Avdelningen överflyttades år 1923 till ny byggnad, däri även in- rymts en gynekologisk avdelning om 30 platser. Antalet vårdplatser för barnsbörd är 50.

Barnbördsavdelningen i Norrköping. I staden inrättades med donationsmedel ett särskilt barnbördshus år 1894. Detta förlades å lasarettstomten och erhöll därigenom lokal anslutning till lasarettet. Sedan 1927 är det förenat med lasa- rettet som särskild avdelning. Antalet vårdplatser utgör 28.

Efter år 1929 hava tillkommit två barnbördsavdelningar av typ I, nämligen en om 26 platser vid Sabbatsbergs sjukhus i Stockholm, som jämväl inrym- mer en gynekologisk avdelning om 60 platser,1 och en om 29 platser vid lasa.- rettet i Örebro. Sammanlagda antalet platser å ifrågavarande anstalter uppgår sålunda till c:a 650 för barnsbörd och 260 för kvinnosjukdomar.

Bambördsavdelningama av typ II hava även redovisats i kap. 2 (tabell 12). Med hänsyn till de avsevärda utvidgningar, som skett på detta område efter år 1929, återgiver kommittén i nedanstående tablå ställningen vid 1931 års utgång.

' Denna avdelning är enbart avsedd för abortfall.

Befintliga barnbördsavd. av typ II.

• Sida 124
•  Original

Antal vårdplatser Landstin sområde Lasaretteti . ,, & lasaretten färgmäss- Stockholms läns . . . . . . Södertälje 7 % 14 Norrtälje 7 Södermanlands » . . . . . . Nyköping 5 5 Jönköpings » . . . . . . Jönköping 28 2 8 Kronobergs » . . . . . . Ljungby 10 10 Kalmar läns norra . . . ' . . . Västervik 13 13 Kalmar läns södra . . . . . . Kalmar 15 15 Blekinge » . . . . . . Karlshamn 17 17 Kristianstads » . . . . . . Kristianstad 20 Simrishamn 6 ] 33 Ängelholm 7 Malmöhus » . . . . . . Ystad 9 9 Hallands » . . . . . . Falkenberg 6 6 Skaraborgs » . . . . . . Mariestad 14 26 Lidköping 12 i Värmlands » . . . . . . Filipstad 5 5 Västmanlands » ...... Västerås 24 24 Gävleborgs » . . . . . . Hudiksvall 10 10 Västernorrlands » . . . . . . Sundsvall 20 Härnösand 28 | Örnsköldsvik 18 82 Sollefteå 10 | Backe 6 Jämtlands » . . . . . . Sveg 2 % 5 Östersund 3 Hela riket 302 J 302

En statistisk översikt över såväl barnbördshusens som barnbördsavdelnin- garnas utveckling under tioårsperioden 1920—29 återfinnes i tabell 32. Tabel— len utvisar, att sammanlagda antalet vårdplatser å dessa. anstalter under nämn- da 10-årsperiod ökats med 312 platser, motsvarande 60 % av det år 1920 be- fintliga platsantalet. Av dessa 312 platser komma 67 eller 21 % å barn- bördshusen och 64 eller 21 % å barnbördsavdelningar av typ I samt ej mindre än 181 eller 58 % å. barnbördsavdelningar av typ II. Sammanlagda antalet in— tagna å. anstalterna har under nämnda period ökats med 6 823, motsvarande 39 % av antalet för år 1920. Ökningen fördelar sig med 1206 eller 18 % å barnbördshusen, 820 eller 12 % å barnbördsavdelningar av typ I och med 4 797 eller 70 % å barnbördsavdelningar av typ II. Sammanställes tabellen med ovan lämnade uppgifter för år 1931, framgår att antalet vårdplatser å ifråga— varande anstalter från och med år 1920 intill utgången av år 1931 ökats med sammanlagt 434 platser eller sålunda i det närmaste med 84 %. Av denna ökning komma. 67 platser eller 16 % på barnbördshusen, 119 platser eller 27 % på bambördsavdelningar av typ I samt 248 platser eller 57 % på barnbördsav-

• Sida 125
•  Original

delningar av typ II. Totala antalet vårdplatser å ifrågavarande anstalter vid 1931 års utgång var 953. , Av landstingsprotokollen intill år 1932 inhämtas i övrigt följande. Stock- Planerade holms läns landsting har är 1931 beviljat medel till en ny paviljong vid agilt-33523. lasarettet i Södertälje, vilken skall inrymma bland annat en barnbördsavdel- ning om 11 sängar. Södermanlands läns landsting har beslutat dels om- och tillbyggnad av lasarettet i Eskilstuna, varvid i planen för lasarettets utvidg- ning ingår en barnbördsavdelning, dels uppförande vid lasarettet i Nyköping av en byggnad, avsedd att inrymma bl. a. en sådan avdelning. Vidare har landstinget fattat beslut om utredning angående inrättande av en barnbörds- avdelning vid Kullbergska sjukhuset i Katrineholm. Fråga om anordnande av en barnbördsavdelning vid lasarettet i Flen har även varit uppe men tills- vidare uppskjutits. Enligt av särskilda kommitterade avgivet förslag skulle antalet platser vid nu berörda barnbördsavdelningar utgöra i Eskilstuna 14, Nyköping 10, Flen 8 och Katrineholm 8. Kalmar läns södra landsting har är 1931 beslutat dels uppföra ett nytt lasarett i Kalmar, vilket torde komma att erhålla 15 vårdplatser å barnbördsavdelning (= det nuvarande), dels ut— vidga lasarettet i Oskarshamn, varvid en barnbördsavdelning om 6 å 8 sängar skulle tillkomma. Tillika har landstinget i princip uttalat sig för inrättande av en barnbördsavdelning vid lasarettet i Borgholm. Hallands läns lands- ting har beslutat utredning om inrättande av en barnbördsavdelning vid lasa- rettet i Halmstad ävensom gått i författning om utredning angående anord— nande av en mindre barnbördsavdelning vid lasarettet i Varberg. Älvsborgs läns landsting har är 1930 beslutat anordna en barnbördsavdelning vid lasa— rettet i Alingsås. Kopparbergs läns landsting har beviljat anslag till en barnbördsavdelning vid lasarettet i Mora; frågan om barnbördsvårdens ord- nande i detta län är för övrigt under utredning. Gävleborgs läns landsting har är 1931 uppdragit åt särskilda kommitterade att verkställa utredning an- gående tillgodoseendet av behovet av ökat antal vårdplatser inom länet, där- vid särskild uppmärksamhet skulle ägnas riktlinjerna för barnbördsvårdens ordnande. Västernorrlands läns landsting har samma år godkänt huvudgrun- derna i ett av särskilda sjukvårdskcmmitterade framlagt förslag till sjukvår- dens ordnande i länet för tiden 1932—1941. I detta förslag ingår utvidgning dels av barnbördsavdelningen vid lasarettet i Sundsvall till 31 platser, dels av barnbördsavdelningen vid lasarettet i Örnsköldsvik till 22 vårdplatser. Slut- ligen har Jämtlands läns landsting är 1930 beslutat utökning av barnbörds- avdelningen vid lasarettet i Sveg. Av vad sålunda anförts synes framgå, att endast Gotlands, Göteborgs och Bohus, Västerbottens och Norrbottens län ännu icke planerat eller vidtagit åt- gärder för bambördsvård å egna anstalter. Dock är för sistnämnda läns vid- kommande att märka, att bambördsvård meddelas å en avdelning av typ II vid garnisonssjukhuset i Boden. I Kristianstads, Västernorrlands och Jämtlands läns landstingsområden åter finnas barnbördsavdelningar vid samtliga lasa— rett. Därjämte hava Södermanlands, Kalmar läns södra och Hallands läns landsting planerat för barnbördsvård vid samtliga egna lasarett.

• Sida 126
•  Original

Förlossnings- Av förlossningshem/rnen kunna två grupper särskiljas: de kommunala och de ämm ."”h 35" enskilda. ommw ' Såsom kommunala betecknar kommittén förlossningshem, för vilkas drift- kostnader primärkommun i sista hand ansvarar. I regel torde dessa hem hava donationer att tacka för sin tillkomst. Såvitt kommittén kunnat inhämta, funnos vid utgången av 1929 sammanlagt 21 kommunala förlossningshem i lan— det med tillhopa omkring 100 vårdplatser. Av dessa hem ägdes 11 av följande stadskommuner (antalet vårdplatser angives inom parentes): Djursholm (1), Visby (2), Karlskrona (11), Landskrona (10), Ystad (2), Mölndal (10), Vänersborg (2), Borås (18), Karlstad (3), Örebro (2) och Sundsvall (10). Övriga kommunala förlossningshem, alltså 10 med sammanlagt c:a 29 vård- platser, voro belägna på landsbygden. För fem av dessa hem har röda kor- set uppgivits som delägare. Här må tilläggas, att enligt uppgift från svenska stadsförbundet stadsfullmäktige i Halmstad hava avtalat med enskilt förloss- , ningshem i staden, att därstädes skall, i mån av utrymme, per år mottagas ! högst 30 i staden mantalsskrivna, mindre bemedlade barnaföderskor. ( De enskilda hemmen voro år 1929, såvitt inhämtade uppgifter giva vid han- den, till antalet 62. Därav ägde röda korset ej mindre än 27 hem med till- hopa cirka 70 vårdplatser. Två av dessa hem voro belägna i städer (Vax- holm och Ronneby). Andra föreningar hava uppgivits äga 6 hem med till- hopa ett 70-tal vårdplatser. Bland dessa hem märkas den år 1774 inrättade anstalten Pro Patria i Stockholm om 22 platser, ett hem i Motala om 18 plat- ser och ett i Falun om 23 platser. Återstående 29 enskilda hem om samman- lagt cirka 200 platser ägdes av enskilda personer, bland dem två läkare. Med hänsyn till röda korsets stora insats på detta område lämnar kommittén i särskild bilaga (textbilaga 1) en kortfattad översikt över röda korsets åtgär- der i berörda avseende. Enligt inkomna uppgifter funnos vid 1929 års utgång förlossningsmm hos barmorska till ett antal av 31, därav 24 voro belägna i stad. Närmare uppgifter om förlossningshemmen och förlossningsrummen lämnas i tabellerna 33 och 34. Tabell 33 innehåller uppgifter om belägenhet, ägare och vårdplatsantal för 114 sådana hem (rum). I tabell 34 redovisas belägg- ningsförhållandena vid 33 förlossningshem (-rum), från vilka uppgifter här- om inkommit. Tabellen lämnar för dessa 33 hem även uppgifter angående byggnadens karaktär och vissa lokala förhållanden samt vid hemmen anställ- da läkare och barnmorskor. Enligt tabell 33 utgjorde antalet vårdplatser å samtliga 114 förlossningshem (-rum) är 1929 tillhopa omkring 600, motsva- rande i medeltal 5'2 vårdplatser per anstalt; högsta antal för anstalt utgjorde 23, lägsta 1. Antalet vårdplatser å de 33 anstalter, som lämnat fullständiga uppgifter, belöpte sig enligt tabell 34 till omkring 195; antalet därstädes in- tagna uppgick till 2 255; medelvårdtiden för de 29 anstalter, som härutinnan lämnat uppgift, uppgick i genomsnitt till 107 dagar (maximum 18 dagar, mi- nimum 8 dagar). En sammanställning av övriga uppgifter i tabellerna giver I vid handen i huvudsak följande:

• Sida 127
•  Original

1- Av de i tabell 33 angivna 114 förlossningshemmen (-rummen) tillhörde

primärkommun . . . . . . . . . . . . . . 16 st. = 14'0 % ' primärkommun jämte röda korset. . . . . . . . . . . . 5 » = 44 % röda korset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 » = 237 % annan förening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 » = 53 % läkare....................... 2»=1'7% barnmorska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 » =27'2 % annan enskild . . . . . 27 » = 237 % 2. I avseende å belägenheten var fördelningen följande. istad....................... 59st.=517% iköping... 6»=5'3% i municipalsamhälle . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 » = 105 % å ren landsbygd. . . . . . 37 » = 32'5 % 3. De i tabell 34 omförmälda 33 anstalterna voro inrymda: i egna lokaler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 st. = 636 % i förhyrda lokaler . . . . . . . . . . . . . . 12 » = 36'4 % 4. Av samma anstalter voro förlagda. vid sjukvårdsinrättning . . . . . . . . . . . . . . . . 4 st. = 121 % » ålderdomshem . . . . . . . . . . . . 5 » = 152 % i samband med barnmorskas bostad. . . . . . . . . . . 13 » = 394 % fristående. . . . . . . . 11 » =33'3 % 5. Av anstalterna hade följande antal »inre» lokaler: särskilt förlossningsrum . . . . . . . . . . . . . . . . 18 st. = 54'5 % särskilt kök. . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 » = 515 % bad- eller duschanordning . . . . . . . .. . . . . . . . 16 » = 48'5 %

i 6. Särskild läkare och barnmorska ansvarade för anstaltens skötsel i 6 fall av 33 = 18-2 %, endast läkare i 8 fall = 24-2 % och endast barnmorska i 3 fall = 9-1 %. I återstående 16 fall = 48-5 % ansvarade ingen särskild läkare eller barnmorska för hemmet.

Som ovan berörts gav 1901 års lasarettsstadga en uttrycklig anvisning om Gällande att normala förlossningsfall icke ägde någon hemortsrätt på lasaretten. Först beatämmc" med nu gällande sjukhuslag av år 1928 har härutinnan inträtt en förändring. ”Mana: rd Så långt som till ett åläggande för vederbörande huvudmän att ombesörja an— ”db???”- staltsvård vid barnsbörd har lagstiftaren dock icke vågat gå, utan man har or nöjt sig med att i lagen intaga ett stadgande av innehåll, att landstingen 1935; 12353; resp. icke- landstingsstäderna böra ombesörja sådan Vård, 1 den mån ej annan förarbeten- drager försorg därom. Till belysande av detta stadgandes tillkomst och inne- börd må ur lagens förarbeten återgivas följande.

I det förslag till allmän sjukhusstadga, som avgavs av 1920 års lasaretts— stadgekommitté, hade vad angår skyldighet att bereda sjukhusvård intagits en så lydande bestämmelse: »Den sjukvård, som bör genom det allmännas försorg beredas, skall, i den mån densamma icke utgör statsangelägenhet, be- sörjas av landstingen, där ej annorlunda är särskilt stadgat. Kommuner och enskilda är obetaget att, under iakttagande av de i denna stadga givna be- stämmelser samt vad i övrigt finnes stadgat, uppföra och driva sjukhus eller i övrigt ombesörja sjukvård.» Med sjukhus förstods anstalt, avsedd för in"- tagning och vård av kroppng sjukdom, barnsbörd, kroppsfel eller skada. I motiveringen till förenämnda bestämmelse uttalade kommittén, att med vissa

• Sida 128
•  Original

angivna undantag omsorgen om den offentliga sjukvården -— sålunda även barnbördsvården —— kommit att uppfattas som en förpliktelse för landstingen och icke-landstingsstäderna, en förpliktelse som från dessas sida både erkänts och uppfyllts.

1926 års lasarettsstadgesakkanniga föreslogo en bestämmelse, enligt vilken landstingen skulle direkt åläggas ombesörja anstaltsvård för barnsbörd. 1 %, första stycket, i deras förslag till lag om vissa av landsting eller kommuner drivna sjukhus hade nämligen följande lydelse: »Landsting, så ock stad, som ej deltager i landsting, åligger att för dem, som hava sin vistelseort eller hem— ort inom landstingsområdet eller staden, ombesörja anstaltsvård för sjukdom, skada, kroppsfel eller barnsbörd, i den mån icke annan drager försorg om så- dan vård.» -

I det inom socialdepartementet upprättade förslaget till lag om vissa av landsting eller kommun drivna sjukhus, vilket genom Kungl. Maj:ts proposi- tion nr 101 förelades 1928 års riksdag, hade lasarettsstadgesakkunnigas för- slag modifierats sålunda: »Landsting, så ock stad, som ej deltager i lands- ting, åligger att för dem, som hava sin vistelseort eller hemort inom landstings- området eller staden, ombesörja anstaltsvård för sjukdom, skada och kropps- fel, i den mån icke annan drager försorg om sådan vård. I enahanda omfatt- ning bör landsting liksom stad, som nyss nämnts, ombesörja anstaltsvård vid barnsbörd. Vård, som ovan avses, må ock ombesörjas av kommun, vilken deltager i landsting.» Departementschefen uttalade i propositionen, att det syntes honom angeläget, att landstingens och storstädernas uppgift att vara huvudmän för den verksamhet, som hade att tillgodose behovet av särskilda barnbördsanstalter, komme till uttryck i författningen, men han funne det icke nödvändigt, att bestämmelsen om ombesörjande av dylika anstalter avfattades så, att den bleve av tvingande natur; en bestämmelse, varigenom landstingen och i landsting icke deltagande städer förklarades böra, ombesörja anstalts- vård vid barnsbörd, syntes vara tillräcklig. Genom vad sålunda förordats hade någon ståndpunkt icke fattats till frågan om och i vad mån staten borde ekonomiskt medverka till barnbördsanstalternas tillkomst och underhåll.

Uti en vid samma riksdag väckt motion (II: 449) hemställdes om sådan omformulering av förenämnda paragraf, att landstingsområde och stad, som ej deltoge i landsting, direkt ålades ombesörja anstaltsvård vid barnsbörd, dock att denna skyldighet skulle inträda först efter en viss övergångstid för att bereda vederbörande tillfälle att vidtaga erforderliga åtgärder i nämnda hän- seende. Andra lagutskottet, dit ärendet hänskjutits, avstyrkte emellertid i utlåtande nr 35 motionen ifråga, enär anledning funnes antaga, att den i fråga om anstaltsvård för barnsbörd enligt propositionen föreslagna bestäm- melsen skulle visa sig vara tillräcklig för att nå det resultat, vartill man ville komma, nämligen att landstingen och de i landsting ej deltagande städerna skulle draga försorg om att barnbördsanstalter och förlossningshem inrättades i erforderlig omfattning. Med avslag å motionen antog riksdagen därefter det av Kungl. Maj:t framlagda förslaget. Innebörden av gällande lag, som idenna del till fullo överensstämmer med Kungl. Maj:ts förslag, är alltså, att

• Sida 129
•  Original

landsting och "städer utanför landsting väl icke hava skyldighet att ombesörja anstaltsvård vid barnsbörd men att detsamma icke desto mindre kan anses som en för dem särskilt väl lämpad uppgift.

Genom stadga den 29 maj 1931 (S. F. S. nr 172) angående enskilda sjuk- Sjukhems- hem och förlossningshem hava föreskrifter lämnats rörande bland annat så- SME” 1931- dana anstalter eller hem för beredande av sluten vård i samband med bams- börd, för vilkas driftkostnader ansvar icke i sista hand helt eller till viss del åvilar staten, landsting, kommun eller sammanslutning, vari landsting eller kommun deltager (enskilda förlossningshem). För drivande av sådant hem erfordras tillstånd av medicinalstyrelsen. Undantag härifrån har medgivits beträffande hem, som voro i verksamhet vid tiden för stadgans ikraftträdande (den 1 juli 1931), men för dessa gäller i stället viss anmälningsskyldighet m. m. Ansökan om tillstånd skall göras av den, som ämnar driva hemmet, och skall åtföljas av vissa uppgifter och handlingar, ägnade att tjäna till ledning vid tillståndsfrågans bedömande. Om meddelat tillstånd utfärdas skriftligt bevis. För hemmet skall finnas legitimerad läkare, som skriftligen förbundit sig att bestrida läkarvården därstädes ävensom att öva tillsyn å vårdanordningarna och avgiva berättelse över verksamheten (anstaltsläkare). 'Journal över å hemmet vårdade skall även föras. De enskilda förlossnings- hemmen äro i medicinskt-hygieniskt hänseende underkastade inspektion av medicinalstyrelsen, som därest uppenbart missförhållande befinnes föreligga vid sådant hem och rättelse ej åstadkommes, äger återkalla meddelat tillstånd och förbjuda fortsatt drivande av hemmet. Tillsyn å dylika hem i andra hän- seenden utövas — under inseende av statens inspektör för fattigvård och barna- vård -— utav statens fattigvårds- och barnavårdskonsulenter samt barnavårds- nämnderna ävensom, där så finnes erforderligt, av särskilt tillkallade personer.

Enligt gällande reglemente för barnmorskor den 21 november 1919 är barn— Barnmorske- morska, som vill driva enskilt hem för beredande av sluten vård i samband reglementet- med barnsbörd, underkastad bestämmelserna i stadgan angående enskilda sjuk- hem och förlossningshem. Vill barnmorska endast vid enstaka tillfälle i sin bostad mottaga havande kvinna att där förlösas, åligger det henne, vare sig det sker mot betalning eller kostnadsfritt, att inom tre dagar göra skrift- lig anmälan därom hos sin närmaste förman (% 24 mom. 1). Har barnmorska med annan person, vilken yrkesmässigt mottager barnaföderskor till vård, träffat avtal att tillhandagå vid förekommande förlossningar, skall ock skrift- lig anmälan därom göras hos närmaste förman (% 24 mom. 2). Såsom sådan fungerar, envar inom sitt tjänsteområde, provinsial-, extra provinsial-, stads-, köpings- och municipalläkare ( % 5). Högsta överinseende över barnmorskorna utövas av medicinalstyrelsen och under denna inom varje län av förste pro- vinsialläkaren (instruktionen för medicinalstyrelsen den 19" december 1930, 2 %, och allmänna läkarinstruktionen samma dag, % 6 mom. 1).1 Havandeskap och barnsbörd äro fysiologiska företeelser och kunna därför Allmänna icke i och för sig betecknas såsom sjukliga tillstånd. På grund av de djupt ;ggpggggzt av sluten * Förste provinsialläkarens funktioner fullgöras i de fyra största städerna av förste stadsläkaren vård vid därstädes. barnsbörd.

• Sida 130
•  Original

ingripande förändringar i den kvinnliga organismen, vilka desamma föror- saka, utsättes denna emellertid för i olika avseenden stora påfrestningar och göres lätt mottaglig för skadliga yttre inflytelser. Till följd av de ökade kraven på modern förvärras ofta vissa redan före havandeskapet eventuellt förefintliga sjukliga tillstånd, såsom tuberkulos, njursjukdom och hjärtfel, varjämte i samband med havandeskapet stående förändringar i den s. k. inre sekretionen och ämnesomsättningen kunna förorsaka sjukliga symptom av mycket allvarlig art, t. ex. höggradig äggvitesjukdom och eklampsi (kramp- anfall). De yttre skadliga inflytelserna äro i främsta rummet att hänföra till infektion av sådana smittämnen, som förorsaka den s. k. barnsängsfebern. Förlossningen kan medföra komplikationer även av annan art, innebärande fara för moderns liv, framför allt blödningar.

Även en normalt förlöpande förlossningsakt försätter den födande kvinnan i ett tillstånd, som gör henne beroende av andras hjälp. Den nyblivna mo- derns krafter bliva genom förlossningen så nedsatta, att hon med hänsyn så- väl härtill som till vikten av vila och lugn för läkning av genom förloss- ningen förorsakade skador i förlossningsvägarna samt för återbildandet av könsorganen är i behov av sängläge. Man kan därför säga, att ehuru kvinnan under förlossningen och tiden närmast därefter (barnsängen) icke är sjuk, hon likväl är i behov av speciell vård.

Att sjukvård i egentlig mening är erforderlig, då sjukliga komplikationer tillstöta, säger sig självt. Det ligger ock i öppen dag, att, när tillstötande sjukdomar under havandeskap eller förlossning äro av den betydelse och art, att sjukhusvård kräves, den havande kvinnan har rätt till sådan vård liksom varje annan sjuk. Behandlingen av en normalt förlöpande barnsbörd kan i det väsentliga karakteriseras såsom övervakande, vilken, vad modern beträf- far, har till närmaste uppgift att söka förebygga infektioner samt begränsa skadorna i förlossningsvägarna till det minsta möjliga. Det är en alldaglig erfarenhet, att de yttre hjälpmedel, som krävas härför, äro jämförelsevis små. och att den för en normalt förlöpande förlossning erforderliga vården kan väl tillgodoses i ett snyggt och renligt, tillräckligt rymligt hem. Under sam- ma goda yttre förhållanden anses jämväl mindre krävande förlossningsopera- tioner kunna genomföras i hemmet på ett i det stora hela betryggande sätt.

Det må emellertid erinras, att vid förlossningsakten och barnsängen liksom i övrigt under havandeskapet värden har att taga hänsyn till icke blott kvin- nan (modern) utan jämväl fostret resp. det nyfödda barnet. För att i möj- ligaste mån tillgodose bådaderas krav på god vård har den nutida förloss- ningskonsten under hägnet av den allt mera fullkomnade sårbehandlingen (aseptiken) blivit mera aktivt betonad än tidigare. Den har 5. a. s. fått en mera operativ prägel över sig. Vissa av de operativa ingreppen förutsätta samma utrustning som den större kirurgien i allmänhet. Oväntade kompli- kationer, som kunna uppstå även vid till synes enklare förlossningsoperatio— ner, behärskas givetvis mycket lättare på ett sjukhus än i ett hem. Härmed har helt naturligt från såväl klientelets som läkarnas sida önskemålet att i allt större utsträckning kunna lämna vård vid barnsbörd på därför särskilt

• Sida 131
•  Original

avsedd anstalt framträtt mera allmänt icke blott för de fall, där abnorma elller sjukliga förhållanden redan konstaterats, utan även för till synes fullt normala fall, särskilt förstföderskor och de omföderskor, som tidigare genom- gått komplicerad förlossning. För läkaren erbjuder anstaltsvården den stora fördelen, att han blir i tillfälle att övervaka och följa förlossningen från dess tidliga skede till dess fullbordan under förhållanden, som giva honom möj- lighet att med erforderlig trygghet företaga ingrepp, när helst så påfordras. Att kvinnan skänker medvetandet härom en stor trygghetskänsla, som i de flesta fall torde uppväga det offer, en förlossning utom det egna hemmet kan innebära.

Ifrågavarande spörsmål måste emellertid ses från en vidare synvinkel än den rent medicinska. Det har även en mycket viktig social betoning. Detta torde visserligen kunna sägas om samtliga allmänna sjukvårdsproblem. De medicinska och sociala synpunkterna kunna vid uppläggning av dessa problem icke helt frigöras från varandra. Men beträffande barnbördsvården är sam- bandet mellan dem starkare än på flertalet andra områden inom sjukvården. De sociala synpunkter, som göra sig gällande i fråga om barnbördsvården, äro Väl kända. Trångboddheten, en bristfällig bostadshygien och tjänarinnepro— blemet äro de viktigaste. På grund av den starka nedgången i nativiteten -— en av vår tids allvarligaste sociala företeelser — synes beredandet av goda vård- möjligheter vid barnsbörd utgöra en av vårt lands viktigaste socialhygieniska åtgärder.

Under den diskussion, som förts angående anordnande av anstaltsvård vid barnsbörd, har den uppfattningen kommit till synes, att risken för infektion, en av de allvarligaste faror, som hota en födande kvinna, skulle vara större vid förlossning å anstalt än vid förlossning under goda förhållanden i hem- met. Denna synnerligen viktiga fråga synes kommittén kräva en närmare belysning, innan kommittén går att söka uppdraga riktlinjer för barnbörds- vårdens vidare utbyggande.

Några direkta beräkningar angående infektionsrisken i hemmen eller på an- stalt kunna icke med tillgängligt statistiskt material åstadkommas. Enär i samband med barnsbörd inträffande dödsfall oftast hava sin grund uti infek- tion av ett eller annat slag, synes dock ett studium av dödlighetssiffrorna för förlossningsfallen kunna giva en tämligen god ledning för bedömandet av spörs- målet ifråga. Kommittén har därför låtit verkställa en jämförande undersökning rörande dödlighetstalen för dels de fall av förlossningar i hemmet, som finnas upptagna i barnmorskornas dagböcker för 1927 och 1928, dels de fall, som under samma år intagits för förlossning å Allmänna barnbördshuset och Södra barn- bördshuset i Stockholm, Göteborgs barnbördshus, Akademiska sjukhusets ob- stetrisk-gynekologiska klinik i Uppsala, kvinnokliniken vid lasarettet i Lund samt barnbördsavdelningarna vid Norrköpings lasarett och Malmö allmänna sjukhus. Angående denna undersökning och resultatet därav må här anföras följande.

Uppgifter om de av barnmorskorna skötta förlossningarna ha hämtats ur Sveriges officiella statistik över hälso- och sjukvård för åren 1927 och 1928, 9—331541

Injektions- rrskcn vid barnsbörd.

• Sida 132
•  Original

vilken innehåller ett sammandrag av de från förste provinsialläkarna lämnade utdragen ur barnmorskornas dagböcker. Av dessa sammandrag framgår till en början, att av barnmorskor förlöstes 78 647 kvinnor under 1927 och 76 749 under 1928 eller sammanlagt 155 396 kvinnor. I denna summa ingå även de av barnmorskorna skötta miszallen, uppgående till c:a 44 % av förlossnings— fallen. För ett rätt bedömande av dödlighetsrisken vid förlossning borde gi- vetvis missfallen avskiljas från undersökningsmaterialet. Detta låter sig emel- lertid icke göra beträffande barnmorskornas förlossningsfall på annat sätt än att samtliga barnmorskedagböcker granskas, vilket torde vara en för ifråga- varande syfte alltför omständlig procedur. Kommittén har därför icke urskilt missfallen, vilket icke torde avsevärt påverka resultatet, enär ifrågavarande missfall i regel kunna hänföras till de lättare fallen med intet eller enstaka dödsfall. De svårare missfallen — med feber eller bukhinneretning — pläga med mycket få undantag av barnmorskorna skickas in till lasaretten eller barnbördshusen. Förefintligheten av missfall bland barnmorskornas förloss- ningsfall torde alltså icke bidraga till att höja dödlighetstalet för dessa.

I förenämnda sammandrag av barnmorskornas dagböcker lämnas även upp- gifter om barnsängskvinnornas tillstånd tre veckor efter förlossningen. De- samma utvisa, att inom denna tid avlidit 201 patienter är 1927 och 213 år 1928 eller sammanlagt 414 patienter. På 155 396 förlossningar innebär detta en dödlighet av 27 %0- Denna siffra tager emellertid som antytts icke hän- syn till alla senare än tre veckor efter förlossningen inträffade dödsfall, t. ex. på grund av långvarig infektion i könsorganen med tillstötande bukhinne- inflammation och allmän blodförgiftning eller en sent uppträdande blodpropp med lunginfarkt eller lungkomplikation. Vidare är att märka, att i barn- morskereglémentet saknas varje bestämmelse, som ålägger barnmorska att lämna uppgift om tillståndet hos barnsängskvinna annat än för det fall, att läkare eller barnmorska företagit operation. Dessa fall utgöra endast en ringa del av hela antalet förlossningar, nämligen 2 500 år 1927 och 2 478 år 1928 eller 32 %. Ifrågavarande sammandrag giva därför en ofullständig bild av dödligheten bland barnmorskefallen. Det bör ock beaktas, att barnmorskorna såvitt möjligt till anstalt remittera alla svårare förlossningsfall, såsom före- liggande moderkaka (placenta praevia), för tidig lösning av moderkaka, kramp- anfall, trångt bäcken, hjärtfel o. s. v., varför dessa fall i allmänhet icke kom— ma att upptagas i barnmorskornas statistik. Även sådana fall, där komplika— tioner inträtt under barnsängen, såsom bukhinneinflammation, allmän blod- förgiftning eller lunginflammation, torde av barnmorska i allmänhet inskickas till lasarett eller barnbördshus. Alla dessa förhållanden bidraga till att hålla nämnda dödlighetssiffra (27 0/00) i underkant.

Vad angår förlossningsfallen å anstalt skulle enligt tabell L i Sveriges officiella statistik för hälso— och sjukvård å samtliga barnbördshus ha för för- lossning intagits 20 418 kvinnor under år 1927 och 22 619 under år 1928 eller sammanlagt 43 037 patienter. Enligt samma tabell hade av dessa patienter dött 77 under år 1927 och 82 under år 1928 eller sammanlagt 159, motsva- rande en dödlighet av 37 %... Denna siffra kan emellertid, bland annat på

• Sida 133
•  Original

förlossningsmaterial grundade siffran 27 %. förbar siffra ur anstaltsmaterialet måste man gå tillbaka till årsrapporterna Detta är också nödvändigt på grund av att upp— från de olika anstalterna.

För att få en någorlunda jäm-

gifterna i förenämnda tabell ofta icke överensstämma med årsrapporterna och ibland lätt vilseleda.

Uppsala.

Sålunda uppgiver tabell L antalet intagna patien- ter för förlossning å Allmänna barnbördshuset för år 1927 till 3026 med 14 dödsfall, medan årsberättelsen uppgiver 3499 med 24 dödsfall, och för 1928 äro motsvarande siffror i tabell L 3 649 med 12 dödsfall, under det att års— berättelsen uppgiver 4 209 med 15 dödsfall. barnbördshuset, Norrköpings, Malmö och Göteborgs barnbördshus hava även missfallen inräknats bland de för förlossning intagna patienterna, under det att så icke skett i uppgifterna för Lunds lasarett och Akademiska sjukhuset i

I tabellens uppgifter för Södra

Enligt årsberättelserna utgjorde sammanlagda antalet för förlossning in- tagna patienter å förenämnda anstalter 14 796 år 1927 och 15 747 år 1928, summa 30 543. Härav utgjorde, såsom framgår av nedanstående, av docenten J. P. Nceslund upprättade tablå, missfallen 1 969 år 1927 och 2 230 år 1928, summa 4 199. Antalet döda utgjorde 131, motsvarande 43 %o.

A n t a 1 d 6 (l 3. Antal . . förloss- Antal Antal 'efter_ 1 samband i samband A n s t a. 1 1: År ningar miss— &ij kejsarsnitt med partus med missfall (utom fall snitt missfall) i geni— anala i geni- anaiLn i geni-31331l talinf. orsak talmf. orsak talmf. orsak Allmänna barnb.huset 1927 3 058 441 18 — _ 5 14 5 —— » 1928 3 645 564 16 2 1 8 2 1 Södra barnbördshuset 1927 2 750 617 5 -— 2 4 5 3 » 1928 2 440 762 3 —— — — 6 5 _— Göteborgsbarnbördshus 1927 2 428 378 25 1 2 2 5 2 1. » 1928 2 514 352 12 _ 2 "— 5 2 1 Lunds kvinnoklinik . 1927 1 673 135 23 _— 1 — 5 1 _— ) 1928 1 889 136 29 1 1 3 2 1 _" Uppsala kvinnoklinik 1927 1 112 183 19 1 2 3 2 — — ) 1928 1 108 170 9 '"" 1 1 3 _ _ Norrköpings barnb.avd. 1927 656 59 1 _" _ — 1 _ _ ) 1928 691 54 1 '— 1 '— 1 _ _— .Malmö barnbördsavd. 1927 1 150 156 33 _ _ '— 1 —' — » 1928 1 230 192 37 '— 4 4 4 _ _— Summa | 26844 |4199 231 l 4 16 21 61 | 23 6

Missfallen böra emellertid, som ovan framhållits, vid bedömandet av död- lighetsrisken vid förlossning avskiljas ur materialet. Att detta är av vikt be- träffande anstaltsfallen framgår tydligt av ovanstående tablå. Av de där upptagna 4 199 missfallen ha nämligen 29, d. v. s. 69 %, lett till döden, var- vid dödsorsaken utgjorts av genitalinfektion i 23 fall, (1. v. s. 55 %... Från-

• Sida 134
•  Original

Riktlinjer för barn- börds- vårdens utbyggande.

Vårdens om- fattning.

räknas missfallen, återstå 26 344 förlossningsfall. Av dessa ha 102 patienter dött, motsvarande 3-9 0/00. Men ej heller denna siffra är fullt jämförlig med barnmorskematerialets dödssiffra, ty i anstaltsmaterialet ingår ett ojämför- ligt större antal svåra opererade fall, enär, som förut påpekats, alla svårare fall remitteras till anstalterna. Att åter avskilja alla svårare operationsfall låter sig icke göra. En grupp skulle dock möjligen kunna uteslutas, näm— ligen kejsarsnitten, vilka endast i mycket sällsynta undantagsfall kunna tän- kas utförda i hemmen. I föreliggande material ha 231 patienter förlösts med kejsarsnitt, varvid 20 dogo. Frånräknas kejsarsnitten, erhålles för återståen- de 26 113 förlossningsfall 82 dödsfall eller en dödlighet av 31 %0. Av dessa 82 döda hava endast 21 eller c:a 1]. dött i genitalinfektion i samband med partus, medan de övriga 61 patienterna dött av annan orsak. (Se ovanstå- ende tablå.)

Såsom framgår av det nu sagda kan för bedömande av dödlighetsriskeus storlek vid förlossning i hemmet och å anstalt av olika orsaker ur tillgäng- ligt material icke vinnas fullt jämförbara siffror. Särskilt är den omstän- digheten, att de stora anstalternas klientel i sig inrymmer ett ojämförligt myc- ket större antal svårare och operativt behandlade förlossningsfall än det i hemmen förlösta, ägnad att förrycka resultatet av en dylik jämförelse. Då emellertid, sedan missfallen och kejsarsnitten avskilts, för det återstående an- staltsmaterialet, vilket dock inom sig måste rymma alla svårare fall, som in- skickas av barnmorskorna, erhålles en så låg dödlighet som 31 %., samt död— ligheten i genitalinfektion i samband med partus är mycket ringa vad an— staltsfallen beträffar, synes man med hänsyn jämväl till andra ovan anförda omständigheter vara berättigad draga den slutsatsen, att den av infektion förorsakade dödlighetsrisken vid barnsbörd är lägre på anstalter än i hemmen.

Kommittén övergår härefter till att söka belysa, i vilken omfattning an- staltsvård vid barnsbörd erfordras, samt angiva riktlinjer i övrigt för den slutna barnbördsvårdens utbyggande.

Vad angår den slutna barnbördsvårdens omfattning må till en början hän- visas till vad som här ovan under allmänna synpunkter anförts. Såsom icke blott en sjukvårdsangelägenhet vid komplicerade fall av barnsbörd och havan- deskapssjuk-domar utan även en synnerligen viktig social angelägenhet bör vården omfatta all barnsbörd, oavsett om den är förenad med komplikationer eller icke. Från social-hygienisk synpunkt kan det dock icke betecknas så— som ett allmänt intresse att bereda anstaltsvård för andra normala förloss- ningsfall än dem, som för erhållande av en tillfredsställande vård lämpligare böra hänvisas till barnbördsanstalt än tillrådas kvarstanna i hemmet. Var gränsen skall dragas är givetvis svårt att angiva. Erfarenheten har tillfullo visat, att förtroendet till vården på de allmänna anstalterna stadigt vuxit bland alla befolkningslager. Det torde varken vara möjligt eller önskvärt att vid det allmännas anstalter uppställa några restriktioner beträffande tillträde till vården, så snart ett vårdbehov överhuvud taget föreligger. Då emellertid ifrågavarande vård, såsom av det nedanstående framgår, icke kan centralise- ras i samma omfattning som lasarettsvården utan i viss utsträckning lär be-

• Sida 135
•  Original

höwa tillgodoses genom smärre anstalter mcd stundom endast 2—4 vårdplat— ser-, torde redan härigenom en viss sovring av klientelet komma att äga rum. Ekonomiska hänsyn tvinga nämligen till att beträffande anstalternas anlägg— nimg, utrustning och inredning iakttaga all den sparsamhet, som är möjlig utan åsidosättande av hygieniska och vårdtekniska fordringar, vilket torde hava till. följd, att åtminstone de mindre hemmen, som måste bliva i avsaknad av enskilda och halvenskilda rum, i allmänhet icke komma att erbjuda de be— kvämligheter, på vilka ekonomiskt bättre lottade kvinnor göra anspråk. På så sätt torde den genom det allmänna bekostade vården komma att utan re- striktiva bestämmelser i viss mån ernå en begränsning i överensstämmelse med dem starka sociala betoningen av vårdproblemet. Givetvis har kommittén hår— med icke velat göra sig till tolk för den meningen, att på de större anstalterna Vård på enskilda och halvenskilda rum icke bör beredas.

Från nämnda utgångspunkt måste en uppskattning av platsbehovet för Platsbehovet. vår—den bliva i hög grad approximativ. Detta gäller så. mycket mer som Vår— den ifråga med visst fog kan betecknas såsom en allmän vårdangelägenhet i vrardande. Med ledning av antalet barnaföderskor i riket kan man visser- ligen lätt beräkna det erforderliga vårdplatsantalet under förutsättning, att samtliga barnaföderskor förlösas å anstalt. Då antalet barnaföderskor år 1929 uppgick till i runt tal 95 450 samt medelvårdtiden kan sättas till 11 dygn, skulle, vid beläggning av varje vårdplats 330 dagar om året, antalet erforderliga platser detta år under nyssnämnda förutsättning hava utgjort 3 180. Svårigheter uppstå emellertid, när det gäller att bedöma, i vad mån barnaföderskorna kunna vid en rationellt ordnad anstaltsvård förväntas söka dylik vård. En viss ledning härutinnan torde kunna inhämtas av för- hållandena i våra fyra största städer, där den slutna förlossningsvården redan synes vara väl tillgodosedd. Det totala antalet barnaföderskor resp. antalet å anstalt intagna barnaföderskor utgjorde år 1929, enligt den officiella stati-

stiken, i Stockholm ........ 7 678 resp. 7 039 Göteborg ......... 4 410 » 3 078 Malmö .......... 1 665 » 1 360 Norrköping ........ 970 3 754

Summa 14 723 resp. 12231 = 83 %.

Dessa siffror kunna emellertid icke godtagas som mätare på ett blivande platsbehov för landet i dess helhet. I berörda städer förestås nämligen samt- liga anstalter av speciellt utbildade, i sitt fack framstående läkare, varigenom anstalterna hos allmänheten kommit att åtnjuta ett särskilt stort förtroende. En annan faktor av ännu större betydelse härutinnan är, att ifrågavarande städer äro de folkrikaste i landet; trångboddheten är där störst och ett pro— portionsvis stort antal barn födas där utom äktenskapet. Mer lämpade att tjäna till ledning för en uppskattning av ifrågavarande platsbehov för landet i dess helhet vore otvivelaktigt uppgifter om antalet barnaföderskor i lands- tingsområden, där vården tillgodosetts med väl fördelade vårdanstalter av

• Sida 136
•  Original

lämpliga normaltyper. Med hänsyn till den ringa utsträckning, i vilken den slutna barnbördsvården hittills utbyggts i landstingsområdena, kan sådan sta- tistik av tillräcklig omfattning icke erhållas. Endast Västernorrlands läns landsting hade vid tiden för 1929 års utgång sökt sörja för barnbördsvården i länets olika delar och för ändamålet inrättat barnbördsavdelningar vid lä- nets samtliga lasarett. Antalet barnaföderskor inom detta län uppgick nämn— da år till i runt tal 4 880, därav omkring 1 500 intagits å anstalt, vadan allt- så, approximativt räknat, 31 % av samtliga barnaföderskor i detta landstings- område förlösts å anstalt. Kommittén har för vissa sjukvårdsområden med ledning av årsberättelserna från där befintliga barnbördshus och barnbörds- avdelningar vid lasarett ävensom barnmorskornas dagböcker gjort en under- sökning angående förhållandet mellan totala antalet levande födda och anta— let å barnbördsanstalt levande födda. Resultatet av denna undersökning, som framlagts i tabell 35, bestyrker riktigheten av ovan lämnade relationstal. Ser man till riket i dess helhet uppgick antalet å allmänna barnbördsan- stalter intagna år 1929 till 24 221. Av dessa hade omkring 22 200 intagits för förlossning. Då hela antalet barnaföderskor i riket för samma år uppgick till 95 450, ägde således omkring 23 % av samtliga förlossningar rum å all- männa anstalter. Kommittén vågar icke angiva några på egna beräkningar grundade siffror å det antal barnsbörder, som nämnda år belöpte sig på de förlossningshem och förlossningsrum, där vårdavgifterna voro satta till så— dana belopp, att de kunde vara av betydelse för barnbördsvården, sedd såsom en socialhygienisk angelägenhet. I moderskapsunderstödssakkunnigas år 1929 avgivna betänkande återfinnes emellertid en uppgift om antalet å förloss- ningshem och förlossningsrum vårdade barnaföderskor år 1927. Nämnda sak- kunnigas och kommitténs begrepp »förlossningshem» täcka visserligen icke helt varandra. Skillnaden torde dock vara av oväsentlig betydelse i detta sammanhang. Enligt moderskapsunderstödssakkunniga uppgick berörda an- tal barnaföderskor till i runt tal 5 500. Med hänsyn till den utveckling, vår- den undergått efter 1927, torde man vara berättigad antaga, att antalet på dylika anstalter år 1929 vårdade kvinnor icke understiger det för år 1927 an- givna. Helt approximativt beräknat skulle alltså under år 1929 c:a 27700 barnaföderskor eller i det närmaste 30 % åtnjutit barnbördsvård å anstalt. Man skulle möjligen kunna tro, att barnbördshusen och barnbördsavdelnin- garna vid lasaretten i stort sett utnyttjas endast av barnaföderskorna i resp. städer och omedelbart angränsande landsbygd. För att utröna, huru härmed förhåller sig, har kommittén från samtliga barnbördshus och barnbördsavdelnin- gar (typ I och typ II) införskaffat uppgifter angående de å dessa anstalter under år 1930 förlöstas fördelning efter hemorten vid tiden för förlossningen. De förlösta hava därvid uppdelats i tre grupper: a) hemmahörande i stad eller å annan ort, där anstalten är belägen, b) hemmahörande i en anstaltsorten om- givande eller angränsande socken, c) hemmahörande å annan ort. De inkom- na uppgifterna hava sammanställts i tabell 36. Av denna framgår, att 73 % av samtliga å barnbördshus förlösta voro hemmahörande i den ort, där resp. barnbördshus voro belägna; återstående 27 % fördelade sig med 15 % på om-

• Sida 137
•  Original

givande eller angränsande socken eller socknar och med 12 % på annan ort. Av de å barnbördsavdelningar förlösta voro ej mindre än 49 % hemmahörande å »annan ort». Återstående 51 % fördelade sig beträffande typ I med 45 % och beträffande typ II med 26 % på den ort, där avdelningarna voro belägna, samt med resp. 6 % och 25 % på omgivande eller angränsande socken eller socknar. Kommittén finner det anmärkningsvärt, att av de å barnbördsav— delningar vid lasarett förlösta ett så stort antal som i det närmaste hälften äro hemmahörande i relativt avlägsen ort. Detta förhållande synes utvisa, att med nuvarande goda kommunikationsmedel avstånden till anstalterna icke verka avskräckande för de barnaföderskor, som önska erhålla anstaltsvård. 'Det kan givetvis starkt ifrågasättas, om på föreliggande material råd och anvisningar kunna lämnas rörande den omfattning, som bör givas utbyggan- det av den slutna barnbördsvården genom det allmännas försorg. Att utbyg- gandet bör ske i etapper eller successivt ligger i öppen dag. Emellertid böra redan de första planerna utformas med hänsyn till ett rationellt tillgodoseende av kommande behov. Erfarenheten har nämligen ådagalagt, att tillgång till god vård på detta område liksom på andra sjukvårdsområden mobiliserar ett latent förefintligt sjukvårdsbehov. En första planläggning bör för att vara ändamålsenlig jämväl åsyfta en lämplig fördelning av anstalterna inom om- rådet. Det förefaller, såvitt kommittén kan överblicka, som om en första ut- byggnadsetapp i den omfattning, att anstaltsvård kunde erbjudas i runt tal 50 % av nuvarande antal förlossningar i riket, skulle fylla det mest trängande behovet av vårdplatser samtidigt som kravet på en önskvärd fördelning av anstalterna därvid skulle kunna tillgodoses. Av antalet barnaföderskor i riket år 1929 belöpte sig 14 723 å Stockholm, Göteborg, Malmö och Norrköping och alltså 80 727 å den övriga delen av riket. Om proeenttalet 30 för anstalts- förlösta barnaföderskor i hela riket höjes till 50 och för nyssnämnda städer alltjämt räknas med 83 % anstaltsförlösta, skulle för den övriga delen av riket motsvarande procenttal bliva i det närmaste 44. Närmare anvisningar rörande vårdens successiva utbyggande anser sig kommittén icke kunna lämna.

.V ad härefter angår frågan om formen för den slutna barnbördsvårdens ut- Platsbehovet byggande möter i första hand spörsmålet, på vad sätt vården lämpligen skall kunna anpassas så, att den i vidsträcktaste mån blir lika lätt tillgänglig för befolkningen i dess helhet inom ett visst landstingsområde. Svårigheterna att med beaktande av detta krav anordna en tillfredsställande sluten sjukvård gälla visserligen denna i gemen. Det torde nämligen aldrig kunna helt före- byggas, att de perifert liggande områdena bliva i viss mån missgynnade. Det kan emellertid icke förnekas, att detta förhållande gör sig särskilt märk- bart beträffande barnbördsvården, där vårdbehovet så gott som städse är trän- gande och ej sällan trots noggranna beräkningar kommer oförberett och där förebyggande av överraskningar ofta skulle kräva en jämförelsevis lång vänte- tid i anstaltens närhet för barnaföderskor, som icke hava sina hem därstädes. Barnbördsvården synes med hänsyn till dessa förhållanden icke lämpligen kunna bliva föremål för en sådan koncentration som lasarettsvården i övrigt. Man torde i stort sett vara berättigad att göra det allmänna uttalandet, att Q

tillgodo- seende. -

• Sida 138
•  Original

endast i städer utanför landsting samt i de tätast befolkade landstingsområ- den-a vårdbehovet kan bliva tillgodosett allenast genom barnbördsavdelningar vid förefintliga lasarett, eventuellt även vid sjukstugor.

Starka skäl tala emellertid för att anstaltsfrågan blir, i så stor utsträck- ning som med hänsyn till avstånden lämpligen låter sig göra, löst genom barn- bördsavdelningar vid lasarett. Läkare finnas där städse till hands. Sjuk- vårdsinrättningens instrumentutrustning samt dess steriliserings- och opera— tionsrum äro tillgångar av betydelse jämväl för en barnbördsavdelning. Eko— nomilokalerna torde i allmänhet vara tillräckliga för den jämförelsevis ringa utökning av platsantalet, som här i regel torde ifrågakomma. Detsamma gäl- ler den administrativa apparaten. I det stora hela kan man utgå ifrån, att dessa avdelningar bliva väsentligt bättre rustade att mottaga komplicerade fall än mindre, fristående förlossningshem. Fördelarna av en efter denna. linje organiserad vård äro således ur vård-synpunkt stora och påtagliga.

För 'att på bästa sätt tillgodose kravet på specialvård för förlossningsfall hava under överläggningarna om barnbördsvårdens organisation noga över— vägts möjligheterna att antingen inom varje landstingsområde eller genom samarbete mellan två sådana områden få till stånd en centralavdelning med specialutbildad läkare (avdelning av typ I). Uppenbarligen skulle en sådan anordning ur vårdsynpunkt medföra stora fördelar. Vid överläggningar med på området särskilt sakkunniga har emellertid framhållits, att en barnbörds- avdelning, som skall utgöra underlag för en specialutbildad lasarettsläkares verksamhet, bör omfatta minst 25 vårdplatser. Härjämte må erinras, att gynekologi och förlossningskonst äro förenade till ett specialfack och att nu— mera specialutbildade barnbördsläkare jämväl utöva gynekologisk verksam- het. Från fackmannahåll har ock med skärpa hävdats, att den träning i operationsteknik, som gynekologien skänker, är en nödvändig förutsättning för att barnbördsläkaren skall kunna tillfyllest utöva den operativa obstetriken. Även andra enligt kommitténs förmenande bärande skäl hava framförts för kombinerade obstetrisk-gynekologiska avdelningar. Kommittén hänvisar här- utinnan till professor Essen-Möllers ovan i avsnitt a) av detta kapitel åter- givna uttalande. Under angivna förhållanden torde en sådan centralisation av barnbördsvården, som här ifrågasatts, vara genomförbar endast i ett mindre antal landstingsområden. Där emellertid en tillräcklig gynekologisk verk- samhet kan påräknas och befolkningsförhållandena göra en barnbördsavdel- ning av nyss nämnd storlek erforderlig, synes kommittén vägande skäl tala för att en kombinerad obstetrisk-gynekologisk avdelning också inrättas, helst som en sådan avdelning skulle utgöra en synnerligen värdefull tillgång för den slutna sjukvården i dess helhet.

I de landstingsområden åter, där dessa förutsättningar icke äro för handen, torde man, åtminstone till dess större erfarenhet vunnits, böra åtnöja sig med att bygga den barnbördsvård, som lämpligen kan anslutas till lasarett, på barn— bördsavdelningar av typ II. För att i möjligaste mån förebygga infektions- risken vid barnsbörd måste även barnbördsavdelningar av denna typ vara av- skilda från andra vårdavdelningar och försedda med nödiga bilokaler, såsom

• Sida 139
•  Original

sköljrum, tvättrum o. (1. Av samma anledning böra avdelningarna icke heller hava personal gemensam med andra avdelningar. Det är därför av vikt med hänsyn till en ekonomisk drift, att platsantalet icke göres för litet, helst icke mindre än 8. Helt naturligt bör emellertid antalet i första hand bestämmas i förhållande till nativitetstalet i det område, för vilket avdelningen närmast är avsedd.

Den omständigheten, att man med hänsyn till infektionsrisken måste för barnbördsvårdens behöriga tillgodoseende kräva skilda avdelningar och sär- skild personal, gör det synnerligen vanskligt att fälla något allmänt omdöme rörande lämpligheten av att inrätta barnbördsavdelningar vid sjukstugor. Här torde sådana omständigheter som avståndet till närmaste lasarett med barn— bördsavdelning, grannskap med industridistrikt samt de möjligheter, sjuk— stugubyggnaden erbjuder för en utvidgning, böra tillmätas avgörande bety- delse. Endast beträffande ödemarksdistrikten vill kommittén, med hänsyn till de säregna förhållandena därstädes, som ett allmänt önskemål uttala, att anordningar för barnbördsvård träffas vid samtliga där belägna sjukstugor.

I vad mån barnbördshus och barnbördsavdelningar inom ett distrikt behöva kompletteras med andra anstalter för barnsbörd, närmast förlossningshem och förlossningsrum, hos barnmorska, är beroende av ett flertal omständigheter. I första hand inverkar här den omfattning, i vilken barnbördsvård ombesörjes på lasarett och sjukstugor. Andra inverkande faktorer äro sjukhusens antal och belägenhet, förefintliga kommunikationsleder samt befolkningstätheten. Moderskapsunderstödssakkunniga hava tänkt sig, att förlossningshem skulle komma till stånd till sådant antal och med sådan förläggning, att man från varje ort, åtminstone i de mera tätt befolkade länen, icke skulle hava längre väg än högst 3 å 4 mil till ett dylikt hem. Kommittén kan för sin del i stort sett ansluta sig härtill men förmenar, att även en något glesare förlägg- ning mycket väl kan godtagas.

Kommittén har ovan angivit en låt vara helt approximativ grund för beräk- ning av antalet erforderliga vårdplatser för den slutna barnbördsvården i dess helhet. Med tillämpning av denna beräkningsgrund samt den av moderskaps- understödssakkunniga förordade rayonstorleken torde det icke möta några större svårigheter att beräkna det antal kompletterande förlossningsanstal— ter, som kan bliva erforderligt. För att bilda sig en uppfattning om nämn- da antal har kommittén på kartan uppdragit rayoner med 35 mils radie omkring samtliga lasarett och större sjukstugor söder om Mälaren. Kommittén har härvid utgått ifrån, att barnbördsavdelningar vid nämnda sjukhus inrät- tats så, att deras platsantal fyller vårdbehovet för en rayon med 36 mils radie vad angår såväl patologiska förlossningsfall som normala sådana, av de senare främst för dem, för vilka anstaltsvård är önskvärd på grund av sociala förhållanden. Enligt denna orientering skulle endast omkring 15, högst 20 stycken dylika särskilda anstalter behövas i nämnda del av riket. Själv- fallet kan ett på så sätt erhållet resultat endast vara av mycket approxima- tivt värde. Icke desto mindre torde det vara ägnat att i viss mån belysa be- hovet av kompletterande barnbördsanstalter.

• Sida 140
•  Original

Valet av anstaltstyp för tillgodoseendet av ifrågavarande behov torde böra bliva beroende av folktätheten och arten av bebyggelse i den trakt, för vilken anstalten är avsedd. Ingår häri stad, större köping, municipalsamhälle eller tätt bebyggt industriområde, synes förlossningshem vara den lämpligaste ty- pen, för avlägsna, gle's—are bebyggda trakter åter förlossningsrum hos barn- morska. Ett förlossningshem bör vara av den storlek, att åtminstone en barn- morska kan helt bindas vid anstalten. Minimiantalet platser kan ur denna synpunkt sättas till 6—8. En förutsättning härvid är, att avtal träffas med närmast boende barnmorska om biträde vid den ordinarie barnmorskans ledig— heter. Detta torde emellertid stundom möta svårigheter. Från arbetsfördel— ningssynpunkt är därför ett förlossningshem av den storlek, att två barnmor- skor kunna beredas fullt arbete därstädes, att anbefalla. Förlossningshem med ett antal vårdplatser av minst 10 torde med hänsyn härtill vara lämpli- gast.

Förlossningsrum hos barnmorska åter, vilka avse att täcka behovet inom avlägset liggande, glest befolkade trakter, böra göras avsevärt mindre än förlossningshemmen. I allmänhet lärer ett förlossningsrum om 2 platser vara tillfyllest för rayonens behov. Med detta platsantal synes det med för— lossningsrummet förenade arbetet icke heller behöva i den grad binda distrikts- barnmorskan, vilken sannolikt komme att bliva den ansvariga för verksamhe— ten på förlossningsrummet, att hon förhindras lämna begärt biträde åt barna- föderskor i distriktet, vilka önska bliva förlösta i eget hem. Några nybygg- nader lära i regel icke vara nödvändiga för anordnande av förlossningsrum. Härför kunna säkerligen oftast äldre byggnader med fördel användas. För ifrågavarande anstaltstyp erfordras högst två rum för patienter, ett förloss- ningsrum och eventuellt ett undersökningsrum, ett bostadsrum för barnmorska, ett bostadsrum för hennes biträde ävensom kök, skafferi och ett mindre ut- rymme för städdon. Sköljrum och klosett böra finnas inomhus i den våning, där patientrummen äro belägna.

Det är kommittén ej obekant, att de enskilda förlossningshemmen i åtskil- liga fall givit anledning till berättigade anmärkningar, som frånsett dem, vil- ka stått i samband med ett starkt framträdande förvärvssyfte, närmast gällt deras utrustning och inredning. Dessa ha ej sällan varit alltför litet till- godosedda för att motsvara vårdens krav. Bland annat hava isoleringsrum saknats och de hygieniska förhållandena överhuvud taget lämnat en del öv- rigt att önska. Detta har bibragt kommittén den uppfattningen, att förloss- ningshemmen för att fylla sin uppgift i många fall behöva givas en högre standard än den, de för närvarande äga. En sådan synes emellertid kunna vinnas — utan att kostnaderna därför genom vårdavgifternas höjande i större eller mindre utsträckning behöva överflyttas på patienterna —— därest, på sätt kommittén nedan i kap. 20 föreslår, landstingen omhändertaga barnbördsvår- den i dess helhet och alltså även förlossningshemmen.

Även mot förlossningsrummen hos barnmorskorna hava riktats allvarliga anmärkningar och detta ur såväl allmän social som medicinsk synpunkt. I det förra hänseendet hava numera vissa kontrollbestämmelser tillkommit. I

• Sida 141
•  Original

det senare hänseendet har gjorts gällande, att förlossningsrummen — åtmin- stone med nuvarande organisation _— ieke vore i stånd att skänka den sak- kunniga vård och trygghet, som den slutna vården avsåge att giva. Kommit— tén kan ej frånkänna denna kritik ett visst berättigande men vill samtidigt påpeka, att de förhållanden, som föranlett kritiken, till ej ringa del torde haft sin grund just däri, att verksamheten bedrivits som ett privat företag samt att klientelet i stor utsträckning utgjorts av kvinnor, som önskat »föda i obe- märkthet» och som i nödläge blivit utsatta för mindre nogräknade yrkesutöva— res profithunger. Helt annorlunda komme enligt kommitténs uppfattning för— hållandena att gestalta sig, om landstingen inrymde förlos-sningsrummen i sina organisationsplaner. De skulle då ingå som ett led i samhällets socialhygie- niska verksamhet och komme att beläggas med kvinnor från orten; barnmor- skorna finge sköta hemmen under en väsentligt strängare kontroll och bleve oberoende av det ekonomiska driftresultatet. För att än mer höja förloss- ningsrummens värde i vårdhänseende vill kommittén förorda, att desamma så- vitt möjligt förläggas till provinsialläkarens station. Givetvis böra fall, där re- dan under havandeskapet sådana sjukliga förändringar eller abnormiteter kon- staterats, som kunna förväntas komplicera förlossningen, i god tid sändas till barnbördshus eller barnbördsavdelningar. Förlossningsrummen böra, i likhet med förlossningshemmen, närmast tillgodose sociala hänsyn. Deras klientel bör sålunda i första hand utgöras av de blivande mödrar, vilkas hem icke kunna giva dem betryggande hygieniska förhållanden eller den ro, de under barn- sängen behöva, samt av barnaföderskor, som sakna eget hem.

Mot förlossningsrummen har även erinrats, att de binda barnmorskan och göra henne obenägen att biträda vid förlossningar i barnaföderskornas hem. Härutinnan vill kommittén framhålla, att vid ett utbyggande 'av denna an- staltstyp barnmorskans distrikt givetvis bör anpassas efter verksamheten vid förlossningsrummet. Redan under nuvarande förhållanden kan emellertid det övervägande antalet distriktsbarnmorskor sköta ett ej obetydligt ökat an- tal förlossningar per år. Nedgången i distriktsbarnmorskornas praktik har i vissa trakter till och med varit så betydlig, att det med skäl kan ifråga- sättas, om barnmorskorna i där belägna distrikt äro i stånd att upprätthålla sin erfarenhet. Ett ökat arbete skulle därför i stort sett innebära en avgjord fördel för bibehållandet och förkovrandet av barnmorskornas yrkesskicklig- het. Ett genomsnittligt antal förlossningar av 50 per år torde icke kunna anses som en för stor arbetsbörda för en barnmorska, i synnerhet om hon ar- betar under gynnsamma förhållanden, vilket skulle bliva fallet vid inrättan— de av förlossningsrum. Med utgångspunkt härifrån synes kommittén den med ett förlossningsrum om 2 sängar förenade arbetsbördan icke vara större, än att den medgiver barnmorskan tid och tillfälle att biträda vid förlossningar även utanför förlossningsrummet. Des-sas antal torde för övrigt komma att i väsentlig grad minska-s genom den bättre vård, som på tillfredsställande sätt anordnade förlossningsrum färo i stånd att skänka. Det kan förväntas, att särskilt mera avlägset boende kvinnor snart komma att finna med sin fördel förenligt att i god tid söka sig till förlossningsrummet, så ock förstföderskor,

• Sida 142
•  Original

vilkas förlossningar i regel kräva långvarigt övervakande. En förbättrad f'ö— rebyggande vård under havandeskapet lär även bidraga till att åt barnmorskan giva en bättre överblick än förut över förestående förlossningar inom distrik- tet, vilket skulle sätta henne i stånd att åtminstone i viss utsträckning lämna upplysning om, huruvida hon kan vara att påräkna vid förlossning i barna- föderskas hem. Det kan ock för kvinnor, som önska förlösas i sina hem, vara en fördel, att barnmorskan har möjlighet att i viss mån koncentrera sitt ar- bete på förlossningsrummet och därigenom bli lättare anträffbar än om hon nödgas biträda vid samtliga förlossningar i barnaföderskornas hem inom dii- striktets skilda delar. Härjämte må erinras, att redan jämlikt nuvarande föreskrifter distriktsbarnmorska är skyldig att i viss utsträckning lämna bi- träde till barnaföderska utanför distriktet. Skulle så visa sig erforderligt, bör skyldigheten i detta hänseende vidgas i lämplig omfattning.

Slutligen vill kommittén i förevarande sammanhang beröra ett förfarande för barnbördsvårdens tillgodoseende, som sedan några år tillbaka tillämpats av läkaren vid Sandvikens sjukstuga Gunnar Gibson. Detta förfarande, som närmast kan betecknas som ett slags poliklinisk barnbördsvård, består väsentli- gen däri, att förlossningsfall först vid förlossningsarbetets början införas till sjukstugan för att där förlösas samt därefter, så snart modern återhämtat sig efter förlossningsarbetet, återföras till hemmet, där modern och barnet av barn- morska erhålla nödig tillsyn och vård. Detta sätt att tillgodose barnbörds— vården har hittills i huvudsak endast avsett komplicerade fall. Förfarandet har emellertid vunnit befolkningens förtroende, och planer ha därför utarbetats, genom vilkas förverkligande en liknande vård skulle kunna komma jämväl normala förlossningsfall till godo.

Uppenbarligen innebär ett dylikt förfarande en fördel såtillvida, att kravet på vårdplatser för förlossningsfall därigenom kan begränsas. Förfarandet har ock visat sig ägnat att i ej ringa grad underlätta vården och behandlingen av förlossningsfallen under förlossningsstadiet. Det förutsätter emellertid tillgång till goda och rymliga bostäder. Kommittén finner ock erfarenheten av systemet vara väl begränsad för att möjliggöra ett ställningstagande från kommitténs sida till en eventuellt utvidgad tillämpning av detsamma. Tanken på en dylik utvidgning synes dock icke böra avskrivas, utan bör, där bostads- förhållandena så medgiva, systemet i lämplig omfattning prövas. Enligt kom- mittens uppfattning torde förfarandet näppeligen kunna komma i fråga för andra än tätt bebyggda samhällen med väl tillgodosedda bostadsförhållan- den.

sarskilda ät- De säregna förhållandena i ödemarksområdena hava föranlett kommittén gääågf att ägna frågan om anordningar för barnsbörd i dessa områden särskild upp- områden. märksamhet. Vid överläggningar, som kommittén i denna fråga haft med tillkallade sakkunniga, framhölls önskvärdheten av en sådan ordning, att det stora flertalet barnaföderskor i ödebygderna kunde förlösas å sjuk-stuga, för— lossningshem eller förlossningsrum hos barnmorska och att barnaföderskorna kunde i god tid begiv-a sig dit för erhållande av vård. I ödebygderna hade nämligen barnmorskan i regel lång väg till patienten, vartill vid fall med sjuk-

• Sida 143
•  Original

liga förändringar komme icke endast att bud måste sändas efter läkare och denne därefter färdas den långa vägen till patienten utan även att den sist- nämnda kunde befinnas vara i behov av sådan vård, som icke kund-e beredas i hennes oftast mycket torftiga hem. Provinsialläkaren E. Wallquist läm— nade vid dessa överläggningar en redogörelse för de av honom vid provinsial- lälkarstationen i Arjeplog träffade anordningarna för barnbördsvården-s till- godoseende. .Vad därvid befunnits vara av särskilt intresse har av doktor Wall— quist sammanfattats i en vid detta betänkande fogad promemoria (texbilaga 2). De erfarenheter, som doktor Wallquist gjort i denna verksamhet, synas kommittén väl ägnade att i huvudsak läggas till grund för åtgärder till be- främjande av barnbördsvården i ödemarksområdena.

I syfte att utröna förutsättningarna och villkoren i övrigt för en med un— derstöd av statsmedel vidgad tillämpning av det i Arjeplog praktiserade sy- stemet har kommittén genom enquéte till förste provinsialläkarna i Norrbot- tens, Västerbottens, Jämtlands och Kopparbergs län verkställt en tämligen de- taljerad utredning i ämnet, vars resultat sammanställts i textbilaga 3. Att här närmare ingå på resultatet av denna utredning och med ledning av det- samma söka uppdraga detaljerade riktlinjer för den slutna barnbördsvårdens ordnande i de olika länen skulle emellertid leda för långt. Helt visst erbju- da sig på de olika provinsialläkarstationerna olika möjligheter att på ett både med god ekonomi och tillfredsställande vård förenligt sätt åvägabringa sluten barnbördsvård, I vissa ödemarksdistrikt torde ock befinnas lämpligt att ord— na dylik vård icke blott vid utan även utanför läkarstationen, eventuth i samband med något befintligt ödemarkshärbärge. Ett utformande av en de- taljplan för barnbördsvårdens ordnande i ödemarksområdena förutsätter för övrigt en ingående kännedom om samtliga de geografiska och lokala förhål- landen, som härvid äro av betydelse, såsom om vägnätet och andra kommuni- kationsleder, sjukstugornas utrymmen och möjligheter för utvidgning samt förefintligheten av andra byggnader, vilka kunna ifrågakomma för anordnan- de av barnbördsvård. Utarbetandet av en dylik plan synes på den grund lämpligen böra anförtros åt resp. landsting, varvid dock den av kommittén verkställda utredningen torde kunna tjäna till god vägledning. Kommittén inskränker sig för sin del till att angiva följande mera allmänt hållna rikt- linjer för barnbördsvårdens ordnande i ödemarksdistrikten.

Sedan vederbörande distrikts behov av vårdplatser för barnsbörd beräknats, har man att taga ställning till frågan, om distriktets slutna barnbördsvård kan tillgodoses enbart genom vårdanordningar vid provinsialläkarstationerna. Kan så icke ske, böra i andra hand lämpliga platser för kompletterande vård- anordningar — förlossningsrum hos barnmorska eventuellt plats på sjuk- härbärge -— övervägas. Vidare torde böra undersökas, huruvida icke på de platser, där anordningar av nyss nämnd art träffas, utrymme kan beredas även för väntande mödrar, enär det är av stor betydelse, att de blivande mödrarna komma till platsen för förlossningsanstalten i god tid före förloss- ningens början. För ifrågavarande ändamål böra icke användas samma rum, som äro avsedda till vård av nyförlösta kvinnor ; helst böra de ligga i annan

• Sida 144
•  Original

Riktlinjer för gyne- utbyggande.

Samman- fattning.

kologvardens

byggnad. De väntande mödrarna kunna, såvitt icke särskilt hem kan upp- låtas åt dem, mycket väl bo i enskilda hem, som fylla ordinära krav på hy- gien. Anordningar av här ifrågavarande slag äro önskvärda även ur den syn- punkten, att modern därigenom kan beredas tillfälle att efter anstaltsvårdens slut stanna några dagar med sitt nyfödda barn, innan en lång och ofta mödo- sam väg till hemmet anträdes.

Frågan, i vad mån staten bör träda hjälpande emellan för nu berörda vårds utbyggande och utnyttjande, upptager kommittén till behandling i kap. 21.

Med en på ovan antytt sätt ordnad barnbördsvård synes kommittén ej osannolikt, att ett antal barnmorskedistrikt i ödemarksdistrikten kan indragas, vilket skulle i viss mån uppväga de ökade kostnader, som komme att bli för- ena-de med den slutna barnbördsvården därstädes. Ett förslag att i ifråga- varande vidsträckta och på vägar fattiga områden koncentrera barnbördsvår— den och indraga barnmorskedistrikt torde visserligen vid ett första påseende förefalla som en paradox. I dessa glest befolkade trakter kommer emellertid på de längst ut i periferien stationerade barnmorskorna ofta ett så ringa an- tal förlossningar per år, att de svårligen kunna förvärva någon nämnvärd er- farenhet eller bibehålla sina färdigheter. Denna brist framträder helt natur- ligt som en synnerligen stor olägenhet, ja t. o. m. fara för de fall, där abnor- mitet föreligger eller under havandeskapet sjukdom tillstött, som kan göra förlossningen svårare än under normala förhållanden. De skildringar, som i dessa trakter verksamma läkare och barnmorskor lämnat om de svårighe- ter, som sammanhöra med förlossningar i de här belägna, ofta fattiga hem- men, och den vanvård, för vilken kvinnan ofta utsättes, då hon är helt i av- saknad av läkares och barnmorskas biträde, hava övertygat kommittén om att de åtgärder, för vilka riktlinjer här uppdragits, äro synnerligen väl motive- rade.

Angående utbyggandet av den slutna värden för kvinnosjukdomar kan kom- mittén fatta sig helt kort. Den kirurgiska. behandlingen av dessa sjukdomar har — frånsett på det fåtal specialkliniker resp. avdelningar, landet äger — utövats av lasarettsläkarna-kirurgerna, och emot resultaten av denna del av dessas verksamhet ha, såvitt för kommittén känt är, inga berättigade er- inringar gjorts. Kommittén har emellertid här ovan principiellt anslutit sig till professor Essen-Möllers åsikt, att, där förhållandena så medgiva, barn- bördsvården och värden av kvinnosjukdomarna böra sammanföras till en kom- binerad avdelning under ledning av specialutbildad läkare. Till ledning för beräkning av storleken av avdelningen för kvinnosjukdomar torde erfaren- heten angående dessa sjukdomars frekvens vid ifrågavarande lasarett kunna tjäna, varvid en korrigering uppåt av vårdplatsantalet givetvis bör ske. Kan av ett eller annat skäl en avdelning för kvinnosjukdomar icke inrättas samti— digt med en barnbördsavdelning av typ I, synes önskvärt, att läkaren på barn- bördsavdelningen tillsvidare medgives rätt att för kvinnosjukdomar disponera ett visst antal platser på den kirurgiska avdelningen.

Kommitténs synpunkter angående ifrågavarande vårdgrenars framtida or- ganisation kunna i korthet sammanfattas sålunda:

• Sida 145
•  Original

% !

1. Barnbördshus resp. barnbördsavdelningar vid lasarett (och ev. sjuk— stugor) utgöra kärnan av anstaltsvården för barnsbörd.

2. Där dylika anstalter och avdelningar av lokala skäl icke kunna ordnas i den omfattning, att vårdbehovet därigenom fullt tillgodoses, böra de kom- pletteras med förlossningshem och förlossningsrum hos barnmorska. De förra synas bäst lämpade för städer, köpingar, municipalsamhällen med tätt bebyggd kringliggande landsbygd eller tätt befolkade indus-trisamhällen, de senare för den rena landsbygden.

3. I ödemarksdistrikten erfordras för barnbördsvården platser å sjukstuga eventuellt förlossningshem eller förlossningsrum samt anordningar för vän- tande barnaföderskor och nyligen förlösta mödrar, i första hand vid läkar- stationerna.

4. Den slutna vården av kvinnosjukdomar bör å lasarett, där självständig större barnbördsavdelning (minst 25 platser) inrättats, ombesörjas å sär- skilt (-da) rum under ledning av läkaren å barnbördsavdelningen.

h) Avdelningar och anstalter för barnsjukdomar.

Pediatriken (läran om barnsjukdomarna) är en gren av den inre medicinen. Att pediatriken, oaktat den arbetar med samma metoder som den invärtes medicinen, brutits ut såsom en särskild specialitet, torde enligt kommitténs förmenande hava föranletts därav, att vissa mycket betydelsefulla sjukdomar i barnaåldern antingen icke alls förekomma i de vuxnas årsklasser eller ock under barnaåldern hava ett förlopp och giva symptom, som skilja sig från samma sjukdomars yttringar hos personer i högre ålder. Såväl diagnostik som behandling blir därför i större eller mindre utsträckning en annan vid barnsjukdomar än vid samma eller motsvarande sjukdomar i äldre årsklasser. Detta gäller i all synnerhet beträffande de späda barnen. Även övervak— ningen av barnets utveckling i friskt tillstånd fordrar kunskaper, vilka ligga. utanför den interna medicinen.

Pediatrisk specialvård lämnas för närvarande endast i mindre utsträck- ning vid våra lasarett. Till övervägande delen ombesörjes sådan vård å sär- skilda, från lasaretten helt fristående anstalter. Av enahanda skäl, som an— förts beträffande barnbördsvårdcn, upptagcr kommittén emellertid behand- lingen av den slutna barnsjukvården i dess helhet i förevarande samman- hang.

De befintliga anstalterna och avdelningarna för barnsjukvård hava i kort- het redovisats i kap. 2. Till komplettering härav lämnas nedan en översikt över deras tillkomst och utveckling.

Karolinska institutets pediatriska klinik (1 Allmänna barnhuset. År 1637 in— rättades i Stockholm ett allmänt barnhus, vilket genom privilegier, som sedermera flera gånger utvidgats, tillförsäkrades vissa förmåner och inkomster. Barnhusets verksamhet, som till en början uteslutande avsåg omhändertagande och fostran av värnlösa barn, utvecklades snart till att omfatta jämväl sjukvård för barn. Den egentliga barnsjukvården daterar sig från år 1748, då Kungl. Maj :t påbjöd inrättande av en poliklinik för barnsjukdomar i huvudstaden, vilken sedermera

Inledning.

Översikt över befint- liga och planerade anstalter.

• Sida 146
•  Original

förlades till allmänna barnhuset. År 1845 började jämväl undervisning i barn- sjukdomar meddelas vid barnhuset. Till barnhuset anslöts år 1919 en med pro- fessur vid Karolinska institutet förenad poliklinisk undervisningsanstalt, där vård lämnades såväl barnhusets egna barn som sjuka barn från annat håll. Denna anstalt har åtnjutit statsbidrag av institutets medel med 25000 å 30000 kronor per år. Barnhusets utgifter för den sjukvårdande verksamheten hava varit mycket betydande (år 1929 207000 kronor). Denna del av verksamheten har huvudsakligen kommit undervisningen och Stockholms stad tillgodo.

Gällande reglemente för allmänna barnhuset utfärdades den 21 november 1930. I enlighet med däri meddelad föreskrift har barnhusets sjukvårdande verksamhet upphört från och med den 1 juli 1932 och den pediatriska kliniken övertagits av Stockholms stad. I samband ”därmed har direktionen över barnhuset jämlikt Kungl. Maj:ts medgivande med Stockholms stad träffat avtal, varigenom barn- huset för ett belopp av 5 000 000 kronor till staden avstått all rätt till egendomen Rålambshov på villkor, bland annat, att staden avsade sig alla anspråk på barnhusets egna tillgångar i fast egendom och kapital jämte avkastning. Som villkor för sitt medgivande har Kungl. Maj:t föreskrivit, att ifrågavarande be- lopp, 5000 000 kronor, skall av barnhuset avsättas till en särskild fond, vilken under benämning »Allmänna barnhusets Stockholmsfond» skall för all framtid hållas avskild från barnhusets övriga egendom. Av Stockholmsfondens kapital mä i enlighet med Kungl. Maj:ts närmare bestämmande användas 1 000 000 kronor såsom bidrag till uppförande dels av byggnad för en pediatrisk klinik vid blivande rikssjukhus i Stockholm eller, om sådant icke skulle komma till stånd, vid annan av Karolinska institutet godkänd 'sjukvårdsinrättning i Stockholm, dels ock i an- slutning därtill av anstalt för undersökning av s. k. psykopatiska barn. Staden skall därvid erhålla samma rätt till platser 5. kliniken och anstalten som om staden själv tillskjutit beloppet. För tiden efter det barnhusets sjukvårdsanstalt ned- lagts och intill dess ovanberörda pediatriska klinik vid rikssjukhuset eller annan sjukvårdsinrättning tagits i bruk må av Stockholmsfondens avkastning årligen användas intill 50000 kronor såsom bidrag för uppehållande av en sådan klinik under förutsättning, att staden av densamma tillförsäkras enahanda förmån som av barnhusets sjukvårdsanstalt. Avkastningen av Stockholmsfonden skall, i den mån fonden eller avkastningen ej användes enligt nyss angivna bestämmelser och till vissa pensioner m. m., komma Stockholms stad tillgodo såsom bidrag för sådan barnavårdande verksamhet, som avses i barnhusets reglemente eller eljest är av annan i 2 & 2 mom. lagen om samhällets barnavård åsyftad beskaffenhet än uppe— hållande av barnhem för stadigvarande vård av normala, friska barn. — Den pe- diatriska kliniken inrymmer för närvarande 75 ordinarie vårdplatser. Den plane- rade pediatriska kliniken vid rikssjukhuset å Norrbackaområdet är beräknad för 94 vårdplatser.

Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt för sjuka barn tillkom år 1854. Grunden till anstalten lades genom en testamentari-sk donation av medicine doktorn Pehr Elmstedt. Den sålunda erhållna donationen var icke tillräcklig för sjukhusets uppförande, men genom insamling bland huvudstadens kvinnor anskaffades det erforderliga beloppet. I samband därmed åtog sig kronprinsessan Lovisa att bliva företagets beskyddarinna. Anstalten, som till en början var förlagd till hörnet av Hantverkare- och Trädgårdsgatorna, inrymde 30 vårdplatser, vartill kommo 10 sängar å en särskild avdelning för barn, behäftade med smittsamma sjukdomar. Vårdplatsantalet utökades redan år 1860 till 60. Anstalten flyttades år 1899 till nyuppförda byggnader vid Polhemsgatan nr 30, där Stockholms stad ställt tomt till förfogande. I samband därmed genomfördes en uppdelning av sjukhuset å en medicinsk och en kirurgisk avdelning, omfattande den förra 65 och den senare 69 vårdplatser. Klinisk undervisning har sedan 1882 meddelats vid anstalten, och Stockholms stad lämnar numera bidrag till anstaltens driftkostnader. Såsom

• Sida 147
•  Original

villkor härför gäller bland annat, att minst 78 sängar skola utan avgift upplåtas för medellösa barn från huvudstaden och minst 20 sängar för andra barn från hu- vudstaden mot en avgift, ej överstigande den för vård 5. allmän sal å stadens egna sjulkhus stadgade avgiften.

Barnsjukhuset Samariten öppnades år 1890 i en förhyrd lokal inom Maria för- samling. Antalet sängar var då 10 men utökades redan efter några år till 20. Sjukhusets inrättande hade möjliggjorts genom insamling bland huvudstadens in- vånare. Sedan framlidna sångerskan Jenny Goldschmidt, född Lind, i sitt testa- mente anslagit ett större belopp till något sjukhus för barn*-i Stockholm samt testamentsexekutorerna, vilka ägde disponera över legatet, förklarat sig villiga att ställa detsamma till barnsjukhuset Samaritens förfogande under förutsättning, att sjukhuset skulle visa sig vara i besittning av lämplig byggnadstomt, beslöto stadsfullmäktige år 1899 att till byggnadsplats åt sjukhuset upplåta visst tomt- område i kvarteret Postiljonen. Tomten skulle av sjukhuset få disponeras så länge detsamma användes till barnsjukhus på villkor, bl. a., att en första paviljong om 50 sängar komme till stånd inom de närmaste tio åren, att minst '.'/3 av sjukhusets samtliga platser räknades såsom platser i allmänt rum och att minst a/, av plat- serna i allmänt rum hölles kostnadsfritt tillgängliga för vård av fattiga barn, tillhörande Stockholms stad, samt att minst 1/10 av platserna för obemedlade upp- lätes för barn under två år. År 1907 fick sjukhuset mottaga förenämnda legat, uppgående till 113000 kronor, men därvid uppställdes det villkor, att beloppet icke finge användas till byggnadsändamål utan skulle reserveras för sjukhusets underhåll. På grund härav kunde av planerade två moderna sjukhuspaviljonger, vardera om 75 sängar, uppföras endast en, där de av stadsfullmäktige fordrade 50 sängarna inrymdes. Denna paviljong öppnades 1909. Sedan det visat sig, att den utvidgade sjukvårdsverksamheten icke kunde bestridas med enbart avkastningen av de till sjukhusets förfogande stående räntemedlen, hava stadsfullmäktige årligen lämnat bidrag till sjukhusets underhåll på villkor, att hälsovårdsnämnden finge utse en ledamot i sjukhusets styrelse samt en revisor för granskning av förvaltnin- gen. Genom utvidgning av sjukhuset har platsantalet under år 1933 utökats till 75, varav 63 å medicinsk, 7 å kirurgisk och 5 å ögonavdelning.

Barnsjukhuset Simon och Mathilda Sachs minne (Sachsska barnsjukhuset) är i främsta rummet avsett för invärtes sjuka späda barn och är i denna mening vårt lands första egentliga spädbarnssjukhus, om man bortser från den å Göteborgs barn- sjukhus något tidigare tillkomna avdelningen för späda barn. Sjukhuset är fullt jämställt med Stockholms stads övriga sjukhus och arbetar under likartade yttre former som dessa. Beträffande sjukhusets tillkomst mä anföras följande.

Genom avhandling den 12 februari 1907 förbundo sig generalkonsul och fru S. Sachs arvingar att till minne av de avlidna för åstadkommande av ett sjukhus i Stockholm för späda barn till staden överlämna 400 000 kronor, varav minst 100 000 kronor skulle reserveras till en fond, vars avkastning skulle användas som bidrag till driftkostnaderna vid sjukhuset. Sjukhuset skulle innehålla minst 25 sängar för barn i det första levnadsåret och, om så befunnes lämpligt, ett mindre antal platser för något äldre barn. Staden skulle tillhandahålla tomt för sjukhuset samt för all framtid i sista hand ansvara för sjukhusets vidmakthållande och drift. Stads- fullmäktige beslöto mottaga donationen och uppläto till byggnadstomt ett område i Årstalunden. Detta utvidgades redan 1909 dels med hänsyn till förutsatt framtida behov av en poliklinik, dels enär det visat sig, att för de tillgängliga medlen kun- de uppföras ett större sjukhus än som från början beräknats. Sjukhuset öppnades 1911. Ordinarie antalet sjukplatser vid 1929 års slut utgjorde för barn 46, för ambarn 8 och för digivande mödrar 6.

Göteborgs barnsjukhus. Initiativet till inrättande av en första vårdanstalt för sjuka barn i Göteborg togs av grosshandlaren D. Carnegie, som år 1857 för ända- målet donerade 50000 riksdaler. Sedan ytterligare donationsmedel ställts till för—

• Sida 148
•  Original

fogande för samma ändamål, inrättades i förhyrda lokaler ett provisoriskt barn- sjukhus med 12 sjuksängar. Redan år 1865 uppfördes ett nytt barnsjukhus å en vid Södra Allégatan belägen tomt, som avgiftsfritt och med full äganderätt upp- låtits av Göteborgs stad. Stadsfullmäktige åtogo sig år 1869 överinseende över sjukhuset, stadfäste reglemente för detsamma och utsågo styrelsemedlemmar. I reglementet angavs sjukhusets ändamål vara att i mån av utrymme och till- gångar lämna kostnadsfri vård åt sjuka barn i åldern 2—10 år till fattiga föräldrar, tillhörande Göteborgs kommun, dock med rätt för sjukhusets styrelse att undan- tagsvis meddela dispens från bestämmelserna om barnens ålder och föräldrarnas hemvist. Sängantalet var i början 16 men utökades så att det omkring år 1883 upp- gick till 40. År 1894 lades grunden till en kirurgisk avdelning genom anordnande av särskilt operationsrum med tillhörande omläggningsrum. Från och med år 1898 beviljade stadsfullmäktige årligen anslag till sjukhuset, varierande mellan 6 000 och 10000 kronor. Då sjukhuset år 1909 överflyttades i sin nuvarande byggnad, över- tog staden själv ansvaret för driften. Det nya sjukhuset hade möjliggjorts genom anslag ur den s. k. Renströmska fonden samt genom avsevärda donationer. Säng- antalet utgjorde 134. Dessutom fanns i administrationsbyggnaden en spädbarns- avdelning 5. 18 sängar. Genom år 1908 vidtagen ändring av reglementet utsträck- tes sjukhusets verksamhetsområde till att omfatta även barn över 10 och under 2 år. År 1912 uppdelades sjukhuset i två fullt självständiga avdelningar, en medicinsk och en kirurgisk, vardera inrymmande omkring 60 sängar. Därtill kom den medi- cinska spädbarnsavdelningen, huvudsakligen avsedd för medicinska fall. Åren 1920 ———21 uppfördes en ny paviljong samt vidtoges omfattande ändringsarbeten i den gamla paviljongen, varigenom platsantalet ökades från 134 till 240 med följande fördelning: 111 platser å medicinska avdelningen, 116 platser å kirurgiska avdel- ningen samt ett 10-tal platser å en gemensam isoleringsavdelning. Numera in- rymmer den medicinska avdelningen 149 och den kirurgiska 151 platser, alltså sammanlagt 300 platser. Från och med år 1914 finnes ett till sjukhuset såsom annex anslutet, å Lilla Amundön uppfört konvalescenthem, vars tillkomst möjliggjorts genom donationer av grosshandlaren Axel Ågren. Hemmet inrymmer 27 medicin- ska och 28 kirurgiska vårdplatser.

Flensburgska vårdanstalter» för späda barn i Malmö uppfördes åren 1912—13 å den s. k. Borgmästaregårdens ägor. Erforderliga medel till anstaltens uppförande och inrättande togos från den till välgörande ändamål donerade Flensburgska fon- den; därav namnet å anstalten. Enligt de för anstalten antagna stadgarna, som stadfästats av Kungl. Maj:t, har anstalten till ändamål att ombesörja vård av sjuka späda barn, meddela råd angående och undervisning i vård av friska och sjuka späda barn, övervaka barn, som frivilligt ställa sig under dess uppsikt, samt för- medla anställning av ammor i enskilda hem. Vid anstalten finnas sedan 1914 poli- klinik och »mjölkdroppe» ävensom en barnavårdsskola. Antalet vårdplatser vid anstalten utgör 55.

Barnavdelningen vid lasarettet i Norrköping. I" Norrköping hade år 1895 bildats en förening för uppförande och drivande av ett barnsjukhus. Medel härtill skulle anskaffas genom insamling. Förverkligandet av föreningens planer mötte emel— lertid svårigheter, varför föreningen är 1920 hembjöd de insamlade medlen, omkring 270 000 kronor, till Norrköpings stad på villkor bland annat, att staden i samband med den förestående utvidgningen av lasarettet inrättade en särskild paviljong för sjuka barn på omkring 40 sängar och att denna avdelning komme att förestås av en i barnsjukdomar specialutbildad läkare. Stadsfullmäktige beslöto år 1923 att emot- taga den erbjudna gåvan och ställde för enahanda ändamål ytterligare 237 735 kro— nor till lasarettsdirektionens förfogande. Barnpaviljongen öppnades år 1927 sam— tidigt med att den nya lasarettsanläggningen i övrigt togs i bruk. Paviljongen in- rymmer dels en medicinsk avdelning med 1 enskild och 32 allmänna vårdplatser samt 4 platser på isoleringsavdelning, dels ock en kirurgisk avdelning om 23 platser,

• Sida 149
•  Original

vilken sistnämnda dock icke förestås av egen lasarettsläkare utan av överläkaren vid lasarettets kirurgiska avdelning.

Pediatriska kliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Poliklinisk undervis- ning i pediatrik har sedan 1884 meddelats vid Akademiska sjukhuset. Först år 1915 inrättades emellertid en avdelning för vård av sjuka barn, inrymmande 16 sängar. Denna, som i avvaktan på sjukhusets beslutade om- och tillbyggnad endast hade provisorisk karaktär, ersattes 1924 av den nuvarande pediatriska avdelningen. Antalet vårdplatser, som då uppgick till 42, har sedermera utökats till 60.

Pediatriska kliniken vid lasarettet i Lund har tillkommit på enskild väg men överlämnades år 1899 till direktionen för lasarettet i Lund, på villkor att den skulle underhållas och förvaltas som en del av Lunds lasarett. Kliniken, som i januari 1900 öppnades för mottagande av sjuka, inrymmer 66 vårdplatser.

Barnavdelningen vid lasarettet i Linköping har ock tillkommit på enskild väg. I skrivelse till Östergötlands läns landsting år 1928 erbjöd sig nämligen föreningen »Ö-stergötlands barn» att å lasarettsområdet i Linköping uppföra och inreda ett barnsjukhus mot det att landstinget, till vilket sjukhuset skulle övergå, åtoge sig att ombestyra och bekosta barnsjukhusets drift. Sedan landstinget förklarat sig villigt mottaga gåvan, uppfördes den nuvarande paviljongen för sjuka barn. En- ligt vad för kommittén upplysts hava paviljongens uppförande och inredning dragit en kostnad av omkring 280 000 kronor, av vilket belopp förenämnda förening erlagt cirka 270000 kronor och återstående belopp skänkts från annat enskilt håll. Pa— viljongen togs i bruk år 1930 och rymmer 30 vårdplatser.

, Av ovanstående framgår, att antalet vårdplatser å anstalt för barnsjukdo- mar numera uppgår till 878, varav 220 å självständig kirurgisk avdelning. Enligt vad kommittén inhämtat förelågo i september 1929 planer på inrättan- de av självständiga pediatriska avdelningar vid Malmö allmänna sjukhus samt lasaretten i Västerås och Sundsvall, vilka avdelningar avsetts skola inrymma resp. 12, 25 och 50 vårdplatser. I vad dessa. planer avse Malmö allmänna sjukhus har emellertid av vederbörande läkare erinrats, att det vore lämpligare att utöka Flensburgska vårdanstalten för späda barn med en avdelning för äldre barn. Utredning om åtgärder i sådan riktning lärer för närvarande pågå. Tillika må här anmärkas, att vid några lasarett, såsom Jönköpings, Västerås och Östersunds, ett visst antal platser å de medicinska avdelningarna reserverats för barn. Dessa platser kunna dock ej räknas som vårdplatser å specialavdelning för barn, enär den för vården ansvarige läkaren icke be- höver vara specialutbildad i pediatrik. '

Barnsjukhusen och de få specialavdelningar för barnsjukdomar, som inrät- Allmänna tats vid lasarett, hava, såsom av översikten framgår, på ett undantag när — d?gpggfjgå den pediatriska kliniken i Uppsala —— tillkommit på enskilt initiativ och helt av special- eller delvis grundats på enskilda fonder eller gåvor. Detta förhållande finner tvårdanstal-

_ _ _ . er for barn- kommittén anmärkningsvärt såtlllv1da som endast några få av våra. allmänna sjukdomar. sjukhus grundlagts av enskilda. Det är dock lätt förklarligt, att på en tid, då vårt sjukhusväsende ännu befann sig i sin tidigare utvecklingsperiod, den enskilda offerviljan i första, hand inriktade sig på att hjälpa värnlösa och sjuka barn. Det är däremot icke lika lätt att förklara, varför det allmänna även under senare tid vid utbyggande av specialvården lämnat barnavdel— ningarna så gott som helt åsido. Orsaken härtill torde enligt kommitténs upp- fattning framför allt vara att söka i följande förhållanden.

• Sida 150
•  Original

I äldre tider och ännu så sent som på 1880-talet gjordes utomlands mycket nedslående erfarenheter å vissa vårdanstalter för späda barn, i synnerhet barn- hus men även sjukhus, där ett större antal späda barn vårdades. Dödlig— heten var ofta oerhört stor på grund av att infektioner, vilkas natur och ut- vecklingssätt voro okända, spriddes inom anstalterna. Detta förhållande kom givetvis att verka som en stark hämsko på tillkomsten av nya sådana sjukhus. Det är först under de allra senaste decennierna, som man genom vetenska- pens framsteg lyckats praktiskt taget övervinna antydda svårigheter.

En annan förklaring till att den slutna specialsjukvården för barn ännu icke nått nämnvärt utanför de största städerna och universitetsstäderna torde vara, att endast ett fåtal utbildningsplatser i pediatrik stått de nyblivna lä- karna till buds och att de hastigt växande större städerna utgjort ett till- räckligt stort arbetsfält för barnläkarna. De ha på den grund icke haft an- ledning att söka sig ut i landsorten och sålunda icke blivit i tillfälle att få myndigheter och allmänhet att inse betydelsen av ifrågavarande specialvård. Lasaretten'hava därför kommit att uppföras och inredas främst med hänsyn till de vuxnas vårdbehov. Detta har i sin tur föranlett, att läkarna endast i mycket ringa utsträckning, såvitt det ej gällt kirurgiska fall, till lasaretten in— remitterat sjuka barn i de yngre åldersklasserna.

Den erfarenhet, som under de sista årtiondena vunnits, har medfört högst betydande, för att icke säga revolutionerande, framsteg på barnsjukvårdens område. Vi stå numera ojämförligt bättre rustade vid behandlingen av ett flertal mer eller mindre svårartade sjukdomar och sjukdomstillstånd hos barn. Detta gäller framför allt mag- och tarmsjukdomar under spädbarnsåldern, vissa krampsjukdomar m. fl., vilka tidigare krävt och allt fortfarande, där de icke kunna beredas lämplig behandling, kräva många offer. Våra möjligheter att vårda och behandla förtidigt födda och svagt utvecklade spädbarn hava även i hög grad ökats. Vidare hava förutsättningarna för att bedöma och behandla olikartade nervösa tillstånd hos barn i väsentlig mån förbättrats. Naturligt är, att med dessa framsteg kraven på utbildning i barnsjukdomar för dem, som ämna bedriva specialverksamhet inom detta område, avsevärt höjts och utbildningstiden i motsvarande grad förlängts. Då enahanda för- hållande råder beträffande den del av inre medicinen, som avser de vuxnas sjukdomar, ha givetvis svårigheter uppstått för en person att samtidigt be- härska säväl den inre medicinen som pediatriken. Mången lasarettsläkare vid medicinska avdelningar äger därför icke någon som helst eller ock endast en kortare tids specialutbildning i pediatrik.

Det är under sådana förhållanden uppenbart, att behandling av invärtes sjuka barn på medicinsk avdelning vid lasarett endast bristfälligt kan mot- svara nutida krav på fullgod pediatrisk sjukhusvård, även om särskilda sjuk- rum för barn skulle vara tillgängliga. Utan specialutbildad sköterskeperso- nal under ledning av specialutbildade barnläkare sakna sådana anordningar de viktigaste förutsättningarna för ett gott resultat. Då pediatrikens målsmän göra gällande, att en väl tillgodosedd specialvård vid våra allmänna sjukhus jämväl förutsätter självständiga specialavdelningar för sjuka barn, stödja de

• Sida 151
•  Original

sig därför enligt kommitténs förmenande på skäl, som icke kunna vederläggas. Detta gäller i främsta rummet behandling av sjukdomar under de första lev- nadsåren. Motiven för att utsträcka kraven på specialvård även till sjuka barn inom den senare lekåldern samt skolåldern torde icke kunna anses lika starka. Med hänsyn såväl till barnens och deras sjukdomars egenart som till beskaffenheten av de erforderliga vårdanordningarna synes emellertid kom- mittén även en sådan utvidgning vara fullt motiverad.

Vissa företeelser i vårt land giva enligt kommitténs uppfattning ökat efter- tryck åt de krav på specialvård, som pediatrikens målsmän uppställa enbart med åberopande av pediatrikens utveckling och ställning till övriga medici- nens specialgrenar. Kommittén syftar härvid på den under de senaste åren minskade nativiteten och på åtgärderna för en förbättring av samhällets barna- vård. Förstnämnda företeelse, som icke torde kunna betraktas såsom inom en snar framtid övergående, gör det till en samhällsangelägenhet av allra stör- sta vikt att i möjligaste mån omhändertaga och vårda det uppväxande släktet. Det skydd, samhällets barnavård avser att skänka, åsyftar i första hand en förebyggande vård. I denna ingår emellertid sjukvården såsom ett ej oväsent- ligt moment. Det må här erinras om att en i rätt tid påbörjad och sakkunnigt ledd sjukdomsbehandling är i hög grad ägnad att förebygga sådana följder, som innebära sjukliga tillstånd, hämmande för barnens utveckling. Det före- faller kommittén som om' vikten härav hittills icke tillräckligt beaktats. Den sjukvård, som ingår i nyssnämnda förebyggande vård, kan icke tillgodoses bättre än genom anslutning av densamma till våra lasarett.

Även med risk att gå något utöver ramen för sitt uppdrag anser sig kom- mittén böra i detta sammanhang något beröra den betydelse, en pediatriskt utbildad fackman kan få för barnavården i dess helhet inom ett visst område. Kommittén ser i barnavården en av grundstenarna för den sociala hygienen. De åtgärder, som härutinnan redan vidtagits, och ännu mer de, som för när— varande äro föremål för prövning och planläggning, äro omfattande och krå— vande. Självfallet komma de ock att åsamka det allmänna betydande ut- gifter. Skall denna vård, vad den avser barnet i den späda åldern, lek— åldern eller skolåldern, motsvara sitt syfte, är medverkan av barnläkare oav- visligen påkallad. Utan en sådan läkares erfarenhet och sakkunskap bliva effektivitet och följdriktighet i anordningarna lätt lidande. Det vore där— för till stor fördel, om inom varje större område, exempelvis landstingsområde respektive icke-landstingsstad, en central barnavårdsorganisation hade tillgång till sådan läkare. Denne skulle få betydelse icke blott för vården av de sjuk- domsfall, som vore i behov av specialvård, utan jämväl, genom sin speciella er- farenhet, för den i egentlig mening förebyggande vården. Kommittén vill särskilt erinra om det värde, hans sakkunskap skulle äga för de 's. k. upp— tagnings- och spädbarnshemmens verksamhet, för den händelse han bleve den i medicinskt avseende ansvarige ledaren för dessa.

Upptagningshemmens väsentliga uppgift, vad angår äldre barn, kan sägas vara att tjäna såsom ett filter för fosterbarnen, innan de överlämnas till fo- sterhem. För en stor grupp, säkerligen den största, lärer vistelsen i upptag-

• Sida 152
•  Original

Riktlinjer för den medicinska

vårdens ut- byggande.

ningshemmet bliva helt kortvarig, försåvitt lämpliga fosterhem stå till förfo- gande, för andra åter långvarigare. Det kan i det senare fallet gälla barn, som äro behäftade med vissa kroppsliga sjukdomar, vanförhet eller lyten el- ler som äro på ett eller annat sätt psykiskt egendomliga, undermåliga eller defekta. För vården och bedömandet av dessa barn är en läkares sakkunskap nödvändig. Ett upptagningshem kan emellertid under inga förhållanden kom- ma att ersätta en sjukvårdsavdelning, som måste vara anordnad på ett helt annat sätt. En direkt sammankoppling av en sjukvårdsavdelning med ett upptagningshem vore utan tvivel ej heller lämplig. Det från organisations- synpunkt följdriktiga är därför, att en sjukvårdsavdelning för barn anknytes till ett lasarett, där tillgång finnes till konsultation med läkare på medicinens övriga områden. Härvid må betydelsen av samråd med röntgenläkare och öron- läkare sär—skilt framhållas. De upptagningshemmets skyddslingar, som äro i behov av sjukvård, kunna med stor fördel vårdas på en till lasarett knuten barnsjukvårdsavdelning.

Kommittén finner det angeläget, att dessa synpunkter icke lämnas ur sikte, enär, som tidigare antytts, anledning finnes till antagande, att med det steg- rade intresset för barnavården åtgärder för anstaltsvård åt barn komma att av det allmänna vidtagas i väsentligt större omfattning än hittills. Allmänna barnhusets nya verksamhet utgör ett betydelsefullt led i denna utveckling och torde komma att främja tillkomsten av upptagnings- och spädbarnshem. Det synes kommittén vara av vikt, att samtliga institutioner för vård av barn, i den mån det på ett praktiskt sätt låter sig göra, samorganiseras, så att all onödig dubbelorganisation undvikes. Med hänsyn till den betydelse, en sko- lad barnläkares kunskaper och erfarenheter ha för barnavården i dess helhet, böra enligt kommitténs uppfattning nya upptagningshem och även vissa andra barnavårdsanstalter såvitt möjligt förläggas så, att barnläkare kan beräknas vara tillgänglig på platsen. Härvid torde man i första hand böra räkna med sådana orter, där specialavdelning för barnsjukdomar vid lasarett fin- nes eller med sannolikhet kan tänkas bliva inrättad.

Med sina föregående uttalanden har kommittén närmast åsyftat medicinska barnavdelningar. Beträffande behovet av kirurgiska barnavdelningar är läget annorlunda. Kirurgien använder sig för sjukdomar i barnaäldern av samma såväl diagnostiska som terapeutiska metoder som för sjukdomar hos äldre. Det är väl sant, att vissa missbildningar och sjukdomar åt en del av barn- kirurgien förläna en särprägel, men då en icke oväsentlig del av sådana fall kan beredas sakkunnig behandling på vanföreanstalter och kustsanatorier, an— ser kommittén, att åtgärder för utbyggande av en speciell barnkirurgi icke för närvarande böra ifrågakomma.

Efter dessa mera allmänna synpunkter övergår kommittén till frågan om riktlinjerna för den medicinska barnsjukhusvårdens utbyggande i landet.

barnsjukhus- Kommittén har ovan som sin uppfattning hävdat, att denna slutna special—

vård bör omhänderhavas av härför särskilt utbildade läkare. Fördelarna av att ansluta vården direkt till delade lasarett hava därvid även berörts. Dessa torde för övrigt vara så uppenbara, att de icke behöva närmare belysas. För

• Sida 153
•  Original

någon starkare koncentration torde barn*sjukvården icke lämpa sig. Av kom- mittén för år 1930 inhämtade uppgifter angående de å barnsjukvårdsanstalter- na intagnas fördelning efter hemorten bestyrka detta. Trots avsaknaden av platstillgång för ifrågavarande specialvård i åtskilliga sjukvårdsområden var nämligen antalet intagna från främmande sjukvårdsområden jämförelsevis ringa. I medeltal belöpte sig utomlänspatienterna till 13 procent av de in- tagna. Barnsjukvården torde därför lämpligast tillgodoses landstingsvis. Detta bör givetvis icke utesluta samarbete landstingen emellan, i den mån de lokala förhållandena och kommunikationerna göra sådant önskvärt för ett bättre tillgodoseende av ifrågavarande vård. En sådan överenskommelse har träffats mellan Akademiska sjukhuset i Uppsala och Stockholms läns lands- ting, varigenom till landstingets disposition ställts 10 sängar på den pedia- triska kliniken vid nämnda sjukhus.

I syfte att kunna lämna någon anvisning angående vårdplatsbehovets stor— lek i förhållande till folkmängden har kommittén från barn-sjukvårdsanstal- terna infordrat upplysningar om, huruvida och i vad mån behov av ytterligare vårdplatser förelåge. För icke-landstingsstädernas del synes av enquétesvaren att döma platsbehovet vara i det närmaste täckt. Endast från Malmö har ett mera anmärkningsvärt behov av ytterligare platser anmälts. Detta torde dock komma att bliva tillgodosett genom en planerad tillbyggnad av Flens- burgska vårdanstalten. Även de pediatriska klinikerna i Uppsala och Lund synas i stort sett fylla behovet. Från Lund har dock anmälts ett ytterligare platsbehov av mindre omfattning, närmast för vård av tuberkulösa barn i för- skolåldern. Från Linköping slutligen har erhållits det beskedet, att den pe- diatriska avdelningen därstädes med all sannolikhet tämligen snart komme att visa sig otillräcklig; någon uppgift om det framtida behovets storlek kun- de dock ej lämnas.

