Sammanfattning av uppdraget

En särskild utredare tillkallas med uppgift att analysera tillämpningen av lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU) på hälso- och sjukvårdstjänster där den enskilde vårdgivaren för att kunna bedriva verksamheten med offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal med en sjukvårdshuvudman.

Utredaren skall

• redogöra för om det finns någon skillnad från upphandlingssynpunkt mellan att teckna avtal för hälso- och sjukvårdstjänster och för andra tjänster,
• analysera om vårdavtal respektive samverkansavtal (dvs. där ersättningsformer och ersättningsnivåer styrs av lagen [1993:1651] om läkarvårdsersättning och lagen [1993:1652] om ersättning för sjukgymnastik samt tillhörande förordningar) med en enskild vårdgivare skall föregås av upphandling genom ett anbudsförfarande i enlighet med LOU,
• redogöra för om det finns någon skillnad från upphandlingssynpunkt mellan att teckna vårdavtal respektive samverkansavtal,
• analysera tillämpningen av LOU när det gäller privata sjukhus och sjukhem som är ideella stiftelser eller liknande och som drivs utan vinstmotiv,
• analysera om vårdavtal enligt en ev. lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården, som föreslagits av Samverkansdelegationen i deras slutbetänkande (SOU 1997:179), skall upphandlas i enlighet med LOU.

Utredaren skall också inom ramen för gemenskapsrätten lämna förslag till om och i så fall hur nuvarande lagstiftning bör förändras eller kompletteras i fråga om upphandling av enskilda vårdgivare inom hälso- och sjukvårdsområdet.

Bakgrund

Reglering av ersättning till enskilda vårdgivare och av omfattningen av den vård som de tillhandahåller

Ersättning för och omfattningen av privat utförda hälso- och sjukvårdstjänster regleras genom avtal mellan de enskilda vårdgivarna och sjukvårdshuvudmannen. Företrädesvis skall detta ske genom s.k. vårdavtal i vilka parterna kommer överens om verksamhetsinriktning, åtaganden, omfattning, lokalisering, ersättningsfrågor m.m. Parterna har dock även möjlighet att ingå s.k. samverkansavtal via de statligt reglerade ersättningssystemen. Dessa ersättningssystem innebär att ersättningsformer och ersättningsnivåer styrs av lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik samt tillhörande förordningar. Det direkta finansieringsansvaret ligger även i det senare fallet på sjukvårdshuvudmannen. Ett samverkansavtal innebär i stort sett att den enskilde vårdgivaren kommer överens med landstinget om att få bedriva verksamhet med ersättning enligt nationellt fastställda bestämmelser.

Om det inte bedöms finnas något behov av den enskilde vårdgivarens insatser inom landstinget eller del av detta, kan landstinget vägra att teckna vårdavtal eller samverkansavtal och därmed hindra att vårdgivaren får bedriva verksamhet med offentlig finansiering.

Det övergripande regelverket för offentlig upphandling är lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU). LOU har tillkommit som en följd av Sveriges förpliktelser enligt EES-avtalet och ansluter i övrigt till de direktiv om offentlig upphandling som antagits inom Europeiska gemenskaperna (EG). Huvudregeln är att konkurrensmöjligheterna på marknaden skall utnyttjas och att upphandlingen skall vara affärsmässig och genomföras utan ovidkommande hänsyn. Lagen styr formerna för anbudskonkurrens, tidsperioder och annonsering, val av anbudsgivare m.m.

Under hösten 1995 inkom det en förfrågan från Spri- Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut till Nämnden för offentlig upphandling (NOU) som gällde huruvida vårdavtal för privatläkarvård skall föregås av upphandling genom anbudsförfarande i enlighet med lagen om offentlig upphandling. Nämnden svarade att det närmast var att anse som en upphandlingssituation att ingå vårdavtal vid nyetablering av privatpraktiserande vårdgivare och att LOU därför skulle tillämpas. Enligt nämnden är det som skall regleras i ett vårdavtal (åtagande, ersättning, verksamhetsinriktning, former för rapportering, former för kvalitetssäkring m.m.) typiska upphandlingsrekvisit. Om man därutöver sluter vårdavtal för att knyta de privata vårdgivarna till en offentlig jourorganisation m.m. innebär detta, enligt nämnden, att man sluter avtal med någon för att utföra uppgifter som landstinget svarar för.

