SOU 1980:48

I livets slutskede

1 Sammanfattning

I sitt huvudbetänkande I livets slutskede (SOU 1979:59) har utredningen uttalat att införandet av hjärndödsbegreppet inte är ett oavvisligt villkor för att transplantationskirurgin skall kunna utvecklas på önskvärt sätt och att behovet av en författningsmässig reglering av dödskriterierna därmed förfaller. Utredningen uttalade också att bättre förutsättningar för transplan- tationsverksamheten än de nuvarande torde kunna nås på annat sätt än genom legalisering av hjärndödsbegreppet. På vilket sätt detta skulle kunna ske skulle presenterasi ett kommande betänkande. Det är denna uppgift som nu slutförts.

I de inledande kapitlen lämnas en redogörelse för direktiVen och för socialstyrelsens cirkulär rörande diagnos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna (MF 1973:29) och rörande förfarandet för att säkerställa tillgången på nekronjurar för transplantations- ändamål (MF 1973z2) samt för Europarådets resolution rörande organtrans- plantationer (1978-05-11). Socialstyrelsens uppföljning av effekten av de anvisningar som givits i de nämnda cirkulären redovisas.

Det problem som utredningen haft att lösa är om man genom ändring i transplantationslagen skulle kunna skapa förutsättningar för överföring av organ från personer med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktio- nerna även om cirkulationen alltjämt upprätthålls på konstlad väg. Kunde så ske skulle kvaliteten på de erhållna organen närma sig den som erhålles vid överföring från levande givare. Beredes inte en sådan möjlighet föreligger risk att en fortsatt utveckling av transplantationsverksamheten hindras eller fördröjes — bland annat är denna möjlighet en förutsättning för transplan- tation av hjärta och lever.

Den praktiska erfarenheten från de sju år som nu gått sedan socialstyrelsen utfärdade sina anvisningar visar entydigt att diagnosen totalt och oåterkal- leligt bortfall av hjärnfunktionerna kan ställas med full säkerhet. Detta tillstånd innebär att hjärnan är totalförstörd och att varje form av intellektuellt liv därmed är utslocknad. Att andra organ kan bringas att överleva under begränsad tid är helt beroende på konstlade åtgärder. Det är således medicinskt sett klart att en person med totalt oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna med avseende på den här diskuterade transplantations- verksamheten är att jämställa med en avliden.

Att utredningen trots detta inte velat biträda strävandena att binda fastställandet av tidpunkten för dödens inträde till ett författningsmässigt fixerat hjärndödsbegrepp beror till stor del på den argumentering som

• Sida 8
•  Original

framförts i socialutskottets betänkanden 1974:31 och 1975z8. Att ändra det dödsbegrepp, vilket av ålder knutits till hjärta och andning, bör enligt utskottets mening inte komma ifråga. De skäl som talar mot införandet av hjärndödsbegreppet har framför allt varit av juridisk och psykologisk natur. Man har bl. a. befarat att ett legalt fixerat dödsbegrepp skulle kunna få svåröverblickbara juridiska konsekvenser och man har uppenbarligen varit tveksam till om en ny innebörd av dödsbegreppet skulle bäras upp av en vidsträckt opinion.

Uppföljningen av styrelsens cirkulär 1973129 visar att en rätt betydande grupp läkare inte är beredd att avsluta respiratorbehandling vid förmodat bortfall av hjärnfunktionerna. Att fastställa diagnosen kan kräva tekniskt komplicerade undersökningar. Hänsyn till anhöriga och personal anförs ofta som skäl för att behandlingen fortsättes. Idet dagliga sjukvårdsarbetet skulle det leda till svåröverblickbara konsekvenser om läkarna skulle känna sig förpliktade till att som tidpunkt för dödens inträde ange den tidpunkt då ett totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna ägt rum.

Det är på grund av dessa förhållanden som utredningen föreslår att transplantationsfrågan löses genom ett tillägg till transplantationslagen och inte genom en författningsmässig reglering av dödsbegreppet.

& 1 i lagen föreslås få följande lydelse:

Denna lag äger tillämpning på sådana ingrepp som innebär att organ och annat biologiskt material tages från levande eller avliden person för behandling av sjukdom eller kroppsskada hos annan person. Med avliden jämställes i denna lag person med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna även om hjärtverksamheten alltjämt upprätthålles på konstlad väg.

Skulle man emellertid reservationslöst legalisera tagning av organ från person med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna skulle detta — åtminstone teoretiskt sett — göra det möjligt för kirurger att helt på eget initiativ vidga transplantationsverksamheten till att omfatta nya områden. Erfarenheten har visat att komplicerad och resurskrävande medicinsk verksamhet av den natur det här gäller måste koncentreras till vissa för uppgiften speciellt utrustade enheter. Så har en ändamålsenlig organisation stegvis vuxit fram vad beträffar vården av kroniskt njursjuka. En förutsättning för transplantation av opariga organ, t. ex. hjärta och lever, är således inte endast att lämpliga givare finns tillgängliga utan också att kunnig personal och adekvat utrustning står till förfogande. Inte minst under en initial försöks- och uppbyggnadsperiod är detta väsentligt.

I syfte att säkerställa en samordnad utveckling föreslår utredningen att transplantationslagens 75 kompletteras med ett tredje stycke av följande lydelse:

Från person med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna där hjärtverksamheten alltjämt upprätthålls på konstlad väg får ingrepp, som avses i denna lag, dock utföras endast i den omfattning och på det sätt socialstyrelsen, efter det att frågan underställts regeringens prövning, medger.

• Sida 9
•  Original

I slutet av betänkandet konstateras att de framlagda förslagen torde vara förenade med en betryggande rättssäkerhet.

Utredningen efterlyser ett mer ingående studium av de psykologiska sidorna av transplantationsverksamheten — t. ex. rörande patienternas, personalens och anhörigas reaktioner.

• Sida 10
•  Original

• Sida 11
•  Original

3 Döden och dödsbegreppet

Utredningen har i huvudbetänkandet i kapitlet Vi måste alla dö ingående analyserat döden som begrepp. Det finns minst tre betydelser av ordet döden, som ofta brukar sammanblandas, men som detär angeläget att hålla isär, nämligen döendet, händelsen död och tillståndet död.

Den första betydelsen av ordet död har alltså ett särskilt ord i vårt språk. Döendet är en process som kan vara ytterligt kort men alltid har en utsträckning i tiden. En kula i hjärtat, ett slaganfall eller en infarkt kan döda på kort tid, men oftast varar döendet dagar eller veckor, någon gång månader. Ofta sker bedömningen av döendet utifrån enbart medicinska ställningstagnaden. Även om det är uppenbart att sjukvården har ett överväldigande erfarenhetsmaterial kan denna bestämning av vem som är döende ifrågasättas. Enbart medicinska kriterier för att definiera döendet är ofullständiga och otillräckliga, därför att döendets process är så mycket mer än en sjukdom. Ett så centralt och emotionellt laddat fenomen som döendet kan inte behandlas enbart utifrån en medicinsk diagnos. Det psykologiska skeendet blir under döendets process alltmer betydelsefullt och mångskif- tande medan det kroppsliga förloppet blir alltmer ensartat. Det unika i döendet är att människan under denna process går mot döden. Hon kommer i och med händelsen död att upphöra att finnas till. Den reaktion som utlöses är sorg över att en människa har dött men också över att vi alla skall dö.

Döden är alltså ett komplext fenomen, som detär nära nog omöjligt att se objektivt på. Frågor med anknytning till döden är svårgripbara och för många människor ångestskapande. Målsättningen och ambitionsnivån vid vård av döende mäste formuleras utifrån människors önskningar och behov, farhågor och oro.

Dessa och liknande frågor berörs förhållandevis ingående i huvudbetän— kandet och skall här inte äter diskuteras. Det ligger emellertid i sakens natur att de psykologiska synpunkterna får en alldeles särskild tyngd när det gäller att överföra organ i samband med dödens inträde. Det kan gälla givaren om man diskuterar en eventuell organdonation med honom före hans bortgång, men det gäller oftast framför allt de anhöriga och berörda läkare. Ingreppet måste planeras och genomföras på ett finkänsligt och värdigt sätt med respekt för sörjandes känslor men också i en anda av tillfredsställelse över att även döden kan stå i livets tjänst. Det vore önskvärt att de psykologiska sidorna av transplantationsverksamheten blev föremål för mer ingående studium — t. ex. rörande patienternas, personalens och anhörigas reaktioner.

• Sida 14
•  Original

Medicinska synpunkter

Det finns ingen i lag fastslagen definition på en individs död men väl hävdvunna kriterier. Traditionellt hänförs dödens inträde till den tidpunkt då hjärtat varaktigt upphört att slå och då den döende dragit sitt sista andetag. Biologiskt sett dör individen emellertid i allmänhet gradvis med olika tidsmarginaler för olika organ.

Iden promemoria, som låg till grund för transplantationslagen, framhålles att tidpunkten för dödens inträde är en medicinsk fråga som liksom hittills skall fastställas av läkaren i det enskilda fallet på grundval av vetenskap och beprövad erfarenhet (Socialdepartementet, stencil 1974:5 sid. 101).

Ämnesomsättningen kräver tillförsel av näring och syre. Om syretillför- seln genom blodet upphävs eller nedsätts under en kritisk gräns leder detta snabbt till upphörande av normala organfunktioner och till cellernas undergång. Det är därför, skulle man kunna säga, adekvat syresättning som konstituerar "liv” och inadekvat syresättning under så lång tid att bestående förändringar i livsviktiga organ hunnit uppstå, som konstituerar ”död". I detta hänseende arbetar olika vävnader och organ under växlande krav. Hjärnan är känsligare för syrebrist än hjärtat, hjärtat är känsligare än njurarna osv. Vid hjärtstillestånd avstannar hjärnfunktionerna så gott som momentant, medvetandet upphör inom tio sekunder och regelbundna andningsrörelser efter någon minut.

Efter ett hjärtstillestånd uppstår oåterkalleliga skador redan efter kort tid. Känsligast är hjärnbarken, där cellerna börjar dö inom fem minuter. Vid normal kroppstemperatur kan man räkna med att hela hjärnan inberäknat centra för elementära kroppsfunktioner i hjärnstammen och förlängda märgen är döda inom femton minuter. Att märka är emellertid att temporärt hjärtstillestånd kan förorsaka bortfall av hjärnfunktioner hos vissa delar av hjärnan medan andra delar kan bibehålla sin funktion. Detta kan leda till ett, så vitt man kan bedöma, fullständigt upphörande av intellektuella funktioner utan att för den skull de centra, som reglerar hjärtverksamhet och andning, blivit kritiskt drabbade.

Inre organ har längre överlevnadstid än centrala nervsystemet. Njurarna kan sålunda återuppta sin funktion efter ungefär en timmes cirkulationsstille- stånd. I den tvärstrimmiga muskulaturen pågår ämnesomsättning i tim- mar.

Såsom framgår av det sagda leder hjärtstillestånd visserligen till omedelbar medvetslöshet och till snabbt fortskridande organskador, men dessa är reversibla om cirkulationen kan återställas inom 5—10 minuter. Döden i denna mening inträffar alltså först några minuter efter det att cirkulationen upphört.

Det är denna kunskap som lett till de stora ansträngningar som numera görs för att vid akuta hjärtstillestånd åter få hjärtat att fungera. Härigenom kan individen räddas till full hälsa. Tidsfaktorn är avgörande. Först i det ögonblick, då hjärnan slutgiltigt upphört att fungera, är dödsprocessen biologiskt sett irreversibel. Ytterligare behandling är då under alla förhål- landen meningslös.

Läkare som argumenterat för en legalisering av ”hjärndödsbegreppet” har hävdat att det inte bara är meningslöst utan också medicinskt sett anstötligt

• Sida 15
•  Original

att genom konstlade åtgärder göra det möjligt för vissa organ att under begränsad tid överleva hjärnan under sken av att det är fråga om behandling. Det är enligt denna ståndpunkt självklart att all ”behandling" skall upphöra. Detta bl. a. av hänsyn till anhöriga och vårdpersonal och av respekt för livet och ”sanningen”. Enligt denna uppfattning är problemet inte om det kan anses vara riktigt att avstå från terapeutiska åtgärder utan om det är försvarbart att över huvud taget behandla. Att socialstyrelsen och utredning- en intagit en delvis annan inställning kommer att framgå av det följande.

• Sida 16
•  Original

• Sida 17
•  Original

4 Socialstyrelsens cirkulär MF 1973z29

Socialstyrelsen framhöll redan i sin promemoria med förslag till lag om transplantation (stencil A 1 196829) att de transplantationskirurgiska skäl som anförts som motivering för införande av hjärndödsbegreppet skulle kunna anses godtagbara. I och för sig borde det enligt styrelsen inte vara någon tvekan om att beteckna en individ, beträffande vilken hjärndöd verkligen föreligger, som död. Härav följde emellertid inte att man skulle acceptera hjärndödsbegreppet. Säkerhetskravet fick under inga förhållan- den eftersättas. Ett oeftergivligt villkor för införandet av hjärndödsbegrep- pet måste — framhöll styrelsen då— vara en absolut förvissning om att det finns möjlighet att fastställa när hjärndöd inträtt. Enligt styrelsens uppfattning var det knappast övertygande bevisat, att de metoder som då fanns tillfredsställ- de säkerhetskraven.

År 1973 framlade styrelsen de fakta som visar att en säker diagnos är möjlig. Detta skedde i cirkuläret MF 1973z29. Man använde visserligen här inte begreppet hjärndöd utan den mer adekvata beteckningen totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. I cirkuläret anges i detalj på vilket sätt läkaren kan förvissa sig om att ett fullständigt och bestående hinder för blodcirkulationen till hjärnan föreligger.

