Till statsrådet Elisabet Holm

Vid sammanträde med socialdepartementets sjukvårdsdelegation ijuni 1978 beslöts att påbörja arbete med ett nytt principprogram lör den framtida hälso- och sjukvården med sikte på åren 1990—2000 (HS 90). Utdrag ur direktiven för programarbetet redovisas i kapitel 1 (sid. 7).

För att leda HS 90-arbetet tillsatte sjukvårdsdelegationen 1978-10-05 en styrgrupp, som för närvarande har följande sammansättning:

Ledamöter representerande staten

Statssekreteraren Åke Pettersson ordförande' (ersättare expeditionschefen Bengt Söderqvist) och generaldirektören Barbro Westerholm2 (ersättare av- delningschefen Sven Alsén).

Ledamöter representerande IandstingWrbundet

Landstingsrådet Solveig Agnevik, landstingsledamoten Ruth Kärnek och landstingsrådet Bertil Göransson3 (ersättare landstingsledamoten Carl-Johan lhrfors och landstingsrådet Evert Eriksson)4.

Experter

Andre förbundsordlöranden Margareta Svenson, Svenska kommunalar- betarelörbundet, f. förbundsordfdranden Gerd Zetterström-Lagervall, Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannalörbund, docenten Olle Wes- terborn, Sveriges Läkarförbund, förbundsdirektören Rune Carlsson, lands- tingsförbundet. direktören Thorsten Thor, Spri, sakkunnige Björn Tibell5.

' Tidigare ordförande för styrgruppen har varit dåvarande statssekreteraren Gerhard Larsson (t.o.m. 78-10—31) och dåvarande statssekreteraren Carl Anders vaarsson (fr.o.m. 78—11-01 to. m. 79-12-03). 2 Tidigare representant lör socialstyrelsen har varit den dåvarande tjänsteforrättande generaldirektören Sven-Olof Hedengren (t.o.m. 79-06—30).

3 fr. o. m. 80—05-20.

4Tidigare ledamot resp. ersättare för landstingsförbundet har varit ladnstingsleda— möterna Carl-Johan Ihrfors och Gösta Bendix (t.o.m. 80-05-20). 5 Tidigare har som expert medverkat sakkunnige Gunnar Lönnqvist. socialdeparte- mentet (t.o.m. 79-10-10),

• Sida 4
•  Original

socialdepartementet. samt avdelningschefen Gunnar Wennström. social- styrelsen.

Utredningsarbetet genomförs inom socialstyrelsen. Det leds av avdel— ningschefen Gunnar Wennström och byråchefen Göran Dahlgren.

Enligt beslut i sjukvårdsdelegationen har HS 90-arbetet indelats i två etap- per. Under etapp I har arbetet inriktats på att redovisa och analysera olika områden av betydelse för inriktningen av huvudstudierna.

Inom ramen för den första etappen i HS 90 har en rad underlagsstudier tagits fram. Flertalet av dessa redovisas i följande tre volymer. som ingår i SOU-serien. De däri ingående olika rapporterna. publiceras i respektive författares namn.

] Hälsorisker — en ktmskapssammanställning (SOU 1981:1)

Miljön och hälsoprocessen (Lennart Rinder) Arbetsmiljö — ohälsa (Anders Englund)

Arbetslöshet — ohälsa (Urban Janlert)

Psykosocial miljö och hälsa (Lennart Levi) Alkohol — ohälsa (Jacob Lindberg, Gunnar Ågren och Eva Bergström) Tobak — ohälsa (Paul Nordgren) Kost, motion och hälsa (Ingrid Lindvall) samt

Hälsoupplysning (Nils Östby)

DDDCIEIEIEID

II Ohälsa och värt/trutit/[jande (SOU 198112)

[I Allmänna hälsoindikatorer (Göran Dahlgren, Mari Ann Regen, Curt- Lennart Spetz) Vårdbehov och vårdefterfrågan (Göran Dahlgren, Liisa Ehrnström) Vårdresurser och vårdutnyttjande Gunnar Holmberg, Olle Östman) samt Sjukdomspanorama (Göran Dahlgren. Curt-Lennart Spetz, Jerzy Ein- horn/avsnittet om cancer/)

[11:11]

111 Hälso- och sjukvård i internationellt perspektiv (SOU 198113)

[1 Svensk sjukvård i internationellt perspektiv (Björn Smedby) El Hälso- och sjukvårdsplanering — några internationellajämförelser(Göran Dahlgren, Göran Härne och Johan Mellin) samt

El Primärvård — en internationell utblick (Göran Dahlgren)

Vidare redovisas följande i fyra sekretariatspromemorior.

|:] Planerad och faktisk utveckling (Bengt Larsson) [| Sammanställning och analys av aktuella utredningar (Einar Fredriksson. Christer Lindmark, Marianne Rambro) El Personalförsörjning och utbildning (Christer Lindmark. Gunnar Wenn- ström) samt El Demografiska och socio-ekonomiska förhållanden inom befolkningen (Curt-Lennart Spetz)

• Sida 5
•  Original

Inom ramen för HS 90-projektets första etapp har slutligen följande skrifter utgivits i serien "Socialstyrelsen redovisar”:

Cl Sjukdomsbegreppet i ett socialantropologiskt perspektiv (Lisbeth Sachs) samt D Sjukfrånvaron i Sverige (Mari Ann Regen).

Även dessa senare rapporter publiceras i respektive författares namn.

I föreliggande skrift redovisas utgångspunkter och riktlinjer för den andra etappen av arbetet med HS 90. (SOU 1981:4)

I utgångspunkterna summeras några av de viktigare resultaten och slut— satserna från de olika underlagsstudierna. Redovisningen grupperas kring de fyra huvudområden som skrifterna behandlar; nämligen hälsorisker, ohäl- sa och vårdutnyttjande, hälso- och sjukvårdsplanering samt internationella utblickar.

Mot bakgrund av denna redovisning skisseras därefter inriktningen av och innehållet i det fortsatta arbetet inom etapp 11 av HS 90-projektet.

Dessa har antagits av styrgruppen 1980-10—10 och godkänts av social- departementets sjukvårdsdelegation vid dess sammanträde 1980-10-30.

Resultaten av det fortsatta arbetet inom HS 90-projektet förväntas kunna användas som ett konkret underlag vid såväl statens som landstingens lång- siktiga planering. Huvudstudierna skall avrapporteras successivt.

Med överlämnande av dessa utgångspunkter och riktlinjer för det fortsatta arbetet inom HS 90 är projektets första etapp avslutad.

För socialdepartementets sjukvårdsdelegation

Åke Pettersson Ordförande

• Sida 6
•  Original

• Sida 7
•  Original

1. HS 90-arbetet och dess bakgrund

2. Utgångspunkter Inledning . Hälsorisker 2.1 2.2

2.3

2.4

2.5

2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.2.7 2.2.8

2.2.9

Boendemiljö Naturmiljö .

Smittsamma sjukdomar .

Trafikmiljö Arbetsmiljö Arbetslöshet Psykosocial miljö Levnadsvanor Alkohol . Tobak

Kost och motion Hälsoupplysning

Ohälsa och vårdutnyttjande .

2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5

2.3.6 2.3.7

2.4.1

2.4.3

Hälsoproblem enligt intervjuundersökningar Hälsoproblem enligt försäkringsstatistik . Dödlighet

Hälsoproblem enligt sjukvårdsstatistik . . Andra faktorer än hälsoproblem som påverkar vårdefter-

frågan Vårdresurser och vårdutnyttjande Några viktiga sjukdomsgrupper .

Cancer

Hjärt- och kärlsjukdomar Rörelseorganens sjukdomar

Hälso- och sjukvårdsplanering . . Vissa förutsättningar för planeringen . 2.4.2 Hittillsvarande utveckling

Personal och utbildning .

2. 4. 4 Forskning och utveckling Internationella utblickar

2. 5.1 Svensk hälso- och sjukvård i ett internationellt

perspektiv

11 11 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 21 22 23 24 25

26 27 28 28 31 32 33 33 35 38 39 40

41

• Sida 8
•  Original

3.1 3.2 3.3 3.4

SOU 1981:4 2.5.2 Långsiktiga hälso- och sjukvårdsplaner . . 43 2 5. 3 Primärvård idag — några internationella jämförelser 45 3 Riktlinjer för HS 90-projektets huvudstudier . 47 Hälsopolitik — förebyggande insatser 48 Vårdstruktur . . . 50 Personal och utbildningsplanering . . 50 HS 90- projektets anknytning till andra utredningar och planer 51

• Sida 9
•  Original

2.1. Inledning

Samhällets resurser för hälso- och sjukvård har under efterkrigstiden byggts ut kraftigt. Sverige har i förhållande till sin folkmängd f1er vårdplatser för akut somatisk vård än flertalet andra jämförbara länder. Samtidigt är antalet besök hos läkare per invånare i öppen vård betydligt lägre i vårt land. Dessa besök är också i högre utsträckning än i jämförbara länder (hos oss mer än 50 procent) lokaliserade till sjukhus. Under 70-talet påbörjades en om- strukturering av vårdresurserna med ökad satsning på öppen vård utanför sjukhus, långtidssjukvård och psykiatri. Förändringar i inriktningen av häl- so- och sjukvården mot dessa vårdområden har emellertid hittills gått lång- sammare än planerat.

Sverige har i förhållande till många andra länder en stor andel äldre i befolkningen. Särskilt andelen över 80 år har på senare tid ökat kraftigt och beräknas fortsätta att öka fram till år 2000.

Hälso- och sjukvården är av tradition inriktad på att diagnostisera och behandla sjukdom hos den enskilde individen. Sjukvårdshuvudmännen har inte haft till uppgift att systematiskt ägna sig åt de grundläggande orsakerna till ohälsa hos befolkningen. Detta har gjort att förebyggande insatser hittills varit relativt begränsade. Det finns dock goda exempel på effektiva före- byggande insatser, som helt kunnat undanröja eller väsentligt minska all- varliga hälsoproblem. Hit hör bl.a. barnhälsovård och mödrahälsovård.

Hälso- och sjukvården svarar för en väsentlig del av människornas välfärd.

• Sida 12
•  Original

År 1975 2000 1950

Ålder

Män 90-w Kvinnor

85-89

80-84

1950 2000 1975

_l _| "_|— !

1000—tal 250

Figur 2 . ] Befolkningen över 65 år. I OOO-tal invånare 1950, 1975 och 2000.

200

| 1— 1 | "| 50 100 150 200 250

1 50 100 50

De stora sjukvårdsinsatser som gjorts i vårt land under de senaste decen- nierna har emellertid inte givit några motsvarande förbättringar av folkhälsan så som denna kan mätas i den officiella statistiken. I stället konstateras en ökad sjuklighet och t. o. m. dödlighet för vissa grupper av befolkningen. Bl. a. mot denna bakgrund har de förebyggande åtgärdernas betydelse kom- mit att alltmer betonas. Hälsoaspekter förutsätts i större utsträckning än hittills bli beaktade i samhällsplaneringen. En ökad medvetenhet om att man också måste komma till rätta med orsaker till sjukdomar har lett till en uppslutning kring en offensiv hälsopolitik, avsedd att begränsa det fram- tida behovet av direkta sjukvårdsinsatser.

Den offentliga vården bör enligt många utredningar utvecklas mer mot förebyggande åtgärder, både miljöinriktade och individinriktade. I bl. a. landstingsförbundets skrift "Hälsopolitik i praktiken" framhålls, att före- byggande åtgärder i första hand bör vara en uppgift för primärvården, som därigenom får preventiv medicin som en av sina viktigaste uppgifter. De förebyggande aspekterna måste givetvis beaktas även inom övriga delar av hälso- och sjukvårdsorganisationen.'

I olika utredningar har betonats angelägenheten att motverka en alltför vid tolkning av Sjukdomsbegreppet. De miljöinriktade åtgärderna ankommer ofta på organ utanför hälso- och sjukvårdsorganisationen. Denna måste emel- lertid medverka vid insamlingen av uppgifter om samband mellan miljö och hälsostörningar. I hälso- och sjukvårdens uppgifter måste därför ingå att ta tillvara, sammanställa, bearbeta och utnyttja den information om mil- jörisker, som framkommer i det dagliga hälso- och sjukvårdsarbetet. Hälso- och sjukvården måste informera och samverka med olika organisationer i samhället samt därigenom medverka till och ibland också initiera för- ändringar inom andra samhällssektorer av betydelse för befolkningens hälsa.

Många vårdbehov kräver kombinerade sociala och medicinska insatser.

• Sida 13
•  Original

Behovet av medicinsk medverkan i det sociala arbetet har uppmärksammats. På motsvarande sätt föreligger inom hälso— och sjukvården behov av so- cialvårdens medverkan i det medicinska vård- och behandlingsarbetet. Sam- verkan över huvudmannaskapsgränserna blir helt nödvändig för att undvika att parallella resurser byggs upp.

Hälso- och sjukvårdens betydelse för människors välfärd gör det väsentligt att det demokratiska inflytandet på verksamheten utvecklas. Det är bl.a. viktigt att säkerställa utrymme för ett lokalt förtroendemannainflytande över primärvårdens utveckling.

Den vårdsökande har i princip alltid haft rätt att själv fatta beslut och få information i en vårdsituation. Denna rätt till självbestämmande har dock i många fall inte kunnat komma till praktiskt uttryck. Mot den bakgrunden betonas numera alltmer behovet av patientmedverkan i vården och att de vårdsökande skall tillförsäkras medinflytande och rätt till integritet.

Den enskildes roll i hälsopolitiken markeras särskilt. Vad den enskilda människan gör eller inte gör för sin hälsa har stor betydelse för hälsosi- tuationen. Egenvård och friskvård är begrepp som ger uttryck för ett sådant engagemang. Det ankommer på hälso- och sjukvården att stödja den enskilda människan i sådana aktiviteter samt att svara för hälsoupplysning och annat hälsovårdsarbete.

Omvårdnaden utgör en betydande del av vårdinsatserna inom hälso- och sjukvården. Trots detta har intresset hittills varit inriktat mer på rent medi- cinska uppgifter än på omvårdnad. Omvårdnadsinsatserna måste i viktiga avseenden, t. ex. inom långtidssjukvården, i framtiden ges större vikt och omvårdnadsbehoven jämställas med de renodlat medicinska behoven.

Viktiga samhällsuppgifter har genom lagstiftning decentraliserats till landsting och primärkommuner. Det finns en klar strävan att ytterligare förstärka det kommunala självbestämmandet.

Statsmakternas intresse av att påverka hälso- och sjukvårdssektorns ut- veckling förutsätts i fortsättningen bli tillgodosett genom Iagstiftnings- och tillsynsåtgärder samt genom att staten preciserar den önskvärda inriktningen av verksamheterna i samband med de överenskommelser som träffas mellan staten och landstingen om det samhällsekonomiska utrymmet för dessa verksamheter.

Kravet på samhällsekonomisk återhållsamhet och bristen på främst ut- bildad personal gör att möjligheterna för fortsatt expansion av hälso- och sjukvården är begränsade. Det är därför nödvändigt att samordna hälso- och sjukvårdens insatser och resurser så att de kan utnyttjas så effektivt som möjligt. En sådan samordning är nödvändig på länsplanet, mellan olika landsting samt på central nivå mellan bl. a. landstingen och staten.

Betoningen av förebyggande åtgärder och primärvård, strävan att bredda personalens arbetsuppgifter och utveckla omvårdnadsarbetet — bl. a. genom arbete i vårdlag samt behovet av samverkan med bl. a. primärkommunerna ställer krav på betydande förändringar av vårdutbildningarnas innehåll och dimensionering. Mot denna bakgrund måste Utbildningsplaneringen arbeta i nära samband med vårdplaneringen och ses som en del i en mer över— gripande personalförsörjningsplanering. I denna måste även sysselsätt- ningsmässiga och regionalpolitiska aspekter liksom vårdorganisatoriska syn- punkter beaktas. Utbildningsplaneringen kommer mot den bakgninden att utgöra ett viktigt instrument för att förverkliga den offensiva hälsopolitiken.

