SOU 2010:80

Skolan och ungdomars psykosociala hälsa

1. Uppdraget

Delegationen för jämställdhet i skolan (DEJA) har som övergripande uppgift att utifrån skolans värdegrundsuppdrag lyfta fram och utveckla kunskap inom området jämställdhet i skolan.

Den här rapporten är resultatet av ett uppdrag som syftar till att sammanfatta forskningen om sambandet mellan skolan samt flickors respektive pojkars psykosociala hälsa, med utgångspunkt i publikationer från CHESS (Center for Health Equity Studies). Begreppet psykosocial kan kort beskrivas som en interaktion mellan psykiska och kroppsliga aspekter, en växelverkan mellan individen och omgivningen.

CHESS är ett institut som styrs av Karolinska Institutet och Stockholms universitet. Övergripande tema för den forskning som bedrivs är ojämlikheter i hälsa. Tvärvetenskapliga samarbeten knyter samman forskare från olika fält; social och klinisk epidemiologi, psykologi, sociologi och medicin. Givet forskningsinriktningen för centret kommer även ojämlikheter i hälsa att ingå som en betydande del i rapporten.

I ett kommittédirektiv från regeringen, daterat 12 juni 2008, anges vilka områden som DEJA ska kartlägga och undersöka. De delar som är av mest relevans för den här rapporten rör skolarbetets inverkan på ungdomars psykosociala hälsa, områden som anknyter till flickors och pojkars villkor i skolan samt förslag till lämpliga åtgärder för hur skolan kan bidra till att förbättra ungdomars förutsättningar för en god psykisk hälsa och bra skolprestationer.

Rapporten omfattar relevanta publikationer som handlar om ungdomars psykosociala hälsa generellt och i relation till skolan och skolarbetet. Som referenslitteratur inkluderas även internationella publikationer och nationella rapporter inom de områden som är av vikt för sammanhanget. Sammanställningen kommer att lyfta fram den kunskap som finns inom området samt visa på kunskapsluckor. Arbetet är alltså att betrakta som en översikt av

kunskapsområdet och delvis en uppföljning av tidigare rekommendationer.

Tack till kollegor på CHESS som har bidragit med intressanta publikationer och kommentarer. Framför allt ett stort tack till Anton Lager som har kommit med värdefulla synpunkter under arbetet med rapporten.

2. Innehåll

Rapporten syftar till att rapportera om aktuell forskning inom området ungdomars psykosociala hälsa och skolan utifrån både pojkars och flickors perspektiv.

Inledningsvis presenteras en översikt av kunskapsområdet; Socialstyrelsens folkhälsorapport från 2009, publikationer från Statens folkhälsoinstitut, presentation av en kartläggning om barns och ungdomars psykiska hälsa, utredningen Ungdomar, stress och psykisk ohälsa samt en kunskapsöversikt Varför drabbas kvinnor oftare av oro, ångest och depression?. Vidare ingår uttalanden från två konferenser vid Kungliga vetenskapsakademien; Trender i barns och ungdomars psykiska hälsa och Skola, lärande och psykisk hälsa hos barn och ungdomar samt Skolverkets rapport om hälsan i skolan från 2009/2010.

Ambitionen har varit att välja så uppdaterad referenslitteratur som möjligt. De områden som ingår behandlar framför allt psykosociala aspekter; individuella skillnader och bakomliggande psykiska problem relaterat till skolprestation och skolmiljö. Vidare studeras utveckling av antisocialt beteende och kriminalitet.

Därefter följer en kortfattad genomgång av hjärnans utveckling under puberteten och kopplingar till inlärning och avvikande beteende. Avsnittet är tänkt som en kort beskrivning av grundläggande funktioner i hjärnan och inkluderar forskning inom området ungdomars neuropsykologiska utveckling. Därefter följer ett kort stycke om kopplingar mellan oro, psykosomatiska besvär och skolprestation. En kort genomgång av de grundläggande behoven enligt Maslows behovspyramid följer därefter. Familjebakgrund och omgivningsfaktorer, som arbetsmarknad och socialt kapital berörs kort i nästa del.

Kapitlet som handlar om skolan tar upp de grundläggande behov som kan knytas till skolmiljön, som sömn, fysisk aktivitet, skolmat och skolhälsovård. I olika avsnitt behandlas sedan vänner

och relationer, skolan som arbetsmiljö och olika aspekter av skolprestation.

Slutligen ett kapitel som innehåller förslag till förändringar baserat på innehållet i rapporten. Dessa utgår i stort från tidigare rekommendationer, men fokuserar på de områden som verkar vara av störst vikt för att förbättra ungdomars psykosociala hälsa.

Avgränsning

Som titeln anger fokuserar föreliggande rapport på psykosocial hälsa hos ungdomar.

Alkohol och droger ingår inte i sammanställningen. Anledningen är inte att det är mindre viktiga ämnen, utan snarare att det finns en rad andra utredningar och rapporter som understryker hur viktigt det är att fortsätta arbeta aktivt med dessa områden. Många skolor har också redan etablerade samarbeten med organisationer som arbetar aktivt med att informera och förebygga missbruk av alkohol, droger och tobak. Hur dessa områden skall förbättras ligger utanför ramarna för denna publikation. Kriminalitet och andra sorters utagerande eller avvikande beteenden som våld eller svåra psykiatriska störningar kommer inte heller att beröras annat än ytligt.

De publikationer som ligger som underlag styr till viss del inriktningen. Inkluderat finns även referenslitteratur som speglar nuläget kunskapsmässigt. På grund av begränsat utrymme är de referenser som bäst sammanfattar forskningen inom sitt fält utvalda. För mer information eller finns omfattande referenslistor i de enskilda publikationerna.

Även om några internationella publikationer ingår så ligger fokus framför allt på studier från Sverige, dels på grund av att litteraturen till stor del kommer från ett svenskt forskningsinstitut, dels för att det då är lättare att dra slutsatser om den svenska skolan.

3. Översikt av kunskapsläget

Socialstyrelsen

Folkhälsorapporten (Hjern, 2009; Lager et al., 2009) från år 2009 är den sjunde nationella sammanställningen över hur hälsan ser ut i olika grupper i Sverige. Anmärkningsvärd är den markanta ökning av psykisk ohälsa som rapporteras bland ungdomar, framför allt flickor. Det är inte bara självrapporterade besvär som ängslan, oro eller ångest (se Figur 1) som har blivit vanligare, den psykiska ohälsan återspeglas även i ökad sjukhusvård för ångest, självmordsförsök och depression. Antalet kvinnor och män i åldrarna 20–24 år som vårdades på sjukhus för depression dubblerades mellan år 1997 och 2007, medan åldersgruppen 16–19 visar på en fyra gånger högre frekvens.

Skillnaden i psykisk ohälsa är inte lika påtaglig under barndomen, det är under de tidiga tonåren det händer något bland flickor. För männen är det först i 20-årsåldern som den psykiska hälsan försämras, och ökningen är inte lika tydlig som hos kvinnorna. Flickor i femtonårsåldern anger att de känner sig allt mer stressade av skolarbetet, andelen har ökat från 50 % till nästan 70 % under perioden 1997/98 till 2005/06. Oro för prestationer i skolan hamnar generellt högt upp i ordningen när ungdomar skattar sina problem.

Självmordsförsök bland ungdomar har också blivit vanligare, sedan början av 1990-talet för kvinnor respektive slutet av 1990-talet hos män. Andelen unga kvinnor som gör självmordsförsök är tre gånger högre än hos unga män. Det är dock dubbelt så många män som tar sitt liv.

Barn som bor i hushåll med endast en förälder har sämre ekonomiska förutsättningar än de barn som bor med två föräldrar. De har också högre risk för psykisk sjukdom, självmord och självmordsförsök, skador och missbruk. Dessa barn har också lägre utbildningsnivå som vuxna.

Figur 1 Från Folkhälsorapporten 2009 (Socialstyrelsen). Självrapporterade besvär hos unga kvinnor och män, 16–24 år under perioden 1988–2005

Statens Folkhälsoinstitut (FHI)

Att följa upp och utvärdera folkhälsoarbetet ingår som en av huvuduppgifterna för Statens Folkhälsoinstitut (FHI). Barns och ungas uppväxtvillkor är ett av elva målområden, och är enligt regeringens folkhälsoproposition en av de viktigaste målgrupperna. Bland de viktigaste faktorerna för välbefinnande under uppväxten anges miljön i hemmet, förskolan, skolan och övergången från skola till vuxenliv. För att främja barns långsiktiga hälsa arbetar FHI bland annat för att förbättra samspelet mellan barn och föräldrar samt genom insatser i förskola och skola.

FHI genomförde hösten 2009 en nationell kartläggning av barn och ungdomars psykiska hälsa som omfattar alla elever i grundskolans årskurser 6 och 9. Totalt 172 000 ungdomar har besvarat 42 frågor, uppdelat på fem olika indikatorer om hur de upplever sin hälsa:

1. Psykosomatiska besvär.

2. Koncentrationssvårigheter.

3. Nedstämdhet.

4. Bristande välbefinnande.

5. Problemens påverkan på vardagslivet.

Dessutom ingår uppgifter om mobbning, bruk av alkohol och tobak. Resultaten presenteras som ”ros- eller spindeldiagram”, designade enligt en struktur som gör det lätt att jämföra situationen i kommuner, stadsdelar eller skolor med resten av landet. För var och en av de fem indikatorerna anges om situationen på skolan kan beskrivas som god, genomsnittlig eller problematisk i relation till övriga skolor och kommuner. De 25 % av skolorna eller kommunerna med bäst resultat för en indikator hamnar i det gröna området, medan de 25 % som har mest problem för en indikator hamnar i det röda fältet. Skolor och kommuner däremellan markeras med gult (se Figur 2). En rapport med samtliga resultat fördelat på ålder, kön, födelseland och familjesituation kommer att färdigställas senare i år. För mer information om undersökningen besök FHIs hemsida på följande länk: www.fhi.se/sv/Vart-uppdrag/Barns-och-ungas-halsa/Reger– ingsuppdrag/Kartlaggning-psykisk-halsa

Figur 2 Exempel på ett ros- och spindeldiagram från Statens Folkhälsoinstitutets (FHI) kartläggning av barn och ungdomars psykiska hälsa.

I utredningen Ungdomar, stress och psykisk ohälsa (Bremberg, Hæggman, & Lager, 2006) slår man fast att de flesta ungdomar mår bra. Det har dock skett en skarp ökning av psykisk ohälsa bland yngre, framför allt under de senaste tjugo åren. Jämförelser över tid visar att ökningen har pågått sedan slutet av andra världskriget. Utvecklingen beskrivs som paradoxal. Välfärdssystemen för barn och unga i Sverige hör till de bäst utvecklade i världen. Vidare finns en förskola av mycket god kvalitet, hög lärartäthet, väl utvecklad elevvård och verksamheten vid landets ungdomsmottagningar bedöms som omfattande. Därför drar man slutsatsen ”Om psykiska problem skulle förklaras av brister i välfärdssystem skulle den psykiska hälsan i Sverige bland unga vara påtagligt god.” (Bremberg et al., 2006, s. 249).

Förutom ökad stress i samhället generellt, ger man två förklaringar till den ökade psykiska ohälsan bland unga. De förändringar som skett under de senaste årtiondena skulle kunna förklaras av en ökad arbetslöshet bland ungdomar. Den ökning som pågått sedan slutet av fyrtiotalet kan dock inte förklaras så, tvärtom var det under denna period hög sysselsättning, samtidigt som levnadsvillkoren ständigt förbättrades.

Den individualisering som den moderna utvecklingen har medfört kan i stället vara en möjlig förklaring. Många nya möjligheter har öppnat sig och vardagen präglas av otaliga val, något som gör livet mindre förutsägbart. Det i sig, menar författarna, är något positivt, men det ställer samtidigt krav på oss att välja hur vi vill leva våra liv. Förmågan att hantera dessa val kanske inte har utvecklats hos ungdomarna i samma takt som möjligheterna har.