I korthet innebär anvisningarna att om orsaken till bortfallet är fullt klarlagt (hjärnskada, hjärnblödning eller hjärntumör) kan diagnosen ställas under förutsättning att intoxikation och hypotermi uteslutits och att noggrann klinisk undersökning visat att vissa angivna neurologiska kriterier förelegat. En förutsättning är också att undersökningar skall genomföras vid minst två tillfällen med två timmars mellanrum och att de eventuellt varit kombinerade med elektroencefalografi. I de fall orsaken till bortfallet av hjärnfunktionerna är okänd eller osäker kan diagnosen ej ställas utan att resultatet av en på rätt sätt utförd röntgenundersökning (cerebral angiografi) föreligger. Iakttagelsen att hjärnan saknat blodflöde under ca 30 minuter ger säkert underlag för att totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna föreligger och detta oavsett orsaken härtill.

Styrelsen fastslår att individen under angivna förhållanden helt saknar förmågan till egen andning och att andningsfunktionen endast kan uppehål- las genom respiratorbehandling och att hjärtverksamheten trots varje behandling, inkl. respiratorbehandling, alltid varaktigt upphör att fungera inom tre veckor och vanligen redan 3—5 dagar efter det att cirkulationen till hjärnan upphört. All behandling är därför ur medicinsk synpunkt menings- lös. Styrelsens slutsats blir, att en behandling i enlighet med vetenskap och

• Sida 18
•  Original

beprövad erfarenhet ej kräver att ytterligare terapeutiska åtgärder vidtas eller att redan insatta åtgärder fortsättes.

Efter något år gjorde socialstyrelsen en uppföljning av gjorda erfarenhe— ter. Resultaten, som styrelsen redovisade i mars 1975, äri detta sammanhang av intresse. Ledningen för landets ca 100 akutsjukhus hade tillfrågats hur cirkuläret tillämpats och svar hade inkommit från samtliga. Vid en fjärdedel av sjukhusen hade det dittills inte varit aktuellt att i praktiken omsätta de angivna principerna. Beträffande en tredjedel av de övriga sjukhusen hade man sedan totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna konstate- rats stängt av respiratorn och inte vidtagit någon ytterligare behandling. Vid knappt en tredjedel uppgavs att insatt behandling fortsatts— eventuellt tonats ned — men att ytterligare åtgärder inte vidtagits. Från ett par håll uppgavs att hänsyn till personal och anhöriga varit orsaken till att respiratorbehandlingen fortsatts. Av svaren från den återstående tredjedelen framgick inte hur man förfarit med insatt behandling elleri vilken mån ytterligare behandling givits sedan diagnosen ställts.

Resultatet av enkäten är i vissa delar svårbedömbart. Svårt sjuka patienter vårdas inte sällan i respirator för att i ett kritiskt skede understödja en sviktande andning. Om det fortsatta förloppet otvetydigt visar att behand- lingen är meningslös, att den endast förlänger patientens lidande, kan den avbrytas. Här som eljest måste läkarnas handlande styras av det medicinska vårdbehovet, inte av föreställningar om skyldighet att ”förlänga patientens liv" eller ”förkorta hans lidande”. De svarande torde inte alltid ha gjort helt klart för sig om respiratorn i det enskilda fallet avstängts på grund av att man ansett sig kunna konstatera att hjärnan varit totalt och oåterkalleligt satt ur funktion eller på grund av att fortsatt behandling av andra skäl ansetts meningslös. Idet dagliga sjukvårdsarbetet är ju en precisering inte behövlig. Är det medicinskt sett fullt klart att ytterligare behandling inte bör ges— t. ex. med anledning av grundsjukdomens natur — får det närmast anses vara fel att belasta patient och sjukvård med undersökningar av den komplicerade natur det här kan gälla. Av liknande skäl kan behandling i vissa fall ha fortsatts trots att misstanke på totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna förelegat. Av bl. a. psykologiska skäl kan man ha bedömt det riktigast att låta saken ha sin gång och att inte pressa diagnostiken över hövan.

Socialstyrelsens uppföljning visar också att en rätt betydande grupp läkare inte är beredd att under alla omständigheter sluta behandlingen och detta synbarligen i huvudsak av psykologiska orsaker. Hänsyn till anhöriga och pesonal anförs ofta som skäl. Uppenbarligen finns det all anledning att gå varsamt fram. Förhållandena talar för det redan tidigare redovisade ställningstagandet att dödsbegreppet inte skall regleras rättsligt. Idet dagliga sjukvårdsarbetet skulle det leda till svåröverblickbara konsekvenser om läkarna skulle känna sig förpliktade att som tidpunkt för dödens inträde ange den tidpunkt då ett totalt och oåterkalleligt bortfall av h järnfunktionerna ägt rum.

Socialstyrelsen torde ha haft flera syften med sitt cirkulär. Ett syfte har uppenbarligen varit att styrelsen velat göra klart för läkarkåren, att det inte står i strid med läkarinstruktionens krav på vetenskap och beprövad erfarenhet att avbryta respiratorbehandling när undersökningarna vzsat att hjärnan är oåterkalleligt förstörd. Ett sådant handlande har emellertid blivit

• Sida 19
•  Original

alltmera självklart ju mer det blivit allmänt accepterat att livsuppehållande behandling endast skall ges om den är i patientens intresse. Socialutskottet har stött denna uppfattning genom att bl. a. framhålla att de humanitära och sjukvårdsadministrativa skäl, som åberopats till stöd för införandet av ett nytt dödsbegrepp, snarast är att hänföra till frågan om hur länge livsuppe— hållande behandling skall pågå.

Ett annat syfte med cirkuläret torde ha varit att styrelsen med de givna anvisningarna velat skapa gynnsammare betingelser för transplantations- verksamhet. Att så också skett kommer att framgå av det följande.

• Sida 20
•  Original

• Sida 21
•  Original

5 Socialstyrelsens cirkulär MF 1973:2

Ungefär samtidigt med cirkuläret MF 1973:29 utfärdade socialstyrelsen ett cirkulär med anvisningar ifråga om förfarandet för att säkerställa tillgången på nekronjurar för transplantationsändamål (MF 1973:2). Där framhålles att levande givare endast kan komma ifråga i begränsad utsträckning och att man därför i stor omfattning är hänvisad att använda njurar från avlidna, s. k. nekronjurar. Lämplig givare är person, som avlidit av olycksfall — speciellt efter skallskada — av hjärntumör eller av subaraknoidal blödning (en form av hjärnblödning). Vidare framhålls att viabiliteten (livsdugligheten) hos en njure som avses utnyttjas som transplantat hotas vid tre tillfällen, nämli- gen:

1. Före patientens död, bl. a. på grund av otillfredsställande blodcirkulation t. ex. vid chock.

2. Efter upphörd cirkulation och före uttagandet av njuren. Denna period benämnes varm ischemitid och är den period som är farligast för njurens viabilitet. Den bör göras så kort som möjligt och inte överstiga 45 minuter.

3. Sedan njuren uttagits och genomspolats. Vid genomspolningen nedkyles organet och formade element i kärlsystemet bortspolas. Vid en tempe- ratur av ca +50C kan njuren med bibehållen funktionsförmåga bevaras under minst 10 timmar (detta gällde 1973, tiden är nu betydligt längre). Vid kontinuerlig perfusionsteknik kan tiden förlängas upp till 2—3

dygn.

Socialstyrelsens enkät 1975 avsåg att belysa effekten av anvisningarna även i här berörda avseenden. Man sökte få reda på hur många njurar som tillvaratagits — det gällde tiden 1973-07-01—1974-06-30 — i vilken mån de givna anvisningarna följts, om anvisningar medfört en ökning av antalet tillvara- tagna njurar och slutligen om de ändrat förutsättningarna för och rutinerna vid tillvaratagandet av njurar.

Under den angivna tiden hade njurar tillvaratagits vid 27 sjukhus. Verksamheten var mest omfattande vid Akademiska sjukhuset (44 njurar) och Sahlgrenska sjukhuset (46 njurar). Därefter kom Huddinge sjukhus, Södersjukhuset och Västerås lasarett med vardera 16 njurar. Det samman- lagda antalet njurar var 239. Alla sjukhus uppgav sig tillämpa anvisningarna utom Huddinge sjukhus, där uttagandet och genomspolningen av njurarna skedde med en något annan teknik. Flertalet sjukhus angav att det tillvaratagna antalet njurar inte ökat.

• Sida 22
•  Original

Anvisningarna i de två cirkulären hade, åtminstone på vissa kliniker, medfört att donationsingreppen kunnat tidsplaneras. Tidigare måste man invänta dödsfallet på avdelningen. Nu hade det blivit möjligt att föra den tilltänkte givaren till operationsavdelningen och först där avsluta respirator- behandlingen. Härigenom hade tidsintervallet mellan hjärtstillestånd och uttagandet av njurarna kunnat minskas. Det framgick emellertid inte av alla enkätsvaren i vilken utsträckning så skett.

• Sida 23
•  Original

7 Europarådets resolution

Europarådets ministerråd (Committee of Ministers) antog den 11 maj 1978 en resolution Harmonisation of legislations of member states relation to removal, grafting and transplantation of human substances (78) 29. I det förberedande arbetet har juridisk och medicinsk expertis från medlemslän- derna ingående analyserat de berörda frågeställningarna. Resolutionen går ut på att söka nå fram till överensstämmelse i medlemsländernas lagstiftning. Rådet har enats kring vissa vägledande normer. I resolutionen görs inget försök att rättsligt eller medicinskt definiera begreppet död. Inte heller försöker man ange normer för hur man skall säkerställa att en person avlidit. Vedertagen praxis och gällande normeri de enskilda medlemsländerna anges böra vara avgörande.

Normerna innehåller emellertid följande vägledande paragraf: Efter dödens inträde må organ avlägsnas även om funktionen i vissa organ — hjärnan undantagen — fortfarande upprätthålles genom konstlade åtgärder. (Death having occurred a removal may be effected even if the function of some organ other than the brain may be artificially preserved). I kommen- tarerna slås fast att de angivna normerna förbjuder borttagandet av organ om inte totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna föreligger. Det tillägges dock att det står de enskilda staterna fritt att uppställa ytterligare krav. Resolutionens inställning och förslag ligger således helt i linje med utredningens intentioner.

I övrigt framhåller resolutionen, när det gäller avlidna givare, att ingen tagning av organ får ske om det finns anledning förmoda att den avlidne skulle haft något att invända. Härvid skall särskild hänsyn tas till den bortgångnes livsinställning och religiösa övertygelse. Föreligger inte något sådant hinder får överföring ske. Reglerna förutsätter sålunda inte, att den avlidne medan han ännu levde skulle ha givit sin tillåtelse. Av kommenta- rerna framgår också att rådet utgått från att man i oklara fall kan presumera samtycke. I flertalet av de länder det här gäller torde gemene man, resonerar rådet, veta att organöverföring förekommer. Man kan därför anta att en person som varit helt emot varje form av transplantation skulle ha gett denna sin uppfattning tillkänna.

Inte heller kräver resolutionen att hänsyn skall tas till anhörigas inställning. Det sägs bara att det bör stå en medlemsstat fritt att förbjuda tagning av organ om anhöriga eller vårdnadshavare sedan skälig information givits har invändningar att göra. Om den avlidne var rättsinkapabel må krav på tillstånd av förmyndare (legal representative) uppställas. Av kommenta-

• Sida 26
•  Original

rerna framgår att experterna varit väl medvetna om att normen om presumerat samtycke ännu långt ifrån är accepterad i många av medlems— länderna. Så är förhållandet i Sverige där lagstiftningen fäster stor vikt vid att anhöriga skall ges skälig information och möjlighet till medinflytande.

Det kan nämnas att man i Frankrike har en helt annan inställning. I ett förhållandevis nytt dekret (1978-03-31) har premiärministern väsentligt vidgat möjligheterna för transplantation. Det mest uppmärksammade avsnittet i dekretet rör möjligheterna för samhället att tillvarata kroppsdelar från avlidna personer. Till skillnad från tidigare praxis, då transplantationer endast fick företas efter givarens uttryckliga medgivande. tillåter det nya dekretet generellt överföring av kroppsdelar från avlidna personer såvitt dessa inte redan i livet skriftligen förbehållit sig rätt till sin egen kropp.

I resolutionens sista paragraf slås fast att inga organ (substances) får ställas till förfogande för förtjänst av vad slag det vara må. Enligt kommentarerna avses härmed förbud mot varje form av organdonation mot ersättning. Det är alltså inte tillåtet att under livstid i vinstsyfte göra avtal gällande disposition av vävnader och organ efter döden. Inte heller har anhöriga rätt att göra liknande avtal för vinsts skull. I den svenska transplantationslagen berörs inte ersättningsfrågan.

• Sida 27
•  Original

8 Givarproblemet: diskussion och förslag

Utredningen har i överensstämmelse med socialutskottets intentioner inriktat sin målsättning på att finna en lösning, som tillgodoser transplanta- tionskirurgins behov utan ändring av dödsbegreppet.

Även om socialstyrelsens cirkulär MF 1973:29 inneburit en klar förbättring så är de nuvarande förhållandena ur njurtransplantationssynpunkt dock inte optimala. Ett tidigare uttagande av njurarna har Visserligen blivit möjlig men organen blir trots allt till en viss grad skadade av den stagnation och den syrgasbrist som inträffar i avVaktan på att hjärtat skall upphöra att slå. Om njurar från patienter med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktio- nerna kunde bli tillgängliga för transplantation redan innan man avbrutit den på konstlat sätt vidmakthållna cirkulationen skulle kvaliteten på transplantat närma sig den, som erhålles vid överföring från levande giVare.

Ett annat väsentligt skäl för att på här angivet sätt söka skapa bättre betingelser för transplantationskirurgin är att utvecklingen inom området skulle komma att stagnera om möjligheter inte skapas för uttagande av organ från individer med alltjämt bibehållen cirkulation. Detta är åtminstone i regel en förutsättning för öVerföring av t.ex. hjärta och lever.