• Sida 14
•  Original

2.2. Hälsorisker

Inför arbetet med HS 90 har det bedömts som angeläget att ytterligare försöka vidga perspektiven och studera förutsättningarna och möjligheterna för häl- 50- och sjukvårdssystemet att mera aktivt påverka befolkningens hälsoför- hållanden. Hälso- och sjukvårdens verksamhet måste enligt riktlinjerna utgå från ett offensivt hälsopolitiskt synsätt.

I"Hälsorisker— en kunskapssammanställning” (SOU 1980:00) presenteras studier kring några av de viktigaste riskerna i miljön. Studierna behandlar bl. a. fysisk miljö, arbetsmiljö, arbetslöshet, psykosocial miljö, alkohol och tobak. Andra riskfaktorer som narkotika och överkonsumtion av läkemedel har behandlats i annat sammanhang. Dessa berörs också i riktlinjerna för det fortsatta HS 90-arbetet.

Begreppen hälsa och sjukdom är mångtydiga och relativa. De har olika innebörd i skilda samhällen och är beroende av olika värderingar. Mest känd och citerad är WHO:s beskrivning av hälsobegreppet som "ett tillstånd av totalt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte endast frånvaro av sjukdom och svaghet”. Med en sådan inriktning betonas att avsaknad av påtagliga tecken på sjukdom inte är ett tillräckligt villkor för hälsa. Dess- utom krävs att människan upplever välbefinnandet såväl kroppsligen som i förhållande till sin omgivning.

Principiellt kan man säga att de villkor som bestämmer en individs häl- sotillstånd är genetiska förutsättningar, yttre miljöfaktorer samt vårdresur- sernas hälsopåverkande effekter. Miljöfaktorer avgör i stor utsträckning vilka levnadsvanor individen kan välja. Inom dessa ramar blir individens eget val av livsstil, vanor och de egna kunskaperna om villkoren för hälsan centrala. Hälsoupplysningen är här ett medel för att påverka attityderna till och kunskaperna om hälsa.

Den allmänna miljön, omfattar den miljö som är gemensam för det stora flertalet av befolkningen oavsett förvärvsaktivitet och yrkestillhörighet. Hit hör naturmiljön, dvs. luft, vatten och mark, vidare boendemiljön, trafikmil- jön och fritidsmiljön.

Miljövård och miljöskydd är begrepp som kommit till användning först under de två senaste decennierna och täcker ett vidare område än det ome- delbara skyddet av människans hälsa.

Det är svårt att göra en bestämd åtskillnad mellan begrepp som miljövård, miljöskydd, allmän hälsovård, hälsoskydd och omgivningshygien. Detta vi- sar också hur hälso- och miljöfrågorna hänger samman.

2.2.1. Boendemiljö

En hälsorisk inom bostadsmiljön är bullerstörningar i bostäderna från i första hand omgivande motortrafik och luftfart. Luften i bostäderna kan skapa problem för särskilt känsliga grupper, framför allt allergiker. Damm, mögel och torr luft kan orsaka besvär för dessa grupper.

Olycksfall i hemmen, förgiftningar och förgiftningstillbud förorsakade av hushållskemikalier är andra problem. Hälsoproblem i bostäderna kan skapas av byggnadsmaterial och byggnadsteknik. Ett aktuellt exempel är den ra- dioaktiva gasen radon som kommer från vissa typer av byggnadsmaterial.

• Sida 15
•  Original

Radonstrålningen kan vara cancerframkallande. Det är också möjligt att både aktiv och passiv tobaksrökning förstärker radonets skadeeffekter.

De viktigaste hälsoproblemen i boendemiljön är troligen inte de som direkt berör bostadens fysiska beskaffenhet utan de som uppstår i bostaden som social miljö. Som behandlas senare har boendemiljön också effekter på efter- frågan på vård, t. ex. genom att ge större eller mindre förutsättningar för handikappade, sjuka eller åldringar att bo kvar i sin invanda miljö och i vanliga bostäder.

2.2.2. Naturmiljö

l naturmiljön är vattenföroreningar en uppmärksammad orsak till ohälsa. Avloppsvattnet innehåller t. ex. ofta en rad olika smittämnen. Det är ändå mycket ovanligt, att detta leder till sjukdom. På olika sätt kan också grund- vattnet förorenas, så att det blir problem att framställa konsumtionsvatten.

Luftföroreningar är ett mycket svårt problem både för den miljömedicinska forskningen och den praktiska miljöinriktade hälsovården. Förorenad luft är ett problem som har betydelse för hela befolkningen och inte bara för begränsade grupper. Luftföroreningarna omfattar ett mycket stort antal en- skilda ämnen, ofta i låga halter som är svåra att värdera, ger ibland livslång exponering och kan ge många olika effekter på hälsan.

De väsentliga luftföroreningarna är bilavgaser, industriutsläpp och utsläpp från fastighetsuppvärmning. Förbränning av avfall kan ge upphov till luft- föroreningar. Därtill kommer radioaktiva ämnen i mycket låga koncentra- tioner. Flertalet av föroreningarnas substanser har i höga doser mycket på- tagliga och väl kända skadliga effekter. En del har stor betydelse i arbets- miljön men förekommer då oftast i koncentrationer som överstiger dem som är vanliga i gatuluften i en storstad.

Halterna av de olika ämnena i luftföroreningarna utomhus är flera gånger högre i städerna, speciellt storstäderna, än i glesbygden.

Luftföroreningar kan ge omedelbara besvär: t. ex. besvärande lukt, ögon- irritation och luftvägsirritation. Vidare kan de ge effekter som uppkommer först efter en avsevärd tid t. ex.: kronisk luftrörskatarr, organpåverkan av metaller som bly och kadmium, cancer, ärftliga skador och missbildade foster.

Kunskaperna om vilka effekter som faktiskt uppkommit på grund av att grupper utsatts för luftföroreningar är mycket begränsade. Att avgöra i vilken utsträckning lungcancer och luftvägsinflammation beror på allmän luftförorening eller på tobaksrökning kan vara svårt. Tobakskonsumtionen har ju ökat parallellt med luftföroreningarna i samhället. Man är enig om att risker kan föreligga, men inte i vilken utsträckning, att folk faktiskt blir sjuka av luftföroreningarna.

2.2.3. Smittsamma sjukdomar

Smittsamma sjukdomar, som i princip förorsakas av miljön i den meningen att biologiska faktorer alltid är den omedelbara orsaken, svarar för en mycket stor del av den samlade sjukligheten. Närmare hälften av antalet sjukfall som ersätts genom sjukförsäkringssystemet uppges eller bedöms vara sådana

• Sida 16
•  Original

sjukdomar. Andelen ökar när det gäller korta sjukperioder. Däremot kan endast drygt en procent av det samlade antalet dödsfall direkt hänföras till smittämnen/infektionssjukdomar. Av dessa utgör tuberkulos fortfarande en tredjedel.

Utrotningen av polio är resultatet av en omfattande vaccination av be- folkningen. Bara ett fåtal av de smittsamma sjukdomarna kan idag effektivt förebyggas genom vaccination och annan immunisering. Den största delen av infektionssjukdomarna kan ännu inte förebyggas på detta sätt.

2.2.4. Trajikmiljö

När det gäller trafikmiljön är det tre typer av riskfaktorer som är aktuella: luftföroreningar, buller och olycksfall. Trafikens olycksfallsrisker brukar tas som ett exempel på vilken risknivå samhället accepterar och hur stora häl- sorisker man kan ha utan att samhället reagerar med restriktiva åtgärder. Olycksfallens direkta konsekvenser för hälsan är betydligt enklare att upp- skatta än följderna av luftföroreningar och buller.

Samhället har vidtagit en rad åtgärder för att begränsa trafikens risker och skador. Trots en kontinuerligt ökande trafik tenderar skadorna att mins- ka. Men fortfarande svarar trafiken för en betydande del av ohälsan. Det finns tillräckligt med kunskaper för att man ska kunna gå vidare och reducera olycksfallen. Fortsatt ökning av kollektivtrafiken och trafiksanering bör minska hälsoproblemen i trafikmiljön. Vad man idag vet om buller och luftföroreningar räcker för att man ska kunna vidta för hälsan önskvärda åtgärder.

Olyckor i trafiken, liksom i boendemiljön och arbetsmiljön är en vanlig orsak till död eller invaliditet och förekommer ofta i yngre åldrar, vilket enligt riktlinjerna motiverar att de prioriteras högt när det gäller aktiva häl- sovårdande åtgärder. Kunskaperna finns men svårigheten är att finna fö- rebyggande åtgärder, som också är ekonomiskt och socialt acceptabla.

2.2.5. Arbetsmiljö

Hur stor andel av den totala sjukligheten som kan tillskrivas förhållanden i arbetsmiljön är mycket svår att fastställa. Mycket talar för att, förutom föroreningar, tunga lyft och olycksfall, spelar sociala och arbetsorganisa- toriska förhållanden en mycket stor roll. Risken för skada, sjukdom och död är för vissa yrkeskategorier eller i vissa situationer mycket hög jämfört med ett lands genomsnittsförhållande.

En mycket stor andel av de risker som uppkommer på grund av för- hållanden i arbetslivet är möjliga att påverka. Studier över olycksrisker i moderna industriella sammanhang visar också att en begränsning av antalet olyckor går att uppnå genom förebyggande insatser. Det krävs att säker- hetsfrågorna får lika stor vikt i prioriterings- och beslutssituationer som de ekonomiska och produktionstekniska frågorna.

• Sida 17
•  Original

2.2.6. Arbetslöshet

Ett område som illustrerar svårigheten att analysera orsaker och verkan är arbetslöshet och ohälsa. På grundval av den kunskap vi har i dag är det inte möjligt att dra några direkta slutsatser om olika typer av samband. Intresset för forskning om arbetslöshetens ohälsoeffekter har ökat under 1970-talet. Detta kan sättas i samband med att arbetslösheten blivit ett allt allvarligare problem i västvärlden med bl. a. en ny typ av icke-kon- junkturberoende arbetslöshet som särskilt drabbar vissa grupper — t ex. äldre män. En hög ungdomsarbetslöshet inger också oro.

Medan man kan finna en del studier av hälsomässiga effekter av ar- betslöshet bland den vuxna befolkningen, så kan man inte finna någon motsvarande medicinskt inriktad studie vad gäller ungdomsarbetslösheten. En av de få studier som är gjorda konstaterar att arbetslösa ungdomar äter sämre, använder mer berusningsmedel och missköter sin personliga hygien och kroppsliga kondition i större utsträckning än jämnåriga som har arbete. Det finns en risk för att dagens arbetslösa ungdomar blir morgondagens sjuka medelålders män och kvinnor.

Ett annat exempel är förtidspension. Antalet förtidspensionärer växte till över 300000 vid mitten av 1970-talet. År 1975 var drygt var tredje man i åldern 65—66 år förtidspensionerad på medicinsk indikation. Mekanismerna hur arbetslöshet leder till förtidspension genom sjukdom är någorlunda väl kartlagda, men vi vet däremot mycket litet om hur förtidspensioneringen påverkar hälsotillståndet.

Det är helt klart att vissa grupper är mer utsatta än andra för arbetslöshet. Det finns ett slags marginalarbetskraft som är de första att bli arbetslösa vid en konjunkturnedgång och de sista som får arbete igen när det är brist på arbetskraft. En stor del av variationerna i befolkningens hälsoläge som beror på konjunkturvariationerna är sannolikt att hänföra till denna grupp.

Arbetslösheten kan direkt påverka hälsotillståndet, t. ex. den psykiska hälsan men initierar också processer som på lång sikt leder till kronisk sjuk- dom.

2.2.7. Psykosocial miljö

Den psykosociala miljöns påverkan på vår hälsa och vårt välbefinnande har uppmärksammats först under de senaste årtiondena, och är inte lika väl dokumenterad som effekterna av fysiska, kemiska och biologiska inslag i miljön.

I rapporten "Psykosocial miljö och hälsa" utgår man från den mänskliga livscykeln. Man anger vad som är känt om förekomsten av problem i olika åldersgrupper. Lika litet som sjukdom och lidande beror hälsa och välbe— finnande på enstaka, enkla, lätt avgränsbara orsaker, I stället är ett kom- plicerat samspel mellan människan och miljön avgörande. Åtgärderna måste därför inriktas på en mångfald faktorer och skeenden för att ge resultat.

Psykosociala faktorer behöver inte alltid spela någon viktig roll för alla former av sjukdomar som magsår, högt blodtryck, struma, astma. 1 en del fall är det dock möjligt att psykosociala faktorer är den viktigaste sjukdoms- orsaken.

• Sida 18
•  Original

Det är ont om övergripande teorier som kan förklara observerade samband mellan samhälleliga förhållanden och människornas hälsa. En av de för- klaringar som använts mest är stressen.

Påverkan på hjärt-kärlsystemet kan innebära förhöjt blodtryck och höga halter blodfetter vilket innebär ökad risk för hjärtinfarkt och slaganfall. Det kan t. ex. anses klarlagt att arbetslöshet och hot om arbetslöshet kan leda till förhöjt blodtryck. Om denna förhöjning kan leda till en bestående blod- tryckssjukdom är dock fortfarande omtvistat. Långvarig stress kan dock påskynda utvecklingen till blodtryckssjukdom hos därför disponerade per— soner.

När påfrestningarna från miljön är stora, motståndskraften hos individen är låg och speciellt när dessa fenomen föreligger samtidigt, ökar nedslitningen som på sikt leder till ohälsa. Det är samspelet mellan individens egenskaper och miljön, som i stor utsträckning avgör om och hur den enskilda män- niskan kommer att reagera.

2.2.8. Levnadsvanor

Kunskaper och attityder kan påverka människors beteenden. Andra viktiga faktorer är de ekonomiska och sociala omständigheterna. För att åstad- komma förändringar krävs därför insatser som dels riktas till individen bl. a. hälsoupplysning, dels åtgärder i individens omgivning.

Levnadsvanor som behandlas här och som kan påverka hälsan negativt är alkoholbruk, rökning och felaktiga matvanor.

Alkohol

Konsumtionen av alkohol i Sverige har nästan fördubblats under de senaste tre decennierna. Ökningen beror i första hand på en stark uppgång för öl och Iättvin. Alkoholkonsumtionen är mycket ojämt fördelad i befolkningen. Tio procent av männen svarar för 40 procent av männens samlade kon- sumtion och 10 procent av kvinnorna svarar för nästan 50 procent av kvin- nornas samlade konsumtion. Män dricker mer alkohol än kvinnor. Denna skillnad har dock klart minskat under senare år. Könsskillnaderna i fråga om alkoholvanor blir också mindreju längre ned i åldrarna man går. Andelen ungdomar som dricker starksprit har ökat kraftigt samtidigt som debutåldern för starksprit har sjunkit.

Antalet människor med allvarliga alkoholproblem uppskattas för närva- rande till 300 000. Av dessa har minst en tredjedel kommit i kontakt med hälso- och sjukvården och/eller socialvården på grund av sitt missbruk.

Missbruk av alkohol är en dominerande orsak till ohälsa. Man har beräknat att mellan en tredjedel och hälften av all sjuklighet har samband med alkohol. Vidare är alkohol en viktig faktor bakom en rad typer av olyckor t. ex. bränder, drunkning och trafikolyckor.

En mycket stor del av de samlade resurserna för socialvård och sjukvård tas i anspråk av alkoholmissbrukare och av personer med alkoholbetingade sjukdomar och skador. Särskilt inom den psykiatriska akutvården utgör missbrukarna en betydande, på vissa håll t. o. m. dominerande grupp bland patienterna. Studier av inneliggande patienter inom kroppssjukvården tyder

• Sida 19
•  Original

också på att överkonsumtion av alkohol i en hög andel av fallen har samband med den sjukdom patienten vårdas för.

