1. Inledning

Som angetts i avsnitt 3.2 har utredningen samlat de argument som framförts vid de offentliga meningsutbyten som förekommit i fråga om dödsbegreppet och dödskriterierna. En kortfattad sammanställning härav redovisas i föreva— rande bilaga.

Av naturliga skäl har det inte kunnat bli fråga om någon fullständig redogörelse för alla de åsikter som uttryckts. Inte heller har det varit möjligt att lämna några mer omfattande sammanfattningar av olika diskussionsin- lägg eller att ge referenser till alla särskilda artiklar, remissyttranden m.m. på vilka sammanställningen bygger. Redovisningen omfattar därför endast ett urval av sådana synpunkter som får anses representativa. Det kan dess- utom hänvisas till bilaga G, som innehåller en förteckning över ett antal av de debattartiklar som skrivits under årens lopp och som utgör grund för den följande sammanställningen.

2. Den svenska debatten

Argument mot hjärnrelaterade dödskriterier

När det gäller argumenten mot hjärnrelaterade dödskriterier som grund för dödförklaring har i tidningsdebatten förts fram synpunkter av innebörd att det inte föreligger något behov härav. Det har bl. a. sagts att införandet av "begreppet hjärndöd” inte synes ha något praktiskt värde från sjukvårdssyn- punkt. Det skulle inte ändra den faktiskt föreliggande situationen. Bestämda fördelar anses förknippade med ”hjärtdödsbegreppet” genom att det är enkelt att tillämpa och kan användas av alla, läkare såväl som lekmän.

Ibland har uttalats att hjärnrelaterade dödskriterier skulle strida mot biologiska fakta. En bindning av begreppet liv enbart till hjärnan och den psykiska aktiviteten skulle nämligen vara felaktig från allmän biologisk syn— punkt. Människan består av både kropp och själ, och kroppen är en integre- rad del av det mänskliga jaget. Det räcker inte med en isolerad hjärna. Att förklara den mänskliga organismen som död medan kroppen ännu lever är, har det hävdats, en biologisk orimlighet.

De humanitära skäl som anförts av förespråkarna för hjärnrelaterade dödskriterier avser, har det påpekats, inte vilka dödskriterier vi skall ha utan

• Sida 10
•  Original

frågan om rätten att avbryta ”livsförlängande behandling”. Att i hopplösa och med visshet irreversibla sjukdomstillstånd avbryta en meningslös be- handling är redan möjligt för den enskilde läkaren och kräver inte någon ”ny definition av döden”. Detta spörsmål är löst i och med tillkomsten av social- styrelsens cirkulär år 1973 om prognos och behandling vid totalt och oåterkal- leligt bortfall av hjärnfunktionerna. I sammanhanget har också betonats att den humanitära aspekten inte har någon reell betydelse för patienten själv, eftersom dennes hjärnfunktioner redan utslocknat och möjligheterna till uppvaknande därför är uteslutna.

Motsvarande synpunkter har förts fram när det gäller de hälso- och sjuk- vårdsadministrativa skäl som påtalats till förmån för hjärnrelaterade dödskri- terier. Man har också invänt att ekonomiska argument inte kan anföras när det gäller en sådan fråga som vilka dödskriterier vi skall ha. Det har vidare betonats att några större problem i resurshänseende inte aktualiseras i sam— manhanget, eftersom livsyttringarna ändå upphör inom timmar eller dagar.

Argument för hjärnrelaterade dödskriterier

Ett centralt argument som förts fram för godtagandet av hjärnrelaterade dödskriterier kan betecknas som sanningskravet. Det har påtalats att det är en ”elementär vetenskaplig sanning" att personligheten och själslivet helt och hållet är knutna till hjärnans funktioner. Det skulle därför vara ett ofrånkomligt intellektuellt renlighetskrav att acceptera hjärnans död såsom liktydig med människans död. Att godta att en person med totalt och oåter- kalleligt bortfall av hjärnfunktionerna är död skulle biologiskt och medi- cinskt sett vara det enda riktiga. När det gäller att definiera liv och död bör man, har det hävdats, liksom på andra områden inom medicinen sträva efter största möjliga vetenskapligt grundade klarhet och ett minimum av vidske- pelse.

Ofta har man samtidigt påpekat att varken upphörd andning eller hjärtstil- lestånd numera kan tas som ett säkert tecken på en persons död. Genom "återupplivning” kan ett stillastående hjärta åter fås att slå och livet kan fortsätta. Först sedan hjärnans funktioner upphört totalt och oåterkalleligt har döden inträtt. Detta betyder att individen i själva verket inte avlider förrän 5—7 minuter efter det att hjärtverksamheten upphört. Diagnosen total hjärninfarkt är därför ett mer adekvat och tillförlitligt uttryck för att döden inträtt. Det har också framhållits att dödens inträde enligt korrekt språkbruk innebär ett oåterkalleligt upphörande av livsfunktionerna och möjligheten till medvetande. Endast ”hjärndöden” har denna innebörd. Detta förhållande påverkas inte av det faktum att det på grund av utveckling- en inom den medicinska tekniken är möjligt att genom viss behandling av hjärta och andningsorgan för någon tid fördröja kroppens sönderfall, som är oundvikligt efter det att hjärnan har slocknat.

Till stöd för h järnrelaterade dödskriterier har vidare åberopats humanitära skäl. Det har gjorts gällande att det är inhumant och ovärdigt att fortsätta ”livsuppehållande behandling” av personer vilkas hjärnfunktioner utslock- nat totalt och oåterkalleligt. Genom sådan behandling tar man från patienten rätten till en värdig död, vilket är stötande från etisk synpunkt. Vården är bara ett sätt att dölja döden en kortare tid.. Ett fortsatt bruk av ”livsstödjan-

• Sida 11
•  Original

de” åtgärder innebär endast att skenet av liv uppehålls och en förlängning av falska förhoppningar. Anhöriga samt hälso- och sjukvårdspersonal utsätts för tvivel och påfrestningar, och behandlingen framstår som meningslös. Argumenten har sammanfattats på så sätt att behandling av ”hjärndöda” inte bara är meningslös, dyrbar och påfrestande för hälso- och sjukvårdspersona- len utan också innebär ett oavsiktligt bedrägeri mot de anhöriga, som just på grund av de terapeutiska åtgärderna luras att tro att det finns hopp trots allt. I en artikel har anförts:

Ännu grymmare och mer i strid mot allmänna medicinskt-etiska principer än att förklara som död en hjärndöd människa, som tack vare respirator är rosig om kinderna och har ett slående hjärta, är att förklara en sådan människa levande. Sålänge det finns liv finns det hopp, och man uppehåller på detta sätt ett falskt hopp hos de anhöriga, vilkas lidande snarare förlängs än förkortas genom denna förhalningstaktik och undan- manöver. Efter en tid blir ändå den bittra sanningen klar för alla parter.

Ett annat argument som ibland förts fram i debatten är att det innebär misshushållning med sjukvårdens resurser att behandla personer med oåter- kalleligt utslocknade hjärnfunktioner för ett meningslöst ändamål. Detta ger upphov till betydande kostnader för hälso- och sjukvården eftersom verk- samheten kräver ett uppbåd av högt kvalificerad personal och alla de resurser som modem intensivvård har att erbjuda. Dessa borde i stället sättas in där insatsen verkligen kan medföra bot eller lindring.

Företrädarna för hjärnrelaterade dödskriterier har anmärkt att socialsty- relsens cirkulär om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna inte löser problemen utan i stället ger upphov till svårigheter för läkarna och förvirring bland allmänheten. Det har också sagts att cirkuläret är logiskt otillfredsställande och innebär ett contradictio in adjecto (självmotsägelse). Bl.a. kan det inte anses acceptabelt från etisk synpunkt att förklara en person med total hjärninfarkt vara levande men hopplöst sjuk och av denna anledning upphöra med andnings- och cirkula- tionsstödj ande åtgärder. Förfarandet har karakteriserats såsom innebärande ”dödshjälp åt hjärndöda”. Det har även anmärkts mot cirkuläret att social- styrelsen inte drar den logiska konsekvensen av det i cirkuläret förda resone- manget och fastställer ”hjärndöden" som det adekvata ”dödsbegreppet”. Att medge läkaren att handla som om ”hjärndödsbegreppet" vore godtaget och samtidigt vidhålla det till hjärtverksamheten knutna ”dödsbegreppet” är, har det framhållits, förvisso inte ägnat att skapa klarhet och tankereda.

Under senare tid har också internationella jämförelser gjorts för att fram- hålla att vi bör acceptera hjärnrelaterade dödskriterier. Man har framhållit det anmärkningsvärda i att dessa införts i flertalet andra länder men inte i Sverige. Då har även betonats att erfarenheterna från dessa andra länder är enbart positiva och att det blir allt mer genant att Sverige som nästan det enda västerländska landet inte godtagit att hjärnans död är lika med individens död. I dessa sammanhang har också påpekats att det ökade internationella utbytet av läkare och forskare medför behov av likartade regler inom bl. a. Norden.

• Sida 12
•  Original

Dödskriterierna och transplantationskirurgin

Frågan om dödskriterierna har i den allmänna debatten ofta kopplats sam- man med synpunkter hänförliga till transplantationskirurgins behov av livs- dugliga organ. Dessa synpunkter har sedan åberopats både för och mot ett godtagande av hjärnrelaterade dödskriterier.

Särskilt för ett antal år sedan var ett av de oftast återkommande skälen till förmån för införandet av sådana dödskriterier att detta skulle underlätta verksamheten med transplantationer av olika organ. Man har emellertid många gånger inte velat föra fram denna omständighet som ett direkt argu- ment för hjärnrelaterade dödskriterier. I stället har man framhållit att förde- larna för transplantationskirurgin får ses som en välkommen biprodukt till de på andra grunder önskvärda dödskriterierna. Man har bl. a. erinrat om att det för en framgångsrik hjärttransplantation krävs att uttagandet av hjärtat påbörjas innan det upphört att slå. Också på njurtransplantationernas områ- de skulle fördelar stå att vinna. Det har framhållits att flera människoliv skulle kunna räddas genom transplantation om h j ärnrelaterade dödskriterier godtas. Många skulle säkerligen, har det också betonats, sätta stort värde på atti så fall efter sin död få möjlighet att hjälpa en drabbad människa till livet.

Svårigheter uppkommer, har det vidare sagts, för Sverige att delta i det internationella samarbetet inom transplantationskirurgin. Njurar som skick- ats till Sverige från Finland eller Norge — där man accepterat hjärnrelaterade dödskriterier — har varit oskadade av ischemi medan njurar som skickats från Sverige har varit av sämre kvalitet. Ytterligare har framhållits att sven- ska patienter — till följd av att hjärnrelaterade dödskriterier inte godtas häri landet — har fått sändas utomlands för hjärttransplantation. Detta utgör ett moraliskt och psykologiskt dilemma. Frågan är, har det sagts, om vi skall fortsätta att skicka svenska patienter utomlands för att där genomgå något som vi inte tillåter i Sverige.

Från andra håll har hävdats att transplantationskirurgins behov inte ger anledning att ”införa en ny dödsdefinition”. Bl. a. har man ifrågasatt om resultaten av njurtransplantation skulle bli bättre om organet avlägsnades innan hjärtat stannat. Det har också anförts att man i stället för att ”revidera dödsbegreppet” borde jämka transplantationslagen så att möjlighet öppna- des att ta organ från ”hjärndöda': innan hjärtverksamheten upphört. Några har samtidigt framhållit det önskvärda i att det alltid — både före och efter hjärtstillestånd — skall föreligga ett föregående positivt samtycke av organ— givaren för att organ skall kunna tas från denne. Om detta krav uppställs, har det sagts, bortfaller all anledning till ”glidningar beträffande dödsdefini- tioner”.

Mot den sistnämnda lösningen har invänts att man därigenom skulle få ett särskilt ”dödsbegrepp” för enbart dessa organdonatorer. 'Det har ansetts olämpligt och etiskt tvivelaktigt, bl. a. eftersom man då skulle få olika ”dödsbegrepp” för olika personer. Det har även ansetts innebära att man då i själva verket erkänt att den gräns mellan liv och död som sätts av ”h j ärtdöds- begreppet” inte är tillfredsställande. Slutligen har en sådan lösning ansetts kunna skada tilltron till hälso— och sjukvården och transplantationskirurgin samt ge upphov till problem i rättsligt hänseende.

I en del sammanhang har framhållits att det från medicinskt-biologisk

• Sida 13
•  Original

synpunkt inte finns behov av ”ytterligare ett dödsbegrepp” och att frågan om att godta hjärnrelaterade dödskriterier uppkommit bara för att uppnå trans- plantationskirurgiska fördelar.

Denna uppfattning har dock inte fått stå oemotsagd. Med skärpa har påtalats att frågan om dödskriterierna måste frikopplas från transplanta- tionskirurgins behov. Visserligen skulle en dödsdefinition baserad på hjär- nans funktioner utan tvekan underlätta transplantationsverksamheten. Men detta är bara en detalj , om än väsentlig, som inte bör användas som argument för accepterandet av hjärnrelaterade dödskriterier. Vetenskapliga sannings— krav, behov av klara begrepp och etiska principer samt inte minst humanitära hänsyn främst emot anhöriga är — har det hävdats — viktigare skäl för att snarast godta sådana dödskriterier. Det har också framhållits att dödskrite- rierna måste vara sådana att de i första hand möjliggör en riktig behandling av den döende människan. Effekterna för transplantationskirurgin måste komma i andra hand.

I några sammanhang har hävdats att ett godtagande av hjärnrelaterade dödskriterier skulle kunna få negativa effekter på sjukvårdens inriktning. Det skulle nämligen finns en risk för att resurser kom att föras över från den traditionella hälso- och sjukvården till ”den spektakulära och dyra transplan— tationskirurgin”. Det har också yppats farhågor för att stora ”organbanker" skulle läggas upp på sjukhusen. Härigenom skulle uppkomma en snedvrid- ning av forskningen och läkarnas intresse, allmänhetens förväntningar samt hälso— och sjukvårdsresursernas inriktning och utnyttjande.

Diagnostiken m. m.

Ett argument som under slutet av 1960-talet och början av 1970-talet ofta framfördes mot hjärnrelaterade dödskriterier hänför sig till säkerheten i diagnostiken. Det gjordes då från en del håll gällande att det inte var möjligt att med full säkerhet avgöra om och när hjärnan för alltid upphört att fungera.

Under senare tid och framför allt efter tillkomsten av socialstyrelsens cirkulär år 1973 har dock debatten på denna punkt upphört. Nu torde alla vara ense om att diagnosen kan ställas med hundraprocentig säkerhet och att erfarenheten av tillämpningen av det nämnda cirkuläret undanröjt all tvek- samhet härvidlag. Det har framhållits att metoderna för fastställande av upphävda hjärnfunktioner med avseende på säkerheten är fullt jämförbara med metoderna för fastställande av upphörd hjärtverksamhet.

En stundtals alltjämt förekommande invändning är däremot att diagnosti- ken av hjärnfunktionernas totala och oåterkalleliga bortfall skulle kräva särskild sakkunskap och särskilda resurser samt att diagnosen kan ställas enbart på vissa sjukhus. Sådana argument har inte sällan kombinerats med synpunkter av innebörd att man skulle få två olika ”dödsbegrepp" häri landet och att valet i enskilda fall mellan ”hjärndödsbegreppet" och ”hjärtdödsbe- greppet” skulle bli beroende av var personen vårdas och var han avlider.

Mot detta har invänts att diagnosen i själva verket inte är särdeles kompli- cerad och kan ställas på samtliga sjukhus där berörda patienter vårdas. Det har framhållits att diagnosen av ”hjärndöd” är betydligt enklare och säkrare än mycken annan modern klinisk diagnostik. Det har också betonats att

• Sida 14
•  Original

erforderliga resurser finns på de sjukvårdsinrättningar där patienterna tas emot.

Också påståendet att vi skulle tvingas acceptera två alternativa ”dödsbe- grepp” har mött betydande kritik. Man har härvid påpekat att "hjärndöd" inte är något ”nytt dödsbegrepp” och att man måste skilja mellan dödsbe- grepp och dödskriterier. Det skulle inte bli fråga om två dödsbegrepp utan enbart om två olika sätt att diagnostisera dödens inträde. Bl. 3. har uttalats att det är en fundamental missuppfattning att påstå att ”begreppet hjärndöd” skulle innebära en ny definition av människans död. Vad det rör sig om är i stället en ny diagnostik som påkallats av att man genom intensivvårdens utveckling i ett litet antal fall kunnat upplösa det nära sambandet mellan hjärnans och hjärtats funktioner. Ytterligare har gjorts gällande att en män- niska är död när hennes hjärna är död och att det alltid varit så. Döden är alltså alltid en och samma, total hjärninfarkt, medan sättet att konstatera döden kan variera (rättsmedicinsk undersökning, undersökning av andning och hjärtverksamhet eller neurologisk undersökning).

Allmänhetens inställning

I flera olika sammanhang har betonats vikten av att allmänhetens inställning tas i beaktande och att människornas förtroende för sjukvården inte rubbas. Det är nödvändigt, har man menat, att hjärnrelaterade dödskriterier har stöd av den allmänna opinionen för att kunna accepteras som grund för dödförkla- ring. I många inlägg har understrukits att människor i allmänhet måste ges tillfälle att sätta sig in i frågan och att det därför är viktigt att vi får en allmän debatt om dödskriterierna innan ställning tas. Annars riskerar vi att få tillbaka ”den gamla sjukhusskräcken”, som kan yttra sig på två olika sätt: antingen som en rädsla för dödförklaring i förtid eller också som en rädsla att inte få dö med värdighet utan hållas kvar med konstlade medel lång tid efter det att medvetandet är utslocknat.

Utredningen har också mött den uppfattningen att allmänheten skulle vara negativ till hjärnrelaterade dödskriterier eller att tiden ännu inte skulle vara mogen för att dessa accepteras. Ibland har också tillagts att ett ”ändrat dödsbegrepp” skulle medföra att allmänhetens förtroende för hälso- och sjukvården skulle försvagas. Några har härvid påstått bl. a. att ett ”nytt dödsbegrepp” skulle strida mot folks invanda föreställningar och därmed skapa oro. I en del sammanhang har man dessutom anfört att det innebär svårigheter att dödförklara en människa vars hjärna visserligen upphört att fungera men vars hjärt-_ och andningsverksamhet alltjämt upprätthålls, om än på konstlad väg. Hon ser inte död ut: hjärtat slår, pulsen är normal liksom hudfärgen, huden känns inte kall, ”urin och avföring fungerar". Det är också omöjligt att vidta de åtgärder med patienten som vanligen görs i samband med att döden inträtt, t. ex. utskrivning från avdelning, olika förberedelser för begravning etc. Att jordfästa eller kremera en människa i detta tillstånd är uppenbarligen omöjligt. För att patienten skall vara riktigt död krävs något mera: antingen avstängning av respiratorn eller att man avvaktar tills hjärtat stannat av sig självt.

Häremot har invänts att bilden är en annan efter några dagars respirator- behandling. Rosigheten har då försvunnit, ansiktet är uppsvällt och perifera

• Sida 15
•  Original

kroppsdelar är missfärgade. De anhöriga är helt klara över utgången och blir förtvivlade vid åsynen av förändringarna hos den person som på grund av konstlade insatser inte tillåts få vila. När ”behandlingen” äntligen upphört känner alla. personal och anhöriga, en uppriktig lättnad. Det vore, har det anförts, önskvärt att bespara mänskligt lidande hos anhöriga och meningslö- sa arbetsinsatser av personal genom att på ett tidigt stadium förklara ”hjärn- dödsbegreppet” för de berörda och handla därefter.

Också förespråkarna för hjärnrelaterade dödskriterier har tolkat vad man anser vara den allmänna opinionen. De har menat att allmänheten troligen är beredd att acceptera dessa kriterier och att den allmänna opinionen således inte bör ge anledning till några farhågor. Vidare har de påpekat att det avgörande är ett klart ställningstagande från berörda officiella instanser och adekvat information om det medicinska tillståndet ”hjärndöd”. Skillnaden mellan detta tillstånd och mer begränsade hjärnskador måste klargöras för människor i allmänhet.

Rättsliga synpunkter

Slutligen har olika rättsliga synpunkter framförts för och emot hjärnrelatera- de dödskriterier. Tillämpningen av dödskriterier som tar sikte på hjärt- och andningsverksamhetens upphörande har ansetts ge upphov till juridiska problem mot bakgrund av den medicinska utvecklingen. Det har också sagts att möjligheter härigenom uppkommit för läkarna att av ovidkommande hänsyn påverka den rättsligt relevanta dödstidpunkten. Hjärnrelatera'de dödskriterier skulle innebära en klar fördel och reducera den möjlighet till ”manipulation" av dödsögonblicket som kombinationen av respiratorbe- handling och ”hjärtdödsbegrepp” i dag medför.

Å andra sidan har framhållits det positiva i att man med hjärtrelaterade dödskriterier på ett enkelt sätt kan konstatera dödens inträde och ange ett exakt klockslag härför. Från social synpunkt är det också värdefullt att ha dödskriterier som kan tillämpas av varenda läkare och som även människor i allmänhet har möjlighet att observera.