Gunnar Biörck har i en rapport till utredningen analyserat de etiska och juridiska förutsättningarna för transplantation av hjärta (bilaga 5). Ur kirurgernas synvinkel har saken här främst gällt att söka erhålla organ i ett så ”fysiologiskt” tillstånd som möjligt, alltså innan irreversibla biokemiska och strukturella förändringar hunnit uppkomma. Detta förutsätter att berörda organ —i detta fall således hjärtat — uttages medan givarens blodcirkulation ännu kan understödja organets egna livsfunktioner. Principiellt innebär ingrepp av den här naturen, att man definitivt berövar givaren all möjlighet att återvända till livet — om ett misstag trots allt skulle begås. Frivilliga levande givare kan naturligtvis inte komma ifråga och inte heller avlidna personer, hos vilka cirkulationen upphört under någon nämnvärd tid.

Gunnar Biörck konstaterar att det är sannolikt ganska utsiktslöst att tänka sig att hjärttransplantationer skulle kunna — eller böra — utföras med nuvarande praxis för njurtransplantationer i Sverige. Skall man gå in för hjärttransplantationer torde det bli nödvändigt att ta ut ett slående hjärta, och om man ger sig in på detta, är det förmodligen meningslöst att koppla ur respiratorn dessförinnan. Detta eftersom ingreppets framgång i hög grad sammanhänger med att hjärtats egen syresättning förblivit tillfredsställande ända fram till uttagningsögonblicket. Följaktligen behöver man ändra lagstiftningen därhän att det blir möjligt att för transplantationsändamål

• Sida 28
•  Original

uttaga ett slående hjärta vid lämplig tidpunkt efter det att man konstaterat att hjärnan är totalt och oåterkalleligt satt ur funktion. Biörck framhåller vidare att om man är beredd att förfara på detta sätt med hänsyn till hjärttrans- plantationer, förefaller det föga rimligt att inte tillåta samma förfarande vid andra transplantationer, detta så mycket mer som lika stränga krav på viabiliteten torde behöva ställas ifråga om transplantationer av bl.a. lever och lunga.

En förutsättning för utredningens ställningstaganden har varit att det numera är möjligt att fastställa, när totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna föreligger. Socialstyrelsen har ingående studerat frågan och i ett cirkulär angivit när så är förhållandet (MF 1973:29). Utredningens förslag grundar sig till väsentlig del på de erfarenheter som tillämpningen av * detta cirkulär givit.

Det är i lag reglerat under vilka betingelser organ får tas från levande eller avliden person för behandling av sjukdom eller kroppsskada hos annan person (MF 1975z45). Från levande person kan så ske endast om denne skriftligen samtyckt till ingreppet. Ingrepp på avliden får företas om personen ifråga under sin livstid skriftligen givit sitt medgivande, men även om så inte är förhållandet får organ tas under förutsättning att den avlidne eller nära anhörig inte uttalat sig emot det eller ingreppet även i övrigt inte kan antas stå i strid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning. När så kan ske skall nära anhörig underrättas om ingreppet innan detta äger rum. I lagen definieras inte dödsbegreppet.

Av vad som anförts framgår att utredningens målsättning varit att utifrån vissa premisser och i enlighet med socialutskottets intentioner söka klarlägga förutsättningarna för att i transplantationssyfte utnyttja organ inte blott från de grupper som av hävd karaktäriserats som levande eller som avlidna, utan också i fall, där det konstaterats att givarens hjärnfunktioner totalt och oåterkalleligt bortfallit, men där genom konstlade åtgärder hjärtat alltjämt hålles i funktion. Utskottet är närmast inne på tanken att så skulle kunna ske genom ändring i transplantationslagen. Utredningen har tagit fasta på detta förslag.

En annan utväg vore att överarbeta socialstyrelsens cirkulär MF 1973:29. Lars-Erik Gelin är inne på en sådan tankegångi sin rapport till utredningen (bil. 4). Han föreslår att ett tillägg göres till cirkuläret, i vilket det anges att ”om organdonation planeras från patienter där upphörandet av all behand- ling beslutats, organen må kunna avlägsnas innan respiratoravstängningen verkställes”.

Utredningen har av två skäl ansett denna lösning oframkomlig. Dels är ställningstagandet av sådan betydelse att det bör fastställas i lag och dels måste man ifrågasätta om socialstyrelsen över huvud taget har mandat att på egen hand avgöra ett ärende av sådan djupgripande principiell betydelse. Det är här fråga om ett beslut med vittgående konsekvenser och inte endast om ett ställningstagande till vad som kan anses vara i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Utredningens förslag är följande komplettering till transplantationslagens första paragraf.

• Sida 29
•  Original

1 5 Denna lag äger tillämpning på sådana ingrepp som innebär att organ och annat biologiskt material tages från levande eller avliden person för behandling av sjukdom eller kroppsskada hos annan person. Med avliden jämställes i denna lag person med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna även om hjärtverksamheten alltjämt upprätthålles på konstlad väg.

Med denna skrivning undvikes införandet av ett legalt fixerat hjärndödsbe- grepp. Endast i de speciella situationer det här gäller jämställes en person med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna med avliden. Medicinskt sett är detta utan tvekan försvarligt.

De skäl som talat mot införandet av hjärndödsbegreppet har framför allt varit av psykologisk och juridisk natur. Man har velat undvika att i den dagliga praktiska verksamheten arbeta med flera dödsbegrepp och man har befarat att ett legalt fixerat dödsbegrepp skulle kunna få svåröverblickbara juridiska konsekvenser. Vidare har man uppenbarligen varit tveksam till om en ny innebörd av dödsbegreppet skulle bäras upp av en vidsträckt opinion. Med den lösning utredningen förordar kommer de angivna skälen att sakna aktualitet.

Det finns ingen anledning förmoda att det föreslagna lagtillägget skall komma att oroa en större allmänhet. Erfarenheterna från nuvarande verksamhet visar, att samarbetet med de närmast berörda i regel kan genomföras på ett psykologiskt finkänsligt och förtroendefullt sätt. I detta avseende innebär det föreslagna tillägget till lagen knappast någon ändring.

• Sida 30
•  Original

• Sida 31
•  Original

9 Information till anhöriga

Frågan om allmänhetens förtroende hänger intimt samman med det sätt på vilket anhöriga informeras och deras tillstånd inhämtas. Enligt lagens & 7 får organ — om den avlidne ej under livstiden skriftligen medgivit att så sker — endast tas om inte den avlidne eller nära anhörig till honom uttalat sig emot det eller ingreppet eljest kan antagas stå i strid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning. Iden följande paragrafen stadgas att, där det kan ske, nära anhörig till den avlidne skall underrättas om ingreppet innan detta äger rum. Av socialstyrelsens anvisningar till lagen (MF 1975:122) anges att bestämmelserna är utformade så att underrättelse om planerat ingrepp inte ovillkorligen behöver ske i alla fall. Utan föregående underrättelse får således ingrepp göras då ingen nära anhörig är känd eller anträffbar. Detsamma gäller då ingen nära anhörig trots upprepade försök kan nås inom rimlig tid efter dödsfallet. Huvudregeln är dock, konstaterar styrelsen. att underrättelse skall äga rum och att den läkare som beslutar om ingreppet har att tillse att underrättelseskyldigheten fullgörs i enlighet med vad styrelsen angivit.

I den proposition som låg till grund för lagen framhålles i specialmotive- ringen att underrättelse bör lämnas på ett sådant sätt att den person som kontaktats förstår att han eller annan nära anhörig kan förhindra att ingreppet sker. Författningarna uppställer emellertid i dessa fall inte krav på medgivande.

Att lagen inte obetingat kräver att nära anhörig till den avlidne — om sådan finnes— underrättas om ingreppet innan detta äger rum, beror alltså på att en sådan bestämmelse skulle försvåra eller omöjliggöra att organ från akut avlidna utnyttjas för transplantation. Då tillgången av transplantat avsevärt understigit efterfrågan har strävan varit att skapa så gynnsamma betingelser för transplantationsverksamheten som möjligt.

Ifall där organ tages från personer med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna finns det i regel god tid att diskutera igenom situationen med nära anhörig. Enligt utredningen är det uppenbart att nära anhörig— om sådan finnes — i dessa fall skall kontaktas och att ingreppet inte skall utföras om av samtalet framgått att nära anhörig är emot det. Att så här vara förhållandet framgår redan av gällande författningar. Något tillägg eller förtydligande av denna punkt är så vitt utredningen kunnat finna'lnte av nöden.

• Sida 32
•  Original

• Sida 33
•  Original

10 Organisatoriska synpunkter

Strävandena att skapa bättre förutsättningar för transplantationskirurgin har inte bara gått ut på att underlätta överförandet av njurar utan också varit inriktade på att öppna möjligheter för en allmän utveckling av transplanta- tionskirurgin. Utredningens förslag till komplettering av lagen tillgodoser detta behov. I och med att överföring av organ kan ske från personer med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna vid bibehållen cirkulation blir det möjligt att överföra andra inre organ än njurar.

Det har inte legat inom ramen för utredningens uppdrag att analysera förutsättningarna för eller att planera organisationen av eventuell utbyggnad av transplantationsverksamheten. Detta är en uppgift för berörda myndig- heter. I Lars-Erik Gelins och Gunnar Biörcks rapporter (bil. 3 och 5) redovisas utvecklingen inom transplantationskirurgin fram till 1978. Sedan dess har utvecklingen gått ytterligare framåt, men något mer avgörande genombrott har inte skett. De immunologiska problemen är ännu i princip olösta. Vissa nya rön har dock givit hopp om bättre förutsättningar för framtiden.

Enligt nuvarande lag kan organtransplantationer i princip utföras på alla lasarett. I socialstyrelsens anvisningar till lagen anges att läkare med speciell kompetens och med tillgång till adekvat utrustning främst finns vid regionsjukhusen men också vid övriga sjukhus. Styrelsens cirkulär MF 1973:2 behandlar endast frågan om förfarandet för att säkerställa tillgången på njurar för transplantationsändamål och de där givna anvisningarna rörande lämplig organisation äger således inte tillämpning vid eventuell transplantation av andra organ.

Skulle man vid överarbetning av lagen reservationslöst legalisera tagning av organ från person med totalt och oåterkallelligt bortfall av hjärnfunktio- nerna där hjärtverksamheten alltjämt upprätthålles på konstlad väg, skulle detta — åtminstone teoretiskt sett — göra det möjligt för kirurger att helt på eget initiativ vidga transplantationsverksamheten till att omfatta nya områden. Erfarenheten har visat att komplicerad och resurskrävande medicinsk verksamhet av den natur det här gäller måste koncentreras till vissa för uppgiften speciellt utrustade enheter. Så har en ändamålsenlig organisation stegvis vuxit fram vad beträffar vården av kroniskt njursjuka. En förutsättning för transplantation av opariga organ, t.ex. hjärta och lever, är således inte endast att lämpliga givare finns tillgängliga utan också att kunnig personal och adekvat utrustning står till förfogande. Inte minst under en initial försöks- och uppbyggnadsperiod är detta väsentligt.

• Sida 34
•  Original

I syfte att säkerställa en samordnad utveckling föreslår utredningen att transplantationslagens 75 kompletteras med ett tredje stycke av följande

lydelse:

Från person med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna där hjärtverksamheten alltjämt upprätthålles på konstlad väg får ingrepp, som avses i denna lag, dock utföras endast i den omfattning och på det sätt socialstyrelsen, efter det att frågan underställts regeringens prövning, medger.

Utredningen har funnit det mest ändamålsenligt att lägga planeringen av den kommande utvecklingen på socialstyrelsen. Redan i nuvarande lag fordras socialstyrelsens tillstånd för vissa ingrepp och i konsekvens härmed bör även de här berörda medgivandena meddelas av styrelsen. Om hjärttransplanta— tioner blir aktuella så torde verksamheten, åtminstone till att börja med, begränsas till en klinik i Sverige eller kanske i Norden. Här fordras alltså ett samarbete, som griper över regionnivån. Utvecklingen förutsätter ett intimt samarbete mellan socialstyrelsen, berörda sjukvårdshuvudmän och medi- cinsk sakkunskap.

De berörda frågorna är emellertid av så allmänt intresse och kan få så vittgående konsekvenser att det i lagen bör fastställas att socialstyrelsens ställningstaganden skall underställas regeringens prövning. Om förslaget till lagändring antas böri samband därmed de beslut tas, som krävs för att lagen skall kunna tillämpas vid transplantation av njurar. I detta läge bör också en överarbetning av socialstyrelsens cirkulär MF 1973:2 komma till stånd.

Utredningen vill i detta sammanhang framhålla vikten av att berörda myndigheter i samarbete med medicinsk sakkunskap noga följer utveckling- en och att härvid inte bara de rent medicinska utan också de psykologiska aspekterna beaktas. De senare synes inte ha tilldragit sig det intresse de förtjänar.

• Sida 35
•  Original

11 Den dubbla lojaliteten

Iden debatt om dödsbegreppet som förts har det ibland varnats för att låta en förändring av dödsbegreppet motiveras från transplantationsintressenternas sida. Mottagaren och de läkare, som företräder denne, har en känslig partsställning i förhållande till givaren.

Redan 1967 togs detta problem upp till diskussion av den arbetsgrupp, som dåvarande medicinalstyrelsen tillsatt för att få de etiska, medicinska och juridiska synpunkterna på transplantationsverksamheten belysta (bil. 2). Arbetsgruppen föreslog att den läkare, som ansvarar för vården av mottagaren, inte skulle få vara densamma som ansvarar för givarens vård eller dödförklarat denne. Bakgrunden för förslaget var just den här diskuterade intressekonflikten. Gruppen framhöll att det givetvis är angelä- get att åtgärder vidtas för att förhindra att förtroendet för sjukvården råkar i fara. En bestämmelse i denna anda ingick också i det förslag till kungörelse om transplantation som socialstyrelsen sedermera framlade. Styrelsen ansåg att den av arbetsgruppen föreslagna bestämmelsen fick anses tillfredsstäl- lande tillgodose behovet av skydd för givarens intressen (69-02-28). I remissbehandlingen av styrelsens förslag framhöll några instanser att föreskriften syntes vara av så väsentlig betydelse att den borde ingå i lagen och inte bara i kungörelsen. I den följande departementspromemorian (stencil 1974z5) konstaterades att vikten av rättssäkerhet och av att allmänhetens förtroende inte rubbades motiverade att så skedde.

