SOU 1982:31

Information om arbetsmiljörisker

Värdering av risker

i arbetsmiljön

Av utredningen rörande information om risker i arbetsmiljön (IN RA)

Bilaga 1

Värdering av risker

i arbetsmiljön

Av utredningen rörande information om risker i arbetsmiljön (INRE)

%& 1982131

& Arbetsmarknadsdepartementet

Information om arbetsmiljörisker

Bilaga 1

Värdering av risker i

arbetsmiljon

Bilaga av utredningen rörande information om risker i arbetsmiljön

Stockholm 1982

Omslag Håkan Lindström Jernström Offsettryck AB

ISBN 91-38-07013-8 ISSN 0375-250X

Gotab, Stockholm 1982

FÖRORD

I utredningen rörande information om risker i arbets— miljön har utarbetats ett antal uppsatser som ur olika synvinklar belyser frågor som rör information om arbets- miljörisker. De har tjänat som underlag för utredning— ens överväganden. Några av dem torde emellertid också vara av allmänt intresse. De utges därför i bilagor till betänkandet. För innehållet i uppsatserna svarar

respektive författare.

I denna bilaga har samlats uppsatser som behandlar

värderingen av risker i arbetsmiljön.

I uppsats nr 1 (sekretariatspromemoria) ges en kort beskrivning av vad som är känt om arbetsmiljörisker

och skyddsåtgärder.

I uppsats nr 2 (Peter Westerholm) behandlas vissa grundbegrepp inom ämnesområdet epidemiologi och hur forskningsinformation från detta ämne kan utnyttjas i riskbedömning. Det gäller således vetenskapliga fynd som gjorts genom att iaktta sjukdomar i grupper av människor.

I uppsats nr 3 (Jörgen Bäckström) belyses kemiska häl— sorisker. En beskrivning ges av vissa grundbegrepp i ämnet toxikologi (giftlära) och användningen av toxi— kologiska data i praktisk riskbedömning diskuteras.

I uppsats nr 4 (Bo Lambert) har ävenledes behandlats kemiska hälsorisker. Innehållet inriktas på de speci— ella problem som gäller risker för arvsmassa och de viktiga sambanden mellan ärftliga risker och cancer- risker i vår miljö. Även i denna uppsats beskrivs grundläggande begrepp inom detta speciella ämnesområ— de och diänneras de problem'som är förknippade med ut— nyttjandet av forskningsinformation för praktiska

riskbedömningar.

Som ett bidrag till diskussionen om de Viktiga frågor— na rörande offentligthet och sekretess om hälso— och miljöfarliga varor redovisas slutligen utdrag ur viss utländsk lagstiftning.

Stockholm i maj 1982

Ingar Palmlund

Särskild utredare

InnehåH

Vad vet vi om arbetsolyckor och arbetsbetingade sjukdomar i Sveri- ge?

1 Statistik om arbetsskador . . 1. 1 Yrkesskadestatistiken 1955—1978 . 1.2 Arbetsskadestatistiken fr. 0. m. 1979

2 Andra statistikkällor

3 Vad säger statistiken? 3.1 Sjukfrånvaro 3.2 Arbetsskador

3.3 Annan statistik . .

3.4 Upplevelser av risker i arbetsmiljön

4. Hur väl avspeglar statistiken verkligheten? Litteratur och källor

Identifiering av arbetsmiljörisker med epidemiologiska studier

1 Syfte . . . . 2 Definition och tillämpningsområde 3 Problemområde 4 Alltings början — en misstanke 5 Användning av rutinstatistik 6 Den epidemiologiska planeringsprocessen 7 Några epidemiologiska begrepp 8 Olika typer av epidemiologiska undersökningar 9 Beräkning av riskutfall i befolkningen 10 Sambandsbegreppet 11 Resultatlösa undersökningar . 12 Sambandsfrågans praktiska aspekt . 13 Utbildningsfrågan och information om sambandsfrågor Referenslista

Värdering av kemiska hälsorisker i arbetsmiljön, allmäntoxikologiska synpunkter

11 12 12

.14

15 15 22 34 36

a o

45

47 48 53 56 58

69 71 86 88 95 97 99 103

105

1 Kemiska hälsorisker 107 2 Kemiska produkter i arbetsmiljön 109 3 En riskfri arbetsmiljö? 110 4 Kemisk hygien . . 112 5 Tillförsel, avgiftning, utsöndring 113 6 Dos- -effekt . 116 7 Akut och kronisk förgiftning, giftbegreppet 117 8 LD 50, Djurexperiment . . 121 9 Noll-effektdos säkerhetsfaktor, gränsvärde 123 10 Klassificering 124 11 Vilka är riskerna? 125 12 Praktisk riskanalys 152 13 Kemisk struktur . . . . 156 14 Fysikaliska data. Biologiska försök, testning 157 15 Olika kroppsstorlek 166 16 Andra faktorer 167 17 Biostatistik 168 18 Matematiska modeller 170 19 Korttidstester 171 20 Konfirmering av resultat 173 21 Kompletteringar 175 22 Kriterier för urval till test 175 23 Epidemiologi 176 24 Fallbeskrivningar 177 25 Riskevaluering . . . . . . . ,. . 180 Risken för genetiska skador av kemiska miljöfaktorer 183 1 Inledning 185 2 Genetiska förändringar och deras verkningar 187 2.1 DNA och den genetiska informationen 187 2.2 Kromosomer och celldelning 188 2.3 Mutationer . . . . . . . . . . 190 2.4 Genetiska tillstånd och sjukdomar i den mänskliga populatio- nen . 192 2.4.1 Kromosomförändringar 193 2.4.2 Genmutationer 195 2.4.3 Polygena tillstånd 196 2.5 Sambandet mellan mutationer och cancer 197 2.6 Faktorer som påverkar uppkomsten av mutationer 200 3 Mutagena och carcinogena miljöfaktorer 202 3.1 Cancer . 202 3.2 Mutationer i könsceller 204 3.3 Mutagena miljöfaktorer 205 4 Metoder för. undersökning av carcinogena och mutagena miljöfakto- rer 206

4.1 In vitro-metoder (provrörstester) . . . 4.1.1 DNA-skada och DNA-reparation 4.1.2 Genmutationer 4.1.3 Kromosomförändringar 4.1.4 In vitro transformation

4.2. Djurstudier (in vivo-försök)

4.2.1 Cancerstudier . . . . 4.2.2 Mutationer i kropps- och könsceller 4.3 Undersökningar på människa

5 Praktisk tillämpning av testsystem och riskbedömning 5.1 Screening 5.2 Monitoring . 5.3 Riskbedömning

6. Forskning, utbildning och information 6.1 Forskning och utbildning 6.2 Information

7. Sammanfattning Oversiktslitteratur

Utdrag ut utländsk lagstiftning om offentlighet och sekretess

11nledning............ 2 Utdrag ur EEC Council Directive 79/83I/EEC 3 Utdrag ur Public Law 92-516 4 Utdrag ur Public Law 94—140 5 Utdrag ur Public Law 95—396 6 Utdrag ur Public Law 94—469

206 207 207 208 209 209 210 210 211

213 214 216 217

219 219 221

222 225

227

229 230 232 232 233 236

VAD VET VI OM ARBETSOLYCKOR OCH ARBETSv BETINGADE SJUKDOMAR I SVERIGE?

— en sekretariatspromemoria

av Ingela Byfors Ulla Åhs

VAD VET vr om ARBETSOLYCKOR OCH ARBETSBETINGADE SJUKDOMAR I SVERIGE?

"Hälsa är ett tillstånd av totalt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och in— te endast frånvaro av sjuk— dom eller invaliditet."

Världshälsoorganisatio- nens definition av häl— sobegreppet

Varje arbetsdag dör en person och varjenunut membermz än atperamigamm olyckor i arbetet i Sverige. År 1979 dödades 221 personer i sitt arbete och 147 500 ska— dades så allvarligt att de blev sjukskrivna. Då är också de medräknade som drabbades av olyckor på väg till och från sitt arbete. Uppgifterna är hämtade ur informationssystemet för arbetsskador som starta- de 1979. Dessförinnan fanns en yrkesskadestatistik med något annorlunda täckning. Officiell statistik över olycksfall i arbetet har sammanställts sedan 1906 och sedan 1936 finns även viss statistik över

yrkessjukdomar.

Statistik över inträffade olyckor i arbetet och sjukdomar orsakade av förhållanden i arbetsmiljön är en viktig del av kunskaperna om olika arbetsmil- jöer. Vi ska här ge en kortfattad beskrivning av vilken statistik som finns över arbetsskador och vad

man kan finna i statistiken. 1 Statistik om arbetsskador

Lagen om yrkesskadeförsäkring 1955 medförde bl a att en relativt detaljerad statistik över inträffade yr—

kesskador behövde föras. En ny lag om arbetsskade— försäkring trädde i kraft 1 juli 1977. Samtidigt la— des yrkesskadestatistiken om för att man skulle få

bättre underlag för förebyggande arbetsmiljöarbete.

För andra halvåret 1977 och för 1978 finns yrkesska- destatistik som grundar sig på ett urval skadefall.

En ny arbetsskadestatistik finns från och med 1979.

1.1 Yrkesskadestatistiken 1955—1978

Yrkesskadesstatistiken, som riksförsäkringsverket svarade för, täckte alla anställda personer i allmän och enskild tjänst, som drabbats av skador i arbets— livet. Statistiken grundade sig på arbetsgivarnas anmälningar till försäkringskassan av inträffade yr— kesskador.

Statistiken redovisade arbetsolycksfall, färdolycks— fall och yrkessjukdomar. Andra indelningsgrunder var företagets huvudsakliga verksamhet och företa— gets storlek. Varje skada klassificerades med hän— syn till orsak, skadans lokalisering och huvudsakli— ga beskaffenhet. För invaliditet och dödsfall gjor- des också en Viss indelning enligt läkarens diagnos. För yrkessjukdomarna gällde att de indelades i olika sjukdomsgrupper och att statistiken endast omfattade av försäkringskassan godkända yrkessjukdomar.

Statistiken visade sig så småningom inte tillgodose de krav som det olycksfallsförebyggande arbetet ställde. Bl a var publiceringstiden lång, ca två till tre år. Näringsgrensindelningen och även indel— ning av orsaker till rapporterade skador visade sig vara alltför grov. Statistiken omfattade dessutom endast arbetstagare och ej egna företagare.

1.2 Arbetsskadestatistik fr o m 1979

Den nya arbetsskadestatistiken ska ge underlag för förebyggande åtgärder inom arbetsmiljöarbetet.Upp— gifterna om arbetsskador sammanställs i informa—

tionssystemet om arbetsskador (ISA). Arbetarskyddssty— relsen svarar för verksamheten och statistiken publi— ceras av statistiska centralbyrån. Arbetsskadestati— stiken omfattar arbetsolycksfall och arbetssjukdomar som uppkommit som följd av skadlig inverkan i arbetet. Även färdolycksfall ingår. Normalt ingår i statistiken endast skador som lett till sjukskrivning med undantag för skador som medför lyte eller men, t ex tandskador

och bullerskador.

Statistiken grundar sig på anmälningar från arbetsgi— vare till försäkringskassan av inträffade arbetsskador. Från försäkringskassan överförs anmälan till yrkesin— spektionen, där den bearbetas och registreras. Arbets— skadeanmälan innehåller vissa uppgifter om den skada— de såsom ålder, yrkeserfarenhet, löneform, arbetsställe etc. Vidare innehåller den en beskrivning i fri text av händelseförloppet när skadan inträffade och upplys— ningar om vilken personlig skyddsutrustning som ut— nyttjats. Där ges också uppgifter om sådant som kan ha bidragit till att skadan inträffade.

Arbetsskadestatistiken publiceras både kvartals— och årsvis och publiceringstiden har förkortats. Statisti— ken omfattar såväl arbetstagare som egenföretagare. Näringsgrensindelningen har förbättrats. Branschstati— stik kan erhållas med uppgifterna fördelade på arbeta—

re och tjänstemän.

Möjligheter finns att få information om plötsliga förändringar i rapporterade skador vid användning

av t ex vissa maskintyper, olika materialtyper eller kemiska ämnen. Dessutom kan i princip specialbearbet— ningar utföras för att tillgodose olika önskemål. I praktiken är enellertid arbetarskyddsstyrelsens möj— ligheter att ge service med specialsammanställningar

begränsad.

I och med att ISA infördes har möjligheterna för— bättrats att snabbt få fram arbetsskadestatistik. Kvartalsstatistiken ska vara klar ca tre månader efter kvartalets slut och årsstatistiken avses pub— liceras omkring ett och ett halvt år från slutet av

ett redovisningsår.

2 Andra statistikkällor

Arbetsskadestatistiken ger en relativt tillförlit— lig bild av antalet inträffade olyckor i arbetet medan den redovisade statistiken över arbetssjukdo— mar är bristfällig. Detta beror bl a på stränga kri— terier för att en sjukdom ska klassificeras som ar— betssjukdom, svårigheter att avgöra om en sjukdom har samband med förhållanden i arbetsmiljön, brister i rapportering av arbetssjukdomar m m. För att få en allmängiltig bild av hur olika arbetsmiljöer inver— kar på människans hälsa kan man därför behöva använ— da andra statistikkällor så som sjukfrånvarostatis— tik, statistik från cancerregistret, missbildnings— registret, Hälso— och sjukvårdsstatistik samt sta—

tistik över dödsorsaker.

Denna statistik är ofta inte utformad med tanke på att kunna användas för att bedöma omfattningen av arbetsbetingade sjukdomar, men kan ändå användas

för urval av områden eller frågeställningar där för- djupade studier behövs. Uppgifter om registrerade personers yrken och inom vilken näringsgren de ar- betar kan t ex saknas. För att kunna använda denna statistik måste man ofta göra specialbearbetningar. Några sådana har gjorts. Ett exempel är undersök— ningar av sjukfrånvaro för anställda inom olika verk— samheter, vilket möjliggjorts genom att uppgifter från lönestatistiken använts tillsammans med sjuk— frånvarostatistiken. Ett annat är den datorbearbet— ning som nyligen gjordes av socialstyrelsens cancer—

register tillsammans med folk— och bostadsräkningens

data 1960 för att utröna om det ur registret gick att få fram uppgifter om statistiksamband mellan cancer och arbetsmiljö.

Man kommer troligtvis att få större möjligheter att utnyttja olika statistikkällor i framtiden genom att det utvecklas en förbättrad teknik för samkörning

mellan olika register.

Det finns också insamlade uppgifter om hur människor som arbetar i viss typ av olika verksamhet upplever sin arbetsmiljö. Statistiska centralbyråns undersök— ningar av befolkningens levnadsförhållanden innehål— ler uppgifter om hur de enskilda upplever fysiska och psykiska arbetsmiljörisker på sin arbetsplats samt hur de bedömer sitt hälsotillstånd. LO:s under— sökningar 1975 och 1980 om vilka risker deras med— lemmar är utsatta för i sitt arbete är ett annat exempel. Den senast publicerade allmänna redovis- ningen av arbetsmiljöförhållanden finns i miljösta— tistisk årsbok, Arbetsmiljö 1978. En sammanställning baserad på 1979 års undersökning om levnadsförhållan- dena i Sverige är under utarbetande och kommer att publiceras i statistiska centralbyråns serie om lev- nadsförhållanden under 1982.

3 Vad säger statistiken? 3.1 Sjukfrånvaro

Den offentliga utredningen om hälso- och sjukvård inför 90—talet (HS 90) har på basis av bl a statis— tiska centralbyråns undersökningar över levnadsför— hållanden i Sverige (ULF) analyserat sjukskrivningen och pekar på att variationer i arbetsmiljön har stor betydelse för behovet av vårdinsatser. I sammanfatt— ningen i betänkandet sägs:

"Det finns ett starkt samband mellan låg inkomst och nånga sjukdagar respektive sjukfall per år. Inkomsten i sig torde inte förklara detta fencnen, utan olika inkomster torde av— spegla olikheter i förhållanden på arbetsplatsen. Analyser bl a av SCB vad avser samband nellan sjukskrivning och arbets— förhållanden (1975/76) visade t ex cirka tre gånger fler sjuk— penningdagar per år bland dem som har arbeten med tunga lyft, ensidiga arbetsrörelser samt olämpliga arbetsställningar och vibrationer än bland dem son inte utsätts för dessa "belast- nhmsåköxefk

Vidare har de yrkesgrupper scuibesväras av gas, danny rök eller dnnmiavseäut Mine anal sympanungkgarjämähtlmä den som inte berörs av dessa luftföroreningar. De yrkesgrupper gun speciellt drabbas av dessa besvär återfinns inan järn—, stål—

och metallverk.

Betraktar man den psykosiciala miljön finns den en tydlig sanr variation mellan bl a inflytande över det egna arbetet och sjukfrånvaron."

Den analys som HS 90 gjort ger en indikation om att arbeten med tunga lyft, ensidiga arbetsrörelser, olämpliga arbetsställningar och vibrationer samt ar— beten som orsakar besvär av gas, rök och dimma föror— sakar samhället höga kostnader. De som hade de mest "belastade" arbetena — tunga lyft, upprepade ensi— diga arbetsrörelser m m - hade i genomsnitt 38 sjuk— penningdagar per år vilket kan jämföras med 12 sjuk— penningdagar för grupper som hade arbeten utan någon av dessa belastningsfaktorer. De yrkesgrupper som besväras av gas, damm, rök eller dimma hade i genom— snitt 28 sjukpenningdagar per år. Figur 1 och 2 be— lyser detta.

Figur 1

TUNGA LVFT Digi-av- Falukorv—me'

UPPREPADE O RORELSER .ll

Nc.

OLAMPLIGA A 38

KRAFT'GA SKAKNINGAR ELLER VIGRAYIONER # N'!

DAGLIGEN stTnG AV KROPPSANSYRANGMNG

Jl Nol

ANTAL PROBL

o-uupu

Frånvaro från arbetet och olika mått på fysisk belastning i arbetet. Antal sjukpenning—

dagar per år.

ENSIDIGA ARBEYS.

RBETSSTALLNINGAR

EM AV OVANSYÅENOE

farsa '**—'_="_'-'. .SE—.EMW

Anu! nunnor-mmm! oc: lt 10 20 3 I)

Källa: SCB:s undersökningar av levnadsförhållandena 1975/76

Figur 2 Frånvaro från arbetet och kontakt med farliga ämnen. Antal sjukpenningdagar per år.

SESVAHAS AV GAS DAMN ROI! ELLER D'VX'A Ja . hoq q-m

NI- HÅNDSKAS MED SVROR ELLER ERAYANDE AMNEN Ja

Nej RANCSKÅS vED BRANDFARLIGA ELLER EXPLOSIVA AMNEN

JJ Nu

Ania! uukpernchagav per ['

Källa: SCB:s undersökningar av levnadsförhållandena 1975/76

Arbetarehar fler sjukfall och sjukdagar än tjänste- män. Figur 3 visar t ex att arbetare inom LO—SAF avtalsområden hade i genomsnitt drygt två sjukfall under 1976 och 26 sjukdagar. Motsvarande siffror var för tjänstemän 1,3 sjukfall och 10 sjukdagar. Andel personer med långa sjukskrivningar är också högre för arbetare än tjänstemän.

Figur 3 Sjukfallens längd samt antal ersatta sjukdagar för olika grupper arbetstagare, procentuell fördelning

Kategori

Arbetare inom SAF-LO-området

Tjänstemän inom SAF-området

Kommunalt anställda

Landstingsanställda

Statsanställda

Källa: Socialstyrelsen redovisar

Procentandel av de anställda Utan sjuk— Sjukfallens längd

fall 1-3 dgr

24 31 35 36 31 33 27 40 34 38

4—29 dgr

37 26 31 28 24

30+ dgr

1961:6, Sjukfrånvaron i Sverige

Sjukfall/ Ersatta sjuk—

anställd

2,1 1,3

da-ar/anställd

25,7 10,4 18,4

12 , 8 tjänstemän 25,7 övriga

16,6

Det finns också skillnader i sjukfrånvaron mellan män

och kvinnor i olika verksamheter. Tabell 4 visar t ex

att statligt anställda kvinnliga tjänstemän har högre sjukfrånvaro än statligt anställda män medan det om—

vända förhållandet gäller för statligt anställda arbe—

tare. Uppgifterna är här hämtade från en samhällseko—

nomisk analys av frånvaron utförd vid arbetslivscent—

1711n1.

Ekigtu: 4 Uttag av sjukledighet efter yrkesställning och socioekonomisk grupp under 1978.

Yrkesställning och soc10pk.grupp _ _ kv.

Stdtl.anställda

konmunalt anst.

Privat anst.

Företagare (inkl.jordbrukare)

[kon.inaktivazl

nställd ej klass.]

Antal förvärvs-3 srbetandenjndiy;

arbetare 34.000 tjunstumän 84.000

arbetare 283.000 tjänstemän 205.000

arbetare 269.000 tjänstemän 197.000

"lcv.

82.000

51.000 70.000

644.000 268.000

62.000 3.000

Prod.hortfall i_milj.timmal

ro . ort & ! rel. till faktisk arbetad tid_ ' lui." T'M män "i

1289.000 193,8 239.0

1)Uppgift osäker p.g.a. för litet antal individer i urvalet. 2)1 gruppen ekonomiskt inaktiva redovisas: pensionärer. studerande, medhjäloande familjemedlem och övriga. 3)Som erhållit sjukersättning

Källa: Gladh, L., Gustafsson, S., Lundgren, I.,

En sammhällsekonomisk analys av frånvaron. Arbetslivscentrum 1981146

Stora variationer mellan olika verksamheter finns.

Figur 5 visar antal ersatta sjukdagar per person 1972

och 1976 för arbetare inom LO—SAF området inom olika

branscher. Verksamhetsområden med höga sjukskrivnings-

tal är t ex livsmedelsindustri, verkstadsindustri och

grafisk industri.

Figur 5 Antal ersatta sjukdagar per person är och 1972 respektive 1976 efter arbetsgivareför— bund (enbart arbetare inom LO—SAF—området)

Arbetsgivarefo'rbund 1972

Allmänna gruppen 25.4 Träindus triförbundet 15 , 3 Idvsrnedelsbranschen 20.1 Skogsindustruörbundet 15,0 Läderindustri Arb giv förb 23,2

Byggnadsännnesförbundet Verkstadsfo'reningen

Elektriska Arb giv fdrb

Rörledningsfirmorna

Chokladindustrifo'rbundet

Biltrafikens Arb giv förb Motorbranschens Arb giv lörb Grafiska Arb giv förb

Trädgårdsbr Arb giv förb Bageri— och kond Arb giv förb Handelns Arb giv org. Centrala gruppen Målarmästarnas Riksförening

wwmoo—z

HHHHHHHNHHNH kommo-ao: wwmpmmmmoam»

Sjuktal

1976 31,3 22,6 28,3 23,1 27.3 25,3 32,3 13,1

Källa: Socialstyrelsen redovisar 1981:6 Sjukfrånvaron

i Sverige

3.2 Arbetsskador

Av de inrapporterade arbetsskadorna avser det över— vägande antalet arbetsolyckor. 1979 inrapporterades 147 500 arbetsskador av Vilka 112 900 , d v s 77 pro— cent, var arbetsolyckor. Antalet registrerade fall

av arbetssjukdomar uppgick samma år till 20 300 och färdolycksfallen till 14 400.

Figur 6 Arbetsskador år 1955—1979

_____________________________________________________________________________________________

Arbetsolycksfall ) Arbetssjukdomar Färdolycksfall Samtliga arbetsskador

_____________________________________________________________________________________________________________

Antal Därav Antal Darav Antal Därav Antal Därav Antal dödsfall dodsfall dodsfall dods— fall/ fall en . nulj. annt? tnmmr

_________________________________________________________________________________________

404 083 119 555 814 1

13 527 145 135 764 574 25,9 11 905 163 129 513 529 23,9 12 568 139 130 716 464 23,1 11 378 117 136 757 398 23,7 12 229 90 131 466 293 22,9

120 833 425 115 525 365 116 029 317 121 824 272 115 423 190

vomM '_NNMM

112 880 135 20 256 18 14 396 68 147 532 221 28,0

Källa. Arbetsskador 1979, Sveriges officiella statistik, arbetarskyddsstyrelsen och statistiska centralbyrån.

Figur 6 visar utvecklingen av antalet arbetsskador under perioden 1955—79. Den största förändringen un der perioden avser dödsfall som anmälts som följd av arbetsskada. Dessa har mer än halverats från 574 dödsfall 1955 till 221 dödsfall 1979. Arbetsolycks— fallen har minskat från ca 121 000 1955 till ca

113 000 1979, medan antalet anmälda färdolycksfall varit tämligen oförändrade.

Det är svårt att dra några slutsatser från uppgif— terna över anmälda arbetssjukdomar. Den relativt stora ökningen av arbetssjukdomar som registreras för 1979 beror på ändrade regler för yrkessjukdoms— begreppet. Den tidigare yrkesskadestatistiken gällde för vissa särskilt uppräknade sjukdomar, medan ar— betsskadestatistiken gäller i princip för alla sjuk— domar som inrapporteras som arbetssjukdomar. På grund av osäkerheten i arbetssjukdomsbegreppet av— ser den följande analysen inträffade arbetsolyckor.

Förekomsten av arbetsolyckor är starkt beroende på typ av verksamhet och arbetsmiljöns utformning. Det inträffar t ex 8 gånger fler arbetsolyckor per en 1 miljon arbetstimmar inom järn och stålgjuterier än

inom datorindustri och kontorsmaskinindustri. Gene— rellt kan sägas att arbetare inom jordbruk, skogs—

bruk, gruvor, tillverkningsindustri och byggnadsin- dustri är mer utsatta för arbetsolyckor än vad tjänstemän och arbetare inom handel och offentlig

förvaltning m m är.

Figur 7 visar antalet anmälda arbetsolycksfall per en miljon arbetstimmar 1979 inom de olika närings— grenarna. Här kan nämnas att skillnaden mellan nä— ringsgrenar i inträffade arbetsolyckor under de år som det funnits yrkesskadestatistik d v 5 från 1955 i stort visat samma mönster. Inom jordbruket och byggnadsvaruindustrin har frekvensen arbetsolycks- fall per en miljon arbetstimmar ökat under 1960— talets senare hälft och sedan minskat under 1970— talet. Se figur 8.

Figur 7 Arbetsolycksfall per en miljon arbetstimmar 1979

fördelade på näringsgren (SNI)

SNI-kod Antal arbetsolycks— fall per en miljon arbetstimmar

1 JORDBRUK, SKOGSBRUK, JAKT OCH FISKE 39 GRUVOR OCH MINERALBROTT 52 3 TILLVERKNINGSINDUSTRI 35 31 Livsmedels—, dryckesvaru— och tobaks— 48 industri 32 Textil, beklädnads—, läder och lädervaru— 18 industri 33 Trävaruindustri 47 34 Massa, pappers, pappersvaru- och grafisk 24 industri 35 Kemisk industri, petroleum—, gummivaru—, 28 plast- och plastvaruindustri 36 Jord och stenvaruindustri 42 37 Järn-, stål— och metallverk 50 38 Verkstadsindustri 33 39 Annan tillverkningsindustri 40 4 EL—, GAS—, VÄRME OCH VATTENVERK 23 5 BYGGNADSINDUSTRI 38 6 VARUHANDEL, RESTAURANG— OCH HOTELLRÖRELSE 14 7 SAMFÄRDSEL, POST OCH TELEVERK 22 8 BANKER, FÖRSÄKRINGSINSTITUT, FASTIGHETSf 7 FÖRVÄRV, UPPDRAGSVERKSAMHET 9 OFFENTLIG FÖRVALTNING OCH ANDRA TJÄNSTER 11 Samtliga näringsgrenar 22 Källa. Arbetsskador 1979.Sveriges officiella statistik,

arbetarskyddsstyrelsen och statistiska centralbyrån.

Figur 8 Antal arbetsolycksfall per en mil

jon arbetstimmar

huvudgrupper av näringsgrenar 1960-1979

Arbetsolycksfall per en miljon ?

arbets— A

thmar

Gruv m m 50 ,' "_

Jordbruk m m 40 Byggnadsindustri

Samfärdsel 30

Förädlingsindustri Samtl. näringsgrena El, gas, värme 20 - m m

Handel Förvaltning

10

60

Källa: Yrkesskador 1960—78, sveriges Officiella Arbetsskador 1979

inom olika

Skillnaderna i inträffade arbetsolyckor är dock stora även mellan verksamheter inom de olika näringsgre— narna. Figur 9 ger exempel på verksamheter med hög

frekvens arbetsolycksfall,

Figur 9 Enskilda näringsgrenar (SNI) med högt antal

arbetsolyckor per en miljon arbetstimmar 1979

År 1979 Antalet arbetsolycks— fall per en miljon SNI—kod Näringsgren arbetstimmar _______________________________________________________________ 31111 Slakterier 128,4 38411 Skeppsvarv 89,8 37202 Återvinning av icke järnmetall

ur skrot (bly, aluminiumsmält—

verk) 80,3 37102 Järn— och stålgjuterier 80,1 31112 charkuterier 78,4 37102 Ferrolegeringsverk 66,3 91004 Brandväsendet 65,7 92002 Renhållningsverk 62,6 23020 Gruvor utom järnmalmsgruvor 61,5 33111 Sågverk, hyvlerier, träimpregne—

ring 61,3 38421 Rälsfordonsindustrier 60,6 50201 Byggnadsplåtslagerier 56,6 71232 Stuveri 56,5 23010 Järnmalmsgruvor 56,4 Samtliga brancher 22,0

Källa. Arbetsskador 1979, Sveriges officiella statistik,

arbetarskyddsstyrelsen och statistiska centralbyrån.

Även inom en viss näringsgren ter sig olycksfallsris— ken olika beroende på vad man arbetar med. En arbe— tare inom tillverkningsindustri har således betydligt större risk att råka ut för en olycka än tjänstemannen i tillverkningsindustrin. Figur 10 visar att 64 pro— cent av olyckorna 1979 inträffade vid tillverknings— arbete, vilket ska jämföras med att 31 procent av de yrkesverksamma i befolkningen arbetar med detta. Endast 4 procent av samtliga arbetsolyckor avsåg ad— ministrativt, kameralt, kontorstekniskt och kommer— siellt arbete. Det är 23 procent av de yrkesverksamma som arbetar i sådan yrken.

Figur 10 Arbetsolyckor fördelade efter olika yrken 1979.

Naturvetenskapligt, tekniskt, samhälls— vetenskapligt, huma— nistiskt och konst—

,, = Procentandel Ä av arbets-

narligt arbete olycksfallen 1979 Administrativt, kame— Procentandel

131?

av den yrkes— verksamma be— folkningen 1975

ralt, kontorstekniskt och kommersiellt arbe- te

Lantbruks-, skogs—doch fiskeriarbete, gruv— och stenbrytningsar— bete

Transport och kommuni— kationsarbete

Tillverkningsarbete

Offentlig förvaltning och andra tjänster

10 20 30 40 50 60 70 procent

Källor: Arbetsskador 1979, samt Statistisk årsbok 1980.

Från arbetsskadestatistiken kan även uppgifter fås om vad som orsakade arbetsolyckan. Figur 11 visar att de vanligaste händelserna vid olycka är fall av person, kontakt med rörligt föremål, överbelastning av kropps— del och skada av hanterat föremål. Figur 12 visar vi— dare att material, byggnadsdel och handhållen maskin eller verktyg är de vanligaste yttre faktorerna vid arbetsolycka.

Figur 11 Antal arbetsolyckor efter huvudsaklig hän— delse. Procentuell fördelning 1979.

HÄNDELSE 5 10 15 20 Elolyckor O Brand, explosion, etc 1 Kontakt m. kemiskt ämne l Kontakt m. värme/kyla 3

Till lägre nivå Fall av person 1 6 Snedtramp, spiktramp 5 Stöt mot föremål i vila 1 2 Träffad av flygande föremål 5 Tråffad av failande föremål 7 Annan kontakt m. rörligt föremål l 6 Overbelastning av kroppsdel l 4 Skadad av hanterat föremål l 6 Ovrigt. Oklart 5

Källa: Arbetsskador 1979,Sveriges officiella statistik,

arbetarskyddsstyrelsen och statistiska centralbyrån.

Figur 12 Antal arbetsolyckor efter huvudsaklig yttre faktor. Procentuell fördelning 1979.

15 20 %

___.L—._|______

yTTRE FAKTOR

Handhållen naskin, verktyg 15'0

Lyftanordning , Trans—

portanordning 2,9 Fordon, Motorredskap 8,2 Arbetsmaskin 10,8 Elektrisk utrust— ning 0,9 &dmmnhnq,h? hållare, tryckkärl 3,4 Tekn. hjälpmedel, va- pen, ammunition 1,1 Byggnadsdel, inred— ning m m 19,3 Material, Gods, Emballage 24,8 Kemiska och fysi— kaliska faktorer_ 1,8 Levande varelser, växter m m 12,4 Övrigt

Källa: Arbetsskador 1979, Sveriges officiella statistik, arbetarskyddsstyrelsen och statistiska centralbyrån.

Händer och särskilt fingrar är de oftast skadade kropps— delarna. Se figur 13.

Figur 13 Arbetsolyckor efter huvudsaklig kroppsdel, 1979

Hund 12% Hus 1% Bröst 396 Ann 8% 12%

1%

196 Hela kroppen '

Hand 36% Ben 10% Fm 13% Tår 396

Källa: Arbetsskador 1979,Sveriges officiella statistik,

arbetarskyddsstyrelsen och statistiska central—

byrån.

Den nya arbetsskadestatistiken gör det möjligt att genom specialbearbetningar få fram uppgifter som be— lyser skadorna inom t ex en viss bransch.Fiqur 14-ger exempel på detta.

Figur 14 Exempel på specialbearbetningar av arbets—

skadestatistiken Datum

Olyckor med grävmaskiner _ 79-12-05 Polisolyckor inom Kalmar yrkesinspek- 80-01—08 tionsdistrikt Skador på apotek 80—02-07 Våld från patient bland landstingsan- 80-02-13 ställda Skador inom rennäringen 80—03-10 Arbetsolyckor med motorsåg efter skadad 79-12-12 kroppsdel (huvudsaklig och övriga) Arbetsolyckor med industrirobot ' 80-04—03 Arbetsolyckor inom restaurangbranschen 80-11—20 samt bland hushållsarbetande Arbetsolyckor inom däck och slangindustri 80—11-20 Arbetsskador bland svetsare och med svets- 81—03-18 utrustning 1979 Anmälda arbetssjukdomar orsakade av be— 81-03—13 lastningsfaktorer 1979

Totalt finns ca 100-150 specialbearbetningar gjorda sedan den nya arbetsskadestatistikens start 1979.

Källa: Internt PM från arbetarskyddsstyrelsen 1981—04—09.

Även andra register har använts för att klarlägga sta— tistiska samband mellan arbete och ohälsa. Ett exempel är den bearbetning som gjordes av det 5 k cancermiljö— registret hösten 1980. Den gav inte några färdiga besked om orsakssamband mellan yrkesarbete och cancerfrekvens. Däremot visade den att i vissa yrken finns 5 k överrisk för cancer. Bearbetningen pekade därigenom på frågor som bör verifieras och studeras närmare. En slutsats var att enbart registerdata inte räcker för sådana spe— cialstudiert Man måste ingående granska en tillräckligt Stor grupp i det yrke som frågeställningen gäller och- man måste även noggrannt gå igenom miljöförhållanden för att identifiera den faktor eller de faktorer som orsakar risken. I figur 15 redovisas de högsta över—

riskerna enligt bearbetningen.

Figur 15 De högsta överriskerna för cancer enligt yr— kesbearbetningen i cancer—miljöregistret. Kvo— ten O/E anger kvoten mellan observerade fall och antalet förväntade fall enligt riksgenom- snittet.

Kvot Obser— För- verat väntat O/E antal 101 antal (El

1 Tunnlarm lsolerare 2 . 2'. Nassvalg Glashyttearb 6.89 2 0.29 3. Svalg UNS Måln o lackering 6,81 3 0,44 4. Lungsack Svetsare, gas. 4,76 4 0.84 skaiare 5. Nedre svalg Kemiska process- 4,47 5 1,34 arb 6. Tunnlarm Glashytlearb 4.00 2 0,50 7. Lungsack Kemiska process» 4,00 2 0,50 arb 8. Urinorgan; Grafiskt arb 3,96 4 1,01 ospec el multipel 9. Lungsack Rörledningsarb 3,73 4 1,07 10. Lultstrupe, Isolerare 3.64 23 6,31 bronk o lunga; primat 11. Primär lever Skorstensleiare 3,57 3 0,84 12. Mellanöra, näs- Hyit- och metall- 3,47 5 1.44 håla och näsans ugnsarb bihålor . 13. Spottkörtel Kemiska process- 3.33 4 1,20 arb 14. Lunga, lung— Kemiska process- 3,27 6 1,83 säck; ei spec arb .som primär el sekundär 15. Livmoderhals Glashvtiearb 3,06 3 0.98 16. Tunga Maskinbela'l, 3,03 3 1.03 dacks o maskin- manskap 17. Prim'ar lever Ospec yrke 2,91 3 1,03 18. Bindva'v o Hvtt- o metall- 2,88 9 3,12 muskulatur ugnsarb 19. Gallvagar Skoarbetare 2,88 9 3.12 20. lunga . Militärlarb 2,79 4 1,43 21. Bukspottkörtel lsolerare 2,59 6 2,31 22. Livmoderhals Bank- o maskin- 2,54 6 2,36 snick, möbel- snick m || 23. Livmoderhals Järnbr o metallv 2.46 8 3.25 23. Manslem Kemiska processarh 2,46 4 1,62 25. Svalg UNS Servicearb 2,43 4 1,64 26. Lungsack Mälno lackering , 2,40 6 2,49 27. Leukemi ' Skorstensie|are 2,22 6 2,70 28. Luitstrupe. Skorstensieiare 2,18 16 7,33 bronk och lunga; primär 29. Urinorgan; Adm a|b, kameran 2,17 . 45 20,68 ospec el multipel I”. Lunga el Gruv o stenbrvm 2,09 7 3,34 lungsack; ei spec som primär el sekundär 31. Luftstrupe, Grafiskt arb 2,05 197 95,92 bronk och lunga; primer 32. Aggstock, agg- Ja'mbr o metallv 2,04 5 2.45 ledare o breda livmoderbandet

Källa: Cancer och Miljöfaktorer. Rapport social— styrelsen, Can- cer—miljöregist— ret 1980

Isolerare har således en överrisk för cancer i tunn— tarmen. Observerat antal cancerfall för isolerare är

ca 7 gånger större än de skulle ha varit om frekven— sen cancer i tunntarmen för isolerare hade varit lika som för hela befolkningen. Glashyttearbetare har en överrisk för cancer i nässvalget som är ca 7 gånger större än för hela befolkningen. Arbete med målning och lackering medför överrisk för cancer i svalg. Svetsare och gasskärare har överrisk för cancer i lung—

säck etc.

3.4 Upplevelser av risker i arbetsmiljön

De mest omfattande undersökningar som gjorts i Sverige över hur människor upplever sin arbetsmiljö och de ris— ker som finns i denna är statistiska centralbyråns lev— nadsnivåundersökningar. Dessa görs fortlöpande. De se— nast bearbetade och sammanställda uppgifterna avser år 1979 vad gäller arbetsmiljön. AV dem framgår att av samtliga sysselsatta upplever 66 procent att arbetet

är fysiskt ansträngande i minst ett avseende samt att 27 procent besväras av gas, damm, rök eller dimma etc. Figur 16 visar hur stor andel av de yrkesverksamma som upplever olika arbetsmiljöproblem.

Figur 17 visar att arbetsmiljöproblem upplevs i betyd— ligt större utsträckning av arbetare än av tjänstemän. Variationen är dock stor mellan arbetare i olika verk— samheter. Sålunda upplever t ex 40 procent av arbetare i massa— och pappersindustri för jämnan öronbedövande buller medan motsvarande andel för arbetare inom parti—

och detaljhandel är 8 procent.

Figur 16 Upplevelsen av arbetsmiljön, procentandel

av de sysselsatta

Procentandel sysselsatta som upplever

Fysiskt ansträng— 6 ande arbete 6

Otillräcklig ven— tilation 28 Besväras av gas, 27 damm, rök eller dimma

För jämnan öron— bedövande buller 12

"Dill [

Anser arbetet varaå ganska riskabelt 16

Psykiskt ansträng—' ande 36

Enformigt 19

Inget inflytande i planering av ar— betet

19

ml

10 20 30 40 50 60 70 Procent

Källa: SCB:s levnadsnivåunderSökningar, Arbetsmiljön 1979 (ännu ej publicerad)

...Lugi ...»: upplevcinu av aLUULDlll-LLJUIL .L'nUlll Ullna verksamheter., procentandel av de sysselsatta

Fysiska miljöfaktorer Psykiska mi lJofaktorer

Ansträngande Ventilation Kemisk Buller Olycksfall Ansträng. Enformigt Inflytande (l) (2) (3). (4) (5) (6) (7) (8)

ARBETARE

Jordbruk 87 34 38 19 24 30 30 28 Skogsbruk 93, 10 52, 31 33 17 20 22 Tillverkningsindustri 88 40 54 37 24 23 43 40

Livsmedelsindustri 92 28 31 26 28 20 48 42 Textil och beklädnadsindustri' 94 45 63 34 16 22 57 48 Trävaruindustri 86 27" 64 38 21 20 38 29 Massa—, pappers- och. grafisk. ind. 88 45 45. 40 23 19 44 38 Kemisk industri m m 92. 33 52 29 1.8 16 "47 44

Järn—, stäl- och metallverk. 93 43 64 58 32 17 47 33 Verkstadsindustri 87 43 55 38 23 27 42 41 Byggnadsindustri 96 36 66 21 42 20 15 19 Parti- och detaljhandel 32" 34 28 8 19 26 25 23

Restaurang- och. hotellrörelse 90 45 30 6 25 37 34 279 Samfärdsel 89 36 451 18 31 36 27 38

Post— och televerk 91, 29 31 5 25 26 37 3'0 Bank, försäkringar m m 79 27 40 3 29 22 27 16

Offentlig förvaltning, försvars—. polis- 85_ 28 27 9 15 32 39 25 och brandväsen ' _

Undervisning, forskning, sjukvård, soci'alvärd 83] 28 10 53 20 47 21 19 Övriga näringsgrenar 90 35 46 9 17 18 34 27 TJÄNSTEMÄN 39' 25 13 4 6 45 9 7 SAMTLIGA SYSSELSATTA 66 28 27 12 16 36 19 19 Källa: SCB:s levnadsniväundersökningar, Arbetsmiljön 1979 (ännu ej publicerad) (1) = Fysiskt ansträngande i" minst ett avseende (2) = Otillräcklig ventilation 53) = Besväras_av gas, damm, rök el dimma _ (4) För J" mn bullrigt, öronhedövande (5) = Anser arbetet vara ganska riskabe t (5) = Psykiskt anstrangande (7) Enformigt

LO har också gjort undersökningar över medlemmarnas upplevelse av olika arbetsmiljörisker. En mtmrgänng gjordes 1970 och ytterligare en 1979/80 som i Stort motsvarar den tidigare undersökningen. Jämförelser är därför möjliga att göra. Figur 18 visar några

resultat från undersökningarna.

Figur 18 Skyddsombud och medlemmar 1 LG, uppleVelSe av arbetsmiljön

___—_______——

Skyddsombudens uppfattning Medlemmamas uppfattning om förekomst av olika arbets- om förekomst av olika arbets- miliöproblem under de senaste miljöproblem (inom parentes fem åren- Procent. motsvarande siffror för 1970). Procent. Klimat 61 Bclasmingar 71 (51) Olycksfall ss Buller 54 (41 ) Ergonomi 56 Stress 52 (31) Buller 55 Drag 45 (40) Luftförocningar 40 Temperatur 42 (29) Syn och belysning 37 Gaser 24 (12) Kemisk-tekniska produkter 36 Vibrationer 24 (14) Psykosocial belastning 35 Belysning 21 (l l) Vibrationer 23 Metalldafnm 15 (10) Damm 26 ( 14) Lösningsmedel 21( 8) Svetsrok 14 (10) Syror l4( 3) Oljedimma 12( 5)

Källa: Krav på arbetsmiljön, LO 1981

"Resultatet av 1980 års undersökning i jämförelse med 1970 års visar att nedlamlarna oftare nu än för 10 år sedan anger att arbetsmiljöfaktorer förekomner i besvärande eller hälsofarlig mängd på arbetsplatserna. År 1970 var det totalt 82 procent av medlemmarna som markerade att olika miljörisker förelåg "i hög grad" och "i någon mån". !btsvarande siffra var nu, 1980, 87 pro—

cent .

Detta kan då vara lätt att tolka så. att arbetsmiljön i motsva— rande grad skulle ha försämrats under 70—ta1et. Ett deprimeran- de konstaterande mot bakgrund av de förändringar som vidtagits under denna lO—årsperiod med bl a n_va lagar, avtal m ta, som bor— de ha givit förutsättningar till förbättring av miljön.

Tolkningen är emellertid av olika skäl mer kcmplicerad än så.

Bl a försvåras tolkningen av att det är medlemnarnas subjektiva bedömningar av arbetsmiljön som undersökts. Medlemnarnas bedöm- ningar påverkas bl a av vilka kunskaper de har. Under den gångna lO—årsperioden har arbetsmiljön, inte minst gencm ökat fackligt engagemang uppmärksamnats alltmer. Utbildning och information om arbetsmiljön har ökat och man har fått nya lagar och avtal som har ställt ökade krav på arbetsmiljön. Förutsättningarna för fackligt inflytande har också förbättrats.

Alla dessa faktorer måste vägas in när man ska söka förklaringen till att medlemmarna är mer kritiska nu än 1970 till sin arbets- miljö. Med de ökade kunskaper som våra medlemmar har idag är det mycket sannolikt att de snarare underskattade riskerna 1970 än att de idag överskattar riskerna. Det är dock en hel del av re— sultaten som stöder antagandet att också vissa faktiska försäm-

ringar skett i arbetsmiljön."

Källa: LO 1981, Vad händer med arbetsmiljön?

4 Hur väl avspeglar statistiken verkligheten?

Statistik över arbetsskador är en naturlig utgångs- punkt för att uppskatta risker inom yrkeslivet och är ett hjälpmedel för att analysera dess orsaker. Statistikens kvalitet och aktualitet påverkar möj—

ligheterna att göra sådana uppskattningar.

Kvaliteten beror på vilka uppgifter som insamlas och hur de ställs samman och — inte minst — hur stort bortfallet är, d v 5 den del av verkligheten som inte speglas i insamlade uppgifter. Statisti— kens aktualitet beror på hur lång tid det tar att

insamla, bearbeta och publicera den.

Det är av stor betydelse att statistiken har så

kort fördröjningstid som möjligt d v 5 att det är

så kort tid som möjligt från det en händelse in- träffar till det att den avspeglas i statistiken. All statistikbaserad riskuppskattning bygger näm— ligen på antagandet att riskmönstret endast föränd— ras långsamt under bearbetningstiden. Man utgår från att sannolikheten för att olika händelser ska in— träffa är lika med de frekvenser inträffade fall

som uppmätts i det förflutna. Ju längre statisti— kens fördröjningstid är, desto sämre blir naturligt— vis uppskattningen. Dessutom kan upptäckten av ny- tillkommande riskmoment allvarligt försenas.

Även det statistiska bortfallet är av stor betydel— se. Det finns t ex många arbetsskador som inte an— mäls som sådana, i synnerhet lättare skador och tillbud. När det gäller arbetssjukdomar har som nämnts den officiella statistiken avsevärda brister. Rent allmänt kan sägas att i statistiken är den verkliga förekomsten och omfattningen av arbetssjuk—

domar underskattad.

