Konsekvenser av valmöjligheter inom skola, barnomsorg, äldreomsorg och primärvård : rapport till Lokaldemokratikommittén

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

Konsekvenser av

valmöjligheter

inom skola, barnomsorg

1993:47

Rapport till Lokaldemokratikommittén

än

m Statens offentliga utredningar

WW 1993:47

w Civildepartementet

av

Konsekvenser

Valmöj ligheter

inom skola, barnomsorg, äldreomsorg

och primärvård

Roger Pyddoke

Margareta Axén-Andersson

J

.an-Inge Lind

Per Rosén

Rapport till Lokaldemokratikommittén Stockholm 1993

SOU ochDs kan köpasfrånAllmänna Förlagetsomingår i C E Fritzes AB. Allmänna Förlagetombesörjerockså, uppdragavRegeringskanslietsförvaltningskontor, remissutsändningarav SOU och Ds.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst

10647 Stockholm

Fax: 08-20 50 21

Telefon: 08-69090 90

REGERINGSKANSLIETS OFFSETCENTRAL ISBN 91-38-13363-6 Stockholm 1993 ISSN 0375-250X

Innehåll

Huvudrapport

Förord 1 Inledning 1.1 Bakgrund och syfte 1 Utgångspunkter 2 Forsknings-och utvärdexingsstudier 2.1 Skola 2.2 Barnomsorg 2.3 Äldreomsorg 2.4 Primärvård 3 Sammanfattningav områdesstudiema 4 Sammanfattningoch slutsatser

Referenseroch bakgrundslitteratur

Områdesstudier 5 Skola 54 6 Barnomsorg 70 7 Äldreomsorg

99 8 Primärvård 116

FÖRORD

Lokaldemokratikommittén, somtillsattes våren 1992, har som en övergripande uppgift att överväga olika åtgärder för att stärka den lokala demokratin. Kommittén har också i uppgift att följa den pågåendeutvecklingen det kommunala området, somkännetecknasav avreglering, marknadsorienteringoch internationalisering.

Ett inslag i kommunernasoch landstingensmarknadsorientering är att man strävar efter att öka medborgarnasmöjligheter att välja mellan t.ex. olika skolor, daghem och vårdinrättningar. Mot dennabakgrund har kommittén uppdragit till Statskontoret att sammanställasvenskaerfarenheterav systemför valmöjligheter inom skola, barnomsorg, äldreomsorgoch primärvård samt att sammanställarelevanta forskningsresultat för att kunnadra slutsatserom möjliga konsekvenserav valmöjligheter.

Rapportenbestår av en huvudrapport och ett antal områdesstudier. huvudrapportenI sammanfattasomrâdesstudiernaoch tidigare gjorda studier. l ett sammanfattande avsnitt presenterasslutsatseroch förslag. l-luvudrapporten har skrivits av Roger Pyddoke, som också varit projektledare.

I områdesstudiemahar intervjuer gjorts med företrädareför ett fåtal kommunerlandsting sombedömts ha intressantaerfarenheter. Dessastudier har utförts av Roger Pyddoke, Statskontoret skola, Margareta AxémAndersson, Statskontoret äldreomsorg, Jan-IngeLind, Institutet för ekonomisk forskning, Lunds universitet barnomsorg, med stöd i empiri insamladav Kerstin Andersson och Torun Teumeau, samtPer Rosén, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, Lund primärvård.

Författarna svarar själva för innehållet.

Följande personer har under arbetet lämnat synpunkter. Skola: Gunilla Olsson, Skolverket; barnomsorg: Siv Thorsell och Karin Blomkvist, Socialstyrelsen; äldreomsorg: Sigbrit Holmberg, Socialstyrelsen; primärvård: Nils Sundinoch Stig Tegle, Socialstyrelsen.Lars Hjalmarsson, Svenskakommunförbundet har granskat avsnitten om skola samtbarn- och äldreomsorg.

Rapporten ingår i en serieav skrifter, som utgör underlagför kommitténs arbete.

Stockholm i april 1993

Lokaldemokratikommittén

Sven Lindgren Kai Kronvall Ordförande Huvudsekreterare

l Inledning

l.l Bakgrund och syfte

Regeringenhar uttryckt att den harför avsikt att öka valfriheten inomvälfärdspolitiken. I skolanoch inom vård och omsorgbygger valfriheten att nya alternativ mednytt innehålletableras.Dessakan finnasbådei och utanför denoffentliga sektorn.

Samtidigt meddennasträvanefter att nationellnivågaranteravalfrihet har regeringenönskat bidra medåtgärderfor att starkakommunal demokrati. En förutsättningsompåverkar möjligheternaatt stärka demokratinärutvecklingen mot ökandefrihet att organiseranämndverksamhetoch ökad marknadsorienteringbådeinternt ochexternt. I direktiven gavsdärför Lokaldemokratikommittén uppdragetatt överväga hur desomärberörda avverksamhetenskall inflytande och kunna medverkai en situation där valfriheten ökar s 3.

Dennarapport är resultatetavett uppdragfrån Lokaldemokratikommitténtill Statskontoretatt utredaeffekter faktiskavalmöjligheter, kostnaderoch kvalitet avsträvandenaatt ge medborgarevalfrihet.

Målen medatt skapavalmöjligheter tolkas i dennarapport sombeståendeavtre delar. För det första handlardet om att nåenbättre anpassningavtjänster till brukarnasönskemål.Mångauppfattar att valmöjligheten i sighar ett egenvärde, ävenom den inte användstill att välja någotannat.För det andrahandlardet om att verksamheterskall kunnabli mer kostnadseffektiva.Det kan skegenomatt kvaliteten blir bättre vid lika kostnader,ellergenomatt mannår sammakvalitet till lägrekostnader.För det tredjefinnsmåletatt undvika att segregeringenökar.

I dennarapport sombestårav enallmän del med sammanfattningoch slutsatser och endel medområdesstudier,har följande fyra områdenstuderats;skola,barnomsorg, äldreomsorgochprimärvård.När manskall undersökahur valmöjligheter förändrasärdetviktigt att seatt den enskildesvalmöjligheterpåverkasav en rad förutsättningar. dennaI rapport betraktasdärför helhetenavlagstiftning, kommunersoch landstingslokala regler, myndighetsutövandeuppgifter för att åstadkommamöjligheter att väljamellanproducenteravolika varianteraven

tjänst och information omproducenter.Inom alla de studeradeområdenaprövas idag systemför att ge medborgaremöjlighet att välja innehålli och producentav tjänsten.

Vi har valt att tala om valmöjlighet for att markeraskillnadenmellandet politiskamålet valfrihet och faktiskt uppnåddaresultat valmöjlighet. Tanken är

- - att göra enskillnad mellanideal och faktiskt uppnåddaresultat. Om inte den distinktionen görs kan mödosamtvunnaframgångaronödigtvis framstå

som oansenliga.

Syñet med dennarapport är att sammanställaerfarenheteroch kunskaper

om valmöjlighetssystemfrån de fyra ovannämndaområdenoch att söka relevanta forskningsresultatoch erfarenheterfrån Sverigeoch utlandet for att kunna dra slutsatseromvilka konsekvensermankanvänta sigavolika sätt att utforma valmöjlighetssystemenpå.

I praktiken förknippasofta valmöjlighet med privatisering. Det är dock viktigt att begreppsmässigtskilja dessaValmöjlighet kan kopplaslossfrån både privat driñ och finansiering.Det kant.ex. ske kommun vidtar åtgärderför

om en att göra det möjligt och underlättaett val mellanolika kommunalaproducenter somerbjuder olika innehålli entjänst.

1.2 Utgångspunkter

En viktig förutsättningsomgälldenär arbetetmed dennarapport inleddesvar att det endastfannsett fåtalexempel kommuner och landsting därman hunnit skapasystemför valmöjligheter.Detta bekräftadesnyligen i enenkätsom genomförtsavKommunAktuellt nr l 1993. Det framgår där helt klart att dessa systemtillskapats desenasteåren.Avsikten var därför att bland dessavälja enstakaexempelsomuppfattadessompionjäreroch dokumenterade erfarenheter och lärdomarmangjort. Pådettasätt harflera viktiga erfarenheteravförsökenatt införa valfrihet fångatsin.

För insamlingenavforsknings-och utvärderingsresultatoch for områdesstudiernavaldestvå utgångspunkter.

l Valfrihet kräver kännedomomalternativen. Därför harfrågor ställtsom hur huvudmänneni kommuneroch landstinginformerat medborgarnaom derasrättighetatt välja mellanolika alternativ och omalternativensegenskaper.Under dennarubrik har i någonmåntvå relateradefrågeställningarbelysts.Den första gäller i vilken månmansökt mätakvalitet och resultat.En rapport om kvalitetsmätning inom de härstuderadeverksamhetsområdenakommer att redovisasfrån det parallellauppdragsomLokaldemokratikommittén givit till Statskontoret. Den andragäller i vilken månmansökt underlättaför brukarnaatt påverkainnehållet i dessatjänster.

2 Valfrihet kommerinte att genågra incitament till varesig kvalitetsförbättringar eller effektivisering om interesurserföljer brukarnas val.Detta i sin tur förutsätter att producenternages befogenheteratt användaresursersåatt de kan anpassasig till förändrade krav. Därför har frågor ställts kring hur resurser följer brukarnasval och producenternassjälvbestämmande.Därutöver har erfarenheteravatt knyta ersättningentill kvalitetsaspektersökts.

Valet avutgångspunkterbygger bedömningenatt mångakommuner och landstingredanhar infört ellerhåller att införa valmöjlighetssystem.Därför inriktas frågorna vilka för- och nackdelarnaäroch kanväntasbli, samthur mankan öka fördelarna och minskanackdelarna.

Rapportenkoncentrerar sig därför omförutsättningarnafrån utgångspunkt l och 2 äruppfyllda. Vidare hartre typer av risker medvalmöjlighetssystem

undersökts.Dessaär riskernaför kostnadsökningar,kvalitetsförsämringaroch segregering.

Det är viktigt att vara klar över vad områdesstudiemainte gör anspråkpå.För det första utgör de inte någraallmännastudierav sinarespektiveområden.Därför studerasinte erfarenheteravresultatenheter,kommunalabolag eller andra systemfor att åstadkommakonkurrenst.ex. tillämpning beställarutförarmo-

av deller och liknande.För det andrakaninte iakttagelsernagöraanspråk att vara beskrivningaravvad somkan bli resultat längre sikt. allaI de dimensionersomstuderas,tex. effekter kostnader, kvalitet och segregering,så kan endastslutsatserdrasom begynnandetendenser.Därför ärdet viktigt att iakt-

se tagelsemasomlärdomar från just inledningsskedetoch inte somutvärderingarav etableradesystem.Däremot finns i någrafall slutsatserfrån utlandetdär manhañ valmöjlighetssystemunderenlängretid. För det tredjeutgör juridiska aspekter kring myndighetsutövning,t.ex. hemtjänstassistentensbedömningavvårdbehov inom äldreomsorgen,enbegränsandefaktor för möjlighetenatt etableraprivata producenter. I dennarapport görs ingenbedömning dessaaspekter.

av

Socialstyrelsenoch Skolverket harett uppföljnings- och utvärderingsansvarför de verksamhetersomstuderasi dennarapport Dessamyndigheterarbetarmed att utvärderaendel avde aspektersombehandlasi dennarapport.

I nästaavsnitt sammanfattasför varje delområdeförst forsknings- och utvärderingsmaterialet.Därefter sammanfattasområdesstudiema.Slutligen sammanfattas rapporten i sin helhet och slutsatserpresenteras.

2 Forsknings- och utvärderingsstudier från Sverige och

utlandet

2.1 Erfarenheter av valmöjlighetssystem för skolor i Storbritannien

Den brittiska reformen När vill försöka förutse vadsomkan tänkasbli resultatenav de svenskakom-

strävandeneñeratt erbjudaföräldrar och elevervalmöjligheter, men munernas ocksådennyarättighetenför friståendeskoloratt del avskattefmansiering, kan detvara intressantattjämföra erfarenheteravden brittiska skolreformen.

Från Skottland skalltvå studieravvalmöjlighetssystemetmaninförde 1981 redovisas.Först 1988följde England och Wales.Innanresultatenfrån dessa studier presenteras,sammanfattasinnebördenavdebrittiska reformema.

skrift från 1992hartvå amerikanskaskolforskareJohn Chubboch Terry I en Moe sammanfattatsinabedömningaravdenbrittiska skolreformenfrån 1988. En sådanreform måste,enligtförfattarna, tackla roten till problemen,nämligen att skolorna är ineffektivai att utbilda elevers 6. Med effektiv avserdedå att skolantillför kunskap.I studienrelaterasdock dentillförda kunskapentill resursåtgång,DäremotpekarChubb ochMoe 1992 s 6 att det inte finns någotstöd för att högakostnaderautomatisktleder till bättre skolresultat. I en studie amerikanskaskolor från 1990fann Chubboch Moe följande huvud-

av resultat:

Skolansorganisationspelar storroll för uppnåddastudieresultat.Studie- - en resultatenmättesmedett index där manförsökte mätatillförd kunskap.Måttet byggde skillnadenmellanprovresultatdåmankom till skolanoch då man lämnadeden.Dessaskillnaderaggregeradestill ett index för skolan.På det sättet kan mani mätningenreducerainflytandetavandrafaktorer sompåverkaren elevsprestationsLå, somtex föräldrarsutbildning eller socialabakgrund.

uppnårbra resultat tenderarhastarkt ledarskap,tydliga mål, - Skolor som ordnademiljöer och mycketprofessionalism.

Skolor somuppvisar dessaegenskapertenderaratt varasjälvständiga. -

Från arbetetmed dennastudie drog de slutsatsenatt självständighet den vikti-är gasteförutsättningenför att enskola skall bli effektiv. Denkontroversiellaslutsatsende draravdettaär att skolor måstefrigöras från de offenliga byråkratierna.

Skälettill dettaär att det offentliga systemetären arenafor olika politiska intressensomvill påverka skolor. Detta är sett det politiska perspektivethelt

ur riktigt, Problemetär att dennapolitiska styrning skaparbyråkrati kväver

som skolor, hävdarde. Vidare menardeatt mycketavden politiska styrningenändå är överflödig. Ett väl utformat valsystemger skolledningarde styrsignaler

som behövsför att uppnågoda resultat.

Ett valsystembör enligt Chubb ochMoe 1992, s9 innehållatre komponenter: 1 Rättenför föräldrar och eleveratt välja skola. 2 Rättenatt fritt starta nyaskolor. 3 Rättenfor skolor att självständigtfatta beslutom resursanvändninginom skolan.

Detta innebärinteett systemmed fria marknader. valsystemetfattas fortfaran-I de ett antal viktiga beslut politiskt. Därför behövsocksåi motsvarandemån

en förvaltning för: 1 Den med myndighetsutövningförknippade uppföljning avskolplikten. 2Läroplaner och centralaprov. 3Beslut omtotala resursramarför skolan.

Den viktigaste och mestkontroversiella komponenteni denbrittiska skolreformen ärmöjligheten för skolor att lämnade lokala skolförvaltningarnas 16 vilka ansesöverflödiga Chubb och Moe 1992 12. Skolans blir dåistället direkt anslagsfinansieradfrån utbildningsdepartementet.Då får skolanett elevbidrag och ett stöd motsvarandekostnadernafor den servicesomde lokala skolmyndigheternaskallge.Framtill hösten 1992hadeca300av Storbritanniens

ca 33,000 skolor lämnat det ordinarie systemet.

Enligt Chubboch Moe anserbåderektorer somlämnatsystemetoch de somär kvar att de kan klara sigutan de lokala skolmyndigheterna.Att inte fler lämnat

systemettillskriver debla. s 33 att labour väntasta tillbaka möjligheten att lämnasystemetoch tvinga tillbaka de skolor somlämnat.

Redan1980lagstiftadeden konservativaregeringeni Storbritanninenom rätten att välja skola och skyldighet för de lokala skolmyndigheternaatt informera om provresultati olika skolor Det blev emellertid kvar ett kryphåli lagensominnebaratt de lokalaskolmyndigheternakunde bedöma att enskolavar full medan en annaninte var det och mereller mindretvångsförflytta elevertill dessaskolor Chubb och Moe 1992,s 16. I dennyareformen infördes därför centralt bestämdakapacitetsgränserför en skola för att undvika sådanmanipulationav valmöjligheten.

I USA har mani flera städergoda erfarenheteravatt motverka segregeringgenom att låta skolor proñleras sig.Dessaprofiler äroña mot basfärdigheteroch genomdrivsgenombetoningavnärvaro,läxläsningoch liknade diciplinlqav. I Harlem,New York, harmant.ex. lyckats göraskolor med inrikning teknik och naturvetenskapattraktiva ävenfor ungdomari andra stadsdelarOsborne och Gaebler, 8.s I Montclair, New Jersey,äralla skolor magnetskolor.Där påståsrasblandningblivit nästan perfekt Andersson och Olsson, 1990.

De skotskaerfarenheterna Redan1981gavsskotskaföräldrar rätten att framställaett önskemålom annan skolplaceringändensomautomatiskt skulle ske lokalt. Därifrån finnstvå välgjorda studier Echolset. al. 1990 och Adler et. al.1989. Det första åretutnyttjadesvalmöjlighetenav ca 10.000elevervilket till 1988hadeökat till ca 24.000 elever. 1988kunde önskemålenmötasi 91 procentav fallenmedanman lyckadesmednästan100procent det förstaåret.Dessavalmöjligheter har blivit mestpopulärai tätorter där de utnyttjats av upptill 20-25procent aveleverna medanmani glesbygdanväntmöjligheteni betydligt mindre omfattning, sällan merän 2-3 procent.

Echolset. al. 1990 studeradeföräldrars val avskola detförsta året föräldrar gavsmöjlighet att välja 1982.I ett stickprov 3173svarandemotsvarande ca 5 procent avpopulationen valde 126annanskola i privat regi och 169annan skola i offentlig regi. De undersöktebl. a. hur önskemålom annanskola sam-

varierar med l föräldrars utbildning och socialgrupp2 antal tillgängliga alternativ lokalt 3 den valda skolansinlärningsprestationer.

Adler et. al, 1989 sammanfattarsinbedömning reformenseffekter av genom att bedömaargumenteni forhandsdebatten.Kritikerna hävdade reformen bara att skullegynnamedelklassenmedanforespråkarnapåstod reformen särskilt att skullegynnabarn låginkomstområden.i Data stöder inte den första och batesen ra möjligen denandra.Echolset. al, 1990 fannenpositiv samvariationfanns bådemellan andelenföräldrar somgjorde val och längden föräldrarnasutbild-

ning,menockså mellan andelenval och föräldrarnassocialgrupp. Trots att ett ston antal arbetarklassfamiljervaldeannanskola andelenändålägreänfor var medelklassforäldrarna.

Det finns såledessystematiskaskillnader. De skolor förlorat flest elever som ligger i de socialtmestunderpriviligeradeområdena. Detta har troligen gynnat elevernasomlämnat dessaskolor medaneffekten dem blivit kvar knappsom ast är positiv.

Om detär att högre prestationsnivåi omgivningeni genomsnitthar positiv en effekt den enskildesprestationsnivå,såleder möjligheten välja i att genomsnitt till högre prestationerfor desomväljer. Det ärdock viktigt att notera att om högprestationsmiljöerärenbegränsadresurs,såkan i skola betyda mer en mindre i en annan,Även Echolset. al. drog därför slutsatsen valmöjlighetsatt systemetkan ledatill ökad prestationssegregering.

Man kan knappastheller påståatt valmöjlighetenlett till ökad geografisk segregering dåföräldrar verkar tillmäta geografisknärhet betydelse,I delunstor en dersökningvisadedet sigatt bland desomvalde ändennärmaste en annan skolan såvaldeca84 procentdennästnärmaste.ÄvenEcholset. al. fann en stark samvariationmellanval av annanskola och antaletnärliggandealternativa

Ett ytterligare problemsomsystemetväntades upphov till vissaskolor ge var att skulle bli överbelastademedanandraskulle bli ståendemedunderutnyttjade

resurser. Sverigefinns närhetsprincipenför prioritering vid överbelastning. Den kan möjligen behövakompletterasfor att lösa prioriteringsproblemen.]

Motargumentetfrån försvararnavar att dettaskulletvinga skolor att bli merlyhörda för föräldrarnasönskemål.Även direkt evidenssaknassåfinns ändå om indirekta iakttagelser antyderatt detta kanvara svårtatt uppnå praktiken.i som Ett problemär nämligenatt flera de skälsomföräldraruppger till att de väljer av skolaär sådana skolan kanpåverka,tex osäkerresväg,olämpliga annan som skolkamraterAdler 1990 217. De aspektersomföräldrarbeaktarvid val av s skola ärframför allt närhetoch elevernassocialastatus.

föräldrarinte hañ tillgång till mätbaraundervisningsresultatvid Samtidigt som skolvalsåhar det visatsigatt näreleverbytte skola secondary-level så bytte defrån skolor medsämreprovresultattill skolor medbättreAdler 1990s 219. Att bedöma skolatillförde merkunskapänenannanskolaär en om en svårutvärderingsuppgiñsommaninte bedömdei dennastudie.

Det sistaargumentetfrån kritiker somgranskashär, sägeratt valsystemetkomatt ledatill ökadeolikheter i livschansergenomatt svagaskolor kommer att mer bli och starkastarkare.Att skolor somuppfattassomattraktiva kommer svagare väljas de väljerverkar bådeönskvärtoch knappastförvånande.Det att av som stödsockså Echolsobservationatt valet inom offentlig sektorsamvarierade av starkt med skolansålder, socialastatussamtmed bättreuppnåddaresultat än genomsnittet.Det avgörandeärvad somhändermed deskolor sommanväljer ifrån. Blir dessaskolorförvaringsplatserför barnmed socialaproblemoch sämst livschanser

Föräldravalunderlättarframför allt möjlighetenatt lämnaen dålig skolamen däremotinte lika säkertmöjlihetenatt göraendålig skolabättre.Vissa skolor har dock lyckatsvändaennedåtgåendetrend.

Ingenskola har reformenoch det saknasevidensför att någon skola stängtspga blivit bättre systemetAdler 1990s218. Vidare saknasevidensför att en av skolaskvalitet ökats. Det har såledesinte kunnatobservasatt impopulära skolor sig harlagts ned ellerförbättrats. vare

Adler et. al. 1989, 219 bedömeratt the legislation hasquiteclearly leadto a s wideningof educationalinequalitiesandto there-emergenceof a two-tier sys-

tem. Denviktiga skillnadenäratt det lägre skiktet skolor inte betjänar av nu en majoritet avarbetarklassbarnutanendastenminoritet dem. av

Individuella val och kollektiv nytta Syñet med reformen 1981var att uppnåenökad akademiskoch socialblandning,att sättaenövre och enlägregränsför intagningtill varje skola, nåbättatt reresursanvändningochatt stimuleraökadjämlikhet och rättvis fördelning mer avlivschanser.Även omde offentliga skolorna fore reformenmestadelsinte erhöll särskilt positiva utvärderingsresultatsåhävdasdetatt senarestudier visat att offentliga skolor lyckats höja genomsnittligaprestationsnivåerochatt socialgruppsanknutnaskillnaderi prestationsformågaminskat. Adler et.al.påståratt det redanfinns evidensfor att reformen lett till ökad ojämlikhet att det inte men finns evidensfor förändradeprestationsnivåer1990, s221.

Slutsatser De viktigastelikheterna mellandenbrittiska reformenoch de svenskaexempel somstuderatsutgörs av rättenatt välja skolaoch möjlighetenfor offentliga skolor att lämnaden statliga byråkratin. En skillnadär att den svenskalagstiftningen tillåter nyetableringmedandenbrittiska baratillåter offentliga skolor att bli privata.

Möjligheten att välja skola användsav ca 10procent de skotskabarnen.Den av användsdock meri tätorter ca 20-25 procent äni glesbygdca 2-3 procent, I Skottland har det visat sig att föräldrar helst väljer till skolor ligger nära som hemmet.Av desomvaldeen annanskolaändennärmastevalde84 den procent näst närmaste.

Det är viktigt att föräldrar och eleverfår sakliginformation skolansinriktom ning och resultat. Studiernaav Skottland tyder att föräldrar har tillsom gång till provresultat eller betyg, ändåi snitt väljer till skolor medbättre resultat. Detta kanvaraett resultatavatt manväljer skolor med högsocialstatus.

Exempel faktasom manskulle kunnafölja och informera är tex.: upp om l Ekonomiskt;tex styckkostnaderper elev, måltidskostnader måltid, per genomsnittlig klasstorlek etc. 2 Inlärningsprestationer;betygsgenomsnittoch resultat i standardprov.

3 Socialt;inne skolan,tex skolk ochmobbing

Andelenföräldrar somväljeren annanskola samvarierarmed längden föräldrarnasutbildning och socialgruppstillhörighet.Såtrots att andelenarbetarklassföräldrarsomväljerannanskolaärrelativt hög såär denhögreför föräldrar med längreutbildning. Dennaiakttagelsebekräñasi enännuopubliceradstudie somgjorts av Skolverket.

En viktig slutsatsfrånstudieravpedagogisktframgångsrikaskolor i fleraländer är förutsättningärett engageratoch självständigtledarskapför skolan.

att en Därför är ofta framgångsrikaskolor självständiga,

Men ävenmedett gott ledarskap,ärelevermed hög prestationsförmågaen viktig tillgång, för att enskola skallnågoda resultatoch för att den ska bli attraktiv. Av de skäl skotskaföräldraruppger till att de väljer en annanskolaär

som olämpliga kamraterochosäkerresvägvanligt förekommande.Dessaärsvåraatt påverkaför enskolasomförlorar elever.Därför kanskedet inte räckeratt ge skolan möjlighet att skaffa sigenmerattraktiv profil.

En avde brittiska utvärderingamadrar slutsatsenatt möjlighetenatt väljai Skottlandvidgat utbildningsmässigaolikheter. Detta skullevaraett resultat av att de skolorna meddesämstaresultatenskullenåsämreresultat.Samtidigt pekar att det saknasevidensför att prestationsnivåemai skolorna

man påverkats.Detta ärdärför ett svårbedömbartresultat.

Det ärviktigt att varaobservant vilka skolor somförlorar elevunderlag.Risk-

för att skola skall förlora mångaeleverär störst tätorteri med medmånga en en närliggandealternativ. De skolor somförlorat flest eleveri Skottlandlåg i de socialt mestunderpriviligieradeområdena.

Om en skolainte fönnår göra sigmerattraktiv ärdetviktigt att kommunens skolledningtar ställning till hur skall förhindra att skolanblir ennegativmil-

man jö. Det kan sikt tex innebäraatt skolanmåstestängas.Det finns en paradox, frånett marknadsekonomisktperspektiv, i att de skolor somblir minst lönsamma kanskeblir desomkommeratt behövamestresurserför att förbättrasellerläggasned.

Det ärviktigt att erbjudavalmöjligheteräveni glesbygd.Det kangörasinom skolan.En skolaärinte enbyggnadutan institution. Flera skolor kan en rymmas i sammabyggnad Om man detsättetanvändergamlabyggnaderför nya skolor blir kostnadernalägre,

Det ärsvårt att bedömastorleksordningen vinsten att öka valmöjligheterna av samtidigtsom en skolorgesenstörresjälvständighet.Följandeintäkter kan dock identifieras: -valmöjligheten värderasävenomden inte utnyttjas.Detta bekräftasockså i den ovannämndaSkolverksstudien. -om manbortser ifrån skolor i socialt underpriviligieradeområdensomkan väntasförlora mångaeleversåfår alla andrabättre eller lika bra skolor. -eleversomkan välja bort från dåliga skolorgör denstörstavinsten. -eleversomutan att väljaen annanskola får en merprofilerad och motiverad skolledningvinner också.

2.2 Forsknings- och utvärderingsstudier av barnomsorg

De nordiska ländernatorde varade endamarknadsekonomiemadär barnomsorg ärenoffentlig angelägenhet.I de flesta västeuropeiskaländer och USA är bamsomsorgenprivat. Därför finns ocksåvalmöjligheter i dessaländeri bemärkelsenatt föräldrar med tillräckligt stor inkomst kan välja mellanolika alternativ. Det ärföljaktligen barai Norden somfrågan privatisering barnomsorg om av kan bli aktuell.

Däremot förekommer det offentliga och ideellainsatseravandraslag barnomsorgsområdet.För låginkomsttagare finns bådei USA och i Västeuropa exempel att barnomsorgsubventionerasfor de lägstainkomsttagarnatex genomservicecheckar.

När det gäller valmöjligheter och desskonsekvenserför kvalitet och segregering harytterst referensertill sådanlitteratur hittats. Den störstadelen litteratuav ren om barnomsorgbehandlarkvalitetsfrågor. Kvalitetsfrågoma behandlasockså i utländsk litteratur. Fråganomstatliga kvalitetskrav barnomsorgberedsfor närvarandei socialdepartementet.

SocialtjänstensFoU-byrå i Stockholmskommunhar genomfört fyra studier med relevansför dennarapport källa intervju medKnut Sundell. I Sundell och Bennet1992, gjordesdjupintervjuer medett 40 tal föräldrari Stockholm med omnejd,somställt sig i kö till olika bamomsorgsformer.Föräldrarnatillfrågades varför devalt just den formen de valt. Det visade sigatt deväsentligaskillnaderfannsmellan föräldrar önskadedaghemoch desomönskadefamiljedagna som hem.Dessaskillnaderberodde föräldrarnassyn barnsutveckling och deras föreställningom hur de olika formernafrämjadedessamål. Föräldrarsom uppfattar att barnpåverkaspositivt avsocialakontakter föredrardaghemmedanföräldrar uppfattar att barnetsutveckling ärinneboendei barnetföredrar familsom jedaghem.Familjedaghemföredrasoftareavarbetarklassföräldraränav tjänsteman.

Utredamafann ingainnehållsligaskäl till att föräldrar valdeenvissdriftsform. Föräldrar valdesåledesinte exempelvisatt ställa sitt barni kö till ett föräldrakooperativ för att detroddeatt kooperativet kunde erbjudabättre omsorg.

I undersökningenfannmanatt 73 procentavföräldrarnavar missnöjdamed socialdistriktensinformation ombarnomsorgsalternativen.

studiekälla intervjun medKnut Sundell undersöktesföräldrarsön- I en annan skemålbeträffandedetpedagogiskainnehållet.Praktiskt tagetallaföräldrar vill att barnenskall lära sig de vanligadagisfärdighetema; sjunga,rita ochträna fmmotorik etc. Bara hälñen föräldrarnavill att barnenskallfostrastill tryggav het. Den andrahälften tycker att deträcker att barnenfår entrygg miljö. En tredjedel föräldrarna tycker att barnenskallgessocialträning och tex lära sig av samarbeta.Övriga föräldrartycker inte att detärenuppgift för daghemmen.

Sundelltillfrågadesomvad hantrodde omtänkbaraeffekterav ökadevalmöjligheter pedagogiskinriktning ochsegregering.Han framhöll att detärsvårt att bedömaeñersomutvecklingengår snabbtoch det dessutomär flera förutsättningar ändrassamtidigt. Hanpekade att de flestaföräldrakooperativeni som Stockholm ii valt någonsärskildpedagogiskinriktning. Det verkar därför inte troligt att ökadevalmöjligheterskullepåverka detmönstret.BeträffandesegregetingkonstateradeSundellatt föräldrarprioriterar att daghemmetfungerar och

ligger geografiskt bekvämt. de studierI hangjort hadehaninte funnit att föräldrarspontanthadenämnt att de tänkt vilka dagiskamraterett barn skulle då de gjort sitt val.

I enintervju med Vanja Karlsson konsult med nyetableringavdaghem

som specialitet i december 1992bekräftar hon farhågornaför segregering.Hon menar att valmöjlihetsmodellernakan kommaatt påskyndasegregeringi invandrartäta områden.Om föräldrar upptäckeratt derasbarnsspråkutvecklingi svenska hämmaskan de vilja flytta sinabarnifrån barnstugormedmångainvandrarbarn.

Entredje studie källa intervjun medKnut Sundell visaratt föräldrar ii vill medverkai verksamhetenmáenatt de vill hainsyn.Detta gäller sålängebarnet klarar sig bra. Om barnet får problemvill föräldrarna kunnavara daghemmet.

En fjärde studie källa intervjun medKnut Sundell jämförde resursforbrukning och pedagogik mellan olika daghemi kommunenmed och utansjälvforvaltning resultatenheter och alternativadriftsformer; bolag, föräldrakooperativ. Studienfann inga systematiskaskillnaderi pedagogiskambitioner eller personaltäthet map. driftsform. Man har inte heller kunnatfinnanågrasystematiskasamband mellanpedagogiskkvalitet och resurseffektivitet i enstudieavdaghemi välmåendestadsdelari Stockholm. Dettastämmermed iakttagelsenfrån ett flertal

undersökningarav skolor sominte heller finner något sambandmellankostnader ochuppnåddainlärningsresultatse skolstudien.

Den störstasvenskastudienavsambandetmellankostnaderoch kvalitet i barnomsorghar utförts i Göteborg. Denrapporterasi Bjurek etal. 1992 och Kärr-

1992. Man fanndär inget sambandmellan kvalitet och resurseffektivitet. Gruppen drar därför slutsatsenatt det ärandraförhållandenänresurstillgång sompåverkarkvaliteten. Däremotfannmanatt det socialt problembelastadei områdenfannsett sambandmellanpedagogiskkvalitet och Daghem

resurser, med hög resursforbrukning bedömdesdär ha högre kvalitet ändaghemmed mindre resursforbrukning, Man fannatt barn med särskildabehov riskerade

att drabbasvid daghemmed småresurser.

Ett uppmärksammatförsök i Rimbo harrapporteratsi Hjalmarsson1991. Försöket gick ut att etti daghemerbjudaflera varianter daghemstjånst

och att

låta avgiñernavarierasåatt avgifternaskullevaralägreför demindre kostsamtjänsterna.Kommunenbehöll inkomstrelateradeavgiñer för samtligavarianma Resultatetblevatt föräldrarnai oväntathögutsträckningvaldeenhalvtidster. variant variant 3. Dennavariant kostarenligt Hjalmarsson74 procentmindre vanlig daghemsplats.Besparingarnaberor i stor utsträckning per barn än en personalenkananvändas effektivt samtidigtsomlokalernakan användas att mer fritidsverksamhet eftermiddagarna.De berorockså att kommunen till en samtidigt gick över till ett systemdärdaghemmenersättsper barn,vilket gör föreståndarna angelägna att fylla tommaplatser.Även andramindre mer om kostnadskrävandevariantervaldes mångaföräldrar ävenombesparingarna av där inte blevlika stora.

När skallbedömafördelningskonsekvenserna dettaförsök kanmankonman av att fortsatte att erbjudamöjlighetenatt vanlig dagistjänsttill statera man avgiñ tidigare.Vidare behöllmaninkomstanpassningenavavgiñersamma som Därmedförsämradesinte lägetför någon.Däremoterbjödsnu tex variant 3 na. till betydligt lägreavgift, samtidigt kommunensåledeskunde sänkakostnasom dernamedi genomsnitt38 procentvid daghemmetssamtligafyra avdelningar.

I utvärdering efter årsom ännu publicerats fannmanatt de ekonomien ett skaresultatenblev väntat.Föräldrar ochpersonaltycker ocksåatt kvalisom ärminstlika bra ett vanligt daghem.En fördel med destriktare teten som mindredel denpedagogiskaverksamhetengår schemaläggningarnaär att en av bort i lämnings-och hämtningsbestyr.Ennackdeläratt envissavdelningkan erbjudamindreflexibilitet föräldersarbetstiderändras.I studienobsernär en veradesinte någratydliga segregeringstendenser.

studiefrånU.S. GAO 1979 citerad i Savas, USAs motsvarighettill RRV, I en fann att offentligt finansieradedaghemkostademeränmotsvarandeprivata man daghem.Vidare fann att daghemdrivna medvinstmotiv kostademindreän man icke-vinstdrivandedaghem.Man hävdadevidareatt dessakostnadsskillnader inte nödvändigtvisberodde oönskadekvalitetsskillnader.

2.3 Forsknings- och utvärderingsstudier äldreomsorg av

Inom äldreomsorgsområdethar inte funnit mycket utländsk litteratur. Valmöjlighetsfråganinte lika uttalad utomlandseftersomäldreomsorgeni högre utsträckningdär ärprivat. Däremot harfinns bådesvenskoch utländsk litteratur omkvalitet i äldreomsorg.Den svenskalitteraturen behandlarvalmöjligheter och inflytandesomenkvalitetsaspekt.Där behandlasval och inflytandeframför allt ur ett brukarinflytandeperspektiv.