Promemorians förslag kommenterades i sin tur av ett par remissinstanser, som hävdade att den föreslagna bestämmelsen inte bara borde gälla avlidna utan även levande givare. Som motiv härför angavs, att man hade anledning förmoda att den läkare som svarar för vården av mottagaren är mindre öppen för givarens reaktioner mot ingreppet. I synnerhet när det gäller levande givare vore det därför för rättssäkerheten mest betryggande om beslutet att ta transplantat fattades av annan läkare. Departementschefen och riksdagen gick på denna linje. I nuvarande lag är det således i de övergripande bestämmelserna fastslaget att beslut om ingrepp, som avses i lagen, inte får fattas av läkare som ansvarar för vården av den person till vilken transplantation skall ske.

Ärendets behandling visar vilken stor vikt som fästs vid att lagen garanterar rättssäkerheten. Under utredningarnas gång har kraven på trygghet stegvis ökats.

Även i Europarådets resolution slås fast att döden måste fastställas av en läkare, som inte tillhör det team som skall verkställa organöverföringen. De

• Sida 36
•  Original

svenska bestämmelserna står också i god samklang med nordisk lagstiftning i övrigt.

Den nuvarande verksamheten regleras inte bara av lagen utan också av de av socialstyrelsen utfärdade anvisningarna (MF 19751122). I dessa betonas att lagens bestämmelser tillkommit för att förhindra intressekonflikter. Det kan dock —enligt styrelsens uppfattning— inte uteslutas att bestämmelsen kan ge upphov till praktiska svårigheter. Styrelsen anmodar därför de läkare som berörs av bestämmelsen att i förekommande fall informera styrelsen om problem av hithörande slag så snart de uppkommer.

I anvisningarna till lagen anges också att protokoll skall föras när organ tas från avliden person. Protokollet skall innehålla uppgift om bl.a. tidpunkten för dödsfallet, när denna är känd. Vidare skall i protokollet anges den läkare, som konstaterat dödsfallet och på vad sätt detta skett, den läkare som beslutat om ingreppet samt den läkare som utfört detsamma. Protokollets riktighet skall bestyrkas av den läkare, som beslutat om ingreppet samt, om annan läkare utfört detsamma även av denne.

I socialstyrelsens cirkulär ifråga om förfarandet att säkerställa tillgången på nekronjurar för transplantation (MF 1973:2), vilket alltjämt gäller, anges att vid varje sjukhus, som engageras för tillvaratagande av njurar, skall utses en läkare som ansvarar för verksamhetens organisation och för att utfärdade anvisningar iakttages.

Utredningens förslag att person med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna där hjärtverksamheten alltjämt upprätthålles på konstlad väg i transplantationslagen skall jämställas med avliden påkallar i princip ingen ändring i de här återgivna anvisningarna. De måste emellertid formellt anpassas till de nya premisserna. Utnyttjas en person med totalförstörd hjärna som givare bör således i protokollet anges. vilken läkare som konstaterat att det förelegat totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnans funktioner och på vad sätt detta skett.

Enligt utredningens uppfattning är principerna i gällande bestämmelser betryggande. Lagen fastslår att beslut om tagande av organ inte får fattas av läkare, som ansvarar för vården av den person till vilken transplantation skall ske. Risken att missbruk skall ske torde snarast vara mindre i fall med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna än när organ tas tillvara under andra premisser. Läkarna har i regel förhållandevis god tid att överväga de nödvändiga medicinska besluten och att diskutera igenom situationen med anhöriga. Initiativet utgår numera i allmänhet inte från den klinik, där den presumptive mottagaren vårdas. Det torde nämligen vara undantag att lämpliga givare primärt vårdas på de specialkliniker där organtransplantationer utförs. Tillgången på organ blir alltmer beroende av det samarbete som i överensstämmelse med socialstyrelsens intentioner etableras mellan olika berörda intressenter.

• Sida 37
•  Original

12 Rättssäkerheten

Med den teknik som för närvarande används vid överföring av njurar från personer, där man bedömt att totalt och oåterkallelligt bortfall av hjärn- funktionerna förelegat, genomförs — som framgått av det föregående — inte ingreppet omedelbart efter det att respiratorn avstängts. Man avvaktar till dess att hjärtat slutat att slå.

Finns då över huvud taget någon risk för att en läkare skulle konstatera att totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna föreligger, där så inte är förhållandet? Innan frågan besvaras ges här en återblick på premisser- na.

Vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna föreligger inte bara irreparabla förändringar i stora hjärnan utan också i hjärnans basala delar. Härigenom är inte bara intellektuellt liv definitivt omöjliggjort utan individen har också oåterkalleligt förlorat förmågan till spontan andning och blodcirkulation. Att hjärtat kan fortsätta att slå är helt avhängigt av att andningen hålls igång på artificiellt sätt genom respiratorbehandling. Det är alltså fråga om en på konstlad väg åstadkommen organöverlevnad, inte om mänskligt liv i egentlig mening. Socialstyrelsen har angivit på vad sätt tillståndet kan diagnostiseras (MF 1973:29).

Detta tillstånd måste noga skiljas från andra grava hjärnskador, där hjärnan visserligen är allvarligt skadad och medvetandet utslocknat, men där de basala livsfunktionerna alltjämt är intakta. I dessa fall är hjärnskadan inte total och patienter med sådan begränsad hjärnskada kan därför inte komma ifråga som givare under de förutsättningar utredningen här diskuterat.

I presumtiva donatorfall får det alltså inte råda någon som helst tvekan om att hjärnfunktionerna verkligen är totalt och oåterkalleligt satta ur funktion. Frågan är alltså om man kan lita på att de anvisningar, som socialstyrelsen utfärdat, i alla lägen är hållbara och om man kan vara förvissad om, att berörda läkare verkligen tillämpar anvisningarna på rätt sätt.

Vid den uppföljning, som socialstyrelsen gjort angående tillämpningen av de av styrelsen utfärdade cirkulären, formulerades inte frågorna så att tillförlitligheten av diagnostiken helt belystes. Svaren tyder emellertid inte på att situationen i något fall felbedömts — att alltså en patient som tilltänkts som givare efter respiratorns avstängning skulle återupptagit spontan andning och ingreppet därför inte kommit till utförande.

Utredningen har tillfrågat transplantationskirurger, som länge praktiserat socialstyrelsens anvisningar, angående deras erfarenhet, nämligen Sven Erik Bergentz i Malmö, Lars—Erik Gelin i Göteborg, Carl G. Groth på Huddinge

• Sida 38
•  Original

sjukhus och Lars Thorén i Uppsala. Ingen av dem känner till något fall där ett sådant misstag begåtts. Tidsintervallet från respiratorns avstängning till cirkulationens upphörande har enligt dessa läkares erfarenhet i regel uppgått till omkring 5—20 minuter. (Gelin anger 5—30 minuter). I ett par fall där respiratorluften varit mättad med syrgas har tiden uppgått till 40 minuter.

Med stöd av bl.a. den vida erfarenhet som nu kunnat samlas under de 7 år anvisningarna tillämpats har utredningen kommit fram till uppfattningen att totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna på betryggande sätt kan fastställas.

Så till frågan om den praktiska tillämpningen av anvisningarna. Såsom framgått av det föregående år ansvaret för verksamheten fördelat på två grupper läkare, nämligen dels på det team, som arbetar på transplantations- enheten och som således svarar för den kliniskt operativa verksamheten, och dels på de läkare som vårdar de tilltänkta givarna.

I socialstyrelsens anvisningar till lagen (MF 19752122) konstateras att ingreppen är av sådan karaktär att de kan utföras endast av läkare med speciell kompetens och med tillgång till adekvat utrustning. Vid varje sjukhus som för närvarande engageras för tillvaratagande av nekronjurar skall utses en läkare, som ansvarar för verksamhetens organisation och för att utfärdade anvisningar iakttas.

Då man förutser att lämpligt njurtransplantat kan erhållas bör —i enlighet med anvisningarna — kontakt tas med jourhavande transplantationskirurg i regionen (Göteborg, Lund—Malmö, Stockholm, Uppsala). Anvisningar för det lokala samarbetet utfärdas av vederbörande transplantationsenhet, varvid socialstyrelsens föreskrifter bör beaktas. På enheten ankommer också att handlägga med verksamheten sammanhängande informations- och kommunikationsfrågor i övrigt.

Utredningens förslag att organ må tagas även från person med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna där hjärtverksamheten alltjämt upprätthålls på konstlad väg kommer inte att i här berörda hänseenden innebära någon väsentlig förändring. Även nu har berörda läkare att fastställa att detta tillstånd föreligger. Erfarenheten visar att den etablerade rutinen ger betryggande säkerhet. Det finns ingen anledning förmoda att en ändring härutinnan framgent kommer att ske.

Av bl.a. juridiska skäl har viss tveksamhet anförts mot läkarnas möjligheter att influera på tidpunkten för en patients bortgång. Risk skulle finnas att ovidkommande icke-medicinska skäl skulle få påverka valet av tidpunkten för dödens inträde. Denna tveksamhet har emellertid inget samband med transplantationsingreppet som sådant, utan är över huvud taget förknippad med läkarnas rätt och möjlighet att bestämma när behandling som bedömes meningslös kan och bör utsättas.

• Sida 39
•  Original

13 Särskilt yttrande

Av Börje Langton

I 1967 års betänkande (medicinalstyrelsens arbetsgrupp Biörck, Franksson, Langton) med bl. a. synpunkter på dödsbegreppet framhöll jag för egen del följande:

Hittills har det ansetts, att så länge andning och cirkulation fungerar, spontant eller med understöd av apparatur, är människan ännu i livet. Först när dessa organsystem varaktigt och irreversibelt har upphört att fungera betraktas hon som död. Genom att använda denna regel erhåller man otvivelaktigt garantier för att en människa oåterkalleligt gått över gränsen och är död. En absolut förutsättning för att godta ett annat dödsbegrepp måste vara att det ger samma grad av säkerhet som det nyssnämnda när det gäller att fastställa döden. Enligt den föreslagna nya definitionen på död anses döden ha inträtt i och med att centrala nervsystemet varaktigt upphört att fungera. - - - Enligt neurologisk expertis kan man nu med olika metoder pröva samtliga livsviktiga centra och funktionsnivåer i hjärnan och på så sätt avgöra om organets totala funktion definitivt har upphört. Ett konstaterande härav innebär enligt samma expertis att liv i form av subjektiv upplevelse är uteslutet. Det skulle således vara möjligt att i det enskilda fallet med absolut visshet fastställa att hjärndöd föreligger. Under sådana förhållanden synes hinder inte böra föreligga för utfärdande av dödförklaring på basen av hjärndöd utan att behöva avvakta hjärtfunktionens upphörande. Det är att märka att i hithörande fall undantagslöst hjärtats verksamhet uppehålles på konstlad väg.

Min uppfattning från 1967 har ytterligare bestyrkts av utvecklingen. I socialstyrelsens skrivelse den 28 februari 1969 till Kungl. Maj:t med förslag till ny transplantationslag farm styrelsen det visserligen ännu knappast övertygande visat att de metoder som fanns tillfredsställde säkerhetskraven i fråga om möjligheten att fastställa när hjärndöd inträtt. Först sedan resultaten av erforderliga undersökningar publicerats ansåg sig styrelsen kunna göra ett slutligt ställningstagande till frågan om införande av hjärndödsbegreppet. I och för sig fann styrelsen emellertid att det inte borde vara någon tvekan om att beteckna en individ, beträffande vilken hjärndöd verkligen föreligger, som död.

1973 framlade socialstyrelsen dock bevis för att en säker diagnos är möjlig (MF 1973:29). Under angivna förutsättningar och med iakttagande av vissa undersökningsmetoder kan med full säkerhet fastställas tillståndet hjärndöd eller med styrelsens beteckning totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärn- funktionerna.

• Sida 40
•  Original

Utvecklingen har lett därhän att man inte alldeles säkert kan förklara en individ med hjärtstillestånd för död — hjärtat kan åter fås att fungera _ men att dödförklaring otvetydigt kan ske om det är ådagalagt att det föreligger totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunkfunktionerna.

Enligt det nu framlagda lagförslaget ”jämställes i denna lag” en person med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna ”med avliden”, ”även om hjärtverksamheten alltjämt upprätthålles på konstlad väg”. Förslaget utgår således från uppfattningen att endast en person med upphörd hjärtverksamhet egentligen är att betrakta som död. En sådan konstruktion kan jag inte ansluta mig till. I stället finner jag att man nu även i Sverige liksom redan har skett i flera andra länder bör acceptera det som biologiskt sett framstår som det enda riktiga, nämligen att en person med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna betraktas som död.

Enligt min uppfattning behöver detta inte fastslås i lag. 'Det bör såsom hittills kunna anförtros till den ansvarige läkaren att efter fastställd diagnos utfärda dödförklaring. I det fall detta sker på basen av totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna bör det vara tillräckligt att den medicinska tillsynsmyndigheten, socialstyrelsen, meddelat närmare anvis- ningar. Egentligen är det här inte fråga om att tillämpa ett nytt dödsbegrepp utan istället att utnyttja nya metoder för att konstatera att döden inträtt eller kanske rättare — vad som alltid gällt — att en människa som individ betraktas som död.

För att förhindra en okontrollerad utvidgning av transplantationsverksam- heten till att omfatta nya områden av komplicerad och resurskrävande natur har utredningen föreslagit att ingrepp i transplantationssyfte från person med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna där hjärtverksamheten alltjämt upprätthålles på konstlad väg får ske först efter det frågan underställts regeringens prövning. Enligt min mening bör det räcka med ett medgivande av socialstyrelsen.

• Sida 41
•  Original

Inledande bestämmelser

1 & Denna lag äger tillämpning på sådana ingrepp som innebär att organ och annat biologiskt material tages från levande eller avliden person för behandling av sjukdom eller kroppsskada hos annan person.

Med avliden jämställes i denna lag person med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna även om hjärtverksamheten alltjämt upprätthål- les på konstlad väg.

