Styrning och samverkan : delbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

och

Styrning

samverkan

SMD

1996:175 Betänkande av för Delegationen samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård

Ö i f

7h

f

Statens offentliga utredningar H9

l 996 175

Socialdepartementet

och samverkan

Styrning

Delbetänkande av Igçlegationen för samverkan mellan

offentlig och privat hälso- och sjukvård

Stockholm 1996

SOU och Ds kan ktäpusfran Fru/cs kundtjánrst.län" rcmissutsáttrdrtttrgatran SOU och Ds svarar Fritzcs. Offentliga Puhlikatiotrcr. uppdragav Rcgcringskuttslictslkirvztltningsktnnnr.

Bcställnlngsadrcss: Fritzcs kundtjänst

106 -17Stockholm

Ordcrfax: 08-690 9l 91

Ordcrtel: 08-690 91 90

Svara remiss. Hur och Varför. Statsrådsberedrnrtgctt.1993.

En liten broschyr underlättar arbetet for den somskall svara remiss. - som Broschyren kan beställashos:

Regeringskanslietsförvaltningsktntor

Distributionscentraletr

10333 Stockholm

Fax: 08-405 10 10

Telefon: 08-405 10 25

REGERIGSKANSLIETS OFFSETCENTRAL ISBN 9l-38-20438-X Stockholm 1996 ISSN 0375250X

SOUl996: 175

Till Statsrådet och chefen

för

Socialdepartementet

Genom regeringens beslut den 13 juli 1995 bemyndigades dåvarande statsrådet Ingela Thalén att tillsätta en delegation för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård. Den 21 november förordnade statsrådet riksdagsledamoten Iréne Vestlund att vara ordförande i delegationen och den 5 februari 1996 förordnades direktör Joakim Ollén och direktör Christina Rogestam ledamöter i delegationen. Vi-

att vara dare förordnades följande att som experter ingå i delegationen: Professor Sven Dahlgren, Socialstyrelsen, departementssekreterare Kjell Ellström, Finansdepartementet, departementssekreterare Yngve Engström, Näringsdepartementet, ordförande Eva Femvall-Markstedt, Vårdförbundet SHSTF, ordförande Birgit Hansson, Sveriges Psykologförbund, ordförande Åsa Holmstrand, Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund, avdelningschef Jan-Erik Ljusberg, Konkurrensverket, ordförande Göran Medén-Britth, Privatlälçarföreningen, Sveriges läkarförbund, förbundssekreterare Alva Nilsson, Svenska kommun-

förbundet, departementssekreterare Yvonne Nilsson, Socialdeparte-

mentet och utredare Kerstin Sjöberg, Landstingsförbundet. Till sekreterare i delegationen förordnades den l l mars Monica Ulfhielm och den l augusti Anders Edward. Kjell Elfström och Yngve Engström har ändrade arbetsuppgifter

g.a. inom regeringskansliet avsagt sig uppdraget. Ledarnoten Christina Rogestam hari skrivelse till Socialdepartementet den 16 oktober 1996 avsagt sig uppdraget. Delegationen har antagit namnet Samverkansdelegationen. Delegationen överlämnar härmed sin första delrapport.

Särskilt yttrande har inlämnats experten Kerstin Sjöberg.

av

4 Förord SOU 1996: 175

Stockholm i december 1996

Iréne Vestlund Joakim Ollén

/Å/Ionica Ulfhielm

Anders Edward

O

Innehaü

Sammanfattning ll

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

l Inledning 19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Bakgrund 19 , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., . 1.1.1 Allmänna utgångspunkter 19 . . . . . . . . . . . . 1.1.2 Enskilda sjukvårdspolitiska beslut 20 . . . . . 1.2 Koimnittédirektiven 22 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Delegationens hittillsvarande arbete 23 . . . . . . . . . . . .

2 Utvecklingen öppenvård 1993 och 1995 25 av . . . . . 2.1 Antal läkarbesök 1993 och 1995 25 . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Antalet privata offentligt finansierade läkare 1993

och 1995 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Ersättningen till privata offentligt finansierade läkare

1993 och 1995 30 . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Antalet sjukgymnastbesök 1993 och 1995 31 . . . . . . 2.5 Antalet privata offentligt finansierade sjukgymnaster

1993 och 1995 32 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Ersättning till privata offentligt finansierade sjuk-

gymnaster 1993 och 1995 33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Den totala ersättningen till privata offentligt finansi-

erade läkare och sjukgymnaster 1993 och 1995 34 . . .

3 Det aktuella läget för privata vårdgivare,

hösten 1996 35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l Antalet privata offentligt finansierade specialist-

läkare och bedömning inför 1997 35 en . . . . . . . . . . .

6 Innehåll SOU 1996: 175

3.2 Uppskattning av antalet minskade läkarbesök 1997

pensionering och beviljade etableringar 37 g.a. . . . . 3.3 Allmän bedömning av utvecklingen av antalet läkar-

besök inom öppenvård för perioden 1995-1997 38 . . 3.4 Antalet privata offentligt finansierade sjukgymnaster

bedömning inför 1997 39 och en . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 Uppskattning antalet minskade sjukgymnastbesök av 1997 pensionering och beviljade etableringar 41 g.a. 3.6 Antalet beviljade etableringar och antalet nya vård-

och samverkansavtal under 1996 bland offentligt

finansierade sjukgymnaster 42 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7 Tillämpningen remissförfarandet och dess av effekter 42

3.7.1 Remisskrav i öppenvården, hösten 1996 42

3.7.2 Alternativ till remisskrav för specialist-

läkarvård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.3 Effekter av remissförfarandet . . . . . . . . 3.7.4 Resultat enkät tillämpningen av av ang. gällande remissregler . . . . . . . . . . . . . . . 3.8 Avtal med andra privata vårdgivare . . . . . . . . . . . . 3.9 Vård- och samverkansavtal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.1 Driftformer för läkare och sjukgymnaster

med vilka avtal träffats . . . . . . . . . . . . . . 3.9.2 Vad regleras i vårdavtal med läkare och

sjukgymnaster

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.3 Några utgångspunkter för vårdavtal som

träffats under 1996 . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.4 Genomgång av några vårdavtal som

träffats 1996 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.5 Vårdavtalens längd . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.6 Rätt till ersättning för icke avskrivna

investeringar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.7 Vilka är hindren för att kunna träffa

vårdavtal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9.8 Avtal med fritidspraktiker . . . . . . . . . . .

SOU 1996: 175 Innehåll 7

3.10 Primärvården 56 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 Antalet privata läkare primärvärds-

nivå 56 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.10.2 Primärvärdens organisation 57 . . . . . . . . . . 3.1 1 De regionala samverkansorganen 58 . . . . . . . . . . . . . .

4 Skall vårdavtal med enskilda läkare upphandlas

eller ej 61 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Bakgrund och uppdraget 61 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Genomgång och bakgrund till gällande lagav stiftning 63 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.2.1¶Lag om läkarvårdsersättning och lag

om ersättning för sjukgymnastik 63 . . . . . . . . . 4.2.2 Lag om offentlig upphandling 65 . . . . . . . . 4.3 Nämndens för offentlig upphandling för argument att vårdavtal skall upphandlas 66 . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Landstingsförbundets och reservantemas argument

mot att vårdavtal skall upphandlas 68 . . . . . . . . . . . . . 4.5 Överväganden och förslag 70 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.1 Inledning 70 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.5.2 överväganden 71

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.3 Förslag 74 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 Delegationens erfarenheter kontakter med sjukav vårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna 77 . 1 De regionala samverkansorganen 77 . . . . . , . . . . . . . . 5.2 Vårdavtal och lagarna läkarvårdsersättning om respektive ersättning för sjukgymnastik 79 . . . . . . . . . 5.3 65-årsgränsen och rätten till ersättningsetablering 80 . 5.4 Remisskravet 81 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.5¶Övriga frågor 83

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 Finansiering, styrning och organisation av öppenvårdi andra länder 87 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Inledning 87 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Grunddragen i den öppna vården 89 . . . . . . . . . . . . . .

8 Innehåll

6.2.1 Hälso- och sjukvårdssystemcn i

stora drag 89

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.2 Speciellt den öppna vården 91

om

. . . . . . . . 6.2.3 Jämförelser med Sverige 93

. . . . . . . . . . . . . 6.3 Aktuella reformer hälso- och sjukvården 94

av

. . . . . . 6.3.1 Finansiering 94

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.2 Styrning och organisation 95

. . . . . . . . . . . . 6.3.3 Frågor speciellt intresse för Sverige 97

av

. 6.4 Reglering av utbudet 98

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.1 Reglering utbudet öppen vård 99

av av

. . . . 6.4.2 Aktörer i regleringsprocessen 104

. . . . . . . . . 6.4.3 Iakttagelser och reflektioner från ett

svenskt perspektiv 106

. . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Styrning kontrakt 107

genom

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.1 Selektion vårdgivare 108

av

. . . . . . . . . . . . . 6.5.2 Kontrakt mellan tillhandahållare och

vårdgivare 110

. . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.3 Iakttagelser och reflektioner från ett

svenskt perspektiv 112

. . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6 Organisationen den öppna vården 113

av

. . . . . . . . . . . 6.6.1 Relationer mellan olika typer av öppen

vård 113

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6.2 Primärvårdens förnyade roll 115

. . . . . . . . . . 6.6.3 Iakttaagelser och reflektioner från ett

svenskt perspektiv 119

. . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7 Sammanfattande jämförelse med Sverige 120

. . . . . . .

Överväganden och förslag 123

. . . . . . . . . . . . . . . . . . Allmänna synpunkter 123

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utvecklingen antalet offentligt finansierade

av

privata läkare under 1996 125

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Utvecklingen av antalet offentligt finansierade

privata sjukgymnaster under 1996 126

. . . . . . . . . . . . . 7.4 Vårdavtal och samverkansavtal 128

. . . . . . . . . . . . . . . 7.5 Upphandling av vårdavtal 129

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6 Tillämpningen av remisskrav 130

. . . . . . . . . . . . . . . . .

SOU 1996: 175 Innehåll 9

7.7 Krav bättre bcskrivnings- och klassiñccringssystem inom den öppna värden l3l . . . . . . . . . . . . . . . . 7.8 Den nationella taxans konstruktion 132 . . . . . . . . . . . . 7.9 Behovet av värdstatistik nationell nivå 133 . . . . . . . 7.10 Ersättning för icke avskrivna investeringar 134 . . . . . . l l Öppenvården i andra länder 134 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.12 Delegationens fortsatta arbete 135 . . . . . . , . . . . . . . . . .Sans/alt yttrande 137 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bilagor

Bilaga 1 Förkortningar och definitioner

av vissa begrepp 139 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bilaga 2 Samarbetspolicy mellan Stockholms läns landsting och den privata specialisrvården i Stockholm 141 . . . . . . . . . . . . . . Bilaga 3 Samverkan mellan offentlig och privat specialistsjukvärd inom sjukvården i Göteborg 149 . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bilaga 4 Hälso- och .sjukvärdssystem i nägra OECD-länder 155 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tabellbilagor

Ethel/bilaga l Privata specialistläkare med offentlig fnansiering, hösten 1996 163 . . . . . . . . . . . labellbilaga 2 Privata sjukgymnaster med offentlig

finansiering, hösten 1996 167

. . . . . . . . . . .

10 Innehåll

Tabellbilaga 3 Uppskattning antalet minskade läav karbesök a. pensionering och beviljade nyetableringar 1997-01-01 l7l per

Tabellbilaga 4 Nytec/cnade várd- och samverkansavtal under 1996 med privata specialistläkare och .sjukgymnaster 175 . . , . . . . . . . . . . . . . Tabellbilaga 5 Antalet privata öjjfentligtfinansyierade läkare på primärvårdsnivå hösten 1996 179

Tabellbilaga 6 Krav på remiss i öppenvård hösten 1996 181

Tabellbilaga 7 Finansiering, styrning och organisation öppenvården i andra länder 185 av . . . . . . .

SOU 1996: 175

Sammanfattning

Bakgrund

Följande baserar sig resultatet två enkäter, dels till samtliga av en sjukvårdshuvudmän, dels till privata och offentligt anställda vården givare ang. tillämpningen gällande remissregler. Båda enkätema av speglar förhållandena i september 1996. Vidare har särskild studie en angående internationella förhållanden, på uppdrag delegationen, av genomförts av Sven-Eric Bergman.

Utvecklingen av antalet privata vårdgivare

Sedan årsskiftet 1995/96 har antalet privata läkare, exklusive allmänläkare, verksamma enligt lagen läkarvårdsersättning minskat med om 163 varav 42 i stället träffat avtal med sjukvårdshuvudmarmen. Vidare har 6 nya etableringar tillkommit. Den största andelen, 115, har av olika skäl lämnat sin etablering. Vid årsskiftet 1996/97 berörs 354 läkare av de pensionsreglema. För att dessa skall kunna fortsätta nya sin verksamhet krävs att sjukvårdshuvudmarmen träffar vårdavtal med respektive läkare. Hittills har 58 beviljats fortsatt verksamhet. Dessutom har hittills beslut fattats 19 etableringar. Det skulle inneom nya bära att antalet privata läkare minskar med 277 eller 14 % jämfört med hösten 1996 och att antalet privata läkare vid ingången 1997 skulle av vara färre än år 1993. Den ökning den fria etableringen medförde som 1994 är följaktligen helt borta vid ingången 1997. av

12 Sammanfattning SOU 1996: 175

Många de läkare lämnar sin etablering vid årsskiftet g.a. de

av som

pensionsreglema har emellertid varit verksamma deltid, varför nya

minskning privatläkarkåren med 14 % uppskattningsvis motsvaen av

minskning tillgänglig läkarkapacitet med 7 % uttryckt i antalet rar en av läkarbesök.

Sedan årsskiftet 1995/96 har antalet privata allmänläkare verksamma enligt lagen läkarvårdsersättning ökat med 146 att, i och med

om ga. husläkarlagens upphörande, de givits möjlighet att övergå till att verka enligt den nationella taxans regler.

Antalet privata allmänläkare verksamma inom primärvården uppgick i september till 500, dvs. 12 % samtliga allmänläkare inom pri-

ca av märvården. Motsvarande tal 1994, efter husläkarlagens införande, uppgick till 668 och 16 %.

Sedan årsskiftet 1995/96 har antalet privata sjukgymnaster, verk-

enligt lagen ersättning till sjukgymnastik, minskat med cirka samma om 100 10 i stället träffat avtal med sjukvårdshuvudmannen. Vidare

varav har 2 nya etableringar beviljats. Den största andelen, 90, har av olika skäl avvecklat sin verksamhet. Vidare berörs vid årsskiftet pga. de nya pensionsbestämmelsema 91 sjukgymnaster, varav 2 hittills beviljats fortsatt etablering. Inga nya etableringar har beviljats inför 1997. Det innebär att antalet sjukgymnaster minskar med 89 eller 4 % jämfört med hösten 1996. Även bland sjukgymnastema är många dem

av som lämnar sin etablering vid årsskiftet verksamma på deltid, varför en minskning av sjukgymnastkåren med 4 % motsvarar en minskning av tillgänglig sjukgymnastkapacitet med 2 % uttryckt i antalet sjukgyrrmastbesök.

Tillämpningen remissförfarandet och dess effekter

av

Sedan årsskiftet 1995/96 har 5 sjukvårdshuvudmän infört remisskrav för specialistläkarvård. Oftast är bamsjukvård, psykiatri och gynekologi undantagna från remisskravet. Vidare har 3 sjukvårdshuvudmän beslutat att införa remisskrav fr.o.m. den 1januari 1997. För sjukgymnastik är förhållandet det motsatta; endast 4 sjukvårdshuvudmän har sedan årsskiftet beslutat om remissfrihet.

SOU 1996: 175 13

Sammanfattning

En generell slutsats den enkät delegationen genomfört är av som att kravet på remiss i sig styr till den offentliga vårdproduktionen. Andelen patienter inom primärvården som remitteras till specialistläkare skiljer sig inte nämnvärt i landsting med eller utan remisskrav; 8 % respektive 7 %. Andelen remitteras till sjukgymnastik skiljer sig som emellertid markant; 5 % i landsting med remisskrav och 10 % i landsting utan remisskrav. För sjukgymnastik skulle således remisskravet ha en dämpande effekt för tillgängligheten. Någon förändring väntetidema till läkare kan generellt sett inte av noteras. Dock med undantag för de privata läkarna där remisskrav införts. Här har i stället väntetidema ökat. För sjukgymnastik har väntetidema generellt sett minskat under 1996 och hos privata sjukgymnaster, där remisskrav föreligger, är väntetidema kortast. För såväl privata läkare sjukgymnaster, vilka är verksamma i som landsting med remisskrav, gäller att man tar emot och behandlar färre patienter under 1996, vilket också varit ett uttalat syfte med att införa remisskrav. För sjukgymnastik gäller att antalet behandlingar minskat både i offentlig och privat regi. Den största minskningen har emellertid skett för privata sjukgymnaster, där remisskrav föreligger. Slutligen anser såväl landstingsanställda privat verksamma sjuk: som gymnaster, som är verksamma i landsting med remisskrav, att andelen vårdkrävande patienter ökat.

Vård- och samverkansavtal

Trots regeringens och riksdagens intentioner har det hittills under 1996 träffats ett förhållandevis få antal vård- eller samverkansavtal. Samtidigt framhåller flera sjukvårdshuvudmän att bedömer det man att kommer att träffas ett antal vårdavtal under sista stort kvartalet i år. Orsaken till att det hittills träffats så vårdavtal anger sjukvårdshuvudmannen i första hand bero på den nationella

taxans ut-fomining.

Den anses för hög och samtidigt fungera "golv" i diskusvara som ett sioner vårdavtal. Såväl sjukvårdshuvudmarmen de om som privata vårdgivama säger sig också vilja avvakta eventuella förändringar av den nationella taxan. En orsak flera sjukvårdshuvudmän annan som tar

14 Sammanfattning SOU 1996: 175

ärNämndens för offentlig upphandling N OU:s beslut ang. uppupp handling vårdavtal. Från de privata vårdgivamas sida framhålls

av också ofta den osäkerhet tidsbegränsade avtal medför. Osäkerhe-

som ten är emellertid begränsad natur så länge rätten att övergå till den

av nationella taxan finns. Eftersom huvuddelen befintliga vårdavtal träffats före 1996 utgör

av lagarna ersättning till läkare och sjukgymnaster oftast basen för

om innehållet i dessa avtal. Vad i stället viktigt att reglera i

som anses avtalsform är kvalitetsfrågor och kraven Verksamhetsuppföljning. Samverkan med "moderklirtik" och primärvård är andra frågor som ofta är avtalsreglerade i syfte att åstadkomma vård på rätt vårdnivå. Det

är också fråga ofta framhålls vara av grundläggande senare en som

för hur samverkan skall kunna etableras. I de policydokument natur

hittills tagits fram betonas just de privata specialistemas plats i som vårdkedjan mellan primärvård och den vård kräver sjukhusens

som

Samverkan mellan dessa tre "nivåer" förutsätts ske i fomi av resurser. vårdkedjor i syfte skapa effektivitet i sjukvården och kontinuitet för

att patienterna. I några vårdavtal, där nänmda grundsyn är en viktig utgångspunkt, har också ersättningama i förhållande till den nationella

ändrats för att styra kvalificerad vård till de privata vårdtaxan mer givarna.

Skall vårdavtal upphandlas eller ej

Med anledning NOU:s beslut att vårdavtal, i motsats till sam-

av om verkansavtal, skall upphandlas i enlighet med LOU har Landstingsför-

skrivelse till Socialdepartementet framfört krav förändbundet i en ringar i gällande lagstiftning för läkare och sjukgymnaster alternativt att det specialmotiveringama framgår att vårdavtal inte skall behöva

av upphandlas. Denna skrivelse har överlämnats till delegationen för

Delegationens synpunkter under rubriken Överhandläggning. ges väganden och förslag.

SOU 1996: l 75

Sammanfattning 15

Finansiering, styrning och organisation av öppenvården i andra länder

l delrapporten lämnas stort utrymme för beskriva hur öppenvården att ser ut i andra länder. Detta material på delegationens uppdrag som tagits fram av Sven-Eric Bergman kommer att utgöra viktigt ett underlag i delegationens fortsatta arbete under 1997. Eftersom den öppna sjukvården i flertalet länder produceras privat blir frågan samordning mellan privata och offentliga vårdgivare inte om aktuell samma sätt i Sverige. Men eftersom finansieringen, som undantaget USA, till större delen är offentlig uppkommer ändå likartade frågor samomding och styrning i det svenska om som systemet. Det gäller exempelvis kostnadskontroll, anpassning vårdutbud till behov av samt samordning mellan öppenvård och slutenvård respektive mellan allmänläkarvård och övrig speeialistvård. En påtaglig skillnad är att öppenvården huvudsakligen bedrivs utanför sjukhusen medan Sverige tradition fortfarande har hög andel av en öppenvård på sjukhus. Ytterligare skillnad är patientavgifter, i en att synnerhet primän/årdsnivå, är sällsynta, medan i Sverige snarare pa-

tientavgiftema får en ökad betydelse finansieringskälla och

som styrmedel till olika vårdnivåer. Bland likheterna kan nämnas att etableringskontroll förekommer i alla de studerade länderna och att remisskrav från primärvårdsläkare är vanligt förekommande, åtminstone för att komma till sjukhus.

överväganden och förslag

Utöver det utredningsmaterial baserar sig delegatiosom presenteras nens synpunkter de erfarenheter ledamöterna erhållit som genom sina besök hos 21 sjukvårdshuvudmän. Vid dessa besök har i flertalet fall ledamöterna i de regionala samverkansorganen deltagit. Delegationen att det ännu är för tidigt dra alltför långtgående anser att slutsatser av utvecklingen hittills. I stället vill delegationen fasta upp-

16 Sammanfattning SOU 1996: 175

märksarnheten ett antal tendenser i utvecklingen, som det finns särskild anledning att följa i det fortsatta arbetet under 1997. Ett undantag är det särskilda uppdrag upphandling vårdavtal, som Socialde-

ang. av partementet överlämnat till delegationen för handläggning.

Delegationen att det är viktigt att slå fast att den privata - anser vården utgör betydelsefull del den offentligt finansierade

en av hälso- och sjukvården. Detta ger uttryck för en grundläggande värdering delegationen nödvändig förutsättning

som anser vara en

förtroendefull samverkan ska kunna etableras. för att en Delegationen vill framhålla betydelsen de regionala samverkans- - av

tillkomst. Dessa utgör ett viktigt forum för att skapa organens ömsesidig respekt och förståelse för varandras situation. Delegationen att sjukvårdshuvudmärmens roller be- - anser som ställare och finansiär hälso- och sjukvård samt arbetsgivare med

av

för det helt dominerande utbudet medför att ett särskilt stort ansvar

åvilar sjukvårdshuvudmännen för att tillgängliga resurser ansvar skall utnyttjas så effektivt som möjligt. Delegationen med viss minskningen de privata läkare - ser oro av

är allmänläkare. Dessa utgör viktig del i vårdkedjan som en mellan alcutsjukhusens öppenvård och primärvård. Mycket talar för att öppen specialistläkarvârd utanför akutsjukhusen snarare borde ökas i omfattning. Delegationen att det är en utveckling i fel riktning att så - anser många allmänläkare lämnat primärvården och övergått till att vara verksamma enligt den nationella taxan. En strävan borde i stället

att i princip samtliga i dag verksamma taxeanslutna allmänlävara

kare ingick i primärvårdsorganisationen.

Delegationen noterar att antalet remisser till privata sjukgymnaster, i synnerhet i vissa landstingen med remisskrav, har minskat mar-

av kant att allmänläkarna i större utsträckning än tidigare styr

genom till den offentliga produktionen. Det är angeläget att berörda landstingsledningar tydligt informerar förvaltningsledning och övrig personal om patientens rätt att välja sjukgymnast. Delegationen optimistiskt den fortsatta utvecklingen av vård- - ser avtal när det gäller vårdgivare som i dag har en personlig etablering

SOU 1996: l75 Sammanfattning 17

och där möjlighet föreligger att återgå till den nationella taxan. Däremot kan det finnas anledning till viss tveksamhet inför möjligheten att träffa vård- eller samverkansavtal, när det gäller nyetablerade läkare och sjukgymnaster, om etableringsrätten begränsas alltför snävt i tiden. Delegationen anser att det skall krävas stark koppling till den - en

offentligrättsliga lagstiftning som LOL och LOS innebär för att

krav upphandling av vårdavtal inte ska föreligga. Vårdavtal, som helt saknar hänvisning till fortsatt etablering via ett samverkansavtal, bör behandlas som en strikt affärsmässig handling och därmed omfattas av kraven upphandling enligt lagen offentlig om upp-

handling.

Delegationen att det i dag saknas beskrivnings- och klassifice- - anser ringssystem av tillräckligt hög kvalitet och skulle kunna möjsom liggöra en adekvat jämförelse vårdgivare vad kostnader, av avser prestationer och kvalitet. Därmed försvåras också relevant en avvägning mellan privat och offentlig vård med utgångspunkt i effektiviteten i respektive verksamhet. Delegationen att det krävs anser att ett antal utvecklingsprojekt såväl nationell, regional lokal som nivå initieras. Delegationen att det är väsentligt att den nationella vård- - anser statistiken håller hög kvalitet. Utvecklingen mot färre taxeanslutna vårdgivare och flera vårdavtal kräver att den redovisning i dag som sker för vårdgivare med avtal utvecklas för att kunna hålla samma kvalitet den statistik i dag finns för de taxeanslutna vårdsom som givama. Vidare bör primärvårdsstatistiken över vad redoses avser visningen av privata allmänläkare. I detta sammanhang bör särskilt de taxeanslutna allmänläkama uppmärksammas. Delegationen anser att det behöver göras samlad översyn - en av

konkurrenslagen KL och LOU vad tillämpningen dessa

avser av för hälso- och sjukvårdstjånster och där är hänvisad till att man träffa avtal med sjukvårdshuvudman för att kunna bedriva verken samhet med offentlig fmansering. Delegationen anser att frågan ersättning till de privata vårdgi- - om vare, som under de närmaste åren uppnår pensionsålder och som under de senaste åren gjort betydande investeringar i sin verksamhet, bör ges en författningsmässig reglering.

SOU 1996: 175

1 Inledning

1.1¶Bakgrund

Regeringens belsut att tillsätta nationell delegation för samverkan en mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård har sin grund i riksdagens beslut med anledning av regeringens propositioner 1994/95: 109

avseende "Vissa privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters etab-

lering m.m." och 1994/95: 195 avseende "Primärvård, privata vårdgiva-

re m.m."

I det följande sammanfattning de allmänna utgångspunkter

ges en av riksdagen fastställt för gällande sjukvårdspolitilc samt de enskilda beslut som fattats och i första hand har betydelse för de privata vårdsom

givamas läkare och sjukgymnaster villkor och förutsättningar be-

att driva verksamhet.

1.1.1¶Allmänna

utgångspunkter

En välutvecklad primärvård utgör basen för hälso- och sjukvården. Primärvården skall därför prioriteras. Primärvårdens och uppgifter ansvar

framgår av hälso- och sjukvårdslagen HSL. Även landstingens totala finansierings- och planeringsansvar inklusive privat vård framgår

av HSL. Detta ställer krav på ökad samverkan mellan privata vårdgivare och huvudmännen. Betydelsen ett varierat vårdutbud med olika av driftsformer framhålls. Det fördel det finns alternativ anses vara en om till den offentligt producerade vården. Verksamhetens inriktning, till-

gänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet bör styra valet vårdgiav

20 Inledning SOU 1996: l 75

De privata vårdgivarna bör därför del de samlade vare. ses som en av vårdresursema och bör kunna medverka i jour- och be-

t.ex. gemensam redskapsverksamhet liksom att privatpraktikema skall kunna erbjudas olika former fortbildning i landstingets regi. Samtidigt det alltså

av som bör finnas ett varierat vårdutbud, och alternativ till den offentligt producerade vården, måste landstingens möjligheter att uppfylla sitt samlade planeringsansvar förbättras. Privat verksamhet bör i ökad omfattning regleras vårdavtal. Redan i samband med de nya ersätt-

genom ningsfonner trädde i kraft l juli 1994 betonades det önskvärda i

som

vårdavtal mellan privata vårdgivare och landstingen kommer till att stånd för stärka samarbetet och stimulera till verksam-

att samsyn om hetens innehåll, omfattning och lokalisering. Vårdavtal bör därför det vanligaste sättet att reglera förhållandet

vara mellan landsting och privata vårdgivare. Faktum är emellertid att majoriteten privatpraktiker fortfarande uppbär ersättning enligt de na-

av tionella, av regeringen fastställda, taxoma.

1.1.2¶Enskilda sjukvårdspolitiska beslut

Sedan 1991 gäller att privata vårdgivare inte får ta ut högre patientavgifter än den gäller för motsvarande vård i offentlig regi.

som

1994 trädde lagen husläkare i kraft, vilket bl.a. innebar rätt att

om välja fast läkarkontakt i primärvården. Vidare privata allmänläka-

gavs

möjlighet att etablera sig husläkare. Lagen husläkare är uppre som om hävd from. 1996. Rätten för den enskilde att välja fast läkarkontakt

en kvarstår emellertid.

Fri etableringsrätt för privata specialistläkare och sjukgymnaster gällde under perioden l januari-15 november 1994. Fr.o.m. 1995 ställs krav på samverkansavtal eller vårdavtal med huvudmännen för att få etablera sig med offentlig finansiering.

1994 övertog landstingen fmansieringsansvaret från försäkringskassoma för den offentligt-finansierade privatvården.

