JK 5577-13-40

Bakgrund

Den 22 februari 2013 häktades T.N. av Hässleholms tingsrätt misstänkt för viss brottslighet. Samma dag placerades han på häktet Kristianstad. Vid ankomst genomfördes en suicidscreening i enlighet med Kriminalvårdens frågeformulär kompletterad med muntlig information av T.N. för att identifiera riskfaktorer för självmord. Det bedömdes inte föreligga några sådana riskfaktorer och därför fattades inte något beslut om tillsyn.

I samband med ett polisförhör den 21 mars 2013 delgavs T.N. misstanke om ny och allvarligare brottslighet. Häktet underrättades emellertid inte om den tillkomna brottsmisstanken.

På morgonen den 13 juni 2013 påträffades T.N. livlös i sitt bostadsrum på häktet. Han hade tagit sitt liv genom att trä en plastpåse över huvudet och förankra denna genom att dels knyta ett snöre av den typ som finns i intagnas byxor runt halsen, dels knyta en tröja runt huvudet.

Kriminalvårdens personalansvarsnämnd beslutade att åtalsanmäla det inträffade. Händelsen anmäldes även enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

I beslut den 18 december 2013 konstaterade IVO bl.a. att händelsen hade utretts i nödvändig omfattning och att åtgärder för att uppnå hög patientsäkerhet hade vidtagits. IVO avslutade ärendet utan att uttala någon kritik mot Kriminal­vården. (IVO:s ärende med dnr 8.1.1-32004/2013.)

Åklagarmyndigheten, Malmö åklagarkammare, beslutade i mars 2014 (ärende AM-167306-13) att lägga ned förundersökningen med motiveringen att det numera saknas anledning att anta att brott som hör under allmänt åtal har förövats.

I beslut den 7 maj 2014 konstaterade Kriminalvårdens personalansvarsnämnd bl.a. att utredningen inte visade att kriminalvårdspersonal hade handlat på ett sätt som borde ha föranlett disciplinpåföljd. Nämnden noterade vidare att häktet Kristianstad med anledning av det inträffade hade vidtagit åtgärder för att förbättra häktets suicidprevention. Personalansvarsnämnden beslutade därför att anmälan inte skulle föranleda någon ytterligare åtgärd från nämnden.

Anspråket

T.N:s anhöriga, genom fadern L.N., har begärt skadestånd av sta­ten med 25 000 kr för begravningskostnader. Till stöd för anspråket har de, som Justitiekanslern har uppfattat begäran, anfört i huvudsak att häktet har gjort sig skyldigt till fel eller försummelse vid myn­dighetsut­öv­ning och att ansvariga tjänstemän har begått tjänstefel genom att dels underlåta att beordra tillsyn över T.N., dels genom att inte förhindra att denne hade tillgång till en plastpåse i bostadsrummet.

Utredningen

Justitiekanslern har hämtat in ett yttrande från Kriminalvården. I yttrandet har myndig­heten angett som sin bedömning att staten inte har gjort sig skyldig till något sådant fel eller sådan försummelse i samband med T.N:s död som kan grunda skadeståndsskyldighet för staten. Kriminalvården har därför avstyrkt skadeståndsanspråken och har anfört bl.a. följande.