Det är förenat med särskilda svårigheter att kart— lägga arbetssjukdomar beroende på att det ofta är en stor tidsförskjutning mellan exponering för en risk och identifiering av en sjukdom. För många sjukdomar gäller att de inte blir registrerade som arbetssjuk— dom, trots att de kanske är det, eftersom det inte går att klarlägga att sjukdomsorsaken finns i arbets—

miljön.

Andra orsaker till att arbetssjukdomar inte blir re—

gistrerade är

— att den drabbade personen inte söker medicinsk hjälp, - att sjukdomen inte diagnostiseras korrekt, — att sjukdomen inte anmäls till försäkringskassan och

därigenom undgår registrering.

Frågan om anmälan görs eller inte är alltså beroende

på om den drabbade söker hjälp för sin sjukdom eller ej. Detta är i sin tur beroende på den insjuknande personens kunskaper och attityder. Vidare beror regist— reringen även på den diagnostiska standarden och nog— grannheten hos de läkare som ställer diagnos. Här kom— mer sådana faktorer in som närhet till läkare och sjuk— hus, tillgång till specialister av olika slag etc. Dessutom är registreringsgraden beroende av om veder— börande läkare uppfattar sjukdomen som något att rap— portera som en arbetsskada eller ej. Kunskaper och attityder hos läkare och annan vårdpersonal spelar här

stor roll.

LITTERATUR OCH KÄLLOR Hälso— och sjukvård inför 90-talet, HS 90

SOU l981:l Hälsorisker SOU l981:2 Ohälsa och vårdutnyttjande

Sjukfrånvaron i Sverige Socialstyrelsen redovisar 1981:6

Vad händer med arbetsmiljön? LO 1981 Krav på arbetsmiljön, LO 1981

Miljöstatistisk årsbok 1978, Arbetsmiljön, Statis— tiska centralbyrån

Statistiska centralbyråns undersökningar av levnads- förhållanden i Sverige 1975/76 samt preliminärt ma- terial för 1979

Yrkesskadestatistiken 1955-78, riksförsäkringsver—

ket och statistiska centralbyrån

Arbetsskador 1979, Sveriges officiella statistik, arbetarskyddsstyrelsen och statistiska centralbyrån, Stockholm 1982

Cancer och miljöfaktorer, socialstyrelsen cancer—mil-

jöregistret 1980

En samhällsekonomisk analys av frånvaron, Gladh, L., Gustafsson, S., Lundgren, I—B., arbetslivscentrum l981:46

IDENTIFIERING AV ARBETSMILJÖRISKER MED EPIDEMIOLOGISKA STUDIER

av Peter Westerholm

IDENTIFIERING AV ARBETSMILJÖRISKER MED EPIDEMIOLOGISKA STUDIER

1. SYFTEN

I denna uppsats kommer att översiktligt beskrivas epidemiologisk metodik. Vidare diskuteras den roll som epidemiologiska undersökningar spelar ifråga om att identifiera och mäta risker i arbetsmiljön. Upp— satsen har skrivits med syftet att förse utredningen om information rörande arbetsmiljörisker (INRA) med ett åskådningsmaterial. Dess målsättning är att ge en orientering om ämnesområdet epidemiologi. Den har inte målsättningen att utgöra en grundläggande läroboks— text.

Uppsatsen syftar främst till att belysa epidemiolo— gins roll i riskbedömning, det vill säga beskrivning och mätning av riskens typ, sannolikhet och storleks— ordning. Riskbedömning skall ses skilt från riskvär— dering. Riskvärdering är ett begrepp med bredare per- spektiv. Den innefattar vägning av riskens sociala betydelse och ställningstaganden till frågan om ris— ken är acdeptabel eller inte för individer och grup— per som på olika sätt berörs av den. Riskvärdering har starkt samband med frågan om hur risk upplevs — riskperception. Denna del av problemet har inte be—

handlats i uppsatsen.

Till uppsatsen finns fogad en förteckning över referen— ser som läsaren hänvisas till på några ställen i tex— ten. De har karaktär av nyckelreferenser i så måtto

att de kan utnyttjas som ingångar till en mera full— ständig dokumentation om det problemområde som de be— handlar. För den som önskar mera skolmässigt fördjupa sig i ämnet epidemiologi finns ett gott utbud av grundläggande läroböcker, bland vilka flera getts ut från trycket under de senaste tre till fyra åren.

2. DEFINITION'OCE TILLÄMPNINGSOMRÅDE

Epidemiologi är benämningen på det vetenskapliga ämnes— område som behandlar sjukdomar och sjukdomsframkallan— de faktorers fördelning bland grupper av människor. Följande typer av frågeställningar är vanliga inom epidemiologin.

— Omfattning och fördelning av hälsostörningar innefattande dödlighet och sjukdomar i grupper

av människor

— Förekomst och fördelning av kända eller okända sjukdomsframkallande faktorer och deras faktis— ka påverkan av hälsotillståndet hos berörda

grupper av människor.

— Vilken speciell typ av information behövs och vilka metoder och tillvägagångssätt behöver tillgripas för att korrekt bedöma värdet av sjukdomsförebyggande åtgärder eller effekten

av insatta vårdåtgärder?

Epidemiologiska undersökningar kan grovt inordnas un— der följande fyra huvudrubriker, vilka kommer att

närmare förklaras i den text som följer.

— Beskrivande — Analytiska - Interventiva

— Metodinriktade

De beskrivande undersökningarna söker svar på fråge— ställningar som enklast kan sammanföras under frågor-

na:

— VEM drabbas av sjukdomen?

— VAR och NÄR inträffar sjukdomsfallen?

Man behöver som grund för ingående undersökningar i första hand en uppfattning om sjukdomens fördelning

i befolkningen med avseende på person, tid och rum. Det är detta som de beskrivande undersökningarna syf— tar till att ge. Om man lyckas identifiera en grupp av personer med hög förekomst av sjukdomen kan detta ge vägledning om orsakerna till det som man iakttar. Om det till exempel kan konstateras att cancer i urin— blåsan är vanligare bland män anställda i en viss typ

av kemisk industri än bland män som inte har sådan

anställning, så är detta en viktig beskrivande obser— vation. Den behöver analyseras vidare eftersom enbart denna kunskap inte räcker till för att sätta in före— byggande åtgärder. Det behövs mer detaljerade uppgif— ter om huruvida denna översjuklighet kan knytas till

vissa avdelningar eller delar av produktionsproces—

sen i den aktuella industrin. Kanske är det vissa be—

stämda typer av arbeten som främst berörs.

På basis av de beskrivande studierna är det därför möjligt och i regel även nödvändigt att utföra mera djupgående analytiska undersökningar. Med fördel in— riktas dessa på så kallade högriskgrupper, således grupper som konstaterats ha anmärkningsvärt hög före— komst av den sjukdom som man intresserar sig för.

Som högriskgrupp kan man givetvis också betrakta grup— per av anställda som i sina arbeten utsätts för kraf— tig exposition för ämnen eller produkter med hälso—

farliga egenskaper.

I de analytiska studierna undersöks med olika tekniker närmare de hypoteser som kan fås fram av de beskrivan— de studierna. Hypotesen kan till exempel gälla sam— band mellan någon arbetsmiljöfaktor och en sjukdom eller grupp av sjukdomar. De analytiska studierna söker att besvara frågan VARFÖR den högriskgrupp som man eventuellt lyckats identifiera har en så hög före— komst av sjukdomen. För att fortsätta exemplet med urinblåsecancer kan den analytiska studien inriktas på frågan om något särskilt ämne eller grupp av ämnen spelar en roll som orsaksfaktor i sammanhanget. Man formulerar hypoteser eller sätter upp teoretiska mo— deller för orsakssammanhang som sedan undersöks och testas med speciella metoder. För dessa undersökning— ar behöver man inte bara uppgifter om sjukdomen, utan även ingående information om nuvarande och tidigare miljöförhållanden i den mmbrsädn gruppen. Denna in— formation kan gälla uppgifter om vilka kemiska ämnen

som används och tidigare använts, i vilka mängder de

förekommer eller förekommit, produktions— och arbets— processens beskaffenhet och miljöförhållanden i öv— rigt. Det bör observeras att det oftast krävs av mil— jöinformationen att den skall spegla miljösituatio— nen och dess ändringar över lång tidsperiod — så kal— lad longitudinell information. Uppgifter om miljö— förhållanden vid en viss tidpunkt, till exempel vid tidpunkt för undersökningen, är i regel inte tillräck— liga. Detta kallas för tvärsnittsinformation, vilket innebär att informationen är giltig för den tidpunkt då informationen inhämtades. Den behöver inte med nöd— vändighet vara representativ för den miljösituation som var för handen för säg 10 eller 15 år sedan. Man kan således inte nöja sig med en aldrig så noggrann kartläggning av den nuvarande miljösituationen. Det är nödvändigt att sätta sig in i även tidigare för— hållanden i den undersökta industrin. Just häri lig— ger en betydande del av de svårigheter som en väl ge— nomförd epidemiologisk undersökning måste kunna be— mästra. Epidemiologin är i hög grad beroende av histo— risk information, d v s uppgifter om händelser, händel— seförlopp och förhållanden i miljön i förfluten tid.

Om man emellertid har goda informationskällor och möj— ligheter att utnyttja dem på rätt sätt finns förut— sättningar för att uppställa hypoteser om vilket ämne eller vilka ämneskombinationer som orsakat den höga förekomsten av urinblåsecancer i det ovan använda exemplet. Genom testning av hypoteserna eller model— lerna får man fram underlag för bedömning av hypote— sens riktighet eller förmåga att förklara de fenomen

som man iakttar.

I det tredje slaget av studier som ovan nämnts, de in- terventiva, undersöks inverkan av en känd och defini— erbar miljöförändring på sjukdomsförekomst eller hälso— tillstånd. Ordet interventiv härleds av latinets in— tervention som till svenska närmast kan översättas

med inverkan eller ingripande. I detta slag av studier

undersöker man med andra ord inverkan eller effekt av

en hmatt förebyggande åtgärd. Inom arbetsmiljöområdet finns endast ett fåtal interventiva undersökningar. Som exempel på en numera klassisk interventiv under— sökning skall här i stället nämnas genomförda under- sökningar av förekomsten av tandröta i städer i USA (ref nr 1). Beskrivande och ana—

lytiska undersökningar hade gett resultat som gav an— ledning förmoda att ett tillskott av fluorider till dricksvattnet kunde minska förekomsten av tandröta i befolkningen. Ett fluorideringsprogram genomfördes under kontrollerade betingelser och man jämförde, un— der en period som sträckte sig över flera år, tandröta i befolkningen i två städer. Till den ena stadens dricksvatten blandades ett tillskott av fluor. Vatt— net i den andra staden hade en naturligt låg fluorhalt och lämnades utan åtgärd. Man kunde i denna undersök— ning bekräfta den i förväg uppställda hypotesen att förekomsten av tandröta sjunker efter tillsats av fluor i dricksvattnet.

Inom arbetsmiljöområdet är interventiva studier ovan— liga. Anledningen härtill är bland annat de moraliska betänkligheterna inför anordnande av sådana försöks— situationer. De är lätta att förstå. Vi kan ju inte för vetenskapliga syften, dessbättre får man väl till— lägga, möblera med människor.

Däremot finns exempel på undersökningar som utförts före respektive efter införandet av miljöinriktad lagstift— ning. I England fastställdes 1931 hygieniska bestäm" melser om användning av asbest. Dessa innebar, enligt den tidens synsätt, avsevärt skärpta krav på miljön. Med utgångspunkt i den miljöförändring som resulterade av dessa bestämmelser har studier utförts av risken för lungcancer bl a i engelsk textilindustri. I dessa undersökningar har man kunnat visa en minskad risk för lungcancer som väl kan sättas i samband med den för— bättrade miljösituationen när det gäller exponering för asbest. Flera sådana exempel finns. Den minskade

risken för lungsjukdomen silikos till följd av miljö— sanering är en iakttagelse som gjorts på många håll

och i många branscher. I dessa fall har man helt enkelt med epidemiologisk undersökningsteknik studerat verk— ningarna av en administrativ åtgärd, i detta fall skärpta bestämmelser. Man kan säga att man undersökt

ett naturligt förekommande experiment.

Den sista kategorin, metodstudier, faller egentligen utanför ämnet för denna uppsats. Den skall dock nämnas eftersom utförande av metodstudier utgör en naturlig del av den vetenskapliga utvecklingen inom ämnet epi— demiologi. Metodstudier förekommer ibland som komple— ment till studier av de tidigare nämnda tre slagen.

De kan inriktas på granskning av förutsättningarna

för epidemiologisk verksamhet över huvud taget. Vidare kan de gälla informationskällornas kvalitet och bris- ter i olika avseenden och undersökningar av datainsam— lingars pålitlighet. De kan även gälla olika tekniker för matematisk/statistisk dataanalys eller eliminering eller kontroll av olika typer av felkällor.

Allmänt kan epidemiologin ge bidrag till kunskapsutveck— ling när det gäller samband mellan miljöfaktorer och ohälsa på följande sätt:

— Framtagande av misstankar och ledtrådar. — Belysande av sjukdomsframkallande mekanismer. — Mätning av riskfaktorers inverkan.

— Belysande av effekten av riskförstärkande faktorer och felkällor.

— Mätning av effekten av insatta åtgärder. 3 . PROBLEMOMRÅDE När det gäller samband mellan arbetsmiljö och hälsa

finns två omständigheter som måste beaktas då de ger

upphov till svårigheter i en analys.

Den ena är att sjukdomar endast undantagsvis har en enda orsak. Det vanliga är att sjukdomar har flera orsaker. I själva verket är det så att dessa olika orsaker kan samspela med varandra och med individens medfödda och förvärvade egenskaper på ett mycket komplext sätt. Som följd av detta nödgas man konsta— tera att arbetsbetingade sjukdomar endast sällan är specifika för arbetsmiljö. Med specifik avses här karaktären av sjukdomens samband med arbetsmiljön. Sjukdomar kan vara mer eller mindre specifika i detta avseende. Silikos, som är en yrkesbetingad lungsjuk— dom är ett exempel på en för arbetsmiljön höggradig specifik sjukdom. Detta innebär att sjukdomen prak— tiskt taget helt kan hänföras till en bestämd faktor

i arbetsmiljön.

Den orsakas av kvartsdamm som fastnat i lungorna vid inandning. Därför kallas den även för kvartsdammlunga. Sjukdomen uppträder så gott som enbart vid yrkesmässig exposition för kvartsdamm. Detta kan förekomma till exempel hos stenhuggare och gruvarbetare. Inom kera— misk industri är silikos en klassisk yrkesrisk. De flesta sjukdomar har i övrigt ett ospecifikt samband med arbetsmiljön. Detta innebär att de förekommer i befolkningen beroende på även andra faktorer än de som är att hänföra till arbetsmiljön. Lungcancer är till exempel en sjukdom som till största delen orsakas av rökning. Risken för lungcancer kan emellertid även ökas av att man inandas luftföroreningar med cancer— framkallande egenskaper på arbetsplatsen. Man vet till exempel att den ökade förekomsten av lungcancer hos asbestexponerade arbetstagare är ett uttryck för en risk orsakad av asbest. Hos anställda som arbetar med asbest och som röker är denna risk ett resultat av exponering för asbest och tobaksrökning i kombination. I närmare undersökningar av denna kombinationseffekt har man kunnat isolera och uppskatta storleken av den risk som åstadkoms av rökningen respektive asbest— exponeringen var för sig. En komplikation i dessa räkne—

operationer har varit den omständigheten att faktorerna

asbestexponering och rökning förstärker varandras effekt (= inverkan på risk) då de förekommer i kombination. Kombinationseffekten visade sig alltså vara starkare än summan av de båda riskfaktorernas inverkan var för sig (ref nr 2 Och 3). Alltnog kunde man få fram ett skattat mått på den riskökning som åstadkoms av asbest enbart. Då är det väl att märka att man kan inte skil- ja ut de individer i en grupp som fått sin lungcancer på grund av asbestexponering och vilka som fått den på grund av rökning. Lika litet går det att med säker— het påstå att den lungcancer som drabbar en bestämd individ inte skulle ha uppstått om vederbörande aldrig varit i kontakt med asbest eller om han eller hon

aldrig rökt.

Orsak till sjukdom är därför från epidemiologisk syn— punkt att betrakta som ett gruppfenomen. Detta gäller i synnerhet sådana situationer där problemet gäller

en sjukdom som har många tänkbara — kanske med varand— ra samverkande — orsaksfaktorer. Man söker och hittar kanske ett samband på gruppnivå mellan en miljöfaktor eller en miljö och en sjukdom eller hälsostörning. Detta kan till exempel utgöras av iakttagelsen att bland en viss grupp industrianställda finns en anmärk— ningsvärt hög förekomst av en speciell typ av cancer. På individnivå är det däremot omöjligt att peka ut vad som orsakat sjukdomen i det enskilda fallet.

Givetvis finns inget som hindrar att man bestämmer sig för att använda kriterier för när ett enskilt sjuk— domsfall skall skall anses vara orsakat av arbetsmil— jön. Det är exempelvis nödvändigt att i försäkrings— mässiga bedömningar fatta beslut av detta slag och

att utarbeta kriterier som används i en juridisk eller administrativ beslutsprocess. Man kan även i sådana sammanhang tänka sig att arbeta med negativa krite— rier, innebärande att man bestämmer sig för miljösi— tuationer och exponeringar som inte anses orsaka sjuk— dom. En total avsaknad av kriterier resulterar i

svårigheter att hålla en konsekvent linje när man har

att ta ställning till ett stort antal fall. Att utar— beta sådana kriterier och principer kan av lättför- stådda skäl vara mycket svårt och särskilt då i fall där sjukdomen ifråga är ospecifik och där arbetsmil— jöns riskökande inverkan är liten eller måttlig.

Den andra omständigheten är att hälsoeffekter av arbetsmiljöfaktorer yppar sig först sent i livet. När det gäller sådana sent uppträdande effekter är därför epidemiologiska undersökningar inte pålitliga förrän efter en lång observationsperiod. I extrema fall kan denna observationstid behöva uppgå till 30 — 40 år efter exponering för det ämne eller den faktor man

är intresserad av. Mesotheliom, en relativt sällsynt och elakartad tumör i lungsäck och bukhinna, har ett starkt samband med exponering för asbest och kan upp— träda först 25 — 35 år efter första exponering. Sådana

sjukdomar kan alltså undgå upptäckt om man arbetar med korta observationstider.

4. ALLTINGS BÖRJAN — EN MISSTANKE

Misstankar om samband mellan miljö och hälsa härrör som regel från iakttagelser av enskilda fall eller från la— boratorieundersökningar. Som exempel på misstankar ut— gående från enskilda fall och som senare lett till

mer utvecklade och kompletta kartläggningar kan nämnas det historiskt välkända exemplet med den engelske läka— ren Pott's undersökningar av pungcancer bland sotare i slutet av 1700—talet. Från modern tid kan nämnas exemp— let med samband mellan exponering för vinylklorid och den sällsynta, elakartade tumören angiosarkom i levern. Exponering för lösningsmedel i arbetsmiljön är ett an— nat aktuellt exempel. Kartläggningen och beskrivningen av den neuropsykiatriska sjukdomsbild som kan orsakas av lösningsmedel började med iakttagelser av enskilda fall där yrkesmässig exponering misstänktes.

En väsentlig förutsättning för uppkomsten av en befogad misstanke är vakenhet för inträffandet av ovanliga fall

eller anhopningar av sjukdomsfall parad med kombina— tionsförmåga. Detta leder till att fallen sätts i sam— band med riskmiljöer eller riskfaktorer i dessa mil— jöer. Här skall återigen erinras om att denna möj— lighet starkt begränsas av förhållandet att flertalet arbetsbetingade sjukdomar förekommer i befolkningen även utan påvisbart samband med arbetsmiljöfaktorer. Våra möjligheter att påvisa en riskfaktor i arbets— miljön när det gäller dessa sjukdomar är därför be—

roende av

— förekomst av den aktuella sjukdomen eller hälsostörningen bland grupper som exponeras

för den misstänkta arbetsmiljöfaktorn,

— förekomsten av samma hälsostörning eller sjuk—

lighet oberoende av arbetsmiljön.

I praktiken drar den sällsynta händelsen lättare till sig uppmärksamheten än den vanligt förekommande. Det är precis som vid fågelskådning. Enstaka exemplar av en fågelart med ovanlig förekomst lägger man lätt märke till. Förändringar i de fågelstammar som utgör ett ständigt inslag i den naturmiljö man observerar är be— tydligt svårare att fånga upp. Det är mot en sådan bakgrund uppenbart att en liten eller till och med måttlig ökning av en vanlig sjukdom är svår att fast— ställa. Det kan till exempel gälla åderförkalknings— sjukdom i hjärtat eller vanligt förekommande cancer— typer. För att hitta något sådant krävs som regel mera strikt upplagda epidemiologiska undersökningar. Sär— skilt gynnsamma förutsättningar att få fram en kvali— ficerad misstanke föreligger då en sällsynt sjukdom har starkt samband med arbetsmiljön i den meningen att den sällan uppkommer av annan orsak än arbetsmiljön. Silikos är, som tidigare nämnts, exempel på en sjukdom med ett sådant specifikt samband.

Vad som ovan sagts innebär i korthet att observationer

av enskilda sjukdomsfall eller till och med anhopningar

av sådana fall är en osäker utgångspunkt i bedömning— ar av samband mellan hälsa och miljö. Detta innebär självfallet samtidigt att de i och för sig utgör otillrädkligtlnaterial för en riskbedömning och risk— värdering. Däremot kan iakttagelser av detta slag ut— göra en början till en närmare systematisk granskning, såväl medicinskt som miljömässigt, av de sjukdomar och den sjuklighet som förekommer. En sådan granskning kan leda till formulering av en hypotes eller grundad misstanke, vilken i sin tur kan utgöra den frågeställ— ning i vilken en epidemiologisk undersökning läggs upp. Samtidigt skall sägas att en vakenhet och intuition

för de händelser som inträffar omkring oss är en väsent— lig förutsättning för identifikation av risker. Det är därför viktigt att utbildningsvägen främja och stimule— ra den nyfikenhet som krävs för att uppdaga sådant som är okänt eller obeaktat i vår miljö. Den engelske statsmannen Sir Winston Churchill har på ett målande sätt beskrivit vårt beteende sålunda:

"Vi snubblar på vår väg ibland händelsevis över sanningen, men de flesta av oss reser oss igen utan att lägga märke till den och skyndar vidare som om ingenting hänt." *)

Det är detta beteende som vi på alla sätt måste försöka motverka.

5. ANVÄNDNING AV RUTINSTATISTIK

I Sverige i likhet med många andra länder samlas rutin— mässigt statistiska uppgifter om dödsorsak, inträffade cancerfall, fall av medfödda missbildningar, uppgifter om sluten sjukhusvård m m. De för statistikproduktio— nen ansvariga myndigheterna publicerar periodvis sta— tistiska sammanställningar om dessa uppgifter. Dessa sammanställningar syftar till att beskriva dödlighet,

*) Orginalcitatet lyder: "Men occasionally stumble over the truth, but most

of them pick themselves up and hurry off as if nothing had happened."

dödsrisker, sjuklighet, vårdkonsumtion av olika slag m m. En översikt av tillgänglig registerstatistik på hälso— och sjukvårdsområdet har getts av Rosén 1981 (ref nr 4). I denna artikel diskuteras också i kort— het dessa statistikkällors användningsmöjligheter. Exempel på statistikkällor ges i tabell 1 hämtad från Roséns artikel. *

7uhl'll I lft-m/u'l [få .tlulnlilkullnr ,mm hr'ltu'r hrfnlk- muy. ”Å hfl/ngnnhållundvn m !) dns A_iuAtåldtumuu'undr

Siatustikkalla Bearbetningar av sta- tistiken är möjlig på

lans- kommun nivå nivå

I Dödsnrsaksrcgister )( x 2 Undersökn av levnadsfor- X )( förhållanden (SCB) 3 Misshildmngsregistcr x x 4 Medicinskt f(idclseregister X x 5 Canccncgister X X 6 Tuherkulmrcgister )( x 7 Sjukskrixning.—statistik X x 8 Fiinidspcnxinnering )( x 9 Yrkesskndcstatistik X x 10 Statistik fr g)nekolngisk )( hälsnundersökning ll Statistik fr hälsokontroller )( x av 4—åringar 12 Statistik om smittsamma x )( sjukdomar |3 Försvarsmaktens inskriv» X )( ningsstatistik 14 Palientstatistik fr sluten )( )( kmppxsjukvård t5 Patientstatistik fr x x psykiatrisk Vård Ifa Läkerncdclkqatistik x )( l7 Statistik om läkemedels- )( x bit'crkningar 18 Ahnnstaiistik )(

l9 Tx'illingrcgistict x x 20 Blyrcgister 2l Dammlungrcgister 22 Statistik om distrikts- x tandvård

23 Statistik om vägtrafik— olyckor 24 Bygghälsoregisler

20 17

Eftersom den utredning för vilkens räkning denna upp— sats skrivs (INRA) främst fokuserats på problem som gäller arbetsmiljön skall här särskilt nämnas det in— formationssystem för arbetsskador (ISA) som sedan 1979 organiseras och drivs av arbetarskyddsstyrelsen. I detta system registreras arbetsolycksfall och arbets— orsakade sjukdomar på basis av de anmälningar som av arbetsgivaren insänds till försäkringskassan. Med en särskild rutin för uppgiftsinsamling registreras även

uppgifter(mnförhållanden som kan ha orsakat den anmälda arbetsskadan.

Man kan konstatera att om man systematiskt gör statis— tiska sammanställningar av de uppgifter som samlas inom ovan uppräknade statistikområden så kan man få fram en i och för sig god och översiktlig bild av de fenomen de beskriver. Man kan vidare få fram en bild av variationer och utvecklingstendenser inom dessa sak— områden för den som vill företa närmare analyser.

Som exempel på sådana sammanställningar kan nämnas de årliga rapporterna från socialstyrelsens cancer— register respektive missbildningsregister. (Ref nr 5 och 6).

Man bör emellertid vara klar över att registren har olika inriktning och att de inrättats med varierande motiv. Det som man kan avläsa i dem utgör alltså del— aspekter av befolkningens hälsoproblem. I en del av registren är det möjligt att bilda sig en uppfattning om registrerad dödlighet och sjuklighet m m i geogra— fiskt eller av administrativt avgränsade delar av landet, exempelvis kommun, grupper av kommuner eller län. Däremot bör man observera att dessa informations— källor inte på långa vägar när ger en total bild av all förekommande sjuklighet. De är vidare inte inrät- tade för att skilja ut just arbets— eller yrkesbeting— ade hälsorubbningar.

Registren kan med sin befintliga utformning och inne— håll sällan användas för att identifiera eller be— kräfta misstänkta samband mellan miljö och hälsa.

Man kan i princip fånga upp ökningar eller minskning— ar i den sjuklighet eller dödlighet man registrerar men man kan inte förklara dem enbart med den informa— tion som rutinmässigt registreras. En arbetsmiljöfak— tor kan ge utslag i rutinmässigt förd hälsostatistik av detta slag endast under följande två förutsättning—

ar

— sjukdomen ifråga utlöses till övervägande del

av just arbetsmiljön,

- den exponerade gruppen anställda är stor.

Detta innebär att en bestämd arbetsmiljö kan medföra en till och med avsevärt ökad risk för en viss vanlig sjuk— dom men ändå undgå upptäckt om den exponerade gruppen är liten. För att identifiera en högriskgrupp krävs därför i regel särskilda studier som inriktas på det aktuella problemet. För detta krävs information om de miljöer som frågan gäller. Vidare krävs kunskaper om och möjligheter att använda de speciella analytiska metoder som krävs i undersökningar av samband mellan miljö och ohälsa. Man kan konstatera att registren

inte innehåller tillräcklig information för sådana sär— skilda studier. Vad de saknar är erforderlig informa— tion om miljön. Hälsostatistiska informationskällor av typ socialstyrelsens cancerregister och missbildnings— register utgör värdefulla hjälpmedel i epidemiologiska undersökningar. Analyser av samband mellan miljö och ohälsa förutsätter tillgång till uppgifter om såväl mil— jö som den ohälsa som undersöks. Registren innehåller

i sig endast information om vissa sjukdomar eller viss sjuklighet. I en analys måste information från dessa register därför kombineras med tillräckliga, relevanta och tillförlitliga uppgifter om de arbetsmiljöförhål— landen som man vill sätta i samband med dessa sjukdomar.

I praktiken innebär detta ett krav på att samla in mil—

jöinformation. Hur mycket och vilket slag av miljöin— formation som behövs och i vilken form man vill samla in den beror naturligtvis på vilken frågeställning, eller vilken hypotes man inriktar sin undersökning på. Under alla omständigheter bör man tänka igenom detta behov och se över sina möjligheter att få en effektivt fungerande organisation för att tillgodose behovet av sådan miljöinformation tidigt i planeringen av en un— dersökning som baseras på utnyttjandet av registerdata.

Det finns emellertid enstaka rapporter från försök att utnyttja befintlig rutininformation om yrke och arbets— miljö. Som exempel på sådana rapporter kan nämnas de undersökningar över samband mellan yrke och dödlighet som utförts och publicerats i våra grannländer Danmark, Finland och Norge under de senaste tre åren. I dessa sammanställningar och analyser har utnyttjats uppgifter om yrken erhållna vid folkräkningar i kombination med respektive lands dödlighets— och dödsorsaksstatistik. Här skall också nämnas en mycket ingående och analy— tiskt upplagd undersökning av samband mellan yrke och socio—ekonomiska förhållanden och dödlighet och döds— orsaker i England och Wales 1970—72 som publicerats

av Office of Population Censuses and Surveys i London 1978 (ref nr 7). I Sverige har inte utförts någon mot—

svarande undersökning.

Som exempel på en svensk ansats att analysera samband mellan cancer och miljö med hjälp av registrerad ru— tininformation kan nämnas en 1980 publicerad rapport från socialstyrelsens cancersmiljöregister (ref nr 8) I denna rapport redovisas, utöver ett rikhaltigt och på många sätt tankeväckande tabellmaterial, en diskus—

sion aV möjliga osäkerhets— och felkällor.

I detta sammanhang är det viktigt att säga att det är inte enbart miljösidan som kan ge svårigheter i utnytt— jandet av registerinformation. Att arbeta med register som innehåller information om sjuklighet är långt

ifrån problemfritt. Den information om sjukdomar eller

hälsostörningar som man kan hämta från detta slag av

datakällor kan vara behäftad med olika slag av brister. Det kan röra sig om ofullständig registrering innebä— rande att det som registreras endast utgör en del av det som händer i verkligheten. Detta kan bero på in— effektiva rapporteringssystem eller på rent administra—

tiva förhållanden.

Som ett exempel på detta kan nämnas att i den patient— statistik från sluten kroppssjukvård eller motsva— rande statistik från sluten psykiatrisk vård som åter— finns i tabell 1 ovan endast innehåller data från den slutna vården. Hela öppenvårdssektorn saknas, vilket innebär att sådan sjukvård som inte innebär inläggning på sjukhus inte finns med. Denna sjukhusbaserade sta— tistik ger alltså en ofullständig bild av befolkning— ens hälso— eller kanske snarare ohälsoförhållanden.

En annan faktor som kan ställa till med besvär i en epidemiologisk analys är den bristande enhetligheten

i registrerad sjuklighet. Det som av någon vårdinrätt— ning registreras under diagnosen hjärtinfarkt kan av andra benämnas och registreras som bröstsmärtor. Man kan även tänka sig att i registren förekommer direkta fel. Ofullkomligheter av detta slag påverkar kanske inte registren i de funktioner och de syften för vilka de huvudsakligen inrättats. Men i en epidemiologisk undersökning kan brister i fullständighet, enhetlighet och korrekthet ha till följd att data blir alltför opålitliga för epidemiologiska analyser. Var och en som planerar att i en undersökning utnyttja rutinmäs— sigt registrerad information bör därför i planerings— skedet sätta sig in i registrets ursprungliga syften, datainsamlingsmetoder och övriga rutiner. En god kän— nedom om registrets kvalitet i olika avseenden är en grundläggande förutsättning för dess utnyttjande i epidemiologiska analyser. Man bör hela tiden komma ihåg att ett epidemiologiskt utnyttjande av register— data innebär ett nyttjande för ett helt annat syfte än det som motiverade registrens inrättande från början.

Allmänt om epidemiologiska undersökningar gäller att

kraven på kvalitet i datakällor i grunden är beroende av vilken frågeställning som man avser att använda

data till och vilka ambitioner man har ifråga om pre— cision i analysen.

Epidemiologen står ofta inför valet att använda befint— liga och rutinmässigt insamlade data — och godta deras brister och skevheter — eller att i särskild ordning samla in egna data för den aktuella frågeställningen eller hypotesen. I register finns redan insamlade upp— gifter. Det är från ekonomisk synpunkt därför tilltalan— de att använda dem. Ekonomin sätter ofta praktiska och hårda gränser för vad som kan åstadkommas i epidemio— logiska undersökningar och datainsamling är i regel mödosamt och dyrt. Om man emellertid bestämmer sig, trots kostnaden, att samla in egna data så har man gi— vetvis bättre kontroll över kvaliteten i de uppgifter man samlar in. Valet är därför en fråga om avvägning mellan kvalitet och ekonomi. Frågan gäller hur man skall utnyttja tillgängliga medel och möjligheter på effektivast sätt för att få fram de uppgifter som be— hövs för undersökningen. I grunden är det, som sagt, den vetenskapliga frågeställningen och ambitionsnivån som avgör vilken avvägning som är lämpligast.

6. DEN EPIDEMIOLOGISKA PLANERINGSPROCESSEN

I det föregående har berörts några olika utgångspunkter och tillvägagångssätt för formulering av misstankar. Det kan ske via iakttagelser av enstaka anmärkningsvär— da sjukdomsfall. Det kan även komma genom identifika— tion av grupper med hög eller låg förekomst av någon speciell sjukdom eller hälsostörning. När man kommit så långt är det dags att ställa frågan VARFÖR sjuklig— heten är som den är och vad som orsakar eller orsakat det fenomen man iakttar. Denna fråga leder till att man ställer upp en hypotes som kan underbyggas eller för— kastas genom en analytisk epidemiologisk undersökning. Resultaten av sådana undersökningar kan sedan föra

vidare till nya hypoteser eller behov av nya beskrivan—

S()lJ 1982 31 de eller probleminventerande studier. Detta händelse-

förlopp kan schematiskt återges med följande modell. (Se även ref nr 9).

Beskrivande studier.

/X

Lalys av resultat Formulering av hypoteser kar på behov av och konstruktion av modeller a hypoteser och för orsak/verkan.

a studier k(///////////

| Analytiska epidemiologiska undersökningar för att i testa hypoteser och tro- värdighet i uppställda

modeller.

l

Trovärdigt påvisande av

samband mellan misstänkt

faktor och sjukdom.

Tillvägagångssättet är vanligen att man först studerar mellan en faktor och en sjukdom på gruppnivå och där— efter på individnivå. Man kan exemplifiera detta till exempel med att först företa inledande undersökningar av förekomst av lungcancer mellan olika länder. På basis av de skillnader man därvid kommer på kan man

se om det finns samband mellan tobakskonsumtionen i länderna och förekomsten av lungcancer. Om man finner ett sådant starkt samband i något land — något som med dagens kunskap förefaller mer än plausibelt — är det korrekta steget att härnäst undersöka om sambandet även finns på individnivå. Detta innebär att man söker bekräftelse på att det verkligen är rökarna som åstad— kommer det starka sambandet mellan tobakskonsumtionen

och lungcancer och inte befolkningens naturliga bak— grundsfrekvens av lungcancer. Man väljer ut något land där goda förutsättningar finns att göra en undersök— ning som innebär att man jämför förekomst av lungcancer bland rökare respektive icke rökare. En alternativ undersökningsmodell kan vara att man undersöker rökva— norna bland fall av lungcancer och jämför dem med rök—

vanorna i ett eller flera kontrollmaterial.

Valet av hypotes eller modell för orsak/verkan är så— ledes ett moment av avgörande betydelse i en epidemio— logisk planeringsprocess. Detta val måste underbyggas väl eftersom den har stor inverkan på inriktning, ut—- formning och innehåll i fortsatta epidemiologiska ut— redningsinsatser. Man bör således på ett tidigt stadi— um ställa upp en modell som innebär att den miljöfak- tor man är ute efter definieras och avgränsas. Vidare definierar man i förväg den sjukdom som man har grun— dad anledning att misstänka följer på exponering för den aktuella riskfaktorn. På basis av vad som är känt om riskfaktorn å ena sidan och den sjukdom man under— söker å andra sidan väljer man därefter ut den mest lämpade epidemiologiska undersökningstekniken.

Det kan i detta sammanhang inte nog understrykas hur viktigt det är att företa noggranna litteraturstudier när man definierar sitt problem och formulerar sin hypotes. Den vetenskapliga dokumentationen om den frå— geställning som ställs upp måste gås igenom. Utöver att man får reda på vad som gjorts eller inte gjorts förut på det aktuella området får man en inblick i de svårigheter, problem och felkällor som andra stött på och hur dessa eventuellt kunnat bemästrats eller —

i motsats härtill - huruvida de kommit att utgöra oöverstigliga hinder. Man bör i ett sådant inläsnings— skede vara speciellt uppmärksam på hur felkällor och osäkerhetsfaktorer kan identifieras och kontrolleras eller undvikas i en planerad analytiskt inriktad epi— demiologisk undersökning. Detta kan vara av stor bety—

delse för att slutsatsdragningen av den egna undersök—

ningen skall kunna ske på ett tillfredsställande sätt. Som tidigare framgått måste man till exempel i varje undersökning av arbetsmiljöns inverkan på risker för lungcancer kunna diskutera rökningens möjliga betydel— se i sammanhanget. Helst skall man naturligtvis ha

data som medger en ordentlig analys.

I planeringsskedet bör man sålunda vara medveten om att det finns en rad försvårande omständigheter för genomförandet av en epidemiologisk undersökning. De kan vara av flera slag. En del av dem ligger i att

en epidemiologisk undersökning baserar sig på obser— vation av naturligt förekommande händelser. En under— sökning av sådant slag är inte tillgänglig för syste— matisk planering på samma sätt som fallet är med ex— perimentella studier utförda under laboratoriebeting— elser. Som exempel på sådana begränsande faktorer

kan nämnas:

— Fördröjningstid eller latenstid. Detta innebär att den sjukdom eller hälsostörning som risken är ett uttryck för yttrar sig med lång tids, kanske flera års, fördröjning. Det kan alltså gå lång tid mellan exponering och effekt.

— Omsättning bland den exponerade personalen. Detta innebär att en del av den exponerade gruppen anställda bytt arbete och kanske även bostadsort på så sätt att de i praktiken är svåra att nå för uppföljande undersökningar.

— Den exponerade gruppens storlek är liten. Detta innebär att det antal anställda som exponerats för den riskfaktor man misstänker kan vara allt- för litet för att medge säkra statistiska ana— lyser.

— Utspädning av exponering. Detta innebär att inom den grupp som undersöks finns en stor andel per-

soner vilkas exponering är låg, sporadisk eller

Den exponerade grupp man undersöker kan vara eller ha varit exponerad för en rad andra fak— torer eller arbetsförhållanden vilka — utöver den miljöfaktor man analyserar — kan på ett mer eller mindre okänt sätt inverka på hälso— tillståndet.

Den ökning av risk som betingas av den under— sökta miljöfaktorn är liten och svår att skil— ja från den bakgrundsrisk, betingad av fakto— rer utanför arbetsmiljön, som finns i allmän—

befolkningen.

Utöver dessa begränsningar står man i en analytisk epi— demiologisk undersökning inför metodproblem av mera

teknisk art där följande faktorer kan ge upphov till

svårigheter.

Vad som

problem

Uppgifter om tidigare exponering eller exposi— tionsförhållanden saknas eller är otillförlit—

liga.

Uppgifter om riskökande eller så kallade risk— modifierande faktorer (till exempel rökvanor)

saknas.

Oklarhet och bristfälliga diagnostiska krite— rier ifråga om den sjukdom eller den hälsostör—

ning som undersöks.

Svårigheter att hitta jämförelsegrupper eller referensvärden med vilka man kan jämföra den undersökta gruppens observerade sjuklighet eller dödlighet.

ovan sagts är bara en erinran om några av de

som man kan ställas inför i analyser och tolk—

ningar av epidemiologiska undersökningar. Det är väsent— ligt att beakta dem i planeringsskedet, alltså innan

S()IJ 1982 31 undersökningen utförs.

7. NÅGRA EPIDEMIOLOGISKA BEGREPP

Epidemiologin handlar om bland annat att uttrycka före— komst av sjuklighet. Det är därför av stor vikt att på ett enhetligt sätt kunna beskriva sådana händelser på gruppnivå. Det mått som vanligen används är incidens. Härmed avses antalet nya eller nydiagnostiserade fall av en viss sjukdom i en definierad befolkning under en bestämd tid.

Incidens (engelska "incidence rate") eller

antal nya fall under viss tidsperiod i grupp av IR : befolkningen

genomsnittliga storleken av denna befolkningsgrupp under samma tidsperiod

När det gäller observerade grupper med god stabilitet eller liten rörlighet är incidensen ett relativt enkelt mått att få fram. I verkligheten är dessa grupper emel— lertid inte stabila. Det finns åtskilligt av yrkesrör— lighet och geografisk rörlighet som komplicerar bilden. Industrier expanderar eller läggs ned. De anställda slutar och övergår till andra arbeten eller fortsätter i samma arbeten vid andra företag. En del flyttar bort från orten och andra flyttar in. Man har både emigration och immigration. Det är därför inte sällan svårt och därtill föga meningsfyllt att söka beräkna en medelbe— folkning som är nämnaren i den kvot som incidensen ut— gör. Man gör då i stället ofta så att man beräknar an- tal personår under observation. Detta begrepp är en produkt av den observerade gruppens storlek och obser— vationstidens längd. En person som varit anställd under tiden 1/1 —66 till 31/12 —80 bidrar med femton observa— tionsår och en som nyanställts l/l 1976 bidrar med fem personår. Hundra personer som observeras under tio år resulterar alltså i ettusen personår under observation. Ettusen personår kan även resultera av att etthundra personer observeras under tiden 1960 till 1964, femtio personer observeras under 1965 till 1969 och tjugofem

+ 50 x 5 + 25 x 10 = 1.000 personår under observation. För varje enskild individ som ingår i undersökningen beräknas alltså antalet personår under observation. Det sammantagna antalet personår kan därefter användas som nämnare i stället för medelbefolkningen i beräk— ningen av incidens. Då får man ett genomsnittligt mått

på årlig incidens.

Ett annat mått som ofta förekommer i epidemiologiska diskussioner och analyser är "relativ risk", här för korthets skull betecknad som RR. Denna storhet ut— trycker jämförelse mellan den iakttagna sjukligheten eller dödligheten och motsvarande sjuklighet eller

dödlighet i en jämförelsegrupp eller referensgrupp. R äl R är incidensen i den undersökta gruppen anställda och Den relativa risken uttrycks som en kvot RR = där Rl är incidensen i en referensgrupp. Om kvoten RR är större än 1 är risken att få en sjukdom större i den undersökta gruppen än i referensgruppen och om

den är mindre än 1 gäller motsatta förhållandet. Rela— tiv risk är ett matematiskt mått — en kvot. Den äger giltighet i den eller de grupper man studerat. Den

kan emellertid bli ett annat tal om man gör om under- sökningen på en annan grupp även om undersökningsför— hållandena är likvärdiga. Man kan med andra ord säga att den relativa risken har slumpmässiga variationer. Man kan även uttrycka det så att den relativa risken är underkastad en viss statistisk osäkerhet. Denna osäkerhet kan uppskattas och anges storleksmässigt med

speciell statistisk teknik.

Ett välkänt riskmått som är besläktat med relativ risk är SMR eller standardized mortality ratio. Den svenska

termen för denna storhet är standardiserat dödstal.

observerat antal doda X 100

SMR : förväntat antal döda

Det förväntade antalet döda i nämnaren kan till exem— pel erhållas genom beräkning på basis av aktuella döds— risker för allmänbefolkningen. Sådana dödsrisker är möjliga att ta fram i vårt land — liksom för många andra länder — för olika köns— och ålderskategorier

av befolkningen. SMR är som framgår av namnet ett stan— dardiserat mått. Detta innebär att man i beräkningen av förväntad dödlighet vanligen tar hänsyn till ålders— och könssammansättningen i den grupp man observerar. Detta görs genom att man beräknar dödligheten i en teoretisk jämförelsepopulation eller befolkningsgrupp som är lika stor och har samma ålders— och könssamman— sättning som den grupp man observerar. Ett SMR som är större än 100 pekar på en ökad risk i den undersökta gruppen jämfört med referensgruppen. På motsvarande sätt innebär ett SMR som ligger under 100 att den under—

sökta gruppen har en jämförelsevis lägre dödlighet.

8. OLIKA TYPER AV EPIDEMIOLOGISKA UNDERSÖKNINGAR

Epidemiologiska undersökningar kan vara av två slag:

— Tvärsnittsunderaökningar

— Longitudinella undersökningar

I tvärsnittsundersökningar studeras både miljöförhållan- den och hälsoförhållanden i en undersökt grupp vid en bestämd tidpunkt. I praktiken utförs de på exempelvis

en industri eller ett företag inom en avgränsad tids— period. Undersökningen omfattar då naturligen de an— ställda vilka under den aktuella tiden är sysselsatta

i den produktion eller arbetsprocess som man intresse— rar sig för eller — enligt vad som sagts tidigare —

för vilken man uppställt en misstanke eller hypotes om hälsofarlighet.

De anställda undersöks med avseende på förekomst av den sjukdom som man är ute efter och med avseende på expositionsförhållanden. Man inhämtar således samti— digt uppgifter om den aktuella miljön och om sjuklig— heten. Man bör emellertid vara klar över att om en mil— jö resulterar i just hög dödlighet eller sjuklighet eller eljest hög personalomsättning så kan detta — teoretiskt sett — undgå upptäckt i en tvärsnittsunder— sökning. Hälsostörningar som föranleder omplacering eller avgång från arbetet eller ger sig tillkänna först efter att vederbörande har slutat sitt arbete ser man inte i detta slag av undersökning. De som är kvar är kanske endast de mest motståndskraftiga eller de som ännu inte hunnit insjukna. De är alltså inte repre— sentativa för hela den exponerade gruppen. Om de per— sonalgrupper som av olika anledning inte medtas i un— dersökningen är särskilt drabbade av sjuklighet kan

en tvärsnittsundersökning ge ett helt missvisande re— sultat. På samma sätt utgör miljödata inhämtade i en tvärsnittsundersökning en osäker bas för analys. De ken inte med säkerhet betraktas som representativa för tidigare miljöförhållanden. Framför allt är detta fal— let om det finns en lång fördröjningstid mellan en ex— ponering för en viss miljöfaktor och effekten i form av en sjukdom. Den nuvarande förekomsten av silikos bland de anställda i ett gjuteri kan till exempel ha dåligt samband med de senast uppmätta vänkma av damm och kvartshalter i gjuteriets inre miljö. Grunden för den silikos som förekommer nu lades för många år se— dan av de damm- och kvartshalter som förekom då. Des— sa har i regel ändrats under åren — och som man hoppas till det bättre.

Givetvis finns samband mellan miljö och ohälsa som in— te har denna för bedömningen försvårande tidsfördröj— ning. Man bör dock vara medveten om denna felkälla och den bristande representativitet som vidlåder uppgifter om såväl hälsa som miljö i tvärsnittsundersökningar. Sammanfattningsvis ärtväsnittsstudier enkla att utföra men den information som erhålles har ett begränsat värde. De kan, i medvetande om dessa ofullkomligheter,

ibland användas i beskrivande-och hypotesskapande syftelhn kan även göra analyser av samband mellan miljö och hälsa när det gäller sjuklighet som uppträder omedel— bart i anslutning till exponeringen. Så fort man kom— mer in på analys av orsaker till sjukdom som uppträder efter lång tids fördröjning krävs dock longitudinella undersökningar. I longitudinella undersökningar be— aktas miljö— och hälsoförhållanden och dessas föränd—

ringar under en längre tidsperiod.