IEdebalk, Ingvad och Samuelsson1993 presenterasenstudieavpensionärers rangordningavolika kvalitetsegenskaperi hemtjänst.Från tidigare studier valde de fem kvalitetsegenskaper;kontinuitet, tider, personligrelation, lämplighet hos personalenoch inflytande. I studientillfrågades 60 slumpmässigt olika strataur utvalda pensionärer.Pensionärernastratifieradesberoende bl.a.om de kom från storstad,mindre stad och landsbygd.Vidare observeradesbl.a. kön, ålder och utbildning.

Med hjälpav enstatistisk teknik kallad multiattribute utility analysis fleregenskapsnytta studerasden relativa vikten hosolika kvalitetsegenskaper.Resultatenvisadeatt kontinuitet och lämplighetvärderadeshögst.Överraskande nog värderadesinflytande lägstav de utvalda kvalitetskategoriema.

Detta resultat kan möjligen tolkas somatt inflytandeharlågt egenvärde.Författarna väljer tolkningen att om ideala omständigheterråder såblir inte frågan ominflytande särskilt intressant. Däremot menardeatt detstoraintressetför inflytande i denallmännadebattenkan ha sin grund i dålig service.

Det visar sig ocksåatt intressetför inflytandeavtar äldre tjänmottagarenav stenär muntlig kommunikation medEdebalk. En tolkning detta är att av äldremottagarenblir desto vikigare blir det att äldreomsorgenfungerar bra utan att den enskildemåstevara alerten.Därför betonar ocksåEdebalk att man bör sehemtjänstassistenten ett ombud for äldreomsorg. som mottagarenav I Kent, Storbritannienfinns erfarenheteravatt låta hemtjänstassistentenfungera somett ombud mellanmottagarenoch utförarenChallis och Davis 1986.

Fleraundersökningarvisar att ersättningarknutnatill prestationeroch kvalitet kan ha storbetydelseför vilka resultatsomnås. OsborneI och Gaebler en 1992, 138-9 redovisasett exempelfrånIllinois. Delstatenersattedär vårds hemsåatt dessafick störreersättningför svårt sjukapatienteränför desom krävdemindrevård. Under dennatid konstaterademanatt andelensängbundna patienterökadestadigt.Det verkadesåledessomom delstatengav vårdhemmen incitament hålla patienteri sängama Omdelstatensmålvar att kostnadsatt effektivt hjälpaåldringar till såoberoendeliv sommöjligt, verkar detsomom dettaersättningssystemgav felaktigaincitament.

Delstatenbytte därför ersättningssystemochinförde ett systembaserat patienttillfredställelse,familjedeltagandeochinflytande samtvårdhemmetsomgivningar. Detta kvalitetsklassningi sexgraderdär högkvalitetsklassning gav en ger störreersättning.

Även Norton 1992 redovisarförsök medolika ersättningssystemför vårdhem för gamla.Det vanligasystemetär fortfarandeersättningarper patientdagoavvårdtyngd.Även systemmed hänsyntill vårdtyngd förekommer somnämnts sett Det incitamentatt endastantademinstvårdtungaåldringarna.Vidare ovan. ger blir incitamentetsvagtatt skañä speciellterapi för desombehöverdet, eftersom vårdhemmet ersättsför dennautgiñ och denväntadefördelen avdetta enbart tillfaller patienten.

I USA finns köertill vårdhemmen.För att reduceradessaköer har detföreslahöjer sjukhemmensersättningför att det sättetelimineraköerna. gits att man Mot dettakan det dock invändasatt detfinnsstudiersomvisar ett negativt sambandmellanersättningsnivåeroch kvalitet.

Det blir därför intressantatt finnaerfarenheteravbättreincitamentssystem.Noranvändedatafrån experiment 1980därvissavårdhemgavsen särskilda ton ett ersättningsvillkor utformade för att gebättreincitament.För det första somvar styckersättningdär hänsyntogstill denenskildepatientensväntadevårdgavs en tyngd. För det andra fast närenpatientshälsaförbättrades.För gavsen summa dettredje fast ersättningnär patientskrevsut frisk frånett vårdhem. gavsen en

I Nortons studieanvändsenstatistisk metodsom meräntidigare använda metoder kanta hänsyntill förändringaröver tiden.Norton drar slutsatsen alla att tre incitamentenhadeönskadeeffekter. Fler handikappadeantogs,den genomsnittliga inskrivningstidenminskadeoch sannolikhetenför dödsfall och inskrivning sjukhusminskadeockså.

Avgifter inom äldreomsorgen Ett sättatt minskaenkommunskostnaderför offentlig tjänst en är att ökagradenavavgiñstinansiering.En förutsättningärdock ökadeavgifter inte att kommeri konflikt med rättvise- och solidaritetsmålen.Därför gesi socialtjänstlagen en ram för att hanteradennakonflikt. Användningen avavgiñer begränsasdär prop. 199293: 129 genomatt den enskildeförbehållstillräckliga medelför sinapersonligabehov. Avgiftema skall dessutomvara skäligaoch inte överstiga kommunenssjälvkostnader.Användningenavavgifter för kommunalatjänster begränsasocksåavlikställighetsprincipen.Den innebär olika avgiñer till olika att medborgareendastär tillåtenom detfinns objektiv grund inkomsten t.ex. skillnad.

Detta utgör dock i praktiken bara övregränsför avgiñsnivån. en Idag täcker avgifter inom hemtjänsteni genomsnittcirka 10procent avkostnaderna.Det går därför inte att öka graden avgiftsñnansieringeller sänka av att enkommuns kostnaderutan att brukarnabehöverbetala mereller konsumeramindre. En avgörandefrågaär därför om det går att finna avgiñsmodeller innebär som att manlåter brukaresomkan betala göra det, samtidigt de inte mer som som kan inte behöverbetala.

Idag användsminsttre olika former avavgifter Edebalk och Petersson1990, Timavgift, Nivårelaterad månadsavgiñoch Månatlig abonnemangsavgiñ. Sålängemananvänderentimavgift eller nivårelateradavgift tvingas brukare en vägasin värderingmot kostnaderna.Det ärbarai trygghetsabonnemangensom brukarna inte betalarför en extratimmenärdeväl valt abonnemanget.

I enkommandePM frånKommunförbundet Lars Hjalmarsson presenterar ett förslag till principer för avgifter inom äldreomsorgenoch någrakonkreta förslag. Förslagenbygger att avgiñema skallrelaterastill kostnaderså att meralltid kostarmer. Däremotär förslaget konstrueratså hänsyn att tasbådetill inkomst

ochvårdtyngd. Det innebäratt äldremedlåg inkomsteller storvårdtyngd betalar

mindre.

I Hjalmarssonsförslagförsäkrar sig att äldremedlågainkomster skaha

man om råd betala, att inkomstrelateraavgiñema. Enannanmodell,somska

att genom behandlasi omrâdesstudien äldreomsorg,tillämpasi Sandviken.Den innebär

av

kommunenskiljer personligomvård t.ex. hygien,påklädnadoch hematt sjukvård kostar denenskildeenlågfast avgift permånadoavsettbehov

som ellerinkomst,och servicet.ex. inköp, städningoch måltider somdebiterasen timavgiñ somäravseddatt ligga närmarekostnaderna.

På det sättetgörs åtskillnadmellangrundläggandebehovsomsubventioneras

en for alla, och behov denenskildesjälv kanklaraoch somdärför i högregrad

som belastasmedavgifter. Dennagränskaniblandnaturligtvis vara svåratt dra.

2.4 Forsknings- och utvärderingsstudier av primärvård

Olika slagav valmöjligheter Fritt val avläkare fannsmed i 1983årshälso och sjukvårdslag.Först 1991kom enprincipdeklaration från Landstingsförbundets 31. Den innehåller en uppmaningtill landstingenatt verka för ett fritt val läkare, vårdcentraleller av sjukhus.

Möjligheten att välja vårdcentralinfördes i Stockholmsläns landsting 1988,I Matteus vårdcentralbörjades 1977ett experimentmedatt låta patienternavälja läkareÖhrming 1990. Detta föranleddevårdcentralen att skaffa fler läkare, for att kunnaerbjuda läkarei önskadomfattning.

Dennaöversikt bygger i huvudsak Saltman1992 närdennautredning som påbörjadeskunde betraktassom enauktoritativ studie valmöjlighetssystem av inom primärvård. Saltmanharutöver dennaskrift tillsammansmed Otter i von flera studier undersökt potentialenfor valmöjligheter inom vården.

Om mangår till ett sjukhusärdet i praktiken svårare att välja läkare Saltman, s 33. Saltmanbedömers 36 att mani Sverigedrivit patienternasinflytande längstavde ländersomjámförts; Sverige,Danmark, Finland, Storbritannien, Frankrike, Nederländernaoch Tyskland. Ett problemsomuppstått där man samtidigtsträvatefter kostnadssänkningaroch valfrihet är att manvalt kontrakt mellanadministration och producenter,Detta har i praktiken minskat patienternasmöjligheteratt påverkas 37.

Saltmanskiljer logistisk och klinisk påverkan.Med logistisk påverkanavses möjlighetenatt bedömaväntetiderochatt välja vårdproducent. Med klinisk påverkanavsesmöjlighetenatt påverka väl behandling processennär en inletts.

Det viktigaste skälettill att erbjudavalmöjlighetär att patienterna föredrar att kunna välja s 75. Omresurserföljer patienternasval sågörs producenterna dessutomansvarigainfor patienternas 79,81. Ett viktigt skäl för valfrihet är att redanbegränsadöverströmningavpatienter mellanvårdgivare har storafinansiella effekter enproducent. Eftersom intäkternatypiskt baserarsig genomsnittskostnaderoch dessavanligenär betydligt över marginalkostnadernaså är de marginella patienternade tjänar på, som man pengar

verksamhetdär detfinns flera kliniskt godtagbaraalter- Förlossningsvårdär en nativ. I Stockholm valdeunder 1988och 1989ungefär 15 procentav kvinnorna sjukhusändetdetillhörde. Det faktum att resurserföljde kvinnornas ett annat klinik påverkadeläkarnasoch sjukhusensbeteendes 63. Ett exempelvar val av sjukhus förlorat mödrarinvesteradei utrustning för att kunnaerbjuda att ett som andraformer av förlossning.

Patienter kan välja meraän idag En Saltmansviktigasteteserär attdet inte är såmärkvärdigtatt patienter av själv. Patienterklarar detta. Saltmanredogör för ett videobaserat väljer mer hjälpmedelforatt låta patienterta störredel i denkliniska beslutsprocessen rörandebehandlingen demsjälvas 67. Poängenärenligt att Saltmanatt av patienteri långt högreutsträckningänvad somtidigare gjorts kan beredas möjlighet att självadeltai beslut.Det är därför organisatoriskaoch politiska hinder änbehandlingsrelateradesomhåller tillbaka valmöjligheter. Ett snarare exempel detblir allt vanligareatt äldrepatienter har synpunkter sitt är att omhändertagande,bådebeträffandedenmedicinskadelenav omvårdnadenmen omvårdnadenförknippademedboendet s 68. ocksåandra aspekterav

försöker ocksåvederläggaföreställningenatt patientensutbildningsnivå Saltman eller yrke skulleha avgörandebetydelseför förmåganatt utöva valfrihet och en detta i praktiken skulleinnebära medlågutbilningsnivå eller att att personer okvaliñcerade arbeteninte skullekunnavälja. Saltmanreferar studier somvisar fattigalågutbildade ärlika villiga eller kompetentaatt välja vård somvälbeatt ställdavälutbildade. Problemetär snarareatt de medelklassdomieradeyrkesbeslutsfattandetinom vårdenärovilliga att betrakta kraven grupper somstyr sombefogade s 72.

En intressantpoängäratt patientertenderaratt välja rätt ävenomde annan saknarsystematiskinformation behandlingsresultat.En studieavLuñ et.al. om 1990 visar att amerikanskapatienteroñare valdesjukhusmedbättre resultat ocheller sjukhusmedmedicinskforskningoch utbildning s 76. Om detsenare entydigt skulle fördel för patiententorde dock vara enöppenfråga. Förvara en fattarnaspekulerari att patienternai valet sjukhusoch specialistkanha konav sulteratsin allmänpraktiserandeläkare.Liknande iakttagelser hargjorts för

skolor. Dettapåståendeär egentligeninte såförvånande det om mantror att finns observerbarastatuskaraktäristika somsamvarierarmed verkliga resultat.

Bättre information till patienter Trots att patienterklarar siglångt med litet information bedömerSaltman det att vore fördelaktigt medmerkorrekt information, Det är ocksåviktigt får vem som maktenöver informationsproduktionen.Det är knappastså patienter och att läkaretablissemanghar sammaintressenavvilken information skall spridas. som Därför FöreslårSaltmanatt ett oberoendeoffentligt informationsinstitut skapas.

I Sverigeoch utomlandsproducerasmängderavinformation for beslutsfattare somskullevaraintressant.Sedan1988producerastex statistik med väntetider for olika typeravbehandling.Det skulle inte behövakosta någraorimliga summor att göradennatyp av information mertillgänglig s 85. Väntetider år nämligen enmycket intressantfaktor för patientendå denne skall välja. Men även information omläkare bör görastillgängliga ålder, utbildning, arbetslivserfartex enhet,antal patienterpå enallmänläkareslista osv. Det ärocksåviktigt att fram relevantaresultatdata.Vad ett resultatär i olika sammanhangärnaturligtvis inte självklart.

Effekterpå kostnaderoch prestationsbaseradersättning Den andraviktiga tesenär att valfrihet inte nödvändigtvisbehöver leda till ökade kostnader, Ett exempelkommer från enamerikanskmyndighet meduppgift att finansieradialysverksamhetgav patienterenkontant återbåring de sökte om en mindre kostsamklinik. Han ger ocksåett exempeldär cancerpatienterföredrog att dö hemma.Då skulle kostnadernaför vården sjunka med idag.

Inom vårdendiskuterasidag for- och nackdelarmed prestationsbaseradersättning. För att kunnavälja lämpliga utformningar prestationsbaserade av ersättningarsomundviker problemen behövsgod kännedomderaseffekter. Den främstafördelen med prestationsbaseradersättningär att den kan incitamenttill ge hushållningmedresurser.Erfarenheterinom vård Anell 1992, 35 visar också s att den kan hastoraeffekter. Såhart.ex. vårdtideroch utnyttjandet har avtester sjunkit. Vidare har mindre kostnadskravandevårdformer i primärvård, hemsjukvård ochvårdhemersatt kostsammavårdformer mer sjukhus.Ibland, meninte alltid, harmanuppnått dessaresultatutan att kvalitetenverkar ha försämrats.

De viktigaste nackdelarna välär kända.Erfarenheternafrån bådedet amerikanskasystemetmedersättningper prestationfrån försäkringsbolagen,menockså den svenskatandvårdsförsäkringen,är attför mångabehandlingargörs och att behövligabehandlingar görs onödigt kostsamt.Problemensammanhängermed deinformationsproblem finns inbyggdai ett systemdär entredje part finan-

som sierarvården,vilket ärfallet bådei privat forsäkringsfinansieradvård och de offentliga systemeni Sverige. dessaI systemärdetvårdproducentenläkaren

vet mestomvilken vård patientenbehöver. I ett systemmedprestationsbasom seradersättningkan därför entendenstill överproduktion uppstå. Saltmans 79

dock att dessakonsekvenserkan undvikasgenomatt samhälletsätter menar övregränserför vad behandlingarfår kosta och att ersättningarper prestation balanserasmed andrabetalningar.

Enligt förslagettill husläkarlagprop. 199293160 skall ersättningentill husläkarnabeståavenfast ersättningper individ, som enhusläkareåtagit sig att ta

för, och ersättning besök i form avpatientavgiñ ocheller enbeansvar en per söksersättning betalas huvudmannen.Ersättningsnivåernafastställsav

som av respektivesjukvårdshuvudman.I propositionstextenbetonasbehovetavkostnadskontroll s 48. Ingabestämdaslutsatserdrasom denoptimala balansen mellan ersättningper capita ochper prestation,Däremotdrasslutsatsenatt man bör haett blandatsystem. Det föreslåsocksåatt ersättningenper capita bör ligga ca70-80%.

Ett ersättningssystemblir dock aldrig bättreändenunderliggandebeskrivningen

prestationerna.Helst bör därför dessabeskrivaverkliga vårdresultat.Detta av kan dock potentiellt varamycket kostsamtvarför mani praktikentvingas anvandaenklareinformation ochuppfoljningsmetoder.I husläkarpropositionen betonasdärför behovetavatt utveckla systemenfor kvalitetssäkring.

En störredel inom primärvårdenänidagbör därför vara prestations-

av resurser baseradoch bör följa patientensval.Detta ärocksåinnebördenav inten-

resurser tionerna bakomden husläkarlagen.Sålängeprestationsbeskrivningarnainte

nya utvecklats merän idag bör dock deprestationsbaseradeersättningarnabegränsas för att balanseradenegativaeffekternai form avsnedvridenproduktionsprioritering. Riktlinjerna i husläkarpropositioneninnebärdärför att endel aversättning-

arnainom primärvårdenskall relaterastill demografiskaförhållanden.Ålder utgör därvid enviktig faktor sompåverkarbehovet läkarvård. Vårdcentral-

av enhusläkarenbör dessutomha incitamentatt ävenåta sig med behov

personer avstöd medicinskt, psykologiskt och socialt.

Salrmansprogram I sinbok drar Saltmanföljande slutsatserför politiken.

Sverigebör fortsätta att verka för ett valsystemdär följer patientens - resurser val. En förutsättningför god decentraliseringäratt det samtidigtsker centralise- - en ring avnormbildning, överblick och uppföljning och utvärdering. - Patienter kan välja. Men de behöverbättre information omväntetider och behandlingsresultathos olika vårdgivare. Det behövsett riksomfattandeutvärderingsprogram. -

3 Sammanfattning områdesstudiema av

3.1 Skola

De kommunervilkas skolvalsystemstuderatsnärmarei skolstudienärArboga, Göteborg, Linköping, Nackaoch Stockholm.Dessavalsystemför skolor startadeunder 1992.Flera kommerigång hösten1993.

Information rätten att välja och skolornaskvalitet om studeratshar i broschyrerinformeratom valmöjlighetenoch Alla kommuner som skolor föräldrarnakanvälja mellan.Dessakommunerplanerarocksåmer vilka alternativen.Detta arbeteskerparallelltmedskolornasarbete information om med att finnalämpligaproñleringard.v.s. pedagogiskinriktning.

endakommunen redan fattatbeslutom att informeraom resul- Den som som nu standardprovoch betygsgenomsnittär Stockholm.Nackaavsergenomtat föra undersökning hur föräldrar och eleveruppfattar t.ex. skolornasfören av mågaatt förmedlakunskap.

Brukarinjlytande De flestakommunerarbetarvidaremed detraditionella fora somfinns for brukarkontakt i skolan,nämligenföräldramötenochkvartssamtal.Arboga har i en enkättill sexåringsföräldrarfrågat derasönskemål skolan.Stocksärskild om genomfört serieinfonnationsmöten skolvaloch skolornasinriktholm har en om mng.

Nya ersättningsførmer kommuner studeratsoch tillämparvalmöjlighetssystemhargjort Alla som som skolor ellerrektorsområdentill resultatenheter,innebärandeatt de harbefogenförändrasinresursanvändning.Dessakommunerharocksåreglerför erhet att sättningtill skolor innebäratt del resursernaföljer elevensval. som en av

urskilja två lägen;Nackaoch Vaxholm harmaximalaelevbi- Man kan extrema ligger ellernärafriskolebidraget 85 °o. Stockholmoch Arboga drag som harför kommunens skolor valt ett elevbidragmotsvarandegenomsnitts egna kostnaderför lärare,läromedel ligger 50-60%. Dessaskillnaderberor som

främst i vilken grad lokalkostnaderingår i elevbidragen. bådaI konstruktionemabehållermanmedelcentralt for att utjämnakostnaderför elevermed t.ex. särskilda svårigheter.

Det finnsen känsligbalansmellanatt kunnadra genererade överskott och att låta skolor användaöverskottenfritt. Skolchefeni Arboga kanseframtida incitamentsproblemom mankonsekventdrar helaöverskottet.

Nyetablering och nedläggning Antalet nyafriskolor är änsålängebegränsat, det snabbt.Villkoren men växer för nyetableringär idag goda.En statlig utredning Fristående skolor Bidrag och elevavgifter SOUl föreslog, grundval kostnadsberäkningarfor av friståendeskolor, att friskolebidragenskullevarahögst 75 kommunprocent av ersgenomsnittkostnaderför enelev. Idag harenfriståendeskolarätt till 85 procent. I flera avde studeradekommunernahar ocksåfristående skolor etablerats det senasteåret. någraI fall har skolor kommunen lägga som avsett neretablerats somfriståendeskolor.

Effekter på kostnader Två cheñjänstemänLinköping och Arboga anseratt denyaersättningsforrnerna lett till sänktakostnader.Detta uppgesbero att skolledningar har tätt ett störreintresse för att användaresurser sparsamti det mer nyasystemet.

Flera kommuner har genomfört besparingari sambandmedinförandetavvalmöjligheten och elevbidragen. LinköpingI uppger manatt kostnadernasänkts med 15procent två och i Nacka med 9 procent.

Effekter på kvalitet Ingen avde studeradekommunernaharännugenomfört uppföljning eller en utvärderingavkvalitet. I Nacka planerasbåde uppföljning och utvärdering. en en

I de studeradekommunernahar mångaskolor börjat arbetamedproñlering. Som framgick i översiktenavforskningslitteratur kan detta ha positiv väntas en effekt kvaliteten i skolorna. I Nacka har besparingarnalett till att antalet specialläraresom bl.a. undervisarbarn med lässvårigheter minskat.

Segregeringsrisker Ett fåtal exempel begynnandesegregeringstendensertill följd avvalmöjlighefinns i ornrådesstudiema.I Nacka harföräldrar i ett hyreshusområdevalt tema skola i ett närbelägetvillaområde i störreutsträckningänföräldrarnai villaen områdetvalt till skolani hyreshusområdet.I Stockholm har manobserveratett liknandeexempel.Statistisktunderlagför att bedömasegregeringseifektersaknasän sålänge.

Segregeringkan dock ta lång tid att utvecklas.Därför är detsvårtatt bedöma vad skulle kunnahända sikt. I de flesta kommunersomstartathar änså som länge liten ökandeandelelevervalt andraskolor i Stockholmupp till 18 en men procent allaelever skull börja ett nytt stadium. Ett skäl till att risken av som för ökad segregeringkan liten, ärdenförtur för närboendesomfinns invara skriveni skollagen.Deninnebäratt de eleversomi det tidigare systemetskulle hatilldelats platsi skolanu har företräde vid överinskrivning. en en

3.2 Barnomsorg

I dennaområdesstudiestuderasMalmö, Helsingborgoch Svalöv.Malmö och Helsingborgvaldes exempel kommunermedvalmöjlighetssystemmedan som Svalövär ett exempel kommun utanett sådantsystemändåuppvisar en som relativt högandelprivata daghemplatserfrämst föräldrakooperativ. en

Information omrätten att välja och daghemmenskvalitet För information rätten att välja och vilka alternativ finnsförlitar sig alla om som kommuner denmuntliga information somgesavbamomsorgsansvariga tre närföräldrarvänder sig till kommunenför att anmälasitt barntill barnomsorgskön. I Helsingborgförmedlasalla platser kommunen.I Malmö ochSvalöv av kan föräldrarnadessutomställa sig i kö direkt hosde privatadaghemmen. Malmö ochHelsingborgförberederinformation om daghemmenspedagogiska inriktning.

Alla tre kommunerhari vissutsträckning arbetatmed enkäterför att undersöka föräldrastillfredställelse medbarnomsorgen.Ingenkommunhar informerat systematiskt resultatenavdessaundersökningar. om

Brukarirzflylarzde Utöver möten och samtalmedföräldrar harmaninga särskildametoderfor att underlätta brukarinflytande.

Nya ersáttningsfornzer Barnomsorgendrivs i resultatenheteri Malmö och Helsingborgmeninte i Svalöv. Resultatenheternakan variera i storlekmeninnehålleroñastmeränett daghem. SvalövI budgeteras sedvanligtsätt.I Helsingborgersättsresultatenheternagenomenbarnomsorgspeng per barn.Dessabeloppvarierarmellande lokala nämnderna,menavsiktenär att storleken barnomsorgspengenskallbli densammai helakommunen.Barnomsorgspengenskall dock lika for såväl vara kommunalasomprivata daghemi bådeMalmö och Helsingborg.I Svalöverhållerde privata daghemmenett belopp motsvarandestatsbidragenoch lokalbiett drag. Detta täcker baraendelavkostnaderna. övrigtI skall kostnadernatäckas avavgifter.

I Helsingborg betalades1992lokalhyror vid sidanom bidraget.Under 1993är det meningenatt meraresurserskall fördelas platsbidraget.Meningen genom är dock att kommunenävenfortsättningsvisbehåller centralt for barn med resurser särskildabehov. När man nuarbetarmeddetaljernai ersättningsreglernafor platsbidragär frågor om fördelning medelfor hyror och barn medsärskilda av behov svåra.I Malmö vill politikerna att endel avhyran skall ligga i platsbidraget.

Ingenavkommunernaharännusålängenågonschablonfor hantering avöveroch underskott.

Nyetablering och nedläggning I bådeMalmö och Helsingborgantogsefter det valet senaste ett programfor valfrihet där måletvar att nåenandelalternativ barnomsorg 25 procent. Svalöv har inget motsvarandemål.

För att uppnå detta arbetarmani Malmö och Helsingborg med valmöjlighetsett systembl.a. beståendeavett bidragssystembarnomsorgspeng och information omprofilering. För att underlätta nyetableringhar både Malmö och Helsingborg dessutomerbjudit utbildning i företagandeoch erbjuditnyaentre-

tjänstledighet.Helsingborgerbjuder dessutomoch ekonomisk och prenörer juridisk rådgivning.Svalövuppmuntrar nyetablering.

föräldrar i bådeMalmö och Helsingborgväljaprivata alternativ. I Idag kan och Svalöv i november 1992 16procent platsernai privat Helsingborg var av regi. I Helsingborgär mest50 procent platsernai en stadsdelprivata. I som av Malmö är 13 procentavplatsernaprivata.

Effekter på kostnaderochpå kvalitet effekter kostnaderoch kvalitet saknasfor destuderade Uppgiñer om kommunerna.

Segregeringsrisker ochMalmö harmångaföräldrar hañ sinabarni kö till I bådeHelsingborg som valt låta barn kommatill privata daghem.Många kommunalbarnomsorg att redanhañ barni kommunalbarnomsorghar ocksåsökt sig till föräldrar som alternativ. Tjänstemännensbedömningärdock att de flestasökersig till privata alternativ ligger rimligt närahemmet.Ingenavde intervjuade som tjänstemännennämnerspontantriskenfor segregering.

3.3 Äldreomsorg

områdesstudiestuderashemtjänsteni tre kommunerNacka, Helsing- I denna Sandviken.NackaochHelsingborgvaldesfor att de redanhar vissa borg, och erfarenheter arbetamedvalmöjligheter. Sandvikenvaldesfor att de avatt hakommit långt i sitt sätt att arbetameddeäldresinflytande sin bedöms hemtjänstinomett egenregi-system.

Information rätten att välja ochalternativensegenskaper,och om brukarinflytande infört checksystem innebäratt äldresomkan ochvill erbjuds Nackahar ett som välja köpa olika delar sinhemtjänstfrånett flertal privata möjlighet att att av kommunen.För den inte kaneller vill erbjudskonvenföretag,godkändaav som tionell kommunalhemtjänst.Checkenberäknaskostakommunen220krtimme ersättningentill producentenoch 20 kronor administrationav varav200 kr är Hemtjänstassistentenbeslutar denenskildeshjälpbehovoch checksystemet. om

därmedhur mångaentimmescheckarden enskilde berättigadtill.är Kommunen informeraromvalmöjligheteni broschyr sändstill alla hushålli Nacka en som somhar eller söker hemtjänst.Hittills harcahälftenavnytillkommandehemtjänstbrukarevalt checksystemet.

Valmöjlighetssystemeti Helsingborg bygger att ett antal servicenämnder stadsdelsnivåupphandlartjänster från olika vårdproducenter, kommunalaeller privata. Entjänsteman,motsvarandehemtjänstassistenten,beslutar den om enskildeshjälpbehovi termer avantal timmar för envissperiod. Bland de kontrakteradeproducenternaväljer sedanden enskildebrukarensin egen vårdgivare.Kommunen informerar de hemtjänstsökandemuntligt omde olika producenterna.

Systemeti Sandvikenbygger enuppdelning hemtjänsti personlig av en omvårdnadsdelbestånde avt.ex.hemsjukvård,hygieneller påklädning som kostar den enskilde100kr månadeni oavsettbehovsnivåoch inkomst, och en servicedelsom innehåller städning,måltidsservice,inköp m.m. somdebiteras medentimavgiñ 50 kr eller200 kr beroende slag tjänst. Den enskilde av garanterasdock att kunna behålla inkomst minst 3286 kr månad. en per Kommunen informerarom dettasystemmuntligt närbrukare sökerhjälp,vid mötenmenocksåi enbroschyr.

För demsomväljer checksystemeti Nacka torde möjligheten påverkasin att egentjänst ha ökat, Förutsatt att den konventionellahemtjänsteninte försämras såfår ingensämreservice eller valmöjlighet att checksystemettillförs. I genom Helsingborg torde också valmöjligheternaha ökat. Där inskränksvalet till de producentersomden lokala servicenämndenhar upphandlat.I Sandvikenhar inte syftet varit att öka möjlighetenatt väljamellan olika producenter, Istället har den enskildegivits relativt storamöjligheteratt påverkainnehålleti sin hemtjänst.

Avgifter ochersättningar till producenterna I Nacka blir konsekvensenavchecksystemetatt den enskildeproducentenfår en ersättning 200 kr per timme. Den enskildebrukarenbetalade1992 enhetsen avgift 365 kr permånadoberoende inkomst och behovsnivå.I Helsingborg av ersättsproducenteni enlighetmedett entreprenadavtal också som garanteraren

hur mycketdenenskildeentreprenörentasi anspråkav minimiersättningoavsett enskildebrukarenbetalar avgift ärinkomstrelateradmen deäldre. Den en som behovsnivå.Denlägstamånadsavgiftenär 140kr och denhögsta oberoendeav avgifter täcker idag 3% kostnaderna.I Sandvikenhar är 625kr. Dessa ca av sig slag prisdiiferentiering innebäratt behovav personlig mannärmat ett av som subventioneras städningoch boservice.Gränsenmellan omvårdnad merän annan vad äromvårdnadoch servicekani vissafall vara svåratt dra. som

Nyetablering och nedläggning ChecksystemetiNacka begränsarinte etableringavnyahemtjänstforetag.Det kommunenstillstånd att lösa hemtjänstcheckarna.I Helendasomkrävsär privatavårdbolagetablerats.Där begränsasmöjligheten till singborghartre måsteerhållaett entreprenadavtalmed nyetableringavatt ennyentreprenör kommunen.

Effekter på kostnader idag braunderlagfor att bedömadessasystemseffekter på kom- Det saknas ett kostnader. Somchecksystemetärutformat iNacka ger det inga incitamunens till priskonkurrens.Däremot kan leverantörerkonkurrera med bättre serment vice, bjuda för varje check. Det skulle sikt kunnaledatill högre t.ex. att mer effektivitet. Helsingborgssystemetkan eventuelltgelägrekostnadervid själva upphandlingstidpunkten, därriskerargarantiemaom en årlig ersättningatt men Sandvikenkankombinationen taxesystemetoch brukarinflytanbli kostsam.I av kostnader.Brukarinflytandet i sigtorde dock i forsta handge detledatill lägre bättrebrukartillfredställelse.

Effekter på kvalitet saknasidaggrunderför att bedöma förändringari verksamheternaskvalitet. Det Sandvikenhargjort brukarenkät. Vare sigNacka,Helsingborg eller Sandvien någon systematiskutvärdering systemen.Däremot har ken har ännugjort mer av uppföljningarplanerats.

Segregeringsrisker I de kommuner studeratshar saknasteckensomtyder att systemen som skullemedförarisker för ökad segregeringellerinkomstdiskriminering.

3.4 Primärvård

Dennaområdesstudiebehandlartre vårdcentraleri tre kommuner i landstingi Syd- och Västsverige.Därmed behandlaslandstingsomtillsammanshar en befolkning ca3miljoner. Studienframhålleratt förutsättningarnafor vårdcentraler inom dessalandsting inte ärlikformiga. Därför måsteallmännapåståendenom verksamheteni dessalandstingtolkas med reservationenatt undantagkan förekomma.

Information omrätten att välja och allernativens egenskaper I dessalandstinghar man olika sättinformerat medborgarna att de har om rätt att välja vårdcentral.Detta följer Landstingsförbundetsrekommendationfrån 1989.I de studeraderegionernahar landstingendessutomsträvatefter att möjliggöra fria val avvårdgivareöver landstingsgränserna.Informationenförmedlas bådedirekt till patientertex via broschyreroch affischer, ocksåvia men personalen.Personalenhar dock knappastnågotstort incitamentatt informera vårdsökandeomderasrätt att vändasig till alternativavårdgivare dådetta sikt skulle kunnapåverkadenegnavårdcentralensekonomi negativt.

Informationen till medborgarnaomvalmöjligheteninskränker sig till upplysningenatt manhar rätt att välja. Landstingeninformerar inteom egenskaperhos vårdcentralernaeller deraspersonal.

Användningenav valmöjligl1elerz Utredarenavvårdcentralernahar i allmänhetinte självhañ tillgång till data som beskriver överströmningavpatienterfrånenvårdgivare till en annan.Från Malmö har finns dock siffror somvisar att enstakavårdcentralervinner eller förlorar upptill 20 procent läkarbesökfrånett år till ett annat.I fallet då vården centralförlorat 20 procent avbesökarnahadeen nyvårdcentralöppnatsi närheten.Bortsett frånMalmö verkar dock inte landstingenha någonlättillgänglig statistik på överströmningmellan det egnalandstingetsvårdcentraler.De tjänstemän somintervjuatshävdar att: - Överströmningenmellan landstingetsegnavårdcentralerärliten. De storapatient-och betalningsströmmarnagår till försäkringskasseanslutna privatläkare i centralorternaMalmö och Göteborg. Detta sammanhängertroligen medatt dessapatienterförlägger sinaläkarbesöki anslutningtill arbetsplatsen.

Därmed förlorar deraslokala vårdcentralpresumtivapatienter.Även denna ström är liten i förhållandetill det totala antaletbesök.Dessaöverströmningsdata tyderdock att det kan finnasenönskanatt bytavårdcentral.

Ersättningar till producenterna I delandstingsomstuderatsär vårdcentralernafortfarandebudgetstyrda,dvs

följer inte patienterinomlandstingen.Däremot omfördelaspengar resurser mellanlandstingenom eninvånarei ett landstingsökervård i ett annnatlandsting. I Älvsborgslänslandstinginförs under 1993ett systemmed prestationsbaseradersättningmotsvarandeca20 30 procent avde totala kostnaderna.

-

Nyetablering och nedläggning Landstingenkan inte sägasuppmuntranyetableringavfriståendeläkare eller vårdcentraler.Det ärdock viktigt att framhållaatt man nu sedanvalet 1991avvaktat vad husläkarreformenkankommaatt betydafor landstingenoch vårdcentralema. Eñersom förslaget innebäratt alla medborgarei princip skallvara listadehos bestämdläkare.Förslaget innebärocksåatt husläkarenfor varje pati-

en entförfogar över ett visst belopp,kapiteringsersättningen,somi genomsnittväntastäckakostnadernaför dennapersonsvård.

I dennaområdesstudiestuderades brukarinjlylande. Effekter på kostnader ochkvalitet studeradesinte heller. I arbetetmedundersökningen inte någratendensertill segregering.

4 Sammanfattning och slutsatser

Allmänna förutsättningar Innan de övergripanderesultatenfrån våra områdesstudierpresenterasså ska någraallmännaförutsättningar pekasut. Det är viktigt att komma ihågatt möjlighetenatt välja betraktassomvärdefull även den inte används.Idag dock om är kunskapenomhur dennavalmöjlighet värderasliten.

Det är ocksåviktigt att komma ihågatt det finns möjlighetervälja producenteri mångakommuner och landstingäven dessainte skapatnågotvalmöjlighetsom system.Många kommunerhart.ex. enstor andelforäldrakooperativadaghem utan att de harett valmöjlighetssystemi denmening valts i dennarapport som for barnomsorg.