Fr.o.m. 1994 ställs krav heltidsarbete och att inte också är

man landstingsanställd för att få etablera sig privatpraktiker med

som

SOU 1996: 175 Inledning 21

offentlig finansiering. Landstingen kan emellertid träffa vårdavtal i vilka man frångår dessa bestämmelser. Den l juli 1994 infördes taxor för privatpraktiserande specianya listläkare och sjukgymnaster med tre awodesnivåer enkelt, normalt och särskilt arvode. Det särskilda arvodet lades utanför det s.k. ersättningstaket. Utbetalningama ökade med 45 % under 2:a halvåret 1994 jämfört med 2:a halvåret 1993, Detta kan förklaras utöver den fria av etableringsrätten såväl de taxoma, att det inte finns något nya som ersättningstak för de särskilda arvodena. Fr.o.m. 1997 kommer de särskilda arvodena att inordnas under ersättningstaken. From. 1996 gäller att de remissregler, i relevanta delar, gäller som för landstingets egen verksamhet även skall gälla för de specialistläkare och sjukgymnaster som omfattas lagen, 1993:1651 läkarvårdsav om ersättning LOL respektive lagen 1993:1652 ersättning för sjukom gymnastik LOS. Med anledning vad sägs regionala samverkansorgan i av som om regeringens proposition 1994/95: 195, träffade Socialdepartementet och Landstingsförbundet den 28 1995 överenskommelse innebämars en rande att Landstingsförbundet rekommenderar samtliga sjukvårdshuvudmän att inrätta samverkansorgan senast fr.o.m. 1januari 1996. I överenskommelsen samverkansorganens arbetsuppgifter. anges From. 1995 finns ingen automatisk rätt till ersättningsetablering. Vidare upphör vid årsskiftet 1996/97, automatiskt rätten till ersättning från landstingen när privatpraktikem uppnår 65 års ålder. Landstingen kan emellertid genom att träffa vårdavtal frångå dessa bestämmelser. Fr.o.m. 1997 får Socialstyrelsen tillsynslag för genom en ny ansvar tillsyn över all hälso- och sjukvård oavsett driftform.

22 Inledning

1.2¶Kommittédirektiven

Direktiven

Delegationen skall kartlägga det samlade vårdutbudet inom respektive landstingsområde i relation till uppskattat vårdbehov hos befolk-

ningen, följa utvecklingen primäniårdens Verksamhetsinriktning. av driftformer och kostnader, följa de lokala samverkansorganens utveckling och utvärdera defunktion, ras söka former för underlätta samverkan mellan privat och att offentligt bedriven vård och söka undanröja eventuella hinder sådan samverkan, för en följa och bedöma utfommingen samverkans- och vårdavtal av mellan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivama, följa och redovisa omfattningen och utvecklingen alternativ av till den offentligt bedrivna vården. 1delegationens uppdrag ingår att redovisa utvecklingen vad gäller priallmänläkare inom primärvården husläkare i samband med att vata lagen 1993:588 husläkare upphör att gälla vid utgången av om 1995 SFS 1995:836. Delegationen skall i form delrapporter fortlöpande informera reav utvecklingen i nämnda avseenden. Delegationen skall även geringen om lämna förslag till åtgärder de obalanser i vårdutbudet, redoom som visas vissa sjukvårdshuvudmän inte kan utjämnas med stöd av de av ändringar i lagen 1993:1651 läkarvårdsersättning och lagen om 1993: 1652 ersättning för sjukgyrrmastik gäller sedan den l om som januari 1995 SFS 1994:750 och SFS 1994:751 och de ändringar i lagar kommer att träda i kraft den 1 januari 1996 samma som respektive ljanuari 1997 SFS 1995:837 och SFS 1995:838. Delegationen skall vidare följa och bedöma utvecklingen antalet privata vårdgivare, såväl läkare som av sjukgymnaster, med offentlig finansiering vårdavtal genom respektive samverkansavtal,

SOU 1996: l 75 23

Inledning

tillämpningen remissförfarandet och dess effekter för berörda - av privata vårdgivare, utvecklingen av privatpraktiserande vårdgivares verksamhet med offentlig finansiering när vårdgivare uppnått allmän pensionsålder, utvecklingen kostnadema för olika tjänster inom specialistlä- - av kar- och ukgymnastikvården i offentlig regi respektive ersättningama för motsvarande tjänster hos de privatpraktiserande vårdgivama med offentlig fmansering, de praktiska och ekonomiska förutsättningarna för privatprak- tiserande läkare utan offentlig finansiering att remittera patienter

till laboratorie- och röntgenundersökning.

Delegationens arbete skall slutredovisas senast vid utgången år av 1997.

1.3¶Delegationens hittillsvarande arbete

Delegationens arbete påbörjades i början 1996. Delegationen har av bedömt det viktigt att etablera nära och löpande kontakt med som en företrädarna för de regionala sarnverkansorganen. Som led i denna ett ambition har delegationen hittills besökt 21 sjukvårdshuvudmän och där träffat företrädarna i de regionala samverkansorgan från såväl sjukvårdshuvudmärmens sida de privata vårdgivama. I vissa fall har som inbjudan från sjukvårdshuvudmannen gått ut till samtliga privata vårdgivare för att i särskild ordning beredas tillfälle träffa delegatioatt nen. För att en aktuell bild utvecklingen antalet privata vårdgivare av av under 1996 och i vilken utsträckning vård- och samverkansavtal träffats har delegationen genomfört enkät riktad till samtliga sjuken vårdshuvudmän i september 1996. Genom denna enkät belyses också hur remissförfarandet tillämpas och hur sjukvårdshuwdmännen

tillämpar 65-årsregeln vad vårdavtal och ersättningsetablering.

avser En annan fråga som belyses denna enkät är utvecklingen vad genom gäller privatpraktiserande läkare inom primärvården.

24 Inledning SOU 1996: 175

Delegationen har vidare i särskild enkät med hjälp av Sveriges lä-

en kariörbunds och Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbunds medlemsregister genomfört studie bland såväl offentliga som privata vård-

en givare verksamma i landsting med och utan remisskrav för att söka belysa hur vårdgivama bedömer de praktiska konsekvenserna. Resultaten

båda enkätema presenteras i denna delrapport, kapitel av

Socialdepartementet har den 27 juni 1996 överlänmat en skrivelse från Landstingsförbundet med anledning Nämnden för offentlig

av upphandlings N OU beslut att vårdavtal skall upphandlas. Delegationens överväganden och förslag presenteras i denna delrapport, kapitel

Socialdepartementet har också överlämnat ett antal skrivelser från såväl intresseorganisationer enskilda rör frågor inom

som personer som delegationens ansvarsområde. Ett antal skrivelser har också inkommit till Samverkansdelegationen. Samtliga skrivelser har besvarats skriftligen. För att få ett internationellt perspektiv på den öppna vårdens styrning, finansiering och organisation har delegationen uppdragit konsulten Sven-Eric Bergman att genomföra sådan studie. Resultatet presente-

en ras i denna delrapport, kapitel

Den kanske viktigaste uppgiften för delegationen är att medverka till att finna former underlättar samverkan mellan offentlig och privat

som vård. Ett viktigt led i detta arbete är att hitta och sprida goda exempel. Samma dag denna rapport överlämnas, den 6 december 1996, an-

som ordnar delegationen konferens där stort utrymme ges för att pre-

en sentera hur samverkan konkret bedrivs många håll i landet genom vårdavtal och vårdkedjeprojekt, allt i syfte att utnyttja de samlade re-

så effektivt som möjligt. surserna

SOU 1996: 175

2¶Utvecklingen av öppenvård

1993 och 1995

Uppgiltema i detta avsnitt är huvudsakligen hämtade från Landstingsförbundets löpande statistikinsamling. Vissa uppgifter har därutöver hämtats från Per Carlssons utredning "Den privata vårdens omfattning och framtida ersättningsfonner" SOU 1996:91 och Socialstyrelsen.

2.1¶Antalet läkarbesök 1993 och 1995

Av tabell l framgår att det totala antalet läkarbesök 1995 uppgick till 26,1 miljoner varav läns- och regionsjukvården svarade för 39 %, primärvården privata allmänläkare 43 % och privata specialistläkare inkl. taxeanslutna allmänläkare för 18 %. 1993 svarade antalet besök hos privata specialistläkare för 20 %. Huvudförklaringen till den minskade andelen är att privata allmänläkare inte fanns 1993

som numera ingår i primån/årdsstatistiken och i stor utsträckning rekryterades från privata specialistläkare i allmänmedicin vid sidan läkare

av tidigare verksamma inom FHV. Om inkluderar de privata allmän-

man läkarna i primärvården i antalet läkarbesök hos de privata specialistläkare svarade dessa l995 för 24 % alla läkarbesök medan primärvår-

av den med landsting/kommuner som huvudman svarade för 37 %

av samtliga läkarbesök. Om i stället "nivågmpperar" öppenvärdsbe-

man söken och inkluderar de privata taxeanslutna allmänläkama

i gruppen primärvårdsnivå tabell 2.3 svarade antalet läkarbesök på denna nivå för 45 %.

26 Utvecklingen öppenvård SOU 1996: 175

av

Tabell 2.1 Totala antalet läkarbesök 1993 och 1995 l000-tal

Läns- och Region- Primärvård

ukvârd Totalt varav priv.

antal % antal % allm. läkare

antal

1993 10 640,5 41 9 905,9 38

- 1995 10 214,4 39 ll 165,3 43 l 615,8

Privata läkare taxeanslutna och avtal

Totalt varav taxeanslutna varav Totalt Sta

antal % antal % taxeansl. % Besök

allm. läk.

antal

1993 5 224,4 20 4 218,7 81 949,1 22 25 770,8 1995 4 692,3 18 4 042,4 86 584,4 14 26 071,9

År 1993 uppgick antalet läkarbesök till 25,8 miljoner, dvs. antalet läkarbesök ökade mellan 1993-95 med 301 000 1,2 %. Antalet läkarbesök inom läns- och regionsjukvården har sedan 1993 minskat med 426 000 4 %, inom primärvården ökat med 1,3 miljoner besök l2,7 % och vad avser besök hos privata specialister minskat med 532 000 l0,2 %. Inom primärvården svarade 1995 de privata allmänläkama för 1,6 miljoner besök vilket motsvarar drygt 14 % av samtliga besök inom primärvården tabell 2.2.

SOU 1996: 175 Utvecklingen öppenvård 27 av

Tabell 2.2 Antal läkarbesök hos privata allmänläkare i förhållande till totala antalet läkarbesök i primärvården 1994 och 1995

Primärvård Totalt varav privata allmänläkare Antal %

1993 10 950,7 l 118,2 10 1995 ll 165,3 I 615,8 14

Den huvudsakliga förklaringen till minskningen antalet läkarbesök av hos privata specialister, samtidigt antalet verksamma ökat med som 12 % tabell 2.4 under period, är det antal specialister i allmänsamma medicin 1994 övergick till att verka inom husläkarlagens En s0n1 ram.

annan förklaring är den successiva avvecklingen fritidspraktiker.

av Under 1995 gjordes fyra miljoner läkarbesök hos privatläkare exkl. specialistläkare i allmänmedicin med ersättning enligt den nationella taxan. Totala antalet läkarbesök har minskat med 4 % jämfört med 1993, vilket innebär att antalet besök läkare minskat kraftigt då per antalet taxeanknutna läkare ökat med 221 tabell 2.4. Utvecklingen

stämmer med de politiska intentionerna bakom förändringarna av ersättningsreglema, nämligen att minska antalet besök vårdgivare till per förmån för bättre kvalitet, utvecklingen har också medfört men en

kraftig produktivitetsminskning. 1993 utförde läkare i genomsnitt

en 2 288 besök. Motsvarande tal för 1995 l 958 dvs. minskning var en med 14 procent.

Tabell 2.3 Antal läkarbesök på primärvårdsnivå inkl privata allmänläkare i förhållande till de totala antalet läkarbesök 1993 och 1995

Läns-och Primärvårds- Priv. läkare Summa spec. regionsjukvård nivå exkl. allm. läkare Besök antal % antal % antal %

1993 10640,5 41 10855,0 42 4 275,3 17 25 770,8 1995 10214,4 39 ll 749,7 45 4 107,9 16 26 071,9

28 Utvecklingen öppenvård SOU 1996: 175

av

Det totala antalet besök hos offentligt finansierade privatspecialister uppgick 1995 till 4,7 miljoner tabell 2.1 varav knappt 650 tusen besök gällde läkare med vilka vårdavtal träffats. Besök hos läkare med vårdavtal svarade for 14 % samtliga privatläkarbesök. Motsvarande

av tal för 1993 5,2 miljoner besök varav l miljon 19 % besök hos

var läkare med vårdavtal. Den stora skillnaden i antal besök mellan 1993 och 1995 kan utöver vad nämnts också förklaras av att 117

som ovan tidigare taxeanslutna läkare blev privata husläkare 1994. Den stora rekryteringskällan till husläkare var läkare tidigare verksamma inom företagshälsovården. Då det föreligger strävan att öka andelen läkare

en med vilka sjukvårdshuvudmannen träffar vårdavtal är det vidare värt att uppmärksamma att den procentuella andelen läkarbesök hos läkare med vårdavtal lägre 1995 jämfört med 1993. Utvecklingen för-

var klaras att gamla vårdavtal tidigare träffades med s.k. fritidspraktiker,

av vilka successivt håller att awecklas. De nya avtal som numera avses riktar sig till taxeanslutna läkare eller rena nyetableringar.

2.2¶Antalet offentligt finansierade

privata

läkare 1993 och 1995

1995 fanns det 2 065 läkare som erhöll ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning tabell 2.4. l 553 dessa verksamma redan

av var i slutet 1993 medan 512 25 % har tillkommit under 1994 och

av 1995. 1993 fanns det totalt l 844 läkare anslutna till den nationella taxan, vilket innebar att 291 läkare verksamma 1993 hade

som var 1995 avvecklat sin verksamhet eller erhöll ersättning på annat sätt än enligt den nationella taxan. Tillkomsten av 512 nya etableringar och avvecklingen 291 medför ett nettotillskott av 221 +12 % läkare

av under 1993-95 erhöll ersättning enligt den nationella taxan.

som

SOU 1996: l 75 I //vcck/ingen öppenvård 29 av

Tabell 2.4 Antalet privata offentligt finansierade läkare 1993 och 1995

Läkare med varav allmän- Antal avtal ersättn. enl allmän- läkare i med varav 1.01, läkare i primvård läkare individuella

1993 1 844 uppg saknas - 1995 2 065 214 uppg saknas 268 171

Enligt RFV uppgick antalet till 432 inkl, vikarier, varför denna uppgift skall ställasi relation till RFVzs uppgift angåendetotala antalet taxeanslutnaläkare,2 274.

Som tidigare nämnts övergick 1 17 läkare under perioden 1994-95, som tidigare erhållit ersättning enligt nationella taxan, till verksamhet enligt lagen om husläkare. Eftersom denna lag upphört 1januari 1996 per finns det anledning att särskilt följa de kvarstår privata om som vårdgivare inom primärvärdens organisation eller återgår till att vara verksamma som allmänläkare inom för lagen läkarvärdserramen om sättning, vilket dessa enligt särskilda övergångsregler har rätt till. Samtidigt torde det ligga i sjulwárdshuvdumärmens intresse vårdatt genom avtal fortsätta att knyta dessa till primärvärdsorganisationen. Enligt uppgifter från Socialstyrelsen uppgick antalet privata husläkare 1994 till 668, dvs. andelen privata husläkare i förhållande till totala antalet primärvårdsläkare uppgick till 16 % tabell 2.5. Motsvarande uppgifter för 1995 saknas.

Tabell 2.5 Andelen privata husläkare i förhållande till totala antalet primärvårdsläkare

Antalet primarvårdsläkare varav privata % husläkare

1994 4 188 668 16

30 Utvecklingen öppenvård SOU 1996: 175

av

Under 1995 farms det vidare 171 läkare träffat vårdavtal med

som respektive huvudman. Vidare fanns 97 vardavtal träffade med juridiska

Hur många privata vårdgivare omfattas dessa avtal personer. som av har inte redovisats.

2.3 till privata offentligt Ersättningen

läkare 1993 och 1995

finansierade

Den totala ersättningen till taxeanslutna läkare inkl. patientavgifter var 1995 2 137 miljoner kronor tabell 2.6. Patientavgiften svarade för ca 20 procent, dvs. läkarvårdsersättningen exkl. patientavgiften uppgick till l 7.00 milj. kronor. För 1993 motsvarande tal 1 654 milj. kr.

var respektive 1 252 milj. kr. dvs. ökning med 29 % inkl. patientavgifter

en

och 36 % exkl. patientavgifter.

Tabell 2.6 Ersättning till privata offentligt finansierade läkare mkr 1993 och 1995

Ers. till Patient- Summa Ersättning till läkare avgifter ersättning läkare med avtal enl. LOL exkl. patientavg.

1993 l 252 402 l 654 Uppgift saknas 1995 1 700 437 2 137 320

Sammanfattning utvecklingen 1993-95 avseende taxeanslutna läkare

av framgår av nedanstående tabell 2.7.

av

Tabell 2.7 Utvecklingen 1993-95, uttryckt i procent avseende läkare

som erhållit ersättning enligt den nationella taxan

Ersättning per besök exkl. patientavg. + 42 Ersättning per besök inkl. patientavg. + 35

2.4 1993

Antalet sjukgymnastbesök

och 1995

Av tabell 2.8 framgår att det totala antalet sjukgymnastbesök 1995 uppgick till 8,5 miljoner de privata sjukgymnasterna svarade för

varav 56 %, primärvården för 32 % och läns- och regionsjukvården för 12 %. Antalet sjukgymnastbesök har ökat med 635 000 8 % mellan 1993 och 1995. Antalet sjukgymnastbesök hos privata sjukgymnaster har ökat med 305 000 8 % mellan 1993 och 1995.

av

Tabell 2.8 Totala antalet sjukgymnastbcsök 1993 och 1995 1000-tal

Läns- och Region- Primärvård

sjukvård

1993 och 1995

sjukgymnaster

Av tabell 2.9 framgår att det 1995 fanns 2 346 sjukgymnaster som erhöll ersättning enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik. Motsvarande tal 1993 1 729 vilket innebär ökning med 617 +36 %

var en sjukgymnaster under perioden 1993-95. Relationen mellan ökningen av antalet besök och antalet sjukgymnaster innebär att antalet besök per sjukgymnast har minskat kraftigt. 1993 utförde sjukgymnast i ge-

en nomsnitt 2 467 behandlingar. Motsvarande tal för 1995 var 1 964, en minskning med 20 %.

av

Tabell 2.9 Antalet privata offentligt finansierade sjukgymnaster 1993 och 1995

Sjukgymnaster med Antal avtal med

ersättning enl. LS sjukgymnaster varav individuella

1993 l 729 Uppgiñ saknas 1995 2 346 90 49

2.6 till

Ersättning privata offentligt

finansierade 1993

sjukgymnaster

och 1995

Av tabell 2.10 framgår att den totala ersättningen till taxeanslutna sjukgymnaster inkl. patientavgiften 1995 uppgick till 988 mkr,

varav patientavgiliema svarade för l6 %. Därtill kommer ersättning till sjukgymnaster med avtal med 37 mkr.

Tabell 2.10 Ersättning till privata offentligt finansierade sjukgymnaster mkr 1993 och 1995

Lirsättn till Patient- Summa Ers. till

För 1993 uppgick ersättningen till taxeanslutna sjukgymnaster till 640 mkr, inkl. patientavgifter och 507 mkr. exkl. patientavgifter

dvs. en ökning med 54 % respektive 63 %.

34 Utvecklingen öppenvård SOU 1996: 175

av

Sammanfattning utvecklingen 1993-95 avseende taxeanslutna

av sjukgymnaster framgår nedanstående tabell 2.1

av

Tabell 2.1lUtvecklingen 1993-95, uttryckt i procent, avseende sjukgymnaster

erhållit ersättning enligt den nationella taxan som

Ersättning per besök exkl, patientavg. + 51 Ersättning per besök inkl. patientavg. + 43

2.7¶Den totala ersättningen till privata

finansierade läkare och

offentligt

1993 och 1995

sjukgymnaster

Sjukvårdshuvudmärmens totala ersättning till läkare och sjukgymnaster med ersättning enligt den nationella taxan 2,5 miljarder, vilket

var innebär 771 miljoner än 1993. Därtill kommer ersättning till läkare

mer och sjukgymnaster med vårdavtal 1995 uppgick till 358 milj.

som kronor. De totala patientavgiftema till taxeanslutna läkare och sjukgymnaster uppgick 1995 till 596 milj. kr. Uppgift om patientavgifter till privata vårdgivare med avtal saknas. l Per Carlssons utredning "Den privata vårdens omfattning och framtida ersättningsfonner" SOU 1996:91 görs bedömningen att själva förändringarna i taxans utformning och arvodesnivåer svarat för kostnadsökningama under perioden 1993-95 med 25-35 % för läkare och sannolikt något högre

ca för sjukgymnaster.

3 Det

aktuella läget for privata

hösten 1996

vårdgivare,

Informationen i detta kapitel baserar sig, inte på

om annat anges, en enkätundersökning som delegationen genomfört bland samtliga sjukvårdshuvudmän, hösten 1996.

3.1¶Antalet privata offentligt finansierade

specialistläkare och en bedömning

inför 1997

Som framgår av tabell 3.1 och tabellbilaga 1 uppgick antalet privata specialistläkare med offentlig finansiering och ersättning enligt den nationella taxan till 2 048 360 17,6 % specialistläkare i

varav var allmänmedicin. Motsvarande tal, framgår tabell 2.4, för 1995,

som av var 2 065 och 214 l0,4 %.

36 Det aktuella läget SOU 1996: 175

Tabell 3.1 Privata läkare med offentlig finansiering, hösten 1996

Antal med varav all- Antal avtal varav ersättning mänlâkare med läkare individuella enl. LOL

Summa 2 048 360 205 142

Antal varav bevil- Antal bevil- Total förändring

som pensioneras jas fortsatt jade etable- 970101 970 0 l1 verksamhet ringar antal %

Summa 354 58 19 -277 -14

Det innebär antalet specialistläkare följer lagen läkarvårds-

att som om ersättning minskat med 17 sedan årsskiftet, samtidigt som antalet specialistläkare i allmänmedicin ökat med 146. Det senare har sin förklaring i det antal läkare i och med husläkarlagens upphörande över-

som gått till verksamma enligt den nationella taxans regler. Det

att vara innebär vidare att cirka 160 specialistläkare exkl. allmänläkare, upphört att verksamma enligt lagen läkarvårdsersättning. En förklaring

vara om till den totala minskningen denna specialistläkare är att det

av grupp under 1996 träffats ett 40-tal vård- och samverkansavtal med läkare

tidigare tillhört denna Men den största andelen, cirka 110 som grupp. specialistläkare exkl. allmänläkare, har under 1996 lämnat sin etablering.

Antalet vård- och samverkansavtal uppgick till 205 varav 142 är träffade med enskilda läkare. Övriga avtal avtal träffats med

avser som juridiska Praktikertjänst AB, och där det inte alltid

personer, t.ex. framgår hur många läkare varje avtal omfattar. Det bör noteras att

som dessa uppgifter är lägre än den officiella redovisningen för 1995 samtidigt det verkligen träffats ett antal nya avtal under 1996 Det

som

SOU 1996: 175 Det aktuella läget 37

finns två förklaringar till dessa diskrepenser. Dels ingär sannolikt avtal med fritidspraktiker i 1995 års siffror vilka är under avveckling och inte ingår i redovisningen för 1996. Dessa redovisas separat i tabellbilaga Dels ingår de vårdavtal träffats med specialistläkare i allsom mänmedicini 1995 års redovisning. Dessa redovisas i denna undersökning som privata allmänläkare i primärvården, vilket också överensstämmer med Socialstyrelsens primärvårdsredovisning. Av tabell 3.1 framgår vidare att 354 i dag verksamma läkare pensioneras 65 eller äldre 1997-01-01. För att dessa skall kunna få fortsätta sin verksamhet krävs att sjukvårdshuvudmannen träffat vårdett avtal med respektive läkare. Hittills har 58 beviljats fortsatt verksamhet. Dessutom har beslut fattats om 19 ersättnings-/nyetableringar. Detta skulle innebära att antalet specialistläkare skulle minska med 277 eller 14 % jämfört med hösten 1996 och att antalet specialistläkare verksamma enligt den nationella taxan vid ingången 1997 skulle av vara färre än 1993. Hänsyn har inte tagits till ytterligare minskning en g.a. vårdavtal kommer träffas under sista kvartalet 1996. som

3.2 antalet

Uppskattning av minskade

läkarbesök 1997

p.g.a. pensionering och beviljade etableringar

Som framgår av tabell 3.2 och tabellbilaga 3 de går i svarar som pension vid årsskiftet för drygt 475 000 läkarbesök. De beviljats fortsom satt verksamhet under 1997 beräknas ta emot knappt 85 000 läkarbesök och de beslut som fattats ersättnings-nyetableringar beräknas om ge drygt 46 000 läkarbesök. Detta tillsammans medför minskning en av mottagningskapaciteten med knappt 345 000 besök, vilket motsvarar en minskning med ungefär 7 %. Det innebär att många dem av som nu avvecklar sin verksamhet arbetar deltid; minskning speciaen av listläkarkåren med 14 % motsvarar kapacitetsminskning med 7 %. en

38 Det aktuella läget

Tabell 3.2 Antalet minskade privatläkarbesök 1997-01-01 p.g.a. pensioneringar m.m.

Antal lä- Antal Antal be- Antal som Antal bekarbc- läkare sök som beviljats sök som sök 1995 som pen- dessasva- fortsatt dessasvarar IOOO-tal sioneras rade lör verksamhet för 970101 1995 1997 1000-tal

Summa 4 692,2 354 475.6 58 84,6

Antal beviljade Antal besök Total förändring etableringar som dessa 970101 svarar för l OOO-tal % 1000-1211

Summa 19 46,3 -344,7 7,3 -

3.3¶Allmän bedömning av utvecklingen av

antalet läkarbesök inom för

öppenvård

1995-1997

perioden

Den generella bedömningen är att öppenvården vid akutsjukhus minskar, i vissa fall med upp till 20 %. Endast ett par sjukvårdshuvudmän har uppgivit oförändrad nivå. På liknande sätt, om än inte i samma omfattning, räknar med generell minskning besöken hos man en av privata specialister. Fem sjukvårdshuvudmän räknar med oförändrad nivå och räknar med en ökning. De flesta sjukvårdshuvudmän räknar en med ökning antalet läkarbesök inom primärvården. I fyra fall en av oförändrad omfattning och ytterligare fyra räknar med en uppges minskning även inom primärvården.

SOU 1996: l 75 Det aktuella

läget 39

3.4¶Antalet

privata offentligt finansierade

sjukgymnaster och en bedömning inför

1997 Som framgår tabell 3.3 och tabellbilaga 2 uppgick hösten 1996 av antalet privata sjukgymnaster med offentlig och verksamma

finansiering

enligt lagen om ersättning till sjukgynmastik till 2 247. Av tabell 2.9 framgår att motsvarande tal för 1995 2 346, dvs. minskning har var en under 1996 skett med 99. Vidare fanns det 91 vård- och samverkansavtal varav 68 med enskilda sjukgymnaster. Antalet vårdavtal under 1995 var 90. Samtidigt har enligt enkäten 12 vård- och nya samverkansavtal träffats under 1996, vilket tyder att avtal med fiitidspraktiker är under avveckling inkluderats i 1995 års siffror.

som Minskning-

en med ca 100 sjukgymnaster under 1996 torde ha sin

förklaring till att

den fria etableringen under 1994 på vissa håll ledde till överetableen ring och att dessa avvecklat sin verksamhet lO

nu samt att sjukgynmas-

ter som tidigare varit taxeanknutna under 1996 träffat avtal med sjukvårdshuvudmannen.

Det aktuella läget SOU 1996: 175

Tabell 3.3 Privata sjukgymnaster med offentlig finansiering, hösten 1996

Antal med Antal avtal Varav individuella ersättning med sjukenl. LOS gymnaster

Summa 2 247 91 68

Varav be- Antalet be- Total förändring

Antal som

pensioneras vilj fort- viljade 970 l 01

as

9701 01 satt verk- etable- Antal %

samhet ringar

Summa 91 2 0 89 4

- -

Vidare framgår tabell 3.3 91 sjukgymnaster pensioneras vid

av att årsskiftet. Av dessa har 2 hittills beviljats att fortsätta sin verksamhet.

Några och ersättningsetableringar pga. dessa pensionsavgångar

nyhar hittills inte beviljats, vilket torde kunna förklaras att antalet pen-

av sionsavgångar är relativ måttlig och att antalet privata sjukgymnaster ökade mycket kraftigt under 1994. Den totala minskningen g.a. pensionsavgängar och de beviljats fortsatt verksamhet uppgår till 89

som sjukgymnaster eller minskning med 4 %.

en

SOU 1996: 175 Det aktuella läget 41

3.5 av antalet minskade

Uppskattning sjukgymnastbesök 1997

g.a.

pensionsering och beviljade

etableringar

Som framgår av tabell 3.4 svarar de som gär i pension vid årsskiftet för drygt 100 000 sjukgymnastbesök. De beviljats fortsatt verksamhet

som under 1997 beräknas ta emot knappt 2 000 besök. Inga etable-

nya ringar har beviljats, varför kapacitetsminskningen motsvarar knappt 99 000 besök, vilket motsvarar minskning med ungefär 2 %. Många

en av dem avvecklar sin verksamhet arbetar deltid; minsk-

som nu en ning av sjukgymnastkáren med 4 % motsvarar kapacitetsminskning

en med 2 %.

Tabell 3.4 Antalet minskade sjukgymnastbesök 1997-01-01

p.g.a. pensioneringar m.m.