De longitudinella undersökningarna kan indelas i två huvudgrupper, de prospektiva (framåtblickande eller framåtriktade) kohortundersökningarna och de retrospek— tiva (bakåtblickande eller bakåtriktade) fall/kontroll- undersökningarna. Gemensamt för longitudinella under— sökningar är att de - till skillnad från tvärsnitts— undersökningarna — inriktas på expositionsförhållanden och sjuklighet under lång tid för de personer som in— går i undersökningen.

Den terminologi som används när man talar om longitu— dinella studier fordrar en förklarande kommentar efter— som den har varierande användning hos olika specia— lister, vilket ibland ger upphov till missförstånd. Tyvärr saknas en enhetlig terminologi. I denna uppsats används prospektiv som beteckning på studier där den sjukdom som undersöks inträffar efter att man defini- erat den miljö eller den grupp som utgör föremål för studien. Man påbörjar sin undersökning vid den tid— punkt man själv väljer och följer därefter den grupp man undersöker med observationer under lång tid fram— åt. En prospektiv studie (synonymer:kohortstudie, uppföljande studie) inleds således med att man defi— nierar den grupp (så kallad kohort) som man tänker observera. De individer som utväljs att tillhöra denna observerade grupp skall uppfylla ett antal i förväg uppsatta kriterier med avseende på lägsta godtagbara exponering för den faktor eller de faktorer man är

ute efter. Studiens effektivitet och pålitlighet mins— kar om man i sin observationsgrupp tar med personer

som har en obetydlig eller rent av obefintlig expone—

ring för faktorn ifråga. Av denna anledning är det viktigt att på ett tidigt stadium bemöda sig om

att få bästa möjliga bild av expositionsförhållan—

den nu och tidigare i den miljö eller de miljöer

man studerar. I en prospektiv studie som påbörjas i nutid har sjukdomsfallen ännu inte inträffat, vilket innebär att då den studerade gruppen definierats

och utvalts måste man vänta på att sjuklighet av

olika slag uppträder och registreras i gruppen. Om

den hypotes som undersöks gäller långtidseffekter av någon viss miljöfaktor fordras således lång tids observation av den studerade gruppen innan resultat kan erhållas. Av denna anledning är det vanligt att utföra prospektiva studier i form av så kallade his— toriska kohortstudier. Detta innebär att man definie— rar sin undersökningsgrupp vid en historisk tidpunkt eller tidsperiod. Man kan exempelvis i en cancer— studie definiera den som samtliga anställda vid en viss industri under tidsperioden 1/1 1940 till 31/12 1960. Uppföljningen görs så att man ser efter hur många av dessa personer som drabbas av cancersjukdom fram till 31/12 1980. I analysen försöker man vanligen skilja ut och göra jämförelser mellan kategorier av anställda vid den aktuella industrin med varierande grad av exponering för den faktor man är ute efter.

De kontorsanställda kan till exempel jämföras med grupper av anställda som exponeras i samband med någon produktionsprocess. Fördelen med denna teknik är att man vinner åtskilliga år i observationstid eftersom studien inleds vid en historisk tidpunkt. Man påtar sig i gengäld nackdelen med att expositionsdata eller uppgifter om arbetsförhållanden eller miljöförhållan- den från gången tid kan vara otillförlitliga eller rent av omöjliga att få fram. Detta innebär att man

i praktiken måste godta en lägre kvalitet på uppgifter av detta slag än i det fall då den prospektiva under— sökningen påbörjas i nutid. I det senare fallet kan man ju redan vid planläggningen av undersökningen läg— ga upp en datainsamling som svarar mot den analys

som förutses utföras någon gång i framtiden när under—

sökningen eller datainsamlingen avslutas.

Vissa specialister kallar de historiska kohortstudier- na för retrospektiva kohortstudier eftersom man under- söker händelser — både expositionsförhållanden och sjukdom — som redan inträffat. Häri ligger en källa till terminologisk oklarhet eftersom de av andra,

som framgått ovan, benämns prospektiva.

En fördel med en prospektiv studieuppläggning är att man kan inrikta sig på att observera flera olika typer av sjuklighet eller dödlighet i den grupp som är före— mål för undersökningen. Man bör hela tiden vara klar över att sättet att definiera undersökningsgruppen med kriterier för exponering innebär att endast ett

fåtal exponeringsfaktorer — oftast en i taget — kan

studeras på en gång.

En nackdel med kohortundersökningar eller prospektiva undersökningar är att de sjukdomar som man inriktar sig på ofta är sällsynta händelser. Detta resulterar

i ett motsvarande krav på att den grupp som man under— söker eller observerar måste vara stor. Vidare uppstår kravet att den måste följas under lång tid. Följakt- ligen är detta slag av studier både tids— och arbets— krävande. Vid mycket sällsynta sjukdomar är denna

teknik i praktiken oanvändbar.

En väsentlig del i en prospektiv undersökning är ur— valet av kontrollmaterial. De hälsostörningar och sjuk- domar man iakttar i den undersökta kohorten eller grup— pen skall jämföras med motsvarande resultat i en jäm— förelsegrupp eller kontrollgrupp. Som jämförelse kan användas till exempel statistiska förväntningsvärden, framräknade på basis av nationell statistik där sådan existerar. I beräkningen av sådana förväntningsvärden måste tas hänsyn till den observerade gruppens samman— sättning med avseende på kön och ålder och även till

den tidsperiod under vilken observationen sker. Detta

är den vid prospektiva undersökningar vanligaste jäm—

förelsetekniken. Man kan även välja ut en grupppersoner som i väsentliga avseenden liknar den undersökta grup— pen men skiljer sig från denna ifråga om exponering för den misstänkta faktorn. Detta stöter i regel på praktiska svårigheter. Ibland kan dessa vara så stora att man avstår från denna kontrollteknik. Lika fullt

är denna metod eftersträvansvärd när omständigheterna

så medger.

Valet av jämförelsebas är en i epidemiologiska samman— hang central och ofta diskuterad frågeställning. Som en erinran om dess betydelse kan nämnas en faktor som ständigt orsakar huvudbry i alla arbetsmiljöinriktade epidemiologiska undersökningar, nämligen den så kallade friske arbetarens inverkan. Den engelska gängse benäm— ningen på denna faktor är "The healthy worker effect". Denna felfaktor orsakas av det välkända förhållandet att en god hälsa är ojämnt fördelad i befolkningen. Vissa grupper har bättre hälsa än andra. En förutsätt— ning för anställning i många yrken är en god hälsa. Detta kan enklast åskådliggöras med det välkända för— hållandet att ju mer fysiskt ansträngande ett arbete är desto mer friska individer söker sig till det. Andra, som på mer eller mindre goda grunder antar att de inte passar för eller klarar av arbetet, söker sig åt annat håll. Arbetets karaktär utgör således en ur— valsfaktor i att den drar till sig somliga och verkar avhållande på andra. Redan de utbildningsmässiga kraven i somliga yrkan kan utgöra en urvalsmekanism som inne— bär att rekryteringen till dem huvudsakligen består av

kärnfriska personer.

Man kan därför konstatera att till många yrken rekryte- ras anställda som från början har ett bättre hälsotille stånd än ett genomsnitt av allmänbefolkningen. Den senare innehåller bland annat personer som av hälsoskäl eller andra skäl inte har eller kan ha anställning, personer som vårdas på institutioner, förtidspensionerats, handi— kappade personer med flera. Dessa har erfarenhetsmäs— sigt en högre dödlighet och sjuklighet än den yrkesverk—

samma delen av befolkningen, vilket gör att allmän— befolkningen statistiskt sett är sämre ställd. Denna urvalseffekt kan ställa till med trassel i epidemio— logiska undersökningar då den kan ha varierande in— verkan under olika betingelser. Den kan ge utslag i somliga grupper av sjukdomar men inte i andra. Den är åldersberoende på så sätt att dess inverkan är störst i yngre åldrar. Givetvis varierar den mellan olika yrken och sysselsättningar. Utrymmet medger inte här en ingående diskussion av denna felkälla.

I detta sammanhang skall bara betonas att epidemio— logi i stor utsträckning handlar om att göra jäm— förelser. Man jämför den grupp man studerar med något annat. Det gäller alltså att skaffa sig en pålitlig och relevant jämförelsebas. "Med vad skall jag jäm— föra det som jag observerar?, är en för epidemiolo— gen ständigt återkommande fråga.

Som exempel på resultat från en historisk prospektiv undersökning skall här visas en tabell från en under— sökning utförd av Hernberg och medarbetare 1973

(ref nr 10) vid en viskos/rayon—industri i Finland. Den frågeställning som undersöktes var dödlighet bland anställda som exponerats för kolsvavla (C82) i jämförelse med en kontrollgrupp. Itabellen nedan redo- visas antalet dödsfall i den exponerade respektive icke exponerade gruppen. Värden ges för totala antalet dödsfall respektive antal dödsfall orsakade av hjärt— infarkt. Den exponerade gruppen bestod av 343 män som exponerats för koldisulfid under minst fem år under 1940— och 50—talen uppföljda under tidsperioden 1967— 72. Jämförelsegruppen (kontrollerna) bestod av lika många män som haft jämförbart arbete under samma ob— servationstid, med det förbehållet att exponering

för koldisulfid inte förekommit.

Tabell 2.

Observerade grupper

Dödsorsak Exponerade Kontroller Riskkvot(expone—

rade kontröller

Totalt antal 23 9 2,7 döda

Döda i hjär— 16 3 5,6 infarkt

Riskkvoten i tabellens högra kolumn är ett uttryck för den riskökning som belastar den exponerade gruppen vid jämförelse med kontrollgruppen. Ifråga om hjärtinfarkt är det en drygt 5—faldig ökning av risk för den grupp som här studerats. Detta är således ett exempel på den matematiska uppskattning av riskens storlek i viss dödsorsak som man kan få fram i en epidemiologisk un— dersökning. Man bör observera att riskkvoten 5,6 ut— trycker en exakthet som kan vara vilseledande för den oinvigde. Den är i själva verket behäftad med statis— tisk osäkerhet beroende på att hjärtinfarkter, liksom andra sjukdomar, har en varierande förekomst bland be— folkningen. Den statistiska osäkerheten brukar anges som så kallade konfidensintervall omkring värdet 5,6. Dessa intervall har inte medtagits här då tabellen införts endast för att illustrera ett resonemang om hur epidemiologiska undersökningar kan utnyttjas för att ge underlag för bedömning av riskens storleksord—

ning.

Ett annat exempel på riskuppskattning med hjälp av prospektiva undersökningar utgör Doll's studie av lungcancer bland asbestexponerade anställda i England. Doll jämförde dödsorsakerna för 113 män som varit asbestexponerade i mer än 20 år med förväntningsvär— den baserade på riksstatistik för England och Wales (ref nr ll). Från denna undersökning har följande tabell hämtats.

Tabell 3.

Dödsorsak Observerat Förväntat Riskkvot (obs/förv)

Total dödlighet 39 15,4 2,5

Lungcancer ll 0,8 12,5

I tabellen ovan har införts antal fall i kolumnerna "observerat" respektive "förväntat". De observerade värdena uttrycker det som verkligen inträffat. Det

är helt enkelt antalet observerade fall. De förvän— tade värdena är beräknade på basis av nationell sta— tistik. Man kan av tabellen se att risken för lung— cancer är för den observerade gruppen ökad med cirka 12,5. När det gäller total dödlighet är motsvarande riskökning 2,5. Även beträffande dessa värden erinras om den statistiska osäkerheten i observationer av det— ta slag. Riskkvoterna som ovan nämnts bör alltså för— ses med konfidensintervall som utvisar hur stor denna osäkerhetsfaktor är. Även detta är således ett exem— pel på underlag för bedömning av riskstorlek på basis av en epidemiologisk undersökning. Personerna som exponerats för asbest under de föhållanden som rått

i England vid studieperiodens början har alltså en ökad allmändödlighet i lungcancer jämfört med genom—

snittsbefolkningen i England och Wales.

Den retrospektiva undersökningen eller fall/kontroll— undersökningen grundas på tekniken att jämföra miljö— förhållanden hos personer med en sjukdom av intresse (fall) med miljöförhållanden hos personer som inte har den aktuella sjukdomen (kontroller). Även denna studiemodell, bör det understrykas, är beroende av att få fram longitudinell information om exponering. För varje fall kan väljas en eller flera kontroller. Denna typ av undersökningsteknik är i regel ekonomiskt betydligt mindre krävande än kohortundersökningen.

Man arbetar med mindre material. Den är särskilt lämpad för sällsynta sjukdomar. Den kan emellertid ibland med fördel även användas för förhållandevis vanligt förekommande hälsostörningar. I motsats till den prospektiva studien kan man i en fall/kohortstu— die studera en hälsostörning eller sjukdom i taget.

I gengäld kan man studera ett stort antal miljöfak— torer. Man bör vara klar över att den miljöinforma— tion som krävs för genomförande av en undersökning

av detta slag har historisk karaktär. Detta innebär att man är beroende av möjligheterna att få fram upp— gifter om en miljö som kanske inte längre finns och som vederbörande individ vistats i tidigare. Främst är detta givetvis aktuellt ifråga om sjukdomar som yttrar sig efter lång tids fördröjning efter expone— ring. I analysen av en fall/kontrollstudie jämförs förekomstenjavåsamma exponering bland kontrollstatio— nerna. Förekomsten av miljöfaktorn bland kontroller— na ger en uppfattning om vilken exposition som är att förvänta bland fallen i den händelse fallen saknar ett samband med den aktuella exponeringen. Uppgifter om exponering och tidigare arbetsförhållanden inhäm— tas som regel via intervjuer och/eller olika typer

av för ändamålet konstruerade frågeformulär.

Som exempel på en fall/kontrollstudie skall här visas en tabell från en studie utförd av Hogstedt och med— arbetare 1976 (ref nr 12). Den inriktades på fråge— ställningen om dynamitarbete (innebärande bland annat exponering för nitroglycerin och glykol) medför ökad risk för död i hjärt— och kärlsjukdom. Den informa— tionskälla som användes för att få fram uppgifter om dödsorsaker var döds— och begravningsböcker i kyrko— församlingar. Fall som avlidit i hjärt- och kärlsjuk— dom jämfördes med fall som avlidit av annan orsak med avseende på förekomåt av exponeringsfaktorn

"dynamitarbete". Följande resultat framkom.

S()IJ 1982 31 Tabell 4.

Dynamitarbete

Exponerade Oexponerade Totalt Fall 21 148 169 Kontroller 10 174 184

12.4 % av fallen var exponerade mot 5,4 % avkontrolh lerna.

På grundval av denna tabell kan man alltså få fram att risken för att avlida i hjärt- och kärlsjukdom var omkring 2,5 gånger större hos personer som varit sys— selsatta i dynamitarbete än hos den kontrollgrupp som utvalts. Återigen erinras om att siffran 2,5 är be— häftad med en viss statistisk osäkerhet, vilket gör att man inte bör dra alltför hårda växlar på den exakt— het som förekomsten av ett decimalkomma kan förleda till.

Jag skall visa på ytterligare ett exempel - återigen härrörande från en frågeställning om asbest - på en epidemiologisk riskberäkning med angivande av samband mellan exponeringsnivå och risk eller, med användan— de av en mera teknisk term, dos/responssamband. Den är hämtad från en undersökning utförd av F. Liddell och medarbetare och publicerad 1977 (ref nr 13).

I det publicerade arbetet finns bland annat följande diagram som visar på längsaxeln ett mått på exponering och på höjdaxeln en relativ risk (RR) beräknad på det sätt som framgått tidigare i denna uppsats. Den rela— tiva risken (RR) avser här risk att dö i lungcancer.

Som mått på exponering har här använts en skattning

av expositionsnivå (angiven som koncentration i mil-

joner fibrer per kubikfot) multiplicerad med tid (angiven som år). Den storhet eller måttenhet för exponering som resulterar av denna procedur kan vi

kalla för fiberår.

Den exponerade gruppen är här gruvarbetare i asbest- gruvor och som kontroller har använts anställda i gruvföretagen vilka, såvitt känt, inte exponerats

för asbest.

Figur 1.

Relativa Risk

1000 2000 3000

Fiberår (milj fibrer/kubikfot x år)

Som synes av diagrammet kan man genom de olika punk— terna i diagrammet dra en linje som visar samband mellan exponeringsnivå och relativ risk. De som har mest och längst exponering drabbas av den största risken. Detta låter självklart men är i praktiken

ofta svårt att visa.

Efter denna kortfattade genomgång av grundläggande

epidemiologiska begrepp innefattande de vanligen an—

vända riskmåtten och de vanligaste typundersökning— arna kan det vara lämpligt att återkomma till den tidigare nämnda frågan om kombinationseffekter av asbest och tobaksrökning. Det finns många lärorika poänger i den diskussion som förts om detta samband. Det gäller sambandet mellan en miljöfaktor (asbest) och en så kallad livsstilsfaktor (rökning) vilka båda påverkar risken för lungcancer. Som åskådnings— exempel har jag valt ett arbete av Selikoff och med— arbetare 1979 (referens 14). Den grupp som undersökts består av knappt 18 000 asbestexponerade isoleringsar— betare i USA. Studieperioden var 1967 - 1976. Från detta arbete har hämtats följande sammanfattande ta- bell.

aeH 5.

Relativ risk (RR)

(torkombination Dödlighet i överdödlighet i

lungcancer lungcancer

I denna tabell har den studerade gruppen indelats i

fyra klasser med de faktorkombinationer som framgår

av kolumnen längst till vänster. A står här för asbest— exponering och R står för rökning. Kategorin A — och

R - avser anställda som varken exponerats för asbest eller röker. Denna kontrollgrupp härrörde inte från gruppen isoleringsarbetare, vilket är lätt att förstå. Gruppen valdes ut och följdes upp i en separat under— sökning men med en metod som möjliggjorde användning

av den som jämförelsematerial i den aktuella under— sökningen. För att gå tillbaka till tabellen omfattar

på motsvarande sätt kategorin A + R + anställda som

exponerats för asbest vid isoleringsarbete och son röker. I kolumnen "dödlighet i lungcancer" har in— förts mått på dödlighet i just lungcancer som obser- verats i de studerade grupperna. Det mått som här an— vänts för dödlighet är antal fall under studieperio- den per 100.000 observationsår. En liten teknikali- tet som bör nämnas i sammanhanget är att i tabellen gjorts en korrigering för ålder så att de fyra kate-

gorierna sinsemellan är likvärdiga i detta avseende.

I tabellen har under kolumnen "överdödlighet i lung- cancer" angetts de dödlighetstal som överstiger 11,3. Denna nivå registrerades hos kategorin A — R - och kan därigenom betraktas som en slags grundnivå.

I kolumnen "relativ risk" har införts de olika kate— goriernas risktal utgående från gruppen A — R — som indextalet 1.

Av denna tabell ser man att både miljöfaktorn asbest (A) och riskfaktorn rökning (R) har en betydande in- verkan på dödlighet i lungcancer. Risken är mycket stor hos den exponerade rökaren (överrisk 590,3). Även den icke rökande asbestexponerade kategorin

(A + R -) visar en betydande överrisk, låt vara att

den är lägre (47,1).

Av tabellen framgår vidare en annan sak, nämligen den effekt man kan teoretiskt förvänta genom att ta bort asbest respektive rökning. Om man gör den teoretiska operationen att man i gruppen A + R + tar bort asbest så går överrisken ned från 590,3 till 111,3. Vår vinst blir alltså — med de mått som här använts - 479. Om vi däremot tar bort rökning går överrisken ned från 590,3 till 47,1 vilket ger en vinst på 543,2. Vi kan alltså konstatera att vi kan erhålla relativt stora förebyggande effekter både genom att sanera miljön och genom att eliminera rökning som riskfaktorer. Den största förebyggande effekten får man naturligt nog

genom att eliminera båda två. Av intresse är emeller—

tid vidare att den förebyggande effekten av miljösa— nering respektive ändringen av livsstil är i samma

storleksordning.

Detta förhållande kan till exempel uttryckas i form av kvoten 543,2 479

= 1,1

En något annorlunda bild får man fram om man inskrän— ker sig till att enbart se på kolumnen "relativ risk". Den kan vilseleda till tolkningen att rökningen är den självklart överlägset viktigaste faktorn att före- bygga i detta fall — 10,8 mot 5,2. Detta är givetvis ett teoretiskt resonemang. I praktiken är både asbest— exponering och rökning sådant som man inte "tar bort" utan vidare i en studerad grupp av det här slaget.

Med exemplet vill jag bara betona att om man önskar föra en på vetenskapliga fakta baserad diskussion om den relativa betydelsen av den ena eller andra faktorn så fordras data av detta slag. Exemplet illustrerar även det nödvändiga i att se till tillgängliga upp- gifter om såväl incidens som relativ risk.

De olika typerna av epidemiologiska studier har för— respektive nackdelar. Det är svårt att ange regler

för vilken av dem som är att föredra i olika problem- situationer. Det bör dock observeras att i en prospek— tiv (kohort) studie inriktar man sig som regel på en enda typ av exponering och dess eventuella samband med många olika typer av sjuklighet. I de retrospek— tiva (fall/kontroll) undersökningarna kan man inrikta sig på flera olika typer av exposition och deras even— tuella samband med en typ av sjukdom eller exposition och deras eventuella samband med en typ av sjukdom eller hälsostörning åt gången. Frågan om val av under— sökningsmetod avgörs av frågeställningens natur, vad man känner till från andra delar av litteraturen om sjukdomens respektive expositionens karaktäristika

och hur vanligt förekommande den sjukdom eller den

exponering är som hypotesen gäller. Andra faktorer av betydelse är vilka informationskällor som står till buds om vilka personella och tekniska resurser och ekonomiska medel som ställs till förfogande för undersökningens utförande. Ibland kan det även fin— nas tidsmässiga krav på undersökningen innebärande krav på snabbhet. Även sådana krav kan spela roll

i val av metod. Som generell regel gäller att man bör, där så är möjligt, lägga upp sin undersöknings— plan så att den hypotes man är ute för att testa kan undersökas med såväl retrospektiva som prospektiva

metoder.

För den som är intresserad att förkovra sig ytterli— gare i hur epidemiologiska undersökningsmetoder kan tillämpas på arbetsmiljöproblem vill jag rekommendera till läsning en översiktsartikel skriven av

Sven Hernberg 1980 (ref nr 15).

9. BERÄKNING AV RISKUTFALL I BEFOLKNINGEN

I den översiktliga framställning som tidigare getts har behandlats centrala begrepp i epidemiologin som incidens, relativ risk (RR) och dosens inverkan på risk (dos/respons). Om den exponerade gruppens storlek är känd och likaså den på gruppen tillämpliga relati— va risken (RR) och därtill incidensen för sjukdom eller dödsorsak man är intresserad av, så kan man teoretiskt uppskatta det antal sjuka eller döda i hela befolkningen som kan tillskrivas exponeringen. Försök till skattningar av detta slag görs ibland i både vetenskaplig debatt och i den allmänna miljöde—

batten. Detta kan göras med följande principformel.

(Uppmätt relativ risk — 1) x (åldersstandardiserad

incidens) x (antal exponerade personer).

I denna formel skall — som synes — den uppmätta eller registrerade relativa risken minskas med talet 1 ut-

gående ifrån antagandet att 1 står för den risk som

finns i befolkningen helt bortsett från den aktuella

riskfaktorn.

Vid betraktandet av denna formel inser man snabbt att uppskattningar av detta slag i praktiken är behäftade med stor osäkerhet. Dess användning måste grundas på antagandet att tillräckliga och tillförlitliga uppgif- ter finns om alla de tre ingående komponenterna rela- tiv risk, incidens och storlek av exponerad grupp. I praktiken har man inte denna information. De exponera— de gruppernas storlek och de relevanta risktalen för de olika exponeringsnivåer som är eller kan vara aktu— ella är okända. Därtill kommer att var och en av de ingående komponenterna innehåller osäkerhetsfaktorer och formelns användning innebär att de multipliceras. I försök att beräkna antal sjukdomsfall som är hänför— bara till viss typ av exponering — exempelvis i arbets— miljön - måste man därför acceptera att man i prak— tiken rör sig med skattningar. Exakta beräkningar är

svåra att göra.

I miljödebatten har under senare år då och då före- kommit meningsutbyten över hur många fall av en viss sjukdom som orsakas av miljön i allmänhet eller arbets— miljön i synnerhet. Det är främst cancersjukdomarna som varit aktuella i de diskussioner som förts. Av " denna anledning kan det vara motiverat att erinra

om de grundelement som bör ingå i en diskussion om hur stor andel av en befolknings sjuklighet som kan till- skrivas miljöförhållanden eller någon särskild kompo—

nent av miljön.

Generellt gäller i alla bedömningar av risk — oavsett om frågan gäller en totalbefolkning eller någon defi— nierbar del av densamma att man i riskbedömningar ser på såväl relativ risk som sjukdomens förekomst, den

senare uttryckt i incidens. Om vi har en mycket säll-

synt sjukdom för vilken den relativa risken 5— eller

kanske lO—dubblas på grund av miljön så resulterar detta fortfarande i ett förhållandevis litet antal sjukdomsfall. Om vi däremot har en sjukdom som är vanlig i befolkningen så kan redan en måttlig ökning av risken - säg från 1 till 2 - resultera i ett stort antal fall.

10. SAMBANDSBEGREPPET

Allmänt 1 naturvetenskaplig och medicinsk forskning gäller att orsakssamband är lättast att studera i rent experimentella försökssituationer. Man väljer en upp- sättning metoder som anpassas till den frågeställning som studeras och tillämpar dem under laboratorieför— hållanden. Forskaren har i en sådan situation alla i sammanhanget väsentliga betingelser under kontroll

och kan manipulera en faktor i taget på ett defini— erbart och mätbart sätt. En viktig del av försöksmo— dellen är då en mätmetod med vilken man på ett pålit— ligt sätt avläser effekten av det som man gör. Modellen är konstruerad för just ett sådant ändamål.

Inom epidemiologin är förutsättningarna väsentligt annorlunda. Man karaktäriserar därför ofta epidemio— logiska undersökningar som observationella, vilken term skall ses som motsats till experimentella enligt ovan. Man observerar ett skeende som man själv inte kan på— verka. Detta innebär att man måste försöka hitta under— sökningsbetingelser som efterliknar ett naturligt före— kommande experiment. Man är hänvisad till att obser- vera grupper av människor i yrken eller i kontakt med någon arbetsmiljöfaktor och till att på bästa sätt bilda sig en uppfattning om deras hälsoförhållanden. Som tidigare framgår är epidemiologins grundprincip att jämföra hälsoförhållanden i grupper som exponeras för en studerad faktor med grupper som inte exponeras för samma faktor. Det som medför tolkningssvårigheter är ofta att de observerade grupperna skiljer sig åt, dels ifråga om den speciella faktor man studerar, dels i andra avseenden. Personer i olika yrken eller arbets- miljöer kan uppvisa skillnader ifråga om livserfaren-

het, utbildning, bostadsort, personlig livsstil med flera faktorer som kan påverka hälsosituationen eller risken för olika sjukdomar. Vidare kan olika yrken attrahera personer med olika hälsomässiga förutsätt— ningar. Dessa omständigheter resulterar i svårigheter att med vetenskaplig säkerhet peka ut en faktor som

orsak till det man iakttar i de studerade grupperna.

Flertalet epidemiologiska undersökningar syftar i prak— tiken till att påvisa ett samband mellan en sjukdom och en studerad faktor. Denna faktor kan vara till exempel en miljöfaktor. Påvisandet av ett sådant samband kan ses som det första steget i en analys av sjukdomens orsaker. Om man lyckas påvisa ett sådant samband är nästa steg i analysen en närmare granskning

av innebörden i detta samband.

För att exemplifiera kan vi tänka oss situationen där bland de anställda i en viss typ av industri eller i en bestämd yrkeskategori inträffar ett antal fall per år av en sjukdom. Vi utgår vidare från att denna sjuk— dom även förekommer i den allmänna befolkningen. Vi kan vidare tänka oss att andelen insjuknade i den ak- tuella yrkesgruppen eller kategorin anställda är högre än vad man kan förvänta utgående ifrån kännedom om sjukdomens förekomst i allmänbefolkningen. Detta för— hållande kan i och för sig inte godtas som ett orsaks— samband mellan den studerade faktorn — i detta fall yrkesgruppens egenskaper — och sjukdomen. Flera frågor måste diskuteras före ett sådant godtagande. Översikt—

ligt kan frågorna sammanfattas som:

— Kan det observerade sambandet bero på en slump?

- Kan andra faktorer än just den faktor man stude— rar förklara sambandet (så kallat indirekt sam— band)?

— Finns det någon felkälla i den information man använt eller den datainsamlingsteknik som ut-

Den första frågan, den möjliga inverkan av slumpfak- torn, är vetenskapligt sett av central betydelse. Den studerade gruppens storlek och variationer i den stu— derade sjukdomens förekomst i allmänbefolkningen spe— lar roll för en sådan diskussion. Ju mindre den stu- derade gruppen är och ju större variationen i före— komst som finns desto större är möjligheten att det observerade sambandet beror på en ren tillfällighet. Sannolikheten av att ett observerat samband är helt och hållet orsakat av slump kan uppskattas med statis- tisk testning. Det finns flera metoder härför och va— let av metoder måste anpassas till den aktuella frå— geställningen och vilka slag av data som undersöks.

I analysen av data i en epidemiologisk undersökning används statistiska metoder och tillämpas statistisk teori. Det är därför oundgängligen nödvändigt att epi— demiologiska undersökningar planeras och genomförs i samarbete med statistisk expertis eller i varje fall med personer som har god statistisk skolning - och helst även erfarenhet av statistikens tillämpningar i epidemiologiska sammanhang. Ett misstag som alltför ofta begås är att statistisk konsultation söks först då det börjar bli dags att analysera redan insamlade data. Detta är för sent. Studieuppläggning, datainsam- ling och mätmetoder kan vara på många sätt illa valda, defekta eller felaktigt utförda innebärande att en aldrig så skicklig analys inte kan reparera eller kompensera vad som redan skett. Den statistiska spe— cialkunskapen måste vara med redan från början.

Lika viktigt som att undersöka och uppskatta slump— faktorns sannolikhet är att granska frågan om det ob— serverade sambandet kan bero på någon annan faktor

än den man studerar. Om de grupper som jämförs skiljer sig ifråga om förekomst av en ytterligare faktor eller egenskap — alltså utöver den miljöfaktor man studerar — som inverkar på risken att få sjukdomen, kan detta

resultera i ett så kallat indirekt samband. Detta

skall inte förväxlas med ett äkta orsakssamband. Det finns i den vetenskapliga litteraturen många exempel på att faktorer som ålder, bostadsort, rökvanor och andra karaktäristika i de studerade grupperna gett upphov till samband som inte har med den studerade frågeställningen att göra. Det är väsentligt att i en epidemiologisk undersökning ta hänsyn till faktorer som kan leda till sådana indirekta samband. Det finns slutligen även exempel på att felaktigt använda me— toder och okritiska val av informationskällor resul-

terat i falska samband.

Graden av säkerhet som dras i en epidemiologisk utred— ning är beroende av i vilken utsträckning man kan av— visa och kontrollera alternativa förklaringar. Ju mer välkontrollerad en undersökning är och ju mer de be— tingelser under vilka den utförts liknar ett naturligt förekommande experiment desto bättre kan man underbyg— ga tolkningen av att ett påvisat samband bör betraktas som orsakssamband. I ett sådant läge kan man alltså

på goda grunder avvisa invändningar att sambandet är slumpbetingat, indirekt eller falskt. På basis av så— dana överväganden kan man således göra gällande att det påvisade sambandet är att betrakta som ett äkta orsakssamband.

Det är av central betydelse att ställningstagande till frågan om ett påvisat samband är att betrakta som orsakssamband görs på basis av bästa tillgängliga in— formation. Beslut av betydelse i hälsofrågor av många slag måste ofta göras på basis av observationella undersökningar. Man måste därför ha en så klar upp— fattning som möjligt om den kunskap och de antagan-

den som besluten grundas på.

Det kan inte nog understrykas att epidemiologiska un- dersökningar tagna i och för sig inte kan bevisa — i strikt och logiskt bindande mening — ett orsakssam— band. Icke—experimentella studier, till vilka hör bland

annat epidemiologiska undersökningar, räcker helt enkelt inte till för det. Däremot kan man på basis av väl utförda epidemiologiska undersökningar bedöma sannolikheten av ett äkta orsakssamband. Man bör dock vara klar över denna distinktion. Orsakssamband är

något som bedöms, det bevisas inte.

För balansens skull skall här tilläggas att även expe— rimentella undersökningar har sina ofullkomligheter

i bevisföringen av orsaksmekanismer och orsakssamband. Det faller utanför syftet med denna uppsats att gå in på vetenskapsteoretiska utläggningar kring frågan om vad som menas med en vetenskaplig sanning. Det räcker med att konstatera att experimentella undersökningar är lättare att utföra under kontrollerade betingelser

än ickeexperimentella.

De karaktäristika som ofta används i beskrivningar och

diskussioner om sambandets art är:

- styrka — konsistens - tidssamband

— biologisk trovärdighet.

Beträffande ett sambands styrka gäller allmänt att ju starkare ett samband är, mätt i statistiska mått, des— to högre är sannolikheten att ett orsakssamband före—

ligger.

Styrkan i ett samband kan förenklat uttryckas som ett mått på sjukdomens förekomst i den exponerade gruppen jämfört med sjukdomens förekomst i en grupp som inte är exponerad. Med exponering avses här kontakt med den faktor i miljön som man misstänker vara en sjukdoms- orsak. Ju större denna skillnad är, mätt i statistiska mått, desto högre är sannolikheten av ett orsakssam- band. Svaga eller måttliga samband visar sig ofta ha

andra förklaringar än den man trodde på från början.

De riskkvoter som framgått av tabellerna 2 till 5 i tidigare text uttrycker de påvisade sambandens styr— ka. Ju högre riskkvot desto starkare samband.

Tidigare har nämnts betydelsen av att man med veder— tagna statistiska metoder söker bilda sig en uppfatt— ning om slumpfaktorns inverkan. Denna uttrycks ofta i så kallad statistisk signifikans. När man bedömer en beräkning av statistisk signifikans, som uttryck för sannolikheten av ett slumpmässigt utfall, är un— dersökningens storlek en faktor som bör beaktas.

Om man har en mycket stor prospektiv undersökning av hypotesen att det finns ett samband mellan säg riskfaktor A och sjukdom B och denna resulterar i en riskkvot på, låt oss säga, 1,5 så är det mycket sanno— likt att denna i statistisk testning visar sig vara höggradigt signifikant på 1 %—nivå. Detta innebär med andra ord att sannolikheten för att få ett sådant re- sultat på grund enbart av en slump är mindre än 1 %. Av detta skall inte dras den felaktiga slutledningen att ett orsakssamband föreligger mellan faktor A och sjukdom B. Ett litet systematiskt fel i datainsamling— en kan, om det inte observeras, väl orsaka en risk— kvot på l,5 och den statistiska signifikansen uppstår lätt eftersom man i undersökningen opererar med stora tal. Om sjukdomen B är lungcancer kan till exempel

en snedfördelning av rökvanor i de observerade grup— perna - innebärande att den grupp som exponeras för faktor A innehåller ett stort antal rökare - förklara en riskkvot på 1,5. Däremot måste det, för att fort— sätta exemplet, till en extrem snedfördelning av just rökvanor för att förklara en riskkvot på 6 ä 7. Man bör alltså i en bedömning av sambandets styrka se på riskkvotens storlek, de studerade gruppernas storlek och graden av statistisk signifikans i observerade

skillnader.

En ytterligare faktor som påverkar bedömningen av ett sambands styrka är om samband mellan en miljöfaktor och effekt kan visas på flera nivåer av exponering.

Tidigare i texten har beskrivits exempel på hur så- dana samband kunnat demonstreras. Om man kan i en epidemiologisk studie visa hur, förenklat uttryckt, låga grader av exponering ger liten effekt (= risk- ökning) och högre grader av exponering för samma faktor ger motsvarande ökningar av effekt (= risk— ökning) utgör detta stöd för styrkan i ett samband. Det talar även för att det påvisade sambandet är ett äkta orsakssamband. En toxikolog skulle kalla det— ta för ett dos/responssamband.

Konsistens innebär att sambandet kan påvisas i flera sammanhang och helst med användning av olika metoder. Ju oftare man kan påvisa sambandet under olika för— hållanden och på olika studerade grupper, desto hög— re är sannolikheten att sambandet kan betraktas som ett äkta orsakssamband. Samband som beror på en ren slump brukar inte stå sig i upprepade undersökningar.

När det gäller tidssamband är det väsentligt att hålla i minnet att i ett äkta orsakssamband föregår expone- ringen eller den händelse som man misstänker som orsak den sjukdom man registrerar. Detta kan låta.som något självklart men i praktiken är det ibland förenat med svårigheter att klarlägga vilket som kom först av expo— nering respektive sjukdom.

Biologisk trovärdighet innebär allmänt att sambandet skall överensstämma med kända fakta om egenskaperna hos den faktor och karaktäristika hos den hälsostör— ning man studerar. Ett ställningstagande till biolo— gisk trovärdighet beror alltså på kunskapsläget även inom andra ämnen än epidemiologin. Allmänt kan kons- tateras att samband som står i direkt konflikt med eller som inte stämmer överens med hittills kända fakta bör synas särskilt noga innan de godtas som äkta orsakssamband.

Man bör alltså hålla i minnet att epidemiologin är be— roende av kunskaper och erfarenheter inom många veten- skapliga specialområden. Både i formuleringen av hy— poteser och problemställningar och i slutsatsdrag—

ning och tolkning av undersökningarna utnyttjar man information från dessa specialområden. Det är detta som gör att epidemiologin i sin praktiska tillämpning på frågor om miljö och hälsa kan betraktas som tvär—

vetenskap.

I ett ställningstagande till en epidemiologisk under- sökning eller en epidemiologisk frågeställning för att få fram en riskbedömning bör man sammanfattnings-

vis söka besvara följande frågor:

— Hur säkert är det påstådda eller misstänkta sambandet?

- Hur stor är riskökningen, t ex mätt i relativ

risk?

- Hur många sjukdomsfall kan tillskrivas det

påvisade sambandet?

- Hur allvarlig är den sjukdom eller hälsostör-

ning som frågan gäller?

11. RESULTATLÖSA UNDERSÖKNINGAR

I föregående textavsnitt har diskussionen gällt frågan om en kritisk granskning av sambandsförhållanden där sådana framkommit i epidemiologiska studier. Det är

på sin plats att här även kort kommentera frågan om hur man skall se på "negativa" eller resultatlösa studier. Det händer av och till att det görs gällande att samband mellan låt oss säga miljöfaktor A och sjukdomen B inte existerar och som stöd för uppfatt— ningen åberopas utförda epidemiologiska undersökning— ar. I ett sådant läge gäller principen att negativa undersökningar skall granskas lika förutsättnings— löst som undersökningar som gett så kallade positiva resultat. Härvid kan det vara värt att hålla i minnet att det är ytterligt svårt, för att inte säga omöjligt, att bevisa frånvaron av låt oss säga ett svagt sam— band mellan en viss miljö och en viss sjukdom i epi— demiologiska undersökningar. Härför skulle krävas en

mycket stor — närmande sig oändligt stor - studie.

Om man skall dra slutsatser eller göra sannolikhetsbe— dömningar av negativa epidemiologiska studier finns därför som första krav att studien skall vara stor i meningen att den omfattar ett stort antal individer och helst även omspänna en lång tidsperiod. Det sist— nämnda är av särskild vikt ifråga om sjukdomar som uppträder först efter lång tid. Vidare skall mätmeto— der som används för gradering av exponering och klas— sificering av hälsostörning eller sjukdom vara till— räckligt känsliga. En Stor studie som görs med okäns— lig mätmetodik kan väl undgå att påvisa ett samband

även om ett sådant skulle existera.

I verkligheten utgör så kallade resultatlösa eller ne— gativa studier inget stort problem, i varje fall inte ett stort kvalitetsproblem. Det är betydligt vanliga- re att undersökningar med positiva resultat publice— ras än undersökningar som utfallit negativt. Det finns ( säkerligen en hel del negativa studier som aldrig kommer till allmän kännedom. Lika fullt förekommer att resultatlösa studier används som underlag i prak— tiska beslut som gäller till exempel miljöproblems lösande. Som allmän regel bör gälla i sådana fall att den bakomliggande studien granskas kritiskt oavsett resultaten är positiva eller ej eftersom de bedöms ha relevans för en praktisk frågeställning. Gransk- ningen bör omfatta studien i sin helhet, d v s prob— lemdefinition och hypotesformulering, undersökningens uppläggning, informationskällor, datainsamlingsteknik, mätmetoder, statistisk analysteknik, tolkning och slutledningar. Det finns i sådana sammanhang ingen anledning att behandla negativa studier annorlunda än studier där positiva resultat framkommit.

Sven Hernberg har i en artikel 1980 utförligt disku— terat bland annat frågan om resultatlösa eller negati— va studier (ref nr 16). Se även artikel av Bengt Källén 1981 (ref nr 17).

12. SAMBANDSFRÅGANS PRAKTISKA ASPEKTER

Ställningstagandet ifråga om ett påvisat samband mel— lan en miljöfaktor A och en hälsostörning B är att uppfatta som äkta orsakssamband utgör en kritisk punkt i vetenskaplig slutsatsdragning. Därav följer också att den har stor betydelse för de praktiska åtgärder som ställningstagandet kan leda till. En frågeställning av lika stor principiell räckvidd är frågan om hur generellt sambandet skall uppfattas om det är ett äkta orsakssamband. Om ett äkta orsakssam— band påvisats inställer sig en viktig följdfråga som gäller hur relevant sambandet är för andra grupper än de som hittills studerats. Det samband som påvi— sats gäller strängt taget och i första hand just de grupper som utvalts för undersökningen med beaktande av deras speciella hälsomässiga förutsättningar och vilka miljöförhållanden som de utsatts för. I vilken utsträckning ett samband som konstaterats i en grupp kan direkt överföras till andra grupper som på annat sätt och i annan grad exponeras för samma faktor är en fråga om vetenskapligt och praktiskt omdöme.

Dessa frågor, sambandets äkthet respektive relevans, har direkt praktiska aspekter. Om ett samband mellan en miljöfaktor och en sjukdom inte är ett äkta orsaks— samband kan man inte utgå ifrån att en förebyggande åtgärd som riktas mot faktorn eliminerar sjukdomen. Naturligtvis kan det hända att den verkliga orsaks— faktorn påverkas av tekniska förändringar men säker kan man inte vara. Det beror på hur starkt kopplad den verkliga orsaken är till de förhållanden som de tekniska åtgärderna riktas mot.

Även frågan om relevans har en praktisk sida. Om man i epidemiologiska undersökningar påvisar ett samband mellan en miljöfaktor och en sjukdom och om man efter

granskning av tillgänglig kunskap i berörda veten— skapsområden kommer till att det rör sig om ett äkta orsakssamband inställer sig frågan för vilka grupper miljöfaktorn är att betrakta som en verklig hälsorisk. Man kan illustrera detta med exemplet lösningsmedel och sambandet mellan exponering för lösningsmedel och vissa neuropsykiatriska störningar. Detta har behand— lats utförligt i INRA—utredningens betänkande (SOU:11). Om man accepterar att det finns ett sådant samband bör man komma ihåg att det visats gälla ifråga om re— lativt höggradig exponering. Att man i undersökningar— na inriktat sig på just höggradig exponering betingas av effektivitetsöverväganden. Sambandet är helt en— kelt lättare att visa i en höggradig exponerad grupp än i en lågexponerad. En omedelbar följdfråga är emel— lertid — fortfarande om man accepterar sambandet som äkta — om varje form av kontakt med lösningsmedel är förenat med samma risk. Rent förnuftsmässigt är det naturligtvis inte så. Man kan, om man iakttar god yr— keshygien och vidtar skyddsåtgärder umgås med lös— ningsmedel utan att detta innebär risk. Om man på var— je form av kontakt med lösningsmedel tillämpar risk— beräkningar som grundas på undersökningar av höggra— digt exponerade personer så bör man vara klar över

att resultatet blir en överskattning av risk. Man bör alltså beakta det tidigare beskrivna generella samban— det mellan dos och respons (exponering och risk/effekt) Det finns i vårt arbetsliv och i vårt vardagsliv många situationer där lösningsmedel kommer till an— vändning. Den praktiska frågan gäller vid vilken grad av exponering risken uppträder. Någonstans går, vid sjunkande grad av exponering, den reella risken över

i en teoretisk risk. Det är en svår och inte sällan kontroversiell bedömningsfråga att avgöra var denna omslagspunkt inträffar. Det är också en fråga om vil— ka säkerhetsmarginaler man önskar arbeta med. En sådan diskussion påverkas givetvis av vilken typ av hälso— störning som frågan gäller. En allvarlig och livs—

hotande risk bedöms naturligen strängare än någon som snarare kan rubriceras som en komfortstörning. En stor och allvarlig risk resulterar naturligen

i ett större krav på skyddsmarginal.

Det finns inga fasta regler om hur och när sådana ställningstaganden skall göras. Avgörande faktorer är kvalitet hos beslutsunderlaget och kunskaper och attityder hos dem eller de grupper som har att ta ställning. Man kan inte heller bortse ifrån att de praktiska följderna av eventuella beslut här spelar roll. Under alla omständigheter bör man vara medve— ten om att det finns ett avsevärt utrymme för sub— jektivitet när det gäller att fixera den punkt i en tillväxande kunskapsmassa där man anser att övervä— gande skäl talar för att ett påtalat samband utgör ett äkta orsakssamband. Det är delvis en kunskaps— och utbildningsfråga. Det är emellertid också i stor utsträckning en attitydfråga. Vissa kräver omfattan— de material av bevisning. Andra nöjer sig med mindre. Det kan, närmast som ett kuriosum, nämnas att vid slutet av 70—talet fortfarande publicerades artiklar i den vetenskapliga litteraturen där man ifrågasatte sambandet mellan tobaksrökning och lungcancer. Detta samband har i övrigt sedan 20 år accepterats som ett äkta orsakssamband i den vetenskapliga debatten.

13. UTBILDNINGSFRÅGAN OCH INFORMATION OM SAMBANDSFRÅGOR

Som framgått ovan kan det konstateras att beslut ifråga om samband mellan en miljöfaktor och en sjuk— dom endast undantagsvis kan göras på basis av enbart en enda epidemiologisk undersökning. Normalt måste en sådan bedömning grundas på ingående granskning av tillgänglig kunskapsmassa inom alla berörda vetenskaps— områden. Denna omständighet är viktig att beakta i diskussioner om hur information om utveckling av den vetenskapliga kunskapsfronten skall förmedlas till arbetstagarna. Den innebär att olika enskilda personer och specialister kan på grundval av olika grundmate—

rial och olika tolkningar av detta material dra olika slutsatser i sambandsfrågor. Frågan om samband finns eller är rimlig att anta besvaras alltså olika bero— ende på vem som blir tillfrågad.Likaså gäller detta frågan om sambandets giltighet eller relevans för andra grupper än de som studerats. Detta har till följd att den som är intresserad av att få frågan be— lyst ofta har att välja mellan motstridiga besked. En sådan situation kräver, för att kunna hanteras på ett konstruktivt sätt, en viss utbildningsnivå eller i varje fall vissa förkunskaper hos den som har att ta ställning. Om denna förutsättning saknas riskerar man en blockering och handlingsförlamning inför mot— stridig information. I det mycket förvirrade läge som kan uppstå då motstridig information föreligger har informationens trovärdighet — med den koppling detta har till informatörens trovärdighet — stor betydelse. Den avgör om informationen godtas, förkastas eller ignoreras. Situationen ställer således krav på den enskilda individen, något som beskrivits och diskute— rats av bland annat Marianne Frankenhaeuser 1974

(ref nr 18).