I kunskapsöversikten Varför drabbas kvinnor oftare av oro, ångest och depression? (Lager, 2009) ges en mångfacetterad bild av anledningarna till unga kvinnors allt sämre psykiska hälsa. Kvinnor har i många avseenden en mer utsatt livssituation rent socialt än män; deras socioekonomiska position är ofta sämre, förvärvsinkomsten är generellt lägre och de flesta ensamstående kvinnor med barn har sämre disponibel inkomst än män i samma situation. Kränkningar och sexuella övergrepp är vanligare bland kvinnor, medan andelen pojkar som rapporterar att de utsätts för mobbning är högre än andelen jämnåriga flickor. Men den sociala bakgrunden räcker inte för att förklara skillnaderna i psykisk ohälsa. Troligare är det så att biologisk predisposition eller könsroller spelar en betydande roll. Könsroller skulle kunna förklara att flickor och pojkar har olika upplevelser av världen omkring dem. Flickor oroar sig mer för utseende, vikt och kroppsform än vad pojkar gör. Det finns rapporter som visar

på stora könsskillnader vad gäller självförtroende i relation till kroppsbild. Dessutom oroar sig flickorna mer för relationer till andra. Biologiska förklaringar med hormoner högst upp på listan anges också som en potentiell orsak. En förklaring till kvinnors ökade oro och därmed risk att drabbas av psykisk ohälsa kan vara att de saknar bra strategier för att hantera vardagen. Sammanställningen pekar på faktiska skillnader, d v s. den speglar inte skillnader i rapportering eller resultat från snedvridna instrument. Att befintlig litteratur visar på så många olika resultat kan sannolikt förklaras med att varje enskild studie endast studerat en begränsad del av de många möjliga orsakerna. Det saknas ännu studier som ser till helheten.

Kungliga Vetenskapsakademien (KVA)

Kungliga Vetenskapsakademien (KVA) höll under april 2010 två konferenser för att sammanfatta kunskapsläget vad gäller skolan samt barn och ungdomars psykiska hälsa. Dessa ”State of the science” konferenser resulterade i två uttalanden baserade på en systematisk litteraturöversikt, föredrag av experter, frågor och kommentarer från åhörare samt överläggningar hos en oberoende, tvärvetenskaplig panel.

I uttalandet Trender i barns och ungdomars psykiska hälsa i Sverige (Kungliga vetenskapsakademien, 2010) konstaterar man att den psykiska hälsan har försämrats hos ungdomar från mitten av 1980-talet till mitten av 2000-talet. Det gäller framför allt nedstämdhet och oro. Andelen flickor med psykiska problem har i vissa avseenden tredubblats. Fler tonårsflickor vårdas på sjukhus för självmordsförsök. Under den aktuella perioden har frekvensen självmordsförsök i andra åldersgrupper minskat drastiskt, men det gäller inte för ungdomarna. Psykosomatiska och somatiska problem har ökat. Mobbning och skolk verkar ligga på en konstant nivå sedan decennier tillbaka. Man konstaterar också att de kunskaper som finns om förändringar i barns psykiska hälsa vilar på svag vetenskaplig grund, det gäller framför allt de små barnen mellan 0 och 10 år. Framtida studier som tar hänsyn till barnens perspektiv, genus och särskilt utsatta grupper efterlyses.

Uttalandet från konferensen Skola, lärande och psykisk hälsa hos barn och ungdomar (Kungliga vetenskapsakademien, 2010) kan sammanfattas enligt följande. Skolan har stor betydelse för barns psykiska hälsa. Av

särskild vikt är att de första skolåren blir en positiv erfarenhet och att barnet lär sig läsa. Studier visar att en dålig skolprestation leder till en dålig självkänsla, men även att en låg självkänsla och ett utagerande beteende kan öka risken för att barnet presterar dåligt i skolan. Svenska skolbarns resultat i matematik, naturkunskap och läsförståelse har försämrats sedan början av 1990-talet. Sammanställningen av forskningen på området visar entydigt att barn som inte hänger med i skolarbetet får sämre självförtroende och att de mår psykiskt sämre än andra barn. Brister i språklig uttrycksförmåga och kognitiva funktioner leder till svagare skolprestation överlag. Sambandet mellan psykisk ohälsa och dålig skolprestation är starkare hos flickor än hos pojkar. Stöd från familj eller andra i omgivningen dämpar de negativa hälsoeffekterna av dåliga skolresultat. Det finns forskning som visar att hög pedagogisk kvalitet redan på förskolenivå har en positiv effekt på barns sociala förmåga och att det gynnar deras kunskaper i matematik och läsförmåga, något som särskilt gäller barn från mindre resursstarka hem.

Skolverket

Skolverket fick i uppdrag av regeringen att rapportera om utvecklingen av bestämningsfaktorer för hälsan i skolmiljön för budgetåren 2009/2010. En utgångspunkt för rapporten var att skolprestationer och hälsa hör ihop. Ett flertal av de målområden som finns angivna för folkhälsopolitiken ingår; såsom ”barn och ungas uppväxtvillkor”, ”delaktighet och inflytande i samhället”, ”fysisk aktivitet” och ”matvanor och livsmedel”.

I en redovisning (Skolverket, 2010), publicerad i maj i år presenterades bland annat följande resultat. Andelen elever med minst betyget godkänt i alla lästa ämnen ligger på 79.9 % bland flickor och 74.2 % bland pojkar. En kunskapsöversikt från förra året drar slutsatsen att svenska ungdomars resultat inte utvecklas i rätt riktning. Det handlar dels om att de faktiska kunskaperna är sämre, men också att svenska ungdomar i jämförelser med andra EU- och OECD-länder hamnar på efterkälken. Översikten visar på fyra faktorer som tros ha påverkat elevernas resultat; ökad segregering, decentralisering av skolsystemet, differentiering inom undervisningen och ökad individualisering av elevernas arbete (Skolverket, 2009).

En annan tendens är att skillnaderna i betyg har ökat kraftigt mellan olika grupper. Barn med högutbildade föräldrar får bättre betyg än de barn som har lågutbildade föräldrar. De ökande skillnaderna i resultat mellan olika grupper sammanfaller med de förändringar av det svenska skolsystemet som genomfördes under början av 1990-talet.

Viktigt för elevernas resultat är lärarens kompetens. Andelen lärare med pedagogisk högskoleutbildning har ökat i grundskolan. Läsåret 2009/2010 hade 88 % av lärarna i kommunala skolor och 70 % av lärarna i fristående skolor adekvat utbildning.

Vidare rapporterade omkring 4 % av de yngre eleverna (årskurs 4–6) och 3 % av de äldre eleverna (årskurs 7–9) att de är utsatta för någon form av mobbning i skolan. Klimatet på landets grundskolor uppges vara hårdare än det är på gymnasienivå. En intervjustudie om barns och ungdomars uppfattning om diskriminering, trakasserier och annan kränkande behandling visar att det mest förekommer utanför lektionstid. Enligt studien bidrar klassrumsbyten, spring i korridorer, och mörka korridorer till bråk, slagsmål och mobbning. Det verkar framför allt vara pojkar som är utsatta och utsätter andra för trakasserier och hot om våld. Anledningarna uppges vara homofobi och rasism, men är ofta relaterat till utseende. Bland flickor är det vanligare med ryktesspridning och baktaleri än fysiskt våld.

Många elever känner sig stressade och upplever att det saknas arbetsro i skolan. Det är flickorna som i högst grad anger att de känner sig stressade. Men, rapporterna visar också att andelen elever som trivs med skolarbetet har ökat mellan åren 2003–2005.

4. Psykosocial hälsa

Att jämföra äpplen och päron – individuella skillnader

När det gäller studier av människors beteende, framför allt beteende som avviker från normen är det viktigt att utgå ifrån ett multifaktoriellt synsätt; med såväl biologiska, psykologiska som sociala bakgrundsfaktorer. Det är viktigt att ta hänsyn till individuella skillnader, samtidigt som forskning kräver jämförbara enheter för att kunna dra generella slutsatser. Begreppet psykosocial hälsa omfattar såväl psykiska som somatiska aspekter av välbefinnande. Uppväxt och sociala villkor liksom andra levnadsvillkor påverkar vår hälsa. I en artikel från sjuttiotalet skriver Rutter (1974) att barn som presterar dåligt i skolan ofta lider av emotionella problem eller beteendestörningar. Detta samband, menar han, har man noterat sedan länge men fortfarande inte kunnat förklara. Är det så att känslomässiga störningar ligger bakom en sämre skolprestation, eller ger svårigheter i skolan sekundära symptom, som problem att anpassa sig? Eller är det rent av så att både svårigheterna i skolan och störningarna i känslolivet orsakas av en tredje bakomliggande faktor (se förslag till modell Figur 3). Efter en genomgång av forskningsfältet ser det ut som Rutters frågeställningar fortfarande är högaktuella.

Figur 3 Förslag till modell för samband mellan bakgrundsfaktorer; sociala, psykologiska och biologiska samt relationen psykisk ohälsa och akademisk framgång.

Sociala faktorer

Biologiska faktorer

Psykologiska

faktorer

Bakgrund

Akademisk framgång

Psykisk ohälsa

Vad gör att vissa individer lättare än andra utvecklar olika sorters avvikande beteende? Individens utveckling måste tolkas ur ett brett perspektiv, där olika aspekter samspelar. Studierna nedan handlar om avvikande beteende och tar hänsyn till såväl biologiska, psykologiska som sociala faktorer. Detta holistiska perspektiv utgår ifrån att individens utveckling sker i samspel med omgivningen.

Pågående projekt vid CHESS studerar självskattat normbrytande beteende, våldsbeteende och alkoholanvändning hos skolungdomar. Även andra faktorer som bidrar till sämre skolprestation som skolk, riskdrickande och våld ingår. Tidigare resultat visar att man kan förvänta sig att dessa beteenden generellt sett är mindre vanligt förekommande och av mindre allvarlighetsgrad hos flickor jämfört med hos pojkar. Några exempel på tidigare forskning från samma grupp återfinns nedan.

Det finns indikationer på att vissa individer har en viss sårbarhet att utveckla psykiska störningar. Vissa avvikande beteenden i barndomen kan ses som tidiga tecken på psykosociala störningar i vuxenlivet, som

svårigheter att sitta stilla och koncentrera sig eller impulsivt beteende. Det finns personlighetsdrag som beskrivs som predicerande för vissa beteenden i vuxenlivet. Utagerande beteende hos pojkar har exempelvis relaterats till psykopatitendenser, medan inbundna flickor har funnits utveckla symptom som ångest och oro senare i livet (af Klinteberg, 2000).

I en avhandling som studerar ungdomar i riskzonen för antisocialt beteende och alkoholproblem låg särskilt fokus på beteende, personlighet och till viss del biologiska faktorer (Eklund, 2006). Undersökningen bygger på ett longitudinellt projekt som omfattar en grupp kriminella tonårspojkar och en kontrollgrupp som följts från 1960-talet fram till 1990-talet, samt en grupp pojkar och flickor i 14-årsåldern. Resultaten visar att brister i neuropsykologisk funktion; problem med uppmärksamhet, och personlighetsdrag relaterade till bland annat impulsivitet, behov av spänning och aggressivitet, bidrar till utvecklingen av antisocialt beteende. Dessa beteenden var i sin tur kopplade till riskfylld överkonsumtion av alkohol. Det visade sig också att våldsbenägna tonårsflickor avvek mer från normen i sin personlighetsprofil än vad motsvarande grupp pojkar gjorde.

Dålig anknytning till både lärare och svalt engagemang i skolarbetet visar på ett samband med brottsbenägenhet. Denna relation var starkare för pojkar än för flickor. Sambandet mellan ungdomsbrottslighet och olika dimensioner av trivsel och engagemang i skolan, som hur man upplever skolan, skolarbetet och relationen till lärare var särskilt viktigt för pojkar för att inte hamna fel och inleda en kriminell bana. Flickornas brottsbenägenhet var endast kopplad till relationen med lärare (Freidenfelt et al., 2010).

