Sluten värd

Den planerade utomlänsvårdens omfattning och andel av den totala vården vid de allmänkirurgiska regionsjukhusklinikerna framgår av tabell 4. Man finner här att utomlänsvården utgör en betydande del av verksamheten vid klinikerna i Uppsala och Lund samt vid klinik 1 på Sahlgrenska sjukhuset.

Tabell 4 Omfattningen av planerad vård 1973 (vårdtillfällen)

Sjukhus Totalt Varav utomläns- Varav utomregion-

patienter totalt patienter

Antal Andel Antal Andel Karolinska sjht” 3 215 209 0,07 209 0.07 Övr. Sthlms sjh 43 948 1 031 0.02 1 031( 0.02 Akademiska sjht 2 486 472 0.19 115 0.05 Linköping” b 5 142 211 0,04 36 0.01 Lund 2 470 423 0,17 50 0,02 Malmö 3 007 157 0.05 80 0,03 Sahlgrenskal 1 181 379 0.32 187 0.16 Sahlgrenska 11 2043 264 733 0,13 79 296 0.04 Sahlgrenska 111 1 014 90 0.09 30 0,03 Örebro (1974) 1 324 55 0.04 4 0,00 Umeå 1 880 119 0.06 4 0,00

" Avser såväl akut som planerad vård. [7 inklusive urologisk kirurgi. f inklusive patienter från Gotland.

Det senare förklaras i första hand av njurtransplantationsverksamheten. Av tabellen kan också utläsas att sistnämnda klinik är något av riksklinik. då 16 % av den planerade vården utgörs av patienter som inte tillhör den egna regionen.

Vid de under senare år etablerade regionklinikerna i Linköping. Umeå och Örebro är utomlänsvårdens andel av den totala vården relativt liten. Uppgifter från såväl Linköping som Umeå tyder dock på att utomlänsvårdens andel där ökar. För övriga kliniker är det däremot svårt att se någon klar tendens. 1 Göteborg ökade andelen under uppbyggnaden av njurtransplan- tationsverksamheten men är nu tämligen konstant.

l tabell 5 redovisas den totala omfattningen av 13 sjukvårdsområdens utomlänsvård vid de allmänkirurgiska klinikerna på Karolinska sjukhuset (KS). Akademiska sjukhuset i Uppsala (UAS). Lasarettet Lund. Malmö allmänna sjukhus (MAS), Sahlgrenska sjukhuset samt Regionsjukhuset Örebro. Då uppgifter saknas från Linköping och Umeå samt vissa övriga sjukhus i Stockholm där utomlänsvård bedrivs. utgör redovisningen delvis en minimisiffra. De sjukvårdsområden som redovisas i tabellen torde emellertid ha en obetydlig vårdkonsumtion vid regionsjukhusen i Linköping och Umeå. Vidare har de sjukvårdsområden som ingår i Linköpings- respektive Umeåregionen uteslutits.

Av tabellen framgår, att de redovisade huvudmännen utnyttjat 22 393 vårddagar vid nämnda regionkliniker. vilket i genomsnitt ger 6 918 vårddagar per miljon invånare vilket motsvarar ca 25 vårdplatser per miljon invånare eller för landet 205 vårdplatser totalt. Den senare siffran förutsätter att konsumtionen av regionsjukvård är i stort sett likartad över hela landet vilket också tycks vara fallet. Med ett par undantag ligger utnyttjandet av vårdplatser mellan 20 och 25 vårdplatser per miljon invånare. Den avvikande siffran från K län förklaras av att Lunds allmänkirurgiska klinik under detta år skötte den avancerade onkologiska kirurgin från detta län. Numera sköts den

Tabell 5 Omfattning av total utomlänssjukvård i allmän kirurgi vid regionsjukhus 1974 för vissa sjukvårdsområden

[Än lnv. (1 000) Vårddagar Vårddagar/ Vårdplatser/ milj. inv. milj. inv

D 249 2 009 8 037 28 G 168 1 090 6 468 23 K 155 2 280 14 720 52 L 268 1 945 7 226 25 N 213 1 474 6 718 23 O 264 1 896 7 124 25 F 412 2 392 5 777 20 R 262 1 446 5 520 19 S 283 1 620 5 717 20 U 260 1 836 7 058 25 W 278 914 3 280 11 X 292 2 679 9 162 32 2 133 812 6 114 21 Totalt 3 237 22 393 6 918 25

vid länssjukhuset under ledning av nytillsatt klinikchef som fått sin utbildning i Lund. 1 tabell 6 anges på motsvarande sätt omfattningen av planerad utomlänsvård. Härvid har dock endast klinikerna på UAS, MAS, Sahlgrenska sjukhuset samt Regionsjukhuset Örebro kunnat medtagas, då dessa huvudmän hade sitt material uppdelat på total och planerad vård. Av tabellen framgår, att de angivna huvudmännen utnyttjat 8 955 vårddagar, vilket i genomsnitt ger 4 100 vårddagar per miljon invånare. Detta ger 14,6 vårdplatser per miljon invånare eller 120 vårdplatser för hela landet. Med utgångspunkt från tabell 2 hade antalet vårdplatser för vissa speciella sjukdomstillstånd tidigare beräknats till 115. 1 ovanstående beräkning ingår dock njurtransplantationerna.

Tabell 6 Omfattning av planerad utomlänssjukvård i allmän kirurgi vid regionsjuk- hus 1974 för vissa sjukvårdsområden

Län lnv. (] 000) ' Vårddagar ' Vårddagar/ ' Vårdplatser/ milj. inv. milj. inv. O 264 1 228 4 614 16 P 412 1 871 4 519 16 R 262 977 3 730 13 S 283 1 290 4 552 16 U 260 868 3 337 11 W 278 362 1 299 4 X 292 1 747 5974 21 Z 133 612 4 608 16

___—___________-

Totalt 2 184 8 955 4100 15

Tabell 7 Antalet läkarbesök i öppen vård vid Sahlgrenska sjukhuset av icke-göteborgare

År Klinik 1 Klinik 11 Klinik 111 Totalt 1973 492 758 191 1 441 1974 411 735 130 1 276

Öppen värd

Omfattningen av den öppna vården på utomlänspatienter vid regionsjukhus är liten i förhållande till närsjukvården. Uppgift om storleken av denna vård har inte erhållits från alla regionkliniker. För Sahlgrenska sjukhuset redovisas omfattningen för åren 1973 och 1974 i tabell 7.

Kansu/tverksamhei

Telefon- och brevkonsultationer förekommer i allmänhet i relativt liten omfattning vid de allmänkirurgiska regionklinikerna. Omfattningen i Umeå överstiger inte fem timmar och i Malmö inte tio timmar per månad.

Ett undantag utgör emellertid de mycket omfattande telefonkonsultatio- nerna vid njurtransplantationscentra. Omfattningen här kan skattas till minst 40 timmar per månad.

Omfattningen av allmänkirurgisk regionsjukvård 1985 är ytterst svår att förutse. Man har anledning tro att antalet kärlkirurgiska fall kommer att minska men att de blir mer komplicerade och kräver längre vårdtider. Detsamma torde komma att gälla den endokrina kirurgin. Den onkologiska kirurgin och digestionssjukdomarnas kirurgi är mer svårbedömd. Vi har anledning anta att ett onkologiskt center kommer att dra till sig patienter från regionen som kommer att medföra en minst oförändrad nivå på den onkologiska kirurgin. De digestionssjukdomar som nu vårdas vid region- sjukhusen, ulcerös colit och Crohn, kommer i viss utsträckning i framtiden att vårdas på länsnivå. Kontinenta iIeumreservoirer kommer sannolikt att

ännu några år behöva koncentreras till ett fåtal centra. Anspråken på denna stomiform växer. Vi bedömer dock att totalt kommer antalet fall med digestionssjukdomar att minska något.

I tabell 10 har vi låtit våra bedömningar utmynna i siffror. Som bas har vi använt tabell 2 som redovisar nuläget.

Tabell [0 Beräknat antal vårdtillfällen totalt för riket för i huvudsak planerad utomlänsvård vid allmänkirurgiska regionkliniker år 1985, fördelat på diagnos- grupper

Endokrinologi 200 Kärlkirurgi 250 Digestionssjukdomar 700 Blödningssjukdomar 50 Onkologi 800 Övriga 400

Totalt 2 400

Med oförändrad medelvårdtid på cirka 12 dagar motsvarar beräknat antal vårdtillfällen 28 800 vårddagar dvs. 103 vårdplatser. Medelvårdtidens längd kan dock vara svår att förutse. Ett striktare urval av patienten för region- sjukvård kan medföra större vårdtyngd och en förlängning av medelvårdti- den. Onkologins utveckling, sjukdomar i digestionskanalen samt speciella sjukdomar inom endokrinologisk kirurgi är exempel på faktorer som kan medföra en förlängd medelvårdtid. Om medelvårdtiden beräknas till 15 dagar ger detta 36 000 vårddagar vilket motsvarar ett behov av 130 vårdplatser 1985 totalt i landet för i huvudsak planerad allmänkirurgisk regionsjukvård.

Till detta skall så läggas njunransplantationsverksamhetens behov av platser. Antalet njurtransplantationer är för närvarande omkring ZOO/år och har varit relativt konstant. Enligt en nyligen publicerad utredning Njurforsk- ning — långtidsplanering. av statens medicinska forskningsråd 1976, kan antalet möjligen förväntas gå upp till 300/år inklusive retransplantationer. Med en medelvårdtid på 30 dagar ger detta ett vårdplatsbehov på mellan 25 (200 transplantationer per år) och 35 (300 transplantationer per år). Till detta kommer så behovet för nefrologisk vård före respektive efter transplantation. Detta har av den nefrologiska expertgruppen beräknats till 3 till 4 vårdplatser per miljon invånare dvs. omkring 30 vårdplatser totalt. Hur detta samman- lagda behov av vårdplatser för transplantationsverksamheten fördelas mellan olika enheter och verksamhetsområden får diskuteras i särskild ordning. Den nordiska expertgrupp som analyserat transplantationsverksamheten föreslår för Sveriges del tre tillräckligt utbyggda centra. Om man till det allmänki— rurgiska behovet av regionvårdplatser i Sverige på 103—130 vårdplatser lägger vårdplatsbehovet för enbart operativ transplantationsverksamhet får man ett totalbehov av platser på 130—165 vårdplatser.

&_.___._ ___________________________—________l

1.4 Regionsjukvårdens omfattning . . . . 1.5 Organisations- och resursfrågor tnom regionsjukvården 1.6 Resursutnyttjande mom regionsjukvården

Bilaga A Vårdens omfattning vid de barnkirurgiska klinikerna 1974,

vårdtillfällen totalt

Bilaga B Vårdens omfattning vid de barnkirurgiska klinikerna 1974,

vårddagar totalt

43 43 44 46 48 51 52

54 54 54 55

56 56 56 57 58 59

61

62

Barnkirurgi omfattar dels missbildningar och sjukdomar vilkas behandling kräver speciella personella och tekniska resurser samt stor klinisk erfarenhet, dels något enklare fall, där psykologiska eller andra förhållanden motiverar vård vid kirurgisk barnklinik.

Krav på speciell kunskap

Barn är inte rena miniatyrer av vuxna. De har somatiskt och psykiskt väsentliga särdrag, som har lett till att barnmedicinen tidigt avskildes från den allmänna internmedicinen. Kirurgiskt sjuka barn har samma särdrag, mest uttalade hos nyfödda och späda barn, successivt avtagande mot puberteten. Barnkirurgen måste ha ingående kunskap i dessa för barnen specifika avseenden, beträffande respiration, cirkulation, infektionsbenägenhet, vätske- och elektrolytbalans etc., samt hur dessa egenskaper varierar mellan olika åldrar.

För diagnostik och operativ terapi måste barnkirurgen behärska den speciella och vävnadsskonande teknik, som barn kräver.

Krav pa" speciell resurs

Barnkirurgin kräver för provtagning och operation speciell instrumentupp- sättning, inklusive endoskopiutrustning, anpassad till patienternas format. Vanlig efteroperativ vård och särskilt intensivvården kräver dessutom respiratorer och kuvöser m.m. Barnanestesiologi av hög klass och med moderna möjligheter för artificiell respiration är en förutsättning för kvalifi- cerad vård. Kringresurser som behövs är särskilt röntgendiagnostik, där tekniken ur flera olika synpunkter måste vara anpassad för barn. Speciella röntgenavdelningar för barn är därvid ett oavvisligt krav. Beträffande laboratorieverksamheten ställs stora krav på möjligheten att med mikrome- toder göra önskade analyser på minimala mängder blod.

Krav på patientunder/ag

För vidmakthållande av kunskaperna fordras tillräcklig och fortlöpande kvalificerad verksamhet och därmed ett visst patientunderlag. De mest

krävande sjukdomsgrupperna, som de allvarliga medfödda missbildningarna och de svåra sjukdomarna hos späda barn, omfattar relativt få patienter. Denna essentiella del av barnkirurgin kan i viss mån skiljas från allmänki- rurgi på barn, som utgör en mycket stor patientgrupp. Även inom allmän- kirurgi på barn är sjukdomspanoramat delvis ett annat än inom den övriga allmänkirurgin och dess subspecialiteter. I den mån allmänkirurgi och barnkirurgi rör sig inom samma diagnosgrupper kan ändå föreligga bety- dande skillnader i diagnostik och terapi.

Sluten värd

De barnkirurgiska klinikernas slutna sjukvård beträffande utomlänspatienter rör huvudsakligen några diagnosgrupper. Dessa svarar för en något varie- rande del av vården vid olika kliniker och under olika år. 1 tabell langivs de vanligaste diagnosgrupperna med fördelning av vårdtillfällen och medel- vårdtid enligt tillgänglig statistik.

Tabell] Antal vårdtillfällen och medelvårdtider i planerad utomlänsvård 1973 vid vissa barnkirurgiska kliniker

Sjukhus Akademiska sjht. Lunds lasarett Östra sjht

Diagnos Vårdtillf. Medel- Vårdtillf. Medel- Vårdtillf. Medel- _ vård- _ vård- _ vård An- An- tid An- An- tid An- An- tid tal del tal del tal del

19 Maligna tumörer 5 0,01 22,0 15 0,04 10,7 18 0,04 7,6 21 Benigna tumörer 8 0,02 8,4 11 0,03 10,4 6 0,01 10,5 58 Ovr. sjukd.dig.org. 9 0,03 18,8 12 0.03 3.9 9 0,02 13.6 61 Ovr. sjukd.urinväg. 69 0,19 6,8 203 0,54 2,3 136 0,27 9,2 83 Medf. missbildn. 227 0,63 9,0 109 0,29 4,9 271 0,53 9,3 Ovrigt 43 0,12 23 0,06 70 0.14

Totalt 361 1,00 8,4 373 0,99 4,4 510 1,00 9,2

samtliga registrerade län. I flertalet län är förhållandet ännu detsanma. För Kronobergs, Blekinge och Kristianstads län har urinvägssjukdomtrna sedan 1972 utgjort 60 % eller mer av utomlänspatienterna medan andelen miss- bildningar minskat. Samtliga dessa län hör till Malmö—Lund-regonen och remitterar således i huvudsak till Lundakliniken.

Nedan redovisas en mera detaljerad specifikation av den planerade

Under 1970 utgjorde missbildningarna drygt 50 % av remissftllen från I i 1

utomlänsvården enligt den officiella statistiken för Östra sjtkhuset i stort.

i | i i Göteborg 1974. I huvudsak torde denna vara relevant för barrkirurgin i i l

19 Malignt: tumörer 91 Hydronefros 7 158 Bukhinna 1 91 Njur—ur.sten 5 171 Bindväv musk 2 93 Njur-ur. Sjö 92 89 Urinorg övr 14 95 Cystit 4 92 Nervsyst övr 8 96 Urinblsjd. övr 8 98 Neo sec övr 1 98 Urethrastriktur 3

— 99 Urinvägsjd övr 5 Summa 26 —— Summa 144 58 Övr. sjukd. (liga/g. 537 Ventr duoden Sjö 1 83 Med/I missbildn.

40 Akut app 1 741 Sp.bif.op. 22 50 Hernia ing 3 42 Nydronefr 2 63 Ulc colit m m 5 43 Nervsyst 6

— 45 Öron-hals 3 Summa 10 46 Medf. hjärtfel 2 47 Cirk. organ 7

21 Ben/gnu tumörer 49 Läpp-gom 2 211 Neo ben digest ö r 4 50 Missb. dig sup 2 12 Neo ben resp org 1 51 Missb. dig övr 11 13 Neo ben ben brosk ! 52 Missb. gen org 40 27 Neo ben hem. lymf. 5 53 Missb. urinorg 116 37 Neo urogen I 56 Missb. ben musk 12 Summa 12 Summa 225

Övrigt 61

61 Övr sjukd. urinväg. —— 590 Njurinfektion 20 Totalt 478

Enligt missbildningsregistret 1973 föds i landet per är omkring 140 barn med missbildningar som rör matsmältningsorganen:

Esofagusatresi 15 Tarmatresi 12 Analatresi 36 Malrotation 17 Dial'ragmabråck 24 Omfalocelc 25 Summa 138

Antalet urinvägsmissbildningar är obekant. Svårighetsgraden varierar. Endast hypospadi-frekvensen är känd, omkring 1,3 promille av antalet gossebarn. På ett födelsetal av 57000 gossar/år torde förekomma 70—80 hypospadier, av vilka 50—60 kräver operation och hälften av dessa behandlas vid barnkirurgiska kliniker.

Maligna tumörer. som kräver kirurgisk behandling, torde uppgå till ca 50—60 nya fall/år, varav:

Nelroblastom 12 Neuroblastom 13 Rabdomyosarkom 5 Teratom 5 Öv riga (provex.

spelektomi etc) 10—20 Skelettumörer 10—12

Öppen värd

Den öppna regionsjukvården berör i första hand regionvårdsfall från närområdet. För mera avlägset boende inom regionen kan behovet av sluten regionsjukvård för vissa patienter inte avgöras enbart av konsulthandling- arna. Vissa fall, t. ex. hypospadier, patienter med urin- eller fäcesinkontinens, kan kräva undersökning i öppen vård för att fastställa operationsindikation eller annan anledning till sluten vård. Denna öppna vård är ordnad så att Vårdplats finns reserverad för undersökningsdagen, varigenom de som kräver sluten vård kan tas in, medan övriga efter konsultationen omedelbart kan åka hem.

K onsultverksamhet

Konsultationer beträffande regionfall berör alla organsystem och åldrar, med viss kvantitativ övervikt för urinvägssjukdomar och de yngsta barnen.

Utvecklings- och försöksverksamhet

En utveckling av dagoperativ verksamhet har högst avsevärt minskat det tidigare hårda trycket på sluten vårdresurs. Relativt enkla diagnosgrupper, bråck, hydrocele, fimosis, mindre hudtumörer etc. kan i största utsträckning och med fördel opereras i dagvård. Denna vård är kvalitativt likvärdig med sluten vård och har visat sig inte vara socialt besvärande.

Vidare— och efterutbila'ning

Förutom klinikernas egen interna utbildning förekommer programmerad vidareutbildning för barnkirurger genom Nämnden för Läkares Vidareutbild- ning (NLV). Barnkirurger medverkar i vidareutbildning i pediatrik och flera kirurgiska subspecialiteter.

Efterutbildning sker dels internt, dels vid regelbundna konferenser.

Avgränsning mellan region— och länssjukvård

Avgränsningen mellan region- och länssjukvård bereder inga väsentliga problem. Konsultationer och remitteringar sker så vitt känt är utan kompli- kationer. I mån av resurser och kompetens vårdas kirurgiskt sjuka barn i betydande utsträckning vid hemortssjukhus. Av den totala allmänkirurgiska vården av barn i stockholmsområdet svarar länssjukhusen för 7 %, i M-län för ca 50 %. Det är uppenbart att länssjukvården i mycket högre grad svarar för barnavården i län med större avstånd till barnkirurgisk klinik. I Uppsalaregionen vårdades år 1968 sålunda 84 % av de kirurgiskt sjuka barnen vid allmänkirurgiska kliniker.

Till barnkirurgisk regionsjukvård hänförs nyfödda och späda barn med allvarliga missbildningar eller sjukdomar, som kräver operation eller speciell utredning. I regionsjukvården ingår vidare gruppen maligna tumörer, där

lagsamarbete mellan olika specialister är nödvändigt för en kvalificerad vård. Även missbildningar eller sjukdomar, som länssjukvården har liten erfa- renhet av, hänvisas till regionvård. Stora delar av den allmänkirurgiska vården av barn kan emellertid skötas på länssjukhus om avståndet till en barnkirurgisk klinik är besvärande stort. En detaljerad gränsdragning är omöjlig att genomföra på grund av individuella variationer hos patienter och läkare.

Vid länssjukhusen i Umeå, Uppsala- och Göteborgsregionerna vårdades 1973 inga barn med analatresi, kongenital megakolon eller diafragmabråck.1 För Stockholms-regionen gäller detsamma och med största sannolikhet även för Lund-Malmö-regionen. En rimlig slutsats är att barnkirurgiska patienter som är i reellt behov av specialvård remitteras från länssjukvården.

Avgränsning mellan barnkirurgi och övriga kirurgiska verksamhetsområden

Avgränsningen mot andra verksamhetsområden ger något större problem. Barnkirurgin hävdar vikten av att sjuka barn vårdas på barnsjukhus, av dess speciellt skolade vårdpersonal och i dess speciella miljö. Ett hävdande av andra vårdprinciper med hänsyn endast till teknik eller uppbyggnad av viss subspecialitet innebär ett steg tillbaka. Vid ett ensidigt och överdrivet framhållande av den Operativa teknikens betydelse glömmer man ofta bort barnets specifika särdrag och behov. Barnen bör vårdas på barnklinik oberoende av vilken läkare eller subspecialitet, som där skall ansvara för vården.

Samarbetet mellan olika subspecialiteter behöver inte medföra svårare komplikationer.

Beträffande neurokirurgi har de barnkirurgiska klinikerna vid Karolinska sjukhuset (KS), Östra sjukhuset och Akademiska sjukhuset i Uppsala (UAS) i stor utsträckning vårdat och opererat myelomeningocele, hydrocefalus och craniosynostos, antingen i intim samverkan med neurokirurg eller relativt självständigt. Från pediatrisk, barnkirurgisk och habiliteringssynpunkt hävdas värdet av det teamarbete som för urval och planering av patientens framtida komplicerade behandling har utvecklats internationellt och natio- nellt. Det anses rimligast att pediatrisk neurolog är centralfiguren i ett dylikt team, där övriga nämnda specialister i lämplig samordning utför sina specifika uppgifter.

Beträffande thoraxkirurgi bör framhållas att barnkirurgin i vissa avseenden initierat och utvecklat lung-hjärtkirurgi på barn. Hjärtkirurgi med och utan hypotermi bedrivs vid S:t Görans sjukhus och Östra sjukhuset. Maskinfallen har på administrativ väg överfötts från barnkirurgin till thoraxkirurgin. Lungkirurgi vid kongenitala missbildningar, tumörer eller andra sjukdomar på små barn utföres vid barnkirurgiska kliniker i Stockholm och Göte- borg.

Beträffande plastikkirurgi föreligger enligt samråd inga större olikheter i uppfattningen. Samarbetet beträffande traumatologi, brännskador m.m. fungerar väl. Barn med svåra brännskador, som kräver intensivvård, vårdas vanligtvis på brännskadeavdelningarna, medan barn med lättare bränn- skador vårdas antingen på plastikkirurgisk eller barnkirurgisk avdelning.

1.1mf. huvudbilaga A.

Beträffande ortopedi har icke heller förelegat några väsentliga motsätt- ningar. Frakturbehandling på barn bedrives i största utsträckning vid flertalet barnkirurgiska kliniker, när det gäller patienter från klinikernas närområden. Den är en normal del av traumatologivården. Frakturbehandling är inte ett regionvårdsproblem för barnkirurgin.

Beträffande urologi har utvecklats ett gott samarbete med de urologiska klinikerna. De för barnen mera specifika urologiska missbildningarna eller sjukdomarna, inklusive tumörer remitteras i stor utsträckning till barnki- rurgin medan flera andra urologiska sjukdomar eller missbildningar sköts på länsplanet.

Sluten vård Vårdtillfallen och vårddagar

I tabellerna 2 och 3 redovisas såväl den totala som enbart den planerade utomlänsvården vid de barnkirurgiska klinikerna på Karolinska sjukhuset (KS), Akademiska sjukhuset i Uppsala (UAS), Lunds lasarett och Östra sjukhuset i Göteborg i den mån statistik varit tillgänglig.

Tabell 2 Total utomlänsvård. Vårdtillfällen (VT) och vårddagar (VD) samt andel av klinikens totala vård

År th KS UAS Lunds las. Östra sjht

1970 VT 400 0,16 430 0,44 272 0,21 VD 3705 0,23 4181 0,58 2109 0,32

1972 VT 424 0,18 440 0,28 VD 3 876 0,24 1973 VT 484 0,40 453 0,26 684 0,25

VD 4110 0,27 4608 0,54 2641 0,39 7522 0.36

1974 VT 347 0,17 522 0,41 452 0,26 694 0,23 VD 3751 0,27 6138 0,62 2595 0,40 6946 0.33

Tabell 3 Planerad utomlänsvård. Vårdtillfällen och vårddagar samt andel av klini- kens totala planerade vård

År th UAS Lunds las. Östra sjht 1970 VT 239 0,72 215 0.30 VD 2 998 0,78 1 545 0,41 1972 VT 184 0,62 362 0,39 VD 1 667 0,71 2 011 0.46 1973 VT 361 0,57 373 0,37 510 0,44 VD 3 024 0,69 1 535 0,46 4 718 0.48 1974 478 0,41

3 717 0,43

_ IAMMEHMJZ ...-14 Aug.. &..-E_—

Utomlänsvårdens omfattning kan alltså inte bedömas enbart efter den planerade intagningen då 20—30 % av utomlänspatienterna tas in akut. Gränsen mellan akut och planerad vård är dessutom oklar. Endast ett obetydligt antal av de intagna utomlänspatienterna utgörs av patienter som under tillfällig vistelse nära regionsjukhuset blivit i akut behov av vård. Utomlänspatienternas andel av den totala vården varierar således avsevärt mellan olika kliniker. Såväl regionsjukvård som länssjukvård för det egna länets kirurgiskt sjuka barn bedrivs vid samtliga kliniker.

Av tabell 2 kan utläsas att totala antalet vårddagar i barnkirurgisk utomlänsvård 1974 var 19430, vilket motsvarar 70 vårdplatser. Dessa vårddagar har i princip konsumerats helt av patienter utanför de fyra sjukvårdsområden där det finns barnkirurgisk klinik. Antalet invånare i övriga sju kvårdsområden var 1974 drygt 5,5 milj. Med anledning härav kan utomlänsvården sägas uppgå till omkring 3530 vårddagar per miljon invånare. Under förutsättning att all utomlänsvård är högkvalificerad barnkirurgisk vård kan den totala konsumtionen av sådan vård i riket beräknas till ca 8,2 x 3530 vårddagar eller knappt 29000 vårddagar, motsvarande ca 104 vårdplatser.

I bilagorna A och B redovisas den totala omfattningen av barnkirurgisk vård vid landets samtliga barnkirurgiska kliniker utom kliniken vid S:t Görans sjukhus'. Omfattningen redovisas såväl i antal vårdtillfällen (bil. A) som i antal vårddagar (bil. B) för år 1974, fördelat på patienternas hemorts- landsting. Slutligen har i bil. B konsumtionen av vårddagar omräknats till antal utnyttjade vårdplatser totalt och per miljon invånare för respektive landsting. Av bilagorna framgår att remitteringsfrekvensen varierar avsevärt mellan de olika sjukvårdsområdena. Nedan framgår dessa differenser uttryckt i vårdplatser per miljon invånare.

Antal sjukvårdsområden

1213 14 1516 17 18

Utnyttjade vårdplatser 1974 per miljon invånare.

Den extremt låga remitteringsfrekvensen motsvarande en Vårdplats härrör från Malmö kommun och förklaras av att man vid Malmö allmänna sjukhus har en barnkirurgisk avdelning med egen överläkare vid allmänkirurgiska kliniken. I diagrammet redovisas inte de sjukvårdsområden där de barnki- rurgiska klinikerna finns. Diagrammet och bilagorna avser förhållandena 1974 men stora variationer förekommer mellan olika år.

Om man kan förutsätta ett i stort sett relativt likformigt sjukdomspano- rama i olika län, och om hänsyn tas till rimliga årsvariationer,.kan de stora differenserna förklaras av olika stor remissbenägenhet från olika delar av länssjukvården. Detta kan givetvis sammanhänga med olika kompetens och resurser att där vårda kirurgiskt sjuka barn. Då båda dessa faktorer är

' Enligt docent Söderlund bedrevs vid S:t Görans sjukhus som har ett stort närupptagningsområde under 1975 regionsjuk- vård i betydelsen resurs- krävande sjukvård på 685 patienter vid 753 vårdtillfällen under 5 519 vårddagar. Av dessa patienter var ca 200 skrivna utom länet.

underkastade ständiga förändringar är det svårt att använda tillgängliga uppgifter om antalet vårdtillfa'llen per miljon invånare som bas för långtids- planering av barnkirurgin. Under 1970-talets första hälft har medelvårdtiderna stadigt sjunkit vilket framgår av tabell 4.

Tabell 4 Medelvårdtider i planerad vård vid vissa barnkirurgiska kliniker

År UAS Lund Östra sjht. Tot. Utomläns- Tot. Utomläns— Tot. Utomläns— patienter patienter patienter 1970 9,7 10.5 5.1 7,2 1972 7,9 8,8 4,6 5,6 1973 7,0 8,4 3.3 4.4 8,4 9.3 1974 7.4 7.8

Utomlänspatienterna har i genomsnitt längre vårdtid än det egna länets patienter. Det är uppenbart att patienternas sammansättning, möjligheter att utnyttja poliklinisk utredning.evakueringsmöjligheter etc. avsexan påverkar vårdtidens längd. Möjligheter att i dagvård och utan att belasta den slutna vårdens resurser kunna behandla enklare sjukdomsgrupper som bråck, ftmosis, hydrocele m. m. innebär givetvis att endast större utrednings- och operationsfall intas på kliniken, vilket förlänger medelvårdtiden. Man kan rimligen anta, att läkningstiden efter kirurgisk behandling äri huvudsak densamma hos olika individer med samma diagnos. I realiteten föreligger knappast några väsentliga olikheter i medelvårdtid för behandlingen av en och samma diagnosgrupp.

Väntelistor

Väntelistan för utomlänspatienter till sluten vård kan delvis bedömas. Vid KS upptog väntelistan 83 utomlänspatienter i slutet av 1975, xarav 68 var inbokade. Vid Östra sjukhuset upptog väntelistan 409 utomläitspatienter i mitten av januari 1976. Dessa utgjorde 60 % av väntelistan och d)mineras av urologfall. Vid UAS upptog motsvarande väntelista i december 1975, 234 utomlänspatienter varav 24 inbokade. För samtliga kliniker to*de gälla att akuta fall kan tas in omgående och patienter i behov av förtur inom några

dagar—veckor.

Öppen vård

Den öppna vården storlek avseende utomlänspatienter är mycket bristfälligt känd. Enligt uppgifter från Spri avseende M-län var antalet besöl; 1971, 1972 och 1973 resp. 68, 79 och 140 vid kliniken i Lund. För år 1972 anges för Uppsala 223 utomlänsbesök i öppen vård. För Stockholms del är antalet sådana besök i relation till det totala antalet öppenvårdsbesök forsvinnande litet. Från Göteborg redovisas dock en icke så liten frekvens av äkarbesök i öppen vård av icke göteborgare vid Östra sjukhuset, där antalet var 976 besök 1973 och 1 087 besök 1974.

K onsu/Iverksamher

Frekvensen av s. k. ljärrkonsultationer är svår att bedöma. På Karolinska sjukhusets barnkirurgiska klinik är 221 brevkonsultationer bokförda för år 1974 medan antalet telefonkonsultationer inte har noterats. För Uppsala uppges 150 eller flera brevkonsultationer och för Lund ca 150.

Värt/platser och kliniker

Barnkirurgi förfogar för närvarande över fem specialkliniker: vid S:t Görans sjukhus och Karolinska sjukhuset i Stockholm, vid Östra sjukhuset i Göteborg, Akademiska sjukhuset i Uppsala och Lasarettet i Lund. 1 Malmö finns en barnkirurgisk avdelning med 23 vårdplatser inrymd i kirurgkliniken. Den har specialistbehörig överläkare men saknar separat redovisning av patienterna. Vid kirurgklinikerna på regionsjukhusen i Linköping och Umeå är viss verksamhet under uppbyggnad för allmänkirurgi på barn men denna är inte avsedd för mer avancerad barnkirurgi. 1 Örebro finns officiellt 15 vårdplatser för barnkirurgi men då de inte utnyttjas för detta ändamål och saknar specialistbehörig läkare har de inte tagits med i tabell 5.

Tabell 5 Disponibla vårdplatser hösten 1975

Klinik/th Totalt Karolinska sjht 61 S:t Görans sjh 90 Akademiska sjht 41 ljunds lasarett 24 Ostra sjht 95 Totalt 311

Läkare och läka/tjänster

Nedan redovisas inrättade tjänster för specialistbehöriga läkare inom barn- kirurgin. Av de redovisade tjänsterna är en tjänst vid S:t Göran och två vid Östra sjukhuset avsedda för enbart öppen vård.

Antalet läkare i offentlig tjänst med specialistbehörighet i barnkirurgi väntas öka till omkring 50 år 1978.

Tabell 6 Tjänster för vidareutbildade läkare

Sjukhus 1970 1976 Per 1 000 barn 0—14 år i resp region

Karolinska sjh 2 7 0.05 S:t Görans sjh 4 9 Akademiska sjht 2 5 0,02 Linköpings reg.sjh ] 0,01 Lunds lasarett l 5 0.02 Malmö 1” 1” Östra sjht 4 11 0,03 Örebro reg.sjh. ] 0,01 Umeå reg.sjh. ] 0.01

Totalt 14 41 0,02

" Tjänsten är formellt inrättad inom verksamhetsområdet allmänkirurgi.

K ringresurser

lntensivvård för barn bedrives fortfarande i rätt stor utsträckning på vårdavdelningarna, vilket ibland inneburit en splittring av resurserna. Barnanestesi är en specialitet som är nödvändig för barnkirurgin. Specia- liteten är under utveckling men antalet läkare är underdimensionerat. Med alltför knapp läkartillgång kan Specialservice inte kontinuerligt uppehållas. Nattetid och lördag—söndag är anestesiverksamheten därför ofta avsevärt försämrad. Speciella röntgenavdelningar för barn inom barnklinikerna finns vid S:t Görans sjukhus, Karolinska sjukhuset och Östra sjukhuset. I Uppsala och Lund bedrivs högt kvalificerad diagnostik inom den allmänna röntgenavdel- ningen.

Länssjukvårdens omfattning vid regionkliniker

Regionklinikerna i barnkirurgi svarar för länssjukvården i det egna länet och är inte bara en remissinstans. Omfattningen av länssjukvården varierar med klinikens storlek och befolkningstalet i närområdet.

Vissa diagnosgrupper hänförs ofta till någon enstaka kliniker genom att någon läkare av speciellt intresse eller utbildning driver och utvecklar diagnostik och behandling av ett tidigare relativt obearbetat område.

l l

Tabell 7 Antal vårdplatser och vårddagar för utomlänspatienter år 1974

Sjukhus Regionvårds- Vårddagar i Vårddagar omräknat platser utomlänsvård i vårdplatser” KS 6 3 784 14 UAS 26 6 138 22 Lund 12 2 595 9 Östra sjh 18 6 946 25 Totalt 62 19 430 70

" 1 Vårdplats = 280 vårddagar.

Resursiillgäng i förhållande till eftei'fi'ågan på regionsjukvård

Barnkirurgiens vårdplatser för regionvård bedöms för närvarande totalt sett som något otillräckliga. Läkarantalet är underdimensionerat med hänsyn till önskvärd forskning samt grund- och randutbildning.

Over- eller unde/konsumtion av regionsjukvård

Erfarenheten talar närmast för en viss underkonsumtion. Först relativt nyligen har efterfrågan på regionvård kunnat tillgodoses inom rimlig tid.

Demografiska förändringar

Samtidigt som landets befolkning sakta ökar har födelsetalet snarast visat en tendens att minska. Under perioden 1961—1965 var antalet levande födda barn 14,96 promille av medelfolkmängden, svarande mot i runt tal 116 000 barn. 1970—1972 var motsvarande tal 13,89 respektive 112 900. Denna tendens mot lägre nativitet är inte så uttalad att den kan få nämnvärd betydelse för barnkirurgins regionvårdsbehov. En ändrad befolkningssam- mansättning genom immigration, har inte medfört någon säkert observerad ändring av sjukdomspanoramat.

Epidemiologiska förändringar

Med de bristfälliga uppgifter som föreligger om de barnkirurgiska sjukdo- marnas epidemiologi är det svårt att bedöma om antalet kirurgiskt sjuka barn i behov av regionsjukvård ökar eller minskar.

Inom barnkirurgi

Diagnostiska framsteg torde inte ge någon nämnvärd ändring i resursbehovet för barnkirurgisk regionsjukvård. Terapeutiska framsteg förekommer och innebär givetvis en mer kvalificerad vård, bättre primära behandlingsresultat och sannolikt en reduktion av antalet reoperationer. Som exempel kan nämnas fri muskeltransplantation vid behandling av anal- eller urininkonti- nens och myotomi för att förlänga övre oesophagussegmentet vid oesopha- gusatresi, varvid primäranastomos oftare blir möjlig och de mer komplicerade colontranpositionerna färre.

Operativ behandling av rententio testis har tidigare vanligen utförts omkring lO-årsåldern och allmänt räknats tillhöra allmänkirurgin och länssjukvården. Endast om det funnits en barnkirurgisk klinik i närheten har remittering till denna varit vanlig. För närvarande rekommenderas operation i 5-årsåldern och retentio testis har därmed varit gränsfall mellan barnkirurgi och allmänkirurgi. Av biologiska skäl anses den lämpligaste operationsåldern numera var 1—1 I/2-årsåldern. 1 den situationen är retentio testis ett

regionsjukvårdsproblem ur diagnostisk, anestesiologisk och operativ synpunkt.

Inom andra verksamlie/sainrdden

Framsteg inom andra verksamhetsområden av betydelse för barnkirurgin kan förväntas. Beträffande röntgendiagnostik förefaller det sannolikt att eventuella förbättringar inte ökar behovet av barnkirurgisk regionsjukvård. Förbättrad laboratoriediagnostik förbättrar sjukvården men torde inte heller öka antalet vårdtillfällen. Klinisk genetik kan förväntas ge avsevärda bidrag till barnsjukvården. Samråd med genetiker, professor Jan Lindsten, har klargjort att genetiska landvinningar inte kan förutspås öka barnkirurgins behov av regionvårdplatser. En ökad genetisk rådgivning till föräldrar kan snarast ge en minskning av vissa ärftliga sjukdomar. Detta påverkar dock inte antalet patienter inom barnkirurgin nämnvärt. Möjligheten till diagnostik av ryggmärgsbråck på fosterstadiet kan möjligen förväntas ge en minskning av denna missbildning genom abortering. Vid cystisk fibros finns vissa genrubb- ningar, men denna sjukdom ärinte något resurskrävande kirurgiskt problem. Ur genetisk synpunkt kan man knappast tänka sig en påverkan på antalet andra missbildningar i annan mån än vad genetisk rådgivning kan innebära för minskning av frekvensen.

Immunologi kan ännu inte förutspås påverka barnkirurgins regionvårds- behov. Efter diskussion med immunologer, professorerna Erna och Göran Möller, kan följande påstående göras. Inom onkologien har de immunolo- giska studiemöjligheterna relativt nyligen kommit igång, och det förefaller inte rimligt att denna specialitet skulle ge någon större kvantitativ ändring för barnkirurgi. Det förefaller sannolikt att man så småningom genom uppspå- rande av infektionskänsliga patienter och tidig intensivbehandling av dessa möjligen kan tänkas reducera de kroniska pyelonefriterna. 1 vad mån detta kan påverka antalet refluxfall och övriga pyelonefritpatienter i behov av barnkirurgisk sjukvård är oklart. Beträffande ulcerös colit och Crohns sjukdom kan man för närvarande inte säkert bedöma immunologins möjligheter ur terapeutisk synpunkt. Dessa patienter utgör för närvarande ett ringa antal.

1 länssjukvården kommer att ingå allmänkirurg och barnläkare och båda bör ha viss randutbildning i barnkirurgi för att omhänderta allmänkirurgi på barn, t. ex. akuta bukfall. Detta bör möjligen öka vårdkvaliteten. Det kommer dock inte att minska regionvårdsbehovet. En förbättrad primärvård och länssjuk- vård kan leda till ett något ökat remissbehov från läns- och regionsjukvår- den.

Den onkologiska vården av barn bör vara en regionvårdsangelägenhet. En centralisering till vissa regionsjukhus bör göras för att samla erfarenhet av de relativt få kirurgiska tumörfallen, för samarbete med högt specialiserade onkologiska centra med kemoterapeutisk och biologisk expertis samt för utveckling av ny diagnostik och terapi.

Krav på speciell kunskap och speciell resurs

Såvitt man kan bedöma torde det ställas samma krav 1985 som nu för regionsjukvård. 1 vad mån mikrokirurgi och transplantationskirurgi kommer att spela någon väsentlig roll kan inte ännu med säkerhet bedömas.

Behandling och vård av mindre vanliga missbildningar och sjukdomar kräver stor erfarenhet och därmed är en rätt långt gående centralisering rekommendabel ur sjukvårdssynpunkt.

1 länder med hög medicinsk utveckling och stor befolkning (USA, Japan. England, Canada), finns ofta större barnkirurgiska centra inom barnsjukhu- sets ram. Dessa centra har i regel långt driven subspecialisering. Upptag- ningsområdet omfattari regel en folkmängd på flera miljoner. I Europa finns sedan några år en European Union of Pediatric Surgical Associations. Denna förening anser att det bör finnas en barnkirurgisk klinik för en population på minst en miljon. Vi anser att uppemot två miljoner fordras för rationell drift och resursutnyttjande av en barnkirurgisk klinik för svenska förhållan- den.

Länssjukvårdens läkare bör ha rätt att remittera även enklare fall av olika anledningar. För klinisk forskning och utvecklingsarbete t. ex. beträffande onkologi kan mycket väl tänkas uppstå behov av utökad remissrätt även om typ och omfattning inte kan anges nu. För undervisning i grundutbildningen till läkarexamen torde ingen extra hänvisning behöva komma ifråga. Regionklinikerna förutsättes ta hand om allmänkirurgi på barn från sitt närområde, vilket ger tillräckligt underlag för undervisning på grundnivå och för vidareutbildning inom denna del av barnkirurgin samt för utveckling av diagnos- och terapimetoder.

Sluten vård

I sluten vård förväntas patient- och diagnosgrupper vara i huvudsak oförändrade vad avser egentlig barnkirurgi. Retentio testis utgör en större diagnosgrupp som kan tänkas övergå från länssjukvården till regionsjukvår- den. Frekvensen retentio testis är inte med säkerhet känd. Vanligen uppges

2,5—10 % av nyfödda gossar, vilket med ett födelsetal av 57000 innebär 1 400—5 700 nya fall per år. Den förra siffran är mest sannolik. Om spontan nedvandring av testikeln förekommer torde man ändå få räkna med 500—600 patienter per år. Vid Karolinska sjukhuset och S:t Göran svarar denna patientgrupp för ca 7 % av vårdtillfällen och vårddagar. De angivna siffrorna ger en antydan om storleken av den förväntade ökningen av barnkirurgins regionsjukvårdsresurser. Genom att patienterna kommer att opereras i späd ålder, torde samtliga åtminstone tills vidare behöva sluten vård.

Öppen värd

Den öppna regionsjukvården kommer innehållsmässigt sannolikt att vara oförändrad.

K onsultverksamhet

Konsultverksamheten torde till sitt innehåll i huvudsak vara densamma som tidigare. Möjligen kan en ökning vara att vänta beträffande retentio testis avseende operationsindikationer. Klinikerna kommer även att i någon mån beröras av konsultationer rörande barnpatienter som tillhör andra kirurgiska subspecialiteter.

Forskning

För forskning och utveckling är det nödvändigt att de barnkirurgiska regionklinikerna även tar emot barn med allmänkirurgiska sjukdomar från "närområdet". Även inom dessa diagnosgrupper måste uppföljning och kontroll ske fortlöpande och parallellt med utveckling av nya metoder. För forskning och därmed sammanhängande utvecklingsarbete bör utökad remissrätt förekomma t. ex. beträffande onkologi.

Undervisning

Undervisningen i barnkirurgi är förlagd till kurserna i kirurgi och pediatrik för läkarexamen. Liksom inom forskningen fordras för undervisningen av med. kand. även patienter med allmänkirurgiska sjukdomar. Omfattningen av denna ”länssjukvård" vid regionklinikerna framgår av avsnitt 1.4.

Avgränsning mot länssjukvård

Inledningsvis har barnkirurgi definierats till sitt innehåll i nuläget. Avgräns- ningen mot länssjukvård kan komma att förändras, om den stora gruppen av retentio testis kräver behandling redan under de två första levnadsåren. Länssjukvårdens kirurger kommer med stor sannolikhet att under över- skådlig tid ha mycket olika erfarenhet av och randutbildning i barnkirurgi. Det är därför svårt att dra en skarp gräns mellan läns- och regionvård och fixera vissa diagnosgrupper inom allmänkirurgin på barn som absolut

tillhörande den ena eller andra vårdnivån. Kirurg i länssjukvården bör ha rätt att till barnkirurgisk klinik remittera även ”enklare” fall, varav länsvården saknar tillräcklig erfarenhet. Psykologiska förhållanden som föräldrarnas önskan om remittering bör också vara en godtagbar anledning.

Avgränsningen mot andra verksamhetsområden

Som framhållits tidigare (avsnitt 1.3) gäller avgränsningen de övriga kirur- giska specialiteterna thorax-, neuro-, plastik-, ortopedisk och urologisk kirurgi. Barnavården inom regionsjukhuset bör koncentreras till en enhet, där inte bara medicinskt-tekniska aspekter tillgodoses, utan där även dagens krav på lekterapi, skolgång, habilitering m. m. uppfylls. Vi anser därför att barn- fallen inom ovannämnda discipliner så långt som möjligt vårdas inom barnsjukhusets ram.

Hjärt- och lungkirurgi på barn har till stor del utvecklats av barnkirurger och bedrivs för närvarande på två barnkirurgiska kliniker (S:t Görans barnklinik och Östra sjukhuset). Barnkirurgerna bör som nu handha hjärt- lungkirurgi på barn. Denna verksamhet bör även inkludera öppen hjärtki- rurgi (s. k. maskinfall). Den blivande barnthoraxkirurgen bör ha utbildning såväl inom barnkirurgi som thoraxkirurgi.

Vad gäller myelomeningocele-hydrocefalus, har vid Karolinska sjukhuset, Östra sjukhuset och Akademiska sjukhuset, utvecklats ett teamarbete med i regel pediatrisk neurolog som centralfigur (avsnitt 1.3). 1 teamet samarbetar barnkirurg, neurokirurg och ortoped vad gäller operativa ingrepp. Någon organisatorisk förändring är här ej att vänta fram till 1985. Beroende på lokala förhållanden kan organisationen variera något vid de olika regionklinikerna även i framtiden. För övrigt torde avgränsningarna vara oförändrade.

Sluten värd

Den slutna vården förutsätts vara i huvudsak oförändrad beträffande antal vårdtillfällen, vårddagar och medelvårdtid.

Viss förkortning av medelvårdtiden kan förekomma, i den mån diagnostik kan ske i öppen vård i större utsträckning, och om eftervård kan genomföras i länssjukvården. Den barnkirurgiska kliniken bör emellertid svara för både pre- och postoperativ vård. Patienter bör icke omedelbart efter en operation överföras till annan sjukvårdsnivå. Efter fullgjord regionbehandling utskrivs flertalet patienter till hemmet, men i fall, som kräver mycket lång allmän eftervård, bör man kunna överföra patienten till länssjukhusen. Om retentio testis skall behandlas i tidigare ålder än nu, kommer platsbehovet sannolikt att öka med 5—7 %.

Den totala omfattningen av högkvalificerad barnkirurgisk vård beräknas nu till ca 29 000 vårddagar, vilket motsvarar 104 vårdplatser. Med hänsyn till vad ovan sagts och särskilt till en överföring av retentio testis till regionnivå, kan platsbehovet i exklusiv barnkirurgi för den närmaste 10-årsperioden beräknas till ca 110-115 platser. För det totala platsbehovet vid regionklini- kerna tillkommer sedan behovet av närsjukvård samt platsbehovet p. g. a. undervisning och forskning (se 3.2.4 och 3.2.5).

Öppen värd

Den öppna regionsjukvårdens omfattning är liten och väntas så förbli. Det är en allmän trend att överföra allmän eftervård till primär- eller länssjukvårds- nivå. vilket kommer att underlättas genom ökad utbildning av där verk- samma läkare och övrig personal. Detta torde icke medföra någon ytterligare minskning av den för närvarande marginella öppna regionvården.

K onsu/tverksamhet

Konsultverksamheten förutses öka i omfattning, dels som telefon- eller brevkonsultationer från primärvårdens läkare, dels och kanske framförallt i form av konsult- och vidare- eller efterutbildningskonferenser för de allmänkirurger och barnläkare i primär- och länssjukvården, som där tar hand om bukfall och andra allmänkirurgiska barnsjukdomar.

Värt/platser och kliniker

Varje regionsjukhus bör som nämnts så långt som möjligt koncentrera barnavården till en enhet. Inom den kirurgiska sektorn är barnen i nuläget ofta spridda på småenheter inom t. ex. thoraxkirurgi, ortopedi, plastikkirurgi. Dessa verksamheter bör så långt som möjligt inkorporeras inom barnsjuk- husets ram och i de fall där antalet patienter är tillräckligt stort bör underavdelningar skapas. Om patientunderlaget är för litet, vilket diskuteras inom t. ex. thoraxkirurgi på barn, bör verksamheten koncentreras till färre antal barnkirurgiska kliniker än idag befintliga fem.

Antalet vårdplatser för regionsjukvården anses nu för landet i sin helhet vara något otillräckligt och bör utökas till 110—1 15 vårdplatser fram till 1985 (avsnitt 3.4). Det förefaller angeläget att inte ytterligare öka ut antalet barnkirurgiska kliniker för högt specialiserad barnkirurgi. 1 Linköping och Umeå och eventuellt i Örebro bör kirurgi på barn bedrivas men icke högspecialiserad barnkirurgi. Det ringa antalet patienter av denna kategori blir i annat fall så utspritt att ingen klinik får tillräcklig erfarenhet av de svåraste fallen. De två barnkirurgiska klinikerna i Stockholm bör förenas till en, för möjlighet till subspecialisering och rationell drift.

Läkartiänster

Läkartjänsterna vid de barnkirurgiska klinikerna bör utökas betydligt, både för sjukvård, undervisning, vidare- och efterutbildning, för forskning, ökad konsultverkamhet och med tanke på arbetstidsregleringen.

K ringresurser

Inrättande av speciella intensivvårdsavdelningar för barn skulle rationalisera barnsjukvården. För övrigt föreligger för barnkirurgin samma resursbehov som för barnmedicin.

De barnkirurgiska klinikerna har för regionsjukvård ett stort behov av

större möjligheter till fysiologiska och kemiska m. fl. undersökningsmetoder för blodgasanalyser, separata njurfunktionsundersökningar, tryckflödesmät- ningar, isotopdiagnostik m. m. Fler läkartjänsteri klinisk fysiologi och övriga servicediscipliner, speciellt avsedda för barnsjukvård är starkt motiverade. Barnanestesiologi och barnröntgen bör företrädas av egna överläkare i självständig ställning för respektive avdelning.

Kompetens

För barnkirurgi liksom för flertalet övriga kirurgiska specialiteter är den formella specialistbehörigheten inte liktydig med reell kompetens för överläkartjänst. Den senare kräver ytterligare mångårig träning i olika avseenden. En specialistkompetent kirurg måste även vidmakthålla sin skicklighet och se mer än enstaka fall av de specifika sjukdomsgrupperna och missbildningarna. Annars blir kompetensen skenbar.

Bilaga A Vårdens omfattning vid de barnkirurgiska klinikerna 1974, vårdtillfällen totalt

Vårdens omfattning vid de barnkirurgiska innikerna” 1974, vårdtillfällen totalt

Sjukhus Remitterande huvudmän AB C D E F G H I K L MM M N OG Karolinska sjht 1 664 4 95 60 2 23 13 2 1 1 Akademiska sjht 15 745 7 3 I 1 1 1 Lunds las 1 11 144 23 1 66 184 14 I 262 3 Östra sjht 2 1 4 1 91 2 6 2 l 1 76 2 355 Totalt 1 681 750 107 64 104 146 53 14 66 189 16 1 263 80 2 355 Per 1 milj. inv. 1 130 3 295 428 166 345 866 221 259 426 702 64 2 601 365 5 262 Sjukhus Remitterande huvudmän O P R S T U W X Y Z AC BD Uppgift Totalt saknas Karolinska sjht 2 2 12 26 9 46 5 9 3 7 10 15 2 011 Akademiska sjht 2 3 5 86 95 130 52 49 24 46 1 1 267 Lunds las 4 1 1 714 Ostra sjht 140 188 93 65 3 2 1 2 15 3 049 Totalt 140 196 95 80 31 98 143 135 62 52 31 58 32 12 196” Per 1 milj. inv. 526 473 363 282 113 377 513 462 232 392 132 223 1 494

” Exkl kliniken vid S:t Görans sjukhus. b Inkl S:t Görans sjukhus 4 155 vårdtillfällen.

Vårdens omfattning vid de barnkirurgiska klinikerna 1974,a vårddagar totalt

Sjukhus Remitterande huvudmän

AB C D E F G H I K

Karolinska sjht 10100 17 923 1 115 15 172 110 39 6 7 Akademiska sjht 106 3 754 133 15 3 2 1 1 Lunds las 1 86 801 205 39 348 941 105 3 905 10 Östra sjht 15 4 36 5 818 14 40 8 l 3 672 13 794

Bilaga A Förslag till nivåstrukrurering inom handkirurgin i Sverige .

67 67 67 69 70 75 76

78 78 78 79 80

81 81

82 83 83 84

87

Krav pa" speciell kunskap

Ingående kunskap i den friska och den sjuka handens funktionella anatomi är väsentlig för indikationsställning, för val av operationsmetod och för pre- och postoperativ behandling. Den operativa tekniken är delvis specifik, här ingår även mikrokirurgisk teknik som fordrar ständig övning.

Tillräcklig kunskap och erfarenhet inom det handkirurgiska området kan bara den få och upprätthålla som på heltid enbart ägnar sig åt denna verksamhet med stort och varierat patientunderlag.

Krav på speciell resurs

I handkirurgisk behandling ingår som en viktig del specialinriktad sjukgym- nastik och arbetsterapi. För utredningsarbetet behövs bland annat röntgeno- logisk, neurofysiologisk och reumatologisk expertis.

Handen slutar i allmänhet i och med handleden. Till handkirurgin räknas dock även skador och sjukliga tillstånd på underarm och överarm som innebär en nedsatt handfunktion och som kräver kirurgisk behandling. Beträffande perifera nerver tillhör även axelpartiet med plexus brachialis handkirurgin.

Allmänt sett hör till regionsjukvården: cr De svåra traumatiska fallen i akutskedet D Rekonstruktioner beträffande speciellt böjsenor och nerver :| Större hudplastiker på händerna D Djupa II och III-gradsbrännskador [:| Elektriska brännskador på händerna

cr Större rekonstruktiva ingrepp vid reumatisk artrit cr Svårare fall av Dupuytren”s kontraktur cr Maligna tumörer på händerna cr Medfödda handmissbildningar El Rekonstmktiva ingrepp vid cerebral pares

Sluten vård

Av vårdtillfällen för regionvård utgör vid avdelningarna i Malmö, Göteborg och Uppsala skade- och rekonstruktionsfallen efter skada 72 %, reumatiska fall 8 % och övriga fall (bl. a. Dupuytren”s kontraktur och kongenitala missbildningar) 20 %. Det bör då observeras att en och samma patient under en behandlingsperiod kan ha ett flertal vårdtillfällen, ofta med operativt ingrepp. Detta gäller framför allt patientgrupperna rekonstruktion efter skada, reumatiska fall och medfödda missbildningar.

Öppen vård

1 handkirurgisk öppen vård är grupperna reuma och medfödda missbild- ningar mindre och här dominerar alltså trauma och "övrigt" mer än i den slutna vården.

K onsultverksamhet

Konsultverksamhet utanför den egna avdelningen förekommer knappast alls. Från Karolinska sjukhuset bedrivs dock viss konsultverksamhet vid Riksförsäkringsverkets sjukhus i Nynäshamn. Tidigare konsultverksamhet vid Danderyds sjukhus har upphört på grund av brist på handkirurger.

U tvecklingsarbete

Utvecklingsarbete i form av såväl klinisk som experimentell forskning bedrivs i viss mån på alla handkirurgiska avdelningar ehuru med stora svårigheter på grund av trycket från rutinsjukvården.

Vidareutbildning

De handkirurgiska avdelningarna i Stockholm, Malmö, Göteborg och Uppsala deltar i NLV:s vidareutbildningsprogram med speciella kurser i handkirurgi för läkare under utbildning till specialister i allmän krurgi och ortopedi. Dessutom ges i mån av möjlighet randutbildning åt ortopeder under sex månader. Vidare ordnar avdelningarna i Malmö och Göteborg, som har den största läkartätheten, i NLV:s regi kurser för blivande specialister i handkirurgi.

Efterutbildningen av färdiga specialister i handkirurgi sker väsentligen genom internationella kontakter vid kurser och kongresser.

Avgränsning mellan regionsjukvård och länåsjukvård inom handkirurgin

Specialiserad handkirurgisk verksamhet utgör bara en mindre del av all kirurgi på handen och skall endast bedrivas vid handkirurgiska avdelningar. All övrig kirurgi på handen såsom okomplicerade sårskador, enkla frakturer, handinfektioner, ganglier, stenoserande tendovaginiter och enklare fall av Dupuytrens kontraktur hör hemma på länssjukhusens allmänkirurgiska och/eller ortopediska avdelningar.

Vid regionsjukhusen som även fungerar som länssjukhus för närområdet sköts en varierande del av "kirurgi på handen" av de handkirurgiska avdelningarna. Denna verksamhet är integrerad med handkirurgin, då den är nödvändig för utbildningen av såväl handkirurger som för randutbildning av allmänkirurger och onopedkirurger. Omfattningen av den kirurgi på handen som bedrivs vid regionsjukhusens handkirurgiska avdelningar beror för närvarande dels på tillgången på vårdplatser och övriga resurser och dels på förekomsten av respektive frånvaron av läns- och länsdelssjukhus inom det egna upptagningsområdet.

Alla utomlänspatienter och större delen av patienterna från närområdet kommer till den handkirurgiska avdelningen med remiss från ortoped eller allmänkirurg. Det förekommer att patienten efter undersökning sänds tillbaka till den inremitterande läkaren med förslag om lämplig åtgärd om denna inte anses ligga inom den specialiserade handkirurgin. Emellertid innebär återremitteringen ej sällan problem. Ofta önskar patienten eller den inremitterande läkaren att behandlingen genomförs på den handkirurgiska avdelningen. På de flesta länssjukhus saknas ännu läkare med randutbild- ning i handkirurgi och där råder viss osäkerhet även rörande tekniken vid elementära kirurgiska ingrepp på handen. De enstaka patienter från regionen som härigenom vårdas vid den handkirurgiska specialavdelningen innebär dock ingen större belastning på den slutna vården.

De avgränsningsproblem som finns mellan handkirurgi och andra verk- samhetsområden inom regionsjukvården har diskuterats inom RIA. Dessa diskussioner redovisas nedan.

Neurokirurgi

Neurokirurgerna har uttryckt önskemål om att perifera nervskador skall tas om hand inom handkirurgin, särskilt då de är belägna på övre extremiteten. Möjligen bör även perifera nervskador på underextremiteten hänföras till den handkirurgiska specialiteten då det nödvändiga kunnandet beträffande teknik, särskilt då mikrokirurgisk teknik, finns inom det handkirurgiska verksamhetsområdet. Slutgiltigt ställningstagande till detta har dock inte tagits.

Barnkirurgi

Kongenitala missbildningar på händerna på barn bör behandlas på handki- rurgisk avdelning liksom även större traumatiska och rekonstruktiva fall.

Plastikkirurgi

Medfödda missbildningar liksom även djupare brännskador lokaliserade enbart till händerna bör behandlas på handkirurgisk avdelning.

Sluten vård

Vårddagar, vårdtillfällen Då den officiella statistiken tyvärr är bristfällig och inte belyser om fattningen av handkirurgisk vård tillfredsställande har en egen statistik tagits fram. Inte heller denna är invändningsfri då det är svårt att bryta ut det handkirurgiska verksamhetsområdet ur basklinikernas statistik. Dessutom är flera handki- rurgiska avdelningar nyetablerade och saknar jämförelsematerial.

Underlaget utgörs av material från avdelningarna i Uppsala, Malmö och Göteborg för åren 1972 och 1974. I redovisningen av vårdtillfållen fördelade på hemortslandsting har södra delen av N—län för Malmökliniken och Y-län för Uppsalakliniken förts till övriga. Som befolkningstal för norra delen av N- län för Göteborgs-klinikens del har för 1972 räknats med 97 000 och för 1974 100 000 innevånare. Malmö-klinikens siffror inkluderar inte verksamheten vid avdelningen i Lund. Materialet har indelats i tre stora grupper: ”skador och rekonstruktiva ingrepp”, ”reuma" samt "kongenitala missbildningar" och ”övrigt". Den senare gruppen inkluderar t. ex. Dupuytrens kontraktur, nervkompressioner, tumörbildningar och följdtillstånd efter förlamningar.

Någon specialinriktning hos någon avdelning kan inte fastställas. Förhållandet mellan närsjukvård och utomlänsvård vid de olika avdel- ningarna visar för samtliga avdelningar och samtliga sjukdomsgrupper utom reuma i Göteborg en förskjutning mot ökad utomlänsvård och för de tre avdelningarna sammanlagt ökar utomlänsvården från 38 % 1972 till 45 % 1974.

Den högsta frekvensen utomlänspatienter finns i gruppen skador och rekonstruktiva ingrepp. Den utgöri Uppsala 62 resp. 75 % , under det att den i Göteborg endast utgör 31 resp. 39 %. Den lägsta frekvensen utomlänsvård utgör vid samtliga kliniker gruppen reuma.

Remittering över regiongränserna sker i mycket liten utsträckning vilket framgår av tabell 1. De något högre siffrorna för avdelningen i Malmö beträffande gruppen ”akuta skador och rekonstruktiva ingrepp" betingas av att avdelningen i Malmö fortfarande omhändertar patienter från såväl F- som H-län, då avdelningen i Linköping ännu ej kommit i funktion. I övrigt rör det sig här knappast om medvetna remitteringar över regiongränserna utan

snarare om akut inträffade skador. Som framgår av tabell 2 remitteras patienter i mycket varierande omfatt-

ning från de redovisade sjukvårdsområdena. Uttryckt i vårdtillfållen per 1 000 innevånare varierar remissfrekvensen 1974 mellan extremvärdena 0,07 och 0,50.

Anledningen till att vissa sjukvårdsområden generellt ligger mycket lågt kan vara att någon ortoped eller allmänkirurg med viss utbildning i handkirurgi etablerat vad som kan karaktäriseras som en enmansavdelning

Tabell 1 Antal vårdtillfällen vid de handkirurgiska avdelningarnai Malmö, Uppsala och Göteborg fördelade på hemortslandsting och vissa diagnosgrupper 1972 och 1974

Sjukhus 1972 resp. huvudman Skada + Reuma Cong + Totalt rekonstr. övrigt % % % %

Malmö 449 122 227 798

MM 202 46 1 10 90 180 79 492 62 M 3 l 0 4 G 21 0 0 21 K 63 54 6 10 12 21 81 38 L 76 4 15 95 Övr. 84 1 20 105 Uppsala 277 112 141 530

C 106 38 58 52 60 43 224 42 U 33 20 15 68 W 34 6 17 57 X 56 62 23 48 30 57 109 58 Z 10 0 3 13 Övr. 38 5 16 59 Göteborg 456 158 155 769

OG 314 69 143 91 131 85 588 76 N 1 l 4 1 16 0 31 8 5 44 P 59 31 l 9 9 15 69 24 R 9 0 5 14 Övr. 32 2 4 38 Sjukhus 1974 resp. huvudman Skada + Reuma Cong + Totalt

rekonstr. övrigt % % % %

Malmö 431 121 310 862

M M 132 41 104 86 232 75 468 54 M 31 0 4 35 G 18 1 5 24 K 60 59 3 14 1 1 25 74 46 L 82 2 38 122 Övr. 108 10 20 138 Uppsala 360 77 1 12 549

C 88 25 20 26 34 30 142 26 U 50 29 16 95 W 47 4 26 77 X 94 75 17 74 25 70 136 74 [ 42 4 3 49 Övr. 39 3 8 50 Göteborg 531 144 297 972

()G 323 61 132 92 237 80 692 71 N 39 1 10 50 0 16 3 9 28 P 1 12 39 7 8 21 20 140 29 R 1 1 0 9 20 Övr. 30 1 1 | 42

Tabell 2 Antal vårdtillfällen per ltlllt) invånare vid de handkirurgiska avdelningarna i Malmö. Uppsala och Göteborg fördelade på hemortslandsting och vissa diagnosgrupper l972 och l974

Sjukhus 1972 1974 resp. huvudman Skada + Rcuma Cong + Totalt Skada + Rcuma Cong + Totalt

rekonstr. övrigt rckönstr övrigt

Malmö MM 0.70 0.38 0.63 1.71 0.54 0.42 0.94 1.90 M 0.01 0.00 0.00 0.01 0.06 0.00 0.01 0.07 G 0.13 0.00 0.00 0.13 0.11 0.01 0.03 0.14 K 0.38 0.04 0.07 5 0.49 0.39 0.02 0.07 0.48 L 0.29 0.02 0.06 0.36 0.30 0.01 0.14 0.45

Uppsala C 0.48 0.26 0.27 1.01 0.38 0.09 0.15 0.62 U 0.13 0.08 0.06 0.26 0.19 0.11 0.06 0.37 W 0.12 0.02 0.06 0.21 0.17 0.01 0.09 0.28 X 0.20 0.08 0.1 1 0.38 0.32 0.06 0.09 0.46 Z 0.08 0.00 0.02 0.10 0.32 0.03 0.02 0.37

Göteborg OG 0.68 0.31 0.28 1.26 0.73 0.30 0.53 1.55 N 0.11 0.04 0.01 0.16 0.39 0.01 0.10 0.50 0 0.12 0.03 0.02 0.17 0.06 0.01 0.03 0.11 P 0.15 0.00 0.03 0.17 0.27 0.02 0.05 0.34 R 0.03 0.00 0.02 0.05 0.04 0.00 0.03 0.08

inom det handkirurgiska verksamhetsområdet. Detta är exempelvis fallet i Göteborgs och Bohus 1än.0,1 ] , Skaraborgs 1än,0,08, och Kronobergs län, 0,14 vårdtillfällen per 1 000 innevånare. 1 Malmöhus län finns en avdelning med handkirurg, vilket förklarar siffran 0,07 vårdtillfällen per 1000 invånare. Denna avdelning är specialinriktad på reumatisk kirurgi vilket förklarar frånvaron av remissfall inom denna grupp till handkirurgiska kliniken i Malmö. För i tabell 2 angivna sjukvårdsområden ökar antalet vårdtillfällen per 1 000 invånare från 0.23 1972 till 0,32 1974. Medianvärdena ökar ännu mer eller från 0,17 1972 till 0,37 1974. Handkirurgi utgörs till större delen av planerad vård, framförallt gäller detta utomlänsvården, vilket framgår av tabell 3. Medelvårdtiden var 1974 vid kliniken i Malmö 7.5 dagar. vid avdelningen i Uppsala 7,5 dagar och vid avdelningen i Göteborg 4,6 dagar.

Tabell 3 Den planerade vårdens omfattning 1974

Region Totala vården Utomlänsvården Vård- Andel pla- Vård— Andel pla- tilllällen nerad vård tilllällen nerad vård Uppsala 549 0.80 407 0.85 Malmö 862 0.68 394 0.74 Göteborg 972 0.58 280 ' 0.87

Flera faktorer inverkar på medelvårdtidens längd. För en lång medel- vårdtid verkar framförallt en hög andel regionvårdsfall, speciellt då av akut karaktär. Av betydelse kan även vara en låg läkartillgång med åtföljande låg genomströmningshastighet på avdelningen. För en kortare medelvårdtid verkar ett stort närsjukvårdsområde med korta resavstånd, många patienteri behov av vård. få vårdplatser och samtidigt god läkartillgång. Vissa av dessa faktorer har säkerligen inverkat på de redovisade medelvårdtiderna. Sålunda har säkerligen den dåliga tillgången på vårdplatser hållit nere medelvårdtiden i Göteborg under det att medelvårdtiden i Uppsala varit något längre på grund av dålig tillgång på läkare. En geografiskt stor region med långa reseavstånd för patienterna och ett stort antal akuta skadefall medför en längre medelvårdtid i Malmö-regionenjämfört med t. ex. Stockholms-regionen, där det finns möjlighet att sända hem patienterna tidigt för att därefter sköta dem i öppen vård.

Förändringar av medelvårdtiden har i detalj endast kunnat framräknas för avdelningen i Göteborg från 1972 och 1974. Medelvårdtiden har beräknats för patienter från Göteborgsområdet och från övriga regionen inom grupperna "Sårskador på handen" (1882) och "Sårskador på fingrarna" (1883). En närmare specificering inom dessa ganska stora grupper har icke varit möjlig. Slutligen har patienterna fördelats på akut respektive övrig vård.

Tabell 4 Medelvårdtider 1974 vid Göteborg

Sjukdomsgrupp Patienter från Göteborg Patienter från övriga regionen Akut Totalt Akut Totalt Sårskador på handen 5.1 7.0 15.5 8.3 Sårskador på fingrarna 3.7 3.1 4.8 5.1 Totalt 5.8 4.0 10.5 5.9

Patienter från Göteborgsområdet vårdades alltså i genomsnitt avsevärt kortare tid än regionsjukvårdspatienterna. Förhållandet är likartat i Malmö. där enligt utredning regionsjukvårdspatienter 1973 hade en medelvårdtid på 8.8 dagar, under det att medelvårdtiden för hela kliniken var 7,4 dagar. Detta beror till större delen på de kortare resavstånden, men även till stor del på att de skador som remitteras till regionsjukvård i större utsträckning är av svårare karaktär än de som kommer från närsjukvårdsområdet.