De inkomna svaren hava uppenbarligen endast ett mycket begränsat värde för bedömandet av behovet i landstingsområdena. De kliniska avdelningarnas erfarenheter i förevarande avseende lära med hänsyn till dessa avdelningars ställning såsom jämväl undervisningsanstalter icke vara fullt ägnade att läg- gas till grund för uppskattningen av platsbehovet i landstingsområden, vilkas sjukhus hava enbart sjukvårdande uppgifter. Barnavdelningen vid Linkö- pings lasarett synes vara den enda, som skulle kunna tjäna som utgångspunkt vid en beräkning av ifrågavarande platsbehov. Denna avdelning har emeller- tid varit i verksamhet endast sedan den 1 juli 1930, varför man vid enquétens besvarande blott haft synnerligen ringa erfarenhet att bygga på. Under så- dana förhållanden anser sig kommittén icke kunna lämna några närmare an- visningar angående storleken av platsbehovet i landstingsområdena. Kom- mittén vill emellertid framhålla, att i sådana landstingsområden, där central- lasarettet är beläget i en större stad med ett stort inslag av industribefolk— ning eller med större närbelägna industrisamhällen, vårdbehovet torde komma att göra sig starkare gällande än i områden, där centrallasarettet ligger i en mindre stad och lantbrukarbefolkningen är övervägande. Det synes välbe- tänkt, att man, såvitt icke särskilda skäl till annat föranleda, i en första etapp

• Sida 154
•  Original

"begränsar sig till en vanlig vårdenhet, d. v. s. en vårdavdelning som ej är större än att den kan omhänderhavas av en ansvarig sjuksköterska. Härmied är icke sagt, att icke tillika en fullt utbildad sjuksköterska kan vara erforderlig såsom assistentsköterska. Platsantalet bör i enlighet härmed utgöra omkring 25. Att man vid en dylik begränsning bör tillförsäkra sig goda utvidgnings- möjligheter finner kommittén självfallet.

i) Avdelningar för köns- och hudsjukdomar.

”ledning— I Sverige liksom i flera andra länder hava köns- och hudsjukdomama blivit sammanförda till en specialitet. Anledningen härtill ligger icke därutinnan, att de sjukdomar, som sammanfattas under begreppet hudsjukdomar, hava må- got orsakssammanhang med könssjukdomarna, utan är fastmera att söka däri, att en av könssjukdomarna, syfilis, ofta lokaliserar sig till huden under mycket skiftande former och för sitt igenkännande förutsätter en ingående kunskap och erfarenhet om ett flertal hudsjukdomars symptom och yttringar. Även andra omständigheter torde ha bidragit till att ifrågavarande sjukdomsgrup- per förenats till en specialitet.

Under begreppet smittsamma könssjukdomar innefattas tre från varandra helt skilda sjukdomar, nämligen syfilis (lues), mjuk chancre (ulcus molle) och gonorré. Tidigare hava dessa sjukdomar ansetts vara olika former av en och samma sjukdom. Först år 1871 uppfördes gonorré såsom en särskild sjuk- dom, och ej förrän 1896 blevo syfilis, ulcus molle och gonorré i den svenska medicinalstatistiken upptagna såsom från varandra fullt skilda sjukdomar. Under senare år har tillkommit ännu en könssjukdom, vetenskapligt benämnd lymphogranuloma inguinale och yttrande sig i en mera kroniskt förlöpande ansvällning och nedsmältning av lymfkörtlarna i ljumsktrakterna.

_ Tidi are Sedan gammalt hava könssjukdomarna intagit en särställning inom vårt lands

atbägsgiörsjukhusväsende och sjukhuslagstiftning. Den stora utbredning, som syfilis domarmm fick under 1700-talet och början av 1800-talet och varigenom den erhöll ka- bekäm' raktär av allvarlig folksjukdom, föranledde statsmakterna att vidtaga vitt-

pa'nde. . . . . - gående åtgärder för dess bekämpande, Vilka 1 sm tur kommit att få synnerligen stor betydelse för utvecklingen av hela vårt lasarettsväsende. En kortfattad återblick på samhällets tidigare åtgärder i kampen mot de veneriska sjukdo- marna torde därför vara väl motiverad och ägnad att väsentligt underlätta för-

ståelsen av nuvarande förhållanden på området.

Den första anstalten för behandling av veneriskt sjuka torde ha varit en av- delning av Danviks hospital i Stockholm. Denna synes hava inrättats i början av 1700-talet och var ursprungligen avsedd endast för hospitalets patienter. Det är 1721 tillsatta sundhetskollegiet föreslog Kungl. Maj:t i ett flertal skri- velser, att den s. k. >>franzose sjukan», som spritts i landet framför allt genom de från Karl XII:s krig hemvändande trupperna, måtte bekämpas genom upprät- tande av särskilda »kurhus» i vissa län, men dessa skrivelser föranledde icke någon åtgärd. Först omkring trettio år senare (1754) inrättades genom den då verksamma s. k. sundhetskommissionens försorg ett första kurhus i lands-

• Sida 155
•  Original

orten, vilket förlades till Kalmar. Med stöd av erfarenheten från detta kurhus föreslog kommissionen sedermera inrättande av ett eller två små kurhus i varje län, men erforderligt anslag härför kunde ej erhållas. Det är 1762 öppnade lasarettet i Växjö — rikets äldsta landsortslasarett —— inrymde emellertid sex sängar, huvudsakligen avsedda för vård av veneriskt sjuka. I och med att lasa- rettens antal så småningom ökades, kommo könssjuka att i allt större utsträck- ning emottagas å desamma. Efter hand inrättades även särskilda kurhus. Vid slutet av 1700-talet funnos sådana i åtskilliga städer. På grund av sjukdo- mens allt större utbredning lät regeringen under 1790-talet tillika inrätta ambulatoriska kurhus i ett tiotal län. Då de vidtagna åtgärderna likväl icke medförde önskad effekt, föreskrevs i en den 17 december 1817 utfärdad in- struktion för direktionerna över länslasaretten och kuranstalterna, att särskilda rum för veneriskt sjuka skulle finnas vid alla lasarett samt att dylika patienter skulle äga åtnjuta kostnadsfri vård å såväl lasarett som kurhus. Som komple— ment härtill infördes i 1822 års provinsialläkarinstruktion även vissa föreskrif- ter i syfte att få de veneriskt sjuka snarast möjligt under behandling å sjukhus. Det torde vara ställt utom allt tvivel, att nämnda bestämmelser, framför allt den om kostnadsfri vård, i hög grad bidrogo till den starka minskning i de veneriska sjukdomarnas frekvens, som inträdde under 1800-talets första hälft. 1817 års instruktion är ock ett märkligt dokument så till vida som Sverige där- igenom blev det första land, vilket i profylaktiskt syfte medgav fri sjukhus- vård för veneriskt sjuka.

Till bestridande av kostnaderna för denna vård utgick till en början en fri- villig avgift för varje mantalsskriven person. Ar 1818 beslöt emellertid riks- dagen, att varje mantalsskriven person skulle erlägga 3 skilling banco årligen till veneriska smittans hämmande samt att de inom varje län möjligen uppkom- mande överskotten skulle användas till den övriga hälsovården därstädes. Över- skottsmedlen blevo rätt avsevärda, och härigenom fick denna kurhusavgift stor betydelse för lasarettsväsendets utveckling. Dylik kurhusavgift beslöts seder- mera av varje års riksdag. Från år 1863 erhöllo landstingen rätt att inom givna gränser fastställa storleken av avgiften. Kurhusavgiften ändrades år 1873 till en allmän sjukvårdsavgift, att företrädesvis användas som bidrag till den kurhusvård, som erfordrades för den veneriska smittans hämmande. Enligt kungl. kungörelse den 1 juni 1883 skall årligen av en var, som erlägger man- talspenningar, utgöras en personlig sjukvårdsavgift, särskilt för varje län eller sjukvårdsdistrikt i mån av dess behov; avgiften må icke sättas till högre belopp än 50 öre för man och skall av kvinna utgöras med hälften av det belopp, som erlägges av man. Dessa avgifter utgå numera inom samtliga län med maximibelopp.

Föreskrifterna i 1817 års instruktion om särskilda rum och kostnadsfri vård för veneriskt sjuka återfinnas i senare utfärdade stadganden. I 1901 års lasa— rettsstadga föreskrevs sålunda, att för vård å allmänt rum av personer, behäfta- de med venerisk sjukdom i smittsamt stadium, skulle vid minst ett lasarett inom varje landstingsområde finnas en särskilt för ändamålet inredd avdelning. A lasarett, där sådan avdelning ej funnes inrättad, finge dylik sjuk intagas

• Sida 156
•  Original

Gällande bestämmel- ser m. m.

endast å enskilt rum; dock ägde direktionen, i särskilt ömmande fall och där sådant utan olägenhet kunde ske, medgiva intagning å allmänt rum. Vidare stadgades, att med venerisk sjukdom i smittsamt stadium behäftad person skulle å allmänt rum intagas utan ansvarsförbindelse eller annat intyg. Däremot fick veneriskt sjuk ej intagas å sjukstuga. År 1918 — året för tillkomsten av nu gällande lag angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar — vidgades emellertid förpliktelserna med avseende å anstaltsvård för veneriskt sjuka. I särskilda kungörelser den 15 november nämnda år stadgades nämligen dels att för vård av sådana med smittsam sjukdom behäftade personer, som finge å lasarett mottagas och icke utan olägenhet kunde vårdas å allmänt rum, skulle å varje lasarett särskilda rum till nödigt antal finnas inredda, dels att person, som lede av könssjukdom i smittsamt skede, finge intagas å sjukstuga, om det kunde ske utan olägenhet.

Gällande sjukhuslag, i vad den avser lasaretten, ställer ej könssjukdomarna i en särklass för sig utan föreskriver generellt, att intagning å sjukhus eller av- delning av sjukhus, vilken har särskild ansvarig läkare, ej må ske för annan värd än sådan, varför sjukhuset eller avdelningen inrättats; dock må, där sär- skilt trängande omständigheter därtill föranleda, å sjukhus eller avdelning, som inrättats för allena-st visst slags vårdbehövande eller viss slags behandling, in- tagning ske även för annat ändamål (16 % 1 mom.). För sjukstuga och tuber- kulossjukstuga gäller alltjämt, att intagning av könssjuk i smittsamt skede må äga rum endast om det kan ske utan att olägenhet därigenom vållas; dess— utom gäller generellt för dessa sjukhus, att därstädes ej må utan särskilda skäl intagas annan vårdbehövande än sådan, som med hänsyn till sjukstugans ut- rustning och sjukstuguläkarens utbildning lämpligen kan där behandlas (16 % 2 mom.). Personer, som å sjukhus vårdas för könssjukdom i smittsamt skede, skola njuta underhåll och övriga sjukhusförmåner kostnadsfritt, såvida de äro intagna å allmän sal eller å särskilt rum, avsett för sjuka å sådan sal (18 %). I enlighet härmed skall, jämlikt 43 och 50 %% i gällande sjukhusstadga, person, som är behäftad med könssjukdom i smittsamt skede, intagas å lasarett eller sjukstuga på allmän sal eller särskilt rum utan att ansvarsförbindelse av- lämnas.

Jämsides med ovan berörda åtgärder för underlättande av anstaltsvård för könssjuka hava bestämmelser utfärdats i syfte att göra den ömma könssjuk- vården lättare tillgänglig. Erfarenheten hade nämligen ådagalagt, att medan personer med lindriga symptom, särskilt i sjukdomarnas begynnelsestadium, av kostnadsskäl helt avhöllo sig från att rådfråga läkare, inskränkte andra av enahanda skäl behandlingen till det minsta möjliga, ett förhållande, som up- penbarligen innebar en fara för såväl den sjuke som samhället. Å. andra sidan sökte personer, som med hänsyn till symptomens art mycket väl kunde hava behandlats polikliniskt, vård på sjukhusen, där de fingo vårdas utan ersättning; i stor utsträckning kvarstannade de ook under längre period än behandlingen i och för sig krävde. Till undvikande av dessa olägenheter hava i gällande lag av den 20 juni 1918 angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar (lex veneris) upptagits bestämmelser om fri öppen sjukvård

• Sida 157
•  Original

åt den, som lider av venerisk sjukdom i smittsamt skede. I denna lag stadgas sålunda, att om någon befarar, att han är angripen av könssjukdom i smittsamt skede, är han berättigad att utan avgift bliva i sådant avseende undersökt, därest han inställer sig hos provinsialläkare, extra provinsialläkare, stadsläkare, köpingsläkare, municipalläkare eller särskild läkare i stadsläkares ställe; finnes han därvid behäftad med könssjukdom i smittsamt skede och är han ej i behov av sjukhusvård, äger han rätt att av sådan läkare utan avgift erhålla behandling för sjukdomen, om det kan ske hos läkaren, ävensom att kostnads- fritt bekomma erforderliga läkemedel och utensilier (4 å). Vidare föreskrives, att i stad, som har ett invånarantal av 20 000 eller därutöver, skall tillfälle till sådan kostnadsfri undersökning och behandling beredas å nödigt antal poli- kliniker; dock äger Kungl. Maj:t för visst fall tillsvidare medgiva befrielse från skyldigheten att anordna sådan poliklinik (5 5). Dylika polikliniker finnas för närvarande inrättade i Stockholm (4 st.), Uppsala, Norrköping, Linköping, Jönköping, Karlskrona, Malmö (2 st.), Hälsingborg, Lund, Göte- borg (2 st.), Borås, Karlstad, Örebro, Västerås och Gävle. Ersättning för kostnadsfri undersökning och behandling av könssjuka, däri inbegripen sero— logisk, bakteriologisk eller annan dylik undersökning, som av läkaren ansetts erforderlig, utgår enligt av Konungen fastställd taxa och bestrides, jämte kost- naden för föreskrivna läkemedel och utensilier, av statsmedel.

Ifrågavarande lag har medfört ett väsentligt skärpt eftertryck åt åtgärderna för könssjukdomarnas bekämpande även genom att föreskriva skyldighet för var och en, som är angripen av dylik sjukdom i smittsamt skede, att under- kasta sig erforderlig läkarbehandling. Som konsekvens härav stadgar lagen, att sådan person skall ställa sig till efterrättelse föreskrift, som av läkare meddelas angående sjukdomens behandling eller till förekommande av smittans spridning (3 €). Där så befinnes erforderligt, kan den sjuke av sundhetsin- spektör1 anmanas att inom utsatt kort tid inställa sig hos läkare för under- gående av undersökning eller behandling eller att låta intaga sig till vård å allmänt sjukhus (14—16 åå). Tredskas den anmanade, kan han efter för- ordnande av hälsovårdsmyndigheten eller, där dennas beslut anses icke kunna utan synnerlig fara för smittans spridning avvaktas, av sundhetsinspektören genom polismyndighetens försorg inställas hos läkaren eller å allmänt sjuk- hus (21—22 55). Resekostnader och traktamentsersättning för såväl förrätt- ningsmannen som den sjuke skola i sådant fall utgå av statsmedel (kungl. kungörelse den 21 maj 1931).

För att åt vården å könspoliklinikerna förläna den prägel av diskretion, som förhållandena medgiva, stadgas i 5 % förenämnda lag, att mottagningarna därstädes skola anordnas på sådant sätt, att besök å polikliniken icke röjer beskaffenheten av den sjukdom, för vilken vård sökes. Av praktiska skäl behandlas å dessa polikliniker i regel även hudsjukdomar m. m. Statistiken visar, att ett icke obetydligt antal vårdfall och besök å poliklinikerna gällt

1 Sundhetsinspektör är på. landet förste provinsialläkaren och i stad stadsläkaren eller, där flera sådana finnas, den främste av dem; dock må. hälsovårdsnämnden, då. så prövas erforderligt, uppdraga åt särskild läkare att i vederbörande stadsläkares ställe handhava ifrågavarande befattning.

• Sida 158
•  Original

Befntliga vårdavdlil- magar or köm- och hudsjuk- domar.

annat än könssjukdom i smittsamt skede. Följande sammanställning, hämtad ur Sveriges officiella statistik, Allmän hälso- och sjukvård för år 1930, är ägnad att belysa detta förhållande:

Män Kvinnor A. Fall av könssjukdom i smittsamt skede eller ' misstänkta därför . . . . . . . . . . . 12 488 7 919 Därav nytillkomna under året . . . . . . . 10 055 5 391 Antal under året avlagda besök . . . . . . 116 820 139 894 B. Fall av könssjukdom i icke smittsamt skede, hudsjukdomar m.m. . . . . . . . . 6 703 8 043 Därav nytillkomna under året . . . . . . . 5 966 6 232 Antal under året avlagda besök. . . . . . . 17 644 22 656

Ovan anförda bestämmelser i lex veneris hava i väsentlig grad bidragit till att minska behovet av vårdplatser för könssjuka, särskilt av isoleringsplatser. Under nuvarande förhållanden äro nämligen som regel könssjuka, bosatta i städerna eller i närheten av de i lex veneris avsedda läkarnas stationsorter, i behov av sjukhusvård endast i de fall, då sjukdomen så återverkar på de- ras allmänna hälsotillstånd, att de icke kunna besöka läkare, och deras eko- nomi icke tillåter dem att bekosta behandling i sina hem eller då behandlin— gen kräver anordningar, över vilka endast sjukhus pläga förfoga, eller vården i hemmet medför smittfara för omgivningen, även om föreskrivna försiktig- hetsmått iakttagas. Härtill komma patienter, som icke ställa sig läkares fö- reskrifter till efterrättelse och därigenom utgöra smittfara. I stort sett är det endast de större städerna, som hava något avsevärt klientel av könssjuka å sina sjukhus. På landsbygden förekomma könssjukdomar vanligen i så ringa omfattning, att redan på den grund antalet könssjuka, som av en el- ler annan anledning äro i behov av sjukhusvård, är mycket litet.

Nu nämnda förhållanden avspegla sig i den ringa förekomsten av särskilda vårdavdelningar för könssjuka. Såsom av kapitel 2, tabell 14, framgår, fin- nas nämligen sådana avdelningar för närvarande endast vid sjukhusen S:t Gö- ran och Eira i Stockholm, Holtermanska sjukhuset i Göteborg, Malmö all- männa sjukhus samt lasarettet i Lund. Vid samtliga dessa sjukhus utom lasa- rettet i Lund meddelas även vård av hudsjukdomar, antingen å särskild av- delning (S:t Göran och Holtermanska sjukhuset) eller å samma avdelning som för könssjukdomarna (Eira och Malmö allmänna sjukhus). Å sjukhuset S:t Göran har vården uppdelats på två under var sin överläkare lydande hn- vudavdelningar, vardera inrymmande en avdelning för könssjukdomar och en för hudsjukdomar. Å sjukhuset Eira finnas två blandade köns- och hudav- delningar, avsedda den ena för Stockholms stad och den andra för Stockholms län. Sammanlagda platsantalet utgjorde år 1931 å könsavdelningarna 301, å hudavdelningarna 110 samt å de blandade avdelningarna 223 eller alltså tillhopa 634. Holtermanska sjukhuset förestås av en jämlikt gällande före- skrifter för Göteborgs stads sjukhus tillsatt överläkare. Avdelningen i Malmö förestås av en specialutbildad läkare, med vilken sjukhusdirektionen därom träffat avtal. Detsamma är förhållandet med avdelningen i Lund.

• Sida 159
•  Original

'Till följd av de små utbildningsmöjligheter inom förevarande specialitet, Riktlinjer varöver vårt land förfogar (praktiskt taget lämnas klinisk undervisning i hit— bfö' "t" _. ,, . __ . ,, . , ., . . yggandet. hotande amnen endast vrd S:t Görans Sjukhus), ar tillgången a spemalister Inledande inom facket jämförelsevis ringa. Vi torde knappast utanför de tre största synpunkter. städerna äga någon läkare, som fyller läkarsammanslutningarnas fordringar för rätt till annonsering som specialist i detta fack. Denna brist på specia— lister har gjort sig mest kännbar för hudsjukdomarnas del. Dylika fall hava, frånsett nämnda städer, i första hand varit hänvisade till i orten verksamma tjänsteläkare eller praktiserande läkare och vid behov av sjukhusvård till lasaretten, där de i regel mottagits å de medicinska avdelningarna. Allden- stund den utbildning, ifrågavarande läkare under sin studietid fått i hudsjuk- domarnas igenkännande och behandling, i allmänhet torde få betecknas såsom ganska kortvarig och den erfarenhet, de under sin sjukhustid kunnat förvärva, oftast lärer vara rätt begränsad, kan vården av de mera svårskötta hudsjuk- domarna icke sägas vara på ett tillfredsställande sätt tillgodosedd för landet i dess helhet. För könssjukdomarnas del är läget något annorlunda. Enär den mjuka chancren (ulcus molle) blivit allt mera sällsynt och den fjärde könssjukdo- men — lymphogranuloma inguinale — förekommer endast mycket sporadiskt, hava för närvarande endast syfilis och gonorré någon praktisk betydelse. För deras igenkännande, åtminstone i de smittsamma formerna, torde i allmänhet icke möta några större svårigheter. Områdets begränsning möjliggör även för en icke-specialist att överblicka gängse behandlingsmetoder. Dessas tillämp- ning torde, enligt vad kommittén inhämtat, icke heller förutsätta vare sig någon nämnvärd utrustning utöver vad läkare i allmän praxis behöver eller någon teknisk färdighet, som endast kan förvärvas under en längre utbild- ningsperiod. Allt detta bidrager givetvis till att göra behovet av specialvård för könssjukdomarna mindre kännbart. Det nu anförda får emellertid icke tagas till intäkt för den uppfattningen, att icke fall av könssjukdom före— komma, där såväl diagnos som behandling kunna ställa läkarna på svåra prov och där en specialutbildad läkares erfarenhet och vetande äro förut— sättningar för ett riktigt avgörande av sjukdomens natur och ett lyckligt be- handlingsresultat. Kommittén har med ovanstående velat giva uttryck åt den uppfattningen, att å ena sidan en väl ordnad sjukhusvård bör inbegripa jämväl specialvård för köns- och hudsjukdomar men att å andra sidan specialvården kan begränsas till mera svårbestämbara och svårskötta fall och att, procen— tuellt sett, ett ojämförligt mycket större antal sådana fall finnes bland hud- sjukdomarna än bland könssjukdomarna. Det må vidare framhållas, att sammanförandet av köns- och hudsjukdomar- na till en gemensam specialitet vållar vissa svårigheter för ett ändamålsen— ligt ordnande av hithörande vård. Dessa svårigheter hava sin grund i om- ständigheter av psykologisk natur. Det kan nämligen icke förnekas, att den stora allmänheten, måhända mer på landsbygden och i de mindre städerna än i storstäderna, betraktar könssjukdomarna på ett särskilt sätt och att de flesta, som lida därav, vilja i möjligaste mån hemlighålla sin sjukdom. Här-

• Sida 160
•  Original

Behovet av platser för specialvård.

av följer å ena sidan, att personer med könssjukdom —— i första rummet kvin- nor — ofta söka vård på sjukhus utanför hemorten, framför allt i storstäder- na, och å andra sidan, att personer, lid—ande av hudsjukdomar, äro obenägna att låta sig vårda under sådana förhållanden, att de kunna få sken av att vara behäftade med könssjukdom. Frekvensen av utomlänspatienter å hithörande specialavdelningar är ock osedvanligt stor. Sålunda uppgick antalet utom— länspatienter, lidande av könssjukdom, på sjukhuset S:t Göran i Stockholm och Holtermanska sjukhuset i Göteborg år 1929 till respektive 17'7.och 50'7 % av sammanlagda antalet därstädes intagna könssjuka (jfr tabell 39). Av dessa utomlänspatienter tor-de visserligen det största antalet utgöras av sjö- män, som avmönstrat i nämnda städer, samt personer, som smittats och insjuk- nat vid tillfållig vistelse därstädes, men givetvis har ovanberörda omständig- het i sin mån bidragit till att öka antalet utomlänspatienter på sjukhusen ifråga. Då enligt gällande bestämmelser könssjuk i smittsamt skede äger rätt till kostnadsfri vård, ha storstäderna på så sätt åsamkats kostnader, vil- ka rättvisligen bort åvila andra sjukvårdsområden.

Av vad sålunda anförts torde framgå, att frågan om ordnandet av den slutna vården för ifrågavarande sjukdomsgrupper icke inskränker sig enbart till beredande av specialvård i erforderlig omfattning åt dem, som därav äro i behov. Det gäller ock att med utgångspunkt från gällande bestämmelser om fri sjukhusvård för könssjuka i smittsamt skede söka på ett tillfredsställande sätt ordna denna vård i dess helhet under särskilt beaktande av frekvensen av utomlänspatienter. Det förra spörsmålet upptager kommittén till behandling här nedan; det senare, som är av huvudsakligen ekonomisk natur, behandlar kommittén i kap. 20. _

I syfte att erhålla någon ledning för bedömande av vårdplatsbehovets om- fattning inom de olika sjukvårdsområdena har kommittén på grundval av tillgängliga uppgifter för år 1929 sammanställt dels antalet anmälda fall av förvärvad syfilis, gonorré och mjuk chancre, fördelade efter deras hemort (tabell 37), dels antalet å lasaretten i varje sjukvårdsområde intagna fall av samma sjukdomar (tabell 38), dels och antalet å hithörande specialavdelnin- gar vårdade, ävenledes fördelade efter hemorten (tabell 39). Tabell 37 ut- visar, att antalet år 1929 anmälda fall av förenämnda tre sjukdomar var syn— nerligen ringa för landstingsområdenas del. Medeltalet för dessa uppgick endast till 15 per 1 000 invånare, medan motsvarande tal utgjorde för Stock- holm 10'2, för såväl Göteborg som Malmö 68 samt för Norrköping 62. En jämförelse mellan tabellerna 37 och 38 giver vid handen, att antalet anmälda fall av ifrågavarande slag är 1929 var tre gånger så stort som antalet å la— sarett intagna dylika fall (15 311 resp. 5 043). Av tabell 39 framgår vidare, att totala antalet å specialavdelning intagna könssjuka samma år uppgick till 2805. På dessa kommo, enligt tabell 38, 2417 fall av förvärvad syfilis, gonorré och mjuk chancre. Under förutsättning, att förhållandet mellan totala antalet intagna könssjuka och därpå belöpande fall av nyssnämnda tre sjuk- domar är detsamma för vanligt lasarett som för specialavdelning, skulle totala

• Sida 161
•  Original

antalet å lasarett intagna könspatienter år 1929 ha uppgått till 5 853. Där- av skulle å lasaretten med undantag av specialavdelningarna ha belöpt (5 853 ——2 805) 3 048 eller i runt tal 3 050 könssjuka. Med en medelvårdtid av 40 dagar (jfr tabell 14) skulle, alltså för täckande av hela behovet av slu- ten vård för könssjuka nämnda år ha erfordrats 370 vårdplatser. Plats- behovet för könssjuka, som erfordra specialvård, torde ha varit avsevärt mindre.

En siffermässig uppskattning av vårdplatsbehovet för hudsjukdomamas del torde icke stå att vinna av tillgängliga uppgifter. Av lasarettens års- berättelser framgår nämligen icke, i vad mån de där redovisade hudfallen intagits med hänsyn till enbart hudsjukdomen. Ofta torde annan sjukdom ha varit avgörande för intagningen, medan hudsjukdomen likaväl kunnat vår- das polikliniskt.

Det resultat, vartill ovan berörda utredning lett, torde klart giva vid han— den, att behovet av specialvård för könssjukdomar i och för sig icke förmår uppbära en på land-stingsvis anordnade avdelningar byggd specialvård. Behovet av specialvård för hudsjukdomar torde, såvitt kommittén kan be- döma, icke heller vara av den omfattning, att en landstingsvis ordnad special- vård för ifrågavarande sjukdomar kan anses vara motiverad. Under över- läggningarna i ämnet har tanken varit uppe att koncentrera den slutna vården av könssjuka i dess helhet till endast ett sjukhus inom varje sjukvårdsområde. Denna tanke har emellertid av flera skäl övergivits. Först och främst skulle en sådan åtgärd med all sannolikhet medföra kostnader för särskilda vård- anordningar, vilka därtill måhända i mer än ett avseende komme att erinra om de utdömda kurhusavdelningarna. Vidare synas de isoleringsanordnin- gar, som inrättas för sjuka i allmänhet, vara i stort sett tillräckliga även för det fåtal fall av könssjukdomar, som kräva isolering. Såvitt för kom- mittén är känt, hava nuvarande bestämmelser, oaktat de innefatta skyldighet såväl att, i den mån det för undvikande av smittas spridning finnes nödigt, hålla med smittsam sjukdom behäftade personer avskilda från andra intagna som att vårda intagna, vilka kunna antagas i sedligt avseende inverka men- ligt å andra, skilda från dessa, vid nyanläggningar eller utvidgningar av lasarett icke föranlett några speciella isoleringsanordningar för könssjuka. Ett förläggande av ifrågavarande vård till ett sjukhus inom varje sjukvårdsom- råde skulle in. a. 0. efter allt att döma icke leda till något förbilligande av vården och för ett stort antal områden icke heller till en effektivisering av densamma. Härtill kommer, att vårdtillgången för mera avlägset boende skulle försvåras.

Kommittén finner sig sålunda icke kunna i princip förorda inrättande av en avdelning för köns- och hudsjukdomar inom varje sjukvårdsområde. Detta innebär givetvis icke något bestridande av att, liksom det i städer utanför landsting redan visat sig ändamålsenligt att inrätta specialavdelningar för ifrågavarande sjukdomar, det kan vara motiverat träffa liknande anordningar i större landstingsområde, där endast ett lasarett finnes eller där ett central-

dens tillgodo—

• Sida 162
•  Original

lasarett är beläget i större stad. Det torde emellertid icke vara helt uteslutet att utan anordnande av specialavdelningar i någon mån tillgodose behovet av specialvård för ifrågavarande sjukdomar utanför de tre största städerna. I de städer, där jämlikt gällande lag könspoliklinik skall finnas, skulle så- lunda åt poliklinikläkaren kunna anförtros jämväl vården av sjukhusfallen. Med hänsyn bl. a. till mera trängande.specialvårdsbehov på andra områden torde det dock vara osannolikt, att landstingen skola visa sig benägna att i en eller annan form anställa särskilda läkare för köns- och hudsjukdomar. Svårigheter skulle ock uppstå därigenom, att olika myndigheter komme att tillsätta läkarbefattningen vid lasarettet och vid polikliniken. För kommit- tén synes det därför vara enklast och lämpligast, att vederbörande lasaretts- läkare i poliklinikstäderna beredes möjlighet att vid behov mot ersättning kon- sultera poliklinikläkaren-specialisten.

Av flera skäl torde detta sätt att bereda ökade möjligheter till specialvård kunna förverkligas endast på ett fåtal platser. Det stora flertalet lands- tingsområden komma otvivelaktigt att inom sina egna gränser helt bliva i avsaknad av tillgång till specialvård för ifrågavarande sjukdomar. Ett sam- arbete med de stora städernas specialavdelningar, varigenom utomlänspatien- terna tillerkändes enahanda ställning som inomlänspatienterna, synes kommit- tén emellertid ägnat att väsentligen förminska olägenheterna av nämnda brist. Från vårdsynpunkt underlättas ett sådant samarbete därigenom, att hithö- rande sjukdomsfall nästan undantagslöst kunna lätt förflyttas och att sjuk- domarna hava ett subakut eller kroniskt förlopp. Den förra omständigheten undanröjer betänkligheterna mot en starkare koncentration av special— vården, den senare möjliggör en kontroll av att tillgången till specialvård icke missbrukas av de sjuka. Kommittén vill därför förorda sådant sam- arbete.

Det torde icke vara möjligt att ens approximativt angiva det antal patien- ter, som vid ett dylikt samarbete kan förväntas komma att remitteras till storstädernas specialavdelningar. Tabell 39 utvisar visserligen det antal utom- länspatienter, som år 1929 intagits på dessa avdelningar, men ur tabellen kan icke utläsas det antal könspatienter, som lämnat hemorten för att söka inträde å specialavdelning, än mindre det antal dylika patienter, för vilket behov av specialvård föranlett denna deras åtgärd. Siffrorna för hudpatien- terna torde i förevarande hänseende vara av något större värde. An- talet intagna hudpatienter från främmande sjukvårdsområde uppgick enligt nämnda tabell till 233 eller 168 % av samtliga å specialavdelning intagna hudpatienter. Motsvarande tal för könspatienterna var 664 resp. 237 %. Till- sammans utgjorde antalet främmande hud- och könspatienter 21'4 % av samt- liga intagna hud- och könspatienter.

Av intresse för bedömande av förevarande spörsmål torde även vara att undersöka, i vad mån personer från mera avlägsna orter sökt vård vid ifråga- varande specialavdelningar. Detta belyses av efterföljande tablå.

• Sida 163
•  Original

Hudpatienter Könspatienter

Intagna

l, Polikl. behandl. Intagna Polikl. behandl.

Hemma- Hemma- Hemma— Hemma-

hörande i hörande i hörande i hörande i

A n s t a 1 t anstaltens anstaltens anstaltens anstaltens eller angrän- eller angrän- eller angrän- eller angrän-

Sum- sande sjuk- Sum- sande sjuk- Snm- sande sjuk- Snm- sande sjuk- ma vårdsområde ma vårdsomräde ma vårdsomräde ma vårdsområde

pro—» pro— pro- pro- absolut ccn- absolut cen- absolut cen- absolut cen- tuellt tuellt tuellt tuellt

Sjukhuset S:t Göran . . . ' 486 400 82 1104611008 96 1212 1077 89 1120211121 93 Sjukhuset Eira 250 2 248 99 _ —— — 699 ” 687 98 — — — Holtermanska sjukhuset. . 473 3 433 92 969 3 885 91 519 5 348 67 1356 3 912 67 Malmö allmänna sjukhus. . . 176 161 ' 249 244 97 165 123 75 611 504 82 LasarettetiLund — — — — —' — 210 4 118 56 636 4 371 58

,...

Av denna tablå framgår indirekt, att antalet å mera avlägsen ort hemma- hörande, som söka sjukhusvård eller låta sig polikliniskt behandlas vid ifråga- varande anstalter, i allmänhet är ganska ringa. Det vid Holtermanska sjuk- huset relativt stora antalet behandlade könspatienter från sådan ort torde hava sin naturliga förklaring i Göteborgs stads karaktär av rikets främsta sjöfartsstad. Trots Siffrornas bristfälliga värde för bedömandet av föreva- rande fråga anser sig kommittén vara berättigad att av dem draga den slut— satsen, att de patienter, som från mera avlägsen ort komma att remitteras till specialvårdsanstalterna, till antalet lära bliva relativt ringa och att kostnader- .na för deras vård komma att stanna vid förhållandevis obetydliga belopp.

Såvitt tabell 14 utvisar, synes antalet vårdplatser å våra specialavdel- ningar för köns- och hudsjukdomar i stort sett vara tillräckligt för nuvarande behov. Endast vid avdelningen i Lund har högsta antalet någon dag under året vårdade överskridit antalet vårdplatser. Vid sådant förhållande och med hänsyn till ovissheten om det platsbehov, som den av kommittén föreslagna anordningen för specialvårdsbehovets fyllande kan komma att medföra, an— ser kommittén, att åtgärder för inrättande av nya specialavdelningar för ifrågavarande sjukdomar icke böra vidtagas, förrän tillräckliga erfarenheter av berörda anordning vunnits. Kommittén finner så mycket större skäl här- till föreligga som kommittén har anledning antaga, att därest av kommittén 1 kap. 20 föreslagna bestämmelser rörande regleringen av kostnaderna för vården av de smittsamma könssjukdomarna bliva gällande, anordningen ifrå- ga skall kunna tillämpas utan att några utvidgningar av befintliga special-

1 Avser antalet poliklinikbesök under januari 1930. — * Avser i Stockholms stad och län hemmahörande. — 3 Avser i Göteborgs stad, Göteborgs och Bohus län samt Alvsborgs län hemma- hörande. — ' Avser endast i Malmöhus läns landstingsområde hemmahörande.

• Sida 164
•  Original

avdelningar bliva erforderliga innan erfarenheter vunnits om verkningarna av anordningen.

Kommittén vill slutligen betona önskvärdheten av att Malmöhus läns lands— ting löser hithörande specialvårdsfråga genom samverkan med Malmö stad. På grund av Malmö stads storlek och dess karaktär av industri- och sjöfarts- stad och då avdelningen därstädes torde vara väsentligt mera lämpad för utvidgning och modernisering än den i Lund synes det kommittén därvid vara mera ändamålsenligt, att en gemensam avdelning komme till stånd vid Malmö allmänna sjukhus än vid lasarettet i Lund. En dubblering av den slutna specialvården för dessa sjukdomar i Malmö och Lund medför otvivel- aktigt en splittring, som kan i hög grad beskära patientmaterialets värde för akademisk undervisning. Enär samarbete i undervisningssyfte redan finnes mellan den medicinska fakulteten i Lund och Malmö allmänna sjukhus (av- seende barnbördsavdelningen), torde förslaget att förlägga en gemensam av- delning för nu ifrågavarande sjukdomar till nämnda sjukhus icke vara oför- enligt med de synpunkter, medicinska fakulteten i Lund har att bevaka be- träffande den kliniska undervisningen.

k) Radiologiska avdelningar.

Inledning. Den medicinska radiologien är vetenskapen om de olika strålformernas an- vändning i medicinens tjänst. De strålformer, det här närmast gäller, äro de, som alstras i röntgenröret samt i s. k. radioaktiva ämnen, däribland främst radium. Inom läkekonsten hava dessa strålformer en vidsträckt användning såväl vid ställande av diagnos av sjukdomar och sjukliga tillstånd, i vanligt språkbruk kallad röntgendiagnostik eller röntgenundersökning, som ock vid sjukdomars behandling, radioterapi eller, i dagligt tal, strålbehandling.

Röntgen-diagnostiken utövas i två former, nämligen dels i form av röntgen- fotografering, då bilden av det undersökta organet eller den undersökta kropps- delen upptages såsom projektionsbild på en fotografisk plåt eller film, dels i form av s. k. genomlysning, vid vilken undersökaren på en i röntgenljuset ly- sande skärm, en »fluorescensskärm», iakttager bilden av undersökningsföre- målet. Mycket ofta ingå båda dessa moment i en och samma röntgenunder- sökning. Röntgendiagnostiken har utvecklats mycket snabbt. Det torde nu- mera knappast finnas något av kroppens organ eller organsys-tem, som icke kan göras till föremål för sådan undersökning.

Radioterapien använder sig av såväl röntgenstrålar som strålar från ra- diumpreparat, vid svulstsjukdomar ofta av båda slagen i samma sjukdomsfall. Dess viktigaste område är kräftsjukdomarna (cancer och sarkom i olika for— mer), men även svulstbildningar av mindre allvarlig natur göras till föremål för radiologisk behandling. Under det senaste decenniet har denna behand- lingsform dessutom kommit till användning vid ett flertal av hudens speciella sjukdom-ar, vid sjukliga tillstånd i inre organ, såsom t. ex. Basedows sjukdom, vid rheumatiska sjukdomar, akuta infektioner (varbildningar), tuberkulos i lymfkörtlar, ben- och led'system, samt vid aktinomykos (strålsvamp) och vissa

• Sida 165
•  Original

blodsjukdomar m. m. Inom radiologien i vidsträcktare bemärkelse faller jäm- väl behandling med för ögat synliga strålar, såsom solljus, kvicksilverljus (s. k. kvartslampa), kolbågljus och dylikt.

Befintliga anordningar för röntgendiagnostik och radioterapi kunna upp- Befintliga delas i fyra olika grupper: 1) röntgenlaboratorier, 2) röntgenavdelningar,%:rfåzfg—ZK 3) röntgen— och sjukavdelningar samt 4) radiologiska centralanstalter. Med diagnostik röntgenlaboratorier avses alla med mer eller mindre fullständigt röntgenin- ”ägg.” strumentarium utrustade laboratorier, vilka icke förestå-s av självständiga l'ä- ' kare. I sin enklaste form bestå de endast av en flyttbar röntgenapparat och ett framkallningsrum. Röntgenavdelning är avsedd för såväl diagnostik som röntgenbehandling och förestås av självständig läkare eller läkare med sam- ma kompetens, som erfordras för självständig tjänst på röntgenavdelning. Med röntgen- och sjukavdelning avses en röntgenavdelning, till vilken anslu- tits särskild vårdavdelning. Med radiologisk centralanstalt avses slutligen avdelning eller självständigt sjukhus, som utrustats med såväl röntgeninstru- mentarium som radium för diagnos och allsidig behandling av förekomman- de former och arter av svulster och som är upplåtet för större del av landet.

Samtliga anordningar för röntgendiagnostik och radioterapi, över vilka sjukvårdsinrättningarna i riket förfogade år 1930, redovisas i tabell 40. Den- na angiver även årtalen för resp. anordnings tillkomst, antalet platser å före- fintliga vårdavdelningar samt för åtskilliga sjukhus jämväl antalet är 1930 verkställda röntgenbehandlingar. Av tabellen framgår, att röntgenlaborato— rier numera finnas, förutom vid samtliga lasarett, jämväl vid flertalet med lasarett jämställda sjukhus samt åtskilliga sjukstugor. Röntgenavdelning har i regel inrättats endast vid de större sjukhusen; med undantag för Kronobergs läns, Kalmar läns norra och södra samt Gotlands och Norrbottens1 läns lands- tingsområden synes dock varje sjukvårdsområde förfoga över åtminstone en röntgenavdelning. Särskild vårdavdelning i anslutning till röntgenavdelning finnes blott vid Radiumhemmeti Stockholm (68 platser), Allmänna och Sahl— grenska sjukhuset i Göteborg (25 platser) samt lasaretten i Lund (18 platser) och Örebro (18 platser); dock är att märka, att vid ett par lasarett röntgen- läkaren medgivits rätt att belägga visst antal platser å lasarettets kirurgiska eller medicinska avdelning.

Nyssnämnda anstalter i Stockholm, Göteborg och Lund äro tillika rikets enda anstalter, där fullständig radioterapeutisk behandling lämnas (radiolo- giska centralanstalter). Visserligen förfoga även en del andra sjukhus över radium, såsom Allmänna barnbördshuset i Stockholm, Malmö allmänna sjuk- hus samt lasaretten i Norrköping, Hälsingborg, Örebro och Falun, men de vid dessa sjukhus tillgängliga radiummängderna äroi allmänhet så små, att den där bedrivna radiumbehandlingen praktiskt taget kan lämnas ur räkningen. Endast vid Malmö allmänna sjukhus har radiumbehandling av någon nämn- värd omfattning kunnat bedrivas; sjukhuset saknar emellertid särskild vård- avdelning för hithörande patienter.

1 Hänsyn har härvid icke tagits till röntgenavdelningen vid garnisonssjukhnset i Boden.

• Sida 166
•  Original

Till belysande av de radiologiska centralanstalternas tillkomst och utveck— ling må här i korthet anföras följande.

Röntgenstrålarna kommo redan tidigt efter deras upptäckt — år 1895 -— till användning för behandling av sjukdomar. Av lätt förklarliga skäl var det till en början endast ytligt lokaliserade sjukdomar, t. ex. hudkräfta, kroniska hud- sjukdomar av annan natur, tuberkulösa körtlar på. halsen o. s. v., som blevo före- mål för röntgenbehandling. De härunder vunna erfarenheterna och det värde- fulla tillskott, radiologien mycket snart fick i radium, vidgade emellertid hastigt området för radioterapiens användning till att omfatta framförallt kräftsjukdo- mar men även andra sjukliga tillstånd i kroppens inre organ. I samma mån som området för behandlingen utvidgades, ökades kraven icke blott på röntgeninstru- mentarium och radiummängder utan även på de läkare, som buro ansvaret för behandlingen. Även såtillvida inträdde förändring, att särskilda vårdplatser i allt större utsträckning krävdes för patienterna under de perioder, då röntgenbe- handling eller radiumapplikation ägde rum. För att i den mån så var möjligt tillgodose dessa krav organiserade radiologiens föregångsman i vårt land, profes- sor Gösta Forssell, kraftigt understödd av professor John Berg, med hjälp av en- skilda medel en specialanstalt för radiologisk behandling, benämnd Radiumhem- met, där jämväl sluten vård kunde meddelas. Den första kliniken för sådan be- handling, närmast avsedd för kräftsjuka, togs i bruk år 1910. Arbetet vid klini- ken, som var inrymd i en förhyrd lokal å Kungsholmen och omfattade 16 vård- platser, anordnades redan från början så, att de nya radiologiska behandlings- metoderna kunde där prövas och utvecklas, att patienterna kunde noggrant obser- veras under behandlingstiden och att behandlingsresultaten kunde studeras under en längre tid även efter utskrivningen. Sedan anstalten erhållit en fastare orga— nisation, överlämnades den till Stockholmsavdelningen av svenska cancerföreningen, vilken bildats år 1910 med huvudsaklig uppgift att utföra en statistisk studie över kräftsjukdomarnas förekomst i Sverige. Under ledning av sagda avdelning, se- dermera benämnd cancerföreningen i Stockholm, utvecklades Radiumhemmet snart till en centralanstalt för radioterapien i vårt land. År 1916 överflyttades Radium- hemmet till sin nuvarande huvudbyggnad vid Fjällgatan, där jämte poliklinisk behandling även kunde meddelas sluten vård av ett 30-tal patienter. Åtskilliga om- och tillbyggnader hava därefter företagits. Anstalten omfattar f. n., för- utom den kliniska avdelningen, en poliklinisk avdelning, en radium- och en rönt- genavdelning, en svulstpatologisk avdelning, ett fysiskt laboratorium, en avdel- ning för kontroll och statistik, en avdelning för socialt arbete samt en kontors- avdelning. Vid nyssnämnda laboratorium är sedan år 1926 en ambulatorisk fysi— kalisk avdelning inrättad, vilken utövar kontroll över röntgeninstrumentariet och doseringen av röntgenljuset vid de centrala röntgeninstituten å sjukhusen över hela landet. Sammanlagda antalet kliniska platser utgör som nämnts 68.

Till hemmets utveckling och drift ha bidrag utgått, förutom från cancerför- eningen, från, staten, Karolinska institutet och Stockholms stad. Sålunda har riksdagen vid olika tillfällen anslagit avsevärda belopp såsom bidrag till inköp av radium och apparater. Staten lämnar sedan 1920 dessutom ett bidrag av 2 kronor 50 öre per vårddag för varje patient å hemmets vårdavdelning samt ett årligt anslag av 15000 kronor till verksamheten vid hemmets poliklinik. Karo- linska institutet har understött såväl anstaltens praktiskt sjukvårdande arbete som dess vetenskapliga verksamhet genom att från stiftelsen »Therese och Johan An- derssons minne» anslå medel till inköp av radium samt till utrustning av den fysiska avdelningen och det svulstpatologiska laboratoriet. Stockholms stad till- delade cancerföreningen år 1913 ur den s. k. Forsgrénska fonden ett belopp av 500000 kronor, vars ränteavkastning användes såsom bidrag till anstaltens under- håll. Sedan 1916 förhyr staden tillika vissa lokaler åt anstalten. Slutligen må

• Sida 167
•  Original

nämnas, att under H. Maj:t Drottning Victorias ledning företogs en privat pen- ninginsamling, som tillförde föreningen ytterligare ett belopp av 500000 kronor. Föreningen förfogade i slutet av år 1928 över fonder till ett sammanlagt värde av omkring 2 600 000 kronor.

De radiologiska anstalterna i Lund och Göteborg tillkomme, som av tabell 40 framgår, avsevärt senare; i Göteborg har ända intill 1931 den radiologiska avdel- ningens vårdplatser varit fördelade på övriga avdelningar, ehuru de formellt redo- visats såsom en särskild avdelning. Den radioterapeutiska vårdens utveckling vid såväl dessa anstalter som Radiumhemmet i Stockholm belyses närmare i tabell 41, där vissa från anstalterna inhämtade uppgifter för tioårsperioden 1920—1929 sammanställts. Till dessa uppgifter må fogas den upplysningen, att av de så Radiumhemmet år 1929 intagna patienterna ej mindre än 83-7 % hade annan hemort än Stockholm och att av de polikliniskt behandlade 50-0 % likaledes voro från an- nan ort än Stockholm. Motsvarande procenttal för Lundakliniken och Göteborgs- anstalten framgå ej av vederbörande årsberättelser.

Radioterapiens växande arbetsfält har givetvis medfört allt större behov av såväl radium som vårdplatser. Omfattande åtgärder för täckande av detta behov ha på senaste tid möjliggjorts genom att Hans Maj :t Konungen ställt hela den till honom på 70-årsdagen överlämnade nationalgåvan å något de” över 5 000000 kronor, benämnd Konung Gustaf V:s jubileumsfond, till för- fogande för kräftsjukdomarnas bekämpande i vårt land ävensom till befräm- jande av det vetenskapliga studiet av dessa sjukdomar. Rörande de när- mare grunderna för fondens användning och därmed sammanhängande spörs- mål har en för ändamålet av Hans Maj:t Konungen tillsatt kommitté fram- lagt betänkande med förslag i ämnet den 23 maj 1929. Kommitterade hava däri föreslagit, att under namn av »Konung Gustaf V:s jubileumsfond» skul- le för gemensam förvaltning sammanföras dels de medel, som insamlats till hugfästande av konung Gustaf V:s 70-årsdag, dels medel, som cancerför- eningen i Stockholm överlämnade till jubileumsfonden, dels ock de medel, som ytterligare kunde inflyta. För fondens användning vad angår praktiska åt- gärder för kräftsjukdomarnas bekämpande hava kommitterade uppdragit föl— jande allmänna riktlinjer:

1. Jubileumsfonden borde inrikta sin praktiska verksamhet framförallt på ska- pandet av en fast och effektiv organisation för den radioterapeutiska sjukvården vid kräfta, varvid målet borde vara, att radioterapien komme till utövande under sådana förhållanden, att dess resurser kunde fullt utnyttjas och att den i så stor utsträckning som möjligt komme hela riket till godo. Detta mål syntes säkrast och fortast kunna nås genom upprättande av centralanstalter för radioterapi vid kräfta i samband med de radioterapeutiska avdelningarna vid centralt belägna stora sjukhus, vilka ägde betingelserna för upprätthållande av dessa anstalters verksamhet och för deras vetenskapliga utveckling.

2. Till dylika'centralanstalter borde med jubileumsfondens bistånd i första hand utvecklas Radiumhemmet i Stockholm samt de radioterapeutiska avdelnin- garna vid lasarettet i Lund och Allmänna och Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Dessa anstalter bildade naturliga centra för mellersta och norra respektive södra och västra Sverige, vartill komme, att medicinska högskolor vore belägna i Stock— holm och Lund samt att, vad anginge Göteborg, staden vore väl utrustad med specialkliniker och hade ett patologiskt-anatomiskt laboratorium under ledning av fackman. Någon särskild centralanstalt för Norrland borde för närvarande icke

Konung

Gustaf ":s jubileums- foml och

s använd- nmg.

• Sida 168
•  Original

inrättas, utan syntes Radiumhemmet i Stockholm kunna tillsvidare utgöra central- anstalt för såväl mellersta som norra Sverige.

3. Varje centralanstalt skulle företrädesvis betjäna patienter från närmast omgivande landsdelar men även vara tillgänglig för kräftsjuka från övriga delar av riket. Riket borde lämpligen uppdelas i regioner, motsvarande centralanstal- ternas verksamhetsområden. Det sjukhus, vartill centralanstalt vore anknuten, borde förfoga över ett så stort antal av jubileumsfonden bekostade vårdplatser, som motsvarade dess sjukvårdsområdes befolkningssiffra i förhållande till befolknings- siffran i hela den del av riket, som kunde beräknas utgöra centralanstaltens verk- samhetsområde.

4. En första nybyggnad av en för patienter från hela landet öppen avdelning i såväl Lund som Göteborg borde i vartdera fallet begränsas till 25 vårdplatser, men respektive centralanstalter borde så planläggas, att de med minsta möjliga kostnad kunde vid behov utvidgas. Tillsammans med redan befintliga vårdavdel- ningar för radioterapi vid nämnda sjukhus skulle på så sätt centralanstalterna i Lund och Göteborg komma att förfoga över vardera omkring 50 vårdplatser. För ändamålet borde av jubileumsfonden reserveras ett belopp av högst 600 000 kronor för vartdera sjukhuset, kostnaderna för radium däri ej inräknade.

5. Den slutgiltiga centralanstalten i Stockholm borde under namn av »Konung Gustaf V:s jubileumsklinik» förläggas till det planerade Karolinska sjukhuset vid Norrbacka, dit då Radiumhemmets verksamhet skulle överflyttas. I nybyggnads— planerna för Karolinska sjukhuset inginge förslag om uppförande av en radiotera- peutisk klinik om 50 vårdplatser. av vilka 30 skulle bekostas av Stockholms stad, 5 av Stockholms län och 15, avsedda för hela riket, av statsverket. Genom en i samband med Karolinska sjukhusets radioterapeutiska klinik uppförd nybyggnad för Radiumhemmet, omfattande 50 allmänna vårdplatser, skulle en centralanstalt om sammanlagt 100 allmänna vårdplatser kunna erhållas, vilken anstalt i sin hel- het skulle ställas till Karolinska institutets förfogande såsom dess undervisnings- klinik. Medel för jubileumsklinikens uppförande skulle utgå från dels jubileums— fonden, dels cancerföreningen, dels Karolinska institutet (statsverket). Jubi- leumsfonden skulle därvid bidraga med högst 1350000 kronor, varav 1000 000 kronor till nybyggnad och utrustning av klinikens sjukhusavdelning och 350000 kronor till nybyggnad och utrustning av klinikens vetenskapliga laboratorier.

6. Den radiumkvantitet om 6 gram, som inköpts för jubileumsfondens radium- fond, borde fördelas så, att 3 gram ställdes till förfogande för Radiumhemmet i Stockholm samt 15 gram för vardera anstalten i Lund och Göteborg. "Med Hans Maj:t Konungens särskilda tillstånd hade sådan fördelning ock provisoriskt verk- ställts. För ytterligare inköp av omkring 2 gram radium borde reserveras ett belopp av högst 400 000 kronor. Jubileumsfonden borde i sin ägo behålla det radium, som för dess medel inköpts eller inköptes, och endast såsom lån ställa detsamma till vederbörande centralanstalters förfogande under lämplig kontroll och garanti.

Såsom allmän grund för sitt förslag hava kommitterade anfört i huvudsak följande:

Erfarenheten hade visat, att man endast vid väl utrustade specialkliniker för- mått utveckla radioterapien vid kräfta så, att den kunnat verksamt komplettera kirurgien. Radium, som utgjorde det förnämsta behandlingsmedlet vid radio- terapien, vore synnerligen dyrbart; det betingade för det dåvarande ett pris av omkring 200000 kronor per gram. För en vårdavdelning om 25 platser erford- rades minst 11/2 gram. Det vore för ett effektivt utnyttjande av detta dyrbara material nödvändigt, att antalet patienter vid vårdanstalten vore så stort, att radiet kunde vara i oavbruten användning. En fullgod behandling vid en radio-

• Sida 169
•  Original

terapeutisk vårdavdelning för kräftsjuka förutsatte vidare, att denna sköttes av särskilt utbildade läkare, som ägnade sig åt radioterapien och disponerade till- räcklig tid ej blott för det löpande sjukvårdsarbetet utan även till vetenskapliga studier. Detta vore desto mera nödvändigt, som radioterapien på flera områden kunde sägas befinna sig på ett tidigt utvecklingsstadium. Tillräcklig erfarenhet angående kräftsjukdomarna och den speciella behandlingstekniken vid olika svulst— former och olika lokalisationer av svulsterna kunde vinnas endast om den radio- terapeutiska avdelningen inrymde vårdplatser för ett relativt stort antal patien— ter. För strålbehandlingen erfordrades tillika en relativt stor och särskilt skolad sjukvårdspersonal, icke minst med hänsyn till att de kräftsjuka fordrade ett lång- varigt och noggrant övervakande av läkningens förlopp och sedermera en lång- varig kontroll av läkningsresultaten. Under vanliga förhållanden hade före— ståndaren för den radiologiska avdelningen vid ett lasarett att utöva såväl rönt— gendiagnostiken som röntgenbehandlingen för sjukhusets behov. Skulle den ra- diologiska avdelningen utvidgas till att utgöra en centralanstalt för strålbehand- ling vid kräfta, vore det enligt kommitterades mening icke möjligt för en radio- log att ensam nöjaktigt sköta såväl det ständigt växande röntgendiagnostiska ar- betet som det radioterapeutiska. Det bleve därför nödvändigt, att vid de sjukhus, där centralanstalter för radioterapi vid kräfta komme att upprättas, den radiolo— giska verksamheten uppdelades på en röntgendiagnostisk och en radioterapeutisk avdelning och att särskild läkare anställdes såväl å den röntgendiagnostiska som å den radioterapeutiska avdelningen. Centralanstalterna för radioterapi vid kräfta kunde således endast anslutas till sjukhus av den storleken, att det radiologiska arbetet lämpligen kunde uppdelas på en diagnostisk och en terapeutisk avdelning, som vardera lämnade full sysselsättning åt minst en radiolog. Vidare vore ett samarbete mellan radioterapien och kirurgiens olika grenar nödvändigt, emedan en kombination av dessa behandlingsmetoder i stor utsträckning ägde rum. Även för de rent kirurgiska fallen av svårare karaktär syntes ett sammanförande av svulstterapien till vissa större sjukhus icke vara utan betydelse. En radiotera- peutisk anstalt för vård av kräftsjuka måste slutligen vid sin sida hava en pato- log, som ägnade sig åt svulsternas patologi med särskild hänsyn till strålterapiens inverkan på desamma. Såväl ekonomiska som sjukvårdstekniska och organisato- riska skäl talade sålunda för att radioterapien vid svulster förlades till väl ut- rustade centralanstalter i samband med stora lasarett.

Med godkännande av de av kommitterade sålunda föreslagna riktlinjerna har Hans Maj:t Konungen den 30 maj 1929 fastställt stadgar för jubileums- fonden. Förhandlingar hava ock bedrivits mellan jubileumsfondens styrelse och vederbörande huvudmän för de radiologiska anstalterna i Stockholm, Gö- teborg och Lund i syfte att få till stånd centralanstalter för radioterapi vid kräfta i enlighet med kommitterades förslag. Förhandlingarna med cancer- föreningen i Stockholm hava resulterat i en den 10 oktober 1929 dagtecknad preliminär överenskommelse, avseende upprättande av den föreslagna central— anstalten i samband med Karolinska sjukhusets radioterapeutiska klinik. In- till dess denna anstalt träder i verksamhet, vilket beräknats kunna ske under år 1937, skall Radiumhemmet fungera som centralan-stalt för norra. och mel— lersta Sverige. Förhandlingarna med Malmöhus läns landsting hava lett till en överenskommelse angående uppförande av en centralanstalt i Lund om 50 platser, tillgänglig för hela riket men närmast avsedd för Malmöhus län (inkl. Malmö och Hälsingborg), Kristianstads, Kronobergs, Blekinge och Kal- mar län samt södra. hälften av Hallands län. Enligt överenskommelsen skall

• Sida 170
•  Original

från jubileumsfonden för ändamålet utgå 600 000 kronor.1 Ytterligare erfor- derligt belopp skall av Malmöhus läns landsting, såsom blivande ägare till anstalten i dess helhet, anskaffas genom lån, varefter samtliga till anstaltens verksamhetsområde hörande landsting och städer utanför landsting skola i förhållande till sin folkmängd förränta det sålunda upplånade beloppet. För driftkostnaderna's fördelning skola gälla vissa av statsmakterna numera fastställda grunder, till vilka kommittén återkommer i annat sammanhang (kap. 20). Den nuvarande kliniken i Lund skall tillsvidare tjänstgöra som centralanstalt för verksamhetsområdet. Vad slutligen angår Göteborgsanstal— ten har vid förhandlingarna enighet i princip uppnåtts om uppförande i hu- vudsaklig överensstämmelse med kommitterades förslag av en radiotera- peutisk centralanstalt för kräftsjuka från västra Sverige. Tillsvidare har staden med bidrag från jubileumsfonden vid Allmänna och Sahlgrenska sjuk- huset (år 1931) inrättat en provisorisk radioterapeutisk klinik om 25 vård- platser, av vilka intill mitten av år 1933 10 platser varit upplåtna för kräft- sjuka från den blivande centralanstaltens verksamhetsområde, omfattande Göteborgs och Bohus län, Älvsborgs, Skaraborgs och Värmlands län samt norra hälften av Hallands län. Sedermera har staden beslutat att ställa yt- terligare 10 platser till förfogande för nämnda verksamhetsområde under för- utsättning, att ifrågavarande klinik godkännes såsom preliminär centralanstalt för verksamhetsområdet samt att driftkostnaderna fördelas i huvudsang överensstämmelse med de för Lundakliniken fastställda grunderna. Kommitténs Den snabba utvecklingen på radiologiens område kan redan sägas hava lett Bygg??? till en specialisering inom radiologien, i det att densamma uppdelats 1 två spe lpgiem till- cialvetenskaper: röntgendiagnostik och radioterapi. Röntgendiagnostiken är gadonmde icke, i motsats till radioterapien, en specialitet 1 samma mening som t. ex. orto- pedi, oftalmiatrik, otiatri. Den är fastmer, såsom inledningsvis antytts, att anse såsom en specialiserad och krävande undersökningsmetod, som har sin rikliga och betydelsefulla tillämpning inom snart sagt alla läkekonstens gre- nar. Den kan därför icke koncentreras till vissa större centrala sjukhus utan är tvärtom i större eller mindre grad erforderlig vid det stora flertalet sjuk- vårdsinrättningar. Med hänsyn härtill och då avdelningar för diagnostik och avdelningar för behandling på grund av skilda uppgifter i vissa och högst väsentliga avseenden jämväl kräva olika utrustning, skiljer kommittén i det följande de anordningar, som till sin huvuduppgift hava diagnostik, från de radioterapeutiska. Anordningar IV ad först angår anordningar för röntgendiagnostik har redan framhållits, fåfäåzän' att röntgendiagnostiken icke lämpligen kan koncentreras uteslutande till sjuk- " hus med röntgenavdelning under ledning av specialutbildad läkare. Rönt- geninstmmentarium saknas numera icke vid något enda lasarett i vårt land, och ett sådant torde icke heller kunna utan avsevärd olägenhet där undvaras. Kommittén vill för sin del förorda, att jämväl sjukstugorna förses med sådan apparatur, avsedd för deras mera begränsade behov, d. v. s. närmast för dia- gnos av benbrott och ledurvridningar, kontroll av behandlingen av dessa ska- dor, påvisande av inträngda främmande kroppar och dylikt. Det synes kom-

1 Ett tilläggsanslag av högst 135000 kr. har sedermera beviljats under vissa villkor.

• Sida 171
•  Original

mittén uppenbart, att om de upplysningar, som röntgenundersökningarna läm- na, äro nödvändiga till ledning för den mera erfarne och tränade lasarettsläkaren, äro de i minst lika hög grad erforderliga för sjukstuguläkaren, som i regel har mindre praktisk erfarenhet. För sjukstugornas förseende med röntgen- instrumentarium talar ock önskemålet att kunna giva de sjukdomsfall, vilka för sin behandling icke äro i behov av ett större sjukhus med dess mångsidiga utrustning, lika god vård på ett mindre sjukhus. Anpassas instrumentariet efter de uppgifter, som nyss antytts, torde i betraktande av det gagn och den trygghet för diagnos och behandling, en röntgenundersökning förmår skänka, de därmed förenade kostnaderna icke heller böra väcka betänkligheter.

Den nutida sjukhuslåkarens behov av röntgendiagnostiken gör en intim samverkan med röntgenläkare till ett trängande önskemål för övriga läkare på ett lasarett. En röntgenavdelning på varje lasarett kan emellertid redan av kostnadsskäl icke ifrågakomma. Frågan är då, vid vilka lasarett rönt- genavdelning bör finnas, eller med andra ord, huru stort ett lasarett bör vara för att lämpligen kunna bära upp en självständig röntgenavdelning. Söker man av de i vårt land hittills vidtagna åtgärderna vinna ledning för besva- rande av denna fråga, finner man, att röntgenavdelningar endast undantags- vis inrättats vid odelade lasarett. Först vid eller efter en uppdelning av lasa— rettet i en medicinsk och en kirurgi-sk avdelning eller i flera avdelningar har en röntgenavdelning tillkommit. Det synes kommittén som om vägande skäl tala för ett fortsatt utbyggande av röntgendiagnostiken i enlighet med den praxis, som sålunda utbildat sig. Det är nämligen en allmän erfarenhet, att vid specialisering av lasarettsvården fordringarna på röntgendiagnostik och röntgenterapi bliva väsentligt större såväl kvantitativt som kvalitativt sett. Uppdelning av ett lasarett i en medicinsk och en kirurgisk avdelning utgör därför ett mycket starkt motiv för inrättande av en röntgenavdelning vid lasa- rettet. Däremot kan det ifrågasättas, om verksamheten för en röntgenläkare även på ett jämförelsevis stort odelat lasarett blir av den omfattning, att den giver honom tillräckligt arbete och skänker honom skälig utkomst, detta jäm- väl för det fall, att sängantalet på det odelade lasarettet överstiger sängantalet på ett delat. Enbart antalet vårdplatser synes icke kunna utgöra en tillförlit- lig mätare på lämpligheten av inrättande av en röntgenavdelning. Då härtill kommer, att utrustning och drift av en röntgenavdelning kräva stora kost- nader, därest denna skall motsvara berättigade fordringar, anser sig kommittén icke kunna förorda inrättande av en sådan avdelning vid odelat lasarett utan att synnerliga skäl därtill föreligga.

I andra hand uppkommer fråga, om icke en röntgenläkare skulle kunna tillgodose flera sjukhus. Närmast skulle detta kunna ske på så sätt, att rönt- genfilm sändes till röntgenläkaren för hans bedömande. Det lider intet tvi- vel, atti en del fall en lasaretts-(sjukstuga)läkare, som icke har förmånen att på sitt eget sjukhus få samarbeta med där anställd röntgenläkare, kan draga nytta av en dylik gemensam röntgenläkares erfarenhet och omdöme, men gagnet av ett samarbete av sistnämnda art är dock väsentligt mindre än den utomstående kan vara böjd att tro. Skälen härtill äro väsentligen två.

• Sida 172
•  Original

För det första kräver röntgenfotograf-eringen för att giva möjlighet till en riktig och uttömmande diagnos speciell teknisk samt röntgenanatomisk "kun- skap och skolning. För det andra utgör vid ett flertal inre sjukdomar foto— graferingen endast ett moment av röntgenundersökningen. Vid de flesta un- dersökningar av inre organ måste fotograferingen ske med ledning av och i samband med en sakkunnigt utförd genomlysning för att önskade upplys- ningar skola kunna erhållas. En annan utväg för samarbete på ifrågavarande område, som föreslagits och jämväl prövats, är att röntgenläkaren vissa bestämda dagar besöker grannsjukhus. Därigenom skulle nyssnämnda brister elimineras. Men andra olägenheter vidlåda detta system. Det förutsätter, att arbetet på röntgenläkarens egen avdelning medgiver honom att på bestämda tider vara frånvarande från denna avdelning. Vidare torde det i regel kunna tillämpas endast beträffande närbelägna sjukhus. Slutligen vållar förfaran- det ofta en ganska lång tidsutdräkt för de sjuka och för arbetet på den kon- sulterande läkarens avdelning. Det medför där icke endast den nackdelen, att undensökningen av patienten blir bunden till närmast inträffande dag för röntgenläkarens besök. Visar granskningen av undersökningsresultaten, att en komplettering av undersökningen erfordras, vållas nämligen nytt uppskov för den sjuke. De erfarenheter, som vunnits av detta förfarande, tala därför som regel emot att mera definitivt tillgodose röntgendiagnostiken på detta sätt. Som en tredje utväg har framhållits möjligheten att vid behov transpor- . tera den sjuke från det sjukhus, där han först intagits, till det med röntgen- avdelning försedda lasarettet och efter fullbordad undersökning återsänds. ho- nom. Det synes kommittén emellertid uppenbart, att ett sådant remitterande av patienter icke kan ske i någon större utsträckning, åtminstone icke då det gäller längre distanser.

Så länge icke varje lasarett lämpligen kan förses med röntgenavdelning, kan sjukvården givetvis vinna på ett samarbete mellan dylik avdelning och sjukhus, som sakna en sådan. Kommittén har därför med ovanstående inga- lunda velat i princip uttala sig emot samarbete av antytt slag utan endast framhålla, att det som regel torde vara ganska svårt att utvinna ett tillfreds- ställande utbyte av ett sådant samarbete. Enligt kommitténs uppfattning skulle det bästa resultatet ernå-s, om patienter, i behov av mera krävande un- dersökningar, sändes till lasarett med röntgenavdelning och finge där kvar- stanna för fortsatt behandling. För ett samarbete av denna omfattning, vilket torde kunna åvägabringas på olika sätt alltefter lokala förhållanden och sjuk—, domsfallens natur, anser sig dock kommittén icke böra framlägga något posi— tivt förslag. Utbytet av detsamma kommer nämligen att bli beroende av åt- skilliga faktorer, även av rent personlig art.

Med hänsyn till att våra sjukvårdsinrättningar i allmänhet äro av relativt ringa storlek torde kommittén icke behöva till närmare prövning upptaga frå- gan, huruvida röntgendiagnostiken vid ett sjukhus bör läggas i en läkares hand, d. v. s. centraliseras inom sjukhuset, eller om röntgenavdelning bör an- slutas till envar av vissa specialavdelningar. Även vid de största sjukhusen i landet har man obetingat gått den förra vägen. Frågan synes kommittén

• Sida 173
•  Original

än möjligen beträffande de stora kliniska sjukhusen, där jämväl andra än sjuk- vårdssynpunkter förtjäna beaktande.

Vad härefter angår radioterapiens vidare utbyggande får kommittén hän- visa till ovan refererade plan för användningen av Konung Gustav V:s jubi- leumsfond. Planen ifråga åsyftar en mycket stark centralisering av radio- terapien, åtminstone av den del, som förutsätter en större kvantitet radium. Kommittén anser för sin del de skäl, som anförts för en dylik centralisering, vara övertygande och finner även det sätt, varpå planen utformats, vara syn- nerligen förtjänstfullt.

I och med att kommittén principiellt ansluter sig till den uppfattningen, att den radiologiska behandlingen, särskilt vid kräftsjukdomar, bör koncentre- ras till centrala anstalter i anslutning till större, väl belägna delade lasarett, har kommittén jämväl uttalat sig för att, intill dess behov av sådan anstalt yppar sig, röntgenavdelningarna vid lasaretten icke böra inrättas för radium— behandling eller radiologisk behandling av kräftsjukdomar i inre organ. Des- sa avdelningar böra fastmera i första hand utrustas för och anpassas efter röntgendiagnostikens krav, men även så att röntgenterapi kan där utövas. Vid sidan om kräftsjukdomarna i de inre organen finnes nämligen ett stort in- dikationsområde för behandling enbart med röntgenstrålar, som skänker dess sakkunnige utövare ett rikt och omfattande verksamhetsfält. Kommittén vill härutinnan erinra om sådana sjukdomar som Basedows sjukdom, tuberkulos i lymfkörtlar, ben- och ledsystem, hudsjukdomar, ytligt liggande kräftsvul- ster, sarkom och andra svulstarter, vissa slag av ledgångsrheumatism samt vissa former av akuta infektiösa processer.

Under senare år hava ock framkommit krav på att vårdplatser skola ställas till röntgenläkarens förfogande. Frånsett sjukhusen i Lund och Göteborg samt lasarettet i Örebro hava emellertid, som ovan nämnts, vårdplatser till- delats röntgenläkaren endast vid några få lasarett och då på den kirurgiska eller medicinska avdelningen. Det lider enligt kommitténs mening intet tvi- vel, att icke en för röntgenfall särskilt avsedd avdelning vore ur sjukvårds- synpunkt lämpligast. Självfallet bör därför en sådan inrättas, när vårdbeho- vet tagit den omfattning, att en vårdavdelning av normal storlek erfordras. Men även om vårdplatsbehovet är mindre, kunna kombinationer med själva behandlingsavdelningen tänkas, varigenom en särskild vårdavdelning även ur ekonomisk synpunkt kan bliva fullt försvarlig. På grund av många rent lo- kala förhållanden vid olika sjukhus måste kommittén i denna detaljfråga in- skränka sig till dessa mera allmänna synpunkter. Några erfarenheter om platsbehovet å röntgenavdelning i förhållande till folkmängden föreligga icke i den omfattning, att några slutledningar därav kunna anses tillåtna. Kom— mittén vill emellertid framhålla, att enligt kommitténs uppfattning under alla förhållanden anledning föreligger att tillerkänna varje för röntgenavdelning ansvarig lasarettsläkare rätt att belägga ett visst antal vårdplatser på sjuk- huset.

Slutligen anser sig kommittén böra erinra, att på grund av de stora risker, knappast kunna för vårt lands vidkommande få någon aktuell betydelse annat

Anordningar för radio- terapi.

• Sida 174
•  Original

Inledning.

Befintliga avdelningar.

Utredning.

som äro förenade med röntgenterapiens utövande, röntgenbehandling icke bör meddelas vid röntgenlaboratorier. Dessa böra utrustas enbart med hänsyn till diagnostikens krav och de olika sjukvårdsanstalternas vårduppgifter.

]) Patologiska avdelningar.

De patologiska avdelningarna hava till uppgift att verkställa mikroskopisk undersökning av svulster och andra vävnadspartier, att bestämma arten av infektion i insända prov genom renodling av bakterier eller genom andra me- toder, att verkställa obduktioner (liköppningar) samt att bereda vacciner och ev. sera. Dels tjäna de sålunda ett rent diagnostiskt syfte, avseende antingen enbart att fördjupa studiet av de vid sjukbädden iakttagna sjukdomsbilderna och bringa klarhet över dessa —— detta gäller obduktionerna samt vissa svulst— undersökningar och bakteriebestämningar — eller att, såsom vid provtagning (provexcision) av svulster, vävnadsdelar och kroppsvätskor, giva läkaren ledning för en fortsatt behandling av den sjuke; dels avse de att åt läkaren bereda medel för vissa sjukdomars behandling (vacciner och sera).

Sedan gammalt hava vid de medicinska lärosätena funnits patologiska in- stitutioner, som fullgjort ovannämnda arbetsuppgifter åt de kliniska sjuk- husen och sjukvårdsavdelningarna. Däremot dröjde det ganska länge, innan patologiska avdelningar eller, som de numera ofta benämnas, eentrallaborato- rier inrättades vid icke-kliniska sjukvårdsinrättningar. Detta skedde först vid Sahlgrenska sjukhuset 1910, därefter vid Sabbatsbergs sjukhus 1912 samt vid lasaretten i Umeå 1921 och Västerås 1929. A lasarettet vid Stocksund har sedan år 1922 funnits ett patologiskt laboratorium, ehuru detta icke före- ståtts av en i laga ordning tillsatt lasarettsläkare. Vissa andra sjukhus, t. ex. flertalet av Stockholms stads sjukhus och Malmö allmänna sjukhus, hava tillgodosett behovet av sakkunnig hjälp i förevarande hänseende genom avtal med fackmän vid de patologiska universitetsinstitutionerna, närmast för utförande av obduktioner och i en del fall även undersökningar av svulster m. m. Vid landets övriga sjukvårdsinrättningar har man åtnöjt sig med att vid förefallande behov till dylika fackmän insända svulster och annat ma- terial för undersökning. Även utan stöd av någon verkställd statistisk beräk- ning kan man med visshet utgå ifrån, att behovet av dylika specialundersök— ningar under årens lopp gjort sig alltmera gällande och att deras antal vä- sentligt vuxit.

I syfte att erhålla en grundval för bedömande, huruvida kostnaderna för ifrågavarande undersökningar för närvarande uppgingo till sådana belopp, att inrättande av patologisk avdelning kunde anses tillrådligt, har kommit- tén från samtliga lasarett av den storlek, att inrättande av patologisk avdel- ning där kunde antagas stå på dagordningen eller inom den närmaste fram- tiden komma att framstå som en aktuell fråga, inhämtat uppgifter om bl. 3. de kostnader, som dylika undersökningar medfört för lasarettet. Svaren hava sammanställts i tabell 42. Denna giver vid handen, att kostnaderna för samt- liga där upptagna undersökningar och förrättningar år 1931 endast vid lasa- retten i Norrköping och Örebro uppgingo till sådana belopp (8 345 resp.

• Sida 175
•  Original

9 lill kr.), att de kunna synas vara försvarliga som lön åt en lasarettsläkare vid patologisk avdelning. Begynnelselönen för motsvarande läkare vid lasa— rettten i Umeå och Västerås utgjorde för år 1931 resp. 9 180 och 8 664 kr.

Emellertid har under diskussionen rörande dessa avdelningars arbetsupp- gifter ifrågasatts, huruvida de som regel lämpligen kunde anförtros Wasser- mannreaktionerna, en serologisk reaktion av stor vikt för diagnostiken av syfilis och för bedömande av verkan av den mot denna sjukdom riktade be- handlingen. Härom anför professor E. Sjövall följande:

:»Det är välkänt, att, ju mera man fördjupar sig i dessa undersökningar, dess ömtåligare har deras handhavande befunnits vara, och en av förutsättningarna för exaktheten är, att undersökaren har till sin disposition såväl talrika, till prövning inskickade fall som tillräckligt kontrollmaterial. Allt detta pekar i den riktningen, att Wassermannundersökningarna böra ganska starkt centraliseras, och det vore således föga lyckligt, om riket komme att i detta hänseende upp- delas i alltför många undersökningsorter.»1 _

Denna professor Sjövalls uppfattning delas av ett flertal fackmän på om- rådet. Kommittén inskränker sig här till att konstatera, att om arvodena för Wassermannreaktionerna frånräknas, bliva kostnadsbeloppen även beträffan- de lasaretten i Norrköping och Örebro för låga (6 048 resp. 6 778 kr.) för att motsvara skälig lön för en lasarettsläkare vid patologisk avdelning.

I samband med sin ovan berörda enquéte har kommittén även sökt få del av vederbörande läkares uppfattning angående behovet av patologisk avdel- ning samt huruvida en lasarettsläkare vid sådan avdelning kunde påräkna fullt arbete och skälig inkomst av sin tjänst och inom hans specialfack liggan- de arbetsuppgifter. Behov av dylik avdelning har ansetts föreligga vid lasa- retten i Norrköping, Jönköping, Hälsingborg och Karlstad, om ock behovet vid sistnämnda lasarett uppgivits ej vara trängande. N ekande eller svävande svar hava lämnats av övriga tillfrågade, nio till antalet. Beträffande frågan, om en patolog kunde beräknas få full sysselsättning, har endast från lasarettet i Hälsingborg avgivits ett oreserverat jakande svar. Från fyra lasarett, där- ibland lasarettet i Karlstad, ha svaren varit oreserverat nekande, och från fyra andra lasarett, bl. a. lasarettet i Jönköping, ha svaren varit svävande eller gått i nekande riktning. Från övriga håll, däribland lasarettet i Norr— köping, har såsom en utväg att möjliggöra inrättande av ett laboratorium av ifrågavarande slag anvisats samarbete mellan flera lasarett.

Kommittén vill i detta sammanhang nämna, att professor Sjövall vid en är 1922 inför chefen för socialdepartementet hållen konferens framlagt förslag till ordnandet av rättsobduktionsväsendet i riket, byggt på kombination av rättsobducenttjänster med befattningar såsom föreståndare för patologiska av- delningar vid vissa centralt belägna lasarett. Rättsobducentfrågan har emel— lertid helt nyligen genom kungl. kungörelse den 27 juni 1930 (nr 293) om ändrad lydelse av %% 1, 2, 4 och 5 i stadgan den 29 januari 1886 angående vad iakttagas bör vid rättsmedicinsk undersökning av död människas kropp fått en annan, låt vara temporär lösning. Kommittén inskränker sig därför till att här bringa professor Sjövalls förslag i erinran.

1 Svenska läkartidningen 1926, sid. 271.

• Sida 176
•  Original

Att ett intimt samarbete mellan sjukhusläkare, å ena, samt i patologi och bakteriologi väl utbildade och förfarna fackmän, å andra sidan, är av stort värde för sjukvården, synes kommittén uppenbart, och i ett flertal fall utgör anlitande av sådan sakkunskap en nödvändig förutsättning för en tillfreds- ställande behandling och vård. Lika visst är emellertid att det endast vid ett fåtal lasarett praktiskt taget kan bliva möjligt att åvägabringa ett sådant samarbete genom inrättande av patologiska avdelningar. Vid det stora fler- talet sjukvårdsinrättningar måste den nu vanliga formen för detta samar- bete, d. v. s. sändande av material till universitetsinstitution eller till vid an- nat lasarett inrättat centrallaboratorium, allt fortfarande komma till använd- ning. Såvitt av ovannämnda enquéte framgår synes flertalet läkare, som till- frågats, vara av den uppfattningen, att för närvarande behov av nya patolo— giska avdelningar icke föreligger. Vid sådant förhållande och då redan ett förverkligande av det program, kommittén i det föregående framlagt för ett bättre tillgodoseende av den till sjukvården i trängre mening hörande speeial- vården, ställer mycket stora krav på det allmänna, är kommittén icke beredd att för närvarande tillråda inrättande av nya patologiska avdelningar. Un- der alla förhållanden bör inrättande av en dylik avdelning föregås av utred— ning om de fördelar, som skulle kunna vinnas genom samarbete med angrän— sande sjukhus. Beaktas bör jämväl, att vägande skäl tala för en koncen- trering av Wassermannproven till vissa större laboratorier. Den från lasa- rettet i Falun framförda synpunkten, att genom det nu vanligen praktiserade förfarandet den främsta sakkunskapen på området kan anlitas, finner kom- mittén även vara värd beaktande. För ett fullgott utbyte av en patologisk av- delning kräves i varje fall, att den ledes av en väl utbildad och erfaren kraft.

, __;

• Sida 177
•  Original

Kap. 4. Odelade lasarett — sjukstugor.

För tillgodoseende av den slutna vård, som icke kan eller behöver ombesör- jas å specialavdelningar vid lasarett eller specialsjukhus, förfogar vårt land över två olika anstaltstyper: odelade lasarett och sjukstugor. Kommittén äm— nar i detta kapitel till behandling upptaga spörsmålet om dessa anstaltstypers inbördes ställning och uppgifter inom sjukvården samt söka angiva riktlinjer för deras utbyggande. Då sjukstuguväsendets omfattning och utveckling torde vara föga känd utom fackkretsar, lämnas inledningsvis, till komplettering av uppgifterna i kap. 2, några statistiska data angående sjukstugorna.

Redan innan kirurgien började sätta sin prägel på. lasarettssjukvården, fun- nos i vårt land sjukstugor. Enligt den i 1920 års lasarettsstadgekommittés betänkande intagna, av lasarettsläkaren Lönnberg utarbetade översikten över sjukhusväsendets utveckling i Sverige uppgick sålunda antalet sjukstugor i landet år 1863 till 2, 1870 till 9 samt 1880 till 32 med sammanlagt 421 vård- platser. Sjukstugornas antal har sedan väsentligt ökats och uppgick vid ut— gången av 1929 till 84, inrymmande sammanlagt 1 464 platser. Medeltalet vårdade per plats, som år 1879 utgjorde endast 41, belöpte sig år 1891 till 68, år 1901 till 100, år 1911 till 108, år 1921 till 122 samt är 1929 till 166. Beträffande sjukstugornas förläggning hänvisas till vidstående karta. Som synes av densamma hava sjukstugor företrädesvis kommit till användning i norra och mellersta Sverige. Västernorrlands län saknar dock helt sjukstugor. Även i Jämtlands län äro de sparsamt företrädda. Talrikast förekomma de i Västerbottens och Kopparbergs län. (Jfr i övrigt tabell 4.)

Av sjukstugorna drivas 7 stycken om tillhopa 154 platser av enskilda bo- lag, i vissa fall med understöd av det allmänna. För övriga sjukstugor svarar det allmänna i sista hand. Såvitt en av kommittén verkställd undersökning ådagalagt, hava dessa, bortsett från sjukstugorna i Skara och Arboga, vilka i den officiella statistiken redovisas såsom enskilda sjukhus, anlagts av lands- ting i 3'3 fall, därvid dock i ett fall (Uddeholm) en större tillbyggnad skänkts av enskild, av primärkommun i 39 fall, av landsting jämte primärkommun i 1 fall (Vetlanda), av primärkommun jämte enskild i 1 fall (Säffle) samt av enskild likaledes i 1 fall (Åtvidaberg). Anläggningen har skett med anslag från följande håll:

enbart landsting ................ i 22 fall enbart primärkommun .............. » 21 » landsting + primärkommun ........... >> 12 » landsting + primär-kommun + staten ........ » 5. »

Statistiska uppgifter ang. sjuk- stugorna.

• Sida 178
•  Original

Förläggningen av delade och odelade

LASARETT

SAMT

SJUKSTUGOR SVERIGE

Iandstingsomrädesvis januari 1932

I Lasarett med såväl med. som kir: avdelning

. Annat lasarett

x .SjukstugaJandstings—e/Ier primärkommunal + Qiu/(stuga, enskild

Invånare på km 2 land

åar—90 [MWg—30 /4/-50 _71-20 31—40 _1—10

• Sida 179
•  Original

landsting + primärkommun + enskilda . . i 5 landsting + staten » 2 » landsting + enskilda . . ) 3 » landsting + primärkommun + staten + enskilda . >> 1 primärkommun + enskilda . . . . . . . . . . . . » 2 enskilda + staten ..... . . . . . . . . . . . » 1 » enskild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . >> 1 !

Två av de utav primärkommun anlagda sjukstugorna (Älvdalen och Bureå) hava sedermera övergått i respektive landstings ägo. Sjukstugan i Åtvidaberg har skänkts till municipalsamhället. Av de allmänna sjukstugorna drevos vid 1929 års utgång 67 eller 893 % av landsting, därav i ett fall (Grythyttehed) med bidrag av primärkommunala medel. Återstående sjukstugor drevos av annan än landsting men med anslag från landsting och primärkommun i 7 fall — företrädesvis i Norrbottens län — samt från landsting, primärkom- mun och enskild i ett fall (Åtvidaberg).

Frågan om lasarettens och sjukstugornas inbördes ställning har under se- naste årtiondet varit föremål för livlig uppmärksamhet, något som bland annat avspeglar sig i de under denna tid avgivna kommitté— och sakkunnigeutlåtan— dena angående ändrade bestämmelser för dessa sjukhus. Härvid hava me— ningsskiljaktigheter gjort sig gällande såväl beträffande det högsta antal vård- platser, en sjukstuga bör inrymma, som beträffande de båda sjukhustypernas uppgifter och utrustning. _

Utgångspunkt för diskussionen om maximiantalet vårdplatser å sjukstuga har varit 1901 års lasaretts- och sjukstugustadgor. En grundtanke i dessa stad- gor var, att sjukstugorna i sin verksamhet borde vara underkastade endast ett fåtal och föga ingripande föreskrifter, medan lasarettens verksamhet skulle regleras av tämligen utförliga bestämmelser. Gränsen mellan lasarett och sjukstuga bestämdes av antalet vårdplatser; en sjukstuga fick icke inrymma mer än 24 platser, medan ett lasarett skulle inrymma minst 25 platser. Ut- vidgning av sjukstuga utöver det fastställda maximitalet vårdplatser kunde ske endast under iakttagande av de för lasarett gällande bestämmelserna. Där- av följde bl. a., att landstinget måste vara ägare av sjukhuset med nödigt tomt- område, att ritningarna till ombyggnaden eller utvidgningen måste vinna me- dicinalstyrelsens godkännande samt att vid (let utvidgade sjukhuset skulle vara anställd en läkare med en för lasarettsläkare föreskriven kompetens.

Uti två vid 1920 års riksdag väckta motioner hemställdes om sådana ändrade bestämmelser, att högsta antalet vårdplatser vid sjukstuga måtte höjas till 32 och lägsta antalet platser å lasarett bestämmas till 33. Motionerna av- såge att i viss mån avhjälpa den brist på vårdplatser, som uppstått genom att planerade lasarettsbyggnader på grund av den då rådande prisfördyringen icke kunnat i tillräckligt stor omfattning uppföras. Genom tillskapande av rätt till sådan utvidgning av sjukstuga som den föreslagna skulle det offent- liga sjukhusväsendet kunna ordnas under mindre betungande former och med mindre kostnader än eljest skulle kunna ske. I yttrande över motionärernas förslag avstyrkte medicinalstyrelsen bifall till förslaget, enär enligt styrelsens 12—331541

Avgräns- ningen mel- lang lasarett

och sjuk—

stuga.

Maximiantalet vårdplatser &. sjukstuga.

• Sida 180
•  Original

åsikt endast en sjukvårdsinrättning, vars sängantal icke överskrede 24, kunde såsom bisyssla nöjaktigt skötas av en läkare utan annan kompetens än den, som en läkarlegitimation innebure. Styrelsen föreslog i stället inrättande i större utsträckning än dittills av s. k. mindre sjukhus, avsedda att utgöra en mellan- klass mellan lasaretten och sjukstugorna. _Vid dessa sjukhus skulle vara anställda kirurgiskt utbildade läkare, som visserligen icke tillförbundits att ute- slutande ägna sitt arbete åt sjukhuset men dock ägnade detsamma huvudde- len av sin verksamhet. Med en sådan ordning kunde enligt styrelsens förme- nande antalet sängar sättas något högre än det eljest för en sjukstuga högsta tillåtna utan att de-sjukas vård därigenom behövde äventyras. Riksdagen höll för sin del före, att ett godtagande av den utav motionärerna föreslagna grän- sen mellan sjukstuga och lasarett skulle i jämförelse med det dåvarande otill- fredsställande tillståndet innebära en avgjord vinst, samt hemställde hos Kungl. Maj:t, att frågan om en dylik utvidgning av sjukstugorna måtte tagas under övervägande vid den omarbetning av lasarettsstadgan, som uppdragits åt 1920 års lasarettsstadgekommitté. Riksdagen sade sig därvid förutsätta, att även det av medicinalstyrelsen framlagda förslaget bleve föremål för utredning.

1920 års lasarettsstadgekommitté stannade i sitt förslag för att — med bi- behållande i allt väsentligt av dåvarande skillnad mellan »större och mindre sjukhus» (lasarett och sjukstuga) söka underlätta övergången från mindre sjukhus till större. Kommittén ansåg väl, att någon eftergift icke borde med- givas från föreskriften, att ritningar till utvidgning av sjukhus från sjukstuga till lasarett skulle granskas och godkännas av medicinalstyrelsen. Däremot höll kommittén före, att tillräckliga skäl icke längre förelåge för bibehållande av kravet, att landstinget skulle vara ägare av den till lasarett utvidgade sjukvårdsanstalten med nödigt tomtområde. Vidare ansåg kommittén, att nå- gon jämkning borde vidtagas i bestämmelsen, att läkare med för lasaretts— läkare föreskriven utbildning måste vara anställd vid en till lasarett ombildad sjukstuga, samt föreslog rätt till dispens från de för sjukhusläkare i allmän— het stadgade kompetensföreskrifterna under vissa omständigheter, som i möj— ligaste mån innebure garanti för att dispensen påkallades av verkliga billig- hetsskål och att sjukvårdens intressen därigenom icke åsidosattes.

Enligt 1.926 års lasarettsstadgesakkunniga kunde mot det av ovannämnda kommitté framförda förslaget den avgörande invändningen framställas, att sjukstugorna i de flesta fall måste från början förläggas till sådana orter och byggas på sådant sätt, att en övergång till lasarett i allmän- het bleve i hög grad oekonomisk. Förslaget vore därför icke tillfredsställande. Någon ändring av gällande regler syntes emellertid de sakkunniga önskvärd. Då det visat sig oekonomiskt att driva ett lasarett med mindre än omkring 60 vårdplatser, vore det nämligen omöjligt att på ett samtidigt ekonomiskt och ur sjukvårdssynpunkt tillfredsställande sätt ordna sjukhusfrågan inom en ort, där ett lasarett av denna storlek icke lämpligen kunde inrättas men behov av en sjukvårdsanstalt med mer än 24 platser förefunnes. För en utvidgning av det tillåtna antalet sjukplatser å sjukstuga talade vidare det alltmera fram—

• Sida 181
•  Original

trädande behovet av rum för barnbördsfall å sjukstugorna, liksom det syntes obestridligt, att å sjukstugorna skulle utan olägenhet kunna intagas ett stort antal smärre olycksfall, för vilka med tillämpning av gällande bestämmelser plats därstädes saknades. Å andra sidan gällde alltjämt, att ett gynnande av sjukstugutypen med hänsyn till sjukstugornas i regel enklare utrustning icke vore den rätta vägen för åstadkommande av de bästa vårdmöjligheterna åt samtliga grupper vårdbehövande. Dessa olika synpunkter vunne emellertid enligt de sakkunnigas förmenande vederbörligt beaktande, om man medgåve en utvidgning av antalet vårdplatser vid sjukstugorna och samtidigt skapade ga- rantier dels för att en sådan utvidgning icke finge ske utan att förhållandena påkallade densamma, dels för att det av utvidgningen betingade ökade kravet på. kirurgisk kompetens hos läkaren bleve vederbörligen tillgodosett och dels för att läkaren funnes i erforderlig utsträckning tillgänglig å sjukstugan. I enlighet härmed föreslogo de sakkunniga, att sjukstuga, vilken som regel icke finge inrymma mer än 24 vårdplatser, skulle få utvidgas med högst 20 vård- platser, om medicinalstyrelsen därtill lämnade sitt bifall. Där sådan utvidg- ning medgivits, skulle för läkarens tillsättning gälla samma regler som i fråga om lasarett, varjämte läkare icke finge utan medicinalstyrelsens och vederbö- rande direktions tillstånd med sjukstuguläkartjänsten förena annan läkar- tjänst, som kunde nödvändiggöra resor utom den ort, där sjukstugan vore be- lägen. Dessutom föreslogs, att vid sjukstuga skulle utan särskilt tillstånd få anordnas intill 6 sjukplatser å särskilda rum. Därigenom skulle framför allt behovet av platser för barnbördsfall kunna tillgodoses.

1928 års sjukhuslagstiftning står i sak på lasarettsstadgesakkunnigas stånd- punkt, ehuru vissa jämkningar i deras förslag ägt rum. Lagen om Vissa av landsting eller kommun drivna sjukhus föreskriver sålunda, att sjukstuga ej må vara försedd med mer än 30 vårdplatser; dock må med medicinalsty- relsens medgivande ytterligare intill 20 vårdplatser inrättas. Sjukstuga med mer än 24 vårdplatser skall för vård av sådana personer, som må å sjukstu— gan mottagas och på grund av smittsam sjukdom eller av annan anledning icke utan olägenhet kunna vårdas å allmän sal, vara försedd med nödigt antal för sjuka å sådan sal avsedda särskilda rum (6 5). Avsevärd till- eller om- byggnad av sjukstuga må ej påbörjas, förrän medicinalstyrelsen efter inhäm- tande av byggnadsstyrelsens yttrande godkänt ritningar till byggnadsföreta- get. Sjukstuguläkare vid sjukstuga med mer än 30 vårdplatser utnämnes av Konungen i enahanda ordning som gäller för lasarettsläkare. Sjukstugu- läkare vid annan sjukstuga förordnas av vederbörande direktion. För behö- righet till befattning såsom sjukstuguläkare fordras enligt kungörelse den 16 september 1932 att hava under minst åtta månader tjänstgjort som underord- nad läkare vid offentlig eller enskild sjukvårdsinrättning, vilken tjänstgöring skall vara under en tid av minst fyra månader fullgjord vid lasarett eller vid medicinsk eller kirurgisk avdelning av sjukhus. Detta villkor, som även till- låmpas för behörighet till civil tjänstläkarbefattning i öppen sjukvård, gäl— ler oavsett sjukstugans storlek. Innefattar sjukstugan jämväl tuberkulosav- delning, tillkommer ytterligare behörighetsföreskrift. Enligt sjukhusstadgan

• Sida 182
•  Original

Sjukhustyper- nas uppgifter och utrust- ning.

bör sjukstuguläkare vara boende i sjukstugans grannskap (47 % mom. 1). Lä- kare vid sjukstuga med mer än 30 vårdplatser må icke utan medicinalstyrel— sens och direktionens medgivande med tjänsten förena annan läkartjänst, som kan nödvändiggöra resor utom den ort, där sjukstugan är belägen (47 5 mom. 2). Önskar behörig sökande till läkartjänst vid annan sjukstuga för- ena tjänsten med annan läkartjänst, skall medicinalstyrelsen till vederbörande sjukhusdirektion avgiva utlåtande om lämpligheten av sådan förening (46 % mom. 2).

I fråga om de båda sjukhustypernas uppgifter och utrustning innehöllo 1901 års stadgar inga direkta bestämmelser. Där föreskrevs blott attå lasarett icke finge mottagas obotligt sjuka eller personer, som vore angripna av vissa smittsamma sjukdomar, samt att å sjukstuga icke finge intagas sinnessjuka; person, lidande av könssjukdom i smittsamt skede, finge där intagas endast om det kunde ske utan olägenhet. Om ock lagstiftningen icke kände någon principiell skillnad mellan lasaretten och sjukstugorna i berörda avseende, kom dock i praktiken en bestämd skillnad att upprätthållas mellan dem, i det att sjukstugorna tilldelades en uppgift, som ur vårdsynpunkt var av vä- sentligt mindre krävande natur.

1920 års lasarettsstadgekommitté, som förmenade, att vid sjukstugorna stundom intagits sjukdomsfall, vilka egentligen legat utanför deras uppgift, ansåg sig böra föreslå bestämmelser härutinnan, som bättre anslöto sig till utvecklingen. Enligt kommitténs uppfattning borde varje sjukdomsfall av allvarligare art få åtnjuta den mera kvalificerade sjukvård, som lasaretten med sin specialutbildade läkarkår samt sina överlägsna materiella resurser kunde erbjuda. Med hänsyn härtill bleve sjukstugornas naturliga uppgift främst att mottaga sjukdoms- och olycksfall av lättare art. Sistnämnda sjukhus måste emellertid därjämte vara i stånd att omhändertaga andra fall, t. ex. sådana olycks- eller sjukdomsfall, som visserligen borde behandlas å större sjukhus men krävde så skyndsam vård eller eljest vore av sådan beskaffenhet, att de icke lämpligen kunde, åtminstone icke omedelbart, överföras dit. Vidare kun- de särskilt i Norrland förekomma, att lasarett vore så avlägset beläget, att den sjuke på grund av transportsvårigheter eller de med transporten förenade kostnaderna icke borde överflyttas dit. Även andra förhållanden kunde i det- ta sammanhang vara av betydelse, såsom att den sjuke i vissa fall icke borde helt skiljas ur sin omgivning. Kommittén föreslog därför bestämmelser av innehåll, att” a lasarett skulle med vissa undantag till behandling mottagas alla slag av sjukdoms- och olycksfall, medan å sjukstuga skulle för vård intagas sjukdoms- och olycksfall av lättare art ävensom sådana sjukdoms- eller olycks- fall 1 övrigt, vilka med hänsyn till fallets art eller andra omständigheter, varom läkaren skulle i journalen göra anteckning, icke lämpligen kunde till annat sjukhus överföras. I överensstämmelse härmed föreslogs ett stadgande, att lasarett skulle vara utrustat för alla slags sjukdomar samt speciellt för ki- rurgisk verksamhet, medan sjukstuga skulle förses med den enklare inredning och utrustning, som motsvarade dess ändamål.

De föreslagna bestämmelserna om sjukstugornas ändamål och utrustning

- _h_r__._ _ >.. .-

• Sida 183
•  Original

väckte stark opposition från sjukstuguläkarnas sida. I skrivelse till Kungl. Maj:t den 18 oktober 1926 framhöll svenska provinsialläkarföreningen sålunda bland annat, att en schematisering av sjukdomsfallen i lättare och svårare icke läte sig biologiskt eller praktiskt genomföra. Olika meningar komme otvivel- aktigt att göra sig gällande härom, och under alla omständigheter vore det klart, att deti många fall från början vore omöjligt att avgöra, vilka fall som vore lätta och vilka som vore svåra. Angående bestämmelsen om sjukstugas utrustning anförde föreningen, att även om sjukstugan i jämförelse med lasa— rett i vissa avseenden kunde sägas vara i behov endast av en enklare utrustning och inredning, så syntes dock den föreslagna formuleringen vara särdeles olycklig i betraktande av att såväl inredning som utrustning inom ramen av sjukstugans verksamhet borde i möjligaste mån vara fullgod.

Till grund för denna skrivelse lågo vissa uttalanden i frågan å svenska pro- vinsialläkarföreningens möte i Malmö år 1926. I ett längre anförande vände sig där provinsialläkaren C. G. Sundell särskilt mot bestämmelsen om vilka sjukdomsfall, som finge ä sjukstuga intagas, och hävdade gentemot denna den svenske läkarens rätt att inför sjukdomsfallet handla som hans samvete och moraliska ansvar bjöde. Förutom vanskligheten att vid början av en behandling avgöra, om ett fall vore »svårt» eller »lätt», komme enligt doktor Sundell den föreslagna skyldigheten att i vissa fall göra anteckning i journalen endast att giva anledning till obefogade anmärkningar och trakasserier mot läkarna utan att medföra någon reell nytta. Sjukstugorna gjorde ingalunda anspråk på. att vara universalkliniker utan önskade endast att såsom ett led i sjukvår- dens tjänst omhändertaga de fall, som där lämpligen kunde vårdas. Sjukstu- gorna borde främst inriktas på poliklinisk verksamhet och vara så utrustade med assistens och instrument, att hjälpsökande i görligaste mån kunde på ett rationellt sätt undersökas och behandlas. Samtliga såväl polikliniska som kliniska fall, vilka med hänsyn till sjukstugans möjligheter och utrustning samt läkarens kompetens icke kunde där vårdas, skulle sändas till annat lämp— ligt sjukhus, d. v. s. i allmänhet närmaste lasarett. Så organiserade hade sjuk- stugorna en viktig mission i den perifera sjukvården att fylla. Behov av sjuk- stuga förelåge ä flertalet tjänsteläkarstationer, där annat sjukhus ej funnes på lämpligt avstånd. I den efterföljande diskussionen underströk extra pro- vinsialläkaren G. Gibson i det väsentliga riktigheten av Sundells uppfattning men varnade för att gå till överdrift, när det gällde sjukstuguväsendets utbyg- gande. Slagordet >>i varje provinsialläkardistrikt en sjukstuga» vore farligt. Stor hänsyn måste tagas till de skiftande lokala förhållandena. Läkaren finge ej heller vara bunden av långa sjukresor utom stationsorten, om sjukstu- gan skulle kunna fullt utnyttjas. Lämpliga platser för sjukstugor av ifråga- varande typ vore mindre städer, industrisamhällen och järnvägsknutar, där ofta flera läkare funnes, som kunde fördela arbetet.

I 1926 års sakkunnigeförslag bibehölls den av 1920 års kommitté uppdrag— na principiella skillnaden mellan lasarett och sjukstuga såtillvida som lasa- retten angåvos vara avsedda för vård oberoende av fallets (svårare eller lind- rigare) art samt sjukstugorna företrädesvis för fall av lättare art. Intag-

• Sida 184
•  Original

Jämförelse mellan verk- samheten å. lasarett och sjukstuga.

ningsreglerna voro till formen modifierade. A båda slagen av sjukhus skulle endast få intagas fall, för vilka sjukhuset vore avsett. För sjukstuga före— skrevs tillika, att där ej utan särskilda skäl finge för vård intagas andra än sådana, som med hänsyn till sjukstugans utrustning och läkarens kompetens i kirurgiskt hänseende lämpligen kunde där behandlas. Vid intagning av fall, som ej uppenbarligen var av lättare art, skulle anteckning göras i jour- nalen om anledningen till att den sjuke ej överförts till lasarett. Angående sjukhusens utrustning stadgades, att samtliga sjukhus skulle vara försedda med den utrustning, som med hänsyn till sjukhusets ändamål kunde anses av behovet påkallad.

1928 års sjukhuslag ansluter sig i huvudsak till de sakkunnigas förslag. För att ej alltför starkt betona sjukstugornas befattning med de lättare fallen angives dock skillnaden mellan lasaretten och sjukstugorna sålunda, att sjuk— hus, som ej är inrättat uteslutande för vård av tuberkulossjuka, benämnes la- sarett, om det är avsett för vårdbehövande oberoende av fallets svårare eller lindrigare art, eljest sjukstuga (2 €). Intagningsreglerna hava — med anled- ning av från läkarhåll gjorda erinringar — undergått förändring såtillvida som avgörande för intagning å sjukstuga skall vara, förutom sjukstugans ut— rustning, läkarens utbildning i allmänhet (16 5). Skyldigheten att göra an— teckning i journalen har tillika bortfallit. I fråga om utrustning innehåller lagen enahanda bestämmelse som sakkunnigeförslaget (6 %).

Vid överläggningar, som kommittén haft med sakkunniga i förevarande fråga, har läkaren vid Sunne sjukstuga A. Sjölander — i likhet med tidigare Sundell — framhållit betydelsen av den polikliniska verksamheten vid sjuk- stugorna. För denna verksamhet krävdes enligt Sjölander även sluten sjuk- vård, men gränserna för densamma borde vara snäva. Sjukdomsfallen vid sjukstugorna måste utväljas så, att eventuellt tillstötande komplikationer kun- de behärskas. På så sätt erhölle dessa fall, till följd av de långa avstånden till lasaretten, oftast bättre och billigare vård på sjukstugorna än på lasa- retten samtidigt som lasaretten avlastades en tyngande arbetsbörda, vilken delvis låge utom ramen för deras egentliga arbetsuppgifter. Gränsen mellan lasaretten och sjukstugorna borde vara »tvär», så att en sjukstuga ej tillätes att så småningom förändras till lasarett. I stort sett äro samtliga, som yttrat sig i denna fråga, ense om vikten av sjukstugornas verksamhet på det polikli- niska området och att för ett framgångsrikt bedrivande av denna verksam- het även kräves en sluten sjukvård; angående dennas omfattning åter gå me- ningarna i sär.

I en år 1930 publicerad uppsats1 har förenämnde provinsialläkaren Sundell med utgångspunkt från beläggnings- och mortalitetsförhållandena å de ode- lade lasaretten och sjukstugorna verkställt en jämförelse mellan verksamheten å dessa sjukhustyper. Angående resultatet av denna. jämförelse anför Sun- dell i huvudsak följande:

Lasarettens verksamhet hade varit mera kirurgiskt betonad med förkärlek för de större uppgifterna och ingreppen, medan sjukstugorna genom vårdande i större utsträckning av åldringar visat sig i viss mån fått fylla större rent humanitära

..4- 'm kan. "

• Sida 185
•  Original

krav ävensom i högre grad arbetat med medicinska fall, såsom nervsjukdomar, muskel-, led- och hudsjukdomar. Särskilt betydelsefull vore frekvensen av ha— vandeskaps— och förlossningssjukdomar, vilken för sjukstugorna vore större än för lasaretten, samt av infektionssjukdomar. På dessa för patienterna betydelse- fulla områden hade synbarligen förelegat ett behov av decentralisation samt ett tydligt bevis på förtroende för sjukstugorna. Mortalitetsstatistiken för de på sjukstugorna vårdade havandeskaps- och förlossningssjukdomarna gåve ej anled- ning till anmärkning. Mortaliteten för de akuta infektionssjukdomarna ävensom för appendicit (blindtarmsinflammation), pleurit (lungsäcksinflammation), em- pyem (varanhopning i kroppshåla), bråck samt sjukdomar i de kvinnliga könsor- ganen ställde sig också låg. Beträffande ämnesomsättningssjukdomarna åter vore sjukstugorna belastade med större mortalitet än lasaretten, vilket utgjorde ett memento till självrannsakan, då sannolikt vore fråga om diabetesfall (socker- sjuka). Lasarettens i och för sig mycket vackra men större mortalitetsstatistik för ulcus (magsår), gallstenssjukdomar, appendicit och sjukdomar i kvinnliga genitalia visade, att lasaretten i dessa avseenden tagit sig större uppgifter före men också att sjukstugorna undvikit att »gapa över för mycket».