En rad undersökningar visar på en kraftigt ökad överdödlighet bland al- koholmissbrukare. Levercirros (skrumplever) har blivit en allt vanligare dödsorsak i industriländerna och är nu en av de ledande dödsorsakerna bland medelålders män. Mellan åren 1964 och 1975 blev denna dödsorsak fem gånger vanligare i åldersgruppen 35—64 år.

Det finns också ett samband mellan hög alkoholkonsumtion under gra- viditeten och fosterskador.

Numera anser de flesta bedömare att en stegrad genomsnittskonsumtion med stor sannolikhet också medför en ökning av andelen storkonsumenter.

1 riktlinjerna diskuteras bl. a. alkohol- och narkotikamissbruk som exem- pel på områden där det är angeläget att utforma handlingsprogram som kan utgöra underlag för samhällets samlade insatser.

Tobak

Ett annat område som behandlas i riktlinjerna är rökning — speciellt ci- garettrökning — som för närvarande vid sidan av alkoholmissbruk sannolikt är en av de viktigaste orsakerna till sjukdom och för tidig död.

Studier av tobaksvanorna visar på en — från hälsosynpunkt — i vissa av- seenden mer positiv utveckling än för alkoholkonsumtionen. För männens del kan konstateras att andelen dagligrökare av cigaretter ökade fram till 1969. Denna andel har därefter minskat. Bland kvinnor ökade andelen dag- ligrökare av cigaretter fram till 1970. Där har ökningen avstannat. Rök- debuten sker dock i allt lägre åldrar. Andelen dagligrökare beräknas för närvarande uppgå till ca 38 procent av befolkningen mellan 18 och 70 år.

Rökningens hälsorisker avspeglas i en allmän översjuklighet för rökare. En uppskattning tyder på att sjukdomar som beror på rökning år 1970 svarade för en sjukfrånvaro motsvarande 29 000 årsarbetare i Sverige. Rökningen är den helt dominerande orsaken till lungcancer. En kombination av rökning och asbestdamm eller andra luftföroreningar mångdubblar riskerna för lung- cancer. Cancer i bl. a. svalg, munhåla och matstrupe har ett klart samband med cigarettrökning. Kroniska luftrörssjukdomar är vanligare bland stor- rökare än bland personer som inte rökt. Det finns ett väl dokumenterat samband mellan hjärt- och kärlsjukdomar och rökning. Det starkaste sam- bandet har konstaterats för yngre personer. Hos rökare finns en avsevärd översjuklighet för magsår.

Rökningen kan för närvarande beräknas ha samband med minst vart femtonde och troligen vart tionde dödsfall i Sverige.

K ost och motion

Ett stort problem är våra kostvanor och att vi äter för mycket och blir feta. Kraftig övervikt ökar risken för sockersjuka och hjärt-kärlsjukdomar. Ett annat problem som hör samman med kostvanorna är att näringsmässigt goda livsmedel inte kan produceras utan konflikt med vissa jordbrukspo- litiska åtgärder. Subventionssystemet har inte inriktats på en ur hälsosyn— punkt riktig livsmedelskonsumtion. Regeringen har nyligen tillsatt en per-

• Sida 20
•  Original

manent livsmedelsberedning för att bl. a. komma till rätta med dessa mot- sättningar.

De största och snabbaste förändringarna i kostvanorna har skett efter andra världskriget. Konsumtionen av fett och fettrika produkter, socker och sötsaker har ökat, liksom också konsumtionen av grönsaker, frukt och bär, medan konsumtionen av potatis, bröd och spannmålsprodukter har minskat.

Den minskade konsumtionen av bröd, gryn och potatis har också medfört att vår kost innehåller en mindre andel av vissa nödvändiga näringsämnen t.ex. vissa vitaminer och mineralämnen än den gjorde förr.

Fetma är i de flesta fall en följd av för hög energitillförsel i förhållande till energiförbrukningen. Den bristande balansen kan orsakas av såväl över- konsumtion som av otillräcklig fysisk aktivitet. För att dessa samband skall uppmärksammas talar man i regel om kost och motion.

Samband finns också mellan felaktiga kostvanor och för lite motion och en rad sjukdomar som fetma, tandröta och tandlossning, åderförkalkning, sockersjuka, förstoppning, gallsten, järnbrist, skelettskörhet samt en rad bristtillstånd som jodbrist, kaliumbrist och vitaminbrist.

2.2.9. Hälsoupplysning

1 WHO:s stadgar sägs, att kunskap är väsentlig för att hälsa ska kunna uppnås i full utsträckning. Med detta har WHO indirekt fastslagit att häl- soupplysning är en viktig del av hälsoarbetet. Hälsoupplysningen har också fått stöd av WHO på olika sätt. Det gäller inte minst den hälsoupplysning som sedan länge bedrivs i u-länderna i syfte att åstadkomma bättre vanor i fråga om hygien, smittbekämpning, näringssituation, familjeplanering etc. Det svenska samhällets hälsopolitiska strävan är klarast formulerad av hälso- och sjukvårdsutredningen och står helt i överensstämmelse med WHO:s övergripande formuleringar. Hälsoupplysningen är en del av häl- sopolitiken och ett medel för att bibringa kunskaper om människokroppen, om sambanden mellan livsföring och hälsa/sjukdom och om hälsofrämjande aktiviteter. Att generellt höja kunskapsnivån i samhället bör således leda till förändrade attityder och ett ur hälsosynpunkt förbättrat beteende. Även om samspelet mellan kunskaper, attityder och beteenden är oklart ingår i hälsoupplysningens uppgift också att försöka påverka människors inställning till och intresse för hälsofrågor, liksom att ge realistiska anvis- ningar för hur vanor skall förändras. Enligt riktlinjerna skall HS 90 dra upp ramar för hur ett sådant arbete skall bedrivas. Vanligen handlar det om djupt rotade vanor som kanske grundlagts i tidig barndom och förstärkts i kontakten med andra människor. Exempel är våra mat- och hygienvanor samt alkohol- och rökbeteenden. Behov av och förutsättningar för hälsoupplysning varierar från land till land. I de industrialiserade länderna spänner hälsoupplysningen över ett brett fält i avsikt att förebygga sjukdomar som hjärt- och kärlsjukdomar, cancer, allergier, karies, könssjukdomar, diabetes, njursjukdomar etc. Dess- utom omfattar hälsoupplysningen mera allmänt förebyggande och hälso- främjande åtgärder som upplysning om riktig kost, regelbunden motion, minskad användning av tobak och alkohol och sex- och samlevnadsupp-

• Sida 21
•  Original

lysning. Till hälsoupplysningen räknas också abortförebyggande insatser bl.a. i form av information om preventivmedel. Självfallet faller också in- formation om de grova missbruken inom hälsoupplysningens ram.

I Sverige bedrivs upplysning i hälsofrågor på central, regional och lokal nivå. Olika myndigheter, organisationer och institutioner bedriver informa- tionsverksamhet om barnolycksfall, psykisk hälsa, trafikolycksfall, arbets- miljöfrågor, alkohol m.m.

Sjukvårdshuvudmännen har bedrivit hälsoupplysning i växlande utsträck- ning sedan mitten av 1960-talet. Först i början av 1970-talet fick emellertid denna verksamhet en organisation som fortfarande är under utveckling. Man arbetar i stort efter två huvudlinjer. Dels försöker man integrera häl- soupplysningen inom hälso- och sjukvården när det gäller materialspridning och utbildningsinsatser. Dels sprider man information direkt till allmänheten i form av kampanjer och på andra sätt. 1 stor utsträckning baseras verk- samheten på s.k. hälso- eller friskvårdsplaner.

Socialstyrelsens nämnd för hälsoupplysning har föreslagit en prioritering av följande grupper för speciella insatser under det närmaste decenniet.

El Barn och ungdom samt deras miljö. El Personer med stillasittande yrken. El Invandrare. El Män i 30—50-årsåldern. El Äldre, särskilt ensamstående. El Feta. El Ärftligt belastade, t. ex. diabetes i familjen, anlag för tidig hjärt-kärl- sjukdom. D Rökare. El Invandrarbarn under avvänjning.

2.3. Ohälsa och vårdutnyttjande

Under denna rubrik redovisas ett antal underlagsstudier som behandlar be- folkningens hälsotillstånd så som detta kan mätas och beskrivas med hjälp av olika statistiska källor, sambandet mellan individens sociala villkor och förutsättningarna att efterfråga och få adekvat vård, relationerna mellan vård- resurser och vårdutnyttjande samt den nuvarande förekomsten av viktigare sjukdomsgrupper. I utgångspunkterna begränsas redovisningen av sjuk- domspanoramat till tre av de viktigare sjukdomsgrupperna, nämligen hjärt- kärlsjukdomar, cancer samt rörelseorganens sjukdomar. Dessa är bland de sjukdomsgrupper som i riktlinjerna nämns som exempel på områden som" bör bli föremål för särskild uppmärksamhet i det fortsatta arbetet med HS 90. Studierna av vårdkonsumtion och vårdutnyttjande respektive sambandet mellan sociala förhållanden och vårdefterfrågan utgör en viktig bakgrund till bl. a. de diskussioner om omstrukturering av hälso- och sjukvårdens resurser som förs i riktlinjerna för fortsättningen av HS 90. Utvecklingen i vårt land under det senaste århundradet har präglats av ett ökande ekonomiskt välstånd. Den höga levnadsstandard detta medfört avspeglas bl.a. i en ökad medellivslängd. Vidare har ett stort antal infek- tionssjukdomar i det närmaste utplånats. Infektionssjukdomarnas betydelse

• Sida 22
•  Original

som dödsorsak är numera obetydlig. Ytterligare kan nämnas att mödra- dödligheten och spädbarnsdödligheten numera är mycket låga.

Mycket talar för, att den låga dödligheten och den höga medellivslängden i Sverige inte kan sättas i direkt orsakssamband med sjukvårdsinsatserna. Den stora satsningen på sjukvården skedde vid en tidpunkt, då Sverige redan hade uppnått ett med dessa mått mätt bättre hälsotillstånd hos be- folkningen än andra länder. Medan vår satsning på sjukvården därefter har ökat snabbare än i flertalet andra länder, har det försprång i t. ex. medel- livslängd, som Sverige tidigare hade, minskat. Däremot har naturligtvis satsningen på hälso- och sjukvård haft andra effekter på befolkningens all- männa välfärd och levnadsförhållanden än sådana som kan avläsas i död- lighetsstatistiken.

De källor som finns tillgängliga för att beskriva sjukdomars spridning inom befolkningen är framför allt intervjuundersökningar om upplevd ohäl- sa, statistik över sjukskrivningar, öppen och sluten sjukvård samt dödsor- saker. Bilden av befolkningens Sjukdomspanorama varierar beroende på vil- ken av dessa källor som utnyttjas. Så är t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar enligt intervjuundersökningar vanligast bland kvinnor medan de oftare är orsak till förtidspensionering, sluten sjukvård och död bland män. Detta är naturligt, eftersom de olika källorna mäter sjukdomsyttringar, som kan vara av helt olika svårighetsgrad. Vidare påverkas t. ex. sjukskrivningen och intagningen i sluten sjukvård också av andra faktorer än arten och graden av sjukdom. För att få en helhetsbild av olika sjukdomsgruppers betydelse krävs därför att man samtidigt utnyttjar flera ohälsoindikatorer av den typ, som ovan angivits.

2.3.1. Hälsoproblem enligt intervjuundersökningar

Enligt statistiska centralbyråns undersökning av levnadsförhållandena (ULF) hade år 1975 ca 40 procent av befolkningen i ålder 16—74 år en eller flera långvariga sjukdomar. Vanligast var sjukdomar i cirkulationsorganen samt i rörelseorganen (muskler, skelett och bindväv). Även om man enbart ser till personer vilkas arbetsförmåga i hög grad var nedsatt, blir fördelningen mellan sjukdomsgrupperna enligt undersökningen likartad.

ULF visar också att långvariga sjukdomar är vanligare bland kvinnor än bland män. Dessutom uppger kvinnorna i genomsnitt flera olika sjuk- domstillstånd än männen. Andelen kvinnor som uppgivit sjukdomar i cir- kulationsorganen är omkring 50 procent högre än motsvarande andel för män. Särskilt stor är skillnaden för högt blodtryck. Bland män är sjukdomar i rörelseorganen exkl. skador något vanligare än cirkulationsorganens sjuk- domar. Bland personer i åldrarna 16—54 år är långvariga sjukdomar i rö- relseorganen vanligast, medan cirkulationsorganens sjukdomar har en re- lativt låg förekomst upp till 45-årsåldern. I den yngre delen av den vuxna befolkningen är också nervsystemets och sinnesorganens samt andnings- organens sjukdomar liksom skador vanliga.

Sjukligheten ökar med stigande ålder. Enligt pensionärsundersökningen är sjukdomar i cirkulationsorganen den vanligaste sjukdomsgruppen bland ålderspensionärer från 60 år och uppåt. Andra vanliga sjukdomsgrupper bland de äldre är rörelseorganens sjukdomar samt ögonsjukdomar.

• Sida 23
•  Original

SOU 198114 Antal per 1 000 1 000 800 .. Långvarig ...". sjukdom Kvinnor ,". 600 f' ,_ ..,. , Man .—"/ d;, 400 _."I , Nedsatt .*l Män / _ arbetsförmåga

16- 25- 35- 45- 55- 65- 24 34 44 54 64 74 Ålder

2 . 3 . 2 H älsoproblem enligt försäkringsstatistik

Riksförsäkringsverket redovisar inte regelmässigt någon statistik över vilka sjukdomar som orsakar sjukskrivning. Den senaste undersökningen avser år 1970. Statistik över förtidspensioneringsorsaker presenteras däremot är- ligen.

Andningsorganens sjukdomar var 1970 den klart dominerande sjukskriv- ningsorsaken med 45 procent av samtliga sjukskrivningsfall. Flest sjuk- skrivningsdagar orsakade sjukdomar i rörelseorganen. Andra betydelsefulla sjukskrivningsorsaker var sjukdomar i cirkulationsorganen och i matsmält- ningsorganen samt mentala rubbningar och skador.

Sjukdomar i rörelseorganen och i matsmältningsorganen samt skador var enligt sjukskrivningsstatistiken vanligare bland män. Kvinnor var något of- tare sjukskrivna p. g. a. sjukdomar i andningsorganen. Män hade fler sjuk- skrivningsdagar p. g. a. sjukdomar i cirkulationsorganen än kvinnor.

Antalet nybeviljade förtidspensioner har ungefärligen fördubblats under perioden 1966—76.

Mentala rubbningar samt sjukdomar i cirkulationsorganen och i rörel- seorganen är de tre dominerande orsakerna till förtidspensionering.

I de högsta åldersgrupperna av förvärvsarbetande förtidspensioneras män oftare än kvinnor. 1 åldrarna under 55 år är skillnaderna mellan könen små. Beträffande olika pensioneringsanledningar är skillnaden mellan män och kvinnor störst för gruppen cirkulationsorganens sjukdomar. Männen är över- representerade i denna sjukdomsgrupp. I yngre år är mentala rubbningar den vanligaste orsaken till förtidspensionering.

Figur 2.2 Långvarig sjukdom och nedsatt arbetsförmåga.

Källa: SCB, Levnadsför- hållanden, rapport 11.

• Sida 24
•  Original

Figur 2.3 Dödlighet [fyra sjukdomsgrupper ] 9! I —1 974

Källa: Liv och hälsa, G Carlsson, 0 Arvidsson, L-O Bygren, L Werkö.

2.3.3. Dödlighet

Den tidigare starka minskningen av dödligheten i alla åldrar har för vissa åldersgrupper avstannat.

Det är framför allt i medelåldern som dödligheten inte längre minskar. I åldersgrupperna 30—54 år har sedan början av 1960-talet till och med skett en lätt stegring för männens del. Också för kvinnor i åldrarna 30—44 år har minskningstakten för dödligheten avtagit. En liknande utveckling har registrerats i flera andra industriländer. Medellivslängden ökar inte heller längre som tidigare. För männen har medellivslängdens ökning i stort sett avstannat. Dödligheten är högre bland män än bland kvinnor i alla ålders- grupper.