En minoritet av nämndens ledamöter var av skiljaktig mening och anförde bl.a. att tecknandet av vårdavtal oftast avviker från en vanlig upphandlingssituation, där landstingen önskar få en viss tjänst utförd av någon utanför den egna organisationen. Vid vårdavtal kommer ofta initiativet utifrån samtidigt som landstinget föreslås stå för finansieringen.

Landstingsförbundet anser inte att vårdavtal med enskilda läkare och sjukgymnaster skall behöva föregås av upphandling och har i en skrivelse till Socialdepartementet menat att vårdavtal inte utgör sådana avtal om tjänster till landsting eller kommuner som avses i EG:s upphandlingsdirektiv. Vidare har Landstingsförbundet inför den av regeringen tillsatta delegationen (S1995:10) för samverkan mellan privat och offentlig hälso- och sjukvård (den s.k. Samverkansdelegationen) hävdat att vårdavtal mellan landsting och privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster är att betrakta som en variant av samverkansavtal. Landstingsförbundet har menat att vårdavtal för dessa vårdgivare inte behöver omfattas av krav på upphandling eftersom samverkansavtal inte behöver upphandlas. Enligt Landstingsförbundet skall dock upphandlingsförfarande enligt LOU gälla såväl när vårdavtal tecknas med juridiska personer, även om tjänsterna rör läkarvård och sjukgymnastik, som när vårdavtal tecknas med andra enskilda vårdgivare än läkare och sjukgymnaster.

Huvudresonemanget i NOU:s beslut om att vårdavtal i motsats till samverkansavtal skall upphandlas är att det i vårdavtalet är möjligt att frångå gällande nationella bestämmelser om ersättning för utförda tjänster och att det därmed uppstår en konkurrenssituation om bland annat pris och kvalitet. Enligt Samverkansdelegationens uppfattning kan man lika väl hävda att det är möjligheten att få vara verksam som privat vårdgivare med offentlig finansiering som är föremålet för konkurrens, det vill säga huruvida landstinget i form av samverkansavtal beviljar en etablering eller inte.

Ett annat motiv som enligt Samverkansdelegationen gör det svårt att ur upphandlingssynpunkt betrakta vårdavtal och samverkansavtal på olika sätt är att det i inledningen av en överläggning mellan berörda parter kan vara oklart huruvida den önskvärda etableringen kommer att resultera i ett vårdavtal eller ett samverkansavtal. Snarare förefaller det, enligt delegationens mening, mycket sannolikt att man först under förhandlingstidens gång kommer fram till om och i vilken utsträckning man önskar göra avsteg från lagen om läkarvårdsersättning eller lagen om ersättning för sjukgymnastik. I denna situation ter sig en upphandling av en redan etablerad relation som onödig och krånglig enligt Samverkansdelegationens mening, varför det sannolikt leder till att man avstår från att teckna vårdavtal. Detta resonemang kan enligt delegationens uppfattning leda till två olika slutsatser när det gäller frågan om upphandling. Antingen skall såväl samverkansavtal som vårdavtal upphandlas enligt LOU eller också skall med hänsyn till den offentligrättsliga lagstiftningen varken samverkansavtal eller vårdavtal behöva bli föremål för upphandling.

Samverkansdelegationen anser att eftersom det numer finns en möjlighet att träffa samverkansavtal på begränsad tid och att rätten till en permanent etablering ända till pensionsåldern därmed tagits bort, så behöver tryggheten i de nya samverkansavtalen inte vara annorlunda än i ett vårdavtal. Bland annat på grund härav försvagas enligt delegationens uppfattning det offentligrättsliga argumentet för en särställning vad gäller kravet på upphandling.

Samverkansdelegationen har på grund av ovanstående i sitt delbetänkande Styrning och samverkan (SOU 1996:175) menat att det klart bör framgå av kommentaren till lagstiftningen att samverkansavtal och därmed ett medgivande till personlig etablering, i normalfallet skall gälla tillsvidare och att det måste finnas särskilda skäl för att samverkansavtal och etableringstillstånd skall tidsbegränsas om motivet för särställning ur upphandlingssynpunkt skall kunna hävdas. Delegationen har vidare ansett att en utredning bör tillsättas för att klargöra om lagen om offentlig upphandling är tillämplig inom hälso- och sjukvårdsområdet, eftersom det råder delade meningar i frågan.

