Beslut vid regeringssammanträde 1992-03-12

Statsrådet Könberg anför.

1. Mitt förslag

Jag föreslår att en parlamentarisk kommitté tillkallas med uppdrag att dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels överväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras på den övergripande samhällsnivån. Kommitténs överväganden skall grundas på en analys och värdering av i första hand tre olika finansierings- och organisationsmodeller. Dessa bör beskrivas utifrån framför allt följande utgångspunkter:

* möjligheterna att verka för en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen

* vårdens tillgänglighet och kvalitet * individens valfrihet

* att etableringsfrihet successivt skall införas och konkurrensen mellan olika alternativ därmed öka

* det demokratiska inflytandet

* möjligheterna för hälso- och sjukvården att samverka med andra samhällssektorer

* kostnadseffektivitet och förutsättningar för kostnadskontroll

* möjligheterna till kvalitetskontroll, nationell uppföljning och utvärdering

* möjligheterna till förnyelse och utveckling.

Utredningsarbetet skall bedrivas med utgångspunkten att hälso- och sjuk vården måste utvecklas inom ramen för en samhällsekonomi i balans, vilket bl.a. innebär att kommittén i sina bedömningar skall utgå från riksdagens kommande beslut med anledning av 1992 års långtidsutredning. Kommittén bör således vid sina bedömningar av hälso- och sjukvårdens re sursbehov fram till år 2000 särskilt beakta effekterna av en förbättrad folkhälsa och de möjligheter till kostnadsminskningar som finns genom t.ex. strukturomvandling och medicinsk rationalisering, nya organisa tionsformer, ökad konkurrens och höjd produktivitet. Möjligheterna till kostnadsminskningar bör ställas mot de ökade behov av resurser som blir följden av ett ökat antal äldre i befolkningen och mot de otillfreds ställda behov av sjukvård, omvårdnad, omsorg och medicinsk rehabili tering som otvivelaktigt finns i dagens hälso- och sjukvård. Hänsyn skall också tas till effekterna av den medicinsk-tekniska utvecklingen som dels ger möjligheter till bättre och/eller billigare behandlingsmetoder, dels medför möjligheter till nya behandlingar som i sig kan innebära ökade kostnader.

2. Bakgrund och utgångspunkter

2.1 Hälso- och sjukvårdens särdrag

Hälso- och sjukvård är en grundläggande del av de tjänster som den offentliga sektorn måste garantera alla invånare. Verksamheten har flera särdrag som påverkar dess finansiering och organisation.

Ett första sådant särdrag är att behoven av hälso- och sjukvård är mycket ojämnt fördelade i befolkningen. De är också mycket ojämnt fördelade under livsförloppet. Behoven kan till viss del förutses av samhället, men som regel inte alls för eller av den enskilde individen. Därför behövs instrument som utjämnar kostnaderna över tid och mellan individer och som ger förutsättningar för att vården och omsorgen finns tillgänglig oavsett människors ålder, bosättningsort eller tidigare konsumtion av hälso- och sjukvård samt oavsett orsaken till det uppkomna vårdbehovet. En hög andel egen finansiering från pa tientens sida är därmed utesluten.

Ett andra särdrag är patientens svaga ställning som konsument. Denne kan i många fall inte själv ställa en korrekt diagnos, inte bedöma om vård personalens behandling är lämplig eller ens om resultatet av behandlingen är rimligt. I det professionella systemet har vårdpersonalen en mycket stark ställning och kan - i kraft av sina stora kunskaper - göra livsavgörande ställningstaganden för patientens räk ning. Samhället måste därför skapa särskilda system av regler och kontroller för att garantera att den professionella insatsen är väl grundad i vetenskap och erfarenhet och att endast personer som besitter dessa erfarenheter tillåts behandla patienten. Andra regler som motiveras av patientens svaga ställning är regler för receptbeläggning, tillsyn av vården samt särskilda säkerhetsföreskrifter m.m.

Ett tredje särdrag är att sjukvården behandlar frågor som är av existensiell karaktär för patienten. Denne ställer därför krav på bästa tänkbara vård utan att närmare beakta kostnaderna för densamma. Eftersom hälso- och sjukvården i en generell välfärdspolitik i huvudsak bör finansieras av skatter eller obligatoriska avgifter, som tas ut efter betalningsförmåga och oberoende av risk för den enskilde, konkurrerar dock patientens önskemål med andra befolkningsgruppers krav på att få ta del av samhällets samlade resurser. Detta ställer särskilt höga krav på den politiska processen när det gäller att åstadkomma folklig förankring för de grundläggande prioriteringarna.

Dessa tre omständigheter medför särskilda krav på vårdens finansiering och organisation som måste beaktas i varje system.

2.2 Hälso- och sjukvårdens hittillsvarande inriktning

Den svenska hälso- och sjukvården är i ett internationellt perspektiv av hög klass. Det beror inte minst på att det bland de anställda i vården finns en hög kompetens, en hög moral och en vilja att göra nytta. Enligt undersökningar som Statistiska centralbyrån har genomfört har också en majoritet av befolkningen en stark tilltro till vården. Detta innebär dock inte att det saknas problem inom hälso- och sjukvården som behöver lösas.