Författningsbestämmelser m.m. Enligt 3 kap. 2 § skadeståndslagen skall staten ersätta personskada, sakskada och ren förmögenhets skada som vållas genom fel eller försummelse vid myndighetsutövning i sådan verksamhet som staten svarar för. Enligt 3 kap. 2 § jämförd med 2 kap. 3 § skadeståndslagen kan skadestånd också utgå för ideell skada (psykiskt lidande eller kränkning) som någon drabbas av till följd av att vederbörande har utsatts för vissa typiskt sett integritetskränkande brott. Av Kriminalvårdens handbok för självmordsförebyggande arbete (2012:12) framgår bl.a. följande. Visitation av bostadsrum ska genomföras för att fortlöpande upptäcka inredning, utrustning och ägodelar i bostadsrummet som kan användas som hjälpmedel för att begå självskadande handlingar/självmord. Även om lakan oftast används, kräver snören (inklusive sko-) och sladdar kortare förberedelsetid och därmed mindre marginal för att förhindra självskadande handling/självmord. För att minska risken för självskadande handlingar/självmord är det viktigt att informationsutbytet såväl internt mellan olika personalkategorier som externt mellan myndigheter som mellan Kriminalvården och konsulterad annan vårdgivare sker på ett formaliserat sätt och att erhållen information överförs till behörig/ansvarig personal samt att gällande rutiner för dokumentation följs i såväl klientakt som patientjournal. Det är viktigt att bakgrundsdata kontrolleras och att lämnad information följs upp. De uppgifter en intagen lämnar vid muntlig förfrågan om riskfaktorer måste kontrolleras mot personakt och patientjournal. Vid inskrivningssamtalet görs identitetskontroll och därefter gås frågeformuläret om riskfaktorer för självmord igenom. Det framgår av dokumentet vilka åtgärder som ska vidtas vid olika risknivåer. Om det finns riskfaktorer för självmord eller indikationer på att den psykiska hälsan sviktar hos en häktad/intagen måste ansvarig chef avgöra behovet av tillsyn i väntan på bedömning av sjukvården. Underlaget för en sådan samlad bedömning är de uppgifter som återfinns i tidigare dokumentation tillsammans med de svar klienten lämnar när han/hon tillfrågas om riskfaktorer för självmord. Om den häktades/intagnes svar på frågeformuläret inte överensstämmer med den dokumentation som finns är detta ett observandum. Det talar bland annat för att tillförlitligheten i hans/hennes utsagor bör ifrågasättas och bedömning av aktuell risk göras på annat sätt. Av imperativt säkerhetsutskick nr 98 från Kriminalvårdens säkerhetsenhet framgår bl.a. följande. Snören ska inte finnas i häktenas bostadsrum. Snören i byxor ska omgående avlägsnas. Kriminalvårdens bedömning Frågan i ärendet är om staten, på grund av Kriminalvårdens försummelse, ska utge skadestånd till T.N:s anhöriga. En liknande fråga har prövats av Högsta domstolen (NJA 2007 s. 891). I det fallet hade häktespersonal inte uppmärksammat och förhindrat att en intagen, i strid mot gällande säkerhetsrutiner på häktet, tagit med sig en livrem in på sitt bostadsrum. Tingsrätten fann att detta inneburit en försummelse vid myndighetsutövning, vilket också staten genom JK medgav i högre instans. Högsta domstolen uttalade bl.a. följande. Det kan inte anses tillräckligt för att skadeståndsskyldighet ska uppkomma att en intagen har tillgång till föremål som han eller hon kan använda för att skada sig själv. Enligt det synsätt som framkommit i Europadomstolens domar krävs dessutom att myndigheten visste eller borde ha vetat att det fanns en verklig och omedelbar risk att den intagne skulle försöka skada sig själv och att myndigheten trots det inte vidtagit de åtgärder som rimligen kunde förväntas av den för att förhindra förverkligandet av denna risk. Det kan konstateras att häktet Kristianstad hanterade den inträffade suiciden på ett korrekt sätt. Det bör dock framhållas att den intagne inte borde ha haft tillgång till ett snöre från sina byxor på sitt bostadsrum. Mot bakgrund av JK:s resonemang i ovannämnda fall torde häktet därvid ha varit försumligt. Det föreligger ett erforderligt orsakssamband mellan denna försummelse och dödsfallet. Tillgången till snöret torde dock inte ha varit en nödvändig betingelse för att T.N. skulle kunna ta sitt liv men däremot för att han skulle kunna ta livet av sig på det sätt som han gjorde. I samband med T.N:s inskrivning i häktet den 22 februari 2013 genomfördes en suicidscreening. I enlighet med T.N:s svar på några av frågorna i det formulär som användes för detta ändamål borde han ha ställts under tillsyn i avvaktan på sjukvårdskontakt. Det bör dock noteras att häktets sjuksköterska bedömde att T.N. inte skulle ställas under tillsyn vid de tillfällen hon träffade T.N. under hans vistelse på häktet Kristianstad och att det förflöt närmare fyra månader innan T.N. sedermera tog sitt liv. T.N. delgavs i mars 2013 misstanke om [viss allvarligare brottslighet; Justitiekanslerns anmärkning], vilket häktet inte fick kännedom om. Någon ny suicidscreening genomfördes inte under T.N:s tid på häktet Kristianstad då häktet inte bedömde att det fanns anledning till det. Av utredningen framgår att T.N. den 11 juni 2013 ansökte om häktesbidrag och att han den 12 juni 2013 hade ett längre samtal med sin advokat i syfte att förbereda sin kommande huvudförhandling. Några indikationer på ökad suicidrisk hos T.N. i juni 2013 har inte framkommit. Tvärtom uppvisade han ett agerande som talade för att han planerade sin framtid. Mot bakgrund av vad som framkommit i ärendet finner Kriminalvården att utredningen inte visar att omständigheterna var sådana att Kriminalvården i juni 2013 borde ha insett att det fanns en verklig och omedelbar risk för att T.N. skulle begå självmord. Kriminalvården avstyrker med hänsyn till det anförda L.N:s skadeståndsanspråk. När det gäller det yrkade beloppet kan Kriminalvården endast konstatera att det utgått ersättning för begravningshjälp med 13 350 kronor. Kriminalvården, region Syd, bör se till att förbättringar i kommunikation mellan polis och häkte vidtas rörande överlämnande av information från polisen till häktet då en häktad misstänks för ny brottslighet samt att häktet genomför suicidscreening i enlighet med handboken för Kriminalvårdens självmordsförebyggande arbete (2012:12).