Antal Antal sjuk- Antal be- Antal som Antal Total sjuk- gymnaster sök som beviljas besök förändgymnast- som pen- dessa tonsatt som ring besök sioneras rade för verksam- dessa 970101

1995 970101 1995 het 1997 IOOO-tal %

svarar

1 000-tal IOOO-tal för

1000-ta1

Summa 4 791 .91 100.4 2 1,8 -98,6 2

-

42 Det aktuella läget SOU 1996: 175

3.6¶Antalet etableringar och

beviljade

antalet vård- och samverkansavtal

nya

under 1996 bland

offentligt

finansierade läkare och sjukgymnaster

Antalet ny-ersättningsetableringar under 1996 bland specialistläkare

och sjukgymnaster har varit ytterst begränsad tabellbilaga 4; sex bland specialistläkare och 2 bland sjukgymnaster. Hittills har under 1996 september 1996 48 vård- och samverkansavtal träffats med

nya specialistläkare och 12 med sjukgymnaster. Av dessa har 42 respektive 10 träffats med vårdgivare tidigare varit verksamma enligt lagarna

som

ersättning för läkarvård och sjukgymnastik. Resten avser nya om etableringar. Det förefaller emellertid ett stort antal vård- och

som om samverkansavtal kommer att träffas under årets sista månader. Den bedömning sjukvårdshuvudmärmen gör är att minst ca 155- l 60 avtal

som med specialistläkare och minst lOO med sjukgymnaster kommer att

ca träffas. Stockholms läns landsting är den sjukvårdshuvudman som

för merparten dessa avtal tabellbilaga 4. svarar av

3.7 av remissförfarandet

Tillämpningen

och dess effekter

3.7.1 Remisskrav i hösten 1996

öppenvården,

Av tabell 3.5 och tabellbilaga 6 framgår att 5 sjukvårdshuvudmän infört remisskrav för specialistläkarvård. Oftast är barnsjukvård, psykiatri och gynekologi undantagna från kravet remiss. Ytterligare tre sjukvårdshuvudmän har beslutat att from. l januari 1997 införa remisskrav. Diskussioner pågår för närvarande mellan sjukvårdshuvud-

Det aktuella 43

läget

männen i de blivande storlänen i Skåne respektive Västsverige för att uppnå harmonisering reglerna mellan de aktuella områdena. en av

Tabell 3.5 Remisskrav i öppenvården, hösten 1996

Läkare Sjukgymnaster Ja Nej a Nej

Antal sjuk- 5 21 22 4 vård shuvudmän

För sjukgymnastik har det tidigare varit reglerat i lag att remissförfarande skall tillämpas för att ersättning enligt den nationella skall taxan kunna lämnas. Kravet likställighet har därför medfört det också att införts inom den offentliga primärvården. Det är förklaringen till att det i dag endast råder remissfrihet hos 4 sjukvårdshuvudmän.

3.7.2¶Alternativ till remisskrav för

specialistläkarvård

Bland de sjukvårdshuvudmän aktivt tagit ställning för inte insom att föra remisskrav bland specialistläkare framhålls det krångligt för att är patienten, att det föreligger risk för antalet läkarbesök ökar att samt att det föreligger fritt vårdsökande till läkare. l stället framhålls att man söker styra till rätt vårdnivå differentierade patientavgifter genom samt att vårdgivama själva vårdkedjor skall medverka genom en samsyn om till att patienterna får vård på rätt vårdnivå. Kristianstads läns landsting är sarmolikt de tidigast med som var ute klart differentierade patientavgifter ett styrinstrument istället för som obligatoriskt remisstvång. Ett besök i primärvården eller hos taxeansluten allmänläkare är 60 kr. Hos privata s.k. organspecialister kostar ett besök med remiss 140 kr. och utan remiss 260 kr. Ett akutbesök kostar 260 kr. Något liknande sjukgymnastik förs inte här resonemang ang. utan hänvisas till att man av tradition sedan länge haft remisskrav till sjuk-

aktuella

44 Det läget

gymnastik. också vanligt förekommande uppfattning bland Det är en den fria etableringsrätten under 1994 ledde

sjukvårdshuvudmännen att

till såväl överetablering sjukgymnaster som överkonsumtion av en av Vidare det föreligga gråzon mellan sjuk- och

sjukgyrrmastik. anses en

friskvård med risk för missbruk. Därför kan en utveckling där man se flera sjulwårdshuvudmän infört begränsningar i antal behandlingar per

remiss i syfte att minska vårdkonsumtionen.

3.7.3¶Effekter remissförfarandet

av

Även det delegationens uppfattning att det ännu är för tidigt för om är allsidigt sätt kunna belysa effekterna de generella remissatt ett av krav införts har valt genomföra enkätundersökning för att som att en belysa situationen hösten 1996. Enkäten skickades ut till 100 läkare

och 100 sjukgymnaster jämnt fördelade mellan landstingsanställda och privatpraktiker samt verksamma i landsting

inom primärvården

med eller remisskrav. Urvalen har gjorts slumpmässigt med utan i Läkarförbundets och Sjukgymnastförbundets medlems-

utgångspunkt

register. Urvalet har gjorts vårdgivare verksamma i följande av landsting med remisskrav: Örebro, Älvsborg, Dalarna och Västerbotten och i följande landsting remisskrav: Jönköping, Uppsala och utan

Östergötland.

Svarsfrekvensen uppgick till 60 %. Den låga Svarsfrekvensen förca klaras någon påminnelse tidsbrist inte kunde skickas ut. av att ga. Samtidigt kan konstateras att bortfallet är jämnt fördelat mellan de

olika läkar- och sjukgymnastgruppema. den låga Svarsfrekvensen g.a. och det nämnts ännu är för tidigt att dra alltför långtgåenatt som ovan de slutsatser de remissreglema, bör naturligtvis resultatet tolkas av nya försiktighet. Dock bör indikationer och trender kunna utläsas med stor kan vägledning för vilka frågeställningar som det kan finnas ansom ge ledning att speciellt följa i fortsättningen. Dessutom stödjer resultaten

de erfarenheter och synpunkter delegationen kunnat ta del av, dels som sina besök i landstingen, dels inkomna brev från enskilda genom genom vårdgivare.

SOU 1996: 175 Det aktuella läget 45

3.7.4 Resultat enkät

av angående tillämpningen av

gällande remissregler

Hur remitterar de landstingsanställda primärvårdsläkarna till öppen specialistläkarvård respektive sjukgymnastik

l landsting med remisskrav remitterar läkama i hela 95 % till specialistläkare verksamma vid akutsjukhus medan i landsting utan remisskrav motsvarande tal är 85 ° I det fallet remitteras 14 % till privata

0. senare organspecialister. Någon skillnad i remissmönstret före och under 1996 kan inte noteras.

1landsting med remisskrav remitterar läkarna i drygt 2/3 fallen till

av vårdcentralemas sjukgymnaster och i knappt 1/3 fallen till privata

av sjukgyrrmaster. l landsting utan remisskrav är remissmönstret detsamma. En viss förändring i remissmönstret kan dock noteras före 1996 och under 1996. I landsting med remisskrav kan viss ökning

en av remisser till de landstingsanställda sjukgymnasterna fr.o.m. 1996 i förhållande till de privata sjukgyrrmastema noteras. I landsting

utan remisskrav, dvs. remisskravet till privat sjukgynmastik har tagits bort fr.o.m. 1996, kan motsatt effekt noteras, dvs. ökad andel

en en av remissema går till de privata sjukgymnastema i förhållande till de landstingsanställda. En generell slutsats är att remisskraven i sig styr till den offentliga vårdproduktionen.

De privata specialistläkarnas bedömning varifrån

av

remisserna/patienterna kommer

I landsting infört remisskrav till specialistläkarvård fr.o.m. 1996

som kommer knappt 60 % från primärvården 20 % privata och 40 % landstingsanställa allmänläkare, drygt 20 % från landstingsanställda specialistläkare, optiker, tandläkare, företagshälsovård och

m.m. knappt 20 % från andra privata organspecialister.

Före 1996, då remisskrav inte förelåg, kom drygt 50 % direkt till de privata specialist- Iäkama. I landsting utan remisskrav kommer 2/3 direkt till specialistläkare. Av förklarliga skäl föreligger ingen skillnad före och under 1996.

46 Det aktuella läget SOU 1996: 175

Sjukgymnasternas bedömning av varifrån remisserna/patienterna kommer

För landstingsanställda sjukgymnaster verksamma i landsting som 1996 infört remisskrav kommer 80 % från primärvårdsläkama och 15 % från akutsjukhusen. Någon skillnad i den relativa fördelningen före och under 1996 kan inte noteras. För landstingsartställda sjukgymnaster verksamma i lanisting utan re- Inisskrav kommer 30% patienterna direkt, varför den ivriga relativa

av fördelningen blir annourlunda; 50 % från primärvårdslälcare och 12 % från akutsjukhus. Inte heller här kan någon skillnadi den relativa fördelningen före och under 1996 noteras.

För privata sjukgymnaster verksamma i landsting med remisskrav

kommer 65 % från primärvårdsläkama, 15 % från företagshälsovård,

10 % från akutsjukhusen. Någon skillnad i den relativl fördelningen före och under 1996 kan inte noteras. För privata sjukgymnaster verksamma i landsting som tagit bort remisskravet fr.o.m. 1996 kommer 2l % direkt och 53 o från primärvårdsläkare. Hår är den relativa fördelningen förklarliga skäl olika

av före och under 1996 eftersom det före 1996 inte var möjligt att komma direkt till sjukgymnast.

Namnges läkare/sjukgymnast alternativt mottagning regelmässigt på remissen

Här kan inte konstateras några signifikanta skillnader mellan vårdgivar-

agerande verksamma i landsting med eller utan remisskrav. Här går nas i stället tydligt skiljelinje mellan läkare och sjukgyrrnaster. Läkare

en

regelmässigt till patienten skall vända sig när det gäller namnger vem specialistläkarvård medan det är mindre vanligt att så sker till sjukgymnastik. Detta förhållande kanske i sig är naturligt med hänsyn till att urvalet organspecialister är begränsat medan tillgången till sjukgym-

av naster är större och att de dessutom i större utsträckning generalister. Å andra sidan finns det anledning att uppmärksamma hur kan

man styra med remisser samtidigt det fria läkar- och sjukgymnastvalet

som gäller.

SOU 1996: 175 Det aktuella 47

läget

Patientens väntetider för att få komma till läkare

Med ett tydligt undantag varierar inte patienternas väntetid för att komma till läkare i någon större utsträckning vare sig det gäller landsting med eller utan remiskrav eller till privata eller landstingsanställda läkare. Undantaget är privata specialistläkare är verksamma i som landsting som infört remisskrav fr.o.m. 1996. För dessa väntetiden var betydligt längre än i övriga fall, där väntetiden varierar mellan 6-9 dagar. Det bör noteras att denna läkare redan före 1996, då grupp remisskrav inte förelåg, hade längre väntetider än privatläkama i de

remissfria landstingen.

Patienternas väntetider för att komma till sjukgymnastik

Här kan det konstateras att väntetidema generellt sett minskat under 1996 jämfört med tiden före. Den kortaste väntetiden finns hos privata sjukgymnaster verksamma i landsting med remisskrav; 4 dagar medan den längsta, 13 dagar, finns hos privata sjukgymnaster remisskrav. utan

Genomsnittligt antal besök respektive behandlingar månad per

För läkarna kan generellt sett konstateras att landstingsläkare verksamma i landsting med remisskrav har något fler besök månad per än landstingsläkare verksamma i landsting utan remisskrav och att någon skillnad inte föreligger mellan 1996 och tiden före. Vidare kan konstateras att privata läkare har fler besök än sina landstingsanställda kollegor samtidigt som antalet besök månad minskat för de privata per läkarna under 1996. Den största minskningen privata läkare svarar verksamma i landsting infört remisskrav ./. 8 %. som För sjukgymnaster har generellt sett antalet behandlingar minskat något under 1996 och för den största minskningen står privata sjukgymnaster verksamma i landsting med remisskrav ./. l l %. Sammanfattningsvis kan sägas att privata vårdgivare verksamma i landsting med remisskrav tar emot och behandlar färre patienter 1996 än före 1996, vilket också är uttalat syfte från ett de landsting som infört remisskrav.

48 Det aktuella läget SOL 1996: 175

Har patienternas sammansättning och diagnoser ändrat karaktär

sedan årsskiftet 1995/96

Generellt kan konstateras att klar majoritet inte att det

sett en anser skett någon större förändring patientsammansättning oci diagnoser.

av Från detta mönster avviker sjukgymnaster såväl landstingsanställda

privatpraktiker verksamma i landsting med remisskrav som i som större utsträckning att förändringar skett. 46 % av de landstings-

anser anställda sjukgymnastema att antalet vårdkrävanle patienter

anser ökat, att antalet patienter från sjukhus ökat och att hemsj ucvårdsbesöken ökat. 42 % de privata sjukgymnastema också att antalet

av anser vårdkrävande patienter ökat och att antalet äldre patienter ökat. Vidare

de de möter fler irriterade patienter återbesöx hos läkare anger att g.a. för att få remiss till sjukgymnastik samt att barnfamiljemas

en ny ekonomiska situation gör att de inte längre anser sig ha råd med er-

forderlig behandling.

Primärvårdsläkarnas bedömning hur stor andel av patienterna

av

remitteras till specialistläkarvård respektive sjukgymnastik

som

Andelen patienter remitteras till specialistläkare skljer sig inte

som nämnvärt i landsting med eller utan remisskrav; 8 % respektive 7 %.

Andelen remitteras till sjukgymnastik skiljer sig emellertid

som markant; 5 % i landsting med remisskrav och i landsting itan remisskrav 10 %. För sjukgymnastik skulle således bibehållandet av remisskrav ha dämpande effekt den andel patienterna som får

en av tillgång till sjukgymnastik.

3.8¶Avtal med andra vårdgivare

privata

I enkäten har sjukvårdshuvudmännen också tillfrågats arg. vårdavtal med andra privata vårdgivare än läkare och sjukgymnastar. Eftersom de redovisats huvudsakligen avser individuella avtal speglar

svar som detta inte alltid tillgången allmänheten har till dessa vårdgivare.

som

SOU 1996: 175 Det aktuella läget 49

Exempelvis redovisas avtal med barnmorskor och sjuksköterskor. Förklaringen härtill är att när hela eller delar av vårdcentraler BVC, MVC lagts ut entreprenad redovisas detta som avtal med juridiska personer. Inte heller antalet individuella avtal speglar alltid omfattning-

tillgången till övriga privata vårdgivare, exempelvis psykoen av terapeuter och kiropraktorer. Dessa bedriver i stor utsträckning sin verksamhet utan offentlig finansiering. Tillgången till psykoterapi med offentlig finansiering regleras genom att sjukvårdshuvudmännen nonnalt avsätter en "central pott", som sedan avräknas allteftersom räkningarna från de enskilda terapeutema inkommer. Den enskilt största utgörs av psykoterapeuter

gruppen

inklusive feldenkreizpedagoger. Ungefär hälften av sjukvårdshuvud-

männen har träffat individuella vårdavtal med denna grupp. Den andra hälften har träffat avtal med Sveriges Psykologförbund, vilket innebär att respektive sjukvårdshuvudman får en förteckning över samtliga legitimerade psykoterapeuter till vilka med man sedan kan remittera patienter. Omfattningen psykoterapeutisk vård med offentlig

av finansiering styrs i stor utsträckning av vilka resurser som staten avsätter för detta i de årliga s.k. Dagmaröverenskommelsema. Totalt finns ca 160 individuella avtal. Därtill kommer att 13 sjukvårdshuvudmän träffat avtal med Psykologförbundet och två med Föreningen legitimerade psykoterapeuter respektive Szt Lukasstiftelsen. Värt att påpeka är att i Dagmaröverensskommelsen för år 1997 inte finns några sådana öronmärkta medel.

En annan stor grupp som sjukvårdshuvudmännen har avtal med är kiropraktorer med vilka avtalen liknar de gäller för psykoterapeu-

som "ter, dvs. de enskilda vårdavtalen innebär att kiropraktorema förbinder sig att ta emot patienter som remitteras utan att vårdvolymen anges i det enskilda avtalet. Sammanlagt uppges ca 60 kiropraktorer ha avtal, varav knappt 40 finns inom Stockholms läns landsting. Vidare finns drygt 60 avtal träffade med fotterapeuter 40 i Stockholms läns

varav landsting för övrigt också är det enda landsting angett att

som man träffat avtal med logopeder 20. Därutöver finns enstaka enskilda avtal träffade med barnmorskor/sjuksköterskor, naprapater och akupunktörer.

50 Det aktuella läget SOL 1996: 175

3.9¶Vård- och samverkansavtal

3.9.1¶Driftforrner för läkare och sjukgymnaster med

vilka avtal träffats

Av sammanlagt 225 angivna vård- och samverkansavtal med läkare har driftform angivits för 152. Aktiebolagsfomien är den klart dominerande och för knappt 65 % samtliga avtal. Av dessa är ca l/3

svarar av träffade med Praktikertjänst AB. Den näst största drftfonnen är enskild finna, svarar för ca l/3 av samtliga avtal.

som

Bland sjukgymnaster där driftfonn för 76 avtal angivits av sammanlagt 91 angivna vård- och samverkansavtal är enskild fima den klart vanligaste och för 59 % samtliga avtal. Den näst största

svarar av driñfonnen är aktiebolag, svarar för 32 % av samtliga avtal. Avtal

som med Praktikertjänst AB är inte lika vanligt som när det giller läkare.

3.9.2 Vad i vårdavtal med läkare

regleras och sjukgymnaster

Eftersom de flesta vård-/samverkansavtal träffats före 1996 innebär det också att lagarna ersättning till läkare och sjukgymnaster fortfaran-

om de utgör basen for innehållet i träffade avtal. Därmed utgå fortfarande

arvode och medicinsk service enligt den nationella ersättning vad avser taxans bestämmelser i flertalet fall. Det är egentligen bara i de tre största storstadsregionema samt Västmanland och Gävleborg där man i större omfattning träffat överenskommelser som avviker från den nationella taxans bestämmelser.

Den viktigaste frågan att reglera i avtalsfonn synes 2stället vara kvalitetsaspekten inklusive krav verksamhetsuppföljring. I de fall sjukvårdshuvudmarmen fastställt kvalitetspolicy omfattar den även

en de privata vårdgivama.

SOU 1996: l 75 Det aktuella läget 51

Ibland refereras till den Privatläkarföreningcn själva framtagna av "Kvalprak". Samverkan med "moderklinik" och primärvård är en annan fråga vanligen är avtalsreglerad, i syfte att åstadkomma vård som rätt vårdnivå. l detta sammanhang omnämns också möjligheten för de privata vårdgivna att delta i den fortbildning erbjuds övriga som anställda. Tillgång till datorutrustning för bl.a. fakturering och övrigt rapportunderlag återfinns också oftast som ett krav i avtalen. Krav på tillgänglighet inklusive frågor om semester och övrig ledighet finns också med i flertalet avtal. Krav jourmedverkan är däremot ovanligt. Det förekommer däremot oftare i de avtal träffats med privata som vårdgivare inom primärvården. Övriga frågor alltid regleras i avtal är verksamhetens inriktning som och omfattning samt gilitighetstid liksom rätten att återgå till nationella taxan om avtalet upphör. Eftersom så få vård- och samverkansavtal träffats under 1996 föreligger det följaktligen inga större skillnader mellan dessa två avtalsfonner och begreppen används f.ö. olika bland olika sjukvårdshuvudmän.

3.9.3¶Några utgångspunkter för vårdavtal

som träffats under 1996

Några sjukvårdshuvudmän, bl.a. Stockholm och Göteborg har tagit fram skriftliga dokument hur på samverkan med som anger man ser privatläkama. Dessa policydokument, återfinns i bilagoma 2 och som utgör utgångspunkt för överläggningar i samband med att vård- och samverkansavtal skall träffas. I policydokumenten från såväl Stockholm Göteborg betonas att som de privata vårdgivama i det totala sjukvårdsutbudet ses som en resurs och att det föreligger strävan från båda parter att utöka samarbetet. en Vidare betonas vikten av att sjukvårdshuvudmannen ska kunna påverka de privata vårdgivamas geografiska placering så att de styrs till områden där de bäst behövs. Vidare slås fast att avtal i första hand skall träffas med vårdgivare verksamma i gruppmottagningar inte särom

52 Det aktuella läget

skilda skäl talar for enlålcarmottagningar; såväl effektivitets-, kvalitets-

kontinuitetsaspekten talar för detta.

som

I policydokumentet från Stockholm återfinns följ ande figur:

Akulsjukhus // Remissermellan RCMISJCImellan akuzsjukhui:Ich akuirjukhu:ochprivata hurlukure oppenwlrdrrpecialisrer

Vårdavtal Samverkansavtal

Husläkare Privat öppen Specialistvård Remirsermellanhusläkare ochprivatadppenvdrdrspecialixler

Det förtjänas betonas att specialistläkama i allmänmedicin inte att omfattas policydokumenten här refereras. Det finns anledning av som att återkomma till detta i anslutning till diskussion om primärvårdens

organisation.

I båda dokumenten framhålls att de privata specialistema har en plats i vårdkedjan mellan primärvården och den vård som kräver sjukhusens och att samverkan mellan dessa tre "nivåer" förutsätts ske i resurser form vårdkedjor i syfte att skapa effektivitet och kontinuitet i paav tientarbetet. Eftersom målsättning år att patienterna skall en gemensam

tas omhand på lägsta effektiva omhändertagandenivå bör primärvården

i större utsträckning remittera till privata specialister då sjukhusvård är erforderlig. På motsvarande sätt kan sjukhusköema minskas genom uüemittering vissa patienter till privata specialistläkare och att speav cialistläkarna frigör att remittera fall till primärvården resurser genom inte kräver spccialistläkamas särskilda kompetens. som För övrigt är det fortfarande ovanligt med etablerad samveren

kanspolicy mellan primärvård-sjukhus och privata specialister. Bland flera sjukvårdshuvudmän pågår det emellertid utredningsarbete med

sikte att åstadkomma samverkanspolicy. I de fall där man kommit en längst gäller det samverkan mellan sjukhus och primärvård i form av olika vårdkedjeprojekt. Men inte heller detta förekommer i någon större omfattning; 7 sjukvårdshuvudmän har lämnat uppgift om detta.

SOU 1996: 175 Det aktuella läget 53

3.9.4 Genomgång vårdavtal

av några som

träffats 1996

Samtliga avtal som redovisas i det följande gruppmottagningar, avser där det klart framgår hur många vårdgivare omfattas avtalet. som av Dessa vårdgivare är också namngivna i avtalet. Delegationen vill i detta sammanhang påpeka att det finns anledning att i fortsättningen från sjukvårdshuvudmännens sida centralt dokumentera hur många läkare som omfattas av respektive avtal. I dag saknas ofta information om detta. Sannolikt kommer det under 1997 att träffas ett stort antal vårdavtal med läkare som i dag erhåller ersättning enligt den nationella taxan. Denna läkargrupp kommer då att minska i antal utan att det föreligger motsvarande uppgifter dessa på annat håll. om I samtliga av delegationen studerade vårdavtal föreligger det rätt att återgå till den nationella taxan, avtalet upphör att gälla och om vederbörande har personlig etablering i botten. Vidare regleras vad en som sker någon slutar under avtalsperioden och ersättningsrekryom en tering måste ske. Huvudregeln är att den slutar att återgå om som avser till den nationella taxan måste ersättningsrekrytering ske bland dem som har en personlig etablering. Om så inte är fallet kan ersättningsrekrytering ske utanför de omfattas den nationella taxan. Den som av personen har inte, om denna slutar eller avtalet upphör, rätt att tillämpa den nationella taxan. l ett avtal framgår att, den slutar ersätts om som med en läkare inte är ansluten till den nationella taxan, den som som slutar inte får återgå till att bedriva verksamhet enligt den nationella taxan. Av ett annat avtal framgår läkare slutar inte får återgå att en som till den nationella taxan under avtalsperiodens längd, dvs. vederbörandes etableringsrätt är vilande under hela avtalsperioden. lett avtal fastställs att den verksamhet skall bedrivas inte får som vara av konkurrerande karaktär med den verksamhet skall ske prisom märvårdsnivå. I avtalen regleras vidare att de privata vårdgivama skall följa faställda vårdprogram och att sjukvårdshuvudmannen har rätt att genomföra medicinska revisioner. l ett par avtal förbinder sig vårdgivaren att erbjuda utbildningsplatser för blivande läkare och sjuksköterskor och att personal från primärvård och slutenvård skall ha möjlighet att askultera hos den privata vård-

54 Det aktuella läget

givaren. Motsvarande möjlighet skall föreligga för de privata vårdgi-

inom primärvård och länssjukvård. varna

3.9.5¶Vårdavtalens längd

Av enkäten framgår att 31 % av vårdavtalen har en giltighetstid på mer än l högst 3 och en lika stor andel har en giltighetstid mer

men än 3 år. I 26 % avtalen gäller dessa tillsvidare med en viss angiven

av ömsesidig uppsägningstid. l 12 % har vårdavtalen en kortare giltighetstid än l år. Det bör noteras att denna redovisning avser vårdavtal

inom primärvården.

3.9.6 Rätt till för icke

ersättning avskrivna investeringar

l riksdagens beslut förutsätts att sjukvårdshuvudmannen lämnar en skälig ersättning till privatpraktiserande vårdgivare inte får vård-

som avtal gjort betydande investeringar i sin verksamhet under se-

men som

âr. Denna ersättning föreslås lämnas för den del av investeringen nare som inte är avskriven.

Endast sjukvårdshuvudman har klart angivit att man fastställt

en bestämmelser reglerar ersättning för lokaler och befintlig utrust-

som ning verksamheten tvingas upphöra. l ett par fall har man angivit

om

är beredd att pröva frågan individuellt. att man

3.9.7¶Vilka är hindren för att kunna träffa vårdavtal

Som den viktigaste orsaken till att så vårdavtal hittills träffats anger landstingen den nationella taxans utfomining. Den anses vara för hög och samtidigt fungera som ett "golv" i diskussioner om vårdavtal. Samtidigt ger taxan en frihet för den enskilde vårdgivaren och be-

gränsad insyn från sjukvårdshuvudmannens sida varför egentliga in-

Det aktuella läget 55

citament saknas för den privata vårdgivaren. Många säger sig också avvakta eventuella förändringar den nationella taxan. av En annan orsak som flera sjukvårdshuvudmän tar är NOU:s upp beslut upphandling vårdavtal. Tvister ersättningsetablering ang. av om liksom attitydfrågor och kulturskillnader tas också birena upp som dragande orsaker. Någon efterlyser standardiserade vårdavtal i vilka formerna för kostnads- och kvalitetskontroll regleras. Inte förvånande därför förändringar den nationella anges av taxan som ett medel att öka intresset för vårdavtal liksom att NOU:s beslut bör klarläggas och eventuellt upphävas. Mer generellt konstateras att det krävs samarbetspolicy hur en om samarbetet mellan offentlig och privat vård skall utvecklas och där de privata vårdgivamas roll i vårdkedjan fastställs. I dag betraktas fortfarande de privata vårdgivama av många konkurrent. Att försom en ändra detta synsätt och i stället utnyttja befintliga effektiresurser vast möjliga sätt är kultur- och attitydfråga det tid en som tar att genomslag för. Att få tillgång till jämförande kostnadsanalyser liksom den att som träffar vårdavtal samtidigt får "kvalitetsstämpel" och det skulle en att vara möjligt att styra remissema till de vårdgivare har vårdavtal är som andra förslag som nämns för att fler vårdavtal skall kunna träffas. Från de privata vårdgivamas sida framhålls ofta den osäkerhet som tidsbegränsade avtal medför. Så länge rätten att övergå till den som nationella taxan finns är osäkerheten begränsad Men i av natur. samband med att vårdavtal träffas med enskilda privata vårdgivare inte som tidigare varit etablerad enligt lagen läkarvårdsersättning kan om man konstatera, med reservation för att sådana avtal hittills har träffats, att vårdavtalen inte reglerar vad sker när dessa upphör. Det kan i som och for sig sägas ligga i sakens natur att vårdavtal, dessutom

som enligt NOU:s beslut skall upphandlas, skall tidsbegränsade och att några

vara garantier generellt sett aldrig gäller för privata företagare. I interett nationellt perspektiv får emellertid detta synsätt betraktas unikt. som I de länder, delegationen låtit studera, och där olika kontraktsforsom mer mellan sjukvårdshuvudmän och vårdgivare träffas, betraktas dessa som etableringstillstånd och därmed inte begränsade i tiden. Dessa frå-

56 Det aktuella läget SOU 1996: 175

geställlningar utvecklas ytterligare i avsnittet vårdavtal och

om

upphandling.

3.9.8¶Avtal med fritidspraktiker

De flesta sjukvårdshuvudmän har avvecklat sina avtal med fritidspraktiken Endast åtta har uppgivit att avtal föreligger och dessa kommer

av två att ha avvecklat samtliga avtal i och med utgången ax 1996 och ytterligare kommer att avveckla avtalen efter 1997. I resterande fall

en är omfattningen, med ett undantag, av marginell omfattning. En

par redovisning avtal med fritidspraktiker ges i tabellbilaga l not

av

l O Primärvården

3.10.1 Antalet läkare på

privata primärvårdsnivå

Som framgår av tabell 3.6 och tabellbilaga 5 uppgick antalet privata allmänläkare till 500. Det skall jämföras med antalet privata hus-

ca

enligt Socialstyrelsen uppgick till 668 se tabell 2.5. läkare 1994 som Det innebär sedan husläkarlagen upphävts, har utnyttjat sin

att man, rätt att i stället verksam enligt den nationella taxan. Enligt uppgift

vara från enkäten har sammanlagt 143 läkare tidigare varit verksamma

som enligt husläkarlagen valt att eller avser att ansluta sig till den nationella taxan. Det innebär samtidigt att antalet taxeanslutna allmänspecialister ökat jämfört med 1994. De privata allmänläkama uppgick till 12 % av det totala antalet allmänläkare jämfört med 16 % 1994. Inkluderar man de taxeanslutna allmänspecialistema utgör de 19 % av den samlade allrnänläkarkåren.

Enligt Socialstyrelsen uppgick antalet privata allmänläkare i primärvården hösten 1996 till 524. Differensen kan förklaras av olika mätperioder och att ett antal privata allmänläkare successivt under

SOU 1996: 175 Det aktuella läget 57

1996 valt att ansluta sig till lagen om läkarvärdsersättning i stället för att träffa vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen.