Till flera typer av behandlingar finns idag alltför långa väntetider. På våra sjukhus finns det många, framför allt äldre människor, som är medi cinskt färdigbehandlade och väntar på en annan omvårdnadsform som bättre svarar mot deras behov. I syfte att komma till rätta med bl.a. dessa pr oblem har riksdagen gett kommunerna ett samlat ansvar för allt boende, för hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer och i dagverksamheter samt befogenhet att bedriva hemsjukvård i övrigt, den s.k. ÄDEL-re formen. Riksdagen har även beslutat att införa ett kommunalt betalnings ansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter inom den somatiska akutsjukvården och geriatriken. En överenskommelse har vidare träffats mellan staten och landstingen om en vårdgaranti för vissa behandlingar. Garantin innebär att om landstinget inte ger den vårdsökande behandling inom en tremånadersperiod skall landstinget tillgodose behovet av be handling på annat håll hos privata eller offentliga vårdgivare. Det är emellertid ännu för tidigt att bedöma vilka effekter dessa åtgärder kommer att få på väntetider, vårdkvalitet m.m.

Trots att hälsoutvecklingen för befolkningen i stort varit positiv finns det skillnader i sjuklighet och dödlighet, inte bara mellan olika åldrar utan också mellan könen, mellan olika sociala grupper, mellan svenska och utländska medborgare och mellan olika delar av landet. I en interna tionell jämförelse är dock dessa skillnader förhållandevis små.

Jämfört med andra länder går en stor andel av resurserna inom den svenska hälso- och sjukvården till slutenvård medan primärvården har en mer begränsad omfattning. Detta trots den kraftiga utbyggnaden av pri märvården som skedde främst i början av 1980-talet. Primärvårdens - och i viss utsträckning även den slutna vårdens - skiftande utbyggnad gör att utbudet av hälso-och sjukvård varierar mellan olika delar av landet, bl.a som en följd av att det har varit svårt att rekrytera läkare främst till vissa delar av norra Sverige.

Patienternas valmöjligheter av vem och var de skall få vård har i det svenska systemet hittills varit starkt begränsade. Indelningen i upptag ningsområden har under senare år luckrats upp och patienterna har nu ofta möjligheter att fritt söka vård inom landstinget och i vissa fall i hela sjukvårdsregionen. Fortfarande finns det brister när det gäller patienternas valmöjligheter.

Det svenska sjukvårdssystemet och dess olika delar har traditionellt varit budgetstyrt. Systemet har i vissa delar präglats av centralplanering och byråkrati. Kopplingen mellan ekonomiska ramar och utförda prestationer har varit svag och ekonomiska incitament att öka effektiviteten har därför ofta saknats. En annan effekt av budgetstyr ningen är den svaga ställning som patienten kommit att få gentemot vård givaren. När vårdgivaren har fördelat tillgängliga resurser har vår dtagarens intresse av en god vård och en hög servicenivå inte alltid beaktats. Patientens önskemål har därför i vissa fall kommit i sky mundan.

Inom många landsting och kommuner genomförs nu förändringar av organisa tion och styrsystem med en inriktning på att stärka kopplingen mellan prestation och ersättning. Ett annat inslag är att söka separera be ställarfunktionen från utförarfunktionen och därmed få klarare roller. Genom ÄDEL-reformen har ekonomiska styrmedel även införts mellan lands ting och kommuner för att främja bättre resursutnyttjande. Flertalet av dessa reformverksamheter har emellertid just inletts varför det ännu är för tidigt att bedöma resultaten av dem.

2.3 Hälso- och sjukvårdens resurser

Utvecklingen av kostnaderna för hälso- och sjukvården har under de senaste 25 åren i stort varit likartad i hela den industrialiserade världen. Under perioden 1960 - 1970 ökade vårdens genomsnittliga andel av bruttonationalprodukten (BNP) från 4 till 7 % för OECD-länderna. I slutet av 1970-talet bromsades volymökningen upp till följd av främst ökad konkurrens om resurserna från andra samhällssektorer. Efter år 1980 har de reala kostnaderna för hälso- och sjukvården ökat i stort sett i samma takt som bruttonationalprodukten. För åren 1990-1992 uppvisar landstingen i stort sett nolltillväxt vilket innebär ytterligare ett trendbrott jämfört med utvecklingen under 1980-talet.

Utvecklingen i vårt land har i huvudsak följt utvecklingen i andra OECD- länder. Under 1980-talet har dock kostnadsutvecklingen inom hälso- och sjukvårdssektorn i Sverige dämpats kraftigt och sektorns andel av BNP minskat något främst på grund av låga relativpriser. Samtidigt har häl so- och sjukvårdens andel av BNP fortsatt att öka i ett flertal andra OECD-länder. Antalet anställda inom den svenska hälso- och sjukvården har dock - trots sektorns minskande andel av BNP - fortsatt att öka under hela 1980-talet. Samhällets samlade kostnader för ohälsa har fortsatt att öka under den senare hälften av 1980-talet till följd av de kraftiga kostnadsökningarna inom socialförsäkringssystemet.

