SOU 1993:86
None
AMNINGSVÄNLIGA SJUKHUS
för att skydda, stödja och främja amning
*. sw _
Kommittén för ett svenskt deltagande i UNICEF/WHO-aktionen "Baby Friendly Hospitals"
AMNINGSVÄNLIGA SlUKHUS
för att skydda, stödja och främja amning
SM] J
Kommittén för ett svenskt deltagande i UNICEF/WHO-aktionen "Baby Friendly Hospitals"
(än
& Statens offentliga utredningar
Wi!!! 1993z86 & Socialdepartementet
Amningsvänliga sjukhus
för att skydda, stödja och främja amning
UNICEF/WHOS globala satsning
Det svenska arbetets bedrivande samt förslag till åtgärder för en svensk arnningsstrategi
Betänkande av Kommittén för svenskt deltagande i UNICEF/WHO-aktionen ”Baby Friendly Hospitals” Stockholm 1993
SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget som ingår i C E Fritzes AB. Allmänna Förlaget ombesörjer också, på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningskontor, remissutsändningar av SOU och Ds.
Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Fax: 08-20 50 21 Telefon: 08-690 90 90
REGERINGSKANSLIETS
_ OFFSETCENTRAL ISBN 91-38-13442-X Stockholm 1993 ISSN 0375-250X
Förord
UNICEF och WHO har gått ut till alla länder med en aktion kallad "Baby Friendly Hospitals Initiative" (BFHI). Den är väsentligen riktad till för— lossningsavdelningar och BB-kliniker. Målsättningen är att främja, stödja och skydda amningen som är på stark nedgång i stora delar av världen.
Sverige är med i denna aktion. I enlighet med regeringsbeslut 1992-04—02 tillsatte Socialdepartementet en Nationell kommitté under ordförandeskap av f d statsrådet Karin Söder att ansvara för utvärdering och redovisning av svenska sjukhusförhållanden i anslutning till denna aktion, samt att ge förslag och riktlinjer till andra åtgärder som kan vara motiverade i en mer långsiktig strategi.
Kommittén har haft följande sammansättning: professor Yngve Hofvander, Akademiska sjukhuset, Uppsala, sarnordn. bamsjuksköterska för barn- hälsovården Ulla Idenstedt, Landstingsförbundet, Stockholm, riksdags- ledamot Margareta Israelsson, UNICEF, Stockholm, med dr Elisabeth Kylberg, hjälpmamma och ordförande i Amningshjälpen, nutritionist, Uppsala, barnmorska Christina Larsson, programhandläggare på Hälso- byrån, SIDA, Stockholm, professor Yngve Larsson, Socialstyrelsen, Stockholm, bamsjuksköterska Eva Mamell, Riksföreningen för barnsjuk- sköterskor, Uppsala, sakkunnige Bertil Mathsson, Socialdepartementet, Stockholm, lic med se Anna-Berit Ransjö-Arvidson, barnmorska, World Alliance for Breastfeeding Action, Stockholm och docent Jens Schollin, barnläkare, Svenska barnläkarföreningen, Örebro. Sekreterare i kom— mittén har varit dr med se Charlotte Hillervik, Akademiska sjukhuset, Uppsala.
Till kommitténs hjälp tillsattes 1992-05-15 en grupp av experter med inriktning på förlossningsvård, barnhälsovård och amning under ord— förandeskap av professor Yngve Hofvander, där docent Orvar Finnström, överläkare, Linköping, med dr Elisabeth Kylberg, hjälpmamma och ord- förande i Amningshjälpen, nutritionist, Uppsala, docent Gunilla Lindmark, överläkare, Uppsala, docent Claes Sundelin, överläkare, Uppsala och dr med se Anne—Marie Widström, barnmorska, Stockholm ingått som experter. Sekreterare/adjungerad har varit dr med se Charlotte Hillervik.
Föreliggande skrivning är en redovisning av kommitténs och expert— gruppens arbete, vilken härmed överlämnas till Socialminister Bengt Westerberg.
Karin Söder
Yngve Hofvander Charlotte Hillervik Ulla Idenstedt Margaretha Israelsson Elisabeth Kylberg Christina Larsson Yngve Larsson Eva Marnell Bertil Mathsson
Anna—Berit Ransjö-Arvidson Jens Schollin
0 Innehall Förord ....................................... 3 Sammanfattning ................................. 9 Bakgrund ................................... 9 Det svenska arbetets bedrivande .................... 10 Kommitténs förslag ........................... 11 Vidare förslag ............................... 13 Utbildnings— och informationsbehov ............... 13 Läromedel och utbildningsmaterial ................ 14 Forsknings- och utvecklingsarbete ................ 14 Frivilliga organisationers roll och uppgifter ............. 15 Förslag till svenska initiativ internationellt .............. 16 Sammanfattning av kommittédirektiven .................. 17 Amningen i Sverige .............................. 19 Hur var det förr? ........................... 19 Amningen under 1940-talet och framåt. ............. 20 Den svenska amningsstatistiken .................. 20 Är amningen optimal i Sverige? .................. 22 Amning internationellt ............................ 23 Amningsstödjande åtgärder ......................... 25 Den internationella koden för marknadsföring av bröstmjölksersättningar ....................... 25 FNs konvention om barnets rättigheter .............. 26 Innocenti-deklarationen ....................... 26 "Baby Friendly Hospitals Initiative" ............... 27 Amningsstödjande organisationer — internationellt och i Sverige . . . 29 IBFAN ................................. 29 IOCU .................................. 29 WABA ................................. 29 SIDA .................................. 30 Amningshjälpen ............................ 30
NAFIA ................................. 31
Svenska Anmingsinstitutet ..................... 31 Amning ur barnets synvinkel ......................... 33 Näringsfysiologi ........................... 33 Amning som infektionsskydd ................... 33 Amning och allergi ......................... 34 Emotionella fördelar ......................... 34 Amning ur moderns synvinkel ........................ 35 Emotionella fördelar ......................... 35 Fysiologiska fördelar ........................ 35 Amning som antikonceptionsmedel ................ 36 Praktiska fördelar .......................... 36 Tio steg för lyckad amning .......................... 37 Det svenska BFHI—arbetets bedrivande .................. 41
UNICEF/WHOs riktlinjer tillämpade på svenska förhållanden . . . . 43
Enkät-undersökningen ............................ 45 Syfte .................................... 45 Material och målgrupp ......................... 45 Metod .................................... 45 Resultat ................................... 46
Svarsfrekvens ............................. 46 Bakgrundsdata om sjukhusen .................... 46 Hel eller delvis amning vid hemgång från BB ......... 47 Typ av ersättning under BB—tiden ................. 48 Förekomst av en skriven amningsstrategi ............ 49 Amningskunskaper hos vårdpersonalen ............. 49 Amningskunskaper hos mammorna ................ 49 Amningsdebut efter en normal förlossning ........... 50 Amningsdebut efter kejsarsnitt ................... 50 Förekomst av samvård ....................... 51 Förekomst av nappar ........................ 51 Amningshjälpen ............................ 52 Inställning till "Baby-Friendly"—konceptet ............ 52 Sammanfattning av resultaten ..................... 52 Antalet "steg" de olika sjukhusen uppfyller ........... 53 Andelen sjukhus i relation till vilka steg som är uppfyllda . . 53 Pappans roll ................................ 55
Pappans närvaro vid förlossning .................. 55
Amningsinformation för pappor .................. 56 Råd till pappor om amning ..................... 56 Konklusion ................................... 57 En process för att främja amning ...................... 59 Den formella externa utvärderingen ............... 59 Syfte .................................. 59 Metod ................................. 59 Resultat ................................. 60 Kommitténs förslag till en långsiktig svensk amningsstrategi ..... 61 Vidare förslag ............................... 62 Utbildnings- och informationsbehov ............... 62 Läromedel och utbildningsmaterial ................ 63 Forskning- och utvecklingsarbete ................. 63 Frivilliga organisationers roll och uppgifter ............... 65 Förslag till svenska initiativ internationellt ................ 67 Litteraturförteckning .............................. 69 Övriga litteraturkällor .......................... 70
Sammanfattning
UNICEF/WHOs Initiativ att skydda, stödja och främja amning
Beskrivning av det svenska arbetets bedrivande samt förslag till åtgärder för en svensk amningsstrategi.
Bakgrund
UNICEF och WHO har gått ut till alla länder med en aktion som kallas Baby Friendly Hospitals Initiative (BFHI). Aktionen har till syfte att förmå varje enhet som arbetar med mödravård och vård av nyfödda barn att utvärdera sin verksamhet i enlighet med UNICEF/WHOs globala kriterier för hur en amningsvänlig vård ska bedrivas och därmed bli klassificerade som "amningsvänliga" (fri svensk översättning av uttrycket " baby-friendly " ) .
Ett centralt dokument i detta initiativ är UNICEFs och WHOs gemen- samma uttalande "Att skydda, stödja och främja amning. Mödra-, för- lossnings-, BB- och barnhälsovårdens viktiga roll" (bilaga 3) där "Tio steg till lyckad amning"* ingår. Dessa steg utgör riktlinjer för hur de globala kriterierna ska uppfyllas och lyder som följer:
1. Ha en skriven amningsstrategi som regelmässigt delges all hälsoper- sonal.
2. Ge all personal sådana amningskunskaper att de kan upprätthålla denna strategi.
3. Informera alla gravida kvinnor om fördelarna med att amma och om amning i praktiken.
4. Hjälpa mammor att börja amma inom en halvtimme efter förlossning- en.
5. Visa mammor hur de skall amma och hur de upprätthåller mjölk- produktionen även om de blir skilda från sina nyfödda.
*Direkt svensk översättning av UNICEF/WHOs formuleringar av stegen.
6. Inte ge nyfödda någon annan mat eller dryck än bröstmjölk, såvida det inte är medicinskt påkallat.
7. Tillämpa samvård (rooming-in), det vill säga tillåta mammor och spädbarn att vara tillsammans dygnet runt.
8. Uppmuntra fri amning.
9. Inte ge nappar till ammade spädbarn, varken sug- eller dinappar. 10. Uppmuntra bildandet av amningshjälpsgrupper och hänvisa mammor- na till dem vid utskrivningen från sjukhuset/kliniken. Sverige deltar i denna aktion. ] enlighet med regeringsbeslut 1992-04-02 tillsatte socialdepartementet en statlig kommitté under ordförandeskap av f d statsrådet Karin Söder att ansvara för utvärdering och redovisning av svenska sjukhusförhållanden i anslutning till denna aktion, samt att ge förslag och riktlinjer till andra åtgärder som kan vara motiverade i en mer långsiktig strategi inom amningsområdet. Till dess hjälp tillsatte man 1992-05-15 en grupp av experter på förlossningsvård, barnhälsovård och amning under ordförandeskap av professor Yngve Hofvander.
Det svenska arbetets bedrivande
Det exekutiva arbetet, som framför allt inneburit utformning av nöd- vändiga dokument (frågeformulär, granskning av dessa samt återkoppling till sjukhusen, riktlinjer för procedurer för bedömning av sjukhusen samt protokoll för slutbedömning), (bilaga 4 ), för BFHl-arbetets utförande har under ledning av professor Yngve Hofvander utförts av sekreteraren för utredningen dr Charlotte Hillervik med stöd av dr Elisabeth Kylberg. Samtliga dokument har granskats och godkänts av såväl expertgruppens som den nationella kommitténs ledamöter.
För att möjliggöra en redovisning och utvärdering av svenska sjukhus- förhållanden i anslutning till UNICEF/WHOs aktion har kommittén arbe— tat efter följande modell:
Självevaluering — Återkoppling — Extern utvärdering — Utnämning
Under hösten 1992 tillställdes samtliga 66 sjukhus med förlossnings— och BB—verksamhet ett frågeformulär. Frågorna var relaterade huvudsak- ligen till de Tio stegen och berörde således vårdrutiner gällande nyför— lösta mammor och deras barn. Berörd personal uppmanades att tillsam- mans besvara frågorna. Samtliga sjukhus, 100%, besvarade enkäten.
En granskning och sammanställning av denna Självevaluering visade att flertalet svenska sjukhus ännu ej uppfyllde UNICEF/WHOS kriterier för hur en amningsvänlig vård ska bedrivas. Främst gällde det avsaknaden av en skriven amningsstrategi, en för hög andel barn som tillmatades med ersättning eller vatten och en för stor användning av nappar. Det fram- gick dock tydligt att sjukhusen ville delta i/och redan påbörjat en utveck— lande process som skulle leda till mer amningsvänliga rutiner. I svaren angav samtliga att de ställde sig positiva till att försöka bli klassificerade som "amningsvänliga sjukhus".
En återkoppling till sjukhusen har sedan skett genom att de alla fått sig tillsänt en sammanställning som visar hur många av de Tio stegen de uppfyllde samt i förekommande fall förslag till åtgärder och förändringar.
När sjukhusen meddelat att de kände sig redo för en utomstående värde- ring, genomfördes en sådan av ett utvärderingsteam. I teamet ingår länets barnhälsovårdsöverläkare och samordnande bamhälsovårdssjuk— sköterska, en barnmorska samt en hjälpmamma från Amningshjälpen. Teamet evaluerar sjukhuset enligt bestämda procedurer och med hjälp av strukturerade frågeformulär riktade till olika personalkategorier samt till de nyblivna mammorna. Teamet rekommenderar sedan kommittén att utnämna sjukhuset som amningsvänligt. Utnämningen ska vara tids- begränsad.
Till dags dato, 1993-09-15, har cirka hälften av sjukhusen inkommit med en bekräftelse att de känner sig redo att bli evaluerade. Två av dessa är nu evaluerade och utnämnda till amningsvänliga sjukhus. Ytterligare tre är evaluerade men ännu ej utnämnda, medan 12 sjukhus kommer att evalueras inom kort. Vid 15 sjukhus är evalueringen försenad p g a tea- mens bristande tid och vid resterande 34 sjukhus pågår ännu det nöd- vändiga förändringsarbetet. Fertalet sjukhus kommer dock att bli bedöm- da under hösten 1993.
Kommitténs förslag
Målet för det svenska BFHI-arbetet bör vara att skapa en långsiktig amningsstrategi som inkluderar hela vårdkedjan, mödravård, förlossnings- vård och barnhälsovård. Barnhälsovården spelar en stor roll vad gäller den fortsatta amningen, speciellt med tanke på den s k tidiga hemgången från BB som förutsätter effektiva system för uppföljning och stöd. Enligt SOSFS 199311 (M) "Socialstyrelsens allmänna råd om tidig hemgång efter förlossning", där samarbete mellan kvinnoklinik och barnhälsovård
rekommenderas skall "kvinnokliniken ansvara för att uppföljning och kontroll av mor och barn efter utskrivningen är planerad och får tillräck- lig omfattning". Därmed understrykes vikten av att underlätta för mam- mor att amma och att ge sina barn enbart bröstmjölk i 4 till 6 månader.
Kommittén, med stöd av expertgruppen, har följande förslag till en långsiktig svensk amningsstrategi.
1. Alla BB- och förlossningskliniker i Sverige skall i sin verksamhet bevaka att man följer och utvecklar "Tio steg till lyckad amning". l sam- förstånd skall alla kategorier i sin yrkesutövning främja, skydda och stödja amning för att kunna kvalificera sitt sjukhus som amningsvänligt.
2. Utvärderingsteam utses regionalt och föreslås bestå av barnhälso- vårdsöverläkaren, vilken är huvudansvarig samt en barnhälsovårdssjuk— sköterska, en barnmorska och en hjälpmamma från Amningshjälpen.
3. Utvärdering av sjukhusen bör återkomma regelbundet, förslagsvis vartannat år. Därmed säkras upprätthållandet av en hög kvalitét i vården fram till nästa utvärdering. Bevis på sjukhusens arnningsvänlighet ut- färdas av Socialstyrelsen på förslag av utvärderingsteamet.
4. Det regionala ansvaret för att främja "amningsvänlighet", föreslås ligga på respektive barnhälsovårdsöverläkare, tillsammans med de team som nu har upprättats. Detta föreslås därmed också ansvara inom det egna länet för: — samordningen mellan mödravårdscentraler (MVC), förlossningsklini- ker (BB) och bamavårdscentraler (BVC) - stödja och främja amningsarbetet, så att antagna strategier och planer efterlevs — stimulera utbildning och information genom återkommande temadagar och konferenser
5. Det centrala ansvaret och tillsynen för "amningsvänligheten" föreslås förläggas inom Socialstyrelsen. En ledningsgrupp som är knuten till Socialstyrelsen bör utses som har till uppgift att: — stimulera till en positiv amningsutveckling och följa utvecklingen inom amningsornrådet - tillse att regelbundna utvärderingar kommer till stånd - avgöra om "arnningsvänlighet "föreligger efter förslag från de regio- nala teamen
— ansvara för den centrala utbildningen
6. Socialstyrelsen bör samarbeta med Folkhälsoinstituteti frågor som gäller att främja positiva attityder till amning.
— dessa två myndigheter föreslås i samarbete få i uppdrag att inom sina ansvarsområden dra upp riktlinjer för hur man kan skydda, stödja och främja amningen
Ovanstående förslag till institutionell förankring av det amnings- främjande arbetet motsvarar väl intentionerna i ett av Innocentideklara— tionens globala mål, nämligen: "Att till år 1995 ha utnämnt en statlig amningssamordnare på tillräckligt hög nivå...." (bilaga 2).
Vidare förslag
I de generella riktlinjer för amningsfrämjande åtgärder i Sverige, som Socialstyrelsen i samråd med Folkhälsoinstitutet föreslås få i uppdrag att upprätta, bör ytterligare förslag beaktas.
Utbildnings— och informationsbehov
Kunskap om amningens positiva betydelse och hur man främjar, skyddar och stödjer amning bör integreras i all den information och undervisning som rör skötsel och vård av barn, såsom yrkesutbildning och föräldraut- bildning.
Även i grundskolan och gymnasieskolan bör på lämpligt sätt amningens betydelse understrykas.
Studieförbund och andra bildningsorganisationer bör stimuleras att aktivt delta i det amningsfrämjande arbetet.
Personalkategorier som arbetar med amningsrådgivning inom hälso-och sjukvården måste kontinuerligt beredas tillfälle till förnyad kunskaps- inhämtning.
Information och upplysning om amningens fördelar för mor, barn och hela familjen bör utformas så att det när både mammor och pappor. Detta material skall vara lätt tillgängligt på såväl MVC, BB som BVC.
Läromedel och utbildningsmaterial
Läromedel och utbildningsmaterial som berör anming bör granskas och vid behov justeras och dateras upp på alla nivåer:
uppdatera Socialstyrelsens bok "Amning. En skrift om amning och bröstmjölk"(3) se över och uppdatera utbildningsmaterial för blivande hälsopersonal utarbeta underlag för lokala föreskrifter och riktlinjer om BB-rutiner, speciellt indikationer för tillmatning av nyfödda barn aktivt föra ut forskningsresultat
Vid genomförandet av arbete av ovanstående karaktär kommer behov av nyproduktion av adekvat amningslitteratur och informationsmaterial att framkomma.
Forsknings— och utvecklingsarbete
Ett aktivt forsknings- och utvecklingsarbete är en nödvändig förutsättning för att långsiktigt kunna främja och stödja amningen. Det är därför bety- delsefullt att alla berörda parter kan på ett adekvat sätt involveras i detta. Några viktiga led i detta arbete måste därför beaktas.
Mödrahälsovårdens och barnhälsovårdens attityder, rutiner, infor— mation och utbildning i vad avser att skydda, stödja och främja am- ning föreslås bli föremål för utvärdering i likhet med BB- och för- lossningsavdelningama.
De enkäter som gått ut till mödra— och barnhälsovårdens respektive ansvariga läkare i samtliga län bör sammanställas och analyseras. Även dessa evalueringar bör ske med en viss regelbundenhet. De statistiska uppgifter om amningstidens längd och frekvens som in- sändes till Socialstyrelsen länsvis bör sammanställas. Dessa uppgifter bör kunna brytas ner till varje BVC, bl a för att åstadkomma nödvän— dig "feed back" och stimulera till ytterligare initiativ.
Den nationella amningsregistreringen bör ske enhetligt och i överens— stämmelse med WHOs amningsdefinitioner. Möjligheterna att skapa en fond för amningsforskning bör under— sökas. Relevant forskning bör planeras och initieras.
Nedan följer exempel på angelägna forskningsinsatser och forsknings- områden:.
— Effekt bl a på amningen av tidig hemgång från BB. — Mammors erfarenheter i relation till de Tio stegen efter hemgång från BB — Orsaker till tidigt amningsavbrott. — Pappans roll som amningsstödjare. — Föräldraförsäkringen/vårdnadsbidragets roll som stöd av amning. — Medicinska indikationer för tilläggsmatning de första dagarna efter födelsen. — Effekter på amningen av användning av tröstnapp. — Utarbeta viktkurvor baserade på enbart bröstuppfödda barn. — Förändring av attityder till amning, rutiner och information på BB samt skäl till nedläggning i ett 50—års perspektiv.
Frivilliga organisationers roll och uppgifter
I Sverige har av tradition frivilliga organisationer en stark ställning och spelar en betydelsefull roll när det gäller att förändra attityder och att verka som pådrivare (sid. 30). I denna rapport kommer ett antal amnings- stödjande organisationer att presenteras. Det är angeläget att den verk- samhet som dessa bedriver lyfts fram och ges stöd i lämplig form.
Detta gäller i första hand Amningshjälpen vars rikstäckande organisa- tion och osjälviska stödarbete har spelat en stor roll för amningens starka ställning i Sverige. Amningshjälpen spelar i sin (telefon-)rådgivning en slags "mammaroll" — en betydelsefull uppgift i gamla tider — och utgör ett angeläget komplement till barnhälsovården.
Alla organisationer som bevakar barns rättigheter i enlighet med FNs konvention har också ett ansvar att bevaka frågor som gäller amning. Detta framgår av konventionens artikel 4. Folkrörelser som Rädda Barnen, Röda Korset och andra bör både i sitt biståndsarbete och sitt opinionsbildande arbete i Sverige framhålla amningens betydelse för barnets hälsa och framtida möjligheter.
Förslag till svenska initiativ internationellt
Sverige har varit ett föregångsland när det gällt att bygga upp en hel- täckande mödra- och barnhälsovårdsorganisation, samt inte minst vad beträffar dokumentation av nationell amningsstatistik. Detta senare har visat sig vara mycket värdefullt för att kunna följa amningens nedgång och senare uppgång (Figur 1 sid 21), bl a som underlag för att analysera faktorer av betydelse för dessa förändringar. Denna kontinuerligt pågåen- de uppföljning av amningsutvecklingen har visat sig också värdefull som en internationell modell.
Regeringen bör ställa de erfarenheter till förfogande som vunnits i genomförandet av BFHI—projektet i internationella fora såsom berörda FN-organ och intresserade regeringar. Särskilt bör i dessa sammanhang framhållas
— strävan att göra samtliga BB— och förlossningskliniker amningsvänliga - bildandet av regionala utvärderingsteam, som utför återkommande evalueringar - skapandet av en sammanhållen ansvarsfördelning på lokal, regional och central nivå — strävanden att knyta samman MVCs, BBs och BVCs amningsfrämjan-
de arbete
I biståndsarbetet spelar mödra— och barnhälsovården en stor roll, där amningsfrågor har en given plats. SIDA bör få i uppdrag att undersöka om ytterligare möjligheter finns att i tillämpliga delar främja, skydda och stödja amningen inom olika projekt.
WHO presenterade 1991 en studie av den internationella barnmats— kodens tillämpning i 14 u-länder. Till denna uppföljning bidrog SIDA.
Implementeringen av den internationella barnmatskoden (sid. 25) bör kontinuerligt följas genom initiativ från SIDA.
Kodens tillämpning i Sverige i ett nu 12-årigt perspektiv bör analyseras och användas i det internationella arbetet.
Sammanfattning av kommittédirektiven (bilaga 1)
Åtgärder i anledning av UNICEF/WHOs gemensamma initiativi syfte att skydda, stödja och främja amning.
UNICEF/WHO tillskrev den 26 september 1991 regeringschefema i samtliga medlemsländer med anhållan om stöd för de båda organisatio- nernas initiativ på amningsområdet. Detta har sin grund i den av världs- hälsoförsamlingen år 1981 antagna internationella koden om marknads- föring av bröstmjölksersättningar.
Amningens fördelar berörs bla i den år 1989 antagna FN-konventionen om barnets rättigheter och i den deklaration som antogs vid FNs barn- toppmöte år 1990 där 71 stats- och regeringschefer deltog. Det aktuella initiativet bygger framför allt på de riktlinjer beträffande amning som utarbetades vid ett av UNICEF och WHO är 1990 anordnat möte med hälsopolitiker och barnläkarexpertis, den s k Innocentideklarationen. I korthet är tanken att sjukhus, vars rutiner följer UNICEF/WHOs riktlinjer att skydda, stödja och främja amning, efter en utvärdering skall klassi- ficeras som "amningsvänliga sjukhus", (fri svensk översättning av ut- trycket "baby friendly hospitals").
Mot bakgrund av ovanstående beslutades vid regeringssammanträde 1992-04-02 att en kommitté och en expertgrupp skulle svara för ett svenskt deltagande i UNICEF/WHOS aktion "Baby Friendly Hospitals Initiative ".
Enligt kommittédirektiven skulle det svenska deltagandet ges en sådan inriktning och utformning att det kunde bli ett betydelsefullt led i ett svenskt stöd åt UNICEFs arbete. I kommittédirektiven betonades vidare att grundläggande för det svenska synsättet är att barnets bästa ska sättas främst. Vikten av att båda föräldrarna ges reella möjligheter att delta i vården av barnet underströks på följande sätt:
"De landvinningar som i vårt land gjorts beträffande kvinnors och mäns jämställdhet och de svenska kvinnornas ställning på arbetsmark- naden är självklara utgångspunkter för ansträngningarna att i vårt land utveckla långsiktiga strategier på mödra- och barnhälsovårdsom— rådet, i vilka "baby friendly hospitals" utgör ett inslag".
Av komrnittédirektiven framgår att kommittén skulle ansvara för utvär- dering och redovisning av svenska sjukhusförhållanden i anslutning till UNICEF/WHO-aktionen samt ge förslag till andra åtgärder som kunde vara motiverade i en mer långsiktig amningsstrategi. Innan UNICEF/WHOs riktlinjer beträffande amning skulle läggas till grund för en klassificering av svenska sjukhus som "amningsvänliga" borde dock en bedömning ske av riktlinjemas tillåmpbarhet på svenska förhållanden. Enligt direktiven skulle "hänsyn tas till möjligheterna för pappan att när- vara och de individuella önskemålen vad gäller omhändertagandet av barnet. Riktlinjerna bör också sättas in i ett sammanhang som omfattar både mödravård, förlossningsvård och barnhälsovård."
Amningen i Sverige
Hur var det förr?
I början av 1900-talet skedde de flesta förlossningarna i hemmen och var självklara inslag i en familjs liv. Övriga familjemedlemmar och släktingar tog oftast gemensamt ansvar för hushållsarbetet under bamsängstiden. Kunskaper och erfarenheter av amning och barnavård fördes vidare av de äldre kvinnorna i familjen och av kvinnor i familjens närmaste grannskap. På så sätt bevarades kontinuiteten och kunskaper överfördes från generation till generation.
Vid denna tid var modersmjölk den praktiskt taget enda tänkbara näringen för spädbarn. Barn som inte kunde få sin mammas mjölk, eller någon annan kvinnas mjölk, hade mycket små förutsättningar att över— leva.
I historiska undersökningar i Sverige (1700 — 1800-talen) har det kunnat påvisas att förekomsten av amning och den därtill relaterade frekvensen av spädbamsdödlighet varit starkt relaterad till kvinnornas sociala och ekonomiska villkor. Så länge kvinnans arbete kunde förenas med möjlig- heter att ta hand om och amma sitt barn skyddades det från en för tidig död. Barn till mödrar som tvingades arbeta under tunga arbetsvillkor hade betydligt mindre möjligheter att överleva ( l).
I Sverige, närmare bestämt i Stockholm, öppnades den första Mjölk- droppen 1901. Mjölkdroppen var en slags spädbarnsmottagning. Eftersom flaskbamen hade en mycket hög dödlighet i framför allt diarréer var det främsta syftet, att dela ut steriliserade mjölkblandningar till barn som inte ammades och därmed försöka förhindra att dessa barn insjuknade. Råd- givning i uppfödningsfrågor och barnavård var redan från början ett viktigt inslag. Rörelsen spred sig och år 1910 fanns Mjölkdroppar på ett 25—tal orter i landet. Målsättningen blev med tiden att först och främst uppmuntra amningen. Mjölkdropparna utvecklades sedan från att ha varit rena mjölkutskänkningsställen till centraler för barnavård med tyngdpunk- ten lagd på upplysning och rådgivning (2).
Amningen under 1940-talet och framåt
De åtgärder som under 1900-talet vidtagits för att förbättra kvinnornas sociala och ekonomiska situation efter barnafödsel har i och för sig givit dern ökade möjligheter att amma. Men där finns också faktorer som synes ha verkat i motsatt riktning. När sjukhusförlossningar blev allt vanligare, började så småningom amningsfrekvensen att sjunka. Huruvida detta var orsaksrelaterat eller inte vet man ej med säkerhet. Men det är alldeles uppenbart att sjukhusen delvis saknade de traditioner och den kvinnokunskap om amningens praktiska sidor som är nödvändiga för att amningen ska kunna påbörjas utan problem.
Ytterligare en faktor som sannolikt bidragit till den sjunkande amnings- frekvensen är introduktionen av industritillverkad modersmjölksersättning. När en någorlunda riskfri sådan började användas på 1930-talet, blev hela uppfödningsområdet alltmer en medicinsk angelägenhet. Amningen kom att ingå som en av alla medicinska åtgärder och rutiner vid BB—avdel- ningen och fick anpassa sig till yttre begränsningar som t ex personalens arbetsscheman. Man kom således att ordinera amning vid vissa bestämda tider på dygnet.