Tabell 3.6 Privata läkare på primärvårdsnivå, hösten 1996

Priv. faxe- Tot. antalet Priv. läk. Priv. allm.allmän- ansl. all- primvärds- på primvårds- läksomöwrläk. mänläk. läk. exkl. nivå gått nat. antal antal taxeansl. exkl. tax.ansl. inkl. taxansl. tax. allmläk. allm. läk. allm.läk. antal SoS procent

Sia 490-500 360 4 126 12 19 143

Det finns anledning att notera att denna utveckling går stick i stäv med regeringens och riksdagens intentioner nämligen att öka antalet vårdavtal med de privata vårdgivama. Visserligen detta uttalande i första var hand riktat mot de privata organspecialistema det är svårt att att men se förhållandena skulle så annorlunda på primärvärdsnivå att såvara en dan utveckling inte skulle lika önskvärd här. vara

l 0.2 Primärvårdens

organisation

Det generella omdömet, vad avser förändringar i primärvårdens organisation p.g.a. att husläkarlagen upphört, är att några påtagliga förändringar ägt lnom flertalet sjukvärdsområden gäller ornrådesanrum. svar samtidigt som patienternas fria låkarval gäller. Ett sjukvårdspar huvudmän införde aldrig husläkarsystemet och sjukvårdshuvudett par män har kvar husläkarsystemet. Flertalet har kvar listningen som varierar mellan 3 000 till 2 000. l vissa fall har den centrala listningen upphört och det är frivilligt på lokal nivå. Den passiva listningen är i princip borta och i några fall har kapitationsersättningen upphört. Den vanligaste ersättnjngsfonnen inom primärvården är att varje vårdcentral får en fast kapiteringsersåttning och ersättning besök. Erper sättningen per besök kan vara bara patientavgift eller större en summa

58 Det aktuella läget SOU 1996: 175

beroende hur relationen mellan den fasta och rörliga ersättningen ser I vissa fall utgår bara kapiteringsersättning och i vissa fall får ut. vårdcentralen bara ersättning besök. Hur ersättningen till vårdper centraler ut får också konsekvenser för huruvida fria nyttigheter i ser form utnyttjande laboratorie- och röntgentjänster ingår eller om av av dessa kostnader belastar vårdcentralens budget. I de flesta fall 60 % dessa tjänster fri nyttighet i övriga fall 40 % ingår utgör en men kostnaderna för dessa tjänster i vårdcentralens budget. Däremot utgör dessa tjänster oftast fri nyttighet för de privata vårdgivama antingen en att den nationella taxans regler följs eller att förhållandena genom regleras i avtal. Beträffande ersättning för lokaler är det vanligast att särskild kompensation utgår att lokalkostnadema är "örongenom märkta" i vårdcentralens budget. I de flesta fall sjukvårdsliuvudmannen att de offentliga och prianger allmänläkarna har arbetsuppgifter. I de fall där skillnader vata samma föreligger att grundåtagandet är lika, att de privata saknar anges men

tilläggsåtaganden i form jour/beredskap, mödravårdscentraler och

av bamavårdscentraler. fall pågår förhandlingar i dessa frågor. I ett par Bland vissa sjukvårdshuvudmän varierar åtagandena för de privata all-

mänläkama. De träffat avtal med har i princip samma arsom man betsuppgifter medan de erhåller ersättning enligt den nationella som oftast enbart driver läkarmottagning och saknar ornrådesansvar. taxan

3.11¶De samverkansorganen

regionala

Samtliga sjukvårdshuvudmän har inrättat regionala samverkansorgan med de privata vårdgivama, uppgivit ännu inte haft varav en att man sitt första sammanträde. I ett fall ingår endast läkarna i samverkansor-

ganet. Inågra fall har man eller överväger att inrätta separata samverkansorgan för läkare och sjukgymnaster ofta initiativ av de privata

vårdgivama. Även flera betonar att det är för tidigt att ange ett generellt om omdöme samverkansorganet är den allmänna bedömningen mycket om positiv och att det varit såväl förutsättning medverkat till att en en som

SOU 1996: 175 Det aktuella 59

läget

ökad samverkan påbörjats. Själva det faktum att parterna träffas bidrar

till en ökad förståelse och ett värdefullt erfarenhetsutbyte. De frågor

ger som behandlats hittills är följande: vårdavtal, 65-årsgränsen och

er-

sättningsetablcringar, remissfrågan, kvalitetspolicy, upphandlingsfrå-

gor, vikariatsregler, vårdköer och utarbetande samverkanspolicy.

av

4¶Skall vårdavtal med

enskilda

läkare och

sjukgymnaster upphandlas eller ej

4.1 och

Bakgrund uppdraget

Under hösten 1995 inkom en förfrågan från SPRI till Nämnden för offentlig upphandling, NOU, huruvida det föreligger krav anbudsforfarande i samband med avtal med husläkare, andra specialistläkare och sjukgymnaster. NOU beslöt vid sitt sammanträde 1995-12-12,

§6, att som svar SPRI:s förfrågan meddela att det enligt nämndens bedömning närmast

är att anse som en upphandlingssituation att ingå vårdavtal vid nyetablering av privatpraktiserande vårdgivare, varvid LOU skall tillämpas. Med hänvisning till närrmdens beslutsunderlag kan beslutet sägas ha följande praktiska innebörd:

eventuella samverkansavtal eller vårdavtal träffas med sådan - som läkare eller sjukgymnast som den 31 december 1995 verksam

var och erhöll ersättning enligt lagen 1993: 165 l om läkarvårdsersättning LOL respektive lagen 1993:1652 ersättning för

om sjukgynmastilç LOS, behöver föregås ett upphandlingsförfa-

av rande enligt lag 1992: 1528 offentlig upphandling LOU,

om samverkansavtal med sådan läkare och sjukgymnast nyetable- - som rar sig inom för LOL och LOS behöver föregås

ramen av ett upphandlingsförfarande enligt LOU, om ett landsting vill få till stånd ett avtal med anställd läkare - en eller sjukgymnast eller denne är över 65 år kan samverkans-

om avtal träffas. l dessa fall skall vårdavtal tecknas, vårdavtal med sådan läkare och sjukgymnast nyetablerar sig - som skall föregås av upphandlingsförfarande enligt LOU.

62 Skall vårdavtal med enskilda läkare...

Nämndens beslut inte Fyra ledamöter röstade för och tre

var emgt. ledamöter reserverade sig mot beslutet. Efter NOU:s beslut hörde flera landsting sig till Landstingsförbun-

av det och begärde förbundet skulle uppvakta Socialdepartementet för

att

få förtydligande till stånd. Detta antingen lagtextema i LOL att ett av och LOS eller specialmotiveringama till dessa lagar så att där

av tillräckligt skall framgå att ett vårdavtal skall behöva föregås av ett LOU-förfarande. l skrivelsen till Socialdepartementet 1996-02-23, "Översyn vårdersättningslagama" hemställer Landstingsförbundets

av styrelse översyn kommer till stånd så att vårdavtal enligt LOL

att en och LOS skall föregås ett LOU-förfarande.

av

1996-06-27 överlämnade Socialdepartementet skrivelser till Samverkansdelegationen. Departementet i protokollet att det är en vä-

anger sentlig uppgift for delegationen att bland annat följa och bedöma frågor

konkurrensneutralitet och offentlig upphandling. om

Delegationen har i sin beredning ärendet bland annat träffat före-

av trädare för NOU och Landstingsförbundet. Påpekas bör at: Landstingsförbundet upphandlingsförfarande enligt LOU skall gälla vid

anser att såväl vårdavtalstecknande med juridiska personer, detta även om tjänsterna rör läkarvård och sjukgymnastik, vårdavtalstecknande

som med andra enskilda vårdgivare än läkare och sjukgymnaster. Grunden

behöva upphandla för enskilda läkare och sjukgynmaster är för att den direkta kopplingen till bestämmelserna i LOL och LOS.

Skall vårdavtal med enskilda läkare... 63

4.2 av och till

Genomgång bakgrund

gällande lagstiftning

4.2.1¶Lag och lag

om läkawårdsersättning om

ersättning för

sjukgymnastik

Sjukvårdshuvudmärmen har ansvaret för att tillgodose befolkningens behov hälso- och sjukvård. En viktig förutsättning för att skapa lik-

av värdiga villkor är att huvudmännen kan fördela efter behov,

resurserna påverka verksamhetens inriktning och kontrollera dess kvalitet. De specialistläkare och sjukgymnaster som vill etablera sig privat-

som praktiker med tillgång till offentlig finansiering enligt LOL och LOS kan bara göra det de träffar ett sarnverkansavtal med sjukvårdshu-

om vudmannen.

Redan under hösten 1994 ändrades bestämmelserna i LOL och LOS och den under drygt 10 månader så kallade fria etableringen för specialistläkare och sjukgymnaster upphörde. Skälen att möjliggöra

var kostnadskontroll och återge landstingen reella möjligheter att fullgöra

sitt planeringsansvar enligt Hälso- och sjukvårdslagen, HSL.

Tydligt uttalar regering och riksdag att det är eftersträvansvärt att förhållandena mellan landstingen och privata vårdgivare fortsättningsvis regleras i avtal. Det primära skälet är att landsting och de privata vårdgivare framöver ska verka i samförstånd. I första

hand menar regering och riksdag att vårdavtal bör eftersträvas.

Beträffande frågorna kring samverkans- och vårdavtal, och i övrigt med avseende upphandlingsfrågoma relevanta delar, regleras dessa i 7-9 och 26 LOS / 27 LOL samt i vissa Övergångsbestämmelser till respektive lag.

l 5 § anges att läkarvårds-/sjukgymnastikersättning enligt dessa lagar

endast lämnas till läkare/sjukgymnast har samverkansavtal med

som landstinget rörande sin verksamhet.

Kravet samverkansavtal gäller inte vid de vikariesituationer

som anges i 10

64 Skall vårdavtal med enskilda läkare...

En läkare/sjukgymnast i privat verksamhet vird enligt avtal

som ger med landstinget, får ta emot ersättning från landstinget de villkor och enligt de grunder landstinget och läkaren/sjukgymnasten

som kommit överens om. Vårdavtalet gäller då i stället för bestämmelserna i LOL och LOS.

I 7-9 §§ framgår till vilka läkare och sjukgymnaster som ersättning skall lämnas vissa specialist-/ respektive bakgrundskrav uppställs och

ersättning endast lämnas till läkare/sjukgymnast senast ett år att som efter det att verksamheten påbörjats bedriver verksamhet på heltid 35 timmar vecka i genomsnitt, inte särskilda skäl föreligger

per om eller har arbetat minst denna tid någon tolvmånaderst.d under de se-

naste två åren. Läkarvårds-/sjukgymnastikersättning lämnas inte till en

läkare/sjukgymnast är anställd i något landstings lälso- och sjuk-

som vård eller i ett bolag eller juridisk inom hälso- och sjuk-

annan person vården landstinget har ett rättsligt bestämmande inflytande Er-

som sättning kan dock lämnas läkaren/sj ukgynmasten är tjänstledig och

om

vikarierar för en annan läkare. Läkarvårds-/sjukgymmstikersättning

lämnas inte heller till läkare/sjukgymnast vid "zårdtillfället är

en som sextiofem eller äldre. I 26 § LOS och 27 § LOL framgår att regeringen meddelar verkställighetsföreskrifter till LOL och LOS.

1 praktiken innebär detta att regeringen fastställer den förordning taxa är tillämplig för respektive lag.

som I övergångsbestämmelsema till LOL och LOS framgår bland annat att

läkare/sjukgymnast verksam enligt dessa lagar före den 1 en som var januari 1995 har rätt till fortsatt ersättning utan krav på samverkansavtal. Dessutom undantogs de läkare/sjukgymnaster som var verksammma

enligt respektive lag den l januari 1995 från kraven specialist/er-

farenhet och heltidsverksamhet. De läkare/sjukgymnaster fyllt 65

som

medgavs fortsatt rätt till ersättning, dock längs till och med

1996. utgången av

SOU 1996: l75 Skall vardavtal med enskilda läkare... 65

4.2.2¶Lag om offentlig upphandling

Lagen om offentlig upphandling, LOU, är det övergripande regelverket

för offentlig upphandling. Huvudregeln är att konkurrensmöjlighetema

marknaden skall utnyttjas och att upphandlingen skall affärs-

vara mässig och genomföras utan ovidkommande hänsyn. Lagen styr formerna för anbudskonkurrens, tidsperioder och annonsering, val

av anbudsgivare m.m.

Länsrätten kan besluta om att upphandlingen skall göras ifall

om upphandlaren har gjort fel enligt LOU. Ett alternativt länsrättsbeslut är att upphandligen får avslutas först när rättelse har gjorts. Om anbudsgivare efter avslutad anbudstävling att denna inte gått korrekt till

anser finns möjlighet för denne att till tingsrätt och begära skadestånd. Om en offentlig förvaltning vinner anbudstävlan den verk-

en om egna samheten, trots att man inte lämnat det fönnånligaste budet, skall förfarandet kunna prövas utifrån lagens regler affärsmässighet.

om I lagens sjätte kapitel definieras vårdtjänster som så kallade B-tjänster. Upphandlingen skall nonnalt förenklad upphandling. Med

göras som detta menas upphandling där alla leverantörer har rätt delta.

att Deltagande leverantörer skall lämna skriftliga anbud och den upphandlande enheten får förhandla med en eller flera anbudsgivare. Vid vissa tillfällen får dock direktupphandling användas, nämligen upphand-

om lingens värde är lågt eller det finns synnerliga skäl, såsom synnerlig

om brådska.

Vid förenklad upphandling infordras anbud eller

genom armons skrivelse. Leverantör inte särskilt tillfrågats har begäran

som rätt att

förfrågningsunderlaget på samma villkor andra leverantörer.

som

För B-tjänster över tröskelvärdet för A-tjänster,

dvs. 200 000 ecu, gäller dessutom att man senast inom 48 dagar efter det att upphandlingen avslutats skall skicka ett meddelande till Byrån för Europeiska gemenskapens officiella publikationer i Luxemburg. I meddelandet skall den upphandlande enheten godkänner att meddelandet

anges om publiceras.

Skall vårdavtal med enskilda läkare. SOU 1996: 175 ..

4.3¶Nämndens för upphandling offentlig

för att vårdavtal skall

argument

upphandlas

Vid Nämndens för offentlig upphandling NOUzs beslut 1995-12-12, ställde sig fyra Edlund, ordförande, Kammarrätten i

§6, Lisbeth

Göteborg, Bengt Agild, vice ordförande, Kommerskollegium, Tomas Axi, Luftfartsverket och Torsten Brink, Sveriges Industriförbund av nämndens sju ledamöter bakom beslutet, att på SPRLs som svar förfrågan meddela att det enligt nämndens bedömning närmast är att

upphandlingssituation att ingå vårdavtal vid nyetablering

anse som en privatpraktiserande vårdgivare, varvid LOU skall tillämpas. av NOU:s argumentation utgår dels från LOU och dels från direkta citat regeringens proposition 1994/95: 195 "Primärvård, privata vårdgivaur m.m." stöd för att LOU är tillämplig. re som NOU i LOU definieras upphandling bland amat som köp menar att tjänster. Upphandlingskontrakt definieras skriftiga avtal som av som enhet ingår avssende lagen, l kapitlet 5 Enligt

en upphandlande

definieras offentliga tjänsteavtal: "skrift-

tjänstedirektivet 92/50/EEG

liga avtal med ekonomiska villkor mellan tjänsteleverantör och en en upphandlande myndighet". Eftersom villkoren inklusive ersättningen framforhandlas individuellt uppfyller vårdavtalen förutsättningarna för upphandling enligt LOU. Vårdavtal avseende hälso- och att anses som sjukvårdstjänster är att betrakta B-tjänster nomialt skall föresom som gås förenklad upphandling i enlighet med 6 kapitlet LOU. av l Vid förenklad upphandling skall skriftliga anbud infordras genom eller skrivelse. Vid upphandling vårdavtal kan det vid beannons av dömningen inkomna anbud nödvändigt att ta hänsyn till flera av vara faktorer än priset. Med anledning vårdavtalens karaktär bör tillav delning kontrakt ske utifrån det ekonomiskt mes fördelaktiga av anbudet, med hänsyn till de angivna omständigheterna scm tillmäts be-

tydelse i den enskilda upphandlingen. När det gäller övergång från samverkansavtal till vårdavtal, utan krav upphandling, NOU att denna möjlighet endast är förbehållen menar de vårdgivare vid lagändringamas ikraftträdande 1995 var verksom

Skall vårdavtal med enskilda läkare... 67

samma mot ersättning enligt lagen om läkarvårds-/sjukgymnastikersättning enligt LOL och LOS.

För att exemplifiera hänvisar NOU till följande citat i propositionen;

sid 29 Sjukvårdshuvudmännen har ansvaret för att tillgodose

befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Vården skall ges till alla på lika villkor. En viktig förutsättning för att sjukvårdshuvudmärmen skall kunna skapa likvärdiga villkor vad gäller tillgång till hälso- och sjukvård är att de kan fördela

resurserna efter behov, påverka verksamhetens inriktning och kontrollera dess kvalitet. sid 56 Produktionen av sjukvårdstjänster kan också delvis ske i alternativ till landstingens egen produktion så länge sjukvårdshuvudmarmen har inflytande över verksamhetens inriktning, tillgänglighet och kvalitet. Sid 63 Ett samlat kostnadsansvar har införts för att underlätta planering och ge bättre förutsättningar för kostnadskontroll inom hälso- och sjukvården. För att ge sjukvårdshuvudmärmen ökade möjligheter att pröva hälso- och sjukvårdens omfattning och inriktning anser regeringen att förhållandena mellan sjukvårdshuvudmannen och de privata vårdgivama skall regleras i avtal. I första hand bör vårdavtal eftersträvas.

Enligt NOU är vad som skall regleras i vårdavtal åtagande, ersättning, Verksamhetsinriktning, former för rapportering, former för kva-

litetssälcring m.m. typiska upphandlingsrekvisit. Om därutöver

man sluter vårdavtal för att knyta de privata vårdgivama till att ingå i

en offentlig jourorganisation m.m. innebär detta att man sluter avtal med någon för att utföra uppgifter landstinget för.

som ansvarar NOU pekar också att det under deras handläggning ärendet

av ifrågasatts om landstingen är huvudmän beträffande verksamhet

som grundas samverkans- eller vårdavtal. NOU gör den bedömningen att huruvida landstingen är huvudman eller beträffande upprättande

av vårdavtal inte har någon betydelse för avgörandet det är

om en upphandlingssituation. Avgörande är om den som tecknar vårdavtalet med vårdgivaren upphandlande enhet eller

är en

68 Skall vårdavtal med enskilda läkare... SOU 1996: 175

4.4 och

Landstingsförbundets

reservantemas argument mot att

vårdavtal skall upphandlas

Vid NOU:s beslut 1995-12-12, §6, reserverade sig tre av nämndens sju ledamöter mot beslutet. Eskil Nord, Finansdepartementet, framförde att "vårdaxtal i den form

i detta ärende är med hänsyn till deras bakgrund enligt min som avses mening närmast att ett utflöde offentligrätslig reglering

se som av en

delvis offentligfinasiering sjukvårdsersättning och inte som en av en av

upphandling."

Eva Sveman, Landstingsförbundet, och Bengt O Renberg, Svenska kommunförbundet, framförde bland annat att LOL och LOS återspeglar att sjukvårdshuvudmän och privata vårdgivare skall samver-

synen ka. De närmare förutsättningarna för privata vårdverlsamheter har dock ansetts hellre böra regleras i särskilda avtal än i förfittning. Vårdavtal skall i första hand eftersträvas. Vårdavtal kommer att i stor utsträckning att träffas med privata vårdgivare redan verksamma

som med offentlig finasiering, helt i enlighet med lagstiftningens intentioner. De tjänster lämnas privata vårdgivare är irte tjänster

som av respektive sjukvårdshuvudman utan de enskilda söker vård.

soin Vårdgivaren själv för innehåll och kvalitet i sidan vård. En

ansvarar

sak är att landstinget till följd sitt allmänna ansvar enligt annan av hälso- och sjukvårdslagen måste ta de initiativ krävs tillfreds-

som om ställande vårdmöjligheter saknas något område. Dessutom har privata vårdgivare rätt att bedriva verksamhet som inte beroende av godkännande från landstinget. Den uppfyller stadgade behörig-

som hetskrav kan när som helst påbörja verksamhet riktad tll enskilda.

Reservantema menade också att tecknande vårdavtal oftast avviker

av från vanlig upphandlingssituation, där landstinget önskar få en viss

en tjänst utförd någon utanför den organisationen. Vid vårdavtal

av egna kommer oftast initiativet utifrån samtidigt landstinget föreslås stå

som för finansieringen. Att någon upphandlingssituation heller inte föresvävat lagstiftaren framgår klart att de i varje landsting inrättade

av samverkansorganen bland ha till uppgift att yttra sig över

annat anges

SOU 1996: l 75 Skall vardavtal med enskilda läkare... 69

ansökningar om etableringar, dispenser samt vård- eller samverkansavtal. Reservantema framförde avslutningsvis att vårdavtal utan föregående upphandling inte strider mot EG-rätten. Landstingsförbundets skrivelse till Socialdepartementet per 1996-02-23 tar ytterligare argument för att vårdavtal inte skall beupp höva föregås av upphandling enligt LOU:

Enligt förbundsstyrelsens uppfattning utgör inte vårdavtalen sådana avtal tjänster till landsting eller kommuner om som avses i EU:s upphandlingsdirektiv. Det offentliga finansieringsansvaret förmedlas visserligen avtal, grunden för genom men

avtalen är offentligrättslig lagstiftning. Tillämpningsområdet för

tjänstedirelüiven framgår dess ingress. Där att "Whereav anges as the provision of services covered this Directive only so far based contracts; whereas the provision of services on on other bases, such law regulation employment as or. or contracts, not covered." Redan på grund av detta omfattas således avtalen med vårdgivama inte tjänstedirektivet. av Styrelsen anser att detta synsätt också kan appliceras på de tjänster som omfattas kapitel 6 i LOU. Därutöver av anser styrelsen att systemet med samverkansavtal eller vårdavtal närmast liknar ett koncessionsförfarande. Tjänstekoncessioner uteslöts avsiktligt från tjänstedirektivet vid dess utarbetande.

1996-10-03 träffade Samverkansdelegationens sekretariat företrädare för Landstingsförbundet. Vid detta möte framförde förbundet vårdatt avtal mellan landsting och läkare respektive sjukgymnast betrakta är att som en variant på samverkansavtal. Eftersom samverkansavtal behöver upphandlas följer med automatik vårdavtal att för dessa vårdgivare heller behöver omfattas krav upphandling. Enligt förav bundet skall dock upphandlingsförfarande enligt LOU gälla såväl när vårdavtal tecknas med juridiska personer, även om tjänsterna rör läkarvård och sjukgymnastik, när vårdavtal tecknas med andra enskilda som vårdgivare än läkare och sjukgymnaster. Grtmden för att behöva upphandla för enskilda läkare och sjukgymnaster är den direkta kopplingen till bestämmelserna i LOL och LOS.

70 Skall vårdavtal med enskilda láikare. SOU 1996: 175

..

4.5 överväganden och förslag

4.5.1¶Inledning

Det och de synpunkter delegationen för detta avsnitt

resonemang som 1 rör endast relationen till enskilda läkare och sjukgynmister som har eller önskar personlig etablering med LOL och LOS som ut-

en gångspunkt. följaktligen inte entreprenader eler avtal med

Det avser juridiska typ Praktikertjänst mfl. l dessa fill ifrågasätts

personer av

LOU skall tillämpas. Ett upphävande LOL och LOS skulle inte att av med automatik leda till att kravet upphandling uppsbd.

Delegationen är också medveten att det i många fall inte finns

om någon skarp gräns mellan avtal med enskilda och jurid ska personer. Avtal med juridiska är i lika stor utsträckning ett avtal med

personer enskilda vårdgivare under awtalsperiodens längd har sin personliga

som etablering vilande. Delegationen vill vidare markera i detta sammanhang inte tar

att man ställning till de nationella taxoma på sikt för läkare och sukgynmaster. Den särställning dessa yrkeskategorier åtnjuter i relation till andra

som yrken inom hälso- och sjukvården delegationen att återkomma till

avser i sin slutrapport 1997.

En Samverkansdelegationens uppgifter är att söka former för att

av underlätta samverkan mellan privat och offentligt bedriven vård och söka undanröja eventuella hinder för sådan samverkan. Vid

en delegationens möten med de lokala samverkansorganen under 1996 har ett flertal dessa hävdat att nuvarande utformning av LOL och

av organ LOS, och NOU:s beslut, hämmar framtida god och smidig samver-

en kan mellan landsting och blivande privata läkare och sjukgymnaster.

Avsaknaden flexibilitet och möjlighet till att gtra lokala an-

av passningar innebär att vårdavtal inte kommer till stånd. Kravet upphandling for de läkare och sjukgymnaster fyllt/ fyller 65 år, och

som tidigare varit verksamma enligt LOL och LOS, finns iet ingen förståelse för.

SOU 1996: 175 Skall vårdavtal med enskilda läkare... 71

Samtidigt kan delegationen konstatera att det föreligger oklarheter och missförstånd innebörden i NOU:s beslut. Eftersom den till helt om övervägande delen av de idag verksamma läkarna och sjukgynmastema var etablerade enligt LOL och LOS den 31 december 1995 och att det klart framgår att upphandling i dessa fall inte föreligger kan NOU:s beslut knappast förklaring till att så få vårdavtal träffats under vara en 1996. Det torde oklarheter den nationella snarare vara om taxans konstruktion med hänsyn till pågående översyn liksom den nationella

taxans framtida ställning överhuvudtaget är de avgränsande som faktorema. Ett förtydligande övergångsbestämmelsema vad gäller eventuell av fortsatt verksamhet för läkare och sjukgymnaster uppnått 65 års som ålder behöver emellertid göras. Eftersom majoriteten dessa

av vårdgi-

vare under många år framöver kommer att tillhöra den den grupp som 31 december 1995 var verksamma enligt LOL och LOS bör det tydligt framgå att vårdavtal med dessa inte behöver upphandlas. Vidare bör förtydliganden göras beträffande Övergångsbestämmelserna för de läkare är verksamma enligt den tidigare gällande hussom läkarlagen. För de husläkare har rätt att återgå/övergå till verksom samhet enligt LOL bör heller krav upphandling ställas vid tecknande av vårdavtal. Ett exempel på sådan situation de

en är landsting

som avser att övergå från listningsförfarande till områdesansvar. Ändringar alternativt tillägg i gällande avtal kan inte grund för anses utgöra uppsägning av avtal och förnyad upphandling.

överväganden

Huvudresonemanget i NOU:s beslut att vårdavtal skall upphandlas om i motsats till samverkansavtal det i vårdavtalet möjligt är att är att frångå gällande nationella bestämmelser ersättning för utförda om tjänster och att därmed konkurrenssitution bland pris och en om annat kvalitet uppstår. Enligt delegationens uppfattning kan lika väl man hävda att det är själva möjligheten få verksam att vara som privat

vårdgivare med offentlig finansiering är själva konkurrenssituatio-

som

72 Skall vårdavtal med enskilda läkare... SOU 1996: 175

dvs. huruvida landstinget i fomi samverkansavtal beviljar en nen, av etablering eller Ett motiv för att det upphandlingssynpunkt är svårförståeligt

annat ur

betrakta vårdavtal och samverkansavtal på olika sätt är att det i att inledningen överläggning mellan berörda parter kan vara oklart

av en huruvida den önskvärda etableringen kommer att resultera i ett vård-

avtal eller samverkansavtal. Snarare förfaller det mycket sannolikt att

först under förhandlingens gång kommer fram till om, och i vilken man utsträckning, önskar göra avsteg från LOL och LOS för att såväl

man tillgodose den enskilda vårdgivarens landstingets speciella önske-

som mål. Erfarenheterna från delegationens kontakter med såväl landsting

privata vårdgivare många gånger betraktar samverkanssom år att man avtal ett första steg djupare relation och att man först efter

som en

tid önskar ersätta detta med ett vårdavtal. I den situationen ter sig en en upphandling redan etablerad relation onödig och krånglig,

av en som varför det sannolikt leder till avstår från att teckna vårdavtal,

att man

utveckling står i motsatsförhållande till regeringens och riksen som dagens intentioner.

Ovan förda kan enligt delegationens uppfattning leda till

resonemang två olika slutsatser angående frågan upphandling. Antingen skall

om såväl samverkansavtal vårdavtal upphandlas enligt LOU eller

som också skall med hänvisning till den offentligrättsliga lagstiftningen

varken samverkansavtal eller vårdavtal upphandlas. Det finns argument

för båda ståndpunktema, eftersom det inte har ifrågasätts att sam-

men verkansavtal inte behöver upphandlas skulle detta resonemang medföra

att inte heller vårdavtal skall behöva upphandlas.

En avgörande utgångspunkt för såväl NOU:s beslut som reservanter-

och Landstingsförbundets ställningstagande är den särställning som nas LOL och LOS läkare och sjukgymnaster och att samverkansavtal

ger

helt bygger LOL och LOS inte behöver upphandlas. En fråga som

behöver belysas är vårdavtal kan ha koppling till LOL som om anses en och LOS och därmed ett utflöde offentligrättslig reglering eller

av en

helt fristående produkt. LOL och LOS är dispositiva, dvs. om det är en

kan med utgångspunkt i dessa lagar helt eller delvis i form av man vårdavtal göra avsteg från gällande lagstiftning. Man kan alltså hävda

SOU 1996: 175 Skall vardavtal med enskilda läkare... 73

att träffande ett vårdavtal utgår från LOL och LOS i vilket man av-

av talar bort vissa eller samtliga bestämmelser.

Detta försvåras delvis den möjlighet föreligger

resonemang av som sedan 1996 att träffa samverkansavtal på begränsad tid. Därmed har rätten till livslång etablering tagits bort och tryggheten i nya sarnverkansavtal behöveri dag inte vara annorlunda än i ett vårdavtal. Därmed försvagas också, enligt delegationens uppfattning, det offentligrättsliga argumentet för en särställning vad gäller kravet upphandling. Den enda skillnaden mellan samverkans- och vårdavtal är då att det i det ena fallet finns regler på nationell nivå som reglerar gällande bestämmelser och att det senare, med utgångspunkt i lagens disposivitet, finns möjligheter att avtala om annat innehåll. Delegationen anser vidare att det allmänt inte är känt varken bland landsting eller bland privata vårdgivare att samverkansavtal och därmed etableringstillstånd numera kan tidsbegränsas. Att så är fallet stöds också av det förslag som återfinns i betänkandet "Den privata vårdens omfattning och framtida ersättningsformer" SOU 1996:91 och som säger att det i vårdavtal bör medges rätt att tillbaka till den nationella taxan vid avtalstidens slut.