Lagen gäller ej i fråga om tagande av blod, avlägsnande av hud eller andra mindre ingrepp.

25 Om särskilda skäl föreligger får socialstyrelsen medgiva att biologiskt material tages för annat medicinskt ändamål än sådant som avses i 1 5.

35 Ingrepp som avses i denna lag skall företagas på lasarett eller därmed jämförligt sjukhus. Regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer kan föreskriva att ingrepp enligt lagen får företagas vid annan institution än sådan som nu har sagts. Beslut om ingrepp fattas av överläkare eller biträdande överläkare vid sjukhus eller föreståndare för annan institution som avses i första stycket. Sådant beslut får dock inte fattas av läkare som ansvarar för vården av den person till vilken transplantation skall ske.

Särskilda bestämmelser om levande givare

4 & Ingrepp som avses i denna lag får företagas på levande person om denne skriftligen samtyckt till ingreppet. '

Ingrepp på den som ej fyllt aderton år eller som på grund av psykisk sjukdom, hämmad förståndsutveckling eller psykisk abnormitet av annat slag saknar förmåga att lämna samtycke enligt första stycket får ske om medicinska skäl påkallar att biologiskt material för transplantation tages från denne. I fall som nu nämnts fordras socialstyrelsens tillstånd till ingreppet. Innan styrelsen avgör tillståndsfrågan skall beträffande den som är underårig hans vårdnadshavare och beträffande den som lider av psykisk abnormitet förmyndare eller god man beredas tillfälle att yttra sig. Tillstånd får lämnas endast om synnerliga skäl föreligger. Ingrepp får icke företagas mot givarens vilja.

55 Vill någon komma i fråga som givare av biologiskt material skall den läkare som enligt 3 5 har rätt att besluta om ingrepp upplysa honom och, i förekommande fall, vårdnadshavare, förmyndare eller god man om ingrep— pets beskaffenhet och om de risker som är förknippade med detta. Samtycke som avses i 4 5 skall lämnas till läkaren. Denne skall därvid förvissa sig om att givaren har förstått innebörden av upplysningarna.

65 Organ och annat biologiskt material får icke tagas, om ingreppet med hänsyn till sin art eller till givarens hälsotillstånd kan befaras medföra allvarlig skada till liv eller hälsa.

Särskilda bestämmelser om avlidna givare

7 & Ingrepp som avses i denna lag får företagas på avliden person om denne under sin livstid skriftligen har medgivit detta.

Även utan medgivande enligt första stycket får organ och annat biologiskt material tagas från avliden person, om icke den avlidne eller nära anhörig till honom har uttalat sig emot det eller ingreppet eljest kan antagas stå i strid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning.

Från person med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna där hjärtverksamheten alltjämt upprätthålles på konstlad väg får ingrepp, som avses i denna lag, dock utföras endast i den omfattning och på det sätt socialstyrelsen, efter det att frågan underställts regeringens prövning, med- ger.

8 & Ifall som avses i 7 å andra stycket skall, där det kan ske, nära anhörig till den avlidne underrättas om ingreppet innan detta äger rum.

95 Organ och annat biologiskt material får icke tagas om behov av rättsmedicinsk obduktion eller annan rättsmedicinsk undersökning kan antagas föreligga och resultatet av undersökningen skulle kunna äventyras genom ingreppet.

10 5 Protokoll skall föras när organ och annat biologiskt material tages från avliden person.

Besvär

11 & Talan mot socialstyrelsens beslut enligt 4?) andra stycket föres hos kammarrätt.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1976. Genom lagen upphäves lagen .(1958:104)1 om tillvaratagande av vävnader och annat biologiskt material från avliden person.

(Socialdepartementet)

1MF 1958z43. Björkquist—Rahm: Medicinalförfattningar, s. 450.

• Sida 43
•  Original

Bilaga 2 Några utdrag ur tidigare utredningar m. m.

I maj 1967 lade en av dåvarande medicinalstyrelsen tillsatt arbetsgrupp, bestående av professorerna Gunnar Biörck och Curt Franksson samt byråchefen Börje Langton med biträde av docenten Ulf Lindblom såsom expert, fram en utredning med etiska, medicinska och juridiska synpunkter på transplantationsverksamheten. Tillsättandet av arbetsgruppen hade föranletts av möjligheterna att i alltmer vidgad omfattning genomföra transplantation av organ. Särskilt överföring av njurar hade fått stor terapeutisk betydelse. Sedan utredningen remissbehandlats. lade socialsty- relseni skrivelse till regeringen fram förslag till transplantationslag gällande såväl levande som avlidna givare.

Sedan socialstyrelsens förslag remissbehandlats upprättades inom social- departementet i juni 1974 en promemoria med förslag till ändrad lagstiftning. Denna promemoria ger en fyllig redogörelse för tidigare utredningar och ställningstaganden rörande transplantationsverksamheten. Efter remissbe- handlingen av departementspromemorian lade regeringen i prop. 1975z50 fram förslag till transplantationslag m. m. Detta förslag ledde fram till nu gällande lag SFS 1975zl90.

Donatorproblemet

Från arbetsgruppens utredning 1967 återges här utöver vad som redan anförts i själva betänkandet valda delar av intresse för ytterligare belysning av de aktuella frågorna.

I fråga om olika slag av givare anförde arbetsgruppen bl. a.: Vad beträffar levande givare framhölls att den kroppsliga integriteten räknas som en av människans fundamentala rättigheter. Ingen får ta ifrån oss våra ägodelar mot vår vilja utan att detta har stöd i lag och motsvarande regel gäller självfallet den egna kroppen. Det kan därför fastslås att man inte mot en persons vilja får borttaga någon kroppsdel.

Frågan om samtycke utesluter rättsstridig handling var enligt utredningen ett mindre klart område. Det föreligger här en glidande skala mellan vad som är klart tillåtligt och vad som är lika klart otillåtligt. Givet är att medgivande till ingrepp som medför givarens död (t. ex. borttagande av hjärtat) inte kan godtagas. Detsamma torde få anses gälla ingrepp som medför att givaren allvarligt invalidiseras. Det kan sålunda inte ifrågakomma att ta bort en persons båda njurar även om han samtyckt och ändamålet är behjärtansvärt.

• Sida 44
•  Original

44

Särskilda synpunkter syntes, enligt utredningens åsikt, kunna läggas på transplantation av äggstockar eller testiklar, emedan det här gäller överfö- rande av arvsmassa. Transplantation av hud i rimliga kvantiteter syntes anses klart tillåtligt. Borttagande av en njure vore visserligen ett allvarligt ingrepp men inte med säkerhet mera invalidiserande än att hänsynen till ändamålet syntes böra äga väsentlig betydelse. Om syftet var att bistå en sjuk människa borde i sådana fall rimligtvis givarens samtycke göra ingreppet rättsenligt.

Om den presumtive givaren är medvetslös eller av annan orsak inte kan lämna samtycke inställer sig frågan om anhöriga eller förmyndare eller eventuellt andra har behörighet att göra det i hans ställe. Här saknades enligt utredningens åsikt stöd i lag eller rättspraxis. Frågan måste därför besvaras nekande. Det ingår i den personliga integriteten att man själv rår över sin kropp, och det finns inte någon laga ställföreträdare. Huruvida det i en framtid kunde anses lämpligt att här införa en bestämmelse av innebörd att det egna samtycket under vissa förhållanden kunde ersättas av ett medgivande av annan person eller någon slags presumtionsregel om samtycke var det svårt att uttala sig om. Enligt utredningens uppfattning saknades anledning att ändra rättsläget i förevarande avseende.

I princip borde endast den som har full rättslig handlingsförmåga komma i fråga som givare av transplantat. Särskilt borde detta gälla vid alla allvarliga ingrepp. Det innebar att givaren skulle vara myndig och fullt tillräknelig samt såvitt bedömas kunde psykiskt frisk. Kravet på myndighet kunde dock inte ställas ovillkorligt. En person som omyndigförklarats därför att han var oförmögen att sköta sin ekonomi borde inte av denna anledning vara förhindrad att fungera som givare. Undantagsvis kunde också underåriga tänkas komma i fråga. Utredningen ansåg dock att om givaren var omyndig så måste alltid förmyndaren lämna sitt samtycke för att ingreppet skulle få verkställas. Som ytterligare förutsättning borde gälla, att medicinalstyrelsen lämnar tillstånd till ingreppet.

Samtycke skulle lämnas helt frivilligt. Givaren skulle alltså inte få utsättas för påtryckningar av något slag.

Vad beträffar döende givare hävdade arbetsgruppen att en person, tillhörig denna grupp, alltjämt är en levande individ och bärare av elementära mänskliga rättigheter till dess han avlidit. Enligt utredningens uppfattning förvirrar detta begrepp endast diskussionen och utredningen föreslog därför att begreppet skulle utmönstras. Det borde endast vara tal om antingen levande givare — i samtliga dessa fall skulle samtycke krävas — eller döda givare, beträffande vilka 1958 års lag ägde tillämpning. Problemet kom på så sätt att koncentreras kring fastställandet av tidpunkten för dödens inträde. Utredningen definierade denna tidpunkt på följande sätt:

Livets slutpunkt — döden — har av hävd knutits till hjärtverksamhetens och därmed cirkulationens varaktiga upphörande. Den tidpunkt, som anges för dödens inträde, hänför sig traditionellt till det klockslag, då man för sista gången observerat, att hjärtat ”slagit” (exempelvis genom yttre, eller undantagsvis direkta, iakttagelser av hjärtverksamheten, pulsens upphöran- de eller registrering av elektrocardiogram — alltefter de till buds stående möjligheterna), eller, där det sista hjärtslaget ej med säkerhet observerats, den kort därefter följande tidpunkt, då den döende dragit sitt sista andetag.

• Sida 45
•  Original

Begreppet hjärndöd

När det gällde svåra hjärnskador följde arbetsgruppen följande resonemang. Vid fortskridande hjärnskada inträder efter hand ett stadium, som karakte- riseras av medvetslöshet med upphörda andningsrörelser, ögonrörelser och muskelrörelser i extremiteterna samt fullständig avsaknad av reaktioner på yttre retningar. Under förutsättning att hjärnskadan är irreversibel kan en sådan person aldrig återfå medvetandet. Om respiratorbehandling insättes kan blodet hållas syresatt och hjärtat fortsätta att slå under en kortare tid. Obönhörligt inträder emellertid ett stadium då blodomloppet inte längre kan upprätthållas. I dessa fall ansåg arbetsgruppen det aktuellt att diskutera hjärndöd resp. dödförklaring på basen av hjärndöd. Det kunde i praktiken röra sig om olycksfall med svår skallskada, fall av intrakraniell tumör eller blödning samt vissa fall av ischemisk hjärnskada. Som bakgrund till diskussionen om hjärndöd beskrev gruppen kortfattat de relevanta kliniska stadierna för funktionsbortfall i hjärnan. Det är att märka att gruppens ställningstaganden gjordes långt innan socialstyrelsen utgivit cirkuläret om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunk— tionerna (MF 1973:29). Gruppen redogjorde för följande tre stadier.

1) Stadium 1: sopor. Medvetslöshet med väl bibehållna reflexfunktioner. Om hjärnan stannar i detta stadium, vilket kan inträffa bl. a. vid skallskador, kan vederbörande med lämplig nutrition och allmän omvårdnad hållas vid liv under mycket lång, obestämd tid. Ett drömliknande själsliv får antas föreligga. I enstaka fall kan uppvaknande ske efter flera månader.

2) Stadium 2: coma. Djup medvetslöshet med slappa extremiteter utan muskeltonus. Hjärnans reflexer är försvagade och delvis utsläckta. Centra för andning, blodtryck och temperaturreglering fungerar men deras retbar— het är nedsatt. Detta stadium kan inträda tillfälligt och efterföljas av fullständigt tillfrisknande i fall där specifik behandling finns att tillgå (insulin-coma, epiduralhematom). Vid kvarstående hjärnskada kan tillstån- det endera förbättras något (regress av ödem) och övergå i sopor eller, vilket är vanligast, kvarstå och leda till döden efter kortare eller längre tid.

3) Stadium 3: upphävd hjärnfunktion. Samtliga hjärnreflexer är utsläckta. Spontan andning har upphört, blodtrycket är i sjunkande och kroppens temperaturregulation fungerar inte.

I flertalet fall är livsyttringarnas upphörande oåterkalleligt i stadium 3. Vid övergång från stadium 2 till 3 blir tillståndet hopplöst. I enskilda fall blir hopplöshetsgränsen förskjuten åt ena eller andra hållet beroende på hjärnskadans orsak eller på vilka åtgärder som vidtages. Ifall av intrakraniell tumör, där all tumör- och hjärnskadebehandling uppgivits, kan fallet betraktas som hopplöst redan i stadium 1. I fall av ischemisk hjärnskada på grund av hjärtstillestånd, där konstgjord andning och cirkulation upprätt- hålles, finns hopp om tillfrisknande eller fortlevnad även om patienten under en kort stund befunnit sig i stadium 3. Möjlighet till tillfrisknande efter längre tid i detta stadium är endast tänkbart i enstaka fall av intoxikation, t. ex. med barbiturater. Någon exakt tidsgräns kan här inte anges. I fall av irreversibel hjärnskada i stadium 3, kan även med optimal överlevnadsteknik livsyttring- arnas upphörande i övriga organ inte uppskjutas mer än ett par dagar. En ytterligare förlängning av dödsprocessen kan endast åstadkommas genom

• Sida 46
•  Original

nedkylning. Enstaka organ eller organdelar kan fås att överleva genom lokal perfusion, förvaring vid låg temperatur eller transplantation.