Författningsbestämmelser m.m.

Enligt 3 kap. 2 § skadeståndslagen skall staten ersätta personskada, sakskada och ren förmögenhets skada som vållas genom fel eller försummelse vid myndighetsutövning i sådan verksamhet som staten svarar för. Enligt 3 kap. 2 § jämförd med 2 kap. 3 § skadeståndslagen kan skadestånd också utgå för ideell skada (psykiskt lidande eller kränkning) som någon drabbas av till följd av att vederbörande har utsatts för vissa typiskt sett integritetskränkande brott.

Av Kriminalvårdens handbok för självmordsförebyggande arbete (2012:12) framgår bl.a. följande. Visitation av bostadsrum ska genomföras för att fortlöpande upptäcka inredning, utrustning och ägodelar i bostadsrummet som kan användas som hjälpmedel för att begå självskadande handlingar/självmord. Även om lakan oftast används, kräver snören (inklusive sko-) och sladdar kortare förberedelsetid och därmed mindre marginal för att förhindra självskadande handling/självmord. För att minska risken för självskadande handlingar/självmord är det viktigt att informationsutbytet såväl internt mellan olika personalkategorier som externt mellan myndigheter som mellan Kriminalvården och konsulterad annan vårdgivare sker på ett formaliserat sätt och att erhållen information överförs till behörig/ansvarig personal samt att gällande rutiner för dokumentation följs i såväl klientakt som patientjournal. Det är viktigt att bakgrundsdata kontrolleras och att lämnad information följs upp. De uppgifter en intagen lämnar vid muntlig förfrågan om riskfaktorer måste kontrolleras mot personakt och patientjournal. Vid inskrivningssamtalet görs identitetskontroll och därefter gås frågeformuläret om riskfaktorer för självmord igenom. Det framgår av dokumentet vilka åtgärder som ska vidtas vid olika risknivåer. Om det finns riskfaktorer för självmord eller indikationer på att den psykiska hälsan sviktar hos en häktad/intagen måste ansvarig chef avgöra behovet av tillsyn i väntan på bedömning av sjukvården. Underlaget för en sådan samlad bedömning är de uppgifter som återfinns i tidigare dokumentation tillsammans med de svar klienten lämnar när han/hon tillfrågas om riskfaktorer för självmord. Om den häktades/intagnes svar på frågeformuläret inte överensstämmer med den dokumentation som finns är detta ett observandum. Det talar bland annat för att tillförlitligheten i hans/hennes utsagor bör ifrågasättas och bedömning av aktuell risk göras på annat sätt.

Av imperativt säkerhetsutskick nr 98 från Kriminalvårdens säkerhetsenhet framgår bl.a. följande. Snören ska inte finnas i häktenas bostadsrum. Snören i byxor ska omgående avlägsnas.

Kriminalvårdens bedömning

Frågan i ärendet är om staten, på grund av Kriminalvårdens försummelse, ska utge skadestånd till T.N:s anhöriga. En liknande fråga har prövats av Högsta domstolen (NJA 2007 s. 891). I det fallet hade häktespersonal inte uppmärksammat och förhindrat att en intagen, i strid mot gällande säkerhetsrutiner på häktet, tagit med sig en livrem in på sitt bostadsrum. Tingsrätten fann att detta inneburit en försummelse vid myndighetsutövning, vilket också staten genom JK medgav i högre instans. Högsta domstolen uttalade bl.a. följande. Det kan inte anses tillräckligt för att skadeståndsskyldighet ska uppkomma att en intagen har tillgång till föremål som han eller hon kan använda för att skada sig själv. Enligt det synsätt som framkommit i Europadomstolens domar krävs dessutom att myndigheten visste eller borde ha vetat att det fanns en verklig och omedelbar risk att den intagne skulle försöka skada sig själv och att myndigheten trots det inte vidtagit de åtgärder som rimligen kunde förväntas av den för att förhindra förverkligandet av denna risk.