Från 1972 till 1974 har medelvårdtiden vid avdelningen i Göteborg sjunkit från 5,9 till 4,6 dagar. För Göteborgspatienterna har vårdtiden sjunkit från 6,3 till 40 dagar, medan den för regionsjukvårdspatienterna ökat från 4,5 till 5,9 dagar, tabell 5.

Förändringarna inom grupperna "Sårskador på handen" och "Sårskador på fingrarna" är inte helt enhetlig. Inom den förstnämnda gruppen ökar medelvårdtiden såväl för närsjukvårdspatienter som för regionvårdspatien- ter. Inom den andra gruppen sjunker medelvårdtiden för närsjukvårdspa- tienterna från 4,4 till 3,1 dagar, under det att den för regionvårdspatienterna stiger från 2,0 till 5,1 dagar. Dessa förändringar beror på ett ändrat

SOU 1978:72 Tabell 5 Förändringar i medelvårdtid mellan 1972 och 1974 Sjukdomsgrupp 1972 1974 Patienter från Patienter från

Göte- Övr. re- Total Göte- Övr. re- Total borg gionen borg gionen Sårskador på handen 5.5 5.2 5.4 7.0 8.3 7.7 Sårskador på fingrarna 4.4 2.0 3.2 3.1 5.1 4.0

Samtliga intagn. vid klin. 6.3 4.5 5.9 4.0 5.9 4.6

remitteringsmönster med större andel svåra akuta fall än tidigare. På grund av det begränsade platsantalet har avdelningen tvingats att sänka vårdtiderna för närsjukvårdsområdets lättare skador, eller i större utsträckning än tidigare behandla dessa i öppen vård.

Det är svårt att yttra sig om den ideala medelvårdtiden med så små material som det rör sig om som grund. men en låg medelvårdtid med hög genomströmningshastighet vid en handkirurgisk avdelning är inte enbart av godo. då det innebär ökade risker för mindre lyckade behandlingsresultat.

Vänlelisra

Väntelistans värde för bedömning av vårdbehov är ifrågasatt, men försiktiga slutsatser kan dras med dess hjälp. Förändringarna på väntelistan säger mer än storleken av densamma. 1 det följande visas som ett exempel på detta väntelistan vid avdelningen i Uppsala.

Tabell 6 Väntelistans utveckling i Uppsala

1973 1975 Varav

_— ——-— dubbel

Antal Andel Antal Andel förtur Skaderekonstruktion 151 0.41 210 0.35 29 Reuma . 118 0.32 218 0.37 6 Medfödda missbildningar 48 0.13 68 0.11 35 Ovrigt 51 0.14 99 0.17 7 Summa 368 1.00 595 1.00 77

Tabell 7 Väntetid för operation i Uppsala 1973 och 1975

1973.dagar l975.dagar

Väntetid oprioriterade fall 365 850 Väntetid för pat. med dubbel förtur 23 220

Som framgår av tabell 6 har väntelistan för sluten vård ökat med drygt 100 patienter årligen. Tabell 7 visar att väntetiden ökar även för de högst prioriterade patienterna. De flesta av dessa. frånsett i gruppen kongenitala missbildningar. går sjukskrivna i väntan på intagning och krävde vid mättillfället sammanlagt c:a 9 000 sjukskrivningsdagar under väntetiden. Då återanpassningen till arbetslivet försvåras av en lång sjukskrivning är den samhällsekonomiska förlusten i antalet sjukdagar större.

Reumatikerna är oftast oprioriterade och deras relativa andel av väntelistan tenderar att stiga(från 32 % 1973 till 37 % 1975). Underden långa väntetiden har sjukdomen ofta förändrats så att ny bedömning måste göras vid intagningen. Man finner då ibland efter ytterligare utredning att den ursprungliga behandlingsplanen måste ändras och/eller kompletteras.

På Karolinska sjukhuset i Stockholm är väntelistan ännu längre än i Uppsala och oprioriterade fall får där vänta fem å sex år på intagning. Inom övriga handkirurgiska avdelningar förekommer också väntelistor av varie- rande av storlek. Vid kliniken i Malmö omfattar väntelistan 1976 ca 300 patienter för inläggning. Detta innebär för högprioriterade fall en väntetid på upp till 9 månader. Förhållandet är likartat i Göteborg där väntelistan 1976 uppgår till ca 275 fall och stiger. Denna tendens är alltså gemensam för väntelistan vid alla handkirurgiska avdelningar.

Öppen värd

Den öppna vården utgör en avsevärd del av den handkirurgiska verksam- heten. Sålunda registrerades 1974 i Uppsala 5 250, i Malmö 14694 och i Göteborg 7842 besök. Tyvärr har det inte varit möjligt att göra någon uppdelning av dessa besök i region- och närsjukvård. Av de till avdelningen i Uppsala remitterade kom emellertid 1974 38 % från regionen.

Av operationer i öppen vård utfördes i Uppsala 1972 712 ingrepp och av dessa avsåg 29 % regionvårdspatienter. Motsvarande siffror för 1974 var 800 ingrepp med 18 % regionvård. 1 Göteborg utfördes 1974 478 operationer i öppen vård och av dessa var 10,5 % på regionvårdspatienter.

Värdp/arser och kliniker

Handkirurgin befinner sig i Sverige i etableringsskedet. Vid Malmö allmänna sjukhus finns landets enda självständiga klinik. Denna etablerades i början på 1960-talet. Regionkliniker finnes inte. Avdelningen vid Akademiska sjuk- huset i Uppsala fungerar dock med regionavtal. Denna avdelning är liksom de flesta existerande inbyggd i plastikkirurgiska kliniken. Avdelningen i Göteborg och Lund ingår dock som delar i ortopedkirurgiska kliniker. Vid regionsjukhuset i Linköping har en handkirurgisk avdelning planerats.

Läkare och läkartjänster

Tabell 8 läkartjänstutveckling 1970—1976. vidareutbildade läkare

Sjukhus 1970 1976 Tjiinster/ Anm. milj. inv.

Karolinska sjht — la , 19 Sabbatsbergs sjh — 2 , Akademiska sjht — 2 1.5 Linköpings regionsjh ] 1.0 Tjänsten ännu o' besatt Malmo allmanna sjh 2 4 ; 3,4 Lunds lasarett - ]” Sahlgrenska sjht — 4 2.7 Orebro regionsjh — 2 2.3 Varav en tjänst lakant Umeå regionsjh — 2 3.1

2 19 1.8

"Vid Karolinska sjukhuset finns dessutom en tjiinst lör plastikkirurgi besatt med läkare med vidareutbildning i både plastik- och handkirurgi. ”Härutöver finns en tjiinst som avdelningsläkare i ortopedisk kirurgi. nen inte i handkirurgi.

Tillgången på läkartjänster varierar således avsevärt mellan de olita regio- nerna. Variationerna beror till stor del på att specialiteten befimer sig i etableringsfasen och vissa avdelningar är nyetablerade. Enligt en mdersök- ning om läkares arbetstider och tjänster 1974 (LATT-74) beräknas våren 1976 ca 16 vidareutbildade läkare finnas i handkirurgi.

K ringresurser

Endast i Malmö och Göteborg finns separata avdelningar med egra lokaler och egen personal. Övriga avdelningar har för operation gemensam personal och för mottagning gemensamma utrymmen med plastikkirurgi (i Lund med ortopedisk kirurgi). Förutsatt att den plastikkirurgiska klinikenförfogar över goda resurser är detta möjligt och kan t. o. m. innebära ett ratonellare utnyttjande av resurserna. Speciellt i Stockholm är dock lokaltrna för framförallt den operativa verksamheten så små att handkirurgernts arbete hämmas.

För den handkirurgiska verksamheten finns vid de flesta handkrurgiska avdelningarna speciella sjukgymnaster och arbetsterapeuter anstälda.

Anestesi, röntgenologi och neurofysiologi finns att tillgå vid samtliga handkirurgiska avdelningar. Viss brist i anestesiservice förekommeidock på flera håll och för röntgen och neurofysiologiska undersökningar föreligger viss väntetid. 1 Uppsala saknas ännu reumatologisk specialavdelnitg.

Länssjukvårdens omfattning inom regionklinik

Mängden närsjukvård varierar avsevärt mellan de olika avdelningarna. Den låga andelen närsjukvård i Uppsala 1974. 26 %, förklaras dels av att befolkningsunderlaget endast utgör 19 % av regionens totala folkmängd och dels av att endast 2,5 platser av totalt 12, 21 %, får utnyttjas för närsjukvård. Detta innebär att i Uppsala enbart vårdas regionvårdspatienter från närsjuk- vårdsområdet i sluten vård, av tabell 2 framgår att patienter i Uppsala län endast kunde beredas 0.62 vårdtillfällen per 1 000 invånare l974jämfört med 1,90 resp. 1,55 för patienter i Malmö resp. Göteborg.

En stor del av den öppna vården för närsjukvårdsområdet rör "kirurgi på handen" och ej specialiserad handkirurgi. Det är emellertid väsentligt att den handkirurgiska avdelningen även får sköta en del av den icke specialiserade kirurgin på handen dels för undervisningsändamål dels för utveckling av vårdprogram.

Resursti/Igäng i förhållande till efterfrågan på regionsjukvård

Efterfrågan på regionvård stiger med all sannolikhet. Detta illustreras kanske bäst av utvecklingen i Göteborg. sedan avdelningen 1974 tillförts ökade resurser att omhänderta regionvårdsfallen.

Medeltalet vårdtillfällen per tusen invånare för remitterande landsting var 1972 0.14, 1974 0,23 och 1975 0,27. Värdena från första kvartalet 1976 pekar mot 0.34 vårdtillfällen per 1 000 invånare för detta år.

Vid avdelningen i Göteborg visas för Skaraborgs län följande utveckling: 1972 14 vårdtillfällen, 1974 24 och 1975 58 vårdtillfällen. Värdena från första kvartalet 1976 pekar mot 110 för detta år.

Den låga resurstillgången kan avläsas i de ökande väntelistorna vid samtliga avdelningar. Sämst tillgodosedda är Uppsala- och Örebroregionerna med 9 resp. 8 vårdplatser och 1,5 resp. 2,3 läkare per miljon invånare. Även avdelningar med större tillgång på vårdplatser och läkare tvingas dock att uppskjuta behandlingen av högprioriterade patienter p. g. a. otillräckliga resurser.

Väntelistesituationen tyder på en stor underkonsumtion av handkirurgisk sjukvård. En förstärkning av resurserna är nödvändig för att de stigande kraven från remitterande instanser skall kunna tillgodoses. Detta bör ske genom en koncentrerad utbyggnad av regionavdelningarna och inte genom en splittring av resurserna med inrättande av enmansavdelningar utanför regionsjukhusen.

Befolkningsutvecklingen fram till 1985 kommer knappast att ha någon större inverkan på handkirurgins uppbyggnad i annat avseende än vad som betingas av ren befolkningsökning. Handkirurgin påverkas alltså sannolikt inte av förskjutningar i åldersfördelningen.

Skador och rekonstruktiva ingrepp

Antalet handskador i arbete har under tio-årsperioden 1965—1975 varit konstant. En viss minskning 1985 kan förhoppningsvis komma i och med ökat arbetarskydd samt genom att tidlön i stället för ackord införs i större utsträckning.

Beträffande skadorna utom arbetet kan ingen minskning förväntas. Snarare kommer den ökade fritiden som ger möjlighet att utöva ibland ovan hobbyverksamhet att ge en ökning av olycksfallen. Till detta bidrar exempelvis användandet av el- och motordrivna handverktyg i allt större utsträckning. Skador och sekundära infektioner hos missbrukare av olika slag är redan idag i stigande. Om inte sociala och förebyggande åtgärder mot alkoholism och narkomani kan sättas in kan man tyvärr förvänta sig en fortsatt stegring av frekvensen olycksfall i denna grupp.

Även om en effektiv medicinsk eller immunlogisk behandling av polyartrit skulle komma kan man knappast vänta sig ett så snabbt genombrott att detta skulle påverka behovet av rekonstruktiv handkirurgi vid reumatiska åkommor år 1985. Effekten av eventuellt genombrott på detta område kan väntas ha effekt först i slutet av 1980—talet. Detta framförallt på grund av den eftersläpning i behandlingen som föreligger beträffande denna grupp av patienter.

Sammanfattningsvis kan man alltså omkring 1985 för hela gruppen skador och rekonstruktion se en måttlig stegring av frekvensen.

Medfödda missbildningar och övrig!

Frekvensen missbildade händertorde i stort sett bli oförändrad 1985, även om risken att en ny "Thalidomidkatastrof' inträffar givetvis finns.

Onkologin med immuno- och kemoterapi kan komma att reducera antalet operationer av maligna tumörer. Inom det handkirurgiska verksamhetsom- rådet utgör dock dessa en så liten del att denna reduktion ej kommer att påverka utbyggnadsbehovet inom handkirurgin.

Trots att forskning pågår inom kollagenbiokemin och framsteg gjorts tyder inget på att en medicinsk behandlingsmetod gentemot Dupuytrens” kontraktur kommer inom den närmaste tioårsperioden. Ett genombrott på denna front skulle dock för handkirurgin innebära en avsevärd minskning av en stor patientgrupp.

M ikrakirurgi

Den senaste femårsperioden har inneburit ett kraftigt uppsving för s.k. mikrokirurgi. Denna form av kirurgi med möjligheter till sutur av kärl med mindre än en mm diameter med bibehållet flöde samt möjlighet till faskikulär sutur på perifera nerver har inneburit att handkirurgiska rekonstruktiva ingrepp som tidigare ej var möjliga nu klart ligger inom möjlighetens gräns. Redan idag finns med mikrokirurgisk teknik goda möjligheter för renplan- tation av fingrar och handdelar och möjligen även underarmar. Det är numera tekniskt möjligt även att överföra sammansatta lambåer via direkt artär- och vensutur. Genom en förfining av denna teknik kan denna del av den handkirurgiska verksamheten beräknas öka under den närmaste tioårs- perioden. (Se även avsnitt 3.1).

E ndoproieskirurgi

Utvecklingen av implanterbara artificiella leder torde inom den närmaste tioårsperioden komma att bli avsevärd. Med största sannolikhet kommer denna utveckling att 1985 göra det möjligt att rekonstruera leder, där idag endast steloperation står till buds som behandlingsmetod.

Tetraplegikiru/gi

Vid de höga ryggmärgsskadorna som uppkommer exempelvis genom dykning på för grunt vatten förlamas ofta patienten istort sett helt. Ofta finns dock rester av rörelsemöjligheter kvar i axlar och armar. Genom utvecklings- arbete och forskning av professor Erik Moberg har för dessa patienter en helt ny rehabiliteringsmöjlighet kommit fram.

Det har blivit möjligt att återställa viss gripförmåga och även viss möjlighet för den skadade att förflytta sig från sång till rullstol utan hjälp. Antalet fall som lämpar sig för denna högt specialiserade handkirurgi kan i Sverige skattas till ca 25 a 30 per år.

Krav på speciell kunskap och speciell resurs

För att nå verkligt goda resultat inom handkirurgin krävs en kontinuerlig träning såväl beträffande operativa ingrepp som indikationsställning och uppföljning av patienterna efter operation. Denna speciella kunskap kan inte förvärvas och bibehållas annat än på handkirurgiska centra. Dessutom krävs utöver den formella specialistkompetensen handledning av äldre kolleger under lång tid.

En verkligt bra fungerande röntgenavdelning med utredningsmöjligheter med angiografi är ett oavvisligt villkor, lika väl som ett kliniskt fysiologiskt laboratorium med möjligheter till bestämning av nervledningshastighet och liknande undersökningar. För den postoperativa vården och träningen är tillgång till specialtränade sjukgymnaster och arbetsterapeuter ett oavvisligt krav.

] vissa fall kan andra skäl än behov av den speciella kunskap eller resurs som finns vid handkirurgisk avdelning motivera hänvisning av patienter till regionsjukhus. Här kan exempelvis nämnas psykologiska faktorer som dåligt resultat av tidigare åtgärd vid länssjukhus eller specialintresse hos någon regionavdelning. Att idag yttra sig om storleken av vården av dessa skäl är helt omöjligt. Det är idag inte heller möjligt att yttra sig beträffande koncentration av patienter beroende på forskning. Med all sannolikhet kommer sådan centralisering att bli relativt marginell.

Krav på parientunderlag

För att upprätthålla den speciella kunskap som nämnts måste patientunder- laget med nödvändighet vara relativt stort.

Att specificera vad en redan specialistutbildad handkirurg med nödvän- dighet behöver utföra för att upprätthålla sitt kunnande är svårt, men följande lista bör kunna ge viss ledning. Den specialistutbildade handkirurgen bör alltså utföra ett böjseneingrepp (primär eller sekundär sensutur, fri sentrans- plantation, tenolys eller sentransferering) per vecka och minst ett mikroki- rurgiskt ingrepp samt ett större akut handskadefall varannan vecka för att kunna upprätthålla sitt kunnande. Detta innebär att regionen blir det minsta möjliga upptagningsområdet som är tänkbart. Regionen förutsätts då ha ca en miljon invånare. Vissa av de nuvarande regionområdena kan alltså tänkas

vara för små för att ge en rimlig träning åt det nödvändiga antalet verksamma handkirurger.

lnom Stockholmsregionen finns nu två avdelningar, som vardera har ett upptagningsområde på ca 700000 invånare. Som framgår av ovanstående diskussion är ett sådant upptagningsområde för litet för att kunna ge en fullgod möjlighet till att bibehålla nödvändig teknisk skicklighet för ett tillräckligt stort antal kirurger och för utbildning av blivande specialister. Stora vinster borde kunna åstadkommas genom en sammanslagning av avdelningarna till en normalstor handkirurgisk avdelning med jour för hela regionen. Härigenom skulle bl a vinnas minskad jourbelastning. större möjlighet av nödvändig träning åt stödpersonal och ett minskat behov av tekniska kringresurser.

Den långa erfarenhet som är nödvändig för vissa typer av ingrepp t. ex. renplantation av amputerade handdelar och en rätt preoperativ bedömning av tetraplegifall och det förhållandevis ringa antalet patienter det här rör sig om gör att denna vård bör koncentreras till ett eller högst två centra i landet. Renplantationsverksamheten kräver stor personaltäthet ijourberedskap med fortlöpande träning i mikrokirurgisk verksamhet. Där tetraplegikirurgi bedrivs bör även en neurorehabiliteringsklinik finnas.

Sluten vård

Innehållet i regionsjukvården kommer 1985 i stort sett att vara oförändrat jämfört med nuvarande förhållande. Till regionvårdsfallen kommer därför att räknas: Svåra traumatiska skador i akutskedet Rekonstruktioner, speciellt böjsenor och nerver Större hudplastiker Djupa 11- och III-gradbrännskador, även i akutskedet Elektriska brännskador på händer och underarmar Större rekonstruktiva ingrepp vid reumatisk artrit Medfödda missbildningar på händerna Svåra fall av Dupuytrens kontraktur samt recidiv efter aponeurosectomi Maligna tumörer på händerna

Öppen värd

Den öppna vården kommer i huvudsak att utgöras av preoperativa samt postoperativa besök. 1 övrigt kommer knappast öppen vård ifråga för

regionvårdspatienterna.

K onsulrverksamhei

I och med en utbyggd organisation torde en konsultverksamhet inom länssjukvården bli möjlig. Denna bör kunna bli ett gott komplement till en

obligatorisk randutbildning i handkirurgi för ortopeder och allmänkirurger. En avsevärd del av konsultverksamheten framförallt då det gäller akuta fall torde bli i form av telefonkonsultationer.

Avgränsning av handkirurgi gentemot övriga regionspecialiteter och mellan region- och länssjukvård torde 1985 inte medföra några som helst problem och några större förändringar förväntas inte. Nivåstruktureringen torde alltså bli helt oförändrad och kunna följa det nivåstruktueringsprogram som finns som bilaga. Fortfarande kommer alltså uppdelningen i handkirurgi respek- tive "kirurgi på handen" att finnas. Den förstnämnda gruppen kommer då att tillhöra regionsjukvården och den senare länssjukvården.

Sluten värd — vårdtillf'a'llen, vårddagar, medelvårdtid

Då några säkra statistiska uppgifter från längre tidsperioder ej finns är det mycket svårt att ställa prognos beträffande vårdens omfattning 1985.

Avgörande för den slutna vårdens omfattning är vårdbehovet och medelvårdtiden. Vårdbehovet kan uppskattas från antal vårdtillfällen per 100 000 invånare för utomlänsvård. Dessa är för klinikerna i Uppsala, Malmö och Göteborg 42, 36 respektive 24. Behovet är dock inte tillfredsställande täckt ens i Uppsala.

Med den ökning av vårdbehovet som förutses kan därför 45 vårdtillfällen per 100 000 invånare och år anses motsvara vårdbehovet relativt väl 1985.

Medelvårdtiden är nu ca 7,5 dagar. Fram till 1985 bör en sänkning av medelvårdtiden till 6,5 dagar vara möjlig. Detta förutsätter dock en kraftig utbyggnad av dagavdelningar och patienthotell. Dessutom krävs god läkar- tillgång och goda kringresurser. 6,5 dagars medelvårdtid får dessutom endast anses som ett riktvärde för hela landet och lokala variationer som betingas av geografiska faktorer och patienternas sammansättning kan vara ganska stora. Någon sänkning av medelvårdtiden under 6,5 dagar torde inte bli möjlig då en ökning av antalet regionvårdspatienter som remitteras akut med längre vårdtider (jämför tab. 4 och 5) kan förutses i och med att antalet randutbildade allmänkirurger och ortopeder ökar inom länssjukvården. En sådan ökning kan redan nu konstateras (jmfr avsnitt 1.4).

45 vårdtillfa'llen med 6,5 dagars vårdtid innebär 292 vårddagar per 100 000 invånare och år. Detta värde kan jämföras med 221 vårddagar per 100000 invånare och år i Malmö för utomlänsvård 1973. Ökningen av antalet vårddagar betingas framförallt av ökad reumatikervård. En undersökning utförd av reumatologer visar att av den tredjedel av reumapatienterna som behöver kirurgi står endast 3 % på någon väntelista för sådan behandling. Även beträffande skador och rekonstruktion efter skador kan som framhållits i avsnitt 2.1 en viss ökning av behovet förväntas.

Öppen värd

Storleken av den öppna vården kommer att helt bestämmas av den slutna vården. En möjlighet att överföra patienter från sluten vård till öppen vård är inrättandet av dagvärdsaride/ningar. Detta kan dock endast bli aktuellt för fall av regionvårdskaraktär från närsjukvårdsområdet.

Patient/total! skulle kunna ge möjlighet till vård även av utomlänspatienter på dagvårdsavdelningar. Sådana dagvårdsavdelningar måste dock utrustas och bemannas så att såväl pre- som postoperativ vård kan bedrivas. I annat fall överförs denna funktion till operationsavdelningen vars personal och lokalbehov härigenom ökas och vinsten med dagvårdsavdelningen försvin- ner.

Vårdplatser och kliniker

För regionsjukvård kommer med de siffror som angivits ovan och med en effektivitet av 280 vårddagar per Vårdplats 1,04 vårdplatser att behövas per 100 000 invånare.

Vid de handkirurgiska avdelningarna kommer utbildning av såväl blivande handkirurger som randutbildning av allmänkirurger och onopedki- rurger att ske. För denna utbildning kommer ett visst antal vårdplatser för närsjukvård från det egna upptagningsområdet att behövas. En randutbild- ning under 6 månader bör för att vara meningsfylld ge tillfälle till att se och operera ungefär följande:

D 10 fall av normala Dupuytrenkontrakturer El 15 fall av reumatisk åkomma El 25 fall av enklare sårskada, som dock kräver inläggning D 5 fall av ligamentskador och de frakturer som kräver öppen behandling [1 10 fall av nervkompression Sammanlagt 65 fall

Detta material från närsjukvårdsområdet bör även ge möjlighet för regionenheten att utarbeta vårdprogram och utföra produktkontroll för denna del av ”kirurgi på handen".

Medelvårdtiden för dessa enklare fall kan beräknas till fyra dagar. Detta innebär 260 vårddagar per utbildning och halvår.

Med ett halvt års utbildning för läkare under specialistutbildning i handkirurgi och fyra randutbildare per år blir behovet 5 x 260 vårddagar, alltså 1 300 vårddagar. Detta motsvarar 4,6 vårdplatser per klinik. Med dessa siffror som bas blir vårdplatsbehovet för hela riket vid de handkirurgiska enheterna 131 vårdplatser (89,44 + 41,4 = 130,84).' Fördelas dessa med utgångspunkt från nuvarande indelning av regionsjukhusens upptagnings- områden blir platsernas fördelning i enlighet med tabell 9.

1 1,04 vårdplatser X 8 596 milj. inv. = 89,44. 4,6 vårdplatser x 9 kliniker = 41,4.

Tabell 9 Vårdplatsbehov 1985

Region Region— Närsjuk— Totalt Nuvar. Nödvän- sjukvårds- vårdsplatser antal digt platser för under- tillskott

visning

Stockholm 17,29 2 x 4,6 26,49=26 18 8 Uppsala 13.55 + 4,6 18.15=l8 12 6 Linköping 10.08 + 4,6 14.68=15 0 15 Malmö—Lund 16.32 2 x 4,6 25,52=26 29 (—3) Göteborg 16,08 + 4,6 20.68=21 15 6 Örebro 909 + 4,6 l3,69=14 7 7 Umeå 7.00 + 4,6 ll,60=12 10 2

Riket 89.41 41.4 132 91 41

För regionsjukhusets närsjukvårdsfunktion kommer att krävas ytterligare ett ganska stort antal vårdplatser för"”kirurgi på handen". Inom vilken klinik dessa placeras kan avgöras från fall till fall av den lokale huvudmannen. j Ingenting hindrar givetvis att dessa förlägges till den handkirurgiska enheten om denna ges motsvarande förstärkning av läkarstaben och kringresur- serna.

För att renplantationsverksamhet ska kunna startas bör ett centrum upprättas på ett ställe i landet dit lämpliga patienter efter telefonkontakt remitteras. För att upprätthålla en adekvat jourverksamhet krävs tre kompetenta jourhavande läkare med vana av mikrokirurgi och dessutom en , väl fungerande operativ enhet.

Ingen av de idag existerande avdelningarna är emellertid bemannad så att en sådan jourverksamhet kan upprätthållas.

Rekonstruktiv verksamhet vid höga ryggmärgsskador förekommer redan i Göteborg och det speciella kunnande och de speciella neurorehabiliterings- resurser som krävs finns där. Denna verksamhet som kan antagas omfatta 25—30 patienter per är bör därför koncentreras dit.

Läkare

Ett lämpligt arbetsschema för läkare inom handkirurgi är två dagars operationsverksamhet i sluten vård, två dagars öppen vård inklusive ambulanta operationer och en dag för administration, undervisning och forskning per vecka. ' Under de två operationsdagarna kan en utbildad handkirurg operera ca åtta patienter. Enligt rapport om operationsverksamheten 1972 är operationstiden 0,95 timmar per operation. En assistent är så gott som alltid nödvändig inom denna form av kirurgi, varför fyra operationer per läkare och vecka kan göras till underlag för beräkningarna. Specialistkompetenta läkare assisterar och i har vårdansvar då läkare under utbildning opererar. Fyra operationsfall med 6,5 dagars medelvårdtid kommer att kräva 26 vårddagar. Med 280 vårddagar ; per Vårdplats och år(5,38 vårddagar per Vårdplats och vecka) innebär detta att

SOU 1978:72 Tabell 10 Behov av specialistkompetenta läkare Region Läkar- Med latt- Läkar— Nuvar. Tillskott tjänster faktor behov antal Stockholm 5,38 7,69 8 3 5 Uppsala 3,73 5,33 6 2 4 Linköping 3,11 4,44 5 1 4 Malmö—Lund 5,38 7,69 8 5 3 Göteborg 4,35 6,21 7 4 3 Orebro 2,9 4,14 5 2 5 Umeå 2,48 3,54 4 2 2 Riket 27,33 39,08 43 19 24

en kirurg kan sköta 4,83 vårdplatser operativt. Denna siffra och tidigare framräknade vårdplatsbehov ger för hela riket ett behov av 27,33 läkartjäns- ter, vilket med s. k. lattfaktor ger 39,08 läkare.

Med utgångspunkt från de förutsättningar som gäller för tabell 9 kan läkarbehovet inom de olika regionerna fördelas enligt tabell 10.

Ett utökat antal vårdplatser för närsjukvård medför ett ytterligare behov av specialistkompetenta läkare.

Det bör observeras att värdena både för antalet vårdplatser och läkare baseras på en bristfällig statistik, varför en omprövning efter tre—fyra år är att rekommendera för att undvika såväl över- som underproduktion av läkare. Inom handkirurgin fordras åtskilliga års träning utöver de två åren handkirurgi som ingår i utbildningen till specialistkompetens för att man på ett adekvat sätt självständigt ska kunna sköta fyra vårdplatser.

K ringresurser

För en verkligt effektiv drift, vilket förutsatts vid beräkning av behovet vårdplatser och läkare krävs att avdelningarna görs till självständiga sektioner med egna vårdplatser och egen mottagning samt att de disponerar tillräckligt utrymme för operativ verksamhet. Den handkirurgiska verksamheten är i mycket hög grad beroende av specialtränad stödpersonal såväl på mottagning och operation som på vårdavdelning. Utan en sektionering av klinikerna kan knappast en sådan Specialträning av stödpersonalen komma till stånd och en avsevärt nedsatt effektivitet såväl beträffande genomströmning som kvalitet kommer att bli följden. Tillgång till specialutbildade sjukgymnaster och arbetsterapeuter, helst med verksamheten förlagd i geografisk närhet till mottagningsavdelningen är ett krav.

Av de övriga resurser som kan anses som helt nödvändiga kan nämnas tillgång till kliniskt fysiologiskt laboratorium och en välutrustad röntgenav- delning. Ett oavvisligt krav är även fullgod anestesiologisk service.

Bilaga A Förslag till nivåstrukturering inom handkirurgin i Sverige

Vid Svenskt handkirurgiskt föreningsmötc i dec. 1974 i Stockholm tillsattes en kommitté bestående av Mattsson, Sälgcback och Carstam för utredande av handkirurgins nivåstrukturering.

Efter fullgjort uppdrag har kommittén framlagt ett förslag som med vid årsmötet i nov. 1975 företagna smärre ändringar anses överensstämma med föreningens policy.

Förutsättningenför nedanstående/bislag är att respektive allmänkirurg och/ eller ortopedkirurg vid central- eller rimma/lasarett har en randutbildning i ham/kiru/gi. Målsättningen för de handkirurgiska enheterna i detta avseende får vara en strävan att ge så många som möjligt av ovanstående kirurgkate- gorier denna randutbildning om minst 6 månader.

Om specialister i handkirurgi har verksamhet som ortopedkirurger eller allmänkirurger utanför regionsjukhusen, ändrar detta ej i princip på nedan- stående struktureringsförslag såvida ej lokala överenskommelser om annan fördelning kommer till stånd mellan vederbörande regionchef och specia- listen utanför regionsjukhuset.

Senskador

Böjseneskador

Begreppet no man”s land förutsätts innefatta området distalt om handleden. Flexorskador i detta område är fall för specialavdelningen såväl vad beträffar akutingrepp som sekundär rekonstruktion. I akuta skeden bör specialistav- delningen konsulteras.

Isolerade flexorseneskador proximalt om no man”s land bör med fördel kunna behandlas på det lokala planet.

Sträckseneskador

Isolerade färska sträckseneskador bör kunna sutureras primärt på det lokala sjukhuset.

Extensiva extensorskador, sekundära extensorrekonstruktioner och skador på dorsalaponeurosens mediala skänkel (butten-hole-deformitet) är fall för specialistenheten.

N ervskador

Skador på nervus medianus och ulnaris bör remitteras i akut skede speciellt när de som oftast är kombinerade med andra skador, exempelvis senskador eller frakturer. Speciellt gäller detta skador på medianus i carpaltunneln och vola, medan isolerade digitalnervskador kan adapteras på det lokala planet.

Beträffande de vanligaste nervkompressionssyndromen bör dessa kunna diagnostiseras och opereras lokalt medan ev. recidiv eller oklara och atypiska fall bör remitteras. Sekundära rekonstruktioner efter nervskador hör självklart till specialist- enheten.

Skelett och leder

Handfrakturerna torde i de flesta fall kunna omhändertas lokalt. men multipla frakturer och dislocerade intraarticulära frakturer är spec.-fall. Ligamentskador av typ ulnara collateralligamentrupturer i tummens metac- arpophalangealled bör kunna skötas på länslasaretten.

Den sekundära rekonstruktiva skelettkirurgin av typen osteotomicr. ledrekonstruktioner och pesudarthrosopcrationer. bör dock remitteras till

respektive specialenhet. Skelettumörer av oklar typ bör likaså ccntraliscras.

Hud

Täckning av begränsade huddeffektcr med fria transplantat bör kunna utföras lokalt. likaså enkla ärrkorrcktioncr och excisioner av mindre hudtu- mörer. Större extensiva hudlesioneri kombination med andra skador äri akut skede fall för specialistenheten.

Dupuytren 's kontraktur

Flertalet fall av Dupytren”s kontraktur bör kunna opereras lokalt medan avancerade fall och recidivfall samt även isolerade strängar på fingrarna med mer uttalad kontraktur i pip-leden hör hemma på specialistenheten.

C ongenitala handmissbildningar

Praktiskt taget samtliga congenitala handmissbildningar skall remitteras till specialenheten.

Tumörer

De få fallen av maligna tumöreri handområdet bör remitteras till specialkli- nik. Detsamma gäller exempelvis s. k. xantomatösa jättecellstumörer och andra oklara tumörfall. Banala ganglion bör skötas på länslasaretten.

Rheumatoid artrit

De enklare ingreppen av typ dorsala tenosynovectomier, caput ulnaresektion, capitulum radiiexcisioner, finger- och handledsarthrodeser bör kunna tas om- hand lokalt.

Större grepprekonstruktioner av gravt deformerade reumahänder, exem- pelvis arthroplastiker eller volara flexortenosynvectomier bör remitteras till specialenhet.

K omp/icerade handskador

De stora komplicerade handskadorna med multipla skador på senor, nerver, skelett, hud skall remitteras i akut skede. I tveksamma fall bör specialistenheten konsulteras.

Kontakt med specialistenheter

Som framgår av ovanstående rekommenderas i alla tveksamma fall kontakt med specialistenheten. Generella regler är svåra att fastställa men ett telefonsamtal från denjourhavande kirurgen lokalt till specialistenheten kan från fall till fall avgöra det bästa sättet att handha det individuella fallet.

Neurokirurgi

Av Hugo Andersson, Lars Granholm

InnehåH

1 Regionsjukyard inom netnokiru/gi 1975 1. ] Kriterier för vård av patienter inom regionsjukvård 1975 1.2 Regionsjukvårdens innehåll 1.3 Avgränsningsfrågor 1.4 Regionsjukvårdens omfattning 1.5 Organisations- och resursfrågor

3 Framtidsperspektiv . . . . . . .

Krav på speciell kunskap

Neurokirurgi har tämligen ren regionsjukvårdskaraktär och avgränsning mot länssjukvård är inom de flesta diagnosgrupper inte svår att genomföra. När det gäller tumörkirurgi, vaskulärkirurgi samt funktionell och stereotaktisk kirurgi har endast specialistkompetenta neurokirurger, verksamma vid regionkliniker erforderliga kunskaper. Detsamma kan i stort sett sägas om traumatologi och missbildningskirurgi. Beträffande traumatologin kräver dock den akuta karaktären av skall—hjärnskador att ett tillräckligt antal kirurger vid alla akutsjukhus har erforderliga kunskaper för att dessa skador primärt skall kunna handläggas på ett adekvat sätt. När det gäller missbild- ningskirurgin finns, särskilt beträffande nyfödda barn, geografiskt varierande lösningar i landet.

Krav på speciell resurs

Neurokirurgi har intensivvårdskaraktär och kräver mycket stor personaltät- het, både på läkarsidan och beträffande övrig personal. Nyopererade patienter lika väl som patienter med akuta skallskador och vaskulära åkommor fordrar en mycket resurskrävande övervakning. Förutsättning för sådan övervak- ning är speciella kunskaper och färdigheter, som finns hos en välutbildad personal. Endast i ringa omfattning kan denna övervakningsverksamhet överlåtas till gängse intensivvård på avdelningar övervakade av anestesiolo- giskt skolad personal. Dessa krav på speciella resurser motiverar en centralisering av neurokirurgiska patienter.

Neurokirurgin är för att kunna fungera också beroende av speciella kringresurser, framförallt i form av högt kvalificerad neuroradiologi med goda möjligheter till akut beredskap. Modern neuroradiologi är kostnads- och resurskrävande och utgör i och för sig en anledning att centralisera neurokirurgin regionvis. Specialiteten har även absoluta krav på god neuropatologisk och neuroanestesiologisk service. Samarbete sker på region- nivå också med neurofysiologi, neurologi, endokrinologi, oftalmologi, psykiatri och laboratorier för isotopdiagnostik.

Krav på patientunderlag

Då örebroregionen, som saknar neurokirurgi, har uppdelats på existerande neurokirurgiska kliniker, varierar upptagningsområdena mellan 1,8 miljoner invånare (Karolinska sjukhuset) och 0,6 miljoner (Umeå lasarett). Med den tillgång på specialistkompetenta läkare, som råder i dag, räcker i de flesta fall patientunderlaget regionvis. Det kan emellertid förutses att läkarantalet vid klinikerna kommer att öka starkt under de närmaste åren. Det är tveksamt om patientunderlaget räcker för att alla kliniker i framtiden skall kunna bedriva en högkvalitativ neurokirurgisk sjukvård. En omfördelning av upptagningsområdena kan därför komma att bli aktuell.

Sluten vård

Neurokirurgin kan schematiskt indelas i diagnosgrupperna 1. Traumatologi 2. Tumörkirurgi 3. Vaskulärkirurgi 4. Funktionell och stereotaktisk kirurgi 5. Missbildningskirurgi

Ad 1) Traumatologins omfattning varierar mycket mellan de olika neuroki- rurgiska klinikerna men det kan som exempel nämnas, att vid Karolinska sjukhuset vårdades 1974 398 patienter inom trauma- gruppen i jämförelse med 168 patienter med tumörsjukdomar. Vid Sahlgrenska sjukhuset vårdades under samma tid 113 patienter inom traumagruppen mot 204 planerade vårdtillfallen för tumörer. Vid neurokirurgiska klinikerna i Lund var siffrorna 225 respektive 212. Dessa siffror är ej helt jämförbara sinsemellan, eftersom sättet att föra statistik varierar. Ad 2) I landet diagnostiseras per är ca 800 primära hjärntumörer och 150 ryggmärgstumörer. En majoritet av dessa torde en eller flera gånger vårdas vid neurokirurgisk klinik, flertalet blir föremål för kirurgi. Ad 3) Den stora diagnosgruppen inom vaskulärkirurgi utgöres av subarach- noidalblödningar. Mer än 1 500 sådana diagnostiseras per år i landet, mer än hälften av dessa torde vårdas någon period vid neurokirurgisk klinik och nästan hälften (ca 700) blir föremål för någon form av kirurgisk terapi. Ad 4) Vid Karolinska sjukhuset (som exempel) utförs mellan 200 och 300 stereotaktiska ingrepp per år. Karolinska sjukhuset har för närvarande med hänsyn till speciella resurser inom det stereotaktiska området rikssjukhuskaraktär och många av dessa ingrepp görs i diagnostiskt eller terapeutiskt syfte hos fall med hjärntumör.

Beträffande funktionell neurokirurgi kan i övrigt nämnas att vid Karolinska sjukhuset göres per år ca 100 operativa ingrepp vid kroniska smärttillstånd.

Ad 5) Största gruppen patienter inom missbildningskirurgin omfattar rygg-

märgsbråck och hydrocephalus. Mellan 200 och 300 fall diagnostiseras per år i landet. Vid Sahlgrenska sjukhuset vårdades exempelvis 1974 80 patienter inom gruppen vid 137 vårdtillfa'llen. Detta innebär att missbildningskirurgiska fall svarar för drygt 10 % av vårdklientelet och 20 % av intagningarna vid Sahlgrenska sjukhuset.

Vid Karolinska sjukhuset sker betydligt fler ingrepp inom gruppen stereotaktisk kirurgi än vid andra kliniker. Vid samtliga neurokirurgiska kliniker förekommer dock verksamhet inom alla fem diagnosgrupperna. Något försök har ej gjorts till en mer detaljerad statistik, eftersom siffermate- rialet är för litet för att utgöra underlag för prognostiska bedömningar.

Öppen värd

Den neurokirurgiska öppenvården har relativt ringa omfattning (se 1.4). Flertalet patienter som behandlats vid neurokirurgiska kliniker återförs till sluten eller öppen vård inom länssjukvården. Vid utskrivningen från regionkliniken erhåller dessa patienter rekommendationer om fortsatt hand- läggning på länsnivå. De patienter som fortsättningsvis kontrolleras vid regionsjukhusets öppenvårdsmottagning är dels sådana som bor i region- sjukhusets närhet, dels sådana som med hänsyn till sjukdomens speciella karaktär inte kan få adekvat bedömning på annat håll.

Konsultverksamhet

Konsultverksamheten är, liksom när det gäller annan regionsjukvård, omfattande. En del av de närboende konsultpatienterna bedöms i öppen vård. En vanlig konsultform är skriftlig förfrågan om vårdbehov för en patient som mer eller mindre fullständigt utretts med neuroradiologiska metoder vid läns- eller länsdelssjukhus. Verksamhetens omfattning framgår av avsnitt 1.4.

Utvecklings- och försöksverksamhet, utarbetande av underlag för vårdprogram m. m.

Vissa delar av neurokirurgin har flerregional karaktär med hänsyn till utvecklings- och försöksverksamhet. Sålunda existerari dag vid Karolinska sjukhuset exempelvis metoder för stereotaktisk lokalisation, diagnostik och behandling av vissa tumörformer m. m. Sjukhuset har speciella resurser för detta utvecklingsarbete. Successivt ökande efterfrågan på smärtbehandling kan med tiden komma att leda till att regionala smärtkliniker eller -centra inrättas. Neurokirurgiska vårdprogram existerar ännu inte men det förefaller troligt att sådana inom de närmaste åren kan komma att utarbetas inom traumatologi. Ett riksomfattande vårdprogram för spinala skador har efter- frågats. Beträffande skall—hjärntraumatologin kommer varierande geogra- fiska förhållanden sannolikt att leda till att vårdprogrammen får en regional prägel.

Vidareutbildning, efterutbildning

Vidareutbildningen bedrivs dels i form av kurser anordnade av Nämnden för läkares vidareutbildning (NLV) dels som intern fortbildning. Två NLV- kurser anordnas per tre terminer. Dessa kurser har en allmänt orienterande karaktär och kan ej helt täcka ämnesinnehållet. Vid varje neurokirurgisk klinik förekommer fortsatt vidareutbildning i form av regelbundet återkom- mande staff-meetings. Dessa staff-meetings har även efterutbildningskarak- tär. Dessutom anordnar specialiteten sedan flera år tillbaka årligen ett i regel välbesökt vårmöte med efterutbildningskaraktär.

Avgränsning mellan regionsjukvårdsuppgifier och länsyukvårdsuppgmer

Bl. a. geografiska skäl gör att skall- och hjärnskadade patienter inom glest befolkade delar av landet med långa transportavstånd till regionsjukhus måste skötas vid lokala akutsjukhus. Vid varje sjukhus som handlägger traumatiska fall måste därför tillräckligt många läkare ha tillräckliga kunskaper inom neurokirurgi. Intagningsfrekvensen är högre från regionklinikernas närområde än från dess periferi. Vid Sahlgrenska sjukhuset utgjorde 1974 som exempel traumatiska inomlänsfall 22 % av vårdtillfällena, traumatiska utomlänsfall 10 %. Skillnader mellan regionens centrum och periferi i antalet vårdtillfällen ärinte enbart betingade av traumatiska fall utan även av t. ex. smärtfall. En svåranalyserad faktor är också, att antalet skadefall är högre i regionens tätort än i dess glesbygd.

Avgränsning mellan neurokirurgi och angränsande verksamhetsområden inom regionsjukvården

Ortopedi

Med ortopederna har svåra traumatiska ryggskador diskuterats. Eftersom det rör sig om få patienter är det ur dimensioneringssynpunkt oväsentligt var de behandlas. Ämnet lämpar sig troligen för vårdprogramskrivning. Patienterna bör sammanföras till spinal units på flerregional nivå. Diskbråckens kirur- giska behandling delas för närvarande mellan ortopeder och neurokirurger i växlande omfattning i de olika regionerna. Diskbråcken har av ortopederna i stor utsträckning delegerats till länssjukvården. Diskbråckens kirurgiska behandling ingår som en naturlig diagnosgrupp i neurokirurgi, där särskilt de större diskbråcken och de medialt belägna är en rent neurokirurgisk behandlingsgrupp. En viss del av diskbråcken kommer därför att behöva behandlas på neurokirurgisk klinik. Möjligen kommer denna grupp att öka om tendensen till utspridning av diskbråckskirurgi inom ortopedi håller sig, eftersom de komplicerade diskbråcken kräver expertkirurgi.

Handkirurgi

Perifera nervskador behandlas för närvarande såväl vid handkirurgiska som vid neurokirurgiska kliniker. Det ter sig naturligt att handkirurgerna i detta avseende låter gränsen för handen gå ungefär vid nyckelbenet. Däremot torde handkirurgerna ej ha kompetens eller resurser för kirurgisk behandling av alla former av perifera nervskador. Kranialnervernas kirurgi kommer även i fortsättningen att sortera under neurokirurgi. Behovet av perifer neurokirurgi är sannolikt ej tillgodosett i landet och handkirurgerna torde sakna resurser för omhändertagande av t. ex. entrapmentkirurgin (entrapment = tryck på perifer nerv), när det rör bålen och nedre extremiteterna. Ett ökat antal kirurgiska ingrepp vid skador på perifera nerver kan förutses och kommer delvis att belasta de neurokirurgiska klinikerna.

Barnkirurgi

Diskussioner har förts med barnkirurgerna beträffande centrala nervsyste- mets missbildningar och deras kirurgi. Missbildningarna behandlas lämp- ligen med neurokirurgisk teknik av neurokirurger medan å andra sidan barnet mår bäst av att vårdas vid barnklinik. Detta har lett till att barnneurokirurgin för närvarande har geografiskt varierande lösningar.

Vårdtillfa'llen, vårddagar, medelvårdtider

Några större förändringar av den slutna neurokirurgiska regionsjukvårdens volym och inriktning torde ej ha skett under perioden 1970—1974 i landet i sin helhet. Totalt tas omkring 6000 patienter in i sluten vård och ca 5000 operationer utförs. Eftersom vissa patienter opereras mer än en gång, är antalet opererade lägre än fem sjättedelar av de intagna.

Tabell 1 a Neurokirurgi i Sverige 1974

Antal Antal vårdplatser Antal Antal Antal Medelvård- kliniker för neurokirurgi opera- intag- Vård- tid i landet tioner na dagar dagar

7 328 4 969 5 872 ca 90 000 15,5

Tabell 1 b Neurokirurgins omfattning 1974 per klinik"

Lund KS SöS Linköping Uppsala Göteborg Umeå Sängantal 63 74 30 42 34 60 25 Antal op per år 1234 679 553 598 610 870 425 Antal Op per säng 19.6 9.2 18.4 14.2 17.9 14.5 17.0 Antal intagna per år 1422 1 132 473 709 675 931 530 Antal pat per säng 22.6 15.3 15.7 16,9 199 15.5 21.2 l=l3.9 Mcdelvårdtid (dagar) 12.7 17.1 19 15.5 —- 11 19.3 15.8 ll=12.0 Beläggning % 1:90 (dvs medelvårdadc 89.5 85 91.8 97 ”? 91 83 per dag; ”a av platser) 11:89

" Neurotraumatologiska kliniken vid KS har inräknats i den neurokirurgiska kliniken där. De två neurokirurgiska klinikerna i Lund har ej redovisats separat. Orcbrorcgioncn saknar neurokirurgi. medan två kliniker finns i Stockholm. KS och SöS. Från 1976-02-01 har vårdplatsantalct i Uppsala ökat från 34 till 46.

I tabell 2 redovisas den totala omfattningen av angivna sjukvårdsområdens utomlänsvård vid vissa neurokirurgiska kliniker 1974. De regionsjukhus uppgifter hämtats från är Karolinska och Akademiska sjukhuset, lasarettet i Lund och Sahlgrenska sjukhuset. Med utgångspunkt från tabellen kan en försiktig uppskattning göras av landets totala konsumtion av neurokirurgisk regionsjukvård.

Tabell 2 Omfattning av neurokirurgisk vård 1974 för vissa sjukvårdsområden

Sjukvårds- Vårdtill- Vård- Vårddgr/ Vårdpl/ omr. fiillen dagar milj milj G 151 1 966 11 666 41 K 125 1 759 11 357 40 L 223 2 987 l 1 097 39 N 87 1 588 7 237 25 O 117 2 555 9 600 34 P 141 2607 6 296 22 R 107 1 928 7 361 26 S 92 1 918 6 768 24 U 132 1 811 6 962 24 W 103 1 377 4 942 17 X 143 1 834 6 272 22 Z 63 934 7 033 25

Summa/ genomsnitt 1 484 23 264 7 786 28

Av tabellen framgår att remitteringsfrekvensen varierar mellan olika sjukvårdsområden. För flertalet motsvarar remitteringen ca 22—26 vård- platser per miljon invånare. För andra områden motsvarar remitteringen omkring 40 vårdplatser per miljon invånare. Totalt har de i tabellen

redovisade områdena utnyttjat drygt 23 000 vårddagar vid nämnda neuroki- rurgiska kliniker 1974. Detta motsvarar omkring 28 vårdplatser per miljon invånare eller uppräknat ca 230 vårdplatser för hela landet. Enligt landstings— förbundets statistik över antalet debiterade vårddagar i utomlänsvård har de sjukvårdsområden som saknar eget regionsjukhus erhållit ca 41 850 vård- dagar vid neurokirurgisk klinik 1974. Beroende på att såväl in- som utskrivningsdag räknas som vardera en dag vid debitering överstiger antalet debiterade vårddagar antalet faktiska vårddagar något. Uppskattningsvis har därför de sjukvårdsområden som saknar eget regionsjukhus utnyttjat omkring 39 000 vårddagar vid neurokirurgisk klinik 1974. Detta motsvarar uppräknat till hela landet omkring 260 vårdplatser. Under förutsättning att konsumtionen av kvalificerad neurokirurgisk vård är i stort sett likartad i hela landet motsvarar denna således omkring 230—260 vårdplatser. Härvid har alltså ingen hänsyn tagits till att olycksfallsfrekvensen är större i storstäderna med en betydande lokal ökning av neurotraumatiska fall, och inte heller till att de neurokirurgiska klinikerna sköter en stor del av länssjukvården i närområdet av t.ex. neurotraumatologi och kroniska smärttillstånd.

Väntelistor

Tabell 3 visar Väntelistesituationen per 1976-04-01 vid de neurokirurgiska klinikerna i landet. Väntelistan är emellertid sannolikt en dålig mätare på resursbehovet. Antalet patienter på väntelistan kan variera med sättet att föra väntelista, men avspeglar naturligtvis också rent tillfälliga resursbrister. Väntelistorna fluktuerar därför på de flesta kliniker ganska avsevärt under ett kalenderår.

Tabell 3 Väntelistesituationen vid neurokirurgiska kliniker 1976-01-01

Sjukhus Antal patienter på VL VLs omsätt- Jourfall ningstid % Totalt Oprio- För- Dubbel (månader) riterade tur förtur 565 80 42 28 10 5.2 50 KS 220 162 35 23 4.7 51 UAS 153 116 35 2 4.2 29 Linköping 66 30 25 11 6,4 47 Lund 1 59 20 26 13 3.0 72 Lund 11 127 57 55 15 8.2 71 Sahlgrenska 211 192 17 2 5.0 52 Umeå 45 3 40 2 3.1 78

Ur tabellen kan även utläsas att neurokirurgi är en akut specialitet, eftersom procenten jourfall genomgående är hög, drygt 50 % av de intagna. Variationer mellan klinikerna kan förorsakas av varierande handläggning. Som jourfall rubriceras sådana som tas in utan att ha varit placerade på väntelista. Här varierar tekniken avsevärt, då det är troligt att vissa kliniker för upp patienten på väntelista även om intagningsbeslutet sker inom ett fåtal timmar.

Öppen vård

Den neurokirurgiska regionkliniken genomför i de flesta fall endast kvalifi- cerad diagnostik och eventuell operation, varefter majoriteten av patienterna överlämnas till annan vårdnivå eller vårdform. Detta leder till att öppenvård vid de olika neurokirurgiska klinikerna har relativt liten omfattning. För 1974 redovisas t. ex.

Karolinska sjukhuset ca 1 000 patienter i öppen vård Sahlgrenska sjukhuset ca 1 600 patienter i öppen vård Lunds lasarett ca 2 500 patienter i öppen vård Konsultverksamhet

Det förekommer en omfattande konsultationsverksamhet. Som exempel kan nämnas att Karolinska sjukhuset under 1975 fick 713 skriftliga remisser, i regel med bifogad röntgenfilm. Den tid handläggningen har tagit har inte registrerats men torde uppgå till mellan en och två Iäkartimmar per patient. Vid Sahlgrenska sjukhuset uppgick regionremisserna till ca 500 per år, interna sjukhusremisser till ca 600 och konsultfall inom pediatrik dessutom till ca 500 per år.

Värdplatser och kliniker Neurokirurgiska kliniker finns i samtliga sjukvårdsregioner utom i Örebro- regionen. Tabell 4 anger antalet vårdplatser och respektive kliniks upptag- ningsområde sedan Örebroregionens invånare delats upp på de existerande klinikerna.

Tillgänglig statistik medger inte bedömning av det absoluta resursbehovet för neurokirurgi. Gissningsvis är den sammanlagda tillgången på vårdplatser i stort sett tillräcklig.

Tabell 4 Vårdplatser (va)

Sjukhus/klinik Vårdplatser Invånarantal Vpl/milj inv (milj)

KS I 60 % 1,80 41

KS II 14 SöS 30 0,60 50 UAS 34” 1,27 27” Linköping 42 0,93 45

Lund I 42 & 1,47 43

Lund 11 21 Sahlgrenska 60 1,47 41 Umeå 25 0,64 39 Totalt 328 8,18 40

” Från 1976-02-01 46 vpl dvs 36 vpl per miljon invånare.

Läkare och läkartjänster

Antalet läkare med specialistkompetens i neurokirurgi beräknas vara ca 45 stycken våren 1976. Specialiteten har under en längre tid dragits med en besvärande brist på kompetenta operatörer, men utbildningen har för närvarande sådan omfattning att denna brist snabbt torde fyllas. Antalet tjänster för vidareutbildade läkare vid de neurokirurgiska klinikerna framgår av tabell 5.

Tabell 5 Läkartjänstutveckling 1970—1976 (vidareutbildade läkare)

Sjukhus/klinik 1970 1976 Tjänst/milj inv KSI 4 6 KS 11 1 2 i 5'0 SöS 3 5 8,3 UAS" 3 6 4,7 Linköping 2 5 5,3 Lund 1 3 5 Lund 11 2 3 i 5*4 Sahlgrenska 4 8 5,4 Umeå 2 5 7,8 Totalt 24 45 5,6 K ri ngresu rser

Neuropatologi saknas vid vissa regionsjukhus och bara ett fåtal kliniker har speciellt utbildad neuroanestesiolog. En skyndsam översyn och upprustning av neuropatologin är ett gemensamt önskemål för flera av de neurokirurgiska regionklinikerna. Detta framförs även i publikationen Medicinsk service, Stockholm 1975 där det bl. a. anförs ”att vissa specialiteter (neuropatologi) måste vara representerade vid flertalet regionsjukhus” etc. Bortsett härifrån torde samtliga neurokirurgiska regionkliniker ha tillgång till kringresurser i acceptabel omfattning. En nytillkommen resurs, som snarast bör tillföras de neuroradiologiska avdelningar, som utreder neurokirurgiska fall, är utrust- ning för cerebral datortomografi.

Om medelvårdtiderna för olika diagnoser varierar med tillgången på resurser kan inte utläsas av befintlig statistik och inte heller om klinikernas resursuppsättning är avgörande för medelvårdtiderna.

Länssjukvårdens omfattning vid regionkliniker

Enjämförelse mellan medelvårdtiderna för inomläns- och utomlänspatienter visar att de neurokirurgiska klinikerna inom storstadsregionerna har svårig- heter att placera sina patienter i lämplig vårdnivå sedan den kvalificerade regionvården avslutats. Särskilt markant framgår detta för Sahlgrenska sjukhuset i tabell 6 där för 1972 den planerade vården var cirka 30 % längre för inomlänspatienter än för utomlänspatienter. Skillnaden är mindre markant 1974 men kan fortfarande utläsas ur tabellen. Regionkliniker belastas alltså

SOU 1978:72 Tabell 6 Medelvårdtid uttryckt 1 dagar Sjukhus Planerad vård Akut + planerad vård lnomläns- Utomläns- Inomläns— Utomläns- patienter patienter patienter patienter UAS 1972 8,5 11,6 Lund I 1972 15,5 14,6 Sahlgrenska 1972 28,6 19,8 Sahlgrenska 1974 20,0 19,1 20,6 19,2

med långvårdspatienter ien utsträckning som påverkar kapaciteten inom det avsedda vårdområdet. Mycket korta vårdtider i Uppsala avspeglar resursbrist, medan vissa variationer i övrigt i vårdtid kan bero på varierande bokföring (t. ex. om en patient under vårduppehåll skrivs ut eller om vårduppehållet rubriceras som permission).

Demografiska förändringar

Eftersom neurokirurgi är en exklusiv regionvårdsspecialitet kommer folkför- flyttningar mellan olika geografiska områden ej att innebära krav på organisationsförändring.

Förskjutning av medellivslängden mot högre åldrar medför inte heller någon betydande förändring då de flesta neurokirurgiska åkommor har en naturlig övre operationsåldersgräns och då patienterna är väl spridda i åldrarna.

Epidemiologi

Antalet fall av neurokirurgiska sjukdomar har under överskådlig tid varit mycket konstant när det gäller grupperna tumörer, kärlkirurgi samt miss- bildningskirurgi. Någon större förändring i frekvensen av dessa fall kan knappast förväntas fram mot 1985. Eventuellt kan dock gruppen missbild- ningar med slutningsdefekt i centrala nervsystemet (CNS) komma att minska något genom utbyggnad av antenataldiagnostiken. Effekten av detta kommer troligen dock att bli marginell.

När det gäller gruppen traumatologi är det svårare att blicka in i framtiden. De senaste decenniernas ökade urbanisering samt trafikutvecklingen och i någon mån ökningen av grova våldsbrott, har medfört en absolut ökning av antalet behandlingsbara skador på CNS. Här kan man nog snarast förvänta sig ytterligare ökning. Storleksordningen av denna är dock omöjlig att bedöma. För närvarande utgör trafikolycksfallen 70 % av de traumatiska fall, som sjukhusvårdas. Traumatologins omfattning i fortsättningen är därför bero- ende i första hand av biltrafikens utveckling. Trafikpolitiska ingripanden under senare år har lett till att antalet dödade och skadade i trafiken legat vid en tämligen konstant nivå under den senaste tioårsperioden trots en våldsam och successiv ökning av trafiken. Nuvarande och framtida trafikpolitiska ingripanden av typ hastighetsbegränsningar, bilbälteslag, väg- och fordons- förbättringar, övergång till kollektivtrafik etc. kan komma att påverka volymen av traumatologi inom neurokirurgin.

När det slutligen gäller den sista gruppen, dvs. funktionell neurokirurgi kan man förvänta sig en expansion, inte av epidemiologiska skäl utan genom

omhändertagande av det dolda behov som redan finns framförallt av smärtkirurgi.

] nom neurokirurgi

Det är snarast en truism att säga att det är oerhört svårt att överblicka den medicinska utvecklingen tio år framåt. De senaste decenniernas landvin- ningar har varit enorma och det finns grundad anledning att förvänta sig ytterligare tekniska framsteg inom det närmaste decenniet. Gissningsvis kommer stora förändringar främst inom den funktionella kirurgin samt inom smärtbehandlingen men även betydande tekniska framsteg inom såväl kärlkirurgin som inom missbildnings- och tumörkirurgin.

lnemot hälften av tumörfallen inom neurokirurgin utgöres av maligna gliom. Några nämnvärda framsteg i behandlingen av dessa har ej skett under senare år. Tumörerna är immunologiskt svårtillgängliga, de svarar dåligt på konventionell kirurgisk och onkologisk terapi. Övervägande andelen av dessa fall vårdas inom regionsjukvård under kort period för radiologisk utredning och kirurgisk verifikation. Om metoderna förbättras kommer detta att leda till en avsevärt ökad belastning på regionkliniker inom neurokirurgi och onkologi.

Inom andra verksamhetsområden av betydelse för neurokirurgi

Tekniska framsteg inom de diagnostiska specialiteterna, framför allt inom neuroradiologin är att förvänta. Ett exempel på ett sådant framsteg är den sedan några år tillbaka tillgängliga datortomografen. Ytterligare förbättring av den diagnostiska precisionen kan förväntas inom det närmaste decenniet och förändringar inom diagnostiken kan medföra ändring av proportionerna öppen—sluten vård samt kortare vårdtider.

Ett område, där möjligen tekniskt utvecklat kunnande kan inverka på den neurokirurgiska vården är kateterteknik för obliteration av intrakraniella kärlmissbildningar. Dessa tekniker har f. n. karaktär av försöksverksamhet och det är svårt att bedöma eventuella effekter på den neurokirurgiska vården. Slutligen kommer naturligtvis organisationen av skallskadevården att influera på det neurokirurgiska resursbehovet. En absolut nödvändig ökning av allmänkirurgernas kompetens och kunnande inom neurotrau- matologi reducerar inte behovet av neurokirurgisk specialvård inom detta område.

Länssjukvårdens utbyggnad och specialisering

Organisatoriska förändringar inom länssjukvården får mycket liten effekt på den neurokirurgiska regionsjukvården. Något större överförande av sjuk-

domsgrupper till länssjukvård kommer inte att bli aktuellt. Förbättrad skallskadevård på länsnivå reducerar troligen inte behovet av sådan regional vård. Länssjukvårdens diagnostiska resurser i form av t. ex. datortomografi kan dock i någon mån tänkas reducera behovet av neurokirurgisk utred- ningskapacitet.

Utbyggnad av den onkologiska värden

Den planerade utvecklingen av onkologi kommer inte att kunna minska vårdbehov och vårdtid för vissa tumörfall även om bättre behandlingsformer kan komma att utvecklas. Kemoterapeutisk behandling utvecklas nu snabbt och kan inom planperioden tänkas bli rutinbehandling även vid maligna tumörer i centrala nervsystemet. De onkologiska regionklinikerna har inte resurser att ta emot dessa patienter. Belastningen ökar i stället på de neurokirurgiska klinikerna. I Sverige diagnostiseras ca 800 hjärntumörer per år och om hypotetiskt alla de mer maligna formerna (ca 400 per år) skulle komma att kräva förlängda vårdtider, är detta en avsevärt ökad belastning för de neurokirurgiska regionklinikerna. Onkologiskt skolad neurokirurg är den naturlige ledaren för sådan verksamhet.

Krav på speciell kunskap och speciell resurs

Ingen väsentlig förändring i kraven på kunskaper och resurser inom regionsjukvården förväntas till 1985 förutom att kraven ökar på specialin- strument, exempelvis inom funktionella neurokirurgin och för endoskopisk neurokirurgi. Stigande personaltäthet och lönekostnader torde medföra stigande intresse för tekniska övervakningsresurser genom elektronisk övervakning av patienter under intensivvårdsskedet. För en specialitet, som har så liten genomströmning av läkare under utbildning är det också väsentligt att det inrättas ett relativt stort antal överordnade tjänster för läkare, då rekryteringen till specialiteten annars kommer att bli svag.

Krav på patientunderlag

Sjukvårdsbehovet kommer inte att ändras drastiskt. Däremot ökar läkartät- heten vid de neurokirurgiska klinikerna med de för- och nackdelar detta innebär.

Neurokirurgi karakteriseras av akutvård och kräver sjukhusbunden jour, samjour är sannolikt inte en tänkbar lösning. Detta motiverar en stor läkarstab. Eftersom det egna utbildningsbehovet är litet och eftersom efterfrågan på sidoutbildning från andra specialiteter också är litet (totala antalet utbildningsplatser kan planeras till två till tre per klinik) kommer läkarstaben till övervägande del att bestå av specialisteri neurokirurgi. Exakta antalet läkare i en sådan stab kan ej beräknas men ca 15 är inget orimligt krav. För en klinik av denna storleksordning behövs ett patientunderlag på 1,5—2 miljoner invånare för att bereda de specialistkompetenta läkarna möjlighet att operera i tillräcklig omfattning. Kravet på adekvat patientunderlag kan motivera en koncentration av den neurokirurgiska regionsjukvården på sikt.

Sluten vård

Med hänvisning till vad som tidigare sagts under avsnitt 2.2 och 2.3 måste bedömningen bli att den slutna vården kommer att vara i stort sett oförändrad

till volym och innehåll. Undantag härifrån kan betingas av

E] ökning av antalet traumatiska fall, u ökad vårdtid inom vissa delar av tumörkirurgin genom onkologiska framsteg D minskning av antalet vaskulärkirurgiska ingrepp genom kateterteknik. Härvidlag bör dock beaktas att samtidigt kan en ökning ske genom att idag inoperabla fall går att behandla. Det är därför möjligt att vårdläget när det gäller kärlkirurgi blir oförändrat, El Den funktionella kirurgin med smärtkirurgi kommer att öka i omfång. För stereotaktisk teknik kommer indikationerna att öka och därmed volymen av sådan kirurgi. El Antalet patienter med cerebro-spinala missbildningar kommer i stort sett att vara konstant, men förändringar i behandling och vårdrutiner kan komma att ändra resursbehovet med förskjutning mot andra medicinska verksamhetsområden på regionnivå.

Öppen värd

Den öppna vården kommer sannolikt inte att ändras i nämnvärd grad under planperioden.

K onsu/tverksamhet

Konsultverksamheten kommer sannolikt att vara av samma omfattning som nu. Sker en ändring blir det sannolikt en ökning. Exempel på en möjlig ökning av den öppna konsultverksamheten är en utökad förläggning av konsult- verksamhet till länssjukvård. Det kan tänkas, att ökad tillgång på specialist- kompetenta neurokirurger kan möjliggöra mobila neurokirurgiska lag, som

handlägger vissa akuta traumafall vid länssjukhus som inte ligger alltför långt från regionkliniken.

Fler och bättre transportmedel kan komma att medföra en ökning av andelen traumatiska fall vid regionkliniken genom att dessa oftare än i dag överförs från länssjukvård till regionsjukvård. En utbildning av allmänkirurger på lasarettsläkarnivå i neu rokirurgins grunder är ett starkt önskemål. Genom en sådan utbildning kan möjligen kravet på regionvård för traumatiska fall minska. Här kan också hänvisas till möjligheten av brandkårsutryckning från regionsjukhuset till länssjukhuset.

De avgränsningsregler som i dag finns mellan neurokirurgi och andra medicinska verksamhetsområden kommer knappast att ändras. När det gäller ortopedi kan man förvänta sig en ökning av samarbetet i traumatiska fall. Det rör sig om små patientgrupper med marginella effekter på resursbehovet. När det gäller allmänkirurgi hänvisas till vad som tidigare sagts. Här kommer framtida policy att medföra naturliga möjligheter till avgränsning. Fler barn än i dag kommer att vårdas vid barnklinik i stället för

vid neurokirurgisk klinik men under neurokirurgisk ledning. Behandlings- teamen för de multidisciplinära missbildningarna blir fler och bättre organi- serade än i dag. Dessa team kommer att vara förlagda till regionsjukvården. Man kan förvänta sig ett ökat samarbete med otologin beträffande skallbas- kirurgi, framför allt vid vissa tumörformer. Med plastikkirurgi har redan samarbete inletts på riksnivå inom craniofacialkirurgin, vilket möjligtvis kommer att ske också inom facialismikrokirurgin. Extrakraniell carotiski- rurgi har fått lokalt varierande lösningar. Om trenden inom allmänkirurgi till subspecialisering i kärlkirurgi på länsnivå består, kommer sannolikt detta att innebära en minskning av den vaskulära extrakraniella kirurgin vid neuro- kirurgiska kliniker. Ur kvantitetssynpunkt får detta helt marginella effek- ter.

Sluten vård

Medelvårdtiden kommer att minska som en följd av förbättrade tekniker framför allt på utredningssidan. Ökad tillgång till datortomograf reducerar drastiskt vårdtiderna. En komplicerad och för patienten riskabel och smärtsam utredning, som nu kan kräva åtskilliga dagars vårdtid kan reduceras till en smärtfri och ofarlig undersökning, som kräver några minuter. Utredningen kan i avsevärt större utsträckning än i dag göras i öppen vård. De neurokirurgiska storstadsklinikerna belastas nu av patienter i behov av långtidssjukvård. Förbättring härvidlag kommer att resultera i sänkt medelvårdtid. Med nuvarande inriktning på vården torde därför totala antalet vårddagar kunna reduceras inom neurokirurgisk regionsjukvård. Å andra sidan kommer förbättrade onkologiska tekniker (se 2.3) att leda till ett ökat resursbehov på de neurokirurgiska klinikerna. Allmänhetens krav på förbättrad skallskadevård kan leda till en ökning av vårdtillfällena inom denna kategori. En ökning av vårdbehovet för funktionell neurokirurgi och smärtkirurgi kan förutses. Gissningsvis kommer därför behovet av sluten vård vid neurokirurgiska regionkliniker uttryckt i totala antalet vårddagar att vara oförändrat det närmaste decenniet.

Öppen värd

Öppen vård kommer sannolikt att vara ganska oförändrad med reservation för ökning av konsultationsverksamheten inom funktionell kirurgi och smärtkirurgi.

