JO dnr 2123-2013

Allvarlig kritik mot Styrelsen för beställd primärvård i Västra Götalandsregionen för att ett beslut att lägga ned en barnmorskemottagning har fattats i strid med styrelsens delegationsordning

Beslutet i korthet: Styrelsen för beställd primärvård i Västra Götalandsregionen är en nämnd i kommunallagens (1991:900) , KL, mening. Enligt styrelsens egen delegationsordning är det styrelsen som sådan som ska besluta om nedläggning av ”utbudspunkter”. Trots detta lades en utbudspunkt (barnmorskemottagningen i Ljungskile) ned efter ett formlöst beslut på tjänstemannanivå. En konsekvens av detta blev att det vid tiden för nedläggningen inte fanns ett beslut som en kommunmedlem kunde överklaga enligt reglerna om laglighetsprövning i KL. JO uttalar allvarlig kritik mot handläggningen.

I en anmälan till JO den 11 april 2013 framförde Håkan L. klagomål mot Västra Götalandsregionen som bl.a. rörde att barnmorskemottagningen i Ljungskile hade lagts ned utan ett politiskt beslut i saken. Han anförde i huvudsak följande:

Under november 2012 fick han reda på att barnmorskemottagningen skulle läggas ned. Tillsammans med andra engagerade han sig för att bevara mottagningen. Han sökte information i frågan hos politiker och tjänstemän. Ordföranden i Hälso- och sjukvårdsnämnd 3 hänvisade honom till Styrelsen för beställd primärvård, medan ordföranden i den styrelsen uppgav att det var ett tjänstemannabeslut. Primärvårdschefen Kerstin Torgeby har sagt att det krävdes ett politiskt beslut för nedläggningen och att hon fått ett godkännande att stänga mottagningen. Regionen har på begäran inte kunnat lämna ut ett beslutsprotokoll i frågan utan bara ett protokoll från en MBL-förhandling. Mottagningen stängde den 1 april 2013. Det var fel att genomföra stängningen utan ett politiskt beslut.

Muntliga upplysningar hämtades in från Kerstin Torgeby som anförde bl.a. följande. Frågan om nedläggning av mottagningen har varit föremål för flera samråd. Dessa har inte dokumenterats, men det har införts en rutin som innebär att formella minnesanteckningar ska föras vid samråd.

JO begärde att den vederbörande nämnden i Västra Götalandsregionen skulle yttra sig över det som Håkan L. hade anfört.

Enligt protokollet från Styrelsen för beställd primärvårds sammanträde den 27 maj 2013 hade styrelsen beslutat att som sitt remissvar till JO översända ett yttrande som hade skrivits av kanslichefen Hans Lilja och biträdande primärvårdsdirektören Ann-Christine Jenvén. Styrelsen beslutade även att ”uppdra till Primärvårdsdirektören att förtydliga beslutsordningen avseende beslut som fattas som en konsekvens av ändringar i överenskommelser med beställarorganisationen …”

I yttrandet anfördes bl.a. följande:

2. Västra Götalandsregionens beställar- och utförarmodell

Inom Västra Götalandsregionen har de politiska uppdragen som ägare, beställare och utförare av hälso- och sjukvård separerats. Politikerna har stöd av tjänstemän som utreder, gör analyser och beräkningar, utformar planer och förslag som underlag för de politiska besluten. Också tjänstemannastödet har delats upp utifrån de olika rollerna.

Nämnderna (beställarna) kartlägger och analyserar behoven av bland annat primärvård och träffar överenskommelser med Styrelserna (utförarna) om det utbud och de insatser som behövs.

Hälso- och sjukvårdsnämnd i Trestad (HSN3) är en av regionens tolv beställarnämnder och har stöd av tjänstemän på Hälso- och sjukvårdskansliet i Uddevalla (HSNK). Ljungskile ingår i området för HSN3.

Styrelsen för beställd primärvård är utförarstyrelse för den offentliga primärvården i Västra Götalandsregionen och har stöd av tjänstemän av förvaltningsorganisationen för den offentliga primärvården Närhälsan.

3 Reglemente för styrelsen

I reglemente för styrelsen framgår att beslut om ändring av utbudspunkter inom ramen för vårdöverenskommelse ska ske i samråd med nämnden. Formerna för samråd inför en vårdöverenskommelse avgörs av respektive styrelse/nämnd och kan ske genom presidierna.

I arbetsordning för styrelsen framkommer inte på vilket sätt samråd med HSN ska ske. Inför det årliga överenskommelsearbetet genomförs presidiemöten på initiativ från båda presidier för att diskutera den politiska inriktningen av beställningen. Samråd sker enligt tradition genom respektive politisk församlings presidier.