Kärleksrelationer i tonåren har visat sig vara kopplade till brottsligt beteende hos vissa ungdomar. En studie på strax under 700 ungdomar undersökte om välanpassade unga som var i en relation också hade större risk att dras in kriminellt beteende, eller om det endast var hos dem som redan visat prov på brottsligt beteende som detta förstärktes. Resultaten klargör att det inte verkar finnas något samband mellan kärleksrelationer och risken att hamna i kriminellt beteende för pojkar och flickor generellt. Däremot fann man att hos de ungdomar som redan inlett en brottslig bana och sedan inlett ett förhållande, så förstärktes det kriminella beteendet. Denna påverkan var större ju yngre personen var när förhållandet inleddes och sambandet var starkare för flickor. Materialet innehåller inte uppgifter om antisocialt eller kriminellt beteende vad

gäller partnern, vilket gör att det är svårt att veta om det är en viss sorts relationer som förstärker kriminellt beteende, exempelvis med en äldre och/eller kriminell motpart. Det var vanligare att individer med en personlighet som präglades av impulsivitet och behov av spänning var involverade i kärleksrelationer (Eklund et al., 2010).

Suicidförsök och självskadande beteende har blivit vanligare bland unga kvinnor. I Sverige ökade antalet kvinnliga patienter i åldrarna 15 till 24 år som vistades på sjukhus för självskadande beteende med 50 % mellan åren 1998 och 2004 (Socialstyrelsen, 2006). Ätstörningar hos unga kvinnor, men även hos pojkar, har uppmärksammats i mycket högre utsträckning under de senaste decennierna. Huruvida det handlar om en faktisk ökning, eller att en ökad kännedom om dessa sjukdomar som i sin tur leder till att fler får hjälp är inte klarlagt. Ätstörningar är ett sammanfattande begrepp för diagnoserna anorexia nervosa (självsvält) och bulimia nervosa (hetsätande och kompenserande rensningar, kräkningar). Förutom att sjukdomarna kännetecknas av ett avvikande beteende vad gäller mat och ätande, omfattar de ofta andra allvarliga symptom. Samsjukligheten mellan olika psykiatriska diagnoser är hög, vilket innebär att den kliniska bilden kan variera stort mellan individer. Generellt gäller att ju tidigare i utvecklingen man upptäcker och behandlar symptom, desto bättre är prognosen.

Psykosomatiska besvär

Termen psykosomatisk (från grekiskans psyke – själ och soma – kropp) omfattar både kroppsliga, psykiska och sociala aspekter av vikt för vår hälsa. Stress är allmänt accepterat som en orsak till psykosomatiska problem. Kroppens reaktioner på stress medför bland annat muskelspänningar, sömnstörningar och huvudvärk. Vid kortvarig stress kan kroppen återhämta sig snabbt, men vid långvariga stressreaktioner uppstår skador i kroppens olika system. Psykosomatiska symptom indikerar inte att de är styrda av individens upplevelse av stressen utan ser även till den påverkan på kroppen som sker både hormonellt och kemiskt. För den intresserade finns mycket läsning om stress publicerat från CHESS (t.ex. Lundberg, 2007).

Psykosomatiska besvär som huvudvärk och magont är vanligt bland barn och besvären verkar ha ökat under de senaste tio åren.

Det är särskilt barn som har problematiska relationer med vänner som verkar rapportera sådana problem. I en stor nationell studie av svenska skolbarn framgår att ökad exponering för trakasserier stegvis leder till mer stress och ökad förekomst av återkommande huvudvärk och magont (Alfvén et al., 2008).

En annan studie baserad på intervjuer med drygt 2 500 ungdomar mellan 10 och 18 år, visade att trakasserier från jämnåriga, upplevelse av för tung skolbörda och dålig behandling från lärare var associerat med både psykosomatisk smärta samt andra psykologiska symptom som nedstämdhet, irritabilitet, känslor av osäkerhet och nervositet. Trakasserier var av särskild vikt i utvecklingen av dessa problem. Samtliga psykologiska besvär var kopplade till psykosomatisk smärta. Undersökningarna tyder på att stress i skolmiljön är starkt knutet till psykosomatisk smärta och psykologiskt lidande (Hjern et al., 2008).

En annan studie från forskargruppen undersöker sambandet mellan psykosomatiska problem och socioekonomisk bakgrund. Urvalet omfattar över 5 000 barn och unga mellan 10 och 18 år. Hälsouppgifter har inhämtats genom intervjuer med barnen medan föräldrar har bidragit med övrig bakgrundsinformation. Flickor rapporterade oftare huvudvärk och magont än pojkar, något som blev mer uttalat med ökad ålder. Stress kring ekonomi i familjen var kopplat till återkommande huvudvärk och svårigheter att somna hos barnen. Det fanns dock ingen koppling mellan dessa symptom och föräldrars sociala klass eller arbetslöshet i familjen. Barn i familjer med bara en förälder rapporterade något fler symptom än barn som bodde med båda föräldrarna (Östberg et al., 2006).

Neuropsykologisk utveckling

Utvecklingen under tonåren är mycket individuell både vad gäller psykologisk mognad och fysisk tillväxt. Stora fysiologiska förändringar sker i varierande takt och med olika mönster. Skillnaderna i personlig utveckling är stora, både i jämförelser mellan könen och mellan individer. Hormoner påverkar kroppen och humöret, motoriskt hinner hjärnan inte helt med och rörelsemönstret påverkas.

Våra kunskaper om kopplingen mellan hjärnan och beteende har ökat stort under de senaste årtiondena. Grundläggande inom modern neuropsykologi är förståelsen för att intellektuella kapa-

citeter och kognitiva funktioner är komplext sammansatta. Även till synes enkla processer är beroende av många olika delar i hjärnan. Hjärnans anpassning till nya villkor och ny information kallas plasticitet. Vid skada i en del i hjärnan kan nervceller i andra delar utvecklas och funktionen kan på så sätt bibehållas.

Tidigare forskning gjorde gällande att hjärnan utvecklades mest under de första levnadsåren och att den sedan var ”klar”, något som studier under senare år avfärdar. Även om tonårshjärnan ofta har samma storlek som hos vuxna visar resultat från avbildningar av hjärnan, s.k. magnetresonanskamera (MRI) att hjärnan går igenom omvälvande förändringar under tonåren. Flickors hjärnor har växt klart ungefär i elvaårsåldern, medan pojkarnas hjärnor når full storlek vid ungefär fjorton år. Pojkars hjärnor är generellt större än flickors, det är dock viktigt att notera att storlek inte är direkt kopplat till intellektuell kapacitet. Det innebär alltså inte att alla hjärnans funktioner är klara. Mycket visar på att denna utveckling fortsätter till långt senare (Giedd, 2008; Johnsson et al., 2009).

Hjärnan är den ena delen av det centrala nervsystemet. Hit räknas också ryggmärgen. Tillsammans styr de våra sinnesintryck och förser oss med den information vi behöver för att fungera. Perifera nervsystemet består av nervtrådar placerade i hela

kroppen som tar emot och skickar signaler från och till hjärnan. Hjärnan består av över 100 miljarder nervceller (neuroner, se Bild till vänster) som var och en är uppdelade i en cellkropp (soma) och ett utskott (axon). Det är dessa utskott som bildar det vi kallar den vita hjärnsubstansen (substantia alba), de löper som kopplingar mellan olika delar i hjärnan. Cellkropparna kan beskrivas som de som styr informationen och kallas för grå hjärnsubstans (substantia nigra).

Här följer en ytterst kort redogörelse för de funktioner som finns lokaliserade till olika delar av hjärnan (se även Figur 4). Hjärnan är delad i två hjärnhalvor; höger och vänster. Höger hjärnhalva brukar generellt beskrivas som centrum för fantasi, känslor och spatial uppfattning medan vänstra halvan står för strategisk, analytisk och

verbal förmåga. Vänster hjärnhalva styr den högra delen av kroppen och vice versa.

I Frontalloben, eller pannloben, finns de så kallade exekutiva funktionerna som gör att vi kan koncentrera oss och planera våra handlingar. Man brukar också beskriva denna del som betydande för personlighet och impulskontroll. Temporalloben (tinningloben) tar emot ljudintryck och hjälper oss att tolka och analysera språk, färg och form. Här finns också den struktur som kallas hippocampus, även beskrivet som center för inlärning och minnen. Den här delen av hjärnan rymmer även det limbiska systemet som styr kraftiga känslomässiga reaktioner som förälskelse, skräck och vrede. Occipitalloben (nackloben) bearbetar synintryck och skapar mening åt det vi ser. Parietalloben (hjässloben) samordnar syn- och känslointryck med rörelseapparaten och hjälper oss att få en samordnad bild av omvärlden. Cerebellum (lillhjärnan) anses evolutionärt vara en av de äldre strukturerna i hjärnan. Balans och finmotorik styrs härifrån, men senare forskning visar att även högre kognitiva funktioner är kopplade till det här området (Giedd, 2008). För mer utförlig information om nervsystemet och hjärnan se Kandel (2000).

Grå hjärnsubstans utvecklas snabbt under barndomen, för att sedan sakta av under tonåren. Hos flickor ser man en topp i elvaårsåldern och hos pojkar vid tretton års ålder. Sedan börjar mängden av dessa utskott att minska. Det som händer är att kopplingarna mellan nervcellerna blir kraftigare, onödiga nervbanor rationaliseras bort och signaleringen blir mer effektiv (Giedd et al., 2009). Genom att träna upp nya nervbanor tar vi till oss kunskap och skapar nya minnen för hur det ska utföras. Det beteende som vi lär in är till största del baserat på att imitera andra, som föräldrar och andra förebilder.

Centrum för de så kallade exekutiva funktionerna i pannloben är viktigt vid beslutsfattande. Enligt ny forskning är det här det område som når full utveckling allra sist. Flickors tillväxt av den regionen sker mellan ett och tre år tidigare än hos pojkar (Lenroot & Giedd, 2010). Även om barn kan uppvisa impulskontroll till viss del, är det först med ålder och mognad som denna förmåga kan anses färdigutvecklad för optimal användning av arbetsminne och planering av arbete och uppgifter.

Figur 4 Hjärnans form och övergripande strukturer. Mycket förenklad modell som representerar områden som är relevanta för texten.

Parietalloben (hjäss-)

Orienteringsförmåga

Skriva och räkna Praktiska kunskaper

Cerebellum (lillhjärnan)

Motorik Koordination

Temporalloben

(tinning-)

Minne Inlärning

Språk

Frontalloben

(pann-)

Koncentration

Kontroll Planering

Occipitalloben

(nack-)

Syn

Igenkänning

Arbetsminnet är en nyckelfunktion för kognitiva uppgifter. Förmågan att hålla en viss mängd information i tanken är avgörande för att kunna dra slutsatser eller lösa problem. Dessa funktioner används vid exempelvis huvudräkning, problemlösning, förståelse av instruktioner eller helt enkelt för att koncentrera sig på en given uppgift. En forskargrupp vid Karolinska Institutet arbetar med att kartlägga hjärnans aktivitet för att undersöka hur arbetsminne, koncentration och läsförmåga utvecklas under barndomen. De har utvecklat en ny datoriserad träningsmetod för att hjälpa barn med ADHD att träna upp sitt arbetsminne. Programmet är designat som ett dataspel och innebär fem veckors träning, fem dagar i veckan under 45 minuter per dag. Barn mellan 7 och 12 år har deltagit i studien som visar att arbetsminnet förbättrades och att koncentrationsförmågan ökade (Klingberg, 2007). Annan forskning från gruppen visar att träning av arbetsminnet leder till varaktig förändring av kommunikationen mellan nervceller (McNab et al., 2009).

Ungdomen är en tid av stora förändringar i fysik, neurobiologi och beteende. Förmågor som framtidsplanering, överblick, att sålla intryck och riskbedömning är inte fullt utvecklade. Giedd (2008) menar dock att dessa unga hjärnor inte är att betrakta som ofullständiga versioner av vuxenhjärnan, eller som defekta på något sätt. Ökat risktagande och sensationssökande är ett led i förändringar

som innebär frigörelse från föräldrar och banar väg för nya upplevelser på vägen till ett självständigt vuxenliv. Det gör tonåren till en tid fylld av stora risker, men kanske är möjligheterna ännu större.

De senaste 50 åren har inneburit en revolution i hur vi tänker kring risker för att utveckla psykiska störningar. Nya rön har medfört nya områden att studera vad gäller utvecklingen av avvikande beteende hos barn. Rutter (2009) listar de tio viktigaste utmaningarna som barn- och ungdomspsykiatrin har genomgått under åren. Dessa kan kort sammanfattas som; barnets relation till föräldrarna, omgivningsfaktorer, interaktionen mellan arv och miljö – omgivningens betydelse för utvecklingen av psykopatologi – både vad gäller riskfaktorer, medierande och skyddande aspekter. Dessutom har fältet under senare år påverkats av epigenetiska idéer, d.v.s. hur miljöinfluenser under livet påverkar geners uttryck hos en individ, något som även påverkar kommande generationer.