3. Debatten utomlands

Även i andra länder har tidvis förekommit en debatt om dödskriterierna. Såvitt utredningen kunnat bedöma— något uttömmande material från alla länder av intresse har givetvis inte kunnat införskaffas — har denna debatt dock i regel varit långt ifrån så intensiv som i Sverige, och den har oftast rört sig på ett annat plan. Inte i något annat land tycks det ha förekommit någon egentlig motsvarighet till den debatt i massmedia som ägt rum i Sverige. Meningsyttringarna i utlandet har huvudsakligen publicerats i medicinsk, juridisk och filosofisk fackpress och bestått i en redovisning av argument för hjärnrelaterade dödskriterier. Härvid har, liksom i Sverige, framhållits bl. a. sanningskravet, hänsynen till patienten, dennes anhöriga och sjukvårdsper- sonalen, sjukvårdskostnaderna samt transplantationskirurgins behov. En- dast i ringa utsträckning har förekommit inlägg med kritik mot hjärnrelatera- de dödskriterier.

• Sida 16
•  Original

I stället har den utländska debatten i regel haft som utgångspunkt aatt hjärnrelaterade dödskriterier är vetenskapligt väl underbyggda och möjliga att acceptera från medicinsk synpunkt. Mot bakgrund härav har diskute raats bl. a. om det bakomliggande dödsbegreppet överensstämmer med olika reltli- giösa åsikter och om det är hållbart från filosofiska synpunkter. Även dde rättsliga aspekterna har ofta tagits upp till behandling. I medicinska facktidd- skrifter har man också inriktat sig på resonemang om tillförlitligheteri aav olika dödskriterier och undersökningsmetoder. Det är egentligen bara i Storbritannien och USA som utredningen funnnit exempel på kritiska synpunkter. För några år sedan ägde sålunda i Storbrri- tannien rum en relativt livlig debatt om de brittiska kriterierna för dödförklzla- ring (grundade på s. k. hjärnstamsdöd, se i bilaga C). Upprinnelsen till denma debatt var ett TV-program ”Panorama”, som sändes av BBC den 13 oktoboer 1980. Med utgångspunkt från fyra konkreta fall i USA gjordes i programmaet gällande att de i Storbritannien tillämpade metoderna för att fastställa att hjärnans funktioner upphört var otillfredsställande och lämnade utrymrrne för misstag. _

Utformningen av programmet medförde skarpa reaktioner från läkarhåill. Där hävdades bl. a. att de redovisade fallen var felaktigt återgivna och att berörda patienter inte skulle ha dödförklarats med tillämpning av de brittislka dödskriterierna. Under månaderna efter TV-programmet publicerades i brittiska tidningar och tidskrifter en mängd inlägg rörande tillförlitlighetten av dessa kriterier med betoning främst på frågan om värdet av en EE(G— undersökning. Däremot ifrågasattes inte grundvalen för de brittiska dödskzri- terierna, nämligen att döden kan diagnostiseras med utgångspunkt från upphörda hjärnfunktioner. Programmet följdes sedermera upp med en niy, delvis tillrättaläggande TV-utsändning.

Också i USA har förekommit ett visst meningsutbyte om dödsbegreppet och dödskriterierna. Endast i undantagsfall har denna debatt avsett frågan om hjärnrelaterade dödskriterier över huvud taget bör godtas eller inte. Den kritik som någon gång kommit fram har i huvudsak tagit sikte på säkerheten i diagnostiken och möjligheterna att med olika uppsättningar av kriterier med bestämdhet avgöra att hjärnans funktioner bortfallit totalt och oåterkalleligt. Även "hjärndödsbegreppets" förenlighet med skilda religiösa åskådningar har uppmärksammats. Ett par skribenter har också gjort gällande att hjärn- relaterade dödskriterier skulle kunna innebära ett första steg ned på ett "sluttande plan”, som ledde till att personer som enligt dagens kriterier i USA anses vara levande i en framtid kom att förklaras döda med tillämpning av mindre rigorösa kriterier.

I övrigt har åsiktsutbytet främst rört mer filosofiska och juridiska pro- blemställningar. Från en del håll har man förespråkat en övergång till döds- kriterier som bygger inte på bortfall av hela hjärnans funktioner utan på förlust av funktionerna hos storhjärnan. Livlig diskussion har ägt rum också i frågan om behovet och omfattningen av lagstiftning eller annan officiell reglering av dödskriterierna.

Någon närmare redogörelse för de argument som framförts på dessa och andra områden skall här inte lämnas. Vid behandlingen i betänkandet av olika spörsmål som uppkommer vid övervägandena om dödsbegrepp OCh

• Sida 17
•  Original

dödskriterier och deras konsekvenser i skilda hänseenden hänför sig utred- ningen dock i tillämpliga delar även till synpunkter som förts fram under meningsutbytena i USA och i andra länder.

• Sida 18
•  Original

• Sida 19
•  Original

Bilaga C Översikt över dödskriterierna i några utomnordiska länder

I Amerikas Förenta Stater

Hjärnrelaterade dödskriterier tillämpas sedan 1960-talet i de olika delstater- na i USA.

Någon rättslig grund härför fanns till en början inte, utan frågan sågs som en uteslutande medicinsk angelägenhet som ankom på varje läkare på grund- val av vedertagna normer för medicinskt handlande och läkarens egen upp- fattning. I viss utsträckning finns detta synsätt kvar än i dag.

Stöd för en tillämpning av hjärnrelaterade dödskriterier gavs genom olika rapporter över medicinska forskningsprojekt, av vilka den mest kända avläm- nades år 1968 av en särskilt tillsatt kommitté vid Harvard Medical School [1]. De rön som redovisades i dessa sammanhang kom senare att spela en stor roll för den rättspraxis som utvecklades på grundval av olika domstolsavgöranden avseende sättet att fastställa dödens inträde. Parallellt med framväxten av denna praxis, och delvis som en följd härav, tillkom också lagstiftning i flera av de amerikanska delstaterna. Denna lagstiftning byggde i sin tur till stor del på olika lagmodeller som lades fram såväl av enskilda som av medicinska och juridiska organisationer. Av intresse för utvecklingen är slutligen en rapport år 1981 av en av presidenten tillsatt kommission som redovisade förslag till en för hela USA enhetlig dödsdefinition [2].

Någon federal lagstiftning finns inte och torde inte heller komma i fråga för framtiden, eftersom lagstiftning på detta område av tradition ansetts vara en delstatlig angelägenhet.

Vetenskapliga rapporter

Alltsedan 1950-talet har i USA gjorts en mängd försök att uppställa kliniskt användbara kriterier för att fastställa totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnans funktioner.

Av särskilt intresse är här de s.k. Harvardkriterierna från år 1968, som utarbetades av en av Harvard Medical School särskilt tillsatt kommitté (the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Defini- tion of Death). I sin rapport (A Definition of Irreversible Coma) angav kommittén att tillståndet ”irreversibelt koma” är liktydigt med människans död och därmed ett nytt kriterium på dödens inträde [1]. Enligt kommittén kunde tillståndet beskrivas på följande sätt:

• Sida 20
•  Original

1. Oemottaglighet (unreceptivity) och oförmåga till gensvar (unresponsivity). 2. Frånvaro av framkallade och spontana rörelser samt frånvaro av spontan andning. 3. Frånvaro av reflexer.

Som ett komplement till dessa kriterier rekommenderade kommittén EEG- undersökning för att klarlägga avsaknad av elektrisk aktivitet i hjärnbarken. I rapporten framhölls vidare att inga tecken fick förekomma på förgiftning eller hypotermi. Alla undersökningar måste upprepas efter 24 timmar. Då dessa förutsättningar var uppfyllda hade, anförde kommittén, döden inträtt. Kommittén rekommenderade att formell dödförklaring gjordes innan man avbröt respirator- och annan cirkulationsstödjande behandling.

Dessa Harvardkriterier gav upphov till en omfattande diskussion. Tillför- litligheten av kriterierna fastslogs senare genom en rad undersökningar på olika sjukhus runt om i USA (jfr under avsnitt 11.3), och de vann i princip allmänt medicinskt erkännande.

Sedan kriterierna praktiskt tillämpats under några års tid gjordes en större utvärdering av erfarenheterna. Resultaten härav presenterades i en rapport är 1977 från den s.k Collaborative Study [3]. Rapporten utmynnade i ett förslag till hjärnrelaterade dödskriterier innebärande följande.

1. Grundläggande förutsättning. Alla ändamålsenliga diagnostiska och terapeutiska åtgärder skall ha vidtagits. 2. Följande kriterier skall, sedan minst sex timmar förflutit efter inträdet av medvets-

löshet och andningsstillestånd, vara uppfyllda under 30 minuter. a. Medvetslöshet med oförmåga till cerebralt gensvar (coma with cerebral unres-

ponsivity) b. Andningsstillestånd c. Utvidgade pupiller (dilated pupils) d. Frånvaro av hjärnreflexer e. Elektrocerebral tystnad 3. Bekräftande undersökning. Frånvaro av intrakraniell blodcirkulation. Undersök- ning härav erfordras endast då behov av en tidigt ställd diagnos föreligger eller om något av de övriga kriterierna är osäkert.

Några medicinska riktlinjer som vunnit generell tillämpning finns f. n. inte i USA utan praxis varierar från sjukhus till sjukhus. I huvudsak rör det sig dock bara om smärre variationer. I allmänhet följer de lokala föreskrifterna de kriterier som uppställts av olika expertkommittéer och de riktlinjer som år 1981 presenterades av de medicinska rådgivarna till den s.k. President's Commission (se nedan). Variationerna rör framför allt behovet och värdet av olika tekniska undersökningar för att komplettera de kliniska fynden samt längden av den observationstid som erfordras innan dödförklaring med säkerhet kan ske.

Rättspraxis

Amerikansk rättspraxis innehåller en rad avgöranden där domstolar prövat olika frågor som har samband med fastställandet av dödens inträde [Z, 4]. I äldre avgöranden, särskilt sådana som ligger i tiden före Harvardkriteriernas tillkomst, ansågs döden böra fastställas med tillämpning av de traditionella kriterierna: varaktigt upphörd hjärt- och andningsverksamhet. Efter hand som hjärnrelaterade dödskriterier började användas av den amerikanska

• Sida 21
•  Original

läkarkåren svängde emellertid praxis. I allt fler utslag under senare tid har domstolarna — även i stater där uttrycklig lagstiftning saknas — accepterat att döden kan fastställas på grundval av upphörda hjärnfunktioner. Några avgö- randen som gått i motsatt riktning finns inte från senare tid.

I brottmålsprocesser har frågan ställts på sin spets i fall där någon som åtalats för mord gjort invändning om att döden inte framkallats av honom utan av läkarna som avbrutit behandlingen av offret eller tagit organ för transplantationsändamål från denne sedan döden fastställts med tillämpning av hjärnrelaterade dödskriterier. Domstolarna har dock genomgående awi- sat sådana invändningar.

Även i civilprocesser har frågan om tidpunkten för dödens inträde prövats. Så har t. ex. skett i mål där anhöriga fört skadeståndstalan mot läkare som avgett dödförklaring med stöd av hjärnrelaterade kriterier och mot kirurger som sedan utfört transplantationsingrepp. Någon sådan skadeståndstalan har aldrig bifallits.

Sättet att fastställa dödens inträde har också prövats i civilmål utan anknyt- ning till transplantationsingrepp, t. ex. i arvs- och försäkringstvister. Frågan har då gällt vem av två personer som avlidit först. Vidare har det förekommit tvister rörande de anhörigas rätt att kräva att livsstödjande behandling avbryts efter det att döden— definierad enligt hjärnrelaterade kriterier — inträtt hos anförvanten.

Domstolsavgöranden som har samband med frågan om på vad sätt dödens inträde skall fastställas har, som tidigare nämnts, under senare tid formule- rats så att man nu kan säga att hjärnrelaterade dödskriterier allmänt godta- gits i rättspraxis. De flesta rättsfallen har emellertid inte gått vidare till högre instans och saknar därför större prejudikatvärde. I viss mån gäller detta också många avgöranden i de högre instanserna, eftersom utgången där gjorts beroende av speciella omständigheter i det enskilda fallet eller av att domstolen på juridiska grunder undvikit att ta uttrycklig ställning till spörs- målet om tillämpliga dödskriterier. Det förekommer sålunda olika uppfatt- ningar bland jurister om huruvida dödstidspunkten är en rättslig fråga (mat- ter of law) eller enbart en faktiskt omständighet (matter of fact).

Delstatlig lagstiftning

Den skillnad som, i vart fall vid tiden för Harvardkriteriernas tillkomst, fanns mellan rättspraxis och den medicinska uppfattningen bidrog till att lagstift- ning började övervägas i flera av delstaterna. Ytterligare ett motiv härför var transplantationskirurgins behov av klara riktlinjer.

Den lagreglering som efter hand infördes i olika delstater utformades efter varierande mönster och kom att bli tämligen oenhetlig. De 33 delstater som år 1981 hade infört lagstiftning kan med hänsyn till regleringens utformning indelas i sex olika grupper. I de övriga staterna fanns då ännu inte någon lagreglering av dödskriterierna.

I det följande redovisas kortfattat innehållet i de olika modeller som använts till förebild för den delstatliga lagstiftningen. Ett av förslagen till mönsterlagstiftning kommer att beröras mera ingående senare. Det gäller det förslag som the President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research i juli 1981 överlämna-

• Sida 22
•  Original

de till kongressen och presidenten. Avsikten är att detta förslag skall läggas till grund för såväl federal som delstatlig lagstiftning.

4. The Uniform Brain Death Act

År 1978 enades the National Conference of Commissioners on Uniform State Laws om följande modellag.

För rättsliga och medicinska ändamål är en individ som har drabbats av irreversibel förlust av alla funktioner hos hjärnan, inklusive hjärnstammen, död. Ett avgörande enligt denna paragraf måste träffas i överensstämmelse med gängse (reasonable) medicinska normer.

Förslaget, som biträddes av the American Academy of Neurology och the American Electroencephalographic Society, har legat till grund för lagstift— ningen i ett par delstater.

5. The Uniform Determination of Death Act

The President's Commission förelade, som ovan nämnts, i juli 1981 kongres- sen och presidenten ett förslag till modellagstiftning. Förslaget beskrivs närmare nedan. Redan innan kommissionens betänkande redovisades lades modellen till grund för lagstiftning i några delstater.

6. Övrig delstatlig lagstiftning

I några delstater har antagits lagstiftning med bestämmelser som — till större eller mindre del —— hämtats från två eller flera av de ovan redovisade model- lerna eller som helt saknar motsvarighet i andra stater.

The President's Commission

En av uppgifterna för den år 1978 tillsatta President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research var att undersöka behovet av en enhetlig dödsdefinition. Denna del av arbetet påbörjades vid ingången av år 1980, och en rapport med titeln ”Defining Death: A Report on the Medical, Legal and Ethical Issues in the Determination of Death” överlämnades i juli 1981 till kongressen och presi- denten [2].

I rapporten redovisar kommissionen de framsteg som gjorts på intensiv- vårdens område. Kommissionen konstaterar att de traditionella dödskrite- rierna inte längre går att tillämpa på den vars hjärna gått under och vars blodcirkulation under begränsad tid kan hållas i gång med konstgjorda medel. På grund härav och då man kunde konstatera att metoderna att fastställa ”hjärndöd” numera är helt tillförlitliga, fann kommissionen att övervägande medicinska skäl talar för att hjärnrelaterade dödskriterier ac- cepteras.

Efter analys av filosofiska, religiösa , etiska m. fl. uppfattningar på området fann kommissionen vidare att inte heller dessa kan anses lägga hinder i vägen för införandet av nya dödskriterier. Härvidlag konstaterar kommissionen

• Sida 24
•  Original

också att det långt ifrån är en enbart medicinsk uppgift att genomdriva en förändrad syn på döden. Frågan bör i stället, menar kommissionen, lösas utifrån sådana utgångspunkter att de nya dödskriterierna, vilkas konsekven- ser sträcker sig vida utanför medicinens område, kan vinna allmänt erkän- nande i samhället i stort.

Efter att ha kommit så långt i sitt arbete ställde sig kommissionen frågan hur ett formellt införande av de nya dödskriterierna skall ske. Slutsatsen i denna del blev att en lagstiftning är påkallad. Denna föreslås ske på delstatlig nivå men, i enhetlighetens namn, utformas efter en federal mönsterlag.

För den sålunda förordade lagstiftningen uppställer kommissionen vissa utgångspunkter. Den fastslår för det första att lagen bör begränsas till att ange allmänna fysiologiska normer för fastställandet av döden. Däremot är det inte lämpligt att föreskriva vilka undersökningsmetoder m. ni. som skall användas. För det andra bör lagen utformas på ett sådant sätt att den medger en enhetlig tillämpning. Detta hindrar inte att olika tillvägagångssätt — konstaterandet av upphörd cirkulation och andning resp. upphörda hjärn- funktioner — för dödens fastställande kan komma i fråga, dock utan att fördunkla det faktum att döden är ett entydigt fenomen. Vidare menar kommissionen att de förändringar som lagen kommer att medföra inte får göras större än vad som är påkallat av det aktuella problemet, nämligen att lösa frågan när döden inträder hos reaktionslösa personer under respirator- behandling. Denna uppfattning, sammantagen med de medicinska och etiska övervägandena, ledde till att kommissionen awisar tanken på andra hj ärnre- laterade dödskriterier än sådana som tar sikte på ett oåterkalleligt bortfall av samtliga hjärnfunktioner. Slutligen anser kommissionen att lagstiftning om dödskriterierna bör ske fristående från bestämmelser som reglerar transplan- tationsverksamhet eller rätten att avbryta livsuppehållande behandling.

Under beaktande av de nu redovisade förutsättningarna utarbetade kom- missionen — i samråd med the American Bar Association, the American Medical Association och the National Conference of Commissioners on Uniform State Law -— förslag till en modellag. Denna, som har godtagits också av the American Academy of Neurology och the American Electroen- cephalographic Society, har följande lydelse.

En individ som drabbats av antingen ( ]) irreversibelt upphörande av cirkulations- och andningsfunktionerna, eller (2) irreversibelt upphörande av alla funktioner hos hela hjärnan, inklusive hjärnstammen, är död. Ett fastställande av döden måste göras i överensstämmelse med etablerade medicinska normer.

Kommissionen rekommenderade att den föreslagna lagstiftningen skulle antas dels av kongressen med avseende på fall under federal jurisdiktion, dels av de olika delstaterna. Fram to. m. är 1981 hade den senare delen av

rekommendationen efterkommits av elva delstater. Som angetts ovan var en av utgångspunkterna för kommissionens lagför- slag att detta inte skulle innehålla någon beskrivning av tillämpliga metoder att fastställa döden. I enlighet härmed innehåller förslaget endast en hänvis- ning till etablerade medicinska normer. Under arbetets gång medverkade kommissionen dock till att riktlinjer för att fastställa dödens inträde utarbeta- des. Detta gjordes av en till kommissionen knuten medicinsk expertgrupp. Riktlinjerna, som tagits in som en bilaga till kommissionens rapport, har

• Sida 25
•  Original

dock inte antagits av kommissionen och är inte heller avsedda att underställas de lagstiftande organen. I sammandrag har riktlinjerna följande innehåll.

En individ som företer fynden i antingen avsnitt A (hjärt-, lungtecken) eller avsnitt B (neurologiska tecken) är död. I vartdera avsnittet kräver dödsdiagnosen att både funktionsbortfallet, som detta framställs i underavsnitt 1, och irreversibiliteten, som denna framställs i underavsnitt 2, visas vara för handen.

A. En individ vars cirkulations- och andningsfunktioner irreversibelt har upphört är död. I . Upphörandet ger sig till känna genom en ändamålsenlig klinisk undersökning. Denna bör utvisa från vara av i vartfall gensvar ( responsiveness), hjärtslag och andning. De medicinska omständigheterna kan kräva bekräftande undersökningar, såsom EKG. 2. Irreversibiliteten ger sig till känna genom att funktionerna fortgående är frånvarande under en ändamålsenlig period av observation och/eller försök med medicinsk behand- ling (trial of therapy).

B. En individ, vars samtliga funktioner hos hela hjärnan, inklusive hjärnstammen, irreversibelt har upphört, är död. I . Upphörandet ger sig till känna när utredningen visar på fynden enligt a och b: a. Storhjärnans funktioner (cerebral functions) är frånvarande. — Djupt koma måste vara för handen, dvs. cerebral oemottaglighet (unreceptivity) och oförmåga till gensvar (unresponsivity). Medicinska omständigheter kan kräva bekräftande undersökningar, såsom EEG eller mätning av blodflödet i hjärnan. b. Hjärnstammens funktioner är frånvarande. — Undersökning skall göras av pupillernas reflexer för ljus, hornhinnereflexer, ögon— rörelser vid huvudvridning (oculocephalic) och då kallt vatten hålls i örongången (oculovestibular), tung- och svalgreflexer (oropharyngeal) samt andningsreflexer. Aktivitet hos det perifera nervsystemet samt ryggmärgsreflexer kan bestå efter döden.