År 1938 beslutade man att inrätta barnavårdscentraler i Sverige. I slutet av 1940—talet omfattades i stort sett hela Sverige av denna reform. Am- ningens betydelse för barnens hälsa ifrågasattes ej, men däremot på vilket sätt anmingen skulle genomföras och hur länge ett barn borde ammas. 1940-talets barnavårdsjoumaler visar att bamavårdsläkarama gav mödrar- na avvänjningsschema då barnen var 7 till 8 månader gamla. Bamavårds- centralema gav råd, kontrollerade barnets hälsa, men fungerade även som kontrollorgan. Man torde kunna påstå att det var första gången i historien som möjligheter fanns att kontrollera och påverka hur länge mödrar am- made sina barn i Sverige.
Den svenska amningsstatistiken
Sverige torde vara det enda land i världen som för en nationell amnings- statistik. Den introducerades 1944 och har därefter fortgått med ett av- brott under några år i slutet på 70-talet och början av 80-talet.
% 100
2 månader
80
4 månader
60
6 månader
40
20
1945 1955 1965 1975 1985
Ar
Figur ]. Amningstidens längd (enbart och delvis) i Sverige under perio- den 1944 till 1991 (nationella medeltal) (4-7)
Figur 1 visar amningstidens längd i Sverige under perioden 1944 till 1991. Såsom framgår har andelen ammade barn ändrats dramatiskt med en markant nedgång fram till i början av 1970-talet.
Som bidragande orsaker till denna sjunkande amningsfrekvens brukar nämnas bristande intresse från ansvariga läkare och annan berörd hälso- och sjukvårdspersonal, en brist på kunskaper och insikt om amningens och bröstmjölkens betydelse samt kvinnors strävan efter jämlikhet.
Den ökning av amningsfrekvensen som därefter inträffade återspeglar en stark attitydförändring ute i samhället. Vid denna tid präglades sam-
hållet av trenden att återgå till det enkla och ursprungliga — "den gröna vågen". Kvinnorna själva reagerade mot att föda upp sina barn på artifi- ciellt sätt, och började hävda sin rätt att få använda sina bröst till vad de var ämnade för, att amma. Massmedia bidrog till den positiva utveck- lingen genom att skriva amningsartiklar i dagspressen, amningsforskning initierades och socialstyrelsen tillsatte en expertgrupp kallad Expertgrupp Amning som 1976 utarbetade en skrift om amning och bröstmjölk och som utsändes till all berörd hälso- och sjukvårdspersonal i landet (3). År 1973 startade också Amningshjälpen, en idéell organisation, där amman- de mammor hade möjlighet att vid behov få råd, information och hjälp med amningen av erfarna kvinnor med egen amningserfarenhet. Allt detta bidrog till att såväl blivande som ammande mammor, hälsopersonal och allmänhet blev mer medvetna om amningens fördelar för såväl mamma som barn och som framgår av Figur 1 steg amningskurvan brant. Allt- sedan 1980-talet har sedan andelen barn som ammas i 6 månader varit tämligen konstant.
Är amningen optimal i Sverige?
I jämförelse med andra länder i västvärlden, synes Sverige ha lyckats väl i att öka såväl antalet ammade barn som amningstidens längd. Men även i vårt land är amningen långt ifrån optimal. Med optimal amning menas då att barnet får enbart bröstmjölk under 4 — 6 månader. Endast ca 50% av de svenska barnen ammas enbart i fyra månader. Enligt WHOs re- kommendationer ska alla länder ha som målsättning att till år 2000 öka denna andel till 80%, d v s majoriteten av alla barn ska få enbart bröst- mjölk de fyra första levnadsmånadema. Dock ammas ca 70% av svenska barn helt eller delvis i minst 4 månader.
23 Amning internationellt
Med ökande urbanisering och utveckling har en stark nedgång i am- ningen skett i u-länderna. Man har tagit de högindustrialiserade länderna som förebild. Amningsnedgången har börjat i de mer välbärgade befolk- ningsskikten i storstäderna men har sedan spridit sig och blivit alltmer uttalad även bland de ekonomiskt sämst lottade.
Orsakerna till amningsnedgången i u-ländema är komplexa och svårut- redda men har att göra med förändrade levnadsförhållanden och socio- ekonomiska faktorer, kvinnornas frigörelse, ökat engagemang i och ut- formning av arbetslivet, ändrade värderingar och tryck från bammats- industrin. Detta har haft katastrofala följder för barnens hälsa och medfört tidig undernäring samt ökad frekvens av diarrésjukdomar.
Amningsstödjande åtgärder
En rad åtgärder har initierats för att förbättra barnens hälso- och nutri- tionstillstånd särskilt för u-länderna. Redan under tidigt 80-tal lanserade UNICEF begreppet GOBI—FFF, vilket sammanfattar de viktigaste kompo- nenterna i primärhälsovården. GOBI är en förkortning av Growth monito- ring, Oral rehydration, Breastfeeding och Immunization. F-en står för Family spacing, Female education och Food supplement. Identifieringen av dessa begrepp har lett till en rad åtgärder av vilka vi här ska redovisa dem som är relaterade till amning.
Den internationella koden för marknadsföring av bröstmjölksersättningar
För att begränsa de kommersiella kraftemas inverkan på amningen till- kom efter initiativ bl a från de nordiska länderna är 1981 "The Intema- tional Code of Marketing of Breast Milk Substitutes" (WHO, Geneve, 1981). Denna antogs av världshälsoorganisationen 1981-05—21 med 118 röster för, 1 emot och 3 nedlagda röster, dvs med en överväldigande majoritet.
Koden anpassades även till svenska förhållanden och utkom som "All- männa råd från Socialstyrelsen 1983z2: Marknadsföring av bröstmjölkser- sättningar. Svensk tillämpning av den internationella koden för marknads- föring av bröstmjölksersättningar". Anpassningen innebar att koden kom att gälla under barnets första sex levnadsmånader, vilket innebar en skill- nad mot WHOs ursprungliga rekommendation att koden skulle omfatta hela första levnadsåret. Dessa råd har därefter varit ledande för utveck- ling och tillämpning i Sverige.
Tillkomsten av koden var utomordentligt viktig och har starkt bidragit till ett fortsatt intresse kring amning, bröstmjölksersättningar, kommersiell påverkan och andra faktorer rörande späda och små barns utveckling. Nationella och internationella organisationer har på olika vis följt tillämp- ningen av koden. Denna varierar kraftigt i olika delar av världen och överträdelser har påvisats och påpekats i många länder, då även i vissa fall i Sverige, där tillämpningen dock varit i huvudsak god.
FNs konvention om barnets rättigheter
FNs generalförsamling antog den 20 november 1989 en konvention om barnets rättigheter, den s k barnkonventionen. Sverige ratificerade denna konvention i juni 1990. Barnets rätt betyder rätt till identitet, integritet, skydd och utveckling. Det handlar således om rätten till namn och natio— nalitet och skydd mot övergrepp och exploatering. Det handlar också om rätt till utbildning och hälsa. Den bärande principen är "barnets bästa " vilket innebär att samhället skall låta just barnets intresse komma i första rummet vid beslut och frågor som berör barn. I Artikel 4 i konventionen står att läsa följande:
"Konventionsstatema skall sträva efter att till fullo säkerställa att alla grupper i samhället, särskilt föräldrar och barn, får information och har tillgång till undervisning om barnhälsovård och näringslära, för- delarna med amning, hygien och ren miljö och förebyggande av olycksfall samt får stöd vid användning av sådana grundläggande kunskaper " .
Innocenti-deklarationen
Den 5 k Innocenti-deklarationen, "Breast-feeding in the l990's. A global perspective", togs fram vid ett möte för ledande hälsopolitiker arrangerat av UNICEF och WHO med stöd av US/AID och SIDA. Mötet hölls på Spedale degli Innocenti, Florens, Italien, 1990-07-30. Innocentideklara- tionens globala mål är att skydda, stödja och främja amning, vilket for- muleras på följande sätt (se deklarationen i sin helhet, bilaga 2):
"Ett globalt mål för optimal hälsa och näringsstatus hos kvinnor och barn är att göra det möjligt för alla kvinnor att amma enbart och att alla spädbarn skall få enbart bröstmjölk från födelsen fram till 4-6 månaders ålder. Därefter skall barnen fortsätta att ammas med tillägg av annan lämplig föda, upp till två års ålder eller längre. Detta skall uppnås genom att man skapar en sådan miljö av medvetenhet och stöd så att kvinnor kan amma på detta sätt".
Till år 1995 skall alla regeringar enligt deklarationen ha uppnått följande delmål:
- utnämnt en statlig amningssamordnare på hög nivå och etablerat en
multisektoriell statlig amningskommitté - applicerat UNICEFs och WHOs gemensamt utgivna "Tio steg för lyckad amning" inom mödra-, förlossnings- och BB-vård
— tillsett att syftet och andan i den internationella koden för marknads— föringen av bröstmjölksersättningar tillämpas — stiftat lagar som skyddar förvårvsarbetande kvinnors rätt till amning.
"Baby Friendly Hospitals Initiative"
Baby Friendly Hospitals Initiative har initierats av UNICEf med stöd av WHO som en praktisk uppföljning av deklarationen från Barntoppmötet (1990). Det syftar till att öka förekomsten av amning. I första hand inrik— tar man sig på rutiner, utbildning, information och attityder i samband med förlossningen och vistelsen på BB. Förlossningama äger i växande utsträckning även i u—världen rum på någon form av sjukhus eller klinik vilket innebär goda möjligheter att påverka mammorna att påbörja och vidmakthålla amning.
Ett centralt dokument i detta initiativ är UNICEFs och WHOs gemen- samma uttalande"Att skydda, stödja och främja amning. Mödra-, förloss- nings-, BB- och barnhälsovårdens viktiga roll" (bilaga 3) där "Tio steg till lyckad amning" ingår. Under punkten UNICEF/WHO—initiativet sid 37-39 redogöres i detalj för de Tio stegens formulering.
Amningsstödjande organisationer internationellt och i Sverige
Förutom UNICEF/WHOs direkta amningsfrämjande åtgärder som redo- visats ovan bör även följande internationella organisationer nämnas:
IBFAN - International Baby Food Action Network
IBFAN tillkom vid ett möte år 1979 i Geneve och utgör en koalition av frivilliga organisationer i både u- och i-länder. IBFAN arbetar för att skydda och främja amning, men ser också som en mycket viktig uppgift att bevaka bammatsindustrins marknadsföring. Ett exempel på detta är den världsomfattande bojkott mot Nestlé som pågår i protest mot över- trädelser som sker av den internationella marknadskoden. IBFAN har alltsedan sin tillkomst erhållit finansiellt stöd av SIDA.
IOCU — The international Organization of Consumer Unions
IOCU är en sammanslutning av konsumentorganisationer och är represen- terad i ett 50-tal länder. IOCU arbetar för att skydda och främja kon— sumenternas intressen genom informations-, forsknings- och utbildnings- aktiviteter. IOCU var en av initiativtagarna till IBFAN och är ännu en av huvudaktörerna i IBFANs nätverk. Redan i början av 1970-talet engage- rade sig IOCU bl a i en kritisk granskning av bammatsindustrins mark- nadsföring.
WABA - World Alliance for Breast-feeding Action
WABA grundades vid ett möte i New York med frivilliga organisationer i såväl u- som i-land år 1991. Initiativtagare var UNICEF. Organisatio— nen har som målsättning att genom olika åtgärder bidra till att förverkliga Innocenti-deklarationens syfte.WABA stöds finansiellt av bl a SIDA.
SIDA
SIDA har genom sina insatser för att skydda amningen bidragit till att redan på 1970-talet uppmärksama amningsfrågorna vid WHO bl a genom att finansiera globala studier, samt att genom WHO verka för tillkomsten av den internationella koden för marknadsföring av modersmjölksersätt- ningar.
Såsom delvis framgår ovan spelar SIDA också en stor internationell roll vad gäller bistånd till olika organisationer som arbetar med arnnings- frågor, främst i utvecklingsländer. På 1980- och 90-talet har det finan- siella stödet riktats bl a till IBFANs verksamhet för övervakning att koden efterlevs i både i och u—länder samt bevakning av industrins agerande. Bidrag har också möjliggjort uppföljning av koden vid Världshälsoför— samlingen vid ett flertal tillfällen.
Stöd ges till Enheten för internationell barnhälsovård, ICH vid Uppsala Universitet i syfte att utveckla och underhålla kompetens i amningsfrågor framför allt i ett internationellt perspektiv. Detta sker genom kurser, seminarier, aktivt deltagande i aktiviteter som bidrar till att skydda och främja amning i utvecklingsländer, samt medverkan vid internationella möten.
IBFANs nätverk inkluderar följande tre svenska amningsfrämjande orga- nisationer:
Amningshjälpen
Amningshjälpen som bildades år 1973, är en ideell och frivillig organisa— tion som vill stödja och uppmuntra mammor som vill amma sina barn, samt sprida information och kunskap om amning. Amningshjälpen består av 275 hjälpmarnmor som aktivt arbetar med rådgivning till ammande mammor och ytterligare 1500 stödmedlemmar. Förutom rådgivning till ammande mammor, arbetar organisationen också internationellt där den deltar i bevakandet av den internationella marknadsföringskoden.
NAFIA- Nordisk arbetsgrupp för internationella amningsfrågor
NAFIA är en frivillig organisation som grundades 1981. NAFIA har till syfte att sprida information inom Sverige om amning ur ett mer globalt perspektiv, framför allt till kvinnogrupper, politiska organisationer samt fackföreningar. NAFIA samarbetar med Amningshjälpens internationella grupp i frågor som berör koden.
Svenska Amningsinstitutet
Institutet bildades 1987 och består av cirka 8 personer som på frivillig grund organiserar amningskurser för hälsopersonal samt undervisar om amning på vårdskolor.
I Sverige finns också ett informellt nätverk sedan 1988 bestående av representanter för Amningshjälpen och NAFIA, barnmorskor och bam— läkare, kallad arbetsgruppen för en Svensk Amningsstrategi. Denna orga- nisationen har som målsättning att genom olika åtgärder bidra till att förverkliga Innocenti—deklarationens syfte i Sverige. Hittills har gruppen arrangerat tre större möten och då inbjudit sjukvårds- och hälsopersonal.
Amning ur barnets synvinkel
Att bröstmjölk är det absolut bästa för barnets psykologiska, närings— mässiga och fysiologiska utveckling är väl dokumenterat. Nedan följer en redogörelse för några av fördelarna med amning och bröstmjölk för barnet.
Näringsfysiologi
Bröstmjölken innehåller all den energi och alla de näringsämnen som ett barn behöver under det första halvåret. Råmjölk (kolostrum), d v 5 den mjölk som produceras de första dagarna efter förlossningen, innehåller stora mängder antikroppar och är mer proteinrik än den fullmogna mjölk— en. För ett fullgånget, normalstort barn är råmjölken fullt tillräcklig under de första levnadsdygnen.
Mjölkintaget, som är anpassat till barnets behov, varierar inte bara mellan olika barn, utan också hos det individuella barnet från dag till dag och från måltid till måltid under hela amningsperioden (9).
Barn som uppföds på enbart bröstmjölk följer en något annorlunda viktutveckling än den som förväntas av de viktkurvor som användes på barnavårdscentralema idag. Dessa viktkurvor baserar sig huvudsakligen på flaskuppfödda samt på delvis ammade barn. För flertalet enbart amma- de barn stiger viktkurvan mycket brant de första 3—4 månaderna för att därefter plana ut. Denna utplåning tas ofta som ett tecken på att bröst- mjölken är otillräcklig som enda föda och BVC-personal rekommenderar inte så sällan och många gånger helt i onödan mammor att vid denna tidpunkt börja med tilläggskost. Ett gott allmäntillstånd och en normal psykomotorisk utveckling är säkrare tecken på att barnet får den mängd bröstmjölk det behöver. Det skulle dock vara värdefullt om viktkurvor baserade på enbart bröstmjölksuppfödda barn kunde utarbetas.
Amningen som infektionsskydd
Sedan århundraden tillbaka har man varit medveten om att bröstuppfödda barn hade betydligt färre infektioner och därmed större chans att överleva än kornjölksuppfödda. Bröstuppfödningens betydelse har stundom in-
skärpts mycket starkt, t ex i den lärobok som den svenske barnläkaren Rosén von Rosenstein skrev på 1700-talet:
"Om ett Barn skal må wäl --— är dess bästa mat obestridligt Moderns mjölk" (10).
Undersökningar i Sverige, i andra i-länder och u-länder har påvisat en lägre infektionsfrekvens hos ammade barn jämfört med flaskuppfödda barn. Detta gäller förutom diarré-sjukdomar även luftvägsinfektioner och öroninfektioner. Denna positiva effekt beror på att modern via sin bröst— mjölk överför antikroppar till barnet, vilka i sin tur binder till sig virus och bakterier. Bröstmjölken innehåller också ett stort antal vita blod- kroppar som verkar infektionsförebyggande.
Amning och allergi
Det är ovanligt med allergiska fenomen hos bröstbam. För allergiskt disponerade barn anses det särskilt viktigt att få enbart bröstmjölk så länge som möjligt.
Emotionella fördelar
Amning är ett sätt att leva tillsammans med och lära känna sitt barn. Amning är inte bara mat utan genom amningen får barnet också närhet, värme och kärlek. Den samhörighet som uppstår mellan mamma och barn har en unik biologisk och känslomässig inverkan på dem båda.
Amning ur moderns synvinkel
Såsom nämnts tidigare är möjligheterna olika för kvinnor världen över att amma optimalt och hänger samman med vilka socioekonomiska villkor som är gällande. I Sverige garanteras alla kvinnor en lång föräldraledig- het, vilket ger flertalet mammor reella möjligheter att välja amning som uppfödningsmetod. Viktigt är att pappan tar ut sin del av föräldraledig— heten, men att detta sker på ett sådant sätt att det ej har en negativ in- verkan på mammans möjligheter att fortsätta amningen. En eventuell kvotering av föräldraledigheten får ej genomföras på så vis att det ur amningssynpunkt uppfattas som negativt, då förslaget i praktiken kan försvåra för mammorna att amma en adekvat period.
I en del andra länder där föräldraledigheten är kortare, t ex Kina där mammorna är lediga 3 till 4 månader, försöker man utforma arbetsplat- serna på så vis att amning underlättas. Kvinnorna där har också enligt lag rätt att arbeta en timme mindre/dag under anmingstiden.
Anpassningen mellan mamma och barn är ofta känslig under de första månaderna och många olika faktorer bidrar till hur länge amningen kom— mer att pågå. Önskvärt vore att alla nyblivna mammor omgavs av en positiv amningsattityd från såväl fadern som släktingar och vänner, för att skapa de bästa förutsättningar för en väl fungerande amningstid.
Emotionella fördelar
Amningen ger mamman möjlighet att i lugn och ro njuta av barnets när- het, vilket i sig har en positiv effekt vad gäller förhållandet mellan mamman och barnet. Vissheten att kunna ge sitt barn den allra bästa näringen innebär för flertalet mammor också en stor tillfredställelse, vilket i sin tur underlättar anpassningen till den nya rollen som förälder och mamma.
Fysiologiska fördelar
Vad gäller mammans hälsa har amningen på flera sätt en positiv effekt. Bland annat minskar risken att få rikliga blödningar efter förlossningen när mamman ammar. Detta beror på att amningen i sig stimulerar kon-
traktionen av livmodern och reducerar blödningar.Vidare har studier i USA och Kina visat att kvinnor som ammat sina barn löper mindre risk att få bröstcancer och cancer i äggstockarna jämfört med dem som ej ammat (12, 13).
Amning som antikonceptionsmedelmedel
Man har också kunnat påvisa att amning har en effekt på fruktsamheten och därmed födelseintervallen. WHO har gjort följande uttalande: "Am- ningen är till 98% ett säkert antikonceptionsmedel under det första halv- året under förutsättning att mamman ännu ej fått tillbaka sin mens, att barnet får enbart bröstmjölk och ammas "on demand", d v s fri amning. Denna "naturliga" metod anses därmed likvärdig med tekniska antikon- ceptionsmetoder av typ piller, kondom eller spiral. Efter sex månader och efter att menstruationen återkommit, men under fortsatt amning, avtar det antikonceptionella skyddet (14).
Praktiska fördelar
Jämfört med att tillreda bröstmjölksersättning i flaska, (med allt vad det innebär av kokning av flaskor, nappar, tillredning av ersättning, disk etc) har amningen en rad praktiska fördelar. Bröstmjölken är hygieniskt "för- packad", den har lagom temperatur och finns alltid till hands. Bröst- mjölken är dessutom billig för familjen.
Tio steg för lyckad amning
Baby Friendly Hospitals Initiative-aktionen har till syfte att förmå varje enhet som arbetar med mödravård och vård av nyfödda barn att leva upp till UNICEF/WHOs globala kriterier för hur en amningsvänlig vård ska bedrivas. De globala kriterierna har arbetats fram av en arbetsgrupp med representanter från UNICEF, Wellstart och WABA och är summerade i UNICEF/WHOs förenade uttalande "Att skydda, främja och stödja am- ning; mödra-, förlossnings-, BB- och barnhälsovårdens viktiga roll vilken inkluderar de 5 k Tio Stegen, Tio steg för lyckad amning".
För att passa svenska förhållanden har de ursprungliga till svenska översatta formuleringarna av stegen modifierats något. Ändringarna är dock små vilket följande jämförelse visar, där de svenska formuleringarna är skrivna i fetstil och kommentarerna kursiverats:
Steg 1. Ha en skriven amningsstrategi som regelmässigt delges all hälsopersonal. Ha en skriven amningsstrategilhandlingsplan som rutin- mässigt delges all hälsopersonal. Kommentar: Endast skillnad i formulering.
Steg 2. Ge all personal sådana kunskaper att de kan upprätthålla denna strategi. Undervisa all berörd personal i nödvändig kunskap för att genomföra denna handlingsplan. Kommentar: Endast skillnad i formulering.
Steg 3. Informera alla gravida kvinnor om fördelarna med att amma och om amning i praktiken. Informera alla gravida och nyblivna mammor om fördelar- na med amningoch hur man upprätthåller amningen. Kommentar: Steget är utvidgat till att omfatta även nyblivna mammor.
Steg 4.
Steg 5.
Steg 6.
Steg 7 .
Steg 8.
Steg 9.
Hjälpa mammor att börja amma inom en halvtimme efter för— lossning Uppmuntra och stödja mammor att börja amma sitt ny- födda bam vid barnets första vakenhetsperiod, vilket van- ligen sker inom 2 timmar. Kommentar: Vid observation av barnets naturliga beteende direkt efter förlossning har man kunnat påvisa att vissa barn inte är sugmogna förrän bortåt två timmar efter födelsen (15). I kriteriet för godkännande har observation på förlossning tagits bort av två skäl; För det första, att den information som erhålles av de intervjuade mödrarna anses tillräcklig för att spegla rutinerna och för det andra att respekt måste visas den nyblivna mamman genom att undvika att störa henne så snart
efter förlossningen.
Visa mammor hur de skall amma och hur de upprätthåller mjölkproduktionen även om de blir skilda från sina nyfödda. Visa mammor hur de ska amma och upprätthålla amningen även om de måste vara åtskilda från sina barn. Kommentar: Endast skillnad i formulering
Inte ge nyfödda någon annan mat eller dryck än bröstmjölk, såvida det inte är medicinskt påkallat. Nyfödda barn ska ej ges mat eller dryck utöver bröstmjölk, såvida det inte är medicinskt indikerat. Kommentar: Endast skillnad i formulering
Tillämpa samvård (rooming—in), det vill säga tillåta mammor och spädbarn att vara tillsammans dygnet runt.
Praktisera samvård - tillåta mammor och barn att vistas tillsammans dygnet runt.
Kommentar: Endast skillnad i formulering.
Uppmuntra fri amning. Kommentar: Den svenska formuleringen är identisk.
Ej ge nappar till ammade spädbarn, varken sug- eller di- nappar. Kommentar: Den svenska formuleringen är identisk.
Steg 10. Uppmuntra bildandet av amningshjälpsgrupper och hänvisa mammorna till dem vid utskrivningen från sjukhuset/kliniken. Uppmuntra bildandet av amningshjälpsgrupper och sedvan- lig kontakt med barnhälsovården genom att hänvisa mam- morna till dem vid utskrivningen från sjukhuset/kliniken. Kommentar: Med amningshjälps-grupper avses här i första hand Amningshjälpen. Sjukhusets ev uppföljande amningsstöd och framför allt barnhälsovårdens fortsatta ansvar gäller här som fullt likvärdiga alternativ.
Det svenska BFHI-arbetets bedrivande
Det svenska BFHI-arbetet startade våren 1992. Regeringen beslöt då på intiativ av Socialminister Bengt Westerberg att tillsätta en nationell kom- mitté och en expertkommitté för att i enlighet med de av regeringen beslutade direktiven genomföra UNICEF/WHO-kampanjen i Sverige. Expertgruppen utarbetade under våren 1992 riktlinjer och förslag för arbetets bedrivande vilka sedermera presenterades för den nationella kommittén. Efter smärre modifieringar antogs dessa riktlinjer av den nationella kommittén. Vissa justeringar har dock gjorts under arbetets gång.
Det exekutiva arbetet, som framför allt inneburit utformning av nöd- vändiga dokument (frågeformulär, granskning av dessa samt återkoppling till sjukhusen, riktlinjer för procedurer för bedömning av sjukhusen samt protokoll för slutbedömning, (bilaga 4 ), har under ledning av professor Yngve Hofvander utförts av sekreteraren för utredningen dr med se Charlotte Hillervik med stöd av med dr Elisabeth Kylberg. Samtliga dokument har granskats och godkänts av såväl expertgruppens som den nationella kommitténs ledamöter.
För att möjliggöra en redovisning och utvärdering av svenska sjukhus- förhållanden i anslutning till UNICEFs aktion har kommittén arbetat efter följande riktlinjer:
1. Självevaluering. "Under hösten 1992 tillställdes samtliga 66 sjukhus med förlossnings— och BB-verksamhet ett frågeformulär. Förutom en kartläggning av sjukhusets kapacitet bl a vad gäller antalet inskrivna mor-barn—par och statistik rörande amningsförekomst vid hemgång, utgick samtliga frågor från de Tio stegen och berörde således vårdrutiner gällande nyförlösta mammor och deras barn på förlossning, BB och barn- klinik. Frågeformuläret var adresserat till kvinnoklinikens chefsöverläkare som i sin tur uppmanades att tillsammans med berörd personal besvara frågorna.
2. Återkoppling. Samtliga sjukhus besvarade och skickade in enkäten till kommittén. Därefter gjordes en granskning och sammanställning av svaren med utgångspunkt från de Tio stegen. Denna sammanställning samt förslag till förändringar av rutiner har sedan skickats tillbaka till respektive sjukhus.
3. Utvärderingsteam. Utöver självevalueringen utvärderas sjukhusen av ett externt team. Dessa team, bestående av länets bamhälsovårdsöver— läkare och samordnande barnhälsovårdssjuksköterska/motsvarande, en barnmorska samt en hjälpmamma, har bildats i samtliga 25 län i Sverige. I de län som har många sjukhus har flera team konstituerats. Totalt ingår 42 team. Valet av teammedlemmar har gått till på följande sätt: Länets BHV-överläkare (i flertalet län finns en sådan; om fler, har den med uttalat intresse och tid för dessa frågor deltagit) har själv valt BHV-sjuk- sköterska. Kompetens, skicklighet och intresse har här vägt tungt, vilket i några fall inneburit att den sjuksköterska som har den samordnande funktionen ej automatiskt har valts. Barnmorskan har valts genom kontakt med såväl primärvården som den slutna vården där man utsett den person som varit mest amningskunnig och med gedigen praktisk erfarenhet av att vårda mamma-bam-par. Val av hjälpmamma från Amningshjälpen har skett genom dess styrelse som delegerat till länsmammoma att göra ett lämpligt val. När sjukhuset bedömer att de har uppfyllt de Tio stegen, d v s vidtagit nödvändigt förändringsarbete, ska de själva inbjuda utvärderingsteamet som enligt bestämda procedurer ska utföra evalueringen.
4. Utnämning. Teamet rekommenderar expertgruppen att, vid ett till— fredsställande evalueringsutfall, föreslå den nationella kommittén att ut— nämna sjukhuset som amningsvänligt. Utnämningen kommer att föreslås bli tidsbegränsad (mer därom nedan). För att amningen ska få en lyckosam början och fortsättning, behöver en mamma aktivt stöd under graviditeten och efter förlossningen, inte bara av sin familj och samhället, utan av hela hälsovården. Önskvärt vore att inbegripa hela vårdkedjan, d v s mödravård, BB- och barnhälsovård i en noggrann utvärdering. I Sverige har detta arbete börjat. En första fas i detta arbete har varit att kartlägga mödrahälsovården och barnhälso- vården i relation till de Tio stegen. En enkät har därför skickats till samt— liga mödrahälsovårds- och bamhälsovårdsöverläkare i landet. Samman— ställning pågår.
UNICEF/WHOS riktlinjer tillämpade på svenska förhållanden
Det svenska BFHI-arbetet har bedrivits med utgångspunkt från UNICEF/WHOs modell. Dock har det varit nödvändigt att modifiera denna modell efter svenska förhållanden vilket också påbjudits i direk- tiven.
Nedan följer några av skillnaderna mellan UNICEF/WHOs modell och den svenska.
1. Antalet evaluerade sjukhus. UNICEF/WHO-modellen innebär eva- luering av de sjukhus som har störst förutsättningar att uppfylla de Tio Stegen. Dessa ska sedan inspirera andra sjukhus som i sin tur förväntas anamma konceptet BFHI. Detta tillvägagångsätt innebär att vissa sjukhus kommer att betraktas som klart amningsvänliga medan andra följaktligen kommer att ses som mindre amningsvänliga. En sådan gradering vill vi i Sverige försöka undvika. Genom att uppmuntra samtliga sjukhus med förlossnings- och BB-vård att delta i aktionen erhålles ett bredare och mer långsiktigt engagemang med snabbare spridning som gynnar mamma-barn—pareii i hela landet.
