JO dnr 4450-2016

Kritik mot Inspektionen för vård och omsorg för handläggningen av ett ärende

Beslutet i korthet: I en anmälan till JO framförde en läkare klagomål mot hur ett ärende som avsåg honom hade handlagts hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Läkaren anförde bl.a. att han inte hade getts tillfälle att lämna synpunkter på ett beslutsförslag innan IVO fattade beslut i ärendet. I beslutet hade IVO uttalat kritik mot läkaren.

Genom JO:s granskning framkom att IVO, trots att ärendet där hade inletts genom en anmälan, hade handlagt detta inom ramen för ett initiativärende enligt 7 kap. 19 § patientsäkerhetslagen och inte som ett klagomålsärende enligt 7 kap. 18 §. Enligt den sistnämnda bestämmelsen ska bl.a. anmälaren och den som klagomålet avser ges tillfälle att yttra sig över ett beslutsförslag innan IVO fattar beslut i ärendet. JO kritiserar IVO för att inte ha handlagt ärendet enligt bestämmelserna om klagomål och inte kommunicerat ett förslag till beslut med den som klagomålet avsåg.

Av 7 kap. 19 § andra stycket patientsäkerhetslagen framgår att 7 kap. 18 §, i tillämpliga delar, ska gälla även i initiativärenden. IVO har dock hos JO anfört att skyldigheten att kommunicera ett beslutsförslag inte kan anses vara tillämplig vid handläggningen av ett initiativärende. Enligt JO föreligger i detta avseende oklarheter i lagstiftningen, varför det finns behov av en översyn av denna. En kopia av beslutet överlämnas därför till Socialdepartementet.

I en anmälan som kom in till JO den 22 juli 2016 framförde AA klagomål mot Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och tre tjänstemän där. AA anförde i huvudsak följande:

IVO fattade den 11 juli 2016 ett beslut varvid myndigheten riktade kritik mot honom i egenskap av läkare. Ärendet hos IVO hade inletts genom en anmälan till myndigheten. Under handläggningen hos IVO gavs han inte tillfälle att yttra sig över något beslutsförslag enligt 7 kap. 18 § patientsäkerhetslagen. Ett sådant beslutsförslag hade inte heller upprättats av IVO. Vid kontakt med ansvarig avdelningschef hos IVO uppgav denne att ovannämnda lagrum inte var tillämpligt vid handläggningen av det aktuella ärendet där. Han fick dock inga andra svar på sina frågor om IVO:s tillämpning av den aktuella lagstiftningen.

Handlingar i ärendet hos IVO inhämtades och granskades. Av handlingarna framgick att ärendet hade inletts genom en anmälan från en läkare vid ett behandlingshem, gällande AA och dennes kontakter med en patient där. Anmälan bar rubriken ”Enskild anmälan”. Genom IVO:s beslut riktade myndigheten kritik mot AA i vissa frågor.

Anmälan remitterades därefter till IVO för yttrande. I sitt remissvar anförde IVO bl.a. följande:

Redogörelse för handläggningen

Det aktuella ärendet initierades av en anmälan från en specialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri vid ett behandlingshem. Mot bakgrund av uppgifterna i anmälan öppnade IVO ett initiativärende i enlighet med bestämmelserna i 7 kap. 19 § patientsäkerhetslagen (2010:659) , PSL. Anmälan i det aktuella ärendet kommunicerades med berörd hälso- och sjukvårdspersonal (AA), som inkom den 9 juni 2015 med yttrande över anmälan. Därefter begärdes journalhandlingar in. De handlingar som inkom kommunicerades inte med AA eftersom sekretess bedömdes föreligga då denne inte varit behandlande läkare. Handlingarna har inte använts som underlag för bedömningen att rikta kritik mot AA, utan enbart för att konstatera det faktum att AA inte varit behandlande läkare samt att patienten skrivit en fullmakt som sedan återkallats. Därefter fattade IVO den 11 juli 2016 beslut i ärendet.

Den 13 juli 2016 begärde AA rättelse av IVO:s beslut, utifrån grunden att beslut fattats utan att den som klagomålet avser beretts tillfälle att yttra sig över förslaget till beslut i enlighet med 7 kap. 18 § PSL. Samma dag hade AA två telefonsamtal med samma företrädare för IVO. Vid det första samtalet bejakade IVO:s företrädare AA:s rätt att få del av och yttra sig över ett beslutsförslag i tron att frågan rörde ett klagomålsärende enligt 7 kap. 18 § PSL. Då företrädaren efter samtalet insåg vilken typ av ärende det gällde, ringde denne tillbaks till AA och beklagade att AA tidigare under dagen fått en felaktig uppgift, och att bestämmelserna om kommunicering av beslutsförslag inte gäller vid ärenden enligt 7 kap. 19 § PSL. AA uppgav vid det andra samtalet att denne skulle begära omprövning av beslutet, och fick då beskedet att IVO tolkat skrivelsen om begäran om rättelse som en begäran om omprövning.