Brukarnas kännedomomrätten att välja och altemativens egenskaper I de kommuneroch landsting studeratsoch där infört valmöjlighetssyssom man tem, har manfor alla tjänster börjat informera brukarna de har och att rätt möjlighet att välja mellanolika producenter.Stockholmslänslandstinghar låtit göra enstudieavi vilken utsträckningsominvånarnaär medvetna möjligheom tenatt välja vårdcentral.Studienvisadeatt endast 50procent invånarnai ca av länet kändetill dennarätt. Detta ärdenendastudie har funnit hur många av somär medvetnaomatt dehar rätt att välja.

Vi har ocksåfunnit att brukarnaanservalmöjlighetenvärdefull ochatt de i växandeutsträckning användersig avden. Totalt settär det dock fortfarande som utnyttjar den.Det finnsemellertid enstakaexempel att möjligheten välja att fått storaeffekter for enskildaproducenter.I Malmö finns exempel vårdcentralersombådeförlorat och vunnit till 20 procentpatienter. upp

Information till brukarnaom alternativensegenskapersaknasidag helt. nästan Ingen avde kommuner studeratharänsålängegivit sinabrukare systematisk information omproducenterseller tjänsterskvalitetsegenskaper.I bästafall finns forteckningar avskolors läge och profilering. Det sammanhängerförmodligen medatt mani de flesta kommuner fortfarandesaknarriktlinjer eller policies för vilken kvalitetsinfonnation som manskatillhandahålla.

I Stockholmharskolförvaltningen utarbetateninformationspolicyför skolor. Deninnehållerbl.a. krav uppgifterom resursförbrukning,genomsnittliga klasstorlekar,genomsnittsbetygoch resultat centralaprov. För övrigt är det endasti ett litet fåtalfall funnit ansatsertill systematiskakvalitetsundersökningar. Enundersökningavsmåbarnsföraldrarsbarnomsorgsvali Stockholm, fannatt 73 procent avdeintervjuadeföräldrarnavarmissnöjdamed kommunens information barnomsorgsalternativ,vilket kan tyda att brukareönskarmer om information om alternativen.

Offentligt tillhandahålleninformation alternativensegenskapertill brukarna om arönskvard. Skälenär främstatt det ärförst närresultatmått spridsochjämförs producenternakan får tydliga signaleromvad somskiljer demfrån de prosom ducenter ärbattre. Detta arenviktig förutsättningför kvalitetskonkurrens som Samtidigt kan brukarnassökandeefteralternativunderlättasoch baseras korrekta fakta.

Behovet information grundarsig inte i första hand att medborgarnaskulle av oförmögna att finna bra alternativ. I översiktenavforskning och utvärdevara ring presenterasstudier visar att brukare kanväljaävenmedlite informasom tion. Vi har funnit två studier tyder att brukareklarar att finna bra prosom ducenter tjänsterävenutansystematiskkvalitetsinformation Dessaexempel av kommerfrånsjukvårdoch skola.En avdessastudier visar att det, i mosatstill en utbreddföreställning,tom. ärtveksamt lågutbildadeskulle ha svårareän om högutbildadeatt välja skickliga läkare. Ett skältill detta kan ha varit att de användesinallmänläkaresområdgivarevid val avandraläkare.Denandravisar att föräldrar i Skottland, troligen att användastatusoch rykte, valdefrån genom skolor medgenomsnittligtsämregenomsnittsbetygtill skolor med högre.

Av dettakan slutsatsendrasatt merinformation inte alltid ärbättre. Detär viktigt att ha välgrundaduppfattningom vilken information sombrukarebehöen och de inte kan annatsätt än offentlig informationsspridver som genom ning. Det är ocksåviktigt att valet avtidpunkt ochspridningsvägväljs att informationennår brukaren i rätt behovssituation.

Dessainformationsbehovoch delämpligastesättenatt möta demvarierarmellan olika vård- och omsorgsformer.Massivspridningavbroschyreromval inom

primärvård berör förmodligen baraendel avbefolkningenvid enviss tidpunkt. Inom äldreomsorgenkan dessutominformationsbehovetbehövakompletteras medenombudsfunktion, att enhemtjänstassistenteller motsvarande, som hjälper de äldresombehöver det, i valet och utformningen kraven produav centerna.

Brukarinflyltrnde I områdesstudiernahar funnit exempel strategierfor reda nya att ta brukaresönskemålomtjänstensinnehåll.De flestatjänstemänhänvisartill etableradefora for kommunikation med brukarna,tex föräldramöten.Det ärinte heller säkertatt alla brukare vill använda tid till att påverka verksamhet. mer en En studieavsmåbarnsföräldrari Stockholm visadeatt dessainte intresserade var avatt medverkai verksamhetenvid daghemmetmenatt de ville ha insyn.Däremotville de kunnavara daghemmet barnet hadenågot problem. om Formernafor att ta reda föräldrars önskemålbör därför flexibla och i allvara mänhetkräva småinsatserfrån brukaren.Denform somvanligenväljs inom barnomsorgoch primärvård ärenkla enkäterför exempel områdesstudierna. se

För mångaformer avtjänster kan inflytande tjänstensutformning den vara viktigaste formenavvalfrihet. I äldre och förståndshandikappade omsorg om kan därför enfokusering möjlighetenatt välja mellanproducenterriskera att leda till att andra,för de berörda, viktiga kvalitetsdimensioner forsummas.I en undersökningaväldresprioritering kvalitetsegenskaperfann äldre av manatt ansågatt kontinuitet och kompetenshos personalen viktigare äninflytande. var Våra områdesstudiertyder också att prioriteringen väljaproduavrätten att centlett till att andrakvalitetsaspekterhamnati skymundan.Det yttrar sig t.ex. genomatt kommunersomutvecklat valmöjlighetsmodellersällanutvecklat nya former för brukarinflytande. Det yttrar sig ocksågenomatt arbetetmedatt konkretisera kvalitetskrav och kriterier för uppföljning och utvärdering inte kommit sålångt.

Nya sätt att ersättaproducenter Det sätt vilket manutformar nyaregler för ersättningtill producenterkani hög grad påverkaincitament till nyetablering,kostnadseffektivitet och kvalitetsforbättring. Amerikanskaerfarenheteravvårdhemfor äldre visar utformtex att ningenaversättningentill vårdhemkan ha storbetydelserfor vilka resultat som

nås.Mot denbakgrundenärdetav stor vikt att knytningen mellanresultat och ersättninggörs ett genomtänktsätt.

Eñersomerfarenheternainom dessaområdenänsålängeärbegränsade detär ocksåviktigt att följa deerfarenhetersomgörs.För skolaoch barnomsorg,där enskildakommuner konstrueratnya regler for ersättningtill producenteri valmöjlighetssystemen,har funnit två extremlägen.Det enainnebäratt mangör elev- eller platsbidragetsåstort sommöjligt, detandraatt manbehålleren relativt störredel for att kunnautjämnaförutsättningar for exempelvislokalkostnader och individermed särskildabehov.

Enviktig del avreglernaärersättningenfor lokalkostnader.Ett idealtsystembör ta hänsyntill att lokaler kostarolika mycketi olika kommundelarsamtidigtsom det incitamentatt hushållamedlokaler. Vi harfunnit två extremalösningar

ger

tenderaratt försummaendera.Om manger lika stor ersättningför lokaler som till alla,sågynnasdeverksamhetersomligger i kommundelarmedlägst hyresnivåerotillbörligt. Om manå andrasidanbehållerresursercentralt för att täckahyreskostnader,såminskarmanistället incitamentetatt hushållamedlokaler.

För att minskadessaproblem har någrakommunersett över sinalokalhyror för att ta bort omotiveradehyresskillnader.Ett sätt attbådedifferentieraersättning-

och samtidigtgeett hushållningsincitametfåsom allafår enersättningmotarna svarandede lägstalokalkostnadernai kommunenplus t.ex. 10 procent av mellanskillnaden till de högstalokalkostnaderna,varefterresten90 procent

upp fördelasefter faktiskalokalkostnader.

Nyetablering och nedläggning Enförutsättning för att nyavalmöjligheter skalluppståär att detinte finnsoönskadehinder for etablering.Ett sådanthinderkanvara att producenterersätts ett sätt diskriminerarmot nyetablering.Rättenför friståendeskolor att er-

som hålla offentlig finansieringharunderlättatetableringav nya skolor, Inombarnoch äldreomsorgenfinns ingenmotsvaranderätt till offentlig finansieringavprivataproducenteroch därär ocksåetableringsvillkorenoña kärvareSocialdepanementet 1992. Pådessaområdenhar kommuneri praktikenensamrättatt

nyetablering.För friståendeskolor hävdartjänstemäninom den bestämmaom

kommunalaförvaltningen att villkoren ärför generösaoch att de kanbli kostnadsdrivandeför kommuner.

Nyetablering kan menbehöverinte alltid ledatill störrevariation i utbudet. Erfarenheterfrån barnomsorgenvisaratt de flesta nyetableradedaghemmeni alternativadriftsformer tillämparenpedagogik liknar den användsi som som offentliga daghem.Nyetableringen skolområdethar varit intensiv och mest har där också lett till störrevariation.

Enförutsättning för att frigöra resurserför bättrealternativ de producenter är att sombrukarna väljer bort läggsned.I Skottlanddär manhaft ett valmöjlighetssystemför skolor sedan1981hademan 1990inte någoti fall lyckats åstadkommaennedläggningav enoffentlig skola med vikandeelevunderlag.

Effekter på kostnader Våra studier bekräftar föreställningenatt det blir småeffekter producenternas beteendeom inte decentralisering befogenhet av att förändra resursanvändning åtföljs av att resurserföljer brukarnasval. Nästanalla kommuner sominför valmöjligheter har först gjort producenternatill resultatenhetermedvarierande gradavsjälvständighet.Flera ansvarigatjänstemän uppger att de observeratbesparingaroch omprioriteringar till följd av förändringar i ersättningssystemeni riktning mot prestationsersättning.

I någrafall har nivån ersättningartill producenter satts en sådannivåatt sänktakostnader kunnat uppnås.Vi har barai enstakafall funnit uppgifter om storleksordningen dessabesparingar.Nackas skolor ha uppges sparat9 procent ett år och Linköpings skolor 15procent tvâ år.

Ett problem när regler for ersättningtill producenterskall utformas hur är överoch underskott skall hanteras.Ommanunderenövergångstidtillåter sig dra att överskott från de producentersomlyckas sänkakostnaderna minskar mest, manincitament för besparingari framtiden. Samtidigtkan för storabelöningar verka stötandeoch leda till snedvridandeincitament.Sänktakostnaderkan t.ex. bero tidigare misskötseleller oönskadekvalitetsnedragningar.Kommuner eller landsting bör därför tidigt göra utfästelser begränsadebelöningarför om besparingar.

En invändning iblandresesmot valmöjligheterär att dessakan ledatill kostsom nadsökningar.Dennainvändning mot systemetfor bidrag till fristående resesnu skolor. De skäl mandå pekar äratt enhetsersättningarkan hamna for som höganivåer. Det kan då leda till överetableringavskolkapacitetsamtidigt en kommunensegnaskolor blir ståendemedpersonaloch lokaler som man som åtminstone kort sikt tvingasunderutnyttja. Statenbör därför varaförsiktig med att etablerarättighetertill offentliga medel,i likhet medfriskolelagen, för höganivåer.

Inom helavården diskuterasidagför- ochnackdelarmedprestationsbaserade ersättningar.Erfarenhetervisar att dessakan gestoraeffekter somökad produktivitet, minskadeköer etc. Om inteprestationernabeskrivs korrekt finns det i ett prestationsbaseratersättningssystemdock riskerfor överutnyttjande,dels för att läkarefår incitamentatt behandlaför ofta, delsför att de for engivendiagnos gör behandlingenonödigt kostsamsamtidigtsompatienterfår incitamentatt önskasig Skälettill dettaär att läkarnahar ett infonnationsövertagi mer. beslutet omfattningen behandlingarna.Det ärdärför kostsamtatt styra om av resursanvändningeninomvården.

För att hanteradessaproblem har i husläkarsystemetprop. 199293: 160 man föreslagitatt prestationsbaseradersättningarinte skallutgöra mer änca20-30 % husläkarenstotala ersättning.Restenca70-80% skallutgörasav enerav sättning capita kangörasberoendeavexempelvisålder hospatienterna. per som Även vårdcentralerbör därför ersättas ett sätt sombalanserarmellanprestationsersättningochindividersättning.Vid utfommingen avindividersättningen bör ävendemografiskaoch socialahänsyntas.

Effekter på kvalitet Det ärviktigt att skilja två sätt vilket tjänstenskvalitet kan förbättras i ett valmöjlighetssystem.Även ingenproducentförbättrar sin kvalitet såkanen om enskildbrukare bättre eller passandetjänstgenomatt välja enalternaen mer tiv producent. Utöver detta kan ett fungerandevalmöjlighetssystemledatill kvalitetskonkurrens.

Det ärdock viktigt att förståatt valmöjligheter i sig inte räcker for att nåbättre kvalitet. Bådebrukare och producenternamåstedessutom kunskapomvilka producentersomär bättre och vilket sätt deärdet. Först då kan brukarevälja ett bättre alternativ och producenterkan försöka imitera och överträffa de producentersomföredras avbrukarna.Därför ärdet viktigt att godaresultatmått spridsochjämförs.

I områdesstudiernaav skola har observeratatt ett första stegför mångaskolor är att försöka formulera en egenpedagogiskinriktning eller profilering sko-

av lan. Amerikanska studier somrefererasi forsknings- och utvärderingsöversikten hävdarocksåatt framgångsrikaskolor ofta karaktäriserasav entydlig profil, enighetochengagemangkring detgemensammasyftet. Arbetet medatt profilera sig kan i mångafall leda till att medarbetarnablir mermedvetna olika

om kvalitetsdimensioneroch brukaresönskemål.

Vi har inte funnit försök att i Sverigefölja upp om sänktakostnaderlett till förändradkvalitet. Däremot har ñmnit studier refererade i översikterna avbåde skolor och barnstugorsomvisar att desomförbrukar mer resurserinte systematiskt nårbättre resultat. Ett undantagärbarn med särskildabehov i daghemi

socialt utsattaområden.

Det kan ocksåvara svårt for producenteratt förändrasig,såatt de blir

mer attraktiva, om for brukaren väsentligakvalitetsdimensioner ärpåverkbara.En observationfrån studier avval till skolor i Skottlandär att de skälsomföräldrar uppger till att de väljer enannanskolaär sådanasomär svåraatt påverkaför den skolamanväljer bort, tex farlig resvägeller olämpliga kamrater.

Segregerirzg I områdesstudiernahar frågat tjänstemänom de märkt någratecken att införandet avvalmöjligheter lett till ökad segregering.Vi har dock inte i intervjuernafastslagitendefinition avbegreppetsegregering. sociologiskI litteratur t.ex. OlssonHon 1992 definierassegregeringsom en frivillig eller ofrivillig processsomleder till att befolkningsgrupperseparerasifrån varandra,Det kan ske grundval avsocial status,inkomst eller tillhörighet till raseller etnisk grupp el. dyl, En separationkan naturligtvis varabådeönskadoch oönskad beroende när den uppstår och vem manfrågar.

I vardagsspråketförknippassegregeringvanligtvismeden oönskad åtskillnad. Ett exempel åtskillnadsomkanvara oönskad,skullevara om individersom redanvarpriviligierade, t.ex.inkomstmässigt,i kraft avsina inkomster kunde söka sigtill sammaskolaoch därigenomskulle kunnaförstärka sin priviligierade ställning, Vad somärönskadelleroönskadåtskillnadi skolansvärld är dock inte alltid självklart. Det hart.ex. ansettsokontroversielltatt ha elitskolor för idrott och musik medanmotsvarandeskolor for svenskaeller matematik väckt motstånd.

Risken for ökad segregeringtill följd avvalmöjligheterverkar merallvarlig för skolor och barnomsorgänför äldreomsorgochprimärvård. Skälet till detta är att användningenavskola och barnomsorgskeri gruppoch att resultatensom uppnåsi storutsträckningärberoendeav gruppen.Därför kan det finnas anledning för brukaren att fastavikt vid vilken gruppdenneskall delta varfor valet avlärareeller daghemspersonalblir baraenkomponenti valet, Konsumtionenav äldreomsorgoch primärvårdsker däremot individuellt vilket gör attbrukaren kan koncentrerasig producentensskicklighet ochbemötande.

Riskenför ökad segregeringtorde varastörst i tätortsområdenmed hög andel låginkomsttagareoch eller hög andelinvandrare.Erfarenheterfrån Skottland visarattjust i sådanaområdenförlorar skolor flest elever.I våraornrådesstudier har funnit påståendenom, och enstakaexempelpå, segregeringstendensertill följd avinförandetavvalmöjligheter. Samtidigtmotverkaseventuellasegregeringstendenserav ett starkt önskemål,som observeratbådeför barnomsorg och skola,omatt producentenskall finnasi närheten.Därför finns det anledning att ha handlingsberedskapför skolor ochdaghemdärsegregeringstendenser börjarvisa sig.

I områdesstudienomskolor uppgertvå kommuneratt dehar sett tendensertill ökad segregeringi sinaskolor. I områdesstudienavbarnomsorghar dock inga motsvarandetendenserobserverats.I en studieavStockholmsfciräldrarsom refererasi översiktenavforsknings- och utvärderingslitteratur fannmaninte att föräldrar spontantuppgavatt de valdeett visst daghemför att detskullefinnas lämpligare kamrater där.

Valmöjligheter kan dock minskaden segregeringsomredanfinns till följd boav endemönster.Det kan t.ex. skeom eleverfrånett områdemedstorandel låginkomsttagaregesmöjlighet att i skola i bostadsområdehöginen ett komsttagare.

Ett antal omständigheterpåverkarom valmöjligheter leder till ökad segregering eller En ärom olika skolor tillåts ta ut olika avgifter. Att skolavgiñerkan leda till ökad segregering uppenbart.Idagär ärdock möjlighetenför offentliga och friståendeskolor att ta ut avgifter begränsadei lagen.En äri vilken annan utsträckning lärare kan och vill byta skolor.

Om möjlighet att välja skola eller daghemskulleledatill omfattandeomflyttningar avbam finns riskenatt detta drabbarskolor ellerdaghemmed hög andelbam till föräldrar med låg inkomst eller utbildning. I förlängningenskulle det kunna leda till att sådanaskolor får svårt att behållabam. Detta kan ledatill ökade kvalitetsskillnadermellan skolor och daghem.Ensådaneffekt sägsockså ha observeratsi enutvärdering avdet skotskavalmöjlighetssystemet.Om perå sonalen andra sidani första handväljer skola med hänsyntill arbetsklimatet och ledningensförmågaatt erbjudaenstimulerandemiljö, såbehöverdet inte nödvändigtvisleda till utarmningavverksamheteri låginkomstområden.

Om enfungerandekvalitetskonkurrens utvecklaskan därför räkna med man att de verksamhetersomväljs bort läggs ned och genomsnittskvaliteten att de återståendeblir högre. Det är därför inte säkertatt valmöjlighet ledertill ökade kvalitetsskillnader.

I våraområdesstudier primärvård och äldreomsorghar av inte funnit tendensertill ökad segregering.Det har dock saknatstillförlitlig statistik för att göra en god bedömningaveffektema. Däremot ärdet inte svårt föreställasig att utvecklingsscenarierinom t.ex. äldreomsorgdär individer medhögre pensioner skulle kunnaefterfråga exklusiva boendefonner.

Avgifter Förutom inom denoffentliga skolan förekommer avgiñer inom alla de områden som studerar.Gemensamtför dessaavgifter är att de ligger nivåerunderde faktiska kostnaderna.Syftet med detta avsnittäratt peka någrafunktioner

hosavgiñer. Kan t.ex. förändraavgifter att högreavgiñsfinansieringsman gradnåsutanatt målenom rättvisa ochsolidaritet hotas

l ett marknadssystemtillskrivs priser olika funktioner. Prisetsäges: 1 Bärainformation kostnadernafor, menockså konsumenternasvärdering om av, tjänstenvaran. 2 Om priset avspeglarkostnadensåkommerocksåtjänstenvaranatt fördelastill värderartjänstenvaranhögreän kostnaden.Prisetsäges de konsumentersom därför ransoneratjänstenvaran. 3Prissystemetlöserdå ocksåfinansieringsproblemet.

Det finns dock ett viktigt problemsomprissystemetinte löser.Prissystemet inte nödvändigtvis rättvis fördelning.Därför subventionerasolika garanterar en tjänsteri olika hög grad de offentliga systemen.Ett annatmotiv till subgenom ventioner, ärförknippat medfordelningsmål,ärförekomstenavbehovsom som samhället socialaskäl vill tvinga skolan, elleruppmuntra ex.vård av ex. individer tillfredställa, aven de självaintefinner dessabehovlika angeatt om lagna.

Utöver rättvisemotivenkan det finnasolika marknadsmisslyckandensommedför tjänsteni ett marknadsekonomisktsystem tillhandahållsi ensamhällsekoatt nomiskt önskvärdomfattning.För t.ex. smittskydd ochförebyggandevård kan subventionering önskvärdfor att motverka att dessatjänsterannarsskulle vara i samhällsekonomisktfor liten omfattning. konsumeras en

Kommunersmöjligheteratt välja avgifter begränsasi praktiken bådeavkommunallagenoch speciallagstiñning t.ex. socialtjänstlagen.Likställighetsav som principen kräver lika avgifter för kommunensinvånare,ominte objektiva t.ex. skillnaderföreligger.

Om kommun fördelningsskälväljeratt sättaenlåg avgift somärlika för en av allamåstedennakostnadfinansieras någotannatsätt,t.ex. genomskatter. Många kommunerväljer iställetatt göraavgifteninkomstrelaterad.Fördelen medinkomstrelateradeavgiñer är att störredel kostnadernakantäckas en av behovet skattefinansieringi motsvarandemånblir mindre Nackdelen och att av är att då skaparen sortsmarginalskatteeffekt. man

Här följer någraexempel hur gradenavavgiñsfinansieringkan ökas utan att detta nödvändigtvis hotar välfärdsmålen.Inom barnomsorgeni Rimbo i Norrtälje kommun harmanprövat att låta föräldrar betalamindrenär defår tjänst en som det kostar kommunen mindreatt tillhandahålla.Idén bygger att mankan spara personaloch lokaler om mångaföräldrar enbartanlitar daghemmetunder del en av dagen.Poängenärdärför att låta föräldrar sombaraanvänderbarnomsorg deltid, och därför kostar kommunenbetydligt mindre, enavsevärtlägre avgiñ.

En självklar utgångspunkt för avgiñsättning inom äldreomsorgär att ingen skall utestängasfrån grundläggandeomsorg grund avlåginkomst. Däremot är det inte självklart att pensionärermed höga inkomster skall kunna sin städning subventioneradmedupp till 90procent avskattemedel.De avgiftsprincipersom kan tillämpas för att nå bådegrundläggandetrygghet och störresjälvñnansieen ring avtjänsterav mindre grundläggandekaraktär ärinkomstrelateringoch diñerentiering avavgifter med avseende tjänstensinnehåll. SandvikenI har man dettasätt differentierat avgifterna såatt grundläggandeomvårdnadsbehov maximalt kostar 100kronor i månaden,medanstädningkan kosta till 200 upp kronor i timmen.

Förslag En avde viktigaste iakttagelsernai vår rapportär frånvaron saklig informaav tion till brukare om olika producentersoch tjänstersegenskaper.Detta trots att det i endel kommuner och landstingändåproducerassådaninformation för internt bruk. Därför tror att detärangelägetatt tillstånd rekommendationer omvilken typ av information offentliga huvudmänbör tillhandahålla.Sådana rekommendationerskulle kunnautarbetasavberörda statliga myndigheteri samarbete med kommuner och landsting.

En annaniakttagelse våri rapport äratt ersättningsvillkorenför alternativa producenterinom barn- och äldreomsorg,menävenprimärvård, varierarmycket och att de kan verka avskräckandeför nyetablering.Det därför värdefullt vore att utreda möjlighetenatt underlättanyetableringinom äldre-och barnomsorg genomenförändrad lagstiftning, somi likhet med fñskolelagen och husläkarlagen, skullege privata daghemoch äldreomsorgsproducenterrätt att del av kommunersresurser.Ett förslagmed innebördberedsnär detta skrivs i

Socialdepartementeti sambandmed arbetetmeden nybarnomsorgslag.I arbetet meden ny Socialtjänstlagförberedsett förlag somskallunderlätta for äldreatt erhållaäldreomsorgi andrakommunerendenegnahemkommunen.

Det finnsett behovavriktlinjer för hur producenterskaersättas.Kommunförbundet1992 har redanutformat sådanarekommendationerför skolan.Ett liknade behov avriktlinjer finnsfor barn-och äldreomsorgen.

Det ärgenomgåendesvårtatt bedömaeffekterna kostnaderför enskilda produktionsenheteroch helaverksamheteri kommuneroch landstingavförändringar olika slag.Det vore mycketvärdefullt omriktlinjer for kostnadsav redovisning för exempelvisresultatenheterkundeutarbetasför att underlätta jämförelser inom och mellankommuner.Det ärbådeenviktig förutsättning för att konkurrenter skall kunnabedömaomdetillåts konkurrera med kommuner och landsting lika villkor, ochen legitimt krav information frånmedborgvill bedöma kommunensverksamheterbedrivseffektivt. are som om

Det är stor vikt att dekompliceradesegregeringsprocessersomvalmöjlighetsav systemenkan kommaatt upphov till följs ochatt kommunersochlandstings ge vidtagnamotåtgärderstuderas Den allvarligasterisken medvalmöjligheterär tendensen redanobserverati någrafall att vissaskolor eller daghem som flykt svensktalandeellerhögpresterandebarn och ungdomar, Det drabbasav av är mycket viktigt att kommunerochtillsynsmyndigheterhardeninformation och handlingsberedskap krävsför att i tid upptäckaoch motverka sådana som tendenser.

Kommunernasoch landstingenskostnaderskulle kunnasänkasgenomen forändradavgiñsfinansiering.Kommunförbundetharpresenteraten modell för barnomsorgoch presenterarinom kort cn uymodell Föräldreomsorg.Dessa modellerinnebäratt avgifterna i högreutsträckningänidagrelaterastill kostnad- Detta brukarnaincitamentatt välja bort aspekteravtjänstersomde inte er. ger värderartillräckligt högt. Samtidigtgörs avgifternainkomstrelatcradevilket är nödvändigtför att säkramåletatt familjer ochindivider medlågainkomsterska haråd användatjänsten.I avgiñsmodellenför äldreomsorgentasockså hänatt till omfattningen behoven, att avgiften inte ökari takt med kostnaderna syn av om enindivid har ett stortbehov.

En fördel med dessaförslag äratt brukarna tydligare information

ges omnär en variant av entjänst kostar än variant. Försöken med

mera en annan nyaavgifter bör fortlöpande följas upp for att gekunskaper vilka avgiñsformer blir

om som framgångsrikai att öka gradenavavgiñsfmansieringutan negativafordelningskonsekvenser.

I inledningentill dennarapport påpekadesdet det viktigt ha

att är att enhelhets synpå förutsättningarnaför att nå målenbakomsträvandenaefter ökade valmöjligheter. I ett fortsatt arbetemedatt åstadkommamöjligheterfor nå ökad

att en och mereffektiv behovstillfredställelsei välfardspolitiken

måstestyrmedlen

nationell lagstiftning;

och lokal nivå integreras.Dessastyrmedelär t.ex. kommunersoch landstingslokala regler, inriktning och avgränsning myndighets-

av utövande uppgiñer, ersättningtill producenteroch information till brukare om olika producentero.s.v. Det är genomett samlat överlappningen

grepp som av politiska mål och möjligheter kan överblickasoch lämpligakombinationer av styrmedelväljas.

Referenseroch bakgrundsillerarzn

Adler, Petchoch Tweedie, 1989,ParentalChoiceandEducationalPolicy, Edinburgh U.P.

Anell, 1992,Förnyelse sjukvårdensstyrsystem,Landstingsförbundet. av Anderssonoch Olsson,1990,Skolor och Samhällsekonomi,Byggforskningsrådet. och Brown 1988,Geriatric CareNeedsand HMO Technology, Medical Bates Care488-498.

Bjurek, Gustavsson,Kjulin och Kärrby, 1992,Effektivitet och kvalitet i barnomsorgen,Institutionen for pedagogikvid Göteborgsuniversitet.

1992,ThePolitics of Choice andMarket-OrientedSchool Reform Boyd, W., Britain andthe United States,PennsylvaniaStateUniversity, Collegeof Education.

Challis och Davis, 1986,Casemanagement Community Care,Gower.

ChubbochMoe, 1992,A lesson schoolreformfrom GreatBritain, The Brookings Institution. och 1990,Politics, marketsandAmericas schools,The Brookings Chubb Moe, Institution. och Powell, 1992,Quality and Cost Early Childhood Education, Cosgrove Journalof humanresource27,472-82.

Echols, F., McPherson,A. andWillms ID., 1990,Parentalchoice Scotland, Journalof EducationPolicy 207-222.

Edebalket.al., 1987,Kvalitetsutvecklingeninom denkommunalaäldreomsorgen 1970-1980,DsFi 1987:6.

Edebalk och Petersson,1985, Socialaavgifter problem och möjligheter, DsFi

- 1985:l 1 Edebalk och Petersson,1987,Den svenskaäldreomsorgen omideologi och

ekonomi, Ekonomisk Debatt nr 7 Edebalk och Petersson,1990,Äldre och avgiñsproblematik,Ekonomisk

omsorg Debatt nr 4 Edebalk, Ingvad och Samuelsson,1989,Kvalitet i socialhemtjänst, Gerontologiskt centrumi Lund. Edebalk, Ingvad och Samuelsson,1993kommer, Hur pensionärerrangordnar kvalitetsegenskaperihemtjänsten,Nordiskt socialt arbete. Eget val i äldreomsorgen,Medborgarnasoffentliga utredningar Fölster, S., 1990,Denoffentliga sektorn, Bilaga 26 till Långtidsutredningen 1990. Fölster, Barkman,Meyerson och Pyddoke, 1993,Sverigessystemskiftei fara Industriens Utredningsinstitut. Hjalmarsson,L., 1991,Den nyabamomsorgen,Svenskakommunforbundets förlag. Kommunförbundet, 1992,Skolval,elevbidragoch utvärdering. Kvalitetsutvecklingen inom den kommunalabarnomsorgen,DsFi 1988:1 Kärrby, 1992, Kvalitet i pedagogisktarbetemed bam, Stockholm: Allmänna förlaget Luñ et. 1990,Does Quality InfluenceChoice of Hospital, Journal of the American Medical Association, 2632l, 2899-2906.

Norton, 1992,Incentiveregulation of nursinghomes,Journalof Health Economics 105-128.

OlssonHort, 1992,segregation ett svensktdilemma Bilaga 9 till

- Långtidsutredningen1992,Stockholm: AllmännaFörlaget.

OsborneochGaebler, 1992,ReinventingGovernment,Reading:Addison Weseley.

Powell och Cosgrove, 1992,Quality and Cost Early ChildhoodEducation, Journal of HumanResources27, 472-82.

Saltman,R.,1992,Patientmaktöver vården, Stockholm: SNS-forlag.

Savas,Privatization The keyto bettergovernment,Chatham:ChathamHouse

- Publishers.

Scrivens, 1988,ConsumersAccountability andQuality of Service,iR. Maxwell red.ReshapingtheNational Health Service,London: Policy Journals.170-187.

Socialdepartementet,1992,Alternativaverksamhetesformerinom vård och omsorg,Ds 1992:108.

SOU 1992:38,Friståendeskolor Bidrag och elevavgifter.

- Statskontoret1987:34Äldreomsorgeni Norden

Knut Sundell,2711 92 telefonintervju

- Sundell och Bennet, 1992,Äppel, päppel,pirum, Enundersökningav

parum föräldrarsval avbamomsorg,FoU-byrån.

Sundell ochLundström, 1991,Pengarnaellerlivet Enundersökningav

resursutnyttjandeoch pedagogisktarbetssättvid 28 daghem.

U.S. GeneralAccounting Office, 1979,Report onNational Day Care Study. Öhrming, 1990,Kvartersakuten,Arbetslivscentrum.

5 Områdesstudie: Skolor avRogerPyddoke,Statskontoret

Inledning Enligt enkätpubliceradi Kommunaktuellt nr 11993 var det7kommunersom

en infört valmöjlighetereller kundval till skolanunder 1992.Av dessaharjag intervjuat Två avdembörjari praktiken först under 1993.För dessakommuner ärintervjuernakortfattade. Däremotharjag funnit ytterligare 3 kommunerdär maninfört valmöjligheter.

Den förstautgångspunktenför våraområdesstudieräratt brukaremåstekänna till rätten attvälja och alternativensegenskaperomvalfriheten skall ett reellt innehåll. dennaI områdesstudieharjag frågat tjänstemäninom skolförvaltningen

hur deraskommunerinformerat sinabrukare. För att bedömaominformaom tionengått fram och rätten att välja harutnyttjats harjag frågatom sådan

om statistik. Jaghar särskiltfrågatomde uppmärksammatsegregeringstendenser.

Vår andrautgångspunktär att pengarmåstefölja brukamasval omdetskall uppståincitamenttill kvalitetsförbättringaroch besparingar.Jaghar därför frågat tjänstemännenomdeinfört resultatenheteroch söktdokumenteraompengar följer brukamasval.Ingen deintervjuadekommunernahar gjort någrasys-

av tematiskaförsök att följa upp kostnader.Däremot har någraavkommunerna gjort olika försök att bedömakvalitet.

En förutsättning gäller för alla kommunerär attde ärskyldiga

gemensam som att betala85 procentavgenomsnittskostnadenför kommunensgrundskoleelever till godkändafriståendeskolor. En annangemensamförutsättningär att kom-

måstegaranterabarn rätten att i närbelägenskola.Dettakrav gäller munen en dock defriståendeskolorna.

Linköping, telefonintervju med Diana Torenstam den 1410 och 22 och Dan Ekenstiema 32 och 13

Information Linköping informeradeinför höstterminen 1992i ett brev med valblankett föräldrarommöjlighetenatt välja skola. Det leddetill att 46 12.000valde avca att byta skola. Av dessa46 har någrabytt bostad. Inför valet till höstterminen 1993 har bam- ochg ungdomsnämndeninformerat om rättenatt välja skolaoch de , olika skolornaseventuellaprofileringar i en24 sidigbroschyr. Skolorna har i den oña formuleratenvilja till profilering. Diskussion förs om att användat.ex. nyckeltalfor att informeraom skolornasprofilering och kvalitet. Än sålängehar maninte kunnat finna normerför vilka mått i såfall bör användas. som

Ersättningsform Linköping använderfrån och med 1993ett bidragssystemmed stadievisnormeradersättningi enlighetmed kommunförbundetsmodell Kommunförbundet 1992. I Linköping innebärdet att 60 ca procent avtotalkostnademaföljer elevendirekt, menatt ytterligare beroende lokalkostnader, resurser, t.ex. fördelastill skolorna.

Skolverksamhetenbedrivsi 44 resultatenheter.Man gjorde redantidigt erfarenhetenatt det fannsett störreintresseför följa kostnader att upp när ersättningen betaladesut perelev istället för anslag skola. genom per

Under 1992och 1993harmansparat 50 miljoner årligen i skolbudget ca en som 1992uppgick till 589 miljoner kronor. Det torde innebära under tvåatt man en årsperiodsparatca 15procent skolkostnadema. av

Nyetablering ochfristående skolor Tre skolor awecklades i juni 1992.Två avdessaåteruppstårhösten 1993 som friståendeskolor. Dessahar i storutsträckning lockat till sig elever skulle som gått i dessaskolor omde drivits vidare kommunali regi. Sedantidigare finns två friståendeskolor.

Segregering Inför höstterminen 1993har endast0,7procent avelevernautnyttjat valmöjlighetenocherhållit plats i kommunalskola. Om ävenkommunensmusikannan klasseroch friståendeskolor inkluderasvalde 5,2 procentenannanskola.Därför saknasunderlagför att bedömasegregeringstendenser.Ekenstiemahävdaratt det närhetentill skolan verkar hastörstbetydelseför valet avskola. är som

I Linköping har försökt mötasegregeringstendensergenomatt lägga man attraktiva musikklasseri skolor ligger i ett socialttungt bostadsområde. som Dettauppgeshaen lugnande inverkan skolorna.