Värdplatser

Med hänsyn till vad som framförts ovan är det svårt att uttala sig om antalet vårdplatser tio år fram i tiden, men en kvalificerad gissning blir att totalt i riket kommer behovet av vårdplatser att vara oförändrat.

Läkare

Läkaitätheten ökar automatiskt genom den centrala styrning som införts. En del av tillskottet kommer att slukas av arbetstidsförkortning etc. Enligt prognosen kommer det att finnas ca 80 specialister inom neurokirurgi 1985. Detta kan anses vara fullt tillräckligt och är sannolikt alltför mycket. En för stark ökning av antalet läkare inom en teknisk specialitet måste medföra kvalitetsförsämring av den meddelade vården.

K ringresurser

En omfattande redogörelse för neurokirurgins behov av kontaktytor och kringresurser på regionnivå har givits i avsnitt 1.1. Programmet bör fullföljas i den mån detta inte redan skett. Utbyggnad av neuropatologisk service, tillgång till neuroanestesiolog samt resurser för datortomografi vid neurora- diologiska avdelningar är krav som snarast måste realiseras.

Bilaga A Ortopedisk kirurgi i Göteborg 1972, sluten vård enl. statistik- journal

Bilaga B Planerade va'rddagar enligt Socialstyrelsens statistik

117 117 119 122 127 129

130 130 131 132

133 133

133 135 136 137

139

140

Följande kriterier kan för närvarande utgöra indikation för regionsjuk- vård:

0 Litet antal fall på länsnivå. . Behov av insatser av flera specialister av vilka en del inte finns på

i länsnivå.

. Speciellt kunnande och speciellt intresse hos någon eller några specialister på regionnivå. . Utvecklingsarbete beträffande diagnostik och/eller terapi.

Komplikation till tidigare behandling.

0 Särskilda skäl t.ex. psykologiska skäl eventuellt i kombination med komplikation till tidigare behandling på länsnivå.

Kombinationer av ovannämnda kriterier är inte ovanligt. Tumörkirurgins utveckling i Göteborg beror t.ex. på ett personligt intresse hos en av *. specialisterna där. Diagnostiken och behandlingen kräver dessutom medverkan av andra specialister och antalet patienter inom länssjukvården är jämförelsevis litet. Tumörkirurgin är även ett exempel på att vissa ovanliga fall från flera regioner har koncentrerats till ett regionsjukhus.

Sluten värd

' Ortopedi och ortopedisk Utomlänsvården fördelar sig på ett stort antal diagnoser. Inom ett flertal av de kirurgi är synonyma

ortopediskal diagnoserna kan det tänkas uppkomma problem, som motiverar begr?” PCh anvands ' fortsattningen omvax-

vård påregionsjukhus. I tabell 1 redovisas vårddagarnas fördelning vid ”vissa lande. Ortopedisk kirurgi region5jukhus 1973 på de diagnosgrupper som I huvudsak är aktuella inom är den officiella beteck- utomlänsvård vid regionsjukhus. ningen på specialiteten.

Tabell I Antal vårddagar 1973 inom såväl akut som planerad utomlänsvård

Göteborg Uppsala Lund Malmö

Abs % Abs % Abs % Abs % Scolios 2 816 32 — — — — 383 21 ( 1 735) Tumörer 1 188 14 12 0 386 14 11 1 (Kap. 11) Frakturer ] 780 20 1 910 53 1 270 45 455 25 lux, sårskador (Kap. XVII) Missbildning 1 470 17 600 17 177 6 58 3 (Kap. XIV) Reum. artrit 213 2 18 0 610 22 82 5 (1 712) Omsteoartros m m 269 3 168 5 106 4 329 18 (1 713) Övrigt 988 1 1 932 26 271 10 499 29

Totalt 8 724 100 3 640 100 2 820 100 1 817 100

För att tolka tabellen krävs kännedom om förhållandena vid de olika regionsjukhusen. I Göteborg är scolios och tumörer de dominerande diagnosgrupperna med nästan hälften av utomlänsvårddagarna. Detta beror på den specialisering som skett. Alla vårddagarna för scolios faller på klinik I och den överväldigande majoriteten av vårddagarna för tumör på klinik II i Göteborg. I södra regionen finns en överenskommelse om att Malmö tar regionens scolioser och Lund dess tumörfall. I Uppsalaregionen remitteras sådana patienter till Stockholm.

Gruppen frakturer, luxationer, sårskador och liknande utgör en på sätt och vis förvånande stor del av regionsjukvårddagarna. I Göteborg och till viss del i Lund ingår de handkirurgiska fallen i denna statistik. Det speciella intresse för frakturkirurgi som finns vid ortopediska kliniken i Uppsala avspeglar sig i dess mycket höga andel vårddagar i denna diagnosgrupp.

Det höga antalet utomlänsvårddagar i gruppen reumatoid arthrit i Lund avspeglar likaså den specialinriktning som finns där med en stor, väl fungerande reumatologisk och reumaortopedisk verksamhet. Särskilt kan nämnas en viss typ av halsryggoperation, vilken är speciellt krävande.

Den relativt sett höga men i absoluta tal blygsamma siffran för utomläns- vårddagar för artroskirurgi i Malmö, torde vara uttryck för en läkares specialintresse och kunnande.

Av siffrorna för södra och västra regionerna torde man kunna dra slutsatsen att scolios och tumör är de två diagnosgrupper som dominerar behovet av regionsjukvårdsdagar, vilket också bekräftas av siffror från Skaraborgs län, där under åren 1971—1974 cirka hälften av antalet regionsjuk- vårdsdagar togs i anspråk av dessa fall.

Reumatoid artrit och artros, som utgör en stor del av "vardagsortopedin"

på ett länssjukhus, har haft litet behov av regionsjukvård. Siffran för Lund motsäger inte detta utan kan förklaras av de speciella förhållandena där samt av att viss handkirurgi ingår.

Av bilaga A framgår vårddags- och vårdplatskonsumtion i Göteborg 1972 för de tio mest frekventa diagnoserna. Tabellen är baserad på datajournal från 1972 vid de två ortopedisk—kirurgiska klinikerna i Göteborg och redovisar dels samtliga nettovårddagar konsumerade av icke göteborgare, dels andelen därav som utgörs av akutintagna patienter.

Den planerade utomlänsintagningen vid Göteborgsklinikerna uppgick till 5 822 vårddagar motsvarande 20,2 vårdplatser ständigt belagda under året. Detta i sin tur innebär att 9,3 % av antalet fastställda vårdplatser används för planerad utomlänsvård.

Oppen vård och konsultverksamhet

Den öppna regionvården sker till absolut största delen som bedömning före sluten vård och som uppföljning därefter. Konsultverksamheten torde huvudsakligen ske per brev eller telefon. Det är sannolikt att det finns en skillnad mellan planerad vård och akut vård på så sätt att konsultationema beträffande de senare i större omfattning sker per telefon.

Utveckling och försöksverksamhet m. m.

Utveckling och försöksverksamhet utgör en naturlig del av universitetskli- nikernas verksamhet och förekommer på samtliga ställen.

Vårdprogram i detta ords bokstavliga bemärkelse förekommer inte inom ortopedin men inom samtliga regioner finns muntliga överenskommelser om behandlingsprinciper och remitteringsprinciper för vissa diagnosgrupper t. ex. tumörer, scolios och barnortopedi.

Regionsjukvård respektive länssjukvård inom ortopedi

Avgränsningen mellan regionsjukvård och länssjukvård kan vara antingen tillfällig eller permanent. Tillfälligt kan diagnostiska eller terapeutiska problem koncentreras till regionkliniken för att man där skall vinna erfarenhet. Denna erfarenhet förmedlas sedan till länssjukhusen. Till regionsjukhusen hänvisas däremot permanent sådana patienter som kräver specialister som ej finns inom länssjukvården. Avgränsningen mellan region- och länssjukvård är emellertid inte bara en funktion av diagnosen utan beror också på kapacitet, intresseinriktning och erfarenhet hos de läkare som finns på länssjukhuset.

De flesta av länssjukhusets remisser går till det ”egna” regionsjukhuset men i vissa problematiska fall söker läkaren på länssjukhuset inte ett regionsjukhus utan en person eller grupp av personer som kan behandla dessa patienter.

Då ortopeder vid länsdelssjukhus är ovanligt, sker i allmänhet remittering

till regionsjukhus via länssjukhusen. Det förekommer dock att patienter från kirurgklinik på länsdelssjukhus remitteras till ortopedisk klinik på region- sjukhus.

1 Örebro har bl. a. på grund av resursbrist speciella förhållanden förelegat och ortopediska kliniken har knappast fungerat som regionklinik.

Tumörer

Principen att remittera tumörpatienter till regionsjukvård eller till flerregional vård är tämligen väl etablerad. 1 fall där man har bedömt det möjligt att resecera tumören i ett stycke med god marginal förekommer dock även tumörkirurgi på länssjukhus. I vissa fall föregås detta av telefon- eller brevkonsultation med regionsjukhuset.

Scolioser

Scoliosbehandling har hittills i stor utsträckning varit en flerregional verksamhet. Kirurgi har icke förekommit på länssjukhusen. Däremot har vissa länssjukhus skött den icke operativa behandlingen med korsett, medan andra remitterat samtliga sina behandlingsfall. Observation av scolioser fram till det att de blivit aktuella för behandling vid regionsjukhus torde förekomma allmänt på länsnivå.

Barnortopedi

Här synes behandlingsprinciperna något mindre fast etablerade än för de två ovannämnda grupperna men bedöms ändå ha varit i stort sett tillfredsstäl- lande och överenskommelse har nåtts på de flesta ställen. Medfödd höftledsluxation hos barn har i mycket ringa omfattning remitterats till regionklinik.

Höftartros

Denna kirurgi bedrivs till största delen på länssjukhus. 1 blygsam skala har ett antal s.k. höga congenitala luxationer remitterats till Malmö och i något större omfattning har infektionskomplikationer till höftplastik remitterats till Lund. Ett fåtal patienter med ankylotiska höfter vid Morbus Bechterew har remitterats till Lund.

Trauma

I allmänhet sköts den primära handläggningen på länssjukhuset men i enstaka fall, där avståndsförhållandena varit gynnsamma har patienten remitterats akut. Senare i förloppet, när rekonstruktion behövts, har remit- teringsfrekvensen sannolikt varit något högre. Personfrågor spelar här en viss roll.

Reumatoid artrit

Få patienter i behov av reumaortopedi har remitterats från ortopedisk klinik på länssjukhus till ortopedisk klinik på regionsjukhus medan fler patienter remitterats till handkirurgisk klinik eller avdelning på regionsjukhus.

Kotfraktur med neurologisk komplikation

Principerna för behandling av dessa patienter har varierat i olika regioner och emellan olika sjukhus.

Handkirurgi

Handkirurgi är en självständig specialitet men eftersom handkirurgiska avdelningar och kliniker inte finns på länsnivå bedrivs viss handkirurgi av ortopeder och även av allmänkirurger. Avgränsningen mellan läns- och regionnivå har inte varit klar men utveckling har skett i samband med att handkirurgi på regionnivå byggts ut och åtminstone i södra och västra regionerna har remitteringsprinciperna blivit allt mer entydiga. Expert- gruppen har inget väsentligt att invända mot PM ”Förslag till nivåstruktu- rering inom handkirurgin i Sverige", vilket ger principerna för avgränsning mellan läns— och regionsjukvård.

Andra verksamhetsområden i förhållande till ortopedi inom regionsjukvården

Tumörer

Dessa fall vårdas till största delen på den ortoped-kirurgiska klinken men kan i samband med annan terapi överföras till annan klinik på regionsjukhus.

Scolioser

Beträffande scolioser föreligger inget avgränsningsproblem gentemot andra verksamhetsområden.

Barntraumatologi

Förhållandena inom barntraumatologin varierar. I Göteborg och Stockholm går dessa patienter till barnkirurgiska kliniken, utom i enstaka fall då Karolinska sjukhusets ortopediska klinik tar hand om dem. I Lund ligger dessa barn på ortopediska kliniken.

Kotfrakturer med neurologisk komplikation

Dessa patienter vårdas ibland på neurokirurgisk ibland på ortoped—kirurgisk klinik på regionsjukhuset och ofta sker samarbete mellan specialiteterna vid operation. Efter den akuta behandlingen överförs patienterna till (neurolo- gisk) rehabiliteringsklinik.

Infekterade ortoped-kirurgiska patienter

Infekterade patienter vårdas i största möjliga utsträckning på infektionsklinik och några avgränsningsproblem föreligger inte.

Handkirurgi

Avgränsningen mot handkirurgi bedöms inte utgöra något problem på sjukhus där det finns handkirurg.

Sluten vård

Antalet vårddagar enligt socialstyrelsens statistik för några olika region- sjukhus och år framgår av tabell 2. Tämligen betydande variationer föreligger mellan de olika sjukhusen. Den höga andelen utomlänsvård vid ortoped— kirurgiska kliniken 1 vid Sahlgrenska sjukhuset, torde förklaras av den scolioskirurgi som bedrivs där. De låga siffrorna från Malmö förklaras rimligen i sin tur av att denna klinik av tradition inte tagit regionsjukvårds- patienter utan dessa har gått till Lund till största del.

Av tabellen framgår, att utomlänsvården vid regionsjukhusens ortOpe- diska kliniker till övervägande delen är planerad vård. Sålunda utgjordes den totala utomlänsvården år 1973 till 73 % av planerad vård och till 27 % av akut vård vid regionsjukhusen i Uppsala, Malmö, Lund och Göteborg.

För de sjukvårdsområden utan eget regionsjukhus för vilka statistik är tillgänglig utgjordes antalet vårddagar vid regionsjukhus till 64 % av planerad vård och 36 % akut vård år 1974. 1 siffrorna för akutsjukvård ingår inte bara de patienter som remitterats akut från regionen utan även patienter som råkar ut för olycksfall inom regionsjukhusets närsjukvårdsområde och av denna orsak tas in. Proportionerna mellan dessa två grupper av patienter framgår inte av befintlig statistik.

I bilaga B redovisas den planerade vårdens omfattning för åren 1970—1974 i mån av tillgång på statistik. Av bilagan framgår bl. a. att utomlänspatienterna ökat med över 100 % i Malmö från 1970 till 1974. Detta torde förklaras av

Tabell 2 Omfattningen av utomlänsvård 1973 (vårddagar)

Sjukhus/klinik Akut + planerad vård Endast planerad vård 1 l Tot Utomlänsvård Tot Utomlänsvård : tlgr _— dgr , Dgr Andel Dgr Andel Akademiska sjht 27 730 3 640 0.13 12 758 2429 0.19 Lunds lasarett 34 265 2 820 0.08 17 781 1 804 0.10 Malmö allm sjht 40 257 1 814 0.05 11 287 993 0.09 Sahlgrenska sjht 1 34 951 5372 0.15 14519 4 665 0.32 Sahlgrenska sjht 11 32 012 3 352 0.10 12 163 2 488 0.20

Tabell 3 Omfattningen av ortopedisk och handkirurgisk vård vid regionsjukhus 1973

Sjuk— Antal Vårddagar Vårddagar/100 000 inv vårds- 1 000 ___—_ område invå- Orto- Hand— Tot Ono- Hand- Tot nare pedi kirurgi pedi kirurgi F 301 692 579 1 271 230 192 422 G 168 620 87 707 369 52 421 H 240 558 218 776 233 91 324 K 155 775 823 1 598 500 531 1 031 L 268 2 003 788 2 791 747 294 1 041 N 213 1 073 534 1 607 504 251 755 0 264 1 572 1 572 595 595 P 412 1 475 1 475 358 358 R 262 1 329 ] 329 507 507 Totalt 2 283 10 097 3 029 13 126 442 133 575

ovannämnda överenskommelse om scolioskirurgin, som började i Malmö 1973. Utomlänsvårdens omfattning har däremot sjunkit i såväl Lund som Uppsala, sannolikt beroende på den fortgående utbyggnaden av länsortope- din.

För att närmare analysera omfattningen av regionsjukvård har antalet vårddagar per 100 000 invånare och år beräknats för vissa sjukvårdsområden utan eget regionsjukhus. Tabell 3 anger totala antalet vårddagar som dessa sjukvårdsområden konsumerat 1973 för ortopedi och handkirurgi enligt landstingsförbundets statistik. Vårddagar för handkirurgi meddelade vid Sahlgrenska sjukhuset inkluderas i siffrorna för ortopedi, då handkirurgin inte går att särskilja från ortopedin i statistiken.

Som framgår av tabellen är variationen i regionsjukvårdskonsumtion relativt stor. Detta kan delvis förklaras av att det i vissa län, K, L och N, det aktuella året inte fanns tillräckligt många kompetenta ortopeder. En annan förklaring är att de handkirurgiska fall som remitterats till Linköping från F- och H-län inte finns med i statistiken eftersom handkirurgi i Linköping bedrivs inom den plastikkirurgiska kliniken.

För de fem första länen (F, G, H, K, L) i tabellen kan man räkna fram att medeltalet vårddagar för ortopedi per 100 000 invånare är 411. För 0-, P- och R-län är samma medeltal för ortopedi och handkirurgi 467. Enligt uppgift från den handkirurgiska arbetsgruppen avsåg 75 av dessa vårddagar handkirurgi. Således utnyttjade dessa tre län 392 vårddagar per 100000 invånare för ortopedisk kirurgi, vilket stämmer väl med siffran 411 för de tidigare nämnda fem länen.

1 tabell 4 redovisas den totala omfattningen av några sjukvårdsområdens utnyttjade vård vid vissa ortopediska kliniker på regionsjukhus 1974. De regionsjukhus, som uppgifter hämtats ifrån är KS, UAS, Lunds lasarett, Sahlgrenska sjukhuset och Regionsjukhuset i Örebro. Med utgångspunkt från tabellen kan en försiktig uppskattning göras av landets totala vårdkon- sumtion inom ortopedisk kirurgi på regionsjukvårdsnivå.

Remitteringsfrekvensen varierade således avsevärt mellan olika huvud-

' En Vårdplats = 280 vårddagar.

Tabell 4 Omfattning av total vård vid regionsjukhus 1974 för vissa sjukvårds- områden

Län Antal Ortopedi 1 000 inv Vårddagar Vårddagar/ Vårdplaiser/ 100000 inv 100000 inv

D 249 681 272 0,9 G 168 398 236 0.8 K 155 404 262 09 L 268 1 704 633 2,2 N 213 937 427 1,5 0 264 1 216 457 1.6 P 412 2 672 645 2,3 R 262 1 284 490 1,7 5 283 656 232 0.8 U 260 1 565 602 2.1 W 278 781 280 1,0 X 292 729 247 0,8 Z 133 713 537 1,9

Totalt 3 237 13 740 424 1,5

män 1974. Härvid bör dock observeras att i redovisningen från Sahlgrenska sjukhuset och i viss mån Lund ingår även handkirurgi, då respektive handkirurgiska avdelning där ligger inom de ortopediska klinikerna.

Följande analys grundar sig på i tabellen angivna sjukvårdshuvudmän, som ej tillhör Göteborgsregionen, dvs. D, G, K, L, S, U, W, X och 2. Totalt har dessa huvudmän utnyttjat 7 631 vårddagar vid ortopediska kliniker på regionsjukhus 1974. Detta motsvarar i genomsnitt 366 vårddagar per 100 000 invånare. Omräknat i vårdplatserl motsvarar detta ca 1,3 platser per 100 000 invånare eller för landet totalt 106 platser. Det senare under förutsättning att konsumtionen av regionsjukvård är i stort sett likartad inom hela landet. Motsvarande beräkning för de huvudmän, som remitterar till Sahlgrenska sjukhuset i första hand (N, O, P, R) ger totalt 6 109 vårddagar eller 531 vårddagar per 100 000 invånare. Här inkluderas således handkirurgi. För år 1974 utgjorde handkirurgin i Göteborg ca 120 vårddagar per 100 000 invånare. Den rena ortopedin skulle därför för dessa huvudmän motsvara 411 vårddagar per 100000 invånare eller 122 vårdplatser för hela landet.

Av denna redogörelse kan följande slutsatser dras:

El att behovet av regionvårddagar i ortopedisk kirurgi har varit omkring 400 per 100 000 invånare och år. Cl att landets totala behov av regionvårdplatser kan beräknas ha varit mellan 106 och 122. Uppskattas vårddagsbehovet till 400 alternativt 425 per 100000 invånare och år blir vårdplatsbehovet för regionsjukvård 116 respektive 124.

Behovet av regionsjukvårdsdagar kan även beräknas från ett sjukvårds- områdes synpunkt. Skaraborgs län med ca 260000 invånare producerade 1974 på sin ortopediska klinik 21 774 vårddagar och konsumerade 1375 vårddagar på regionsjukhus, totalt 23149 vårddagar. Regionsjukvårdsda—

garna utgör 5,9 % av totalantalet. Handkirurgi är då inräknat.

Malmö stad och Malmöhus län hade år 1973 69 888 vårddagar för egna patienter (tabell 2). Med utgångspunkt från ovannämnda uppskattning av regionvårddagsbehovet till 425 per 100 000 invånare kan behovet av region- vård för dessa två sjukvårdsområden med 731000 invånare beräknas till 3 107 vårddagar, vilket utgör 4,4 % av faktisk vårddagskonsumtion 1973. Även i denna siffra ingår viss handkirurgi från Malmöhus län. Görs beräkningen enbart för Malmö stad (244 000 inv.) blir behovet av regionvård- dagar 1 037, vilket utgör 2,7 % av totalkonsumtionen vårddagar för egna fall (38 443).

Medelvårdtiden vid några regionsjukhus enligt socialstyrelsens statistik 1973 framgår av tabell 5. Medelvårdtiderna för samtliga patienter och för det egna sjukvårdsområdets patienter stämmer väl överens, vilket kan förklaras av att den senare gruppen är dominerande. I Malmö och Göteborg finns rätt stora skillnader mellan utomlänspatienter och länspatienter och en tänkbar förklaring är att tumör- och scolioskirurgi ger rätt långa vårdtider. Lund har dock, trots sin tumörkirurgi, något kortare vårdtid för utomlänspatienterna än för egna patienter och detta kan möjligen förklaras av att tumörkirurgin utgjort en relativt liten del av Lunds totala verksamhet.

Tabell 5 Medelvårdtider 1973 i planerad vård

Sjukhus/klinik Totalt Utomläns- Läns- patienter patienter UAS 12,3 11,0 12,3 Linköpinga 13,8 — — Lund 10,3 9.5 10,3 MAS 10,3 17,5 10,2 SS 1 10,9 16,8 9,7 SS 11 11,9 16,3 11,2 Umeå 11,3 — —

” Uppgiften avser 1975.

Väntelistor

Utomlänspatienternas karaktär gör att de i allmänhet måste tas om hand relativt snabbt. Prioritering sker på samma sätt som för sjukvårdsområdets egna patienter med motsvarande sjukdomsbild. För närvarande utgör väntetiderna för dessa patientkategorier ej något medicinskt problem.

Öppen värd

Statistiken beträffande öppen vård är föga omfattande. 1 tabell 6 redovisas den öppna vården i Göteborg 1975. På ortopediska kliniken i Lund är cirka 5 % av totalantalet besök i öppen vård regionvårdfall, vilket i absoluta tal ger cirka 1 700 besök per år. 1 Malmö var antalet utomlänspatienter på scoliosmottag- ning under 1974 och 1975, 107 respektive 109. Umeå anger antalet regionpatienter i öppen vård till mindre än 1 % och Linköping uppskattar dessa till ett par procent.

Tabell 6 Utomlänspatienter 1975 i ortopedi i Göteborg, öppen vård. Handkirurgi ej inräknat. % anger andel av totalantalet besök vid klinikerna

Klinik Egna regionen Övriga län Totalt Abs % Abs % Abs % Ortopetl klin 1 913 4,9 390 2,1 1 303 7,0 Ortoped klin 11 528 2,4 187 0.8 715 3.2 1 441 3,5 577 1,4 2018 4.9

Antalet öppenvårdsbesök utgjorde cirka 130 per 100 000 invånare 1975 i västsvenska regionen. I ett fåtal fall, hur många kan inte anges, föranleder öppenvårdsbesöket inte intagning på regionsjukhuset utan endast att en bedömning görs varefter ett eventuellt ingrepp görs senare på hemortssjuk- huset.

Konsultverksamhet

Statistikunderlaget är även här bristfälligt men en enkät har gjorts och resultatet redovisas i tabell 7. Som synes är variationerna stora men förklaras troligen till största delen av den bristande registreringen och endast till mindre del av reella skillnader.

Tabell 7 Antal fjärrkonsultationer

Sjukhus/klinik 1973 1974 Huddinge sjukhus 0 0 S:t Görans sjukhus 6 15 Akademiska sjukhuset ca 50 ca 50 Linköpings regionsjukhus troligen 0 troligen 0 Lunds lasarett 200—250 200—250 Sahlgrenska sjukhuset 1 20 37 Sahlgrenska sjukhuset 11 27 36 Umeå regionsjukhus 3 4

Att läkare från regionsjukhuset åker ut till läns- eller länsdelssjukhus förekom inte i Lund, Malmö eller Uppsala år 1975. IGöteborg åkte en konsult ut till Mölndal tre gånger under året för neuroortopediska konsultationer och från Umeå åkte en läkare till Boden av samma skäl fyra gånger.

U tbildningsverksamhet

NLV-kurserna under 1975 fördelade sig på följande sätt: Göteborg en (en inställd), Lund två, Malmö tre, Uppsala och Linköping ingen, Umeå en. Regelbundna möten med klinikerna inom regionen förekom inte under år 1975 i Umeå och i Uppsala och endast en gång i Linköping. Malmö hade två

sådana möten och Lund fem. Göteborg har under terminerna varje vecka en föreläsning av karaktären vidareutbildning och till dessa föreläsningar har klinikerna i regionen en stående inbjudan och programmen utsänds regel— bundet.

Värdplatser och kliniker

Tabell 8 Vårdplatser i ortopedi vid regionsjukhus 1974

Sjukhus/klinik Vård- Invånarantal Vpl per 100000 inv platser

Länet Regionen Länet Regionen Huddinge 44 1 485 1 540 29,5" 11,0 Karolinska 125 Akademiska 94 226 1 259 41,6 7,5 Linköping 135 386 935 46,9” 14,4 Lund 109 480 35,2" Malmö 159 251 1 449 63.3 15'5 Sahlgrenska 1 115 Sahlgrenska 11 103 450 I 463 48'4 14”9 Orebro 54 274 859 19,7 6,3 Umeå 73 234 640 31 .2 1 l .4

”Inkluderar vårdplatser i ortopedi vid länssjukhus.

Av tabell 8 framgår att de tio regionklinikerna har sammanlagt 1011 vårdplatser och att vårdplatstätheten varierar mycket mellan olika regio- ner.

Läkare och läkartjänster

Betydande variationer i "ortopedtäthet” förekommer mellan de olika regionerna vilket framgår av tabell 9. Södra och västra regionerna har den bästa tillgången till ortopedisk specialistvård. Det bör observeras att tabellen anger totalantalet tjänster på region-, läns- och länsdelssjukhus.

Tabell 10 visar antalet'tjänster enbart på själva regionsjukhusen, fördelade på öppen och sluten vård. Beräkningen av antal 1000 invånare per regionkliniktjänst visar en rejäl övervikt för södra regionen, vilket beror på det stora antalet tjänsteri Malmö. Räknas Malmö bort får man 124 för södra regionen.

Tabell 9 Totala antalet tjänster för vidareutbildade läkare inom ortopedi i de olika regionerna för 1976

Region Antal Antal läkartjänster Antal 1 000 1 000 inv Huvud- Enbart Totalt inv/

sakli- öppen tjänst gen vård sluten vård

Stockholmsregionen 1 547 29 4 33 46.9 AB. 1

Uppsalaregionen 1 200 25 1 26 46.2

C.U.W,X.Z Linköpingsregionen 930 19 3 22 42.3 E,F.H

Malmö—Lundregionen 1 337 33 11 44 30.4 MM.M,G.K.L

Göteborgsregionen 1 616 33 10.5 43.5 37.1 OG.N.O.P.R

Örebroregionen 810 13 5 18 45.0 T.S.D

Umeåregionen 768 14 3 17 45.2 AC.Y.BD

Riket 8 208 166 37.5 2035 40.3

Tabell 10 Sammanställning över läkartjänster på de ortopediska klinikerna vid regionsjukhusen Sjukhus Liikartjåinster 1975 Antal _ 1 000 inv/

Sluten Oppen Totalt tjänst vård vård Karolinska sjukhuset 7 13 119 Huddinge sjukhus 5 1 Akademiska sjukhuset 7 7 171 Regionsjukhuset i Linköping 5 5 186 Lunds lasarett 8 1 Malmö allm sjukhus 7 5 2] 64 Sahlgrenska sjukhuset l 6 1 13 124 ' Sahlgrenska sjukhuset 11 6 j Regionsjukhuset i Örebro 5 1 6 135 » Umeå lasarett 5 1 6 128

Totalt 61 10 71 116

K ringresurser

Bandageverkstäder och kvalificerad röntgendiagnostik är väsentliga för framgångsrik ortoped-kirurgisk verksamhet. Det torde vara överflödigt att påpeka nödvändigheten av anestesiologisk service. Olika yrkesgruppers insatser i habilitering och rehabilitering är också väl kända, liksom långvårds- klinikernas betydelse. Behovet av patolog med speciell kunnighet i mesen- kymala tumörer bör också påpekas. [ Uppsala finns Gåskolan som är en flerregional institution.

Utanför det rent medicinska verksamhetsområdet har i Göteborg före- kommit samarbete med Chalmers tekniska högskola för protesutveckling och i Lund med ekonomisk expertis för beräkning av vårdkostnader.

Länssjukvårdens omfattning inom regionklinik

Malmö stad och Malmöhus län hade år 1973 totalt 731 000 invånare. Under förutsättning av att dessa sjukvårdsområden hade ett regionsjukvårdsbehov på 425 vårddagar per 100 000 inVånare och år skulle dessa områden behövt köpa vid klinikerna i Lund och Malmö 3 107 vårddagar om de inte haft egna regionsjukhus. Till övriga län har de sålt 1 814+ 2 820 = 4 634 vårddagar och totala antalet regionsjukvårdsdagar vid klinikerna i Lund och Malmö är således 4 634 + 3 107 = 7 741. Detta utgör 10,4 % av klinikernas samman- lagda antal vårddagar, som enligt tabell 2 uppgick till 74 522. Länssjukvården utgör alltså 89,6 %. Motsvarande beräkningar för Uppsala och Göteborg visar att länssjukvården utgör 83,5 respektive 84,1 %. Andelen utomlänsvård varierar enligt tabell 2 mellan 5 och 15 % och utgör i medeltal 10,2 %.

ResurstiI/gång i förhållande till efterfrågan på regionsjukvård

Tidigare har sagts att väntelistan för regionvårdspatienter av flera region- sjukhus inte bedömts som något problem. Det är dock självklart att det egna sjukvårdsområdets patienter hade haft kortare väntetider om inte regionsjuk- vården hade tagit en del av resurserna i anspråk. Här finns således en balansgång mellan läns- och regionsjukvård. I Göteborg är t.ex. vissa vårdplatser avsatta för scolioser men p. g. a. resursbrist har viss typ av scolioskirurgi måst avvisas.

Scolios

Någon ökning av antalet nytillkommande patienter med scolios beräknas inte.

Tumör

Någon ökning av primära mesenkymala tumörer kan inte förutses. Däremot kan ett stigande antal sekundära skelett-tumörer (metastaser) som kräver ortopedisk vård förutses i och med att antalet åldringar i befolkningen ökar.

Trauma

Ett ökat antal äldre personer medför ett ökat antal frakturer framförallt i lårbenshalsen.

Några väsentliga förändringar beträffande traftkskadornas omfattning förväntas inte. Inte heller torde eventuella förändringar i bostädernas utformning ha någon inverkan på skadefrekvensen.

En eventuell ökning av narkotikamissbruket med ökad olycksfallsfrekvens och ökad förekomst av vissa sällsynta infektioner torde spela en marginell roll.

Förbättringar i arbetsmiljön kan förhoppningsvis minska olycksfrekven- sen.

Barnortopedi

Cerebral pares (CP), ryggmärgsbråck och andra former av missbildningar beräknas inte öka i frekvens. Svårighetsgraden av cerebral pares kan däremot förväntas öka, paradoxalt nog som en följd av den förbättrade neonatalvår- den. Den medför att lättare grader av CP förhindras men samtidigt räddas barn med gravare former till livet för att i framtiden kräva ortopedkirurgisk behandling.

Frekvensen av congenital höftledsluxation beräknas vara oförändrad men med förbättrad tidig diagnostik och behandling kan antalet patienter som kräver s. k. sen behandling minska.

A rtras

Med stigande antal åldringar ökar antalet artrosfall.

A mputationer

Amputationer på nedre extremiteten förorsakade av kärlsjukdom kommer att öka p. g. a. det större antalet åldringar. Ökningstakten har hittills varit en ungefärlig fördubbling varje decennium.

Reumatoid artrit

Frekvensen av reumatoid artrit beräknas inte öka under den närmaste tioårsperioden utan vara oförändrad.

Fortfarande föreligger en kraftig skillnad mellan efterfrågan och behovstill- fredsställelse vad gäller ortopedisk sjukvård och detta illustreras av vänteti- derna till de ortopediska klinikerna i landet. Den successiva utbyggnad som nu sker, sugs således i första hand upp av det ackumulerade behovet.

Artroplastik i höftleden är nu en väl etablerad behandlingsmetod. Knäar- troplastiker har ännu inte nått riktigt samma ställning men utvecklingsar- betet är intensivt och indikationerna kan förväntas öka. Med förbättrad teknik kan man också förmoda att artroplastiker i andra leder kommer att göras i allt större omfattning. Med anledning av artroplastikernas utveckling är nu förebyggande och behandling av infektion föremål för speciellt intresse inom ortopedisk kirurgi. Utveckling och spridning av artroscopiteknik kan medföra rationaliseringsvinster.

Beträffande ryggsjukdomarnas diagnostik och behandling är förhållandena svårbedömda. Framsteg kan förväntas men hur stora vet man inte och inte heller hur snabbt eventuella nya kunskaper kan spridas.

Cytostaticabehandling som komplement till kirurisk terapi har redan nu en etablerad ställning inom tumörbehandlingsområdet och immunologin väntas inte få någon stor betydelse inom den närmaste framtiden.

Reimplantationer av förlorade extremiteter eller delar därav kan möjligen bli aktuell inom den närmaste tioårsperioden. Smärtbehandling genom kirurgi eller på annat sätt kan förväntas få relativt stor effekt.

Genomförda och kommande förändringar i socialförsäkringarna kan ha en effekt, som dock är ytterligt svår att bedöma. Den rent kirurgiska verksam- heten påverkas knappast men utredningsverksamheten t.ex. beträffande samband mellan arbeteloch sjukdomssymptom liksom antalet intyg. Utbygg- naden av den yrkesmedicinska verksamheten kommer rimligen att innebära ett rätt stort samarbete med ortopedisk kirurgi.

Även om ett stort framsteg skulle ske i den internmedicinska behandlingen av reumatoid artrit, kommer reumaortopedin rimligen att vara tämligen oförändrad de närmsta tio åren. Nu befintliga reumatikers behov av rekonstruktiv kirurgi torde ta resurser i anspråk under denna tidsperiod.

Med bättre tillgång på ortopeder torde en profilering, dvs. en viss ”subspe- cialisering”, på länssjukhusen komma att ske, och detta kan tänkas minska behovet av regionsjukvård. Å andra sidan medför en utbyggnad och profilering av ortopedisk kirurgi på länsnivå att fler fall upptäcks och detta kan, åtminstone tillfälligt, öka behovet av regionsjukvård. Tillkomst av reumatolog på länssjukhusen torde öka behovet av reumaortopedi framför- allt på länssjukhusen men även i viss mån på regionsjukhusen.

Sluten värd Scolios

Redan nu upptar gruppen scolios en väsentlig del av regionsjukvården. Detta bedöms även vara fallet 1985, möjligen i något högre grad än nu.

Tumör

För de primära tumörerna gäller samma bedömning som när det gäller scolios medan sekundära tumörer endast torde kräva ortopedisk regionsjukvård när patienten av andra skäl är intagen på onkologisk regionklinik.

Trauma

Kotfrakturer med neurologiska komplikationer bör definitivt centraliseras och det är tveksamt om varje region utgör tillräckligt stort underlag utan detta bör vara flerregional vård. Även när det gäller stora komplicerade traumafall av annat slag med krav på speciella tekniska resurser inom ortopedin och/ eller annan specialitet (-er) bör en viss centralisering ske. För båda dessa grupper och framförallt för kotfrakturerna med neurologisk komplikation gäller att tillgången till snabba och goda transporter är väsentlig.

Barnortopedi

Utvecklingen inom barnortopedin är beroende av utvecklingen inom barn- habilitering. Några väsentliga förändringar för ortopedins del väntas inte.

Artros

År 1985 beräknas liksom nu huvuddelen av artroskirurgi ske inom länssjuk- vården. Utveckling och utprovning av nya artroplastikmetoder liksom behandlingen av komplikationer till artroplastik kommer sannolikt, åtmins- tone temporärt, att ske på ett fåtal kliniker.

Amputationer

Amputationer på nedre extremiteterna och efterföljande protesförsörjning bedöms inte kräva regionvård. För eventuellt utvecklingsarbete torde alla regionsjukhus ha tillräckligt patientunderlag inom närsjukvårdsområdet.

Reumatoid artrit

Reumaortopedi som absolut kräver regionsjukvård är sällsynt. Bland annat därför att tekniken vid denna kirurgi väsentligen är den samma som vid artroskirurgi, kommer det närmaste decenniet majoriteten av reumaorto- pedin att göras inom länssjukvården.

Efter hand som handkirurgin byggs ut på regionnivå, kommer fler stora rekonstruktioner på reumatiska händer att remitteras till handkirurgisk regionklinik.

Öppen värd

Den öppna vården kommer väsentligen att ske i anslutning till den slutna vården och är alltså beroende av denna. Förändringarna bedöms bli marginella.

K onsultverksamhet

Utvecklingen av konsultverksamheten beror bl. a. på eventuella överens- kommelser och beslut angående sluten och öppen vård. Konsultverksam- heten är dock nu praktiskt taget obefintlig och bör utvecklas. En ökad konsultverksamhet kan medföra minskat behov av sluten och öppen vård på regionsjukhus men ställer i gengäld större krav på läkarbemanningen på regionkliniken.

Vidareutbildning

Regionerna uppvisar nu stora skillnader och verksamheten behöver utökas på de flesta ställen. Vidareutbildning får inte vara begränsad till utbildning inom landet utan ska även kunna ske på utländska sjukhus. Sådan utlandsutbildning får ej vara begränsad enbart till regionsjukhusens perso- nal.

Efterutbildning av all personal knuten till den ortopediska specialiteten bedöms vara av väsentlig betydelse för att bibehålla och öka kunnandet såväl på läns- som regionnivå. Efterutbildningsverksamheten bör således orga- niseras och stödjas.

Regionsjukvård respektive länssjukvård inom ortopedin

Avgränsningen mellan regionsjukvård och länssjukvård är inte statisk utan ändras kontinuerligt. En persons kunskap, intresse och erfarenhet kan göra att centralisering av vissa patienter mycket väl kan ske till länssjukhus. En sådan utveckling kan göra länssjukhusen mer attraktiva för högt utbildade personer och då kringresurserna på länssjukhusen i många fall är tillräckliga, kan en profilering ske där. En sådan koncentration kan vara tillfällig, t. ex. i samband med utvecklingsarbete, eller mer permanent. Regionsjukvård karaktäriseras således av innehållet i vården och inte av lokalisationen.

I de fall där det krävs medverkan av specialist (-er), som inte finns och som rimligen aldrig kommer att finnas på länssjukhusen, är en mer permanent centralisering till regionsjukhusen naturlig.

För att lösa avgränsnings- och samarbetsproblem bör samråd ske och ett råd eller en nämnd med allsidig sammansättning kan vara ett lämpligt forum.

Tidigare har sagts att regionen i vissa fall är för litet upptagningsområde och även mellan regionsjukhusen bör en specialisering ske.

Andra verksamhetsområden i förhållande till ortopedin

Handkirurgi

Avgränsningen är klar på de regionsjukhus där det finns handkirurg.

Barnkirurgi

På regionsjukhus där barnkirurgiska klinikerna har hand om barnfrakturerna kan vissa utbildningsproblem uppstå. Kunskap om barnfrakturer krävs av länsortoped eftersom dessa frakturer på länsnivå behandlas på ortopedisk klinik.

Neurokirurgi

Såväl beträffande smärtkirurgi som behandling av kotfraktur med neurolo— gisk komplikation krävs ett samarbete som lämpligen utformas genom lokal överenskommelse.

Barnmedicin

Barnhabilitering är i hög grad ett lagarbete och ortopeden bör vara konsult vid befintliga och planerade centra för barnhabilitering.

Reumatologi

Även här bör ortopeden ingå som konsult i det lag som sköter patienter med reumatoid artrit. Den modell för sådan verksamhet, som finns i Lund, synes fungera väl.

Sluten vård

Scolios

Beräknat efter nuvarande scoliosfrekvens är nytillskottet av idiopatisk scolios 300 patienter per år, därav 200 korsettfall och 100 operationsfall. Dessutom tillkommer vissa patienter som kräver särbehandling och mycket långa vårdtider och som bör finnas endast på ett fåtal regionsjukhus. Slutligen finns en del äldre patienter där deformiteten tidigare negligerats men som fortfarande kan dra nytta av operation. Professor Alf Nachemson har kalkylerat landets behov av vårdplatser för scoliosvård till ca 40 stycken. 1 Linköping och Örebro beräknas inte några scoliosoperationer ske utan enbart korsettbehandling.

Tumör

Primära tumörer i rörelseorganen uppskattas till drygt 600 patienter per år. Dessa bör, liksom nu i stor utsträckning sker, koncentreras till tre eller fyra ortoped-kirurgiska kliniker som har specialintresse och speciell erfarenhet för detta område och som samarbetar med allmänonkologisk avdelning.

De sekundära skelettumörerna bedöms endast undantagsvis behöva regionvård på ortopedisk klinik.

Landets totala behov av ortopediska regionvårdsplatser för dessa två grupper av tumörfall beräknas till 40.

___—- ___—_.me

Trauma

Kotfrakturer med neurologisk komplikation bör koncentreras till tre eller fyra ställen i landet och bilda speciella enheter, varför något behov av ortopediska regionvårdsplatser inte bedöms uppstå. Däremot finns ett inte oväsentligt behov av ortopediska konsultationer vid dessa enheter. Som tidigare nämnts bör speciellt krävande traumafall av annat slag till viss grad centraliseras, men behovet av regionvårdsplatser bedöms bli marginellt.

Barnortopedi

Då ortopediskt sjuka barn bör ligga på barnklinik eller barnhabiliteringsklinik beräknas inte något behov av vårdplatser inom ortopedi finnas för dessa.

Artros

Ett fåtal platser kan behövas för speciella fall och komplikationsfall.

Amputationer

Inget behov av regionvårdsplatser.

Reumatoid artrit

Ett litet antal särskilt ovanliga fall kan tänkas kräva regionvårdsplatser. Om en ortopedisk operation skall göras medan patienten ligger på reumatologisk klinik på regionsjukhus bör patienten ligga kvar på reumatologiska kliniken. Skall operationen göras senare bör den utföras på länssjukhuset sedan den rent reumatologiska bedömningen gjorts på regionsjukhuset.

Övrigt

Efter hand som länsortopedin byggs ut bedöms behovet av regionsjukvård för dessa ”ströfall" minska väsentligt.

Öppen värd

Omfattningen av den öppna vården är beroende på beslut och överenskom- melse beträffande sluten vård och konsultverksamhet, men eventuella förändringar bedöms bli marginella.

Vårdplatser

Nuvarande behov av regionvårdsplatser har i tidigare avsnitt uppskattats till ca 120. Utbyggnaden av länsortopedi får på det hela taget förutsättas minska behovet av ortopediska regionvårdsplatser. Vårdplatsbehovet för scolioser och tumörer kan uppskattas till ca 80 och behovet för övriga diagnosgrupper

kan grovt uppskattas till 20, varför man kan beräkna behovet av regionvårds- platser till omkring 100.

Läkare

Vid tilldelning av läkartjänster till regionsjukhus bör man ta hänsyn till att patienterna där är speciellt arbetskrävande beträffande konsultationer och konsultoperationer. Detta gäller i synnerhet grupperna kotfrakturer med neurologisk komplikation, barnortopedi och reumaortopedi. Dessutom måste kontinuitetskravet beaktas och t. ex. beträffande scoliosbehandling bör det på varje regionklinik som har sådan finns minst två "superspecialis-

” ter .

K ringsresurser

Efter hand som den ortopediska kirurgins resurser ökar måste kringresurser i form av röntgendiagnostik, anestesiologi, sjukgymnastik, arbetsterapi, bandageverkstad, sjukvårdspersonal m.m. byggas ut. Utvecklingen inom reumatologi kommer att spela en viss roll och utvecklingen inom långvårds- medicinen bedöms ha väsentlig betydelse för patientomsättningen på de ortopediska klinikerna, såväl på läns- som regionnivå.

Bilaga A Ortopedisk kirurgi i Göteborg 1972, sluten vård enl. statistikjournal

”Tio i topp”. Vårddagar och vårdplatskonsumtion. Enbart icke götebor- gare. Netto- Vårdpl- % av fastst. vårdd. konsumtion antal vårdpl. Tola/intag Scolioser 2 231 7,8 3,6 Tumörer ] 098 3,8 1,7 Höftartros 267 0,9 0,4 Sårskador: hand, finger 241 0,8 0,4 Rheumatoid artrit 230 0,8 0,4 Frakt., patellae, tib. o. lib. (ej mall.) 198 0,7 0,3 Frakt., femur utom övre ändan 182 0,6 0,3 Ryggsjukdomar (ej scolios el. frakt.) 178 0,6 0,3 Kongenital höftlux 161 0,6 0,3 Frakt. övre femurändan 160 0,6 0,3 "Tio i topp"-summa 4 946 17,2 7,9 Alla övr. intag av icke göteborgare 1 936 6,7 3,1 Totalt för icke göteborgare 6 882 23,9 11,0 Akut/mag Frakt., femur utom övre ändan 177 0,6 Frakt., malleol 116 0,4 Frakt., övre femurändan 97 Sårskador: hand, finger 73 Frakt., patellze, tib. o fib. (ej mall.) 64 Frakt., bäcken 51 Frakt., övre extremiteten utom hand 35 Ryggsjukdomar (ej scolios el. frakt.) 23 Meniskskador 18 Rheumatoid artrit 17 "Tio i topp"-summa 671 2,3 1,1 Alla övr. akutintag icke göteborgare 389 1,4 0,6

Summa akutintag icke göteborgare ] 060 3,7 1,7

Bilaga B Planerade vårddagar enligt Socialstyrelsens statistik Totalt Egna Utomläns

Abs

SSI

1972 13 251 9 648 3 603 1973 14519 9854 4665 1974 15 376 9 503 5 873

SS II

1972 12 955 10 733 2 222 1973 12163 9715 2448 1974 11 893 9965 1 928

MAS

1970 13758 13147 611 1972 12982 12221 761 1973 11 287 10 294 993 1974 12819 11488 1331

LUND

1970 22 613 18 088 4 525 1972 20 129 17 874 2255 1973 17 781 15 977 1804

UAS

1970 11 056 7 427 3629 1972 14 066 10 730 3 336 1973 12 758 10 329 2429

|) 4»

27.19 32.13 38.19

17.15 20.12 16.2

4.44 5.86 8.79 10.38

20.01 11.20 10.14

32.82 33.72 19.04

Plastikkirurgi

Av Lars Hakelius, Hans Holmström, Carl Evert Jonsson, Björn Palmer

Plastik- och rekonstruktiv kirurgi är en specialitet som behandlar missbild— ningar. skador och tumörer såväl primärt som vid etablerade defekttillstånd inom hud. slemhinnor och stödjevävnad. Som gemensam nämnare föreligger en viss kirurgisk teknik utan inriktning på speciell ålder, speciellt organ eller särskilt anatomiskt område. Plastikkirurgin är på 1970-talet en etablerad kirurgisk subspecialitet som är representerad inom samtliga regioner. En fortsatt utbyggnad planeras enbart i Stockholm med en ny klinik på Huddinge sjukhus. Handkirurgin håller under mitten av 70-ta1et på att skilja sig från plastikkirurgin ide fall den varit knuten till denna och etablera självständiga kliniker.

Plastikkirurgin varierar något från klinik till klinik, men torde principiellt ha följande omfattning:

I Medfödda missbildningar

a) Missbildningar inom ansiktets skelett och mjukdelar: Spaltmissbildningar inom läpp, käke och gom (LKG-fall). Käkanomalier ledande till abnorma bettförhållanden och utseendemäs- siga avvikelser. Avancerade missbildningar av mellanansiktet genom för tidig slutning av ansiktsskelettets suturer. Andra utvecklingsanomalier inom ansiktets mjukdelar såsom öronmiss- bildningar eller felställningar, ptos epikantus etc.

b) Missbildningar inom de yttre genitalorganen exempelvis hypo- och epispadi samt vaginalaplasier. Dessa missbildningar behandlas även på barnkirurgisk och urologisk samt gynekologisk klinik.

c) Hand- och fotmissbildningar exempelvis syndaktyli, polydaktyli etc, som även behandlas vid hand- och ortopedkirurgiska kliniker.

d) Hudmissbildningar exempelvis haemangiom, pigmentanomalier och jättenaevi.

e) Andra missbildningar av hud och underliggande vävnader exempelvis över- eller underutveckling av bröst och primärt lymfödem.

ll Traumatiska skador samt defekter och deformiteter sekundära till skador

a) Brännskador jämte sekundära korrektioner av ärr och/eller felställ- ningar.

b) Primärt omhändertagande av större mjukdels- och skelettskador i ansiktet samt sekundära korrektioner av dessa.

c) Större hudskador på andra ställen än i ansiktet, ofta i kombination med mjukdelsskador, samt sekundära korrektioner efter sådana skador, decubitussår t. ex.

d) Strikturer och rupturer i urethra. Dessa fall handläggs även på urologiska och barnkirurgiska kliniker.

lll Kirurgisk behandling av tumör i hud, slemhinnor och mjukdelar där rekonstruktiv teknik är nödvändig, samt omhändertagande av resttillstånd efter kirurgisk och radiologisk behandling av tumörer. Sekundärt lymfödem (efter kirurgisk eller radiologisk behandling).

IV Andra defekter eller deformiteter i hud och underliggande vävnader, sekundära till exempelvis kärlsjukdom (bensår). nervsjukdom (facialispares) eller inflammation (huddefekt - acne conglobata).

V Deformiteter sammanhängande med åldrande eller variation i kropps- storlek exempelvis cutis laxa facei, mammarhyperplasi, abdomen pendu- lans.

l tabell 1 redovisas antalet inlagda patienter under fjärde kvartalet 1975 vid . Göteborgskliniken fördelade efter diagnos (operation) för att mer konkret exemplifiera verksamheten vid en plastikkirurgisk klinik.

Intresseinriktning och kompetens har medfört att olika kliniker har utvecklat speciella metoder och behandlingsformer för vissa åkommor t. ex. för läpp-käk-gomspalt, fri muskeltransplantation vid olika tillstånd av muskelinsufficiens (facialispares, analinkontinens), speciell rekonstruktions- metod vid urethrastrikturer och -rupturer, korrektion av grava ansiktsmiss- bildningar genom kraniofaciell kirurgi samt kirurgiska ingrepp på transsex- uella som undergår könsbyte. Inom vissa av dessa vårdkategorier har därför en tendens till riksspecialisering ägt rum. Detta gäller urethrarekonstruktiv kirurgi till Göteborg; kraniofaciell kirurgi till Malmö och Göteborg och könsbytesoperationer till Stockholm och Uppsala. Även vissa brännskade- kliniker har erhållit större upptagningsområde än sjukvårdsregionerna (Uppsala och Stockholm). Denna riksspecialisering har ansetts vara berät- tigad p.g.a. de speciella resurs- och kompetenskrav som föreligger vid behandling av dessa tillstånd samt relativt få patienter.

Tabell] Fördelning på olika diagnoser (operationer) av inlagda patienter vid Göteborgskliniken under fjärde kvartalet 1975

Grupp Diagnos Antal patienter Totalt Varav med specialist- remiss 1 Medfödda l. Prim. LKG-missb. 9 6 missbild- ningar 39 ”(> 2. Sek. LKG-näsplastik bentranspl. palatopharyn- geallambå. läpplastik, LKG-fistel 20 11 3. Progeni 5 l 4. Ptos 6 0 5. Öronmissb. 5 2 6. Div. ögonlockssjukd. 18 l 7. Div. penisanomalier 27 7 8. Hypospadi 26 8 9. Hypoplasia mammae 3 1 10. Syndaktyli 1 0 11. Övrigt 14 5 Totalt 134 42 11 Skador 1. Näsplastik 20 9 19 % 2. Vinkl. benstöd 3 0 3. Urethraruptur+striktur +kontro|ler 19 4 4. Trycksår 2 l 5. Kroniska sår 6 1 6. Brännskador 14 5 Totalt 64 20 111 Tumörer l. Basalcellscancer 22 % (alla ca-grupper utom malignt melanom) 41 12 2. Vulvacancer 5 1 3. Malignt melanom 27 7 4. Gynecomasti ] 0 Totalt 74 20 W + V 1. Reduktionspl. bröst 14 7 Andra defek- 2. Bukreduktionspl. 3 0 ter och de- 3. Övr. reduktionspl. 1 0 formiteter 4. Cutix laxa faceia 2 1 20 % 5. Rinophyma 1 1 6. Hyperhidrosis axillae 13 2 7. Övr. bentranspl. 2 0 8. Div. excisioner 34 8 Totalt 90 19 Summa 342 101

Medelvårdtid för samtliga

10.7

8.6 7.2 5.0 6.4 7.2 3.0 12.5 6.6 11,0 7.1

6.2 10.3

18,6 16.5 21.5 10,9

8,0 27,8 13,8

5.0

9,5 8,0 9.0 7.0 5,0 2.0 10.5 7.9

9.5

Avgränsning mellan regionsjukvårdsuppgifter och länssjukvårdsuppgifter

En del patienter ur ovanstående grupper vårdas och behandlas även inom länssjukvården. Detta torde gälla de i grupp Il—V upptagna sjukdomstillstån— den, såsom mammarhyperplasier, huddefekter efter exempelvis bränn- skador och bensår samt hudcancer. I synnerhet gäller detta vid länssjukhus där läkare med plastikkirurgisk randutbildning är verksam. Vid flerseansför- farande däremot, liksom vid medfödda missbildningar, där flera specialisters medverkan är önskvärd, handläggs fallen vid regionens plastikkirurgiska klinik.

De plastikkirurgiska klinikerna är remissinstans. Klinikerna erhåller komplicerade fall från såväl länssjukvården som andra kliniker på regionpla- net. Mindre komplicerade tillstånd särskilt av akut och ambulant natur kommer från närområdet och är nödvändiga som åskådningsfall för utbild- ning av egna specialister och randutbildare. För att närmare utröna omfatt- ningen och innehållet av regionsjukvårdsdelen vid en plastikkirurgisk klinik analyserades patienterna vid Göteborgskliniken. Man valde liksom tidigare att analysera patienterna under fjärde kvartalet 1975. Endast 30 % av patienterna var ickegöteborgare under denna tid (69 % av befolkningsunder— laget i regionen är icke göteborgare). Det undersökta kvartalet skiljer sig dock avsevärt från genomsnittet vad beträffar andel regionpatienter, eftersom man för hela 1975 hade en vårdandel på 53 % icke göteborgare. Detta mönster med ett lågt antal icke göteborgare under fjärde kvartalet beror på ovillighet från patienter med lång resväg att läggas in före och under jul- och nyårshelger. Fördelningen av de studerade 101 remisspatienterna i tabell 1 är dock tämligen jämförbar med årsfördelningen.

Man finner en hög andel regionpatienter inom främst läpp-käk-gomvården och med penismissbildningar(hypospadi). Vidare är regionandelen hög förde patienter som fordrar näsplastik och bröstreduktionsplastik. Av de 241 behandlade patienterna som var från Göteborgs kommun hade 44 % remitterats av allmänläkare och resten från olika specialistmottagningar (se tabell 2).

Tabell 2 Remisspatienter från Göteborg

Allm. Polspec. Summa läk.a mott.” I Medfödda missbildningar 23 69 92 11 Skador 8 36 44 111 Tumörer 37 17 54 IV Andra defekter och deformiteter 37 14 51 Summa 105 136 241

" Distriktsläkare, företagsläkare, privatläkare etc. I denna grupp ingår även specia- listkompetenta privatläkare. bSåväl sjukhusbundna som fristående specialistmottagningar och även övertag- ningar från andra vårdavdelningar inom Göteborg.

Ett mycket stort antal patienter med maligna tumörer liksom ett stort antal patienter med för stor byst respektive ökad armsvettning remitteras direkt från allmänläkare. ] gruppen medfödda missbildningar och skador sker däremot remitteringen vanligtvis via specialistmottagning. En del av förkla- ringen till överrepresentationen av patienter från Göteborg är troligen att samtliga större hudcancerfall samt fall som fordrar en bestämd plastisk operation (t. ex. olika reduktionsplastiker och operation för axillär hyperhi- dros) behandlas på plastikkirurgiska kliniken. I regionen i övrigt handhas dessa patienter vid de perifera kirurgiska klinikerna, i den mån de kommer till behandling.

Plastikkirurgins avgränsning mot angränsande verksamhetsområden inom regionsjukvården 1975

Avgränsningen är något varierande från klinik till klinik. Det är i allmänhet viktigare att hålla möjligheten till samarbete och samgående mellan olika specialiteter öppen än att söka avgränsa vilka fall eller vilken svårighetsgrad av en åkomma som skall handläggas inom den ena eller andra specialiteten. Intresseinriktning och utbildning hos överordnade läkare vid såväl den plastikkirurgiska kliniken som de inremitterande klinikerna och andra regionkliniker (barn-gyn-urolog-ögon- samt öronklinik), bidrar till klinikens profilering. Plastikkirurgiska kliniker erhåller specialistremisser från en mängd olika instanser i regionen. Vid Göteborgskliniken var således 1975 57 % remitterade från kirurgisk klinik, 28 % från barnklinik, 7 % från öronklinik och 7 % från övriga kliniker i vilka ingår exempelvis gynekolo- gisk, urologisk och odontologisk klinik. I vissa regioner behandlas traditio- nellt plastikkirurgiska tillstånd helt eller delvis på andra kliniker (t. ex. hypospadier, blåsextrofier, urethrastrikturer och ansiktsfrakturer). [ de flesta regioner deltar plastikkirurger ofta i teamoperationer på andra kliniker(öron-, näs- och hals-, gynekologi, allmän kirurgi och ortopedi) vilket i statistisk bearbetning inte ger rättvisa åt den plastikkirurgiska vården (gäller i hög grad Karolinska sjukhuset där 250 plastikkirurgiska operationer/år utförs på andra kliniker).

Sluten vård

Under perioden 1970—1974 har det totala antalet vårddagar vid de plastikki- rurgiska klinikerna i landet varit konstant, medan antalet operationer på

Tabell 3 Totala antalet vårddagar och operationer 1970—1974"

År Vårddagar Operationer (sluten vård) 1970 82 934 7 871 1971 83 118 8 322 1972 85 123 8 010 1973 87 180 8 324 1974 85 348 9 060

” Motsvarande uppgifter för respektive klinik återfinns i bilaga A.

SOU 1978:72 Tabell 4 Vårdtillfällen 1973 Sjukhus Totalt Varav planerad Andel akutvård (intagna). % UAS" 1 87517 1 514 19 Malmö allm. sjukhus 1 101 954 13 Sahlgrenska sjukhuset 1 155 1 091 5

" Inklusive handkirurgi och brännskadevård. bAntal plastikkirurgiska fall cirka 1 300.

Tabell 5 Vårddagar 1973 i planerad vård

Sjukhus Totalt Varav från egna länet Övriga regioner

Vårddagar Per 1 000 Vårddagar Per 1 000

ll'lV. mv. UASa 12 659 3 730 16,5 7 961 7,7 Malmö allm sjukhus 13 762 5 359 21,4 7 763 6,5 Sahlgrenska sjukhuset 13 084 5 758 12,8 5 841 5,8

" Inklusive handkirurgi och brännskade vård.

inneliggande patienter successivt ökat bl. a. beroende på en utvidgning av de operativa möjligheterna i Malmö.

Plastikkirurgisk vård kännetecknas av att den till största delen är planerad. Intagning sker oftast på grund av en förestående operation och endast få patienter tas in på grund av utredning.

I tabell 5 ingår patienter av regionkaraktär från det egna länet. Med stöd av tabell 6 har ett försök gjorts att analysera den totala konsumtionen av

högspecialiserad ("regionvårds") plastikkirurgi i nuläget. 1 tabell 6 redovisas den totala omfattningen av angivna sjukvårdsområdens vård vid vissa plastikkirurgiska kliniker på regionsjukhus 1974. De region- sjukhus uppgifter hämtats från är Karolinska sjukhuset (KS), Akademiska sjukhuset (UAS), Malmö Allmänna sjukhus (MAS), Sahlgrenska sjukhuset och Regionsjukhuset i Örebro. Då uppgifter saknas från klinikerna i Linköping och Umeå utgör redovisningen delvis en minimikonsumtion. I tabellen har uteslutits de huvudmän som ingår i Linköpings- respektive Umeå-regionerna. Övriga sjukvårdsområdens vårdkonsumtion vid dessa sjukhus torde vara marginell.

Remitteringsfrekvensen varierade som synes avsevärt 1974 mellan olika huvudmän. Detta kan bero på högst varierande kompetensnivå i plastikki- rurgi på länssjukhusen. 1 G-län finns t. ex. en specialistkompetent plastikki- rurg. Totalt utnyttjade de redovisade sjukvårdsområdena 26 089 vårddagar, vilket motsvarar knappt 29 vårdplatser per miljon invånare. Uppräknat till riksnivå skulle detta för 1974 innebära en konsumtion motsvarande ca 235 vårdplatser. I regionsjukhusens närområde föreligger emellertid en relativt

1 1

Tabell 6 Omfattning av utomlänsvård vid regionsjukhus för vissa sjukvårdsområden 1974 Län Vårdtillfallen Vårddagar Vårddagar/ Vårdplatser/ milj. inv. milj. inv.

D 181 1 902 7 609 27,0 G 45 557 3 305 11,0 K 90 1 474 9 516 33,0 L 89 1 304 4 844 17,0 N 105 1 353 6 166 22,0 0 179 1 899 7 135 25,0 P 21] 2 364 5 710 20,0 R 119 1 195 4 562 16,0 S 213 2531 8932 31,0 U 281 2 577 9 907 35.0 W 304 2 984 10 709 38,0 X 405 4 263 14 579 52,0 Z 173 1 686 12 696 45,0 Summa, snitt 2 395 26 089 8 060 28,9

sett större konsumtion av plastikkirurgi. Detta beror dels på att en viss länssjukvård bedrivs där (typ hudtumörer) dels på att mer regionsjukvård utförs för närområdets befolkning (typ mammarhyperplasier).

Medelvårdtiderna (vårddagar/inlagda patienter) är under perioden 1970—1973 relativt oförändrade vid de olika klinikerna med undantag för Karolinska sjukhuset, där betydande skillnader redovisas. År 1974 är medelvårdtiden där 15,2 dagar. "

Skillnaderna i medelvårdtid mellan de olika klinikerna sammanhänger bl. a. med patientsammansättning och tillgång till särskilda eftervårdsre- surser vid de olika klinikerna.

Tabell 7 Medelvårdtider 1970—1973

Sjukhus 1970 1973 Sjukhus 1970 1973 Karolinska 14,0 9,0 Malmö 16,5 15,1 Sabbatsberg 11,4 11,6 Sahlgrenska 12,7 11,5 Uppsala 10,0 11,5 Orebro 9,8 8,7 Linköping 13,3 14,7 Umeå 11,9 12,0

Tabell 8 Medelvårdtid för vissa sjukdomsgrupper

Diagnos Akademiska Malmö allm. Sahlgrenska Örebro Karolinska sjukhuset sjukhus sjukhuset sjukhus sjukhuset

19. Övr. maligna tumörer m.m. 11,5 (107) 16,7 (118) 15,7 (236) 14,9 ( 51) 10,4 (198) 67. Ovr. kv. genitmamm. 6,4 (129) 6,9 ( 78) 7,5 ( 45) 7,0 ( 67) 5,8 ( 77) 83. Medf. missb. 6,7 (350) 14,9 (357) 10,4 (312) 8,4 (225) 5,6 (255) 92. Brännskador 15,5 ( 64) 14,2 ( 43) 16,1 ( 31) 9,2 ( 38) 34,2 (105)

0 Siffror inom parentes anger antalet vårdtillfällen i de olika diagnosgrupperna.

Tabell 9 Medelvårdtid 1970—1973 för vissa sjukdomsgrupper vid Malmökliniken”

Diagnos 1970 1972 1973 1974 19. Övr. maligna

tumörer m.m. 19,1 ( 82) 17,6 ( 89) 16,7 (118) 13,0 ( 91) 67.Övr.kv. genit. 7,1 ( 29) 9,2 ( 29) 6,9 ( 78) 9,2 ( 45) 83. Medf. missb. 15,9 (193) 15,2 (209) 14,9 (357) 13,9 (307) 92. Brännskador 17,8 ( 39) 15,8 ( 21) 14.2 ( 43) 12.3 ( 42)

” Siffrorna inom parentes anger antalet vårdtillfällen i de olika diagnosgrupperna.

Vissa skillnader i medelvårdtid föreligger mellan de olika klinikerna för de redovisade sjukdomsgrupperna. Man kan vidare här spåra en något skild profilering vid de olika klinikerna. Den långa medelvårdtiden i Malmö och Göteborg för medfödda missbildningar kan förklaras av att komplicerade ansiktsmissbildningar behandlas vid dessa kliniker. Medelvårdstid vid bröstoperationer är ungefär lika lång vid alla kliniker beroende på enhetlig teknik över landet. Den mycket höga medelvårdtiden för brännskador vid KS beror på dess särskilda brännskadeavdelning, där enstaka patienter har vårdtider på flera månader. Antalet maligna fall är särskilt högt vid Göteborgskliniken och på KS och antalet brännskador särskilt högt vid UAS och KS medan samtliga kliniker behandlar ett stort antal medfödda missbildningar.

Medelvårdtiderna under perioden 1970—1974 vid Malmökliniken har generellt minskat. Detta kan bero på långvårdens utbyggnad, förbättrade transportmöjligheter och ökade möjligheter för eftervård i hemmen.

Väntelista (vårdplaneringslista)

Plastikkirurgin kännetecknas av långa vårdköer för de flesta patientgrupper. Undantag är cancersjukdomar, primära missbildningar och trauma. Markant stora Väntelistor finns i Malmö, Linköping och på KS. 1 Linköping kan man förmoda att den utbyggda avdelningen kommer att minska väntelistan på lång sikt. Detta har skett i Malmö sedan den nya kliniken färdigbyggts. Totala antalet patienter på vårdplaneringslista håller sig dock relativt konstant i landet under perioden 1970—1974. Situationen är emellertid särskilt besvärlig inom Stockholmsområdet. Vid Karolinska sjukhuset är väntetiden för ambulanta nybesök ca tre år för oprioriterade fall, ca ett år för patienter med förtur och tre veckor för patienter med extra förtur.

Tabell 10 Totala antalet patienter upptagna på vårdplaneringslista till sluten vård

Sjukhus 1970 1974 Sjukhus 1970 1974 Karolinska ] 990 2 469 Malmö 2 405 2 315 Sabbatsberg 700 852 Sahlgrenska — 1 005 UAS 150 338 Orebro 630 945 Linköping 3 350" 2 384 Umeå 150 338

" Inklusive öppen vård.

För att få en inblick i vilka grupper som dominerar väntelistan till en plastikkirurgisk klinik gjordes en närmare analys vid Göteborgskliniken vid ett visst tillfälle (december 1975). Självklart är profilen vid övriga kliniker inte helt identisk med denna men eftersom Göteborgskliniken är stor och har en bred verksamhet kan den ändå antas vara representativ för plastikkirurgiska Väntelistor i landet. Det framgår att de stora grupperna är läpp-käk- gomspalter med ca 10 %, näskorrektioner med 20 % och reduktionsplastik bröst 22 %. Antalet maligna fall är mycket litet eftersom de tas in med dubbel förtur från väntelistan.

Tabell 11 Analys av vårdplaneringslistan december 1975 vid Göteborgskliniken med avseende på diagnoser (operationer)

Diagnos Antal Andel % l Medfödda missbildningar 247 25 l. Prim. LKG-missbildningar 28 2. Sek. LKG-näsplastik, benstranspl. pala- topharyngeallambå, Iäpplastik, LKG-fistel 70 3. Progeni 14 4. Öronmissbildn. 6 5. Komplexa ansiktsmissb. 17 6. Ptos 17 7. Div. ögonlockssjukd. 16 8. Hypospadi 20 9. Vaginalaplasi 2 10. Syndactyli 4 11. Augmentationspl. bröst 53 11 Skador 267 26 1. Näsplastik 184 2. Vinkl. benstöd (näsa) 35 3. Urethraruptur+striktur+kontroller 16 4. Trycksår 12 5. Kroniska sår 2 6. Facialispares 18 111 Tumörer 47 5 l. Benign tumör 12 2. Gynecomasti 10 3. Hudcancer 25 IV Andra defekter och deformiteter 444 44 l. Reduktionspl. bröst 225 2. Bukreduktionspl. 42 3. Övr. reduktionspl. 17 4. Cutis laxa facei 5 5. Rinophyma 4 6. Hyperhidrosis axillae 31 7. Bentranspl. 10 8. Div. excisioner 103 9. Övrigt 7 Summa 1 005

För att få en uppfattning om hur de inlagda patienterna fördelade sig i förhållande till väntelistan/vårdplaneringslistan har även samtliga patienter som varit intagna under fjärde kvartalet 1975 (tabell 1) analyserats. Antalet maligna fall är relativt litet på väntelista i förhållande till antalet intagningar. En viss balans föreligger i gruppen medfödda missbildningar. När det gäller ansiktsmissbildningar är väntelistan ofrånkomlig i de flesta fall medan man avvaktar en viss ålder hos patienterna som är lämplig för ett operativt ingrepp (egentligen vårdplaneringslista). Antalet augmentationsplastiker för bröst (grupp I, 11) är dock mycket stort i förhållande till intagningarna, vilket beror på detta ingrepps ringa prioritet i förhållande till övriga grupper. De patienter som opererats är patienter med total bröstaplasi medan fall med en viss hypoplasi eller hypotrofi av brösten således sällan opereras. När det gäller skador är också väntelistan för posttraumatiska näskorrektioner stor och väntetiden lång. Grupp 1V.1 hyperplasia mammae, vilka fordrar reduktions- plastik är en stor grupp som ökar beroende på allt fler remisser. Detta gäller även gruppen abdominal ptos som erfordrar bukreduktionsplastik. Ansikts- lyftningar utförs till mycket ringa del och endast på indikation excessiv cutis laxa facei. Under gruppen diverse excisioner ryms en mängd diffusa hudproblem som ärr efter trauma och acne samt en del godartade hudtumörer som fordrar lokal plastik eller hudtransplantation. En del av patienterna i denna grupp har ringa angelägenhetsgrad.

