JO dnr 6626-2009

I en anmälan, som kom in till JO i november 2009, framförde Staffan Olsson klagomål mot Socialstyrelsen angående utformningen av en blankett för inhämtande av vårdnadshavares samtycke till vaccination av skolelever mot den s.k. svininfluensan A(H1N1). Han hade till anmälan fogat en kopia av den aktuella blanketten.

Staffan Olsson anförde bl.a. följande. Vårdnadshavares samtycke bedöms av Socialstyrelsen behövas för att vaccination ska kunna ske. Detta är förståeligt, åtminstone när barnen är i de nedre tonåren eller ännu yngre. Vissa risker med vaccination har ju påpekats i den allmänna debatten, och dessutom har det länge varit mycket tveksamt om barn i de allra lägsta åldrarna alls ska vaccineras. Frågan om vaccinering mot svininfluensa är alltså i högsta grad kontroversiell. Trots att Socialstyrelsen anser att båda vårdnadshavarnas samtycke behövs, överlåter man i blanketten till bara en av vårdnadshavarna att avgöra om vaccinering ska ske/inte ska ske. Att Socialstyrelsen bedömer att båda vårdnadshavarnas samtycke behövs framgår av en asteriskmarkering vid ”Vårdnadshavares namn” där det längst ned på blanketten sägs ”För båda vårdnadshavarna”. Den ena vårdnadshavaren får ta ansvar för att den andra tycker likadant. Sannolikt har formuleringen valts för att den ska innebära minsta möjliga problem för berörd hälso- och sjukvårdspersonal. Frågan är dock om ett sådant samtycke kan sägas ha rättsligt bindande verkan.

I en kompletterande skrivelse framförde Staffan Olsson klagomål mot Stockholms läns landsting angående utformningen av den blankett som landstinget tillhandahöll för motsvarande ändamål. Förutom vad avsåg blankettens utformning av vårdnadshavares samtycke ifrågasatte han om det var riktigt att över huvud taget kräva samtycke från vårdnadshavare för alla barn upp till 18 års ålder. En kopia av blanketten hade fogats till skrivelsen.

Socialstyrelsen anmodades att inkomma med utredning och yttrande över vad som anfördes i anmälan mot styrelsen. I remissvaret, som beslutats av chefsjuristen Eleonore Källstrand Nord, anfördes följande.

Socialstyrelsens yttrande

Det framgår av 6 kap. 13 § föräldrabalken , FB, att om barnet har två vårdnadshavare, ska de utöva bestämmanderätten om barnet tillsammans.

I allmänhet torde företrädare för hälso- och sjukvården kunna utgå från att den förälder som han eller hon har att göra med agerar i samförstånd med den andra föräldern om föräldrarna har gemensam vårdnad, särskilt då det inte rör sig om beslut som är av ingripande betydelse för barnets framtid. Om det finns anledning att anta att det föreligger meningsskiljaktigheter mellan föräldrarna, måste emellertid inställningen undersökas närmare, åtminstone genom att den närvarande vårdnadshavaren frågas. En förfrågan om den andra vårdnadshavarens inställning ska som regel också ske, om det är fråga om åtgärder av ingripande betydelse.

Socialstyrelsen tog fram den aktuella blanketten som ett underlag till vårdgivarens inhämtande av samtycke till vård från båda vårdnadshavarna vid gemensam vårdnad. Blanketten togs fram särskilt med tanke på den vaccinering som landstinget skulle genomföra i skolorna, där som regel ingen av vårdnadshavarna medföljer. Socialstyrelsen gjorde vid utformningen av blanketten en bedömning av vad som kan vara en rimlig åtgärd för att upprätthålla vissa minimikrav på dokumentationen.

1. Bakgrund

Socialstyrelsen är tillsynsmyndighet över hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen har vidare ansvar för att samordna smittskyddsarbetet i Sverige och är kontaktpunkt i det internationella samarbetet i smittskyddsfrågor inom EU och WHO.