De dödsorsaker som nu dominerar bland både män och kvinnor är cir- kulationsorganens sjukdomar och tumörer. Skador genom yttre våld och förgiftning är utöver dessa den enda större dödsorsaken. Under de senaste 20 åren har inga större förändringar skett i dödsorsaksmönstret. Sjukdomar i cirkulationsorganen svarar för mer än hälften av alla dödsfall medan cirka 20 procent beror på tumörer och 6—7 procent på skador genom yttre våld eller förgiftningar.

Cirkulationsorganens sjukdomar är orsak till framför allt äldre människors

Döda per 100 000 invånare

500 Män

_ _. _ Kvinnor

400

300

200

Ålderssjukdomar, 100 senilitet

Infektions- sjukdomar ofullständig diagnos

1 91 0 20 30 40 50 60 70

• Sida 25
•  Original

död. Detta är mest uttalat för kvinnor. Skador med dödlig utgång drabbar ofta unga människor och män i högre utsträckning än kvinnor.

Figur 2.3 visar dödligheten i några större sjukdomsgrupper 1911, 1920, 1930, 1940, 1951, 1960, 1964 och 1974. För jämförelsen har en standard- population med 65 års återstående medellivslängd vid födelsen använts.

Den svenska dödlighetsstatistiken redovisas inte för olika yrken eller so- cioekonomiska grupper. Detta begränsar möjligheterna att identifiera risk- grupper och analysera förändringar över tiden vad avser dödsrisker. I bl. a. Finland, Danmark och Norge har emellertid sådana redovisningar av död- lighet och dödsorsaker gjorts.

I Finland är dödligheten i yrkesverksam ålder högst bland arbetare utan yrkesutbildning för såväl män som kvinnor. Männen i denna grupp har den högsta dödligheten för alla de vanligaste dödsorsakerna. I Danmark är dödligheten i åldersgruppen 20—64 år högre bland arbetare än bland tjänstemän och företagare. I Norge har konstaterats att den högsta död- ligheten bland yrkesverksamma finns inom yrken med lägst social status. Dödligheten är särskilt hög bland män med sådana yrken i åldern 20—44 år jämfört med andra yrkesgrupper i samma ålder.

2.3.4. Hälsoproblem enligt sjukvårdsstatistik

Den statistik som finns över vilka sjukdomar som orsakar sjukvårdsinsatser i sluten vård täcker f. n. cirka tre fjärdedelar av alla vårdtillfällen och har successivt införts under 60- och 70-talet.

På samma sätt som cirkulationsorganens sjukdomar är den vanligaste dödsorsaken är dessa sjukdomar också den vanligaste anledningen till sluten sjukvård. Skillnaden jämfört med övriga sjukdomsgrupper är dock betydligt mindre än vad som är fallet bland dödsorsakerna. Skador är den näst van- ligaste vårdanledningen. Andra vanliga sjukdomsgrupper är tumörer, men- tala rubbningar samt sjukdomar i andningsorganen, matsmältningsorganen och uro-genitalorganen.

Kvinnor vårdas oftare i sluten sjukvård för tumörer och sjukdomar i uro-genitalorganen än män. Motsvarande manlig överrepresentation före- kommer för mentala rubbningar, sjukdomar i cirkulationsorganen, andnings- organen och matsmältningsorganen samt för skador.

Bland barn är infektionssjukdomar, andningsorganens sjukdomar och vis- sa specifika spädbarnssjukdomar vanliga orsaker till sluten vård. 1 åldern 15—44 år är komplikationer i samband med graviditet och förlossning bland kvinnor och skador och mentala rubbningar bland mån de vanligaste vård- anledningarna. Tumörernas betydelse som vårdorsak ökar i den yngre me- delåldern för kvinnor och något senare för män. 1 de högsta åldrarna är sjukdomar i cirkulationsorganen helt dominerande inom den slutna vården.

Sedan mitten av 1960-talet har den andel av befolkningen som under ett år vårdas i sluten sjukvård ökat. Denna ökning har varit starkare för män än för kvinnor. Skillnaden är tydligast i åldrarna 45—84 år och gäller framför allt vård för sjukdomar i cirkulationsorganen.

Liksom i sluten sjukvård är hjärt- och kärlsjukdomar enligt vissa un- dersökningar den vanligaste vårdorsaken i öppen sjukvård. Enligt andra undersökningar är sjukdomar i and ningsorganen vanligare. Även sjukdomar

• Sida 26
•  Original

i nervsystemet och sinnesorganen, i rörelseorganen samt skador är vanliga anledningar till öppen sjukvård.

För de flesta större sjukdomsgrupper vårdas fler kvinnor än män i öppen vård. Skador är den enda mera omfattande besöksorsaken som är betydligt vanligare bland män.

Skador och sjukdomar i andningsorganen är de vanligaste besöksorsakerna i åldern 0—44 år. Bland barn i åldern 0—14 år är öronsjukdomar allra vanligast. Sjukdomar i rörelseorganen är en frekvent besöksorsak för åldrarna 15—64 år. Cirkulationsorganens sjukdomar blir en vanlig besöksanledning fr. o. m. åldersgruppen 45—64 år och dominerar klart från 65 år och uppåt.

2.3.5. Andra faktorer än hälsoproblem som påverkar vårdefterfrågan

Alla hälsoproblem leder inte till att alla som behöver tar kontakt med hälso- och sjukvården. Många hälsoproblem klarar människorna på egen hand. Andra förblir okända för sjukvårdssystemet därför att man av olika andra anledningar avstår från att söka vård. Resultaten från en del specialstudier visar att sjukvården när bara hälften av dem som enligt medicinsk praxis skulle behöva vård.

En förändring av hälsotillståndet, med en upplevelse av ohälsa, är na- turligtvis den primära men inte den enda faktorn som påverkar vårdef- terfrågan. Ålder och kön, vårdresursernas tillgänglighet, individens utbild- ningsnivå och möjligheterna till vård i hemmet är andra faktorer som på- verkar vår benägenhet att efterfråga vård. Kunskap om dessa faktorer utgör ett viktigt underlag för hälso- och sjukvårsplaneringen, dels för att undanröja de hinder som kan finnas för vård, dels för prognoser avseende den framtida efterfrågeutvecklingen.

Vårdresursernas tillgänglighet spelar stor roll för vårdefterfrågan. Under gynnsamma förutsättningar — korta avstånd och tillräckligt utbud av resurser — söker man vård även om vårdbehovet är mindre allvarligt. När möjlig- heterna är mindre gynnsamma avhåller man sig från att söka vård tills vårdbehovet upplevs som mycket stort. Resultaten från flera studier visar att när avståndet till närmaste vårdenhet ökar, minskar dels andelen i be- folkningen som sökt vård, dels det genomsnittliga antalet läkarbesök per individ.

Skillnaderna i vårdutnyttjande är påtagliga även mellan olika orter och regioner beroende på tätortsgrad och därmed ofta sammanhängande till- gänglighet.

Ett samband mellan högre utbildning och större benägenhet att söka vård är väl dokumenterat genom ett flertal studier. De skillnader mellan olika socio-ekonomiska grupper ifråga om utnyttjande av hälso- och sjukvårdens tjänster som fortfarande finns torde till stor del förklaras av olikheter i ut- bildningsbakgrund. Med nuvarande avgifts- och försäkringssystem är vård- möjligheterna sällan beroende av individens ekonomiska resurser. I fråga om tandvård, där patientavgiften är betydligt högre än för övrig vård, sam- varierar dock utnyttjandet med inkomsten.

Genom att utbildningsnivån allmänt höjs kommer kraven på hälso- och sjukvård sannolikt att öka. Dock finns det och kommer att finnas grupper för vilka särskilda insatser krävs för att göra hälso- och sjukvården mera

• Sida 27
•  Original

tillgänglig för dem och öka deras benägenhet att söka vård tidigare.

Familjen och andra närstående svarar fortfarande för stor del av vård- insatserna. Möjligheterna till vård av anhöriga har dock minskat under se- naste tiden. Orsakerna till detta har varit bl. a. förändringar i befolkningens ålderssammansättning, förvärvsfrekvens och hushållsstruktur.

Andelen äldre i befolkningen har ökat snabbt och de allra äldsta ålders- grupperna har ökat mest. Enligt prognoserna kommer denna utveckling att fortsätta resten av 1900-talet. Samtidigt som andelen äldre i befolkningen ökar har allt flera kvinnor börjat arbeta utanför hemmen. Deras möjligheter att engagera sig i vården och omsorgen av gamla och sjuka anhöriga har minskat. Antalet förvärvsarbetande kvinnor väntas öka tills kvinnorna inom en tioårsperiod beräknas uppnå samma förvärvsfrekvens som männen.

Hushållen har blivit mindre. Antalet ensamboende har ökat. När famil- jekretsen blir mindre, minskar samtidigt tillgången på hjälp och stöd. Det gäller både i praktiska frågor och i situationer, då andras kunskaper och erfarenheter kan vara till nytta. Man blir hänvisad till hjälp från andra utanför den egna familjen. Denna utveckling kan väntas fortsätta.

Bostadsstandarden är hög i landet, men äldre och framför allt rörelse- handikappade, som mest behöver en modern och välutrustad bostad, bor i genomsnitt sämre än befolkningen i övrigt. Detta ökar behovet av hjälp av andra, gör hemvårdsarbetet tungt och tidskrävande och sannolikt ökar behovet av institutionell vård.

Möjligheterna att bo kvar i den egna bostaden påverkas även av bostadens yttre miljö, 1. ex. fastighetens tillgänglighet, närhet till service av olika slag och sociala kontakter i bostadsområdet.

2.3.6. Vårdresurser och vårdutnyttjande

Den underlagsstudie som behandlar Vårdresurser och vårdutnyttjande re- dovisar att det finns betydande skillnader mellan olika sjukvårdsområden när det gäller resurstillgång och utnyttjande av sluten vård. Det totala antalet vårdplatser varierade 1977 mellan 14 och 20 per 1000 invånare mellan i övrigt jämförbara sjukvårdsområden.

Inom det psykiatriska vårdområdet finns de största skillnaderna — mellan 2,5 och 5,4 vårdplatser per 1 000 invånare år 1977. Även beträffande tillgång på läkare och andra personalgrupper är skillnaderna stora mellan olika sjuk- vårdsområden. Detsamma gäller kostnaderna för all sjukvård för länets in- vånare som år 1977 varierade mellan 2 600 kr och 3 900 kr per år och invånare.

Genomförda studier bestyrker inte något direkt samband mellan å ena sidan vårdorganisation och tillgång på framför allt resurser för sluten vård eller kostnaderna för vården och å den andra sådana faktorer som ålders- sammansättning, demografiska och geografiska förhållanden. Läkemedels- konsumtion, sjukpenningfall, tumörfrekvens, dödsfallsfrekvens och döds- orsaker ger enligt studierna ej heller rimlig förklaring till redovisade skill- nader i vårdkonsumtion.

Sjukvårdshuvudmän med jämförelsevis mindre resurser inom en vård- form t.ex. somatisk korttidsvård utjämnar inte detta med förhållandevis större resurser inom andra vårdformer t.ex. långtidsvård.

Oberoende av den totala tillgången på vårdplatser kan en reell över- resp.

• Sida 28
•  Original

underkonsumtion av sluten vård förekomma. Av betydelse är här platsernas fördelning mellan olika medicinska verksamhetsområden och hur de till- gängliga resurserna används. Variationerna härvidlag är stora mellan olika sjukvårdsområden.

Befintliga resurser står inte oanvända, utan de utnyttjas. Resultaten blir att Sjukvårdshuvudmän med relativt sett stora resurser inom t. ex. psykiatri får en större andel av befolkningen, som bedöms vara i behov av sluten vård inom den psykiatriska vården än andra jämförbara sjukvårdsområden.

Det är sju gånger vanligare att patienter läggs in med demensdiagnos i Jämtlands län än i vissa andra områden. Antalet patienter med diagnosen schizofreni är tre gånger fler i Blekinge läns landsting än i Kronobergs läns landsting. Ett annat exempel är att i Malmö kommun utförs mer än dubbelt så många röntgenundersökningar per invånare som i t.ex. Västmanlands län. Även medelvärdtid och beläggning varierar i hög grad mellan olika kliniker och sjukvårdsområden.

För att möta de sannolikt växande anspråken på hälso- och sjukvården, som bl.a. är en följd av den pågående förskjutningen av befolkningens ålderssammansättning, krävs förmodligen en omfördelning av resurserna mellan vårdområdena. Jämförelser mellan olika sjukvårdsområden tyder på att detta är möjligt.

2.3.7. Några viktiga sjukdomsgrupper

Tidigare har konstaterats att hjärt- och kärlsjukdomar är en vanlig sjuk- domsgrupp oavsett om man mäter förekomsten med hjälp av intervjuun- dersökningar, dödsorsaksstatistik, försäkringsstatistik eller statistik om vård- utnyttjande. Många andra sjukdomsgrupper (även skador) är enligt vissa källor av betydande omfattning men intar i andra sammanhang en mera undanskymd plats. 1 det följande presenteras något utförligare tre sjukdoms- grupper, som tillhör de allra vanligaste och som kan motivera uppmärk- samhet i det fortsatta HS 90-arbetet.

I ett efterföljande diagram visas förekomsten av ett antal viktiga sjuk- domsgrupper enligt olika statistiska källor.

Cancer

Cancer är ett samlingsbegrepp för en grupp av sjukdomar. Dessa karak- teriseras av tillväxt och spridning (metastasering) av abnorma celler, som vår kropp har svårt att kontrollera. Obehandlad leder sjukdomen till pa- tientens död. Många cancersjuka kan dock botas om sjukdomen upptäcks tidigt och behandling insätts snabbt. Enligt rapporter från USA botas numera omkring 40 procent av alla cancerpatienter, om man med bot menar minst 5 års total besvärsfrihet efter behandling. Kraven på och förutsättningarna för hälso- och sjukvården att lämna stödjande och lindrande insatser vid långvariga sjukdomstillstånd har också ökat.

Kunskaperna om yttre orsaker till olika cancerformer är begränsade. Kal- kyler, som jämför cancerförekomsten i samhällen av olika typ etc., leder fram till resultatet att kanske 80 procent av all cancer beror på miljö och livsstil. Enstaka, specifika orsaker till en cancersjukdom kan anges endast

• Sida 29
•  Original

Långvariga sjukdomar Sjukskrivnings- _. _ _ enligt intervjuer( (ULF) tillfällen Forhdspensroner

OOO

Utskrivna från sluten sjukvård

Läkarbesök

Tumörer

Cirkulationsorganen

_ Andningsorganen _ Psykiska besvär

Rörelseorganen Skador

i undantagsfall. Sjukdomen är ofta en effekt av en rad olika samverkande Figur2-4 Procenlue/l fysiska och kemiska faktorer i miljön. ”man'-”gp? des” Cancersjukdomar är ett allvarligt hälsoproblem framför allt p.g.a. den ;?:llåfåljgleZZI/Iämp- höga dödligheten. Cancer är även en relativt vanlig orsak till sluten sjukvård. källa,-_ Däremot förorsakar cancer en relativt liten andel av sjukskrivningarna. Enligt intervjuundersökningar är cancer också en av de mindre vanliga orsakerna till subjektiva besvär hos den vuxna befolkningen. Cancersjukdomarnas spridning i Sverige sedan slutet av 1950-talet kan studeras med hjälp av socialstyrelsens cancerregister. 1958 insjuknade i Sverige 19300 och 1973 31200 människor i cancer- sjukdom. Under dessa 16 år har antalet cancerfall ökat med 62 procent.

• Sida 30
•  Original

Hälften av denna ökning kan tillskrivas medellivslängdens ökning.

Äldre löper betydligt större risk än unga att utveckla en cancersjukdom. Under 1973 inträffade i Sverige 14 500 cancerfall hos människor över 70 år. Antalet cancerfall bland yngre var 16 700. Cancer är i flera länder den vanligaste dödsorsaken i åldrarna 40—55 år och bland barn mellan 3 och 14 år. I Sverige är cancer den vanligaste dödsorsaken bland kvinnor i åldrarna 1—9 och 35—64 år.