50

ske. Det är därför man nedlagt så stort arbete på att studera ifrågavarande antigener och deras verkningsmekanism. Under lång tid hade man anledning förmoda att överensstämmelsen när det gällde vissa angivna antigener skulle innebära god överlevnadschans för det transplanterade organet. Så länge man levde i den förhoppningen ville man försäkra sig om att alla patienter som transplanterades skulle få organ som i största möjlig utsträckning var ”matchade”. Man insåg också snart att ett internationellt samarbete skulle vara enda möjligheten för att skaffa lämpliga njurar till patienter som inte hade tillgång till organ från levande givare. Inom Skandinavien initierades därför 1969 en samarbetsgrupp, Scandiatransplant, för detta ändamål. Njurar från hela regionen skickades till den mottagare som var bäst lämpad. Men det ökade antal identifierbara antigener som nu upptäckts har svårigheten att finna jämförbara organ bland obesläktade givare ökat trots det vidgade internationella samarbetet. Ambitionerna att söka organ med full jämförbarhet vad gäller berörda antigener har därför som regel måst sänkas till att eftersträva att finna organ, som saknar de för mottagaren starkast främmande transplantationsantigenerna. De transplantationsimmu- nologiska problemen är således långtifrån lösta.

Vid transplantation av främmande vävnad är därför alltjämt ett under- tryckande av den normala immuniseringsprocessen av avgörande betydelse. Fortfarande är de ursprungligen använda medlen, Azathioprin och cortison de mest etablerade Även om många andra medel och metoder har prövats, har de inte visat sig överlägsna kombinationen av de två nämnda. Däremot har vidgad erfarenhet medfört ett säkrare och effektivare utnyttjande av dessa medel. Medlen har besvärande biverkningar.

En kontroversiell fråga är betydelsen av blodtransfusioner före och i anslutning till transplantationsingrepp. Strävan har länge varit att så långt som möjligt undvika blodtransfusioner till transplantationskandidater — detta för att undvika immunisering mot ett kommande transplantats antigener och därmed risken för tidig avstötning. Såväl amerikanska som svenska erfarenheter tyder emellertid nu snarare på motsatsen, nämligen att blodtransfusioner genom någon ännu oklar mekanism leder till en förbättrad överlevnad av transplantaten.

1. Är de nuvarande förhållandena tillfredsställande eller påfordras ändring- ar i den f. n. gällande rättsliga regleringen av transplantationsverksam- heten?

2. Skulle en överarbetning av socialstyrelsens cirkulär om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna kunna förbättra donationssituationen?

3. Skall ett nytt dödsbegrepp införas?

4. Ger organtransplantation upphov till psykologiska skador?

Ad. 1

Det kan konstateras att socialstyrelsens cirkulär om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna avsevärt förändrat och förbättrat situationen vid organdonation från avliden. Ingrepp av denna natur kan nu utföras på ett lugnare, värdigare och mer ändamålsenligt sätt än tidigare. Detta gäller såväl donatorn som de för verksamheten ansvariga ochi ingreppen deltagande.

Det vanligaste förfarandet är numera att den för patienten ansvarige läkaren underrättar de anhöriga om att hjärndöd konstaterats och att man därför avser att avsluta all behandling. Härefter har transplantationskirur- gerna underrättats. Dessa har sedan i sin tur meddelat anhöriga att man avser att avlägsna njurarna för transplantationsändamål under förutsättning att den avlidne inte uttalat sig däremot eller de närmaste anhöriga inte har något att invända. Vidare meddelar man de anhöriga att man avser att be den för behandlingen ansvarige läkaren att fortsätta behandlingen till dess de anhöriga har hunnit ta ställning till situationen. Utomordentligt sällan har det förekommit att de anhöriga ställt sig avvisande. Ofta har frågor av denna natur redan varit föremål för diskussion inom familjekretsen och de anhöriga därför känt till patientens önskemål. I de fall då den sjuke själv eller de anhöriga uttalat sig emot organdonation, har detta respekterats och behandlingen avbrutits utan att organdonation verkställts. I de fall ingreppet kommit till utförande har de anhöriga beretts tillfälle till ett sista farväl, varefter den ”hjärndöde" under fortsatt respiratorbehandling förts till

*Sedan detta skrevs har författaren avlidit. Några rent redaktionella ändringar har gjorts.

• Sida 58
•  Original

58

operationsavdelningen. Där har operationen kunnat förberedas i lugn och ro på samma sätt som vid andra planerade ingrepp. När alla förberedelser varit klara har respiratorn avstängts. Man har konstaterat att någon spontan andning inte återkommit och sedan avvaktat till dess några tecken på cirkulation ej längre kunnat iakttagas. Först därefter har donationsingreppet genomförts. Efter ingreppet har den döde förts tillbaka till den avdelning där han vårdats. Som regel har de anhöriga då redan lämnat avdelningen. Någon gång har de emellertid stannat kvar för att än en gång återse den bortgångne.

Det råder ingen tvekan om att organdonation genomförd på detta sätt har medfört ökat lugn för alla berörda parter — alltså såväl för personalen på vårdavdelningen och på operationsavdelningen som — och det är det viktigaste — för de anhöriga. Verksamheten har kunnat bedrivas under värdiga former och utan negativa reaktioner hos de medverkande. Den väsentligaste fördelen har emellertid varit att organ med god livskvalitet i ökande antal kommit de njursjuka till godo. Detta har bl. a. medfört att antalet primärt fungerande transplantat ökat och att risken för allvarliga, livshotande infektioner drastiskt minskat. Mortaliteten i infektionskompli- kationer har närmat sig den man räknar med vid andra större kirurgiska ingrepp. Och detta har kunnat ske trots den immunosuppression som är nödvändig vid behandling av transplanterade patienter.

Vid tagande av organ från hastigt avlidna blir ett donationsingrepp emellertid alltjämt lika dramatiskt som tidigare. De goda erfarenheterna med planerade operationer har lett till att organ från akut avlidna numera sällan utnyttjas.

Socialstyrelsens cirkulär har som sagt medfört att riskerna för mottagaren minskat. Resultaten har emellertid förbättrats även av andra skäl. Dels har man fått en ökad erfarenhet hur immunosupprimerande medel bäst skall användas och dels har man lärt sig att förbehandling av mottagaren med blodtransfusioner minskar riskerna för avstötning av den transplanterade njuren och för infektion. Dessa samverkande faktorer har medfört att det numera inte föreligger någon mortalitet under det första året vid transplan- tation av organ från levande, besläktad givare, och att denna mortalitet vid transplantation av organ från avliden gått ner till omkring 5 %. Antalet fall där transplantatet läkt in (transplantatöverlevnad) har också successivt ökat och är f. 11. vid överföring från levande besläktad givare 95 % efter ett år. Motsvarande antal efter transplantation av organ från avliden är ca 65 %. Efter fem år lever 85 % av mottagarna av besläktade organ och 70 % av dem som erhållit organ från avliden. Dessa förbättringar har lett till att de njursjukas förtroende för transplantationsförfarandet ökat.

Ad. 2

Det står fullt klart att man genom en överarbetning av socialstyrelsens cirkulär skulle kunna förbättra donationsverksamheten ytterligare. De nuvarande förhållandena är inte optimala. Jag vill här hänvisa till den sammanfattande översikt av transplantationsförfarandet fram till 1977 som jag ingivit till socialstyrelsen (bilaga 3) och till den lagkommitté som i Europarådet framlagt en resolution om harmonisering av de olika medlems-

• Sida 59
•  Original

ländernas lagar och förordningar vid donation av organ ([78]29). Möjlighe- terna att transplantera även andra organ än njurar (lever, hjärta, bukspott- körtel och även könskörtlar), måste tas med vid bedömningen. Många av dessa organ har ännu större känslighet för syrgasbrist och bristande cirkulation än njurarna. Transplantation av sådana organ förutsätter att organen blir tillgängliga för preservationsförfarande redan innan cirkulatio- nen upphört. Om så inte sker blir riskerna för mottagaren orimligt stora.

Vid det förfarande som numera praktiseras vid överförandet av njurar blir organen skadade bl. a. beroende på den stagnation av cirkulationen och på den syrgasbrist som inträffar i avvaktan på hjärtstilleståndet. Om organen kunde bli tillgängliga omedelbart skulle deras kvalitet närma sig den som erhålles vid donation från levande givare. Detta är, som sagt, av särskild betydelse för transplantation av vissa andra organ än njurar, men även vid njurtransplantation skulle sådan möjlighet innebära en avsevärd ytterligare förbättring. Som tidigare framhållits har risken för infektionskomplikationer redan drastiskt minskat. men den borde kunna bli lika låg som den är när organet tas från en frisk givare eller som den är vid jämförbar kirurgi i övrigt. Vid ett sådant förfarande kan man också förvänta att samtliga njurar träderi funktion omedelbart efter överföringen, såsom regel är när njuren tagits från levande givare. Att man torde kunna räkna därmed framgår av de erfarenheter som gjorts vid transplantationscentra som haft tillgång till njurar, som uttagits från donatorn redan innan respiratorn avstängts.

Med stöd av vad som här framförts vill jag förorda att i socialstyrelsens cirkulär göres ett sådant tillägg att ”om organdonation planeras från patienter där upphörandet av all behandling beslutas, organen må kunna avlägsnas innan respiratoravstängningen verkställes”. Ett sådant tillägg skulle främja transplantationskirurgins utveckling.

Ad. 3

Införandet av ett nytt dödsbegrepp har ingen avgörande betydelse för den transplantationskirurgiska utvecklingen. Det enda adekvata kriteriet på dödsögonblicket är emellertid den tidpunkt då hjärnan definitivt upphört att fungera. Hjärtstillestånd och andningsstillestånd innebär i och för sig inte säkra kriterier på individens död, varför det ej bör tagas som dödstidpunkt. Det mest väsentliga skälet för att tillstyrka en ny dödstidpunktsdefinition är ett sanningskrav. För förtydligande av dessa synpunkter hänvisar jag till ett publicerat föredrag om dödsbegreppet och döden (Läkartidningen nr 48, 1978).

Ad. 4

Vissa invändningar har framförts mot transplantationsförfarandet. Egenska- per bundna till donatorn skulle genom transplantationen kunna överföras till patienten och inverka menligt på hans personlighet. Enligt min erfarenhet saknas tecken på annan psykologisk skadeverkan efter transplantation än den som faller samman med tecken på avstötning av organet och därmed avtagande njurfunktion. Självfallet utlöser varje sådan försämring oro hos

• Sida 60
•  Original

patienten att han skall förlora sitt transplantat. Det råder ingen tvekan om att patienten med tacksamhet blir fäst vid sin njure. För patienter, som erhållit ett välfungerande transplantat, är varje dags uppvaknande som regel förenat med viss lyckokänsla. Detta gör det nödvändigt att donatorns anonymitet säkras utom i de fall då organet kommer från besläktad givare.

För att få frågan om eventuella psykologiska störningar hos de transplan- terade patienterna närmare belyst har jag vänt mig till den europeiska föreningen för dialys och transplantation (E.D.T.A). Av föreningens register, som innehåller belysande uppgifter, framgår antalet dödsfall på grund av sociala orsaker — dit har förts patienter som avlidit därför att de tröttnat på behandlingen eller aktivt begått suicidium och patienter där behandlingen avslutats av något annat skäl än brist på resurser. Risken för suicidium visade sig snarast vara lägre än för befolkningen i stort och transplanterade patienter visade sig ha lägre suicidalrisk än patienter under kronisk dialysbehandling.

Vi saknar emellertid objektiva uppgifter om de transplanterades lust att leva vidare påverkas. Jag har emellertid frågat alla våra patienter, som varit på kontrollundersökning ett eller flera år efter transplantationen, om de haft någon psykologisk störning som kunnat ställas i samband med att de erhållit organ från en främmande person. Ingen patient har angivit att så varit förhållandet. De har tvärtom framhållit transplantatets förmåga att återställa harmoni och hälsa.

Däremot kan det föreligga vissa psykologiska problem hos patienter som varit under långvarig dialysbehandling under väntan på lämpligt transplan- tat. När ett sådant senare läkt in med god funktion har de haft svårt att åter anpassa sig till det normala livets krav och påfrestningar. Till detta torde försäkringskassornas ställningstagande ha bidragit. Patienter som fått förtidspension har inte friskskrivits även om de fått full arbetskapacitet efter transplantationen.

Psykoser, främst framkallade av hög cortisonmedicinering, kan uppträda i det postoperativa förloppet hos därför särskilt benägna patienter. Dessa psykoser är övergående om medicineringen minskas. .

Vissa psykologiska problem uppkommer också hos patienter som får Cushing-utseende efter cortisonbehandlingen. Unga kvinnor, som upplevt sig mindre attraktiva, har klagat över sitt utseende och några barn har mobbats i skolan. Den sexuella förmågan är oftast starkt nedsatt under dialysbehandling men återkommer efter en lyckad transplantation. Således kan den transplanterade patienten både återfå sin libido, uppnå orgasm och erhålla friska barn. Detta gäller både för män och kvinnor.

Någon psykologisk utredning av de transplanterade patienterna har inte förkommit utöver den som vi kirurger och neurologer gjort i samband med den årliga efterkontrollen. En mer ingående psykologisk studie är dock önskvärd och ingår i våra framtida planer.

• Sida 61
•  Original

Bilaga 5 Transplantation av organ från givare i livets slutskede

Av Gunnar Biörck

Denna rapport har utarbetats på uppdrag av utredningen. Den överlämnades i juli 1978.

Inledande frågeställningar

Under arbetet inom utredningen av ”sjukvård vid livets slut” har frågan om transplantation av organ från givare i livets slutskede aktualiserats.

Av en promemoria från ett antal av rikets transplantationskirurger (1) framgår att transplantationskirurgin f. n. omfattar ett brett fält av insatser avseende många organsystem, varvid behovet att få uttaga organ från en ”givare” vid en tidigare tidpunkt i dödsprocessen än vad som hittills varit möjligt i vårt land framstår som alltmera trängande.

Möjligheten att för transplantationsändamål tillvarataga organ från givare i livets slutskede regleras f.n. i praktiken av tre författningar, nämligen transplantationslagen av år 1975 (2), Socialstyrelsens cirkulär MF 1973:2 med anvisningar för att säkerställa tillgången på nekronjurar för transplan- tationsändamål (3) samt Socialstyrelsens cirkulär MF 1973:29 om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna (4).