2. Irreversibiliteten ger sig till känna när utredningen visar på fynden enligt a, b och c: a. Orsaken till komat är klarlagd och är av sådan att att den kan tillskrivas förlusten av hjärnfunktionerna. — Som komplement till en noggrann klinisk undersökning och utredning av sjukdoms- historien, kan relevant kunskap om orsaken till tillståndet vinnas genom datorto- mografi (computed tomographic scan), mätning av hjärtats (core) temperatur, eftersökning av drogpåverkan, EEG, angiografi eller andra undersökningsme- toder. b. Möjligheten av att några hjärnfunktioner återvänder är utesluten. — I fall då orsaken till tillståndet inte kan klarläggas, kan slutsats dras om irreversibili- teten först efter en utvidgad undersökning rörande drogförgiftning, en förlängd observationstid och andra tester. Ett fastställande av att blodcirkulationen till hjärnan har upphört ger vid handen att tillståndet är tillräckligt för diagnosens ställande samt att det är irreversibelt. c. Upphörandet av alla hjärnfunktioner består under en ändamålsenlig period av observation och/eller försök med medicinsk behandling (trial of therapy). — Med undantag för patienter med drogförgiftning, hypotermi, låg ålder eller chock brukar — enligt vad den medicinska erfarenheten utvisat — sex timmars funktions— bortfall, dokumenterat genom klinisk undersökning och bekräftande EEG, anses tillräckligt. Om någon bekräftande undersökning inte har gjorts rekommenderas en observationstid om 12 timmar. Vid hjärnskador, orsakade av syrebrist, där skadans omfattning är svår att fastställa, är i allmänhet en observationstid om 24 timmar önskvärd. Tiden kan reduceras, då fråga är om hjärnskada till följd av syrebrist, om

• Sida 26
•  Original

undersökningen påvisar upphörd blodcirkulation i hjärnan eller, då det rör sig om en vuxen patient utan drogförgiftning, hypotermi eller chock, om EEG påvisar elektrocerebral tystnad. Fyrkärlsangiografi kan användas för att dokumentera hela hjärnans död, men en sådan undersökning innebär avsevärda praktiska svårigheter och risker. Om inga komplikationer föreligger kan undersökning som påvisar upphävd blodcirkulation i storhjärnan (radioisotope bolus cerebral angiography, gamma camera imaging with radioisotope cerebral angiography), tillsammans med en genom klinisk undersökning fastställd frånvaro av samtliga hjärnfunktioner under minst sex timmar, användas för att diagnostisera döden.

Komplikationer vid ställande! av dödsdiagnosen I fall då misstanke föreligger om drogförgiftning krävs droganalys. Om förgiftning befinns vara för handen får dödförklaring inte ske förrän giftet har förbränts eller upphävd intrakraniell blodcirkulation har konstaterats. Vid hypotermi mäste kropps— temperaturen höjas till normal nivå innan diagnosen ställs. Särskild försiktighet bör iakttas vid ställande av diagnosen då fråga är om barn under fem år eller personer i chocktillstånd.

259)

90.495"

• Sida 27
•  Original

PP.”?

• Sida 34
•  Original

Vidare uttalas att konstgjort upprätthållande av funktionena hos vissa en- skilda organ eller organsystem inte utesluter dödförklaring på de angivna grunderna. Inte heller utgör detta hinder mot uttagande av biologiska sub- stanser.

I lagen föreskrivs också att dödens inträde måste fastställas av två läkare med vardera minst fem års erfarenhet. En av dem skall vara specialist i neurologi. Ingen av dessa läkare får ha samband med någon vetenskaplig grupp som har intresse i eller befattning med transplantationsverksamhet.

7. Israel

Enligt vad utredningen inhämtat tillämpas hjärnrelaterade dödskriterier på sjukhus i Israel. Någon lagstiftning härom finns inte utan tillämpningen grundas på medicinsk praxis.

I regel ställs diagnosen av tre läkare, av vilka en skall vara neurolog och en anestesiolog. De kriterier och undersökningsmetoder som kommer till an- vändning överensstämmer — enligt uppgift — i huvudsak med de som tilläm— pas i USA. Allmänt krävs att patienten måste vara i djupt koma, vars orsak är känd, och sakna alla reflexer, särskilt de som härrör från hjärnstammen. Kontroll av andningsreflexerna görs genom att respiratorn kopplas ifrån under en tid av tio minuter. Innan dödförklaring kommer i fråga görs en EEG-undersökning för att fastställa avsaknad av elektrisk aktivitet i hjärnan.

Dödförklaring på grundval av h järnrelaterade dödskriterier sker endast på intensivvårdsavdelningar och bara i fall då transplantationsingrepp är aktu- ellt. Några komplikationer i rättsligt eller annat hänseende har inte uppkom- mit efter det att man började tillämpa sådana dödskriterier, och diagnosen anses tillförlitlig.

8. Italien

Dödskriterier finns i Italien uppställda i en lag av den 2 december 1975 (nr 644) rörande uttagande av delar av lik för transplantationsbehandling m. m. I denna, som godtar såväl hjärt- som hjärnrelaterade kriterier, föreskrivs bl. a. följande.

Vid uttagande för transplantationsändamål av organ från patienter med hjärtstillestånd fastställs döden genom kontinuerlig elektrokardiografisk re- gistrering under minst 20 minuter, genom iakttagandet av frånvaro av spon- tan andning (sedan artificiellt upprätthållen andning har avbrutits under två minuter) samt genom konstaterandet av frånvaro av spontan eller framkallad elektrisk aktivitet hos hjärnan. I dessa fall skall döden fastställas av ett lag av tre läkare, av vilka en skall vara specialist i kardiologi och en i elektroencefa- lografi.

Då fråga är om personer som drabbats av en primär hjärnskada och som getts livsuppehållande behandling på sjukhus eller universitetsklinik, fast- ställs döden ha inträtt, om följande villkor är samtidigt uppfyllda.

• Sida 35
•  Original

1. Ett tillstånd av djupt koma jämte muskelslapphet, frånvaro av reflexer i muskler som styrs genom hjärnnerverna, avsaknad av fotsulereflexer samt paralytisk pupill- utvidgning med frånvaro av kornealreflex och pupillreaktion på ljus.

2. Frånvaro av spontan andning sedan konstgjort upprätthållen andning varit avbru- ten under två minuter. 3. Frånvaro av spontan eller framkallad elektrisk aktivitet i hjärnan, påvisad genom isoelektriskt EEG.

Den tidpunkt vid vilken de nu beskrivna förhållandena första gången uppträ- der samtidigt anses vara dödsögonblicket. Men döden kan fastställas först då de oavbrutet varit för handen under en fortlöpande period av minst tolv timmar, under vilken inga mediciner med dämpande effekt på det centrala nervsystemet har getts och under vilken inte förekommit konstgjort framkal- lad hypotermi.

De under 1 och 2 beskrivna tillstånden måste kontrolleras och registreras med intervaller om högst en timme. Frånvaron av elektrisk aktivitet i hjärnan skall dock fastställas var fjärde timme och varje gång för en tid av 30 minuter. Om spontant hjärtstillestånd inträder under observationsperioden fastställs döden på sedvanligt sätt (jfr ovan vid hjärtstillestånd).

Döden skall, i fall då hjärtstillestånd inte inträtt, fastställas av ett läkarlag, i vilket skall ingå en rättsmedicinare, en anestesiolog samt en neurolog som tillika är specialist i elektroencefalografi.

Oberoende av på vilket sätt döden konstateras får de läkare som deltar vid transplantationen inte ha varit med om att fastställa dödens inträde.

Enligt vad utredningen inhämtat pågår f.n. en översyn av lagstiftningen, varvid man bl. a. överväger att förkorta den föreskrivna observationstiden om tolv timmar — vid fall där hjärtstillestånd inte föreligger — till sex timmar samt att slopa förutsättningen att det måste vara fråga om en primär hjärn- skada för att dödförklaring skall kunna ske med användning av direkt hjärn- relaterade dödskriterier.

Dödförklaring med tillämpning av sådana kriterier sker endast på intensiv- vårdsavdelningar och enbart då transplantation är aktuell eller då man öns- kar avbryta intensiv ”livsuppehållande behandling".

9. Mexico

Hjärnrelaterade dödskriterier godtas i Mexico. Regler härom finns i en lag från år 1976 rörande handhavande av mänskliga organ, vävnader och krop- par. Kriterier för att fastställa dödens inträde på neurologisk grund är:

Total frånvaro av förnimmelse och gensvar på adekvata retningar. Frånvaro av reflexer från hjärnan och ryggmärgen. Avsaknad av spontan andning. Isoelektriskt EEG oberoende av retningar. Hypotermi samt påverkan av bromider, barbiturater eller alkohol kan uteslutas.

.U'PPNH

Dessa förutsättningar måste vara uppfyllda i 24 timmar för att dödförklaring skall få ske. I fall då hjärtstillestånd inträffar före periodens utgång kan dock dödförklaring ske genast.

• Sida 36
•  Original

Genom en förordning av den 24 mars 1971 (nr 156/71), som utfärdats av justitie- och hälsovårdsministrarna i Portugal, ges föreskrifter rörande be— kräftelse av döden då fråga är om uttagande från avlidens kropp av vävnader eller organ i behandlings- eller forskningssyfte. Genom förordningen har getts legalt stöd för godtagande av hjärnrelaterade dödskriterier som grund för dödförklaring. I förordningen föreskrivs bl. a. följande.

I fall då "behandling i livsuppehållande syfte” inte förekommit är det — oavsett om dessförinnan iakttagits tecken på att döden inträffat — obligato- riskt att definitivt bekräfta dödens inträde med EKG-undersökning och arteriotomi. Den senare kan dock ersättas av en undersökning som visar att näthinnans kapillärer inte är synliga eller av en angiografisk undersökning.

För bekräftelse av dödens inträde hos patienter som getts ”livsuppehållan- de behandling” krävs:

1. Uppgifter om sjukdomshistorien måste analyseras systematiskt och noggrant.

2. Att andningen upprätthålls på uteslutande konstgjord väg måste bekräftas.

3. Den totala avsaknaden av alla psykosensoriska reflexer, total hypotoni och pupill- stelhet måste bekräftas.

4. Alla tecken på elektroencefalografisk aktivitet måste ha försvunnit, och det måste föreligga en lineär registrering utan reaktion vid retning under tillräckligt lång tid. En förutsättning är ytterligare att patienten inte befinner sig i ett tillstånd av hypotermi och inte heller intagit läkemedel med dämpande effekt på det centrala nervsystemet.

I dessa senare fall får dödsbevis utfärdas endast om samtliga kliniska och elektroencefalografiska tecken har verifierats och uppgifterna från sjukhisto- rien inte reser några tvivel om tolkningen av tecknen.

Dödens inträde måste alltid bekräftas av två läkare, av vilka en skall tjänstgöra på den inrättning där den avlidne behandlades och den andre vara specialist i elektroencefalografi. De läkare som ansvarar för bekräftandet av dödens inträde får inte ingå i det läkarlag som skall använda sig av de uttagna organen.

När döden bekräftats på ovan beskrivet sätt får livsuppehållande behand- ling fortsättas eller påbörjas på den avlidne, så att uttagandet av vävnaden eller organet kan ske under goda förhållanden.

11. Saudiarabien

Enligt vad utredningen inhämtat, bl. a. vid kontakter med läkare i Saudiara- bien, tillämpas hj ärnrelaterade dödskriterier på de sjukhus i landet där sådana kan komma i fråga. Några lagregler har inte utfärdats och inte heller finns enhetliga kriterier för hela landet. Sådana hari stället utarbetats lokalt för varje sjukhus. I huvudsak överensstämmer dessa med de som tillämpas i USA och i olika europeiska länder. De för Riyadhs militärsjukhus gällande riktlinjerna för fastställande av hjärnans död kräver bl. a. följande.

• Sida 37
•  Original

1. Medvetslöshet av känd orsak. Metaboliska och endokrina störningar, som kan förorsaka eller bidra till medvetslöshet måste kunna uteslutas, liksom hypotermi och påverkan av droger med depressant verkan på det centrala nervsystemet. . Allmän muskelslapphet, inga spontana rörelser och inga tecken på postural aktivi- tet. Ryggmärgsreflexer kan dock förekomma. Avsaknad av hjärnnervsreflexer. Avsaknad av spontanandning under tre minuter. Isoelektriskt EEG.

6. Hjärtrytmen kan inte höjas med mer än fem slag i minuten vid injektion av atropin. N

PMA?”

I särskilda anvisningar till de angivna riktlinjerna uttalas bl. a. att den klinis- ka undersökningen måste upprepas efter två timmar. Vidare sägs att pa- tienten skall registreras som död då de beskrivna kriterierna uppfyllts och inga tecken på fortsatt hjärnaktivitet föreligger. Registreringen måste göras av tre skilda läkare. Att hjärnans död konstaterats är, uttalas det, liktydigt med att döden inträtt. Den tidpunkt då registreringen härav skett anses som dödsögonblicket.

12. Schweiz

Någon lagfäst dödsdefinition finns inte i Schweiz. Visserligen fastslås i den schweiziska Zivilgesetzbuch (Art. 31) att ”personligheten” (die Persönlich- keit) upphör i och med döden. Men frågan om hur dödens inträde skall fastställas i enskilda fall har lämnats utanför regleringen. Av förarbetena framgår att lagstiftaren medvetet har avstått från att ta ställning i frågan, eftersom man menat att en legaldefinition redan efter kort tid skulle kunna framstå som vetenskapligt föråldrad.

Under lång tid utgjorde i medicinsk praxis upphörd blodcirkulation och andning det avgörande kriteriet för dödens fastställande. Denna dödsdiag- nos kom emellertid att sättas i fråga i och med utvecklingen av intensiwår- den. Framstegen på återupplivningsteknikens område gjorde det nödvändigt att fastlägga nya kriterier på människans död, vilka bygger på bortfall av hjärnans funktioner. Hjärnrelaterade dödskriterier har därför kommit att vinna allmänt erkännande i den medicinska tillämpningen.

Av grundläggande betydelse är de riktlinjer för definition och diagnos av döden som utfärdats av den schweiziska akademin för de medicinska veten- skaperna (Richtlinien der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften fiir die Definition und die Diagnose des Todes). De första riktlinjerna vari hjärnrelaterade dödskriterier godtogs beslutades den 25 januari 1969. Dessa har senare överarbetats och kompletterats, varvid bl. a. mindre tonvikt än tidigare lagts vid EEG-undersökning och större betydelse tillmätts förlusten av hjärnstamsreflexer. De nuvarande riktlinjerna tillkom den 6 maj 1983 [11] och innehåller bl. a. följande.

En människa är att anse som död om ett av eller båda de följande villkoren är uppfyllda:

A. Oåterkalleligt hjärtstillestånd med därigenom avbruten blodcirkulation i organismen och därmed även i hjärnan. B. Fullständigt och oåterkalleligt bortfall av hjärnans funktioner.

• Sida 38
•  Original

Anvisningar ges för fastställandet av det fullständiga och oåterkalleliga bort-

fallet av hjärnfunktionerna i fall då hjärtverksamheten inte upphört. Det

betonas särskilt att även hjärnstammens funktioner måste ha fallit bort. Ytterligare framhålls att man med säkerhet måste kunna utesluta varje inflytande av läkemedel med muskelavslappnande verkan eller som dämpar det centrala nervsystemet. Även förgiftning och ämnesomsättningsbetingat koma måste med säkerhet kunna uteslutas.

Riktlinjerna upptar sju olika dödstecken, vilka måste föreligga samtidigt och under en tidrymd av minst sex timmar. Dessa är:

Djup medvetslöshet vars bakomliggande orsak är väl känd. Båda pupillerna vida och ljusstela. Frånvaro av oculocefala reflexer.

Frånvaro av kornealreflexer.

Frånvaro av varje reaktion på smärtstimulering av trigeminus. Bortfall av host- och svalgreflexer. Bortfall av spontanandningen.

FRÖPAFPNE—

Om en entydig, primär hjärnskada föreligger är de uppräknade kliniska tecknen tillräckliga för bekräftelse av "hjärndödsdiagnosen". Om hjärnska- dan har sin grund i anoxi eller grav rubbning av ämnesomsättningen, måste de nämnda tecknen vara påvisbara under mer än 48 timmar. I fall av förgift- ning krävs att giftet bevisligen avsöndrats från kroppen.

Ytterligare kriterier för ”hjärndöd" år enligt riktlinjerna:

1. Totalt avbrott i det intrakraniella blodomloppet, vilket påvisas genom 4-kärlsangio- grafi eller angiografi med radioaktiva isotoper.

2. Ett intrakraniellt tryck som — vid fortlöpande mätning — överstiger det systoliska blodtrycket under mer än 20 minuter.

Tidpunkt för dödens inträde är den tidpunkt då dödsdiagnosen ställs. Enbart läkare är behöriga att fastställa dödens inträde. Efter inträdet av hjärnans död är det berättigat att slutgiltigt avbryta den konstgjorda andningen och cirkulationsstödjande åtgärder. Även uttagande av överlevande organ är då tillåtet. Den läkare som fastställer dödsfallet måste i sådant fall vara oav- hängig transplantationsteamet.

Slutligen betonas nödvändigheten av försiktighet då det är fråga om små barn. I dessa fall måste de kliniska tecknen föreligga under minst 24 timmar och en undersökning av blodflödet till hjärnan kan vara erforderlig. Det anmärks även att en elektroencefalografisk undersökning i vissa fall kan vara av värde för att fullständiga den kliniska prövningen.

I en av de schweiziska kantonerna, Zärich, finns lagstiftning som anknyter till de angivna riktlinjerna. "Der Regierungsrat" i kantonen har nämligen i en förordning den 25 mars 1971 om sjukhusen i kantonen föreskrivit (& 44) att döden skall fastställas i enlighet med de riktlinjer som utfärdats av den schweiziska akademin för de medicinska vetenskaperna.

Nämnas kan också att denna bestämmelse fördes under den schweiziska högsta domstolens (Bundesgericht) prövning med avseende på dess överens- stämmelse med den schweiziska författningen. Genom ett utslag den 28 juni 1972 fann emellertid domstolen efter en grundlig genomgång av rättsläget och av den medicinska vetenskapens ståndpunkt att bestämmelsen inte stodi

• Sida 39
•  Original

strid med författningens regler om rätten till liv och till personlig frihet. Enligt vad utredningen inhämtat föreligger inte några skiljaktigheter vid tillämpningen av de ovan beskrivna riktlinjerna olika sjukhus emellan. Lä- karna i Schweiz är eniga om att använda hjärnrelaterade dödskriterier. Någon kritik häremot har inte förekommit. Inte heller har de gett upphov till juridiska problem i den praktiska tillämpningen. Såvitt bekant har frågan om tidpunkten för dödens inträde aldrig varit föremål för domstolsprövning i Schweiz. Kriterierna tillämpas även i fall då transplantation inte är aktuell. Om ”hjärndödsdiagnosen” ställts, anses det föreligga en skyldighet att utfär- da dödförklaring.

13. Spanien

Hjärnrelaterade dödskriterier accepteras i Spanien som grund för fastställan- de av dödens inträde. Officiell sanktion härför har getts i en lag den 27 oktober 1979 (nr 30) om uttagande och transplantation av organ (ley sobre extracciön y trasplante de organos). Av lagen framgår att man för transplan- tationsändamål får använda organ från personer som avlidit till följd av obotliga hjärnskador.

Lagens artikel 5 föreskriver att uttagande av organ eller andra kroppsdelar får äga rum sedan döden har konstaterats. När detta konstaterande grundar sig på förekomsten av upplysningar om att hjärnskadorna är irreversibla, och följaktligen oförenliga med liv, skall dödsattesten underskrivas av tre läkare, bland vilka skall finnas en neurolog eller neurokirurg samt chefsläkaren vid ifrågavarande medicinska avdelning eller hans ersättare. Ingen av dessa läkare får vara medlem i den grupp som skall utföra uttagandet av organet eller transplantationen.

Till lagen har genom ett kungligt dekret den 22 februari 1980 (nr 426) utfärdats en tillämpningsförordning, i vilken föreskrivs bl. a. följande. Organ för transplantationsändamål får tas från kroppen efter en avliden person först sedan ”hjärndöd” har fastställts. Diagnosen härav skall baseras på samtidig observation under minst 30 minuter av följande tecken, som måste bestå under sex timmar efter uppkomsten av koma:

Frånvaro av cerebralt gensvar med total förlust av medvetandet. Frånvaro av spontan andning. Frånvaro av hjärnreflexer, med muskulär hypotoni och vidgade pupiller. Ett isoelektriskt elektroencefalogram som visar frånvaro av elektrisk aktivitet i hjärnan.

PP.”?

De angivna tecknen anses inte tillräckliga i fall av artificiellt framkallad hypotermi eller påverkan av läkemedel som dämpar det centrala nervsys- temet.

14. Storbritannien

Dödskriterierna är i Storbritannien inte reglerade vare sig genom lagstiftning eller genom rättsligt bindande anvisningar. Emellertid gav det brittiska

• Sida 40
•  Original

socialdepartementet år 1974 i uppdrag åt ”the Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom” att överväga definitio- nen av ”hjämdöd” och på vad sätt denna kan diagnostiseras. Efter utredning publicerade the Conference år 1976 en rapport [12], i vilken beskrivs de kriterier som bör vara uppfyllda för att ”hjärndöd” skall kunna tillförlitligt diagnostiseras. Rapporten tog emellertid inte ställning till frågan om hjär- nans död är liktydig med människans död. Det uttalades endast att ytterligare livsuppehållande behandling är fruktlös och bör upphöra då det konstaterats att hjärnan dött. Trots detta vann de angivna kriterierna allmän tillämpningi Storbritannien som grund för att fastställa dödens inträde. År 1979 publicera- de the Conference en ny rapport [13] där det slogs fast att ”hjärndöd" är detsamma som människans död, och detta oberoende av om vissa organs funktioner, som t. ex. hjärtslag, upprätthålls på konstlad väg eller ej.

År 1979 publicerade det brittiska socialdepartementet en särskild handled- ning för uttagande av organ för transplantationsändamål. Denna handledning hade på socialdepartementets uppdrag utarbetats av en arbetsgrupp med bl. a. läkare och jurister. Handledningen, som av socialdepartementet till- ställdes samtliga sjukhus i Storbritannien, har senare arbetats om, och en ny upplaga utgavs år 1982 (Cadaveric Organs for Transplantation. A Code of Practice Including the Diagnosis of Brain Death).

I handledningen framhåller arbetsgruppen att den ansluter sig till den uppfattning som the Conference of Royal Cblleges gett uttryck för, nämligen att döden kan diagnostiseras på grundval av oåterkallelig förlust av hjärn- stamsfunktionerna — ”hjärndöd”. Enligt arbetsgruppen bör ”hjärndöden” diagnostiseras med tillämpning av de kriterier som the Conference uppställt.