1973 var i Sverige cancer något vanligare bland män än bland kvinnor. 390 resp. 375 nyupptäckta fall per år bland 100000 invånare.

Bland kvinnorna är bröstcancer den vanligaste tumörformen. Den svarar för 23 procent av alla nya cancerfall per år. Andra vanliga cancerformer är gynekologiska tumörer, cancer i tjocktarmen, ändtarmen, magsäcken, levern och bukspottkörteln.

Hos männen är cancer i prostatakörteln vanligast och svarar för 21 procent av alla nya fall per år. Lungcancer, tjocktarms- och ändtarmscancer. blås- cancer och maligna lymfom är andra vanliga cancerfall hos män.

Dödligheten i cancersjukdomar är högre bland män än bland kvinnor utom i åldrarna 30—59 år. Bland män är lungcancer och prostatacancer av samma storleksordning som dödsorsak. Lungcancer drabbar i större utsträck- ning män i yngre åldrar. Bröstcancer är den tumörform som orsakar flest dödsfall hos kvinnor.

Under perioden 1965 till 1973 var i Sverige den årliga ökningen av cancer bland män nästan dubbelt så stor som bland kvinnor. Samma tendens rap- porteras frånandra länder.

Det finns betydande regionala skillnader vad gäller cancerfrekvensen. Stor- stadsbefolkningen är den mest utpräglade riskgruppen. Under perioden 1959—65 var frekvensen av cancersjukdomar per 100 000 invånare l l/ 2 gång- er större i Sveriges tre storstäder jämfört med genomsnittet för landsbygds- befolkningen. Efter korrektion för skillnader i åldersfördelning, har befolk- ningen i Jämtlands län den lägsta incidensen av cancersjukdomar. Under 1973 inträffade i detta län 315 nya cancerfall per 100000 invånare bland den manliga befolkningen mot 554 fall per 100000 invånare i Stockholm. Samma tendens finns i andra länder.

En del tumörformer är vanligare bland utövare av vissa yrken. Lungcancer är t. ex. oftare förekommande hos gruvarbetare, cancer i näsan och näsans bihålor hos träarbetare. Anställda inom asbestindustrin har ökad frekvens av cancer i lunga och lungsäck, särskilt om de är rökare. Studier från våra nordiska grannländer visar bl. a. på en förhöjd dödlighet i cancer bland hotell- och restauranganställda, i lungcancer bland arbetare utan yrkesutbildning och i bröstcancer bland kvinnor i högre socioekonomiska skikt.

Invandrargrupperna i Sverige är för små för att ge ett underlag för säkra bedömningar. I andra länder med större invandrargrupper har man funnit att dessa under en tid behåller ursprungslandets mönster för fördelningen av cancersjukdomar. Med tiden närmar de sig emellertid det nya hemlandets incidens av olika tumörformer. I Sverige har man t.ex. observerat att in- vandrarna från Finland har en ökad frekvens av lungcancer och att in- vandrare från vissa delar av Turkiet bibehåller hemortens ökade risk för att få en ovanlig form av lungsäckscancer.

Av naturliga skäl måste prognoser över nya fall av cancersjukdomar under

• Sida 31
•  Original

1990-talet vara belastade med betydande osäkerhet. Om alla tendenser fort- sätter från perioden 1958—1973 kommer i mitten av 1990-talet ca 50000 människor per år att insjukna i Sverige i en cancersjukdom. Om medel- livslängen skulle upphöra att öka, men övriga tendenser fortsätta. kommer under mitten av 1990-talet omkring 40000 människor att få en cancer- sjukdom per år, dvs. 500 nya cancerfall per 100000 invånare. Detta skulle innebära att varje år en halv procent av Sveriges befolkning insjuknar i en cancersjukdom.

Hjärt— och kärlsjukdomar

Hjärt-kärlsjukdomarna omfattar många olika sjukdomstillstånd. Åderför- kalkning och förhöjt blodtryck är de viktigaste grundläggande formerna av dessa sjukdomar. De har ett starkt samband med uppkomsten av hjärt- infarkt och slaganfall. Sjukdomar i cirkulationsorganen är sedan länge den största enskilda dödsorsaken och har också stor betydelse för befolkningens hälsa i övrigt. Omkring en million människor i vårt land har någon form av hjärt-kärlsjukdom. Dessa sjukdomars starka samband med åderförkalk- ning innebär att åldrandet i sig är en viktig orsak. Det i sin tur innebär att arvsanlagen kan spela en avgörande roll.

Uppfattningarna är delade om och i vilken utsträckning miljö och lev- nadssätt har betydelse för uppkomsten av sjukdom i cirkulationsorganen. Faktorer som diskuteras i detta sammanhang är tobaksrökning, kost och fysisk inaktivitet.

Vissa hävdar att åldrandet och arvsanlagen är helt avgörande och att miljöfaktorerna endast kan ha ett begränsat inflytande. Andra framhåller miljöfaktorernas betydelse, särskilt kosten t. ex. överkonsumtion som leder till fetma och felaktiga matvanor med för mycket fett, socker och salt. Stillasittande kontra motion spelar, enligt de flestas uppfattning, ingen större roll för uppkomsten av hjärt-kärlsjukdomar. Men motionens allmänna be- tydelse för välbefinnandet är så positivt för hälsan, att den ändå måste ses som värdefull också ur hjärt-kärlsjukdomsperspektivet.

Kunskapsunderlaget, som behövs för att kunna genomföra effektiva mil- jöinriktade hälsovårdande åtgärder, är således begränsat och kontroversiellt. De förebyggande insatserna har hittills mest inriktats på individen genom upplysning om rökningens och kostens betydelse samt förebyggande medi- cinering vid förhöjt blodtryck.

Hjärt-kärlsjukdomarnas dominans i högre åldersgrupper innebär att man måste diskutera konsekvenserna av effektiva förebyggande åtgärder särskilt omsorgsfullt.

De vanligaste sjukdomarna i cirkulationsorganen är åderförkalkning, högt blodtryck, hjärtinfarkt och cerebrovaskulära sjukdomar.

Förekomsten av hjärt-kärlsjukdomar ökar med stigande ålder från cirka 40 fall per 1 000 invånare i åldern 35—44 år till nära 600 per 1 000 invånare över 80 år.

Enligt intervjuundersökningar är långvariga sjukdomar i cirkulationsor- ganen vanligare bland kvinnor än bland män. Däremot är dessa sjukdomar oftare orsak till förtidspensionering, sluten sjukvård och död bland män. År 1977 vårdades 18 män per 1000 i sluten vård för hjärt-kärlsjukdom.

• Sida 32
•  Original

För kvinnor var motsvarande siffra 14 per 1000. Fr.o.m. åldersgruppen 45—64 år för män och 65—74 år för kvinnor är hjärt- och kärlsjukdomar den vanligaste sjukdomsgruppen — både som orsak till sluten sjukvård och som dödsorsak.

Intervjuundersökningar visar att cirkulationsbesvär är vanligare i soci- algrupp III än i övriga socialgrupper.

I våra nordiska grannländer har man funnit en hög dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar hos bl. a. arbetare utan yrkesutbildning — i synnerhet kvinnliga — och bland hotell- och restauranganställda.

Rörelseorganens sjukdomar

Enligt olika statistiska källor och undersökningar lider en stor del av be- folkningen av sjukdomar i rörelseorganen (muskler, skelett och bindväv).

En av de vanligaste sjukdomarna är ledgångsreumatismen. Bland andra viktigare sjukdomar i rörelseorganen kan nämnas degenerativa tillstånd i lederna, s. k. artroser, vilka huvudsakligen drabbar höftleder och knäleder, andra inflammatoriska tillstånd än kronisk ledgångsreumatism samt rygg- besvär. Vidare leder olyckor ofta till olika former av skador på rörelseorganen. Så utgör t.ex. höftfrakturer hos åldringar en grupp som svarar för en stor del av konsumtionen av sluten sjukvård.

På senare tid har utvecklingen inom den rekonstruktiva ledkirurgin lett till att många tillstånd inom grupperna artroser och kronisk ledgångsreu- matism blivit tillgängliga för rationell behandling. Steloperationer har t. ex. kunna ersättas med inoperering av konstgjorda leder. Efterfrågan på sådan vård har snabbt ökat och på sina håll lett till långa väntetider.

Det har inte kunna bevisas att miljön spelar någon roll för uppkomsten av kronisk ledgångsreumatism. Utifrån de kunskaper man har idag finns inga möjligheter att förebygga denna sjukdom. Man är oense om i vilken utsträckning yttre mekaniska belastningar på organismen orsakar degenera- tiva förändringar i ben- och ledsystemen. Det saknas tillfredsställande kun- skapsunderlag för att med miljöinriktade åtgärder förebygga denna typ av ohälsa.

En del andra sjukdomar i rörelseorganen som kan ses som fysiska skador är helt klart orsakade av miljön och kan därför förebyggas.

Både om man mäter i antal förtidspensionerade och antal sjukskrivnings- dagar är rörelseorganens sjukdomar vår största sjukdomsgrupp. Enligt ULF är det den näst största gruppen och inom den öppna vården en av de fem största.

120 intervjuade av 1 000 uppgav sig 1975 lida av någon långvarig sjukdom i skelett eller rörelseorgan. Samtidigt angav 60 av 1000 att de led av rö- relsehinder i bemärkelsen att de varken kan springa kortare sträckor, kliva på en buss obehindrat eller ta en promenad i rask takt. Andelen med lång- , variga sjukdomar i rörelseorganen var lika stor bland män som bland kvinnor. I åldersgruppen 16—54 år är sjukdomsgruppen enligt intervjuerna den van— ligaste förekommande. Den högsta frekvensen 220 per 1 000 anges för åld- rarna 45—54 år. I ungefär vartannat fall har den angivna sjukdomen varit någon form av ryggvärksbesvär.

Sjukdomar i muskler, skelett och bindväv svarade 1970 för över 20 procent

• Sida 33
•  Original

av samtliga sjukskrivningsdagar och för nära 10 procent av antalet sjuk- skrivningsfall. Sjukdomsgruppen är framför allt vanlig vid längre sjukdoms- fall.

Sjukdomar i rörelseorganen svarar för över 30 procent av de nybeviljade förtidspensionerna bland män och nära 40 procent bland kvinnor. Dege- nerativa ledförändringar, diskbråck och ryggvärk är de dominerande pen- sioneringsanledningarna inom sjukdomsgruppen. 1976 var över hälften av de män och nära 40 procent av de kvinnor som förtidspensionerades för sjukdomar i muskler, skelett och bindväv, över 60 år.

Sjukdomar i rörelseorganen förekommer som orsak till sluten sjukvård relativt sett oftast i åldrarna över 45 år och främst då i åldersgruppen 65—84 år. För åldrarna 0—14 år är skillnaden mellan könen liten. I åldersintervallet 15—44 år är sjukdomsgruppen vanligast bland män medan den i högre åldrar är vanligare bland kvinnor. Skillnaden mellan könen är störst i de högsta åldersgrupperna. De vanligaste av rörelseorganens sjukdomar inom den slut- na sjukvården är artroser och reumatoida artriter.

2.4. Hälso- och sjukvårdsplanering

Under 1970-talet utarbetade samtliga landsting långsiktiga planer för hälso- och sjukvårdens utveckling enligt ett relativt enhetligt system. Vikten av fortsatt långsiktig planering understryks av de ökade kraven på insatser från hälso- och sjukvården samtidigt som det samhällsekonomiska utrym- met för landstingens utveckling kommer att bli alltmer begränsat.

2.4.1. Vissa förutsättningar för planeringen

Ansvaret för den offentliga hälso- och sjukvården ligger hos landstingen och bygger på deras i grundlagen inskrivna självständiga ställning och deras åligganden enligt sjukvårdslagen.

Viktiga förutsättningar för huvudmännens planering skapas dock av stats— makternas beslut. Det gäller den allmänna ekonomiska utvecklingen, syssel- sättnings- och regionalpolitik samt inriktning och dimensionering av ut- bildningsresurser. Stora delar av forskningspolitiken styrs också genom be- slut av statliga instanser. Detta innebär att sjukvårdshuvudmännens möj- ligheter att genomföra sin långsiktiga planering i väsentliga avseenden beror på beslut som fattas centralt.

Riksdag och regering, företrädda av socialdepartementet och på ämbets- verksnivå av socialstyrelsen, har ansvar för utformning av en övergripande nationell politik för hälso- och sjukvården. Ekonomiska och personella och andra förutsättningar handläggs av budget-, ekonomi-, arbetsmarknads-, kommun- och utbildningsdepartementen, tillsammans med arbetsmark- nadsverket, skolöverstyrelsen och universitets- och högskoleämbetet.

Statsmakterna har begränsade förutsättningar att direkt påverka sjuk- vårdshuvudmännens beslut om inriktningen av vården och den lokala för- delningen av resurser mellan t. ex. länssjukvården och primärvården. Den kommunala självstyrelsen med beskattningsrätten som ett starkt fundament

• Sida 34
•  Original

ger kommuner och landsting både en stor frihet och ett stort ansvar i detta avseende. När riksdagen ändå ibland behandlar sådana frågor har besluten vanligtvis karaktären av rekommendationer och är då inte bindande för Sjukvårdshuvudmännen. Detsamma gäller uttalanden från chefen för so- cialdepartementet om önskvärd inriktning av hälso- och sjukvården i t. ex. budget- och kompletteringspropositioner.

Viktiga samhällsuppgifter har genom lagstiftning decentraliserats till landsting och primärkommuner. Det finns en klar strävan att ytterligare förstärka den kommunala handlingsfriheten. Kommunernas resurser för pla- nering och ledning m. m. har också byggts ut, vilket ger en grund för en fortsatt vidgning av ansvar och arbetsuppgifter.

Det av riksdagen beslutade systemet för årliga överläggningar och över- enskommelser mellan stat och kommuner syftar till att balansera kom- munernas ekonomiska utveckling mot samhällsresurserna i övrigt. Samtidigt betonas statens övergripande ansvar för att ange målen för de olika sam- hällssektorernas verksamhet.

Den framtida ekonomiska situationen kommer sannolikt att framtvinga mer effektiva styrsystem och ger de kommunalekonomiska överläggning- arna mellan staten och kommunerna ökad tyngd.

Kraven på huvudmännens förmåga att planera och förändra sin verk- samhet har ökat successivt och kan förväntas öka ytterligare i framtiden.

Kraven kommer också att öka på statsmakterna att genom rikspolitiska överväganden skapa förutsättningar för huvudmännen att genomföra sina intentioner, att ge ett förbättrat underlag för lokal och regional planering etc. utan att därigenom gå in i en onödig detaljreglering av huvudmännens verksamheter.

Det utvidgade ansvar (totalansvar) som ligger i HSU:s förslag innebär bl.a. att landstingen i sin planering skall samordna alla hälso- och sjuk- vårdsinsatser som riktas till enskilda inom länet jämte resurser härför. I enlighet härmed måste landstingen utvidga sin planering och genomföra denna i samverkan med andra samhällsorgan och privata vårdgivare. HSU understryker att en lokal förankring av planeringen inom landstingen också underlättar samverkan med primärkommunerna vad gäller den kommun- baserade samhällsservicen. -

Utvecklingen av regionsjukvården förutsätts enligt propositionen om re- gionsjukvården (prop. 1980/81z9) baseras på en för huvudmännen inom re- gionen gemensam planering av dimensioneringen av de högspecialiserade resurserna.

Landstingens roll i den regionala planeringen, främst sysselsättningspla- neringen, kan förväntas öka. Likaså kommer den hälsopolitiska ansats som nu återfinns i de flesta huvudmäns prioriteringar att ställa ökade krav på bl. a. landstingen att aktivt medverka i övrig samhällsplanering.

