JO dnr 4411-2011

I en anmälan till JO klagade AA, som är privatpraktiserande psykiatriker, på att Försäkringskassan inte betalade ut den ersättning för utfärdade läkarutlåtanden om hälsotillstånd (LuH) som han hade rätt till. AA anförde bl.a. följande. På blanketten för LuH finns en ruta att fylla i för privat vårdgivare som begär arvode. Han fyller i rutan men Försäkringskassan underlåter att betala ut utan att lämna något meddelade eller fatta något beslut i saken. Han har därför inte heller fått möjlighet att få sin sak prövad i domstol. När han kontaktar myndigheten för att få klarhet i varför någon utbetalning inte sker blir han ”bollad runt” och får skiftande besked. Vid ett tillfälle blev han informerad om att det inte räcker att fylla i rutan på blanketten utan att han måste skicka in fakturor. Han har därefter skickat in fakturor men inte heller det har givit något resultat. AA uppgav att han vid tillfället för sin anmälan saknade ersättning för tre utlåtanden utfärdade den 23 juni 2010, den 1 mars 2011 respektive den 4 maj 2011.

Ärendet remitterades till Försäkringskassan som anmodades att yttra sig över det som AA anfört. I remissvar den 30 januari 2012 anförde Försäkringskassan följande.

Försäkringskassan kan i vissa fall betala ut ersättning till läkare för läkarutlåtanden om hälsotillstånd (LuH). Bestämmelser om detta finns i 110 kap. 30 § socialförsäkringsbalken (SFB), i förordningen ( 1975:1157 ) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m. samt i Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 1977:27) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m.

Av 4 § förordningen ( 1975:1157 ) framgår att det endast är läkarutlåtanden om hälsotillstånd som har utfärdats av annan än sjukvårdshuvudman som kan ersättas. Till denna grupp räknas läkare som arbetar på privata vårdenheter som har samverkansavtal med landstinget enligt lagen ( 1993:1651 ) om läkarvårdsersättning (den så kallade nationella taxan) eller läkare som helt står utanför den offentligt finansierade hälso- och sjukvården.

En privat vårdgivare som vill begära ersättning för kostnader för läkarundersökning och LuH ska göra det genom en notering på läkarutlåtandets tredje sida där det finns plats finns för att begära arvode.

Om läkaren istället begär ersättning för sitt arvode genom faktura ska handläggaren skriva ut fakturan från det system som hanterar fakturor och skanna in den till det aktuella ärendet.

Handläggaren ska därefter ta ställning till om läkaren kan få ersättning.

Om ersättning beviljas ska handläggaren upprätta ett utbetalningsunderlag som skickas vidare till ekonomienheten. Hur detta ska gå till framgår av styrande och stödjande dokument från ekonomienheten.

Om läkaren inte kan beviljas någon ersättning, till exempel beroende på att han eller hon är landstingsanställd, eller beviljas en lägre ersättning än vad han eller hon begärt ska handläggaren skicka ett beslut om detta med omprövningshänvisning till läkaren. Det finns en särskild beslutsmall för detta ändamål.

Utredning

AA har uppgett att ersättning uteblivit i tre fall utan att han fått meddelande om varför samt att fakturor som han skickat in har försvunnit. De uppgifter som han har lämnat i sin anmälan är allmänt hållna och inte tillräckliga för att ärendena resp. fakturorna ska kunna identifieras. Försäkringskassan kan därför inte yttra sig över omständigheterna i dessa fall. AA har vidare uppgett att han fått olika besked och ”bollats runt”. Även dessa uppgifter är alltför allmänt hållna för att Försäkringskassan ska kunna utreda vad som skett i de enskilda fallen.

Försäkringskassans slutsatser

Försäkringskassan har på senare tid fått indikationer på att det förekommer vissa kunskapsbrister bland handläggarna om hur den form av ersättningsanspråk som det här är fråga om ska hanteras. Försäkringskassans styrande och stödjande dokument kommer därför att kompletteras. Dessutom kommer information om hanteringen att tas upp på utbildningskonferenser under våren 2012.

För att förtydliga också för läkare på vilket sätt ersättning ska begäras och vem som kan få ersättning kommer sjukvårdens sidor på Försäkringskassans webbsidor att uppdateras med information om detta.