2. Återkommande evalueringar. UNICEF/WHO har enligt den meto— dologiska redovisning som finns att läsa i "The Global Hospital Assess— ment Questionnaire" ej planerat någon uppföljning av amningsvänligheten på de sjukhus som en gång blivit evaluerade. När sjukhuset en gång anses uppfylla de Tio Stegen är det definitionsmässigt arnningsvänligt och förväntas så förbli. Som ett tecken på detta erhåller sjukhuset en plakett. I Sverige däremot föreslår kommittén att evalueringama av sjukhusens amningsvänlighet ska upprepas regelbundet (1 till 2-års intervall) för att på så vis stimulera att sjukhuset även fortsättningsvis ska eftersträva att arbeta efter de krav som de Tio Stegen innebär. Det är därför även vår bedömning att ett bevis på sjukhusets anmingsvänlighet, med begränsad varaktighet, bättre motsvarar svenska förhållanden. Det är också viktigt att framhålla skillnaden i ordval mellan den engelska benämningen "baby friendly" och den svenska fria översättningen "amningsvänlig". Härmed vill vi understryka att bedömningen endast avser hur man på respektive sjukhus på bästa sätt befrämjar amningen, men tar inte ställning till om sjukhuset i övrigt har en "barnvänlig" attityd eller "barnvänliga rutiner".
3. Val av team-medlemmar. Liksom de team som utvärderar sjukhus enligt UNICEF/WHOs modell består det svenska teamet av personer med gedigna amningskunskaper såväl praktiska som teoretiska. UNICEF/WHO har föreslagit att externa utvärderare evaluerar sjuk- husen. Framför allt är tanken den att man då undviker partiskhet. Målet för BFHI-arbetet i Sverige är dock att skapa en varaktig amningsvänlig strategi och som en del i denna bör enligt kommittén samarbete mellan berörda yrkeskategorier i det egna länet uppmuntras, vilket i sin tur san- nolikt leder till varaktigt ansvar och kunskapsutveckling. Därför har som tidigare nämnts en barnhälsovårdsöverläkare, en bamhälsovårdssjuk- sköterska, en barnmorska och en hjälpmamma fått till sig delegerat att ansvara för evaluering av det egna länets sjukhus. Risken för partiskhet för de team-medlemrnar som är verksamma vid det sjukhus som ska evalueras bedömer kommittén som liten, då man i sin evaluering ska följa strikta strukturerade formulär med definierade globala kriterier. Dessutom ska samtliga teammedlemmar vara överens i sin slutliga bedömning. För- delarna med detta tillvägagångsätt är att inte bara samarbetet uppmuntras, utan också drivkraften att se till och ansvara för att det egna sjukhuset förblir amningsvänligt.
4. Summering av skillnaderna. Nedan presenteras en summering av skillnaderna mellan UNICEF/WHOs modell och det svenska sättet att driva BFHI-arbetet:
Tabell 1. Jämförelse mellan UNICEF/WHOs sätt och det svenska med avseende på BFHI-arbetets uppläggning
UNICEF/WHO Sverige
Självevalueringens
frågekonstruktion Ja och Nej-frågor Strukturerade frågor med fasta svarsalternativ samt öppna frågor ger mer infor- mation Teamets evalueringsinstrument Liknar varandra i uppläggning inklusive de globala kriterierna Antal deltagande sjukhus Få Alla Upprepade evalueringar Nej Ja Val av team Externt Från det egna länet Risk för partiskhet Ingen Bedömes som liten Certifikat Engångsplakett Tidsbegränsad, regelbundet
återkommande bevis
Enkät—undersökningen
Syfte
Den 24 september 1992 tillställdes samtliga sjukhus i Sverige med för- lossnings— och BB-verksamhet en enkät som i huvudsak handlar om vård- rutiner, utbildning och attityder till amning och som utgår från UNICEF/WHOs "Tio steg till lyckad amning". Enkäten hade till syfte att ge en beskrivning av hur vårdpersonalen anser att de följer innehållet i de Tio stegen i sina vårdrutiner, i sin- utbildning av personal samt vid kon- takt med de nyblivna föräldrarna.
Material och målgrupp
Samtliga 66 sjukhus, d v s alla sjukhus med förlossnings- och BB-verk— samhet ingick i undersökningen. Målgruppen utgjordes av den personal som handhar vården av mamma-barn—paren.
Metod
Frågeformuläret bestod av 68 frågor av vilka flertalet hade fasta svars- alternativ med möjlighet till kommentarer. Enkäten inleddes med frågor som berörde bakgrundsfakta gällande sjukhusets storlek, antal förloss- ningar samt uppfödning vid hemgång. Därutöver var flertalet frågor rela- terade till UNICEF/WHOs kriterier för hur en amningsvänlig vård ska bedrivas, d v 5 de Tio Stegen. Dessutom ingick frågor som berörde pappans roll.
Enkäterna var adresserade till kvinnoklinikens chefsöverläkare på respektive sjukhus som i sin tur uppmanades att tillsammans med berörd personal besvara enkäten. Metoden kan betecknas som en slags själv- evaluering och har sin motsvarighet i UNICEF/WHOs "Self Appraisal Tool".
Resultat
(Vid läsning av tabellerna är 11 = absoluta tal)
Svarsfrekvens
Samtliga sjukhus har besvarat och skickat in enkäten.
Bakgrundsdata om sjukhusen
Inledningsvis presenteras några bakgrundsfakta om de studerade sjuk- husen. Fakta baserar sig på förhållanden under år 1991.
Typ av sjukhus. Enligt Socialstyrelsens kategorisering utgöres de svenska sjukhusen av 10 regionsjukhus, 24 länssjukhus och 32 länsdels- sjukhus.
Antal förlossningar. Enligt sjukhusens uppgifter förlöstes totalt 121 783 kvinnor är 1991. På regionssjukhusen uppgick i medeltal antalet förloss— ningar till 3335 (2162 — 4815). Motsvarande siffror för länssjukhusen var 2339 förlossningar (804 — 4510) och för länsdelssjukhusen 1041 förloss- ningar (255 — 2933).
Andelen kejsarsnittsförlösta. Den procentuella andelen kejsarsnittsför- lösta mammor uppgick tilli medeltal 10.5 % när samtliga sjukhus inklu— derades. Såsom framgår av Tabell 2, är medeltalen i huvudsak lika men spridningen stor, när förekomst av kejsarsnitt relateras till typ av sjukhus.
Tabell 2. Andelen kejsarsnittsförlösta kvinnor i relation till typ av sjukhus
Regionsjukhus Länssjukhus Länsdelssjukhus n=10 n=24 n=32 % % %
Medelvärde 11.4 10.7 10.1
Spridning 9 - 13 7 — 17 4 — 14
Andelen barn med födelsevikt mindre än 2500 gram. I medeltal föddes 39% barn med en födelsevikt minde än 2500 gram. Tabell 3 visar medelvärde och spridning när andelen lågviktiga barn relateras till typ av sjukhus.
Tabell 3. Andelen lågviktiga barn i relation till typ av sjukhus
Regionsjukhus Länsjukhus Länsdelssjukhus n=10 n=24 n=32 % % %
Medelvärde 5.5 5.4 2.4
Spridning 3 — 8 3 - 9 1 - 7
Andelen barn förda till neonatalavdelning. Andelen barn som remittera— des från BB till neonatalavdelningen uppgick i medeltal till 6.8 % med en spridning på 0 % — 24%. Motsvarande andelar för regionssjukhusen var 9.0 % (2 - 14), för länsdelssjukhusen 10.4 % (0 — 24) och för länssjuk— husen 4.5% (0 — 12).
Hel eller delvis amning vid hemgång från BB
Nedan följer statistik över andelen helt eller delvis ammade barn vid hemgång från BB. Uppgifterna baserar sig i flertalet fall på faktiska data som räknats fram på respektive BB. I några fall rör det sig om skatt— ningar.
Andelen ammade barn vid hemgång. I medeltal uppgav sjukhusen att 97.9 % (90.0% — 99.9%) av barnen ammades vid hemgång. Andelen sjukhus som uppgav en 99% -ig amning vid hemgång skilde sig åt med avseende på typ av sjukhus. Av regionsjukhusen. var det 20 % , medan motsvarande siffror för länssjukhusen och länsdelssjukhusen var högre, 54% respektive 59%. Regionsjukhusens lägre tal torde bero på att vid dessa sjukhus ett större antal riskförlossningar förekommer med komp- likationer för mor och barn, varigenom amningen kan försvåras av medi- cinska skäl.
Andelen enbart ammade barn. I medeltal uppgav sjukhusen att 92.7 % enbart ammade (60.0 — 99.9) vid hemgång från sjukhusen. Drygt hälften av sjukhusen uppgav att lika med eller mer än 95% av barnen fick enbart bröstmjölk vid hemgång. Tabell 4 visar andelen enbart ammade barn i relation till typ av sjukhus.
Tabell 4. Andelen enbart ammade barn i relation till typ av sjukhus
Regionsjukhus Länssjukhus Länsdelssjukhus n = 10 % n =24 % n =32 % ( 85 1 10 l 4 2 6 85 — 89 1 10 3 13 4 13 90 - 94 5 50 4 17 6 19 95 > 3 30 15 65 19 62 bortfall= l 1
Såsom framgår av tabell 4 uppgav 65% av länsdelssjukhusen samt 62% av länssjukhusen att lika med eller mer än 95% enbart ammade vid hem- gång. Motsvarande andel bland regionsjukhusen var 30%. Regionsjuk- husens lägre tal torde bero på att vid dessa sjukhus ett större antal risk- förlossningar förekommer med komplikationer för mor och barn, varigen— om arnningen kan försvåras av medicinska skäl.
Typ av ersättning under BB-tiden
Modersmjölk, modersmjölksersättning eller vatten i flaska. Tabell 5 visar andelen barn som fick modersmjölk, modersmjölksersättning eller vatten i flaska under BB—tiden.
Tabell 5. Andelen barn som fick modersmjölk, modersmjölksersättning eller vatten i flaska
Andelen sjukhus som ger:
Andelen Modersmjölk Ersättning Vatten barn i flaska i flaska i flaska
n=65 % n=65 % n=66 % Inga alls 38 58 31 48 33 50 Ungefär 1/4 25 38 32 49 26 39 Ungefär 1/2 1 2 2 3 5 8 Ungefär 3/4 1 2 0 O 2 3 bortfall= l 1
Tabell 5 visar att drygt hälften av sjukhusen (58%) uppgav att de ej gav modersmjölk i flaska. Ungefär hälften (48%) angav att de ej gav ersätt- ning i flaska. Andelen sjukhus som ej gav vatten i flaska var också unge- far lika stor (50%).
Totalt uppgav 23 sjukhus (35%) att de varken gav modermjölk, modersmjölksersättning eller vatten i flaska under BB-tiden. Resterande sjukhus har uppgivit att tilläggsmatning skett, men i varierande grad. Flertalet har angett att ett barn av fyra tilläggsmatats.
När typ av ersättning relaterades till typ av sjukhus framkom att region- sjukhusen gav modersmjölk (67% jämfört med 46% för länssjukhusen respektive 31 % för länsdelssjukhusen) och modersmjölksersättning (80% jämfört med 59% för länssjukhusen och 39% för länsdelssjukhusen) i högre grad jämfört med de mindre sjukhusen . Däremot förekom ingen skillnad vad gäller tillmatning med vatten i flaska.
Förekomst av en skriven amningsstrategi
På den direkta frågan om sjukhuset har en gemensam handlingsplan/am- ningsstrategi, gällande för både barn- och kvinnokliniken, svarade 50% att de utarbetat en sådan. 42% saknade ännu en handlingsplan medan resterande sjukhus (8 %) angav att detta arbete hade påbörjats men ännu ej slutförts.
En jämförelse mellan typ av sjukhus visar att 30% av regionsjukhusen uppgav att de hade en skriven handlingsplan, medan motsvarande andel för länssjukhusen var 50% och för länsdelssjukhusen 56%.
Amningskunskaper hos vårdpersonalen
Majoriteten av sjukhusen ansåg att personalen hade tillräckliga kunskaper om amning. Andelen som svarade "Ja, absolut" uppgick till 29%, medan motsvarande andel som svarade "Ja, troligen" uppgick till 54%. Vad gäller innehåll i den amningsutbildning som erbjöds uppgav flertalet sjuk- hus, 78%, att den relaterade till 8 steg eller fler av de 10. I relation till typ av sjukhus framkom i detta avseende inga skillnader.
Knappt hälften av sjukhusen (48%) uppgav att de hade en specialut- bildad person i änmet anmingskunskap. I jämförelse med länssjukhusen och länsdelssjukhusen var det mer vanligt att regionsjukhusen hade en sådan specialutbildad person, 80% jämfört med 48% respektive 39%.
Amningskunskaper hos mammorna
Totalt uppgav 77% av sjukhusen att de ansåg mammorna få tillräckliga kunskaper om amning och amningsteknik under BB-tiden, 20% svarade att informationen var otillräcklig medan två sjukhus ej besvarat frågan.
I jämförelse mellan sjukhusen framkom att länsdelssjukhusen var mest nöjda med förmedlandet av amningskunskaper till mammoma.(94%) medan motsvarande siffror för länssjukhusen var 76% och för regionsjuk- husen 70%.
Nästan alla sjukhus, 87%, var överens om att alla mammor, såväl först-
föderskor som omföderskor behöver amningsinformation. Resterande sjukhus angav att 3 mammor av 4 behöver information. De flesta sjukhus (91%) hade ej som rutin att uppmuntra mammoma att amma under ett speciellt antal månader. Här ingår som exempel samtliga regionsjukhus. Flertalet länssjukhus och länsdelssjukhus (83% respektive 70%) sade sig dock uppmuntra mammorna att amma så länge det gick bra, utan att tidsbestämma perioden.
Amningsdebut efter en normal förlossning
Flertalet sjukhus hade som rutin att lägga barnet till bröstet inom 2 tim- mar efter en normal förlossning. 35% av sjukhusen uppgav tilläggning inom den första halvtimmen, medan en något större andel (42%) uppgav att tilläggningen skedde inom en halv till 2 timmar. Resterande sjukhus (24%) hade som rutin att lägga till barnet när "det var vaket och sug- villigt".
Vad beträffar andelen av de nyfödda som lades till inom 2 timmar upp- gick dessa i medeltal till 97% (80%-lOO%).
Amningsdebut efter kejsarsnitt
Drygt hälften av sjukhusen, 59%, uppgav tilläggning inom 2 timmar efter kejsarsnitt. Övriga sjukhus sade sig ha som rutin att lägga till barnet efter 2 timmar (19%) eller "när barnet var vaket och sugvilligt" (22%).
På frågan hur stor andel av de kejsarsnittsförlösta barnen som lades till tidigt, fördelade sig svaren enligt följande: I medeltal sade sig 69% av sjukhusen ha som rutin att lägga till inom 2 timmar. Variationen mellan sjukhusen visade dock en spridning på 0% till 100%, t ex så var andelen tidig tilläggning mindre än 25% vid tio sjukhus, medan sju sjukhus upp— gav att alla kejsarsnittsförlösta mammor, d v s 100%, fick amma inom 2 timmar. I relation till typ av sjukhus var den procentuella andelen tidig tilläggning för regionsjukhusen 50% (2% — 90%), för länssjukhusen 74% (l% — lOO%) och för länsdelssjukhusen 72%.(0% — lOO%).
Förekomst av samvård
Samtliga sjukhus, 100%, uppgav att de erbjöd någon typ av samvård för mamma-bam-paren. Flertalet sjukhus, 86%, sade sig ha samvård dygnet runt, medan resterande 14% endast hade samvård på dagen eller organi- serat på annat sätt. I relation till typ av sjukhus förekom ej någon skill- nad.
Andelen mamma—barn-par som nyttjade samvård var bland de normal- förlösta i medeltal 89%. Ibland de kejsarsnittsförlösta var motsvarande siffra 86%.
På 13% av sjukhusen samvårdades dock minde än eller lika med 50% av de friska normalförlösta mamma-barn—paren, medan 60% av sjuk- husen tillät alla kejsarsnittsförlösta samvård.
Förekomst av nappar
Mer än hälften av sjukhusen, 61 %, svarade att de hade tillgång till napp- ar på BB-avdelningarna. Vid resterande sjukhus tog föräldrarna med sig napp eller köpte napp under sin BB—vistelse. I Tabell 6 framgår hur stor andel av de nyfödda som använde napp.
Tabell 6. Sjukhusens svar på hur stor andel av de nyfödda som använde napp
___—__ Andelen sjukhus
Andelen barn n=64 % & Ungefär 3/4 16 26 Ungefär 1/2 14 22 Ungefär 1/4 28 45 Ingen 4 6 bortfall= 2
Nästan halva antalet sjukhus, 48%, svarade att vartannat eller vart tredje barn använder napp under sina första levnadsdagar. I relation till typ av sjukhus var motsvarande siffror för regionsjukhusen 22%, för länssjuk— husen 35% och för länsdelssjukhusen 64%.
Totalt uppgav endast 4 sjukhus att inget barn använde napp.
Amningshjälpen
Flertalet orter där sjukhusen var belägna hade en organiserad Amnings- hjälp (77 %). Fyra länssjukhus och sex länsdelssjukhus (15%) sade sig sakna denna organisation helt och ytterligare fem av de mindre sjukhusen (8 %) kände ej till om sådan verksamhet fanns representerad i deras län.
Inställning till "Baby Friendly"-konceptet
Alla sjukhus sa sig eftersträva att vilja bli klassificerade som amningsvän- liga och ställde sig därmed positiva till de krav/kriterier som ska vara uppfyllda. Sammanlagt ansåg sig också 73% redan uppfylla samtliga krav för hur en amningsvänlig vård ska bedrivas. Denna uppgift skiljer sig från det resultat som nedan visar att endast 4 av de 66 sjukhusen upp- fyllde alla steg.
Sammanfattning av resultaten
Ovan givna resultatredogörelse är hämtade från separata ej sammanvägda frågor i de frågeformulär som användes vid självevalueringen och som således besvarades av personal på sjukhusen. För den feed-back eller återkoppling som enligt planerna skulle nå sjukhusen var det nödvändigt att mer grundligt relatera svaren till UNICEF/WHOs Tio steg till lyckad amning. Det har gått till på så vis att utifrån varje enskilt steg hänsyn tagits till samtliga frågor som berör det specifika steget. Sålunda har för t ex steg 2, som handlar om att all berörd personal ska ha nödvändiga amningskunskaper, hänsyn tagits till 6 olika svar i formuläret. Vidare har för steg 3, som handlar om att alla nyblivna mammor ska ha information om fördelarna med amning och hur man upprätthåller amning, 13 olika frågor beaktats. Detta kan få till konsekvens att vissa siffror 1 Tabell 7 och 8 som visar hur sjukhusen uppfyller de Tio stegen avviker något från de svar som utgår från de enskilda separata frågoma och som presente- rats ovan.
Det bör också understrykas att de resultat som hittills presenterats och de som presenteras 1 Tabell 7 och 8 gäller förhållanden under hösten 1992, således i början av den process som sannolikt kommer att leda till att flertalet svenska sjukhus kommer att kunna bli utnämnda som am- ningsvänliga inom en ganska snar framtid.
Antalet "steg" de olika sjukhusen uppfyllde
Tabell 7 presenterar hur många "steg" sjukhusen uppfyllde under hösten 1992. Såsom framgår uppfyllde flertalet sjukhus, 90%, minst sex av de tio stegen. Endast fyra sjukhus uppfyllde samtliga kriterier för hur en amningsvänlig vård ska bedrivas. Någon skillnad i detta avseende mellan de olika typerna av sjukhus förekom ej.
Tabell 7. Antal uppfyllda "steg" för samtliga 66 sjukhus
Antal uppfyllda Sjukhus
steg n =66 % l 0 O 2 0 0 3 l 2 4 3 5 5 2 3 6 20 30 7 14 21 8 13 20 9 9 13 10 4 6
Andelen sjukhus i relation till vilka steg som är uppfyllda
Såsom framgår av tabell 8 hade flertalet av de svenska sjukhusen (mer än 90%) som rutin att uppmuntra fri amning (steg 8), att ge adekvat am- ningsinformation om amning även vid separation från barnet (steg steg 5) och praktisera tidig tilläggning (steg 4). Däremot saknade många sjukhus en skriven amningsstrategi (61 %)(steg 1). Ungefär hälften av sjukhusen (50%) gav ersättning i flaska (steg 6) och hade tillgång till och uppmunt- rade därmed till nappanvåndning (steg 9) i alltför hög grad.
Vad gäller tillmatning av nyfödda så anses det att reell medicinsk in- dikation föreligger i knappt 10% av fallen. Docent Orvar Finnström, medlem i BFHIs expertgrupp, har för Linköpings barnklinik år 1992 utarbetat följande kriterier för tillmatning: (Dokumentet presenteras i sin helhet i bilaga 5 )
I följande tabell redovisas hur många sjukhus som uppfyllde de olika stegen.
Tabell 8. Andelen sjukhusi relation till vilka steg* som är uppfyllda
Andelen sjukhus
n=66 % Steg 4 Underlätta för mammor att börja amma inom två timmar efter förlossning 65 98 n=65 Steg 5. Visa mammor hur de ska amma och hur de upprätt— håller mjölkproduktionen även om de blir skilda från sina barn 63 95 Steg 8. Uppmuntra fri amning, oberoende av klockan. 62 94 Steg 3. Informera alla kvinnor om fördelarna med amning och hur man upprätthåller amningen. 54 82 Steg 2. Ge all personal sådana amningskunskaper att de kan upprätthålla amningsstrategin. 51 77 Steg 7. Tillämpa samvård, - tillåta mammor och barn att vistas tillsammans dygnet runt. 49 74 Steg 10. Uppmuntra deltagandet och bildandet av amnings— hjälpsgrupper och hänvisa till dem vid utskrivning från sjukhuset. 35 63 n=57 Steg 6. Inte ge nyfödda någon annan mat eller dryck än bröstmjölk, såvida det inte är medicinskt påkallat. 33 50 Steg 9. Inte ge nappar till ammade spädbarn, varken sug eller dinappar. 31 49 Steg 1. Ha en skriven amningsstrategi som regelbundet delges all sjukhuspersonal. 25 39
_______-———_—_——_-——_——
* Då enkäten gick ut hösten 1992 användes UNICEF/WHOS formuleringar av stegen.
Tillmatning första dygnen:
Dysmaturt barn (torrt, magert, nedsatt turgor).
Hyperexcitabla (sprittiga)bam.
Barn födda före graviditetsvecka 37. Födelsevikt över 4500 g eller SGA-bam d v s tillväxthämmade barn. Födelsevikt över 4500 g eller LGA-bam (stora för tiden barn). Temperaturstegriug p g a törstfeber (fundera alltid över om infektion kan föreligga).
our-bwh)»—
Tillmatning efter 3:e dygnet: Diskutera amningssituationen med modem/ansvarig sköterska.
1. Viktfall över 10%.
2. Sugslött barn. Överväg orsaken till sugslöheten!
3. Bilirubinstegring över 300. Utred och behandla barnets gulsot.. 4. Temperaturstegriug (se kommentar ovan).
I de resultat som redovisades ovan angående andelen sjukhus som gav ersättning i flaska ingår endast de sjukhus som angav mer än 10% tillmat- ning.
Önskvärt vore att varje sjukhus hade skriftliga medicinska kriterier för när det är motiverat med tillmatning.
Pappans roll
Av direktiven framgår att kommittén haft till uppgift att undersöka pappans roll för amningen. Nedan presenteras resultat som berör i hur hög grad papporna är närvarande vid förlossningen, om de får någon amningsinformation och slutligen vilka amningsråd sjukhusen anser vara de viktigaste att ge papporna inför hemgången med mamma och barn från BB.
Pappans närvaro vid förlossning
Samtliga sjukhus sade sig erbjuda alla pappor (eller annan anhörig) att närvara under förlossningen. På frågan hur stor andel av papporna som verkligen var med, framkom att flertalet sjukhus, 89%, uppgav att alla pappor var med vid normala förlossningar. Nästan lika många sjukhus, 86%, svarade att alla pappor var med vid planerade kejsarsnitt. Färre sjukhus, 35%, uppgav att pappor var närvarande vid akuta kejsarsnitt. I relation till typ av sjukhus förekom inga nämnvärda skillnader.
Amningsinformation för pappor
Drygt hälften av sjukhusen, 64%, gav amningsinformation endast om pappan efterfrågade sådan. En tredjedel hade dock infört det som rutin, vilket innebar att alla pappor som var närvarande under BB-tiden fick amningsinformation. Resterande 5 sjukhus uppgav att detta ej ingick i deras rutiner. Av dessa fem var fyra länsdelssjukhus.
Råd till pappor om amning
Sjukhusen tillfrågades vilka tre amningsråd som var viktigast att ge till pappan. Flertalet sjukhus, 89%, besvarade denna fråga. Resultaten visade att de tre mest frekventa råden var följande:
1. Ge Din hustru lugn och ro! 2. Acceptera att amningen tar tid! 3. Inse att bröstmjölk är absolut det bästa för Ditt barn!
Konklusion
Enkät-undersökningen (eller den s k självevalueringen) har genom de svar som angivits visat att flertalet svenska sjukhus ännu ej uppfyller alla UNICEF/WHOs kriterier för hur en amningsvänlig vård ska bedrivas. Främst gällde det avsaknaden av en skriven amningsstrategi, en för hög andel barn som tillmatades med ersättning eller vatten och en för stor an- vändning av nappar.
Sjukhusen visade dock tydligt att de ville delta i en utvecklande process som leder till mer amningsvänliga rutiner genom att de i svaren angav att de alla ställde sig positiva till att kunna bli klassificerade som ett amningsvänligt sjukhus. Det synes finnas en stark vilja och ett djupt engagemang till att förändra vårdrutiner i en mer amningsvänlig riktning.
En process för att främja amning
Den formella externa utvärdering
I enkäterna framgick att alla sjukhus sade sig eftersträva att bli klassifice- rade som "amningsvänliga sjukhus". 1 det brev som senare tillskickades sjukhusen, med uppgift bl a om hur många av de Tio Stegen som upp- fyllts, "återkopplingen", ingick också en förfrågan huruvida de ville bli föremål för en formell utvärdering.
Denna utvärdering är delegerad till ett regionalt bedömningsteam (se ovan) under ledning av respektive läns barnhälsovårdsöverläkare. För att underlätta för teammedlemmamas kommande uppgift erbjöds samtliga 42 team att under våren 1993 delta i en informations- och utbildningsdag. Detta har utförts av professor Yngve Hofvander som har besökt Östersund, Luleå, Umeå, Sundsvall, Linköping, Göteborg, Stockholm, Visby, Jönköping Eskilstuna, Lund Falun, Gävle och Uppsala. Professor Hofvander har vid dessa besök berättat om BFHI-arbetets syfte och mål- sättning i Sverige, informerat teammedlemmarna om utvärderingens olika procedurer, samt redogjort för den vetenskapliga bakgrunden till de Tio Stegen.
Syfte
Syftet med sjukhus-evalueringama är att undersöka hur många sjukhus i Sverige som verkligen uppfyller de Tio stegen. Därutöver syftar evalue- ringarna till att igångsätta en process som har till mål att skapa enbart amningsvänliga förlossningskliniker och BB-avdelningar i Sverige.
Metod
Vid evalueringen av sjukhusen användes sex olika formulär. Fyra av dem utgöres av frågeformulär som ska användas vid enskilda intervjuer med olika yrkeskategorier samt till mammor. Ett av de resterande två använ- des vid bedömning av skrivet material som sjukhuset tillhandahåller till personal och föräldrar. Slutligen det sjätte, användes vid observation av förlossningsklinikens/BB-s lokaler.
Nedan följer en beskrivning av det ungefärliga antalet intervjuade vid varje sjukhus:
1 avdelningsföreståndare
2—3 läkare cirka 5 barnmorskor/sjukskötersor cirka 6-7 barnsköterskor/undersköterskor 10-14 mammor
Antalet intervjuer kommer med nödvändighet att variera beroende på klinikens och personalstabens storlek och också om där finns en neonatal- avdelning och/eller specialistmödravård.
De olika formulären rubriceras enligt följande:
Formulär I. Individuell intervju med avdelningsföreståndaren.
Formulär II. Genomgång av skrivet material. Formulär III. Individuell intervju med läkare
Formulär IV. Individuell intervju med barnmorskor/barnsjuksköterskor och barnsköterskor/undersköterskor.
Formulär V. Individuell intervju med mammor Formulär VI. Observation.
Formulären innehåller frågor direkt relaterade till de Tio stegen. För att kunna genomföra evalueringen användes också ett slutformulär PROTOKOLL-SLUTBEDÖMNING. Där finns nedskrivet hur de svenska kriterierna för hur de Tio stegen bör följas. Där ingår också en slutsum- mering av bedömningsprotokollet vilket utgör ett minimum av de svenska kriterierna som ett sjukhus ska uppfylla för att anses bedriva en amnings— vänlig vård.
Resultat
Till dags dato, 1993-09—15, har cirka hälften av sjukhusen inkommit med en bekräftelse att de känner sig redo att bli evaluerade. Två av dessa är evaluerade och utnämnda till amningsvänliga sjukhus. Ytterligare tre är evaluerade men ännu ej utnämnda, medan 12 sjukhus kommer att evalue- ras inom kort. Vid 15 sjukhus är evalueringen försenad p g a teamens tidsbrist och vid resterande 34 sjukhus pågår ännu det nödvändiga föränd- ringsarbetet. Fertalet sjukhus kommer dock att bli bedömda under hösten 1993.
Kommitténs förslag till en långsiktig svensk amningsstrategi
Målet för det svenska BFHI—arbetet bör vara att skapa en långsiktig amningsstrategi som inkluderar hela vårdkedjan, mödravård, förlossnings- vård och bamhälsovård. Barnhälsovården spelar en stor roll vad gäller den fortsatta amningen , speciellt med tanke på den s k tidiga hemgången från BB som förutsätter effektiva system för uppföljning och stöd. Enligt SOSFS 199311 (M) "Socialstyrelsens allmänna råd om tidig hemgång efter förlossning", där samarbete mellan kvinnoklinik och barnhälsovård rekommenderas skall kvinnokliniken ansvara för att uppföljning och kon— troll av mor och barn efter utskrivningen är planerad och får tillräcklig omfattning. Därmed understrykes vikten av att underlätta för mammor att amma och att ge sina barn enbart bröstmjölk i 4 till 6 månader.
Kommittén, med stöd av expertgruppen, har följande förslag till en långsiktig svensk amningsstrategi.
1. Alla BB- och förlossningskliniker i Sverige skall i sin verksamhet bevaka att man följer och utvecklar "Tio steg till lyckad amning". I sam- förstånd skall alla kategorier i sin yrkesutövning främja, skydda och stödja amning för att kunna kvalificera sitt sjukhus som amningsvänligt.