Maslow, grundläggande behov

Abraham Maslow presenterade för mer än sextio år sedan den hierarkiska pyramiden, eller trappan, över människans behov (Maslow, 1943). Den har beskrivits som en av de mest inflytelserika idéerna inom beteendevetenskapen. Den ursprungliga idén är att individens behov finns ordnade i en successiv hierarki med ett flertal olika nivåer. De fem grundläggande behoven är uppdelade lite kort enligt följande. Kroppsliga – att äta, dricka, sova, andas, sexuella behov; trygghet – säkerhet, hälsa, bostad; kärlek och gemenskap – familj, vänskap, intimitet; uppskattning – självkänsla, respekt, prestationer; självförverkligande – kreativitet, meningsfulla aktiviteter, moral. I mycket korta drag innebär det exempelvis att det är först när vi har tillfredställt hunger, törst och sömn vi kan söka trygghet. För att nå självförverkligande behöver vi först känna att vi får kärlek och uppskattning.

Figur 5 Maslows behovspyramid från år 1943 till vänster och den utvecklade modellen från 2010 (Kenrick, et al, 2010).

Nya tider gör att gamla modeller inte alltid passar in i bilden. Nya kunskaper om människors beteende och behov gör att vi ibland måste anpassa gamla idéer. Den modell som föreslås av Kenrick och kollegor (2010) utvecklar Maslows tankar och väver in aspekter som knyter an till fenomen av vår tid (se Figur 5). De kategorier som finns i ursprungsmodellen fogar ibland ihop funktionellt skilda behov till en övergripande kategori. I den anpassade modellen skiljs de grundläggande fysiska behoven för överlevnad; som mat, sömn och syre bör åtskiljas från exempelvis sexualitet. Vad det gäller nästa nivå som avser säkerhet, menar författarna att vi även måste väva in andra aspekter; som undvikande av upplevda faror, t.ex. social ångest. Här tolkas även hot som det som individen uppfattar som hot, men som i sig inte utgör någon fara. I kategorin sociala behov, nämns utanförskap som något som borde vara obehagligt för de flesta. Men, det är stor skillnad dock på vilka sociala behov som avses. De behov som präglar ett kärleksförhållande är exempelvis inte de samma som behov i en familj eller andra grupper. Dessa sociala behov är också associerade till olika tider i livet och bör därför skiljas åt. Status och självkänsla följer varandra åt; medan status kan ge självkänsla kan självkänsla vara en av de komponenter som ger status. Man menar vidare att självförverkligande är en biprodukt av andra mål och behov. Att hitta en livspartner, känna sig trygg med denna, skaffa och uppfostra barn kan vara ett led i att förverkliga sig själv.

Familjen

Föräldrarna är viktiga under hela uppväxten, men just under tonåren är relationen mellan föräldrar och barn ofta ansträngd. En undersökning bland både pojkar och flickor i åldern 11–15 år anger att de får svårare att tala med sina föräldrar ju äldre de blir (Danielson, 2006). Att socioekonomisk position och föräldrars utbildning har ett klart samband med både barns uppväxtvillkor samt deras skolprestationer står klart. Det finns även ett samband mellan familjesammansättning och barn och ungdomars psykiska hälsa. Barn som lever i hushåll med bara en förälder har visat sig ha högre risk för psykisk sjukdom, självmord eller självmordsförsök, skador och missbruk, enligt studier av nära en miljon barn under 1990-talet (Weitoft-Ringbäck et al., 2003).

Fyra empiriska undersökningar om barns livsvillkor ligger till grund för en avhandling som sammanfattar hälsoaspekter, familjestruktur och skolrelaterad stress (Brolin Låftman, 2009). Såväl relationen till föräldrar som vänner är associerad med självskattad hälsa, för både pojkar och flickor. Socialt stöd eller ansträngda relationer spelar in mer än andra aspekter, som exempelvis familjetyp. Men, det visade sig också att de barn och ungdomar som bor med en ensam förälder rapporterar sämre hälsa än de som bor med två föräldrar. Sämst mår de unga som är utsatta för någon sorts kränkande behandling, enligt studiens definitioner av begreppet fann man att ca 13 % av 10- till 18-åringarna regelbundet kränktes på något sätt i skolan. En av de andra delstudierna undersökte sambandet mellan insats och belöning i skolan (med utgångspunkt i begreppet effort-reward imbalance, se Siegrist, 2002). Materialet är hämtat från Stockholmsenkäten (se även Modin, 2008) och omfattar större delen av eleverna i årskurs 9 i Stockholmsområdet. Insatsen är här mätt som elevens egen arbetsinsats och belöning är betyg eller beröm från lärare. Det visade sig att både den egna insatsen och extern belöning var viktigt för den självskattade hälsan, de elever som angett att deras arbetsinsats var hög hade också högre poäng på skalan som mäter självskattad hälsa. Betyg var positivt kopplade till hälsa, och de elever som fick beröm från lärare angav att det hade bättre hälsa än de som inte tyckte att de fick uppskattning från lärare. Lärarstöd var av särskild vikt för flickor.

Uppsala Birth Cohort Multignerational Study (UBCoS Multigen) är en longitudinell registerstudie som omfattar fem generationer. Materialet består av alla som föddes på Uppsala Akademiska sjuk-

hus mellan åren 1917–1929 och efterföljande generationer. Resultat av analyser för sambandet mellan ätstörningar och social bakgrund, baserat på patientregisterdata visade att risken att hamna på sjukhus för en ätstörning var dubbelt så hög hos flickor med högutbildade föräldrar. Ett liknande samband kunde ses för högutbildade morföräldrar, om mormor hade högre utbildning var risken för ätstörning sex gånger så hög. Eftersom studien är baserad på patienter som legat på sjukhus för sin ätstörning är det också möjligt att resultaten speglar skillnader i hjälpsökande beteende mellan olika sociala klasser. Det fanns också ett samband mellan ätstörningar och höga betyg. De flickor som hade de högsta betygen, framför allt i läsämnen, hade större risk att drabbas av en ätstörning. Sammantaget visar dessa fynd att höga krav, både interna och externa (från föräldrar och omgivning) kan vara viktiga aspekter i utvecklingen av en ätstörning (Ahrén-Moonga et al, 2009).

En studie från Stockholm Birth Cohort (tidigare kallade Metropolit) som omfattar över 14 000 barn födda i Stockholm år 1953 (Ahrén et al., opublicerat) visade att döttrar till högutbildade mödrar oftare drabbas av anorexia nervosa. Det visade sig även att de flickor som angav att de ofta jämförde sig själva med andra hade en ökad risk att drabbas. I en mindre studie av personlighetsdrag och bakgrundsfaktorer hos patienter med ätstörningar fann man att bulimia nervosa var kopplat till låg social anpassning under uppväxten och ett negativt familjeklimat (Ahrén-Moonga et al., 2008).

En ny studie visade att för tidigt födda, i familjer där ingen av föräldrarna hade högre utbildning fick lägre betyg i det svenska språket. Det sambandet gällde inte för andra sociala grupper. Även denna publikation bygger på materialet från Uppsala Birth Cohort, och baseras på analyser från den tredje generationen av den ursprungliga kohort som föddes vid Uppsala Akademiska sjukhus mellan åren 1915–1929. Resultatet indikerar att en god social bakgrund kan skydda mot de negativa konsekvenser som för tidig födelse oftast innebär (Gisselman et al., 2010).

Omgivningens betydelse

En studie av tolv länder (Österrike, Belgien, Danmark, Finland, Ungern, Israel, Norge, Spanien, Skottland, Sverige, Schweiz och Wales) undersökte sambandet mellan psykisk ohälsa och ökad arbetslöshet bland ungdomar i åldern 15–24 år. Förändringar av andelen unga

som inte återfanns i arbetskraften var associerad med förändringar av andelen som rapporterade psykisk ohälsa. Trender på arbetsmarknaden kan vara en orsak till att den psykiska ohälsan bland unga ökat under senaste årtiondena (Lager & Bremberg, 2009).

Ungdomar som slutar gymnasiet i förtid har svårt att hitta arbete. I åldrarna 16 till 19 år hade en fjärdedel av kvinnorna och nästan en tredjedel av männen ett heltidsjobb år 1990. Tre år senare hade knappt en tiondel ett heltidsjobb (8 % respektive 11 %). Det har blivit vanligare med studieavbrott bland ungdomar. Var tredje elev slutar gymnasiet utan att ha uppnått grundläggande behörighet, de flesta avhoppen sker i årskurs 3. Den grupp som varken studerar eller arbetar har blivit större sedan början av 1990-talet, och uppskattades till ca 15 % när den var som störst i mitten av 2000-talet. Bland de kvinnor som varken studerar eller arbetar återfinns den högsta andelen med oro och ångest, (37 %). Det finns även andra undersökningar som visar att psykisk ohälsa kan vara vanligare bland ungdomar som står utanför arbetsmarknaden (Lager et al., 2009).

Under 1980-talet var det vanligare med heltidsarbete bland ungdomar, något som krisen ett tiotal år senare kom att förändra helt. I dag är det nästan omöjligt för ungdomar att få ett arbete direkt efter högstadiet. Samtidigt som kraven på utbildning har ökat är det fler unga som går ut gymnasiet utan godkända betyg. Etableringsåldern, den tid när unga beräknas kunna försörja sig själva genom förvärvsarbete och ha en egen bostad, ökade från 20 år till nära 27 år under perioden 1990–2000. För de ungdomar som inte kan få arbete och inte har behörighet till högskolan återstår inte många alternativ (Bremberg & Lager, under publikation).

Antal elever som började gymnasieskolan hösten 2005, och som har fullföljt utbildningen inom tre eller fyra år ligger på totalt 78 % för flickor (81 % svenska, 65 % utländska) och 74 % för pojkar (76 % svenska, 57 % utländska). ”Utländsk” är här kategoriserat som en person som är född utomlands eller person som är född i Sverige men har två utländska föräldrar (Statistiska Centralbyrån, 2010). Av siffrorna framgår att ungdomar som har invandrarbakgrund fullföljer gymnasiet i mindre utsträckning än andra unga.

I en avhandling om socialt kapital framgår, ganska oväntat, att vi umgås mer med vänner, familj och släktingar i dag än för 30 år sedan (Rostila, 2008). Socialt kapital kan beskrivas som tillit mellan individer i en grupp eller i ett samhälle. Det är antalet sociala relationer och det förtroende som finns för andra som avses. Men, det

finns stora skillnader mellan olika grupper. Invandrare umgås i mindre utsträckning med vänner och släktingar och deltar i mindre omfattning i föreningsliv jämfört med svenskfödda. Liknande skillnader finns mellan olika sociala klasser.

Det är också viktigt att studera hur vi umgås. Sociala nätverk i Sverige tenderar att vara segregerade; svenskfödda och invandrare umgås med varandra i liten utsträckning. Invandrare som umgås i slutna nätverk har sämre hälsa än de invandrare som har mer blandade umgängeskretsar. En av de tänkbara förklaringarna till detta är enligt författaren att invandrare i de slutna närverken har sämre möjligheter på arbetsmarknaden. Vidare kan det förklaras med att skadliga hälsobeteenden och sociala förhållanden sprids och upprätthålls i sådana nätverk. Hälsa är inte bara ett begrepp som rör individen, utan har även en betydelse socialt.

5. Skolan

Skolan och ungdomars behov

Om vi utgår från Maslows behovspyramid som presenterats ovan kan

de behov som är mest förknippade med skolan ses som grundläggande trygghet, mat, självförverkligande och relationer. Det spelar inte så stor roll om vi tolkar dessa behov enligt de gamla principerna eller om vi tar hänsyn till ändringarna i den modifierade modellen. Sambandet mellan olika

nivåer av hälsa och välbefinnande skulle också kunna illustreras med hjälp av andra modeller, som en god cirkel, där sunda vanor bäddar för välbefinnande och bra prestationer (se Figur till vänster). Det som står klart är att vissa behov ligger till grund för andra. För att unga ska kunna prestera sitt bästa måste de självklart känna sig trygga och få de grundläggande behoven som rör mat och sömn tillgodosedda.