Många vårdbehov kräver kombinerade sociala och medicinska insatser. Behovet av medicinsk medverkan i det sociala arbetet har uppmärksam mats under senare år. På motsvarande sätt föreligger inom hälso- och sjukvården behov av socialvårdens medverkan i det medicinska vård- och behand- lingsarbetet. För att undvika uppbyggnad av parallella resurser är samverkan över huvudmannaskapsgränserna helt oundgänglig.

En gemensam grundsyn i dessa frågor har utvecklats i den av kommun-

• Sida 35
•  Original

förbundet, socialstyrelsen och Spri publicerade förstudien "Primärvård — äldreomsorger — samverkan".

Kraven på de planerade förändringarna bör ses i relation till statsmakternas och sjukvårdshuvudmännens möjligheter att påverka utvecklingen som be- gränsas av att vissa nyckelresurser endast är långsamt föränderliga.

Det gäller särskilt tillgången på utbildad personal. En förändring av di- mensionering och inriktning av läkarutbildningen får genomslag först på lång sikt. Även om utbildningstiden för andra personalkategorier är kortare tar det även här lång tid innan förändringar i utbildningen kan genomföras och få full effekt. Riksmötet 1978/1979 beslöt om betydande förändringar av det medellånga vårdutbildningarnas innehåll och inriktning (Vård 77- beslutet). 1982 kommer de första utbildningarna enligt detta beslut att på- börjas. De första färdigutbildade enligt det nya systemet kommer att lämna högskolan 1984. Också investeringar i mark och byggnader binder för lång tid framöver huvudmännen till vissa alternativ. Sysselsättningsmässiga förhållanden, som t. ex. arbetskraftens fördelning inom regionen, är exempel på andra faktorer som endast är långsamt föränderliga.

2.4.2. Hittillsvarande utveckling

Hälso- och sjukvården har i Sverige liksom i flertalet industrialiserade länder expanderat kraftigt. Denna utveckling har varit särskilt markerad under 1960-talet. Trots en viss avmattning under 1970-talet är expansionstakten fortfarande betydande. I många länder — bl. a. Sverige — är den högre än den reala procentuella ökningen av bruttonationalprodukten.

Utvecklingen av kostnaderna för hälso- och sjukvården i relation till brut- tonationalprodukten för perioden 1967—77 framgår av tabell 2.1 nedan.

Expansionen av hälso- och sjukvården har genomförts under bred politisk enighet. Fram till början av 1970-talet rådde också goda ekonomiska be- tingelser. Begränsningarna i utbyggnadstakten låg då främst på personal- sidan.

Tabell 2.1 BNP och hälso- och sjukvårdens kostnader 1967—1977

År BNP Hälso- och sjukvården totalt Varav privat hälso- _———— och sjukvård Milj. kr % av BNP

1967 133 575 8 755 6,6 2 202 1968 141 867 10 034 7,1 2 483 1969 153 709 10 948 7,1 2 698 1970 170 734 12 618 7,4 2 867 1971 182 682 14421 7.9 3170 1972 198 243 15 788 8,0 3 402 1973 219 093 17 055 7,8 3 948 1974 248 593 20 047 8.1 4 511 1975 287 078 24 371 8,5 5 251 1976 322 407 28 343 8,8 6 385 1977 351 190 34400 9,8 7319

• Sida 36
•  Original

Den svenska hälso- och sjukvården har av tradition en stark koncentration på sjukhus.

Under trycket av samhällsekonomiskt minskat expansionsutrymme och ökade insikter om en växande obalans i hälso- och sjukvårdens resursutbud har successivt ändrade prioriteringar vuxit fram.

Att fortsätta att expandera den somatiska akutsjukvården i samma takt som under 1960-talet har inte bedömts som möjligt. Den växande insikten om svårigheten för hälso- och sjukvården att enbart med traditionella me- toder i någon större utsträckning påverka befolkningens hälsotillstånd har också lett till att man alltmer kommit att betona hälso- och sjukvårdens vidgade ansvar för befolkningens hälsa.

En summering, analys och avstämning av dessa tendenser gjordes redan i början av 1970—talet i socialstyrelsens principprogram Hälso- och sjukvård inför 80-talet (Socialstyrelsen anser l976:1). I detta program linjeras upp en struktur, där hälso— och sjukvården byggs upp på tre huvudelement: primärvård, länssjukvård och regionsjukvård.

I principprogrammet läggs stor tyngd vid primärvården bl. a. för att erbjuda människorna en geografiskt lättillgänglig vård av god kvalitet. Ett ytterligare skäl för satsningen på primärvård är insikten om att det är nödvändigt att samordna hälso- och sjukvårdens insatser med den socialvård som bedrivs av primärkommunerna samt med skolans, arbetsvårdens och försäkrings- kassornas verksamhet. Principprogrammet har sedan följts upp av en rad studier och utredningar, flertalet fall genomförda i samverkan mellan statliga och kommunala intressenter.

De prioriteringar som principprogrammet ger uttryck för har fått ett starkt genomslag i sjukvårdshuvudmännens långsiktiga planering. Vid den tid- punkt när planerna utarbetades rådde dock en betydande osäkerhet om den praktiska utformningen av den framtida primärvårdsorganisationen.

En jämförelse mellan planerad och faktisk utveckling visar att det på viktiga områden finns betydande skillnader mellan politiska prioriteringar och faktiskt genomförda förändringar.

Utvecklingen av den öppna vården går i den riktning som planerats men i väsentligt långsammare takt. Det gäller särskilt allmänläkarvården och specialistläkarvården utanför sjukhus. Vidare har den somatiska långtids- sjukvården byggts ut i långsammare takt än som planerats. Någon mer markerad strukturförändring i riktning mot en ökning av primärvårdens andel av hälso- och sjukvårdens totala resurser har inte skett.

Den faktiska utvecklingen av antal vårdplatser respektive läkarbesök från 1960 till 1970 samt huvudmännens planer för 1983 redovisas översiktligt i tabell 2.2 och 2.3 nedan.

Tabell 2.2 Utveckling av vårdplatser, per vårdgren 1960—1977 (AHS)

Vårdplatser respektive år 1960 1970 1975 1977 1984” Somatisk korttidsvård 50 300 49 400 47 100 46 300 46 100 Somatisk långtidssjukvård 18 600 33 600 40 300 41 800 55 900 Psykiatrisk vård 34 500 37 000 36 300 34 500 25900 Totalt 103 400 120 000 123 700 122 600 127900

”Enligt LKELP 80.

• Sida 37
•  Original

Tabell 2.3 Läkarbesök i öppen vård (milj.) (AHS)

År Offentlig vård Privat Totalt praktik

Vid Utanför Totalt Faktiskt Per inv. lasarett lasarett off. + pp. 1960 5,6 D D 15,3 2,0 1970 8,8 5,6 14,4 4,8 19,2 2,4 1973 9,3 6,3 15,7 4,3 20,0 2,5 1976 10,4 7,0 17,4 3.6 21,0 2,6 1977 10,7 7,4 18,1 3,40 21,5 2,6 1984” 12,7 11,4 23,5 — — —

” Enligt LKELP 80. b Uppdelning på tjänsteläkare och privatläkare finns ej för 1960. Summan uppskattas av Riksförsäkringsverket till 9,7 milj. besök. ( Uppskattat antal.

Mätt i antal vårdplatser har endast smärre förändringar av den slutna somatiska akutsjukvården planerats. I stort sett har den faktiska utveck- lingen följt planerna. När det gäller resurstillskott — främst personal — har akutsjukvården tillförts ett väsentligt större andel av expansionsutrymmet än som planerats. Av andra undersökningar (bl. a. redovisade i rapporten De äldre och hälso- och sjukvården — D55 197811) framgår, att av den totala ökningen av antalet sysselsatta inom hälso- och sjukvården under perioden 1970—77 — från totalt cirka 220000 till 320000 — svarar utbyggnaden av den öppna vården utanför sjukhus och långtidssjukvården för endast cirka 25 procent. Resterande del avser en utbyggnad av personalresurserna vid akutsjukhusen.

Inom psykiatrin har flertalet huvudmän med f. d. statliga eller storstads- kommunala mentalsjukhus planerat en minskning av antalet vårdplatser vid dessa. Denna reduktion synes ha gått snabbare än vad som förutsatts.

Innebörden av förändringen är dock inte entydig. I många fall har de vårdplatser som friställts vid mentalsjukhusen tagits i anspråk för vård av åldersdementa patienter. Förändringen har därvid närmast haft karaktären av en formell överföring av dessa patienter från psykiatri till somatisk lång- tidssjukvård.

Den hälsopolitiska ansats som återfinns i de flesta huvudmäns priori- teringar har endast långsamt fått genomslag i planer och konkreta hand- lingsprogram. Insatserna har hittills huvudsakligen riktats in mot hälso- upplysning kring frågor som rör kost och motion och på kampanjer mot missbruk av alkohol, narkotika och tobak.

I den fortsatta planeringen av hälso- och sjukvårdens utveckling är det viktigt att ytterligare penetrera förutsättningarna för en utveckling av pri- märvården enligt huvudmännens prioriteringar. Det gäller både de insatser som huvudmännen själva kan genomföra och sådana som är beroende av rikspolitiska avgöranden.

Intresset bör i hög grad koncentreras på förutsättningarna att uppfylla det hälsopolitiska ansvar som bl. a. tas upp i förslaget till ny lagstiftning för hälso- och sjukvården.

• Sida 38
•  Original

Det är också viktigt att uppmärksamma länssjukvårdens roll i relation till en utbyggd primärvård och till förutsättningarna för en successiv an- passning och omfördelning av resurser.

I det fortsatta arbetet med HS 90 bör den strukturmodell vidareutvecklas som presenterades i HS 80. Utvecklingsarbetet bör bl. a. gälla avvägningen mellan länssjukvård och primärvård. Speciell uppmärksamhet bör ägnas möj- ligheterna och konsekvenserna av att begränsa länssjukvården för att öka förutsättningarna att inom snäva personella och finansiella resursramar sä- kerställa en planerad utbyggnad av primärvården.

2.4.3. Personal och utbildning

Landstingens begränsade möjligheter att rekrytera personal med adekvat utbildning är en viktig förklaring till de tröghetsfenomen som registrerats i olika delstudier. Frågor som rör personal och utbildning bör därför starkt uppmärksammas i det fortsatta HS 90-arbetet.

En bidragande orsak till att utbyggnaden av primärvården hämmats och kommit att ligga under den av huvudmännen planerade nivån har varit bristen på vissa personalkategorier, t. ex. allmänläkare, långvårdsläkare och distriktssköterskor. Denna bristsituation har uppkommit bl. a. till följd av centralt beslutade riktlinjer för dimensionering och inriktning av läkar- utbildningen och sjuksköterskeutbildningen. Bristen på vissa personalgrup- per kan delvis också förklaras av att utbildningskapaciteten i den kommunala högskolan inte kunnat utnyttjas fullt ut. Det har inte funnits tillräckligt med praktikplatser och lärare. I genomsnitt har ungefär 10 procent av prak- tikplatserna inte utnyttjats på grund av lärarbristen.

Hittills har praktikplatserna koncentrerats till akutsjukhusen. För att mins- ka eller häva bristen på praktikplatser krävs att praktikperioderna i större utsträckning förläggs till enheter inom primärvården, lokala sjukhus och vårdcentraler.

Regionala variationer har också bidragit till att inskränka sjukvårdshu- vudmännens möjligheter att genomföra planerade förändringar. Så har t. ex. svårigheterna att rekrytera läkare till glesbygdsområdet och till mindre sjuk- hus varit markanta.

Tillgången på utbildad personal bestäms också av yrkesverksamhet och sysselsättningsgrad hos de olika personalgrupperna.

Under 1970-talet har den sjukvårdsutbildade personalens yrkesverksam- het ökar successivt på samma sätt som skett inom andra kvinnodominerade yrken. Samtidigt har emellertid deltidsarbetet ökat. Närmare hälften av dem som är verksamma inom hälso- och sjukvården arbetar deltid. Ökningen av deltidsarbetande är här snabbare än inom andra samhällssektorer.

Till stor del bestäms graden av yrkesverksamhet och sysselsättning av förhållanden som ligger utanför landstingens handlingsutrymme, t. ex. skat- tepolitik, barnomsorg etc. Sjukvårdshuvudmännen har emellertid möjlig- heter att genom sin rekryteringspolitik, verksamhetsplanering och perso- nalplanering påverka graden av yrkesverksamhet och deltidstjänstgöring.

Fördelning av arbetsuppgifter mellan olika personalkategorier, organisa- tion av jour- och beredskapsarbete, arbetstidens förläggning etc. är exempel på åtgärder av betydelse som landstingen själva kan vidta. Möjligheterna

• Sida 39
•  Original

för huvudmännen att genom olika slag av internutbildning och efterut- bildning öka personalens förutsättningar att fylla olika uppgifter bör också uppmärksammas.

Den framtida efterfrågan på personal måste sättas i relation till de be- gränsade ekonomiska förutsättningarna för utvecklingen av hälso- och sjuk- vården.

Personalplaneringen är en av de viktigaste faktorerna när det gäller ut- formningen av den framtida resursutvecklingen och förutsättningarna att genomföra strukturförändringar. Samtidigt är det kanske den del av pla- neringen som är svagast utvecklad, både på riksnivå och inom landstingen.

En ny inriktning av samhällets vårdpolitik för med sig krav på ändringar både av vårdutbildningarnas innehåll och dimensionering. Mot denna bak- grund måste utbildningsplaneringen arbeta i nära samband med vård- planeringen och ses som en del i en mer övergripande personalförsörjnings- planering. Utbildningsplaneringen förutsätts på ett betydligt starkare sätt än tidigare ha sin utgångspunkt i landstingens planer för hälso- och sjuk- vårdens utbyggnad.

Kraven på en bättre hälso- och sjukvård är i mycket liktydiga med krav på en organisation som bättre förmår att stimulera, ta till vara och utveckla de anställdas kunskaper och erfarenheter. Ett förstärkt medinflytande för personalen är önskvärt och en förutsättning för en positiv utveckling.

Betoningen av förebyggande åtgärder och primärvård, strävan att bredda personalens arbetsuppgifter och utveckla omvårdnads- och grupparbete samt behovet av samverkan med primärkommunerna ger sammantaget underlag för betydande förändringar av utbildningen av hälso- och sjukvårdsperso- nalen. Denna utgör därmed ett viktigt instrument för att förverkliga den offensiva hälsopolitiken.

2.4.4. Forskning och utveckling

Forsknings- och utvecklingsfrågor har inte särskilt behandlats i förstudie- arbetet. Med hänsyn till deras betydelse för den fortsatta utvecklingen av hälso- och sjukvården finns det dock stor anledning såväl att beröra dem här som att beakta dem i det fortsatta HS 90-arbetet.

Forsknings- och utvecklingsarbete (FoU) är ett av de viktigaste instru- menten för att påverka hälso- och sjukvårdsverksamheten och dess framtida utveckling. FoU-verksamheten måste därför bättre samordnas med den övergripande hälso— och sjukvårdspolitiken och starkare inriktas mot pro- blem inom förebyggande vård och primärvård samt problem rörande lång- tidssjuka.

Det är också viktigt att utveckla en systematisk och konsekvent utvär- dering av medicinsk teknik, både när det gäller teknisk apparatur och kun- skaper och metoder för att utreda och behandla olika sjukdomstillstånd. En sådan utvärdering måste för att bli effektiv innefatta både kvalitativa och ekonomiska aspekter samt inriktas på såväl nya tekniker som redan allmänt tillämpade rutiner och förfaranden.

Det kan konstateras att de förtroendevalda inom landstingen haft och fortfarande har begränsade möjligheter att påverka de insatser som görs för forskning och utveckling.

• Sida 40
•  Original

Inriktningen av forskningsverksamheten grundas för närvarande i hu- vudsak på s. k. inomvetenskapliga värderingar. Något större genomslag för vårdpolitiska prioriteringar går inte att spåra.

Dimensionering och uppbyggnad av den universitetsanknytna forskning- en bestäms genom statsmakternas beslut. Det är också i huvudsak genom dessa som impulser av annan karaktär än inomvetenskapliga huvudsakligen leds.