Inom Socialstyrelsen har byråchefen Börje Langton den 1/3 1976 upprättat en PM rörande tagande av transplantat från patient med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna (5).

Ända sedan de första h j ärttransplantationerna rapporterades har man från kirurgiskt håll tryckt på för att få en laglig möjlighet att kunna tillvarataga pulserande hjärtan från s. k. ”hjärndöda” människor, och i samband härmed har givetvis frågan om en eventuell revision av dödsbegreppet aktualiserats. Ur transplantationskirurgernas synvinkel har saken främst gällt att erhålla organ i ett så ”fysiologiskt” tillstånd som möjligt; innan irreversibla biokemiska och strukturella förändringar hunnit uppkomma, emedan chanserna att en transplantation skall lyckas och vara till glädje för mottagaren i hög grad sammanhänger med det transplanterade organets ”kvalitet”.

I den debatt om dödsbegreppet, transplantationer och ”sjukvård vid livets slut”, som föregick tillsättandet av vår utredning, varnades det icke sällan för att låta en förändring av dödsbegreppet motiveras från transplantationsin- tressenas sida. Mottagaren och de läkare, som företräder denne, har en känslig partsställning i förhållande till givaren. När det gäller frivilliga, levande givare har rättssäkerheten omgärdats med betryggande bestämmel- ser. När det gäller döda givare — eller givare i ett livets slutskede, då vederbörande icke längre kan ge sin vilja tillkänna — måste ett ingrepp för

• Sida 62
•  Original

62

Kvar att leva:

GIVAREN veckor, dagar

MOT-

AR E N TAG år, månader

3) = större delen av hjärtat

tillvaratagande av organ baseras antingen på ett presumerat godkännande av åtgärden eller en tidigare avgiven skriftlig viljeförklaring från ”givarens” sida, eller på en rättsfilosofisk (eller politisk) föreställning om alla medborgares skyldighet att (”i solidaritetens namn”) vid livets slut ställa sina kroppar till förfogande för samhälleliga myndigheter (6).

Det förefaller odiskutabelt att det för flertalet organtransplantationer är gynnsamt om ”givaren” är relativt ung och frisk och avlider tämligen plötsligt utan att omedelbart dessförinnan ha lidit av en långvarig, nedbrytande sjukdom. Ur denna synvinkel är — som av ett flertal redogörelser i litteraturen framgår — yngre personer med svåra hjärnskador de lämpligaste objek- ten.

För vissa organ — exempelvis hjärta, lever och lungor — är det särskilt önskvärt att organen kan uttagas medan ”givarens” blodcirkulation ännu kan understödja organets egna livsfunktioner. Detta förutsätter att man antingen påbörjar uttagandet av organ medan ”givarens” hjärta ännu slår — vilket alltså innebär ett våldförande på det sedvanliga ”dödsbegreppet” — eller att cirkulationen på ett eller annat sätt åter sätts igång, efter det att man konstaterat upphävd spontan hjärtverksamhet och ”dödförklarat” patien- ten.

Tekniskt sett intar hjärttransplantationen en unik ställning, men vad som kan komma att gälla för hjärttransplantation torde få motsvarande tillämp- ning även för transplantationer av ”enpariga” parenkymösa organ som lever och eventuellt bukspottkörtel samt sådana fall av njurtransplantationer, där man tillgodogör sig båda njurarna. Principiellt innebär alla dessa ingrepp att man definitivt berövar ”givaren” alla möjligheter att återvända till livet (om ett misstag trots allt skulle ha begåtts). Hjärttransplantation innebär också, som framgår av bilden, att vid en viss tidpunkt under operationen varken ”givaren” eller ”mottagaren” har ett fungerande hjärta — en situation, som

I Slutet obevekligt? | RättskapabeIP: Livets defini- Här avstår man från tiva slut att hålla cirkulationen ' __ __4/ igång artificiellt

ia nej (irreversibelt)

borttagande "icke sjukvård" av hjärtat

Operation

I I | | |

__ l innebar | |

I I I I I

borttagande av hjärtat a)

I "sjuk vård"

insättande av . givarens hjärta

nej | ja | (reversibelt)

minuter utan hjärta, men man håller igång cirkulationen artificuellt

lever mottagaren? "suspenderat liv"

• Sida 63
•  Original

Mot bakgrunden av vad jag här anfört kommer jag därför i det följande att begränsa min framställning till problematiken kring hjärttransplantationer. Frivilliga, levande givare kan naturligtvis inte komma ifråga, och knappast heller avlidna personer, hos vilka cirkulationen upphört under någon nämnvärd tid. Att transplantationsfrågan på nytt aktualiserats under utredningsarbetet inom SLS beror främst på att det kirurgiska ingreppet på ”givaren” måste företas i omedelbar närhet av dödsögonblicket (med döden efter hittillsvarande praxis definierad som tidpunkten för upphörd hjärtverk- samhet). Om — som det emellanåt gjorts gällande från kirurgiskt håll — man helst vill gå in före denna tidpunkt: hur går detta att förena med de krav en patient kan ställa på ”sjukvård vid livets slut"?

I detta sammanhang måste man försöka göra klart för sig vad som menas med ”sjukvård”. Är borttagande av organ från en person till förmån för en annan person ”sjukvård” meddelad till den förstnämnda personen? Såvitt jag förstår kan detta icke vara fallet. Däremot är givetvis inopererande av annan persons organ till förmån för mottagarens liv eller hälsa sjukvård. Klart är också att båda procedurerna, tekniskt och organisatoriskt sett, måste försiggå inom sjukvårdens ram. Kan man göra gällande att "sjukvård” och ”icke-sjukvård” kan försiggå parallellt när det gäller ”givare”, eller upphör ”sjukvård” automatiskt i det ögonblick "icke-sjukvården" (operativt utta- gande av organ) påbörjas? Kan det anses att ”sjukvård” av patienter, som har en god chans att förbättras genom en kirurgisk åtgärd av hithörande slag, har prioritet över "sjukvård” av patienter med hopplösa utsikter, och att denna omständighet ger företrädare för den högre prioriterade patientens intressen en rätt att förfoga över den lägre prioriterade patientens sjukvårdssituation och därvid överföra ”sjukvård” till ”icke-sjukvård”? Hur länge äger en person rätten till sina organ (och sin kroppsliga integritet) — och vem förfogar därefter över denna rätt? Enligt gällande lagstiftning — som enligt trättighetsskyddsutredningen (SOU 1978:34 sid. 203) föreslås bli föremål för förstärkt grundlagsskydd — kan ingrepp på levande person enligt transplantationslagen enbart företas om denne skriftligen samtyckt till ingreppet. Har en mera livsduglig person med ett defekt organ en bättre rätt till ett livsdugligt organ hos en person med ringa och snabbt avtagande livsduglighet? Om en sådan bättre rätt att förfoga över annans organ finns, är den i så fall ”samhällets” — eller de anhörigas?

Detta resonemang bygger på det hittillsvarande dödsbegreppet = defini- tivt upphörd hjärtverksamhet. Det har gjorts gällande att detta begrepp är föråldrat och att oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna numera borde konstituera det officiella dödsbegreppet. Detta skulle då— i ett ringa antal fall — kunna definieras i enlighet med kraven i MF 1973:29 på fastställande av ”totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna”. I det stora flertalet fall måste självfallet dödsbegreppet i så fall knytas till hjärtverksamhetens upphörande (puls, Ekg) plus så många minuter, som den totala utslagningen av hjärnfunktionerna efter upphörd cerebral cirkulation kan anses kräva (5? 10? 20?). I fall med s. k. ”livsuppehållande behandling” i form av respirator skulle man då (som sker i professor Gelins PM) kunna tala om att avlägsna organ ”medan hjärtat ännu slår på den avlidne” (1). I annat fall är vederbörande däremot icke ”avliden”.

• Sida 64
•  Original

Läget på hjärttransplantationsfronten

Den första hjärttransplantationen i världen utfördes som bekant av Christian Barnard år 1967. Ingen tvekan kan emellertid råda om att den mest solida, ansvarsmedvetna och framgångsrika hjärttransplantationsverksamheten hela tiden har försiggått vid Stanforduniversitetets sjukhus i Palo Alto i Kalifornien.

År 1968—1970 redovisade, delvis på Socialstyrelsens uppdrag, professor Viking Olov Björk och jag i några artiklar läget på hjärttransplantations- fronten, (7, 8, 9, 10, 11).

I oktober 1977 rapporterade professor V.O. Björk (12) på nytt till Socialstyrelsen i saken. Med anledning av det uppdrag jag erhållit från utredningen har jag under slutet av våren 1978 inhämtat ytterligare upplysningar från professor Åke Senning i Ziirich (13) och från hjärttrans- plantationsgruppen i Palo Alto, speciellt dr John Schroeder (14, 15, 16, 17, 18).

De frågor, som ställdes inom utredningen om sjukvård vid livets slut kan sannolikt bäst konkretiseras i följande punkter:

1. vilka typer av fall (åldrar, diagnoser) m. in. har förekommit ifråga om givare respektive mottagare?

2. Vilka överlevnadsresultat finns för närvarande? Vilken är ”livskvalitén” hos de överlevande?

4. Berättigar resultaten till en fortsättning och utvidgning av verksamhe- ten?

5. Är det rimligt att sådan verksamhet bedrivs i Sverige? U)

Om svaren på dessa frågor leder fram till ett positivt ställningstagande till hjärttransplantation som behandlingsmetod (i speciellt utvalda fall), måste man därjämte fråga sig:

6. Vad innebär förfarandet i sig för principiella ställningstaganden?

7. Vad innebär dessa principer ur konsekvensanalytisk synvinkel?

8. Vilka lagändringar kan eventuellt bli erforderliga för att möjliggöra hjärttransplantationer i Sverige?

Jag skall försöka besvara dessa frågor i tur och ordning.

1 . Vilka typer av fall har förekomit som givare respektive mottagare?

Som tidigare nämnts finns den ledande hjärttransplantationsgruppen i världen vid Stanford University Hospital i Palo Alto. 1977 uppgavs därifrån att fyra grupper då fortfarande bedrev denna form av kirurgi — möjligen har ytterligare några tillkommit senare. Under alla omständigheter svarar Stanfordgruppen för det största och mest välundersökta materialet. I juli 1977 torde inalles 325 hjärttransplantationer ha utförts i hela världen med totalt 69 överlevande. Av de 325 hade 127 opererats i Stanford (15). F. n. svarar troligen Stanford för hälften av alla aktuella hjärttransplantatio- ner.

• Sida 65
•  Original

I ett brev till mig från dr John Schroeder där, som är medicinsk chef för hjärttransplantationsprogrammet, den 1 maj i år (14) uppgav denne att man mellan januari 1968 och tidpunkten för brevet utfört 146 hjärttransplanta- tioner med 55 överlevande vid denna tidpunkt. Den längst överlevande hade då nära nio är bakom sig med en annans hjärta. Av en samtidigt översänd artikelstencil (16), som behandlar Stanfords resultat 1968—1977 framgår att av 118 patienter, opererade fram till 1 februari 1977 (varav sex transplante- rade två gånger), var ”mottagarnas” diagnoser följande:

Kranskärlssjukdom (Coronarsjukdom) ........................... 82 Primär hjärtmuskelsjukdom (Cardiomyopati) ..................... 34 Rheumatiskt aneurysm ......................................... 1 Klaffelsjukdom med cardiomyopati .............................. 3

I samtliga fall förelåg svår invaliditet (funktionsklass IV). Av denna artikel tillika med en annan, samtidigt översänd stencil (17) framgår att man för närvarande icke (eller ogärna?) tar patienter som är äldre än 50 är (”ju yngre, desto bättre” — alla patienter under 25 år lär ha överlevt), och de bör vidare vara optimistiska och ha starkt stöd av sina familjer samt visat sig tidigare kunnat väl följa läkares råd och anvisningar. De får inte ha andra sjukdomar: exempelvis svår sockersjuka, perifera kärlsjukdomar, för högt tryck i lungkretsloppet, inflammatoriska tillstånd eller betydande övervikt.

Det framgår av en tablå över patienter som överlevt mer än tre månader att i denna grupp den äldsta patienten var 59 år (överlevt i två år) och den yngsta 15 (överlevt > två år).

Som ”givare” har utnyttjats ”hjärndöda” patienter med följande bak- grund:

Skallskador ................................................... 61 Skottskada i huvudet ........................................... 18 Hjärnblödning ................................................. 30 Andra orsaker ................................................. 4

Givarnas ålder har varierat mellan 12 och 51 år med ett medeltal på 27 år.

2. Vilka överlevnadsresultat finns för närvarande?

John Schroeder nämner i sitt brev (14) att deras överlevnadsstatistik förbättrats avsevärt de senaste tre åren i jämförelse med deras totala 10—årsstatistik. Under de senaste tre åren har man 1-årsöverlevnad i 70 % av fallen, med en 5—8 % årlig mortalitet de följande åren. För hela serien har man 20 % 5-årsöverlevnad. Överlevnadsförbättringen beror på bättre diagnostik och behandling av rejektionsepisoder (”avstötning”), bl. a. till följd av biopsier från hjärtats insida genom speciella hjärtkatetrar samt användning av ett ”hemmagjort” antitymocytglobulin. Av andra uppgifter (15) från Stanfordgruppen framgår att de vanligaste dödsorsakerna hos transplantationspatienterna varit infektion, ”avstötning”, arterioscleros i det nya hjärtat samt cancer.

Det är viktigt att ställa dessa överlevnadsresultat i relation till överlevna-

• Sida 66
•  Original

den hos ett material av patienter, som accepterats för transplantation, men för vilka man ej haft tillgång till lämplig givare (18). Väntetiden för de transplanterade patienterna har varierat mellan 0 till 309 dagar (medeltal 32 dygn), för de avlidna icke-transplanterade mellan 1 och 339 dagar, med ett medeltal på 46 dygn. Av 40 sådana patienter hade 38 avlidit inom sex månader.