Den 18 augusti 2016 beslutade IVO att avslå AA:s begäran om omprövning.

IVO:s bedömning av handläggningen

Kommunicering av beslut i initiativärenden Det aktuella ärendet initierades av en anmälan från en annan hälso- och sjukvårdspersonal. Det var således inte fråga om en anmälan från en enskild, patient eller närstående i enlighet med 7 kap. 18 § PSL och hanteras därmed inte som ett klagomål enligt detta lagrum hos IVO.

Mot bakgrund av uppgifterna i anmälan bedömde IVO däremot att ett initiativärende enligt 7 kap. 19 § PSL skulle öppnas.

Av 7 kap. 19 § PSL framgår att innan ett ärende avgörs ska den vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal som är föremål för utredning ges tillfälle att yttra sig, om det inte är uppenbart obehövligt. Ordalydelsen i denna bestämmelse skiljer sig från 7 kap. 18 § PSL vari det stadgas att anmälaren och den klagomålet avser ska beredas tillfälle att yttra sig över ett förslag till beslut.

I 7 kap. 19 § PSL anges vidare att 7 kap. 18 § PSL ska gälla i tillämpliga delar. Vilka delar detta gäller specificeras inte. IVO menar dock att det faktum att

Initiativärenden kan utmynna i olika typer av åtgärder såsom föreläggande enligt 7 kap. 24 § PSL, beslut med kritik enligt 7 kap. 29 § PSL eller anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, enligt 7 kap. 30 § PSL. I initiativärenden upprättas endast ett slutligt beslut. Därmed finns heller inget förslag till beslut att kommunicera i andra ärenden än klagomålsärenden. Det kan enligt IVO inte anses rimligt eller önskvärt att det i samtliga dessa ärenden skulle upprättas beslutsförslag som skulle kommuniceras med berörd hälso- och sjukvårdspersonal.

Sammanfattningsvis har IVO kommunicerat utifrån kommuniceringsskyldigheten i 7 kap. 19 § PSL och givit berörd hälso- och sjukvårdspersonal tillfälle att yttra sig i ärendet. Enligt bestämmelsen krävs inte att förslag till beslut upprättas och kommuniceras. Då det nu aktuella ärendet är ett initiativärende om tillsyn av hälso- och sjukvårdspersonal enligt 7 kap. 19 § PSL har något förslag till beslut inte upprättats och kommunicerats med AA.

Omprövning AA:s begäran om omprövning avslogs av IVO i beslut den 18 augusti 2016. I beslutet redogör IVO för samma motivering som vid tidigare telefonsamtal, dvs. att ärendet registrerats som ett initiativärende och kommunicerats i enlighet med bestämmelserna i 7 kap. 19 § PSL. Det stämmer således inte att AA inte har fått svar på sina frågor angående den lagstiftning som styrt kommuniceringen av ärendet. Vad gäller åberopande av Högsta förvaltningsdomstolens uttalanden i mål nr 6634-10 angav IVO i omprövningsbeslutet bl.a. följande:

HFD uttalar i mål 6634-10 att en sanktion i form av t.ex. en prövotid mot en yrkesutövare inom hälso- och sjukvården måste grundas på konkreta och styrkta omständigheter. Det gäller även ett påstående om att yrkesutövarens handlande har inneburit en fara för patientsäkerheten.

IVO anser att det i beslutet är visat att ditt handlande har inneburit en fara för patientsäkerheten. IVO anser därför inte heller att HFD:s uttalanden i mål 6634-10 utgör skäl för att ompröva beslutet.

AA kommenterade remissvaret varvid han bl.a. vidhöll att IVO:s handläggning hade varit felaktig och att denna måste göras om.

IVO övertog den 1 juni 2013 Socialstyrelsens tillsynsuppgift när det gäller hälso- och sjukvården och dess personal.

IVO:s handläggning av tillsyns- och klagomålsärenden utgör inte myndighetsutövning mot någon enskild, och förfarandereglerna i förvaltningslagen (1986:223) är därför inte tillämpliga vid myndighetens handläggning, se bl.a. JO 2015/16 s. 507. Regler om handläggningen finns i stället i patientsäkerhetslagen (2010:659) , PSL. Vid denna lags tillkomst ansåg lagstiftaren att det, utifrån ett rättssäkerhetsperspektiv, fanns ett behov av att införa förfaranderegler liknande dem i förvaltningslagen ( prop. 2009/10:210 s. 133 f.).