Nacka kommun, telefonintervju medUlla Fält den 1410-1992 och Ulf Berg 222-1992

Valmöjligheter Nacka kommunlät inför innevarandeläsårföräldrar väljaskola omett barn skullepåbörja nytt läsår.För att informeraföräldrarnaom vilka skolor som ett finns skickadeskolförvaltningenut broschyrsompresenteradeskolorna. en

Fält har i sinakontakter med föräldraroch skolpersonalfått intrycket att Föräldrar uppskattatmöjlighetenatt välja. Däremot har inte mångaföräldrar valt att bytaskola.Inför hösten 1993har 9 procent deblivandeförstaklassamaoch 8 av deblivandesjundeklassamavalt enannanskolaändennärmaste.Det procent av innebär ungefärlika mångaforstaklassarevaldeannanskola i år medanantaatt let sjundeklassaresomvalt annanskolafördubblats.

Information ochuppföljning Nackainformerade valet inför hösten 1993i enambitös24 sidigbroschyr om där valmöjlighetssystemetoch skolornapresenteras.Beträffandeförutsättningarnakan aföljandenoteras: a Om intealla önskarkommatill viss skolaprioriteras denärboendei som en första hand. andraI handkommer elevermedsärskildabehov. b Om önskar skolautanför kommunenaccepterasdettaförutsatt att man en dennaskolaaccepterarNacka kommunsersättningper elev.

c Barn med särskildabehov har enligt skollagenparagraf2 rätt till särskild hänsyn.Det innebäratt kommunenåtar sigatt centralt bäraeventuella kostextra nadersomdetta kan innebära.

De alternativsomerbjudspresenterasi broschyrenmed korta Skolornas texter. profilering varierar. Det finns exempel inriktning åldersblandadeklasser, möjlighet till datorutbildning, och där finns ocksåensärskildmusikskola.

Under 1993avserkommunengenomföraenserviceundersökningdär föräldrar och elever skall tillfrågas om hur uppfattar skolansförmåga förmedla man att kunskaperoch färdigheter, personal,inre ochyttre miljö m.m.

BrukarinIytande Sättenatt låta föräldrar påverkaär i ston föräldramötenoch kvartssamtal. Kommunen och skolornaordnar dock i varierandeutsträckning ytterligare aktiviteter och sommötenoch öppethus.

Ersättningsførm Systemetför att betalaskolor utgår ifrån lagen friskolor innebär om som att en friskola harrätt att disponera85 procent de genomsnittligakostnadernaför av skolverksamheti enkommun. Därför har Nacka kommun valt att låta motsvaranderesurser,genomen skolpeng,följa eleversval äveninom kommunen.15 procentreserverassåledesför gemensammakostnader skolstyrelse,ledning som och för att kunna stödja elevermedsärskildabehov

En förutsättningför att skolorna skall kunnadisponeramedelsjälva är att skolorna sedan januaril 1992är resultatenheter.

Under kommunenarbetarförnärvarandemedenbudgetsominnebärca pro-9 centskostandssänkningjämfört med 1991.Det innebäratt elevbidragenocksåi motsvarandemånärlägre. Dessabesparingar har i första handrealiseratsgenom att klasstorlekamahar ökats.Nacka har dock ocksåminskat antaletspeciallärare vilket kan ha lett till att barn med särskildabehov inte får hjälp tidisamma som gare.I vilken måndet verkligenärså dock vet man

Segregering Pånågraställeni Nacka där villaområdengränsartill hyreshusområdenfinns skolor ligger näravarandrai respektiveområde.Där har manobserveratatt som flera eleverönskarkommatill skolani villaområdet.En eventuellöverströmning hindrasdock kravet att närboendeeleverharförtur och detbegränsade av antaletplatser.

Vaxholms kommun, telefonintervjumedBritt Sandelin,skolchefvid högstadieskolani Vaxholm, den 1610 ochbesök den2810

I Vaxholm finnsidag 760grundskoleelever.Dessafördelar sig fem skolor. ca Enlågstadieskola,två där det ñnnsbådelåg- och mellanstadium,endär det bara ñnnsmellanstadiumoch högstadieskola.Hösten 1993väntasocksåenfriståen endeskolastarta.Denkommer att drivas enlärare,somredanansöktoch bliav vit godkänd skolverket. Trots att kommuneninte befinnersig i någon av omedelbarfinansiellkris har måletatt sparaminst20 procent 5 år. man

Valmöjligheter I Vaxholmskommunhar informeratinvånare att de har rätt att uttrycka man om önskemål skola.Kommunenhar redantidigare försökt tillgodose defå fall om därföräldraruttryck sådanaönskemål.

valfrihetsreformendrar dock inteigång förrän inför läsåret199394 då Den stora allaföräldrar erbjudsmöjlighet att välja skolafor sinabam.Därefter avserman att valet skallgörasvid ingångtill ett nytt stadium.

Den valfrihetenskullepresenterasi broschyrsomskall ut till föräldrar nya en under 1992.Vidare anordnasinformationskvällarför familjernavid deolika skolorna.Vid övereñerfrågantill viss skolakommerde eleversombor nära en att prioriteras.Vidare kommerNämndenför utbildning och skolaatt harätt att placeraelevermed särskildabehovi skolan.Utöver dettaär det meningenatt skolledningensjälv skall väljavilka eleverdenvill anta.Det kommer att vara möjligt att väljaskolor utanför kommunenförutsatt att dessaaccepterarVaxholmsskolpeng.

Brukarizzjlytarzde Sandelinanseratt skolledningenvid högstadieskolanhar bra kontakt med Hemoch skola föreningen.Hon vill dock gärnainbjuda olika intressenteratt ha

synpunkter skolansverksamhet.

Uppföljning och information Inom skoladministrationenfunderarmanför närvarande hur man skall informeraföräldrar om deolika skolornasresultat.Ett exempeläratt man avserinformera om att högstadieskolanhar bättre resultat i matematikänriksgenomsnittet. För närvarandefinns dock inga konkreta planer vare sig hur skolor skall utvärderas.

Ersättningsform Den nyavalfrihetenavsesbygga enskolpengsominnebäratt strävatatt i

man såhög utsträckning sommöjligt låta kommunensskolresurserfölja elevernatill respektive skola. Konkret betyder detatt skolpengenutgörs avett genomsnittav kostnadernafor varje stadium. detta ingårI lärarlöner, hyror, övrig personal, måltider, läromedel. VaxholmI utgör skolmåltidsverksamhetenen egenresultatenhet.Skolorna betalarocksåän sålängeett bidrag 3 procent av bruttokostnadernaminus hyrornatill encentral serviceenhet.Vaxholm har försökt reducera skillnader i tex hyreskostnadergenomutjämna hyrorna mellan skolor.

En delresurserbehållsocksåcentralt for ett sk skall inne-

resurscentrumsom hålla Skolläkare,kurator, psykolog, elevassistenteroch andragemensamma resurserfor att stödjaelevermed särskildabehov. Vidare arbetarmanför att fram en person somkan lösa vissagemensammaskolfrågor.

Göteborg, intervju med Stig Kelmeling den 1610-1992 och 32 samtLars Hanssonden 162-1993 kompletterad meddokumentationom Göteborgskommunfullmäktigesbeslutom skolpengsystem.

Valmöjligheter I Göteborg tillämpar manfrånhösten 1992ett skolpengssystem,vilket innebar att föräldrar inför nyastadierväljer skola.Målet äratt förstärkaelevensoch föräldrarnasmöjlighet att välja skola. Skolorna skall sedanutvecklastill självstyrande enheterdär föräldrar och elevergesett störreinflytande.

Kommunenharpresenteratvalmöjligheteni enbroschyr, Därutöver har stadsdelsnämndenSDN skyldighetatt informera föräldrarnaom rätten att välja skola, vilka alternativsomfinns och hur valet gårtill. För att underlätta valet arbetar skolornamedatt presenterasin pedagogiskainriktning ochprofilering. Litet av profilering har kommit igång.

Idag går relativt mångaeleveri friståendeskolor i Göteborg.Av innerstadsbarnenär detca 15procent.

EliSälllillgál/Ofnl I Göteborgs kommuntillämpasett skolpengssystemför kommunensegnaskolor. Skolpengenär avseddatt täcka alla kostnaderfor enelev medundantagför lokaler och resurserför elevermedhandikappeller andrasärskildabehov. De senareresursernabehållscentralt för att enutjämningavolika förutsättningar skall kunna göras.

Skolpengenäridagca65 procentavde totala kostnadernaför enelev grund-i skolan, Den följer alltid elevenomdenneväljer enskola utanför denegnastadsdelen.Däremot avgörstadsdelsnämndevilket beloppsomföljer elevenmellan skolor inom sammastadsdel.

Avsikten är att skolpengsystemetskall likställa friståendeskolor med kommunensövriga skolor. Någraavdefriståendeskolorna har i remissvarframhållit att lokalkostnadernakanbli ett problem.De flestaavdemverkar dock klara av lokalkostnadernainom skolpengsbeloppet,

Nyetablering och nedläggning Det finns idag 12friståendeskolor i Göteborg 4 etableratsdet varav senaste året. Till hösten 1993startar ett flertal nyafriskolor. En del pga. att nedläggning avden kommunalaskolan i områdethar diskuterats.

Segregering Valsystemet har succesivtutvecklats under läsåret 199293. Fullt ut skall det fungera från och medhöstterminen 1993.Till höstterminen1992fick 150elever sinaönskemåluppfyllda. När dessaintervjuer gjordes saknadesdet statistik från de genomförda valen inför hösttenninen.Därför saknasocksåmöjligheter att bedömasegregeringstendenser.

Arboga kommun, telefonintervju med Per Thorstenssonden211

Valmöjligheter Arboga kommun lät under våren1992föräldrartill barn skulle börja i forsta som klass höstterminen1992väljatill vilken de lågstadieskolor8 de ville av som skicka sinabarn till. Av dessaligger i5 tätorten medan3 styckenligger mil ca en utanför tätorten. I Arbogafinns för närvarandeinga friståendeskolor eller planer att startasådana.Kommuneninformeradei februari 1992 tidningsannonseri sina medborgareom dennavalmöjlighet. Av de 165barnen valde föräldrar till 10 barnen annanskolaänden de skulle blivit placerade som annars Samtliga dessabarn fick också plats i denvalda skolan.Om det skulle uppståkö till en skola skall enligt skollagendenärmastboendebarnen i första hand. Valmöjligheten omfattar ännuinte de övriga stadiema.

Ett syñe med valmöjlighetenäratt stimuleraskolornatill profilering. Thorstensson anseratt skolorna i allmänhetbefinnersig i inledningen av arbetetmed att utforma egnaprofiler. Dessaprofiler skall presenterasi den katalog kommunen avsersändaut i februari 1993.I ett exempel skola en somkommit lite längre har manvalt att bli enmiljöskola.Andra exempelär skola en somsatsar naturstudier ochenskolasomsatsar boken i centrum.

En grund för skolornasarbetemed profilering ärdock en uppsättninggemenkrav formuleratsi ett av kommunenupprättat uppdragsdokument. samma som Där formuleras krav bl.a. krav gruppstorlekar, skolluncher,läromedeletc.

Information och uppföljning Beträffandeinformationenom skolornasåarbetardessamedsinapresentationer för skolbroschyren avsesspridastill föräldrar i februari 1993.Det finns inga som planer att informera resultat somtex genomsnitt centralprov eller om skolkfrekvens.

Brukarinjlytande går vidareochutvidgar valmöjlighetentill att gällaävenmellan- och Innan man högstadietsåhar Arboga kommunvelatundersökavilka önskemålforäldar har. Kommunenarbetardärför med enkätsomskall ut till alla föräldrar som en har sexåringarunder 1993.

Ersättningsform Resursernafördelas enligtdenmodell sommantagit fram i kommunförbundets projekt. I Arboga innebärdetatt skolornadisponerarett elevbidragmotsvarande 58 degenomsnittligakostnadernaför enelev. Kommunenbehåller procent av motsvarandeövergripandeadministrationochskolskjutsar. Även bl.a. resurser skolbespisningsverksamhetenskötscentralt.Varje rektorsområdeutgör en resultatenhet,dock medrelativt begränsadrörelsefrihet.De disponerari princip lärarresursenoch lokalerna.Trots denbegränsadefriheten har denändålett till kostnadsmedvetande redaninnevarande lett till besparingarmotett nytt som miljon kronor i skolorgartisationen. svarandeen

Stockholm, telefonintervjumedLars Hallberg den311-1992, Eva Rosinfonnationschef 22- 1993Monica Ason-Gustavsson33-1993

Valmojlighet Redaninför höstterminen1992erbjödsföräldrar i Stockholmatt välja skola för sinabam.Inför hösten 1993informerasföräldrar mersystematisktomrätten att

väljaskola. I Stockholm finns för närvarandeett 20 tal friståendeskolor 4varav 5tillkommit hösten 1992.

Information och uppföljning Skolforvaltningen har i eninformationskataloginformerat omrättenatt välja skola där förtecknas alla skolor grundskolenivåoch eventuellaprofiler nämns. Skolorna har ocksåuppmuntratsfinansielltatt profilera sig och att informera om sin profilering i egnabroschyrer.

Skolförvaltningen har arbetatmedtre vägarför att informera föräldrar; 1 I en seriemöten kallade Samtalom skolan, i dessahar2000föräldrar deltagit 2 Massmedier,3 Broschyrer, bådekommunensoch skolornasegna.

Profileringsarbetet går hand i handmedinformationsarbetet.Vid enförfrågning från kommunens centrala skolkontor uppgavrunt 60 procent skolornaatt de av hadefärdigställt enbroschyrom skolansarbetsinriktning.Dessahadedärför också fattat något inriktningsbeslutävenombeslutetinskränker sig till att fortsättasomförut. Ungefär 25 procentuppgavatt devar gång medatt formulera inriktningsbeslut och att färdigställainformationsbroschyrer,Slutligen har ca 15procent ännuinte kommit igång medvare sigprofil- eller informationsarbetet.

Stockholms Skolförvaltning har ocksåbeslutatom en nonn för hur skolor skall informera omvad depresteraroch delvis medvilken kvalitet. Det skall innehålla enredovisning avvilka budgetmedel tilldelats skola och hur dessa som en använtsi termerav lärare, gruppstorlekaroch lokaler. Där skall ocksåfinnas informationom betygsmedeltaloch resultat från standardprov.

Skolornas informationsnorm kompletterasmed arapporterfrån kommunens egnaskolinspektörer. Derasrapporterpekar dock inte ut enskildaskolor varför de inte kan användassomhjälpmedelför att välja mellanskolor.

Bortsett från de tre skolor med profilutbildning till vilka redantidigare man kunnat sökasig såhar 2780 eleverbegärtplats vid skola. Av dessahar annan 1804kunnat tasemot. Totalt finns det 45.589 grundskoleeleveri grundskola. Det är dock bara eleversomskullebörja årkursernai 4 och 7 erbjöds som välja. Dessautgör såledesca 15.200.Därmed kan sägaatt: man

h780 1804 15.200 18procent valde 15.200 12procent kundetas annanskolaoch emot.

Av de eleversomvalt annanskolaärdetta i första handenkonsekvensavatt dessaeleverönskathemspråksklasser.

Brukarinjlytande Varje skolahar budget ochmöjlighet att själv bestämmaöver sin verken egen samhet.För dettaändamålhar varje skola ett beredandeochrådgivandeorgan; förvaltningsrådet,där elever,föräldrar ochpersonalfinnsrepresenterade.

Ersätmingsform Utgångspunktenär attvarje skolautgör enresultatenhetsomharbefogenhetatt besluta hur denvill användasinaegnaresurser.Elevbidrageninnebäratt om motsvarandelärarlöner ochläromedelföljer elevensval.Detta elevresurser bidragmotsvarar 52 procentavdegenomsnittligakostnadernaför engrundca skoleelevi Stockholm. Resurserför lokaler ochfor elevermed särskildabehov fördelas i särskildordning.

Friskolorna erhållerlagenliga85 procent genomsnittskostnadenför engrundav skoleelevoavsettvilket stadiumdet gäller.Lars Hallberg i Stockholm hävdaratt villkoren for friskolornaslågstadierär förmånliga.

Besparingar Det är ocksåsvårt att bedömaeffekterna ekonomi, dåsystemetinte varit igångett helt år ännu.

Segregering intervju för SvenskaDagbladetden241 kommenterarskoldirektören i I en Stockholm, Sven-ÅkeJohanssonsvårighetenatt bedömariskenför segregeringi skolornatill följd avvalmöjlighetensåhär: Vissa tendenserkanmandock seredannu.Blandannatflyr desvenskaföräldrama medsinabarnfråndeinvandrartätaområdena,vilket mankanskeskulle kunnabetrakta olyckligt. Men mankan ocksåvinkla detfrånett annathåll. som De föräldrar inte harråd att bo annatäni lägenheteri ett stort hyresområde som

kan ändåvälja en skola for sinabarn annathåll. Vilket eller

somär sant osant vetjag inte, det är någotsomframtiden får utvisa.

Så här skrevenav skolinspektörernai Stockholm.Föräldrar...foredrar pla-

att cerasinabarn i skolorna i Spångaoch Bromsten framför Tenstaskolorna. Dessutom ärdet i allmänhetde svenska barnen flyttar till Spångasidan,

som vilket ytterligare ökar andelenelevermedannatmodersmål än svenskai Tenstaskolorna. Såskerenuttunning avden elever ska stå for densvenska

grupp som språkmiljön i dessainvandrartätaskolor.

Ett statistiskt underlagfor att bedömaeffekter avvalmöjligheternasaknasänså länge.

Helsingborg, telefonintervju med Gunvor Larssonden21 1

Helsingborgavserlåta föräldrar välja skola infor höstterminen1993,Det finns 38 kommunala skolor. Enfriståendeskola har fått tillstånd Skolverketochtvå

av ytterligare är väg.Efter årsskiftet går ut med katalog där

man en systemet och skolornapresenteras.Man arbetarockså med skolpeng.Detaljernai detta

en är dock fastslagnaän.

Vänersborg, telefonintervju med Guy Malviker den 14l0

Vänersborg har interullat igångmed medvare sig valmöjligheteneller det

nya elevbidraget.Det skall sketill hösten 1993.

Sammanfattning

Information omrätten att välja och skolornaskvalitet De förstavalfrihetssystemensomjag studeratstartadeförsöksmässigtinfor höstterminen1992.Flerakommerigång inför hösten 1993samtidigt somde första utvecklats.

Alla de kommunersomstuderatsoch somstartat ett valmöjlighetssystenthar informerat rätten att välja skola. Alla dessaplanerarmeromfattandeoch kon-

om kret information alternativen.Dettaarbeteskeri samspelmedförsökenatt

om finna lämpligaprofileringarcI dessakommunerharupp till 12procent avelevernavalt och antagitstill andraskolor ändennärmaste.

Stockholm är endaavde kommuner studeratsomredaninformerarföräldrar

betygsmedeltalochresultatfrån standardprov.Nackaavsergenomföraen om serviceundersökningomhur skolornauppfattasav föräldrar och elever,t.ex. skolornasförmågaatt förmedlakunskap,

Brukarmjlyilarzde Jaghar funnit exempel brukarinflytandeinom skolan. Arboga har i en

nya enkättill sexåringsföräldrarfrågatomderasönskemål skolan.Stockholm har anordnatenserieinformationsmöten.

Nya ersättningsformer Kommunersomharinfon eller avserinföravalmöjlighetssystemgör ofta först skolor eller rektorsområdentill resultatenheter.Oña bedömsatt införandetav resultatenheterledertill störrekostnadsmedvetenhet.I två kommunerLinköping ochArboga tjänstemänatt ersättningsformenlett till besparingar.

anser Dettauppgesbero att skolledningarhar fått ett störreintresse för att användaresursereffektivt i detnyasystemet.

Alla kommunersomtillämpar valmöjlighetssystemharersättningsformersom innebäratt del följer elevensval. Man kan urskilja två extrema

en av resurserna lägen;maximaltelevbidragoch elevbidragmotsvarandegenomsnittskostnader for lärareoch läromedel.I bådalägenbehållsresursercentralt för att utjämna

skillnader i exempelvislokalkostnaderoch kostnaderför elever med särskilda behov.

Det finnsenkänslig balansmellanatt kunnadra genereradeöverskott och att låta skolor användaöverskotten fritt. Per Thorstenssoni Arboga kan seframtida incitamentsproblemom mankonsekventdrar helaöverskottet.

Nyetablering och nedläggning Antalet nyafriskolor är änsålängebegränsat.Lars Hallberg i Stockholmhävdar att villkoren för friskolornas lågstadierär förmånliga. Bortsett frånpolitisk osäkerhet verkar därför inga allvarliga etableringshinderföreligga. I Göteborg och Linköping har nedlagdakommunalaskolor återuppstått friskolor vilket i som något fall tvingat kommunenatt lägganereller dra aktiviteterna i andra ner skolor.

Effekter på kostnader Flera kommuner har parallellt med införandetavvalmöjligheter och elevbidrag skolpenggenomfört besparingari skolbudgeten. LinköpingI påstårmanatt man underentvåårsperiodsparat15procentoch i Nackasäger 9 manatt mansparat procent.

Effekter på kvalitet I kommunersominfört valmöjligheter haroña mångaskolor börjat arbetamed profilering. NackaI har besparingarnalett till att antaletspeciallärareavsedda att hjälpa elevermedt.ex. lässvårigheter minskat.Jaghar inte funnit något exempel engenomförd uppföljning eller utvärdering kvalitet. Nacka planerar av dock bådeuppföljning och utvärdering.

Segregeringsrisker Scgregcringkanta lång tid att utvecklas.Därför kan observationerefter kort tid barage enantydanomvad somkan kommaatt hända sikt. Än sålänge det är eleversomväljer en annanskolaänden de skullehamnat De flesta annars tjänstemänanserdet därför svårtatt bedöma självaskolvalet tillför eller minom skar segregering.Ett skal till att den risken kan minskasärden närhetsprincip somfinns inskriveni skollagen.Deninnebäratt de elever i det tidigare som

systemetskulle hatilldelats enplats i enskolanu harföreträdevid överinskrivning.

I Nacka har funnit någraexempel tendensertill segregeringi ett par

man gránsområdenmellanvillaområdenoch hyreshusområden.Där har manob-

flera elevervill flytta från skolani hyreshusområdettill skolani villaserveratatt områdetäntvärtom. I Stockholmpåstårskoldirektörenatt manobserveraten tendenstill att svenskaföräldrar flyr invandrartätaområden.Ett statistiskt underlagFöratt bedömadettaärriktigt saknasdock änsålänge.

Översikt valmöjlighetssystem för skolor i några kommuner under

av hösten 1992

Linköp. Väners. Nacka Vaxh. Göteb. Arboga Stock. Helsbg. Systemetigång ht93 ht93 ht92 ht93 ht92 ht92 ht92 ht93 Information

- omvalmöjlighet Överströmning fá°o ca8% l50 12%

- - st - Profilering nja

60% Kvalitetsmått nej planer nej planer Resultatenheter

vet -

15%

Nyetablering 2 l nej 4-5

Brukarinflytande enkät

Noter till tabellen: maxoch min avserbidragssystemdärmanmaximeratde följer elevenoch

resursersom min desystemdär manbehållerenrelativt stor del centralt for utjämnalokala

att kostnadsskillnader befogade.

som anses

6 Områdesstudie: Barnomsorg

Jan-IngeLind, Institutet för Ekonomisk Forskning,Lund av med stödi empirisk insamlingavTorun Teumeau ochKerstin Andersson.

1 Inledning och sammanfattning

I dennaområdesstudiehar studerattre skånskakommuner Malmö, Helsingborg och Svalöv. Tyngdpunkteni studienligger påde två första där valmölighetssystemfinns. Enligt enkätpubliceradi Kommunaktuellt nr 1 1993hade4

en kommunerinfört valmöjlighetereller kundval till barnomsorgenunder 1992. Av dessahar vi intervjuatHelsingborg.Vi har dock också funnit att Malmö genomfört valmöjligheter.Även i kommunersominte har formellavalmöjlighetssystemfinns dock oña valmöjligheter ändå,omänbegränsade.Det exempliñerasi vår studieavSvalöv.

Den första utgångspunkenfor våra områdesstudieräratt brukare måstekänna till rätten att välja ochalternativensegenskaperom valfriheten skall ett reellt innehåll. dennaI områdesstudiehar vi frågat tjänstemäninom socialförvaltningen omhur deraskommunerinformeratsinabmkare.

Vår andrautgångspunktär att måstefölja brukarnasval om detskall

resurser uppstå incitamenttill kvalitetsforbättringar och besparingar.Vi har därför frågat tjänstemän de infört resultatenheteroch sökt dokumenteraom resurserföljer

om brukarnasval.

Sammanfattning Malmö ochHelsingborgsatteeñer valet 1991sommål att 25 % av barnomsorg-

i privat regi vid mandatperiodensslut. Svalöv har något motsvaen skulle vara randemål. Idag är 13% antaletplatseri privat regi i Malmö och drygt 16 %

av i Helsingborgoch Svalöv. I Helsingborg varier andelenprivata daghemi olika stadsdelarmellanca10till 50 procent.

Föräldrarnainformerasom valmöjlighetennärde ringertill kommunensköansvariga. HelsingborgI går de privata förskolorna via kommunenskö och i Malmö har deprivata daghemmen köer. Mångauppgerdock att de får sinin-

egna formation frånbekanta.Bådei Malmö och Helsingborgpågårarbetemedatt ta

7l

fram enprofilkatalog över kommunenssamtligadaghemfor att informera föräldrarnaom valmöjligheten.De privata daghemmenharocksåsin marknads-

egen föring, bland annatvia informationsblad till närområdena. SvalövI

vänderman sig direkt till de privataom manvill köa hos dem.

I Helsingborguppger köansvarig personalatt vissaföräldrar endastköar till privataalternativ. Andra föräldrar har redankommunalbarnomsorgsplats,menstår i kö för överflyttning. I Malmö har de privataegnaköer S-lOObarn.Om det beror att föräldrarna önskarjust privat barnomsorgeller att de hoppas plats fortare privat barnstugaarsvårt att veta.Daghem ligger i områden

som där det råder brist rapporterar att detrots barnbristenhar mindre köer,I Malmö och Helsingborg har intervjuade privata daghemuppgivit att föräldrar har valt att flytta sina barn från kommunal förskolatill derasegenprivata.

Den kommunalabarnomsorgendrivs i resultatenhetsformi bådeMalmö och Helsingborg. SvalövI är daghem resultatenheter.I Malmö har socialnämndernavalt att lägga olika resultatansvar olika nivåerinom organisationen.Vissa har slagitsammanflera daghemtill störreområdenmed Områdeschefoch har

en slopatföreståndarñmktionen, medanandrahar kvar foreståndarnaoch har lagt resultatansvarethos biträdandebarnomsorgschefen. HelsingborgI ärbarnomsorgenoch grundskolan sammanslagenoch sedanuppdeladi geografiskaplatschefsområden.Vissa sådanaområdeninnehållerendastförskoleverksamhet,medan andrahar bådegrundskola och förskola i distriktet. Platschefernahar långtgåendeekonomiskt ansvarför sina områden.

IHelsingborg har samtliga serivcenämnderunder 1992fördelat medeltill förskolornagenom enviss barn. Infor l993 har i bådeMalmö

summapengarper man och Helsingborg beslutatatt medelska fördelassomett bidrag perbarn.Platsbidragetsstorlek får de lokala nämndernabesluta änsålange.Men båda

om kommunernadiskuterar att fastställabeloppet centralt längrefram. MalmöI är tankenatt bidraget skall vara lika stort för kommunalaoch privata daghem.I Helsingborg kommer kommunledningenatt återkrävabidrag harutgått till

som servicenämndernaför platsersomvid mättillfallena icke har varit belagda.Servicenämndernafår själva bestämmahur de vill göramedåterkrävandetmot respektive resultatenhet.I Malmö ska mätningar skevarje månadoch socialnämndernaskaåterkrävas medelför tommaplatser. Hur mycket skall

som

betalastillbaka och hur ofta det ska skeär ännuinte fastställt. I Svalövfår de privata daghemmenenkombinationavett bidragfor lokalkostnaderplus det nuvarandestatsbidraget.

Villkoren for nyetableringär generösarei Helsingborgäni Malmö. Nyforetag-

i Helsingborgerbjudstjänstledighetinformation och utbildning till ett värde arna

högst 50.000kr. Detta kan möjligen haunderlättatnyetablering.Däremot har av nyetableringsällanlett till något pedagogisktnytänkande.

Brukarönskemålhanterasänsålänge traditionellt vis via kvartssamtaloch foräldramöten.Enkäter harnyttjats sparsamti Malmö, meni Helsingborg har

utvecklat såkallad piltavleenkätfor mätningav föräldrarnasinställning man en till denserivcedaghemmenerbjuder. I Svalöv skerbrukarintlytandetdirekt i samtalmedpersonalenoch vid någratillfällen har enkäteranvänts.

Vi har ingauppgifter om pengsystemeneventuellakostnadsbesparingarsom gjorts i sambandmedinförandet platsbidragen.Vi har inteheller grund för att

av bedömaeventuellaförändringarkvalitet till följ avvalmöjligheternaoch konkurrensen.

Ingen dem intervjuat harväckt fråganom segregering.

av

2 Bamomsorgen i Malmö stad

Antal daghemsplatser Antal barni kö Kommunalt privat Kommunalt privat 7 615 1011 1 091 5-100per daghem

De privata haregnaköer

De privataförskolorna ärfördelade följandesätt: Föräldrakooperativ Montessori Övriga Totalt l9 daghem 12daghem 18daghem 49

Politiska utgångspunkter Vid valet septemberi 1991fick Malmö kommunfullmäktigeborgerlig majoritet med 31 mandatmot 30 för övriga partier. Moderaternaoch folkpartiet ärtillsammansdenstörstapanigrupperingen med29 mandatmot socialdemokraternas 26. Om vänsterpartietoch miljöpartiet gör gemensamsak med socialdemokraternaär moderaternaoch folkpartisterna beroendeavstöd från skånepartiet,

Kommunstyrelsensordförande Joakim Ollén m sadeföljande efter valet: Malmöbon ska själv kunna välja mellan kommunaloch privat barnomsorg,sjukvård, skola och äldreomsorg.För att effektivisera de kommunalaförvaltningarna gör mångaverksamhetertill resultatenheter enhetersomfår konkurrera med

kommunal och privat verksamhet.Vi uppmuntrarävenvår personalatt ta över sin verksamhetochstartaeget. citat ur kommunensinformationstidning Vårt Malmö nummer4 1991

En politisk valfrihetsrevolution var Joakim Ollénsbenämning den borgerliga politiken. Dennyaledningensattemåletatt 25 procent avbarnomsorgenskulle vara i privat regi vid mandatperiodensslut. Vid tidpunkten för valet 1991drevs knappt 10procent av barnomsorgeni alternativ regi, de flestaav dessadaghem var foraldrakooperativ. Förra gångenMalmö hadehaft borgerligt under

styre var mandatperioden1985-1988.För att lösaproblemenmed den allt längrebarnomsorgskön erbjöds då intresseradeföräldrar att startaforaldrakooperativ och drygt 20 daghemi alternativ regi startademellan1985och 1988.När socialdemokraternavannvalet hösten 1988fortsatte dennapolitiska linje och när socialförvaltningen genomfördeenkampanjför foräldrakooperativ i 1990hörde

mars 700 intresseradeavsig.

Enborgerlig viljeyttring efter valet 1991var att all nybarnomsorg startades

som skulle drivas i alternativ regi. Dessutomskulle kommunensegenpersonalinom barnomsorgenuppmuntrastill att ta över verksamhetochstarta eget.Företagarskolan startadesijanuari 1992för att varaett stöd avknoppningsprocessenföri intresseradekommunanställda. februariI gick manut meden annonsi dagspressendär de som var intresseradeavatt starta egetuppmanadesatt höra

av sig. Ungefär 100intresseradeskickadeeñer informationsmaterialoch kom den forsta informationsträffen kvällstid.

Företagarskolanär uppbyggd i femutbildningsstegse bild. De somfortfarande ärintresseradeefter informationsträffengår vidare till stegtvå, där de ekonomiskaförutsättningarnaför deaktuellaprojektenberäknasoch kalkylen diskuteras sedanmed utvecklingsfonden,vilkas tjänsterkommunenhyrt in för ändamålet. Gunilla Jansson,somäransvarigför Företagarskolan,berättar:

Vi erbjuderekonomiskutbildning köper avolika arrangörer.Det finns som ganska möjligheteratt välja vilken utbildning manvill gå.Det är också i stora de ska ta kontakt medsin socialförvaltning och det är i dettasteg stegtre som somde flestahar fastnat.

De vill starta egetinom barnomsorgenerbjudssexmånaderstjänstledighet, som lön, för få tid till att arbetamed sitt projekt. Något ekonomiskt startbiutan att dragerbjuds inte centralt.För att förbättrade privataförskolomas likviditet betalasplatsbidragenut i förskott varjemånad.Detta görsinte till dekommunala förskolorna. Varje blivandeföretagarekaneñerförmågaförhandla fram särskildavillkor tjänstledighetstid,ekonomisktstartbidrago dyl. om annan

I avtalet reglerasantaletplatser daghemmetsamthur mycket entreprenören skaerhålla bam. De flestahar valt att självata sinaföräldraavgiñer. Det per vanligastealternativetär atttillämpa enhetstaxasomligger i nivå med kommunhögsta,undantagfinns dock. De daghem harövergått från kommunal ens som till privat regi harlåtit föräldrarnabehållasinatidigarekommunalataxor. Nya barnfår betala enhetstaxa.Ett daghemsomligger i ett avMalmös tyngre områdenharvalt att behållainkomstrelateradeföräldraavgiñerävenför nyabam, grund att många föräldrarna förskolan har lågainkomster. av av

I avtaletmellansocialnämndenochentreprenörenreglerasockså bidragetsstorlek barn, förnärvarandeersättsmedmaximalt48 000kronor per barn, per som samthyreskostnadema.De privata daghemmenkan ersättning för lokalkostnadermed maximalt 12 000 kronor plats.Överstigerdenverkliga hyrandet per beloppetfår daghemmetingenersättning.Än längeligger de nystartadeaktiebolagenshyror under dennivån.

Halvvägs till måletpå 25% Det första privata daghemmetefter valet startadei april 1992startades Ungaav ömar. Fram till och mednovember1992har daghemsaktiebolag sexnya startat och totalt finns49 alternativt drivna daghemi Malmö. Uttryckt i procent av antalet bamomsorgsplatserär 13procenti icke-kommunalregi. Ännu har kommunenendastkommit drygt halwägs till målet 25 procent.

Barnomsorgeni Malmö ärfördelad femgeografiskasocialnämnder.De fem socialdistrikten harävenhandomäldreomsorgoch individ- och familjeomsorg. Det är med respektivesocialnämndsomde blivande företagarnahar förhandlat omsinaavtal.Många somär intresseradeavatt starta egethar fastnati Företagarskolanssteg tre. Vad beror det på Gunilla Janssonförklarar:

Jag tror att lågkonjunkturen gör att fler blir tveksammaoch awaktar lite. Dessutom har uppstartningsprocessentagit betydligt längretid än trodde. De som skulle hastartat i januari har inte kommit igångförrän i september.

Tre avfem socialcheferfick frågan omvarför inte fler anställdainom bamomsorgenhadestartateget.Samtliga svaradeatt det inte finns någotintresseblandde anställdaatt ta över i egenregi, grund deallt hårdareekonomiska av ramarna inom barnomsorgen. De menadeatt desomjobbar ute i verksamhetenmärker hur sparbetingenhar utvecklats desenastetre åren.

7-8 nya barnomsorgsprojektska påbörja sin starta eget-utbildning i vinter. Företagarskolanhar tagit desomredanknoppatsavtill hjälp för att skräddarsy en utbildning till den härgruppen.På såvis hoppas fler dematt vågata man av stegetoch bli sin egeninom barnomsorgen.De redanhar knoppats sexsom av har lovat att ställaupp enfrâgekväll dit intresseradekan komma och svar sina spörsmål.

Av desexförskolor somstartat i privat regiärtre stycken avknoppningar, rena där någonur personalenhar tagit över den befintliga bamstugan.De andra tre är nybyggdadaghemsomladesut entreprenad,istället för att startasi kommunal regi somplanerat.Totalt har247 bamomsorgsplatsertillkommit i privat nya regi efter valet.

Vad vetföräldarna omvalmöjligheten De nyaprivata daghemmenharfått storarubriker i lokalpressenoch som en socialchefuttryckte saken:

Som detärjust nu i Malmö lär alla kännatill denyabarnomsorgsenheterna

Föräldrar ärintresseradeavbarnomsorgtill sinabarnvändersig till social-

som förvaltningen i detdistrikt de tillhör. Barnen sattsi kö eñer födelsedatum.Socialförvaltningeninformerarföräldrarna via telefonom att det finns privataförskolor dit de kanvändasig, och Förvaltningenskickar enfullständig lista över de alternativadaghemmentill de föräldrar somärintresserade.