Sömn

Sömn är absolut grundläggande för att orka prestera i vardagen. Det finns inga bra uppgifter på svenska ungdomars sovvanor, men mycket tyder på ungdomar i dag får mindre sömn än tidigare. Ökat socialt umgänge, internet och tv, samt läxor tar mycket tid på kvällar och nätter. Ännu opublicerade uppgifter från studien Skolbarns hälsovanor pekar på att barn och ungdomar går till sängs allt senare

(Eriksson & Lager). Mellan åren 1979–2005 ökade andelen unga med sömnbesvär, från 10–24 % bland kvinnor i åldern 16–24, och från 8-16 % bland jämnåriga män (Lager et al., 2009).

Fysisk aktivitet

COMPASS (Community-based study of physical activity, life style and self-esteem in Swedish school children) är en studie som omfattar pojkar och flickor i årskurs 8 eller 9 i skolor i sydvästra Storstockholm. Undersökningen påbörjades år 2000 med syftet att kartlägga och analysera relationerna mellan ungdomars fysiska aktivitet och deras självkänsla, matvanor, kroppsstorlek, etnicitet och socioekonomiska situation (Rasmussen et al, 2004). Vad gäller fysisk aktivitet visar studien att ungdomar med lågutbildade mödrar som var trångbodda, samt ungdomar med invandrarbakgrund ägnade mest tid åt stillasittande aktiviteter. Omkring 64 % av flickorna och 78 % av pojkarna ägnade minst 60 minuter åt fysisk aktivitet per dag. Pojkar var betydligt mer fysiskt aktiva på idrottslektionerna än flickor.

I folkhälsorapport 2009 (Lager et al., 2009) rapporteras att två av tre unga mellan 16–24 år motionerar regelbundet och att motion numera är lika vanligt bland kvinnor som bland män. Den andel som inte motionerar alls har minskat bland kvinnor men inte bland män, sammantaget är det fler män än kvinnor som inte motionerar alls. Organiserad träning är vanligare bland pojkar. Enligt Riksidrottsförbundets undersökningar tränar och tävlar drygt hälften av ungdomar mellan 13–20 år i någon idrottsförening.

Maten i skolan

Många är de rapporter som vittnar om försämrade kostvanor och övervikt i hela västvärlden. Det gäller inte minst ungdomarna. Skollunchen är ett mycket omdebatterat ämne. Sannolikt är det så att många vuxna ställer högre krav på sin egen lunch än den som serveras till deras barn. Det kan ses som ett lyxproblem, då Sverige är ett av få länder i världen som tillhandahåller lunch kostnadsfritt. Vi vet dock att goda matvanor och sund kost är en av de viktigaste förutsättningarna för en god hälsa, och många av våra kostvanor grundläggs under barn- och ungdomsåren.

Skolmaten är en faktor som verkar utjämnande mellan barn från resursstarka hem och de som kommer från mindre resursstarka miljöer. Skollunchen är av största vikt för att ungdomarna ska orka med skoldagen, viktigt är också att hjälpa dem att grundlägga sunda vanor. Många studier visar att det framför allt är de som inte kommer från resursstarka hem som drabbas av övervikt. Det är också känt att en allsidig kost och högt intag av grönsaker och frukt bidrar till en bättre hälsa på lång sikt (Hörnell et al., 2009).

Från COMPASS finner vi även att över 11 % av flickorna och 14 % av pojkarna var överviktiga. Fetma förekom hos mellan 3-4 % av ungdomarna. Fetma var mer än tre gånger så vanligt bland flickor med lågutbildade mödrar som bland flickor med högutbildade mödrar, medan dubbelt så många pojkar med lågutbildade mödrar led av fetma jämfört med dem som hade mödrar som var högutbildade. Närmare 15 % av ungdomar med invandrarbakgrund var överviktiga, jämfört med knappt 12 % av ungdomarna med svensk bakgrund. Även fetma var vanligare hos ungdomar med invandrarbakgrund (ca 4 %) än bland ungdomar med svensk bakgrund (nära 3 %). Det visade sig att bland de ungdomar som hade lågutbildade mödrar var det färre som åt lunch i skolan. Man fann även ett positivt samband mellan andelen ungdomar som tyckte om skolmaten och skollunchens överensstämmelse med riktlinjer från Livsmedelsverket.

Flickorna i studien hade mer oregelbundna måltidsvanor än pojkarna. Det var bara två tredjedelar av flickorna som åt frukost merparten av dagarna under en skolvecka, jämfört med tre fjärdedelar av pojkarna. Ungdomar som hade lågutbildade mödrar, föräldrar med lägre inkomster och mindre bostäder hade mer oregelbundna matvanor än de som hade en bakgrund med bättre socioekonomiska förhållanden. Vidare visade det sig att de som hade regelbundna frukostvanor åt färre onyttiga mellanmål. Ungdomar som led av fetma eller övervikt hade mer oregelbundna matvanor överlag än de ungdomar som åt regelbundet.

Flickorna valde nyttigare livsmedel än pojkarna och åt mer frukt och grönsaker, framför allt de som hade högutbildade mödrar. 37 % av flickorna och nästan 28 % av pojkarna åt grönsaker eller frukt varje dag. Endast 10 % av alla som deltog i studien hade möjlighet att nå rekommendationen om på 500 gram frukt och grönsaker per dag.

Efter att man gjort en utvärdering av ungdomarnas matvanor identifierades tre grupper; ”onyttig mat”, ”nyttig mat” och ”traditionell mat”. Ungdomar som hade lågutbildade mödrar åt dubbelt

så ofta ”onyttig mat” jämfört med dem som hade mödrar med hög utbildning. De ungdomar som hade utländsk eller invandrarbakgrund hade högre intag av ”onyttig mat” än ungdomar med svensk bakgrund.

Socialstyrelsens folkhälsorapport visar att övervikt och fetma blev vanligare bland ungdomar mellan 1980 och början av 2000-talet. 13 % av alla kvinnor mellan 16–24 år lider antingen av övervikt och fetma, och 20 % av männen. Uppgifterna bygger på självrapporterade siffror, vilket troligen medför en underskattning av faktiska siffror. Sedan slutet av 1990-talet verkar trenden dock ha avstannat, detta tillskrivs framför allt förbättrade matvanor hos barn.

Figur 6 Från Folkhälsorapporten 2009 (Socialstyrelsen). Självrapporterad konsumtion av grönsaker och frukt; läsk; sötsaker och chips hos unga kvinnor och män i åldrarna 16–19 samt 20– 24 år

Ungdomars konsumtion av frukt och grönsaker respektive chips, sötsaker och läsk ger en indikation på hur hälsosamma deras matvanor är (se Figur 6). Det är vanligare att ungdomar i åldern 16–19 år äter frukt och grönsaker än i åldern 20–24 år bland såväl kvinnor som män. Män dricker mycket mer läsk än kvinnor medan skillnaderna är mindre när det gäller konsumtionen av choklad, sötsaker och chips.

Skolhälsovård

Hösten 2008 utfördes en undersökning bland ca 1 500 skol- och distriktsläkare, skolsköterskor och tandläkare av Läkarförbundet, Tandläkarförbundet och Vårdförbundet om barns kost och hälsa. Sammanfattningen anger att det finns mycket att göra på området; till problemen i dagsläget hör otydliga mål, för dålig samordning och brister i skolhälsovård.

Resultaten visar att barnens kost- och motionsvanor är en fara för deras hälsa. Störst är riskerna för barn i skolåldern. Det är inte bara övervikt som oroar den vårdpersonal som arbetar med barnen, utan även skador på tänderna, koncentrationssvårigheter och en risk för ökning av diabetes. Hälften av dem som ingår i enkätundersökningen uppger att insatser för barnens hälsa följs upp på deras arbetsplats. Några konkreta åtgärder som kommer upp i sammanställningen är:

  • Samverkan och dialog mellan olika yrkesgrupper som arbetar med barns kost och hälsa.
  • Utbyten av erfarenheter om metoder för att förebygga och främja en god hälsa bland barnen.
  • Påverkan av politiker och beslutsfattare för ökad debatt som rör barns kost och hälsa.

Endast tre av tio känner att de har möjlighet att arbeta mot regeringens folkhälsomål, och 94 % anser att det brister i samordningen av insatser för barnens hälsa, såväl nationellt som lokalt. Nästan 90 % av deltagarna i studien upplever att barn som kommer från hem där de socioekonomiska förutsättningarna är goda har bättre kostvanor och mer sällan är överviktiga. Man drar slutsatsen: ”eftersom folkhälsomålen betonar ’en god hälsa på lika villkor’ finns skäl att överväga särskilda insatser till utsatta grupper i samhället.” (citat s. 13). Se rapporten i sin helhet på: www.slf.se/upload/26437/barn.pdf

Vänner och relationer

Som ett led i ungdomars utveckling kan det ses som fullkomligt normalt att söka sig bort från föräldrar och familj. Relationer med vänner och andra får allt större inverkan på livsstil och beteende. Tvärsnittsundersökningen svenska skolbarns hälsovanor visar att

merparten unga i åldrarna 11–15 år har tre eller flera nära vänner (Danielson, 2006).

Studier från en kohort födda i Aberdeen, Skottland, under femtiotalet visar att barn som hade låg status i skolklassen under uppväxten hade större risk för långvarig sjukdom och dålig självskattad hälsa som vuxna. Detta samband gällde inte endast dem som befann sig längst ner i hierarkin, utan kan beskrivas som en gradvis ökning. Kvinnor och män uppvisade liknande mönster (Östberg & Modin, 2008). Forskning på en grupp män och kvinnor födda i Stockholm år 1953 (Stockholm Birth Cohort) bekräftar resultat från tidigare studier och visar att ju lägre status ett barn har i sin skolklass, desto större är risken att drabbas av hälsoproblem i vuxen ålder (Almquist, 2009). De som var minst populära i klasen hade upp till nio gånger högre risk att drabbas av hjärtsjukdom och fyra gånger högre risk att drabbas av diabetes när de nått vuxen ålder. De hade även dubbelt så stor risk att drabbas av psykisk ohälsa. Dessa samband stod fast även när socioekonomisk bakgrund beaktades. Resultaten tolkas bland annat som att de som räknas till kategorin ”låg” status hade dåligt inflytande i gruppen och sämre stöd från kamrater än andra barn. En annan studie från samma kohort (Almquist et al., 2010) visar att barn med högre socioekonomisk status, och barn som har hög status i gruppen, är mer benägna att fortsätta till högre utbildningar än de som befinner sig längre ner i dessa grupperingar. Dessutom visade resultaten att de här skillnaderna i bakgrund sedermera gav bättre möjligheter på arbetsmarknaden.

Skolan som arbetsmiljö

Antonovsky (1991) har studerat hur det kommer sig att vissa individer kan behålla en god hälsa trots att de är utsatta för konstant stress. Utifrån dessa frågeställningar skapade han sin ”salutogena modell”, dvs. en modell som ser till de hälsofrämjade effekterna. Begreppet känsla av sammanhang (KASAM) står som en central komponent i hans arbete. KASAM kan beskrivas som en återspegling av individens generella inställning till livet, och tar fasta både på inre och yttre faktorer. Dessa gör att vi uppfattar tillvaron som begriplig, hanterbar och meningsfull. Begriplighet syftar till vår uppfattning av omgivande faktorer, och huruvida dessa upplevs som greppbara och strukturerade i stället för oförklarliga och slumpmässiga. Hanterbarhet kan beskrivas som de resurser vi har till vårt

förfogande för att möta de krav som uppstår i livet. Meningsfullhet inbegriper de aspekter som är nödvändiga för att hantera livet rent känslomässigt.

En avhandling om arbetsvillkor och ojämlikheter i hälsa visar att en stark känsla av sammanhang kan skydda mot de skadliga effekterna av hög fysisk belastning och minska risken för värk i muskler och leder. Vidare ser det ut som att det går att lagra KASAM för att förhindra nedsatt psykiskt välbefinnande till följd av stress och påfrestningar i arbetsmiljön. Det är viktigt för den psykosociala hälsan att kunna se möjligheter vad gäller påverkan av den egna situationen. Om sammanhanget är meningsfullt ökar drivkraften där motivation och engagemang kommer inifrån, menar författaren (Toivanen, 2007).