Hälso- och sjukvårdssektorn sysselsätter drygt 10 % av alla anställda och har - som en av samhällets största sektorer - stor betydelse för samhällsekonomin. I Sverige svarade hälso- och sjukvården år 1989 för cirka 8,5 % av BNP, vilket är avsevärt mindre än i USA och ungefär lika mycket som i några andra västeuropeiska länder men samtidigt högre än i de allra flesta andra OECD-länder. Påpekas bör dock att i de svenska sjukvårdsutgifterna fram till 1992 också ingår utgifter för långtidsvård av äldre som i flertalet andra länder hänförs till den sociala sektorn. Utan dessa utgifter skulle den svenska hälso- och sjukvårdens andel av BNP år 1989 ligga drygt en procentenhet lägre. BNP-andelen kan inte an ses som onormalt hög med hänsyn tagen till att Sverige har den högsta andelen äldre i befolkningen, västvärldens högsta kvinnliga förvärvs frekvens och en allmänt hög levnadsnivå. Här bör nämnas att det från vissa håll hävdas att sjukvårdssektorns reella storlek i Sverige un derskattas när man på detta sätt mäter storleken som andel av BNP. Detta beror främst på att relativpriset på sjukvård är förhållandevis lågt i Sverige.

Kommunalekonomiska kommittén har i sitt betänkande (SOU 1991:98) "Kommunal ekonomi i balans - statsbidrag för ökat handlingsutrymme och nya samarbetsformer" konstaterat att det samhällsekonomiska utrymmet för den kommunala sektorn måste begränsas av både reala och finansiella skäl så att den konkurrensutsatta sektorn får bättre tillgång till ar betskraft och andra resurser. Enligt kommitténs bedömningar måste nya resurskrav inom den samlade kommunsektorn under 1990-talet i första hand mötas genom effektiviseringar och anpassningar av verksamheten. Kommunalekonomiska kommittén har dock inte gjort några separata bedömningar av resursbehov och finansieringsmöjligheter inom vare sig hälso- och sjukvårdssektorn eller andra samhällssektorer.

Landstingsförbundet presenterade i en bilaga till Långtidsutredningen 1990 förbundets syn på hälso-och sjukvårdens resursbehov de kommande åren. Man bedömde här behovet av fortsatt volymtillväxt till minst 2 % per år med beaktande bl.a. av kravet på att kunna möta de anspråk som följer av att befolkningen åldras och av de möjligheter som den medi cinsk-tekniska utvecklingen ger. Svenska kommunförbundet gjorde motsvarande beräkning för den kommunala äldre- och handikappomsorgen och även här bedömde man behovet av fortsatt volymtillväxt till ca 2 %. Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet kommer inom kort med nya bedömningar av hälso- och sjukvårdens samt äldre- och handikappomsorgens framtida resursbehov.

Den svenska hälso- och sjukvården tillgodoser i allmänhet befolkningens vårdbehov på ett tillfredsställande sätt. Det finns emellertid uppgifter som tyder på att patienter inom psykiatrin, långtidssjuka och äldre med omvårdnadsbehov, svårt hjärnskadade människor, människor som till följd av handikapp eller kroniska sjukdomar har omfattande behov av rehabi literingsinsatser, samt svårt sjuka och döende patienter ibland inte får den vård som de behöver.

Svårigheter finns också att tillgodose behovet av tidiga och aktiva rehabiliteringsinsatser där en helhetssyn på patienten liksom samverkan mellan olika samhällssektorer har stor betydelse.

Mot detta behov av ökade resurser skall ställas de betydande möjligheter till besparingar och ett bättre resursutnyttjande inom hälso- och sj ukvården som olika utredningar pekat på. Produktivitetsdelegationen har i sitt huvudbetänkande, (SOU 1991:82) Drivkrafter för produktivitet och välstånd, uppmärksammat en svag eller kanske t.o.m. negativ produktivi tetsutveckling inom hälso- och sjukvården och konstaterar att det bör finnas en betydande potential för ökning av produktiviteten inom denna liksom många andra sektorer. Tydligare beställar- och utförarroller kan, enligt delegationen, utgöra drivkrafter i detta arbete.

Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) har i ett antal rapporter pekat på möjligheter till ett bättre resursutnyttjande. Det s.k. Dagmar 50-projektet har belyst åtgärder för att öka vårdens tillgänglighet och kapacitet. Inom projektet har man även uppmärksammat hur resurserna används samt initierat lokalt förändringsarbete.

I Spris arbete med jämförande studier har framkommit tydliga resultat som visar på stora geografiska ojämnheter i resursfördelning och utnyttjande av vård.

För närvarande täcks nästan tre fjärdedelar av de svenska hälso- och sjukvårdsutgifterna av landstings- och kommunalskatt. Sjukförsäkringen och statsbidrag finansierar cirka en fjärdedel av utgifterna medan patientavgifter endast svarar för cirka två procent.

Den låga andel av utgifterna som finansieras genom patientavgifter och det förhållandet att vårdpersonalen ofta inte uppfattar sig ha ett direkt kostnadsansvar för den vård man ger innebär att det finns få eko nomiska incitament att begränsa hälso- och sjukvårdsutgifterna. Patien ten vill naturligen få all den sjukvård han anser sig i behov av sam tidigt som vårdpersonalen inte har några ekonomiska incitament att t.ex. begränsa antalet prover, röntgenundersökningar eller remisser eftersom kostnaderna inte direkt belastar den egna budgeten utan finansieras från andra källor. Den s.k. tredjepartsproblematiken uppstår där en part konsumerar tjänsten, en annan producerar den och en tredje part, som har svårt att påverka såväl konsumentens som producentens beteende, står för finansieringen.

Ett annat problem är att kommuner och landsting, av besparingsskäl, ibland skjuter över ansvar och uppgifter på varandra. Detta är särskilt uttalat inom de delar av hälso- och sjukvården som har tydlig anknytning till socialtjänsten, som t.ex. den psykiatriska vården, primärvården och missbrukarvården samt i övrigt sådan vård där omvårdnaden dominerar. Ge nom ÄDEL-reformen har ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting inom äldre- och handikappomsorgen blivit tydligare.