Det kan konstateras att häktet Kristianstad hanterade den inträffade suiciden på ett korrekt sätt. Det bör dock framhållas att den intagne inte borde ha haft tillgång till ett snöre från sina byxor på sitt bostadsrum. Mot bakgrund av JK:s resonemang i ovannämnda fall torde häktet därvid ha varit försumligt. Det föreligger ett erforderligt orsakssamband mellan denna försummelse och dödsfallet. Tillgången till snöret torde dock inte ha varit en nödvändig betingelse för att T.N. skulle kunna ta sitt liv men däremot för att han skulle kunna ta livet av sig på det sätt som han gjorde.

I samband med T.N:s inskrivning i häktet den 22 februari 2013 genomfördes en suicidscreening. I enlighet med T.N:s svar på några av frågorna i det formulär som användes för detta ändamål borde han ha ställts under tillsyn i avvaktan på sjukvårdskontakt. Det bör dock noteras att häktets sjuksköterska bedömde att T.N. inte skulle ställas under tillsyn vid de tillfällen hon träffade T.N. under hans vistelse på häktet Kristianstad och att det förflöt närmare fyra månader innan T.N. sedermera tog sitt liv.

T.N. delgavs i mars 2013 misstanke om [viss allvarligare brottslighet; Justitiekanslerns anmärkning], vilket häktet inte fick kännedom om. Någon ny suicidscreening genomfördes inte under T.N:s tid på häktet Kristianstad då häktet inte bedömde att det fanns anledning till det.

Av utredningen framgår att T.N. den 11 juni 2013 ansökte om häktesbidrag och att han den 12 juni 2013 hade ett längre samtal med sin advokat i syfte att förbereda sin kommande huvudförhandling. Några indikationer på ökad suicidrisk hos T.N. i juni 2013 har inte framkommit. Tvärtom uppvisade han ett agerande som talade för att han planerade sin framtid. Mot bakgrund av vad som framkommit i ärendet finner Kriminalvården att utredningen inte visar att omständigheterna var sådana att Kriminalvården i juni 2013 borde ha insett att det fanns en verklig och omedelbar risk för att T.N. skulle begå självmord.

Kriminalvården avstyrker med hänsyn till det anförda L.N:s skadeståndsanspråk. När det gäller det yrkade beloppet kan Kriminalvården endast konstatera att det utgått ersättning för begravningshjälp med 13 350 kronor.

Kriminalvården, region Syd, bör se till att förbättringar i kommunikation mellan polis och häkte vidtas rörande överlämnande av information från polisen till häktet då en häktad misstänks för ny brottslighet samt att häktet genomför suicidscreening i enlighet med handboken för Kriminalvårdens självmordsförebyggande arbete (2012:12).

Justitiekanslern har tagit del av IVO:s, Åklagarmyndighetens och Kriminalvårdens personalansvarsnämnds beslut enligt ovan.

Relevanta skadeståndsrättsliga regler

Av 3 kap. 2 § första stycket 1 skadeståndslagen framgår att staten ska ersätta bl.a. per­sonskada som vållas genom fel eller försummelse vid myndighets­utövning i sådan verk­samhet som staten svarar för.

Av 5 kap. 2 § första stycket 1 skadeståndslagen följer att om personskada har lett till döden, ska ersättning betalas för begravningskostnad och, i skälig omfattning, för annan kostnad till följd av döds­fallet.

Staten bär inte något strikt ansvar för ofullkomligheter i den statliga verk­samheten. Liksom övriga regler i skadeståndslagen innebär 3 kap. 2 § ett ansvar för styrkt vållande. Det är således fråga om ett ansvar för oaktsamhet men frågan huruvida skadeståndsansvar föreligger avgörs på grundval av en mer objektiv bedömning av det förfarande som orsakat skadan. Frågan om oaktsamhet förekommit måste bedömas utifrån hur en myndighet eller domstol borde ha handlat med hänsyn till de kunskaper, den noggrann­het och det omdöme som man från allmänhetens synpunkt får kräva i den speciella situationen.

För en rätt till ersättning krävs förutom att det har förekommit ett skade­ståndsgrundande fel eller en försummelse eller en konventionsöverträdelse dessutom att detta kan anses ha vållat eller annorlunda uttryckt direkt orsa­kat skada för den enskilde. Enligt allmänna skadeståndsrättsliga principer gäller att det också ankom­mer på den som begär ersättning att styrka skadan och dess omfatt­ning.

Enligt Högsta domstolens praxis (se främst NJA 2005 s. 462 och NJA 2007 s. 584) kan staten också bli ersättningsskyldig vid överträ­delse av Europakonventionens bestämmelser.