4 Beslutsordning inom Närhälsan

Styrelsen för beställd primärvård tog den 13 januari 2012 beslut om delegeringsordning 2012. Av denna framgår att styrelsen fattar beslut om förändringar avseende etablering, nedläggning eller flyttning av utbudspunkter. Detta har i samband med revidering 2013 inarbetats i förvaltningens beslutsordning "Riktlinjer för beslutsfattande 2013-01-14, avsnitt 2.1 "

Verkställighetsbeslut är till skillnad från delegeringsbeslut av rutinmässig art som regelmässigt fattas av de anställda i kraft av deras tjänsteanställning. Dessa kännetecknas av att utrymme saknas för alternativa lösningar eller självständiga bedömningar och grundar sig på tillämpning av tidigare beslut, policy och riktlinjer, lagstiftning, regel i avtal och arbetsbeskrivningar.

Ett beslut som fattas med stöd av delegering kan laglighetsprövas i allmän förvaltningsdomstol på samma sätt som styrelsens beslut. Verkställighetsbeslut kan inte överklagas i allmän förvaltningsdomstol enligt kommunallagens bestämmelser.

Av överenskommelsen 2013 med HSN3 framgår att Närhälsan har ett förstahandsansvar och områdesansvar för befolkningens hälso- och sjukvård avseende barnmorskeverksamhet. Mödrahälsovårdens övergripande uppdrag är en god sexuell hälsa för hela befolkningen. Barnmorskeverksamheten ska ha utbudspunkter i varje kommun.

6 Styrelsens bedömning

Beslut om ändring av utbudspunkt har inte delegerats av styrelsen till tjänsteman och kan heller inte betraktas som verkställighet då det finns alternativa lösningar och att vissa överväganden och bedömningar måste göras innan beslut fattas. I det aktuella fallet var flyttningen av barnmorskemottagningen i Ljungskile en konsekvens av en minskad beställning men i överenskommelsen anges inte hur denna minskning ska genomföras av utföraren med undantag för att barnmorskemottagningar ska finnas inom varje kommun.

Samråd med nämnden samt förhandling med fackliga organisationer avseende flyttningen har skett.

I den konsekvensbeskrivning som använts i överenskommelsearbetet på tjänstemannanivå och i den information som lämnats vid flera tillfällen till politiker i både styrelse och nämnd framkommer att nedläggningen av Barnmorskemottagningen Ljungskile är en konsekvens av den minskade beställningen.

Av styrelsens delegeringsordning framkommer dock att beslut om ändringar av utbudspunkt fattas av styrelsen. Beslut om att genomföra nedläggningen som en konsekvens av överenskommelsen 2013 har således inte fattats i enlighet med gällande delegeringsordning.

Styrelsen kommer att förtydliga Närhälsans beslutsordning avseende beslut som fattas som en konsekvens av ändringar i överenskommelse med beställarorganisationen.

Håkan L. kommenterade remissvaret. Under handläggningen hos JO kom Håkan L. in med ytterligare kommentarer samt vissa handlingar.

Föredraganden hos JO hämtade per telefon in kompletterande upplysningar från Hans Lilja som anförde bl.a. följande. Beslutet att lägga ned mottagningen fattades som ett verkställighetsbeslut. Det fattades muntligen och har inte dokumenterats.

Hans Lilja lämnade in vissa handlingar.

Under utredningen hos JO kom det fram att regionens beslut att stänga mottagningen hade överklagats av Håkan L. enligt reglerna för laglighetsprövning i 10 kap. kommunallagen (1991:900) , KL. Förvaltningsrätten i Göteborg beslutade den 24 juli 2013 (mål nr 4966-13) att återförvisa överklagandet och ålägga Västra Götalandsregionen att utforma det överklagade beslutet i skrift. Under rubriken Bakgrund antecknade domstolen bl.a. följande:

Regionen har i yttrande till förvaltningsrätten uppgett att beslutet har fattats av en tjänsteman inom förvaltningen och att det inte fattats i enlighet med gällande delegationsordning. Något skriftligt beslut har inte upprättats.

Som skäl för sitt beslut anförde domstolen följande:

Av handlingarna i målet framgår att regionen enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) har beslutat att stänga barnmorskemottagningen i Ljungskile. Ett sådant beslut kan överklagas till förvaltningsrätten enligt 10 kap. kommunallagen . Förvaltningsrätten konstaterar att beslutet inte är fattat enligt delegation och inte finns i skriftlig form. Förvaltningsrätten återförvisar därför överklagandet till regionen och ålägger denna att utforma beslutet i skrift.

JO:s expedition hämtade in bl.a. ett protokollsutdrag från Styrelsen för beställd primärvårds sammanträde den 19 september 2013. Vid sammanträdet beslutade styrelsen att ”… godkänna den genomförda åtgärden att lägga ned Barnmorskemottagningen i Ljungskile och flytta verksamheten till Barnmorskemottagningen i Uddevalla.”