I praktiken innebär ett ställningstagande i en same bandsfråga därför ett ställningstagande till en to— tal kunskapsmassa och inte till en enda epidemiolo- gisk studie. Härvid är det viktigt att beakta att oli— ka grupper i samhället har varierande förmåga och ka— pacitet att göra sådana ställningstaganden. Högutbil— dade grupper har på sätt och vis ett gynnsamt läge i förhållande till lågutbildade. De har lättare på basis av den bakgrundsinformation de besitter och på grund av sin skolning att ta emot ny information. De har en bättre beredskap för att sovra den och sätta in den i ett sammanhang där den är meningsfull. Den nya kunskapen eller informationen knyter an till en redan befintlig fond av kunskaper och begrepp. För den högutbildade är problemet i första hand mängden

av information. Mängden kan vara så stor att den enskil— des kapacitet inte räcker till, något som i och för

sig kan resultera i en stressituation. Problemet här

är närmast ett kapacitetsproblem och inte ett metod— problem. '

För de grupper i samhället som är lågutbildade är problemet ett annat. Det är inte för mycket informa— tion. Det är istället mängden av osorterade, fragmen— tariska, mer eller mindre relevanta och meningslösa uppgifter. Personer som saknar en systematiskt och skolmässigt uppbyggd kunskap har svårt att sortera den ström av uppgifter och fragment av information från vetenskapsvärlden som Via tidningar och radio/TV når dem. Man nödgas konstatera att det är i praktiken ogörligt för lekmän att absorbera hela den komplexa struktur och blandning av kunskaper, tolkningar, på— ståenden, teorier, framtidsvisioner och spekulationer som i en ständig strönlkommer från vetenskapsvärlden. Det är inte lätt för den oinvigde eller fåkunnige

att orientera sig och bedöma vad som är vad. I skym— ningen är ju, som det sägs, alla katter grå. Även per— soner med avancerad skolunderbyggnad kan ha svårt. Problemet är här att få fram det som är meningsfyllt i denna mängd. De fragment av denna komplexa mängd som sipprar ut via allmänna nyhetsmedia räcker inte som material för riskbedömningar. Hela massan kräver bearbetning för att på ett systematiskt sätt samman— fogas till information. Från avnämarens — i detta fall den enskilde anställdes — synpunkt är kravet på in— formation att den skall vara relevant, begriplig och trovärdig. En förutsättning för sådan bearbetning — alltså i syfte att ge informationen just dessa kva— liteter — är en aktiv medverkan från avnämaren. Om av— nämaren eller informationskonsumenten inte deltar ak— tivt i att välja och dra ut relevant information från den stora mängden av uppgifter finns risk att denna

mängd för honom/henne kvarhåller sin karaktär av

osystematiskt bakgrundsbrus.

Under alla omständigheter skall man vara klar över att alla vetenskapliga data som kan åberopas i en diskus— sion om epidemiologiska sambandsfrågor i praktiken in— te kan spridas till lekmän. Det är nödvändigt att göra ett urval och en bearbetning så att man får fram

just relevant, uttolkad och begriplig information.

Man bör alltså vara klar över distinktionen mellan da— ta och information. Det är vidare en fråga om att hö— ja utbildningsnivån och därmed den psykologiska och in— lärningsmässiga beredskapen hos de slutliga avnämarna för information så att de kan ta emot den och aktivt medverka i urvalet och bearbetningen av densamma. De problem man står inför är således frågan om hur gall— ringen skall ske och hur bearbetningen skall göras för att resultera i just relevans, begriplighet och trovärdighet. Det är vidare en fråga om hur man skall gå tillväga för att höja utbildningsnivån i syfte att skapa förutsättningarna för den nödvändiga aktiva med— verkan från de anställdas sida. Först som sist är det viktigt att framhålla att diskussionen inte kan in— skränkas till att gälla hur vetenskapliga arbeten skall återföras till de anställda. Vad det gäller är hur sys— tematiserad och granskad information om tillgänglig kunskap skall föras ut till dem det angår. Det handlar emellertid lika mycket om att skapa faktiska utbild— ningsmässiga förutsättningar för en aktiv medverkan från de anställdas sida. Denna medverkan krävs för att skapa den tvåvägsprocess ur vilken information uppstår. Den krävs även för att det urval av information — som i praktiken är en oavvislig nödvändighet — skall va— ra relevant. Med relevant urval avses då information

som svarar mot de anställdas behov.

Referenslista

l. Ast. D.B och Schlesinger ER. The conclusion of a ten—yearsstudy of water fluoridation. American Journal of Public Health 46:265—271. 1956

2. Baracci, R. Asbestos and Lungcancer. An analysis of the epidemi— ological evidence on the asbestos — smokinginteraction. International Journal of Cancer 20:323—331. 1977

3. Selikoff, I., Hammond E.B. Multiple riskfactors in environmental cancer. "Persons at High Risk of Cancer" (Ed: J. Fraumeni) Academic Press, New York 1975

4. Rosén, M. Kan vi kartlägga den lokala befolkningens hälsoförhål— landen? En översikt av tillgänglig registerstatistik. Socialmedicinsk tidskrift nr 4—5, sid 246—251. 1981

5. Cancer Incidence in Sweden 1975 and 1976. National Board of Health and Welfare. The Cancer Registry. 1980

6. Medicinsk födelseregistrering 1977 och 1978. Socialstyrelsens statistik. Statiska meddelanden HS l981:2. Sveriges officiella statistik.

7. Occupational mortality 1970—1972. Her Majesty's Stationary Office, London 1978. (Decennial Suppl. Office of population censuses and surveys. Series DS no 2.)

8. Cancerrisk och miljöfaktorer. En undersökning baserad på det nyinrättade Cancer—miljöregistret. Rapport till arbetarskyddsfonden. Socialstyrelsen. Cancer—miljöregistret. 1980

9. Mausner, J., Baher, A. The Search for Causal Relations: Observational Studies. Kapitel ingående: Epidemiology — An introductory Text. Saunders Co (Philadelphia, London, Toronto) 1974

10.

Hernberg, S., Nurminen, M., Tolonen, M. Excess mortality from coronary heart disease in viscose — rayon workers exposed to carbon disulfide. Scandinavian Journal of Work, Environment and Health 10:93—99. 1973

11. Doll, R. Mortality from lungcancer in asbestos workers. British Journal of Industrial Medicine. 12:81—86. 1955

12. Hogstedt, C., Axelson, O. Nitroglycerine — nitroglycol exposure and the morta— lity in cardio—cerebra vascular disease among dyna— mite workers. Journal of Occupational Medicine 19:675—678. 1977

13. Liddell, F.D.K., Mc Donald, J.C., Thomas, D.C. Methods of cohort analysis: appraisal by application to asbestos mining. Journal of Royal Statistical Society 140, sid 469. 1977

14.

Hammond, C., Selikoff, I., Sedman, H. Asbestos exposure, Cigarette smoking and death rates. Artikel införd i "Health Hazards of Asbestos Exposure" Annals of the New York Academy of Sciences. Vol 330 sid 473—490. 1979

15. Hernberg, S.

"Epidemiology in Occupational Health" Kapitel ingående i: Developments in Occupational Medicine. (Ed. Carl Zenz) Year Book Medical Publishers Chicago, London 1980

16. Hernberg, S. Evaluation of epidemiologic studies in assessing the long—term effects of occupational noxious agents. Scandinavian Journal of Work, Environment and Health. Vol. 6, sid 163—169. 1980

17. Källén, B Miljöfaktorer och fosterskada — bakgrund och besluts— modell. Läkartidningen. Vol 78, sid 3123—3127. 1981.

18. Frankenhaeuser, M. Man in Technological Society. Stress, Adaptation and Tolerance Limits. Reports from the Psychological Laboratories. Stockholm University. Suppl 26. Dec 1974.

VÄRDERING AV KEMISKA HÄLSORISKER I ARBETS— MILJÖN. ALLMÄN—TOXIKOLOGISKA SYNPUNKTER

av Jörgen Bäckström

1 KEMISKA HÄLSORISKER

I allt vi gör finns en risk, stor eller liten. Det är t o m en risk i att inte göra något. Även i vårt umgänge med "kemiska" ämnen, naturliga såväl som syntetiska, möter vi risker, stora som små. Säker— heten med ett ämne är följaktligen snarare ett ut— tryck för att en riktig hantering av ett ämne är förenad med små risker, än att ämnet är riskfritt. Det finns inga riskfria ämnen, det finns bara risk- fria sätt att hantera dem. Risken med ett ämne är

i sin tur ett mått på sannolikheten och graden av skada och är en funktion av ämnets egenskaper och vår kontakt med det.

Långt tillbaka utgjordes risken för skador på häl— san, orsakade av kemiska ämnen, främst av naturligt förekommande ämnen i t ex giftiga växter och gifti— ga djur. Idag är intresset för kemiska hälsorisker främst riktat mot de ämnen som människan själv pro— ducerar, produkter av typen industrikemikalier, livsmedelstillsatser, bekämpningsmedel och läkeme— del.

Intresset för de industriellt framtagna "kemikali— erna" är i och för sig berättigat. Däremot måste ifrågasättas om det inte blivit något ensidigt och lett till glömska när det gäller de naturliga "kemikalierna" som inte sällan är betydligt större realiteter då det gäller skador på hälsan än många syntetiska ämnen. Våra födoämnen t ex — i sig själ— va och utan tillsatser från mänsklig hand — repre— senterar den största variationen och mängden av främmande kemikalier som vi överhuvudtaget får i

oss. Kemikalier som i många fall ingalunda är ga—

ranterat giftfria och som inte sällan involve— rar sådana riskaspekter som cancer, mutationer och fosterskador. Det har t ex uppskattats att hälften av alla cancerfall skulle kunna ha sin upprinnelse i faktorer i födan — naturligt före— kommande ämnen eller ämnen som bildats vid fö— dans tillagning. Onekligen stäms man därför till eftertanke då man beaktar att en 50—åring under årens lopp, räknat i torrsubstans förtärt uppe— mot 8 ton mer eller mindre naturliga kemikalier,

må vara under beteckningen livsmedel.

Om vi återvänder till de av människan producera— de ämnena, måste vi som en av orsakerna till det stora intresse som ägnas dem erkänna att hante— ringen av dessa ämnen, genom okunnighet, oför— stånd eller oförsiktighet inte så sällan kunnat orsaka skador på vår hälsa, ibland med katastro— fala följder. Massförgiftningar har t o m inträf— fat. Som exempel kan nämnas triortocresylfosfat (TOCP) som genom inblandning i en alkoholdryck i USA och matolja i Marocko orsakade förlamningar hos 16 000 respektive 10 000 människor. Sulfani— lamidelixiret i USA, i vilket sulfanilamid lösts i dietylenglykol, orsakade ett drygt 100—tal

människors död innan det stoppades.

Thalidomiden, i Sverige känd under namnet Neuro— sedyn, orsakade att mer än 8 000 barn föddes med olika missbildningar. Emulgatorn "ME 18" i det

5 k Planta—margarinet gav upphov till hudutslag och feber hos uppskattningsvis 100 000 människor. Arbetarskyddsstyrelsens gränsvärdeslista upptar åtskilliga ämnen för vilka erfarenheterna av de—

ras yrkesmässiga hantering varit dyrköpta i liv

och hälsa. I sammanhanget kan likaså påpekas att hälften av alla de fall av yrkessjukdom som offi— ciellt registreras i Sverige idag anses vara orsa—

kade av "kemiska ämnen".

Ett självskrivet krav på alla de ämnen som vi idag på olika sätt kommer i kontakt med är att de, åt— minstone inom vissa gränser, skall vara oskadliga för vår hälsa. Alternativt skall den eventuella skadeverkan stå i rimlig proportion till en viss fördel, d v s risken skall vara acceptabel. I äld— re tider fick människan kunskap om vad som var far— ligt och vad som inte var farligt huvudsakligen ge— nom att lära sig av egna eller andras misstag. Ock— så idag är detta ett sätt att berika vetandet; epi— demiologiska studier och fallbeskrivningar är många gånger värdefulla pusselbitar i en riskbe—

dömning.

En ständig strävan måste dock vara att försöka för— utse risken för skador på människan innan hon för första gången kommer i kontakt med ett nytt och främmande ämne. Inte minst gäller detta cancero— gena effekter eftersom vi vet att även en mångårig erfarenhet av Vissa ämnen utan att skador rappor— terats, ingalunda är någon garanti för riskfrihet. Det kan i dessa fall dröja ett par, tre decennier innan en tumör, orsakad av den tidigaste kontakten

med ämnet, visar sig. 2 KEMISKA PRODUKTER I ARBETSMILJÖN En arbetsmiljö helt fri från kemiska produkter tor— de idag knappast existera. Detta gäller också om vi begränsar oss till att med kemiska produkter en—

dast avse sådana som människan framställt och bortser från alla de kemiska produkter som är

en följd av naturens kemiska verksamhet.

Behovet av kemiska produkter i arbetsmiljön är

i allmänhet odiskutabelt och sammanhänger med själva den industriella verksamhetens inriktning. Ofta är de helt nödvändiga förutsättningar för arbetets bedrivande. Andra gånger medför de att vissa arbetsmoment underlättas eller förenklas. Inte sällan kan det däremot övervägas vilka pro— dukter som skall användas, hur de skall hanteras och vilka mängder som kan tillåtas förekomma i arbetsmiljön. Om risker och nackdelar överväger Vinster och fördelar eller på annat sätt bedöms vara oacceptabla, kan det bli aktuellt att dis— kutera byte av produkt, ändrad processteknik, särskilda skyddsåtgärder eller alternativa meto— der där behovet av vissa kemiska produkter eli—

mineras.

3 EN RISKFRI ARBETSMILJÖ?

Krav har ofta framförts på att inga farliga kemi— kalier skall få finnas på arbetsplatserna. Sådana krav kan tyckas berättigade men är inte sällan o— realistiska. Just de egenskaper som gör kemikalier— na användbara för ett visst ändamål är många gånger också de egenskaper som ger dem ett riskinnehåll. Andra gånger åtföljer de skadliga egenskaperna de värdefulla på ett oskiljaktigt sätt; man får dem så att säga ”på köpet".

De flesta kemikalier har sådana egenskaper att

de, åtminstone under vissa betingelser, kan åstad— komma skador av ett eller annat slag. Dessa egen— skaper, de mängder av ett ämne som vi kommer i kon— takt med, den tid vi utsätts för ämnet, det sätt

på vilket vi kommer i kontakt med ämnet (t ex in— andning, hudkontakt, förtäring) samt vår känslig— het för ämnet ifråga är faktorer som bestämmer vil— ka skador som kan uppkomma, riskens storlek och hur vi skall hantera ämnet på ett säkert sätt. De krav som bör ställas är därför att det på en arbetsplats inte skall få finnas oacceptabelt eller oskäligt riskabla hanteringssituationer. Istället för förbud kan lösningen många gånger vara t ex förändrad pro— cessteknik, bättre utbildning, hantering endast av personal med särskild kompetens, behörighetskrav

o s v. Särskilda personer eller grupper av indivi— der kan av olika anledningar vara speciellt utsatta för en viss risk. Det kan därför ibland vara nöd— vändigt att skydda dessa genom tillfälligt eller permanent förbud mot att hantera vissa ämnen alter— nativt införande av speciella skyddsåtgärder. Saknas förutsättningar för sådana lösningar kan resultatet

bli att ett ämne inte kan användas i arbetslivet.

Inom vissa gränser accepterar vi i regel att arbete av vad slag det vara må är förenat med risker. Detta måste också gälla hantering alkemikalier. Viktigt härvidlag, och strängt taget en förutsättning för

att en risk skall bli accepterad, är emellertid att vi har såväl kunskap om riskens existens som perspek— tiv på dess omfattning i relation till andra risker

i tillvaron. Kunskap och information om risker är

därför ett mycket viktigt led i all hantering av kemikalier. Tillverkare och importörer av s k häl— sofarliga varor har dessutom ett såväl moraliskt som lagstadgat ansvar att dels ha goda kunskaper om, dels informera om hanterade ämnens möjliga skadeverkningar och med hänsyn tagen till hante— ringssätt och förebyggande åtgärder, bedöma om ris— ken för skador är så liten att den kan accepteras. Likaså har också den som i övrigt hanterar produk— ten, i sista hand den enskilda arbetstagaren, ett såväl moraliskt som lagstadgat ansvar att ha kun— skap om givna föreskrifter och skyddsanordningar samt iaktta den försiktighet som behövs för att fö—

rebygga ohälsa och olycksfall.

Även om information, utbildning, kunskap, skyddsan— visningar, arbetsinstruktioner och hanteringsmeto- der är av bästa slag, kan likväl misstag begås och olyckshändelser inträffa. Kunskaper om vad som då omedelbart kan göras för att förhindra att en ska— da uppkommer eller förvärras är därför också en vik—

tig del i hanteringsledet.

4 "KEMISK HYGIEN"

Frisk luft och renlighet är två grundläggande be— grepp då det gäller vår hälsa. Deras betydelse då det gäller att förhindra smittosamma sjukdomar är

välkänd.

Många fall av yrkesbetingade sjukdomar eller ska— dor orsakade av kemikalier, skulle kunna elimineras eller mildras om dessa grundbegrepps betydelse vid

hanteringen av kemiska produkter vore lika välkänd.

Den säkerhet som ligger i arbetshygieniska gräns— värden, resultat från dyntester, praktisk erfaren— het av ett ämnes hantering o s v är ofta inte stör— re än att det många gånger kan finnas anledning att se på möjligheterna till att genom enkla person— liga åtgärder öka den "kemiska hygienen", d v 5 den personliga hygienen visavis kemikalieexpone- ring, och därigenom minska kontakten med olika äm— nen. För åtskilliga ämnen saknas dessutom i varie- rande omfattning gränsvärden, resultat från djur— tester och praktisk erfarenhet. I sitt yrke ut— sätts därtill människor många gånger för flera äm- nen mer eller mindre samtidigt. En viss risk finns därvid att olika ämnen kan samverka och därigenom orsaka större skador än vad man skulle kunna vänta sig från kunskaper om ämnena var för sig. Samverkan kan på detta sätt också ske mellan ämnen som han— teras yrkesmässigt och ämnen utanför den egentliga arbetsmiljön, t ex alkolhol och tobaksrök. Samver— kande effekter behöver ej nödvändigtvis vara skad— liga. Exempel finns på motsatsen då samverkan mel— lan två ämnen innebär en skyddsfaktor.

Allt efter arbetets natur, praktiska förhållanden och hanterande ämnens egenskaper kan det givetvis vara olika svårt — eller lätt — att förbättra den "kemiska hygienen". Omtanke om sig själv — och om andra 4 kan dock många gånger åstadkomma stora för—

bättringar med relativt små medel.

5 TILLFÖRSEL, AVGIFTNING, UTSÖNDRING

För att en skada skall uppkomma måste tillräckliga mängder av ett skadligt ämne komma i kontakt med

känsliga organ eller vävnader. Skadan kan därvid bli lokal, d v s begränsad till kontaktstället (ex kontakteksem, frätskada) eller också syste— misk,vilket innebär att ämnet genom resorption och spridning via blod— och lymfkörtelsystemet får mer utbredda verkningar. I senare fallet, och särskilt då flera eller väsentliga kroppsfunktioner drabbas, talar man också om allmänförgiftning. In— te sällan förekomma en kombination av lokala och

systemiska skador.

Under yrkesmässiga förhållanden sker kontakten med

ämnen som kan ge upphov till skador främst genom att de arks in i gas-, damm- eller aerosolform eller ge— nom att de på olika sätt kommer i kontakt med huden. Intag via munnen har i regel inte någon större bety— delse.

De olika ämnenas kemiska och fysikaliska egenskaper (t ex reaktionsförmåga med kroppsegna ämnen, löslig— het och partikelstorlek) avgör sedan i vad mån de verkar lokalt eller resorberas samt vilka skador som kan uppkomma. Gaser som är lättlösliga i vatten lö— ser sig vid normal andning i stor utsträckning i de övre luftvägarna (näsa, svalg) slemskikt och hindras därigenom att komma ned i lungorna. Svårlösliga ga— ser däremot tränger lättare ned i lungorna där de kan ge lokala skador eller resoberas till blodet och ge systemiska effekter. Vid inandning av ämnen i dammform har partikelstorleken stor betydelse efter— som partiklar över'aiviss storlek inte kan passera de finaste luftvägsgrenarna och nå ner till lungblå— sorna. Ämnen som hamnar i de övre luftvägarnas slem— skikt kan däremot genom upphostningar, harklingar

o s v komma att sväljas ned och på så sätt eventuellt orsaka skador i t ex mag—tarmkanalen. Andningsvolym och andningshastighet, som kan variera kraftigt mel—

lan fysiskt mer eller mindre ansträngande arbete, har också stor betydelse genom att betydligt större mängder luftföroreningar i första fallet kan komma

ned i lungorna.

Huden fungerar också som en effektiv försvarsbarriär. Många ämnen kan dock orsaka lokala hudskador och ett flertal ämnen kan tas upp i kroppen, även genom oska- dad hud. Detta gälder framför allt ämnen i fast eller flytande form men även för ämnen i gasform om koncen— trationen är tillräckligt hög. Om huden är skadad eller irriterad, t ex genom sår eller eksem, kan upp— taget öka eller ämnen tränga igenom som normalt inte gör det. En del ämnen kan också tränga igenom huden med hjälp av andra ämnen såsom lösningsmedel, olja och fett.

Resorption från mag—tarmkanalen anses i regel spela en obetydlig roll då det gäller yrkesbetingade för- giftningar. Genom förväxlingar, oförsiktighet m m kan dock såväl lokala skador i munhåla, svalg, o s v uppkomma, liksom allmänförgiftning efter resorption av nedsvalda mängder. Då det gäller vissa ämnen kan t o m minimala mängder, som t ex i samband med rök— ning, snusning,nagelbitning eller förtäring kommer in i munnen och sväljs ned, ge upphov till förgift—

ningar.

Tillförsel av skadliga ämnen resulterar i allmän— het i olika aktiviteter hos kroppen för att oskad— liggöra dem och reparera de skador de eventuellt orsakat. En inflammation i t ex huden runt en frät— skada är egentligen ingenting annat än en försvars-

och regnationsverksamhet. Ämnen som resorberats

kan oskadliggöras t ex genom bindning till ägg— viteämnen i blodet, genom utsöndring i urin eller genom att de på olika sätt kemiskt omvandlas (me— taboliseras) till mindre skadliga ämnen ("avgif— tas") och därefter utsöndras. Kräkningar och diar— ré är ofta effektiva åtgärder för att bortskaffa skadliga ämnen som svalts ned. 6 DOS—EFFEKT

Av största betydelse för om, och vilka, skador

som kan uppkomma är den mängd eller dos av ett skadligt ämne som vi får på eller i oss. En be— stämd dos står därvid ”i relation till en viss effekt eller skada. Detta kallas dos—effektsam— bandet (se fig 1) och är en mycket viktig grundre— gel vid all riskbedömning. För många ämnen är det ju t o m så att de i mycket små doser är verknings— lösa, i något större doser nyttiga, eventuellt livsnödvändiga, medan de i ännu större doser blir

skadliga, t o m livsfarliga.

Eigur 1 Exempel på s k dos—effektsamband. Om dosen är tillräckligt liten ses inga effekter. Ju större dosen är desto all— varligare blir förgiftningssymptomen.

Effekt, t ex:

Dm 4: död

005 3: medvetslöshcl

Dos 2: yrsel

Dos I: huvudvärk

Tröskcldns: ingen effekt

T1234Dos

Tmskcldos

Tillförs dagligen små mängder av ett ämne vars ned— brytning och utsöndring är snabb, är sannolikheten

i allmänhet mindre för att skador skall uppstå än om nedbrytningen och utsöndringen sker långsamt. I sena— re fallet finns också risk för att en anrikning, en bioackumulation, kan ske. Halten i olika vävnader kan då långsamt stiga så att förgiftningssymptom så små— ningom uppträder. De skydds— och avgiftningsmekanis— mer människan förfogar över är dock ofta mycket effek— tiva varför det är förhållandevis få ämnen som, även

om de tillförs dagligen, lagras upp i kroppen.

För att en särskild effekt eller särskilda förgift— ningssymptom skall uppkomma är det vanligt att en minsta mängd eller dos, s k tröskeldos, erfordras. Beträffande mutations— och cancerframkallande verk— ningar (se nedan) är förekomsten av absoluta tröskel— doser osäker och man talar i dessa sammanhang därför hellre om dos—frekvenssamband, d v s mot en viss dos svarar ett bestämt antal fall bland ett bestämt an— talenponerade. Denna frekvens kan vid en viss dos va— ra så låg att effekten inte går att urskilja från en babmnmdsfrekvens, d v 5 det "normala", förväntade antalet fall som har andra orsaker. Denna dos kan eventuellt ses som en praktisk tröskeldos eller accep— tabel dos. Eftersom en samverkan kan föreligga mellan olika ämnen av denna typ bör dock sådana bedömningar

göras med viss försiktighet.

7 AKUT OCH KRONISK FÖRGIFTNING, GIFTBEGREPPET

Uttrycket förgiftning betecknar generellt olika äm— nens skadliga inverkan på kroppen. Det omfattar så—

ledes såväl lokala som systemiska effekter. I re—

gel begränsas det dock till att omfatta endast de fall då skadliga ämnen genom t ex inandning, hud- penetration eller nedsväljning "kommit in" i krop— pen och därvid systemiskt eller genom lokala skadeverkningar i exempelvis lungor och mag—tarm— kanal givit upphov till mer eller mindre uttalade förgiftningssymptom. Frätskador på hud eller kon— takteksem t ex brukar därför inte inrymmas under

begreppet förgiftning.

Uttrycket gift har något olyckligt kommit att få en dubbel innebörd. I dagligt tal avser man såle— des med gift sådana ämnen som redan i en enstaka eller några få, förhållandevis små doser, kan för— orsaka allvarliga skador eller dödsfall. Författ—

1)

ningsenligt avser man emellertid "ämnen vars hantering är förenad med mycket stor hälsorisk"

och tar alltså ej hänsyn till om det rör sig om

en enstaka dos vid ett tillfälle eller många doser under längre tid. Vissa ämnen som författningsen— ligt klassificerats som gift, kan därför vid ensta— ka tillfällen hanteras tämligen riskfritt utan att speciella försiktighetsåtgärder behöver vidtagas. Slutligen talar man allmänt om ett ämnes "giftig— het" utan att därmed nödvändigtvis avse att det verkligen är ajzgift. Ett bättre uttryck för gif—

tighet är ordet "toxicitet".

Dosen, d v 5 den tillförda mängden, oftast uttryckt i mg per kg kroppsvikt, har som redan nämnts, mycket stor betydelse för ett ämnes eventuella giftverkan.

1) Kungörelsen om hälso— och miljöfarliga varor, Svensk Författningssamling 1973:334

En liten dos kan vara oskadlig eller t o m nyttig, medan en större dos av-samma ämne kan orsaka en svår förgift— ning eller dödsfall. I de fall extremt stora mäng— der av ett ämne t ex inandats eller förtärts, kan också ämnen som normalt inte betraktas som hälso— farliga orsaka betydande skador. A—vitamin och kok— salt kan nämnas som exempel. Tillförselsättet har likaså stor betydelse. Ett ämne kan således vid

t ex förtäring vara i det närmaste ofarligt medan det vid inandning i gasform kan vara ytterst gif—

tigt.

Förgiftningar brukar allmänt indelas i akuta och kroniska samt mindre väl definierade mellanformer av dessa (subakuta, subkroniska). Man talar också om ett ämnes akuta respektive kroniska toxicitet (giftighet). Tillförsel av en tillräcklig mängd av ett mer eller mindre "giftigt" ämne kan orsaka en akut, d V 5 mer eller mindre plötsligt inträdande förgiftning. I regel rör det sig vid en akut för— giftning om symptom som kommer i omedelbar eller nära anslutning till tillförseln av en enstaka dos. I vissa fall kan det dock röra sig om symptom som kommer plötsligt först efter en längre tids uppre— pad tillförsel. Vanligare är dock att små mängder som tillförs under längre tid kan orsaka en kronisk, d v s relativt långsamt inträdande förgiftning. En akut förgiftning har i regel ett snabbt förlopp men man kan i vissa fall medföra långvariga eller bestående, "kroniska" skador. En kronisk förgift— ning har ofta ett långdraget förlopp vilket dock ingalunda behöver innebära att skadorna är bestå— ende eller obotliga.

I vissa fall uppträder symptomen vid en akut för— giftning först en tid, t ex ett par dagar, efter tillförseln av ämnet som engångsdos. Man talar då om fördröjd förgiftning.

Ett ämnes akuta toxicitet, som kan variera från hög till låg; beskriver de skador och symptom som uppkommer i omedelbar eller nära anslutning (tim— mar upp till något dygn) till kontakt med ämnet vid ett enstaka tillfälle. Såvida inte skadorna är dödliga går symptomen i regel relativt snabbt över. I vissa fall kan dock, som ovan nämnts, den akuta toxiciteten också innefatta kroniska skador

(ex metanol, tallium, triortokresylfosfat).

Uttrycket kronisk toxicitet används lite olika. I regel beskriver det de skador eller förgiftnings— symptom, snabbt övergående eller bestående, som uppkommer först efter en längre tids daglig eller ofta upprepad tillförsel av ett ämne i doser som

är så små att de var för sig inte behöver ge några symptom. Ibland används det dock för att beteckna att de skador som uppkommer, oavsett om ämnet till— förts en eller flera gånger är långvariga eller be— stående. För att undvika oklarhet brukar man därför i de fall det rör sig om skador som uppkommer ef- ter en längre tids upprepad tillförsel tala om kumu—

lativ toxicitet.

Ett ämne med låg akut toxicitet kan följaktligen ha en högkronisk toxicitet medan ett ämne med låg (eller ingen) kronisk toxicitet kan ha en hög akut

toxicitet.

8 LD 50, DJUREXPERIMENT

LD50 är ett ofta använt mått på ett ämnes akuta toxicitet. Värdet är en statistisk beräkning av den dos (i regel i ndlligran per kg kroppsvikt) som kan döda halva antalet djur i en försöksgrupp. Ett högt LDSO—värde anger alltså en låg akut toxicitet medan ett lågt värde anger en hög akut toxicitet. Eftersom giftigheten av ett ämne varierar beroende på hur det tillförs varierar också LDSO—värdet för ett ämne be— roende på hur det givits till försöksdjuren. Man ta— lar t ex om oralt och dermalt LDSO då ämnet till— förts via munnen respektive via huden. Om värdet be— räknats efter inandning av ämnet talar man i stället om LC50. LD aren förkortning av det engelska uttryck— et "lethal dose" (=dödlig dos), LC av "lethal concen— tration" (=dödlig koncentration) och siffran 50 syf—

tar på att 50 % av djuren dör.

LDSO-värdet ger emellertid inga upplysningar om vid vilken dos det första djuret dör (denna dos kal- las LDLÖ respektive LCLO; Lo = engelskans low = låg) och som kan ligga betydligt under LD5o,vid vilken dos de första symptomen på förgiftning börjar upp— träda (kan ligga långt under LD50) eller vilka för— giftningssymptomen är. Inte heller ger det någon in— formation om kronisk toxicitet, risk för cancerupp— komst etc. Vissa förgiftningssymptom hos människan är därtill svåra eller omöjliga att avläsa hos för— söksdjur. Som exempel kan nämnas huvudvärk, trött— het, illamående och yrsel. Allt detta är uppgifter av stor betydelse vid en praktisk riskbedömning. Dessutom är värdet baserat på djurförsök varvid det är viktigt att känna till att betydande variationer kan förekomma mellan människors och djurs känslig— het för ett visst ämne. Bestämning av LD50 tillkom

också ursprungligen som en metod för att bestämma styrkan hos läkemedel för vilka kemiska analysme— toder saknades; inte för att bestämma deras gif— tighet för människa.

LD50—värdet får därför endast uppfattas som ett högst preliminärt riskvärde, ett grovt förstahands— mått, på ett ämnes akuta toxicitet. Enbart LD50 är i allmänhet en mycket otillräcklig uppgift för be— dömning av de eventuella riskerna med ett ämne. Vär— det måste oftast kompletteras med en rad andra upp— gifter. Vilka dessa är får avgöras alltefter omstän— digheterna. Som exempel kan nämnas studier av av— giftning och utsöndring (metabolismstudier), till— försel under längre tid (långtidsstudier), eventuell förmåga att orsaka hudskador eller allergiska reak- tioner, samt eventuell förmåga att ge upphov till nervskador, fosterskador eller tumörer. I allmänhet görs sådana studier med hjälp av försöksdjur, bakte- rier, växter m m. I vissa fall kan också undersök— ningar göras på människa, t ex försökspersoner som testas med avseende på ett ämnes hudirriterande ef— fekter. En viktig del kan också vara epidemiologiska studier då man på olika sätt försöker utröna om det kan finnas ett samband mellan hantering av ett be- stämt ämne och förekomsten av vissa skador.

Undersökningar med användande av exponerade perso— ner kan förefalla mindre tilltalande men, åtminsto— ne f n, kan experimentella studier på t ex djur, hur omfattande och väl utförda de än är, inte ge en absolut fullständig bild av vad som kan hända

vid människans kontakt med ett visst ämne och däri—

genom garantera en riskfrihet.

9 NOLL—EFFEKTDOS, SÄKERHETSFAKTOR, GRÄNSVÄRDEN

Tidigare har talats om s k tröskeldos, vilket var den minsta dos av ett ämne (upptaget via t ex in- andning, hudresorption eller nedsväljning) som er— fordras för att en förgiftning skall inträffa. Då man testar ett ämne i djurförsök, särskilt genom långtidstillförsel, är det vanligt att man försö— ker fastställa en s k O—effektdos. Detta är den dos (i regel daglig dos eller veckodos uttryckt i milligram per kg kroppsvikt) som i försöket inte ger upphov till några tecken på förgiftning eller annan ohälsa hos försöksdjuren. Ofta används mera korrekt uttrycken "no adverse effect level" eller

"no observable effect level".

Under förutsättning av att människans sätt att rea— gera mot ämnet ifråga inte alltför mycket skiljer sig från försöksdjurens, kan man med utgångspunkt från O—effektdosen göra vissa säkerhetsberäkningar genom att värdet delas med en s k säkerhetsfaktor, t ex 100. Det värde man då får fram, och som, base— rat på djurförsöken, rymmer en större eller mindre säkerhetsmarginal, kan sedan utnyttjas vid riskbe— dömningar av olika slag. Inte minst gäller detta fastställande av arbetshygieniska gränsvärden,

d v 5 den högsta koncentration av ett ämne som får förekomma i luan på en arbetsplats. Förutom till praktiska erfarenheter av ämnets hantering måste man därvid dessutom ta hänsyn till att inandade luftvolymer (och därmed dos av ett ämne) kan varie— ra mycket vid olika typ av arbete, att betydande individuell variation i känslighet kan föreligga

och att vissa personer av olika anledning kan vara

mer utsatta än andra. Särskilt svårt är det att fastställa gränsvärden som förebygger en allergi— reaktion hos en person som är allergisk mot ett visst ämne eftersom den mängd som kan utlösa en allergi kan vara extremt liten. Likaså då det gäller mutationsframkallande och cancerframkallan— de ämnen föreligger betydande svårigheter att fastställa säkra gränsvärden, bl a mot bakgrund av den tidigare nämnda osäkerheten beträffande före—

komst av tröskeldoser i dessa sammanhang.

10 KLASSIFICERING

Ett annat exempel på mer konkret riskbedömning, utöver fastställande av ett arbetshygieniskt gränsvärde, är klassificering av ett ämne som häl— sofarlig vara enligt lagen om hälso— och miljöfar- liga varor, varvid det även gäller att bedöma huru— vida ämnet skall betraktas som gift eller vådligt ämne samt i anslutning därtill fastställa lämpliga varnings— och skyddstexter. Beträffande bekämpnings— medel sker vid dessas registrering hos Produktkon— trollnämnden särskild klassificering i de tre faro— klasserna 1 (inkl 1 X), 2 och 3, där klass 1 beteck—

nar den högsta faroklassen.

Inom arbetsmiljöområdet sker vidare en klassifice— ring av s k cancerframkallande ämnen i tre grupper A, B och C, där grupp A omfattar de riskablaste äm— nena, vilka inte får tillverkas eller användas i ar—

betslivet.

11 VILKA ÄR RISKERNA?

Framför allt vid felaktig hantering av kemikalier

och kemiska produkter kan skador av varierande slag och omfattning inträffa. Yrkesbetingade eksem orsa— kade av kemiska produkter, utgör exempelvis en stor

del av alla yrkessjukdomar.

De personskador eller förgiftningssymptom som kan orsakas av kemikalier är mycket varierande. Som ti— digare nämnts beror detta bl a på ämnenas egenska— per, dosens storlek, kontakttid och individuell känslighet. Ett och samma ämne kan också ge upphov- till olika symptom beroende på hur det tillförts

(inandning, hudkontakt o s v).

Vissa ämnen kan orsaka mer eller mindre specifika förgiftningssymptom eller skador. I allmänhet är dock förgiftningssymptomen eller skadorna mer el— ler mindre ospecifika d v s sådana som kan orsakas av många olika ämnen eller som kan orsakas av en rad andra faktorer än just kemikaliepåverkan.

Särskilt i de fall exponeringen omfattat många äm— nen kan det vara svårt att utpeka ett visst ämne

som orsak. Symptom sådana som illamående, huvud— värk, trötthet, sömnsvårigheter, feber, yrsel, magont, diarré o s v kan i och för sig ha en för— giftning som orsak men kan också vara betingade av andra faktorer — i eller utanför arbetsmiljön. Fle— ra insjuknanden med liknande symptom eller ofta återkommande symptom av visst slag på en arbets— plats kan vara tecken på en yrkesbetingad ohälsa där kemikalier ibland är orsaken.

I det följande ges en kortfattad allmän översikt över ett urval av skador eller riskaspekter som kan förekomma i samband med oförsiktig hantering av ke— mikalier. Inledningsvis nämns för fullständighetens skull även några riskaspekter som ligger utanför

området toxikologi.

11.1 Brand

Brandfarliga ämnen eller ämnen med stark kemisk reaktivitet kan leda till brand. Personskadorna vid brand kan variera mellan lindriga brännskador, utbredda och livshotande brännskador, lungskador genom rökgaser, chock, kvävning och tillstötande infektioner. Förgiftning genom uppkomst av gif— tiga förbränningsgaser kan utgöra en särskild risk.

11.2 Explosion

Explosiva ämnen, eller explosiva blandningar av brännbara ämnen med luft, liksom ämnen med stark kemisk reaktivitet kan orsaka explosion eller ex— plosionsartad brand. Likaså kan gasbildning och övertryck i täta behållare ge upphov till explo— sionsartade sprängningar av behållarna. Personska— dorna vid explosion varierar mellan, eller är en kombination av brännskador (explosionsflamman), splitterskador och s k detonationsskador. De sena— re kan i sin tur variera mellan sönderslitningar av kroppsdelar, krosskador, benbrott, inre skador på lungor och bukorgan, hörselskador m m. Hud— och ögonskador kan likaså uppkomma, t ex genom stänk, vid explosionsartade reaktioner mellan olika ämnen. Samma gäller vid explosionsartade bristningar av behållare med frätande ämnen.

11.3 Kylskador

Lokala kylskador i huden kan förekomma vid hante— ring av ämnen som endera håller mycket låg tempera— tur eller som p g a snabb avdunstning orsakar ned— kylning. I samband med nedkylningen kan huden bli blek, känslolös och degig, eller vid förfrysning hård. Sedan nedkylningen upphört varierar skadebil— den mellan rodnad, svullnad, värme, smärta, blås- bildning och sår.

11.4 Skador på hud och slemhinnor. Eksem och

allergi.

Många ämnen verkar enbart irriterande på hud eller slemhinnor och orsakar klåda eller sveda, hetta,

rodnad och eventuellt svullnad.

Andra ämnen, såsom en del syror och baser, kan ge frätskador. Dessa visar sig bl a genom svullnad, rodnad, blåsor, missfärgning, smärta och sår. Frät— såren kan i vissa fall uppkomma inom sekunder medan de i andra fall kan dröja timmar eller t o m dagar. I senare fallet kan de föregås av stark smärta i

en i övrigt till synes oskadad hud (ex fhxnnätesyra, fluorider). Frätskador i matstrupe och mage orsa— kar stark smärta och kan i samband med perforation (genombrott) resultera i livshotande chocktillstånd

eller inflammationer.

Koncentration och kontakttid har stor betydelse för skadornas utveckling. Djupgående frätskador kan ef— ter läkning resultera i mycket besvärande ärrbild—

ningar såväl i hud som i matstrupe och mage.

Avfettning av huden, t ex vid arbete med lösnings— medel eller ofta upprepade tvättningar, kan orsaka torr hud, hudsprickor och eksem, vilka ibland kompli— ceras genom tillstötande infektioner. Många ämnen kan orsaka eksem. Eksem uppkommer ofta först efter en relativt långvarig inverkan på huden. Många

gånger kan dock en eller ett par gångers kontakt

vara tillräcklig. Vanligen får de ett mer eller

mindre långdraget förlopp och återkommer gärna.

En särskild form av eksem, det allergiska kontakt— eksemet, utmärker sig bl a genom att det kan fram— kallas genom kontakt med ytterst små mängder av ett visst ämne. Den drabbade har då förvärvat en

s k kontaktallergi (blivit "sensibiliserad"). Den— na omfattar dessutom hela huden, inte bara det ur- sprungliga kontaktstället. Vid förnyad kontakt med det orsakande ämnet (eller ibland med närbesläkta— de ämnen) utlöses eksemet på platsen för den nya kontakten, alltså oberoende av var kontakten sked— de då allergin uppkom. Allergin kvarstår i regel mycket lång tid, ofta hela livet.

Det allergiska eksemet kan ibland också utlösas genom att det allergiframkallande ämnet kommer in i kroppen via t ex mat eller läkemedel. Antingen kan då det ursprungliga kontakteksemet flamma upp eller också fås utslag över större delar av krop—

pen.

Såväl icke—allergiska som allergiska eksem ford— rar ibland för sin uppkomst belysning av huden med UV—ljus, t ex solljus. Sådana eksem kallas foto—toxiska eksem respektive foto—allergiska ek—

sem.

Som ytterligare exempel på hudskador som kan upp— komma till följd av kemikaliepåverkan kan nämnas klorakne (en särskild sorts finnar), missfärg— ningar (inklusive missfärgning av hår) samt hår— avfall.

Även i andningsvägarnas (näsa, luftstrupe, luft— rör) slemhinnor kan irriterande ämnen i flyktig eller dammande form orsaka inflammationer med sveda, snuva, torrhet i halsen, hosta och even— tuellt andningsbesvär genom slemhinnesvullnad som främsta symptom. Allergiska reaktioner kan likaså utlösas och ge upphov till snuva, nys— ningar, nästäppa, hosta eller eventuellt mer uttalade andningsbesvär i form av s k yrkesbetingad ast— ma. Förutom slemhinnesvullnad bidrar härvid sammandragningar av luftrören resulterande i ökat andningsmotstånd. De allergiska reaktio— nerna kan komma i omedelbar anslutning till ex— poneringen men kan också vara fördröjda och upp— träda först efter flera timmar. I vissa fall

kan de t o m återkomma flera gånger med jämna intervall efter en enda utlösande kontakt. Pro— blemet med den yrkesbetingade astman kompliceras inte sällan av att det kan röra sig om ämnen som också förekommer vid sidan av arbetslivet, t ex

i hemmiljön.

Många ämnen påverkar luktsinnet vilket kan resul— tera i en avtrubbning av luktförmågan. Lukten av ett ämne får därför aldrig utnyttjas som en säker varningssignal på att en viss halt i luften över— eller underskrids. Den individuella variationen

kan också vara betydande då det gäller lukt.

11.5 ögonskador

Kemiska skador i ögonen kan orsakas av många ämnen. Inte bara fasta (t ex damm) eller flytande (t ex stänk) ämnen är aktuella, utan skador kan också or— sakas av ämnen i gas— eller ångform. Beroende på ämnets egenskaper och daitid det varit i kontakt med ögat kan symptomen variera i svårighetsgrad från irritation med rodnad, sveda, tårflöde och svullnad till mer eller mindre allvarliga synrubb— ningar och skador på hornhinnan eller ögats inre

delar.

Ämnenas surhetsgrad (pH) har viss betydelse för ska— dornas uppkomst. Kemikalier med pH under 2,5 och över 11,5 orsakar, om de inte omedelbart (inom 10— 30 sekunder) behandlas (sköljning med vatten), i regel allvarliga skador särskilt som de ofta medför senkomplikationer t ex i form av sammanväxningar mellan ögonlock och ögonglob, hornhinnesår, horn— hinneperforation o s v. En ärrbildning på hornhin— nan, orsakad av t ex ett syrastänk, kan leda till synnedsättning eller blindhet. Synskadorna varierar från sådana som läker fullständigt utan bestående

men till sådana som orsakar bestående blindhet.

Ett särskilt problem utgör de starkt alkaliska ämne— na (t ex lut, osläckt kalk, ammoniak) genom att ögon— skadorna långsamt kan förvärras. En skada, som till en början ter sig tämligen lindrig, kan således långsamt, under loppet av dagar, försvåras och ge upphov till hornhinnegrumling, sår och perforatio— ner. Orsaken till detta är att de alkaliska ämnena

i motsats till starka syror, ej koagulerar de ägg—

viteämnen som bygger upp hornhinnan (därigenom bil—

das en skyddsbarriär), utan långsamt tränger vi— dare in i hornhinnan. Omfattningen av en syraskada står däremot i regel klar redan några timmar ef— ter det skadan skett.

Förutom surhetsgraden haräven andra faktorer så— som ämnenas förmåga att reagera med t ex hornhin— nans äggviteämnen betydelse för ögonskadornas upp— komst. Då det gäller svavelsyra bidrar, förutom de sura egenskaperna, förmågan att reagera häftigt med vatten under värmeutveckling till att orsaka skador. Ämnen med förmåga att tränga igenom horn— hinnan kan sprida sig inne i ögat och orsaka t ex inflammation av regnbågshinnan. Vissa ämnen kan också ge upphov till mer specifika ögonskador, ibland t o m utan att direkt komma in i ögat via stänk utan efter exempelvis förtäring. Metanol

och vissa kvicksilverföreningar, som efter förtä— ring kan förorsaka grava synrubbningar eller blind—

het kan tjäna som exempel.

11.6 Skador i andningsvägarna

Inandning av en del ämnen kan ge upphov till ska— dor i andningsvägarna. Irritation, luftrörskatarr, astma etc har tidigare berörts i samband med ska— dor på slemhinnor. Vissa ämnen verkar i första hand på de övre luftvägarna (näsa, svalg), and- ra har sin huvudsakliga verkan i luftrören och en del, slutligen, inverkar mest på lungorna. Skador— na kan vara av lindrigare eller allvarligare slag samt kortvariga, mer långdragna eller bestående. Hö— ga koncentrationer av starkt irriterande gaser i

andningsvägarna kan leda till livshotande chock.