Arbetsgruppen uttalar vidare att, när döden fastställs på grundval av ”hjärndöd” eller då det är aktuellt att avlägsna organ inom en timme efter det att andning och cirkulation har upphört, döden skall diagnostiseras av två läkare på det sätt som the Conference rekommenderat, dock med det tilläg- get att båda läkarna skall ha erfarenhet på området. Ingen av läkarna får tillhöra transplantationslaget, och resultaten från undersökningen och diag- nosen skall antecknas i journalen. En särskild kontrollista bör användas och undertecknas av båda läkarna samt bevaras tillsammans med patientens journal.

Enligt handledningen kan de två läkarna utföra testerna var för sig eller tillsammans. Även om undersökningen bekräftar att ”hjärndöden” inträtt skall den alltid upprepas. Tidsintervallet mellan undersökningarna bör be- stämmas av de två läkarna, men det bör vara tillräckligt långt för att kunna övertyga alla som är direkt berörda. Döden är slutgiltigt fastställd först när de uppställda kriterierna har uppfyllts vid två på varandra följande tillfällen. Eftersom en patient måste antas vara i livet intill dess detär klart fastställt att han är död bör, enligt arbetsgruppen, som dödstidpunkt anges den tidpunkt då döden slutgiltigt fastställts, inte någon tidigare eller senare tidpunkt då konstgjord ventilering avbryts eller hjärtat slutar att slå. Diagnos av ”hjärn- död” bör normalt inte övervägas förrän åtminstone sex timmar förflutit efter medvetslöshetens inträde eller, om medvetslösheten förorsakats av hjärtstil- lestånd, förrän 24 timmar efter det att cirkulationen har återupprättats.

Ifråga om uttagande av organ för transplantation menar arbetsgruppen att

• Sida 41
•  Original

det är etiskt godtagbart att med konstgjorda medel upprätthålla lungventila- tion och hjärtverksamhet intill dess ingreppet slutförts.

Till handledningen har som bilagor fogats de tidigare nämnda rapporterna av the Conference of Medical Royal Colleges om diagnos av ”hjärndöd”. De kriterier som där uppställts skiljer sig i ett väsentligt avseende från de som tillämpas i flertalet andra länder. I Storbritannien anser man nämligen att hjärnans död inträffat då hjärnstammens funktioner oåterkalleligt fallit bort. Något krav på att övriga hjärnfunktioner upphört finns inte.

De brittiska kriterierna för att ställa diagnosen ”hjärndöd" har följande innebörd.

Förutsättningar för att diagnosen skall kunna komma i fråga För att det över huvud taget skall bli aktuellt att ställa diagnosen hjärndöd måste följande tre förutsättningar vara uppfyllda. 1. Patienten är djupt medvetslös. a. Ingen misstanke får föreligga om att medvetslösheten orsakats av depressanta droger (alkohol, narkotika, sömnmedel e. d.). b. Primär hypotermi måste ha uteslutits som grund för medvetslösheten. c. Förekomst av sådana störningar i ämnesomsättningen eller hos de endokrina organen som kan orsaka eller förstärka medvetslöshet skall ha uteslutits. 2. Patienten står under respiratorbehandling på den grund att förmågan till spontan- andning dessförinnan blivit otillräcklig eller helt upphört. a. Droger, avslappnande eller andra, bör ha uteslutits som grund för nedsättningen eller förlusten av förmågan till spontanandning. 3. Ingen tvekan får föreligga om att patientens tillstånd är förorsakat av obotlig strukturell hjärnskada. Diagnosen om ett sjukligt tillstånd som kan leda till ”hjärn- död” måste ha blivit helt klart fastställd.

Diagnostisk undersökning för bekräftelse av "hjärndöd” Är de nämnda tre förutsättningarna uppfyllda fastställs frånvaron av alla hjärnstams- reflexer genom följande iakttagelser.

1. Pupillerna är orörliga och reagerar inte på skarpt markerade förändringar i styrkan av ljus som riktas mot dem.

2. Det finns inga kornealreflexer.

3. Vestibulärt utlösta ögonrörelser saknas.

4. Inga motoriska svar i hjärnnervsstyrd vävnad kan frambringas genom adekvat retning av någon del av kroppen.

5. Det förekommer inga kväljningsreflexer eller reflexsvar då luftrören retas genom att en sugkateter förs ned i luftrören.

6. Inga andningsrörelser uppkommer när den mekaniska ventilatorn kopplas från patienten under tillräckligt lång tid för att försäkra att det artäriella koldioxid- trycket stiger över den nivå då andningscentrum reagerar.

Övrigt att beakta l. Upprepning av undersökningen. I de fall då diagnosen inte kan anses uppenbar rekommenderas att undersökningen upprepas. Intervallet mellan undersökningarna är avhängigt patientens utveckling och kan behöva vara så långt som 24 timmar. Hur lång tid som skall förflyta mellan undersökningarna är en fråga om medicinsk bedömning och måste sättas i förhållande till de tecken på förbättring, stabilitet eller försämring som ger sig till känna.

2. Bevarade ryggmärgsreflexer. Ryggmärgsstyrda reflexer kan hos ”hjärndöda" patienter fortsätta eller återvända

• Sida 42
•  Original

efter att inledningsvis ha varit försvunna.

3. Bekräftande undersökningar. Elektroencefalografisk undersökning är inte nödvändig för ställande av diagnosen ”hjärndöd”. En sådan undersökning har sitt värde under tidigare stadier av patientens vård, då diagnosen fortfarande är tveksam. Andra undersökningar, såsom cerebral angiografi eller mätning av det intrakraniella blodflödet, är inte nödvändiga för ställande av diagnosen ”hjärndöd".

4. Kroppstemperaturen. Kroppstemperaturen hos förevarande patienter bör inte understiga 350C när under- sökningen görs.

5. Specialistkonsultation och läkarkompetens. Erfarna läkare på intensivvårdsenheter, akutavdelningar och olycksfallsavdelningar skall normalt sett inte behöva råd från specialister. Endast då den grundläggande diagnosen är tveksam är det nödvändigt att rådfråga en neurolog eller neurokirurg. Beslut att avbryta ”livsstödjande” behandling bör fattas när samtliga uppställda krite- rier uppfyllts och kan fattas av antingen den konsulterande läkare som har hand om fallet tillsammans med ytterligare en läkare eller, om den konsulterande läkaren inte är närvarande, dennes ställföreträdare, som skall ha varit legitimerad i minst fem år och ha adekvat tidigare erfarenhet av liknande fall, tillsammans med ytterligare en läkare.

15. Tjeckoslovakien

Föreskrifter om tillämpliga dödskriterier återfinns i Tjeckoslovakien i en av hälsovårdsministern utfärdad förordning rörande uttagande i särskilda fall av vävnader och organ från döda kroppar, vilkenträdde i kraft den 1 april 1978. I förordningen föreskrivs att behandling, varigenom andningen upprätthålls på konstgjord väg, får avbrytas sedan diagnos om hjärnan död ställts med tillämpning av följande kriterier.

Djupt koma med total avsaknad av reaktioner på inte och yttre retningar. Avsaknad av muskelreflexer. Avsaknad av vegetativa reflexer. Avsaknad av spontan andning.

a) Angiografisk undersökning med kontrastmedel som inte tränger in i hjärnstam- men ger en röntgenbild endast av de extrakraniella blodkärlen; undersökningen skall upprepas efter 30 minuter, eller

b) EEG är flackt vid tre mätningar som företas inom en tidrymd av 24 timmar.

Pål-”N:"

Enligt vad utredningen inhämtat tillämpas dessa hjärnrelaterade dödskrite- rier som grund för dödförklaring såväl då transplantation är aktuell som i andra fall. Införandet av dessa kriterier i Tjeckoslovakien har inte mött något motstånd från patienter, anhöriga eller allmänheten. Inte heller har kritik framkommit bland de läkare som är insatta i frågan. Några juridiska kompli- kationer har inte uppstått.

16. Förbundsrepubliken Tyskland

Sedan länge tillämpas hjärnrelaterade dödskriterier i medicinsk praxis i Västtyskland. Någon officiell reglering av på vilka grunder dödens inträde skall fastställas finns emellertid inte. Detta beror på att lagstiftaren tidigare

• Sida 43
•  Original

medvetet avstått från att uppställa en för hela rättsordningen gällande döds- definition. '

Emellertid togs frågan upp i ett av regeringen den 16 mars 1979 till Förbundsdagen avlämnat förslag till en transplantationslag [14]. Detta förslag har, såvitt är känt för utredningen, ännu inte lett till lagstiftning.

Enligt lagförslaget skall ingrepp på avliden i transplantationssyfte som huvudregel tillåtas under förutsättning bl. a. att minst tre timmar förflutit från det att cirkulationsstillestånd definitivt inträtt. Emellertid skall ingrepp få göras även dessförinnan, om det utfärdats ett intyg, i vilket två läkare bekräftat dödens inträde med angivande av de fakta som ligger till grund för deras avgörande. Dessa båda läkare får, enligt förslaget, inte ta del i vare sig ingreppet eller de åtgärder som ingreppet syftar till.

Förslaget upptar inte några regler om hur döden skall fastställas innan transplantationsingrepp företas. I specialmotiveringen till den ovan angivna undantagsregeln uttalas emellertid att som avgörande tidpunkt för dödens inträde anses i dag allmänt tidpunkten för inträdet av hjärndöd (Gehirntod), dvs. irreversibel förlust av alla hjärnfunktioner (hjärnbark och hjärnstam). Vidare framhålls att, i fall då andning och cirkulation upprätthålls på konst- gjort sätt, särskilt höga krav mäste ställas på tillförlitligheten av fastställandet av döden. Det sägs att t. ex. värdet av EEG är begränsat och att detta därför ensamt inte är tillräckligt som grund för dödförklaring. Därför kan läkaren fastställa döden med tillräcklig säkerhet först då ett isoelektriskt EEG och den kliniska bilden tillsammans ger vid handen att hjärndöd inträtt. Det påpekas att det, om det inte föreligger utbredd förstörelse av hjärnan som kan iakttas vid en yttre besiktning, för den kliniska bilden i regel är av betydelse att fastställa förhandenvaron av koma och reflexlöshet, såvitt gäller hjärnnervsreflexer, samt bortfall av spontanandning.

Som nämnts ovan och som uttalandena i lagförslaget antyder är tillämp- ningen av hjärnrelaterade dödskriterier inte någon nyhet i Västtyskland. Redan år 1968 drog sålunda en expertkommission, tillsatt av västtyska ki- rurgsällskapet och bestående av läkare och jurister, upp riktlinjer för döds- bestämning grundad på funktionsbortfall hos hjärnan [15, 16]. Till dessa riktlinjer anslöt sig det västtyska anestesiologisällskapet. Och i maj 1969 utfärdade det västtyska EEG-sällskapet särskilda rekommendationer om bestämmande av dödstidpunkten [17].

År 1982 har sedan det västtyska läkarförbundet (Bundesärztekammer) publicerat riktlinjer för fastställande av hjärndöd [18]. Dessa har utarbetats av en särskild vetenskaplig kommission, bestående av såväl läkare inom skilda specialiteter som jurister och teologer.

I riktlinjerna framhålls inledningsvis att hjärndöd är detsamma som full- ständigt och irreversibelt sammanbrott av hjärnans alla funktioner och att hjärndöd är liktydig med människans död. Döden kan fastställas på grundval av andningens och hj ärtverksamhetens upphörande men dessutom på grund- val av särskilda hjärnrelaterade dödskriterier. I dessa senare fall tjänar följande riktlinjer som hjälp.

• Sida 44
•  Original

1 . Grundläggande förutsättningar 1.1 Förekomsten av en akut allvarlig primär eller sekundär hjärnskada. 1.2 Såsom möjliga orsaker eller väsentligt medverkande orsaker till bortfallet av hjärnfunktionen kan uteslutas intoxikation, neuromuskulär blockad, primär nedkyl- ning, cirkulationschock samt endokrint eller metaboliskt koma.

17. Ungern

Hjärnrelaterade dödskriterier tillämpas i Ungern. Rättsligt stöd härför finns i en av hälsovårdsministern utfärdad förordning (nr 18) av den 4 november 1972 med tillämpningsföreskrifter till en lag samma år om uttagande och transplantation av organ och vävnader. I en bilaga till förordningen har uppställts följande kriterier för fastställande av dödens inträde.

Djupt koma.

Total avsaknad av alla reflexer. Båda pupillerna vidöppna och reaktionslösa på ljus. Bevis — genom undersökning som upprepas flera gånger under en period om tio minuter — på att spontan andning inte föreligger.

5. En absolut lineär elektroencefalografisk registrering.

FPP?

Konstaterandet av dödsfallet måste göras av tre läkare.

18. Österrike

Hjärnrelaterade dödskriterier är i Österrike godtagna genom lagstiftning. Utgångspunkten är här att, enligt den medicinska vetenskapens nuvarande ståndpunkt, det avgörande vid bestämmandet av dödens inträde är irreversi- belt funktionsbortfall hos hjärnan. Detta kan fastställas på grundval av följande numera allmänt erkända, kliniska symptom.

1. Djupt koma utan reaktion på smärtretning.

2. Muskelslapphet (atoni).

3. Submaximal till maximal vidgning av pupillerna utan reaktion på ljus.

4. Avsaknad av centrala reflexer, varvid dock enstaka ryggmärgsreflexer fortfarande kan föreligga.

I fall då organ skall tas i transplantationssyfte krävs dessutom en EEG- undersökning för att bekräfta bortfallet av hjärnans funktioner. Denna un- dersökning måste påvisa isoelektriskt EEG under en tidrymd av sex timmar. Föreligger omständigheter — t. ex. nedkylning eller förgiftning — som inne- bär att det irreversibla funktionsbortfallet hos hjärnan inte tillförlitligen låter sig fastställas genom en EEG-undersökning, påvisas avsaknad av blodcir- kulation i hjärnan genom ett aortaangiogram.

• Sida 46
•  Original

19. Latinamerika

I detta sammanhang kan slutligen redovisas att den XVII Latinamerikanska kongressen om neurokirurgi och den XII Latinamerikanska kongressen om elektroencefalografi på en plenarsession den 16 juni 1977 behandlade en rapport från en arbetsgrupp kring frågor om ”hjärndöd”. Därvid antogs ett uttalande av följande innebörd.

Framsteg inom medicinsk teknologi och filosofi har medfört att det gamla dödsbegrep— pet blivit omodernt. Mot bakgrund härav föreslås en revision av den nuvarande dödsdefinitionen. — Död är liktydig med den permanenta förlusten av de hjärnfunk- tioner som är väsentliga för den mänskliga tillvaron, mentalt och kroppsligt. Förlusten av sådana funktioner kan verifieras genom traditionella metoder som fastställer hjärt- stillestånd, vilket under normala förhållanden omedelbart följs av bortfall av blodcir- kulation i hjärnan och frånvaro av hjärnfunktion, eller genom sedvanliga, erkända neurologiska undersökningar av hjärnfunktionen. De senare undersökningarna sägs ofta utgöra kriterier för hjärndöd. Som vägledning för läkare och kirurger vid ställan— det av diagnosen, erbjuder det följande förslaget säkra och tillförlitliga riktlinjer för fastställande av hjärndöd.

Hos en komatös och mekaniskt ventilerad individ, vilken misstänks vara drabbad av hjärndöd, måste den bakomliggande skadans diagnos eller orsak vara klarlagd och all ändamålsenlig behandling ha getts. När så har skett, kan nedan uppräknade kriterier för hjärndöd tillämpas.

1. Total frånvaro av gensvar på smärtframkallande retning av de delar av huden som står i förbindelse med hjärnnerver. Frånvaro av spontan andning med totalt beroende av konstgjord andning. Frånvaro av kornealreflexer. Frånvaro av gensvar på vestibulär retning med kallt vatten. Frånvaro av pupillreaktioner på ljus; pupillerna är i allmänhet vida, men om övriga kriterier uppfylls utgör små eller medelstora pupiller inget hinder för diagnosens ställande. Frånvaro av oculokardiella reflexer.

Elektrocerebral tystnad vid EEG-registrering.

De nu angivna kriterierna måste vara uppfyllda under en tid av minst sex timmar. Då de kliniska tecknen på hjärndöd föreligger är, om personal och utrustning är tillgängliga, påvisandet av upphörd blodcirkulation eller ämnesomsättning i hjär- nan under en tid av 15 minuter ett tillförlitligt bevis på en död hjärna utan vidare undersökning.

BÅP?!” P???"

De angivna kriterierna eller riktlinjerna kan i exceptionella fall av uppenbart irrepara- bel och dödlig hjärnskada inskränkas utan att det innebär hinder för dödförklaring.

• Sida 47
•  Original

Litteratur

1.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16. 17.

18.

A Definition of Irreversible Coma: Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA 1968; 205: 337—40. President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biome- dical and Behavioral Research. Defining Death: A Report on the Medical, Legal and Ethical Issues in the Determination of Death. Washington DC: U.S. Govern- ment Printing Office, 1981. . An Appraisal of the Criteria of Cerebral Death: A Summary Statement: A

Collaborative Study. JAMA 1977; 237: 982—6. . Eisner JM, Randell LL, Tilson JO. Judicial Decisions Concerning Brain Death.

Connecticut Medicine 1982; 46: 193—4. . Capron AM, Kass LR. A Statutory Definition of the Standards for Determining

Human Death: An Appraisal and a Proposal. University of Pennsylvania Law Review 1972; 121: 87—118. . Capron AM. Legal Definition of Death. Annals of the New York Academy of

Sciences 1978; 315: 349—59. . Law Reform Commission of Australia. Human Tissue Transplants: Report No. 7.

Canberra: Australian Government Publishing Service, 1977. Law Reform Commission of Canada. Working Paper 23: Criteria for the Deter- mination of Death. Ottawa: Minister of Supply and Services Canada, 1979. . Law Reform Commission of Canada. Report 15: Criteria for the Determination of

Death. Ottawa: Minister of Supply and Services Canada, 1981. Manitoba Law Reform Commission. Report on a Statutory Definition of Death. Winnipeg, 1974. Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften. Richtlinien fiir die Definition und die Diagnose des Todes. Schweizerische Ärztezeitung 1983; 64: 810—1. Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom. Diagnosis ofBrain Death. Br. Med. J. 1976; 2: 1187—8, Lancet 1976; 2: 1069—70. Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom. Diagnosis of Death. Br. Med. J. 1979; 1: 332, Lancet 1979; 1: 261—2. Entwurf eines Gesetzes uber Eingriffe an Verstorbenen zu Transplantations- zwecken (Transplantationsgesetz). Gesetzentwurf der Bundesregierung. Druck— sache 8/2681 16.03.79. Deutsche Gesellschaft ftir Chirurgie: Kommission fiir Reanimation und Organ- transplantation der Deutschen Gesellschaft fiir Chirurgie. Todeszeichen und To- deszeitbestimmung. Der Chirurg 1968; 39: 196—7. Röhl L. Hjärndöd och njurtransplantation. Läkartidningen 1969; 66: 2586—8. Hirsch H, Kubicki St, Kugler J, Penin H. Empfehlungen der Deutschen EEG- Gesellschaft zur Bestimmung der Todeszeit. Z. Elektroenz. Elektromyographie 1970; 1: 53—4. Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer zur Fra- ge der Kriterien des Hirntodes. Deutsches Ärzteblatt 1982; 79: 45—55.

• Sida 48
•  Original

• Sida 49
•  Original

Bilaga D Undersökning om allmänhetens kunskaper rörande medicinska fakta bakom dödsbegreppet m.m.

I denna bilaga redovisas en undersökning om allmänhetens kunskaper röran- de medicinska fakta bakom dödsbegreppet m. m. Undersökningen har för utredningens räkning utförts av statistiska centralbyrån (SCB) under april och maj 1983.

I avsnitt 1 återges det frågeformulär som kom till användning vid under- sökningen. Därefter följer i avsnitt 2 en redogörelse för SCB:s tekniska rapport. De inkomna svaren, fördelade på olika variabler, redovisas i avsnitt 3.

• Sida 50
•  Original

2.2. Urval

Urvalet drogs frånfregistret över totalbefolkningen (RTB) bland personer 16—74 år gamla och kyrkobokförda i riket, med lika urvalssannolikhet för alla. Med urval menas här nettourval, dvs. en övertäckning* på 2 personer är frånräknad. Urvalet till telefonintervjuerna omfattade 173 personer och drogs slumpmässigt bland de som ej besvarat postenkäten (hälften av enkät- bortfallet slumpades till att ingå i telefonurvalet).

2.3. Fältarbete

Fältarbetet genomfördes under veckorna 16—21 med först postenkät + två påminnelser till hela urvalet och sedan en intervjufas där man försökte telefonintervjua en slumpmässig hälft av enkätbortfallet. Resultatet av fält- arbetet framgår av tabell Dl.

Tabell Dl Kategori Antal % av ur- valet Enkätsvarande direkt 245 29,5 Enkätsvarande efter påminnelse 258 31,0 Enkätsvarande i bortfallsurvaletl 16 1,9 Telefonintervjuade i bortfallsurvalet 72 8,7 Bortfall, utvalda till intervju 85 10,2 Bortfall, ej utvalda till intervju 155 18,7 Urval 831 100,0

' Då intervjuaren kontaktade för telefonintervju visade sig 16 personer redan ha skickat in enkäten besvarad.

Av tabell Dl framgår att 519 personer besvarat frågorna per post, varav 16 tillhör bortfallsurvalet, som skulle telefonintervjuas. 72 personer blev tele-

fonintervjuade.