Öppen vård

Den totala omfattningen av den plastikkirurgiska öppna vården har under perioden 1970—1974 varit relativt konstant, såväl vad gäller besök som operationer.

Antalet polikliniska operationer är relativt konstant för varje klinik under åren, medan en markant nedgång noteras för polikliniska besök vid Sabbatsbergs sjukhus från drygt 14 000 1970 till ca 8 500 1974. Detta förklaras av att kliniken omorganiserats under perioden. Nedgången vid Sabbatsberg maskeras till stor del av en lätt ökning av besöksantalet vid de övriga klinikerna.

Tabell 12 Antal besök och operationer i öppen vård i landet 1970—1974

År Besök Operationer 1970 74 432 8 037 1971 76 175 7 444 1972 71 067 6 947 1973 69 939 6 702 1974 70 688 7 508 Konsultverksamhet

Yttre konsulter förekommer men i ringa omfattning frånsett vid bränn- skadeklinikerna.

Vårdplatser och kliniker

1 tabell 13 redovisas bl.a. antalet vårdplatser vid de plastikkirurgiska klinikerna. På flera ställen har handkirurgi varit knuten till plastikkirurgisk klinik under den aktuella perioden. En fortgående avspjälkning av handki- rurgin pågår emellertid. I tabellen har därför vårdplatser avsedda för handkirurgi ej medräknats.

Tabell 13 Vård platser

Sjukhus 1970 1974 Vpl/milj. inv. 1974 Karolinska sjukhuset 32 32 29 Sabbatsbergs sjukhus 36 36” 54 Akademiska sjukhuset 55 55 44 Linköpings reg.sjukhus 21 21 22 Malmö allm. sjukhus 39 62 43 Sahlgrenska sjukhuset 63 61 42 Orebro reg.sjukhus 29 29 34 Umeå reg.sjukhus 25 25 39 Summa 300 321 Läkartjänster

Som framgår av tabell 14 har någon genomgripande förändring av resurserna inte ägt rum under 1970-talet beroende på att handkirurgiska tjänster kommit att återföras till plastikkirurgi. Detta gäller t. ex. i Örebro där två tjänster i handkirurgi tillkommit 1975 varför en fjärde tjänst återförts till plastikkirurgin.

Tabell 14 Läkartjänstutveckling 1970-76 (vidareutbildade läkare)

Sjukhus/klinik 1970 1976 Tjänst/milj. inv. Karolinska sjukhuset 3 6 S:t Görans sjukhus 2 6,5 Sabbatsbergs sjukhus 4” Akademiska sjukhuset 3 6 4,8 Linköpings reg.sjukhus 2 3 3.2 Malmö allm. sjukhus 2 7 4,8 Sahlgrenska sjukhuset 3 7 4,8 Orebro reg.sjukhus 3 4 4,7 Umeå reg.sjukhus 1 2 3.1 Totalt 19 39 4,8

1 1 "0 Varav en tjänst för biträdande överläkare vid Södersjukhuset. 1 1 1 1

Behovet av plastikkirurgisk vård fram till 1985 kan påverkas endast måttligt av den väntade långsamma befolkningsökningen. Med ett relativt konstant födelsetal finns det ingen anledning att vänta någon större ökning av missbildningsfallen och därav ökat behov av plastikkirurgi. En förskjutning av patientunderlaget mot högre åldersklasser kan däremot medföra ökat tryck på den plastikkirurgiska onkologin.

Allmänt stigande levnadsstandard och ökad medvetenhet hos patienter och läkare inom andra specialiteter om möjligheten av plastikkirurgiska korrektiva ingrepp kan medföra att ett ökat antal patienter söker eller remitteras för plastikkirurgisk bedömning och vård.

Epidemiologi

Antal patienter med cancer i hud- och mjukdelar kommer sannolikt att öka i framtiden. Enligt cancerregistret ökade exempelvis frekvensen av maligna melanom under perioden 1963—1968 med 100 %. Detta är den största ökning som noterats bland samtliga tumörer. Liknande siffror har rapporterats från andra länder. Ökningen kan ej förklaras av förbättrad diagnostik. Hudcan- cerfrekvensen bland den vita befolkningen i Australien och Sydafrika är idag 5—10 gånger högre än i vårt land. Ökat intresse för friluftsaktiviteter, ökade möjligheter till turistresor och därigenom ökad exposition av sol och UV-ljus kan ha betydelse. Även antalet rekonstruktioner vid den alltmer radikala cancerkirurgin (huvud—hals, extremiteter) ökar.

Plastikkirurgi innefattar korrektion av ett flertal medfödda missbildningar. Man kan inte utesluta att det ständigt ökade utbudet inom livsmedels- och läkemedelsindustrin kan resultera i "teratogena olyckor” (jfr neurosedynka- tastrofen). Ökad kunskap och medvetenhet om miljöpåverkan kommer sannolikt att öka vår förståelse för de missbildningar, som för närvarande behandlas av plastikkirurg (läpp-, käk- och gomspalter (LKG) och urogenitala missbildningar), men kan knappast väntas påverka deras frekvens. Den ”traumatologiska plastikkirurgin”, t. ex. ansikts- och brännskador håller sig i fredstid relativt konstant.

Genom åldersförskjutningen och den ökade medvetenheten hos patien- terna kommer en ökad plastikkirurgisk vård att krävas av patienter med kroppsliga förändringar som kan härledas till ålder och avvikande utseende.

Indikationerna för plastikkirurgiska ingrepp i dessa fall måste emellertid vara medicinskt väl definierade. Redan föreligger emellertid ett stort antal förfrågningar om ”estetisk kirurgi”. Hur många patienter det kan röra sig om är svårt att bedöma. Dessa patienter utgör en potentiell patientgrupp som för närvarande av resursskäl måste avvisas från klinikerna.

Den snabba metodologiska utvecklingen inom den kraniofaciala kirurgin har medfört att tidigare icke behandlingsbara grava deformiteter inom ansikte och skalle nu blivit tillgängliga för kirurgisk korrektion. Denna verksamhet ligger och kommer att ligga inom det plastikkirurgiska verksamhetsområdet även om samarbete med neurokirurgisk specialist i vissa fall kan vara motiverat. En följd av denna medicinska utveckling är även ökad och förbättrad behandling av käkmissbildningar (LKG, otomandibulärt syndrom).

Mikrokirurgins snabba utveckling under 1970-talet kommer med stor sannolikhet att medföra betydande kliniska vinster inom det kommande decenniet. Med mikrovascu/är teknik kommer man i framtiden med relativt stor säkerhet att direkt och genom fri förflyttning kunna överföra hud och fettväv för täckning av stora vävnadsdefekter. Denna teknik kan få stor betydelse i utvalda fall såväl inom traumatologi som onkologi. Dessa operationer kräver förutom speciell apparatur även en kirurgisk teknik, som bara kan upprätthållas genom frekvent utövande. Det operativa förfarandet är ytterst tidskrävande, men vinsterna i vårdtid kan å andra sidan bli betydande.

Mikrorteurokirurgin som möjliggör suturering och transplantation av finkalibriga nerver öppnar möjlighet till vävnadsöverföring med bibehållen funktion och sensibilitet. Mikrokirurgin är redan vid vissa utländska kliniker etablerad för försök till resuturering av traumatiskt amputerade fingrar och kommer i framtiden sannolikt att förbättra den rekonstruktiva facialispares- kirurgin (kombination av fri muskeltransplantation och nervanastomos).

Användningsområdet för fria muskeltransplantat med en teknik som utvecklats sedan slutet av 1960-talet har hela tiden vidgats, och omfattar nu en rad tillstånd där förlorad muskelfunktion kan ersättas (facialispares, muskelsfinkterinsufiiciens inom tarm- och urinvägar).

Laserkniven har under senare tid fått ökad användning inom kirurgin. Den omedelbara haemostasen i kombination med liten vävnadsskada gör instru- mentet användbart inom plastikkirurgi exempelvis för excision av heman- giom. Även inom brännskadekirurgin är det möjligt att laserkniven kan få användning. Tidig excision av omfattande brännskador har, i de få fall där den har kunnat genomföras, visat sig livräddande. Det är således möjligt att vissa patienter med omfattande brännskador kan räddas till livet med denna teknik. Utveckling och ökad användning av de 5. k. biologiska förbanden (frystorkad och frysförvarad eller strålbehandlad människohud alternativt grishud) har även gynnsamt påverkat brännskadevården. (Se rapport angå- ende brännskadevård).

Även inom tumörkirurgin torde laserteknik kunna medföra vinster i form

av förbättrad haemostas och minskad risk för hematogen spridning av tumören under operation.

Genom utveckling av den onkologiska specialiteten och randdiscipliner (radioterapi, cytologi, tumörpatologi, nucleärmedicin, klinisk immunologi) har ett flertal nya vägar öppnats för behandling av cancersjukdomar i kurativt och/eller palliativt syfte. Med cytostaticaterapi kan man vid vissa tumör- former avsevärt förlänga patientens överlevnad. Viktigt för kroppens immunförsvar är dock att själva tumörmassan kirurgiskt reduceras. Genom den medicinska utvecklingen inom dessa discipliner kan således en del patienter som tidigare ansetts utom behandling nu bli aktuella för kirurgi och eventuell rekonstruktion.

Länssjukvårdens utbyggnad och specialisering

De allmänkirurger, ortopeder och otologer som randutbildas på de plastikki- rurgiska regionklinikerna kommer att tjänstgöra inom länssjukvården och använda den plastikkirurgiska operationstekniken. Härigenom skapas förut- sättningar för en förbättrad patientvård. Dessa läkare kommer i mån av intresse, tid och fallenhet att ta hand om en del fall som kan sägas motsvara den plastikkirurgiska regionklinikens ”närsjukvård", dvs. enklare fall av hudtäckning (sårskador, hudtumörer) ansiktstraumatologi (näs- och okbens- frakturer) samt reduktionsplastiker (buk- och bröstreduktioner). För fram- tiden har framförts önskemål om en plastikkirurgiskt randutbildad kirurg och/eller otolog på varje länssjukhus. Randutbildningstider på tre till sex månader som nu i allmänhet praktiseras kan ge en orientering i plastikkirur- gisk randutbildning men för att vara meningsfylld bör tjänstgöringen inom plastikkirurgi uppgå till ett år. Genomförandet av en sådan randutbildning till 1985 förutsätter ökad utbildningskapacitet på de plastikkirurgiska regionkli- nikerna (5. 3.5)

Till länssjukhusen kommer ett antal patienter, som kan behandlas där om plastikkirurgisk specialist finns tillgänglig. Erfarenheter visar att man även på länssjukhus som haft tillgång till plastikrandutbildade kirurg(er) har haft behov av plastikkirurgisk expertis i förrn av konsult, som varit knuten på deltid till den kirurgiska kliniken. Denna specialist kan då p. g. a. sin större erfarenhet ta ansvar för behandling av patienter med speciella plastikkirur- giska problem, diskutera fallen med sin klinikchef och även utföra opera- tioner ensam eller i samarbete med kirurg. Den sjukvårdsproduktion, som en ensam plastikkirurgspecialist organisatoriskt knuten till en annan klinik kan utföra måste nödvändigtvis bli högst begränsad. Däremot kan hans insatser som rådgivare och lärare bli betydelsefulla. Konsultverksamhet på länsnivå är praktiskt genomförbar endast där de geografiska avstånden mellan läns- sjukhus och regionklinik är små; inom Storstockholm-området, Lund—Mal- mö, Norrköping—Linköping, Mölndal—Uddevalla-Göteborg. Erfarenheter från Danderyds sjukhus och Södersjukhuset pekar dock på svårigheter att med denna organisationsform hävda vårdplatsbehov och vårdkontinuitet.

Ingen av ovan diskuterade organisationsformer kan i nämnvärd grad komma att påverka den plastikkirurgiska regionsjukvårdens omfattning.

En organisation med två plastikkirurgiska specialister och två underläkare som bildar en plastikkirurgisk enhet inom den kirurgiska storkliniken kan vara mer effektiv. Enheten, som bör disponera en egen avdelning med (15)—20 sängar, bör ansvara för den plastikkirurgiska verksamheten inom länet och minska remissbelastningen på regionklinikerna. En mycket väsentlig uppgift för enheten blir även att ansvara för grundutbildningen i plastikkirurgi för underläkare vid kirurgkliniken. De patientgrupper, som skulle tas om hand kommer huvudsakligen att ligga inom grupp 11 till IV (jmfr t. ex. tabell 1). Detta innebär att en del av den verksamhet, som i dag utförs på regionkli- niken skulle kunna utföras inom länssjukvården.

En sådan utveckling av plastikkirurgin föreslogs redan i Engels utredning 1958. Plastikkirurgiska länskliniker har tidigare diskuterats vid nybyggnad i flera landsting. Sådana länsresurser bör geografiskt placeras med hänsyn till befolkningsunderlaget i regionen. På sikt torde det bli behov av en länssjukhusenhet inom varje region.

Utbyggnad av den onkologiska vården

Som redan påpekats är och förblir plastik- och rekonstruktiv kirurgi nödvändig inom onkologin. En utbyggd onkologisk specialitet i form av onkologiska regioncentra kommer följaktligen att medföra samtidig plastik- kirurgisk verksamhet. Möjlighet till plastikkirurgisk konsultation måste föreligga, då man primärt bedömer cancerpatienten för planering av riskfri- aste, utseendemässigt mest tillfredsställande och funktionellaste rekonstruk- tion. Detta gäller främst patienter med hudcancer, mjukdelscancer och cancer inom huvud- och halsregion.

Krav på speciell kunskap

Den plastikkirurgiska specialiteten fordrar god teoretisk kunskap och opera- tionsvana vid ett flertal rekonstruktiva tekniker. Då verksamhetsområdet inte är begränsat till vissa organ förekommer få 5. k. ”standardfall”. De flesta patienter fordrar individuell bedömning, där det planerade ingreppet måste ställas i relation till patientens ålder, psykiska status samt förväntat utseendemässigt och funktionellt resultat. Den vävnadsatraumatiska teknik, som utvecklats av plastikkirurgerna är givetvis ett önskemål inom all kirurgisk verksamhet. lnom plastikkirurgi är den emellertid ett krav för acceptabelt resultat.

Den tekniska utvecklingen som skisserats inom mikrokirurgin ställer även krav på operativ färdighet. som endast kan upprätthållas genom kontinuerligt utövande. Man kan tänka sig en utveckling vid den plastikkirurgiska regionkliniken, där en kirurg blir ansvarig för mikrokirurgin, en för LKG- vården. en för brännskade- och traumavården och en för den kirurgiska onkologin, huvudgrupper, som var och en erbjuder speciella problem. Med en sådan utveckling blir det naturligt att vissa speciellt resurskrävande sällsynta sjukdomstillstånd koncentreras till flerregionenheter. Hit räknas t. ex. patienter med grava kraniofaciala missbildningar, omfattande brännskador, elektiv rekonstruktiv urinvägskirurgi, patienter som på psykisk indikation undergår könsbyte samt avancerade cancerrekonstruktionsfall.

Krav på speciell resurs Plastikkirurgi är såsom en praktiskt opererande disciplin relativt litet resurskrävande. Ett speciellt kirurgiskt instrumentarium, som underlättar den atraumatiska operationstekniken förutsätts för verksamheten. För den förväntade medicinsk-tekniska utvecklingen krävs tillgång till operations- mikroskop och mikrokirurgiskt instrumentarium. Laserknivens möjligheter inom brännskade- och tumörkirurgi har redan berörts (2.2).

För plastikkirurgin krävs betydande kringresurser i form av utbildade specialister för teamarbete inom flera patientkategorier. Sålunda krävs tillgång till onkolog, cytolog och tumörpatolog inom den onkologiska

___...—

plastikkirurgin, ortodont, käkprotetiker, foniater, otolog och barnpsykolog inom LKG-vården samt intensivvårds- och infektionsläkare inom brännska- devården.

Krav på patientunderlag

Patientunderlaget är inom många patientgrupper mer än tillräckligt för att upprätthålla en hög operativ kvalitet liksom för undervisning och utbildning. Vissa patientgrupper kan på grund av sin lägre frekvens komma att hänföras till flerregional sjukvårdsenhet.

Vissa patientgrupper står under långa tidsperioder under kontinuerlig kontroll, och blir föremål för upprepade operativa ingrepp i för patienten lämpligaste ålder. Detta gäller t. ex. de medfödda läpp-, käk-, gomspaltmiss- bildningarna. Ett ökat antal av dessa fall på ett fåtal läkare skapar bättre förutsättningar för uppföljning och metodkontroll. Även här finns således ett önskemål om flerregional sjukvård. (Beträffande brännskadevården se speciell utredning).

Sluten värd

Den plastikkirurgiska regionkliniken kommer 1985 att behandla såväl regionvårdsfa/l som närsjukvårdsfall. Till den första gruppen räknas alla de fall inom regionen som p. g. a. personella, tekniska och laboratoriemässiga behov inte kan behandlas på annan klinik. Detta torde framför allt gälla patient- grupper med medfödda missbildningar. Vidare alla rekonstruktionsfall av mer komplicerad natur, exempelvis större primära ansiktsskador och bränn- skador. Vidare rekonstruktionsfall efter elleri samband med kirurgisk eller radiologisk behandling av tumöri hud, slemhinnor och mjukdelar(grupp Ill). Vissa fall ur grupp IV exempelvis facialispareser för rekonstruktion bör också föras till regionvården, där de torde kunna behandlas på olika kliniker i eventuellt samarbete med varandra (neurokirurg, otolog, plastikkirurg). Slutligen bör vissa fall som är föremål för klinisk forskning efter överens- kommelse centraliseras till regionklinik.

Till regionkliniken kommer även att föras en stor patientgrupp hörande till närsjukvården (grupp IV och V). Dessa fall är för regionkliniken nödvändiga ur utbildningssynpunkt. De bildar också delvis underlag för den kliniska forskning som skall bedrivas vid regionkliniken.

Öppen värd

Ett av plastikkirurgins särmärken är mycket lång pre- eller postkirurgisk uppföljning, där tillväxt, funktion, yrkesval etc. påverkar tidpunkt för och metod vid rekonstruktion. Detta medför en kraftig belastning på den öppna vården. Dessutom tillkommer kontroller av exempelvis tumörpatienter (ärr och recidiv), brännskadepatienter (kontrakturer, sårbildningar i ärr etc). Dessa kontroller fordrar för att vara meningsfulla stor klinisk erfarenhet och

måste därför ligga på hög specialistnivå. De kan därför endast ytterst sällan anförtros läkare i perifer öppen vård.

K onsu/tverksamhet

Utbyggnad av den onkologiska vården på andra kliniker kommer att kräva ökad plastikkirurgisk verksamhet, vilket berörts i avsnitt 2.3. Anhållan om plastikkirurgisk konsultation från andra specialiteter inom regionsjukvården kommer framförallt att gälla rekonstruktiva problem i samband med akuta eller kroniska huddefekter. Denna verksamhet kommer 1985 sannolikt att vara ungefär lika stor som nu.

Plastikkirurgi utförd av specialister existerar för närvarande inte i nämnvärd utsträckning inom länssjukvården. Allmän plastikkirurgi lämpar sig dock väl för länssjukvård (3.1).

Avgränsningen gentemot andra specialiteter på regionnivå är många gånger svår och varierar nu från klinik till klinik beroende på personella resurser. Patientkravet på vård av högsta kvalitet förutsätter att team skapas bestående av läkare från olika specialiteter, vilka gemensamt svarar för patientens behandling. En specialitet måste dock så att säga bära huvudan- svaret (den klinik där patienten vårdas). Ansiktstraumatologin ligger på regionnivå vanligen hos plastikkirurgerna, vilka utbildar otologer och allmänkirurger, som i sin tur kommer att ha ansvar för motsvarande patientgrupp på länsnivå. Intresse föreligger därför från otologhåll att dela ansvaret för denna regionvård.

Motsvarande problem kan sägas existera gentemot barnkirurgerna, som på vissa håll hävdar att vården av alla minderåriga patienter bör ske på barnavdelningar. Flera plastikkirurgiska kliniker har dock egna sådana (för LKG och hypospadifall, samt för hudrekonstruktion av akuta brännskador och sequelae, haemangiom, baddräktsnaevi). Att av vårdtekniska skäl överföra hela denna patientgrupp till barnkirurgisk eller barnmedicinsk avdelning ter sig idag orealistiskt. Det förutsätter dock att aktuella plastik- kirurgiska kliniker har tillgång till de resurser som krävs för omhänderta— gande och vård av minderåriga patienter, t. ex. barnpsykolog, lekterapeut och lärare. Gentemot andra specialiteter kan avgränsningsproblem tänkas uppstå för enstaka patientgrupper, mot gynekologerna vid fall av vulvacancer, mot urologerna vid fall av rekonstruktiv urethrakirurgi. Rekonstruktion efter cancerkirurgi inom huvud- halsregionen utförs av plastikkirurg i samarbete med otolog — den kirurgiska excisionen oftast av otolog i samarbete med plastikkirurg. Någon större förskjutning i bedömningen av dessa frågor är ej att vänta fram till 1985.

Sluten värd

Under perioden 1970—1974 har trots resursutbyggnad vårdplaneringslistorna för hela specialiteten upptagit 11 000—12 000 patienter, vilket visar att nuvarande vårdorganisation ej har möjlighet att möta aktuell vårdefterfrå- gan. Redan i Engels utredning 1958 föreslogs en utbyggnad av plastikkirurgin till 450 vårdplatser (5,5/100000 inv.) vilket kontrasterar mot dagens 320 platser (3.9/100 000 inv.).

Belastningen på regionvården torde, om länssjukvården utvecklas med plastikkirurgiskt kunnande, minska något beträffande patienter med dia- gnoser i grupperna ll—V. Detta motverkas dock dels av att man idag generellt har långa och på flera ställen ökande väntelistor, dels av nya vårduppgifter, enligt avsnitt 2.1 och 2.2. Vidare kommer förskjutningen mot högre åldersgrupper också att öka behovet av vårdplatser och vårdtillfällen.

Då plastikkirurgi är en i första hand opererande specialitet, där den preoperativa utredningen många gånger utförs på annan klinik eller i öppen vård är vårdtiden för de flesta diagnosgrupper redan nu kort. och patienten överförs till öppen vård så snart tillfredsställande sårläkning erhållits. Undantag från denna regel utgör patienter, som undergår rekonstruktion med flerseansförfarande, vilka på grund av de speciella fixationslägen som fordras exempelvis vid överförande av hudrör från buken till ansiktet via underarmen, nödvändigtvis måste kvarstanna på kliniken under flera seanser. I framtiden kan emellertid dessa vårdtider möjligen komma att nedbringas genom mikrovaskulär teknik. På grund av flerregional speciali- sering kan medelvårdtiden komma att variera högst avsevärt från klinik till klinik. Speciellt lång vårdtid torde de omfattande brännskadorna kräva (se särskild utredning rörande brännskador). Medelvårdtiden vid de olika klinikerna torde för närvarande ligga mellan 10—15 dagar (tabell 7). Patient- grupper av lägre specialiseringsgrad, som skulle kunna åtgärdas inom länssjukvården har oftast lägre medelvårdtid (tabell 8). En reduktion av dessa patientgrupper skulle följaktligen snarast innebära en ökning av regionklini- kens medelvårdtid.

Öppen vård

Den öppna värden som i den retrospektiva undersökningen visat sig ligga mycket konstant kommer sannolikt även i framtiden av skäl som skisseratsi avsnitt 3.2 att vara stor men i huvudsak inte vara av regionvårdskaraktär. Några skäl för utbyggnad av den öppna vården inom plastikkirurgi, annat än i takt med den slutna vårdens utbyggnad, föreligger inte för närvarande. På vissa kliniker t. ex. i Linköping saknas dock för närvarande möjlighet till operationer i öppen vård vilket innebär att dessa fall kommer att belasta den slutna vården.

I denna utredning är behovet av regionsjukvårdsplatser huvudtemat. Ett vårdplatsbehov på ca 200 torde, under förutsättning av full utbyggnad av länssjukvården enligt förslaget, vara realistiskt. Emellertid krävs därutöver ett visst antal vårdplatser på regionklinikerna för närsjukvård samt för att tillgodose regionsjukhusets uppgifter beträffande utbildning och forskning. Till detta kommer övriga landets behov av vårdplatser för plastikkirurgisk närsjukvård. Detta kan antingen tillgodoses på länsnivå (2.3) i form av plastikkirurgiska enheter inom de kirurgiska storklinikernas ram, eller på regionnivå genom utbyggnad av de förefintliga klinikerna.

En utveckling i enlighet med förslaget skulle leda till att plastikkirurgin skulle få en ändrad struktur då den ju hittills i stort sett varit en regionspecialitet. Om den skisserade utbyggnaden på länsnivå ej kommer till stånd kommer behovet av vård vid regionsjukhusens plastikkirurgiska kliniker att öka. De 235 vårdplatser som 1974 beräknades motsvara regionsjukvårdskonsumtionen i landet (jmfr 1.4) kommer i så fall att vara för få 1985.

Regionkliniken i Linköping, som hittills fungerat under provisoriska former och därför fått dras med den kanske tyngsta väntelistan, har byggts ut och den nya kliniken kommer att tas i bruk under början av 1977. Detta innebär en ökning av platsantalet från 21 till 46, varav dock 8—10 kommer att disponeras för handkirurgi. Även personalresurserna kommer att utökas med två tjänster (3—5) vilket kan komma att påverka vårdplaneringslistan gynnsamt.

En ny plastikkirurgisk klinik inom Storstockholmsområdet är planerad att tas i bruk vid Huddinge sjukhus 1979. Landstinget har dock föreslagit att Sabbatsbergs plastikkirurgiska klinik flyttas till Huddinge. Om detta blir fallet utökas inte antalet vårdplatser inom Storstockholmsregionen. Den mycket stora patientbelastningen på KS-kliniken talar dock för nödvändigheten av en utbyggnad (se 2.3).

Det totala vårdplatsantalet torde för 1977 vara ca 330. En total resursför- stärkning för plastikkirurgisk vård om 80—100 platser inom den närmaste tioårsperioden, vilket svarar mot 1 000—2 500 intagna patienter/år, torde på sikt reducera vårdplaneringslistorna till en nivå som kan anses skälig (250—500 patienter/ klinik).

Läkare

Antalet utbildade specialister är i förhållande till antalet tjänster för närvarande otillräckligt. Underskottet beräknas dock med nuvarande utbild- ningstakt vara kompenserat 1980. En nedskärning av arbetstiden från 50 till 40 timmar/vecka kommer att innebära att ytterligare 9—12 läkare behövs för bibehållen sjukvårdsproduktion.

För att möta den väntade efterfrågan på plastikkirurgisk vård krävs ytterligare 10—16 tjänster inom den närmaste tioårsperioden. Totalt torde man få kalkylera med ett behov av omkring 55—65 specialisttjänster 1985 dvs. en läkare per åtta vårdplatser.

På samtliga kliniker bör dessutom finnas tjänster avsedda för utbildning (inom egen Specialitet och randutbildning inom annan specialitet). Det torde vara realistiskt att kalkylera med en fördubbling av antalet FV-block i plastikkirurgi till fyra block/år.

En utökning av läkarantalet enligt detta förslag torde svara mot en ökning av sjukvårdsproduktionen från nuvarande 17 000 operationer/år till 27000 operationer/år(inneliggande patienter + öppen vård). Viktigt är att utrymme skapas för grund- och klinisk forskning samt noggrann patientuppföljning. Genom vetenskapligt grundad metodutveckling kan förutom förbättrade resultat för patienten även betydande ekonomiska vinster göras (färre operationer/patient, minskad vårdtid).

Övrig personal

Mycket stort ansvar ligger på den paramedicinska personalen vid de plastikkirurgiska avdelningar, där patientvården många gånger är helt avvikande från vården på allmänkirurgisk avdelning vad beträffar omlägg- ningar, kontinuerlig övervakning och skötsel av transplantat och Iambåer. Speciellt gäller detta naturligtvis brännskadeavdelningar, som har de mest vårdkrävande patienterna inom hela vårdsektorn. Den personella utbygg- naden är därför ett villkor för att värden på dessa kliniker skall vara meningsfull.

K ringresurser

Den medicintekniska utvecklingen kommer att skapa ett resursbehov som tidigare skisserats (3.1). Operationsmikroskop och mikrokirurgiska instru- ment torde snart ingå i den plastikkirurgiska rutinutrustningen. Laserappa- ratur kan bli ett önskemål vid onkologiska centra och specialenheter för brännskador.

Behovet av teamarbete inom delar av det plastikkirurgiska verksamhets- området har berörts (3.1, 3.3). Detta gäller speciellt vårdområden där en flerregional koncentration kan bli aktuell. t. ex. LKG-vård, brännskadevård och kraniofaciell kirurgi.

För den del av plastikkirurgin som föreslagits förlagd till länssjukvården finns på de större länssjukhusen, eller kommer att finnas, de discipliner med vilka samarbete behövs, ortopedi, kirurgi, otolaryngologi, dermatovenero- logi, gynekologi och allmän onkologi.

En plastikkirurgisk enhet på länsnivå bör således kunna fungera och skapa förutsättningar för en bättre vård av patienter, som på grund av den stora belastningen på regionsjukhuset nu får vänta onaturligt länge eller tvingas till behandling på otillfredsställande låg kompetensnivå på det lokala planet.

Kompetens

Liksom för andra specialiteter fordras inom plastikkirurgi efter erhållande av specialistkompetens en kontinuerlig efterutbildning inom specialiteten och angränsande ämnesområden. Vanligtvis avsätter klinikchefen en återkom- mande del av arbetstiden för gemensam genomgång av litteratur och övrig

vetenskaplig information. Tid bör också avsättas för regelbundet deltagande i kongresser inom ämnet och kurser i specialområden inom och angränsande till ämnet. Studieresor till andra centra för att penetrera vissa specialproblem rörande vård och organisation är nödvändiga.

Liknande krav på efterutbildning för upprätthållande och höjande av kompetensen måste ställas på viss paramedicinsk personal, som arbetar inom specialiteten.

Brännskador uppstår när kroppen utsätts för förhöjd temperatur. Orsakerna kan vara många, t ex kraftig solbestrålning, vatten med hög temperatur (s k skållningsskada). eldflammor eller elektrisk ström.

Hudens olika cellaget dödas i varierande grad. Vid tex kraftig solbestrålning blir skadan ytlig ("l:a gradens" skada) och läker inom några dagar.

Vid skållningsskada är skadan djupare men vanligtvis finns levande delar av huden kvar ("2:a graden"). Denna skada läker efter cirka 2 veckor, oftast utan men.

Flammor och smältor åstadkommer djupa skador ("3:e graden"). Hudens alla cellaget är döda. Om skadan är begränsad kan den läka med endast sedvanlig särbehandling, om den är större måste hud transplanteras från annat ställe av kroppen till den sårbildning som uppstår när den döda huden stöts av. När högspänningsström passerar genom kroppen blir skadan alltid djup. Djupa skador ger alltid kvarstående men.

Hur pass allvarlig skadan är beror bl. a. på skadans djup, utbredning och lokalisering. En skada som omfattar mer än 20 % av kroppsytan är livshotande även om man framgångsrikt lyckats behandla enstaka patienter med 80 % av kroppsytan bränd. Djupa brännskador är alltid farligare än ytliga. Djupa brännskador inom ansikts- och halsregionen kan vara kombi- nerade med t. ex. lungbrännskador varför prognosen ofta är dålig. Möjlighe- terna att klara av en stor skada är begränsad redan efter 30-årsåldern.

De brännskadade patienterna kan schematiskt indelas i tre grupper: lindriga, medelsvåra och svåra skador.

Till gruppen lindriga skador hör patienter som inte kräver chockbehandling eller transplantation (dvs. ytliga skador, mindre än 10 % av kroppsytan) och som är mellan 15—60 år.

Som svära skadefall räknas de med en total utbredning av minst 30 % av kroppsytan (eller 20 % djupa skador och som därför kräver ett flertal operationer), alla djupa skador inom huvud—halsregionen (som oftast måste respiratorbehandlas) samt alla elektriska brännskador. För vissa special- grupper är skadan att betrakta som svår redan om den totala ytan utgör 20 % (10 % djup). Hit räknas vidare patienter som är yngre än 15 år och äldre än 60 år samt patienter med extrem fetma, diabetes, alkoholism, narkomani eller annan psykisk grundsjukdom eller där brännskadan är kombinerad med andra skador (t. ex. benbrott). Övriga brännskador räknas i det följande som medelsvåra.

Tabell 1 Antalet dödsfall iSverige på grund av öppen eld, hett ämne m. m. och olycka med elektrisk ström, enligt Statistiska centralbyrån, E-listan (dvs. enligt skadans yttre orsak)

Nummer enl. E-listan 1971 1972 1973 1974 E 890—899 (öppen eld) 91 138 109 88 E 924 (hett ämne m. m.) 6 11 7 4 E 925 (elektrisk ström) 28 24 23 16 Totalt 125 173 139 108

Tabell 2 Antal döda på grund av brännskador orsakade av öppen eld, fördelade efter sjukvårdsregioner (Statistiska centralbyrån, A-listan, AE 142)

Region/År 1971 1972 1973 1974 Genomsmu

Antal per år Per milj inv

Stockholm 30 47 32 27 34 22 Uppsala 15 20 17 9 15 12 Linköping 7 12 11 5 9 10 Lund—Malmö 11 17 9 12 12 8 Göteborg 1 1 20 21 16 17 12 örebro 10 8 9 11 10 12 Umeå 7 14 10 8 10 16

91 138 109 88 106 13

Årligen ådrar sig ca 20000 personer lätta brännskador som behandlas i öppen vård. Omkring 2000 personer tas in akut på sjukhus på grund av brännskador. Av dessa vårdas ca 350 på plastikkirurgisk avdelning varav ca 100 utgörs av patienter med svåra brännskador. Omkring 130 dödsfall inträffar årligen, se tabell 1. Omkring hälften dör på olycksplatsen (jämför tabell 2 och 5). Den vanligaste dödsorsaken är sängrökning. De flesta dödsfallen inträffar inom Stockholmsregionen, se tabell 2.

Brännskadan utlöser en serie reaktioner i kroppen. Genom att stora mängder vatten. salter och blodäggvitor läcker från blockbanan ut i vävnaderna och ut från hudytan är risken för chock mycket stor om patienten ej snabbt kommer under behandling. Under de första dygnen inriktar sig behandlingen på att ersätta dessa förluster. Före 1950—talet dog de flesta patienterna med svåra skador under chockfasen (under de första dygnen).

Blod/örgi/ining är nu den vanligaste orsaken till dödsfall bland patienter med svåra skador som överlevt chockfasen. Den brända ytan och de sårytor som senare blottas utgör en utmärkt grogrund för bakterier. Risken för spridning till blodbanan och andra organ är därför utomordentligt stor till dess att alla ytor är läkta.

För hudtäckning måste patienterna genomgå en serie transplantationer varför vårdtiden blir lång. När skadorna är läkta måste patienterna ofta genomgå operationer för korrektion av funktionella defekttillstånd och utseendemässiga deformiteter. Svåra och medelsvåra brännskador resulterar således i en tämligen omfattande planerad vård framförallt av plastikkirurgisk karaktär.

_ w...-..!

Under 1960—talet har vården av patienter med svåra brännskador centrali- serats till regionsjukhusen där de plastikkirurgiska klinikerna i allmänhet svarat för behandlingen, ofta i samarbete med intensivvårdsavdelningarna. Särskilda brännskadeavdelningar har tillkommit vid KS och UAS, vilka fungerar som flerregionala enheter. Bidragande orsaker till denna centralise— ring har varit dels speciella vårdproblem förknippade med hudbrännskador (t. ex. chock, infektion. hudtäckning), dels krav på tillräckligt stort patient- underlag för undervisning och forskning. Generellt sett har koncentrationen av brännskadevården lett till betydande behandlingsframsteg.

Som ett icke oväsentligt resultat av denna centralisering har personalen på avdelningarna fått stor erfarenhet och rutin. Även om flertalet av de mycket svårt brännskadade patienterna fortfarande avlider kan en acceptabel vård beredas patienterna in i det sista.

Sluten värd

Till regionsjukvården hör svåra samt vissa medelsvåra brännskador. Vid svåra brännskador kan många komplikationer tillstöta, vilket gör sjukdoms- bilden komplicerad. Ett flertal specialiteter kan komma att engageras (intensivvårdsläkare, bakteriolog, infektionsläkare, hjärt- och njurspecialist, allmänkirurg, klinisk kemist. klinisk fysiolog, psykiater). Under senare år förefaller det allt vanligare att patienter med psykiska sjukdomar (ofta kombinerade med sprit- och narkotikamissbruk) vårdas på specialavdelning— arna. Vid regionsjukhusen vårdas dessutom en del patienter med lindrigare brännskador.

Öppen vård

Flertalet brännskador är lätta fall som behandlas i öppen vård. Denna vård är inte av regionsjukvårdskaraktär.

K onsu/rverksamhel

Specialavdelningarna konsulteras ofta vid det primära omhändertagandet av patienter med svåra eller medelsvåra brännskador på akutmottagningarna. Efter telefonkonsultation inleds chockbehandlingen samtidigt som eventuell transport och vidare vård planeras. Patienter med svåra skador sänds oftast vidare till regionsjukhusen i nära anslutning till skadetillfa'llet. l enstaka fall omhändertas djupare skador under de första veckorna på hemortslasarettet för att senare sändas till plastikkirurgisk klinik för hudtäckning.

Vid barnkirurgiska kliniker vårdas ett flertal brännskadade barn (jämför tabell 6) oftast med lindrigare skador. Ett fåtal kräver intensivvårdsbehand- ling och kirurgisk behandling. Dessa omhändertas delvis vid landets brännskadeavdelningar.

Avgränsning mot länssjukvården

Lindriga brännskador handläggs i allmänhet inom länssjukvården och vårdas då på de allmänkirurgiska avdelningarna. Länssjukvården omhändertar primärt de medelsvåra och svåra brännskadorna och remitterar flertalet vidare till plastikkirurgisk klinik eller annan specialklinik. Av medicinska skäl bör transponen av den svårt brännskadade patienten ske inom de första åtta timmarna. Under senare år har detta blivit allt vanligare medan man förr sände patienterna till specialklinik först när komplikationer tillstötte.

Avgränsning mot annan regionspecialitet

Den brännskadade patienten har sin primära skada i huden. När denna skada läker (med eller utan operativa ingrepp) tillfrisknar patienten. Så länge patienten har hudsår är risken för komplikationer mycket stor. Behandlingen skall sträva till att läka hudskadorna snabbast möjligt. All annan behandling är av understödjande karaktär, dock nödvändig sådan. Ibland krävs insatser av intensivvårdsenheter för att upprätthålla cirkulation och ventilation (vid t.ex. lungbrännskada och njurpåverkan). Vid utbredda brännskador där samtidigt andra skador finns (skelettdelar och inre organ) och där blödnings- tillstånd kan komplicera bilden fordras intim kontakt med allmänkirurg. Genom att den brännskadade patienten är potentiell bakteriespridare och själv mycket infektionskänslig krävs mycket goda isoleringsmöjligheter. Dessa patienter bör endast undantagsvis och under kortare perioder behandlas på intensivvårdsavdelning. En strävan har därför varit att vårda den brännskadade på särskild avdelning med isoleringsmöjligheter ledd av sakkunnig specialist.

Som framgår av tabell 3 bedriver, förutom de plastikkirurgiska klinikerna. framför allt kirurg- och ögonkliniker men även infektions-, barn- och öronkliniker m. fl. en omfattande vård av brännskador. Dessa är oftast av lindrig natur med kort vårdtid. Denna vård är till övervägande delen akut men kräver i regel inte intensivvård eller operativ behandling. Av de allvarliga brännskadorna remitteras flertalet till specialkliniker. Ett fåtal fall torde vara så allvarliga att behandling bedöms som utsiktslös.

Medelvårdtiden varierar beroende på skadans svårighetsgrad. Vid plastik- kirurgiska kliniker är den omkring 19 dagar(tabell 3). men stora spridningar finns. Vårdtiden för en patient med djupa brännskador på ca 50 % av kroppsytan är mer än fyra månader.

Den planerade vården av brännskadade patienter, som i huvudsak bedrivs vid de plastikkirurgiska klinikerna, utgörs av fall som på grund av funktio- nella defekter eller utseendemässiga deformiteter kräver rekonstruktiv kirurgi (tabell 4).

. _ .________ _.__ _ I", " _ . . m_w——__u—* ___—___, n._—;_-___å.

Tabell 3 brännskador, sluten vård 1973. Fördelning per kliniktyp och region, såväl läns- som regionvård

Klinikfall Antal fall Antal Medel— Antal Op i vård- vård- döda antal Totalt Därav dagar tid akuta Uppsalaregionen infektion 8 3 187 23,4 0 1 Kirurgi 225 203 2 532 11,3 3 34 Plastikkirurgi 135 68 2 667 19,8 5 82 Ögon 57 53 309 5,4 0 2 Öron-näs-hals 8 4 190 23,8 0 6 13,6

Skåneregionen Infektion 10 2 148 14,8 6 3 Barnmedicin 12 12 101 8,4 0 0 Kirurgi 84 79 977 11,6 0 6 Ortopedi 7 3 101 14,4 0 5 Extrem- och

handkirurgi 22 8 454 20,6 0 19 Plastikkirurgi 97 36 1 772 18,3 1 66 Barnkirurgi 21 20 202 9,6 0 ] Ögon 55 52 218 4,0 0 3 Öron-näs-hals 14 12 62 4,4 0 6

12,0

Källa: Socialstyrelsen. Patientstatistik: 18. Sluten kroppsvård i Uppsala sjukvårdsre- gion och i Skåne 1973. Diagnosfrekvenser (99-listan) per kliniktyp.

Tabell 4 Totala antalet patienter intagna med huvuddiagnos brännskador år 1973. läns- och regionsjukvård

Varav akut

Totalt Skåneregionen 332 227 Uppsalaregionen 446 341 Plastikkir. klin., Malmö 97 38 Plastikkir. klin.. Uppsala 135 68

Andel akut vård

0.68 0.76 0.39 050

Källa: Socialstyrelsen. patientstatistik: 18. Sluten kroppsvård i Uppsala sjukvårdsregion och i Skåne 1973. Diagnosfrekvenser(99-1istan) per kliniktyp.

Anm: 1971 utfördes i Svensk Plastikkirurgisk Förenings regi en undersökning av antalet akt/ra brännskador vid respektive kliniker mellan 1966 och 1970. I genomsnitt vårdades 337 patienter per år. Fall med brännskadeutbredning större än eller lika med 30 % var cirka 50 stycken per år.

Tabell 5 Akut intagna patienter per 100000 invånare och därav döda år 1973

Område 1 000 inv. Akut Akut in- Antal döda intagna intagna per 10 000 Stockholms läns landsting0 1 485 385 25.9 10 Uppsalaregionenh ] 259 341 27.1 8 Skåneregionenb 999 227 22.7 7 Totalt 3 743 953 25.4 25

" Hälso- och sjukvårdsstatistik för Stockholms läns landsting. " Socialstyrelsen, Patientstalistik: 18. Sluten kroppsvård i Uppsala sjukvårdsregione och i Skåne 1973. Diagnosfrekvenser(99-listan) per kliniktyp.

Av tabell 5 kan det totala antalet patienter med akuta brännskador som årligen tas in för sluten vård beräknas till omkring 2000 (ca 25 patienter/ 100000). Av dessa vårdas omkring 335 vid plastikkirurgiska kliniker eller motsvarande. Antalet fall som kräver speciella resurser torde vara 100 fall/år (se tabell 7 och 8).

För att få en uppfattning om vårdens omfattning har patienter vårdade vid Karolinska sjukhuset (KS) och Akademiska sjukhuset (UAS) analyserats (tabell 6). Antalet vårdtillfällen är tämligen konstant vid KS där brännskador på barn vårdas vid barnkirurgiska kliniken. Hos dessa är medelvårdtiden låg jämfört med den för vuxna beroende på att brännskador hos barn ofta är av lindrig natur. Vid UAS ökade 1975 antalet fall medan medelvårdtiden minskade.

Tabell 6 Akut intagna på grund av brännskador vid KS och UAS 1973, 1974 och 1975. Antal vårdtillfällen och medelvårdtid

Klinik 1973 1974 1975 Vård- Medel- Vård- Medel- Vård— Medel- till- vård- till- vård- till- vård- fällen tid fallen tid fallen tid

KS Plastikkirurgi 105 28,3 104 33.5

Barnkirurgi 61 10.5 66 15.4 UAS Plastikkirurgi 68 19,8 67 27.3 88 21.3 Barnkirurgi 0 0 0

På brännskadeavdelningarna vid KS och UAS vårdades patienter som tillhörde såväl den egna regionen som andra regioner (tabell 7). Detta gäller i synnerhet UAS. För båda brännskadeavdelningarna har andelen patienter från andra regioner ökat i och med att antalet svåra fall ökat (tabell 8). Patienter från västra regionen och Örebroregionen dominerar ufomregion- vården vid UAS och KS.

Tabell 7 Regiontillhörighet (vårdtillfällen och medelvårdtid) för akut brännskadade patienter vårdade vid brännskadeavdelningen vid KS och UAS

Sjuk— 1974 1975 hus

Egen region Annan region Egen region Annan region

Vård— Medel- Vård- Medel— Vård— Medel- Vård- Medel- tillf. vård- tillf. vård- tillf. vård- tillf. vård-

tid tid tid tid KS 67 31.6 7 35,2 55 32,0 15 37,5 UAS 18 20,5 34 36,5 20 14,8 49 26,5

Av tabell 8 framgår att 55 respektive 78 svåra brännskador vårdats under 1974 och 1975 vid brännskadeavdelningarna på KS och UAS. ] Skåne respektive Linköpings-regionen vårdas de svåra brännskadorna vid sjuk- husen i Malmö och Linköping. Antalet intagna patienter med svåra brännskador på dessa sjukhus uppskattas till totalt 20—25 per år. Totala antalet intagna patienter med svåra brännskador i landet kan således uppskattas till ca 100 per år.

Tabell 8 Antal vårdtillfällen och medelvårdtid för patienter med lätta. medelsvåra och svåra brännskador (för definiton se l.l) vårdade vid brännskadeavdelningarna vid KS och UAS 1974 och 1975

Döda

Sjuk- Skadegrupp 1974 1975 hus ___—___ Vård- Medel- Döda Vård- Medel- tillf. vårdtid tillf. vårdtid KS Liitta skador 17 11,3 0 11 11.5 0 Medelsvåra skador 32 33,9 0 21 27,3 0 Svåra skador 25 46.6 7 38 45,3 8 UAS Lätta skador 5 8,2 0 1 8.0 0 Medelsvåra skador 17 22,8 0 28 18.5 0 Svåra skador 30 39,0 8 40 29,7 3

Värdplatser och kliniker

Speciella brännskadeavdelningar finns i Stockholm (KS) och i Uppsala (UAS). Brännskadeavdelningen vid KS har 6 vårdplatser. Denna avdelning sorterade till 1971 under den kirurgiska kliniken men tillhör nu den plastikkirurgiska kliniken. Under 1976 rustades avdelningen upp för att tillfredsställa krav på isolering av infekterade patienter och för att kunna ge tillfredsställande intensivvård. Patienter med utbredda brännskador kan i ett senare skede överföras till vårdavdelning för allmän plastikkirurgi utan att vårdkontinui- teten bryts. Lätta fall (som kräver sjukhusvård) behandlas helt på sådan

vårdavdelning. Sjukhusets barnkirurgiska klinik vårdar barn med lindriga brännskador. Barn med svåra skador vårdas i mån av plats på brännskade- avdelningen. Läkare från den plastikkirurgiska kliniken biträder vid vården och sköter den kirurgiska behandlingen.

Brännskadeavdelningen vid UAS inrättades 1967. Denna avdelning uppfyller moderna krav på isolering och intensivvård. Avdelningen har 9 vårdplatser och ingår i den plastikkirurgiska kliniken. Barn och vuxna vårdas vid avdelningen.

Vid Regionsjukhuset i Linköping finns vid kirurgklinikens traumatologav- delning två vårdplatser för brännskadade patienter. Denna avdelning har alla faciliteter för brännskadebehandling. Utbyggnad till 6 platser pågår.

Vid plastikkirurgiska kliniken i Malmö vårdas alla svårare brännskador inom regionen. Kliniken har 12 rum med isoleringsmöjligheter. Vid infek- tionsklinikens andningsvårdavdelning vårdas patienter med respiratoriska komplikationer eller sepsis.

I Göteborg vårdas brännskadade patienter vid plastikkirurgiska kliniken inom Sahlgrenska sjukhuset och inom barnkirurgiska kliniken vid Östra sjukhuset. Vid den plastikkirurgiska kliniken finns ett isoleringsrum med speciell, för brännskadevård, anpassad inredning och utrustning. 1 övrigt blandas brännskadade patienter med avdelningens övriga patienter. Detta har bedömts vara otillfredsställande, vilket påtalats hos socialdepartementet av sjukvårdsförvaltningen i Göteborg.

Vid Östra sjukhusets barnkirurgiska klinik omhändertas för närvarande alla brännskadade barn i Göteborg. Klinikens intensivvårds- och isolerings- möjligheter bedöms som tillräckliga. '

Regionsjukhuset i Örebro saknar vårdresurser. Plastikkirurgiska kliniken i Umeå har en plats för brännskadevård. Sammanfattningsvis finns ca 20 vårdplatser för brännskadade patienter i landet. Inom de regioner (Stockholm och Uppsala) där speciella brännskade- avdelningar finns bor ca 2,8 miljoner invånare, dvs. 34 % av befolkningen. Antalet platser per 100 000 invånare utgör 0,53. lnom syd- och västregionen (Malmö och Göteborg) med ca 35 % av befolkningen och inom mellanre- gionen (Linköping och Örebro) med ca 22 % utgör motsvarande siffror 0.20—0,28 respektive 0,12 vårdplatser per 100000 invånare. Som ovan påpekats har därför vårdplatser vid KS och UAS tagits i anspråk av patienter från andra regioner. framför allt från västra regionen.

Totala antalet tillgängliga platser för speciell brännskadevård torde vara tillräckligt men resurserna är otillfredsställande inom de väl befolkade syd- och västregionerna då platserna är spridda på ett flertal enheter.

Läkare och läkartjänster Läkarresurserna vid brännskadeavdelningarna är bristfälliga. Läkartjänster i överordnad ställning saknas för att kunna leda och utveckla vården och ge kontinuitet i forskning och undervisning.

Vid KS har chefen för den plastikkirurgiska kliniken det medicinska ansvaret för brännskadevården. Vid avdelningen tjänstgör två läkare i underordnad ställning. En av dessa har specialistbehörighet i plastikkirurgi. den andre är läkare under utbildning.

MMA—__- _-_;.._-."

l l i "%

Fram till 1971 leddes verksamheten av överläkaren vid den plastikkirurgiska kliniken, tillsammans med en biträdande överläkare vid den kirurgiska kliniken, Sten-Otto Liljedahl, som under vissa perioder var biträdande professor vid Medicinska Forsk- ningsrådet med uppgift att utveckla metoder för brännskadebehandling. När denna lämnade sjukhuset och avdelningen helt överfördes till den plastikkirurgiska kliniken, tillfördes denna klinik ej någon läkartjänst i överordnad ställning.

Vid brännskadeavdelningen på Akademiska sjukhuset åligger det medicinska ansvaret chefen för den plastikkirurgiska kliniken. En läkare vid den plastikkirurgiska kliniken med i princip samma kompetens som motsvarande läkare vid KS tjänstgör vid avdelningen.

Till brännskadeavdelningen är Statens Medicinska Forskningsråds grupp för brännskadeforskning knuten. Denna leds av professor Gösta Arturson som biträder sjukvården vid brännskadeavdelningen som konsult (10 tim/vecka).

Vicl brännskadeavdelningen i Linköping har chefen för den kirurgiska kliniken ansvaret i samarbete med chefen vid plastikkirurgiska kliniken.

Under freds-förhållanden utgör äldre patienter och patienter med fysiska eller psykiska handikapp en stor del av dem som kräver sjukhusvård på grund av brännskador.

Demografiska förhållanden

Antalet åldringar i samhället kommer att öka, vilket innebär att de hos åldringar redan så vanliga brännskadorna kommer att öka. Hög ålder utgör för brännskadade patienter ett allvarligt riskmoment.

Epidemiologi

Tillförlitliga epidemiologiska studier av i landet vårdade patienter med brännskador saknas. En allmän uppfattning vid landets brännskadeavdel- ningar är att andelen patienter med fysiska handikapp eller psykiska abnormitetstillstånd har ökat de senaste åren. 1 vad mån denna del av befolkningen kommer att öka eller minska är svårt att bedöma. Patienter som fått brännskador genom olycksfall i arbetet utgör en annan huvudgrupp. Totala antalet vårdade patienter har de senaste åren varit tämligen konstant. Då man genom upplysningsverksamhet och förebyggande åtgärder sannolikt endast kan få marginella effekter bedöms antalet brännskadade patienter ur epidemiologisk synpunkt förbli konstant.

Ändrade politiska förhållanden och katastrofsituarioner

Det bör påpekas att sjukdomspanoramat totalt kommer att ändras i händelse av krig, där brännskador är en mycket stor skadegrupp. Beredskap måste finnas på det kunskapsmässiga och materiella planet för att möta krav vid ändrade utrikespolitiska förhållanden, vid terrordåd och/eller katastrofsitua- .. tioner. mr..- "___ v;— (_a .»

Inom den understödjande intensivvårdsbehandlingen har under det senaste decenniet betydande framsteg gjorts, vilket medför att allt fler patienter med &

utbredda brännskador överlever. Moderna mätmetoder av kroppens homeo- statiska förhållanden under det dynamiska initialskedet och under den kirurgiska behandlingen har gett möjlighet till säkrare övervakning och exaktare behandlingsmetoder.

Våra kunskaper om kroppens metaboliska störningar vid brännskada har breddats väsentligt under de senaste åren. Behandlingsmetoder för dessa störningar torde komma att utarbetas och ge positiva resultat.

Under senare år har stora framsteg nåtts genom att under de första dagarna efter skadan operera bort de brända hudytorna och omedelbart täcka med hudtransplantat. Metoden kräver stor initial kirurgisk insats men i gengäld kan vårdtiden förkortas, vilket innebär stora fördelar för patienten ur smärtsynpunkt. Mindre svåra skador kan behandlas som rena skador vilket innebär stora kostnadsbesparingar.

Rutinmässigt används nu på många håll för tillfällig hudtäckning hud från annan individ, vanligen i form av levande, färsk hud från avlidna personer eller fryst eller frystorkad vävnad från andra species (vanligen från grisar). Nya metoder kommer att utarbetas för tillvaratagande och förvaring av vävnader av detta slag. Erfarenheterna är goda varför man kan förvänta att riklig tillgång på biologiskt acceptabel vävnad ytterligare kommer att underlätta behandlingen. Fortfarande utgör infektioner ett centralt problem inom brännskadevården. Nya högeffektiva antibiotika har varit livräddande i vissa situationer, men erfarenheten har visat att resistenta bakterie- och svampstammar ej sällan uppträder lokalt i såren och i blodet. För framtiden kan man hoppas att ökade möjligheter att tidigt spåra och diagnostisera patogena bakterier samt att förbättrade möjligheter att isolera patienten minskar risken för sepsis och därvid minskar vanligaste orsaken till dödlig utgång. Forskningen rörande patientens infektionsförsvar kommer säkerligen att göra framsteg och resultera i nya behandlingsmöjligheter.

En begränsande omständighet vid behandling av utbredda och djupa brännskador är att patientens egen hud används för slutgiltig täckning. Om man kan lösa de immunologiska problemen kring avstötningsmekanismen förändras möjligheterna helt att framgångsrikt behandla brännskador.

De flesta brännskadade patienter har lindriga brännskador dvs. okomplice- rade hudskador, som ej kräver vätskebehandling eller primära eller sekun- dära kirurgiska åtgärder hos i övrigt friska individer. (Med sekundära åtgärder menas de tillfällen när funktionella eller utseendemässiga defekter korrige- ras.) Dessa bör även i framtiden kunna vårdas inom länssjukvården. Möjligen kommer praktiska bedömningar (risk för att dessa patienter sprider infektio- ner) att göra att fler patienter remitteras till specialklinik.

För närvarande remitteras patienter med medelsvåra och svåra brännskador. Indelningen av patienter är fiktiv, i synnerhet när det gäller den brännskadade då problemen varierar från patient till patient. Enighet torde råda om att i övrigt friska patienter med utbredda brännskador (dvs. de som kräver vätskebehandling i mer än 3 dygn), med djupa skador (dvs. de som kräver omfattande kirurgisk behandling), patienter med lungbrännskador eller brännskador på grund av elektrisk ström skall behandlas vid specialkliniker. Patientgrupper med speciella problem är barn, åldringar, diabetiker, alko- holister, narkomaner och patienter med fysiska handikapp. För dessa grupper är gränsen mellan svåra och inte svära brännskador mindre lätt att definiera. Brännskadan behöver ej vara omfattande eller djup men för att klara av de komplikationer som kan tillstöta ställs speciella krav på vården.

Stora framsteg inom brännskadebehandlingen har gjorts under senare år mycket tack vare centralisering av vården. Medicinska och praktiska skäl talar för att patienter med svåra brännskador även i fortsättningen ska behandlas på speciella rikskliniker. Eftersom transportmöjligheterna inom landet är goda behöver patienterna inte få inadekvat vård på grund av långa avstånd till specialkliniker.

I det följande skisseras en utveckling där patienter med svåra och vissa medelsvåra brännskador behandlas vid brännskadeavdelningar (flerregion- vård), medan patienter med medelsvåra och lindriga brännskador tas om hand inom region- eller länssjukvården.

Krav på speciell kompetens

I Flerregionvård (brännskadeavdelningar)

De speciella problemen med brännskadade patienter kräver stor kunnighet och vana hos all personal.

Djupa brännskador på händerna orsakar ofta hög grad av invaliditet varför erfaren handkirurg måste vara knuten till verksamheten.

Vid regionsjukhusen finns de specialister (intensivvårdsläkare, bakterio- log, infektionsläkare, klinisk fysiolog, klinisk kemist, kardiolog, allmänki- rurg, internmedicinare, rehabiliteringsläkare, nefrolog etc), som i vissa fall behöver konsulteras. Dessa bör ha erfarenhet av brännskadevård.

—u _a... __,AKA'me-AA--J

Som tidigare nämnts bör lindriga brännskador hos barn och vuxna vårdas inom länssjukvården (plastikkirurgi,allmänkirurgi, pediatrisk kirurgi) medan patienter med svåra brännskador och vissa medelsvåra skador bör remitteras till flerregional sjukvårdsenhet.

Det är väsentligt att snarast täcka huden vid svåra brännskador. Den som är mest tränad att behandla sårskadan bör ha ansvar för vården. Infektions- faran utesluter att dessa patienter annat än undantagsvis behandlas på intensivvårdsavdelningar.

Totalt torde, med oförändrade indikationer, omkring 100 resurskrävande brännskadade tas omhand vid speciella brännskadeavdelningar. På grundval av de data som redovisas i tabell 8 torde ca 3 000 vårddagar fordras för dessa patienter. Härutöver beräknas 250 patienter med medelsvåra och lätta brännskador vårdade inom plastikkirurgin behöva ca 5 000 vårddagar varav

en del utgör länssjukvård. Många av patienterna opereras senare på grund av ärrdeformiteter. Detta måste beaktas vid dimensioneringen av de plastikki- rurgiska kliniker som kommer att beröras.

l Vårdplatser m. m. I Flerregionvård

Vården av patienter med svåra brännskador bör under fredsförhållanden förläggas till flerregionala vårdenheter. Organisatoriskt bör de tillhöra de plastikkirurgiska klinikerna. Läkartjänster i överordnad ställning bör inrättas och intensivvårdsläkare bör formellt knytas till verksamheten. Samarbete bör upprätthållas med de allmänkirurgiska klinikerna i framtiden (viktig utbild- ningsaspekt både under freds- och krigstid). För att upprätthålla hög vårdkvalitet bör resurserna fördelas på högst två eller tre enheter. På sikt kan nuvarande organisation med spridning av resurserna på ett flertal mindre enheter inte fungera effektivt och vårdkvaliteten bedöms ej kunna hållas tillfredsställande. Mindre allvarliga brännskador bör även i fortsättningen vårdas inom region- eller länssjukvården.

För vård av ca 100 patienter med allvarliga brännskador behövs omkring 10—20 vårdplatser i landet under förutsättning att de utnyttjas maximalt. Varje brännskadeenhet bör dessutom ta hand om ett antal mindre allvarliga fall vilket motiverar ytterligare några vårdplatser per enhet. På grundval av hittillsvarande erfarenheter med tidvis anhopning av svåra brännskador bedöms nuvarande totala vårdplatstillgång (ca 20) adekvat för att rimlig buffert skall finnas. Denna bedömning gäller för den tillströmning som kan förväntas under fredsförhållanden. Vid enstaka speciella tillfällen under fredstid bör möjlighet finnas att remittera svårt brännskadade till brännska- deavdelning utanför landet framförallt i Köpenhamn.

Avdelningarnas effektivitet har stor betydelse. För hög effektivitet krävs stor personaltäthet på alla nivåer samt möjligheter att överföra patienterna till fortsatt lättare vård på annan avdelning, när detta är motiverat. Det är därför viktigt att brännskadeavdelningen är en integrerad del av en klinik, så att man kan flytta över patienter från brännskadeavdelningen vid extraordinära förhållanden. Brännskadeavdelningarna bör finnas inom de tätbefolkade regionerna där de flesta skadorna inträffar. En lång transport behöver inte skada patienterna men om vårdtiden blir lång blir problemen för de anhöriga betydande. Av största vikt är den kompetensnivå enheterna kan erbjuda. Av betydelse för lokaliseringen är därför även var den samlade erfarenheten av brännskadevård finns.

II Regionvård

Med den föreslagna organisationen och dimensioneringen av regionsjuk- vården utanför brännskadeavdelningarna bedöms antalet vårdplatser som nu finns vid de plastikkirurgiska klinikerna vara tillräckligt även 1985.

Läkare och läkartjänster

Vid de flerregionala enheterna bör läkartjänster i självständig ställning inrättas. Från de plastikkirurgiska klinikerna bör avdelningsläkare och läkare under vidareutbildning avdelas för rutinsjukvården. Intensivvårdsläkare i ansvarig ställning bör vara formellt knuten till verksamheten och biträda i sjukvården. Den ansvarige läkaren (plastikkirurg) bör vara överläkare och vara insatt i intensivvård och ha dokumenterad vetenskaplig skicklighet, då det får anses som en nödvändighet att denna patientgrupp blir föremål för vetenskaplig bearbetning. I övrigt bör ej speciell behörighet krävas. Rutin- sjukvården bör skötas av specialistkompetent plastikkirurg som bör följa fortbildningen inom sin egen specialitet, men även inom intensivvård, bakteriologi och infektionssjukdomar. Allmänkirurger, anestesiologer och intensivvårdsläkare bör erhålla randutbildning i brännskadebehandling. Det är dessa som på de flesta ställen inom länssjukvården får ta emot den skadade, bedöma skadorna och ordna med eventuell transport.

K ri ngresurser

En flerregional brännskadeavdelning bör vara byggd och utrustad så att isoleringsmöjligheterna är de bästa möjliga och att värmebehandling och trycksårsprofylax kan genomföras. Fullständig utrustning för intensivvård måste finnas. En operationsenhet (ev. med laserutrustning) bör finnas på avdelningen. Patienterna skall kunna bada på avdelningen (även under narkos) och få annan fysikalisk behandling. På sjukhuset bör en hudbank finnas. Personaltätheten måste med nödvändighet vara stor.

Kemisk-fysiologiskt och bakteriologiskt laboratorium, sjukgymnastisk avdelning, rehabiliteringsavdelning samt blodcentral med dygnet runt service är nödvändigt. Landningsplats för helikopter bör finnas i nära anslutning till sjukhuset.

Thoraxkirurgi eller som den också ibland kallas thoracal och cardiovaskulär kirurgi omfattar sjukdomarna i organen i bröstkorgen samt missbildningar och tumörer i denna. Med få undantag (en del sluten hjärt- och lungkirurgi på barn och pacemakervård) sköts patienter med dessa sjukdomar på någon av de sex regionklinikerna för thoraxkirurgi. 1 mycket stor utsträckning har thoraxklinikerna blivit opererande avdelningar som mottagit färdigutredda patienter från de inremitterande avdelningarna, antingen dessa varit cardio- log—, pneumolog-, neurolog- eller kirurgavdelningar. De speciella thoraxki- rurgiska frågeställningarna har gjort att thoraxkirurgin i stort sett är ett avgränsat område som bara finns på regionnivå.

Thoraxkirurgin omfattar idag hjärtkirurgi, kirurgi på lungor, mediastinum, oesofagus, övre delen av magsäcken, mellangärdet, bröstväggen, centrala och perifera blodkärl samt inläggning av pacemaker.

1 tabell 1 presenteras en utveckling av thoraxkirurgin under åren 1969 till 1974. Ett mer detaljerat sifferunderlag fördelat per klinik redovisas i bilaga A.

Tabell 1 Utveckling av olika thoraxkirurgiska behandlingsformer i riket 1969—1974. Antal operationer

___——

Behandling 1969 1971 1973 1974 ökning % 1969—1974

m_— Öppen hjärtkirurgi 390 475 640 681 74 Sluten hjärtkirurgi 260 240 220 192 — 26 Kirurgi på lungor, mediastinum

och bröstvägg 780 820 860 1 009 29 Kirurgi på esofagus och

diafragma 236 295 307 297 26 Kirurgi på perifera kärl 406 464 433 465 14 Pacemakers 1 797 2 022 2 324 2 223 24

R_—

För att rätt kunna bedöma denna tabell bör även omsättningen på väntelistorna både inom de kardiologiska och thoraxkirurgiska avdelning- arna studeras. Den gängse uppfattningen om väntelistorna är att de sakta ökar i storlek och med tabell 1 som underlag kan man därför säga att det har inträtt en markant ökning inom thoraxkirurgin under de angivna åren. Vad som är mest betydelsefullt är att den öppna hjäitkirurgin, dvs. den tyngsta delen av thoraxkirurgin, har ökat med 74 % samt att kirurgin på lungor har ökat med 29 %, vilket sammanhänger med Iungcancerökningen. 1 övrigt redovisas en måttlig ökning inom kirurgin på esofagus, diafragma och perifera kärl.

De olika thoraxkirurgiska klinikerna har något olika inriktning. Region- kliniken i Örebro och kliniken i Malmö bedriver ingen öppen hjärtkirurgi. 1 Örebro har perifer artårkirurgi kommit att utgöra en mycket stor del av klinikens totala Operativa verksamhet och i Malmö tycks lungkirurgi dominera, vilket även framgår av tabell 2.

Tabell 2 Översikt över den operativa verksamheten vid de thoraxkirurgiska klinikerna (antal operationer) 1974z

Malmö Lund Göteborg Stockholm Örebro Uppsala

Tot % Tot % Tot % Tot % Tot % Tot %

Hjärta,tot 14 0,04 127 0,14 131 0,11 332 0,27 9 0,01 260 0,27 Ecc — 73 108 305 — 195 slutna 14 54 23 27 9 65 barn — 67 43 43 — 51 Lungor, mediast.

samt bröstvägg 132 232 222 159 92 174 Esofagus+

diafragma 65 52 68 26 49 37 Tot thoracala

operationer 211 0,53 411 0,45 421 0,35 517 0,42 150 0,22 471 0,50 Perifera kärl 20 15 2 170 202 56 Tot större

operationer 231 0,58 426 0,46 423 0,35 687 0,56 352 0,51 527 0,56 Pacemakers 168 368 498 374 347 468 Mediastinoscop. — 123 204 160 1 12 Tot mindre

operationer 168 0,42 491 0,54 702 0,65 534 0,44 348 0,49 480 0,44 Summaoperationer 399 1,00 917 1,00 1200 1,00 1221 1,00 695 1,00 948 1,00

” Motsvarande uppgifter avseende åren 1969—1974 återfinns i bilaga A.

I det följande diskuteras thoraxkirurgins innehåll med utgångspunkt från de viktigaste diagnosgrupperna.