När det gäller teknisk apparatur är styrningen av industrins insatser för forskning och utveckling i liten utsträckning grundad på behov som de- finierats av olika Sjukvårdshuvudmän. Indirekt finns naturligtvis kopplingar eftersom industrins bedömningar grundas på analyser av potentiella mark- nader och deras vinstutsikter.

Hittills har forskningsresurserna koncentrerats till akutsjukvården med dess tekniskt medicinska resurser och inriktning på livshotande sjukdoms- tillstånd. Stora folksjukdomar som t. ex. psykiska störningar och reumatiska sjukdomar har tilldelats förhållandevis små andelar av samhällets totala forskningsresurser.

Under senare år har vid sidan av den medicinska forskningen också ut- vecklats en FoU-verksamhet — hälso- och sjukvårdsforskning — som direkt syftar till att underlätta planeringen av hälso- och sjukvård eller som har omedelbar relevans för sjukvårdsorganisatoriska överväganden. Nya krav på forsknings- och utvecklingsarbete har också föranletts av det ökade in- tresset för omvårdnad samt en helhetssyn på människan och hennes pro- blem.

Den framtida inriktningen av FoU inom hälso- och sjukvården måste medföra betydligt ökade resurser för forskning rörande omvårdnad och epi- demiologi och en decentralisering av resurserna så att primärvården får en grund för eget FoU-arbete.

Behovet av kunskaper inom hälsoekonomi kommer sannolikt att öka betydligt, inte minst mot bakgrund av de begränsningar som samhällseko- nomin kommer att utgöra för hälso- och sjukvårdens framtida omfattning. Hälsoekonomiska överväganden kan ge väsentligt underlag för politiska be- slut i samband med landstingens planering av hälso- och sjukvårdens ut- veckling.

2.5. Internationella utblickar

Även om inga direkt tillämpbara lösningar för problemen inom svensk hälso- och sjukvård kan hämtas från andra länders system kan dock internationella jämförelser vara intressanta och lärorika. Grundproblemen inom hälso- och sjukvården i de flesta industrialiserade länder är relativt likartade, liksom de generella ansatserna att finna adekvata lösningar. Skillnaderna i insti- tutionella förhållanden, värderingar, finansieringsformer etc. ger dock upp- hov till en stor bredd i valet av åtgärder. En analys och utvärdering av effekterna av olika typer av åtgärder under olika institutionella och andra förhållanden kan ge material för intressanta och fruktbara jämförelser. I utgångspunkterna behandlas som en allmän bakgrund till det fortsatta

• Sida 41
•  Original

arbetet i HS 90 dels den svenska hälso- och sjukvården i ett internationellt perspektiv, dels synen på hälso- och sjukvårdsplanering respektive primär- vårdens utveckling i ett antal länder.

2.5.1 Svensk hälso- och sjukvård i ett internationellt perspektiv Det är svårt att göra rättvisande jämförelser mellan hälso- och sjukvården i olika länder. Skillnader i organisatorisk uppbyggnad, finansiering, begrepps- definitioner liksom sociala och kulturella olikheter görjämförelser vanskliga. När det gäller dominerande problemområden och inriktningen av den lång- siktiga utvecklingen finns dock rätt stora likheter mellan de industrialiserade länderna.

En orsak till sjukvårdens tillväxt är den förändrade åldersstrukturen med en relativ ökning av antalet äldre i befolkningen. Demografiska skillnader är också delvis en förklaring till olikheter mellan länder i behovet av sjukvård. Med 16 procent av befolkningen i åldern över 65 år har Sverige en högre andel äldre än något annat land. Motsvarande andel i USA är t.ex. 10 procent.

En mycket stor del av de samlade sjukvårdsresurserna går i alla indu- strialiserade länder till den slutna vården, dvs. vård på sjukhus av inne- liggande patienter. Sverige har i förhållande till folkmängden betydligt fler sjukhussängar än något annat land, nämligen drygt 15 vårdplatser per 1 000 invånare. Andelen besök i öppen vård, särskilt utanför sjukhus, är lägre i Sverige än i andra länder. Andra länder med många vårdplatser i relation till antal invånare är Finland och Norge. Motsvarande vårdplatstillgång i England är bara 60 procent och i USA bara 40 procent av den i Sverige.

Ser man till utvecklingen finner man intressanta skillnader mellan län- derna. I USA har t. ex. antalet vårdplatser vid akutsjukhusen ökat markant sedan 1950. Sverige ligger kvar på ungefär samma nivå och England visar en klar minskning. Även sättet att utnyttja de tillgängliga vårdplatserna varierar mellan länder. lntagningsfrekvensen är för Sverige bland de allra högsta i världen. Detta avspeglar egentligen endast det stora antalet vård- platser i vårt land.

Den genomsnittliga beläggningen är mera likartad. Vid svenska lasarett ligger den omkring 78 procent och är obetydligt lägre i Storbritannien och USA, nämligen omkring 75 procent.

Skillnader i både intagningsfrekvenser och vårdtider för olika sjukdomar är svåra att tolka utan mer detaljerade analyser, där man måste ta hänsyn till bl. a. ålder och specifik diagnos. De studier som gjorts visar emellertid stora skillnader mellan länder både när det gäller intagningsfrekvens och vårdtider för likartade fall.

Inom långtidssjukvården föreligger betydande skillnader mellan länderna. Skillnaderna gäller såväl omfattningen av insatser som sättet att tillgodose de långtidssjukas vårdbehov.

Sverige har fler långtidsvårdsplatser än andra länder. Det är en inter- nationellt sett unik situation att Sverige har lika många vårdplatser för lång- tidsvård som för korttidsvård inom kroppssjukvården. Detta speglar inte bara den större andelen åldringar i vårt land utan också att Sverige satsat mera på ett institutionaliserat omhändertagande. I flera andra länder som

• Sida 42
•  Original

t.ex. England är vård i hemmet genom anhöriga och med hjälp av en utbyggd hemsjukvårdsorganisation mer framträdande.

Det genomsnittliga antalet läkarbesök per person i befolkninger varierar starkt mellan olika länder. Medan antalet besök i Sverige och Finland ligger strax under 3 per år, är det i Danmark och Norge mellan 5 och 7 samt i USA ca 5. England har tidigare haft över 5 besök. Trots skilnaderna i genomsnittligt antal besök, uppvisar USA, England och Sverige ungefär samma andel av befolkningen — omkring två tredjedelar — som någon gång under året haft kontakt med en läkare.

Omkring hälften av alla patient—läkarkontakter i Sverige sker vid sjuk- husens öppna mottagningar. Detta är långt mer än i andrajämförbaia länder. Även med avseende på den öppna vården avspeglar sig alltså det svenska sjukvårdssystemets högre grad av sjukhuscentrering.

Sverige har sedan länge haft relativt få läkare. På 1960-talet inledces emel- lertid en snabb ökning. År 1963 hade t. ex. USA fortfarande ca 4( procent fler läkare i förhållande till folkmängden än Sverige. Ungefär tio år senare hade denna skillnad helt utjämnats. Beträffande övrig sjukvårdspersonal förekommer större skillnader mellan olika länder. Jämförelser beträffande dessa grupper är emellertid mera osäkra än jämförelser av antalet läkare på grund av definitions- och avgränsningssvårigheterna.

En vanlig föreställning är att man genom jämförelser mellan länder med olika sjukvårdssystem skulle kunna belysa betydelsen för folkhälsan av sjuk- vårdsresursernas omfattning och inriktning samt sjukvårdens organisation. En rad internationella jämförande studier som publicerats under de senaste decennierna har haft det syftet. Det kan dock konstateras att man inte lyckats koppla tillgång på resurser och effekter på ett sådant sätt att det varit möjligt att dra några entydiga slutsatser om sjukvårdssystemets direkta betydelse för befolkningens hälsotillstånd.

Den säkraste slutsatsen av dejämförande studier som gjorts är emellertid att en låg dödlighet låter sig förenas med ganska stora skillnader i tillgång på sjukvård och olika mönster i sjukvårdsutnyttjande.

OECD har nyligen publicerat siffror från en internationell stujie som speglar förhållandena i mitten av 1970-talet för ett 20-tal industrialiserade västländer.

Studien bekräftade att Sverige är bland de länder som förbrukar en för- hållandevis stor del av sina samlade resurser för hälso- och sjukvård. Bara USA visade en högre siffra. Även Holland hade en kostnadsandel isamma storleksordning. Storbritannien var bland de länder som använde förhål- landevis liten andel av BNP för sjukvård. Allmänt gäller att ju rikare ett land är, desto mer satsar man på hälso- och sjukvård.

En annan slutsats är att sättet att organisera sjukvården tycks ha rätt liten effekt på totalkostnaderna. Vad gäller sjukvårdskostnaderna per in- vånare har ökningstakten varit betydligt snabbare i Sverige än i LSA och Storbritannien.

Den andel av bruttonational produkten (BNP) som 1974 användes för sjuk- vårdskonsumtion i olika länderjämfört med genomsnittlig BNP per hvånare framgår av figur 2.5. Figuren antyder ett starkt samband mellan samhällets allmänna ekonomiska och tekniska standard, dess levnadsstandard cch kon- sumtionen av hälso- och sjukvård.

• Sida 43
•  Original

SJUKVÅRDSKONSUMTION 500

400

300

200

100

0 2000 4000 6000 5000 BRUTTONATIONALPRODUKT

Tillsammans med de övriga nordiska länderna och Storbritannien har Sverige den största graden av offentligt engagemang i sjukvårdens finan— siering.

Drygt 90 procent av de samlade sjukvårdskostnaderna i dessa länder är offentliga utgifter. För USA är motsvarande siffra omkring 40 procent.

Genomgående är att i flertalet länder tar de offentliga utgifterna en allt större andel av de totala sjukvårdsutgifterna. I USA är det framför allt de federala utgiftsökningarna som är framträdande.

Stora skillnader förekommer i läkarnas ersättnings- och avlöningssystem. Sambandet mellan dessa skillnader och befolkningens sjukvårdsutnyttjande och sjukvårdskostnaderna har behandlats i flera sammanhang.

Den reformering som 1970 genomfördes av läkarnas lönesystem i Sverige i samband med den s. k. 7-kronorsreformen innebar i princip totallön och fast arbetstid för alla offentligt anställda läkare. Totallönesystemet gjorde lönen beroende enbart av tjänstegrad och arbetstid och oberoende av t. ex. specialitet. Frågan om effekterna av denna förändring har rönt mycket större intresse och uppmärksamhet utomlands än i Sverige.

2.5.2. Långsiktiga hälso- och sjukvårdsplaner

En studie har gjorts av sex västländers långsiktiga hälso- och sjukvårdsplaner. De problem och idéer som redovisas i dessa uppvisar stora likheter. Hälso- och sjukvårdens ökande andel av den offentliga budgeten utgör ett centralt

Figur 2.5

Källa: Spri 36. Nytt från Läkaresällskapets stämma 1979.

Riks-

• Sida 44
•  Original

problemområde för den framtida hälso- och sjukvården i flertalet länder. I de flesta fall upplevs begränsade ekonomiska resurser som en restriktion som försvårar omstruktureringen av hälso- och sjukvårdssystemet.

Det finns dock länder där resursknapphet uppfattas som ett incitament till nytänkande och reformarbete. De redovisade planerna saknar dock mer ingående resursberäkningar. De finansiella konsekvenserna blir därför kon- kretiserade först i ett kortare tidsperspektiv.

Ett genomgående inslag i samtliga redovisade länders hälso- och sjuk- vårdsprogram är betoningen av förebyggande insatser.

Långsiktiga och successiva förändringar av vårdens inriktning utgör en viktig del i de flesta planer. Ökad satsning på folksjukdomar som sockersjuka, blodtryckssjukdomar, reumatism och cancer betonas i ett flertal planer. Ett ofta återkommande problemområde som kräver ökad uppmärksamhet är vården av olika former av psykosociala sjukdomar orsakade t. ex. av alkohol, familjeproblem, arbetslöshet eller missbruk av läkemedel.

Den geografiska fördelningen av vårdresurserna anses i flertalet länder inte tillfredsställande. Ett centralt mål enligt planerna är därför att minska de regionala skillnaderna. Minst lika väsentlig som en rättvis geografisk fördelning av vårdresurserna är enligt vissa planer en rättvis fördelning av vårdresurserna mellan olika sociala gmpper. Detta betonas bl. a. i de finska och norska programmen som speciellt markerar att de största insatserna skall göras för de grupper, där risken för ohälsa och den faktiska sjukligheten är störst. För att förverkliga denna prioritering krävs att hälso- och sjukvården också tar på sitt ansvar att få kontakt med personer som har otillfredsställda vårdbehov.

En ytterligare förutsättning för att vårdresurserna skall kunna dimen- sioneras utifrån behovsbedömningar är att Sjukvårdshuvudmännen har kun- skap om hälsoförhållanden inom befolkningen. I flera program betonas därför att planeringen i ökad utsträckning måste utgå från kartläggningar och ana- lyser av sjuklighetens omfattning och fördelning inom befolkningen.

Ett genomgående tema i planerna är vidare att sjukhusen utgör en alltför dominerande del av hälso- och sjukvårdssystemet. Mot denna bakgrund förordas en utbyggnad av primärvården. Utbyggnaden av primärvården kopplas dock vanligen inte direkt till en nedskärning av specialistvården vid sjukhus även om man i vissa program klart redovisar en överkapacitet inom denna vårdform.

Långtidssjukvården utgör ett undantag från denna utveckling mot be- gränsning av slutenvårdplatser. Här krävs ofta en utbyggnad av antalet vård- platser.

Sammanfattningsvis kan sägas att en stark strävan i de olika ländernas sjukvårdsplanering är att bygga ut primärvården. Särskilt framträdande är detta i de finska planerna efter införande av Folkhälsolagen 1972. Primär- vårdens inriktning mot förebyggande insatser och hälsoupplysning betonas liksom behovet av ökat samarbete mellan läkare och andra personalgrupper liksom mellan hälso- och sjukvård och socialvård. Slutligen framhålls be- hovet av ökat medborgarinflytande i primärvårdens utformning.

• Sida 45
•  Original

2.5.3. Primärvård idag — några internationella jämförelser

Begreppet primärvård är inte entydigt. Det kan uppfattas funktionellt eller organisatoriskt. Synen på vilket innehåll primärvården har är också delvis olika i skilda länder. Rapporten tar upp några principiellt viktiga frågeställ- ningar och problem. Syftet är att ge perspektiv och redovisa erfarenheter som kan vara av intresse vid en utveckling av svensk primärvård.

Primärvården i bl. a. Sovjet, övriga östeuropeiska länder och Finland, utgör en bas för det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet. Primärvårdsorga- nisationen i dessa länder klarar 80—90 procent av befolkningens första kon- takter med läkare och annan medicinsk personal. Vidare svarar primärvården för individuell och miljöinriktad hälsovård. Inom denna typ av offentlig lokalt förankrad primärvård betalar vanligen patienten inga avgifter.

Privatpraktiserande läkare svarar i flertalet västeuropeiska länder för hu- vuddelen av primärvårdsuppgifterna. I många av dessa länder t. ex. Stor- britannien, Irland, Nederländerna, Österrike och Danmark regleras primär- vården genom politiska beslut för hälso- och sjukvården.

Patientens kostnader för besök i primärvården är i regel låga i länder med en reglerad enskild primärvård. Olika former av skattefinansiering är regel och sjukförsäkringen obligatorisk och rikstäckande.

I andra länder såsom USA, Japan, Italien och Belgien är det de privat- praktiserande läkarna som avgör verksamhetens inriktning och lokalisering. Inom denna typ av sjukvårdssystem är vanligen patientavgifter och privata sjukförsäkringar av stor betydelse.

De brister som nu finns i primärvårdens förmåga att ta hand om re- surssvaga grupper har medfört att akutmottagningarnas betydelse som första kontaktpunkt med sjukvården ökat kraftigt. I vissa storstadsområden i USA sker närmare 100 procent av befolkningens första kontakt med sjukvården via sjukhusens akutmottagning. I andra områden med en befolkning som har goda sociala och ekonomiska förhållanden är motsvarande andel mindre än 1 procent.