• Sida 53
•  Original

Nu utvaldes endast hälften av enkätbortfallet till intervju och bortfallsni- vån är alltså ur representativitetssynpunkt lägre — varje svarande i bortfalls- urvalet motsvarar ca 2 personer. Den vägda svarsprocenten uppgår då till 80,6% samt den vägda bortfallsprocenten till 19,4%.

2.4. Svarande och bortfall

För att i någon mån belysa hur väl de svarande i undersökningen kan anses representera hela urvalet jämförs i tabell D2 de svarande med urvalet i några registervariabler, där vi alltså känner värdena för hela urvalet.

Vid procentberäkningarna för de svarande har dessa vägts på samma sätt som vid resultatredovisningen i övrigt (dvs. de som medverkat vid intervju får en större vikt, se vidare avsnitt 2.5).

Av tabell D2 framgår att, för de studerade registervariablerna, endast små avvikelser föreligger mellan procentskattningarna för de svarande jämfört med dem som gäller för hela urvalet.

Tabell DZ

Variabel Svarande % Urvalet % Kön Mån 48 51 Kvinnor 52 49 Ålder 16—24 14 15 25-34 20 20 35—54 36 35 55—74 30 30 Boenderegion Storstäder 31 33 Övriga större städer 33 32 Ovriga riket 37 35 Samtliga 100 100

Det partiella bortfallet (= antalet som inte svarar på en viss fråga, men som medverkar i undersökningen) redovisas i tabell D3.

Tabell DJ

Fråga Partiella bortfallet nummer i % av urvalet

3 0,0 4 0,0 5 0,0 6 0,0 7 0,2 8 0,2

• Sida 54
•  Original

1 Se vidare Bergman L.R: Postenkäten som datain- samlingsmetod. SCB, I/ UI. Metodproblem i indi- vid- och hushållsstatistik, Nr 4.

2 Det partiella bortfallet (dvs. bortfallet för en viss fråga bland de svarande i undersökningen) har i skattningarna antagits ha samma medelvärde som de som besvarat frågorna.

2.5. Skattning

Vid skattningen vägs intervjusvaren upp till att svara mot hela enkätbortfal- let och skattningen av procenttal görs enligt formel (1):

100 n _ . (xs + __b' . ') .. ubs &. där n är nettourvalets storlek xs är summan av enkätsvaren n är antalet som ej besvarat enkäten

nås är antalet svarande i subsamplet är summan av svaren i subsamplet

Uppräknade absoluta tal för riket erhålls genom att multiplicera en procent- skattning med populationsstorleken 6,09 miljoner.

Vad är nu skillnaden mellan formel (1) och den enklaste metoden där alla svar räknas lika oavsett datainsamlingsmetod? Om vi antar att medelvärdet för de enkätsvarande i undersökningsvariabeln ungefär lika mycket liknar medelvärdet för enkätbortfallet som medelvärdet för de intervjusvarande gör så får man en något mindre varians med den enklare metoden. Denna är då att föredra. Å andra sidan är detta antagande ofta inte realistiskt — man har i en hel del fall skäl att tro att de som svarar först efter en intensiv bearbetning eller inte svarar alls kan ha avvikande medelvärden i undersök-

ningsvariabeln. Anta att medelvärdet för de som medverkar först vid en intervju ligger mitt

emellan medelvärdet för de som medverkar i enkäten och medelvärdet för det slutliga bortfallet. I så fall är formel (1) klart överlägsen den enkla metoden eftersom formel (1) ger ett lägre systematiskt bortfallsfel. 1

2.6. Guide i att läsa tabellerna

I tabellerna presenteras procentskattningar. Skattningarna är framtagna på det i avsnitt 2.5 beskrivna sättet.2 Urvalet är inte stort och man måste vara medveten om att procenttal och absoluta tal kan variera beroende på slum- pen — inte särskilt mycket när hela urvalet är till exempel bastalet (= nämnaren) i en procentskattning, men ganska mycket om bastalet är lågt (till exempel män i storstäder).

De procentskattningar som föreligger är behäftade med en viss osäkerhet beroende på att de baseras på ett urval i stället för en totalundersökning av hela befolkningen. Denna osäkerhet varierar beroende på procentskattning- ens storlek och på storleken av den del av urvalet som skattningen gäller (bastalet). Ett bastal på 100 innebär att skattningen gäller en variabel som mätts på samtliga individer i urvalet. Ett bastal på 50 innebär att skattningen gäller en variabel som mätts på halva urvalet (till exempel enbart kvinnor).

Osäkerheten vid skattningen av en variabel kan representeras med hjälp

• Sida 55
•  Original

av s. k. konfidensintervall. Ett sådant intervall har egenskapen att det med en viss sannolikhet täcker procenttalet i populationen. Med ett 95 %-igt intervall är alltså denna sannolikhet 95%. Man kan välja önskad grad av säkerhet, till exempel 90% eller 99%. Ju högre grad man väljer, desto längre blir konfi- densintervallet.

I tabell D4 ges exempel på osäkerhetens omfattning. Vi har där valt att redovisa ungefärliga 95 %-iga konfidensintervall.

Tabell D4 Ungefärliga konfidensintervall (%) för några olika procentskattningar och bastal

Procent- Bastal i % av hela urvalet skattning 100 75 50 25 10

___—__— 5 12,0 12,4 13,0 14,2 1 6,6

10 12,8 13,2 14,0 15,6 1 970 25 14,2 14,8 15,8 18,2 113,0 50 14,8 15,4 16,8 19,4 115,0 75 14,2 14,8 15,8 18,2 113,0 90 12,8 13,2 14,0 15,6 1 9,0 95 12,0 12,4 13,0 14,2 1 6,6

___—___—

Med hjälp av denna tabell kan man tex utläsa följande:

Antag att vi för en av undersökningens variabler fått en skattning på 30 %. Skattningen baseras på halva urvalet och därför är bastalet 50. Det finns ingen rad för 30% utan vi använder oss av den som ligger närmast, nämligen 25%. I denna rad söker vi upp bastalskolumnen 50 och avläser 15,8%. Vi kan då säga att med ungefär 95 % sannolikhet täcker intervallet 3015,8 %, dvs 24,2—35,8 procenttalet i populationen.

(Ur denna tabell kan den intresserade läsaren härleda den s k standardav- vikelsen genom att dividera varje värde i tabellen med 2. Därför kan andra konfidensgrader tillämpas.)

Konfidensintervall så som de just presenterats har vissa begränsningar. — För det första är tabell D4 en ”lathund". Intervallet i exemplet blir något

för kort eftersom vi avläser i 25 %-raden fastän vi har en skattning på 30 %. — För det andra tar konfidensintervallet inte hänsyn till exempelvis systema— tiska fel beträffande mätningar och bortfall.

• Sida 56
•  Original

Bilaga E Undersökning rörande tillämpningen av socialstyrelsens cirkulär (MF 1973:29) om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna

Under början av år 1983 genomförde utredningen en undersökning rörande tillämpningen av socialstyrelsens cirkulär (MF 1973:29, kompletterat genom SOSFS (M) 1982:57) om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Undersökningen, som leddes av utredningens sakkunnige, byråchefen Bertil Widman, byggde på ett frågeformulär, vilket sändes till 51 klinikchefer för anestesikliniker med intensivvårdsavdelning vid läns- och länsdelssjukhus. Samtliga landsting och kommuner utanför landsting var representerade.

Frågorna var uppdelade i fyra avdelningar: 1. Hur följs i praktiken MF 1973:29 och SOSFS (M) 1982:57? 2. Angående patienten. 3. Rutiner då patienten är organdonator. 4. Angående hjämdödsbegreppet.

Vissa av frågorna skulle besvaras med ] a- resp. Ne j-alternativ, medan andra var av öppen karaktär. Det fanns möjlighet att lämna egna kommentarer till svaren.

Av de sammanlagt 51 klinikchefer som tillfrågades inkom svar från 46. I några fall var frågeformulåren ofullständigt besvarade.

Nedan följer en redovisning i tabellform av de inkomna svaren. Tabell- rubrikema motsvarar resp. fråga i formuläret. Till tabellerna lämnas vissa kompletterande upplysningar.

] Hur följs i praktiken MF 1973:29 och SOSFS (M) 1982:57?

Tabell El Avbryts behandlingen regelbundet då ”dödskriterierna” enligt författning- en uppfyllts?

Svarsalternativ (bundna) Antal svar

Ja 27

Nej 17

Annat svar 2

___—___— 46

Även om svaren kan ge intryck av att rutinerna skiftar från klinik till klinik, tyder de kommentarer som lämnats från en rad klinikchefer på att variatio- nerna inte är så stora. Flera av dem som besvarade frågan med nej motivera-

• Sida 60
•  Original

de sålunda detta med att man tar hänsyn till de anhörigas önskemål och reaktioner, vilket från flera av dem som svarade ja angavs vara ett skäl att frångå principen att all behandling skall avbrytas. En klinikchef uppgav dock att behandlingen aldrig avbryts utan att hjärtstillestånd avvaktas.

Av de två klinikchefer som lämnade ”annat svar” uppgav den ene att underlaget var för litet för att man skulle kunna tala om regelbundenhet. Den andre svarade att respiratorbehandlingen avbryts om de anhöriga inte mot- sätter sig detta samt att övriga medicinska åtgärder alltid avbryts.

Tabell E2 Vern fattar beslutet (anestesiolog, kirurg, medicinare, neurologkonsult, annan)?

Svarsaltemativ (öppna) Antal svar Anestesiolog ensam 2 Anestesiolog jämte ansvarig läkare på den klinik där patienten varit inskriven 41 Annan läkare 2 Ej besvarat frågan 1

46

Beslut om avbrytande av de medicinska åtgärderna fattas i regel av ansva- rig anestesiologi samråd med motsvarande läkare på den klinik där patienten varit inskriven. I viss utsträckning sker samråd också med neurokirurg eller neurolog och i enstaka fall med intemmedicinare eller allmänkirurg. I de kommentarer där beslutsfattarens tjänsteställning berörts har i samtliga fall angetts att beslutet fattas av överläkare eller biträdande överläkare.

Tabell E3 Görs regelmässig cerebral angiografi, EEG eller baseras beslutet enbart på sjukhistoria och klinisk undersökning?

Svarsaltemativ (öppna) Antal svar Normalt endast klinisk undersökning 18 Normalt komplettering med EEG 5 Regelmässigt cerebral angiografi 23

46

De svar som lämnades på denna fråga var mycket varierande, och det är därför inte möjligt att göra en helt korrekt frekvensfördelning. Siffrorna i tabellen får därmed ses som endast ett försök att något så när beskriva situationen.

Genomgående angavs att EEG, och framför allt cerebral angiografi, kom- mer till användning så snart det är fråga om avvikelser från ”normalfallen”. Från 18 kliniker uppgavs t. ex. att cerebral angiografi visserligen inte görs regelmässigt men däremot så snart vissa särskilda omständigheter föreligger. Det kan här röra sig om fall där patienten är ett barn, transplantation är aktuell eller minsta tvekan föreligger om tolkningen av de kliniska fynden.

• Sida 61
•  Original

Tabell E4 Finns utrustning för EEG och/eller cerebral angiografi tillgänglig vid Ditt sjukhus?

Svarsaltemativ (bundna) Antal svar Ja 45 Nej 1

46

Av lämnade kommentarer till ja-svaren framgår att cerebral angiografi kan utföras på samtliga 45 sjukhus. Från åtta klinikchefer uppgavs uttryckli- gen att utrustning för EEG saknas. I ytterligare 4 fall är svaren så utformade att det kan antas att EEG-utrustning saknas.

Tabell ES Avbryts behandlingen genom att respiratorn avstängs eller sker det genom att behandlingen tonas ned?

Svarsaltemativ (öppna) Antal svar Respiratorn stängs regelmässigt 21 Behandlingen nedtonas regelmässigt 8 Båda alternativen tillämpas 5 Behandlingen nedtonas utom vid transplantationsingrepp 6 Anpassas till anhörigas önskemål 5 Behandlingen fortgår tills hjärtat stannar 1

46

Tillvägagångssättet då de medicinska insatserna avbryts följer i princip ettdera av två mönster. Antingen stänger man av respiratorn och upphör med alla andra medicinska åtgärder så snart cirkulärets förutsättningar är uppfyll— da eller också låter man respiratorn arbeta vidare och tonar ned övriga medicinska insatser. Patienten får i de senare fallen sitt basala vätske- och näringsbehov tillgodosett men ges i övrigt ingen medicinering. I fall då organdonation är aktuell följs i regel det förra alternativet. Det senare tillämpas oftast då de anhöriga motsätter sig eller är tveksamma till respiratoravstängning.

Tabell E6 Anser Du att författningen inkl. ändringen i densamma (SOSFS (M) 198257) anger tillämpbara metoder eller finns det skäl till ändringar?

Svarsaltemativ (öppna) Antal svar Cirkuläret är tillfredsställande 42 Förtydliganden bör ske 4

46

I det övervägande antalet svar angavs att cirkulärets riktlinjer är klara och att de kan tillämpas utan problem. Av de fyra klinikchefer som önskade förtydliganden hänförde sig tre till riktlinjerna för prövning av upphävd spontanandning, medan en ansåg att termen hypotermi behöver närmare förklaras.

• Sida 62
•  Original

Bilaga G Referenslitteratur

I denna bilaga lämnas en förteckning över ett urval av svenska och utländska böcker och tidskriftsartiklar där dödsbegreppet och dödskriterierna eller andra frågor som har anknytning härtill behandlas. Förteckningen omfattar såväl litteratur som uteslutande behandlar dessa spörsmål som litteratur i vilken de utgör bara en del av de ämnen som behandlas eller berörs enbart i ett visst begränsat sammanhang.

Förteckningen gör på intet sätt anspråk på att vara fullständig. Litteraturen på området är så omfattande att det vore en närmast omöjlig uppgift att referera denna i sin helhet. För ett vidare studium kan hänvisas till de litteraturlistor som ofta finns upptagna i de olika böckerna och artiklarna.

Ett försök har gjorts att dela in litteraturen i olika ämnesområden. Av naturliga skäl kan en sådan indelning inte bli helt exakt, eftersom många av böckerna och artiklarna behandlar flera olika aspekter av dödsbegreppet och dödskriterierna. I sådana fall har boken eller artikeln hänförts till det ämnesområde som getts störst utrymme i den. I den mån en sådan indelning över huvud taget inte varit möjlig, har litteraturen sammanförts under samlingsrubriker.

Offentligt tryck i Sverige Kommittébetänkanden m. m.

Ds S 1974z5. Departementspromemoria utarbetad inom socialdepartementet med förslag till lag om transplantationer och sjukhusobduktioner m.m.

SOU 197959. I livets slutskede. Huvudbetänkande från utredningen rörande vissa frågor beträffande sjukvård i livets slutskede (SLS).

SOU 1980:48. Transplantationskirurgiska frågor. Delbetänkande från utredningen rörande vissa frågor beträffande sjukvård i livets slutskede (SLS).

Ds S 1982:6. Vård i livets slutskede. Rapport från symposium den 18 januari 1982.

Propositioner m. m.

Prop. 1958 A:23 med förslag till lag om tillvaratagande av vävnader och annat biolo- giskt material från avliden person.

Prop. 1975150 med förslag till transplantationslag, m.m. Regeringens skrivelse 1982/83:31 om vård i livets slutskede, rn. m.

Utskottsbetänkanden

Första lagutskottets utlåtande 1967:50 i anledning av väckt motion om regler för fastställande av tidpunkt då en person skall anses som död, m.m.

Socialutskottets betänkande 1972138 i anledning av motion om en utredning angåen- de dödsbegreppet.

Socialutskottets betänkande 1973:15 i anledning av motion om en utredning rörande

• Sida 72
•  Original

dödsbegreppet m.m. Socialutskottets betänkande 1974:31 i anledning av motioner om en utredning rörande dödsbegreppet m.m. och om skyldighet att före obduktion underrätta den avlidnes anhöriga.

Socialutskottets betänkande 1975:8 med anledning av propositionen 1975z50 i vad avser förslag till transplantationslag och till obduktionslag jämte motioner.

Socialutskottets betänkande 1976/77: 12 med anledning av motioner om dödsbegrep- pet och rätten att avstå från livsuppehållande behandling m.m.

Socialutskottes betänkande 1982/8317 om dödsbegreppet m.m.

Övrigt

Medicinalstyrelsen. Legala aspekter på transplantationer: Synpunkter på dödsbegrep- pet: Betänkande av en arbetsgrupp inom medicinalstyrelsen. Stockholm, 1967. (Medi- cinalstyrelsen redovisar Nr 4, 1967).

Socialstyrelsen. Skrivelse den 28 februari 1969 till Kungl. Maj:t med förslag till lag om transplantation. (A 1 29/1968).

Socialstyrelsens cirkulär (MF 1973:29) om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna.

Socialstyrelsens kungörelse (SOSFS (M) 1982:57) om ändring i cirkuläret (MF 1973:29) om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunk- tionema.

Allmänna framställningar

Aries P. The Hour of Our Death. London: Allen Lane Penguin Books Ltd., 1981. Biörck G. Själ och hjärta: Om hälsa och sjukdom: Om hjärtsjukdomar: Om gränsen mellan liv och död. Stockholm: Bokförlaget Aldus/Bonniers, 1967. Biörck G. Läkaren i det moderna samhället: Malte Ljungdahl-föreläsning inför Mal- mö Läkareförening den 17 januari 1968. Malmö: Lundgrens Bokhandel, 1968. Choron J . Death and Western Thoughts. New York: Collier Books, London: Collier- Macmillan Ltd., 1963. Choron J. Death and Modern Man. New York: Collier Books, 1972. Furberg M. Tankar om döden. Stockholm: Bokförlaget Aldus/Bonniers, 1970. Halldén S. Universum, döden och den logiska analysen. Stockholm: Almqvist & Wiksell, 1961 (omtryckt 1967). Vovelle M. La mort et l'Occident de 1300 a nos jours. Paris: Gallimard, 1983.

Samlade analyser av dödsbegreppet och dödskriterierna Böcker

Beauchamp TL, Walters LR, eds. Contemporary Issues in Bioethics. Encino, Califor- nia, and Belmont, California: Dickenson Publishing Company, Inc., 1978. Beauchamp TL, Perlin S, eds. Ethical Issues in Death and Dying. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice-Hall, Inc., 1978. Korein J, ed. Brain Death: Interrelated Medical and Social Issues. Annals of the New York Academy of Sciences 1978: 315. Krösl W, Scherzer E, eds. Die Bestimmung des Todeszeitpunktes. Wien: Wilhelm Maudrich Verlag, 1973. Plum F, Posner JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. 3rd ed. Philadelphia: P.A. Davis Company, 1982. Walker AE. Cerebral Death. 2nd ed. Baltimore-Munich: Urban & Schwarzenberg, 1981. Veatch RM. Death, Dying, and the Biological Revolution: Our Last Quest for

• Sida 73
•  Original

Responsibility. New Haven and London: Yale University Press, 1976. Weir RF, ed. Ethical Issues in Death and Dying. New York: Columbia University Press, 1977. Wertz RW, ed. Readings on Ethical and Social Issues in Biomedicine. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice—Hall, Inc., 1973. Winter A, ed. The Moment of Death: A Symposium. Springfield, Illinois: Charles C Thomas Publisher, 1969. Wolstenholme GEW, O'Connor M, eds. CIBA Foundation Symposium on Ethics in Medical Progress. London: Churchill, 1966.

Tidskrifter

Black PMcL. Brain Death: Part I and 11. N. Engl. J. Med. 1978; 299: 339—44, 393—401. Black PMcL. On Death's Door. Science 1982: 19—23. Homan RW. Ethical, Legal, and Medical Aspects of Brain Death: A Review and Proposal. Texas Medicine 1979; 75: 36—43. Task Force on Death "and Dying of the Institute of Society, Ethics, and the Life Sciences. Refinements in Criteria for the Determination of Death: An Appraisal. JAMA 1972; 229: 48—53. van Till-d'Aulnis de Bourouill A. How Dead Can You Be? Medicine, Science and Law 1975; 15: 133—47. van Till-d'Aulnis de Bourouill A. Diagnosis of Death in Comatose Patients under Resuscitation Treatment: A Critical Review of the Harvard Report. American Journal of Law & Medicine 1976; 2: 1—40. Veith FJ , Fein JM, Tendler MD, Veatch RM, Kleiman MA, Kalkines G. Brain Death: 1. A Status Report of Medical and Ethical Considerations. JAMA 1977; 238: 1651—5.

Begreppsfrågor

Arnold JD, Martin DC. Public Attitudes and the Diagnosis of Death. JAMA 1968; 206: 1949—54. Becker LC. Human Being: The Boundaries of the Concept. Philosophy & Public Affairs 1974/75; 4: 334—59. Bernat JL, Culver DM, Gert B. On the Definition and Criterion of Death. Ann. Intern. Med. 1981; 94: 389—94. Biörck G. On the Definitions of Death. World Medical Journal 1967; 14: 137—9. Black PMcL. Three Definitions of Death. Monist 1977; 60: 136—46. Browne A. Whole-Brain Death Reconsidered. Journal of Medical Ethics 1983; 8: 28—31. Byrne PA, O'Reilly S, Quay PM. Brain Death — An Opposing Viewpoint. JAMA 1979; 242: 1985—90. Charron WC. Death: A Philosophical Perspective on the Legal Definitions. Washing- ton University Law Quarterly 1975; 933: 979—1008. Currie BS. The Redefinition of Death. In: Spicker SF, ed. Organism, Medicine, and Metaphysics. Dordrecht, Holland, Boston, USA: D Reidel Publishing Company, 1978: 177—97. Delmonico FL, Randolph JG. Death: A Concept in Transition. Pediatrics 1973; 51: 234—9. Engelhardt HT. Defining Death: A Philosophical Problem for Medicine and Law. Am. Rev. Respir. Dis. 1975; 112: 587—90. Forell U. Liv och död: Några begreppsbestämningar och deras etiska relevans. I: Insikt och handling. Lund: Bokförlaget Doxa AB, 1984: 44—61. Gerlach J. Defining Death and the Process of Dying in Medicine, Forensic Medicine and Jurisprudencelus Medicum 1973; Vol. 3: 163—8.