Över 7 000 elever i årskurs 9, fördelat på 475 klasser i Stockholmsområdet, ingår i en studie av ungdomars upplevelse av skolan som arbetsmiljö (Modin et al, 2010). Resultaten pekar på att den psykosociala arbetsmiljön i skolan påverkar unga i hög utsträckning. På individuell nivå visade det sig att elever med krävande arbetsförhållanden, dvs. de som upplevde höga krav och låg nivå av kontroll, hade sämre hälsa än de elever vars situation skattats som mindre krävande. Särskilt dåligt för hälsan var när en låg känsla av sammanhang adderades till den grupp som hade villkor som angavs som krävande. Dessa resultat kvarstod även när andra viktiga aspekter beaktats; som stöd från lärare, betyg, normbrytande beteende, familjerelationer och klass- och skolkontexten. Det visar att även om de krav som ingår i skolarbetet ibland är höga kan känsla av sammanhang ha en skyddande effekt på hälsan även i skolmiljön. En hög KASAM i skolklassen påverkar sannolikt också det sociala samspelet positivt, då kan eleverna fokusera på skolarbetet.

Skolan är elevernas arbetsplats. Möjligheterna att påverka denna i någon större utsträckning är oftast inte möjlig. Ungdomar väljer inte själva sina lärare, klasskamrater eller skolmiljön i stort. Stockholmsenkäten är en totalundersökning av alla elever i årskurs 9 och årskurs 2 på gymnasiet som är närvarande den dagen då enkäten genomförs. Undersökningen bygger på självrapportering där eleverna själva ska uppge hur de upplever sin livssituation och hur de beter sig i olika situationer. Resultat från den senaste undersökningen visar bland annat att skolklimatet är viktigt för den psykosociala hälsan (Modin, 2008). Att bli utsatt för mobbning eller kränkande behandling var den aspekt av skolmiljön som var förknippad med mest negativ effekt på hälsan. Som i de flesta andra rapporter är det flickorna som verkar må sämst, sammanställningen visar på

en betydligt sämre genomsnittlig hälsa jämfört med pojkarna. Oroväckande är också den ökning av andelen elever som anger att de utsatts för kränkande behandling en ökning med omkring 2 % för både pojkar och flickor, totalt ca 12 % för flickor och 10 % för pojkar år 2006. Att öka antalet lärare och arbeta aktivt för att förhindra mobbning sammanfattas som två att de viktigaste åtgärderna för att förbättra ungdomars psykosociala hälsa.

Sellström & Bremberg (2006) har gjort en systematisk litteraturöversikt inom området skolmiljöns inverkan på elever. Skolklimat har en positiv effekt på elevers välbefinnande, vilket är ett intressant fynd eftersom tidigare forskning visar att skolklimat även påverkar elevers prestationer i en positiv riktning. Elever från skolor med en generellt sett hög socioekonomisk status (SES) presterar bättre än i skolor där SES är låg. Höga förväntningar på eleverna, låg förekomst av mobbning, goda relationer med lärare och ett starkt pedagogiskt ledarskap var andra faktorer som förknippades med elevers välbefinnande.

Skolprestation

En bra skolmiljö som omfattar god kvalitet i undervisningen och lärande som sker på barnens villkor är centralt i skolbarns vardag. Kränkande behandling och mobbning är ett problem som uppmärksammats mer och mer, inte bara till omfattningen utan även på grund av de långtgående konsekvenserna, såväl fysiskt som psykiskt. Mobbning brukar ofta omfatta verbala och fysiska angrepp samt utestängande från gruppen. Det är vanligare att yngre barn blir mobbade än äldre, pojkar mobbar oftare än flickor och den som mobbar tenderar att vara äldre än den som blir mobbad. De barn som anger att de är utsatta för kränkningar, men inte mobbar själva (ca 10 %) har ofta psykosomatiska besvär, känner sig stressade och har en mörk syn på framtiden. Definitionen av mobbning varierar lite mellan olika studier, här har den vidare definitionen använts. För att minska förekomsten av mobbning är det viktigt med en ökad medvetenhet och kunskap hos såväl föräldrar som hos lärare (Östberg, 2001).

Från undersökningarna av barns levnadsförhållande (Barn-ULF) rapporterar Statistiska Centralbyrån (Statistiska Centralbyrån, 2010) att skolrelaterad stress är vanligast hos elever på högstadiet och gymnasiet. Undersökningen har pågått sedan 2001 och omfattar omkring 1 100 barn per år, i åldrarna 10–18 år. Att ha

höga krav på sig själv och att vara stressad över skolarbetet är vanligare bland flickor än bland pojkar. Bland de elever som gick på mellanstadiet uppgav vart fjärde barn, lika många flickor som pojkar, att de känner sig stressade över läxor och prov. Bland gymnasieeleverna svarade tre av fyra flickor och nära varannan pojke att de var stressade över skolarbetet. Höga krav från föräldrar eller lärare påverkar pojkar i ungefär lika stor utsträckning som flickor. Det visade sig vara vanligare på högstadiet och gymnasiet än bland mellanstadieeleverna. Stress på grund av höga krav på sig själv är vanligare bland de äldre eleverna, framför allt hos flickor. På gymnasiet uppgav sex av tio flickor och knappt fyra av tio pojkar att de känner stress på grund av att de ställer höga krav på sin egen prestation i skolan.

Risken för självmordsförsök var sex gånger högre bland ungdomar med låga betyg i årskurs 9 jämfört med ungdomar med höga betyg visar en ny svensk studie. Dessa resultat gällde för både pojkar och flickor. Materialet omfattar alla födda i Sverige mellan år 1973 och 1977. Av knappt 450 000 ungdomar hade nära 4 800 personer vistats på sjukhus för självförvållade skador. Den vanligaste metoden var någon form av förgiftning. Avsiktligt självskadande var vanligare hos ungdomar som kom från familjer med blandad etnisk bakgrund, låg socioekonomisk status och/eller lågutbildade mödrar (Jablonska et al., 2009). Det indikerar att skolbetyg är en viktig markör för psykiska besvär bland ungdomar, och inte bara ett mått på akademisk framgång.

Risken att drabbas av sjukdom och för tidig död minskar med längre utbildning, yrken med hög status och högre inkomst. Tidigare forskning pekade på ett starkt samband mellan intelligens under barndomen och hälsa i vuxenlivet. En studie som omfattade alla barn som gick i årskurs 3 i Malmö år 1938 har undersökt detta samband och fann att längden på utbildning var förknippad med livslängd både för män och kvinnor. Varje år extra i skolan minskade risken att dö i förtid med ungefär 10 %, även när social bakgrund tagits med i modellen. Intelligens var alltså inte förklaringen till skillnaderna i livslängd (Lager, Bremberg & Vågerö, 2009). ”Detta är goda nyheter, eftersom IQ är påverkbart. Om barns miljöer, i vid bemärkelse, kan bli bättre och mer jämlika, exempelvis genom fortsatt utveckling av förskolan och stöd till föräldrar, kan detta minska skillnaderna i hälsa.” (Lager, 2010 citat från Läkartidningen).

En amerikansk studie av relationen mellan hälsotillstånd och skolprestation i ett område som präglas av fattigdom och låg eko-

nomisk status indikerade att resultaten i matematik påverkades negativt av fysisk sjukdom. Detta samband avtog dock med tiden. De barn som skadats allvarligt, eller som led av endokrina eller metabola sjukdomar presterade också sämre i matematik, men här kunde man inte se någon gradvis förbättring, utan en permanent försämring i matematisk förmåga (Garcy, 2009). En pågående studie av samma författare undersöker matematikresultat efter det att psykisk sjukdom diagnosticerats. Elever som hade en psykiatrisk diagnos tidigt hade avsevärt sämre resultat i matematik än de ungdomar som inte hade någon diagnos (Carcy, opublicerat).

6. Förslag till förändringar

Skolinspektionen ansvarar för att ha tillsyn över förskoleverksamhet, barnsomsorg, skola och vuxenutbildning genom att kontrollera att kommunen eller den fristående skolan följer de lagar och bestämmelser som gäller för verksamheten. En granskning av 1 609 skolor mellan åren 2005–2007 visar att åtta av tio skolor är för dåliga på att följa upp elevernas kunskapsutveckling i lågstadiet. En annan vanlig brist är att elevernas inflytande är för dåligt. Ungefär hälften av de skolor som undersökts har anmärkningar vad gäller system och rutiner för arbetet mot kränkande behandling. För närmare information se skolinspektionens hemsida: (www.skolinspektionen.se/Nyheter/Nyheter/Tio-vanligastebristerna-i-skolan).

För närvarande pågår en rad reformer som syftar till att förbättra måluppfyllelsen i skolan. Regeringen har lagt förslag till en ny skollag, och både grundskola och gymnasieskola kommer att få nya beskrivningar av kunskapsinnehåll och en ny betygsskala. Skolverket har också fått i uppdrag att utarbeta nya kursplaner och kunskapskrav för grundskolan och motsvarande skolformer m.m. Dessutom planeras kompetensutveckling av såväl lärare som rektorer. Som ett led i den aktuella debatten presenterade skolministern i början av augusti i år ett förslag om att skolk ska synas i terminsbetygen. Även oppositionen ställer sig positiv till förslaget. Lärarförbundet anser dock att det är ett dåligt sätt att komma åt det underliggande problemet. Lärare är ofta väl medvetna om den här sortens problematik långt innan det yttrar sig som skolk. Ofta är det elever med problematisk hemmiljö som skolkar. Fler lärare i skolan skulle vara en bättre lösning, anser man från Lärarförbundets sida: (www.dn.se/nyheter/sverige/vi-tror-inte-att-det-loser-nagot-1.1147315).

Förutom de strukturella, övergripande förändringar som planeras behöver skolan också utvecklas inom andra områden. Det är

nödvändigt att finna nya lösningar på gamla problem. Mobbning och trakasserier bland unga har inte blivit mindre vanligt, trots att ämnet debatteras flitigt. Även om Sverige internationellt sett befinner sig bland de länder som har relativt låg förekomst av mobbning är det ett stort problem för de som drabbas. Förutom att kränkande behandling och trakasserier leder till otrivsel och sämre hälsa hos barn och unga har vi sett studier som demonstrerar att det kan ge konsekvenser ända upp i vuxenlivet. Det handlar således inte bara om det sociala utanförskapet, utan även om kroppsliga symptom.

Orsakerna till ungdomars ökade psykiska ohälsa under de senaste tjugo åren är ännu inte klargjorda. Det står klart att det finns samband mellan hur de unga mår och hur de presterar, men vi saknar kunskap om hur vi ska komma till rätta med problemen. Öppna jämförelser syftar till att öka insyn och öppenhet om det arbete som bedrivs inom exempelvis hälso- och sjukvård, äldreomsorg och skola. Genom att jämföra information om kvalitet och resultat i olika verksamheter ska man stimulera till förbättringsarbete. Metoder som visar sig fungera bra kan på så sätt få fäste medan mindre framgångsrika system tydliggörs.

Kommande forskning bör addera kunskap om barnens perspektiv, vidare arbete med genusaspekter och se till särskilt utsatta grupper. Fler tvärvetenskapliga samarbeten mellan olika forskningsdiscipliner och longitudinella studier för en ökad förståelse behövs.

Huvudsakliga förbättringsområden

På en övergripande nivå är det viktigt att förhållanden läggs till rätta så att skolan blir en miljö som gynnar barn och ungdomars utveckling. Skollagen anger att verksamheten i skolan ska utformas i överensstämmelse med grundläggande demokratiska värderingar (1 kap. 2 §). Varje barn, oavsett bakgrund har rätt att få sina grundläggande behov tillfredsställda.

Följande förslag bygger på tidigare rekommendationer och slutsatser från de studier som ligger till grund för rapporten. De är inte på något sätt tänkta att vara alltäckande, utan utgår ifrån de områden som har lyfts fram och syftar till att främja barn och ungdomars psykosociala hälsa. Få av dem är nyheter, men merparten är grundläggande för en hållbar förändring.