Samverkansdelegationen har också i sitt slutbetänkande (SOU 1997:179) uppmärksammat att många privata sjukhus och sjukhem är ideella stiftelser som drivs utan vinstmotiv. Dessa stiftelser har en lång tradition av samverkan med den offentligt bedrivna vården och betraktas som en integrerad del av den samlade sjukvårdsproduktionen från sjukvårdshuvudmännens sida. I dessa fall handlar det därför enligt delegationen inte om entreprenader i vanlig mening, dvs. där en entreprenör övertar en befintlig verksamhet som ofta tidigare bedrivits i landstingets egen regi. Dessa ideella stiftelser driver i enlighet med sina stadgar sjukvård sedan årtionden och äger sina fastigheter. Enligt samverkansdelegationen är långsiktiga och stabila spelregler en förutsättning för dessa institutioners överlevnad och en modifiering av tillämpningen av LOU för dessa verksamheter bör därför övervägas.

I regeringens proposition (1996/97:123) om privata vårdgivare, som antogs av riksdagen i juni 1997, gjorde regeringen bedömningen att en utredning bör tillsättas för att analysera tillämpningen av lagen om offentlig upphandling (LOU) när det gäller hälso- och sjukvårdstjänster där man för att kunna bedriva verksamheten med offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal med ett landsting.

En särskild utredare bör tillsättas för att analysera huruvida lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU) är tillämplig vad avser hälso- och sjukvårdstjänster där man för att kunna bedriva verksamheten med offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal med ett landsting. Utredaren skall särskilt analysera huruvida ingående av vårdavtal respektive samverkansavtal (dvs. ersättning enligt lagen [1993:1651] om läkarvårdsersättning eller lagen [1993:1652] om ersättning för sjukgymnastik) med enskilda vårdgivare skall föregås av upphandling genom anbudsförfarande i enlighet med LOU. Härvid skall således analyseras huruvida vårdavtal utgör sådana avtal om tjänster till landsting eller kommuner som avses i EG:s upphandlingsdirektiv.

Utredaren skall även klarlägga eventuella skillnader i olika upphandlingssituationer. Här skall särskild uppmärksamhet ägnas åt eventuella skillnader från upphandlingssynpunkt vid tecknandet av avtal för hälso- och sjukvårdstjänster och för andra tjänster. Vidare skall särskild uppmärksamhet ägnas åt eventuella skillnader från upphandlingssynpunkt mellan att teckna vårdavtal och samverkansavtal. Vidare skall utredaren analysera om privata sjukhus och sjukhem som drivs som ideella föreningar, stiftelser, kooperativ etc. utan vinstmotiv föranleder en särställning från upphandlingssynpunkt.

Om utredaren kommer fram till att vårdavtal med enskilda vårdgivare skall upphandlas enligt LOU, alternativt att både vårdavtal och samverksansavtal skall upphandlas enligt LOU, skall utredaren inom ramen för gemenskapsrätten lämna förslag till om och i så fall hur nuvarande lagstiftning bör förändras. Om utredaren kommer fram till att varken vårdavtal eller samverkansavtal skall upphandlas enligt LOU skall förslag, inom ramen för gemenskapsrätten, lämnas till om och i så fall hur den nuvarande lagstiftningen bör förtydligas eller kompletteras i fråga om upphandling av enskilda vårdgivare inom hälso- och sjukvårdens område. Vidare skall utredaren lämna förslag till eventuell särreglering från upphandlingssynpunkt för privata sjukhus och sjukhem som drivs utan vinstmotiv.

Samverkansdelegationen har i sitt slutbetänkande (SOU 1997:179) föreslagit att nu gällande lagstiftning rörande villkoren för läkare och sjukgymnaster, dvs. lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik, upphävs och ersätts med en lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal. Tanken med denna lag är bl.a. att även andra vårdgivare än läkare och sjukgymnaster skall ha samma möjlighet att bedriva verksamhet i alternativa driftformer. Utredaren skall därför också analysera om vårdavtal enligt en ev. sådan lag skall upphandlas i enlighet med LOU.

Utredaren är oförhindrad att ta upp andra frågor som kan bli aktuella under utredningens gång.

Utredaren skall samråda med rådet för konkurrens på lika villkor mellan offentlig och privat sektor (1997:145), Konkurrensverket, Nämnden för offentlig upphandling, företrädare för privatpraktiserande vårdgivare respektive sjukvårdshuvudmännen samt med andra berörda organ.

Vidare skall utredaren beakta regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare om att pröva offentliga åtaganden (dir. 1994:23), att redovisa de regionalpolitiska konsekvenserna (dir. 1992:50), att redovisa jämställdhetspolitiska konsekvenser (dir. 1994:124) och att redovisa konsekvenser för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet (dir. 1996:124).

Utredaren skall redovisa sitt uppdrag till regeringen senast den 15 mars 1999.