Styrelsen för beställd primärvård är en nämnd i KL:s mening. I 6 kap. 33–38 §§ KL finns regler om hur en nämnd får delegera sitt beslutsfattande.

Enligt 6 kap. 33 § första stycket KL får en nämnd uppdra åt ett utskott, åt en ledamot eller ersättare eller åt en anställd hos kommunen att besluta på nämndens vägnar i ett visst ärende eller en grupp av ärenden, med undantag för vissa fall som anges i 34 § och som inte är aktuella här. Vid införandet av den nu gällande kommunallagen anfördes i specialmotiveringen till dessa två bestämmelser ( prop. 1990/91:117 s. 204 ) bl.a. följande:

Med beslut i delegeringsbestämmelserna avses endast beslut i kommunallagens mening. Kännetecknande för ett beslut är bl.a. att det föreligger alternativa lösningar och att beslutsfattaren måste göra vissa överväganden eller bedömningar.

Praktiskt sett kan en mycket stor del av den kommunala verksamheten antas höra till området ren verkställighet. Ibland kan gränsen mellan vad som hör till beslut i lagens mening och ren verkställighet vara svår att dra. Den förändring som den kommunala verksamheten genomgår genom ökad målstyrning och decentralisering kan leda till att gränsen förskjuts. Fler åtgärder än tidigare kan därigenom komma att hänföras till ren verkställighet.

Finns det klara målsättningar för verksamheten är det mycket som talar för att många vardagliga åtgärder inom förvaltningen som i dag rättsligt sett är att anse som beslut kan hänföras till ren verkställighet även om de innefattar ett visst mått av självständigt ställningstagande och inte bara är ett rent mekaniskt verkställande av beslut. Det kan t.ex. gälla interna frågor om inköp, fastighetsförvaltning och personaladministration där intresset av att överklaga genom kommunalbesvär normalt inte kan vara särskilt stort.

Beslut som har fattats med stöd av ett uppdrag enligt 6 kap. 33 § KL ska, enligt 35 § i samma kapitel, anmälas till nämnderna, som bestämmer i vilken ordning detta ska ske.

Enligt 10 kap. 1 § första stycket KL har varje medlem av en kommun rätt att få lagligheten av kommunens beslut prövad genom att överklaga dem hos förvaltningsrätten för laglighetsprövning. De beslut som kan överklagas är bl.a. beslut av en nämnd om beslutet inte är av rent förberedande eller rent verkställande art ( 10 kap. 2 § KL ). Ett överklagande ska enligt 10 kap. 6 § KL ha kommit in till förvaltningsrätten inom tre veckor från den dag då det tillkännages på kommunens anslagstavla att protokollet över beslutet har justerats. När ett beslut har fattats efter delegation, och när det inte har förts ett särskilt protokoll över beslutet som har justerats och anslagits, räknas tiden för överklagande från den dag då det anslås att protokollet från det sammanträde där delegationsbeslutet anmälts hos nämnden har justerats.

Av remissvaret framgår att det i styrelsens delegationsordning föreskrivs att ett beslut att lägga ned en ”utbudspunkt” ska fattas av styrelsen som sådan. I det här fallet lades emellertid en utbudspunkt (barnmorskemottagningen) ned utan att styrelsen hade fattat beslut om det. I stället avgjordes frågan (felaktigt) på tjänstemannanivå. Nedläggningen föregicks av bl.a. flera samråd mellan tjänstemän vid de två förvaltningarna under respektive berörd nämnd/styrelse. Varken dessa samråd eller ”beslutet” om nedläggning av barnmorskemottagningen dokumenterades.

Myndighetens hantering innebar att mottagningen lades ned utan att det fanns ett beslut i saken som en kommunmedlem kunde överklaga enligt reglerna om

laglighetsprövning. När styrelsen efter förvaltningsrättens beslut om återförvisning tog upp frågan hade mottagningen varit stängd i flera månader. Styrelsen utformade sitt beslut som ett godkännande av den redan genomförda åtgärden att lägga ned mottagningen.

Styrelsen har uppenbarligen inte haft tillräcklig kontroll över förloppet eftersom mottagningen kunde läggas ned efter ett formlöst beslut på tjänstemannanivå. Handläggningen förtjänar allvarlig kritik.

Styrelsen har i sitt remissvar gett uttryck för att hanteringen av nedläggningen har varit bristfällig. Av utredningen framgår att styrelsen har vidtagit åtgärder för att förtydliga sin beslutsordning och att samråd mellan nämnder/styrelser numera ska dokumenteras. Mot denna bakgrund finner jag inte skäl att uppehålla mig ytterligare vid bristerna i myndighetens handläggning.

Vad som i övrigt har kommit fram leder inte till något uttalande från min sida.

Ärendet avslutas med den allvarliga kritik som har uttalats.