2.4 Hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation

De flesta OECD-länder har låtit någon av följande två grundmodeller do minera hälso- och sjukvårdens finansiering. Antingen betalas vården, liksom i Sverige, av budgeterade anslag eller också bygger den på ett försäkringssystem där förmånstagaren har rätt till behandling enligt vissa regler. Då båda systemen har sina för- och nackdelar har de i de flesta länder modifierats och lånat drag av varandra.

De budgetstyrda systemen har svårt att utnyttja marknadsmekanismer och möta kraven på tillgänglighet, mångfald och valfrihet. Produktiviteten är också ofta låg i dessa system, vilket dock inte nödvändigtvis innebär att de är ineffektiva. Kraven på kostnadskontroll har i stort sett ku nnat uppfyllas.

De rättighetsbaserade systemen har bättre förutsättningar att erbjuda mångfald och anpassa sig till de vårdsökandes efterfrågan. De har å andra sidan nackdelen att kostnaderna blir rättighets- och efterfrågestyrda vilket innebär att det är svårt att hålla kontroll över kostnadsutvecklingen. Det kan i dessa system också vara svårt för den vårdsökande att - som "lekman" - välja rätt bland det utbud av vård som finns att tillgå.

I flera länder pågår nu ett reformarbete vad gäller hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation. Betecknande för detta arbete är att man försöker kombinera de två systemen för att få ut ett bättre resultat i form av såväl bättre resursutnyttjande som högre kvalitet.

I Sverige, som har ett budgetstyrt system, pågår nu i många landsting och kommuner ett förändringsarbete där ambitionen är att dra nytta av de positiva elementen i marknadens sätt att fungera utan att göra avkall på verksamhetens kvalitativa nivå och det övergripande målet för hälso-och sjukvården, dvs. en god hälsa och en vård på lika villkor för hela be folkningen. Patienternas valfrihet har ökat genom att de nu kan söka vård på ett friare sätt. Kopplingen mellan resurser och prestationer har blivit starkare när betalningen följer patienten och på flera håll har en uppdelning gjorts mellan finansiering och produktion.

I USA och Tyskland, med ett frivilligt respektive obligatoriskt försäk ringssystem, går utvecklingen åt andra hållet genom försök att på olika sätt fastställa budgetramar. I USA finns på vissa håll system där sjuk vårdsproducenten får ersättning baserad på det antal patienter som han ansvarar för. Ersättningen är således inte direkt kopplad till prestati onen. I den tyska primärvården, som omfattar privatpraktiserande allmän läkare och specialister, sätts olika poäng - inte priser - på de olika prestationerna. Vid varje periods slut summeras alla poäng, varefter en på förhand given summa pengar fördelas efter var och ens andel av poäng summan. Därmed stimuleras ett ökat antal prestationer inom primärvården utan att dessa behöver bli kostnadsdrivande.

En annan aspekt på hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation är i vilken mån denna sker i offentlig eller privat regi. I vårt land dominerar såväl den offentliga finansieringen som produktionen av hälso- och sjukvård. Här kan paralleller göras med Storbritannien där cirka 95 % av finansieringen sker med offentliga medel och 75 % av produktionen äger rum i offentlig regi.

Generellt kan sägas att merparten av hälso- och sjukvården i länder jäm förbara med Sverige finansieras med offentliga medel samtidigt som privata försäkringslösningar dock kan utgöra ett komplement. Patientavgifter-nas andel är relativt låg. På produktionssidan är bilden mera splittrad, men den privata sektorn dominerar. I t.ex. Canada sker huvuddelen av produktionen i stiftelseregi medan provinsregeringar har det avgörande inflytandet över investeringar m.m. samt även godkänner budgetar för sjukhusen. Den privata sektorn ser mycket olika ut i olika länder men det tycks finnas en tyngdpunkt på stiftelser och företag m.m. som inte drivs i vinstsyfte.

2.5 Tidigare utredningar och erfarenheter från andra länder

Under senare år har ett flertal utredningar och kartläggningar gjorts som på olika sätt belyser de frågor och problem som är av intresse i förevarande sammanhang. Som exempel kan bl.a. nämnas tre bilagor till Långtidsutredningen 1990, nämligen bilaga 11 Svensk hälso- och sjukvård i ett internationellt perspektiv, bilaga 14 Landsting för välfärd och bilaga 26 Den offentliga sektorn.

Den kommunalekonomiska kommittén har nyligen lämnat sitt betänkande (SOU 1991:98) Kommunal ekonomi i balans - Statsbidrag för ökat hand lingsutrymme och nya samarbetsformer.

Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO) har bl.a. publicerat två rapporter inom området. Det är (Ds 1987:11) Integrering av sjukvård och försäkring och (Ds 1990:39) Sjukvårdskostnader i framtiden - Vad betyder åldersfaktorn?

Landstingsförbundets utredning VÄGVAL - Hälso- och sjukvårdens övergripande strukturer och framtiden, i vilken även representanter för Socialdepartementet och Socialstyrelsen har medverkat, behandlar frågor om hälso- och sjukvårdens framtida struktur, organisation och innehåll. Landstingsförbundet har även i övrigt, liksom Socialstyrelsen, publice rat ett antal skrifter med anknytning till de frågor som bör genomlysas.