2. Utvärderingsteam utses regionalt och föreslås bestå av bamhälso- vårdsöverläkaren, vilken är huvudansvarig samt en barnhälsovårdssjuk— sköterska, en barnmorska och en hjälpmamma från Amningshjälpen.
3. Utvärdering av sjukhusen bör återkomma regelbundet, förslagsvis vartannat år. Därmed säkras upprätthållandet av en hög kvalitet i vården fram till nästa utvärdering. Bevis på sjukhusens "amningsvänlighet" utfär- das av av Socialstyrelsen på förslag av utvärderingsteamet.
4. Det regionala ansvaret för att främja "amningsvänlighet", föreslås ligga på respektive barnhälsovårdsöverläkare, tillsammans med de team som nu har upprättats. Detta föreslås därmed också ansvara inom det egna länet för:
— samordningen mellan mödravårdscentraler (MVC), förlossnings- kliniker (BB) och bamavårdscentraler (BVC) - stödja och främja amningsarbetet, så att antagna strategier och planer efterlevs
— stimulera utbildning och information genom återkommande temadagar och konferenser
5. Det centrala ansvaret och tillsynen för "amningsvänligheten" föreslås förläggas inom Socialstyrelsen. En ledningsgrupp som är knuten till Socialstyrelsen bör utses som har till uppgift att:
— stimulera till en positiv amningsutveckling och följa utvecklingen inom amningsområdet — tillse att regelbundna utvärderingar kommer till stånd — avgöra om "amningsvänlighet" föreligger efter förslag från de regio— nala teamen — ansvara för den centrala utbildningen
6. Socialstyrelsen bör samarbeta med Folkhälsoinstituteti frågor som gäller att främja positiva attityder till amning.
— dessa två myndigheter föreslås i samarbete få i uppdrag att inom sina ansvarsområden dra upp riktlinjer för hur man kan skydda, stödja och främja amningen
Ovanstående förslag till institutionell förankring av det amningsfrämjan- de arbetet motsvarar väl intentionerna i ett av Innocentideklarationens globala mål, nämligen: "Att till år 1995 ha utnämnt en statlig amnings- samordnare på tillräckligt hög nivå...." (bilaga 2).
Vidare förslag
I de generella riktlinjer för amningsfrämjande åtgärder i Sverige, som Socialstyrelsen i samråd med Folkhälsoinstitutet föreslås få i uppdrag att upprätta, bör ytterligare förslag beaktas.
Utbildnings- och informationsbehov
Kunskap om amningens positiva betydelse och hur man främjar, skyddar och stödjer amning bor integreras i all den information och undervisning som rör skötsel och vård av barn, såsom yrkesutbildning och föräldraut- bildning.
Även i grundskolan och gymnasieskolan bör på lämpligt sätt amningens betydelse understrykas.
Studieförbund och andra bildningsorganisationer bör stimuleras att aktivt delta i det amningsfrämjande arbetet.
Personalkategorier som arbetar med amningsrådgivning inom hälso-och sjukvården måste kontinuerligt beredas tillfälle till förnyad kunskapsin- hämtning.
Information och upplysning om amningens fördelar för mor, barn och hela familjen bör utformas så att det när både mammor och pappor. Detta material skall vara lätt tillgängligt på såväl MVC, BB som BVC.
Läromedel och utbildningsmaterial
Läromedel och utbildningsmaterial som berör amning bör granskas och vid behov justeras och dateras upp på alla nivåer:
— uppdatera Socialstyrelsens bok "Amning. En skrift om amning och bröstmjölk" (3) — se över och uppdatera utbildningsmaterial för blivande hälsopersonal — utarbeta underlag för lokala föreskrifter och riktlinjer om BB—rutiner, speciellt indikationer för tillmatning av nyfödda barn — aktivt föra ut forskningsresultat
Vid genomförandet av arbete av ovanstående karaktär kommer behov av nyproduktion av adekvat amningslitteratur och informationsmaterial att framkomma.
Forsknings- och utvecklingsarbete
Ett aktivt forsknings- och utvecklingsarbete är en nödvändig förutsättning för att långsiktigt kunna främja och stödja amningen. Det är därför bety- delsefullt att alla berörda parter kan på ett adekvat sätt involveras i detta. Några viktiga led i detta arbete måste därför beaktas.
— Mödrahälsovårdens och barnhälsovårdens attityder, rutiner, infor— mation och utbildning i vad avser att skydda, stödja och främja am- ning föreslås bli föremål för utvärdering i likhet med BB- och för- lossningsavdelningarna.
De enkäter som gått ut till mödra— och barnhälsovårdens respektive ansvariga läkare i samtliga län bör sammanställas och analyseras. Även dessa evalueringar bör ske med en viss regelbundenhet.
De statistiska uppgifter om amningstidens längd och frekvens som insändes till Socialstyrelsen länsvis bör sammanställas. Dessa upp— gifter bör kunna brytas ner till varje BVC, bl a för att åstadkomma nödvändig "feed back" och stimulera till ytterligare initiativ.
Den nationella amningsregistreringen bör ske enhetligt och i överensstämmelse med WHOs amningsdefinitioner. Möjligheterna att skapa en fond för amningsforskning bör under- sökas. Relevant forskning bör planeras och initieras.
Nedan följer exempel på angelägna forskningsinsatser och forsknings- områden:.
Effekt bl a på amningen av tidig hemgång från BB. Mammors erfarenheter i relation till de Tio stegen efter hemgång från BB. Orsaker till tidigt amningsavbrott. Pappans roll som amningsstödjare. Föräldraförsäkringen/vårdnadsbidragets roll som stöd av amning. Medicinska indikationer för tilläggsmatning de första dagarna efter födelsen. Effekter på amningen av användning av tröstnapp. Utarbetande viktkurvor baserade på enbart bröstuppfödda barn. Förändring av attityder till amning, rutiner och information på BB samt skäl till nedläggning i ett 50—års perspektiv.
Frivilliga organisationers roll och uppgifter
I Sverige har av tradition frivilliga organisationer en stark ställning och spelar en betydelsefull roll när det gäller att förändra attityder och att verka som pådrivare (sid. 30). Tidigare i denna rapport har ett antal amningsstödjande organisationer presenterats. Det är angeläget att den verksamhet som dessa bedriver lyfts fram och ges stöd i lämplig form.
Detta gäller i första hand Amningshjälpen vars rikstäckande organisa- tion och osjälviska stödarbete har spelat en stor roll för amningens starka ställning i Sverige. Amningshjälpen spelar i sin (telefon-)rådgivning en slags "mammaroll " — en betydelsefull uppgift i gamla tider — och utgör ett angeläget komplement till barnhälsovården.
Alla organisationer som bevakar barns rättigheter i enlighet med FNs konvention har också ett ansvar att bevaka frågor som gäller amning. Detta framgår av konventionens artikel 4. Folkrörelser som Rädda Barnen, Röda Korset och andra bör både i sitt biståndsarbete och sitt opinionsbildande arbete i Sverige framhålla amningens betydelse för barnets hälsa och framtida möjligheter.
Förslag till svenska initiativ internationellt
Sverige har varit ett föregångsland när det gällt att bygga upp en heltäck- ande mödra— och barnhälsovårdsorganisation, samt inte minst vad be- träffar dokumentation av nationell amningsstatistik. Detta senare har visat sig vara mycket värdefullt för att kunna följa amningens nedgång och senare uppgång (Figur 1 sid 14), bl a som underlag för att analysera faktorer av betydelse för dessa förändringar. Denna kontinuerligt pågå- ende uppföljning av amningsutvecklingen har visat sig också värdefull som en internationell modell.
Regeringen bör ställa de erfarenheter till förfogande som vunnits i genomförandet av BFHI-projektet i internationella fora såsom berörda FN—organ och intresserade regeringar. Särskilt bör i dessa sammanhang framhållas
— strävan att göra samtliga BB- och förlossningskliniker amningsvänliga — bildandert av regionala utvärderingsteam, som utför återkommande evalueringar — skapandet av en sammanhållen ansvarsfördelning på lokal, regional och central nivå
— strävanden att knyta samman MVCs, BBs och BVCs amnings- främjande arbete
I biståndsarbetet spelar mödra- och barnhälsovården en stor roll, där amningsfrågor har en given plats. SIDA bör få i uppdrag att undersöka om ytterligare möjligheter finns att i tillämpliga delar främja, skydda och stödja amningen inom olika projekt.
WHO presenterade 1991 en studie av den internationella barnmatskodens tillämpning i 14 u-länder. Till denna uppföljning bidrog SIDA.
Implementeringen av den internationella barnmatskoden (sid.16) bör kontinuerligt följas genom initiativ från SIDA.
Kodens tillämpning i Sverige i ett nu 12-årigt perspektiv bör analyseras och användas i det internationella arbetet.
Litteraturförteckning
1. Lithell Ulla-Britt. Kvinnooarbete och barntillsyn i 1700- och 1800-talets Österbotten. Textgruppen i Uppsala AB, Uppsala 1988.
2.Weiner Gena. De "olydiga" mödrarna - konflikter om spädbarnsvård på en Mjölkdroppe. Historisk tidskrift, 4: 1992.
3. Socialstyrelsen. Amning. En bok om amning och bröstmjölk. All- männa förlaget 1989
4. Socialstyrelsen. Officiell statistik, Stockholm 1973. 5. Socialstyrelsen. Officiell statistik, Stockholm 19883. 6. Socialstyrelsen. Officiell statistik, Stockholm 1990. 7. Socialstyrelsen. Officiell statistik, Stockholm 1993.
8. Rädda barnen. Barnets rättigheter och samhällets skyldigheter — lagar och regler. Centraltryckeriet, Borås 1991.
9. Hillervik-Lindquist C, Hofvander Y, Sjölin S. Studies on perceived breast milk insufficiency. I. Breast milk consumption. Näringsforskning 1990;34:9-14.
10. Nils Rosén von Rosenstein and his textbook on pediatrics. Svenska Pediatriska Sällskapets jubileumsskrifter 1964. Vahlguist B och Wallgren A, red. Acta Paediatr Scand suppl 156, 1964.
11. Cunningham Allan S, Jelliffe Derrick B, Jelliffe Patrice EF. Breast-feeding and health in th 1980s: A global epidemiologic review. J of Pediatrics vol 118 199l;5:659-666.
12. Hartge P et al. A case control study of epithelial ovarian cancer. American Journal of Obstetrics and Gynecology, Vol 161, 1989.
13. Yuan J M et al. Risk factors for breast cancer in Chinese women in Shanghai. Cancer Research, Vol 48, 1988.
14. Gray RH et al. The risk of ovulation during lactation and the use of breast-feeding for fertility regulation. Lancet, 1990.
15.Widström Anne-Marie et al. Gastric suction in healthy newbom in- fants. Acta Paediatr Scand l987;76:566—572.
Övriga litteraturkällor
1. NU Nytt om U-landshälsovård. Tema: Nutrition. Enheten för intema— tionell barnhälsovård, 1987z4.
2. NU Nytt om U—landshälsovård. Tema: Kvinna i U-land. Enheten för internationell barnhälsovård , 1989 : 2.
3. NU Nytt om U-landshälsovård. Tema:Bamens rätt till hälsa. Enheten för internationell barnhälsovård, 1990:2.
4. NU Nytt om U-landshälsovård. Tema: Breast-feeding promotion. En- heten för internationell barnhälsovård, 1991:3.
5. NU Nytt om U-landshälsovård. Tema: Safe mothertoodEnheten för internationell barnhälsovård, 1993: 1.
6. Hofvander Y, Hillervik Charlotte. Breast-feeding, benefits, trends and promotion. Background paper for a workshop on "Promotion of breast-feeding" Shanghai, 1991 Enheten för internationell barnhälsovård 1991.
Bilagor
Bilaga 1.
Bilaga 2.
Bilaga 3.
Bilaga 4.
Bilaga 5.
Kommittédirektiven. Socialdepartementet Internationella kansliet. Handläggare: sakkunnige Bertil Mathsson, 1992-03-25. Innocentideklarationen, om att skydda, stödja och främja am- ning. Florens,ltalien 1990. Att skydda, främja och stödja amning — mödra-, förlossnings— BB— och barnhälsovårdens viktiga roll. Ett gemensamt uttalande från WHO och UNICEF. Världshälsoorganisationen, Geneve 1989. Yngve Hofvander, Charlotte Hillervik och Elisabeth Kylberg. WHO/UNICEFBaby Friendly Hospitals Initiative. Procedurer för bedönming om sjukhusen i Sverige bedriver en amnings- vänlig vård enligt WHO/UNICEFs tio kriterier, Ten steps to successful breast-feeding. Kommittén för ett svenskt deltagande i WHO/UNICEF-aktionen Baby Friendly Hospitals Initiative, Socialdepartementet 1993. Formulär 1. Individuell intervju med avdelningsföreståndare/ nyckelperson.
Formulär II . Genomgång av skrivet material.
Formulär III. Individuell intervju med läkare. Formulär IV.]ndividuell intervju med barnmorskor/sjuksköter- skor, barrisköterskor/undersköterskor. Formulär V. Individuell intervju med en mamma. Formulär VI. Observation. Baby Friendly Hospitals Initiative — en utvärdering av 66 svenska sjukhus.Protokoll — slutbedömning - kriterier. Orvar Finnström. Tillmatning av nyfödda på BB. Klinikmed- delande Regionsjukhuset i Linköping,1993.
Kommittédirektiv %
Dir. l992:4l
Åtgärder i anledning av WHO:s och Unicefs gemensamma initiativ i syfte att skydda, stödja och främja amning
Dir 1992141
Beslut vid regeringssammanträde 1992-04-02
Chefen för socialdepartementet, statsrådet B. Westerberg, anför efter samråd med statsrådet B. Könberg.
Mitt förslag
Jag föreslår att en expertgrupp och en kommitté tillkallas för att svara för ett svenskt deltagande i WHO/Unicef—aktionen Baby Friendly Hospitals (aktionen för "barnvänliga sjukhus").
Bakgrimd
Världshälsoorganisationen (WHO) och Förenta Nationernas Barnfond (Unicef) skrev den 26 september 1991 till regeringschefema i samtliga medlemsländer med anhållan om stöd för de båda organisationernas initia- tiv på amningsområdet. Detta har sin grund i den internationella koden om marknadsföring av bröstmjölksersättningar som antogs av världshälso— församlingen år 1981. Amningens fördelar berörs bl.a. i FN-konventionen om barnets rättigheter av 1989 och i den deklaration som antogs vid FN:s bamtoppmöte år 1990 där 71 stats- och regeringschefer deltog. Det aktu- ella initiativet bygger framför allt på de riktlinjer för amning som utar- betades vid ett av WHO och Unicef år 1990 anordnat möte med hälso- politiker och bamläkarexpertis, den s.k. Innocentideklarationen. I korthet är tanken att sjukhus vars rutiner följer Innocentideklarationens riktlinjer i syfte att skydda, stödja och främja amning, efter en utvärdering av WHO/Unicef skall klassificeras som "barnvänliga" (Baby Friendly Hospitals).
I Sverige har amningsfrekvensen ökat starkt under 70- och SO-talen för att därefter plana ut på en förhållandevis hög nivå. Detta faktum, liksom den höga standard som överhuvudtaget kännetecknar vår mödrt- och bam— hälsovård gör att ambitionerna i WHO/Unicef—aktionen i.,stira stycken redan har förverkligats i vårt land. I många länder minskar dock fort- farande amningsfrekvensen eller ligger kvar på en relativ: låg nivå. Unicefs chef James P. Grant har mot denna bakgrund bett att Sverige skall bidra med en redovisning av den positiva utveckling sam har ägt rum i Sverige beträffande amning och spädbarnsvård.
Jag anser att det från såväl svensk som internationell utgångspunkt är viktigt att Sverige engagerar sig i de internationella ansträngringarna för att främja amning och skapa goda förhållanden för omhändertagandet av spädbarn.
Utgångspunkten för vårt deltagande i aktionen bör ges en sådan inrikt- ning och utformning att den kan bli ett betydelsefullt led i vårt stöd åt WHO och Unicef. En viktig uppgift är i det fallet att peka på faktorer som vi betraktar som väsentliga inslag i utvecklingen av mödrz- och barn- hälsovården och därtill relaterade områden. Grundläggande fir vårt syn- sätt är barnets bästa. Då är det viktigt att båda föräldramz ges reella möjligheter att delta i vården av barnet. De landvinningar som i vårt land gjorts beträffande kvinnors och mäns jämställdhet och de svenska kvinnor- nas ställning på arbetsmarknaden är självklara utgångspunlter för an- strängningarna att i vårt land utveckla långsiktiga strategier på mödra— och barnhälsovårdsområdet.
Uppdraget
Jag föreslår att en kommitté tillsätts för att svara för ett svenskt del- tagande i aktionen Baby Friendly Hospitals. Kommittén bör ges en sådan sammansättning att de erfarenheter och kunskaper som föreligger på området blir representerade.
Kommittén bör ansvara för utvärderingen och redovisninger av svenska sjukhusförhållanden i anslutning till WHO/Unicef—aktionen samt ge förslag till åtgärder som kan vara motiverade i en långsiktig svensk amningsstra- tegi. Kommittén bör sammanställa en lägesrapport som kan vara färdig till Unicefs styrelsemöte den 15-26 juni 1992. Arbetet i kommitten skall vara avslutat senast den 31 december 1992.
Innan WHO/Unicefs riktlinjer för amning läggs till grund för en klassifi- cering av svenska sjukhus som "barnvänliga" bör kommittén—bedöma rikt- linjemas tillämpning på svenska förhållanden. Hänsyn bör t.ex. tas till
pappans möjligheter att närvara och till individuella önskemål om om- händertagandet av barnet. Riktlinjerna bör också sättas in i ett samman- hang som omfattar både mödravård, förlossningsvård och barnhälsovård.
För att arbetet skall kunna bedrivas snabbt bör inledningsvis en grupp av experter på förlossningsvård och barnhälsovård, inklusive amning, ges i uppdrag att före den 15 maj 1992 utarbeta underlag för kommitténs vidare arbete vad gäller deltagandet i WHO/Unicef—aktionen.
Hemställan
Med hänvisning till vad jag nu anfört hemställer jag att regeringen be- myndigar chefen för socialdepartementet att dels tillkalla en kommitté — omfattad av kommittéförordningen (1976:119) — med högst tolv medlemmar med uppgift att ansvara för svenskt deltagande i WHO/Unicef—aktionen, dels tillkalla en expertgrupp — omfattad av kommittéförordningen (1976:119)— med högst sex leda- möter med uppgifter enligt vad som angetts i det föregående, att utse en av kommitténs ledamöter att vara ordförande, att utse en av expertgruppens ledamöter att vara ordförande i gruppen, att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde åt kommittén. Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna för kom- mitténs och expertgruppens verksamhet skall belasta femte huvudtitelns förslagsanslag A 2. Utredningar m.m.
Beslut
Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hemställan.
(Socialdepartementet)
UNICEF
James I). Grant Nyi N_vi James Himes Urban ]onsson ]. Peter Greaves
Margaret Kycnkya-Isabiryi: Agnes Aidoo
US A.I.D. Nancy Pielemcier Mary Ann Anderson Nina Schlossman James Shelron Janet Togncttj Miriam Labbok
UNFPA Nafis Sadik
UNDP Aldo Aiello
UNICEF NATIONAL COMMI'ITEES Arnoldo Fanna
WHO
Hu Ching 'Li (fbr Hiroshi Nakajimas räkning) Angeli Perros-Banazian Mark Bclsey Elisabet Helsing Randa Saadeh Djamil Bcnbouzid Iim Tulloch Marina Rea
SIDA
Nils Oström Ted Greiner Göran Sterky
UK ODA Margaret Pollock
FAO
Paul Lunvcn
WFP Iudir Karuna-Apu:
WORLD BANK Alan Berg
Framtagningcn av en svensk version har skett med finansiellt smd från SIDA. 105 25 Stockholm. Vidare information kan lås från Svensk Amningssuatcgi, c/o Svenska Amningsinstitutet, Krokv'agen 99, 122 32 Enskede eller UNICEF, Nutrition cluster (H—BF), 3 United Nations Plaza, New York, NY. 10017 USA. Oversanning: Stina Almroth i samarbete med Arbets- gruppen for en svensk amningsstrategi Grafisk produktion: Ingrid Fock Sillen Tryck: Realrryck. Stockholm 1991
INNOCENTI- DEKLARATIONEN
Om att skydda, stödja och främja amning
Florens, Italien I augusti 1990
Om att skydda, stödja och främja amning
VI ERKÄNNER m
Amning är en unik process som ' ger spädbarn idealisk näring och bidrar till att de växer och utvecklas väl; ' minskar frekvens och svårighetsgrad av infek- tionssjukdomar och därigenom bidrar till mins- kad sjuklighct och dödlighet bland spädbarn; ' bidrar till kvinnors hälsa genom att minska risken för bröst- och äggstockscancer, och genom att förlänga tiden mellan graviditet; 0 medför sociala och ekonomiska fördelar för familjen och samhället; ' ger de flesta kvinnor en känsla av tillfredsstäl- lelse när den fungerar väl; och att
Nya forskningsrön har visat att: ' ju närmare man är idealet av enbart amning under de första sex månaderna och därefter ju längre barnet ammas (med tillägg av annan mat), desto större är de här nämnda fördelarna, och ' amningsbefrämjande program kan leda till positiva förändringar när det gäller amningsbeteendet;
Innocentideklarationen togs fram vid ett möte för |e— dande hälsopolitiker, "Breastfeeding in the 1990'5. A global initiative”, arrangerat av WHO och UNICEF, med stöd av "United States Agency for International Development" (A.I.D.) och ”Swedish International Development Authority” (SIDA). Mötet hölls på Spe— l dale degli Innocenti,Florcns, Italien, 30juli - I augusti. ' 1990. Deklarau'onen speglar innehållet i bakgrundsdo» kumentet till mötet, samt de synpynkter som framför— des under mötet. Den är ett uttryck för det man gemen- samt kom fram till vid mötet men inte nödvändigtvis for J varje enskild deltagares åsikter.
VI DEKLARERAR DÄRFÖR att
Ett globalt mål för optimal hälsa och närings— status hos kvinnor och barn är att göra det möjligt för alla kvinnor att amma enbart och att alla spädbarn skall få enbart bröstmjölk från födelsen fram till 4—6 månaders ålder. Därefter skall barnen fortsätta att ammas med tillägg av annan lämplig föda, upp till två års ålder eller längre. Detta skall uppnås genom att man skapar en sådan miljö av medvetenhet och stöd så att kvinnor kan amma på detta sätt.
För att uppnå detta mål fordras det, i många länder, att man förstärker "amningskulmrcn" och försvarar den mot intrång av "Baskuppföd— ningskulturen”. Detta kräver ett åtagande och engagemang för att främja "social mobilisering” och att man till fullo utnyttjar den prestige och auktoritet som ledare överallt isamhället har.
Ansträngningar måste göras för att stärka kvin- nors tro på sin förmåga att amma. An ge dem denna styrka innebär bland annat att undanröja hinder och faktorer som manipulerar sättet att uppfatta och förhålla sig till amning, något som ofta sker indirekt och omärkligt. Detta kräver lyhördhet, fortsatt vaksamhet och en flexibel och heltäckande kommunikationsstrategi som inbegriper alla medier och riktas till samhällets alla nivåer. Vidare måste hinder inom hälso— och sjukvården, på arbetsplatsen och ute i samhället elimineras.
Åtgärder bör vidtagas för att se till att kvinnor får den näring de behöver för sin egen hälsas skull, såväl som familjens. Dessutom bör man se till att alla kvinnor har tillgång till preventivme- delsrådg'ivning, som ger dem möjlighet att upprätthålla amningen och undvika täta graviditeter, som kan försämra deras och även barnens hälsa och näringsstatus.
Alla regeringar skall utveckla amningsprogram oda sätta upp mål för 1990-talet. De skall etablera uppföljningssystem och bestämma "indikatorer” såsom andelen barn som får enbart bröstmjölk då de lämnar BB, och an— delen bam som vid fyra månaders ålder får enbart bröstmjölk.
Statliga myndigheter uppmanas också att inte- grera amningsprogrammet i de övergripande hälso- och utvecklingsprogrammen. Därigenom skall de förstärka alla de åtgärder som skyddar, stödjer och främjar amning inom angränsande program som mödra— och barnhälsovård, nutri— tion, preventivmedelsrådgivning samt förebyg— gande och behandling av vanliga sjukdomar hos mödrar och barn. All hälso- och sjukvårdsperso— nal skall få den utbildning som behövs för att kunna omsätta dessa riktlinjer för amning i praktiken.
' Enbart amning betyder att barnet inte får någon annan föda, vare sig flytande eller fast; barnet skall ammas ofta och obegränsat.
* World Health Organisation ( Världshälsoorganisa' tionen), Geneve, 1989.
OPERATIONELLA MÅL: Till år 1995 skall alla regeringar ha:
' utnämnt en statlig amningssamordnare på tillräckligt hög nivå och etablerat en multisekto- riell statlig amningskommitté med representan- ter från statliga mvndigheter, enskilda organisa- tioner och organisationer för olika yrkeskatego- rier inom hälso och sjukvården, ' tillsett att varje enhet för möda—, förlossnings- , och Bli—vård helt följer alla tio av de ”Tio steg för lyckad amning” vilka anges i den av WHO och UNICEF gemensamt utgivna rekommendationen ”Att skydda, främja och stödja amning, BBs särskilda roll”; ' vidtagit åtgärder för att tillse att syftet och andan i varje paragraf i den Internationella Koden för Marknadsföring av Bröstmjölks- ersättningar och därpå följande resolutioner från Världshälsoförsamlingen till fullo efterlevs; och ' stiftat kreativa lagar som skyddar förvärvsarbe- tande kvinnors rätt till amning och skapat medel för att se till att de följs.
Vi uppmanar också internationella organisationer att:
' utarbeta hartdlingsstrategier för att skydda, stödja och främja amning, i vilka skall ingå global uppföljning och utvärdering; ' stödja arbetet med att ta fram lägesanalyser samt att sätta upp nationella mål för konkreta åtgärder; och ' uppmuntra och stödja statliga myndigheter i deras arbete att planera, genomföra, följa upp och utvärdera sina amningsprogram.
REGERINGSREPRESENTANTER
Professor Dr. M.Q.K. Talukder Bangladesh Dr. Marcos Candau Brasilim Hon. Dr. Patricio Silva Rojas Chile Dr. Wang Feng-Lan Kim: Dr. Guan Yuan Zi Kinu Dr. Daniel Arenas Reyes Colombia Hon. Dr. Plutarco Naranjo Vargas Ecuudar Hon. Col. Dr. Gctachew Tadesse Etiopien Dr. Ruth de Arango Guatzmulu Hon. Teofilo Martell Hondumx Mr. ]agdish C. Ietli Indien Ms. Mira Seth Indien Hon. Mrs. A. Sulasikin Murpratomo Indonesia:
Dr. Soepardan Soerjohoedojo I ndonmm Dr. Widyasuti Wibisana I ndanmm
Professor Dr. Su Haryono I ndonm'm Dr. Alireza Marandi I run Hon. Ivo Butini Indien Professor Dr. Joseph Andoh Elfenbznrkurrm Dr. Mamoun Maabreh ]ordanim
Dr. Samir Awamleh ]wdanim Professor Joseph S. Oliech Kenya Dr. Suzanne Bocoum Muli Dr. Mrs. ]. Ramphul Mauritius Dr. Yolanda Senties Mexico Hon. Professor Olikoye Ransome—Kuti Nigeriu Dr. Adenike Grange
Nigeria
Hon. S. A. H. Kazmi Pakistan Dr. Syed Tariq Sohail Pukirtan Hon. Piotr Mierzewski Palm Hon. Dr, Fanny Friedman Swuziland
Dr. thnå thng Dlamini Swazilun
Dr. ].W. Temba Tanzania Dr. Dhatchai Mungkandi Thai/und Professor Dr. Tomris Turmen Turkiet Dr. Petronella Clarke Storbritannim Ms. Dora Henschel Storbrimnnien Dr. Audrey Hart Nora USA Dr. Dibandala N gandu—Kabeya Zain Hon. Dr. Timothy Stamps Zimbabwe
Att skydda, främja och stödja amning: mödra-, förlossnings-, BB- och barnhälsovårdens viktiga roll
oo
Ett gemensamt uttalande från WHO och UNICEF
Denna bilaga består av en skrift som återges med benäget tillstånd av Signe Franks, ansvarig utgivare. Skriften har producerats och distribue- rats av Svenska Amningsinstitutet med hjälp av anslag från Social- departementet. Den kan beställas från Tryckverksta'n i Nittorp AB, 510 90 Limmared. Tel: 0325-732 71, Fax: 0325-730 89. (ISBN 91-630-1428-9)
Utgivet av Världshälsoorganisationen. Geneve 1989 Originalets titel: Protecting, promoting and supporting breast-feeding: T/te special role ofmatemity services — A Joint WHO/UNICEF Statement © World Health Organization 1989
Svensk översättningsrätt beviljad Signe Franks. (ansvarig utgivare) av WHOs generaldirektör. Svensk översättning: Signe Franks och Britta Hejdenberg.
Övers. anm. sid 32. Svensk copyright: Tryckverksta'n i Nittorp AB.
InnehåH
Sida Tio steg till en lyckad amning .. . ......... .. iv Förord . . . _ .. 1 Förord till den svenska upplagan .. . .. . _ ... . .. . . 2 ___—M 1. Inledning . .. .. . ...... 3 & 2. Att förbereda vårdpersonal för deras arbete med att uppmuntra till och stödja amning .. .. .. . . . 6 Viktiga fakta om amning . . . . . . .. ... . . . 6 Utbildning av vårdpersonal . .. . . .. . .. . ... 8 ___—H 3. Var och när: vårdpersonalens arbetsuppgifter. . .. .. .. .. 9 Vårdpersonalens arbete i ett bredare socialt sammanhang ...... 9 Hälsovårdens uppbyggnad och funktion . . .. . . .. . . .. _ ll Att påverka påverkama . .. ..... . . .. .... ... . 12 R
4. Rutiner och individuell vård .. . .. .. .. . .. . . . . 13 Mödravården: journaluppgifter, hälsokontroll och rådgivning .. 13 Mödravården: råd om kost och droger ..................................... 14 Vård av mamman under och direkt efter förlossningen . . 17 Vården av det nyfödda barnet . .. ... .. ........ .. 19 Utskrivning och eftervård .. .. ...... ... ... 22 ___—__
___—___—
Bilaga. Checklista För utvärdering av amningsstödet på MVC, BB och BVC. .............................................................................. 28 Översättarnas kommentarer/fotnoter ................................................................ 32
Tio steg till en lyckad amning
Varje enhet som arbetar med mödravård och vård av nyfödda bör:
]. Ha en skriven amningsstrategi som regelbundet delges all hälsovårdspersonal.