En av de viktigaste åtgärderna för att bromsa smittspridningen av den nya influensan A(H1N1), även kallad svininfluensa, har varit den vaccinering som genomförts under hösten och vintern 2009–2010. Vaccineringen har som en viktig del innefattat ett erbjudande till skolelever om gratis vaccinering inom skolhälsovården.

Socialstyrelsen utarbetade inför skolhälsovårdens erbjudande om vaccinering under hösten 2009 en blankett för vårdnadshavares godkännande för vaccination. Blanketten och till den anknuten information gällande vaccineringen lades ut på Socialstyrelsens hemsida omkring den 13 oktober 2009. Den 25 november 2009 inkom en anmälan till JO där anmälaren begär att JO ska pröva ”lagligheten i att en vårdnadshavare av Socialstyrelsen bedöms kunna ansvara för den andra vårdnadshavarens inställning i samband med vaccination mot den s.k. svininfluensan A(H1N1)”.

2. Utredning

2.1. Utformningen av blanketten och den anknutna informationen Längst ned på blanketten, bilaga 1 (bilagan här utesluten; JO:s anmärkning), lämnas utrymme för underskrift på en rad, under vilken det anges ”Vårdnadshavares namn *”. Asterisken innehåller en förklarande text, som vid tiden för anmälan till JO hade följande lydelse.

* För båda vårdnadshavarna

Samtidigt med blanketten tog Socialstyrelsen även fram information om vaccineringen, bilaga 2 (bilagan här utesluten; JO:s anmärkning). Även den lades ut på Socialstyrelsens hemsida. Informationen har rubriken ”Influensa A(H1N1) – föräldramedgivande vid vaccinering”. Informationen är utformad som frågor och svar. Informationen har numera en delvis annan lydelse (Socialstyrelsen återkommer

Kommer det att finnas en nationell medgivandeblankett för influensavaccinationen?

Ja. Socialstyrelsen har tagit fram ett underlag till blankett för medgivande att dela ut till föräldrar på skolor och förskolor. Observera att det inte finns något krav på att landstingen ska hålla sig till just denna utformning.

Samt

Måste bägge vårdnadshavarna skriva på?

Nej, det räcker med att en vårdnadshavare skriver under för bådas räkning.

2.2 Syftet med blanketten Syftet med blanketten är att vårdgivarna ska kunna använda blanketten som underlag för utformning av sina rutiner inför dokumentationen av att vårdnadshavarna är överens om att barnet ska vaccineras.

3. Lagar och förarbeten m.m.

3.1. Vårdnadshavarnas ansvar enligt föräldrabalken Huvudregeln är att vårdnadshavarna ansvarar för barnet i enlighet med 6 kap. FB . Det framgår av 6 kap. 1 § FB att barn har rätt till omvårdnad, trygghet och en god fostran. De ska behandlas med aktning för sin person och egenart och får inte utsättas för kränkande behandling. Den som har vårdnaden om ett barn har ansvar för barnets personliga förhållanden och ska se till att barnets behov blir tillgodosedda, vilket framgår av 6 kap. 2 § FB . Vårdnadshavaren har, enligt 6 kap. 11 § FB , rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. Vårdnadshavaren ska därvid i takt med barnets stigande ålder och utveckling ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål.

Det framgår av 6 kap. 13 § FB att om barnet har två vårdnadshavare, ska de utöva bestämmanderätten om barnet tillsammans. Av 6 kap. 13 § andra stycket FB framgår att om en av vårdnadshavarna till följd av frånvaro, sjukdom eller annan orsak är förhindrad att ta del i sådana beslut rörande vårdnaden som inte utan olägenhet kan uppskjutas, bestämmer den andre ensam. Denne får dock inte ensam fatta beslut av ingripande betydelse för barnets framtid, om inte barnets bästa uppenbarligen kräver det.