Kvävning kan, förutom genom inflammatoriska eller allergiska slemhinnesvullnader och luftrörssamman— dragningar, uppkomma genom att vissa ämnen i gas— form "undantränger" luften och hindrar tillräck— ligt med syre att nå lungorna. Detta är särskilt riskabelt med gaser som är tyngre än luft (ex koldioxid), och därigenom kan ansamlas i t ex bot— ten på cisterner, i schakt eller i andra lågt lig— gande utrymmen. Kvävning kan också uppkomma genom att blodets syretransporterande förmåga hämnas

(ex kolmonoxid). Slutligen kan kvävning också in— träffa genom att en del ämnen kan förlama andnings— centrum i hjärnan. Alltefter luftkoncentration och exponeringstid orsakar de kvävande gaserna trött- het, huvudvärk, yrsel, omtöckning, medvetslöshet och slutligen död. Många flyktiga ämnen har också en mer eller mindre uttalad narkosverkan, d v 5

de orsakar en allmän bedövning med förlust av med— vetandet, utan att förgiftningssymptomen i övrigt behöver vara särskilt påfallande. Om exponeringen inte avbryts och frisk luft eller syrgas tillförs kan narkosstadiet övergå i död genom andnings—

och hjärtstillestånd.

Flera irriterande gaser och ångor kan orsaka lung— ödem (utjutning av vätska i lungorna) resulterande

i mer eller mindre allvarliga andningssvårigheter. Inte sällan uppkommer lungödemet efter flera tim- mars fördröjning. En del ämnen kan också förorsaka lunginflammation. Denna kan sedan förvärras genom tillstötande infektioner. Speciellt riskabla i sammanhanget är vissa petroleumprodukter, t ex fo— togen och lacknafta. P g a den ytspänningsnedsättan— de effekten av dessa ämnen, vilken gör att de

snabbt sprids till stora delar av lungorna (jfr ef—

fekten av olja på vatten), kan redan mycket små

mängder, om de i flytande form kommer ner i lung— orna (t ex aspiration i samband med kräkning efter nedsväljning) vara tillräckliga för att orsaka en

lunginflammation (s k kemisk pneumoni).

En speciell typ av lungskador utgör de 5 k pneumo- konioserna ("dammlunga"). Inandning av framför allt vissa mineral i dammform kan orsaka en lång—

sam inflammationsprocess i lungorna med förstoring

av lungvävnaden som ersätts med bindväv (lungfibros). Andningsförmågan försämras och i svåra fall med— för lungförändringarna ett försvårat hjärtarbete. Arbetsförmågan blir starkt nedsatt och sjukdomen kan leda till döden. Som komplikation uppträder inte sällan bristningar och sammanflytande hål— rum i lungvävnaden, s k lungemfysem, vilka ökar andningsbesvären genom försämrat upptag av syre till blodet.

Slutligen bör än en gång erinras om att många flyktiga eller dammande ämnen kan resorberas från lungorna och ge upphov till allmänförgiftning. Of— ta sker detta utan att de orsakar några mer påtag— liga symptom på irritation eller andra skador i andningsvägarna. I sammanhanget bör också nämnas att åtskilliga ämnen som inandas fångas upp eller löses i det slem som finns på ytan av andningsvä— garnas slemhinnor. Genom upphostningar eller genom att slem från näsan dras ned i svalget, kan dessa ämnen komma att sväljas ned och följaktligen få verkningar i mag—tarmkanalen eller efter resorp—

tion ge skador i andra organ.

11.7 Lever— och njurskador

Levern och njurarna spelar en stor roll vid avgift— ning och utsöndring av skadliga ämnen som genom

t ex inandning, förtäring eller hudpenetration kom— mit in i kroppen. I samband med avgiftningsproces— ser och utsöndring sker ofta en stark anrikning av sådana ämnen i dessa organ. Koncentrationen av skadliga ämnen kan alltså bli betydligt högre här än i andra delar av kroppen vilket bidrar till

att lever och njurar relativt ofta drabbas av ska— dor. I en del fall förekommer det också att om— vandlingsprodukterna av ett ämne är skadligare

än ämnet självt.

De skador som kan orsakas av kemikalier i levern eller njurarna kan yttra sig på mångahanda sätt, från lindriga inflammatoriska processer och funk— tionsrubbningar till mer utbredda skador, för— fettningar, vävnadsdöd och totalt funktionsbort— fall. En total njursvikt kan t ex inträffa med helt upphörd urinbildning; ett tillstånd som snabbt kan bli livshotande.

Kroppens förmåga att kompensera för och reparera skador i lever och njurar är dock mycket stor. Speciellt då det gäller levern finns en impone— rande reservkapacitet och reparationsförmåga. Detta kan å andra sidan innebära att många ti— diga skador kan undgå upptäckt eller skadorna upptäcksförSt på ett sent stadium då de blivit mycket omfatönne. Även om detta för stunden inte behöver vara direkt livshotande innebär det dock att den säkerhetsmarginal som dessa organ har mot olika skador minskat och att en nytillkommande

skada kan få allvarliga följder.

Symptomen på kemikalieorsakade skador i dessa organ är ofta mer eller mindre ospecifika. Som exempel kan nämnas illamående, trötthet, aptitlöshet, diarré, kräkningar, avmagring, buk— eller ryggsmärtor, gulsot, leverförstoring, äggvita i urinen, blodig urin, om— töckning och medvetslöshet. Inte sällan kommer symp— tomen på skador efter en eller ett par dagars för— dröjning (latenstid). Dödsfall kan inträffa några da— gar efter en allvarligare skada.

11.8 Skador i mag—tarmkanalen

Under yrkesmässiga förhållanden anses det, som tidi— gare sagt, vara mindre vanligt att annat än obetydli— ga mängder av hanterade kemikalier sväljs ned. För— växling, missbruk eller självmordsförsök kan dock innebära förtäring av relativt stora mängder. Oför— siktig hantering i övrigt kan också medföra att mäng— der, tillräckliga äk'att ge upphov till skador, kan kammanedj.mag—tarmkanalen. Risken för nedsväljning av damm som inandats och transporterats till munhålan från näsa och luftrör har tidigare berörts. Då och då inträffar också förgiftningsfall genom att barn som vistas på arbetsplatsen i ett obevakat ögonblick sma— kar på något som ter sig lockande.

Den irriterande verkan eller giftverkan som många äm— nenlwr i mag—tarmkanalen resulterar ofta i kräkningar och diarré. Oresorberade mängder av det skadliga äm— net transporteras därigenom bort varför symptomen of— ta blir snabbt övergående och bestående skador mindre vanliga. Undantag utgör t ex starka syror eller baser vilka kan orsaka frätskador med ärrbildningar och per—

forationer.

Beroende på det nedsvalda ämnets kemiska struktur och andra förhållanden kan också i varierande grad en re— sorption ske. Alltefter ämnets egenskaper, vilka

mängder det är fråga om, avgiftnings— och utsönd— ningsmöjligheter, olika känslighet osv kan därvid en allmänförgiftning uppkomma med skador i andra organ och vävnader.

11.9 Skador på blod och blodbildande organ

Genom direkta skador på blodet eller de blodbildande organen (benmärg m fl) eller indirekt, genom blocke— ring av blodets funktioner, kan vissa ämnen orsaka allvarliga förgiftningar. Förgiftning och eventuellt kvävning genom koloxid har tidigare nämnts. Blodets syretransporterande förmåga kan också hämmas av ämnen som omvandlar det röda blodfärgämnet hämoglobin till s k methämoglobin. Genom ökat blodkroppssönderfall (hämolys), blödningar och hämmad nybildning av blod— kroppar kan olika typer av "blodbrist" uppkomma. Vid många förgiftningar påverkas på olika sätt blodets halt av vissa viktiga ämnen, t ex kalium eller kalcium, eller dess surhetsgrad (pH), vilket ger upphov till mer eller mindre allvarliga symptom. Åtminstone ett ämne, bensen, kan vid långvarig exponering för rela— tivt höga halter orsaka blodcancer (leukemi).

Symptomen vid olika blodskador varierar. Som exempel kan nämnas trötthet, dålig aptit, huvudvärk, illamåen— ae yrsel, missfärgningar av läppar och slemhinnor, hjärtklappning, förlångsammad och abnormt djup and— ning, ökad blödningsbenägenhet, kramper, osv.

11.10 Skador på hjärta och blodkärl.

Flera ämnen har förmåga att, i tillräckligt höga dosen påverka hjärta och blodkärl. Hjärtfrekvensen (pulsen)

såväl som blodtrycket kan t ex endera öka eller minska. En blodtrycksstegring kan vara ganska avsevärd utan att den upplevs som något besvär medan redan ett lind—

rigt blodtrycksfall kan medföra obehag. Förutom puls— och blodtrycksförändringarna kan symptomen i mer ut— talade fall variera mellan huvudvärk, trötthet, illa— mående, kräkning, yrsel, kallsvettning, rodnad eller blekhet, frysningar, omtöckning, andningspåverkan, svimning m m. En stark allergisk reaktion kan ibland orsaka ett kraftigt blodtrycksfall med chockverkan. I allvarliga fall kan chock och kollaps föregå död

genom hjärt— eller andningsstillestånd.

Försämrad syretillförsel till hjärtmuskeln orsakad av bl a koloxid (som_blockerar blodets syretransporte— rande förmåga) kan förvärra tillståndet hos personer som lider av åderförkalkning i hjärtats kranskärl el— ler andra hjärtsjukdomar. Många ämnen inom gruppen "klorerade kolväten" har förmåga att göra hjärtmus— keln extra känslig för "stresshormonet" adrenalin och liknande substanser. Detta kan leda till hjärtarytmi— er (oregelbunden hjärtverksamhet) och i enstaka fall hjärtstillestånd, särskilt i samband med kraftig an— strängning, stark upprördhet (exicitation) eller be- handling av chocktillstånd med adrenalin och liknande medel. Kärlkramp, Håderförkalkning och hjärtinfarkt är andra sjukdomar i dessa organ där kemiska ämnen i

vissa fall misstänks kunna bidra.

11.11 Skador på skelett och tänder

Några ämnen är kända för att kunna orsaka skador på kroppens hårdvävnader, i första hand skelett och tän— der. Urkalkningar av skelettet kan t ex ske, eventu— ellt med frakturer (benbrott) som följd. Defekter i form av urgröpningar i tandemaljen kan uppkomma genom frätverkan av syraångor som inandats och därefter transporterats till munhålan. Nämnas bör också att skelettet utgör ett anrikningsorgan för en del ämnen, t ex bly (s k "bensökare"). Under vissa betingelser

kan blyet frigöras och orsaka skador i andra organ.

11.12 Skador på nervsystemet

(hjärna, ryggmärg och övriga nerver).

För att ett ämne skall kunna påverka eller orsaka ska— dor i hjärnan fordras i regel att det dels resorberas till blodet i tillräckliga mängder efter exempelvis inandning, förtäring eller hudkontakt, dels att det har förmåga att passera från blodet in i hjärnvävnaden Många ämnen resorberas inte, andra saknar förmåga att passera den skyddsbarriär som utgörs av blodkärlsväg— gen och omgivande celler i de små blodkapillärerna i hjärnan. Åtskilliga ämnen har dock förmåga att passera denna s k blodhjärnbarriär och kan därigenom utöva oli— ka effekter och ge upphov till olika skador. Då det gäller nerver t ex i fingrar, händer, armar, fötter eller ben kan vissa ämnen utöva en direkt lokal verkan efter hudresorption, andra först sedan de resorberats till blodet.

De effekter eller skador som uppkommer beror i princip antingen på en direkt giftverkan på nervceller eller också kan de vara följden av syrebrist orsakad av t ex en hämning av blodets syretransporterande förmåga (jfr ovan). Även de direkta effekterna på nervcellerna beror många gånger på en hämmad syreomsättning. Effek— terna varierar från relativt lindriga och tillfälliga funktionshämningar till allvarliga och bestående ska— dor med celldöd och totalt funktionsbortfall, eventu— ellt dödsfall pga förlamning av de delar i hjärnan som styr andningsfunktionerna. Skadorna i nervsystemet kan endera komma akut i omedelbar eller relativt snar an— slutning till en exponering eller också kan de ha ett mer eller mindre kroniskt förlopp. Vissa ämnen med effekter på nervsystemet uppvisar en uttalad s k för— dröjd giftighet, dvs symptomen på förgiftning kommer först åtskilliga timmar eller flera dagar efter en

akut exponering.

Olika ämnen har en mer eller mindre uttalad förmåga att verka på olika ställen i nervsystemet. Medan ett ämne kan angripa vissa centra i hjärnan så kan ett an— nat ämne angripa helt andra centra. Beroende på vilka kroppsfunktioner som är sammankopplade med respektive centra, blir förgiftningssymptomen följaktligen mycket varierande. Ofta är de mer eller mindre ospecifika varför det många gånger kan vara svårt att avgöra om orsaken är att finna i en kemisk påverkan i arbetsmil—

jön eller om andra faktorer ligger bakom.

Många såväl akuta som kroniska förgiftningar omfattar dock symptom som beror på effekter eller skador på nervsystemet. Som exempel på sådana symptom, vilka kan förekomma var för sig eller i olika kombinationer, kan nämnas huvudvärk, trötthet, dåsighet, aptitlöshet, illamående, yrsel, muskelsvaghet, muskeldarrningar, svårighet att samordna olika rörelser, nedsatt reak— tionsförmåga, sluddrigt tal, berusning, syn— eller hörselrubbningar, omtöckning, förlamningar, kramper och medvetslöshet. I vissa fall kan bilden domineras av en narkoseffekt (allmänbedövning) utan att några

andra symptom behöver vara särskilt framträdande.

Lokala nervskador kan yttra sig genom symptom som t ex stickningar, "myrkrypningar", värmekänsla, klåda, överkänslighet vid beröring, smärtor, känselbortfall,

muskelsvaghet etc.

Ibland kan psykiska störningar med personlighets— el— ler beteendeförändringar uppträda. Symptomen kan vari— era från oro, retlighet, allmän irritation, nervositet och glömska till rena psykoser med excitation, syn— rubbningar, hallucinationer osv. Indikationer finns också på att långvarig exponering för vissa ämnen kan

medföra mer eller mindre bestående förändringar på

t ex minnes—, inlärnings— och reaktionsförmåga.Som ti—

digare nämnts kan störningar av detta slag dock vara

betingade även av andra faktorer.

I sammanhanget kan också nämnas beroendeframkallande effekter som kan utlösas av en de] ämnen. Sniffning av vissa lösningsmedel är ett känt exempel där beroendet fått formen av direkt missbruk. Ett annat exempel med industriell anknytning är den huvudvärk som orsakas av exponering för vissa sprängämnen och som kan förebyg— gas genom ständig tillförsel av små mängder av dessa

ämnen.

11.13 Effekter på fortplantningsfunktionerna,

fosterskador m m.

Endast ett fåtal ämnen, de flesta läkemedelssubstansen är idag kända eller misstänkta för att kunna vara skadliga då det gäller fortplantningen. Detta innebär dock ingalunda att inte betydligt fler ämnen skulle kunna vara verksamma. Möjligheterna att påvisa ett samband mellan denna typ av skador och exponering för

ett visst ämne är dock f n mycket begränsade.

De fåtaliga indikationerna på orsakssamband, särskilt i arbetsmiljösammanhang, gör en presentation av des— sa risker något spekulativ. Missbildningar har t ex förekommit sedan långt tillbaka, långt innan industri— aliseringen skedde. Likaså tycks missbildningar före— komma i ungefär samma frekvens i starkt industrialise— rade länder som i svagt industrialiserade länder. Faktum kvarstår dock att varje månad ett antal barn föds med missbildningar eller andra defekter, ggg någ— ra ämnen med säkerhet kan orsaka missbildningar eller andra fortplantningsrubbningar på människa, at; ett stort antal ämnen kan orsaka fosterskador på djur un— der experimentella förhållanden, att många ämnen kan passera över från moderns blodbanor till fostrets väv—

nader och t o m anrikas där, samt att fostrets vävna—

der ofta är betydligt mer känsliga än den vuxnes för påverkan av olika ämnen. Därtill kommer, delvis be— roende på en ansamling av fosterskador eller andra fortplantningsstörande effekter på enstaka arbetsplat- ser, en ökande oro för risker av detta slag.

De effekter eller skador som kan förekomma, eller i vissa fall misstänks kunna förekomma i dessa samman- hang, varierar från nedsatt könsdrift, impotens, mens— truationsrubbningar och försämrad befruktningsförmåga till sterilitet, missfall, fosterdöd, missbildningar och andra forsterskador, inklusive defekter som visar sig först en kortare eller längre tid efter födelsen. Såväl mannens som kvinnans funktioner kan alltså drab— bas. Beroende på vilka effekter det rör sig om är i princip hela graviditetsperioden känslig för påverkan. Beträffande rena missbildningar är det främst de förs— ta tre månaderna under graviditeten som utgör den känsliga perioden. Dessutom kan påverkan ske på ägg— respektive sädesceller, vilket innebär att skador kan grundläggas redan före befruktningen.

Då det gäller uppkomsten av dessa skador är förutom ett fåtal industriellt framställda kemikalier en rad andra faktorer kända eller misstänkta för att kunna vara av betydelse. Som exempel kan nämnas föräldrarnas ålder, vissa infektioner och andra sjukdomar, närings— tillförsel, strålning, tidpunkten för befruktningen (äggets ålder efter ägglossningen), stress, rökning och alkohol.

Ett par procent av alla missbildningar har uppskattats i samband med läkemedel eller andra kemikalier i "miljön", de allra flesta (65—70 %) har dock okänd orsak. 20—25 % anses ha en ärftlig bakgrund; den pri— mära orsaken till skadorna på arvsmassan är emellertid

i dessa fall i regel okänd.

Som redan nämnts kan ett stort antal ämnen, inklusi— ve många som är av "naturligt" ursprung och som många människor dagligen kommer i kontakt med, ge fosterska— dor i djurförsök. Likväl finns inget som tyder på att de skulle orsaka motsvarande skador på människa. En rad olikheter finns mellan försöksdjur och människa som kan ses som förklaring till dessa skillnader i känslighet. Människan kan å andra sidan också vara känsligare än försöksdjur. Så var fallet då det gäll— de neurosedyn som gav upphov till mer eller mindre svåra missbildningar hos ca 8 000 barn vars mödrar använt det som lugnande medel eller sömnmedel. I djur— försöken är det vidare vanligt att fosterskadade ef— fekter kan påvisas först då mycket höga doser till- förts medan de ej uppträder vid lägre doser. För män— niskans vidkommande rör det sig under praktiska för— hållanden i regel om doser som endast är en bråkdel av de doser som haft effekt i djurförsöken. Värdet av djurförsök för att förutsäga risken för skador på människa är därför i dessa sammanhang diskutabelt.

Fostrets snabbt växande organ och vävnader är ofta extra känsliga för påverkan av olika ämnen. Skador kan därför uppkomma redan vid doser som ej alls eller föga påverkar den gravida kvinnan. I sammanhanget kan också nämnas att vissa naturliga omställningar som sker hos den gravida kvinnan innebär möjligheter till större exponering för kemikalier än eljest. Som exem- pel kan nämnas en ökad andningsvolym, vilket innebär risk för inandning av större mängder av eventuellt skadliga ämnen. Detta kan dock jämföras med förhål— landena vid ökad kroppsansträngning då andningsvoly— men kan öka betydligt mer.

11.14 Effekter på arvsmekanismerna, genetiska

skador, mutationer.

Kroppens byggstenar utgörs av cellerna i vilkas kärna

(cellkärnan) arvsanlagen eller generna finns samlade som segment i de trådlika, mikroskopiskt iakttagbara bildningar som utgörs av kromosomerna. Generna, som i kemisk form lagrar alla de egenskaper en människa ärvt från sina föräldrar och förfäder, och som styr uppbyggnaden av alla organ och deras funktioner, bee står av s k nukleinsyra (DNA). Denna i sin tur är uppbyggd av i huvudsak 4 olika basämnen vilkas inbör— des ordningsföljd bestämmer de egenskaper som respek—

tive gen styr.

Arvsmassan (arvsanlagen) utgörs alltså av några få, relativt enkla kemiska substanser som i varierande ordningsföljd kopplats i tusental till varandra i form av långa kedjor. Förutom att lagra den genetiska informationen har nukleinsyran dessutom förmåga att göra kopior av sig själv, en förutsättning för att en cell skall kunna dela sig och bilda två identiska celler med samma egenskaper. Sådana celldelningar är nödvändiga, bl a för tillväxt och reparation av sli—

tage och skador.

Under de senaste årtiondena har kunskaperna snabbt ökat om att många ämnen, åtminstone under vissa expe— rimentella betingelser i testsystem av olika slag, kan reagera med eller på annat sätt förändra arvsan— lagen (mutationer) t ex genom att ändra ordningsfölj— den på basämnena i nukleinsyran eller påverka celldel— ningsmekanismerna. I och för sig finns inget som mot— säger att likartade genetiska effekter också skulle kunna ske om dessa ämnen kommer in i cellkärnorna hos människan. Endast i några få fall har dock hittills indikationer framkommit på ett samband mellan gene— tiska skador hos människa och exponering för kemiska produkter. Antalet undersökningar av denna typ är emellertid ganska begränsat liksom möjligheterna att

göra mer noggranna och omfattande studier.

Problemet har särskilt under senare år blivit mycket uppmärksammat, dels p g a att ett stort antal sjukdo— mar har en ärftlig bakgrund, dels p g a att uppkomsten av vissa fosterskador och tumörer kan vara betingade av genetiska skador. Kemikalieinducerade genetiska skador skulle alltså kunna drabba såväl arvsanlagen i könscellerna (äggceller, sädesceller) och därigenom överföras till kommande generationer, som anlagen i kroppscellerna (t ex lever—, njur— eller lungceller) och därvid orsaka missbildningar eller tumörer. Ett starkt samband tycks också råda mellan mutationsfram—

kallande och cancerframkallande verkan.

De genetiska skadornas karaktär är ofta sådan att man under praktiska förhållanden får räkna med att det kan dröja mycket lång tid innan de kan upptäckas. Då det gäller t ex skador i könscellernas arvsanlag kan barn, barnbarn osv tänkas bli bärare av en muterad defekt gen som visar sig i form av en skada kanske först i en framtida generation. Även då det gäller genetiska ska— dor i kroppscellerna kan det dröja lO—tals år innan dessa eventuellt visar sig i form av en tumör. Svårig— heterna att efter så lång tid misstänka eller påvisa ett orsakssamband är uppenbara. Likaså är det uppen— bart att argumentet att ett ämne använts i flera år utan synliga skadliga effekter inte är särskilt starkt

i dessa sammanhang.

De praktiska riskaspekterna, dvs i Vilken omfattning denna typ av skador verkligen kan uppkomma vid hante— ring av kemikalier och kemiska produkter samt konse— kvenserna av detta är f n mycket dåligt kända. Orsaks— sambanden är bl a av nämnda skäl mycket svåra att på— visa hos människa och av flera skäl är det också mycket svårt att på grundval av resultat från olika testmetoder dra några slutsater angående riskerna för

människa. Testsystemen saknar t ex ofta de avgiftnings-

och utsöndringsmekanismer människan har till sitt för— fogande och i de försök effekter påvisats har koncent- rationen eller dosen av det testade ämnet ofta vida överstigit den dos som är relevant för praktiska för— hållanden. Till detta kommer reparationsmekanismer

som kan reparera uppkomna skador på DNA.

F n existerar alltså inte något testsystem eller någon kombination av testsystem som säkert kan förut— säga om ett ämne är genetiskt skadligt för människa och i så fall hur skadligt det är. Om den mutagena effekten av ett ämne är stark under experimentella förhållanden kan det likväl vara lämpligt att hantera ämnet ifråga med stor försiktighet. Detta inte minst med tanke på att det som tidigare nämnts för många ämnen finns påvisat ett samband mellan mutagen effekt och cancer. En noggrannare utredning och bedömning får sedan avgöra i vad mån risken är relevant och i så fall hur ämnet skall kunna hanteras på ett betryg— gande sätt.

11.15 Yrkesbetingad cancer.

Risken för att eventuellt drabbas av cancer eller nå— gon annan tumörsjukdom genom påverkan av kemiska fak- torer i arbetslivet har kommit att inta en alltmer framträdande plats i diskussionen om de kemiska hälsoF riskerna. Detta avsnitt görs därför något mer omfat— tande än tidigare avsnitt.

11.15.l Cancerrisken

Risken att förr eller senare insjukna i cancer utgör idag för varje människa en realitet av icke ringa mått. Sjukdomsstatistiken visar att var 4:e till var 5:e person riskerar att drabbas av någon tumörsjukdom och ungefär var 6:e person avlider därav. Risken för olika typer av cancer varierar mycket mellan olika

länder och t o m inom olika geografiska regioner i ett land. Lungcancer är t ex 7 gånger vanligare i England än i Indien. Cancer i matstrupen är 100 gånger vanligare i vissa delar av Iran än i Sverige osv. Ändtarmscancer är betydligt vanligare i södra Sverige än i norra medan motsatsen gäller för mag— cancer. Lungcancerfrekvensen är ca 5 gånger så stor i storstadsområden som på landsbygden osv. Att miljön spelar en stor roll för uppkomsten av olika cancer—

typer är uppenbart.

ll.15.2 Vad är cancer?

Cancer är egentligen en benämning på elakartade svulster av en viss typ men har kommit att användas som benämning på elakartade svulster över huvud taget Ordet kommer från latinet och betyder kräfta, en term som ibland används istället för cancer. Den elakar— tade svulsten uppstår på så sätt att en cell eller en grupp celler i något organ börjar föröka sig på ett okontrollerat sätt. Cancercellerna tränger in i omgi— vande vävnad som förstörs. Efter en tid bildas en tu— mör, dvs en svulstartad nybildning, som gradvis växer i storlek. I inre organ, t ex lever, njurar eller lungor, kan den nå en ansenlig storlek och mer eller mindre sätta organets funktioner ur spel. På hud och slemhinnor kan cancern i stället förekomma i form av svårläkta sår med karakteristiskt utseende. Om blod— bildande organ såsom benmärg och lymfkörtlar drabbas uppstår många gånger inga svulstbildningar utan i stället uppträder sjukliga förändringar i blodet, t ex leukemi.

Genom att svulstceller växer in i blodkärl eller lymfkärl kan de snabbt spridas i hela kroppen och sedan fastna i ett eller flera andra organ där de fortsätter att föröka sig; de ger upphov till dotter— svulster eller s k metastaser.

Cancer kan förekomma i alla åldrar men är betydligt vanligare i 50—60 års ålder och därutöver än i yngre åldrar. Under 30 års ålder är cancer sällsynt, den kan dock förekomma hos ungdomar och barn. Dödlighe— ten i cancer är hög. Om den upptäcks på ett tidigt stadium finns emellertid åtminstone för vissa typer av cancer, relativt goda möjligheter till behandling.

11.15.3 Hur uppkommer cancer?

Kunskaperna om orsakerna till cancer och mekanismen för dess uppkomst är ännu mycket ofullständiga. De flesta cancerfall hos människa uppkommer av okänd an— ledning. Spontana "misstag" vid celldelningar skulle kunna vara en orsak, liksom åldersbetingad försämring av människans förmåga att reparera sådana skador på DNA som tros ligga bakom uppkomsten av

cancer. En stor del av alla fall av cancer, enligt olika bedömningar 60—90%, anses dock vara orsakad av "yttre" faktorer i miljön såsom radioaktiv och annan strålning, virus samt kemiska ämnen — naturligt före- kommande såväl som av människan framställda. Den ultravioletta strålningen i solljuset kan t ex vid långvarig inverkan ge upphov till hudcancer. På för— söksdjur vet man att vissa virus kan orsaka elakarta— de tumörsjukdomar och även hos människa har åtminsto— ne vissa godartade tumörer visats ha virus som orSak. Åtskilliga naturligt förekommande ämnen kan likaså vara tumörframkallande. Några vanligt förekommande* mögelsvampar t ex kan under vissa betingelser bilda starkt cancerframkallande ämnen. Sådana finns även påvisade i örnbräken, en vanlig ormbunke, samt i ett flertal andra växter. Även i vissa livsmedel kan fö— rekomma ämnen med cancerframkallande verkan. Dessa ämnen kan endera vara av naturligt ursprung eller bildas vid tillagningen. Tobak är vidare en inte okänd riskfaktor i cancersammanhang. I tobaksrök t ex finns åtskilliga kända cancerframkallande ämnen och

enligt vissa uppgifter torde 90% av alla lungcancer— fall ha sin förklaring i rökning. Rökningen anses även bidra till andra former av cancer.

ll.l5.4 Kemiska cancerogener

Ett relativt stort antal kemiska ämnen — naturliga såväl som av människa framställda — har visat sig kunna ge upphov till tumörer på försöksdjur och flera är också starkt misstänkta för att kunna vara cancer— framkallande hos människa. I några fall föreligger också ett klart samband mellan cancer hos människa och kontakt med vissa ämnen. Arsenik, asbest, krom (vissa kromater), vissa mineraloljor, stenkolstjära, benzidin och beta—naftylamin kan tjäna som exempel. Vinylklorid, råvaran vid framställning av PVC—plast är ett annat exempel.

Förmågan att orsaka cancer varierar mycket från ämne till ämne varför man talar om starka resp svaga can— cerogener. Vissa ämnen, som i sig själva inte behöver vara cancerframkallande, har också förmåga att för— stärka den cancerframkallande verkan hos andra ämnen. Sådana ämnen kallas co—cancerogener.

I de fall då ett orsakssamband mellan ett visst ämne och cancer hos människan har påvisats har det nästan uteslutande rört sig om en yrkesmässig kontakt med ämnet ifråga; man talar i dessa fall om yrkesbetingad cancer. Det bör dock påpekas att den yrkesbetingade cancern, jämförd med cancer av okänd anledning, åt— minstone f n anses vara relativt sällsynt.

Hur stor roll kemiska ämnen spelar för uppkomsten av tumörsjukdomar är osäkert. Enligt vissa uppskattning— ar skulle de kunna svara för upp till 90%. Detta är emellertid inte detsamma som att 90% av alla cancer- fall skulle vara orsakade av industriellt framställda

kemikalier. Siffrorna inrymmer nämligen bl a sådana cancerframkallande ämnen som finns i tobaksrök och som uppskattats kunna orsaka ca 40% av all cancer. Cancerframkallande ämnen i livsmedel — och därmed av- ses naturligt förekommande ämnen eller sådana som bil— das vid tillagning eller liknande — har uppskattats kunna vara orsak till 30—50% av all cancer. Då det gäller ämnen i arbetslivet har den yrkesbetingade cancern enligt olika bedömareuppskattats svara för mellan 0,1—5%. Därvid är dock inte medtaget beräk— ningar som nyligen gjorts beträffande naturprodukten asbests roll i sammanhanget. Den asbestbetingade can—

cern kan eventuellt, om de mest pessimistiska upp—

skattningarna slår in, komma att höja siffran betydligt.

Spekulationer och bedömningar av detta slag kan dock

i praktiken vara mindre intressanta. Väsentligt är emellertid kunskap om att vissa ämnen som kan förekom- ma i arbetslivet eller i hem— och fritidsmiljön — en de] kända, andra okända — eventuellt kan orsaka eller bidraga till uppkomst av cancer. Väsentligt är också kunskaper om villkoren för att detta skall ske samt om möjligheterna att spåra dessa ämnen och skydda sig mot dem. Betydelsen av den mängd man kan få i sig av ett eventuellt cancerframkallande ämne, den tid man utsätts för det, samverkande effekter mellan olika äm- nen, kroppens försvarsmekanismer, värdet av djurförsök och andra tester, individuellt olika känslighet m m

är således faktorer som måste tas med i en bedömningav den reella risken. En sammanvägning av dessa faktorer får avgöra om ett ämne skall betraktas som cancerfram— kallande för människa, om det skall betraktas som en stark eller svag cancerogen samt vilka hanterings-

och skyddsåtgärder som måste vidtagas. 11.15.5 Cancer — en långtidseffekt

Från djurexperiment och från erfarenheter av yrkesbe—

tingad cancer vet man att de effekter som orsakar

cancer har ett långsamt fortskridande förlopp. Cancern kan därför uppträda lång tid efter den första kontak— ten med ett cancerframkallande ämne och t o m mycket lång tid efter det att kontakten med ämnet helt upp— hört. Den tid det tar från det att en individ utsatts för ett cancerframkallande ämne till uppkOmsten av en tumör kallas latenstid. Hos människa kan denna vara mycket lång, den kan röra sig om lO—4O år. Då tumören upptäcks kan alltså orsaken ligga långt tillbaka i tiden vilket gör att man endast i undantagsfall kan spåra den. Det finns t o m exempel på att latenstiden kan vara längre än människans ålder, i dessa fall har kontakten med det cancerframkallande ämnet skett re- dan under fosterstadiet.

Karaktäristiska drag för den yrkesbetingade cancern är att den i allmänhet kommer först efter många års ständig kontakt med det cancerogena ämnet. Eventuellt uppträder den först flera år efter det att vederbö— rande slutat arbeta med ämnet ifråga eller bytt arbe— te och sedan arbetat med andra ämnen, vilket som re— dan nämnts avsevärt försvårar eller omöjliggör upp— spårandet av orsaken. Den yrkesbetingade cancern upp— träder också ofta vid tidigare åldrar än vad cancer i allmänhet gör. Det senare beror bl a på latenstiden och den ålder vid vilken vederbörandes kontakt med

det cancerogena ämnet påbörjades.

11.15.6 Dos — effekt

Den mängd av ett cancerframkallande ämne som en per— son utsatts för och framför allt den totala mängd som han utsatts för under hela den tid han varit i kon— takt med ämnet är av stor betydelse för om och när

en cancersvulst skall uppkomma. Ju mindre den totala dosen varit desto längre är i princip latenstiden.

Om de enskilda doserna är tillräckligt små blir la—

tenstiden så lång att vederbörande avlider av natur—

liga skäl eller andra orsaker innan tumören hinner uppkomma. Den totalt erforderliga dosen för att en tumör skall uppkomma kan dock vara något mindre om ämnet ifråga tillförts som ett stort antal relativt små doser än om det tillförts som en enda stor dos

eller som ett mindre antal relativt stora doser

(s k förstärkningseffekt).

De praktiska förhållandena vid arbete med cancer— framkallande ämnen, kända eller okända, blir följakt— ligen avgörande för risken att drabbas av cancer. Ämnets egenskaper, såsom om det är fast eller flytan— de, flyktigt, dammande osv, vilka är avgörande för om och hur mycket man kommer i kontakt med ämnet, får vid sidan av lämpliga skyddsåtgärder såsom slutna pro- cesser, skyddskläder och ventilation stor betydelse.

11.15.7 Individuell variation

Vid djurförsök med cancerframkallande ämnen är det i allmänhet så att trots exakt lika dosering av det cancerframkallande ämnet till alla djur så drabbas endast ett visst antal. En del djur får inga tumörer under den tid försöket pågår; en individuell variati- on föreligger alltså. Liknande förhållanden kan vi se när det gäller yrkesbetingad cancer; trots att kon— takten med det cancerframkallande ämnet kan uppskat- tas till ungefär lika så drabbas ofta endast enstaka personer. Även andra iakttagelser gör att man kan förmoda att det hos människan liksom hos djuren finns en individuell variation då det gäller risken att

drabbas av cancer.

ll.lS.8 Tröskeldos?

En mycket viktig fråga då det gäller cancer orsakad av kemikalier är om det finns någon minsta mängd (s k tröskeldos, jfr tidigare) man kan få i sig utan att det innebär någon risk. Beträffande korttidsef— fekter, t ex akut förgiftning, har tidigare nämnts att flertalet ämnen tolereras under en viss mängd eller dos. Flera faktorer talar för att det även då 1 det gäller kemikalieorsakad cancer åtminstone för praktiska förhållanden, finns sådana tröskeldoser men att det för närvarande är omöjligt att säkert fast— ställa deras storlek. Tidigare har också nämnts att man i dessa sammanhang möjligen kan tala om accep— tabla doser hellre än om tröskeldoser. Risken för oförutsedda effekter genom samverkande faktorer av olika slag gör dock att man måste bedöma vad som är

en acceptabel dos med stor försiktighet.

12 _ PRAKTISK RI SKANALYS

Begreppet risk kan i sammanhanget definieras som san— nolikheten för att ett ämnes egenskaper eller förmåga att orsaka kemiska skador skall komma till uttryck under vissa exponeringsförhållanden. Risken är såle— des en funktion av såväl ämnets toxicitet som männis— kans kontakt med detsamma!

Risk = toxicitet x exponering

Ett ämne med i och för sig hög toxicitet kan således

i praktiken innebära en låg risk om t ex dess bered—

ningsform innebär små möjligheter till exponering i betydelsefulla mängder. Omvänt kan ett ämne med låg toxicitet vid t ex långvarig eller kraftig exponering innebära en hög risk. Den egentliga risken med ett och samma ämne kan följaktligen vara mycket varieran— de alltefter omständigheterna, det sätt på vilket äm—

net hanteras, möjligheterna till skyddsåtgärder osv.

En riskmalys i mer generell betydelse, inte minst av det slag som ligger till grund för bedömning av om ett ämne skall klasificeras som hälso— och miljöfar— lig vara eller ej, prioriterar i regel starkt ämnets egenskaper dvs dess toxicitet och andra egenskaper som ger det en skadebringande potential. Lagen om hälso— och miljöfarliga varor säger bl a att bedöm— ningen av en varas hälsofarlighet skall ske med hän— syn tagen till dess (avsedda) hantering. Det säger sig självt att detaljerna i hanteringen av en viss vara ofta är mer eller mindre omöjliga att kartlägga eller förutse, inte minst mot bakgrund av att hante— ringsbegreppet lagmässigt fått en mycket bred defini— tion ("tillverkning, bearbetning, behandling, förpack— ning, förvaring, transport, användning, omhänderta— gande, destruktion, konvertering, saluförande, över— låtelse eller därmed jämförliga förfaranden")l Det är därför svårt att vid en allmän riskanalys låta den av— sedda hanteringen få en dominerande betydelse. Vissa generella hanteringsparametrar kan dock ofta utnytt— jas. Med tanke t ex på akuttoxiciteten föreligger så— ledes inte sällan en stor skillnad i risk om ett äm— ne hanteras i fast eller flytande form. Ett och samma ämne kan också förekomma i olika beredningsformer el— ler koncentrationer vilket likaså kan berättiga olika

värderingar i respektive fall.

En praktisk riskanalys innehåller 3 huvudmoment; risk— identifiering, riskbedömning och riskevaluering.

l SFS 1973:329, 2 S

..

Riskidentifieringen avser att utröna ämnets potenti— ella förmåga att orsaka skada, dvs dess toxicitet. Riskbedömningen är en kvantitativ bedömning av den reella risken för människa. Ofta är den förenad med en rad svårigheter som berör främst tolkning av re— sultat från djurförsök eller epidemiologiska studier samt tillämpbarheten av resultat från djurförsök på människa. Olika exponeringsförhållanden, olika meta— bolismförhållanden osv kan lätt ge upphov till bety— delsefulla felbedömningar. Vid riskbedömningen spe— lar också möjligheterna till förebyggande åtgärder, skyddsutrustning, konsekvenserna av inträffade skador, möjligheterna till behandling av skador m m även en viss roll. Ofta kan det vara svårt att i mer precisa termer kvantifiera risken. Inte sällan får man initi— alt nöja sig med att beskriva risken som "styrkt", "trolig" eller "misstänkt". ”Vet ej" är därtill ofta ett säkrare alternativ än att framhålla en absolut riskfrihet. Riskevalueringen (riskvärderingen), slut- ligen, avser att bedöma om den identifierade och kvan— tifierade risken kan accepteras eller ej. Inte sällan är även detta en svår uppgift, särskilt som, förutom rent vetenskapliga bedömningar, även sociala och politiska värderingar kan bli aktuella. Inte minst viktigt vid riskevalueringen är det också att försöka ge perspektiv på ett ämnes riskprofil, dvs sätta den i relation till en rad andra accepterade eller icke accepterade risker. De praktiska förhållandena vid

ämnets hantering får här också stor betydelse.

Den beskrivna tre—stegsprocessen tillåter inte ett generellt tillvägagångssätt, utan varje ämne måste

i regel bedömas för sig. Riskanalysen är därtill all— tid mer eller mindre approximativ och baserad på tillgänglig information och gängse bedömning av denna Allt efter som ny information tillkommer eller bedöm—

ningsnormerna ändras kan det bli aktuellt med en om—

värdering i syfte att förbättra den tidigare värde—

ringen.

Ett särskilt problem utgör riskanalys av sammansatta produkter. I princip kan man skilja mellan två huvud— metoder. Den ena är att genomföra ett helt batteri av biologiska tester m m på den sammansatta produkten. Nackdelarna med denna metod är framför allt ett tids— krävande testprogram, mycket höga kostnader, samt att resultaten endast är giltiga för exakt samma produkt. Metoden kan således inte användas om ämnen med natur— lig variation ingår i produkten eller om produktut— vecklingsarbete kan beräknas ske efter de biologiska testernas igångsättning.

Den andra huvudmetoden är att genomföra en riskanalys på varje enskild substans eller enskilt ämne för sig och därefter sammanväga resultaten på blandprodukten. Metoden är relativt snabb och billig och kan vanligen täcka in variationer hos naturliga råvaror och kan relativt enkelt kompletteras vid produktutveckling. Man får en god överblick av substansernas och bland— produktens kemi och riskbild och vilka åtgärder som måste sättas in. I allmänhet leder också bedömningar gjorda med utgångspunkt från kunskap om de enskilda komponenterna från säkerhetssynpunkt till helt korrek— ta slutsatser. Det finns emellertid fall då de en— skilda komponenterna på olika sätt kan påverka var— andras, och därmed hela beredningens, toxicitet. Så— dan s k interaktion kan dessutom förekomma mellan två ämnen efter det att de kommit in i kroppen, samtidigt eller med ett visst intervall. Såväl försvagande (antagonistiska) som förstärkande (synercistiska, potentierande) effekter kan därvid uppkomma. Såvitt känt är dock mer betydande interaktionseffekter av

detta slag relativt sällsynta i arbetsmiljön.

En riskanalys kan vara retrospektiv varvid den grundar sig på det förhållandet att människan redan under längre eller kortare tid varit exponerad för ämnet ifråga. Fallbeskrivningar av inträffade förgiftningar och epidemiologiska studier är därvid viktiga bitar då ämnets riskprofil byggs upp. Givetvis kompletteras också analysen med information om ämnets kemiska och fysikaliska egenskaper, resultat från djurförsök och liknande. Kraven växer sig emellertid allt starkare på att riskanalyser skall kunna göras prospektivt,

dvs innan människan riskerar att komma i kontakt med ämnet ifråga. Kemisk struktur, kemisk—fysikaliska egenskaper samt biologiska testmetoder är byggstenar som används för att bygga upp en prospektiv riskprofiL

13 KEMISK STRUKTUR

Kunskapom ett ämnes kemiska struktur och om dess ke— 'miska och fysikaliska egenskaper, kan ofta ge en fin— gervisning om att vissa risker kan föreligga. Före— komsten av t ex en nitrosogrupp i en molekyl kan peka på en cancerrisk medan förekomsten av en isocyanat— grupp antyder möjligheten av en allergirisk. Likaså

är det inte svårt att föreställa sig att en stark syra eller lut också kan ha frätande inverkan på hud och slemhinnor. Oftast är det dock omöjligt att enbart med utgångspunkt från ett ämnes struktur dra några säkra slutsatser om dess biologiska aktivitet/toxicitet. Mycket små skillnader i den kemiska strukturen mellan två eljest mycket lika föreningar eller t o m isomeri— förhållanden hos ett och samma ämne kan leda till mar—

kanta skillnader i toxicitet.

14 FYSIKALISKA DATA. BIOLOGISKA FÖRSÖK,TESTNDHG.

Av intresse vid en riskanalys är uppgifter om t ex

flyktighet (relativ avdunstningshastighet) ångtryck mättnadskoncentration

dammningsbenägenhet

löslighet molekylvikt dissociationskonstant partikelstorlek

OSV.

Kunskap om t ex flyktighet har betydelse för att be— döma risken för att ämnet skall kunna inandas. Detsanr ma gäller dammningsbenägenhet och partikelstorlek. Uppgifter om lösligheten har bl a betydelse för att bedöma exponeringsrisken och möjligheterna att avlägs— na t ex hud— eller ögonstänk. Dessutom kan de lämna information som belyser sannolikheten för anrikning i kroppen. Likaså ger dissociationskonstanten vägled— ning för bedömning av ett ämnes resorption. Då det gäller t ex en sekundär amin kan den dessutom ge viss vägledning för bedömning av aminens nitroserbarhet till en känd eller potentiellt cancerogen nitrosamin.

För att kunna förutsäga risker med någon större grad av säkerhet måste man i allmänhet använda sig av djurexperimentella metoder för att mäta och bedöma olika ämnens skadebringande förmåga. S k alternativa metoder till djurförsöken, i vilka man använder t ex bakterier eller vävnadskulturer, tilldrar sig en ökande uppmärksamhet och användning. Detta inte minst då det gäller frågan om cancerogenicitet. Konventio— nell djurexperimentell metodik är här nämligen mycket kostnadskrävande medan de alternativa metoderna blir betydligt billigare.Inte minst med tanke på möjlighe—

terna att extrapolera försöksresultat till relevans för människa så står dock djurexperimentella metoder med användning av intakta djur alltjämt i centrum för toxicitetsbedömningar av dessa slag.

Konventionell djurexperimentell metodik står också i centrum för de administrativa och legala testningskrav som finns eller håller på att byggas upp i olika län— der. I Sverige ställer t ex socialstyrelsen ganska långtgående krav på resultat från djurförsök i sam— band med registrering av läkemedel liksom produktkon— trollnämnden vid registrering av ett bekämpningsmedel.

Vissa krav ställes också av Livsmedelsverket vid god—

kännande av en livsmedelstillsats. Då det gäller

5 k hälsofarliga varor i övrigt pågår såväl interna— ! tionellt som nationellt en intensiv verksamhet med att ta fram riktlinjer och krav för testning av kemi— kalier och där djurförsök spelar en dominerande roll.

Som exempel kan nämnas de teststandards som håller på att utarbetas av amerikanska Environmental Protection Agency till följd av den nya lagstiftningen inom detta område, Toxic Substances Control Act, arbetet inom OECD's s k Chemicals Testing Programme, EG's krav på testning till följd av det nyligen antagna direktivet om notifiering av ”nya" substanser och slutligen det pågående arbetet i Sverige med ett nytt märknings— system för hälso— och miljöfarliga varor vid Statens Naturvårdsverk/Produktkontrollbyrån.

Lagen om hälso— och miljöfarliga varor (LHMV) ålägger tillverkare och importörer av sådana varor att ggg: grant undersöka dessas sammansättning och egenskaper från hälsoskyddssynpunkt. LHMV ger dock ingen ledning beträffande vad som ligger inom ramen för en noggrann undersökning. Ej heller har det hittills funnits någ—

ra av myndigheterna utfärdade tillämpningsbestämmelser

med riktlinjer för vilka åtgärder och undersökningar som bör ligga till grund för bedömning av en varas

hälsofarlighet eller miljöfarlighet.

De toxiska effekter och riskaspekter som kan vara aktuella vid en riskvärdering kan schematiskt åskåd-

liggöras genom nedanstående indelning:

Toxiska effekter IIIHHHHHHHHIII

Kroniska

"Speciella"

1. Mutagena ; Cancerogena Reproduktionsstörande'

2. 3. 4. Sensibiliserande 5. Immunosuncressiva

Lokala+Systemiska

(Kumulativa)

Systemiska

l. Prätande 2. Irriterande

För att någorlunda ge en uppfattning om vad en mer omfattande toxikologisk undersökning i praktiken kan

innebära, har följande sammanställning medtagits:

I. Akut Toxicitet (engångsdos) A. LDSO—bestämning (observation i 7 dagar) 1. Två arter (varav den ena ej är gnagare) 2. Två tillförselsätt (ett svarande mot den

praktiska användningen)

B. Lokal verkan på hud (kanin) om risk för hud- kontakt föreligger.

C. Ögonirritation (kanin)

D. Sensibiliseringstest (marsvin)

II.