• Sida 74
•  Original

Glover ] . Causing Death and Saving Lives. Harmondsworth, Middlesex: Penguin Books Ltd., 1982. Green MK, Wikler D. Brain Death and Personal Identity. Philosophy & Public Affairs 1980; 9: 105—33. High DM. Death: Its Conceptual Elusiveness. Soundings 1972; 55: 438—58. Jonas H. Against the Stream: Comments on the Definition and Redefinition of Death. In: Philosophical Essays: From Ancient Creed to Technological Man. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice-Hall Inc., 1974. In: Beauchamp TL, Perlin S. eds. Ethical Issues in Death and Dying. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice-Hall, Inc., 1978: 51—9.

Kass LR. Death as an Event: A Commentary on Robert Morison. Science 1971: 173: 698—702 (Jfr Morison RS. Death: Process or Event?). Korein J. The Problem ofBrain Death: Development and History. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 19—38. Lamb D. Diagnosing Death. Philosophy & Public Affairs 1978; 7: 144—53. Lynn ]. The Determination of Death. Ann. Intern. Med. 1983; 99: 264—6. Malmgren H. Medicinsk etik — En introduktion. Göteborg: Institutionen för filosofi, Göteborgs universitet, 1982 (Filosofiska meddelanden, Blå serien, Nr 6). Molinaro GF. Brain Death, Irreversible Coma, and Words Doctors Use. Neurology 1982; 32: 400—2. Morison RS. Death: Process or Event? Science 1971; 173: 694—8.

Muller PH. Legal Medicine and the Delimitation of Death. World Medical Journal 1967; 14: 140—2. Negovsky V. Reanimatology Today: Some Scientific and Philosophical Considera- tions. Crit. Care Med. 1982; 10: 130—3. O'Mahony P. Det mänskliga livets början och slut. I: Fagerberg H, Gröndel J , Piltz A, Sullivan ThD, O'Mahony P. Etiska riktmärken vid livets gränser. Uppsala: Katolska bokförlaget, 1979: 63—74. Pallis C. Commentary: Whole-Brain Death Reconsidered — Physiological Facts and Philosophy. Journal of Medical Ethics 1983; 9: 32—7. (Jfr Browne A. Whole-Brain Death Reconsidered). Persson I. Kroppens död eller personens? Läkartidningen 1984; 81: 2237—8. Riishede J. Dodskriteriet. Ugeskrift for Lager 1972; 134: 1075—6. Skegg PDG. Irreversibly Comatose Individuals: ”Alive" or "Dead"? Cambridge Law Journal 1974; 33: 130—44. Spudis EV. Brain Death. JAMA 1978; 239: 1958. (Jfr Veith FJ et al. Brain Death: I.) Sundström P. Ett bättre alternativ till hjärndödsdefinitionen. Läkartidningen 1984; 81: 11—13. Toole JF. The Neurologist and the Concept of Brain Death. Perspectives in Biology and Medicine 1971: 599—607. Tranoy KE. Fra filosofi til fysiologi. Oslo: Universitetsforlaget, 1978. van Till-d'Aulnis de Bourouill A. Legal Protection of Human Life From When Until When? Ius Medicum 1979; Vol 4, del 1: 421—33. Veatch RM. The Whole-Brain-Oriented Concept of Death: An Outmoded Philo- sophical Formulation. In: Beauchamp TL, Walters LR, eds. Contemporary Issues in Bioethics. Encino, California, and Belmont, California: Dickenson Publishing Com- pany, Inc., 1978: 267—75. Veatch RM. The Definition of Death: Ethical, Philosophical, and Policy Confusions. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 307—21. Veatch RM. Defining Death: The Role of Brain Function. JAMA 1979; 242: 2001 —2. (Jfr Byrne PA et al. Brain Death — An Opposing Viewpoint.) Veith FJ. In Reply. JAMA 1978; 239: 1958—9. (Jfr Spudis EV. Brain Death.) Veith FJ, Tendler MD. In Response to an Opposing Viewpoint on Brain Death.

• Sida 75
•  Original

JAMA 1980; 243: 1808—9. (Jfr Byrne PA et al. Brain Death — An Opposing View- point.) Voigt J. The Criteria of Death: Particularly in Relation to Transplantation Surgery. World Medical Journal 1967; 14: 143—6. Walters LR. The Definition and Determination of Death. In: Beauchamp TL, Walters LR, eds. Contemporary Issues in Bioethics. Encino, California, and Belmont, Califor- nia: Dickenson Publishing Company Inc., 1978: 253—6. Wasserman HP. Problematical Aspects of the Phenomenon of Death. World Medical Journal 1967; 14: 146—9. Youngner SJ, Bartlett ET. Human Death and High Technology: The Failure of the Whole-Brain Formulations. Ann. Intern. Med. 1983; 99: 252—8.

Religiöst präglade synpunkter på döden

Allmänna råd från socialstyrelsen 1981:3. Inför döden: Om hänsyn till olika religiösa och etniska grupper i sjukvården. Stockholm, 1982. Dantine W. Theologische Beurteilung der Bestimmung des Todeszeitpunktes. In: Krösl W, Scherzer E. Die Bestimmung des Todeszeitpunktes. Wien: Wilhelm Maud- rich Verlag, 1973: 315—9. Erhardt R. Death in the J udaic and Christian Traditions. New York: Social Research, 1972. Fagerberg H. Om rätten att dö. Stockholm: Diakonistyrelsens Bokförlag, 1967. Fagerberg H m.fl. Etiska riktmärken vid livets gränser. Uppsala: Katolska bokför- laget, 1979. Hauerwas S. Religious Concepts of Brain Death and Associated Problems. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 329—37. Häring B. Medical Ethics. Notre Dame, Ind.: Fides Publishers Inc., 1973. Jetterhoff H. Why the Pennsylvania Catholic Conference Supports the General Assembly of Pennsylvania Senate Bill No. 1092; Session of 1981; Uniform Determina- tion of Death Act. Kjellström B. Hjärndöd — hjärtdöd: Dödsdefinitionens problematik. Uppsats i tros- och livsåskådningsvetenskap vårterminen 1982. Lunds universitet, teologiska institu- tionen.

Källstad Th. När döden och sorgen slår till. Tro och liv 1983 nr 5: 24—32.

Lantz G. En döds integritet måste värnas. Svensk Kyrkotidning 1983; 79: 605-6. Människosynen i livets gränssituationer. Rapport från nordisk MIT-konferens i sam- verkan med Sigtuna Folkhögskola — Sigtuna 12— 15 november 1981. Nordisk ekumen- isk skriftserie 6, 1982. Paris JJ, Cranford RE. Brain Death, Prolife and Catholic Confusion. America 1982; December 4: 345—50. Pius XII. Acta Apostolicze Sedia 45, November 1957: 1027—33 (Eng. övers. Pope Speaks 4: 393—8, 1958). Ramsey P. The Patient as Person. New Haven, Conneticut: Yale University Press, 1970. '

Rosner F. Modern Medicine and Jewish Law. New York: Yeshiva University Press, 1972.

Soloveichik A. Jewish Law and Time of Death. JAMA 1978; 240: 109. (Jfr Veith FJ et al. Brain Death: I.) Tendler MD. Cessation of Brain Function: Ethical Implications in Terminal Care and Organ Transplant. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 394—7. Tendler MD. In Reply. JAMA 1978; 240: 109. (Jfr Soloveichik A. Jewish Law and the Time of Death.) Thunberg A-M, red. När livet tar slut. Church and Society 1—2, 1984. White RJ, Byrne PA, Quay PM, Paris JJ , Cranford RE. Brain Death: Responses to a

• Sida 76
•  Original

Recent Article. America 1983; March 26: 234—6. (Jfr Paris JJ, Cranford RE. Brain Death, Prolife and Catholic Confusion.) Wingren G. Teser om hjärndöd och transplantation. Läkartidningen 1973; 70: 1395—6.

Medicin Medicinsk etik, allmänt

Biörck G. Journal 67: Etik och politik i medicinen. Uddevalla: AB Svegea Boktryckeri,1967. Biörck G. Medicinsk etik och etikett — personlig syn på kontroversiella ämnen. Läkartidningen 1980; 77: 4962—4. Blomquist C. Medicinsk etik. 2 uppl. Stockholm: Natur och kultur, 1971. Collins VJ . Ethical Considerations in Therapy for the Comatose and Dying Patient. Heart & Lung 1979; 8: 1084—8. British Medical Association. The Handbook of Medical Ethics. London: Clarke, Doble & Brendon, 1981. Fagerberg H. (red.), Bischofbergcr E, Jacobsson L, Lindmark G. Medicinsk etik och människosyn. Malmö: Liber Förlag, 1984. Giertz G. Etik i läkarens vardag. Stockholm: Svenska Läkaresällskapets Förlag, 1984. Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik. Etiska värderingar — medi- cinskt handlande. Svenska Läkaresällskapets handlingar Hygiea 1976; 85 (häfte 1). Veatch RM. A Theory of Medical Ethics. New York: Basic Books Inc. Publishers, 1981.

Wretmark G, red. Etik i vården — teori, praktik, forskning. Lund: Studentlitteratur, 1983.

Allmänt om diagnostik och behandling vid skallskador

Gordon E, Granholm L. Akut omhändertagande av skallskadade patienter. Läkar- tidningen 1979; 76: 2560—2. Gordon E. Hjärninriktad behandling efter återupplivning. Läkartidningen 1981; 78: 1744—6. Gordon E, Pontén U, Stånge K, Wiklund L. Akut vård vid skallskada: Behandlings- principer för akut skall-hjämskadade patienter vid sjukhus utan neurokirurgisk exper- tis. Läkartidningen 1984; 81: 1521—2. Nesbakken R. Litt om organiske hjernelidelser: Klinisk utvikling, prognose, behand- lingsmuligheter. Merck, Sharpe & Dohme, 1978. Snyder JV, Powner DJ. Considerations in the Medical Care of Neurologically Im- paired Patients. Heart & Lung 1979; 8: 1065—72.

Diagnostik av total hjärninfarkt: historik och allmänna framställningar

Allen N. Life or Death of the Brain after Cardiac Arrest. Neurology 1977; 27: 805—6. Becker DP, Robert CM, Nelson JR, Stern WE. An Evaluation of the Definition of Cerebral Death. Neurology 1970; 20: 459—62. Beecher HK. After the "Definition of Irreversible Coma". N. Engl. J . Med. 1969; 281: 1070—1.

Black PMcL. From Heart to Brain: The New Definitions of Death. American Heart Journal 1980: 279—81. Brierly JB, Adams JH, Graham DI, Simpsom JA. Neocortical Death after Cardiac Arrest. Lancet 1971; 2: 560—5. Cushing H. Some Experimental and Clinical Observations Concerning States of Increased Intracranial Tension. Am. J. Med. Sci. 1902; 124: 375—400.

• Sida 77
•  Original

Finklestein S, Ropper A. The Diagnosis of Coma: Its Pitfalls and Limitations. Heart & Lung 1979; 8: 1059—64. Frykholm R. PM beträffande begreppet "Cerebral död”. (Ej publicerat), 1965. Granholm L. Diagnostisk säkerhet vid bortfall av hjärnfunktionerna. Läkartidningen 1983; 80: 1669—70. Ingvar DH, Widén L. Hjärndöd: Sammanfattning av ett symposium. Läkartidningen 1972; 69: 3804—14. Jennett B. Diagnosis of Brain Death. Journal of Medical Ethics 1977; 3: 4—5. Jennett B, Hessett C. Brain Death in Britain as Reflected in Renal Donors. Br. Med. J. 1981; 283: 359—62. Jennett B. Brain Death. British Journal of Anaesthesia 1981; 53: 1111—9. Jennett B. Brain Death. Intensive & Critical Care Digest 1982; 1: 18—20. Joynt RJ. A New Look at Death. JAMA 1984; 252: 680—2. Jörgensen EO, Brodersen P. Kriterier for dad: Om vardien af klinisk-neurologisk undersogelse, eeg og undersogelse af hjernens gennemblodning for påvisningen af hjernens dod. Nordisk Medicin 1971; 86: 1549—60. Kaste M, Palo J . Criteria of Brain Death and Removal of Cadaveric Organs. Annals of Clinical Research 1981; 13: 313—7. Korein J, Maccario M. On the Diagnosis of Cerebral Death: A Prospective Study on 55 Patients to Define Irreversible Coma. Clinical Electroencephalograpy 1971; 2: 178—99. Korein J. On Cerebral, Brain, and Systemic Death. Stroke 1973; 8: 9—14. Lindgren SO, Norlén G, Petersén I. Prognos vid grav hjärnskada med sviktande vitala funktioner. Läkartidningen 1970; 67: 5766—74. Medicinsk debatt med anledning av TV-programmet Panorama, sänt av BBC den 13 oktober 1980. Br. Med. J. 1980; 281: 1028, 1064, 1139—41, 1212—3, 1279—80, 1351—2, 1423—4, 1491—2. Lancet 1980; 2: 841, 910—1, 1022—3, 1085—7, 1142, 1197—8, 1286, 1306, 1377—8. Lancet 1981; 1: 106—7, 223, 363—5, 378—9. Mollaret P, Goulon M. Le coma dépassé: Mémoire preliminaire. Revue Neurologique 1959; 101: 3—15. Mollaret P, Bertrand I, Mollaret H. Coma dépassé et nécroses nerveuses centrales massives. Revue Neurologique 1959; 101: 116—39. Mollaret P. Les ultimes possibilités de la réanimation ou les frontieres actuelles entre vie et mort. La Presse Medicale 1962; 70: 1695—8. Nedey R. Le coma dépassé (Stade IV): (Etude de quarante observations personelles). Marseille Chirurgical 1966; 18: 137—46. Pallis C. ABC of Brain Stem Death. Articles from the British Medical Journal. London: British Medical Journal, 1983. (Artiklarna är publicerade separat i British Medical Journal hösten 1982.) Powner DJ, Grenvik Å. Triage in Patient Care: From Expected Recovery to Brain Death. Heart & Lung 1979; 8: 1103—8. Presthus J, Lundevall J, Kristiansen K, Kaada B, Amundsen P, Enger E, Loken AC. Mate 14.XI.1969 i Bakteriologisk Institutt, Rikshospitalet: Hjärndöd. Nordisk Medi- cin 1970; 84: 897—901. Silvermann D. Cerebral Death — The History of the Syndrome and Its Identification. Ann. Intern. Med. 1971; 74: 1003—5. Sweet WH. Brain Death. N. Engl. J. Med. 1978; 299: 410—2. Walker AE. Advances in the Determination of Cerebral Death. Advances on Neuro- logy 1979; 22: 167—77. Walker AE. The Death of a Brain. Johns Hopkins Medical Journal 1969; 124: 190—201. Waltregny A, Bonnal J, Lejeune G. Mort cérébrale et homotransplants: Criteres utilisés pour établir rapidement le diagnostic de coma dépassé. Revue Neurologique 1970; 122: 406—11.

• Sida 78
•  Original

Klinisk neurologisk undersökning

Allen N, Burkholder J, Comiscioni J . Clinical Criteria of Brain Death. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 70—95. Bronisch FW. Zum Reflexverhalten in Hirntod. Nervenarzt 1969; 40: 592—3. Fagrell B. Patient med grav barbiturat — och diazepam — intoxikation som initialt av ambulansmän och polis bedömdes avliden. Läkartidningen 1974; 71: 3241—2. Forrester AC. Brain Death and the Donation of Cadaver Kidneys. Health Bulletin 1976; 34: 199—204. Gerstenbrand F. Die klinische Symptomatik des irreversiblen Ausfalls der Hirnfunk- tionen (Das Vorstadium und die spinalen Reflexe). In: Krösl W, Scherzer E, eds. Die Bestimmung des Todeszeitpunktes. Wien: Wilhelm Maudrich Verlag, 1973: 33—40. Hicks RG, Torda TA. The Vestibulo-Ocular (Caloric) Reflex in the Diagnosis of Cerebral Death. Anaesth. Intensive Care 1979; 7: 169—73. Ivan LP. Spinal Reflexes in Cerebral Death. Neurology 1973; 23: 650—2. Jörgensen EO, Malchow-Moller A. Cerebral Prognostic Signs During Cardiopulmon- ary Resuscitation. Resuscitation 1978; 6: 217—25. Kurtz D. Wert der klinischen Kriterien während akuter medikamentöser Vergiftungen und reversibler Herzstillstande. In: Krösl W, Scherzer E, eds. Die Bestimmung des Todeszeitpunktes. Wien: Wilhelm Maudrich Verlag, 1973: 27—31. Marguth F, Lanksch W. Klinische Symptome im Vorfeld des Hirntodes. In: Krösl W, Scherzer E, eds. Die Bestimmung des Todeszeitpunktes. Wien: Wilhelm Maudrich Verlag, 1973: 71—4. Milhaud A, Riboulot M, Gayet H. Disconnecting Tests and Oxygen Uptake in the Diagnosis of Total Brain Death. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 241 —51. Miyazaki Y, Takamutsu H, Tanaka Y, Mikami N, Akagawa S, Sohma T. Criteria of Cerebral Death. Acta Radiologica Diagnosis 1972; 13: 318—28. Molinaro GF. Review of Clinical Criteria of Brain Death. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 62—9. O'Leary DJ , Millodot M. Brain Death and the Corneal Reflex. Lancet 1980; 2: 1379. Parisi JE, Kim RC, Collins GH, Hilfinger MF. Brain Death with Prolonged Somatic Survival. N. Engl. J. Med. 1982; 306: 14—6. Penin H, Käufer C. Der Hirntod. Stuttgart: Thieme, 1969. Penin H, Käufer C. Kriterien des zerebralen Todes aus neurologischer Sicht. In: Krösl W, Scherzer E, eds. Die Bestimmung des Todeszeitpunktes. Wien: Wilhelm Maudrich Verlag, 1973: 19—25. Schafer JA, Caronna JJ . Duration of Apnea Needed to Confirm Brain Death. Neuro- logy 1978; 28: 661—6. Searle J, Collins C. A Brain-Death Protocol. Lancet 1980; 1: 641—3.

EEG

American Electroencephalographic Society. Minimum Technical Standards for EEG Recording in Suspected Cerebral Death. In: Guidelines in EEG 1980. Atlanta: 1980: 19—24. Bennett R. The EEG in Determination of Brain Death. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 110—20. Burén A. Värdet av EEG vid hjärndöd/Ingvar DH, Widén L. Kommentar. Läkartid- ningen 1972; 69: 5418—9. Fishgold H, Mathis P. Obnubilations, comas et stupeurs: Etudes électroencephalogra- fiques. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1959; 11: 1—24. Goldensohn ES. The Relationship of EEG to the Clinical Examinations in Determin- ing Brain Death. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 137—40.

• Sida 79
•  Original

Hirsch H, Kubicki St, Kugler J, Penin H. Empfehlungen der Deutschen EEG-Gesell- schaft zur Bestimmung der Todeszeit. Z. Elektroenz. Elektromyographie 1970; 1: 53—4.

Hughes JR. Limitations of the EEG in Coma and Brain Death. Annals of the New York Academy of Sciences 1978: 315: 121—36. Ingvar DH. Report of the Committee on Cessation of Cerebral Function. Elec- troenceph. Clin. Neurophysiol. 1974; 37: 530—1. Jouvet M. Diagnostic électro-sous-corticographique de la Mort du systeme nerveux central au cours de certains comas. Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 1959; 11: 805—8. Kubicki St, Schoppenhorst M. Beitrag der Elektroenzephalographie zur Feststellung des Hirntodes: Bemerkungen zur Bewertung und Technik. In: Krösl W, Scherzer E, eds. Die Bestimmung des Todeszeitpunktes. Wien: Wilhelm Maudrich Verlag, 1973: 103—16.

Nederlandse vereniging voor elektro-encefalografie en klinische neurofysiologie. Symposium on the Significance of EEG for "Statement on Death". Electroenc. Clin. Neurophysiol. 1969; 27: 214—5. Powner DJ. Drug-Associated Isoelectric EEGs: A Hazard in Brain-Death Certifica- tion. JAMA 1976; 236: 1123. Powner DJ, Fromm GH. The Electroencephalogram in the Determination of Brain Death. N. Engl. J. Med. 1979; 300: 502. Schwab RS, Potts F, Bonazzi A. EEG as an Aid in Determining Death in the Presence of Cardiac Activity (Ethical, Legal and Medical Aspects). Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 1963; 15: 147—8. Silvermann D, Saunders MG, Schwab RS, Masland RL. Cerebral Death and the Electroencephalogram: Report of the Ad Hoc Committee of the American Elec- troencephalographic Society on EEG Criteria for the Determination of Cerebral Death. JAMA 1969; 209: 1505—10. Tanaka S, Yano Y, Sakamoto H, Ohbayashi A. Recovery after Prolonged Flat EEG in Hepatic Coma. Lancet 1980; 2: 1379.