I syfte att erhålla ett i möjligaste mån tillförlitligt underlag för bedöman- det av sjukstugornas nuvarande verksamhet och betydelse har kom/mittén lå- tit verkställa en jämförande undersökning angående omfattningen av den kirurgiska verksamheten å lasarett och sjukstugor i de landstingsområden, där sjukhus av båda dessa slag förekomma. Kommittén har inskränkt sig till den kirurgiska verksamheten, dels enär i främsta rummet denna avsetts i diskussionen, dels enär årsberättelserna knappast erbjuda tillräckligt underlag för en jämförelse beträffande de medicinska sjukdomsgrupperna. Undersök- ningen, som avser år 1929, omfattar dels vissa operationsgrupper, som kunna Vsägas innefatta svårare operationer, nämligen operationer å lever och gallblå- sa, magsäck och tolvfingertarm, tunn- och grovtarm, njurar samt urinblåsa och blåshalskörtel, dels vissa vanliga och mindre krävande operationer, såsom blindtarms- och bråckoperationer, dels operationer å de kvinnliga könsorga— nen, dels ock olycksfall samt polikliniskt verkställda operationer.

Innan kommittén närmare ingår på denna undersökning, vill kommittén nämna några ord om förhållandet mellan antalet intagna och totala antalet å dessa utförda operationer. Detta belyses av tabell 43. För kommittén har antalet opererade å sjukstugorna i förhållande till antalet där intagna varit överraskande stort. Under det att operationsprocenten å intagna för lasaret— ten i medeltal utgjorde 51, var den för sjukstugorna 41. I några län (Söder- manlands, Kalmar och Gävleborgs län) voro siffrorna för sjukstugorna till och med högre än för lasaretten. Detta visar, att den operativa verksamheten å sjukstugorna ingalunda får underskattas och att sjukstugorna avlyfta en icke oväsentlig del av lasarettens operationsbörda.

I tabell 44 lämnas vissa summariska uppgifter beträffande —- förutom an- talet intagna samt antalet operationer å intagna och å icke intagna — antalet operationer inom ovan angivna sjukdomsgrupper samt antalet intagna olycks- fall. Redan av denna sammanställning framgår, att sjukstugornas verksam- het på den s. k. större kirurgiens område absolut taget varit obetydlig. Medan sammanlagda antalet »svårare» operationer å lasaretten uppgick till 4340, utgjorde motsvarande antal operationer å sjukstugorna endast 165. Därav

• Sida 186
•  Original

belöpte på gallblåsa och lever 17 och på njurar endast 7; återstående opera- tioner fördelade sig med 53 på magsäck och tolvfingertarm, likaledes 53 på tunn- och grovtarm samt med 35 på urinblåsa och blåshalskörtel. Helt an- norlunda gestalta sig förhållandena beträffande de vanliga och mindre krävan— de operationerna. Hår finner man, att de utförda operationerna för blindtarms- inflammation uppgingo till 8 746 å lasaretten och 1 474 å sjukstugorna. Mot- svarande siffror för bråckoperationerna voro 3 481 och 539. Uppgifterna an- gående företagna operationer å de kvinnliga könsorganen förtjäna i detta sam- manhang även att beaktas. Frånsett förlossningsoperationer utfördes på la- saretten 4697 och på sjukstugorna 875 hithörande operationer. För enbart aborter (missfall) företogos å lasarett 1 376 samt å sjukstugor 500 operatio— ner. Motsvarande tal för andra, trängande operationer å de kvinnliga könsor— ganen utgjorde respektive 268 och 28.

En närmare granskning av den operativa verksamheten å lasarett och sjuk- stugor giver för de olika landstingsområdena det resultat, som tabell 45 ut- visar. Beträffande de »svårare» operationerna har kommittén icke ansett nödigt att angiva varje operationsgrupp för sig utan nöjt sig med att meddela proportionen för det sammanlagda antalet dylika operationer. Såsom var att vänta, är antalet »svårare» operationer genomgående lägre för sjukstugorna än för lasaretten. Skillnaden är i nästan samtliga landstingsområden högst avsevärd. Störst är den i Kronobergs län, där på 100 operationer å intagna belöpte 12'8 »svårare» operationer å lasaretten, medan ingen sådan operation utförts å sjukstugorna. Minst är skillnaden i Södermanlands län; talen utgöra där för lasaretten 61 och för sjukstugorna 44. För samtliga å tabellen upp- tagna landstingsområden uppgick antalet »svårare» operationer å intagna i genomsnitt till 86 för lasaretten och 17 för sjukstugorna. Skillnaden skulle ha blivit ännu större, om s. k. trängande operationer frånräknats. J ämväl be— träffande de mera vanliga blindtarms- och bråckoperationerna understiga ta- len för sjukstugorna i allmänhet motsvarande tal för lasaretten; skillnaden är emellertid i stort sett mycket liten. För samtliga ifrågavarande landstings- områden utgjorde sålunda antalet blindtarmsoperationer per 100 operationer å intagna för lasaretten 171 och för sjukstugorna 15'0. Motsvarande tal för bråckoperationerna voro 68 och 55. I en del län, såsom Uppsala, Värmlands och Örebro län, överstiga talen för sjukstugorna motsvarande tal för lasaret- ten vad såväl blindtarms— som bråckoperationerna beträffar, i Uppsala län t. 0. m. högst väsentligt. Jämnast äro talen för operationer å de kvinnliga könsorganen; för samtliga ifrågavarande landstingsområden utgjorde sålunda antalet dylika operationer med undantag av förlossningsoperationer, per 100 operationer å intagna, för lasarett 92 och för sjukstugor 90. Nu anförda siffror utvisa å ena sidan, att å sjukstugorna utföres en ej ringa del av mindre krävande kirurgiska ingrepp, vilka dock äro av den art och beskaffenhet, att de fordra sjukhusvård, å andra sidan att sjukstugornas verksamhet inom den s. k. större kirurgien även relativt sett är av ringa omfattning. Utredningen bestyrker tillfyllest, att en bestämd arbetsfördelning är uppdragen mellan la- sarett och sjukstugor.

. "mm-___ _-.-_._—r. '

• Sida 187
•  Original

Ser man till vården av olycksfall, framgår redan av tabell 44, att antalet olycksfall, som för vård intagits å sjukstuga, är relativt stort. I samtliga ifrågavarande landstingsområden utom två överstiger det _— räknat per 100 intagna patienter _ motsvarande antal för lasaretten (se tabell 46). Det är uppenbart, att sjukstugorna här fylla en mycket viktig uppgift. Ett flertal olycksfall kunna, ehuru de kräva sjukhusvård, icke i och för sig anses såsom svåra fall. Vissa olycksfall —— t. ex. benbrott — äro ofta av svårare art och därmed besvärliga att transportera längre väg. De omständigheter, under vilka de uppstå, göra det ock förklarligt, att man för dessa fall kräver, att den skadade snabbt får vård och lugn.

.V ad slutligen angår den ambulatoriska eller polikliniska verksamheten har kommittén, då det visat sig att registreringen av de polikliniska operatio- nerna icke sker efter fullt enhetliga grunder —— i vissa rapporter upptagas t. ex. tandutdragningar och hopsyende av sår såsom operationer, i andra icke— samt nämnda behandlingar oftast utan svårighet kunna äga rum på läkarens mottagningsrum, för vinnande av i möjligaste mån tillförlitligt underlag vid bedömande av sjukstugornas betydelse i förevarande hänseende uteslutit des- sa behandlingar från de jämförande beräkningarna. Tabell 47 utvisar, att i förhållande till antalet operationer å intagna belöpte sig år 1929 i stort sett genomgående flera polikliniska operationer på sjukstugorna än på lasaretten. Undantag härifrån utgjorde endast Jämtlands län. För samtliga upptagna sjukvårdsområden tillhopa belöpte sig efter denna beräkningsgrund mer än tre gånger så många polikliniska operationer på sjukstugorna som på lasa— retten. Att sjukstugorna här göra en betydande insats är uppenbart. För kommittén framstår det därför tydligt, att vid en värdesättning av sjukstu- gornas verksamhet den polikliniska vården icke får lämnas ur sikte.

Den sålunda verkställda undersökningen har bibragt kommittén den upp- fattningen, att några bestämmelser för avgränsning av sjukstugornas vård- uppgifter utöver dem, som gällande sjukhuslag och sjukhusstadga innefatta, icke äro påkallade. I praxis hava arbetsförhållandena i det stora hela upp- dragit en ganska markerad skillnad mellan de båda anstaltstyperna. Kom- mittén finner å ena sidan angeläget, att denna skillnad bibehålles, men anser å andra sidan, att stadganden, som skarpt markera denna gräns, icke städse kunna upprätthållas samt att principerna om läkarens rätt att i varje särskilt fall själv bedöma sin kompetens och sin anstalts vårdmöjligheter icke böra kringskäras genom bestämmelser utöver dem, som nu gälla. Kommittén har så mycket mindre anledning att föreslå dylika bestämmelser som de myndig— heter, vilka äga besluta om anläggning av sjukvårdsinrättningar, genom gäl- lande stadganden äro tillförsäkrade det stöd och den ledning, som synas er— forderliga för att i en rationell sjukvårds intresse upprätthålla gränsen mellan lasarettens och sjukstugornas verksamhet.

Att denna gräns i vissa fall kan komma att i mer eller mindre hög grad ut- suddas, torde vara ofrånkomligt. Kommittén syftar härvid på de större sjuk- stugorna, som kunna svälla ut till ett vårdplatsantal utöver en ordinär sjuk- avdelnings och omfatta ända till 50 vårdplatser. Läkare vid sådan sjukstuga

Kommittén ang. avgräns- ningen mel— lan lasarett och sjukstuga:

• Sida 188
•  Original

Sjukstu or- nas lä ar-

fråga. Inledande synpunkter.

skall, som ovan nämnts, tillsättas i samma ordning som lasarettsläkare. En sådan läkares kompetens torde i realiteten icke bliva en lasarettsläkares myc— ket underlägsen. Under sådana omständigheter lära krav på en utrustning, jämförlig med den på ett mindre lasarett, svårligen kunna avvisas, och därmed torde sjukstugan i verkligheten bliva ur vårdsynpunkt jämställd med ett dylikt lasarett. Skillnaden dem emellan torde m. a. o. bliva mera formell än reell. Sjukhus av denna typ lära dock bliva jämförelsevis fåtaliga. Kommittén finner för sin del denna typ tillrådlig endast i sådana fall, där en övergångs- form till lasarett från sjukstuga är av särskilda förhållanden påkallad.

I diskussionen om sjukstugornas ställning har som ett huvudargument mot dem anförts, att de icke kunna med önskvärd trygghet tillförsäkras de kvali- ficerade läkarkrafter, som äro en första förutsättning för en god vård. Här- vid har framför allt behandlingen av de kirurgiska sjukdomsfallen avsetts. Ifrågavarande kritik har onekligen haft och kan ännu sägas hava ett visst berättigande, om den ock under senare år mist en god del av sitt underlag. En tillfredsställande lösning av sjukstugornas läkarfråga är givetvis av största. betydelse för deras framtida ställning inom den slutna sjukvården. Kommit- tén anser sig därför höra i detta sammanhang upptaga nämnda spörsmål till prövning, varvid dock de större, med lasaretten jämställda sjukstugorna kun- na lämnas åsido.

Införskaffade uppgifter angående år 1930 förefintliga kombinationer av sjukstugu- och andra läkarbefattningar giva vid handen, att av här avsedda sjukstuguläkartjänster ej mindre än 48 voro förenade med ordinarie och 10 med extra provinsialläkartjänst, 16 med stadsläkartjänst, 2 med municipal- läkartjänst, 2 med jämvägsläkartjänst samt 1 med annan tjänst; endast vid 3 sjukstugor (Enköping, Sunne och Ljusnarsberg) innehade sjukstuguläka- ren icke någon tjänst vid sidan om sjukstuguläkartjänsten. Anförda uppgif- ter visa tydligt, att flertalet sjukstugör för närvarande icke bereda läkaren full sysselsättning och därmed ej heller giva honom skälig bärgning. En- dast vid ett fåtal, på större platser belägna sjukstugor, där en omfattande poliklinisk verksamhet utövas, kan detta i viss mån sägas vara fallet.

Ehuruväl utvecklingen på en del håll kan tänkas leda till att vissa sjuk— stuguläkarbefattningar, som nu äro förenade med annan tjänst, göras fristå- ende, måste man dock uppenbarligen även i fortsättningen räkna med att det stora flertalet sjukstuguläkarbefattningar bliva förenade med andra tjänster. Uppenbarligen framstår härvid såsom ett oeftergivligt krav, att sjukstugu- läkaren har den utbildning och erfarenhet, som erfordras för att läkarvården å sjukstugan skall bliva på ett nöjaktigt sätt tillgodosedd och således det all- männas syftemål med sjukstugan icke på grund av bristande kompetens hos läkaren bli mer eller mindre åsidosatt. Härutinnan har väl under senaste åren inträtt en förbättring såtillvida, att för behörighet till såväl sjukstugu- läkartjänst som civil läkarbefattning inom den öppna sjukvården numera er- fordras viss tids tjänstgöring å sjukhus, varav minst 4 månader på lasarett eller därmed jämförligt sjukhus.

Sjukstuguläkarens uppgifter synas kommittén emellertid vara av den vikt

• Sida 189
•  Original

och hans verksamhet på sjukstugan av den betydelse för utövandet av hans läkarverksamhet i övrigt, att bestämmelser böra utfärdas i syfte att i den mån så ske kan tillförsäkra sjukstuguläkartjänst, som skall förenas med annan lä- kartjänst, bästa möjliga läkarkraft. Härvid möta främst svårigheter i så måtto, att oftast olika myndigheter tillsätta tjänsterna ifråga. Bortsett från de enskilda sjukstugorna, där sjukstuguläkaren tillsättes av ägaren, utses så- lunda sjukstuguläkare av vederbörande sjukstugudirektion, provinsialläkare av Kungl. Maj:t, extra provinsialläkare av medicinalstyrelsen samt stads-, köpings- och municipalläkare av vederbörande kommunala myndigheter. Kom- mittén vill här nedan undersöka, på vad sätt dessa svårigheter må kunna Över— vinnas beträffande sjukstugor, för vilka det allmänna i sista hand svarar.

De närmare bestämmelserna för ifrågavarande tjänsters tillsättande äro i korthet följande:

Sjukstuguläkartjänst (vid sjukstuga om högst 30 vårdplatser, varom här är fråga) sökes hos vederbörande sjukstugudirektion, som, sedan medicinalsty- relsens yttrande angående de sökandes behörighet samt, där sökande önskar för- ena tjänsten med annan läkartjänst, lämpligheten därav inhämtats, tillsätter tjänsten genom förordnande för viss tid eller tills vidare, i senare fallet med ömsesidig rätt till minst sex månaders uppsägningstid (sjukhuslagen 11 % 2 mom. och sjukhns'stadgan 46 % 2 mom.).

Provinsialläkartjänst sökes hos medicinalstyrelsen, som har att bland be- höriga sökande dels uppföra tre på förslag under hänsynstagande till tjänst- ålder, arten av föregående tjänstgöring och det sätt, varpå denna bestritts, samt avlagda kunskapsprov och eljest ådagalagd skicklighet, dels ock förorda den, som med avseende å tjänstens och därtill anslutna åliggandens beskaffenhet anses vara bäst ägnad för tjänsten, varefter Kungl. Maj:t utnämner (allm. läkarinstruktionen % 19).

Extra provlnsialläkartjänst sökes likaledes hos medicinalstyrelsen, som med eget yttrande om de sökandes behörighet överlämnar ansökningshandlingar— na till distriktsstyrelsen. Denna har att, med förordande av en bland de be- höriga sökande, återställa handlingarna, varefter medicinalstyrelsen förord- nar den, som på grund av förtjänst och skicklighet samt med hänsyn till det givna förordet anses böra främst komma i åtanke (allm. läkarinstruktio- nen % 41 mom. 2).

Stadsläkartjänst sökes hos magistraten, som, sedan medicinalstyrelsens ut- låtande om de sökandes behörighet inhämtats, överlämnar handlingarna jämte infordrat yttrande från hälsovårdsnämnden och eget utlåtande till stadsfull- mäktige. Stadsfullmäktige välja därefter en bland de behöriga sökandena. Sedan valet vunnit laga kraft, utfärdar magistraten fullmakt för den valde (allm. lä- karinstruktionen % 46 mom. 1). För tillsättande av köpingsläkare och munici- palläkare gälla i tillämpliga delar enahanda regler som för tillsättande av stadsläkare, därvid kommunal- resp. municipalfullmäktige, om sådana äro ut- sedda, och i annat fall kommunal- resp. municipalstämma fullgöra stadsfull- mäktiges åligganden samt kommunal— resp. municipalnämnd magistratens (allm. läkarinstruktionen % 53 mom. 3).

Gällande be- stämmelser för tillsätt— ning av sjuk- stugu— m. fl. läkare.

• Sida 190
•  Original

Kommittén.

I ett av särskilt tillkallade sakkunniga den 15 oktober 1932 avgivet be- tänkande angående de civila tjänsteläkarnas ställning i städer och stadslik— nande samhällen föreslås, att stadsläkarna i större och medelstora städer (där folkmängden uppgår till minst 5 000 invånare) skola utses av Kungl. Maj:t, sedan medicinalstyrelsen bland behöriga sökande, efter enahanda grunder som för provinsialläkare, uppfört tre på förslag samt stadsfullmäktige beretts till- fälle avgiva förord till förmån för någon av de å förslaget uppförda eller annan sökande, vilken vid ärendets handläggning inom medicinalstyrelsen av någon däri deltagande ansetts böra erhålla förslagsrum. Mindre städer även- som stadsliknande samhällen föreslås skola ingå i provinsialläkardistrikt, eventuellt vid behov bilda eget extra provinsialläkardistrikt.

Vad först angår tillsättande av sjukstuguläkartjänst, som lämpligen kan förenas med ledig ordinarie provinsialläkartjänst, har enligt vad kommittén inhämtat medicinalstyrelsen hittills, där ifrågavarande tjänster tidigare varit förenade, plågat före uppgörande av sitt förslag till provinsialläkartjänstens återbesättande från vederbörande landsting eller sjukstugudirektion inhämta upplysning, huruvida förening av tjänsterna vore avsedd att fortfarande äga rum. I fall av jakande svar härutinnan har medicinalstyrelsen, med stöd av % 19 mom. 2 allm. läkarinstruktionen, vid avgivande av sitt förord tagit hänsyn till sökandenas kompetens jämväl för sjukstuguläkarbefattningen, och därmed torde i de flesta fall sistnämnda befattning tillförsäkrats en i möjli- gaste mån kompetent läkarkraft. För uppnående av enahanda syfte i samt- liga fall, där förening av sjukstuguläkartjänst med ledig ordinarie provinsial- läkartjänst avsåges, kunde det på grund härav synas tillräckligt, om gällande bestämmelser kompletterades med en föreskrift, att landsting eller sjukstugu- direktion skulle i förekommande fall, sedan beslut i laga ordning fattats, an- mäla nämnda förhållande för medicinalstyrelsen, som, om den funne den av- sedda föreningen lämplig, hade att vid avgivande av sitt förord till provinsial- läkartjänsten taga vederbörlig hänsyn därtill. Givet är emellertid, att så länge olika myndigheter tillsätta tjänsterna ifråga, komplikationer kunna uppstå, som äventyra den med ett dylikt stadgande avsedda effekten. För att säkerställa beaktandet av de viktiga sjukvårdssynpunkter, varom här är fråga, torde därför tillika böra krävas, att båda tjänsterna tillsättas av en och samma myndighet. Lämpligast synes härvid vara, att Kungl. Maj :t till- lägges befogenhet att förordna vederbörande provinsialläkare att tills vidare jämväl vara sjukstuguläkare. Sjukstuguläkartjänsten skulle i så fall icke särskilt kungöras, utan skulle i kungörelsen om provinsialläkartjänsten an- märkas, att tjänsten vore avsedd att förenas med sjukstuguläkartjänst. Me- dicinalstyrelsen borde efter vanliga grunder men under hänsynstagande till båda tjänsterna bland behöriga sökande uppföra tre på förslag samt, sedan vederbörande sjukstugudirektion beretts tillfälle att yttra sig angående sjuk- stuguläkarbefattningens besättande, förorda den av de föreslagna, som ansåges vara bäst ägnad för de förenade tjänsterna. Med en sådan ordning synas kommittén största möjliga garantier skapas för att åt ifrågavarande sjukstu- guläkarbefattningar vinna fullt kompetenta läkarkrafter, samtidigt som skälig

• Sida 191
•  Original

hänsyn tages till de kommunala myndigheternas önskemål. Landstingens or- gan skulle visserligen till Kungl. Maj:t avstå rätten att utse sjukstuguläkare, men då Kungl. Maj:t redan enligt gällande bestämmelser äger tillsätta lasa- rettsläkare och sjukstuguläkare vid sjukstugor med mer än 30 vårdplatser, in- nebär kommitténs förslag härutinnan icke någon rubbning i princip av den kommunala självstyrelsen utöver vad för närvarande gäller.

Tillsättningen av sjukstuguläkarbefattning, som skall förenas med ledig extra provinsialläkar-, stadsläkar- eller därmed jämställd befattning, är, så- som av ovan refererade bestämmelser i ämnet otvetydigt framgår, för närva— rande förbunden med icke ringa vanskligheter för den sökande. Denne är oftast oviss om, huru besluten angående den ena eller den andra av de be— fattningar, som skola förenas, komma att utfalla. Personliga underhand— lingar med vederbörande kommunala myndigheter erfordras i de flesta fall för att han skall kunna få en uppfattning om situationen. Särskilt gäller detta, då sjukstuguläkarbefattning skall förenas med stadsläkar- eller därmed jämförlig befattning, i vilket fall de kommunala myndigheterna hava avgö— randet helt i sin hand och ej ens ett av sakkunnig myndighet avgivet förord ligger till grund för deras avgörande. Under sådana förhållanden avhålla sig säkerligen mången gång välmeriterade läkare från att söka en dylik sjuk- stuguläkartjänst. Ett genomförande av stadsläkarsakkunnigas förslag skulle väl komma att medföra en ej oväsentlig förbättring i förevarande hänseende, men oavsett detta torde ej heller här sjukstugusynpunkterna kunna tillförsäk— ras fullt beaktande med mindre än att de tjänster, som äro avsedda att för- enas, tillsättas av en och samma myndighet. Kommittén anser sig därför böra i princip förorda gemensam tillsättning jämväl av nu berörda tjänster, därvid för vinnande av största möjliga likformighet och ändamålsenlighet ena- handa grunder synas böra tillämpas som ovan föreslagits för tillsättande av förenade sjukstugu- och ordinarie provinsialläkartjänster. '

Denna kommitténs ståndpunkt är som antytts principiellt oberoende av, huruvida stadsläkarsakkunnigas förslag kommer att framdeles läggas till grund för stadsläkartjänsternas tillsättande. Ett separat genomförande av kommitténs förslag skulle icke heller innebära större avsteg från den kom- munala självstyrelsens princip än vad redan nu gäller i fråga om lasaretts— läkare och därmed jämställda sjukstuguläkaro, vilka ju, oavsett att statsbidrag ej utgår till deras avlönande, tillsättas av Kungl. Maj:t. Icke desto mindre kan en dylik åtgärd vara ägnad att hos en del kommuner väcka betänklig- heter. Vissa praktiska skäl synas kommittén också tala för ett samtidigt genomförande av båda ifrågavarande förslag. Kommittén vill därför icke påyrka ändrad tillsättning av sjukstuguläkartjänst och därmed förenad stads—, köpings- eller municipalläkarbefattning, till dess statsmakterna tagit stånd- punkt till stadsläkarsakkunnigas förslag.

På grund av vad sålunda anförts får kommittén föreslå, att bestämmelser av följande reella innebörd utfärdas:

Uppstår fråga om förenande av ledig sjukstuguläkarbefattning vid sjuk- stuga om högst 30 vårdplatser med ledig provinsialläkar-, extra provinsialläkar-

• Sida 192
•  Original

eller stadsläkartjänst, skall sjukstugudirektionen därom göra anmälan hos me- dicinalstyrelsen, som har att besluta i ärendet, vid förening med extra provin— sial— eller stadsläkartjänst dock först efter hörande av distriktsstyrelsen resp. hälsovårdsnämnden i staden. Beslutes förening av tjänsterna, skall medicinal- styrelsen i vederbörlig ordning kungöra de sålunda förenade tjänsterna till ansökan hos styrelsen. Efter ansökningstidens utgång har medicinalstyrelsen att bland behöriga sökande dels uppföra tre på förslag, där så många an- mält sig, dels ock, sedan vederbörande myndigheter (sjukstugudirektion, di— striktsstyrelse och hälsovårdsnämnd i stad) beretts tillfälle att yttra sig om resp. befattnings besättande, förorda den, som anses vara bäst ägnad för de förenade tjänsterna. Handlingarna i ärendet insändas därefter till Kungl. Maj:t, som tillsätter befattningarna, provinsialläkar- och stadsläkartjänsterna medelst fullmakt samt extra provinsialläkar- och sjukstuguläkartjänsterna på förordnande tills vidare. Vad sålunda stadgats angående förenande och till- sättande av sjukstugu- och stadsläkartjänster skall icke träda i tillämpning förrän Konungen därom förordnar.

Därest stadsläkarsakkunnigas förslag icke skulle komma att genomföras, torde de föreslagna bestämmelserna böra kompletteras med ett stadgande av innehåll, att blivande bestämmelser för förenande och tillsättande av sjuk- stugu- och stadsläkartjänster skola äga motsvarande tillämpning, då fråga är om förenande av ledig sjukstuguläkartjänst med ledig köpings- eller muni- cipalläkarbefattning.

.Vad slutligen angår de sjukstuguläkarbefattningar, som icke kunna lämp- ligen förenas med annan läkarbefattning, är även i dessa fall läkarens ställ- ning i flera avseenden föga tryggad. Hans avlöning är låg, han har i regel icke rätt till tjänste- eller familjepension. Han får ej heller utan medgivande av Kungl. Maj :t i varje särskilt fall räkna tjänstår i likhet med civila läkare i statens tjänst, vilket försvårar för honom att erhålla t. ex. en pro- vinsialläkartjänst eller annan därmed likartad, tryggad befattning. Med hänsyn till det betydelsefulla arbete i det allmännas tjänst, som dessa läkare utföra, finner kommittén både rättvist och för sjukvården fördelaktigt, om' deras anställningsformer bleve fastare än vad nu är fallet. Kommittén vill härvid starkt ifrågasätta, huruvida icke — för likformighetens skull —— jäm- väl dessa tjänster borde tillsättas av Kungl. Maj :t på förordnande tills vidare. Under alla förhållanden synes det kommittén önskvärt, att ifrågavarande tjän- ster förenas med rätt till såväl tjänstårsberäkning som pension. Det må här- vid erinras, att en av Älvsborgs läns landstings förvaltningsutskott gjord framställning om beredande av pension åt de med lasarettsläkare jämställda sjukstuguläkarna genom inträde i statens pensionsanstalt för närvarande är beroende på Kungl. Maj:ts prövning Och att samtliga myndigheter och kor- —porationer, som hörts i ärendet (statens pensionsanstalt, medicinalstyrelsen, statskontoret samt styrelserna för svenska landstings- och stadsförbunden), tillstyrkt framställningen. Såvitt kommittén från statens pensionsanstalt un— der hand inhämtat, torde hinder icke möta att på liknande sätt bereda pen- sion åt jämväl nu avsedda sjukstuguläkare.

• Sida 193
•  Original

Mot sjukstugornas verksamhet har även riktats den anmärkningen, att sjuk- Sjukstugan- stugorna vore en oekonomisk sjukhustyp i förhållande till lasarettenfEhuru "222522?" kommittén i inledningen till detta betänkande angivit som sin avsikt att be- ekonomisk handla de ekonomiska synpunkterna i senare kapitel, anser sig kommittén icke synpunkt böra i detta sammanhang förbigå nämnda anmärkning.

Till en början må då erinras, att doktor Sundell ingått på bemötande av an- märkningen ifråga2 och därvid hävdat, att sjukstugorna äro billigare i drift än lasaretten. Till stöd härför åberopar Sundell en av honom gjord statistisk undersökning för Kopparbergs län, enligt vilken driftkostnaderna vid sjukstu- gorna per dag och patient utgjorde kr. 5: 32 år 1924 och kr. 4: 69 år 1927, medan motsvarande kostnader vid lasaretten uppgingo till resp. kr. 6:36 och 5: 74.

Även kommittén har verkställt en undersökning rörande driftkostnaderna vid lasarett och sjukstugor. Till jämförelseobjekt har härvid valts de mindre lasaretten, enär dessa enligt kommitténs uppfattning vad underhållskostnader- na vidkommer böra stå sjukstugorna närmast. Resultatet av undersökningen framgår av tabell 48. Denna utvisar, att underhållskostnaden per dag och patient för rikets sjukstugor i genomsnitt ligger 93 öre under lasarettens. I Södermanlands län är genomsnittskostnaden visserligen högre för sjukstugor- na än för lasaretten, men detta beror till övervägande del på den osedvanligt höga kostnaden vid Trosa sjukstuga (kr. 7: 07 per underhållsdag).

I betraktande av att den vid sjukstugorna lämnade vården i vissa avse— enden är mindre kvalificerad än den, som utövas på lasaretten, kan, försåvitt icke en gles bebyggelse gör ett system med sjukstugor nödvändigt, en använd- ning av sjukstugutypen ur ekonomisk synpunkt försvaras endast i den mån dess omkostnader ej oväsentligt understiga lasarettens. Att i detta hänseende angiva några bestämda siffror låter sig emellertid knappast göra, enär vid bedömandet av denna fråga hänsyn måste tagas icke blott till driftkostnader- na utan även till anläggningskostnaderna. Kommittén åtnöjer sig därför med här gjorda mera allmänna påpekanden.

Under meningsutbytet om organisationen av den allmänna sjukhusvården Kritik mot har kritik framkommit jämväl emot de odelade lasaretten. Sålunda har bland 582335; annat anförts, att deras driftkostnader ställde sig jämförelsevis höga, att kra- ven på deras byggnadssätt, utrustning och inredning närmade sig fordringarna på de s. k. centrallasarettens, ehuru specialundersökningar, som krävdes för svårare och mera komplicerade falls diagnos och bedömande, icke kunde där tillgodoses, samt att den erfarenhet, som verksamheten på de odelade lasaret- ten skänkte läkaren, ej vore tillräcklig för att tillförsäkra dylika fall en till— fredsställande behandling. Man förmenar alltså, att de odelade lasaretten äro en för dyrbar sjukhustyp i förhållande till dess effektivitet samt att en vidare utveckling av denna typ skulle på grund av de stora anläggnings- och drift— kostnaderna komma att bliva en parallellanordning till de specialiserade lasa- retten, oaktat de ur sjukvårdssynpunkt alltjämt bleve de specialiserade ej ovä- sentligt underlägsna. De skulle bidraga till att binda utvecklingen av cen-

1 Rietz, Torsten. Sparsamhet i sjukhusdrift. Svenska läkartidningen 1925, sid. 117. * Sundell, C. G. Sjukstugeproblemet. Social-medicinsk tidskrift 1930, sid. 11.

• Sida 194
•  Original

Kommittén.

trallasaretten dels på grund av de höga kostnader, de åsamkade det allmänna, dels genom att de avsåge samma slags patienter som de specialiserade lasa- retten. Sjukstugorna däremot, framhålles det, uppträdde till följd av sina be- gränsade vårduppgifter icke såsom konkurrenter till de specialiserade lasa- retten vare sig med avseende på patientmaterial eller utrustning, varjämte de representerade en billigare form av sluten sjukvård. Sjukstugornas inskjutan— de som ett led mellan den helt öppna och den polikliniska vården, å ena, samt den specialiserade vården, å andra sidan, vore därför under nuvarande ut- vecklingsskede av läkekonsten icke blott mera ekonomiskt utan ock ur vård- synpunkt mera följdriktigt än anordnande av odelade lasarett jämsides med delade.

Kommittén finner nämnda reflexioner icke kunna förbigås såsom grund- lösa och skall därför nedan undersöka, i vad mån de kunna äga berättigande. Kommittén upptager härvid i första hand sjukvårdssynpunktema till beak- tande.

Lasarettsläkarna hava tyngdpunkten av sin utbildning efter examen för- lagd till kirurgien. Det har förekommit, att deras skolning varit uteslutande inriktad på denna. I allmänhet hava de dock jämväl någon tids utbildning i en eller flera av kirurgien närstående grenar, såsom otiatri, obstetrik och gynekologi, radiologi, mera sällan oftalmiatrik och ortopedi. Som regel är den kirurgiska utbildningen fullt tillräcklig för kompetens ej blott i formellt avseende till läkartjänst vid kirurgisk lasarettsavdelning. Oftast går vägen till dessa befattningar just över de odelade lasaretten. Det torde höra till de sällsynta undantagen, att en självständig verksamhet vid enläkarlasarett icke anses som en fullgod merit vid ansökning till kirurgisk avdelning vid delat lasarett. I inre medicin åter sakna flertalet lasarettsläkare annan ut- bildning än den, som kunnat förvärvas vid tjänstgöring på odelat lasarett.1 Under sådana förhållanden är det naturligt att, ehuru ett relativt stort au- tal invärtes sjuka mottagas till vård å de odelade lasaretten, kirurgien sätter sin prägel på dessa lasaretts läkar- och sjukvård. Enligt av kommittén in— hämtade uppgifter utgjorde de interna sjukdomsfallen på de odelade lasaret- ten inom landstingsområdena år 1929 endast 266 procent av samtliga intagna sjukdomsfall. Motsvarande siffror utgjorde för de odelade lasaretten i lands— tingsområden, där såväl odelade som delade lasarett funnos, 261 samt i lands- tingsområden, där endast odelade lasarett funnos, 27'0. Här-utinnan råder allt- så mycket stor överensstämmelse mellan samtliga odelade lasarett i riket.

För att bilda sig en uppfattning om den kirurgiska verksamheten å såväl de delade lasarettens allmänkirurgiska avdelningar som de odelade lasaretten har kommittén, utan att ingå i detalj, granskat i sjukhusens årsberättelser för 1927—1929 förekommande operationsrapporter från 10 kirurgiska avdelnin— gar och 12 odelade lasarett i län, där jämväl s. k. centrallasarett funnes. Granskningen har omfattat grupperna XI, sjukdomar i lever och gallvägar,

1 Numera. stadgas dock för behörighet till befattning såsom lasarettsläkare vid odelat lasarott eller avdelning för allsidig sjukvård att hava. under minst åtta månader fullgjort tjänstgöring ud medicinsk avdelning (S. F. S. 1932: 440).

• Sida 195
•  Original

XII, sjukdomar i bukspottskörteln, XIII, sjukdomar i mjälten, XIV, sjukdo- mar i magsäck och tolvfingertarm, XV, sjukdomar i tunn- och grovtarm, XX, sjukdomar i njurar och urinledare, XXI, sjukdomar i urinblåsa, samt XXII, sjukdomar i blåshalskörteln. Granskningsresultaten ha sammanställts i ta- bell 49. Kommittén, som helt avstått från en granskning av primärresultatet av den operativa verksamheten, är fullt medveten om att en på detta mate- rial grundad jämförelse endast kan giva en mycket schematisk bild av det för- hållande, kommittén vill belysa. Sammanställningen ådagalägger emellertid otvetydigt, att den här berörda kirurgiska verksamheten på delade och ode— lade lasarett procentuellt sett är likartad. Fluktuationerna äro visserligen för de odelade lasaretten något mera i ögonen fallande än för de delade, men gen-omsnittssiffrorna täcka varandra praktiskt taget fullständigt. Dessa upp- gifter giva sålunda intet stöd för den uppfattningen, att de odelade lasaret- ten skulle i fråga om behandlingen av fall inom buk- och urinvägskirurgien, som i allmänhet anses representera de svårare operationerna, stå på. ett annat plan än de delade lasarettens kirurgiska avdelningar. Enär emellertid an- talet utförda operationer på ett delat lasarett i regel är större än på ett odelat, är det uppenbart, att kirurgen på ett delat lasarett i allmänhet förvärvar en ej oväsentligt större erfarenhet inom den svårare kirurgien än läkaren på ett odelat lasarett. Det bör ock framhållas, att det av de angivna siffrorna icke framgår, i vad mån de ur behandlings- och diagnossynpunkt svårare fal- len inom ifrågavarande grupper samlas till de delade lasaretten. Att siffer— mässigt belysa detta ingalunda oviktiga spörsmål torde dock icke vara möjligt.

Kommittén kan icke frånkänna kritiken mot de odelade lasaretten fog i det hänseendet, att desamma, vanligen i avsaknad av de rikliga diagnostiska hjälp- medel, som stå de delade lasaretten till buds, och framför allt av tillfällen till konsultationer med läkarrepresentanter för olika grenar inom läkekonsten, er- bjuda mindre möjligheter att undersöka fall, som ligga på gränsområden mel- lan olika discipliner, ävensom invecklade sjukdomsfall, för vilkas tolkning fordras omfattande kunskaper och erfarenhet på områden utanför kirurgien. Kommittén tänker härvid på den stora betydelse, en sakkunnig röntgendiagnos- tik äger för diagnos och indikationsställning, och på vikten av att även övriga tekniska hjälpmedel samt laboratorieundersökningen ligga i väl förfarna hän- der. Att de odelade lasaretten i dessa hänseenden hava sin begränsning ligger i sakens natur.

Vad härefter angår de i ekonomiskt avseende framställda erinringarna mot de odelade lasaretten har kommittén för vissa landstingsområden, där så- väl odelade som delade lasarett finnas, verkställt en jämförelse mellan den genomsnittliga driftkostnaden per dag och patient å båda slagen av lasarett år 1929 (tabell 50). Av denna jämförelse framgår, att dagkostnaden för de odelade lasaretten nämnda år översteg de delades i fem av de elva undersökta områdena. För samtliga områden tillhopa utgjorde differensen kr. 030 per underhållsdag till förmån för de odelade lasaretten. Vissa förhållanden torde ha medverkat till att materialet icke i alla stycken är fullt jämförbart. För sistnämnda medelsiffra lär dock detta icke vara av någon betydelse. Man

• Sida 196
•  Original

synes därför vara berättigad att draga den slutsatsen, att den genomsnittliga driftkostnaden är något lägre för de odelade än för de delade lasaretten. Odelat laaa- Efter denna överblick över de odelade lasarettens och sjukstugornas ställ- åigågåä ning och betydelse inom den slutna sjukvården uppställer sig frågan: under yid ytter- vilka förhållanden bör vid behov av ytterligare platser sjukvård, som icke ”952505?”- lämpligen kan tillgodoses på ett delat lasarett, ombesörjas av odelat lasarett resp. sjukstuga? Vid besvarande av denna fråga vill kommittén först bringa i erinran ovan lämnade översikt över sjukstugornas fördelning i landet. Det måste emellertid härvid medgivas, att den nuvarande fördelningen icke alltid varit en följd av målmedveten och sakligt grundad sjukvårdspolitik utan att tillfälliga omständigheter ofta spelat in. Det bör ock framhållas, att sjuk- stugornas förläggning i stort sett tillkommit, innan motortrafiken börjat min- ska de långa avståndens stora olägenheter med hänsyn till sjuktransporterna. Givetvis blir till följd av denna motortrafikens inverkan behovet av nyanlägg- ningar av sjukhus mindre än förut. Man får emellertid akta sig för att över- skatta motortrafikens betydelse i förevarande sammanhang. För polikliniska fall kunna vid alltför stark koncentration av sjukvården transportkostnadema lätt uppgå till lika stora belopp som behandlingskostnaden. För vården av de kliniska fallen har väl motortrafiken större betydelse, om ock kostnaderna. för anhörigas besök hos de sjuka ej böra lämnas helt ur sikte.

Föreligga emellertid sakligt grundade skäl för .nyanläggning, bör valet mel- lan sjukstuga och odelat lasarett närmast bestämmas av folkmängden och dess fördelning i den trakt, vilken sjukhuset skall tillgodose. Det är av stor vikt, att man härvid noga beaktar begränsningen av de uppgifter, som tillkomma. dessa sjukhustyper. Särskilt må erinras, att, med den utveckling läkekonsten fått, de odelade lasaretten icke kunna på ett tillfredsställande sätt till- godose nutida krav på specialvård. Kommittén vill därför betona vikten av att de odelade lasaretten icke göras större än som kräves för att tillgodose den del av ortens vårdbehov, de på grund av sin organisation och utrustning äro mäktiga att fylla. Överskrides denna gräns, försvåras utvecklingen av det eller de lasarett i området, som äro avsedda att lämna en specialiserad vård.

• Sida 197
•  Original

Kap. 5. Samarbete mellan civil och militär sjukvård.

Frågan om ett vidgat samarbete mellan civil och militär sjukvård har redan tidigare (jfr kap. 3 a) i korthet berörts, närmast såsom en åtgärd för under- lättande av lasarettsvårdens specialisering. Berörda spörsmål har emellertid betydelse för lasarettsvården i dess helhet. Kommittén skall därför nedan i ett sammanhang till närmare prövning upptaga hithörande frågor och angiva sin ställning till desamma.

Ett samarbete mellan den civila och den militära sjukvården har sedan länge förefunnits. Sålunda hava å ena sidan militära patienter i de garnisonen och förläggningsorter, där militära sjukhus med tillräckliga resurser saknats, emottagits till vård på de civila sjukhusen. 1901 års lasarettsstadga innehöll särskilda föreskrifter om emottagande på lasaretten av militära patienter. andra sidan hava i trängande fall civila personer intagits å militära sjuk- hus. Samarbetet var emellertid av ringa omfattning och betydelse.

I en vid 1907 års riksdag väckt motion (II: 284) angående omorganisation av fältläkarkåren upptogs till behandling fråga om vidgat samarbete mellan civil och militär sjukvård. Däri framhölls önskvärdheten av en överenskom- melse mellan staten, å ena, samt städer och landsting, å andra sidan, om an- ordnande av garnisonssjukhus i anslutning till redan befintliga lasarett, en- dera i form av tillbyggnader eller ock genom upplåtande av sängplatser. De till lasaretten anslutna garnisonssjukavdelningarna borde under tider, då de ej behövdes för den militära sjukvården, kunna disponeras för den civila sjuk- vården. På platser, där lasarett icke funnes i eller i närheten av garnisons— orten, borde överenskommelse träffas med närliggande kommuner om motta— gande även av civila sjuka å de garnisonssjukhus, som där måste upprättas.

Nämnda motion föranledde härutinnan ingen åtgärd, men den däri fram- förda tanken upptogs välvilligt av svenska militärläkareföreningen på dess årsmöte 1907. Vid behandlingen av då föreliggande utkast till fältläkarkå- rens omorganisation gjorde årsmötet ett uttalande av innehåll, att, där det ej vore lämpligt att inrätta större militärsjukhus, vid vilka fullgod vård kunde beredas arméns sjuka, borde avtal träffas med civila sjukhusinrättningar an- gående beredande av erforderlig sjukhusvård därstädes åt arméns personal. Å andra sidan borde å de militära sjukhusen, såvitt möjligt, även civila pa- tienter mottagas till vård.

Spörsmålet återupptogs till behandling år 1917, då på initiativ av general- fältläkaren Fritz Bauer en särskild kommitté —— den s. k. sjukhuskommittén —— vars ordförande Bauer blev, tillsattes för ändamålet. Denna hade, såsom i kap. 3 nämnts, att verkställa utredning, huruvida och under vilka förhål-

Översikt över sam- arbetets ut- veckling. och nuvarande o m fattnin g.

• Sida 198
•  Original

landen ett samarbete skulle kunna med fördel åstadkommas mellan å annan ort än Stockholm belägna civila och militära sjukhus, dels så, att de civila sjukhusen å orter, där två eller flera truppförband vore förlagda, utvidgades till att kunna mottaga även sjuka från armén, därvid jämväl borde tagas un- der omprövning lämpligheten av att å dessa sjukhus inrätta specialavdelnin- gar, dels ock så, att på de orter, å vilka redan funnes militärsjukhus men ej civila sjukhus, de militära sjukhusen utvidgades till att kunna emottaga civila sjuka i större utsträckning än dittills varit fallet. Enligt ett av sjukhus— kommittén i särskild P. M. framlagt preliminärt »Förslag till plan för sam- arbete mellan den civila och militära sjukvården»1 skulle ett sådant samarbete kunna ordnas i huvudsaklig överensstämmelse med följande principer:

1. De civila sjukhusen (lasaretten) utvidgas, där så anses erforderligt, med för den militära sjukvården behövligt antal sängar.

2. Nuvarande militära sjukhus å platser, där civila sjukhus saknas, utvidgas för att kunna tjäna den civila sjukvården i orten.

3. Läkarvården specialiseras vid de större civila sjukhus, vid vilka militära sjuka avses erhålla vård, genom anställande av specialutbildade läkare, eventuellt med uppdelning av sjukhusen i olika avdelningar.

4. De få civilt sjukhus intagna militära sjuka vårdas under samma former som de civila. Någon särskild »militäravdelning» bör således ej upprättas.

5. Nödvändi-ggör vården av de militära sjuka utvidgning av civilt sjukhus, lämnar staten ersättning härför i förhållande till den ökade kostnad för lands- tingen, som erforderliga nybyggnads- och ändringsarbeten kunna anses särskilt medföra för vården å sjukhuset av de militära sjuka.

6. Legosängsavgifterna för militära sjuka, vare sig de vårdas å allmän sal, enskilt eller halvenskilt rum, utgå enligt samma grunder som för civila.

7. Villkoren för vård av civila sjuka å militärsjukhus bestämmas genom avtal med vederbörande landsting, varvid i tillämpliga delar samma grunder följas, som

0

föreslagits beträffande vård av militära sjuka a civila sjukhus.

Med utgångspunkt från denna. promemoria trädde nämnda kommitté i under- handlingar med Östergötlands och Västerbottens läns landsting i syfte att be- reda platser för militära sjuka, tillhörande armén, på de civila sjukhusen. Underhandlingarna ledde i båda fallen till positivt resultat, i det att avtal träffades om disposition för arméns räkning av 20 platser å lasarettet i Lin- köping och 18 platser å lasarettet i Umeå. Riksdagen beviljade ersättning härför med 162 000 kronor till Östergötlands läns landsting och 145 800 kro- nor till Västerbottens läns landsting. I såväl Linköping som Umeå förelågo planer på utvidgning och uppdelning av lasaretten. I Linköping planerades sålunda inrättande av en medicinsk samt en kirurgisk avdelning, varjämte man hade för avsikt att för vården av öron-, näs- och halssjukdomar anställa en specialutbildad öronläkare. Vid lasarettet i Umeå planerades en mer vitt- gående uppdelning. Slutresultatet blev, att båda dessa lasarett kommo att inrymma en medicinsk och en kirurgisk avdelning ävensom en röntgenavdel- ning och en ögonavdelning.

Av sjukhuskommittén förda underhandlingar för beredande av vård åt ci- vila sjuka å militära sjukhus ledde till ett betydelsefullt resultat så till vida,

* Allmänna svenska läkartidningen 1917, sid. 1685.

• Sida 199
•  Original

som Norrbottens läns landsting år 1924 träffade avtal med Kungl. Maj:t och Kronan om rätt att i samband med utvidgning av gamisonssjukhuset i Boden disponera 40 platser på lasarettsavdelningen, därav 10 för förlossningsfall och övriga i görligaste män för invärtes sjuka, ävensom 50 platser på epidemi- avdelningen. Kostnaderna för utvidgningen, som uppgingo till 2 146 000 kro— nor, delades lika mellan staten och landstinget. Sjukhuskommittén hade även inlett underhandlingar med Skaraborgs och Kristianstads läns landsting an— gående utökad vård av civila sjuka å gamisonssjukhuset i Skövde resp. mili- tärsjukhuset i Hässleholm, men dessa gåvo för det dåvarande intet positivt resultat. Sedermera har emellertid på hemställan av förstnämnda landsting avtal träffats med Kungl. Maj :t och Kronan, enligt vilket landstinget till- erkänts rätt att å gamisonssjukhuset i Skövde disponera 35 platser för civila sjuka. I såväl Boden som Skövde äger resp. landsting rätt att belägga lediga, för militära patienter avsedda sängplatser, liksom å andra sidan Kronan äger rätt att belägga ledigvarande sängplatser, avsedda för landstingets räkning.

Vid sidan om sjukhuskommittén har arméförvaltningens sjukvårdsstyrelse vidtagit åtgärder i syfte att ytterligare utvidga samarbetet mellan militär och civil sjukvård. Sålunda hava på sjukvårdsstyrelsens tillskyndan överenskom— melser träffats emellan å ena sidan Kungl. Maj :t och Kronan samt å andra sidan Skaraborgs, Västernorrlands, Jönköpings och Östergötlands läns lands- ting år 1923 samt Stockholms stad år 1924 rörande vård på vissa villkor av civila sjuka på gamisonssjukhuset i Karlsborg, militärsjukhusen i Sollefteå och Eksjö samt garnisonssjukhusen i Linköping och Stockholm. Enligt dessa avtal skola å garnisonssjukhusen i Karlsborg och Stockholm, så långt utrym- met med hänsyn till arméns behov medgiver, mottagas civila personer från landstingsområdet resp. staden, vilka lida av sådana sjukdomar, som enligt sjukhuslagens bestämmelser berättiga till vård å länslasarett, i Stockholm dock endast sjuka av mankön. Samarbetet beträffande militärsjukhusen i Sollefteå och Eksjö avser allenast vård för medicinska sjukdomar. De på dessa orter belägna lasaretten kunna därför fungera huvudsakligen såsom ki— rurgiska avdelningar. Något fixt antal platser för de civila sjuka har icke heller här fastställts, utan emottages dessa så långt utrymmet med hänsyn till arméns behov medgiver. I Linköping har samarbetet lett till inrättande å gamisonssjukhuset av en specialavdelning för öron-, näs- och halssjukdomar om 36 vårdplatser, avsedda för såväl civila som militära sjuka. Å. sjukhuset mottagas jämlikt år 1927 träffat avtal i mindre utsträckning även andra ci- vila. sjuka från landstingsområdet än sådana, som lida av öron-, näs— och hals- sjukdomar.

En sammanställning av huvudgrunderna för gällande avtal om samarbete mellan civila och militära sjukhus återfinnes i textbilaga 4. Till belysning av den omfattning, i vilken de militära sjukhusen tagits i anspråk för vård av civila, ha i tabell 51 sammanställts vissa uppgifter angående beläggningen av civila å sjukhusen ifråga är 1929. Uppgifterna, som äro hämtade ur års- berättelserna för vederbörande sjukhus, torde icke erfordra några särskilda kommentarer.

• Sida 200
•  Original

Uttalanden angående samarbetets lämplighet.

En annan form av samarbete mellan militär och civil sjukvård har på sjuk- vårdsstyrelsens initiativ kommit till stånd, i det att militärläkare å vissa för- läggningsorter beretts möjlighet att tjänst-göra även såsom lasarettsläkare å specialavdelning. Denna form av samarbete har föranletts närmast av två omständigheter. Dels har befolkningsunderlaget för en specialavdelning va- rit för litet för att kunna giva läkaren full sysselsättning, dels hava sjuk- husets kostnader för anställande av specialutbildade läkare härigenom kun- nat hållas på en något lägre nivå än eljest. Genom denna samarbetsform har möjlighet öppnats för anordnande av specialvård, vilken eljest näppeligen skulle kunna hava kommit till stånd. Såvitt kommittén känt är, förekommer för närvarande ett samarbete av ifrågavarande slag i Umeå, där lasaretts- läkarbefattningarna på såväl lasarettets ögonavdelning som dess patologisk- bakteriologiska avdelning innehavas av militärläkare, samt i Kristianstad, där lasarettets röntgenläkare jämväl innehar militärläkartjänst. Tidigare har dy- likt samarbete ägt rum även i Falun, i det att lasarettsläkartjänsten på '.asa- rettets ögonavdelning intill 1929 förestods av en militärläkare. Nämnas må ock, att lasarettet i Karlskrona och flottans sjukhus därstädes hava gemen- sam röntgenläkare och att Sjukhusläkaren å medicinska avdelningen vid sist- nämnda sjukhus förordnats som extra läkare å lasarettet med rätt att dispo- nera 40 vårdplatser.

Samarbetet emellan militär och civil sjukvård har, såvitt det avsett att bereda ett ökat antal platser för armén tillhöriga sjuka på de civila sjukhusen, mötts av full förståelse från läkarhåll. Från landstingens sida hava erinringar gjorts endast i det avseendet, att man ansåg Kronan böra skäligen ersätta landstingen sjukvårdskostnaderna för arméns personal till ett belopp, som motsvarade landstingens verkliga kostnader härför. Detta önskemål har emel- lertid hittills icke blivit i något avtal realiserat. * I vad samarbetet åter avsett att främja specialvården genom att upplåta militära sjukhus eller sjukhus- avdelningar åt civila sjuka, har det däremot varit föremål för delade menin- gar, åtminstone bland de civila läkarna. Redan på läkarmötet i Stockholm 1922 uttalade sålunda professor I. Hedenius vissa betänkligheter emot det av sjukhuskommittén härutinnan framförda förslaget. Han befarade, att kom- binationen kunde innebära en källa till förvecklingar, och framhöll, att det särskilt med hänsyn till vikten av överläkarnas inbördes samarbete vore olämp- ligt, att specialavdelningar förlades till skilda etablissement. Generalfält- läkaren Bauer, som även yttrade sig i diskussionen på nämnda sammanträde, betonade, att sjukhuskommitténs förslag närmast vore att betrakta som en etapp på vägen till lösandet av specialiseringen av sjukhusvården. För en slutlig lösning av denna mycket komplicerade fråga fordrades enligt Bauer åtgärder av helt annan art.

I en uppsats, benämnd »Översikt över samarbetet i Sverige mellan militär och civil sjuk(hus)vård»,1 har regementsläkaren M. Hedenberg sammanställt vissa av militärer, militärläkare och landstingsrepresentanter gjorda uttalan- den angående värdet av ifrågavarande samarbete vad beträffar vård av civila.

1 Tidskrift i militär hälsovård 1930, sid. 131.

• Sida 201
•  Original

sjuka på militära sjukhus. Från civilt håll har i dessa uttalanden genom- gående vitsordats, att samarbetet för landstingens del medfört avgjorda för- delar i sjukvårdshänseende. Önskemål har dock framställts om en smidigare anpassning av normerna för landstingens ersättningsskyldighet för vården. Från militärt håll har framhållits, att samarbetet väl varit förenat med vissa olägenheter, särskilt därigenom att läkaren _ till men för trupptjänsten —— i allt för stor utsträckning bundits vid sjukhuset samt att staten på grund av gällande avtalsbestämmelser kommit att belastas med högre kostnader för den militära sjukvården än eljest skulle ha varit fallet. Olägenheterna hava dock i allmänhet ansetts övervägas eller åtminstone till fullo uppvägas av de för- delar ur militär synpunkt, som samarbetet medfört i form av mera kvalifice— rad vård av de värnpliktiga och ökat förtroende för den militära sjukvården. Åtskilliga militärläkare betona, att resultatet av samarbetet i ej oväsentlig grad är beroende av det intresse och den förståelse för detsamma, som de mi- litära överordnade visa. I detta sammanhang må erinras om ett uttalande av regementsläkaren vid gamisonssjukhuset i Linköping, enligt vilket ett sam- arbete på civil, icke som nu militär, botten av många »samarbetsläkare» skulle hälsas med tillfredsställelse. Denne läkare påpekar ock, att om därvarande specialavdelning för öron-, näs— och halssjukdomar vore förlagd inom länslasa- rettet, detta skulle i betydligt vidare mån än vad nu sker draga gagn och fördel av nämnda specialvård. Slutligen må i fråga om detta samarbete an- föras ett yttrande av en militär chef, vilken efter att ha vitsordat vissa för- delar av samarbetet sammanfattat sina betänkligheter mot detsamma sålun- da: >>Men faran av en sammanblandning mellan civilt och militärt ligger alltid — och säkert under nu rådande förhållanden —— i att endera gynnas på den andras bekostnad, och i detta hänseende är det min övertygelse, att det militära får sitta emellan. De eventuella fördelar, som vinnas, bliva myc- ket dyrköpta.»

Vad angår kombinationen militärläkar-lasarettsläkartjänst har lämpligheten därav livligt diskuterats i den medicinska fackpressen. Särskilt från ögonlä- karhåll har man understrukit den betydelse, denna form av samarbete ägt för befrämjande av specialavdelningars uppkomst. Samtidigt har man dock fram— hållit vanskligheten av att i längden bygga specialvården därpå. I de utta- landen från militära myndighetspersoner, som återfinnas i förenämnda upp» sats av M. Hedenberg, ha beträffande denna anordning likartade betänklig- heter kommit till uttryck, som ovan angivits beträffande samarbetet mellan militära och civila sjukvårdsinrättningar.

Det torde icke kunna förnekas, att samarbetet mellan den militära och den Kommittén. civila sjukvården lider av en organisatorisk svaghet så till vida, att dess be- höriga gång och resultat i ej ringa grad äro beroende av militära överordna- des förståelse och intresse för detsamma. Att samarbetet likväl haft stor betydelse för den civila sjukvårdens utveckling och i flera avseenden tillfört densamma fördelar, som eljest icke varit att påräkna, torde emellertid vara uppenbart. Samarbetstanken utvecklades nämligen under en tidsperiod, då de ekonomiska förhållandena voro synnerligen vanskliga att överskåda och

• Sida 202
•  Original

landstingen till följd därav helt naturligt voro obenägna för utgifter, som möjligen kunde uppskjutas. Det låg då nära till hands att åt civila sjuka i viss utsträckning upplåta militära sjukhus, som utbyggts på grundvalen av 1914 års härordning men till följd av den efter år 1918 vidtagna minskningen av försvarsanordningarna eller av annan orsak icke längre kunde fullt utnytt- jas i den militära sjukvården, särskilt som därigenom tillgång till special- vård kunde beredas områden, vilka förut varit i avsaknad därav. Utan sam- arbete med den militära sjukvården hade vidare Norrbottens sjukvårdsfråga sannolikt icke fått en så snar lösning, som fallet blev i och med utbyggandet av Bodens garnisonssjukhus. Det är säkerligen icke heller ogrundat att an- taga, att förhandlingarna emellan de lokala myndigheterna och förenämnda sjukhuskommitté samt de därav föranledda statsanslagen i väsentlig grad på- skyndat förverkligandet av då föreliggande planer på uppdelning av lasaret- ten i Linköping och Umeå.

Att de militära sjukhusen, i den mån de icke utnyttjas för militära ända— mål, komma till användning i den civila sjukvårdens tjänst torde kunna be- tecknas som ett riksintresse. Däremot anser sig kommittén icke kunna i all- mänhet tillråda anordningar, som innebära ett utbyggande av de militära sjuk- husen utöver vad som erfordras för fyllande av deras egentliga uppgift. Att ett dylikt förfarande i vissa särfall kan vara motiverat, såsom t. ex. beträf- fande garnisonssjukhusen i Boden och Skövde, vill kommittén icke bestrida, men dessa fall torde få betraktas som undantag, vilka bekräfta regeln. Med hänsyn till vikten av att specialavdelningar såvitt möjligt sammanföras till ett och samma sjukhus anser kommittén tillika, att fristående specialavdel- ningar vid militära sjukhus böra inrättas endast i undantagsfall.

Kommittén har enligt sina direktiv allenast att pröva åtgärder för tillgodo- seende av den civila sjukvårdens behov. Kommittén anser sig emellertid böra. i detta sammanhang något beröra även tillgodoseendet av den militära per- sonalens behov av sjukhusvård, i den mån detta icke kan ske vid nu tillgäng- liga militära sjukhus. Härvid avser kommittén icke de kortvariga, ofta infektiösa sjukdomsfall, såsom halsfluss och luftrörskatarr m. fl., vilka krä— va vård på sjukvårdsinrättning. För dessa böra erforderliga anordningar träffas vid de militära etablissementen. Vid övriga sjukdomsfall åter böra enligt kommitténs uppfattning de civila sjukhusen upplåtas i samma utsträck— ning för militärer som för civila. En stor majoritet av arméns personal ut- göres av värnpliktiga, som ha sin hemortsrätt i det län, där de fullgöra sin värnplikt, och detsamma är förhållandet med en ej ringa del av den fast an- ställda personalen. Under sådana förhållanden synes kommittén goda skäl tala för ett tillgodoseende av deras sjukhusbehov på de civila sjukhusen.

Vad kombinationen mellan militärläkar- och lasarettsläkartjänst beträffar synes densamma böra bedömas från fall till fall. Uppenbart är emellertid, att ett dylikt samarbete bör äga rum endast under den bestämda förutsätt- ningen, att avdelningen icke är större än att verksamheten medgiver samti- digt upprätthållande av annan tjänst och att sjukvårdsarbetets kontinuitet icke blir lidande genom långvariga militärkommenderingar, Lika uppenbart

• Sida 203
•  Original

är, att en plan för sjukvårdens framtida ordnande icke kan byggas på ett dylikt samarbete, då det torde vara omöjligt att beräkna, om vid ledigbli- vande av en dylik sjukhusläkartjänst en militärläkare finnes att tillgå, som är fullt kompetent till både sjukhusläkartjänsten och militärläkartjänsten.

Slutligen vill kommittén som sin uppfattning framhålla, att om den sjuk— vård, som lämnas civila å militära sjukhus, skall kunna anses fullt likvärdig med den rent civila, samma kompetensvillkor böra gälla för innehav av läkar- tjänster vid ifrågavarande militärsjukhus som vid motsvarande civila sjukhus. I praktiken tillämpas redan likställighet härutinnan enligt särskild mellan medicinalstyrelsen och arméförvaltningen träffad överenskommelse. Ett stadfästande av likställigheten ifråga synes dock lämpligen böra ske genom att i vederbörande militära författning (S. F. S. 1911: 138) införa ett stad- gande av innehåll, att för innehav av läkartjänst vid militärt sjukhus, som jäm- väl är upplåtet för civila sjuka, skola gälla samma kompetensvillkor som för lasarettsläkare ävensom att sjukhuslagens bestämmelser skola vara avgörande för den inbördes ordningen mellan sökande till sådan tjänst. Tilläggas kan, att enligt av Kungl. Maj:t meddelad föreskrift för behörighet till överläkar- tjänsterna vid de kirurgiska och medicinska avdelningarna å flottans sjukhus i Karlskrona skola gälla samma villkor som för behörighet till lasarettsläkar— tjänst.

• Sida 204
•  Original

Historisk översikt.

Kap. 6. Vårdanstalter för lungtuberkulos.

Såsom upphovsman till systematisk vård av lungtuberkulos inom slutna an- stalter räknar man den tyske läkaren Hermann Brehmer (1826—1889). Den— ne öppnade år 1855 i byn Görbersdorff i Schlesien det första lungsotssana- toriet i världen. I väsentliga delar gälla ännu Brehmers principer för sarato- rievården av lungtuberkulos, särskilt beträffande den hygieniskt-dietetiska (allmänt stärkande) vården. Men utvecklingen, framför allt under senare år, har gått i den riktningen, att sanatoriekuren kommit att innefatta ej blott sidan vård utan i allt mera ökad utsträckning även aktiva ingrepp (operationer) av olika slag. Vetenskapens och teknikens framsteg hava även medfört möjlig- het till en avsevärt tidigare, noggrannare och mera preciserad diagnos av lungtuberkulosen. Ett tidsenligt sanatorium kräver därför numera en betyd— ligt dyrbarare utrustning och förutsätter en mångsidigare utbildning hos lä- karen än vad förhållandet var under sanatorievårdens tidigare skeden.

År 1891 öppnades vårt lands första lungsotssanatorium, nämligen privat— sanatoriet i Mörsil om 56 platser, vilket under flera år framåt utgjorde den enda möjligheten för lungsiktiga att erhålla anstaltsvård i Sverige. Frågan om vård av lungsjuka hade aktualiserats framför allt genom Robert KJchs epokgörande upptäckt av tuberkelbacillen år 1882 och var i slutet av 1300- talet och början av 1900-talet hos oss föremål för livlig diskussion både inom och utom läkarkretsar.

Inom svenska läkaresällskapet höllos under denna tidsperiod tre mycket om- fattande och grundliga diskussioner i ämnet, nämligen åren 1884, 1896 och 1904, varvid frågan om anstaltsvård ur olika synpunkter var på tal. I dis- kussionen år 1884, där särskilt smittfrågan behandlades, framhölls behovet av lättare tillgång till sjukhusvård för lungsiktiga, dock uteslutande från syn— punkten av deras isolering såsom smittkälla. År 1896 framlades i anslutning till den andra diskussionen i läkaresällskapet vissa riktlinjer för det framtida praktiska tuberkulosarbetet, enligt vilka de offentliga åtgärderna mot tuber- kulos borde hava till ändamål: a) upprättande av lungsotssanatorier för mind- re bemedlade, som ännu hade utsikt att förbättras, b) beredande av vårt på särskilda anstalter för lungsiktiga i mera framskridna stadier av sjukdonen. Här beaktades sålunda både den sjukvårdande och den sjukdomsförebyggtnde sidan av anstalternas uppgifter. Vid läkaresällskapets tredje diskussion (1904) dominerade anstaltsfrågan, och framhölls därvid såsom en av de vik- tigaste åtgärderna till tuberkulosens bekämpande »uppförande av vårdanstal-

• Sida 205
•  Original

ter för tuberkulösa i långt större utsträckning än hittills ägt mm samt bevil- jande av statsunderstöd åt dessa». Detta var första gången, som statens med- verkan till tuberkulosens bekämpande i vidsträcktare omfattning offentligen påkallades.

Tuberkulosfrågan behandlades även följande år (1905) vid det 12.-te allmän— na svenska läkarmötet i Malmö, som gjorde följande märkliga uttalande:

»Det 12:e allmänna svenska läkarmötet uttalar såsom sin åsikt, att det uti vårt land för närvarande finnes ett oavvisligt och trängande behov av ökat tillfälle till sjukhusvård för lungsiktiga och att ett avhjälpande av detta behov icke kan väntas komma till stånd annat än genom (samarbete med statsmakterna, landsting och kom- muner, samt anser, att initiativet till åvägabringande av detta samarbete helst bör utgå från regeringen.»

Såsom ett uttryck för det allmänna intresse, varmed tuberkulosfrågan vid denna tid omfattades inom landet, kan man också anse grundandet av svenska nationalföreningen mot tuberkulos den 28 februari 1904.

Mitt under denna utredningarnas, diskussionernas och resolutionernas period vidtogs även en praktisk åtgärd av betydande mått till tuberkulosvårdsfrågans lösning, i det att konung Oscar II anslog hela den summa på 2 200 000 kronor, vilken av svenska folket överlämnades till honom den 18 september 1897 med anledning av hans 25-årsjubileum såsom regent, till upprättande av sanatorier för obemedlade lungsjuka, s. k. folksanatorier. Genom ett av riksdagen år 1898 beviljat anslag å 850000 kronor ökades beloppet så, att trenne sanato- rier, Hålahult, Österåsen och Hässleby, kunde uppföras. Samtliga ställdes under Konung Oscar II :s jubileumsfonds ledning och förvaltning. Sedermera har genom anslag från riksdagen ett fjärde sanatorium, Spenshult, tillförts samma fond.

Den vidgade möjlighet till sanatorievård i Sverige, som jubileumsfondens tre första sanatorier medförde, var givetvis ytterst välkommen, men genom sin otillräcklighet bidrog den ock till att skarpt belysa bristen på vårdplatser i landet. Väntetiden för inträdessökande blev orimligt lång, och behovet av ökat antal vårdplatser syntes allt mera trängande. På grund härav och närmast med anledning av det 12:te allmänna svenska läkarmötets uttalande i frågan till- satte Kungl. Maj:t den 20 oktober 1905 en kommitté under ordförande- skap av dåvarande överståthållaren G. Tamm med uppgift att verkställa ut- redning angående åtgärder för människotuberkulosens bekämpande. Denna kommitté, i det följande benämnd den första tuberkuloskommittén, avgav en första del av sitt betänkande den 1 juli 1907 och en andra del den 29 maj 1908. Till lösande av frågan om vårdanstalter för lungsjuka, vilket för kom- mittén framstått såsom en huvuduppgift, förordade kommittén bidrag av stats- medel till såväl uppförande och inrättande som drift av dylika anstalter. Vid riksdagarna 1908 och 1909 biföllos av Kungl. Maj:t i enlighet härmed fram- lagda propositioner om anslag för dessa ändamål. Från denna tid daterar sig en synnerligen snabb utveckling av den slutna tuberkulosvården inom alla de- lar av vårt land, vilket belyses därav, att antalet sanatorier och vårdplatser ökats från 18 resp. 1075 år 1908 till 123 resp. 8 369 år 1932 (1/12).

• Sida 206
•  Original

Tuberkulosfrågan har i hela sin vidd under senare år varit föremål för en omfattande utredning, vilken anordnats och bekostats av svenska nationalför- eningen mot tuberkulos. Inom denna utredning, i det följande benämnd den andra tuberkuloskommittén, vilken tog sin början är 1917 och avslutades med ett till statsrådet och chefen för socialdepartementet den 12 april 1929 över- lämnat betänkande, har frågan om anstaltsvård för vuxna tuberkulösa be— handlats av lasarettsläkaren Per Clarholm, sanatorieläkaren V. Malmström och byråchefen i pensionsstyrelsen C. Broberg samt frågan om barntuberku- losens förebyggande och bekämpande avhandlats av numera framlidne pro- fessorn'O. Medin, professorn A. Lichtenstein och sanatorieläkaren Hj. Tide- ström. I behandlingen av dessa frågor har dessutom deltagit nationalförenin- gens sekreterare, med. doktor G. Neander. Beträffande vården av vuxna tu- berkulösa konstaterade kommitterade, att ytterligare behov av vårdplatser förelåge men att med undantag för Norrland och några få andra platser be- hovet av vårdplatser å större sanatorier syntes vara på ett tillfredsställande sätt tillgodosett. Det i flertalet län förefintliga vårdplatsbehovet borde där- för i huvudsak avhjälpas genom uppförande av mindre tuberkulosanstalter, förslagsvis benämnda bygdesanatorier, vilka lämpligen borde inrymma ett an— tal av cirka 20 till 40 platser. I fråga om vården av lungtuberkulösa barn framhöllo kommitterade, att sanatorie— och sjukhusvård för dessa ännu vore mycket otillfredsställande ordnad i vårt land, och sammanfattade sina önske- mål härutinnan i följande allmänna riktlinjer. Avdelningar för upptagning och undersökning av barn, lidande av tuberkulos eller misstänkta för denna sjukdom, borde anordnas vid barnsjukhus och sanatorier i sådan utsträckning, att varje dispensär kunde träda i förbindelse med en dylik avdelning. Vid ett sanatorium i varje län skulle inrättas en vårdavdelning på förslagsvis 25 —30 platser, avsedda för barn i alla åldrar. Starka skäl förefunnes även för anordnande av ett eentralsanatorium för barn, förslagsvis inrymmande 150—— 200 platser. En dylik anstalt, som borde vara gynnsamt belägen med hänsyn till såväl klimat som kommunikationer, borde ledas av en läkare, som vore både pediatriker och tuberkulosläkare.

Innan kommittén lämnar denna historiska översikt, som företrädesvis tagit sikte på tuberkulosvårdens ordnande ur sjukvårdsorganisatorisk synpunkt, vill kommittén något beröra den diskussion, som förekommit angående statens ekonomiska medverkan till ifrågavarande ändamål. Spörsmålet härom upp- togs till diskussion första gången av 1898 års riksdag i samband med dess behandling av väckta motioner om anslag till jubileumsfonden för uppförande av ett tredje folksanatorium. Ett avsteg från principen om sjukvårdens ord- nande och bekostande såsom en landstingens och kommunernas angelägenhet genom sjukvårdskostnaders överflyttande på staten var vid denna tid ägnat att väcka betänkligheter på åtskilliga håll. Statsutskottet yttrade emellertid i utlåtande den 22 april 1898 följande:

»Vid tillstyrkande av berörda anslag har Statsutskottet velat uttala den mening, att det ej bör vara förenat med någon risk att för detta fall göra ett undantag — därest det kan betraktas såsom ett sådant —— från den hittills fasthållna grundsat-

r:rn (_"Il— ._.__

• Sida 207
•  Original

sen att sjukvården skall vara en kommunernas och icke en statens angelägenhet, enär genom bestämmandet av ändamålet med den på enskild väg föranstaltade in- samlingen och den livliga anslutning, denna insamling vunnit, ett kraftigt stöd givits för den åsikten, att uppförandet av sanatorier torde vara icke så mycket de redan sjukas botande som fastmer deras avskiljande från friska och såmedelst en verksam åtgärd till hindrande av smittans spridning. I detta avseende är statens skyldighet redan på andra områden erkänd, såsom exempel varpå må nämnas de åtgärder, som på statens bekostnad vidtagits till förhindrande av kolerasmittans införande i riket. Jämväl må erinras, att riksdagen beviljat medel till hämmande av tuberkulosens spridning bland nötkreatur.»

I detta utlåtande markeras tydligt, att det enligt utskottets uppfattning uteslutande var det allmännas intresse av skydd mot smitta, som motiverade anslag av statsmedel till uppförande av vårdanstalter för tuberkulösa.

I den första tuberkuloskommitténs betänkande av år 1907 diskuterades ävenledes denna fråga. Efter hänvisning till yttranden härutinnan av sven- ska läkaresällskapet år 1904 och allmänna svenska läkarmötet 1905 m. fl. uttalade sig kommittén för statens ekonomiska medverkan till tuberkulosvår- den. Som motiv härför åberopade kommittén såväl samhällets intresse av skydd mot smittfara som ock det betydande nationalekonomjska intresse, som låge däri, att genom lämplig anstaltsvård nedsatt arbets- och försörjnings- förmåga återställdes hos största möjliga antal tuberkulossjuka. Samtidigt beto— nades emellertid, att tuberkulosvårdens ordnande fortfarande borde i huvud- sak förbliva en kommunernas angelägenhet och att statens uppgift borde be- gränsas till att understödja densamma.

Genom sina beslut åren 1908 och 1909, då anslag beviljades såväl till upp- förande och inrättande av som till driftkostnaderna för tuberkulosanstalter, gav riksdagen sin anslutning till denna princip, och riksdagen har sedermera un- der årens lopp genom betydande anslag till tuberkulosvården tillkännagivit sin uppfattning av tuberkulosbekämpandet såsom ett betydelsefullt statsintresse. Det lider intet tvivel, att denna förstående medverkan från riksdagens sida varit den främsta orsaken till den slutna tuberkulosvårdens snabba utveck- ling. Utan den kraftiga stimulans, som statens ekonomiska stöd inneburit, skulle landsting och kommuner säkerligen icke vågat eller mäktat åtaga sig de betydande ekonomiska bördor, som tuberkulosvårdens byggnadsuppgifter och sjukhusdrift medfört. Det måste ock erkännas, att vad landsting och kommuner presterat i fråga om en för knappt 30 år sedan helt ny sjukvårds- uppgift är i hög grad respektingivande.

För vård av lungtuberkulos hava hos oss anstalter av olika typer kommit Nuvarande

till användning. De viktigaste av dessa äro sanatorier, tuberkulossjukstugor gnugga och tuberkulosavdelningar vid lasarett. plåt.—nill-

A. Sanatorier (eller tidigare tuberkulossjukhus) kallas anstalter, som in- gå"-(k rymma ett platsantal, överstigande 40, äro försedda med tidsenlig utrustning för diagnostik och behandling (röntgen, ljusbehandlingsinstallation m. m.) samt förestås av specialutbildade läkare. Sanatorierna utgöra våra högst kva- lificerade anstalter för tuberkulosvård; platserna därstädes betecknas i det följande såsom A-platser. Det övervägande flertalet sanatorier äges och dri—

• Sida 208
•  Original

ves av landsting och städer utanför landsting. Sanatorier finnas inom samtliga sjukvårdsområden utom tre (Uppsala och Gotlands läns landstingsområden samt Hälsingborgs stad). Till ifrågavarande anstaltsgrupp höra också de fyra vårdanstalter, som förvaltas av Konung Oscar II:s jubileumsfond, ävensom fyra. privatsanatorier. Antalet sanatorier i landet uppgick den 1 december 1932 till 38, och dessa inrymde sammanlagt 6 209 vårdplatserl.

B. Tuberkulossjukstagorna utgöras av mindre anstalter med högst 40 vård- platser. Flertalet av dem saknar utrustning för mera kvalificerad diagnostik eller behandling. De skötas i regel av läkare, för vilka denna befattning utgör bisyssla. Tuberkulossjukstugornas allmänna anordning är i hög grad växlande. Åtskilliga större tuberkulossjukstugor utgöras av särskilda för ändamålet uppförda, ej sällan mycket väl inredda och ändamålsenliga anstalter. I flera fall hava epidemisjukhus, som befunnits kunna undvaras för epidemivården, apterats till tuberkulossjukstugor. Dessa större anstalter benämnas ofta i enlighet med den andra tuberkuloskommitténs förslag »bygdesanatorier». Andra tuberku— lossjukstugor åter äro inrättade såsom avdelningar av sjukstugor, försörj- ningsinrättningar eller ålderdomshem. Mestadels äro dessa avdelningar myc- ket små (6—12 platser). På grund av beskaffenheten av den sjukvård, tu- berkulossjukstugorna kunna lämna, sammanföras de i det följande, oavsett arten av deras allmänna anordning och utrustning, under beteckningen B-plat- ser. Antalet tuberkulossjukstugor uppgick den 1 december 1932 till 74 med sammanlagt 1 540 vårdplatser.

C. Lasarettsavdelningarna för tuberkulos utgöras av särskilda, vanligen i egen byggnad inrymda avdelningar vid lasarett eller därmed jämförliga sjuk- hus. Vid sistnämnda tidpunkt funnos 11 dylika avdelningar, inrymmande sammanlagt 620 vårdplatser”. D_e hava i regel genom sin anknytning till mo— derna sjukvårdsanstalter tillgång till anordningar för diagnostik och behand- ling, som helt eller delvis kunna jämställas med sanatoriernas. Däremot sak- nas för dessa avdelningar bestämmelser angående särskild kompetens för den läkare, som handhar sjukvården vid avdelningen. I de fall, där tuberkulos- avdelningen är ansluten till lasarett med medicinsk avdelning, torde vården vid tuberkulosavdelningen kunna anses likvärdig med sanatorievård och plat- serna betecknas såsom A-platser. Tuberkulosavdelningen förestås nämligen- i dessa fall som regel av överläkaren på den medicinska avdelningen, och även om denne icke alltid har sanatorieläkarutbildning, måste han dock genom sin medicinska utbildning och allmänna erfarenhet anses ha förvärvat sådan in- blick i lungtuberkulosens diagnostik och behandling, att ett hänföranie av ifrågavarande platser till A-typen är berättigat.

En sammanfattning av vad sålunda anförts giver vid handen, att den 1 de-* cember 1932 funnos i riket 8 369 vårdplatser för lungtuberkulos, fördelade på. 123 vårdanstalter, därav 38 sanatorier, 74 tuberkulossjukstugor och 11 lasa- rettsavdelningar. Av vårdplatserna torde 6 624 (= 79 %) kunna betecknas såsom A-platser och 1 745 (= 21 %) såsom B-platser. Anstalternas förlägg-

1 Härvid har sjukhuset S:t Görans medicinska tuberkulosavdelning räknats som sanatorium ' Härvid har Vårdhemmet Gibraltars tuberkulosavdelning räknats som lasarettsavdelning.

• Sida 209
•  Original

Tillgången å TUBERKULOS— SJUKVÅRDSANSTALTER

OCH __ DISPENSARER

för landstingsom råden och de städer som icke

deltaga i la_ndsting I

SVERIGE

december1932

I Sanatorium . Tuberkulosgukstuga lag—Ziggy A Eberlcu/osavcle/n. eller vid/asarna 'uk- primär- stuga eller-å den kommun damshem :| föl/(sanatorium Ä

S Sanatorium få fare:

. a & eller

0. Eberku/asgu/rstuga fånig/"ng

El Privatsanatorium

El Kustsanatarium eller-annan vårdanstalt för kirulyisk tuberkulos x Dispensär

• Sida 210
•  Original

Förhållan- det mellan platstill- gång och tuberkulos- dödlighet.

ning inom riket framgår av omstående karta, som även angiver stationerings- orterna för dispensärer. Beträffande vårdplatsernas fördelning å de olika sjuk- vårdsområdena m. m. hänvisas till tabell 52.

Förutom nu nämnda vårdplatser kunna såsom en platstillgång även räknas dels 4 s. k. dag- och sommarsanatorier med sammanlagt 206 platser, vilka, såsom benämningen angiver, hållas öppna endast om sommaren och där patien- terna vistas endast om dagarna, medan nätterna tillbringas i deras resp. hem, dels det Gävleborgs läns förening mot tuberkulos tillhöriga barnsanatoriet i Glösbo, som hålles öppet endast under 7 månader av året.1

De säkraste uppgifter, vi ”aga om frekvensen av lungtuberkulos inom ett område, utgöra dödlighetssiffrorna för sjukdomen ifråga (mortaliteten). Som nedan skall närmare beröras, hava ock dessa siffror lagts till grund för en del tidigare beräkningar av platsbehovet för lungtuberkulosvården. Kommittén har därför funnit det vara av intresse att undersöka förhållandet mellan plats— tillgången och lungtuberkulosdödligheten i riket, den senare sådan den tett sig under den senaste femårsperiod, för vilken officiella siffror föreligga (1926—1930).

Resultatet av denna undersökning framgår av tabell 53. Tabellen utvisar, att för riket i dess helhet mot 100 dödsfall i lungtuberkulos svara 128 vård- platser, därav 101 A-platser och 27 B-platser; platser, tillgängliga endast en del av året, hava härvid icke medräknats. Vid beräkning av antalet vårdplatser | per 100 dödsfall inom de olika sjukvårdsområdena har hänsyn tagits endast 1 till sjukvårdsområdenas egna anstalter och icke till de för hela riket gemen- l samma folksanatorierna, ej heller till privatsanatorierna. Enligt tabellen utvisa nitton områden en platstillgång, överstigande det årliga antalet dödsfall i lung- tuberkulos, nämligen:

1. Norrköpings stad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 2. Göteborgs » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 3. Älvsborgs läns landstingsområde . . . . . . . . . . . . 166 4. Malmö stad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 5. Kopparbergs läns landstingsområde . . . . . . . . . 140 6. Östergötlands » » . . . . . . . . . 139 7 . Norrbottens » » . . . . . . . . . 1 38 8. Örebro » » . . . . . . . . . 133 9. Jämtlands » » . . . . . . . . . 133 10. Stockholms stad . . . . . . . . . 127 11. Göteborgs och Bohus >> >> . . . . . . . . . 123 12. Västerbottens » » . . . . . . . . . 120 13. Stockholms » _ >> . . . . . . . . . 119 14. Skaraborgs » >> . . . . . . . . . 114 15. Värmlands » >> . . . . . . . . . 112 16. Västernorrlands » » . . . . . . . . . 106 17—18. Kalmar läns norra och södra » -n . . . . . . . . 104 19. Malmöhus läns _ » . . . . . . . . . 104 1 För närmare uppgifter angående vårdanstalterna hänvisas till den av svenska nationalföreningen

mot tuberkulos utgivna publikationen »Tuberknlosanstalter i Sverige, Ställningen % 1931» jämte kompletterande tillägg, angivande ställningen l/d 1933.

• Sida 211
•  Original

209 Relationen 100, d. v. 5. lika många vårdplatser som årliga dödsfall i lungtu— berkulos, finner man inom tvenne områden, nämligen:

20. Hälsingborgs stad ........ . . ...... . . . 100 21. Södermanlands läns landstingsområde . . . . . . . . . . . 100

Ett antal vårdplatser, som understiger det årliga antalet dödsfall i lungtuber- kulos, redovisa återstående tio sjukvårdsområden:

22. Hallands läns landstingsområde . . . ........ 96 23. Uppsala » » . ........ . . 9 3 24. Gävle stad ...... . . . . . 79 25 . Blekinge » >> . . . ........ 7 9 26. Jönköpings » >> ........... 72 2 7 . Gotlands >> >> . . . ........ 69 2 8. Västmanlands » » . . . ........ 6 9 2 9 . Gävleborgs » >> ......... . . 6 8 3 O. Kronobergs » » . . . ........ 5 8 3 1 . Kristianstads » » . . . . ...... 5 3

Förhållandet mellan A-platser och B-platser varierar i hög grad i olika sjuk- vårdsområden. Såsom ytterligheter finner man nio områden (Norrköping och Gävle samt Jönköpings, Kalmar, Blekinge, Kristianstads, Malmöhus och Skara- borgs läns landstingsområden), som hava uteslutande A-platser, och två om- råden (Hälsingborgs stad och Gotlands läns landstingsområde), som hava uteslutande B-platser. I övrigt uppgå A-platserna till mellan 90—100 % i två områden, 80—90 % i sex områden, 70—80 % i sju områden, 60—70 % i ett om- råde, 50—60 % i tre områden och under 40 % i ett område.

Till jämförelse må lämnas följande totaluppgifter från Danmark och Norge. Danmark har enligt senast tillgängliga uppgifter 2 629 vårdplatser för lung— tuberkulos, av vilka 2495 (= 95 %) kunna anses såsom A-platser och 134 (= 5 %) såsom B—platser. Antalet dödsfall i lungsot under år 1930 uppgick till 1936. Mot 100 dödsfall svara alltså 136 vårdplatser, därav 129 A-plat- ser och 7 B-platser.

Norge har 4 760 vårdplatser för lungtuberkulos, därav 1 350 (= 28 %) A- platser och 3410 (= 72 %) B-platser. Lungsotsdödligheten uppgår i medel- tal till 3 492 dödsfall årligen. Mot 100 dödsfall i lungtuberkulos svara alltså även här 136 vårdplatser, därav 39 A-platser och 97 B-platser.

Platstillgången för vård av lungtuberkulos, sedd i förhållande till tuberku- losdödligheten, är sålunda något större i Norge och Danmark än i Sverige. Beträffande fördelningen av platstillgången i sanatorie- och enklare platser råder däremot en högst betydande skillnad. Medan i Danmark så gott som uteslutande med A-platser jämförliga vårdplatser, däri inberäknade s. k. »tu- berkulösa hospitaler», kommit till användning, ha i Norge vårdplatser, som närmast kunna jämföras med B—platserna, varit dominerande. Dessa hava va- rit förlagda till de över hela landet spridda »plejehjemmen», vilka under se- nare år kompletterats med stora moderna sanatorier. Sverige intager i detta avseende en mellanställning, dock med tydlig tendens till att tillgodose den större delen av vårdbehovet genom verkliga sanatorieplatser (A-platser).

• Sida 212
•  Original

Vårdplats- behovet

Tidigare be- räkningar.

Efter denna överblick över platstillgången i riket och dess förhållande till tuberkulosdödligheten inställer sig frågan: är rikets behov av vårdplatser fyllt? Eller med andra ord, kan varje lungsiktig, som befinnes vara i be- hov av anstaltsvård, utan lång väntetid erhålla sådan och vistas på anstalt, så länge det antingen från synpunkten av hans behandling eller från syn- punkten av hans isolering såsom smittkälla. är behövligt?

Uppgifter från flertalet sjukvårdsområden tala för att så icke är fallet utan att ytterligare vårdplatser behövas. Fråga uppstår då: huru många platser erfordras för att platsbehovet inom ett område skall kunna anses vara på till- fredsställande sätt tillgodosett?

Talrika försök hava gjorts att finna en metod för att åtminstone tillnär- melsevis beräkna detta behov, men någon fullt tillfredsställande lösning av problemet kan ännu icke sägas vara funnen. Det kan härvid synas naturligast och enklast att utgå från sjakdomsfrekoensen (morbiditeten) och till besva- rande uppställa frågan: huru många platser behövas, om man vet, att inom ett område t. ex. 100 vårdbehövande lungsiktiga finnas och 20 nya fall årligen upptäckas. Här möta emellertid svårigheter så till Vida, att sjukdomsfrekven— sen icke eller blott ofullständigt är känd och att säkra uppgifter om för- hållandet mellan dödlighet och sjukdomsfrekvens icke stå till buds. Strävan- dena hava därför gått ut på att söka finna en direkt relation mellan tuberkulos- dödligheten, för vilken ju officiella siffror föreligga, och vårdplatsbehovet. En kort översikt över tidigare verkställda försök att på dylikt sätt beräkna vårdplatsbehovet torde här vara av intresse.

Den första tuberkuloskommittén framlade i sitt betänkande av år 1907 åt- skilliga beräkningar angående vårdplatsbehovet. Antalet döda i lungtuberku- los i Sverige var vid denna tid c:a 10 000 per år; antalet vårdbehövande upp- skattades av kommittén till samma antal som de årligen avlidna, d. v. s. 10 000. Då en medelvårdtid av 6 månader ansågs tillräcklig, kom alltså totala vård-' platsbehovet att bli lika med halva dödlighetstalet. För de större städerna an- sågs dock en något större platstillgång erforderlig. Totala vårdplatsbehovet för landet uppskattades därför av nämnda kommitté till 5 600 platser, (1. v. s. 56 vårdplatser mot 100 dödsfall. Mot denna uppskattning erinrades ganska snart, att den med all säkerhet var för låg.

Den andra tuberkuloskommittén framhöll med skärpa de stora vansklighe- ter, som voro förenade med alla beräkningar av vårdplatsbehovet, delvis bero- ende på den otillräckliga kunskap, man ägde rörande alla de premisser, som borde ligga till grund för en sådan beräkning. För att emellertid göra ett försök till en sådan beräkning hade kommittén inhämtat upplysningar från samtliga dispensärläkare och en del andra läkare angående lungtuberkulos- frekvensen m. m. På grundval av dessa uppgifter ansåg sig kommittén kunna räkna med ett någorlunda konstant antal av '13 651 fall av vårdbehövande lungsotspatienter i landet; med en beräknad medelvaraktighet för sjukdomen av 2 år och 2 månader samt en medelvårdtid av 1 år kunde alltså platsbehovet uppskattas till 6 300 vårdplatser, d. v. s. föga mer än platstillgången vid den- na tidpunkt. Emellertid ansåg kommittén, att såsom en ideal fordran borde

• Sida 213
•  Original

uppställas krav på vård under hela sjukdomstiden, bl. a. ur synpunkten av en konsekvent isolering av smittkällor, och kom från denna utgångspunkt fram till ett återstående platsbehov av 6 000 sängar. Hela vårdplatsbehovet skulle alltså enligt denna kommitténs beräkning uppgå till 12—13 000 platser. Kom- mittén underströk dock, att hela denna beräkning vore synnerligen osäker och att antalet vårdbehövande i verkligheten säkerligen vore större än ovan angi- vits. Kommittén framhöll jämväl, att då initiativet till anläggning av nya anstalter i regel utginge från landstingen, det icke vore nödvändigt att fast- ställa bestämda siffror för hela landets vårdplatsbehov samt att det sannolikt vore lättare att åvägabringa behövlig utredning i hithörande frågor länsvis.

I den amerikanska staden Framingham företogs åren 1917—1923 ett be— römt socialhygieniskt experiment i syfte att utröna effektivaste sättet för tu- berkulosens bekämpande. Därvid gjordes även beräkningar angående behovet av platser å tuberkulosanstalt. Enligt den avgivna slutrapporten skulle en stad på c:a 100 000 invånare med ett dödstal för tuberkulos av 100 per år be- höva 100 vårdplatser för tuberkulösa, d. v. s. platsbehovet = dödstalet.

Nyligen utförda synnerligen noggranna undersökningar i Tyskland bekräf- ta svårigheten av att genom kalkyler av ifrågavarande slag åstadkomma några värdefulla resultat. Det har därvid framhållits, att en uppskattning av vård- platsbehovet är i hög grad beroende av växlande uppfattning om åtskilliga hithörande frågor, såsom den erforderliga vårdtidens längd, vilka sjukdoms- fall, som böra vårdas å anstalter, m. m.

Det har synts kommittén önskvärt att även i samband med förevarande ut- Avkommittén redning ytterligare belysa den svårlösta frågan om vårdplatsbehovet. För att vinna material till en undersökning i detta avseende anmodades genom me- dicinalstyrelsens försorg i april 1930 samtliga dispensärstyrelser i landet m. fl. att med ledning av sanatoriernas expektanslistor, dispensärernas kännedom om befintliga sjukdomsfall och övriga tillgängliga upplysningar söka åstadkomma en approximativ kalkyl över det återstående vårdplatsbehovet inom resp. sjuk- vårdsområden. Därvid skulle skillnad göras mellan platsbehovet för vuxna och för barn, För varje grupp begärdes tillika upplysning om huru stort an- tal av de erforderliga platserna, som ansåges böra utgöras av A-platser, och huru stort antal, som beräknades kunna anordnas som B-platser.

Ett särskiljande mellan vårdplatsbehovet för vuxna och för barn har genom den andra tuberkuloskommitténs utredning blivit aktuellt. Under de senare åren har därjämte ett allt mer ökat intresse ägnats tuberkulosen i barnaåldern, såväl dess diagnosticerande som dess behandling. Det har därvid från olika håll framhållits, att tuberkulösa barn, vilka hittills i regel vårdats på samma avdel- ning som vuxna och tillsammans med dem, av olika skäl, etiska, pedagogiska och rent sjukvårdstekniska, böra vårdas avskilda från de vuxna. Ett krav på särskilda avdelningar för barn, inrymda i särskilda paviljonger eller avgrän- sade sanatorieavdelningar, har sålunda uppstått, och kommittén har ansett an— geläget att såvitt möjligt söka utröna omfattningen av platsbehovet för barn. Vidare må nämnas, att i anslutning till den andra tuberkuloskommitténs be- tänkande en livlig diskussion uppstått angående de olika anstaltstypernas an-

föranstaltad

utredning.

• Sida 214
•  Original

vändning, därvid röster höjts dels för ett förläggande av all lungtuberkulos- vård till A-platser, dels ock för användning i större eller mindre utsträckning av B-platser. Då det synts kommittén värdefullt att få kännedom om deras uppfattning, som i sitt arbete närmast beröras av detta spörsmål, har, som ovan framgår, upplysning begärts även i sådant hänseende.

En sammanräkning av de inkomna uppgifterna ger vid handen, att ytter- ligare 3509 vårdplatser skulle erfordras utöver de platser, som nu stå till sjukvårdsområdenas förfogande. Sammanställas dessa uppgifter med antalet år 1932 befintliga platser under iakttagande av platsernas fördelning dels å vuxna och å barn, dels å A- och B—platser, erhålles följande resultat:

Vuxna Barn

Summa

A-pl. B-pl. A-pl. B—pl.

Nu befintliga . . . . . . 5899 1668 725 77 8369 Ytterligare behövliga . . . 1 108 1 947 454 —— 3 509 7007 3615 | 1179 77 l 11878 !

Av enquéten att döma skulle alltså hela vårdplatsbehovet för närvarande utgöra 11878 eller i runt tal 11 900 platser, (1. v. s. något lägre än vad den andra tuberkuloskommittén beräknat. Ehuru de tillfrågade utan tvivel gjort sitt allra bästa och i många fall nedlagt ett synnerligen omfattande och grund- ligt arbete för att åstadkomma svar på de framställda frågorna, kunna de inkomna svaren dock knappast betraktas såsom ett pålitligt uttryck för omfatt- ningen av det återstående platsbehovet, blott såsom i någon mån vägledande. Växlande synpunkter hava synbarligen anlagts vid beräkningarna, och sub— jektiva moment hava utan tvivel mångenstädes spelat en stor roll vid bedö- mandet av situationen i de olika landsändarna. Sålunda framgår bl. a., att ett flertal vid beräkning av det återstående platsbehovet ej tagit hänsyn till den gemensamma tillgång på vårdplatser, som jubileumsfondens sanatorier och privatsanatorierna representera. Ovannämnda siffra å totala platsbehovet, 11 878, torde därför ligga i överkant. Detta bestyrkes ock av en jämförelse med platstillgången i Danmark och Norge, där platsbehovet .anses vara i det närmaste fyllt. Med utgångspunkt från nyss angivna platssiffra skulle näm- ligen platstillgången i vårt land komma att motsvara '182 vårdplatser per 100 dödsfall, varav 125 A-platser och 57 B-platser, vilket ju betydligt överstiger motsvarande tal för nämnda grannländer.

Trots de synnerligen starka växlingar, som enquétesvaren utvisa beträf- fande storleken av platsbehovet i de olika sjukvårdsområdena, synas vissa väg— ledande riktlinjer kunna skönjas. Största enhetligheten förete de sex från landstingen fristående städerna. I fråga om dessa synas svaren giva vid han- den, att platsbehovet skulle vara fyllt med c:a 150 vårdplatser, därav drygt 100 A-platser, mot 100 dödsfall. I de städer, där platstillgången understiger detta tal, har behov av ökat platsantal deklarerats, dock att Malmö, vars platstillgång år 1932 uppgick till 146 mot 100 dödsfall, uppgivits hava till-

• Sida 215
•  Original

räckligt antal. Norrköping, vars platstillgång samma år uppgick till 229 mot 100 dödsfall, den högsta i Sverige, har anmält överskott av vårdplatser.

Landstingsområdenas beräknade platsbehov varierar avsevärt starkare än de sex stora städernas. Olikheterna kunna givetvis till en viss grad bero därpå, att olikartade synpunkter anlagts vid beräkningen. Men en väsentligt bidra— gande orsak till differenserna är otvivelaktigt att söka även däri, att rela— tionen mellan platsbehovet och tuberkulosdödligheten i verkligheten är mycket olika i skilda delar av vårt land, vilket i sin tur ofta beror på olika grad av intensitet hos dispensärverksamheten och dess förmåga att uppspana tuberku- losfallen. Säkerligen medverka härtill även flera andra omständigheter, såsom sociala, hygieniska, ekonomiska och klimatiska, måhända även en olika grad av allmän immunisering av befolkningen inom olika landsändar, frågor vilkas närmare utredning stöter på betydande svårigheter.

Såsom typiskt för våra i nämnda avseenden bäst ställda landstingsom- råden kan Södermanlands län betecknas. Erfarenheten sedan flera år tillbaka visar, att vårdplatsbehovet därstädes är praktiskt taget fullt tillgodosett. Vårdplatstillgången i detta län uppgår, enligt tabell 53, till 100 platser mot 100 dödsfall. Det torde icke vara oberättigat att anse denna relation så— som den normala för flertalet sjukvårdsområden i södra och mellersta Sverige med undantag för Blekinge samt Göteborgs och Bohus läns landstingsområ- den, vilka dels visa högre tuberkulosfrekvens, dels enligt utredningar och vun- nen erfarenhet synas vara i behov av relativt större platstillgång.

De nordligare sjukvårdsområdena åter förete avsevärt ogynnsammare för- hållanden. Den synnerligen grundliga utredning, som i anledning av enquéten gjorts rörande platsbehovet i Jämtlands län, har lett till att platsbehovet där beräknats uppgå till 158 mot 100 dödsfall. Måhända kan denna. relation anses som vägledande för beräkningarna av platsbehovet i större delen av Norrland. Dock torde för Norrbottens län dess säregna förhållanden motivera det större platsbehov, som i enquétesvaren för detta län uppgivits, eller 221 platser mot 100 dödsfall. Denna uppgift stämmer för övrigt tämligen väl överens med tidigare på annat sätt utförda beräkningar av platsbehovet i länet.

Genom enquéten får anses konstaterat, att ett ytterligare behov av vård— platser för lungtuberkulos föreligger. Som ovan antytts har kommittén dock icke kunnat undgå att finna det total-a platsbehov, som med ledning av enqué- ten beräknats, vara påfallande. stort i jämförelse med vad som i andra län- der befunnits tillräckligt. Kommittén har ock i sina kalkyler här ovan räknat med att vården av lungtuberkulos inom hela landet skall kunna på ett till- fredsställande sätt tillgodoses utan att en så betydande nyanskaffning av vårdplatser, som enquéten giver vid handen, skall behöva genomföras. På grund av de stora vanskligheter, som äro förenade ,med en uppskattning av ifrågavarande art, torde det emellertid bli nödvändigt att, innan nybyggnader planeras eller beslutas, verkställa ytterligare lokala utredningar för utrönande av storleken av återstående platsbehov inom de olika sjukvårdsområdena, där- vid hänsyn bör tagas bl. a. till möjlighet att utnyttja eventuella överlopps-

Lokala nt- redningar.

• Sida 216
•  Original

platser inom andra sjukvårdsområden samt anstalter, som äro öppna för pa- tienter från hela landet. V id dylika lokala utredningar torde medverkan kun- na påräknas av såväl medicinalstyrelsen som svenska nationalföreningen mot tuberkulos. Till beaktande vid dessa utredningar vill kommittén för sin del endast beröra några moment, som särskilt påverka storleken av ifrågavarande vårdplatsbehov, nämligen vårdtidens längd och tuberkulosdödlighetens avta- gande.

Beträffande vårdtidens längd vill kommittén till en början fästa uppmärk- samheten på de utomordentligt stora olikheter, som härutinnan råda vid våra tuberkulosanstalter. Dessa framgå tydligt av tabellerna 54 och 55, där upp- gifter lämnats om vårdtidens längd åren 1929 och 1930. Enligt desamma ut- gjorde medelvårdtiden vid sanatorierna:

1929 1930 över 1 år . . . . . . . . . . . . . ä 2 anst. å 1 anst. 8 mån.—1 år ) 4 >> » 5 » 6—8 mån. . . . . ? 7 » >> 9 » under 6 mån. . . . . . . . . . . . » 13 » >> 12 »

Till jämförelse kan meddelas, att medelvårdtiden vid de danska sanatorierna enligt senast tillgängliga uppgifter håller sig omkring 5—6 mån.; den längsta medelvårdtiden har uppgivits till 191 dagar.

Uppenbarligen äro dessa betydande olikheter i vårdtidens längd beroende icke blott på platstillgången utan i väsentlig mån även på den för sjukvården ansvarige läkarens uppfattning om den tid, sjukdomen bör behandlas. Detta bestyrkes av att i stort sett den längsta vårdtiden anförda år återfinnes vid samma anstalter. Det torde emellertid vara svårt att på vetenskapliga grun- der fixera en normal- eller maximitid för sanatorievistelsens längd. Kommittén inskränker sig därför till att här såsom ett bestämt önskemål uttala, att A- platserna i möjligaste mån reserveras för sådana fall, som kräva verklig be- handling (av specialutbildad läkare) eller mera specialiserad diagnostik, och sålunda icke i större utsträckning användas till isolering, invalid- eller kon- valescentvård.

I detta sammanhang vill kommittén omnämna ett av ordföranden i sana- torieläkarföreningens styrelse, med. doktor Sigurd Berg, vilken jämte övriga ledamöter av samma styrelse överlagt med kommittén i förevarande fråga, läm— nat uppslag till beräkning av A-platsbehovet inom ett område. Doktor Berg beräknar den erforderliga medelvårdtiden å A-platser för närvarande till drygt 9 månader, vilken vårdtid emellertid enligt hans uppfattning bör kunna ned- bringas dels i någon mån genom en underlättad efterbehandling av pneu— mothoraxfall (se nedan), dels och huvudsakligen genom inrättande av B- platser. Huru långt denna nedpressning skulle kunna ske vore enligt doktor Berg givetvis svårt att uppskatta; sannolikt torde dock vårdtiden ej kunna nedbringas under 6 månader. Kände man nu ungefärliga antalet nytillkomna fall per år, skulle, då i regel samtliga dessa fall behövde vård å A-platser, an- talet erforderliga dylika platser kunna direkt härledas ur antalet nya fall ge—

• Sida 217
•  Original

nom division med två. Verkställda stickprov hade visat god överensstämmelse med på andra vägar beräknat vårdplatsbehov.

Metoden synes kommittén lämpligen kunna prövas i sjukvårdsområden, som hava ett väl utvecklat dispensärväsende och där alltså möjlighet att erhålla en någorlunda tillförlitlig kännedom om de nyuppträdande tuberkulosfallen före- finnes.

Den flerstädes betydande minskning av tuberkulosdödligheten, som under i de senaste årtiondena inträtt såväl i vårt land som i flertalet andra civiliserade länder, måste givetvis även tagas i betraktande vid kalkyler rörande vårdplats— »

l l

behovet. Kommittén har därför verkställt en närmare undersökning angående tuberkulosdödlighetens minskning i riket under senare tid. Kommittén har utgått från år 1911, det första år, för vilket användbart statistiskt material rörande tuberkulosdödligheten föreligger för landet i dess helhet, och till jäm- förelseperioder tagit 5-årsperioderna 1911—1915 samt 1926—1930. Resultatet framgår av tabell 56. Siffrorna i tabellen angiva hela tuberkulosdödligheten, alltså i både lungsot och andra former av tuberkulos. Lungsotsdödligheten upp— går till c:a 81 % av hela tuberkulosdödligheten.

Om man jämför tuberkulosdödlighetens medeltal för den förra och för den senare 5-årsperioden i tabellen, finner man, att minskningen för landet i dess helhet uppgår till 325 %. Den visar sig hava varit avsevärt större i städerna (42-9 %) än på landsbygden (27-5 %). Undersöker man närmare, huru denna tillbakagång av tuberkulosdödligheten förhållit sig inom de olika sjukvårds— områ—dena, framträda högst betydande olikheter inom skilda landsändar. Den största tillbakagången utvisa Norrköpings stad (5415 %), Södermanlands län (494 %), Hälsingborgs stad (477 %) och Göteborgs stad (47'6 %); den minsta anträffas i Västerbottens län (174 %), Gotlands län (183 %) och Norrbottens län (188 %). I stort sett kunna de gynnsammaste förhållandena sägas före— ligga i de stora städerna samt flertalet av 'landets södra och mellersta sjuk— vårdsområden, medan de nordliga länen ävensom Blekinge, Kalmar och Got- lands län förete ett avsevärt ogynnsammare läge.

I tabell 57 lämnas en översikt över tuberkulosdödlighetens storlek inom lan— dets olika sjukvårdsområden under perioden 1926—30, börjande med det om- råde, som utvisar lägsta dödligheten. Tuberkulosdödlighetens medeltal för riket uppgick nämnda period till 131 på 1 000 invånare. Av rikets 31 sjuk- vårdsområden hade 18 en tuberkulosdödlighet, som var mindre än rikets me— deltal. Gynnsammaste ställningen hade Södermanlands län, vars tuberkulos- dödlighet (083 på 1 000 invånare) låg 37 % under rikets medeltal; ogynnsammast ställt och i detta avseende alldeles särskilt svårt hemsökt var Norrbottens län, vars tuberkulosdödlighet var mer än dubbelt så stor som rikets medeltal och mer än tre gånger så stor som dödlighetstalen för Södermanlands och Östergöt- lands län.