Delegationen menar att om den offentligrättsliga lagstiftningen och motivet för den särställning ur upphandlingssynpunkt skall kunna hävdas bör det klart framgå i kommentarerna till lagstiftningen att samverkansavtal och därmed ett medgivande till personlig etablering i normalfallet skall gälla tillsvidare och att det skall föreligga särskilda skäl för att samverkansavtal och etableringstillstånd skall tidsbegränsas. Vårdavtal som helt saknar anknytning till LOL och LOS och/eller inte medger en övergång till den nationella taxan skulle därmed enligt delegationens uppfattning upphandlas. Att tidsbegränsa rätten till en personlig etablering är såvitt delegationen kunnat finna i ett internationellt perspektiv unikt. Det finns därför all anledning för delegationen att följa i vilken utsträckning landstingen önskar tillämpa möjligheten till tidsbegränsning och hur det påverkar viljan att begränsad tid etablera sig med de investeringar

som en etablering initialt medför.

74 Skall vårdavtal med enskilda läkare...

En väsentlig uppgift för delegationen är enligt direktiven att bland annat följa och bedöma frågor konkurrensneutralizet och offentlig

om upphandling. Delegationen vill därför i detta sammanhang redovisa ett

Konkurrensverket nyligen 1996-l l-06 fattat leslut angående av ifrågasatt konkurrenssnedvridande mödravårdsersättring.

Bakgrunden är att Stockholms läns landsting år 1992 träffade avtal med två privata mödravårdscentraler graviditetsövervakning, Mama

om Mia och Munkbrons Privata Mödravård. Därefter har landstinget omförhandlat avtalet för Mama Mia med sänkt ersättning som följd. Av olika skäl har motsvarande omförhandling inte med Munk-

ägt rum brons Privata Mödravård. Bammorskegmppen Mama Mia har därför i skrivelse till Konkurrensverket ifrågasatt huruvida landstingets sätt att utfonna mödravårdsersättningen strider mot konkurrenslagen KL.

I beslutet Konkurrensverket uttryck för följ ande bedömning.

ger "- Oavsett i vilken regi mödravärdsverksamheten bedrivs finansieras

- denna landstinget. Privata aktörer, önskar utföra mödravårds-

av som tjänster är därför beroende att träffa avtal med landstinget. Därmed

av är landstingets beslut att teckna avtal inklusive ersättringsvillkor med privata vårdgivare att betrakta myndighetsutövning, varför KL inte

som är tillämplig i detta fall. -"

- -

Konkurrensverkets beslut kan emellertid inte dras Några slutsatser av vad avser tillämpningen av LOU.

Ett väsentligt syfte med både LOU och KL är att befintliga resurser skall utnyttjas så effektivt möjligt och att tjänsteproducerande

som myndigheter att erbjuda altemativa driftformer till den egna pro-

genom duktionen främjar såväl ökad kostnadseffektivitet som ökad valfrihet för patienterna.

4.5.3¶Förslag

Samverkansdelegationen att det finns skäl att föreslå vissa för-

anser tydliganden/ändringar i LOL och LOS. Härigenom underlättas för landsting och privata läkare och sjukgymnaster, och redan etablerade enligt LOL och LOS fyller 65 år, att teckna avtal ett smidigare

som och flexiblare sätt än i dag.

SOU 1996: 175 Skall vårdavtal med enskilda läkare... 75

Samverkansavtal för viss tid

Redan i dag föreligger möjlighet att teckna Samverkansavtal för viss

en tid. Nuvarande lagtexter respektive de skrivningar finns i förarbe-

som tena till LOL och LOS medger denna rätt. Antagligen är detta förhållande okänt ute bland vårdgivama och landstingen. Tidigare "livslång" etablering eller nuvarande verksam till 65 års ålder

rätt att vara kan sålunda avtalas bort. Delegationen vill dock påpeka att denna möjlighet endast bör användas särskilda skäl föreligger. Sådana

om skäl kan exempelvis vara att av landstingen fastställda vårdprogram kan kräva särskilda insatser under ett visst antal år eller att vårdgivaren kan ha särskilda skäl verksam under begränsad tid.

att vara en

Tidsbegränsade vårdavtal med vårdgivare är verksamma

som enligt LOL och LOS

Samverkansdelegationen finner att det är rimligt att landstinget och

redan verksamma läkare och sjukgymnaster, eller de kommer

som att bli, verksamma enligt LOL och LOS kan teckna vårdavtal helt

som eller delvis och under begränsad tid från de nationella

en gör avsteg taxoma. Denna rätt bör gälla oavsett när läkaren och sjukgymnasten startade sin verksamhet, dvs. även gälla för de vårdgivare blev

som verksamma efter 31 december 1995.

Skälet till denna slutsats är att finansiären, dvs. landstinget, under vissa omständigheter kan behöva göra särskilda insatser inom speciella områden. Att vårdavtal med de privata vårdgivare

genom som landstinget redan har ett.fmansieringsansvar mot skapa möjlighet till

en ett flexibelt nyttjande förefaller rimligt.

Fortsatt verksamhet efter 65 år

Enligt Samverkansdelegationen bör det möjligt för landstingen att

vara bevilja fortsatt verksamhet för viss tid, utan krav på upphandling, för de läkare och sjukgymnaster är verksamma enligt LOL och LOS

som efter det att dessa har fyllt 65 år. I särskilda fall kan det lämpligt

vara

76 Skall vårdavtal med enskilda läkare...

låta sedan lång tid kända vårdgivare fortsätta sin verksamhet enligt att gällande lagar. Dessa överenskommelser bör vara tidsbegränsade.

Övriga förslag

Utöver dessa förslag till lagändringar föreslår delegationen att det bör

förtydliganden övergångsbestämmelsema för de som varit

göras av verksamma enligt den tidigare gällande husläkarlagen. För de husläkare

övergå/återgå till verksamhet enligt LOL bör krav på som har rätt att upphandling ställas vid tecknande vårdavtal. Ändringar alternativt

av tillägg i gällande avtal kan inte utgöra grund för uppsägning av

anses

avtal och förnyad upphandling.

Delegationen att det behöver göras en översyn av såväl KL som

anser LOU vad tillämpningen dessa när det gäller hälso- och sjuk-

avser av vårdstj och där för att kunna bedriva verksamhet med offent-

änster man lig finansiering är hänvisad till att träffa avtal med ett landsting.

5 erfarenheter av

Delegationens

kontakter med

sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivama

Delegationens ledamöter och sekretariat har hittills besökt 21 sjukvårdshuvudmän och då regelmässigt träffat ledamöterna i de regionala samverkansorganen. Kontakter har också löpande hållits med de centrala intresseorganisationerna. Vidare har ett antal skrivelser såväl överlämnats från Socialdepartementet inkommit direkt till delega-

som tionen, företrädesvis från de privata vårdgivama.

5.1 De

regionala samverkansorganen

Även det generellt kan utläsas få konkreta

om sett ännu resultat av samverkansorganens arbete skall inte underskatta betydelsen

man av det faktum att det i dag finns ett forum där de olika parterna kan träffas och utbyta erfarenheter. Snarare är det delegationens uppfattning att samverkansorganen haft stor betydelse i detta avseende att det

genom skapat bas för att utveckla ett ömsesidigt förtroende, vilket är

en en grundförutsättning för att ett verkligt samarbete skall komma till stånd. Delegationen vill betona att det inte bara handlar betydelsen att

om av sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivama ett forum att

ges mötas i utan i minst lika stor utsträckning har betydelse att de privata och offentligt anställda vårdgivama möts. Det finns samtliga håll myter om varandra som bara kan undanröj att kunskap och

as genom fakta om varandras arbetssituation kommer fram. Delegationen vill också framhålla att det finns regionala samverkansorgan kommit

som mycket långt och gemensamt arbetat fram policy för hur

som en samarbetet skall utvecklas. Delegationen har kunnat notera att sammansätt-

erfarenheter av

ningen i de regionala samverkansorganen varierar. l vissa finns även politiskt ansvariga för hälso- och sjukvårdsfrågor med medan i andra sjukvårdshuvudmannen representeras endast tjänstemän. Vidare är

av det inte ovanligt att företrädare för de offentligt anställda vårdgivama också företräder sjukvårdshuvudmannen i samverkansorganen. Det speglar tydligt sjukvårdshuvudmännens roller finansiär, beställare

sem och producent. Som framgått tidigare emellertid delegationen att

anser det visat stor betydelse att de regionala samverkansorganen

vara av också blivit ett forum för de privata och offentligt anställda vårdgivar-

na.

Från de privata vårdgivamas sida har vid ett flertal tillfällen frågan om intäldsbortfall för deltagande i de regionala samverkansorganen tagits

Såvitt delegationen kunnat finna är det endast i ett fåtal fall som upp. arvode utbetalats. Från sjukvårdshuvudmannens sida hävdas ofta att parterna har ett gemensamt intresse den aktuella samverkansformen,

av varför varje part bör for sina företrädare. Delegationen kan vidare

svara konstatera att det vissa håll betalas ut ersättning till de privata vårdgivama från de fackliga lokalavdelningarna. I många fall förläggs också sammanträdena på kvällstid för att undvika intäktsbortfall,

Det bör vidare noteras att det i det sk. norrnalarvodet för taxeanslutna läkare och sjukgymnaster förutsätts ingå ersättning för en rimlig omfattning sammanträden och konferenser. Vad som är rimligt är na-

av turligtvis tolkningsfråga och bör närmare regleras mellan sjukvårds-

en huvudmärmen och vårdgivama.

SOU 1996: 175 Delegationens 79

erfarenheter av

5.2¶Vårdavtal och

lagarna om

läkarvårdsersättning respektive

för

ersättning sjukgymnastik

Från sjukvårdshuvudmärmens sida betonas ofta det riktiga i den att utveckling som riksdag och regering givit uttryck för vårdavtal om att skall det normala sättet reglerar samarbetet med de privata vara som vårdgivarna. Många sjukvårdshuvudmän det är förutsättmenar att en ning för att de samlade skall utnyttjas så effektivt möjresurserna som ligt. Vidare bidrar vårdavtal till att den privata vården på naturligt ett sätt ingår i sjukvårdshuvudmännens totalplanering. Att det hittills varit förhållandevis få till stånd vårdavtal trögt att sägs från sjukvårdshuvudmännens sida i första hand bero på den nationella

taxans generösa utfonnning. Det finns, menar man, i dag få incitament från båda parters sida att träffa vårdavtal då de nationella reglerna bildar ett "golv" för den ekonomiska ersättningen. Få förespråkar emellertid ett helt borttagande ett nationellt regelsystem, av även om det på sikt inte behöver lagregleras. I stället bör det överlåtas till de centrala parterna att utfomia riktlinjer inom vilka gemensamma respektive sjukvårdshuvudmän kan träffa vårdavtal där hänsyn till tas såväl den enskilde sjukvårdshuvudmannens vårdbehov den som enskilde vårdgivarens inriktning, arbetssätt och uppgift i vårdkedjan. Kritik har också riktats mot att taxans nuvarande konstruktion stimulerar till att ta emot "enklare fall", kan klaras primärvårsom av den, i stället för att ägna sig de fall verkligen kräver specialissom tens särskilda kompetens. Även sjukvårdshuvudmännen samfällt om anser att det är principiellt riktigt inordna de särskilda åtgärderna att under taket kan det leda till att nuvarande förhållande förstärks. Det är en allmän uppfattning att för få kvalificerade åtgärder är prissatta och att de är för lågt prissatta, medan de enklare åtgärderna för ger en generös ersättning. En annan kritik är att taxan konstruerades med

utgångspunkt i kostnadsutvecklingen och inte beaktar kvalitet och

resultat. Samtidigt har delegationen funnit exempel på där ovan nämnda frågor reglerats i vårdavtal. Nordöstra sjukvårdsområdet i Stockholm har kommit överens ersättningsmodell stimuleom en som

SOU 1996: 175

80 Delegationens erfarenheter av

till kvalificerad vård framför "primärvårdsfall" 30h landstinget rar Gävleborg har i sina vårdavtal del ersättningen är rörlig och en av som där utfallet är beroende vissa kvalitetsindikationer. av Det beslut Nämnden för offentlig upphandling OIOU fattat om som att vårdavtal skall upphandlas enligt lagen för offentig upphandling också ett hinder för att träffa vårdavtal. nämns som Från de privata vårdgivamas sida framhålls ofta vkten att den av nationella bibehålls garant för att de skall få finnas kvar. taxan som en Vidare uttrycker för vad händer när vårdavtalen upphör. man oro som Några har också uttryck för tveksamhet de p0si:iva konsekvengett om vårdavtal skulle kunna innebära sett i perspektivet av den ser som ett frihet och självständighet den personliga etableringen med lagsom stiftningen som stöd ger.

5.3 och rätten till

ÖS-årsgränsen

ersättningsetablering

Från de privata vårdgivamas sida är framför allt borttagandet av rätten till ersättningsetablering källa till det uppfattis ett meden oro; som sätt att på sikt avveckla den privata vårdgivarkåen. Vidare hävvetet dar att gjorda investeringar och inte minst good-willvärden man plötsligt är utan värde och att investeringsviljan successivt kommer att närmare pensionsåldem kommer, vilket isin tur är ett hot avta man vårdkvalitén. Dessutom försvåras kontinuiteten i ården liksom de mot anställdas trygghet. Att införa rigid 65-årsgräns har också svårt en nan att förstå när det i samhället i övrigt går mot en ökad flexibilitet av

pensionsåldem.

Från sjukvårdshuvudmännens sida att pensionsåldem bör anser man lika for såväl privata offentligt anställda vårigivare. I dag är vara som ytterst restriktiv med att låta någon vara verksam efter uppnådd man

pensionsålder. Att sjukvårdshuvudmärmen har beslutarderätt vad avser

ersättningsetablering förutsättning för att kunna ta anser man vara en det samlade planerings- och fmansieringsansvaret. Många hävdar också

SOU 1996: 175 l Jelegationens erfarenheter av 81

att i dag, när det ställs stora krav nedskärningar inom hela hälso- och sjukvårdssektom, de privata vårdgivama snarare är en priviligerad grupp eftersom majoriteten är taxeanslutna eller vårdavtal gäller har

om rätt att återgå till den nationella taxan. Dänned kan dessa inte omfattas av besparingar samma sätt som de offentligt anställda.

5.4¶Remisskravet

l en diskussion som förs om remisskrav finns det anledning att skilja på remisskrav till läkare och sjukgymnaster. Detta två skäl. Det

av sjukvårdspolitiska argumentet att styra patienterna till "rätt vårdnivå" är tillämpligt läkare, men inte sjukgyrrmaster eftersom sjukgymnaster. oberoende de är verksamma offentligt anställda eller

av om som privata vårdgivare finns samma vårdnivå, nämligen primärvårdsnivån. Det andra motivet är att det redan före 1996 fanns remisskrav till privat sjukgymnastik och att de förändringar kan noteras under

som 1996 har andra orsaker än remisskravet i sig.

Det är när det gäller remisskravet för tillgång till specialistläkarvård som åsikterna bland sjukvårdshuvudmännen starkast går i sär. En gemensam utgångspunkt är målsättningen att patienterna skall vård

ges på rätt vårdnivå och att primärvården utgör basen för all hälso- och sjukvård. Bland de sjukvårdshuvudmän medvetet avstått från att

som införa remisskrav till specialistläkan/ård hävdas att det väsentliga är att tillsammans med vårdgivama utveckla vårdkedjor och vårdprogram som ger patienten adeln/at vård rätt vårdnivå. I dessa vårdkedjor ges

de privata specialistläkama given roll när det föreligger

en som, gemensamma vårdprogram, kan ta en större del av den öppna specialistvården från akutsjukhusen. Dessutom hävdas att ett generellt remisskrav är krångligt och skapar irritation bland patienterna. För patienterna kan det också leda till onödiga kostnader. Även primärvårdsläkama uttrycker oro för ökad arbetsbelastning enbart

en som "remissfömiedlare" i en redan hårt pressad arbetssituaion. En del sjukvårdshuvudmän anser att styrningen patienter till rätt vårdnivå kan

av

82 Delegationens SCU 1996: 175

erfarenheter av

differentierade vårdavgifter i stället for generela remisskrav. ske genom

De landsting infört eller beslutat att införa rzmisskrav till

som specialistläkarvård att remisskravet är det styrirstrument som

menar krävs för att stärka primärvårdens ställning och att vård ges på rätt vårdnivå. Det finns vidare uttalad ambition att ninska antalet

en

"onödiga" specialistläkarbesök och därmed pengarNågra hävdar

spara vidare att de frigörs hos de privata specialstläkarna kan

resurser som utnyttjas ett effektivare sätt genom att man samtidigt can styra över ett antal patienter från akutsjukhusens öppenvårdsmottigningar.

Från de privata specialistläkarnas sida uttrycks stor oo över att patientunderlaget drastiskt kommer att minska och att det lan leda till att

tvingas avveckla sin verksamhet. Detta inte i första iand g.a. att man

tidigare skulle ha haft ett stort antal "onödiga" patenter utan för man

i första hand kommer att styras till den offentligt beatt resurserna drivna vården, nämligen aktusjukhusens öppenvårdsnottagningar. Många uttrycker också stor skepsis till att akutsjuklusen frivilligt

en skulle medverka till att styra över patienter, oftast de mest "lönsamma" till de privata vårdgivama. För att detta skall kunna ske krävs det

mycket tydliga styrsignaler från sjukvårdshuvudmamens sida. Ett

landsting försökt möta denna oro är landstinget i Givleborg, som

som i vårdavtal garanterat de privata vårdgivama lägst: inkomstnivå.

en Överenskommelsen kan också tjäna signal till de offentliga

som en vårdgivama att utnyttja de landstinget äntå finansierar.

resurser som

Kravet på remiss till privat sjukgymnastik är som tiiigare nämnts inget nytt och har därför inte föranlett ifrågasättanie av samma omfattning. I stället har flertalet sjukvårdshuvudmän i o:h med de nya bestämmelserna valt att införa remisskrav till de offentligt anställda sjukgymnastema. Bland de sjukvårdshuvudmän activt tagit för-

som nyad ställning till remisskravet de bibehållt detta att inte

menar som minst den fria etableringen sjukgymnaster lett till er kraftigt ökad

av konsumtion inte kan vara medicinskt motiverad. Mar menar att det

som finns gråzon mellan sjukvård och friskvård, manmåste få ökad

en som kontroll över, bl.a. genom att begränsa antalet behandlingir och därmed minska kostnadema. Inte desto mindre har de reglena lett till stor

nya

bland sjukgymnaster i vissa landsting. Från de privata sjukoro gymnastemas sida hävdas att de reglerna lett till at primärvårds-

nya

SOU 1996: 175 Delegationens erfarenheter 83

av

läkamai större utsträckning remitterar till de offentligt anställda sjukgymnastema och att det t.o.m. skulle finnas sjukvårdshuvudmän

som mer eller mindre tydligt uttalat att sjukvårdshuvudmärmens "egna" resurser i första hand skall utnyttjas. Delegationen har inte funnit att ett sådant synsätt sanktionerats någon landstingsledning utan att det

av initierats av enskilt anställda, inte minst i nedskämingstider, söker

som "rädda sin egen verksamhet". l ett fall finns det dokumenterat att för-

en valtningschef skriftligt uppmanat vårdcentralema att inte remittera till privata sjukgymnaster. P.g.a. den modell för budgetstyming finns

som inom primärvården i Västmanland har också varit stor bland sjuk-

oron gymnastema. Budgetsystemet innebär att familjeläkaren har hela budgeten for alla kostnader som famljeläkaren t.ex. remisser till

genererar, sjukgymnastik. Det innebär att familjeläkama har ett ekonomiskt incitament till att minska antalet sjukgymnastikbesök. Från sjukgymnastemas sida hävdas att risken är stor för att patienterna inte får den vård som de borde ha. Faktum är att antalet sjukgymnastikbesök minskat. Det kan nämnas att det f.n. förs diskussioner i Västerbotten att införa ett liknande beslut. Remisskravet ifrågasätts också många sjuk-

av gymnaster, såväl privat som offentligt verksamma, då att

man anser sjukvårdshuvudmannen därmed ifrågasätter sjukgymnastemas kompetens att självständigt kunna bedöma patientens behov sjuk-

av gymnastik.

5.5¶Övriga frågor

Från sjukvårdshuvudmännens sida tas ofta kravet verkamhets- och kvalitetsuppföljning fram ytterst angelägen fråga och den

som en som man bedömer som viktigast att reglerat i vårdavtal. Delegationen har funnit att detta inte är någon kontroversiell fråga utan att det

snarare råder en osäkerhet om på vilket sätt dessa krav skall utformas. Samtidigt har delegationen noterat att det föreligger bristande kunskap

om den verkamhetsuppfoljning de taxeanslutna läkarna och sjukgym-

som nastema årligen med hjälp av sjukvårdshuvudmännen lämnar in till

84 Delegationens SOU 1996: 175

erfarenheter av

Socialstyrelsen och att tillgängligt material följaktligen inte tas till vara

och analyseras. Även frågan rimlig kostnadskontroll av de privata vårdgivarnas

om en verksamhet tas ofta från sjukvårdshuvudmärmens sida. Samtidigt

upp varierar bedömningen hur stora möjligheterna faktiskt är i dag.

av Många att nuvarande regler med tak och att de särskilda

anser åtgärderna fr.o.m. 1997 inordnas under taket samt att förfogar

man över rätten till ersättningsetablering rimlig kostnadskontroll. För

ger en att ytterligare kunna styra på vilket sätt resurserna amänds bör detta enligt sjukvårdshuvudmännen regleras i vårdavtal. Från de privata vårdgivarnas sida hävdas ofta att det föreligger överdriven fokuse-

en

ring just de privata vårdgivamas kostnader i flertalet landsting

som

för 2-3 % de totala hälso- och sjukvårdskostnadema. I stället, svarar av

borde större kraft ägnas att få kontroll över de övriga menar man, 97-98 % den offentligt bedrivna vården svarar lör. De privata

som vårdgivarna tar för övrigt ofta att de alltför ofta enbart betraktas

upp

kostnad för sjukvårdshuvudmänenn och alltför sällan som en att mai talar i termer vad och hur mycket faktiskt produceras. Att få till

av som stånd system möjliggör objektiva kostnadsjämfêrelser upplevs

som därför mycket angeläget. Detta framhålls också viktigt från

som som

sjukvårdshuvudmärmens sida.

Sjukvårdshuvudmännen tar också ofta den risk för missbruk som

upp

föreligger att läkare som är verksarrma inom föreman anser genom tagshälsovården samtidigt kan verksamma med rät till ersättning

vara enligt den nationella taxan. Få emellertid att det ;kall förbjudas

anser att kombinera dessa verksamheter. I stället är detta en fråga som man

anser bäst löses genom vårdavtal.

Från såväl sjukvårdshuvudmärmens de privata våidgivarnas sida

som hävdas att det är viktigt att spelreglerna och arbetsvillkoren är så lika

möjligt. Sjukvårdshuvudmännen nämner det otillfredsställande i som att taxeanslutna läkare har fri tillgång till röntgenundersölmingar och

laboratorieprover. Vidare pekar man på de oklarheter som föreligger, när läkare delegerar till annan vårdgivare att utföra en vsssåtgärd samtidigt läkaran/ode debiteras. De privata vårdgivaina pekar på de

som olikheter föreligger i ersättning vid telefonrådgivring och recept-

som förskrivning hembesök. Även frågan i vilken

per telefon samt m om-

SOU 1996: 175 Delegationens erfarenheter 85

av

fattning det kan rimligt att delta i sammanträden utan sär-

anses mm. skild ersättning är oklar enligt de privata vårdgivama.

Från de privata vårdgivamas sida tas ofta den dubbla roll

upp som sjukvårdshuvudmäimen har; dels beställare all hälso- och sjuk-

som av vårdsproduktion, dels som arbetsgivare och ansvarig för hela den offentliga vårdproduktionen. Dessa dubbla roller medför uppenbar

en risk for bristande objektivitet står inför val olika driftfonner

när man av och att risken för att alternativa driftformer kommer till korta är uppenbar. Detta problem accentueras enligt de privata vårdgivama i de fall när sjukvårdshuvudmannen valt att delegera till de produktionsansvariga inom den offentliga sjukvården att också besluta och

om förhandla med de privata vårdgivama. Det kan gälla primärvårdschefen eller klinikchefen inom för sin budget skall förhandla

som ramen om villkoren för de privata sjukgymnastema och primärvårdsläkarna alternativt med de privata specialistläkama.

6 och

Finansiering, styrning organisation av öppenvård i

andra länder

1 Inledning

Delegationen har bedömt att erfarenheter från andra länder kan vara av intresse i delegationens fortsatta arbete. Det kan gälla såväl de grundläggande skillnaderna i system för att finansiera, styra och organisera de öppna vården som de förändringar i dessa avseenden aktualisom serats eller genomförts olika håll under år. Det internationella senare perspektivet hälso- och sjukvården och dess reformer är i dag framträdande. Jämförelser med andra länder spelar en viktig roll i den hälsooch sjukvårdspolitiska debatten. Detta kapitel syftar följaktligen till att ge underlag för utvecklingen av samordningen av offentlig och privat vård i Sverige att dra genom nytta av erfarenheter från andra länder. Eftersom den öppna sjukvården i flertalet länder produceras privat blir frågan om samordningen mellan privata och offentliga vårdgivare inte aktuell sätt i Sverige. Men eftersom fnansieringen, samma som undantaget USA, till större delen är offentlig uppkommer ändå likartade frågor om samordning och styrning i det svenska som systemet. Det gäller exempelvis kostnadskontroll, anpassning vårdutbudet till av behovet samt samordning mellan öppenvård och slutenvård respektive mellan allmänläkarvård och övrig Specialistvård.

Arbetet utgår från den rapport sjukvårdsreformer i andra länder om SOU 1994:115 HSU 2000 för ett sedan lät utarbeta. Den som par har följts upp och kompletterats att utvecklingen under de två genom senaste åren beaktats samt genom att den öppna vården fokuserats. Studien har avgränsats till OECD-länder HSU-rapporten, samma som

och Finansiering, styrning

England, Danmark, Finland, Kanada, Tyskland, Nederländerna och dvs.

USA. Frågeställningama för studien kan indelas efter hälso- och sjukvårds-

huvudkomponenter; finansiering, stymng och organisasystemets tre

tion. Finansiering Fastställande och kontroll för totalkostnaalema. av ram -

Relationen mellan skatte-/försäkringsfinansiering och avgiftsfman-

sie ring.

Styrning Central styrning decentralisering. versus - Styrning vårdgivare efter vårdbehoven. av -

Regler för etablering och ersättningsetablering.

- Konkurrens mellan vårdgivare. - Anbudsförfarande. - Kontrakt; utformning, längd etc. - Ersättningssystem. - Valfrihet. -

Organisation

Relationema mellan öppenvård vid och utanför sjukhus.

Relationema mellan allmänläkawård och övrig mecialistvård.

Relationema mellan offentlig och privat vård.

Remissförfarande.

I tabellbilaga 7 återfinns schematisk sammanstälning som jämför en vissa i Sverige och inom för delegationens uppdrag aktuella ramen frågeställningar i de i detta kapitel studerade ländena.

har uppdrag delegationen utarbetats konsult Detta kapitel av av

Sven-Eric Bergman, Stockholm.

.

l

6.2 i den vården

Grunddragen öppna

Studie är inriktad den öppna vården och de förändringar där

som genomförs. Den kommer att ta upp specifika frågor om reglering och styrning av öppenvården i olika länder. Det finns alltså ingen ambition att redogöra för hur hälso- och sjukvården i sin helhet är uppbyggd på olika håll. För att ge en referensram finns dock i bilaga 1 kort

en presentation av hälso- och sjukvårdssystemet, land för land.

6.2.1¶Hälso- och sjukvårdsystemen i stora

drag

Ser man hur systemen i olika länder är uppbyggda framgår att såväl finansiering som produktion av hälso- och sjukvård kan privat

vara eller offentlig. Följande modell brukar ofta användas för att visa olika kombinationer av privat och offentlig finansiering respektive privat och offentlig produktion vården.

av

Figur 6.1 Exempel på sjukvårdssystem

Exempel på sjukvårdssystem

Finansiering Offentlig Privat

Produktion

Offentlig Nationella hälso-

- -

och sjukvårdssystem

England, Danmark,

Finland

Privat Offentliga Privata

försäkringssystem försäkrings-

Kanada, Tyskland, system

Nederländerna USA

När de olika länderna placeras i fälten i tabelen, innebär det en en av förenkling. Å sidan finns i samtliga länder mel vad som här beena tecknas nationella hälso- och sjulwärdssystem också en privat prosom duktion, inte minst när det gäller den öppna vården. ide offentliga försäkringssystemen å andra sidan, delar prodiktionen offentlig. av Skillnaden mellan offentlig och privat produktion är inte heller alla

gånger särskilt stor; engelska GPss är exempelvis oberoende vårdgivabetraktas "privata" eftersom dc är inordnade i ett re, men sällan som offentligt, nationellt system. Med figuren utgångspunkt och medveten omatt den innebär en som förenkling kan peka några karakteristiska crag i olika länders man

hälso- och sjukvårdssystem.

Nationella hälso- och sjukvårdssystem karaktäriseras av att vara skattefinansierade. Finansiering och produktion :ker i ett integrerat

I denna typ hälso- och sjukvårdssystcm har politiker

system. av nationell respektive lokal nivå det yttersta ansvarat för finansiering,

tillhandahållande och drift av verksamheten. Det kanadensiska systemet klassificeras som et offentligtgt försäk- ringssystem. l praktiken finansieras även det kanadensiska hälsooch sjukvårdssystemet med skatter. Det tyska systemet kan också sägas närma sig ett skattesystem att dat numera sker en genom ekonomisk utjämning mellan kassoma samt att skillnaderna i möjligheter för tjänstemän och arbetare att välja cassa är på väg att minska; endast de företags- och branschanknutm kassoma kan nu, de så önskar, låta bli att öppna sig för nya gupper Richard om Schönbach, 1996. USA används exempel på ett hälso- och sjtkvårdssystem som - som kan betecknas privat försäkringssystem även inte kan som om man bortse från att det finns ett betydande offentligt åttgande för pensio-

närer och fattiga inom för Medicare ocl Medicaid. Detta ramen system kännetecknas att finansieringen, åtmnstone i betydande av delar, sker privata riskrelaterade försäkiin gar och att även genom produktionen i huvudsak sker i privat regi. I USA, liksom i andra länder med privat produktion, är ansvaret för prcduktionen normalt

skild från finansiåren/försäkringsbolaget, även det finns

om

tendenser till ökad integrering.

en

De europeiska hälso- och sjukvårdssystem bygger på försäk- - som

ringar, t.ex. i Tyskland och Nederländerna, har till skillnad ñån

USA allmänna, obligatoriska försäkringar där avgiften står i

relation till inkomsten, inte till riskerna. De övergripande spelregler-

na i systemen fastställs staten fmansieringsansvaret ligger

av men

hos försäkringsgivaren.