III.

Toxicitet vid upprepad tillförsel (daglig

dosering)

A. Varaktighet 1/2 — 3 månader (l/lO av medel—

livslängden) Två arter Tre dosnivåer och kontrollgrupp

Tillförselsätt i överensstämmelse med möjlig

exponering av människa Värdering av djurens hälsotillstånd

l. Veckovis viktkontroll 2. Veckovis fullständig klinisk undersökning 3. Blod—biokemi, urinundersökningar, hämato—

logi m m

Alla djur underkastas fullständig obduktion och histologisk undersökning av samtliga

organsystem.

Kronisk toxicitet (daglig dosering)

A. Varaktighet — 1 1/2 — 10 år (alltefter djur— slag)

Djurarter — Utväljs på basen av resultaten av de tidigare försöken, farmako—dynamisk undersökning på olika djurarter och even— tuella undersökningar på människa. Alterna— tivt två djurarter varav den ena ej är gna—

gare. Två dosnivåer och en kontrollgrupp

Tillförselväg i överensstämmelse med möjlig

exponering av människa. Värdering av försöksdjurens hälsotillstånd

l. Veckovis viktkontroll 2. Veckovis fullständig klinisk undersöhung 3. Blod—biokemi, urinundersökning, hämato—

logi och funktionsprövningar på alla

IV.

djuren var sjätte månad samt på alla,

sjuka och icke normala djur.

Alla djur underkastas fullständig obduktion och histologisk undersökning av samtliga

organsystem

Specialundersökningar

A.

C.

Studier av resorption, matabolism och ut-

söndring Interaktion (potentiering,synergism etc) Effekter på reproduktion och fertilitet

Fostermissbildande (teratogena) eller

fostertoxiska effekter Cancerframkallande (cancerogena) effekter

Genetiska effekter (kromosomaberrationer,

mutationer m m)

Beteenderubbningar

Komparativa metabolismstudier med människa Speciella neurotoxiska effekter

Vissa effekter, såsom huvudvärk, yrsel, illamående, trötthet osv, är mycket svåra att påvisa i regelrätta djurförsök; obser— vationer av exponerade personer, epidemio— logiska undersökningar, undersökningar på frivilliga försökspersoner etc är nödvän— diga i sådana fall. Hit kan även räknas bestämning av lukttröskel och evaluering

av effekter av lukt.

För de olika undersökningarna, särskilt speci—

alundersökningarna, finns sedan ett mer eller

mindre komplicerat testprogram med olika typer

av metodik. Uppenbart är att varje kemikalie eller varje kemisk produkt inte rutinmässigt

kan genomgå ett sådant testschema. Något generellt be— hov av detta finns ej heller. Svårigheterna var man skall dra gränsen för att anse sig ha uppfyllt pro— duktkontrollagens krav på "noggrann undersökning" är däremot uppenbara. Ur praktisk synvinkel är det ock— så som tidigare nämnts omöjligt att göra upp ett test— schema som rutinmässigt ger den nödvändiga informa— tion som behövs för att evaluera alla kemiska produk— ter. Varje produkt måste bedömas mer eller mindre in— dividuellt och olika tester utnyttjas i olika fall.

I det tidigare nämnda OECD's Chemicals Testing Pro— gramme har man nyligen föreslagit ett s k "Minimum Pre—marketing Set of Data". Detta innehåller vissa mi— nimikrav på förhandstestning av nya kemikalier innan de får marknadsföras och är av nästan identiskt samma slag som de krav som finns i ett motsvarande system inom EG—länderna. Med tanke på Sveriges medlemskap och andra engagemang i OECD kan det vara av intresse att i sammanhanget nämna de föreslagna minimitesterna vad beträffar toxicitetsdata:

I. Akut toxicitet

Akut oral toxicitet

Akut dermal toxicitet Akut inhalationstoxicitet Hudirritation Hudsensibilisering ögonirritation

II. Toxicitet vid upprepad tillförsel l4 - 28 dagar

III. Mutagenicitetsdata.

Användningen av försöksdjur för testning av olika ämnen i avsikt att förutspå risker för människa ellen

omvänt, förutsäga graden av säkerhet,förutsätter att

de resultat som erhålles i djurförsöken är represen—

tativa eller på annat sätt tillämpbara på människa. För vissa ämnen är människans och försöksdjurens reak— tioner tämligen likartade eller identiska. För andra ämnen kan emellertid avvikelserna vara stora. Följ— aktligen finns här goda möjligheter till feltolkning— ar och felbedömningar som högst betänkligt kan även— tyra en säkerhetsprognos. Risker kan såväl överskattas som underskattas. Det gäller därför att vid all djur— testning och efterföljande riskbedömning så långt som möjligt ta hänsyn till de felkällor som kan förekomma. Ett par exempel kan ge perspektiv på dessa problem:

18.1 Ex 1 LDSO—värdet

LDSO-värdet kan variera mycket påtagligt beroende på vilken djurart eller t ex vilken råttras som använts. Förutom sådana variationer, som är genetiskt betinga— de, kan också stora variationer förekomma beroende på hur testerna utförts, olika miljöfaktorer etc. Nedanstående fig belyser dessa förhållanden:

Biologisk variation LD5O

Faktor ' Variation upp till Olika art 10 ggr eller mer (100 ggr) olika ras eller stam 10 ggr eller mer (100 ggr) Olika laboratorier (samma

eller olika råttstammar) 8 ggr Temperatur (20—3OOC) 10 ggr eller mer (lOOOggn Ålder 10 ggr eller mer (lOOOggm Stress (bl a isolering) 50 ggr

Foder (proteinhalt 9—3,5%) 20 ggr

Ytterligare faktorer som kan påverka LD5O är djurens kön, hälsotillstånd, tarmflorans sammansättning, volym av testad substans, koncentration av testad

substans, djurens näringstillstånd, bäddmaterial, luftfuktighet, ljusförhållanden, årstid m m.

Mot bakgrund av dessa uppgifter säger det sig självt att det lätt kan uppstå problem t o m vid den enklas— te tillämpning av LD50. Vid klassificering av ett ämne som gift alternativt vådligt ämne föreslås gränsen bl a gå vid LD50 oralt råtta på 200 mg/kg kroppsvikt. (Produktkontrollnämndens märkningspro— jekt 1980). Vid klassificering av t ex substansen Binapakryl finns åtminstone 5 olika LD50—bestämningar gjorda:

Lab LD50 oralt råtta

58 120 150 225 350

01.5me

Enbart baserat på LD50 hänför således 3 av de labora— torier som testat substansen densamma till gift (LD50 5 200 ne— dan två hänför den till vådligt ämne. För att vara på den säkra sidan kan man givetvis hävda att det lägsta LD50—värdet bör vara vägledande. Detta hindrar emellertid inte att en till— verkare i litteraturen kanske bara funnit uppgifter från laboratorium nr 1 och alltså klassificerar sub— stansen som gift, medan en annan tillverkare andast funnit uppgifterna från laboratorierna 4 och 5, och följaktligen klassificerar substansen som vådligt ämne!

18.2 Ex 2 Teratogen (fostermissbildande) dos av thalidmodid (Neurosedyn).

Thalidomid, använd som lugnande medel eller som sömn— medel, orsakade i början av 1960-talet mer eller mindre grava fosterskador hos drygt 8000 kvinnor.

Åtskilliga gånger har frågan ställts om dessa skador

kunnat undvikas om preparatet testats i teratogenför— sök på djur. Den biologiska variationen är i detta fall emellertid högst påtaglig, vilket framgår av ne— danstående tabell. Uppenbarligen är det ganska tvek— samt huruvida även en ganska omfattande djurtestning skulle ha föranlett att thalidomid aldrig lanserats

som läkemedel.

Teratogen dos av thalidomid (Neurosedyn)l

Art Teratogen dos (mg_kg, peros Människa 0,5 - 1,0 Kanin; New Zealand, vit 30 - 50 Kanin; New Zealand,

silvergrå ingen effekt Katt 500 alt ingen effekt Råtta, vissa stammar 4000 alt ingen effekt Råtta, vissa stammar 50 18.3 Ex 3 Cancerincidens

Induktionen av tumörer i ett långtidsförsök kan vara mycket varierande beroende på art, ras eller stam. Nedanstående tabell kan tjäna som illustration och visar incidensen av cancer hos möss respektive råttor som under en längre tid peroralt (dvs via munnen) tillförts stora doser av trikloretylen alternativt

perkloretylen.

Cancerinduktion av tri— och perkloretylen

Art Perkloretylen Trikloretylen Mus han + + hon + +

Råtta han — —

hon — —

__,________________________-———_————-

1Se t ex B Källén,Läkemedelsframkallades teratogen, Opuscula Medica, Suppl V 1967

Stora doser av resp ämne har således förmåga att or— saka eller bidra till uppkomst av cancer hos möss

men till synes ej hos råtta. Extrapolering av resul— taten för att tillämpas på människa innebär följakt— ligen ett problem. Är musen eller råttan representa- tiv för förhållandena hos människa? ; Liknande funderingar framskymtar då man betraktar re—

sultaten från cancertestning på 3 råttstammar av äm— net 7,lZ—dimetylbenzanthracen (DMBA):

Bröstcancerinduktion av DMBA (engångsdos per os)

Ras Incidens Sprague-Dawley 100% Long—Evans 16% Marshall 0%

15 OLIKA KROPPSSTORLEK

Olika skillnader i kroppsstorlek får också till följd att substanser kan omsättas olika snabbt hos olika arter. Såvida inte en selektiv toxicitet föreligger av mer specifika orsaker kan således t ex olika meta— bolismhastighet resultera i relativt stora skillnader i toxicitet. Empiriskt har man även funnit att åt— skilliga substanser omsätts mer i proportion till

dos per enhet kroppsyta än till dos per enhet kropps— vikt. Mot bakgrund av detta kan det ofta vara nödvän— digt att korrigera t ex toxicitetsuppgifter från djurförsök om de skall bli någorlunda relevanta för människa. För att t ex approximativt uppskatta akut— toxiciteten (LD50) för människa (70 kg) av en sub— stans, som ej metaboliseras, och vars LD50—värde be—

stämts i ett försök med rätta (0,3 kg), beräknas

korrektionsfaktorn mot bakgrund av dos per enhet

kroppsyta på följande sätt:

3 Kroppsytan = konstant V vikten2 3 3 2,1 0,32 : 12,3 702 = 4,5 0,3 70

Människan är i detta fallet 4,5 ggr känsligare än råttan vilket innebär att LD50-värdet från råtta bör divideras med en faktor 4,5 för att ge den ekvivalen—

ta dosen för människa.

Liknande beräkningar kan göras om substansen metaboli— seras varvid människan blir några gånger känsligare än råtta om metabolismen (snabbare hos råtta) innebär en avgiftning medan hon blir några gånger mindre käns— lig om metabolismen innebär en förhöjd toxicitet.

16 ANDRA FAKTORER

De nämnda exemplen illustrerar den s k biologiska va— riationens betydelse i samband med riskanalysen. Även andra faktorer kan påverka resultaten av en risk— analys. Som exempel kan nämnas bristande kontroll av en substans identitet och/eller renhet. Men än en gång har det således visat sig omöjligt att reprodu— cera resultaten från ett tidigare försök, av allt att döma beroende på att de testade substanserna ej varit identiska. Substansernas renhet kan också vara högst varierade; i en försöksserie med 2—acetylaminof1uoren (2—AAF) varierade testsubstansens renhet mellan 1,7

och 99,6%1

17 BIOSTATISTIK

Vid utvärdering av biologiska försök erfordras ofta en statistisk analys av resultaten. Lika viktigt som det därvid är att undvika en felaktigt tillämpad sta— tistik, lika viktigt är det att undvika en övertro på statistikens beviskraft. Den statistiska bearbet— ningen av försöksresultaten avser att belysa sannolik— heten för ett samband, eller, sannolikheten för att

en observerad skillnad mellan t ex testdjur och kont— rolldjur ej är slumpmässigt betingad.

Antalet djur i ett försök har t ex stor betydelse. För att med tillräckligt god signifikans (P = 0,05, vilket innebär mindre än 5 % chans att en observerad skillnad mellan t ex testdjur och kontrolldjur beror på slumpen) avgöra att en viss effekt som ses hos t ex 12 % av testdjuren, men ej alls hos kontrolldjuren, inte bara är slumpmässigt fördelad till de förra be— hövs i respektive grupp 50 djur.

Om frekvensen är lägre eller, vilket är vanligt, ob— serverade effekter också förekommer "spontant" hos kontrolldjuren, kan betydligt fler djur behövas. För att med god signifikans påvisa en effekt som förekom— mer i en frekvens av 1:100 behövs således c:a 500 djur i resp grupp och för att påvisa en effekt som förekom— mer i en frekvens av 1:10 000 skulle erfordras grupper med 50 000 djur. Vid låga exponeringar, inte minst så— dana som är av praktiskt, yrkeshygieniskt intresse, är ofta frekvensen av vissa skador i storleksordningen 1:100 — 1:1000 eller lägre. Det säger sig självt att biologiska tester på t ex råtta, med sådana doser och tillräckligt antal djur av praktiska och ekonomiska skäl normalt ej går att utföra. Som ett alternativ får man i stället med ett mindre antal djur kvalita—

tivt försöka påvisa om en substans kan ge upphov till

vissa effekter genom att exponera djuren för betyd— ligt högre doser eller koncentrationer än de som män— niskan under praktiska förhållanden normalt kan utsät— tas för. I och med att så höga doser tillföres djuren introduceras emellertid en rad nya tolkningsproblem, som framför allt hänger samman med de begränsningar som finns i djurens fönnåga att på olika sätt oskad— liggöra främmande ämnen eller minska deras skadliga verkningar. Inte minst då det gäller långtidsförsök för att studera eventuell cancerogen aktivitet hos ett ämne kan tolkningsproblem av detta slag i bety—

dande grad försvåra en riskbedömning.

De anförda exemplen illustrerar ett urval av de prob— lem som kan uppkomma i samband med testning av olika ämnen i djurförsök för att bestämma risker alterna— tivt säkerhet vid människans hantering av ämnena ifråga. Uppenbarligen finns här många svårigheter som kan äventyra bedömningen och därmed säkerheten. Bris— tande kunskap om dessa svårigheter och om den osäker- het som ofta föreligger kan lätt leda till att infor— mation om ett ämnes toxicitet misstolkas och tilläm— pas på ett felaktigt sätt. Såväl kvalitativa som kvantitativa skillnader föreligger ofta mellan männis— ka och djur beträffande sättet att reagera vid till— försel av ett visst ämne. Å andra sidan är likheterna ofta stora och det finns talrika exempel på hur olika djurarter och människa reagerar lika. Likheten får dock aldrig antas som något givet utan dess existens

måste sökas på olika vägar.

Rätt utnyttjade framstår djurförsöken som nödvändiga för att vi f n över huvud taget skall kunna göra före— byggande riskanalyser med någorlunda grad av tillför— litlighet.

Genom kunskap om felkällorna kan många misstag undvi— kas. Förbättrade testmetoder eller kanske snarare för—

bättrade möjligheter att rätt utvärdera resultaten och tillämpa dem på människa kan förväntas genom den forskning och utveckling som pågår världen över. Standardisering av metoder, internationell harmonise— ring och anpassning av testningsverksamhet till s k good laboratory practice är likaså viktiga bitar för ökad säkerhet.

18 MATEMATISKA MODELLER

Ett icke ringa intresse har ägnats åt möjligheterna att göra riskanalyser med hjälp av olika matematiska beräkningar. Olika ekvationer har uppställts med vil— ka man, genom att utnyttja vissa kända fysikaliska, kemiska eller strukturegenskaper hos den aktuella sub— stansen, försöker beräkna t ex akut toxicitet eller bioackumulation. Rent generellt förefaller dock dessa metoder, i varje fall tills vidare, inte ge tillräck— ligt god korrelation till konventionell biologisk testning, för att kunna utnyttjas med någon större grad av säkerhet. Vissa undantag finns, t ex då det gäller att jämföra ämnen i en homolog serie i vilken vissa kalibreringspunkter till kända effekter före—

ligger.

En annan typ av matematiska beräkningar, som framför allt utnyttjas för kvantitativa bedömningar av risken för cancerinduktion, innebär "lågdos"—extrapoleringar av en dos—responskurva från ett "högdos"—försök. Av— sikten är härvid, att med utgångspunkt från en känd tumörincidens vid en viss dosnivå, beräkna den dos som ger en "acceptabel" incidens eller risk, t ex 1:1000 OOO. Några olika metoder förekommer vilkas re—

sultat dock starkt avviker från varandra.

Som exempel kan kortfattat beskrivas den s k "one—hit linear dose—response model", vilken är den metod som beräknar den största risken. Dos—responskurvans lut—

ning, uttryckt som/Äx_,blir då en funktion av den dos, dl mörincidens PC hos kontrolldjuren enligt följande:

som ger en tumörincidens Pt hos testdjuren samt tu—

/X = ln (l—Pt)/(l—PC) 1 dl Efter korrektion med en faktor som framräknas på ba— sen av skillnad i kroppsstorlek (jfr 15, ovan mel— lan försöksdjuren och människa, kan risken för män— niska Vid en viss dos d2 uttryckas som;>xd2.

I vilken utsträckning denna typ av beräkningar kan anses tillförlitliga är ännu svårt att säga. De base— rar sig på förutsättningen att dos—responskurvan går genom 0, dvs att i princip varje exponering för en cancerogen substans innebär en viss risk för tumör— induktion samt på att sannolikheten för tumörinduk— tion vid låga dosnivåer ökar linjärt med ökande dos. Det hela förutsätter också att några "tröskeldoser"

inte existerar, något som ännu är oklart samt att be- tydelsefulla artskillnader beträffande t ex metabolisk "aktivering" av en procancerogen substans inte före—

ligger.

19 KORTTIDSTESTER

Framför allt då det gäller att bedöma risken för cancerinduktion, används som alternativ till de så- väl tids— som kostnadskrävande långtidstesterna av konventionell typ olika s k korttidstester. Dessa grundar sig i första hand på den testade substansens eventuella förmåga att orsaka mutationer hos testor— ganismerna. Mot bakgrund av den relativt goda korre— lation som finns mellan genotoxicitet och canceroge—

nicitet kan sedan vissa bedömningar göras beträffande risken för cancerinduktion. Såväl då det gäller de konventionella långtidstesterna som korttidstesterna bör framhållas att vad man i första hand försöker be— lysa är den testade substansens potentiella förmåga att inducera cancer, dvs dess eventuella egenskaper att under vissa omständigheter orsaka cancer. Den egentliga risken för att substansen ifråga skulle kunna ge upphov till cancer bland exponerade personer får därefter bedömas med tanke på exponeringssätt, dos och exponeringstid.

Korttidstesterna kan utföras såväl in vivo, dvs med levande djur typ råttor eller möss, som in vitro, dvs i försök omfattande t ex kulturer av bakterier, jästsvampar eller vävnadsceller. Då det gäller in vitro—försöken tillkommer en rad bedömningsproblem som bl a sammanhänger med dessa försöks speciella karaktär av testning av isolerade cellpopulationer. I dessa försök kan således inte effekten av normalt förekommande skyddsfaktorer avläsas. Exempel på såda— na skyddsfaktorer är

1. Nedbrytning i mag—tarmkanal

2. Interaktion med beståndsdelar i födan

3. Utspädning

4. Resorption

5. Bindning till plasmaproteiner

6. Membranpassage, speciellt s k "biologiska barri— ärer"

7. Metabolism

8. Avskiljning — deponering, t ex i kroppsfett

9. Utsöndring

Till ovanstående kommer att man i dessa tester inte sällan använder koncentrationer av testsubstansen som jämförda med praktiska förhållanden är mycket höga. Vidare förekommer ibland (t ex i den s k Ames test

med Salmonellabakterier) testorganismer (bakterier) som är defekta beträffande sitt cellmembran, och däri— genom lättare "släpper igenom" hydrofoba substanser, samt saknar den normalt förekommande förmågan att inom vissa gränser reparera de skador som genotoxis—

ka substanser kan orsaka på arvsmassan (DNA).

Dessa, och andra faktorer, begränsar f n korttidstes— ternas värde för praktiska riskbedömningar. Riktigt utnyttjade kan de dock ge värdefull information, t ex vid urval av substanser för testning eller viss hante— ring. Likaså är de av värde vid bedömning av frågan om ett ämne är en s k primär eller sekundär cancero— gen, dvs om en cancerogen effekt är direkt orsakad av det testade ämnet eller följden av mer ospecifika

vävnadsskador, orsakade av en hög dos. 20 KONFIRMERING AV RESULTAT

Det är alltid önskvärt, för att inte säga nödvändigt, att testresultat och andra uppgifter som belyser ett ämnes toxicitet är konfirmerade, dvs att deras riktig— het per se är bekräftad. Orsakerna till detta är mån— ga. Felaktigt genomförda tester, föroreningar, slump— mässig variation, biologisk variation m m kan vara or— sak till att resultat från en enstaka test icke av— speglar det rätta förhållandet. Enstaka litteratur— uppgifter, t ex rörande ett LD50—värde, bör likaså konfirmeras genom granskning av originallitteraturen eller hela texten. Missförstånd eller feltryck har åtskilliga gånger lett till att helt felaktiga upp— gifter legat till grund för riskbedömningar. Som ex— empel kan nämnas att vid flera tillfällen likhets—

tecken satts mellan mg och ml!

Inte minst då det gäller de 5 k korttidstesterna för att påvisa en möjlig cancerogen aktivitet är en kon—

firmering av resultaten önskvärd. Av flera skäl, t ex

ovan nämnda kvantitativa och kvalitativa skillnader

i metabolism mellan testorganism och människa, är det f n omöjligt att använda resultaten från dessa tester för att numeriskt kvantifiera risken för cancer eller mutation hos människa. Resultaten får

i stället bedömas huvudsakligen från kvalitativ syn— punkt, dvs antingen som positiva eller negativa. Denna "allt eller intet—" karaktär begränsar givetvis möjligheterna att statistiskt belysa resultatens

värde och därmed ökar kravet på att de är korrekta.

Som kriterier för att resultat från en biologisk test

skall anses konfirmerade kan bl a följande beaktas

1. Resultaten skall vara reproducerbara, dvs samma eller ungefär samma resultat skall erhållas då testet görs om (helst vid olika tillfällen och

vid olika laboratorier).

2. Testmetoderna skall uppfylla erforderliga minimi— kriterier på ett korrekt utförande.

3. Resultaten bör visa på en dosrelaterad effekt, dvs ett s k doseffektsamband bör föreligga.

4. Resultaten bör vara i överensstämmelse med resul— tat från likartade testsystem.

5. Testorganismernas känslighet skall i förekommande fall vara kontrollerad medelst s k positiva kont— roller, dvs känsligheten testas med substanser

med känd verkan.

6. Testresultaten skall vara värderade med tanke på den testade substansens identitet och renhetsgrad.

21 KOMPLETTERINGAR

En icke oväsentlig uppgift vid en riskanalys är att avgöra i vad mån tillgänglig information räcker för en acceptabel bedömning och, om så inte är fallet, föreslå på vilka punkter kompletteringar måste göras. Med undantag för vissa substansgrupper (läkemedel, bekämpningsmedel, livsmedelstillsatser) saknas f n egentliga normer för vad som måste ingå i ett riskbe— dömningsunderlag. Detta betingas bl a av att omstän— digheterna kring en substans hantering från risksyn— punkt kan vara ytterst varierande, problemen att i konkreta risktermer värdera resultaten från åtskil— liga testsystem är stora samt att kostnaderna för en del av de tester som är aktuella är mycket höga. Till detta kommer också att laboratorieresurserna för att utföra åtminstone de mer tidskrävande testerna såväl nationellt i Sverige som internationellt sett är

mycket begränsade.

22 KRITERIER FÖR URVAL TILL TEST

Riskbedömning av ett flertal substanser eller produk- ter innebär ofta att prioriteringar för kompletteran— de testning måste göras. Urvalskriterierna kan därvid vara mycket varierande beroende på vad som tidigare är känt om substansen, dess användningsområde etc.

Kriterierna kan t ex indelas i 4 huvudgrupper:

l. Primära kriterier

- kemisk struktur — kemisk släktskap — kemiska—fysikaliska egenskaper

- känd biologisk effekt som föranleder miss— tankar om andra effekter

2- åstgaéä£é_åzizs£is£ (Dessa tillämpas för att prioritera bland substanser som valts ut efter

de primära kriterierna)

— exponering av människa vid ämnetshantering — användningsområden, användningssätt

— hantering av använd produkt, utsläpps— situation, avfallssituation etc.

3. Tertiära kriterier

— prioritering av biologiska effekter (t ex ofta mer betydelsefullt att testa substan— ser för vilka information om mutagen, can— cerogen eller reproduktionsstörande akti— vitet saknas än substanser vilkas akuta toxicitet är okänd)

4. Kvartära kriterier

— produktens betydelse (för företaget, för andra företag, för samhället)

— investeringar 1 produkter 23 EPIDEMIOLOGI

I ökande omfattning har epidemiologiska undersökning— ar blivit ett hjälpmedel vid riskanalyser. De epide— miologiska undersökningarna syftar i detta samman— hang till att belysa det eventuella sambandet mellan förekomsten av vissa symptom eller sjukdomar och exponering för vissa substanser. Man jämför därvid

t ex förekomsten av cancer hos en grupp människor

som varit i kontakt med en viss substans med förekoms- ten av cancer hos en motsvarande grupp, som inte haft kontakt med substansen ifråga. Som alternativ till

sådana s k kohortstudier, kan man även göra 5 k fall—

kontrollstudier (case—control—studier). I dessa jäm— för man vilka substanser personer som drabbats av t ex cancer respektive personer som ej fått cancer varit i kontakt med för att därigenom försöka påvisa att samband. En epidemiologisk studie kan alltså ut-

peka förekomsten - eller frånvaron — av ett samband, dvs en möjlig orsak. Genom en statistisk behandling av resultaten kan sambandets existens beläggas med en större eller mindre grad av sannolikhet (statistisk signifikans). Om ett samband kan påvisas får Han se- dan med varierande grad av säkerhet avgöra om det verkligen rör sig om ett orsakssamband, dvs om ex— ponering för en viss substans är den egentliga orsa-

ken eller ej.

Epidemiologiska undersökningar är i sammanhanget ofta ganska komplicerade. Bl a beror detta på svårigheten att fastställa vilka ämnen en person verkligen varit- eller inte varit — i kontakt med, de i vissa fall

(t ex cancer) långa latenstiderna (vilka substanser hanterade vederbörande för 10-20 år sedan?), påverkan av miljöfaktorer utanför arbetsmiljön, svårigheter att kunna studera ett tillräckligt stort antal perso- ner för att med god signifikans påvisa ett samband osv. Epidemiologiska undersökningar är därför i regel knappast att betrakta som några enkla rutinundersök— ningar utan snarare som mer eller mindre vetenskapli— ga forskningsprojekt.

24 FALLBESKRIVNINGAR

Erfarenhet av människans exponering för olika substan- ser utgör givetvis ett värdefullt bidrag till en risk— analys. Epidemiologiska undersökningar står endast un— dantagsvis till buds men däremot finns inte sällan

beskrivningar rörande ett eller flera fall av inträf- fade förgiftningar eller skador i samband med olycks— händelser, oförsiktig hantering etc. Även här kan det dock vara svårt att göra en bedömning eftersom kon-

kreta uppgifter om exponering (dos, koncentration m m) ofta saknas eller är ofullständiga. Skadorna eller

sjukdomssymptomen kan därtill vara sådana som orsakas av helt ovidkommande faktorer, varför orsakssambandet

kan vara svårt att säkert fastställa.

Symptombeskrivningar från exponerad personal är dock värda all uppmärksamhet, även om det i enstaka fall kan vara svårt att belägga ett orsakssamband. Ofta rör det sig här om symptom och effekter av mer eller mindre subjektiv natur som är svåra eller omöjliga att påvisa i biologiska försök.

Dessutom kan tidiga fallbeskrivningar — om än med oklar etiologi — fästa uppmärksamheten på potentiella problem och generera kompletterande forskning, test— ning eller undersökningar som belyser risksituationen

Vissa indikationer finns på att orsaken till förekoms- ten av svårbedömda symptom kan finnas i en exponering för en viss substans i arbetsmiljön. Som exempel kan nämnas

— en anhopning av vissa symptom i en viss arbetsmiljö ' ; ett tidsmässigt samband mellan symptom och exponering för en substans

Inte minst då det gäller fallbeskrivningar bör den individuella variationen i känslighet has i åtanke. Samma exponeringsgrad kan alltså hos vissa personer ge upphov till symptom av olika slag medan andra per— soner till synes förblir opåverkade. Särskilt tyd— ligt framgår detta då det gäller uppkomsten av aller— giska besvär varvid ofta endast några få personer drabbas bland ett större antal med samma exponerings— förhållanden.

Av värde vid en riskanalys är givetvis också informa— tion rörande personal som exponerats för en substans

utan att symptom eller skador uppträtt. En förutsätt— ning är härvid dock att exponeringsgraden (dos, kon— centration, tid osv) kan beskrivas någorlunda säkert.

Vid bedömning av sådan information måste dock alltid vederbörlig försiktighet iakttas eftersom vissa effek— ter, t ex uppkomst av tumörer, som tidigare nämnts kan ha en mycket lång latenstid, inte sällan lO—tals år. Vetskap om att personal under flera år exponerats

för en viss substans utan att skador till synes upp— kommit är således ingen garanti för att skador orsaka— kade av substansen ifråga, inte senare under livet

kan uppträda.

Då det gäller utnyttjande av fallbeskrivningar vid en riskanalys är det av stor vikt att sådana kan samlas in — från litteraturen, från sjukjournaler, från fö— retag etc. Eftersom det ofta rör sig om symptom med oklar orsak hos ett relativt litet antal personer är det ingalunda säkert att förhållandet blivit publice— rat. Förfrågningar vid kliniker, hos olika företag osv kan emellertid ge resultat som indikerar ett visst orsakssamband. I sammanhanget kan pekas på den rap— porteringsskyldighet läkare tidigare haft enligt ar— betarskyddslagen (5 52) att till Arbetarskyddsstyrel— sen anmäla "sjukdom som kan ha samband med arbete" samt den nuvarande arbetsmiljöförordningens krav på arbetsgivare att till yrkesinspektionen anmäla "olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbete som föranlett dödsfall eller svårare personskada eller samtidigt drabbar flera arbetstagare" (arbetsmiljöför- ordningen, SFS 77:1166, & 2). Till detta kommer den rapportering av arbetsskador som sker till försäk— ringskassorna enligt lag om arbetsskadeförsäkring (SFS 1976z380) samt det därpå baserade "Informations— systemet om arbetsskador (ISA)" vid Arbetarskyddssty- relsen. Dessa rapporteringssystem bör kunna ge värde—

fulla bidrag vid riskbedömningarna.

25 RISKEVALUERING

Riskevalueringen utgör det slutliga ställningstagan— det i riskanalysen. Sedan en kemisk hälsorisk identi— fierats och kvantifierats gäller det att avgöra om risken kan accepteras; av den personal som direkt ut— sätts för den, av ansvariga arbetsledare, av företa— get eller av samhället. För att underlätta förståel— sen av risken bör den därvid om möjligt presenteras i relation till andra, mer välkända, risker. Hänsyn måste sedan, inom rimliga gränser, tas till de för— delar som en riskbärande substans medför i form av

t ex arbetstillfällen, ekonomi, prestationsförmåga, användning etc. (5 k "risk benefit"—värdering). Kost— naderna för förebyggande åtgärder och exponeringskont— roll måste likaså vägas in, liksom tillgänglig tekno— logi och alternativ.

Antalet personer som utsättes för en viss risk får också stor betydelse. I princip bör givetvis inte risknivån tillåtas stiga bara därför att ett mindre antal personer är utsatta. Möjligheten att kontrolle— ra en risk, förebygga den osv är dock betydligt stör— re i en liten grupp än i en stor grupp. Därtill kom— mer också en viss moralisk—praktisk benägenhet att, med tanke på konsekvenserna av felbedömningar, miss— tag osv, lättare acceptera en något ökad risk om den potentiellt drabbade gruppen är liten än om den är stor. Detta innebär t ex att man kan vara beredd att acceptera att en handfull personer utsätts för en viss risk medan man inte är beredd att acceptera att

en hel befolkningsgrupp utsätts för den.

Avgörande om en kemisk hälsorisk skall accepteras eller ej kan ofta vara en besvärlig fråga, inte minst vad gäller vem som skall stå för detta avgörande. Sakfrågan är många gånger ganska komplicerad vilket

kräver specialkunskaper för tolkning och bedömning.

Specialkunskaper behövs oftast också för att kunna presentera risken på ett begripligt sätt för dem som utsätts för den, eftersom dessa i regel har utbild— ning inom helt andra områden och därför saknar förut- sättningar att själva göra.ainer omfattande riskvär- dering. De som utsätts för en viss risk måste alltid vara medvetna om detta, genom lämplig information

(t ex märkning, skyddsblad, arbetsinstruktioner).

Då det gäller mer speciella risker är det också ange— läget att de som skall utsättas för risken får till— fälle att själva delta i evalueringen. Av praktiska skäl måste detta ofta ske via lämpliga ombud eller representanter. Sådan samverkan sker också på olika nivåer, från myndighetsnivå ner till de enskilda före— tagen. Denna typ av samverkan ligger också inom ramen för den samverkan i arbetsmiljöfrågor mellan arbetsgi— vare och arbetstagare som krävs enligt de centrala

arbetsmiljöavtalen.

Lagen om hälso— och miljöfarliga varor ställer mycket stora krav på enskilda företagare att självständigt göra bedömningar och evalueringar av kemiska hälsoris— ker. Myndigheternas roll begränsar sig mycket till kontrollerande funktioner. Vissa konkreta bedömningar görs dock, dels genom Arbetarskyddsstyrelsens arbete med de arbetshygieniska gränsvärdena och diverse kun- görelser (tidigare anvisningar) om enskilda ämnen, dels Produktkontrollnämndens arbete med vägledande förteckningar över gifter och vådliga ämnen.

Då det gäller sådana riskaspekter som kemisk cancer— ogenes, mutagenes, reproduktionstoxicitet och aller— genicitet föreligger ofta betydande svårigheter vid såväl riskbedömning som riskevaluering. Det kan där- vid ifrågasättas, eller knappast anses rimligt, att enskilda företag i gemen skall ha tillgång till egen kompetens för en omfattande värdering av dessa risker.

För övrigt finns, åtminstone för närvarande, ej till- närmelsevis de personella resurser som över huvud ta—

get skulle kunna möjliggöra något sådant.

Vad som kan begäras av enskilda företag i dessa sam— manhang är i första hand en noggrann kunskapssamman— ställning som kan tjäna som underlag för en bedömning och evaluering. Därtill kan behövas en kompetens att informera om och diskutera aktuella problem med mynd— digheter, olika experter, kunder, anStälld personal,

etc.

önskvärt vore sedan att bedömningen och evalueringen kunde hänskjutas till lämpligt sammansatta bedömnings— grupper. I dessa kunde ingå t ex expertis från univer— sitet, yrkesmedicin och andra medicinska specialiteter, myndigheter, industri osv.

I avsaknad av sådana bedömningsgrupper får man räkna med att de bedömningar som görs av kemiska hälsorisker och de riskevalueringar som utförs på grundval av

dessa bedömningar, sker mot bakgrund av en mycket va—

rierande grad av säkerhet.

RISKEN FÖR GENETISKA SKADOR AV KEMISKA MILJÖFAKTORER

av Bo Lambert

1 INLEDNING

Sedan länge har man känt till att joniserande strålning och vissa kemiska ämnen kan ge upphov till bestående, ärftliga förändringar, s.k. mutationer, i arvsmassan hos växter och djur. Mutationer kan få svåra följdverkningar. De eventuella riskerna för genetiska skador till följd av kemisk miljöpåverkan har därför ägnats stor uppmärksamhet, så— väl bland forskare som i massmedia. Man misstänker nämligen att muta- tioner kan förorsaka ärftliga sjukdomar, eller verksamt bidra till upp- komsten av cancer och fosterskador.

Med hjälp av olika testsystem, har man kunnat identifiera ett stort an- tal kemiska ämnen med mutagen (mutationsframkallande) verkan. Mutagena kemikalier har visat sig vara av vitt skilda slag med avseende på struktur och förekomst, kemiska och biologiska egenskaper samt teknisk och kommersiell användning. Många mutagena kemikalier förekommer natur— ligt i miljön, andra uppkommer vid olika typer av förbränning och vid anrättning av föda. Det förefaller därför troligt att alla levande organismer ständigt varit utsatta för mutagen miljöpåverkan.

Den diskussion som hittills förts om de eventuella riskerna av mutagen miljöpåverkan har främst gällt luft— och vattenföroreningar samt tek— niska och kommersiella produkter och faktorer i arbetsmiljön, t.ex. bil— avgaser i stadsmiljö, bekämpningsmedel och läkemedel samt industri- och hushållskemikalier. Trots att relativt få sådana substanser ännu har undersökts har flera mutagena kemikalier påvisats. Det ständigt ökande antalet olika kemikalier i miljön har därför framkallat berättigade krav på noggrann utforskning av kemiska ämnens mutagena verkningar. Mål— sättningen för denna forskning, genetisk toxikologi, är att: . studera uppkomstmekanismerna för genetiska förändringar | undersöka verkningarna av mutationer i cellen, individen och populationen . utvärdera risken för att kemiska ämnen skall orsaka mutationer i kropps— och könsceller.

Grundforskningen inom genetisk toxikologi studerar hur olika kemiska ämnen påverkar det genetiska materialet, DNA och kromosomer, och dess funktioner i cellen. Avsikten härmed är bl.a. att få bättre kunskap om cellens normala genetiska mekanismer, och att försöka förstå vad som händer när dessa mekanismer störs av främmande kemiska substanser. Parallellt med grundforskningen bedrivs en omfattande tillämpad forsk— ? ning som går ut på att identifiera de viktigaste mutagena miljöfak— torerna, och att bedöma de eventuella risker människor utsätts för när de kommer i beröring med dessa miljöfaktorer.

De metoder som idag kan utnyttjas för mutagenicitetstestning är mycket känsliga och mångsidiga (när det gäller att upptäcka små substans- mängder och olika typer av genetisk skadeverkan). Problemet med en fort— satt identifiering av mutagena miljöfaktorer är därför till stor del en fråga om resurser. Men det återstår ännu svåra problem att lösa ifråga om riskbedömning.

Endast i några få fall har man med säkerhet kunnat påvisa ett samband mellan å ena sidan exposition för ett visst kemiskt ämne eller en sär- skild arbetsmiljö och å andra sidan en genetisk skadeverkan på människor. Sådana samband är nämligen mycket svåra att föra i bevis. Det har också visat sig vara svårt att från de förenklade testsystemen dra slutsatser som är giltiga för de mera komplicerade förhållanden som råder vid mänsk- lig exposition. Detta beror bl.a. på den bristfälliga kunskap man har om uppkomstmekanismerna för olika typer av cancer och genetisk förändring. Andra svårigheter orsakas av att människor i miljön ofta exponeras för en komplex blandning av kemiska substanser som är svår att efterlikna i försöksmodeller, samt att känsligheten för kemisk exposition och därmed uppkomsten av genetiska skador kan variera avsevärt mellan olika djur— arter och skilda individer.

Den genetiska toxikologin befinner sig i en aktiv utvecklingsfas. De ofta alarmerande forskningsresultat som framkommer kan inte alltid omedelbart och utan svåra överväganden omsättas i praktiska åtgärder. Det föreligger därför ett stort behov av utbildning och information om denna forsknings speciella villkor och arbetsmetoder.

I följande avsnitt diskuteras och exemplifieras dessa problem. Efter— som diskussionen förutsätter viss kunskap om basala genetiska mekan— ismer och begrepp som inte kan antas vara allmänt kända kommer dessa först att ägnas en översiktlig beskrivning.

2 GENETISKA FÖRÄNDRINGAR OCH DERAS VERKNINGAR

Identifieringen av mutagena miljöfaktorer baseras i huvudsak på under— sökningar i olika testsystem, som oftast utnyttjar bakterier, dägg- djursceller eller lägre flercelliga organismer, t.ex. svampar. För att kunna tolka och värdera de resultat som framkommer vid dessa under- sökningar är det värdefullt att känna till något om den principiella uppbyggnaden och funktionen hos de genetiska strukturer och mekanismer som studeras i dessa system. Vidare måste resultat från testsystem alltid på något sätt relateras till mänskliga förhållanden. Det kan då vara bra att ha viss kunskap om de genetiska sjukdomar och tillstånd som "normalt" förekommer i den mänskliga populationen. Dessa utgör den bakgrund som måste överskridas för att effekten av ett nytillskott av mutagena miljö- faktorer skall kunna visa sig.

2.l DNA och den genetiska informationen

Det genetiska materialet hos de allra flesta levande organismer utgörs av DNA, som befinner sig i cellernas kärna. DNA är uppbyggt av s.k. nu— kleotider, som bildar två parallella långsträckta kedjor. Dessa kedjor eller strängar bildar i sin tur en dubbelspiral som stabiliserar mole— kylen. DNA—molekylen är uppdelad i särskilda informationsenheter, som kallas gener. Hos människan är den sammanlagda mängden av DNA—molekylerna i en cellkärna nära två meter och man har beräknat antalet gener till mellan l0.000 och l00.000. Något av det komplicerade arrangemanget av DNA i cellkärnan kan man få en uppfattning om genom att föreställa sig denna nära två meter långa DNA—tråd inpackad i en cellkärna med en dia— meter på mindre än l0 tusendels millimeter!

De båda DNA-kedjorna i en DNA—molekyl är kopior av varandra. Genom att kedjorna åtskiljs och var och en av dem får utgöra mall för bildning av en ny kedja kan DNA—molekylen fördubblas utan att någon genetisk in- formation går förlorad. Denna process, som kallas replikation, möjlig— gör att den genetiska informationen kan föras vidare från en cellgen— eration till nästa.

I cellens cytoplasma utanför cellkärnan pågår proteinsyntesen. Genom att ständigt nybilda och omsätta proteiner bygger cellen upp sina struk— turer, t.ex. fibrer och membraner, och utövar sina funktioner via en— zymer eller hormoner. Det är framförallt genom sitt innehåll av prote— iner som cellens utseende bestäms och dess funktioner utövas. Aktivi- teten i denna verkstad i cellens cytoplasma styrs och kontrolleras av den genetiska information som finns i DNA i cellkärnan. Kontakten mellan gener och cytoplasma förmedlas av en budbärarmolekyl, RNA, som trans- porterar kopior av den genetiska informationen från cellkärnan till cyto— plasman. Kopieringen av den genetiska informationen från DNA till RNA kallas transkription, och översättningen av denna information till en användbar instruktion för proteinsyntesen i cytoplasman kallas trans— lation.

En förändring av den genetiska informationen i en gen kan via RNA överföras till cytoplasman och leda till en felaktig instruktion för proteinsyntesen. Konsekvensen av detta kan bli att det protein, vars sammansättning och funktion styrs av genen ifråga, förändras eller går förlorat. Det är ännu så länge svårt att påvisa genetiska förändringar genom en direkt analys av DNA. Vanligtvis studerar man därför mutationer som förändringar i proteinernas struktur och funktion, eller undersöker kromosomerna genom mikroskopisk analys.

Användingen av levande försöksdjur har många fördelar. Djuren kan ut- sättas för testsubstansen på ett jämfört med människan mera realistiskt sätt, t.ex. via födan, inandningsluften eller direkt på kroppsytan. Djur- studierna har emellertid också betydande nackdelar. Det kan krävas ett stort antal djur för att man säkert skall kunna dra slutsatser om ett kemiskt ämnes genetiska skadeverkningar. Delvis kan man kompensera detta genom att utsätta djuren för större mängd av testsubstansen, men då blir det också svårare att förutsäga motsvarande effekter på människa, som vanligtvis utsätts för mycket lägre doser. Dessutom kan det vid höga doser av testsubstansen uppkomma en allmän giftverkan (toxicitet) som försvårar tolkningen av resultaten. Det finns även biologiska skillnader mellan djur, och mellan djur och människa, t.ex. ifråga om DNA-reparation och metabolism. Slutligen måste man beakta den opinion som av moraliska skäl vill begränsa användningen av djur i försökssyfte. Men djurstudier är ändå ofta nödvändiga, t.ex. ifråga om läkemedel, vissa oersättliga råvaror och industrikemikalier, eftersom de ger bättre information om substansens möjlighet att förorsaka genetiska skadeverkningar och cancer På människa.

4.2.l Cancerstudier

I djurstudier använder man sig vanligtvis av råttor och möss. Cancer— studier utförs vanligen så att tre olika djurgrupper via födan dagligen får tre olika doser av testsubstansen. Den högsta dosen ligger nära den gräns där djurens allmäntillstånd påverkas. Substansen tillförs under lång tid, ofta djurets hela livslängd. Försöket avslutas med en om— fattande mikroskopisk analys av flertalet organ och vävnader i samtliga behandlade och obehandlade djur. Antalet tumörer som kan påvisas i de behandlade grupperna jämförs med kontrollgruppen, och resultaten ut- värderas med statistiska metoder. En cancerstudie kan omfatta över lOO djur och pågå under flera år. Dessa undersökningar är därför mycket kostsamma och tidsödande.

4.2.2. Mutationer i kropps- och könsceller

Strukturella och numeriska kromosomförändringar i kroppsceller kan stud- eras genom mikroskopisk undersökning av vita blodkroppar i de behand— lade djurens blod eller benmärg.

Metodik för studier av genmutationer i kroppsceller från däggdjur om- fattar endast ett fåtal system från vilka man har relativt begränsad er— farenhet. Det finns tyvärr inte heller några bra, praktiskt användbara metoder för att studera gen- och kromosommutationer i könsceller hos däggdjur. I det s.k. dominanta letaltestet brukar man behandla djurhanar med testsubstansen, varefter dessa får para sig i olika omgångar. Olika tider efter parningen undersöker man antalet döda eller levande foster hos de dräktiga honorna. På detta sätt kan man studera om testsubstansen nedsätter befruktningsdugligheten eller förorsakar så svåra kromosom— förändringar i hanarnas könsceller att fostren dör. Men metoden ger ingen säker information om testsubstansens förmåga att framkalla genmutationer i könscellerna. Sådan information kan man emellertid få genom att ut— nyttja bananflugor.

Bananflugan har allt sedan l900-talets början anväts flitigt för gene- tiska undersökningar. Dess kromosomer och arvsmekanismer är väl studerade och man har med denna kunskap som grund utvecklat en rad olika test- metoder för studier av såväl genmutationer som kromosomförändringar i både kropps— och könsceller. På senare tid har man också visat att banan— flugans ämnesomsättning liknar däggdjurens i flera avseenden.

2.2. Kromosomer och celldelning

Hos alla högre organismer förekommer DNA tillsammans med proteiner i kromosomer, Dessa framträder som mikroskopiskt synliga strukturer under celldelningen.

Alla högre organismer har två exemplar av varje kromosom. Kromosomerna i varje sådant par kallas homologa, och de härrör ursprungligen från var och en av föräldrarna. Generna är arrangerade sida vid sida längs DNA och de har motsvarande lägen i kromosomerna. De homologa kromo— somerna kan paras gen för gen längs hela sin längd. Generna i varje sådant par kallas alleler. De har samma roll, t.ex. att styra cellens produktion av ett visst enzym, men de behöver inte nödvändigtvis utöva denna funktion på samma sätt. En gen i ett allelpar kan t.ex. styra produktionen av ett normalt enzym, medan den andra genen till följd av en mutation eller annan förändring producerar mindre mängd av samma enzym eller en variant, t.ex. ett defekt enzym med nedsatt funktion, eller helt har förlorat förmågan att styra enzymproduktionen. Allelerna betecknas som homozygota om de är identiska (normala eller muterade), och heterozygota om de är olika på t.ex. det sätt som beskrivits Ovan.