I fråga om vårdplatsbehovets tillgodoseende vill kommittén till en början Vårdplats— såsom ett angeläget önskemål framhålla, att de sjukvårdsområden, som helt (gå?;gåfålå' eller delvis sakna A-platser, snarast möjligt söka avhjälpa denna brist. Så- A-platser som av den föregående utredningen framgår, gäller detta närmast trenne sjuk- för vuxna. vårdSområden, nämligen Hälsingborgs stad, Uppsala län _och Gotlands län.

• Sida 218
•  Original

Angående Hälsingborgs stad har kommittén inhämtat, att planer för utvidg— ning av stadens tuberkulossjukstuga till ett sanatorium föreligga och att dessa torde komma att genomföras, så snart de ekonomiska förhållandena det medgiva. Något förslag från kommitténs sida synes alltså icke påkallat. Kommittén vill dock med hänsyn till vad ovan anförts erinra om önskvärdheten av att frågan om det erforderliga antalet vårdplatser vid den föreslagna anstalten tages under noggrann omprövning.

Beträffande Uppsala län har kommittén sig bekant, att av delegerade för Uppsala universitet och Uppsala läns landsting utarbetats ett förslag till upp- förande av ett centralsanatorium om 120 platser, beläget vid Uppsala akade- miska sjukhus. Detta centralsanatorium skulle, förutom sin egentliga sjuk— vårdsuppgift, tillgodose även den akademiska undervisningens behov. Medi- cinalstyrelsen har i skrivelse till Kungl. Maj:t den 28 nov. 1931 tillstyrkt för- slaget, vilket dock i nuvarande statsekonomiska läge icke ansetts kunna före- läggas riksdagen.

Kommittén finner väl själva läget för den planerade anstalten, i omedelbar närhet av Uppsala akademiska sjukhus, icke kunna betecknas såsom det bästa. Med hänsyn till de betydande fördelar ur behandlings- och undervisningssyn- punkt, som en anslutning till nämnda sjukhus skulle innebära, anser kommittén dock övervägande skäl tala för en sådan förläggning och biträder därför för sin del ifrågavarande förslag. Kommittén förutsätter, att jämväl här platsantalet vid anstalten tages under förnyat övervägande.

Vad slutligen angår Gotlands län torde under nuvarande förhållanden knap— past kunna ifrågasättas att för tillgodoseende av det trängande behov av mera kvalificerad och specialiserad vård för lungsotspatienter, som där föreligger, låta uppföra ett sanatorium i länet. Enligt kommitténs mening bör emeller- tid den förefintliga bristen på A-platser kunna i stor utsträckning omedelbart avhjälpas genom avtal med något av jubileumsfondens sanatorier om förhy- rande för länets räkning av ett antal sanatorieplatser (jfr nedan). Till kom- plettering härav torde lämpligen trängande fall böra beredas möjlighet till specialbehandling på det inom en nära framtid utvidgade lasarettet i Visby. På så sätt skulle länets behov av mera kvalificerad lungtuberkulosvård kunna bli i det närmaste tillgodosett.

Vad övriga sjukvårdsområden angår är, såsom ovan framhållits, tillgången på A-platser mycket ojämn. Den sammanlagda tillgången på sådana platser är emellertid nog så betydande. Kommittén vill därför förorda, att i första hand åtgärder vidtagas för att genom ett organiserat utnyttjande av eventuellt före- fintliga överloppsplatser söka i möjligaste mån utjämna nämnda olikformighet och sålunda bereda områden med platsbrist den lättnad i förevarande hänseende, som därigenom kan uppnås. Intill dess erfarenhet vunnits angående verkan av en sådan platsutjämning anser sig kommittén, ehuru det återstående A—plats— behov, som beräknats föreligga, endast till en relativt liten del kommer att täc- kas genom ovan berörda nybyggnader, med hänsyn till det ovissa i dessa be- räkningar icke böra påyrka någon ytterligare utökning av A-platsernas total- antal.

• Sida 219
•  Original

Såsom nämnts har redan ett sjukvårdsområde —— Norrköpings stad —- an— mält överskott på vårdplatser av A-typen. Sannolikheten talar för att sådant platsöverskott inom en icke alltför avlägsen framtid kan komma att uppstå inom flera sjukvårdsområden vid fortsatt tillbakagång av tuberkulosdödlig- heten. Dessa överloppsplatser, som vanligen ställa sig oekonomiska för det egna sjukvårdsområdet genom att anstalterna icke bliva fullständigt belagda, hava tidigare icke kunnat på ett rationellt sätt utnyttjas för områden med platsbrist, enär enligt då gällande bestämmelser driftbidrag av statsmedel icke utgick för vård av utomlänspatient med mindre än att vårdavgiften för denne fastställts till för inomlänspatient i kungörelse angivet maximum. Detta hinder har numera undanröjts genom en år 1931 vidtagen ändring i vederbörande kun- görelse (S. F. S. 1931: 269).

Ett platsutbyte av ifrågavarande slag torde enklast kunna organiseras på följande sätt. I samband med den ansökan om driftbidrag för nästföljande år, som varje statsunderstödd tuberkulosanstalt har att före december månads ut- gång insända till medicinalstyrelsen, lämnas i de fall, där överloppsplatser vid någon anstalt kunna beräknas vara att tillgå under kommande år, med- delande om dessas antal jämte förslag rörande den patientavgift, som (utöver det ordinarie statsbidraget) skall utgå för dessa platser. Medicinalstyrelsen prövar och fastställer denna avgift och lämnar samtidigt anstalterna en över- sikt över anmälda överloppsplatser och de fastställda avgifterna för dessa platser. Avtal om disponerande av sådana platser träffas därefter direkt mel- lan sjukvårdsområdena.

Under senare år hava ock svårigheter uppstått att fullt belägga jubileums- fondens sanatorier. Enligt vederbörande årsberättelser och under hand inhäm- tade upplysningar har sålunda medeltalet vårdade per dag å fondens fyra sanatorier tillhopa sjunkit från 512 år 1931 till 498 år 1932 och 477 år 1933. Anledningen härtill torde framför allt vara att söka i de relativt höga dag- avgifter å allmän sal, som upptagas vid dessa sanatorier. Dagavgifterna där- städes utgå nämligen med 8 kronor för 1-sängsrum samt 5 kronor för allmänt och 2-sängsrum. Vid varje sanatorium finnas 50 platser tillgängliga till ned- satt avgift, nämligen 10 platser å 4 kronor och 40 platser ä "2 kronor. Dessa avgifter, även den lägsta, överstiga betydligt patientavgifterna vid länssana- torierna, där dagavgiften i regel icke uppgår till högre belopp än 1 krona. Statsbidrag till driften av jubileumsfondens sanatorier har hittills utgått med en summa, som per vårddag betydligt understigit motsvarande bidrag till läns- sanatorierna. För budgetåren 1931/1932 och 1932/1933 hava sålunda å folk- sanatorierna utgått driftbidrag, motsvarande endast 80 resp. 53 öre per vård- dag mot 1 krona 75 öre å länssanatorierna. Det är givetvis de relativt höga patientavgifterna, som möjliggjort driftens uppehållande trots det lägre stats- bidraget.

'För ett effektivt utnyttjande av förefintliga platser synes det kommittén mycket önskvärt, att jubileumsfondens sanatorier gjordes lättare tillgängliga genom en sänkning av dagavgifterna å allmän sal till samma belopp som vid övriga statsunderstödda sanatorier. En dylik sänkning komme väl att med—

• Sida 220
•  Original

föra krav på ökat statsbidrag men torde likväl, genom att möjliggöra en effek- tivare beläggning av A-platserna och därmed minska behovet av nya sådana, bliva ur allmän synpunkt till ekonomisk fördel. Kommittén förutsätter här- vid, att sedan vårdplatserna vid jubileumsfondens sanatorier i förevarande hänseende likställts med länssanatoriernas vårdplatser, avtal komma att i ungefärlig överensstämmelse med vad ovan föreslagits beträffande länssana- toriernas överloppsplatser träffas mellan jubileumsfondens överstyrelse och sådana sjukvårdsområden, som hava behov av ökat antal A—platser. Grun- derna för ökat statsbidrag upptager kommittén till behandling i kap. 21.

I detta sammanhang vill kommittén nämna, att en av Sveriges förenade stu— dentkårer tillsatt hälsovårdskommitté, som bl. a. har till uppgift att söka åvä- gabringa ett effektivare bekämpande av lungtuberkulosen bland studenterna vid landets universitet och högskolor, i skrivelse till statens sjukvårdskom- mitté framhållit önskvärdheten av att tuberkulösa studenter, som vore i be- hov av sanatorievård, sammanfördes till en särskild avdelning vid något av jubileumsfondens sanatorier i syfte att bereda dem ökad möjlighet till fort- satta studier, i den mån deras hälsotillstånd så medgåve. För ändamålet före- slog hälsovårdskommittén dels inrättande av en avdelning om 50 platser vid Hässleby sanatorium, där i första hand tuberkulösa studenter skulle emottages för en avgift, som i det närmaste motsvarade vårdavgiften å allmän sal vid länssanatorierna, dels ock anordnande i anslutning därtill av lämpliga lokaler för studiebibliotek. Erforderliga böcker skulle anskaffas genom studentkå- rernas försorg.

Den sålunda väckta frågan anser statens sjukvårdskommitté värd allt beak- tande. Ur de synpunkter, kommittén har att företräda, och sett mot bak- grunden av kommitténs förslag till underlättande av ett mera effektivt ut- nyttjande av jubileumsfondens sanatorieplatser reduceras, såvitt kommittén kan finna, berörda spörsmål närmast till en fråga om lämpligheten av ett samarbete i syfte att inom ramen för nuvarande platstillgång koncentrera vårdbehövande studenter från landets universitet och högskolor till ett och samma sanatorium. Även om man icke bör överskatta studenternas förmåga att under sanatorievistelse mera planmässigt bedriva och tillgodogöra sig studier, synes den föreslagna koncentrationen icke minst ur vårdsynpunkt vara ägnad att medföra beaktansvärda fördelar utan att det allmänna därav förorsakas ökade kostnader. Kommittén har på den grund för sin del intet att erinra emot ett samarbete i förevarande syfte.

En åtgärd, som ock är ägnad att i viss mån minska behovet av A-platser och därför bör här något beröras, är understödjande av ambulatorisk »k'uä'v- gasbehandling» av lungtuberkulos. Denna behandling, som består i införande av en gas i lungsäcksrummet, varigenom lungan bringas i stillhet, har under senare år kommit till allt vidare användning och befunnits äga en mycket större betydelse inom behandlingen av lungtuberkulos än vad tidigare upp- fattningar om sjukdomen gåvo anledning antaga. Genom att den i många fall gör en bacillspridande patient smittfri, är den även av stor betydelse för det

• Sida 221
•  Original

profylaktiska arbetet. Metoden har emellertid nackdelen att kräva långvarig behandling; stundom måste den utsträckas över en tidrymd av 2—3 år. Därest patienten kan få tillfälle att regelbundet besöka läkare för påfyllning av gas, behöver han icke vistas mer än någon del av denna tid å sanatorium. Ett un- derlättande av »kvävgaspatienternas» resor för ovannämnda syfte skulle där- för bidraga till en snabbare omsättning vid sanatorierna. Några landsting hava på denna grund redan beviljat särskilda anslag för sådant ändamål.

Fråga har även väckts om bidrag av statsmedel till samma ändamål. Denna fråga behandlar kommittén utförligt i kap. 21. Här må endast förutskickas, att enär ett underlättande av ifrågavarande behandling kan antagas med- föra hastigare omsättning vid sanatorierna och ävenledes någon avlastning av desamma, kommittén ansett sig böra tillstyrka statsbidrags utgående under viss försökstid.

Vad angår lungtuberkulosvårdens tillgodoseende annorledes än genom A- platser vill kommittén, som givetvis är angelägen om att de tuberkulossjuka äga tillgång till bästa möjliga vård, väl icke förneka, att sanatorierna i fråga om såväl diagnos som behandling hava väsentligt större möjligheter än de enklare tuberkulossjukstugorna, B—platserna, och därför ur ren vårdsynpunkt äro obetingat att föredraga. Kommittén vill emellertid starkt betona, att det ekonomiska läget säkerligen under åtskilliga år framåt innebär en nödvändig— het att söka de möjligast billiga utvägarna för lungtuberkulosens bekämpan- de, och anser sig ur denna synpunkt böra förorda ett fortsatt utbyggande av tuberkulossjukstugorna. Utan eftersättande av goda vårdmöjligheter ställa sig nämligen dessa anstalter ostridigt avsevärt billigare än sanatorierna be- träffande såväl uppförande som drift, om ock skillnaden i sistnämnda avse- ende under de senare åren varit anmärkningsvärt låg. Det torde icke vara oberättigat antaga, att tuberkulossjukstugorna ofta kunna uppföras för halva den kostnad, uppförande av ett sanatorium drager, och att de i åtskilliga fall genom användning av förut befintliga byggnader, t. ex. ett överflödigt epide- misjukhus, kunna åstadkommas för ännu lägre kostnad. Skillnaden torde vad angår återstående behov kunna för riket i dess helhet uppskattas till åtskil- liga millioner kronor. Under förutsättning att ränta och amortering medräk- nas i en anstalts årliga omkostnader, har kommittén enbart med hänsyn här- till uppskattat sanatoriernas dagkostnad till minst en krona högre än tuber- kulossjukstugornas. De allmänna driftkostnaderna ställde sig år 1931 vid sanatorierna i medeltal 65 öre högre än vid sjukstugorna. Sammanlagda mer- kostnaden för sanatoriernas drift skulle alltså kunna beräknas till 1:65 kr. per vårddag, vilket, om man tänker sig 1 000 nya vårdplatser inrättade, skulle betyda 602 250 kronor årligen.

Beträffande fördelningen av sjukdomsfallen mellan de olika anstaltstyper- na vill kommittén här understryka vad ovan berörts eller att A-platserna böra huvudsakligen reserveras för akuta fall och sådana fall i övrigt, som kunna bliva föremål för aktiva ingrepp, ävensom för fall, där förefintliga komplika- tioner kräva speciellt sakkunnig vård. Dessutom böra dit hänvisas patienter, som för observation och fastställandet av diagnos äro i behov av dessa anstal-

B-platser för vuxna..

Patienternas fördelning mellan A- och B-an—

stalter.

• Sida 222
•  Original

Samverkan mellan A- och B-an- stalter.

ters större resurser. Övriga fall böra hänvisas till B-platserna. Särskilt läm- pa sig dessa för sådana fall, som huvudsakligen för att hindra smittspridning kräva isolering å anstalt. Bland dessa fall finnas många uppegående och re- lativt friska patienter, för vilka tuberkulossjukstugorna kunna tjänstgöra så- som konvalescenthem. Dessa patienter böra ock där i möjligaste mån beredas lämplig sysselsättning. Att för dylika patienter anordna särskilda arbets- kolonier synes kommittén däremot av olika skäl icke tillrådligt. Å B-platser- na böra även mottagas patienter, som på grund av sjukdomens framskridna stadium äro i behov av läkartillsyn och sköterskehjälp. Kommittén finner det vara synnerligen angeläget, att B—anstalterna icke göras för små och att deras beläggning icke i övervägande grad består av hopplösa fall, enär hela anstalten därigenom lätt får en icke önskvärd prägel. Ur dessa synpunkter anser kommittén nuvarande tuberkulosavdelningar vid ålderdoms- eller för- sörjningshem föga lämpade för sitt ändamål. Däremot har kommittén intet att erinra emot, att utpräglat kroniska tuberkulosfall, som icke längre kunna bliva föremål för specialbehandling, intagas på särskilda avdelningar å an- stalter för kroniskt sjuka.

Kommittén vill i detta sammanhang fästa uppmärksamheten på, hurusom i vissa landstingsområden åtgärder vidtagits för att genom en organiserad samverkan mellan sjukvårdsområdets sanatorium och dess läkare, å ena, samt tuberkulossjukstugorna och deras läkare, å andra sidan, söka såväl höja de mindre anstalternas kapacitet beträffande diagnostik och vård som underlätta avlastningen av sanatorierna. Avskrift av de bestämmelser, som i sådant hän- seende antagits av Kopparbergs läns landsting, bifogas såsom textbilaga 5.

Åtgärderna ifråga innebära i själva verket, att den specialutbildade sana- torieläkaren blir ledare även för de mindre anstalterna och att varje tuber- kulossjuk vid behov beredes tillgång till sanatoriets större resurser. Det är påtagligt, att en sådan organisation är ägnad att i hög grad höja B-anstalter- nas värde och giva den där lämnade behandlingen en karaktär, som närmar sig verklig sanatorievård, samtidigt som bättre möjlighet erhålles att ratio- nellt utnyttja A-platserna. Benämningen »bygdesanatorier», som på vissa håll blivit populär men från andra håll klandrats såsom missvisande, kommer un- der sådana förhållanden att få ett större berättigande. Kommittén föreslår, att en samorganisation av denna art göres obligatorisk för sjukvårdsområden, där anstalter av båda slagen finnas. Detta kan lämpligen ske genom att sådan samverkan uppställes såsom villkor för erhållande av statsbidrag till de mind- re anstalternas driftkostnader. Då olikartade förhållanden inom skilda län lätt kunna betinga vissa variationer i de närmare bestämmelserna för denna samverkan, torde dessa böra utarbetas för varje sjukvårdsområde för sig samt prövas och fastställas av medicinalstyrelsen.

Kommittén finner tillika angeläget framhålla, att det föreslagna samarbe- tet mellan A- och B-anstalter skulle i hög grad underlättas och därmed effek- ten av detsamma i motsvarande grad förhöjas, därest landstingen bleve huvud- män för lungtuberkulosvården i dess helhet, alltså även för den vård å enklare anstalter, som nu ombesörjes av primärkommunerna. Genom en enhetlig orga-

• Sida 223
•  Original

niåsation efter landstingslinjen skulle ock skapas större förutsättningar för att håålla B-anstalterna på önskvärd nivå med avseende å såväl beläggning som uttrustning. Kommittén återkommer härtill i kap. 20.

Beträffande vården av tuberkulösa barn vill kommittén, i likhet med andra tu-kberkuloskommittén, betona önskvärdheten av att denna hittills tillbaka- sattta men utan tvivel synnerligen viktiga del av tuberkulosvården vinner ök'iat beaktande. I sin utredning angående platsbehovet inom lungtuberkulos— våården har kommittén ock i överensstämmelse härmed sökt få fram en uppskatt- niing av antalet erforderliga platser för vård av tuberkulösa barn. I fråga om sätttet för barntuberkulosvårdens ordnande ansluter sig kommittén i huvudsak tilll andra tuberkuloskommitténs förslag och vill därvid speciellt understryka vilkten av att särskilda avdelningar för barn inrättas vid de länssanatorier, där såtdana ännu saknas. Däremot anser kommittén tillräckliga skäl icke föreligga förr inrättande, på sätt föreslagits, av ett för hela landet avsett barnsanatorium. Vfården av späda barn med lungtuberkulos torde helst böra förläggas till barn- sjtukhus eller till centrallasarettens medicinska (ev. pediatriska) avdelningar.

lDen för tuberkulosvården så betydelsefulla frågan om dispensärverksamhetens orgganisation är, enligt vad kommittén har sig bekant, för närvarande under ut- recdning inom medicinalstyrelsen. Kommittén inskränker sig därför till att här såsom sin mening uttala, att en väl organiserad dispensärvård i organisk anislutning till anstaltsvården synes kommittén vara ett oeftergivligt villkor förr ett framgångsrikt bekämpande av de tuberkulösa sjukdomarna.

.Kommitténs synpunkter på lungtuberkulosvårdens ordnande kunna sam- maanfattas sålunda.

1. För vård av lungtuberkulos böra finnas särskilda anstalter eller avdel- nimgar för vuxna och för barn. De akuta eller mera komplicerade fallen böra våirdas å särskilda, med avseende å sakkunskap och utrustning fullt kvalifi- ceirade anstalter, sanatorier (A-platser), övriga fall å enklare anstalter, tuber- kuilossjukstugor, ev. benämnda bygdesanatorier (B-platser). 12. För utvinnande av högsta möjliga vårdkapacitet hos båda dessa anstalts- tyjper bör en intim samverkan äga rum dem emellan. Av detta och andra skäl böira landstingen omhänderhava lungtuberkulosvården i dess helhet, alltså även dem enklare anstaltsvård, som nu ombesörjes av primärkommunerna. i 3. Behov av ytterligare platser för såväl vuxna som barn måste anses före- liggga, ehuru behovets omfattning svårligen kan närmare fixeras. Hälsing- b01rgs stad samt Uppsala och Gotlands län sakna helt A-platser. Flertalet om- råtden sakna vidare A-platser för barn. Behov av B-platser föreligger fler- stätdes, särskilt i de norrländska länen. 44. A-platsbehovet för vuxna i Hälsingborgs stad och Uppsala län bör sna— rast fyllas genom uppförande av nybyggnader. I Gotlands län samt övriga sjuikvårdsområden, där brist på A-platser för vuxna förefinnes, bör denna i förrsta hand avhjälpas genom ett organiserat utnyttjande av eventuellt befintliga öveerloppsplatser å läns— eller folksanatorierna. För Gotlands del böra såsom komplement härtill trängande fall beredas möjlighet att erhålla vård å den be- sluitade medicinska avdelningen vid lasarettet i Visby. Såsom en försöksåtgärd

Vården av tuberkulösa barn.

Dispensär - verksamhet.

Samman— fattning.

• Sida 224
•  Original

till minskande av A-platsbehovet bör därjämte staten tills vidare understödja ambulatorisk kvävgasbehandling genom bidrag till patienternas resor. B— anstalter böra inrättas i erforderlig omfattning, därvid bör observeras, att de icke göras för små. Avdelningar för vård av tuberkulösa barn böra anordnas vid samtliga länssanatorier, där sådana avdelningar ännu saknas. Späda barn, lidande av lungtuberkulos, böra vårda-s å barnsjukhus eller centrallasarettens medicinska eller pediatriska avdelningar.

5. För ett framgångsrikt bekämpande av lungtuberkulosen erfordras slut- ligen ett väl utvecklat dispensärväsende i anslutning till anstaltsvården.

• Sida 225
•  Original

Kap. 7. Vårdanstalter för kirurgisk tuberkulos.

Frågan om särskilda anstalter för vård av kirurgisk tuberkulos berördes re- Inledning. dan av den i föregående kapitel omnämnda s. k. första .tuberkuloskommittén. I sitt år 1907 avgivna betänkande framhöll denna kommitté, att vid utarbetan— det av en fullständig plan för tuberkulossjukvårdens ordnande uppmärksam- het givetvis borde ägnas även åt s. k. kustsjukhus och kustsanatorier, vilka, så— som namnen utmärkte, belägna vid eller i närheten av havskusten vore av- sedda för skrofulösa barn, de förra för svårare sjukdomsfall, som krävde verk- lig sjukhusvård, enkannerligen kirurgisk behandling, och de senare för mera lindrigt sjuka, för vilkas tillfrisknande erfordrades huvudsakligen en god hy- gienisk vård samt havsluft och havsbad. Kommittén ville dock icke upptaga dylika anstalter i sin plan, enär kostnaderna för planens genomförande måste i möjligaste mån begränsas och tillgodoseendet av anstaltsbehovet för vård av lungtuberkulos, såsom varande en smittsam sjukdomsform, framstode såsom ojämförligt mera angeläget än den kirurgiska tuberkulosvårdens utbyggande. Kommittén sade sig emellertid för sin del anse, att omständigheter kunde före- komma, som gjorde statsunderstöd till ifrågavarande anstalter berättigat, men då de områden, för vilka de borde uppföras och vilka i regel borde omfatta vida mer än ett sjukvårdsområde, svårligen läte sig bestämma på förhand, bor- de frågan om statsbidrag till dessa anstalter bliva föremål för prövning i varje särskilt fall.

I åtskilliga över kommitténs betänkande avgivna yttranden, bl. a. medicinal- styrelsens, hävdades emellertid vikten av vårdanstalter även för de skrofulösa sjukdomarna och erinrades, att kustsjukhus och kustsanatorier bort givas en mera framskjuten plats än den av kommittén tilldelade.

Inom den andra tuberkuloskommittén, som avgav sitt slutbetänkande år 1929, behandlades förevarande fråga av en särskild subkommitté, bestående av numera framlidne stadsläkaren och överläkaren J. S. Almer, sedermera er- satt av sanatorieläkaren Robert Hanson, samt lasarettsläkaren Ernst Teng— wall och överläkaren, docenten Henning Waldenström.

Dessa sakkunniga precisera till en början begreppet »kirurgisk tuberkulos» såsom tuberkulos i ben, leder och körtlar. Benämningen »kirurgisk tuberku- los» hade enligt de sakkunniga sin förklaring däri, att en del av hithörande fall kunde bliva föremål för kirurgisk behandling; flertalet behandlades emel- lertid medelst vila för den sjuka kroppsdelen (immobilisering) samtidigt som de sjukas allmäntillstånd stärktes genom god föda, frisk luft m. m. (sanato-

• Sida 226
•  Original

Over-sikt över vårdens utveckling och nuvaran- de läge.

rievård). Tidigare hade ifrågavarande sjukdomsformer benämnts skrofulos, vilket begrepp även innefattade diverse icke tuberkulösa sjukdomar hos barn, såsom långvariga körtelansvällningar, envisa katarrer i näsa och öron, svåra eksem o. s. v. Enligt nutida uppfattning borde skrofulos betyda »all barntu- berkulos utom lungtuberkulos».

Ifrågavarande sakkunniga utgå ifrån att vårdbehovet för den kirurgiska tu- berkulosen bör tillgodoses å särskilda anstalter, och framhålla, att dessa lämp- ligen kunna vara av olika typ och utrustning, enklare för de lättare fallen och mera specialutrustade för de svårare fallen. Anstalterna behövde emellertid icke med nödvändighet förläggas till havskusten eller till högfjäll, utan ett gott vårdresultat kunde vinnas även i andra trakter, blott man beaktade, att anstalterna finge ett läge, som icke hade för många mulna och regniga dagar samt vore skyddat för vinden och öppet för södersolen. Häremot har doktor Almer reserverat sig. Kommittén återkommer härtill längre fram i detta ka— pitel.

Genom enskilda läkares initiativ och med tillhjälp av enskilda medel till- kommo de tre första kustsanatorierna i riket, alla belägna vid västkusten, näm- ligen kronprinsessan Victorias kustsanatorium vid Barkåkra år 1900, kustsa- natoriet vid Apelviken år 1902 och kustsjukhuset å Styrsö år 1908. Anstal- terna, som från början voro tämligen enkla samt huvudsakligen avsedda för vård av skrofulösa barn, hava sedermera, med bidrag från staten, utvecklats till större, tidsenliga specialsjukhus för vård av kirurgisk tuberkulos hos så- väl vuxna som barn. Som ägare till anstalterna hava alltsedan deras till- komst stått enskilda föreningar med uppgift att anskaffa nödiga medel för anstalternas drift.

Dessa sjukhus utgjorde länge de enda anstalter, där fall av kirurgisk tu— berkulos från hela riket kunde erhålla erforderlig specialvård. Först under det senaste decenniet hava ytterligare två för riket i dess hel- het, om ock villkorligt, tillgängliga anstalter tillkommit, nämligen dels en av Malmöhus läns landsting är 1921 uppförd anstalt i Ljunghusen invid Fal- sterbo, vilken administrativt sett utgör en avdelning av Lunds lasarett, dels ock en av stiftelsen Solhem år 1931 invid Borås öppnad anstalt, avsedd för barn med kirurgisk tuberkulos.

Jämsides med dessa anstalter hava emellertid inrättats anstalter för kirur- gisk tuberkulos, avsedda endast för visst eller vissa sjukvårdsområdens behov. Stockholms stad anordnade sålunda redan år 1910 vid sjukhuset S:t Göran en avdelning för hithörande fall från Stockholm. Sedermera hava även Göte- borg och Malmö låtit för patienter från resp. städer inrätta särskilda anstal- ter för ifrågavarande ändamål, den förra å Amundön, den senare vid Höll- viken. Slutligen har är 1922 för medel, som av konung Oscar II och drott- ning Sophia donerats till minne av deras guldbröllop, öppnats en anstalt i Ny- näshamn för vård av barn från Stockholms stad och län, lidande av ben- och körteltuberkulos. '

En översikt över nuvarande platstillgång för vård av kirurgisk tuberkulos giver vid handen följande:

• Sida 227
•  Original

A. För vård företrädesvis av svårare fall finnas fem anstalter, nämligen

1. Kronprinsessan Victorias kustsanatorium vid Barkåkra . . . . . . . 293 pl. därav 259 pl. under hela året, övriga under sommaren; ' 2. Kustsanatoriet Apelviken . . . . . . . . . . 504 >

därav 443 pl. under hela året, övriga under sommaren;

3. Kustsjukhuset å Styrsö . . . . . . . . . . . 188 ) därav 141 pl. under hela året, övriga under sommaren;

4. Sjukhuset S:t Görans avdelning för kirurgisk tuberkulos, Stockholm . . 102 )

5. Stiftelsen Solhems barnsjukhus, Borås . . . . . . . . . . . . . . 80 )

S:a 1167 pl.

Dessa fem anstalter äro i sin helhet avsedda för vård av kirurgisk tuberkulos och fullt utrustade för operativa ingrepp samt ljus- och sanatoriebehandling. Vid envar av anstalterna bor ständigt där anställd läkare. De fyra fristående anstalterna mottaga patienter från hela landet, vid stiftelsen Solhems barn- sjukhus dock med företräde för barn från Borås stad. Sjukhuset S:t Görans avdelning för kirurgisk tuberkulos är avsedd endast för patienter från Stock— holms stad. Av de 1 167 vårdplatser, anstalterna inrymma, hållas 1 025 öppna hela året och de övriga 142 endast under viss del av sommaren. A sommar- platserna vårdas i huvudsak barn med lindrigare körteltuberkulos. Av Apel- vikens helårsplatser äro 87 inrymda i mera tillfälliga lokaler och närmast avsedda för vård av konvalescenter.

B. Härjämte finnas ytterligare fyra anstalter, ävenledes avsedda enbart för vård av kirurgisk tuberkulos, nämligen

1. Guldbröllopsminnet. Nynäshamn . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 pl. avsett för barn från Stockholms stad och Stockholms län;

2. Ljunghusen,Falsterbo.....................105)? (därav 20 pl. hela året och övriga under sommaren) företrädesvis av— sett för patienter från Malmöhus läns landstingsområde men villkor- ligt även för andra; 3. Kustsjukhuset å Amundön vid Göteborg. . . . . . . . . . . . . . 33 » (därav 20 pl. för hela året och övriga under sommaren) avsett för barn från Göteborgs stad; 4. SommarhemmetHöllviken. . . . . .. . ... . . . . . . . . . 60 ' öppet endast under sommarmån. (51/2 mån.) och avsett för barn från Malmö stad. S:a 221 pl. Vid jämförelse med vårdanstalterna för lungtuberkulos kunna dessa an- stalter sägas intaga en mellanställning mellan A-anstalter och B-anstalter. De hava nämligen icke själva full utrustning för specialvård men äro nära anknutna till anstalter, där sådan finnes, och äga tillgång till specialutbildad läkare från dessa. Anstalten i Nynäshamn är anknuten till sjukhuset S:t Görans avdelning för kirurgisk tuberkulos i Stockholm, anstalten i Ljunghusen till Lunds ortopediska klinik, kustsjukhuset å Amundön till Göteborgs barn- sjukhus och sommarhemmet vid Höllviken till den ortopediska avdelningen vid Malmö allmänna sjukhus. Av anstalternas 221 vårdplatser hållas 63 öppna hela året och övriga 158 endast under sommarmånaderna. A anstalterna vår- das huvudsakligen lindrigare fall och konvalescenter. läx—331541

• Sida 228
•  Original

Riktlinjer för ni— by gg andet. Andra tuberkulos- kommittén.

C. Såsom en platstillgång för vård av hithörande sjukdomar kunna, på sätt den andra tuberkuloskommittén framhåller, betecknas även några huvud- sakligen för kirurgisk och ortopedisk vård inrättade sjukhus, där svårare fall av kirurgisk tuberkulos plåga mottagas och meddelas fullt sakkunnig behand- ling, ehuru sjukhusen icke uteslutande äro avsedda för dylika fall. Hit höra :,

Göteborgs barnsjukhus (kirurgiska avdelningen) . . . . . . 30 pl. Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg . . . . . . . . . . . . 40 » Ortopediska kliniken vid lasarettet i Lund . . . . . . . . . 45 » Ortopediska avdelningen vid Malmö allmänna sjukhus . . . . 25 » Vanföreanstalten i Hälsingborg omkring . . . . . . . .,"._._10 _

S:a 150 p-l.

Dessa platser, som äro tillgängliga året om, kunna ur behandlingssynpunkt närmast betecknas som A-platser, ehuru någon egentlig sanatorievård ej kan där lämnas.

D. Slutligen hava en del lokala tuberkulosföreningar och dispensärer in- rättat särskilda anstalter för vård av lindrigare former av körteltuberkulos. De flesta utgöras av sommarhem, förlagda till västkusten, och hållas, såsom namnet antyder, öppna blott under sommarmånaderna. Ett 10-tal sådana hem finnas med plats för sammanlagt 500—600 barn. Den enda anstalt av detta slag, som hålles öppen under hela året, torde vara det s. k. skrofuloshemmet i Sunne, som äges av Värmlands läns landsting och inrymmer 30 vårdplatser, avsedda för barn från länet.

Sammanlagt finnes sålunda för vård av kirurgisk tuberkulos en tillgång av dels 1 088 mera kvalificerade vårdplatser, samtliga tillgängliga hela året, A-platser, dels ock inemot 1 000 mindre kvalificerade platser, huvudsakligen tillgängliga endast under sommaren, B-platser. Av de mera kvalificerade plat- serna äro 167 avsedda uteslutande för visst sjukvårdsområdes patienter, 165 >> företrädesvis för visst sjukvårdsområdes patienter och villkorligt för andra samt 756 >> för patienter från hela landet utan företräde för visst sjukvårdsområde.

För att om möjligt få en uppfattning om vårdplatsbehovet för kirurgisk tuberkulos utsände den andra tuberkuloskommittén till alla Sveriges sjukhus- läkare ett frågeformulär angående samtliga sjuka av denna kategori, som vårdats å sjukhus under år 1917. På grundval av de inkomna svaren upp- skattade kommittén det totala platsbehovet till något över 2 000 kvalificerade vårdplatser. Enär vid tidpunkten för nämnda utredning c:a 1 000 platser av hithörande slag funnos att tillgå i landet, angavs det återstående platsbehovet uppgå till 1 000 platser.

För tillgodoseendet av detta platsbehov framlade samma kommitté till en början (1920) tvenne alternativa förslag.

Alt. 1. Uppförande av stora specialsjukhus om c:a 200 platser, helst för- lagda i närheten av något medicinskt centrum eller större länslasarett och för- delade över landets olika delar, förslagsvis ett i Småland, ett i Östergötland, etti Södermanland eller Uppland, ett i Dalarne och ett i Norrland. Dessutom.

• Sida 229
•  Original

borde vid var och en av de tre medicinska fakulteterna anordnas ett sådant sjukhus i samband med de kliniska undervisningssjukhusen.

Alt. 2. Inrättande av särskilda avdelningar för kirurgisk tuberkulos, en- var cm c:a 100 platser, i anslutning till de ortopediska avdelningarna vid en del centrallasarett. I närheten av lasaretten borde därjämte inrättas konvale- scenthem, dit patienter, som endast vore i behov av sanatorievård, kunde för- flyttas.

Kommitténs ledamot doktor Almer reserverade sig, som antytts, mot dessa förslag och förordade stora specialsjukhus om c:a 400 platser, uppförda i pa- viljongsystem och förlagda till västkusten eller Jämtland, samt avrådde från allt »samröre» med vanförevården.

I ett tillägg till sitt betänkande (1929) synes kommittén, i vilken då dok- tor Robert Hanson inträtt efter doktor Almers frånfälle, hava mera bestämt förordat alternativ 1, d. v. s. fristående specialsjukhus, förlagda intill vissa cen- trallasarett. Därigenom vunnes enligt kommittén fördelen av konsultations- möjlighet med medicinsk sakkunskap av olika slag samtidigt som kostnaderna för anstalternas uppförande och drift kunde nedbringas till lägsta möjliga belopp. .Kommittén förutsatte, att staten skulle direkt bidraga till dessa sjuk- hus med halva byggnadskostnaden och att den andra hälften skulle erhållas genom lån från pensionsförsäkringsfonden, vilken för sitt eget klientel hade stort intresse av ifrågavarande vårds utbyggande.

Anstaltsvården för lindrigare fall av körteltuberkulos skulle enligt kom- mitténs uppfattning med stor fördel kunna anordnas i form av sommarhem och förläggas till någon förhyrd större byggnad på. landet, t. ex. en herrgård. Hushållningen borde vara ordnad såsom i ett hem, varför antalet vid varje sommarhem vårdade barn ej borde vara för stort. Enligt doktor Almer borde även sommarhemmen förläggas till västkusten eller ock möjligen till någon plats med höglandsklimat.

Styrelsen för svenska nationalföreningen mot tuberkulos har i yttrande med anledning av den andra tuberkuloskommitténs förslag som sin uppfattning framhållit, att utvecklingen av anstaltsvården för den kirurgiska tuberkulosen borde främjas i överensstämmelse med de av nämnda kommitté uttalade önske- målen, samt därvid särskilt förordat den kombination av fristående anstalt och centrallasarett, som föreslagits i 1929 års tillägg. Därjämte borde särskilt eftersträvas en rationell modernisering och eventuell utvidgning av redan be- fintliga kustsanatorier.

För ett rationellt ordnande av värden för kirurgisk tuberkulos synes det kommittén oeftergivligt, att en noggrannare uppdelning av sjukdomsfallen än hittills genomföres. De högst kvalificerade och dyrbaraste vårdplatserna, A-platserna, böra beläggas endast med sjukdomsfall, som äro i verkligt behov av de större resurser, dessa platser erbjuda, främst fall av ben- och ledtuberkulos ävensom svårare fall av körteltuberkulos, under det att fall, som för sin vård hu- vudsakligen behöva god hygien och allmänt stärkande behandling, böra hän- visas till enklare och billigare vårdplatser, B—platser.

I syfte att vinna någon ledning vid bedömandet av hithörande platsbehov

venska nationalrät- eningen mot tuberkulos.

Kommittén.

• Sida 230
•  Original

hemställdes i samband med den i föregående kapitel omnämnda, genom medi- cinalstyrelsens försorg anordnade enquéten till dispensärstyrelserna i landet om en uppskattning av det ytterligare platsbehovet även för kirurgisk tuber- kulos och anhölls därvid om särskilda uppgifter för A-platser och B-platser. De inkomna svaren voro ganska ofullständiga; i flera av dem betonades svå- righeten att tillförlitligt beräkna detta platsbehov. En sammanräkning av de inkomna uppgifterna ledde emellertid fram till ett behov av c:a 600 nya A- platser och c:a 1 000 nya B-platser.

Då den sålunda erhållna uppskattningen av A-platsbehovet synts kommittén väl hög och med hänsyn jämväl till den starka nedgång av tuberkulosfrekven- sen, som kännetecknar de senare åren, har kommittén genom rundskrivelser till kustsanatorierna i Barkåkra, vid Apelviken och å Styrsö samt Solhems barn- sanatorium ävensom till lasaretten, därmed jämförliga sjukvårdsinrättningar och sjukstugorna införskaffat uppgifter rörande dels antalet den 31 januari 1934 inneliggande patienter och expektanter å de fyra förstnämnda sjukvårds- inrättningarna jämte deras hemort, dels vad angår den senare gruppen sjuk- vårdsinrättningar antalet den 21 februari 1934 inneliggande patienter och expektanter, som ledo av kirurgisk tuberkulos. En sammanställning av upp— gifterna giver vid handen, att vid ifrågavarande tidpunkter, betraktade såsom sammanfallande, funnos inneliggande följande antal fall:

kustsanatorierna. lasaretten och

(inkl. Solhem) sjukstugorna ben- resp. ledtuberkulos . . . . . . . . 751 310 körteltuberkulos. . . . . . . . . . . . 120 100 hudtuberkulos resp. lupus . . . . . . . 13 21 annan kirurgisk tuberkulos . . . . . . . 41 188

När det gäller att med dessa tal som utgångspunkt söka utröna behovet av ytterligare vårdplatser för kirurgisk tuberkulos, bör måhända först klar- göras, i vad mån vården av hithörande fall även framdeles kan beräknas bliva med fördel tillgodosedd å lasarett och sjukstugor. Vad först angår fallen av ben- resp. ledtuberkulos kan som allmän regel sägas gälla, att de ur vård- synpunkt lämpligen böra omhändertagas å för kirurgisk tuberkulos avsedda specialsjukhus, Man kan visserligen ej räkna med att alla dylika fall bli behandlade å specialsjukhus. Vissa fall kunna t. ex. synas vederbörande lasa— retts-(sjukstugu-)läkare förete så gynnsamma utsikter till förbättring, att de enligt hans åsikt ej kräva någon behandling å specialsjukhus. Dylika undan- tagsfall bekräfta emellertid endast huvudregeln. Beträffande gruppen körtel- tuberkulos utgår kommittén ifrån, att endast de svårare fallen behöva beredas vård å specialsjukhus, Ehuru kommittén är medveten om det godtyckliga, i en uppskattning av dessa fall, synes kommittén dock försvarligt att räkna med behov av specialvård för hälften av de å lasaretten och sjukstugorna vårdade fallen av denna kategori. Gruppen hudtuberkulos resp. lupus har så ringa om- fattning, att den vid vårdplatsbehovets beräkning praktiskt taget kan lämnas ur räkningen, helst som särskilda vårdanordningar finnas för lupuspatienter. Gruppen »annan kirurgisk tuberkulos» är ur nu förevarande synpunkt mera

• Sida 231
•  Original

svår att bedöma. Hit kunna räknas sådana fall som tuberkulos i njure, köns- organ eller bukhinna ävensom hjärnhinnetuberkulos m. 111. Man torde emellertid vara berättigad utgå från att, huru rikligt än vårdplatsbehovet vid sjukhus för kirurgisk tuberkulos må bli tillgodosett, fall, tillhörande sistberörda ka- tegori, ändock komma att i stor utsträckning intagas å lasaretten och att de där på grund av tillgång till vissa undersöknings— och behandlingsresurser i flertalet fall kunna erhålla lika ändamålsenlig behandling som å ett special- sjukhus för kirurgisk tuberkulos. Det behov av efterbehandling, som kan före— ligga, sedan hithörande fall blivit utskrivna från lasaretten, synes kommittén lämpligen kunna tillgodoses å de konvalescentavdelningar, som nedan föreslås skola inrättas vid specialsjukhusen för kirurgisk tuberkulos.

Med ledning av vad sålunda anförts kan följande uppskattning göras av platsbehovet för A—fall.

Om för lasarett och sjukstugor dels fallen av körteltuberkulos reduceras med 50 %, dels fal en av hudtuberkulos resp. lupus ävensom »annan kirurgisk tuberkulos» frånräknas, erhålles en totalsumma inneliggande patienter av 1 285. Med utgångspunkt från en medelvårdtid av 255 dagar, motsvarande den för de under år 1932 från kustsanatorierna utskrivna, samt en beläggningstid av 330 dagar per år och vårdplats, skulle nämnda 1 285 patienter kräva 25%01E) 993 vårdplatser. Antalet expektanter, lidande av ben- resp. ledtuberkulos och körteltuberkulos, uppgick efter reducering av körteltuberku- losfallen med 50 % vid kustsanatorierna till 161 och vid lasarett och sjukstugor till 12; av de senare hade icke någon anmälts till erhållande av vård vid kust- sanatorierna. Dessa 173 expektanter skulle under samma förutsättningar, som

2 173 55 3%-— 134 vårdplatser. Sammanlagda antalet er-

nyss nämnts, kräva (

forderliga vårdplatser skulle alltså bli (993 + 134) 1 127. Från detta tal bör emellertid avdrag ske för de å lasarett och sjukstugor inneliggande patienter med ben- resp. ledtuberkulos och körteltuberkulos, för Vilka ansökan gjorts om intagning å något av kustsanatorierna, även här med iakttagande av angiven reducering. Detta reducerade patienttal utgör 19 och betingar 15 vårdplatser. Bortsett från den för Stockholms stad avsedda avdelningen för kirurgisk tu- berkulos å sjukhuset S:t Göran skulle alltså det totala antalet erforderliga A- platser utgöra 1 112. Fråndragas nuvarande helårsplatser vid Barkåkra, Apelvikens, Styrsö och Solhems sanatorier, tillhopa 836, kan behovet av ytter- ligare A-platser således uppskattas till i runt tal 275.

Enligt vad för kommittén upplysts böra emellertid för vinnande av till- fredsställande vårdförhållanden en del av de nuvarande helårsplatserna vid Apelviken slopas. Efter av överläkaren vid anstalten föreslagna nedskriv- ningar och sedan viss redan beslutad ombyggnad verkställts, skulle antalet A-platser vid anstalten komma att uppgå till 308 mot nu 356, alltså en minsk- ning med 48 platser. Tages hänsyn härtill, skulle det förefintliga behovet av ytterligare A-platser för kirurgisk tuberkulos stiga till i det närmaste 325 sängar.

• Sida 232
•  Original

Vad härefter angår frågan om A-platsbehovets tillgodoseende ansluter sig kommittén i princip till det av andra tuberkuloskommittén framförda och av svenska nationalföreningens mot tuberkulos styrelse tillstyrkta förslaget om inrättande av särskilda specialsjukhus i närheten av för ändamålet lämpliga centrallasarett. Enligt ovan gjorda uppskattning av A-platsbehovet skulle strängt taget för behovets tillgodoseende erfordras en eller möjligen två så- dana specialsjukhus om sammanlagt 325 platser. Med hänsyn till tuberku- losens starka tillbakagång under senare år anser sig kommittén dock böra stanna vid att — i avvaktan på vidare erfarenhet — föreslå inrättandet av ett specialsjukhus om 150 platser, vilket enligt kommitténs uppfattning i så fall närmast borde förläggas till Norrland. Av expektanterna vid kustsana- torierna voro nämligen ej mindre än 39 % hemmahörande i Norrland jämte Dalarne. För de inneliggande patienterna vid samma anstalter är motsva- rande procenttal 32. Om man, vilket kommittén anser berättigat, utgår från att så gott som samtliga de å lasarett och sjukstugor inneliggande patienterna av hithörande kategori tillhöra det sjukvårdsområde, där resp. anstalt är be- lägen, voro dessa patienter till 28 % hemmahörande i Norrland och Dalarne. Nu anförda siffror jämte det förhållandet, att nämnda landsdelar helt sakna specialanstalt för vård av kirurgisk tuberkulos, synas kommittén utgöra vä- gande skäl för att Norrland och Dalarne i första hand böra komma i åtanke vid ett utbyggande av ifrågavarande anstaltsvård. Kommittén anser sig så mycket mer kunna förorda ett utbyggande i denna riktning som enligt numera vunna erfarenheter ett gott behandlingsresultat för hithörande sjukdomar icke med nödvändighet förutsätter västkustklimat.

Beträffande den närmare förläggningen av det föreslagna sjukhuset må erinras, att till kommittén genom remiss den 18 december 1933 överlämnats en av Jämtlands läns landstings förvaltningsutskott till Konungen den 31 ok- tober 1931 ingiven skrivelse, vari hemställes om förläggande till Östersund av en anstalt för kirurgisk tuberkulos. För en sådan förläggning tala utan tvivel flera omständigheter, såsom den konstaterade höga frekvensen av ki- rurgisk tuberkulos inom Jämtlands län samt närheten till såväl ett nyorga- niserat centrallasarett som ett nytt centralsanatorium. Emellertid finnas en- ligt kommitténs mening även andra platser, som här lämpligen kunna komma i fråga, främst Umeå och Örnsköldsvik. Båda dessa orter erbjuda förmånen av närhet till sanatorium för lungtuberkulösa. Umeå erbjuder dessutom, i likhet med Östersund, fördelen av ett med röntgenavdelning försett lasarett, något som Örnsköldsvik ännu saknar. Hänsyn torde ock böra tagas till frå- gan om det blivande sjukhusets försörjning med bandage. Från denna syn- punkt bleve ett kirurgiskt tuberkulossjukhus i Härnösand bäst lottat. Denna stads belägenhet jämte stadens avsaknad av röntgenavdelning och lungtuber— kulossanatorium i dess närhet tala emellertid emot en dylik förläggning. I samma riktning talar ock den omständigheten, att med denna förlägg- ning en jämförelsevis liten stad, som icke heller utgör länets centrala ort för den slutna sjukvården, skulle erhålla två stora speeialkirurgiska sjuk- hus. Ett definitivt ståndpunktstagande till frågan om det blivande sjukhu-

• Sida 233
•  Original

sets förläggning kräver en ingående undersökning angående olika orters före- träden. Kommittén åtnöjer sig därför med nu gjorda mera allmänna uttalan— den och vill i fråga om A-platsvårdens utbyggande endast tillägga, att enär erfarenheten visat, att hithörande sjukdomsformer förekomma hos vuxna i avsevärt större utsträckning än vad man tidigare ansett, det nya sjukhuset bör förses med avdelningar för såväl vuxna som barn.

Vad så angår B-platsvårdens utbyggande må till en början erinras, att bland de sjukdomsfall, som icke nödvändigtvis äro i behov av en A-anstalts resur- ser, kunna i huvudsak urskiljas tvenne grupper, nämligen a) fall, som under— gått kirurgisk eller annan behandling på en A-anstalt men för sitt återstäl- lande till hälsan kräva en längre eller kortare tids konvalescentvård, sedan den egentliga specialbehandlingen avslutats, samt b) lindrigare former av kör— teltuberkulos, s. k. skrofulos. Vården av de förra fallen torde lämpligast och billigast kunna tillgodoses genom att i nära anslutning till A-anstalterna an- ordna speciellt för dessa fall avsedda, hela året runt öppna konvalescenthem, ställda under tillsyn och ledning av A-anstalternas läkare. Genom inrättande av sådana konvalescenthem skulle utan tvivel den vårdtid, som eljest måste vara förlagd till A-platser, kunna utan förfång för vårdens kvalitet avsevärt förkortas, varigenom i sin tur A-anstalternas kapacitet skulle i väsentlig grad ökas samt behovet av nya A-platser minskas. Antalet platser å konvalescent- hemmen bör givetvis stå i viss relation till platsantalet å resp. A-anstalt. Enligt vad kommittén inhämtat lär en utbyggnad motsvarande 10 procent av A-platserna vara tillräcklig för konvalescentvårdens tillgodoseende. För att i möjligaste mån underlätta erforderlig samverkan med A—anstalterna böra konvalescenthemmen lämpligen utbyggas genom samma huvudmän som A- anstalterna.

De lindrigare formerna av körteltuberkulos, den s. k. skrofulosen, lära, på sätt andra tuberkuloskommittén framhållit, i stor utsträckning kunna med framgång vårdas å av dispensärer eller enskilda inrättade sommarhem. För en del av dessa fall kan emellertid vistelsen under den långa vintern i det ofta fattiga, trångbodda och eljest ohygieniska egna hemmet vara synnerligen ogynnsam. Kommittén finner därför önskvärt, att vårdhem, som hållas öppna hela året, komma till stånd i större omfattning än hittills. Enär frekvensen av lungtuberkulos i viss män kan sägas utgöra en mätare på graden av smittfara för och därmed även på frekvensen av hithörande klientel, torde för bedömande av den omfattning, i vilken dylika vårdhem böra inrättas, viss ledning kunna inhämtas av de i tab. 57 lämnade uppgifterna angående tu- berkulosdödligheten i de olika sjukvårdsområdena. Att döma av erfarenheten från skrofuloshemmet i Sunne, vilket med sina 30 platser uppgives väl täcka vårdbehovet i Värmlands län, skulle en utbyggnad av förevarande vårdform motsvarande 10 procent av tuberkulosdödligheten vara tillräckhg för att till— godose vårdplatsbehovet. Vårdhemmen, vilka lämpligen kunna benämnas skrofuloshem, torde kunna anordnas för en tämligen låg kostnad beträffande såväl uppförande som drift. I åtskilliga fall kunna säkerligen redan befint- liga byggnader tagas i anspråk för ändamålet. I fråga om driftkostnaderna

• Sida 234
•  Original

må erinras, att vid de till ett 50—tal uppgående hemmen för friska barn från tuberkulösa familjer, vilka understödjas av svenska nationalförem'ngen mot tuberkulos, driftkostnaden i allmänhet håller sig vid omkring 2 kr. per dag. Skrofuloshemmen böra enligt kommitténs mening inrättas länsvis genom landstingens försorg samt för underlättande av erforderlig läkartillsyn i möj- ligaste mån anknytas till någon befintlig sjukvårdsanstalt —— t. ex. lasarett eller länssanatorium. Av vikt är, att barnen före intagningen på skrofulos- hem noggrant undersökas och arten av deras sjukdom fastställes. Erforder- lig medicinsk tillsyn och övervakning i övrigt torde som regel kunna till- godoses genom ett åt två läkarbesök i veckan.

B-platserna inom lungtuberkulosvården skulle alltså inom den kirurgiska tuberkulosvården motsvaras av såväl konvalescenthem i samband med A-an- stalterna som skrofuloshem i de olika sjukvårdsområdena.

Slutligen vill kommittén med hänsyn till de relativt stora kostnader, som äro förenade med A-platsernas anläggande och drift, framhålla angelägenheten av att samtliga sådana platser i vidsträcktaste mån utnyttjas. För att möjliggöra detta torde, då en rayonindelning här knappast kan ifrågakomma, en ständig överblick över tillgången och efterfrågan på lediga platser, disponibla för hela riket, erfordras samt tillfälle till en enhetlig granskning av föreliggande inträdesansökningar beredas. Detta synes kommittén lämpligen kunna an- ordnas på så sätt, att samtliga ansökningshandlingar för vård å de A-anstal— ter, som icke äro uteslutande avsedda för patienter från ett visst sjukvårds— område, insändas till en central myndighet, medicinalstyrelsen, vilken därefter med ledning av från anstalterna månadsvis inkomna rapporter angående dispo- nibla platser på lämpligaste sätt placerar (ha vårdbehövande vid de olika an- stalterna. Även ett annat förfarande kan härvid tänkas komma till använd- ning, nämligen att vart och ett av nyssnämnda sjukhus till medicinalstyrelsen insänder uppgift på antalet å bestämd dag inneliggande patienter och in- trädessökande. Med ledning härav kunde medicinalstyrelsen sedan meddela anvisningar för de inträdessökandes fördelning å de olika anstalterna.

Frågan om vårdens finansiering upptager kommittén till behandling i kap. 20 och 21.

• Sida 235
•  Original

Kap. 8. Värdanstalter för vanföra.

De sjukdomar eller följdtillstånd efter sjukdomar, som vanförevården när— mast avser, torde kunna betecknas som fel i kroppens stödje- och rörelseorgan: ben, ledgångar och muskler. Dessa fel medföra i den förändrade lemmens el- ler kroppsdelens funktioner en mer eller mindre framträdande rubbning, vil- ken i sin ordning ofta men ingalunda alltid har till följd en nedsättning av den vanföres arbets- och förvärvsförmåga. De vanligaste orsakerna till van- förhet äro förlamningar vid eller efter sjukdomar i nervsystemet (t. ex. barn— förlamning), sjukdomar i bensystem (t. ex. tuberkulos och engelska sjukan —— rachitis _) och ledgångar (t. ex. ledgångsrheumatism, arthritis deformans och tuberkulos), ävensom skador till följd av olycksfall samt medfödda fel och defekter (t. ex. klumpfot och höftledsluxation).

Vanförevården innefattar två huvudmoment: den ortopediska behandlin— gen, vilken avser att i möjligaste mån återställa den nedsatta eller förlorade funktionsförmågan, samt den sociala omvårdnaden, vars syfte är att genom uppfostran och yrkesutbildning sätta den vanföre i stånd att försörja sig ge- nom eget arbete. Det sociala momentet var länge det mest framträdande inom vanförevården. Först under de senare årtiondena har den ortopediska vården, främjad av kirurgiens framsteg, fått en grundläggande betydelse för vanföre- vården och läkaren tilldelats en central ställning inom denna. Men även om sålunda en väsentlig förskjutning ägt rum mellan de båda momenten inom vanförevården, har härmed ingalunda vikten av samverkan dem emellan för- ringats. Denna framstår med oförminskad styrka och utgör en oavvislig för— utsättning för ett framgångsrikt utövande av vanförevård.

Till underlättande av förståelsen för vanförevårdens nuvarande organisation och läge i vårt land lämnar kommittén nedan en kort översikt över vanföre- vårdens utveckling.

Efter impulser från Danmark bildades på initiativ av doktor Olof Car- lander år 1885 en förening för bistånd åt lytta och vanföra i Göteborg. Ge- nom dennas försorg öppnades där samma år den första arbetsskolan för van— föra i vårt land. Intresset för vanförevården var härigenom väckt, och för— eningar med enahanda syfte kommo till stånd såväl i Hälsingborg år 1887 som i Stockholm år 1891. _

De tre föreningarnas verksamhet utvecklade sig i det stora hela efter sam- ma linjer. Man inriktade sig i första hand på rent social omvårdnad, öppnade arbetsskolor för att bibringa eleverna yrkesutbildning och förmedlade åt här- för lämpade elever platser hos yrkesutövare. Nästa steg i utvecklingen var

Van före- vårdens begrepp och innebörd.

Oversikt över 'van- försvårdenz

utveckling.

Vanföre- föreningarna och deras verksamhet.

• Sida 236
•  Original

att skaffa elever, som ej hade sitt hem å anstaltsorten, bostad i samband med arbetsskolorna, s. k. elevhem. Härmed uppkommo två grupper elever: inter— na, vilka bodde på anstalten ifråga, samt externa, vilka hade sin bostad utan- för anstalten. Så småningom anslötos till elevhemmen särskilda aftonskolor, där undervisning i vanliga skolämnen meddelades.

Den ortopediska vården inskränkte sig i början till att de vanföra vid behov försågos med bandage, konstgjorda lemmar och andra mera enkla hjälpmedel. Länge dröjde det emellertid icke förrän bristen på kirurgisk-ortopedisk be- handling gjorde sig starkt kännbar. För att i någon mån råda bot på denna brist öppnades år 1890 vid Göteborgsanstalten en ortopedisk poliklinik. Tolv år senare inrättades vid samma anstalt jämväl en ortopedisk sjukavdelning, där större operationer och mera ingående behandling kunde utföras. Liknan- de polikliniker och sjukvårdsavdelningar kommo till stånd i Hälsingborg och Stockholm omkring år 1910. Härmed hade sjukvård och yrkesutbildning intimt sammanknutits.

Den omfattande invaliditet, som barnförlamningsepidemien åren 1911—12 medförde, ställde i hög grad ökade krav på vanförevården och föranledde extraordinära åtgärder, vilka i viss mån förde utvecklingen in på nya banor. I första hand anordnades och drevs genom Hälsingborgsföreningens försorg men med huvudsakligt understöd av statsmedel en provisorisk vanföreanstalt i Hälsingborg, företrädesvis avsedd för dem, som till följd av barnförlamning under 1912 års epidemi blivit vanföra. Anstalten kunde på en gång mottaga cirka 130 patienter. Patienter, som visade sig sakna tillgång till gäldande av vårdavgift, erhöllo kostnadsfri vård; övriga fingo erlägga en vårdavgift av 1 krona per dag. Ifrågavarande anstalt nedlades dock redan år 1914. Lik- nande provisoriska anstalter inrättades vid de nyuppförda sinnessjukhusen i .Västervik och Säter.

Till de ordinarie anstalterna inkommo emellertid efter hand ett stort an- tal barn i skolåldern, vilka på grund av sin vanförhet måste kvarstanna vida längre än deras sjukvård krävde men likväl ännu icke kunde draga nytta av yrkesutbildningen. Genom på frivillighetens väg insamlade medel, vilka ställdes till Kungl. Maj:ts förfogande, inrättades därför vid anstalterna. särskilda skolhem, avsedda för de barn av ifrågavarande kategori, som icke lämpligen kunde få skolundervisning i sina hemorter. År 1916 var detta pro- gram genomfört vid Göteborgsanstalten, och några år därefter hade även van- föreanstalterna i Stockholm och Hälsingborg erhållit dylika skolhem. Där- jämte hade i anslutning till sistnämnda anstalt, på initiativ av den för ända— målet bildade föreningen Österhemmet i Hälsingborg och med av densamma insamlade medel, inrättats en asyl för vanföra, hittills den enda vid förenämn- da vanföreanstalter. Syftet med denna asyl var att bereda ett stadigvarande hem åt sådana f. d. patienter och elever vid Hälsingborgs vanföreanstalt, vilka voro i synnerligt behov därav. I mån av plats kunna emellertid även f. d. patienter och elever från övriga vanföreanstalter mottagas å hemmet. Vanföre- anstalterna i Stockholm, Göteborg och Hälsingborg förfogade vid sistberörda tidpunkt (år 1916) över tillhopa följande antal platser: å klinik 168, å yrkes-

• Sida 237
•  Original

skola 250 samt å skol- och uppfostringshem 111. Samtliga anstalter ha se- dermera ytterligare utvidgats.

Det starkt ökade behovet av platser gav näring åt tanken att inrätta en vanföreanstalt även i norra Sverige. För detta ändamål stiftades år 1915 en förening för bistånd åt lytta och vanföra i Norrland och Dalarne. Denna förening lyckades dock icke få till stånd någon vanföreanstalt. Sedan emel- lertid med huvudsakligt stöd av statsmedel en vanföreanstalt inrättats i Här- nösand åren 1927—30, överläts driften av anstalten åt föreningen för bistånd åt vanföra i Norrland, i vilken nyssnämnda förening uppgått. Verksamheten började år 1931, då anstaltens yrkesskola, elevhem, poliklinik och sjukavdel- ning öppnades. År 1932 tillkom även ett skol- och uppfostringshem. Anstal- ten inrymmer 103 platser å klinik, 93 å yrkesskola och 48 å skolhem.

Något samarbete emellan de olika vanföreföreningarna var från början icke planerat. Genom ovanberörda barnförlamningsepidemi kom emellertid vikten av ett hela landet omfattande samarbete för de vanföra att framstå allt tyd— ligare, och redan år 1911 bildades en samorganisation av de då befintliga van- föreföreningarna, benämnd svenska vanföreanstalternas centralkommitté (S.V.C.K.), till vilken sedermera vanföreföreningen i Norrland anslutit sig. Denna kommitté utgör ett slags permanent utskott av de fyra vanföreförenin— garna och består av fem medlemmar från varje förening; professorn i ortopedi vid Karolinska institutet är självskriven medlem av såväl kommittén som dess styrelse. Centralkommittén har till uppgift att främja utvecklingen av en ra- tionellt organiserad vanförevård samt att till vanförevårdens fromma förvalta de medel, som stå till dess förfogande. Den söker genom spridande av upp- lysning om vanförevårdens mål och medel verka för att så många vanföra som möjligt redan tidigt skola komma i åtnjutande av erforderlig vård och utbild- ning och för att hos de vanföras omgivning vinna förståelse för det behov av stöd och hjälp, som förefinnes hos de vanföra även efter fullbordad yrkesut- bildning. Dessutom utövar centralkommittén en omfattande understödsverksam- het, huvudsakligen i syfte att förse de yrkesutbildade vanföra med nödiga verktyg och arbetsmaskiner vid början av deras yrkesutövning. För ända- målet samarbetar kommittén med pensionsstyrelsen.

Jämsides med de fyra vanföreföreningarna har en gagnande verksamhet i vanförevårdens tjänst utövats av sällskapet Eugeniahemmet. Initiativet till denna sammanslutning togs år 1879 av prinsessan Eugenie. Sällskapets ända- mål angives vara »att bereda bostad, vård och underhåll åt fattiga obotligt sjuka och vanföra barn, som ej äro behäftade med idioti, ävensom att om så— dana skyddslingar, som intagits och överlevat barnaåren, fortfarande draga den försorg, som en kristlig barmhärtighet kräver och sällskapets medel med- giva». Verksamheten, som påbörjades redan år 1882, har från och med 1886 varit förlagd till en särskilt för ändamålet uppförd byggnad å Norrbackaom- rådet invid Stockholm.

Liksom vid övriga vanföreanstalter inriktade sig verksamheten vid Euge- niahemmet i första hand på social omvårdnad. Skolundervisning har bedri- vits allt sedan verksamhetens början, och undervisning i praktiska ämnen, hu-

Eugenia- hemmet.

• Sida 238
•  Original

vudsakligen slöjd, har meddelats sedan år 1887 . Verklig yrkesutbildning för såväl manliga som kvinnliga elever genomfördes år 1895. I motsats till vad fallet varit vid de övriga vanföreanstalterna har yrkesutbildningen tagit sin början omedelbart efter skolundervisningens avslutande. Den medicinska vår- den avsåg till en början närmast att söka höja skyddslingarnas allmäntilll- stånd. År 1896 tillkom emellertid en särskild ortopedisk sjukavdelning. Där- igenom försattes givetvis den medicinska vården i ett bättre läge. Först från och med 1910, då anstalten erhöll ständig tillgång till ortopedisk sakkunskap, kom dock verksamheten på Eugeniahemmet att präglas av sådan samverkan mellan ortopedisk behandling och social omvårdnad, som utmärker övriga van- föreanstalter. Egen bandagetillverkning påbörjades år 1899 och har seder- mera utvidgats.

Eugeniahemmet kan med hänsyn icke endast till sin organisation utan även till vårdmaterialets art sägas i viss mån intaga en särställning bland landets vanföreanstalter. Den starka medkänsla för de sämst lottade i samhället, som var utmärkande för hemmets grundläggarinna, har under anstaltens hela till- varo satt sin prägel på dess verksamhet. Även sedan vanförevården kommit in i sina nuvarande banor, ha därför hemmets platser i ej ringa utsträckning upplåtits för sådana patienter, om vilka föga eller intet hopp funnits att kun- na sätta dem i stånd att bliva självförsörjande. Behovet av asylvård har där- för framträtt starkare vid Eugeniahemmet än vid de övriga anstalterna, där ansökningarna väsentligt strängare sovrats med hänsyn till vederbörandes ut- sikter att kunna i framtiden försörja sig. Asylvård har ock utövats alltsedan hemmets tillkomst.

I dess nuvarande gestaltning ingå i Eugeniahemmet följande vårdavdelningar: en klinisk avdelning om 24 platser för rent vanföra, en yrkesskola för endast interner (omkr. 45), ett skol- och uppfostringshem för omkr. 90 barn samt en asyl för dem, vilkas egentliga vård å hemmet är avslutad; antalet platser å denna asyl är 36 med utvidgningsmöjlighet till 60 platser.

13:23:12??? Såsom av det ovanstående framgår grundades vanförevården i vårt land -—

verksamhet. liksom för övrigt i flertalet andra länder — på enskilt initiativ. Det var ock- så enskilda krafter, som sedermera närmast togo den i sitt hägn, ledde den och gåvo den sin utformning. Anstalternas omkostnader bestredos under de tidigare åren ävenledes med de olika föreningarnas inkomster av donationer, gåvor samt medlems- och patientavgifter.

Ingendera av anstalterna har emellertid enbart med egna eller andra enskilda, till deras förfogande ställda medel kunnat nå sin nuvarande utveckling eller upprätthålla sin verksamhet. Vanföreanstalterna i Stockholm, Göteborg och Hälsingborg ha sålunda alltsedan sekelskiftet åtnjutit statsbidrag till driften. J ämväl Eugeniahemmet har, om ock i betydligt mindre omfattning, måst lita till statens hjälp. Samtliga anstalter utom Eugeniahemmet hava även erhållit bidrag av statsmedel för byggnadsändamål. Landsting och städer utanför landsting hava ock sedan 1913 lämnat bidrag till samtliga anstalter för vård eller utbildning av medellösa eller mindre bemedlade patienter.

Slutligen har vanförevården på olika sätt understötts genom bidrag även

• Sida 239
•  Original

från pensionsförsäkringsfonden. Redan 1 början av sin verksamhet fann pen- sionsstyrelsen erforderligt att genom beredande av vård eller yrkesutbildning av vanföra söka förebygga invaliditet hos dem och därmed minska belast- ningen av pensionsförsäkringen. Bidrag till vård och skolundervisning å van- föreanstalt utgingo intill dess nu gällande fattigvårdslag trädde 1 kraft. Där- efter har pensionsstyrelsen hänvisat vederbörande att söka erhålla erforderlig vård å fattigvårdssamhällets bekostnad. Bidrag till yrkesutbildning åter utgå alltjämt. I detta avseende har den nya fattigvårdslagen icke vållat någon ändring. Dessa bidrag ha i första hand avsett utbildning å vanföreanstalt. Då tillgången på platser vid vanföreanstalternas yrkesskolor varit synnerligen knapp i förhållande till antalet utbildningsbehövande och detta förhållande med varje år alltmer skärpts på grund av det ständigt ökade antalet sökande, har pensionsstyrelsen emellertid sökt bereda de vanföra utbildning även hos enskilda yrkesidkare. Sådan utbildning har vanligen ordnats genom pensions- nämndsordföranden i hemkommunen eller ock genom pensionsstyrelsens om- bud för orten enligt de närmare grunder, som finnas angivna i en å pensions- styrelsen utarbetad, till detta betänkande som textbilaga 6 fogad promemo- ria. Under senaste åren har samarbete sökts med hantverksorganisationerna, och enligt vad kommittén inhämtat väntas förslag från Sveriges hantverksorga- nisation angående den närmare utformningen av detta samarbete. I ett fåtal fall hava vanföra bekostats utbildning på handelsskola eller handelsinstitut ävensom å småskoleseminarium. Slutligen har pensionsstyrelsen i viss utsträck— ning lämnat bidrag även till anskaffandet av arbetsmaskiner åt de vanföra.

Angående de kostnader, som genom understödsverksamheten till vanförevår- den åsamkas det allmänna, och grunderna för understöds utgående hänvisas till kap. 18 resp. 21.

Redan från år 1901, då statsbidrag första gången utgick till vanföreanstal- terna, hava dessa Varit underkastade inspektion genom en av statsmyndigheterna utsedd inspektör. Denne hade till en början att övervaka all verksamhet vid klinikerna och yrkesskolorna. Vid tiden för skolhemmens inrättande bestäm— des, att inspektionen, som fortfarande skulle avse klinikerna och yrkesskolorna, endast skulle äga rum i ortopediskt-hygieniskt hänseende. År 1920 utfärdades emellertid en ny instruktion för vanförevårdsinspektören, däri inspektionsskyl- digheten anyo utvidgades. Inspektionen skall enligt nämnda instruktion om— fatta:

1) de hygieniska anordningarna inom alla delar av anstalterna, 2) den sjukvård av olika slag, som meddelas de vanföra inom anstalterna, 3) de mom undervisningsanstalterna för vanföra använda arbets— och under- visningsmetoderna ävensom den inom skol- och uppfostringshemmen utövade undervisningens anordning med hänsyn till elevernas vanförhet samt

4) anstalternas handhavande 1 övrigt av vanförevården. Inspektionen över skolundervisningen såsom sådan tillkommer den myndig- het, som har överinseendet över skolväsendet. Då vanföreinspektören bland an- nat skall granska den sjukvård, som inom anstalterna meddelas de vanföra, för- utsättes, att han är läkare. Sedan senast meddelade förordnande för dylik in-

Statlig inspektion.

• Sida 240
•  Original

Den ortope- diska lasa— rettavården.

Nuvarande läge. Platstillgång.

spektör utgått med år 1931, har av besparingsskäl förnyat förordnande för särskild vanföreinspektör icke utfärdats. Därvid har förutsatts, att inspek- tion av vanföreanstalterna skulle i erforderlig mån utövas direkt av medicinal- styrelsen.

I anslutning till ovanstående må ock den ortopediska lasarettsvården och dess utveckling här i korthet beröras.

Före tillkomsten av vanföreanstalternas polikliniker och sjukvårdsavdelningar voro de ortopediska fallen för erhållande av erforderlig vård hänvisade till lasa- retten och därmed jämförliga sjukhus. Ortopediens utveckling till en egen spe- cialitet med krav på hjälpmedel, som i vissa avseenden icke ingå i den allmän- na kirurgiens instrumentarium, den långa vårdtid, som den ortopediska behand- lingen ofta kräver, och det oavvisliga behovet av intim samverkan med anstalter för skolundervisning och yrkesutbildning ha emellertid medfört, att sjukhus- läkare, som icke haft särskild utbildning i ortopedi, så småningom i allt större utsträckning överlämnat den ortopediska vården till vanföreanstalterna eller till de specialavdelningar för ortopedi, som inrättats vid våra sjukhus. Såsom i kap. 2 nämnts, finnas för närvarande endast två ortopediska lasarettsavdelnin- gar, en vid Malmö allmänna sjukhus och en vid lasarettet i Lund. Vid sjukhuset S:t Göran i Stockholm har dock under senare år inrättats en avdelning för be- handling av kirurgisk tuberkulos, där även ortopediska fall mottagas för vård. Dessutom lämnas ortopedisk vård i viss utsträckning å Göteborgs barnsjukhus. Frånsett nu nämnda avdelningar och sjukhus torde den ortopediska behand- ling, som för närvarande utövas på våra allmänna sjukhus, vara av mycket ringa omfattning och i regel endast avse lätta fall med korta behandlingstider.

Enligt vad kommittén från vederbörande anstalter inhämtat utgjorde antalet platser å vanföreanstalt och ortopedisk lasarettsavdelning vid utgången av år 1929 följande:

& A n t a 1 p 1 a t e e r ä A n s t a 1 t ' ] klinik Sååäåågsäåå- y r k e s s k 0 1 a l Eugeniahemmet . . . . . . . . 1 24 *, c:a 90 c:a 45 interna Vanföreanstalten i Stockholm . . . 53 i 45 108 interna ' 16—25 externa » ::. Göteborg 97 i 33 80 interna 20 externa >> >> Hälsingborg . 1 751 50 100 interna j ' i 10 externa % Ortoped. avd. vid las. i Lund . . 109 —— . -— [ Ortoped. avd. vid Malmö allm.sjukhus i 46 j — — i,

Härtill komma 36—60 platser å Eugeniahemmets asyl samt 20 platser å asyl- hemmet i Hälsingborg, de senare avsedda end-ast för kvinnliga patienter. En- ligt avtal disponerar pensionsstyrelsen dels 30 platser å Göteborgsanstaltens klinik, dels ock 24 platser å ortopediska avdelningen i Lun-d.

1 Före samma år verkställd utvidgning: 59.

• Sida 241
•  Original

Efter år 1929 hava tillkommit 35 platser å Stockholmsanstaltens klinik även- som Härnösandsanstaltens platser, utgörande 103 å klinik, 48 å skol- och upp— fostringshem samt 93 å yrkesskola. Tillika må nämnas, att 1931 års riks- dag beviljat bidrag av statsmedel till uppförande av en ny byggnad för Stockholmsanstalten å det s. k. Norrbackaområdet, vilken byggnad enligt det av riksdagen godkända förslaget skulle inrymma bl. a. omkring 70 platser å klinik, därav 30 för småbarn, samt förutom nödiga lokaler för praktisk och teoretisk undervisning ett elevhem om 90 platser, varav hälften för kvinnliga elever.

Väntetiden för inträdessökande å klinikerna vid Stockholms-, Göteborgs- och Hälsingborgsanstalterna utgjorde år 1929 i genomsnitt 2 a 3 månader. Beträf- fande väntetiden vid skol- och uppfostringshemmen har från Stockholms— anstalten meddelats, att denna väntetid tidigare uppgått till 2 a 3 år men att den sannolikt komme att kunna nedbringas till ett år. Från Hälsingborgsanstalten har anmälts, att sökande skolhemsbarn i regel kunnat mottagas vid förstkommande läsårs början. Längst har väntetiden varit vid yrkesskolorna. Sålunda har densamma uppgivits utgöra vid Göteborgsanstal- ten minst 3 år i fråga om skomakeri- och skrädderiyrkena samt vid Hälsing- borgsanstalten 2 a 3 år för kvinnliga och 4 a 5 år för manliga sökande. An- talet expektanter vid yrkesskolorna uppgick vid utgången av år 1929 till 360 vid Stockholmsanstalten, 226 vid Göteborgsanstalten och 251 vid Hälsing— borgsanstalten.

Med tillkomsten av Härnösandsanstalten har givetvis en avsevärd lättnad i expektansen inträtt, framför allt för Stockholmsanstaltens vidkommande. Enligt vad från denna anstalt upplysts skulle ock antalet expektanter vid yrkesskola i slutet av oktober 1932 ha utgjort endast 92. En jämförelse med motsvarande tal för år 1929 ger vid handen, att antalet ifrågavarande expek- tanter sedan dess minskat med ej mindre än omkring 75 %. Vid uppgörande av förslaget till Stockholmsanstaltens nybyggnad synes man ock ha räknat med en minskning av anstaltens platsbehov.

'Anstalternas ekonomiska ställning redovisas i kap. 18, tab. 73.

Innan kommittén ingår på prövning av de åtgärder, som kunna anses erfor— derliga för vanförevaruens ändamålsenliga tillgodoseende, vill kommittén er— inra om det av 1918 års vanföresakkunniga framlagda betänkandet i ämnet. Detta betänkande, som för övrigt icke varit föremål för statsmakternas när- mare prövning, ligger visserligen åtskilliga år tillbaka i tiden men torde dock vara värt beaktande i detta sammanhang. Betänkandets huvudpunkter torde kunna i korthet sammanfattas sålunda:

I. Det centrala i en god vanförevård vore vanföreanstalter. Sex sådana borde vara tillräckliga för landets behov1 ; de nya tänktes förlagda till Jönköping, Sundsvall och Umeå. De borde vara inrättade i huvudsak som de nuvarande i fråga om allmän fostran, skolundervisning och yrkesutbildning samt kompletteras med barnhem och förberedande lärlingsskolor. Möjligheterna att följa de vanföra utanför anstalten liksom samarbetet med andra sociala välfärdsinrättningar och myndigheter borde utökas. Den ortopediska vården åter borde omläggas, så att den-

' Bortsett från Eugeniahemmet.

Väntetid.

Riktlinjer för utbyg- gandet.

1918 års ; vanföre- sakkunniga.

• Sida 242
•  Original

Anstalts- ledningar- nas önske- mål 1929.

samma ej bleve helt skild från landets övriga. allmänna sjukhusvård. De orto- pediska avdelningar och polikliniker, som skulle ingå i de nya anstalterna, borde därför förläggas vid därför lämpade lasarett. De befintliga anstalterna borde utvecklas i samma riktning. Det intima sambandet mellan sjukavdelningen och vanföreanstalten (den sociala-pedagogiska avdelningen) finge dock icke brytas, var- för den senare skulle ligga nära intill den förra, d. v. s. lasarettet. Önskvärt vore ock, att i anslutning till vanföreanstalterna inrättades asyler för sådana vanföra, som väl kunde bibringas viss yrkesfärdighet men dock aldrig kunde bli i stånd att i nämnvärd grad bidraga till sitt uppehälle. För utbyggande av denna vård borde dock åtminstone för det dåvarande enskilda medel och krafter i första hand anlitas.

II. Vanföreanstalterna skulle bliva centraler i var sitt av de sex vanföredistrikt, i vilka landet borde uppdelas. Avgränsningen mellan distrikten skulle dock ej vara så skarp, att en vanför icke undantagsvis kunde intagas för vård i ett »främmande» distrikt.

III. Vanförevår-den borde åtminstone icke tills vidare förstatligas utan bibe— hålla sin karaktär av enskild verksamhet. Inom varje distrikt skulle finnas en distriktsförening för bistånd åt de vanföra, vars styrelse skulle leda anstalterna i stort sett som dittills. På grund av det stora intresse, samhället hade av en ra- tionellt ordnad vanförevård, och med hänsyn till det rikliga understöd, det all- männa lämnade densamma, borde staten dock taga del i ledningen av vanföre- anstalterna och effektiv statsinspektion av hela vanförevården anordnas.

IV. Distriktsföreningarna borde sam-organiseras till en landsorganisation och den nuvarande centralkommittén ombildas till en verklig centralstyrelse för landets vanförevård.

Med antydan om att, därest de tre föreslagna nya anstalterna inom den när— maste framtiden komme till stånd, en utvidgning av de dåvarande anstalterna icke bleve fullt så trängande, lämnade vanföresakkunniga anvisningar om de nya anstal- ternas lämpliga storlek. Sammanställt med dåvarande platstillgång skulle enligt vanföresakkunnigas för-slag antalet platser fördela sig på de olika anstalterna så— lunda:

Antal vårdplatser A n s t a. 1 t e r Sjukavdelning Skolhem Yrkesskola A. Befintliga (år 1918) I, i Stockholm . . . . . . i 53 40 89 Göteborg . . . . . . . . . . ' 56 30 58 (interna) Hälsingborg . . . . . . . . . . 55 40 68 B. Föreslagna ! . Jönköping . . . . . . . . | 40 40 50 Sundsvall . . . . . . . . . . . 40 ! 40 50 Umeå . . . . . . . . . . . . 35 30 35 Summa 279 i 220 i 350

För att erhålla någon ledning för bedömande av nuvarande behov i fråga om utvidgningar och förbättringar på förevarande område vände sig kom- mittén i början av sin verksamhet till styrelserna för anstalterna i Stockholm, Göteborg och Hälsingborg med förfrågan i berörda hänseende. Denna enquéte gav i huvudsak följande resultat.

Av Stockholmsanstaltens ledning betonades i första hand bristen på. erfor-

• Sida 243
•  Original

derliga utrymmen för samtliga avdelningar, en olägenhet, som emellertid torde komma att avhjälpas med uppförandet av anstaltens nybyggnad å Norrbacka- området. Som önskvärt framhöll anstaltsledningen vidare, att väntetiden för yrkesskoleeleverna skulle kunna förkortas och platserna reserveras för de svårare vanföra, som kunde bliva arbetsdugliga, och för dem, som behövde den speciella undervisning och uppryckning, vilken gåves vid en vanföre— anstalt, att utbildningen för äldre vanföra ej behövde förläggas till anstalten, åtminstone ej såsom interna elever, att utbildningstiden inom vissa yrken för- längdes för att bliva jämförbar med andra yrkesskolors, att invalidhem in- rättades i anstaltens närhet för dem, som ej på annat sätt kunde omhänder- tagas, samt att kuratorsverksamhet genom inspektionsresor ute i distrikten bekostades av statsmedel.

Från Göteborgsanstalten framfördes såsom önskemål, att större möjligheter för utbildning utanför anstalterna borde ordnas, eventuellt genom större er— sättning till yrkesidkarna, så att platserna å yrkesskolorna skulle kunna re— serveras för de svårast vanföra, att i sådant syfte samarbete med hantverks— organisationerna borde komma till stånd, att stat och kommun ej genom ford— ran å ovillkorliga friskbetyg utestängde den partiella arbetskraften från ar— betstillfällen, särskilt där vanförheten faktiskt ej utgjorde hinder för arbetets utförande, samt att de vanföra ej heller utestängdes från fackföreningar och sjukkassor. Frågan om anordnande av invalidhem i varje vanföredistrikt vore av mera privat natur, enär så småningom hem för obotligt sjuka komme att upprättas i varje kommun eller landstingsområde.

Från Hälsingborgsanstalten ha icke framförts några särskilda önskemål; efter den år 1929 verkställda till- och ombyggnaden synes anstalten fylla de behov, som anses böra ställas å densamma.

Vid ett planerande av erforderliga åtgärder för vanförevårdens tillgodo- seende torde med hänsyn till kommitténs uppdrag frågan om den ortopediska vårdens utbyggande först böra tagas i beaktande. Härvid är nödvändigheten av ett intimt samarbete mellan sjuk- och socialvård ställd utanför diskussion. Frågan gäller, om den ortopediska vården bör, såsom hittills i stor utsträck- ning varit fallet, förläggas till vanföreanstalterna eller, i mån av ökat plats— behov, till allmänt sjukhus i anslutning till en för uppfostran och social om— vårdnad inrättad anstalt för vanföra. Vanföresakkunniga av år 1918 hava efter ett ingående övervägande stannat för det senare alternativet. Den ut- veckling, vanförevården sedermera fått, har emellertid gått i motsatt rikt- ning. Härvid torde måhända Härnösandsanstalten icke kunna anföras som ett fullgott exempel, enär en befintlig byggnad varit bestämmande för dess organisation. Mera belysande torde det förhållandet vara, att den till stor del nybyggda Göteborgsanstalten utformats i överensstämmelse med det förra alternativet, att Hälsingborgsanstalten vid den nyligen genomförda utvidg- ningen kvarblivit vid sin gamla organisation och att någon tillämpning av den av 1918 års sakkunniga förordade linjen icke, såvitt för kommittén är känt, ens varit ifrågasatt. Anmärkas må ock, att det förslag, som ligger till grund för den nya vanföreanstalten på Norrbackaområdet, upptager en sjuk-

Kommittén.

• Sida 244
•  Original

avdelning i samma komplex, som är avsett att inrymma lokaler för den sociala omvårdnaden, medan i det av riksdagen godkända förslaget till nytt. rikssjukhus på Norrbackaområdet icke ingår någon ortopedisk klinik. 1926 års sjukhuskommission har härutinnan i sitt betänkande framhållit, att frågan om uppförandet av en ortopedisk klinik komme att vinna sin lösning, därest en ny vanföreanstalt förlades till Norrbackaområdet. Häri vill kommittén se ett stöd för den uppfattningen, att vanföreanstalternas sjukavdelningar äro skic— kade att mottaga även sådana vanförefall, som ehuru i behov av ortopedisk vård icke äro att anse såsom i social mening vanföra. Erfarenheten har ock ådagalagt, att sådana fall i icke ringa utsträckning mottagas till behandling på vanföreanstalternas nuvarande sjukavdelningar. Vid sådant förhållande och då med tillkomsten av Härnösandsanstalten och en ny vanföreanstalt av föreslagen storlek på Norrbackaområdet behovet av vårdplatser för den orto— pediska behandlingen inom vanförevården, såvitt med ledning av nu förelig- gande material kan bedömas, torde för den närmaste framtiden bliva någor- lunda täckt, synes principfrågan om den ortopediska vårdens förläggande för närvarande ej äga någon större praktisk betydelse.

Kommittén är emellertid för sin del ingalunda främmande för de skäl, som anförts för ett förläggande av ortopedisk vård till särskilda avdelningar vid lasarett och därmed jämförliga sjukhus. En sådan anordning skulle onek- ligen innebära vissa för-delar. Genom det arbete till vanförevårdens fromma, som utförts vid våra nuvarande ortopediska lasarettsavdelningar, hava ock dessa väl hävdat sin plats inom ifrågavarande område. Men med hänsyn såväl till vanföreanstalternas ovan antydda utveckling som till den omständig— heten, att erforderligt klientel för ortopedisk specialvård torde kunna påräknas endast vid de allra största sjukhusen, bör man dock vid ett utbyggande av den ortopediska lasarettsvården framgå med stor försiktighet och helst avvakta de erfarenheter, vilka kunna föreligga sedan de fyra vanföreanstalterna i fullt utbyggt skick utövat sin verksamhet under exempelvis en 10-årsperiod. Därest vid något lasarett en kirurgisk avdelning dessförinnan skulle växa ut till en sådan omfattning, att en uppdelning av densamma är påkallad, kan dock inrättande av en avdelning för extremitetskirurgi, till vilken även de ortopediska fallen höra, befinnas lämpligt och tillrådligt. För undvikande av dubbelorganisation och för tillgodoseende av de viktiga vårdfaktorer, som. skol- och yrkesundervisningen utgöra, böra på de ortopediska lasarettsavdel- ningarna intagas endast sådana patienter, vilkas fel och lyten icke kunna. antagas medföra varaktig inskränkning av arbets- och förvärvsförmågan eller för vilka den ortopediska behandlingen synes hava goda utsikter att förebygga vanförhet i social mening. Uppenbarligen bör man söka undvika en utveckling i sådan riktning, att vanförefallen komme att remitteras till vanföreanstalterna först sedan den ortopediska. behandlingen på lasarettsavdelning visat sig icke medföra önskat resultat och att vanföreanstalternas kliniska avdelningar på så sätt endast bleve ett slags sekundäravdelningar till de ortopediska lasareits- avdelningarna. En avvikelse från denna princip synes berättigad endast ned hänsyn till den medicinska undervisningens krav. Med kommitténs ställning

• Sida 245
•  Original

till detta spörsmål" blir givetvis följden, att patienter 'i behov av ortopedisk. spedalvård skola vara berättigade till vård vid vanföreanstalternas ortope- diska avdelningar, oavsett om syftet med behandlingen är att förebygga van- förhet i social bemärkelse eller icke. Att graden av de olika sökandenas vård- behov skall vara bestämmande för intagningen, då utrymmesskäl påfordra en gallring, synes kommittén självfallet.

Vad härefter angår frågan om den sociala vårdens tillgodoseende har, såsom. framgår av förenämnda enquéte, något behov av ytterligare platser å skol- och uppfostringshem ej anmälts av vederbörande anstaltsledningar. Även här torde alltså med åtgärder för anskaffande av ytterligare platser kunna anstå, tills vidare erfarenhet vunnits. Däremot synes alltjämt föreligga ett missförhållande mellan efterfrågan och tillgång å platser vid yrkesskola. Möjligheterna att åstadkomma ett närmare besked om platsbehovet å sådant skola hava noggrant Övervägts av 1918 års vanföresakkunniga. De hava avstått från en engångsräk- ning av de vanföra på i betänkandet närmare angivna skäl, vilka kommittén för sin del finner väl grundade. För en någorlunda tillförlitlig uppskattning av vårdbehovets omfattning under kommande år torde för övrigt en fortlöpande statistik vara erforderlig. Kommittén åtnöjer sig därför med att härutinnan hänvisa till ovan lämnade uppgifter angående expektansen vid yrkesskolorna. Till komplettering må nämnas, att, enligt från vanföreanstalten i Stockholm inhämtade upplysningar, av de i oktober år 1932 väntande 92 inträdessökande icke mindre än 87 beräknades vara i behov av bostad inom anstalten. Med hänsyn till den avsevärt ökade platstillgång för vanföras yrkesutbildning, som under de senaste åren tillkommit och genom Stockholmsanstaltens ny- byggnad väntas uppstå, anser kommittén emellertid, att med slutlig prövning av frågan om ytterligare utökning av platsantalet å yrkesskola-; bör anstå till dess vidare erfarenhet vunnitswom platsbehovets omfattning.

En. rationell. lösning av de vanföras yrkesutbildningsfråga kräver ock, att: andra utvägar att bereda yrkesutbildning än genom vanföreanstalternas yrkes— skolor sökas och prövas. Den av pensionsstyrelsen i vissa fall praktiserade anordningen med yrkesutbildning hos enskilda yrkesidkare torde härvid främst. böra komma i åtanke. Anstalterna. själva hava numera genom anordnande av kuratorsverksamhet fått ökade möjligheter att förhjälpa vanföra. till'utbildning äver utom anstalten. Förutom att denna verksamhet är ägnad att i icke ovä- sentig grad underlätta ett rationellt. utnyttjande av vanföreanstalternas yrkes- skolar för de svårare fallen och minska behovet: av nya anstaltsplatser för' ifrågavarande ändamål, har. erfarenheten givit vid handen, att" vanför, som erhållit sin yrkesutbildning utom anstalt, på grund av den närmare kontakten med ortsbefolkningen har betydligt större möjligheter att vinna anställning och försörjning än en å anstalt utbildad vanför. Den utomanstaltliga utbild- ningen ställer sig dessutom i regel avsevärt billigare än anstaltsutbildningen. Starka skäl synas kommittén sålunda föreligga för en vidgad tillämpning av dema form av, yrkesutbildning för vanföra, eventuellt med, stöd av statsmedel.

I detta sammanhang förtjänar frågan om vården av de' 8. k. asylfalle'n» att" närna-re beaktas. Givetvis böra de fall av ifrågavarande kategori, som kunna

• Sida 246
•  Original

få försvarlig vård i sina hem, vårdas därstädes. De övriga däremot torde saim- hället vara pliktigt att omhändertaga. Härvid äro med avseende å vanförlhe- tens art och grad olika grupper att beakta. En del äro att anse som kroniskt sjuka. Hit höra personer, vilka i högre ålder på grund av sjukdomar i ledler eller det centrala nervsystemet eller till följd av svåra kroppsskador o. d. bli'fVit oförmögna till snart sagt varje slags arbete, som har någon betydelse för be:.re— dande av uppehälle, och som därtill ofta äro i behov av ständig tillsyn och övervakning. För ett stort antal av dessa torde ortopediska hjälpmedel icke vara till något gagn vare sig för höjande av arbetsförmågan eller för under- lättande av livsföringen eller vården i övrigt eller ock äro dessa hjälpmedel av enklare slag, t. ex. kryckor och gångstolar. Såsom kroniskt sjuka måste ock anses sådana yngre personer, som äro så höggradigt vanföra, att ortopediska hjälpmedel och undervisning icke kunna förhjälpa dem ens till någon grad av arbetsduglighet. Dessa vanföra synas kommittén böra hänvisas till hemmen för kroniskt sjuka.

För sådana vanföra åter, vilkas tillvaro och skötsel kunna upphjälpas och underlättas genom mera komplicerade bandage eller dylikt och vilka på så sätt ävensom genom en väl genomförd arbetsledning och arbetsförmedling kunna be- redas vissa möjligheter till sysselsättning, vore otvivelaktigt en fortsatt vård i nära anslutning till en vanföreanstalt av stor betydelse, bl. a. för lättande av elevbelastningen vid yrkesskolorna. Intagas dessa vanföra å ålderdomshem eller hem för kroniskt sjuka, möta stora svårigheter och även kostnader för till- syn av deras bandage eller andra hjälpmedel. Ur ekonomisk synpunkt lära icke heller kunna resas några större betänkligheter emot en viss centralisering av vården av dessa asylfall. Kostnaderna torde nämligen icke bliva nämnvärt högre, om de vårdas på särskilda asylhem i närheten av vanföreanstalterna än om de intagas på sjukhem runt om i landet. Härjämte må beaktas, att på sådana asylhem större möjligheter finnas att genom god arbetsledning, anskaffande av arbetsmaskiner m. m. upphjälpa deras arbetsförmåga. Kommittén har funnit det praktiskt taget omöjligt att uppskatta behovet av antalet sådana asyl- platser och kan därför för denna vårds utbyggande icke anvisa annat förfarande än att till de vanföreanstalter, som nu sakna asylhem, försöksvis anslutes ett dy- likt hem av den storlek, att en skolad sköterska kan ansvara för vården där- städes.

Som nämnts hava 1918 års vanföresakkunniga framfört enahanda synpunk- ter. De ansågo dock ej tiden inne för att förorda ett utbyggande av denna vård på bekostnad av allmänna medel utan hänvisade i första hand till den enskilda offerviljan och initiativkraften. ”Även ledningen för vanföreanstalten i Gö- teborg synes ha hyst en liknande uppfattning. Utan att under rådande eko- nomiska förhållanden ingå på bedömande av utsikterna till enskilda initiativ och gåvor för ifrågavarande ändamål anser kommittén angeläget, att det all- männa ingriper stödjande även i förevarande hänseende. Enär staten redan iklätt sig bidrag för såväl anläggning som drift av hem för kroniskt sjuka, skulle någon ny princip för statsbidrag därmed icke komma att tillämpas. Det synes lämpligt, att de föreningar, som för närvarande svara för vanföreanstal-

• Sida 247
•  Original

teirna, jämväl taga asylfrågan om hand. På så sätt torde erforderligt samarbete mellan moderanstalten och asylen bäst garanteras.

Frågan om huvudmannaskapet för och finansieringen av vanförevården upp- taiger kommittén till behandling i annat sammanhang (kap. 20 och 21). Här miå endast nämnas, att ehuru skäl kunna anföras för ett förstatligande av van- föreanstalterna, kommittén likväl stannat för att förorda ett bibehållande i hu- mdsak av nuvarande organisation, därvid dock staten avsetts erhålla ett vä— selntligt starkare inflytande på anstalternas ledning än vad hittills varit fallet. I detta sammanhang må ock framhållas önskvärdheten av att, därest kommit- téms i förenämnda kapitel framlagda förslag till vanförevårdens finansiering vimner statsmakternas bifall, särskild inspektör för vanförevården åter för— or'dnas.

Kommittén vill slutligen något beröra den av vanföresakkunniga upptagna frågan om central ledning för landets vanförevård. Nämnda sakkunniga hava förordat den nuvarande centralkommitténs ombildande till en verklig central- styrelse. Av den korta redogörelse för centralkommitténs uppkomst och ar- betsuppgifter, som lämnats i samband med översikten över vanförevårdens ut- vecckling, framgår, att centralkommittén hittills haft en huvudsakligen rådgi— vande karaktär. Icke desto mindre har den otvivelaktigt haft ett stort infly- tande på vanförevårdens utveckling och i ej oväsentlig mån bidragit till en- hetlig utformning av anstalternas arbetsprogram.

Kommittén anser för sin del, att centralkommitténs ställning bör stärkas så- tillvida, att säte och stämana därstädes bör beredas representanter för de statli— ga, institutioner, som kunna anses hava särskild sakkunskap i hithörande ange- lägenheter eller särskilt intresse därför. Kommittén avser härvid närmast me- dicinalstyrelsen och pensionsstyrelsen ävensom riksförsäkringsanstalten och socialstyrelsen. Finnes en särskild statens inspektör för vanförevård, bör denne hava rätt att deltaga i centralkommitténs förhandlingar. .Vidare synes ända— målsenligt, att ett inom centralkommittén valt arbetsutskott omhänderhar de löpande ärendena samt förbereder viktigare angelägenheter, som skola före— låggas kommittén. Kungl. Maj:t bör utse ordförande i såväl centralkommittén som dess arbetsutskott.

Däremot anser sig kommittén icke böra för närvarande tillstyrka någon för- ändring i centralkommitténs formella befogenhet. Svårigheterna att rätt av- gränsa en verklig centralstyrelses uppgifter från dem, som skulle tillkomma de olika anstalternas styrelser, torde vara rätt stora. En dylik centralstyrelse bleve lätt ett ämbetsverk, inskjutet mellan vanföreanstalterna och den centrala medi- cinska myndigheten, varigenom förvaltningen inom vanförevårdsväsendet bleve tyngre. Så länge vanföreanstalterna icke äro flera än nu, torde en sådan cen- tralstyrelse icke heller vara av behovet påkallad.

Sjukvårdskommittén håller före, att, därest centralkommitténs sakkunskap kompletteras på föreslaget sätt, dess inflytande bleve väsentligt större samt att dess råd och anvisningar i praktiken finge samma betydelse som om central- kommittén ägde att fatta för anstaltsledningarna bindande beslut. Sådana upp- gifter som att inkomma med förslag till nya eller förbättrade vårdanordningar

• Sida 248
•  Original

Samman- fattning.

för vanföra, avgiva yttranden i anledning av remisser från myndigheter i prin— cipiellt viktiga frågor samt omhändertaga vårdangelägenheter, som icke kunna eller böra läggas på de lokala styrelserna, torde centralkommittén kunna full- göra i det stora hela lika väl utan att någon ändring i dess formella befogenhet vidtages. Med hänsyn till dess befogenhet torde centralkommittén lämpligen böra benämnas svenska vanföreanstalternas centralråd.

De av kommittén föreslagna riktlinjerna för vanförevårdens vidare utveck— ling kunna sammanfattas sålunda:

1. Vanförevården börsåsom hittills i huvudsak tillgodoses genom särskilda anstalter. Efter fullbordandet av Stockholmsanstaltens nybyggnad böra några väsentliga utvidgningar icke vidtagas, förrän vidare erfarenheter vunnits. Dock bör övervägas, huruvida icke ett hem för s. k. asylfall bör inrättas i anslut- ning till varje anstalt, där sådant hem saknas. Yrkesundervisningen .bör i ökad utsträckning, där förhållandena så medgiva, förläggas utanför anstal- terna. Den delvis :i detta syfte påbörjade kuratorsverksamheten bör utvidgas efter hand som gynnsamma erfarenheter vunnits och behov därav uppstår. Skulle likväl ett avsevärt vårdbehov icke kunna täckas eller ett ytterligare sådant uppstå, bör inrättande av en ny anstalt på lämplig plats tagas under omprövning. Ortopediska avdelningar vid lasarett böra däremot icke anord- nas med mindre den kirurgiska avdelningen nått sådan storlek, att en uppdel- ning av densamma år ur arbetsfördelningssynpun—kt påkallad.

2. Vanförevårdens karaktär av enskild verksamhet bör bibehållas, men staten bör "tilldelas större inflytande å anstalternas ledning.

3. Svenska vanföreanstalternas centralkommitté bör förstärkas genom om- bud för i hithörande angelägenheter sakkunniga eller intresserade statliga myndigheter. Den bör alltjämt endast vara en rådgivande sammanslutning och lämpligen benämnas svenska vanföreanstalternas centralråd.

• Sida 249
•  Original

Kap. 9. Vårdanstalter för epidemiska sjukdomar.

Anstaltsvården för epidemiska sjukdomar har vuxit fram som en gren för sig inom landets offentliga sjukhusvård. Dess tidigare organisation och utveck— limg ha, då vården ifråga åvilade primärkommunerna, tilldragit sig ett jämfö- rezlsevis ringa intresse och torde därför vara föga kända. På grund härav anser sig kommittén böra lämna en kort översikt över de viktigaste författningar och stzadgar, som föregått nu gällande lagstiftning i ämnet.

Genom kungl. cirkulär den 25 augusti 1813 med därtill hörande underrät— tellser från sundhetskollegium om vad iakttagas borde till förekommande av smittsamma sjukdomars och farsoters utbredning ålades församlingarnas prä— stserskap den närmaste omsorgen om hälsovårdens handhavande och anvisades visssa åtgärder till förekommande av allmän sjuklighet överhuvud. Jämlikt kumgl. kungörelse den 27 februari 1828 tillkom kyrkorådet att utöva inseendet över den allmänna hälsovården inom församlingarna. Vid sidan härav utfärda- dees den 12 november 1831, till bekämpande av koleran, en särskild kungl. för— ordning, enligt vilken för varje stad eller prästgäll på landet skulle utses sär- skilda sundhetsnämnder att för tillfället handhava hälsovården inom försam- lingarna. Varje trakt borde, där så prövades nödigt, indelas i smärre kretsar, inom vilka sundhetsnämnden ägde att till sitt biträde förordna särskilda upp- syningsmän. Kyrkoråde'ts ovannämnda befattning med hälsovården överflyt- tades genom kungl. förordning den 29 augusti 1843 på sockennämnderna.

Med upphävande av samtliga i hithörande avseenden tidigare meddelade be- stämmelser utfärdades den 30 december 1857 en ny kungl. förordning angående vad som borde iakttagas till förekommande och hämmande av farsoter och smittsamma sjukdomar bland rikets invånare. Enligt denna förordning tillkom inseendet över och befattningen med allmänna hälsovården å landet socken- nämnd och i stad en ständig sundhetsnämnd. Från förordningens tillämp- lighetsområde undantogs Stockholms stad. Sockennämnden ersattes genom 1862 års förordning om kommunalstyrelse på landet av kommunalnämnden.

Nästa steg i utvecklingen betecknas av hälsovårdsstadgan för riket den 25 september 1874 och kungl. förordningen den 19 mars 1875 angående åtgärder mot införande och utbredning av smittsamma sjukdomar bland rikets invånare, den s. k. epidemistadgan. Närmaste inseendet över och befattning med allmänna hälsovården skulle enligt hälsovårdsstadgan tillkomma i stad och för vissa fall även i köping, hamn, fiskeläge och annat ställe med större sammanträngd be— folkning en för sådant ändamål tillsatt hälsovårdsnämnd samt på landet i öv- rigt kommunalnämnden. Stadgans kap. 4 innehöll särskilda föreskrifter med avseende å farsoter och smittsamma sjukdomar, vari hälsovårds- och kommunal-

Tidigare be- stämmelser.

• Sida 250
•  Original

nämnder, var inom sin kommun, anbefalldes verka för att kommunens allmänna sjukvård kunde vid farsots utbrott skyndsamt ordnas och utvidgas efter som behovet påkallade. Jämlikt den s. k. epidemistadgan hade hälsovårdsnämnden att i avseende å kolera, smittkoppor, tyfus, tyfoidfeber, scharlakansfeber, elak- artad halssjukdom (difteri) och rödsot (dysenteri) icke allenast vid först in- träffade sjukdomsfall och så länge endast spridda sådana fall förekomme utan även under farsot föranstalta, att de sjuka ofördröjligen blevo intagna till vård å särskilt sjukhus eller i annan tillräckligt avskild lägenhet, så Vida de icke på egen bekostnad eller genom andras försorg bereddes enskild vård i särskilt rum , och de för detta ändamål vidtagna åtgärderna voro av beskaffenhet att kunna ] av nämnden godkännas eller ock med läkarintyg styrktes, att den sjuke icke I

I

utan fara för livet kunde forslas till sjukanstalt. Hälsovårdsnämnd hade ock »att bereda de sjuke lätt tillfälle att komma till sjukvårdsinrättning», eller m. a. o. att sörja för tillgång till lämpliga transportmedel för de sjuka. Å ort, där hälsovårdsnämnd icke fanns, ålåg det tillkallad läkare att underrätta kommunalnämndens ordförande om inträffat fall av sådan sjukdom, som nyss sagts, och att meddela denne skriftlig anvisning angående de åtgärder, som borde vidtagas till förekommande av sjukdomens utbredning, varefter kommu- nalnämnden var skyldig att så vitt möjligt bringa till verkställighet de av läka- ren föreskrivna åtgärderna. För Stockholms vidkommande skulle, så länge hälsovårdsnämnd där icke funnes, sundhetsnämnd fullgöra hälsovårdsnänmds åligganden.

Med anledning av den stora spridning, koleran erhöll i slutet av 1800-talet, utfärdades år 1893 åter en särskild kungörelse angående vissa åtgärder till fö- rekommande av kolerans utbredning bland rikets invånare. Denna kungörelse ålade varje kommun att för isolering och vård av person, som lede av sjukdom, vilken misstänktes vara kolera, anordna lämpligt sjukhus eller sjukstuga :ned nödig sjukvårdsbetjäning och utrustning; och skulle medicinalstyrelsen äga meddela närmare föreskrifter rörande sjukstugas anordning ävensom, därest giltiga skäl därtill förekomme, medgiva befrielse från eller anstånd med sjuk— stugas anordnande. Vissa lättnader för kommunerna i nu berörda avseende be- reddes genom kungl. brev den 10 juli 1894, dels så att två eller flera närlig- gande kommuner ägde, efter medicinalstyrelsens prövning, förena sig om an- ordnande av gemensam sjukstuga, dels ock på det sätt att det ansåges tillräck- ligt, om vederbörande kommun på grund av träffat bindande avtal eller amor- ledes visade sig äga disponera lämpligt hus, när helst sådant för sjukvårdsän- damål erfordrades.