Det finns flera olika former privat produktion. I de flesta länder där

av produktionen sker i privat regi är det vanligt att sjukhusen drivs

av stiftelser eller andra former icke vinstsyftande organisationer.

av av Ofta har dessa sjukhus sitt ursprung i välgörenhetsorganisationer, religiösa sammanslutningar, kloster etc. I t.ex. USA och Tyskland, finns sjukhus drivs i vinstsyfte. l Nederländerna och Kanada är detta

som däremot förbjudet.

6.2.2 den vården

Speciellt om öppna

Den öppna vården har olika stark ställning i olika hälso- och sjukvårdssystem. Ett enkelt sätt att illustrera det är att på hur stor del de

se av totala kostnadema utgörs öppen vård i olika länder uppgifterna

som av avser 1992.

inkluderar tandvård

Källor: Häkkinen,l995 Finland, Schneider et al, 1995 övriga.

Förklaringama till skillnaderna är säkert till stor del lustoriska. Den hälso- och sjukvårdspolitiska inriktningen har haft betydelse; vissa länder har medvetet strävat mot att bygga upp sin hälso- och sjukvård kring väl utvecklad öppen vård. En hög andel kan tyda på att detta en lyckats. Men det kan också stå för dåligt resursutnyttjande och för en mindre effektiv organisation. Det finns också skillnader mellan hur stor del den öppna vården av sker vid och utanför sjulthus. I Tyskland sker exempelvis nästan som all öppen utanför sjukhusen, medan den specialiserade vården i Nederländerna nästan är helt koncentrerad till sjukhus. vården utanför sjukhus är i sin tur uppbyggd olika sätt. Den öppna I flera länder har husläkaren traditionellt stark ställning. Framför allt en gäller detta England, Danmark och Nederländerna. l andra länder är öppenvården baserad andra specialister än allmänläkare. mer Antalet besök i vård varierar starkt mellan olika länder. I öppen har varje innevånare nästan 13 läkarekontakter år. Siffran

Tyskland po

i England och Nederländerna ligger ungefär halva antalet besök; i de nordiska länderna är antalet besök ännu färre. Delvis förklaras detta av att distriktssköterskevård motsv. är olika väl utbyggd Det privata inslaget är generellt större när det gäller den öppna vården den slutna. Detta gäller framförallt produktionen, också i någon än men mån, finansieringen. Det är ganska naturligt att den öppna vården mer kommit ligga inom den privata sfären. Investeringarna har varit beatt gränsade och det har varit enklare att etablera sig. Stordriftsfördelama har varit mindre betydelse. För den enskilde har avgifterna varit hanav terliga. Samtidigt har detta lett till att den offentliga kontroller över utveckverksamheten och kostnader varit begränsad. På många håll lingen av söker idag därför efter effektiva instrument för att ett fastare man över utvecklingen den öppna vårdens kostnader grepp av När det gäller husläkare eller andra former öppenvårdsläkare i av första linjen är det vanligast att dessa driver verksamheten lprivat regi egenföretagare eller i läkargrupper. Andra specialister driver vansom ligen också verksamheten i privat regi som egenföretagare. Det gäller i vissa länder, t.ex. Kanada och USA, även de specialister som en del sin tid tjänstgör vid sjukhus. av

6.2.3 Jämförelser med

Sverige

l de termer som används i 2.1 har Sverige ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem. I likhet med andra nordiska länder även

numera

Finland är det svenska systemet starkt decentraliserat, medan t.ex. det engelska systemet är centraliserat.

När det gäller såväl finansiering som produktion är den svenska sjukvården i hög grad offentlig, även om pluralismen under senare år ökat. l flertalet OECD-länder är produktionen öppen vård privat, medan

av

finansieringen är offentlig.

Jämfört med andra länder byggde Sverige under efterkrigstiden ut hälso- och sjukvården med utgångspunkt i institutionen/sjukhuset. Det ledde till ett stort antal vårdplatser innevånare. På år har

per senare detta dock jämnats ut; Sverige ligger i dag något under genomsnittet för Västeuropa WHO, l996a. Det ledde också till att stor del den

en av öppna vården förlades till sjukhus.

Fram till för något år sedan har mer än hälften av den öppna vården skett vid sjukhus. I likhet med andra nordiska länder har Sverige läkarkontalcter innevånare och år, vil-

per ket kan tyda på en effektiv organisation primärvården.

av

l motsats till fr.a. England, Danmark och Nederländema har Sverige traditionellt inte haft något husläkarsystem. Erfarenheter från dessa länder har tagits till vara såväl i den nationella husläkarreforrnen

som det nu pågående lokala utvecklingsarbetet.

De länder som finns med i denna studie är representativa i den

meningen att de täcker de vanligast förekommande typerna finansie-

av ring och produktion av vård i OECD-ländema; de industrialiserade eller eñerindustrialiserade, rika länder i Sverige traditionellt

väst som brukar relatera sig till.

Med de nordiska länderna finns i många avseenden stora likheter, men också intressanta skillnader då det gäller organisation och styrning av den öppna vården. England har liksom Sverige ett enhetligt

system men har satsat den öppna vården. På kontinenten dominerar

mer system med obligatorisk försäkring. De korporativa dragen i det tyska systemet leder till en stark offentlig kontroll, i Sverige. Medlet att

som åstadkomma detta är dock i större utsträckning än här självförvaltning.

Nederländerna har större privata inslag än andra västeuropeiska länder och har under det senaste decenniet strävat efter in mer privatisering. En renodlad privat hälso- och sjukvård rejresenteras själv-

mer fallet USA. I hjärt kontrast till USA står, vad gäller finansieringen,

av Kanada inte godtar någon privat finansiering a det som ingår i

som

det offentliga åtagandet.

6.3 Aktuella reformer av hälso-

och sjukvården

Motiven for refonnema liknar varandra i olika OECD-länder. Kostnaderna ett grundläggande problem oavsett vilken nivå de

ses som ligger. Kanske är det därför ostyrbarheten S011i vissa system

snarare upplevs problemet. Möjligheterna att prioriterahar varit särskilt

som små ijfeefor-service-system system där ersättningen utgår per utförd

åtgärd utan kostnadstak, s.k. öppna system.

- Ett annat skäl, förs fram for reformer. är effektiiitet. Särskilt ma-

som nifesterade sig problemen i länder där de ekonomiska ;tyrsystemen inte belönade produktivitet, t.ex. budgetstyrning utan inbyggda belöningar. Individens möjligheter påverka är ytterligare ett nDtiv. Kraven från patienterna ökar, inte minst när efterkrigsgeneratioren nu närmar sig

åldrarna då de blir storkonsumenter av vård. I detta avsnitt behandlas refonnema under delrubrilema finansiering samt styrning och organisation. I ett tredje delavsnitt noteras i vilka avseenden refonnema är speciellt intressanta ett svenskt perspektiv.

ur

6.3.1¶Finansiering

g

Förändringarna på fmansieringssidan är små, trots att kostnaderna framhålls huvudproblemet. Ökade patientavgijer är fortfarande

som

väg endast beträds med tveksamhet. Det finnsdock exempel en som

eller ökade patientavgifter i ett par länder Tyskland, Finland. nya

iJ

h,

Andra länder, som Kanada, med avgiftsfri vård värnar mycket starkt om den principen. I t.ex. England har antalet privata försäkringar ökat genom att små grupper velat försäkra sig snabbare vård och högre om hotellstandard. Obligatorisk sjukvårdsförsäkring kvarstår fmansom sieringskälla i Tyskland och Nederländerna. I England och Sverige förs idén om försäkring fram från och till, dock utan att verka vinna särskilt omfattande stöd. Möjligheter för patienten välja Vörsäkringsgivare" och/eller för- .säkringsnivå" som komplettering eller substitut kan exempel ses som på en individuell anpassning. I England utgör de budgetansvariga husläkama en möjlighet välja försäkringsgivare, även måste om man hålla i minnet att dessa endast erhåller budget för mindre del en av patientens vård. Den genomförda Clintonreformen föreslog att de s.k. hälsoalliansema skulle erbjuda olika försäkringar, vilket typer av innebär att de i dag är hänvisade till viss nivå löneförmån som en som får rätt att på egen bekostnad lägga till vad försäkringen skall täcka. Ville den enskilde t.ex. ha ökad valfrihet skulle han själv få betala kostnaderna för detta, Även den nederländska reformen kommer att ge

försäkringstagaren rätt att fritt välja försäkringsbolag. För den vård

ca

5 procent av den totala faller utöver den obligatoriska försäkringsom en blir det också möjligt välja försäkringsnivå.

6.3.2 och

Styrning organisation

En del inslag i reformema syftar till begränsning patienternas en av konsumtion och producentemas utbud olika former reglering genom av t.ex. minskad valfrihet, etableringskontroll. Andra vill främja effektiviteten olika former marknadsliknande mekanismer t.ex. genom av konkurrens, kontrakt mellan ñnansiär/tillhandahållare och producent. Återigen andra är främst inriktade på att patienten ett större inflyge tande. Bilden av hur styrningen refonneras i olika system är fasetterad och mångtydig. Regleringar utbudet har fortfarande nyckelroll, delvis av en växande WHO, 1996a Även olika former

genom att av kontraktsstyr-

ning används i fler länder begränsas patienternas val och producentens

frihet De marknadsliknande inslagen i reformema är mindre framträdande i praktiken än i retoriken.

Kontraktsstymingen kan som en mekanism för att implementera

ses de målen för hälso- och sjukvårdspolitiken. Den är ett alternativ till den traditionella direktstymingen i ett integrerat system. Kontraktsstyming

möjlighet till marknadsliknande inslag om önskas, t.ex. ger en mer

att skilja beställare och utförare. Genom kontraktet binds flgenom nansiären och vårdgivaren till uttryckliga åtaganden och kontrakten ger också ekonomiska incitament att fullfölja dessa åtaganden WHO, 1966a. I avgränsad betydelse är kon traktsstyrd vård managed care

en mer ett styrsystem för den privata sektorn, karaktäriserat av begränsat val

vårdgivare, selektiv kontraktering samt ekonomiska incitament för av vårdgivarna Kane, 1995. I strilct mening uppfylls detta endast USA

av samt i Nederländerna fortfarande om refonnen fullt ut genomförs. Funktionellt finns också kontraktsstyrd vård i England, Sverige och Finland i någon mån, också i Danmark genom kontraktstyrning

men inom amtskommunema. I Tyskland har visserligen sjukkassorna rätt att vägra teckna avtal med ett sjukhus, detta förekommer knappast

men

i praktiken.

Begränsningen valfriheten i kontraktsstyrd vård innebär att patien-

av ten får hålla sig till den vårdgivare finansiären/tillhandahållaren

som har kontrakt med. De faktiska konsekvenserna av denna begränsning varierar beroende praktiska förutsättningar. Den blir inte lika kännbar i provins i Kanada med flera miljoner innevånare som i en liten

en kommun i Finland 4 000-5 000 invånare. Antalet kontrakterade vårdgivare är självfallet mångdubbelt större i det förra än i det senare fallet.

Förändringar ersättningen till vårdproducentema ingår som ett led

av i refonnema både för att klara totalkostnadskontrollen och främja produktiviteten. För den slutna vården utnyttjar, utöver USA, Sverige vissa landsting DRG-liknande ersättningar. Sådana planeras också i Tyskland, i starkt förenklad form. England och Kanada verkar inte intresserade DRG. För husläkare/familjeläkare är tendensen att allt

av fler länder introducerar blandningar av kapitation och prcstationsersätt-

ningar.

SOU 1996: 175 Finansiering, styrning och 97

De organisatoriska refonnema innebär en anpassning till de förändringar av styrsystemen som sker i olika länder. Detta innefattar bl.a. att producenterna en del håll far självständi ställning, dock utan

en gare att i någon större omfattning göras privata

l Finland, Tyskland och Sverige innebär reformema att hzasläkarens ställning stärks. I England dessutom husläkama budgetansvar

ges parallellt med de befolkningsansvariga distrikten. Det är vidare inte minst intressant att det t.0.m. finns indikationer på i USA vill stärka

att man familjeläkaren/allmänläkaren, bl.a. genom ekonomiska incitament.

Sammanfattningsvis kan man se många likheter i reformema. Kontrakrssoøming har en framträdande plats. Den syftar till såväl kostnadskontroll som höjning av produktivitet/effektivitet. Större inslag

av marknad och konkurrens finns också element i flertalet de

som av studerade reformema, än inte i alla. Innebörden är dock rätt oklar

om och verkar i praktiken tonas ner. Förutsättningarna har också i vissa

avseenden varit oklara jfr. Hunter, 1996

När det gäller centralisering versus decentralisering är bilden inte entydig. Tendenser till ökad decentralisering och/eller minskad statlig styrning finns i Finland, Kanada och i viss mån även i Nederländerna. Mer statlig styrning kan skönjas i Danmark och i Tyskland. Hälso- och sjukvårdsreformer är svåra såväl att beslut att

om som implementera. Exempel detta är försöken till reformer i USA, Nederländerna och Finland. Det är inte heller säkert att reforrnema i praktiken får den inverkan förväntar. l flera europeiska länder

som man hörs nu röster, talar att refonnema blivit retorik än praktik

som om mer European Health Reform, 1995.

6.3.3¶Frågor speciellt intresse för av Sverige

Ur ett svenskt perspektiv har intresset under slutet 80-talet och

av början 90-talet i rätt hög grad varit koncentrerade till sådana

av refonner som försökt komma tillrätta med problemen kring låg produktivitet och effektivitet. Det har gällt reforrninstrument åtskillnad

som av beställare och utförare, kontrakt, betalning efter prestation samt konkurrens.

98 Finansiering, styrning och SOL 1996: 175

I den engelska refomien har därför just uppdelningen beställare och utförare och producentemas friare ställning varit intressanta att följa. Samma gäller systemet med budgetansvariga husläkare GP F undholders. På motsvarande sätt har den nederländska refonnens ökade inriktning mot marknadslösningar och självkontroll uppfattats

viktig följa. Även den finska reformeringen statsbidragen som att av har gett utrymme för marknadslösningar.

Uppmärksamheten kring denna reformer kvarstå. Samtidigt

typ av

har även refonner inriktade problemen med totalkostnadsutveckling-

kommit i blickfángen. De tyska reforrnema med etableriigsbegränsen ningar och budgettak hör hit, liksom managed care i USA och de kanadensiska till ersättningsfonner och samverkan

ansatsema nya mellan producenter. Ur ett svenskt perspektiv är också den danska "icke-modellen" med betoning samverkan och administrativa styr-

av medel väl värd att uppmärksamma.

En tredje motiv för reformer gäller problem med dålig service

typ av och för lite inflytande för patienten. Här handlar det om sådant som ökad valfrihet och följer patienten. I detta avseende har

att pengarna Sverige kanske att hämta från tidigare etablerade lösnhgar i andra

mer

aktuella reformer. länder än av nu

6.4 av utbudet

Reglering

Som framgått avsnitt 6.3 ingår förbättrad kontroll av utbudet, och

av en därmed också kostnaderna öppen värd som en del axreforrnema

av av i olika länder. Detta har i någon mån kommit att förbises eftersom uppmärksamheten under år varit starkt inriktad på refomer som på-

senare verkar efterfrågan samt reformer som strävar efter att fördela resur-

effektivast möjliga sätt, dvs. olika former av marlnadsliknanserna de system.

Som WHO l996a framhåller i sin sammanfattande analys av pågående refonner tycks emellertid erfarenheterna hittills visa att budgettak för hela hälso- och sjukvården, eller för dess olika dehr, baserade

mål och gränser personalsidan tycks vara det mast effektiva

SOU 1996: 175 Finansiering, styrning och

medlet att se till att kostnadsutvecklingen håller sig inom givna ramar. Inom denna kategori av reformer ingår bl.a. reduktion av antalet sjukhussängar och läkarbesök, kontroll kostnaderna för arbetskraften,

av utgiftstak for vårdproducentema, förändringar av ersättningssystemen samt påverkan vilka resurser som läkarna får utnyttja.

6.4.1¶Reglering utbudet öppen vård

av av

I princip finns två olika vägar att reglera utbudet. För det första kan man sätta upp direkta gränser för t.ex antalet läkare som får ansluta

. sig till systemet och/eller hur stor volym som får produceras, t.ex. antalet läkarbesök. För det andra kan utforma ersättningssystemet så

man att utbudet håller sig inom en given ram. Kombinationer är självfallet möjliga. I exempelvis Tyskland finns såväl ett tak för antalet tillåtna etableringar som ett ersättningssystem som innebär att ersättningen per besök minskar det totala antalet besök ökar.

om

Begränsning av etablering finns i flertalet de länder här stu-

av derar. I England begränsas antalet etableringar, såväl totalt i olika delar

som av landet. Etableringskontrollen innebär att läkare släpps först

nya när någon annan slutar eller när befolkningen ökar. En särskild kommitté,Medical Practices Committe MPC, har i uppgift att kontrollera fördelningen av läkare över landet. När man bedömer behovet i olika områden hänsyn till faktorer hur många i genomsnitt

tar man som som finns listan till praktiker i det berörda området, åldersfördelning och befolkningstäthet samt speciella lokala behov, t.ex. etniska grupper och tillgängligheten till kvinnoläkare. Även befolkningens önskemål, uttryck genom Community Health Councils, påverkat bedömningen. I verkligheten varierar läkartätheten avsevärt mellan olika delar lan-

av det. Den är påtagligt högre i södra än i norra England Hacking, 1966.

En regel då det gäller nyetablering i relation till befintlig läkartäthet utgår från det genomsnittliga antalet listade per läkare, 2 000 patienter. För områden med olika läkaitäthet gäller:

100 Finansiering, styrning och

Pat per läkare Möjlighet etablera Under l 700 Ingen nyetablering tillåts. l 700 2 100 Läkaren måste kunna motivera sin etablering

-

för MPC. Över 2 100 Fritt att etablera sig GP.

som

I Danmark bestäms nationell nivå det totala antalet husläkare och deras fördelning över landet. Sedan det nuvarande systemet för etableringsplanering infördes 1976 är det i stort sett endast möjligt att etablera sig genom att köpa en praktik av någon som går i pension eller slå sig ner i ett område som är underförsörjt med läkare. Antalet husläkare är alltså strikt kontrollerat Johansen, 1995. Även i Tyskland finns sedan etableringskontroll; innan dess

1993 en hade varje läkare rätt att öppna egen mottagning. I regioner som har större läkartäthet än 10 procent över behovsprövad vårdnivå tillåts inga nyetableringar. Den behovsprövade nivån har fastställts centralt för hela Tyskland. Dessutom får inte läkaren ha kvar sin anslutning till kassan efter 68:e levnadsåret Horgby, 1996.

l Nederländerna har staten en viss kontroll över allmänläkamas etablering genom en särskild lag som reglerar maximi- och minimistorleken för en allmänläkarpraktik. Likaledes finns kontroll över hur många positioner för specialistläkare som får etableras för öppen vård vid sjukhus. På husläkarsidan finns också en "skråmässig" etableringskontroll som i praktiken ger de lokala läkarorganisationema ett avgörande inflytande över etableringarna. Det beror läkare inte

att en klarar sig utan att tillhöra en kollegial grupp för. Det går annars inte att upprätthålla 24-timmarsservice och rimlig ledighet. Hindras läkaren inträde i en kollegial grupp kan han därför inte fungera som husläkare Spri l992a.

I Kanada har tills nyligen rått etableringsfrihet för läkare. Alla som har specialistutbildning har kunnat etablera sig var som helst i landet och uppbära ersättning enligt den läkarvårdstaxa tillämpas i den

som provins där man har sin verksamhet. Eftersom detta lett till ojämn

en fördelning av läkare har ett antal provinser infört eller överväger införa begränsning av utbudet i storstäderna, ekonomiska incitament

Finansiering, .styrning och lOl

för läkarna pä landsbygden samt tvång utländska läkare arbeta

att en viss tid på landsbygden WHO. 19960.

Det finns inga begränsningar för läkarna att ansluta sig till den

nationella sjukförsäkringen i Finland; tredjedel alla läkare har ná-

en av gon fonn privat praktik. Det är dock endast sju alla lä-

av procent av kare som arbetar privat på heltid. Det bör också noteras att för besök hos privatläkare betalar patienten ersättningen och får sedan tillbaka

en del av summan efter återbäringstaxa. Normalt ligger återbärings-

en taxan under de arvoden läkaren tar ut. I snitt täcker försäkringen drygt en tredjedel patientens avgifter till privatläkanra WHO, l996b.

av

Begränsningar av ersättningar, dvs. tak för kostnaderna har införts i allt fler länder under senare år. Mest uppmärksammat är kanske det tyska systemet. I det erhåller läkaren ersättning enligt särskild

en taxa, som bygger på ett poängsystem. Alla ingrepp klassificeras och ett

ges relativt värde i form poäng. Detta sker federal nivå. På delstatsni-

av vå förhandlar läkarnas och kassomas organisationer fram ärlig bud-

en get för varje distrikt. Denna överförs som klumpsumma till läkarnas

organisationer. I efterhand revideras budgeten när storleken

man vet inbetalningarna till försäkringen. Vid periodens slut beräknas poängvärdet for varje distrikt och läkama får sin ersättning i relation till sina prestationer. Genom att producera mycket kan han/hon öka sin in-

egen komst, samtidigt sjunker poängvärdet. Läkarna får också incita-

men ment att flytta till områden med låg läkartäthet, där poängvärdet blir högre.

IEngIand utgör 60 procent av ersättningen till husläkaren kapita-

av tionsersättning, resten är prestationsrelaterad. Ersättningen förutsätts totalt för hela landet hålla sig inom de angivna ramarna. Om så inte blir fallet, genom att de åtgärdsrelaterade ersättningama överskrider

ramen. skall detta justeras genom avdrag i följande års budget.

I Danmark är högre andel ersättningen, 70 procent,

en av prestationsrelaterad. Detta incitament för husläkaren behålla patienten

ger att och inte remittera honom/henne till sjukhuset. Samtidigt ökar risken för att kostnadstaket spräcks. Utfallet granskas varje år ett utskott inom

av amtskommunen, sammansatt politiker och läkare. De

av sammantagna utgiftema för de prestationsrelaterade delarna inte får överskridas med

102 Finansiering, .styrning ich SOU 1996: 175

än 4 procent år det inte kan motiveras av att det skett påmer per om tagliga förändringar arbetsuppgifterna.

av Kanada prövas sedan flera år ersättningssystem för läkarna för

nya att komma till rätta med de ökade kostnaderna utan att införa generella etableringsbegränsningar. Den väg som allt fler provinser prövar är att införa olika fonner volym- eller kostnadstak i avtalen med läkarnas

av organisationer. Alla provinser har någon form utgiftstak och sju av

av de tio provinsema vad kallar "hårda" tak, vilket innebär att det är

man läkarkollektivet helt och hållet får för överskridande; vid

som ta ansvar "mjuka" tak delar läkarna och provinsregeringen ansvaret Barer et al,

1995. Det innebär att varje provinsregering och resp läkarorganisation

förhandlar fram global budget för läkarnas tjänster. Den relativa er-

en sättningen för respektive behandling, dvs. vad läkaren reellt erhåller delegeras vanligen till läkarnas organisationer att avgöra. Det pågår f.n.

intensiv debatt i Kanada kring olika förslag att införa någon form av en

kapitationsersättning i primärvården WHO, 19960.

Som ett alternativ till kapitering drivs i Ontario, Kanadas

en ren rikaste provins, ett antal försöksprojekt som innebär att patienten väljer att knyta sig till individuell läkare eller läkare. Man får

en en grupp av byta doktor efter minst veckor, dock högst två gånger per år. Pa-

sex tienten garanteras dygnet runt service genom telefon och kvällsmottagningar. Läkaren betalas fortfarande fee-for-service, för var och

men

sätts ett tak beroende hur många patienter han/hon har justerat en för ålder, kön och hälsostatus. Detta tak kallas för "benchmark Iresh0ld". Läkaren kan också inkomster utöver denna tröskel. Det handlar då i huvudsak arbete på institutioner sjukhus

om som sjukhem Spurgeon, 1966. Nederländerna får en allmänläkare en ren kapitationsersättning för offentligt försäkrade. Kostnadskontrollen är därigenom inget större problem.För specialister har det tidigare open-ended system i finansieringen av de holländska sjukhusen år 1983 ersatts av ett budgetstyrt system med årliga förhandlingar mellan sjukhusen och offentliga och privata forsäkringskassor. Problemet var emellertid att specialistläkarna, som i Nederländerna finns vid sjukhusen, fortsatte att ersättas basis avfee-br-service. Några år senare, 1989, slöts avtal mellan försäkrama, sjukhusen och Dutch Association of Medical Specialists som

SOU 1996: 175 Finansiering, .sfyrrzing och 103

innebar kontroll och restriktioner för utvecklingen specialisternas

av verksamhet och inkomster. Inte heller

detta ledde dock till önskat resultat; när regeringen skar ned ersättningama svarade specialistema med att öka produktionen. vilket i sin tur ledde till finansiella problem for sjukhusen. I detta läge började lokala specialister, sjukhus och försäkringsbolag i fem områden diskutera möjligheterna

till ett nytt ersättningssystem. I juni 1993 föreslog statlig utredning att specialis-

en ternas inkomster skulle integreras i sjukhusens budgetar. Reaktionen var initialt negativ, men stimulerade utvecklingen i de områden där tak på försäkringar redan fanns. Detta stöddes ytterligare hälsoministem

av som deklarerade att man avsåg att implementera experimenten i hela landet om de visade sig framgångsrika. Dessutom lovade hon

att specialister deltog i försöken skulle få kompensation för nyligen

som genomförda inkomstnedskämingar. Detta visade sig kraftig effekt;

ge en i slutet av 1995 nästan alla specialister och sjukhus involverade i

var vad som beskrevs "lokala initiativ", dvs. försöksvis träffade avtal

som med försäkringsgivama ersättningen till specialistläkama.

om

Dutrée och de Roo 1996 ser flera tänkbara scenarier för den framtida utvecklingen. I ett scenario, benämnt det pluralistiska, intervenerar inte regeringen i de lokala arrangemang som utvecklats inom experimenten. I ett annat scenario, det uniforma, väljer regeringen att implementera lösningen från ett experimenten. Ett tredje scenario

av är att de lokala expeiimenten enbart ses som övergångslösningar och ersätts av ett system där sjukhusen och försäkringsbolagen kommer överens om priserna och specialistema blir "underleverantörer" till sjukhusen och som sådana tvungna att förhandla kostnader och volymer med

om sjukhusledningama. Ett växande antal specialister samtliga dessa

ser scenarier oattraktiva. De väljer sin oberoende praktik och

att ge upp söker sig i stället till anställningar vid sjukhusen. Det rör sig alltså

om en "sju-kronorsrefonn i filttofflor."

104 Finansiering, .styrning och

6.4.2¶Aktörer i regleringsprocessen

Reglering är en term som i huvudsak associeras med att det offentliga ingriper och sätter regler och gränser. I det som här diskuterar kan dock den som reglerar vara antingen offentlig eller privat, beroende vem som har det slutliga flnansieringsansvaret. Karakteristiskt för hälso- och sjukvården är att det oftast finns en "tredje part" som betalar. Tillspetsat kan man säga att såväl vårdgivaren som patienten är ointresserad av kostnaderna. Tredje parten, försäkraren i en eller arman fomr, måste alltså in och reglera. Är denne i flertalet västeuro-

som peiska länder offentlig blir det offentlig reglering. Är försäkraren i

en huvudsak privat, som i USA kommer denne att begränsa antalet vårdgivare och deras verksamhet genom styrning i kontrakten managed care, mer om detta senare.

En offentlig reglering kan i och för sig arbeta genom konkurrens mellan olika finansiärer. Detta är tanken i den holländska refonnen, där försäkringsbolagen offentliga och privata skall konkurrera med varandra genom att erbjuda olika villkor för den fasta premien dvs. den del av premien som inte är relaterad till den försäkrades inkomst. Genom att upphandla vården av effektiva producenter och sätta gränser för deras verksamhet kan bolagen erbjuda en låg premie och/eller tjänster av hög kvalitet. I praktiken har dock inte försäkringsbolagen velat konkurrera med varandra med hjälp priset. I stället har valt att

av man positionera sig genom att erbjuda attraktiva tilläggsförsäküngar.

I någon mening liknande tankegångar finns i de tyska strävandena till mer konkurrens mellan kassoma, när valfriheten för den enskilde har

nu ökat. Eftersom de tyska läkama i öppen värd träffar kollektiva avtal på delstatsnivä är det svårt att se att kassoma i praktiken kan utesluta några enstaka vårdgivare.