Riksrevisionsverket (RRV) berör i rapporten Statsbidragen till sjukvården - en analys av Dagmarreformen m.m. bl.a. förändringarna i det statliga finansiella styrsystemet, det ekonomiska utfallet för sjukvårdshuvudmännen samt effekterna på vårdutbud och vårdkonsumtion.

Sveriges Läkarförbund har presenterat en idéskiss till hälso- och sjukvårdens framtida finansiering i rapporten Valfrihet och effektivitet i vården - En idéskiss.

En fristående arbetsgrupp inom Sveriges Akademikers Centralorganisation (SACO) diskuterar snarlika frågor i rapporten Operation utmaning - ett inlägg i debatten om sjukvårdens organisering och finansiering.

Studieförbundet näringsliv och samhälle (SNS) har under de senaste åren gett ut flera rapporter inom det område som här är av intresse. Häribland kan nämnas rapporterna Hur skall sjukvården betalas? - Om al ternativa betalningsmodeller, Sjukvård i andra länder - Vad kan Sverige lära? samt Valfrihet och konkurrens i sjukvården. SNS har även låtit ett antal utländska hälsoekonomer bedöma svensk hälso- och sjukvård. Deras rapport kommer inom kort att publiceras på svenska.

Riksdagens revisorer har i rapport 1990/91:4 Den svenska hälso- och sjukvården granskat sjukvårdshuvudmännens hantering av riksdagens hälso- och sjukvårdspolitiska intentioner.

Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund (SHSTF) och Svenska kommunalarbetarförbundet har i skriften Vården spränger ramarna gjort en analys av den offentliga sektorns effektivitet och den svenska sjukvårdens problem.

Inom ramen för en vårdpolitisk utredning har Landsorganisationen (LO) gjort ett inlägg i debatten om sjukvårdens framtida utformning med sär skild betoning på rättviseaspekterna.

3. Utredningsuppdraget

3.1 Allmänt

En parlamentarisk kommitté bör nu tillsättas för att lägga fram en analys och bedömning av hälso- och sjukvårdens resursbehov samt hur dessa skulle kunna tillgodoses fram till år 2000 inom ramen för en samhällsekonomi i balans. Kommittén skall även lägga fram ett eller flera förslag avseende hälso- och sjukvårdens framtida finansiering och organisation.

Kommitténs arbete kan i flera avseenden ses som en fortsättning på det arbete som tidigare utredningar har utfört och som redovisats i det föregående. Det material som dessa utredningar redovisat bör således såväl underlätta för kommittén att snabbt sätta sig in i de aktuella frågeställningarna som begränsa behovet av egna kartläggningar m.m.

Olika länder har, som tidigare nämnts, valt skilda modeller för hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation. I många länder pågår för närvarande ett omfattande förändringsarbete där existerande system reformeras. Kommittén bör ta del av förhållandena i andra länder och förutsättningslöst studera för- och nackdelar med olika finansier ingssystem samt tillgodogöra sig erfarenheter och dra slutsatser av det pågående reformarbetet. Här kan nämnas det analysarbete avseende utveck lingen av olika länders sjukvårdssystem som för närvarande sker inom OECD. Vissa preliminära resultat från detta arbete har nyligen presenterats. I detta sammanhang är det troligen av särskilt intresse att följa utvecklingen i de nordiska länderna, Tyskland, Storbritannien, Nederländerna samt Canada.

3.2 Hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000

Någon samlad bild av hälso- och sjukvårdens resursbehov de närmaste åren finns för närvarande inte. Kommittén bör mot denna bakgrund analysera och bedöma hur hälso- och sjukvårdens resursbehov kommer att utvecklas fram till år 2000. Utgångspunkten bör vara att hela befolkningen skall erbjudas en god hälso- och sjukvård på lika villkor. Samtidigt måste utvecklingen inom hälso- och sjukvården ske inom ramen för en samhälls ekonomi i balans, varför kostnaderna måste begränsas. Kommittén skall i sina bedömningar utgå från riksdagens kommande beslut med anledning av 1992 års långtidsutredning. Kommittén bör särskilt beakta de möjligheter till kostnadsminskningar som finns genom t.ex. strukturomvandling och medicinsk rationalisering, nya organisationsformer, ökad konkurrens och höjd produktivitet. Dessa möjligheter till kostnadsminskningar bör vägas mot de ökade behov av resurser som blir följden av ett ökat antal äldre i befolkningen och mot de otillfredsställda behov av sjukvård, omvårdnad, omsorg och medicinsk rehabilitering som otvivelaktigt finns i dagens hälso- och sjukvård. Hänsyn skall också tas till effekterna av den medicinsk-tekniska utvecklingen som dels ger möjligheter till bättre och/eller billigare behandlingsmetoder, dels medför nya möjligheter till behandlingar som i sig kan innebära ökade kostnader.

Denna typ av bedömningar är till sin karaktär svåra att göra då behovet av hälso- och sjukvård inte enkelt kan definieras och avgränsas. Hittills har resursrestriktioner ofta varit det som begränsat tillgången på hälso- och sjukvård.

Mot denna bakgrund bör kommittén i första hand studera vilka resursbehov olika utvecklingstendenser inom hälso- och sjukvården kan föranleda och hur dessa resursbehov kan förenas med en samhällsekonomi i balans.