] . Kirurgi på aorta- och mitralisklaffarna. Fel på aorta- och mitralisklaffarna är de vanligaste förvärvade hjärtsjukdomarna. Oftast måste klaffarna tas bort och ersättas med en protes av något slag. Ungefär 80 % av all öppen hjärtkirurgi är idag sådana operationer. ,,

2. C oronarscleros har opererats sedan 20 år. Möjligheten att behandla ' coronarsclerossymptom — angina pectoris — var i början begränsad. Sedan 1968, då man började shunta blod från aorta till de sjuka coronarkärlen, har emellertid indikationerna vidgats betydligt och goda resultat nåtts. Vissa undersökningar har också visat en betydligt bättre prognos och

i 1. z

'J]

överlevnad efter kirurgisk behandling än efter medicinsk både beträffande den kroniska formen och den hotande hjärtinfarkten. Värdet av denna operationsmetod understryks av att patienterna, som ofta är i arbetsför ålder men arbetsoförmögna, åter kan sköta sin försörjning efter operatio- nen. C ongenita/a (medfödda) hjärt/el hos vuxna har numerärt sett utgjort en relativt liten del av den öppna hjärtkirurgin. Tidigare har man tvekat att operera barn under ett-tvåårsåldern med medfödda hjärtfel med hjälp av hjärtlungmaskin (i extra corporeal cirkulation). Man har i stället gjort en palliativ operation med sluten teknik, låtit barnen växa upp och därefter totalkorrigerat i extracorporeal cirkulation i högre ålder. Det visade sig emellertid att palliativ operation + väntan under några år + korrektion i extracorporeal cirkulation medförde mycket hög dödlighet ända upp till 4 %. Därför har ett annat synsätt vuxit fram för vilket senare redo- görs. Pacemakerpatienterna har under årens lopp ökat i antal beroende på att indikationerna för pacemakerbehandling vidgats. 1973 var behovet av pacemaker 147 per miljon invånare, 1974 156 per miljon invånare och 1975 178 per miljon invånare. Totalt behandlades 1973 3 082 patienter av vilka 1 202 fick en förstagångspacemaker. 75 % av alla pacemakerpatienterna eller 2 324 stycken behandlades på thoraxkirurgiska klinikerna. 1974 var pacemakerpatientantalet 3 277 av vilka 1 278 var första inläggningen. 68 % eller 2 223 behandlades på thoraxkirurgiska kliniker. 1975 föreligger endast uppgifter på förstagångspatienter som var 1 463. Denna ökning av pacemakerpatienterna har delvis skett inom ramen för den thoraxkirur- giska verksamheten. Stockholm har det bäst ordnat med särskild pacemakeravdelning och en biträdande överläkartjänst inom den medi- cinska specialiteten placerad på thoraxkirurgiska kliniken vid Karolinska sjukhuset. Kär/kirurgi, som tidigare var en begränsad Specialitet, bedrivs nu vid de llesta allmänkirurgiska avdelningarna i växlande omfattning. Detta beror på intresset hos kirurgerna att odla denna kirurgiform. Det framgår tydligt av en undersökning' inom Umeå-, Uppsala- och Göteborgsregionen 1973 och 1974 att den dominerande delen av den perifera kärlkirurgin bedrivs inom den allmänkirurgiska klinikens ram. Endast i Uppsala utfördes 3 % av regionens kärlkirurgi på thoraxkirurgiska kliniken. Under samma tid har en omfattande kärlkirurgisk verksamhet bedrivits vid thoraxkirurgiska klinikerna på Karolinska sjukhuset och i Örebro liksom på allmänkirurgiska kliniken på Allmänna sjukhuset i Malmö. . Lungor, mediastinum och bröstvägg. Här har operationsindikationer och

operationsmetoder under många år varit i stort sett oförändrade. Nya diagnosgrupper har uppträtt, t. ex. trachealstenoser och lokala emfysem, men dessa fall ärinte så många att de kan förklara den stora ökningen på 30 % som skett i landet. Under samma tid har också lungtuberkulosen minskat som operationsindikation. Förklaringen till det ökade behovet av lungkirurgi ligger främst i den starkt ökade frekvensen av lungcancer, ca 2 000 nya fall årligen (Cancer Incidence in Sweden 1971), samt möjligen i större benägenhet att i tid skicka in dessa patienter för utredning och operation.

' Jmfr huvudbilaga A.

7. Oesofaguskirurgin. Inom de undersökta regionerna utförs ca hälften av oesofagusoperationerna på thoraxkirurgiska kliniker. På en del thoraxkli- niker har under årens lopp betydande rand- eller sidoutbildning ägt rum av allmänkirurger. Helt naturligt medför denna utbildning att förtrogen- heten med de intrathoracala organens sjukdomar leder till en fortsatt verksamhet inom bl. a. oesofaguskirurgi. Detta var också utbildningens ändamål. ] andra fall torde oesofaguspatienterna höra hemma inom thoraxkirurgin.

8. Traumatologi. Den thoraxkirurgiska randutbildningen omfattar helt naturligt också traumatologi där behandlingen blir kirurgisk med ett understödjande av respiration. Genom anestesiologins frammarsch är den senare delen tillgodosedd, och genom den tidigare omtalade randutbild- ningen är den kirurgiska kunskapen delvis tillgodosedd. Dessutom äger inte oväsentlig telefonkonsultation rum inom regionen vid behov.

Alla former av hjärtkirurgi på vuxna och barn hör hemma på thoraxkirurgiska kliniker. Visserligen utförs idag en del hjärtkirurgi på barnkirurgiska kliniker i Stockholm och Göteborg. Detta torde hänga mer samman med intresserikt- ningen hos enskilda läkare än med av sådan vårdform på barnkirurgisk klinik. Ca 450 barn per år behöver operation med hjälp av extracorporeal cirkulation. Det har ofta hävdats av barnkirurger att barn med hjärtfel hör hemma på barnkliniken med den erfarenhet utav postoperativ vård som finns samlad här. Vi tror att det är viktigt att spädbarn vårdas på intensivvårdsavdelningar postoperativt, men att det är ännu viktigare med den erfarenhet av extracorporeal cirkulation och operationsteknik på hjärtat som finns samlad på de thoraxkirurgiska klinikerna.

Kirurgi på lungor, mediastinum och oesofagus bör i princip utföras på de thoraxkirurgiska klinikerna. Som påpekats tidigare har emellertid en sidout- bildning i thoraxkirurgi skett av allmänkirurger varför vissa delar av t.ex. oesofaguskirurgin redan nu utförs inom länssjukvården.

Den perifera kärlkirurgin utförs i dag i huvudsak på allmänkirurgiska kliniker. Delar av denna kirurgi måste dock finnas kvar inom thoraxkirurgin. Kirurgin på de stora centrala kärlen innebär nämligen ofta operationr även på de perifera kärlen.

Svåra thorax-traumatologiska fall bör i största möjliga utsträckning handläggas på thoraxkirurgiska kliniker. Ett av de svåraste olycksfallen är traumatisk aortaruptur som obehandlat på lång sikt har en 100-procentig mortalitet. 20 % av patienterna med denna skada överlever dock ungefär 1 timme, och kan om de får rätt diagnos bli föremål för livräddande behandling. Det är därför nödvändigt att den thoraxkirurgiska randutbildningen ger god thorax-traumatisk erfarenhet för att sådana patienter skall kunna tas om hand rätt.

ff.—_...AJb.

:: * T—vr-

Tabell 3 visar total meddelad vård vid de thoraxkirurgiska klinikerna under 1974. Enligt denna tabell utgör regionsjukvården den största delen av vården i Uppsala och Lund medan den i Stockholm utgör den minsta delen. Stockholm och Malmö har å andra sidan den största delen länssjukvård, vilket väl är lätt förklarligt med tanke på de folkrika, närliggande upptag- ningsområdena. Uppsala har bara 18 % länssjukvård, medan av utomre— gionsjukvård Stockholm och Uppsala tar ungefär 20 %, vilket tyder på att en icke föraktlig del av landets thoraxkirurgiska konsultverksamhet skickas till dessa kliniker. Sålunda har 17 % av Uppsalas vårddagar utnyttjats av Umeå- regionen och 9 96 av Karolinska sjukhusets vårddagar av Linköping respek- tive Umeå-regionen tillsammans.

Tabell 3 Total meddelad vård 1974 (vårddagar)

Totalt Län Region Utom region

% % % Göteborg 15 710 52 35 13 Lund 13 773 35 60 5 Malmö 14 193 87 14 — Stockholm 16 674 70 10 20 Uppsala 9 354 18 61 21 Örebro 9 683 54 45 1

Totalt 79 387

1 bilagorna B och C redovisas den totala omfattningen av thoraxkirurgisk vård vid landets samtliga thoraxkirurgiska kliniker 1974. Omfattningen redovisas såväl i antal vårdtillfällen (bilaga B) som i antal vårddagar(bilaga C) fördelat på patienternas hemortslandsting. Slutligen har i bilaga C vårddags- konsumtionen omräknats i antal utnyttjade vårdplatser totalt och per miljoner invånare för respektive landsting.

Av bilagorna framgår att de sjukvårdsområden som saknar egen thorax- kirurgisk klinik har utnyttjat tillsammans 34 218 vårddagar vid dessa kliniker. Detta motsvarar ca 6 872 vårddagar per miljon invånare. Omräknat i vårdplatser gör detta ca 25 per miljon invånare. Med en befolkning på 8,2 miljoner invånare och under förutsättning att konsumtionen av thoraxkirur- gisk regionsjukvård är lika stor i hela landet kan man således anta att drygt 200 vårdplatser används totalt för kvalificerad thoraxkirurgisk vård 1974.

Tabell 4 visar antalet operationer 1974 och fördelningen på de olika regionklinikerna. Det framgår av denna tabell att den öppna hjärtkirurgin är av störst omfattning i Stockholm och Uppsala, att den övriga torakala kirurgin bedrivs i stor utsträckning i Malmö och Lund, att perifera artärsjukdomar opereras mest i Örebro. Frekvensen pacemakerinläggningar är relativt likartad vid de olika centra med undantag för Stockholm, som har lägst antal, sannolikt beroende på att pacemakerinläggning sker även på andra ställen än vid de thoraxkirurgiska klinikerna.

Tabell 4 Antal operationer 1974

Klinik Antal samt Operationer/100 000 inv. i regionen % av total i riket Öppen Övrig Perifer Pace- hjän- thora- artär maker kir. cal kir. kir. Göteborg 921 (19) 7 22 — 34 Lund 794(16) 5 38 2 37 Malmö 399t 8) — Stockholm 1 061 (22) 91/ 9'” 7" 24(" Uppsala 995 (20) 11 15l' 5” 37” örebro 699 ( 14) — 17 24h 41 Summa 4 869 32 101 38 173

" Enbart Uppsalaregionen. b Enbart Örebroregionen. (' Enbart Stockholmsregionen.

d Stockholm — Linköping — Örebroregionen. eStockholm + Linköpingsregionen. l"Uppsala + Umeåregionen.

Tabell 5 redovisar den vård som sker över gränserna för de etablerade thoraxkirurgiska regionerna. Patientutbyte mellan de etablerade thoraxkirur- giska regionerna är förhållandevis lågt, och gäller möjligen thorax-traumato- logiska fall.

Tabell 5 Andel meddelad vård (vårddagar) över regiongränserna 1974

Från Till Göteborg Malmö/Lund Stockholm Uppsala Örebro

% % % % % Göteborg — 1 ,3 2 0,8 0 Malmö/Lund 0, — 5 0,6 0 Stockholm 1,6 0 — 1 ,8 0 Uppsala 0,2 0 1,8 — 4, Örebro 0 0 0 0 —

Tabell 6 visar att medelvårdtiderna varierar mellan 7,4 och 19,4 dagar. Malmö har den längsta medelvårdtiden genom att kliniken även tjänstgör som utredningsavdelning för patienter med lungsjukdomar. Denna utred- ning handhas vanligtvis av lungmedicinska avdelningar inom de andra regionerna. ] Uppsala är medelvårdtiden 7,4 dagar vilket beror på att kliniken är liten. För att den någorlunda skall kunna betjäna sitt upptagningsområde måste därför genomströmningen vara stor. Genomströmningen underlättas

Tabell 6 Medelvårdtid (dagar) 1974 per intagen patient Göteborg 14,6 Stockholm 17,3 Lund 14,3 Uppsala 7,4 Malmö 19,4 Orebro 10,7

av att de inremitterande sjukhusen i regionen tar tillbaka patienterna för den fortsatta medicinska eftervården så snart den kirurgiska eftervården är avklarad. Patienterna kan sålunda skickas till hemortslasaretten utan att man äventyrar resultatet av operationen. Denna möjlighet finns inte för de övriga thoraxkirurgiska klinikerna, där sannolikt vårdplatserna räcker för att patienterna skall kunna stanna till dess att de kan överföras till konvalecent- vård.

1 tabell 7 redovisas medelvårdtiden för olika typer av ingrepp vid Uppsala- kliniken 1974.

Tabell 7 Medelvårdtid i Uppsala 1974 (in- och utskrivningsdag = 1)

Patienter Vårddagar Medelvårdtid —————— _— Antal dagar Tot % Tot % Hjärtkirurgiska fall totalt 32 44 9,5 Övriga thoraxkirurgiska ingrepp 22 29 9,1 Kärlingrepp 9 8 6,4 Pacemaker 37 19 3,4 Totalt 1 268” 100 9 354 100 7,4

0 Av de intagna ] 268 patienterna opererades 78 %.

Den längsta medelvårdtiden har patienter inlagda för öppen hjärtkirurgi respektive thoraxkirurgiska ingrepp, medan patienter med pacemaker har relativt kort medelvårdtid. Tabellen visar också den procentuella fördel- ningen på de olika sjukdomsgrupperna respektive den procentuella fördel- ningen av vårddagar dem emellan. Hjärtfallen är den sjukdomsgrupp som är näst störst men som tar den största andelen av vårddagarna.

Väntelistor

Långa och sakta ökande Väntelistor inom de flesta kliniker talar för att något steady state inte är uppnått. En undersökning av väntelistan har tyvärr inte givit något påtagligt resultat men det finns ett inte oväsentligt antal hjärtkirurgiska patienter på väntelistorna till en del kardiologiska avdelningar samt ett antal patienter som väntar på operationen vid thoraxkirurgiska kliniker.

I Uppsala och Stockholm är antalet nya remisspatienter som kommer fårdigutredda för öppen hjärtkirurgi till thoraxkliniken lika stort som antalet patienter som opereras per vecka. Listan för öppen hjärtkirurgi är därför konstant. Förhållandena torde vara likartade vid andra thoraxkirurgiska kliniker. Långa väntetider är emellertid av ondo för dessa patienter då symptomen en gång inställt sig eftersom man då får räkna med en fortskridande försämring. Olsson (1970) och Cullhed (1972) har visat att patienter dör i väntan på öppen hjärtkirurgi. Persson från Lund har visat att patienter med aorta vitier fått vänta för länge på att operationsindikation skulle ställas. Åberg och Kihlgren (1975) har visat att ca 1/4 av patienterna är

har således kommit för sent till operation.

Öppen värd

Belastningen på den öppna vården varierar högst avsevärt, vilket framgår av tabell 8. Uppsala saknar lokaler för öppenvård medan Malmö bedriver en mycket omfattande öppenvård. Den öppna vården består till största delen av remiss— och kontrollfall. De senare utgörs av opererade patienter för närliggande upptagningsområdet samt pacemakerpatienter. ] Stockholm sköts dock pacemakervården av en specialmottagning ansluten till den specialkardiologiska kliniken på KS.

Tabell 8 Antal besök i öppen vård 1974

Göteborg 3 621 Stockholm 1 222 Lund 994 Uppsala ca 100 Malmö 5 000 Örebro 2 695

Värdplatser och kliniker

Thoraxkirurgi bedrivs varken inom Östergötlands läns landsting eller Umeåregionen utan patienter från dessa områden har i huvudsak remitterats till Karolinska sjukhuset och Akademiska sjukhuset i Uppsala. Kalmar och Jönköpings län remitterar i huvudsak till Malmö och Lund. Av tabell 9 framgår antal vårdplatser per 100000 invånare i de olika regionerna. Relationstalet är gynnsammast för Lund-Malmö-regionen och sämst för Uppsalaregionen. Stockholm får emellertid all thoraxkirurgi från Östergöt-

Tabell 9 Vårdplatser 1974

SOU 1978:72 förtidspensionerade för sitt hjärtfel när de kommer till operation och detta har medfört en ytterst grav prognos både medicinskt och socialt. Dessa patienter

i l 1

Region 1000 Sjukhus/klinik * Vpl * Vpl per Vpl per

inv. region 100 000 inv. AB 1 543 Karolinska sjukhuset 67 67 43 C 1 268 Akademiska sjukhuset 32 32” 25 E 928 — M, MM ] 469 Malmö allm. sjukhus 50 106 72

Lunds lasarett 56

OG 1 469 Sahlgrenska sjukhuset 74 74 50 T 859 Örebro reg. sjukhus 36 36 42 . AC 639 Umeå lasarett — — .

Totalt 8 175 315 315 39 _ i

” Av dessa platser utgör 7 tekniska vårdplatser belägna på intensivvårdsavdelningen. % Patienter kan ej inskrivas på dessa platser varför vårdplatsantalet egentligen är 25.

lands läns landsting och en betydande del av thoraxkirurgin, nämligen den öppna hjärtkirurgin från T-regionen och Umeåregionen skickar en stor del av sina patienter till Uppsala. De angivna relationstalen återspeglar således inte de faktiska förhållandena. Genom nämnda regioners utnyttjande av Stock- holm respektive Uppsala har belastningen på dessa kliniker blivit större än från början varit avsett.

Tabell 10 Tillgängliga vårdplatser 1974 och antalet vårdplatser disponibla enligt regionsjukvårdsavtalen samt andel regionsjukvård av total meddelad sjukvård (vård- dagar)

Tillgäng- Platser Andel region- Andel region-a liga vård- för re- platser av sjukvård av platser gionen tillgängliga total meddelad vårdplatser sjukvård, %

Stockholm 67 4 0,06 10 Uppsala 25 31 1,24 61 Göteborg 70 19 0,27 35 Lund .. 105 35 0,33 60

Malmo

Orebro 30 18 0,60 45

Totalt 297 0 Enligt avtal.

Tabell 10 visar det totala antalet vårdplatser 1974, antal vårdplatser disponibla enligt regionsjukvårdens avtal samt procentuell andel regionsjuk- vård i förhållande till totala sjukvården i vårddagar räknat. Som framgår av tabellen har Uppsala respektive Lund-Malmöregionen flest platser för regionsjukvård, men andelen regionsjukvårdsplatser av totalantalet platser är mycket olika vid dessa kliniker. l Lund-Malmö är 33 % regionvårdplatser medan det är en brist på vårdplatser i Uppsala för att täcka in regionens avtalade platser. Den högsta andelen regionsjukvård bedrivs i Uppsala, Lu nd och Örebro men även de övriga klinikerna har hög andel regionsjukvård i förhållande till sina avtalade regionvårdsplatser. Som framgår av tabell 10 har Uppsalajämföit med de kliniker som bedriver öppen hjäitkirurgi en extremt låg vårdplatstillgång. Den thoraxkirurgiska platstillgången måste dock i viss mån bedömas tillsammans med regionsjukhusets resurser för lungmedicin och kardiologi.

Läkare och läkartjänster

I tabell 11 redovisas antalet tjänster för vidareutbildade läkare. Totalt fanns våren 1976 35 läkartjänster medan antalet vidareutbildade läkare beräknades till 36 inom thoraxkirurgin.

Tabell 11 Läkartjänstutveckling 1970-1975, vidareutbildade läkare

Region 1975 Sjukhus/klinik 1970 1976 Tj./inv. AB 1 543 Karolinska sjukhuset 4 8 0,005 C 1 268 Akademiska sjukhuset 3 6 0,005 E 928 M, MM 1 469 Malmö allm. sjukhus 3 3 0 006 Lunds lasarett 3 6 ' OG ] 469 Sahlgrenska sjukhuset 3 9 0.006 T 859 Örebro reg. sjukhus 2 3 0,003 AC 639 Umeå lasarett ] Totalt 8 175 19 35 0,004

Tabell 12 och 13 visar belastningen på personalen i form av antal operationer per läkare respektive sjuksköterska och undersköterska på intensivvårdsav- delningen. Det är endast de större operationerna som har medtagits och pacemakerpatienter ingår inte ijämförelsen. Båda tabellerna talar sitt tydliga språk i det att personaltillgången inte är relaterad till omsättningen på avdelningen utan är beroende på avdelningens storlek.

TAbell 12 Vårdplatser och personaltillgång 1974

Region Vård- Antal Egen in- Tjänster på intensiv- platser läkare tensiv- vårdsavdelningen för öl, böl, vårds- al, ul avd. Sjuksköt— Undersköterska terska Göteborg 70 5/ 4 Ja 13 27,5 Lund 55 3/5 Ja 14 16 Malmö 50 3/ 3 Nej — — Stockholm 67 3/7 Ja 17 32,5 Uppsala 25 3/3 Ja 9 13 Örebro 30 3/ 2 Nej — -

Tabell 13 Antal operationer 1974 per läkare-, sjuksköterske- och undersköterske- tjänst på intensivvårdsavdelning

Region Operation Operation per Operation per per läkare sjuksköterska undersköterska Göteborg 47 33 15 Lund 53 30 27 Malmö 39 — — Stockholm 69 40 21 Uppsala 88 59 41 Örebro 70 — —

Resursutnyttjande inom regionsjukvården

Vi har valt Uppsala-kliniken som exempel, eftersom det har varit möjligt att få fullständiga uppgifter från denna.

Antalet intagna patienter rör sig om ca 1 200 per år av vilka ungefär 80 % opereras. Av operationerna utgörs ca 200 av öppen hjärtkirurgi.

För den operativa verksamheten åtgår ca 20 % av de 23 000 tappade blodenheterna. Av övriga blodprodukter förbrukar thoraxkliniken 5 % av erytrocytkoncentrattillverk- ningen och 30 % av trombocytplasman, allt till ett totalt pris av ca 706 000 kronor år 1974. Röntgenavdelningen som betjänas av en överläkare och en läkare under randutbildning gjorde 132 högerangiografier, 141 vänsterkammarangiografier, 210 coronarangiografier och 158 thoracala aortografier samma år. De senaste 5 åren har verksamheten fördubblats och torde knappast kunna ökas utöver den nuvarande.

Av sjukhusets klinisk- fysiologiska verksamhet utförs i genomsnitt mellan 13 och 30 % av undersökningarna på patienter som remitterats thoraxkirurgi. Dessutom finns det en cardiologisk avdelning där 814 patienter varit intagna 1975 för utredning med tanke på öppen hjärtkirurgi, men där endast 50 % har opererats. Härutöver kommer färdigutredda patienter från Falun respektive Umeå—regionen.

Genomströmningen vid kliniken har varit förhållandevis hög tack vare en väl fungerande intensivvårdsavdelning samt möjligheten att placera patienterna på hemortslasaretten då det akuta thoraxkirurgiska skedet är över och patienten endast fordrat den medicinska eftervård som de har behov av en tid efter operationen. Med nuvarande resurser torde det vara förhållandevis svårt att öka genomströmningen vid kliniken. Stockholmskliniken har väl en viss möjlighet till kapacitetsökning och klinikerna för öppen hjärtkirurgi i Göteborg och Lund borde mot bakgrund av sin storlek kunna öka kapaciteten väsentligt. Det är dock viktigt att påpeka att en del kliniker saknar egna effektiva intensivvårdsavdelningar. Först efter tillskapande av elTektiva sådana kan man räkna med att genomströmningen på kliniken skall kunna öka.

Eftersom endast 4 av landets 6 thoraxkirurgiska enheter bedriver full— ständig thoraxkirurgi har upptagningsområdena speciellt i Uppsala och Stockholm ökat i storlek utan motsvarande resursökning vid klinikerna. Detta innebär att belastningen på dessa fyra kliniker blivit ytterst olika och klinikerna har tvingats till prioritering av olika verksamhetsfält. Av tabell 9 framgår t.ex. att antalet vårdplatser per 100 000 invånare för thoraxkirurgi varierar högst avsevärt. Om hänsyn tas till fördelningen av öppen hjärtkirurgi blir siffrorna för Karolinska sjukhuset och Akademiska sjukhuset 20 respektive 13 medan motsvarande siffror förde två övriga klinikerna är 50 och 38.

Thoraxklinikerna i Malmö och Örebro har gjort och gör betydande insatser. Den säregna konstruktionen att hjärtkirurgi inte bedrivs på dessa två kliniker har medfört stora svårigheter att rekrytera kompetenta läkare samt att klinikerna inte kan ge utbildning inom thoraxkirurgins alla områden.

Väsentliga förändringar i sjukdomspanoramat är sannolikt inte att vänta inom thoraxkirurgin. Genom den ökning av andelen äldre inom befolk- ningen som har förespåtts inför slutet av detta århundrande så kommer sannolikt också de åldersanknutna, thoraxkirurgiska sjukdomarna att öka i motsvarande grad.

A Hjärtkirurgi

Den slutna hjärtkirurgin kommer att ersättas av den öppna då den slutna är en mycket otillfredsställande operationsmetod som skapats i brist på bättre. Mitralisvitierna kommer att avta då den reumatiska febern är på nedgång.

Genom invandrare kommer emellertid reumatiska klaffsjukdomar att finnas i sin kroniska form och fortfarande tjäna som operationsindikation.

Medfödda hjärtfel i vuxen ålder kommer att minska. Det påpekades i kapitlet om regionsjukvårdens innehåll att den kombinerade mortaliteten vid palliativ behandling av spädbarn med medfödda hjärtfel var mycket hög — ända upp till 40 %. Man har därför sökt sig ned i åldrarna, gjort den korrektiva operationen i allt lägre åldrar och fått så goda resultat att den kombinerade behandlingen nu är kontraindicerad i flertalet fall. Den öppna hjärtkirurgin på barn kommer således att öka. Detta gäller främst Fallot's tetrad, transposition av de stora kärlen och kammarseptumdefekter. Man räknar med att frekvensen av hjärtmissbildningar är 7 på 1000 levande födda barn. Det skulle för Sveriges del vara ungefär 700 per år. Möjligen att intrauterint avgöra huruvida ett congenitalt hjärtfel finns eller inte och därmed om en abort på ett tidigt stadium skulle kunna utföras undandrar sig för närvarande vårt betänkande. Skulle så vara fallet så kommer sannolikt den uppgivna siffran att minska högst avsevärt.

Av de medfödda hjärtfelen är 35 % dvs. 245 kammarseptumdefekter. Av dessa sluter sig ca 14 % spontant och behöver inte opereras. Coarctation och öppetstående ductus Botalli är vardera 10 % eller 140 stycken. Dessa behöver ej öppen hjärtkirurgi. Förmaksseptumdefekter, aortastenoser och transposi- tioner är vardera 7,5 % och utgör 160 stycken tillsammans. Pulmonaliste- nosen och Fallot”s tetrad utgör 5,5 % vardera eller tillsammans 80 stycken. Tillsammans utgör det knappt 500 fall som behöver extracorporeal cirkula- tion.

”...;th

C oronarsc/eros. Det framtida behovet av coronarkärlskirurgi i Sverige är svårt att fastställa. I Amerika görs idag 300 coronarkärlsoperationer per miljon invånare och man räknar med en lO-procentig ökning per år. Om man bortser från befolkningens sammansättning och sjukdomens eventuellt olika natur i Sverige och Amerika och räknar med att det relativa behovet här är endast 1/3 av det i USA kommer ca 800 patienter att behöva opereras årligen. Behovet av akut hjärtkirurgi vid infarkter eller hotande infarkt kommer att öka när man fått större erfarenhet av coronarkärlskirurgi. Det betyder att den kirurgi som utförs för att förbättra cirkulationen i kranskärlen respektive den som behövs för att undanröja de akuta faserna av samma sjukdom kommer att öka väsentligt.

Vi får alltså under den närmaste lO-årsperioden räkna med att behovet av öppen hjärtkirurgi kommer att öka bl. a. för att minska väntelistorna så att operation kan ske i nära anslutning till utredningen. Detta innebär en besparing då många patienter för närvarande måste undersökas på nytt då tidigare undersökning genom en lång väntetid blivit inaktuell vid tidpunkten för operation. Vidare kommer säkert indikationen att omfatta något högre åldersgrupper än vi idag anser oss ha möjlighet att operera.

Sammanfattningsvis måste man räkna med en betydande ökning av den extracorporeala verksamheten under den närmaste lO-årsperioden. Grovt skattat kan ökningen ligga omkring 1 000 patienter per år.

B Pacemakerbehandling

Pacemakerbehovet kommer sannolikt inte att öka i samma takt som hittills och en viss avlastning kommer kanske att ske genom att batterityper med längre varaktighet har konstruerats.

Vi räknar i Sverige idag med ungefär 160—170 pacemakerinläggningar per miljon invånare. Enligt uppgifter från en kongress i Tokyo 1976 ökar efterfrågan på pacemakervård och i Amerika hade man kommit upp till ungefär 300 per miljon invånare per år. Om dessa förhållanden kommer att råda även i de skandinaviska länderna så kommer en fördubbling av pacemakerinläggningarna således att ske.

En icke oväsentlig del av pacemakerpatienterna kommer att skötas av de thoraxkirurgiska klinikerna även om en betydande decentralisering av denna vård genomförs.

C Lungkirurgi

Då omkring åtta procents årlig ökning av lungcancerfrekvensen är att vänta under de närmaste decennierna måste också behovet av operativ behandling öka. Ytterligare faktorer kan komma att accentuera ökningen av den operativa verksamheten. Enligt Hallén-Hansson (1972) och Larsson (1973) var doctors delay ca sex månader. En minskad doctors delay och förbättrad tidig diagnostik med skärmbild och sputumcytologi i speciella riskgrupper skulle säkerligen bidra till att flera patienter skulle komma till operation i tid. Dessa åtgärder är så mycket viktigare då resultaten av kirurgi i ett tidigt stadium är förhållandevis goda.

Bättre resultat när det gäller preoperativ behandling med cytostatica och

strålterapi på tumörer som nu anses inoperabla kan möjligen leda till en utvidgning av operationsindikationerna.

En hittills relativt begränsad del av lungkirurgi har rört lungemfysem. Resektion av lokala emfysem kan få komprimerad lungvävnad att expandera och funktionen att öka. Vissa fynd tyder på att denna grupp kan komma att öka.

En försiktig prognos för de närmaste tio åren torde innebära en 30- procentig ökning av antalet operationer för olika lungsjukdomar.

Inom områdena hjärttransplantation och långtidsperfusion (1—7 dagar vid andningsinsufficiens)är utvecklingen svår att förutse. Om de immunologiska och rättsliga problemen kan lösas kan hjärttransplantationsverksamht påbör- jas. Omfattningen av denna verksamhet är svår att avgöra men kommer sannolikt under den närmaste tioårsperioden att vara mycket liten och bedrivas vid endast en klinik i landet. Långtidsperfusion kommer däremot att bli en angelägenhet för de flesta klinikerna, eftersom reversibla lungföränd- ringar t. ex. trauma och virusinfektioner är vanliga hos unga människor. Enligt amerikanska undersökningar torde behovet för långtidsperfusion av nämnda anledningar vara närmare 100 per miljon invånare.

Krav på speciell kunskap

Thoraxkirurgi är som nämnts en utpräglad opererande specialitet som givetvis skall baseras på läkare med specialitet och mångårig erfarenhet i ämnet. På regionsjukhus utan egen thoraxkirurgisk klinik och länssjukhus skall man inom det kirurgiska blocket ha tillgång till kirurger med gedigen randutbildning i thoraxkirurgi för att på adekvat sätt kunna bedöma och handlägga thoraxtraumatologiska fall och andra thoraxkirurgiska problem som uppkommer i samband med övrig kirurgi och utredningar etc.

Krav på speciella resurser

Den thoraxkirurgiska avdelningens verksamhet är intimt förknippad med verksamheterna inom pneumologi, kardiologi, klinisk fysiologi, radiologi och kanske även med verksamheten på koagulationslaboratorium. Som också tidigare nämnts fordras för rationell verksamhet en effektiv blodgivarorga- nisation, dvs. den thoraxkirurgiska kliniken måste vara belägen i ett tätbefolkat område. Den thoraxkirurgiska specialiteten kräver sannolikt den mest avancerade teknologiska kringutrustningen i form av hjärtlungmaski- ner, respiratorer, elektronisk kontrollapparatur etc. Behovet av ingenjörer och tekniker av olika slag bedöms därför här vara större än vad som är vanligt i andra kirurgiska specialiteter.

Enligt erfarenheten är specialutbildade anestesiologer och speciella inten- sivvårdsavdelningar oavvisliga krav för en rationell thoraxkirurgisk verk- samhet. Varje patient som opererats inom thoraxkirurgin har jämfört med t. ex. patienter som opererats för en vanlig allmänkirurgisk åkomma betydligt större behov av intensivvård och då ofta av speciellt slag.

Krav pa" patientunderlag

Då det gäller thoraxkirurgi är det viktigt att patienterna koncentreras till relativt få sjukhus för att få den bästa och efektivaste vården. Upptagnings- området för varje regionklinik inom thoraxkirurgi bör vara 2 miljoner människor.

Sluten vård

Thoraxkirurgins innehåll kommer i stort sett att vara oförändrat men en betydande ökning av patienterna kommer att ske. Tabell 14 bygger på det antal operationer som utförs idag på thoraxkirurgiska kliniker med tillägg för den antagna ökningen inom de olika diagnosgrupperna (jmfr även 2.1).

Tabell 14 Prognos beträffande olika thoraxkirurgiska behandlingsformer 1985. Antal operationer

1974 1985

Öppen hjärtkirurgi 681 1 500 Lungor 1 011 1 800 Oesofagus 297 400 Kärl 465 500 Pacemaker 2 223 1 500 Summa 4 677 5 700

Öppen vård

Den öppna vården vid regionsjukhus kommer att vara relativt obetydlig. Det är troligt att flertalet patienter efter sluten thoraxkirurgisk vård kommer att överföras till länssjukvård.

K onsultverksamhet

Konsultverksamheten på regionnivå är viktig och kommer att öka med den ökande morbiditeten. Denna verksamhet omfattar huvudsakligen korre- spondens och telefon samt ibland konferenser rörande patienter som utreds inom annat regionsjukhus där thoraxkirurgi saknas.

Thoraxkirurgi kommer sannolikt inte att i någon större omfattning bedrivas på länssjukhus, utan patienterna kommer som hittills att remitteras till regionsjukhusen för vård. Lung- och oesofaguskirurgin kan eventuellt komma att utföras på länssjukhus. Den ökning av lungtumörerna som sannolikt kommer torde å andra sidan bättre tas om hand på regionsjukhu- sen, i synnerhet som den onkologiska vården där blir bättre tillgodosedd. Gränsområdet mellan allmän kirurgi och thoraxkirurgi kommer som tidigare att omfatta oesofagus- och kärlkirurgi.

Viss del av pacemakervården kommer även i framtiden att kräva regionsjukvård men flertalet patienter torde kunna omhändertas av länssjuk- vården. Problemet där är upptagningsområdets storlek och populationens

utseende. Sannolikt fordras en koncentration till vissa lämpligt belägna länssjukhus för att en betryggande frekvens av behandlade patienter skall garantera ett tillfredsställande resultat. Den framtida pacemakerorganisa- tionen bör sannolikt ha ett befolkningsunderlag på 500 000 invånare för varje central enhet för ett rationellt utnyttjande av personella och ekonomiska resurser.

Med det tidigare förda resonemanget om ökningen av thoraxkirurgin kommer man fram till att väsentligt större krav ställs på regionsjukvården 1985.

Ökningen i antalet operationer från 1974 är som framgår av tabell 14 ca 25 %. Att ökningen i antalet operationer ej blivit större sammanhänger med att pacemakerpatienterna till stor del överflyttas till länssjukvården. Detta innebär att vårdtyngden på en thoraxkirurgisk klinik i framtiden kommer att öka avsevärt, mer än stegringen i antalet operationer.

För närvarande opereras 80 % av de till thoraxkirurgisk klinik intagna patienterna. Det finns inget skäl att anta att denna siffra kommer att ändras nämnvärt fram till 1985. Med ca 5 700 operationer betyder detta att drygt 7 100 patienter har behov av att tas in på thoraxkirurgisk avdelning 1985.

Den genomsnittliga vårdtiden är för närvarande i Uppsala 7,5 dagar och vid Karolinska sjukhuset 17,3 dagar. Eftersom vårdtyngden kommer att öka genom bl. a. högre andel öppen hjärtkirurgi och mindre andel pacemakerpa- tienter är det orealistiskt att tänka sig kortare vårdtider än 12—13 vårddagar i medeltal per opererad patient. Redan denna korta medelvårdtid kommer att ställa stora krav på länssjukvårdens kapacitet att ta tillbaka opererade patienter. Vidare kommer kravet på den diagnostiska kapaciteten (kardiologi, pneumologi, radiologi, klinisk fysiologi och blodgivarorganisation) inom regionsjukvården att öka avsevärt.

Med en medelvårdtid om 12-13 dagar per opererad patient blir totala antalet vårddagar för dessa patienter drygt 71 000. Lägges därtill de ytterligare 1 400 patienter som inte opereras med en medelvårdtid om ca 10 dagar erhålls ett totalt behov av ca 85 000 vårddagar 1985.

Kliniker och vårdplatser

Som tidigare framhållits bör den kommande thoraxkirurgiska avdelningen ha ett befolkningsunderlag på två miljoner människor. Vid de kliniker som för närvarande bedriver öppen hjärtkirurgi uppgår antalet tillgängliga vårddagar till ca 60 000 eller 217 vårdplatser. För att de fyra planerade thoraxkirurgiska klinikerna skall kunna klara de 85 080 vårddagarna 1985 fordras en utbyggnad till drygt 300 vårdplatser. Det sammanlagda antalet thoraxkirur- giska platser i landet idag utgör 297.

Redan i dagens situation hämmas verksamheten på grund av otillräckliga

operationsavdelningar, för små intensivvårdsavdelningar och överbelastade utredningsavdelningar. Det är alltså uppenbart att här måste en betydande teknisk upprustning och personalförstärkning göras (se tabell 13) under de närmaste åren.

Personal

Man kan då fråga sig om de aktuella personella resurserna räcker till för denna ökning. Det finns i dag 44 specialistkompetenta läkare i thoraxkirurgi. Det betyder för Sveriges del 5,5 läkare per miljon invånare. Herbert Sloan har i novembernumret av Anuals of Thoracic Surgery 1975 redogjort för behovet av amerikanska thoraxkirurger och fastslagit att 10 läkare per miljon invånare är en acceptabel siffra. Det skulle för Sveriges del betyda att för att klara av den väntade ökningen av thoraxkirurgiska patienter skulle 80 läkare vara nödvändiga någon gång under denna tioårsperiod. Då det idag finns 44 utbildade läkare så fordras alltså ytterligare 36 stycken att utbilda under denna tioårsperiod. Med den nuvarande FV-utbildningen kan högst 9 av önskvärda 36 utbildas under denna period. Vid behovsräkningen har inte tagits hänsyn till att alla överläkare har avgått under denna period och inte heller att någon förkortad arbetstid har inträtt. Man kan därför starkt misstänka att det från den nuvarande personalpolitikens synpunkt är omöjligt att omhänderta det ökade behovet av thoraxkirurgi.

Översikt över den operativa verksamheten vid landets thoraxkirurgiska kliniker. Antal operationer.

Hjärta, totalt ECCL slutna Barn 15 år Lungor, mediast. samt bröstvägg Oesophagus + diafragma Antal thoracal operaöoner Perifera kärl Totalt antal större op. Pacemakers Mediastinoscop Totalt antal mindre op.

Malmö

—69 34 12 22

1

115

39

188 20 208 165 165

—71 16 1

15 1 134 37

187 20 207 125 125

—73 10

10

136

41

187 20 207 197 197

—74 14

14

132 65 211 20 231 168 168

. Lund —69 91 41 47 44 144 76

311 46 357 352 72 424

—71 120 65 54 71 163 103 386 61 447 336 92 428 —73 123 63 60 67 140 76 339 22 361 409 101 510 —74 127 73 54 67 232

52

411 15 426 368 123 491

Göteborg —69 —71 ¹ 1 5 154 79 1 20 36 34 26 57 192 168 44 50

351 372 3 4

354 376 339 421 182 183

521 604

—73 165 122 43 42 190 75 430 13 443 438 185 625 —74 131 108

25 43 222 68 421 423 498 204

702

Stockholm

-69 194 158 40 37 148 31 373 177 550 437 166 603 —71 -73

Örebro

e9 —71

—74

Uppsala

—69 —71 —73 —74

234 340 ¹ 74 294 60 46 53 60 146 147 30 32 410 519 157 158 567 677 440 386 152 172 592 558 332 305 27 43 159 26 517 170 687 374 160 534

12 8 12 8 71 101

23 35

106 144 124 158

230 302 183 323 4 3

187 326

93 49

154 179 333 385 389

92 49

150 202 352 347 348

195 95 100 67 112

23

330 36 366 321 8 329

196 110 86 57 108 40 344 64

408 377 10 387

210 161 49 63 151 34 395 41 436 509 518 260 195 65 51 174

37

471 56 527 468 12

480

Bilaga A

Omfattning av thoraxkirurgisk vård 1974, vårdtillfällen totalt

Karolinska sjht Akademiska sjht Malmö allmänna sjh Lunds las Sahlgrenska sjth Örebro regionsjh

Vårdtillfällen totalt

Vårdtillfällen per milj.

Remitterande huvudmän

AB C D E 675 3 30 59 7 261 3

4 1 ¹ 170 2

___.—

18 10 49 30

687 265 204 62 462 1 164 816 161

119 395

74 439 81 337 30 555

98

106 684

11 195

209 776

MM

637 19 664 ² 666

Karolinska sjht Akademiska sjht Malmö allmänna sjh Lunds las. Sahlgrenska sjht Örebro regionsjh

Vårdtillfällen totalt

Vårdtillfällen per milj.

Remitterande huvudmän

389 394 811

83 47

139 634

OG

593 594 ¹ 327

O P R S

AC BD

Saknas Totalt

¹ 22 19 1 2 3 7

125 134 139 13 ¹ l 1 152

22

537

224

30

89

259

124

94

17 69

83 23 26

V'—'wN

961 ¹ 262 730 963 ¹ 076 902

129 160 143 191 485 386 546 674 559 ² 043 259 996

94 337

264 903 129 482

95 715 86 367 93 357 64 ⁵ 894 722

Bilaga B

Omfattning av thoraxkirurgisk vård 1974, vårddagar totalt

Remitterande huvudmän

AB C D E F G H 1 K L MM M N OG

Karolinska sjht 1 596 65 454 1 061 269 34 379 530 61 16 Akademiska sjht 100 1 692 23 8 4 41 Malmö allmänna sjh 942 10 177 85 190 12 307 127 111

Lunds lasarett 3 18 995 1 249 1 065 1 314 2 698 193 4 819 1 380 Sahlgrenska sjht 48 10 25 98 2 5 8 565 8 503 Orebro regionsjh 2 1 845 18 32 6 Vårddagar totalt 11 747 1 759 2 332 1 097 2 271 1 297 1 719 530 1 401 2 954 12 549 4 946 2 072 8 509 Vårddagar per milj. 7 897 7 728 9 329 2 842 7 540 7 696 7 155 9 803 9 045 10 974 50 389 10 185 9 443 19 010 Utnyttjade vårdpl. 42.0 6.3 8.3 3.9 8.1 4.6 6.1 1.9 5.0 10.6 44.8 17.7 7.4 30.4 Utnyttjade per milj. 28.0 27.0 33.0 10.0 26.0 27.0 35.0 32.0 39.0 179.0 36.0 33.0 67.0

Remitterande huvudmän

O P R S T U W X Y Z AC BD Saknas Totalt

Karolinska sjht 29 422 277 425 75 16 49 94 254 170 398 16 674 Akademiska sjht 2 3 16 50 1 457 899 1 781 856 714 787 774 147 9 354

Malmö allmänna sjh 11 233 14 193 Lunds lasarett 28 3 8 13 773 Sahlgrenska sjht 1 769 2 063 2 252 196 16 10 36 104 15 710 Örebro regionsjh 3 7 3 2 094 5 234 384 14 41 9 683 ___—___— Vårddagar totalt 1 814 2 523 2 271 2 617 5 659 1 932 929 1 833 950 724 1 041 980 931 79 387 Vårddagar per milj. 6 816 6 094 8 670 9 235 20 684 7 427 3 334 6 269 3 552 5 452 4 441 3 764 9 728 Utnyttjade vårdpl. 6.5 9.0 8.1 9.3 20.2 6.9 3.3 6.5 3,4 2.6 3,7 3,5 3,3 2835 Utnyttjade per milj. 24.0 21.0 30.0 32.0 73.0 26.0 11.0 22.0 12.0 19.0 15.0 13.0 34.0

ilaga C

Urologisk kirurgi

Av Lennart Andersson, Åke Frirjojisson, Nils Hultengren

InnehåH

1 Reqionsjukva/d 1975 . . . . . . 1.1 Kriterier för vård av patienter inom regionsjukvård 1975 1.2 Regionsjukvårdens innehåll

3 Flamtidsperspektiv . . . . . . .

3.3 Avgränsningsfrågor .

Bilaga A Omfattningen av vissa huvudmäns erhållna va'rd vid region- sjukhusens uro/ogiska kliniker 1974. Vårdtillfällen totalt

Bilaga B Omfattningen av vissa huvudmäns erhållna värd vid region- sjukhusens urologiska kliniker 1974 (vårddagar)

Bilaga C Underlag/ör beräkning av den/ramtida urologiska regionsjuk- vårdens omfattning

221 221 224 224 226 228

230 230 231

232 233 233 234 235 236 237

239

240

241

Behovet av urologisk vård på regionsjukhuset varierar inom regionerna. 1 de områden där länssjukhus med urologavdelning finns är behovet av region- vård bergränsad medan det är större i de delar av landet där sådan avdelning saknas.

Krav pa" speciell kunskap och speciell resurs

På regionsjukhuset finns speciella kunskaper och resurser för omhänderta- gande av patienter med urologiska problem. Hit hör t. ex. onkologisk klinik, nefrologisk och neurologisk sakkunskap liksom endokrinologisk expertis, väl utrustad röntgenavdelning för specialundersökningar och laboratorieservice inom bakteriologi, kemi. patologi och cytologi. På några av regionsjukhusen finns även reproduktionsfysiologiskt laboratorium för fertilitetsstudier. På en del regionsjukhus är resurserna ännu inte utbyggda i full omfattning, vilket har till följd att remittering sker över regiongränserna. Detta gäller t. ex. patienter med inkontinensbesvär. Samarbete med plastikkirurgiska och barnkirurgiska kliniker bedrivs i stor omfattning.

Krav på patientunderlag

Vissa urologiska sjukdomar är så pass ovanliga att det för en tillfredsställande bedömning fordras en viss minimifrekvens. Likaså är vissa mera komplice- rade operativa ingrepp så pass krävande att en regelbunden förekomst är nödvändig för uppehållande av en tillfredsställande teknisk rutin. Som exempel kan nämnas en del operativa ingrepp för tumörsjukdomar i urogenitalorganen. liksom vissa passagehinder inom övre urinvägarna, ovanligare missbildningar samt en del sterilitetsfall.

Vissa sjukvårdsregioner är med hänsyn till detta för närvarande i minsta laget.

Sluten vård

Av tabell 1 framgår antal vårdtillfällen och vårddagar i planerad utomläns- vård vid urologiska regionklinikerna i Lund 1972 samt Göteborg och Örebro

1974. Vårdtillfällena har grupperats med utgångspunkt från diagnoserna varvid den s.k. 99-Iistan använts. Förutom absoluta tal anges också utomlänsvårdens procentuella andel av totala antalet vårdtillfällen och vårddagar i de olika diagnosgrupperna.

Tabell 1 Antal vårdtillfällen (Vt) och vårddagar (Vd) i planerad utomlänsvård samt utomlänsvårdens andel av totala antalet Vt och Vd per diagnos (siffrorna inom parentes). Diagnosgruppering enligt 99-listan

Lund (1972) Göteborg (1974) Örebro (1974) Vi Vd Vt Vd Vt Vd 04 Annan tbc (urogenitaltbc) 1 (100) 6 (100) 2 (67) 15 (35) 1 (20) 9 (13) 17 Malignatumörer iprostata 14 (14) 160 (19) 8 (10) 66 (8) 4 (15) 27 (7) 19 Andra malignatumörer (urogenitala tumörer) 188 (46) 1751 (42) 213 (38) 1856 (40) 77 (41) 927 (41) 21 Benigna tumörer

(urogenitala tumörer) 1 (13) 3 (6) 3 (24) 21 (8) 2 (40) 40 (66) 60 Stensjukdomar

iurinvägarna 20 (18) 260 (19) 19 (21) 251 (20) || (17) 153 (19) 61 Övrigasjukdomar

iurinvägarna 90 (42) 1040 (41) 89 (43) 704 (39) 39 (42) 585 (51) 62 Prostalahyperplasi 6 (5) 43 (3) 13 (11) 136 (12) 13 (9) 191 (11) 63 Andrasjukdomari

manligagenitalia 21 (21) 122 (22) 15 (25) 81 (19) 2 (11) 7 (7) 83 Medfödda missbildn.

(urinvägarna) 22 (46) 242 (48) 14 (43) 107 (43) 2 (13) 5 (6) 96 Urogenitalaskador

genom yttreorsak 1 (50) 7 (44) 2 (100) 37 (100) 0 ()

Tabell 2 Antal vårdtillfällen (Vt) OCh vårddagar (Vd) 1974 i planerad utomlänsvård samt utomlänsvårdens andel av totala antalet Vt och Vd (siffrorna inom parentes) per diagnos Klassificering enligt internationella sjukdomsklassi- fikationen (ICD) Diagnos Göteborg Örebro Vt Vd Vt Vd

Urogenitaltuberkulos 2 (67) 15 (35) 1 (20) 9 (12) Onkologi 226 (33) 2 000 (33) 84 (37) 1 005 (34) Hydronefros 40 (75) 246 (64) 3 (37) 44 (43) Njur-uretärsten 19 (21) 251 (20) 11 (17) 153 (lg) Njur-uretärsjukdom 16 (34) 128 (36) 11 (28) 164 (47) Urethrastriktur 1 (8) 4 (3) 5 (31) 113 (43) Prostatahyperplasi 13 (10) 136 (11) 13 (8) 191 (10) Manlig sterilitet 11 (73) 43 (66) 0 0 Missbildningar 14 (42) 107 (42) 2 (12) 5 (5) Övrigt 96 (35) 795 (34) 113 (50) 670 (41)

Totalt 438 (33) 3 725 (31) 243 (32) 2 354 (29)

Medelvårdtid 8.5 9.7

1 tabell 2 har utomlänsvården uppdelats på huvuddiagnos enligt den internationella sjukdomsklassiticeringen (lCD). För denna uppställning finns statistik tillgänglig endast från Göteborg och Örebro. Även idenna tabell har utomlänsvården ställts i relation till totala antalet vårdtillfällen och vårddagar per diagnos.

Som framgår av tabellerna 1 och 2 var parktiskt taget hela spektrum av urogenitalsjukdomar representerat bland utomlänspatienterna. Det är påfal- lande att tumörsjukdomarna utgjorde den största gruppen men även stenbildning och missbildningar inom urinvägarna intar framskjutna platseri utomlänsvården.

Tumörsjukdomarnas dominans i utomlänsvården dokumenteras även i annan statistik. 1973 utgjordes exempelvis vid Lunds lasarett 27 % och vid Sahlgrenska sjukhuset 57 % av alla utomlänsvårdtillfällen av urogenitaltu- mörer. 1974 upptog urinblåsetumörerna 45 % av vårdtillfällen för utomläns- patienter vid Sahlgrenska sjukhuset, i Örebro var siffran 29 %. Vid Karo- linska sjukhuset har ca 60 % av vårdtillfällena inom regionvård upptagits av patienter med tumörsjukdomar.

Öppen vård

Den öppna vården intar vad avser utomlänsvården en mycket liten del av den urologiska verksamheten. Den omfattar för närvarande väsentligen kontroll av tidigare behandlade tumörpatienter, en del infertilitetsfall samt enstaka patienter med neurogena blåsrubbningar. Bland dessa patienter förekommer även en del patienter med terapiresistenta urinvägsinfektioner.

K onsultverksamhet

Den externa konsultverksamheten är för närvarande av stor omfattning vid urologavdelningarna, eftersom urologin ännu inte är helt utbyggd på länsplanet. Denna verksamhet omfattar så gott som alla urologiska diagno- ser. såsom stenfall, missbildningar, prostatasjukdomar, infektioner etc. Även den interna konsultverksamheten är omfattande vid alla de urologiska regionavdelningarna. Som exempel på avnämare av denna konsultverk- samhet kan nämnas neurologiska kliniker och rehabiliteringscentra. medi- cinska och nefrologiska kliniker, reumatologiska kliniker, långvårdskliniker samt onkologiska avdelningar.

Utvecklings- och försöksverksamhet, utarbetande av underlag

för vårdprogram m. m.

Stora krav ställs på regionavdelningarna när det gäller utveckling av specialiteten och utarbetande av vårdprogram. Som exempel på uppläggning av vårdprogram kan nämnas de program som görs upp för de nyligen organiserade onkologiska centra vid regionsjukhusen. Till utvecklingsverk- samheten bör även räknas den vetenskapliga utbildningen och produktionen, men vid de flesta av regionklinikerna är rutinsjukvården för närvarande så betungande att det inte är möjligt att tillgodose kraven i dessa avseenden.

Vidareutbildning, efterutbildning

Såväl vidareutbildning som efterutbildning tar avsevärd tid och insats i anspråk vid regionavdelningarna. För närvarande ges tre NLV-kurser per år i landet för specialiteten urologisk kirurgi och dessutom kurser för blivande Specialister i allmänkirurgi, gynekologi, nefrologi, onkologi, långtidsvård etc. Efterutbildningen har för närvarande huvudsakligen karaktär av symposier om aktuella ämnen, arrangerade i samband med vetenskapliga kongresser. Den efterutbildning som för närvarande förekommer i Sverige inom den urologiska specialiteten är klart otillräcklig.

Avgränsningen mellan regionsjukvård och länssjukvård

[ de delar av landet där urologiska kliniker linns på länssjukhus är fallen som remitteras till regionsjukhuset få. Det finns emellertid en tendens att allmänkirurgiska kliniker, som tidigare handlagt rutinurologi såsom prosta- tasjukdomar, stensjukdomar m. m., i allt större utsträckning remitterar dessa till specialkliniker. I de sjukvårdsområden där länssjukvård inom urologi finns, remitteras patienterna till länssjukhuset, där sådan saknas till region-

sjukhuset.

Andra verksamhetsområden i förhållande till urologin på regionsjukvårdsnivå

Vid vissa regionsjukhus tas praktiskt taget alla urologpatienter hand om vid de urologiska klinikerna. Så är fallet exempelvis i Lund, Umeå, Örebro och vid Karolinska sjukhuset. På andra ställen, exempelvis i Göteborg och Uppsala vårdas många urologpatienter vid de allmänkirurgiska klinikerna. Detta är givetvis en fråga om resursernas fördelning. Erfarenheterna har emellertid visat att efterhand som urologiska kliniker tillkommer och byggs ut, tar de allmänkirurgiska avdelningarna i allt mindre utsträckning hand om urologiska patienter, vilket är en naturlig utveckling.

Binjurekirurgin fördelas för närvarande mellan kliniker för urologi och allmänkirurgiska kliniker med sektion för endokrin kirurgi.

Vid de regionsjukhus där barnkirurgisk klinik finns behandlas de pedia- triska urologfallen där. på andra ställen vid de urologiska klinikerna.

Urethrakirurgin har hittills till viss del bedrivits vid plastikkirurgiska kliniker. Tendensen är emellertid att den allt mer tas över av de urologiska klinikerna.

Sluten vård

1 tabell 3 redovisas omfattningen av utomlänsvården i urologi för sådana sjukvårdsområden som saknar regionsjukhus. Vården redovisas i antalet

Tabell 3 Utomlänsvårdens omfattning vid regionsjukhus 1974 för vissa sjukvårdsom- råden Inv. Vårddagar Utnyttjade vpl/milj. inv. D 249 1 031 14.0 G 168 756 16.0 K 155 1 022 230 L 268 884 11.0 N 213 824 13.0 0 264 1 194 16.0 P 412 1 456 120 R 262 598 8.0 S 283 1 732 21.0 U 260 688 9.0 W 278 660 8.0 X 292 2 745 33.0 Z 133 1 546 41.0 3 237 15 136 16.6

vårddagar totalt samt i form av utnyttjade vårdplatser per miljon invånare.

! Siffrorna avser 1974. ' Tabell 4 redovisar utomlänsvårdens andel av den totala sjukvården vid

några olika urologiska regionavdelningar under olika år, uttryckt i antal vårdtillfällen.

Tabell 4 Utomlänsvårdens andel vid vissa regionavdelningar M

Vårdtillfällen År Totalt Utomläns- Utomreg.- patienter patienter % % ___—___ Karolinska sjh. 1970 1 059 32 29 Karolinska sjh. 1972 1 280 26 24 Lunds las. 1970 1 446 25 3 Lunds las. 1973 1 544 26 2 Sahlgrenska sjh. 1973 1 323 43 2 Sahlgrenska sjh. 1974 1 431 34 5 örebro reg. sjh. 1974 1 087 25 1

Remitteringsfrekvensen varierade som synes avsevärt mellan olika huvudmän. En väsentlig förklaring till detta kan vara läkarnas olika utbildning i och därmed även intresse för urologi vid olika sjukhus och att det ¹ finns speciella resurser för urologisk kirurgi vid vissa länssjukhus. I

genomsnitt utnyttjades knappat 17 vårdplatser vid regionsjukhusens urolo- giska kliniker per miljon invånare från de redovisade sjukvårdsområdena. Omräknat till riksnivå (8,2 miljoner invånare) skulle detta innebära omkring 136 vårdplatser.

Värdplarser och kliniker

Sammanlagt finns 273 vårdplatser vid regionsjukhusavdelningarna. Fördel- ningen av dessa framgår av tabell 5.

Tabell 5 Antalet vårdplatser 1976-01-01 vid regionsjukhusens urologiska kliniker

Region Antal Regionsjukhus Vård- 1 000 inv. platser Stockholmsreg. 1 547 Karolinska sjukhuset 40 Uppsalreg. 1 267 Akademiska sjukhuset 33 Linköpingsreg. 930 Linköpings regionsjukhus 28 Malmö-Lundreg. 1 337 Lunds lasarett 58 Göteborgsreg. 1 616 Sahlgrenska sjukhuset 48 Örebroreg. 862 Örebro regionsjukhus 36 Umeåreg. 647 Umeå lasarett 30

Totalt 8 206 273

Tabell 6 Totala antalet vårdplatser 1976-01-01 för urologisk kirurgi

Region Antal Sjukhus med Vård- 1 000 urologisk klinik platser inv. eller enhet

Stockholmsreg. 1 547 Karolinska sjh. 40 AB. 1 Huddinge sjh. 22

Danderyds sjh. 40 St Eriks sjh. 43

Uppsalreg. 1 267 Akademiska sjh. 33 C. U (del av). Västerås sjh. 30 W,X. Z. Y (del av) Falus las. 28

Sundsvalls sjh. 30

Linköpingsreg. 930 Linköpings reg.sjh. 28 E. F. H Jönköpings sjh. 20

Malmö-Lundreg. 1 337 Lunds las. 58 MM.M,G.K.L Malmöallm.sjh. 57

Helsingborgs sjh. 22 Karlskrona sjh. 20 Göteborgsreg. 1 616 Sahlgrenska sjh. 48 OG.N,O. P.R Borås sjh. 24

Trollhättan-Väners- borgs sjh. 31 Skövde kärnsjh. 24

Örebroreg. 862 Örebro reg.sjh. 36 T. S. D. U (del av) Karlstads sjh. 26

Umeåreg. 647 Umeå sjh. 30 AC. Y (del av), BD Bodens sjh. 30

Totalt 8 206 720

Totala antalet vårdplatser inom de olika regionerna framgår av tabell 6. Av tabellen framgår att antalet vårdplatser per 1000 invånare varierar stort mellan de olika regionerna. I Linköpingsregionen är regionvårdsplatserna 0.052 per 1 000 invånare under det att i Malmö-Lundregionen antalet uppgår till 0.118.

Läkare och läkartjänster

Antalet tjänster för vidareutbildade urologer totalt i landet och i de olika regionerna framgår av tabell 7.

Våren 1976 beräknas antalet vidareutbildade urologer vara 52 och 1978 64 stycken.

Antalet tjänster för vidareutbildade urologer har således mer än tredubblats från 1970 till 1976. För regionsjukhusens vidkommande är ökningen från 12 till 30 tjänster.

Vårdplatser inom regionen

Totalt

per1000

inv.

0.093

0.096

0.052

0.118

0.078

0.072

0.093

0.088

SOU 1978:72 Tabell 7 Antal tjänster för vidareutbildade urologer 1970 och 1976 Region Antal Antal läkartjänster Antal 1 000 _ 1 000 inv. 1970 1976 inv./ ___— ——_—— tjänst Vid Totalt Vid Totalt 1976 reg.sjh. i reg. reg.sjh. i reg. Stockholmsreg. ] 547 3 5 5 12 1289 Uppsalareg. 1 267 l 4 9” 140,8 Linköpingsreg. 930 0 3 6 155.0 Malmö-Lundreg. 1 337 3 5 5 11 l21.5 Göteborgsreg. 1 616 3 3 6 10 161 .6 Orebroreg. 862 1 1 4 5 172 .4 Umeåreg. 647 2 3 3 6(1 1078 Riket 8 206 12 18 30 59 134.4

" Två tjänster i Y län fördelade på vardera Uppsala- och Umeåregionerna.

K ringresurser

De kringresurser som fordras för regionsjukvården inom urologi saknas på många av sjukhusen. Onkologisk service finns på samtliga. men nefrologi. neurologi. endokrinolog samt spermatologiskt laboratorium och urodyna- miskt laboratorium finns ej på samtliga regionsjukhus.

Andra resurser som behövs är plastikkirurgi och barnkirurgi. Behovet av dessa specialiteter för urologiens vidkommande är emellertid ej större i dag än att specialfall kan remitteras över regiongränserna.

Länssjukvårdens omfattning vid regionklinikerna

Länssjukvården vid regionklinikerna utgör för närvarande ungefär 75 % av totala antalet patienter. Enligt tillgänglig statistik har länssjukvårdens omfattning vid regionsjukhusen minskat de senaste åren i de regioner där urologiska enheter inrättats på länssjukhus.

Resurstillgång i förhållande till efterfrågan pa" regionsjukvård

Tillgången på regionvårdsplatser måste anses vara tillfredsställande. Däremot råder vid regionavdelningarna brist på vårdplatser för det egna upptagningsområdet. Detta innebär att det egna länets patienter får stå tillbaka för regionfallen.

Även om vårdplaneringslistorna inte ger intryck av att vara avskräckande stora är väntesituationen dock otillfredsställande. Den innebär nämligen att, som redan tidigare nämnts. ett stort antal patienter i väntan på operation måste bära permanent kateter. vilket orsakar urinvägsinfektion som inte sällan kompliceras med stenbildning och nedsatt njurfunktion.

Över- eller underkonsumtion av regionsjukvård

Som ovan angivits minskar remitteringen till regionavdelningarna genom urologins utveckling på länsplanet. Detta innebär att en större vårdkapacitet kan ställas till förfogande till regionavdelningarna för sådana patienter som verkligen behöver utnyttja de speciella resurser som står till buds vid regionsjukhusen.

Demografiska förändringar

Statistiska Centralbyrån kalkylerar för den närmaste framtiden med ett fruksamhetstal av 1.75—1.80 (lPF 197526). Detta skulle medföra en lätt befolkningsminskning som bör bli märkbar omkring 1983. Huruvida denna minskning kommer att kompenseras och eventuellt överkompenseras genom invandring är inte möjligt att bedöma.

Inom befolkningen kom mer en viss förskjutning mot de högre åldersgrup- perna att göra sig gällande. 1975 var 15,2 % av totalbefolkningen över 65 år. Motsvarande siffra för 1980 beräknas till 16.3 % och för 1985 till ca 17.1 %. 1 åldersgrupperna över 75 år kommer den procentuella ökningen att bli avsevärt större. Då många av urogenitalorganens sjukdomar är tämligen utpräglade ålderssjukdomar kommer en relativ förskjutning till de högre åldrarna att få konsekvens för den urologiska kirurgin inom framförallt länssjukvården. Däremot har åldersförskjutningen sannolikt ingen större betydelse för regionsjukvårdens del. Om någon mer omfattande invandring till Sverige blir aktuell kommer även detta att få konsekvenser för sjukvården. Frekvensen av tuberkulos är exempelvis påfallande hög i vissa invandrar-

grupper.

Epidemiologi

Frekvensen av maligna tumörer inom urinvägar och de manliga reproduk- tionsorganen är i stigande. Tabell 8 redovisar antalen till Svenska Cancerre- gistret anmälda fall av maligna tumörer i urinvägarna och manliga genital- organen under åren 1959—65 samt 1971 som är det senaste är för vilket rapport finns tillgängliga.

För testis är frekvensen ca 1.3 gånger högre 1971 än under perioden 1959—1965 och vad beträffar njurar. prostata och urinvägar ca 1.6 gånger högre. Tumörincidensen vari de tre storstadsområdena Stockholm. Göteborg och Malmö högre än på landsbygden och i mindre samhällen.

Den förskjutning mot högre åldrar som beräknas inför 1985 kommer med all sannolikhet att medföra en ytterligare ökning av tumörfallen eftersom de maligna tumörerna speciellt drabbar de högre åldrarna.

Blåstömningsmbbningar. orsakade av prostatahyperplasi och blåshals- skleros hos mannen och inflammatoriska förändringar i urethra hos kvinnan

Tabell 8 Maligna tumörer i urinvägar och manliga genitalorgan

Diagnos Antal Medel- Antal Antal nya nya fall tal per nya fall fall 1971 1959—65 år 1971 per milj. inv. Testis 650 93 118 15 Prostata 13 285 1 898 2 997 369 Andra manl. gen. inkl. penis 381 54 66 8 Njure 5 338 763 1 067 130 Övre urinvägar inkl. blåsa 4 996 714 1 175 145

tilltar även i frekvens i högre åldrar. Detta har emellertid endast i begränsad omfattning betydelse för regionsjukvården. Stensjukdomen inom urinvä- garna ökar klart i frekvens. Eftersom stenpatienterna tas om hand av alla urologavdelningar har detta endast begränsad betydelse för regionsjukvår- den.

Män med sterilitetsproblem har under de senaste åren sökt läkarvård i kraftigt tilltagande omfattning. Man kan därför vänta ett ökat antal sterili- tetsfall. vilka i väsentlig grad blir en regionvårdsangelägenhet. Ryggmärgs- skador med paraplegi är speciellt orsakade av trafikolyckor och olycksfall i arbetet. 1 den mån trafiken ökar måste man samtidigt förmoda att antalet paraplegifall med svåra blåsrubbningar kommer att stiga. Detta kommer att belasta regionvården.

inom urologin förväntas ökade möjligheter till kemoterapi mot maligna tumörer. Dessa cytostatiska farmaka kan ges som ensam behandling eller i kombination med operation eller strålterapi.

Nyare forskningsrön har gjort det sannolikt att man i framtiden med biokemiska undersökningsmetoder skall kunna mera tillförlitligt karakteri- sera maligna tumörers natur och fastställa tumörens känslighet för hormoner och cytostatika.

De urodynamiska undersökningsmetoderna håller på att utvecklas. så att man mera detaljerat kan analysera olika slag av miktionsrubbningar och därmed också ge en mer effektiv behandling. Tillkomst av nya typer av proteser har inneburit en förbättring av behandlingen av urininkontinens och impotens. Dessa behandlingsmetoder befinner sig i sin början och kan förväntas bli successivt förbättrade.

Med immunologiska metoder kommer man sannolikt att i många fall kunna ställa en tumördiagnos tidigare än vad som nu är möjligt och även på ett bättre sätt upptäcka recidiv och spridning av tumörer. Det finns anledning förmoda att man även genom aktiv immunisering skall kunna hämma växten av malign tumör och förebygga recidiv.

Med ultraljud och radioisotoper kan man numera diagnostisera tumörer. cystor. konkrement och en del andra förändringar i urinvägarna på ett mer

skonsamt sätt än med röntgenundersökning. Metoderna är emellertid ännu ofullständiga. De kan förväntas bli alltmer förfinade och tillförlitliga inom en relativt nära framtid.

Tekniska framsteg inom röntgendiagnostiken och utarbetande av nya instrument har gjort det möjligt att genom percutana punktionsmetoder under genomlysning i två plan utföra vissa operativa ingrepp i övre urinvägarna på ett för patienten skonsamt sätt. Som exempel på detta kan nämnas tryckmätningar i njurbäckenen och uretererna. avlastning av njurar med passagehinder. avlägsnande av konkrement i njurbäckenet i speciella fall samt avstängning av en urinledare. då man önskar hindra urinflöde till blåsan. Dessa tekniker har ännu en mycket begränsad omfattning. men kan förväntas få en starkt ökad användning.

Inom endokrinologin kan väntas en förbättrad diagnostik vad gäller hyperparathyreoidism och binjuretumörer. bl. a. med användande av immu- nologiska analysmetoder.

Länssjukvårdens utbyggnad och specialisering

Urologin byggs för närvarande ut och beräknas 1985 vara representerad vid samtliga länssjukhus. Detta medför troligen att färre patienter med prosta- tahyperplasi. urinvägskonkrement och liknande kommer att remitteras till regionklinikerna än vad som nu är förhållandet. För närvarande vårdas ett stort antal urologfall på allmänkirurgiska kliniker. Detta förhållande kommer sannolikt att kraftigt ändras. då den urologiska länssjukvården är

utbyggd.

Utbyggnad av den onkologiska vården

Genom inrättande av onkologiska centra kommer en ökad centralisering av tumörsjukvården till regionsjukvården att äga rum. Redan nu finns en tämligen klar uppdelning mellan regionsjukvården och länssjukvården. Tumörer i testiklar. penis. njurbäcken. ureterer och blåsa behandlas vid de onkologiska centra eftersom de i allmänhet fordrar en kombinationsbehand- ling. med operation. strålbehandling och eventuellt cytostatika. Däremot kan de allra flesta fallen av prostatacancer behandlas på länssjukhus. Det är mer tveksamt var de maligna njurparenkymtumörerna bör behandlas. För närvarande sker detta i stor utsträckning vid länssjukhusen. Det är sannolikt att en del av njurcancerfallen kommer att koncentreras till onkologiska centra. speciellt de patienter som har lågt differentierad cancer. Nya forskningsrön har gjort det sannolikt att behandlingsresultatet blir bättre med kombinerad radiologisk och kirurgisk behandling av dessa patienter. Det är även önskvärt att de patienter med prostatacancer. som lämpligen skall behandlas med radikal kirurgi koncentreras till regionklinikerna. Anled- ningen till detta är att frekvensen av sådana operationer i annat fall torde bli låg och erfarenheten därför otillräcklig.

Krav på speciell kunskap och speciell resurs

Vid regionsjukhuset bör finnas resurser för komplett utredning och behand- ling av alla de maligna tumörer som förekommer inom urogenitalorganen. Detta innebär kunskap om och utrustning för cytologiska och histopatolo- giska undersökningar. immunologiska analysmetoder. allsidigt och djupgå- ende operationstekniskt kunnande och fullständig instrumentell utrustning. Bl. a. bör det finnas möjlighet att operera under röntgengenomlysning med så god teknik att man kan identifiera små konkrement i njurarna. Det bör vidare finnas fullständig utrustning för endoskopisk undersökning av nedre och sannolikt även i framtiden av övre urinvägarna samt möjligheter till fotodokumentering av undersökningsfynden.