Cerebral angiografi

Bilcheler E, Käufer C, Penin H. Transfemorale zerebrale Katheterangiographie beim Hirntod. In: Krösl W, Scherzer E, eds. Die Bestimmung des Todeszeitpunktes. Wien: Wilhelm Maudrich Verlag, 1973: 155—61. Greitz T, Gordon E, Kolmodin G, Widén L. Aortacranial and Carotid Angiography in Determination of Brain Death. Neuroradiology 1973; 5: 13—19. Heiskanen O. Cerebral Circulatory Arrest Caused by Acute Increase of Intracranial Pressure: A Clinical and Roentgenological Study of 25 Cases. Acta Scand. Neurol. 1964; 40: Suppl. 17: 1—57. Ingvar DH, Lassen NA, Siesjö NA. Skinhoj SK. Cerebral Blood Flow and Cerebro- Spinal Fluid. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1968; 22: Suppl. 102. Kricheff II, Pinto RS, George AE, Braunstein P, Korein J. Angiographic Findings in Brain Death. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 168—83. Löfstedt S, von Reis G. Intrakraniella Iesioner med bilateralt upphävd kontrastpas- sage i carotis interna. Opusc. Med. 1956; 8: 199—202. Löfstedt S, von Reis G. Intrakraniella lesioner med bilateralt upphävd kontrastpas- sage i carotis interna. Opusc. Med. 1959; 4: 345—60. Riishede J, Ethelberg S. Angiographic Changes in Sudden and Severe Herniation of Brain Stem through Tentorial Incisure: Report of Five Cases. Arch. Neurol. Psychiat- ry 1953; 70: 399—409. Scherzer E, Pendl G. Die terminale perkutane Angiographic des Zerebrums. In: Krösl W, Scherzer E, eds. Die Bestimmung des Todeszeitpunktes. Wien: Wilhelm Maudrich

• Sida 80
•  Original

Verlag, 1973: 137—54. Tönnis W, Frowein RA. Wie lange ist Wiederbelebung bei schweren Hirnverlet- zungen möglich? Monatsschrift fiir Unfallheilkunde 1963; 66: 169—90.

Kompletterande undersökningsmetoder

a) Allmänt Walker AE. Ancillary Studies in the Diagnosis of Brain Death. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 228—40.

b) Registrering av intrakraniella trycket Jörgensen PB. Clinical Deterioration prior to Brain Death Related to Progressive Intracranial Hypertension. Acta Neurochir. 1973; 28: 29—40.

c) Registrering av retningssvar i hjärnan Anziska BJ, Cracco RQ. Short Latency Somatosensory Evoked Potentials in Brain Dead Patients. Arch. Neuro]. 1980; 37: 222—5. Arfel G. Wert der Untersuchung evozierter Potentiale bei der Diagnostik des Hirn- todes. In: Krösl W, Scherzer E, eds. Die Bestimmung des Todeszeitpunktes. Wien: Wilhelm Maudrich Verlag, 1973: 123—36.

Ganes T, Nakstad P. Subcomponents of the Cervical Evoked Response in Patients with Intracerebral Circulatory Arrest. Journal of Neurology 1984; 47: 292—7.

d) Isotopmetoder

Braunstein P, Kricheff I, Korein J, Corey K. Cerebral Death: A Rapid and Reliable Diagnostic Adjunct Using Radioisotopes. Journal of Nuclear Medicine 1973; 14: 122-4. Braunstein P, Korein J , Kricheff [, Corey K, Chase N. A Simple Bedside Evaluation for Cerebral Blood Flow in the Study of Cerebral Death: A Prospective Study on 34 Deeply Comatose Patients. The American Journal of Roentgenology, Radium Ther- apy and Nuclear Medicine 1973; 118: 757—67. Goodman JM, Mishkin FS, Dyke—n M. Determination of Brain Death by Isotope Angiography. JAMA 1969; 209: 1869—72. Korein J , Braunstein P, George A, Wichter M, Kricheff I, Liebermann A, Pearson I. Brain Death: I. Angiographic Correlation with the Radioisotopic Bolus Technique for Evaluation of Critical Deficit of Cerebral Blood Flow. Annals of Neurology 1977; 2: 195—205. Nordlander S, Wiklund PE, Åsard PE. Cerebral Angioscintiography in Brain Death and in Coma Due to Drug Intoxication. Journal of Nuclear Medicine 1973; 14: 856—7. Pearson J, Korein J, Harris JH, Wichter M, Braunstein P. Brain Death: II. Neuro- pathological Correlation with the Radioisotopic Bolus Technique for Evaluation of Critical Deficit of Cerebral Blood Flow. Annals of Neurology 1977; 2: 206— 10.

e) Mätning av hjärnans ämnesomsättning Fein JM. Brain Energetics and Cerebral Death. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 97—104.

f) Ekoencefalografi

Lepetit JM, Pefferhorn JP, Dany A. Echographie pulsatile et perte irreversible des fonctions cérébrales. Ann. Anesth. Franc. 1974; 15: 101—8. Miiller HR. Ultraschalldiagnostik und Himtodsyndrom. In: Krösl W, Scherzer E, eds. Die Bestimmung des Todeszeitpunktes. Wien: Wilhelm Maudrich Verlag, 1973: 171 —6. Uematsu S, Walker AE. Pulsatile Cerebral Midline Echo and Brain Death. Johns Hopkins Medical Journal 1974; 134: 383—90.

• Sida 81
•  Original

g) Termografi Capistrant TD, Gumnit J. Thermography and Extracranial Cerebrovascular Disease. Arch. Neurol. 1970; 22: 499—503.

h) Datortomografi

Rappaport ZH, Brinker RA, Rovit RL. Evaluation of Brain Death by Contrast- Enhanced Computerised Cranial Tomography. Neurosurgery 1978; 2: 230—2. vanDongen KJ, Braakman R, Gelpke GJ. The Prognostic Value of Computerized Tomography in Comatose Head-Injured Patients. Journal of Neurosurgery 1983; 59: 951—7.

Differentialdiagnostik

Allen N. Prognostic Indicators in Coma. Heart & Lung 1979; 8: 1075—83. Cranford RE, Smith HL. Some Critical Distinctions Between Brain Death and the Persistent Vegetative State. Ethics in Science & Medicine 1979; 6: 199—209. Goulon M. Le coma dépassé et les comas avec sidération végétative transitoire. Marseille Chirurg 1966; 18: 18—28. Ingvar DH. Cerebral Bloodflow and EEG in Coma, Apallic Syndromes and Akinetic Mutism. Presented at IX Symposium Neuroradiologicum. Göteborg, 1969. Ingvar DH. EEG and Cerebral Circulation in the Apallic Syndrome and Akinetic Mutism. Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 1971; 30: 272—3. Ingvar DH, Brun A, Johansson L, Samuelsson SM. Survival after Severe Cerebral Anoxia with Destruction of the Cerebral Cortex: The Apallic Syndrome. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 184—214. Jennett B, Plum F. Persistent Vegetative State after Brain Damage: A Syndrome in Search of a Name. Lancet 1972; 1: 734—7. Levy DE, Knill-Jones RP, Plum F . The Vegetative State and Its Prognosis Following Nontraumatic Coma. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 293—304.

Levy DE, Bates D, Caronna JJ et al. Prognosis in Nontraumatic Coma. Ann. Intern. Med. 1981; 94: 293—301. McCusker EA, Rudick RA, Honch GW, Griggs RC. Recovery From the 'Locked-in* Syndrome. Arch. Neurol. 1982; 39: 145—7. Nilsson S, Laitinen L. Patienter med skador på hjärnstammen kan ge problem vid hjärndödsdiagnostik. Läkartidningen 1983; 80: 589—90. Posner JB. Coma and Other States of Consciousness: The Differential Diagnosis of Brain Death. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 215—27 .

Total hjärninfarkt hos barn

Ashwal S, Schneider S. Failure of Electroencephalography to Diagnose Brain Death in Comatose Children. Annals of Neurology 1979; 6: 512—7. Crone RK. Brain Death. Am. J. Dis. Child. 1983; 137: 545—6. Ergander U, Eriksson M, Zetterström R. Severe Neonatal Asphyxia: Incidence and Prediction in the Stockholm Area. Acta Paediatr. Scand. 1983; 72: 321—5. Holzman BH, Curless RG, Sfakianakis GN, Ajmone-Marsan C, Montes JE. Radio- nuclide Cerebral Perfusion Scintigraphy in Determination of Brain Death in Children. Neurology 1983; 33: 1027—31. Möller D. Zur Frage des sogenannten Hirntodes bei Neugeborenen und im friihen Kindesalter. In: Krösl W, Scherzer E, eds. Die Bestimmung des Todeszeitpunktes. Wien: Wilhelm Maudrich Verlag, 1973: 41—4. Rowland TW, Donnelly JH, Jackson AH, J amroz SB. Brain Death in the Pediatric Intensive Care Unit. Am. J. Dis. Child. 1983; 137: 547—50.

• Sida 82
•  Original

Patologiska förändringar vid total hjärninfarkt

Mohandas A, Chou SN. Brain Death: A Clinical and Pathological Study. J. Neuro— surg. 1971; 35: 211—8. Pearson J, Korein J, Braunstein P. Morphology of Defectively Perfused Brains in Patients with Persistant Extracranial Circulation. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 265—71. Schneider H, Matakas F. Zur Morphologie des Hirntodes. In: Krösl W, Scherzer E, eds. Die Bestimmung des Todeszeitpunktes. Wien: Wilhelm Maudrich Verlag, 1973: 213—21. Walker AE. Pathology of Brain Death. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 272-9.

Vissa ej tidigare refererade undersökningar om tillförlitligheten hos direkt hjärnrelatera- de dödskriterier

Ayim EN, Clark GPM. Brain Death: Experience in an Intensive Care Unit. East African Medical Journal 1979; 56: 571—6. Gaches J, Caliscan A, Findji F et al. Contribution ä l'étude du coma dépassé et de la mort ce'rébrale (étude de 71 cas). Sem. Höp. Paris 1970; 46: 1487—97. Jennett B, Gleave J, Wilson P. Brain Death in Three Neurosurgical Units. Br. Med. J. 1981; 282: 533—9. Jörgensen EO. Brain Death: Retrospective Survcys. Lancet 1981; 1:378—9. Levy DE, Bates D, Caronna JJ et al. Prognosis in Nontraumatic Coma. Ann. Intern. Med. 1981; 94: 293—301. Lindgren S, Petersén I, Zwetnow N. Prediction of Death in Serious Brain Damage. Acta Chir. Scand. 1968; 134: 406—16. Ouaknine G. Bedside Procedures in the Diagnosis of Brain Death. Resuscitation 1975; 4:159—77.

Total hjärninfarkt och graviditet

Dillon WP, Lee RV, Tronolone J , Buckwald S, Foote RJ . Life Support and Maternal Brain Death During Pregnancy. JAMA 1982; 248: 1089—91. Edsman G. Födde barn efter hjärndöd — fall som reser etiska frågor. Läkartidningen 1984: 81: 1588. Heikkinen JE, Rinne RI, Alahuhta SM et al. Ten Weeks” Life Support with Successful Foetal Outcome after Fatal Maternal Brain Damage. Br. Med. J. (in press). Siegler M, Wikler D. Drain Death and Live Birth. JAMA 1982; 248: 1101—2. Veatch RM. Maternal Brain Death: An Ethicist's Thoughts. JAMA 1982; 248: 1102—3.

Transplantationskirurgi m. m.

Amerikansk consensus-konferens: Levertransplantation lovande behandlingsalterna- tiv: Samordnande studier och utvärderingar behövs. Läkartidningen 1984; 81: 767—8. Bergdahl G, Bergdahl L. Hur får man hjärtan för transplantation — erfarenheter från 313 hjärtbyten i Stanford. Läkartidningen 1984; 81: 2676—7. Bergdahl L. Erfarenheten av hjärt-lungtransplantation vid Stanford. Läkartidningen 1984; 81: 3026—7. Björk VO. Hjärttransplantation eller mekaniskt hjärta? Läkartidningen 1983; 80: 17—8. Björk VO. Hjärttransplantation eller mekaniskt hjärta? Läkartidningen 1984; 81: 527—8. Calltorp J. John P. Bunker; Stanford University: Studera livskvaliteten efter hjärt-

• Sida 83
•  Original

transplantation — Låt allmänheten medverka i teknologiprioriteringen. Läkartidning- en 1984; 81: 2679—82. Clark M, Witherspoon D, Gosnell M et al. The New Era of Transplants. Newsweek 1983; nr 35: 34—40. Cullhed I, Nilsson G. Framgångsrik hjärttransplantation på patient med kongestiv kardiomyopati. Läkartidningen 1982; 79: 3315—19. Enger E. Transplantasjoner: Mcdisinske, etiske og juridiske problemer. Oslo: Univer- sitetsforlaget, 1971. Franksson C. Transplantationskirurgi i dag och i framtiden. Läkartidningen 1982; 79: 3774—6. Fröysaker T, Lindberg H, Geiran O m.fl. Förste hjertetransplantasjon i Norge. Nordisk Medicin 1984; 99: 244—7. Gaylin W. Harvesting the Dead. Harpers Magazine 1974; 249: 23—30. Groth C G, red. Transplantationskirurgi i dag. Svenska Läkaresällskapets Handlingar Hygiea 1982; 91 (häfte 4). Jonas H. Philosophical Reflections on Experimenting with Human Subjects. Daedalus 1969; 98: 219—47. Lennholm B. Socialstyrelsechefer på nordisk konferens: Hjärttransplantationer bör utföras vid en eller två kliniker i Sverige. Läkartidningen 1984; 81: 760. Rutstein DD. The Ethical Design of Human Experiments. Da:dalus 1969; 98: 523—41. Röhl L. Hjärndöd och njurtransplantation. Läkartidningen 1969; 66: 2586—8. Samuelsson R G. Rapport från Stanford: Förbättrade resultat vid hjärttransplantation efter reducerad immunosuppression. Läkartidningen 1980; 77: 2340—4. Samuelsson RG. Social och funktionell rehabilitering efter hjärttransplantation. Lä- kartidningen 1982; 79: 409—11. William-Olsson G, Ax:son Löf B, Berglin E m. fl. Den första hjärttransplantationen i Sverige — bakgrund, förlopp, framtidsperspektiv. Läkartidningen 1984; 81: 2823—5. Östman J, Gunnarsson R, Collste H, Lundgren G, Groth CG. Pankreastransplanta- tion — klinisk behandlingsmetod vid diabetes? Läkartidningen 1982; 79: 4141—2.

Dödskriterier utomlands Norden

a) Danmark Beteenkning (nr 454/1967) vedrörende lovgivning om transplantation. Bettenkning (nr 537/1969) vedrörende revision af ligsynsloven. Malmros R. Om udvazlgelsen af donorer til organtransplantation. Ugeskrift for Lzeger 1970; 132: 400—2. Möller G. Lzegerne må oplyse mere för hjernedöd lovfazstes. Nordisk Medicin 1973; 88: 153—4. Riishede J. Dödskriteriet. Ugeskrift for Leeger 1972; 134: 1075—6.

b) Finland Kaste M, Hillbom M, Palo J . Diagnosis and Management of Brain Death. Br. Med. J . 1979; 1: 525—7. Medicinalstyrelsen. Cirkulär No 1508/1971 angående avskiljande av vävnader på avliden person. Osignerad. Vad har begreppet hjärndöd inneburit i Finland? Läkare redovisar erfa- renheterna. Nordisk Medicin 1973; 88: 90—2. Troupp H. Begreppet hjärndöd i Finland. Nordisk Medicin 1973; 88: 65—6.

c) Norge Ot. prp. nr 52 (1971—72) Om lov om transplantasjon, sykehusobduksjon og avgivelse av lik, m. m.

• Sida 84
•  Original

Enger E. Legislation of Transplantation and Death Criteria in Norway: Redogörelse den 22 februari 1983 för Nordiska Expertkommittén för transplantationsfrågor (opubl.). Forskrifter om dödsdefinisjonen i relasjon till lov nr 6 av 9. februari 1973 Om trans- plantasjon, sykehusobduksjon og avgivelse av lik m.m., kap. I Transplantasjon.

Utomnordiska länder

a) Översikter

Black PMcL. Criteria of Brain Death: Review and Comparison. Postgraduate Medici- ne 1975; 57: 69—74. International Digest of Health Legislation: Health Laws and Regulations.

b) Amerikas Förenta Stater A Definition of Irreversible Coma: Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA 1968; 205: 337—40. An Appraisal of the Criteria of Cerebral Death: A Summary Statement: A Collabora- tive Study. JAMA 1977; 237: 982—6. Cranford RE. Minnesota Medical Association Criteria: Brain Death: Concept and Criteria: Parts I and II. Minnesota Medicine 1978; 61: 561—3, 600—3. Cranford RE, Beresford R, Caronna J , Conomy JP, Hardy PM. Uniform Brain Death Act. Neurology 1979; 29: 417—8. Masland RL. Report of the Committee on Irreversible Coma and Brain Death: Revised Statement Regarding Methods for Determining that the Brain Is Dead. Transactions of the American Ncurological Association 1978; 103: 320—1. Plum F, The New York Hospital — Cornell Medical Center (brev till utredningen). President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Defining Death: A Report on the Medical, Legal and Ethical Issues in the Determination of Death. Washington D.C.: U.S. Government Printing Office, 1981. (Jfr JAMA 1981; 246: 2183—6) Richter HR. Report of the Chairman of the Committee on Cessation of Cerebral Functions. Electroenceph. Clin.Neurophysiol. 1970; 28: 527—60.

c) Australien

Law Reform Commission of Australia. Human Tissue Transplants: Report No. 7. Canberra: Australian Government Publishing Service, 1977. National Health and Medical Research Council. A Code of Practice for Transplanta- tions of Cadaveric Organs, 1982.

d) Canada

Law Reform Commission of Canada. Working Paper 23: Criteria for the Determina- tion of Death. Ottawa: Minister of Supply and Services Canada, 1979. Law Reform Commission of Canada. Report 15: Criteria for the Determination of Death. Ottawa: Minister of Supply and Services Canada, 1981. Manitoba Law Reform Commission. Report on a Statutory Definition of Death. Winnipeg, 1974.

e) Förbundsrepubliken Tyskland

Kommission fiir Reanimation und Organtransplantation der Deutschen Gesellschaft fiir Chirurgie. Todeszeichen und Todeszeitbestimmung. Der Chirurg 1968; 39: 196—7. Entwurf eines Gesetzes iiber Eingriffe an Verstorbenen zu Transplantationszwecken (Transplantationsgesetz). Gesetzentwurf der Bundesregierung. Drucksache 8/2681. 16.03.79.

• Sida 85
•  Original

Heiss W-D, Max-Planck-Institut fiir Neurologische Forschung, Köln (brev till utred- ningen). Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer zur Frage der Kriterien des Hirntodes. Deutsches Ärzteblatt 1982; 79: 45—55.

f) Schweiz Baumgartner G, Universitätsspital, Zurich (brev till utredningen). Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften. Richtlinien fiir die De- finition und die Diagnose des Todes. Schweizerische Ärztezeitung 1983; 64: 810—1.

g) Storbritannien Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom. Diagnosis of Brain Death. Br. Med. J. 1976; 2: 1187—8, Lancet 1976; 2: 1069—70. Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom. Diagnosis of Death. Br. Med. J. 1979; 1: 332, Lancet 1979; 1: 261—2. Lindsay S, University of London (brev till utredningen). Working Party on Behalf of the Health Departments of Great Britain and Northern Ireland. Cadaveric Organs for Transplantation: A Code of Practice Including the Diagnosis of Brain Death. London: Her Majesty's Stationary Office, 1982.

h) Andra utomnordiska länder Abomelha MS, Riyadh Armed Forces Hospital, Saudiarabien (brev till utredningen). Cigånek L, Kadlic T, Postgraduate Medical School, Bratislava, Tjeckoslovakien (brev till utredningen). Fieschi C, Universitå Degli Studi Di Roma, Italien (brev till utredningen). Feldman S, Hadassah University Hospital, Israel (brev till utredningen).

Juridik Allmänt

Biörck G. Liv och död — medicinskt, juridiskt och etiskt. Svensk Juristtidning 1965; 50: 545—68. Capron AM. The Purpose of Death: A Reply to Professor Dworkin. Indiana Law Review 1973; 48: 623—48. (Jfr Dworkin RB. Death in Context.) Capron AM. 'The Development of Law on Human Death. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 45—61. Curran WJ , Hyg SM. Public Health and the Law: The Legal Meaning of Death. American Journal of Public Health 1968; 58: 1965—6. Dworkin RB. Death in Context. Indiana Law Journal 1973; 48: 623—48. Geilen G. Rechtsfragen der Todeszeitbestimmung. In: Krösl W, Scherzer E, eds. Die Bestimmung des Todeszeitpunktes. Wien: Wilhelm Maudrich Verlag, 1973: 285—93. Ingvar DH, Widén L. Hjärndöd och paragrafer. Läkartidningen 1968; 65: 332—4. Johansson B. Levande eller död? Om en förändring av dödsbegreppet. I: Grauers F, Sandström T, Westerhäll-Gisselsson L, red. Uppsatser. Juridiska Föreningen i Lund nr 9. Lund: Studentlitteratur, 1973: 163—92. Kohlhaas M. Rechtsfragen zur Transplantation von Körperorgan. Neue Juristische Wochenschrift 1967; 20: 1489—536. Lundevall J. Definisjon av dödstidpunktet. Nordisk Kriminalteknisk Tidskrift 1968; nr 7/8: 104—6. Löfmarck M. Rätt att dö, plikt att hålla vid liv. Svensk Juristtidning 1979; 64: 720—5. Sadler AM, Sadler BL, Stason EB, Stickel DL. Transplantation — A Case for Con- sent. N. Engl. J. Med. 1969; 280: 862—7.