Kommittén bör vidare pröva om det finns delar av hälso- och sjukvården där insatser inte bör omfattas av den solidariska finansieringen eller begränsas genom differentiering av avgifter. Detta kan gälla åtgärder som har låg medicinsk prioritet eller begränsad medicinsk effekt, som t.ex. kosmetiska ingrepp.

3.3 Hälso- och sjukvårdens framtida finansiering och organisation

Internationella erfarenheter visar att de olika modeller för hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation som prövats har såväl positiva som negativa sidor. Något färdigt system finns inte att ta över.

Kommitténs överväganden om hur framtidens hälso- och sjukvård bör finansieras och organiseras bör göras på den övergripande samhällsnivån. Detta innebär att kommittén bör ta ställning till vem som skall finansiera vården, vem som skall ansvara för att vården finns tillgänglig, i vilka former produktionen bör ske samt hur samhällets kontrollsystem bör vara uppbyggt. En viktig del av arbetet är att finna incitament som stimulerar en effektiv hälso- och sjukvårdsorganisation. Kommittén bör även överväga hur hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation kan komma att påverkas av närmandet till EG:s inre marknad.

Kommitténs ställningstaganden bör utgå från en analys och värdering av i första hand tre finansierings- och organisationsmodeller. Dessa modeller bör arbetas fram och analyseras av en till kommittén knuten expertgrupp.

Utgångspunkten för expertgruppens arbete vad gäller samtliga modeller skall vara att hela befolkningen skall kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård på lika villkor oberoende av såväl sjukdomens art eller var aktighet som den vårdsökandes ålder, ekonomi eller bosättningsort. Samtliga tre modeller skall vidare utgå från att finansieringen nästan helt och hållet skall ske med skatter, socialavgifter eller obliga toriska försäkringspremier som tas ut efter betalningsförmåga och ob eroende av risk för den enskilde.

Inom ramen för denna grundläggande förutsättning vad avser den solida riska finansieringen bör expertgruppen söka finna olika incitament för att begränsa hälso- och sjukvårdens kostnadsutveckling. En viktig del av detta är att söka undvika de negativa effekterna av att en tredje part - samhället - betalar medan besluten som leder till kostnader fattas i mötet mellan patienten och vårdpersonalen.

Expertgruppen bör i samtliga modeller pröva för- och nackdelar med en ökad samordning med andra samhällssektorer eller förmånssystem, i första hand sjukpenningförsäkringen och kommunernas verksamheter, främst socialtjänsten. Finner kommittén att fördelarna överväger bör kommittén lämna förslag till hur en sådan ökad samordning skall åstadkommas.

Expertgruppen bör vidare i samtliga modeller pröva hur avvägningen mellan olika delar av hälso- och sjukvården samt avvägningen mellan denna och angränsande verksamheter, främst hos kommunerna, kan ske samt hur gråzoner mellan olika verksamheter kan undvikas.

Inom hälso- och sjukvården finns delar som inte är direkt kopplade till kvantifierbara prestationer. Det gäller t.ex. det långsiktiga folkhälsoarbetet, handledning av personal samt viss forskningsverksamhet. Expertgruppen bör belysa hur dessa och närliggande verksamheter bör finansieras och organiseras i de olika olika model lerna. Expertgruppen bör i sin analys också beakta de förändrade förut sättningar för läkarutbildningen som kan uppstå i de olika finansierings- och organisationsmodellerna.

De tre modellerna är:

• Reformerad landstingsmodell

Den reformerade landstingsmodellen bygger på dagens system där lands tinget och kommunen ansvarar för finansiering och tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Modellen bör även kunna tillämpas om förändringar av nuvarande landstingsgränser skulle komma till stånd. De möjligheter till marknadsmekanismer som finns inom systemet bör utnyttjas, t.ex. patientens rätt att fritt välja vårdgivare, interna marknader där betal ningen följer patienten och klarare uppdelning mellan landstinget som finansiär och producent. Produktionen av hälso- och sjukvård bör i denna modell kunna ske av såväl offentliga som privata producenter på likar tade villkor och i konkurrens.

• Primärvårdsstyrd vård

I denna modell läggs samtliga hälso- och sjukvårdens ekonomiska resurser hos primärvården. Den enskilde väljer en husläkare vars ersättning till helt övervägande del beror på hur många som har valt honom eller henne som sin husläkare. De resurser husläkaren tilldelas inkluderar även tän kta kostnader för bl.a. specialist- och slutenvård, som husläkaren vid behov köper från lämplig vårdgivare. Modellen påminner därmed om det system med s.k. fundholders som infördes i Storbritannien vid ingången av detta år. Gruppmottagningar som täcker en befolkning om minst 9 000 invånare har där getts möjlighet att disponera en totalbudget för befolkningens hälso- och sjukvård.

I den primärvårdsstyrda vården kan finansieringen ske såväl primärkom munalt eller landstingskommunalt som centralt av staten. Expertgruppen bör belysa för- och nackdelar med de olika alternativen. Vidare bör expertgruppen analysera hur stabilitet kan nås i modellen t.ex. genom att flera husläkare sluter sig samman i gruppmottagningar och på så sätt får en bredare befolkningsbas eller genom att olika åter försäkringssystem byggs upp. Expertgruppen bör likaså överväga hur riskerna för undervård exempelvis till följd av att en patient inte remitteras vidare kan undvikas.