Regionklinikerna bör ha ett urodynamiskt laboratorium. som tillåter en detaljerad analys av miktionsrubbningar. Detta fordrar även neurologisk sakkunskap hos de urologer som arbetar med dessa fall.

Utredning av sterilitetsfall och en rad andra sjukdomar i reproduktionsor- ganen fordrar tillgång till spermatologiskt och endokrinologiskt laboratorium samt djupgående kunskaper i reproduktionsfysiologi.

Om regionavdelningarna skall kunna hålla god kvalitet på en så differen- tierad verksamhet som ovan har skisserats torde det vara önskvärt med en viss subspecialisering inom kliniken. Detta befrämjar även forskningen.

Krav på patientunderlag

Patientunderlaget bör vara relativt stort för att garantera ett differentierat sjukdomspanorama och en så hög frekvens av olika typer av fall. att sjukvårdens kompetens kan uppehållas. Detta är även nödvändigt för utbildningen på olika nivåer och för den medicinska forskningen. En annan anledning till ett relativt stort patientunderlag är att man bör effektivt utnyttja de kostnadskrävande resurser som exempelvis ett onkologiskt centrum. en neuro-urologisk enhet och ett andrologiskt centrum fordrar. Patientunder- laget bör inte understiga Storleksordningen 1 miljon. men kan gärna vara större.

Vid vissa typer av ovanliga fall eller speciellt komplicerade sjukdomstill- stånd är det önskvärt med en starkare koncentration än regionen för att få tillfredsställande erfarenhet och för att uppehålla en så god rutin som är

önskvärd ur säkerhetssynpunkt. Som exempel på fall som lämpligen bör handläggas vid superregionala centra kan nämnas renal hypertoni. trans- sexualism och njurtransplantationer. Dessa verksamheter handläggs för närvarande i vårt land endast delvis vid urologiska avdelningar. men detta påverkar givetvis inte den principiella synpunkten på flerregional sjukvård.

Sluten vård

Ovan har redovisats att en avsevärd del av den slutna vården för närvarande omfattar onkologiska fall. Antalet tumörpatienter kommer sannolikt att öka ytterligare i framtiden och behandlingsmetoderna kommer att bli mer differentierade än för närvarande.

Utredning och behandling av subfertila män kan på basis av nuvarande erfarenheter förutsättas ta mera regionvårdsplatser i anspråk.

Eftersom behandlingen av inkontinens och impotens håller på att förbättras kommer sannolikt dessa patienter att öka i antal. Då behandlingen fordrar avancerade tekniska hjälpmedel kommer denna del av vården sannolikt att i huvudsak ges vid regionavdelningarna. Urethrastrikturer behandlas i ökande omfattning vid urologklinikerna och denna tendens förväntas fortsätta.

När det gäller prostatahyperplasi och konkrement inom urinvägarna kan man vänta att en utbyggnad av urologin på länsplanet kommer att innebära att regionklinikerna får färre sådana fall än för närvarande. En del stenpa- tienter med svår urinvägsinfektion eller recidivstenar kommer sannolikt även i fortsättningen att remitteras till regionavdelningarna bl. a. därför att man vid operationerna bör ha tillgång till speciell röntgenologisk utrustning. Andelen övriga infektionsfall. urinvägstraumata och hydronefrosfall kan förväntas minska då de kommer att tas om hand inom länssjukvården.

Neurogena blåsrubbningar på patienter med paraplegi eller andra sjuk- domar i nervsystemet kommer att vara en del av regionvården.

Öppen vård och konsultverksamhet

Regionvårdens andel inom urologavdelningarnas öppna vård är liten och bör betraktas som marginell.

Den externa konsultverksamheten kommer rimligtvis att minska då urologavdelningar kommer till på länsplanet. Däremot kan den interna konsultverksamheten förväntas öka. efterhand som de onkologiska centra byggs ut. de urodynamiska laboratorierna utrustas och den andrologiska verksamheten blir mer differentierad.

Utbildning

Utbildningen är en synnerligen väsentlig del av regionavdelningarnas ansvarsområde. Denna utbildning kommer att omfatta olika kompetensni- våer. För närvarande sker större delen av specialistutbildningen vid region-

____-.____.__._.___;___. _... . _...

avdelningarna. Möjligen kommer detta förhållande att ändras i framtiden. men under alla omständigheter kommer specialistutbildningen att åtmin- stone delvis meddelas vid regionavdelningarna. bl. a. därför att den ofta lämpligen kombineras med forskarutbildning.

Utbildningen till lasarettsläkarkompetens bör i väsentlig mån ske vid regionsjukhusen på grund av den differentierade verksamhet. som bedrivs där. Som en del i denna utbildning bör läkarna få en god och allsidig erfarenhet i operationsteknik. Detta nödvändiggör ett rikhaltigt och mång- sidigt patientmaterial. Om operationerna har låg frekvens kommer detta att få en starkt menlig inverkan på utbildningens kvalitet och på Iasarettsläkarnas kompetens. Om patienterna till övervägande delen kommer att bestå av specialiserade fall. kommer även detta att innebära en otillfredsställande läkarutbildning. Det är viktigt att Iasarettsläkarna har stor erfarenhet av de olika variationerna inom de 5. k. vanliga sjukdomsgrupperna såsom prosta— tasjukdomar och urinvägskonkrement. Det är angeläget att detta beaktas vid planeringen av såväl regionsjukvårdens omfattning som av storleken på regionavdelningarnas närupptagningsområde och på klinikernas dimensio- nering.

Forskning

Forskningen är en annan betydelsefull del av regionklinikernas verksamhet. Den medicinska vidareutvecklingen bör befrämjas av en sådan sektionering av klinikernas verksamhet som ovan har skisserats. Det förutsätts att forskningslaboratorier med speciell utrustning för metodutveckling etc. kommer att finnas knutna till regionsjukhusen. Man bör emellertid framhålla det angelägna i att forskningen koncentreras inte blott till de kategorier som räknas till regionvården utan även ägnas de stora sjukdomsgrupperna t. ex. prostatahyperplasi och urinvägskonkrement. Ett rikhaltigt patientmaterial är en förutsättning för att ge underlag för en sådan forskning. Även detta är en anledning till att regionavdelningarna inte bör vara alltför små och till karaktären exklusiva.

Regionsjukvård respektive länssjukvård inom urologin

I och med att den urologiska länssjukvården blir utbyggd torde gränsdrag- ningen mellan länssjukvård och regionsjukvård bli klarare än för närvarande. Övervägande antalet prostatahyperplasier och urinvägskonkrement kommer att behandlas vid länssjukhusavdelningarna. Som ovan nämnts kommer vissa stenfall av komplicerad art att remitteras till regionavdelningarna liksom enstaka fall av prostatahyperplasi. exempelvis sådana som har koagulationsrubbning. vissa hjärtsjukdomar eller njurinsufficienser. Andra urinvägsmissbildningar liksom traumatiska njurskador torde huvudsakligen bli omhändertagna på länssjukhusen. Däremot torde tumörfallen i ännu högre grad än för närvarande remitteras till regionavdelningarna liksom även sterilitetsfallen.

Andra verksamhetsområden i förhållande till urologin pd regionsjukvårdsnivä

Avgränsningen mellan urologi och andra verksamhetsområden kommer inom regionsjukvården att i huvudsak vara oförändrad. Urethrastrikturer och traumatiska urethraskador behandlas för närvarande dels vid plastikkirur- giska och dels vid urologiska kliniker. Verksamheten flyttas alltmer över till de urologiska klinikerna. Denna utveckling torde fortsätta. Patienter med transsexualism bör liksom nu behandlas av plastikkirurgiska och urologiska kliniker i samverkan.

När det gäller barn tas rutinbetonade fall inom länssjukvården om hand av urologenheten medan de vid regionsjukhusen väsentligen tas om hand av de barnkirurgiska klinikerna. Så torde bli fallet även i framtiden. Vissa speciella fall bör emellertid koncentreras till ett par centra för pediatrisk urologi i landet. Som exempel på sådana sjukdomar kan nämnas urinvägstumörer samt transuretral kirurgi i spädbarnsåldern. Dessa sjukdomar eller opera- tioner är så pass ovanliga att en stark koncentration bör genomföras för upprätthållande av kompetensen. Med hänsyn till patienternas ålder är det önskvärt att dessa centra förläggs inom barnsjukhusen. Läkarna bör ha såväl urologisk som barnkirurgisk utbildning.

Sluten vård

Som nämnts förväntas vissa patientkategorier. exempelvis tumörfall. sterili- tetsfall och inkontinensfall att öka medan andra kategorier kommer att minska inom regionsjukvården t. ex. prostatahyperplasi och urinvägskonkre- ment.

Medelvårdtiden i regionklinikernas utomlänsvård är för närvarande omkring 9 dagar. Det kan knappast förväntas att vårdtiden förkortas ytterligare. En viss förkortning av medelvårdtiden kan givetvis uppnås då långtidsvården blir utbyggd. En analys av dagens förhållanden visar emel- lertid att de urologiska regionavdelningarna har så pass få utomlänsplatser upptagna av patienter som väntar på långtidsvård att förändringen kommer att bli helt marginell. Vi bör alltså räkna med en ungefär oförändrad medelvårdtid.

I analysen av nuläget redovisades att i genomsnitt knappt 17 vårdplatser per miljon invånare utnyttjas för utomlänsvård vid regionsjukhusens urologiska kliniker. Uppräknat till riksnivå skulle detta innebära totalt ca 136 vårdplatser.

När länssjukvården blir fullt utbyggd kommer behovet av urologisk regionsjukvård att minska. Hur stor denna minskning blir är mycket svårt att förutsäga. Efter analys av de olika sjukdomsgrupperna har vi kommit fram till det sannolika antagandet att man kan räkna en minskning med ca en sjättedel dvs. till totalt omkring 110 vårdplatser. eller 13—14 vårdplatser per miljon invånare. Underlaget för denna beräkning återfinns i bilaga C.

Öppen värd

Som ovan nämnts är regionsjukvårdens del av den öppna vården mycket liten. Detta förhållande kommer inte att nämnvärt ändras.

Vdrdp/atser

Utbyggnaden av urologin vid länssjukhusen kommer alltså att medföra ett minskat behov vårdplatser för regionsjukvård. Det är emellertid ett vitalt intresse för uppehållande av sjukvårdens rutiner och kompetens liksom för utbildningen av specialister och för forskningen att patientmaterialet blir så rikhaltigt som möjligt. En solid lasarettsläkarutbildning fordrar som nämnts stor rutin då det gäller vanliga fall och förtrogenhet med olika varianter av sjukdomarna och olika komplikationer samt operationsteknisk rutin. Regionkli nikerna måste därför vara relativt stora. dvs. ha ett tillfredsställande eget närupptagningsområde. En uppsplittring av resurser på många små enheter innebär minskad erfarenhet och därmed minskad kompetens och samtidigt ofta en dubblering av resurser med som följd ökade kostnader.

Läkare

Regionklinikerna fordrar en större Iäkartäthet än övriga sjukhus. Detta av flera anledningar. Den subspecialisering som fordras för att en regionavdel- ning skall kunna ge fullgod service fordrar även en viss sektionering av läkarna. även om alla måste ha en god allmänurologisk skolning. Om utbildningen på olika nivåer skall kunna bedrivas på ett effektivt sätt fordras handledare. som verkligen kan avsätta tid för utbildningen.

K ringresurser

Den urologiska regionavdelningen måste ha ett väl utrustat urodynamiskt laboratorium och en allsidig utrustning för endoskopiska undersökningar och fotografisk dokumentering av undersökningsfynden. Det bör finnas utrust- ning för att krossa urinvägskonkrement i anslutning till endoskopiska undersökningar. Sannolikt kommer detta i framtiden att ske huvudsakligen med ultraljudteknik.

Den urologiska operationsavdelningen bör ha en röntgenologisk utrust- ning av hög kvalitet för att små konkrement belägna i njurens perifera delar skall kunna tas bort. Det bör finnas tillgång till ultraljudundersökning samt undersökningar med radioisotoper för bestämning av njurarnas genomblöd- ning och funktion samt passagehinder i urinvägarna. Urologavdelningen bör ha tillgång till ett spermatologiskt laboratorium som kan vara beläget inom kliniken eller som ett separat laboratorium. Inom kliniken bör finnas resurser och kunskaper för cytologiska undersökningar av mer rutinbetonad karak- tär.

Den urologiska regionvårdsavdelningen är beroende av en specialiserad röntgendiagnostisk service med resurser för bl. a. angiografier och percutana

punktioner av bl. a. övre urinvägarna.

Inom det onkologiska centrat fordras resurser för strålbehandling av olika slag samt för cytostatikaterapi. En fullgod onkologisk vård kommer i framtiden även att bli beroende av en immunologisk avdelning.

För den neurourologiska verksamheten fordras inte bara ett urodynamiskt laboratorium utan även samverkan med neurologisk och neuro-kirurgisk klinik samt en rehabiliteringsenhet.

För den andrologiska delen av verksamheten behövs tillgång till endokri- nologisk avdelning med hormonlaboratorium samt en genetisk avdelning.

För patienter med njurinsufficiens erfordras tillgång till nefrologisk expertis samt möjlighet för dialysbehandling. För fall av uroarthrit och ögonkomplikationer vid urinvägsinfektioner är kliniken beroende av att ha tillgång till reumatologisk och oftalmologisk expertis.

Cytologisk och histopatologisk service är nödvändiga inte bara för tumörfallen av olika slag utan även för vissa urogenitalsjukdomar. En god cytologisk och histopatologisk avdelning är en förutsättning för att de onkologiska patienterna skall kunna följas upp på ett tillfredsställande sätt.

Kompetens

Att läkarna måste få en god och allsidig skolning inom specialiteten är en självklarhet. För en effektiv regionservice fordras att man inom kliniken gör en viss subspecialisering. Detta är önskvärt även för att befrämja forskarut- bildningen. Dock måste läkarna ständigt hålla kontakt med hela det urologiska arbetsfältet och även uppehålla kontinuerlig operationsvana. rutin av öppen vård etc. Den urologiska operationsverksamheten fordrar förtro- genhet med abdominalkirurgi. kärlkirurgi och i viss utsträckning även med thoraxkirurgi. Frekvensen kärloperationer och exempelvis thorakotomier är inte så hög inom urologin att utbildning i enbart urologi ger en tillfredsstäl- lande baskunskap i operationsteknik. Det är emellertid enligt vår uppfattning stakt önskvärt att den urologiske specialisten har en god allmänkirurgisk skolning i botten. minst så mycket som fordras för specialitet inom allmänkirurgi. helst mer.

De tidigare generationerna av urologer i landet har haft en god utbildning i allmänkirurgi. Det skulle vara mycket olyckligt för urologins framtida verksamhet om vi inte även i framtiden sörjer föratt urologerna samtidigt har en någorlunda bred allmänkirurgisk kompetens.

Bilaga A

Omfattningen av vissa huvudmäns vård vid regionsjukhusens urologiska kliniker 1974. Vårdtillfällen totalt

Omfattningen av vissa huvudmäns erhållna vård vid regionsjukhusens urologiska kliniker” 1974 vårtillf'ällen totalt

Sjukhus

Karolinska sjh. Huddinge sjh. Akademiska sjh. Malmö allm. sjh.

Lunds las. Sahlgrenska sjh. Orebro reg.sjh.

Totalt Perl milj. inv.

Sjukhus

Karolinska sjh. Huddinge sjh. Akademiska sjh. Malmö allm. sjh Lunds las. Sahlgrenska sjh. Örebro reg.sjh.

Totalt Perl milj. inv.

Remitterande huvudmän

AB C D E F G H I K L MM M N OG 53 2 12 2 2 2 2 1 89 I 107 100 48 1 50 98 154 93 13 109 102 99 616 552 240 704 379 451

Remitterande huvudmän

O P R S T U W X Y Z AC BD Total 2 1 1 7 11 63 1 I 26

1 79'

3 29 53 195 125 94!

1 137

1 I 521 140 159 81 5 2 I 1 2 1 39 l 1 153 10 1 073 143 159 84 162 49 65 259 128 8 131 537 384 321 572 188 233 886 964 996

" Exkl. kliniken i Umeå.

Bilaga B Omfattningen av vissa huvudmäns erhållna vård vid regionssjukhusens urologiska kliniker 1974 (vårddagar)

l l l _l

Omfattningen av vissa huvudmäns erhållna vård vid regionsjukhusens urologiska kliniker” 1974 (Vårddagar)

Remitterande huvudmän

Karolinska sjh. 204 7 141 1 I Akademiska sjh. 6 . Malmö allm. sjh. 39 10 13 i Lunds las. 749 3 983 874 385 Sahlgrenska sjh. 6 426 i Orebro reg.sjh. 815 i ___—___!— Totalt 1 031 756 144 1 022 884 824 i Per 1 milj. inv. 4 124 4486 2 663 6 598 3 284 3 755 ; Utnyttj. v. platser 3 7 2 7 5 3.7 3.2 2 9 !

Perl milj. inv. 1420 1610 9.0 23.0 11.0 13.0 !

___—__f—j Sjukhus Remitterande huvudmän ]

Karolinska sjh. 13 3 2 57 88 486 8 11 O Akademiska sjh. 22 439 571 2 225 1 523 8 9 Malmö allm. sjh. 15 7 Lunds las. 47 12 50. Sahlgrenska sjh. ] 177 1 456 593 25 24 1 34 15 12 85 Örebro reg.sjh. 4 2 1 683 121 11 4 Totalt 1 194 1 456 598 I 732 688 660 2 745 1 546 72 7d Perl milj. inv. 4 486 3 516 2 283 6112 2 645 2 368 9 388 11642 8 9d Uttnyttj. v. platser 4.3 5.2 2.1 6.2 2.5 2.4 9.8 5.5 259. Perl milj. inv. 16.0 12.0 8.0 21.0 9.0 8.0 33.0 41.0 16.

" Exkl. kliniken i Umeå.

Bilaga C Underlag för beräkning av den framtida urologiska regionsjukvårdens omfattning

Den resurskrävande tumörsjukvården kommer i allt större utsträckning att koncentreras till regionsjukhusens onkologiska centra. Många av patienterna behandlas med både operation och strålterapi. ibland även med cytostatika. Även sådana patienter som får enbart strålbehandling och cytostatika handläggs i nära samverkan med den urologiska kliniken. De onkologiska . fallen kommer att dominera den urologiska regionsjukvården. Av tabell 8 framgår att de urologiska tumörerna ökar i frekvens. Denna ökning har varit kontinuerlig under senare år och det torde vara realistiskt att räkna med en fortsatt ökning. Med samma ökningstakt som gällde under perioden 1959 till 1971 och med utgångspunkt från Cancerregistrets statistik från 1971 kan en beräkning av antalet tumörer per miljon invånare visa den bild som framgår 1 av tabell C 1. ; Inom de tre regionerna som tillhör regionsjukhusen i Lund. Göteborg och l

Örebro bor omkring 3.8 miljoner invånare varav 2.6 miljoner utanför regionsjukhusets eget sjukvårdsområde. Dessa 2.6 miljoner invånare behandlades enligt tabell 1 vid totalt drygt 500 vårdtillfällen under drygt 4 850 ? vårddagar vid urologisk regionklinik för tumörsjukdomar år 1974 (i Lund 1972). Detta motsvarar omkring 200 vårdtillfällen och 1 900 vårddagar per miljon invånare. Antalet nya urologiska tumörer kan vid denna tid beräknas ha varit ca 730 per miljon invånare. Som framgår av tabell C 1 kan antalet nya urologiska tumörer 1985 komma att vara omkring 1 300 per år och miljon invånare dvs. en ökning med nära

Tabell Cl Beräkning av antalet uroloiska tumörer 1985

Diagnos Ökningstakt/år Antal nya tumörer per milj. inv. % 1971 1985 Testis 2.8 15 22 Prostata 5.3 369 760 Andra manliga geni- tala inkl. penis 2.3 8 11 Njure 3.8 130 218 Ovriga urinvägar samt blåsa 5.8 145 320 Summa 667 1 331

80 % jämfört med 1974. Under förutsättning av att lika stor andel av patienter med urologisk tumör remitteras till regionsjukvård 1985 och att medelvård- tiderna per patient är oförändrade skulle i så fall ca 360 vårdtillfällen och 3 400 vårddagar per miljon invånare konsumeras vid urologisk regionklinik. vilket motsvarar omkring 12 vårdplatser per miljon invånare. Den beräknade kraftiga ökningen kan ifrågasättas framförallt om ökningstakten mellan 1962 och 1971 till någon del kan hänföras till underregistrering av tumörfall under tidigt skede av perioden. Övervägande skäl talar dock för en betydande reell ökning av tumörincidensen. Mot denna bakgrund räknar expertgruppen med att ca 10 vårdplatser/miljon invånare kommer att konsumeras för urologisk tumörvård. Behovet av regionsjukvårdsplatser för den övriga urologiska regionsjukvården bl. a. vissa patienter med inkontinens. impotens och neurogena blåsrubbningar m. m. kan uppskattas till 2—4 platser per miljon invånare. Det totala behovet av urologisk regionsjukvård skulle därför motsvara 12—14 platser per miljon invånare 1985 eller för hela landet 100—120 vårdplatser.

Det är möjligt att den beräknade siffran av 12—14 regionvårdplatser per miljon invånare är för lågt tilltagen. om man skall utnyttja de onkologiska centra såsom planerats. Sannolikt är dock siffran tillräcklig eftersom en del av patienterna kommer att vårdas vid den onkologiska avdelningen och eftersom även avdelningarna vid länssjukhusen kommer att ge en omfat- tande onkologisk service. Även vid fullt utbyggd urologisk sjukvård vid länssjukhusen måste man ta hänsyn till att olika intresseinriktningar och olika utbildning hos läkarna kommer att innebära vissa olikheter i remitte- ringsfrekvensen från en region till en annan.

Gynekologi och obstetrik

Av Elof Johansson, Harald Johansson, Bo A. Nilsson, Göran Rybo

Bilaga A Sammanställning över anmälda doktorander vid svenska unde/visningssjukhus vårterminen ] 97 7

248 254 257

259 259 261 263

264 264

264 266

268

Behovet av regionsjukvård bestäms bl. a. av utbildnings—. kompetens- och resursnivån på länsplanet. Dessa faktorer kan vara mycket olika inom olika sjukvårdsområden. Regionsjukhusens möjligheter att ge högspecialiserad vård är också mycket varierande. Varje regionklinik har sin egen profil beroende på dels den forskning och det utvecklingsarbete som utförs av klinikens läkare. dels den personal och de materiella resurser som finns vid laboratorier och andra kliniker vid sjukhuset. De olika sjukhusens speciali- seringsprofil är inte statisk utan ändras genom åren. Alla regionsjukhus har således inte resurser för alla typer av regionvård. Många problem är så speciella eller så sällsynta att ett eller ett par sjukhus tar hand om patienterna från flera regioner (flerregional vård). I övrigt styrs efterfrågan av vård vid regionsjukhus av bl. a. följande kriterier:

Krav på speciell kunskap. Såväl inom obstetrik som gynekologi krävs inom regionsjukvården samarbete med högt specialiserade läkare inom andra specialiteter. Som exempel kan nämnas behov av samarbete med kardiolog

' Indikationer. målgrup- per och metodik disku- teras ingående i supple- ment till Medicinsk ser- vice med rubriken Kli— nisk Genetik.

och thoraxkirurg beträffande gravida kvinnor med hjärtfel respektive med neurolog och neurokirurg vad gäller patienter med hypofystumör.

Krav på speciel/a resurser är ett annat viktigt kriterium för regionvård. Det kan vara fråga om laboratorier med speciella tekniska eller metodologiska resurser men också om teknisk resurs för behandling eller en kombination av diagnostiska och terapeutiska resurser. som inte finns inom länssjukvården t. ex. närheten till hormonlaboratorium och kliniskt genetiskt laborato- rium.

För några sjukdomsgrupper gäller att patientunderlaget är så litet att erfarenheterna av diagnostik eller behandling blir så ringa inom länssjuk- vården att adekvat vård inte kan ges där. Som exempel kan nämnas avancerad gynekologisk cancerkirurgi eller omhändertagande av kvinnor med isoimmunisering inom framförallt Rh—systemet. som kräver behandling med intrauterin blodinjektion till fostret.

Utbildning, metodutveckling och forskning är viktiga uppgifter för region- sjukhusen. Vissa patientgrupper kan behöva centraliseras till regionsjukhus för att patientunderlaget där skall bli tillräckligt stort. Till denna kategori hör vissa fall av såväl manlig som kvinnlig infertilitet. Utredning och behandling kan i dessa fall ibland även ske lokalt i samarbete med regionkliniken.

Psykologiska skäl för remiss till annat sjukhus har särskild tyngd inom obstetrik och gynekologi. Problem. som rör t. ex. sexualitet och infertilitet. kan för vissa patienter vara så känsliga att de bäst sköts utanför det egna sjukvårdsområdet. Även om vissa av dessa patienter remitteras till region- sjukhus är behandlingen rent medicinskt dock vanligen inte av regionsjuk— vårdskaraktär.

Ofta föreligger en kombination av flera av de diskuterade kriterierna.

Obstetrik

Inom Obstetriken är behovet av regionsjukvård begränsat. Resurserna för vård av de flesta komplikationer. som förekommer i samband med graviditet och förlossning. är i regel goda inom länssjukvården. Några patientgrupper är dock klara regionvårdsfall. andra grupper kan bli aktuella för regionsjukvård p. g. a. att resurserna är bristfälliga inom vissa sjukvårdsområden. Indikation för regionsjukvård inom Obstetriken kan vara:

Prenatal diagnostik genom analys av fostervatten

En rad genetiska sjukdomar hos fostret kan diagnostiseras genom cytogene- tisk eller biokemisk analys av fostervatten.l Provtagningarna (amniocentes) bör göras av gynekolog. Inom vissa sjukvårdsområden centraliserar man provtagningen till regionsjukhus då man anser att detta ger fördelar genom större rutin hos provtagaren och bättre förutsättningar för växt i cellkultu- rerna. Inom andra sjukvårdsområden sker provtagningen lokalt och provet skickas till regionkliniken för analys.

Isoimmuniseringar p. g. a. blodgruppsinkompatibilitet

Denna grupp har minskat avsevärt genom rutinmässig profylax mot Rh- immunisering i samband med abort. förlossning och amniocentes. Eftersom profylaxen inte är 100 %-igt effektiv kommer ett litet antal vanliga Rh- immuniseringar (D-immuniseringar) att finnas kvar. Bilden domineras dock av mera ovanliga typer av immuniseringar inom Rh-systemet eller inom andra blodgruppssystem. En del av dessa patienter kan kräva regionsjukvård p. g. a. att resurser för behandling av hämolytisk sjukdom hos barnet saknas. Andra remitteras till sådan vård p.g.a. svårigheter att skaffa blod för eventuell transfusion till modern. om hon skulle råka ut för en stor blödning i samband med förlossningen. En viss centraliserad vård är aktuell även för ABO-immuniserade mödrar. som tidigare fött barn vilka behandlats med utbytestransfusion. Inom vissa sjukvårdsområden sköts dessa mödrar inom länssjukvården. inom andra remitteras de till regionsjukhus. Avgörande för praxis är framför allt resurser och intresse vid respektive medicinska barnkliniker.

Graviditet med annan komplicerande sjukdom

Gravida kvinnor med ovanliga. svårbedömda eller svårbehandlade sjuk- domar som hör till andra specialiteter kan kräva obstetrisk vård på regionsjukhus. Karakteristiskt är att patienternas vård kräver intimt samar- bete mellan obstetriker och en eller flera andra specialister. Typiska exempel är patienter med svåra hjärtfel. framför allt sådana som är opererade eller har pace-maker. Till denna grupp hör också det fåtal kvinnor som genomgått njurtransplantation eller som har koagulopatier. hypofystumörer. myas- thenia gravis m.m. Den sistnämnda sjukdomen är också exempel på att regionvård kan behövas för ett adekvat omhändertagande av barnet. Exempel på andra sjukdomar med pediatrisk eller kombinerad maternell och pediatrisk indikation för regionsjukvård är misstanke om risk för cystisk fibros eller annan genetisk betingad sjukdom eller missbildning som kräver särskild barnmedicinsk eller barnkirurgisk behandling.

Diabetes hos modern är sällan indikation för regionsjukvård eftersom behandlingsprinciperna är såväl invärtes-medicinskt som obstetriskt väl etablerade. Behandlingsresultaten är framför allt beroende på de behandlande läkarnas intresse och engagemang och patienternas egna insatser.

Gynekologi

Inom gynekologin förekommer de patienter som är aktuella för regionsjuk- vård huvudsakligen inom områdena:

Gynekologisk onkologi Gynekologisk endokrinologi Infertilitet (manlig och kvinnlig) Gynekologisk urologi

Gynekologisk onkologi

Den gynekologiska onkologin har i vårt land delvis skiljts från den egentliga gynekologin. Särskilda enheter för gynekologisk onkologi finns vid samtliga regionsjukhus. De ligger i regel inte i anslutning till kvinnoklinikerna utan är lokalmässigt närmare knutna till klinikerna för allmän onkologi.

En stor del av behandlingen av maligna tumörer i genitalorganen sker enligt riktlinjer. som dragits upp av läkarna vid regionens enheter för gynekologisk onkologi i samråd med gynekologerna inom länssjukvården. Beroende på tumörsjukdomens karaktär och utbredning sker dock själva behandlingen på olika vårdnivåer. Icke invasiva former(carcinoma in situ) av cancer i livmodersha/sen behandlas praktiskt taget helt inom länssjukvården medan nästan alla former av invasiv cervixcancer strålbehandlas vid regionsjukhusens enheter för gynekologisk onkologi. En del av de strålbe- handlade patienterna blir därefter föremål för kirurgisk behandling med utvidgad hysterektomi och körtelutrymning. Operationerna görs i regel vid regionsjukhusens kvinnokliniker. I vissa regioner skrivs patienterna därvid in vid dessa kliniker medan de inom andra skrivs in vid den onkologiska kliniken.

C once/'i Iivmoderkroppen behandlas olika beroende på graden av patologisk anatomisk differentiering av tumören och på tumörens utbredning. Tumörer med spridning utanför livmodern liksom lågt differentierade tumörer strålbehandlas i regel vid regionsjukhusens enheter för gynekologisk onko- logi. Högt differentierade tumörer som antas vara begränsade till livmoder- kroppen opereras i regel primärt vid kvinnokliniken inom det egna sjukvårds- området varefter de remitteras till regionens enhet för gynekologisk onkologi för strålbehandling.

Vid ovarialcancer är den primära behandlingen kirurgisk. Operationerna görs i stor utsträckning på länssjukhusens kvinnokliniker. Många patienter får därefter upprepade behandlingar med cytostatika under lång tid. Denna behandling ges i vissa fall på enheten för gynekologisk onkologi vid regionsjukhus. i andra fall på kvinnokliniken vid länssjukhus. Även i de fall där cytostatikabehandling inleds vid regionsjukhus fortsätts den ofta senare på länssjukhuset. Ett mindre antal patienter med ovarialcancer får efter operation strålbehandling. Denna ges huvudsakligen vid regionsjukhus.

Behandling av vulvacancer är praktiskt taget helt centraliserad till de onkologiska regionklinikerna.

Maligna tro/bblasttumörer (choriocarcinom. malign mola etc.) behandlas huvudsakligen med cytostatika. Denna behandling ges i regel vid länssjuk- husens kvinnokliniker. Övriga maligna tumörer i kvinnliga genitalia utgör en ganska liten grupp. som huvudsakligen behandlas vid regionsjukhus.

Det är alltså en ganska liten delav den gynekologiska onkologin som sköts vid regionsjukhusens kvinnokliniker. Det rör sig om vissa patienter huvud- sakligen med cervixcancer vilka opereras efter föregående radiologisk behandling.

Gynekologisk endokrinologi

Endokrina sjukdomar ger ofta menstruationsstörningar. infertilitet eller störd könsutveckling. Kvinnor med sådana symtom sökeri första hand gynekolog.

Utredningen inleds ofta vid länssjukhus. I många fall utnyttjas då region- sjukhusets laboratorier framför allt för hormonanalyser och cytogenetiska utredningar. Ofta sker utredningen i samråd med gynekolog eller endokri- nolog vid regionsjukhus. De mest komplicerade fallen remitteras för vård vid sådant sjukhus. Detta rör huvudsakligen patienter med vissa sjukdomar i hypofys eller gonader (könskörtlarna) med symtom som utebliven äggloss- ning (anovulation) med eller utan abnorm behåring (hirsutism) utebliven menstruation (amenorré) stört blödningsmönster (dysfunktionella uterus- blödningar). abnorm mjölksekretion. rubbninga. i könsutvecklingen eller störd pubertet.

Utredning och behandling ställer stora krav på laboratorieresurserna och förutsätter intimt samarbete med läkare från andra specialiteter (se vidare under 1.3). Även övrig sjukvårdspersonal behöver. för att ta hand om dessa fall. särskilda kunskaper och vana vid provtagningsrutiner och andra åtgärder som ingåri utredningarna. Kapaciteten i dessa avseenden varierar vid de olika regionsjukhusen. Förhållandet är heller inte statiskt utan ändras i takt med förskjutningar av de olika klinikernas bemanning och i forskningens profilering. Vården har i viss mån kunnat decentraliseras genom att länssjukhusen tillförts läkare med kunskap även inom gynekologisk endo- krinologi.

Behandling för att framkalla ägglossning hos infertila kvinnor ges vid länssjukhus. De mera svårbehandlade patienterna remitteras dock i regel till regionsjukhusens kvinnokliniker där behandlingen i stor utsträckning sker i öppen vård och där optimala resultat med minsta möjliga risk för kvinnan bara erhålls genom att patienten följs med daglig kontroll av hormonnivåer. cervixsekret m. m. Detta kräver snabb. daglig laboratorieservice.

Den gynekologiska endokrinologins avgränsning mot endokrinologin i övrigt är oklar. I vissa regioner (t. ex. Uppsala) har den invärtesmedicinska endokrinologin varit dåligt tillgodosedd. De gynekologiska klinikerna har där kommit att ta hand om huvuddelen av de rubbningar som gett gynekologiska symtom. dvs. menstruationsrubbningar. infertilitet. hirsutism eller störd könsutveckling. Inom andra regioner liggertyngdpunkten av vården av dessa patienter på den endokrinologiska kliniken. Även om huvudansvaret för patienten ibland ligger hos endokrinologen och ibland hos gynekologen är samarbetet vid utredning och behandling i regel väl utvecklat mellan de bägge specialiteterna. Det är även nödvändigt med ett nära samarbete med specialister inom olika servicediscipliner som klinisk kemi. klinisk fysiologi och röntgendiagnostik samt vid hormonlaboratorium och kliniskt genetiskt laboratorium.

Den gynekologiska endokrinologin kräver intimt samarbete även med specialister inom andra medicinska verksamhetsområden än de nämnda. Vid misstanke på sjukdomar i hypofys-mellanhjärna är neurologisk och neuro- kirurgisk bedömning ofta nödvändig liksom oftalmologisk och röntgenolo- gisk undersökning. Transsexuella patienter måste skötas i samråd med härför speciellt erfaren psykiater och eventuellt plastikkirurg. Denna verksamhet bedrivs endast vid ett fåtal regionsjukhus. Vid störd könsutveckling är kontakten med klinisk genetik viktig.

Infertilitet

Ofrivillig barnlöshet drabbar ungefär 10 % av alla par. som försöker få barn. Det är därför en av de vanligaste anledningarna till att kvinnor söker gynekolog. I regel sker utredningen av både den manliga och kvinnliga parten inom primär- eller länssjukvården. Därvid utnyttjas dock ofta regionsjukvår- dens laboratorier för hormonanalyser. cytogenetiska. immunologiska och biokemiska undersökningar.

Barnlösheten kan bero på att kvinnan inte ovulerar (uppskattningsvis 10—15 % av fallen). på patologiska förändringar i äggledarna (20—30 %) eller på cervikala faktorer (ca 5 %). Den kan också helt eller delvis bero på sjukliga förändringar hos den manliga parten (ca 40 %) medan man hos 10—20 % av paren inte finner någon förklaring.

Kirurgisk behandling av kvinnlig infertilitet och medfödda missbildningar hos kvinnan. Kirurgisk behandling av ”mekanisk" infertilitet hos kvinnan (skadade äggledare) görs f. n. i stor utsträckning inom länssjukvården. För att få goda resultat krävs dock speciell teknik av särskilt tränade och intresserade operatörer.

Diagnostik och kirurgisk behandling av medfödda missbildningar i kvinnliga genitalia kräver i regel den erfarenhet som bara kan samlas av den som handlägger tillräckligt många patienter vilket innebär att verksamheten hör hemma inom regionsjukvården. Uterusmissbildningar opereras i första hand vid kvinnoklinikerna medan vaginala missbildningar kan föranleda samarbete med plastikkirurg.

Manlig infertilitet. En misstänkt infertil eller subfertil man kan få morfo- logisk. biokemisk. bakteriologisk och immunologisk spermaundersökning utförd genom länssjukhusens försorg. I den mån lokala resurser saknas för denna utredning kan regionsjukhusens laboratorier utnyttjas. Även en klinisk undersökning av allmäntillstånd och könsorgan kan i allmänhet göras lokalt av urolog. kirurg eller gynekolog inom länssjukvården. I ett mindre antal fall kan därefter ytterligare andrologisk utredning behövas. Vid vissa regionsjukhus handläggs dessa patienter av i andrologi särskilt intresserade gynekologer. vid andra regionsjukhus av urologer.

Efterfrågan på heterolog insemination är relativt stor. Sådan verksamhet pågår f. n. i organiserad form endast vid ett fåtal region- och länssjukhus. De centra som gör inseminationerna har begränsad kapacitet och lång väntetid. De får remisser från hela landet och har växande Väntelistor. Verksamheten bygger helt på några få läkares personliga engagemang och intresse och kräver mycket tid och stora arbetsinsatser. Spermagivare skall anskaffas och utredas allmänt-medicinskt och genetiskt. De skall katalogiseras så att de kan matchas till mottagaren med utgångspunkt från fysiska egenskaper som hårfärg. ögonfärg. hy. behåring och allmän kroppstyp. Vidare måste insemi- nationerna i tiden anpassas till kvinnans spontana eller framkallade äggloss- ningar. Detta förutsätter noggrann planering av arbetet samt service även under veckoslut och på helgdagar under de perioder behandling pågår. Spermabanker förekommer inte i någon större utsträckning i landet.

De fall som inte kan klaras upp inom länssjukvården remitteras till regionsjukhus för vidare utredning. För utredning och behandling av infertilitet i de mera komplicerade fallen krävs i vissa fall specialister i

gynekologisk endokrinologi medan andra fall kräver stor erfarenhet av tubarkirurgi. På laboratoriesidan är verksamheten i regel ganska väl utbyggd även om en del av de metoder som används drivs med forskningsanslag och inte av rutinlaboratorier. Resurser för undersökning och behandling av resp. rådgivning till den manliga parten är otillräckligt utbyggda vid flertalet regionsjukhus.

Gynekologisk urologi

Gynekologisk urologi omfattar framför allt utredning och behandling av patienter med inkontinens och andra blåsrubbningar med eller utan samtidig förekomst av prolaps (framfall). Denna patientgrupp står för en stor del av vårdtillfällena och en ännu större del av vårddagarna inom gynekologin. Huvuddelen sköts f. n. inom länssjukvården. Ett litet antal remitteras dock till regionsjukhus t. ex. beroende på att behandling på länsnivå inte gett önskat resultat.

Patienter med svårbehandlade blåsfistlar eller andra blåsskador efter kirurgisk eller radiologisk behandling behandlas endast i begränsad omfatt- ning vid gynekologisk klinik på regionsjukhus. Flertalet av dessa patienter remitteras till urologisk klinik vid antingen läns- eller regionsjukhus.

Utomlänsvårdens omfattning inom olika diagnosgrupper framgår av tabeller i avsnitt 1.3.

K onsu/tverksamhet

Inom Obstetriken sker en viss konsultverksamhet per brev och telefon framför allt i fråga om immunisering. prenataldiagnostik och genetisk rådgivning. En viss informell rådgivning sker beträffande metoder och utrustning för olika former av vård. diagnostik eller övervakning.

Inom gynekologin är denna informella konsultverksamhet sannolikt mera omfattande. Detta gäller kanske framför allt inom den gynekologiska endokrinologin. där utredningsresultat och laboratorievärden mycket ofta diskuteras per brev eller telefon.

Utvecklings- och försöksverksamhet m. m.

Utvecklings— och försöksverksamhet pågår vid samtliga regionkliniker inom specialiteten. Omfattning och inriktning varierar från klinik till klinik. På flera av universitetsklinikerna är den vetenskapliga aktiviteten mycket hög med forsknings- och utvecklingsprojekt. som påverkar den kliniska verk- samheten. En betydande del av detta arbete görs av doktorander och deras handledare. Samarbete med forskare på andra kliniker och laboratorier är vanligt. Även samarbete med kliniker inom andra sjukvårdsområden förekommer.

Inom ramen för denna verksamhet utarbetas och prövas nya metoder för diagnos och terapi och äldre metoder utsätts för kritisk granskning. De läkare som deltar i den vetenskapliga utbildningen får lära sig metoder för kritisk analys. kontroll och värdering av den medicinska verksamheten. Fortlö- pande produktionskontroll är nödvändig inom hälso- och sjukvården. om

man skall kunna utnyttja resurserna optimalt. Den vetenskapliga utbild- ningen och träningen i kritisk metodvärdering är särskilt viktig för dem som siktar på tjänst som överordnad läkare i sluten vård vid region- eller länssjukhus.

Strukturerande vårdprogram i egentlig mening förekommeri ringa omfatt- ning inom gynekologi och obstetrik. På vissa områden har emellertid en för regionen gemensam praxis utvecklats som ett resultat av konferenser och intern konsultationsverksamhet.

U rbildning

Undervisning bedrivs vid alla gynekologiska kliniker vid regionsjukhus. Grundutbildning för läkarexamen ges vid kvinnoklinikerna på samtliga regionsjukhus utom det i Örebro. Vid detta sjukhus liksom vid vissa länssjukhus ges i stället barnmorskeutbildning. Vidareutbildning av läkare sker beträffande den kliniska tjänstgöringen inom specialiteten såväl vid läns- som regionsjukhus. En viss del av allmäntjänstgöringen (AT) efter läkarexamen kan fullgöras vid kvinnoklinik, som valfri del av ett AT-block. Den utbildningen sker dock bara i begränsad omfattning vid regionsjukhu- sen.

Läkare under fortsatt vidareutbildning (FV) till specialist i obstetrik och gynekologi kan göra hela den praktiska tjänstgöringen inom specialiteten vid regionsjukhus eller länssjukhus. Ett antal "regionblock" inom vilka delar av utbildningen görs vid kvinnokliniken på länssjukhus och andra delar vid regionsjukhus planeras.

Organiserade veckokurser för blivande specialister (vidareutbildning) ordnas av kvinnoklinikerna vid samtliga regionsjukhus med stöd av Nämnden för Läkares Vidareutbildning (NLV-kurser). Läkare från region- klinikerna deltar också som lärare vid NLV-kurser som anordnas inom andra specialiteter och av vissa gynekologkliniker vid länssjukhus.

Efterutbildning i öppen och sluten vård förekommer i form av veckokurser vid regionsjukhusen i en turordning, som regleras av Svensk gynekologisk förening. Vid lokala sammankomster inom länssjukvården anlitas ofta läkare från regionsjukhusen som föreläsare över visst forskningsområde.

Forskarutbildning inom obstetrik och gynekologi sker praktiskt taget enbart vid undervisningssjukhusen. Antalet anmälda för utbildning med sikte på medicine doktorsexamen vårterminen 1977 vid de olika kvinnokli- nikerna vid undervisningssjukhus framgår av bilaga A.

Utomlänsvårdens omfattning inom sluten vård vid regionklinikerna är liten inom kvinnosjukvården. En del av denna vård är dessutom inte egentlig regionsjukvård utan avser akut inlagda patienter som tillfälligt vistas inom regionsjukhusets upptagningsområde. Den totala utomlänsvårdens omfatt- ning vid vissa regionkliniker framgår av tabell 1 med utgångspunkt från uppgifter från socialstyrelsens statistikbyrå.

Tabell] Utomlänsvårdens omfattning inom sluten vård vid vissa regionkliniker

1974

Sjukhus

Karolinska Akademiska Lund Sahlgrenska Örebro

Totalt

Vård- tillf

3147 2 518 2 303 7 234 2 578

Vård- dagar

18083 17211 12558 53212 19557

Medel-* Vård- vårdtid tillf 5,7 148 6,8 317 5,5 38 7,4 482 7,6 68

Utomlänsvård

' Vård- dagar

1 234 2 156 159 3 364 337

Medel- vårdtid

8,3 6,8 4,2 7,0 5,0

Utomläns- vårdens andel (vårddg)

796 13% 196 696 296

Tabell 2 Antal vårdtillfällen för utomlänspatienter per diagnos vid vissa regionkli- niker 1974 Diagnos Sjukhus Karolinska Akademiska Lunds Sahlgrenska Örebro sjukhuset sjukhuset lasarett sjukhuset Tumörsjukdomar 29 — — 17 7 Menstruation och kvinnlig infertilitet 16 115 4 72 3 Gynekologisk urologi — — l 2 — Missbildningar 4 — — — — Prenatal vård 1 2 — — 7 Ovriga 98 200 33 391 51 varav: Förlossnings kmpl 8 19 3 — 12 Aborter 47 78 10 89 15 Akut salpingit 6 23 3 40 2 Totalt 148 317 38 482 68

I tabell 2 redovisas utomlänsvårdens omfattning i sluten vård vid vissa regionkliniker med fördelning på vissa diagnosgrupper.

Under mars 1977 genomfördes en undersökning över den kvalificerade öppna vårdens innehåll och omfattning vid samtliga kvinnokliniker vid undervisnings- och/eller regionsjukhus. 1 tabell 3 redovisas antalet utom- länspatienter vid de kliniker som besvarat undersökningen.

I tabell 4 redovisas omfattningen av den specialistremissvård som respektive sjukvårdsområde erhållit från regionklinikerna enligt avtal 1975. Sammanställningen bygger på Landstingsförbundets statistik över debite- rade vårddagar. Vårddagarna har även omräknats till vårdplatser per miljon invånare varvid en Vårdplats beräknats motsvara 280 vårddagar. Av tabellen framgår att utnyttjandet av regionklinikernas resurser varierar starkt mellan olika sjukvårdsområden. För 10 av de 19 sjukvårdsområden som saknar eget regionsjukhus motsvarar regionsjukvården i gynekologi två vårdplatser eller mindre per miljon invånare medan endast ett område utnyttjar mer än fem vårdplatser per miljon invånare.

Tabell 3 Antal remitterade utomlänspatienter i öppen vård under mars 1977 vid vissa kvinnokliniker enligt genomförd enkät

Sjukhus Sjukdomsgrupp

Gynekologisk Gyneko- Övrig Obstetrik Totalt endokrinologi logisk gynekologi inkl urologi

infertilitet Karolinska 10 4 6 20 Sabbatsberg 0—5 0—5 Danderyd 0 Akademiska 57 21 1 79 Linköping 15 15 Lund ? ? ? ? ? Malmö allmänna 21 12 33 Sahlgrenska 6 5 5 16 Östra sjukhuset 48 1 42 19 110 Örebro 2 2 Umeå 3 3

Tabell 4 Sammanställning över vård enligt avtal (debiterade vårddagar) 1975"

Huvudman Antal vårddagar Vårdplatser/ miljon invånare Gyn Obst Gyn Obst

AB 80 7 C 86 1 D 581 61 8 E 24 F 287 206 3 2 G 5 29 H 98 126 1 2 I 46 3 K 41 44 1 L 86 148 1 2 MM 8 17 M 213 2 N 337 369 5 6 OG O 344 266 5 4 P 564 182 5 2 R 219 78 3 1 S 118 149 1 2 T 50 81 1 U 338 109 5 1 W 203 223 3 3 X 167 185 2 2 Y 31 184 2 Z 20 44 1 AC 50 BD 127 1 13 2 2

" Erhållen vård enligt utomlänsavtalet och regionsjukvårdsavtalet samt erhållen vård vid Karolinska sjukhuset.

_____,.. _. ___—Mt. _. _ _. __ ";

NEED—___.L

För de nitton sjukvårdsområden som saknar eget regionsjukhus utgjorde utomlänsvården omkring 3 600 vårddagar i gynekologi och omkring 2 500 vårddagar i obstetrik. Detta motsvarar omkring tre resp. två vårdplatser per miljon invånare. Om hänsyn tas till att viss del av den redovisade obstetriska vården ej är av regionkaraktär utan en följd av speciella avtal för viss befolkning m. m. kan totala regionsjukvården inom kvinnosjukvården därför skattas till omkring 30 till 35 vårdplatser.

V årdp/atser och läkartjänster

Läkartjänsttätheten är inom kvinnosjukvården relativt lika mellan de olika regionerna, möjligen med undantag av den norra regionen där antalet tjänster per 1 000 kvinnor är något högre. Detta framgår även av tabell 5.

Tabell 5 Totala antalet tjänster för vidareutbildade läkare inom kvinnosjukvården 1977

Region Antal Antal läkartjänster Antal 1 000 1 000 _ kv/tjänst kvinnor Huvud- Enbart Totalt

sakligen öppen sluten vård

vård

Stockholmsregionen AB, I 801 63 16 79 10,1 Uppsalaregionen C, U, W, X, Z 601 36 21,5 57,5 10,5 Linköpingsregionen E, F, H 468 37 13 50 9,4 Malmö-Lundregionen MM, M, G, K, L 676 42 26 68 9,9 Göteborgsregionen OG, N, 0, P,R 813 62 27,5 89,5 9,1 Örebroregionen T, S, D 406 21 22 43 9,4 Umeåregionen AC. Y. BD 381 36 9 45 8,5

Riket 4 146 297 135 432 9,6

I tabell 6 redovisas såväl antal vårdplatser som tjänster för vidareutbildade läkare enbart vid regionsjukhusens kvinnokliniker.

K ringresurser

Som även tidigare nämnts förutsätter en stor del av regionsjukvården för kvinnosjukvårdens del nära samarbete med andra specialiteter som t. ex. gynekologisk onkologi, endokrinologi och barnmedicin och beträffande vissa patienter även med t. ex. neurologi och kardiologi. Även inom den egna

Tabell 6 Sammanställning över tjänster för vidareutbildade läkare och vårdplatser vid regionsjukhusens kvinnoliniker

Sjukhus Läkartjänster 1977 ' Vårdplatser 1976

Sluten Öppen Totalt ' Varav vård vård

Gynekologi Obstetrik

Karolinska 9 154 74 80 Akademiska 7 2 149 66 83 Linköping 9 3 127 67 60 Lund 8 4 161 79 82 Sahlgrenska 9 1 197” 112 85 Örebro 7 I 124 69 55 Umeå 7 ] 112 60 52

” Tillkommer 30 för prematur vård.

specialiteten är viss subspecialisering aktuell t. ex. för gynekologisk endokri- nologi och tubarkirurgi. Vidare krävs samarbete med en rad Iaboratoriedisci- pliner som klinisk genetik och immunologi. För utredning och behandling av svårare fall av manlig infertilitet fordras en andrologisk enhet och för heterolog insemination en särskild organisation.

Kvinnoklinikernas profil på regionsjukhusen styrs som nämnts till stor del av klinikernas forskningsinriktning. Ofta skapas nya resurser genom att metoder först tas upp för forskningsändamål föratt senare överföras i rutinen. De olika regionklinikerna har därför ofta varierande kringresurser till sitt förfogande.

Vid flera av regionsjukhusen finns betydande laboratorie- och personalre- surser som helt eller delvis drivs och bekostas av anslag för vetenskaplig forskning.

Resursutnyttjande inom regionsjukvården

Mer än 95 % av den slutna och öppna vården vid regionsjukhusens kvinnokliniker består av länssjukvård eller akutsjukvård enligt utomlänsav- talet. Den senare kräver i regel inte regionsjukvårdens speciella resurser utan sammanhänger med akut insjuknande utanför hemorten.

I stort sett kan efterfrågan på sluten gynekologisk regionsjukvård tillgo- doses utan alltför långa väntetider. Sådana förekommer dock för vissa former av mycket speciell vård. som bara ges vid ett eller ett par sjukhus i landet. Exempel på detta är tubarkirurgin i Göteborg.

I den öppna vården har framförallt områdena gynekologisk endokrinologi, manlig och kvinnlig infertilitet samt heterolog insemination en kapacitet som är otillräcklig och därför maximalt utnyttjad. Väntetiderna för sådan vård är följaktligen i regel långa.

Demografi

Sjunkande födelsetal och ändrat dödlighetsmönster i de aktiva åldrarna leder till att befolkningens åldersfördelning ändras. Födelsetalet kommer sannolikt inte att fortsätta att minska. Politiska beslut, som gynnar barnfamiljer kan t. o. m. få trenden att vända. Genom invandring har framför allt antalet barn och människor i arbetsför ålder ökat. Invandrarna har ofta flera barn per familj än infödda svenskar. Tabell 7 visar att man enligt Statistiska Centralbyråns befolkningsprognoser inte väntar sig några särskilt dramatiska förändringar vare sig i det totala invånarantalet eller i den procentuella fördelningen på de olika åldersgrupperna fram mot är 2000.

Tabell 7 Befolkningen i olika åldersgrupper i absoluta och relativa tal åren 1900, 1975, 1985 och 2000 (1 OOO-tal)

Ålder 1900 1975 1985 2000 Antal % Antal % Antal % Antal %

0—14 1 666 32,4 1 697 20,7 1 559 18,6 1 554 18,3 15—24 910 17,7 1 095 13,3 1 173 14,0 1036 12,3 25—44 1 256 24,5 2 200 26,8 2 391 28,6 2 331 27,6 45—64 873 17,0 1 964 23,9 1 811 21,6 2 177 25,7 65— 431 8,4 1 250 15,2 1 432 17,1 1 367 16,2

Totalt 5 136 100,0 8 208 100,0 8 366 100,0 8 457 100,0

Inflyttningen till storstäder och industricentra omfattar framför allt yngre, arbetsföra människor i barnafödande åldrar. Detta ökar behovet av socialgy- nekologi (hälsokontroll, familjeplanering och mödravård) och förlossnings- vård i tätbefolkade områden, medan sjukdomar som drabbar äldre framför allt gynekologisk urologi och cancervård dominerar i glesbygderna.

Statistiska Centralbyrån gjorde 1973 en prognos över förändringar i antal födda barn fram till år 2000 under olika förutsättningar beträffande invand- ringens omfattning. Prognosen som redovisas i tabell 8 visar att man underskattat nedgången i födelsetal avsevärt redan för prognosperiodens inledande år. Lägsta prognossiffran 1976 var således ca 114000 nyfödda

Tabell 8 Beräknat antal levande födda 1973—2000

År Antal födda År Antal födda UM MM UM MM

1973 114609 114578 1979 110151 112792 1974 115118 115201 1980 108838 112055 1975 114857 115314 1985 106247 111928 1976 114 085 115 040 1990 107 463 114 678 1977 112926 114420 2000 105811 115 753 1978 111546 113608

UM = Antagande om att skillnaden mellan antal inflyttade och utflyttade är lika med 0 för respektive år. MM =Antagande om att antal inflyttade överstiger utflyttade med 15 000 för respektive år. Källa: Information i prognosfrågor l973:6. Befolkningsprognos för riket.

medan den verkliga siffran var något mindre än 100000 levande födda barn.

De demografiska förändringarna leder sannolikt inte till några större förändringar i antal förlossningar. Dessa koncentreras dock mer än hittills till merkantilt och industriellt aktiva delar av landet. Ökningen av antalet kvinnor i och över medelåldern ökar antalet patienter med gynekologisk cancer. Möjligen ökar av samma skäl också antalet patienter med framfall. Denna tendens motverkas dock av att kvinnorna föder färre barn än tidigare. Bland vissa grupper av invandrare förekommer gynekologiska sjukdomar och för förlossning komplicerade tillstånd i större omfattning än vad som gäller för befolkningen i övrigt. Genom fortsatt invandring och även genom ökad internationell rörlighet kommer sannolikt sjukdomspanoramat att ändras beträffande t. ex. genitala infektioner. Detta kan i sin tur påverka incidensen av infertilitet p. g. a. rubbad äggledarfunktion.

Varken förändringarna i befolkningens ålderssammansättning eller i födelsetalet har dock någon större betydelse för regionsjukvårdens omfatt- ning under den närmaste perioden.

Epidemiologi

Epidemiologiska studier över sambandet mellan miljöfaktorer eller medi- cinska åtgärder å ena sidan och morbiditet och mortalitet i olika sjukdomar å den andra sidan kommer att vara angelägna upgifter vid regionsjukhusen. Beträffande kvinnosjukvården gäller detta särskilt inom Obstetriken (peri- natal mortalitet och morbiditet, medfödda missbildningar) och inom den gynekologiska onkologin.

Familjeplaneringen gör att man får allt svårare att acceptera att en planerad graviditet slutar med att fostret dör eller skadas. Detta medför krav på bättre övervakning under graviditet och förlossning och ökade möjligheter till prenatal diagnos för mödrar med ökad risk för missbildning hos barnet. Målgrupp för denna diagnostik, som kommer att utnyttja cytogenetiska och biokemiska metoder, blir i första hand gravida kvinnor > 35 år (ca 1 800/år)

_. .J.__ --nn—m pcw

och kvinnor som tidigare fött missbildade barn (ca 3 OOO/år). Huvuddelen av diagnostiken förläggs till de genetiska och kemiska laboratorierna vid regionsjukhusen, det mesta av provtagningen till primär- och länssjukvård. Möjligen kommer ca 5—10 % av patienterna att remitteras till regionsjukhu- sens kvinnokliniker för särskild utredning eller behandling (200—250 patien- ter/år). Ökad exposition för miljögifter och njutningsmedel (alkohol, tobak, narkotika) kan dock öka risken för missbildningar och fosterskador och därmed behovet av prenatal diagnostik högst avsevärt. Det är viktigt att incidensen av sådana skador följs fortlöpande inom regionerna och delar av dessa.

Under de senaste två—tre generationerna har kvinnans fertila period förlängts med ca 10 år genom tidig pubertet och sen menopaus. Den förlängda expositionen för östrogent hormon förefaller ge en ökad incidens av cancer och muskelknutor i livmoderkroppen och ev. bröstcancer. En ökad använd- ning av östrogena substanser för behandling av klimakteriska besvär kan få liknande effekter. Orsaken till att ovarialcancer och andra former av genitalcancer ökar mer än vad som förklaras av åldersförskjutningarna i befolkningen är okänd.

Regelbunden gynekologisk hälsokontroll får allt större spridning vilket framför allt bör kunna leda till en minskning av antalet patienter med avancerad cancer i livmoderhalsen. Däremot är det tveksamt om de tidiga formerna av denna eller av andra former av gynekologisk cancer kan påverkas i nämnvärd grad, En ökning av antalet sexuellt överförda infektioner kan medföra en ökad incidens av mekaniskt betingad infertilitet. De förutsebara epidemiologiska faktorernas effekt på behovet av regionsjukvård vid kvin- noklinikerna blir troligen små med undantag för den mest avancerade prenatala diagnostiken.

Inom Obstetriken

De viktigaste orsakerna till perinatal mortalitet och morbiditet framgår av tabell 9.

Tabell 9 Orsaker till perinaltal död 1974 ___—H&— Diagnos Barn med Dödfödda Döda inom Summa diagnos 7 dagar perinatal död Antal % Antal % Antal % Antal % Andningssvårigheter 5 147 4,7 24 0,02 410 0,4 434 0,4 Missbildningar ] 815 1,6 97 0,08 259 0,2 356 0,3 CNS-påverkan I 242 1,1 16 — 146 0,1 162 0,1 Fosterasfyxi ] 428 1,3 132 0,1 7—5 0.1 207 0,2 Dödsorsak okänd 273 0,2 273 0,2 — — 273 0,2 Ovrigt 22 460 20,4 206 0,2 60—70 0,05 260 0,2

Totalt 32 365 29,4 748 0,7 950 0,6 1 692 1,3

Siffrorna i tabellen visar var det medicinska utvecklingsarbetet främst bör sättas in. Forskning rörande de faktorer som ger störningar i graviditetens eller förlossningens förlopp och i fostrets normala utveckling eller förmåga att tåla påfrestningarna under förlossningen, kommer att utgöra en viktig del av arbetet för vetenskapligt utbildade läkare vid framför allt regionklinikerna. Här finns ett rikt fält för epidemiologisk, klinisk och experimentell forskning för obstetrikern i samarbete med kliniska genetiker, fysiologer, kemister, anestesiologer, barnläkare och medicinska tekniker vid sjukhus och inom industrin. Dessa aktiviteter kommer sannolikt inte att nämnvärt påverka behovet av regionsjukvård inom Obstetriken. Möjligen kommer vissa grupper av patienter att centraliseras till ett eller flera sjukhus för att ge tillräckligt patientunderlag för utvecklingsarbetet.

[nom gynekologin

Tyngdpunkten inom den gynekologiska forskningen har de senaste årtion- dena Iegat inom den gynekologiska endokrinologin. Man kan inom detta fält vänta sig fortsatta framsteg som ytterligare ökar våra kunskaper om hypofysens och gonadernas funktion och reproduktionsprocessens styrning i övrigt. Detta leder fram till bättre och mer specifika metoder inte bara för behandling av infertilitet och menstruationsrubbningar utan också för antikonception.

Infertilitet, som beror på skadade äggledare, är ett stort problem. Resultaten av kirurgisk behandling med konventionell teknik är dåliga. Med vävnads- atraumatisk mikrokirurgisk teknik skulle de sannolikt kunna förbättras. Tekniken är tidsödande, fordrar särskild utrustning och speciellt tränade operatörer. Erfarenheter bör i första hand samlas vid ett eller ett par centra i landet.

Inom andra verksamhetsområden

Vid de medicinskt tekniska avdelningarna vid sjukhusen och inom industrin kommer man att utveckla och förfina apparatur och metoder för övervakning under graviditet och förlossning. Framför allt gäller detta ultraljudsapparatur och metoder för kontinuerlig övervakning under förlossning av fostrets andningsgaser, syra-basbalans och biokemiska och fysiologiska status i övrigt.

Den kliniska genetiken kommer att inta en central roll för den prenatala diagnostiken av medfödda genetiska rubbningar samt för utredning och behandling av infertilitet och hormonrubbningar hos kvinnan och mannen.

Utveckling av känsliga, specifika och enkla bestämningsmetoder för de inom obstetrik och gynekologisk endokrinologi aktuella hormonerna kan väntas ske vid hormonlaboratorier knutna till kliniskt kemiska laboratorier, endokronologi- eller kvinnokliniker.

Intensifterad forskning inom venorologi och klinisk bakteriologi beträf- fande sexuellt överförda genitala infektioner kan ge resultat av betydelse för behandling och förebyggande av infertilitet, missfall, prematuritet och fosterskador.

Förbättrade metoder för röntgen och ultraljuddiagnostik kan få ökad betydelse inom såväl obstetrik som gynekologi.

Länssjukvårdens utbyggnad och specialisering

Länssjukvården inom obstetrik och gynekologi är väl utbyggd genom självständiga kvinnokliniker i samtliga sjukvårdsområden. Under den närmaste tioårsperioden ökar antalet vidareutbildade läkare markant. Den kommande ökningen av antalet tjänster för överordnade läkare vid länssjuk- husen medger en ökad subspecailisering även vid dessa sjukhus. Detta gäller såväl kvinnoklinikerna som andra medicinska verksamhetsområden vilka utgör viktiga samarbetspartners speciellt vid utredning och behandling av patienter med komplicerad sjukdom. Även teknisk utrustning och metod- kunnande på laboratoriesidan kommer att breddas.

Den ökade subspecialiseringen kommer att leda till att patienter med komplicerade sjukdomar i ökande omfattning kommer att tas om hand inom länssjukvården. Detta kan dock medföra att behovet av konsultationer per brev, telefon och annan rådgivning från regionsjukhusen kommer att öka.

Utbyggnad av onkologisk värd

Onkologins utveckling och tillkomsten av onkologiska centra medför sannolikt krav på ökade insatser från kvinnoklinikerna inom den gynekolo- giska cancerkirurgin. Detta antagande stöds av att onkologerna (även de gynekologiska) i framtiden får en på radioterapi och internmedicin inriktad utbildning, där randutbildning i kirurgi inte ingår. Mycket av den gynekolo- giska cancerkirurgin kan skötas på länssjukhusens kvinnokliniker. Man kan dock vänta sig en utveckling mot mera omfattande, radikala ingrepp som kräver sådan särskild kunskap hos de opererande läkarna som endast kan erhållas genom centralisering av ingreppen till regionsjukhusens kvinnokli- niker. I vilken utsträckning den avancerade cancerkirurgin kommer att öka är dock omöjligt att förutsäga.

Kriterierna för regionsjukvård blir i princip oförändrade. Det kommer även i fortsättningen att vara krav på speciell kunskap, speciella resurser eller kombinationer av resurser samt krav på patientunderlgets storlek. Den medicinska och tekniska utvecklingen gör dock att innehållet och omfatt- ningen av regionsjukvård ständigt förändras. Det kommer bl. a. att bestämmas av hur kunskap, resurser och kapacitet vid en given tidpunkt fördelas mellan länssjukvården och regionsjukvården.

Diagnostiska och terapeutiska framsteg kommer att ha en kontinuerlig effekt på behovet av regionsjukvård inom både obstetrik och gynekologi. Inom Obstetriken kan man i dag inte förutse något vetenskapligt genombrott som förändrar vårdpanoramat i väsentlig grad. Möjligen kan man vänta sig framgångsrika försök med behandling redan under graviditeten av foster med tillväxthämning (s. k. placentainsufficiens).

Gränsen mellan region- och länssjukvård kommer ständigt att variera. Vissa sjukvårdsområden kommer att ha hög specialiseringsgrad vid länssjuk- husen, andra en relativt låg sådan. Även regionsjukhusens kunskapsnivå kommer att ändras i takt med klinikernas forskningsprofil och resurstill— gång.

Inom den gynekologiska onkologin kommer behandlingen att principiellt omfatta kirurgiskt eller radiologiskt avlägsnande av primärtumören så långt detta är möjligt. I en andra fas försöker man därefter genom långvarig intermittent kemisk hormonell eller immunologisk behandling förhindra recidiv eller tillväxt av dottersvulster (metastaser). En ökning av cancerki- rurgin vid kvinnoklinikerna blir följden av de ändrade behandlingsprinci- perna (se punkt 2.3). Vid hormonell behandling av cancer krävs medverkan av specialister i gynekologisk endokrinologi.

-w _ __ A. _.-_....__

Obstetrik

Isoimunniseringar

Antalet isoimmuniserade mödrar, som behöver regionsjukvård, kan antas minska något som en följd av att Rh-profylaxen slår igenom med full kraft. Ett litet antal ovanliga immuniseringar, som inte berörs av profylaxen, kommer dock att även i fortsättningen kräva regionsjukhusens resurser. Det kommer uppskattningsvis att röra sig om några tiotal patienter per år i landet med en medelvårdtid på 10 dagar uppdelade på flera vårdtillfällen (ca 200 vårddagar).

Graviditeter med komplicerande sjukdomar

Gravida kvinnor med komplicerande sjukdom kan trots länssjukvårdens ökade resurser även i fortsättningen kräva regionsjukvård. Vilka patient- grupper som blir aktuella är svårt att förutse. Det kommer att variera med resurstillgången både vid de olika länssjukhusen och vid regionsjukhusen. Troligen kommer en superregional specialisering att göra sig alltmer gällande, styrd av de olika regionvårdsklinikernas vetenskapliga profilering. Det totala behovet av regionsjukvård på denna indikation kan förväntas bli oföränd- rat.

Prenatal diagnostik

Som tidigare framhållits kommer kraven på ökade resurser för prenatal diagnostik att aktualiseras under planperioden. Detta påverkar i första hand länssjukvården och de kliniskt genetiska laboratorierna och bara i begränsad omfattning kvinnoklinikerna vid regionsjukhusen. För dessa kliniker kan det röra sig om totalt 200 patienter per år med en genomsnittlig vårdtid på 2—4 dagar. Troligen överstiger behovet 1985 inte 600 vårddagar. Det är också troligt att en stor del av patienterna kan handläggas i öppen vård.

Sammanfattningsvis kan man för obstetrikens del säga att behovet av prenatal diagnostik kommer att öka. Behovet av regionsjukvård vid kvinno- klinik för denna kategori uppskattas till högst 200 patienter per år. Inom övrig obstetrik blir behovet av regionsjukvård under de närmaste tio åren i stort sett oförändrat både kvalitativt och kvantitativt.

Gynekologi Gynekologisk onkologi

Inom den gynekologiska onkologin kan man vänta sig en viss ökning av de kirurgiska insatserna vid regionsjukhusens kvinnokliniker i samband med utbyggandet av onkologiska centra vid dessa sjukhus. Om man inte under planperioden övergår till mera radikala och avancerade operationsmetoder kan dock huvuddelen av cancerkirurgin ske på länssjukhusen. I annat fall kan ett ökat platsbehov vid regionsjukhusens kvinnokliniker förutses.

Gynekologisk endokrinologi och urologi

Inom den gynekologiska endokrinologin kan en förskjutning ske mot mera svårbehandlade och resurskrävande patienter. Vårdbehovet beräknas emel- lertid bli kvantitativt ungefär oförändrat. Detsamma gäller i stort sett för kvinnor med gynekologiskt urologiska sjukdomar. Avgränsningen mot endokrinologin och urologin kommer troligen även 1985 att vara oklar och olika vid olika sjukhus beträffande dessa patienter.

Infertilitet

Även behovet av vård för infertila kvinnor kommer att vara oförändrat.

Forskning kring infertilitetsorsaken hos mannen har i allmänhet varit knuten till kvinnokliniker. Denna forskning har kunnat dra nytta av den snabba utvecklingen inom gynekologisk endokrinologi. eftersom samma typ av metoder kan användas på den manliga sidan. Hittills har infertilitetsforsk- ning på mannen inte gett upphov till samma möjligheter till behandling som hos kvinnan. Det är dock sannolikt att dessa kommer att öka, varvid problem kommer att uppstå beträffande manliga patienters inplacering i sjukvår- den.

Eftersom det infertila paret lämpligen behandlas som en enhet, förefaller det naturligt att manlig infertilitetsbehandling och andrologi knyts till obstetrik och gynekologi som en underavdelning. Samarbete kan då lämp- ligen etableras med endokrinologer och urologer. Ett nära samarbete över klinikgränserna kan väntas ske mellan kvinnoklinikerna och ett flertal andra specialiteter.