2. Ge all personal sådana amningskunskaper att de kan upp— rätthålla denna strategi.
3. Informera alla gravida kvinnor om fördelarna med att amma och om amning i praktiken.
4. Hjälpa mammor att börja amma inom en halvtimme efter förlossningen.'
5. Visa mammor hur de skall amma och hur de upprätthåller mjölkproduktionen även om de blir skiljda från sina nyfödda.
6. Inte ge nyfödda någon annan mat eller dryck än bröstmjölk, såvida det inte är medicinskt påkallat.'
7. Tillämpa samvård (morning-in), det vill säga tillåta mammor och spädbarn att vara tillsammans dygnet runt.
8. Uppmuntra fri amning, det vill säga oberoende av klockan.
9. Inte ge nappar till ammade spädbarn, varken sug— eller dinappar.'
IO Uppmuntra bildandet av arrmingshjälpsgrupper och hänvisa mammorna till dem vid utskrivningen från _ sjukhuset/kliniken.
Förord
I vår värld som är så full av olikheter och kontraster. tycker vi att det finns en slående global giltighet i föreliggande uttalande om mödra- vårdens och BBs roll i arbetet för amning. De principer som fastställs här kan tillämpas överallt där mödra- och förlossningsvård förekommer. Detta gäller oberoende av beteckningar som "industri— eller utvecklings- länder", "Nord eller Syd", "modern eller traditionell". Hälso- och sjuk- vårdspersonalen och övriga med ansvar för mödra- och förlossnings- vård, har en utmärkt position för att tillämpa principerna. genom att bestå med den ledning som krävs för att bevara. eller. om det visar sig nödvändigt, återupprätta en ”amningskultur".
Hela tiden görs nya upptäckter om bröstmjölkens många fördelar och det är ytterst få som idag öppet skulle ifrågasätta tänkespråket "Bröst är bäst". Men slagord, hur träffande de än må vara, kan aldrig ersätta handling. Därför uppmanar vi alla berörda inom mödra- och förloss- ningsvården att studera detta dokument för att utröna om de hjälper eller stjälper amningen. Uppmuntrar och stödjer de mammorna på alla tänk— bara sätt? Vi uppmanar dem enträget att, var de än befinner sig, se till att deras enheter uppbådar alla krafter för detta ändamål och därmed bevisar amningens oöverträffade överlägsenhet för såväl mammor som barn.
Mal-w
Hiroshi Nakajima, MD., Ph.D. James P. Grant Generaldirektör Verkställande direktör Världshälsoorganisationen Förenta Nationernas Barnfond
' / _. 'u ;; A Bild |. Lena Bryngelsson ©
Förord till den svenska upplagan
För drygt tio år sedan antog Världshälsoorganisationen (WHO) och FNs Barnfond (UNICEF) en gemensam uppsättning allmänna råd, den så kallade internationella barnmatskoden, för att skydda och uppmuntra amning.
En svensk version utarbetades 1983: Marknadsföring av bröstmjölks- ersättningar (Allmänna råd från socialstyrelsen 19832). För hälso— och sjukvårdens personal framtogs även särskilda föreskrifter, samlade i SOSFS 1983:21 (Socialstyrelsens författningssamling).
Föreliggande svenska översättning av WHO/UNICEFs gemensamma uttalande Protect/"ng, Promoting and Supporting Breast-Feeding är ett välkommet bidrag till amningen inom mödra-, förlossnings- och barnhälsovården. Den förtydligar barnmatskoden och ger begripliga, användbara råd om hur arbetet kan utformas.
%%
Barbro Westerholm
1. Inledning
Att amma är det ojämförligen bästa sättet att förse spädbarn med idealisk föda för gynnsam tillväxt och utveckling. Amningen har också en unik biologisk och känslomässig inverkan på både mammans och barnets hälsa. Bröstmjölkens infektionsskyddande egenskaper skyddar spädbamet mot sjukdom och det finns ett viktigt samband mellan amning och den period som förflyter mellan varje graviditet. Därför bör all hälsovårdspersonal göra sitt yttersta för att skydda, uppmuntra och stödja amning och för att ge blivande och nyblivna mammor saklig och enhetlig amningsinformation.
Amningens utbredning i många delar av världen samt amningstidens längd har minskat av olika sociala, ekonomiska och kulturella orsaker. Med införandet av modern teknologi och anammandet av nya livsstilar, har den vikt som lagts vid detta traditionella bruk minskat avsevärt i många samhällen. Om än aldrig så oavsiktligt, bidrar vårdenheter ofta till denna minskning, antingen genom att inte stödja och uppmuntra mammor att amma, eller genom att införa rutiner och åtgärder som stör de första normala amningsförsöken och grunden till en bestående amning. Vanliga exempel på det senare är att skilja mor och barn åt efter förlossningen, att ge barnen glukosblandning med nappflaska innan amningen påbörjats och att rutinmässigt uppmuntra användning av bröstmjölksersättning.
För att amningen ska få en lyckosam början och fortsättning. behöver en mamma aktivt stöd under graviditeten och efter förlossningen, inte bara av sin familj och samhället. utan också av hela hälsovården. Helst bör alla hälsovårdsarbetare som den blivande mamman kommer i kontakt med vara engagerade amningsförespråkare som kan ge lämplig vägled- ning och de bör inneha en gedigen kunskap om amning i praktiken.
Verkligheten ser emellertid alltför ofta helt annorlunda ut: hälsoperso- nalen har kanske otillräckliga kunskaper om amning, är ovan vid att ge mammor lämpligt stöd och känner kanske inte till de huvudfaktorer som är avgörande för om en mamma ammar eller ej och för amnings-
tidens längd. Deras utbildning har ofta gjort dem mer inriktade på flask- uppfödning. eftersom det är en "modern teknik" som kan läras ut och kontrolleras, än på att förbereda mammorna för en lyckad amning, något som vårdpersonalen kanske betraktar som gammalmodigt och inte längre värt att bry sig om. Det är inte förvånande om de kanske inte heller känner till hur negativt vanliga sjukhusrutiner och förfaringssätt — tillkomna av effektivitets- eller sparskäl. eller av förmenta vetenskap- liga skäl — kan inverka på om inledandet och etableringen av amningen blir lyckade. Hinder för amningsstarten omfattar alltifrån hur det ser ut rent utrustningsmässigt på BB-avdelningama och sjukhusen och hur vården där är organiserad, till attitydema hos läkare, sjuksköterskor, administratörer och annan personal.
Av de många faktorer som påverkar amningens normala start och etablering, anser WHO och UNICEF att vårdrutiner, speciellt de som rör vården av mammor och nyfödda. är en av de bästa metoderna att öka amningens spridning och längd. Detta beror bland annat på att vårdpersonalen har förutsättningar att uppmuntra till hälsoförbättrande beteenden. Vårdenhetemas utseende och funktion bidrar till detta, liksom det faktum att det — förutom god vilja — krävs få ytterligare resurser för att bibehålla eller införa passande rutiner och tillvägagångs- sätt.
Därför vill WHO och UNICEF stödja en översyn av hur vården främjar eller hindrar amning, så att de riktlinjer, handlingssätt och rutiner som förbättrar en tidig start och etablering förstärks och det som inverkar störande ändras. Detta uttalande inriktar sig på den relativt korta period av mödra-, förlossnings—, och BB-vård som är så avgörande för att lyckas med att komma igång och fortsätta med amningen. Den period då samspelet mellan vårdpersonalen och mammorna är som tätast och vårdrutinema har sitt största inflytande på mammomas inställning till amning och deras förmåga att amma. Uttalandet och bilagan kan tjäna som checklista över de viktigaste åtgärderna som bör vidtas av och via MVC och BB för att garantera att amningen stöds och underlättas.
Uttalandet riktas till de myndigheter i landet som drar upp riktlinjerna för kost och hälsa, och är ansvariga för mödra- och barnhälsovård och familjeplanering. Dessutom till läkare, barnmorskor, sjuksköterskor, barnskötare och annan personal inom mödra-, förlossnings-, barnhälso -
och nyföddhetsvården: till vårdarbetarnas fackföreningar samt amnings- hjälpsorganisationer.
Uttalandets syfte är tvåfaldigt: att öka kännedomen om den avgörande roll som hälsovården spelar när det gäller att skydda och främja amning. samt att beskriva vad som bör göras för att mammorna ska få lämplig information och uppmuntran. Tyngdpunkten ligger på de olika åtgärder som kan vidtas. snarare än på hur det ska se ut i detalj, till exempel hur man utformar föreskrifter eller hur de ska läggas fram. Detaljerna bestäms lämpligast med hänsyn till lokala förhållanden.
Läsarna inbjuds sålunda till att anpassa uttalandet till de egna förhållandena och att använda det som utgångspunkt för att på bästa sätt organisera sin MVC— och BB-vård. Detta för att både stimulera intresset och för att underlätta för mammorna som de har hand om att komma igång med och genomföra amningen.
Förslag till åtgärder
Vårdinrättningar och andra institutioner som sysslar med mödra— och spädbamshälsovård bör se över sina riktlinjer och rutiner rörande anming, Om det inte redan gjorts, bör de arbeta fram amningsriktlinjer som omfattar vården av blivande och nyblivna mammor och nyfödda spädbarn, samt en relevant information, utbildning och praktisk träning. De bör se till att riktlinjerna förs ut till all berörd personal och bör regelbundet utvärdera effek- terna.
2. Att förbereda vårdpersonal för deras arbete med att uppmuntra till och stödja amning
Viktiga fakta om amning
Ett antal grundläggande fakta om amning bör spridas till samtliga vård- arbetare. De utgör grunden till en förståelse av sambandet mellan hälso- vården och en lyckad början och fortsättning på amningen, och till den roll som hälsovården bör spela när det gäller att skydda, uppmuntra och stödja amningen.
Dessa fakta är: I Att amma är det ojämförligen bästa sättet att förse alla normala spädbarn med idealisk föda för en hälsosam tillväxt och utveckling. Helst bör helamning vara normen för spädbamets 4—6 första levnads- månader. | Så gott som alla kvinnor kan producera mjölk; rent kroppsliga fel, som orsak till att inte kunna amma. är sällsynta. ' En av de vanligaste orsakerna till att mammor inte börjar amma, avbryter amningen i förtid eller börjar med tillägg innan det behövs rent näringsmässigt sett, är oro, förknippad med ogrundad rädsla för laktationsdeficit (att inte kunna producera mjölk) och för mjölkin- sufficiens (otillräcklig mängd bröstmjölk för att uppfylla det normala spädbamets näringsbehov). Känslomässigt stöd stärker mammans tilltro till att hon kan lyckas med amningen. l Bedövningsmedel. starka smärtstillande medel, utdraget förlossnings- arbete. kirurgiska ingrepp och andra källor till stress, obehag och trötthet hos mammor och spädbarn, utgör hinder för amningsstarten. I En nära kontakt mellan mor och barn direkt efter det att barnet fötts och att barnet får suga på bröstet ofta, är de bästa sätten att stimulera mjölkbildningen. I Att barnet ligger rätt vid bröstet är viktigt för att underlätta mat— ningen. Det tryggar mjölktillgången och bidrar till att undvika ömma eller såriga bröstvårtor och mjölkstockning. I Den första mjölken. kolostrum eller råmjölken, är särskilt näringsrik
och hälsosam för spädbarnet eftersom den är mycket rik på proteiner och fettlösliga vitaminer och innehåller faktorer som skyddar mot infektioner. Den är barnets första vaccination. . Under normala omständigheter behöver den nyfödda varken vatten eller någon annan föda under de första 2-4 dagarna efter födseln. den tid det tar för amningen att komma igång.
I Att ge någon annan föda eller dryck till ett barn som ammas. innan det blivit cirka 4 månader, är oftast onödigt och kan medföra risker, till exempel att barnet blir mer utsatt för diarré och andra
WHO/ LK. Oduro (bidrag till den internationella fototävlingen "Health for all — all for health")
sjukdomar. Annan mat och dryck som ges innan kompletterande mat behövs rent näringsmässigt sett. kan störa amningsstarten och en stabiliserad amning. på grund av att de påverkar sugandet och mjölk- bildningen.
Förslag till åtgärder
Vårdinrättningar och andra institutioner som arbetar med mödra- och spädbamshälsovård bör se till att grundläggande fakta om amning förs ut till all berörd personal.
Utbildning av vårdpersonal
Personalutbildning förtjänar speciell uppmärksamhet. i synnerhet från dem som har det direkta ansvaret för vården av mammorna och för att de ska få objektiv och samstämmig information om lämplig spädbarns- uppfödning. Personalen bör inte bara vara väl förtrogen med vad en bra uppfödning innebär ur hälso- och näringssynpunkt och uppfödningens fysiologiska sidor. Den bör också känna till hur amningen fungerar, hur den kan påverkas i olika psykosociala sammanhang, känna till even- tuella svårigheter och hur man klarar av dem. Enbart kunskap räcker naturligtvis inte: personalen behöver också ha en positiv inställning till amning, något som kommer när man får erfarenhet och inser vilka ojämförbara fördelar denna uppfödningsmetod erbjuder både mammor och barn.
Förslag till åtgärder
Personalen på MVC, förlossningsavdelning, BB och BVC bör få lämplig ut— och fortbildning om amningens hälsomässiga fördelar och om amning i praktiken. All övrig vårdpersonal bör göras fullt på det klara med amningens betydelsefullhet.
3. Var och när: vårdpersonalens arbetsuppgifter
Den avgörande roll som hälsovårdsarbetarna spelar när det gäller att skydda, främja och stödja amning, bör ses mot bakgrunden av deras breda sociala åtagande. Som sakkunniga på ämnena riktig spädbarns- kost och vård. har de en unik position för att påverka hälsovårdens organisation och funktion vad beträffar tiden före, under och efter graviditet och förlossning.
Vårdpersonalens arbete i ett bredare socialt sammanhang
Att uppmuntra och underlätta amning är inte enbart ett ansvar som åligger hälsovården, enskilda hälsovårdsprogram eller vissa kategorier vårdpersonal. Helst ska det ses som en av många riktlinjer för kost och hälsa, en som är värd uppmuntran från alla i samhället. Hälsovårdens amningsstöd, genomförd med vårdpersonalens kunskap, skicklighet och engagemang, kommer då att ingå som en del av samhällets åtagande för goda uppfödningsmetoder för spädbarn och yngre barn.
Kvinnors erfarenheter och uppfostran, alltifrån den tidiga barndomen. påverkar deras attityder och beteenden vad gäller amningen senare i livet. Att se andra kvinnor som ger di, speciellt inom den egna familjen eller socialgruppen, är sålunda ett av flera viktiga sätt för flickor och unga kvinnor att utveckla positiva attityder till amning.
Där en "nappflaskekultur" råder, blir flickor och unga kvinnor berövade på de positiva rollförebilderna för amning i vardagslivet. Det är knap- past överraskande att vuxna kvinnor i en sådan miljö ofta har föga eller
ingen information om amning: de saknari stort sett erfarenhet av amning i praktiken och har därför ingen tilltro till sin egen amnings- förmåga. De har dessutom ingen nära släkting eller något annat stöd i samhället som kan hjälpa dem att övervinna de problem som de kan stöta på i amningens inledningsskede. l extrema fall har hela genera— tioner unga kvinnor aldrig sett en ammande kvinna och kan ingenting om en sedvänja som de betraktar som gammalmodig och inte längre nödvändig. Det är en klar fördel att inte vänta tills dessa kvinnor kommer till mödravården eller ligger på förlossningen för att föda. innan man försöker ge dem kunskap om amning och motivera dem att amma sina egna barn. Även om viljan finns där. är de mammor få som lyckas under sådana omständigheter.
Flickor bör från tidig barndom och ända upp i puberteten förberedas positivt på amning. både genom livsupplevelser och formell under- visning. Ammande mammor bör uppmuntras att låta barn i alla åldrar. särskilt flickor, få se hur de matar och sköter sina spädbarn. Amningens fördelar bör understrykas i samlevnadsundervisningen för tonåringar och uttömmande upplysning bör ges om det viktiga sambandet mellan amning och familjeplanering.
Det är mycket viktigt att se till att en allmän okunnighet om amning inte sprider sig. Detta gäller särskilt i samhällen som genomgår sådana för- ändringar som sammanhänger med snabb modernisering. Om okunnig- heten om amning redan har spridit sig. är det av vikt att avhjälpa detta genom breda. intensiva och ihärdiga utbildningsinsatser. Hälsovårdsarbetare bör visa vägen i arbetet med att bibehålla eller åter- upprätta en "amningskultur". genom att verka för en positiv inställning till amning i samhället i stort, samt stimulera samhällsledama och i nära samarbete med dem verka för att nå målet. Ammande kvinnliga vårdarbetare är viktiga förebilder. Att ge dessa kvinnor tid och möjlig- het att amma. är ett gott tecken på att det finns ett brett samhällsstöd för dem. '
r
Förslag till åtgärder !
Hälsovårdsarbetare bör visa vägen i arbetet med att bibehålla eller återupprätta en amningskultur, genom att verka för en positiv inställning till amning i samhället i stort, samt stimulera samhällsledama och i nära samband med dem arbeta för att nå målet. Chefer för vårdenheter bör se till att anställningspolicyn, lokalitetema och arbetsschemat ger personalen möjlighet att amma sina egna barn, till fördel för både berörda mammor och bara och som förebild för andra.
Hälsovårdens uppbyggnad och funktion
Det finns många sidor av vårdens uppbyggnad och funktion som antingen underlättar eller försvårar det som vårdpersonalen kan göra för att skydda, uppmuntra och stödja amningen. Ofta införs tillvägagångs- sätt och rutiner av till synes välgrundade, vetenskapliga och organisa— toriska anledningar eller för att passa vårdpersonalen i det som uppfattas som ett effektivt och verkningsfullt arbete. Emellertid ägnas sällan någon tanke åt vad dessa tillvägagångssätt och rutiner innebär för amningsverksamheten. Betydelsen av om mammor och spädbarn får vara tillsammans efter förlossningen (något som vanligen kallas "rooming-in", samvård) eller ej och av vissa vårdrutiner för nyfödda, behandlas på sidorna 20-22.
De attityder som råder inom en vårdenhet är också viktiga för amningen. Personalen kan till exempel påverka positivt genom att visa mamman och hennes familj att man ser graviditet, förlossning och amning som positiva upplevelser som bör äga rum i en gästvänlig och stödjande miljö. Mycket som inte har något direkt med amningen att göra, kan bidra till att den kommer igång på ett bra sätt genom att det ökar kvinnans trygghetskänsla, förhindrar onödiga obehag och ger henne allt det moraliska stöd hon behöver under värkarbete och förlossning.
l Förslag till åtgärder
rutiner rörande "amning, bör hälsovårdens administratörer fastställa vad inom vårdenhetemas uppbyggnad och funktion som underlättar eller försvårar det vårdpersonalen kan uträtta för att skydda, främja och stödja amning. , Som en del av den övergripande granskningen av riktlinjer och
Att påverka påverkarna
Innehållet i kurserna i pediatrik. obstetrik och familjehälsovård samt vårdlärarnas inställning har direkt inverkan på riktlinjerna och programmen för amning inom vården. Hälsoarbetarna inom denna sektor har i sin tur ett bra utgångsläge för ett direkt samarbete med beslutsfattarna när det gäller att identifiera de olika sidor av mödra- och barnhälsovården som hjälper eller stjälper amningen och att besluta hur man kan åstadkomma förbättringar. Närbesläktade policybeslut rör vårdenheternas struktur och funktion (beskrivet på sidan 1 l) i lika hög grad som innehållet i vårdpersonalens utbildning. Båda är fundamentalt avgörande för hur vården kan skydda, främja och stödja amning. De som arbetar inom hälso- och sjukvården, speciellt de inom de fackliga organisationerna. befinner sig i en bra position för att agera som källor för vederhäftig information om amning. för att utgöra ett forum för granskning av närliggande riktlinjer och program och för att arbeta för lämpliga åtgärder såväl inom som utom vårdsektorn.
Förslag till åtgärder
Hälso- och sjukvårdsarbetarnas fackliga organisationer bör aktivt ta del i att verka för lämpliga utbildningsprogram för vårdperso— nal och i att utveckla riktlinjer som har social ansvarskänsla för att uppmuntra till och stödja amningen inom mödra- och förloss- ningsvården och andra vårdinrättningar. Berörda statliga myn- digheter bör stödja deltagandet av hälsoarbetarnas fackförbund och uppmuntra en konstruktiv dialog mellan alla berörda parter.
4. Rutiner och individuell vård
Mödravården: journaluppgifter, hälsokontroll och rådgivning
Alla gravida kvinnor och mammor bör få tillgång till amningsinforma- tion och amningsbefrämjande insatser. Nyckeln till bra amningsråd- givning är ett skräddarsytt, personligt sätt att närma sig de individuella behov man identifierat utifrån kunskap om kvinnan och hennes sociala miljö. Om den rådsökande är flerbarnsmor, har ammat ett eller flera barn framgångsrikt, kommer från ett samhälle där det är vanligt att man ammar och om hon tänker amma sitt nästa barn, är det inte troligt att mödravårdspersonalen kommer att få några särskilda svårigheter att propagera för och undervisa henne om amning. Men. om kvinnan å andra sidan är förstföderska från ett samhälle där tlaskmatning är vanligast, får man som rådgivare inte underskatta de svårigheter som är förknippade med att vägleda och stödja även den kvinna som säger att hon vill amma.
Utifrån hälsoarbetarens första kontakt med en gravid kvinna bör man, som en del av joumaluppgiftema, göra en noggrann bedömning av vad hon tycker och tänker om amning och vilken kunskap och erfarenhet hon har av spädbamsuppfödning. Journalen bör också innehålla information om sociala förhållanden. vilka kostvanor kvinnan och hennes familj har, inklusive uppgifter om vad de brukar äta i vanliga fall, vad de tycker om och inte tycker om samt eventuell tabubelagd mat. Denna information kan användas senare för att bedöma kvinnans näringsstatus och för att ge henne råd om lämplig kost under graviditets- och antningstid (se nästa avsnitt). Den utgör också grunden för framtida amningsundervisning och stöd.
Vid läkarbesök (under MVC—tiden) bör kvinnans bröst undersökas för att man ska kunna upptäcka sådant som kan inverka på amningen, till exempel indragna bröstvårtor. Det är ovanligt med indragna bröstvårtor och lindriga fall kan behandlas på MVC. Enkla övningar som kvinnan
själv kan göra under graviditetens sista tredjedel kan bidra till att för- bereda bröstvårtorna för amningen.2 Kvinnor som har små bröst bör försäkras om att bröstens storlek inte inverkar på amningen.
Varje blivande mamma bör ges en information om spädbamsuppföd- ning som anpassats till hennes individuella bakgrund och socioekono- miska situation och som understryker fördelarna med att amma. I detta sammanhang kan den hjälp som erfarna mammor ger individuellt, med- lemmar i atnningsgrupper ger i grupp och hjälp från amningsrådgivare, vara ytterst effektiv. Inom föräldrautbildningen bör amningen priorite- ras när man talar om kost och hälsa. Denna kunskapsförmedling bör komplettera, snarare än ersätta, den individuella vård som kvinnan får av läkare, barnmorskor, sjuksköterskor och amningsrådgivare.
Förslag till åtgärder
Kvinnans joumaluppgifter utgör basen för att förstå he " ' ställning till amning. Hälsovårdspersonalen' bör ge råd _ ning med hänsyn till såväl kvinnan själv som hennes seat miljö. Utbildnings- och upplysningsmateriel bör framställf anpassas på ett sådant sätt att varje blivande mamma får en full- ständig information om amningens hälso— och näringsmässiga _, fördelar samt om hur man går tillväga för att lyckas med amningsstarten och tiden därefter.
Mödravården: råd om kost och droger
Kvinnans näringsstatus under graviditeten är ytterst viktig. Kostintaget påverkar inte bara graviditetens utgång för mor och barn, utan inverkar också direkt på hur amningen kommer att fortlöpa. Gravida kvinnor har större näringsbehov jämfört med icke-gravida, dock inte så höga som man tidigare trott. Under graviditeten sker ett antal metaboliska och
funktionella anpassningar. särskilt vad gäller energiförbränningen. Även om uttrycket "äta för två” kan vara ett bra uttryck i de fall där den havande kvinnan behöver öka sitt näringsintag. är det ändå en överdrift. Friska, välnärda mammor kan genomgå graviditeten utan att behöva öka sitt näringsintag nämnvärt.
En havande kvinnas energiintag bör vara anpassat till hennes närings- status och fysiska aktivitetsnivå. Kvinnor med hög fysisk aktivitet bör. särskilt om de är undernärda, uppmanas att öka energiintaget. Helst bör de få extra näring. Å andra sidan bör man råda välnärda kvinnor att inte äta mer än normalt, så att de undviker att gå upp för mycket i vikt. Hur mycket och hur fort en kvinna ökar i vikt under sin graviditet utgör i allmänhet ett gott underlag för individuella råd om energiintag.
&! av. * ll . ......f'fa
waorr. Kelly (19776)
Numera vet man att det är viktigt med ett fullgott energiintag under hela graviditeten och inte bara. som man tidigare trott, under dess senare del då fostrets näringsbehov är som störst. I de fall det är nödvändigt bör därför energiintaget ökas i början av graviditeten, med tanke på uppbyggandet av de fettdepåer som senare behövs. även för amningen, när energibehoven är särskilt stora.
Inom välnärda befolkningsgrupper i industriländema är viktökningen under graviditeten i medeltal 12.5 kilo.-' Småväxta kvinnor brukar föda små barn och återfinns följdaktligen på det nedre området på skalan för normal viktökning. De har således ett lägre energitillskottsbehov än medeltalet. Fetlagda kvinnor behöver lagra mindre mängd fett än smala och kvinnor. som är underviktiga i förhållande till sin längd, behöver öka mer än genomsnittet.
Särskild uppmärksamhet bör ägnas sammansättningen av den gravida mammans kost. Den bör vara blandad och allsidig för att tillgodose behovet av protein. vitaminer och andra nödvändiga näringsämnen. Trots att kulturella tabun förekommer, finns det i allmänhet ingen anledning att undvika vissa födoämnen under graviditeten.
Det är också mycket viktigt att upptäcka och rätta till alla speciella former av näringsbrist, till exempel järn-, jod- eller A-vitaminbrist. Dessa åkommor innebär ökade risker för spädbamet, något som bör tas med i beräkningen när man ger rekommendationer om kost och kosttillskott för gravida.
Vad beträffar kostupplysning i allmänhet kan föräldrautbildningen vara lämplig vad gäller att förmedla kunskaper om ämnen som amningens fördelar, bröstmjölkens näringsinnehåll, hur man ammar och om all- männa kostråd för graviditet och amning. Men återigen bör påpekas att det är den individuella rådgivningen som är viktigast.
Konsumtion av alkohol, tobak, stora mängder koffein och andra droger kan vara särskilt skadligt under graviditeten på grund av att de påverkar fostret. Det finns till exempel ett samband mellan rökning och låg födelsevikt, medan bruket av alkohol och andra "sällskapsdroger" har visat sig ha samband med störningar i nervsystemet och andra
medfödda missbildningar hos det nyfödda barnet. Man bör göra blivande mammor uppmärksamma på problemen och uppmuntra dem att undvika dessa droger under graviditeten.
Dessutom kan en del läkemedel passera genom moderkakan med skadliga följder för fostret. Under graviditet och amning bör kvinnor undvika att ta medicin i onödan. Vårdpersonal som skriver ut läkemedel bör göra sig förtrogna med de eventuella biverkningar som läkemedlen kan ge på foster och spädbarn. Det kan ändå ibland vara nödvändigt med behandling av en del kvinnor. De kan till exempel behöva järntabletter mot blodbrist eller tabletter mot malaria. Man bör vara försiktig med nya läkemedel som ännu inte testats ingående.
Förslag till åtgärder
En fullvärdig kost för blivande och nyblivna mammor bör säker- ställas på olika sätt. och de bör få passande undervisning om kost och hälsa. Kvinnorna bör avrådas från att använda alkohol, to— bak, för mycket koffein och andra icke-medicinska droger under graviditet och amning. De bör också undvika onödig medicinering.
Vård av mamman under och direkt efter för- lossningen.
Många vårdrutiner på förlossnings- och BB—avdelningar har en "kirurgisk" och "bakteriefri " inriktning. något som ursprungligen kom till för att få bukt med infektioner eller för att underlätta läkarnas och andra personalgruppers arbete. Även om inte alla rutiner försämrar bindningen mellan mor och barn. har de ofta en negativ inverkan på amningen.
En kvinnas upplevelser under förlossningen påverkar hennes motivation att annna och hur hon klarar amningsstarten. En lyhördhet och mottag- lighet för kvinnans behov. inklusive respekt för hennes människovärde och integritet. bidrar till att hon kan känna sig trygg och lugn. För att
minska obehagen under värkarbetet så mycket som möjligt. bör man låta henne röra sig fritt. Hon bör få försöka hitta en så bekväm ställning som möjligt och bör få ha en nära anhörig eller annan närstående hos sig som stöd. Sådana enkla metoder kan förkorta förlossningens längd, minska behovet av oxytocin. kirurgiska ingrepp och smärtstillande medel och även öka förutsättningama för en lyckad amning.
Behovet av lugnande och smärtstillande medel samt narkos bör nog- grant övervägas. Samtidigt som det är viktigt att lindra kvinnans fysiska obehag. kan ett godtyckligt eller överdimensionerat bruk av sådana läkemedel mycket väl minska hennes förmåga att genomföra en normal förlossning. Läkemedlen kan framkalla dåsighet, förhindra att kvinnan etablerar en nära kontakt med barnet direkt efter det att det fötts och kan minska den nyföddes sugförmåga. Man bör också vara försiktig med att ordinera läkemedel. inklusive hormoner, som direkt kan störa amnings— starten och tiden därefter.