AA kommenterade remissvaret och kompletterade sin anmälan med bl.a. personnummer på de tre patienter för vilkas läkarutlåtanden han för närvarande saknade ersättning. Försäkringskassan anmodades därefter att yttra sig över omständigheterna i de enskilda fallen. I remissvar den 17 juli 2012 anförde Försäkringskassan följande.

AA har i tidigare anmälan (---) uppgett att ersättning för läkarutlåtande om hälsotillstånd uteblivit i tre fall utan att han fått meddelande om varför samt att fakturor som skickats in har försvunnit. Försäkringskassan kunde inte yttra sig över detta eftersom AA inte lämnat tillräckliga uppgifter för att ärendena resp. fakturorna skulle kunna identifieras.

AA har kompletterat anmälan med uppgifter om tre individer, vilka tidigare anmälan tog sikte på. Försäkringskassan har fått fram följande.

Ärende 1 (personen född dag 07) Ett läkarutlåtande om hälsotillstånd utfärdades den 1 mars 2011. Det kom in till Försäkringskassan den 29 mars 2011. Dessa uppgifter finns dokumenterade i ärendets journal den 1 april 2011. Personlig handläggare observerade dock inte att AA på utlåtandet hade begärt arvode och fyllt i behövliga uppgifter för detta.

AA kontaktade Kundcenter för partner vid två tillfällen och undrar över den uteblivna ersättningen. Den 25 maj 2011 har Kundcenter för partner informerat AA att ersättning endast betalas ut om Försäkringskassan särskilt har begärt utlåtandet. AA ringer på nytt 8 juni 2011 och begär ersättning eftersom han menar att det alltid är Försäkringskassan som begär läkarutlåtandet i annat fall önskar han få ett skriftligt avslagsbeslut med motivering och besvärshänvisning. Personlig handläggare informerades om dessa kontakter. Den 23 juni skickade handläggaren ett brev till AA med information om att Försäkringskassan hade nya rutiner för ersättning och att ersättningen skulle begäras på blankett Begäran om ersättning särskilt läkarutlåtande.

Den 25 augusti 2011 kom en faktura från AA. Personlig handläggare skickade ett nytt brev till AA samma dag om att fakturan var utställd på ett för högt belopp (2 400 kronor) och att Försäkringskassan endast betalar 2 200 kronor i ersättning för läkarutlåtande. Fakturan innehöll dessutom uppgifter om begäran av arvode för två andra personer där utlåtande hade utfärdats. AA uppmanades i brevet att skicka nya fakturor för respektive person.

Den 27 september 2011 kom en faktura på 2 200 kronor (förfallodatum den 14 oktober). Fakturan attesterades och betalades den 14 oktober 2011.

Ärende 2 (personen född dag 21) Två läkarutlåtanden om hälsotillstånd har utfärdats för denna person, det första den 3 november 2008. Det kom in den 10 november 2008. Dessa uppgifter är dokumenterade i ärendets journal den 9 januari 2009. Personlig handläggare observerade dock inte att AA begärde ersättning och att samtliga uppgifter för detta var ifyllda.

Det andra läkarutlåtandet utfärdades den 23 juni 2010 och kom in den 1 juli. Dessa uppgifter är dokumenterade i ärendets journal den 8 juli 2010. Personlig handläggare observerade inte heller i detta fall att det fanns ett anspråk.

I journalen finns inga uppgifter om att arvode har betalats ut för dessa läkarutlåtanden. Därför kontaktas personlig handläggare den 15 juni 2012, som bekräftar att det inte finns någon journalförd uppgift. Vid kontakt med Ekonomienheten bekräftar de däremot att en faktura för läkarutlåtande finns, daterad den 19 september 2011. Fakturan betalades på förfallodagen den 14 oktober 2011.

Någon ersättning för utlåtandet daterat den 3 november 2008 har inte betalats ut. Personlig handläggare har nu upprättat ett utbetalningsunderlag som skickas vidare internt för utbetalning till AA.

Ärende 3 (personen född dag 14) Ett läkarutlåtande om hälsotillstånd utfärdades den 4 maj 2011. Det kom in den 6 maj. Dessa uppgifter är dokumenterade i ärendets journal den 11 maj 2011. Även

Den 8 juni 2011 kontaktade AA Kundcenter för partner och undrade över sin ersättning. Han begärde återigen ersättning alternativt ett skriftligt avslagsbeslut med motivering och besvärshänvisning. Personlig handläggare ringde AA med anledning av kontakten. AA ombads skicka in en faktura till Försäkringskassans fakturascanning i Östersund så att en utbetalning skulle kunna göras.