Sammanfattning: Med reservation för det svårbedömda behovet av vård- platser för ökad cancerkirurgi kan vårdbehovet även för gynekologin väntas bli ungefär oförändrad under planperioden.

Behovet av vårdplatser inom den slutna kvinnosjukvården beror delvis på hur vissa organisatoriska frågor löses. En stor del av såväl de obstetriska som de gynekologiska patienter, som remitteras till regionsjukvård kan under en del av vårdtiden skötas i öppen vård eller vid lättvårds- eller dagavdelningar. För många regionvårdspatienter beror vårdformen till stor del på hur resurserna för billigare vårdformer byggs ut och på tillgången av platser vid patienthotell. F. n. finns en tendens att lägga in vissa patienter av icke medicinska skäl p. g. a. att den öppna vården vid regionsjukhusen har för låg kapacitet och ägnar alltför mycken tid åt fall som snarast hör hemma i primärvården.

Patienter som skall förlösas eller opereras måste naturligtvis läggas in på sjukhuset. Övriga patientkategorier kan säkerligen, med en förändrad organisation, till stor del skötas i öppen vård. Iden öppna vården är resurserna emellertid i dag otillräckliga redan för länssjukvården. Mycket litet utrymme

finns för regionsjukvård som ju ofta är särskilt tidskrävande. I takt med att primärvården byggs ut kan dock en så stor del av patienterna från det egna länet med enklare sjukdomar överföras till primärvården att utrymme skapas för en ökad öppen regionsjukvård.

Antalet vårdtillfällen, vårddagar och medelvårdtider i sluten vård respek- tive antalet besök i öppen vård kan inte förutsägas sålänge man inte vet vilka organisatoriska förändringar som kommer att ske fram till 1985. Behovet av vårdplatser vid regionsjukhusens kvinnokliniker påverkas emellertid endast marginellt av regionsjukvården. Som tidigare nämnts används för närva- rande omkring 35 vårdplatser totalt för kvinnosjukvårdens regionsjukvård. Ökade möjligheter att behandla även långväga regionvårdspatienter i öppen vård kan komma att minska behovet av vårdplatser för regionsjukvården något.

Läkare

Om de lättare öppenvårdsfallen överförs till primärvården och de lättare slutenvårdsfallen till öppna vården vid regionsjukhusens kvinnoklinikerökar vårdtyngden i både den öppna och slutna vården. Den blir genom region- vården tyngre än vid länssjukhusen. Därtill kommer den merbelastning på regionsjukhusen som forskning, undervisning, utvecklingsarbete, foskarut- bildning och konsultverksamhet innebär. Framför allt undervisningsbördan har hela tiden en tendens att öka. Vid beviljande av nya tjänster för läkare och övrig personal är det nödvändigt att regionsjukhusens samtliga arbetsupp- gifter beaktas.

K ringresurser

Den obstetriska och gynekologiska regionsjukvården kräver liksom i dag även i framtiden ett högt kvalificerat samarbete med andra kliniker och laboratorier.

En utbyggnad av den kliniska geneteiken är viktig för både Obstetriken och gynekologin. Den medicin-tekniska servicen är dåligt utbyggd vid de flesta region- och länssjukhusen. Framför allt Obstetriken har här stort behov av att resurserna förstärks, eftersom övervakningsapparaturen blir alltmer sofisti- kerad.

Ökade möjligheter till dagvård och flera platser vid patienthotell skulle som nämnts göra det möjligt att sköta många regionvårdspatienter i öppen vård.

Bilaga A Sammanställning över anmälda dokunandervkisvenska undervisningssjukhus vårterminen 1977

Sjukhus Antal doktorander

Danderyd Huddinge Karolinska sjukhuset Linköping Lund

Malmö Sabbatsberg Sahlgrenska Umeå

Uppsala Örebro Östra sjukhuset

_.

.— m—Awommmwmmo _.

Ögonsjukvård

Av Kjell Dyster-Aas, Bertil Linder, Sven Erik Nilsson, Ursula Rexed, Björn Tengroth

Inom ögonsjukvården har motivet för remittering till regionklinik hittills i stor utsträckning varit en remittering till vissa läkare med specialkunskaper och dessa läkare har huvudsakligen varit verksamma vid regionklinikerna. Remitteringen beror även till viss del på läkarbristen på främst de mindre ögonklinikerna. Följande kriterier kan för närvarande utgöra indikation för regionsjukvård — eller ibland flerregional sjukvård:

— Krav på speciell kunskap kan förekomma ifråga om mera avancerad glaskropps- och retinalkirurgi, viss tumörkirurgi, cornealtransplanta- tioner och vid vissa ingrepp på barn. Även vid andra komplicerade fall och vid läkemedelsbiverkningar kan behov av regionsjukvård föreligga. — Behov av insatser av flera specialister varav vissa inte finns att tillgå inom länssjukvården. För ögonsjukvården är det därvid främst fråga om neurokirurgi. — Krav på speciell utrustning och därtill knuten kunskap. — Begränsat patientunderlag, vilket är fallet beträffande vissa kirurgiska åkommor.

En kombination av flera av ovannämnda kriterier ärinte ovanlig. Således kan ett litet patientunderlag medföra att någon eller några få läkare i landet skaffar sig specialkunskap för att behandla patienter med en viss diagnos och därigenom av två orsaker — litet patientunderlag och specialkunskaper — bedriver flerregional vård.

1.2 Regionsjukvårdens innehåll Inom ögonsjukvården är sjukdomens svårighetsgrad mer utslagsgivande för var patienten skall omhändertas än diagnosen.

I nedanstående tabell redovisas emellertid några av de mest frekventa utomlänsdiagnoserna 1974 vid vissa regionsjukhus i syfte att bl. a. belysa den

Tabell 1 Antal vårdtillfällen inom några diagnosgrupper för utomlänspatienter 1974 vid vissa regionkliniker

Diagnos Karo- Akade- Malmö Sahl— Region linska demiska allm grenska sjht i sjht sjht sjh sjht Örebro

Malign tumör i öga 8 10 17 Sockersjuka 9 92 Skelning 10 18 Grumlig hornhinna 10 22 Grå starr 13 7 34 Glaukom (grön starr) 11 32 5 Näthinneavlossning 5 6 37 186 Övriga sjukdomar i näthinnan samt syn- "nervsjukdomar 5 7 49 Ogonskador 5 6 25 8 Övriga 26 41 I 1 76 42

Totalt 58 91 24 256 404

varierande inriktningen av verksamheten vid regionklinikerna. Av tabellen framgår således att en viss specialisering skett. Till Örebro remitteras således ett betydande antal patienter med näthinneavlossning och sockersjuka även från sjukvårdsområden utanför den egna regionen.

Gruppen övriga i tabellen innehåller ett stort antal diagnoser med vardera få vårdtillfällen.

Den öppna vården inom regionsjukvården består i huvudsak av utred- ningar före samt kontroll efter kirurgiska ingrepp och patientsammansätt- ningen är därför densamma som för den slutna vården.

Ögonklinikerna vid regionsjukhusen får ofta förfrågningar från regionsjuk- husets övriga specialiteter såsom reumatologi, endokrinologi och neuroki- rurgi. Handläggningen av de patienter det gäller kräver dock i allmänhet inga särskilda resurser utöver vad som kan erbjudas vid varje ögonklinik. Ett undantag utgör dock neurooftalmologi som genom sin nära anknytning till neurokirurgi och vissa specialresurser är av regionkaraktär. En stor del ögonkonsultationer meddelas telefonledes. Detta gäller samtliga ögonklini- ker, såväl vid region — som länssjukhus.

Utvecklings- och försöksverksamhet förekommer främst vid regionsjuk- husen t.ex. beträffande fotokoagulation och viss kirurgi. Underlag för riktlinjer beträffande diagnostik och terapi liksom uppföljning av vårdrutiner är andra väsentliga uppgifter för regionklinikerna. Regionklinikerna har också stor betydelse för utbildning och forskning.

Såväl vidare- som efterutbildningen kräver ett nära samarbete mellan region- och länssjukhus. I någon region har tidigare med god erfarenhet en utbildningsform tillämpats som innebar att sex månaders grundutbildning erhölls på regionnivå. Därefter följde två års tjänstgöring vid länssjukhus. Sedan denna tjänstgöring avslutats kunde en återföring ske till regionklini- ken. Den mer formaliserade Vidareutbildningen av typ NLV-kurser inom specialiteten bedrivs i huvudsak vid regionsjukhusen. Efterutbildning före- kommer och håller på att vidareutvecklas.

Någon klar avgränsning mellan läns- och regionsjukvård finns f. n. inte. Inte ens beträffande diagnoser som förekommer sparsamt är avgränsningen helt klar. I första hand kan sägas att sjukdomens svårighetsgrad avgör om en remittering till regionsjukvård skall företas. Främst gäller detta avancerad näthinne- och glaskroppskirurgi samt hornhinnetransplantationer (kerato- plastik). Genom speciell intresseinriktning hos läkare vid länssjukhus förekom mer deti begränsad omfattning, att högt specialiserad vård meddelas även vid sådana sjukhus.

De specialiteter vid regionsjukhus som främst utnyttjar konsultinsatser från ögonkliniken är neurokirurgi, neurologi och internmedicin/endokrino- logi. Även det omvända förhållandet gäller. Ögonsjukvården har vidare behov av närhet till allmän onkologi, öron- näs- och halssjukvård samt plastikkirurgi.

I likhet med genomsnittet för samtliga specialiteter i somatisk akutsjukvård motsvarar utomlänsvården inom ögonsjukvården ungefär 4 % av totala antalet vårddagar (jfr bilaga A). Merparten av denna vård ges vid region- sjukhus. »

I följande tabell redovisas ögonsjukvårdens omfattning såväl totalt som enbart utomlänsvård för 1974 vid regionsjukhusen.

Tabell 2 Ögonsjukvård vid regionsjukhus 1974

Sjukhus Totalt Varav utomlänsvård

Vård- Vård- Medel- Vård- Vård- Medel- Andel % till- dagar vård- till- dagar vård- (vård- fa'llen tid fallen tid dagar) Karolinska ] 206 12 402 10,3 58 440 7,6 4 Akademiska 975 10 450 10,7 91 822 9,0 8 Malmö allm 779 9 021 11,6 24 362 15,1 4 Lund 1 077 11 786 10,9 126 1 678 13,3 14 Sahlgrenska I 201 10 484 8,7 256 2 500 9,8 24 Linköping 945 9 519 10,1 74 590 8,0 6 Orebro 1 273 11 940 9,4 404 4 823 11,9 40 Umeå 727 7 021 9,7 277 4

Örebrokliniken har det dominerande antalet regionvårddagar, vilket har sin förklaring i en specialisering på näthinnesjukdomar sedan mer än 10 år tillbaka.

Totalt omfattar enligt tabellen utomlänsvården vid regionsjukhus drygt 11000 vårddagar. En del av denna utgöres av vård föranledd av lokala överenskommelser och i viss mån av vård av akut insjuknade patienter under tillfällig vistelse i närheten av regionsjukhuset. Den ögonsjukvård som är föranledd av specialistremiss uppgår till drygt 9 000 vårddagar (tabell 3).

Tabell 3 Sammanställning över erhållen specialistremissvård enligt avtal 1974 (avser debiterade vårddagar enligt Landstingsförbundets statistik)

Huvudman Antal Vårdplatser/ Huvudman Antal Vårdplatser/ vårddagar milj inv vårddagar milj inv AB 442 ] OG 38 — C 293 5 O 347 5 D 415 6 P 598 5 E 395 4 R 295 4 F 243 3 S 100 1 G 142 3 T — — H 588 9 U 640 9 I 226 15 W 221 3 K 1 124 26 X 837 10 L 105 ] Y 398 5 MM 124 Z Z 308 8 M 162 1 AC 148 2 N 274 5 BD 681 9 Totalt 9 144

För att kunna göra jämförelser och beräkningar beträffande utomlänsvår- dens omfattning bör denna ställas i relation till aktuellt invånarantal. I tabell 3 har antalet vårddagar omräknats till vårdplatser genom att en Vårdplats antagits motsvara 280 vårddagar. Vårdplatserna har därefter relaterats till invånarantal i respektive sjukvårdsområde. Som framgår av tabellen varierar utomlänsvårdens omfattning påtagligt mellan de olika sjukvårdsområdena åtminstone delvis beroende på den lokala vakanssituationen vid vissa ögonkliniker. En del av utomlänsvården vid regionklinikerna är därför snarast av länssjukvårdskaraktär. För de sjukvårdsområden som saknar eget regionsjukhus inom sjukvårdsområdet varierar omfattningen av utomläns- vården i allmänhet mellan 3 och 10 vårdplatser per miljon invånare. Med hänsyn till vad som sagts ovan och under förutsättning av att behovet av högspecialiserad vård är likartad även i områden med regionsjukhus kan den totala vårdens omfattning av regionkaraktär i landet beräknas motsvara omkring 40—45 vårdplatser.

Läkarkapaciteten inom den slutna vården har hittills varit låg vid flertalet regionkliniker. Detta har t. ex. medfört att operationsavdelningarna inte alltid kunnat utnyttjas rationellt och att vårdtidernai vissa fall blivit längre än vad som kan anses medicinskt motiverat.

I bilaga B redovisas det totala antalet tjänster för vidareutbildade läkare inom verksamhetsområdet ögonsjukdomar 1974 och 1977 fördelat per sjukvårdsområde. Vidare redovisas antalet vårdplatser vid befintliga kliniker för ögonsjukvård. Motsvarande uppgifter för regionklinikerna återfinns i tabell 4.

I takt med den ökade utbildningen har allt fler tjänster för oftalmologas- sistenter och ortoptister inrättats vilket haft stor betydelse för att öka

Tabell 4 Vårdplatser och läkartjänster vid regionsjukhusens ögonkliniker 1974 och 1977 Sjukhus Tjänster för vidareutbildade läkare Vårdplatser

1974 1977

Sluten Öppen Sluten Öppen vård vård vård vård Karolinska 5 7 48 Huddinge 6 7 44 Akademiska 4 5 40 Linköping 7 8 1 42 Lund 4 4 5 4 49 Malmö allm 3 5 4 5 28 Sahlgrenska 4 I 6 48 Örebro 4 5 1 46 Umeå 3 1 6 30

Totalt 40 l 1 53 12 375

vårdkapaciteten trots de f.n. knappa läkarresurserna. Denna utveckling kommer sannolikt att fonsätta och eventuellt medföra organisatoriska förändringar genom att arbetsuppgifter förskjuts mellan olika personalkate- gorier.

Regionklinikerna har som regel en mera avancerad diagnostisk och kirurgisk utrustning inom varierande områden än klinikerna inom länssjuk- vården. Närheten till speciäliteter som neurokirurgi och neurologi, samt vid behandlingar av tumörsjukdomar även allmän onkologi, otologi och speciell neuroradiologi är av stor betydelse.

Befolkningsutvecklingen i riket medför en förskjutning mot högre åldrar. Redan idag domineras ögonsjukvården av åldersbetingade sjukdomar såsom katarakt (grå starr), glaucom (grön starr), amotio retinae (näthinneavlossning), maculadegeneration (näthinneförtvining). Med ökande antal äldre personer kommer också antalet patienter med nämnda sjukdomar att stiga.

Viss riskfylld apparatur, framförallt i fråga om strålning inom arbetslivet kan förorsaka ögonskador. En ökad användning av sådan utrustning kan komma att kräva en ökad oftalmologisk insats, i första hand vad gäller forskning och preventiva åtgärder, men även genom kontrollundersökningar och utredningar inom ögonsjukvården.

I diagnostiskt hänseende kan en utveckling väntas inom avancerad elektro- _Ö/siolagi samt ultraljud. Elektrofysiologiska undersökningar av funktionen hos ögats näthinna och hjärnans synbark har fått betydelse dels beträffande degenerativa (ledande till '”förtvining'”)och metaboliska (ämnesomsättnings- beroende t. ex. diabetes) näthinnesjukdomar, dels vad gäller samsynrubb- ningar.

Metoderna. som är objektiva, är värdefulla främst i samband med undersökningar av barn, som ju inte har den vuxnes förmåga till subjektiv medverkan vid prövning av synfunktionens olika kvaliteter, samt då ögats medier är grumlade (t. ex. före glaskroppskirurgi vid diabetisk glaskropps- blödning). Undersökningarna är av intresse framförallt vid bedömning av prognosen vid degenerativa sjukdomar, dvs. frågan om risken för framtida blindhet, samt vid bedömning av indikationer för glaskroppskirurgi. Metoden bör på sikt finnas tillgänglig, åtminstone i sina enklare former, på flertalet regionkliniker eller där glaskroppskirurgi bedrivs.

Ultraljudundersökning kommer att få en framträdande ställning för den preoperativa bedömningen vid glaskroppskirurgi. Även i samband med diagnostik av tumörer samt näthinneavlossning kommer ultraljud att spela en allt större roll.

Detta förutsätter att flertalet regionkliniker utrustas med ultraljudsappa-

_W—u.

ratur. även om vissa ställen möjligen kommer att ägna sig mera åt glaskropps- elier tumörkirurgi och andra ställen huvudsakligen åt degenerativa och metaboliska sjukdomar. Kvantitativt sett är denna verksamhet endast måttligt belastande.

Onkologi (tumörsjukdomar) inom ögonsjukvården kommer givetvis att påverkas av den allmänna utvecklingen vad gäller diagnostik och behandling av tumörer. Datortomografi (avancerad röntgenmetod) väntas få en ökad användning t. ex. vid diagnostik av tumörer i orbita (ögonhålan). På grund av behovet av nämnda kringresurser bör tumörområdet i stor utsträckning koncentreras till regionsjukvården. Verksamheten har icke någon större omfattning kvantitativt sett. men den kommer att växa och sannolikt ge ökad möjlighet att rädda ögon från enucleation (borttagande av hela ögat).

Fortsatt utveckling av mikrokirurgi, som ger möjlighet till dels terapeutiskt säkrare kirurgi, dels behandling av mera komplicerade fall, t.ex. lokala resektioner vid tumörer kan förväntas.

Flertalet tumörer i iris (regnbågshinnan), corpus ciliare (stråkroppen) och uvea i övrigt (åderhinnan), där lokal resektion bedömes vara lämplig eller möjlig, bör omhändertas på regionsjukhus. Alla mera komplicerade horn- hinnetransplantationer, t. ex. på ögon med påtagliga kärlinväxt i hornhinnan, bör i framtiden utföras på regionklinik. Detta kommericke att innebära någon större kvantitativ belastning för regionvården.

Phaco-emulsincarion (utsugning av linsen efter att denna mjuk-gjorts) ären relativt ny metod vid operation av grå starr som kan komma att betyda kortare vårdtid. Metoden som är relativt vanlig i t. ex. USA och England, är ännu i huvudsak oprövad i Sverige. Om den kommer att få större användning i vårt land, torde en koncentration till regionkliniker och vissa andra större kliniker få diskuteras, eftersom operationsresultatet anses vara i stor utsträckning beroende av kirurgens erfarenhet av ingreppet.

Den virreo-retina/a kirurgin (kirurgiska ingrepp på glaskropp och näthinna)i samband med mera komplicerade fall av näthinneavlossning, diabetes etc., befinner sig för närvarande i ett intensivt utvecklingsskede, som kommer att fortsätta under ett flertal år framåt. Den tekniska utvecklingen med nykonstruerade instrument för arbete i ögats glaskroppsrum och med samtidigt utnyttjande av Operationsmikroskop har inneburit ett genombrott för en förbättrad behandling av t. ex. svåra näthinneavlossningar och diabetes-blödningar i glaskroppen. Apparaturen blir snabbt alltmer kompli- cerad och dyrbar samt ställer ökade krav på kirurgens utbildning och erfarenhet.

Inom detta område är en koncentration till regionsjukhusen inom en snar framtid den enda realistiska och rationella lösningen. Då t. ex. frekvensen av diabetes ökar, kan man också räkna med en märkbart ökande omfattning av regionvården inom detta område.

Folakoagu/ationsbehand/ing (bränning med ljusstråle) vid diabetesretino- pati (näthinneförändringar vid sockersjuka) är den för närvarande enda lovande behandlingsmetoden på detta område. Diabetesretinopatin är en viktig sjukdomsgrupp som hittills varit den vanligaste orsaken till blindhet hos personer i arbetsför ålder. Enligt nya rapporter från USA och England har fotokoagulation, visat sig ha positiva effekter i sådan grad. att man allvarligt måste överväga att bygga ut möjligheten till fotokoagulation i Sverige. Redan

idag är trycket från patienternas sida synnerligen stort. En sådan utbyggnad skulle innebära kvantitativt stor satsning vad gäller både utrustning och personal där regionsjukvårdens uppgift i huvudsak skulle innebära utveck- ling och utvärdering av metoden.

Neuroqftalmologin intar en viktig plats bland de åtgärder man vidtar för säker och rationell diagnostik vid neurologiska eller neurokirurgiska sjukdo- mar. Även om neurooftalmologisk kunskap visserligen är nödvändig på centrallasarettsnivån, kommer mera kvalificerade insatser inom detta område särskilt att krävas på regionnivå. Oftalmolog med speciell neuroof- talmologisk inriktning bör därför finnas vid varje regionögonklinik.

Ergoftalmo/ogin, dvs. oftalmologi i yrkeslivet, har fått allt större betydelse samtidigt som kunskaperna ökat. Denna verksamhet som idag huvudsak- ligen ligger på forskningsplanet kräver speciell teknisk utrustning och speciella kunskaper, varför en koncentration till regionsjukvården förefaller nödvändig. För att resultaten skall komma det praktiska yrkeslivet tillgodo, behövs resurser vid varje regionklinik för konsultverksamhet gentemot industrin och den öppna vården.

Omfattningen av regionsjukvård bestäms av kompetens och resurser på såväl regionsjukhus som länssjukhus. Det är svårt att ange några generella regler, giltiga för hela landet, efter vilka patienter för närvarande remitteras till regionsjukhusen.

Krav pa" speciell kunskap

Vid regionklinikerna finns p. g. a. såväl speciell intresseinriktning som avancerade forskningsprojekt betydande kunskaper. Regionsjukhusens öronkliniker har ett stort antal läkare med olika specialkunnande vilket bidrar till en större kompetens ifråga om avancerade och/eller mera sällsynta sjukdomar. Därtill kommer ett väl utvecklat samarbete med andra speciali- teter med närliggande problem och sjukdomspanorama. Således bjuder regionsjukvården t. ex. bättre möjligheter att följa utvecklingen av cytosta- tikaterapi, immunologisk terapi och strålterapi vid maligna tumörer. Detsamma gäller diagnostiska och terapeutiska möjligheter vid misstänkta tumörer i mellersta skallgropen, t. ex. acusticusneurinom, där yrsel och hörselnedsättning är dominerande symtom men där tillgång till neurolog och neurokirurg fordras för adekvat handläggning. Detta gäller även genomfö- randet av tekniskt avancerade undersökningar och operationer.

Krav pa" speciel/a resurser

De speciella resurser som ett regionsjukhus kan erbjuda är många gånger avgörande för remittering till regionsjukvård. Det kan då gälla tekniska, diagnostiska och/eller terapeutiska resurser. Till regionsjukhusens speciella resurser hör också andra specialiteter såsom onkologi, thoraxkrirugi, plastik- kirurgi och neurokirurgi. Inom öron- näs- och halsområdet finns på regionsjukhuset de tekniska resurser som är dyra och kräver högt speciali- serad personal framför allt inom verksamhtsområdena audiologi och foniatri. samt inom otoneurologi och oesophagologi. Dessa resurser finns ofta samlade i speciella laboratorier.

Vissa avancerade operationer kräver speciella resurser i fråga om apparatur och service. Dessutom är för närvarande viss form av öronkirurgi så tidskrävande, att man på normala länssjukhus ej kan ge utrymme åt dessa operationer. Regionsjukhusen hari varje fall för närvarande större resurser att genomföra dessa.

Krav på patientunderlag

Operativ behandling av vissa sjukdomar förekommer så sällan att det inte finns någon möjlighet att få tillräcklig erfarenhet inom länssjukvården. I vissa fall kan även ”flerregional” vård vara aktuell. För regionsjukhusen spelar patientunderlaget en viktig roll för att utbildning, metodutveckling och forskning skall kunna bedrivas tillfredsställande. Regionsjukhusets eget upptagningsområde är i vissa fall inte tillräckligt stort för att ge ett sådant underlag.

Den psykologiska faktorn kan många gånger vara anledning för remiss till regionsjukhus. Det finns sjukdomstillstånd som ej kan botas. I sådana fall är det helt naturligt att patienten vill rådgöra med ”högsta sakkunskap” innan han accepterar ett sådant besked. Även specialist inom länssjukvård upplever detta som en stor tillgång.

En kombination av samtliga ovan nämnda kriterier kan vara aktuellt vid vissa ingrepp, framför allt inom tumörkirurgin, där komplikationsrisken är stor t. ex. vid maligna parotistumörer för dacialispares eller där ingreppet leder till svår invaliditet såsom vid lung- och larynxcancer.

Regionsjukvårdens innehåll kan grovt indelas i diagnosgrupperna tumörer, öronsjukdomar inklusive otoscleros, respirationsorganens sjukdomar, samt oesophagus (matstrups-) sjukdomar. Dessutom innehåller regionsjukvården ett antal mindre frekventa sjukdomar såsom Méniére”s sjukdom och andra balansrubbningar m. m. 1 tabell 1 redovisas antal vårdtillfällen för utomläns- patienter vid vissa regionsjukhus fördelade på olika diagnosgrupper. Tabellen ger inte någon direkt uppfattning om den totala omfattningen av regionvård vid de olika klinikerna då närupptagningsområdenas storlek varierar avse- värt.

Som framgår av tabellen utgör tumörer den dominerande orsaken till

___—M _. .- * _—_—_.J

Tabell 1 Antal vårdtillfällen (VT) m m för utomlänspatienter vid vissa regionsjukhus 1974

Diagnos- Karo- Akade- Lunds MAS Sahl- Örebro grupp linska miska las grenska VT % VT % VT % VT % VT % VT % Tumörsjuk- 108 46 201 27 173 47 12 11 206 47 44 32 domar Öronsjuk- 70 30 205 28 38 10 29 26 137 31 26 19 domar inkl * otoscleros Respira- 41 17 123 17 27 7 47 42 53 12 36 26 tionsorg sjukdomar Oesophagus— 5 2 25 3 55 15 3 3 7 2 12 9 sjukdomar Övriga 13 5 184 25 74 20 20 18 37 8 21 15 Totalt 237 100 738 100 367 100 111 100 440 100 139 100

intagning av utomlänspatienter. Drygt 35 % av dessa patienter vårdades således för tumörsjukdomar. Genom att medelvårdtiden för dessa är jämförelsevis lång upptar tumörpatienterna mer än hälften av utomlänsvård- dagarna vid samtliga sjukhus i tabellen utom vid Malmö allmänna sjukhus. En del maligna tumörer kan visserligen rent tekniskt opereras av ett flertal läkare inom länssjukvården, men kravet på onkologisk och foniatrisk bedömning t. ex. vid larynxcancer före operation och uppföljning efter operation gör att patienter med dessa sjukdomar remitteras till regionsjuk- husen.

Det stora antalet vårdtillfällen inom gruppen respirationsorganens sjuk- domar beror på att många patienter med lungtumörer som remitteras för thoraxkrirugisk behandling passerar öronkliniken för bronkoskopi. I gruppen ingår även patienter i behov av foniatrisk vård.

Av tabellen framgår att regionsjukvården delvis är profilerad. Detta gäller i första hand behandling av t. ex. Ménlére”s sjukdom med ultraljuddestruktion och saccus — endolymfaticusoperationer i Uppsala, behandling av tracheal- stenoser i Malmö och Uppsala, operation av hypofystumörer vid Karolinska sjukhuset, bentransplantationskirurgi i Göteborg och oesophagusmotilitets- undersökningar i Lund. Vid regionsjukhuset i Umeå förekommer en viss specialisering på spottkörtelsjukdomar och i Linköping på rekonstruktiv mellanörekirurgi.

Den öppna regionsjukvården består till stor del av kontroller av tumörpa- tienter och audiologiska bedömningar. Vidare behandlas flertalet patienter i behov av foniatrisk vård inom den öppna vården, speciellt då resavstånden till regionsjukhuset ej är för stort.

Konsultverksamhet i form av telefon- och brevkontakter mellan läns— och regionklinikerna är på de flesta håll omfattande. Detta kan många gånger bespara en remittering till regionsjukhuset. Inom framför allt audiologi och foniatri förekommer på många håll att specialister vid regionsjukhuset besöker länssjukhusen som konsult.

Medel- vårdtid

14,1

7,1

6,0

3,5 6,8

9,3

Utvecklings- och försöksverksamhet bedrivs i första hand vid regionklini- kerna eftersom den dominerande delen av forskningen utförs där. Detta arbete sker dock på många håll i samarbete med specialister inom länssjuk- vården. Även utarbetandet av vårdprogram leds från regionklinikerna men i nära samverkan med såväl länssjukvård som primärvård.

Vidareutbildningen och efterutbildningen har under senare år förbättrats avsevärt genom NLV-kurser för blivande specialister på regionsjukhusen, regelbundna sammankomster för regionspecialister, symposier och efterut- bildningskurser. I många fall har dessa givits i öronläkarföreningens regi. Vidare bedrivs efterutbildning för allmänläkare, många gånger med stöd från läkemedelsföretag. Samtliga dessa verksamheter har visat sig vara mycket värdefulla.

Avgränsningen mellan regionsjukvård och länssjukvård är som tidigare nämnts inte helt skarp. Vissa sjukdomar koncentreras dock i stor utsträck- ning till regionsjukhusen. Hit hör tumörsjukdomarna eftersom tillgång till ett samlat onkologisk specialkunnande som endast finns vid regionsjukhusen ofta är en förutsättning för adekvat behandling.

För andra sjukdomar är gränsen osäkrare. Nya metoder utvecklas och prövas på regionkliniken men kan ofta flyttas ut till länssjukvården antingen genom att läkaren där efterutbildas eller genom att nya läkare tar med sig metod och teknik från region- till länssjukhusen. Som exempel på detta kan nämnas hörselförbättrande operationer av olika slag.

Ett område inom regionsjukvården där avgränsnings- och/eller samarbets- frågor är speciellt aktuella utgör behandlingen av tumörer i mellersta skallgropen t. ex. acusticusneurinom där yrsel och hörselnedsättning är dominerande symtom. För adekvat handläggning av dessa tumörer fordras samarbete med både neurolog, neurokirurg och neuroradiolog. I Sverige är det för närvarande knappast någon öronklinik som opererar sådana tillstånd medan operation av bl. a. vestibulära åkommer, akustikustumörer och affektioner av nervus facialis på flera ställen utomlands utföras av öronlä- kare.

När det gäller avgränsningen mot andra specialiteter varierar förhållandena från region till region beträffande behandlingen av vissa sjukdomar av länssjukvårdskaraktär. Ett sådant gränsområde är ansiktsfrakturerna. Här förekommer det olika praxis både på region- och länsnivå. På en hel del sjukhus sköts ansiktsfrakturerna av öronkliniken i samarbete med tandläkare och i vissa fall plastikkirurg om sådan finns. På vissa håll sköts behandlingen ,” uteslutande av plastikkirurger i samarbete med tandläkare.

Ett annat gränsområde utgör de endoskopiska ingreppen. Tidigare var det enbart öronläkare som gjorde bronkoskopier och oesophagoskopier. Den moderna glasfiberoptiken har emellertid gjort att denna undersökningsmetod blivit alltmer spridd och för närvarande görs t. ex. oesophagoskopier inte bara av öronläkare utan av både allmänkirurger och invärtesmedicinare. Fiber- bronkoskopin har även gjort att lungläkare börjat intressera sig för bronko- skopier och de har på en del håll övertagit denna verksamhet.

Ytterligare ett gränsområde är den operativa behandlingen av struma. På de allra flesta håll opereras både benigna och maligna strumor av kirurgerna, men på vissa regionsjukhus har det utvecklats en praxis att öronläkarna handlägger de maligna sköldkörteltumörerna, framför allt i de fall där operationen kombineras med radikal utrymning av halslymfkörtlar.

Ett annat område där detär svårt att dra skarpa gränser är allergologin. Just nu diskuteras inom Svensk Otolaryngologisk Förening hur och var de allergiska tillstånden inom ÖNH-området skall handläggas. De komplika- tioner som fordrar kirurgiska åtgärder, näspolyper och kroniska bihåleinflam- mationer behandlas dock av öronläkare.

Den slutna regionsjukvårdens omfattning har under senare är sannolikt ökat något. Den totala utomlänsvården för de sjukvårdsområden som saknar eget regionsjukhus inom området ökade således från 20 106 vårddagar 1973 till 21 278 vårddagar 1974 och till 24 768 vårddagar 1975. Detta motsvarar 4,6, 4,9 resp. 5,4 vårddagar per 1 000 invånare. Fördelningen av denna vård på olika sjukvårdsområden framgår av tabell 2. I tabellen anges även det genomsnitt- liga antalet vårddagar per år och 1 000 invånare under perioden inom de olika sjukvårdsområdena.

Frånsett vissa extrema uppgifter vilka eventuellt härrör från statistiska svagheter visar flertalet sjukvårdsområden en relativt jämn eller ökande konsumtion av utomlänsvård under åren 1973 till 1975. Stora variationer förekommer emellertid mellan olika sjukvårdsområden även om flertalet återfinns inom intervallet tre till sju vårddagar per 1 000 invånare. Anled- ningarna till variationerna är sannolikt flera. Beträffande personella resurser är det sannolikt att läkarresurserna har dominerande betydelse. Det gäller då

Tabe112 Utomlänsvårdens omfattning fördelat på de sjukvårdsområden som saknar eget regionsjukhus inom området" Sjuk- Antal vårddagar Genom- Sjuk- Antal vårddagar Genom- vårds- _ snitt per vårds- ___— snitt per område 1973 1974 1975 år och område 1973 1974 1975 år och 1 000 inv. 1 000 inv. D 1 137 938 1 167 4,3 P 1 078 1 023 1 482 2,9 F 1 359 1 262 1 483 4,5 R 547 996 848 3,0 G 873 827 920 5.1 S 367 195 1 150 2,0 H 1 845 2 194 2 744 9,4 U 608 867 918 3,1 1 433 630 837 11,7 W 1 453 2 022 2 737 7,4 K 878 952 1 076 6,2 X 2 281 2 116 2 424 7,7 L 1 538 1 525 1 400 5,4 Y 767 1 152 1 170 3,8 N 1 499 1 357 1 508 6,6 Z 1 352 1 811 1 476 11,5 0 1 650 1 083 986 4,6 BD 441 328 442 1,5

Totalt 20 106 21 278 24 768 5,0

”Enligt landstingsförbundets statistik över vård enligt avtal.

inte enbart antalet tjänster respektive vakanser utan snarare läkarnas kompetens. Även de geografiska förhållanden är av betydelse liksom de för olika regionerna gällande avtalen för regionvård. De betydande olikheter som föreligger mellan sjukvårdsområden beträffande materiella resurser tycks dock inte ha något samband med utnyttjandet av vårdplatser vid region- sjukhuset. I vissa fall vårdas patienter med öronsjukdomar vid andra enheter än öronkliniker t. ex. barnkliniker och onkologiska kliniker. I vilken omfattning detta påverkar den totala utomlänsvårdens omfattning inom öronsjukvården har inte analyserats.

Den totala öronsjukvården 1975 utgjorde 318 634 vårddagar vilket motsvarar knappt 40 dagar per 1 000 invånare eller omkring 2 % av den totala slutna akutsjukvården i landet. I tabell 3 redovisas den slutna öronsjukvår- dens omfattning 1975 fördelat på olika sjukvårdsområden. I tabellen redovisas såväl den värd som lämnats inom det egna sjukvårdsområdet som den värd som erhållits vid regionsjukhus.

Eftersom de extrema siffrorna i tabellen gäller ganska små befolkningsun- derlag kan totala antalet vårddagar ställas mot invånarantalet för beräkning av ett riksgenomsnitt. I genomsnitt utnyttjade således de i tabell 3 angivna sjukvårdsområdena drygt 5,4 vårddagar per 1 000 invånare vid regionsjuk-

Tabell 3 Den slutna öronsjukvårdens omfattning 1975, vårddagar

Sjuk- Inv Vårddagar Vårddagar/ 1 000 inv Totalt vårds- (1_ 000 — omr. tal) lnom Vid lnom Vid sjukvårds- region- sjukvårds- region- området sjukhus området sjukhus

D 252 9 700 1 167 38,5 4,6 43,1 F 302 10 100 1 483 33,4 4,9 38,3 G 170 7 300 920 42,9 5,4 48,3 H 241 8 300 2 744 34,4 11,4 45,8 1 54 2 000 837 37,0 15,5 52,5 K 155 4 000 1 076 25,8 6,9 32,7 L 276 15 100 1 400 54,7 5,1 59,8 N 220 6 900 1 508 31 ,4 6,9 38,3 0 270 13 100 986 48,5 3,7 52,2 P 418 13400 1482 32,0 3,5 35,5 R 264 9 500 848 36,1 3,2 39,3 S 284 7 000 1 150 24,6 4,0 28,6 U 260 10 500 918 40,4 3,5 439 W 281 11 300 2 737 40,2 9,7 49,9 X 295 6 600 2 424 22,40 8,2 30,6 Y 268 8 200 1 170 30,6 4,4 35,0 Z 134 7 600 1 476 56,7 11,0 67,7 BD 264 8 900 442 33,7 1,7 35,4

Summa 4 403 159 500 24 768 36,2 5,4 41,6 Övriga 3 805 134 500 35,3

Totalt 8 208 318 700 38,8

” Reducerad verksamhet p g a ombyggnation.

husens öronkliniker 1975. Landets totala konsumtion av öronsjukvård motsvarade samma är knappt 39 vårddagar per 1000 invånare. Under förutsättning av att behovet av regionsjukvård är någorlunda likartat inom regionsjukhusens närupptagningsområden som landet i övrigt kan omkring 14 % av den totala öronsjukvården beräknas vara regionsjukvård medan resterande 86 % utgör länssjukvård. Mot denna bakgrund kan landets totala konsumtion av regionsjukvård beräknas till omkring 44000 vårddagar 1975.

I tabell 4 redovisas såväl den totala vårdens som utomlänsvårdens omfattning vid regionklinikerna 1974 med utgångspunkt från tillgänglig patientstatistik.

Av tabellen framgår bl. a. att medelvårdtiden för utomlänspatienter är betydligt längre än för övriga patienter. Detta sammanhänger till stor del med att tumörpatienterna, som har en relativt lång vårdtid, utgör en stor andel av utomlänspatienterna. För landet i sin helhet utgör medelvårdtiden omkring 5 dagaL

Tabell 4 Vårdens omfattning vid regionklinikerna 1974

Sjukhus Totala vården ' Utomlänsvården Vård- Vård- Medel- Vård- Vård- tillf. dagar vårdtid tillf. dagar

Karolinska 3 346 16 599 5,0 237 1 872 Akademiska 2 605 15 863 6,1 738 7 306 Linköping 2 184 12 647 5,8 3 614” Malmö allm. 2 187 15 372 7,0 111 1 263 Lunds las. 2 983 17 023 5,7 367 2 706 Sahlgrenska 2 962 17 647 6,0 440 4 088 Örebro 2 290 11 669 5,1 139 1 583 Umeå 2 188 8 663 4,0 1 059”

”Enligt landstingsförbundets statistik över debiterade vårddagar.

Väntelistor

Intagningen vid regionklinikerna består av såväl akut inlagda patienter som patienter från Väntelistor. I väntelistorna fördelas patienterna i tre kategorier; Patienter med dubbel, förtur som bör tas in inom en vecka, Patienter med enkel förtur som bör tas in inom en månad, Patienter utan/örtur som tas in i mån av kapacitet. Det är således endast den sista kategorien som finns anledning att diskutera. I tabell 5 har väntetiden för några av de vanligaste typerna av icke prioriterade intagningar angivits (situation år 1977). Tabellen visar att det föreligger avsevärda olikheter beträffande väntetiden för oprioriterade fall vid landets regionkliniker. Det framgår tydligt att den otologiska kirurgin dominerar denna väntelista både vad beträffar tid och antal. Med all säkerhet domineras väntelistorna i länssjukvården också av kroniska otiter. Beträf- fande rekonstruktiva öroningrepp kan man utifrån de senaste 10—15 årens verksamhet konstatera att väntetiderna ökat. Den främsta orsaken till detta är att den operativa tekniken successivt har utvecklat alltmer sofistikerade

Medel- vårdtid

7,9 9,9

11,4 7,7 9,3 11,4

Andel utom- läns- vård %

l 1 46 29

16 23 14 12

lJmf SPRI-rapport 11/72.

Tabell 5 Väntetider i månader för operativ behandling av fn oprioriterade patienter 1977

Sjukhus/diagnos Otoscleros Tympano- Septum Tonsill plastik Karolinska 4 4 5 2 Huddinge 0 0 2 2 Akademiska 3 6 3 3 Linköping 18 30 6 6 Lund 12 12 12 5 Malmö 12 12 12 5 Sahlgrenska 12 12 2 3 Örebro 4 5 3 4 Umeå 0 0 2 2

metoder vilka i sig är resurskrävande. Situationen utgör alltså ett typiskt exempel där kvalitet och kvantitet konkurrerar. Operationer av denna typ kärver också en ökad anestesiologisk insats som för närvarande utgör en trång sektor på flera av regionsjukhusen. För patienter innebär denna ökade väntetid inga väsentliga medicinska risker men är givetvis otillfredsställande ur psykologiska, sociala och andra synpunkter.

Öppen värd

1 Göteborg gjordes under 1969, 1970 och 1971 en mycket stort upplagd undersökning av konsumtionen öppen vård den s. k. ÖVK-undersökningen. Detta material som finns redovisat i ett flertal SPRI-rapporter omfattade individuell klassificering och bedömning både av läkare och patient av icke mindre än 16 000 öppenvårdsbesök. Under samma tid arbetade i Göteborg en samplaneringsgrupp för öronsjukvård den s. k. ÖSAG-gruppen. ÖSAG tjänstgjorde som expertgrupp inom ÖVK-undersökningen, hade fri tillgång till hela materialet och gjorde utifrån det WHO-klassificerade patientmate- rialet en rent medicinsk bedömning, således oberoende av vad patienten respektive doktorn ansåg om på vilken nivå patienten ifråga skulle behand- las'. ÖSAG definierade 3 medicinska nivåer;

1. Superspecialistnivå: vård som kräver regionsjukhusets personella och materiella resurser

2. Specialistnivå: all annan specialistvård

3. Allmänläkarnivå: all annan ÖNH-vård

Indelningen överensstämmer nästan identiskt med nivåstruktureringen i socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvård inför 80-talet, (regionsjukvård, länssjukvård och primärvård). Resultatet av ÖSAG:s bedömning (2 400 enskilda fall) resulterade i att 3 % ansågs tillhöra region- sjukvård, 48 % länssjukvård och 49 % primär vård.

Någon dokumentation av tillnärmelsevis denna storlek finns inte senare utförd. Några remarkabla förändringar har inte skett ifråga om öronsjukvår- dens organisation eller diagnostiska panorama. Man kan därför med stor sannolikhet förmoda att dessa siffror fortfarande är adekvata.

.. _ ___—r:.__._4_w__ thmzmuh—M—Gw __MQM._A_ _.a_

K onsultverksamhet

Regionklinikerna bedriver en omfattande konsultverksamhet såväl i sluten som öppen vård. I den slutna värden tas således vissa patienter in endast för bedömning och terapiförslag medan den fortsatta handläggningen sker inom länssjukvården. Den konsulterande verksamheten inom den öppna vården sker dels i form av formella konsulter, dels i form av informella konsulter. Med delar/nella konsulterna avses de patienter som via skrivna remisser sänds för bedömning på regionnivå. Dessa remisser utgör en dominerande andel av de angivna 3 % öppen regionsjukvård.

De informella kontakterna dvs. framför allt telefondiskussioner mellan läkare inom länssjukvården och regionsjukvården om enskilda patienter är ganska vanliga men utgör fortfarande en blygsam andel av den totala regionsjukvården.

Vårdplatser

Totala antalet vårdplatser inom öronsjukvården uppgår till omkring 1 400 (bilaga A) varav knappt 500 vid regionsjukhusens öronkliniker. För att bilda sig en uppfattning om vilka konsekvenser regionsjukvården har för verk- samheten på regionklinikerna bör regionsjukvårdens omfattning ställas i relation till bl. a. antalet vårdplatser. Avgörande är härvid den faktor som används för transferering av antalet vårddagar till antalet vårdplatser. I allmänhet används därvid normen 280 vårddagar =1 Vårdplats. För öronsjuk- vården är emellertid denna norm inte tillämplig. Skälen härför är dels att vårdtiden för flertalet patienter är mycket kort speciellt inom länssjukvården, dels att öronsjukvården karaktäriseras av ett mycket heterogent patientmate— rial. Bland patienterna återfinns således kvinnor — män, barn — vuxna — åldringar, sterila — infekterade osv. Det krävs därför ett relativt stort antal vårdplatser för att kunna driva sluten öronsjukvård på rätt sätt med hänsyn till såväl ekonomi, personal och patienter. Detta är en av förklaringarna till att en genomsnittliga beläggningen vid landets samtliga öronkliniker 1975 redovisades till omkring 58 %. Detta skulle motsvara ett transfereringstal på 210 vårddagar per Vårdplats.

I stället för att använda ett transfereringstal är ett annat sätt att beräkna regionsjukvårdens omfattning vid regionklinikerna att utgå från befintligt antal vårdplatser och den vård som utförts på dessa. Totalt fanns år 1975 1 502 vårdplatser för öronsjukvård i landet varav 763 vårdplatser fanns inom de sjukvårdsområden som saknar regionsjukhus. Detta motsvarar omkring 174 vårdplatser per miljon invånare, vilka således helt använts för länssjukvård. Tidigare har redovisats att länssjukvården svarar för 86 % av totala antalet vårddagar inorn öronsjukvården medan resternade 14 % är regionsjukvård. Som redovisas i avsnitt 1.2 och tabell 1 är framför allt genom den omfattande tumörvården medelvårdtiden väsentligt längre för regionsjukvården. Denna bidrar således till ett effektivare utnyttjande av regionklinikernas platser. Mot denna bakgrund bedöms regionsjukvården motsvara omkring 22 vårdplatser per miljon invånare. Med dessa uppgifter kan antalet vårdplatser i nuläget

Tabell 8 Jämförelse mellan faktiskt antal vårdplatser och beräknat antal platser utifrån beräkningsmodellen enligt

ovan Region Faktiskt antal vårdplatser" Beräknat antal vårdplatser Totalt i Varav inom Vid region- Totalt i Varav inom Varav !äns- För region- regionen regionsjhts sjukhuset regionen regionsjhts sjukvård sjukvård område område Stockholm 243 230 107 305 295 261 34 Uppsala 253 60 60 250 69 41 28 Linköping 152 70 50 182 89 68 21 Lund-Malmö 281 141 115 283 461 129 32 Göteborg 229 68 68 298 1 10 77 33 Orebro 136 48 48 169 64 48 19 Umeå 118 69 45 126 56 41 14 Summa 1 413 689 493 1 614 845 664 181

⁰ Enligt uppgift från sjukvårdshuvudmännen juli 1977.

beräknas och jämföras med det verkliga antalet vårdplatser 1977 i de olika regionerna. Detta redovisas i tabell 8. Det bör observeras att antalet vårdplatser reducerats något under perioden 1975 till 1977.

Av tabellen framgår bl. a. att regionsjukvårdens omfattning kan beräknas motsvara omkring 180 vårdplatser. Detta är omkring 36 % av antalet vårdplatser vid regionsjukhusen. Andelen varierar mellan de olika region- sjukhusen bl. a. med hänsyn till de olika regionernas storlek i förhållande till regionsjukhusets närupptagningsområde. Med utgångspunkt från tabellen kan sägas att vårdplatstillgången är låg i förhållande till det enligt ovan framräknade vårdplatsantalet inom flertalet regioner.

Regionpatienterna utgörs av två dominerande grupper. Den ena är tumörpatienterna vilka är prioriterade med dubbel förtur och således bereds den plats som behövs omgående. Den andra gruppen utgörs av patienter med kroniska otiter som kräver regionsjukvårdens resurser beträffande utredning och operation. Dessa patienter är i stor utsträckning oprioriterade och resursbristen inom regionsjukvården kommer framför allt att avspegla sig i väntetiden för denna patientkategori.

Man kan även konstatera att såväl väntelistorna som väntetiden för dessa patienter sakta men säkert stiger och att det här föreligger en bristsituation. Bristen gäller som nämnts i första hand inte vårdplatser utan operationskap- acitet (operativ instrumentering, narkos och intensivvård).

Läkartjänster

I bilaga A redovisas bl. a. det totala antalet tjänster för vidareutbildade läkare inom verksamhetsområdet öron- näs- och halssjukdomar 1977 fördelat per sjukvårdsområde. Motsvarande uppgifter för regionklinikerna återfinns i tabell 9.

En strikt uppdelning av verksamheten i öppen och sluten vård är inte aktuell inom öronsjukvården eftersom bl.a. öppenvårdsspecialister har behov av nära kontakt med den slutna vården. Enligt uppgifter ur under-

, - A- 4___Mdu_______-mm. ,__.A____g__-———____n w....».-.__. . ...nu—___. AAA—_ ,.

Tabell9 Läkartjänster vid region- och undervisningssjukhusens öronkliniker 1977

Sjukhus Tjänster för vidareutbildade läkare Sluten vård Öppen vård Karolinska 7 Huddinge 5 1 Akademiska 7 Linköping 9 Lund 7 Malmö allm. 6 4 Sahlgrenska 7 2 Örebro 5 Umeå 5 1 Totalt 58 8

sökningen över läkares arbetstider och tjänster, LATT-77, arbetade totalt 94 läkare vid region- och undervisningsklinikerna i mars 1977. Uppgifterna avser såväl läkare under utbildning som vidareutbildad läkare vid samtliga regionskliniker utom kliniken i Örebro men inklusive Sabbatsbergs sjukhus i Stockholm. Nedan framgår hur dessa läkare fördelade den totala arbetstiden om 4 500 arbetstimmar på olika aktiviteter. Som enjämförelse redovisas även hur samtliga 270 läkare som var anställda vid någon öronklinik fördelade sin arbetstid.

Tabell 10 Fördelning av läkarnas arbetstid enligt LÄTT-77

Aktivitet ' Samtliga läkare Varav läkare vid vid öronklinik undervisnings- (n =270) klinik (n = 104) % %

Sluten vård 43 42 Öppen vård 37 26 Utvecklings- och 6 13

forskningsarbete

Undervisning 3 6 Administration 5 6 Övrigt 6 7

K ringresurser

Av stor betydelse för regionsjukvårdens kvalitet inom öronsjukvården är tillgång till audiologisk kompetens och utrustning. Även den foniatriska enheten utgör ett starkt stöd för regionsjukvården vid öronkliniken. Dessutom finns vid flera av universitetsklinikerna såväl vestibularislabora- torium som oesofaguslaboratorium. Vid en del universitetskliniker finns också en allergivårdenhet med speciell kompetens.

Av utomordentligt stor betydelse för regionsjukvårdens kvalitet är även tillgång till speciell kompetens och utrustning inom en eller ett flertal andra verksamhetsområden, där förutom samverkan med servicespecialiteterna mikrobiologi, patologi och röntgen samt anestesiologi och intensivvård bör framhållas samverkan med onkologi, endokrinologisk kirurgi, neurokirurgi, plastikkirurgi, thoraxkrirugi, neurologi, ögonsjukvård samt ett flertal enheter inom odontologiska fakulteten.

För den operativa verksamheten är det främst två olika utrustningar som är av intresse. Otomikroskopin kräver en hög kvalitet både beträffande Operationsmikroskop och instrumentell utrustning. När det gäller den endoskopiska verksamheten har en mycket snabb utveckling skett under de sista 10 åren av fiber-endoskop. Dessa instrument betingar höga kostnader och är dessutom ömtåliga. En väl avvägd investeringsplan är förutsättningen för att kunna följa med beträffande denna tekniska utveckling.

Demografiska förändringar

Befolkningsutvecklingen i landet under den närmaste lO-årsperioden inne- fattar dels en viss befolkningsökning, dels en förändrad åldersfördelning. Detta innebär sannolikt en ökad belastning på öron-, näs- och halsspeciali- teten. En ökning av patienter i de övre åldersgrupperna medför således en ökning av patienter med åldersdövhet, och även om detta kan motverkas av den ökade satsningen på profylaxen av bullerskador torde förskrivningen av hörapparater och tekniska hjälpmedel öka. En för regionsjukvården väsent- ligare faktor är att en ökning av antalet cancerpatienter kan förutses i takt med att befolkningen blir äldre.

Epidemiologi

En ökning av larynxcancer har kunna konstateras inom vissa regioner. Miljögifteroch njutningsmedel av typen tobak utgören väsentlig orsak till det ökande antalet cancerfall. För närvarande är proportionen mellan män och kvinnor när det gäller larynxcancer 10—20 män per kvinna. Med den starkt ökade cigarettrökningen bland i synnerhet unga kvinnor kommer sannolikt proportionen att förändras.

När det för övrigt gäller onkologin är det svårt att säga om någon förändring kommer att inträffa. Det finns vissa tendenser till ökning då det gäller oral cancer, men de är ytterligt svaga. När det gäller bihålecancer rör det sig tveklöst om en minskning.

Såväl den medicinska som operativa behandlingen av kroniska öronin- flammationer, antingen de förorsakar mer beskedliga centrala perforationer på trumhinnan eller mer aggresiva randstående perforationer, har utvecklats mycket. Med hänsyn till att många av dessa inflammationer är komplicerade och fordrar långvarig operationstid samt ofta långvarig uppföljning handläggs de där samlad expertis finns.

Så småningom kan man troligen räkna med nedgång i antalet patienter med dessa sjukdomar åtminstone med central perforation. Någon väsentlig förändring fram till 1985 kan man dock ej räkna med.

Det ökade bullret kan tänkas leda till en ökning av de sensorineurala hörselnedsättningarna även om bullret sannolikt endast är en del i denna form av hörselnedsättning. Numera är dock satsningen på bullerförebyg-

gande åtgärder så stor att man kan hoppas på att bullerskadorna rent av kommer att minska. Eftersom ett starkt ärftligt inslag finns beträffande dessa sjukdomar och detta inslag endast är obetydligt studerat är det svårt att bedöma den framtida frekvensen.

Diagnostik

Många av de tekniska framstegen ligger på det diagnostiska området och då främst inom den audiologiska diagnostiken. Det är nödvändigt med en ytterligare förbättring av diagnostiken av i första hand inneröreskadorna. Den objektiva undersökningens s. k. electrical evoked response audiometri kommer säkert att utvecklas ytterligare och kanske göra hörselmätning rent objektiv. Den vanliga ton- och talaudiometrin kommer emellertid med hänsyn till dess enkelhet även i framtiden att vara den dominerande. Detta område utvecklas även i rapporten avseende audiologi.

Endoskopi inom området innebär en undersökning av luftvägar och matstrupe antingen med stela metallrör i vars ena ände belysning finns eller med böjligt glasfiberinstrument. Med detta fiberskop kan man nå betydligt djupare ner i luftvägarna och ta prov från perifert belägna delar samtidigt som man genom filmning och fotografering kan dokumentera fynden på ett enkelt sätt.

Operationer med hjälp av mikroskop har inom otologin varit rutin sedan flera årtionden och tekniken befinner sig i kontinuerlig utveckling. Från början användes mikroskop uteslutande vid öronoperationer, men har nu fått mycket stor användning både vid larynx- och näsoperationer. För laryngo- login har denna utveckling spelat en avgörande roll och även delvis ändrat operationstekniken. Tekniska framsteg inom den mikrokirurgiska tekniken och de därtill hörande instrumenten kommer att leda till en förfining av den nuvarande operationsmetodiken.

I nnerörekirurgi

Tidigare ansågs labyrintkapseln vara den inre gränsen för operativa ingrepp. Under de senaste åren har emellertid en stark utveckling av innerörekirurgin skett.

När det gäller de i inre hörselgången belägna acusticustumörerna är diagnostiken av mycket stor betydelse. En utveckling av röntgentekniken har möjliggjort diagnostik av även mycket små acusticustumörer. Det är framförallt två otologiska operationsmetoder som är möjliga, dels en translabyrintär, dvs. tvärs igenom innerörat som dock medför förstöring av balans- och hörselorgan, dels en via mellersta skallgropen. Bägge vägarna möjliggör användning av operationsmikroskop och därmed operation av även mycket små tumörer. Hittills opereras dessa tumörer endast på enstaka öronkliniker.

Den kirurgiska behandlingen av yrselsjukdomen Morbus Meniére, som är ett mycket vanligt och ofta invalidiserande tillstånd, har tidigare i stort sett bestått av en förstöring av såväl balans- som hörselsinnet. På olika sätt har

...g—..

man försökt att ändra operationstekniken så att man kan bevara framförallt hörselfunktionen. En utveckling av denna teknik är operation av saccus endolymphaticus, dvs. den direkta förbindelsen mellan innerörat och hjärnhinnerum met. Denna operation börjar användas allt mer men kan dock ännu inte betraktas som rutinmetod.

Ett utvecklingsområde för hjälp åt totalt döva utgör inläggning av elektroder i innerörat som praktiseras av t. ex. Housegruppen i Los Angeles och Pialoux-gruppen i Paris. Metoden är i början av sin utveckling och stora svårigheter måste övervinnas då det gäller att få hjärnan att översätta införda elektriska impulser till meningsfullt ljud. Hittills har framgångarna varit mycket begränsade. I Sverige finns tills vidare ingen erfarenhet på detta område och metoden har ännu inte tagits upp på något regionsjukhus trots att tekniska förutsättningar finns.

M ikrokärlklrurgi

Inom tumörkirurgin förutses inom en mycket snar framtid en tämligen omfattande tillämpning av tekniken med transplantation av fria organtrans- plantat med tillhörande kärl. Därigenom kan även mycket stora defekter täckas och läkning erhållas trots att de normala läkningsförhållandena är försämrade p. g. a. behandling med stora stråldoser.

Transp/antationskirurgi

Ett annat område som är under utveckling är transplantationskirurgin. Inom öron-, näs- och halssjukvården har man dels transplanterat larynx i sin helhet, dels också hörselben med trumhinna från avlidna. Sedan länge har hörselben bevarats från andra operationer eller tagits från avlidna och använts efter lämplig preparering. Vid transplantation av hörselben och trumhinna tycks avstötningsrisken vara mindre än vid annan överföring.

En transplantationsteknik som håller på att provas ut är benpreformat, där man exempelvis av höftben modellerar ett transplantat som man senare använder t. ex. som ersättning för underkäke eller hörselben.

Den specialiserade öron-, näs- och halssjukvården kommer inte att förändras nämnvärt under den närmaste 10-årsperioden förutom att den öppna vården kommer att byggas ut. En sådan utbyggnad betyder som regel ingen minskning av den slutna vården, men den kan innebära vissa förändringar i beläggningskaraktären.

Utbyggnaden av den onkologiska vården kommer inte att medföra nämnvärda förändringar inom öronsjukvården. Den största delen av tumör- patienterna kommer således som hittills att behandlas på regionsjukhusen i nära samarbete med de onkologiska avdelningarna. En ändring av regionin- delningen medför naturligtvis ändring av antalet patienter inom de skilda regionerna.

Kriterierna för regionsjukvård kommer i princip att vara oförändrade fram till 1985, dvs. kraven på speciell kunskap och speciella resurser kommer med all sannolikhet att finnas kvar liksom behovet av att koncentrera sällan förekommande sjukdomar för att få ett tillräckligt stort patientunderlag.

Den speciella kunskap och de speciella resurser som är specifika för regionsjukhusen kommer emellertid att variera.

Regionsjukvårdens innehåll kommer att förändras allteftersom en del av den kunskap och de resurser som idag finns endast vid regionsjukhusen så småningom når länsplanet. Samtidigt kommer man emellertid vid regionkli- nikerna, där bevakningen av utvecklingen helt naturligt är störst, att ta upp nya behandlingsmöjligheter för prövning och utvärdering. Dessutom är möjligheterna att få fram nya resurser, t. ex. i form av teknisk utrustning, större på regionsjukhusen. Förhållandet mellan region- och länssjukvården liksom profileringen mellan regionsjukhusen kommer således inte att vara stastiskt utan kommer att vara dynamiskt genom bl. a. ett ständigt pågående utvecklingsarbete.

Ett exempel på detta är den vid Karolinska sjukhuset pågående prövningen av nya behandlingsprinciper vid larynxpapillom. Genom att patienter samlas från hela landet är behandlingen nu att betrakta som flerregional vård men när resultaten utvärderas kan denna behandling sannolikt flyttas ut till länssjukvården, eftersom det rör sig om en i och för sig enkel metod.

Regionsjukvårdens innehåll kommer emellertid säkerligen att även i framtiden domineras av tumörsjukvården. Oberoende av om behandlingen kommer att ändras från kirurgisk till medicinsk vård eller till en kombination av dessa båda, måste tumörvården även i fortsättningen vara centraliserad till regionsjukhusen eftersom resurser för bedömning och uppföljning av tumörpatienterna endast finns där. Någon större förändring av antalet tumörpatienter för regionsjukhusens öronkliniker är inte sannolik i förhål- lande till nuläget.

Inte heller för övriga sjukdomsgrupper som nu är av regionsjukvårdska- raktär är någon större förändring av antalet patienter att förvänta. För att

utvecklingsarbetet inom regionsjukvården skall kunna bedrivas ändamålsen- ligt och få optimal effekt kan det bli aktuellt att bedriva flerregional vård beträffande vissa mindre vanliga sjukdomar. Detta gäller t. ex. rekonstruktiv kirurgi vid trachealstenoser, (förträngning av luftstrupen, ofta beroende på intubationsskador), rekonstruktion av underkäkar efter större tumöropera- tioner, vissa former av labyrintkirurgi och operationer av vissa sällsynta och svårbehandlade missbildningar i hörselgången (atresier).

Den öppna regionsjukvården kommer även framledes att bestå av kontroller av tumörpatienter, audiologiska bedömningar och foniatrisk vård. Möjligen kommer den öppna vården att öka något speciellt om uppföljningen av tumörpatienterna kommer att utökas. Å andra sidan medför sannolikt utvecklingen inom länssjukvården att antalet patienter som remitteras till regionsjukhusets öppna mottagning för audiologisk bedömning kommer att minska.

Konsultverksamheten från regionsjukhusen till länssjukvården bör rimligen öka genom att de foniatriska avdelningarna byggs ut vid region- sjukhusen. I vissa områden kommer detta sannolikt även att gälla audiologin om denna ej byggs ut i önskad omfattning inom länssjukvården.

Vid vissa regionsjukhus kommer av naturliga skäl patienter med vanliga sjukdomar inte att få samma utrymme som vissa specialfall. Under utbildningstiden är det därför nödvändigt med ett nära samarbete mellan läns- och regionsjukhusen för att utbildningen skall bli så bred som möjligt. I flera regioner börjar redan nu läkaren sin block-utbildning på länssjukhus för att därefter fortsätta på regionsjukhus. Försök pågår även i västra regionen med en kombinerad vidare- och efterutbildning av liknande karaktär. Ytterligare breddning av samarbetet är möjligt genom multilokulär produk- tionskontroll. Detta innebär samtidigt uppföljning av patienter av en viss karaktär på flera läns- och regionsjukhus, vilket ger ett större antal undersökta patienter än vad som annars är möjligt.

Avgränsningen mellan region- och länssjukvård är som tidigare nämnts i mycket hög grad betingad av resurstillgången och av tillgången på läkare. Regionsjukhusen kommer även i framtiden att ha tillgång till fler fasta läkartjänster, fler läkare under utbildning och dessutom möjligheter till en helt annan samordning med andra specialiteter än vad som är möjligt vid länssjukhusen. Detta kommer att leda till att patienter med komplicerad sjukdom, operationer som tar lång tid och patienter som kräver utredning av flera specialiteter kommer att remitteras till regionsjukhuset. I den mån som länssjukhuskliniken leds av specialist med särskilt intresse för vissa sjuk- domar kan givetvis patienter med dessa sjukdomar behandlas vid länssjuk- huset..

Vad beträffar avgränsningen mot andra specialiteter skiljer sig f.n. förhållandena mellan de olika regionerna, särskilt beträffande vissa sjuk- domar av länssjukvårdskaraktär. Dessa är i första hand ansiktsfrakturer, endoskopiska ingrepp och vissa allergier. Gemensamt för dessa är att de inom länssjukvården handläggs av öronläkare. Ansiktsfrakturerna är relativt

vanligt förekommande och tillgången på plastikkirurger är begränsad. Inte heller framdeles kommer plastikkirurger att finnas vid länssjukhus i allmänhet varför dessa frakturer även fortsättningsvis till stor del bör behandlas av öronläkare inom länssjukvården. Det är därför nödvändigt att blivande otologer får utbildning härför. Ansiktsfrakturerna bör därför i första hand handläggas vid regionsjukhusets öronklinik. Vid de regionsjukhus där dessa frakturer även fortsättningsvis behandlas vid plastikkirurgisk klinik bör blivande otologer ur utbildningssynpunkt tjänstgöra viss tid på denna klinik.

Även om lungläkare och thoraxkirurger på vissa håll övertagit den bronkoskopiska diagnostiken av lungaffektioner kommer sannolikt även fortsättningsvis bronkoskopierna till mycket stor del att utföras av öronläkare inom länssjukvården och även inom regionsjukvården. Det gäller speciellt patienter, och i synnerhet barn, med främmande kroppar i luftvägarna. Ur utbildningssynpunkt är det nödvändigt att ett rimligt antal bronkoskopier även i framtiden utförs på öronkliniken. Öronklinikerna har tillgång till och erfarenhet av såväl stela bronkoskop som fiberbronkoskop och har därför goda förutsättningar för undervisning inom detta område.

De nasala allergierna kompliceras ofta av polyper och andra förändringar i näsan som fordrar kirurgiska ingrepp. Utbildning inom detta område är därför nödvändig för blivande öronläkare. Ett samarbete avseende allergier mellan olika specialiteter som hudsjukdomar, barn-, lung- och invärtesmedicin sker på många regionsjukhus och man kan mycket väl tänka sig rhinologer kopplade till den allergologiska avdelningen.

Relationerna till andra verksamhetsområden som onkologi, endokrinolo- gisk kirurgi, neurokirurgi, plastikkirurgi m.fl. kommer sannolikt inte att undergå några anmärkningsvärda förändringar fram till 1985. Rent allmänt kan sägas att relationerna mellan olika medicinska verksamhetsområden sannolikt kommer att präglas av ett allt större utbyte av erfarenheter och samarbete i framtiden än vad som ofta nu är fallet.

Under förutsättning att nuvarande ambitionsnivå för öronsjukvården i landet bibehålls finner man knappast underlag för några radikala förändringar av regionsjukvårdens omfattning fram till 1985. Den upprustning av länssjuk- vården som skisseras i HS.8O kan dock medföra en viss minskning av trycket på regionsjukvården. De demografiska förändringarna under perioden fram till 1985 talar för en viss ökning av regionsjukvården medan den medicinska och tekniska utvecklingen inte väntas medföra någon förändring beträffande regionsjukvårdens omfattning.

Den öppna regionsjukvården utgör för närvarande en ringa andel av den totala öppna öronsjukvården. Den utbyggnad som förestår beträffande primärvården kommer under förutsättning att tillfredsställande insatser görs beträffande allmänläkarnas vidare- och efterutbildning att innebära en förskjutning av den öppna vården från specialistnivå till allmänläkarnivå. Detta i sin tur friställer resurser inom länssjukvården och möjliggör en gemensam satsning inom region- och länssjukvården på metodutveckling

och uppföljning. En utökad uppföljning av tumörpatienter medför större krav på den öppna regionsjukvården. Den förväntade utbyggnaden av audiologi inom länssjukvården kommer emellertid sannolikt att medföra en reduktion av denna verksamhet vid regionsjukhusens öppna mottagningar. Samman- taget kan förändringarna inom den öppna regionvården därför väntas bli små.

Tillgången på läkare varierar avsevärt vid de olika regionsjukhusen. Stabens storlek är starkt beroende av situationen beträffande öppenvårdsspecialister, privatpraktiker samt tillgång till allmänläkare. Det avsevärda vårdtrycket har undan för undan dragit läkarinsatser från undervisning och forskning till sjukvård. Den närmaste lO-årsperioden karaktäriseras främst av ökande krav beträffande framför allt vidareutbildning och efterutbildning. ] detta perspektiv ter det sig som en riktig utveckling med en ökad samverkan inom regionen och att lärarkompetenta överläkare inom länssjukvård i ökad utsträckning engageras i både undervisning och forskning.

De kringresurser inom öronsjukvården som tidigare beskrivits är etable- rade och kommer att bestå. Frågan om allergologiskt laboratorium vid öronklinikerna är f. n. under utredning i annat sammanhang. Några avse- värda förändringar kan knappast förväntas fram till 1985. Foniatrin är underutvecklad i förhållande till audiologi och öron-, näs- och halsverksam- heten både vad beträffar sjukvårdsresurser och undervisningskapacitet.

När det gäller övriga kringresurser råder speciella förhållanden beträffande anestesiologi. Narkosservicen i samband med den operativa verksamheten vid regionklinikerna riskerar att bli en trång sektor för öronklinikerna. Detta beror på att anestesiologin under det senaste decenniet har blivit alltmer komplicerad och resurskrävande bl. a. genom mer omfattande förberedelser inför narkos och att äldre människor och patienter med komplicerade sjukdomar opereras i större utsträckning än tidigare.

I den analys av vårdplatssituationen 1975 för regionsjukvården som redovisats i avsnittet angående resursutnyttjande inom regionsjukvården har visats att det vid flera regionsjukhus finns bristande tillgång på vårdplatser. Vid ett av regionsjukhusen är denna brist markant. Som en allmän filosofi beträffande vårdplatser kan framhållas att sängen och rummen omkring sängen drager mycket små kostnader (sannolikt ca 3 %) i förhållande till personalinsatsen. Det väsentliga i en resursoptimering är därför att vårdplat- sernas antal anpassas så att personalen kan arbeta med goda förutsättningar. En viss upprustning av regionsjukvården inom de regioner som idag är sämst ställda är därför en rimlig målsättning för den närmaste lO-årsperioden.

Det är även önskvärt att den administrativa isoleringen mellan kompo- nenterna regionsjukvård — undervisning och forskning minskas och man bör sträva efter en ökad identitet mellan sjukvårdssystemet och universitetet.