Hos högre organismer med könslig fortplantning finns två i genetiskt avseende olika typer av celler, kroppsceller och könsceller. Under in- dividens tillväxt och även senare i livet genomgår de flesta kropps- celler upprepade celldelningar, s.k. mitoser. Mitosen innebär dels en exakt replikation av det genetiska materialet, dels en klyvning av cell- massan och fördelning av kromosomerna så att de båda dotterceller som bildas får identiska gen- och kromosomuppsättningar.

Under den tidiga embryonala utvecklingen kommer ett antal celler att åtskiljas från kroppscellerna. Dessa är de blivande könscellerna. Under mognaden till befruktningsdugliga äggceller och spermier genomgår dessa könsceller en delningsprocess som kallas meios, och som skiljer sig från mitosen i flera avseenden. De homologa kromosomerna parar sig med varandra och utbyter segment. Till följd av denna s.k. överkorsning kommer kromosomerna att skilja sig från sina ursprungliga motsvarig— heter i kroppscellerna. Därefter separerar kromosomerna i två på var— andra följande celldelningar och fördelas slumpmässigt på fyra dotter- celler. Dessa får endast halva antalet kromosomer, d.v.s. endast en kromosom i varje homologt par. Varje dottercell kommer därför att inne— hålla en, unik uppsättning av kromosomer, som bildats genom rekombina—

tion av alleler från de ursprungliga maternella och paternella kromo- somerna. Vid befruktningen återställs det normala antalet kromosomer. Den genetiska rekombinationen garanterar att inga individer (med undan— tag av enäggstvillingar) bär samma genetiska anlag, och på bl.a. detta beror i sin tur den utpräglade genetiska heterogenitet som kännetecknar den mänskilga populationen.

2.3 Mutationer

En mutation är en bestående förändring av cellens arvsmassa. När den muterade cellen delar sig ärver dottercellerna samma förändring som i ursprungcellen. Om mutationen drabbar en egenskap som nedsätter cellens förmåga att överleva, kan resultatet bli att cellen dör. Sådana muta— tioner kan inte föras vidare till senare cellgenerationer. Andra muta— tioner kan medföra att cellen förlorar förmågan att bilda ett visst äggviteämne eller att någon struktur i cellen och därmed dess utseende förändras. Om cellen överlever och överför de förändrade egenskaperna till dottercellerna, kan dessa så småningom börja uppträda på ett onor— malt sätt. Mutationer kan också inträffa i en cell utan att detta direkt leder till påvisbara följdverkningar eftersom generna förekommer i dubbel upplaga. En mutation kan därför i vissa fall kompenseras av att funktion— en i den andra genen i samma allelpar är intakt. Effekten av en muta— tion beror alltså på en lång rad faktorer som t.ex. vilken genfunktion och celltyp som drabbas samt i vilken fas av individens utveckling som mutationen inträffar.

Skador på DNA kan uppkomma som en följd av att celler och organismer ut- sätts för joniserande och ultraviolett strålning eller vissa kemiska substanser. Många av dessa DNA—skadande faktorer har ständigt funnits i miljön och de flesta celler har också utvecklat någon form av skydds— mekanism mot sådana skador. I detta sammanhang spelar den s.k. DNA—repara— tionen en betydande roll. Denna funktion, som finns i många av kroppens celler, innebär att vissa DNA-skador som uppkommer spontant eller till följd av påverkan från omgivningen kan korrigeras av särskilda repara- tionsenzymer. Cellerna kan därigenom, åtminstone teoretiskt, undgå att

drabbas av bestående genetiska förändringar. DNA—reparationen har emel- lertid en begränsad kapacitet och om antalet DNA—skador överstiger en viss nivå kan sannolikt reparationsenzymerna inte klara av att korri- gera de uppkomna DNA—skadorna så att den ursprungliga genetiska informa— tionen återställs. Det är inte heller osannolikt att cellerna saknar effektiva reparationsmekanismer för vissa typer av DNA-skada. Olika in- divider kan också skilja sig åt med avseende på DNA-reparationsförmåga, vilket kan vara en orsak till skillnader i individuell känslighet för mutagen påverkan.

DNA—skador som inte repareras kan leda till bestående förändringar av den genetiska informationen. Sådana förändringar kan grovt indelas i genmutationer och kromosomförändringar. Genmutationer innebär att en enskild genäf förändrad. Detta leder vanligtvis till att funktionen av det äggviteämne, vars sammansättning genen bestämmer, förändras eller bortfaller. Kromosomförändringar innebär att strukturen hos en— skilda kromosomer är förändrad (kromosommutationer) eller att det nor— mala antalet kromosomer i en cell har förändrats (genommutationer). Kromosomförändringar kan påvisas under hög förstoring i ett vanligt ljusmikroskop.

Genommutationer kan uppkomma genom störningar av funktionen hos den del- ningsspole som normalt ombesörjer kromosomernas fördelning på dotter— cellerna. Detta kan leda till att det uppkommer celler med ett fel— aktigt antal kromosomer. Kemiska ämnen med sådan verkan är kända, men omfattningen av deras förekomst är mycket litet studerad. Detta är otill— fresställande, särskilt mot bakgrund av att de vanligaste typerna av mutation som drabbar könscellerna hos människan är förändringar av kromosomantalet, som t.ex. vid mongolism (Down's syndrom).

Det finns således flera olika typer av mutation, som sannolikt uppkommer på skilda sätt; via en DNA—skada, genom en felaktig hoplänkning av kromo— somer eller till följd av en störd kromosomfördelning i samband med celldelningen.

Mutationer kan uppkomma i både kroppsceller och könsceller, men konsek— venserna av mutationer i dessa båda celltyper är olika. Effekten av muta- tioner i kroppsceller är begränsad till den individ detta drabbar. De flesta mutationer i kroppsceller hos vuxna människor har sannolikt ingen märkbar effekt på individens hälsa, eftersom en eventuell funktions- störning i en enstaka cell kompenseras av andra celler med bibehållen funktion. Men om en mutation inträffar i en fostercell under ett kritiskt skede av fosterutvecklingen kan, åtminstone teoretiskt, organutveck— lingen påverkas. Detta kan leda till abort eller missbildning hos barnet. Vissa mutationer i kroppsceller hos barn eller vuxna kan också leda till förlust av någon egenskap som styr celltillväxten. Möjligheten finns då att cellen börjar växa på ett okontrollerat sätt och man anser att detta så småningom kan leda till cancer.

Om en mutation inträffar i en könscell påverkas inte den individ som är bärare av könscellen. Först efter befruktningen kan en könscells muta- tion komma till uttryck. Följden kan då bli fosterdöd och abort. Om fostret överlever kan verkningarna yttra sig som missbildning hos barnet eller genetisk sjukdom. Om den muterade genen i en könscell vid befrukt— ningen kompenseras av en funktionellt intakt gen i den andra könscellen behöver mutationen inte påverka individens utveckling. Men risken finns då att mutationen kan föras vidare till kommande generationer.

2.4. Genetiska tillstånd och sjukdomar i den mänskliga populationen

Mutationer orsakar en avsevärd andel av de sjukdomstillstånd som yttrar sig vid födseln eller under de första levnadsåren. Omkring 1 % av alla nyfödda har någon form av defekt orsakad av genmutation eller kromosom— förändring. Om man lägger till vissa andra sjukdomar och tillstånd, t.ex. missbildningar där genetiska faktorer spelar en roll för uppkomst— mekanismen, blir procentandelen omkring 4 %. Dessutom förekommer många tillstånd som är förknippade med rubbningar i t.ex. biokemiska och immunologiska kroppsfunktioner, och som kan predisponera individen för olika sjukdomar, t.ex. allergier, diabetes. Den genetiska komponentens betydelse vid dessa s.k. polygena tillstånd är svår att uppskatta. Olika

beräkningar har gjort gällande att genetiska faktorer av varierande slag kan vara bidragande orsak till ca 20-25 % av alla vårdkrävande sjukdomstillstånd.

Kromosomala förändringar är också relativt vanliga hos foster som abor— terar spontant under tidig graviditet. Kromosomundersökningar på abort- material har visat att ca 50 % av alla foster som aborterar spontant under de tre första graviditetsmånaderna har någon form av kromosomav- vikelse. Frekvensen sådana avvikelser av samtliga påbörjade graviditeter har uppskattats vara så hög som 5-10 %. De flesta av dessa kromosommuta- tioner leder alltså till tidig fosterdöd. Även bland levande födda barn med kromosomavvikelser är mortaliteten hög. Det förefaller således som om en stor del av de kromosomavvikelser som uppstår i könscellerna hos människor elimineras på ett tidigt stadium. Detta är en försvårande faktor när det gäller att försöka identifiera verkningarna av mutagena miljöfaktorer i den mänskliga populationen.

Genetiska förändringar hos människor brukar indelas i tre kategorier beroende på förändringarnas ursprung, verkningar och nedärvningsmekan- ismer. Dessa kategorier är:

. kromosomförändringar

| genmutationer

. polygena tillstånd

2.4.l. Kromosomförändringar

Människans normala kromosomuppsättning består av 46 kromosomer fördelade på 23 par. I varje kromosompar har en kromosom kommit från fadern, den andra från modern. Kromosomerna i varje par är i stort sett likadana till utseendet (små och såvitt man vet betydelselösa variationer kan före— komma även hos helt normala individer) med undantag för könskromosomerna. Hos kvinnan finns två jämnstora X—kromosomer. Män har en X—kromosom och en mycket mindre Y—kromosom. Y-kromosomens huvudsakliga funktion tycks vara att stimulera testikelutvecklingen under fosterlivet. X—kromosomen

däremot innehåller många gener av betydelse för flera olika kroppsfunk— tioner. Dessa gener betecknas som könsbundna eller bättre, X—bundna.

Kromosomerna numreras vanligen parvis från l-22 (autosomer) samt köns— kromosomparet, XX eller XY. Det är brukligt att beskriva individens kromosomuppsättning (karyotypen) med antalet kromosomer och könskromo— somparet följt av eventuella kromosomavvikelser. Den normala karyotypen för kvinna och man kan således skrivas som 46,XX resp. 46 XY.

De kromosomförändringar som observerats i den mänskliga populationen är av två principiellt skilda slag, kromosommutationer och genmutationer.

Kromosommutation innebär strukturella förändringar av kromosomerna. KroÄ mosommutationer kan vara balanserade, vilket innebär att det inte skett någon förlust eller tillskott av väsentligt genetiskt material - eller obalanserade, varvid en eller flera genfunktioner har försvunnit eller tillkommit. Obalanserade kromosommutationer är vanligen förenade med olika missbildningar och utvecklingsstörningar.

Såväl medfödda som förvärvade kromosommutationer i kroppsceller kan på- visas i mikroskop. Denna teknik har hög upplösning, men medger ändå inte påvisande av t.ex. förlust av mycket små kromosomfragment. Vissa kromo- sommutationer kan därför vara svåra att skilja från genmutationer.

Genommutation betecknar en avvikelse från det normala antalet kromo- somer i en cell. Sådana förändringar kan påvisas i mikroskop. Verkning— arna av genommutationer i kroppsceller är okända, men i könsceller leder förändringar av kromosomantalet till svåra utvecklingsrubbningar hos avkomman.

Enligt nu gällande uppskattningar har ca en halv procent av alla levande födda barn någon form av kromosomförändring. Det vanligaste av dessa till— stånd är Down's syndrom (mongolism, trisomi 21) som förekommer hos ca l/700 nyfödda barn. Man har inte kunnat påvisa någon enskild miljöfaktor som säkert kunnat sättas i samband med kromosomförändringar bland ny— födda.

2.4.2. Genmutationer

Tillstånd som uppkommer till följd av mutationer i enskilda gener brukar betecknas som monogena. Dessa tillstånd uppvisar olika nedärvnings— mönster och klassificeras som dominanta, recessiva och könsbundna.

Dominant mutation innebär i princip att varje individ som är bärare av en sådan mutation och i genomsnitt 50 % av avkomman från en sådan indi- vid kommer att drabbas av mutationens effekter. Cirka 700 olika domi- nanta genmutationer har beskrivits hos människa. Bland dessa finns åt- skilliga som orsakar missbildningar och några som ökar risken för speci- fika typer av cancer, t.ex. bilateralt retinoblastom. Denna sjukdom förekommer hos cirka l/20 000 nyfödda. Exempel på andra dominanta till— stånd är achondroplasi (klassisk dvärgväxt), dystrophia myotonica (progresiv muskelförtvining) samt polycystisk njursjukdom hos vuxna, vilka drabbar ca l/lO 000 nyfödda. Sjukdomar som beror på dominanta gen— mutationer förekommer hos ca en halv procent av befolkningen. Det är inte känt hur stor andel av dessa tillstånd som är orsakade av nya muta— tioner i någon av föräldrarnas könsceller till skillnad från mutationer som uppkommit i tidigare generationer.

Sjukdomar orsakade av recessiva genmutationer uppkommer i situationer då två friska föräldrar är bärare av samma sjukdomsanlag (den recessiva mutationen) och samtidigt överför detta till samma avkomma. I genom- snitt kommer 25 % av avkomman till dessa föräldrar att bli bärare av sjukdomsanlaget i dubbel uppsättning, och därigenom få sjukdomen. över 500 sjukdomar orsakade av recessiva genmutationer är kända. Den i vårt land vanligaste är cystisk fibros, som förekommer hos ca l—Z av 5000 ny- födda.

Till skillnad från den situation som gäller vid dominanta genmutationer, är det möjligt att bära en recessiv genmutation utan att drabbas av sjuk— dom. Detta sammanhänger med att varje individ bär två gener (alleler) för samma anlag. Den ena genen ärvs från modern , den andra från fadern. För att sjukdomen skall uppkomma krävs att båda generna för ett visst anlag drabbas av en mutation. Vanligtvis är bärarna av en recessiv gen-

mutation (heterozygoer) långt flera än de som drabbas av sjukdomen (homozygoter). Recessiva genmutationer kan döljas under många genera— tioner ända tills föräldrar, vilka båda råkar vara bärare av samma muta- tion, samtidigt överför denna till samma avkomma. Risken för att så skall ske ökar vid släktskap mellan föräldrarna.

Sannolikt är varje frisk individ bärare av 5—l0 recessiva genmutationer som i dubbel upplaga skulle kunna ge upphov till en allvarlig genetisk sjukdom. Eftersom det på detta sätt förekommer ett relativt stort antal dolda recessiva mutationer i den mänskliga populationen, kan nya muta— tioner uppkomma i en gen vars maternella eller paternella motsvarighet redan är muterad. Därmed skulle den nya mutationen direkt komma till ut— tryck i form av en recessiv genetisk sjukdom. Sannolikheten för att detta skall inträffa är dock mycket liten, och någon säker uppskattning av hur stor andel av recessiva genmutationer som orsakats av nya mutationer till skillnad från sådana som förekommer latent i populationen, har inte kunnat göras.

Könsbundet ärftliga tillstånd beror på mutationer i X—kromosomen. Män har endast en och kvinnor har två X-kromosomer. Den andra könskromosomen hos man, Y—kromosomen, bär såvitt man vet inga alleler för de gener som finns på X—kromosomen. Därför kan recessiva mutationer i gener på X—kro— mosomen hos män ge upphov till s.k. könsbundna sjukdomstillstånd, medan kvinnor visserligen ofta kan vara bärare av den recessiva genmutationen men sällan manifesterar någon sjukdom. I genomsnitt 50 % av sönerna till en kvinnlig anlagsbärare kommer att drabbas av mutationen. Omkring lOO olika X—bundna tillstånd har beskrivits. Till de vanligaste tillstånden av denna kategori hör vissa blödarsjukdomar samt några tillstånd med muskelförtvining.

2.4.3. Polygena tillstånd

Genetiska faktorer kan också bidraga till uppkomsten av många vanliga sjukdomar eller missbildningar, t.ex. diabetes och gomspalt. Dessa sjuk—

domar och tillstånd upptäder familjärt, trots att de inte enbart or- sakas av genetiska faktorer. Sjukdomar tillhörande denna kategori upp— visar en oregelbunden nedärvning, vilket till stor del beror på att flera gener, liksom miljöfaktorer, påverkar sjukdomens uppkomst. De be— skrivs ofta som polygena sjukdomar. Det är inte känt om miljöbetingade mutationer kan leda till en ökad frekvens polygena sjukdomar.

2.5 Sambandet mellan mutationer och cancer

Redan l9l4 observerades att tumörceller ofta hade kromosomförändringar. Ett drygt decennium senare framfördes teorin att cancer har sitt ur— sprung i en genetisk förändring, den s.k. mutationsteorin för cancer- uppkomst. Denna teori vann emellertid inte särskilt många anhängare, bl.a. därför att man ännu inte kände till några kemiska substanser med mutagen verkan.

I början av l940-talet kunde Auerbach och Robson i England för första gången påvisa en mutagen effekt av ett kemiskt ämne, nämligen senaps- gas, som redan då var känt för att kunna framkalla cancer på försöks— djur. Därmed blev sambandet mellan cancer och mutationer åter aktuellt.

Det visade sig emellertid svårt att framkalla mutationer med många andra substanser som framkallade cancer på försöksdjur (cancerogener). Man var nämligen ännu omedveten om att de flesta cancerogener utövar sin effekt först sedan de utsatts för kroppens ämnesomsättning (metabolism). 1 de system man då använde sig av för att studera mutationer saknades de metaboliska funktioner, som i däggdjurskroppen omvandlar främmande substanser till mer eller mindre aktiva produkter. Först när det blev möjligt att framställa isotopmärkta cancerogener, i början av l960—talet, kunde man visa att det fanns en god relation mellan å ena sidan den cancerogena aktiviteten hos dessa substanser och å andra sidan deras för— måga att binda sig till DNA. Ungefär samtidigt började man förstå meta- bolismens betydelse. Begreppen ”direkta” och "indirekta" carcinogener (och mutagener) blev allmänt accepterade. Direkta carcinogener (och muta— gener) är substanser vilka kan utöva sin biologiska effekt direkt på

cellen utan metabolisk omvandling. Indirekta carcinogener (och mutagener) är substanser som primärt är inaktiva (precarcinogener) men som kan ge upphov till reaktiva ämnesomsättningsprodukter (metaboliter) i kroppen. Dessa, ofta kortlivade, metaboliter kallas ”ultimate carcinogens" och har ofta stor affinitet till DNA, RNA och proteiner i cellen.

Med denna nya kunskap kunde man i början av l970—talet utveckla bättre testsystem för studier av kemiska ämnens mutagena verkan, s.k. mutageni— citetstester. Problemet med ämnesomsättningen löste man genom att an- tingen utnyttja levande försöksdjur som värdorganismer (in vivo—system), eller genom att använda sig av de metaboliskt mycket kompetenta lever— cellerna från t.ex. rätta i förening med test-organismen i provrörsför— sök (in vitro-system). Det visade sig snart att dessa testsystem för— mådde avslöja mutagen aktivitet hos ca 80-90 % av de undersökta cancero— generna.

Denna goda korrelation mellan cancerogen och mutagen verkan av kemiska substanser som rapporterats i flera artiklar är för närvarande föremål för noggrann värdering i olika internationella samarbetsprojekt. Även om de hittills erhållna resultaten tyder på att de flesta carcinogener sannolikt också är mutagener, återstår ännu ett omfattande arbete innan den exakta korrelationen mellan dessa båda biologiska effekter kan fast— ställas. Det är alltså ännu för tidigt att säga om den primärt iakttagna korrelationen på 80—90 % kommer att stå sig. Klart är emellertid att det finns flera grupper av cancerogener, t.ex. vissa metaller och hormoner, som inte förefaller vara mutagena, varken med eller utan metabolisk aktivering, och således ej kan identifieras med nuvarande mutagenicitets— tester.

Det återstår också att visa hur många av de idag ca 3000 kända muta— generna som är carcinogener. Sannolikt finns det en betydande grupp mutagener som inte har carcinogen verkan.

Korrelationen mellan carcinogenicitet och mutagenicitet talar starkt för, men bevisar naturligtvis inte, att dessa båda biologiska fenomen har samma uppkomstmekanism(-er), eller att mutationer utgör ett steg i cellens

canceromvandling. Man har emellertid observerat att vissa tumörer hos människa har sitt ursprung i en enda cell, vilket är just vad man skulle vänta sig, om en, eller en serie av successiva mutationer är den primära förändring som leder till uppkomst av cancer.

I andra försök med s.k. cellhybridisering ("sammansmältning av celler"),- har man visat att de maligna egenskaperna (dvs förmågan att framkalla tumörer) hos vissa cancerceller från mus kan elimineras genom tillförsel av ett visst kromosomsegment från normala musceller. Detta tyder på att de maligna egenskaperna hos dessa cancerceller styrs av en mekanism som beter sig som en recessiv faktor.

Studier av vissa mänskliga tillstånd med ofullständig DNA—reparation har också mycket påtagligt visat att det finns ett orsakssamband mellan DNA— skada, mutation och cancer. Människor med den sällsynta sjukdomen xero- derma pigmentosum har en nedsatt förmåga att reparera DNA-skador orsakade av solljusets ultravioletta strålning. Från tidiga barnaår uppvisar de en extrem solljuskänslighet, och så småningom utvecklas elakartade hud- tumörer. Celler från dessa patienter drabbas också oftare av mutationer än celler från friska personer. Detta tyder på att cancer kan uppkomma till följd av ofullständigt eller felaktigt reparerade DNA—skador, via en ökad mutationsfrekvens i kroppscellerna.

Det finns således flera olika observationer som stärker teorin om ett

samband mellan mutationer och cancer: . de flesta carcinogena ämnen tycks vara mutagena, och många mutagena ämnen är carcinogena ' . tumörer har visat sig härröra från en enda cell i det fall detta kunnat undersökas

. cellhybridiseringsexperiment tyder på att malignitet kan bero på en recessiv faktor

. defekt DNA—reparation leder till en ökning av såväl mutationer som cancer

Trots detta måste många problem få sin lösning innan mutationsteorin om canceruppkomst kan anses vara bevisad. Vissa cancerogena ämnen är, som

nämnts,inte mutagena. Det förefaller också sannolikt att vissa cancer— sjukdomar (även hos människa) kan vara förorsakade av virus. Men detta minskar inte betydelsen av det faktum att en mångfald kända cancerogener har visat sig kunna framkalla mutationer i relativt enkla, snabba och billiga testsystem. Det förefaller därför som sådana testsystem kan få värdefull användning som instrument för att undersöka kemiska ämnens carcinogena egenskaper. Därför är det viktigt att utreda hur många och vilka av de kända mutagena kemikalierna som är carcinogena.

2.6 Faktorer som påverkar uppkomsten av mutationer

Kemiska ämnen som i något biologiskt system åstadkommer någon av de olika typer av genetisk förändring som nämnts i föregående stycke kan på teo— retiska grunder misstänkas vara mutagena även för människa. De flesta kända och väl studerade mutagener är av den typen som orsakar DNA—skada. Förekomst av en DNA-skada eller påverkan av basala genetiska funktioner i cellen är emellertid inte likvärdigt med mutation. Uppkomst av en muta- tion dvs mutagenes, är en process som inbegriper flera steg och som kan påverkas av en lång rad faktorer av skilda slag.

En förutsättning för uppkomsten av mutationer är att det mutagena ämnet kommer i kontakt med det genetiska materialet i cellkärnan. På vägen från omgivningen till cellkärnan påverkas det mutagena ämnet av faktorer som reglerar upptag, transport och utsöndring av kroppsfrämmande ämnen. Det sätt varpå en cell eller en organism exponeras för det misstänkt mutagena ämnet kan således vara av avgörande betydelse för uppkomsten

av en mutation.

En annan viktig faktor är metabolismen. Olika sorters kroppsceller skiljer sig avsevärt ifråga om förmåga att på olika sätt metabolisera kemiska substanser. Levern är det organ som har den största kapaciteten och mångsidigheten i detta avseende. Andra celltyper har vanligtvis en mera begränsad metabolisk kapacitet. För de flesta mutagena ämnen är så— väl metabolismens förlopp som eventuella metaboliters livslängd och räck— vidd i kroppen okända faktorer. En annan komplicerande faktor är att muta—

gena substanser kan påverkas av bakerier i tarmfloran. Bakterier kan ha en metabolism som avviker från den i högre organismer, och kan tänkas bilda reaktiva metaboliter som individens egna celler inte har förmåga att bilda.

Om ett mutagent ämne eller dess metaboliter når cellkärnans DNA kan olika typer av DNA-skada uppkomma. Som påpekats ovan kan vissa primära DNA- skador repareras med hjälp av DNA-reparationsmekanismer, vilket under gynnsamma omständigheter kan leda till att skadan korrigeras och den mutagena effekten uteblir. Cellens förmåga till DNA-reparation kan variera med typen av DNA—skada, och olika typer av celler i kroppen har olika förmåga att reparera samma typ av DNA—skada. Vissa DNA—reparations— enzymer är inducibla, dvs deras kapacitet kan öka efter påverkan av vissa faktorer. En del reparationsmekanismer kan också hämmas av kroppsfrämmande substanser som t.ex. kaffein. Dessa förhållanden gör det utomordentligt svårt att med nuvarande kunskap bedöma DNA—reparationens roll för upp- komsten av mutationer. Det är också ofullständigt känt om och i vilken omfattning DNA—reparation förekommer i könsceller.

En rad andra cellbiologiska faktorer kan också vara av stor betydelse för cellens sätt att handskas med en primär DNA—skada, och för dess förut— sättningar att eliminera skadan eller omvandla den till en mutation. Cellens känslighet för mutagena ämnen varierar i olika faser av cell- cykeln. Celldelningsfrekvensen i ett organ liksom en störd replikation kan därför påverka känsligheten för mutagena ämnen.

En cell som utsätts för ett potentiellt DNA—skadande ämne i låg dos kan eventuellt via metabolism oskadliggöra substansen innan den hunnit för— orsaka DNA—skador. Det är också möjligt att cellen hinner reparera DNA— skador om antalet sådana inte överstiger DNA-reparationens kapacitet. Mekanismer av denna typ kan under vissa förhållanden framkalla tröskel- effekt, dvs frånvaro av effekt under en viss lägsta dos av substansen. Om samma substans ges i hög dos kan kapaciteten hos det metaboliserande systemet och DNA—reparationen överskridas, och den mutagena effekten blir påvisbar. Denna jämförelse, om än mycket förenklad, visar betydelsen av olika expositionsförhållanden för uppkomsten av DNA—skada.

Av stor betydelse för uppkomsten av mutationer i den mänskliga popula— tionen är också förekomsten av predisponerande genetiska faktorer. DNA- reparationsdefekta tillstånd, t.ex. xeroderma pigmentosum som nämnts tidigare, är visserligen mycket sällsynta i homozygot form, men miss— tanken har framförts att även anlagsbärare för dessa tillstånd (hetero— . zygoter) kan ha en mer eller mindre uttalad reduktion av DNA—reparations— % förmågan, som skulle kunna medföra en ökad känslighet för mutagena faktorer i omgivningen. Denna grupp av heterozygoter utgör flera procent av befolkningen och skulle således ej vara försumbar. En annan typ av predisposition kan gälla metaboliserande förmåga. Man har t.ex. visat att enzymet arylhydrokarbonhydroxylas (AHH), som bl.a. deltar i meta- boliseringen av polycykliska kolväten, kan stimuleras till olika aktivi— tet hos olika individer, vilket kan bero på genetiska faktorer. Studier av sådana genetiska faktorer kan bli av stor betydelse för identifiering av riskindivider och riskgrupper med förhöjd känslighet för mutagen på- verkan.

3 MUTAGENA OCH CARCINOGENA MILJöFAKTORER 3.l Cancer

Redan 1775 observerade den engelske kirurgen Percival Pott att skorstens— fejare ofta drabbades av cancer i pungen. Han misstänkte att orsaken var långvarig hudkontakt med sot och aska, dvs förbränningsprodukter som idag är kända för att innehålla många cancerframkallande ämnen. Potts observa— tion var den första som satte cancer i samband med en särskild yrkesut— övning och en speciell miljöfaktor.

Flera liknande observationer gjordes framförallt i Tyskland mot slutet av l800—talet och de första decennierna av l900—talet. l875 beskrevs en ökad cancerförekomst hos arbetare som utsattes för hudkontakt med tjära. Mineraloljor uppmärksammades ungefär samtidigt som en annan möjlig cancer— orsak. Gruvarbetare visade sig drabbas av den s.k. bergssjukan, en form av lungcancer som först för drygt 50 år sedan kunde sättas i samband med radioaktiva gruvgaser. l895 rapporterades att arbetare i färgindustrin

ofta drabbades av urinblåsecancer. Först långt senare har man kunnat visa att detta sannolikt berodde på exposition för vissa aromatiska aminer, som idag ingår bland de ZO—talet substanser som anses vara bevisade cancerogener för människa.

Under l900—talet har rapporterna om förhöjt antal cancerfall bland arbetare av olika yrkeskategorier kommit allt tätare. Asbest misstänktes redan under 30—talet, men först 1955 kom den första övertygande studien om dess cancerframkallande egenskaper bland textilarbetare i England. Ungefär samtidigt påvisades en ökad sjuklighet i urinblåsecancer bland arbetare i engelsk gummiindustri. I början av l970—talet började man misstänka att vinylklorid kunde vara cancerframkallande. Oväntat många arbetare i industrier som använde vinylklorid för plastframställning hade drabbats av en sällsynt form av levercancer. Noggranna undersökning— ar i flera länder bekräftade snabbt dessa rapporter, och man kunde även visa att arbetare som exponerats för vinylklorid hade ett ökat antal kromosomförändringar i sina vita blodkroppar.

I Japan använde man tidigare ett konserveringsmedel kallat AF—2. l973 upptäckte japanska forskare att denna substans förorsakar mutationer i bakterier och jäst. Forskarna krävde därför att substansen skulle under- sökas noggrannare. AF-2 hade då använts i drygt l0 år som konserverings- medel i många olika livsmedel, och stora delar av den japanska befolk— ningen var exponerad för substansen. Ett år senare kunde man visa att substansen framkallade cancer på försöksdjur, varefter dess användning helt förbjöds. Den ökade cancersjukligheten till följd av exposition för AF—2 i Japan kan inte förväntas visa sig förrän om ytterligare 5—l0 år, om någon sådan effekt över huvud taget kommer att bli påvisbar.

Dessa exempel på yrkes- och miljöbetingad cancer visar att kunskapsut- vecklingen gått långsamt framåt. En bidragande orsak till detta är natur- ligtvis att man under lång tid inte hade tillräckliga grundkunskaper om uppkomstmekanismerna för mutationer och cancer, och inte heller lämpliga experimentella modeller för att studera misstänkta carcinogeners verkningsmekanismer.

Redan omkring l900 hade visserligen japanska forskare visat att de kunde framkalla tumörer på kaniner och råttor genom att pensla huden med kol— tjära. Först i början av l930—talet kunde man emellertid för första gången visa den cancerogena verkan på försöksdjur av ett rent kemiskt ämne, 3,4-benzpyren, som dessutom var allmänt förekommande i miljön.

Ett stort antal substanser med cancerframkallande verkan på försöksdjur identifierades under de följande decennierna. När man sedan under l960— talet började förstå metabolismens och mutationernas roll fick man nya verktyg för att experimentellt studera cancerns uppkomstmekanismer.

Idag känner man till ett 20-tal substanser eller expositionsförhållanden som med säkerhet kan anses vara cancerframkallande på människa. Antalet substanser som man kunnat visa ge upphov till cancer på försöksdjur är flera hundra, och antalet kända mutagena kemikalier, vilkas effekt stu— derats i olika testsystem, uppgår till ca 3000. Miljöfaktorer anses idag vara orsaken till mellan 50 % och 75 % av alla cancerfall. Den viktigaste enskilda miljöfaktorn med mutagen och carcinogen verkan är sannolikt tobaksrök, medan olika beräkningar uppskattar yrkesbetingad cancer till mellan 5 % och l5 % av den totala cancersjukligheten.

3.2 Mutationer i könsceller

I fråga om könscellsmutationer med risk för abort, missbildning och genetisk sjukdom hos avkomman är kunskaperna om miljöbetingade orsaks— faktorer än mera osäkra. Hittills har inte någon enskild miljöfaktor kunnat utpekas som orsak till dessa typer av förändringar. Anledningen till detta är framförallt att de studerade populationerna oftast är för små och den inducerade frekvensen av könscellsmutationer för liten för att effekten skall kunna påvisas som en statistiskt säker ökning över den bakgrundsfrekvens av genetiskt betingade sjukdomar och tillstånd som råder i den allmänna populationen.

Det finns dock flera rapporter som sätter en ökad frekvens av abort och missbildning i samband med en speciell yrkesverksamhet, t.ex. hos personal

vid narkosavdelningar och vissa laboratorier på sjukhus och i viss indu- stri. Dessa undersökningar har emellertid sällan bevisvärde eftersom expositionen är ojämt fördelad och de undersökta populationerna är små. Dessutom kan studier av detta slag sällan utpeka en enskild substans som den orsakande faktorn. De påvisade verkningarna kan också bero på andra effekter än könscellsmutationer, t.ex. en toxisk påverkan på fostret under tidig graviditet.

I andra studier har man gjort gällande att det förekommer en ökad frekvens aborter och missbildade barn bland kvinnor som är gifta med män i särskild yrkesverksamhet, t.ex. vinylkloridarbetare och narkosläkare. Effekten i dessa studier antas bero på könscellsmutationer hos männen. Det kan emellertid inte heller uteslutas att miljöfaktorer som sammanhänger med männens yrkesverksamhet förs till hemmen och förmår påverka kvinnorna under graviditeten. De påvisade effekterna skulle således kunna vara ut- lösta av en direkt fosterpåverkan. Även dessa studier har som regel be- gränsat bevisvärde på grund av för små undersökta populationer.

Dessa exempel visar på svårigheterna att genom undersökningar av mänsk- liga populationer bevisa (eller utesluta) olika miljöfaktorers eventuella genetiska skadeverkningar i könsceller.

3.3. Mutagena miljöfaktorer

Röntgenstrålning och ultraviolett ljus är välkända mutagener och carcino— gener, liksom ett antal kemiska ämnen som också förekommer naturligt i miljön. Benzpyren, som bildas vid många olika slag av förbränning och anses vara verksamt vid uppkomsten av lungcancer förekommer i bilavgaser, i rök från ved—, kol- och oljeeldning, samt i cigarettrök. Nya forsknings— rön har visat att det i stekytorna på kött— och fiskrätter som anrättas vid hög temperatur bildas förbränningsprodukter som är bland de mest mutagena substanser man hittills påträffat. Även i livsmedel, bekämpnings— medel, läkemedel och andra ”vanliga" produkter förekommer mutagena sub- stanser som tillsatsämnen eller naturliga beståndsdelar.

I dag är mer än 4 miljoner olika kemiska ämnen kända, och varje år till— kommer tusentals nya. Man har beräknat att omkring 63 000 kemiska sub— stanser förekommer i dagligt bruk i den mänskliga miljön. Även om de flesta av dessa sannolikt är helt ofarliga i de mängder som människan utsätts för, kan antalet mutagena substanser i miljön vara stort om man antar att genomsnittligt en substans av hundra har sådan verkan. Eftersom möjligheterna är begränsade att enbart med kunskap om den kemiska struk- turen bedöma vilka substanser som kan framkalla mutationer, så måste man använda sig av någon form av biologisk undersökning. För närvarande på- går en intensiv forskningsverksamhet med inriktning på att utveckla test- metoder med vars hjälp man kan studera olika kemiska substansers eventu— ella mutagena och carcinogena verkningar.

4 METODER FOR UNDERSÖKNING AV CARCINOGENA OCH MUTAGENA MILJOFAKTORER

För att man skall kunna bilda sig en uppfattning om ett kemiskt ämnes eventuella genetiska skadeverkningar måste man studera: . hur substansen påverkar det genetiska materialet | vilka celltyper (kroppsceller och/eller könsceller) som kan drabbas . vilken typ av mutation (genmutation eller kromosomförändring) som kan inträffa

. vilka faktorer som kan påverka substansens benägenhet att framkalla mutationer.

Det finns inget enkelt sätt att få all denna information, utan man måste använda sig av flera olika metoder vilka är förknippade med såväl för— som nackdelar.

4.l In vitro—metoder (provrörstester)

Baktericeller och celler från däggdjur, även från människa, kan fås att växa och dela sig i en näringslösning i provrör. Om man till en sådan cellodling sätter den substans man vill undersöka kan man med skilda metoder studera olika genetiska förändringar som kan inträffa i cellerna.

Provrörsmetoderna är känsliga, snabba och relativt billiga. En stor nack- del är dock att bakterier och odlade celler ofta saknar den ämnesom— sättning som äger rum i den intakta organismen. Man måste därför på konst- lad väg åstadkomma ämnesomsättning i provrörsodlingarna, som därigenom bättre efterliknar de normala kroppsfunktionerna.

4.l.l DNA-skada och DNA-reparation

Substanser som orsakar brott på DNA—molekylen eller framkallar DNA-repara- tion, är sannolikt mutagena eftersom de förmår att skada DNA. Sådana skador kan studeras med hjälp av bakeriella DNA—reparationstester, eller genom att DNA-reparation och DNA-kedjebrott påvisas i däggdjursceller. Metodik har även utvecklats för att mäta hämning av DNA-syntesen som ett uttryck för DNA-skada. Genom att bestämma frekvensen av s.k. systerkroma- tidutbyten kan man vidare få en uppfattning om förekomsten av DNA-skada och möjligen också DNA-reparation på kromosomal nivå. I strikt mening är dessa metoder inte mutagenicitetstester, men de kan användas för att stu— dera olika skador och mekanismer som kan leda till mutationer.

4.l.2 Genmutationer

Genmutationer kan ännu inte studeras direkt, utan endast genom att man på— visar en förändring av en viss funktion i cellen. I princip går dessa undersökningar ut på att cellerna efter behandling med testsubstansen får tillväxa i ett medium som endast tillåter mutanterna att överleva

och tillväxa. Ames' test, som utnyttjar olika stammar av bakterien sal- monella typhimurium är det bäst utprovade och mest använda systemet för detta ändamål. När man utsätter bakterierna för en mutagen substans

kommer endast de bakterier som får en mutation att kunna tillväxa och bilda bakteriekolonier. EfterSOm man på detta sätt kan odla fram ett fåtal muterade bakterier från ett stort antal ursprungsbakterier är testet mycket känsligt, och mycket små mängder av en mutagen substans kan på— Visas.

Genmutationer kan också studeras i odlade däggdjursceller, inklusive humana celler. Eftersom däggdjursceller har längre generationstid och, till skillnad från bakterier innehåller en dubbel uppsättning av varje gen, är dessa metoder mera tidskrävande och mindre känsliga än motsvar— ande bakteriella metoder. En fördel med däggdjursceller är dock att det genetiska materialets organisation och kromosomernas separation vid cell- delningen är av samma slag som hos människan. Resultat erhållna med dessa metoder kan därför,åtminstone i vissa situationer, bedömas vara mera rele- vanta än resultat från bakterieförsök.

4.l.3 Kromosomförändringar

Kromosomförändringar kan studeras med s.k. cytogenetiska metoder i odlade däggdjursceller som fått tillväxa under en kort tid i närvaro av test-

substansen. Under celldelningen framträder kromosomerna och kan betraktas i mikroskop. Kromosomernas utseende och antal registreras. Förekomst av kromosomfragment, brott på kromosomer och förändringar av det normala kromosomtalet tyder på att testsubstansen har mutagen verkan.

De cytogenetiska metoderna är mycket arbets- och tidskrävande. Detta pro— blem har i viss mån kunnat avhjälpas genom de alternativa cytogenetiska metoder som utvecklats, t.ex. den s.k. mikrokärntekniken och tekniken

för analys av systerkromatidutbyten. Mikrokärntekniken ger dock endast en approximativ bild av de kromosomförändringar som kan ha inträffat genom att endast vissa typer av aberrationer fångas upp. Genom analys av systerkromatidutbyten kan man visserligen studera kromosompåverkan vid lägre doser än de som krävs för att ge kromosomaberrationer, men syster- kromatidutbyten är sannolikt till sin uppkomstmekanism skild från många typer av kromosomaberrationer.

Kromosomaberrationer, mikrokärnor och systerkromatidutbyten kan därför inte anses vara ekvivalenta förändringar, utan bör betraktas som olika indikatorer på kromosomala mutationer.

4.l.4 In vitro transformation

Normala celler genomgår vanligen ett begränsat antal celldelningar i provrörsodlingar, och de kan inte heller växa alltför tätt. Under in- verkan av vissa cancerframkallande ämnen kan cellernas utseende och till— växtegenskaper förändras. De växer mycket tätare och tycks kunna genomgå ett obegränsat antal celldelningar. Dessa förändringar påminner om de som inträffar då normala celler i kroppen omvandlas till cancerceller. Metod- en kallas in vitro transformation, och det har visat sig att många sub- stanser som kan framkalla cancer på levande försöksdjur orsakar in vitro transformation. Metoden får därför allt större användning som ett instru- ment för att förutsäga kemiska ämnens eventuella carcinogenicitet.

4.3. Undersökningar på människa

Re5ultat från provrörsförsök och djurstudier kan egentligen bara användas för att dra slutsatser om substansers mutagena verkningar i den organism eller den celltyp som utnyttjats för undersökningen. Att en substans är mutagen i ett testsystem är alltså inte öllräckligt för att bedöma människans risker om hon skulle utsättas för samma substans. Transport och ämnesomsättning av substansen i kroppen, DNA—reparationsmekanismer och andra faktorer kan vara annorlunda i människokroppen och människo- cellen jämfört med försöksdjuret eller provrörscellen.

Människan utsätts ständigt för mutationsframkallande substanser t.ex. via föda, luftföroreningar, kemikalier i hemmet, på arbetsplatsen och i natur- en. Olika människor reagerar på olika sätt för denna påverkan. Genom att studera förekomsten av genetiska förändringar i kropps- och könsceller från grupper av människor som misstänkts vara utsatta för miljögifter, skulle man kunna få värdefull information som hjälp för att identifiera riskmiljöer och riskindivider. Det finns därför behov av metoder som gör det möjligt att direkt påvisa genetiska förändringar hos människor som misstänks vara utsatta för sådana risker.

Kromosomförändringar kan studeras direkt i kroppsceller från människor. Från ett vanligt blodprov får man lätt fram de vita blodkropparna. Dessa celler stimuleras till delning och efter ca 48 timmars odling kan kromo- somerna prepareras fram och studeras under mikroskop. Brott på kromosom- erna eller utbyten av segment inom krOmosomerna (systerkromatidutbyten) tyder på att det genetiska materialet har skadats. Hos normala, friska människor är antalet sådana kromosomförändringar relativt litet, men de

ökar i antal hos individer som varit eller är utsatta för mutations- eller cancerframkallande substanser.

Storrökare har ett större antal kromosombrott och systerkromatidutbyten än icke-rökare. Förhöjt antal kromosombrott har i olika undersökningar påvisats hos personal inom sjukvården, i vissa laboratorie- och industri- arbeten samt hos personer som utsätts för stora doser av röntgenstrålning. Det är dock ännu oklart vilken betydelse dessa förändringar har. Man vet alltså inte med säkerhet om personer med ett förhöjt antal kromosomför— ändringar i sina vita blodkroppar har en ökad risk för cancer eller muta— tioner i könscellerna. Ett annat problem med dessa metoder är att även om man inte finner ett förhöjt antal kromosomförändringar hos en grupp av människor som misstänks vara utsatta för mutationsframkallande miljö— påverkan, så kan man inte utesluta att sådan påverkan finns. Förklaringen kan helt enkelt vara att substansen i den aktuella miljön orsakar andra genetiska skador än kromosomförändringar. Man arbetar därför på att ut- veckla alternativa testmetoder så att ett bredare register av genetiska förändringar i människans kroppsceller kan studeras.

En metod som på senare år uppmärksammats och fått viss användning är att studera förekomsten av mutagena metaboliter i urin med hjälp av de känsligaste in vitro-testerna, framförallt Ames' test. Förekomsten av muta— gena metaboliter i urin har hittills påvisats hos rökare jämfört med icke- rökare, och hos viss arbetsmiljöexponerad personal. Metoden kan få be- tydelse som en form av biologisk dosimetri, samt för att bedöma eventuella metaboliska skillnader mellan laboratoriedjur och människa. Sådana studier kan få stor betydelse för human riskbedömning och underlätta extrapolering av experimentella resultat till de förhållanden som gäller för människa.

Några praktiskt användbara och samtidigt känsliga metoder för att direkt studera genetiska förändringar i människans könsceller, äggceller och spermier, finns för närvarande inte. Man är därför hänvisad till att stu— dera förekomsten av genetisk sjukdom och kromosomförändringar hos nyfödda barn. Metoder för sådana studier finns visserligen, men det krävs mycket stora grupper av barn för att man med säkerhet skall kunna påvisa några förändringar. Att sortera fram den eller de miljöfaktorer som orsakat en

eventuell förändring är därför praktiskt taget omöjligt, i synnerhet som påverkan kan ha inträffat långt före graviditeten och barnets födelse.

Studier av sambandet mellan cancer och en viss typ av miljöpåverkan är också svåra att genomföra. Detta beror delvis på att cancer är en rela- tivt vanlig sjukdom med många olika orsaksfaktorer, dels på att det finns många olika typer av cancersjukdomar. Det fordras därför stora grupper av personer för att en ökning av en viss cancersjuklighet i en exponerad grupp säkert skall kunna skiljas från den allmänna befolkningen. Dessutom tar det ofta många år eller decennier för cancer att utvecklas och efter så lång tid är det svårt att sätta sjukdomen i samband med en viss typ av miljöpåverkan. Av dessa skäl är det angeläget att man får möjlighet att föra och samordna register över cancerförekomst och t.ex. yrkesverksamhet. Socialstyrelsens nystartade cancer-miljö-register är ett första steg i den riktningen.

5 PRAKTISK TILLÄMPNING AV TESTSYSTEM OCH RISKBEDOMNING

Med hjälp av olika testmetoder kan man studera förekomsten av olika typer av DNA-skada, påverkan på DNA-syntes och DNA-reparation samt olika typer av mutationen såväl in vitro som in vivo.

ResUltat från ett enskilt testsystem är emellertid otillräckligt för be- dömningar av möjliga effekter hos människor som utsätts för den testade substansen. I strikt mening kan man nämligen från ett testsystem endast dra slutsatser om substansens mutagena verkningar i den organism eller den celltyp som utnyttjats för undersökningen.

Men även om de experimentella testmetoderna var för sig har stora brister i fråga om att ge resultat som direkt kan användas för riskbedömning för människans del, så kan de i lämpliga kombinationer som täcker in såväl olika typer av mutation som in vitro- och in vivo-exposition, ge underlag för en någorlunda säker extrapolering över ett begränsat dosområde, och mellan närstående arter. En korrekt tillämpning av ett batteri av test-

system i olika situationer kan därför sannolikt medge en någorlunda säker identifiering av substansens mutagena egenskaper. Däremot återstår ännu mycket att göra innan denna kunskap kan omsättas i en tillförlitlig, kvantitativ och prospektiv riskbedömning för människans del. En utgångs— punkt för en sådan riskbedömning är att varje substans med mutagen verkan i något biologiskt system tills vidare betraktas som en genetisk risk— faktor även för människa.

Ingen av de testmetoder som beskrivits i föregående avsnitt ger emeller- tid någon direkt information om testsubstansens förmåga att förorsaka cancer eller könscellsmutationer hos människan. Genom att undersöka en testsubstans med flera olika metoder får man bättre möjlighet att bedöma dess eventuella verkan på människa. Men en sådan omfattande prövning tar tid och kräver resurser, och är därför inte i alla situationer praktiskt genomförbar.