Spädbamets sök- och sugretlexer är speciellt starka direkt efter en normal förlossning och mamman är oftast ivrig att få se och röra vid sitt barn. Att uppmuntra kontakt hud-mot-hud mellan mor och barn direkt efter förlossningen och att låta barnet få suga på bröstet är gynnsamt. Det hjälper till att stärka den första bindningen mellan mor och barn och stimulerar även mjölkbildningen. Barnets sugrörelser stimulerar oxyto- cinutsöndringen, något som gör det lättare för moderkakan att lossna och livmodern att dra ihop sig under efterbördsskiftet.
Mammans behov av vila efter förlossningen kan tillgodoses senare; i själva verket medför den första nära kontakten med barnet att hon får vila. Den nyfödda kan därför torkas ren — avtvättning är inte nödvändigt — och läggas på mammans mage. Om man tillämpar behandling av barnet med silvemitrat eller antibiotiska ögondroppar för att förhindra bind- hinneinflammation, kan behandlingen skjutas upp cirka en kvart, för att inte störa ögonkontakten mellan mor och barn.” Barnet bör få vara nära sin mamma när de vistas på förlossningsavdelningen.
Det är självklart att man inte kan tillämpa dessa rutiner vid kejsarsnitt eller andra större kirurgiska ingrepp. Trots detta är det av stor vikt att låta mor och barn få nära fysisk kontakt så snart som möjligt efter för- lossningen.
Förslag till åtgärder
Man bör lägga särskild vikt vid att skapa en stödjande miljö och ordna så att mammorna känner en fysisk såväl som psykisk trygghet under värkarbetet och förlossningen. Behovet av lugnande och smärtstillande medel samt narkos under detta skede bör noggrant bedömas från fall till fall, med tanke på följderna för både mor och barn. Man bör se till att mor och barn lätt kan få en nära fysisk kontakt direkt efter förlossningen.
Vården av det nyfödda barnet
Vården av spädbarnet under dess första 2—3 levnadsdagar och i synner- het hur barnet får mat. påverkar i högsta grad hur mamman klarar av att amma. Barnets födelsevikt bör föras in på en viktkurva som kommer att
WHO/P.Abensur (20569)
tjäna som utgångspunkt för både mamman och vårdpersonalen i den uppföljande vården.
Samvård
Ögonkontakten mellan mor och barn och kontakten hud-mot-hud som äger rum direkt efter förlossningen bör bibehållas och mamman bör få vara med sitt barn så mycket hon vill. Samvård. "rooming-in", bör därför ersätta traditionen att mamman och barnet vistas i skilda rum med tillåtelse att träffa varandra enligt schema. Samvård har många fördelar jämfört med "särvård". Den psykologiska bindningen gynnas, flexibla amningstider kan tillämpas och en mer intim kontakt med pappan och andra familjemedlemmar blir möjlig.
Risken för infektioner under nyföddhetsperioden, en stor källa till oro, är faktiskt mindre i mammans sal än i bamsalens instängda miljö där allvarliga epidemier kan bryta ut. Att bibehålla den kontakt mellan mor och barn som knyts direkt efter förlossningen gör det lättare för mo- derns mikroorganismer att kolonisera barnets hud och mag-tarmkanal. Mikroorganismema brukar inte vara sjukdomsframkallande och mamman har antikroppar mot dem i sin bröstmjölk. På så sätt blir spädbamet på samma gång både utsatt för och skyddat mot de organismer som det först senare i livet kommer att utveckla en egen immunitet mot.
Däremot brukar barn som vårdas i bamsal utsättas för vårdpersonalens bakterieflora: mikroorganismer som i allmänhet är mer sjukdoms- alstrande och ofta motståndskraftiga mot många läkemedel. Bröstmjölk- en innehåller inga speciella antikroppar mot dessa. Detta är förklaringen till varför det i sådana miljöer så lätt utvecklas infektionsepidemier som drabbar hud, andningsorgan och mag-tarmkanal. Samvård innebär ock- så att personalen inte längre behöver forsla barnen till och från mam— momas salar, vilket ibland kan röra sig om långa sträckor. Personalen får på så sätt mer tid över för andra arbetsuppgifter.
Det finns många olika sätt att organisera samvården, beroende på hur det ser ut på BB-avdelningen eller sjukhuset. Det viktigaste är att
mamman får obegränsad tillgång till sitt barn genom att det finns i hennes närhet, antingen genom att de delar säng. vilket innebär många fördelar. eller genom att barnet har en egen sång i samma rum.
Matning
Man bör låta barnet få suga på bröstet när det vill. ofta och utan några fasta amningstider. På så sätt katt barnet dra full nytta av råmjölken (kolostrum) som är ytterst viktig immunologiskt (för att förebygga vanliga sjukdomar). näringsmässigt (för att ge barnet vitaminer och mineraler) och utvecklingsmässigt sett (för att se till att tarmens slemhinnor utvecklas).
Om barnet får suga ofta och tömma brösten med täta mellanrum, bidrar detta också till att amningen kommer igång både bättre och snabbare. Ett kraftigt sugande stimulerar utsöndringen av prolactin och oxytocin. Det förra sätter igång mjölkproduktionen och det senare stimulerar utdrivningsreflexen som gör att barnet kan få i sig mjölken. Oxytocinet påskyndar också att livmodern drar ihop sig efter förlossningen för att återgå till sin ursprungliga form. Det är viktigt att barnet ligger rätt vid bröstet. Det ska ha bröstvårtan och en stor del av vårtgården i munnen för att få i sig tillräckligt med mjölk på mest effektiva sätt. Dessutom underlättas själva matningen och det blir inte så stor risk för såriga eller spruckna bröstvårtor och mjölkstockning.
Man bör eftersträva att barnet får enbart bröstmjölk. Spädbarn behöver vanligtvis inte något annat än bröstmjölk under BB-tiden. Det ärinte bara onödigt ur näringssynpunkt att via nappflaska ge barnet vatten. örtté, glukosblandning eller ännu värre, bröstmjölksersättning: det minskar även barnets sugförmåga och därmed också Stimuleringen av mammans mjölkproduktion. Dessutom ökas infektionsriskema och vad beträffar komjölksbaserade bröstmjölksersättningar, så ökar risken för att barnet blir överkänsligt för komjölksproteiner.
Under normala förhållanden räcker det nyfödda barnets medfödda energi- och vätskereserver de första levnadsdygnen medan amningen kommer ordentligt igång. Det är bra om det är varmt och luften inte
alltför torr där spädbarnen vistas. detta för att undvika onödiga energiförluster på grund av kyla eller vätskeförluster orsakade av transpiration.
På vårdinri'tttningar behövs det vanligtvis bara små mängder bröst- mjölksersättning för de få barn som inte kan ammas. Att dessa barn får bröstmjölksersättning bör inte förhindra de anmingsbefrämjande insatserna för det stora flertalet.
Förslag till åtgärder
Varje barns födelsevikt bör föras in på en tillväxtkurva. Samvård bör vara normen för alla friska nyfödda och mammorna bör uppmuntras till flexibel amning. Enbart amning bör förespråkas och spädbarnen bör inte ges någon annan mat eller dryck såvida det inte är medicinskt påkallat.
Utskrivning och eftervård
Det faktum att så många spädbarn idag redan blivit matade med flaska på BB. bidrar avsevärt till nedgången i amningens utbredning. Flaskan kanske ges i bästa avsikt och kan till och med vara menad som en tillfällig åtgärd tills amningen kommit igång ordentligt. I själva verket motverkar flaskmatningen kraftigt att en lyckad amning kommer igång genom att den minskar såväl antalet gånger barnet får suga på bröstet som barnets sugkraft. Ofta blir resultatet att mammorna uppmuntras att fortsätta med den artificiella uppfödningsmetod som påbörjats på vårdenheter].
Allmänna råd
Mammorna bör informeras om att ett växelvist användande av ett konstgjort stimulus (gummi- eller silikonnapp) och ett naturligt (bröstet)
bara förvirrar barnets sök- och sugretlexer. Eftersom det är mindre arbetsamt att suga på en gummi- eller silikonnapp. försvagas kind- musklema och längtan efter bröstet går förlorad. För att undvika att mjölkmängden minskar på grund av dålig sugstimulans. bör varken konstgjorda dinappar eller sugnappar ges till barn som ammas. 1 de sällsynta fall där tilläggsmatning är nödvändig kan man använda tesked. pipett eller en liten kopp.
Den tid som mammor och barn stannar på sjukhus och kliniker efter en normal förlossning varierar stort — från så kort tid som 12—24 timmar i vissa fall, till så lång tid som 2-3 dagar eller till och med en vecka. i andra fall. Amningen har vanligtvis ännu inte stabiliserat sig ordentligt. har kanske inte ens kommit igång när barn och mor skrivs ut. Därför är det viktigt att mamman lämnar sjukhuset eller kliniken helt klar över vad hon skall göra för att kunna genomföra amningen. Om mamman är oerfaren bör hon få information om utdrivningsreflexen och om hur amningen fungerar. Hon behöver också få undervisning i hur man ammar. Hon bör få råd om hur hon ska sköta sina bröst och om att låta bli att tvätta dem för mycket. något som kan leda till ömma eller spruckna bröstvårtor. Hon bör också uppmuntras att amma barnet fritt och att inte ge det något annat än bröstmjölk. Slutligen, i de fall då amningen av någon anledning blivit tillfälligt uppskjuten eller avbruten. eller då mamman är skild från sitt bam. bör man visa henne hur hon kan få igång och upprätthålla amningen på annat sätt.
I många länder har kvinnor bildat sociala stödgrupper för att hjälpa mammor som vill amma sina barn. Vårdpersonalen bör stödja bildandet av sådana grupper och deras verksamhet. Mammor, i synnerhet de som är unga och oerfarna, bör vid utskrivning från vårdenheten hänvisas till stödgruppema. Den individuella rådgivningen och de hälsomateriel som dessa grupper tillhandahåller. kan tjäna som ett viktigt tillskott till vård- arbetarens insatser. Spridning av sådant informationsmateriel bör uppmuntras inom hälsovårdssystemet.
Näringsbehov under amningen
Näringsbehoven under amningen är större än under graviditeten. En kvinna som under graviditeten fått en allsidig kost. har en fullgod
energireserv i form av fett som delvis kan kompensera hennes ökade energibehov. Förbrukningen av detta fett. i kombination med förlust av den vätska som samlats under graviditeten och tillbakabildning av liv- modervävnad. ger en viktminskning under veckorna direkt efter för- lossningen. Mammorna bör upplysas om behovet av en fullgod kost för att kunna upprätthålla amningen utan att tömma de egna näringsförråd- en. Man bör särskilt understryka vikten av protein. kalcium och vitaminer.
Om kvinnan följt rekommendationerna för energiintag under gravidite- ten. blir det genomsnittliga ökade energibehovet under de första 6 mån- adernas amning cirka 2.090 kJ/dag. Energirekommendationerna under denna och följande perioder kan behövajusteras med hänsyn till kvinnans fettreserv och fysiska aktivitet. För att till exempel hindra en fortsatt försämring av näringsstatusen krävs en större ökning av kost- intaget för en undernärd kvinna som inte ökat tillfredsställande i vikt under graviditeten och som därför har otillräckliga fettreserver vid amningsstarten.
Utskrivningen
] vissa länder är det vanligt att mammorna vid utskrivningen från BB får en uppsättning olika baby— och hygienprodukter som tillhandahållits gratis av kommersiella företag. Berörda myndigheter bör se till att sådana "utskrivningspaket" inte innehåller något som skulle krrnna lägga hinder i vägen för en lyckad amning. till exempel nappflaskor, dinappar. sugnappar och bröstmjölksersättning.
Mammorna. eller andra familjemedlemmar. i de fall där spädbamet inte uppföds på bröstmjölk, bör få lämpliga instruktioner om hur man på rätt sätt tillagar och ger bröstmjölksersättning. De bör även varnas för de hälsorisker en felaktig tillagning innebär. Sådana instruktioner bör emellertid inte ges när ammande kvinnor är närvarande.
Eftervård
En mycket bra verksamhet som på några håll ingår i de vanliga rutinerna, är hembesök som görs av en vårdarbetare omkring en vecka efter utskrivningen. Vårdarbetaren ser hur mor och barn har det,
WHO/T. Kelly (C-39l)
svarar på frågor och hjälper till med att lösa eventuella problem som kan ha uppstått. I vilket fall som helst bör en mamma vid utskrivningen få en tid för en första efterkontroll, förutom information om hur man hanterar eventuella problem som ömma bröstvårtor och att barnet inte suger som det ska. Vårdpersonalen bör vara beredd att vidta lämpliga åtgärder för att lösa dessa och andra problem samt svara på de frågor mamman kan ha.
Mammor hyser ibland tvivel om hur mycket mjölk de har och om dess kvalitet. Skulle de börja ge annan mat för att komplettera bröstmjölken. skulle den sannolika följden bli en för tidig nedläggning av amningen. Därför är det viktigt att lugna mammorna genom att regelbundet under- söka deras barn. Barnens hälsotillstånd och tillväxt bör vara de mest övertygande bevisen på bröstmjölken som fullgod näring. Hälso—
vårdens uppföljning av spädbarnen. med regelbunden vägning och mätning är oumbärlig. Tillväxtkurvan. där spädbamets födelsevikt har införts som den naturliga utgångspunkten. är idealisk för detta ändamål. Besöken på vårdcentralen ger också tillfälle till att ge mammorna praktiska amningsråd och till att all annan mödra- och barnavård, särskilt vaccination och familjeplanering. ges på ett lämpligt sätt och vid rätt tid.5
Förslag till åtgärder
Vid utskrivningen från BB. sjukhuset eller kliniken bör mammor få lämplig upplysning om amningens fysiologi och funktion så att de kan känna sig säkra på hur man ammar. De bör få informa- tion om de amningshjälpsgrupper som kan finnas och som kan vara dem till hjälp. Mammorna bör hänvisas till dessa grupper vid behov. De bör få råd om näringsbehoven under amningen och få tid för uppföljningsbesök för sig själva och sina barn.
5. Sammanfattning
I alla länder bör berörda myndigheter vidta de åtgärder inom hälso- och socialvård som är nödvändiga för att skydda. främja och stödja amningen. Myndigheterna bör se till att man inom familjen gör det lämpligaste valet vad beträffar spädbarnsuppfödningen och att vårdsystemet stöder detta val på alla sätt. Detta innebär att mammorna får en ordentlig information om frågor som rör spädbarnsuppfödning. erhåller lämpligt familje- och samhällsstöd som underlättar och uppmuntrar amningen och att de skyddas från påverkan som kan vara till hinders. I synnerhet bör största möjliga ansträngning göras. inom och via vårdsystemet, för att skydda. främja och stödja amning.
Detta uttalande och dess bilaga kan tjäna som en handbok för de olika praktiska åtgärder som bör vidtas av mödra- och barnhälsovården. Berörda myndigheter i varje land inbjuds att anpassa uttalandet så att det passar för de lokala hälso— och socioekonomiska förhållandena i syfte att uppmuntra och underlätta amning.
Bilaga
Checklista för utvärdering av stödet för amning på MVC, BB och BVC
Följande checklista har sammanställts för att användas av ett lands berörda myndigheter — dess beslutsfattare inom hälsa och nutrition; av dem som har ansvaret för mödra-. förlossnings- och barnhälsovård samt familjeplanering; av läkare, barnmorskor. sjuksköterskor och andra personalkategorier inom mödra- och barnhälsovården; av vård- arbetamas fackliga organisationer samt av föräldra- och amningshjälpsgrupper. Listan är tänkt att ge uppslag snarare än en uttömmande uppräkning av olika slags praktiska åtgärder som kan vidtas inom och via mödra- och barnhälsovården i syfte att skydda, främja och stödja amning. Den bör användas tillsammans med huvudtexten i det gemensamma WHO/UNICEF-uttalandet. Under idealiska förhållanden borde samtliga svar på checklistans frågor bli: ”ja". Ett nekande svar kan vara en antydan om ett olämpligt tillväga— gångssätt eller om en rutin som bör ändras i enlighet med uttalandet.
Riktlinjer
1. Har vårdenheten detaljerade riktlinjer för att skydda, främja och stödja amning?
2. Förrnedlas dessa riktlinjer till den ansvariga ledningen och vårdpersonalen inom mödra— och BB-vården (till exempel vid muntliga genomgångar vid nyanställningar. i handböcker, riktlinjer och annat skriftligt material eller av överordnad personal)?
3. Finns det någon mekanism för att utvärdera amningsriktlinjemas effektivitet? Till exempel: I Sker någon insamling av data gällande hur många som påbörjar amning och hur många av mammorna som ammar när de och deras barn skrivs ut från vårdenheten? [ Finns det något system för att utvärdera närliggande vårdrutiner, för utbildnings- och informationsmaterial, inklusive sådant som vanligen används på MVC och BVC?
4. Söker man samarbete med och stöd från alla intresserade, i synner- het vårdarbetare. amningsrådgivare och föräldragrupper men också allmänheten, i arbetet med att utveckla och tillämpa vårdenhetens riktlinjer för amning?
Personalutbildning
5. Är alla i hälsovårdspersonalen väl medvetna om amningens betydelse och fördelar och förtrogna med enhetens riktlinjer och den värd som ska skydda. främja och stödja amningen?
6. Har enheten ordnat specialutbildning för vissa anställda i hur man hjälper kvinnor att amma?
Vårdservicens struktur och funktion
7. Finns det angivet i MVC— joumalema om man diskuterat amning med den gravida kvinnan? Står det antecknat: Om kvinnan har uttryckt att hon tänker amma? Om hennes bröst undersökts? Om man vet något om eventuella tidigare amningar? Om hur länge och hur ofta hon redan ammat? Om hon haft några tidigare amningsproblem och i så fall vilka? Om huruvida hon fick någon hjälp och i så fall av vem?
8. Finns kvinnans MVC-joumal tillgänglig vid förlossningen? I Om inte, får personalen ändå reda på informationen under punkt 7?
l Får en kvinna som aldrig ammat, eller som tidigare haft amningsproblem, speciell uppmärksamhet och extra stöd av enhetens personal?
9. Tar vårdpersonalen hänsyn till en kvinnas avsikt att amma när de beslutar om eventuellt användande av lugnande eller smärtstillande medel under värkarbete och förlossning? l Har personalen kännedom om ovanstående medels effekter på amning?
10. Vad gäller vanligtvis för de nyfödda?
II.
I Visas de upp för mammorna inom 5 minuter efter att de blivit födda? l Visas eller ges de till mammorna innan de i förebyggande syfte får silvemitrat eller antibiotiska droppar i ögonen.” l Ges de till mammorna så att dessa kan hålla dem och lägga dem till bröstet inom den närmaste halvtimmen efter förlossningen och får de stanna hos mammorna i minst en timme?]
Har vårdenheten några riktlinjer för samvård? Det vill säga, är spädbamet hos sin mamma hela tiden? I Får mammorna ha sina spädbarn hos sig i sängen? I Om spädbarnen har egna sängar. står dessa då placerade nära mammomas ? | Om samvård bara tillämpas under dagtid. tar man då åtminstone in spädbarnen ofta till mammorna under natten (minst var 3:e till 4:e timme)?
. Har vårdenheten några riktlinjer för att inskränka tillmatning innan amningen kommit igång? (Tillmatning är all föda eller dryck som ges utöver bröstmjölk)
Hälsoupplysning
l3.
14.
15.
Får alla blivande mammor råd om näringsbehoven under graviditet och amning och om de risker som drogbruk medför? Är det rutin att ge information och utbildning om amning till havande kvinnor under MVC-besöken? Finns det vårdpersonal eller rådgivare som har specialutbildning i hur man hjälper kvinnor att amma, tillgängliga på heltid för att ge råd till ammande mammor under BB-vistelsen och inför utskrivningen? Får mammorna information om: I Amningens fysiologi och hur amningen upprätthålls? | Hur man undviker och behandlar vanliga problem som mjölkstockning och ömma eller spruckna bröstvårtor? I Vart de kan vända sig, till exempel till amningshjälpsgrupper. för att få hjälp med sådana eller liknande problem? (Har amningshjälpsgrupper tillträde till vårdenheten?)
16.
17.
Ger man rutinmässigt stöd och råd om hur man påbörjar och upp- rätthåller amningen till kvinnor som: I Blivit förlösta med kejsarsnitt? I Har fött för tidigt? l Har fött barn som är lågviktiga för tiden? I Har spädbarn som vårdas på nyföddhetsavdelning? Får ammande kvinnor skriftligt materiel som ger relevanta råd och information?
Hemgång
18.
19.
20.
Om "utskrivningspaket" med spädbarns— och hygienprodukter ges till mödrarna då de skrivs ut från sjukhuset eller kliniken. har då vårdinrättningen någon handlingsplan för att se till att paketen inte innehåller något som skulle kunna inverka störande på amningen. till exempel nappflaskor. dinappar. sugnappar och bröstmjölks-
ersättning?
Får mammor eller andra familjemedlemmar, i de fall då spädbarn
inte uppföds på bröstmjölk. lämplig undervisning för att kunna
tillaga och mata med bröstmjölksersättning samt varning för de hälsorisker som felaktig tillagning innebär? ' l Ingår det i vårdenhetens riktlinjer att inte ge dessa instruktioner när ammande kvinnor är närvarande? Får varje mamma en tid för ett första eftervårdsbesök på MVC
respektive BVC?
I Är hon informerad om hur hon ska göra med eventuella amningsproblem som kan uppstå under tiden fram till dess?
Översättarnas kommentarer
Utvecklingen sker snabbt inom mödra- och förlossningsvården. Delar av denna skrift har redan hunnit bli något föråldrade. Andra delar passar inte riktigt våra svenska förhållanden. Vi har ändå valt att göra en ganska ordagrann översättning.
Det mesta av innehållet är allmängiltigt och kan inspirera till nya rutiner. "Tio steg till en lyckad amning" utgör till exempel grundstommen i UNICEFs aktion för babyvänliga sjukhus.
Den svenska översättningen tillägnas all vårdpersonal i arbetet med att välkomna nya samhällsmedlemmar till världen.
Göteborg i oktober 1992.
Fotnoter
1. Följande förslag till ändringar av "De tio stegen" diskuteras inom Internationella barnläkareförbundet (lPA) och Internationella federationen för gynekologi och obstetrik (FIGO): | Steg 4: Uppmuntra till hudkontakt mellan mor och barn inom den första halvtimmen och amning kort därefter. | Steg 6: Inte ge nyfödda (---) såvida det inte är kliniskt påkallat. | Steg 9: Fördöma bruket av såväl di- som sugnappar för späd- barn som ammas.
2. Nya forskningsresultat visar dock att så kallad härdning av bröstvårtorna har föga effekt på amningsresultatet.
3. I Sverige är viktökningen under graviditeten i medeltal 14,7 kg (1989).
4. | Sverige är denna behandling inte längre vanlig.
5. Många länder har en integrerad mödra-, BB- och barnhälsovård.
WHO/UNICEFs ”BABY FRIENDLY HOSPITALS lNlTlATIVE”.
PROCEDURER FÖR BEDÖMNING OM SJUKHUSEN I SVERIGE BEDRIVER EN AMNINGSVANLIG VÅRD ENLIGT WHO/UNICEFs TIO KRITERIER. "TEN STEPS TO SUCCESSFUL BREAST-FEEDING".
På uppdrag av den Nationella kommittén för BFHI-arbetet i Sverige:
Yngve Hofvander Charlotte Hillervik Elisabeth Kylberg Ordförande i Kommittésekreterare Ledamot i expert- Expertgruppen i den Nationella gruppen och i den
samt ledamot i den kommittén Nationella kommittén Nationella kommittén Ordförande i Amningshjälpen
Kommittén för ett svenskt deltagande i WHO/UNICEt -aktionen Baby Friendly Hospitals Initiative Socialdepartementet 1993
FÖRUTSÄTTNINGAR
Förplanerade team. I varje län i Sverige tillskickas BHV-överläkaren ett brev med information om BFHI-arbetets syfte och målsättning. I brevet bifogas förslag till namn på personer som tillsammans med BHV-överläkaren kommer att utgöra det team som ska besöka sjukhusen i länet. Ett team ska utses för de län som har ett eller två sjukhus. För de län med tre sjukhus eller fler kan två team utses om arbetsbördan bedömes bli för stor. Dock bör eftersträvas att samma/samme BHV-överläkare ingår i teamen. I teamet ska ingå, förutom BHV-överläkaren, en BHV-sjuksköterska, en barnmorska samt en hjälpmamma från Amningshjälpens lokalgrupp.
Val av team-medlemmarDe personer ska väljas som har gedigna amningskunskaper såväl teoretiskt som praktiskt. Reserver bör utses i händelse av sjukdom. Barnsjuksköterskan. I första hand ska länets samordnande bamsjuksköterska ingå i teamet. Vid förhinder ska barnsjuksköterskan själv utse en lämplig ersättare. Om länet saknar en samordnande bamsjuksköterska, skall den med motsvarande funktion väljas. Barnmorskorna. Namnförslag till lämpliga barnmorskor har lämnats kommittén med hjälp av f d ordföranden i Bammorskeförbundet Karin Christiani, som har kontaktat såväl den slutna som den öppna värden. ! flertalet fall har barnmorskan med samordnande funktion ("samban") i länet vidare kontaktat de personer som verkat mest kompetenta för denna uppgift, och frågat om de vill delta. Risken för partiskhet, p g a att flertalet barnmorskor arbetar inom förlossningsvården och därmed kommer att utvärdera sin egen verksamhet bedömes som liten. I förekommande fall där barnmorskan själv upplever det som problemfyllt att utvärdera sitt eget sjukhus bör detta beaktas och en reserv utses. Representanter för Amningshjälpen. Val av hjälpmammor utses av Amningshjälpens Iänsmammor som tillskickar ordföranden i nämnda organisation Elisabeth Kylberg lämpliga förslag.
Utbildningsdag. I april och maj skall samtliga team delta i en utbildningsdag (Se missivbrev). Vid detta tillfälle ges team-medlemmarna också möjlighet att diskutera och ställa frågor om utvärderingen med alla dess olika frågeformulär. Till denna utbildningsdag har teamen tillskickats information om BFHl-aktionens arbete i Sverige. skrifterna WHO/UNICEFs Att skydda, stödja och främja amning, lnnocenti-deklarationen samt mätinstrumentet där ochså förslag till normer för tilläggsmatning skall ingå.
ll Förberedande möte. Gruppen bör träffas vid ett eller flera tillfällen före den dag de Ski besöka sjukhuset/sjukhusen. Vid dessa möten ges tillfälle till genomgång av de Tk Stegen och man kan också diskutera fram en lämplig arbetsfördelning vad gäller de uppgifter som ska göras på sjukhuset.
När ska sjukhusen bedömas? I april ska samtliga sjukhus ha fått sig tillsänt et individuellt brev, där det klan framgår hur pass amningsvänliga de år. Denna bedömning har skett på basis av den enkät som personal på respektive sjukhus besvarat och skicka in och som nu är granskad. I brevet tillfrågas sjukhuset också om det vill bli klassificera som amningsvänligt, och i såfall när teamet kan besöka sjukhuset för utvärdering. Tidpunkten för bedömning är beroende av när sjukhuset anser sig ha uppnått de Ti— Stegen. I de fall sjukhuset behöver genomföra visst förändringsarbete före bedömninq kommer processen med nödvändighet att ta längre tid. För de sjukhus som anser sig var; amningsvänliga redan nu, kan bedömningsproceduren göras omgående. Samtliga sjukhu skall om möjligt vara bedömda före juni månads utgång.
En nyckelperson på sjukhuset. För att underlätta kommunikationen mellan teamet medlemmar och sjukhusets personal bör en nyckelperson utses av respektive sjukhus Exempel på en sådan kan vara avdelningsföreståndaren på en BB-avdelning. Denn nyckelperson bör av teamet kontaktas i god tid för att hjälpa till med planeringen a bedömningsdagen.
Sjukhuset ska ge klarsignal. Det är viktigt att sjukhuset själva inbjuder teamet a komma. Detta ska ske när de själva känner sig redo och villiga att bli bedömda.
PLANERING
Före den dag/dagar då bedömningen är planerad att äga rum bör teamet kontakta nyckelpersonen angående följande:
- Etablera kontakt med chefen för kvinnokliniken, för en kort presentation av syftet med teamets besök.
- Bestämma vilken/vilka personer som ska ta emot teamet på sjukhuset. (Sannolikt avdelningsföreståndaren»
lll Hur få fatt i (om sådan finnes) den skrivna information som ges till personal och mammor om amning på förlossning. BB och nyföddhetsavdelning. Ex på information kan vara: Den skrivna handlingsplanen, d v s sjukhusets amnings strategi Innehållet i utbildning av personal Amningsinformation som ges till mammorna/föräldrarna Be att få kopior.
Förbereda individuella intervjuer med följande yrkeskategorier: Läkare, sjuksköterskor/barnmorskor, barnsköterskor/undersköterskor. Totalt ska 15 personer ur staben intervjuas förutom nyckelpersonen. Teamet ska eftersträva proportionalitet vad gäller antal personer i respektive yrkeskategori. Samtidigt bör rekrytering av personerna ske så slumpmässigt som möjligt för att resultaten skabli representativa. Förslagsvis kan 2-3 läkare, ungefär 5 barnmorskor/sjuksköterskor och 6-7 bamsjuksköterskor/undersköterskor intervjuas På de större sjukhusen är det viktigt att det bland läkararna om möjligt ingår kvinnoklinikens läkare och/eller barnläkarkonsult - neonatolog samt ansvariga läkare för BB,förlossning, bamronder och nyföddhetsavdelning. Vad gäller sjuksköterskor/barnmorskor och barnsköterskor/undersköterskor är det viktigt att de kommer från samtliga vårdavdelningar, från förlossning samt nyföddhetsavdelning.