3.2. Barn under 18 år som söker hälso- och sjukvård Barnets ställning inom hälso- och sjukvården i förhållande till barnets föräldrar/vårdnadshavare är ibland svårbedömd, även om grundprincipen är enkel; föräldrar ansvarar för sina barn. När ett barn söker hälso- och sjukvård möter grundprincipen om föräldrars ansvar för sina barn det regelverk som gäller för hälso- och sjukvården. Inom hälso- och sjukvården ska vård ges med patientens samtycke och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Enligt föräldrabalkens regler är det vårdnadshavarnas samtycke som ska sökas. I takt med barnets stigande ålder och utveckling ska emellertid allt större hänsyn tas till barnets vilja, vilket framgår av 6 kap. 11 § FB .

3.3. Inhämtande av samtycke från endast den ena vårdnadshavaren vid gemensam vårdnad Enligt Rynning (Rynning, Elisabeth, Samtycke till medicinsk vård och behandling. En rättsvetenskaplig studie, Iustus Förlag, Uppsala 1994, s. 291) måste det ofta när det gäller åtgärder inom hälso- och sjukvården anses vara tillräckligt att samtycke inhämtas från en vårdnadshavare.

Om barnet kommer i sällskap med en vårdnadshavare torde normalt inte den eventuella andra vårdnadshavarens inställning behöva efterfrågas. Finns det emellertid anledning att misstänka att den andra vårdnadshavaren

Frågan har även behandlats i den statliga utredningen Beslutanderätt vid gemensam vårdnad ( SOU 2007:52 ), s. 72.

I allmänhet torde företrädare för hälso- och sjukvården kunna utgå från att den förälder som han eller hon har att göra med agerar i samförstånd med den andra föräldern om föräldrarna har gemensam vårdnad, särskilt då det inte rör sig om beslut som är av ingripande betydelse för barnets framtid. Om det finns anledning att anta att det föreligger meningsskiljaktigheter mellan föräldrarna, måste emellertid inställningen undersökas närmare, åtminstone genom att den närvarande vårdnadshavaren frågas. En förfrågan om den andra vårdnadshavarens inställning skall som regel också ske, om det är fråga om åtgärder av ingripande betydelse.

3.4. Dokumentation Enligt 3 kap. 6 § patientdatalagen (2008:355) ska en patientjournal innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården finns bl.a. krav på rutiner för journalföring och för hantering av patientuppgifter. Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska säkerställa att patientjournalen innehåller uppgifter om lämnade samtycken (SOSFS 2008:14 3 kap. 7 §). I de fall patienten är underårig gäller detta vårdnadshavares samtycke (jfr 6 kap. 2 och 11 §§ FB).

4. Socialstyrelsens bedömning

Att den ena vårdnadshavaren företräder den andra i kontakter med vården är inte alls ovanligt, vare sig det gäller frågor som rör undersökning, vård eller behandling. Vanligtvis sker kontakterna med vården utan något uppvisande av ett gemensamt skriftligt intyg. Hälso- och sjukvårdspersonalen får bedöma situationen utifrån medicinska behov, den närvarande vårdnadshavarens tro värdighet vid utsaga eller uppvisande av ett intyg. Denna bedömning behöver läkaren eller sköterskan göra för att ta ställning till om vårdnadshavarna är överens om åtgärden. Vidare ska alltid frågan om barnets bästa vägas in i bedömningen. Något föreskrivet krav på ett skriftligt och egenhändigt undertecknat intyg från båda vårdnadshavarna i kontakter med vården finns inte. Om barnet själv söker vård bedöms också barnets självbestämmande i förhållande till ålder, förstånd och mognad. Sekretess gentemot vårdnadshavare föreligger i motsvarande grad. Det innebär att barn också kan tillerkännas rätten att bli vaccinerade mot vårdnadshavarnas gemensamma och uttryckliga vilja. Dessa omständigheter är välkända och rutinerna tillämpas dagligen inom hälso- och sjukvården.