Hur man skall gå till väga för att undersöka kemiska ämnens genetiska skadeverkningar är därför i hög grad beroende av vilka substanser det är fråga om och för vilka ändamål undersökningen utförs.

I engelskt språkbruk skiljer man mellan "screening", dvs undersökning av skadliga miljöfaktorer med hjälp av olika testsystem, och "monitoring”, dvs kontroll och övervakning av exponerade populationer. I det följande kommer dessa begrepp att användas synonymt med testning (screening) respektive övervakning och hälsokontroll (monitoring).

5.l Screening

Det är uppenbart att en bedömning av mutagena egenskaper hos det stora antalet befintliga kemikalier är en utomordentligt omfattande uppgift. För att lösa denna, om det alls är möjligt, behövs snabba screening— metoder av typen Ames test. Beträffande nya kemiska föreningar kan till- vägagångssättet bli annorlunda, delvis beroende på de regler för muta- genicitetsprövning som f.n. är under utarbetande. Det förefaller rimligt att nya substanser som förväntas få en omfattnade kontakt med människan

och miljön blir föremål för en mera noggrann undersökning i ett batteri

av testsystem.

I fråga om vissa enstaka kemiska substanser måste prövningen göras än mer beroende av det förväntade användningsområdet. De flesta nya läkemedel utsätts redan i dag för en omfattande mutagenicitets- och carcinogeni- citetsprövning. De förväntade riktlinjerna för sådan prövning kan för— modas omfatta studier av substansen såväl in vitro som in vivo på bakterie- celler, däggdjursceller och levande försöksdjur. I analogi härmed bör man förvänta sig att vissa industrikemikalier med omfattande och svårkon- trollerbar användning samt bekämpningsmedel som hanteras i stora mängder blir föremål för en liknande prövning.

De problem man kan förutse i samband med screening av kemikalier och ana- lys av enstaka substanser gäller framförallt resultatens giltighet för människan. Ytterligare problem, av en helt annan art, uppkommer vid under- sökning av miljöfaktorer. Allmänna miljöföroreningar, industriutsläpp, bilavgaser och arbetsmiljön uppvisar oftast en komplex blandning av en mångfald olika substanser av vilka några är kända och andra obekanta. Bland de kända substanserna kan finnas några med misstänkt genotoxisk effekt. Testningsverksamheten kan naturligtvis inriktas på att kontrollera framförallt de kända substanserna, men då med risk att förbise mutagena och carcinogena substanser i gruppen av okända faktorer. De snabba och billiga bakteriella testmetoderna är emellertid lämpliga även för analys av komplexa blandningar. I förening med en kemisk komponentanalys kan ett bakteriellt testförfarande ge viktig information om förekomsten av olika mutagena komponenter i emissionskällor, t.ex. bilavgaser eller industriutsläpp. De mutagena komponenter som därigenom påvisas kan sedan isoleras och undersökas mera noggrant i olika testsystem. Detta tillväga- gångssätt har uppenbara fördelar men också brister. Det metaboliserande system som utnyttjas under in vitro-förhållanden har en begränsad kapa- citet och relevans. Man måste också överväga risken för att olika muta— gena substanser i en blandning förstärker eller motverkar varandras effekt.

Det behövs därför en fortsatt utveckling av nya testsystem, samtidigt som tillämpningen av befintliga testsystem anpassas och förbättras så att de frågeställningar och den substansprövning som är aktuell i varje en- skilt fall kan få en tillfredsställande lösning.

5.2. Monitoring

Personal i kemisk riskmiljö undersöks redan idag vid vissa industrier, rutinmässigt eller i forskningssyfte, genom analys av kromosomförändringar i de vita blodkropparna. Dessa undersökningar leder emellertid ofta till tolkningsproblem eftersom relevansen av cytogenetiska förändringar för uppkomsten av cancer eller könscellseffekter ännu är okänd. Genom att kombinera cytogenetiska undersökningar med epidemiologisk uppföljning av cancerincidens, abort- och missbildningsfrekvens skulle man på sikt kunna få en bättre utvärdering av tillförlitligheten av cytogenetiska undersökningsresultat.

Det är tveksamt om övervakning och ”genetisk hälsokontroll” av exponerade grupper för närvarande bör ges en mera omfattande rutinmässig tillämpning. Det är nämligen möjligt att vissa substanser har en skadlig effekt, som inte visar sig som kromosomförändring. Frånvaron av sådana förändringar i en exponerad population skulle därigenom kunna skapa en falsk säkerhet. Påvisande av en ökad frekvens kromosomförändringar kan å andra sidan för— orsaka en i och för sig befogad oro, men ger inte alltid besked om orsaks— faktorer eller verkningarna på längre sikt. Förhoppningsvis kan metoder för påvisande av andra typer av genetiska förändringar så småningom ut- vecklas, liksom möjligheten att analysera mutagena urinmetaboliter med hjälp av Ames test. En ökad satsning på metodutveckling kan leda till att man inom en snar framtid får möjlighet att studera DNA—skada, genmuta- tioner och kromosomförändringar i flera celltyper efter mänsklig in vivo- exposition.

Erfarenheterna från lokala industriutsläpp i t.ex. Teckomatorp och i Seveso tyder på behovet av en viss beredskap när det gäller att bedöma

de genetiska verkningarna av en akut, accidentiell exposition. I sådana situationer kan det bli aktuellt med både recipientundersökningar på människor, husdjur och hushållsväxter, och emissionsundersökningar för att utreda expositionens sammansättning ur mutagenicitetssynpunkt.

5.3. Riskbedömning

Vid en diskussion av olika riskfaktorer är det viktigt att definiera den typ av risk som det är fråga om. Som påpekats tidigare kan genetiska för— ändringar (mutationer) vara av flera olika slag, de kan inträffa under olika faser av individens utveckling, de kan drabba olika celltyper och får olika konsekvenser beroende på dessa faktorer. Det är inte givet att en substans som förmår framkalla mutationer i kroppsceller, t.ex. i levern eller andningsvägarna, har samma verkan i könscellerna. Upptag, transport i kroppen och metabolismen kan nämligen på ett avgörande sätt påverka sub— stansens möjlighet att nå fram till målstrukturerna, DNA och kromosomer i olika celler. En substans som påverkar könscellerna och som i djurför— sök visar sig kunna nedsätta fertiliteten eller framkalla genetiska för- ändringar hos avkomman, har inte med nödvändighet samma effekt på kropps- celler. Förutsättningen för att en genetisk förändring skall uppkomma (t.ex. en påverkan på meiosen) kan nämligen saknas i kroppscellerna. Om den kan inträffa även där kanske den ändå inte lecer till canceromvandling av cellerna.

Med hjälp av ett batteri av testsystem kan man sannolikt genomföra en någorlunda säker identifiering av olika substansers mutagena egenskaper. För att denna kunskap skall kunna omsättas i en tillförlitlig, kvantitativ och prospektiv riksbedömning för människans del måste relevansen av de experimentella testresultaten bedömas.Ar det sannolikt att människan vid samma typ av exposition som studerats i ett experimentellt testsystem drabbas av samma genotoxiska effekter som kan påvisas i testsystemet? Är testsystemet relevant för människans del vad gäller t.ex. metabolism och DNA-reparation.

Det är knappast sannolikt att man kommer att kunna eliminera alla de muta- gena komponenter som med hjälp av de mest känsliga testsystemen kan på- visas i vår miljö, i vår föda eller i läkemedel. Det finns därför ett stort behov av att kunna göra kvantitativa riskberäkningar som kan ligga till grund för t.ex. tillåtna expositionsnivåer i olika situationer.

Riskbedömningen omfattar således flera olika moment: . identifiering av substanser med mutagena egenskaper i något (eller flera) testsystem . bedömning av substansens eventuella verkan på människa (med hänsyn till exempelvis metabolism och andra faktorer som påverkar uppkomsten av mutationer

. undersökning av vilken typ av risk som kan befaras för människa (cancer och/eller könscellsmutation) . beräkning av riskens storlek (med hänsyn till exempelvis exposition- ens omfattning)

För att en fullständig riskbedömning av detta slag skall bli möjlig be— hövs ett avsevärt kunskapstillskott. Det fordras ytterligare kunskap om metodernas reproducerbarhet och tillförlitlighet som indikator på risk för cancer och könscellsmutationer hos människa. Det behövs ytterligare kunskap om i vilka situationer falska resultat kan uppkomma, dvs vilka substanser olika testsystem är mest känsliga för och framförallt vilka mutagena substanser som vissa testsystem inte reagerar för.

Så länge man inte känner till de grundläggande mekanismerna för uppkomst— en av cancer och mutationer i kropps— och könsceller kommer all riskbe— räkning att bygga på mer eller mindre osäkra bedömningar av sådana effekt- er i organismer på lägre utvecklingsnivå. Det är därför av största be- tydelse att studera sambandet mellan å ena sidan den primära DNA-skadan eller kroppscellsmutationen och å andra sidan den maligna celltrans- formationen eller könscellsmutationen i samma celler eller organismer.

Det behövs även mera kunskap om metabolismen av såväl enskilda kemiska substanser som av blandningar av mutagena och/eller icke—mutagena sub— stanser. Variationer mellan arter och individer, och från en expositions-

situation till en annan ifråga om metaboliska enzymers aktivitet och in— ducerbarhet behöver belysas bättre.

Förståelsen av DNA-reparationens betydelse som skyddsfaktor mot upp- komsten av mutationer och cancer fordrar vidare studier. Av särskild betydelse är att utreda om heterozygoter för DNA-reparationsdefekter har en ökad känslighet för mutagen påverkan och därför utgör en särskild riskgrupp. DNA-reparationens betydelse under fosterutvecklingen är ofull— ständigt studerad liksom dess beroende av faktorer som t.ex. ålder.

Kunskapen om sambandet mellan dos och effekt framförallt i det låga dos— området är ofullständig och behöver utredas. För detta ändamål fordras känsligare in vivo—metoder än de som hittills utvecklats.

En värdering av den genetiska risken av olika kemiska miljöfaktorer för människans del måste bygga på experimentella resultat, empirisk kunskap och teoretiska överväganden. För att en tillförlitlig riskvärdering skall bli möjlig fordras både fördjupad forskning inom de problemområden som nämnts ovan, och en utökad testningsverksamhet med inriktning på att kartlägga förekomsten av mutagena faktorer i den inre och yttre miljön.

6 FORSKNING, UTBILDNING OCH INFORMATION

6.l Forskning och utbildning

Forskning inom genetisk toxikologi bedrivs vid flera högskoleinstitution— er i landet. Verksamheten har en efter svenska förhållanden stor bredd och håller en genomsnittligt hög kvalitet. Även inom ämnesområden som står genetisk toxikologi nära, t.ex. metabolismforskning och DNA-repara- tionsforskning, är verksamheten inom landet av hög internationell klass. Fortsatt stöd till denna forskning är därför väl motiverat från veten- skaplig synpunkt.

Resurser för en mera omfattande screening, dvs testningsverksamhet som syftar till att rutinmässigt identifiera och undersöka riskfaktorer,

saknas däremot nästan helt. Bristen på resurser gäller såväl utrustning och lokaler som personal med tillfredställande utbildning inom genetisk toxikologi.

En systematisk undersökning av alla de kemikalier som hanteras i arbets- livet kräver utomordentligt stora resurser och kommer att ta lång tid med de metoder som nu står till buds. Det behövs därför fortsatt och utökat stöd till den forskning som syftar till att utveckla snabbare och bättre metoder för identifiering av genetiska riskfaktorer i miljön. Vidare måste den forskning stimuleras som syftar till att på basis av experimentella försöksresultat extrapolera risk till mänskliga för- hållanden och fastställa riskens storlek. I detta sammanhang kan er— farenheter från det internationella samarbetet i fråga om riskvärdering av joniserande strålning vara av värde.

Den osäkerhet som både riskidentifiering och riskvärdering för när- varande är behäftad med leder ofta till tveksamhet och oklarhet i beslut— situationer rörande eventuella åtgärder mot förmodade riskfaktorer. Detta otillfredställande förhållande kan bäst bemötas genom en förbättrad utbildning inom genetisk toxikologi.

För närvarande förekommer ingen kursbunden grundutbildning i genetisk toxikologi i landet. Ämnet har endast en institution och två ämnesföre— trädare inom högskolan. Vid några cellbiologiska och genetiska institu— tioner i landet förekommer forskarutbildning som har anknytning till problem inom genetisk toxikologi.

Det är uppenbart att utbildningsresurserna inom ämnet måste förstärkas och det är önskvärt att ämnet blir representent inom grundutbildningen vid högskolan såväl vid medicinsk som allmän naturvetenskaplig fakultet. Avnämare för sådan utbildning är förutom forskningen en rad olika myndig— heter och industrier. Genetisk toxikologi borde även ha en självklar plats inom företagsläkarutbildningen och den förebyggande hälsovården.

6.2 Information

Den snabba expansion som präglar den genetiska toxikologin, både vad gäller nytt kunskapsstoff och metodologiska framsteg, ställer stora krav på såväl intern som utåtriktad information vid många statliga verk och myndigheter. På det internationella planet sker en snabb ökning av information om genetiskt skadliga miljöfaktorer. Mycket av denna informa- tion måste bearbetas för att kunna utnyttjas för svenska förhållanden. Såväl i fråga om en systematisk insamling och registrering av denna in- ternationella kunskap som beträffande bearbetning och vidareförmedling av informationen saknas en fungerande svensk organisation.

För närvarande utarbetas olika regler för undersökning och värdering av de genetiska riskerna med olika typer av kemikalier. Tillämpningen av dessa regler kommer att medföra stora krav på sakkunskap hos dem som ut— för, tolkar och bedömer samt kontrollerar utförandet av de undersökningar som krävs. Den utåtriktade informationen från myndigheter till allmänhet om risker i miljön, inte minst i samband med olika larmrapporter i mass- media, är också utomordentligt betydelsefull, i synnerhet i den situation som råder av stor osäkerhet beträffande riskidentifiering och risk— värdering.

Massmedia har en väsentlig roll som informationsspridare och larmklocka. Tyvärr finns det många exempel på osaklig och även direkt felaktig in— formationsspridning. I många fall skulle detta sannolikt kunna undvikas genom bättre kontakter mellan journalister, forskare och myndighets- representanter. Tillrättaläggande av felaktig eller ofullständig mass- mediainformation är ett stort gemensamt ansvar för forskare och myndig— heter. Det finns emellertid en rad förhållanden som försvårar kommunika- tionen mellan forskare, myndigheter, massmedia och allmänheten. Den snabba kunskapsutvecklingen inom genetisk toxikologi ställer stora krav på både utsändare och mottagare av information. Utbildningen inom ämnet är så otillräcklig att det råder brist på experter och rapportörer, dvs per— sonal som på ett adekvat sätt kan bedöma och förmedla information från källan (den vetenskapliga rapporten) till mottagaren (allmänheten och dess företrädare).

Själva tolkningen och bedömningen av undersökningsresultat har också aspekter som kan vara värda att uppmärksammas. Resultaten från studier av genetiska skadeverkningar i den mänskliga populationen är, som på- pekats tidigare, sällan helt konklusiva. Resultat från experimentella undersökningar och olika testsystem kan inte heller a priori förutsättas vara giltiga för människans del. Det kan därför lätt uppstå en skenbar motsättning mellan det vetenskapliga beviskravet och kravet på åtgärder för att eliminera riskmomentet. Forskarna tenderar ofta till en mera restriktiv (bevisfordrande) resultattolkning, medan allmänheten och mass— media ofta förordar en aktiv (åtgärdskrävande) hantering av resultaten. Informationens innehåll och det sätt varpå den sprids kommer därför till stor del att bestämmas av subjektiva värderingar och tolkningar hos människor med skilda relationer till den kunskapsgenererande processen (forsknings- och testningsverksamheten) och med olika inställning till informationens kunskaps— och nyhetsvärde. Av gemensamt intresse är natur— ligtvis att begränsa den negativa informationen som oroar människor i onödan (falskt larm!) och att stimulera den positiva, kunskaps- och åt— gärdsbefrämjande informationen.

Denna målsättning skulle möjligen kunna uppnås genom inrättandet av en särskild nämnd med representanter för myndigheter, forskare och mass- media. Nämndens uppgift skulle bland annat kunna vara att övervaka in— formationsutbudet, befrämja korrigeringar av direkt felaktig eller osak- lig information samt tjäna som en referensgrupp för olika institutioner som sysslar med forskningsinformation.

7 SAMMANFATTNING

Under flera decennier har man känt till att kemiska miljöfaktorer kan ge upphov till förändringar i arvsmassan (mutationer). Sannolikt har levande organismer i alla tider varit utsatta för sådana faktorer som påverkat den spontana mutationsfrekvensen (uppkomsten av skadliga mutationer) och den naturliga selektionen (elimineringen av skadliga mutationer). Sam- spelet mellan dessa fenomen har utgjort en förutsättning för uppkomsten

av liv och för evolutionen. Medicinens framsteg och den sociala ut- vecklingen har haft ett starkt inflytande på den naturliga selektionen och förekomsten av genetiska sjukdomar. Detta har fått till följd att individer med genetiska sjukdomsanlag idag har större möjlighet att leva längre och sätta barn till världen än vad som tidigare var fallet. Under samma tid har det skett en dramatisk ökning av antalet miljöfaktorer som människan exponeras för, t.ex. livsmedelstillsatser, bekämpningsmedel, mediciner och industrikemikalier. Många av dessa substanser är nytill- skott i miljön som biologiska organismer inte tidigare kommit i kontakt med. Sannolikt förekommer bland dessa substanser många som kan framkalla mutationer i djur och människor. Det är således möjligt att mutations- frekvensen är i stigande till följd av kemisk miljöexposition medan samtidigt den naturliga selektionsmekanismen motarbetas av den medicinska och sociala utvecklingen.

Mutagena kemikalier kan teoretiskt förväntas ge upphov till carcinogena, teratogena (fosterskadande) eller mutagena förändringar i mänskliga celler. Den slutliga effekten av individens exposition för mutagena kemikalier beror på vilken celltyp som påverkaS,vilken typ av genetisk förändring som substansen framkallar. Teratogena förändringar kan upp- komma om celler drabbas under ett kritiskt skede av fosterutvecklingen med celldöd eller störd organutveckling som följd. Mutationer i köns- celler kan leda till någon av de ca 2500 genetiska sjukdomstillstånd som man idag känner till i den mänskliga populationen. Mutationer i kropps— celler kan leda till irreversibla cellförändringar med cancer som följd.

Om en population utsätts för mutagena substanser under många genera— tioner kan teoretiskt frekvensen sjukdomsanlag med skadliga effekter öka. I den mänskliga populationen känner man idag till mutationer som kan leda till cancer, fosterdöd, missbildningar, utvecklinsstörningar och genetiska sjukdomar. Svårighetsgraden av dessa förändringar varierar således från letalitet, sterilitet och nedsatt fertilitet till sjukdomar och defekter som kan vara av större eller mindre betydelse. Amnesomsättningsrubbningar, medfödda missbildningar och en lång rad fysiska och mentala utvecklings— rubbningar kan bero på sådana mutationer. Letala mutationer och för ändringar som förhindrar reproduktion kommer snabbt att elimineras från

populationen. Mutationer som tillåter reproduktion kommer att kvarstå i populationen under många generationer och nå en omfattning som bestäms av selektionstrycket. I dag uppskattar man att ca 2-3 % av alla nyfödda barn har någon form av genetiskt betingad defekt. Av dessa beror ca l-2 % på kromosomrubbningar och ungefär lika stor andel av genmutationer. Hur frekvensen av dessa tillstånd kommer att påverkas av den stora mängd kemikalier som människan i allt större utsträckning kommer i kontakt med finns det ännu endast bristfällig kunskap om.

Antalet kemiska substanser som framställs och används för olika ändamål ökar snabbt. I dag uppgår antalet kända kemiska organiska substanser till över 4 miljoner, och antalet substanser som förekommer i daglig använd- ning och som människor exponeras för i större omfattning har beräknats till ca 63 000. Eventuella biologiska skadeverkningar är mycket brist- fälligt studerade för de flesta av dessa substanser. Man kan på empiriska grunder förmoda att vissa av dessa substanser kan ge upphov till genetiska skadeverkningar. Endast i ett fåtal fall har man emellertid med säkerhet kunnat påvisa ett samband mellan exposition för ett visst kemiskt ämne och en genetisk skadeverkan på människor. Detta beror bland annat på att de genetiska skadeverkningarna av kemisk exposition oftast kommer till uttryck först efter en lång latenstid. Det blir därigenom svårt att sätta effekten i samband med en exposition som kan ha inträffat flera år, kanske decennier, tidigare.

De metoder som idag finns tillgängliga medger sannolikt att olika kemiska riskfaktorer med relativt god säkerhet kan identifieras. Svårigheterna är ännu stora när det gäller att bedöma dessa riskfaktorers relevans för mänskliga expositionsförhållanden, och kunskapen är helt otillräcklig, annat än i undantagsfall, som grund för en kvantitativ riskberäkning på vilken t.ex. hygieniska gränsvärden kan baseras.

Den snabba kunskapsutvecklingen inom genetisk toxikologi, liksom de svåra problem som är förenade med en bedömning av genetiska riskfaktorer i miljön, ställer stora krav på utbildning och information. Även om de allt flera substanser som identifieras som mutagena i olika testsystem måste

behandlas som potentiella riskfaktorer för människa, är bedömningen av praktiska åtgärder på basis av sådan information en utomordentligt svår uppgift. Trots detta måste sådana bedömningar göras allt oftare, och för detta fordras dels personal med adekvat utbildning, dels en fungerande information och dels ett gott samarbete mellan forskare och myndigheter.

OVERSIKTSLITTERATUR

Auerbach, C. Mutation research. Chapman and Hall, London l976

Berg, K. (red). Genetic damage in man caused by environmental agents. Academic Press, New York, l979

Brusick, D. Principles of genetic toxicology. Plenum Press, New York, l980

Lambert, B. (red). Arvet och miljön: Genetiska skadeverkningar av miljöfaktorer. Svenska läkaresällskapets handlingar, 89zl, l980

UTDRAG UR UTLÄNDSK LAGSTIFTNING M M SOM BELYSER OFFENTLIG— HET OCH SEKRETESS I KONTROLLEN AV HÄLSO- OCH MILJÖFARLIGA VAROR

1. Inledning

I diskussionen om offentlighet och sekretess i betänkandet från utredningen rörande information om risker i arbetsmiljön åberopas viss utländsk lagstiftning m m. Texterna till de åberobade grundtexterna kan vara svåra att få tillgång till. Det kan dock vara av värde för den fortsatta diskussionen att de blir kända. Här ska därför utdrag redovisas i följande

ordning:

— EG:s rådsdirektiv (79,831 EEC) med regler om klassificering, förpackning och märkning av farliga ämnen, artiklarna 2, som innehåller vissa begreppsbestämningar, och 11. Utdrag ur the Official Journal of the European Communities 15.10.1979.

— Förenta staternas The Federal Insecticide, Fungicide, and Rodenticide Act (FIFRA), Public Law 92—516 October'21, 1972, sektion 10 med ändringar i Public Law 94—140 November 28, 1975, sektion 10 (g) och Federal Pesticide Act 1978, Public Law 95-396 September 30, 1978, sektion (d),(e),(f),(g).

— Förenta staternas The Toxic Substances Control Act, Public Law 94—469 October 11, 1976, sektion (a),(b),(c),(d),(e).

No L 259/10 Official journal of the. European Communities 15. 10. 79 ___—____________—_—

COUNCIL DIRECTIVE of 18 September 1979

amending for the sixth time Directive 67/548/EEC on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions relating to the classification, packaging and labelling of dangerous substances

Article 2

1. For the purpose of this Directive:

(a) "substances” means chemical elements and their compounds as they occur in the natural state or as produced by industry, including any additives required for the purpose of placing them on the market;

(b) upreparations" means mixtures or solutions composed of two or more substances; .

(c) "environment" means water, air and land and their inter—relationship as well as relationships between them and any living organisms;

(d)i"notiEcation" means the documents whereby .the manufacturer or any other person established in the Community who places a substance on its own or in a preparation on the market presents the requisite information to the competent authority of a Member State. The person so doing shall hereinafter be referred to as ”the notifier”;

(e) "placing on the market" means supplying or making available to third parties.

;

lmportation into Community customs territory shall be deemed to be placing on the market for the purposes of this Directive.

2. The following substances and preparanons are "dangerous” within the meaning of this Directive:

(a) explosive: substances and preparations which may explode under the effect of flame or which are more sensitive to shocks or friction than dinitrobenzene;

(b) oxidizing: substances and preparations which give rise to highly exothermic reaction when in contact with other substances, particularly flammable substances;

(c) extremely flammable:

liquid substances and preparations having a flash point lower than 0 0C and a boiling point lower than or equal to 35 0C;

(79/831/EEC)

(d) highly flammable:

— substances and preparations which may become hot and finally catch fire in contact with air at—ambient temperature without any application of energy, or — solid substances and preparations which may readily catch fire after brief contact with a source of ignition and which continue to burn or to be consumed after removal of the source of ignition, or — liquid substances and preparations having a flash point below 21 0C, or — gaseous substances and preparations which are flammable in air at normal pressure, or — substances and preparations which, in contact with water or damp air, evolve highly flammable gases in dangerous quantitiesp

(e) flammable:

liquid substances and preparations having a flash point equal to or greater than 21 0C and less than or equal to 55 0C;

(f) very toxic: substances and preparan'ons which, if they are inhaled or ingested or if they penetrate the skin, may involve extremely serious, acute or chronic health risks and even death;

(g) toxic: substances and preparations which, if they are inhaled or ingested or if they penetrate the skin, may involve serious, acute or chronic health risks and even death;

(h) harmful:

substances and preparations which, if they are inhaled or ingested or if they penetrate the skin, may involve limited health risks;

(i) corroswe:

substances and preparations which may, on contact with living tissues, destroy them;

(i) irritant: non—corrosive substances and preparations which. through immediate, prolonged or repeated contact with the skin or mucous membrane, can cause inflammation;

(lt) dangerous for the environment:

substances and preparations the use of which presents or may present immediate or delayed risks for the environment;

(l) carcinogenic: substances or preparations which, if they are inhaled or ingested or if they penetrate the skin, may induce cancer in man or increase its incidence;

(m) teratogenic;

(n) mutagenic.

Article 11

1. lf he considers that there is a confidentiality problem, the notifier may indicate the information provided for in Article 6 which he considers to be commercially sensitive and disclosure of which might harm him industrially or commercially, and which he therefore wishes to be kept secret from all persons other than the competent authorities and the Commission. Full justification must be given in such cases.

Industrial and commercial secrecy shall not apply to:

— the trade name of the substance,

— physico-chemical dam concerning the substance in connection with Annex VII, point 3,

— the possible ways of rendering the substance harmless,

-—— the interpretation of the toxicological and ecotoxicological tests and the name of the body responsible for the tests,

— the recommended methods and precautions referred to in Annex VII, point 2.3 and the emergency measures referred to in Annex VII, points 2.4 and 2.5.

If the notifier himself subsequently discloses previously confidential information, he shall be required to inform the competent authority accordingly.

2. The authority receiving the notification shall decide on its own responsibility which information is covered by industrial and commercial secrecy in accordance with paragraph 1.

3. The name of a substance appearing in the list provided for in Article 13 (2) may be included in encoded form where the competent authority to which the notification has been submitted so requests because of the confidentiality problems to which publication of the name of the substance would give rise, provided that the substance is not classified as dangerous.

A substance may be included in the list in encoded form for no longer than three years.

4. Confidential information brought to the attention either of the Commission or of a Member State shall be kept secret.

In all cases such information

— may be brought to the attention only of the authorities whose responsibilities are specified in Article 7 (1),

— may, however, when administrative or legal proceedings involving sanctions are undertaken for the purpose of controlling substances placed on the market, be divulged to persons directly involved in such proceedings.

This Article and Article 12' shall not bblige a Member State whose legislation or administrative practices impose stricter limits for the protection of industrial and commercial secrecy than those laid down in these Articles to supply information, where the State concerned does not— take steps to comply with these stricter limits.

as Sm.] ' PUBLIC LAW 92-516-0CT. 21, 1972 973

Public Law 92-516 AN ACT October :|. 191:

* . . 9 gro amend the Federal Insecticide, Fungicide, and Rodentlclde Act, and for [" R w" ] other purpouel. .

Be it enacted b the Senate and House of Representative; of the United States o America in Congress aaaembletäoThat this Act. ma "”"" EM"

. . women ll Peo . be cited as the " ederal Environmental Pesticide ntrol Act of 1972' . elde denna: fi::

of 1971. AlmNDMEm 'N) 112me INSECTICIDE, FUNGICIDE, AND RODENTICIDE AC]?

"SEC. 10. PROFECTIOTV OF TRADE SECRETS AND OTHER INFORMATION.

"ge) IN Gentium—In submitting data required by this Act, the upp ieant may 1) clearly mark any rtions thereof which "in his opinion are tra e secrets or commercia or financial information and (2) submit such marked material separately from other material required to be submitted under this Act.

(b) Discmsmut.—Notwithstanding any other provision of this Act, the Administrator shall not make public information Which in his judg- ment. contains or relates to trade secrets or commercial or financial information obtained from & person and rivilcged or confidential, except that, when necessary to carry out the provisions of this Act, infomation relating to formulas of products acquired by authoriza- tion of this Act may be revealed to any Federal agency consulted and may be revealed at &. public hearing or in findings of fact issued by the Administrator. '

"(c) DISPUX'Es.—If the Administrator proposcs to release for inspec— tion information which the applicant or registrant believes to be protected from disclosure under subsection (b), he shall notify the applicant or registrant, in writing, by certified mail. The Administra- tor shall not thereafter malte available for inspection such data. until thirty days after receipt of the notice by the applicant or registrant. During this period, the applicant or registrant may institute an action in an appropriate district court for a. declarato judrrment. as to whether such information is subject to protection un er susse—Lion (b).

4, Utdrag ur Public Law 94—140 PUBLIC LAW 94—140—NOV. 28, 1975 89 STAT. 751

Public Law 94—140 94th Congress

_ An Act To extend the Federal anccticide, Funck-ide, nnd Rodenticide Act, ns amended, NOV_28-1_9£ and for other purposes. ' [H.R. 8841] 4 36 it enacted by the Senate and House of Hyresentatz'ves of the United States of America in Congress assemble , That section 6(b) chcrfl of the Fctlcrnl Insecticide, Fungicide, and Rodenticide Act, as I"”Cl'c'de-

. ' — __ Fungicide. and amended, is uincndcd Rodemicide Am,

extension. 7 USC 136d.

SEC. 10. Section 5 of the Federal Insecticide, Fungicide, and Roden- 7 USC 1360. ticidc Act, as amended. is amended by adding at t e end thereof the following now subscction:

"(g) RXEMT'I'IOX ron AcnichTUnAL Rnsmncn Attenius.—Kot— Withstnntling the forcgoing provisions of this section, thc Adminis- trator may issue an experimental use. permit for & pcsticidelto any public or private agricultural research agency or cducational institu- tion which applies for such permit. Each permit shall_not exceed more than & one-_vcnr period or such other specific time as the Administrator may prescribc. Such permit shall be issued under such terms and conditions restricting the use of the pesticide as the Admin— istrator may require: Provided, That such pesticide may be used

infomation. availability to public.

7 USC 136-.

PUBLIC LAW 95—396—SEPT . 30, 1978 92 STAT. 819 Public Law 95-396 95th Congress

An Act To lmend the Federal Insecticide, Funglcfde, and Rodenticide Act. na amended. %% Be it enacted 5 the Senate and Hane o Repreaentativea of the _ United Statea of mer/ica in Congress asac Zed, Kedufdlgägidde - cl 0 .

TRADE SECRET ALIEN'D)(ENTS

Sno. 15. Section 10 of the Federal Insecticide, Fungicide, and Roden— ticide Act is amended by— 7 USC 13611. (1 in subsection (b), inserting immediately after "Notwith- stan ing any| other provision of this Act” the following: "and subject to t e limitations in subsections (d) and (a) of this section”; and

32) addinguat the end thereof new subsections (d), (e), (f), n (g) as fo ows: (d) LIMITATIONB.-—

"(1) All information concerning the objectives, meth- odolog, results, or significance of any test or experi- ment performed on or with a registered or previously registered pesticide or its separate ingredients, impuri- tics, or degradation roducts, and any infomation con- cerning the effects o such pesticide on any organism or the behavior of such pesticide in the env1ronment. including but not limited to, data on safety to tish and wildlife humans and other mammals, plants, animals, and soil and studies on persistence, translocation and fate in the environment, and metabolism, shall be avail- able for disclosure to the public: Provided, That the use of such data for any registration purpose shall be ov- orned by section 3 of this Act: Provided further, hat this paragraph does not authorize the disclosure of any information that—

"(A) discloses manufacturing or quality control processes,

”(B) discloses the details of any methods for test- ing, detecting, or measuring the quantity of any de iberately added inert ingredient of a pesticide, or

"(C) discloses the identity or percenta e quantity of any1 deliberately added inert ingre ient of a ici e, nnlespsefltie Administrator has first determined that disclo- sura is necesse to protect against an unreasonable risk of injury to hea th or the environment.

"(2) Information concemin production, distribution sale, or inventories of a pestici e that is otherwise entitled to confidential treatment under subsection (b) of this section may be publicly disclosed in connection with a public proceeding to determine whether a pesticide, or any ingredient of a pesticide, causes unreasonable adverse effects on health or the environment, if the Administrator determines that such disclosure is neces— eazy in the ublic interest.

(3) If t Administrator proposes to disclose infor- mation described in clause ( ), (B), or (0) of para- raph (1) or in arngraph. (2) of this subsection. the dministrator sha lnotify by certified mail the submitter of such infomation of the intent to release such in forma- tion. The Administrator may not release such informa- tion, without the submitter's consent, until thirty days after the snbmitter has been furnished such notice: Pro- vided That where the Administrator finds that disclosure of information described in clause (A), (B), or (C) of aragraph (1) of this subsection is necessary to avoid or essep an imiiiincnt and substantial risk of injury to the public health.. the Administrator may set such shorter period of notice (but not less than ten days) and such" method of notice as the Administrator finds appropri— ate. During such period the data submitter may institute

PUBLIC LAW 95—396—SEPI' . 30. 1978

en action in an appropriate district court to enjompr limit the propose disclosure. The court shall give expedited consideration to any such action. Thc court may enjoin disclosure, or limit the disclosure or the parties to whom disclosure shall be made, to the extent

that— .

' "(A) in the case of information described '." clause (A), (B), or (C) of paragraph (1) of this subsection, the proposed disclosure is not required to

rotect against an unreasonable risk of injury to health or the environment; cr

"(B) in the case of information described in para- graph (2) of this subsection, the public interest in availability of the in formation in the public proceed- ing does not outweigh the interests in preserving the confidentiality of the information. _ "(e) DISCDOSURE TO Conmcmas.—Information otherWise protected from disclosure to the public under subsection _(b) of this section may be disclosed to contractors with the United States and employees of such contractors if, in the opinion of the Administrator, such disclosure is necessary for the satis-

inay specify. The Administrator shall require as a condition to the disclosure of infomation under this subsection that the person receiving it tal-re such security precautions respecting the information as the Administrator shall by regulation prescribe.

"(f) Panu." roa DISCLOSURE ar Femman Planerare—. (fli) Any otiicer or em loyce of the United States or former o cer or employee oft e United States who, by virtue of such employment or otiicial osition, has obtained possession of, or has access to, material t e discIOSure of which is prohibited by subsection (b) of this section, and who, knowing that dis— closure of such material is prohibited by such subsection, will-

ly discloses the materia in any manner to any person not entitled to receive it, shall be fined not more than 810,000 or imprisoned for not more than one ear, or both. Section 1905 of title 18 of the United States e shall not apply with respect to the publishing, divulging, diselosure, or making known_ of, or making available, information reported or otherWISe obtained un er this Act. Nothing in this Act shall preempt any civ11 remedy under State or Federal law for wron ful disclosure of trade secrets.

"é _For the purposes of this section, any contractor with the nited States who is furnished information as author-

by subsection ( (1? of this section, or any employee of any such contractor, sha be considered to be an employee of the United States.

"(gg Discmsmu: m Founex AND lfULTINATIONAL Pasn- gmn sommras.—( 1) The Administrator shall not know- ingly disclosc information submitted by an applicant or registrant under this Act to an employee or agent of any busmess or other entity engag in the production, sale, or

92 STAT. 831

92 STAT. 832

Records.

PUBLIC LAW 95—396—SEPT. 30. 1978

distribution of pesticides in countries other than the United States or in addition to the United States or to any other person who intends to deliver such data to such foreign or multinational business or. entity unless the applicant or registrant has consented to such disclosure. The Administra- tor shall re uire an atlirmation from any person who intends to inapect ata that such person does not seek access to the data or urposes of delivering it or offering it for sale to an such usmess or' entity or its agents or employees and

' l not. purposefull deliver or negligently cause the data to be delivered to such usiness or entity or its agents or employ- ees. Notwithstanding an other provision of this subsection, the Administrator ma ' close information to any person in connection with a public proceeding under law or regulation, subject to restrictions on the availability of infomation contained elsewhere in this Act, which information is relevant to : determination by the Administrator with respect to whether a ticide, or any ingredient of a pesticide, causes unreasonab e adverse effects on health or the environment.

"(2) The Administrator shall maintain records of the names of persons to whom data are disclosed under this sub- aection and the persons or organizations they represent and shall inform the applicant or registrant of the names and omliations of such persons.

"Så!) Section 1001 of title 18 of the United States Code alial a ply to any atlirmation made under paragraph (1) of this su Section.”.

PUBLIC LAW 94-469—0Cf . 11, 1976 90 STAT. 2003

Public Law 94—469 94th Congress

An Act

To regulate commerce and protect human health and the environment b . requiring testing and necessary use restrictions on certain chemical substance: Oct 11. 1976 and for other purposes. [S' 3149] Be it enacted by the Senate and House 0 l?e res ' _ ' _ entatwea 0 the Unllt'd State/: of Amwvca m Congress assemb d, ]! , Tolic Substance- sscrron 1. suoanrrLr-z AND TABLE or counters. camel ACL This Act may be crted as the "Toxic Substances Control Act”. IS USC 2601 'note.

SEC. N. DISCLOSURE OF DATA. iSUSC 262. (|) IN GEN'ERAL—EXCept as provided b subsection (b), any infomation reported to, or other-Wise obtaine by, the Administrator (or any representative of the Administrator) under this Act. which is exempt from disclosure pursuant to subsection (a) of section 552 of title 5, United States Code. by reason of subsectiou (b) (4) of such section, shall, notwithstunding the provisions of any other section of this Act. not be disclosed by the Administrator or by any ofliccr or employee of the United States, except that such information— (1) shall be disclosed to any ofiicer or employee of the United States—

(A) in connection with the official (luties of such ofiicer or employee under any law for the protection of health or the environment, or

B) for speciiic law enforcemeut purposes; (2) s a l be disclosed to contractors with the United States nud employees of such contractors it in the opinion of the Administra-

tor such disclosure is necessary for the satisfactory performance by the contractor of a contract with the United Stair-s entered into on or after the date of cnactmcnt of this Act for the rformance of work in connection with this Act and under sucr conditions as the Administratormay specify;

(3) shall be disclosed if the Administrator determines it neces- sary to protect health or the environment against an unreasonable risk of injury tc health or the environment; or »

(4) may be disclosed When relevant in any proceedin under this Act, except that disclosure in such a proceeding s Tall be made in such manner as to preserve confidentiality to the extent practicable without impairing the rocccding. In any proceeding under section 55201? to obtain information the disclosure of which has been denied because of the provisions of this subscction, the Administrator may not rcly on section 552(b) (3) of such title to sustain the Administrator's action.

(b) DATA Fuoar HEALTH AND SAFETY Summa—(1) Subsoction (a) does not rohibit the disclosure of— (X) any health and safety study which is submitted under this Act with respect to—

(i) any chemical substance or mixture which, on the date on Which such study is to be disclosed has been oii'ered for commercial distribution, or

(ii) any chemical substance or mixture for which testing is reräuired under section 4 or for which notification is required un er sect-ion 5, and (B) any data reported to, or otherwise obtained by, the Admin- istrator from a health and safety study which relates to a chemical substance or mixture described in clause (i) er (ii) of subpara-

_ mph (A)- . , , This paragraph does not authorrze the release of any data which dis- closes processes used in the manufacturing or processing of a chemical substance or mixture or, in the case of a mixture, the release of data disclosing the portion of the mixture comprised by any of the chemical substances in the mixture.

of title 5, United States Code,"

Name-lion.

(2) If a request is made to the Administrator under subsection (a_) of section 552 of title 5, United States Code, for infomation which is described in the lirst sentence of aragraph (1) and which is not information described in the secon sentence of such paragraph, the Administrator may not deny such request on the basis of subsection (b) (4) of such section.

(c) DESIGXATION .ixn RELEASE or COXPIDENTIAL Dan.—(t) In sub- mitting data under this Act, a manufacturer. processor, or distributor in commerce may (A) designate the data which such person believes is entitled to confidential tieatment under subscction (a), and _(B) submit such designated data separately from other data submitted under this Act. A designation under tliis paragraph shall be made in writing and in such manner as the Administrator may prescribe._ _

(2) (A) Except as rovided by subparagraph (l_3), if the Adminis- trator proposes to re ease for inspection data which has been _deSig- iiated under paragraph (1) (A), the Administrator shall notify._iii writing and by certified mail, thc manufacturer, rocessor, or distrib— utor in commerce who submitted such data of the intent to release such data. If the ielease of such data is to be made pursuant to a request

iade under section 55:2(a) of titlc 5, United States Code, such notice shall be given immediately upon approval of such r uest by the AdmiiiiStrator. The Administrator may not release suc data until the expiration of_ 30 days after the manufacturer, processor, or distrib— utor inoommerce submitting such data has received the notice required by- this subparagraph.

(B) (i) bubparagraph (A) shall not apply to the release of infor- mation under paragraph (1), (2), 3),or (4) of subsection (a),except that the Administrator nia nat" re ease data under paragraph (3) of subsection (a) unless the Administrator has notitied each manufac- turer, processor, and distributor in commerce who submitted such data of such release. Such notice shall be made in writing by certified mail at lead. 15 days before the release of such data, except that if the Administrator determines that the release of such data is necessa to protect against an imminent, unreasonable risk of injury to heali'h or the environment, such notice may be made b such means as the Administrator determines will provide notice at east 24 hours before such release is made. .

. (ii) Subparanraph (A) shall not appl to the release of infomation (188ch in subsection (lb) 1) other t an information described in the second sentence of suc su section. . - -

(d) CRIMINAL PrxAL'i-r roa WRoxcrm. DISCLOSCRE.——(l) Any odicer or emplo 'ee of the United States or former officer or employee of the United tates, Who by vii-tue of such employment or otiicial position has obtained possessmn of, or has access to, material the dis- closure of which is prohibited by subsection (a), and who knowing that disclosure of such material is prohibited by such subscction. will— fully discloses the material in any manner to any person not entitled to receive it, shall be guilty of a misdeineanor and tined not more than $5,000 or imprisoncd for not more, than one year, or both. Section 1905 ot title 18, United States Code, does not apply with respect to the publishing, divulging, disclosure, or making known of, or making available, in formation reported or otherwise obtained under this Act.

(2) For the purposes of paragraph (1), any contractor with the United States Who is furnished information as authorized by subscc- tion (a) (2), and any employee of any such contractor, shall be con- sidered to be an em loyee of the United States.

(e) Åccsss BY oxunizss.—Notwitlistnnding any limitation con- tained in this section or any other provision of law, all information reported to or otherwise obtained by the Administrator (or any repre- sentative of the Administrator) under this Act shall be made available,

_upon written request of any duly authorized committee of the Con-

gress, to such committee.

Notification.

Kronologisk förteckning

1. Real beskattning. B.

2. Real beskattning. Bilaga 1—3. 8.

3. Real beskattning. Bilaga 4—6. B.

4. Tandvården under 80-talet. S.

5. De förtroendevalda i kommuner och landstingskommuner. Kn.

6. Sockernäringen. Jo.

7. Talböcker-utgivning och spridning. U.

8. Videoreklamfrågan. Ju.

9. Ny plan- och bygglag. Remissammanställning. Bo.

0. Sanering efter industrinedläggningar. 80.

1. Den långsiktiga tillgången och efterfrågan på läkararbets- kraft. S. 12. Statlig fondförvaltning m. rn. E. 13. Kommunalföretaget. Kn. 14. Tillväxt eller stagnation. E. 15. Internationella företag i svensk industri. |. 16. Skatt på energi. B. 17. Skatt på energi. Bilagor. B. 18, Förvärvsarbete och föräldraskap. A. 19. Handikappade elever i det allmänna skolväsendet. U. 20. Kommunerna och näringslivet. Kn. 21. Ett effektivare vite. Ju. 22. Svensk amatörboxning och skadeverkningarna. Jo. 23. Fritidsboende. 50. 24. Vidgad Iänsdemokrati. Kn. 25. Översyn av rättegångsbalken 1. Processen itingsrätt. Del A. Lagtext och sammanfattning. Ju. 26. Översyn av rättegångsbalken 1. Processen i tingsrätt. Del B. Motiv m. m. Ju. 27. Svensk industri i utlandet. I 28. Löntagarna och kapitaltillväxten 9. E. 29. KOMVUX-kommunal utbildning för vuxna. U. 30. Information om arbetsmiljörisker. A. 31. Information om arbetsmiljörisker. Bilaga 1. Värdering av risker i arbetsmiljön. A.

__|—:i..—

KUNGLI s __. 199.706— 29-

:e." ”wow

.x.;'n lk:

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet

Videoreklamfrågan. [8] Ett effektivare vite. [21] Rättegångsutredningen. 1. Översyn av rättegångsbalken 1. Processen i tingsrätt. Del A. Lagtext och sammanfattning. [25] 2. Översyn av rättegångsbalken 1. Processen i tingsrätt. Del B. Motiv m. m. [26]

Socialdepartementet

Tandvården under 80-talet. [4] Den långsiktiga tillgången och efterfrågan på Iäkararbetskraft. [11]

Ekonomidepartementet Statlig fondförvaltning m.m. [12]

Tillväxt eller stagnation. [14] Löntagarna och kapitaltillväxten 9. [28]

Budgetdepartementet

ReaIbeskattningsutredningen. 1. Real beskattning. [1] 2. Real beskattning. Bilaga 1—3. [2] 3. Real beskattning. Bilaga 4—6. [3] Energiskattekommittén. 1. Skatt på energi. [16]2. Skatt på energi. Bilagor. [17]

Utbildningsdepartementet

Talböcker—utgivning och spridning. [7] Handikappade elever i det allmänna skolväsendet. [19] KOMVUX-kommunal utbildning för vuxna. [29]

Jordbruksdepartementet

Sockernäringen. [6] Svensk amatörboxning och skadeverkningarna. [22]

Arbetsmarknadsdepartementet

Förvärvsarbete och föräldraskap. [181 Utredningen rörande information om risker i arbetsmiljön. 1. Information om arbetsmiljörisker. [30] 2. Information om arbets- miljörisker. Bilaga 1. Värdering av risker i arbetsmiljön. [31]

Bostadsdepartementet

Ny plan— och bygglag. Remissammanställning. [9] Sanering efter industrinedläggningar. [10] Fritidsboende. [23]

lndustridepartementet

Direktinvesteringskommittén. 1. Internationella företag i svensk industri. [15] 2. Svensk industri i utlandet. [27]

Kommundepartementet

De förtroendevalda i kommuner och landstingskommuner. [5] Kommunalföretaget. [13] Kommunerna och näringslivet. [20] Vidgad länsdemokrati. [24]

Anm. Siffrorna inom klammer betecknar utredningarnas nummer i den kronologiska förteckningen.

lLiber ISBN 91-38-07013-8