Ledarskap och lärare

Skolan som arbetsmiljö är beroende av ett starkt ledarskap. Varje skola bör ha en pedagogiskt stark ledare och tydligt angivna mål för verksamheten. Det här ställer givetvis höga krav på rektorn som både chef och förebild. Höga förväntningar, positiv återkoppling och väl definierad struktur för arbetet beskrivs ofta som positiva aspekter av en arbetsmiljö, skolan är inget undantag.

En elev beskriver sin rektor som det viktigaste i skolan, den som sköter allt. Han beskrivs som en bestämd person, men snäll och omtänksam. Någon som pratar med alla och har en god relation till eleverna. En tillgänglig ledare. “Han fanns ju där och man kände att man litade på honom. Det första han gjorde när han började var att han flyttade ut sitt kontor och så satte han sitt bord mitt i biblioteket.

Så man såg honom hela tiden, det är glasväggar i biblioteket, antingen där eller i korridorerna”. Den respekt eleverna kände för rektorn berodde på att det han sa överensstämde med det han gjorde. Dessutom fanns det tydliga riktlinjer för hur man skulle föra sig på skolan och vad som inte var tillåtet. ”Han var insatt i hur vi i skolan känner oss och fick oss förstå var problemen ligger” (citat från Bremberg et al., 2006, s. 111–112).

Både Skolverket och Statens Folkhälsoinstitut talar i sina rapporter om vikten av lärarens ledarskap. En lärare måste själv arbeta med att systematiskt utveckla sig själv som ledare, vara tydlig i sin undervisning, ge återkoppling och bygga upp goda relationer till sina elever. Men även mötet mellan skolan och föräldrar måste stärkas, föräldrar som är delaktiga i sina barns skolgång får större inblick i problem och kan vara till hjälp. Det finns behov av ökad kommunikation mellan hem, skola och andra miljöer som ungdomarna rör sig i. Följande punkter är av vikt för att förbättra situationen:

Kompetensutveckling av rektorer och lärare. Löpande vidareutbildningar för lärare. Behöriga lärare med god pedagogisk förmåga. Fler lärare till skolorna. Färre antal elever per klass.

Lärarna bör förutom att hålla uppsikt över elevens studieresultat även lägga märke till hur elever mår. Förändringar i beteende kan vara en indikator på att något inte står rätt till och detta bör då

uppmärksammas så snart som möjligt. Med det menas inte att det är lärarens ansvar att hitta lösningar på problemet, men som en av de vuxna med bäst insyn i barns och ungdomarnas vardag har de en unik möjlighet att göra skillnad. Eventuellt kan dessa bedömningar ske i samråd med annan personal eller skolhälsovård. Det visar sig även att låga betyg kan vara en indikation på att en elev mår dåligt och detta bör alltså följas upp noggrant.

Lärande och framtid

Skolverkets rapport visar att drygt 25 % av pojkar och omkring 20 % av flickor inte har godkänt i alla lästa ämnen när de går ut grundskolan. Andelen unga som saknar behörighet till gymnasiet har ökat (nära 12 % våren 2009), samtidigt som antalet arbetsplatser för unga har minskat. Ansvaret för att följa upp de elever som går ut grundskolan utan godkända betyg måste tydliggöras. Samtidigt så måste andra åtgärder vidtas för de unga som inte går gymnasiet. För att alla unga ska få möjlighet till så bra utbildning som möjligt är det viktigt att följande punkter tas i betraktning.

Skolan måste följa upp elever som inte uppnår kunskapsmålen. Alternativa karriärvägar måste utformas för ungdomar som inte går gymnasiet. Evidensbaserade metoder ska tillämpas för att underlätta inlärning och ge hjälp till de elever som har svårigheter med skolarbetet. Planeringen av skolarbetet bör ta hänsyn till nya kunskaper om hjärnans utveckling och se till individuella skillnader.

Barns grundläggande behov

Skolan måste erbjuda en miljö där eleverna känner sig trygga. Barn och ungdomar har skolplikt och väljer inte själva sin vardag. Det är skolans skyldighet att minimera trakasserier och mobbning enligt modeller som bevisligen fungerar. Skolan bör utformas för att främja en öppen miljö, det gäller inte bara kommunikation mellan elever och mellan elever och lärare, utan även den fysiska miljön.

För att se till att unga grundlägger så goda vanor som möjligt är det viktigt att skollunchen håller en genomgående hög kvalitet, att samtliga barn och ungdomar deltar i någon form av fysisk aktivitet samt att det finns god skolhälsovård tillgänglig för alla.

En god och näringsriktig skollunch ska serveras i varje skola, förslagsvis i enlighet med riktlinjer från Livsmedelsverket. Det bör finnas minst två rätter att välja bland, samt ett vegetariskt alternativ. Det ska alltid finnas färska grönsaker till måltiden, t.ex. en salladsbuffé som kompletterar lunchen. Frukt bör finnas tillgängligt på skolan till lågt pris, eller subventioneras så att barn och ungdomar kan få tillgång till frukt gratis. Godis, läsk, chips och liknande skall inte finnas till försäljning på skolans område, och helst inte vara tillåtet på skolan överhuvudtaget. Skolmatsalen ska vara trivsam och lugn.

Utveckla ämnet hem- och konsumentkunskap till att inkludera mer information om kost, näringsbehov och hur man tillgodoser dessa. Ämnet idrott och hälsa bör få ökat utrymme inom alla grundutbildningar, hälsokonceptet kan utvecklas vidare. Inom ämnet bör även viktig kunskap om kroppens funktioner, god hälsa och relaterade teman ingå i större utsträckning. Alla elever bör motiveras till att ägna sig åt någon form av fysisk aktivitet.

Skolhälsovård ska finnas dagligen på alla stora skolor, och för de mindre skolorna måste det finnas ett nära samarbete med skolsköterska, skolläkare och kurator/psykolog. Samarbetet mellan skolorna och andra organisationer som arbetar med ungdomar måste förbättras. Problemtyngda elever måste uppmärksammas i god tid för att kunna få rätt hjälp.

Samarbeten med andra organisationer

Det finns en rad olika ideella organisationer som skolan kan samarbeta med. Till viss del sker detta redan i dag, men det finns stort utrymme för att bredda och utöka dessa samarbeten. Några exempel på organisationer som arbetar för att förbättra vardagen

för ungdomar finns nedan. Givetvis finns det en rad andra frivilligorganisationer som skolan kan ha glädje av att samarbeta med.

Friends (http://www.friends.se)

Stiftelsen Friends grundades år 1997 med syftet att hjälpa skolor att bygga upp en plan för ett aktivt arbete mot kränkande behandling. Som i många andra fall var det egen erfarenhet av mobbning som var drivkraften. Från hemsidan:

Friends arbetar för att barn och unga ska känna sig trygga och slippa utsättas för mobbning och andra kränkningar. Skolan har alltid varit Friends huvudarena men sedan ett par år tillbaka har vi även etablerat oss inom idrottsrörelsen. Sedan hösten 2009 har vi dessutom börjat utbilda i förskolan. Målet är att hjälpa dessa att få igång ett långsiktigt och seriöst arbete mot mobbning.

Organisationen samarbetar i dag med drygt 1 000 av totalt 7 000 svenska gymnasie- och grundskolor på olika platser i Sverige. Genom utbildning och stöd har man framgångsrikt förändrat förutsättningarna för många utsatta elever.

Maskrosbarn (http://www.maskrosbarn.org)

Föreningen Maskrosbarn har funnits sedan 2005 och stödjer barn och ungdomar som har föräldrar som missbrukar eller lider av psykisk sjukdom. Verksamheten omfattar föreläsningar för ungdomar i skolor samt för vuxna som arbetar med barn i socialtjänst, vård eller skola. Föreningen interagerar med ungdomar där de kan skriva och få svar eller via ett chatforum få kontakt med vuxna. Alla som arbetar i föreningen har själva erfarenhet av att växa upp med en förälder som haft problem med missbruk eller psykisk sjukdom.

SHEDO (http://www.shedo.org)

Föreningen SHEDO (Self Harm and Eating Disorders Organisation) är en ideell verksamhet vars syfte är att sprida kunskap om ätstörningar och självskadande beteende. Arbetet är framför allt inriktat på att ge stöd åt drabbade och anhöriga samt att lägga grunden för en bättre vård för dessa patientgrupper. Föreningens verksamhet har tre

grenar; stöd, kunskap och opinionsbildande arbete. Stödverksamheten drivs ur ett salutogent perspektiv, med fokus på framsteg och lösningar och hälsa, inte sjukdom.

RFSU (http://www.rfsu.se/sv)

Riksförbundet för sexuell upplysning, RFSU, är en ideell organisation för sexualupplysning och sexualpolitik, etablerad år 1933. Det är en organisation som är partipolitiskt, fackligt och religiöst obunden och verkar för att sprida en kunskapsbaserad och öppen syn på samlevnads- och sexualfrågor. Från RFSU:s hemsida:

Sexuella trakasserier, kränkningar och sexuellt våld sker i olika sammanhang, både i och utanför skolan. Syftet med att ta upp temat i sex- och samlevnadsundervisningen är att medvetandegöra eleverna om vad det är och att öka möjligheten att respektera andras gränser och sätta sina egna, och därmed bidra till att förebygga sexuella kränkningar. Det här är frågor som man kan ta upp med olika perspektiv: på samhällsnivå, historiskt och hur det yttrar sig i vardagen.

RFSU har utarbetat riktlinjer och arbetar med många områden, som homosexualitet, säkert sex, men även genus. Vidare finns material med lektionsförslag för skolan, speciellt för lärare. Den innehåller också hänvisningar till andra material på närliggande ämnen. Skriften heter Att arbeta med sexuella kränkningar i skolan och finns på följande länk: www.rfsu.se/Bildbank/Dokument/Metod-Handledning/Sexuellatrakasserier-2010.pdf?epslanguage=sv

7. Sammanfattning

Stress och krävande livssituationer påverkar oss på olika sätt. Det finns stora skillnader i hur vi hanterar livet, inte bara mellan pojkar och flickor, utan mellan individer i stort. Utvecklingen under tonåren sker i olika takt och med stor variation vad gäller såväl fysisk som psykologisk mognad. Skolan måste bli bättre på att se varje enskild elevs behov. Det är möjligt först när det finns fler kompetenta lärare som ansvarar för mindre grupper av barn och ungdomar.

Oro, ångest och depression har ökat drastiskt bland unga under de senaste årtiondena. Andelen unga män och kvinnor som vårdas på sjukhus för självmordsförsök har ökat, framför allt bland de yngre kvinnorna. Flickor känner sig mer stressade över skolarbetet och oroar sig mer för relationer till andra än vad pojkar gör. Hos pojkar finns det ett samband mellan svalt engagemang i skolarbetet och utveckling av kriminellt och antisocialt beteende. Debatten om hur sambandet mellan psykisk ohälsa och skolprestation ser ut fortsätter. Dåliga skolresultat leder sannolikt till dålig självkänsla, samtidigt som bakomliggande psykisk problematik gör det svårt att prestera i skolan. Det står klart att dessa samband är mer komplexa än vad som anges i de enkla modeller som pekar ut riktningarna. Vi vet dock att problemen tenderar att bli värre med tiden. Det är med andra ord essentiellt att följa upp de barn och ungdomar som uppvisar avvikelser i beteende på ett tidigt stadium. Genom stärkta samarbeten med andra organisationer kan barn och unga få rätt hjälp.

Skolan är inte bara centrum för inlärning och kunskap utan också en social mötesplats. Miljön i skolan har stor del i den vardag som formar barn och unga. Goda relationer med vänner och lärare påverkar inte bara välbefinnande hos unga, utan leder även till bättre skolprestationer. Mobbning och trakasserier ger sämre förutsättningar för ett hälsosamt liv och leder till psykosomatiska

besvär. I en skola som präglas av ett starkt ledarskap, tydliga mål och en trygg miljö ökar trivseln och förutsättningarna för goda prestationer blir bättre. För höga krav från föräldrar i kombination med högt ställda krav på den egna prestationen skapar stress hos ungdomar.