• Sida 86
•  Original

Sadler AM, Sadler BL, Stason EB. Transplantation and the Law: Progress Towards Uniformity. N. Engl. J. Med. 1970; 717—23. Schönig R. Zur Feststellung des Todeszeitpunktes. Neue Juristische Wochenschrift 1968; 21: 189—90. Thornstedt H. ”Rätten att dö” och svensk rätt. Nordisk Medicin 1974; 89: 200.

Stramätt

Jareborg N. Brotten: Första häftet: Grundbegrepp: Brotten mot person. 2 uppl. Stockholm: P.A. Norstedt & Söners Förlag, 1984. Thornstedt H. Livets början och slut ur straffrättslig synpunkt. Svensk Juristtidning 1969; 54: 228—41. Thornstedt H. The Beginning and the End of Life from the Perspective of Swedish Criminal Law. In: Schmidt F, ed. Scandinavian Studies in Law 1970. Volume 14. Stockholm: Almqvist & Wiksell, 1970: 227—49.

Internationell privat- och processrätt

Bogdan M. Svensk internationell privat- och processrätt. Lund: LiberLäromedel, 1980.

Eek H. Lagkonflikter i tvistemål: II. Regelsystemet i svensk internationell privaträtt. Stockholm: P.A. Norstedt & Söners Förlag, 1978.

Lagstiftning och officiell reglering [ olika länder

Curran WJ , Hyg SM. Legal and Medical Death — Kansas Takes the First Step. N. Engl. J. Med. 1971; 284: 260—1. Curran WJ , Hyg SM. Settling the Medicolegal Issues Concerning Brain-Death Sta- tutes: Matters of Legal Ethics and Judicial Precedent. N. Engl. ] . Med. 1978; 299: 31—2. Curran WJ , Hyg SM. The Brain-Death Concept: Judicial Acceptance in Mas- sachusetts. N. Eng. J. Med. 1978; 298: 1008—9. Kennedy I. The Kansas Statute on Death — An Appraisal. N. Engl. J . Med. 1971; 285: 946—50. Knight B. A Comparative Survey of the Medica-Legal Aspects of Death in Europe. Medicine and Law 1983; 2: 137—56. Lögdberg Å. "3rd World Congress on Medical Law". Svensk Juristtidning 1974; 59: 242—4.

Mills DH. The Kansas Death Statute: Bold and Innovative. N. Engl. ] . Med. 1971; 285: 968—9. Mills DH. More on Brain Death. JAMA 1975; 234: 838. Selby R, Selby MT. Status of the Legal Definition of Death. Neurosurgery 1979; 5: 535—40. Stuart FP, Veith FJ, Cranford RE. Brain Death Laws and Patterns of Consent to Remove Organs for Transplantation from Cadavers in the United States and 28 Other Countries. Transplantation 1981; 31: 238—44. Taylor LF. A Statutory Definition of Death in Kansas. JAMA 1971; 215: 296.

Utländsk rättspraxis

Bergen RP. Death, Definition and Diagnosis. JAMA 1969; 208: 1759—60. Eisner JM, Randell LL, Tilson J O. Judical Decisions Concerning Brain Death. Con- necticut Medicine 1982; 46: 193—4.

• Sida 87
•  Original

Synpunkter på behovet av lagstiftning om dödsbegreppet och dödskriterierna

Bass M. Definition of Brain Death. JAMA 1979; 242: 1850. Bernat JL, Culver CM, Gert B. Defining Death in Theory and Practice. Hastings Center Report 1982; 12: 5—9. Biörck G. Vilka regler skulle krävas för ett legaliserande av ”hjärndöden”? Läkartid- ningen 1968; 65: 129. Capron AM. Legal Aspects of Pronouncing Death. In: Reich WT, ed. Encyclopedia of Bioethics. Volume 1. New York: The Free Press, A Division of Macmillan Publishing Co., Inc., 1978: 296—301. Capron AM, Kass LR. A Statutory Definition of the Standards for Determining Human Death: An Appraisal and a Proposal. University of Pennsylvania Law Review 1972; 121: 87—118. Capron AM. Legal Definition of Death. Annals of the New York Academy of Sciences 1978; 315: 349—59. Hailey MM, Harvey WS. Medical vs. Legal Definition of Death. JAMA 1971; 204: 103—5. Hirsch HL. Death as a Legal Entity. Journal of Forensic Sciences 1975: 159—68. Kennedy I. Alive or Dead? The Lawyer's View. In: Keeton GW, Schwarzenberg G, eds. Current Legal Problems 1969. Volume 22. London: Stevens & Sons, 1969: 122—8. Kennedy I. The Definition of Death. Journal of Medical Ethis 1977; 3: 5—6. McCaman B, Hirsch HL. Brain Death: Legal Issues. Heart & Lung 1979; 8: 1098—102. Mills DH. Statutory Brain Death? JAMA 1974; 229: 1225—6. Veith FJ , Fein JM, Tendler MD, Veatch RM, Kleiman MA, Kalkines G. Brain Death: II. A Status Report of Legal Considerations. JAMA 1977; 238: 1744—8.

Den allmänna debatten i Sverige om dödsbegreppet — ett litet urval Dagspress m. m.

Alsén 0. Den enes död den andres liv. Dagens Nyheter 1983-08—16. Anér K. Ge klara medicinska regler, lagstifta ej om dödsbegrepp. Nordisk Medicin 1973; 88: 114—5. Antti G. Måste vi godta hjärndöden? Östgöta Correspondenten 1984-08-08. Backlund E-O. Individen måste få bestämma över sin kropp. Dagen 1973-05-22. Barlöv K. Hjärtdöd eller hjärndöd — en fråga under utredning: Onödigt med nytt dödsbegrepp. Svenska Kyrkans Tidning 1984-02-10. Barlöv K. Rör inte dödsbegreppet. Dagens Nyheter 1984-07-05. Bergentz S-E. Uttryck för fariseism att inte erkänna hjärndöd. Nordisk Medicin 1973; 88: 115—6. Bergentz S-E. En ny diagnostik av döden. Svenska Dagbladet 1980-12-09. Berjlund E. Hjärndöd — ett logiskt begrepp. Dagen 1973-05-22. Eliasson I. En tidsfråga innan hjärndöd legaliseras. Aftonbladet 1984-07-12. Frykholm R. Dödsförlopp och dödskriterier. Svenska Dagbladet 1968-08—02. Frykholm R. Hjärndöden. Svenska Dagbladet 1969-03-06. Frykholm R. Hjärtdöd och juridik. Svenska Dagbladet 1969-03-19. Groth CG. Inga vägande skäl mot hjärninfarkt som dödskriterium. Nordisk Medicin 1973; 88: 116—7. Hadding CF. Dags att ta ställning. Svenska Dagbladet 1980-11-11.

Hahn R. Acceptera hjärndöden! Dagens Nyheter 1984-08-18. Jörgensen H. Hjärtdöd eller hjärndöd? Barometern 1974-03-07. Leksell L. ”Hjärndöd". Dagens Nyheter 1969-06—17. Leksell L. Hjärndöd är inte död. Dagens Nyheter 1982-08-14.

Leksell L. ”Död med levande kropp”. Dagens Nyheter 1984-10-14.

• Sida 88
•  Original

Lindblom U. Inlägg i hjämdödsdebatten: Klara svar finns. Svenska Dagbladet 1982-07—28. Lönnebo M. Säg ja till hjärndöd. Östgöta Correspondenten 1984-07-31. Lönnebo M. Vördnad för livet. Östgöta Correspondenten 1984-08-17. Osignerad. Livets slut. Expressen 1983-08-16. Osignerad. En hjärtefråga. Dagens Nyheter 1984-06-24. Persson I. Döden och rätten till kroppen. Sydsvenska Dagbladet Snällposten 1983-09-18. Söderlind U. Hjärn- eller hjärtdöd? Sydsvenska Dagbladet Snällposten 1984—02-05. Thornstedt H. Juridik och hjärndöd. Svenska Dagbladet 1969-03-12. Thunberg A-M. Medicinsk etik. Social Debatt 1984; 22: 185—202. Tiger K. Läkare får stöd av teologer: Inför nytt dödsbegrepp i Sverige! Dagen 1984-02— 14. Werner M. Därför hjärndöd. Sydsvenska Dagbladet Snällposten 1984-07-11. Widén L. ”En hjärndöd är som halshuggen”. Dagens nyheter 1984-11-13.

Läkartidningen

Bergentz S-E, Gelin L-E, Groth CG, Lundgren G, Thorén L. Dödskriterier och transplantationskirurgin. Läkartidningen 1972; 69: 586. Bergentz S-E. Det finns bara en sorts död — och den kan vi inte lagstifta om efter sjukvårdens behov. Läkartidningen 1981; 78: 2822. Bergentz S-E. Döden och transplantationskirurgin — ”hjärndöd” inskränkning av dödsbegreppet. Läkartidningen 1984; 81: 898. Biörck G. Om livets gräns — och gränserna för läkarens befogenhet. Svenska Läkartid- ningen 1963; 60: 1154. Biörck G. Liv och död — medicinskt och etiskt. Läkartidningen 1965; 62: 901. Biörck G. Stoftet här, själen hos Gud. . . Läkartidningen 1984; 81: 3198. Blomqvist C. Socialstyrelsen och döden — en försummad chans. Läkartidningen 1973; 70: 2566—7. Frykholm R. Hjärtdöd — hjärndöd: Socialstyrelsens förslag skapar förvirring: Det finns ”ett andra altemativ”. Läkartidningen 1969; 66: 1651—4. Frykholm R. Hjärndödsdebatten i Sverige: Återblick, analys och nomenklaturförslag. Läkartidningen 1980; 77: 904—8. Giertz G. Transplantation och dödsbegrepp. Läkartidningen 1982; 79: 1550—2. Gordh T. En anestesiologs synpunkter på hjämdödsbegreppet. Läkartidningen 1984; 81: 525—6. Groth CG. Sverige bör acceptera hjärndöd och starta program för hjärt- och lever- transplantationer. Läkartidningen 1981; 78: 2510. Ingvar DH, Widén L. Hjärnans död — människans död. Läkartidningen 1967; 64: 4899—903. Karlsson Y. Studio G i TV: Ett renlighetskrav att hjärndöd införs: Ökad trygghet för anhöriga och personal. Läkartidningen 1983; 80: 3378. Landgren F, Wallentin L. Hjärndöd och hjärttransplantation. Läkartidningen 1984; 81: 2236—7. Leksell L. Döden, etiken och socialstyrelsen. Läkartidningen 1973; 70: 3039—40. Murman L. Hjärndöd och transplantation i etik och praktik. Läkartidningen 1973; 70: 2147. Osignerad. Behöver vi ett nytt dödsbegrepp? Läkartidningen 1966; 63: 2014—5. Osignerad. Dödshjälp åt hjärndöda? Läkartidningen 1973; 70: 2481. Osignerad. Dödsbegreppet. Läkartidningen 1981; 78: 2191. Osignerad. Ändrat dödsbegrepp? Läkartidningen 1983; 80: 3241. Sulg I. Hjärndödstestamente — ett alternativ? Läkartidningen 1972; 69: 5734. Tydén G. Marginella praktiska konsekvenser av att införa ett hjärnrelaterat dödsbe-

• Sida 89
•  Original

grepp. Läkartidningen 1984; 81: 4150. Widén L, Ingvar DH. Kommentarer till hjärndödsdebatten 1983—1984. Läkartidning- en 1984; 81: 2245—8.

• Sida 90
•  Original

• Sida 91
•  Original

Kronologisk förteckning

sudda newp—

16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31 . 32. 33.

35. 36. 37.

39. 40.

41.

42.

43.

45. 46.

47.

49.

50. .; PPPNPP'PPNT' Sociala aspekter på regional planering. l. Värdepappersmarknaden. Fi. Domstolar och eko-brott. Ju. Långtidsutredningen. LU 84. Huvudrappon. Fi. Sektorstudier. LU 84. Bilagedel 1. Fi. Särskilda studier. LU 84. Bilagedel 2. Fi. Långtidsutredningen. LU 84. Bilagedel 3. Fi. Näringstillstånd. Ju. Förslag till lag om Kooperativa föreningar. |. Kompletterande motståndsformer. Fö. . Rösträtt och medborgarskap. Ju.

Rösträtt och medborgarskap. Bilaga. Ju. Samordnad narkotikapolitik. S. RF 10:5. Ju. Ekonomisk brottslighet i Sverige. Bakgrund, övervägande, åtgärder, Ju. Förvärv i god tro. Ju. Sveriges internationella transporter. K. Arbetsmarknadsstriden |. A. Arbetsmarknadsstriden ll. A. Datorer och arbetslivets förändring. A. Förenklad självdeklaration. Fi. Panträtt. Ju. Folkbibliotek i Sverige. U. En bättre information om kemiska produkter. Jo. Ny konsumentköplag. Ju. Ny Banklagstiftning. Del 1. Bankrörelselag. Fi. Ny Banklagstiftning. Del 2. Bankaktiebolagslag. Fi. Ny Banklagstiftning. Del 3. Sparbankslag. Fi. Ny Banklagstiftning. Del 4. Föreningsbankslag. Fi. LÄS MERA! u. Arbetsmarknadspolitik under omprövning. A. Nya alternativ till frihetsstraff. Ju. Handla med tjänster. UD. Bostadskommitténs delbetänkande. Sammanfattning. Bo. Bostadskommittåns delbetänkande. Del 1. Bo. Bostadskommitténs delbetänkande. Del 2. Bo. Rullande fastighetstaxering m rn Del 1. Fi. Rullande fastighetstaxering m m Del 2. Fi. Hälso— och sjukvård inför 90»talet. (HS 90) Huvudrapport. S. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Underlags- studie. S. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Huvudbilaga 1—3 Huvudbilaga 1: Fakta om ohälsans sociala och yrkesmäs- siga fördelning i Sverige, Huvudbilaga 2: Arbetsmiljö, yrke, utnyttjande av sluten vård. Huvudbilaga 3: Den jämlika sjuk- vården? 5. Att förebygga skador — ett hälsopolitiskt handlingsprogram. Underlagsstudie. S. Att förebygga hjärt- och kärlsjukdom — ett hälsopolitiskt hand— lingsprogram. Underlagsstudie. S. Hälsopolitik i samhällsplaneringen — Boendemiljö — Arbets- miljö — Arbetslöshet —- Kost. Underlagsstudie. S. Invandrarna i hälso- och sjukvården. Underlagsstudie. S. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Under- Iagsstudie. S. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Huvud- bilaga. Hälsoupplvsning. S. Länssjukvården — möjligheter till förändring. Underlage- studie. S.

Hälsa — vård - Samhällsekonomi — Sysselsättning. Expert- rapport. S.

Personal för framtidens hälso; och sjukvård. Underlags— studie. S.

51. 52. 53. . Tvångsmedel — Anonymitet — Integritet. Ju. 55.

57. 59.

61. 62. 63.

65. 67.

69. 70. 71. 72.

73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80.

Datateknik och industriell förnyelse. |. Svensk sydafrikapolitik. Ud. Föreningarnas radio. U.

I rätt riktning. A. Folkrätten i krig. Fö. Kommunerna i totalförsvaret. Fö. Invandrar- och minoritetspolltiken. A. Näringsförbud. Ju. Generell permutation av donationsbestämmelser. Fi. ! stället för kärnkraft. I. Med sikte på nedrustning. Ud. Homosexuella och samhället. S. Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten. S. Via satellit och kabel. U. Den allmänna rättshjälpen. Ju. Cancer—omaker—förebyggande m.m. S. Samordnad samhällsinformation. C. Säker elförsörjning. l. Staketmetoden. Fl. Värnplikten i framtiden. Fö. Fastighetsbildning 3. Plangenomförende genom inlösenför- rättning. Ju. Patientjournalen. S. Regional utveckling och mellanregional utjämning. |. Församlingarna om framtiden. C. Samordnad kärnavfallshantering. |. Kemikaliakontroll. Jo. Bo på egna villkor. Bo. Dödsbegreppet. S. Dödsbegreppet. Bilagor. S.

• Sida 92
•  Original

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet

Kommissionen mot ekonomisk brottslighet. 1. Domstolar och eko- brott. [3] 2. Närlngstillstånd. [8] 3. Ekonomisk brottslighet i Sverige. Bakgrund, övervägande, åtgärder. [15] 1983 års rösträttskommitté. 1. Rösträtt och medborgarskap. [11] 2. Rösträtt och medborgarskap. Bilaga. [12] RF 10:5. [14] Förvärv i god tro. [16] Panträtt. [22]

Ny konsumentköplag. [25] Nya alternativ till frihetsstraff. [32]

Tvångsmedel — Anonymitet — Integritet. [54]

Näringsförbud. [59] Den allmänna rättshjälpen. [66] Fastighetsbildning 3. Plangenomförande genom inlösenförrätt— ning. [72]

Utrikesdepartementet Handla med tjänster. [33] Svensk sydafrikapolitik. [52] Med sikte på nedrustning. [62]

Försvarsdepartementet Kompletterande motståndsformer. [10] Folkrätten i krig. [56]

Kommunerna i totalförsvaret. [57] Värnplikten i framtiden. [71]

Socialdepartementet

Samordnad narkotikapolitik. [13] Hälso- och sjukvård inför SO-talet. (HS 90)

1. Hälso— och sjukvård inför 90-talet. (HS 90) Huvudrapport. [39] 2. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Underlags- studie. [40] 3. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Huvudbilaga 1—3 Huvudbilaga 1: Fakta om ohälsans sociala och yrkesmässiga fördelning i Sverige, Huvudbilaga 2: Arbetsmiljö, yrke, utnyttjande av sluten vård. Huvudbilaga 3: Den jämlika sjuk- vården? [41] 4. Att förebygga skador — ett hälsopolitiskt handlings- program. Underlagsstudie. [42] 5. Att förebygga hjärt- och kärlsjuk- dom — ett hälsopolitiskt handlingsprogram. Underlagsstudie [43] 6. Hälsopolitik i samhällsplaneringen — Boendemiljö — Arbetsmiljö — Arbetslöshet — Kost. Underlagsstudie [44] 7. Invandrarna i hälso- och sjukvården. Underlagsstudie. [45] 8. Primärvårdens uppgifteri det förebyggande arbetet. Underlagsstudie. [46] 9. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Huvudbilaga: Hälsoupplys- ning. [47] 10. Länssjukvården — möjligheter till förändring. Under- lagsstudie. [48] 11. Hälsa - vård — Samhällsekonomi — Sysselsätt- ning — Expertrapport. [49] 12. Personal för framtidens hälso- och sjukvård. Underlagsstudie. [50] Homosexuella och samhället. [63] Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten. [64] Cancer—orsaker-förebyggande m m. [67] Patientjournalen. [73] Utredningen om dödsbegreppet. 1. Dödsbegreppet. [79] 2. Döds- begreppet. Bilagor. [80]

Kommunikationsdepartementet Sveriges internationella transporter. [17]

Finansdepartementet

Värdepappersmarknaden. [2] Långtidsutredningen. 1. Långtidsutredningen LU 84. Huvudrap- port. [4] 2. Sektorstudier. LU 84. Bilegedel 1. [5] 3. Särskilda studier. LU 84. Bilagedel 2. [6] 4. Långtidsutredningen. LU 84. Bilagedel 3. m Förenklad självdeklaration. [21] Benklagsutredningen. 1. Ny Banklagstiftning. Del 1. Bankrörelse- lag. [26] 2. Ny benklagstiftning. Del 2. Bankaktiebolagslagen. [27] 3. Ny banklagstiftning. Del 3. Sparbankslag. [28] 4. Ny banklagstift— ning. Del 4. Föreningsbankslag. [29] Fastighetstaxeringskommittån. 1. Rullande fastighetstaxering rn m Del 1. [37] 2. Rullande festighetstaxering mm Del 2. [38] Generell permutation av donationsbestämmelser. [60] Staketmetoden. [70]

Utbildningsdepartementet Folkbibliotek i Sverige. [23]

LÄS MERAI [301 Föreningarnas radio. [53]

Vie satellit och kabel. [65]

Jordbruksdepartementet En bättre information om kemiska produkter. [24] Kemikaliekontroll. [77]

Arbetsmarknadsdepartementet

Konfliktutredningen. 1. Arbetsmarknadsstriden I. [18] 2. Arbete— marknadsstriden II. [19] Datorer och arbetslivets förändring. [20] Arbetsmarknadspolitik under omprövning. [31] | rätt riktning. [55] lnvandrar— och minoritetspolitiken. [58]

Bostadsdepartementet Bostadskommittén. 1. Bostadskommitténs delbetänkande. Sam-

manfattning. [34] 2. Bostadskommitténs delbetänkande. Del 1. [35] 3. Bostadskommittens delbetänkande. Del 2. [36] Bo på egna villkor. [78]

Industridepartementet

Sociala aspekter på regional planering. [1] Förslag till lag om Kooperativa föreningar. [9] Datateknik och industriell förnyelse. [51] I stället för kärnkraft. [61] Säker elförsörjning. [69] Regional utveckling och mellanregionel utjämning. [74] Samordnad kärnavfallshantering. [76]

Civildepartementet Samordnad samhällsinformation. [68] Församlingarna om framtiden. [75]

Anm. Siffrorna inom klammer betecknar utredningarnas nummer i den kronologiska förteckningen.

• Sida 93
•  Original

• Sida 94
•  Original

KUNGL. 3131... 1984 -12- 2 0

s______,,

• Sida 95
•  Original

• Sida 96
•  Original

• Sida 97
•  Original

.-— . ill.. l ll.' -.'i. ii'.- _ l lll

.? *

• Sida 98
•  Original

” 'Liber ISBN 91-38-08533-)'X