Det står således fritt för de vårdgivare som så önskar, att ta in det underlag som de anser behövs för bedömningen. Om hälso- och sjukvårdspersonalen finner att en situation i ett enskilt fall är sådan att det finns behov av att man på alla sätt vill förvissa sig om att den ena vårdnadshavaren inte vilseleder beträffande den andres inställning i saken, kan ett av båda vårdnadshavarna underskrivet intyg bedömas vara en nödvändig förutsättning för behandlingen i fråga. Risken för ett osant intygande kvarstår naturligtvis vare sig det är en muntlig eller skriftlig utsaga, liksom risken för att en av de två närvarande personerna falskt utger sig för att vara vårdnadshavare. Det är i första hand den som ordinerar läkemedelsbehandlingen som i varje enskilt fall får avgöra utsagans eller det skriftliga intygets trovärdighet och utifrån detta ge behandlingen eller avstå från detta. I osäkra fall ligger det naturligtvis närmare till hands att avstå för att begära in ytterligare underlag. I undantagsfall kan det även förekomma att läkaren eller sköterskan t.o.m. måste

Det är dock inte möjligt att enbart med en blankett säkerställa att hälso- och sjukvårdspersonal får all den information som behövs i det enskilda fallet.

Socialstyrelsen har i den aktuella frågan gjort en bedömning av vad som kan vara en rimlig åtgärd för att upprätthålla vissa minimikrav på dokumentationen om att det föreligger ett gemensamt ställningstagande av vårdnadshavarna.

De redovisade rutinerna vid gemensam vårdnad är väl inarbetade i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen har inte fått indikationer om att blanketten varit svår att förstå eller att använda. Men Socialstyrelsen har ändå, efter att ha fått del av anmälan till JO, sett över formuleringen vid asterisken i bilaga 1 och förtydligat den i avsikt undanröja risken för missförstånd. Socialstyrelsen har även i samma syfte förtydligat skrivningarna i den anknutna informationen.

Av bilaga 3 till remissvaret framgick att den förklarande texten vid asterisken i den nya versionen av blanketten hade följande lydelse.

* I allmänhet kan hälso- och sjukvården utgå från att föräldrar med gemensam vårdnad agerar i samförstånd, därför räcker det ofta att en av dem skriver under.

Av bilaga 4 till remissvaret framgick att informationen på Socialstyrelsens hemsida, såvitt nu är av intresse, hade följande lydelse.

Måste bägge vårdnadshavarna skriva på?

Nej, det räcker med att en vårdnadshavare skriver under eftersom hälso- och sjukvården i allmänhet kan utgå från att en vårdnadshavare agerar i samförstånd med den andra vårdnadshavaren om de har gemensam vårdnad. Om det

finns anledning att anta att det föreligger meningsskiljaktigheter mellan föräldrarna, måste emellertid deras inställning undersökas närmare.

Staffan Olsson kommenterade remissvaret.

I ett beslut den 18 februari 2011 anförde JO Wiklund följande.

Under hösten och vintern 2009–2010 genomfördes i Sverige vaccinering i stor skala för att bromsa smittspridningen av den nya influensan A(H1N1). Som en del i detta erbjöds skolelever gratis vaccinering inom skolhälsovården.

Inför skolhälsovårdens erbjudande om vaccinering utarbetade Socialstyrelsen en blankett. Syftet med blanketten var enligt remissvaret att den skulle fungera ”som ett underlag till vårdgivarens inhämtande av samtycke till vård från båda vårdnadshavarna vid gemensam vårdnad”.

Staffan Olsson har ifrågasatt utformningen av blanketten. Han har tagit upp den omständigheten att Socialstyrelsen, trots att den gör bedömningen att båda vårdnadshavarnas samtycke krävs vid gemensam vårdnad, i blanketten överlåter till en av vårdnadshavarna att för bådas räkning ta ställning till om vaccinering ska ske eller inte.

Vid den aktuella tidpunkten såg ifrågavarande del av blanketten ut på följande sätt.