Gällande be- Gällande epidemilag av år 1919 har ett betydligt vidare tillämplighetsområde dammduk än 187 5 års förordning (epidemistadgan). Epidemilagen avser —— såsom fnam- går av dess 2 % 1 mom. —— i första hand följande sjukdomar, nämligen )est, kolera, smittkoppor, fläckfeber, nervfeber, paratyfus, scharlakansfeber, difteri, akut barnförlamning, smittsam hjärnfeber och rödsot. Konungen äger därjämte förordna, att vad i lagen är stadgat angående nu nämnda sjukdomar skall äga tillämpning jämväl å annan smittsam sjukdom (24 å). Hittills (sept. 1933) har förordnats, att sådan tillämpning skall äga rum beträffande återfallsfuber,

• Sida 251
•  Original

sönimnsjuka och undulantfeber. Vidare äger vederbörande länsstyrelse att, efter förirste provinsialläkarens hörande, för länet i dess helhet eller del därav för Viss tidd förordna, att vad i epidemilagen är stadgat angående de i lagens 2 % 1 mom. omnförmälda sjukdomarna jämväl skall i de delar, som prövas nödigt, vinna till— länmpning beträffande annan smittsam sjukdom, som vunnit större utbredning å een ort eller uppträder i mera elakartad form (25 5). Från epidemilagens till- länmplighetsområde äro lungsot och könssjukdomar uttryckligen undantagna (354 5). — Till skillnad mot den gamla epidemistadgan, enligt vilken vård ge- nonm det allmännas försorg kunde ske icke blott å särskilt sjukhus utan även >>i annan tillräckligt avskild lägenhet», föreskriver epidemilagen, att om någon avr läkare förklarats behäftad med sådan sjukdom, som i 2 % 1 mom. omför— määles, skall hälsovårdsnämnden tillse, att den sjuke ofördröjligen erhåller vård å lför ändamålet avsedd sjukvårdsinrättning. Liksom förut medgives befrielse fråån obligatorisk anstaltsvård, därest den sjuke beredes nödig vård på enskild belekostnad och de därvid mot smittas spridande vidtagna åtgärder äro av be- skaaffenhet att kunna av hälsovårdsnämnden godkännas, ävensom för det fall, attt den sjuke enligt intyg av läkare icke utan fara för livet kan förflyttas. Emahanda skyldighet, som ovan sagts, åligger hälsovårdsnämnd, därest någon miisstänkes vara behäftad med nyss nämnd sjukdom och läkare finner hans in- taggande på sjukvårdsinrättning vara av behovet påkallat. Lagen medgiver desssutom hälsovårdsnämnden rätt att låta underkasta person, vilken utan att vara sjuk likväl av läkare misstänkes föra smitta av hithörande sjukdom, den obsservation och isolering, som nämnden i det särskilda fallet kan finna er- forrderlig (3 ä).

'I fråga om själva organisationen av epidemivården föreskriver lagen bland amnat, att varje landstingsområde ävensom stad, som icke deltager i landsting, skall utgöra ett epidemidistrikt. J ämväl stad, som deltager i landsting, må med Kungl. Maj:ts medgivande utgöra eget epidemidistrikt1 (16 å). Epidemidi— strrikts angelägenheter handhavas i stad, som utgör eget epidemidistrikt, av stadsfullmäktige och å annan ort av landstinget (17 5). Varje epidemidistrikt sk:all äga tillgång till erforderligt antal platser å sjukhus, avsedda för personer, som äro behäftade med någon av de i 2 % 1 mom. uppräknade sjukdomarna. Så- dana epidemisjukhus skola vara ändamålsenligt förlagda och anordnade samt försedda med nödig utrustning, och vid dem skola anställas läkare samt den övriga personal, som av behovet påkallas. Varje epidemidistrikt skall där- jämte vara försett med erforderlig utrustning för sådana tillfälliga sjukvårds— lokaler, vilkas inrättande kan nödvändiggöras av särskilda omständigheter. .Varje epidemidistrikt, som omfattar landsbygd, skall tillika äga tillgång till nödigt antal sjuksköterskor för beredande av vård åt dem, som intagits å till- fällig sjukvårdslokal eller för vilka platser å sjukhus eller å dylik lokal ej kun- nat beredas (18 %). Förvaltningen av epidemisjukhus tillkommer i stad, som utgör eget epidemidistrikt, hälsovårdsnämnden och å annan ort en för epidemi- distriktet tillsatt epideminämnd, bestående av förste provinsialläkaren i länet samt tre inom distriktet bosatta personer, vilka jämte lika antal suppleanter

' Sådant medgivande har hittills (sept. 1933) lämnats Eskilstuna, Örebro och Sundsvall.

• Sida 252
•  Original

Ur epidemi- lagens motiv.

väljas av landstinget för en tid av fyra kalenderår (19 å). Hälsovårdsnämmd resp. epideminämnd skall verka för att sjukvården inom epidemidistriktet är så ordnad, att den, då epidemisk sjukdom av hithörande slag utbryter och så länge sjukdomen varar, må fullt motsvara behovet. I sådant syfte skall upip- göras en plan över sjukvårdens ordnande för den händelse de för distriktet tiill- gängliga platserna å epidemisjukhus skulle visa sig otillräckliga. Dylik plan skzall upptaga de lägenheter, över vilka nämnden vid förefallande behov kan förfoyga för inrättandet av tillfälliga sjukvårdslokaler, ävensom den personal och utruist- ning, som för dessa finnas att tillgå. Planen skall omedelbart kunna bringas ttill verkställighet, i den mån omständigheterna det påkalla (20 €). Högsta tiill- synen över allmänna sjukvården vid smittsamma sjukdomar ävensom öwer åtgärder till förekommande av sådana sjukdomars utbredning tillkommer meidi- cinalstyrelsen. Epidemisjukhusen stå under överinseende av nämnda ämbeets- verk bland annat i allt vad som rörer sjukvården. Länsstyrelserna skola, war inom sitt län, vaka över att städer och landsting ävensom hälsovårdsnämnéler och epideminämnder samt vederbörande läkare fullgöra sina åligganden enligt epidemilagen (26 5).

Epidemivården är kostnadsfri för patienterna. Kostnaderna skola bestridlas av epidemi-distriktet (23 å). Till epidemisjukhuseus drift ävensom till upp- förande, inrättande eller inlösen av epidemisjukhus utgår dock statsbidrag enligt särskilda kungörelser. Angående de närmare villkoren härför hänvisar kommittén till kap. 21.

Till grund för gällande epidemilag ligger ett av 1909 års hälsovårdsstadge- kommitté den 1 april 1915 avgivet betänkande. Däri framhålles, att man vid ett tillgodoseende av epidemivårdens krav hade att räkna dels med ett mera permanent behov av 'sjukhusplatser för omhändertagande såväl av de första fallen av hithörande sjukdomar som ock för vård i anledning av samma sjuk- domar under tider, då de kunde vara relativt vanliga men dock ej kunde sägas hava vunnit allmän utbredning inom en ort, dels ock ett mera tillfälligt så— dant, avsett för mer omfattande epidemier. Det permanenta behovet av vård- platser vore enligt kommittén relativt större i städer och andra mera tätt be- byggda samhällen än å landsbygden. Kommittén beräknade, att för städer i allmänhet erfordrades ett permanent minimiantal av två platser för varje på— börjat 1 OOO-tal invånare. För de största städerna bleve, på av kommittén när- mare utvecklade skäl, platsbehovet något mindre, för de minsta något större. Vad landsbygden beträffade hade kommittén kommit till den övertygelsen, att i genomsnitt ett minimiantal platser å epidemisjukhus av en för varje på- börjat 1 OOO-tal invånare kunde anses tillräckligt för mera vanliga förhållan- den. En förutsättning härför vore dock, att vårdplatserna i möjligaste mån sammanfördes till relativt större sjukhus, där de kunde bättre utnyttjas än om de fördelades å ett flertal mycket små sjukstugor. En dylik koncentra- tion kunde emellertid icke drivas utöver vissa gränser. Av en enquete i ämnet framginge, att förste provinsialläkarna i allmänhet ansåge vanlig landsvägs- transport av hithörande sjuka lämpligen icke böra försiggå utöver omkring 3 mil. I 'ett eller annat län torde det för landsbygden behövliga platsantalet

• Sida 253
•  Original

lämpligast låta sammanföra sig till några få centralsjukhus, i andra åter måste säkerligen större delen av sjukplatserna fördelas på mindre sjukhus, måhända till och med i varje läkardistrikt. Oftast framstode såsom önskligt, att ett epidemisjukhus, eventuellt efter uppgörelse med stad om gemensamt sjukhus, bleve anordnat för varje "hälsovårdsområde (läkardistrikt) på lan— det. Kommittén förklarade sig finna önskvärt, att distriktens skyldighet att anordna permanenta vårdplatser närmare fixerades i lagstiftningen, men hade dock, på anförda skäl, ansett sig böra stanna vid ett generellt åläggande för varje distrikt att äga tillgång till erforderligt antal platser å sjukhus för ifrågavarande ändamål.

För tillgodoseendet av mer tillfälliga behov av vårdplatser måste distriktet äga tillgång till lokaler, lämpliga att användas såsom tillfälliga sjukhus, t. ex. skolor, samlingslokaler, ordenshus, ävensom nödig flyttbar utrustning. För städer i allmänhet borde enligt kommitténs åsikt sådana tillfälliga vårdplatser kunna mobili—seras till ett antal av omkring 50 % av de fasta platserna. För landsbygden ställde sig förhållandena härutinnan något annorlunda. Till- gång till tillfälliga, ändamålsenligt förlagda sjukvårdslokaler måste nog även där finnas efter minst samma beräkningsgrund, som angivits för städer, men ytterst sällan eller aldrig komme sjukdomarna samtidigt att taga en sådan utbredning över ett helt läns landsbygd, att alla tillfälliga lokaler och sjuk— platser behövde på en gång iordningstälrlas. Den flyttbara sjukvårdsutrust- ningen borde därför icke behöva hållas i beredskap i större omfattning än att samtidigt kunde mobiliseras extra sjukplatser till ett antal av omkring 25 % av det för varje läns landsbygd beräknade antalet fasta platser. De fasta sjukhusen finge anses som lämpliga förvaringsplatser för ifrågavarande utrustning, enär de skulle vara förlagda på platser med goda transportmöjlig- heter och utrustningen där kunde bliva tillsedd och vårdad på bästa sätt.

Den slutna vården för epidemiska sjukdomar har senare än andra vårdgre— nar blivit föremål för en efter nutida uppfattning rationell organisation. Härtill ha otvivelaktigt bidragit de tidigare stadganden i ämnet, som ålade primärkommunerna att anordna denna slutna sjukvård. Dessa enheter voro i regel för små för att kunna bära upp en sjukvårdsorganisation även av blyg— samma mått. Längre eller kortare tider var man helt fri från de epidemiska sjrkdomar, då gällande bestämmelser avsåge, varför kravet på fasta vårdan— ordningar gjorde sig endast periodiskt påmint. Man inrättade sig i mycket star utsträckning endast temporärt för att kunna nödtorftigt tillgodose de tid— vi; uppkommande vårdbehoven. 1875 års epidemistadga föreskrev icke hel- ler ovillkorligt sjukhusvård utan medgav, att de sjuka fingo åtnjuta vård genom det allmännas försorg även i annan tillräckligt avskild lägenhet än särskilt sjukhus.

Otvivelaktigt gav ovan omnämnda 1893 års s. k. koleraförordning en beak- taisvird impuls till inrättande av anstalter för epidemisjukvård. Detta be— lyses därav, att i mitten av år 1894 funnos författningsenligt anordnade sjuk- stlgo: i icke mindre än 2 083 av de till ett antal av 2 327 uppgående kommu— nerna inom 20 län (de 4 nordligaste uteslutna). Kolerafaran var emellertid

Den slutna epidemi- vårdens ut— veckling och nuvarande läge.

• Sida 254
•  Original

övergående. Förordningen ansågs pålägga kommunerna för stora kostnader och mötte mycken kritik. Som ovan anförts medgåvos ock redan 1894 lätt- nader i kommunernas åligganden. De sjukstugor, som inrättades, kunde av lätt insedda skäl icke annat än i undantagsfall göra anspråk på att bereda någon kvalificerad sjukvård. De anordnades väsentligen som isoleringsrum och voro även såsom sådana behäftade med brister.

Emellertid hade med nämnda förordning utgått en kraftig maning att vid— taga isoleringsåtgärder och anordna sjukvård på sjukvårds-anstalt. Detta för- hållande jämte den förändring i uppfattningen av den allmänna sjukvårdens betydelse, som kännetecknar de senast förflutna 50 åren, bidrog kraftigt till den slutna epidemi-sjukvårdens utveckling. Svårigheterna att bygga en till— fredsställande sådan vård med primärkommunerna såsom huvudmän hade även föranlett landsting att omhändertaga och organisera denna vård redan långt innan detta genom nu gällande lag gjordes till ett deras åliggande. 1909 års hälsovårdsstadgekommittés betänkande upplyser sålunda, att år 1912 Väst- manlands, Södermanlands, Blekinge och Östergötlands läns landsting ägde samtliga epidemisjukhus å landsbygden inom sina respektive områden. År 1913 hade Älvsborgs läns landsting beslutat att övertaga epidemisjukhus- vården i dess helhet inom länet. Gävleborgs läns landsting hade redan år 1906 beslutat att ekonomiskt kraftigt understödja kommunerna för anordnande av epidemisjukhusvård vad såväl anläggnings- som driftkostnader beträffade.

Utvecklingen hade sålunda i viss mån berett jordmån för nuvarande organi- sation av epidemivården: landstingsområdet såsom enhet för epidemidistrikt och landstinget såsom huvudman för epidemidistriktet. Tack vare den stora förtrogenhet, landstingen förvärvat med den slutna kroppssjukvården i övrigt, ställdes de icke genom den nya lagen inför en dem helt främmande uppgift, och ehuru lagens föreskrifter vad angår epidemidistriktets skyldighet att an- ordna erforderligt antal platser å sjukhus och tillfälliga sjukvårdslokaler icke skulle äga full tillämpning förrän från och med den 1 januari 1933, togo landstingen 1 allmänhet mycket snart efter lagens ikraftträdande sig än ord- nandet av epidemisjukhusvården.

För belysande av den slutna epidemivårdens utveckling efter gällande epide- milags ikraftträdande lämnar kommittén i tabell 58 en översikt över antalet epidemisjukhus och platser å framgår, att antalet epidemivårdplatser i riket ökat från 6 222 år 1919 till 7 229 år 1926, varefter det sjunkit till 6 534 år 1930. Antalet epidemisjuk- hus var åren 1919—1926 relativt stationärt (229—225 med maximum 1924: 244) men har sedan kontinuerligt nedgått till 160 år 1930. I tabell 18, där epidemiplatsernas beläggning redovisats, angives antalet vårdplatser per 1000 invånare i respektive sjukvårdsområden sistnämnda år. Kommittén återkommer härtill längre fram. Här må endast tilläggas, att vid 1930 års utgång landstingen i Kronobergs, Värmlands och Västernorrlands län ännu icke övertagit epidemivården. Enligt vad kommittén erfarit har emeller- tid i förstnämnda län landstinget numera låtit uppföra ett epidemisjukhus i Växjö om 64 platser och ett i Ljungby om 44 platser, vilka båda voro fär-

• Sida 255
•  Original

diga att tagas i bruk vid ingången av år 1933. I Värmlands län har lands- tinget låtit inrätta nya epidemisjukhus i Torsby, Kristinehamn, Dalby, Säffle, Filipstad och Karlstad med sammanlagt c:a 170 platser. I Västernorrlands län har 1933 års landsting, med ändring av tidigare i princip godkänt förslag om uppförande av nya epidemisjukhus i anslutning till länets lasarett, beslutat tillgodose behovet av epidemivårdplatser genom övertagande och iordningstäl— lande av vissa primärkommunala anstalter.

De erfarenheter, som vunnits angående beläggningsförhållandena å epidemi- sjukhusen, hava givit anledning till flera frågeställningar. Den viktigaste av dessa, ur vilken för övrigt flera av de övriga härleda sig, gäller det erfor- derliga antalet ständiga vårdplatser. Så som frekvensen av de epidemiska sjukdomarna gestaltat sig under senare år, har ett avsevärt antal platser stått onyttjat, varför ett flertal landsting ansett sig kunna minska sin beredskap av permanenta vårdplatser. Samtidigt har fråga uppstått om eventuella över- skottsplatsers lämpligaste användning. På grund av de oproportionerligt höga dagkostnader, som bliva en oundviklig följd av en gles beläggning av ett fler- tal epidemisjukhus, har jämväl en koncentration av vården framstått som en angelägenhet av ekonomisk betydelse. Det har slutligen ifrågasatts, om icke lagens bestämmelser om de sjukas isolering på epidemisjukhus kunde upp- mjukas, varigenom kravet på vårdplatser skulle i viss mån kunna minskas. I samband härmed har även diskuterats möjligheten av att genom förebyggande behandling med vaccin och sera minska frekvensen av epidemiska sjukdomar och därmed behovet av vårdplatser. På samma gång som sålunda förslag framlagts att minska kravet på permanent beredskap mot de i lagen upptagna epidemiska sjukdomarna hava önskemål framställts om upplåtande av epidemi- sjukhusen för vård av dels sådana smittsamma sjukdomar som mässling, kik- hosta och influensa, i synnerhet då de förlöpa med komplikationer, dels så- dana infektionssjukdomsfall som halsfluss och andra akuta halsinfektioner, ros- feber m. fl., vilkas tillfredsställande isolering på lasarett och sjukstugor ofta bereder svårigheter.

Det är sålunda ett flertal med varandra nära sammanhängande spörsmål, som i detta sammanhang böra belysas och om möjligt besvaras. Spörsmålens art och omfattning hava föranlett kommittén att överlägga med följande på området speciellt sakkunniga: professorerna Carl Kling och A. Lichtenstein, överläkaren medicine doktorn Harald Ernberg, medicinalråden M. Herrlin och J. Byttner samt förste provinsialläkarna Ch. Lundberg och N. Wranne. De frågor, som härvid särskilt gjorts till föremål för överläggning, hava varit:

&) den praktiska betydelsen av förebyggande behandling med bakteriella medel, vacciner och sera,

b) tillrådligheten av att uppmjuka epidemilagens bestämmelser angående de sjukas isolering på epidemisjukhus,

c) lämpligheten av att för vård å epidemisjukhus mottaga fall av sådana epidemiska eller andra infektionssjukdomar, som icke nu omnämnas i epidemi- lagen.

Aktuella spörsmål ang. epi- demisjnk- huavården.

• Sida 256
•  Original

(I) Baktgri— Beträffande den första frågan erinrades inledningsvis, att de senaste årens fågelägg): forskningar frambragt tvenne undersökningsmetoder, de 5. k. Schick- och Dick- __tydelse i reaktionerna, vilkas värde låge däri, att man med hjälp av desamma. med viss fogbgååggn— grad av sannolikhet kunde avgöra, huruvida en individ vore mottaglig för difteri De sak- (Schickreaktionen) resp. scharlakansfeber (Dickreaktionen) eller icke. Båda kunniga. dessa reaktioner utfördes på så sätt, att ett mycket utspätt gift, härrörande från kulturer av difteribaciller resp. vid början av scharlakansfeber i svalget regel- bundet framträdande bakterier (streptokokker), insprutades i ringa mängd i huden. Uppkomme härvid å insprutningsstället en lokal ansvällning å hu.- den, d. v. s. utfölle reaktionen positivt, hade man anledning antaga, att per- sonen ifråga vore mottaglig för difteri resp. scharlakansfeber. Det betona- des emellertid att även i fall, där negativ reaktion erhölles, det dock kunde inträffa, att personen ifråga insjuknade i difteri resp. scharlakansfeber. Båda reaktionerna vore ännu föremål för diskussion med hänsyn såväl till det kvantitativa bedömandet av reaktionerna som till de slutsatser, som kunde vara berättigade på grund av utfallet av reaktionerna ifråga. Detta gällde framför allt Dickreaktionen men även i viss mån Schickprovet. Fort- satta undersökningar vore nödvändiga. Den praktiska betydelsen av dessa. båda reaktioner syntes för närvarande vara begränsad till bekämpande av nämnda sjukdomar inom slutna grupper av individer. å olika slags anstalter.

Det vore emellertid icke endast för s. a. s. gallring av personer, vilka hade utsatts för smittrisk, som nya metoder anvisats. Sådana. hade ock iform av skyddsympning utarbetats för att skydda individen för insjuknande beträffande

de båda ovannämnda sjukdomarna. Vad scharlakansfebern anginge måste man nog anse, att allt, som hittills försökts, fortfarande befunne sig på experi- mentstadium, om också en del lovande resultat erhållits. Metoden vore därför icke färdig att rekommenderas till användning i allmän praxis. Beträffande skyddsympning mot difteri framhölls, att under de senaste åren aktiv immuni- sering med anatoxin och andra preparat förekommit i synnerligen stor utsträck— ] ning i Amerika samt i rätt betydlig omfattning även i vissa europeiska länder. Man syntes allmänt varaöverens därom, attanvändning av anatoxin, berett under vederbörlig kontroll och noga utprövat, icke medförde någon risk av allvarligare art. En väsentlig nackdel med detsamma vore emellertid, att med de hittills använda vanliga anatoxinpreparaten 3 injektioner, med resp. 3 och 2 veckors in- tervall, syntes nödvändiga för ett tillfredsställande resultat, bedömt med led- ning av Schickreaktionen. På allra sista tiden hade man emellertid särskilt i Danmark gjort försök att uppnå-immuniserande verkan medelst en enda injek- tion. Visade sig dessa. försök leda till åsyftat resultat, underlättades givetvis i hög grad metodens genomförande.

Vid bedömandet av det praktiska värdet av immuniseringsmetoden mot dif— , teri hade man på olika sätt velat sluta till avsett resultat av densamma. Så ! hade man velat se en gynnsam verkan av- immuniSeringen i en minskning av difterisjukdomens frekvens. I' Amerika hade nämligen på ett flertal stäl- len en dylik minskning kunnat iakttagas. Emellertid funnos även i Amerika städer, där trots företagen immunisering difterisjukligheten och dödligheten

• Sida 257
•  Original

snarare ökat än minskat under de senare åren. Därtill komme, att man icke av ett avtagande i sjukdomens frekvens efter företagen difteriimmuni- sering utan vidare finge sluta till en verkan av de profylaktiska åtgärderna. Så- lunda hade uppmärksamheten fästs på hurusom dödligheten i difteri sjunkit minst lika, mycket i städer, där ingen difterivaccination utförts. Något sta- tistiskt bevis för difteriympningens gynnsamma verkan i detta hänseende före- låge ännu icke.

Det kunde dock icke bestridas, att vissa erfarenheter talade för möjligheten av att genom difterivaccinatiou åstadkomma ett visst skydd. Så visade en jäm- förelse mellan vaccinerade och icke vaccinerade barn i Holland, att difteri före- komme c:a 7 gånger oftare bland de icke-vaccinerade än bland de vaccinerade barnen, och liknande erfarenheter hade gjorts i Ungern och England. Även en del iakttagelser å slutna anstalter talade i samma riktning. De prov med ana— toxin, som verkställts i Sverige dels på epidemisjukhuset i Stockholm, dels vid några anstalter i landsorten, hade bekräftat anatoxinets oskadlighet, samtidigt som erfarenheterna om dess skyddsverkan syntes uppmuntra till fortsatta för- sök. Tyvärr hade man emellertid med anatoxinet i dess nuvarande form icke lyckats att immunisera mer än c:a 90 % av de behandlade. Man kunde då fråga sig, om icke återstående 10 % vid en difteriepidemi bildade det s. a. s. mest brännbara materialet, medan de med konst lätt immuniserbara kanske ock spon- tant lätt immuniserades, t. o. in. utan att alls behöva insjukna.

Sammanfattande framhölls, att den aktiva difteriimmuniseringen ännu icke vore mogen för att mera allmänt tagas i bruk. I anatoxinet- syntes vi dock äga ett medel, som ingåve förhoppningar. Detsamma borde därför i mindre skala, t. ex. vid anstaltsepidemier och dylikt, noggrant prövas med hänsyn till sin skyddsverkan. En dylik prövning syntes helt ofarlig, om den utfördes under nödiga försiktighetsmått, och vore även önskvärd med hänsyn därtill, att difteri- frekvensen i Sverige inom en relativt snar framtid sannolikt komme att stiga från nuvarande synnerligen låga nivå.

Kommittén har av den med de sakkunniga i detta ämne förda överläggningen fått den uppfattningen, att varken de nämnda reaktionerna, vilka skänka oss möjlighet att med en viss grad av sannolikhet avgöra huruvida en individ är mottaglig för difteri resp. scharlakansfeber, eller skyddsympningsmetoder- na för närvarande kunna tillmätas någon praktisk betydelse för bedömandet av frågan om möjligheterna att begränsa den försvarsberedskap emot ifråga- varande sjukdomar, som. epidemisjukhusen utgöra.

Kommittén.

Vad beträffar det andra tema, som var föremål för överläggning med de sak- b) Uppmjuk-

kunniga, nämligen tillrådligheten att uppmjuka epidemilagens bestämmelser angående de sjukas isolering, må till en början erinras, att isolering på sjukhus för närvarande icke är ovillkorligen påbjuden. Lagen föreskriver nämligen i detta avseende,_att därest någon av läkare förklarats behäftad med sådan sjuk- dom, somi 2. & 1 mom. omförmäles, skall hälsovårdsnämnden tillse, att den sjuke ofördröjligen erhåller vård å för ändamålet avsedd sjukvårdsinrättning, såvida icke nödig vård på enskild bekostnad beredes honom och de därvid mot smittas spridning vidtagna åtgärderna-äro av beskaffenhet att kunna av nämnden god-

nmg_ av isolerings- tvånget?

• Sida 258
•  Original

Västerbottens läns läkar- förening.

De sak- kunniga.

kännas eller ock med läkares intyg styrkes, att den sjuke icke utan fara för livet kan förflyttas. Motsvarande äger jämväl tillämpning, då någon misstänkes vara behäftad med sjukdom, som i 2 % 1 mom. sägs, och läkare finner hans in— tagande på sjukvårdsinrättning vara av behovet påkallat.

Till grund för diskussionen i förevarande fråga lades en till generaldirektören för medicinalstyrelsen från Västerbottens läns läkarförening ingiven, seder- mera till sjukvårdskommittén överlämnad skrift angående ändrade isolerings— bestämmelser för scharlakansfebersjuka i Västerbottens län. I skriften fram- hölls bland annat, att nämnda sjukdom under senare årtionden ändrat karaktär till det bättre med hänsyn till såväl dödlighetssiffran som tillstötande kompli- kationer. Med gällande bestämmelser hade läkarna svårt att individualisera iso- leringsåtgärder från fall till fall. Uppenbarligen vore dylika åtgärder av stor smitthindrande betydelse, då fall av scharlakansfeber inträffade på slutna an- stalter och i skolor, där en tidig diagnos kunde ställas. Föreningen ifrågasatte emellertid, huruvida samma isoleringsåtgärder vore berättigade, när scharla- kansfeber inträffade i hemmen inom ett glest befolkat län. Enligt tjänsteläkar- nas erfarenhet droge sig befolkningen, trots den fria vården, för att söka läkare på grund av väntade isoleringsåtgärder. Föreningen hemställde därför, att för- slag måtte framläggas om sådana undantagsbestämmelser för Västerbottens län, att isoleringstvånget för scharlakansfebersjuka därstädes bleve upphävt eller mildrat.

Under den efterföljande överläggningen biträdde ingen av de sakkunniga fram- ställningen om särföreskrifter för Västerbottens län. Meningarna voro emeller- tid delade angående önskvärdheten av en uppmjukning i allmänhet av epidemi- lagens bestämmelser rörande isolering. A ena sidan erinrades, särskilt beträf- fande isolering inom lanthushåll, vilket nyssnämnda framställning närmast avsåg, att mjölken spelade en stor roll såsom smittspridare och att därför en noggrann isolering av scharlakansfeberfall i sådana lanthushåll, från vilka mjölk avyttrades, vore av stor betydelse, i synnerhet som även personer, vilka själva voro friska och vårdade sjuka, kunde överföra smittämne i mjölken. Det vore visserligen fullt riktigt, att isolering såsom förebyggande åtgärd mot smittspridning hade sin största betydelse i tidiga sjukdomsstadier och att sär- skilt vid lindriga insjuknanden diagnosen försummades på den grund, att läkare icke tillkallades. Detta vore emellertid icke skäl för lindring av isoleringstvån- get utan borde fastmera leda till en effektivare upplysning bland allmänheten om betydelsen av att i tid kalla läkare, då sjukdomen kunde misstänkas. Sant vore, att scharlakansfeber under senare årtionden uppträtt under lindrigare for- mer, men följdsjukdomar, t. ex. njur- och öronsjukdomar, vore dock allt fort- farande vanliga. För övrigt medgåve nuvarande bestämmelser den av läkar- föreningen önskade individualiseringen inom en ganska vid ram. Lagen tilläte de sjukas kvarstannande i hemmet, om de isoleringsåtgärder, som där vidtoges, av läkaren ansåges betryggande. Att kraven härvid kunde ställas väsentligt mind- re i familjer, som bodde isolerade och även under normala förhållanden icke hade några nämnvärda förbindelser med grannar, än beträffande familjer i tätt be- byggda samhällen, hyreskaserner och dylikt vore uppenbart. Det vore ock

• Sida 259
•  Original

mindre sannolikt, att hälsovårdsnämnden, som jämlikt lagens bestämmelser hade att godkänna isoleringsåtgärdema, skulle vidtaga någon skärpning i de ford- rimgar, vederbörande läkare föreskreve. Då scharlakansfebern vore den sjuk— dom, vid vilken lindring av isoleringsåtgärder i första hand kunde ifrågakom- ma, erfordrades med denna ståndpunkt intet yttrande i fråga om övriga under epidemilagen fallande sjukdomar.

Å andra sidan betonades den betydelse, som lindriga sjukdomsfall, vilka knap- past gåve några symptom, s. k. abortivfall, hade som smittspridare. Många av dessa bleve aldrig diagnostiserade. Isoleringstvånget tillmättes ej sällan allt för stor betydelse som förebyggande åtgärd för spridning av scharlakansfeber och även av sjukdomar med liknande smittvägar som denna. En uppmjukning av isoleringstvånget syntes därför kunna utan eftersättande av behörig akt- samhet företagas. Ett smidigare förfaringssätt skulle ernås, om såsom i Dan— mark endast fall av de svåraste epidemiska sjukdomarna, såsom pest, asiatisk kolera, gula febern, rödsot, smittkoppor och fläckfeber, bleve under alla förhål- landen isoleringspliktiga, medan vid andra smittsamma sjukdomar isolerings- plikt skulle gälla endast vid vissa svårare eller särskilda förhållanden.

De i Finland, Danmark och Norge gällande bestämmelserna om isolerings- tvång vid epidemiska sjukdomar äro mjukare än de svenska. Kommittén hän- visar härutinnan till textbilaga 7, där en kort översikt över förstnämnda be- stämmelser ävensom därtill knuten praxis lämnas. Av de uppgifter, som i sistberörda hänseende lämnats av vederbörande statsmyndigheter, förefaller det emellertid, som om i praktiken isoleringsförfarande tillämpas i samma utsträckning som hos oss icke blott vid de allvarligaste smittsamma sjukdo- marna —— koppor, kolera, pest, fläcktyfus och återfallsfeber — utan även vid de vanligast förekommande, difteri och scharlakansfeber, åtminstone i Fin- land och Danmark. Från Finland meddelas sålunda, att så gott som alla i all— mänfarlig smittsam sjukdom insjuknade isoleras i epidemisjukhus eller i för tillfället anordnade extra sjukhus. Från Danmark upplyses likaledes, att iso- lering å sjukhus äger rum i praktiskt taget alla fall av difteri, scharlakans- feber, smittsam hjärnhinneinflammation och akut barnförlamning samt vid ty- foidfeber, paratyfus och paradysenteri, även om sjukdomarna ifråga icke med tillämpning av gällande författningar förklarats vara föremål för offentlig behandling. Norge intager i viss mån en undantagsställning, i det att man där under senare år för att i någon mån minska det allmännas utgifter för de epidemiska och smittsamma sjukdomarnas bekämpande anbefallt särskild »försiktighet» beträffande isolering på sjukhus av scharlakansfeberpatienter.

. Sådan isolering borde endast ske, då sjukdomen vore av särskilt elakartad natur eller visade sig medföra komplikationer, som ökade eller förlängde smittfaran, eller eljest särskilda omständigheter förelåge. Såsom ovan framgår är scharlakansfebern den sjukdom, varom diskussionen i förevarande avseende närmast rört sig. Det är kommittén dock icke obekant, att uppmjukning av isoleringstvånget ifrågasatts även vid sådana sjukdomar som nervfeber, paratyfus och rödsot, där smittämnet i huvudsak är lokaliserat till de sjukas tarmuttömningar och där en sakkunnig och omsorgsfull vård 17—331541

Isoleringe- tvånget i de nordiska

grann- länderna.

Kommittén.

• Sida 260
•  Original

0) Vård & epidemi-

vissa. i epzdemz-

nämnda

De sak- kunniga.

sjukhus för

lagen ej om-

sjukdomar.

möjligen kan 'göra en sträng isolering överflödig. Spörsmålet synes kommittén vara av invecklad natur. Kommittén har tagit under övervägande, om kom- mittén borde göra en ingående utredning av detsamma, men har funnit sig böra avstå från en dylik uppgift. Även om kommittén efter verkställd ut- redning hade kommit till den uppfattningen, att en lättnad av isoleringstvån- get borde förordas, kunde detta näppeligen ha i nämnvärd mån influerat på kommitténs ställning till det för dess arbetsprogram så viktiga spörsmålet om det erforderliga antalet vårdplatser å epidemisjukhus. Kommittén finner näm- ligen uppenbart, att rätt till fri sjukvård bör tillkomma envar, som lider av någon av de ifrågavarande sjukdomarna. På grund härav och då enligt kom- mitténs förmenande i ett mycket avsevärt antal fall sjukhusvård torde med hänsyn till den sjukes egen behandling vara att föredraga framför hemvård, komme en lättnad i isoleringstvånget måhända icke att innebära någon mera betydande minskning av epidemisjukhusens beläggning. Först efter ett fler— tal år kan tillräcklig erfarenhet härom vinnas. Härtill kommer, att en reserv- läggning av epidemisjukhus kan tjäna ett flertal olika betydelsefulla hälso- vårdande och sjukvårdande uppgifter. Under sådana omständigheter torde det sakna praktisk betydelse, att kommittén icke tagit ställning till ifrågavarande spörsmål. Kommittén vill emellertid förorda, att detsamma göres till fö- remål för en allsidig utredning och belysning genom medicinalstyrelsens försorg.

Det tredje ämne, som upptogs till överläggning med nämnda sakkunniga, var som nämnts frågan om lämpligheten av att bereda plats å epidemisjukhus för sjuka, lidande av i epidemilagen ej upptagna epidemiska sjukdomar, främst mässling och kikhosta. Till en början framhöllo de sakkunniga, att det för närvarande vore förenat med stora svårigheter att bereda personer, lidande av komplikationer till nämnda sjukdomar, plats på våra offentliga sjukhus. På lasaretten mottoges sådana personer endast undantagsvis till följd av den stora smittrisken för andra patienter, framför allt barn, som icke genomgått dessa sjukdomar. Beträffande epidemisjukhusen vore dessa enligt gällande epidemi- lag visserligen icke avsedda enbart för de i lagens 2 % särskilt omnämnda sjuk- domarna. Länsstyrelsen hade jämlikt lagens 13 % att, om annan smittsam sjukdom vunnit stor utbredning, genast vidtaga de åtgärder och meddela de föreskrifter till sjukdomens förekommande eller hämmande, som kunde på läns- styrelsen ankomma. Enligt 25 å i samma lag ägde vidare länsstyrelse, därest sådan smittsam sjukdom vunnit större utbredning på en ort eller uppträdde i mera elakartad form, att efter förste provinsialläkarens hörande förordna, att vad i lagen stadgades angående där omnämnda sjukdomar jämväl skulle i de delar, som prövades nödigt, vinna tillämpning beträffande andra smitt- samma sjukdomar. Vid förekommande behov av sjukhusvård för ifrågava- rande sjukdomar i andra fall än nu nämnda hade i Vissa distrikt, t. ex. de tre största städerna, då så kunnat ske utan men för övriga patienter, intagits sjuka, lidande av komplikationer i samband med mässling, kikhosta eller influen- sa, oftast lunginflammation. Patienter med mässling och kikhosta hade stundom intagits även på sociala indikationer. I andra distrikt åter hade ovisshet rått,

• Sida 261
•  Original

huruvida dylika patienter kunde mottagas å epidemisjukhusen. Olägenheten av denna växlande uppfattning och därmed praxis vore så mycket större som under senare år dödlighetskurvorna för mässling och kikhosta låge över dem för difteri och scharlakansfeber och som en ändamålsenlig behandling oftast vore mycket svår att genomföra i hem med dålig hygien eller trånga bostads— förhållanden. Ökade möjligheter för behandling av dessa fall å epidemisjuk- hus vore därför önskvärda och skulle betyda en synnerligen stor vinst i fråga om sjukhusbehandling av barn. Det krävdes ej heller någon särskild motive- ring för önskvärdheten av att under sådana perioder, då influensafall med komplikationer i lungor och luftvägar i övrigt inträffade, kunna bereda plats för desamma å epidemisjukhusen utan att en större utbredning av sjukdo- men i epidemilagens mening förelåge.

Kommittén finner för sin del vad de sakkunniga sålunda anfört vara värt Kommittén- allt beaktande. Att i praktiken en viss tvekan gjort sig gällande beträffande rätten att intaga sjuka av hithörande kategori å epidemisjukhus vid andra. tillfällen än dem, som äro att hänföra till epidemilagens 13 och 25 %%, anser kommittén vara förklarligt med hänsyn till innehållet i den förbindelse, lands- tinget har att avgiva för erhållande av statsbidrag till epidemisjukhusens upp- förande. Det är emellertid att märka, att medicinalstyrelsen i skrivelse till Kungl. Maj:t år 1926 rörande upplåtande av epidemisjukhus för annat än i lagen uttryckligen angivet ändamål erinrat om, att åtminstone i de större stä- derna det sedan gammalt varit brukligt att epidemisjukhusen använts även för vård av sjuka, lidande av epidemisk influensa, kikhosta eller mässling, då behov av sådan vård förelegat och plats kunnat beredas. Styrelsen hade icke ansett detta stå i strid med gällande föreskrifter men hade tillsett, att stats- bidrag för driften icke utgått för sjukplatser, som upplåtits för dylika sjuk- domsfall.

Angelägenheten av att ifrågavarande sjukdomar i vidsträcktare mån än nu beredas möjlighet till sjukhusvård framträder klart, om man jämför dödlig- heten i dessa sjukdomar med den i difteri och scharlakansfeber. Dödligheten i samtliga nu nämnda sjukdomar under 10-årsperioden 1921—30 beträffande personer i åldern 0—15 år belyses av efterföljande diagram (sid. 260).

Av kurvorna framgår, att under nämnda 10-årsperiod dödligheten för sagda åldrar i var och en av sjukdomarna mässling, kikhosta och influensa i genom- snitt överstigit dödligheten i scharlakansfeber samt att dödligheten i kikhosta jämväl överträffat dödligheten i difteri. Det synes kommittén därför vara av synnerlig vikt att, där sjukdomens art så påfordrar och det utan men för öv- riga sjuka kan ske, fall av mässling, kikhosta eller influensa intagas för vård å epidemisjukhus. Ett medgivande av denna innebörd förutsätter emellertid med hänsyn till berörda sjukdomars stora smittfarlighet, att betryggande iso- leringsåtgärder vidtagas. Under denna förutsättning kunna även på mindre Sjukhus utan nämnvärd smittrisk ifrågavarande sjukdomsfall vårdas samtidigt med patienter, lidande av andra sjukdomar, vilket särskilt bör hållas i min- net, då om- eller tillbyggnad av epidemisjukhus planeras. En tillfredsstäl- lande vård av ett blandat klientel i en och samma byggnad kräver ock all-

• Sida 262
•  Original

lgsu -29. 423 se as -25 —97 se -29 1930 Difteri och strypsjuka — — -— — — _ _ Kikhosta _+_+_+_+— Mässling

Scharlakansfeber .o-oooooooooooooooo Influensa. —-i—|—|——|—+—H—|—

tid en mycket kunnig och uppmärksam vårdpersonal. Förfogar epidemidi- strikt över ett flertal mindre sjukhus, något som vanligen är fallet, där en stark koncentration icke är genomförd, torde vid behov ett eller annat epidemi- sjukhus kunna helt disponeras för vård av ifrågavarande fall. Å större sjukhus eller där flera paviljonger ingå i sjukhuset kan givetvis en betryg- gande isolering åstadkommas med större lätthet än eljest. Kommittén anser det vara av sådan vikt, att mässlings-, kikhoste- och influensapatienter med allvar- liga komplikationer erhålla vård å epidemisjukhus, att ett öppnande av tomma, i reserv lagda sjukhus för omhändertagande av sådana sjuka enligt kommitténs uppfattning stundom kan vara väl motiverat.

• Sida 263
•  Original

Som tidigare antytts hava önskemål uttalats, att även sådana infektiösa sjuk- domar som rosfeber, elakartad halsfluss och svårare infektioner i luftvägarna kunde beredas vård på epidemisjukhus. Detta gäller även svåra variga inflam- mationer i underhudsbindväven eller bensystemet m. fl. Ifrågavarande sjuk- domsfall bereda, enligt vad för kommittén upplysts, lasarettsvården ofta stora svårigheter, i synnerhet under trånga beläggningsförhållanden. Kommittén finner därför ett tillmötesgående i möjligaste mån av nämnda önskemål befo- gat. Särskilt de vid lasaretten belägna epidemisjukhusen torde i detta hän- seende kunna bliva till gagn. Av tabell 59 framgår emellertid, att-även de stora städernas fristående epidemisjukhus emottaga fall av denna art (grupp 0) till vård, varför dessa sjukhus icke må i detta sammanhang förbises. För nu ifrågavarande upplåtelser böra uppenbarligen gälla enahanda villkor som vid förenämnda epidemiska sjukdomar.

Här föreslagen utvidgning av epidemisjukhusens användning synes böra medföra viss ändring i gällande bestämmelser om statsbidrag till epidemisjuk- vården. Härtill återkommer kommittén i kap. 21. Frågan om användande av epidemisjukhus för annat ändamål än nu nämnts upptager kommittén till behandling längre fram i detta kapitel.

Efter att sålunda hava tagit ställning till ovan under a)—o) angivna spörs- mål övergår kommittén till frågan om erforderliga antalet stadigvarande eller permanenta platser för epidemisjukvården i landet.

Vid prövning av denna fråga måste man hålla i minnet, att epidemisjuk- vården erbjuder vissa särdrag, främmande för andra grenar av sjukvård. Dessa särdrag härröra ur variationerna i de epidemiska sjukdomarnas framträ- dande. Epidemisjukvården måste självfallet städse intaga en beredskapsställ— ning och därför vara försedd med ett antal vårdplatser redo för ett vårdbehov utöver det »normala». Sjukvårdskommittén är fullt ense med 1909 års hälso- vårdsstadgekommitté därutinnan, att man icke kan anordna denna beredskap i en sådan omfattning, att den med permanenta vårdplatser kan möta extra ordi- nära vårdbehov. För tillgodoseende av dylika behov måste man som regel räkna med tillfälliga vårdanordningar. Uppenbart är att, i den mån som ramen för den permanenta vården minskas, i samma mån måste anspråken på de tillfälliga vårdanordningama höjas såväl kvalitativt som kvantitativt. En annan syn— punkt, som måste noga beaktas vid en uppskattning av det erforderliga antalet permanenta vårdplatser, är, att två eller flera epidemiska sjukdomar kunna uppträda samtidigt och att sålunda icke samtliga på ett epidemisjukhus till- gängliga platser böra beräknas för vård av en slags sjukdom. Detta gäller särskilt i distrikt, där en sträng centralisering av epidemisjukvården genom- förts.

Såsom utgångspunkt för en uppskattning av ifrågavarande platsbehov torde lämpligen böra i korthet erinras om nuvarande platstillgång å epidemisjukhusen ävensom om epidemiplatsernas beläggning under de senaste tio åren.

Som ovan nämnts förordade 1909 års hälsovårdsstadgekommitté ett utbyg- gande av den permanenta platstillgången för epidemivården till minst 2 platser per 1 000 invånare för städer i allmänhet och 1 plats per samma antal invånare

Behovet av permanenta vårdplat— ser.

Allmänna synpunkter.

Platstillgång och belägg- ning.

• Sida 264
•  Original

för landsbygden. Enligt tabell 18, som grundar sig å den officiella statistiken, hade vid 1930 års utgång ingen av de fyra största städerna uppnått det för städerna föreslagna platsantalet. Främst låg Göteborg med ett platsantal av 115 pro mille, sist Norrköping med ett platsantal av 10 pro mille. Av landstings- områdena hade sexton uppnått eller överskridit kvottalet 1: 1 000, fem1 hade uppnått ett platsantal av 0'5———0'9 pro mille, medan för återstående tre plats- antalet understeg 0'5 pro mille. Siffrorna för Kronobergs, Värmlands och Västernorrlands län äro i detta sammanhang av underordnat intresse, enär dessa läns epidemidistrikt vid den tidpunkt, uppgifterna avse, ännu icke övertagit den slutna epidemisjukvården. Platstillgången för riket i dess helhet utgjorde 11 pro mille. Tabellen ifråga utvisar jämväl, att medeltalet vårdade per dag nämnda år för hela riket uppgick till omkring 24 % av de 6 534 befintliga vård— platserna. Icke inom något sjukvårdsområde hade medeltalet vårdade uppnått platssiffrans storlek. Högst var medelbeläggningen i Norrbottens län, där den utgjorde nära 67 % av antalet vårdplatser.

Den ringa beläggning, som kännetecknar år 1930, är i det stora hela utmär- kande även för närmast föregående år. Detta förhållande framgår av tabell 60, som utvisar, att under åren 1924—1928 medeltalet vårdade per dag icke i något sjukvårdsområde uppgått till mera än 651 % av medeltalet vårdplatser. För det närmast därefter kommande området var motsvarande procenttal 391.

För att ytterligare belysa beläggningsförhållandena har kommittén i tabell 61 sammanställt högsta antalet vårdade på epidemisjukhusen någon dag under vart och ett av åren 1921—1930, dels absolut, dels i procent av antalet »ordinarie»2 vårdplatser. Varje absolut tal representerar här summan av det högsta antal, som någon dag vårdats på visst områdes samtliga epidemisjukhus. Det torde dock vara endast i sällsynta undantagsfall, som alla sjukhus inom ett givet om- råde haft sin maximalbeläggning samtidigt, varför talen i regel visa ett väsent- ligt högre antal än det, som i verkligheten vårdats samma dag å samtliga sjuk- hus inom området. Endast i de områden, som förfoga över ett sjukhus, åter- spegla talen de faktiska förhållandena. Såsom framgår av tabellens procent- siffror, har inom 12 områden inträffat, att en på dylikt sätt uträknad maximal- beläggning under ett eller flera av nämnda år överstigit det befintliga antalet vårdplatser. I 6 av dessa områden har detta överskridande förekommit under 1 år och i 3 områden under 2 år, medan i återstående 3 områden överskridande ägt rum under resp. 3, 6 och 8 år. Tabellen utvisar vidare, att inom 5 av övriga områden motsvarande beläggningssiffra under något eller några av åren 1921 —1930 nått upp till mellan 100—901 % av platssiffran och inom 8 områden till mellan 90—80'1 %, medan inom 3 områden den högst uppgått till mellan 70— 50'1 %.

Än mer belysande för beläggningsförhållandena å epidemisjukhusen under ifrågavarande tidsperiod är tabell 62. Densamma upptager för de olika sjuk- vårdsområdena dels totala antalet epidemisjukhusplatser vid utgången av 1930,

' Kalmar läns båda landstingsområden härvid räknade som ett område. * Betecknar i den officiella statistiken det faktiska antalet permanenta platser, vilket stundom kan avvika från det av medicinalstyrelsen för ändamålet godkända antalet.

• Sida 265
•  Original

dels antalet vid samma tidpunkt för ständigt bruk upplåtna platser, båda upp- gifterna i enlighet med av landstingens förvaltningsutskott m. fl. lämnade upp— lysningar (jfr tabell 19), dels ock antalet erforderliga permanenta vårdplatser, beräknat för landstingsområdena efter kvottalet 1: 1 000 samt för de fyra största städerna efter kvottalet 15: 1 000. Av tabellen framgår först och främst, att vid nämnda tidpunkt Göteborg och Malmö hade en total platstillgång, som över- steg kvottalet 15: 1 000, samt att av de 25 landstingsområdena 15 hade större platstillgång än vad som erfordrats enligt kvotsiffran 1: 1 000. De landstings- områden, som icke uppnått denna kvot, voro Kronobergs, Kalmar läns norra och södra, Kristianstads, Malmöhus (jämte Hälsingborg), Göteborgs och Bohus, Skaraborgs, Värmlands, Västernorrlands samt Jämtlands läns landstingsområ— den, varvid dock beträffande Kronobergs, Värmlands och Västemorrlands läns landstingsområden må beaktas, att landstingen vid ifrågavarande tid- punkt ännu icke övertagit epidemisjukvården därstädes. Ser man åter till de för ständigt bruk upplåtna platserna, befinnes ingen av de fyra största städerna nå upp till kvottalet 1'5: 1 000. Av landstingsområdena ligga ej färre än 16 under kvottalet '1: 1 000. Över samma kvottal ligga Stockholms, Södermanlands, Östergötlands, Jönköpings, Gotlands, Hallands, Örebro, Väst- manlands och Norrbottens läns landstingsområden. Tabellen utvisar vidare för— hållandet mellan nämnda platssiffror var för sig och medeltalet för högsta be- läggningsfrekvensen någon dag under åren 1921—30. Liksom i tabell 61 har detta senare tal framgått ur summan av högsta antalet någon dag vårdade på vart och ett av resp. områdens sjukhus. Största intresset i detta sammanhang erbjuder förhållandet mellan nämnda medeltal vårdade och antalet erforderliga platser, beräknat efter förut angivna grunder (tabellens sista kolumn). Kom- mittén skall nedan upptaga detta förhållande till närmare granskning.

Innan kommittén går vidare, vill kommittén något beröra växlingarna i de epidemiska sjukdomarnas framträdande. Det är för envar, som intresserat sig för hithörande frågor, väl känt, att de epidemiska sjukdomarnas frekvens före- ter stora växlingar såväl för olika årstider (säsongvariationer) som för längre tidsperioder. För att få en uppfattning om säsongvariationerna och deras in- verkan på platsbehovet har kommittén hänvänt sig till aktuarien i statistiska centralbyrån fil. lic. I. Uhnbom, som för kommitténs räkning verkställt vissa beräkningar angående dessa variationer på grundval av förste provinsialläkar- nas resp. förste stadsläkarnas halvmånadsrapporter över anmälda fall av i epidemilagen angivna smittsamma sjukdomar under åren 1926—1931. Under- sökningen ifråga har, såsom framgår av tabell 63, bekräftat, att i flertalet län ett mera eller mindre utpräglat maximum i hithörande sjukdomsfrekvens före- ligger för perioden oktober—november. De avvikelser, som vissa län (Öster- götlands, Blekinge, Hallands, Jämtlands, Västerbottens och Norrbottens län) förete, kunna åtminstone i några fall tillskrivas tillfälligheter. Tabell 64 be- lyser säsongväxlingarna för de särskilda sjukdomarna, varvid för att göra ma— terialet fylligare siffrorna sammanförts för hela riket i stället för områdesvis. Denna tabell giver vid handen, att av hela antalet i epidemilagen upptagna, på dessa år belöpande sjukdomsfall, utgörande cirka 70000, scharlakansfebern

Säsongvaria— tionerna i de epidemiska sjukdomarnas framträdande.

• Sida 266
•  Original

representerar ungefär 42 500 och difterin omkring 19 400. Tillsammans utgöra dessa sjukdomar sålunda inemot 90 % av det totala antalet. Uppenbarligen äro till följd härav säsongväxlingarna för samtliga epidemiska sjukdomar tillhopa i väsentlig grad bestämda av motsvarande växlingar för de båda nu nämnda sjuik- domarna. Maximifrekvensen för scharlakansfebern och difterin framträder um- der oktober—november månader. Kommittén. I och för sig intressanta synas de verkställda undersökningarna angående säsongvariationerna i de epidemiska sjukdomarnas framträdande icke kunna giva någon säker ledning för en uppskattning av behovet av permanenta vård- platser i de olika epidemidistrikten. Av kostnadsskäl har kommittén icke låtit ombesörja någon undersökning beträffande variationerna i de epidemiska sjuk- domarnas förekomst, omfattande längre tidsperioder. Det torde för övrigt kunna starkt ifrågasättas, om en sådan undersökning kunnat nämnvärt bidraga till föreliggande frågas lösning. Under alla förhållanden torde det vara för— hastat antaga-, att den ringa omfattning, i vilken de epidemiska sjukdomarna förekommit under det senaste decenniet, skall bliva för framtiden bestående. Större värde för bedömande av den permanenta beredskapens erforderliga om- fattning synas kommittén de i tabellerna 61 och 62 gjorda sammanställningarna hava. Under antagande att högsta beläggningen inträffat samma dag på samt- liga epidemisjukhus, över vilka ett distrikt förfogar, har enligt tabell 62 medel- talet för högsta beläggningsfrekvensen åren 1921—1930 endast i Norrköpings stad uppgått till 100 % av såväl totala antalet platser som antalet för ständigt bruk upplåtna platser. Anledningen till den ogynnsamma ställning, denna stad intager, är att söka i den synnerligen utbredda scharlakansfeberepidemi, som rådde därstädes under åren 1924 och 1925. I förhållande till antalet er- forderliga permanenta vårdplatser efter kvottalet 1'5:1 000 invånare den 31 december 1930 stannar ifrågavarande medeltal vid 73 %. Vid ett motsvarande kvottal av 1: 1 000 för landstingsområdena överstiger medeltalet för högsta be- läggningsfrekvensen antalet erforderliga permanenta platser endast i Söderman- lands län (118 %) och i Norrbottens län (132 %). Det ogynnsamma läget för dessa två län synes icke bero på en sådan tillfällig stegring som den i Norrkö- ping. Av tabell 61 framgår nämligen, att för Södermanlands län summan av högsta antalet vårdade i procent av antalet >>ordinarie» sjuksängar ligger högre än medeltalet för riket under icke mindre än sex av ifrågavarande tio år. I Norrbottens län var summan av högsta antalet vårdade i procent av antalet »or- * dinarie» sjuksängar högre än medeltalet för riket under vart och ett av åren , 1921—1930. De höga talen för Norrbottens län äro måhända beroende på att åldersgruppen 0—15 år är där så talrikt representerad. I detta sammanhang må anföras, att för perioden 1921—1930 medeltalet vårddagar å epidemisjuk- husen per 1000 invånare var högst i Norrbottens (186) och Södermanlands (150) län ; för hela riket utgjorde det 89. Såsom tabell 61 utvisar, fluktuerar beläggningen inom flertalet sjukvårds- områden väsentligt från år till år. Givetvis försvårar detta förhållande möj- ligheten av att angiva ett någorlunda exakt minimiantal för erforderliga per-

• Sida 267
•  Original

manenta vårdplatser. Det synes emellertid kommittén att, om man än måste vara försiktig med råd och anvisningar i detta hänseende, vissa slutsatser dock kunna dragas av ifrågavarande statistiska uppgifter. Summan av högsta an- talet samtidigt vårdade under perioden 1921—1930 (tabell 61) har nämligen endast inom 12 landstingsområden överstigit »det efter en beräkningsgrund av en vårdplats per 1 000 invånare uppskattade antalet erforderliga permanenta vårdplatser den 31 december 1930 (tabell 62). Så har skett, förutom i Norr- bottens län under 8 år och Södermanlands län under 5 år, i Stockholms län under 4 år, vart och ett av Gävleborgs, Östergötlands och Västmanlands län under 3 år, vart och ett av Älvsborgs, Hallands, Blekinge och Uppsala län under 2 år samt vartdera av Kopparbergs och Örebro län under 1 år. I Norr- köpings stad har enahanda förhållande rått under två är. Där har antalet vårdbehövande under 'de avsedda åren nått en sådan höjd, att det varit otänk- bart att tillgodose vårdbehovet med enbart permanenta vårdplatser. Det— samma kan med fog sägas om 'det höga antalet vårdbehövande under ett år i vartdera av Örebro (290) och Blekinge (237) län samt under två år i Gävle— borgs län (442, 432). Bortser man emellertid från dessa höga beläggningstal har, procentuellt sett, beläggningen i de olika länen i förhållande till antalet enligt angivna beräkningsgrund erforderliga permanenta platser uppgått i medeltal till 1.32 i ett län (Norrbotten), 118 i ett län (Södermanland), 100— 91 i ett län, 90—81 i ett län, 80—71 i tre län, 70—61 i fem län, 60—51 i fyra län, 50—41 i ett län, 40—31 i två län, 30—21 i fyra län och 10 i ett län (Kronoberg). De faktiska procenttalen framgå av tabell 62, dock att för Blekinge, Örebro och Gävleborgs län talen, vid frånräknande av angivna höga beläggningssiffror, bliva resp. 63, 60 och 79 i stället för å tabellen angivna 73, 68 och 94. *

Under sådana förhållanden synes kommittén en permanent beredskap av en Vårdplats per 1 000 invånare vara för landstingsområdena i allmänhet väl rik- ligt tilltagen och förty medgiva reservläggning eller upplåtelse för annat ändamål av nu befintliga vårdplatser i viss utsträckning. Huru långt detta må ske, kan på grundval av föreliggande material knappast tillfredsstäl— lande besvaras generellt för samtliga sjukvårdsområden. Härför äro väx- lingarna i de epidemiska sjukdomarnas förekomst inom de skilda områdena alltför stora. Det förefaller emellertid kommittén som om den permanenta beredskapen borde vara på ett nöjaktigt sätt tillgodosedd, om antalet perma- nenta vårdplatser sattes till omkring 10 procent över medeltalet för det under senaste 10-årsperiod högsta antalet vårdade. För de fyra största städernas del kan en dylik uppskattning möjligen anses Väl knapp, enär en epidemi där— städes av naturliga skäl lättare får en större och hastigare utbredning. Å andra sidan äro möjligheterna att effektivt bekämpa en epidemi med tillfälliga vårdanordningar avsevärt större i dessa städer än i landstingsområdena. Den angivna beräkningsgrunden torde därför kunna tillämpas även beträffande ifrågavarande städer. Med tillämpning av densamma å lO-årsperioden 1921 —1930 skulle i de olika sjukvårdsområdena erfordras permanenta vårdplatser till det antal, som nedan i kol. a angives, varvid till jämförelse upptagits dels antalet för ständigt bruk upplåtna vårdplatser vid utgången av år 1930 ( kol.

• Sida 268
•  Original

Sjukvårdsområde Stockholms stad . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 43 9 7 53 Göteborgs » . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 5 252 3 6 6 Malmö » . . . . . . . . . . . . . . . . . 1) 1 90 19 2 Norrköpings » . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 4 64 92 Stockholms läns landstingsområde . . . . . . . 256 295 265 Uppsala » >> . . . . . . . 117 133 138 Södermanlands » a . . . . . . . 245 302 189 ! Östergötlands » » . . . . . . . 220 27 1 249 i Jönköpings » » . . . . . . . 138 243 232 Kronobergs » » . . . . . . . 18 20 15 6 Kalmar läns norra och södra landstingsområden . . . 86 146 232 Gotlands läns landstingsområde . . . . . . . 15 6 4 5 7 Blekinge » » . . . . . . . 117 120 145 Kristianstads » » 7 5 9 8 2 4 6 Malmöhus » >> 251 376 383 Hallands » » 97 203 150 Göteborgs o. Bohus » » 94 14 8 2 1 3 Älvsborgs » » 2 13 292 313 Skaraborgs » » 130 199 242 Värmlands » » 7 9 1 10 2 7 0 Örebro » >> 163 2 7 9 2 1 9 Västmanlands » » 1 6 5 1 8 4 162 Kopparbergs » >> 1 8 4 216 2 50 Gävleborgs » >> 290 278 280 Västernorrlands » >> 7 7 1 26 27 9 Jämtlands > » 9 1 128 134 Västerbottens » » 151 1 86 204 Norrbottens » > 2 90 3 33 200 4

b), dels ock antalet erforderliga permanenta vårdplatser efter beräknings- grunden 1'5 resp. 1 plats per 1 000 invånare ( kol. c).

Såsom av tablån framgår, understiger det enligt kommitténs beräknings- grund erforderliga antalet permanenta platser i de olika sjukvårdsområdena nästan genomgående de år 1930 för ständigt bruk upplåtna plats-erna. En- dast för Norrköpings stad och Gävleborgs läns landstingsområde råd-er mot- satt förhållande; skillnaden är dock här obetydlig. Beträffande Kronobergs län är tablån direkt missvisande. Epidemisjukhusvården därstädes var näm— ligen år 1930 ännu mycket ofullständigt utbyggd, på grund varav en stor del epidemiskt sjuka dittills vårdats i hemmen. Talet i kol. a är därför i motsvarande grad för lågt. Tablån belyser för övrigt det vanskliga i be- räkningar av platsbehovet efter enhetliga grunder för olika sjukvårdsområden. Jämför man två sådana områden som Värmlands och Kopparbergs län, vilka beträffande läge, natur, folkmängd, befolkningstäthet och andra förhållanden äro någorlunda jämbördiga, finner man, att med utgångspunkt från befintliga platsers högsta beläggning under tio år platsbehovet i Värmlands län är

1 Då. något medeltal för högsta beläggningsfrekvensen icke kunnat erhållas, har ej heller någon uppgift å erforderliga antalet platser här kunnat lämnas.

• Sida 269
•  Original

l i | i ! |

knappt hälften så stort som i Kopparbergs län. Liknande är förhållandet mellan Västernorrlands och Gävleborgs län; skillnaden i platsbehovet är där t. o. m. ännu större. Den anmärkningsvärt låga siffran för Västernorrlands län torde väl åtminstone delvis förklaras därav, att enligt vad förste provin- sialläkaren i länet upplyst, lindrigare fall i viss utsträckning inlagts på smär- re kommunala isoleringsanstalter, vilka icke redovisats i den officiella sta- tistiken. Det oaktat torde emellertid ur epidemiologisk synpunkt knappast finnas något skäl för en så avsevärd skillnad beträffande platsbehovet, som siffrorna för här nämnda län utvisa. De av kommittén framlagda siffrorna rörande antalet erforderliga permanenta platser äro därför icke ägnade att direkt läggas till grund för en reservläggning eller upplåtelse för annat än- damål av befintliga epidemiplatser men synas dock kunna vara av visst värde vid bedömande av hithörande spörsmål.

Det svar, kommittén sålunda lämnat på "berörda, inom landstingen så aktu- ella fråga, giver med all sannolikhet icke den ledning för inskränkande av beredskapen mot de epidemiska sjukdomarna, som på många håll önskats. Den nyckfullhet, med vilken de i kvantitativt hänseende viktigaste epidemiska sjukdomarna — difteri och scharlakansfeber — till synes uppträda, och den ojämna fördelning av dem på olika landstingsområden under ett och samma år, som härav är en följd, ha emellertid omöjliggjort för kommittén att lämna mera bestämda anvisningar i förevarande hänseende.

På grund av växlingarna i epidemiska sjukdomars förekomst förutsätter, som nämnts, en tillfredsställande epidemivård, förutom permanenta vårdplat- ser, en beredskap av tillfälliga vårdplatser. Gällande lagstiftning utgår och härifrån, då den stadgar, att varje epidemi-distrikt skall vara försett med er- forderlig utrustning för sådana tillfälliga sjukvårdslokaler, vilkas inrättande kan nödvändiggöras av särskilda omständigheter (epidemilagens 18 %, 4 st.), samt att epideminämnden skall uppgöra en plan över sjukvårdens ordnande för den händelse att de för distriktet tillgängliga platserna å epidemisjukhus skulle visa sig otillräckliga (samma lags 20 %, 2 st.). Till belysande av den omfattning, i vilken dessa föreskrifter länt till efterrättelse i praktiken, må anföras några kortfattade uppgifter, som härutinnan lämnats av förste pro- vinsialläkarna med anledning av en av medicinalstyrelsen år 1929 föranstal- tad enquéte rörande sjukhusvården för epidemiskt sjuka. Såvitt av denna enquéte framgår, skulle utrustning för ifrågavarande ändamål vara helt eller delvis ordnad för 22 av landets 34 epidemidistrikt. I 9 epidemidistrikt hade man därvid träffat avtal med röda korset om tillhandahållande av dylik ut- rustning. Från 2 distrikt sade man sig ha för avsikt att vid förekommande behov anlita röda korset. En slutgiltig plan för tillgodoseende av de sjuk- vårdsbehov, som ej kunna beräknas täckas genom befintliga epidemisjukhus, synes hava utarbetats endast i 7 distrikt, därav 3 städer, som bilda eget distrikt. I 2 landstingsområden hade provisoriska planer uppgjorts. Från 5 landstingsområden uppgavs, att man för ifrågavarande ändamål räknat med befintliga skolhus. Nekande svar hade ingått från 14 landstingsområden och 2 icke-landstingsstäder.

Till älliga vårdanord- ningar. Nuvarande

lägs.

• Sida 270
•  Original

Kommittén.

Som synes hade vid tiden för nämnda enquéte gällande föreskrifter angå- ende planerande av tillfälliga vårdplatser vunnit beaktande endast i 22 av 34 epidemidistrikt. Detta kan med hänsyn till den ringa efterfrågan på perma- nenta platser, som varit rådande, väl finna sin förklaring. Uppenbarligen måste det dock betecknas såsom en angelägenhet av stor praktisk betydelse, att föreskrifterna härutinnan efterföljas.

Det ligger i sakens natur, att då de tillfälliga vårdplatserna måste anord- nas i byggnader, uppförda och avsedda för andra ändamål än sjukvård, desamma så gott som undantagslöst bliva de permanenta underlägsna ur vård— synpunkt. I regel lämpa de sig därför icke för sjukdomsfall i akuta stadier och framför allt icke för svåra sådana. Helst böra de användas endast för konvalescentvård. Med hänsyn härtill är det önskvärt, att de tillfälliga vård- platserna anordnas i en nära epidemisjukhus belägen och i övrigt lämplig byggnad. Vid mycket stora epidemier låter sig antagligen en fördelning av vårduppgiften, på sätt antytts, icke helt genomföra, men självfallet böra här nämnda synpunkter i möjligaste mån beaktas.

Behovet av tillfälliga sjukvårdslokaler kan givetvis lättast tillgodoses på ett tillfredsställande sätt i de städer, som utgöra eget epidemidistrikt. En för ändamålet lämpligt beskaffad och belägen byggnad torde där kunna i allmän— het utan svårighet anskaffas. Goda möjligheter finnas ock att i en sådan byggnad på förhand vidtaga anordningar i syfte att, när så påfordras, inom en mycket kort tidsfrist kunna inmontera erforderliga tvättställ och sköljan- ordningar o. d. Redan vid t. ex. en skolbyggnads planläggning och inred- ning kan hänsyn tagas till dess eventuella användning som tillfälligt epidemisjukhus. Annorlunda är förhållandet inom landstingsområdena. Även om deras epidemisjukhus till stor del ligga i städer, torde svårigheterna att anordna tillfälliga epidemivårdplatser i närheten av dessa sjukhus vara vä- sentligt större i landstingsområdena än i förenämnda städer. Epidemisjuk- husen i landstingsstäderna hava att emottaga sjuka från en tämligen vid- sträckt rayon, varför ett överfyllt sådant sjukhus ingalunda behöver betyda, att en större epidemi är rådande i vederbörande stad. _Vid sådant förhål— lande finnes måhända ingen anledning att därstädes vidtaga sådana åtgärder som stängande av skolor, förbud mot möten etc. Svårigheter kunna därför uppstå att erhålla en dylik lokal disponibel. Därest inom dessa områden tillfälliga vårdplatser icke kunna på här antydda sätt anordnas, vill kommit- tén förorda, att konvalescenterna beredas vård i exempelvis en hemortsskola, vid vilken undervisning till följd av epidemien måst inställas.

Olika lokala förhållanden kunna uppenbarligen göra olika vägar framkomli- ga vid planläggning av denna ingalunda oviktiga angelägenhet. Huvudsa- ken är emellertid, att en plan verkligen uppgöres och detta i så god tid, att ett improvisorium med dess olägenheter undvikes. Med hänsyn till oberäkneligheten i de epidemiska sjukdomarnas uppträdande förutsätter en sådan plan i regel en ej obetydlig rörlighet i anordningarna för att kunna an- ses tillfredsställande. I planen bör även ingå tillgodoseende av dessa tillfäl-

• Sida 271
•  Original

liga sjukhus med sängar, sängutrustning, för den personliga hygienen och mathållningen erforderliga utensilier m. m. __

Kommittén har för sin del intet att erinra mot att, på sätt hittills i några fall skett, avtal träffas med röda korset om tillhandahållande av utrustning för ifrågavarande sjukhus. De förråd, över vilka röda korset förfogar, sakna emellertid, enligt vad kommittén inhämtat, en del av den erforderliga utrust- ningen. Denna torde kunna uppdelas i väsentligen fyra grupper: 1) sängar, sängkläder, sänglinne och underkläder för de sjuka, 2) möbler för dagrum och sjukrum, 3) sjukvårdsteknisk utrustning, 4) köksutrustning. De under grupp 1) upptagna artiklarna torde i tillräcklig omfattning kunna påräknas från röda korsets förråd, dock med undantag av sängar och sängkläder för barn samt underkläder för barn och kvinnor. Dessa senare artiklar, särskilt sängutrust- ningarna, draga icke så alldeles oväsentliga kostnader. Kommittén vill därför anbefalla till övervägande, om icke till komplettering av röda korsets till- gångar härutinnan borde, förslagsvis genom svenska landstingsförbundets för- medling, på tre eller fyra lämpligt belägna platser i riket anordnas förråd av dessa artiklar, att vid behov förhyras av epidemidistrikt. Detsamma gäller i fråga om sängbord. Erforderliga möbler för dagrum torde utan större svårig- het kunna förhyras. Den sjukvårdstekniska utrustningen lärer, i den mån röda korsets förråd icke förfogar över dylik, kunna kompletteras ifrån lands- tingsområdets egna sjukhus. För anskaffande av köksutrustning och matser- viser torde inga svårigheter möta.

Vad angår den omfattning, i vilken tillfälliga vårdplatser böra planeras och utrustas, är denna, som tidigare nämnts, givetvis beroende av antalet permanen- ta platser inklusive i reserv lagda, eventuellt för annat ändamål under viss tid upplåtna epidemisjukhusplatser. Den av 1909 års hälsovårdsstadgekommitté gjorda uppskattningen av erforderliga antalet tillfälliga vårdplatser, beräknad till 50 % av de permanenta platserna för städer i allmänhet och till 25 % för landsbygden, är givetvis i ej ringa mån godtycklig. En beredskap av denna omfattning synes dock kommittén vara tillräcklig, enär den bör giva epidemi- distrikten erforderligt rådrum för anskaffande av ytterligare platser, om så— dana skulle visa sig behövliga.

Redan 1909 års hälsovårdsstadgekommitté framhöll, på sätt ovan närmare utvecklats, vikten av att epidemivårdplatserna sammanfördes till jämförelsevis störrre sjukhus. Även medicinalstyrelsen har vid olika tillfällen givit uttryck åt den uppfattningen, att epidemivården skulle vinna på en koncentration i viss utsträckning, och därvid hävdat liknande synpunkter som hälsovårdsstadgekom- mittén. '

En koncentration av epidemivården har jämväl förordats på grund av stats- finansiella skäl. I 1929 års statsverksproposition framhöll sålunda föredragan- de departementschefen, under erinran om angelägenheten av att söka nedbringa landstingens och därmed även statens utgifter för epidemivården, att ett effek- tivt medel för vinnande av detta syfte utan rubbning av de grunder för vård- nadsskyldigheten, som stadgades i epidemilagen, vore en i lämplig omfattning

Koncentra- tion av epidemivår- den.

Tidigare nt- talanden i ämnet.

• Sida 272
•  Original

Kommittén.

en sådan omläggning vunnes i allmänhet dels besparing i byggnadskostnader, dels ock minskning i personalutgifter, i det att en mera jämn beläggning erhöl- les. Till följd av de senare årens snabba utveckling på kommunikationsväsen- dets område med därav betingad förbättring av möjligheterna för transport av sjuka behövde en dylik koncentration icke innebära ett eftersättande av sjuk— vårdens effektivitet, helst om åtgärder vidtoges för anskaffande av sjukambu- lanser i nödig omfattning eller för att eljest underlätta möjligheterna för en snabb transport av sjuka. I de distrikt, där epidemivården ännu icke slutligt ordnats, borde därför tagas under noggrant övervägande, huruvida planerade sjukhusbyggen, särskilt sådana å mera avskilda orter, verkligen borde komma till stånd eller om icke platsbehovet på bättre sätt kunde fyllas genom ändrad disposition av redan befintliga anstalter eller eljest genom större centralisering av vården. De distrikt åter, som redan ordnat sin epidemivård, syntes hava an— ledning att överväga, om icke vissa sjukhus, vilka på grund av belägenhet, obetydlig beläggning eller av annan orsak ställde sig relativt dyra i drift, med hänsyn särskilt till utvecklingen av trafikväsendet kunde läggas i beredskap och sjukvården centraliseras till ett mindre antal centralt belägna anstalter. Åt- gärder i sådan riktning hade redan vidtagits inom flera distrikt, och detta syn- tes hava visat sig vara ekonomiskt fördelaktigt, även då man ansett sig böra lämna särskild reseersättning åt patienter, vilka skulle hava haft kortare väg till något av de nedlagda sjukhusen. Om, såsom på vissa håll tillämpats, de reservlagda sjukhusens personal ej avskedades utan anlitades som reservper- sonal vid andra sjukvårdsanstalter, funnes möjlighet att i händelse av behov utan dröjsmål åter taga dessa epidemisjukhus i bruk.

Genom brev den 10 maj 1929 anbefallde Kungl. Maj:t länsstyrelserna i samt- liga län att meddela vederbörande landstings förvaltningsutskott innehållet av departementschefens sålunda gjorda uttalande, vilket av riksdagen lämnats utan erinran.

Såsom av tabell 58 framgår har en koncentration av epidemisjukhusen fort— gått allt sedan gällande epidemilag trätt i kraft. Antalet epidemisjukhus steg visserligen från 229 år 1919 till 244 år 1924, men samtidigt ökade platsantalet med icke mindre än 555 platser (från 6 222 till 6 777). Vid utgången av år 1930 hade antalet epidemisjukhus sjunkit till 160, vilka dock inrymde till- hopa 6 534 vårdplatser. Det genomsnittliga antalet platser per sjukhus uppgick alltså nämnda år till resp. 27, 28 och 41. En jämförelse mellan åren 1919 och 1930 ger vid handen, att under berörda tidsperiod antalet epidemisjukhus sjunkit med 30 %, under det att antalet platser per sjukhus ökat med 52 %.

Som denna fråga för närvarande ligger till, torde det vara överflödigt att här ånyo tillråda en koncentration och angiva skäl härför. *Till vad härutinnan anförts av föredragande departementschefen i 1929 års statsverksproposition har kommittén intet av vikt att tillägga. Såvitt kommittén inhämtat, hava inga påtagliga olägenheter försports av den koncentration, som hittills skett. Endast undantagsvis hava betänkligheter framförts från barnens föräldrar i fråga om de längre avstånd, som blivit en följd av koncentrationen, såsom i

• Sida 273
•  Original

Kialmar län, där för vissa orter avståndet till närmaste epidemisjukhus upp- giivits uppgå till 10 mil.

I stället för frågan om lämpligheten av en koncentration överhuvud taget bör tilll prövning upptagas frågan, i vilken utsträckning en koncentration kan vara tilllrådlig. Ett enhetligt svar på denna fråga kan emellertid icke givas, i första hand beroende på epidemidistriktens olika folktäthet och kommunikationsleder. N(orrbottens, Västerbottens och Jämtlands län intaga helt naturligt en sär— sttällning i förevarande hänseende. I Norrbottens och Västerbottens län äro Bo- deens resp. Umeå epidemisjukhus att anse som centralsjukhus för folkrika rayo- neer. I övrigt äro, på sätt vidstående karta utvisar, epidemisjukhus förlagda till prrovinsialläkarstationerna, ofta som avdelningar av därstädes befintliga sjuk- sttugor. En dylik anordning synes kommittén lämplig för dessa län.

För övrigt må erinras, att en starkt driven koncentration kan ur vårdsyn- purnkt medföra vissa nackdelar. Det kan sålunda icke förnekas, att en längre trransport utsätter en svårare sjuk för besvär, även om de i regel icke inverka mienligt på sjukdomens förlopp. Särskilt må påpekas, att den form av difteri, smm går under benämningen strypsjuka, kräver behandling snarast möjligt. Å amdra sidan innebär en koncentration även fördelar ur vårdsynpunkt såtillvida sonm de större sjukhusen skänka läkaren och vårdpersonalen större erfarenhet ocih vana vid vården av de svårare fallen. Med hänsyn till den växlande be- fo>lkningstätheten i landet är det helt naturligt svårt att angiva någon lämplig mtaximigräns för epidemisjukvårdens koncentrering. Kommittén vill dock SO)m ett önskemål framhålla, att åtminstone beträffande mera folktäta om— råtden avståndet till närmaste epidemisjukhus ej må bliva större än 5 mil. Olä- geanheten med de längre avstånden motverkas i viss mån, därest, på sätt kom- miittén i kap. 16 föreslår, transport av epidemiskt sjuka framdeles verkställes uttan kostnad för den enskilde.

Kommittén har redan ovan i viss mån behandlat epidemisjukhusens använd- Användning

niing för annat ändamål än det, epidemilagen uttryckligen angiver. Därvid var gj”? ägg?; frråga om vård å ifrågavarande sjukhus av andra epidemiska sjukdomsfall än iannat finda- laggen nämnda, särskilt mässling, kikhosta och influensa, då sådana komplikatio- mal. near eller förhållanden i övrigt föreligga, vilka göra sjukhusvård erforderlig för dem sjukes tillfrisknande. Även andra än epidemiska sjukdomar berördes där- Vitd, nämligen sådana infektiösa sjukdomar, vilka icke utan vissa risker för mredpatienterna kunna under perioder av hård beläggning vårdas på lasaretten och därmed likställda sjukhus. Såsom sådana sjukdomar nämndes resfeber, elakartad halsfluss och svårare infektioner i luftvägarna samt svåra variga (sceptiska) sjukdomar i ben- och mjukleder. Kommittén förordade, att till dessa båda grupper hörande sjukdomsfall skulle få till vård emottagas å epi- demisjukhusen samtidigt med i epidemilagen angivna sjukdomsfall, givetvis umder förutsättning att de förra icke upptoge platser till förfång för de se- natre och att fara för smittspridning icke kunde anses föreligga.

Emellertid har sedan en följd av år, på grund av särskilt i varje fall lämnat tilllstånd, epidemisjukhus i dess helhet eller avdelning därav upplåtits till vård aV' andra sjukdomar än ovan berörda eller för andra uppgifter än sjukvård.

• Sida 274
•  Original

Förläggningen av

EPIDEMISJUKHUS

i landstingsområden och de städer som icke dehagailendsting |

S VERI G E april 1930

Epidemisjukhus:

. denlapril1930 ej upplåtet förannatäna'amå, () ,, .. » ,. delvis » n . - o':»— ,. helt . e tidlyam helt ellerdelvis »

• Sida 275
•  Original

Särskilt tillstånd har erfordrats, enär jämlikt kungl. kungörelsen den 7 septem- ber 1920 angående statsbidrag för uppförande, inrättande eller inlösen av epide- misjukhus som villkor för dylikt bidrags utgående föreskrivits, att vederbörande förbinder sig att icke utan Kungl. Maj:ts särskilda med-givande i framtiden använda epidemisjukhuset till annat än det därmed avsedda ändamålet.

I utlåtanden över ansökningar i förenämnda syfte har medicinalstyrelsen år 1926 anfört,'att åren 1922—1925 kunde ur epidemisk synpunkt, frånsett schar— '” lakansfebern, betecknas såsom ovanligt gynnsamma, vilket förklarade, att flera epidemisjukhus varit påfallande ringa belagda. Önskemålen om användande av en del mindre epidemisjukhus och delar av andra epidemisjukhus även för annan värd än den från början avsedda borde enligt styrelsens åsikt tillgodo— ses, i den mån epidemisjukvården icke därav bleve lidande. Det vore emeller- tid ingalunda säkert eller ens sannolikt, att det dåvarande goda hälsotillstån— det komme att fortfara någon längre tid. Man måste därför vara beredd på att de epidemiska sjukdomarna tidvis återkomme i ökad omfattning, så att epidemisjukhusen helt måste upplåtas för vården av dessa sjukdomar. Detta borde emellertid icke utgöra hinder för bifall till de gjorda framställningarna, under förutsättning att endast smärre epidemisjukhus eller vissa tillräckligt isolerade avdelningar av övriga sjukhus upplåtes för annan sjukvård, att snabb utrymning kunde och skulle äga rum efter anmodan samt att statsbi- drag för driften av epidemisjukhusen icke utginge för sjukdomsfall, som icke föllo under epidemilagen.

I statsverkspropositionen till 1927 års riksdag berörde föredragande depar- tementschefen för socialärenden i sammanhang med anslaget till uppförande m. nr. av epidemisjukhus vissa på Kungl. Maj:ts prövning då beroende frågor om användning av epidemi-sjukhus för annat ändamål än det därmed ursprung- ligen avsedda. En av dessa frågor avsåg tillfällig användning av epidemi- sjukhus för annat sjukvårdsändamål under tider, då platserna därstädes icke behövdes för vård av epidemiska fall. En annan avsåg anordnande i visst landsting tillhörigt, då stängt epidemisjukhus av sådant arbetshem för kvin— nor, som avses i 33 % av fattigvårdslagen, med rätt för landstinget att för ar- betshemmets anordnande tillgodoräkna sig det för epidemisjukhusets uppfö- rande uppburna statsbidraget eller, därest återbetalning av detsamma skulle äga rum, uppbära motsvarande statsbidrag. .

Departementschefen betonade till en början önskvärdheten av att söka för andra sjukeårdsändamål utnyttja epidemisjukhusplatser å de orter där och under de tider då sådana platser ej krävdes för vård av epidemiska fall. Så.-_ dana upplåtelser måste anses ägnade att medföra ett bättre tillvaratagande. av förefintliga, med avsevärda ekonomiska uppoffringar från det allmännas sida anordnade epidemisjukhusplatser, och de kunde även bidraga att i någon mån minska behovet av platser å andra sjukvårdsanstalter. Visserligen kunde sådant utnyttjande ske endast i viss begränsad omfattning, ty med hänsyn till nödvändigheten att vid förefallande behov tillräckligt hastigt kunna åter- taga erforderligt antal sjukhusplatser i bruk för deras egentliga ändamål kunde den tillfälliga upplåtelsen endast komma att avse användning för sådana sjuk— 18—331541

• Sida 276
•  Original

domsfall, där en förflyttning av patienterna utan tidsutdräkt vore möjlig. Vi- dare måste tillses, att fullt betryggande anordningar kunde vidtagas för att förhindra icke blott överförande av epidemisk smitta till patienter å sådana sjukhusavdelningar, som tillfälligtvis upplåtits för annan sjukvård, utan även i förekommande fall smittöverföring från där inlagda patienter till epidemiskt

..::,iluiTS'd-Bka- J”” ”WWW _- Beträffande den andra av förenämnda frågor fann departementschefen det

vara ur statsverkets synpunkt fördelaktigt, att det stängda epidemisjukhu- set även utan återbärande av statsbidraget finge komma till användning för det avsedda nya ändamålet (arbetshem för kvinnor). Visserligen skulle landstinget vid byggnadens omändring till arbetshem äga i statsbidrag upp- bära endast hälften av kostnaderna för nödiga om- eller tillbyggnadsarbeten, vilka kostnader avsevärt understege det uppburna statsbidraget, men å andra sidan skulle, om landstinget nödgades uppföra ny byggnad för arbetshemmet och läte epidemisjukhusbyggnaden fortfarande stå oanvänd, statsbidrag till nybyggnaden utgå med hälften av byggnadskostnaderna intill ett belopp av 2 500 kronor för vårdplats. Det syntes departementschefen på den grund lämpligt, att, där så prövades skäligt, användning gjordes av den enligt gäl— lande författning för Kungl. Maj :t till buds stående möjligheten att dispen- sera från återbärande av statsbidrag, "då epidemisjukhus toges i bruk för an- nat ändamål än det ursprungligen avsedda. Sådan dispens borde ifråga- komma, då epidemisjukhus, som funnes ej vidare vara behövligt för sitt än— damål, användes till anstalt, för vars uppförande eller inrättande statsbidrag eljest skulle utgå, t. ex. arbetshem eller alkoholistanstalt. Givetvis borde så- dant medgivande lämnas efter noggrann prövning såväl av frågan om sjukhus- platsernas behövlighet för epidemivården som av behovet av anstaltsplatser för det ifrågasatta nya ändamålet. Därvid borde också tillses, att möjlighe- ten till omändring av epidemisjukhus för annat ändamål utan återbärande av statsbidrag ej utnyttjades i syfte att kringgå gällande bestämmelser beträf- fande statsbidrag för olika förekommande anstaltsändamål.

1927 års riksdag uttalade för sin del, att även om vissa betänkligheter kunde riktas mot en upplåtelse av epidemisjukhusen för de ändamål, depar- tementschefen angivit, riksdagen likväl icke kunnat undgå att finna förslagen såväl ur ekonomisk som praktisk synpunkt så beaktansvärda, att riksdagen ansett sig icke böra framställa någon erinran mot desamma. Riksdagen för- bisåge ej härvid, att genom dylik upplåtelse svårigheter i vissa fall kunde uppstå att vid inträffande epidemier med önskvärd skyndsamhet åter taga sjukhusen i anspråk för sitt egentliga ändamål. Enligt riksdagens mening torde en användning av epidemisjukhusen, på sätt sålunda ifrågasatts, synner- ligen väl lämpa sig i fråga om konvalescenter.

Med anledning av vad sålunda förekommit bemyndigade Kungl. Maj :t ge- nom bre'u den 6 maj 1927 medicinalstyrelsen att efter framställning från ve- derbörande epideminämnd eller hälsovårdsnämnd medgiva tillfällig använd- ning av epidemisjukhus eller avdelning av sådant sjukhus för annat sjuk/vårds- ändamål än det därmed avsedda med iakttagande av bland annat:

• Sida 277
•  Original

att vid framställningen fogades förbindelse av vederbörande att, då så er- fordrades, skyndsamt låta utrymma ifrågavarande sjukhuslokaler och sjuk— husområden,

att medgivande finge lämnas endast där så funnes kunna ske utan att epide- misjukvården därav bleve lidande,

att medgivande finge lämnas allenast för viss tid, med rätt för medicinal- styrelsen att före utgången av nämnda tid återkalla medgivandet, då skäl till en sådan åtgärd kunde anses föreligga,

att medicinalstyrelsen i samband med medgivande av förevarande art hade att meddela föreskrift om vidtagande av de anordningar, som kunde finnas på.- kallade för att på ett fullt betryggande sätt förhindra icke blott överföring av epidemisk smitta till patienter, inlagda å för annat sjukvårdsändamål an- vänt epidemisjukhus eller avdelning av dylikt sjukhus, utan även smittöver- föring från sådana patienter till epidemiskt sjuka, samt

att statsbidrag till driften av epidemisjukhus icke finge utgå för tid, var- under vederbörande sjukplatser å sådant sjukhus eller avdelning därav varit belagda för andra sjukdomsfall än de i epidemilagen avsedda.

I 1929 års statsverksproposition berörde föredragande departementschefen för socialärenden uppkommen fråga om utvidgning av rätten att använda epidemisjukhus till annat än dess ursprungliga ändamål utan skyldighet att återbära uppburet statsbidrag. Departementschefen anförde därvid, att fråga allt emellanåt uppkomme om användning av epidemisjukhus för annat allmän- nyttigt ändamål än för annan sjukvård eller såsom anstalt, till vars uppfö- rande eller inrättande statsbidrag överhuvud eljest skulle utgå. Som sådana andra allmännyttiga ändamål angavs användning såsom hem för barn från tuberkulossjuka familjer samt såsom barnavårdsinrättningar av olika slag. I dessa fall framkomme ganska allmänt den uppfattningen, att då epidemi- sjukhusens anskaffande föranletts av en av statsmakterna beslutad lagstift- ning, det icke vore fullt rimligt, att, när sedan sjukhusen bleve överflödiga, den härigenom uppkomna förlusten helt skulle stanna på epidemidistrikten. 'Å andra sidan kunde starka principiella skäl anföras för att rätten att under dylika omständigheter behålla statsbidragen begränsades till de fall, då sjuk- husen skulle användas för ändamål, till vilkas främjande byggnadsbidrag av statsmedel utginge. Därest en utvidgning därutöver skulle befinnas lämplig, bleve det en angelägenhet av ganska invecklad beskaffenhet att rättvist upp- draga en ny slutlig gränslinje.

Mot vad departementschefen sålunda anfört framställdes icke någon erin- ran från riksdagens sida.

Förevarande spörsmål anmäldes ånyo till statsrådsprotokollet för social- ärenden den 3 juli 1931. Föredragande departementschefen erinrade därvid, att frågan, i vilken utsträckning och under vilka villkor befrielse från skyl- dighet att återbära statsbidrag borde kunna inträda, om epidemisjukhus an- vändes till annat allmännyttigt ändamål än sådant, för vilket statsbidrag ut- ginge, ännu kvarstode olöst. Kungl. Maj :t hade visserligen nyligen i två särskilda "fall på vissa villkor medgivit, att epidemisjukhus finge användas

• Sida 278
•  Original

upplåtelser.

0 m fattningen av nuvarande

276 till upptagningsanstalter för friska barn från tuberkulösa familjer utan skyll— dighet för vederbörande landsting att återbära för uppförandet uppburet stats— bidrag eller del därav, men dessa medgivanden, som begränsats att gälla tills- vidare intill den 1 juli 1932,1 innefattade endast ett provisorium i avbidan på ett principiellt ståndpunktstagande i frågan. Åt medicinalstyrelsen borde där- för uppdragas att verkställa utredning och avgiva förslag i ämnet.

Sedan i enlighet härmed sådant uppdrag meddelats medicinalstyrelsen, har emellertid Kungl. Maj:t på framställning av styrelsen den 4 december 1931 återkallat det styrelsen meddelade uppdraget samt i stället uppdragit åt statens sjukvårdskommitté att verkställa ifrågavarande utredning ävensom avgiva det förslag, vartill utredningen kunde giva anledning. Som motiv för sin fram- ställning hade medicinalstyrelsen anfört bland annat, att sjukvårdskommittén redan verkställt förberedande utredning i frågan ävensom att enligt styrelsens åsikt starka skäl talade för att frågan upptoges i ett större sammanhang och såges i samband med spörsmålet om upplåtande även av andra sjukhus än epidemisjukhus för annat ändamål än sådant, för vilket vederbörande sjuk- hus vid statsbidragets beviljande varit avsett.

Tillstånd till användande av epidemisjukhus för annat än det därmed av- sedda ändamålet utan skyldighet för vederbörande att återbära för uppförandet uppburet statsbidrag eller del därav har till och med 1932 års utgång av Kungl. Maj :t meddelats i 15 fall. Av dessa avse 9 användning till hem för kroniskt sjuka, 2 till tuberkulossjukstugor, 1 till beredande av vård åt tuberkulospatien- ter i behov av sanatorievård (vederbörande landsting har sedermera frånträtt sitt beslut om epidemisjukhusets användande för ifrågavarande ändamål), 1 till barnsanatorium, 1 till upptagningsanstalt för friska barn från tuberkulösa fa- miljer och 1 till arbetshem för kvinnor. Åtskilliga av nu nämnda tillstånd avse upplåtelse för alltid, andra upplåtelse för viss tid.z ' Medicinalstyrelsen har dels med stöd av Kungl. Maj:ts förenämnda bemyndi- gande den 6 maj 1927 medgivit tillfällig användning av epidemisjukhus eller avdelning av sådant sjukhus för annat sjukvårdsändamål i ett rätt stort antal fall, avseende användning till vård av kroniskt sjuka, tuberkulösa, sinnessjuka, septiska fall, konvalescenter samt sjuka, som eljest skolat intagas å lasarett eller sjukstuga, dels på grund av särskilda bemyndiganden medgivit dylik tillfällig användning till skoländamål, fattigvårdsändamål och såsom hem för friska barn från tuberkulösa familjer. I samtliga fall har den permanenta beredskapen i de områden, vederbörande sjukhus haft att betjäna, varit så väl tillgodosedd, att en inskränkning kunnat ske utan fara för epidemisjukhusvårdens behöriga utövande under »normala» förhållanden.

Det antal vårdplatser, som med vederbörligt tillstånd under hela året eller del av året nyttjats och kunnat nyttjas för annat ändamål än epidemisjukvård, upp- gick år 1927 till 335, år 1928 till 398, år 1929 till 543 och år 1930 till 575. I tabell 65 lämnas en per den 31 december 1930 upprättad förteckning över de

1 Tillståndet i ett fall utsträckt till 1/7 1934. 9 I 10 andra fall, avseende avhändande för beständigt av epidemisjukhus, har återleverering av beviljat statsbidrag eller del därav föreskrivits.

• Sida 279
•  Original

epidemisjukhus, som på grund av vederbörligt tillstånd för viss tid nyttjats eller kunnat nyttjas för annat ändamål än epidemisjukvård. Enligt denna för- teckning gällde dylikt tillstånd för 463 platser. Då antalet sjuksängar å epi- demisjukhusen nämnda dag enligt från landstingens förvaltningsutskott m. fl. inhämtade uppgifter (tabell 19) utgjorde 7 111, uppgick alltså det medgivna antalet platser, som finge användas för annat ändamål, till 65 % av hela antalet platser. Det faktiska antalet för annat ändamål upplåtna platser uppgick en— ligt sistnämnda tabell till 539 eller 76 % av totala antalet platser.

Frågan angående epidemisjukhusens upplåtande till annat ändamål än det, för vilket de äro ursprungligen avsedda, har, såsom ovan antytts, såväl en rent sjukvårdsorganisatorisk som en ekonomisk sida. Frågans omfattning och innebörd synas kunna återgivas på följande sätt:

A. Upplåtande av epidemisjukhus eller del därav

a) för annat sjukvårds- eller hälsovårdsändamål; b) för icke sjukvårds- eller hälsovårdsändamål.

I båda fallen kan upplåtelse tänkas ske antingen för ständigt bruk eller ock för viss begränsad tid åt gången (periodisk upplåtelse). Med periodisk upp- låtelse avses att förbinda villkoret, att platserna skola ställas till epidemi- vårdens förfogande, så snart behov därav visar sig.

B. Återbetalning av statsbidrag, då epidemisjukhus eller del därav upplå- tes för

a) sådant ändamål, för vilket statsbidrag utgår; b) sådant ändamål, för vilket statsbidrag icke utgår.

Spörsmålet under B., som är av rent ekonomisk natur, behandlar kommittén i kap. 21. Den rent sjukvårdsorganisatoriska delen av ifrågavarande ämne skall däremot här upptagas till behandling.

Kommittén har ovan lämnat vissa anvisningar för beräknandet av det erfor- derliga antalet permanenta vårdplatser i rikets sjukvårdsområden. Därvid ha dock starkt betonats de vanskligheter, som äro förenade med en dylik beräk- ning. Med hänsyn härtill finner kommittén försiktigheten bjuda, att där upp— låtelse av epidemivårdplatser för annat ändamål kan ifrågakomma, upplåtelse för ständigt bruk sker först efter ingående överväganden och sedan till- räcklig erfarenhet om storleken av det s. a. s. ordinarie platsbehovet vunnits. För vilka ändamål sjukhus sålunda avhändas epidemivården, är i detta sam- manhang av underordnad betydelse. Kommittén lämnar därför frågan i denna del åsido.

.Vid periodisk upplåtelse av epidemisjukhus för annat ändamål kan man gi- vetvis bestämma antalet permanenta vårdplatser snävare än då fråga är om ett utbrytande helt och hållet av sjukhus från epidemisjukvården. Huru långt man härvid kan gå beror på flera omständigheter, såsom geografiska förhål- landen, sjukhusens storlek m. m. Ett avsevärt inflytande bör ock tillmätas det nya ändamålets art. Kommittén vill i detta hänseende som sin åsikt uttala, att epidemisjukhus böra endast i trängande fall upplåtas för andra ändamål än sådana, som falla inom ramen för sjukvård och hälsovård. Även om förbin- delse lämnas, att sjukhuset vid behov skall omedelbart utrymmas, kunna lätt

Kommittén.

• Sida 280
•  Original

meningsskiljaktigheter uppstå mellan vederbörande myndigheter beträffande möjligheten att inom den tidrymd, hälsovårdsmyndigheten bestämt, utrymma sjukhuset. Den för sjukvården ansvariga myndigheten äger härvid ofta icke tillräcklig överblick över möjligheten för en snabb evakuering, och härigenom kunna för sjukvården menliga förhållanden uppstå. Ju längre upplåtelsen varat, desto lättare kunna förvecklingar av denna art uppstå. Annorlunda gestaltar sig denna fråga, då upplåtelsen skett för'sjuk- eller hälsovårdsändamål. I dessa fall har den medicinska myndigheten helt annan kompetens och därmed väsentligt större möjligheter att bedöma läget, vårdbehovet och utvägarna för dess tillgodoseende. Ur nämnda synpunkt kunna och höra enligt kom- mitténs uppfattning sjukvårds- och hälsovårdsändamål framdeles helt jäm- ställas, d. v. s. förfarandet vid ansökan om periodisk upplåtelse för t. ex. vård av friska barn från tuberkulösa hem bör bliva detsamma som då ansökan avser sjukvårdsändamål.

Det ligger i öppen dag, att om åtminstone en del av vårdplatserna upplåtes till vård åt sådant klientel, som vid ett hastigt påkommande behov kan så gott som omedelbart utskrivas, tillstånd till ifrågavarande förändring kan och bör beviljas inom en vidare ram än om upplåtelse medgives för vård, som kräver en långsammare evakuering. Lättast att evakuera torde vara personer, som intagits för förebyggande vård, samt konvalescenter. Möjligheterna att eva- kuera kroniskt sjuka äro givetvis mindre, men även för denna grupp torde i dylik belägenhet platser stå att inom rimlig tidsfrist uppbringa i patienternas hem eller på ålderdomshem. Svårare kunna förhållandena ställa sig för lung- tuberkulösa och sinnessjuka. Epidemisjukhus, som kunna beräknas komma att stå i första beredskap närmast efter de permanenta, böra därför icke upplåtas för sjuka, tillhörande någon av sistnämnda grupper.

Det synes kommittén lämpligt, att det medicinalstyrelsen genom kungl. brev den 6 maj 1927 lämnade bemyndigandet att medgiva periodisk användning av epidemisjukhus för annat sjukvårdsändamål utvidgas till att avse jämväl dylik användning för annat ändamål än sjukvård, framför allt hälsovård (före- byggande vård). Det torde vara en onödig omgång, att, såsom hittills skett, tillstånd till upplåtelse för sådant ändamål lämnas av medicinalstyrelsen först efter i varje särskilt fall av Kungl. Maj :t erhållet bemyndigande. Kommittén förordar ock, att villkoren för medgivanden av hithörande art skärpas därhän, att en av medicinalstyrelsen godkänd plan för epidemivården inom distriktet skall förefinnas, innefattande jämväl eventuell reservläggning av epidemi- sjukhus.

Ovan har antytts, att i förevarande sammanhang jämväl borde beaktas spörsmålet om upplåtelse av andra sjukhus än epidemisjukhus för annat ända- mål än sådant, för vilket vederbörande sjukhus vid statsbidragets beviljande varit avsett. De sjukhus, som härvid torde hava avsetts, äro sanatorier, tuber- kulossjukstugor samt hem för kroniskt sjuka. För dessa sjukvårdsinrättningar ligga emellertid förhållandena annorlunda till än för epidemisjukhusen. Be— läggningen är mera stabil, och platsbehovet kan lättare överblickas. Endast i sällsynta fall torde det därför bliva fråga om periodisk upplåtelse av dessa

• Sida 281
•  Original

sjukhus för annat ändamål än det ursprungligen avsedda. Skulle åter genom klart påvisad reduktion av beläggningen ett dylikt sjukhus icke längre visa 'sig behövligt, bör detsamma för beständigt upplåtas för annat ändamål. Därmed avföres sjukvårdsanstalten från den grupp, den tillhört, och spörsmålet över- föres till att bliva av ekonomisk art. Kommittén hänvisar i denna del till kap. 21.

Kommitténs förslag angående organisationen av vår slutna epidemisjukvård kan i huvudsak sammanfattas sålunda.

Den slutna epidemisjukvården bör såsom hittills förfoga över två slag av vårdplatser, nämligen a) permanenta platser, avsedda att täcka det »ordinarie» vårdbehovet och inrymda i särskilda för ändamålet uppförda sjukhus, och b) tillfälliga platser, avsedda att vid extra ordinära behov kunna anordnas i här- för lämpade lokaler. Omfattningen av det permanenta platsbehovet kan svår- ligen bestämmas enhetligt utan måste prövas särskilt för varje epidemidistrikt. Där de geografiska förhållandena och befolkningstätheten så medgiva, bör hithörande vård koncentreras till större sjukhus. Befintliga epidemisjukhus, som icke erfordras för det »ordinarie» epidemivårdbehovets tillgodoseende, böra förläggas i reserv, eventuellt upplåtas för annat ändamål. Periodisk upplå- telse för annat ändamål — med skyldighet för vederbörande att vid behov återställa sjukhuset för dess ursprungliga ändamål ——- bör förutsätta en hela distriktet omfattande, av medicinalstyrelsen godkänd plan för epidemivården. Bestående upplåtelse för annat ändamål bör ej ifrågakomma förrän ingående kännedom vunnits om det »ordinarie» platsbehovet.

Andra infektiösa sjukdomsfall än de i epidemilagens 2 % upptagna böra, då de sjukas vård så kräver samt platstillgången och isoleringsmöjligheterna det medgiva, kunna intagas på epidemisjukhus även under andra förhållanden än dem, som avses i epidemilagens 13 och 25 åå. I första hand gäller detta fall av mässling, kikhosta och influensa, men även fall av rosfeber, elakartad hals- fluss, svårare infektioner i luftvägarna, variga inflammationer i underhuds- bindväv och bensystem o. d. böra härvid komma ifråga. För detta ändamål synas främst vid lasarett belägna epidemisjukhus böra komma till användning.

Av synnerlig vikt är slutligen, att en noggrann plan uppgöres för tillgodo- seende av det platsbehov, som ej bör eller kan täckas med den permanenta plats- tillgången. I denna plan bör ingå, förutom anskaffande av erforderliga loka— ler, dessas utrustande med sängar och sängkläder samt för den personliga hygienen och mathållningen behövliga utensilier. Ifrågavarande platser höra i första hand användas för vård av konvalescenter och därför helst förläggas i närheten av de permanenta epidemisjukhusen.

Samman- fattning.

• Sida 282
•  Original

Inledning.

Kap. 10. Vårdanstalter för barn med medfödd eller i späd ålder ådra- gen syfilis (s. k. Welanderhem).

För vård av barn med medfödd eller i späd ålder ådragen syfilis var man tidigare hänvisad till barnsjukhusen samt lasaretten med deras kuravdelnin- gar. De vårdmöjligheter, som sålunda sto-do till buds, voro emellertid föga tillfredsställande. Att lasarettens kuravdelningar icke lämpade sig för nämn- da vårduppgift torde ligga i öppen dag. Barnsjukhusen åter ägde alltför ringa platstillgång för att kunna i någon nämnvärd utsträckning mottaga hit- hörande klientel. Vissa omständigheter gjorde för övrigt även barnsjukhusen mindre ägnade för ifrågavarande vård.

De bristfälliga vårdmöjligheterna på förevarande område gjorde sig särskilt kännbara på grund av de ofta mycket ödesdigra följder, som sjukdomen ifrå- ga visat sig medföra. Sjukdomen har nämligen, om den icke i tid blir före- mål för sakkunnig behandling, ett synnerligen ogynnsamt inflytande på bar- nets kroppsliga och andliga utveckling. Ögonsjukdomar, som ej sällan med- föra blindhet, och öronlidanden, vilka orsaka nedsatt hörselförmåga eller döv- het, äro vanliga yttringar av medfödd syfilis. Sjukdomen kan för övrigt lo- kalisera sig till snart sagt vilket organ eller organsystem som helst och giva anledning till utvecklingshämmande förstörelser. Icke sällan följer sålunda nedsättning av själslivets funktioner —— idioti, imbecillitet eller andra, lind— rigare rubbningar -— på en obehandlad eller ofullständigt skött medfödd sy- filis. På så sätt har syfilis varit en vanlig orsak till en redan från barndomen förefintlig kroppslig eller andlig invaliditet, och ett icke ringa antal barn, som vårdas på våra blind- och dövstumsskolor, sinnesslöanstalter och skolor för efterblivna barn, hava just genom denna sjukdom bragts på livets skuggsida.

Den främste förkämpen för beredande av bättre vårdmöjligheter för ifråga— varande barn var numera avlidne professorn Edvard Welander. I sin omfattande verksamhet vid bekämpandet av de smittsamma könssjukdomarna kom denne snart nog till insikt om den stora uppgift, en ändamålsenligt ordnad anstalts- vård av dessa barn hade att fylla. Det var framför allt trenne faktorer, han härvid hade för ögonen. En av dessa var 'den avsevärda smittrisk, för vilken barnens omgivning utsattes. Då barnen oftast vore födda utom äktenskapet, kunde de i allmänhet ej erhålla vård i sina mödrars hem utan utaokorderades. Därvid förtego mödrarna av 'lätt insedda skäl barnets sjukdom. På grun-d härav uteblev i de flesta fall erforderlig behandling, och utbrott av syfi- lis följde, vilka under de tre första levnadsåren i regel äro mycket smitt- samma. En annan omständighet var, att en konsekvent genomförd antisyfi—

• Sida 283
•  Original

» I I I i | i E

litisk behandling innebar möjlighet att fullständigt bota de av sjukdomen an- gripna. Slutligen var det givetvis av stor vikt för samhället, att orsakerna till ovan antydda tidiga invaliditet bleve så vitt möjligt undanröjda.