De förfaranderegler i patientsäkerhetslagen som såvitt nu är av intresse finns i 7 kap. 10–18 §§, vilka avser handläggningen av klagomål, samt i 19 § samma kapitel, som är tillämplig i initiativärenden. I allt väsentligt saknade dessa regler

Den 1 januari 2018 trädde nya bestämmelser i patientsäkerhetslagen i kraft om IVO:s klagomålshantering (se prop. 2016/17:122 ). Lagändringarna medförde bl.a. en begränsning av den personkrets som är behörig att få ett klagomål prövat av IVO. Klagomål får numera endast framställas av den patient som saken gäller eller dennes närstående. I detta ärende är dock bestämmelserna om IVO:s klagomålshantering i dess äldre lydelser tillämpliga.

I 7 kap. 10 § föreskrevs att IVO efter anmälan skulle pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Det uppställdes alltså en skyldighet för IVO att pröva sådana klagomål, utan några begränsningar i fråga om vem som fick anmäla klagomål enligt bestämmelsen ( prop. 2009/10:210 s. 133 och 217 ).

Enligt 7 kap. 12 § fick dock IVO avstå från att utreda ett klagomål om det var uppenbart att klagomålet var obefogat, eller om klagomålet saknade direkt betydelse för patientsäkerheten och det saknades skäl att överväga åtalsanmälan enligt 23 eller 29 §§. Denna möjlighet för IVO att i vissa fall avstå från att påbörja en formell utredning av ett klagomål motiverades utifrån effektivitetsskäl ( a. prop. s. 218 ).

Av 7 kap. 16 § framgick bl.a. att den som klagomålet avsåg hade rätt att ta del av det som hade tillförts ärendet och skulle, innan ärendet avgjordes, ges möjlighet att ta del av och lämna synpunkter på det som hade tillförts ärendet. Detta gäller även enligt den nya lydelsen.

Beträffande 7 kap. 18 § innebar lagändringen den 1 januari 2018 att IVO enligt bestämmelsens andra stycke, om ett klagomål har utretts, i beslutet ska uttala sig om huruvida en åtgärd eller underlåtenhet av vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal strider mot lag eller annan föreskrift eller är olämplig med hänsyn till patientsäkerheten. I den äldre lydelsen, som omfattade alla beslut i klagomålsärenden, angavs att IVO fick göra sådana uttalanden. I övrigt är 18 § oförändrad. Av andra stycket framgår således fortfarande att beslut med uttalanden av det slag som nyss nämnts inte får fattas utan att anmälaren och den som klagomålet avser har beretts tillfälle att yttra sig över ett förslag till beslut i ärendet. Av första och tredje styckena följer bl.a. att IVO ska avgöra klagomålsärenden genom beslut, vilka ska vara skriftliga och innehålla de skäl som ligger till grund för beslutet samt sändas till anmälaren, den som klagomålet avser och berörd vårdgivare.

I förarbetena till den nyss nämnda bestämmelsen framhölls att eftersom denna typ av beslut inte kan överklagas är det ur rättssäkerhetssynpunkt viktigt att anmälaren och den som klagomålet avser innan ärendet avgörs ges möjlighet att lämna synpunkter på de omständigheter som beslutande myndighet grundar sitt beslut på och på de överväganden som myndigheten gör i ärendet. Fördelarna ur rättssäkerhetssynpunkt ansågs överväga de administrativa nackdelarna med

Av 7 kap. 19 §, som inte omfattades av lagändringarna den 1 januari 2018, framgår bl.a. att om IVO på eget initiativ inleder en utredning mot hälso- och sjukvårdspersonal ska den som berörs av utredningen ges möjlighet att inkomma med yttrande. Enligt andra stycket gäller att innan ett ärende avgörs ska den hälso- och sjukvårdspersonal som är föremål för utredning ges tillfälle att yttra sig, om det inte är uppenbart obehövligt. I övrigt föreskrivs, såvitt nu är av relevans, att 18 § i tillämpliga delar ska gälla. I förarbetena uttalas att 19 § avser sådana ärenden som inletts efter initiativ från myndigheten utan att det föreligger något klagomål enligt närmast föregående paragrafer ( a. prop. s. 223 ).

Som nämnts ovan får ett beslut av IVO, förutom vid vissa i lagen angivna undantag, inte överklagas enligt 10 kap. 13 §.