De flesta är intresseradeavprivat barnomsorgoch kännertill derasexistens

som brukar vändasig direkt till de privata barnstugornaoch sättaupp sig i deraskö-

De entreprenörersomintervjuatsuppgeratt de flesta barneni derasköer har er. fått kännedomom derasdaghemvia bekantaellervia daghemmetsmarknadsföring, Men vissdel haruppgettatt dehar blivit informeradeavkommunens

en köansvariga,En köansvarigberättar:

De ringer för att sätta sig i barnomsorgskönbrukar vanligeninte fråga

som upp efter alternativenförrän defår reda att det kanta ellerså långtid innande får plats i kommunensbarnomsorg.Om detberor att deföredrar kommunal barnomsorg eller att deinte kännertill deprivata daghemmenvetjag inte. En delvill inte till deprivata,trots att berättaratt definns,menandrasageratt de ska sättaupp sig i kö hos demockså

I Malmö har deprivata daghemmenegnaköer ochde harratt att tillämpa deköregler de vill. De flesta hardock valt att följa kommunenssystemmed barnens födelsedatumoch syskonförtur.Kolangtlen varierarmellan och5 100barn. I de flestasoeialdistrikteni Malmö råderdetfortfarande brist barnomsorgsplatser, vilket har gjort att de privata har lätt att barn till sinadaghem.I ett distrikt råder barnbrist,mende privatasomfinns området har ändåsmåköer till sina daghem,Ett daghemsomhöll att knoppasavi detta distrikt fick beskedetatt detinte fannsfler barn i kommunenskö:

De menadeatt detintevar någonidé for ossatt försöka fylla detommaplater

hade.För ominte de hadebam i sinkö skulle inte kunnahitta några.Men kort efter det av hadegått ut med informationsblad områdeti fick såmånga svaratt kunde fylla desextommaplatsernaoch enliten kö

De privata daghemmenmarknadsförsig själva. Metoderna skiljer sig alltifrån informationsbladvia postentill närteveoch añischer.Det pågår diskussioner ombamomorgschecki kommunenoch i sambandmed det skaenproñlkatalog tasfram där bådekommunalaoch privata daghemfår beskrivasin verksamhet.Denkatalogenska sedandistribuerastill alla kommuninvånaresomhar rätt till bamomorg sinabam.

Bamomsorgscheckenhar varit livligt politiskt debatteradoch enligt de borgerliga planernaskulle checkenha införts prov i västrasocialdistriktet från årskiñet 9293, för att sedaninförasi helaMalmö 1994.På grundavsvårigheteratt nå politisk majoritet för förslaget har bamomsorgscheckenskjutits framtiden. Vissa delaravförslagetharmandock lyckats nå enighet och beslut fattas

om förmodligen i fullmäktige i december.Profrlkatalogenär en avde delarsom man lyckatsenasom,vilket gör att malmöbomaunder 1993kommeratt reella möjligheteratt skapasigenbild av den barnomsorgsomkommunenoch de privata erbjuder.

Används valmöjligheter Det ärnaturligtvis svårtatt vetavarför föräldrarna ståri kö hosde privata. I de områdensomhar platsbristalla utom två distrikt inom barnomsorgenblir det naturligtvis ännusvårareatt bedömaom foräldarnasköandetill den privata förskolanberor att de önskarbarnomsorgsnabbteller att devill ha sinabarn just det daghemmet.För att kunnasvara denfrågankrävs föräldraenkäter.De tre daghemsomstartaten nyverksamhetuppgerallaatt någraföräldrar har valt att flytta sinabarn från kommunalt daghemtill derasprivata. Enaventreprenörema uppgeratt mellan 13 och 14 avbarnensomkom till daghemmetvid startenredanhadeplats kommunalt daghem området.i Föräldrarnavaldeatt flytta sinabarn. En ännustörredelav barnenär syskonpar,därdet äldstabarnet tidigarehar varit kommunaltdaghem.Efter föräldraledighetenvalde föräldrarna till dessabarnatt iställetsättabarneni den privata förskolan.Här kan tyd-

man ligt påvisaatt valmöjlighetenhar använts.

Tre Malmös daghemäravknoppadetidigare kommunalaenheter,Här är det

av svårareatt påvisaomvalmöjlighetenanväntsgenomatt sevarifrån barnenkom vid starten.När de övergick i privat regi var detingenföräldersomtog sina barn

förskolorna. En de aktuella enheternauppgeratt ingetavbarnenhar slutat ur av ännuochsålundahar det inte funnits någraplatseratt fylla. Men tecken att valmöjligheteninte användsi begreppetspositivameningfinnsocksåi Malmö. En föreståndareberättarom närdaghemmethennessongår i blev privat:

Jag har självmitt barn enprivat förskola. somtidigare varkommunal Jag stred for att den skulle fortsätta att varakommunal,mennärdennu blev privat flyttade jag inte mitt barn.Den förskolanligger närmastvårt hem och det var avgörande.Jaglästesedanatt Carl Bildt hadesatt sitt barn i kommunal forskola grund att denlågnärmastfamiljenshem.Sånu sitter han ochjag och

av har barnomsorgsformänden egentligenföredrar, men båda låter

en annan närhetspricipenstyraoss.

Resursfördelningsmodellen Det pågårett genomgripandeförändringsarbeteinom barnomsorgeni Malmö. Från och med 1993skaverksamhetendrivasi resultatenhetsform.De fem distrikten harhär valt lite olika vägar. Organisationeninom barnomsorgenhar vanligen varit uppbyggd att föreståndamaär uppdeladeunderett antalbiträdande barnomorgschefertvå, och störredistrikt tre. Över biträdandebarnom sorgschefkommerdistriktetsbarnomsorgschefoch över denpersonenföljer distriktets socialchef, i sintur svararinför denaktuellasocialnämnden.

som

Vissa socialdistrikt väljer att platta ut organisationenochslåsammanföre-

nu ståndarledetochbiträdandebarnomsorgschefsledettill en ny funktion somkan benämnasOmrådeschef.Daghemsenheternagrupperasi störreområdensomleds

områdeschefermedresultatansvarför verksamheten,Tanken bakom dettaär av att de enskildadaghemmen förär småochsårbaraför att kunna ekonomi verksamheten eni framtida konkurrenssituation.

Övriga socialdistrikt väljer att behållaföreståndamasomansvarigaför verksamheten daghemmenoch låter de biträdandebamomsorgschefemabli ekono-

miskt ansvarigaför daghemmeninom sitt område.Det innebäratt de aktuella distrikten kommer att två ellertre resultatenheter.

Resursemai 1992årsbudget harfördelats traditionellt vis där budgeten de enskildaenheternahar fastställtsefter hur mycket de har haft tidigare âr. Postemaäruppdelade lokal, personal,matoch övrigt. Föreståndamahar sedan mittenav 80-talet hatt rambudgetansvarmedstor frihet att flytta pengarmellan de olika posterna.Det innebäratt mångaföreståndareharsparat att

pengar låta bli att sätta vikarier och såsätt fått mer pengaröver till annat.Längre tillbaka i tiden var budgetenuppdelad ännufler poster och underposten administrationräknademanexempelvisut exakt hur mångatelefonersomfarms

varje bamstuga.

Över- och underskott behandlas nämndsnivå.Bamomsorgenhar de senaste årengenereratöverskott och det överskottet har till viss delfåttjämnaut eventuella överskott inom socialdistriktenstvå övriga verksamhetsområden;äldreomsorg och individ- och farniljeomsorg.Viss delavöverskottet hargått tillbaka till barnomsorgenoch fördelats mellanbamstugoma,ävenbland destugor somgått medunderskott. Överskottet har vanligeninte förts vidare till nästaårsbudget utan använtstill exempelvispersonalvårdandeinsatser.

Men somsocialförvaltningensekonomerpåpekarhar det redani det systemets funnitsett visst incitamentatt hålla delöpandekostnadernanereunderåret.De pengarsomfanns kvar närbudgetåretled mot sitt slut användestill mindre investeringartyp TV-köp. För kommunensomhelhetblev verksamhetenförstås inte enkrona billigare avdentypenav sparande. En föreståndareberättar:

När året gick mot sitt slut brukade kolla hur de andraförskolorna låg till ekonomiskt. Märkte att distriktets barnomsorgskullege ett överskott passade

att göra efterlängtadeinköp för viss delavpengarna.

Från och med 1993årsbudget fördelasmedlentill bamstugomavia platsbidrag somförsta åretbestämsavrespektive Socialnämnd.Från och med 1994ska kommunfullmäktige fastställabidragetsstorlek. För 1993har socialautskottet räknat fram riktlinjer somnämndernakan följa om de vill. Enligt utskottets forslagfår bamstugorsomharenårshyraöver 15 000 kronor perbam ett plats-

bidrag 45 000kronor per barn ochår. De enhetersomharen lägreårshyrafår 48 000 kronor per barn ochår. Hyreskostnadertäcks utanför det aktuella platsbidraget.

Tanken äratt enheternaska betalt per bam,det vill sägatommaplatser skage avdrag.Mätningar ska ske den 1:evarje månadoch respektivesocialförvaltning får återbetalaminusplatsertill kommunencentralt. Hur stor del avplatsbidraget somskaåterbetalasoch hur oña återbetalningenska skeärännuinte klart. Likasåär detännuinte klarlagt hur stor del avett platsbidragplusplatserska generera.

Den nyaresursfördelningsmodellenhar slagit mycket olika mellan förskolorna. Genomårenhar vissaförskolor legat betydligt högrekostnadsmässigtoch följaktligen hañ störreanslag.Ekonomema respektivesocialförvaltning har räknat ut hur mycket varje Förskolabehöversparaför att komma ned i nivåmed 1993års platsbidrag.Sedanharföreståndarnasjälvafått ta ställning till hur de vill skära i verksamheten.De flesta har behövt minska nednågot personalsidanochmångahar valt att skärabort viss delav städ- respektiveekonomibiträdestjänstema.

Föräldraavgiñematilldelas förskolorna i schablonfonn.Varje distrikt lägger sammanområdetstotala föräldraavgifter och delar det sedanmellan förskolorna. Daghemmenerhållerföräldraavgiñemaengängper månad,menmed viss tidsförskjutning.

Enav Malmös socialcheferbetecknadesystemetmed platsbidragsom enbarnomsorgscheck,utan check.Platsbidragetsstorlek skavaralika stort för de privatasomde kommunala.De delaravbamomorgschecksforslagetsomman har kunnat enasom innehållerett platsbidragsomskainnehållaviss delavhyreskostnaderna.Den del avlokalkostnademasomtäcksvia platsbidragetkommer förmodligen att sättas enrelativt låg nivå såatt daghemmed höga hyror kan kompenserasmedextrahyresbidragunderett övergångsskede.

Ändå vill politikerna att medeltill hyran delvis skafördelasvia platsbidraget,förhoppningenär att detta längresikt ska stimuleraenutveckling mot allmänt

8l

satt lägre hyreskostnader.Daghemmedbarn har särskildabehov eller

som daghemsomhar långa öppettider kan erhållaextradriftsbidrag.

Socialnämndeni varje distrikt ska enligt förslagetupprättakontrakt med resultatenheterna. kontraktenI skakvalitativa och kvantitativa villkor preciseras. Socialnämndemaska ocksåsvaraför uppföljning och kontroll.

Från och med 1993har alltsåbarnomsorgensinegenbudget och meningenär att omfördelning inte ska kunna skelängre mellanäldreomsorg,individ- och familjeomsorg och barnomsorg.

Malmö befinner sig alltså mitt uppe eni utveckling mot resultatenheteroch konkurrens mellan kommunalaoch icke-kommunaladaghem.Enheternaska alla marknadsförasig gentemotföräldrarna. Full behovstäckninginombarnomsorgen är ett politiskt mål och enförutsättning for att entilltänkt konkurrenssituation ska kunna bli verklighet.

Föreståndarnaärsedannågraår tillbaka vid att själva för rambud-

vana ansvara getenoch sköta förskolornas ekonomi.De flestadaghemharen egendator där de löpandekan kontrollera hur de ligger till mot budgeten.Föreståndarnakonterar sinafakturor, meninstansningeni datasystemetsker centralt inom varje distrikt grundav att maneftersträvar obruten verifikationsserie.

en

De privata barnstugornaärinte sammankopplademed kommunensekonomisystem. Vissaavde privata förskolorna sköter bokföringen själva,medanandra köper tjänstenutifrån avexempelvisenrevisor,

De privata enheternafinns inte hellerännumedi kommunensplatsbokningssystemdär manlöpande kan avläsavilka platser ärlediga. De uppgifternabe-

som gär kommunen manuelltvarje månad.

Brukaröirskemål Några särskildavägaratt behandlakonsumenternasönskemålhar inte utvecklats i Malmö. Naturligtvis har föräldrarna möjlighetatt framföra sinaåsikter föräldramöte och kvartssamtali de kommunalaförskolorna,

De privata harliksom dekommunalavanligen,förutom föräldramöte, individuellakvartsamtaltvå gånger årdär föräldrarnaharmöjlighet att kommamed

per synpunkter.

Hittills harkvalitetsuppfoljning via kundenkatervarit någotsomhar nyttjats sparsamt.Några socialdistiktenhargenomfört enkätrundorbland föräldrarna

av vid något tillfalle. Men i det systemetmedresultatenheterärtankenatt föräl-

nya drarnaskautvärderaverksamheten.De kvalitativa målenskavara uttryckta i avtalet mellandaghemmetdaghemmenoch socialnämnden.Om uppföljningen skaskevia enkätereller samtalärinte klart eftersomdetar enbit kvar att vägenmot dentilltänkta organisationen.

3 Bamomsorgeit i Helsingborgs stad

Antal daghemsplatser Antal barni kö

Kommunalt Privat Kommunalt-privat 4 270 800 7l l De privatadaghernsplatsernafördelasvia denkommunalakön.

De privataförskolorna är fördelade följandesatt: Föräldrakooperati Montessori övriga Totalt 6daghem 5daghem 16daghem 27

Helsingborgsstad ledssedanförra valet,i september1991,avmoderaterna, folkpartiet, centernoch KDS. Tillsammanshar de 32 fullmaktiges 65mandat.

av

Direkt efter valet presenteradede segrandepartierna detså kallade 100-dagars

ett måldokumenti 80punkter. Dokumentetpresenteradekortfattprogrammetatgrundbultarnafor morgondagensHelsingborg.Sammantagetgav dokumentet klarasignalertill ett omvälvandeförändringsarbete.Följandelcdningsfilosöfi presenterades:

Ledningen kommunensverksamhetskakännetecknasavmål- och resultat-

av orienteradstyrning.Utgångspunktenska kommuninvånarnasönskemåloch

vara värdering hur skatter och avgifter skaanvändasi denkommunalaverksam-

av

heten.Kommuninvånarnaframträderoch uppfattassomkunder i förhållandetill de tjänster och den servicesomproducerasfor skattemedel.

Ingrediensernai Helsingborgsrecept eneffektivare organisationheter konkurrens mellankommunalaoch privata enheter,resultatansvarigaplatschefer medlångtgåendefrihet att organiserasin verksamhet,pengasystemoch beställarutforarorganisation.

Bland punkternai måldokumentetstod ocksåatt lasaatt 25 procent avplatserna inom barn- och äldreomsorgskabedrivasi alternativ regi vid mandatperiodens slut.

All kommunalverksamhetska marknadsorienterasoch konkurrensutsättas.

annan nyproduceradebarnomsorgsplatserska i möjligastemån erbjudasi privat eller kooperativ regi.

KommunalrådetArne Larssonfp berättar:

25 procentmåletsatte for att skapaenmarknadmed alternativ. Sedanhar olika uppfattningar inom borgerlighetenomdet finns ett mål i hur mångade privataskavara.Moderaterna vill haännufler i alternativ regi och inom folkpartiet sägeratt det beror ommarknadenvill ha fler privata.

Kommunledningenhadebeslutatatt bedriva privatiseringsarbeteti projektform och Gunvor Larssonblevutvecklingsledarefor projektet. Redanijanuari 1992 gick det ut eninbjudanomatt starta egettill de anställdainombarnomsorgen. Vissa objekt annonserades i dagspressen.149ut personernappadeoch ville veta mer. En numeranybliven dagisdirektör berättar:

Tanken att driva ett egetdagishade haft i mångaår. Det hägrade

som var möjlighetenatt kunna förverkliga minaegnaidéer ochatt arbetasjälvständigt. En annanmöjlighet somjag sågfram emotvar att kunnasättaihoprätt personal i fungerandegmpper.Bland de som var intresseradeav att starta egeterbjöds de medmestframskridna planeratt entvådagarsstartaeget-kurs.34

personer gick kursen den4-5 februarioch efter kursensslut skrev29 dessaett icke-

av

inte kommit med dennakurs erbjöds bindandeavsiktsavtal.De personersom att gåenhalvdagskursi slutet februari. Eñer den kursen skrevsytterligare fem avsiktsavtal.

De blivandeföretagarnastartadeennätverksorganisationtillsammansmedutvecklingsledareGunvor Larssonoch stabsekonomKarlerik Bergqvist. Tanken var att mangenomnätverksträffamaskulle kunna stödjavarandra ochväxa i rollen somföretagare.Helavåren 1992harnätverksträffamaanordnatsvar tredje vecka. Vissa de nyblivna företagarnaharsedanfortsatt att träffas för

av att utbyta erfarenheter.

Ett startaeget-pakettill blivandeföretagaretogs tidigt fram avkommunledningen.Följandeförmåneringåri paketet: Tjänstledighet för att etableradet egnaföretaget. Utbildning i syfteatt öka förutsättningarnaatt driva enegenaffarsrörelse. Ekonomisk ochjuridisk rådgivning infor bolagsbildning. Konferenser och seminarieri syfteatt etableraett nätverk mellan entreprenörerna. Förmånema får uppgåtill högst 50 000 kronor per objekt.

Sedanjanuari 1992 sorterarbarnomsorg,skola,äldreomsorgoch individ- och familjeomsorgundersexgeografiskaservicenämnder.Avtalen mellanentreprenörernaoch kommunentecknasavrespektiveservicenämnd.För att underlätta detta har ett normavtal tagits fram centralt.

I april i år startadeHelsingborgstvå förstaprivata daghemsaktiebolag.Det var förskolan Hippokrene, medinriktning sångoch musik, och förskolan Gustavslund. juniI startadeytterligaretvå daghemsaktiebolag.Före valet 1991fanns tretton daghemi privat regi i Helsingborg. Sexavdemär föräldrakooperativ, restenärMontessoriforskolor samtnågraföreningsdrivnadaghem.

I början avnovemberi århade22 procentavantalet daghemoch 16procent av antaletbamomsorgsplatserövergått i privat regi. Fler är gång.Femstycken av de projekt somplaneradesunder våren dröjer grundavtveksamhetfrån entreprenöremassida.Några avdemförklarar sintveksamhetmed bristen barn somharuppståtti vissaområden.

Andelen daghemsomdrivs i privat regi skiljer sig mycket mellanolika delar avstaden.Servicenämndcentrumhar änsålängedenhögstaandelen strax under 50 procent av antaletplatser. servicenämnd är i 30 procentoch norr uppe håller att slutföra förhandlingarnamednågraanställda somplaneraratt ta övertre daghem totalt åttaavdelningar.Med denstörreenhetenkommerandelenplatser i privat regi att uppgåtill över 50 procent.De två servicenämndema somhar den lägsta andelenprivata har mellanll och 12procenti alternativ regi.

Vad vetföräldrarna omvalmöjligheten I Helsingborg får de privata daghemmenbarn från den kommunalakön. Föräldrama ringer till den servicenämndde tillhör ochsätterbarnet i kö. Platserna fördelas efter barnetsfödelsedatum.Föräldrarnakan ävensättabarneni kö till förskolor somligger inom andraservicenämndsområden.Köansvarigeinformerarföräldama muntligen omatt det finns privata alternativ. De köansvarigabrukar ocksåuppmuntra föräldarnaatt besökabådede kommunalaoch privata förskolorna innan det blir dagsatt välja.

Två av servicenämndemahar producerat profilkatalog över de kommunala en och privata daghemmeninom servicenämndensområde.Fler servicenämnder planeraratt göra sammasak.

Marknadsföringen har inte varit ett akut problem för de privata förskolorna eftersomde får barnenfrån den kommunalakön. En entreprenörberättarom marknadsföringen:

Än sålängeharjag gott ombarn. Längre fram harjag tänkt att göra broen schyrom min verksamhetoch läggaut barnavårdscentraleroch bibliotek ja, sådanaställen dit föräldrar går Oña ärdet såatt nyaföräldrar hör sig för att av de kännerföräldrar somhar sinabarn här ochär nöjda medverksamheten.

Används valmájligheten Eftersom de privata daghemmengår via sammakö somde kommunalalockas inte föräldama att välja de privata i förhoppningen fortare barnomsorgsatt plats till sitt barn, En entreprenör,somstartatupp enhelt ny verksamhet, uppgav att 15av 19barn avdelningenmed 3-7-åringarredantidigare hadeplats

inom denkommunalabarnomsorgen.Föräldrarnaville ändåflytta sinabarntill dennystartadeprivataförskolan Påsmåbarnsavdelningendäremotkom deflesta barnendirekt hemifrånoch hadealdrig tidigare hañ barnomsorg.

Föräldrar intresseradekan att de baraönskar barnomsorg enviss somär ange barnstuga,även enprivat. Enköansvarigberättar:

Vi har mångaföräldrar baravill till de privata redannär de ringer. Desssom harjag mångabarn redanhar plats kommunaltdaghemsomstår utom som uppsattai kön for överflyttning, till privat daghem.De privata daghemmenär

mycketpopulära här.

Väldigt föräldrar väljer att hasitt barn förskola inom ett annatserviceen nämndsområde, möjlighetenfinns.Närhetenverkar vara enstarkt avtrots att görandefaktor vid valet barnomsorg.Men ligger förskolorna någorlundanära av hemmetverkar valmöjlighetenanvändasi ganskastor omfattning

Organisation inombarnomsorgen Varje servicenämndhardelat barnomsorgenoch skolan i ett antalområde upp underledning platschefer.Platschefernahar långtgåendeansvarfor verksamav heteninom sitt områdeoch arbetari riktning mot fullt resultatansvar. Föreman ståndarfunktionen enskildadaghemhar sedanett par år tillbaka ersattsav ovannämndaområdeschefer, sedanett knappt tillbaka benämnsplatssom chefer.

Platschefsområdenainnehållervanligenbåde skolaoch barnomsorg,menvissa på. Det är inte alltid rektorn skolan områdenhar barabarnomsorgatt ansvara platschefi deområden består bådaverksamheterna,utan detkan somär som av i vissafall medett förflutet inom barnomsorgen.En förvaltningsvara enperson chefbeskriverplatschefernasfunktion:

Platschefema kommeratt allt störrebetydelse.De blir somfanjunkarnai en arméneller ryggradi helasystemet.Det ärenoerhörd satsning dem.Tidien harplatschefemahaft stöd i linjefimktionen, cheferoch mellanchefer,nu vigare lar ett allt tyngre ansvar dem.

I fem av sexservicenämnderkommer platschefernaorganisationsmåssigtrakt under förvaltningschefen.En servicenämndhar dock valt att behållaett led mellancheferoch har kvar en chef för skolanochen för barnomsorgeni området. Platscheferna ansvarigaär mot dessaverksamhetschefer.

Platschefernai kommunen har följt en ledarskapsutbildningunder månader sex och en marknadsföringskursligger inplanerad. Platschefernaöver helaHelsingborg har hañ storasparbetingatt ta ställningtill under 1992och mångahar varit tvungnaatt lägga sparförslagsominnebäruppsägningar personal. av

138.911Isjäldelnizzgszsysrlenzför 1992 I Helsingborg införde behovsbaseradresursfördelningsmodelli 1992års man en budget. Befolkningen indelades åldersgrupperi efter konsumtionstyngd.30 procentavbudgeterademedelfördeladessomtilläggsresursför att uppvägasociala skillnader emellanolika områden.De olika servicenämndernafick sedanfördela pengarnainom distriktets barnomsorg.

Samtliga servicenämnderhar i 1992årsbudgetvalt att fördela medlentill barnomsorgenvia ett bidrag per barn. Beloppenvarierarmellan servicenämnderna. Vissaav servicenämndernahar ett lika ston bidrag för alla barn,medanandra har valt att ge högre belopp för barn undertre år. Lokalhyrorna har legatutanför platsbidraget.

Över- och underskott hanterasocksåolika i de olika servicenämnderna.Några servicenämnderhar klart uttalade regleratt viss delavett eventuellt överskott får förasöver till nästaårsbudget. En servicenämndhar maximeratbeloppettill enprocent avbrutto-budgetomslutningen.I denmånplatschefenhar kunnat påverka den ekonomiskasituationen och underskott ändåhar uppstått får de ta med sig underskottet fullt ut till nästföljandeår, Platschefernahar ett hårt tryck sig att hållakostnadernanere.I praktiken innebärdet de kan påverka att om kostnadersågenomför de också aktuellaåtgärderi tid.

Under 1992ärdet fortfarandemestförekommandeatt över- ochunderskott hanteras nämndsnivå.Först när barnomsorgentotalt inom servicenämnden går med överskott, kan det bli aktuellt att låta enheternabehållavissdel överav skottet, Underskottet belastarinte denenskildaenhetensomdetär i dagsläget,

På grundavdenansträngdaekonomin harplatschefernaett stort incitamentatt hålla kostnaderna detärde enskildaplatschefemasomfår kommamed nere, sparförslagoch går verksamheteninte runt väntar ännustörresparbeting.

Under 1992har servicenämndemavalt att göra olika vad gällerbidrag for budgeteradeplatser inte är fulla underhelabudgetåret.Vissaservicenämnder som återkräver inte medelfor obesattaplatser.Andra servicenämndergör regelbundmätningaroch återkräverplatschefemaför minusplatseren gångper halvår. I na de fall avdraggörs för tommaplatserföljer pengarnai princip konsumentensval.

Resursfördelrzingssystemför 1993 1993ârs resurstördelningssystemkommeratt seannorlundaut. För första halvåret kommerservicenämndemaatt tilldelat medeltill barnomsorgenvia en intem bamomsorgspeng.Det blir enhetligsummaperbarnoch pengarkommer en att kvarhållassomskafördelassomstödresursför barnmed särskildabehov. Mätningar kommer att ägarum varjemånadoch för minusplatserkommer hela beloppet att återkrävasfrån servicenämnden.Eventuellaplusplatserkompenseras med tredjedel ett platsbidrag.Kommunenbehållerencentral pott åtta en av miljonerfor att kompenseraområdensomharlägre intäkter via foräldraavgiñer. I förslagetfördelasresursernaenligt nedan:

Förskola Familjedaghem Deltidsförskola 52 000 45 000 20 000

Meningen är att det skainföras enbamomsorgspengden l7 1993.vilket i såfall innebäratt alladaghemsplatseri stadenkommeratt sammmaplatsbidrag.Beslut ombamomsorgspengväntasfattas i fullmäktige i slutetavdecember.

Framtill barnomsorgspengeneventuelltbörjar gällafår varje servicenämndbesluta hur devill fördelapengarnatill barnomsorgeninom sitt område.En servicenämndharvalt att ge ett åldersfordelatplatsbidragtill enheterna.Platschefema ska lämnafakturaunderlagvarje månadoch defår betaltper antalfulla platser. Här användermansig inteav begreppenminus- ochplusplatser.Varje belagd plats sammabelopp.Hänsyntasbaratill barnetsålder. Beloppen per genererar barnför 1993är inte fastställdaännu, menförslaget för denaktuella servicenämndenserut såhär:

Ålder Belopp per halvår 15mån 3 år 42 850kr - 3år-5år 24500kr 6 år 20 250 kr -

Några servicenámnderväljer att inte ge olika bidrag beroende barnetsålder utan gerett enhetligt bidragperbarnoch år. Om eventuellbarnomsorgspeng en skulle andraförutsättningarnafår beloppenjusteras. En annanservicenämndhar valt att geett schablonbidragper heltidsplatsoch ett deltidsplats.Hur annatper det kommeratt seut under 1993ärännunågotoklan. Framtill eventuell en barnomsorgspenginförs kommer reglernaatt skilja sig mycket mellande olika servicenamnderna.

Reglernaför över- och underskott for 1993är inte heller fastlagda.Enekonom kommunenberättar:

Om barnomsorgspengengår igenomärdet meningenatt över- och underskott ska barasper enhet.Ekonomin inom barnomsorgen hårt ansträngd.är Det finns inga marginaleroch för 93 kommerdet knappastatt bli frågaomnågraöverskott. Och vad gäller underskott platschefernaskasetill att det inte blir några. - Vi diskuterar situationenlöpandemed demochFörsökertrampa bromseni tid.

Utvecklingen gårmot ett allt större ansvarför över- och underskott för platschefernaoch någraav servicenamndernaplaneraratt låta platschefernabara över- och underskottfullt ut under 1993.Diskussionerpågår skriftliga konom trakt mellan servicenämndenoch platschefernasomreglerar hur över- respektive underskott ska behandlas.

Servicenamndernafår självaåterbetalaför minusplatsertill kommunencentralt och mätningargörs varje månad.Några servicenämndernaväljer av att göra likadant och planeraratt mätaantaletfulla platservarjemånad.Andra planerar att göra mätningaren gångperhalvårunder 1993.

Alla platscheferhar idagtillgångtill datatemiinal därde kan görakontinuerlig

budgetuppföljning.Kontering fakturor görs av platschefema.Utbetalningoch

av instansninggörs änsålänge servicenämndemacentralt.

De privata daghemmenärinte anslutnatill kommunensekonomisystem.Vissa privata barnstugorsköterekonomin själv, medanandraköper tjänstenutifrån.

Brukaränskemål Föräldrarnasåsikter verksamhetenventileras foräldramötenoch kvarts-

om samtal.I flera servicenämnderharföräldarnafått deltai enenkätundersökning

går underbenämningenpiItavle-enkät.Föräldrarnafår betygsättaverksamsom hetenblandannatvad gäller bemötande,trivsel och möjlighet till inflytandefor föräldrarna. En förvaltningschefberättar:

Vi har använt piltavleenkätenunderett årnu.Vi frågar bådeföräl-

ossav par drar och personal gång året och defår betygsättaverksamheten.Efteråt

en om jämför foräldamasoch personalens ochplatschefendiskuterarsedanmed

svar personalenvad de betygenberor på. Generelltsättligger mycket högt.

tror

Alla servicenämnderharännuinte utvecklat återkommanderutin enkätom-

en rådet. De flesta hardock använtsig metoden kortare tid. Resurstilldelning-

av en

påverkasinte kvalitetsresultaten.Diskussionerpågårom skriftliga kontrakt en av medplatschefernamedmätbarakvalitetsmål skaföljas upp regelbundet.

som

4 Bamomsorgen i Svalöv

Undersökningenomfattar barn ålderni O 6 år. Barn somäri behov

- av omsorg efter skoltidens slut samtde barnsomgår i förskola omfattas undersök-

av ningen.

Antal platser Antal barn i kö

Kommunalt Privat Kommunalt Privat 572 93 lOO 55

Det kommunalautbudetavserbådedaghemoch familjedaghem.Köernavarierar snabbt.

De privata förskolorna fördelar sig följande satt:

Föräldrakooperativ: 2 Montessori: l st

Totalt 3 st

SvalövsKommun harunderlångtid hatt enborgerlig majoritet med Centerpartiet somdet starkastepartiet. Vid valet 1991fick dock Moderata Samlingspartiet fleströster och därmedhar Moderaternade flesta ordförandeposterna.DäriblandärKommunstyrelsensordförandemoderat.

Det borgerliga styrethar intevisat någonstörreviljeyttring för att barnomsorgenprivatiserad. Det finnsinte hellernågotuttalat målför hur stor andel

av den totala barnomsorgensomde alternativaformerna skall omfatta. Politikerna har inte uppmuntratkommunenspersonaltill att ta över verksamhetenoch

starta eget.Inte heller har föräldrarna erbjuditsatt startaFöräldrakooperativ.Det finns inte någraaktiva åtgärderför att fleraatt startaalternativaformeravbarnomsorgDet finns dock inte heller motståndmot nyetablering alternativadrifts-

av former, vare sig hos personaleller politiker. Konkurrensen något

sessom positivt bland personalenpå faltet.

Att inte kommunensanställda villigaär att övertaverksamhetensjälvakan

ses somenrädslaför ekonomin.Det blir allt kärvareatt bedriva sådanverksam-

en het. Oviljan att bli egenföretagarekan också positivt kommunensperspek-

ses ur

tiv. Det visar att personalenharett egetansvarför verksamhetenoch att de trivs med detta.

Då kön till barnomsorgeninte blev mindre ochdet blev allt merpopulärt att staralternativabamomsorgsformerstartadeshösten 19912 st foräldrakooperativ ta inom kommunen.

Reella valmöjligheter Inom Svalövskommunfinns det 12kommunalabamstugorfördelade 7 orter. Daghemmensstorlek ärvarierande.Varianter allt mellan 1avdelning och upp till 5avdelningarfinns.Varje avdelninghar 17bam inskrivna.Åldersfördelca ningen deolika avdelningarnafår bamstugomasjälvabestämma.

Utöver denkommunalaverksamhetenfinns det somtidigare nämnts3 alternativa daghem.Montessoriförskolanär denäldstaavdessa.Verksamhetenhar i Svalöv bedrivits sedan1978.Montessoriverksamhetenär denstörstaavde alternativa formerna. Här finns för närvarande57 barninskrivnai åldern 1 6 år. Mon- tessoriverksamhetenstartadesavutbildad personalinom Montessoripedagogiken ansågatt alternativ till denkommunalaverksamhetenborde fmnas. som

Utöver Montessori finns detinom kommunen2 föräldrakooperativ.Båda kooperativenhar varit verksammasedanhösten 1991.Dessakooperativ har tillsammans36 barninskrivnai åldern l 10år. Föräldrakooperativenhar star- tats framförallt g aatt föräldrarnavar i stort behovavbarnomsorg.Vid ett av p kooperativenförsöker personalenatt bedrivaenmiljömedveteninriktning av verksamheten.

För att startaett kooperativ ställer kommunenvissakrav för att bidrag skall erhållas.Exempel krav är personellt samma krav somkommunen,3 personall7 barnvarav minst 1anställdmåstevara förskollärare och byggnadens utformning byggnadsnämndensgodkännandekrävs. De alternativaformerna får dessutom ta ut högreavgiñ änkommunengör för sin barnomsorg.Avgiftfungerarstimulerandeblandalternativen.Det ideella arbetetsomföräldrar en läggerned i form gräsklippning,städningoch sjukvikarier äravunderordnad av betydelsejämfört medatt defaktiskt har lägreavgift änkommunen.Samtliga alternativ användersig avden enhetstaxasomkommunenutnyttjade 1990 -

1991.Enhetstaxaninnebäratt avgiftenper månadär i genomsnitt300kr lägre. 1992övergick kommunentill eninkomstrelateradtaxasombetalassamtliga årets12månader.Det inkomstbortfall den alternativaverksamhetenhar kompenserasgenomföräldrarnas aktiva medverkan.

De föräldrar somär intresseradeavbarnomsorgtill sinabarn vändersigoftast till barn- och ungdomskontoret i kommunen.Föräldrarnainformerasmuntligt omatt detinomkommunenävenfinns alternativaformer barnomsorg.

av

Önskar Föräldrarnaställasig i kö till den kommunalabarnomsorgen det bar-är netsfödelsedatumsomavgör vilken platsdefår. Finns det syskon ocksåäri

som behovav omsorgär äldstabarnetsfödelsedatum gäller ävenfor de

som yngre syskonen.

Föräldrarsomärintresseradeavden alternativa vänder sigdirekt till

omsorgen de privata barnstugornaom deär övertygadeom att denomsorgsformenär helt rätt. Många föräldrar anserdock att detmestväsentligaäratt barnomsorgsfrågan löst. Dettagör att mångaföräldrar ståri kö till såväl

den kommunalasom den privata barnomsorgen.

Montessoriföreningenär den endabarnstuga hargått och marknadsfon

som ut sig vid olika tillfällen via tidningar och anslag.Marknadsföringenhar gjorts i informationssyfte.Det finns kontinuerligt kö till Montessoriverksamheten.Det övriga alternativenverkade främmandeinfor tanken att de skulle behöva ut och informeraom sin verksamhet.Den allmännaåsiktenaratt vi finns till och

har kö hit.