Grundläggande behov som goda matvanor, fysisk aktivitet och bra skolhälsovård är viktigt för att främja en god hälsa hos barn och unga. Det är av särskild betydelse för de unga som kommer från mindre resursstarka hem, de visar sig ha både sämre kostvanor och högre förekomst av övervikt än andra.

Svenska barn och ungdomars skolresultat har försämrats under det senaste årtiondet.

Allt fler elever slutar skolan utan högskolebehörighet och alternativa karriärvägar är ytterst få. Ansvaret för att följa upp de ungdomar som hamnar utanför arbetsmarknaden som inte har fullföljt sin utbildning måste bli tydligare. Det finns ett stort behov av åtgärder för att se till att de ungdomarna hittar något meningsfullt att göra.

Den här rapporten har sammanställt litteratur om ungdomars psykosociala hälsa i relation till skolan. De slutsatser och förslag till förbättringar som ingår bygger på en rad omfattande rapporter och forskning som är relevant för området. Anmärkningsvärt få av tidigare rekommendationer har fått något genomslag.

Referenser

Antonovsky, A. (1991). Hälsans mysterium. Falun: Natur och Kultur. Ahrén-Moonga, J., Silverwood, R., af Klinteberg, B., and Koupil I.

(2009). Association of higher parental and grandparental education and higher school grades with risk of hospitalization for eating disorders in females: the Uppsala Birth Cohort. Multigenerational Study. American Journal of Epidemioloogy, 170(5), 566–575. Ahrén-Moonga, J., von Knorring, L., Holmgren, S., & af Klinteberg,

B. (2008). Personality traits and self-injurious behaviour in patients with eating disorders. European Eating Disorders Review, 16(4), 268–275. Ahrén, J.C., Chiesa, F., af Klinteberg, B., & Koupil, I. Psychosocial

determinants and family background in anorexia nervosa. Results from the Stockholm Birth Cohort Study. International Journal of

Eating Disorders. [Accepted].

Almquist, Y. (2009). Peer status in school and adult disease risk: A 30-

year follow-up study of disease-specific morbidity in a Stockholm cohort. Journal of Epidemiology and Community Health, 63(12), 1028–1034. Almquist, Y., Modin, B., & Östberg, V. (2010). Childhood social

status in society and school: implications for the transition to higher levels of education. British Journal of Sociology of Education, 31(1), 31–45. Alfvén, G., Östberg, V. & Hjern, A. (2008). Stressor, perceived stress

and recurrent pain in Swedish schoolchildren. Journal of Psychosomatic Research, 65, 381–387. Bremberg, S., & Lager, A. Övergång från skola till arbete. I Bremberg,

S., & Eriksson, L . (red). Investera i barns hälsa. Stockholm: Gothia. [Under utgivning].

Bremberg, S., Hæggman, U., & Lager, A. (2006). Ungdomar, stress och

psykisk ohälsa. Analyser och förslag till åtgärder: slutbetänkande av utredningen om ungdomars psykiska hälsa, SOU 2006:77. Stockholm:

Fritzes. Danielson, M. (2006). Svenska skolbarns hälsovanor 2005/2006. Grund-

rapport. Statens folkhälsoinstitut.

Eklund, J., Kerr, M., and Stattin, H. (2009). Romantic Relationships

and Delinquent Behaviour in Adolescence: The Moderating Role of Delinquency Propensity. Journal of Adolescence, 33, 377-386. Eklund, J. (2006). Adolescents at risk of persistent antisocial behaviour

and alcohol problems: the role of behaviour, personality and biological factors. [Doktorsavhandling]. Stockholms universitet: Psykologiska institutionen.

Eriksson, L., & Lager, A. Changing sleeping habits among Swedish

school children between 1985 and 2005: Evidence from the HBSC. [Manuscript.] Freidenfelt, J.L., Eklund, J., Väfors Fritz, M., & af Klinteberg, B. Poor

school bonding and delinquency over time: bidirectional effects and sex differences. Journal of Adolescence, doi:10.1016/j.adolescence.2010.03.008. Garcy A. (2009). The longitudinal link between student health and

math achievement scores. Journal of Education for Students Placed at Risk, 14(4), 283–310. Giedd, J.N., Lalonde, F.M., Celano, M.J., White, S.L., Wallace, G.L.,

Lee, N.R., & Lenroot, R.K. (2009). Anatomical brain magnetic resonance imaging of typically developing children and adolescents.

Journal of the American Academy of Child Adolescent Psychiatry, 48(5), 465–470.

Giedd, J. N. (2008). The Teen Brain: Insights from Neuroimaging.

Journal of Adolescent Health, 42(4), 335–343.

Gisselman, M., Koupil, I., & de Stavola, B.L. (2010). The combined

influence of parental eduation and preterm birth on school performance. [Research report]. Journal of Epidemiology and Community

Health, doi:10.1136/jech.2009.105569.

Hjern, A. (2009). Barns hälsa. I: M Danielsson, M Berlin, I Heimerson, M

Talbäck (red). Folkhälsorapport 2009. Stockholm: Socialstyrelsen. Hjern, A., Alfvén, G., & Östberg, V. (2008). School stressors, psycho-

logical complaints and psychosomatic pain. Acta Paediatrica, 97, 112– 117.

Hörnell, A., Lind, T., & Silfverdal. S.A. (2009). Maten i skolan – långt

mellan kostråden och verkligheten. Klinisk översikt. Läkartidningen, 5(106), 287–290. Jablonska, B., Lindberg, L., Lindblad, F., Rasmussen, F., Östberg, V.

& Hjern, A. (2009) School performance and hospital admissions due to self-inflicted injury: a Swedish national cohort study. International Journal of Epidemiology, 38(5), 1334–1341. Johnsson, S.B., Blum, R.W., & Giedd, J.N. (2009). Adolescent

maturity and the brain: the promise and pitfalls of neuroscience research in adolescent health policy. Review article. Journal of

Adolescent Health, 45, 216–221.

Kandel, E.R., Schwartz, J.H., & Jessell, T.M. (2000). Principles of

neural science, 4th edition. (pp. 5–18). New York: McGraw Hill.

Kenrick, D.T., Griskevicius, V., Neuberg, S.L., & Schaller, M. (2010).

Renovating the pyramid of needs: Contemporary extensions built upon ancient foundations. Perspectives on psychological science, 5(3), 294–314. Klingberg, T. (2007). Den översvämmade hjärnan: en bok om arbets-

minne, IQ och den stigande informationsfloden. Stockholm: Natur & Kultur af Klinteberg, B. (2000). Psychobiological patterns at adult age:

relationships to personality and early behavior. In: L.R. bergman, R. Cairns, L-G. Nilsson, & L. Nystedt. (Eds). Developmental science and the holistic approach (pp 209–228). Kungliga vetenskapsakademien (2010). State of the science konferens

uttalande. Skola, lärande och psykisk hälsa. Stockholm: 26–28 april. Kungliga vetenskapsakademien (2010). State of the science konferens

uttalande. Trender i barns och ungdomars psykiska hälsa i Sverige. Stockholm: 12–14 april. Lager, A. (2010). Intelligens och utbildning förlänger livet. Läkartid-

ningen, 107(1–2), 20.

Lager, A.C.J., & Bremberg, S.G. (2009). Associations between labour

market trends and trends in young people’s mental health in ten European countries 1983-2005. [Research article]. BMC Public

Health, 9(325), 1–6.

Lager, A., Bremberg, S., & Vågerö, D. (2009). The association of early

IQ and education with mortality: 65 year longitudinal study in Malmö, Sweden. British Medical Journal, 339, b5282.

Lager, A., Berlin, M., Danielsson, M., & Heimerson, I. (2009).

Ungdomars hälsa. In: M Danielsson, M Berlin, I Heimerson, M Talbäck (red). Folkhälsorapport 2009. Stockholm: Socialstyrelsen. Lager A. (2009). Varför drabbas kvinnor oftare av oro, ångest och depression?

En kunskapsöversikt. Östersund: Statens folkhälsoinstitut.

Lenroot, R.K., & Giedd, J.N. (2010). Sex differences in the adolescent

brain. [Review article]. Brain and Cognition, 72, 46–55. Lundberg, U. (2007). Stress. In K. Heggenhougen & S. Quah (Eds.),

International Encyclopedia of Public Health, 6, 241–250. Academic

Press, San Diego. Låftman, S. B. (2009). Children’s living conditions: studies on health, family

and school. [Doktorsavhandling]. Stockholms universitet: Sociologiska institutionen

Maslow, A.H. (1943). A theory of human motivation. Psychological

Review, 50, 370–396.

McNab , F., Varrone, A., Farde, L., Jucaite, A., Bystritsky, P., Forssberg,

H., & Klingberg, T. (2009) Changes in cortical dopamine D1 receptor binding associated with cognitive training. Science, 323, 800–802. Modin, B. (2008). Skolklimat och psykosomatisk hälsa bland nionde-

klassare i Stockholm. En flernivåanalys av samband och förändringar med avseende på åren 2004 och 2006. In: Stockholmsenkäten. Fördjupade analyser från 2006 års datainsamling. Rapport 2008:1. Stockholm: Socialtjänstförvaltningen. Modin, B., Östberg, V., Toivanen, S., & Sundell, K. (2010). Psychosocial

working conditions, school sense of coherence and subjective health complaints. A multilevel analysis of ninth grade pupils in the Stockholm area. Journal of Adolescence, doi:10.1016/ j.adolescence.2010.01.004 Rasmussen, F., Eriksson, M., Bokedal, C., & Schäfer Elinder, L. (2004).

Fysisk aktivitet, matvanor, övervikt och självkänsla bland ungdomar. COMPASS - en studie i sydvästra Storstockholm. Rapport 2004:1.

Stockholm: Samhällsmedicin, Stockholms läns landsting, Statens folkhälsoinstitut. Rostila, M. (2008). Healthy bridges – Studies of social capital, welfare, and

health. [Doktorsavhandling]. Stockholms universitet: Sociologiska institutionen.

Rutter, M. (1974). Emotional disorder and educational under-

achievement. Archives of Disease in Childhood, 49, 149–256.

Rutter, M. (2009). Understanding and testing risk mechanisms for

mental disorders. The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 44–52. Sellström, E., & Bremberg., S. (2009). Is there a ”school effect” on

pupil outcomes” A review of multilevel studies. [Research report].

Journal of Epidemiology and Community Health, 60, 149–155.

Siegrist, J. (2002). Adverse health effects of high-effort/low-reward

conditions. Journal of occupational health psychology, 1(1), 27–41. Skolverket. (2010). Redovisning av uppdrag om att rapportera om utveckling

och insatser på skolområdet med relevans för hälsan. Dnr 2010:00234.

Skolverket. (2009). Vad påverkar resulataten i svensk grundskola? Kun-

skapsöversikt om betydelsen av olika faktorer. Stockholm: Fritzes.

Socialstyrelsen (2009). Folkhälsorapport 2009. Socialstyrelsen (2006). Avsiktlig självdestruktiv handling i Sverige – en

underlagsrapport. Stockholm.

Statistiska centralbyrån (2010). På tal om kvinnor och män. Lathund

om jämställdhet 2010. Stockholm.

Statistiska centralbyrån (2010). Undersökningarna av barns levnadsför-

hållanden (Barn-ULF). Pressmeddelande 2010-08-16.

Toivanen, S. (2007). Work-related inequalities in health. Studies of income,

work environment and sense of coherence. [Doktorsavhandling]. Stockholms universitet: Sociologiska institutionen.

Weitoft-Ringbäck, G., Hjern, A., Haglund, B., & Rosén, M. (2003).

Mortality, severe morbidity, and injury in children living with single parents in Sweden: a population-based study. Lancet, 25(361), 289–295. Östberg, V., & Modin, B. (2008). Status relations in school and their

relevance for health in a life course perspective: Findings from the Aberdeen children of the 1950’s cohort study. Social Science and

Medicine, 66, 835–848.

Östberg, V., Alfvén, G., & Hjern, A. (2006). Living conditions and

psychosomatic complaints in Swedish school children. Acta Paediatrica, 95(8), 929–934. Östberg, V. (2001). Vardagen i skolan: arbetsmiljö, vänner och

mobbning. In: J. Jonsson and V. Östberg (red). Barns och ungdomars välfärd, SOU 2001:55. Stockholm: Fritzes.