Förbereda enskilda intervjuer med mammor: 10 mammor på BB (inklusive 2 kejsarsnittsförlösta om det finnes) 2 mammor på neonatalavdelning 2 mammor på specialistmödravård/avdelning för riskmammor
Mammorna bör komma från samtliga vårdavdelningar. De mammor bör väljas som har vårdats längst tid och som ganska snart ska skrivas ut. Såväl förstföderskor som omföderskor, normalt förlösta eller förlösta med kejsarsnitt (planerade sådana) får ingå, Mamma och barn ska vara friska. Sammanlagt ska 10 (alternativt 12 eller 14) mammor intervjuas på varje sjukhus. Där sjukhuset har enneonatalavdelning och/eller specialistmödravård/avdelning för riskmammor som stannar kvar efter förlossning, ska från dessa respektive ställen två mammorintervjuas. Mammorna bör intervjuas av de kvinnliga team- medlemmarna.
— Bestämma tidpunkt och lokal för för sammanlagt 30 intervjuer: 1 intervju med nyckelperson 15 intervjuer med de olika yrkeskategorierna. 10 (alternativt 12 eller 14) intervjuer med mammor Tidpunkt för observation
MÄTINSTRUMENTET
Mätinstrumentet består av följande 6 formulär:
FORMUIÅR LINDIVIDUELL INTERVJU MED AVDELNINGSFÖRESTÄNDARE/ FORMULÄR || GENOMGÅNG AV SKRIVET MATERIAL FORMULÄR |||. INDIVIDUELL INTERVJU MED LÄKARE FORMULÄR IV.lNDIVlDUELL INTERVJU MED BARNMORSKOR/SJUKSKÖTERSKOR BARNSKÖTERSKOR/UNDERSKÖTERSKOR
FORMULÄR v. lNDlVIDUELL INTERVJU MED EN MAMMA FORMULÄR VI. OBSERVATION
I varje formulär finns instruktioner till intervjuaren markerat med fet och liten stil inom
parentes. Efter att samtliga delmoment i mätinstrumentet är utförda, d v s granskning av skrivet material, intervjuer med personal och mammor samt observation, samlas teamet för att göra en slutgiltig summering av sjukhuset. För att genomföra denna bedömning användes formuläret PROTOKOLL-SLUTBEDÖMNING. Där finns nedskrivet de svenska kriterierna för hur de Tio Stegen bör följas. Där ingår också en slutsummering (sid. 39) av || bedömningsprotokollet vilket utgör ett minimum av de svenska kriterierna som ett sjukhus , ska uppfylla för att anses bedriva en amningsvänlig vård.
När denna utvärdering är utförd skickas teamets bedömning till Nationella kommittén. Underlaget för bedömningen, samt alla formulär ska också skickas till Nationellaj kommittén, adress enligt nedan: 1 1 Dr med se Charlotte Hillervik
Enheten för Internationell Barnhälsovård Akademiska sjukhuset, ingång 11 751 85 Uppsala
BFHI-atbelel | Sverige 1993 YH/CH/EK
FORMULÄR !.
NAMN: SJUKHUS: INTERVJUARENS NAMN: DATUM:
INDIVIDUELL INTERVJU MED AVDELNINGSFÖRESTÅNDARE/ NYCKELPERSON.
(OBS! Instruktioner till intervjuaren är inom parentes.)
(Börja intervjun med en beskrivning av syftet med utvärderingen)
(Läs ej upp svarsaltemativen)
1. Har bam- och kvinnokliniken en skriven övergripande 1. Ja (_) handlingsplan för att skydda.stödja och främja amning? 2. Nej 3. Vet ej 2. Om nej på fråga 1, har Ni en oskriven handlingsplan? 1. Ja (_) 2. Nej 3. Informeras all berörd personal om Er handlingsplan? 1. Ja (__) 2. Nej
4. Om ja på fråga 1, på vad sätt instrueras personalen hur de ska förmedla handlingsplanens innehåll?
2 Är handlingsplanen motsvarande de Tio Stegen uppsatta på väggarna påföljande ställen? a BB-avdelningarna 1. Ja (_) 2. Nej
b Barnsalen 1- Ja (__) 2. Nej
3. Har ej bamsal
c Neonatalavdelning 1. Ja (_) 2. Nej 3. Har ej neo.avd
d Förlossningsavdelning 1. Ja (_) 2. Nej
e Specialistmödravård/avdelning för riskmammor 1. Ja (_) 2. Nej
3. Har ej sådan
Har kvinnokliniken någon specialistmödravård eller 1. Ja (_) avdelning för gravida riskmammor? 2. Nej Om ja på fråga 6: Får dessa kvinnor någon 1. Ja (_) amningsinformation? 2. Nej
Om ja på fråga 7: Vad ingår i amningsinformationen?
Betydelsen av att ge enbart modersmjölk i 4 - 6 månader? 1. Ja (__) 2. Nej Fördelar med amning? 1. Ja (_) 2. Nej Betydelsen av samvård dygnet runt? 1. Ja (_) 2. Nej Betydelsen av flexibel amning? 1. Ja (_) 2. Nej
Hur man ska amma för att öka mjölkproduktionen? 1. Ja (__) 2. Nej
10.
11.
12.
13.
14
15
16
Hur snart efter förlossningen ammar mammorna? 1. ( 2 tim (_) (Avser friska, normalförlösta mammor) 2.2 - 4 tim 3. > 4 tim Rekommenderas mammorna att amma på något särskilt sätt? 1. Ja (_) 2. Nej
Om ja, på vad sätt?
_______________.—____———__-—
(OBSI Intervjupersonen bör nämna något om sugtid vid bröstet, antal amningar Idygn och flexibla amningstider.)
Får ammade barn extra mat/vatten på Er sjukhus? 1. Ja (_) 2. Nej Om ja. i vilken omfattning? 1. Alla (_)
2. Ungefär 3/4 3.Ungefär 1/2 4. Ungefär 1/4 5. Enstaka
Om ja på fråga 13: Av vilka skäl ges detta? (Uppmana IP att ange de tre främsta skälen)
Hur många av de inneliggande mammorna ger sina barn flaska Idag? (_) (Försök att få Information från alla evdelnlngar om möjligt. räkna sedan ut andelen f %) (Avser friska barn)
Suger ammade barn på tröstnapp på Ert sjukhus? 1. Ja (__) 2.Nej
17.
18.
20
21
22.
23.
24
Om ja, i vilken omfattning? 1. Alla (_) 2. Ungefär 3/4 3.Ungefär 1/2 4. Ungefär 1/4
5. Enstaka Skiljer sig de kejsarsnittsförlösta mammomas amningsrutiner1. Ja (_) jämfört med de normalförlösta? 2. Nej
Om ja, på vad sätt: ___—___de
M (OBSI l svaret bör Ingå när de kejsarsnittsförlösta vanligen lägger till slna barn, om de har samvård och om de uppmuntras till flexibel amning)
Har Ni tidig hemgång? 1. Ja (_) (Tidig hemgång definieras enligt följande: 5 72 timmar) 2. Nej
Hur stor andel av mammorna väljer att gå hem inom 72 timmar? 1. Alla (_) 2. Ungefär 3/4
3.Ungefär 1/2 4. Ungefär 1/4
5. Enstaka Ger sjukhuset något uppföljande amningsstöd 1. Ja (_) efter hemgång? (t ex tel.rådglvning, hembesök) 2. Nej
Om ja, på vad sätt: ______________________—_—————
__________________————————
Känner Du till BVC-s rutiner vad gäller omhändertagandet 1. Ja (_) av nyblivna mammor? 2. Nej
25.
31.
Finns Amningshjälpen representerad i Ditt län?
Om ja: Hur informeras mammorna om Amnings- hjälpen
1.Ja (_) 2. Nej 1. Muntligt (_) 2. Skriftligt
3. Både muntligt och skriftligt
(Avslutningsvis kommer här några frågor som berör pappans roll) Har Ni vidtagit några åtgärder för att uppmuntra pappan 1. Ja (_)
att vara med vid förlossning och under BB-tiden?
Om ja på fråga 27: Vilka åtgärder har man vidtagit?
Om ja: Anser Du att åtgärderna är tillräckliga?
Hur stor andel av papporna deltar vid förlossningen om så är möjligt? (Utgå Ifrån det sista halvåret)
Av vilka skäl tror Du att mannen väljer att ej delta? Ange de tre viktigaste :
Får pappan någon amningsinformation?
2. Nej 1. Ja (_) 2. Nej 1. Alla (_)
2. Ungefär 3/4 3.Ungefär 1/2 4. Ungefär 1/4 5. Enstaka
(_)
1. Ja (_) 2. Nej
33 Om ja: Vad ingår i informationen? Betydelsen av att ge enbart modersmjölk i 4 - 6 månader? 1. Ja 2. Nej Fördelar med amning? 1. Ja 2. Nej Betydelsen av samvård dygnet runt? 1. Ja 2. Nej Betydelsen av flexibel amning? 1. Ja 2. Nej Hur man ska amma för att öka mjölkproduktionen? 1. Ja 2. Nej
Betydelsen av att stödja och uppmuntra mamman att amma?1. Ja 2. Nej
Övriga kommentarer: _________._.____
_____________—————_——
_—___—__——————
(_)
(_)
(_)
(_)
(_)
(_)
FORMULÄR II.
SJUKHUSETS NAMN: MATERIALET GRANSKAT AV: DATUM:
GENOMGÅNG AV SKRIVET MATERIAL
1. Har barn- och kvinnokliniken en övergripande skriven 1. Ja handlingsplan? 2. Nej 2. Om ja, inkluderar den de. Tio Stegen? 1. Ja 2. Nej 3. Om nej. vilka steg fattas?
Steg 1 (_) Steg 2 (_) Steg 3 (_) Steg 4 (_) Steg 5 (_) Steg 6 (_) Steg 7 (_) Steg 8 (_) Steg 9 (_) Steg 10 (_)
4. Finns någon skriftlig amningsinformation riktad till 1. Ja mammor tillgänglig? 2. Nej 5. Om ja, är följande— avsnitt täckta? Betydelsen av att ge enbart modersmjölk i 4 - 6 månader? 1. Ja 2. Nej Fördelar med amning? 1. Ja 2. Nej
Betydelsen av samvård dygnet runt? 1. Ja 2. Nej Betydelsen av flexibel amning? 1. Ja 2. Nej
Hur man ska amma för att öka mjölkproduktionen? 1. Ja 2. Nej
(_)
(_)
(_)
Ani steg som fattas
(_)
(_)
(_)
(_)
(_)
(_)
10.
Har sjukhuset något undervisningsmaterial för personalen om amning?
Om ja: Inkluderar den de Tio Stegen?
Om nej på fråga 7: Vilka steg saknas?
1. Ja 2. Nej
1. Ja 2. Nej
Steg 1 (_) Steg 2 (_) Steg 3 (_) Steg 4 (_) Steg 5 (_) Steg 6 (_) Steg 7 (_) Steg 8 (_) Steg 9 (_) Steg 10 (_)
Om ja på fråga 7: Är följande avsnitt täckta? Betydelsen av att amma enbart 4 - 6 månader?
Fördelar med amning?
Betydelsen av samvård dygnet runt?
Betydelsen av flexibel amning?
Hur man ska amma för att öka mjölkproduktionen?
Betydelsen av rätt tilläggning och rätt sugteknik?
Har sjukhuset speciaIistmödravård/avdelning för riskmammor?
1. Ja . Nej . Ja Nej . Ja Nej . Ja . Nej . Ja Nej . Ja . Nej
2. Nej
(_)
(_)
(_)
Arlaeg som namn
(_)
(_)
(_)
(_)
(_)
(__)
(_)
Betydelsen av att amma enbart 4 - 6 månader?
Fördelar med amning?
Betydelsen av samvård dygnet runt?
Betydelsen av flexibel amning?
Hur man ska amma för att öka mjölkproduktionen?
Betydelsen av rätt tilläggning och rätt sugteknik?
m_m_m_m_m_m_
. Ja . Nej . Ja . Nej . Ja
Nej
. Ja . Nej . Ja . Nej . Ja . Nej
(_)
(_)
(_)
FORMULÄR |||
SJUKHUSETS NAMN: DATUM: INTERVJUARENS NAMN:
INDIVIDUELL INTERVJU MED LÄKARE. NR (_)
(OBSI Instruktioner till intervjuaren står inom parentes.)
(Börja intervjun med en beskrivning av syftet med utvärderingen.)
1. Är Du _ pediatriker, _ obstetriker eller _ annan läkare? (_) | 2 a 2. Har barn- och kvinnokliniken en skriven övergripande 1. Ja (_) handlingsplan för att skydda, stödja och främja amning? 2. Nej 3. Vet ej Om ja: 3. Kan Du nämna några punkter ur denna handlingsplan? 1. Ja (_) 2. Nej (Om ja: Relatera svaren till de Tio Stegen och markera nedan vilka punkter som nämns:) Steg 1 (_) Steg 2 (_) Steg 3 (_) Steg 4 (_) Steg 5 (_) (_)
Steg 6 (_) Steg 7 (_) Steg 8 (_) Steg 9 (_) Steg 10 (_) Ant seg som nämns
4. Har Du fått någon utbildning i amningskunskap? 1. Ja (_) 2. Nej Om ja: 5 a. Hur många timmars utbildning fick Du under Din grundutbildningen? (_) 5 b. Hur många timmars utbildning fick Du under Din vidareutbildning? (_) 5c Uppskatta antalet timmar Du på annat sätt blivit informerad/utbildad. (_) (konferenser o dylikt) (Summera antalet timmar ( ))
10
Behov av extramat utöver bröstmjölk (Behöve ej, etör amningen) R_ F_ (Se för övrigt PM eng tillmatning av nyfödda) Tidslängden för exklusiv amning (Bröstmjölk tillgodoser barnets behov under 4-6 mån.) R F Flaskmatning o nappanvåndning (Ken påverka eugteknik och amning negativt) R F
Kan Du beskriva följande:
Rätt position och rätt tag (Barnets mage mot mammas mage, barnet mitt för bröstvårtan, stort gap, gripa stor del av värtgärden) R_ F_
Handmjölkning (T vinna bröstvårtan, höll pekfinger och tumme på var sida om vörtgården. tryck in mot kroppen och sedan mot varandra , flytta fingrarna runt hela vårtgården) R F
Kan Du beskriva hur man kan förebygga eller bota följande:
Såriga bröstvårtor (nan position och rätt tag) R_ F_ Otillräcklig mjölkmängd (Amina oftare. rätt position och tag, vila och dryck till mamma) R_ F_ Spända bröst (Rätt position och flexibel amning) R_ F_
Vad anser Du om följande:
Att ge extramat innan amning ”kommit igång" (Skall ej ges om ej medicinskt motiverat. påverkar barnets eugbehov, svårare att få Igång amningen) R_ F_ Att ge flaska och använda napp (Att ge flaska eller napp är emot sjukhusets
amningepolicy, Inverkar negativt på amningen) R_ F_
Har Ni skriftligen nedtecknat normer för när tillmatning 1. Ja (_) är medicinskt motiverat att ge? 2. Nej (om le. be att få en kopia)
11
12
Ger sjukhuset något fortsatt amnings-stöd efter hemgång? 1. Ja (_) (Rådgivning pe telefon, återbesök, hembesök) 2. Nej
Motivera Ditt svar:
______________________———-——————— _____________———————-
________________._-——_—-——-—
Övriga kommentarer:
_________________———_————— ___—___!!—
___________________-——_—
BFHl—amelet | Sverige 1993 YHICH/EK
FORMULÄR IV NR (_)
SJUKHUSETS NAMN: DATUM: INTERVJUARENS NAMN:
INDIVIDUELL INTERVJU MED BARNMORSKOR/SJUKSKÖTERSKOR, BARNSKÖTERSKORIUNDERSKÖTERSKOR
(OBS! Instruktioner till intervjuaren står inom parentes.)
(Börja intervjun med en beskrivning av syftet med utvärderingen.)
1. Är Du 1. Barnmorska (_) 2. Sjuksköterska 3. Barnsköterska 4. Undersköterska
2. Var på sjukhuset arbetar Du? 1. Förlossningsavdelning (_) 2. BB-avdelning 3. Neonatalavdelning 4. Specialistmödravård/ avdelning för riskmammor
3. Har barn- och kvinnokliniken en skriven övergripande 1. Ja (_) handlingsplan för att skydda. stödja och främja amning? 2. Nej 3. Vet ej (Om ja på fråga 3:) 4. Har Du blivit informerad om handlingsplanens innehåll? 1. Ja (_)
2. Nej
10.
11.
14 (Om ja på fråga 3:) Kan Du nämna några punkter ur denna handlingsplan? 1. Ja (_) 2. Nej
(Om ja: Relatera svaren till de Tio Stegen och markera nedan vilka punkter som nämns:)
Steg 1 (_) Steg 2 (_) Steg 3 (_) Steg 4 (_) Steg 5 (_) (_) Steg 6 (_) Steg 7 (_) Steg 8 (_) Steg 9 (_) Steg 10 (_) Ariseg somnamra
Har Du fått någon utbildning i skolan eller här på sjukhuset 1. Ja (_) hur Du ska kunna hjälpa mammor med amningen? 2. Nej
(Om ja på fråga G:) Hur många timmars utbildning har Du fått inom Din: 1. Grundutbildning (_) 2 Vidareutbildning (_) 3. Annat satt (_)
(Summera antalet timmar)
Kan Du berätta vilka råd Du skulle ge till en mamma som vill ha hjälp med rätt position och rätt tag? (Bedöm om det är rätt eller fel) R_ F_ (_) 1 2
Kan Du visa mig hur Du lär ut detta i praktiken, R_ F_ (_) genom att undervisa en mamma här på avdelningen/ 1 2 eller visa mig en ammande mamma vars barn har rätt amningsställning och rätt sugtag? (Bedöm om det är rätt eller fel)
Kan Du lära mammor handmjölkning? 1. Ja (_) 2. Nej
Om ja: Kan Du beskriva hur man gör? R_ F_ (_)
(T vinna bröstvårtan, hall pekfinger och tumma på var sida om 1 2
vårtgården, tryck ln mot kroppen och sedan mot varandra , flytta fingrarna runt hela vårtgården)
12
13.
14
15.
16
Rekommenderar Du att ge barnet annat (vatten/modersmjölk 1. Ja (_) ersättning/annan mammas mjölk) än mammans egen mjölk innan 2. Nej amningen "kommit igång”?
(Skall undvikas om ej med motiverat, påverkar barnets augbehov,
amningen kommer ej så lätt igång)
Vad är den främsta orsaken till såriga bröstvårtor? R_ F_ (_) (Fel tilläggning och fel tag) 1 2 Vad tror Du är den vanligaste orsaken till otillräckliga Fi_ F_ (_) mjölkmängder? (För få amningetilifållen, ej låter barnet bestämma 1 2
när och hur länge)
Vad är det främsta skälet till mjölkstockning? R F_ (_) (Felaktig tilläggning och ej flexibel amning
Övriga kommentarer:
FORMULÄR V.
INDIVIDUELL INTERVJU MED EN MAMMA. NR (__)
(Sammanlagt 14 mammor/sjukhus enligt följande: 10 från vårdavd.samt 2 mammor vardera från nyföddhetsavd. och från avd.för riskmammor om sådana avd. finnes)
SJUKHUS: lNTERVJUARENS NAMN: DATUM:
_______________._————-———-—
(Börja intervjun med en presentation av Dig själv och syftet med Ditt besök på sjukhuset.) (OBS! Mammans namn ska vara anonymt) (Läs ej upp svarsalternativen där ej så är angivet)
1. När föddes Ditt barn? ( _) månad dag 2. Är Ditt barn en flicka eller en pojke? 1. Flicka (_) 2. Pojke 3. Hur mycket vägde Ditt barn när det föddes? ( ) gram 4. Hur gammalt är Ditt barn? 1. ( 12 tim (_) 2. 12 — 23 tim 3. 24 - 35 tim 4. 36 - "217 tim 5. 48 - 71 tim
6. 72 tim ell äldre
9.
10.
11.
12.
17 Är Du normalt förlöst eller kejsarsnittsförlöst? 1. Normalt (_) 2. Med kejsarsnitt
Är Du förstföderska? 1. Ja (_) 2. Nej Om nej på fråga 6: Hur många barn har Du fött? (__)
(Inklusive det aktuella) ant barn
Om omföderska:
Har Du ammat tidigare födda barn? 1. Ja (_) 2. Nej (Frågorna 9 och 10 avser det näst sist födda barnet) Om ja på fråga 8: Hur länge gav Du enbart bröstmjölk? Antal män Hur gammalt var barnet när Du slutade amma? Antal män (Återgå nu till det aktuella barnet) Har Du ammat barnet sedan det föddes? 1. Ja (_) 2. Nej Om ja, hur lång tid efter förlossningen 1. Mindre än 2 timmar (_) ammade Du första gången? 2. 2 - 4 timmar efter
13.
14.
3. Efter mer än 4 timmar
Fick Du någon uppmuntran, stöd och/eller hjälp med 1. Ja (_) amningen då? 2. Nej
Om nej, varför?
16.
17.
18
19.
20.
21
22
23
Har Du fått någon uppmuntran, stöd och/eller hjälp med 1. Ja amningen senare under BB-vistelsen? 2. Nej Har någon diskuterat med Dig hur Du ska lägga till 1. Ja Ditt barn? 2. Nej
Om ja på fråga 16:
Har någon talat med Dig om hur barnet ska fatta tag 1. Ja om bröstvårtan för att suga på rätt sätt? 2. Nej Kan Du beskriva vad rätt position och rätt tag innebär? R_ F_
(__)
(__)
(Barnets mage mot mammas mage, barnet mitt för bröstvårtan, stort gap, gripa stor del av värtgården) Om mamman ammar, kan intervjuaren se om barnet har rätt position och rätt
Mmmm på fråga 20 och 21 vad som framgår av observationen utan att fråga modern). Kan modem observeras? 1. Ja 2. Nej
Om ja, har barnet: Rätt position 1. Ja 2. Nej
Rätt sugteknlk 1. Ja 2. Nej
Har Du blivit informerad om hur Du kan mjölka ur brösten? 1. Ja 2. Nej
Om ja på fråga 22: På vad sätt? 1. Handmjölkning 2. Handpump
3. Elektrisk pump
(_)
(_)
(_)
(__)
(_)
24
25.
26.
27.
28.
29.
30.
19 Om handmjölkning nämns: Kan Du beskriva hur det går till?
1. Rätt (__) 2. Fel (T vinne bröstvårtan, håll pekfinger och tumme på var sida om vårtgården, tryck in mot kroppen och sedan mot varandra , flytta fingrarna runt hela vårtgården) Har Du haft Ditt barn hos Dig (samvård) hela tiden sedan 1. Ja (_) förlossningen? 2. Nej Om nej, hur länge har Ni varit åtskilda? ( ) (Tid för egen hygien räknas ej) rimmar Om nej, varför har Ni varit åtskilda? Har Du blivit informerad om hur ofta barnet ska ammas? 1. Ja (_) 2. Nej Om ja, hur ofta? 1.Närhelst barnet visar (_)
tecken på hunger eller oro 2. Varje timme 3.Varannan timme 4. Var tredje timme 5. Var fjärde timme 6. Annat råd
Har någon pratat med Dig om hur länge ett barn brukar 1. Ja (_) suga vid ett amningstillfälle? 2. Nej
32
33
34.
35.
36.
37.
38
39
Om ja, vilken information fick Du?
______________———————-
___________._____—————————
Har Du fått något råd hur Du ska göra om 1. Ja (_) Du får överfulla bröst? 2. Nej Om ja, vilket råd har Du fått? 1. Amma Ditt barn
2. Mjölka ur
3. Annat råd Har Ditt barn fått något annat än Din egen bröstmjölk 1. Ja (_) under BB-tiden? 2. Nej
(Vatten, annans modersmjölk, modersmjölksersättning)
Om ja, vad har barnet fått?
Om ja, på vad sätt har det getts?
Om ja, av vilka skäl har Ditt bam fått extra mat/vatten?
_______________.—-—————————————
________________—————————
Suger Ditt barn på tröstnapp? 1. Ja (__) 2. Nej
Om ja, var har Du köpt/fått nappen? 1. På BB-avd (_) 2. l sjukhuskiosken
3. Annat ställe
40
41.
42.
43
44.
45
Har Du sett någon video/bildband om amning här på BB? 1. Ja (_) 2. Nej
Vet Du hur Du ska amma för att upprätthålla 1. Ja (_) mjölkproduktionen? 2. Nej Om ja, på vad sätt? (_) (Använd följande checklista, bocka av vad mamman nämner, An nlrrmdafaktorer hon bör ange minst 2 faktorer) Tillgång-efterfrågan,
Rätt position/tag, Fri amning, Vila, dryck Anser Du att det är viktigt att amma? 1. Ja, mycket viktigt (_)
2. Ja, ganska viktigt
3. Varken viktigt el oviktigt 4. Ganska oviktigt
5. Mycket oviktigt
(Om mamman svarar 1 el 2 på fråga 37) Varför anser Du att amningen är viktig? (Använd följande checklista, bocka av vad mamman nämner.. ( ) hon bör ange 3—4 faktorer.) Arm narr-ica tatuerar Näringsriktigt för barnet Förebygger infektioner hos barnet Hälsoförebyggande för mer Gynnar en positiv relation mellan mor och barn
Hur länge har Du för avsikt att amma? (Avser tiden för enbart och delvis amning) Antal män
46
47.
48
49
50
51
Har sjukhuset någon uppföljande eftervård av mammorna 1. Ja (_) efter hemgång? 2. Nej
Har Du blivit informerad om Amningshjälpen? 1. Ja (_) 2. Nej
3. Amningshjälpen finns ej i detta län
Om ja: På vad sätt? 1. Muntligt (_) 2. Skriftligt 3. Båda muntligt och skriftligt
Fick Du någon amningsinformation vid besöken på MVC? 1. Ja (_) 2. Nej
Om ja: Vilken information fick Du?
___—___——————
___—___—-——————
(Nirlngamiiuigt, Infektionaekyddande. hälsoeffekter för mer, gynnar mor-barn-reletlonen)
Anser Du att MVCs amningsinformation var 1. Tillräcklig (_) 2. Otillräcklig
Motivera Ditt svar:
________...—_——————-————
___________.____———————————
53
54
55
56.
57.
Jag ska nu läsa upp några möjliga infomationkällor som kan ha haft betydelse för att Du valt att amma Ditt barn? Vill Du rangordna dem på så vis att den som haft
störst betydelse får en 1:a, den med näst störst betydelse får en 2:a etc.
Personalen på MVC (_) Personalen på BB (_) Massmedia (_) Litteratur (_) Vänner, bekanta (__) Mamma (mormor) (_) Tidigare erfarenheter (_)
Kommentera gärna svaret:
(Avslutningsvis kommer några frågor som berör pappans roll, försäkra Dig
först om att mamman ej är ensamstående) Var barnets pappa med vid förlossningen? 1. Ja 2. Nej
Om nej: Skulle Du ha velat det? 1. Ja 2. Nej
Om nej på fråga 53: Av vilket skäl var barnets pappa inte med vid förlossningen?
Anser Du att Du fått det stöd och den hjälp Du velat ha 1. Ja under Din BB-vistelse? 2. Nej
Om nej, vilka förbättringar föreslår Du?
(_)
(_)
(_)
BFHHrbetel [Sverige 1990 YH/CHIEK
FORMULÄR VI
OBSERVATION.
SJUKHUS:
OBSERVATORENS NAMN:
DATUM:
1. Är handlingsplanen motsvarande de Tio Stegen uppsatta på väggarna på: BB 1. Ja 2. Nej (_) Bamsal 1. Ja 2. Nej 3 Finns ej (_) Förlossningsrum 1. Ja 2. Nej (_) Nyföddhetsavdelning 1. Ja 2. Nej 3. Finns ej (_) Specialistmödravård 1. Ja 2. Nej 3. Finns ej (_)
2. Visas regelbundet video/bildband om amning? 1. Ja 2. Nej (_)
3. Finns amningslitteraturtillgänglig för mammorna? 1. Ja 2. Nej (_)
4. Har mammorna sina barn hos sig (samvård)? 1. Ja 2. Nej (_)
5 Om ja: Av mamma-barn-par, hade samvård ( ) antal antal %
(Försök att uppskatta andelen genom att räkna ut tf.-andelen I förhållande till de antal nummer Du
eettunder Din vandring på avdelningarna)
10
11.
Om ja: Av ,barn hade nappar eller nappflaskor ( ) antal antal %
(Försök att uppskatta andelen genom att räkna ut "/.-andelen i förhållande till de antal mammor Du aettunder Din vandring på avdelningarna)
Ges barnen vatten/modersmjölksersättning/ annan mammas mjölk i flaska? 1. Ja 2. Nej (__) Om ja på fråga 8: Av ,barn fick extramat i flaska (_) antal antal %
(Försök att uppskatta andelen genom att räkna ut obandelen i förhållande till de antal barn Du aetLunder Din vandring på avdelningarna)
Av de barn som gavs flaska, hur många fick detta på medicinsk indikation?
(Om det ir möjligt att fråga utan att störa modern, kan hon tllffragaa varför barnet får flaska. Om det år modlclnakt motiverat, räkna: ej denna flaska. Fråga annan per-onan)
Förekommer reklam för modersmjölksersättning påföljande platser?
BB 1. Ja 2. Nej (__) Bamsal 1. Ja 2. Nej 3 Finns ej (_) Förlossningsrum 1. Ja 2. Nej (_) Nyföddhetsavdelning 1. Ja 2. Nej 3. Finns ej (_) Specialistmödravård 1. Ja 2. Nej 3. Finns ej (_)
13.
14
BB 1. Ja Bamsal 1. Ja Förlossningsrum 1. Ja Nyföddhetsavdelning 1. Ja Specialistmödravård 1. Ja
2. Nej 2. Nej 3 Finns ej 2. Nej 2. Nej 3. Finns ej 2. Nej 3. Finns ej
Förekommer försäljning av tröstnappar på följande platser?
BB 1. Ja Bamsal 1. Ja Förlossningsrum 1. Ja Nyföddhetsavdelning 1. Ja Specialistmödravård 1. Ja
Övriga reflektioner efter rundvandring på BB, bamsal, förlossningsrum och
2. Nej 2. Nej 3 Finns ej 2. Nej 2. Nej 3. Finns ej 2. Nej 3. Finns ej
nyföddhetsavdelning, specialistmödravård/avd. för riskmammor:
(_) (_) (_) (_) (..)