Ett annat sätt för det offentliga att utnyttja privata aktörer, eller agenter, är att arbeta med någon fonn av självförvaltning i systemet. Framför allt det tyska systemet har ett tydligt korporativt inslag. De kassaansluma läkarna är sammanslutna i lagligt reglerade organisationer på delstatsnivå. Dessa organisationer administrerar hela ersättningssystemet, reglerar etableringar, följer förskrivningar och

upp remisser samt sköter stor del kostnadskontrollen. Även i Kanada

en av

SOU 1996: 175 .styrning och

Finansiering, 105

spelar läkarnas organisationer roll att de bestämmer vilken en genom ersättning olika behandlingar skall erhålla inom för total ramen en given ersättning för den öppna vården. l del fall kan självförvalten ningen vara infomiell, t.ex. i Holland där de lokala läkarorganisationerna i praktiken kontrollerar etableringama. I England bestäms nämnts, nationell nivå hur många hussom läkare som skall finnas och hur de skall fördelas över landet. Det skall finnas ett kontrakt med DHA. som sedan den l april 1996 har ansvaret för såväl den öppna som slutna vården tidigare fanns särskild en myndighet för husläkama. De läkare som redan finns vid flerläkarmoten tagning har ett avgörande inflytande över vilken kollega släpps ny som när någon slutar. Det engelska kontraktet är omfattande och reglerar i detalj relationerna mellan NHS och husläkaren. Det tar t.ex. områden ersättning vid som sjukdom och graviditet samt hur ensampraktiker får ersättning till vikarie vid frånvaro för utbildning Ellis Chisholm, 1994. Avtal mellan försäkringskassoma och läkarorganisationer ersättom ningar i den öppna vården finns också i Danmark och Holland. I båda dessa fall sluts avtalen först central nivå. Vilka tjänster skall ersättning från sjukförsäkringen förhandlas som ge iNederländerna fram central myndighet, Sjukkassomas Centralav en råd. Denna bestämmer också riktlinjer för ersättningarna och godkänner de avtal som sluts mellan kassoma och de enskilda vårdproducentema. I Danmark fastställs villkoren för att bedriva husläkarverksamhet, liksom ersättningens konstruktion, den centrala nivån i förhandlingar mellan Praktiserande Läkares Organisation PLO och Sygesikringens Forhandlingsudvalg. l avtalet vilka kompetenskrav anges som skall gälla för att etablera sig husläkare samt reglerna för etabsom lering. princip tillämpas husläkaravtalet lika i hela landet, på men senare har ökade möjligheter öppnats för lokala variationer t.ex. när det gäller jomyerksamhetens organisation och ersättningen för förebyggande vård. Vissa amtskommuner har också, oberoende det av centrala avtalet, i högre grad än andra satsat projekt för att utveckla

Verksamhetsuppföljning och kvalitetssäkring inom husläkarverksamhe-

ten. Även sjukgymnastema har avtal med

försäkringskassan. De ersätts

fee-for-service. Ingen patientavgift utgår.

106 Finansiering, styrning och SOU 1996: 175

Det finns alltså inget klart mönster när det gäller ansvarsfördelningen centralt- lokalt. Med hänsyn till de skillnader finns i hur hälso-

som och sjukvården i stort är centraliserad decentraliserad är det inte

resp förvånande. Med viss generalisering skulle kunna se en tendens

en man till att möjligheterna till lokala anpassningar ökar så strävar

även om centralt efter ett verksamheternas totala omfattning

staten grepp om och kostnader.

6.4.3 och reflektioner från ett

Iakttagelser svenskt perspektiv

Av redovisningen i detta avsnitt framgår tydligt att behovet av att kontrollera utvecklingen verksamhet och kostnader i den öppna vår-

av den är genomgående i alla system, antingen de är skatte- eller försäkringsfinasierade. Inte heller verkar skillnader i fördelningen mellan offentlig och privat vård ha betydelse i detta sammanhang. Även i de länder där öppenvården traditionellt är privat, och där det rimligtvis inte finns några planer att förändra detta, diskuteras vilka instrument

är nödvändiga för att begränsa utbudet. Detta är alltså inte något som

i sig skall uppfattas negativ inställning till den privata seksom som en tom.

metod och instrument söker sig olika länder skilda vägar.

I valet av Olika kombinationer etableringsbegränsning och begränsningar av

av ersättningen används därvid. I Sverige har under några år utbudsbegränsning uppfattats "omoderna". En sådan uppfattning får inte

som stöd utvecklingen i andra länder.

om man ser

Förhandlingslösningar och korporativa lösningar har likaså mötts med ökad misstro i Sverige. Så är inte fallet överallt. I fram för allt Tyskland bibehålls och stärks förhandlingsmodellen och det självförvaltande inslaget. Om Sverige nytt skulle önska pröva mer av självförvaltning finns alltså intressanta erfarenheter att ta hem från andra. Sådana erfarenheter kan också göras när det gäller hur offentlig finansiering och privat produktion kan kombineras, inte minst då det gäller den öppna vården.

SOU 1996: 175 Finansiering, styrning och 107

Den svenska utvecklingen har under flera decennier präglats de-

av centralisering. I vissa avseenden kvarstår den decentraliserade strukturen. I andra kan man tolka en tendens till centralisering. Under 1990-talet har statsmaktema lagar och överenskommelser

genom markerat nationell imikming, tex. när det gäller prioritering och vänte-

en tider vårdgarantin, den öppna vårdens organisation husläkarsystem eller inte samt uppgiftsfördelning mellan kommuner och landsting ÄDEL. Det centrala inflytandet har i praktiken också ökat

genom att staten kontrollerar landstingens inkomster. Motsvarande tendenser till recentralisering kan också skönjas i övriga Europa WHO l996a.

6.5 kontrakt

Styrning genom

Avsnitt 4 behandlar styrningen på vad kan kallas makronivån,

som dvs. hur det samlade vårdutbudet och dess fördelning kontrolleras. I detta avsnitt skall styrningen på mikronivån eller med andra

ta upp ord styrningen av den enskilde vårdgivaren. Närmare avgränsat kommer detta avsnitt att behandla styrningen

genom kontrakt till skillnad från den direkta styrning sker i de fall

som verksamheten sker i den organisationen avlönade läkare

egna genom eller annan personal. Kontraktsstymingen kan sägas bestå två olika faser. Den hand-

av ena lar om att bestämma vilka vårdgivare överhuvudtaget skall

som tillhöra systemet, den andra hur kontraktet med dessa vårdgivare

om ser ut. Dessa båda faser kommer att behandlas i de två första delarna

av detta avsnitt. Därefter diskuteras de för Sverige mest intressanta iakttagelsema och reñektionema.

108 Finansiering, styrning och SOU 1996: 175

6.5.1¶Selektion

av vårdgivare

Som framgått av avsnitt 4 sker i nästan alla länder, som är aktuella i denna studie, en begränsning antalet etableringar och också en styr-

av ning av var någonstans etableringar är tillåtna. Det här skall se på är hur selektionen av vårdgivare sker och vilka konsekvenser den får för patientens valfrihet.

Kontraktstyrd vård motsvaras i USA managed Det brukar

av care. ibland blandas ihop med managed competition, dvs. styrd konkurrens Kane, 1995. Något samband mellan kontraktstyming och konkurrens finns dock inte i sig. Kontraktsstymingen kan ske inom ramen för olika former av "marknader", varav konkurrens är en.

1den mån konkurrens förekommer del den kontraktsstyrda

som en av vården kan den uppträda i två olika led. Ett är att vårdgivama selekteras i konkmrens, eventuellt efter anbud. Detta förekommer inte i något av de system för den öppna vården här ser på.

I ett annat led kan konkurrens innebära att läkarna konkurrerar om patienterna. I och för sig kan säga att sådan konkurrens finns

man en i alla system där patienten kan välja vårdgivare och där ersättningen till vårdgivama blir beroende av detta val. I den meningen kan man tala om en konkurrens såväl i olika listningssystem, exempelvis Danmark och England, som i system där läkaren ersätts per besök som i Kanada och Tyskland.

Det är samtidigt så att det finns en tveksamhet om en direkt konkurrens om den enskilde patienten är värd att sträva efter. Utvecklingen i Tyskland sägs visserligen mot mera konkurrens. Den består för det första av möjligheter till större konkurrens mellan kassoma för-

om säkringstagama, för det andra av att kassoma skall bli uttalade be-

mer ställare som ställer krav vårdgivama. Däremot kommer inte vårdgivama mer än tidigare att konkurrera om patienterna. Vad är innebörden av kontraktsstyrd vård för patientens valfrihet Deñnitionsmässigt medför en selektion av vårdgivare att patientens möjligheter att välja vårdgivare minskar. Om full valfrihet råder inom den selekterade gruppen blir de praktiska konsekvenserna begräns-

av ningen beroende på inom hur stort område valfriheten gäller.

SOU 1996: 175 Finansiering, och 109

styrning

Av principiellt större intresse blir därför vilken frihet att välja

som finns inom den selekterade I de engelska och danska hus-

gruppen. läkarsystemen har patienterna rätt att välja husläkare. l Danmark

är detta begränsat till att gälla läkare inom tio kilometer från hemmet. Man får dessutom inte byta husläkare mer än var sjätte månad. Tidigare fanns liknande begränsning i England; byte husläkare kunde ske

en av högst en gång år. Numera får dock patienten byta så ofta han/hon

per vill.

lEngland krävs normalt remiss från husläkare för att vård

av specialist vid eller utanför sjukhus, utom vid akutmottagning. Även i Danmark förutsätter vård hos öppenvårdspecialist remiss från husläkaren. Detta gäller även andra vårdgivare anslutna till den allmänna

försäkringen, t.ex. sjukgymnaster. Några undantag finns dock; vård hos

ögon- och öronläkare samt hos kiropraktor kan ske utan remiss. En liten del av befolkningen 2,5 procent är s.k. Grupp 2- försäkrade. De får ñitt välja specialist utan remiss, men får i gengäld betala del

en av kostnaderna själva Johansen, 1995.

I det tredje landet med husläkarsystem, Nederländerna, kan fritt

man välja husläkare personer med privat försäkring behöver inte lista sig hos husläkare, gör vanligast ändå detta. Även valet fritt

men om är väljer man ofta husläkare i det område där bor. För behandling

man av specialist, som i regel finns vid sjukhus, krävs remiss, vilket dock inte är särskilt svårt att få.

Sjukgynmastema i Holland tillhör primärvården, är endast till-

men gängliga efter remiss. Flertalet sjukgymnaster arbetar i fristående mottagningar, ensamma eller i Behandlingen offentligt försäkra-

grupp. av de patienter kräver auktorisation sjuldmssa; privat försäkrade betalar

av fee-for-service Boenna et al 1993.

Det tyska systemet alla rätt att till vilken privatpraktiserande

ger läkare han eller hon vill. För vården vid sjukhus krävs remiss utom vid akutfall. Finland kan patienterna inte välja vårdgivare i någon omfatt-

större ning inom den offentliga vården. Befolkningen listas områdesvis. Det relativt stora andelen privatpraktiserande läkare dock viss val-

ger en frihet. Det gäller åtminstone i tätortema, och speciellt i storstäderna,

110 Finansierirzg, .styrning och SOU 1996: 175

där de flesta privatläkare finns För behandling vid sjukhus krävs re-

miss från primärvårdsläkare eller privatpraktiserande läkare.

Det ligger i det amerikanska försäkringssystemcts natur att den enskilde kan köpa sig till valfrihet han/hon önskar eller arbetsgivaren är beredd stå för. 1traditionella försäkringar är valet fritt, det kan

att men förekomma att viss vård skall godkännas i förväg. Olika typer av kontraktsstyrd vård växer fram. Den mest kända, långt ifrån den

nu men enda, typen är de sk. HMOs Health Maintainance Organizations. De erbjuder mot fast premie vårdtjänster med allmänläkare som grind-

en vakter. l andra system får patienten betala hela eller delar av vården själv han/hon vill söka vård utanför den selekterade .gruppen läkare.

om

För den relativt stora står utan försäkringsskydd, är na-

grupp, som turligtvis valmöjlighetema avsevärt mer begränsade.

l Kanada har de flesta medborgarna fast läkarkontakt; oftast en all-

en mänläkare, gynekolog eller barnläkare. Det finns dock inget listnings-

utan är fñ att till den läkare önskar. Något formellt system man man remisstvång för att söka Specialistvård finns inte. l praktiken kräver dock specialistema ofta att patienterna har remiss från allmänläkare

en eftersom taxan är konstruerad så att får högre ersättning för pa-

man en tienter som har en remiss.

6.5.2 Kontrakt mellan tillhandahållare och vårdgivare

l försäkringsbaserade system har det länge funnits kontrakt mellan försäkraren och producenten. Som framgått har det t.ex. i Tyskland och Nederländerna utvecklats komplexa system för förhandlingar om hur ersättningama skall utgå. Dessa kontraktsarrangemang har dock i huvudsak handlat att skapa ett klart och stabilt förhållande mellan

om sjukkassoma och vårdgivama. aktuella refonner, särskilt i skatte-

l nu finansierade system, har kontraktsprocessen blivit ett instrument förhandlingar om priser och kvalitet. De har också kommit att inriktas mot

styrning av producentema WHO, l996a. en

Förespråkama för kontraktsstyming anför fyra huvudskäl för att ersätta direktstymingen i skattebaserade system med kontrakt WHO, l996a:

SOU 1996: l 75 Finansiering, styrning och l l l

För att ge förutsättningar för decentralisering. l För att vårdgivama bättre skall utföra sina tjänster. För att förbättra planeringen hälso- och sjukvården. l av För att leda och styra hälso- och sjukvården effektivt. l mer

I de tre "husläkar-ländema" England, Damnark och Nederländerna finns nationella kontrakt de vill arbeta husläkare måste som som som acceptera Spri, l992a. I England reviderades kontraktet senast 1990. Det utarbetades och fastställdes hälso- och sjukvårdsdepartementet. I kontraktet beskrivs av utförligt verksamhetens mål och innehåll. Där beskrivs också vilka rättigheter patienten har och vilka skyldigheter husläkama har när det gäller t.ex. tillgänglighet, infonnation till patienterna, krav formaliserade verksamhetsredovisningar och arbete för att till stånd systematisk kvalitetssäkring. För att styra verksamheten har reglerna blivit mycket detaljerade. För normal husläkarpraktik med fem till en sex doktorer behövs det idag till två practice för sköta en managers att

räkningar och redovisning,

Även i Danmark finns nationellt kontrakt. Förutom ett vad som nämnts i avsnitt 4 om etableringsregler och ersättningar tar kontraktet upp regler för läkarval, verksamhetens innehåll och servicenivå, regler för tillgänglighet samt patienternas möjligheter att klaga. I Holland finns två nationella kontrakt; det med de offentliga ena sjukkassoma, det andra med de privata försäkringsbolagen. Dessa kontrakt är mer summariska än de i England och Danmark. I de tre länder här behandlats ingår för service dygnet som ansvar rtmt i åliggandet. I huvudsak omfattar verksamheten mottagning och hembesök men det pågår utveckling också integrera förebygganen mot att de verksamhet, främst i England och Danmark. Ett gemensamt problem är att hitta smidigare former för samverkan mellan husläkama och andra personalkategorier Spri, l992a. Hittills har behandlat kontrakten mellan finansiär/beställare och läkaren. I det engelska systemet kontrakterar dessutom de budgetansvariga husläkama GP Fundholders i sin tur verksamhet från andra. Systemet innebär att de budgetansvari läkarna inte bara är patientens ga husläkare med åtaganden övriga husläkare, också samma som utan

112 Finansiering, styrning och

den beställer vissa delar patientens vård och behandling. Detta

som av omfattar planerade operationer, öppen vård efter remiss, diagnostik i öppen vård läkemedel samt samhällsbaserad vård community care

, som distriktssköterskevård, hälsovård och psykiatri. En del försök pågår också med att huslåkama har hand om hela budgeten, dvs. även för den akuta vården. Budgetansvariga läkare disponerar budgeten på ett friare sätt än övriga husläkare.

Vissa yrkesgrupper, t.ex. sjukgymnaster och distriktssköterskor, har utnyttjat möjligheterna att bli fristående vårdproducenter, s.k. trusts. Dessa fristående vårdenheter är fortfarande offentligt ägda och ansvariga inför regeringen. De har dock egen ledning och egen styrelse, utsedd ministern. Kontrakten mellan husläkama och trusts har gett

av möjligheter till att bättre än tidigare reglera samverkan mellan olika professioner Spri, l992a.

Sjukgymnastik är vanligtvis inte en del av primärvården, men kan bli det i Fundholding praktik. Många husläkare har direkt

en - numera tillgång till sjukgymnastikavdelningar. Det finns dessutom omkring 10 000 sjukgymnaster knutna till sjukhusen Boemia et al, 1993.

6.5.3¶Iakttagelser och reflektioner från ett

svenskt perspektiv

I avsnitt 4 kunde konstatera att det i olika system farms be-

samma hov att kontrollera utvecklingen av ekonomi och verksamhet genom volymtak och/eller ersättningsregler. Av detta avsnitt framgår att finansiären också har en ökad strävan att styra verksamheten mot

angivna mäl. Det innebär att kontrakten fått andra funktioner ån tidigare. Det handlar inte bara om att se till att reglera förhållandet mellan det allmänna och en enskild yrkesutövare utan också att aktivt påverka hur hälso- och sjukvården utvecklas, exempelvis då det gäller förebyggande insatser. Att man selekterar vissa vårdgivare påverkar valfriheten. De praktiska konsekvenserna av detta varierar. Sverige är speciellt när det gäller valfriheten eftersom man tillämpar ett system där beställaren skall sluta

SOU 1996: 175 Finansiering, styrning och 113

kontrakt med vårdgivama den enskilde patienten ändå kan välja

men och medföra pengar till den han väljer.

Utfomming av kontrakten påverkas självfallet hur hälso- och

av sjukvârdssystemet i stort är uppbyggt. Men det finns drag också

som är genomgående. I de länder där familjeläkama/husläkama har stark

en ställning har man uppenbarligen sett önskvärt med rätt detaljerat

som utformade kontrakt. När primärvården också fått för

ett ansvar resursfördelningen till öwig vård budgetansvariga husläkare i England har man också fått större rörelsefrihet inom den verksamheten.

egna

6.6 av den vården

Organisationen öppna

Detta avsnitt kommer att behandla organisationen den öppna vården

av och vilka tendenser till förändringar kan skönjas.

som

Det har redan framgått att systemen i olika länder skiljer sig i väsentlig grad då det gäller hur samspelet mellan olika delar den öppna

av vården ser ut. Det finns flera, delvis överlappande, dimensioner detta

av samspel; öppen vård vid respektive utanför sjukhus, allmänläkarvård i form av husläkare eller annat sätt respektive Specialistvård samt offentlig vård respektive privat vård.

Primärvårdens andel den öppna vården varierar, liksom dess roll

av och funktioner. I ett europeiskt perspektiv står det dock klart

att en förnyelse av primärvården står högt agendan över reformer WHO, 1996a.

6.6.1¶Relationer mellan olika vård typer av öppen

Som tidigare framgått finns det i Tyskland strikt åtskillnad mellan

en sluten och öppen vård; bortsett från universitetssjukhusens polikliniker drivs den öppna vården privatpraktiserande läkare utanför sjukhus.

av Det finns dock möjligheter for specialister att privat behandla patienter vid sjukhus i enlighet med en federal taxa. Dessa går till pol

pengar en

114 Finansiering, .styrning och

för läkama vid sjukhuset ifråga. Läkarna ersätter sjukhuset för att dess

utnyttjas. Det finns också en del öppenvårdsspecialister som resurser har rätt behandla patienter sjukhus. De fakturerar patienterna feefor-service och ersätter sjukhusen för kostnaderna. Sjukhusen i sin tur fakturerar patienterna enligt nedsatt taxa Laschober Vertrees,

en 1995.

Ett problem i det tyska systemet är att läkare med teknikintensiv verksamhet har lättare att öka volymen än andra läkare. Det har lett till

inkomstskillnader mellan läkare i olika specialiteter. Det har stora också medfört stora investeringar i teknisk utrustning. Fr.o.m. 1996 gäller därför ett volymtak för vissa tekniska åtgärder, t.ex. laboratorieanalyser. För åtgärder utöver poängtaket reduceras punktantalet. För

läkarna mot längre personligare kontakter ingår numera också att styra ersättningar behandlingsfall och behandligsbesök Horgby, 1996

per

För privatförsäkrade patienter kan läkama debitera till 2,3 gånger

upp

än för dem, är försäkrade i sjukkassoma I de fall Sjukhusläkarmer som

meddelar öppen vård följer dock kassaavtalen Leidl, 1995. na man

l England finns nämnts också privata försäkringar. Spe-

som cialistläkare, consultants, får del sin inkomst från dessa privata

en av försäkringar. 1992/93 uppgick denna ersättning till ;E550 million, vilket motsvarar ,E27 000 per consultant Orton och Fry, 1995. Däremot omfattar inte försäkringarna normalt allmänläkarvård. Under 1990-talet har dock vissa försök gjorts att lansera försäkringar som omfattar såväl primärvård specialister Rehnberg Garpenby, 1995.

som

I USA är den vanligaste organisationen att specialister i öppen vård också följer med patienten i sjukhuset och svarar för den slutna vården. Patienterna betalar i regel fee-for-service. Läkararvodena inte ingar i DRG-systemet; de tjänster utförs de sjukhusanknutna

som av läkarna ingår alltså inte i sjukhusets finanser Laschober Vertrees, 1995.. Antalet läkare söker sig till primärvården har minskat i ett

som redan specialisttungt system. Det finns ett överskott specialister och också betydande problem med deras fördelning Mendoza Henderson, 1995.

SOU 1996: 175 Finansiering, styrning och 115

6.6.2 Primärvårdens roll

förnyade

.

I den sammanfattande rapporten till WHO-konferensen i Ljubljana sommaren 1996 om reformer av hälsosjukvården i Europa WHO, l996a konstateras att det finns stora skillnader i hur primärvården år uppbyggd och arbetar i olika länder. Sedan principerna för primärvården slogs fast i Alma Ata 1978 har det visserligen skett betydande

en idémässig utveckling. Framstegen är dock fortfarande otydliga och osäkra Några tendenser kan dock avläsas

.

I både socialförsäkringssystem och system med offentliga vårdgiva- re integreras nu vissa förebyggande funktioner, tidigare drivits

som i vertikala i primärvården. Detta har visat sig effektivt

program, om det finns en god infrastruktur för primärvården, ändamålsenliga incitament samt en god samordning med och stöd från hälsovården. Listning av patienter, familjevis eller individuellt, introduceras många håll där det systemet inte tidigare funnits. Det speglar troligen förändringen från att betala läkarna fze-for-servce eller med lön och i stället införa kapitering. Det speglar också den ökade vikten att primärvården skall styra och hålla patientens

av samman väg vidare i vården gatekeeping. Primärvården kommer antagligen att spela störst roll i reforrnema -

de ställen där man också den någon form kontroll över hur

ger av resurserna styrs till övriga delar vården. Detta inkluderar England s.k. GP Fundholders samt i viss mån Finland och Sverige. Primärvården bör utveckla sin relativ styrka, nämligen att erbjuda Aen integrerad vård till och tillsammans med patienten och lokalsamhället. Den rollen inkluderar:

Funktionell integration, vilket innebär att det ukdomsorientera-

de synsättet skall ersättas integrerat synsätt behov och

av

problem hos individer, familjer och i lokalsamhället.

Organisatorisk integration, vilket understryker att primäryårds-

teamet skall innehålla olika professioner och integrera vård

som

idag ligger utanför hälsocentralema. Utbildningsmässig integration, kan leda till utveckling

som av

kunskaper och attityder som idag inte finns i primärvården.

116 Finansiering, styrning och SOU 1996: 175

l England har regeringen sommaren 1996 lanserat ett nytt program för den framtida primärvården. Programmet tar förutom de traditionella målen kontinuitet, samordning och gatekeepin g upp ett antal för-

som slag om förbättringar Trevelyan. 1996:

Utjämna skillnader i resurser mellan primärvård och sekundärvård.

Påverka skillnaderna i kvalitet. -

Förbättra rekrytering och personalen att stanna kvar. -

Förbättra primärvårdens lokaler. -

Göra utbildningen mer relevant för primärvården. -

Utöka rollerna för sjuksköterskor och sjukgymnaster mfl. samt -

utveckla teamarbetet.

Förbättra informationen till patienter och vårdare och öka deras -

involvering i vården. Öka den lokala flexibiliteten så att lokala mål kan mötas.

-

Förbättra organisationen genom att knyta samman praktiker lokalt, -

förbättra ledningen, minska byråkratin och utveckla IT.

Denna politik kan ses som ett led i vad som sedan ett par har förts fram under samlingsbeteckningen primärvårdsledd vård. Den kan sägas bestå av två delar. Den ena ena utgörs av GP Fundholders se avsnitt 5, den andra av "vanliga" GPzs, som mer aktivt deltar i beställningsprocessen. Detta kan ske på olika sätt, i vad som betecknas som localitypurchasing Ham Willis, 1994. En form är att ge de olika praktikema skuggbudgetar, där upphandlingen sker DHA på

av uppdrag av praktikema. En annan form av lokal upphandling innebär att resurserna fördelas distrikt, där allmänläkama tillsammans med andra företrädare för den lokala befolkningen diskuterar behov och prioriteringar. Upphandlingen sker sedan av DHA. I en lösare form involveras allmänläkama direkt i DHAs upphandling,

t.ex. genom enkäter, besök ute praktikema eller deltagande i arbetsgrupper tillsammans med distriktets beställare. I mer än hälften av distriktet finns nu försök med locality purchasing Redmayne, 1996. Finland fanns i slutet av 70-talet och början av 80-talet kritik mot

en långa väntetider, dålig kontinuitet och bristande omvårdnad i primärvården trots att denna tillförts stora resurser. För att möta dessa prob-

SOU 1996: 175 Finanssiering, .styrning och 117

lem genomfördes under åren 1985-87 ett antal projekt. ett

varav handlade om att införa ett system med personliga läkare i de fyra största städerna Helsingfors. Åbo, Tammerfors och Lahtis. l detta

system tilldelas eller familj. alltid bestämd doktor

en person, en en hälsocentralen. Försöken omfattade även vissa privata läkare.

Syftet med att inkludera de privata läkarna bl.a. att uppfatt-

var en ning om huruvida privat värd kan integreras i ett offentligt drivet pri-

märvårdssystem. I allt deltog 17 privata husläkare i försöken med i snitt 2 400 patienter läkare. Ersättningen baserades i huvudsak

per läkarens erfarenhet och kunnande basersättning samt kapita-

en tionsersättning. Ingen ersättning few-for-service förekom. Försöket finansierade den allmänna sjukförsäkringen. 1bedömningen hur

av av försöket utföll måste ta hänsyn till att det relativt litet, att det

man var endast bedrevs i några större städer samt att inga andra personalgrupper var involverade. Försöket visade emellertid att det är möjligt att integrera privata vårdgivare i ett offentligt system i större städer, där utbudet av primärvård är diversifierat Arto et al, 1995. När man 1989 beslutade att införa systemet med privata läkare i hela landet bedömde dock att privatläkarnas med verkan inte längre

man var behövlig. Läkaitätheten vid de kommunala hälsovårdscentralema

var nu så stor att personlig läkare kunde erbjudas alla enbart utifrån den

en offentliga vården. De privata läkarna deltagit i försöken ficka

som alltså inte sina kontrakt förnyade Hagman, 1996.

1 systemet med personliga läkare har doktorn stor frihet att själv organisera verksamheten, villkoret är att patienten skall kunna

men träffa sin doktor inom tre dagar. Läkarna ersätts också på annat sätt än tidigare, genom en kombination lön 60 procent, kapiteringsersätt-

av ning 15 procent, ersättning behandling 15 procent och ersättning

per för lokaler 5 procent. Resultaten av försöken med personlig läkare betecknas uppmunt-

som rande. Tillgängligheten till allmänläkare har ökat och väntetidema har klart reducerats. Såväl läkare patienter tycks uppskatta systemet.

som Under 90-talet har tredjedel patienterna tilldelats personliga

runt en av läkare WHO, l996a. Nyligen har systemet med personliga läkare utvecklats till

vad som fmska kallas vaestavassuu. Det betyder "befolkningsansvar". 1denna

118 Finansiering, styrning och SOU 1996: 175

modell stimuleras samverkan mellan olika kategorier: läkare och sjuksköterskor formar team, betjänar l 500 5 000 personer. De flesta

som hälsocentraler rör sig mot principen med befolkningsansvar. Där den

nu ännu inte införts beror det att befolkningsunderlaget är så litet att

ännu inte infört systemet WHO, l996a. man

l Tyskland kommer primärvårdens roll att stärkas att den i

genom framtiden endast skall utövas specialister i allmänmedicin, som

av dessutom får sin utbildning förlängd från tre till fem år. Detta ersätter nuvarande system där allmänläkarvården ofta utförs av andra specialister, t.ex. invärtesmedicinare. Den förändrade inriktningen har beslutats det tyska läkarsällskapet. Därigenom förekommer man ett

av

väntat regeringsingripande Goldbeck-Wood, 1996. annars Såväl den förlängda utbildningen de taxeförändringar tidigare

som redogjort för understryker utvecklingen mot det husläkarsystem som aviserades i 1993 års refonn. Det tidigare mycket stora gapet i inkomster mellan specialister och allmänläkare, över 40 procent, håller

att minska United States General Accounting Office, 1994. nu Kanada har alla provinser lagt fast mål att förändra hälso- och

som

ukvårdssystemets tonvikt från institutionsbaserad vård till en samhällsbaserad vård med inriktning på hälsofrämjande och förebyggande insatser. De insatser för att begränsa kostnadsökningama och förändra ersättningssystemet tidigare redogjort för 4. l är ett led i det arbetet. WHO, l996c. Mer precist anges som mål för organisation, ledning och finansiering primärvården Advisory Committee on Health

av

Services 1995:

Optimera tillgängligheten till primärvård god kvalitet, inklusive - av

remiss till vård när så är ändamålsenligt.

annan

Fördela resurserna så att primärvård, som karakteriseras av -

helhetssyn och kontinuitet belönas.

Främja samarbete i vården och att primärvårdsläkama tar ett ansvar . -

för patientens hela vår. Erbjuda tillfredsställande arbetsmiljö för vårdgivama.

-

Uppmuntra vårdlag med flera professioner. -

Länka ansvaret för patienten med den populationsbaserade -

finansieringen.

Finansiering, styrning och 119

Utveckla finansieringssystem tar hänsyn till demografiska och - som

geografiska förändringar.

Stimulera etableringar i glesbygd och områden med behov. - stora Utveckla primärvårdens infonnationssystem. -

6.6.3¶Iakttagelser och reflektioner från

ett

svenskt perspektiv

Skillnaderna i organisation den öppna vården mellan olika länder av är i och för sig naturliga. I ett historiskt perspektiv har sjukvårdens

organisation formats efter hur samhället i stort organiserats. I Tyskland drev Bismarck fram den moderna socialförsäkringen i slutet 1800av talet som ett bålverk mot socialismen. Men även de starka korporativis-

tiska dragen och den katolska kyrkans inflytande subsidiaritetsprinci-

pen gjorde sig gällande. I England smälte efter andra världskriget ett

segregerat sjukvårdssystem i NHS på grundval de riktlinjer samman av Beveridge drog upp redan under andra världskriget.