Någon marknadsföringavde kommunalabarnstugornaär gjord. Tanken dettaärdock främmandeför varken politiker eller för personalen dc olika daghemmen.Ett krav somställsfrån de anställdaär att de olika daghemmen skall behövaprofilera sig. Anledningentill motståndetmot profilering är att det kräver mycketavpersonalenför att hålla det utlovas.Ytterligare anled-

som en ningaratt profileringenär mycket personalberoende.Om de anställdaslutar daghemmet,frivilligt eller genomomstrukturering, finns uppenbarrisk att profileringen försvåras.Vidare ansesdet viktigt att det skall utformas

en gemensam marknadsföring ett enligt mig självmerkorrekt uttryck arinformation för

samtligakommunalabamstugor.Personalenoch dåfrämst föreståndarnaser

något positivt medtanken marknadsföringeftersomde anser:tt de då även måstetänka efter vad deverkligengör och såsättgöra bådepositivaoch negativaerfarenheter.

Det ärsvårtatt direkt påvisaatt denkommunalabamomsorgskönverkligen minskade att de olika alternativenstartade.Somtidigare nämnsfinns

genom

står bådei denkommunalaoch den privata daghemskön.Gemångabam som

att föräldrakooperativenstartadesi brist kommunalbamomsorghar nom någonförflyttning från kommunaltill privat verksamhet förekommit Andra bidragandefaktorer till omflyttning barnentrivs på sitt nuvarandedaghem

är om eller samtnärhetentill hemmet.

Däremot förekommerdetatt föräldrar arbetar,d shar formell utbilcning,

v något dealternativaformernamedanderasegnabarnfortfarande fans inom

av denkommunalabarnomsorgen.Vad dettaberor ärsvårt att dra någraslutsatserom.

Platstilldelningeninom denkommunalaverksamhetenskerefter barnetsfödelsedatum.Detta systeminnebäratt äldresyskontar sinayngre syskonned sig vid placeringar.InomMontessoriverksamhetengäller anmälningsdatumetsom könummer.Montessoriärden endabamomsorgsformsomtar ut en administrationsavgift vid anmälningen.För de två föräldrakooperativenärdet ävenhär anmälningsdatumsomär avgörandevid platstilldelningen.

Brukarinflytande De fora användsmestinom denkommunalaverksamhetenärder dagliga

som kontakten med personalensamtföräldramöten.Enkätundersökningarhargjorts vid enstakatillfällen inom denkommunalaverksamheten.Vid dessatilfállen har enkäternaendastomfattat 1eller 2daghem Initiativet till dessaundersökningar hartagits avdaghemmensjälva.

Inom denkommunlaverksamhetenärviljan frånföräldrarnassidaattengagera siglåg. Föräldrarnaansersig ha tid till detta. Ett försök hargjorts ned att startaen sk föräldragruppdär barnomsorgsverksamhetendjupareskulle diskuterast exskulle härinformation ombudgetenges.Intressetvarväldigt

svagt,2 3 föräldrar kom till dessaträffar. Även här korn initiativet från barn- stugansjälv. Detta visar på att en långtgåendedecentraliseringfinnsoch att verksamheten väl fungerande.är

Enytterligarebidragandeorsak till detlågaengagemanget attär det viktigaste är att barnentrivs under den tid somföräldrarnaarbetar.Dessutomfinns inställningenatt barnenblir lidandeomföräldrarnaframför negativ kritik.

Föräldrarnasmöjlighet att påverka verksamhetenär störstinom de alternativa formerna.Här styrsinriktningen avverksamhetentill stor del föräldrarna och av avderasönskemål.Den pedagogiskaverksamhetenansvarartrots allt den anställdaoch välutbildade personalenför. De korta beslutsvägamauppskattassåväl avpersonalensom av föräldrarna.

Resursfördelning Inom den kommunalaverksamhetenligger budgetentill grund för verksamheten. Inför 1993har direktiv utgått att budgetenskall ligga kvar l992-års nivå. Detta har lett till att omfördelning mellankostnadernaär nödvändiga.Föreståndama läggeren kostnadsbudgetsomde sedan för. I budgeteningår ansvarar personalkostnader,lokalkostnader, matkostnadersamtmaterialtill denlöpande verksamhetent ex lek- och förbrukningsmaterial.Föreståndarnakonterar sina fakturor medanregistreringenskötscentraltfrånkommunkontoret då obruten en verifikationsseñeeñersträvas.

I den centralabudgeteringenför barnomsorgenberäknasantaletplatserefter en schablonmodellsomsägeratt det skall finnas3 personal 17barn ålderni per 0 6 år. I det löpande arbetet talas det antaletvårdtimmar - mestom som används.I och medatt föreståndama,indirekt ävenövrig personal,har blivit mer ekonomiskt medvetnainträffar det att bamstugomasjälvapåpekaratt de kan ta emotfler barn p g atidsfördelningen.

Det finns dagslägeti möjlighetenatt överföra överskott till nästaårsbudget. ev För att kunnagöra dettaär motiveringenmycket viktig. Det uppkomnaöverskottet fâr t exanvändastill enstörre investeringi utomhusleksakereller en ny telefax. Vill man somföreståndaredäremotanvändaöverskottet till att ge per-

sonalenextralön godtages dennamotivering. Diskussionenförs med kommunensekonomikontor.

Organisationeninom barnomsorgenäruppbyggdsåatt det inom barn- och ungdomskontoretfinns ansvarigchef.Då såvälbam- somungdomsbitarnavar for

en sig är storahar mycket ansvaretför barndelendelegeratstill biträdandechef-

av

Under dennachef finnsett antalföreståndare.Föreståndamahar fr. 0. m. en. september1992 för dagbarnvårdare,Förskoleverksamhetensamt

ävenansvar öppenförskoleverksamhet de platserdär sådanförekommer.

Förslagföreligger om att det skall bildas resultatenheterdär foreståndamaskall har såvälintäkts- somkostnadsansvar.Daghemsforeståndarnahargenomgåtten grundlig utbildning inomekonomi och detär från dennapersonalgruppsom frågan resultatenheterharkommit. Diskussionenangresultatenheterhar

om ännuinte lett till någrapraktiska förslag.

Kostnadernaredovisasmed olika intensitetberoende vilken nivå det berör. Föreståndamafår bokföringsjoumal varjemånad.Barn- och ungdomsnämnden får ävende varje månaden ekonomiskrapport. Rapportenärfördelad per delprogram.Med delprogramavses ext samtligadaghemoch samtligafritidshem. Kommunstyrelsenslutligen,får ekonomiskredogörelseett pargånger per år. Rapportenhär ärendastfördelad barnomsorgoch skola.

Under 1992har dettillkommit 100nyakommunalabarnomsorgsplatser.För att minskakostnadernaharmani första handanväntsig avredanbefintliga lokaler. En utökning denalternativaverksamhetenhar skettgenomatt Montessori i

av april 1992startadeensmåbarnsavdelningför barn l -3 år. Avdelningen tar emot 9 bam.Infor 1993finns ingakostnaderupptagnafor nyetablering.

Kooperativenansvararsjälvafor att den uppgjordabudgetenhålls.Genomatt föreningarnasjälvaansvararfor de ekonomiskamedlenfinns möjlighet att själva avgöravadev överskott skallanvändastill. Genomden snabbabeslutsgången kant exbeslutomatt decembermånadskallvara betalningsfritagaskort före utskicket avbetalningsaviema.Kooperativen sköter självasin bokföring. Vid startenvaldesenföräldertill att ansvaraför denekonomiskabiten, menganska snartinsåg att det rörde sig om storabelopp ochmanförsökte någon

man

ekonomiskt kunnig persontill att sköta det. Finns det ingenmed ekonomikunskaperfinns alltid möjlighet att kontinuerligt samarbetameddevaldarevisorerna då dessa ekonomiskt kunniga.är

Kommunen räknar medatt enbarnomsorgsplatskostar samhället65.000

- 70.000 krbarn och år. För närvarandefår kommunenstatsbidrag,33.000 krbarn och år. Detta bidrag kommeratt sänkasinfor 1993,hur mycket har dock

kommunenkännedomomännu.Statsbidraget till samtligabarnomsorgs-

ges former, ävende alternativaformerna,Ett kriterierna for att bidragsbe-

av vara rättigandeär att barnstugornaskall bedriva barnomsorgunderstörstadelen

av dagen.Montessori harenavdelningsombedriver verksamhetendastunder 3 timdag och dennaaktivitet är bidragsgrundande.För att Montessori skall klara avverksamhetenärmanberoendeav en stor foraldrainsatsframförallt dennaavdelning

De alternativaformerna får lokalbidrag från kommunen.Bidraget täcker hyran for lokalen medanreparationeroch underhållfår kooperativensjälvabekosta.De statliga bidragengrundas hur mångabarnsomfinns inom verksamheten.Infor 1993får de alternativa formernabidrag somgrundar sig 1992årsverksamhet. Detta betyderatt den alternativabarnomsorgeninte kommeratt några större ekonomiskasvårigheterunder 1993.

Startbidrag har de nystartadeverksamheternatidigare kunnat från kommunen efter att ha motiverat sin önskan.Fr 1993begränsas

o m dennamöjlighet väsentligt. Detta bidrar saken till att det blir svårareatt det ekonomiskt lönsamtatt starta en nyalternativ form avbarnomsorg.

Nar foräldrakooperativenstartadesvar detenförhoppning från kommunenssida att dennatyp av verksamhetskulle betydligt billigare änden kommunala.

vara Detta har nu efter drygt l årsverksamhetvisat sig endast förväntningar.

vara Denalternativaverksamheten ungefärlika kostsamär for kommunen de

som egnadaghemmenär.

Kvaliietsharztering Inom barnomsorgenfinns inte någraklart uttalade mål for verksamhetensom helhet. Genomdetta finns inga strategierheller. Till hjälp for verksamhetenfinns

de kommunalamål- och riktlinjerna somhar utarbetatsgemensamtav politiker, personaloch föräldrar. Påvarjeenksildbamstugafinns dock möjlighet att själva utforma målsättningenför verksamheten.Möjligheten användsflitigt ute bland daghemmen,ingen skillnad finns omdet ärkommunalaeller alternativa former. Målen får föräldrarnata del avi sambandmedinskolningen och finns dessutom ofta anslagen avdelningarna.Målen omfattar hela daghemmet.Utöver detta formar varje avdelningsjälvasinaegnastrategierfor att nå målen. Strategiemaärävendessakändaavföräldrarna. Genomatt föräldrarna självaaktivt deltageri verksamhetenblandtöräldrakooperativenkänner de till denutarbetade verksamhetsplanen.

Inom denalternativaomsorgenställslikartade krav kvalitet somovan redogjorts for inom den kommunalaverksamheten.Sättetatt uppnågod kvalitet skiljer sig däremotåt. Somjag tidigare redogjort for arbetarett avkooperativen mycket med miljön. Montessoripedagogikenskiljer sig markant från det traditionellapedagogiskasynsättet.Montessoriarbetaretter devisen: hjälp barnenatt göradet själva.Verksamhetenbygger att barnenärindivider och att de skall uppmuntrastill att ta egnainitiativ.

För att upprätthålla motivationen bland denkommunalt anställdapersonalen budgeterasdetvarje ensummasomär öronmärkt for personalensfortbildning. Exempel fortbildning ärinköp avlitteratur och studiebesök.Det finns ävenolika slagskursersompersonalenharmöjlighet att anmälasig till samtnågrabarnstugor kangemensamtlyssna ett föredrag. Inom Montessoriverksamhetenanvändsocksåfortbildning avpersonalen.Då samtligaanställdahar fullständigMontessoriutbildninggår de anställdakvällskurser inom dettaområdeför att kompletterasin tidigare utbildning. När frågan om personalutbildning ställdestill debådanystartadeforäldrakooperativen erhölls svaretatt det under det förstaårethar varit mycketatt tänka inom denegnaverksamheten.

7 Områdesstudie: Äldreomsorg avMargareta Axén-Andersson, Statskontoret

Inledning Kommunernasansvarför äldre- och handikappomsorgenreglerasi Socialtjänstlagen.Omsorgenomfattar dels individuell hjälp i hemmet,serviceoch omvårdnadsomföregåsav behovs-biståndsprövning,delsgenerellaåtgärderfor

att underlätta for den äldreatt levaett självständigtliv. Kommunal äldreomsorgär uppdeladi hemtjänst,färdtjänst och serviceboendesärskildaboendeforrner. Hemtjänstbestårav hemhjälp,hemsjukvårdi vissafall, olika verksamhetervid dagcentraler,matdistribution, fotvård m m.

Enligt Regeringensintentioner i ÄDEL-reformen skall kommunernasträvaefter ett varierat utbud aväldreomsorgvad gällerboendeformer,hemhjälpoch hemsjukvård for att kunnamöta de äldreskrav och behov.I 38 % kommunerna

av finns, enligtenundersökningsomKommunförbundet nyligengenomfört, alternativa driftsformer inom äldre- och handikappomsorgen.De vanligasteuppgiñernasomutförs i ickekommunal regi ärstädning,hemsändningav varor, matdistribution, fotvård och yttre hemtjänstsnöskottning liknande. I 20 kom-

ca munerbörjar ävenpersonlig omvårdnadläggasut alternativaservicegivare.I ekonomiskatermeruppgår den entreprenadutlagda verksamhetentill endast 1%avkommunernastotala bruttokostnader for äldre- och handikappomsorgen. I och omkring storstädernaär siffran något högre, 2 3%. Iundersökningenhar

kommunernaangett att pensionärernaverkar nöjda med de privata alternativde prövat och kommunenangeratt mangenomde alternativadriñsformema erbjuder pensionärernaökad service.

Har kommunenlagt ut hemtjänsteneller delar den entreprenadtill ett antal

av privata företag kan detta innebäraenvalmöjlighet för den enskildeom alla företag fritt kan utnyttjas avde somärberättigadetill hemtjänstoberoende i

av var kommunende bor. Omentreprenörenär knuten till ett bestämtgeografisktområde inom kommuneninnebärdet dock inte någonreell valmöjlighet för den enskilde.Förutom möjligheten att välja mellanolika producentersker

ävenen utveckling mot ökat brukarinflytande inom för den kommunalahem-

ramen tjänsten.Den enskilde erbjuds möjlighet till att själv bestämmaöver innehållet i och omfattningenavtjänsten,ävenom endastkommunalhemtjänstfinns att

tillgå. Dennaform av självbestämmandekan i realitetenvara nog såbetydelsefullt ur den enskildesperspektiv.

Brukarinflytandetnär detgäller serviceboendetoch särskildaboendeformerutvecklasdåkommunernaalltmersärskiljer begreppenboendeoch servicehemtjänst i och medgenomförandet den k ÅDEL-reformen. Dennainnebär a

av s att det skall finnas olika boendefonnerfor deäldredär det finns närhet till service och omsorg.Däremotskall den enskildetill störstamöjliga del själv bestämmaöver hur denindividuella servicenoch omsorgenskall utfonnas.

Avg1fter, taxor Kommunenhar enligt socialtjänstlagenrätt att ta ut skäligaavgifter enligt de grundersomkommunensjälv bestämmerfor afärdtjänst, social hemhjälp, boendei servicehusochannanliknandesocialtjänst. och medI att kommunerna tar över sjukhemmenfrånlandstingenskall kommunernaävenfor dennaverksamhetta ut skäligaavgifter. Riksdagenhar nyligen fattat beslut prop 199293: 129 omatt Avgifter for hjälp i hemmet,serviceochomvårdnadsamtboende skall bestämmassåatt denenskildeförbehållstillräckliga medelfor sinapersonliga behov.Därutöver skall liksom nugälla att avgifterna skallvaraskäliga och att de intefår överstigakommunenssjälvkostnad. Något statligt reglerat högkostnadsskyddinförs såledesinte. Somjämforelse kannämnasatt Regeringens forslagom husläkareoch i utredningenomarvodentill privatpraktiserandeläkareföreslåsfor riket enhetligapatientavgiftersamthögkostnadsskydd.

Vidare framhållsatt avgiñema for serviceochomvårdnadskall varakostnadsneutralamellanolika boendeformer.Det innebäratt kommunernaskallta ut jämförliga avgiñer for omsorgenoberoendeom dengesi defrån landstingenövertagnasjukhemmeneller i de övriga särskildaboendefonnernasomkommunerna ansvararfor. Boendekostnadenskall därmedsärskiljasfrånserviceoch omvårdnadskostnader.Vidare kommerävendehelinackorderingsavgiñersomförekommer inom ålderdomshemmenatt awecklas. I stället skall avgiftertas ut for hemtjänstochomvårdnadseparatoch kostnaderfor boendeoch boendestandard betalasfor sig avdenenskilde.

Fallstudier- Sammanfattning Statskontoret har i sin utredning studerattre kommunerssätt att lösavalmöjlighetbrukarinflytande inom äldreomsorgenfrämst vad avserhemtjänsten.De tre kommunernavisarupptre olika sätt att arbetameddessafrågor.

En kommunhar infon checksystemdär denenskildekan välja privat hemtjänst och med hjälpavcheckarköper sin tjänst direkt från hemtjänstföretagen.Företagen är godkändaavkommunenmeninga avtal mellandessaoch kommunen föreligger. Den enskildekan välja mellanolika privata företag och kommunal hemtjänst.Det totala värdet de checkardenenskildehar till sitt förfogande bestämsavdet antal timmar somden enskildeärberättigadtill enligt kommunensprövning. Den enskildebetalaren fast enhetligmånadsavgifttill kommunen.

En annankommun har entreprenadavtalmed såvälkommunala privata bo-

som lag omhemtjänstoch sjukhemsärskilt boende.Genomdessaentreprenadavtal köper kommunenenviss mängdhemtjänstrespektiveett visst antalplatserårligen och betalarett fast pris for detta.Den enskildeerbjudsatt välja mellande företag somkommunenhar entreprenadavtalmed.Även i detta fall

görs en prövning avhur mycket hemhjälpden enskildeärberättigad till. Den enskilde betalar avgift direkt till kommunen.Avgiften ärinkomstprövadmenoberoende avomfattningenav insatsen.

Den tredje kommunendriver såvälhemtjänstsomsärskilt boendei kommunal regi. Den valmöjlighet somden enskildeharär att välja vilken hjälp och hur mycket denvill hanärdet gäller boserviceoch betalarett subventionerattimpris för dessainsatser.Den enskildekan därmedköpa mycket hjälpsomden tycker att den vill ha och vill betalaför. Timpriset for boservicevarierar beroende typ av tjänst. I stället for ett fast månadsprisför den enskildeharkommuneninfört ett högkostnadsskyddför att skyddadeekonomiskt hushållen

svaga medstort hjälpbehov. För personligomvårdnadbetalarden enskildedock ett fast pris permånadoberoende hur stort behovetoch omfattningen insats-

av av ernaär.

Nedan redovisasdetre kommunernasom studeratoch derasarbetemedatt utveckla valmöjligheternainom äldreomsorgen.För samtligakommunergäller att förändringarnaäri ett uppbyggnadsskedeoch att prövar sig fram. Där-

man

med har ännu hunnitgöranågrasystematiskauppföljningar aveffektema man avförändringama.

Nacka kommun Nacka kommun harinom hemtjänstområdetinfört ett kundvalssystemsominnebärvalmöjlighet för medhemtjänstatt väljaävenprivata alternativ för personer sinhemtjänstsåvälför städning,inköp och servicesomför personligomannan vårdnad.De företag kundenfår anlita skallvara godkändaavkommunen. som Vissaföretag erbjuder enbarthemservicemedanandraerbjudersåvälhemservice personligomvårdnad.Möjligheterna för att med hjälpavett checksystem som låtahemtjänstkundemaväljaprivata vårdgivarebörjadediskuterasi samband medvalrörelsen 1991.Beslut att införa dennamöjlighet gick snabbtefter om valet och det systemetinfördesi april 1992.Vid tidpunkten för beslutet nya farmsendastenstakaföretag att väljamellan.Framtill januari 1993har 12företag för hemtjänstverksamhetgodkäntsavkommunen.

Erbjudandetatt väljaett privat alternativ för hemtjänstserkommunensom en plustjänstför hemtjänstmottagare vill, orkar och kan klaraav möjligheten som välja.Det kräver att denenskildeklarar att administrerasinacheckar,konatt takta deenskildaservicegivarna,beställatid, kommaöverensomvad somskall göras, godkännaarbetetoch skrivaunderchecken.

Kundvalssystemetsutformning För samtliga önskarhemtjänstsker prövning avhjälpbehovet.Hemtjänstsom en assistentenprövar enligt socialtjänstlagendenenskildesbehovavhemtjänstoch gör bedömning vårdtyngden.Vårdtyngdenangesi timmar hemtjänstper en av månad.Hemtjänstkundeninfonnerassamtidigtom att det finns privata hemtjänstaltemativsamtvilka företag kommunenhar godkänt. Den enskildekan som sedanvälja mellanatt utnyttja denkommunalahemtjänstenellerväljaett eller flera privataföretag skall skötahemtjänsten.Väljer kundenatt utnyttja nåsom deprivata alternativenskriver hemtjänstassistentenut checkartill kunden. got av Det totala värdet checkamaärbaserat det antaltimmarhemtjänstsomden enskildeärberättigadtill. Varje checkskall i princip täckakostnadernaför ett

besökstillfálle.

De enskildaföretagenarbetaröver helakommunenoch oberoendeav var man bor i kommunenkanmanvälja bland samtligagodkändaföretag. Företagenhar lite olika profil i sitt serviceutbud.En del tillhandahållerendasthemservice,andra tillhandahållersåvälhemservicesomomvårdnad.Den enskildevändersig direkt till det företagdenvill anlita och kommer vad tjänstenskall

överensom innehållanär detgäller såvälservicesomexempelvisomvårdnad,fönsterputs, viss matlagningbakning eller promenadhjälp.Efter utfört arbetegodkänner kunden arbetetgenomatt skriva underenscrvicecheck,vilket är förutsättning

en för leverantörenatt checkeninlöst hos kommunen.

Checkarnadelasvanligtvisut månadsvistill kundernamenkan i vissafall lämnas ut till upp mot 2 månaderi taget.Det händerocksåatt hemtjänstassistenten skickar checkernaperpost. Anlitar kundenendastenfirma for samtlig hjälpden behöverundermånadenkanenmånadscheckskrivasut då motsvararett

som värde 200kr multiplicerat medantal berättigadetimmar. Utnyttjas fler firmor elleromkunden har bestämtvilka den skall vändasig till skrivs checkar

ut antingen200 kr styck eller överenskommetbelopp det för

om manvet att en speciellinsatsgår meränentimme.

Den enskildehar möjlighetatt närsomhelst byta tillbaka till kommunenshemtjänst Möjlighet finns ocksåatt kombinerakommunalhemtjänstmedprivat.

Information omvalmöjligheterna Efter det att Nacka kommun beslutatom att införa ett kundvalssystemmed möjlighet for den enskildeatt medhjälpavservicecheckarköpa sin tjänst hosprivata företag med hemjtänstverksamhetbesöktepolitikerna olika pensionärsorganisationer för att informeraomden möjligheten.

nya

Detta följdessenareupp medenbroschyrertill samtligahemtjansthushållmed erbjudandeomdet nyaalternativet.De somärintresseradefår närmareinformationom alternativenvia sin hemtjänstassistent. förteckningEn övergodkända enskildaföretagsomomfattar ett informationsblad företag har utarbetats

per av kommunen.Där framgårföljandeuppgiñer: -Företagetsnamnadressmm -VerksamhetensartTjänster somerbjuds. - Kompetenshos personalen

priser företagetskallhålla sig inom 200kr pertimmevilket motsvarar värdet -

servicecheekarna Övrigt exempelvis om arbeteutförs även kvällar och helger telefontid för beställningar -

Relation mellan kommunenochföretag medhen:gänstverksranzhet Hemtjänstverksamhetenutgör oñast enliten nisch dei olika företagensövriga verksamhet.Flera företagbeståravendastett fåtalpersoner.I några fall ärdet personersomtidigare arbetatinom denkommunalahemtjänstensomstartat eget.

Ett företag är intresserat att arbetamedhemtjänstverksamhetenmåste

som av först godkännasavkommunen.Godkännandetavföretagenharkommunstyrel-

delegerattill projektledarenför forsöksverksamhetenmedkundvals- och sen checksystemet.Kommunenger dock ingengaranti till de företag somanmäler intresseatt deverkligen kommeratt bli anlitade.

Kommunentar referenseroch gor enbedömningavinnehålloch kvalitet i de tjänsterföretageterbjuder.Företagetfyller i ett formulär med uppgifter om sig och sinatjänsteerbjudandenvilket skall godkännasav kommunen.Vidare infor-

företaget tystnadsplikt, sekretessoch andrareglersomrör hemtjänsmeras om ten.Företagenmåsteävenha ansvarsförsäkringfrämst för att kunnahållakunden skadeslös.Deflesta företag ärsedantidigare kändaav kommunen och har tidigare utfört uppdrag kommunen.Någraärsom ovannämntspersoner som tidigare arbetatinom denkommunalahemtjänsten.De småföretagenär sårbara mot sjukdomsfallblandpersonalen,semesterm m. Kommunenförsöker därför

olika sättunderlättaför de minstanystartadeföretagengenomatt erbjuda vissautbildningsinsatseromatt driva företagsamtbranchkunskapm m. Inom kommunenansermanatt det arviktigt att setill att de smånyaföretagenges kunskapochgrundförutsattningaratt klara sig.Detta ärviktigt för både kunden och kommunendå kommunenärytterst ansvarigför att hemtjänstenfungerar.

Erfarenheter omzzlnylyandegrraden Möjligheten att välja ett privat hemtjänstalternativstartadei april 1992. I dagslägethar ett 40-tal hushållavtotalt 850hemtjänsthushållprivat hemtjänstvia checksystemetdvs enganskalitenandel.De flestasomhar valt privat hemtjänst

haderedantidigare hemtjänst.Hälften avdemsomtillkommer somhemtjänsthushållväljer dock ett privat alternativ. Utveckling har skett i ganskalugn

en takt ochärfortfarandeatt betrakta som enförsöksverksamhet.Denvanligaste tjänstensomköpsavde privata Företagen städningoch därmedjämförbaraär uppgifter. Det haränsålängebara i enstakafall inträffat mitt i

att en person en månadhar velat byta tillbaka till den kommunalahemtjänsten.Däremot har det häntatt kundernärcheckarnatagit slut för period valt att tillbaka till kom-

en munal hemtjänst.Denvanligasteorsakenför att tillbaka till kommunalhemtjänstär att den enskildebehövermerpersonlig omvårdnadutöver städhjälpoch liknande.

Kostnader,A gifterv Kommunenskostnadenfor att hanteraenhemtjänstcheckmedett värde 200 kr per timme har beräknatstill 20kr. Kommunenstotala kostnadfor det privata alternativetärdärmed220 kr per timme.Hanteringskostnadenskall täcka försöks- och utvecklingskostnader, information, godkännande företagenochav checkinlösning.Detta ärenberäkningochmanvet riktigt änhur det slår. Timpriset200 kr ärberäknatsom engenomsnittligkostnadför dagarkvällar och helger. Den enskildefirman får alltså lika mycket betalt för dagtidsomandra tider. Kommunenhar dock inför framtiden funderingar endilferentiering av timpriset efter typ avinsatsservice eller omvårdnad eller skilja dagtid

resp kvälls- eller helgtid. Priserinom hemtjänstverksamhetär momspliktig.

Somjämförelse kannämnasatt for entimme hemtjänsti den enskildeshem i kommunalregi budgeteras226kr. Kostnadenberäknasefter hemtjänstenstotalkostnaddividerat med antal faktiskt utförda hemtjänsttimmar,då ingår således gångtid, internadministration,personalledning,hyra m m. I bådafallen ligger hemtjänstassistentenstid utanför.

Nacka kommun tillämpar enenhetligmånadsavgift för med hemtjänst

personer oberoendeavmängdenhemtjänstinsatser,inkomst eller vald producent.1992 uppgick avgiñen till 365 kr per månad.Den enskildebetalar sin avgift direkt till kommunenoberoendeav om mananvändersig privat eller kommunalhem-

av tjänst.

Effekterpå resursutnyttjandeochkostnaderna kundenvalmöjlighet och därmedockså Målet medkundvalssystemetvar att ge öka kvaliteten.Någon ekonomiskvinning för kommunenvar ingen eventuellt förutsättning närförsöksverksamhetenstartade.

Såsomchecksystemet ärutformat detinget incitamentför företagenatt nu ger prisernadå deärberättigadetill betalningenligt denschablonsommotpressa kommunensbmttokostnad för hemtjänst.Om denenskildeñrman tar ut svarar lägretimpris eller kundenfår lite änen timmefor en200 kronors ett om mer vinst eller mervärdehelt denenskildekundensomalltsåfår checktillfaller denna tid eller tjänstför checken.Om kundvalssystemetbestårochandelen ut mer privata alternativ ökarblir ävendentotala resurs-och kostnadsfråganintressant bevaka.En ökadkonkurrenslederförhoppningsvistill höjd effektivitet. att

Uppföüning Hemtjänstassistentenbör regelbundetha personligkontakt medvarje hemen tjänstmottagareför följa eventuellaförändringaravbehovetsamtatt att upp hemtjänstenfungerar denskaoch för att i förekommandefall skriva ut nya som checkar.

checksystemetsinförande hadeNacka avtalmeden entreprenörom städ- Före ninginomhemtjänsten.Flerapensionärerutnyttjade denna.När checksystemet detmångahemtjänstmottagare gärnaville fortsätta att anlita infördesvar som däremotinte behövahanteracheckarna. entreprenörenmen

har utarbetat uppföljningsmodelltillsammansmedUmeåuni- Nackakommun en versitet. En uppföljning skallpåbörjasi mitten avdethär året.Det skallske a kundenkät samtbesökhoshemtjänstkunder. genom

Huvudtesenför kommunenfram till dessär: Är kundennöjd ärkommunennöjd. Man utgår från kunderna valt detprivata alternativetär nöjda sålänge att som de intevill bytatillbaka till denkommunalahemtjänsteneller annatsättaktivt

uttrycker missnöjemed sinhemtjänst.

Helsingborgs kommun [Helsingborgs kommun arbetarmanjust nu medatt skapade organisatoriska förutsättningarnafor att kunna erbjudavalmöjlighet för kundernainom äldreomsorgen.Myndighetsutövningenoch beställarñmktionenhar skiltsut frånproduktionen avtjänstema.1992inrättadessexservicenämnder har myndighets-

som och beställarñmktion.För att utveckla ochhållasammandennyaproduktionsorganisationeninrättadessamtidigt envårdstyrelsefor äldreomsorgensombla fungerarsomett beställarkanslisåvälfor de kommunalaproduktionsenhetema somde privata företageninom äldreomsorgen.Såvälde kommunalaproduktionsenhetemasomde privata alternativenkallasnedanvårdbolag.

Utformning avsystemetför äldreomsorg Total finnssju kommunalavårdbolag ochtre privata.Ett de privata vårdbo-

av lagen har entreprenadavtalmed kommunenomatt driva ett sjukhem.De andra nio bolagenhar huvudansvarför hemtjänst,hemsjukvårdoch särskildaboendeformer somsjukhemoch ålderdomsheminom sitt geografiskaområde.An-

var ledningentill att det finns flera kommunalavårdbolagär att de skall konkurrera med varandra.De geografiskagränsernaför de producerandevårdbolagenoch de beställandeservicenämndemasammanfaller Detta for att det skall finnas merän ett vårdbolaginomenservicenämndsansvarsområde.Samtligabolag har ett ganskabrett spektrum sinatjänster.De privata vårdbolagenhar entreprenadavtalmedvårdstyrelsenomomfattningen de tjänster de skall tillhandahålla underett år. Vårdbolagenharansvargentemotsinakunder dygnetmnt,

men kvällar ochnätterutförs arbetetav enför kommunen kvälls- och natt-

gemensam verksamhet.

De privataentreprenörernastår för ca25 % aväldreomsorgeninkluderandesåväl platser ålderdomshemoch sjukhemsomhemtjänst.

Entreprenörsavtalenmed de privata bolagenlöper 5 medentreårig törlängning.Den ekonomiskaersättningreglerasårligen efterett förhandöverenskommetsätt.I avtalet reglerastotalvolymenavhemtjänstinsatserför ett för vilken kommunenförbinder sigatt betalaett visst belopp. Volymen kan i förekommandefall justerasårligen. Den överenskomnaomfattningenbaseras huvudsakligen utfallet avhemtjänstverksamhetinom det aktuella geografiska området från föregåendeår. De privatabolagenmåsteha ansvarsförsäkring

en

hållerhemtjänstkundemaskadeslösa.De förbinder sigocksåatt följa regler som tystnadsplikt När det gäller detprivata sjukhemmetstår kommunenför om m m. fastighetskostnademasåvälhyra underhållochreparationoch vårdbolagen som står för drift ochinventarier.

årenkommeravtal ävenatt upprättasmed de kommunala Under det närmaste vårdbolagen.Ansvarsforsäkringenkommerdock att ligga kommunencen-

tralt.

Servicenämndengör prövningav denenskildesbehovavserviceoch omen vårdnadi form hemtjänstenligtbiståndsparagrafeni socialtjänstlagen.Detta av görs vårdbedömaremotsvarande hemtjänstassistent.Vårdbedömaren aven bedömervilkentyp hjälp denenskildebehöveroch i vilken omfattning. av som Behovet preciserasi antal timmarhemtjänst.För närvarandeutarbetasinom kommunen förslag att övergåtill att användabegreppetvårdnivåer i ett om ställetför antaltimmar. Inom serviceområdetsomomfattar städningoch annan boendeservicekandetbli fråga fem servicenivåeroch inom omvårdnadsom områdettrevårdnivåer.

Den ärberättigadtill hemhjälpharmöjlighetatt väljanågonav dekommusom nala ellerprivatavårdbolagenför att tjänsternautförda. I stort sett allakunder väljer detvårdbolag ansvararför detgeografiskaområdedär kundenbor. som Med ledning överenskommelsenmed denenskilde,avroparservicenämnden av via vårdstyrelsendenmedkundenöverenskomnahemtjänstenvad gäller huvudsakligt innehållochomfattning. Det utvaldavårdbolagettar kontakt medkunden för kommaöverens närmareutformning och individuell anpassningav att om hemtjänsten.Är denenskildemissnöjdkan deni princip begärabyteav vårdbolagomgående.Sådanabytenförekommerdock ytterst sällan.Om enkund är missnöjdräckerdet oftast medatt bytavårdbiträdedå missnöjetsnararegäller ett specielltvårbiträdeän ett specielltföretag.

Valmöjlighet finns ävenför särskildaboendeformersomålderdomshemoch sjukhem.Särskildaboendefonnermed heldygnsomsorgär dock enbristvaravilket begränsarvalmöjlighetema.

Information omvalmojligheterz. Information om de olika valmojligheterna,såvälde kommunalaproduktionsenheternasomentreprenörernagesmuntligt avvårdbedömarentill och i

var en sambandmedvårdbedöntningensåvälför nya somför befintliga hemtjänstmottagare.Några skriftliga informationsbladomde olika leverantörernafinns ännu

ej.

Kostnader och avgmskømslruklion 1inledningsskedetunder 1993forhandlaspriser mellanvårdbolagochvårdstyrelse, respektivevårdstyrelseoch servicenämndernasbeställarorganisation ett övergripandeplan. Kostnadenkan variera mellande olika vårdbolagen.Kommunenbetalarett överenskommetpris för den omfattning avtjänstersomskall utföras underett år. Den överenskomnavolymen tjänster får variera +- 5%.

ca Vårdbolaget ärdärmedgaranteradett viss årsinkomst.Konstruktionen med entreprenörsavtalär endasttemporäroch kommer troligen att ersättas

av en annankonstruktion somsannolikt kommeratt innebäraauktorisation olika

av vårdbolag. Vårdbolagenkommer i dennakonstruktion att betalasefter hur mycket de anlitasoch efter faktiskt utförda prestationer.

Vårdstyrelsenbetalardet medvarje vårdbolagavtaladepriset.Det pris

som servicenämndernabetalarfor de avropadetjänsterna dockär ett genomsnittsprisav samtligavårdbolagspriser. Detta genomsnittberäknas vårdstyrelsen.Service-

av nämndernasomär huvudbeställareavtjänsternafor kundernasräkning så-

ser ledesinte prisskillnadenmellanolika producenter.

Den enskildesavgift ärinkomstrelaterad och varierar mellan 140kr månad

per för dem medenmånadsinkomst högst4 300 kr och 675kr månad for

per dem somhar enmånadsinkomst 21 466 kr och däröver.Det finns 10olika

avgiftsklasser. Avgiften äroberoendeavomfattningenavden hemtjänstsomden enskildeär berättigadtill och får. Även den enskildenågonmånaderhåller

om betydligt mindre hjälp änvadsomegentligenäröverenskommetmåsteavgiñen erläggasdå hemtjänstensessomnågot abonnerarpå. De enskildasavgifter

man täcker ca3% avde totala kostnadernaför den socialahemtjänsten.Avgiñerna for boende ålderdomshemtäcker enhögre andelavkommunenskostnaderfor dessa,

ll0

Uppföljning och utvecklingsplaner Kundundersökningarplaneras.Vidare pågårett utvecklingsarbeteom att göra en kvalitetsbarometer.