AA har i sin anmälan framfört vissa klagomål i sak avseende de beslut som IVO har meddelat. Jag vill med anledning av detta framhålla att JO som regel inte uttalar sig om myndigheternas bedömningar och beslut i sakfrågor. Jag finner inte skäl att avvika från den principen i detta fall. JO kan inte heller ändra eller upphäva ett beslut från en myndighet.

Handläggningen av det aktuella ärendet hos IVO

Genom utredningen har det framkommit att det aktuella ärendet hos IVO inleddes genom att en anmälan inkom dit från en läkare som framförde klagomål mot AA i dennes egenskap av läkare. Anmälan betecknades som ”enskild” av anmälaren. Detta talar i sig för att anmälaren avsåg att framföra ett sådant klagomål som angavs i 7 kap. 10 § PSL och inte endast lämna upplysningar eller liknande information till IVO (jfr prop. 2016/17:127 s. 88 ).

IVO har i sitt remissvar anfört att ärendet inte har handlagts som ett klagomålsärende eftersom anmälan inte kom från en enskild, patient eller närstående i enlighet med 7 kap. 18 § PSL, varför myndigheten i stället har handlagt denna inom ramen för ett initiativärende. Jag ställer mig frågande till vad IVO grundar detta ställningstagande på. Som framgår av redogörelsen för den rättsliga regleringen ovan gällde vid den aktuella tiden inga begränsningar avseende vem som fick framställa klagomål hos IVO. Myndigheten var därtill enligt huvudregeln skyldig att pröva sådana klagomål. Såvitt framkommit har IVO inte hanterat klagomålet inom ramen för ett beslut enligt 7 kap. 12 § PSL, för att därefter inleda det aktuella initiativärendet. Som framgått ovan kännetecknas ett sådant initiativärende i sin tur av att det inte föreligger ett klagomål enligt bestämmelserna i 7 kap. 10–18 §§ PSL.

Utformningen av 7 kap. 19 § PSL

I ärendet har även fråga om tolkningen av 7 kap. 19 § andra stycket PSL uppkommit. Som framgått av redogörelsen för den rättsliga regleringen föreskrivs i detta lagrum att 7 kap. 18 §, i tillämpliga delar, även gäller vid handläggningen av initiativärenden. Vilka delar av 18 § som härvid avses har alltså inte tydliggjorts närmare. IVO har i sitt remissvar anfört att vad som föreskrivs i 7 kap. 18 § andra stycket om skyldigheten för IVO att kommunicera ett förslag till beslut med berörda parter innan ett beslut fattas inte gäller vid initiativärenden enligt 7 kap. 19 §. Enligt IVO måste det faktum att kommunicering av beslutsförslag explicit anges i 18 § men inte 19 § motsatsvis tolkas som att det inte är ett krav i initiativärendena.

Den tolkning av bestämmelsen i 7 kap. 19 § andra stycket PSL som IVO har gjort i ärendet är i och för sig möjlig. Utformningen av bestämmelsen utesluter dock inte att kommuniceringsskyldigheten av beslutsförslag skulle vara tillämplig även i initiativärenden. Regeln om kommunicering av beslutsförslag i 7 kap. 18 § andra stycket är i huvudsak motiverad utifrån rättssäkerhetsskäl, mot bakgrund av att IVO:s beslut i klagomålsärenden inte kan överklagas. I lagförarbetena nämns beträffande hänvisningarna i 7 kap. 19 § andra stycket som ett exempel att möjligheten att i beslut uttala kritik mot vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal är tillämplig även i initiativärenden ( prop. 2009/10:210 s. 223 f.). Detta får enligt min mening närmast anses som en självklarhet, men det kan konstateras att ett beslut enligt 7 kap. 19 § där IVO uttalar kritik mot en vårdgivare eller hälso- och sjukvårdspersonal inte heller kan överklagas. Även om det i dessa fall inte finns någon enskild anmälare har den hälso- och sjukvårdspersonal som kritiken avser rimligtvis samma intresse av att ett beslutsförslag kommuniceras innan beslut i ärendet fattas. Samma rättssäkerhetsskäl gör sig alltså gällande även i dessa fall. Det framstår dock som oklart vilken ordning lagstiftaren har avsett, och de lagändringar som trädde i kraft den 1 januari 2018 har inte medfört några förändringar eller förtydliganden i detta avseende.

Mot bakgrund av vad som nu sagts får jag härmed, enligt 4 § lagen ( 1986:765 ) med instruktion för Riksdagens ombudsmän, väcka fråga om en översyn av lagstiftningen i det hänseende som berörts. Jag överlämnar därför en kopia av detta beslut till Regeringskansliet (Socialdepartementet).

Övrigt

Vad AA har anfört i övrigt föranleder inte någon åtgärd eller något uttalande från min sida.