Läkarutbildningen är i flertalet länder — oavsett utvecklingen av primär- vårdssystem — starkt sjukhusorienterad. Specialistutbildning har högre pro- fessionell status än allmänmedicinsk utbildning.

I England har emellertid allmänmedicinen en relativt stark ställning. För närvarande räknar man med att hälften av alla medicinstuderande i England kommer att bli allmänläkare. Ett annat västerländskt land med primär- vårdsinriktad läkarutbildning är Holland. Samtliga åtta medicinska högskolor i Holland har exempelvis särskilda allmänmedicinska fakulteter.

I många länder utbildas sjuksköterskor för att i ökad utsträckning ta över arbetsuppgifter som hittills enbart utförts av läkare. I Kanada och USA har man t. ex. en Specialistutbildning av sjuksköterskor till 5. k. ”nurse prac- titioners”. Även i England pågår — speciellt vad avser hälsokontroller och hälsoupplysning—en liknande utveckling—med allt självständigare och mer kvalificerade arbetsuppgifter ”för vissa kategorier av sjuksköterskor.

• Sida 46
•  Original

• Sida 47
•  Original

3. Riktlinjer för HS 90-projektets huvudstudier

Etapp 1 av arbetet inom projektet hälso- och sjukvården inför 90-talet har varit inriktat på att klarlägga och analysera vissa problemområden av stra- tegisk betydelse för den fortsatta utvecklingen av hälso- och sjukvården. Mot bakgrund bl. a. av dessa underlagsstudier redovisas i det följande riktlinjer för det fortsatta HS 90-arbetet (etapp 11 — huvudstudier). Generella utgångspunkter för arbetet med dessa huvudstudier bör vara:

att hälso- och sjukvårdens verksamhet måste utgå från ett offensivt häl- sopolitiskt synsätt att befolkningens behov av vård skall vara av avgörande betydelse för för- delningen av hälso- och sjukvårdens resurser samt att hälso— och sjukvårdens resursinsatser härutöver måste relateras till såväl samhällsekonomiska som sysselsättningspolitiska mål och restriktioner.

Utifrån dessa generella utgångspunkter skall det fortsatta HS 90-arbetet ses som en vidareutveckling och konkretisering av de utvecklingslinjer som redovisats i socialstyrelsens principprogram Hälso- och sjukvård inför 80- talet (HS 80). HS 90-projektets huvudstudier skall därvid inriktas på vissa avgränsade problemområden och frågeställningar. Utredningsresultat bör re- dovisas i sådan form att de kan utgöra ett praktiskt hjälpmedel för hu- vudmännens planering.

Mot bakgrund av bl. a. den ekonomiska återhållsamhet, som måste prägla hälso- och sjukvårdens utveckling, är det särskilt angeläget att få fram un- derlag som gör det möjligt att mäta effekterna av olika hälso- och sjuk- vårdsinsatser. Vidare bör möjligheterna tillvaratas att förebygga och mot- verka ohälsa samt att uppnå en för patienten obruten Vårdkedja, oavsett om denna utnyttjar enbart primärvårdens insatser eller tar i anspråk också länssjukvårdens och regionsjukvårdens resurser.

Utvecklingsarbetet skall — liksom under etapp I — samordnas av social- styrelsens HS 90-sekretariat i nära samarbete med landstingsförbundet och Spri. Vidare bör ett nära samarbete etableras med landsting som bedriver utvecklingsarbete inom de problemområden som skall behandlas inom HS 90-pr0jektet.

Mot denna bakgrund skall utredningsarbetet inriktas mot nedan angivna områden:

• Sida 48
•  Original

3.1. Hälsopolitik — förebyggande insatser

Avgörande förbättringar av folkhälsan förutsätter att orsaker till ohälsa kan reduceras eller elimineras.

I enlighet härmed betonas allt starkare hälso- och sjukvårdens insatser för att förebygga ohälsa. Hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU) föreslår att landstingens vårdansvar — som för närvarande är begränsat till sjukvård — skall omfatta såväl hälso- som sjukvårdande verksamheter. Varje lands- tingskommun skall enligt förslaget till ny hälso- och sjukvårdslag (% 3) bära ”ett samlat ansvar för dem som är bosatta inom landstingskommunen”. Vidare anges (& 5) att ”landstingkommunens planering och utveckling av hälso- och sjukvården skall bedrivas i samarbete med samhällsorgan, or- ganisationer och enskilda". Landstingskommunen skall vid sin medverkan i samhällsplaneringen verka för en god hälsa hos befolkningen.

En av HS 90-projektets uppgifter bör vara att ange principiella utgångs- punkter och riktlinjer för det hälsopolitiska arbetet enligt följande huvud- punkter:

Planeringsunder/ag

Hälso- och sjukvårdsplaneringen bör i ökad utsträckning baseras på kart- läggningar och analyser av befolkningens hälsotillstånd och faktorer som påverkar olika befolkningsgruppers benägenhet att efterfråga vård. Därvid bör särskilt beaktas möjligheterna att genom förbättrade förebyggande, ku- rativa och rehabiliterande insatser reducera skillnader i ohälsans omfattning mellan olika socio- och ekonomiska grupper.

HS 90-arbetet bör mot denna bakgrund inriktas mot att:

a. Belysa möjligheter och begränsningar i att kartlägga och analysera be- folkningens hälsotillstånd som underlag för planering och beslut avseende inriktning och fördelning av hälso- och sjukvårdens insatser. Därvid skall särskilt uppmärksammas behovet av åtgärder inom vårdområdet som ökar möjligheterna att alla som bor i landet får del av hälso- och sjuk- vården på lika villkor. b. Som underlag för bl.a. arbetet inom socialsektorns statistikdelegation belysa kraven på socialsektorns planeringsdatabas.

Planeringsmetodik/ handlingsprogram

HS 90-arbetet bör inriktas på metodutveckling när det gäller att finna former för en hälsopolitisk planering. För att bistå huvudmännen bör HS 90 utarbeta planeringsunderlag som är direkt riktade mot vissa sjukdoms- och problem- områden. Avsikten med detta arbete är att på grundval av en bedömning av sjukdomars omfattning, fördelning inom befolkningen samt svårighets- grad m. m. konkretisera ett översiktligt handlingsprogram såväl när det gäller individuellt inriktade som samhällspåverkande åtgärder. Samverkan mellan hälso- och sjukvården och andra samhällssektorer måste särskilt beaktas.

Målet för handlingsprogrammet bör i möjligaste mån uttryckas i hälso-

• Sida 49
•  Original

relaterade termer såsom reducerad förekomst av vissa sjukdomar eller ökade möjligheter att fungera normalt trots bestående ohälsa eller handikapp.

Handlingsprogrammet förutsätts bli utformat så att det kan utgöra un- derlag för samhällets samlade insatser för att reducera hälsorisker. Vidare bör anges utgångspunkter för fördjupade studier för de aktuella sjukdoms- och problemområdena. Arbete med sektorsprogram ingår i socialstyrelsens reguljära arbetsuppgifter.

HS 90-arbetet enligt ovan bör inriktas på att ta fram handlingsprogram för några av de relativt tunga problemområdena som omnämns i det följande: alkohol och narkotika- och tobaksbetingade sjukdomar, cancer, hjärt- och kärlsjukdomar, rörelseorganens sjukdomar, psykiska sjukdomar, åldrandet och dess specifika sjukdomar, njursjukdomar och olyckor.

Medel i det hälsopolitiska arbetet

Hälsoupplysning och en medverkan från hälso- och sjukvården i samhälls- planeringen är viktiga medel i det utåtriktade hälsopolitiska arbetet. HS 90 bör utforma grova riktlinjer för hur arbetet inom dessa områden bör bedrivas.

Utgångspunkter för HS 90:s arbete med hälsoupplysningen bör vara att den skall

D integreras som en naturlig del av i första hand primärvårdens arbets- uppgifter El ske i nära samarbete med bl. a. skola, företagshälsovård och frivilliga organisationer samt Cl i första hand inriktas på vissa riskgrupper såsom barn, ungdomar, vissa invandrargrupper och gravida kvinnor.

Vidare bör belysas hur man lokalt, regionalt och på nationell nivå skall kunna stimulera försöksverksamhet och metodutveckling vad avser indi- vidinriktade insatser som syftar till att stimulera till en hälsosammare livsstil.

När det gäller hälso- och sjukvårdens medverkan i samhällsplaneringen bör HS 90 belysa metoder och former för arbetet lokalt, regionalt och på nationell nivå. De kunskaper som finns inom hälso- och sjukvården om ohälsans orsaker och fördelning bör i ökad utsträckning utnyttjas vid pla- nering och beslut inom andra sektorer vars verksamhet är av betydelse för befolkningens hälsa.

De riktlinjer för primärvårdens miljöinriktade insatser som anges i den av socialstyrelsen, kommunförbundet och Spri gemensamt utarbetade skrif- ten ”Primärvård — innehåll och utveckling" skall vara en utgångspunkt för detta arbete. '

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation har vidare till HS 90-projektet överlämnat för beaktande en utredning rörande miljöproblem i vissa in- dustriområden (SOU 1978125).

Mot bakgrund bl.a. av de förslag som lämnas i denna utredning skall riktlinjer utarbetas för en successiv utveckling av epidemiologiska bevak- ningssystem såväl inom landsting som vid centrala myndigheter.

• Sida 50
•  Original

3.2. Vårdstruktur

Socialstyrelsens principprogram "Hälso- och sjukvård inför 80—talet" (HS 80), utgör en utgångspunkt för den omstrukturering som för närvarande pågår inom hälso- och sjukvården. Den strukturmodell som redovisas i HS 80 innebär att hälso- och sjukvården byggs upp av tre olika funktioner, pri- märvård, länssjukvård och regionsjukvård. Vid presentationen av princip- programmet underströks att det successivt måste konkretiseras och revide- ras. Ett sådant utvecklingsarbete har också initierats bl. a. genom de s.k. samverkansstudier som framtagits gemensamt av socialstyrelsen, lands- tingsförbundet, kommunförbundet och Spri.

Inom ramen för det fortsatta HS 90-arbetet bör den ovan angivna struk- turmodellen vidareutvecklas. Detta utvecklingsarbete skall i första hand gälla avvägningen mellan länssjukvård och primärvård samt överväganden avseende det flerregionala samarbetet. Vidare bör HS 80:s strukturmodell vidareutvecklas så att faktorer som påverkar arbetsfördelningen mellan häl- so- och sjukvårdssystemet och befolkningens eget ansvar kan beaktas.

Mot denna bakgrund är det särskilt angeläget att klarlägga länssjukvårdens arbetsuppgifter, organisation och samverkan med primär- och regionsjuk- vården. Stor uppmärksamhet bör ägnas möjligheterna att begränsa länssjukvården för att därigenom öka förutsättningarna att inom snäva fi- nansiella och personella resursramar säkerställa en planerad utbyggnad av primärvården. I detta arbete bör olika alternativ för länssjukvårdens dimen- sionering och arbetsuppgifter utarbetas. Vidare bör analyseras orsaker till länssjukvårdens olika omfattning inom skilda landsting samt hinder för att överföra resurser från länssjukvård till primärvård. Konkreta förslag till åtgärder som kan underlätta för huvudmännen att säkerställa eftersträvade förändringar av Vårdstruktur och vårdinnehåll bör redovisas. Särskilt bör beaktas förutsättningar och metoder att genom omprioriteringar inom hälso- och sjukvårdssektorn genomföra olika vårdpolitiska förändringar. Därvid bör också konsekvenserna för vårdorganisationens innehåll och uppbyggnad av den medicinskt-tekniska utvecklingen analyseras.

3.3. Personal och utbildningsplanering

Tillgången på utbildad personal är en av de viktigaste förutsättningarna för att hälso- och sjukvården skall kunna utvecklas som planerat. Den ovan angivna betoningen av förebyggande insatser och av en ändrad Vårdstruktur innebär förändrade krav på personalgruppernas sammansättning samt per— sonalens arbetsuppgifter och kompetens. Detta gäller också vid en förändring av vårdarbetet mot ett mera personligt omhändertagande. I detta samman- hang bör också beaktas att den ökade andelen invandrare ställer speciella krav på förståelse för andra kulturers upplevelse av sjukdorr. och förvänt- ningar på sjukvården.

Mot denna bakgrund är det väsentligt att i det fortsatta HS 90—arbetet söka klarlägga bl. a. hur personalsammansättningen påverkas av de vård- politiska mål som uppställts för hälso- och sjukvården och hur relationen

• Sida 51
•  Original

mellan olika personalgrupper förändras. Tidsperspektivet för dessa analyser bör vara 10—20 år och omfatta olika grupper av personalkategorier. Speciella motiv finns att särstudera utvecklingen när det gäller den långsiktiga efter- frågan på läkararbetskraft.

Resultat av dessa analyser som bör göras med alternativa antaganden om ekonomiskt utrymme, sysselsättningsgrad och arbetstider bör bl. a. om- fatta:

a. Redovisningar av efterfrågan på personal av olika kategorier. b. Redovisningar av förväntad tillgång på personal. c. Förslag på åtgärder som underlättar rekryteringen av personal till olika områden.

En viktig förutsättning för arbetet är att förbättra utbildnings- och vård- personalstatistiken så att den i ökad utsträckning kan utgöra underlag för ovan angivna prognoser. Detta utvecklingsarbete bör göras inom ramen för det pågående arbetet med läkarfördelnings (LP)- och vårdpersonalprogram (VPP).

3.4. HS 90-projektets anknytning till andra utredningar och planer

Arbetet med HS 90 bör anknytas till det utredningsarbete för hälso- och sjukvården som i övrigt genomförs på central nivå bl. a. i samverkan mellan socialstyrelsen, landstingsförbundet och Spri.

Av särskilt intresse är därvid riktlinjer för huvudmännens långsiktiga planering, samt de förändringar av LKELP-systemet, som har aktualiserats av bl. a. kommunalekonomiska utredningen (KEU), regionsjukvårdsutred- ningen, hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU) samt propositionen om so- cialstyrelsens uppgifter och organisation m.m.

Av stort intresse är vidare de olika översyner m. ni. som för närvarande pågår av vårdutbildningar med syfte att bättre anpassa det till de vårdpolitiska utvecklingssträvandena. Hit hör pågående reformeringar av tandläkarutbild- ningen och de medellånga vårdutbildningarna (till sjuksköterska, sjukgym- nast och medicinsk assistent m. fl.) på grundval av riksdagens beslut i ären- dena, översynen av läkarutbildningen (inom universitets- och högskoleäm- betet — UHÄ — och nämnden för läkares vidareutbildning —NLV) samt ut- redningen om den gymnasiala vårdutbildningen (gymnasieutredningen). Därvid bör också beaktas vad som anförts i utredningen om sjukvårdens inre organisation (510).

I HS 90-arbetet bör man så långt möjligt är ta del av det forsknings- och utvecklingsarbete, som bedrivs inom aktuella områden, samt också för- söka ge impulser till det fortsatta arbetet härvidlag.

• Sida 52
•  Original

Kronologisk förteckning

Hälsorisker. S. Ohälsa och vårdutnyttjande. S. Hälso- och sjukvård i internationellt perspektiv. S. Utgångspunkter och riktlinjer för det tonsatte arbetet. S.

PP."?

• Sida 53
•  Original

Systematisk förteckning

Socialdepartementet

Hälso- och sjukvård inför SO-talet. 1. Hälsorisker. [1] 2. Ohälsa och vårdutnyttjande. [2] 3. Hälso— och sjukvård i internationellt perspektiv. 13] 4. Utgångspunkter och riktlinjer för det fortsatta arbetet. [4]

Anm. Siffrorna inom klammer betecknar utredningarnas nummer i den kronologiska förteckningen.

• Sida 54
•  Original

• Sida 55
•  Original

• Sida 56
•  Original

& !Zl — tim Liber—Förlag 1228 ååå-3282”