Efter kontakt med personlig handläggare den 15 juni 2012 framkommer att hon den 2 september 2011 via e-post meddelat AA att hon sökt efter en eventuell betald faktura men att det inte fanns någon sådan. AA ombads därför skicka in en ny faktura till Fakturaskanning för Försäkringskassan och ange ”Kst 0126” (kostnadsställe) på den. Den ”nya” fakturan kom in den 3 oktober 2011. Den avser arvode för läkarutlåtande. Beloppet på 2 200 kronor attesterades. Fakturan lämnades vidare internt för utbetalning.

Försäkringskassans slutsatser

Den bristfälliga hanteringen som AA har gett uttryck för bekräftas genom vad som framkommit i utredningen. I samtliga fall har personlig handläggare inte observerat begäran om arvode. AA har fyllt i de uppgifter som behövs för att ta ställning i ersättningsfrågan. Handläggarna borde tagit ställning till begärt arvode, dvs. om ersättning skulle betalas ut eller om man skulle ha fattat beslut om avslag och skickat beslutsbrev med omprövningshänvisning till AA

I sin kontakt med Kundcenter för partner har AA fått felaktig information om att ersättning endast kan betalas ut i de fall Försäkringskassan särskilt har begärt ett läkarutlåtande. I två av ärendena har AA ombetts skicka in faktura, trots att ersättningen för läkarutlåtanden om hälsotillstånd inte ska hanteras på ett sådant sätt. AA ombads vid ett av tillfällena att komma in med särskild blankett Begäran om ersättning för särskilt läkarutlåtande. Den är avsedd för ersättning som begärs för ett fördjupat läkarutlåtande. Tidigare hade dessa fall hanterats genom faktura. Informationen var därför felaktig.

Av förordningen ( 1975:1157 ) om ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m. följer att ersättning för läkarutlåtande kan betalas till privatläkare. Försäkringskassan betalar inga kostnader för utlåtanden från landstingsanknutna läkare, oavsett om utlåtandet begärs på initiativ av den enskilde för att bifogas en ansökan. De allra flesta läkare är i dag landstingsanställda, eller är privatläkare som har vårdavtal med landstinget eller ingår i vårdvalssystem där ersättningen för utfärdande av läkarutlåtanden bekostas av landstinget. Endast ett fåtal läkare står utanför detta system (de ersätts i stället av Försäkringskassan).

Att AA inte har fått den begärda ersättningen för läkarutlåtandena beror troligtvis på att berörda handläggare inte har observerat att AA är privatläkare och att de inte fullt ut känt till att ersättning för ett läkarutlåtande i ett sådant fall ska betalas ut av Försäkringskassan. Det fanns också brister i handläggningsrutinerna vid den här tidpunkten.

Sammantaget beklagar Försäkringskassan det inträffade. I Försäkringskassans förra yttrande har information lämnats om vilka insatser som gjorts för att komma till rätta med de kunskapsbrister som finns och hur den form av ersättningsanspråk som det här är fråga om ska hanteras. Som ytterligare åtgärd kommer Kundcenter för partner att informeras.

AA gavs tillfälle att kommentera remissvaret.

I ett beslut den 15 november 2012 anförde stf JO Ragemalm följande.

Utredningen visar att AA på ett korrekt sätt har begärt ersättning för de fyra läkarutlåtandena, avseende tre olika patienter, som är aktuella i ärendet och att Försäkringskassan har förbisett hans begäran i samtliga dessa fall. AA har vid upprepade tillfällen vänt sig till Försäkringskassan och efterlyst ersättning alternativt ett avslagsbeslut. Myndigheten har trots det inte uppmärksammat sina misstag utan istället, flera gånger, lämnat AA olika slag av felaktig information om regelsystemet och om vilka åtgärder han skulle vidta för att få sin ersättning. Hanteringen av AA:s ärenden visar prov på såväl slarv som kunskapsbrister hos Försäkringskassans personal. Det är självfallet inte acceptabelt. Jag utgår från att de åtgärder som nämns i remissvaren nu har vidtagits.

Ärendet avslutas med den kritik som ligger i det ovan sagda.