□ Ja , jag vill att mitt barn vaccineras mot influensa A(H1N1)

□ Nej , jag vill inte att mitt barn vaccineras mot influensa A(H1N1)

____________________________________________________________

Vårdnadshavares namn* Telefon hem Telefon arbete

*För båda vårdnadshavarna

– – –

Mina uttalanden i det följande avser de fall där barnets egen inställning i vaccineringsfrågan är av underordnad betydelse och det alltså anses vara nödvändigt att klarlägga vårdnadshavarnas inställning rörande vaccinering.

Som framgår av Socialstyrelsens redogörelse är huvudregeln enligt föräldrabalken att när det finns två vårdnadshavare ska dessa utöva vårdnaden tillsammans, dvs. gemensamt fatta beslut om barnets angelägenheter. Vissa s.k. vardagliga avgöranden ska dock den ena av två vårdnadshavare kunna träffa (jfr prop. 1975/76:170 s. 178 ). Enligt min uppfattning är inte ställningstagandet till om ett barn ska få en sådan vaccinering som det nu är fråga om ett sådant vardagligt beslut rörande vårdnaden som det är tillräckligt att den ena vårdnadshavaren fattar beslut om. Även Socialstyrelsen förefaller anse att huvudregeln är tillämplig i ett fall som detta, dvs. att vårdnadshavarna ska vara överens om att vaccinering ska ske.

Att Socialstyrelsen trots sin uppfattning valt att utforma blanketten på det sätt som redovisats har styrelsen förklarat med att den gjort en bedömning av vad som kan vara en rimlig åtgärd för att upprätthålla vissa minimikrav på dokumentationen om att det föreligger ett gemensamt ställningstagande av vårdnadshavarna.

Det är i och för sig, som Socialstyrelsen också har anfört, inte möjligt att enbart med stöd av en blankett säkerställa att hälso- och sjukvårdspersonal får all den information som behövs i det enskilda fallet. Blanketten har dock arbetats fram för att användas huvudsakligen i en situation där det normalt sett inte är någon vårdnadshavare närvarande, nämligen i skolan. Eftersom det i dessa fall i princip är endast uppgifterna i blanketten som ger berörd sjuksköterska eller läkare underlag för bedömningen av om båda vårdnadshavarnas samtycke till vaccinering föreligger är blankettens utformning av stor betydelse.

Med utgångspunkt i att – i förekommande fall – båda vårdnadshavarnas samtycke krävs för att ett barn ska vaccineras anser jag att den konstruktion som valts, att en vårdnadshavare skriver under blanketten ”för båda vårdnadshavarna”, inte är lämplig. I stället borde blanketten ha utformats så att det gjorts tydligt att, när

vårdnaden är gemensam, båda vårdnadshavarnas uppfattning i vaccinationsfrågan ska framgå.

Vad jag nu anfört innebär självfallet inte att hälso- och sjukvårdspersonal alltid måste avstå från att vaccinera ett barn om ett i blanketten lämnat samtycke inte har undertecknats av båda vårdnadshavarna. För det fall endast en vårdnadshavare undertecknat blanketten men han eller hon har uppgett att även den andra vårdnadshavaren samtycker till vaccinering får hälso- och sjukvårdspersonalen ta ställning till om uppgiften att vårdnadshavarna är överens kan accepteras eller om frågan behöver utredas.

Sammanfattningsvis är det således min uppfattning att blanketten borde ha utformats med utgångspunkt i huvudregeln, dvs. att den ska undertecknas av båda vårdnadshavarna. Den kritik som ligger i vad jag nu uttalat träffar även den nya utformning av blanketten som Socialstyrelsen har redovisat. Jag förutsätter därför att blanketten ses över på nytt.

Vad Staffan Olsson i övrigt har anfört föranleder inte någon åtgärd eller något uttalande från min sida.

Ärendet avslutas med den kritik som har uttalats.

En kopia av beslutet överlämnas för kännedom till organisationen Sveriges Kommuner och Landsting.