Artikel 2 i Europakonventionen behandlar envars rätt till livet. Europadom­stolen har i sin praxis utvecklat statens skyldighet enligt artikeln bl.a. så att staten i vissa fall har en positiv förpliktelse att se till att individers rätt till livet skyddas i förhållande till dem själva. Europadomstolen har särskilt fastslagit att staten har en skyldighet gällande häktade eller på annat sätt frihetsberövade personer att vidta ändamålsenliga åtgärder för att skydda liv (se bl.a. Keenan mot Förenade kungariket och Trubnikov mot Ryssland). Europadomstolen har vidare uttalat att denna skyldighet, i enlighet med arti­kel 13 i konventionen, ska förenas med en rätt till ett effektivt rättsmedel vilket i princip bör omfatta en möjlighet till ersättning för skada (se särskilt punkten 130 i Keenan mot Förenade kungariket). Vid sin prövning av sta­tens ansvar har Europadomstolen först bedömt om myndigheterna hade eller borde ha haft kännedom om att personen i fråga befann sig i verklig och omedelbar fara, och om de i så fall hade vidtagit alla nödvändiga åtgärder som rimligen kunde begäras för att förhindra att denna fara realiserades (jfr Danelius, Mänskliga rättigheter i Europeisk praxis, fjärde upplagan, s. 65).

Av särskilt intresse i detta sammanhang är Högsta domstolens uttalanden i NJA 2007 s. 891, som rörde frågan om skade­ståndsansvar för staten med anled­ning av att en i häkte intagen hade berövat sig livet i sitt bostadsrum sedan häktespersonal un­derlåtit att vid avvisitering ta hand om hans livrem. Högsta domstolen fann att det för att staten ska anses ansvarig för skada sedan en i häkte intagen person har begått självmord krävs – förutom att myn­digheten har gjort sig skyldig till skadeståndsgrundande fel eller försummelse och att det föreligger ett erforderligt orsaksamband mellan detta och dödsfallet – att myndig­heten (Kriminalvården) visste eller borde ha vetat att det fanns en verklig och omedelbar risk att den intagne skulle för­söka skada sig själv och att myndigheten trots det inte vidtagit de åtgärder som rimligen kunde förväntas av den för att förhindra förverkli­gandet av denna risk. Högsta domstolen ansåg inte så vara fallet i det aktuella målet.

Överväganden

Justitiekanslern konstaterar inledningsvis att det förhållandet att T.N. begick självmord medan han var intagen på häkte är en mycket tragisk och djupt beklaglig händelse.

Som framgått ovan förutsätter ett bifall till nu aktuellt skadeståndsanspråk att det kan konstateras dels att staten har gjort sig skyldig till fel eller försummelse eller en konventionsöverträdelse och att det föreligger ett erforderligt orsaksamband mellan felet eller försummelsen och dödsfallet, dels att Kriminalvården visste eller borde ha vetat att det fanns en verklig och omedelbar risk att den intagne skulle för­söka skada sig själv och myndigheten trots det inte vidtagit de åtgärder som rimligen kunde förväntas av den för att förhindra förverkli­gandet av denna risk.

Det är utrett att T.N., i strid med Kriminalvårdens säkerhetsrutiner, i sitt bostadsrum hade tillgång till ett snöre från sina byxor och att han använde bl.a. detta snöre för att ta livet av sig. Häktet Kristianstad har därför i detta hänseende agerat försumligt i skadeståndslagens mening. Som Kriminalvården anför i sitt yttrande hit, föreligger kausalitet mellan försummelsen och dödsfallet. Utredningen ger emellertid inte underlag för bedömningen att Kriminalvården insett eller borde ha insett att omständigheterna var sådana att det fanns en verklig och omedelbar risk för att T.N. skulle vara benägen att skada sig själv.

I sammanhanget noteras även att IVO vid sin prövning har avslutat ärendet utan att rikta någon kritik mot Kriminalvården, att Malmös åklagarkam­mare har be­slutat att lägga ned förundersökningen om tjänstefel och att Kriminalvårdens personalansvarsnämnd har beslutat att inte vidta någon ytterligare åtgärd med anledning av anmälan.

Sammantaget innebär det an­förda att staten i detta fall inte är skadeståndsskyldig enligt 3 kap. 2 § skadeståndslagen, inte heller vid en sådan konventionskonform tolkning som ska göras i enlighet med vad Högsta domstolen har uttalat i NJA 2007 s. 891. Skadeståndsanspråket ska därför avslås.