Dennuvarandeutformningen verksamhetenmedvårdbolag harendastvarit i

av drift sedanl januari 1993.Någon uppföljning harmanännu hunnit göra. Dock kan att detsparbeting inom hemtjänstensomde olika service-

man se nämndernahadeålagtsförra året klaradesbättre änforutspått utan att själva hemtjänsverksamhetenblivit lidande.En mätare hur hemtjänstenfungerar

detfaktum vara av kunder inomhemtjänstenklagar och att antal anserman samtalfrån missnöjdainte har ökat under det gångnaåret.

Inom vårdstyrelsenär manav denmeningenatt konstruktionenmed beställare ochproducentermedverkattill att endel luñ i organisationförsvunnit men att produktionenavhemtjänsti stort lämnatsintakt.

Modellen medatt delauppmyndighetbeställareoch producenterär ett led i en utveckling mot en merrenodladkundvalsmodell.Diskussionerfors i dessasammanhangocksåom enäldrepenginom kommunen.

Konstruktionen med vårdstyrelsesommellanledmellanmyndigheteni form

en

servicenämndernaochde enskildavårdbolagenproduktionsenheternaärtillav fällig. Målsättningenär att vårdstyrelsenskallupphöra1994.Därefter skall de enskildaproduktionsenheternastå egnaben och förhandla medoch säljasina tjänsterdirekt till Servicenämndema.Då kommerävenprisetatt bli ett tydligare konkurrensmedel. En ytterligareutvecklingsmöjlighetär att kommunen inte ingårnågraavtal med de olika entreprenörernautanatt dessaenbartauktoriseras

kommunerna.Sedanfår kundernabeställasinatjänster direkt från producenav terna somfår betalt efter utförda prestationer.

Sandvikens kommun

I Sandvikenbedrivssåvälhemtjänstensomsärskildaboendefomieri kommunal regi.

Hemljänstverksamhelensutformning I Sandvikenhar hemtjänstenfrom den januaril 1992delatsupp i hemvård och boservice.Sandvikenbeståravåtta kommundelarmed områdesstyrelseroch områdesförvaltningar.Inom varje kommundelutformar manden konkreta verksamheteninom exempelvisäldreomsorgenutifrån vissakommungemensamma regler såsombehovsprövning,avgiñskonstruktioner Följandebeskrivning

mm. bygger hemtjänstensorganisationoch utformningen de särskildaboende-

av former inom kommundelenÅrsunda.

Hemvårdär huvudsakligenenpersonligomvårdnaddvs hjälpmed hygien,påklädning och andra kroppsliga och själsligabehov. Den äralltid behovsprövad och vårdbehovetbedömsochvården och dessomfattning planeras hem-

av tjänstassistententillsammansmeddenvårdbehövandeoch eventuellanhörig. Behovet styr mängdenochtypenav insatser.Detta innebäratt for enåldersdementvårdtagare,somsjälv kanskeunderskattareller har svårtatt bedömasina behov, kan insatsernaöverstigaellernågotavvika från det den enskildebegär.

Boservice omfattar städning,inköp måltidsservicem m. För personersomhar fyllt 75 år, gäller enförenklad prövning sominnebäratt den är ensamstå-

som endeeller lever tillsammansmedpersonsomocksåuppfyller åldersvillkorethar rätt till boservcieom inkomstenunderstigerfyra basbeloppfor ensamstående och sexbasbeloppför sammanboende.För de somäryngreän75 år eller har

en högre inkomst än denovanangivnasker individuell prövning.

Tillsammansmed pensionärengör hemtjänstassistentenoch vårdbiträdesgruppen upp en övergripandeserviceplandärmaninriktar sig ett självbestämmande for den enskilde.Serviceplanenomfattar vilka tjänstersomskall ingå till denenskildemen uttryckt i antaltimmar. Den enskildehar utifrån serviceplanenatt själv bestämmavad servicenskall omfatta och hur oña den skall utföras. Att införa självbestämmandefor kunden har inneburitenomställningför personalenssätt att arbetaoch planeraoch i början fannsvissaanpassningsproblemfor

personaleninom hemtjänstendåmanibland tycker att pensionärenväljer fel eller väljer bort sådant personalentycker ärviktigt, t exhygien och tvättfrågor.

som Men till syvendeoch sistmåstedetvaradenenskildesombestämmerom de vill ha renakläder eller

Rent praktiskt fungerarhemtjänstsystemetsåatt denenskildebokar in sig ledig tid hosdenhemtjänstgruppsomarbetarinom området.Om denenskilde har krav vemeller vilka somskall utföra tjänstenminskarmöjligheten att välja tidpunkt. Något egentligt tak för hur myckettjänster denenskilde kanbeställa finns inte. Det blir merett ekonomiskt beslutför den enskildehur mycket denär villig att köpaoch betalaför. Entumregelärdock att städningutförs var 14:e dag den vill unnasig att städatvarje veckaoch harråd med detta

men som kan köpa extrastädtid,Har den enskildenåttupp till högkostnadsskyddetse nedanunderavgiftskonstruktion inträderdock envissransoneringför konsumtion över behovsnivån.

Självbestämmandeprincipenbörjadetillämpas för ca2 årsedan.

Fotvård ochhårvård sker entreprenadhosprivata företag men den enskilde får bekostadet självom deninte utgår avmedicinskaskäl.Fotvård av medicinska skälutförs av distriktssköterskaeller motsvarande.

För att förbättrakontinuiteten för denenskildehar manorganiserathemtjänstarbetet i gruppermedca10hemvårdsbiträdeni varje. Varje grupp har ett geogratiskt områdesomde arbetarinom och oftast ingår såvälarbetei Servicehussärskilt boendeochi ordinarie bostäder.Denenskildehar möjlighet att inom hemtjänstgruppenbytabiträdeomde inte trivs med densomkommer hem till dem.Önskemålom personbyteär dock sällsynta.

Information om valmojligheterna När det gäller hemtjänstmedboserviceochhemvårdharinom Årsunda bro-

en schyr tagits framsombeskrivertjänsterna,villkoren, regler och priser, vilken delasut till pensionärer.

De personersomståri kö för särskilt boende,såvälde somredan bor andra äldretyper avservicehussomde sombor kvar hemma,tillfrågas om intresseatt

Hytta till denyagruppbostäderna,Man informeraräven det servicehuset

om nya på pensionärsmötenmm.

Utkast till välkomstbroschyrfor den nedanbeskrivnanyaboendeformenvid Vallgården har tagits fram. Den innehålleruppgifter ompersonal,målfor verksamhetenunder ledorden,trygghet, integritet, valfrihet, fakta ombyggnadoch lägenheter,serviceinformationgällandematservering,dagstuga,omsorg,tillsyn och sjukvård, m m,

Agiftskotzxlrizklioz inom brascrviceoch hemvård Taxan for boserviceärdifferentierad ochär helt beroende hur mycket hjälp, vilken hjälp och hur ofta den enskildeönskar hjälp.Denenskildekan alltsåtill stor del styrasåvälmängdeninsatsersomsinakostnader.Varje tjänst inom boservice harett avkommunfullmäktige fastställtsubventioneratpris och prislistan ingår i den broschyrsomdelasut till pensionärendär timkostnader for städning, inköpsservice,tvättservice, måltidsservicem m framgår.För daglig telefonkontakt och matdistribution finnsett månadspris.Enkel städning,måltidsservice, tvättservice ochinköp kostar50 kr timme.Ett inköpstillfalle beräknastill

per minst 15 minuter.Kunden debiterasvarje månadi efterskott utifrån omfattningen avutförda tjänster. Storstädninginklusive fönsterputsning,gräsklippningm m kostar200 kr pertimme, vilket ärkommunenssjälvkostnadsprisfor tjänsten. Självkostnadsprisetomfattar allt somhar medhemtjänstenatt göra men kommunensadministrativaoverheadkostnad.Ett högkostnadsskyddfinns, vilket garanteraratt den enskildeuppnår enskälig levnadsnivå sedanavgifterna har erlagts. Normen för hur mycketpengarden enskildeskall ha kvar till personliga behov, k skälig levnadsnivåligger något under dens norm somanvändsvid prvöning avsocialbidragoch ärfor innevarande 3286kr månadfor

per ensamståendeoch 5310 kr for samboende.Beloppenfastställsav kommunfullmäktige.

Avgiften for hemvårdär också fastställdavkommunfullmäktigeuppgår till 100 kr i månadenoberoendeavhur mycket hjälp denenskildebehöver. Det kan ibland uppstågränsdragningsproblemmellanvadsomskall räknas i hemvårdsbegreppetoch vad somskall räknastill boservicespecielltnär det gällertvätt och matservice.

Från 1991till 1992har egenavgifternasandel kostnadernaför hemtjänststigit

av från till 9%. Detta4 är ett genomsnittför såvälboservicensomför hemvården. Den genomsnittliganivån avgifter för boserviceoch hemvårdvar 468 kr per månadochhemtjänsthushållår 1992.

Särskilda boendeformer I Sandvikenpågårför närvarandeomfattandeförändringar i ÄDEL-reforrnens anda när det gäller servicehussärskildaboendeformerför att förbättra service, valmöjligheter och inflytande för denenskilde

Nedan exempel dennautveckling vid ett servicehusinom kommundelen

ges Årsunda.

Vallgården, ett hem för serviceboendeMed EgetKontrakt sk SMEK-boende

, är ett exempel förändringsarbeteinomäldreboendetsombygger en ny valfrihetsmodell. Den nyaboende-och serviceforrnenär i drift sedanl juni 1992.

PåVallgården finns ett 30-tal lägenheteroch enavlastningslägenhet.I den sistnämndatar servicehuseti 14dagarsperioderhandom envårdbehövandesåatt denordinarie anhörigevårdarenkanta igensig.

Vid Vallgården upplåterkommunen lokal för hår-och fotvård och förmedlar

en tjänstendvshjälper till medatt setill att det kommernågonsomkanutföra tjänsten densomhar efterfrågatden.Den enskildekanantingenvälja detta alternativ eller att åkaner stanoch exempelvistill sin frisersalong.Det blir något billigare för denäldreom entreprenörenkommer till servicehuset,då servicehusetinte tar någonlokalhyra.Taxanfastställsmellankunden och entreprenören.Personalenhar dock envissinsyni att prisernaär rimliga.

I anslutningtill Vallgården finnsendagstugaför såväldesombor Vallgården somdesombor i egethem.

I och medatt helomsorg dei traditionella ålderdomshemmenbytsut mot SMEK-boende,därden enskildeväljer den hjälp som manbehöver, harkontaktenmedanhörigaökat for att de tillsammansmed den boendeoch personalen

skall kunna bedömabehovetför den enskildesamtförklara hur det nyasystemet fungerar.

De äldre somönskarbo kvar exempelvisVallgården och dö där, vilket de flesta väljer, försöker manalltid tillmötesgå vårdbehovetför den sjukedöende. Detta gör mantillsammansmedprimärvården,såvälläkaresomövrig sjukpersonal.Omsorgenhandlaroftast omatt lindra smärtorochgöradet sålugnt och trivsamt sommöjligt den sistatiden. Man underlättarävenför anhöriga

genom att ordna möjligheter till övernattningm m. Vid Vallgården finnsävenundersköterskor anställda Sjukskötersketjänsterköps från primärvårdenoch läkare från primärvårdenbesökerVallgården varannanvecka.

Uppföljning av detnyasystemet Sandvikenharännu utarbetat någonmodell för uppföljning den syste-

av nya metfor hemtjänst. 1993startar ett arbeteom samordningsfrågorinom hemtjänstenoch däri ingår aatt fundera olika sätt att följa uppverksamhetensåväl ur den enskildessynpunktsomvilken effekt det har på omfattningentotalt

av boserviceoch hemvårdoch kommunenskostnaderdärför.

Man haränsålängeinte märkt att utnyttjandegradenav hemtjänst något dramatiskt sätthar ändratsgenomatt den enskildehar möjlighetatt välja hur mycket hemtjänstdenvill anlita och betalaför. Det är dock svårtatt dranågon slutats avutnyttjandegradeneftersom systemetmed köp tjänster inte varit

av igång meränknapptett år. Hittills harenenkätundersökninggjorts till kunderna om vad manär nöjd med eller mindre nöjd med.De flesta sig nöjda

uppger vara med den servicedefår inom hemtjänstochhemvård.

8 Områdesstudie: Primärvård av PerRosén,Institutet för hälso-och sjukvårdsekonomi,Lund

l Bakgrund

Den svenskahälso- ochsjukvårdenutmärksavdenstoravariation vad gäller organisation ochvårdutbud somfinns mellande olika landstingen,de landstingsfria kommunernaoch primärkommunema.I mångafall råder ocksåstora skillnader inom ett och sammalandstingoch olika försök med husläkareoch skilda driñsfonner kan existerainomett och sammasjukvårdsdistrikt. HS 90 SOU 1984:39 kan sägasvara engemensamplattform, och i rapporten formulerar Socialdepartementetvad mananservaraprimärvårdensansvaroch uppgiñer. Där poängterasblandannatvikten avatt man samordnarsjukvårdsinsatsernainom primärontrådet,att manbedriver samhällsinriktadförebyggande verksamhetoch svararför insamlingoch analysavlokala hälsodata.

Landstingen följer direktiv och beslut riksnivåi varierandeutsträckning. Avtal kanocksåupprättas regional nivådär flera landsting samverkar, eller i form avbilaterala avtal mellanlandsting.Slutligenutformasprimärvården lokal distriktsnivå ellersomprimärkommunalverksamhet.Detta innebäratt varje enskildvårdcentral i princip kanarbetaunderförutsättningar somgör att man inte är helt jämförbar mednågonannanvårdcentral.Nämnasbör ocksåatt storstädernahartillgång till mångaprivatpraktiker med specialistkompetensvilket iblandger primärvårdenen annan,komplementäruppgift. De tre kommunersom presenterasi föreliggandestudie harvissasärdrag.Malmö ären landstingsfri kommun, primärvårdeni Ale kommun bedrivs somförsöksverksamhetmed primärkommunalt huvudmannaskapoch ävenomHjo ingåri det västsvenska regionavtaletomfritt vårdsökande, utgör ändåkommunenett exempel ett primärvårdsområdesominte direkt påverkasavavtalet.

Primärvårdsproducenteri storstädersomMalmö drar till sigpatienter från kringliggande kommuner. Ale är ensådankommunsomligger straxutanför Göteborg. HjoI är mani praktiken hänvisadtill kommunensegenprimärvård.

I studien intervjuasrepresentanterfrån nedanståenderegioner, landstingoch primärvårdsområden. kapitelI 2 och3 återgesintervjusvarendirekt, och formuleringama har godkäntsavsamtligaintervjupersoner.

Region Huvudman Primärvårdsdistrikt

Västsvenska Älvsborgs läns Ale primärvårdsområde sjukvårds- landsting regionen

Hjo primärvårdsområde

Södra Malmöhus läns sjukvårds- landsting regionen

Malmö Stad Distrikt Centrum-öst

Vissa avde landsting och primärvårdsdistriktsompresenterasi studientillhör regioner med tradition avvalfrihet och gränsöverskridandemellanlandstingen och där introducerat långtgåendeavtal gränslösvård och fritt vård-

man om sökande.Samtidigt utgör dessaregioner de bästastudieobjekteneftersomfritt val avvårdcentralförutsätter att det existerarrealistiskaalternativ något slag.

av

En annanomständighetvärd att noteraärtidpunkten för studiensgenomförande. Förutom att manför närvarandeutreder sjukvårdensframtida organisationoch finansiering och prioriteringar inom vården,presenterasinom kort ocksåregeringenshusläkarförslag. de flestaI landstingochprimärvårdsdistriktväntar man med vissabeslut tills manvet vilken riktning primärvårdensutvecklingväntasta i framtiden. Några ärtidigt ute och har redaninfört, eller ligger i startgroparnaför att införa, eneller annanform avhusläkarmodell.IMalmö startarnästa försök med husläkarsystemi ett distrikt.

Landstingsförbundets rekommendation 1989 På Landstingsförbundetskongress 1989gavsstyrelseni uppdragatt verka för att möjligheterna förbättras for människoratt väljavar de skall vård A-cirkulär 89:41. I cirkuläret rekommenderasatt människorskall kunnaväljavar de

skall sjukvård,bådeinom sinaegnalandstingoch i vissmånäveninom andra landsting.Man konstateraratt mångalandstingredaninfört olika slagavvalfrihet närdetgäller vilka av landstingetsvårdcentralersominvånarnakan anlita, menatt delokala variationernaarmycketstora.Vid entelefoncnkätfann man att 9 huvudmäntillämpadeupptagningsområdenfor vårdcentraleroch 17angav att valet avvårdcentralvar fritt I cirkuläret betonasatt medhänvisningtill alla variationerbör siffrorna tolkas försiktigt. Exempelviskanvalfrihetenvara villkorlig genomolika former avtidsbegränsningar.

Man rekommenderaratt val avsjukhus,sjukhem,vårdcentraletc il ett landsting bör fritt. Resurserbör ocksåomfördelasmed hänsyntill efterfrågan. I

vara cirkuläret betonasatt avtalenom utökadvalfrihet oLer landstingsgränsernabör begränsastill grannlandstingoch att ett helt fritt val, utan remiss,är olämpligt av sammaskälsomvid slutenvård. Hemlandstingetmåstekunnavägavårdbehovet mot de tillgängligaresurserna,for att kunnamöjliggöra enjämlik vård.

Valfrihet vid val av vårdcentral 1januari 199 Fleralandstingintroducerade1991utökad valfrihet vid val avvårdcentral och ofta, i månavtid och möjligheter, ävenval avläkarevid vårdcentral.1västsverige gick ett steglängreocherbjudernu allapatienteri GöteborgsochB0-

man hus,Älvsborgs,Skaraborgsoch Hallandslanmöjligheteratt fritt välja vart de vill

för att vård och servicevid vårdcentraleroch mottagningar,Vid remissfår deävenfritt välja sjukhus.Vård över landstingsgränsernahar sedanlång tid tillbaka regleratsav olika gränsawal,bådei södraochvästsvenskaregionen.

I södrasjukvårdsregionenbeslötsatt o m 1jan 1991har alla regioninvånare rätt att fritt väljaprimärvård ellerlänssjukvårdinom helaregionenLandstingen i Kronoberg, Blekinge, Kristianstad ochMalmöhussamtMalmö kommun och södraHalland Det fria vårdsökandctomfattar inte Lunds lasarettoch Malmö allmännasjukhus,utom för invånarnai Malmöhusläns landstingochMalmö. Invånarnai Halland omfattasavspeciellareglersominnebäratt alla fritt kan söka vilken primärvårdsenhetellerprivatläkaresomhelst i södraoch västsvenskare--

för besök lasarettenssjuecialistmottagningarfordras remissfrån gionen, men distrikts- eller privatlakare.

Från ochmed 1januari 1993föreslåsatt samtligainvånarei den södrasjukvårdsregionenskall kunna sökafritt äventill den länssjukvårdsomfinns vid lasarettet i Lund och vid Malmö allmännasjukhus,menför regionsjukvårdenkommer remissatt krävas.

Enligt riksavtalet garanterasävenpatienterutanför regionernaenviss möjlighet till icke akut öppenvård i annatlandsting patientenvistatsdär under längre

om tid, en period somi kommentarentill avtalstextenpreciseratstill minst någon vecka. Avtalet berör patientervarsbehov inteutan olägenheteroch besvärkan anståtill desspatientenåterkommertill hemlandstinget.Debitering sker till patientenshemlandsting.

Enligt Landstingsförbundetäravtaleni Göteborgs-och Malmöområdenagoda exempel vad somkangöraslokalt för att öka valfriheten. förstaI handrekommenderarmanhuvudmännenatt sluta avtal medgrannlandstingenför att tillhandahållabättre servicefor de gränsborsomdagligenpasserar landstingsgränserna.

2 Västsvenska regionen

Sedanlångt tillbaka sjuttiotalet har det funnits entradition avvalfrihet mellan sjukvårdshuvudmänneniÄlvsborgs,Göteborgsoch Bohus län och Göteborgs kommun. Succesivthar dennavalfrihet byggtsut under 80-talet, och sedan1991 ingårävenHallandsoch Skaraborgslänslandstingi överenskommelsen.

Planeringsnämnden: Monica Rosendahl-Widman,utredningssekreterare,telefonintemu 1011 Planeringsnämndenär ett politiskt organför det västsvenskasjukvårdsregionala samarbetet.Desskansli,jämtetjänstemänfrån de olika huvudmännen,arbetar somde västsvenskalandstingspolitikernasgemensammaorganför beredningoch beslut kring det fria vårdsökandet.Det finns dessutomen särskildpolitisk grupp medrepresentanterfrån de olika huvudmännen,en grupp somocksåomnämns somValfrihetsgrzzppen.Dennahar till uppgiñ att för nämndensräkning följa upp utvecklingen med anledningavvalfrihetsreformen.

Valfrihet Störrebeslutom förändringar medanledningavdet fria vårdsökandetmåsteförankrasi planeringsnämnden.I Valfrihetsavtalet från 910101sägsi 6 § Beslut om resursanpassningellerändringavvillkor för tillhandahållandeavvård vid sjukvårdsenhetmedanledningavdetta avtalsverkningar skall föregåsav samråd mellanparterna.I kommentarernatill avtaletsägsatt manvill tillförsäkra parterna ensamladöverblick och kontroll över de Förändradepatientströmmarnaoch ökningar och minskningaravresurseroch kapacitet.Konkurrens mellanvårdenheternaråder,menmanärnogamedatt detta skerunder ordnadeformer

Patientströmmarnahari stort följt detförväntademönstret;detidigare patientströmmarnahar förstärkts ytterligare, framför allt till Göteborgsområdet,för att nu återbörja stabiliserasig. diskussionernakring detI friavårdsökandetdiskuteradesde möjliga effekternaavatt någonellernågravårdenheterså småningom kanskemåsteläggasner, mendettaär konsekvensersomkan skönjasförst i ett längreperspektiv. Effekternaavdet fria vårdsökandethar blivit långt merpåtagligainom länssjukvårdenäninom primärvården.

Ersättningssystem Privatavårdgivare erhåller patientavgiñensamtersättningfrån försäkringskassan.Pengarnaföljer inte patienten sammasätt inom landstingetsegenprimärvård eftersomdetinte skernågoninterndebitering,ochom patiententillhör ett annatlandsting,såfaktureraspatientenslandstingfrån detvårdproducerande landstingetcentralt. De enskildaprestationernaräknassåledessammantill engemensamnotadär denöppnavårdenersättsmedett självkostnadsbaseratpris per besöksomvarierarför de olika specialiteterna.Besök vårdcentralersätts dock eñer ett gemensamtbesökspris,liksom huvuddelenavdesjukvårdande behandlingarna.

Denvård somförsäkringsanslutnaprivataläkareoch sjukgymnasterlämnarpatienter hemmahörandehosannanhuvudmani regionenreglerasenligt särskilt avtal, Erlandavtalet.En särskildgrupp,Erlandgmppen, ombesörjeratt underlag för debiteringenmellanhuvudmännentasframgenomstickprov blandförsäkringskassornaskvittokopior, oftast genomgångav enmånadsdebiteringar.

l2l

Information Information omdetfria vårdsökandethar gått ut till bådepatienter och personal, delsgenomplaneringsnämndensförsorg, menocksåfrån de olika landstingen.l patientbroschyrenfrån västsvenskasjukvårdsregioncnsammanfattarmanhelt korrekt: Nu kan du välja denvårdinrättningsomligger närmastarbetet, har kortaste koernaeller bästabemötandet Alla kan välja fritt, mengränsbornaoch arbetspendlarna kommer att ha de flesta fördelarnaavdet här.

Landstinget Britt-Marie Björkman siukvårdssekreterare telefoninterviu l7ll De patientströmmarsomgår från Älvsborgslänslandstingtill privata vårdgivare inom öppenvårdeni andralandsting,främst Göteborgskommun,ärde klart störstaoch viktigaste. På försäkringskassanregistrerasantaletbesökperFKanslutenlakare,men från vilka landsting eller sjukvårdsdistriktde olika

patientgruppernakommer Man tycks hellerinte hanågonrutinmässigdataregistreringav dessapatientvolymer,enomständighet blandannatförsvårar

som införandetavprestationsbaseradeersättningssytemhos de olika sjukvårdshuvudmännen.Fritidspraktikernas verksamhetoch ersättningreglerasdäremotdirekt, antingenmed landstingeteller sjukvårdsdistriktet,beroende vem maningått avtalet med.

GenomDagmaravtaletreducerasstatsbidragettill de olika sjukvårdshuvudmännenmeddet beloppsomutbetalatstill de FK-anslutnaprivata vårdgivarna.I Älvsborgs länär avdragetfor ersättningtill privata vårdgivareinom länet 25

ca mkr. Inom Göteborgssjukvårdsforvaltninghar mangjort endjupdykning i forsäkringskassansregister för att utrönahur stor delavDagmaravdragetdärsom motsvararersättningför besökavpatienterfrån övriga landstingi västsvenska sjukvårdsregionen.Dennamödo- och kostsammainventeringligger till grund for den ersättning cirka 10mkr somLandstingeti Älvsborg årligen betalartill Göteborgs sjukvård Det uppskattadeantaletbesökhos FK-anslutnaläkarei Göteborg år 1990sägeratt totalt 23.800 besökgjordesavinvånarefrånÄlvsborgs län.Av dessavar cirka 6.500 frånAle primärvårdsdistrikt och 9.500från Lerums primärvårdsdistrikt,

Infon-nation detfria vårdsökandetskall hagått ut till allavårdcentraler,mot-

om tagningaroch väntrum.Dessutomharinformation lämnatsi tidningenLandstinget somdistribuerastill alla hushålli länet.

Ale primärvårdsområde: AgnetaJöhnk,primärvårdschef,telefonintervju 16 ll Ale kommun har 24.000 invånare,och inom primärvårdentar mani genomsnitt emot2besök invånareoch år, vilket ärenhög siñra. Kommuninvånamaer-

per hållerocksårelativt sett stora ersättningarfrån sjuk- och arbetsskadeförsäkring-

Primärvårdenövergick till kommunalthuvudmannaskapl l -92. Ädelrearna. formenskapadenaturligaförutsättningarför dettaförsök, ochgenomanställningsavtalförsäkradesigpersonalenom deutbildningsmöjligheteretc man som landstingsanställdredanvar i besittningav.

Valfrihet Regionavtalet 11 -91 öppnadestörremöjligheterför kommuninvånamaatt söka primärvård i främst Göteborgoch Kungälv. Halvårssiifror för 1992visar 74.000 kr i intäkter från Göteborgssjukvårdoch28.000kr i utgifter till Göteborg. Strömmamatill privata vårdgivare i Göteborgärdock storase ovan. FörhållandetmellanAle och Kungälv visar att antaletförlorade och vunnadagpatienter ärlika eñersomKungälv tillhandahållerhelg- ochnattjour harkost-

stort, men nadenför dessapatienterblivit större.

Närhetentill tre sjukvårdshuvudmän,Göteborg,Bohus och Älvsborgs läns landsting,innebäratt utbudet sjukvårdstjänsterärväldigt stort, och detta i sin

av tur medför ocksåökad konsumtion.Detta ärvalfrihetensbaksida,liksom hotet mot det sammanhållnaområdesansvaret.Länssjukvårdenhar öppnatvissaspecialistkliniker i Ale och Lerumskommunerögon, öron, bam, gynekologi, for att skapabättretillgänglighet, och i förlängningenminskautflödet till de mer specialiseradeprivatläkarnai Göteborg.Ungefärhälñenavdenyrkesverksamma befolkningenpendlardagligentill Göteborg.

Ersättningssystem För närvarandeerhållervarje vårdcentralett fastbudgetanslag.Totalbudgeten dividerasmed antaletvårdteami kommunenochvarje vårdcentralerhåller ersättningi förhållandetill antaletvårdteambruttobudget minusberäknadeav-

giñsintäkter. För närvarandeavvaktarmanhusläkarreformeninnan beslutar

man om det framtida ersättningssystemet,och de villkor somkommer att styralistning m mfår avgöraden framtida debiteringsmödellen.1993blir prövår,

ett men en listningsombygger patienternasegnaval av familjelakarekan skapaförutsättningarför ett ersättningssystemsombygger 70-80% kapitatiönsersattning och 20-30% prestationsbaseradersättning.

Ale primarvårdsomr@ Valfrihet att söka vårdcentral inom distriktet Ja inom landstinget Ja inom regionen Ja -

Valfrihet att välja läkare vc Ja

Etableringsfrihet Nej

lntáktsñnansieringför vc Först nästaår. 70-80% kapitationsersatt-

ning, 20-30% prestationsbaseradersättning.

Patientströmmar Ja,främsttill privata vårdgivare i Göteborg

och enjourcentral i Kungälv.

Information om valfriheten Ja,affischeroch broschyrer

vårdcentralerna

Profilering Ja,de olika vårdcentralernasatsari

varierandeutsträckning förebyggande vård, diabetes,hypertoni, företagshälsa.

Patientönskemål En befolkningsenkät attityder till

om

primärvård och sjukvård har genomförts.

Uppföljning Patientenkät vårdcentralernahar

genomförts.För att möjliggöra

före och efter reformen.

Hjo primärvårdsområde: IngerHellbergqchefsöverläkare,telefonintervju 2411 Hjo utgör ettbra exempel hur primärvården kan seut eni litenkommun i mellansverige inte har något störreantal arbetspendlareellerandratätorter i

som närheten skulle kunnakonkurrera om patienterna.Den endavårdcentralen

som hadeförra året 11.000allmänläkarbesökoch denendeprivatpraktiserandeläka-

i Hjo hade år 1.750patientbesök.Invånamai korrmunenreserinte ren samma ca till sig Tibro ellerTidaholm för att sökaprimärvård. Dessutomfinns ambu-

vare lerandeIänssjukvård kommer ut och erbjuder vissSpecialistvård.

som

Landstingeti Skaraborgutmärks bland annat avdet relativt ston antalet primärvårdsenheter.Man strävareñer att samlaolika yrkeskategoriersomterapeuter, diabetologer,sjukgymnaster,distriktssköterskor etc. undersammatak ochutgå fråndenenskildamänniskansbehov, inte organisationens.Resultatetblir kortare sjukskrivningsperioderochkontinuitet i vårdprocessen.Husläkarsystemethotar att splittra dennateamverksamhet,och i de landsting där valfrihetenredanär etableradledermodellentill starkaretvång och mindre frihet. Det gällerblandannat det ökaderemisstvångetmed husläkarensomgrindvakt. Systemetkommer troligen att missgynnakvinnliga distriktsläkare och är specieltrekryteringsbefrämjande.

I storstadsregionemavill förmodligen minskarörlighetenband distriktslä-

man karna, mångaandrahålli landet ärmantvärtom betjäntavenvissrör-

men lighetochvidgade Storstadsproblematikenbör inte tillåtasstyrautveck-

vyer. lingen i övriga delar landet,menförhoppningsvis kommer denreviderade

av husläkarpropositionenatt ta merahänsyntill dessaaspekter.

Hjo grimärvårdsområde Valfrihet att sökavårdcentral

inom distriktet - Ja, finns baraen.

inom landstinget Ja -

inom regionen Ja -

Valfrihet att välja läkare vc Ja

Etableringsfrihet Nej

Intäktsfmansieringfor vc Inte for närvarande,menförmodligen förän

dringar i sambandmed husläkarreformen nästaår.

Patientströmmar Mycket liten omfattning.

Information omvalfriheten Information hargått ut i brevlådornatill alla

invånarna.Justnu enmellanperiodi väntan

husläkarreformen

Profilering

Brukarinflytande Diskuterar med patienterna ocksåkan

som

välja sjukhusvid remiss

Utvärdering Återigen väntan husläkarpropositionen

3 Södra regionen

Södrasjukvårdsregionenbeståravlandstingeni Kronoberg, Blekinge, Halland, Kristianstadslän,Malmöhus länoch Malmö stad.I Malmöhus länslandsting MLL har alltid funnits relativt sett storvalfrihet och avsaknadavpolitiskt en beslutatremisstvång.

Sgmverkansnämnden: Solveig Ekström-Persson,planeringssekreterare,besök 11 11 Under 1980-talettecknadesett forsta avtalmellanMalmöhus länslandsting MLL ochMalmö kommun friare gränssjukvård,öppenvård,för de ks arom betspendlama.Detta gränsavtalfannsinkluderati det nyaregionavtalet 1984 medmöjlighet till ett friare vårdsökandeinom och mellanrespektivelandstingi densödrasjukvårdsregionenför arbetspendlama.Några årsenare,i april 87, träffades överenskommelse fritt vårdsökandetill all öppenvård för paen om tienter inomMLL och Malmö stadgällandesamtligasjukvårdsenheter.Avtalet kompletterades1989och 1990och gäller for ett år i taget.Valfriheten omfattar ävenall slutenvårdvid samtligaenheteri Malmö kommun och MLL. nu

Utökadevalmöjligheter Invånarnai södrasjukvårdsregionenkanalltsåsökafritt till primärvård och lasaöppnamottagningari helaregionenutan inskränkningarochvälja mellan rettens brett utbud privatpraktiserandespecialisteroch allmänläkare.För invånett av i södraHallandgäller deninskränkningenatt remissfordras till länssjukarna vårdensspecialistmottagningar.

Barn, hemarbetandekvinnor och äldrepersonersökeroñast vård inom sitt eget närområde,dvs sinvårdcentral.Män och kvinnor i ett aktivt yrkesarbetesöker i störreutsträckningvård denort där arbetsplatsenfinns.Dennamöjlighet har sagtfunnits ändasedanbörjanavåttiotalet. Det fria vårdsökandethar som inte ökat patientströmmamanämnvärt,utom i deområdendär manförväntat en ökad rörlighet. De områden berörsärfrämstgränsområdenaÄngelholm som Helsingborg,Karlshamn-Kristianstad,Simrishamn-Ystadoch något i gränstrakterna Ljungby till Halmstad.En kontinuerlig uppföljning avpatientströmmmed anledningavdet fria vårdsökandetsker,vad avserdenslutnavården. ama

Någon systematiskuppföljning avdet fria vårdsökandettill denöppnavården vid lasaretteneller primärvårdensker

De administrativahindrenför enutbyggd valfrihet inom vården har avlägsnats, ävenom det i glesbygdsområdenoch områdenutanför storstädernaendastfinns ett begränsatutbud av alternativ. Med alternativborde ocksåinrymmasmöjlighet till försäkringsñnansieradoüentligt finansieradalternativ medicin och nyabehandlingsformer.Vad enfn etableringsrättkombineradmed försäkringsñnansiering skulle innebäraärsvårtatt bedöma.Mot bakgrund internationellaerfaren-

av heter kanmanmisstänkaatt endylik modell skulle leda till minskadkostnadskontroll.

Information Om det funnesmångaalternativ, skulleett rationellt utnyttjandeavdessaförutsättaatt den enskilde hadebådetid och kompetensatt välja vilket ocksåställer ökadekrav vårdproducentemaatt redovisakvalitet och resultat eller behandlingsfllosoñ.

Landstingenhar informerat sinamedborgareomdet ñia vårdsökandetgenom annonser,anslag mottagningaroch broschyrer, och i vissafall har utskick till hushållenocksågenomförts. Inom primärvårdenfinns bådevalfrihet och befolkningsansvar,två förutsättningarsommåstebalanserasi informationsutbudet.Det finns entraditionell medicinskverksamhetsombygger den enskildakontakten mellanpatient och behandlandeläkare och en mersamhällsorienteradmedicin folkhälsa somstuderar sambandetmellan sjukdom, socioekonomiskafaktorer, arbetsmiljö,bostäderoch liknande.Det övergripandebefolkningsansvaretutövas kanskebästunderen lokalt sammanhållenprimärvård, medandentraditionella sjukvårdenmed kontakt läkare-patientkanskebästutövasunder någonform av valfrihet.

Malmöhus länslandsting: Ingvar Wiberg, siukvårdsdirektör, besök 1811 Det somframför allt motiverar inslagenavvalfrihet och konkurrensär att

man därigenomskaparincitamentför eneffektivare ochmerflexibel vårdorganisation.

Valfrihet i konflikt medområdesansvaret Ett områdesansvar inteär någotformellt definieratjuridiskt begrepp,utan har sin historia i de övergripande,samhällsmedicinskafunktioner mandiskuteradei de tidiga primärvårdsplanema.Visst finnsområdesansvaret,meninte som en entydig beskrivningavvadmangör eller bör göra. I begreppetingår blandannat idéenom arbetsteamellervårdlag,och i denmånsomett kommandehusläkarsystemskulle kollidera medmålsättningarnai befolkningsarbetet,får manundersöka omkanskeandrapersonereller organisationerkan fylla dessauppgifter. I vart fall prioriteras valfriheten högreavpolitikerna idag.