3. Vilken är livskvalitén hos de överlevande?

Stanfordgruppen har själv sökt besvara denna fråga (18). I en redovisning 1976 för resultaten i 109 fall visade det sig att 69 levde mer än tre månader. Av dessa hade då 62 (90 %) återgått till funktionsklass I (lätt begränsning av den fysiska aktiviteten) från funktionsklass IV (så gott som total invaliditet), och 51 (74 %) återvänt till tidigare verksamhet. Det bör dock tillfogas att alla patienter måste iaktta noggrann behandling med s. k. immunosuppressiva läkemedel samt stanna i närheten av San Fransisco under 6—10 månader efter operationen och därefter visa upp sig halvårsvis vid Stanfordsjukhuset.

4. Berättigar resultaten till en fortsättning och utvidgning av verksamheten?

Enligt min uppfattning är det uppenbart att Stanfordgruppens arbete berättigar till fortsatt verksamhet där — och förmodligen också vid andra seriösa universitetssjukhus med alla erforderliga resurser tillgängliga samt med en tillräcklig forskningsbudget för denna mycket dyrbara verksamhet — inte minst i form av medicinska och sociala kostnader för de ifrågavarande patienterna (och deras anhöriga). De finansiella begränsningarna torde emellertid starkt begränsa antalet sjukhus, som kan ifrågakomma för dylik verksamhet.

5. Är det rimligt att starta sådan verksamhet i Sverige?

Vid en överläggning med den av generaldirektör Rexed sammankallade transplantationsgruppen den 16/5 1978 (19) anfördes bl. a. att Sverige kanske är ett för litet ”upptagningsområde” för hjärttransplantation. En annan synpunkt, som kommit fram i min brevväxling i frågan, härrör från professor Åke Senning i Ziirich (13) — som är chef för en mycket aktiv klinik i ett mycket välorganiserat sjukhus: ”1 Schweiz erbjuder dödsbegreppet inga problem för oss, sedan den schweiziska vetenskapsakademien uttalat sig till förmån för hjärndöden. Däremot gör omfattningen av alla omständigheter, som måste beaktas inför dylika ingrepp, och hela den komplicerade efterbehandlingen att vi tillsvidare (maj 1978) har avstått från att försöka oss på dylika ingrepp. Kanske vi omprövar frågan om det händer något nytt på immunoterapifronten . "

Professor Viking Olov Björk har redovisat liknande synpunkter i sin senaste rapport till Socialstyrelsen i oktober 1977 (12). Han anser att man vid en avvägning av de ökande väntelistorna för kranskärlskirurgi och svårighe- terna att i Sverige få lämpliga hjärtan från ”givare” — (enligt Stanford- uppgifter kan man med deras liberalare bestämmelser få två givarhjärtan per

• Sida 67
•  Original

månad från en befokning på fem millioner, vilket i Sverige skulle motsvara tre hjärtan per månad, förutsatt att transport inom tre timmar kan garanteras) — är det f. n. icke realistiskt att starta hjärttransplantationsverk- samhet. Saken kan däremot behöva omprövas inom en femårsperiod.

Oavsett om hjärttransplantationer kan komma att utföras i Sverige eller icke, kan man fråga sig om det framdeles kan bli aktuellt med ett nordiskt/europeiskt/internationellt samarbete på detta område, varigenom svenska patienter skulle kunna komma ifråga för hjärttransplantationer på utländska sjukhus. En sådan situation kommer sannolikt att medföra önskemål om, eller krav på, att Sverige också skall kunna bidraga med ”givare”, och ett sådant krav kan leda till att man aktualiserar en harmonisering av villkoren härför mellan länder som deltar i en dylik. samordnad verksamhet. (Den senaste utvecklingen i Stanford (14) innebär ju bl. a. att nedkylda hjärtan, som uttagits "slående", tål tre timmars transporttid.)

I och för sig kunde man kanske nöja sig med de svar. som här givits på de framställda frågorna. Det hör emellertid till SLS-utredningens uppgifter att vara förutseende. Den problematik, som sammanhänger med uttagande av ett organ hos en person, vars hjärta fortfarande slår spontant, berördes för övrigt redan i maj 1967 i den utredning Curt Franksson, Börje Langton och jag verkställde inom medicinalstyrelsen (20), ett halvt år innan Barnard utförde den första hjärttransplantationen (december 1967). Jag finner det därför rimligt att även försöka kommentera punkterna 6—8.

6. Vad innebär förfarandet i sig för principiella ställningstaganden?

Ur John Schroeders tidigare nämnda brev (14) kan inhämtas att "givar"- problemet var mycket besvärligt fram till 1974, då Kalifornien antog en lag, varigenom ”hjärndöd" accepterades som faktisk död. Därigenom blev det icke längre möjligt att — som tidigare skett — göra gällande att det var transplantationskirurgen, som dödade "givaren” och icke den grundläggan- de orsaken till hjärnskadan.

Stanfordgruppen begär emellertid tillstånd av den närmast anhörige och utnyttjar ingen potentiell givare, om anhöriga motsätter sig ingreppet. Erfarenheten har emellertid visat att anhöriga ofta är mera positiva än kirurgerna. Sedan tillstånd erhållits, förs ”givaren” till operationssalen och man tar ut det slående hjärtat. I flertalet fall har ”givaren” dödförklarats, innan han förts till Stanfordsjukhuset. I en tredjedel av fallen det senaste året har Stanfordteamet opererat ut givarens hjärta på annan ort och flugit det nedkylt till Stanford i en ”airambulans”. Sådana hjärtan har visat sig nästan lika användbara som de som opererats ut och transplanterats omedelbart.

Mot bakgrunden av detta förfarande kan nämnas att vid det tidigare nämnda sammanträdet den 16 juni 1978 med den svenska transplantations- gruppen meddelade Göran Lundgren (19) att förfaringssättet ifråga om njurtransplantationer på Huddinge sjukhus var följande:

Under förutsättning att den presumtive ”givaren” fyller villkoren i Socialstyrelsens båda cirkulär (MF 1973:2 resp. 1973:29) och anhöriga kontaktats, stängs respiratorn, dock icke förrän kirurgen står beredd att

• Sida 68
•  Original

ingripa vid den tidpunkt då någon puls icke längre kan kännas. Då detta inträffar, påbörjas operationen. Även professor Gelin bekräftade (19) att man icke tog något Ekg, utan endast avvaktade att pulsen icke längre kunde kännas. — Möjligen innebär detta att en svag och inkonstant genomblödning likväl kan påräknas under de första minuterna av operationen på givaren. Om detta är tillräckligt för framgångsrika hjärttransplantationer undandrar sig mitt bedömande.

I en PM den 1 mars (5) har byråchefen B. Langton i Socialstyrelsen sammanfattat och kommenterat resultaten av en enquéte som Socialstyrel- sen utsänt till vederbörande sjukvårdsinrättningar hösten 1974 rörande tillämpningen av MF 1973:29. Av denna PM framgår, att det vid denna tidpunkt förekom en växlande praxis efter det att diagnosen "totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna" ställts. I 1/3 av fallen stängdes respiratorn av, i en annan tredjedel fortsattes behandlingen, men tonades ned. Tidpunkten för hjärtstillestånd avvaktas numera — i de fall som skall ifrågakomma som ”givare” — på operationsavdelningen i stället för, som tidigare, på intensivvårdsavdelningen. Det anmäldes också från ett sjukhus att tidrymden mellan respiratorns avstängning och hjärtverksamhetens upphörande kan överstiga en timme och man tvekar där om njurarnas tillstånd efter så lång hypoxi.

Den senare aspekten har förmodligen särskilt stor betydelse när det gäller hjärttransplantationspatienter. Det är sannolikt ganska utsiktslöst att tänka sig att hjärttransplantationer skulle kunna — eller böra — utföras med nuvarande praxis för njurtransplantationer i Sverige. Skall man gå in för hjärttransplantationer torde det bli nödvändigt att ta ut ett slående hjärta, och om man ger sig in på detta är det förmodligen meningslöst att koppla ur respiratorn dessförinnan, eftersom företagets framgång i hög grad torde sammanhänga med att hjärtats egen syrsättning förblivit tillfredsställande till uttagningsögonblicket. Följaktligen skulle man behöva ändra förfarandet (och lagstiftningen) därhän, att man i fall av ”totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna” skulle vara berättigad att för hjärttransplantations- ändamål uttaga ett slående hjärta vid lämplig tidpunkt efter det att denna diagnos blivit satt, med bibehållande av den övriga livsuppehållande apparatur som kan befinnas ändamålsenlig.

7. Vad innebär dessa principer ur konsekvensanalytisk synvinkel?

Om man är beredd att förfara på det sätt, som angivits i slutet av föregående avsnitt med hänsyn till hjärttransplantationer, förefaller det föga rimligt att icke tillåta samma förfarande vid andra transplantationer, detta så mycket mera som lika stränga krav på viabilitet torde behöva ställas ifråga om transplantationer av bl. a. lever och lunga (1). Om "liberalare” bestämmel- ser skulle utfärdas för flera slag av organtransplantationer — alternativt för alla transplantationer av inre organ — betyder detta att området för utnyttjande av sådana bestämmelser vidgas i förhållande till nu. Det är oklart ivad mån detta kan innebära ökade risker för missbruk. Personligen tror jag icke att detta blir fallet, men det är möjligt att kontrollaspekten måste analyseras närmare.

• Sida 69
•  Original

Rimligtvis måste då lagstiftningen om transplantationer revideras. Trans- plantationslagen talar om ”avliden person”. Enligt hittills gällande rättsupp- fattning är en person ”avliden” först när hjärtverksamheten definitivt upphört. Antingen måste transplantationer medges dels från avliden person, dels från person med "totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktioner- na”, eller måste en revision av dödsbegreppet komma till stånd. Jag tillåter mig påpeka att jag i en artikel i Läkartidningen 1968 (22) i en diskussion om ”hjärndöden””försökt precBera vad en sådan, utökad revsion av dödsbe- greppet troligen borde innefatta samt vilka följdföreskrifter som ett accepterande av hjärndödsbegreppetjustined hänsyn nlltransplantaUOns— lagstiftningen skulle erfordra. Det har förvånat mig att ingen under dessa tio årharbryn äg onian konnnentenideua dnkusäonshnägg.Sålängeinan endast haft att göra med njurtransplantationer tycks man dock ha rett sig med kombinationen av rätten att upphöra med behandling + användningen enbart av pukkrnenet för döanklanng. Sannuhgt utgör då denna lagtillämpning den yttersta gränsen för vad som med utsikt till framgång kan utföras i transplantationshänseende i vårt land.

ALLA DÖDA l SVERIGE C:A 100.000/ÅR

LÄMPLIGA som "GIVARE" gg?

PERSONER MED 3955 TOTALT OCH KANSKE iggg OÅTERKALLELIGT BORTFALLNA HJÄRN— FUNKTIONER KAN LEVA l MÄN-10 ÅR D_öä PER ÅR 1.000?

PERSONER MED TOTALT OCH OÅTERKALLELIGT BORTFALLNA HJÄRNFUNKTIONER & LEVA 1 DAG—3 VECKOR p% PER ÅR 3_OQ?

(ALLA SIFFROR HÄR OVAN ÄR GISSNINGAR)

• Sida 70
•  Original

Åtskilligt i den offentliga debatt, som föregick tillsättandet av SLS- utredningen — och även därefter (exempelvis John Takmans motion 1909 till 1975 års riksdag) — har kopplat samman frågan om omständigheterna kring ”livets slutskede” med transplantationskirurgins behov av "givare". Utred- ningen har emellertid hittills icke nämnvärt berört sådana problem. utan i allt väsentligt sysslat med den ”vanliga” dödens problem utan särskild hänsyn till transplantationsverksamheten. Därigenom har man tillsvidare undgått att behandla frågan om dödsbegreppet och dess rättsverkningar.

Transplantationskirurgins krav — sådana de sedan mer än tio år framställts och nu på nytt upprepats i en PM till SLS-utredningen — ställer emellertid många till dödsbegreppet hörande frågor på sin spets. En tillfällig lättnad erhölls genom Socialstyrelsens cirkulär (MF 1973:29) om prognos och behandling vid totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna. Det måste emellertid understrykas att långt ifrån alla personer med totalt och oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionerna lämpar sig som organdonatorer. (Fig. på föreg. sida.) Det rör sig således inte om några identiska storheter.

Som svar på frågan rörande transplantationsverksamhetens berättigande, speciellt i vad avser hjärttransplantationer. och därav föranledda reflexioner kring dödsbegreppet och lagstiftningen vill jag nu sammanfattnignsvis framhålla följande:

Hjärttransplantationer, seriöst utförda och på strikta indikationer, är meningsfulla i ett begränsat antal fall. Det är tveksamt, om sådan transplantationsverksamhet medicinskt sett kan bli aktuell i Sverige under de närmaste åren, och det är tveksamt om den finansiellt sett överhuvudtaget kan ifrågakomma i det nuvarande samhälls- och sjukvårdsekonomiska klimatet i vårt land. Det kan emellertid tänkas att vi kan komma med i ett internationellt samarbete, liknande det som förekommit inom njurtransplan— tationsverksamheten, och detta kan då förutsätta att vi också kan bidraga på givar-sidan. Tillsammans med de propåer. som framförts till utredningen genom den s. k. transplantationsgruppen, synes det anförda motivera att SLS-utredningen tar ställning till hithörande frågor, något som våra uppdragsgivare och allmänheten rimligtvis förväntar sig.

Vad jag i det tidigare avsnitten redovisat får emellertid endast uppfattas som diskussionsunderlag. men icke som utarbetade förslag från min sida.

Slutligen tillåter jag mig att hänvisa till två artiklar om hjärndöd i JAMA 1977 (23, 24), som — ehuru jag ej till alla delar kan instämma i dem — representerar en aktuell överblick över amerikansk lagstiftning i frågan. ”California National Death Act”, vilken — om testamentariskaförordnanden inför livets slut överhuvudtaget kan komma ifråga i vårt land — synes mig mera välövervägd än något liknande dokument som jag hittills kommit i kontakt med (25).

• Sida 71
•  Original