”BABY FRIENDLY HOSPITALS INITIATIVE”- EN UTVÄRDERING AV 66 SVENSKA SJUKHUS
PROTOKOLL - SLUTBEDÖMNING KRITERIER
Kommittén för ett svenskt deltagande i WHO/UNICEF-aktionen Baby Friendly Hospitals Socialdepartementet
delges ali hälsovårdspersonal.
Avdelningen/sjukhuset ska ha en skriven övergripande amningsstrategi som omfattar de Tio Stegen. Avdelningsföreståndaren ska ha kännedom om den och kunna beskriva hur den förmedlas till övrig personal. Strategin ska vara tillgänglig för all personal som handhar mammor och barn. Strategin ska vara synligt uppsatt där mammor och barn vistas: på BB, förlossning nyföddhetsavdelning (om det finns), specialistmödravård/ avdelning för riskmammor (om det finns) samt bamsal (om det finns)
1.1 Sjukhuset har en amningsstrategi/handiingsplan. Ja Nej _ (FI.1) som omfattar de Tio Stegen.
1.2 All personal informeras om handlingsplanen. Ja _ Nej _ (FI.3)
1.3 Avdelningsföreståndaren kan beskriva hur innehållet (FI.4) ihandlingsplanen förmedlas till personalen. Ja_ Nej—
1.4 Handiingsplanen motsvarande de Tio Stegen är synligt uppsatt på
(Fl.5) Förlossning Ja _ Nej _ BB-avdelning Ja _ Nej _ Bamsal Ja _ Nej _ Finns ej _ Nyföddhetsavdelning Ja _ Nej _ Finns ej _ Avdelning för riskmammor/ specialmödravård Ja _ Nej _ Finns ej _
1.5 4/5 av personalen kan nämna minst 8 steg (Flll.3)i handlingsplanen Ja _ Nej _
Slutsats: Sjukhuset uppfyller kriterierna för steg 1: Ja __ Nej _
genomföra denna handlingsplan.
Avdelningsföreständaren ska rapportera att all personal som har kontakt med mammor och barn ska ha undervisats/fätt information om hur de ska förverkliga handlingsplanen samt hur denna undervisning/information gått till. Kursplan för personal om amning, bröstmjölk och upprätthållande av amning ska baseras på de Tio Stegen och utbildningen/kursen ska omfatta såväl teoretisk som praktisk undervisning. Denna undervisning kan ha meddelats via temadagar. enstaka föreläsningar. personalutbildning, studiecirklar och liknande. Avdelningsföreståndaren ska rapportera att all personal som handhar mammor och barn har deltagit i denna undervisning och att nyanställd personal har informerats om att utbildning kommer att ske inom 6 månader.Av slumpmässigt utvald personal ska 4/5 ha deltagit i undervisning och nyanställd blivit orienterad om kommande undervisning. Vidare ska minst 4/5 svara rätt på f_leLtaLeL frågor hur man upprätthåller amning.
2.1 Enligt avdelningsföreståndaren har all personal (FI.3) fått utbildning/information. Ja _ Nej _ 2.2 Avdelningsföreståndaren kan berätta hur personalen (Fl.4) instrueras för att kunna förmedla den information som
finns i handlingsplanen. Ja _ Nej _ 2.3 Undervisningsmaterialet täcker 8 steg av 10 Ja _ Nej _ (FII.7) Steg 1 (_) Steg 2 (_) Steg 3 (_) Steg 4 (_) Steg 5 ( )
Steg 6 (_)Steg 7 (_) Steg 8 (_) Steg 9 (_) Steg 10 (_)
2.4 Amningsutbildning enligt ovanstående kriterier
(Flll.5) Läkare _____ Ja _ Nej _ (FlV6,7) Bammorska/sjuksköterska _____ Ja _ Nej _ (FlV6.7) Bamsköterska/undersköterska _____ Ja _ Nej _ 2.5 4/5 av personalen har adekvata kunskaper vad gäller amning och
amningsteknik
(Flil.3, 6-9) Läkare _____ Ja _ Nej _ (Five-1 5) Bammorska/sjuksköterska _____ Ja _ Nej _ (Five-15) Bamsköterska/undersköterska _____ Ja _ Nej _
30 STEG 3. Informera alla gravida och nyblivna mammor om fördelarna
med amning och hur man upprätthåller amningen.
Av de 10 (alternativt 12) intervjuade nyblivna mammor (inklusive 2 kejsarsnittsförlösta mammor om det finns) ska minst 4/5 känna till fördelarna med amning och kunna ange minst 2 fördelar av följande 4:
o näringsmässigt O infektionsskyddande
D hälsoeffekter mor o gynnar mor-barn-relationen
Vidare ska dessa mammor kunna ange minst 2 av följande 4 faktorer som är viktiga för att upprätthålla amning:
u tillgång-efterfrågan 0 rätt position och tag n fri amning. u vila, dryck till mor
Om specialistmödravård/avdelning för riskmammor finnes ska avdelningsföreståndaren kunna påvisa att även denna kategori får amningsinformation. Amningsinformationen ska inkludera vikten av att amma exklusivt/enbart i 4-6 månader, fördelarna med amning samt baskunskaper i hur man upprätthåller amning.
3.1 4/5 av mammorna kan ange minst Ja Nej _ (FV.44) 2 fördelar med amning av 4
3.2 4/5 av mammorna kan ange minst 2 av 4 Ja _ Nej _ (FV.41-42) faktorer som är viktiga för att upprätthålla amningen.
3.3 Specialistmödravården/avd för riskmammor ger Ja _ Nej _ (FI. 7-8) information om vikten av att amma exklusivt/enbart Finns ej (Fll.1o-11) i 4-6 månader, fördelarna med amning samt baskunskaper
i hur man upprätthåller amning
Slutsats: Sjukhuset uppfyller kriterierna för steg 3: Ja Nej _
31 STEG 4. Uppmuntra och stödja mammor att börja amma sitt nyfödda
barn vid barnets första vakenhetsperiod, vilket vanligen sker inom 2 timmar.
Av de 10 (alternativt 12) intervjuade slumpmässigt utvalda normalförlösta mammorna (inklusive 2 kejsarsnittsförlösta mammor om det finns) ska 4/5 bekräfta att de blivit erbjudna hjälp med att lägga barnet till bröstet inom 2 timmar efter förlossning. Två slumpmässigt utvalda kejsarsnittsförlösta mammor ska ange att de haft hud—mot-hud- kontakt med barnet och blivit erbjuden hjälp med amningen så snart de varit kapabla till detta.
4.1 4/5 av de normalförlösta mammomas barn Ja Nej _ (FV.11-13) var lagda till bröstet inom 2 timmar. Mamma nummerr __________
(markera antal) 4.2 2 kejsarsnittsförlösta mammor har haft hud—mot- Ja _ Nej _ (FV.11-13) hud-kontakt så snart de var kapabla därtill. Snitt saknas
Slutsats: Sjukhuset uppfyller kriterierna för steg 4: Ja _ Nej _
STEG 5. Visa mammor hur de ska amma och upprätthålla amningen även om de måste vara åtskilda från sina barn. Av de 10 (alt 12) slumpmässigt utvalda nyblivna mammorna (inklusive 2 kejsarsnitts- förlösta mammor om det finns), ska 4/5 rapportera att personal erbjudit ytterligare hjälp med amningen under BB-tiden. De ska också ha blivit visade hur de kan mjölka ur brösten, eller fått skriven information om urmjölkning, och/eller var de kan få hjälp om de skulle behöva. 2 slumpmässigt utvalda mödrar med sina barn på neonatalavdelning (om sådan finnes), ska ange att de har fått hjälp att sätta igång med amningen genom frekvent urmjölkning av brösten. Av slumpmässigt utvald BB-personal (bammorskor/sjuksköterskor och barnsköterskor/ undersköterskor), ska 4/5 ange att de undervisar mammor hur de ska lägga till ("position/tag") och hur de ska handmjölka. 4/5 ska kunna demonstrera korrekt undervisning om rätt position och tag om bröstet på en mamma på avdelningen. Vidare ska 4/5 kunna beskriva att de på rätt sätt undervisar/informerar om urmjölkning för hand. 5.1 4/5 av mammorna anger att de erbjudits hjälp med Ja _ Nej _ (FV.15) amningen under BB-tiden..
Mamma nummer: ____________
123 45 6 78 9101112
5.2 415 av mammorna anger att de visats urmjölkning Ja _ Nej _ (FV.22) och/eller fått skriven information om urmjölkning (FII.5) och/eller var de kan få hjälp.
Mamma nummer:____________
123 45 6 78 9101112
5.3 4/5 av mammorna ska kunna visa (alternativt Ja _ Nej _ (FV.18-21) redogöra för) korrekt position/tag med sitt barn. Mamma nummer: ____________
123456789101112
5.4 De 2 mammorna på neonatalavdelningen har fått Ja _ Nej _ (FV.5, 13 hjälp med amningen Finns ej 15, 22-24)
5.5 (Flll.7) (FIV.8.9)
5.6 (Flll7) (FlV10)
4/5 av personalen anger att de informerar om Ja _ Nej _ rätt position/tag Antal personal ________________
4/5 av personalen anger att de informerar om Ja _ Nej _ urmjölkning Antal personal ________________
(numera "till)
Slutsats: Sjukhuset uppfyller kriterierna för steg 5 Ja _ Nej _
STEG 6. Nyfödda barn ska ej ges mat eller dryck utöver bröstmjölk såvida det inte är medicinskt indikerat.
Av de10 (alternativt 12) slumpmässigt utvalda mammorna på BB (inklusive 2 kejsarsnittsförlösta mammor om det finns) ska 4/5 ange att barnet ej givits något annat än bröstmjölk. Om ammade barn ges annat ska detta ske på medicinsk indikation. [Observation på BB-avdelning ska visa att minst 4/5 av de barn som ges mat eller dryck utöver bröstmjölk gör detta på medicinsk indikation. Reklam för barnmat får ej förekomma. ej heller delas ut till mammor, personal eller
avdelning.
6.1 4/5 av de tillfrågade mammorna ger enbart bröstmjölk. Ja _ Nej _
(FV.34) Mamma nummer: ____________ '123456789101112
6.2 Av de ammade barnen som ges extra mat/dryck ska (FV.37) detta ske påmedicinsk indikation Ja _ Nej _
6.3 4/5 av de observerade barnen som ges extra mat/dryc (FVI.10) sker på medicinsk indikation Ja _ Nej _
6.4 Reklam för barnmat. Finns _ Finns ej _
(FV|.11)
Slutsats: Sjukhuset uppfyller kriterierna för steg 6: Ja _ Nej _
STEG 7. Praktisera samvård - tillåta mammor och barn att vistas tillsammans dygnet runt.
Av 10 (alternativt 12) slumpmässigt utvalda mammor med friska barn (inklusive 2 kejsarsnittsförlösta mammor om det finns), ska minst 4/5 ange att de har haft sitt barn hos sig hela dygnet sedan de kommit till sitt rum på BB (för de kejsarsnittsförlösta: sedan de varit i stånd att själva ta hand om sitt barn). Alla mammor på BB ska ha observerats ha sina barn hos sig eller i en liten säng intill sin egen säng, såvida barnet inte tillfälligtvis är borta för någon sjukhus-procedur eller att separation är indikerat.
7.1 (FV.25)
7.2 (FVI.5)
4/5 av mammorna anger att de praktiserar Ja _
samvård dygnet runt.
Mamma nummer:______________
123456789101112
Observationen visar att 4/5 totalt praktiserar Ja _
samvård
Mammanummer:_______________
123456789101112
Nej _
Slutsats: Sjukhuset uppfyller kriterierna för steg 7: Ja
Nej
STEG 8. Uppmuntra fri amning.
Av 10 (alternativt 12) slumpmässigt utvalda mammor med friska barn (inklusive 2 kejsarsnittsförlösta mammor om det finns), ska minst 4/5 av de som ammar ange att de ammar flexibelt, d v s ej haft restriktioner vad gäller antal amningar och längden på
amningstillfällena. 4/5 ska dessutom ange att de fått rådet att amma sitt barn när det visar tecken på hunger
(oro). eller tecken på att det vill suga. Avdelningsföreståndaren ska bekräfta att man ej ger några restriktioner angående antal amningstillfällen eller längden på dessa.
8.1 4/5 av mammorna anger att de ammar sitt barn Ja Nej _ (FV.28-29) närhelst det visar tecken på hunger eller oro. Mamma nummer: ____________
123456789101112
8.2 4/5 av mammorna anger att de fått rådet att barnet Ja _ Nej _ (FV.30-31) ska bestämma antalet amningar och amningstidens längd. Mamma nummer: ____________
123456789101112
8.4 4/5 anger att de de fått rådet att amma när Ja _ Nej _ (FV.32) brösten känns överfulla. Mamma nummer: ____________
123456789101112
8.5 Avdelningsföreståndaren bekräftar att man Ja _ Nej _ (FI:10.18) ej ger några restriktioner vad gäller antal amningar eller amningstidens längd
Slutsats: Sjukhuset uppfyller kriterierna för steg 8: Ja _ Nej _
I i
Av 10 (alternativt 12) slumpmässigt utvalda mammor (inklusive 2 kejsarsnittsförlösta mammor om det finns) ska 4/5 av de som ammar ange att deras barn inte fått nappflaska eller sugit på tröstnapp. Avdelningsföreståndaren ska ange att ammade barn ej ges nappflaska eller tröstnapp. Om bamsal finnes, ska observationen visa att högst 1/5 av de ammade barnen använder nappflaska eller tröstnapp.
9.1 4/5 av mammorna anger att barnet ej sugit pä Ja _ Nej _ (FV.36, nappflaska eller tröstnapp. 38) Mamma nummer: ______________
12 345678 91011121314
9.2 Avdelningsföreståndaren rapporterar att ammade Ja Nej _
Fl.12.,13 barn ej får nappflaska eller tröstnapp
16,17) Mamma nummer ______________ 1234567891011121314
9.3 Högst 1/5 av de barn som observerats har använt Ja _ Nej _
(FVI.6,7) nappflaska eller tröstnapp
Slutsats: Sjukhuset uppfyller kriterierna för steg 9: Ja Nej _
STEG 10. Uppmuntra bildandet av stödgrupper för amning och hänvisa mammor till dessa vid utskrivning från sjukhuset.
Av 10 (alternativt 12) slumpmässigt utvalda mammor (inklusive 2 kejsarsnittsförlösta mammor om det finns) ska 4/5 av de som ammar kunna beskriva hur de ska kontakta Amningshjälpen om behov uppstår, eller rapportera att sjukhuset ger uppföljande amningsstöd. Avdelningsföreståndaren ska känna till om Amningshjälpens lokalgrupp finns i länet och kunna beskriva hur mammorna informeras (skriftligt och/eller muntligt). Alternativt kunna beskriva att sjukhuset har ett aktivt uppföljande stöd efter hemgång (tidig "amnings-klinisk uppföljning", hembesök, telefonsamtal).
10.1 4/5 av mammorna känner till Amningshjälpen Ja _ Nej _ (FV.46-48 ) och har blivit informerade hur de kontaktar
denna organisation, alternativt anger att sjukhuset bedriver uppföljande stödverksamhet efter hemgång
Mamma nummer: ____________
123456789101112
10.2 Avdelningsföreståndaren känner till att Amnings- Ja _ Nej _ (Fl.22, 25, hjälpen finns och hänvisar till den både muntligt 26) och/eller skriftligt. Alternativt att sjukhuset bedriver
uppföljande stödverksamhet efter hemgång.
Slutsats: Sjukhuset uppfyller kriterierna för steg 10: Ja Nej _
Följande svar som utgår från bedömningsprotokollet utgör ett minimum av de globala svenska kriterierna som ett sjukhus ska uppfylla för att anses bedriva en amningsvänlig vård.
STEG 1 STEG 6 1.1 Ja 6.1 Ja 1.2 Ja 6.2 Ja 1.3 Ja 6.3 Ja om finnes 1.4 Minimum på BB 6.4 Finns ej 1.5 Ja STEG 7 STEG 2 7.1 Ja 2.1 Ja 7.2 Ja 2.2 Ja 2.3 Ja STEG 8 2.4 Ja, Ja, Ja 8.1 Ja 2.5 Två Ja av tre 8.2 Ja 8.3 Ja STEG 3 8.4 Ja 3.1 Ja 8.5 Ja 3.2 Ja om finnes STEG 9 STEG 4 9.1 Ja 4.1 Ja 9.2 Ja 4.2 Ja om finnes 9.3 Ja STEG 5 STEG 10 5.1 Ja 10.1 Ja 5.2 Ja 10.2 Ja 5.3 Ja 5.4 Ja om finnes 5.5 Ja
5.5 Ja
SAMLAD SLUTLIG BEDÖMNING
På basis av de resultat som redovisats i de olika intervjuformulären och med hänsyn till ovanstående kommentar anser utvärderingsteamet härmed att
sjukhus uppfyller/ ej uppfyller de UNICEF-baserade svenska kriterierna för hur en amningsvänlig vård bör bedrivas.
lntygas härmed samt dateras: Ar_ Mån_ Dag_
Team-medlemmarnas underskrift
Underlag för bedömning. samt alla formulär ska släckas till Nationella kommittén. adress enligt nedan:
Dr med se Chariotte Hillervik Enheten för intemationell bamhälsovård
Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala
1 Bilaga 5
Nedanstående förslag rörande indikation för tillmatning av nyfödda har utarbetats av docent Orvar Finnström, överläkare vid barnkliniken på Regionsjukhuset i Linköping och medlem i BFHIs expertgrupp.
Klinikmeddelande
Tillmatning av nyfödda på BB
Normalt tar det några dagar innan mammans bröstmjölk "kommer igång". Nyfödda barn får alltså en viss svältperiod efter födelsen. Detta kom- penseras av att det fullgångna nyfödda barnet har goda förråd av lever- glykogen och fett, som utnyttjas under de första levnadsdygnen. Den hungerkänsla som väcks hos barnet p g a torn mage bidrar till att barnet suger kraftigt så att mjölken snabbare rinner till. Därför är det viktigt att vi stärker mammorna i "sin roll som ammor", och ej får dem att känna sig otillräckliga genom att vi ger barnet mat i onödan. Nattamningcn, som mammorna tycker är positivt, är också ett led i att styrka mammorna och att minska ev tillmatning.
Erfarenhetsmässigt kan följande grupper av barn kräva tillmatning första dygnen. Individuell bedömning är viktig.
1. Dysmaturt barn (torrt, magert, nedsatt turgor)
2. Hyperexcitabla (sprittiga) barn
3. Barn födda före graviditetsvecka 37. 4 Födelsevikt under 2500 g eller SGA-barn d v s tillväxthämmade barn. Födelsevikt över 4500 g eller LGA-bam (stora för tiden barn). 6. Tempstegring p g a sk törstfeber (fundera alltid över om infektion kan föreligga). .U'
Tillmatning efter 3:e dygnet Diskutera amningssituationen med modern/ansvarig sköterska.
Viktfall över 10%.
Sugslött barn. Överväg orsaker till sugslösheten! Bilirubinstegring över 300. Utred och behandla barnets icterus. Tempstegring (se kommentar ovan).
AMN»—
Kronologisk förteckning
[.Styrnings- och samarbetsformer i biståndet. UD 2. Kursplaner för grundskolan. U. 3. Ersättning för kvalitet och effektivitet. — Utformning av ett nytt resurstilldelningssystem för grundläggande högskoleutbildning. U. 4. Statligt stöd till rehabilitering av tortyrskadade flyktingar m. fl. S. 5. Bensodiazepiner — beroendeframkallande psykofar- maka. S. 6. Livsmedelshygien och småskalig livsmedelsproduk— tion. lo. 7. Löneskillnader och lönediskriminering. Om kvinnor och män på arbetsmarknaden. Ku. 8. Löneskillnader och lönediskriminering. Om kvinnor och män på arbetsmarknaden. Bilagedel. Ku. 9. Postlag. K. 10. En ny datalag. Ju. l 1 . Socialförsäkringsregister. S. 12. Värdhögskolor — kvalitet — utveckling — huvudmannaskap. U. 13.Ökad konkurrens på järnvägen. K. 14. EG och våra grundlagar. Ju. 15. Svenska regler för internationell omfördelning av olja vid en oljekris. N. 16. Nya villkor för ekonomi och politik »- ekonomi- kommissionens förslag. Fi. 16. Nya villkor för ekonomi och politik - ekonomi- kommissionens förslag. Bilagor. Fi. 17. Ägandet av radio och television i allmänhetens tjänst. Ku. 18.Acceptans Tolerans Delaktighet. M. 19.Kommunema och miljöarbetet. M. 20. Riksbanken och prisstabiliteten. Fi. 21 . Ökat personval. Ju. 22. Vad är ett statsrads arbete värt? Fi. 23. Kunskapens krona. U. 24. Utlänningslagen - en partiell översyn. Ku. 25. Sociala åtgärder för jordbrukare. Jo. 26. Handläggningen av vissa säkerhetsfrågor. Ju. 27.Miljöbalk. Del I och 2. M. 28.13ankstödsnämnden. Fi. 29. Fortsatt reformering av företagsbeskattningen. Del 2. Fi. 30. Rätten till bistånd inom socialtjänsten. S. 31.Kommunemas roll på alkoholområdet och inom missbrukarvården. S. 32. Ny anställningsskyddslag. A. 33. Åtgärder för att förbereda Sveriges jordbruk och livsmedelsindustri för EG. lo. 34. Förarprövare. K. 35. Reaktion mot ungdomsbrott. Del A och B. Ju.
36. Lag om totalförsvarsplikt. Fö. 37. Justitiekanslern. En översyn av ”(:S arbetsuppgifter m.m. Ju. 38.1-1älso— och sjukvården i framtiden - tre modeller. S. 39. En gräns för filmcensuren. Ku. 40. Fri- och rättighetsfrägor. Del A och B. Ju. 41. Folk- och bostadsräkning år 1990 och i framtiden. Fi. 42. Försvarets högskolor. Fö. 43. Politik mot arbetslöshet. A. 44. Översyn av tjänsteinkomstbeskatmingen. Fi. 45. Trosa bryter sig loss. Bytänkande eller demokratins räddning. C. 46. Vissa kyrkofrågor. C. 47. Konsekvenser av valmöjligheter inom skola. barnomsorg, äldreomsorg och primärvård. C. 48. Kommunala verksamheter i egen förvaltning och i kommunala aktiebilag. En jämmrande studie. C. 49. Ett är med betalningsansvar. S. 50. Serveringsbestänunelser. S. 51. Naturupplevelser utan buller - en kvalitet att värna. M. 52. Ersättning vid arbetslöshet. A. 53.Kostnadsutjämning mellan kommuner. Fi. 54. Utvisning på grund av brott. Ku. 55. Det allmännas skadeståndsansvar. Ju. 56. Kontrollen över export av strategiskt känsliga varor. UD. 57. Beskattning av fastigheter, del 1 — Schablonintäkt eller fastighetsskatt? Fi. 58. Effektivare ledning i statliga myndigheter. Fi. 59. Ny marknadsföringslag. C. 60. Polisens rättsliga befogenheter. Ju. 61 . Överföring av HIV-smitta genom läkemedlet Preconativ. S. 62. Rättssäkerheten vid beskattningen. Fi. 63. Person och parti — Studier i anslutning till Personvalskommitténs betänkande Ökat personval (SOU 1993:21). Ju. 64. Frågor för folkbildningen. U. 65. Handlingsplan mot buller. Handlingsplan mot buller. Bilagedel. M. 66. Lag om införande av miljöbalken. M. 67. Slutförvaring av använt kärnbränsle — KASAMs yttrande över SKBs FUB—program 92. M. 68. Elkonkurrens med nätmonopol. N. 69. Revisorerna och EG. N. 70.Strategi för småföretagsutveckling. N.
71.0rganisationernas bidrag. C.
72. Att inhämta synpunkter från medborgarna — Det kommunala omröstningsinstimtet i tillämpning. C.
Kronologisk förteckning
73. Radikala organisationsförändringar i kommuner och landsting. C. 74. Kvalitetsmätning i kommunal verksamhet. C. 75. Vissa mervärdeskattefrågor ll. — offentlig verksamhet m.m. Fi. 76.Verkställighet av fängelsestraff. Ju. 77. Kommunal tjänsteexport och internationellt bistånd.C. 78. Miljöskadeförsäkringen i framtiden. M.
79. Handel och miljö — mot en hållbar spelplan. M. 80.8tatsförvaltningen och EG. Ju.
81.Översyn av arbetsmiljölagen. A. 82. Frivilligt socialarbete. S. 83.5tatistik och integritet, del 1 — Skydd för uppgifter till den statliga statistiken m.m. Fi. 84.1nnovationer för Sverige. N. 85. Ursprung och utbildning - social snedrekrytering till högre studier. U. 86. Amningsvänliga sjukhus — för att skydda. stödja och främja amning. S.
Systematisk förteckning
J ustitiedepartementet
En ny datalag. [10] EG och våra grundlagar. [14] Ökat personval. [21] Handläggningen av vissa säkerhetsfrågor. [26] Reaktion mot ungdomsbrott. Del A och B. [35] Justitiekanslern. En översyn av IK:s arbetsuppgifter m.m. [37] Fri- och rättighetsfrågor. Del A och B. [40] Det allmännas skadeståndsansvar. [55] Polisens rättsliga befogenheter. [60] Person och parti — Studier i anslutning till Personvalskommitténs betänkande Ökat personval (SOU 1993:21). [63] Verkställighet av fängelsestraff. [76] Statsförvaltningen och EG. [80]
Utrikesdepartementet Stymings- och samarbetsformer i biståndet. [l] Kontrollen över export av strategiskt känsliga varor. [56]
F örsvarsdepartementet
Lag om totalförsvarsplikt. [36] Försvarets högskolor. [42]
Socialdepartementet
Statligt stöd till'rehabilitering av tortyrskadade flyktingar m. fl. [4] Bensodiazepiner — beroendeframkallande psykofarmaka. [5] Socialförsäkringsregister. [1 1] Rätten till bistånd inom socialtjänsten. [30] Kommunernas roll på alkoholomrädet och inom missbrukarvården. [31] Hälso- och sjukvården i framtiden - tre modeller. [381 Ett år med betalningsansvar. [49] Serveringsbestämmelser. [50] Överföring av HIV-smitta genom läkemedlet Preconativ. [61] Frivilligt socialarbete. [82] Amningsvänliga sjukhus — för att skydda, stödja och främja amning. [86]
Kommunikationsdepartementet
Postlag. [9] Okad konkurrens på järnvägen. [13] Förarprövare. [34]
Finansdepartementet
Nya villkor för ekonomi och politik — ekonomi- kommisionens förslag. [16] Nya villkor för ekonomi och politik — ekonomi— kommisionens förslag. Bilagor. [16] Riksbanken och prisstabiliteten. [20] Vad är ett statsråds arbete värt? [22] Bankstödsnämnden. [28] Fortsatt reformering av företagsbeskattningen. Del 2. [29] Folk- och bostadsräkning år 1990 och i framtiden. [41] Översyn av tjänsteinkomstbeskattningen. [44] Kostnadsutjämning mellan kommuner. [53] Beskattning av fastigheter. del 1 — Schablonintäkt eller fastighetsskatt? [57]
Effektivare ledning i statliga myndigheter. [58] Rättssäkerheten vid beskattningen. [62]
Vissa mervärdeskattefrågor 11, — offentlig verksamhet m.m. [75] Statistik och integritet, del 1 - Skydd för uppgifter till den statliga statistiken m.m. [83]
Utbildningsdepartementet
Kursplaner för grundskolan. [2] Ersättning för kvalitet och effektivitet.
— Utformning av ett nytt resurstilldelningssystem för grundläggande högskoleutbildning. [3] Vårdhögskolor - kvalitet — utveckling — huvudmannaskap. [12] Kunskapens krona. [23]
Frågor för folkbildningen. [64]
Ursprung och utbildning — social snedrekrytering till högre studier. [85]
Jordbruksdepartementet
Livsmedelshygien och småskalig livsmedelsproduktion. [6] S_ociala åtgärder för jordbrukare. [25] Atgärder för att förbereda Sveriges jordbruk och livsmedelsindustri för EG. [33]
Arbetsmarknadsdepartementet Ny anställningsskyddslag. [32]
Politik mot arbetslöshet. [43] Ersättning vid arbetslöshet. [53] Översyn av arbetsmiljölagen. [81]
Systematisk förteckning
Kulturdepartementet
Löneskillnader och lönediskriminering. Om kvinnor och män på arbetsmarknaden. [7] Löneskillnader och lönediskriminering. Om kvinnor och män på arbetsmarknaden. Bilagedel. [8] Ägandet av radio och television i allmänhetens tjänst. 1171 Utlänningslagen — en partiell översyn. [24] En gräns för filmcensuren. [39] Utvisning på grund av brott. [54]
Näringsdepartementet
Svenska regler för internationell omfördelning av olja vid en oljekris. [15] Elkonkurrens med nätmonopol. [68] Revisorerna och EG. [69] Strategi för småföretagsutveckling. [70] Innovationer för Sverige. [84]
Civildepartementet
Trosa bryter sig loss. Bytänkande eller demokratins räddning. [45] Vissa kyrkofrågor. [46] Konsekvenser av valmöjligheter inom skola. barnomsorg, äldreomsorg och primärvård. [47] Kommunala verksamheter i egen förvaltning och i kommunala aktiebilag. En jämförande studie. [48] Ny marknadsföringslag. [59] Organisationemas bidrag. [71] Att inhämta synpunkter från medborgarna — Det kommunala omrösmingsinstitutet i tillämpning. [72] Radikala organisationsförändringar i kommuner och landsting. [73] Kvalitetsmätning i kommunal verksamhet. [74] Kommunal tjänsteexport och internationellt bistånd.[77]
Miljö- och naturresursdepartementet
Acceptans Tolerans Delaktighet. [18] Kommunerna och miljöarbetet. [19] Miljöbaik. Del 1 och 2. [27]
Naturupplevelser utan buller - en kvalitet att värna. [51]
Handlingsplan mot buller. Handlingsplan mot buller. Bilagedel. [65] Lag om införande av miljöbalken. [66] Slutförvaring av använt kärnbränsle - KASAMS yttrande över SKBs FUB—program 92. [67] Miljöskadeförsäkringen i framtiden. [78] Handel och miljö — mot en hållbar spelplan. [79]