Behovet av regionsjukvård bestäms till största delen av kompetensen och resurserna inom länssjukvården. Eftersom audiologläkare inte finns inom länssjukvården (med ett undantag) beror nivån på hörselvården i länet i hög grad på den tid och det intresse som öronöverläkaren ägnar detta område och av den kompetens som de övriga medarbetarna i hörselvårdsteamet har. Vid vissa öronkliniker har överläkaren hörselvård som specialintresse och har där utvecklat de diagnostiska mätmetoderna och behandlingarna så att behovet av regionsjukvård blivit relativt litet.

Med hänsyn till att audiologin är relativt ny som medicinsk vetenskap och inte helt utbyggd vid samtliga regionsjukhus varierar möjligheterna att ge högspecialiserad vård mellan olika regionsjukhus. Varje regionklinik/ avdelning har sin egen profil beroende på att klinikernas utvecklings- och forskningsarbete har olika inriktning. Inom vissa regioner har man således inriktat sig på att utveckla bättre diagnostiska undersökningsmetoder, medan man på andra håll har varit mer socialaudiologiskt inriktad med tyngd- punkten på rehabiliterande verksamhet.

Behovet av regionsjukvård styrs bl. a. av krav på speciell kunskap vilken endast finns vid regionsjukhus. Audiologin har till sig som nämnts knutit experter från andra discipliner såsom teknik, pedagogik, socialvetenskap och psykologi. För behandling och diagnostik av vissa audiologiska tillstånd krävs nära samarbete med andra medicinska verksamhetsområdn som bara finns vid regionsjukhus t.ex. neurokirurgi beträffande nivådiagnostik av hörselrubbningar och plastikkirurgi för kontroll av hörselutveckling hos vissa gomdefekta barn.

Krav på speciella resurser är ett annat viktigt kriterium för regionsjukvård. Det krävs t. ex. speciell apparatur, speciellt tränad personal samt Speciell teknik för att möjliggöra såväl kliniska utredningar som barnaudiologisk diagnostik på spädbarn och små barn.

Önskemålet om att få fram objektiva hörselprövningsmetoder har bl. a. lett till att olika former av ”evoked response audiometri” börjat användas. Med denna teknik kan man avleda de elektriska svaren på ljudimpulser. Två andra objektiva metoder är respirations- (andnings-) och impedansaudiometri. Den första innebär att spädbarn kan hörselundersökas genom att ljudsignalers inverkan på andningsrytmen studeras. Impedansaudiometrin används för att bestämma hörselskadans läge. Denna metod används numera även utanför regionsjukhusen.

För många sjukdomsgrupper gäller att patientunderlaget måste ha viss omfattning för att erfarenhet och skicklighet beträffande diagnostik och behandling skall kunna upprätthållas. Som exempel kan nämnas olika former av progredierande hörselnedsättning både hos barn och vuxna. Behandling

_ _ ” ___—Mu......” u.—MM_;__ . ,.

'.mlw m

a.L-_s=.e» mi.-14

av vissa missbildningar t. ex. medfödd hörselgångsatresi respektive dysos- tosis cranio-facialis kan med fördel föras till den flerregionala vården.

Sluten vård

Audiologiska avdelningen lämnar service till öronkliniken med avseende på preoperativa bedömningar av hörsel och öronsjukdomar och medverkar i viss utsträckning vid den kirurgiska behandlingen av hörselskador. Patienter med progredierande hörselnedsättning av oklar natur, akut påkommande dövhet, misstanke på akustikustumör samt yrseltillstånd med hörselrubbningar inläggs för utredning och behandling. Vissa hörselrehabiliteringsfall kan också bli aktuella. Frekvensmässigt utgör verksamheten inom den slutna vården en mindre del medan huvuddelen ligger inom öppen vård.

Öppen vård

Verksamheten kan schematiskt indelas i uppsökande (profylaktiska), diag- nostiska och terapeutiska åtgärder. Uppsökande och förebyggande åtgärder utföres för att minska hörselskadornas sociala återverkningar. Denna verksamhet omfattar skilda åldersperioder: nyföddhetsperioden, för- resp. skolåldern, vuxna samt åldringar.

Den diagnostiska verksamheten söker kartlägga hörselskadans lokalisation och typ av svårighetsgrad. Förutom barnaudiologi rör det sig om preoperativa bedömningar och hörselutredningar för diagnos och rehabilitering av vuxna hörselskadade.

Undersökning av barn i lägre åldersgrupper kräver ofta regionsjukhusets resurser. Diagnostiken är mycket specialiserad och sköts av specialutbildad personal. Den går ut på att fastställa förekomsten och graden av hörselskada eller dövhet, utreda dess orsak samt att inleda behandling med hörapparat och kommunikationsträning. Detta sker i samråd med audiolog, kurator och förstadielärare m. fl. Behandlingsuppföljningen är viktig, inte minst när det gäller kontrollen av hörapparatens tekniska prestanda. Föräldrarådgivningen ingår som en stor och viktig del i denna verksamhet.

Behandling av gravt hörselskadade och döva barn bör helst påbörjas senast vid 1 års ålder. Om diagnosen ställs senare och behandlingen försenas blir barnets utveckling fördröjt. Hörselundersökning bör därför företas redan vid 4—6 månaders ålder i de fall då man misstänker att hörselskada kan föreligga. För en säker diagnos erfordras observations- och respirationsaudiometri. Undersökningen kompletteras med impe- dansaudiometri och i vissa fall evoked responseaudiometri. För flertalet hörselskadade barn behövs dessa regionala resurser upp till 4 års åldern. För utvecklingsstörda hörselskadade kvarstår dock behovet avsevärt längre tid.

Preoperativa utredningar av hörsel- och öronsjukdomar kräver speciella undersökningsresurser. De patienter som blir föremål för oto(öron-)kirurgisk terapi följs sedermera upp. Utredning av patienter med oklar sensorineural hörselnedsättning kräver ofta att flera olika test används.

De terapeutiska åtgärderna är av medicinsk—oto-kirurgisk eller av rent audiologisk natur. De två förstnämnda erfordrar ofta sluten vård. De rent

audiologiska behandlingsåtgärderna omfattar behandling med kommJnika- tionsinstrument, dvs. hörapparat och andra hörseltekniska hjälpmedel.

Utprovning av hörapparat och andra hörseltekniska hjälpmedel är oftast en regionsjukvårdsuppgift när det gäller barn i låg ålder. Enligt hjälpmedelsför- teckningen skall ordination av vissa speciella hörselhjälpmedel ske på regionsjukhus. På grund av långa Väntelistor har detta dock endas: före- kommit i ringa omfattning.

Hörselrehabilitering av vuxna omfattar hörapparatinformationskurser, sinnesfunktionsträning, behandling i grupp med hörselträning och avläsning samt slutligen intensivbehandling av patienter med socialpsykologiska problem. Sistnämnda typ av patienter får fyra veckors daglig hörselpedago- gisk funktionsträning. Vuxna dövblivna med utvecklat språk behöver träning i någon kommunikationsmetod som t. ex. mun-handsystemet för att förbättra avläsningsförmågan.

K onsultverksamhet

Konsultverksamheten omfattar dels brev-telefon kontakterjämte besök hos länens öronkliniker med hörcentraler dels konsultverksamheten inom sjukhuset till olika kliniker. Vid den regionala konsultverksamheten reser ett team från audiologavdelningen runt till de olika länsklinikernas hörcentraler för diskussion av aktuella barnaudiologiska problem. Som regel gäller det uppföljning av ett visst hörselskadat barn där hörselnedsättningens svårig- hetsgrad och lokalisation varit svårbestämd eller där formen för behandling behöver diskuteras. Konsultation via brev- och telefon rörande olika diagnostiska problem hos vuxna leder ofta till att patienten blir inlagd på regionsjukhuset. Audiologiska avdelningen ger konsultservice till följande:

— Öronkliniker, vårdcentraler. foniatriska avdelningar, försäkringskassa. — lnfektionsklinik med avseende på ototoxiska läkemedel och meningiter. -— Barnkliniken. Hörselkontroll från 4 månaders ålder på s. k. kontroll- och riskbarn har gradvis vuxit ut och fått betydande omfattning. Den har framförallt möjlig- gjorts genom att nya hörselmätningsmetoder utarbetats. — Kvinnokliniken för samverkan kring nyföddas hörsel. — Barnavårdscentralerna för uppspårning av ev. hörselskada som ej infångats från BB och barnkliniken. Vidare samverkan och tillsyn över hörselprövningsveiksam- heten på 4-åringar. — Plastikkirurgiska kliniken för samverkan om gomdefekta barn där hörsel och språkutvecklng kontrolleras. — Neurologiska- och neurokirurgiska kliniken för nivådiagnostik av hörselrubb- ningar. Med olika neuroaudiologiska specialtest kan man ganska exakt kartlägga var skadan befinner sig. — Barnpsykiatriska kliniken för undersökning av autistiska barn liksom barn med försenad talutveckling. — Institutioner för cp-skadade. Alla barn med cp-skada bör genomgå hörselunder- sökning. Cp-skadan kan orsaka talsvårigheter men kan också maskera förekomsten av hörslnedsättning. — Institutioner för utvecklingsstörda där de intagna behöver rutinmässiga hörselun- dersökningar. — Skolor. Den förebyggande hörselvården vid skolor omfattar såväl diagnostik som

medicinsk och pedagogisk behandling. Särskild läkarservice ges åt Specialklasser för hörselskadade och döva. Screeningundersökningar på skolbarn med hjälp av tonaudiometri sker i klasserna 1, 4 och 7 liksom i yrkesskolor och gymnasium.

Utvecklings - och försöksverksamhet

Utvecklings- och försöksverksamhet är en mycket väsentlig del av de audiologiska avdelningarnas verksamhet. Omfattning och inriktning varierar mellan de olika avdelningarna. En betydande del av detta arbete görs av doktorander och deras handledare.

Ljudlokalisationsprov, fasaudiometri och försvårad talaudiometri är exempel på metoder som utvecklats för att diagnostisera s. k. retrokokleära och centrala hörselskador. Impedansaudiometrin har förbättrat den neurolo- giska diagnostiken. Tympanometri har bidragit till bättre preoperativ bedöm- ning av skador i mellanörat. Försöksverksamheten med tympanometri som screening-metod för att upptäcka öronsjukdom hos skolbarn pågår. Datortek- niken kan utnyttjas diagnostiskt för s. k. evoked-response-audiometri. Denna metod är objektiv och man kan utan patientens medverkan få upplysning om skadans lokalisation i innerörat och de centrala hörselba- norna. Med hjälp av en s. k. averagering computer kan små elektriska signaler som bildas i snäckan (koklea), hörselnerven och hörselcentrum i hörselbarken i samband med ljudstimulation extraheras ur det vågmönster, som de elektriska potentialerna bildar. Man kan med dylik förfinad teknik avleda signalerna på olika nivå av hörselbanorna. De elektriska potentialerna som uppstår i koklean kan man t. ex. avleda via elektroder instuckna genom trumhinnan.

Datortekniken har också använts för uppföljning av operationsresultat och för registrering av hörselprov i bullrande industrier. Det senare har i Göteborg lett till att en särskild yrkesaudiologisk sektion inrättats inom ramen för yrkesmedicinskt centrum.

Inom hörselhandkikappområdet pågår utvecklingsarbete rörande förbätt- ring av dels hörapparatens ljudåtergivningskvalitet och dels av utprovnings- metoderna.

Vidareutbildning, efterutbildning

Audiologläkarna har hittills rekryterats ur öron-, näs- och halsspecialiteten och har därför skaffat sig dubbel Specialitet (ÖHN och audiologi). Den otologiska bakgrunden är nödvändig för att audiologin skall kunna fungera som medicinsk specialitet. Den fortsatta Vidareutbildningen (FV) till specia- list i audiologi har gått långsamt bl. a. på grund av att det varit svårt att få öronspecialister att också skaffa sig audiologispecialiteten.

Vidareutbildningen i audiologi tillgodoses inom NLV-kurser. Fortbild- ningskurser förekommer sparsamt. Svenska audiologiska sällskapet ordnar årligen en audiologisk fortbildningsdag. Olika program förekommer i samband med otologföreningens fortbildning. Forskarutbildning inom audiologi förekommer endast vid undervisningssjukhusen.

Av stor betydelse för effektiviteten av den audiologiska verksamheten är att befattningshavare inom audiologins olika deldiscipliner också får någon

form av vidare- resp. fortbildning. När det gäller förstadielärare och hörselpedagoger sker detta genom att deras fackliga organisationer årligen ordnar någon fortbildningsdag och detsamma gäller hörselvårdskonsulen- terna. Även de tekniska audiologerna brukar träffas någon gång årligen då aktuella problem behandlas. Hörselvårdsassistenterna utför de mätningar på vilka läkarna bygger den audiologiska diagnostiken. Hörselvårdsassisten- ternas utbildning har hittills varit synnerligen bristfällig och framförallt för kort. Efter grundskolan med en kompetens motsvarande 9 g genomgår man en ettårig kurs. Utbildningen skall fr.o.m. 1977 omfatta tvåårig studie- plan.

Flertalet patienter med olika typ av hörselnedsättning undersöks, behandlas och vårdas inom länssjukvården. Denna verksamhet begränsas främst av att man inom länssjukvården saknar öronläkare med audiologisk skolning, dvs. en otoaudiolog, och som har tid och intresse att helt ägna sig åt att leda arbetet inom hörselvården. Den viktigaste arbetsuppgiften för denne läkare är att vara arbetsledare och chef för det team av hörselvårdsassistent, ingenjör och pedagog som utför fältarbetet. På grund av bristande tid hos öronöverläkaren har hörselvårdsarbetet många gånger detacherats till höselvårdskonsulenten resp. hörselvårdsassistenten. Beroende på deras personliga egenskaper och kompetens har verksamheten inom länssjukvården fått varierande omfatt- ning. Avgränsningen mellan vilken hörselmätningsmetod som erfordrar regionsjukhusets resurser med avseende på teknik resp. kunnighet att tolka proven och länssjukhusets är därför mindre skarp.

Erfarenhetsmässigt kan sägas att rutinproven ton- och talaudiometri utföres på länssjukhusen medan specialprov av olika typ där tolkningen kräver audiologiutbildning hittills har utförts vid regionsjukhus.

Audiologiska avdelningar har i allmänhet god samverkan med special- skolor för gravt hörselskadade där de geografiska avstånden inte är för besvärande. Detta är dock ofta fallet genom att dövskolorna lokaliserades innan audiologin var utvecklad som vetenskap och specialitet. Som exempel kan nämnas att i väst-sverige ligger specialskolan i Vänersborg medan den audiologiska avdelningen ligger i Göteborg.

Någon central statistik som belyser den totala regionsjukvårdens omfattning Vid de aUdi0108iska avdelningarna finns inte. För att få grepp om regionsjuk- vårdens omfattning har därför överläkarna vid landets audiologiska avdel- ningar lämnat uppgifter från resp. avdelning beträffande omfattningen av vissa utredningar, prov och undersökningar. Dessa uppgifter redovisas i tabell 1 och 2 och i bilaga A.

Sluten vård

Öronsjukdomar inklusive otoscleros utgör omkring 25 % av utomlänsvården vid regionsjukhusens öronkliniker. Audiologin utgör en väsentlig resurs vid utredning av patienter med dessa sjukdomar.

[ tabell 1 redovisas antalet preoperativa utredningar och hörselspecialprov inom den slutna vården. Ur tabellen kan utläsas att totalt drygt 2100 preoperativa utredningar gjordes vid audiologiska avdelningar under 1976. exklusive de som utfördes vid avdelningen på Södersjukhuset. Av dessa föranleddes knappt 400 av utomlänsremiss. Antalet hörselspecialprov var under samma tid omkring 5 200 förutom de som utfördes vid Lunds lasarett. Av dessa föranleddes knappt 300 av utomlänsremiss.

Tabell 1 Omfattningen av viss sluten vård vid audiologisk avdelning 1976

Sjukhus Preoperativa utredningar Hörselspecialprov Totalt Varav Andel Totalt Varav Andel

utom- utom utom— utom- läns- läns- läns- läns-vård

vård vård (%) vård (%) Karolinska 100 5 5 378 35 9 Södersjht us us — 1 191 us — Danderyd 40 0 0 250 0 0 Huddinge 100 0 0 300 0 0 Uppsala 313 179 57 705 170 24 Linköping 150 90 60 530 us — Malmö 100 5 5 50 0 0 Lund 430 0 0 us us — Sahlgrenska 400 60 15 I 090 50 5 Orebro ISO 5 3 405 20 5 Umeå 315 30 10 275 l4 5

us =uppgift saknas.

Öppen värd

[ tabell 2 redovisas den öppna vårdens omfattning i form av antal läkarundersökningar, antal hörselundersökta barn och antal hörselmätningar på vuxna. En mer detaljerad redovisning av det totala behandlingsutbudet vid landets audiologiska avdelningar under 1976 redovisas i bilaga A. Tabellen visar att omkring 700 av de redovisade 29 000 läkarundersök- ningarna gällde utomlänspatienter. Antalet hörselundersökta barn som redovisades ovan var 9 100. Av totalt 118 000 redovisade hörselmätningar på vuxna avsåg omkring 3 400 utomlänspatienter. Konsultverksamheten gentemot länssjukvården bedrivs olika vid de olika regionsjukhusen. ] Göteborgsregionen besöks de olika länssjukhusens hörcentraler ungefär två gånger per år.

Tabell 2 Omfattningen av viss öppen vård vid audiologiska avdelningar 1976.

Sjukhus Läkarundersökning Hörselundersökning barn Hörselmätning vuxna

Totalt Varav Andel Totalt Varav Andel Totalt Varav Andel

utom- utom- utom- utom- utom- utom- läns- läns- läns- läns- läns- läns- vård vård vård vård vård vård

(%) ( %) (%)

Karolinska 3 105 40 l 1 450 100 7 7 619 20 0 Södersjht 3 531 0 O 0 0 0 10 881 0 0 Danderyd 1 682 0 0 300 0 0 6 515 0 0 Huddinge 1 395 0 0 100 0 0 6 847 0 0 Akademiska ] 709 39 2 us us — 11 543 500 4 Linköping 3 000 100 3 600 300 50 9 085 0 0 Malmö allm 2 200 50 2 800 10 1 16 410 9 Lund 2 884 0 0 808 us — 17 414 us — Sahlgrenska 3 988 370 9 1 800 250 14 16 158 1 100 7 Örebro 3 965 40 l 3 000 100 3 8 819 0 0 Umeå 1 500 75 5 252 us — 7 197 360 5

us = uppgift saknas.

Läkare och läkartjänster

Antalet tjänster för vidareutbildade läkare för audiologi är 1977 totalt 18. Fördelningen av dessa tjänster på sjukhus respektive regioner framgår av tabell 3.

Tabell 3 Antal tjänster för vidareutbildade läkare 1977

Sjukhus Sluten Öppen Totalt Totalt i Antal 1 000 vård vård regionen invånare per tjänst Karolinska 2 2 Södersjht 2 1 3 7 222,2 Danderyd 1 O % Huddinge 1 1 vi" Akademiska 2” 2 2 602,5 i Linköping 1 1 1 932,0 Lund 2 2 334,5 .? Malmö allm 1 1 2 4 g Sahlgrenska 2 l 3 3 5407 Örebro I I 1 811,0 Umeå 1 I 1 7720 Totalt 16 3 19 19 4335

" En tjänst som tillstyrkts av socialstyrelsen har ej inrättats.

Enligt en underökning över läkares arbetstider och tjänster i mars 1977, LATT-77, fanns vid undersökningstillfället 8 läkare med vidareutbildning i audiologi verksamma inom den offentliga vården. Dessutom hade enligt undersökningen ytterligare sju läkare audiologi som utbildningsmål. Under undersökningsveckan arbetade totalt 19 läkare vid landets audiologiska avdelningar. Enligt LATT-77 använde dessai medeltal 20 % av sin arbetstid för sluten vård, 40 % för öppen värd, 15 % för metodutveckling och forskning och resten för administration, undervisning m. m.

Övriga persona/kategorier

Verksamheten på en audiologisk avdelning är i hög grad baserad på samarbete mellan avdelningens olika personalgrupper. Ett exempel på sammansättningen av en dylik avdelning. hämtat från Sahlgrenska sjukhu- set, redovisas i bilaga C. Som ett exempel på bemanningen vid en hörcentral inom länssjukvården redovisas i bilaga D personaluppsättningen hörcen- tralen i Mölndal. Den habiliterade verksamheten (tal- och hörselträning av gravt hörselskadade barn) omhändertages i en del landsting, parallellt med hörcentralen, av landstingets pedagogiska hörselvård. 1 andra landsting är den habiliterande funktionen inordnad under hörcentralen.

Övrigt

Barnomsorgsverksamheten inom den enskilda kommunen är ej tillräckligt utbyggd för att de få barn som diagnostiseras som hörselskadade skall få möjlighet till en tillfredsställande habilitering inom kommunen. Landstingen har hittills skött denna verksamhet bra. En annan anledning till att förskoleverksamheten för hörselskadade ej bör decentraliseras och brytas ner i för små enheter är att svårigheter kan tänkas uppkomma vid besättande av förstadielärartjänster (specialutbildade förskolelärare) vid decentraliserade förskolor för hörselskadade.

Den hörselpedagogiska verksamheten inom landstingen och vid hörcen- tralerna har f. n. uttalad brist på hörselvårdskonsulenter för hörselskadade barn och på hörselpedagoger för vuxna hörselskadade. Orsaken härtill är att pedagogerna primärt är utbildade för skolans bruk och när lönepolitiken släpat efter på sjukvårdssektorn har hörselpedagogerna valt att ta anställning inom skolans ram. F. n. är sålunda endast en tredjedel av pedagogtjänsterna inom sjukvården besatta.

Audiologi är en apparaturkrävande specialitet. Kostnaderna för underhåll och ersättning av nedsliten mätutrustning täcks ofta inte av i budgeten beviljade medel. Önskvärt vore att huvudmannen fastställde en viss årlig avskrivningsplan för audiologisk mätutrustning och tillsköt motsvarande kapital. Om så ej blir fallet förslites så småningom apparaterna helt och den audiologiska verksamheten äventyras.

Demografi

Sjunkande födelsetal och minskad dödlighet i de aktiva åldrarna leder till att befolkningens åldersfördelning ändras. Minskningen av den yngsta ålders- gruppen antas bli kompenserad genom ökad invandring med högt antal barn. Ökning inom den högre åldersgruppen kommer att medföra ökad belastning på audiologiska avdelningar och hörcentraler. Allmänt stigande levnadsstan- dard och ökad medvetenhet hos patienter och läkare inom andra specialiteter om audiologiska undersöknings- och behandlingsmöjligheter torde medföra att ett ökat antal patienter söker eller remitteras för audiologiskt omhänder- tagande. De demografiska förändringarna leder sannolikt inte till några större förändringar i antalet hörselfall för diagnos, omhändertagande och behand- ling på regionsjukhusen. Speciella problem utgör språksvårigheterna då det gäller att utveckla språk- och talförmågan hos hörselskadade invandrar- barn.

Epidemiologi

Epidemiologiska studier över sambandet mellan miljöfaktorer eller medi- cinska åtgärder å ena sidan och morbiditet av olika sjukdomar å den andra är angelägna uppgifter vid regionsjukhusen. Ett mycket stort antal arbetstagare exponeras för hörselvådligt buller. Detta kan medföra direkta skador på hörseln men också påverkan på blodtryck diskuteras. Det senare har dock inte ännu klart bevisats. Ett annat område lämpligt för regionala studier är möjligheten att förebygga kroniska otiter med höggradig hörselnedsättning som följd. I skolorna företages rutinvis tonaudiometriska och försöksvis impedansaudiometriska screeningundersökningar varvid konstateras att en hel del otiter som kan ha lett till komplikationer tidigare inte upptäckts.

Förekomsten av otosalpingit- vätskebildning i mellanörat leder enligt tillgängliga uppgifter till en komplikationsfrekvens med kroniska otiter på omkring 5 %.

Inom det förebyggande arbetet kommer sannolikt den uppsökande verksam- heten inom skolorna att ske med hjälp av impedansaudiometri i kombination med tonscreening av någon frekvens. Man får härigenom en säkrare möjlighet att uppspåra öronsjukdom i mellanörat och kombinationen med tonaudiometri gör att man ej behöver missa några patienter med sensori- neural hörselnedsättning.

Inom diagnostiken kommer sannolikt automatiserad audiometri att möjliggöra högre kapacitet beträffande hörselmätningar utan att antalet hörselvårdsassistenter behöver ökas i samma takt. Detta kommer framförallt att gälla ton- och talaudiometriska undersökningar. Hörselvårdsassistenterna kan därigenom friställas till mera krävande mätningar som t. ex. evoked response audiometri. Denna metod är snart mogen att lämna forskningssta- diet.

Barnaudiologiska mätmetoder kommer att förutom objektiva mätningar som hjärnstamnsaudiometri, impedansaudiometri och respirationsaudio- metri att omfatta sedvanlig observationsaudiometri. Neuro-audiologiska metoder med t. ex. impedans- och fasaudiometri samt evoked response audiometri kommer i ökad utsträckning att möjliggöra diagnos av centrala hörselrubbningar.

Av andra hörseldimensioner som idag inte undersöks i någon större omfattning är förmågan att bestämma tonhöjdsskillnader. Frekvensen diskrimineringsprov kommer därför sannolikt att få ökad betydelse och förbättra förståelsen av många hörselsjukdomar.

Inom behandlingsområdet kommer särskilt hörapparaterna att utvecklas. De har redan nu miniatyriserats avsevärt men kommer att förbättras ytterligare. Nästa steg torde bli allt-i-örat-apparater där man i öronproppen bygger in hela hörapparaten. Man kommer därigenom att få möjlighet till att komponera ett optimalt återgivningssystem för patienten. Med hjälp av olika typer av elektroniska filter, bör man kunna analysera vilka betingelser som föreligger för optimal lyssning. Man kan sedan inkorporera detta i en hörapparat med hjälp av integrerade kretsar. På regionsjukhuset kommer den hörseltekniske ingenjören att få ökad betydelse genom att kunna modifiera apparater till patienternas fromma.

Det finns kommunikationssystem för gravt hörselskadade som avser att komplettera nuvarande kurser i läppavläsning t. ex. teckenspråk och mun- handsystem. En ökad kännedom om dessa hos allmänheten liksom en ökad användning av dem i t. ex. TV kommer att betyda mycket för att rehabilitera de dövblivna vuxna samt även den barndomsdöve.

Den kirurgiska behandlingen av patienter med total dövhet kommer sannolikt att utvecklas. En förutsättning för att dessa patienter skall kunna behandlas framgångsrikt kirurgiskt är att hörselnerven fungerar medan själva innerörat är ur funktion. Med hjälp av elektrofysiologiska mätmetoder som elektrokokleografi och direkt elektrisk stimulering bör man kunna bestämma om denna förutsättning finns. Utvecklingen med kirurgisk implantering av elektroder i koklean för att direkt stimulera hörselnerven har dock lång väg framför sig. Såväl det hörselfysiologiska kunnandet som kännedom om innerörats reaktion på elektroder behöver utvecklas. Idag finns rapporter om

att döva patienter efter implantering av elektroder i innerörat och efter intensiv rehabiliteringsträning kan skilja på olika ljud av olika rytm. Om man så småningom även kan överföra talljud kommer metoden att få ett väldigt uppsving.

Nuvarande gränsdragning mellan region- och länssjukvårdsuppgifter inom audiologin är betingad av bristande utbyggnad av audiologins olika delar.

Länssjukvårdens hörselvård bör byggas ut genom att öronkliniken tillförs en hörselvårdsöverläkare (oto-audiolog). Denne bör förutom öron-, näs- och halsspecialiteten ha 1 l/2-år audiologi samt 1/2 års utbildning inom neuro- psykiatriska området. På grund av den oto-audiologiska verksamhetens karaktär är det nödvändigt för det dagliga klinikarbetet att oto-audiologen har öronkirurgisk utbildning.

Genom att länssjukvården tillförs en hörselvårdsöverläkare får länets hörselvård en medicinsk fackman som arbetsledare och chef för det hörselvårdsteam som gradvis också får byggas ut. På sikt bör teamet omfatta hörselvårdsassistent, ingenjör, pedagog, kurator och psykolog. När länshör- selvården byggs ut med nämnda befattningshavare svarande mot audiologins olika deldiscipliner och när dessa fått tillräcklig träning och erfarenhet bör skillnaden mellan läns- och regionhörselvård ha minskat betydligt. Från länssjukhuset torde under relativt lång övergångsperiod följande patientka- tegorier fortfarande behöva skickas till regionsjukhuset:

— Späd- och småbarn med misstänkta hörselskador. — Späd- och småbarn för hörapparatutprovning. — Patienter som skall bli föremål för preoperativa utredningar för vissa öron—hörselsjukdomar. — Patienter med oklar sensorineural hörselskada eller dövhet. — Vissa patienter för hörselrehabilitering

Även fortsättningsvis kommer krav på speciell kunskap, speciella resurser eller kombinationer av resurser samt krav på patientunderlagets storlek att vara vägledande för remittering till regionsjukvård. I förhoppning om att länssjukvården byggs ut med befattningshavare inom audiologins olika deldiscipliner kommer endast vissa områden fortfarande att vara aktuella för den regionala audiologiska verksamheten.

Inom den slutna vården kommer ett mindre antal patienter att behöva tas om hand för hörselutredning och för preoperativ bedömning för mellanörerekon- struktion. Vissa patienter behöver även tas om hand inom den slutna värden för yrselutredningar inför kirurgiska åtgärder.

Den öppna vården vid regionsjukhusens audiologiska avdelningar kommer att innefatta såväl region- som länssjukvårdsuppgifter. Till de specifika regionsjukvårdsuppgifterna hör i första hand den barnaudiologiska diagnostiken. Även utredning av vissa öron- och hörselsjukdomar för kirurgisk respektive rehabiliterande behandling kräver regionsjukhusets resurser.

Omhändertagande av dövblinda vuxna med inlärning och träning i något kommunikationssystem för att kompensera handikappet är likaså en regional uppgift. För att möjliggöra sistnämnda typ av verksamhet på regionsjuk- husen bör dessa patienter inkvarteras på patienthotell då de ej behöver belasta sjukhusplatserna.

Den yrkesaudiologiska verksamheten kommer att få ökad regional betydelse särskilt för utbildning av personal. Den yrkesaudiologiska sektorn kommer även framledes att behöva konsultinsatser från regionsjukhusens audiologiska avdelningar framförallt för bulleranalyser.

Samverkan i form av konsultverksamhet från region till länssjukvården kommer sannolikt även fortsättningsvis att vara aktuell för i första hand barnaudiologi och habilitering av hörselskadade och döva barn.

Forskning, utvecklingsarbete och undervisning kommer även i framtiden att vara viktiga uppgifter för regionsjukhuset och till stor del koncentreras till dessa. Mera tid bör anslås för dessa uppgifter än vad som är fallet idag. De

audiologiska avdelningarna vid regionsjukhuset kommer även att ha en viss ledningsfunktion för regionens vårdprogram.

Omfattning

Som tidigare nämnts beror regionsjukvårdens omfattning bl. a. på vilka resurser och vilken kompetens som finns inom länssjukvården. Avsaknad av specialutbildad läkare för audiologi med tillhörande team försvårar och fördröjer hörselvårdens utveckling på länsplanet. Den medicinska, tekniska och pedagogiska utvecklingen gör det emellertid sannolikt att behovet av regionsjukvård kommer att minska betydligt, speciellt inom de sjukvårds- områden där länssjukvårdens hörselvård byggs ut i enlighet med vad som tidigare skisserats.

Resursfrågor

Vårdplatser

De audiologiska avdelningarna kommer inte heller i framtiden att ha behov av egna vårdplatser utan förutsätts även fortsättningsvis vid behov repliera på öron-, näs- och halsklinikens vårdplatser. Hur många platser som bör avsättas för audiologisk regionsjukvård är svårt att ange och är dessuom beroende avi vilken omfattning möjligheter finns att bereda patienter plats på t. ex. patienthotell.

Läkare

Det kliniska utvecklingsarbetet liksom undervisningsuppgifter för såväl medicine kandidater, öron-, näs- och halsklinikens och audiologiska avdel- ningens egna Iäkare under fortsatt vidareutbildning, blivande hörselpeda- goger(lärarhögskolans speciallärarlinje) och vårdyrkesskolans hörselvårdsas- sistentelever erfordrar att den regionala audiologiska avdelningen har en bemanning med minst en överläkare, en biträdande överläkare och en avdelningsläkare.

De läkare som är under fortsatt vidareutbildning inom verksamhetsom- rådet öron-, näs- och halssjukdomar bör under sin 18 månaders period vid regionsjukhuset ha 6 månaders utbildning i audiologi. l utbyggt tillstånd innebär detta att ett stort antal blivande öron-, näs- och halsläkare kommer att passera audiologiska avdelningar vilket kräver att antalet vidareutbildade läkare är tillräckligt stort för att utbildningen skall bli meningsfylld. Med hänsyn till att även forskarutbildningen skall bedrivas kan därför krävas att flera avdelningsläkartjänster inrättas än ovan nämnts.

Övrig personal

För att hörselvården skall kunna fungera fordras förutom läkare även tillfredsställande tillgång på hörselvårdsassistenter, pedagoger, ingenjörer,

*ni" :i..._x

kurator och psykolog. För att stimulera rekryteringen till hörselvårdsassis- tentyrket bör man försöka genomföra stegvis påbyggnad av deras utbild- ning.

Det kan ifrågasättas om inte speciallärarlinjen för hörselpedagoger (för skolans bruk) bör kompletteras med en särskild utbildningslinje under en termin för hörselpedagoger resp. hörselvårdskonsulenter avsedda för sjukvårdens behov. Alternativt kan man tänka sig en audiopedutbildning analogt med logopedutbildningen. I sistnämnda utbildning kunde den kliniska foniatritjänstgöringen utbytas mot klinisk audiologi. Eftersom logopederna tar hand om språk- och talrubbningar hos normalhörande borde det ej behöva föreligga några större svårigheter att tillägna sig motsvarande teknik och kunskap för hörselskadade.

Av stor betydelse för en allmän förbättring av hörselvården i landet vore om man kunde inrätta motsvarigheter till läkarnas NLV-kurser även för de övriga personalgrupperna.

Mätutrustning

Datorbaserad apparatur kommer till ökad användning vid audiologiska undersökningar. Ökad krav på flexibel mätapparatur kommer därför att ställas.

Slutkommentar

Audiologi är en ung specialitet med utpräglat tvärvetenskaplig karaktär. Inom området arbetar läkare, sjuksköterska, hörselvårdsassistent, sekre- terare, ingenjör, pedagog, kurator och psykolog. Förutsättningen för att hörselvården skall fungera friktionsfritt såväl på regional- som på länsnivå är att man haren enhetlig organisation med avgränsadearbetsuppgifter samt väl fungerande mätapparatur.

Totalt behandlingsutbud vid olika audiologiska avdelningar 1976

Karolinska Södersjh Danderyd Huddinge Uppsala Linköping Malmö Lund Göteborg Örebro Umeå

Läk. u.s. 3 105 3 531 1 682 1 395 1 670 3 700 3 100 2 884 3 988 3 965 1 500 Hörselm. vuxna 7619 10900 5300 5400 11043 10 495 13000 17414 16158 8819 8122 Hörselm. barn 1 450 0 1 200 1 200 u.s. 1 200 2 000 808 6 150 3 000 254 Yrkesaud. 0 O 0 0 u.s. 4 000 0 0 2 810 1 678 0 Skolaud. ” a ” " 10119 10 000 15 400 0 17 700 10 900 6 377 BVC " ” b ” 3 500 b 2 900 o 2 680 3 530 o Hörapp. (pat.) 642 4 139 1 343 1 066 975 700 1 350 1 460 2 300 11 692 1 305 Tekn. hjlp (pat.) 1 960 9 404 2 200 832 1 309 1 600 2 500 2 209 2 824 1 964 1 020 Serviceverkst. O u.s. 0 O 1 500 ( f u.s. 8 300 6 000 u.s. Hörselrehab. (bes) 0 19 600 5 230 2 100 1 404 270 1 400 3 116 7 245 3 500 1 250 Hvkons. (besök) 0 u.s. u.s. u.s. u.s. 200 u.s. I 735 1 400 1 200 u.s. Hörselskola (bes) 0 u.s. u.s. us. u.s. u.s. u.s. 3 640 2 500 1 500 800 Kurator (ärende) 171 482 659 36 u.s. 1 200 300 120 647 u.s. 420

" Utföres av primärkommunala skolhälsovården. b Utföres av BVC-personal. ( Genom LIC.

u.s. Uppgift saknas.

Bilaga A Totalt behandlingsutbud vid olika audiologiska avdelningar 1976

Bilaga B Ordlista

Audiologi: hörselvård Dysostosis craniofacialis: missbildning av ansikte och öron Evoked response audiometri: objektiv hörselmätningsmetod som ej fordrar patientens medverkan Höiselgångsatresi: missbildning av hörselgång lmpedansaudiometri: objektiv hörselmätningmetod som ej fordrar patientens medverkan Oto-audiolog: hörselvårdsläkare med dubbel specialitet: öron-, näs- och hals samt hörselvård Retrokokleär: hörselskada belägen innanför innerörat Sensori-neural: hörselnedsättning lokaliserad till innerörat resp. hörselnerven Tympanometri: objektiv metod för bedömning av mellanörats funktion.

Bi

Audiologi

Överläkare

audiologi ning vuxna audiologi audiologi Läkar- Kurator- Teknisk Hörselmät- Barn- Yrkes- mottagning exp.

Audi

Kanslist : 1 Bitr. över- Kurator = 1 Teknisk Audiolog- Audiolog- Bitr. överläk, : 1

läkare = 2 audiologi : l assistent = 2 konsulent = 1 Kontorist =2 Sekr. = 1 ,'2 4

Avd. läk. = 111) Elektrontk- Hörselvårds- Hörselvårds- Arkivarbe- tekniker = 1 assistent = 3 assistent : 1 Hörselvårdsass. = tare :S (3) Underläk. :l 2 (10)

Ingenjör = 1 (2) Hörselvårds-

Kontorist = 1 Amanuens = 1 (2) prakt. = 1 Kontorist = 2 (10) 112) Tekniker = 1 (3)

Avdelnings- Undersköterska = Ekonomibitr. = sköterska = 1 Tekn. prakt, = 1 (10)

0,66 1 (4) Sjukvårds- biträde = 1

Lab. ing. = 2110)

laga C Sahlgrenska sjukhuset ologiska avd.

Befattningsschema 1/1 1978

BVC, skolaudiologi

Hörselvårdsassistent (BVC) = 1 Oronläkare = 2 Avdelningssköterska = 1 Hörselvårdsassistent = 1 Audiometris = 2

Poli Iinikbitr. = 2

Hörcentral

Hörselpedagogisk avdelning

]_

Civ ngenjör = 1 Hårapparater Audiologassistent = 1 Hörselvårdsassistenter : 4 Laboratorieteknik = 1 Kontorist = 1 Tekniska hjälpmedel Hörselingenjör = 1 Kontorist = 1 (4) Montörer = 10(4) Serviceverkstaden Tekniker = 4 (4)

Chefpedagog = 1 Rehabilitering Hörselpedagog = 1 Dövtolk = 1

Dövtolkar = 13(11) Habilitering

(inkl. hörselskola) Hörselvårdskonsulent = 1 Förstadielärare = 4

Forskningsavdelnlng

Lab.ing. = 1 (5) Audiologassistent = 1/2 (6) Lab.ass, = 1 (8) HörselvårdsaSSistent = 1/2 (9) Psykolog = 1 (9) Lab.ing. = 1 (9)

Anm.:

1) lnrättad av Gbg.s kommun, &] t stvrkt av 805, uppehålles med vikarie

2) Oronkli ., Gbgs Univ. 3) Länsarbetsnämnden 4) Häggstrands El. AB 5) STU

6) MFR

7) Handikappinstitutet 8) Götaverken

9) Arbetarskyddsfonden 10) Yrkesmed. centr'um ¹ 1) Timanställda

12) Pol, kassa

Bilaga D Organisationsschema för Hörcentral vid Mölndals länssjukhus och landstingets pedagogiska hörselvård i Göteborgs- och Bohuslän

Landstingets pedagogiska hörselvård

Hörcentral

Öronklinikens överläkare

Hörselvårds- konsulent = 1

Förstadie— lärare = 3

Föreståndare = 1

Hörselvårdsass. = 4

Kurator = Hörsel— 1 /4 gedagog =

;: ..r *. =-=r,

Foniatri

Av Björn F ritzell

vis blivit utbyggd till att omfatta behoven på de olika vårdnivåerna, har icke

'Jfr bilaga B.

någon allmänt vedertagen praxis för differentiering av vård på olika nivåer utvecklats. Det föreligger stora geografiska skillnader. [ nuläget torde dock gälla att när man önskar en foniaters speciella kunskaper krävs regionvårds— remiss, eftersom dessa endast finns representerade på regionsjukhuset. I viss utsträckning förekommer också att logopeder inom länssjukvården hänvisar svåra och mindre vanliga fall för bedömning och behandling av regionsjuk- husens rutinerade och specialiserade logopeder. Regionsjukvård kan också vara föranledd av krav på speciella resurser som stroboskopi,l röntgennlm- ning vid bedömning av velofarynxfunktionen eller undersökning och behandling av LKG-team (LKG =läpp-käk-gomspalt).

De foniatriska avdelningarna har inga egna vårdplatser. En övervägande del av verksamheten sker i öppen vård. När någon enstaka gång medicinska eller sociala skäl motiverar intagning av foniatriska fall på sjukhus sker detta vanligen vid öronklinik. Då geografiska motiv föreligger ordnas plats på patienthotell eller motsvarande, där sådana möjligheter finns.

På regionsjukvårdsnivå består den foniatrisk-logopediska verksamheten av utredning och behandling av mera sällan förekommande och svåra fall, där regionsjukhusets resurser krävs för undersökning, diagnostik och terapi. När det gäller behandling i form av träning hos logoped har man i största möjliga utsträckning genomfört decentralisering, eftersom de många och täta besöken gör det angeläget att resorna blir korta.

Grava språkliga utvecklingsstörningar. talsvårigheter på grund av allvarliga organiska skador på lala/ganen och talsvårigheter framkallade av skador på nervsystemet — d_vsartri — föranleder att barn remitteras till regionsjukvård. Nasa/r tal orsakat av insufficiens i gomfunktionen föranleder i de flesta fall hänvisning till regionsjukvård, och då ofta både för undersökning och behandling. Handikappande sramning hos såväl barn som ungdomar och vuxna kan ge anledning till regionsjukvårdsremiss. Inom detta område sker en snabb utveckling. där nya behandlingsmetoder håller på att växa fram. Dysartri hos vuxna är också i begränsad utsträckning orsak till remiss till foniatrisk regionavdelning för utredning och behandling.

Vissa speciella röstrubbningar handhas inom regionsjukvården. Misstanke på stämbandscancer i tidigt skede föranleder undersökning med stroboskopi, som idag nästan uteslutande utföres av foniater. Kon/akru/cus på stämbanden med gram:/om behandlas i de flesta fall på regionnivå. Vissa fall av recurrenspare; hänvisas för larynxe/eklromyogra/isk undersökning av foniater eller för behandling med refloninieklian i det paret/ska (förlamade) stämban- det. Spasrisk dys/bni och./ickbandsfonarion är ovanliga tillstånd, som också i regel omhändertas inom regionsjukvården.

K onsulrverksamhe!

lVissa mindre vanliga Eftersom foniatri och logopedi överbryggar flera medicinska områden ord och uttryck förklaras förekommer en omfattande konsultverksamhet och medverkan i olika i bilaga 8— behandlingsteam.

" r.?" "!=-(76.— Wm.-mt'ul. anva-

Samarbetet med öronklinikerna kring Iarynxsjukdomar är omfattande. Stroboskopisk undersökning som ett led i tidigdiagnostik av stämbandscaneer utförs av foniater. När avancerad larynxcancer föranleder laryngektomisvarar den foniatriska avdelningen för rehabiliteringen av patientens tal och röst, i alla händelser så länge patienten vårdas på regionsjukhuset. Vid några regionsjukhus följs också patienten som strålbehandlas/ör larynxcancer vid den foniatriska avdelningen för övervakning av röstfunktionen, och i vissa fall ges röstövningar till dessa patienter. Den foniatriska avdelningen konsulteras också i betydande omfattning vid andra tumörer och "pseudotu- ntörer" i larynx. liksom vid larynxpareser.

En viktig foniatrisk-logopedisk uppgift är det lagarbete, som gäller habilitering av barn födda med läpp-käk-gomspaltor. Härvid sker ett omfat- tande konsultsamarbete mellan plastikkirurgi, ortodonti och foniatri, såväl beträffande undersökning som behandling och uppföljning. I enskilda fall kan detta sträcka sig över flera år.

De foniatriska avdelningarna deltar tillsammans med neurologiska kliniker i bedömning och behandling av patienter med neurologiskt betingade tal- och språkstörningar. Vid barnpsykiatriska utredningar av barn med utveck/ingsstörningar och språk/igt avvikande beteenden engageras också fonia- triska avdelningen i viss omfattning.

lnom alla regioner bedrives också konsultverksamhet som består i att regionsjukhusets foniater reser till länssjukhus och olika specialinstitutioner för handikappade för undersökning och bedömning av svårare fall. I de flesta sjukvårdsregionerna engagerar även skolävsendet organisation för skolbarn med talsvårigheter foniater som konsult vid speciella mottagningar.

Utvecklings- och försöksverksamhet

Eftersom det foniatrisk-logopediska arbetsområdet är jämförelsevis ungt finns det stort behov av utveckling och förbättring av olika undersöknings- metoder liksom av försöksverksamhet med nya behandlingsmetoder. Även om de personella och ekonomiska resurserna för ändamålet alltjämt är högst begränsade pågår utvecklingsarbete och forskning vid alla regionkliniker. Vid vissa enheter ägnar man sig speciellt åt Iarynxfunklionen och rösten och arbetar med att utveckla stämbandsfotografering, indirekt larynxmikroskopi och mikrostroboskopi, liksom med akustisk och auditiv röstanalys. Vid andra står gomfunktionen i centrum och man prövar och förbättrar metoder för röntgenfilmning, mätning av lufttryck och luftflöde under tal, endoskopisk bedömning av velofarynxtillstängningen, samt elektromyograft. Vid vissa kliniker arbetar man med att utveckla testinstrumentjör bedömning av tal- och språk/imkrionerna hos barn och vuxna, varvid man bland annat prövat olika screeningprov att använda vid hälsokontrollen av fyraåringar.

När det gäller nya behandlingsmetoder har man på flera håll intresserat sig för stamning i form av gruppsamtal med föräldrar, gruppterapi och intensiv- terapi för ungdomar och vuxna, liksom nya vägar för direkt stamningsterapi med barn. Bland andra nya vägar för terapi som prövas kan nämnas direkt talterapi till 3-åringar med gomspalt och kompensatoriska uttalsfel, röstträ- ning i kombination med uttrycksrörelser och rollspel samt teckenspråk för patienter med grav afasi.

Vidareutbildning och efterutbildning

Vid vissa regionsjukhus ges NLV-kurser inom ramen för utbildningspro- grammet för blivande specialister i foniatri. Inom alla regioner medverkar foniatrer och logopeder vid NLV-kurser arrangerade av andra specialite- ter.

Likaså har regionsjukhusens avdelningar efterutbildningsverksamhet inom den egna kliniken i form av konferenser och föreläsningar, och man arrangerar ”regionmöten" och "foniatrisk-logopediska seminarier", till vilka foniatrer och logopeder inom den egna och angränsande regioner inbjuds att deltaga.

Frågor av avgränsningskaraktär har hittills ägnats relativt liten uppmärk- samhet inom foniatrin och har behandlats regionalt och lokalt utifrån olika förutsättningar. Gränserna har kommit att sättas av de länssjukvårdande logopederna och otologerna. Deras erfarenhet och skicklighet har blivit avgörande för vilka patienter som remitteras till regionsjukhuset. I första hand har man dock försökt finna samarbetsformer och samverkan i optimal utsträckning med de knappa resurser och geografiska problem som förelig- ger.

Genom foniatrins och logopedins utveckling och utbyggnad har andra verksamhetsområden tillförts en berikande kunskap och resurs, vilken dock utnyttjats i olika omfattning i olika delar av landet. Olika lösningar av gränsdragningen mellan foniatri och laryngologi samt mellan foniatri och neurologi finns representerade beträffande mikrokirurgi i larynx och afasi- vården.

Viktiga principiella frågor om gänserna mellan foniatrisk-logopedisk vård, barnhälsovård och socialvård har aktualiserats i samband med utbyggnaden av'talvård för förskolebarn. Man har ifrågasatt om alla barn med tal- och språkstörningar skall hänvisas till undersökning vid sjukvårdande instans. Kanske bör man i första hand tillgodose barn med särskilda behov i detta avseende genom inrättandet av särskilda Iogoped- och talpedagogtjänster inom barnhälsovården eller vid förskolor, och endast remittera vissa svårare fall till foniatriska avdelningar och logopedmottagningar.

Den statistik som förs vid de foniatriska avdelningarna är inte upplagd på ett sådant sätt att man direkt kan ange omfattningen av den värd som kan anses ske på regionsjukvårdsnivå. ] avsaknad av statistik och erfarenheter från en utbyggd länssjukvård är det mycket svårt att avgöra vilken omfattning regionsjukvården har i förhållande till länssjukvården. Om man på basen av tre års statistik för den foniatriska avdelningen vid Huddinge sjukhus (bilaga A) grovt räknar med att patienter med nasalering, organiska röstrubb- ningar (utom inflammationer), kontaktulcus och granulom, spastisk dysfoni och ett fåtal övriga funktionella röstrubbri ngar, bör undersökas av./'oniater och

därför är att hänföra till regionsjukvårdsnivå, kommer man fram till en siffra på drygt ll % av antalet nybesök, dvs. för Huddingeklinikens del 160 fall årligen.

När det gäller behandling på regionsjukvårdsnivd torde man idag dit kunna räkna handikappande stamning, nasaleringsproblem (läpp-käk-gomspaltor m. fl.), vissa dysartrifall, laryngektomirehabilitering i dess inledande skede och röstrubbringar p. g. a. kontaktulcus, spastisk dysfoni och andra ovanliga tillstånd. Antalet patienter av detta slag och omfattningen av behandlingen skulle kanske kunna uppskattas till 10—20 % av all behandling som ges vid regionsjukhusens foniatriska avdelningar.

Några uppgifter om konsultverksamhetens omfattning finns inte. En grov skattning kan vara att antalet konsultbesök utgör 20 % av det totala antalet nybesök. Den större delen torde vara rutinfall av länssjukvårdskaraktär, varav vissa specifika för regionsjukhus (fall från plastikkirurg, neurokirurg, onkolog).

Kliniker

Det hnns 8 foniatriska avdelningar i landet idag. Malmö-Lund-regionen har två, liksom Stockholmsregionen, de övriga har var sin foniatrisk avdelning, utom Umeå, där man ännu bara har en logopedmottagning. Där har man emellertid planerat att starta en foniatrisk avdelning. när man får den vakanta överläkartjänsten i foniatri tillsatt. Foniatrin har inga egna vårdplatser utan utnyttjar öron-näs- och halsklinikens i det fåtal fall behov av Vårdplats föreligger.

Läkare och läkartjänster

Totalt finns f. n. 10 tjänster för vidareutbildade foniatrer. Dessutom finns två utbildningstjänster. Fördelningen av tjänsterna för vidareutbildade läkare framgår av tabell 1.

Tabell 1 Antal tjänster för vidareutbildade läkare 1977

Sjukvårdsregion Antal inv. Tjänster Antal inv.

1 OOO-tal (l OOO-tal)

per tjänst Stockholm 1 555 2" 788 Uppsala 1 281 l i 28] Linköping 933 1 933 Malmö-Lund 1 445 317 462 Göteborg 1 516 l 1 516 Orebro 861 1 86] Umeå 645 1 645

Totalt 8 236 10 824

” Varav Huddinge 1, Karolinska ]. b Varav Malmö 1. Lund 2.

Tre av ovanstående tjänster är vakanta, nämligen överläkartjänsterna i Umeå och Örebro, som inte har någon innehavare och som även saknar vikarie, och avdelningsläkartjänsten i Lund som inte har någon innehavare. Socialstyrelsen har utöver redovisade tjänster för några år sedan tillstyrkt inrättandet av en avdelningsläkartjänst vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, vilken dock ännu ej inrättats.

Logopeder och logopedtjänster

År 1961 startade lärarhögskolornas utbildning av talpedagoger för tjänstgö- ring inom skolväsendet, och den 3-åriga akademiska utbildningen av logopeder, inriktad på sjukvårdens behov, påbörjades 1964. Antalet logoped- tjänster vid regionsjukhusens foniatriska avdelningar 1976 framgår av tabell 2, där också antalet logopedtjänster vid sjukvårdande specialinstitutioner och länssjukhus upptagits.

Teknisk utrustning

Bandspelaren är ett arbetsredskap, som används av varje logoped, särskilt i behandlingen av patienter med röstrubbningar. Vid flertalet foniatriska av- delningar har man också speciella inspelningsrum, som möjliggör hög inspelningskvalitet för analysändamål.

Stroboskopet är ett undersökningsinstrument, som används av varje fonia- ter, för undersökning av stämbandssvängningarna. Detta är av betydelse vid flera otika sjukdomstillstånd, men stroboskopets speciella värde ligger i att man med dess hjälp tidigt kan spåra stämbandscancer.

Apparatur för ljudbandinspelningar av hög kvalitet samt stroboskop utgör alltså standardutrustning vid regionsjukhusens foniatriska avdelningar idag. Därutöver har man på olika håll tagit andra tekniska hjälpmedel i bruk,

Tabell 2 Logopedtjänster 1976a

Region

Stockholm Uppsala Linköping Malmö-Lund Göteborg Örebro Umeå

Totalt

Antal Antal Logopedtjänster 1976 Antal inv. inv. vid ___— (1 OOO-tal) 1 OOO—tal region— Vid special- Totalt Vakanser per tjänst sjukhus inst. o. läns— sjukhus

1 555 9 21 30 1,5 52 1 281 4 18,5 22,5 1,25 57

933 8 11,25 19,5 625 48 1 445 8,5 23 31,5 6 46 1 516 2,75 13,5 16,25 6.5 93

816 7 5 12 4 72 645 2 2 4 — 161 8236 41.25 94.25 135,5 25,5 61

" Uppgifterna är hämtade från Socialstyrelsens "utredning om sjukvårdens behov av logopeder" januari 1977, utförd av G. Bjuggren. Logopedisk verksamhet utövas också på vissa regionsjukhus och andra sjukhus och institutioner av talpedagoger, afasipedagoger och psykologer.

framförallt med syftet att komplettera den subjektiva kliniska undersök- ningen med registrering och dokumentation i olika former. Detta ger möjlighet till noggrannare analys, mätningar och diagnostik, och större säkerhet vid utvärderingav behandlingsresultaten. Hit hör bl. a. apparaturför tonhöjdsregistrering och ljudspektralanalys, apparatur för mätning av luft- tryck och luftflöde under tal, specialkameror för stämbandsfotografering, Operationsmikroskop med stroboskopisk ljuskälla för förstoring av stäm- bandssvängningarna vid stroboskopi, samt kamera och bandspelare för videoinspelningar, ett förnämligt hjälpmedel i terapin, som fått mycket stor utbredning i USA men ännu bara börjat prövas vid några kliniker i Sverige.

Resursutnyttjande inom regionsjukvården

Länssjukvårdens omfattning vid regionklinik torde utgöra 80—90 % av regionklinikens totala sjukvårdsproduktion.

Efterfrågan på foniatrisk-logopedisk vård är betydligt större än resurserna, speciellt med avseende på logopedisk behandling, där man på många håll i landet kan rubricera situationen som ytterligt otillfredsställande för att inte säga katastrofal. Regionsjukvårdsfall prioriteras och torde därför ha en bättre situation än patienter med vanliga och mindre invalidiserande röst-, tal- och språkstörningar.

Den foniatrisk-logopediska vården är ännu ej särskilt väl känd bland allmänheten och inte heller inom sjukvården. Man kan därför påstå att det finns patienter som borde få remiss till foniatrisk-logopedisk vård men inte får det. Samtidigt föreligger förhållandet att bristande information till andra sjukvårdande instanser om den foniatrisk-logopediska vårdens innehåll medför att patienter remitteras till regionsjukvården utan att vara i behov av dennas speciella resurser. Detta gäller exempelvis vissa enkla fall av talfel och heshet hos barn som kan handläggas inom länssjukvården och primärvår- den.

Demografiska förändringar

För den foniatrisk-logopediska vårdens del torde man främst behöva räkna med en viss ökning av antalet patienter med afasi p. g. a. åldersbetingade kärlskador i hjärnan. Denna patientgrupp skall emellertid omhändertas inom länssjukvården och förändringen torde inte påverka regionsjukvården i nämnvärd omfattning.

Ett annat problemområde utgör immigranterna, där man idag har stora svårigheter att erbjuda tillfredsställande foniatrisk-logopedisk vård. Vi saknar i de allra flesta fall möjligheter att undersöka och behandla immi- grantfamiljernas barn på deras modersmål, och den tvåspråkighet som påtvingas dem genom flyttningen till främmande land ger inte sällan upphov till störningar i utvecklingen av tal och språk, som kräver foniatrisk- logopediska insatser. Området är föremål för uppmärksamhet, och med fortsatt inflyttning kommer problemet att växa. Detta måste få konsekvenser för regionsjukvården, kanske främst i form av krav på utvecklingsarbete, forskning och fortbildning inom problemområdet.

Epidemiologi

Förekomsten av röst-, tal- och språkrubbningar i populationen kan inte sägas vara känd. Endast inom vissa områden har man undersökningsdata att falla tillbaka på. Inom andra områden saknas uppgifter, och det hänger samman med svårighetet att dra gränsen mellan friskt och sjukt, eller kanske snarare mellan normalt och onormalt, eftersom användningen av röst, tal och språk är ett beteende. Men även om undersökningar av detta slag blir beroende av vilken ambitionsnivå man sätter och vilka kriterier man tillämpar, så är det mycket angeläget att de kommer till stånd i framtiden.

Eftersom den foniatrisk-logopediska vården ännu är långt ifrån utbyggd och allmänt känd, har man som tidigare framhållits anledning förmoda att det finns ett latent vårdbehov. Befintlig statistik från foniatriska avdelningar och logopedmottagningar kan därför inte användas som ett tillförlitligt kriterium på vårdbehovet, och vi saknar faktiska kunskaper om epidemiologiska förändringar i det foniatrisk-logopediska panoramat. Rent allmänt och i ett stort perspektiv kan man emellertid hävda att samhällsutvecklingen går mot ökad kommunikation mellan människor. Allt färre människor sysslar med

=. anst-en.w-

kroppsarbete, och allt fler är beroende av röst, tal och språk i sin yrkesutöv- ning. Störningar i denna förmåga får därför större betydelse och svårare konsekvenser än förr. Sålunda har man en känsla av att röstrubbringar är ett betydligt vanligare kliniskt problem idag än för några decennier sedan, och om trenden inte bryts genom att profylaktiska insatser kommer till stånd, torde man få räkna med fortsatt ökning. När det gäller barn strävar samhället idag mot tidigt uppspårande och omhändertagande av barn med särskilda behov. Detta medför också ökade krav på den foniatrisk-logopediska vården.

Efter att tidigare ha haft blygsam omfattning håller forskning och utveck- lingsarbete nu på att skjuta fart. Det gäller alla olika delar av verksamhets- området. Därvid rör det sig dels om arbete inom forskningens frontlinjer, dels också i betydande omfattning om tillämpning och anpassning för svenska förhållanden av forskningsresultat och erfarenheter från utlandet. Det finns mycket att uträtta, och man kan räkna med en betydande utveckling under en lång följd av år. Framstegen kommer självfallet i den takt de begränsade personella och ekonomiska resurserna tillåter.

Foniatrisk-logopedisk diagnostik bygger alltjämt i stor utsträckning på informella undersökningsmetoder och subjektiv bedömning. Mycket av den aktuella utvecklings- och forskningsverksamheten går ut på att införa registreringar och mätningar i det kliniska arbetet.

Man kan räkna med att ett antal undersöknings- och behandlingsmetoder, som idag är under utveckling och som tidigare redovisats, kommer att vara rutin på regionsjukhusens avdelningar 1985. Det gäller fotografisk dokumen- tation, mikrostroboskopi, fiberskopi och elektromyografi vid undersökning av larynxfunktionen akustisk röstanalys, röntgenologiska och aerodyna- miska metoder att undersöka velofarynxfunktionen, standardiserade testme- toder för försenad tal- och språkutveckling liksom för afasi. På behandlings- sidan kan man motse differentierade träningsprogram för barn med försenad tal- och språkutveckling, användning av självinstruerande program och ökad användning av bandspelare for självträning vid olika former av röst-,ta1- och språkstörningar, gruppterapi för barn och vuxna med röstrubbningar, användning av videoinspelningar, speciellt i behandling av stamning, teckenspråksträning för patienter med grav afasi, ett utvidgat utbud av tekniska hjälpmedel för patienter med svår dysartri och anartri etc.

Länssjukvårdens utbyggnad och specialisering

Vid allt fler länssjukhus kommer logopedmottagningar att inrättas, och befintliga logopedmottagningar kommer att förstärkas genom inrättande av nya logopedtjänster. Däremot är det orealistiskt att tänka sig inrättandet av foniatriska avdelningar på länssjukhusen inför 1985, därtill är tillgången på

foniatrer och utbildningsresurserna alldeles för knappa. Någon strukturför- ändring är alltså inte aktuell, och regionsjukvården kommer inte av denna anledning att förändras till sin karaktär inom den aktuella tidsperioden. I en mer avlägsen framtid kan man däremot behöva ta foniatrer i anspråk också inom länssjukvården.

Utbyggnad av onkologisk vård

Inom den onkologiska vården är den foniatriska avdelningen främst engagerad i diagnostik och uppföljning av stämbandscancer och rehabilite- ring efter laryngektomi. När det gäller stroboskopisk undersökning för tidig- diagnostik och för uppföljning efter strålterapi föreligger redan idag ett behov av ökade foniatriska insatser. I den mån uppföljningen av stålbehandlad stämbandscancer kommer att förläggas till länssjukvården kommer behovet av att införa stroboskopi på länssjukvårdens öronkliniker ytterligare att öka.

Utöver vad som idag gäller beträffande de foniatriska avdelningarnas tillgång till speciella kunskaper och resurser, kan man — med hänvisning till vad som ovan anförts under 2.2 — förutskicka diagnostiska och terapeutiska framsteg som kan föranleda hänvisning till undersökning och behandling på region- sjukvårdsnivå i större utsträckning i framtiden. Man måste därför räkna med att de aktuella kriterierna för regionsjukvård kan komma att genomgå vissa förändringar, även om det idag kan vara svårt att specificera inom vilka områden och i hur stor utsträckning så kommer att ske.

De foniatriska avdelningarna har inga egna vårdplatser. Det finns inga planer på att ändra detta förhållande. Man måste emellertid även i fortsättningen räkna med möjlighet till inkvartering på patienthotell eller motsvarande av långväga patienter i behov av foniatrisk utredning och behandling. I detta avseende kan också utökade resurser komma att behövas. Innehållet i den öppna vården OCh konsultverksamheten står inte inför några avgörande förändringar.

Däremot kan man motse ökad utvecklings- och försöksverksamhet vid de foniatriska avdelningarna på regionsjukhusen. Där finns foniatrisk-logope- disk expertis koncentrerad, och avdelningen blir ett naturligt centrum för utvecklingsarbetet. Behovet av utveckling är som tidigare framhållits stort över hela det foniatrisk-logopediska arbetsfältet. Särskilt angeläget både ur kvalitativ och kvantitativ synpunkt är utarbetande av differentierad diag- nostik och behandling av störningar i tal- och språkutvecklingen hos barn. Synnerligen angeläget är också utvecklandet och den kliniska tillämpningen av objektiva metoder för undersökning av tal- och röstfunktionerna.

Med utbyggnaden av länssjukvården blir också regionavdelningarnas roll i efterutbildningen allt viktigare. Logopedmottagningarna på länssjukhusen behöver repliera på foniatrerna och de specialiserade logopederna vid regionsjukhuset för vidmakthållande och komplettering av kunskaper och färdigheter. Detta kommer att ställa krav på regelbunden konferensverk- samhet vid regionsjukhuset för regionens logopeder och i viss utsträckning för otologer som samarbetar med logopederna på länssjukvårdsnivån. Likaså fordras regelbunden konsultverksamhet av foniater vid länssjukhusen.

Med oförändrad struktur torde avgränsningsfrågor inom den egna speciali- teten även i fortsättningen kunna lösas regionalt efter lokala och personella förutsättningar. Frågan om den primära barntalvårdens framtida förankring i barnhälsovård, socialvård eller sjukvård är föremål för debatt. Här gäller det emellertid primärvård och länssjukvård, och regionsjukvården torde föga påverkas härav.

Avgränsningen mot andra verksamhetsområden berör i första hand otorhinolaryngologi, och då främst patienter med röstrubbningar och orga- niska larynxförändringar. Härvid ter det sig angeläget att gränserna görs flexibla och att foniatrer engageras i undersökning och bedömning av samtliga fall liksom i mikrokirurgiska larynxoperationer, något som nu också sker på enstaka håll. Visavi specialiteterna neurologi och neurologisk rehabilitering gäller att det idag finns lokala undantag från regeln att patienter med afasi får språkrehabilitering vid foniatrisk avdelning eller logopedmot— tagning. Detta förhållande kommer av allt att döma att bestå.

Stor osäkerhet och variation råder beträffande regionsjukvårdens nuvarande omfattning. Det torde emellertid inte finnas anledning att motse några större förändringar i omfattningen inom den närmaste 10-årsperioden. Den utveck- ling som kan förväntas kommer framför allt att gälla innehållet.

Läkare

Ingen foniatrisk avdelningen i landet har idag mer än en vidareutbildad läkare, och bara en av de åtta avdelningarna har mer än en tjänst, nämligen den i Lund, som har en avdelningsläkartjänst vid sidan av överläkartjänsten. Denna avdelningsläkartjänst kommer att besättas 1978. Det framstår såsom synnerligen angeläget att varje avdelning får minst två tjänster för vidareut- bildade läkare. Detta mål skulle kunna vara uppnått 1985, om man inom varje region inrättar ett block för fortsatt vidareutbildning (FV-block) i foniatri inom de närmaste åren. Med hänsyn till den omfattande konsultverksam- heten och det utvecklingsarbete som planeras, bör målet för framtiden vara 3 specialisttjänster vid varje regionavdelning.

Övrig personal

Regionavdelningen bör ha logopeder till ett sådant antal att en tillfredsstäl- lande uppdelning av uppgifterna kan ske och en tillräckligt hög specialise- ringsnivå upprätthållas. Man kan räkna med att fyra huvudområden inom arbetsfältet — störningar i tal- och språkutvecklingen hos barn, röstrubb- ningar, stamning och afasi — vart och ett tilldelas två specialinriktade logopeder. Därtill fordras ett par logopeder for uppgifter i LKG-teamet,

laryngektomirehabilitering, dysartri och andra rubbningar. Det ter sig sålunda rimligt att kalkylera med ett behov av omkring 10 logopedtjänster för regionavdelningens totala foniatrisk-logopediska vård. Antalet kan dock behöva vara större beroende på förekomsten av specialistinstitutioner för särskilt handikappade i regionen, såsom rörelsehindrade och utvecklings- störda barn. Man behöver också räkna med att några inom gruppen av logopeder vid regionsjukhusets avdelning får administrativa specialuppdrag såsom chefslogoped, "sambandslogoped" med barnomsorgens logopediska verksamhet.

Varje avdelning bör också ha minst en psykologtjänst. för utvecklingsbe- dömning av barn och för psykologisk bedömning av vuxna samt för medverkan i psykoterapi i olika former, inte minst för gruppterapi inom flera patientgrupper (förskolebarn, stammande ungdomar och vuxna, laryngek- tomerade, afasipatienter och föräldrar och andra anhöriga).

I den speciella personalstaten vid regionsjukhusets foniatriska avdelning bör en tekniker ingå, som garanterar hög inspelningskvalitet för bandinspel- ningar, medverkar vid specialundersökningar med apparatur för akustisk röstanalys, registrering av oralt och nasalt lufttryck och luftflöde och andra instrumentella undersökningsmetoder, samt underhåll av all elektronisk apparatur vid avdelningen.

En kurator bör vara knuten till avdelningen för bistånd med sociala problem och behandlingsåtgärder. En undersköterska bör biträda vid läkar- mottagningarna. I övrigt krävs givetvis annan hjälppersonal såsom sekre- terare och receptionister.

l tabell 3 anges det totala personalbehovet vid en foniatrisk avdelning.

Tabell 3 Personal vid regionsjukhusets foniatriska avdelning:

Läkare specialisttjänster ca 3 (öl ,böl,al) Läkare utbildningstjänst ca 1 (FV-block) Logopeder ca 10 (ev. fler, se ovan) Psykolog ca 1 Tekniker ca ] Kurator ca 1 Undersköterska samt sekreterare och receptionister ca 1

I de sjukvårdsregioner där man har mer än ett universitetssjukhus (Stockholm samt Lund-Malmö) måste givetvis speciella organisationsplaner upprättas.

Tekniska resurser

Vid de framtida regionavdelningarna bör teknisk utrustning för flera typer av registrering vara standard: inspelningsstudio, akustiska analysmetoder av typ automatisk taltonlägesbestämning och klanganalys med Iångtidmedel- värdesspektrum, lufttryck- och luftllödesmätning, mikrostroboskopi med fotoutrustning samt fiberskop för larynxundersökning. Därtill bör apparatur

för videoinspelning finnas på varje foniatrisk avdelning för diagnostiska och terapeutiska ändamål, liksom för utbildningsuppgifter.

Ovriga resurser

Den foniatriska avdelningen på regionsjukhuset är beroende av samarbete med ett flertal andra kliniker i varierande utsträckning. Kraven från den foniatriska avdelningen torde dock inte vara av den Storleksordningen att det motiverar extra resurser. Skulle man framhålla några specialområden faller valet på barnaudiologisk verksamhet, där utredningar av barn med svåra störningar i språkutvecklingen inbegriper ERA (evoked response audiome- try) och på möjligheterna att utföra cineradiografi på röntgenavdelningen, för bedömning av velofarynxtillstängningen.