• Obligatorisk sjukvårdsförsäkring

I denna modell samlas resurserna för hälso- och sjukvård hos en eller flera försäkringsgivare. Landstingens rätt att ta ut skatt för hälso- och sjukvård upphör därmed. Patienten har rätt till ersättning från fö rsäkringen enligt vissa regler t.ex. för diagnos, behandling m.m. Sjuk vårdsförsäkringen ger ersättning till vårdgivaren i enlighet med en fastställd taxa eller olika former av vårdkontrakt. Expertgruppen bör i denna modell särskilt studera hur kostnadskontroll kan erhållas och kvalitetskontroll kan säkras.

Expertgruppen bör vidareutveckla de här skisserade modellerna efter svenska förutsättningar, vilket dock inte innebär att den är bunden till den nuvarande institutionella uppbyggnaden för hälso- och sjukvården. En bred belysning av de olika modellernas för- och nackdelar bör göras framför allt utifrån följande utgångspunkter:

* möjligheterna att verka för en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen

* vårdens tillgänglighet och kvalitet

* individens valfrihet

* att etableringsfrihet successivt skall införas och konkurrensen mellan olika alternativ därmed öka

* det demokratiska inflytandet

* möjligheterna för hälso- och sjukvården att samverka med andra samhällssektorer

* kostnadseffektivitet och förutsättningar för kostnadskontroll

* möjligheterna till kvalitetskontroll, nationell uppföljning och utvärdering

* möjligheterna till förnyelse och utveckling.

Utifrån analysen av de olika modellernas för- och nackdelar bör kommit tén lämna ett eller flera förslag till hälso-och sjukvårdens framtida finansiering och organisation inom ramen för en samhällsekonomi i balans. Förslaget/förslagen - som kan vara någon/några av de av expertgruppen analyserade modellerna eller en kombination av dessa - bör inkludera förslag till författningsregleringar, ekonomiska beräkningar, formerna för tillsyn, uppföljning och utvärdering m.m.

Förslagen bör utgå från att konkurrens mellan olika typer av vårdprodu center, offentliga såväl som privata, i allmänhet främjar produktiviteten. Mot denna bakgrund bör kommittén undersöka och beskriva förutsättningarna för att bl.a. överföra vissa offentliga vårdinrätt ningar till stiftelser, offentliga eller privata bolag m.m. Kommittén bör även föreslå hur eventuella hinder mot sådana överföringar bör kunna överbryggas.

Avgörande för en god hälso- och sjukvård är att kvaliteten i vården kan säkerställas. Kommittén bör således särskilt behandla hur kvalitetssäk ringen skall ske. Kommittén bör även behandla tillsynens, uppföljningens och utvärderingens roll för att hela befolkningen skall kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård på lika villkor.

Det svenska sjukvårdssystemet har genom landstingen en unik möjlighet att parallellt pröva olika modeller och system. Denna möjlighet bör utnyttjas nu när sjukvårdens organisation och finansiering skall ses över. Redan idag förekommer omfattande förnyelseverksamhet inom olika landsting. Kommittén bör noga studera erfarenheterna från den försöks verksamhet som pågår och även, i görligaste mån, studera de nya verksamhetsformer som startar under perioden. Utredningen bör inte uppfattas som ett hinder för landsting som vill gå vidare och pröva nya organisations- och styrformer.

3.4 Patientavgifter

Till skillnad från vad som gäller i vissa andra länder tillämpas i Sverige patientavgifter inom såväl den slutna som den öppna hälso- och sjukvården. Som resultat av en överenskommelse mellan staten och sjukvårdshuvudmännen om ersättningar från sjukförsäkringen för år 1991 avskaffades systemet med statligt reglerade patientavgifter inom den öppna hälso-och sjukvården. Motivet var att möjliggöra för sjukvårdshu vudmännen att effektivare kunna utnyttja hälso- och sjukvårdens orga nisation och resurser genom att t.ex. differentiera avgiftsnivåerna mellan olika typer av mottagningar eller åtgärdsgrupper. En påtaglig höjning av patientavgifterna har därefter skett, liksom en differentie ring mellan olika typer av vård. Samtidigt förändrades högkost nadsskyddet för personer med stort behov av öppen sjukvård och läkemedel så att kostnadsbefrielse uppnås när den försäkrades sammanlagda utgifter under en 12-månadersperiod uppgår till minst 1 500 kronor.

Kommittén bör analysera patientavgifternas roll inom hälso-och sjukvår den. Detta bör göras utifrån tre olika perspektiv: avgifternas roll som finansieringskälla, avgifternas roll som styrinstrument och avgifternas fördelningspolitiska betydelse.

Trots de senaste årens kraftiga avgiftshöjningar svarar patientavgifter idag endast för en liten del av hälso- och sjukvårdens finansiering. Kommittén bör, mot bakgrund av att den offentliga sektorn måste be gränsas och skattetrycket hållas nere, pröva möjligheterna att ytterligare något höja intäkterna från avgifter och därmed öka avgi fternas andel av hälso- och sjukvårdens finansiering.

Kommittén bör vidare studera avgifternas betydelse som styrinstrument. Internationella erfarenheter visar att en höjning av patientavgifterna minskar efterfrågan på hälso- och sjukvård. De försök som gjorts i Sverige med differentierade avgifter där ett besök i primärvården blivit billigare än ett besök på akutsjukhus har visat att besöken vid akutsju khusen har minskat. Erfarenheter visar således att avgifter har både volympåverkande och styrande effekter.