Vid sekelskiftet såg professor Welander sitt mål uppnått såtillvida som en första anstalt med uppgift att omhändertaga ifrågavarande barn, det 5. k. Lilla Hemmet i Stockholm, då började sin verksamhet. Anstaltens syfte och verksamhet vunno tidigt uppmärksamhet såväl inom som utom landet. Så öpp- nades redan år 1905 ett liknande hem i Köpenhamn. Ytterligare sådana hem hava sedermera inrättats såväl i vårt land som i Danmark, Norge, Finland, Tyskland och möjligen även i andra länder. I Sverige kallas hemmen efter sin upphovsman Welanderhem. 'Även i Danmark har professor Welanders namn knutits till dylika hem.

En kortfattad redogörelse för de svenska Welanvderhemmens tillkomst och utveckling lämnas här nedan.

Lilla Hemmet i Stockholm har grundats genom enskilda medel, som för än- damålet ställts till professor Welanders disposition. Hemmet var ursprung- ligen inrymt i en liten, av staden hyresfritt upplåten byggnad vid Fridhems— gatan, det s. k. tullhuset, men flyttades år 1910 till sin nuvarande byggnad vid Kungsholmsgatan. Det nya hemmet var inrett för c:a 20 'barn. I sär- skilda av professor Welander år 1915 utfärdade »Bestämmelser angående Lilla Hemmet» förordnades, att efter professor Welanders död eller om han dess- förinnan skulle finna sig oförmögen att själv ombesörja Lilla Hemmets ange- lägenheter vården om dessa skulle övertagas och ombesörjas av en styrelse, bestående av 5 personer. Avkastningen av hemmet tillhöriga kapitaltillgån- gar, som icke finge förminskas, skulle användas för barnens vård, byggna— dens underhåll och andra dylika nödvändiga uppgifter. Uppstode behov att utvidga hemmets verksamhet, finge sådan utvidgning företagas endast, därest nya donationer influtit, som möjliggjorde en dylik utvidgning utan tillgripan— de av det förutvarande kapitalet. Ändamålet med Lilla Hemmet finge icke förändras.

Antalet å anstalten vårdade barn uppgick år 1916 till 44. Patientfre- kvensen för åren 1928—1931 framgår av nedanstående tablå:

Kvarliggande A t 1 d An Kvarliggande Ä r vid årets n ? nn_ er tal under vid årets börj an året insknvn & året utskrivna slut 1 9 2 8 . . . . . 4 3 1 3 1 2 44 19 2 9 . . . . . 44 1 3 1 5 42 1 930 . . . . . 42 1 2 20 34 1 9 3 1 . . . . . 34 1 3 7 40

Ett antal inskrivna av 13 per år anses, enligt vad i berättelsen för år 1929 angives, utgöra ett ungefär normalt tillskott. Anstaltens läkare har på för- frågan meddelat, att då anstalten kunde emottaga upp till 50 patienter, plats- antalet icke syntes vara i behov av utökning.

Översikt över de

svenska Welander- hem men.

• Sida 284
•  Original

Vid Lilla [Hemmets 25-årsjubileum lämnades en summarisk redogörelse för resultatet av anstaltens verksamhet under 'den gångna tiden. Av denna redo- görelse inhämtas bland annat följande:

Å Lilla. Hemmet hade intill 1925 inskrivits 231 patienter, av vilka 37 då vore kvar å hemmet. 20 barn hade avlidit under vistelsen på anstalten. I intet av dessa fall kunde vid obduktionen upptäckas makroskopiska (med blotta ögat iakttagbara) tecken på syfilis; alla barnen hade under kortare eller längre tid behandlats med antisyfilitiska medel. Frånräknades de inneliggande och å anstalten avlidna bar- nen, återstode 174 fall, som kunde bliva föremål för efterforskning. Rörande fler— talet av dessa (av grannlagenhetsskäl ej beträffande ett antal äldre) hade ock an- stalten genom frågecirkulär eller annorledes anställt efterforskning rörande bar- nens kroppsliga och andliga utveckling, vissa för äldre barn med medfödd syfilis karakteristiska symptom, verkställda blodprov, undergången behandlingm. m. Efter- forskningen hade i huvudsak givit följande resultat: Av 158 från hemmet utskrivna barn hade 18 avlidit, de flesta under de tidigare levnadsåren. I intet fall hade dödsorsaken uppgivits vara syfilis. Återstående 140 barn kunde uppdelas i två grupper. Till den ena kunde räknas 22 barn, behäftade med mer eller mindre svåra lyten, vilka säkert, sannolikt eller möjligen hade sin grund i medfödd syfilis. Förutom i 1 fall, där idioti förelegat redan vid intagandet, kunde endast i 3 fall lytet med säkerhet sägas vara en följd av nämnda sjukdom. 4 fall av sinnesslöhet hade uppgivits vara sannolikt beroende på syfilis, men på grund av ärftlig psykisk belastning vore situationen dock oklar beträffande två av dessa. I 13 fall hade barnen betecknats som psykiskt efterblivna. I ett flertal av dessa fall kunde man ej med visshet härleda symptomen från syfilis, men ett sådant antagande var ej heller uteslutet. Slutligen utgjordes 1 fall av sinnessjukdom, där dock inga symp- tom av syfilis antecknats under två hospitalsvistelser. Betecknande för den andra gruppen, som omfattade övriga 118 barn, vore, att symptom av syfilis vid före- tagna undersökningar icke yppats. I icke mindre än 71 fall hade vid under- sökning år 1925 enligt Wassermanms metod negativ reaktion erhållits; bland dessa hade befunnit sig några av de äldsta patienterna. Återstående 47 patienter hade ej undersökts av läkare. Observationstiden hade varierat mellan 25 och 4 år; i icke mindre än 74 av de 118 fallen hade den uppgått till 10 år eller därutöver.

De siffror, som framginge av undersökningen, finge trots dennas oundgängliga brister anses tillfredsställande. För att erhålla verklig visshet fordrades dock kon- tinuerlig läkarobservation av samtliga patienter under decennier. Säkerligen hade detta mål föresvåvat professor Welander, då han planerade ett »fortsättningshem». Frågan om fortsatt observation hade delvis erhållit en provisorisk lösning däri- genom, att en del från Lilla Hemmet utskrivna barn mottagits å Frimurarebarn— huset i Stockholm samt möjlighet även öppnats att å Prins Carls uppfostrings- inrättning å Gålön intaga barn av ifrågavarande kategori.

Göteborgs Welanderhem tillkom år 1917 på initiativ av doktor C. G. Åhman, sedermera läkare vid hemmet. Anstalten var till en början under namn av »Doktor Åhmans barnhem» inrymd i en förhyrd lägenhet, och kostnaderna för verksamheten bestredos, frånsett hyresbidrag av Göteborgs stad, helt med en- skilda medel, som för ändamålet ställdes till doktor Åhmans personliga förfo- gande. Ar 1919 beslöts emellertid, att en stiftelse, benämnd »Stiftelsen Gö— teborgs Welanderhem», skulle övertaga barnhemmet. Genom donation av skeppsredaren Dan Broström bereddes denna stiftelse möjlighet att år 1920 vid Kärralund i Örgryte församling inrätta ett tidsenligt Welanderhem. Av donationsbeloppet, 300 000 kronor, skulle 50 000 kronor bilda en stående fond,

• Sida 285
•  Original

vars avkastning skulle användas till fastighetens underhåll. Det nya hemmet öppnades hösten samma år, därvid 30 barn mottogos för vård.

Sedan 1920 har anstalten av Göteborgs stad åtnjutit visst driftbidrag för varje å anstalten intaget, i staden hemmahörande barn. I enlighet med för stiftelsen gällande reglemente utse Göteborgs stadsfullmäktige styrelse och re- visorer för stiftelsen. Även pensionsstyrelsen har sedan 1920 understött stif— telsens verksamhet. Som villkor har gällt, att vården skulle avse barn, som hade »normala» utsikter att återställas till hälsan och sålunda undgå invalidi- tet, samt att även barn utom Göteborgs stad finge vårdas å anstalten, varjämte styrelsen förutsatt, att även vederbörande kommuner skulle lämna skäligt bi- drag till verksamheten.

Anstalten utvidgades år 1927 med en ny avdelning, vilken sedermera an- vänts dels för behandling med ympmalaria, dels ock såsom tillfällig isole- ringsavdelning. Ytterligare ökat utrymme för vården erhölls samma år pro- visoriskt därigenom, att en del av personalens bostadsrum togs i anspråk för ändamålet. Anstalten disponerar enligt uppgift numera över 45 vårdplatser jämte 2 reservplatser.

Åren 1928—1931 vårdades å hemmet följande antal barn (antalet i Göte— borg hemmahörande barn angives inom parentes):

.. Kvar-liggande Antal under Antal under Kvarliggande

A r vglörååits året inskrivna året utskrivna vrtlslåiets 1928. . . . . 43 (17) 17 (9) 18 (6) 42 (20) 1929. . . . . 42 (20) 26 (14) 27 (11) 41 (23) 1930. . . . . 41 (23) 19 (6) 18 (9) 42 (20) 1931. . . . . 42 (20) 18 22 38 (16)

På. förfrågan har hemmets läkare uppgivit, att hemmet synes vara tillräck- ligt för den rayon, varifrån barnen för närvarande mottagas, nämligen Göte- borgs stad samt Göteborgs och Bohus läns, Hallands, Älvsborgs, Skaraborgs, Jönköpings och Värmlands läns landstingsområden. I detta sammanhang må nämnas, att hemmet, som till en början var så. gott som uteslutande avsett för vård av spädbarn och barn under de första levnadsåren, numera emottager även barn i högre ålder till och med den senare skolåldern.1 Denna utveck- ling hade, enligt vad i årsberättelsen för år 1930 framhålles, betingats av om- ständigheter av vitt skilda slag. Närmaste orsaken syntes dock vara den stora minskning i syfilisfrekvensen, som inträdde under efterkrigsåren, och den där- av följande minskningen av hithörande spädbarnsfall. Tillkomsten av lex veneris hade sannolikt ock medfört, att en stor del syfilitiska mödrar på grund av tidigare behandling framfött barn i så pass gott allmäntillstånd, att bar- ,nens sjukdom upptäckts först flera år senare, stundom först i skolåldern. Slut- ligen hade det förhållandet, att ett stort antal fall av medfödd syfilis i lands-

1 Lilla Hemmet i Stockholm torde ej emottaga barn över 4 år och Welanderhemmet i Malmö väl flickor men ej gossar över 4 år.

• Sida 286
•  Original

orten icke upptäckts förrän vid senare år, t. ex. skolåldern, icke varit aktuellt för anstaltens del tidigare.

Welanderhemmet i Malmö har även tillkommit på enskilt initiativ. År 1919 påbörjades sålunda en penninginsamling i syfte att få till stånd ett sådant hem i staden. Insamlingen omhänderhades till en början av enskild person men övertogs året därpå av en för ändamålet bildad stiftelse. Först sedan denna erhållit tillstånd att anordna några varulotterier samt Malmö stad och »Malmö barnhusfond» bidragit med vardera 10 000 kronor, kunde emellertid syftet förverkligas och i augusti 1922 ett hem öppnas vid Kulladal strax söder om Malmö. Hemmet beräknades kunna mottaga 18 barn, huvudsakligen späd- barn. Till hemmets drift hade pensionsstyrelsen utfäst sig att bidraga med visst belopp per dag för varje å hemmet vårdat barn, vars föräldrar icke kunde bekosta barnets underhåll. Därjämte hade Malmö stad garanterat ett bidrag av 500 kronor om året för varje å hemmet vårdat, i staden mantalsskri- vet barn.

Hemmet var ursprungligen avsett endast för barn från Malmö stad. Myc- ket snart kommo emellertid anmälningar från andra håll i Skåne ävensom från Blekinge och Småland. Hemmet var ock under några år starkt överbelagt (upp till 23 barn). För barn från »främmande» kommuner erlade vederböran- de kommun till en början samma avgift som Malmö stad. Senare har dock på grund av svårigheterna att få driftkostnaderna täckta avgiften för dessa barn måst höjas.

Vid början av år 1929 var antalet inneliggande barn 20. Under året ut- skrevos efter slutad behandling 8 och intogos 6 nya barn. Barnantalet vid årets slut utgjorde alltså 18. Enligt vad hemmets förre läkare, numera av- lidne med. doktorn Carl Cronqvist för kommittén upplyst hade en starkare överbeläggning vid anstalten under år 1929 kunnat undvikas endast genom att sökande från främmande ort hänvisats till Lilla Hemmet i Stockholm. Det hade ock ifrågasatts, huruvida icke hemmets verksamhet borde utvidgas till att omfatta totalbehovet för hela södra Sverige. En av doktor Cronqvist i an— ledning härav föranstaltad enquéte hade emellertid givit vid handen, att icke mindre än omkring 60 platser erfordrades för att täcka vårdbehovet i Skåne samt Blekinge, Hallands och Kronobergs län; uteslötes Hallands län reduce- rades antalet erforderliga platser till omkring 55. Till en så stor utvidgning hade erforderliga medel under rådande förhållanden icke kunnat anskaffas. Kvar stode dock behov av ökat utrymme för det från början beräknade barn- antalet (18) med möjlighet till någon tillfällig ökning. En av anstaltens sty- relse för sådant ändamål planerad utbyggnad hade fått anstå i avvaktan på ett eventuellt förverkligande av nyssnämnda utvidgningsplaner.

Angående resultatet av hemmets verksamhet har doktor Cronqvist i maj 1930 uppgivit, att sammanlagt 47 barn dittills genomgått behandling å hem- met. Antalet överåriga barn hade i början varit relativt stort; under de senaste 4 åren däremot hade intet sådant anmälts till intagning. Av de från hem-met utskrivna hade 35 barn kunnat undersökas efteråt, flertalet årligen. Med un- dantag av 4 fall hade dessa barn utvecklat sig psykiskt normalt, såvitt dittills

• Sida 287
•  Original

kmnnat bedömas. De under år 1929 efterundersökta — 16 stycken — voro samtliga symptomfria och hade negativ Wassermannreaktion,

Beträffande Welanderhemmens ekonomiska ställning hänvisas till kap. 18. Här må endast förutskickas, att såväl Göteborgsanstalten som Malmöanstalten för täckande av driftkostnaderna äro till övervägande del beroende av bidrag från det allmänna.

Till följd av de allvarliga själs- och kroppssjukdomar, som medfödd eller tidigt förvärvad syfilis ofta medför, finner kommittén ifrågavarande vård- angelägenhet vara ur flera synpunkter synnerligen betydelsefull. Av hit- tills verkställda efterforskningar att döma synes ock resultatet av vården kunna betecknas som tillfredsställande. Omvårdnaden av de hereditärsyfili- tiska barnen anser kommittén därför vara i hög grad förtjänt av det allmän- nas stöd och bistånd.

Riktlin 'er för när ens utbyggande.

Att döma av det resultat, vartill ovannämnda enquéte rörande Malmöanstal— Platsbebovet. ten lett, skulle det nuvarande antalet vårdplatser i landet, sammanlagt 113, vara avsevärt för litet. Häremot talar dock erfarenheten från Stockholmsan- stalten, där vid utgången av 1931 en reserv av 10 platser redovisats. Vid så- dant förhållande har kommittén övervägt att föranstalta en ny enquéte i frå- gan. Först efter genomförandet av en omfattande moderskapsvård torde man emellertid ha utsikt att erhålla en mera tillförlitlig uppskattning av antalet syfilitiska mödrar och därmed av platsbehovet för syfilitiskt infekterade barn. Kommittén har därför icke ansett tiden nu vara lämplig för en dylik enquéte.

Kommittén torde emellertid icke göra sig skyldig till ett förhastat omdöme, då den håller före, att behovet av ytterligare platser icke lärer vara större än att det utan olägenhet kan successivt tillgodoses allteftersom behovet uppen- baras. På grund härav och då vården, med hänsyn till såväl vårduppgifterna som den relativt ringa frekvensen av ifrågavarande sjukdomsform, synes vara ägnad för en stark centralisering, vill kommittén föreslå, att vården tillsvidare bygges på de tre nuvarande anstalterna. Kommittén utgår dock ifrån, att ett utbyggande av Malmöanstalten, främst för åstadkommande av bättre hygie- niska förhållanden därstädes, snarast kommer till stånd. Platsantalet å an- stalten torde därvid lämpligen böra sättas till 25, motsvarande en vanlig vård- enhet. Anstaltens utbyggande bör givetvis planläggas så, att möjlighet till utvidgningi olika avseenden finnes.

Såvitt kommittén inhämtat lägga förefintliga donationsbestämmelser icke hinder i vägen för en rayonindelning mellan anstalterna. Vid sådant förhål- lande synes kommittén lämpligt att överenskommelse om en ändamålsenlig så- dan träffas. I viss mån har för övrigt en rayonindelning redan tillämpats. Från Göteborgs Welanderhem har på förekommen anledning framhållits ange- lägenheten av att — för möjliggörande även i fortsättningen av en ekonomisk drift av hemmet —— Hallands län ej överflyttades från hemmets rayon till Malmöanstaltens. Förslagsvis kunde de olika anstalternas rayoner omfatta följande delar av landet:

Stockholmsanstalten: hela Norrland och Svealand, utom Värmlands län, ävensom Gotlands, Östergötlands och Kalmar län,

Anstalternas verksamhets- område.

• Sida 288
•  Original

Göteborgsanstalten: Göteborgs stad samt Göteborgs och Bohus, Hallands, Älvsborgs, Skaraborgs, Jönköpings och Värmlands län, ,

Malmöanstalten: Skåne; Blekinge och Kronobergs län. Givetvis 'bör för bästa möjliga utnyttjande av platstillgången ett samarbete mellan anstalterna ordnas. Anvisningar härför böra givas av medicinalsty- relsen. Visar sig platstillgången otillräcklig, torde anordnande av en mindre anstalt i Norrland böra tagas i övervägande, vilken i så fall kunde förläggas till exempelvis Umeå eller Sundsvall.

ilägg; Frågan om lämpligaste sättet för finansieringen av förevarande värdgren m. m_ g upptager kommittén till behandling i kap. 20. Spörsmålet om beredande av möjligheter till fortsatt observation av hithörande patienter synes kommittén böra göras till föremål för, närmare utredning först sedan statsmakterna tagit ställning till själva grunderna för vårdens finansiering. Detsamma gäller vissa andra detaljfrågor, såsom spörsmålen om maximering av vårdtiden och särskilda anordningar för barn i skolåldern.

• Sida 289
•  Original

I 1

Kap. 11. Vårdancrdningar för lupussjuka.

Under namnet lupus inrymmas två från varandra fullt skilda hudsjukdomar, Inledning. framkallade av olika orsaker och med olika förlopp. De betecknas som lupus vulgaris resp. lupus erythematosus. Den senare är en icke smittsam hud- sjukdom, som för sin behandling icke kräver vårdanordningar, vilka fordra särskilda anstalter, och därför i detta sammanhang lämnas åsido. Lupus vul— garis åter är en kronisk tuberkulossjukdom, som uppstår genom inver- kan av tuberkelbaciller i huden och angränsande slemhinnor. Den förekommer företrädesvis i ansiktet, där den vid större utbredning eller starkare sönder- fall i den sjuka hudvävnaden verkar oerhört vanställande. Genom sjukdomens lokalisering till huden kunna stora förstörelser ske utan att den angripnes liv direkt hotas. Fara föreligger dock alltid för att tuberkelsmittan överföres från huden till inre organ, såsom luftstrupe och lungor. Lupus vulgaris kräver ofta mycket långvarig vård. Den kan även i svårare fall läkas genom behandling med ultravioletta strålar, den s. k. ljusmetoden. Metoden ifråga uppfanns år 1895 av den danske professorn Niels R. Finsen och gav redan från början ett glänsande resultat, i det att även fall, som dittills trotsat varje behandling, blevo botade. Året därpå inrättades i Köpenhamn Finsens medi- cinske lysinstitut, vilket sedermera tjänat som förebild för ljusinstitut i andra länder.

I vårt land anordnades år 1902 vid sjukhuset S:t Göran i Stockholm en Lupusvår- första anstalt för ljusbehandling av lupussjuka enligt Finsens metod. Några degigw'zgk' år senare inrättade med. doktor I. Bagge i Göteborg ett privat institut, där läge_i behandling enligt Finsenmetoden lämnades. Efter doktor Bagges död år 1925 sverige" överflyttades vården av de lupussjuka till Holtermanska sjukhuset. För när- varande är detta sjukhus jämte sjukhuset S:t Göran den enda anstalt i Sverige, där ljusbehandling av lupussjuka i större omfattning meddelas.

I syfte att i vidsträcktaste mån möjliggöra för 'de lupussjuka att komma i åtnjutande av ljusbehandling väcktes redan vid 1903 års riksdag motioner om understöd av statsmedel för beredande av sådan vård åt medellösa lupuspa- tienter. I motiveringen härför framhölls, att de lupussjuka på grund av sitt vanställda yttre ofta skyddes av omgivningen, vilket i högsta grad förbittrade deras liv. Sjukdomen varade i allmänhet i årtionden, och regeln vore, att om ej döden följde av tillfälliga sjukdomar, tuberkulos i inre organ tillstötte, vil- ken ändade livet. Sjukdomens tidigare behandling hade lämnat mycket övrigt att önska, men ljusbehandlingen enligt Finsens metod hade visat utmärkta resultat och hastigt vunnit allmänt erkännande. Vid Finsens institut i Köpenhamn hade tillfredsställande resultat vunnits i 94 procent av de behand-

• Sida 290
•  Original

lade fallen. Resultaten av lupusbehandlingen vid bland annat sjukhuset S:t Göran i Stockholm hade till fullo bekräftat de i Köpenhamn vunna. Emel- lertid vore lupus en fattigmanssjukdom och kostnaderna för Finsens ljusbe- handling rätt höga. Många av dem, som önskat komma under behandling, hade därför av kostnadsskäl måst helt avstå därifrån eller ock upphöra med behandlingen i förtid. Staten borde därför, liksom i Danmark, taga sig an sådana sjuka, som ej på annat sätt kunde erhålla hjälp till att genomgå kuren. För landsortens lupussjuka bleve kuren dyrare till följd av resekostnaderna, och man kunde ej begära, att landsbygdens kommuner, av vilka många vore ekonomiskt sämre ställda än Stockholms stad, skulle i likhet med denna be- kosta sina obemedlade lupussjukas behandling.

Riks-dagen erinrade, att omsorgen om beredande av läkarbehandling för de lupussjuka, där de ej genom eget eller anhörigas föranstaltande kunde erhålla nödig vård, enligt dittills följda grunder måste anses närmast åligga veder— börande kommuner och landsting. Med hänsyn till motionernas synnerligen behjärtansvärda syfte och då de dyrbara anordningarna för lupuspatienters be- handling syntes lägga hinder i vägen för anordnande av sådan behandling å sjukhusen i deras hemorter, ansåg sig riksdagen dock böra underställa frågan Kungl. Maj:ts bedömande, därvid riksdagen särskilt betonade, att staten icke syntes böra bevilja understöd åt patient, med mindre för dennes vård av kom- mun eller landsting lämnades motsvarande bidrag.

Kungl. Maj:t infordrade utlåtande i ärendet från medicinalstyrelsen, som tillstyrkte statsbidrag för ändamålet under förutsättning, att motsvarande bidrag från kommun eller landsting utginge. Kommunerna syntes nämligen

i fråga om lupuspatienter icke böra befrias från den dem åliggande allmänna skyldigheten att taga vård om sina fattiga sjuka; deras utgifter därför komme dock att genom statsbidraget väsentligen inskränkas. Från Stockholms stads hälsovårdsnämnd hade medicinalstyrelsen inhämtat, att »med en antagen be- handlingstid av tre månader för varje patient avdelningen vid sjukhuset S:t Göran beräknades kunna årligen emottaga omkring 50 lupuspatienter från främmande kommuner, dock mot en avgift per patient av 80 kronor för första månaden och 70 kronor för varje därpå följande månad. Vidare hade från Finsens medicinske lysinstitut i Köpenhamn meddelats, att lupuspatienter från Sverige kunde mottagas till behandling vid institutet. Lämpligast och mest överensstämmande med föreskrifterna i då gällande förordning om fattigvår- den syntes medicinalstyrelsen kostnaderna böra så fördelas, att staten be- strede kostnaden för själva ljusbehandlingen och vederbörande kommun eller landsting kostnaden "för patientens resa från och till hemorten samt underhåll under behandlingstiden.

I en till 1904 års riksdag i ämnet avlåten proposition framhöll föredragande departementschefen bl. a., att den av medicinalstyrelsen föreslagna kostnads- fördelningen mellan staten, å ena, samt landsting eller kommun, å andra sidan, syntes honom riktig, då därigenom statens bidrag bleve lika för alla, som gjordes delaktiga därav, och de övriga kostnaderna, växlande efter boningsor- tens belägenhet i förhållande till anstalten, såsom sig borde komme att vid-

• Sida 291
•  Original

kännas av dem, vilka den sjukes omvårdnad ålåge. Det kunde dock tänkas, att den del av kostnaderna, som icke bestredes av statsmedel, skulle även i annan ordning än uteslutande genom bidrag från landsting eller kommun kunna anskaffas åt den sjuke. Även för sådant fall borde rätt till delaktig— het av statsunderstödet kunna påräknas under förutsättning, att den sjuke själv vore rmedellös. Möjligheten att för enahanda vård jämväl å annan an- stalt än vid sjukhuset S:t Göran erhålla bidrag av statsmedel borde icke heller vara utesluten. I överensstämmelse härmed hemställde Kungl. Maj:t, att riks— dagen måtte för år 1905 anvisa ett anslag av 7 000 kronor, att enligt de när- mare bestämmelser, Kungl. Maj:t meddelade, användas till bekostande av be— handling enligt den s. k. ljusmetoden av medellösa, med sjukdomen lupus vul- garis behäftade personer från landsorten, under villkor att genom bidrag från vederbörande landsting eller kommun eller annorledes bestredes det belopp, som erfordrades för patientens resa fram och åter mellan hemorten och den anstalt, där behandlingen ägde rum, ävensom för hans underhåll under behand- lingstiden. Propositionen blev av riksdagen bifallen.

Riksdagen har därefter för varje år anvisat medel för ifrågavarande ända- mål. Beträffande de belopp, som för närvarande utgå för ändamålet, hän- visas till kap. 18.

Gällande bestämmelser om statsbidrag till lupussjuka återfinnas i en kungl. kungörelse i ämnet av den 9 juli 1920 (nr 558). Enligt nämnda kungörelse, vars bestämmelser närmare redovisas i kap. 21, tillkommer det medicinalsty- relsen att pröva ansökningar om understöd för ifrågavarande ändamål och för- medla "plats vid ljusinstitut. Med anledning härav har medicinalstyrelsen ge- nom särskilda avtal med Stockholms och Göteborgs städer sökt trygga tillgån- gen till vård för hithörande patienter. Jämlikt dessa avtal må med lupus vulgaris behäftade medellösa personer, boende utom Stockholm, som av medi— cinalstyrelsen hänvisas till sjukhuset S:t Göran i Stockholm resp. Holterman- ska sjukhuset i Göteborg för att på statens bekostnad erhålla behandling för sjukdomen ifråga, därstädes mot viss närmare angiven ersättning, som gäldas av medicinalstyrelsen, undergå såväl lokal behandling enligt Finsenmetoden som allmän bågljusbehandling. Avtalen gälla tillsvidare intill dess tre måna- der förflutit från det uppsägning från någondera sidan ägt rum. Medellösa lupuspatienter hänvisas även till Finsens medicinske lysinstitut i Köpenhamn.

De flesta lupussjuka hava icke kunnat intagas å den anstalt, där ljus- behandling lämnats. På grund av de lupussjukas ofta vanställda yttre hava ock svårigheter mött att bereda dem bostad ute i staden. Med anledning härav lät en för ändamålet bildad stiftelse redan år 1907 — efter mönster från utlandet — i nära anslutning till sjukhuset S:t Göran i Stockholm inrätta ett särskilt hem, där lupussjuka, som undergingo behandling vid nämnda sjuk- hus, kunde mot låg avgift erhålla nödig inackordering och tillsyn. Hem- met, som till en början inrymde plats för 24 patienter, har sedermera utvid- gats och kan för närvarande, efter inflyttning i en nyligen uppförd nybygg- nad, mottaga upp till 60 personer. Patienter i barnaåldern beredas erforderlig

19—331541

• Sida 292
•  Original

vård och uppfostran genom hemmets föreståndarinna och en särskilt anställd lärarinna. I Göteborg finnes ej något särskilt hem för lupussjuka, utan mottagas pa- tienterna därstädes, så långt ske kan, på Holtermanska sjukhuset och beredas i övrigt inackordering i enskilda hem. Sjukdomens I syfte att i någon mån belysa frekvensen i landet av ifrågavarande sjuk— frekvms' dom lämnar kommittén i nedanstående tablå uppgift för vissa är å det antal personer, som av medicinalstyrelsen beviljats understöd av statsmedel för be- handling mot sjukdomen, därvid fallen fördelats allt eftersom de åtnjutit un- derstöd för första gången eller för fortsatt behandling från föregående år.

Antalet statsunderstödda fall av lupus vulgaris

Är Första behandling Fortsatt behandling Totala antalet

Stock- Göte- Köpen- Stock— Göte— Köpen- Stock— Göte— Köpen-

holm borg hamn Summa holm borg hamn Sum holm borg hamn Summa 1905 50 & —— 7 57 — —— — 4 — 50 | '— 7 57 1910 27 16 3 46 53 14 11 78 80 30 14 124 1915 55 17 5 77 80 18 36 134 135 35 41 211 1920 45 14 2 61 133 24 49 206 178 38 51 267 1925 32 8 5 45 187 43 27 257 219 51 32 302 1930 28 13 3 44 167 28 i 33 228 195 41 36 272

Till komplettering av dessa uppgifter må nämnas, att enligt årsberättelser- na för 1930 å ljusavdelningarna vid sjukhuset S:t Göran och Holtermanska sjukhuset behandlats 198 resp. 42 fall av lupus vulgaris. En jämförelse med siffrorna för samma år i ovanstående tablå (195 resp. 41) ger vid handen, att praktiskt taget samtliga fall åtnjutit understöd av statsmedel.

Såsom av det ovan återgivna framgår, hänför sig vården av de lupussjuka väsentligen till den öppna sjukvården. Det kan med hänsyn härtill möjligen ifrågasättas, om kommittén, vars uppdrag i huvudsak avser den slutna kropps— sjukvården, bör till behandling upptaga frågan om förevarande vårds tillgodo- seende. Enär emellertid lupusbehandlingen är bunden vid sjukhus och staten lämnar densamma understöd, har kommittén icke ansett sig böra förbigå hit- hörande vårdproblem.

Ovan intagna tablå över antalet statsunderstödda lupusfall visar, att någon gång efter år 1925 den dittills oavbrutna stegringen av antalet dylika fall förbytts i sänkning. En återblick på statens kostnader för lupusvården giver ock vid handen, att dessa nästan oavbrutet ökats intill budgetåret 1927/1928 men därefter i stort sett nedgått. För budgetåret 1930/1931 har visserligen en mindre ökning inträtt, men denna har åtminstone delvis sin förklaring däri, att vissa under budgetåret 1929/1930 förfallna belopp erlagts först påföl- jande budgetår. Ser man till antalet nybehandlade fall, för vilka statsunder— stöd utgått, framgår av förenämnda tablå, att detta antal varit i sjunkande sedan år 1915. Under den senaste 5-årsperioden har dock antalet ifråga varit

Kommittén.

• Sida 293
•  Original

mera stationärt, åtminstone av talen för åren 1925 och 1930 att döma. Huru— vida denna sänkning är att tillskriva en minskning i sjukdomens frekvens eller beror på andra omständigheter, kan kommittén icke med säkerhet bedöma. Möjligt är, att nedgången är endast skenbar, delvis beroende på att ett eller annat sjukhus anskaffat en mindre Finsenapparatur och självt omhändertagit behandlingen av tidiga lupusfall. Under alla förhållanden styrka emellertid de statistiska uppgifterna, att behov av särskild behandling för lupussjuka alltjämt kvarstår.

Enligt vad kommittén inhämtat är behandling enligt Finsenmetoden, nu- mera kompletterad med s. k. kolbågeljus eventuellt röntgen, fortfarande den enda effektiva behandlingen för lupus. Vid sådant förhållande och med hänsyn såväl till de relativt kostsamma anordningarna för behandlingen som framför allt till önskvärdheten av att densamma står under en specialutbildad läkares ledning, anser kommittén den nuvarande organisationen av lupusbehandlingen böra i huvudsak bibehållas oförändrad. I vissa avseenden torde emellertid kompletterande åtgärder få anses önskvärda.

Vad först angår anordningar för ljusbehandling har som en brist betecknats, att någon lupusbehandlingsstation icke finnes i södra Sverige. Enligt kommit— téns förmenande vore det i viss mån en vinst, om en sådan station anordnades på lämplig ort. Många skäl tala härvid för Lund, där anordningar för lupusbe- handling även lära hava varit på tal. Kommittén har emellertid i kap. 3 i) föreslagit Malmö såsom en ur skilda synpunkter lämplig plats för kom- binerad köns— och ' hudavdelning. På grund härav och då den kliniska undervisningen torde kunna gottgöra sig undervisningsmaterialet även på en ljusavdelning i Malmö, finner kommittén sistnämnda stad vara att föredraga framför Lund. Frågan om anordnande av en ljusavdelning i södra Sverige synes dock kommittén med hänsyn till det ringa antal lupusfall, som remitte— ras till Finseninstitutet i Köpenhamn, vara ur vårdsynpunkt av tämligen un- derordnad betydelse. Kommittén avser icke heller, att staten skulle till någon del bestrida anläggningskostnaden för en sådan avdelning. Detta har icke varit fallet vare sig i Stockholm eller Göteborg. Härav följer icke, att veder- börande huvudman skulle berövas möjlighet att erhålla gottgörelse för dessa kostnader, i vad de komma att belöpa sig på utomlänspatienterna. För enhet- lighetens skull böra dessa, såsom hittills varit fallet vid avdelningarna i Stock— holm och Göteborg, täckas av behandlingsavgifterna.

Vad härefter angår frågan om de lupussjukas bostad under behandlingsti- den torde det måhända få anses vara en brist, att ett särskilt hem för i Göte- borg behandlade lupussjuka saknas. Ett dylikt hem har förutom sin sociala uppgift även en direkt medicinsk sådan. De lupussjuka, som i regel komma. från fattiga hem, där hygien och kost lämna mycket övrigt att önska, äro i likhet med andra tuberkulösa patienter i behov av vila, vistelse i friska luften, lämplig och närande föda, eventuellt dietkost m. 111. Ett tillgodoseende av nämn— de behov och därmed ett höjande 'av patienternas allmäntillstånd utgör en syn- nerligen viktig terapeutiSk faktor beträffande vården av de lupussjuka. Gi- vetvis är ett för lupussjuka inrättat hem ägnat att kunna väl tillgodose denna

• Sida 294
•  Original

del av de lupussjukas vård. Erfarenheterna från hemmet i Stockholm bestyrka detta. Emellertid har kommittén av vederbörande läkare inhämtat, att vården av de lupussjuka i Göteborg även under nuvarande förhållanden kan på ett tillfredsställande sätt tillgodoses. Då kommittén förutsätter, att den för de sjukas behandling ansvarige ledaren jämväl övervakar inackorderingshemmens lämplighet ur nu ifrågavarande synpunkt, anser sig kommittén därför icke böra för närvarande föreslå några ändrade anordningar i förevarande hän— seende. .

Av största vikt är att de lupussjuka komma under behandling på ett så tidigt stadium av sjukdomen som möjligt. Förutom att härigenom läkningen försiggår med mindre framträdande ärrbildningar och att den nedsättning i förvärvsmöjligheten, som ett vanställt utseende innebär, kan förebyggas, av- kortas behandlingstiden ej oväsentligt. I nämnda syfte ävensom för att i öv- rigt underlätta för mindre bemedlade lupussjuka att erhålla erforderlig be- handling föreslår kommittén nedan 1 kap. 20 viss utvidgning av nu utgående statsunderstöd till lupusvården.

• Sida 295
•  Original

Kap. 12. Värdanordningar för spctälskcsjuka.

Spetälska (lepra) är en smittsam sjukdom med smygande kroniskt förlopp. Spetälokam Den förorsakas av leprabacillen, även benämnd Hansenbacillen efter dess upp- 133332? ååh täckare, den norske läkaren A. Hansen. Leprabacillen lokaliserar sig företrä- ' desvis till perifera nerver och huden, där den åstadkommer de mest utpräglade förändringarna. Man kan urskilja två huvudformer av spetälska: den knöliga (lepra tuberosa) och den anästetiska (lepra /maculo-/anaesthetica). Lepra tuberosa leder efter ett eller annat årtionde i de flesta fall till döden; någon gång övergår den så småningom i den anästetiska formen. Lepra anaesthetioa läker vanligtvis så småningom ut, och den därav angripne kan uppnå mycket hög ålder men får ofta i högsta grad vanställd tillbringa sitt liv i ett hjälp— löst, beklagansvärt tillstånd. Något säkert verkande läkemedel mot spetälskan har ännu icke upptäckts; viktigast vid sjukdomens behandling synes tillsvi- dare vara höjandet av den sjukes allmänna tillstånd och ett förbättrande av de hygieniska förhållanden, i vilka han lever. Sjukdomen visar tendens att spri- da sig, om ej energiska åtgärder vidtagas mot densamma. Övervakande av sjukdomen och isolering av de angripna äro därför av mycket stor betydelse.

Spetälskan hade tidigare relativt stor utbredning i Sverige. Genom flera samverkande omständigheter, bland annat de sjukas isolering eller överva- kande, har den under de senare decennierna gått betydligt tillbaka. Sjukdo— men har varit och är alltjämt främst lokaliserad till Hälsingland men även i rätt stor utsträckning till Dalarne. Hela antalet leprafall iSverige uppgick år 1908 till 80. Därav voro ej mindre än 30 från Hälsingland och 26 från Dalarne; å övriga delar av riket belöpte sig alltså endast 24 fall. Av samtliga 80 fall vårdades 41 å Järvsö spetälskesjukhus, landets enda vårdanstalt för spetälska; de övriga övervakades i hemorten. År 1915 hade antalet spetälske- sjuka ytterligare sjunkit till 60, fördelade med 32 på Hälsingland, 18 på Dalarne och 10 på övriga delar av landet. ,Vid 1930 års utgång var antalet kända fall av spetälska i hela riket endast 20, varav 9 från Hälsingland, 7 från Dalarne, 2 från Medelpad, 1 från Uppsala län och 1 från Göteborgs och Bohus län. 11 fall vårdades å Järvsö spetälskesjukhus och 1 fall å ålderdoms- hem; de övriga vistades i hemmen. Av de 20 fallen utgjorde 3 lepra tuberosa, 13 lepra anaesthetica och 4 lepra mixta (blandad form); 7 voro män, 13 kvin- nor. Åldersfördelningen var följande: 1 fall 25 år, 1 fall 31—40 år, 3 fall 41— 50 år, 4 fall 51—60 år, 4 fall 61—70 år, 6 fall 71—80 år samt 1 fall 81 år. Under år 1931 tillkomma 2 nya fall men avledo 4; antalet fall vid årets ut- gång var alltså 18. Under år 1932 skedde härutinnan ingen förändring. .

Riksdagen anslog redan tidigt — i mitten på 1800-talet — medel till vård Spetälske-

och skötsel av i Hälsingland bosatta, med spetälska behäftade personer. Med 323113???)

• Sida 296
•  Original

tillhjälp av statsmedel och anslag från Gävleborgs läns landsting uppfördes under senare delen av 1860-talet i grannskapet av Järvsö provinsialläkarsta— tion 'det förut omnämnda sjukhuset för spetälska. Sjukhuset, som från början var avsett för 20 patienter, har sedermera utvidgats till 34 platser. Kostna- derna för sjukhusets underhåll och drift bestredos intill sekelskiftet av staten och Gävleborgs läns landsting gemensamt, därvid dock under årens lopp allt större del av kostnaderna överflyttades på staten. I samband därmed ut- vidgades sjukhusets skyldighet till att, så långt utrymmet medgåve, emottaga spetälskesjuka även från andra län än Gävleborgs. Från och med år 1900 övertog staten helt ansvaret för anstaltens underhåll och drift. I den propo- sition, som i ämnet avläts till riksdagen, framhölls som skäl härför, att sjuk- domen ifråga innebure en allmän samhällsfara, vars rationella bekämpande krävde åtgärder, som ej borde göras beroende av lokalekonomiska intressen.

Gällande bestämmelser (angående Järvsö sjukhus, styrelse och förvaltning innehållas i kungl. brev av den 22 november 1889 och den 27 oktober 1900. Enligt dessa skola numera å anstalten emottagas spetälskesjuka från hela ri- ket, så långt utrymmet medgiver. Nården skall vara avgiftsfri. Sjukhusets angelägenheter ombesörjas av medicinalstyrelsen såsom överstyrelse. Den närmaste förvaltningen av sjukhuset handhaves av en direktion, i vilken lands- hövdingen i Gävleborgs län är självskriven ordförande och som i övrigt utgö- res av provinsialläkareni Järvsö distrikt, tillika sjukhusets läkare, jämte fyra av Kungl. Maj :t på förslag av medicinalstyrelsen förordnade ledamöter. Be- träffande såväl sjukvården som användningen och redovisningen av för sjuk- huset anslagna medel skola för sjukhuset i tillämpliga delar lända till efter- rättelse bestämmelserna i stadgan angående sinnes-sjuka den 2 november 1883, allt enligt de närmare föreskrifter, medicinalstyrelsen äger att därom meddela. I stället för nämnda stadga gäller numera Kungl. Maj:ts stadga angående sin- nessjukvården i riket av den 19 september 1929.

I början av 1900-talet uppstod fråga om upprättande av ett spetälskesjuk- hus även i Dalarne. Medicinalstyrelsen hemställde sålunda i skrivelse till Kungl. Maj:t år 1905 om avlåtande av proposition till riksdagen för inrät- tande av ett dylikt sjukhus i Mora socken, men denna hemställan föranledde icke någon åtgärd. Genom en vid 1912 års riksdag väckt motion bragtes frå- gan ånyo på tal, och riksdagen hemställde om utredning i ären-det. Efter av Kungl. Maj:t verkställd utredning anvisade 1916 års riksdag visst anslag för uppförande av ett spetälskesjukhus i Mora socken under villkor, att tomt här- för tillhandahölles kostnadsfritt av landsting, kommuner eller enskilda. Det avsedda sjukhuset kom emellertid icke till stånd. Med anledning av en vid 1920 års riksdag väckt motion beslöts, att med uppförandet av sjukhuset skulle tillsvidare anstå, och hem-ställdes tillika hos Kungl. Maj:t dels om för- nyad utredning angående behovet av sjukhuset, dels ock om utredning beträf- fande frågan om och i vad mån statsmedel borde anvisas för beredande av vård åt spetälskesjuka, som icke vore intagna å vårdanstalt, samt för under- stöd åt de sjukas familjer. Medicinalstyrelsen, åt vilken utredningen ifråga anförtroddes, fann i ett år 1922 avgivet yttrande i ärendet, att ett spetälske-

• Sida 297
•  Original

sjukhus i Dalarne ej vore av behovet påkallat, enär spetälskefallen därstädes i hög grad minskats under de senare åren. Däremot borde vården av de spe- tälska förbättras genom beredande av röntgenbehandling m. in. För utförande av dylik behandling, som ej kunde meddelas i hemorten eller å Järvsö sjuk- hus, vore inrättandet av en mindre anstalt i Stockholm önskvärt. På grund av såväl rådande ekonomisk depression som den stadiga minskningen i antalet spetälskefall ville dock styrelsen för det dåvarande icke framlägga ett form- ligt förslag därtill. Staten borde emellertid tillsvidare medverka till att spe— tälskesjuka, för vilka specialbehandling vore särskilt önskvärd, bereddes till- fälle att erhålla sådan vid Serafimerlasarettet och vissa sjukhus i landsorten, exempelvis lasaretten i Falun och Gävle. Såväl sjuka, vilka vistades i sina hem, som patienter å Järvsö sjukhus borde bliva föremål för specialbehand- ling. De för resorna och behandlingen erforderliga medlen syntes böra be- kostas av staten. Beträffande frågan om understöd åt spetälskesjukas famil- jer förordade styrelsen statsunderstöd ej blott till å sjukvårdsanstalt vårdades familjer utan även till familjer med i hemmet varande spetälskesjuka, allt un- der förutsättning att de vore mindre bemedlade. Denna understödsverksam- het borde i undantagsfall få avse även kostnader för sådana smärre reparatio— ner m. m. i de spetälskesjukas hem, som kunde vara nödvändiga för förbätt- rande av hemmens hygien. Understödsbeloppets storlek borde i varje särskilt fall få bestämmas av medicinalstyrelsen.

De av medicinalstyrelsen sålunda framlagda synpunkterna biträddes av statsmakterna. Kungl. Maj:t, som med anledning av medicinalstyrelsens för— slag redan hösten 1922 bemyndigat styrelsen att av anslaget till bestridande av kostnader för allmän hälso- och sjukvård använda ett belopp av högst 3 000 kronor för beredande av specialbehandling å sjukvårdsanstalter av spetälske- sjuka, som därav vore i behov, samt för deras resor till och från anstalten, har därefter tid efter annan förnyat detta bemyndigande, dock ej senare än under år 1928. Till beredande av understöd åt mindre bemedlade spetälskesjukas familjer har riksdagen från och med 1923 anvisat medel, i regel 3 000 kronor per ar.

Alltsedan staten började bevilja bidrag till spetälskevården har statlig till- syn över densamma utövats. För Hälsingland förordnades sålunda re-dan 1'861 särskild föreståndare för spetälskesjukvården. Från och med år 1906 förord- nades särskild föreståndare även för Dalarne. Föreståndamas rättigheter och skyldigheter reglerades genom särskilda av Kungl. Maj:t givna föreskrifter. Med upphävande av dessa föreskrifter har Kungl. Maj:t genom beslut den 26 februari 1926 *bemyndigat medicinalstyrelsen att uppdraga åt därtill lämp- lig legitimerad läkare att i enlighet med de närmare föreskrifter, styrelsen äger meddela, genom minst en gång varje år verkställda tjänsteresor dels un— dersöka för spetälska misstänkta personer, dels ock öva tillsyn över av spe— tälska angripna personer och därvid särskilt såväl genom hänvän-delse till de sjuka och deras anhöriga som genom vederbörande kommunala myndigheter verka för de spetälskas intagande till vård å spetälskesjukhus eller i därför

• Sida 298
•  Original

Kommittén.

lämpade fall för deras befordrande till sjukhus för specialbehandling. Över inspektionsresorna skall årligen avgivas berättelse till medicinalstyrelsen.

Av vad ovan anförts framgår, att spetälskesjukdomen i vårt land sedan åt- skilliga år tillbaka är stadd på retur och att dess förekomst numera är syn- nerligen ringa. Järvsö spetälskesjukhus är vad platsantalet beträffar icke blott tillräckligt för nuvarande behov utan inrymmer även ett flertal obelagda platser. Ur synpunkten av en tillfredsställande specialbehandling av spe- tälskesjuka, t. ex. vid sjukdomens lokalisering till ögonen, vore det önskvärt, att den slutna vården av de spetälska förlades till en särskild avdelning vid något centralsjukhus i landet, i första hand ett kliniskt sådant. För en dylik anordning tala för övrigt även hänsyn till undervisningens krav. Ett förläg- gande av spetälskevården till ett centralsjukhus skulle emellertid medföra en väsentlig olägenhet såtillvida, som de Spetälske i regel komme att få tillbringa en stor del av sitt liv på ett avsevärt avstånd från sina hemorter. Vid sådant förhållande har kommittén funnit sig icke böra föreslå någon förflyttning av hithörande vård från Järvsö. Kommittén har emellertid erfarit, att en när- belägen byggnad (epidemisjukhus), som bättre än det nuvarande spetälske- sjukhuset motsvarar det minskade behovet av vårdplatser för spetälskesjuka, kan upplåtas för ifrågavarande ändamål, och vill därför förorda, att genom medicinalstyrelsens försorg utredning i sådant syfte verkställes.

• Sida 299
•  Original

Kap. 13. Hem för kroniskt sjuka.

Redan tidigt meddelades bestämmelser i syfte att förebygga, att våra lasa- Historik- rett i alltför stor utsträckning belades med personer, som ledo av obotliga sjuk- "domar. Sådana bestämmelser förekommo i såväl 1798 års instruktion för lä- karna vid länslasaretten som 1864 års lasarettsstadga. Den närmast därpå följande lasarettsstadgan av år 1901 föreskrev härutinnan, att obotligt sjuk icke finge mottagas, såvida icke hans sjukdom av läkaren ansåges vara av den beskaffenhet, att någon tids lasarettsvård skulle för den sjuke medföra väsentlig lindring i hans tillstånd eller för någon tid möjligen återställa hans förvärvsförmåga, och hinder för andra inträdessökande icke genom mottagan- det vållades. Under inga förhållanden finge obotligt sjuk emottagas, därest hans sjukdom kunde medföra större obehag för övriga sjuka.

I nu gällande sjukhuslagstiftning hava villkoren för intagning av obotligt eller, som de där benämnts, kroniskt sjuka på lasarett och sjukstugor skärpts. Sjukhuslagen, som undantager anstaltsvård för kroniskt kroppssjuka från dess tillämplighetsområde, stadgar, att å sjukhus i lagens mening — däribland lasarett och sjukstugor — icke må, ändå att fråga är om vård, varför sjuk- huset är inrättat, intagas den, som lider av kronisk kroppssjukdom, därest sjukdomen skulle medföra avsevärt obehag för andra sjuka.

.Trots att restriktioner beträffande obotligt eller kroniskt sjukas vård på lasarett förekommit redan i våra tidigare stadganden rörande lasarettsväsen- det, vidtogos under en lång följd av är icke några tillfredsställande åtgärder för att tillgodose sjukhusvårdbehovet för denna grupp av sjuka. Detta torde få tillskrivas flera omständigheter. I främsta rummet var tidigare generatio— ners uppfattning om de sociala förpliktelserna mot nödställda en annan än vår. De primära kommunerna hade att lämna fattigvård åt dem, som voro oför- mögna att förvärva det till livsuppehållet oundgängliga och som voro i avsak— nad av egna medel eller vård av annan. Till följd härav erhöllo kroniskt sjuka genom fattigvårdens försorg skydd och vård, oftast bristfällig även efter då- tida begrepp, på fattighus eller genom utaokordering. Säkerligen mottogos ock, oavsett gällande restriktioner, sjuka av hithörande kategori i ej ringa om- fattning även på lasaretten. Förhållandena på försörjningsinrättningarna för— bättrades emellertid under hand, och i 'de större fattigvårdssamh-ällena anord— nades för sjuka försörjningstagare sjukavdelningar eller åtminstone sjukrum på fattighusen. Genom enskilda donationer och välgörenhetssammanslutningar främjades ock vården av de kroniskt sjuka, ehuru i tämligen ringa ut— sträckning.

• Sida 300
•  Original

I och med tillkomsten av 1918 års fattigvårdslag blev emellertid anordnande :av anstaltsvård för kroniskt sjuka ett aktuellt spörsmål. Lagen förpliktade visserligen icke vare sig landsting eller primärkommuner att inrätta hem för kroniskt sjuka, men genom densamma tillförsäkrades primärkommunerna för vård av dylika sjuka viss ekonomisk hjälp av landstingen. I 41 % nämnda lag stadgades nämligen, att därest genom landstings försorg upprättades anstalt för personer, som ledo av annan kronisk eller obotlig sjukdom än tuberkulos eller vanförhet, borde tillfälle till vård åt fattiga sjuka där beredas; och finge landstinget fastställa en avgift, ej överstigande halva vårdkostnaden, som ve- derbörande fattigvårdssamhälle hade att erlägga för å sådan anstalt intagen fattig. Hade fattigvårdssamhälle åt fattiga sjuka, som ovan nämnts, å sär- skild, samhället eller annan tillhörig anstalt eller å en vid fattigvårdsanstalt för ändamålet anordnad särskild avdelning, vilken stode under läkares tillsyn, berett vård, som av förste provinsialläkare intygades vara tillfredsställande, ägde det samhälle, som hade att ansvara för vårdkostnaden, av vederbörande landsting erhålla gottgörelse för hälften av vårdkostnaden. Landstinget ägde för beviljande av sådan gottgörelse uppställa de villkor, som kunde befinnas lämpliga. Dessa bestämmelser gälla i huvudsak allt fortfarande.

Med anledning av sist berörda stadgande hava landstingen i regel, utöver de i fattigvårdslagen angivna villkoren, föreskrivit särskilda villkor för er- sättning av vård åt kroniskt sjuka. Dessa villkor voro' tidigare synnerligen skiftande till sitt innehåll men synas numera utformas efter mera enhetliga grunder. Däri framhålles ofta uttryckligen, att den omständigheten, att en åldring ej kan taga vård om sig själv, i och för sig icke utgör motiv för intag- ning å anstalt eller avdelning för kroniskt sjuka. Endast för den händelse verkligt behov av sjukvård föreligger, bör intagning å dylik anstalt äga rum, och endast i dylikt fall är'landstinget skyldigt att ersätta vårdkostnaderna. Till styrkande av vårdbehovet kräva landstingen ofta, att särskilt läkarutlå- tande skall fogas vid de för gottgörelse erforderliga ansökningshandlingarna.

Fattigvårdslagstiftningskommittén, vars betänkande låg till grund för fat— tigvårdslagens ifrågavarande bestämmelser, hade emellertid framhållit, att till- fredsställande vårdförhållanden icke kunde förväntas komma till stånd alle- nast genom de åtgärder, kommittén föreslagit. Det syntes därför kommittén oundgängligt, att staten trädde hjälpande emellan. I främsta rummet borde statsbidrag lämnas till landsting och kommuner för underlättande av tillkom- sten av vårdanstalter för de sjukas underhåll, men jämväl till de sjukas vår- dande å dylika anstalter borde bidrag utgå. Frågan borde tagas upp till snar utredning. Då behov av sjukvård förelåge icke blott för fattiga utan för kro- niskt sjuka i allmänhet, fölle emellertid denna fråga utanför fattigvårdslag- stiftningens område.

För åvägabringande av en allsidig belysning av spörsmålet uppdrogs, jämlikt Kungl. Maj:ts bemyndigande den 17 december 1920, åt dåvarande pensionsfullmäktigen Bernhard Eriksson i Grängesberg och lasarettsläkaren, med. doktorn K. H. Giertz att jämte statens fattigvårdsinspektör inom social- departementet biträda med verkställande av utredning och avgivande av

• Sida 301
•  Original

förslag beträffande vården av kroniskt sjuka. I uttalande till statsrådspro- tokollet i ämnet anförde föredragande departementschefen, att undersökning brorde verkställas, huruvida icke de mindre svårt sjuka, vilka krävde mindre skötsel och omvårdnad, skulle kunna omhändertagas av kommunerna. För dessas räkning kunde de särskilda avdelningarna för vård av fattiga kroniskt sjuka vid ålderdomshemmen eller någon annan liknande anordning tänkas kom- ma till användning, medan landstingen på sina anstalter liksom de privata sjukhemmen endast skulle behöva mottaga de av andras hjälp helt beroen- de sjuka.

De sakkunnigas betänkande förelåg redan den 24 februari 1921. Däri före— slogs statsbidrag till såväl uppförande som drift av hem för kroniskt sjuka. I fråga om de principer, som ansågos böra gälla för statsbidrag till ifrågava- rande hem, anförde de sakkunniga i huvudsak följande: Statsbidrag för an- läggning av anstalt för vård av kroniskt sjuka borde utgå till såväl lands- ting och kommuner som föreningar och enskilda. Enär sjukhemsfrågan enligt de sakkunnigas mening tillfredsställande kunde ordnas efter flera olika linjer, borde vederbörande lämnas stor frihet i organisationen. Planen för byggnaden skulle emellertid statligt gillas och byggnaden avsynas. En läkare skulle an- ställas som chef. Slutligen framhölls, att förslaget innefattade åtgärder för beredande av sjukhusvård för såväl fattiga som andra kroniskt sjuka.

Någon proposition i ämnet framlades icke de närmast följande åren. Sedan emellertid 1926 års riksdag med anledning av väckt motion anhållit, att Kungl. Maj:t måtte snarast möjligt framlägga förslag rörande statsbidrag till sjuk- hem för kroniskt sjuka, anbefallde Kungl. Maj:t medicinalstyrelsen att efter den ytterligare utredning i ämnet, som kunde befinnas erforderlig, till Kungl. Maj :t inkomma med dylikt förslag. Styrelsen, som fann den redan åstadkom— na utredningen medgiva tillräcklig möjlighet för bedömande av förevarande fråga, avgav i september 1926 ett förslag, som i det väsentliga överensstämde med de sakkunnigas. Endast i vissa detaljer, vilka i detta sammanhang torde kunna betecknas såsom mindre väsentliga, hade styrelsen en från de sakkun- niga avvikande mening, delvis i anledning av de utlåtanden över de sakkunni- gas förslag, som av Kungl. Maj:t infordrats.

På grundval av medicinalstyrelsens förslag framlades proposition i ämnet för 1927 års riksdag. Propositionen bifölls med mindre väsentliga ändringar, varefter Kungl. Maj :t den 27 juni 1927 utfärdade dels kungörelse angående statsbidrag till uppförande eller inrättande av hem för kroniskt sjuka (nr 245), dels ock kungörelse angående statsbidrag till driftkostnaderna vid dy- lika hem (nr 246), vilka kungörelser med vissa ändringar ännu gälla. Enligt den förra kungörelsens ursprungliga lydelse ägde landsting, kommuner och kommunalförbund erhålla statsbidrag för anordnande —. såsom fristående an- stalt eller avdelning av anstalt för annat ändamål — av hem för sådana kro- niskt —— obotligt eller svårbotligt — kroppssjuka, »vilka äro i behov av sjuk- husvård och därför icke lämpligen kunna vårdas å allmän fattigvårdsanstalt men vilkas tillstånd icke berättigar till och vilka icke heller kunna erhålla den särskilda vård, för vilken lasarett och sjukstugor samt därmed jämförliga an-

Gällande bestäm- melser.

• Sida 302
•  Original

stalter äro avsedda» (% 1). Sedan emellertid statens sjukvårdskommitté i skri- velse till Kungl. Maj :t den 25 november 1930 erinrat, att enligt den uppfatt— ning, som kommit till uttryck i såväl fattigvårdslagstiftningskommitténs be- tänkande som kungl. propositionen i ämnet, den kroniska sjukvården borde avse icke endast fattigvårdsbehövande sjuka utan även personer, som fölle utanför fattigvårdslagens tillämpningsområde, samt att ordalydelsen i be- rörda paragraf syntes påfordra ett förtydligande i denna riktning, ha genom kungörelse den 15 maj 1931 orden »och därför icke lämpligen kunna vårdas å allmän fattigvårdsanstalt» uteslutits. Från statsbidrag är utesluten anstalt, som av den, vilken använder eller ämnar använda densamma såsom hem för kroniskt sjuka, vid ingången av år 1927 brukades för sjukvård, även om sjuk- vården helt eller delvis avsåg vård av andra än kroniskt sjuka, samt anstalt, vars uppförande eller inrättande för ifrågavarande ändamål av den, som söker statsbidrag, påbörjats före ingången av år 1927 eller som av sökanden för sam- ma ändamål förvärvats före nämnda tidpunkt. Undantag från denna regel har dock förekommit, i det att 1929 års riksdag medgivit, att statsbidrag finge utgå för anordnandet av vissa landsting tillhöriga hem för kroniskt sjuka, vilka för ändamålet uppförts eller inrättats under åren 1919—1926.

Statsbidrag till driften av hem, som ovan nämnts, kan enligt kungörelsen nr 246 utgå icke blott till landsting, kommuner och kommunalförbund utan även till föreningar och enskilda. Båda kungörelserna angiva, att å statsunder— stödda hem för kroniskt sjuka skola företrädesvis vårdas sådana sjuka, som lida av elakartade svulster såsom kräfta, sarkom m. fl., hjärn- och ryggmärgs- sjukdomar samt andra nervsystemets sjukdomar, kronisk rheumatism och denna närstående sjukdomar, svår vanförhet, cirkulationsorganens sjukdomar, patologisk senilitet samt kronisk astma. Anstalt, för vilken statsbidrag av det ena eller andra slaget beviljats, skall stå under överinseende av förste pro- vinsialläkaren eller med denne likställd stadsläkare, där fråga icke är om anstalt, anordnad vid lasarett, och skall vidare stå under tillsyn av särskilt för- ordnad, i anstaltens närhet boende läkare. Anstalten skall vara så anordnad, att de sjuka där kunna erhålla en ur medicinsk synpunkt tillfredsställande skötsel, och vid densamma skall vara anställd vårdpersonal i tillräckligt an- tal och med erforderlig utbildning.

Beträffande statsbidrag till såväl anordnande som drift av hem för kroniskt sjuka gäller jämväl, att bidrag icke må sammanlagt resp. för samma tid utgå för flera sjukplatser än en på varje tal av tvåtusen av invånarna i stad, som icke deltager i landsting, och en på varje tusental av invånarna i landstings- område. Vid beräkning av det antal sjukplatser, för vilket statsbidrag sålunda högst må utgå, skall dock hänsyn icke tagas till anstalter, avsedda för vård av sjuka från hela riket utan företräde för sjuka från viss eller vissa kommuner eller från visst landstingsområde eller, då fråga är om driftkostnadsbidrag, anstalter som drivas av föreningar eller enskilda. Däremot skall, enligt tillägg den 10 maj 1929 till kungörelsen nr 245, vid beräkning av det antal sjukplat- ser, för vilket statsbidrag för anordnande av hem högst må sammanlagt utgå, hänsyn tagas till de platser, vilka icke innefattas under nämnda kungörelse

• Sida 303
•  Original

men för vilka likväl jämlikt särskilt av Kungl. Maj:t och riksdagen fattat beslut bidrag utgått från anslaget till uppförande av hem för kroniskt sjuka.

Ansökningar om statsbidrag till anordnande av hem för kroniskt sjuka prö- vas av Kungl. Maj:t, ansökningar om driftbidrag av medicinalstyrelsen. Be- viljat bidrag utbetalas av medicinalstyrelsen. Angående bidragsbeloppens stor- lek och de närmare villkoren för statsbidrags erhållande hänvisas till kap. 21. Här må endast erinras, att Kungl. Maj:t i syfte att säkerställa ett god- kännande av anstalter, som äro enkelt byggda men likväl ur sjukvårdssyn- punkt fylla de krav, som rimligen böra ställas på ett hem av ifrågavarande slag, den 11 maj 1928 fastställt vissa särskilda fordringar å hem för kroniskt sjuka för erhållande av statsbidrag. Dessa fordringar äro icke absolut oef— tergivliga, utan kunna i enstaka fall lokala förhållanden eller andra särskilda omständigheter föranleda jämkning i ett eller annat hänseende.

Anstaltsvården för kroniskt sjuka, anordnad efter de grunder som i före— nämnda kungörelser och anvisningar angivas, är sålunda ny. Dessförinnan hade emellertid, som ovan antytts, särskilt efter fattigvårdslagens tillkomst inrättats åtskilliga anstalter för ifrågavarande ändamål. Omfattningen av denna vård, vad platsantalet beträffar, belyses av nedanstående uppgifter, som återfinnas i de sakkunnigas betänkande av år 1921 och Kungl. Maj:ts proposition av år 1927.

Såvitt nämnda sakkunniga kunde överblicka, funnos i början av år 1921 minst följande antal vårdplatser för vård av kroniskt sjuka:

16 enskilda sjukhem med . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 837 platser 5 landstings » » 181 » 33 avdelningar vid fattigvårdsaristalter, godkända för landstingsbidrag. med. . . . . . . . . 683 >> 6 sjukhus i städer utanför landsting med. . . . . . . . . . . 940 »

Summa 2 641 platser.

I den kungl. propositionen angives ställningen hösten 1925 som följer:

å 19 privata sjukhem, anordnade av föreningar eller enskilda . . . . 937 platser så 9 landstingsanstalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 » å avdelningar vid fattigvårdsanstalter: a) i städer med minst 15 000 invånare . . . . . . . . . . . . 506 » b) i andra landstingskommuner . . . . . . . . . . . . . . . 878 » å sjukhus i städer utanför landsting. . . . . . . . . . . . . . . 995 »

Summa 3 636 platser.

En översikt över platstillgången den 1 mars 1930 giver, därest av 1929 års landsting beslutade anstalter medräknas, följande resultat:

16 enskilda anstalter med . . . . . . 565 platser 36 landsting eller stad utanför landsting tillhöriga anstalter . . . . 1 245 >> 157 primärkommunala anstalter . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 315 »

Summa 4125 platser.

Av platserna å landstings- eller primärkommunala hem voro 1 920 godkän- da av medicinalstyrelsen för åtnjutande av statsbidrag och 1 168 godkända av

Nr uav ande 01 ganisation och plats- tillgång.

• Sida 304
•  Original

förste provinsialläkare för erhållande av landstingsersättning, samtliga för- delade på 2.8 landstings- och 148 primärkommunala hem (jfr tabell 20). Av dessa hem hade

17 st. högst . . . . 5 vårdplatser 1 10 st. . . . . . . 26—30 vårdplatser 57 >> . . . . . . 6—10 >> 6 » . . . . . 31—40 >> 39 >> . . . . . 11—15 » 7 :> . . . . . . 41—50 » 28 :> . . . . . . 16—20 » 1 >> . . . . . . 51—60 * 5 >> . . . . . . 21—25 >> 6 >> . . . . . mer än 60 :>

De flesta hemmen hade sålunda ett ringa antal vårdplatser. Icke färre än omkring 42 % hade högst 10 och 64 % högst 15 sängar. Inom ramen för det antal vårdplatser, som kan anses motsvara en vanlig sjukavdelning (26—30 pl.), föllo endast 10 hem; antalet hem med mer än 30 platser uppgick till 20.

Största intresset torde knyta sig till de statsunderstödda anstalterna såsom varande de ur sjukvårdssynpunkt mest ändamålsenliga. Kommittén har där- för dels i tabell 21, dels ock i tabell 66 sammanställt vissa ytterligare uppgif- ter angående dessa anstalter, därvid kommittén med hänsyn till den snabba utvecklingen på området använt sig av vid tidpunkten för sammanställnin- gen senast tillgängliga årsberättelser, eller för år 1931. Tabell 21 utvisar för- delningen av de statsunderstödda platserna på de olika sjukvårdsområdena ävensom medelbeläggningen på anstalterna ifråga. Som synes äro de stats- understödda anstalterna rätt hårt belagda, särskilt landstingsanstalterna. Me- deltalet vårdade i förhållande till ordinarie1 antalet vårdplatser utgjorde så- lunda år 1931 i genomsnitt omkring 90 % å landstingsanstalterna och 85 % å de primärkommunala anstalterna. Av tabellen framgår ock, i vilken omfatt- ning rätten till statsbidrag utnyttjats inom sjukvårdsområdena vid utgången av år 1931. Endast Gävle och Göteborg hade till fullo eller åtminstone i det närmaste helt utnyttjat statsbidragsrätten. I övrigt hade blott Kalmar läns norra samt Göteborgs och Bohus läns landstingsområden i någon avsevärd grad begagnat sig av statens hjälp; de flesta hade icke uppnått 50 % av det platsantal, för vilket statsbidrag kunnat utgå.

Med hänsyn till det intresse, anstalternas fördelning på städer och lands- bygd erbjuder, har kommittén i tabell 66 (kol. 2, 3, 6 och 7) sammanställt i detta avseende lämnade uppgifter. De primärkommunala anstalternas fördel- ning synes vara förtjänt av särskild uppmärksamhet. Av dessa anstalter voro 35 belägna i städer samt 77 på landsbygden. .

En annan fråga av ej oväsentlig betydelse är om hemmen inrättats fullt fri- stående eller anslutits till lasarett, försörjningsinrättning eller ålderdomshem, antingen som en del av den byggnad, i vilken nämnda inrättning eller hem är inrymt, eller som en särskild, denna närbelägen byggnad. En sammanställning efter denna indelningsgrund återfinnes jämväl i tabell 66 (kol. 4, 5, 8 och 9) samt utvisar, att medan landstingsanstalterna till övervägande del voro fri- stående, detta endast undantagsvis var förhållandet med de primärkommunala hemmen.

* Ang. begreppet rordinarie antal» jfr not 2 sid. 262.

• Sida 305
•  Original

Kommittén har vidare undersökt huru många av de primärkommunala hem- men, som ägas och drivas av en kommun, och huru många, som tillkommit ge- nom samverkan av flera kommuner i en eller annan form: kommunalförbund, byggnadsbidrag från angränsande kommuner, m. m. Undersökningen gav vid handen, att av 93 år 1930 statsunderstödda primärkommunala anstalter alle- mast 10 var för sig drevos av mer än en kommun.

Av intresse för vårdens utbyggande vore givetvis att erhålla en jämförelse mellan vårdkostnaden på fristående eller till lasarett anknutna anstalter och på de till fattigvårdsanstalter anslutna avdelningarna. Det har emellertid visat sig svårt att åstadkomma en tillförlitlig sådan. En av anledningarna härtill är, att antalet fristående anstalter, som varit i verksamhet och hunnit komma in i normala beläggningsförhållanden, är relativt litet. En annan orsak är att söka däri, att uppgifterna från de i försörjningshemmen ingående avdelnin— garna äro att anse såsom mycket approximativa. Den sammanställning, som kommittén i detta avseende är i stånd att framlägga, synes därför behäftad med vissa brister. Med hänsyn till frågans stora intresse återgives dock den- samma i tabell 67 med nämnda reservation från kommitténs sida. Statens, landstingens och primärkommunernas kostnader för den kroniska sjukvården redovisas i kap. 18.

Det må slutligen erinras, att i Malmöhus län samarbete äger rum mellan det föreningen för obotligt sjuka i Skåne tillhöriga Ribbingska sjukhemmet i Lund och landstingets perifera sjukhem. Landstinget, som bidrager med ej oväsentliga belopp till det Ribbingska hemmets drift, har förbehållit sig rätt att belägga 20 platser å hemmet med sådana sjuka, som med hänsyn till de perifera hemmens utrustning och resurser i övrigt icke kunna erhålla erfor- derlig vård därstädes. På så sätt kompletterar det rikhaltigare utrustade och inredda Ribbingska sjukhemmet de i dessa avseenden mindre väl tillgodosedda hemmen. Detta samarbete har lämnat ett gott resultat.

Behovet av en plan för den kroniska sjukvårdens utbyggande i vårt land gjorde sig redan tidigt gällande och har vid ett flertal tillfällen vitsordats. Redan innan frågan om statsbidrag till den kroniska sjukvården förelåg till behandling vid 1927 års riksdag, hade föreningen för invärtes medicin påpe- kat önskvärdheten av en sådan. Föredragande departementschefen framhöll i propositionen till nämnda riksdag, att föreningens förslag icke för det dåva— rande kunde låta sig förverkliga, men uttalade den förhoppningen, att, sedan ifrågavarande vårdverksamhet erhållit en större omfattning och rikligare er— farenheter därav kunnat inhämtas, det så småningom skulle låta sig göra att åstadkomma en mera rationell organisation. Denna skulle då närmast gå ut på dels att tillse, att vårdmöjligheterna bleve någorlunda jämnt fördelade ef— ter behovet i de särskilda landsdelarna, dels att åstadkomma en uppdelning av de vårdbehövande å olika slag av anstalter allt efter dessas möjlighet att med- dela mera komplicerad eller endast enklare vård. I de fall, där ett landsting i samråd med primärkommunerna från början ville planlägga verksamheten inom länet, innebure detta naturligtvis en fördel.

De gångna årens erfarenheter hava otvivelaktigt visat, att den frihet, som.

Behovet av plan för vårdens

utbyggande.

• Sida 306
•  Original

i ämnet gällande bestämmelser giva, ickc enbart är av godo. Det kan icke förnekas, att det förhållandet, att landsting och primärkommuner inom sam- ma landstingsområde kunna samtidigt och oberoende av varandra vidtaga åt— gärder för tillgodoseende av denna vård, innebär vissa risker för en icke ända- målsenlig organisation av vården, framför allt beträffande vårdanstalternas fördelning i lokalt hänseende. De enskilda kommunernas rätt att erhålla bi- drag reglerar som nämnts icke en lämplig fördelning av hemmen inom sjuk- vårdsområdet.

Ser man till förhållandena, sådana de framgå av tabellerna 21 och 66, kan man som regel ej heller spåra en organisationsplan som grund för den år 1931 förevarande anordningen i de olika länen eller att man i något län be- stämt sig vare sig för någon renodlad linje —— landstingslinje eller primärkom- munal linje —— eller för en kombination av båda efter Vissa grunder. Ett undan- tag torde måhända Kristianstads län utgöra, där landstinget inrättat tre större hem om sammanlagt 131 vårdplatser och de primärkommunala anstalterna äro endast två, belägna i städer. Detsamma torde kunna sägas gälla Malmöhus län, där landstinget på sju särskilda hem anordnat 141 vårdplatser och de en- da ifrågavarande primärkommunala anstalterna, två till antalet, likaledes finnas i städer. Av de län, som i någon större omfattning använt sig av möj- ligheten till statsbidrag, kan man ock i de båda västkustlänen spåra en konse- kvens i organisationen efter den primärkommunala linjen. Göteborgs och Bohus län, som uppnått 84 % av det antal vårdplatser, för vilket länet jämlikt gällande beräkningsgrunder skulle vara berättigat till bidrag, har sålunda en- dast primärkommunala anstalter (17 hem om tillhopa 178 vårdplatser). Det- samma är förhållandet med Hallands län; vårdplatsantalet är där 79, fördelat på fyra primärkommunala hem.

Att förhållandena i berörda avseende icke varit tillfredsställande, därom vittnar ock, förutom chefens för socialdepartementet uttalande i ämnet i sam- band med kommitténs tillsättande, jämväl ett uttalande av denne i statsverks— propositionen till 1930 års riksdag, vari framhölls önskvärdheten av att läns— styrelserna efter samråd med medicinalstyrelsen, där så icke redan skett, på- kallade landstingens och kommunernas intresse för ett mera rationellt ordnan- de av ifrågavarande sjukvård inom de särskilda landstingsområdena. Enligt vad kommittén erfarit har medicinalstyrelsen med anledning härav riktat en cirkulärskrivelse till länsstyrelserna i riket och därvid givit dem en oriente- rande överblick över hemmens antal och fördelning inom de olika länen. Kom- mittén har jämväl erfarit, att medicinalstyrelsen numera infordrar länsstyrel- ses yttrande över ansökning av primärkommun om statsbidrag för anordnande av hem för kroniskt sjuka.

Det är emellertid icke endast omsorgen om en ur lokal hänsyn lämplig för- delning, som utgör skäl för uppgörande av plan för den kroniska sjukvår- dens vidare utbyggande. Såväl i de sakkunnigas betänkande av år 1921 som i kommitténs direktiv har tillika erinrats om vikten av en differentiering av dessa hem efter de olika sjukvårdsbehoven. Därvid har såsom helt natur-

• Sida 307
•  Original

|

ligt framhållits, att landstingsanstalter i allmänhet syntes lämpliga för de mera svårskötta fallen och primärkommunala för de mera lättskötta.

.Vid ett planmässigt utbyggande av den kroniska sjukvården synas närmast trte linjer erbjuda sig, nämligen landstingslinjen, den primärkommunala linjen eller en kombination av dessa. För ett rätt ståndpunktstagande härutinnan kräves kännedom om ett flertal förhållanden, som kommittén här nedan först vill söka belysa.

1. Enligt vad kommittén erfarit, ha i flera avseenden svårigheter förefun— nits att i praktiken tillämpa gällande bestämmelser, i vad de avse den kroniska sjukvårdens omfattning. Detta gäller redan bedömandet, huruvida behov av sjukhusvård föreligger. Åtskilliga faktorer kunna här inverka. Det är först och främst underkastat läkarens subjektiva omdöme, och säkerligen finnas många fall, där den ene läkaren anser sjukhusvård erforderlig, den andre icke. De yttre förhållanden, under vilka den sjuke lever, spela helt naturligt även en viss roll vid detta bedömande. _Vidare har i de fall, då den kroniskt sjuke erhåller fattigunderstöd eller på grund av sin ohälsa måste ifrågakom- ma till sådant, vederbörande kommun till följd av gällande bestämmelser om ersättning för lämnad sjukvård visat sig ej sällan ha en viss benägenhet att giva sjukhusvårdbehovet en Vidare tillämpning än läkaren finner skäligt. Här spelar sålunda ett rent ekonomiskt intresse in. Olika meningar hava även rått beträffande vilka sjukdomar och sjukliga tillstånd, som enligt bestämmelserna företrädesvis berättiga till vård å ifrågavarande hem. Härvid ha närmast av- setts de s. k. funktionella nervsjukdomarna (hysteri och neurasteni), epilepsi samt den patologiska seniliteten. För att lämna någon ledning härutinnan har medicinalstyrelsen åren 1928 och 1930 utfärdat tvenne cirkulärskrivelser till vederbörande läkare, båda återgivna i Medicinalförfattningar av år 1930, nr 22. Efter att hava betonat, att verkligt behov av sjukhusvård är ett oeftergivligt villkor för rätt till vård å ifrågavarande anstalter, framhåller styrelsen, att patienter, lidande av hy- steri och neurasteni, icke böra mottagas till vård å hemmen, enär dessa icke äro ägnade för lämplig vård åt dem. Beträffande epilepsien synes ställningsta- gandet ha berett styrelsen större svårigheter. Att alla fall av epilepsi med sinnessjukdom äro uteslutna från vård på sådana hem har dock ansetts själv— fallet. Kommittén har erfarit, att styrelsen härmed även avsett epileptici med asociala tendenser. Som en allmän regel hävdar styrelsen, att epileptici, som utan att lida av sinnessjukdom ändock äro i behov av anstaltsvård, böra i främsta rummet erhålla sådan på särskilda, för epileptici avsedda anstalter. Alldenstund antalet platser på dylika anstalter ännu vore för ringa, torde dock enligt styrelsen otvivelaktigt sådana fall förekomma, där ömmande humanitära skäl talade för ett intagande av epileptici på hem för kroniskt sjuka; dock bor- de intagning ske endast för så vitt det vore förenligt med tillbörlig hänsyn till övriga sjuka och hemmets vårdanordningar för övrigt vore sådana, att en be— tryggande vård kunde givas epileptici. Beträffande den patologiska senilite- ten erinrar styrelsen, att svårare akuta liksom påverkbara kroniska sjukdomar hos åldringar behandlas lika väl på sjukhus och lasarett som motsvarande

20—331541

Riktlinjer för utveck- lingen.

Allmänna synpunkter.

• Sida 308
•  Original

sjukdomar hos icke åldringar. Det är först sedan en kronisk irreparabel ska- da stött till, vilken gör patienten i behov av sjukhusvård eller omöjlig att utan vantrevnad för andra vistas på ålderdomshem eller i familjen, som den gamle kan betraktas såsom patologisk senil. Vanligen är det då fråga om förändrin- gar i kärlsystemet, den s. k. arteriosklerosen, med ty åtföljande förändringar i hjärna, hjärta eller njurar. Den gamle är då som regel ej i stånd att vara uppe. Ofta är han delvis förlamad, psyket är omtöcknat eller fullt av defek- ter, brand har tillstött, m. m. Styrelsen påpekar, att det icke ligger inom de praktiska möjligheternas gränser att härvid uppdraga en skillnad mellan fall av patologisk senilitet, som äro i behov av sjukhusvård, och sådana som icke äro det. På detta område komme det subjektiva omdömet att bliva avgörande. I allmänhet torde dock, enligt styrelsen, en ständigt sängliggande sådan person oavbrutet vara i behov av den vård, som å sjukhus lämnas av sjukvårdskunnig personal, bl. a. till förebyggande av stora liggsår och andra komplikationer.

Vad ovan anförts torde giva en god bild av de svårigheter, som möta vid ifrågavarande bestämmelsers tillämpning. Därav framgår ock, att svårighe- terna ieke kunna helt undanröjas eller förebyggas. Kommittén anser det icke desto mindre vara av vikt, att man vid tillämpningen söker fasthålla vid den begränsning, lagstiftaren avsett, enär man eljest lätt löper fara att få ett ej ringa antal personer överflyttade från ålderdomshem eller enskilda hem till ifrågavarande anstalter utan att verkligt sjukhusvårdbehov föreligger. Att denna fara är större vid de primärkommunala anstalterna än vid landstings- anstalterna är ingen konstruktion. De erfarenheter, som medicinalstyrelsen och jämväl sjukhemmens inspektörer gjort, bestyrka detta. Givetvis är detta en omständighet att beakta, då det gäller att uppdraga riktlinjer för den kro- niska sjukvårdens utveckling.

2. _Vid val mellan landstingslinjen, vilken oftast medför en viss centrali- sation, och den primärkommunala linjen torde hänsyn jämväl böra tagas till det förhållandet, att många hithörande patienter, som icke kunna förväntas under livstiden bliva utskrivna från hemmet, måhända äro obenägna att lämna sina hemorter för vård å landstingsanstalt. Redan vid överläggningar, som på föranstaltande av socialdepartementet höllos före tillsättandet av de sakkun- niga av år 1920, upptogs denna fråga till ingående diskussion. Målsmän för båda uppfattningarna — en viss centralisation och en stark decentralisation -— uppträdde. Kommittén vill för sin del långt ifrån söka göra gällande, att här berörda betänkligheter mot en centralisation icke kunna äga ett visst berätti- gande, men vill dock erinra, att under tidigare år erfarenheterna i detta hän- seende voro mycket begränsade. Då funnos nämligen endast ett mycket ringa antal centrala anstalter. I de flesta länen hade man inga rön att bygga på. Det må ock erinras om att de olägenheter, som de större avstånden då inne- buro, genom automobilismen och vägväsendets förbättrande avsevärt förmin- skats och att befolkningen blivit allt mera rörlig, båda omständigheter, ägna- de att i väsentlig 'grad motverka känslan av avskildhet från hemorten. Ifråga- varande betänkligheter torde därför få anses hava förlorat i betydelse. Detta bekräftas ock av en enquete, som kommittén i frågan anordnat med läkarna vid

• Sida 309
•  Original

en del landstingsanstalter. Samstämmigt hava därvid läkarna vid de hem, där em nämnvärd erfarenhet kunnat förvärvas, uttalat, att någon obenägenhet från mera avlägset boende patienters sida att söka inträde på hemmen icke för- märkts samt att hemlängtan icke föranlett utskrivningar från hemmen förhål- landevis mera bland dessa sjuka än bland dem, som bo i hemmens närmare grannskap.

3. Vidare vill kommittén bringa följande i erinran. Erfarenheten har vi- sat, att ju större antal vårdplatser, som kommer till stånd, desto större blir in- om vissa gränser antalet inträdessökande och vårdade, bl. a. beroende därpå, att en god tillgång på vårdplatser ofta aktualiserar ett latent vårdbehov. Till en början, då platsbehovet är trängande, kunna endast de mest nödställda och säm— sta fallen intagas. I den mån, som dessa avgå med döden och antalet platser blir större, förändras patientmaterialet så, att 'det i viss utsträckning närmar sig lasarettens. Dessa sjukvårdsanstalter komma att, hårt belagda, sträva efter att i de fall, där sjukdomen övergått i kroniskt stadium, snarast möjligt få patienten överflyttad till hem för kroniskt sjuka. Då lasaretten äro dyrare än dessa hem både i anläggning och drift, är en ökning av antalet vårdplat- ser å dylika hem ur ekonomisk synpunkt sett önskvärd. En sådan ökning torde icke heller möta gensaga ur sjukvårdssynpunkt under förutsättning, att hemmen icke göras till 5. a. s. rena förvaringsanstalter, där de sjukas vård in- skränkes till att sörja för deras behov av lämplig kost och för den kroppens ans och vård, som de icke själva på grund av sitt sjukliga tillstånd kunna bi- bringa sig, utan alltjämt förbliva sjukvårdsanstalter, där den omvårdnad, pa- tienternas sjukdom kräver, kan i erforderlig omfattning lämnas. Härvid kunna en hel del åtgärder utanför den rena läkemedelsbehandlingen ifråga- komma, t. ex. bad, behandling med värme, ljus och röntgen etc. För undvikande av dubbelanläggningar vore det givetvis till stor fördel, om man härutinnan kunde i förekommande fall lita till redan förefintliga anordningar. Härmed kommer man osökt in på frågan om anslutning av hem för kroniskt sjuka till lasarett i länet, där ifrågavarande sjuka emottoges för en vård, vilken måhända ofta kunde icke blott bringa lindring och möjliggöra en fortsatt vård i deras egna hem utan jämväl i viss mån skänka dem arbetsförmågan åter. Kommittén finner för sin del dessa synpunkter väl värda beaktande vid ett fortsatt utbyg- gande av sjukhusvården.

4. En allvarlig olägenhet med den primärkommunala linjen ligger i svårig- heten att med densamma vinna en lämplig fördelning av hemmen inom lands— tingsområdena och en ur sjukvårdssynpunkt väl avpassad storlek av hemmens vårdplatsantal. Enär primärkommunerna som regel äro för små för att kunna var för sig uppbära en sluten sjukvård av lämplig omfattning, kräves näm- ligen för ernående av en i förevarande hänseende ändamålsenlig ordning sam- arbete mellan två eller flera kommuner. Att i erforderlig utsträckning åstad- komma ett sådant samarbete åter har visat sig möta avsevärda hinder. Följ- den har blivit inrättandet av många alltför små anstalter, avsedda att täcka endast en eller två primärkommuners behov och ur sjukvårdssynpunkt lidande av många svagheter. Ifrågavarande hem äro i regel belägna inom eller vid

• Sida 310
•  Original

Kommitténs ståndpunkt.

vederbörande kommuns försörjningsanstalt, varför mången sjuk, som ej be- höver fattigvård, hyser obenägenhet mot att låta sig vårda på dessa hem. Skö- terskorna hava ofta icke heller den utbildning i sjukvård, som kräves för vården av hithörande patienter. Med hänsyn till patienternas ringa antal och deras ofta stationära tillstånd synes föreskriften om minst ett läkarbesök i veckan ej sällan såväl hemmets huvudman som läkaren onödigt sträng. Å andra sidan finner en sjuk, som lider av smärtor och svåra besvär, ett läkar- besök i veckan vara väl litet. Anskaffande av hjälpmedel för behandling, vilka kräva någon större kostnad, kan oftast av ekonomiska hänsyn icke ifrå- gakomma. Slutligen möta till följd av hemmens begränsade rayon icke sällan svårigheter att rationellt utnyttja lediga platser.

Vid prövning, efter vad sålunda anförts, av de fördelar och nackdelar, landstingslinjen och den primärkommunala linjen erbjuda, finner kommittén starka skäl tala för ett utbyggande av ifrågavarande vård efter landstingslin- jen. Landstingen äga i sina lasarett och sjukstugor inrättningar, vilka väl lämpa sig såsom moderanstalter till hem för kroniskt sjuka. Vissa sjukvårds- synpunkter göra ock, som ovan antytts, en närmare samorganisation mellan dessa anstaltstyper önskvärd. Vårdkostnaderna vid landstingsanstalterna lig- ga visserligen, enligt vad tabell 67 utvisar, högre än vid hem, kombinerade med försörjningsanstalter. Med hänsyn till dels deras större värde ur vård- synpunkt dels ock den omständigheten, att de icke bära någon fattigvårds- prägel, äro landstingsanstalterna emellertid att anse som mera effektiva.. Med ett utbyggande av vården efter landstingslinjen får densamma endast en måls— man, vilket i hög grad underlättar en lämplig fördelning och ett rationellt utnyttjande av tillgängliga platser. De olägenheter, som en centralisation av hemmen för närvarande till äventyrs kan medföra för den enskilde, komma att genom förbättrade kommunikationer alltmer förminskas. För landstingslin- jen talar även den omständigheten, att man därmed undviker det missbruk av ersättningsbestämmelserna i 41 % i fattigvårdslagen, som ovan påtalats och varigenom orättmätigt på landstingen överflyttas kostnader för ren fat- tigvård.

På grund härav och då, enligt vad kommittén inhämtat, erfarenheterna från de sjukvårdsområden, där en organisation efter landstingslinjen i huvudsak in- förts, visat sig vara mycket gynnsamma, vill kommittén livligt förorda, att den kroniska sjukvården i möjligaste mån utbygges efter nämnda linje. Detta gäller i första hand de sjukvårdsområden, där den primärkommunala vägen icke blivit i nämnvärd utsträckning beträdd och där ej heller lands- tingen ännu tagit sig an vården ifråga. Kommittén kan i detta avseende peka på sådana landstingsområden som Kalmar läns södra, Älvsborgs, Västman- lands och Västernorrlands läns. Älvsborgs läns landsting har för övrigt redan fattat beslut i princip i här åsyftad riktning. Det kan vidare ifrågasättas, om det icke i Västerbottens län med dess sjukstugusystem skulle vara fördelak- tigt även ur ekonomisk synpunkt att komplettera vårdtillgången vid åtmin— stone vissa sjukstugor med ett lämpligt antal platser för kroniskt sjuka. Det— samma gäller Norrbottens län. I de sjukvårdsområden, där primärkommunala

• Sida 311
•  Original

anstalter redan kommit till stånd i ett större antal, torde en renodlad lands- tingslinje vara helt utesluten. Här bör dock förhållandet mellan landstingets och primärkommunernas vårduppgifter snarast klargöras, därvid gränsen torde böra uppdragas efter de grunder, som i föregående uttalanden härutinnan anvi- sats. Under alla förhållanden är det önskvärt, att en plan härför kommer till stånd, innan kommunerna tagit i anspråk så stor del av det högsta statsbi— dragsberättigade platsantalet, att någon avsevärdare statsunderstödd anlägg- ning av dylika anstalter icke kan påräknas. Där landstingen ej äro villiga att åtaga sig ansvaret för vården å hem för kroniskt sjuka eller landstingslinjen av annan orsak ej kan ifrågakomma, vill kommittén förorda, att för ändamålet bildas kommunalförbund av tillräcklig omfattning. Det synes kommittén, att man på denna väg kan utan större eftersättande av de principer, kommittén vill stödja med avseende å nämnda vård, vinna i det närmaste enahanda förmåner som dem, vilka landstingslinjen erbjuder.

Frågan, i vad män och på vad sätt en utveckling i här angiven riktning må kunna främjas genom åtgärder från statens sida, upptager kommittén till behandling 1 kap. 20 och 21.

• Sida 312
•  Original

Inledning.

Kap. 14. Anstalter för konvalescentvård.

Med hänsyn till de höga kostnader, som äro förenade med uppförande och drift av lasarett och därmed jämförliga sjukhus, har det, som ovan flerstädes antytts, framstått som en angelägenhet av stor vikt, att lasarettsvården begrän- sas till sådana fall, vars ändamålsenliga behandling förutsätter de dyrbara vårdanordningarna på dessa sjukhus, samt att vårdtiden därstädes icke ut- sträckes längre än behandlingen kräver. Detta har i sin tur framkallat ön- skemål om inrättande av enklare och billigare anstalter för sådana sjuka, som utan att vara i behov av lasarettsvård dock erfordra sluten vård.

Redan professor John Berg beaktade behovet av särskilda anstalter för ifrå- gavarande ändamål. I sitt meromnämnda »förslag till vissa systemändringar i de svenska offentliga sjukvårdsanstalternas anordning med hänsyn till ön- skemålet av en verksammare invalid- och vanförebehandling»1 föreslog sålun- da professor Berg inrättande av en ny typ anstalter, benämnda »Vårdanstalter för ortopedisk och fysikalisk terapi» och avsedda att från »läns- och stadssjuk- husen» emottaga patienter, vilka för återvinnande av arbets- och förvärvsför- måga främst vore i behov av sådan vård, som fölle inom begreppet fysikalisk behandling. Professor Berg tager detta begrepp i dess vidaste mening, omfat- tande icke blott bad-, värme-, elektrisk och mekanisk behandling utan även arbets- och rörelseterapi. Å dessa anstalter skulle alltså mottagas stora grup- per av konvalescenter.

Frågan om en avlastning av de dyrbarare sjukvårdsanstalterna utan uppgi- vande av den slutna vårdens fördelar har upptagits jämväl av de år 1920 tillkallade sakkunniga för utredning beträffande vården av kroniskt sjuka. I sitt betänkande framhålla dessa, att det av kostnadsskäl lärer bliva >>nöd- vändigt att bygga sjukhus av olika typer, så att ingen sjuk vårdas å ett i förhållande till hans sjukdom för dyrbart sjukhus, och vidare att ingen kvar- hålles å även våra enklaste sjukhus eller sjukvårdsinrättningar av annan anled- ning än verklig sjukdom».'2 De erinra ock om att fattigvårdens krav på sjuk- vård i vissa större städer fört fram en både i anläggning och drift billigare sjukhusvård än den, som eljest lämnas å dessa städers sjukhus. De sakkunniga anföra härefter följande:

_ »Man bör gå vidare på den där inslagna vägen, men söka åstadkomma sjukhus av tre olika klasser. Någon gradering av de olika sjukhusen i rang betyder ej detta. Alla äro lika nödvändiga och ha i så måtto samma uppgift att fylla, som de alla åsyfta att om möjligt ge patienterna hälsan åter eller, om detta är ogörligt, vårda

' Allmänna svenska läkartidningen 1918, sid. 1. * »Betänkande angående värden av kroniskt sjuka avgivet den 24 februari 1921 av tillkallade sakkunniga), sid. 31.

• Sida 313
•  Original

och från onödiga smärtor och kval befria sjuka medmänniskor, som ej kunna vårdas utom sjukhusen.

Sjukhus av I klassen måste utrustas med alla till buds stående tekniska hjälp- medel för att ge skickliga fackläkare möjligheter att ställa diagnos och lämna även den tekniskt svåraste och mest dyrbara behandling. Dessa sjukhus komma alltid att ställa sig dyrbara, både i uppförande och drift, och därför skola på dem aldrig intagas andra fall, än de, som äro i behov av den högst kvalificerade sjukhusvården. Ej heller böra patienter här behållas längre än som är oundgängligen nödvändigt.

Rekonvalescenter och patienter, som för att nå social funktionsduglighet äro i be- hov av viss efterbehandling, liksom personer med lindriga, lätt behandlade sjukdo- mar, kunna mycket väl vårdas å sjukhus av II klassen. Då patienterna å dessa sjukhus böra åtminstone delvis kunna gå uppe, förflytta sig själva, kläda sig själva och äta utan hjälp, kunna dessa sjukhus både byggas av en helt annan och enklare typ och drivas på ett mycket billigare sätt än sjukhus av I klassen. De böra för- läggas i omedelbar närhet av sjukhusen av I klassen, vilkas specialläkare och spe- cialbehandlingsmetoder vid behov skola stå även patienterna å sjukhusen av II klas- sen till förfogande. En förutsättning härför blir att mottagnings-, röntgen-, bad- och andra avdelningar, som avse att tjäna även det polikliniska materialet, å sjuk- husen av klass I ej tilltagas för små vid sjukhusens anläggning.

För sådana patienter, som icke å sjukhusen av klass I och klass II kunnat inom rimlig tid återställas till hälsan, måste inrättas ett särskilt slag av sjukhus — sjuk- husen av III klassen motsvarande vad som i det föregående kallats sjukhem.»

Ser man efter denna inledning tillbaka på vad som i Sverige av det allmänna åtgjorts för konvalescentvårdens befrämjande, finner man, att resultatet är synnerligen ringa. En rundfråga i ämnet har givit vid handen, att endast de tre största städerna samt Västmanlands och Malmöhus läns landsting vidtagit åtgärder för anordnande av egna konvalescenthem eller för understödjande av på enskilt initiativ tillkomna dylika hem.

Stockholms stad äger och driver för närvarande fem speciellt för konvale- scentvård inrättade anstalter, samtliga tillkomna i anledning av enskilda dona- tioner. Dessa hem, som redovisats i kap. 2 (tabell 22), omfatta sammanlagt 165 platser, därav 8 avsedda för tuberkulossjuka kvinnor. Av de övriga plat- serna äro 30 avsedda för män, 112 för kvinnor och 15 för barn. Med undantag av ett konvalescenthem, som står under samma ledning som Sabbatsbergs sjuk- hus, förvaltas ifrågavarande hem från och med år 1931 av en av hälsovårds- nämnden tillsatt gemensam styrelse; tidigare hade varje hem sin särskilda sty- relse, tillsatt i enlighet med vederbörande donationsbestämmelser. I syfte att erhålla ytterligare vårdmöjligheter för manliga patienter har Stockholms stad träffat avtal med Stockholms centrala diakoniråd om rätt för staden att mot avgift och visst årligt bidrag belägga 20 platser å ett diakonirådet tillhörigt konvalescenthem å, Ribbingebäck i Uppsala län. Manliga patienter, lidande av neurotiska åkommor, mottagas även å ett av stadsmissionen år 1930 öppnat

Av det all— männa vid- tagna åt- gärder för kanna e- scentvdrd.

konvalescenthem vid Skytteholm å Ekerö, inrymmande sammanlagt 40 plat— ' ser. Även kvinnliga konvalescenter beredas genom stadens försorg vård å en- skilda konvalescenthem, om ock i mindre omfattning. För i Stockholm man- talsskrjvna sjukkassemedlemmar, såväl manliga som kvinnliga, finnas härjämte sedan år 1932 tillgängliga 50 platser a ett Stockholms registrerade sjukkas- sors centralförsamling tillhörigt konvalescenthem vid Tebo herrgård i Uppsala

• Sida 314
•  Original

län. Till hemmets uppförande har Stockholms stad lämnat ett räntefritt lån om 30 000 kronor, vilket icke behöver återbetalas så länge fastigheten användes såsom konvalescenthem, mot det att staden äger företrädesrätt att belägga 10 platser å hemmet. Till bestridande av driftkostnaderna vid hemmet lämnar Stockholms stad visst bidrag per vårddag för i Stockholm mantalsskrivna sjukkassemedlemmar. Slutligen må nämnas, att beslut numera fattats att med medel, som framlidne bankiren Ph. Geber för ändamålet donerat till Stock- holm stad (för närvarande uppgående till omkring 1000 000 kronor), upp- föra ett konvalescenthem om 120 platser, därav hälften för vuxna och hälften för barn. Staden skall tillhandahålla tomt för anstalten och har även förbun- dit sig att driva hemmet. I Stockholm bosatta personer skola äga företrädes- rätt till vård å hemmet.

Göteborgs stad har, med medicinalstyrelsens medgivande, för viss tid upp- ? låtit en vid Allmänna och Sahlgrenska sjukhuset belägen epidemipaviljong för * vård av patienter, vilkas tillstånd tillåter ett överflyttande från sjukhusets olika avdelningar. Malmö stad har nyligen inrett en konvalescentavdelning om 15 platser i samband med ett hem för kroniskt sjuka vid stadens allmänna sjukhus. För ändamålet ha donationsmedel funnits tillgängliga. Västman- lands läns landsting har i anslutning till ett hem för kroniskt sjuka, som in- rymts i den gamla lasarettsbyggnaden i Västerås, låtit anordna en för konvales- center avsed-d vårdavdelning om 10 platser. Slutligen har Malmöhus läns landsting fr. o. m. är 1932 beviljat Skånes sjukkassors centralförening visst bidrag till driften av föreningens i trakten av !Höör belägna konvalescenthem.

Erfarenheterna från Stockholm äro i viss mån belysande för konvalescent— hemmens utnyttjande. Såsom av tabell 22 framgår, voro de platser, som år 1930 stodo till stadens förfogande för vård av medellösa och mindre bemed- lade konvalescenter, belagda med sammanlagt 1 635 patienter. Medelvärd- tiden för dessa utgjorde omkring 31 dagar, vilket måste anses vara en mycket måttlig tid. Medeltalet vårdade per dag uppgick till 139 eller 75 % av vårdplatsantalet. *Med en beläggningskapacitet per år och vårdplats av 330 vårddagar voro hemmen till 83 % belagda. Härtill må fogas den upplysningen, att enligt inhämtade uppgifter medelkostnaden per vårddag vid dessa hem nämnda år uppgick endast till 3: 76 kr., medan motsvarande kostnad belöpte sig vid Sabbatsbergs sjukhus till 8:09 kr. och vid Maria sjukhus till 8: 94 kr. Skillnaden iunderhållskostnad är sålunda avsevärd.

Biktljn'er Till grund för den slutna konvalescentvården ligger, såsom i inledningen till Q&Jgaååå detta kapitel antytts, principen att sjuka, som utan att vara i behov av lasa—

Aumänna rettsvård dock erfordra sluten vård, böra vårdas å enklare och billigare an- SynPnnk'oer- stalter. Lika riktig som denna grundprincip torde vara, lika svår är densamma att i praktiken förverkliga eller rättare sagt lika skiftande ter sig dess till- lämpning i de enskilda fallen. Detta beror närmast på två omständigheter: sjukdomarnas olika natur samt de sociala förhållanden, under vilka den sjuke ] lever. » '

Det är en alldaglig erfarenhet, som icke fordrar någon närmare förklaring, att sjukhusbehovet gestaltar sig väsentligt olika för ekonomiskt välsituerade

• Sida 315
•  Original

och för fattiga. De förra kunna utanför ett sjukhus erhålla vård för en hel del sjukliga tillstånd, vilkas behandling, då det gäller obemedlade eller mindre bemedlade, fordrar sjukhusvård. De kunna ock ofta förkorta en sjukhus- vistelse genom att bereda sig nödig efterbehandling i sina hem eller på enskilda konvalescenthem eller rekreationsanstalter, under det att konvalescenter, hö— rande till den senare kategorien, sakna dessa möjligheter och därför behöva kvarstanna längre på de allmänna sjukhusen. Att från nu antydda synpunkt svårigheter kunna uppstå för ett rätt bedömande av den sjukes möjligheter till vård utanför sjukhuset ligger i öppen dag.

Än svårare kan det vara att träffa ett avgörande rörande den sjukes vårdmöjligheter utanför sjukhuset med hänsyn till sjukdomens art samt den sjukes kynne och psyke. För stora grupper av sjuka —— t. ex. sådana, som genomgått operativ behandling för akuta sjukdomar eller behandlats för ben- brott eller vårdats för akuta medicinska sjukdomar _ är det säkerligen ofta ganska likgiltigt, om de under en konvalescenstid få tillsyn av annan läkare än den, som behandlat patienten på sjukhuset. För det stora flertalet av dessa betyder läkarens person mindre än hans tekniska skicklighet och speciella er- farenhet. För andra grupper åter och för en mångfald sjuka, som lida av kroniska sjukdomar, för vilkas behandling en ingående kännedom om den sju- kes psykiska och fysiska konstitution är av väsentlig betydelse och där den sjukes förtroende för den behandlande läkaren kan vara avgörande för vår- dens och behandlingens resultat, ställer sig frågan om den tillfrisknandes ut- skrivning från sjukhuset annorlunda. Här kan otvivelaktigt den ekonomiska vinst, som göres genom en överflyttning till en billigare vårdanstalt eller ge- nom en tidig utskrivning till hemmet, ofta lätt bliva skenbar och förbytas i ökade kostnader genom återfall i sjukdomen och därmed förenat nytt behov av sjukhusvård. Här föreligger emellertid också en skillnad mellan den be- medlade och den obemedlade, i det att den förre har väsentligt större möjlig- heter till ett fritt läkarval än den senare.

Kommittén har med dessa allmänna synpunkter, vilka visserligen icke inne- hålla något nytt, endast velat uttala en varning mot en för långt driven för- enkling av ifrågavarande vårdproblem. Några betänkligheter mot en av det allmänna anordnad eller understödd konvalescentvård innebära de anförda synpunkterna i och för sig icke. Emellertid hava sådana betänkligheter, grun- dade på andra förhållanden, framförts, enligt kommitténs förmenande icke utan bärande skäl. Kommittén åsyftar härvid i första hand det förhållandet, att konvalescentvård är ett tämligen diffust begrepp och att inrättandet av särskilda anstalter för dylik vård kan aktualisera ofta tvivelaktiga vårdbehov i den omfattning, att den slutna sjukvården endast skenbart skulle förbilligas genom en utbyggd konvalescentvård. Det är därför av vikt att i detta sam- manhang närmare precisera begreppet konvalescentvård.

Håller man fast vid att med konvalescent avses en person, som är stadd i tillfrisknande efter sjukdom, falla de 5. k. vilo- och rekreationshemmen utan- för ramen för konvalescentvården. Dessa hem avse nämligen närmast att bereda personer, som därav äro i behov, lugn och ro efter ansträngande arbete

Vårdens omfattning.

• Sida 316
•  Original

Vårdens till- godoseende.

eller dylikt. Kommittén förbiser ingalunda, att välordnade sådana hem kunna i vissa fall hava en sjukdomsförebyggande betydelse och därför kunna i någon mån lätta på behovet av lasarettsplatser. Vikten av ett begränsande av ifråga- varande vårdproblem fordrar dock, att dessa hem i det stora hela lämnas utanför denna framställning.

J ämlikt direktiven har kommittén att i första hand beakta en konvalescent- vård, som omedelbart ansluter sig till föregående lasarettsvård. Spörsmålet, om det allmänna bör inskränka sig till att ombesörja en på så sätt begränsad konvalescentvård, är emellertid alltför närliggande för att här helt lämnas åsido. Rent administrativt sett kunna otvivelaktigt skäl anföras för en sådan begränsning. Från medicinsk synpunkt måste emellertid en gränsdragning, varigenom intagande på konvalescenthem direkt från den öppna sjukvården skulle bli uteslutet, te sig konstlad. Kommittén finner sig därför icke kunna i princip förorda en dylik begränsning, om ock av naturliga skäl ett utbyg- gande av konvalescentvården i första hand bör taga sikte på behovet av sådan vård i omedelbar anslutning till åtnjuten lasarettsvård. Med uppgivande av kravet på omedelbart föregången sjukhusvård måste man emellertid hålla i minnet, att skaran vårdbehövande vidgas högst väsentligt. att sökandens behov av konvalescentvård ofta icke varit föremål för den prövning, som kan äga rum under en sjukhusvistelse, och att sålunda faran för ett utnyttjande av denna vård utöver de gränser, som betingas av rent medicinska och sociala skäl, ej oväsentligt ökas. Ett noggrant beaktande av dessa synpunkter synes kom— mittén vara desto angelägnare som här är fråga om en vårdangelägenhet, vil- ken det allmänna hittills i stort sett ställt sig utanför.

För att fylla sin uppgift böra anstalter för konvalescentvård vara försedda med anordningar för massage- och sjukgymnastikbehandling ävensom med så- dana hjälpmedel, som tillhöra den s. k. fysikaliska terapien, d. v. s. falla under bad-, värme- och elektrisk behandling. Med hänsyn härtill kan det starkt ifråga- sättas, om icke ifrågavarande anstalter lämpligen böra anordnas som enklare in- redda, mera eller mindre »hembetonade» avdelningar i samband med lasarett. Dessa hem skulle jämväl kunna tillgodose vård av kroniskt sjuka och bleve under sådana förhållanden närmast att likna vid en anstaltstyp, åt vilken även föreningen för invärtes medicin lämnat sitt förord. Hinder torde icke möta att för den del av dessa anstalter, som avses för kroniskt sjuka, komma i åt- njutande av statsbidrag jämlikt gällande kungörelser angående bidrag till uppförande och drift av hem för kroniskt sjuka, därest härför föreskrivna villkor i övrigt iakttagas.