Valfriheten i södrasjukvårdsregionenpåminneregentligenenhel del omden kommandehusläkarreformen,menutan decentralaregelsystemsomdär introduceras.Valfriheten har inte introduceratssomett led i refonnarbetet,utan har en mycket längre historia, och komplicerar egentligenbararefonnarbetet eller

tvärtom. En del primärvårdsläkare,ochävenannanpersonal,kannogtycka att uppluckringen avdet nuvarandesystemetskaparoro och kaos,menhusläkarsystemetsyñar ocksåtill att skapakontinuitet i läkarkontaktema.

Information Primärvårdsplanema,med det uttaladeområdesansvaret,gäller fortfarande för denstoradelenavbefolkningensominte valt annanvårdgivare,och därför är det kanske inte såunderligt om manfortfarande iblandinformeraromde olika vårdområdenamed stadskartoroch utmärktagränser.Malmö har inte hañ sammaprimärvårdsuppbyggnad,utanMalmö allmännasjukhusMAS har snarastfungeratsom enprimärvårdsakut,och där kännsdet kanskenaturligare att introducera valfriheten ett annatsättänvadman ext gör i Lund.

I England harman olika hållinom sjukvårdenlanseratpatient charters somär ett slagsinformationsmaterialkring vilka basalarättigheter patientenhar i den offentligt finansieradehälso-och sjukvården.Man diskuterarför närvarande möjligheten avatt introduceranågotliknandeinomlandstinget,förmodligen redannästaår. Information kanoch bör riktas bådemot allmänhetenochmot sjukvårdspersonalen.Organisationenmåstesättasunderpressför att nåökad flexibilitet och effektivitet. Massivainformationskampanjerriktademot allmänhetenär inte alltid sålyckade eñersommångafönnodligen tar sig sjukvårdsinformation endastdå de haromedelbarnytta av densamma.Det äri såfall bättre

att satsa information somgörstillgänglig vårdcentraleroch sjukhusmottagningar.

Ersätmingssjystem Valfrihetens främsta uppgift är att fungerasomincitamentför eneffektivare vårdapparat.Tidigare kunde långaköer ledatill att enklinik erhöll ökaderesurserfor att korta väntetidema,medandet idag till vissdel redanärsåatt långa väntetidertvärtom leder till patientbonfall och minskadeintäkter. För politikerna är detnog såatt valfrihet ärbra i sig, liksom konkurrens, bör

menman vara uppmärksam att det ärutbudetsomstyr kostnaderna.Husläkarmodellenborde också kombinerasmed prisdifferentiering såatt det kostarmeratt till en specialist.

Inom Malmöhus läns landstinggör manregelbundetstickprov i försäkringskassansregisteroch detaljgranskarvarje kvitto, detta for att skapaklarhet i vilka patientströmmarsomgår från landstingettill privata vårdgivarei andralandsting, främst Malmö sjukvård.Bättre stickprov behövsfor att haenkontinuerlig kontroll över patient- ochresursströmmar,ochbådeMalmöhus länslandstingoch Malmö sjukvård har lämnat begäranomatt ta över hanteringen Dag-

av marmedelfrån försäkringskassan.Även om manidagvet att kostnadenför läkarvårdsersättningfrån Malmöhus länslandstingtill privata vårdgivarei Malmö kommunmotsvararenkostnadav drygt 20 mkr, ärdet nödvändigtatt ytterligare specificerapatientflödet for att kunna kompletteravårdbehovsbudgeteringen med prestationsbaseradersättningtill de enskildaprimärvårdsområdena.

Malmöhus läns landsting: Arvo Jääskeläinen,sekreterare telefonintegvju12 11 Antalet besök hos privatläkare i MLL har ökat med69% från 1983till 1991. Dagmarkontrollen gav enåterhållandeeffekt endastunder 1985.Ett ökat utbud har inneburit störreefterfrågan,meningenting tyder att de årensökade

senare tillströmning av nya läkare lett till extra storapatientströmmar,och anledningen kan vara enmättad marknad.Privatavårdgivareopererarantingen

genom anslutningtill FK eller enligt vårdavtal med enskildadirektioner eller landsting.

Även lokala variationer kan förekomma,ärdet i princip inga intern-

om att debiteringargörsför patientsomsöker privatvård utanför det upptagnings-

egna

området, ändåinom hemlandstinget.Vård hostörsäkringsanslutenläkare

men medvårdavtal inom det egnalandstingetinnebäratt läkarendebiterarantingen FK som i sintur gör avdragfrån deDagmarmedelsomskall till landstinget nästkommandeår, elleravtalspartnem,vilket kanvaradistrikt ellerlandsting. Dennaersättningenutgörs antingenav överenskommenschablonersättningeller läkarvårdstaxasombaseras läkarensbakgrund ochutförd behandling7 arvodesgrupper.

Besök hos försäkringsanslutenläkareläkare med vårdavtal utanför detegna landstingetinnebäratt läkarendebiterar antingenavtalspartnemellerFK. I de fall då patientöverströmningentill privata vårdgivareär tillräckligt stor för att motivera speciellaersättningsavtal,finns också sådana,exempelvismellanMalmö stadoch Malmöhus länslandsting, Göteborgsstadoch Älvsborgsoch Skaraborgs länslandsting.Om patient sökerprimärvård eller läkaremedvårdavtal utanför landstingetdebiterashemlandstinget,oftastgenomriksavtal 910 kr minuspatientavgift. De ekonomiskaincitamentenför vårdcentralemaärstarkast dådetgäller att locka patienterfrånandralandsting,svagastför konkurrens inom detegnalandstinget.

Malmö Siukvårdsförvaltning: Anita Nyholm, sekreterareekonomiavd telefoninterviu 1211 Dentraditionella valfrihet somfinns i malmöregionenhar sinförklaring i de stora patientströmmarsomexisterarp g aatt Malmö, medsinamångaarbetsplatser ochutbildningsanstalter,ligger insprängt i Malmöhus länslandsting.Invånarnai södra delenavlandstingettvingasexempelvisresagenomMalmö för att nå sin länssjukvårdi Lund samma sak med Göteborg och Bohuslandstinget. Under slutetav 80-talet skeddeenutflyttning frånMalmö till deexpanderandekranskommunernai Malmöhusläns landsting.Arbetsplatsenför mångaförblev dock fortfarande i Malmö, och mansöktei mångafall primärvårdvid denvårdcentral eller hos denprivatläkaresom mantidigare anlitat. Dessaförändringarledde till tillkomstenavgränsavtalsommedgavfritt val avöppenvårdöver gränsernaför invånarnai Malmö och Malmöhusläns landsting.Information om detfria vårdsökandethar huvudsakligenskettgenomaffrscheringvid de olika sjukvårdsmottagningarnai Malmö.

l3l

clmöjligheter I Malmö finns bådeenutveckling från traditionell primärvårdsmottagningtill etableringavmindre områdesbaseradevårdlag och samtidigt utveckling

en mot valfrihet i vårdsökandetoch uppluckring av områdesansvaret.De äldre blir oña hänvisadetill hemma-vårdcentralen,eftersom bådehemsjukvårdoch primärvård drivs kommunalt och arbetetunderlättasavgeografiskt områdesansvar.Samtidigt konkurrerar vårdcentralerna,i forsta hand med specialistvården,meni ökandeutsträckningävenom varandraspatienter.

Ersättningssystem En skillnad mellan primärvårdeni Malmö och Malmöhusärpatientavgiñen

som ar 50 respektive 100kronor 1992 årspriser, en prisskillnad dock troligen

som inte i sig skaparpatientströmmarmellande bådahuvudmännen.Differentierade avgifter har också införts mellanspecialistmottagningaroch primärvård i Malmö, 120respektive50 kronor. Bakgrundenär att mani Malmö hañ generösabestämmelserför patientersomsökt akut till specialistavdelningarna MAS. Vårdcentralernahar, delvissomföljd avde differentieradeavgifterna, fått ta emotfler besök.Enökad marknadsföringfrån vårdcentralernassidahar ytterligare bidragit till patientflödenfrån specialistvårdentill primärvården.

Inom primärvårdeni Malmö erhåller de olika vårdcentralerna viss ba-

en summa serad befolkningsunderlaget,och vid bokslutet noterasantaletbesökoch summornakanjusteras utifrån detta underlagom exempelvispatientströmmarna ökat. Anslagenharjusterats utifrån vårdcentralensplacering, antal utomlänspatienteretc.Det sker for närvarandeingen interndebiteringmellan primärvårdsenheternafor patienter utanför detegnaupptagningsområdet, 1jan 1993

men sker förmodligen övergångtill någonform avresultatenheteroch intäktsbaserad budget. Husläkarreformenkommeratt påverka utvecklingenav detta ersättningssystem.

Enligt de beräkningarmangjort efter stickprov hosFK april 1990,beräknari mandet årliga patientinflödet från Malmöhus län till privatpraktiserandeläkare i Malmö till minst72.000besökoch utflödet till cirka l 1.000besök.Denna mellanskillnadligger till grund för debiteringenavMalmöhuslandstinget.Inom primärvårdensker debiteringavutomlänspatienterenligt gällanderiksavtal,en modellsomkommer att övergesför framförhandladertsättningnästaåreñersom

prestationsbaseradersättninginförsinom storadelaravsjukvården.Ersättning

besökgäller såledesför utomlänspatienter,bådehosprivatpraktiserande, per försäkringsanslutenläkareoch vårdcentral. Patientenshemlandsting,och inte patientenssjukvårds-ellerprimärvårdsdistrikt, debiteras.

Malmö Distrikt Centrum-Öst: Göran Ilestam,chefsöverläkaretelefonintervju 1911 Primärvården Malmöi är ännuinte fullt utbyggd, och dettamedföratt manrent allmäntharproblem medatt mötabehoven.Därför finns detför närvarande helleringenanledningatt konkurrera ompatienterna.Inom distrikt centmm-öst saknar dessutomlokaler, vilket inneburit att flera tjänsterinte kunnattill-

man sättas.Nya vårdcentralerväxerupp i Malmö och i enframtida husläkannodell kan förmodaatt patienternafortsätter att utnyttja denvårdcentral somfinns

man inomområdetoch förhoppningsvisupplevergör ett brajobb. Därför

som man finnsheller ingendirekt konflikt medområdesansvaret.

Ersättningssystem Idag baserasinteersättning prestationer,menunderskott elleröverskott följer medtill nästaårsbudget.Ersättningenbör i framtideninte enbartbaseras kapiteringoch besöksfrekvens,utanvissaöronmärktapengarmåstefinnas för att garanterautbildning,forskningoch annanverksamhetsomärvital för ett gott folkhälsoarbete.Tonvikten bör också ligga kapiteringenoch inte besöksantalet,eftersomkapiteringger god kvalitet ochbesöksantalsnararetenderaratt öka kvantiteten.

BrukarinIytande och utvärdering All primärvård måstebaserasinverksamhet dialogmedbrukarna, och inom distriktet förs kontinuerligadiskussionermedpensionärsföreningar,handikapporganisationeretc. Ett led i sammasträvan är införandetavdatajoumaler.En stor fördel är att invånarnakan ringaupp distriktsläkarendirekt och denneomedelbart hartillgång till patientensjournal dataskärmen.Med inmatningavrätt parametrarkan dataocksåanvändasför kvalitetskontroll, utvärderingavmedicinskbehandling,epidemiologiskaundersökningaretc.

Malmö

Valfrihet att söka vårdcentral

inom distriktet Ja -

inom landstinget Ja -

inom regionen Ja -

Valfrihet att välja läkare vc Ja

Etableringsmöjligheter I princip tillstyrkes ersättningsetableringar,

medannyetableringaravstyrks.

Intäktsfinansiering för vc Nej, menöver- och underskott följer med

till nästaårsbudget

Patientströmmar Från Specialistvårdtill primärvård

Information omvalfriheten Ja, konkurrens och marknadsföringmot

specialistvården

Profilering Kan förväntasi framtiden

Brukarinflytande Datasystemsomger störremöjligheter,

främst Q-kontroll

Utvärdering Möjligheter erbjuds datasystemet

genom

4 Kommentar

Reellavalmöjligheter i primärvårdenexisterari denmånsomvissavillkor kan uppfyllda. Medborgamamåstehafaktiska möjligheter att utöva valsägasvara friheten; det måstefinnasalternativatt välja mellanoch medborgarnamåstevara medvetna sinrätt att välja.För att valen skavarameningsfulla,krävsatt man om ocksåvet vad skiljer de olika alternativenåt. Utifrån deintervjuer somhär som redovisaskan dra slutsatsenatt deinförda förändringarnamed fritt vårdman sökandeinte i siginneburit varkenatt nyaalternativetableratseller att medborgarnaerhållit information innehålleti vårdcentralemasverksamhet,åtny om minstoneinte i någonstörreutsträckning.Man har däremotinforrneratsom att ägerrättentill fritt vårdsökande.Uppskattningarav patientströmmarger en man bild i vilken omfattningdennyvunnafrihetenutnyttjats. av

Patientöverströmningar och alternativ Beräkning patientströmmarinom denöppnavården skapar sinahållstora av problemeftersomdetrör sig ofantliga volymer. I Malmöhus länslandsting om skerårligen omkring 1,5miljonerläkarbesök,ochom ävendeövriga landstingen i regionenskall ingåi materialet,såsätter snartinformationssystemengränserför vad är möjligt. Under någraår i slutetavåttiotalet gjordeskontinuerliga som uppföljningar patientflödenai denöppnavårdenmellanMalmöhus länslandsav ting och Malmö stad.Man fannatt dennaöverströmningökadenågot totalt sett, ändåutgjorde långt under 1% totalkonsumtionen,samtatt flödenaökade men av i bådariktningama. Då flödenastabiliseradesi början av90-taletupphördedessa uppföljningar.

I de södra ochvästsvenskaregionernadrar sammaslutsatserför primärvårman densdel, nämligenatt vissapatientöverströmningarfinns i gränsområdenamellan landstingen,menatt de störstaströmmamagällerarbetspendlaresomi första hand söker sigtill privatavårdgivare i Malmö och Göteborg. När det gällersjukhusvårdenär effekternadäremotmerdramatiskaoch inom vissalandsting har det fria vårdsökandetlett till att storadelaravlänssjukvårdenhotas.

En viktig förutsättning för att valfrihet i vårdenskallkunnasägasexistera,är naturligtvis att det finnsalternativatt väljamellan.Möjligheten att fritt välja primärvård formelltär settlika stor för allamedborgarei södraeller västsvenska

sjukvårdsregionerna,mendet råder rpmdiken stor skillnadmellanHjoinvånarensval mellanQ vårdcentralochen privatpraktiserandeläkare inom flera mils radie for att inte nämnaförhållandenai Norrland och Malmöbonsval mellanett tiotal vårdcentraleroch hundratalsprivatpraktiserandespecialisteroch allmänläkare.Läggdärtill Malmöbons möjligheteratt söka akut till specialistmottagningarna sjukhuset.Valfriheten ärdärför i praktiken störrei storstadsregionernaoch mindre i landsorten.

Möjligheten att välja läkare vårdcentralernatycks varagenomförd inom de undersöktaregionerna,dock medvissaförbehåll somi månavtid, omdetgår att praktiskt arrangeraetc. Några stickprov en grupp vårdcentraleri Lund visadeocksåatt envårdsökandepatient faktiskt erhållerdennamöjlighet,

men däremot kunde ingensvara fråganom detta tillmötesgåendeberodde någonformodad patienträttighet eller varett utslagav ren serviceanda. Mal-I möhus-landstingetsnypubliceradeHandbok för förändringsägsatt människorna ska störrefrihet att välja hur de tjänster skautformas finansierasoffent-

som ligt. I textensägsvidareatt detta innebäratt patientensjälv väljer vård ochvårdform, menavdet fortsatta resonemangetframgåratt manhär snaraståsyftar driftsformer och inte behandlingsformer.Brukarinflytandeöver den medicinska behandlingenutgör annarsdetyttersta uttrycket for valfrihet i vården.

Information I Landstingsforbundetsrekommendation1989konstaterasatt ett villkor för fria val äratt patientenkännertill att valmöjligheternafinns, och att i landstingmed fritt va]är dennainformation oña otillräcklig. Valmöjligheterna måste kan-

vara da,ocksåfor att vården skall kunnages lika villkor. Valfriheten skall inte gälla bara för initiativrika och relativt friska patienter,De tre mestaktuella målgruppernaför informationsspridningär allmänheten,patienternaoch personalen. Inte minst viktigt äratt sjukvårdspersonalenfår kunskapom motiven for att öka valfriheten i vårdenochtar ansvarför att patienternainformeras,Landstingsförbundet kommer tillsammansmed landstingenatt initiera nödvändigainformationsinsatser,

Storainsatserhar gjorts regional- och landstingsnivåfor att producerainformationomdet fria vårdsökandet. vissafallI har information gått ut till samtliga tre målgrupper,i vissalandstinghar materialdistribueratstill samtligainvånare

via postenoch artiklar i olika tidningar harbelyst denyapatienträttigheterna. Dengemensammastrateginhar dock främstvarit att via broschyrer och affischer

deolika vårdcentralernaochmottagningarnainformeraomvalfriheten.Några stickprov i lundaregionenledde inte till upptäckt avsådaninformation, och naturligtvis finns det hos deenskildavårdproducenternainte särskilt starka incitamentfor att informera patienternaom att degärnafår till någonannan vårdgivareomde såönskar.Vem harintresseavatt förmedla dettabudskaptill patienternai detegnaväntrummet.

Måhändaärdet såatt kraven utökad valfrihet inom vårdenblivit enpolitisk nödvändighetsomingen trendkansligpolitiker kanundvika att föra fram. När beslutenärfattade, saknaskanskeincitamentenför att informeraomdet nya utbud stårtill förfogande.Ingenvill informerasina invånareomatt detgår

som bra att sökavård äveninom andralandsting, och fråncentralt hållkanskeman rädsdehotandekostnadsokningarsomskulle kunnabli resultatetavett ökat utnyttjandeavvalfriheten.Man kan avpolitiska skalvara for enutökad valfrihet, menav ekonomiskaskälvaraemotdensamma.Ett skäl skulle kunnavara att maninte är saker att patienternaväljerde bastaalternativen,dvs enheterna med de bästamedicinskaresultatenoch demestkostnadseffektivalösningarna,

Med nuvarandefinansieringsmodellfinns knappastnågramotiv for patientenatt söka den mestkostnadseffektivaproducenten,mendäremot densomerbjuder bästkvalitet. Informationsverksamhetenärviktig för att patienternasfria val skall kunnaledatill att efterfrågan bästasätt styr vilken producentsomerhåller ökaderesurserochvemsomerhållerminskaderesurser.Dennamarknadsmekanismkan sägasledatill rationella val endasti denmånsompatientenbaserarsitt val relevantkunskapomde medicinskaeffekterna ocheller kostnadseffektiviteten. l ett resursfördelningssystemsom någotsättförutsätter rationella konsumenterär god information alltid önskvärd.Dålig information riskerar att snedvridaförhållandenaoch ärofta sämreäningeninformation alls. denI information somförmedlastill patienternabeskrivsinte de egenskapersom kännetecknardeolika alternativen,utanbudskapetär ständigt Sök vardu vill, Bestämsjalv, Gåvart du vill etc. I något fall uppmanasävenpatienternaatt tänka gränslöst.

Det kan anförasatt primärvårdenstjänsterärförhållandevisokompliceradeeller att trohetenmot denegnavårdcentralenärväldig stark, ochatt därför information om vilken verksamhetsombedrivs där eller annorstädes relativt oin-är tressant.Å andrasidanvore det kanskeönskvärtomprimärvårdensklienter valdevårdgivareocksåutifrån andraskälänavståndetmellanvårdcentralenoch hemmeteller arbetet.Endast deni månsomvårdcentralernakonkurrerar med kvalitet, kan valfrihetensägastjäna syñetatt bidraga till bättre primärvård.

en Relevantinformation skulle kunnagälla tillgänglighet öppettider, väntetider, läkarinformation läkarnas medicinskabakgrund ochev specialitet, attityder patientenkäter ed, eventuellprofilering hosvårdcentralenetc.

Aven om påståendeti sig saknarvetenskapligaanspråk,såtycks den kommunala patientinformation somförmedlasi telefonkatalogernaindikera riktningen och storleken patientöverströntningarnainom respektivekommun. Göteborgs sjukvård inleder sinainformationssidormeden stor rubrik om valfrihet vården,i i Malmökatalogenomnämnsi det inledandestycketatt valet avvårdcentralär fritt och i Lundssjukvårdsdistriktär inställningennågot kluven.Det sägsi forsta stycket att for alla medborgarei regionengäller fritt vårdsökande,menlundaborna ombedesatt vändasig till .sinvårdcentral.Vid stickprovsmässigabesök vid vårdcentraleri Lundfann ingen informationom rätten att välja vårdcentral. I Skaraborgslandstingomnämnsinte valfriheten,utan patienternainformeras om att de bör vändasigtill någonavvårdcentralernai respektivehemkommun.Aleborna, slutligen, får i telefonkatalogeninget beskedom det fria vårdsökandet,och detsammagäller for flera andrakommunermed negativaflöden.

Ersättningssystem Det saknastillräckligt starkaekonomiskaincitamentfor ökad produktivitet i de nuvarandeersättningssystemen,mensamtidigtuppgavflera uppgiñslämnareatt nyasystemväntar att bli introducerade.Vårdcentralernatillämpar i allmänhet ännuinga prestationsbaseradcersättningssystem,och det sker heller ingen interndcbiteringavpatientersomtillhör annatupptagningsområdeinom landstinget, med undantagfor Malmöhus länslandsting,Samtidigtärdet klart att då patientströmmarnaär allt for små,ochmankan förvänta sigatt de också kommeratt förbli små, finns det heller ingen anledningatt introducera administrationskrävandeinterndebiteringssystem.Enskildavårdcentralerharalltsåi allmänhetingen möjlighetatt öka sinainkomster,varesig genombehandling

av

utomläns-eller inomlänspatienter.Däremotkan landstingencentraltdebitera utomlänspatienteroch deenskildavårdcentralernakan därmederhållaen mycket indirekt prestationsbaseradersättning.

Det finnsenkonflikt mellanvalfrihet och totalkostnadskontroll,främst eftersom tredjepartsñnansieringeninnebäratt patientensjälv inte betalarmerän patientavgiften.Kostnadsstymingupprätthålls i ensådansituation bästgenomfastaanslag ellerkontraktsbaseradersättning,vilket ärsvårtatt förenamed patientensfria valmöjligheter. Det fria vårdsökandetförutsätteratt pengarna någotsättföljer patienten.I de fall då beställareförsökerransoneravårdengenomatt ingå

en avtal med producenter vissaproduktionsvolymer, såbegränsasockså

om patientensmöjligheteratt välja fritt. Då prestationsbaseradersättningnu införs inom landstingen,innebärdetta att de fria patientvalenkan bli mycketbetydelsefullaför kostnadsutvecklingen.Några omdiskuteradeutvägaräratt antingen begränsavalmöjlighetema,variera denprestationsbaseradeersättningenefter den totala vårdvolymen ellerpåverkaefterfrågangenomatt differentiera patientavgiñerna.

En åsikt framförts är att nyetableringaroch tillskapandeavalternativ inte i

som sig är god medicinför att skapaeffektivitet. Av totalkostnadsskälutbud

en tenderaratt skapaefterfrågan sjukvården, kan deti vara lämpligareatt utvälja

idag bedrivs inomdetoffentliga och utbjudadennatill sådanverksamhetsom entreprenadintraprenadoch i någonmånförsöka kontrollera utbudssidan.En annankontrollmöjlighet erbjudsgenomden ks kontraktsmodellendär landstingen sluterkontrakt medvårdproducenterför att regleravårdproduktionenspris och volym, mennaturligtvis spelardet liten roll vilka kontrakt elleravtal man sluter om patienternasamtidigt har frihet att vändasigvart de vill. Man har därför föreslagit åtgärderför att försöka påverkapatienternasval.Differentieradepatientavgiñer skulle kunnafungerasåatt avgiften höjsdå patienteninte nöjer sig med att frekventeradenvårdcentralsomtillhör upptagningsorrtrådet eller denläkaresomtilldelats patientengenomaktiv eller passivlistning.I en sådanmodell skulle ingen patienterhållasämrevårdstandardänidag, mendäremot skullenågrakunnaväljaenenligt derastycke bättre standardgenomatt helt enkelt betalamer. Vid någonform avhusläkarsystemskulle varje år listningen görasom, och ingen skulledärför behövaanlitaenviss läkaremeränunder

högst ett år. Det ärdock osäkertomvalfriheten kan sägasvara intakt då de olika alternativenerhållerolika prislappar.

Det har konstrueratsmodeller där manutgått frånennormal patientavgiñ ca 100kronor och högkostnadsskydd,och enavgift ca200kronor for densom väljer att bytatill enläkare ellervårdcentralsom mansjälv valt och högkostnadsskyddsominfaller senareän normalt. Skillnadeni kostnad kan bli 2-3000 kronor mellan den patient somendastutnyttjar vårdgivare någonenstakagång per år och envårdkrävandekroniker somväljerett dyrare alternativ, och kanske 1500 kronor mellan den patientsomnår den normalahögkostnadsvallenoch den som väljer den exklusivaremodellen.Man kanfråga sigom det grundläggandemålet att erbjudavård lika villkor till helabefolkningengår att kombineramed dessa modeller

Detta beror hur strängtolkning mangerformuleringenvård lika villkor. Endasti denmånsomkvalitén standardutbudetpåverkasi negativ riktning till följd av differentieringen hotas egentligenrättvisan.Att densombetalarmer också erhållermerärju inget somär främmandeensi sjukvårdssammanhang. Det äremellertid viktigt att uppmärksammafaran för att ensegregeradsjukvård skalluppstå,enutveckling somskulle kunna ledatill mycket negativakonsekvenser.Dennakritik harocksåriktats mot husläkarsystemet,nämligenatt valfriheten minskar efter handsomde populärasteläkarnablir fulltecknadeoch de initiativrika ochvälinformerademedborgarnaerhållerfördelar.

h tasäkarreformen Den bild somframskymtari intervjuernaär att man mångahåll ligger i startgroparnafor att genomföra förändringar närinnehålleti husläkarreformenblivit känt. Den viktigaste fråganärkanskeomhusläkarmodellenkommer att påtvingas sjukvårdshtnvudmänneneller vilken gradavfrivillighet somreformen tillåter. De kommuner och landstingsomhärpresenterasutgör inget tvärsnitt av densvenskaprimärvården,utande kännetecknassamtligaavatt maningått relativt långtgåenderegionavtalom sk gränslösvård.Flera respondentermenade därför att husläkarreformenhotaren delavde landvinningarsomgjorts i de aktuella regionerna,främst avsaknadenavvissaremisstvångsamtett fritt vårdsökande,utan krav listning.

En centralfråga för ansvarigasjukvårdsrerformatörer ocksåär hur ma1ser förhållandetvalfrihet-områdesansvar.Finns det motiv för att utmanadennärhetsprincipsomtycks styraen stor delav primärvårdskonsumtionenidag Närhetenkanvara ett avgörandeargumentförrenpatient att stannakvar vid sin hemmavårdcentral,eller ett argumentför att välja denvårdcentralson verkligen ligger närrnst,ävenomden skulleråkaligga i grannlandstinget.Valfrheten kan varaett sätt att förverkliga närhetsprincipen,menocksåett sättatt brytaupp den.

Bör patienternapåverkas,exempelvisgenomekonomiskastyrmedel,att söka deneffektivaste och bästavårdcentralen,oberoendeavvilken sida lardstingsgränsenden ligger, eller finns det ett egenvärdei att upprätthålla områdesansvaret, att försöka behålladistriktets invånareinom ensammanhållenochenhetlig organisationsomharmöjlighet att upprätthållaett bredareansvarmedsamhällsmedicinskaansatserochvårdlag somkännersinaklienter Kontinuitet, trygghet och helhetsansvarär argumentsomanvändsavbådehusläkarmodellensförsvarare och motståndare.

Det råderenviss osäkerhetomvadområdesansvaregentligeninnebär,och framför allt omvårdcentralernaidagverkligen ägnarsig verksamhetsomärsamhällsmedicinsk,och inte heltindividcentrerad.Kritiker hävdaratt distriktsläkarna hellre skulleagerakonsulter dekommunalaeller landstingsregionalanämnder somfaktiskt enligt lagenharansvarfor dessafrågor och att manbör observera hälsansberoendeavandrafaktorer ände rentmedicinska.Samhällsmedicin handlaromkunskapom sambandmellanmiljö, livsstil och hälsa,och dessa kunskaperfinns mångaandrahållän vårdcentralema.Försvarareav områdesansvaretmenaratt epidemiologiskauppgifter är viktiga, ochmångaav dessasambandblir osynligaompatienternatillåts sökavård varhelstdeönskar.

Det kan såledeskonstaterasatt valfrihet vid val avvårdcentralfunnits sedanen tid tillbaka, i synnerheti gränsområdenmellanlandstingenoch storstadsregion-i erna.Valfriheten utnyttjas främst avarbetspendlaresombor i kranskommuner kring städernaoch detärockså främsti destörre städernasomalternativen finns. Några nyapatientströmmarhar inte uppståtttill följd avdetfriavårdsökandet,menåandrasidanvarkenregistrerareller debiterarman inomlânspatienter i någonstörreutsträckning. de flestaI landstingenplanerarmandockatt införa

prestationsbaseradersättningoch låta pengarnafölja patienten,meni vilken utsträckning detta kommeratt skeär detfor dagensvårtatt avgöra.Information omvalfriheten hargått ut till allmänhetenvia mottagningarnai denöppnavården, menför att skaparationellaval mellanolika vårdproducenterkrävsinformation sominte baraupplyseromatt detråder valfrihet, utan somocksåtalar om vad det finnsatt välja mellan.Förmodligenkommer husläkarreformenatt ändra

dettaförhållande,menkommer valfrihetenatt finnaskvardå

si... L

x . 1993 U7 01

-

sTgiâåkiPä-g-.M-...J

Statens offentliga utredningar 1993

Kronologisk förteckning

Styrnings-ochsamarbetsformeri biståndet.UD 36.Lagomtotalförsvarsplikt.Fö. Kursplanerför grundskolan.U. 37Justitiekanslem.EnöversynavJK:sarbetsuppgifter 3.Ersättningför kvalitetocheffektivitet. m.m.Ju. Utformningavettnyttresurstilldelningssystemför 38.Hälso-ochsjukvårdeni framtiden tremodeller.S. - grundläggandehögskoleutbildning.U. 39.Engränsfor ñlmcensuren.Ku. 4.Statligtstödtill rehabilitering tonyrskadadeav 40.Fri- ochrättighetsfrågor.DelA ochB. Ju. flyktingarm.fl. S. 41.Folk-ochbostadsräkningår 1990ochi framtiden. 5.Bensodiazepinerberoendeframkallandepsykofar- Fi. maka.S. 42.Försvaretshögskolor.Fö. 6.Livsmedelshygienochsmåskaliglivsmedelsproduk-43.Politikmotarbetslöshet.A. tion.Jo. 44.Översynavtjänsteinkomstbeskattningen.Fi. 7.löneskillnaderochlönediskriminering. 45.Trosabrytersigloss.Bytânkandeellerdemokratins Omkvinnorochmän arbetsmarknaden.Ku. räddning.C. Löneskillnaderochlönediskriminering.Omkvinnor 46.Vissakyrkofrågor.C. ochmänpåarbetsmarknaden.Bilagedel.Ku. 47.Konsekvenservalmöjligheterav inomskola, 9.Postlag.K. barnomsorg,äldreomsorgochprimärvård.C. 10.En dalalag.Ju.ny 1Lsocialförsäkringsregister.S. 12.Värdhögskolor - kvalitet utveckling huvudmannaskap.U. - - 13.Ökadkonkurrenspåjärnvägen.K. 14.EGochvaragrundlagar.Ju. 15.Svenskareglerför internationellomfördelningav oljavidenoljekris.N. 16.Nyavillkor för ekonomiochpolitik ekonomikommissionensförslag.Fi. 16.Nyavillkor for ekonomiochpolitik ekonomi kommissionensförslag.Bilagor.Fi. 17.Ågandetavradioochtelevisioniallmänhetens tjänst.Ku. l8.AcceptansToleransDelaktighet.M. l9.Kommunernaochmiljöarbetet.M. 20.Riksbankenochprisstabiliteten.Fi. 21.Ökatpersonval.Ju. 22.Vadärettstatsrådsarbetevärt Fi. 23.Kunskapenskrona.U. 24.Utlånningslagen partiell- en översyn.Ku. 25.Socialaåtgärderförjordbrukare.Jo. 26.Handläggningenvissasäkerhetsfrågor.av Ju. 27.Miljöbalk.Del 1och2. M. 28.Bankstödsnämnden.Fi. 29.Fonsattreformering företagsbeskattningen.av Del Fi. 30.Råttentill biståndinomsocialtjänsten. 31.Kommunemasrollpåalkoholorrträdetochinom missbrukarvárden.S. 32.Ny anställningsskyddslag.A. 33.ÅtgärderförattförberedaSverigesjordbrukoch livsmedelsindustriför EG.Jo. 34.Förarprövare.K. 35.Reaktionmotungdomsbrott.DelA ochB. Ju.

Statens 1993

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Utbildningsdepartementet Ennydatalag.[10] Kursplanerförgrundskolan.[2] EGochvåragrundlagar.[14] Ersättningför kvalitetocheffektivitet. Ökatpersonval.[21] Utformningavettnyttresurstilldelningssystemfor

- Handläggningenavvissasäkerhetsfrågor.[26] grundläggandehögskoleutbildning.[3] Reaktionmotungdomsbrott. ADel ochB. [35] Várdhögskolor Justitiekanslern.EnöversynavJKzsarbetsuppgifter kvalitet utveckling huvudmannaskap.[12]

- - m.m.[37] Kunskapenskrona.[23] Fri- ochrättighetsfrágor. ADel ochB. [40]

Jordbruksdepartementet Utrikesdepartementet Livsmedelshygienochsmåskaliglivsmedelsproduktion. Stymings-ochsamarbetsformeri biståndet.[1] [Öl

Socialaåtgärderförjordbmkare.[25] Försvarsdepartementet AtgärderförattförberedaSverigesjordbrukoch Lagomtotalförsvarsplikt.[36] livsmedelsindustrifor EG.[33] Försvaretshögskolor.[42]

Arbetsmarknadsdepartementet Socialdepartementet Nyanställningsskyddslag.[32] Statligtstödtill rehabiliteringavtortyrskadade Politikmotarbetslöshet.[43] flyktingarm.tl. [4]

beroendeframkallandepsykofarmaka.Kulturdepartementet Bensodiazepiner- [5] Löneskillnaderochlönediskriminering. Socialförsäkringsregister. Omkvinnorochmän arbetsmarknaden.[7] Rättentill biståndinomsocialtjänsten.[30] Löneskillnaderochlönediskriminering. kvinnorOm Kommunernasroll alkoholområdetochinom ochmän arbetsmarknaden.Bilagedel.[8] missbnikarvârden.[31] Ägandetavradioochtelevisioni allmänhetenstjänst. Hålso-ochsjukvårdeni framtiden tremodeller.[38] [17]

-

UtlärmingslagenenpartiellÖversyn.[24]

- Kommunikationsdepartementet Engränsfor ñlmcensuren.[39] Postlag.[9] Ökad [13] Näringsdepartementet

konkurrens järnvägen. Förarprövare.[34] Svenskareglerforinternationellomfördelningavolja

videnoljekris.[15] Finansdepartementet

Civildepartementet Nyavillkorförekonomiochpolitik ekonomi-

kommisionensförslag.[16] Trosabrytersigloss.Bytänkandeellerdemokratins Nyavillkorför ekonomiochpolitik ekonomi- räddning.[45]

kommisionensförslag.Bilagor.[16] Vissakyrkofrágor.[46] Riksbankenochprisstabiliteten.[20] Konsekvenseravvalmöjligheterinomskola, Vadär ettstatsrádsarbetevärt [22] barnomsorg,äldreomsorgochprimärvård.[47] Bankstödsnâmnden.[28]

Miljö- och naturresursdepartementet Fortsattreformeringavföretagsbeskattningen. Del [29] AcceptansToleransDelaktighet.[18] Folk-ochbostadsräkningår 1990ochi framtiden.[41] Kommunernaochmiljöarbetet.[19] Översyn tjänsteinkomstbeskattningen.av [44] Miljöbalk.Del och2. [27]l