Mot högre avgifter talar att det är de som har störst behov av vård som drabbas mest. Högre avgifter måste därför kombineras med ett effektivt högkostnadsskydd. Kommittén bör överväga möjligheterna att modifiera nuvarande högkostnadsskydd utan att avgifternas funktion som styrinstru ment i vården försämras.

Kommittén bör vidare pröva om det är möjligt att införa olika nivåer på högkostnadsskyddet beroende på vilken behandling som avses. Genom ett differentierat högkostnadsskydd skulle vissa typer av behandling, t.ex. psykoterapi, som samhället idag endast i vissa fall subventionerar, kun na omfattas av den samlade solidariska sjukvårdsfinansieringen.

3.5 Ansvaret för läkemedel i öppen vård

I propositionen 1991/92:19 om vissa ersättningar till sjukvårdshuvud männen m.m. uttalade sig föredraganden för att påbörja överläggningar med sjukvårdshuvudmännen om att föra över kostnadsansvaret för läkemedel i öppenvård från Riksförsäkringsverket till sjukvårdshuvudmännen med ett beräknat genomförande den 1 januari 1993. Riksdagen har emellertid nyligen bifallit socialförsäkringsutskottets hemställan i dess betän kande med anledning av propositionen där utskottet anför att frågan om överföring av kostnadsansvaret inte bör avgöras separat. Utskottet utgår istället från att frågan behandlas skyndsamt i samband med den aviserade översynen av hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation m.m. (1991/92:SfU3, rskr. 38).

Det bör ankomma på kommittén att bedöma om denna fråga kan behandlas för sig, eller om den lämpligen tas upp i anslutning till övriga finansie rings- och organisationsfrågor inom hälso- och sjukvården.

3.6 Övrigt

Om kommittén finner det motiverat bör den också kunna ta upp andra när liggande frågor vad avser hälso- och sjukvårdens finansiering och orga nisation.

Kommittén skall beakta innehållet i regeringens allmänna direktiv (Dir. 1984:5) till samtliga kommittéer och särskilda utredare. Kommittén skall också beakta regeringens direktiv (Dir. 1988:43) till kommittéer och särskilda utredare angående EG-aspekter i utredningsverksamheten.

Samråd skall ske med Regionutredningen (C 1991:09) och med den parla mentariska beredning med uppgift att studera den regionala verksamhetens uppbyggnad och landets indelning i län som regeringen har för avsikt att tillsätta. Samråd skall även ske med Utredningen (S 1992:08) om priori teringar inom hälso- och sjukvården och Beredningen för samverkan mellan stat och kommun (C 1990:B).

Kommittén bör följa och om möjligt redovisa slutsatser från den reform verksamhet med primärkommunalt huvudmannaskap för primärvården som inleddes den 1 januari innevarande år.

Kommittén bör även följa den lokala försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård som, under förutsättning av riksdagens godkännande, avses påbörjas den 1 januari 1993. Kommittén bör även ha kontakt med Utredningen om tillämpningen av det kommunala betalningsansvaret inom hälso- och sjukvården (Dir. 1991:105) samt ta del av socialstyrelsens löpande uppföljning av Ädelre formen och socialdepartementets uppföljning av betalningsansvaret för medicinskt färdigbehandlade patienter. Även andra former av pågående och planerad reformverksamhet med ändrat huvudmannaskap och nya styrformer inom hälso- och sjukvården bör uppmärksammas och slutsatser om möjligt redovisas i utredningen.

4. Redovisning av uppdraget

Bedömningar av resursbehov på medellång och lång sikt blir naturligen osäkra då de bygger på vissa antaganden. Mot denna bakgrund kan kom mittén, om den så finner lämpligt, presentera mer än en bedömning av hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000.

De tre alternativa finansierings- och organisationsmodeller som skisserats i dessa direktiv bör vidareutvecklas och analyseras bl.a. utifrån de aspekter som tidigare redovisats. Detta arbete bör, som jag tidigare nämnt, göras av en expertgrupp i kontinuerlig kommunikation med den parlamentariska kommittén. De olika modellerna bör redovisas i en eller flera rapporter som expertgruppen överlämnar till kommittén senast den 1 mars 1993.

Kommittén bör, utifrån de slutsatser som kan dras från redovisningen av de olika modellerna, presentera ett eller flera alternativa förslag avseende hälso- och sjukvårdens framtida finansiering och organisation. Beskrivningen av förslagen bör inbegripa erforderliga författningsändringar, kostnadsberäkningar, former för tillsyn, uppföljning och utvärdering m.m.

Ett intensivt förändringsarbete pågår för närvarande på många håll i landet vad avser hälso- och sjukvårdens organisation och styrformer. Mot denna bakgrund och med hänsyn till att en mer genomgripande förändring av hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation kan ta relativt lång tid att genomföra bör utredningens arbete bedrivas så att det är slutfört senast den 1 mars 1994.

5. Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen bemyndigar det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden som rör hälso- och sjukvård m.m.

att tillkalla en kommitté - omfattad av kommittéförordningen (1976:119) - bestående av högst tio ledamöter med uppdrag att dels analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, dels öve rväga hur hälso- och sjukvården bör finansieras och organiseras på den övergripande samhällsnivån,

att utse en av ledamöterna att vara ordförande,

att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde åt kommittén.

Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att kostnaderna skall belasta femte huvudtitelns anslag Utredningar m.m.

6. Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hemställan.

(Socialdepartementet)