Emot förfarandet att anordna konvalescentvård i samband med lasarett kan helt naturligt den invändningen göras, att anläggningskostnaderna skulle ställa sig relativt höga. Dessa kunde eljest i viss mån reduceras genom att äldre byggnader, uppförda för andra ändamål, t. ex. corps de logier vid herrgårdar o. d., toges i anspråk. Häremot må emellertid anföras, att till lasaretten för- lagda konvalescentavdelningar böra kunna både till anläggning och drift för- billigas genom anordnande av en med lasarettet gemensam bad- och fysikalisk behandlingsavdelning. Konvalescentavdelningen kunde ock draga fördel av

• Sida 317
•  Original

& z | r . | i | I !

andra lasarettets, för såväl medicinska som administrativa ändamål avsedda lokaler. Bland de förra vill kommittén nämna dietkök och laboratorier. Emot en dylik typ av konvalescenthem kan måhända erinras, att den bleve rätt ak- tivt behandlingsbetonad och att den lätt komme att bliva en faktisk lasaretts— avdelning samt att förty den grupp av konvalescenter, som vore i behov enbart av ro och vila, icke vunne tillräckligt beaktande. Även om utvecklingen skulle gå i denna riktning, vore emellertid enligt kommitténs förmenande därmed in- gen skada skedd. Det innebure i allt fall ett steg i den riktningen, att vård— anordningarna icke göras dyrbarare än de sjukas vård kräver, och skulle un- der förutsättning av en noggrann prövning av vårdbehovet leda till besparing. Jämlikt sin principiella inställning till vårdproblemet har kommittén med sitt förslag jämväl avsett att i görligaste mån begränsa den genom det allmännas försorg ordnade konvalescentvården för patienter, tillhörande sist berörda kate- gon.

Sedan ett flertal år lämna några landsting bidrag till vissa bad- och brunns- anstalter för beredande av vård därstädes åt obemedlade och mindre bemed- lade personer, i främsta rummet konvalescenter. Den vård, som kan lämnas vid dessa anstalter, har, på sätt kommittén i kap. 3 c) närmare utvecklat, i regel sin givna begränsning, bl. a. på grund av den korta tid under året, de kunna hållas öppna. Genom de vårdresurser, varöver en del bad- och brunnsanstalter förfoga, kunna de dock bereda den allmänna sjukvården en viss lättnad. Kommittén har därför intet att erinra mot att bidrag jämväl i fort- sättningen utgår till anstalter av ifrågavarande art, förutsatt att de äro på tillfredsställande sätt utrustade. Som villkor bör ock gälla, att det klientel, vars vård man genom nämnda bidrag vill främja, blir delaktigt av all den be- handling, som patienternas tillstånd erfordrar, och att härvid ingen skillnad göres mellan patienter, tills vars vård bidrag från det allmänna utgår, och pa- tienter, som på egen bekostnad åtnjuta vård vid anstalterna ifråga. Vad här sagts om bad- och brunnsanstalterna gäller även vilo- och rekreationshem med tillgång till för konvalescenter erforderliga vårdresurser.

Frågan om konvalescentvårdens tillgodoseende vad angår personer, som lida av lungtuberkulos eller kirurgisk tuberkulos, har av kommittén berörts i kap. 6 och 7.

Av det ovanstående torde framgå, att enligt kommitténs mening en sluten konvalescentvård, som icke avser tuberkulospatienter, främst bör anordnas på enkelt inredda och utrustade avdelningar i omedelbar anslutning till lasarett, varvid lasarettets vårdtekniska hjälpmedel böra komma konvalescentavdelningen till gagn. Å dessa avdelningar böra i första hand mottagas konvalescenter från lasaretten, men de böra även stå öppna för andra konvalescenter. Ett utbyggande av konvalescentvården efter dessa linjer bör icke utesluta ett understödjande från det allmännas sida av sådana enskilda bad- och brunns- anstalter resp. vilo- och rekreationshem, som förfoga över för konvalescentvård erforderlig utrustning.

Samman- fattning.

• Sida 318
•  Original

Verksam- hetens ur-

syfte.

Verksam- hetens om- fattning i

;Sverige.

Kap. 15. Social kuratorsverksamhet vid sjukhus.

Den sociala kuratorsverksamheten vid kroppssjukhus leder, åtminstone i

sprung och sin nuvarande utformning, sitt ursprung från Amerikas förenta stater. Där

ävensom inom anglosachsiska länder torde den ock hava nått sin största ut- bredning; vid vissa sjukhus finnes sålunda en hel stab av på området verk- samma funktionärer. Verksamheten går i huvudsak ut på att genom undan- röjande av sociala och ekonomiska svårigheter söka bereda från sjukhuset utskrivna patienter möjlighet att erhålla den fortsatta vård och komma i så- dana miljöförhållanden, att de kunna draga avsedd nytta av sin föregående sjukhusvistelse samt återvinna arbetsförmåga och upptaga sin sysselsättning. För detta ändamål har kurator att göra sig underrättad om den vårdades hem och levnadsförhållanden och att före utskrivningen från sjukhuset söka pla— nera för honom allt efter hans behov i nämnda avseenden. I åtskilliga fall kunna åtgärderna begränsas till beredande av vård på konvalescent- och vilohem, i andra att anvisa ett för vederbörandes hälso- och krafttillstånd an- passat arbete; i åter andra fall krävas mera ingripande och komplicerade åt- gärder, såsom beredande av utbildning för lämpligt yrke (t. ex. vid vanför- het) eller tillrättaläggande av den sjukes hela livsföring (t. ex. vid psyko- neurosfall).

Den sociala kuratorsverksamheten vid de svenska kroppssjukhusen är av ungt datum samt vad lasarett och därmed jämförliga sjukhus angår begrän- sad till huvudstaden. Där har sedan år 1920 varit anställd en social ku- rator, gemensam för stadens samtliga kroppssjukhus. Planer föreligga emel- lertid på att inom den närmaste framtiden utvidga denna verksamhet. År 1930 tillkom en liknande befattningshavare vid Serafimerlasarettet. Enligt från samtliga övriga sjukvård-sområden inhämtade upplysningar hade så sent som år 1931 hemställan om anslag till dylik verksamhet gjorts endast av sjukvårdsmyndigheterna i Malmö stad.

Den av Stockholms stad tillsatta kuratorn lyder direkt under sjukhusdirek- tören. _Vid tillsättningen angavs helt kort kuratorns uppgift vara »att bistå patienterna med råd och hjälp i deras enskilda angelägenheter». Närmare in- struktioner för verksamhetens bedrivande hava icke meddelats. Enligt vad för kommittén uppgivits, har kuratorn daglig mottagning å hälsovårdsnämn- dens lokaler, dit patienterna hänvisas från bl. a. stadens polikliniker, samt be- söker 1 a 2 gånger i veckan stadens sjukhus. Över klientelet föres kortregister med personalia och anteckningar om vidtagna åtgärder. Den huvudsakliga uppgiften har hittills gått ut på ordnande av konvalescentvård samt ombesör- jande av utdelning ur de fonder och anslag, sjukhusen förfoga över för hjälp

• Sida 319
•  Original

till behövande patienter. Dylika bidrag hava som regel tillhandahållits i form av kläder, ersättning för bostad, kost, resor m. m. och ha alltid föregåtts av undersökning angående hjälpbehovet. I vissa fall hava även sjukhusens läkare påfordrat undersökning och utredning av patienters sociala förhållan- den. Kuratorn har ock biträtt patienterna med ansökningar av olika slag, så- som om understöd, folkpension, kurortsvård, yrkesutbildning och intagning å ålderdomshem och andra anstalter, ävensom ombesörjt omhändertagande av tillhörigheter, anordnande av begravning samt andra uppdrag av skiftande slag i sådana fall, då anhörig eller annan saknats, som kunnat därvid biträda. Sammanfattande kunna förekommande uppgifter sägas hava varit av under- sökande, förmedlande, rådgivande och stödjande art.

Kuratorn vid Serafimerlasarettet hade till en början endast att handlägga och bedöma fall, som sökte kostnadsfri poliklinisk vård. Till kurator remitte— rades emellertid så småningom jämväl inneliggande sjuka icke blott för bere- dande av konvalescentvård utan även för anskaffande av tillfällig hjälp, t. ex. för inköp av kläder, bidrag till hyra eller hjälp i hemmen. Under det första verksamhetsåret november 1930—oktober 1931 hava enligt uppgift 498 fall varit föremål för kuratorns omsorger. Belysande för verksamhetens art är följande av kuratorn lämnade sammanställning:

Understöd genom fattigvården. . . . . . . ' . . 128 st. Remiss till barnavårdsnämnd, barnavårdsbyrå . . . . . . . 26 » Hjälp genom enskilda välgörenhetsinrättningar . . . . . . . 89 » Till konvalescenthem, sanatorier, kuranstalter . . . . . . . 219 » Till ålderdomshem och hem för kroniskt sjuka . . . . . . 34 » Till vårdhem, asyler, tillfälligt nattlogi . . . . . . . . . . 81 » Till erhållande av glas- och emaljögon . . . . . . . . . . 17 » Till erhållande av proteser . . . . . . . . . . . . . . . 19 » Till erhållande av kläder . . . . . . . ..... 53 » Hjälp till arbete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 » Pension, hemhjälp . . . . . . . . . . . . . . . . 29 » Hembesök (delvis gjorda av diakonissor) . . . . . . . . . 35 » Reshjälp till hemort, sanatorier etc. . . . . . . . . . . . 50 »

Inom vanförevården har under senare år kuratorsverksamhet ingått som ett betydelsefullt led i anstalternas uppgifter. Kurator anställdes vid Stockholms- anstalten år 1927, vid Göteborgsanstalten år 1928 och vid Hälsingborgsan- stalten år 1929. Deras verksamhet är reglerad genom särskilda instruktioner och går i huvudsak ut på att förmedla arbete för vanföra, som utbildats vid resp. vanföreanstalt, och medverka vid ordnande av vanföras utbildning utanför vanföreanstalt, att för sådant ändamål söka förbindelse med hantverkare, in- dustriidkare, hantverks- och hemslöjdsföreningar samt sådana sociala inrätt- ningar, som hava beröring med arbetsanskaffning och arbetsförmedling, att söka intressera även ortsmyndigheter för de vanföras utkomst genom arbete, att företaga inspektionsresor i vederbörande anstaltsdistrikt för att följa forna elevers förhållanden, förvärvsförmåga och utkomstmöjligheter samt att kon- trcllera handhavandet av de arbetsmaskiner, som ställts till de vanföras för— fogande. Av de rapporter, kuratorerna avgivit för år 1930, framgår bland

• Sida 320
•  Original

Kommittén.

annat, att kuratorerna på olika vägar sökt bereda de förra eleverna utkomst- möjligheter samt att denna förmedling kunnat bedrivas med framgång. Från och med budgetåret 1931/32 har bidrag av statsmedel utgått till uppehållande av kuratorsverksamhet vid såväl nu nämnda vanföreanstalter som den nyin— rättade vanföreanstalten i Härnösand.

För fullständighetens skull vill kommittén nämna, att kuratorsverksamhet hos oss först kom till stånd på sinnessjukvårdens område, där den visat sig mycket välsignelsebringande. Den första sociala kuratorn vid sinnessjukhus tillkom på enskilt initiativ i Stockholm år 1914 och är sedan 1918 befattnings- havare i stadens tjänst. Sedermera har kuratorsverksamhet upptagits i Göte- borg och Norrköping och jämväl med statsunderstöd bedrivits inom S:t Lars sjukhus” i Lund upptagningsområde. Kuratorsverksamheten vid sistnämnda sjukhus har från och med år 1931 uppgått i sjukhusets egen hjälpverksamhet.

Självfallet är en verksamhet av denna art av desto större betydelse, ju mindre utvecklade samhällets sociala organ utanför sjukhusen äro. Ett vitt förgrenat och väl organiserat understödsväsende och en effektiv socialförsäk- ring underlätta i hög grad kuratorsverksamheten. Att under alla omständig- heter de stora samhällenas mera komplicerade och svåröverskådliga förhållan- den aecentuera dess betydelse synes kommittén uppenbart.

I vad mån den sociala kuratorsverksamheten är ägnad att minska sjukhu- sens beläggning genom att möjliggöra tidigare utskrivningar från sjukhusen torde för närvarande vara omöjligt att bedöma. Vid Stockholms stads egna sjukhus har, enligt vad kommittén inhämtat, verksamheten ifråga icke lett till någon bestämd uppfattning härutinnan, och detsamma kan sägas om verksam- heten vid Serafimerlasarettet. Ej heller kan med säkerhet bedömas, huruvida kuratorn bidragit till att göra effekten av sjukhusvården varaktigare och där- igenom förebyggt eller uppskjutit ett återintagande på sjukhus. Att belysa det— ta med siffror torde för övrigt möta stora svårigheter. Men även om kurators- verksamheten icke skulle lämna resultat, direkt märkbara genom en minskning av vårdtiden, synes densamma kommittén icke desto mindre vara till obestrid- ligt gagn för sjukvården och väl försvara sin plats inom densamma. Redan såsom förbindelselänk mellan sjukhuset och den sociala hjälpverksamheten utanför detsamma (fattigvården, barnavården, socialförsäkringens och arbets- förmedlingens olika organ etc.) har den sociala kuratorn möjlighet att vara sjukvården till nytta, t. ex. genom införskaffande av upplysningar om den sjuke, erforderliga för läkarens råd och anvisningar om patientens behand- ling ur rent medicinsk synpunkt eller för patientens ändamålsenliga vård i övrigt. Det synes kommittén ock sannolikt, att sådana åtgärder som plane— rande av konvalescentvård, underhandling med arbetsförmedlingsbyråer m. m. skola bidraga till en förkortning av vårdtiden. Sin största betydelse tor- de kuratorn dock ha genom det psykiska stöd, han utgör för patienter, som efter längre sjukhusvistelse och med ännu nedsatta kropps- och själskrafter skola återupptaga kontakten med det levande livet.

Om ock hållpunkterna för ett bedömande av den sociala kuratorsverksam- hetens betydelse för kroppssjukvården i allmänhet äro tämligen obestämda och

• Sida 321
•  Original

vaga, synes det kommittén emellertid redan nu uppenbart, att verksamheten är av särskilt värde för vissa grenar av sjukhusvården. Erfarenheterna från vanförevårdens område tala härvid ett ganska tydligt språk. Vad lasaretts- vården beträffar har, såsom var att vänta, behov av social kuratorsverksamhet framträtt särskilt i storstäderna. Sjukhusledningarna i dessa städer sträva ock efter att få till stånd kuratorsbefattningar vid sina sjukhus. Såvitt nu kan bedömas, torde endast vid de största sjukhusen arbetets omfång motivera anställande av en befattningshavare för enbart kuratorsuppgifter. *Härmed är icke sagt, att icke jämväl landsortens mindre lasarett och sjukhus stundom kunna vara i behov av särskilda arbetskrafter för ifrågavarande ändamål. Un- der alla förhållanden vore det till stor fördel för såväl patienterna och deras anhöriga som vederbörande kommunala ortsmyndigheter, om på sjukhusen fun- nes en bestämd befattningshavare, till vilken de kunde vända sig för erhållan- de av råd och anvisningar i de spörsmål av ovan antydd art, som kunna upp- stå i samband med utskrivningen. Lämpligast skulle ifrågavarande arbets- uppgifter kunna anförtros åt någon sjukhusets befattningshavare, t. ex. en husmoder, sjuksköterska eller sysslomannen, vars förutsättningar och arbets- förhållanden i övrigt så medgåve. Därigenom kunde sjukhusens merutgifter för ändamålet begränsas till små belopp och bliva lätt överkomliga. Kommit— tén vill i detta sammanhang framhålla, att den kännedom om vår sociala lag- stiftning, som en verksamhet av förevarande art och omfattning kräver, lätt torde kunna förvärvas av en person, som härför har intresse, och att för övrigt, såvitt för kommittén upplysts, en orientering i detta ämne enligt föreliggande planer för sjuksköterskeundervisningen skulle ingå i blivande sjuksköterskors utbildning. Det torde i allt fall icke möta större svårigheter att, om så skulle visa sig erforderligt, anordna särskilda kuratorskurser, avpassade för de mind- re sjukhusens behov.

Kommittén vill även erinra, att kommittén i kap. 3 e) i samband med sin framställning om vården av psykoneuroser förordat anordnande inom vissa områden av centraler för övervaknings- och konsultationsverksamhet, avseende utom anstalt vårdade psykoneurosfall. Med ett förverkligande av detta önske- mål bleve behovet av social kuratorsverksamhet för denna stora grupp av sjuka beaktat.

Kuratorsverksamheten är slutligen av särskild vikt jämväl för tuberkulos- vården. Här torde den sociala kuratorns uppgifter kunna väl fyllas av dispen- särerna, framför allt av dispensärsköterskorna. Dessa äro visserligen icke som befattningshavare knutna till sanatorierna, men en anmälan från sanato— rieläkaren till vederbörande dispensär synes kommittén vara tillfyllest för att den sjuke skall komma i åtnjutande av den hjälp och det stöd, som kan vara av behovet påkallat.

• Sida 322
•  Original

Kap. 16. Sjuktransportvåsendet.

Inledning. Frågan om sjuktransportväsendets ordnande utgör en integrerande del av sjukvårdsproblemet i dess helhet och inverkar i ej ringa män på planläggnin- gen av landstingens sjukvårdande verksamhet. De möjligheter, som automo- bilismens snabba utveckling erbjuder ur transportsynpunkt, äro nämligen äg— nade att i viss grad möjliggöra en centralisering och koncentrering av sagda verksamhet med de fördelar, som därigenom stå att vinna. En dylik kon- centrering av sjukhusvården har under de senaste åren ägt rum i ett flertal län, särskilt beträffande epidemisjukvården, där man ofta med frångående av tidi- gare planer på en decentraliserad vård alltmera inrättat sig efter ett centrali- serat system. Samtliga landsting hava ock under senare år —— med början är 1919 i Östergötlands, Gotlands, Värmlands och Norrbottens län —— vidtagit omfattande åtgärder för sjuktransportväsendets befrämjande, närmast i vad angår de sjukas transporterande mellan sjukhuset och hemorten eller närmaste järnvägsstation eller hamn.

Genom hänvändelse till landstingens förvaltningsutskott och svenska stadsförbundet har kommittén sökt få kännedom om sjuktransportväsendets nuvarande läge vad angår av landsting och icke-landstingsstäder vidtagna åt- gärder. Kommittén redogör här nedan i korthet för resultatet av denna ut— redning samt lämnar i anslutning därtill en översikt över statens medverkan till sjuktransportväsendets utveckling. Däremot ingår kommittén icke på sjuktransportsällskapens eller enskilda personers insatser till sjuktransport— väsendets fromma i annan mån än de härvid åtnjutit understöd från det all- männa. Sjuktransport med järnväg lämnas jämväl åsido.

Åtgärder av Kommitténs enquéte till landstingens förvaltningsutskott avsåg närmast att

landsting få uppgift å av landstingen hittills anskaffade ambulans- och sjuktransport- forddiiaich bilar samt dessas stationering. _Vid svarens avgivande hava emellertid upp-

deras statio- gifter influtit även beträffande vissa ambulans- och sjuktransportbilar, som

Beling" tillhöra annan än landsting men helt eller delvis disponeras för landstingspa— tienter; dessa fordon redovisas jämväl här nedan.

Såvitt svaren giva vid handen, ägde landstingen vid utgången av septem- ( ber 1932 tillgång till 95 ambulansbilar och 100 sjuktransportbilar. Deras sta- tionering var följande:

vid lasarett eller sjukstuga: 35 ambulansbilar, varav 33 tillhöriga landsting, 1 stadskommun och 1 röda korset, samt 5 sjuktransportbilar, tillhörande lands- ting; vid epidemisjukhus: 18 ambulansbilar och 16 sjuktransportbilar, samtliga till- hörande landsting;

• Sida 323
•  Original

vid lasarett eller sjukstuga jämte epidemisjukhus: 10 ambulansbilar och 6 sjuk- trzansportbilar, samtliga tillhörande landsting;

vid annan sjukvårdsinrättning: 1 ambulansbil och 3 sjuktransportbilar, även dessa tillhörande landsting;

å annan plats än sjukvårdsinrättning: 31 ambulansbilar, varav 10 tillhörande kommun, 3 röda korset och 18 enskilda, samt 70 sjuktransportbilar, varav 2 till- hörande kommun, 4 röda korset och 64 enskilda.

Vid några lasarett och epidemisjukhus voro två ambulansbilar stationerade.

Av enquéten inhämtas vidare, att av de 82 enskilda bilarna belöpte ej mind- re än 75 å Kalmar, Malmöhus och Gävleborgs län. I förstnämnda län skulle enligt avtal med röda korset 18 av länsstyrelsen för sjuktransport godkända trafikautomobiler i första hand användas till dylika transporter. Sjuktrans— portväsendet i Malmöhus län handhades av enskilda sällskap, vilka för vård av gemensamma angelägenheter voro sammanslutna till en centralförening. Dessa sällskap disponerade över sammanlagt 17 ambulansbilar och åtnjöto an- slag av landstinget samt kommuner. Som villkor för landstingets bidrag gällde, att viss av landstinget fastställd taxa för transport av epidemiskt sjuka tillämpades. I Gävleborgs län slutligen hade med bistånd av länsstyrel- sen avtal träffats med 40 trafikbilägare om sjuktransporter enligt gällande taxa. Bilarna finge vara försedda med röda korsets märke. Det allmänna be— viljade dels visst bidrag till sjukbårar, dels ock ett mindre årligt belopp till uppmuntran åt bilägarna. Här kan tilläggas, att enligt vad för kommittén är känt funnos vid nämnda tidpunkt jämväl två för sjuktransport avsedda motorbåtar, den ena stationerad vid Lysekils epidemisjukhus i Göteborgs och Bohus län och den andra i Sorsele i Västerbottens län.

Transporter av epidemiskt sjuka och andra sjuka med samma bil, s. k. blan- dade transporter, förekommo, såvitt enquéten giver vid handen, inom flertalet län. Såsom en nästan undantagslös regel gällde, att i orter, där både lasarett och epidemisjukhus funnos men automobil för sjuktransport var stationerad vid allenast ettdera sjukhuset, fordonet ifråga finge användas av båda an- stalterna. Icke från något håll har försports, att smitta spritts genom dy- lika blandade transporter eller att andra olägenheter därav uppstått. Från Jönköpings län har framhållits, att systemet visat sig vara ekonomiskt för- delaktigt.

Taxor för sjuktransporter hava i enquétesvaren omnämnts för endast 9 län; dylik taxa finnes emellertid enligt 1931 års landstingstryck i åtminstone yt- terligare ett län. Jämlikt berörda svar och vad i övrigt är för kommittén känt var vid tiden för enquéten transport till epidemisjukhus avgiftsfri i åtmin— stone 13 län. I ett mindre antal län synes även transport från epidemisjukhus ske utan ersättning. I Göteborgs och Bohus län debiterades däremot vid trans- port av epidemiskt sjuka vederbörande hälsovårdsnämnd 3 kronor för avstånd intill 10 km och 5 kronor för längre avstånd; beträffande återstående 10 län utgick avgift för epidemitransport i åtminstone ett par av dem.

Taxorna för annan sjuktransport än epidemitransport förete, i den mån de genom enquéten eller annorledes äro för kommittén kända, ganska stora olik— 21—331541

Blandade transporter.

Taxor.

• Sida 324
•  Original

heter. Sålunda utgjorde vid tiden för enquéten taxan för ett län 50 öre per km för de första 10 km, 45 öre per km för därpå följande 10 km, 40 öre per km för därpå följande 10 km 0. s. v., medan i ett annat län (vid transport av högst 2 personer) ersättning utgick med 20 öre för varje km intill 20 km, 15 öre för varje km därutöver intill 60 km och 10 öre för varje ytterligare km. Lägsta taxan utgjorde dock i det senare länet 4 kronor, medan den i det förra länet bestämts till endast 2 kronor 50 öre. Landstingens Landstingens anslag till sjuktransportväsendets befrämjande hava uppgått ”Slag till betydande belopp. Sålunda beviljade landstingen under åren 1919—1931 för berörda ändamål ett sammanlagt belopp av omkring 1440 000 kronor. Häri ingå anslag till inköp av motorfordon ävensom till underhåll och drift av dylika fordon, i den mån de ej tillhöra landstingen eller dessas sjukvårds- inrättningar. Fläauiförda Sjuktransportväsendet i landstingsområdena synes av enquéten att döma ha ennmgar' i stort sett fungerat tillfredsställande. Enligt kommitténs förmenande väsent- liga anmärkningar i detta hänseende ha framförts endast beträffande Stock- holms, Älvsborgs och Jämtlands län. Så har vad angår förstnämnda län utta— lats, att vissa svårigheter förelåge vid ordnandet av länets sjuktransporter för områden, belägna närmast Stockholm söder och öster ut; viss förbättring hade dock redan inträtt, och utsikter förefunnes för ytterligare förbättring. Från Älvsborgs län ha påpekats de svårigheter i fråga om rekvisition, som kunde uppstå genom att landsortens telefonstationer icke hölles öppna dygnet om. Från Jämtlands län slutligen har anmälts brist på automobil för sjuktranspor— ter inom östra Härjedalen, där landskapets lasarett är beläget. Ä_t ärdcr av En sammanställning av de från svenska stadsförbundet bekomna uppgif- tägägggä terna, vilka samtliga avse icke-landstingsstäder tillhöriga automobiler, giver Antal vid handen följande: fordon, deras I Stockholm funnos år 1932 för transport av olycksfall och icke-epidemiska åzimååååfå sjukdomsfall åtta ambulansbilar, vilka handhades av brandkåren. *För trans- ning. port av epidemiskt sjuka disponerade hälsovårdsnämnden twå ambulansbilar, stationerade vid epidemisjukhuset. I Göteborg förfogade brandkåren år 1931 för transport av sjuka över fem hälsovårdsnämnden tillhöriga ambulansvag- nar, därav en uteslutande för epidemitransport. Malmö stad ägde samma är sex för sjuktransport avsedda automobiler. Tre hava rubricerats som re- servbilar; av de övriga användes två för icke-epidemiska sjukdomsfall och olycksfall samt en för epidemiska sjukdomsfall. Undantagsvis insattes en av reservbilarna för epidemitransport. Samtliga bilar handhades av brandkåren. Norrköping, Hälsingborg och Gävle ägde vardera tre sjuktransportbilar, av vilka en användes uteslutande för epidemifall. Bilarna handhades i samtliga dessa städer av brandkåren. -

Av ovanstående uppgifter synes framgå, att uti ifrågavarande städer s. k. blandade transporter icke förekomme i annan mån än att en av Malmö stads reservbilar undantagsvis insattes äVen för epidemitransport.

Taxor- Epidemitransporterna voro vid berörda tidpunkter avgiftsfria i Stockholm, Göteborg, Malmö och Norrköping, i sistnämnda stad såväl för i staden man-

• Sida 325
•  Original

tadsskriven som för annan person. I Gävle uttogs ersättning för epidemitrans- port med samma belopp som för annan sjuktransport. Beträffande Hälsing- bmrg innehöllo de av hälsovårdsnämnden meddelade bestämmelserna om ersätt- nirng för sjuktransport intet undantag för epidemitransport, varför det torde få antagas, att ersättning för sådan transport uttogs med samma belopp som för annan sjuktransport.

Taxebeloppen för annan sjuktransport än epidemitransport varierade mellan 5 och 3 kronor vid transport inom stadens område; avgift utgick dock icke för medellösa i Stockholm och Göteborg, ej heller för transport av personer, som drabbats av olycksfall å allmän plats inom staden, beträffande samtliga fall i Stockholm, beträffande i staden mantalsskrivna i Malmö och beträffande medellösa i Hälsingborg. .Vid transport utanför stadens område voro taxorna följande: i Stockholm, Göteborg och Hälsingborg 20 kronor för första timmen samt för varje därutöver påbörjad halvtimme 10 kronor i Göteborg och 5 kro- nor i de andra städerna, i Malmö 40 öre per km, i Norrköping 30 öre per km för i staden mantalsskriven och 60 öre per km för annan person, i Gävle mel- lan 6 och 15 kronor.

Med anledning av väckta motioner anhöll 1920 års riksdag om utredning —- eventuellt i samråd med röda korset — angående dels huruvida och på vad sätt genom statens ingripande lämpligare sjuktransporter kunde åstadkommas å landsbygden vid färd till och från sjukhus, dels vad som ytterligare från statens sida kunde och borde göras för att bereda befolkningen i övre Norr- lands fjällbygder nödig sjukvård. Sedan Kungl. Maj:t anbefallt medicinal- styrelsen att i samråd med överstyrelsen för röda korset verkställa den be- gärda utredningen, tillsattes en samarbetskommitté, som den 8 mars 1921 av- gav betänkande angående förbättrad sjukvård inom rikets ödemarksområden. Däri ingick ett förslag till provisoriska åtgärder för transport av läkare och sjuka under åren 1921—1925, vilket i stort sett utgjorde en tillämpning för ödemarksområdena av vissa förberedande riktlinjer, som nämnda kommitté uppdragit för sjuktransportväsendets ordnande å hela rikets landsbygd.

Kommittén framhöll i sitt betänkande, hurusom lösningen av sjuktransport- frågan för ödemarksområdena vilade framför allt på. möjligheten att där kunna utplacera ett stort antal transportmedel av jämförelsevis billigt och en- kelt slag, avpassat efter arten av förbindelserna. För fjärrtrafik syntes am- bulansbilen knappast vara en ändamålsenlig typ i dessa bygder med hänsyn till de jämförelsevis fåtaliga och mindre goda vägförbindelserna. Kommit— tén förordade i stället s. k. läkarbilar, försedda med bårar samt med plats för läkare och en liggande sjuk, samt föreslog, att försöksvis för vart och ett av åren 1921—1925 ett förslagsanslag skulle ställas till Kungl. Maj:ts förfogande för att användas såsom bidrag åt tjänsteläkare eller kommun till anskaffande, drift och underhåll av läkarbil mot förpliktelse för vederbö— rande att under minst två år hålla dylik och utnyttja densamma enligt av medicinalstyrelsen utfärdade närmare bestämmelser. Kommittén hemställde tillika om anslag för anskaffande av och försök med motorcyklar med sid— vagn, lämpad för sjuktransport, ävensom för anskaffande och drift av 4 st.

Statli a åtgår er.

Beträffande ödemarks- områdena.

• Sida 326
•  Original

motorbåtar att förslagsvis placeras vid fyra större sjösystem, en vid varje. Erforderliga hjulbårar till sjukhärbärgena samt enkla bårar till fristående skö- terskor och samariter komme enligt kommittén att tillhandahållas av röda korset. i

Sedan medicinalstyrelsen i allt väsentligt anslutit sig till samarbetskommit— téns förslag och på grundval av detsamma proposition i ämnet (nr 296) före- lagts 1921 års riksdag, beviljade riksdagen vissa belopp såsom bidrag till lä- karbilar, till försök med motorcyklar samt till anskaffande och drift av motor— båtar. Angående användningen av dessa anslag meddelade Kungl. Maj :t närmare bestämmelser dels i brev till medicinalstyrelsen beträffande motor- cyklar, dels i övrigt genom kungörelse den 26 september 1921 (nr 555) an- gående statsbidrag till förbättrad sjukvård inom rikets ödemarksområden. En- ligt denna kungörelse kunde till anskaffande, drift och underhåll av för sjuk- vårdsändamål avsedd automobil eller motorbåt i ödemarksområdena utgå stats- bidrag med, för år räknat, minst 2 000 och högst 3 500 kronor för automobil samt högst 750 kronor för motorbåt. Med ödemarksområden avsåges de nord- ligaste delarna av Värmlands och Kopparbergs län, västra delarna av J ämt— lands län, Västerbottens läns lappmark samt Norrbottens läns lappmark och område norr om polcirkeln. Den sammanlagda årliga bidragssumman begrän- sades för automobiler till 10 000 kronor för år 1921 och 20 000 kronor för år 1922 samt för motorbåtar till 3 000 kronor för år 1922. Statsbidragen skulle utgå till tjänsteläkare, kommun eller sammanslutning av kommuner, som an- ordnat trafik av ifrågavarande slag och förbundit sig att under minst två år hålla densamma i gång enligt av medicinalstyrelsen meddelade föreskrifter. Statsbidrag beviljades och utanordnades av medicinalstyrelsen.

Riksdagen har sedermera fortsatt att bevilja anslag till sjuktransportväsen- det i ödemarksområdena. Kungörelsen av år 1921 upprepades åren 1922 (nr 414) och 1923 (nr 227), den senare avseende anslag för budgetåret 1923/1924 ävensom anslag, som för följande budgetår kunde komma att för samma ända- mål anvisas. Enligt 1923 års kungörelse må statsbidrag till automobil och motorbåt utgå, förutom till tjänsteläkare, landsting, landskommun, samman- slutning av landskommuner (kommunalförbund), jämväl till sjukvårdsför- ening, som iklätt sig förbindelse av ovan nämnd art. Samtidigt ha ur begrep- pet ödemarksområde uteslutits de nordligaste delarna av Värmlands och Kop- parbergs län. Den utbetalande myndigheten utgöres av vederbörande läns- styrelse i stället för medicinalstyrelsen. Kungörelsen har, i vad den avser bi- drag till motorfordon, ändrats åtskilliga gånger. De viktigaste av dessa änd— ringar äro dels att från och med budgetåret 1926/1927 de sammanlagda årliga bidragen till automobiler och motorbåtar få utgöra tillsammans högst 33000 kronor, dels ock att från och med budgetåret 1932/1933 bestämmelsen om ett minsta bidrag till automobil helt bortfallit.

För sjuktransportändamål i ödemarksområdena har för tiden 1921—”],, 1933 av statsmedel anslagits sammanlagt högst 15 000 kronor för motorcyklar ;för år 1921) och högst 344500 kronor för automobiler och motorbåtar. Emel- lertid har endast en del av de till förfogande ställda anslagen tagits i anspråk

• Sida 327
•  Original

för sitt ändamål. I medio av mars 1933 hade sålunda, enligt från medicinal- styrelsen inhämtade uppgifter, för ödemarksbilar utbetalats statsbidrag om sammanlagt 215 611 kronor. 30 bilar hade erhållit bidrag 1921—1928 och 222 bilar 1928—1932. Bilarna hade i regel tillhört provinsialläkare.

Som ovan nämnts hade åt den av medicinalstyrelsen och överstyrelsen för röuda korset tillsatta samarbetskommittén uppdragits att verkställa utredning även rörande sjuktransportväsendets ordnande för riket i dess helhet. Genom beslut av Kungl. Maj:t i februari 1922 upplöstes emellertid kommittén, innan den slutfört denna uppgift. Överstyrelsen för röda korset åtog sig då att på grundval av kommitténs preliminära riktlinjer söka fullfölja utredningen ifrå- ga., och den 20 maj 1924 överlämnade överstyrelsen ett betänkande med för- slag i ämnet.

Betänkandet omfattar såväl transport av sjuka som transport av sjukvårds— personal (läkare, sjuksköterskor, barnmorskor). I det förra fallet skiljes mel- lan transportmedel för fjärrtrafik och transportmedel för närtrafik; i det senare fallet ifrågasättas särskilda anordningar endast för fjärrtrafik.

ÄFör fjärrtrafik upptagas till behandling följande slag av transportmedel: 1) Motordrivna fordon:

&) ambulansbilar (bilar, uteslutande avsedda för transport av sjuka till sjuk- vårdsanstalt)

b) sjuktransportbilar (personbilar, apterade för sjuktransport)

c) läkarbilar (personbilar, apterade för sjuktransport men främst avsedda för befordran av tjänsteläkare), antingen förhyrda eller tillhörande läkaren eller annan vederbörande

d) motorcyklar

e) sjuktransportaeroplan

2) Järnvägstransportmedel :

a) sjukvagnar

b) sjukkupéer '

c) motordressiner för sjuktransport 3) Sjuktransportmedel för vattenförbindelser: a) motorbåtar b) anordningar för sjuktransport å ångfartyg och motorfartyg

' 4) Slädfordon.

Som transportmedel för närtrafik förordas båren, vid behov kompletterad med anordningar för dess ändamålsenliga förflyttning (hjulbår, cykelbår, klövjebår och skidbår). _

I fråga om transportmedlens anskaffande, användande och underhåll an- föres i huvudsak följande:

Det vore av alldeles särskild vikt, att de moderna motordrivna fordonen i vid- sträcktaste grad komme till användning i sjuktransportväsendets tjänst. Ambu- lansbilar borde uppställas vid och sortera under större sjukvårdsinrättningar. Bi- larna borde i allmänhet uppköpas genom statens försorg, och vederbörande myn- dighet borde fastställa lämplig typ för nyanskaffning. Anskaffningskostnaderna borde bestridas till hälften av staten och till hälften av landstingen. De senare skulle även bekosta garage och bära driftkostnaderna, dock att för Norrbottens och Västerbottens län staten syntes böra bidraga med ungefär halva driftkostnads— beloppet. Bidrag borde utgå endast till bilar vid sådana sjukvårdsanstalter, som

Beträffande landet i övrigt.

• Sida 328
•  Original

åtnjöte anslag av staten eller landsting. Transportavgifterna skulle tillfalla lanäs— tingen. Staten borde beträffande redan befintliga ambulansbilar övertaga s;in eventuella del i driftkostnaderna och ersätta bilägaren med 25 % av bilens vär-de vid den tid, då ett blivande förslag i ämnet trädde i kraft. Sjuktransportbilar er— fordrades i städer och eljest vid läkarstationer samt i stations-, industri- och muni- cipalsamhällen. Länsstyrelserna borde, efter vederbörande lokala myndigheters hörande, bestämma stationsorterna och antalet bilar. Sjuktransportbil skulle vis- serligen i första hand stå till allmänhetens förfogande, men vid rekvisition skulle företrädesrätt givas för transport av sjuk eller av i tjänsteärende stadd läkare, sjmk- sköterska eller barnmorska. Liggplats med tillhörande bår skulle underhållas av bilägaren. Vederbörande kommun(er) borde lämna dels ett engångsbidrag till bil- ägaren för de behövliga anordningarnas vidtagande, dels, då så ansåges behövligt, för verkställda sjuktransporter ett mindre tillägg till den eljest fastställda taxan. Inom Norrbottens och Västerbottens län borde staten eller landstingen lämna medel till där ifrågasatt taxeförhöjning och därjämte till ersättning för 25 % av den ordinarie taxan, detta för att möjliggöra för befolkningen att oaktat de långa av- stånden begagna sig av bilarna.

Behovet av läkarbilar borde i första hand tillgodoses genom anlitande av till- gängliga hyresbilar, avsedda för fjärrtrafik, vilka borde apteras för transport av liggande sjuk på samma sätt som sjuktransportbil. Tjänsteläkaren borde genom avtal med bilägaren så vitt möjligt tillförsäkras tillgång till sådan bil för sina resor för sjukvården. I dylika avtal, som skulle fastställas av länsstyrelsen, borde föreskrivas, att bilen endast med tjänsteläkarens för varje särskilt fall lämnade medgivande finge av ägaren disponeras för transport utom stationeringsorten un- der längre tid än t. ex. 3 timmar om dagen. Ägaren borde av landstingsmedel upp- bära ett årligt fast bidrag, avpassat efter en ungefärlig uppskattning av den genom avtalet förlorade trafikförtjänsten, dock högst 1 000 kronor om året inklusive er- sättning för bilens aptering för liggande sjuk. Läkaren skulle äga tillgodoräkna sig ersättning för verkställd resa enligt gällande resereglemente. I andra hand syntes tjänsteläkarna böra beredas möjlighet att hålla egna bilar på ungefärligen samma villkor som gällde inom ödemarksområdena. För ett sådant åtagande borde läkarna allt efter i orten rådande förhållanden tillerkännas ersättning av stats— medel med 500 år 3500 kronor. Tjänsteläkare skulle därjämte äga rätt att vid resor för sjukvården uppbära avgift enligt gällande resereglemente; om därvid sjuksköterska eller sjuk medtoges i bilen, syntes särskild gottgörelse härför icke böra utgå. Inom Norrbottens och Västerbottens län borde gälla samma bestämmel- ser om taxelindring, som föreslagits för sjuktransportbilar. Motorcyklar med sid- vagn kunde visserligen mången gång väl lämpa sig för transport av sjukvårdsper- sonal, men för transport av svårt sjuka hade detta transportmedel ännu icke visat sig besitta tillräcklig stadga i gång och erforderlig bekvämlighet. Motorcykeln bor- de därför icke inrangeras i sjuktransportorganisationen som ett fullgott sjuktrans- portfordon. Frågan om sjuktransport med aeroplan vore under utredning, varför styrelsen icke vore beredd att i denna del göra något uttalande.

Beträffande sjuktransport med järnväg förordade överstyrelsen fullföljande av påbörjad modernisering av sjukvagnar och inrättande av sjukkupéer samt anstäl- lande av försök med motordressiner, apterade för sjuktransport. För anskaffande av sjuktransportmedel för vattenförbindelser borde avtal träffas mellan vederböran- de lokala myndigheter och ägare till sådana motorbåtar, som lämpade sig för sjuk- transport. Därjämte borde rederier uppmanas vidtaga anordningar för sjuktrans- port å sina i reguljär insjö- eller kusttrafik gående ångfartyg eller motorfartyg. Till rederi, som vidtoge dylika åtgärder, skulle av statsmedel utgå ett engångs- bidrag av intill 50 % av havda kostnader. Som lämpliga slädfordon för sjuktrans- port i fjärrtrafik förordades s. k. norrbottensrisslor. Sådana borde finnas tillgäng- liga vid varje läkar- och distriktssköterskestation inom hela Norrland. Något sär-

• Sida 329
•  Original

slkilt anslag av statsmedel syntes dock icke böra, eller behöva ifrågakomma för an- slkaffande av dylika slädar.

Sjukbdrarna vore närmast avsedda att inom en ort betjäna den rent lokala trans- porten till vederbörande läkare, sjukvårdsanstalt, järnvägsstation m. m., oberoende av om andra, mera dyrbara transportmedel funnes tillgängliga eller ej, men även att möjliggöra transport å jämförelsevis längre sträckor, särskilt inom ödebygder, dzär fjärrtrafikmedlen icke kunde komma till användning. Det borde ankomma på ortsmyndigheterna att under samverkan med röda korset övertaga ansvaret för en lämplig lösning av frågan om anskaffande av närtrafikmedel. För att uppmuntra kommunerna till anskaffande av dylika trafilanedel föreslogs emellertid ett mindre statsanslag. —— Frågor angående sjuktransportväsendet borde handläggas av me- dicinalstyrelsen i samråd med vederbörande länsstyrelse.

Vid överstyrelsens förslag var fogad en översikt över de engångs- och år- liga kostnader, som i händelse av förslagets genomförande skulle drabba. sta- ten, landstingen och primärkommunerna. Av engångskostnaderna, 950000 kronor, skulle belöpa å staten 395 000 kronor, å landstingen 320 000 kronor och å kommuner m. fl. 225 000 kronor samt å rederier 10000 kronor. Av de årliga kostnaderna skulle 24 800 kronor utgå av statsmedel och 478 000 kro- nor av landstingsmedel.

År 1928 gjordes överstyrelsens förslag i vissa delar till föremål för propo- sition till riksdagen. I propositionen utmönstrades anslagen till ambulansauto- mobiler, enär, såsom bl. a. svenska landstingsförbundet i yttrande över för— slaget framhållit, genom landstingens försorg förefintliga behov av dylika bilar vore på god väg att fyllas utan statens ingripande med undantag för de allra nordligaste länen ; i dessa län finge åter, åtminstone vad ödemarkerna beträffade, anordnandet av sjuktransporter med flygplan anses såsom det vik- tigaste. Ej heller förslagen om statsbidrag till för sjuktransport apterade hyresbilar eller förhyrda. läkarbilar m. m. upptogos i propositionen, utan den- samma inskränkte sig till att äska anslag för s. k. egna läkarbilar och skid- bårar. För det förra ändamålet begärdes 50000 kronor och för det senare 3 000 kronor, därvid propositionen med avseende å bidragsbelopp och villkor för bidrag i huvudsak anslöt sig till överstyrelsens förslag. Riksdagen bevil- jade de sålunda äskade anslagen och gjorde i fråga om de av Kungl. Maj:t föreslagna villkoren för ifrågavarande anslags användning allenast den änd— ringen, att minsta årsbidraget till läkarbil reducerades från 1 000 till 500 kronor. Högsta bidraget sattes i enlighet med Kungl. Maj:ts förslag till 2 500 kronor, och bidragen till skidbårar bestämdes, likaledes i enlighet med propositionen, till % av anskaffningskostnaden, dock högst 50 kronor för varje bår. De närmare villkoren för statsbidrags utgående för ifrågavarande än— damål återfinnas i särskild kungörelse i ämnet av den 14 juni 1928 (nr 208). Statsbidrag må enligt denna kungörelse icke utgå för område och tid, varför statsbidrag till anskaffande, drift och underhåll av automobil, avsedd för an- vändning till sjukvårdsändamål inom samma område eller del därav, utgår enligt kungörelsen den 15 juni 1923 (nr 227) angående statsbidrag till för- bättrad sjukvård inom rikets ödemarksområden.

År 1929 beviljade riksdagen jämväl 50 000 kronor såsom bidrag till läkarbi-

• Sida 330
•  Original

Sjuk- transport med flyg-

maskin.

Kommittén.

lar; till skidbårar hade av Kungl. Maj:t intet nytt belopp äskats. Sedermera har för ifrågavarande ändamål intet anslag beviljats, enär tidigare anslag icke åtgått. Statsbidrag enligt 1928 års kungörelse hade intill medio av mars 1933 utgått för 13 bilar med sammanlagt 43 048 kronor.

Sjuktransport med flygmaskin har i vårt land ägt rum sedan år 1923. Nämnda år ställde Kungl. Maj:t till överstyrelsens för röda korset förfogan— de visst belopp som bidrag till inköp av ett aeroplan, avsett för sjuktranspor- ter i Norrbottens och Västerbottens län. Sedan detta aeroplan förslitits, verk- ställdes sjuktransporter inom övre Norrland med ett militärt aeroplan, statio— nerat i Boden. Från och med 1927 har riksdagen beviljat anslag till under- hålls- och driftkostnader för sjuktransportaeroplan. De för sjuktransport av- sedda aeroplanen voro 1929/1930 fyra, varav två stationerade å Frösön och två i Boden. Två av dessa, ett å Frösön och ett i Boden, tillhörde röda kor- set, de övriga två voro militära reservflygplan. Driftkostnaderna för båda flygplanen i Boden bestredos av röda korset intill 1932, då staten övertog ansvaret för det där stationerade civila flygplanets driftkostnader. 1932 års riksdag anslog ock medel för att, sedan det civila flygplanet å Frösön kasse- rats, möjliggöra sjuktransportverksamhetens upprätthållande därstädes. Riks- dagen tog dock icke någon principiell ståndpunkt till frågan, huruvida staten framdeles borde övertaga anskaffandet av flygplan för berörda verksamhet, utan uttalade sig endast för att verksamheten borde provisoriskt upprätthål- las på sätt Kungl. Maj:t funne möjligt och lämpligt. Numera har av medel, som ställts till förfogande av Kungl. Maj:t, röda korset och svenska luftfarts- förbundet, för ändamålet inköpts och utrustats ett civilt sjuktransportflygplan.

Sedan 1929 har vid flygkåren i Hägernäs invid Stockholm funnits statio- nerat ett till största delen av svenska luftfartsförbundet bekostat civilt sjuk- transportaeroplan, avsett för befolkningen i Stockholms skärgård och å Mälar- öarna. Detta har emellertid numera förstörts genom haveri. För att möjlig— göra detsammas ersättande med ett nytt flygplan har svenska skärgårdsför- bundet erhållit 60 000 kronor i lotterimedel, varjämte av luftfartsförbundet insamlade medel avses komma till användning för ändamålet. Stockholms läns landsting har för år 1933 anslagit ett mindre belopp som bidrag till kost- nader för transport av sjuka med detta flygplan. Enligt vad för kommittén under hand meddelats hade skärgårdsförbundet för avsikt att hos Kungl. Maj:t anhålla om medel dels till motor för det nya flygplanet i Hägernäs, dels till ett reservplan med samma stationering, dels till två, sjuktransportflygplan, avsedda att stationeras i Karlskrona resp. Göteborg, dels ock till en reserv- motor att vid behov användas för något av flygplanen i Hägernäs, Karlskrona och Göteborg. Flygvapnet avsåges komma att betjäna samtliga flygplanen ävensom att ställa reservplan till förfogande i Karlskrona. Driftkostnaderna för dessa flygplan skulle helt bestridas av statsmedel.

Sjuktransportväsendet i vårt land synes kommittén numera vara i det stora hela väl ordnat. Härtill hava i främsta rummet landstingen och icke-lands- tingsstäderna samt staten medverkat, men avsevärda insatser hava även gjorts av primärkommuner, röda korset och andra enskilda sammanslutningar. De

• Sida 331
•  Original

brister i landstingsområdenas sjuktransportväsende, som framkommit vid före— nämnda enquéte, utgöras huvudsakligen av detaljer, för vilkas ordnande på. ett tillfredsställande sätt några avsevärda hinder icke torde behöva möta. Mera väsentliga erinringar hava, såsom nämnts, framförts endast från Stock- holms, Älvsborgs och Jämtlands län. För förstnämnda län hava dock de angivna svårigheterna uppgivits redan vara på god väg att undanröjas. Den från Jämtlands län anmälda bristen på automobil för sjuktrans- porter inom östra Härjedalen har på grund av landstingets och vederböran- de primärkommuners hårt ansträngda ekonomi ännu icke kunnat avhjäl- pas, men det förefaller kommittén som om en avsevärd lättnad i denna lands— dels sjuktransportsvårigheter skulle för en överkomlig kostnad kunna ernås genom tillämpande av systemet med trafikautomobiler, som kunna apteras till sjuktransport. Vad angår det från Älvsborgs län påpeka-de förhållandet, att vid rekvisition av sjuktransportfordon olägenheter kunde uppstå genom att vissa telefonstationer icke hölles öppna dygnet om, må till en början erinras, att enahanda olägenheter göra sig gällande även å brandväsendets område; en snar lösning av ifrågavarande spörsmål synes kommittén därför i hög grad angelägen. Enligt vad kommittén under hand inhämtat föreligga inga tek- niska hinder för att å sådana platser i landsorten, där den lokala telefonsta- tionen hålles stängd under viss del av dygnet, åstadkomma telefonförbindelse även under denna tid med en eller flera" stationer för sjuktransportfordon. Så- dan förbindelse kan erhållas genom fast koppling från lokaltelefonstationen antingen direkt till en eller, om så anses erforderligt och lokalstationen har tillgång till mer än en linje, till flera stationer för sjuktransportfordon eller ock via den rikstelefonstation, under vilken lokalstationen sorterar. Med hänsyn till att en dylik anordning i flertalet fall skulle kunna komma till gemensam användning för såväl brand- som sjuktransportväsendet, torde den på sjuktransportväsendet belöpande kostnaden härför icke behöva bliva alltför betungande.

Såvitt ovanberörda enq-uéte giver vid handen, har det på en del håll prakti- serade systemet med s. k. blandade transporter icke medfört några väsentliga olägenheter. På grund härav och då systemet synes kommittén ägnat att för det stora flertalet landsting nedbringa kostnaderna för sjuktransportväsendet, vill kommittén förorda ett utsträckt tillämpande av systemet ifråga. Å orter, där såväl epidemi- som andra sjuktransporter utföras och tillgång finnes till mer än en sjukbil, bör dock av lämplighetsskäl en uppdelning av bilarna på. huvudsakligen epidemitransporter och huvudsakligen andra sjuktransporter äga rum. Att sjukbil, som användes för blandade transporter, skall undergå desinfektion efter varje transport av epidemiskt sjuka torde icke, behöva sär- skilt framhållas. För vinnande av största möjliga effekt härutinnan böra noggranna instruktioner utfärdas angående verkställandet av dylik desin- fektion.

Som nämnts är avgiftsfri epidemitransport för närvarande icke medgi- ven inom samtliga sjukvårdsområden. Med hänsyn till att vården å epidemi- sjukhusen är kostnadsfri och intagande a sådant sjukhus kan ske genom

• Sida 332
•  Original

tvångsförfarande anser kommittén det vara riktigast, att epidemitransporter ske utan kostnad för sjuka, som åtnjuta kostnadsfri vård. De ökade kostna- der, som ett slopande av nu utgående avgifter för epidemitransporter skulle vålla det allmänna, måste för övrigt anses väl motiverade av den utomordent- liga vikten för samhället, att varje sjukdomsfall, som kräver vård å epidemi- sjukhus, på snabbast möjliga och ur smittsynpunkt minst riskfyllda sätt över- föres till dylikt sjukhus. Det synes kommittén lämpligt, att verkställandet av avgiftsfria epidemitransporter (till och från epidemisjukhus) uppställes som villkor för erhållande av driftkostnadsbidrag av statsmedel till dylika sjukhus.

Beträffande annan transport än epidemitransport finner kommittén önsk- värt, att avgifterna härför göras mer oberoende av vägsträckans längd än vad med nu gällande taxor är fallet. Kommittén vill därför anbefalla landstingen till övervägande, huruvida och på vad sätt en reglering av dessa taxor i sådant syfte skulle kunna ske, och vill kommittén såsom förslag härutinnan nämna fixerande av ett lågt maximibelopp eller en tidig maximigräns för sträcka, för vilken ersättning må uttagas av den sjuke.

Kommittén har icke ingått på någon prövning av de för ambulans- och sjuk- transport lämpligaste biltyperna. Olika biltyper hava kommit till användning i skilda delar av landet, och detta torde även vara i sin ordning bl. a. med hän- syn till förekommande olikheter i topografiskt hänseende. Kommittén vill emellertid erinra om vikten av att vagnparken förnyas i erforderlig omfatt- ning. Förenämnda enquéte'svar hava nämligen givit vid handen, att vissa brister förefinnas i detta avseende. Där landsting hålla sjuktransportbilar vid flera sjukvårdsinrättningar, synes det ock lämpligt med en starkare centralise- ring av upphandlingen än vad hittills på sina håll varit fallet. Att fortlöpande kontroll av sjukbilar, som ägas av landsting, primärkommun eller kommunal sjukvårdsinrättning, bör äga rum genom vederbörande ägares försorg ligger i sakens natur. I de fall, då annan är ägare av sjukbil men landsting eller primärkommun lämnar bidrag till bilens underhåll och drift, bör som villkor för bidraget uppställas, att bilen befinner sig i fullgott skick. Som villkor i övrigt bör föreskrivas, att bilen skall vara försedd med förbandslåda samt att, där jämväl epidemiska fall transporteras med fordonet, detsamma skall vara ändamålsenligt inrett med hänsyn till dess desinfektionsmöjligheter. Där förbandslåda saknas, torde sådan kunna erhållas genom förmedling av röda korset.

Vad slutligen angår sjuktransporter med aeroplan synas häröver avgivna berättelser ådagalägga, att aeroplanen gjort god tjänst i de stora avståndens och svåra kommunikationernas bygder och genom sin snabbhet möjliggjort hjälp åt ett flertal sjuka, som, om ifrågavarande transportmedel icke stått till förfogande, skulle hava dukat under för sjukdomen. Kommittén vill därför förorda, att staten till bibehållande och eventuellt utökande av nuvarande sjuktransportflygväsende lämnar allt det stöd, som kan befinnas av omstän- digheterna påkallat. Det förefaller kommittén härvid som om de av svenska

% 4 l l 4, 1 1

• Sida 333
•  Original

skärgårdsförbundet skisserade linjerna för sjuktransportflygväsendets utbyg- gande vore förtjänta att av det allmänna uppmärksammas. Som ett generellt villkor för statsunderstöd till ifrågavarande ändamål torde böra gälla, att sjuktransportaeroplan, till vilket dylikt understöd utgår, må användas endast för sådana fall, då snar hjälp är av behovet påkallad och annan lämplig trans- portmöjlighet ej står till buds.

• Sida 334
•  Original

Inledning.

Den polikli- niska vår- den.

Landstings- sjukhusen.

Kap. 17. Samverkan mellan sluten och öppen sjukvård.

Den allmänna sjukvårdens båda huvudgrenar, den slutna och den öppna, ha- va i det stora hela hittills fått utveckla sig utan närmare samband med var- andra och utan samorganisation. Den slutna kroppssjukvården har till över- vägande del ombesörjts av landsting och icke-landstingsstäder, i åtskilliga fall med bidrag från staten, den öppna vården åter av staten (provinsialläkare) samt primärkommuner (stads- municipal- och köpingsläkare). Beträffande viss öppen sjukvård, såsom distrikts— och tuberkulosdispensärvården ävensom extra provinsialläkarväsendet, äger en samverkan rum mellan stat och lands- ting eller primärkommun. I städerna utanför landsting hava den öppna och den slutna vården gemensam huvudman.

Det må inledningsvis erinras, att provinsialläkarna och extra provinsialläkar— na vid utövande av enskild sjukvård inom sina distrikt äro bundna vid av Kungl. Maj:t fastställd taxa ävensom att distriktssköterskorna meddela vård kostnadsfritt eller mot viss av distriktsstyrelsen utfärdad taxa, varigenom envar beredes möjlighet till sjukvård mot låg ersättning. Genom en särskild kungörelse (S.F.S. nr 293 år 1926) tillförsäkras mindre bemedlade möjlighet till vård av provinsial- och extra provinsialläkare för ännu lägre kostnad än den i förstnämnda taxa fastställda. I städer, köpingar och municipalsam- hällen äro förhållandena olika. I ett fåtal dylika samhällen är tjänsteläkaren eller vissa tjänsteläkare (distriktsläkare) bundna vid en av samhället fast- ställd taxa, i andra icke. Att den obemedlade jämlikt gällande fattigvårdslag åtnjuter såväl sluten som öppen sjukvård på kommunens bekostnad är väl känt.

Spörsmålet om samverkan mellan öppen och sluten sjukvård innesluter i sig flera både svårbedömda och grannlaga problem samt kan sägas spänna över hela vår sjukvårdsorganisation. I det föregående har kommittén beträffande viss specialsjukvård, närmast tuberkulos- och vanförevården, berört spörsmålet med hänsyn till de möjligheter att nedbringa behovet av vårdplatser, vartill en vidgad samverkan mellan den öppna och slutna sjukvården kan leda. I detta kapitel vill kommittén ur samma synpunkt belysa spörsmålet vad angår lasa- rettsvården, i första hand den del därav, som ombesörjes av landstingen. Icke- landstingsstädernas sjukhus ävensom universitetssjukhusen komma med hän- syn till den undantagsställning, de i förevarande hänseende intaga, att endast i korthet beröras.

Jämsides med sin verksamhet i den slutna sjukvården hava sjukhusläkarna sedan gammalt utövat öppen sjukvård. Under vårt sjukhusväsendes tidigare utvecklingsstadier skilde sig denna öppna sjukvård i det stora hela icke från de utanför sjukhusen verksamma läkarnas. Allteftersom sjukhusens sängen-

• Sida 335
•  Original

tal växte och läkekonsten ställde större krav på sjukhusvården, förlade sjuk- husläkarna i allt större omfattning den av dem bedrivna öppna sjukvården till sjukhusen. Deras praktik utanför dessa blev därmed huvudsakligen konsulta- tiv eller begränsad _till de fack, i vilka de besutto större erfarenhet än sina kol— leger. Detta gällde närmast de större och medelstora lasaretten. Vid löneregle- ringar uppställdes" en dylik begränsning av lasarettsläkarnas verksamhet så- som villkor för förbättrade löneförmåner. Gällande sjukhuslag lämnar när- mare föreskrifter om huvudmannens befogenhet i detta hänseende.

Lasaretts- och sjukstuguläkarnas öppna mottagningar på sjukhusen hava ganska allmänt fått benämningen polikliniker. I 1928 års sjukhuslagstiftning användes dock icke denna beteckning. De s. k. poliklinikerna hava varit och äro ännu, med undantag för vissa av de största städernas sjukhus och under- visningssjukhusen, av läkarna anordnade enskilda mottagningar på lasaret- tets resp. sjukstugans mottagningslokaler. Från att hava intagit en mycket blygsam plats —— oftast endast ett väntrum för inträdessökande och för ut- skrivna, som voro i behov av råd och anvisningar av läkaren, samt ett mot- tagningsrum för läkaren — hava dessa lokaler numera fått vidare uppgifter och vuxit ut till stora avdelningar, avsedda, utom för in- och utskrivning av patienter, jämväl för efterbehandling av dessa samt mottagning av skadade och andra sjuka, vilka äro i behov av läkarvård men ej av vård å. sjukhus. Där underläkare finnas anställda, biträda dessa i större eller mindre utsträck- ning lasarettsläkarna med ifrågavarande sjukvård, och av sjukvårdspersonalen i övrigt avdelas för närvarande en förhållandevis ej ringa del för det polikli- niska arbetet.

Den polikliniska verksamheten vid landstingens sjukhus har i stort sett utvecklat sig så, att främst kirurgiska och med dessa likartade fall sökt sig till poliklinikerna. Detta har otvivelaktigt till en del berott på lasarettsläkarnas speciellt kirurgiska utbildning samt deras stör- re erfarenhet och vana inom kirurgisk praxis. Men det har ock i ej ringa grad berott på att, då kravet på tekniska hjälpmedel för den kirurgiska verksamheten blev allt större, läkarna utanför sjukhusen funno det lämpligare och bekvämare att hänvisa patienter för ifrågavarande behand- ling till sjukhusens mottagningsavdelningar än att själva behandla dem, även om de icke ansågo vederbörande vara i behov av att intagas på sjukhus. I stället hava läkarna utanför sjukhusen, såvitt de icke företrätt någon kirur- gisk specialitet, i allmänhet inriktat sin verksamhet främst eller uteslutande på vård och behandling av invärtes sjukdomsfall. På så sätt har en viss dif- ferentiering skett. Detta gäller särskilt i lasarettens nära grannskap. Givetvis har en nyansering härvid förefunnits allt efter läkarnas olika föregående ut- bildning och speciella intressen. Under de senaste åren hava allmänt praktise- rande läkare, som fått en grundlig utbildning på lasarett, oftare än förr inrik- tat sin praktik jämväl på den s. k. mindre kirurgien. Annorledes är helt na- turligt förhållandet i glesare bebyggda och från sjukhus mera avsides lig- gande trakter. Där måste, i den mån ifrågavarande vård icke tillgodoses å sjukstugor eller särskilda mottagningslokaler i brukssamhällen, denna s. k.

• Sida 336
•  Original

Kommittén.

mindre kirurgi utövas på läkarnas egna mottagningsrum i vida större utsträck- ning än nyss sagts. Belysande för det sätt, på vilket lasaretten tillgodosett ifrågavarande del av den öppna sjukvården, är att även i större landsortsstäder endast ett mindre antal läkare inrättat sig med särskild hänsyn till kirurgisk verksamhet på sina mottagningsrum.

Redan 1901 års lasarettsstadga innehöll en bestämmelse, att därest lasaretts— läkare med direktionens medgivande å lasarettet anordnade mottagning för öppen sjukvård, ägde direktionen bestämma, om och i vad mån läkaren skulle lämna ersättning för användande av lasarettets lokaler, instrument, bandager och övriga hjälpmedel samt för det av lasarettets betjäning lämnade biträde. Nu gällande sjukhuslag innehåller i 12 å i sak samma stadgande. Paragrafen bereder därjämte möjlighet att under vissa förutsättningar fastställa en taxa, som icke får överskridas vid begäran om gottgörelse av de besökande (s. k. polikliniktaxa). Stadgandet härom är av följande lydelse:

>>Är läkare pliktig att vid mottagning, som ovan sägs, tillämpa särskilda regler angående mottagningstid och dylikt samt att, i den mån ej annat följer av stadgandena i 19 % 1 mom. första stycket, vid begäran om gottgörelse av de besökande icke överskrida en av medicinalstyrelsen bestämd taxa, skall så- dan taxa på anmälan av sjukhusberedningen utfärdas av medicinalstyrelsen. Då taxas utfärdande påkallas, skall beredningen tillika till medicinalstyrel- sen avlämna ett av beredningen och läkaren gemensamt uppgjort förslag där- till eller, om enighet mellan beredningen och läkaren ej kunnat vinnas, av be- redningen och läkaren var för sig uppgjorda förslag; dock skall vad sålunda stadgats om förslag av läkaren icke tillämpas, om läkartjänsten är vakant.»

I allmänhet hava lasarettsdirektionerna hittills utan ersättning upplåtit sjukhusens lokaler till ifrågavarande ändamål, och de hava i regel ej heller fordrat ersättning för av sköterskor härvid lämnad hjälp eller för använda förbandsartiklar. Efter hand som den polikliniska verksamheten vuxit i om- fång och framför allt sedan röntgenundersökningar blivit erforderliga i allt större utsträckning har emellertid vid ett flertal sjukhus frågan om ersätt— ning från lasarettsläkarnas sida för lokaler och förbrukningsartiklar m. m. upptagits till prövning. Från år 1927 föreligger en översikt av förhållan- dena i detta hänseende vid rikets olika lasarett.1 Enligt vad kommittén inhämtat av svenska landstingsförbundets sekretariat lära sedan berörda tid i fråga om landstingssjukhusen inga nämnvärda förändringar hava inträffat i förevarande avseende. Kommittén kan därför hänvisa den intresserade till angivna översikt. S. k. polikliniktaxa har hittills fastställts för endast ett läns landstings lasarett, nämligen Blekinge läns (se textbilaga 8).

Söka vi gruppera det klientel, som möter oss på ifrågavarande mottagnin- gar, finna vi följande grupper:

a) personer, som söka inträde på sjukhuset;

b) patienter, som efter utskrivning besöka sjukhuset för kontroll eller efter- behandling;

1 Svenska läkartidningen 1929, sid. 905.

• Sida 337
•  Original

0) personer, som eljest vända sig till polikliniken, antingen på uppmaning av läkare eller av eget initiativ.

Den första gruppen kunna vi i detta sammanhang lämna helt åsido. Den and- ra gruppen synes kommittén icke kräva många kommentarer. Att sjuka, som vårdats å sjukhuset, hava möjlighet att göra återbesök för efterbehandling el- ler för kontroll av deras hälsotillstånd bidrager uppenbarligen till att öka sjuk- husens evakueringsmöjligheter. Särskilt gäller detta, därest för ändamålet kräves tillgång till det instrumentarium, varöver i regel endast sjukhus för- foga, eller ock den speciella sakkunskap, Sjukhusläkaren besitter, är önskvärd. Till denna grupp höra patienter, som undergått operation och utskrivits icke fullt läkta eller i ett sådant stadium, att vederbörande sjukhusläkare ansett sig böra »ställa patienten tillbaka» till sjukhuset. Hit höra ock en del patien- ter, vilka vårdats för invärtes sjukdomar eller andra lidanden och icke varit föremål för operativa ingrepp, framför allt sådana, vilkas sjukdomar äro av kroniskt förlopp. Åtskilliga av dessa kräva för sin fortsatta behandling un- dersökningar, som fordra tillgång till ett sjukhuslaboratoriums resurser, t. ex. personer, lidande av sockersjuka eller äggvitesjukdom, där kemiska blodun- dersökningar kunna vara av nöden. För behandling av större delen av det invärtes klientelet åter äro laboratorieundersökningar av så komplicerad art icke erforderliga, utan torde densamma lika väl kunna ombesörjas av en med patientens sjukdom och levnadsförhållanden förtrogen läkare utanför sjukhu- set. I dessa fall har återbesöket i allmänhet främst stimulerats av det förtro— ende, som den sjuke under sin vistelse på sjukvårdsinrättningen fått för denna. Poliklinisk behandling av den tredje gruppen spelar även en viss roll för begränsningen av vårdplatsbehovet. Kommittén vill i detta hänseende endast erinra om de fall, som tillhöra kirurgien eller med denna besläktade specia- liteter, och om alla fall i övrigt, för vilkas diagnos eller behandling röntgen- undersökningar äro erforderliga, ävensom om fall av invärtes sjukdomar, där för bedömande av sjukdomens art och behandlingens genomförande krävande laboratorieundersökningar äro erforderliga.

Såvitt kommittén känt är, har ingen kritik riktats mot en poliklinisk verk— samhet med i föregående stycke angiven begränsning, vare sig den polikliniska vården sökts i anslutning till föregående sjukhusvård eller icke. Såsom förhål- landena gestaltat sig kan denna verksamhet sägas ha utvecklat sig till ett väl behövligt komplement till den öppna sjukvården i övrigt, och det måste be- tecknas som god ekonomi, att den dyrbara instrumentutrustning, varöver sjuk- husen förfoga, även kommer andra än å sjukhuset intagna till godo. Härige- nom besparas både enskilda och det allmänna onödiga utgifter. Inom kirur- gien och specialdisciplinerna möta i stort sett icke heller några svårigheter att på lämpligt sätt begränsa klientelet och därmed hålla den polikliniska verk- samheten inom avsedda gränser.

Annorlunda är emellertid förhållandet i detta avsende med invärtesfallen. Här möter ett klientel, som för Sjukhusläkaren kan vara svårt att överskåda och därigenom kan komma att taga hans tid i anspråk till den grad, att full- görandet av hans egentliga uppgift äventyras. Den polikliniska verksam-

• Sida 338
•  Original

heten kan visserligen hållas inom vissa gränser genom att mottagningstiden bestämt vidhålles. Envar läkare vet emellertid hur svårt detta är. En på taxa byggd öppen mottagning för medicinska sjukdomsfall utan annan be— gränsning av tillströmningen än den, som kan ligga i arvodesbeloppet, medför därför lätt, att nya läkarkrafter måste anställas för verksamhetens behöriga tillgodoseende och skötsel. Det har ock från erfarna invärtesläkare framhål- lits, att ett stort antal av dessa patienter föga lämpa sig för poliklinisk vård. Först och främst hade sjukhusets läkare icke tillfälle att i nämnvärd omfatt- ning företaga sjukbesök i hemmen, på grund varav sjukvården av patienter, som jämväl behövde läkartillsyn i sina hem, löpte fara att bliva bristfällig. Den arbetstakt, vilken i regel måste hållas på en poliklinik, lade även hinder i vägen för den rent personliga omvårdnad, som i stor utsträckning erfordra- des för att vården av ifrågavarande klientel skulle leda till åsyftat resultat. Detta gällde särskilt kroniskt sjuka och bland dem icke minst den stora grup- pen psykoneuroser.

En intressant utredning om poliklinikklientelets art med hänsyn till dess be- hov av sjukhusens resurser har verkställts av docenten E. Sohlgren.1 Den hän- för sig dock till Serafimerlasarettet, vilket såsom undervisningssjukhus och storstadssjukhus intager en särställning. Enligt doktor Sahlgrens utredning skulle endast 4 % av de sökande hava behövt remitteras till röntgenavdelning eller specialpoliklinik. Under alla förhållanden kunde man utgå ifrån, att högst 10 % vore i behov av sjukhusens resurser. Sålunda kunde 90 % av dem, som söka vård å medicinsk poliklinik, lika väl behandlas annorstädes. För- fattaren finner därför starka skäl tala för att icke belasta sjukhusen med alla dessa onödiga fall. Samma uppgift åberopas i en inlaga av Stockholms di- striktsläkarförening med rubrik »God och billig läkarvård ur samhällets och läkarnas synpunkt»,2 utgörande ett bemötande i vissa delar av en skrift i ämnet av framlidne professor Hj. Forssner. Även i ett flertal andra inlägg i polikli- nikfrågan hava av liknande skäl, som ovan anförts, erinringar gjorts emot en långt driven poliklinisk vård av interna sjukdomsfall.

Enligt kommitténs uppfattning skulle en med hänsyn till fallens art helt fri- given medicinsk mottagning, som avsåge att vara poliklinik, för det allmänna innebära en dubbelorganisation. Antalet tjänsteläkare, som hava till uppgift att lämna enskild sjukvård mot låg av staten fastställd taxa och som med hän- syn härtill åtnjuta lön av det allmänna, skulle icke kunna minskas. Erinras må även, att gällande förordning om erkända sjukkassor är avsedd att bereda sjukkassemedlem en avsevärd lättnad bl. a. beträffande läkarhonoraren. Under sådana förhållanden anser kommitén skäl föreligga för införande av viss be— gränsning av tillträdet för invärtes sjuka till taxebundna mottagningar å lasa— rett ävensom å sjukstuga, som förestås av annan läkare än civil tjänsteläkare.

Såsom lämpligt medel för åstadkommande av en dylik begränsning har un- der diskussionen i ämnet anbefallts ett generellt remissförfarande av läkare. Kommittén kan för sin del icke frånkänna ett dylikt förfarande visst fog.

1 Svenska föreningens för invärtes medicin förhandlingar 1925, sid. 162. ” Svenska läkartidningen år 1927, sid. 493.

• Sida 339
•  Original

Det kan emellertid emot detsamma anmärkas, att syftemålet med en taxa skulle, åtminstone då fråga vore om endast ett eller ett par besök, till någon del motverkas. Mot en bestämmelse av ovan nämnda art talar även, att densamma skulle i viss mån medföra en omgång, som i glest befolkade trakter kunde inverka menligt på den förestående behandlingen. Kommittén vill därför icke förorda ett sådant förfarande som en allmän regel. Den av kommittén åsyftade begränsningen synes i stället lämpligen kunna ske genom att i princip inskränka rätten att vid taxebunden mottagning erhålla under- sökning och behandling till följande kategorier sjuka, nämligen

a) sjuka, som vårdats å allmän sal å sjukhuset samt på grund av sjuk- domens natur av sjukhusläkaren tillråtts att i omedelbar anslutning till sjuk- husvistelsen återkomma för efterundersökning och eventuell efterbehandling,

b) andra sjuka, därest de äro medellösa eller mindre bemedlade samt an— tingen befinnas vara i behov av röntgenundersökning resp. -behandling, kirur- gisk eller därmed jämförlig. undersökning resp. behandling eller av annan specialundersökning resp. -behandling, som förutsätter särskild förfarenhet hos läkaren eller tillgång till sådan utrustning, varöver endast sjukhus plåga för- foga, eller ock av läkare hänvisats till poliklinik.

Även det sålunda föreslagna systemet kan väl tänkas i praktiken medföra vissa olägenheter. Med en mjuk tillämpning av nämnda principer torde dock enligt kommitténs mening olägenheterna kunna i flertalet fall övervinnas utan uppgivande av det med systemet avsedda syftet.

I samband härmed vill kommittén nämna, att man vid ett fåtal sjukhus med medicinska avdelningar sökt tillgodose de praktiserande läkarnas behov av mera speciella undersökningar genom att på dessa avdelningars laboratorier emottaga prov till undersökning. Icke någonstädes har emellertid detta skett i större omfattning, och det förefaller kommittén som om förfarandet ännu icke skulle hava fått någon större praktisk betydelse. Sjukhusläkarnas omdömen om anordningens värde äro växlande. Kommittén vill dock för sin del för- orda, att på detta område en vidgad samverkan mellan sjukhus och utanför dessa. verksamma läkare må fortgå.

I likhet med 1926 års lasarettsstadgesakkunniga finner kommittén välbe- tänkt, att själva formen för den öppna sjukvården vid lasaretten icke tvin- gas in under några författningsbestämmelser utaii i stället löses genom lokala förhandlingar mellan vederbörande lasarettsläkare, direktion och sjukhusbe- redning. Därigenom kunna alla särskilda omständigheter av betydelse för frågan lättare överblickas. Den omständigheten, att den sjukhusgrupp, varom här är fråga, omfattar ett mycket stort antal till sin storlek mycket varierande sjukhus — från de minsta sjukstugorna till de största landstingslasaretten i riket _— försvårar ock ett allmänt uttalande angående behovet av en taxeregle- rad mottagning. Meningarna härom äro alltjämt delade, ej minst beroende på olikartade lokala förhållanden. Endast för Blekinge läns landstings lasarett har, som nämnts, hittills fastställts taxa för ifrågavarande mottagningar, var— förutom Värmlands läns landsting är 1933 för sin del godkänt ett förslag till polikliniktaxa, avsett att ligga till grund för underhandlingar med vederbö-

• Sida 340
•  Original

Storstads- och universi- tetssjukhusen.

Hemsjuk- vård. Utländska förebilder.

rande lasarettsläkare. Emellertid pågå förhandlingar mellan svenska lands- tingsförbundets styrelse och representanter för svenska lasarettsläkarförenin- gen i förevarande angelägenhet. I enlighet med sin nyssnämnda uppfattning finner kommittén det vara konsekvent, att så snart taxebestämmelser befinnas erforderliga, sådana i föreskriven ordning fastställas.

Den polikliniska vården i våra fyra största städer intager i flera hänseenden en särställning. Redan genom att sjukvårds- och fattigvårdskommun där helt sammanfalla kunna rörande ifrågavarande vård problem uppstå, som ej ha sin motsvarighet beträffande landstingens sjukhus. Bekväm tillgång till spe— cialvård utanför sjukhusen kan i dessa städer ock öva visst inflytande på den polikliniska vården. Den omständigheten, att denna vård vid åtminstone de största sjukhusavdelningarna i Stockholm och Göteborg icke utövas av över- läkarna utan i regel omhänderhaves av underläkarna, medför även, att den- samma icke är jämförlig med den öppna sjukvården vid landstingslasa- retten. Att märka är vidare, att sistberörda polikliniker, vilka anordnats di- rekt av resp. städer, icke torde falla under sjukhuslagens bestämmelser. De beröras ej heller i de av Kungl. Maj:t den 16 september 1932 utfärdade sär- bestämmelserna för ifrågavarande städers sjukhus. Beträffande innehållet av de av vederbörande sjukhusmyndighet fastställda taxor och föreskrifter i öv- rigt — vilka ändrats sedan ovan angivna översikt1 tillkom —— hänvisar kom- mittén till textbilaga 9. Oaktat nu berörda förhållanden torde emellertid de allmänna synpunkter, kommittén ovan framhållit rörande begränsningen av den polikliniska verksamheten vid landstingens lasarett och därmed jämför- liga sjukhus, kunna i stort sett sägas äga tillämpning på ifrågavarande städers till sjukhusen bundna polikliniker. Detsamma gäller vad ovan anförts angå- ende olämpligheten av att i allmänt gällande författning fastställa former för verksamheten, detta icke minst med hänsyn till de särbestämmelser, som under årens lopp i olika avseenden kommit att tillämpas vid icke blott olika huvud- mäns sjukhus utan vid olika sjukhus eller sjukhusavdelningar under en och samma huvudman.

J ämväl undervisningssjukhusens polikliniker intaga praktiskt taget en sär- ställning. För att tillgodose deras behov av klientel för undervisningen har behandlingen antingen varit kostnadsfri eller ock förenad med mycket låga avgifter. Kommittén åtnöjer sig här med att beträffande dessa hänvisa till ovan åberopade översikt.1

Man har även gått en annan väg för att lätta sjukhusens beläggning. Fler- städes i utlandet har man sålunda genom särskilda åtgärder från sjukhusens sida sökt underlätta sjukvård i hemmen för patienter, som icke längre varit i oavvisligt behov av vård på sjukhus. Såsom exempel på dylika åtgärder må anföras följande.

Vid ett sjukhus i Berlin -— Krankenhaus am Urban —— hava särskilda sjuk- sköterskor anställts med uppgift att biträda de sjuka i hemmen efter deras utskrivning, s. k. hemsköterskor. När vederbörande sjukhusläkare finner, att en patient visserligen ännu är i behov av läkarvård och hjälp av skolad sjuk-

• Sida 341
•  Original

sköterska men att hälsotillståndet dock tillåter utskrivning för fortsatt vård i hemmet, delgives detta den sociala kuratorn, som då undersöker förhållandenai den sjukes hem, sätter sig i förbindelse med ledningen för vederbörande sjuk- kassa och andra sociala välfärdsorgan, om så skulle visa sig erforderligt, samt till läkaren avgiver rapport om resultatet av utredningen. Med ledning av denna avgör läkaren, om hemvård lämpligen kan komma i fråga. Kan så ske, överföres den sjuke till hemmet och meddelas den läkare, som inremitterat den sjuke, eller annan läkare, som den sjuke önskar anlita, vad man på sjukhuset funnit och tillståndet vid utskrivningen. Sistnämnde läkare övertager däref- ter ansvaret för skötseln av den sjuke och erhåller därvid biträde av en från- sjukhuset utsänd hemsköterska, som under »hemläkarens» ledning meddelar er— forderlig vård och behandling i den sjukes hem. Det meddelas, att en sådan hem- sköterska kan tillgodose i medeltal fem patienter om dagen. Man har jämväl träffat anordningar för hjälp med den skötsel av den sjukes hem, vilken icke kan anses tillkomma sjuksköterskan. Det upplyses vidare, att medelvårdtiden å ifrågavarande sjukhus genom införandet av dylik hemsjukvård kunnat sän— kas från 28 till 25 dagar.

Vid Maria sjukhus i Helsingfors hava sedan 1924 varit anställda två ambué lerande sjuksköterskor med liknande uppgifter som ovannämnda hemsköter- skor, ehuru de här meddela vård efter sjukhusläkarens anvisningar. Ifråga- varande sköterskor följa läkarna vid ronderna på sjukhuset för att erhålla nö— dig kännedom om patienterna och avgiva vid samma tillfällen rapport över av dem utom sjukhuset vårdade patienter. Vid hembesöken utföra sjuksköter- skorna nödiga förbandsbyten, giva vid behov injektioner samt råd och anvis- ningar rörande diet m. 111. Dessa hemsköterskor vårdade sammanlagt 1 100 pa- tienter år 1930 och 1 034 patienter år 1931. Hembesökens antal utgjorde resp. år 4889 och 5 601. De årligen återkommande utgifterna för dessa tvenne hemsköterskor hava uppgått till omkring 50 900 ka. Det beräknas, att sta- den genom denna anordning under sju år inbesparat omkring 11/2 millioner ka.

Oaktat den jämförelsevis ringa erfarenhet, som ännu föreligger från förhål- landen, likartade med våra egna, finner kommittén det uppslag till samarbete mellan öppen och sluten sjukvård, som nämnda exempel belysa, väl värt att taga vara på. Någon ny organisation torde icke behöva skapas för att hos oss förverkliga det med berörda system avsedda syftet. Vad läkarna beträffar faller tanken osökt på tjänsteläkarna — i första hand provinsial- och extra provinsialläkarna, vilka, som inledningsvis antytts, äro skyldiga att inom sina distrikt meddela enskild sjukvård mot en av Kungl. Maj:t fastställd taxa. Stads—, stadsdistrikts- och med dem jämställda läkare äro ock i allmänhet en— ligt sina instruktioner skyldiga utöva enskild sjukvård åt i resp. samhällen boende personer, varvid taxor i vissa fall utfärdats. Genom nu gällande för- ordning om erkända sjukkassor, som förpliktigar dessa kassor att utgiva er- sättning för utgifter till sjukvård (sjukvårdsersättning), underlättas även hemsjukvården i ej oväsentlig grad. Några organisatoriska förändringar be— träffande läkare utanför sjukhusen äro under sådana förhållanden icke er- forderliga.

Kommittén.

• Sida 342
•  Original

Detsamma kan i stort sett sägas om sköterskorna. ] de flesta städer finnas sjuksköterskor anställda antingen av hälsovårdsnämnden, vilka då stå under stadsläkarnas förmanskap, eller av kyrkoråd, enskilda välgörenhetsföreningar m. fl. Såvitt kommittén kunnat inhämta, äro för närvarande i Sveriges städer på så sätt anställda omkring 300 sjuksköterskor med uppgift att meddela sjuk— vård i hemmen. Vissa av hälsovårdsnämnd tillsatta sköterskor äga därvid att för lämnat biträde uppbära ersättning enligt fastställd taxa, andra åter avlö- nas helt av staden. Det är sannolikt, att även vissa sjukkassor, framför allt i större städer och andra folkrikare samhällen, komma att, där så ej redan skett, anställa sjuksköterskor för sina vårdbehövande medlemmar. I det stora fler- talet städer och stadsliknande samhällen finnas sålunda mycket lämpliga or- ganisationsformer för ett utbyggande av hemsjukvården, därest så skulle be- finnas önskvärt.

'På landsbygden möta vi distriktssköterskeinstitutionen. Enligt gällande författning på området (S.F.S. 1920: 234) stadgas som villkor för statsbidrag till distriktssköterskornas avlöning, att deras tjänstgöring skall omfatta alla grenar av sådan sjukvård, som kan utövas i hemmen. I deras tjänsteåliggan— den ingår jämväl upplysande och rådgivande verksamhet i fråga om barna- vård, bostadsvård och hälsovård. Nämnda författning medgiver, att distrikts- sköterska må för lämnad sjukvård av bemedlade personer åtnjuta ersättning enligt taxa, som fastställes av styrelsen för vederbörande sjukvårdsområde. Dylik taxa finnes i vissa områden, i andra meddelar distriktssköterskan sjuk- vård utan ersättning av den enskilde.

Svårigheter hava emellertid mött för fullgörande av distriktssköterskans dubbla uppgifter, då hon under en följd av dagar varit bunden vid ett och sam- ma sjukdomsfall. Detta förhållande har beaktats i ett av medicinalstyrelsen i maj 1933 framlagt förslag till viss omorganisation av distriktsvården. Medicinalstyrelsen har däri föreslagit, att inom varje landstingsområde skulle anställas av landstinget avlönade, ambulerande sjuksköterskor, av- sedda för sådana sjukdomsfall, som kräva ständig övervakning och vård av sjuksköterskor under längre tid. En dylik anordning har sedan ett par år med gott resultat prövats i Göteborgs och Bohus län, där de ambule— rande sjuksköterskorna stå under förmanskap av förste provinsialläkaren, som efter rekvisition av vederbörande läkare dirigerar dem till hem, i behov av sådan sköterska. Med en anordning av ifrågavarande art skulle distriktsskö- terskornas sjukvårdande uppgifter kunna begränsas till att utöva tillsyn av de sjuka i hemmen och meddela sådan behandling, som endast fordrar kort- variga besök.

Även på landsbygden förefinnes alltså i distriktssköterskeinstituticnen ett organisatoriskt underlag för en hemsjukvård såsom direkt komplement till fö- regående sjukhusvård. Otvivelaktigt skulle dock genom anställande av ambulerande sköterskor av nyss antytt slag den samverkan mellan öppen och sluten sjukvård, varom här är fråga, i hög grad underlättas. Denna sam- verkan skulle ytterligare befrämjas, därest hjälp kunde ställas till förfogande jämväl för utförande av husliga sysslor i den sjukes hem. I regel torde en

• Sida 343
•  Original

dylik uppgift kunna fyllas av en person med den vana och det ordningssinne, som ett dugligt hembiträde besitter; i många fall kunna otvivelaktigt även grannar tillhandagå med erforderhg hjälp. Kommittén vill emellertid i detta sammanhang erinra om att i röda korsets arbetsprogram även ingår utbild- ning av s. k. hemvårdarinnor med enahanda uppgift, som här antytts. Av årsberättelsen över röda korsets verksamhet. år 1930 framgår, att inalles 38 hemvårdarinnor helt eller delvis voro anställda av röda korset, fördelade på 16 distrikt. I årsberättelsen uttalas, att ju större erfarenheten blivit med av— seende å hemvårdarinnefrågans stora betydelse, desto allmännare hade insikt vunnits beträffande vikten och fördelen av att hemvårdarinnor bleve mera all-'- mänt anställda, framför allt i städer och andra större samhällen men även på landet. Intresset för denna frågas lyckliga lösande vore redan mycket stort. För undvikande av varje missförstånd vill kommittén framhålla, att dessa hemvårdarinnor icke äro utbildade såsom sjuksköterskor och icke äga dessas kompetens. Deras uppgifter höra med hänsyn härtill begränsas till omvård— naden av hemmet och till sådana enkla sjukvårdsuppgifter, som anförtros dem av sjuksköterskorna.

En oavvislig förutsättning för att ett samarbete mellan öppen och sluten sjukvård av ovan angiven art skall kunna utvecklas och i görligaste mån med- föra en avlastning från sjukhusen är givetvis, att vederbörande sjukhusläkare äger möjlighet att skaffa sig en tillförlitlig uppfattning om, huruvida den sju- kes hem kan anses lämpligt för den vård, som kräves. Att införskaffa dylika uppgifter tillkommer självfallet den sociala kuratorn, där sådan finnes. Så sker på ovannämnda sjukhus i Berlin och för övrigt säkerligen på många andra sjukhus på kontinenten. Finnes ingen befattningshavare med en social kura- tors åligganden, torde vederbörande avdelningssköterska i allmänhet kunna ombesörja nödiga upplysningars införskaffande. För ett gott resultat av sam— arbetet ifråga fordras ock, att sjukhusläkaren lämnar den läkare, som skall övertaga vården av den sjuke, informationer om arten av sjukdomen och de väsentliga erfarenheter, som gjorts under sjukhusvistelsen, ävensom om den be— handling, den sjuke åtnjutit.

Uppfyllas nu nämnda förutsättningar och vinna de synpunkter beaktande, som kommittén i övrigt anfört, bör enligt kommitténs förmenande hem- sjukvården kunna i betydligt högre grad än hittills utöva en fördelaktig åter; verkan på sjukhusens beläggning och därmed även ställa sig ekonomiskt gynn— sam. Kommittén vill härvid erinra om att en god hemvård kan verksamt bi- draga till att minska behovet av vårdplatser jämväl på det sätt, att intagning- av sjuka å sjukhus därigenom i ej ringa grad förebygges. Kommittén tänker härvid närmast på den stora grupp sjuka, vilka icke äro i behov av vare sig operativ behandling eller annan behandling, som förutsätter tillgång till sjuk"- husets tekniska hjälpmedel eller där befintlig sakkunskap. Att märka är här— vid, att de flesta av landets tjänsteläkare, provinsialläkarna, numera erhålla sina tjänster först efter 2 a 3 eller ännu flera års utbildning på sjukhus efter avlagd examen. De hava sålunda redan vid tjänstens tillträdande en ej obe- tydlig erfarenhet och vana vid behandling av vanligen förekommande sjuk-

• Sida 344
•  Original

Insulinbe- handling av sockersjuka

utanför sjukhus m. m.

domsfall och även goda förutsättningar för en sovring av sjukhusfall från sådana, som kunna vårdas i sina hem. Rätt handhavd torde en efter ovan an- givna linjer utbyggd hemsjukvård därför icke heller behöva medföra någon risk för den sjuke, i all synnerhet om i tvivelaktiga fall en nära samverkan mellan sjukhusläkaren och läkaren utanför sjukhuset kommer till stånd. I detta hänseende gäller det att under alla förhållanden individualisera icke blott efter sjukdomens art utan även efter den sjuke själv, hans inställning till sin sjukdom och sin omgivning m. in. Det bör hållas i minnet, att en schema— tisering och ett strängt tillvaratagande av det allmännas ekonomiska synpunk- ter lätt kunna leda till ett resultat, motsatt det åsyftade.

Vad kommittén ovan anfört är i det stora hela intet nytt. Att kommittén likväl så utförligt som skett uppehållit sig vid ämnet har berott på att man enligt kommitténs åsikt hittills icke tillräckligt beaktat den öppna sjukvår— dens möjligheter att omhändertaga det klientel, som icke har oundgängligt be- hov av sjukhusvård men väl av hemsjukvård. För dessa möjligheters utnytt- jande bör en bredare och bättre samverkan än hittills ägt rum komma till stånd mellan den slutna och den öppna sjukvården.

En annan fråga av icke ringa vikt för begränsande av vårdplatsbehovet å sjukhus är frågan om de sockersjukas behandling med insulin utanför sjuk- hus. Vården av dessa sjuka har under senare år varit föremål för en livlig uppmärksamhet, närmast föranledd av insulinets upptäckande och användan— de i kampen mot sockersjukan. På det 20:e allmänna svenska läkarmötet,1 där ämnet var föremål för närmare överläggning, framhöll docenten E. Lundberg bl. a., att de sockersjukas livslängd efter insulinbehandlingens införande i det stora hela stigit, varvid mortalitetssiffrorna för personer under 60 år sjunkit, medan de däremot för de äldre avsevärt stigit. I och med insulinets infö- rande hade med andra ord dödsåldern framflyttats, så att de sockersjuka räd- dats till livet under de år, de ur social synpunkt vore mest oumbärliga, d. v. 5. då de bildade familj och droge försorg om denna, medan döden uppskjutits till pensionsåldern. Av stor betydelse ur såväl medicinsk som social synpunkt vo- re därför att anslag beviljades till inköp och utdelning av insulin till obemed- lade och mindre bemedlade sockersjuka för behandling utanför sjukhus. Önsk- värt vore ock, att diabetikerdispensärer inrättades, vilka ägde möjlighet att om- besörja sockersjukas intagande å sjukhus, undersöka och ge råd åt polikliniskt behandlade sockerpatienter samt besöka dem i hemmen.

Från såväl landstings som icke—landstingsstäders sida hava på senare tid åt- gärder vidtagits för att underlätta tillgång av insulin för sådana av socker- sjuka lidande, å sjukhus ej intagna personer, som äro i kontinuerligt behov av nämnda läkemedel men vilkas ekonomiska ställning bereder svårigheter för tillgodoseendet av detta behov. Kommittén hänvisar härutinnan till textbilaga 10, där en översikt över dessa åtgärder lämnas.

Betänker man, att antalet sockersjuka personer i landet beräknas till om- kring 61 000, inses lätt, att frågan om dessa patienters ändamålsenliga vård är

1 Förhandlingar vid tjugonde allmänna svenska läkarmötet i Stockholm 30—31 dec. 1930, sid. 23.

• Sida 345
•  Original

ett spörsmål av stor räckvidd såväl i nationalekonomiskt som i andra avseen- den. Kommittén har under kap. 3 b) berört frågan, om behov kan anses före- ligga för särskilda anordningar rörande anstaltsvården av hithörande sjuka, och därvid som sin mening framhållit, att så icke skulle vara fallet utan att, åtminstone till dess större erfarenheter vunnits, deras vård skulle på ett till- fredsställande sätt kunna tillgodoses genom de medicinska avdelningarna. Av vad nyss anförts torde emellertid med all tydlighet framgå, att det är syn- nerligen angeläget, att de sockersjuka erhålla en tillfredsställande vård jäm- väl utanför sjukhusen. Ett av de viktigaste momenten i denna vård utgör för en mycket stor grupp insulinbehandlingen. Såsom textbilaga 10 utvisar, ha icke mindre än 19 landsting1 beviljat medel till underlättande av de obemedla- des och mindre bemedlades insulinbehandling utanför sjukhus. Vikten av att medel för ifrågavarande ändamål ställas till disposition i samtliga sjukvårds- områden torde här icke behöva ytterligare understrykas.

För åtnjutande av insulin på allmän bekostnad hava i olika landstingsom— råden ganska olika villkor uppställts. Skiljaktigheterna äro i vissa hänseen- den helt förklarliga, beroende på olika geografiska förhållanden. Betraktar man ifrågavarande åtgärd som ett medel att begränsa platsbehovet, den syn- punkt, som ligger kommittén närmast, torde dock mera enhetliga linjer kunna förordas för bibringandet av ifrågavarande hjälp.

I första hand bör, innan insulintilldelning på det allmännas bekostnad bevil— jas, ett mera kontinuerligt behov av insulin vara på tillförlitligt sätt prövat. En dylik prövning torde i regel kräva någon tids vård å sjukhus. Självfallet lämpar sig medicinsk avdelning bäst härför. Att göra observation på sådan avdelning till ett obligatoriskt villkor förutsätter, att en dylik avdelning fin- nes i landstingsområdet. Men även i sådana områden kan ett strikt fasthål— lande vid ett dylikt villkor förorsaka en besvärlig omgång och bör därför ej ifrågakomma. Att patientens insulinbehov skall vara ådagalagt genom vistelse på sjukhus bör däremot icke eftergivas. Av sjukhusläkare utfärdat intyg härom torde därför böra företes, såvitt icke alldeles särskilda omständigheter föranleda undantag. Då ett ändamålsenligt bruk av insulin förutsätter till— förlitlig kontroll av patienten samt en del av denna kontroll i allmänhet endast kan utföras på sjukhuslaboratorium, torde vidare, om så icke redan skett, åt- gärder böra vidtagas för beredande av sådan kontroll samt erforderliga före— skrifter meddelas till tryggande av densamma. Slutligen erfordras för vinnan- de av ett gott resultat, att patienten meddelas undervisning angående vissa prov, som han själv kan utföra, och deras betydelse liksom även angående den diet, han bör föra.

Äro dessa förutsättningar fyllda, bör tilldelningen av insulin ske på sätt, som icke belastar den sjuke med resekostnader eller transportavgifter i vidare mån än detta är oundgängligt. Med hänsyn till att —— med undantag för könssjuka i smittsamt skede — dagavgift erlägges för varje på lasarett och sjukstuga vårdad patient, ligger den bestämmelsen nära till hands, att veder-

1 Sedermera har ytterligare ett landsting — Södermanlands läns —— beviljat medel för ifrågava- rande ändamål.

• Sida 346
•  Original

börande patient skulle själv bidraga med en viss del av kostnaderna för insu- linet. Där det är fråga om sådan patient, för vilken kommunen är ersätt- ningspliktig, kan dock starkt ifrågasättas, om denne skall lämna bidrag. Någon risk för okynnesmedicinering lär i dessa fall knappast föreligga, medan ett bristande tillmötesgående från kommunens sida kan medföra våda. Under sådana förhållanden vill kommittén förorda, att av sockersjuka lidande person, som visat sig vara i behov av ett kontinuerligt bruk av insulin och tilli— ka är medellös eller i den ekonomiska belägenhet, att han endast med svårig— het kan bidraga till kostnaden för insulininköp, skall erhålla insulin helt på landstingets bekostnad. Emot en bestämmelse, att andra insulinbehövande per- soner erlägga en viss del av kostnaderna, har kommittén intet att erinra. Enär dagavgifterna äro ganska växlande i olika landstingsområden, anser sig kom- mittén dock icke böra angiva några grunder för kostnadsfördelningen mellan landstinget och den enskilde. Kommittén är icke heller beredd att föreslå nå- gon övre inkomstgräns för åtnjutande av ifrågavarande bidrag. Möjlighet bör emellertid föreligga för utomlänspatient att i vistelseområdet erhålla hjälp till insulininköp. De på dessa patienter belöpande kostnaderna torde lämp- ligen kunna regleras genom en årligen återkommande avräkning mellan veder- börande huvudmän.

Kommittén har övervägt, huruvida liknande åtgärder beträffande andra rela- tivt dyra läkemedel, till vars bruk sjuka äro hänvisade under längre tid, vore att anbefalla, och har härvid närmast tänkt på de för behandling av perniciös anämi (svårartad blodbrist) betydelsefulla leverpreparaten m. fl. Kommittén anser visserligen tiden ännu icke mogen för framläggande av förslag härutin- nan men finner dock spörsmålet vara värt att uppmärksammas.

Slutligen har kommittén haft under övervägande, huruvida lättnad i sjuk- husbeläggningen skulle kunna vinnas genom inrättande av dietkök, varifrån lämplig kost kunde utlämnas till dem, som därav vore i behov och icke kunde erhålla sådan i sina hem eller på sina matställen. Denna fråga kan svårligen upptagas av landstingen. Förmånen skulle endast komma dern tillgodo, som bodde i sjukhusstädema resp. andra folkrika och mycket tättbebyggda platser. Vid sådant förhållande får spörsmålet anses vara en primärkommunal ange- lägenhet. Ett försök i begränsad skala vid ett sjukhuskök i stad utanför lands- ting skulle emellertid enligt kommitténs uppfattning vara av ett visst värde.

• Sida 347
•  Original

Avd. III. Huvudmannaskap, finansiering och samarbete.

Kap. 18. Nuvarande kostnader för den allmänna hälso- och sjukvården.

Sedan kommittén i det föregående framlagt de resultat, vartill dess utred- ning angående sjukhusväsendets ställning och behov av ytterligare vårdanord- ningar lett, övergår kommittén till att skärskåda sin uppgift ur ekonomisk synpunkt. Härvid må förutskickas, att kommittén vid sina överväganden i ämnet funnit vissa hithörande spörsmål icke lämpligen kunna eller böra begränsas till att avse enbart den slutna kroppssjukvården utan vidgas att omfatta jämväl angränsande delar av den öppna sjukvården ävensom sinnes— sjuk- och sinnesslövården. Kommittén har därför i såväl detta som vissa efterföljande kapitel vidgat sin framställning utöver ramen för sitt egentliga uppdrag, något som i direktiven ock förutsatts kunna ske.

Som utgångspunkt för kommitténs framställning i förevarande delar torde vara lämpligt att, på sätt i direktiven anbefallts, lämna en i möjligaste mån fullständig översikt över de kostnader, som för närvarande äro förenade med den allmänna sjukvården, ävensom'deras fördelning å staten, landsting, pri- märkommuner och enskilda. Översikten bör enligt direktiven omfatta såväl nedlagda engångskostnader som de löpande driftkostnaderna. Vad angår landsting och primärkommuner böra tillika så vitt möjligt utredas dels de ut- gifter, som de hava att i första hand bära, dels de kostnader, vilka efter er- sättning enligt fattigvårdslagens regler stanna å vardera gruppen, ävensom införskaffas uppgifter rörande den skattetunga, som sjukvårdskostnaderna på olika håll förorsaka. Slutligen bör med hänsyn till utredningens syfte un- dersökas, i vad mån av landsting eller kommuner nedlagda engångskostnader täckts genom uttaxering eller finansiering genom upplåning, samt inverkan därav på landstingens ekonomiska bördor i forsättningen.

Till belysande av det allmännas kostnader för hälso— och sjukvård har kom— mittén, delvis i samarbete med skatteutjämningsberedningen, utarbetat tabel- lerna 68—71. Av desamma avser tabell 68 statens nettoutgifter under vart och ett av budgetåren 1928/29, 1929/30 och 1930/31, tabell 69 landstingens och städers utanför landsting nettoutgifter under kalenderåren 1928, 1929 och 1930, tabell 70 hithörande nettoutgifter för staten, landstingen, städer utanför landsting, övriga städer, landskommuner och municipalsamhällen under år 1928 eller för statens vidkommande budgetåret 1928/29 samt tabell 71 bland annat

Inledning.

Tabell- material.

• Sida 348
•  Original

netto- och bruttoutgifterna ifråga för vart och ett av de olika landstingen och storstäderna, sammanställda med uppgifter om folkmängd, vårdplatsantal och skattetryck för var och en av dessa kommunenheter. I tabellerna 68—70 hava utgifterna fördelats i tvenne huvudgrupper, den ena omfattande huvudsakligen sluten sjukvård, den andra omfattande hälsovård och huvudsakligen öppen sjukvård. Utgifterna inom var och en av dessa huvudgrupper hava ytter- ligare specificerats i undergrupper, varvid i tabell 68 för varje utgiftspost i särskild kolumn angivits dess beteckning i budgetredovisningen för finansåret 1928/29, så att man med ledning av sagda redovisning (och statsliggaren) med lätthet kan avgöra, vilka särskilda anslag ingå i de olika utgiftsposterna. Nämnda tabell upptager ock för fullständighetens skull kostnaderna för den centrala hälsovårdsadministrationen. I tabell 71 hava utgifterna angivits dels för den huvudsakliga delen av sluten kroppssjukvård (lasaretts—, sjuk- stugu-, tuberkulossjukhus- och epidemisjukhusvård), varvid ny-, till— och ombyggnadskostnader upptagits för sig, dels för hälso- och sjukvården i dess helhet.

Såsom material för dessa siffersammanställningar har vad statsutgifterna angår så gott som uteslutande använts riksräkenskapsverkets budgetredovis- ning, dock att i enstaka fall för vinnande av erforderlig specificering av po- sterna anlitats vissa andra tryckta källor eller från ämbetsverk särskilt in- förskaffat material. I tabell 70 äro bland statsutgifterna ej medtagna ut— gifter för medicinalstyrelsen och statsmedicinska anstalten, och varken i tabell 68 eller tabell 70 ingå de statens utgifter för dyrtidstillägg, som i bud- getredovisningen finnas sammanförda i ett för hela huvudtiteln gemensamt anslag till dyrtidstillägg.

För de olika kommunernas vidkommande hava ur den kommunala finans— statistiken uppgifter kunnat erhållas allenast beträffande de totala nettoutgif— terna för hälso— och sjukvård. I fråga om landstingsstäder, landskommuner och municipalsamhällen har man i allmänhet måst nöja sig med dessa totalsummor. Endast i fråga om vissa grenar av sluten sjukvård, såsom lasarettsvård, sana- torievård och epidemisjukvård, hava här detaljsiffror kunnat erhållas, varvid såsom källa anlitats den av medicinalstyrelsen utgivna berättelsen »Allmän hälso— och sjukvård».

Beträffande landstingen och städerna utanför landsting, där en utförlig specificering av utgifterna ansetts såsom absolut nödvändig, ha såsom källmaterial anlitats de olika kommunenheternas utgifts— och inkomststater. De ur dessa stater erhållna beräknade nettoutgifterna äro naturligtvis icke de- samma som de faktiska utgifterna, och invändningar kunna helt visst göras mot att i samma undersökning blanda dessa olika slag av utgifter om varandra. Någon annan utväg har emellertid icke stått till buds för att vinna den erfor- derliga specificeringen, och under normala år avvika i allmänhet de i staterna upptagna utgifterna åtminstone vad angår landsting endast oväsentligt från motsvarande faktiska utgifter. Dessa avvikelser kunna avläsas såväl i tabell 69, där för år 1928 vid sidan av de ur staterna erhållna beräknade utgifterna upptagits de verkliga utgiftssummorna,_ sådana de angivas i den kommunala

• Sida 349
•  Original

finansstatistiken, som i tabell 70, där efter utgiftssummorna för all sjukvård enligt staterna upptagits en särskild post, angivande skillnaden mellan stat och bok.

De landstingens och storstädernas i tryck utgivna stater, som sålunda i före- varande undersökning utgöra källan för de mera specificerade utgiftsposterna beträffande dessa kommunenheter, hava införskaffats från resp. svenska lands- tingsförbundet och svenska stadsförbundet. Såväl huvudstaterna som flertalet specialstater hava därvid anlitats. Emellertid har det icke alltid varit möj- ligt att ens ur dessa stater direkt erhålla den önskade specificeringen, utan de- samma hava ofta nog måst underkastas en ingående bearbetning, varvid sam- tidigt en hel del understundom rätt vanskliga beräkningar och approximeringar måst företagas, delvis med anlitande av andra källor än staterna.

Vad särskilt angår landstingen är sålunda att märka, att vissa landsting i sina stater i fråga om sjukhusutgifterna göra avdrag för den del därav, som motsvaras av allmänna sjukvårdsavgiften, samt för legosängsavgifter och dy- lika inkomster, medan ett stort antal andra landsting genomgående röra sig med bruttoutgifter och bruttoinkomster. Här hava sålunda omräkningar och juste— ringar måst göras. För några landsting, som i likhet med staten redovisa dyrtidstilläggen i klumpsummor, hava genom approm'meringar dessa dyrtids- tillägg fördelats på vederbörliga i tabellen förekommande utgiftsposter. Ofta har det för vinnande av erforderlig specificering varit nödvändigt att komplet— tera staternas uppgifter med landstingsprotokollens. Därvid och vid fixerande i allmänhet av landstingens beräknade utgifter har en viss arbetsbesparing kunnat vinnas genom att anlita de i Sveriges landstings tidskrift årligen publi- cerade översikterna över landstingens viktigare beslut. Då vidare ett rätt stort antal av landstingens sjukvårdsinrättningar äro avsedda för flera sjuk- vårdsändamål, utan att vare sig huvudstaterna eller de särskilda anstalternas specialstater eller landstingsprotokollen innehålla uppgifter, huru stor del av den sammanlagda utgiften för anstalten beräknas belöpa på de olika sjuk- vårdsgrenarna, har en uppdelning måst företagas med ledning av antalet vård- platser å anstaltens olika avdelningar. Att märka är till slut, att ur lands- tingsstaterna lika litet som ur den officiella statistiken kunnat erhållas någon kunskap om fördelning av de årliga ränteutgiftema efter de ändamål, för vilka lån upptagits. Dessa ränteutgifter hava därför tills vidare måst lämnas å sido.

I stort sett enahanda svårigheter som i fråga om landstingens stater hava mött, då det gällt att ur storstädernas stater inhämta uppgifter om utgifternas fördelning på de olika ändamålen, dock att arbetet här varit så mycket vansk- ligare och mera tidsödande, som någon motsvarighet till landstingstidskriftens årliga översikter över utgifterna och kommunbesluten icke förefinnes för stä- derna och ett genomgående av stadsfullmäktiges eller de olika styrelsemas och nämndernas protokoll icke kunnat komma i fråga. Specialstaterna hava där- emot utan undantag systematiskt anlitats. Ett särskilt besvär har vållats därigenom, att storstädernas utgiftsstater ofta icke äro uppställda efter ut- gifternas ändamål utan med uppdelning på den mångfald av styrelser, nämn-

• Sida 350
•  Original

Summarisk översikt över hälso- och sjukvårdens handha- vande och finansiering.

der., direktioner och kommittéer, som närmast handhava de olika förvaltnings— grenarna. En omgruppering av staternas olika utgiftsposter har därför måst företagas. Vad ovan anförts angående dyrtidstillägg och »blandade anstalter» inom landstingsförvaltningen och på grund härav erforderliga beräkningar gäller jämväl och i än större omfattning för storstädernas vidkommande. Där- emot äro i storstädernas stater amorteringar och räntor å lån i allmänhet för- delade efter de ändamål, för vilka lånen upptagits. Någon gång skiljes därvid icke mellan amorteringsbelopp och räntebelopp. För att åstadkomma över- ensstämmelse mellan uppgifterna för landsting, storstäder och övriga kommun- enheter hava ej heller beträffande sagda städer utgifterna för räntor med— tagits. '

De viktigaste av de sålunda angivna beräkningarna samt vissa inadvertenser i uppgifterna m. m. finnas redovisade i noterna till de fyra tabellerna."

Vad angår av landsting eller kommuner nedlagda engångskostnader för sjukvård har kommittén icke haft till sitt förfogande eller ansett sig kunna införskaffa material, ägnat att tjäna som underlag för en beräkning av dessa kostnader. Kommittén har därför måst avstå från en dylik, i direktiven om- nämnd beräkning och därmed från undersökning, i vad mån kostnaderna ifråga täckts genom uttaxering eller finansiering genom upplåning.

Till komplettering av de i tabellerna 68—71 meddelade uppgifterna angå- ende det allmännas utgifter för hälso- och sjukvård lämnar kommittén i tabell 72 en kortfattad översikt över vissa haloofficiella och enskilda organisationers nettoutgifter för hithörande ändamål. Tabellen avser Konung Oscar II:s jubi- leumsfond, stiftelsen Konung Oscar II:s och Drottning Sophias guldbröllops- minne, kustsanatorieföreningarna, svenska nationalföreningen mot tuberkulos, cancerföreningen i Stockholm, vanföreföreningarna, sällskapet Eugeniahemmet, svenska röda korset, svenska diakonissanstalten, Sophiahemmet, Carlanderska sjukhemmet, stiftelser, föreningar eller bolag, som driva sjukstugor, barnbörds- hus, barnsjukhus eller tuberkulossjukvårdsanstalter, samt Welanderhemmen ävensom pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet. Till huvudsaklig grund för denna tabell ligger den med ledning av årsberättelser och andra tryckta publikationer i tabell 73 gjorda sammanställningen av vissa utav hithörande organisationers ekonomiska ställning i allmänhet. Sammanställningen ifråga avser med få angivna undantag förhållandena under år 1928 beträffande in- komster och utgifter samt ställningen den 31 december 1928 med avseende å tillgångar-och skulder. Specificering är gjord i stor utsträckning.

En översikt av gällande grunder för hälso- och sjukvårdens handhavande och finansiering har lämnats i kap. 1. Som en allmän bakgrund till kommen- teringen av förenämnda tabeller må här nedan i största korthet erinras om dessa grunder.

Staten är huvudman för vissa undervisningssjukhus, största delen av sin- nessjukvården, viss sinnesslövård (framför allt vården av asociala sinnesslöa), spetälskevården samt praktiskt sett pensionsstyrelsens fristående anstalter ävensom för det ordinarie provinsialläkarväsendet. Förutom det ekonomiska stöd, som staten lämnar landsting och primärkommuner i deras handhavande

• Sida 351
•  Original

av sjukvården, anvisar staten betydande belopp till könssjukdomars och farso- ters bekämpande, till lindring i mindre bemedlades å landsbygden sjukvårds- kostnader samt till sjuktransporter och sjukvård i ödemarksområdena.

Landstingen och icke-landstingsstäder handhava i stort sett dels följande grenar av sluten sjukvård, nämligen lasarettsvården (med undantag för vissa undervisningssjukhus och sjukstugor samt militärsjukhusen), den vanliga lungtuberkulosvården, epidemisjukvården samt kronisk sjukvård och sinnes— slövård, dels ock följande grenar av hälsovård och öppen sjukvård, nämligen barnmorskeväsendet, distrikts- och dispensärvård, särskild bostadsinspektion på landsbygden (endast landsting) samt extra provinsialläkarväsen (endast landsting). Utöver den befattning och det ekonomiska ansvar, som flertalet landsting i enlighet med förutvarande lagstiftning ännu har beträffande sin- nessjukavdelningar vid vissa lasarett eller upptagningsanstalter vid de stat-' liga sinnessjukhusen, hava tvenne landsting åtagit sig att sörja för vården av lättare sinnessjukfall, varjämte de tre största städerna mot ersättning från staten själva handhava sin sinnessjukvård.

Till ovannämnda grenar av öppen sjukvård eller hälsovård (med undantag av bostadsinspektion) lämnas bidrag av staten samt i viss omfattning jämväl av primärkommunerna. Beträffande de omförmälda grenarna av sluten vård lämnar staten bidrag till lungtuberkulossjukvård, epidemisjukvård, kronisk sjukvård och sinnesslövård, varemot landstingen för sin sinnessjukvård och vanliga lasarettsvård, om man bortser från vissa undervisningssjukhus, icke åtnjuta några bidrag vare sig från staten eller primärkommuner. Vidare är att märka landstingens skyldighet att ersätta primärkommunernas kostnader för viss anstaltsvård åt fattiga eller värnlösa sjuka.

Primärkommnnerna driva numera egentligen endast sådan sluten sjukvård, som mer eller mindre hör samman med deras fattigvård, nämligen: lungtuber- kulossjukvård, med statsbidrag, kronisk sjukvård, med statsbidrag, och sinnes— sjukvård (lättare fall), utan statsbidrag, samt handhava i övrigt och bekosta i stort sett »sin egen» hälsovård. Primärkommunernas ovannämnda slutna sjukvård handhaves i viss omfattning av särskilda för ändamålet bildade kom- munalförbund.

Vissa halvoffieiella och enskilda organisationer handhava eller stödja verk- samt viss specialvård på lasarettsväsendets område, framför allt vård av kräft— sjukdomar och hereditär syfilis, ävensom vård å folksanatorier, kustsanatorie- vård, vanförevård, sinnesslövård (särskilt för obildbara) samt vård av fallan- desjuka. Till dessa vårdgrenar utgå i allmänhet driftbidrag från såväl staten som landstingen.

Kommittén övergår härefter till att i korthet kommentera det framlagda Det allmän- siffermaterialet, sådant det sammanställts i tabell 70. måg???"

Enligt denna tabell uppgingo år 1928 det allmännas sammanlagda netto- ”Z,-im- och utgifter för hälso— och sjukvård — kostnader för statliga ämbetsverk och sta- ”"lägg? år tens dyrtidstillägg ej inräknade — till sammanlagt 89 679 559 kr. Därav ' belöpte på

• Sida 352
•  Original

staten . . . . . . . . . . 28 036 711 kr. eller 31'26 landstingen . . . . . . . . 36 433 087 kr. ) 40'63 storstäderna . . 18 021 859 kr. 2010 övriga städer . . . . . . . 2 289 781 kr. 255 landskommunerna . . . . . 4 752 708 kr. 530 municipalsamhällena . . . . 145 413 kr. 016

Summa 89 679 559 kr. 100

I själva verket hava emellertid övriga städers och landskommunernas ut- gifter för hälso- och sjukvård varit något högre än vad sålunda angivits, i det att en del av dessa kommuners utgifter för vissa hithörande ändamål, näm- ligen för vård åt de vid ålderdomshemmen eller dessas avdelningar intagna kroniskt sjuka, sinnessjuka m. fl., i den officiella statistiken i rätt stor ut- sträckning redovisas under fattigvård i stället för under hälso- och sjukvård. Att märka är också, att bland i tabellen upptagna utgifter landstingens er- sättningar åt primärkommunerna för av dem bekostad sjukhusvård jämlikt 40—42 %% i fattigvårdslagen samt 63 % i barnavårdslagen ävensom landstin- gens ersättningar till primärkommunerna jämlikt lagen den 2 maj 1919 om lindring i de mindre bemedlades kostnader för vård av sinnessjuka m. fl. icke äro inbegripna. Dessa utgifter, som i den officiella statistiken rubriceras såsom utgifter för fattig- och barnavård, uppgingo år 1928 till 7 857 798 kr., år 1929 till 8 445 326 kr. och år 1930 till 8 683 063 kr.

Den ojämförligt största delen av det allmännas utgifter för hälso- och sjuk— vård går till den slutna sjukvården. På denna kommo sålunda år 1928 ej mindre än 73 124 197 kr. eller 8164 % av det allmännas samtliga utgifter för hälso- och sjukvård. Av dessa utgifter för sluten sjukvård belöpte på

staten . . . 21 913 300 kr. eller 2997 % landstingen . . . 32 958 447 kr. >> 45'07 % storstäderna . . . . . . . . 17 704 888 kr. » 24'21 övriga städer . . . . . . . . 254 570 kr. » 0'35 » ) landskommunerna. . . . . . 292 992 kr. 040 municipalsamhällena. - . . — kr.

Summa 73 124 197 kr. 100

Av denna tablå framgår tydligt i huru hög grad kostnaderna för den slutna sjukvården uppbäras av landstingen och städer utanför landsting. På dessa kommunenheter kommo sålunda ej mindre än 50 663 335 kr., d. v. s. 6928 % av de sammanlagda nettoutgifterna för sluten sjukvård och avsevärt mer än dub- belt så mycket som hithörande på staten belöpande utgifter. Fäster man sig blott vid den slutna kroppssjukvården, med bortseende sålunda från sinnessjuk-, sinnesslö- och epileptikervård, uppgingo det allmännas sammanlagda kostnader till 53 003 442 kr., därav för staten 8 090 166 kr. eller 1526 %, för landstingen 31 120 605 kr. eller 5871 % och för storstäderna 13 245 109 kr. eller 2499 %. Landstingens och storstädernas sammanlagda nettoutgifter för den slutna kroppssjukvården utgjorde sålunda 44 365 714 kr. eller 8371 % av samtliga. hithörande utgifter och mellan 5 och 6 gånger så mycket som statens utgifter för den slutna kroppssjukvården.

Av de olika sjukvårdsgrenarna drager lasaretts- och liknande vård de ojäm- förligt drygaste utgifterna eller 31 254 253 kr., varav ej mindre än 29 729 491 komma på landsting och storstäder. De därnäst största utgifterna förorsakar

• Sida 353
•  Original

sinnessjukvården med 16 840 995 kr., varav 12 054 328 på staten, samt sana- torievården med 12 895 837 kr., varav 8 663 360 på landsting och storstäder.

Statens, landstingens och storstädernas i tabell 70 angivna nettoutgifter för Det allmän- hälso- och sjukvård hava, såsom framgår av tabellerna 68 och 69, relativt sett thåeiiåqåh icke under de tre budget- resp. kalenderår, sistnämnda tabeller avse, undergått år 1913. några större förändringar, dock att man kan spåra en genomgående stegring av utgifterna ifråga tillsammantagna.

Utsträcker man jämförelsen till en längre period, skall man däremot finna, att hithörande utgifter ej blott för landstingen utan jämväl för storstäderna och övriga primärkommuner samt för staten under årens lopp stegrats i en synnerligen hastig takt. Detta framgår bl. a. av vissa sammanställningar, in- tagna i de av 1928 års pensionsförsäkringskommitté och 1929 års organisations— sakkunniga år 1930 publicerade undersökningar. I dessa sammanställningar angivas bl. a. statens, landstingens och primärkommunernas utgifter brutto och netto under vart och ett av kalenderåren 1913 och 1924—1928 eller mot— svarande budgetår. Siffrorna i dessa sammanställningar äro visserligen icke ens vad angår nettoutgifterna fullt jämförbara med de i tabellerna 68—70 meddelade uppgifterna, men detta torde icke hava något att betyda, då det gäller att studera utvecklingen under en följd av år. Enligt sammanställnin- garna ifråga ter sig sagda utveckling beträffande det allmännas utgifter för all hälso- och sjukvård sålunda:

Staten, kr. Landstingen, kr.

År

netto brutto netto brutto

1913. 1924. 1925. 1926. 11927. 11928.

8 066 979 25 477167 25 991 510 27 597 409 26 635 024 27 417 149

10 656 261 34 074 699 35 605 515 37 210 096 37 527 293 38 254 362

35 934 797 35 341 772 34 384 904 35 525 915 34 690 418

12 728 997 51 288 757 52 396 073 51 682 222 54 232 157 53 747 122

Städer utanför landsting, kr. Övriga kommuner, kr.

netto

brutto

netto

brutto

15 715 566 18 623 211 19 337 237 18 697 795 17 667 974

8 038 871 21 901 251 24 909 070 26 643 580 26 620 481 25 398 764

7648424 7607535 7497643 7071971 71879021

3 850 258 9 850 188 9 750 416 9 739 380 9 767 670

Samtliga kommuner, kr.

netto

|

brutto

Summa nettoutgifter, kr.

23363990 26230746 26834880 25769766 248558762

11 889 129 31 751 439 34 659 486 36 382 960 36 388 151

84775954 87564028 88817193 87930705 869634432

• Sida 354
•  Original

Som synes kommer den huvudsakliga utgiftsökningen på perioden 1913-— 1924. Till stor del har denna ökning sin förklaring i stegringen av levnads- kostnaderna under nämnda period. Största ökningen förete landstingsutgif— terna, vilkas brutto från 1913 till 1928 ökat med ej mindre än 322 %. Motsva- rande procenttal för staten utgör 259 och för storstäderna 216.

Ser man allenast till utgifterna för lasarett, »hospital» m. m. samt för tu- berkulosvård och epidemivård, ter sig utvecklingen för statens, landstingens och storstädernas utgifter sålunda:

%— ___—___ S t a t e n, k r. Landsting Stäider utanför brutto kr andstmg netto brutto ' ' brutto, kr. Lasarett, »hospital» m. m.

År 1913 . . . . . . . . 5 011 696 7 557 482 — — 1924 . . . . . . . . 12 973 646 21 329 868 31 895 897 14 265 145 1925 . . . . . . . . 11 927 793 21 254 484 31 727 861 17 053 153 1926 . . . . . . . . 14 111 982 23 494 964 32 025 811 18 372 812 1927 . . . . . . . . 12 156 434 22 806 589 34 576 238 16 988 009 1928 . . . . . . . . 12 268 296 22 933 421 34 968468 16 715 993

Tuberkulos'oård

År 1913 . . . . . . . . 833 125 833 125 — _— , 1924 . . . . . . . . 3 911 767 3 912 239 10 334 631 2 107 486 1925 . . . . . . . . 3 898 367 3 914 952 10 443 329 2 247 527 1926 . . . . . . . . 4 306 064 4 306 064 9 751 544 2 072 941 1927 . . . . . . . . 4 541 424 4 548 604 10 639 877 2 684 752 1928 . . . . . . . . 4 596 062 4 596 386 10 710 831 —

Epidemivård

År 1913 . . . . . . . . —— —— — — 1924 . . . . . . . . 1 970 712 1 970 954 6 258 665 1 571 504 1925 . . . . . . . . 3 513 833 3 513 849 7 292 582 1 344 116 1926 . . . . . . . . ' 1723 162 1 723 202 6 184 990 1 477 875 1927 . . . . . . . . 1 970 993 1 984 452 5 007 570 1 681 281 1928 . . . . . . . . 1 364 121 1364 121 3 774 6461 —

De olika Granskar man de olika landstingens och storstädernas utgifter för hälso- laggztngfm och sjukvård, sådana desamma te sig i tabell 71, framgår i huvudsak föl— städernas jande. brdfttåntååjbf- De fyra största städerna belastades år 1929 med nettoutgifter för hälso—

ter för och sjukvård (kol. 16), som per skattekrona varierade mellan kr. 0:87 och kr.

235255? 1: 11 (1:01. 20). Medeltalet utgjorde kr. 1:03. För landstingen jämte Häl-

singborg och Gävle lågo motsvarande tal mellan kr. 0: 85 (Västmanlands län) och kr. 3: 55 (Jämtlands län) med ett medeltal av kr. 1:41. Medeltalet för

samtliga landsting och storstäder var kr. 1:26. Om man för de fyra största städerna frånräknar dessas avsevärda nettoutgifter för sinnessjukvård, erhål- las emellertid för dem tal, som äro bättre ägnade för jämförelse med landstin-

¹ Nedgången beror på. minskade anslag för nybyggnader.

• Sida 355
•  Original

gens. Resultatet blir då följande: Malmö kr. 0:68, Stockholm kr. 0:85, Göte- borg kr. 0:92, Norrköping kr. 0:97, landstingen jämte Hälsingborg och Gävle kr. 1; 41, samtliga landsting och storstäder kr. 1:19. För landstingen jämte Hälsingborg och Gävle utgjorde skattetrycket ifråga:

. 0:75—kr. 1:— i 7 fall : 01— >> 1: 25 » : 26— >> 1: 50 . >> : 51— >> 1: 75 ) : 01— >> 2: 25 » 2: 51— » !.: 75 >> 3: 51— » 3: 75 »

Den inbördes ordningen och beloppen äro följande:

:85 Kristianstads läns landsting . . kr. : 87 Göteborgs o.

90 Bohus » 90 Malmöhus » 92 jämte Hälsingborg 92 Kalmar läns norra 99 Värmlands läns ' 06 Skaraborgs > 12 Örebro ' 12 Västernorrlands

Västmanlands läns landsting . . kr. Gotlands ) » . . » Södermanlands » . . » Kronobergs . >> Jönköpings Blekinge Östergötlands Uppsala Stockholms Kalmar läns södra Hallands » :13 Älvsborgs Gävleborgs » Västerbottens

jämte Gävle . . >> :15 Norrbottens Kopparbergs >> » . . >> :24 Jämtlands »

V

H.”???PFJSPFEQOO

Valev—avv»

VVöUVUVUVV

Av det ovan återgivna framgår, att det av nettoutgifterna för hälso- och sjukvård föranledda skattetrycket varierar högst betydligt. Här inverka hu- vudsakligen två faktorer. Den ena är den grad, i vilken vården blivit till- godosedd. Vad angår den huvudsakliga delen av sluten kroppssjukvård bely— ser tabellens kol. 3 denna faktor genom att angiva antalet vårdplatser per 1 000 invånare. Den andra faktorn är skattekronornas antal. Vid en jäm- förelse mellan t. ex. Stockholms stad, å ena sidan, samt Jämtlands och Norr- bottens län, å den andra sidan, finner man, att Stockholms stad tack vare sitt stora antal skattekronor har ett avsevärt lägre skattetryck för sin hälso- och sjukvård än nämnda län, trots att den huvudsakliga delen av sluten kropps- sjukvård är för stadens del tillgodosedd med 86 vårdplatser per 1 000 invå- nare, medan motsvarande tal för länen ifråga endast uppgår till 38 resp. 44. Även om vårdplatserna å sjukhuset S:t Eriks i Stockholm medicinska och ki- rurgiska avdelningar frånräknas, där — såsom i kap. 2 omnämnts —— i stor ut- sträckning lämnas vård, som har karaktär av vård utav kroniskt sjuka, är an- talet vårdplatser per 1000 invånare betydligt större för Stockholm, nämli- gen 6'5.

Nettoutgifterna för hälso- och sjukvård uppgingo för de fyra största stä- derna till 17 956 811 kr. eller, om nettoutgifter för sinnessjukvård frånräknas, till 14 794 764 kr. samt för landstingen jämte Hälsingborg och Gävle till

• Sida 356
•  Original

38 043 921 kr. Av dessa utgifter belöpte å vård vid lasarett, sjukstugor, tu— berkulossjukhus, tuberkulosavdelningar och epidemisjukhus för de fyra största städerna 9 521 463 kr. (530 % resp. 644 %) och för landstingen jämte Hälsing- borg och Gävle 26 156 189 kr. (688 %). Delbeloppen av sistnämnda utgifter framgå av tabellens kol. 14; det av dem föranledda skattetrycket angives i kol. 18. . .!

Beträffande bruttoutgifterna för nyss angivna vårdgrenar och för hälso- och sjukvården i dess helhet hänvisar kommittén till tabellens kol. 5—13 resp. kol. 15. De förstnämnda bruttoutgifterna, minskade med bruttoutgifterna för ny-, till- och ombyggnader, giva per skattekrona de tal, som kol. 17 utvisar, medan bruttoutgifterna för hälso- och sjukvården i dess helhet, utslagna per skattekrona, giva i kol. 19 anförda tal.

I anslutning till den i tabellen lämnade utredningen må anföras, att medan nettoutgifterna för hälso- och sjukvården år 1929 för de fyra största städerna, såsom nämnts, utgjorde i medeltal kr. 1: 03 per skattekrona, motsvarande be- lopp uppgick till kr. 1: 68 för riket i övrigt. Beträffande bruttoutgifterna voro motsvarande tal kr. 1:48 och 2:54.

Visaa_halv- .Vad slutligen angår de halvofficiella och enskilda organisationerna utvisar ”giftig? tabell 72 vid jämförelse med tabell 70, att dessa organisationers egna netto- skilda sam- utgifter för hälso- och sjukvård spela en mycket blygsam roll i förhållande gift?-252??? till det allmännas utgifter för samma ändamål. De uppgingo nämligen endast för hölao- till 2 985 360 kr., utgörande 3'2 % av det allmännas och organisationernas sam- oczåfåfk' manlagda nettoutgifter för hälso- och sjukvård. Av beloppet 2 985 360 kr. belöpte å lasarettsvård och liknande 1 556 686 kr. (521 %), å hälsovård och huvudsakligen öppen sjukvård 899 586 kr. (301 %), å sanatorievård utom kust— sanatorievård 354 030 kr. (119 %), å vanförevård 82 415 kr. (28 %), å kust- sanatorievård 80 813 kr. (27 %) och å kronisk sjukvård 11 830 kr. (04 %). Av sammanställningen i tabell 73 framgår ock, att åtskilliga av dessa organisatio- ner för upprätthållande av sin sjukvårdande verksamhet äro helt eller delvis

beroende av understöd från det allmänna. Detta är framför allt fallet med kustsanatorie- och vanföreföreningarna samt Welanderhemmen i Göteborg och Malmö.

• Sida 357
•  Original

Kap. 19. Allmänna riktlinjer beträffande huvudmannaskap för och bi- drag till hälso- och sjukvården.

I sitt uttalande till statsrådsprotokollet för socialärenden den 12 mars 1929 i samband med sjukvårdskommitténs tillsättande anförde föredragande depar— tementschefen till en början följande:

I skrivelse den 8 juni 1927, nr 318, anhöll riksdagen, att Kungl. Maj:t ville låta verkställa utredning, huruvida och på vad sätt en utjämning av kostnaderna för den allmänna sjukvården i riket kunde åvägabringas, samt för riksdagen fram- lägga de förslag, vartill denna utredning kunde giva anledning. Till grund för riksdagens hemställan lågo två grupper av inom båda kamrarna väckta, till avfatt- ningen olika men med avseende å innebörden i huvudsak överensstämmande mo- tioner om utredning av frågan om bidrag från statens sida till täckande av kost- naderna för den allmänna sjukvården. I motionerna hade bland annat framhål- lits, att inom flertalet sjukvårdsområden antalet vårdplatser för kroppsligt sjuka. icke kunde anses tillräckligt samt att det måste framstå såsom synnerligen angelä- get att inom en snar framtid öka antalet dylika sjukvårdsplatser. Tillika hade mo- tionärerna emellertid framhållit, att flertalet landsting redan för den nu löpande sjukhusdriften hade att vidkännas en utdebitering, som måste anses avsevärd, sär— skilt i förhållande till storstädernas utgifter för motsvarande ändamål, samt att förty en utjämning borde ske sjukvårdsområdena emellan av kostnaderna för full— görande av ifrågavarande uppgifter. I sammanhang därmed påtalades den ojämn— het i skattebördans fördelning över huvud, som vore rådande mellan olika beskatt— ningsområden.

Riksdagen anförde för sin del i skrivelsen, att det visserligen med hänsyn till statens under de senaste åren alltmera ökade utgifter för sjukvård av skilda slag måste anses tvivelaktigt, huruvida staten åtminstone för närvarande kunde eller borde ikläda sig större utgifter för den allmänna sjukvården än de nu utgående, men att riksdagen dock ansett önskligt att, särskilt i betraktande av den ojämnhet i kostnaderna för nu ifrågavarande ändamål, som förefunnes mellan de olika lands— tingsområdena och primärkommunerna, en utredning i den av motionärerna före— slagna riktningen komme till stånd. Riksdagen ansågs sålunda, att med hänsyns— tagande till de kostnader, som staten för närvarande finge vidkännas för den all- männa sjukvården, en undersökning borde verkställas, huruvida och på vad sätt en utjämning av kostnaderna för de olika sjukvårdsområdena kunde åvägabringas. Riksdagen hemställde för den skull om en dylik utredning men underströk, att den icke därvid intoge någon ståndpunkt till frågan, om staten borde i större mån än nu vore fallet bidraga till vården ifråga.

Over riksdagens skrivelse avgavs den 6 juli 1927 infordrat utlåtande av medici— nalstyrelsen. Styrelsen erinrade i detta utlåtande om den i vårt land förhanden- varande fördelningen av sjukvårdskostnaderna mellan staten, landsting och kom- muner, enligt vilken fördelning en viktig del av den allmänna sjukvården, nämli-

Ur stats— råds-proto- kollet (mg. sjukvårds—

kommitténs tillsättande.

• Sida 358
•  Original

gen lasarettsvården, sedan lång tid tillbaka påvilat vederbörande landsting, respek- tive i landsting icke deltagande städer. Styrelsen framhöll, att de kostnader, som härigenom vållats nyssnämnda korporationer, på sista tiden stigit så avsevärt och dessutom kommit att på de olika landstingsområdena falla så ojämnt, att det på många håll vore ovisst, huruvida de belopp, vilka lämpligen skulle kunna utdebi- teras för ändamålet, hädanefter skulle visa sig tillräckliga för den fortsatta ut- veckling av sjukvården, som särskilt för vissa landsdelar vore mycket välbehövlig. Beträffande det principiellt riktiga eller oriktiga i att beträda den av motionärerna anvisade vägen ansåg sig styrelsen icke böra göra något uttalande. Styrelsen be- tonade emellertid, att därest en blivande utredning skulle ådagalägga behovet av att staten ekonomiskt trädde emellan i och för en ifrågasatt utjämning av sjukvårds- kostnaderna, en sådan åtgärd skulle vara ägnad att medföra vissa andra fördelar än de rent ekonomiska särskilt beträffande förläggningen av nya sjukvårdsanstal- ter samt anordnandet av nya specialavdelningar vid lasarett. Båda dessa så att säga lokalfrågor skulle måhända genom åstadkommande av den påyrkade skatte— utjämningen kunna lösas på ett mera enhetligt och för landet i dess helhet för- delaktigt sätt än som för närvarande vore möjligt. Styrelsens utlåtande utmyn- nade i hemställan om frågans hänskjutande till utredning genom en särskild kommitté.

Sedan departementschefen i anslutning härtill redogjort för en från een- tralstyrelsen för Sveriges läkarförbund inkommen framställning angående upp- rättande av en enhetlig sjukvårdsplan för vinnande av större planmässighet i den slutna kroppssjukvårdens, enkannerligen specialvårdens utveckling -— jfr kap. 25 —, erinrade han tillika om vissa av honom vid anmälan i statsrådet den 4 januari 1929 av frågan om regleringen av utgifterna under femte huvud- titeln för budgetåret 1929/1930 gjorda uttalanden, varvid han i huvudsak yttrade: *

Vid behandlingen av de särskilda punkterna under huvudtiteln kunde man icke undgå att erhålla ett ganska bestämt intryck av att vidtagna åtgärder för understöd från statens sida till olika slag av allmänt social och sjukvårdande verksamhet av icke statlig natur ej alltid vidtagits på ett tillräckligt planmässigt sätt. Då man ofta syntes hava handlat endast från fall till fall, hade statens understödjande verk- samhet för skilda ändamål kommit att brista i enhetlighet, och beträffande bidra- gen hade olikheter kommit att uppstå, som knappast kunde anses tillräckligt be- tingade av omständigheterna i de särskilda fallen. Detta gällde särskilt i fråga om bidrag till vårdanstalter av skilda. slag. Då dessa statsbidrag till största delen ginge till samma håll, nämligen till landstingen och, i viss mån, primärkommu- nerna, syntes det i och för sig knappast nödvändigt, att bidragen utginge i så många former och med så varierande belopp, som nu vore händelsen. Av det sätt, varpå hithörande frågor behandlats, hade också följt, att avgränsningen mellan å ena sidan de vårduppgifter, som borde handhavas respektive understödjas av sta— ten, och å andra sidan den verksamhet, som skulle helt eller med understöd av statsmedel ombesörjas av landstingen respektive primärkommunerna, blivit något obestämd. Även måste man i vissa fall fråga sig, huruvida fortsatt byggnadsverk- samhet eller fortsatt utbyggnad av viss organisation alltjämt vore nödvändig eller om icke genom av utvecklingen möjliggjorda inskränkningar på andra områden eller ökat samarbete eller förbättrad organisation samma resultat skulle kunna nås på en enklare och billigare väg. Det måste enligt departementschefens mening anses som ett riksintresse, att de sålunda berörda frågorna —— givetvis i samför- stånd och samarbete med landstingen —— upptoges till dryftande. Det motsvarande gällde i vissa avseenden också primärkommunerna. Genom en undersökning i nu

• Sida 359
•  Original

angivna hänseenden syntes departementschefen vidare kunna vinnas såväl bety- dande förmåner för sjukvården såsom en rikets gemensamma angelägenhet, som ock besparingar för landsting och primärkommuner, samtidigt med att statens ut— gifter åtminstone icke skulle behöva ökas. Man borde vid bedömande av hithö- rande frågor hålla i sikte, att statens utgifter för sociala ändamål endast vore en del och ingalunda den största delen' av det allmännas utgifter för dessa än- damål.

Efter att ytterligare hava erinrat om sitt uttalande till statsrådsprotokollet angående vissa åtgärder för nedbringande av landstingens utgifter för epide- misjukvården —— jfr kap. 9 — framhöll departementschefen, att de frågor, vilka sålunda i olika sammanhang berörts, innefattade ett omfattande och up- penbarligen svårlöst komplex av problem samt att det syntes vara av vikt för ett rationellt ordnande av det allmännas verksamhet på. sjukvårdens område och för en sund vidareutveckling av denna verksamhet, att en allsidig utred- ning i ämnet komme till stånd, ävensom att tidpunkten syntes honom vara inne för igångsättandet av en sådan utredning.

Härefter övergick departementschefen till att skissera närmare riktlinjer för _den sålunda anbefallda utredningen, varvid han beträffande sjukvårdens handhavande och finansiering bl. a. påpekade nödvändigheten av att söka åstadkomma en i möjligaste mån klar avgränsning mellan å ena sidan vad staten bör i fråga om den slutna kroppssjukvården för framtiden åtaga sig, an- tingen genom vård på egna anstalter eller statsbidrag till andra inrättningar, och å andra sidan vad som därutinnan bör åligga landstingen resp. primärkom- munerna eller som eventuellt kan lämnas åt enskilda sammanslutningars ini- tiativ och omsorg. Till belysande av den bristande enhetlighet, som rådde på. området, anförde departementschefen bl, a. följande:

Staten hade t. ex. iklätt sig förpliktelsen att ensam ombesörja vården av sinnes- sjuka, som krävde behandling å sluten anstalt, vilket åtagande avsåges bliva infriat under det närmaste årtiondet. Den allmänna kroppssjukvården hade däremot i stort sett lämnats åt landstingen, respektive de med dem likställda städerna, utan bidrag från statens sida; dock hade staten i vissa mera speciella fall ingripit även på detta område, varjämte staten lämnat bidrag till uppförande av sjukstugor inom s. k. ödemarksområden. Epidemisjukvården ombesörjdes av landstingen respektive de i landstingen icke deltagande städerna med hjälp .av statsbidrag. Den speciella tuberkulossjukvården påvilade i huvudsak landsting och primärkommuner med bi- drag av statsmedel; dock hade den särskilda behandlingen av kirurgisk tuberkulos, särskilt hos barn och unga personer, omhändertagits av enskilda sammanslutningar, vilka likaledes åtnjöte statsbidrag. En särskild grupp av tuberkulosvårdanstalter utgjorde de s. k. jubileumssanatorierna, vilka väsentligen tillkommit genom insam- lade medel men till vilka vissa belopp av statsmedel utgått och utginge. Aven i fråga om vården av s. k. kroppsligen kroniskt sjuka förekomme samarbete mellan staten —— i form av kontanta bidrag —— samt landsting och primärkommuner även— som i någon mån föreningar och enskilda. Vanförevården samt behandlingen av kräftsjukdomar hade väsentligen omhändertagits av enskilda sammanslutningar med bidrag av statsmedel ; beträffande vanförevården förekomme därjämte i viss mån samarbete med pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet. Storleken av statens bidrag växlade beträffande bidrag till nybyggnadskostnader från högst 3 000 till högst 1 500 kronor för vårdplats och i fråga om vårdbidrag från 2 kronor 50 öre till 90 öre per vårddag.

• Sida 360
•  Original

Departementschefen framhöll tillika, att avsaknaden av en allmän plan för sjukvårdsuppgifternas fördelning kommit att i vissa hänseenden medföra bristande enhetlighet i utvecklingen av sjukvårdsväsendet och i ledningen av detsamma samt att på flera punkter rådde oklarhet i och därav följande ovisshet om statens ställning till en viss sjukvårdsgren, vilket stundom tor- de hava inverkat hämmande på utvecklingen. Härefter yttrade departements— chefen:

»En gränsdragning mellan å ena sidan statens och å andra sidan landstingens, primärkommunernas och enskildas sjukvårdsuppgifter är alltså ur här anförda syn- punkter önskvärd. Den torde böra verkställas med iakttagande av såväl princi- piella som praktiska synpunkter och med beaktande jämväl av de speciella problem, som möta beträffande vissa förut berörda former av sjukvård, utövad genom sär- skilda statens organ. —— — — En efter dessa grunder verkställd fördelning av vårduppgifter kan tänkas leda till att staten befinnes böra tillsammantaget ikläda sig ekonomiska förpliktelser i något större utsträckning, än hittills skett. Det är också möjligt, att ett sådant resultat måste godtagas. Det väsenliga är nämligen i detta sammanhang att undersöka, huruvida icke en bättre ordning än den nu- varande kan åvägabringas utan ökade totalkostnader för det allmänna, d. v. s. staten, landsting och primärkommuner tagna såsom en enhet. Frågan om kost- nadernas fördelning mellan dessa korporationer måste sedermera bero på särskilt övervägande, därvid icke minst skatteutjämningssynpunkter böra beaktas. Den väg, som närmast bör prövas för främjande av det angivna syftet, synes, då det gäller åtgärder från statens sida, vara en genomgripande omläggning beträffande statens ställning till olika sjukvårdsgrenar, så att staten helt övertager någon eller några av de grenar, där nu i en eller annan form »hälftenbruk» äger rum, under det att andra grenar, där förhållandet nu är detsamma, överlämnas åt landstingen vart för sig eller i samverkan med varandra att utan statens ekonomiska med- verkan ombesörja. Vid övervägande av frågan om sådana omläggningar torde främst böra prövas, om icke staten bör i första hand — åtminstone i den mån ej enskilda organisationer på tillfyllestgörande sätt ingripit — helt påtaga sig sådan vård, vilken av vetenskapliga, ekonomiska eller praktiska skäl helst bör centra- liseras till ett fåtal anstalter inom landet och som på grund härav kan vara svårare att ordna genom kommunala myndigheters försorg, under det att mera lokala vård- uppgifter — möjligen även sådana, till vilkas fyllande staten hittills på ett eller annat sätt bidragit -— skulle överlämnas till landsting eller, under särskilda för- hållanden, primärkommuner eller enskilda sammanslutningar att ensamma om- besörja.

Med de överväganden, som nu antytts, är man inne på kärnpunkten i det problem, som här framför allt är i fråga, nämligen spörsmålet om ett ra— tionellt ordnande av sjukvården, i vad angår framtida åtgärder, så att den ej blott ur enskilda landsdelars eller enstaka vårduppgifters, men ur hela rikets synpunkt och i sjukvårdens intresse över huvud efter hand kommer att motsvara vad som rimligen bör krävas, samtidigt som detta resultat vinnes för minsta möjliga kostnad, fördelad på rättvisaste sätt. För ernående av detta mål erfordras tydligen framför allt samverkan mellan samtliga på området verksamma offentliga och enskilda organ, men i främsta rummet mellan de för närvarande på sjukvårdens område viktigaste administrativa enheterna, nämligen landstingen och städer, som ej deltaga i landsting, såväl sinsemellan som i förhållande till de statliga myndigheter, vilka ansvara för av staten ombesörjda delar av sjukvår- den.»

• Sida 361
•  Original

Efter att närmare hava utvecklat de former, under vilka sagda samarbete kan tänkas äga rum —— jfr kap. 23 — fortsatte departementschefen:

»En utveckling av sjukvårdens organisation i den riktning, som här skisserats, bör, såsom redan antytts, ske under hänsynstagande till möjligheten att tillgodose återstående sjukvårdsbehov för mindre anläggnings- och driftkostnader, än med nuvarande organisation skulle vara möjligt, och att samtidigt nedbringa utgif- terna för redan befintlig sjukvård. Även om jag hoppas, att åtskilligt skall stå att vinna på denna väg, skulle därmed dock näppeligen kunna vinnas någon nämn- värd sådan utjämning av sjukvårdskostnaderna mellan olika sjukvårdsområden, som 1927 års riksdag funnit önskvärd. Åtminstone skulle detta knappast kunna bliva fallet, för såvitt icke vid förut omnämnda gränsdragning mellan staten samt kommuner och enskilda en större andel av sjukvårdsuppgifterna än hittills skulle befinnas böra ankomma på staten. En dylik utjämning skulle däremot kunna tän- kas i viss mån ske genom en ändrad avvägning av de kontanta statsbidragen till de vårdgrenar beträffande vilka staten kan finnas i framtiden böra genom dylika bidrag samverka med landsting och primärkommuner eller med enskilda. En un— dersökning rörande dessa statsbidrag synes mig så mycket hellre böra ingå såsom ett viktigt led i utredningen, som, i anslutning till vad jag uttalat i statsverks- propositionen, en rationalisering av bidragsverksamheten i och för sig synes i hög grad påkallad. I enlighet med det avsedda uttalandet synes böra undersökas möjligheten och lämpligheten av att åstadkomma mera enhetliga bidragsbestäm- melser än för närvarande. Vid denna undersökning lärer även skatteutjämnings- frågan böra ägnas stor uppmärksamhet. I första hand torde därvid böra över- vägas, huruvida icke det för närvarande jämförelsevis stela bidragssystemet nu- mera skulle kunna ersättas med mera smidiga regler, innebärande en differentie- ring av bidragen med hänsyn till olika behov av sjukvårdsanordningar inom olika delar av landet. En differentiering av dylikt slag har i själva verket genom sär- skilt beslut av statsmakterna redan ägt rum beträffande tuberkulosvården, i det att landstingen i de tre nordligaste länen för anläggning och — under viss tid -'— drift av tuberkulossjukvårdsanstalter erhållit avsevärt större statsbidrag än de i allmänhet utgående, något som motiverats bland annat med det mera trängande sjukvårdsbehovet därstädes. En utväg skulle måhända vara, att denna angelägen- het ordnades så, att ett visst grundbelopp för statsbidragen i fråga fastställdes att gälla i allmänhet men kompletterades med ett system av tilläggsbidrag, av- vägda med hänsyn till behovet inom vissa landsdelar. Möjligheterna att, vid bi— dragsbeloppens differentiering, till underlättande av sjukvårdens utveckling eller i direkt utjämningssyfte taga hänsyn till de särskilda sjukvårdsområdenas olika ekonomiska förhållanden böra även övervägas, därvid dock ovillkorligen bör tillses, att bidragssystemet icke anordnas på sådant sätt, att de korporationer, som hava att svara för vederbörande vårduppgift, förlora eget ekonomiskt intresse för verksamhetens ordnande på det mest rationella sätt.

Genom en anordning av nu antydda innebörd skulle även kunna vinnas ett medel att begränsa den s. k. automatiska utgiftsstegringen, vilken på detta område varit särskilt framträdande. Det kan nämligen tänkas, antingen att det årliga totalbeloppet av de avsedda tilläggsbidragen begränsas och att därigenom utgifts- ökningen hejdas, eller till och med att liknande begränsning göres för hela an- slaget, varav skulle följa, att tilläggsbidragen finge inskränkas, i den mån grund- bidragens sammanlagda belopp ökades som följd av verksamhetens utveckling.

Även andra utvägar för utjämning av sjukvårdskostnaderna böra givetvis under- sökas. Därvid bör visserligen erinras, att liknande behov av utjämning kan före- ligga på andra områden, där ett system med statsbidrag tillämpas, exempelvis i fråga om skol- och vägväsendet. Den omständigheten, att dessa andra spörsmål icke i detta sammanhang kunna upptagas till övervägande, lärer emellertid icke behöva hindra frågans bedömande i vad angår sjukvårdsorganisationen.

• Sida 362
•  Original

Ur stats- råds—proto- kollet ang.

skatteutjiim-

ningsbered-

ningens till— sättande.

I vad den nu avsedda utredningen berör frågor om utjämning av vissa kost- nader mellan primärkommunerna, bör uppenbarligen vidare beaktas, att riksdagen i skrivelse den 1 juni 1928 hemställt om utredning rörande frågan om en rationell utjämning av skattetrycket inom kommunerna. Därest denna skrivelse, som tyd- ligen nära berör nu behandlade spörsmål, föranleder upptagande av särskild ut- redning, torde i en eller annan form samarbete därmed böra komma till stånd beträffande vissa frågor i det nu behandlade utredningskomplexet. Något hinder att självständigt upptaga detta till behandling föreligger dock enligt min mening icke heller av sist angivna anledning.»

Med anledning av sistnämnda riksdagsskrivelse uppdrogs jämlikt nådigt bc— myndigande den 18 oktober 1929 åt en särskild kommitté, den s. k. skatteut- jåmningsberedningen, att inom finansdepartementet biträda med utredning av frågan om rationell utjämning av skattetrycket inom kommunerna och andra därmed sammanhängande spörsmål. I anförande till statsrådsprotokollet nämnda dag yttrade finansministern efter gemensam beredning med social-, kommunikations- och ecklesiastikministrarna i huvudsak följande:

Riksdagen torde hava avsett, att i första hand borde tagas under omprövning frågan om jämkningar i den nuvarande fördelningen av samhället åliggande upp- gifter mellan staten samt kommuner av olika ordning. På många områden sak- nades för närvarande en klar gränsdragning i detta hänseende. Inom sjukvårds- väsendet hade staten, för att taga ett exempel, i vissa fall åtagit sig att i det väsentliga ensam sörja för en vårdgren, sinnessjukvården, medan i andra fall om- sorgen lagts på landstingen eller primärkommunerna. I fall av senare slaget del- toge staten understundom genom kontanta bidrag till anläggning eller drift eller till bådadera eller genom att å egna anstalter ombesörja viss del av vården. Då statsbidrag utginge, kunde man ofta i fråga om bidragsvillkor och bidragsbelopp svårligen spåra några genomgående riktlinjer. På andra områden förelåge lik- nande förhållanden. Departementschefen erinrade i sådant avseende om det »hälftenbruk» mellan staten och kommun eller mellan landsting och primärkom— muner, som rådde inom pensionsförsäkringen, fattigvården, folkskolan, polisväsen- det och väghållningen m. m. Inom dessa och andra grupper av det allmännas verksamhet gällde, att ej sällan en allmän, på utredning grundad plan för upp- gifternas och kostnadernas fördelning saknats och att det mer eller mindre be- rott på tillfälliga omständigheter och läget för ögonblicket, huru fördelningen blivit genomförd.

Såsom grundval för utredningen syntes i första hand böra fastställas, vilka verk- samhetsområden i förevarande sammanhang borde komma under omprövning. En översiktlig sammanställning av gällande ordning för de ifrågavarande uppgifternas ombesörjande borde åvägabringas, angivande kostnadernas fördelning mellan sta- ten och olika slag av kommuner. Undersökningen borde tillika avse att framvisa de faktiska kostnader, som för uppgifternas handhavande drabba landsting och primärkommuner, samt att belysa dessa kostnaders betydelse ur skattetryckets syn- punkt. Med utnyttjande av det material, som sålunda införskaffades, och med be- aktande av de erfarenheter rörande hithörande frågor, vilka kunde hämtas från främmande länder, borde sedermera undersökas, huruvida den verksamhet, varom fråga är, lämpligen skulle i större eller mindre omfattning överflyttas på stats- verket eller från primärkommunerna på kommuner av högre ordning. Även jämk— ningar i motsatt riktning syntes kunna ifrågakomma. I detta sammanhang borde iakttagas, att, om ökade skyldigheter skulle komma att åläggas landstingen i visst hänseende, detta kunde behöva medföra, att en del uppgifter, som nu åvilade lands- tingen men låge jämförelsevis fjärran från dessas verksamhetsomr'åde i allmän-

• Sida 363
•  Original

het, överflyttades på statsverket. Tillika borde tagas under omprövning, huruvida i olika fall en utvidgning av systemet med statliga bidrag för kommunala ända- mål eller bidrag från landsting till primärkommuner kunde vara att förédraga framför en direkt överflyttning av ifrågakommande uppgifter. Undersökningen skulle avse varje verksamhetsgren för sig, dock så att överblicken över och sam- manhanget mellan olika grenar icke förlorades.

I enlighet med utredningens huvudsyfte skulle givetvis synnerlig vikt fästas vid skatteutjämningssynpunkten. Detta finge dock icke innebära, att andra bety- delsefulla hänsyn sattes tillbaka. All möjlig uppmärksamhet borde sålunda ägnas frågan att söka förekomma, att en eventuell överflyttning av olika uppgifter eller en ändring av grunderna för bidragsväsendet förorsakade minskad effektivitet vid uppgiftens handhavande eller bristande sparsamhet med det allmännas medel. I den mån ökad bidragsskyldighet från statsverkets sida ansåges böra frågakomma, måste givetvis statens krav på kontroll över medlens användning skärpas. Sam- tidigt borde beaktas önskvärdheten av att den kommunala självstyrelsens princip lämnas i möjligaste mån orubbad. Då en bidragande orsak till det ojämna och mångenstädes betungande skattetrycket vore att söka i splittringen i ett stort antal småkommuner, borde jämväl spörsmålet om jämkningar i den kommunala indel— ningen komma under övervägande. Man borde emellertid på detta område framgå med försiktighet. Om vissa av primärkommunernas arbetsuppgifter skulle komma att överflyttas på staten och landstingen eller ändrade grunder för statsbidrag genomföras, borde detta medverka till en minskning och en jämnare fördelning av primärkommunernas skattetryck. Med all sannolikhet komme emellertid alltjämt ett behov av kontant skatteutjämning att kvarstå. Det borde för den skull ingå såsom ett led i utredningen att jämväl taga frågan om reglerna för denna skatte- utjämning under övervägande.

Vid utförandet av utredningen vore slutligen att beakta, att i betydelsefulla hän- seenden hithörande ämnen redan vore föremål för behandling. Detta gällde dels frågan om fördelningen mellan stat, landsting och primärkommuner av vissa ut- gifter för det allmänna, dels sammanförandet av primärkommuner för gemensamt fullgörande av sociala uppgifter. I förstnämnda hänseende åsyftades närmast den utredning, som uppdragits åt statens sjukvårdskommitté, vilken hade att biträda med utredning rörande den slutna kroppssjukvården i riket. Det vore uppenbar— ligen av vikt, att den utredning, vars igångsättande nu åsyftas, i all erforderlig utsträckning verkställdes i samarbete med de på närliggande områden arbetande utredningarna.

Kommittén har ansett sig böra så utförligt som skett referera de sålunda av finansministern lämnade direktiven för skatteutjämningsberedningens arbete för att därmed klarlägga den överensstämmelse, som med avseende å skatte- utjämnings- och statsbidragsfrågorna förefinnes mellan de 'båda kommittéer— nas uppdrag. I själva verket föreligger härutinnan allenast den skillnaden, att skattutjämningsberedm'ngen haft att se spörsmålet ifråga ur mera uni- versell synpunkt och sålunda i första hand sökt åstadkomma, förutom en all- män bidragsreglering, en skatteutjämning primärkommunerna emellan, me- dan sjukvårdskommittén helt naturligt haft att, inrikta sitt arbete på stats- bidragen till sjukvården och på. det av sjukhusvården och därmed samman- hängande uppgifter förorsakade skattetrycket samt sålunda i första hand söka uppnå en skatteutjämning landstingsområdena emellan.

Skatteutjämningsberedningen har med avlämnande av sitt den 12 december Summarisk

1932 dagtecknade »Principbetänkande med förslag till skatteutjämnande åt- fiåifåtifåfåf

• Sida 364
•  Original

njagsbeoed- gärder genom överflyttning till staten eller till större kommunala utdebite-

””gå” för" ringsområden av kostnaderna för kommunala förvaltningsuppgifter» avslutat sitt arbete. Beredningens förslag har beträffande sjukvården tillkommit 1 visst samråd med statens sjukvårdskommitté. Med hänsyn till det intresse, en total överblick över beredningens synnerligen genomgripande förslag erbjuder, läm- nar kommittén här nedan en summarisk redogörelse för detsamma. Förslagets huvudpunkter äro följande:

1. Till staten överflyttas: 3) från landstingen resp. städer utanför landsting: avgifterna för fattiga sjuka å de statliga sinnessjuk- och sinnesslöanstal- terna, driftbidragen till vanföreanstalter, driftbidragen till kustsanatorier, dövstumundervisningen och kostnaderna för densamma, bidragen till blindundervisningen och värden av blinda med komplicerat lyte; b) från primärkommunerna: större delen av kostnaderna för folkundervisningen, bidragen till distriktsbarnmorskas avlönande (med undantag av kostna- derna för bostäder), kostnaderna för polisväsendet å landsbygden (med undantag av kostnaderna för arrestrum och tjänstelokaler).

2. Till landstingen överflyttas: 3) från primärkommunerna: tre fjärdedelar av kostnaden för obligatorisk fattig- och barnavård (anstal— terna skola handhavas av landstingen), tre fjärdedelar av kostnaden för den slutna sjukvården (anstalterna skola handhavas av landstingen); b) från de nuvarande vägdistrikten: distriktens andel i vägkostnaderna (vägväsendet handhaves av landstin— gen).

Ttll primärkommunerna överflyttas: från landstingen: en fjärdedel av avgifterna för sjukhusvård åt fattiga och värnlösa, en åttondel av samtliga kostnader för pensionstillägg och understöd enligt pensionsförsäkringslagen.

02

Enligt av beredningen med utgångspunkt från 1928 års förhållanden före- tagna beräkningar skulle de omförmälda överflyttningarna medföra en årlig utgiftsökning för staten om 43 milj. kr. och för landstingen om 512 milj. kr., medan primärkommunernas utgifter skulle minskas med motsvarande belopp eller 942 milj. kr. I denna kalkyl har liksom i ovanstående översikt hänsyn icke tagits till distriktsveterinärväsendets och småskoleseminariernas överflytt- ning från landstingen till staten, vilka överflyttningar jämlikt beslut av 1931 och 1932 års riksdagar skola äga rum resp. den 1 januari 1934 och den 1 juli 1933 och varigenom landstingsutgifterna beräknas komma att minskas med 11 milj. kr.

• Sida 365
•  Original

I själva verket skulle emellertid enligt beredningen den på staten ankom- mande kostnadsökningen bli avsevärt mindre än som sålunda angivits, i det att vissa statsbidrag, som för närvarande utgå i skatteutjämnande syfte, förut- satts skola bortfalla, därest beredningens förslag genomföres. Både skatte- utjämningsbidraget till folkskoleväsendet, som under nu löpande budgetår upp— går till 88 milj. kr., samt anslaget till understöd åt mera betungade väghåll- ningsdistrikt, vilket i senaste riksstat uppförts med ett belopp av 18 milj. kr., skulle sålunda upphöra. Behovet av särskilt understöd till skattetyngda pri- märkommuner skulle också i stort sett komma att upphöra vid ett genom- förande av beredningens förslag. I stället torde emellertid enligt av berednin- gen gjorda uttalanden i sådant fall erfordras vissa bidrag till utjämnande av det på de olika landstingsområdena vilande skattetrycket, vilket redan för när- varande är rätt ojämnt, växlande från 190 kr. till 4 kr. per skattekrona, och som vid genomförande av beredningsförslaget torde komma att bliva än mer ojämnt.

Några förslag till reglering av de för olika ändamål utgående statsbidra- gen har beredningen ej framlagt utan ansett, att därmed bör anstå, tills stats- makterna tagit ställning till de i nu föreliggande principbetänkande före- slagna överflyttningarna av olika förvaltningsuppgifter och -utgifter.

Skatteutjämningsberedningens förslag, vilket som nämnts beträffande hälso- Kommittén. och sjukvården tillkommit i visst samråd med statens sjukvårdskommitté, an- sluter sig i denna del mycket nära till ett av kommittén framlagt preliminärt förslag i ämnet. Till grund för detta förslag ligga följande, av kommittén uppdragna mera allmänna riktlinjer för hälso- och sjukvårdens handhavande och finansiering:

Landstingen böra alltjämt handhava och, delvis med bidrag från staten, be- kosta den värd, som lämpligen kan ordnas länsvis eller genom samarbete mel- lan angränsande län. Bidrag från landsting böra icke ifrågakomma, där icke landstingets organisatoriska medverkan är för handen. Motsvarande gäller icke-landstingsstäderna.

Staten bör handhava och bekosta eller kraftigt understödja den vård, som kräver anstalter, avsedda för större områden än länen, ävensom annan vård, i den mån icke administrativa synpunkter eller sparsamhetsskäl nödvändig- göra, att vården handhaves kommunalt eller med kommunal bidragsskyldig— het. Statsbidragen böra regleras efter mera rationella och enhetliga princi— per än hittills.

I landsting deltagande primärkommuner böra i största möjliga mån avkopp— las från handhavande av och utgifter för sluten sjukvård, dock att vissa kom- munala utgifter för ändamålet böra bibehållas eller införas, i den mån så kräves med hänsyn till administrationen eller sparsamhetsintresset.

Enskilda organisationers och personers initiativ, arbete och offervillighet på sjukvårdens område böra, i den mån anordningarna låta sig inordna i en för riket avsedd sjukvårdsplan, tillgodogöras och i viss omfattning ekono— miskt stödjas av det allmänna. Särskilt gäller detta pionjärarbete och för-

• Sida 366
•  Original

söksverksamhet. Där det allmänna lämnar bidrag till dylik enskild verksam- het, bör den stödjande myndigheten sättas i tillfälle att kontrollera verk- samheten.

Någon egentlig motivering torde dessa riktlinjer knappast erfordra. De utgöra i det stora hela uttryck för i och för sig rätt självklara grunder, enligt vilka det administrativa handhavandet av en uppgift bör paras med det eko- nomiska ansvaret för densamma och tvärt om eller med andra ord, att den administrativa enhet, som beslutar en utgift, också i väsentlig mån bör bära de ekonomiska konsekvenserna av beslutet. Samtidigt som uppgifters överflyt- tande till staten eller sekundärkommun bör i skatteutjämningssyfte och ur rationaliseringssynpunkt eftersträvas, måste ovillkorligen även tillses, att skatteutjämnings— och rationaliseringssträvandena icke medföra väsentlig för- dyring genom bristande sparsamhet-sintresse från den myndighet, som direkt handhaver uppgiften, eller genom vidlyftiga kontrollanordningar till förebyg- gande av missbruk. Någon principiell meningsskiljaktighet beträffande ovan- nämnda riktlinjer har icke heller rått mellan sjukvårdskommittén och skatte- utjämningsberedningen.

I fråga om reglering av statsbidragen har sjukvårdskommittén vid över- läggningarna med skatteutjämningsberedningen —— efter framhållande att med utarbetande av ett slutgiltigt förslag i ämnet måhända finge anstå, till dess statsmakterna i princip tagit ställning till skatteutjämningsberedningens och sjukvårdskommitténs förslag angående förvaltningsuppgifternas fördelning mellan staten och de olika kommunala enheterna — anfört följande: Vad sjukvården angår kan man vid regleringen av statsbidragen enligt sjuk— vårdskommitténs mening tänka sig, att hänsyn tages till vårdbehovets olika storlek i olika delar av landet på så sätt, att för de landsdelar, där ett särskilt starkt vårdbehov föreligger, utöver de för landet i öv— rigt stadgade bidragen utgå särskilda bidrag, graderade efter vårdbehovet eller efter svårigheten att tillgodose detsamma. Däremot bör vid vårdbidra- gens bestämmande icke någon gradering ske med hänsyn till det totala skat- tetrycket eller till det skattetryck, som den allmänna sjukvården förorsa- kar. En rationell skatteutjämning skulle nämligen icke befrämjas på den- na väg, eftersom statsbidrag ju icke utgå och icke kunna utgå till alla de all- männa uppgifter, som bestämma skattetrycket i landstingsområdet eller pri- märkommunen. För övrigt skulle en gradering av vårdbidragen i skatteut- jämningssyfte förutsätta ett synnerligen vidlyftigt och invecklat arbete vid varje vårdbidrags fastställande samt en omfattande och dyrbar kontroll för att förhindra vederbörande landsting eller primärkommun från att orättmä- tigt bereda sig för högt vårdbidrag. Vårdbidrag och skatteutjämningsbidrag böra därför ej. sammanblandas. I den mån icke genom överflyttning av upp- gifter från det mindre till det större administrationsområdet och genom lämp- liga, av skattetrycket oberoende vårdbidrag en tillräcklig skatteutjämning kan åstadkommas, bör följaktligen den erforderliga lättnaden åt de mest skatte- tyngda kommunala enheterna beredas genom särskilda skatteutjämningsbi-

• Sida 367
•  Original

drag. Dylika skatteutjämningsbidrag äro enligt kommitténs mening redan för närvarande påkallade för landstingens vidkommande.

Även i nämnda hänseenden har i stort sett enighet rått mellan sjukvårds- kommittén och skatteutjämningsberedningen. I beredningens betänkande utta- las ock att vad kommittén anfört om reglering av statsbidragen efter enhet- liga principer samt om önskvärdheten att icke sammanblanda vårdbidrag och skatteutjämningsbidrag väl stämmer överens med beredningens uppfattning, i den mån beredningen tagit ståndpunkt till spörsmålet. Med hänsyn till bety- delsen av att vårdbidrag och skatteutjämningsbidrag hållas åtskilda, är bered- ningen dock tveksam i fråga om lämpligheten av att vissa vårdbidrag, speciellt för driften av tuberkulosanstalter, graderas efter vårdbehovets storlek på sätt kommittén ovan antytt. Enligt beredningens mening böra dylika tilläggs- bidrag undvikas; därest de komma till stånd, böra de enligt beredningen ingå i skatteutjämningsbidragen, detta så mycket hellre som de landsting, vilka enligt kommitténs förslag skulle komma i åtnjutande av extra vårdbidrag till tuberkulosanstalterna, utan undantag höra till de mest skattetyngda.

Sedan kommittén sålunda redogjort för de riktlinjer och principer, som varit bestämmande för kommittén med avseende å huvudmannaskap för och bidrag till olika sjukvårdsgrenar, skall kommittén här nedan med utgångspunkt från bl. a. dessa riktlinjer och principer i särskilda kapitel diskutera och fram- lägga förslag angående överflyttningar av vissa sjukvårdsgrenar eller utgif- terna för dem från en huvudman till en annan och därmed i samband stående organisationsfrågor, angående statsbidrag av olika slag, angående landstings- ersättningar till primärkommunerna för fattigsjukvård, angående samarbete inom sjukhusvården mellan olika huvudmän samt angående den slutna sjuk— ivårdens förhållande till socialförsäkringen.

• Sida 368
•  Original

Kap. 20. Överflyttning av sjukvårdsuppgifter eller utgifter för dem från en huvudman till en annan.

Inledning. I detta kapitel upptager kommittén till prövning frågan om och i vad mån de i föregående kapitel angivna riktlinjerna för den allmänna sjukvårdens handhavande och finansiering böra föranleda direkt överflyttning av sjuk- vårdsuppgifter eller utgifter för dem från en huvudman till en annan. I den mån kommittén härvid föreslår överflyttning av kostnader för vissa sjuk- vårdsgrenar på staten, blir givetvis gränsen mellan detta kapitel och kap. 21, som behandlar statens bidrag till den slutna sjukvården, i viss mån flytande. Skäl kunna vid sådant förhållande anföras för att i förevarande kapitel upp- taga frågan om statens bidrag till dessa sjukvårdsgrenar i hela dess vidd. Då kommittén likväl i stort sett stannat vid att i detta kapitel endast beröra de principiella konsekvenserna av förenämnda riktlinjer, har detta främst sin grund i önskvärdheten av att grunderna för statens bidrag till den slutna sjukvårdens samtliga grenar så långt som möjligt göras till föremål för be- handling i ett sammanhang.

Frågan om huvudmannaskapet för och finansieringen av pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet avhandlar kommittén i särskilt kapitel (kap. 24).

E ' A. Överilyttningar inom den slutna sjukvården.

1. Överftyttningar tillistatenft Den all- På det allmänna lasarettsväsendets område giva de i föregående kapitel män”" lam'framlagda riktlinjerna för den slutna sjukvårdens handhavande och finansie- rettavården. . . . . .. - - o ring kommittén 1cke anledning att föreslå någon överflyttning av synknards- uppgifter från landstingen och icke-landstingsstäderna till staten. Lasaretts- väsendet har under landstingens och icke-landstingsstädernas ledning i det stora hela fungerat väl och nått en avsevärd utveckling, och det torde knap- past kunna förmodas, att en av staten handhavd lasarettsvård skulle kunna bliva den nuvarande överlägsen. Befaras kan däremot, att ett långt drivet förstatligande av anstaltsvården för kroppssjuka skulle medföra en icke önsk- värd grad av stelhet och formbundenhet vid sjukvårdens handhavande. Så vitt kommittén har sig bekant hava heller icke några yrkanden å ett förstatligande av lasarettsvården framkommit. De anmärkningar, som kunna riktas mot den- samma, bottna i stort sett däri, att samarbete emellan huvudmännen icke varit i önskvärd utsträckning på ett tillfredsställande sätt ordnat. Kommittén kom- mer att i kap. 23 föreslå en del åtgärder, ägnade att råda bot häremot.

• Sida 369
•  Original

Beträffande vissa med hithörande vård förenade kostnader har dock kom— Kostnaderna mittén, för vinnande av en rationell ordning, ansett sig böra ifrågasätta en 85% ha??? direkt överflyttning till staten, nämligen i fråga om kostnaderna för vården änspatien- av könssjuka utomlänspatienter. Beträffande skälen härför må anföras föl- "”" jande.

Som i kap. 3 i) antytts hava gällande bestämmelser om kostnadsfri vård Direktören för för könssjuka i förening med den hos könssjuka ofta förekommande obenägen- Sång,-få:?” heten att söka vård i hemorten medfört olägenheter av ekonomisk art för sär- skilt storstäderna. Från dessas sida hava försök icke saknats att undvika dessa olägenheter. Situationen belyses närmare i en av direktören för sjuk— huset Szt Göran den 3 november 1926 till Stockholms stads hälsovårdsnämnd avlåten skrivelse av följande huvudsakliga innehåll:

Sedan länge vårdas å sjukhuset S:t Göran ständigt ett antal personer med köns- sjukdom, vilka, utan att hava blivit smittade i Stockholm, mycket väl kunna vår- das polikliniskt men vilka från sin hemort, i många fall därtill uppmanade av sina läkare, resa till Stockholm i den tron, att de utan vidare kunna ligga kost- nadsfritt å sjukhuset. I många fall göres ingen förfrågan, om plats finnes å hem- ortens allmänna sjukhus, utan vederbörande avresa direkt till sjukhuset S:t Gö— ran, som skäl förebärande t. ex., »att det är så genant att söka läkare hemma», »att det lär vara så skickliga läkare å sjukhuset S:t Göran» och dylikt. För icke. så länge sedan kom sålunda en kvinna, med hemortsrätt i Gävle och boende och smittad i Linköping, till polikliniken vid sjukhuset med en gonorroisk uretrit, som mycket väl kunde vårdas ute, med anhållan om att bli intagen, vilket måste be- viljas, då hon uppgav sig hava lämnat sin plats, vara utblottad och ej hava någon- stans att taga vägen i Stockholm; hon hade remiss till sjukhuset från läkare i Linköping. En annan gång kom en arbetsförman från en Norrlandsstad — »för att få bättre vård». Att det ej är ett obetydligt antal patienter från andra städer och från landet, Stockholm sålunda får underhålla utan tvingande skäl, framgår- t. ex. av förhållandena den 1 okt. i år, då å sjukhuset S:t Göran vårdades 36 män, varav 11 ej hade hemortsrätt i Stockholm, och 69 kvinnor, varav 22 voro icke— stockholmare; 9 av männen och 15 av kvinnorna voro smittade utom Stockholm. Hittills har aldrig någon nekats att komma in på sjukhuset, även om sjukhus- vård ej befunnits erforderlig. Men då fallen av nu omförmäld art synas ökas år från år, hava vi läkare vid sjukhuset flerfaldiga gånger dryftat detta missför- hållande. I lagen av den 20 juni 1918 säges ifrån, att fri sjukhusvård skall med- delas, clär sådan anses erforderlig; enligt lasarettsstadgan är det sjukhusets läkare,. som pröva fallet i detta hänseende.

När därför ett sådant fall nyligen inträffade, beslöt jag mig att icke vägra inträde, då plats fanns, men _ då erforderligheten av sjukhusvård icke var styrkt och då enligt mitt förmenande på grund härav någon rätt till fri sjukhusvård icke förelåg —— framhålla, att vederbörande skulle få betala den fastställda sjukvårds- avgiften.

Med anledning av detta mitt svar uppstod en skriftväxling från Kungl. Me— dicinalstyrelsen _ — —, som resulterade i remiss till mig med anmjodan om ytt— rande.

Då anledning alltså föreligger att kunna få klara och tydliga bestämmelser för sjukhuset S:t Görans skyldigheter mot ifrågavarande kategori av könssjuka _— icke-stockholmare, som vid insjuknandet icke befunne sig i Stockholm, icke blivit smittade i Stockholm och icke befunnits i behov av sjukhusvård — och då jag anser hela denna angelägenhet vara av ganska stor ekonomisk betydelse för Stockholms stads sjukvård, får jag härmed draga ärendet inför Hälsovårds-

• Sida 370
•  Original

Stockholms hälsovårds- nämnd.

nämndens prövning, med anhållan om att få del av det beslut, nämnden kan komma att fatta, för att i mitt svar till Kungl. Medicinalstyrelsen kunna åberopa det- samma.

Hälsovårdsnämnden beslöt den 5 november 1929, att ärendet ej skulle för- anleda annan nämndens åtgärd än en erinran, dels att det givetvis ankomme på vederbörande sjukhusläkare att bestämma, om vård å sjukhuset vore er- forderlig eller om vården lämpligen kunde meddelas på annat sätt, dels ock att medellösa och utom Stockholm boende personer, som inställt sig å sjuk— hus i Stockholm för att där erhålla vård, skulle, där intagning å sjukhuset prövades ej böra ifrågakomma, hänvisas till fattigvårdsnämnden för erhål- lande av medel till hemresa. I ett uti läkarfackpressen i maj månad 1931 lämnat meddelande har förenämnda sjukhusdirektör upplyst, att inträde å sjukhuset sedermera i åtskilliga fall vägrats könssjuka, som »för att få bättre vård» eller enär de voro »generade att gå till doktorn i. hemorten», rest till Stockholm och sökt inträde å sjukhuset. I samband därmed betonade sjuk- husdirektören, att könssjuka skulle i första hand skötas av vederbörande läkare enligt bestämmelserna i lex veneris samt att fall, som övergått till sjukhusfall, borde företrädesvis intagas å lasarett i sin hemort och icke utan . vidare sändas till sjukhuset S:t Göran eller annat därmed jämförligt sjukhus

Gällande be- stämmelser.

för vård på bekostnad av främmande kommun.

Huruvida åtgärder av ifrågavarande art äro i överensstämmelse med gäl- lande bestämmelser, har varit föremål för delade meningar. Detta gäller så— väl frågan om läkarens rätt till prövning av vårdbehovet för inträdessökande av hithörande kategori som ock frågan, i vilken utsträckning könssjuk i smitt— samt skede kan påräkna fri sjukhusvård inom sjukvårdsområde, där han var- ken har sin vistelseort eller hemort.

Ser man till innehållet av gällande bestämmelser, föreskriver i fråga om prövning av vårdbehovet vid intagning å lasarett 43 % 5 mom. sjukhusstadgan följande:

»Intagning må ej ske, där ej behov av vård ä lasarett prövats föreligga; dock må ej behovet av lasarettsvård prövas i fråga om den, som enligt bestämmelse i lagen angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar erhållit föreskrift eller anmaning att låta intaga sig till vård å allmänt sjukhus eller beträffande vilken förordnande, som avses i 21 % nämnda lag, blivit meddelat.

Är antalet till intagning anmälda vårdbehövande större än antalet lediga plat- er, skola inträdessökande, vilka kräva skyndsam vård, först intagas. I övrigt skall företräde givas de sökande allt efter graden av deras vårdbehov och, där vård- behovet är lika, den ordningsföljd vara bestämmande, i vilken anmälningarna in— kommit, så framt ej vederbörande lasarettsläkare med hänsyn till särskilda om- ständigheter annorledes föreskriver.»

Enligt 50 % sjukhusstadgan skall motsvarande äga tillämpning i fråga om intagniug å sjukstuga, varvid dock är att märka, att jämlikt 16 % sjukhus- lagen könssjuk i smittsamt skede må å sjukstuga intagas, endast om det kan ske utan olägenhet.

Beträffande könssjukas rätt till kostnadsfri sjukhusvård föreskriver 4 % lex veneris, att könssjuk, för vilken sjukhusvård finnes erforderlig, äger att

• Sida 371
•  Original

utan avgift åtnjuta vård och underhåll å allmänt sjukhus i enlighet med vad därom finnes särskilt stadgat. Detta stadgande har sin motsvarighet i 18 & sjukhuslagen, enligt vilken personer, som vårdas för könssjukdom i smittsamt skede, skola, oavsett bestämmelserna om legosängsavgift rn. m. i 17 % samma. lag, njuta underhåll och övriga sjukhusförmåner kostnadsfritt, såvida de äro intagna å allmän sal eller å särskilt rum, avsett för sjuka å sådan sal.

Som synes göra nu återgivna stadganden ingen skillnad mellan inom- och utomlänspatienter. J ämlikt motiven till 1928 års sjukhuslagstiftning har ej heller avsetts att beträffande bestämmelserna om prövning av vårdbehovet, vilka i huvudsak hämtats från 1901 års lasaretts- och sjukstugustadgor, göra någon ändring i förutvarande praxis, enligt vilken bestämmelserna ifråga an- setts tillämpliga å såväl inom- som utomlänspatienter. Den i 1 % sjukhuslagen givna bestämmelsen, att landsting och stad utanför landsting skall ombesörja anstaltsvård för personer, som hava sin vistelseort eller hemort inom lands- tingsområdet eller staden, avser — jfr uttalande av andra lagutskottet 1928 — allenast att angiva normen för vederbörande huvudmäns skyldigheter i avse- ende å sjukvårdsanstalters inrättande och reglerar icke frågan, huruvida i det särskilda fallet en patient skall mottagas eller ej. Därest alltså utomläns- patient, lidande av könssjukdom i smittsamt skede, jämlikt läkares föreskrift eller sundhetsinspektörs anmaning eller efter förordnande av hälsovårdsnämnd eller sundhetsinspektör inställer sig för intagning å lasarett eller därmed jäm- förligt sjukhus, må ej annan prövning av vårdbehovet ske än den, som be- tingas av bestämmelserna i sjukhusstadgans 43 ä 5 mom. 2 st. Viss tvekan har gjort sig gällande för det fall, att annan läkare än sundhetsinspektör med- delat föreskrift om sjukhusvård. Mot stadgandets ordalydelse och med hän- syn till den grundprincip, varpå lex veneris är uppbyggd, torde dock full prövningsrätt för sjukhusläkaren icke heller föreligga i sådant fall. Uppen- bart synes kommittén emellertid vara, att vid prövning enligt sistnämnda lag- rum tillbörlig hänsyn måste tagas till den omständigheten, att sjukhuset i för- sta hand är avsett för patienter, som hava sin vistelseort eller hemort inom sjukvårdsområdet, och att förty en könssjuk utomlänspatient, som efter att ha insjuknat inom eget sjukvårdsområde söker inträde å annat områdes sjukhus, med rätta kan få. stå tillbaka för inträdessökande från det sjukvårdsområde, sjukhuset tillhör, även om utomlänspatienten företer läkares remiss angående sjukhusvård. I de fall åter, då könssjuk i smittsamt skede inställer sig å sjuk- hus utan föreskrift, anmaning eller förordnande, som ovan nämnts, har sjuk- husläkaren icke blott rätt utan även skyldighet att i full utsträckning pröva sökandens behov av sjukhusvård.

I fråga om rätten till kostnadsfri vård finnas inga motsvarande uttalanden i motiven till vederbörande lagrum. Klart synes kommittén emellertid vara, att därest könssjuk utomlänspatient efter föreskrift av läkare, anmaning av sundhetsinspektör eller förordnande, som i 21 % lex veneris sägs, intages å all- män sal eller därmed jämförligt rum, någon legosängsavgift icke får uttagas. Tveksamt är däremot, huruvida detsamma avsetts skola utan vidare gälla, då

24—331541

Kommittén.

• Sida 372
•  Original

könssjuk utomlänspatient eljest söker och vinner inträde å sjukhus, t. ex. i vissa av direktören för S:t Görans sjukhus påpekade fall. Mot sjukhuslagens ordalydelse torde emellertid, där den sjuke vunnit inträde å allmän sal eller därmed jämförligt rum, någon legosängsavgift ej heller i dessa fall böra eller kunna uttagas. Som nämnts förefinnes dock ingen skyldighet att intaga dessa sjuka i andra fall än då vederbörande sjukhusläkare prövat behov av sjukhus- vård föreligga.

Att i enlighet med vad sålunda antytts möjlighet står öppen för könssjuk i smittsamt skede, som är i behov av vård å sjukhus, att erhålla kostnadsfri sådan vård jämväl inom sjukvårdsområde, där han ej har sin hemort eller vi- stelseort, finner kommittén vara ur sjukvårdssynpunkt önskvärt och ändamåls- enligt. Det torde ävenledes vara överensstämmande med den anda, i vilken lex veneris tillkommit, att könssjuk, som är i behov av sjukhusvård, skall, i den mån platser finnas tillgängliga, kunna välja ett ur olika synpunkter för honom lämpligt sjukhus utanför eget sjukvårdsområde utan att han därför skall nöd- gas erlägga vårdavgift, helst som en dylik valrätt icke torde nämnvärt påver- ka det allmännas kostnader för vården. Kommittén är sålunda icke beredd att på detta särskilda område förorda någon inskränkning i den rätt till kost- nadsfri vård å »främmande» sjukhus, som med ovan angivna tolkning av gäl- lande bestämmelser skulle tillkomma könssjuk i smittsamt skede.

Med denna kommitténs ståndpunkt skulle alltjämt betydande kostnader kom- ma att åsamkas storstäderna för sjukhusvård av könssjuka utomlänspatien- ter. Då ett stort antal personer bliva infekterade vid tillfälliga besök i dessa städer, har det på månget håll ansetts icke vara mer än skäligt, att de könssjuka erhölle sjukhusvård på ifrågavarande städers bekostnad. Ofta kan det emellertid vara svårt att i det konkreta fallet avgöra, på vilken ort den inträdessökande ådragit sig smittan. Det synes kommittén icke heller vara med rättvisa och billighet förenligt att ålägga ett sjukvårdsområde utgifter för vård av personer, tillhörande ett annat sjukvårdsområde, då sådana för- hållanden föreligga, att reciprocitet icke kan göra sig gällande. Så är fallet med ifrågavarande vård, enär i landstingsområdena hemmahörande könssjuka, oavsett var de ådragit sig sjukdomen, i stor utsträckning söka och erhålla vård å storstädernas specialavdelningar, medan könssjuka från dessa städer en— dast undantagsvis vårdas på landstingens sjukhus. Kommittén har därför tagit under övervägande olika möjligheter att åstadkomma en mera rättvis fördelning av kostnaderna för sjukhusvården av de könssjuka.

Det kan härvid synas ligga närmast till hands att låta den sjukes område i sista hand svara för Vårdkostnaderna. Då emellertid på sätt nyss nämnts de könssjuka huvudsakligen söka sig till de stora städerna, skulle landstingen härigenom åsamkas en icke oväsentlig utgift, vilken för dem komme att kän- nas särskilt tung, enär landsbygdens befolkning ofta genom de större städer- na tillföres venerisk smitta. Vid sådant förhållande har kommittén övergivit denna tanke och i stället till prövning upptagit, i vad mån staten här lämp— ligen bör träda reglerande emellan.

Enär staten redan bekostar den öppna vården av könssjukdomar i smitt-

• Sida 373
•  Original

samt skede, skulle det uppenbarligen vara mest konsekvent, att staten jämväl övertoge kostnaderna för den slutna vården av dessa sjukdomar i dess helhet, alltså för såväl inomläns- som utomlänspatienter. I den mån för den sjukes återställande erfordrades vård vid specialanstalt, skulle en sådan anordning för kostnadernas täckande även stå i god överensstämmelse med kommitténs allmänna principer för sjukvårdens finansiering. Ur statsfinansiell synpunkt torde en dylik anordning icke heller bliva alltför betungande. Enligt kommit- téns i kap. 3 i) anförda siffror torde man vara berättigad räkna med ett genom- snittligt antal årligen på sjukhus intagna könssjuka av omkring 5 850 och en medelvårdtid av 40 dagar. Uppskattas medelkostnaden till högst 4 kronor 50 öre per vårddag, skulle alltså totalkostnaden för ifrågavarande vård uppgå till omkring 1 000 000 kronor årligen-. Emot den här ifrågasatta anordningen kan emellertid anföras, att de stora städerna, således de i regel ekonomiskt mera bärkraftiga sjukvårdsområdena, skulle i första hand bliva delaktiga av en utjämning av hela landets kostnader för viss gren av den slutna kropps- sjukvården. Med hänsyn härtill och då det för undanröjande i väsentligaste mån av ovan påpekade ekonomiska olägenheter för storstäderna synes vara tillräckligt, att staten övertager kostnaderna för könssjukas vård å >>främman- de» sjukhus, inskränker sig kommittén till att föreslå en kostnadsöverflyttning av sist nämnd omfattning. Landstingen och städerna utanför landsting skulle sålunda alltjämt komma att svara för Vårdkostnaderna, då könssjuk inomläns- patient intages å sjukhus, tillhörande landstinget resp. staden.

Någon risk för att med en sådan kostnadsfördelning tillströmningen av könssjuka utomlänspatienter till storstädernas sjukhus skulle komma att i Vä- sentlig grad ökas torde knappast föreligga. Redan den omständigheten, att den sjuke liksom hittills själv får bestrida resekostnaden, kommer givetvis att motverka en stegring av utomlänspatienternas antal. Till förebyggande av ett obehörigt avlastande från landstingens sida av hithörande patienter kan dock vara lämpligt att som villkor för ersättning av statsmedel föreskriva, att behovet av vård å »främmande» sjukhus skall vara styrkt i enlighet med for- mulär, som av medicinalstyrelsen fastställes. Framhållas må, att vid en an- ordning av ifrågavarande slag, vars tillämpande måste förutsättas medföra viss granskning från statens sida, sådant tekniskt förfarande kan åstadkom- mas, att den erforderliga sekretessen icke blir åsidosatt.

Ersättningens storlek synes kommittén lämpligen kunna fastställas av Ko- nungen eller myndighet, som Konungen därtill förordnar, i huvudsaklig över- ensstämmelse med de grunder, som för närvarande gälla för vård å sjukhus av fattiga patienter.

Beträffande den utgift, som statsverket skulle åsamkas genom den förordade kostnadsöverflyttningen, må nämnas, att enligt inhämtade uppgifter antalet är 1929 å lasarett för vård av könssjukdom i smittsamt skede intagna utom- länspatienter uppgick till 960. Med en medelvårdtid av 40 dagar och en me— delkostnad av högst 4 kronor 50 öre per vårddag, skulle totalkostnaden för dessas vård ha uppgått till 172 800 kronor för år. Härvid hava visserligen icke medräknats å sjukstugor intagna utomlänspatienter, men deras antal är

• Sida 374
•  Original

Fråga om

lungtuber—

kulos- och epidemisjuk- vårdens för- statligande.

Kommittén.

säkerligen så ringa, att det icke har någon nämnvärd betydelse i förevarande avseende. Under alla förhållanden torde emellertid statens kostnader för vår— den ifråga icke komma att med nuvarande penningvärde överstiga 200 000 kro— nor per år.

På specialsjukhusens område hava tid efter annan röster höjts för ett för- statligande av lungtuberkulos- och epidemisjukvården. Såsom motiv härför har framförts, att det i båda fallen rör sig om smittfarliga sjukdomar; smittan sprider sig från ett landstingsområde till ett annat, och det kan under sådana förhållanden anses oriktigt eller orättvist att låta de olika sjukvårds- områdena, på sätt nu sker, vart för sig vidkännas större delen av kostnaderna för vården. Vore staten bärare av densamma, skulle man lättare, oberoende av länsgränser, kunna tillgodogöra. sig förefintliga vårdmöjligheter. Att för- hindra smittspridning genom en rationellt ordnad anstaltsvård finge i hög grad anses såsom ett statsintresse. I fråga om tuberkulossjukvården har dessutom framhållits, att lungtuberkulosen uppträder synnerligen ojämnt i olika delar av landet, varför kostnaderna för densammas bekämpande och botande träffa landstingen synnerligen ojämnt, en ojämnhet, som blir desto kännbarare, som denna sjukdom har sin största spridning i de delar av lan- det, där svårigheterna att åstadkomma en tillfredsställande vård äro störst och skattetrycket är tyngst. Såsom ett ytterligare skäl för epidemisjuk- vårdens förstatligande tillkommer, att densamma utgör en av staten an- befalld tvångsvård, för vilken inga avgifter av de vårdade erläggas. Vård- behovet är också här i regel lätt att konstatera och simulering kan prak- tiskt taget lämnas ur räkningen. Ett förstatligande av lungtuberkulossjuk- vården skulle tillgå på så sätt, att landstingens och primärkommunernas samtliga lungtuberkulosanstalter överlämnades till staten. I fråga om epi- demisjukvården skulle staten övertaga allenast ett visst antal av vårdplat- serna i förhållande till invånarantalet, medan övriga vårdplatser skulle dispo- neras av landstingen för andra sjukvårdsändamål. Även efter förstatligandet borde lokala nämnder finnas för handhavande av de olika sjukhusens admini— strativa angelägenheter.

Vid en närmare prövning av förevarande spörsmål visa sig emellertid hind- ren för och olägenheterna av ett förstatligande vara av betydande omfattning och natur. Sålunda är först att märka, hurusom åtskilliga av våra lungtuber- kulosanstalter ingå såsom avdelningar i landstingens resp. icke-landstingsstä- dernas lasarett eller sjukstugor samt att epidemisjukhusen för närvarande, till rationalisering av driften, i viss omfattning drivas i samband med lasa- rett eller sjukstugor, oftast med för de båda anstalterna gemensamma köks- och ekonomiavdelningar. I den mån ett förstatligande av tuberkulos- och epide- mivården skulle leda till en uppdelning av dessa kombinerade anstalter, skulle en ekonomisk och rationell drift av dem i hög grad försvåras. Men även eljest kan ett förstatligande befaras medföra viss risk för att sparsamhetsintresset ej bleve behörigen tillgodosett särskilt vid sådana anstalter, där antalet allmänna vårdplatser å, lasarettsavdelningarna icke nämnvärt överstege motsvarande an-

• Sida 375
•  Original

tal å tuberkulos- och epidemiavdelningarna. Utan ökning av tjänstemännens antal och utan omfattande inspektionsresor torde ock medicinalstyrelsens möj- ligheter att effektivt kontrollera alla lungtuberkulosanstalters och epidemisjuk- hus' ekonomiska drift bliva rätt små. Ett förstatligande av epidemisjukhusen skulle sannolikt jämväl medföra svårigheter för ett tillfälligt utnyttjande av epidemisjukhusen för andra sjukvårdsändamål. Svårt bleve tillika att av- göra, hur stort antal epidemivårdplatser i förhållande till folkmängden, som skulle överlåtas till staten. Antalet måste givetvis tagas till rätt högt, varmed skulle följa oekonomi och ökade driftkostnader. En överflyttning av lung- tuberkulos- och epidemisjukvård till staten låter sig sålunda knappast förlika med de i det föregående angivna allmänna principerna för sjukvårdens hand— havande.

Med hänsyn till omförmälda faktorer har kommittén ej velat framlägga för- slag till ett förstatligande av ifrågavarande vårdgrenar. Det ekonomiska bi- stånd från statens sida, som i fråga om lungtuberkulossjukvården är önskvärt utöver vad nu lämnas, har kommittén sökt bereda i annan ordning (se kap.

21).

Vad beträffar den kirurgiska tuberkulosvården ävensom vanförevården torde Landstings- däremot förenämnda allmänna principer böra föranleda viss överflyttning till ägg?—(79223? staten, nämligen av landstingens resp. icke-landstingsstäders nuvarande bidrag rier och van- till driften av kustsanatorier och vanföreanstalter.

Av förstnämnda anstalter åsyftas härvid de för vårdbehövande från hela riket avsedda kustsanatorierna Apelviken, Barkåkra och Styrsö, barnsanato-

föreanstal— ter.

riet Solhem i Borås samt det för vårdbehövande från Stockholms stad och län avsedda s. k. Guldbröllopsminnet i Nynäshamn, vilka anstalter ägas och drivas av för ändamålet bildade föreningar eller stiftelser och till vilka för närvarande driftbidrag utgå såväl från staten som från landsting och icke-landstingsstäder. Däremot avses icke någon rubbning beträffande vård— anstalterna på Amundön, vid Ljunghusen och Höllviken, tillhörande resp. Göte- borgs stad, Malmöhus läns landsting och Malmö stad, samt ej heller beträf- fande avdelningen för kirurgisk tuberkulos vid S:t Görans sjukhus, tillhö- rande Stockholms stad. Landstingens bidrag till de fem förstnämnda anstal- terna utgå som regel med dels visst belopp — vanligen kr. 175 _— per dag och patient, dels viss andel — vanligen 2/3 — av kostnaden för stödjebandage, som patienten vid utskrivningen erhåller. Bidragen utgå allenast för vård av medellösa och mindre bemedlade patienter, varvid dock begreppet mindre bemedlade tolkas rätt vitt, så att bidrag i själva verket; utgå för det stora flertalet av de vid ifrågavarande anstalter vårdade. För dessa patienter har samtidigt fastställts en högsta legosängsavgift, varierande vid olika anstalter mellan kr. 1—1'20. Storstädernas bidrag utgå i stort sett efter enahanda grunder. Enligt tabell 69 uppgingo landstingens anslag för hithörande ända- mål år 1930 till omkring 560 000 kr. och storstädernas till omkring 67 000 kr.

Av vanföreanstalterna åsyftas såväl de olika. vanföreföreningarnas anstalter i Stockholm, Göteborg, Hälsingborg och Härnösand som även Eugeniahemmet.

• Sida 376
•  Original

Kommittén.

Fråga om kustsanato- riernas och vanförean- stalternas förstatli- gande m. m.

Landstingsbidrag utgå till sistnämnda anstalt med kr. 160 per dag och patient samt till de övriga med kr. 275 per dag och patient å klinikerna, 40 kr. per månad och elev å uppfostringshemmen, 50 kr. per månad och elev för undervis- ningsanstalternas interner samt med 2/3 av totalkostnaden för nödvändiga ban— dageanordningar, allt på villkor att motsvarande sänkning av patient- resp. elev- avgiften iakttages. Bidragen utgå allenast för medellösa och mindre bemed- lade patienter, varvid liksom i fråga om kustsanatorierna åt sistnämnda be- grepp i praktiken gives en vidsträckt tolkning. För storstädernas bidrag gälla i huvudsak enahanda grunder. Landstingens anslag för hithörande ändamål belöpte sig år 1930 till omkring 570 000 kr. och storstädernas till omkring 78 000 kr. (jfr tabell 69).

Något bärande skäl ur administrativ eller sjukvårdsorganisatorisk synpunkt varför erforderliga driftbidrag till kustsanatorier och vanföreanstalter skola till viss del bestridas av landstingen resp. storstäderna torde icke kunna pre- steras. Anstalterna äro få och avsedda för vida större områden än länen, och någon egentlig medverkan från landstingens resp. storstädernas sida beträf- fande anstalternas förvaltning och drift förefinnes knappast; den kan i allt fall lika väl och med lika gott resultat lämnas av staten. Ur skatteutjämnings- synpunkt erbjuder däremot en överflyttning på staten av de nuvarande lands- tingsbidragen en given fördel. Kommittén förordar därför, att en dylik över- flyttning kommer till stånd, vilket förslag även biträtts av skatteutjämnings- beredningen.

Statens utgifter för hithörande ändamål skulle genom den föreslagna över- flyttningen, med utgångspunkt från ovan anförda totalbelopp, ökas för kust- sanatorierna med c:a 627 000 och för vanföreanstalterna med c:a 648 000 kr. eller med sammanlagt 1 275000 kr., allt under förutsättning att den del av statsbidragen, som ersatte de förutvarande landstingsbidragen, förbehölles alle- nast de medellösa eller mindre bemedlade. På sätt kommittén skall i annat sammanhang närmare utveckla torde emellertid bärande skäl kunna åberopas för att, liksom hittills skett beträffande kustsanatorierna, statsbidrag skall utgå efter totala antalet patienter å hithörande anstalters allmänna salar eller avdelningar, oberoende av patienternas ekonomiska ställning. Enligt kommit- téns beräkningar skulle i sådant fall nyssnämnda belopp knappast behöva ökas mer än till resp. 690 000 och 710 000 eller till sammanlagt 1 400 000 kr.

Av de i kap. 18 lämnade uppgifterna rörande kustsanatoriernas och vanföre— anstalternas ekonomiska ställning framgår, att med ett genomförande av ovan förordad kostnadsöverflyttning staten ensam skulle komma att bära den ojäm- förligt drygaste andelen av totala driftkostnaden vid flertalet av ifråga- varande anstalter. Det kan vid sådant förhållande ifrågasättas, om icke sta- ten borde helt övertaga dessa anstalter eller i allt fall i sista hand svara för driftkostnaderna.

Frågan om kustsanatoriernas förstatligande har kommittén berört i sär- skilt yttrande till Kungl. Maj :t den 17 mars 1933 och därvid uttalat sig för ett bibehållande i princip av nuvarande organisation. Till stöd härför har kommittén åberopat såväl pietetsskäl som ock det förhållandet, att med nuva-

• Sida 377
•  Original

rande organisation möjligheterna att erhålla framstående och för vården in- tresserade läkare synts kommittén väsentligt större än om verksamheten helt förstatligades.

Vad angår vanföreanstalterna var frågan om deras förstatligande föremål för prövning redan av 1918 års vanföresakkunniga, som stannade vid att förorda. ett bibehållande av den nuvarande organisationen. De skäl, som dessa sakkunniga i sitt betänkande åberopat till stöd för sin ståndpunkt, anser kom- mittén även för sin del väl grundade. Kommittén finner sålunda uppenbart, att ett fullt tillgodoseende av det mycket viktiga sociala moment, som ingår i vanföre- vården, kräver en anpassning och frihet för den ansvariga ledningen och dess representanter, vilken otvivelaktigt lättare kan förverkligas under en enskild anstaltsledning än under en statlig sådan. Sannolikt kunna även socialt in- tresserade och erfarna personers medverkan, synnerligen betydelsefull i en så vitt förgrenad vårdangelägenhet som denna, ävensom den enskildes offer- vilja överhuvud taget förväntas bliva livligare och mera omfattande, om huvud- mannaskapet bibehålles hos de nuvarande föreningarna. Kommittén vill där- för förorda, att jämväl vanföreanstalterna allt fortfarande få stå under en- skild ledning.

På sätt kommittén i sitt yttrande beträffande kustsanatorierna framhållit och vanföresakkunniga beträffande vanförevården vitsordat bör emellertid sta- ten tillerkännas en väsentligt starkare ställning med avseende på anstalternas ledning än vad nu är fallet. Redan storleken av hittills beviljade statsbidrag till såväl byggnader som drift samt den betydelse i socialt avseende, som sär- skilt vanförevården har, gör det både angeläget och berättigat, att staten beredes möjlighet att utöva ett avgörande inflytande på anstalternas ledning. Motivet härför växer uppenbarligen i styrka, därest kommitténs ovan framlagda förslag till verksamheternas finansiering skulle vinna statsmak— ternas gillande. Kommittén har beträffande kustsanatorierna föreslagit, att av sex styrelseledamöter Kungl. Maj :t borde utse ordförande samt två leda- möter, därav en borde vara läkare. Vad angår övriga ledamöter har kommit- tén under förutsättning av landstingsbidragens slopande föreslagit, att nu— varande lokala landstingsrepresentanter skulle ersättas med en av svenska landstingsförbundets styrelse utsedd ledamot samt att återstående två leda- möter skulle utses av vederbörande förening. Vice ordförande borde väljas av styrelsen inom sig, varjämte för varje ledamot borde utses en suppleant i enahanda ordning som ledamoten. Tillika har kommittén förordat, att för beslutbarhet skulle erfordras minst fyra ledamöters eller deras supplean— ters närvaro, varigenom staten alltid komme att genom en representant kun- na bevaka sina intressen vid styrelsens överläggningar, ävensom att Kungl. Maj :t skulle äga utse en revisor att på föreningens bekostnad deltaga i gransk- ningen av föreningens räkenskaper och styrelsens förvaltning. Vad sålunda föreslagits och förordats angående kustsanatorieföreningarna1 synes kommit- tén lämpligen kunna utsträckas att gälla även vanföreföreningarna. I allt

' Vid utfärdande den 1 december 1933 av stadgar för en var av kustsanatorietöreningarna (Apel- viken, Barkåkra, Styrsö) hava dessa förslag i huvudsak beaktats.

• Sida 378
•  Original

fall bör staten där tillerkännas motsvarande inflytande som beträffande kust- sanatorieföreningarna. Såväl kustsanatorierna som vanföreanstalterna böra dessutom, liksom hittills, vara underkastade statlig inspektion. Med de så- lunda förordade åtgärderna synes kommittén erforderlig trygghet vinnas för att det allmännas synpunkter och behov bliva tillbörligen beaktade.

Om alltså enligt kommitténs uppfattning ifrågavarande anstalter böra bibe- hållas under enskild ledning, låt vara med förstärkt statligt inflytande, kun- na dock skäl anföras för att staten skulle åtaga sig att i sista hand svara för driftkostnadernas täckande. Staten skulle med andra ord, i stället för att lämna vissa på förhand bestämda bidrag, svara för anstalternas driftkostna- der, i den mån patientavgifter och avkastning från egna fonder 0. d. ej för- sloge till täckandet av samma kostnader. En sådan anordning skulle uppen- barligen ur såväl sjukvårds- som rationaliseringssynpunkt innebära stora för- delar. Från statsfinansiell synpunkt är densamma emellertid ägnad att väcka betänkligheter såtillvida, som staten därmed skulle förpliktas att bära de eko- nomiska konsekvenserna av beslut, som de olika anstaltsstyrelserna fattat, och en automatisk stegring av statens utgifter lätt skulle kunna bli följden. Här- till kan visserligen erinras, att staten redan under nuvarande förhållanden praktiskt taget icke lärer kunna undgå att i sista hand inskrida hjälpande, i den mån kostnaderna för driften skulle mera avsevärt överskrida summan av anstalternas egna inkomster och de av det allmänna på förhand utfästa bidra- gen, samt att ett formellt sistahandsansvar från statens sida skulle möjliggöra en strängare kontroll över anstaltsstyrelsernas ekonomiska förvaltning än vad eljest vore fallet. Kommittén vill icke direkt bestrida det berättigade i en dylik erinran men vill dock framhålla, att därest den statliga kontrollen över hithörande anstalter göres alltför sträng, förloras samtidigt de fördelar, som kommittén med bibehållande av anstalternas enskilda ledning velat vinna. Då vid sådant förhållande ett av staten utfäst sistahandsansvar synes kommit- tén ägnat att i högre grad leda till ett åsidosättande av sparsamhetsintres- set än om anstaltsstyrelserna tvingas att för varje särskild gång göra fram- ställning om ytterligare statsbidrag, anser sig kommittén icke kunna till- råda ett statligt sistahandsansvar för ifrågavarande anstalters drift.

Staten torde alltså även framdeles böra bidraga till denna vård med vissa fixa belopp. Beträffande de närmare grunderna för statsbidragets bestäm- mande hänvisas till kap. 21.

De plane- En med kustsanatorierna och vanföreanstalterna i viss mån likartad ställ- Tfftååfååå' ning intaga de planerade centralanstalterna för radioterapi vid Karolinska för radio- sjukhuset i Stockholm, Allmänna och Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg samt '"an lasarettet i Lund. De äro sålunda avsedda för betydligt större rayon än resp. sjukvårdsområden, och till anstalternas drift beräknas såväl staten som lands- tingen resp. icke—landstingsstäder komma att bidraga. För anstalten i Lund har 1931 års riksdag fastställt vissa grunder för driftkostnadernas fördelning, gående ut på att de å anstaltens klinik intagna patienterna, oavsett var de äro hemmahörande, skola erlägga för inomlänspatient stadgad legosängsavgift, att landsting och icke—landstingsstäder skola bidraga med 2 kr. 50 öre per un-

• Sida 379
•  Original

derhållsdag för varje landstinget resp. staden tillhörande patient samt att sta- ten skall bestrida såväl återstående del av dagkostnaden, dock högst intill ett belopp av 2 kr. 50 öre per dag och patient, som ock enligt vissa närmare an- givna normer kostnaderna för röntgenbehandling och radiumapplikation i an- staltens behandlingsinstitut av förenämnda patienter. Nu nämnda grunder, vilka i huvudsak överensstämma med ett av jubileumsfondens styrelse och dele- gerade för Malmöhus läns landsting i ämnet framlagt förslag, torde hava av- setts att komma till användning även för den blivande centralanstalten i Gö- teborg. Till den blivande jubileumskliniken vid Karolinska sjukhuset, som är avsedd att drivas av staten, hava även landstingen resp. icke-landstingsstä- derna beräknats skola lämna driftbidrag, men några normer härför hava i av- bidan på det förslag, kommittén kan komma att framlägga för underlättande av utomlänspatienters specialvård, ännu icke fastställts.

Det synes kommittén som om för ett överflyttande till staten av blivande landstingsbidrag till ifrågavarande anstalter i stort sett tala enahanda skäl som beträffande landstingsbidragen till kustsanatorier och vanföreanstalter. Det är även här fråga om en starkt centraliserad vård, för vars administra- tion — med vissa undantag — landstingens resp. icke-landstingsstädernas med- verkan icke är påkallad eller ens lämpad, medan en överflyttning av berörda landstingsbidrag till staten skulle vara ägnad att i icke ringa mån verka skatte- utjämnande. Kommittén vill därför förorda en dylik kostnadsöverflyttning, varvid kommittén förutsätter, att lämpliga maximibelopp för legosängsavgif- terna fastställas i samband med de ökade statsbidragen. Den årliga merut- gift, som staten genom överflyttningen skulle vid full utbyggnad av central- anstalterna åsamkas, torde — vid en beläggningskapacitet av 330 dagar per år och vårdplats —-— kunna uppskattas för vardera av Lunda- och Göteborgs- anstalterna till (2'50X 50 X330) 41250 kr. samt, med enahanda beräk- ningsgrunder, för Stockholmsanstalten, omfattande 100 vårdplatser, till 82 500 kr. eller alltså till ett sammanlagt belopp av 165000 kr. Statens totala årskostnader för de tre centralanstalternas drift, som preliminärt uppskat- tats till omkring 400 000 kr., skulle härigenom komma att stiga till omkring 565 000 kr.

Då staten, därest kommitténs förslag genomföres, skulle komma att ensam svara för så gott som hela driftkostnaden, kan det givetvis ifrågasättas, huru— vida icke staten beträffande anstalterna i Göteborg och Lund, vilka avsetts skola förvaltas av vederbörande sjukhusdirektion, bör tillerkännas möjlighet att öva inflytande på anstalternas ledning samt deltaga i granskningen av densamma. Vikten härav kan väl icke sägas vara lika stor som beträffande kustsanatorierna och vanföreanstalterna, men det synes dock kommittén vara ur principiell synpunkt riktigast, att staten genom en representant i vederbö- rande organ beredes tillfälle övervaka, att statens intressen icke åsidosättas. Kommittén förordar därför, att Kungl. Maj:t skall äga utse dels en represen- tant i vardera av ifrågavarande direktioner med rätt för denne att deltaga i direktionens överläggningar och beslut rörande de radioterapeutiska central- anstalterna ävensom att påkalla dylikt besluts underställande Kungl. Maj:ts

Kommittén.

• Sida 380
•  Original

Welander- hemmen.

Kommittén.

prövning, dels ock en revisor att på huvudmannens bekostnad deltaga i gransk- ningen av centralanstaltens räkenskaper och förvaltning.

Ännu en grupp anstalter å kroppssjukvårdens område är i detta samman- hang att beakta, nämligen de s. k. Welanderhemmen. Av dessa anstalter är för närvarande hemmet i Stockholm icke beroende av det allmännas stöd. Så är däremot till övervägande del fallet med såväl Göteborgs- som Malmöanstal- ten. Till driften av den förra anstalten lämnar Göteborgs stad visst belopp per dag för varje barn från staden, för närvarande utgående med 2 kr. 20 öre, dock högst intill ett belopp av 17 000 kr. per år. Enahanda belopp per dag och barn erlägges av de till hemmets rayon hörande landstingen för deras patienter. Till hemmet i Malmö lämnar Malmö stad ett fixt belopp av 500 kr. om året för varje i staden hemmahörande patient. För andra patienter erlägger . vederbörande hemkommun en vårdavgift av 2 kr. 40 öre per dag. Båda hem-

men erhålla jämväl driftbidrag från pensionsstyrelsen med 1 kr. 50 öre per dag för varje barn, dock med en viss maximering, som under senare år fixerats till 10000 kr. för Göteborgsanstalten och 9 000 kr. för Malmöanstalten. Några bidrag av direkta statsmedel utgå däremot ej. Bidragen från landstingen och primärkommunerna (inkl. Göteborg och Malmö) uppgingo år 1930 till sam- manlagt omkring 40000 kr., bidragen från pensionsstyrelsen i det närmaste till maximibeloppen, tillhopa 19 000 kr. Vid samtliga anstalter upptagas dess— utom, i den mån så ske kan, smärre dagavgifter av de vårdades anhöriga; endast för Stockholmsanstalten spela dock dessa personliga vårdavgifter numera någon roll i ekonomiskt hänseende. Det sammanlagda beloppet av dessa vård- avgifter utgjorde år 1930 för alla tre anstalterna tillhopa omkring 10 000 kr., därav för Stockholmsanstalten 8 000 kr. Dessa belopp hava sedermera ytter- ligare sjunkit.

Att staten enligt kommitténs mening bör övertaga de nu från landstingen, ieke-laudstingsstäder och primärkommuner utgående bidragen till hemmens drift torde utan vidare följa av kommitténs härovan framlagda förslag rörande kustsanatorier, vanföreanstalter och centralanstalter för radioterapi. Visser- ligen har staten hittills icke direkt gått in för understöd till ifrågavarande slag av anstalter, men detta saknar enligt kommitténs uppfattning betydelse vid det förhållandet, att här ifrågavarande vård i lika hög grad som den vid nyss— nämnda anstalter bedrivna är ägnad för en stark centralisering. Ett överflyt- tande på staten av dessa bidrag skulle ock stämma väl överens med kommit- téns ovan i detta kapitel framlagda förslag, att staten skall bestrida kostna- derna för den slutna vården av vuxna könssjuka i smittsamt skede, vilka inta- gits å sjukhus utom hemlänet.

Ur de synpunkter, kommittén har att företräda, framstår även som ett klart önskemål, att pensionsstyrelsens nuvarande bidrag till Welanderhemmen i Gö- teborg och Malmö upphöra och ersättas med direkta statsmedel. Mot en för- ändring härutinnan tala visserligen budgetära skäl. Enligt vad kommittén er- farit torde emellertid med det förslag, pensionsförsäkringskommittén har för avsikt att framlägga, några överskottsmedel för sjukvårdsändamål icke bliva