Samtidigt som skillnaderna finns kvar kan strävanden i olika man se länder går håll. I många länder söker sig som samma man mot system där allmänläkare/familjeläkaren för den första linjen och svarar får till uppgift att lotsa patienten vidare i systemet, i vissa fall som patientens agent eller beställare. Samtidigt integreras läkarinsatser och

insatser från andra professioner.

Det finns också utveckling mot att låta den första linjen få en en påverkan på hur patientens eventuell vidare väg i systemet skall ut. se Till detta kopplas också i vissa fall ekonomiskt Tydligast ett ansvar. är detta hos de budgetansvariga husläkama i England.

De utvecklingstendenser, som här diskuteras, påverkas inte primärt av hur systemen ut vad offentlig privat vård. Oavsett ser avser resp finansieringsform och driftforrn finns ett behov att finna former för av ett bra primärt omhändertagande patienten. av Likaledes oberoende av privat och offentlig verkar utveckling vara en mot att skapa slagkraftiga organisationer för att beställa sjukvård, antingen man nu explicit använder den tennen eller inte. I England

sluter sig Fundholders i multzfunds och det finns också samman

120 Finansiering, styrning och

diskussioner samverkan mellan de budgetansvariga husläkama och

om distrikten, i sin tur fusionerat båda med varandra och med de ti-

som digare speciella myndigheterna för familjevården. I USA utvecklas olika former av kontraktsstyrd vård. Sådan kan innebära att fül/IO arbetar med avlönade läkare och söker nära samarbete med ett eller flera sjukhus, dvs. något funktionellt är rätt likt ett landsting. I Tyskland och

som Nederländerna vill att försäkringskassoma skall bli mer aktiva

man beställare. Även utförarsidan pågår koncentration,

en t.ex. genom engelska trusts och kanadensiska superboards.

6.7¶Sammanfattande jämförelse

med Sverige

Trots att den öppna vården i flertalet de länder vi här studerat

av produceras privat är frågorna samordning och styrning likartade

om dem som är aktuella i Sverige; kostnadskontroll, anpassning av vårdutbudet till behovet samt samordning mellan öppenvård och slutenvård respektive mellan allmänläkarvård och övrig specialistvård.

På några få år har Sverige gått från ett land med ett stort antal vårdplatser per innevånare till en position något under genomsnittet för Västeuropa. Successivt har också andelen öppen vård utanför sjukhus ökat. Sammantaget innebär denna utveckling att det blir än mer intressant att ta del av erfarenheter från andra och försöka dra lärdomar av dem.

I många OECD-ländema har reformer i hälso- och sjukvården

av aktualiserats under slutet av 80-talet och början av 90-talet. Ur ett svenskt perspektiv har intresset i rätt hög grad varit koncentrerade till sådana refonner som försökt komma tillrätta med problemen kring låg produktivitet och effektivitet genom marknadsliknande lösningar. Samtidigt uppmärksamheten kring denna typ reformer kvarstår har

som av även reformer inriktade på problemen med totalkostnadsutvecklingen kommit i blickf°anget antingen det handlar om offentlig eller privat vård. Olika kombinationer av etableringsbegränsning och begränsning-

SOU 1996: 175 Finansiering, styrning och 12l

ar av ersättningen används dan/id. Förhandlingsmodellen och de självforvaltande inslag har snarast avtagit i Sverige. l flera andra länder är de dock fortfarande aktuella och delvis under utveckling.

Vårdens finansiärer har ökad strävan att styra verksamheten mot

en angivna mål. Det innebär att kontrakten fått andra funktioner än tidigare att aktivt påverka hur hälso- och sjukvården utvecklas.

genom I de länder där familjeläkama/husläkama har stark ställning har

en man uppenbarligen sett önskvärt med rätt detaljerat utfonnade

som kontrakt. Eftersom endast sluter kontrakt med vissa vårdgivare

man påverkar valfriheten. Sverige är speciellt när det gäller valfriheten eftersom man tillämpar ett system där beställaren skall sluta kontrakt med vårdgivama men den enskilde patienten ändå kan välja och medföra

pengar till den han väljer.

Skillnaderna i organisation den öppna vården mellan olika länder

av är delvis historiska. På många håll finns dock strävanden mot ett system där allmänläkare/familjeläkaren för den första linjen och

svarar får till uppgift att lotsa patienten vidare i systemet, i vissa fall

som patientens agent eller beställare. Samtidigt integreras läkarinsatser och insatser från andra professioner. Det finns också utveckling mot att

en låta den första linjen få en påverkan hur patientens eventuellt vidare vägi systemet skall ut. Till detta kopplas också i vissa fall ett

se ekonomiskt ansvar. Dessa utvecklingstendenser påverkas inte primärt av hur systemen ut vad offentlig privat vård. Likaledes

ser avser resp oberoende av privat och offentlig verkar utveckling mot att

vara en skapa slagkraftiga organisationer för att beställa sjukvård

samt mer koncentrerade utförarorganisationer. Det finns anledning för Sverige att följa den fortsatta utvecklingen

av den öppna vårdens finansiering, styrning och organisation i de här aktuella länderna. I Danmark kan det bl.a. vara intressant att följa

om det rikstäckande systemet framdeles kommer att utrymme för

ge mera lokala variationer. Det friska systemet med personliga läkare integrerar

nu fler yrkesgrupper men är fortfarande uppbyggt enbart offentlig vård. Den for några år sedan påbörjade inriktningen mot marknadsliknande lösningar kom sig följd den samhällsekonomiska

av som en av krisen. När denna är hävas kan fråga sig

nu väg att man om blickarna nytt vänds pluralism och konkurrens.

mot

122 lfiiza/Lvierirzg, .styrning h SOU 1996: 175

m

Det tyska systemet har visat sig framgångsrikt genom att kunna dämpa kostnadsutvecklingen genom förhandlingar och självreglering, men också genom etableringskontroll. Frågan är dock om strukturen, t.ex. skotten mellan öppen och sluten vård. inte också måste förändras. Inriktningen mot mer allmänläkarvård och mindre Specialistvård är givetvis intressant att följa ett svenskt perspektiv. Samma gäller frå-

ur gan om vilket sätt de uttalade målen om mer konkurrens kommer att förverkligas.

Det är fortfarande osäkert var den nederländska reformen till slut kommer att hamna. För övriga Europa, inkl Sverige, är det intressant att se hur det i utgångsläget mest privata systemet söker ytterligare öka det privata inslaget. Mer specifikt är frågan om specialistläkamas framtida ställning värd att uppmärksamma.

Kanada önskar uppenbarligen inte lämna sitt offentligt dominerade system. Man vill också behålla den federala grundstnilcturen. Däremot är man väg inskränka den tidigare vidsträckta etableringsfriheten och förändra sitt ersättningssystem. På sikt kan detta innebära att Kanada får ett system med husläkare. De amerikanska erfarenheterna är som vanligt mer intressanta när det gäller delarna än helheten. Kontraktsstyrd vård, t.ex. HJMO, har uppmärksammats för sina goda resultat. Det är dock osäkert vilka de systemövergripande effekterna är. Det faktum att modellen ökar kan tydas som att kostnaderna kontrolleras. Men studier området har gett blandade resultat. Det är tänkbart att kostnadssänkningen är momentan

Rosenthal 1996.

7 och

överväganden förslag

I detta kapitel redovisas bedömningar och ställningstaganden har som gjorts av delegationens ledamöter. När det i det följande talas om delegationen avses således ledamöterna i delegationen.

7.1¶Allmänna

synpunkter

Inledningsvis vill delegationen betona att den att det ännu är för anser tidigt att dra alltför långtgående slutsatser och dänned lämna konkreta förslag baserad utvecklingen under framför allt 1996. I stället vill med utgångspunkt i regeringens direktiv peka på tendenser i utvecklingen som det finns anledning att särskilt följa i delegationens fortsatta arbete under 1997. Ett undantag är det särskilda uppdrag som Socialde-

partementet överlämnat till delegationen, nämligen frågan vårdavtal om skall upphandlas enligt lagen offentlig upphandling. om Viktiga utgångspunkter för delegationens arbete är dels regeringens och riksdagens uttalande att den privata vården är ett värdefullt inom slag i sjukvården, kan medverka och stimulera till sjukvården som att utvecklas mot öppnare vårdfonner, dels sjukvårdshuvudmärmens ansvar för planering och finansiering all hälso- och sjukvård. av Sjukvårdshuvudmännens roller som såväl finansiär och beställare av all hälso- och sjukvård arbetsgivare och ansvarig för det helt domisom nerande utbudet medför att ett särskilt åvilar sjukvårdsstort ansvar huvudmärmen att tillgängliga utnyttjas så effektivt möjligt resurser som och att man ett objektivt sätt väljer de driftfonner bäst tillgodosom ser detta krav. Det är förtroendefråga är avgörande för i vilken en som

124 Överväganden och förslag SOU 1996: 175

utsträckning önskvärd samverkan mellan offentlig och privat vård

en skall kurma åstadkommas.

Delegationen kan konstatera att det fortfarande många håll finns psykologiska läsningar bland såväl sjukvårdshuvudmänen som de offentligt anställda vårdgivama när det gäller vilket sätt man betraktar de privata vårdgivama. På liknande sätt finns det också på vissa håll bland de privata vårdgivama fortfarande misstänksamhet och

en ett avståndstagande till såväl ukvårdshuvudmannen som de offentligt anställda vårdgivama.

Delegationen vill därför betona betydelsen av de regionala sarnverkansorganens tillkomst som det forum som kan lägga grunden för en nödvändig ömsesidig respekt och förståelse. Det är en förutsättning för att verklig samverkan ska kunna åstadkommas. I den processen har sjukvårdshuvudmännen ett särskilt stort ansvar inte bara för sitt eget förhållningssätt utan också för vilka signaler som de som arbetsgivare vidarebefordrar till sin anställda personal.

Fortfarande förekommer det att man ställer "den egna produktionen" eller "de egna medarbetarna" i motsatsförhållande till de privata vårdgivama. Ett förhållningssätt som kan förstärkas av de besparingar som sjukvården nu är föremål för.

Som delegationen tidigare framhållit har de regionala samverkansorganen på flera håll blivit ett viktigt forum för privata och offentligt anställda vårdgivare. Delegationen rekommenderar därför övriga sjukvårdshuvudmän att överväga möjligheten att ge de offentligt anställda vårdgivama tillträde till de regionala samverkansorganen. Till de sjukvårdshuvudmän som medvetet valt att inte låta sig företrädas av politiker vill delegationen peka på det angelägna att politikerna på annat sätt engageras i arbetet med att gemensamt utforma den policy för hur samverkan konkret skall bedrivas. När ansvariga inom hälso- och sjukvården talar om den privata vården som ett komplement till den offentliga kan det felaktigt leda tanken till en verksamhet som kan tas i anspråk vid kapacitetsbrist i "den

egna produktionen" men som för övrigt fungerar "vid sidan om". Ett sådant synsätt leder också lätt till att den privata verksamheten enbart betraktas som en kostnad.

Samtidigt vill delegationen än en gång betona att i den process. som har kunnat konstatera pågår de allra flesta håll i och med de regionala samverkansorganens tillkomst. många har kommit mycket långt i att ta fram riktlinjer för väl fungerande vårdkedjor inkluderar såsom väl offentlig som privat vård. Delegationen att följande mening uttrycker grundläggande anser en värdering som en nödvändig förutsättning för att verklig samverkan en skall kunna realiseras: Den privata värden utgör en betydelsefull del av den ojfentligt finansierade hälso- och syultvárden. Ett sådant förhållningssätt skulle främja såväl kvalitet i vården hushållning med som tillgängliga resurser.

7.2 av antalet

Utvecklingen offentligt

finansierade läkare under 1996

privata

Nettominslcningen av antalet privata specialistläkare inklusive taxeanslutna allmänläkare kommer pensionsavgångar vid årsskiftet p.g.a. 1996/97 att uppgå till 14 %. Många lämnar sin praktik vid ca som årsskiftet är emellertid inte heltidsarbetande utan uppskattningsvis kommer kapaciteten uttryckt i antalet läkarbesök att motsvara en

minskning med 7 %.

Det som delegationen anledning till viss är minskningen anser ger oro av de privata specialistläkama, exklusive allmänläkama. Hittills i har cirka 110 avvecklat sin verksamhet och inför 1997 sker minst lika en stor minskning. Dessa spelar enligt delegationens uppfattning allt en viktigare roll i vårdkedjan mellan akutsjukhusens öppenvård och primärvården. Mycket talar för att öppen specialistläkarvård utanför akutsjukhusen är en effektiv vårdfonn, vilket bland annat stöds av en nyligen publicerad rapport utförts uppdrag Landstingsförsom av bundet. Därför borde denna ökas i omfattning. Delegationen snarare vill ännu inte dra alltför långtgående slutsatser utvecklingen hittills av under 1996, men kommer att följa utvecklingen under 1997. noga

126 Nervágaizden fors/a SOU 1996: 175

och §1

En källa till oro är den förhallandevis stora övergången av

annan allmänläkare till den nationella taxan med anledning av husläkarlagens upphörande. Det innebär att ett antal vårdavtal har avvecklats och

i primärvardsorganisationen. I stället kan dessa

därmed viktiga resurser läkare verka under fria former och därmed inte samma sätt

mera planeras primärvardsresurs. Delegationen har t.o.m. kunnat

som en notera fall där anställt allmänläkare várdcentralema när

man nya tidigare privata husläkare lärrmat sina befattningar. Enligt delegatio-

uppfattning borde utvecklingen vara den motsatta. Inte minst mot nens bakgrund att det rada brist på läkare inom primärvården.

av anses Denna fraga har uppmärksammats i olika rapporter, inte minst på

tid. En strävan borde. enligt delegationens uppfattning, vara att senare i princip samtliga i dag verksamma taxeanslutna allmänspecialister skulle införlivas i sjukvardshuvudmannens primärvärdsorganisation. Möjligen skulle detta kunna ett tillskott på ca 300 allmänläkare. Ett

ge ytterligare motiv för sådan önskvärd utveckling är, att i de po-

en lieydokument, delegationen hittills tagit del framhålls de pri-

som av, vata speeialistemas roll viktig resurs i vårdkedjan. Specialistlä-

som en karna i allmänmedicin naturliga skäl exkluderade i dessa

är av policydokument.

7.3¶Utvecklingen av antalet offentligt

finansierade privata sjukgymnaster

under 1996

Ca 100 sjukgymnaster anslutna till den nationella taxan har försvunnit under 1996. Samtidigt har bara 12 vårdavtal slutits hittills i år,

nya vilket imiebar att merparten awecklat sin verksamhet. Ca 90 försvinner vid årsskiftet 1996/97 pensionsavgångar. Att den fria

g.a. etableringsrätten för sjukgymnaster under 1994 ledde till en överetablering vanligt förekommande uppfattning bland sjukvårdshuvud-

är en männen. Samtidigt kan delegationen konstatera att generellt sett sjukvårdshuvudmännen inte har anpassat utbudet i landstingens regi.

SOU 1996: 175 Övervägaizdeiz och förslag 127

Snarare tvärtom. Under period, 1993-95, har antalet behand-

samma lingar inom den offentliga primärvården ökat dubbelt så mycket +14 % den ökning de privata sjukgyrrmastema svarade för

som som +7 %. För sjukgymnastemas del kan alltså konstatera att

man sjukvårdshuvudmännen betraktat den privata och offentligt bedrivna vården som konkurrenter, ett synsätt utan tvekan lett till onödig

som en kostnadsökning. Därtill kommer att den taxekonstniktionen med-

nya verkade till att minska antalet behandlingar sjukgymnast. Motivet

per härtill kvalitetsskäl. Den andra aspekten det också lett till

var är att

kraftiga produktivitetsminskningar, vilket kan ha bidragit till kritiken

om de kraftigt ökade kostnaderna. En avvägning rimlig kvalitet,

av effektivt resursutnyttjande och rimliga väntetider grarmlaga

är en uppgift. Delegationens remissenkät visar att väntetidema fortsätter

att minska i synnerhet där rernisskrav föreligger och att antalet behandlingar också fortsätter att minska. Delegationen att följa utvecklingen

avser under 1997 mycket noga.

Det är också bland sjukgyrnnastema delegationen kunnat konsta-

som tera att det i vissa landsting föreligger betydande motsättningar mellan privata och offentligt anställda sjukgymnaster. Från vissa primärvårdsförvaltningar har man eller mindre öppet uppmanat till att inte

mer remittera till privata sjukgymnaster. Detta tillsammans med förtäckta hot

om att en fortsättning av remisser till privata sjukgymnaster kommer att leda till att ett antal sjukgymnaster vårdcentralema

sägs upp. Delegationen ser mycket allvarligt på detta, även landstingsled-

om ningarna huvudsakligen tagit avstånd från nämnda agerande. Varför den här utvecklingen kunnat konstateras just bland sjukgymnastema har säkert flera orsaker. Några har En förklaring

nämnts ovan. som sannolikt har stor betydelse är att såväl de primärvårdsanställda som de privata sjukgymnastema arbetar på vårdnivå primär-

samma -

vårdsnivå varför konkurrensaspekten

- slår igenom hårdare och som förstärks besparingskrav. Liknande tendenser, i

av om samma omfattning, har kunnat noteras mellan privata och offentligt anställda allmänläkare.

l 8 Överväganden och förslag SOU 1996: 175 L.

7.4¶Vårdavtal och samverkansavtal

Som framgår tidigare avsnitt har det hittills träffats ett fåtal

av vårdavtal alternativ till att helt tillämpa den nationella lagstiftning-

som

regelsystem. Delegationen kan också notera att någon strikt skillnad ens i lagens mening mellan vårdavtal och samverkansavtal inte tillämpas. Oftast används benämningen vårdavtal även när t.ex. den nationella taxans regelsystem tillämpas fullt ut.

Samtidigt är det delegationens uppfattning att man i princip från båda parters sida har i grunden positiv attityd till att teckna vårdavtal. En

en förutsättning för detta är emellertid, enligt delegationens uppfattning att gemensamt kommit fram till gemensam grundsyn, att

man en generella riktlinjer för vad ska regleras i vårdavtal utarbetas och

som inte minst att det fastställs vilken roll som de privata vårdgivama kan spela i vårdkedjan. Arbetet med att få fram ett gemensamt policydokument har tagit mycket vissa regionala samverkansorgans tid i

av anspråk. Vissa har ännu inte påbörjat detta arbete. Först när ett sådant dokument föreligger kan man förvänta sig att antalet vårdavtal kommer att öka markant. Andra orsaker till den tröghet som hittills noterats ang. utvecklingen vårdavtal är att avvaktat ev. förändringar i den

av man nationella taxan och signaler den nationella taxans framtida

ev. om ställning. Delegationen kan också ett klart samband mellan före-

se komsten nämnda policydokurnent och de förväntningar från sjuk-

av vårdshuvudmännens sida i vilken omfattning vårdavtal kommer till

om stånd under de närmaste månadema. Vad som nu redovisats gäller för de vårdgivare som i dag har en personlig etablering enligt LOL och LOS och där det i vårdavtal regelmässigt en garanti om rätt att

ges återgå till den nationella vårdavtalet skulle upphöra. I dessa

taxan om fall hyser delegationen ingen tvekan om att vårdavtal kommer att träffas i önskvärd omfattning.

Däremot hyser delegationen viss oro inför möjligheten att få till stånd vårdavtal eller t.o.m. samverkansavtal när det gäller nyetablerade läkare/sjukgymnaster som inte har sin förankring i en tidigare personlig etablering enligt gällande lagstiftning. Om sjukvårdshuvudmannen regelmässigt kommer att tillämpa tidsbegränsade samverkansavtal/etableringar eller vårdavtal utan koppling till samverkansavtal är det

SOU 1996: 175 Övervägandeiz och förslag 129

delegationens bedömning att presumtiva privata vårdgivare vågar

i ett vårdavtal eller ett samverkansavtal 3-5 år för att därefter stå inför risken att avveckla sin verksamhet. En sådan utveckling skulle i sin tur innebära ett allvarligt hot mot återväxten privata vårdgivare.

av För tydlighetens skull vill delegationen betona att den att

anser vårdavtal mellan 3-5 är rimlig tidsperiod. Det är själva

en etableringstillståndets längd, uttryckt i samverkansavtalets varaktighet, som delegationen ställer sig tveksam till. Delegationen kommer därför att mycket noggrannt följa tillämpningen och utvecklingen av nyetableringar under 1997.

Vidare anser delegationen att kravet heltidsverksamhet i enlighet med vad som konstateras i betänkandet "Den privata vårdens omfattning och framtida ersättningsfonner" SOU 1996:91

bör luckras upp. Sambandet mellan tjänstgöringsgrad och vårdkvalitet är oklart. Det kan exempelvis vara bättre att i separat överenskommelse stipulera ett minsta antal besök vårdgivare sorts garanti för att vidmakt-

per som en hålla kompetensen och för god kontinuitet och tillgänglighet.

svara

Socialdepartementet har uppmärksammats de särskilda

krav på erfarenhet och kompetens för sjukgymnaster för närvarande regleras

som i LOL. Dessa bestämmelser härrör sig till förhållanden gällde i

som mitten av 70-talet. Delegationen att dessa saknar aktualitet i da-

anser gens hälso- och sjukvård. Eventuella erfarenhets- och kompetenskrav utöver legitimation bör fastställas landstingen.

av

7.5 av vårdavtal

Upphandling

Delegationen har i sitt ställningstagande till frågan huruvida vårdavtal skall upphandlas eller tagit fasta den offentligrättsliga reglering som LOL och LOS innebär. Det innebär också att om dessa lagar skulle upphävas, det med automatik följer att vårdavtal skulle upphandlas. En annan utgångspunkt för delegationens ställningstagande är att

samverkansavtal enligt NOU inte behöver upphandlas. Den centrala frågeställning är då huruvida vårdavtal kan behandlas som en individuell anpassning av LOL och LOS eller om det strikt skall betraktas ett helt

som

130 Övervägarzderz och fÖrsr/tzg SOU 1996: 175

fristående avtal koppling till gällande lagstiftning. LOL och LOS

utan är alltså dispositiva till sin karaktär. Om samverkansavtal och därmed rätten till personlig etablering gäller tillsvidare och det i vårdavtal rätt att verksam med sam-

ges vara verkansavtal vårdavtalet upphör, delgationen att det före-

om anser ligger sådan stark koppling mellan avtal och lagstiftning att vård-

en avtal inte behöver upphandlas. Även i tidsbegränsade samverkansavtal

betydligt längre omfattning än vårdavtal, t.ex. 10 år eller mera vore av det möjligt att hävda den offentligrättsliga regleringen som grund för

inte behöva upphandla. Om däremot ett vårdavtal helt saknar hänatt visning till fortsatt etablering via ett samverkansavtal bör vårdavtal

strikt affärsmässig relation och då bör också vårdavtal betraktas som en upphandlas.

För de vårdgivare, när de uppnår 65 års ålder antingen helt är

som verksamma enligt LOL eller LOS eller har vårdavtal som garanterar samverkansavtal. bör enligt delegationens uppfattning gälla, att om en förlängning önskas, vårdavtal inte upphandlas. Ett rent vårdavtal utan koppling till sarnverkansavtal och upphör vid 65 års ålder bör,

som enligt delegationens uppfattning, förlängning önskas vårdavtal

om en upphandlas.

7.6 av remisskrav

Tillämpningen

Den enkät tillämpningen remisskrav som delegationen ge-

ang. av nomfört visar att remisskravet i sig styr till offentlig vårdproduktion. Vidare kan noteras att remisskravet lett till färre patientbesök 1996 jämfört med 1995 och att väntetidema generellt sett har minskat, även i landsting utan remisskrav. Dock med ett undantag, nämligen för privata specialistläkare är verksamma i landsting som infört re-

som misskrav fr.o.m. 1996. Här har i stället väntetidema ökat från en redan tidigare anmärkningsvärt hög nivå, samtidigt antalet läkarbesök

som minskat. Den här situationen behöver belysas ytterligare för att utröna

dessa landsting skiljer ut sig i några avseenden jämfört med andra om landsting.

SOU 1996: 175 Övervägarzderzoch förslag l3l

Den utveckling som delegationen mest oroande delegaanser om som tionen finner helt oacceptabel är effekterna hur de remissreglerav nya na tillämpas för sjukgymnastik förvaltningsnivå inom visserligen ett fåtal landsting. Här måste berörda landstingsledningar ta sitt ansvar och mycket tydligt informera förvaltningsledning och berörd personal om patienternas rätt att välja läkare och sjukgymnast i enlighet med bestämmelserna i HSL. I dessa fall är det också angeläget att landstingsledningama tar initiativ till direkta överläggningar med såväl primärvårdsläkare, offentliganställda privata sjukgymnaster för att som närmare utreda och analysera den uppkomna situationen. Vidare kan en kartläggning av de speciella kompetenser finns, hur arbetar, som man vilken typ av patienter har och antalet behandlingar samt att man samma krav ställs privata och offentligt anställda sjukgynmaster när det t.ex. gäller återföring till remitterande läkare. Sådana kartläggningar har visat sig leda till bättre relationer och konfliktsituation kan att en ersättas av en verklig samverkan. Därmed åstadkoms också ett effektivare resursutnyttjande.

7.7¶Krav bättre och

på beskrivningsklassificeringssystem inom den öppna

vården

Avvägningen mellan privat och offentlig vård borde ha sin utgångspunkt i effektiviteten i respektive verksamhet så används att resurserna så effektivt som möjligt. Avsaknaden av ett instrument på ett som konkret sätt kan jämföra vårdgivama med varandra vad kostnaavser der, prestationer och vårdkvalitet delegationen avgörande anser vara en orsak till att det i dag kan svårt att föra objektiva diskussioner vara om relationen mellan privat och offentlig vård. Visserligen sker på många håll ett ambitiöst utvecklingsarbete, det sker utan samordning men vilket försvårar adekvata jämförelser. Samtidigt vill delegationen peka på betydelsen av att gemensamma vårdprogram utvecklas för såväl offentlig som privat vård för att erhålla bra kvalitetskontroll. Enligt en

132 Övervägaizdetz och förslag SOU 1996: 175

sina direktiv skall delegationen följa kostnadsutvecklingen för den privata och offentliga öppna vården. För att möjliggöra relevanta kostnadsjämförelser krävs att ett antal utvecklingsprojekt initieras där sjukvårdshuvudmän, vårdgivare och Socialstyrelsen är engagerade och att forskningsresurser från exempelvis SPRI ställs till förfogande.

ekonomiska ställs till förfogande. Förslagsvis Vidare krävs att resurser skulle del s.k. Dagmarmedel kunna avsättas för detta ändamål.

en Delegationen vidare att kraven att utveckla gemensamma och

anser accepterade beskrivnings- och klassificeringssystem förutsättning

år en för att sikt eventuellt kunna avveckla LOL och LOS.

7.8¶Den nationella taxans konstruktion

Det ingår inte i delegationens uppgifter att lämna synpunkter den nationella taxans konstruktion. Trots detta delegationen att det är

anser väsentligt att fästa uppmärksamheten det otillfredsställande faktum att specialistläkartaxan styr mot fel vårdnivå. Dagens taxekonstruktion stimulerar till enklare insatser i stället för att utgöra ett styrinstrument

styr till rätt vårdnivå och avlastar sjukhusens öppna vård. Taxan som skall inte de privata specialistläkama incitament att utföra åtgärder

ge

kan primärvårdsläkama. Denna profil av läkan/årdstaxan som ges av förstärks när de särskilda åtgärderna from. 970101 förs under taket. Såvitt delegationen kan bedöma krävs att listan över särskilda åtgärder byggs ut och att priserna över. Dessa ökade kostnader bör balanse-

ses

motsvarande reduktion nonnalarvodet. Delegationen har ras av av visserligen med glädje kunnat notera att man i ett par fall genom vårdavtal ett framgångsrikt sätt löst detta problem. Trots möjligheten att i vårdavtal komma tillrätta med detta problem anser delegatio-

att den nationella taxan bör ha profil som stämmer överens med nen en målsättningen rätt vårdnivå.

om

SOU 1996: 175 Överväganden och förslag 133

7.9¶Behovet av vårdstatistik

på

nationell nivå

Såväl myndigheter som vårdgivare och sjukvardshuvudmän är beroende av att tillförlitlig statistik av hög kvalitet finns tillgänglig. En i och för sig önskvärd decentralisering har samtidigt lett till ökade svårigheter att

nationell nivå få fram jämförbart material. Även önskvärd flexi-

en bilitet för att kunna fånga vad är intressant ett visst år medför

upp som samtidigt att definitioner och frågeställningar varierar år från år. Därmed försvåras högst avsevärt historiska jämförelser. Landstingsförbundet, Socialstyrelsen och Kommunförbundet är samtliga stora statistiska producenter. Men den samordning som i vissa fall är nödvändig är bristfällig. I det följande ett antal konkreta exempel dele-

ges som gationen uppmärksammat i och med arbetet med denna delrapport.

Mycket den statistik tas fram angående läkare och sjuk-

av som gymnaster är kopplat LOL och LOS, dvs. för de taxeanslutna vårdgivarna är statistiken av förhållandevis god kvalitet. Men i och med att allt fler vårdavtal kommer till stånd har inte denna utveckling uppmärksammats så att samma kvalitét kan erhållas. Ett annat exempel är Socialstyrelsens Verksamhetsuppföljning endast de taxean-

som avser slutna läkarna och sjukgymnastema. Om inte vårdgivarna med värdavtal fångas på sätt kommer kvalitén dessa verksam-

upp samma hetssuppföljningar att successivt försämras. Ytterligare ett exempel är på vilket sätt specialistläkarna i allmänmedicin redovisas. De taxeanslutna specialistläkare i allmänmedicin redovisas tillsammans med övriga taxeanslutna specialistläkare av Landstingsförbundet. De privata primärvårdsläkama med vårdavtal redovisas i stället i Socialstyrelsens primärvårdsstatistilc. När Landstingsförbundet i sin tur redovisar vårdavtal med privata specialistläkare är det stor risk att vårdavtalen med allmänmedicinama faller bort eftersom dessa redovisas i primärvårdsstatistiken.

134 Övervägazzdeiz och förs/zu: SOU 1996: 175

10 för icke

Ersättning avskrivna investeringar

l propositionen 1994/95: 195 finns följande uttalande: "Vissa privata vårdgivare under de närmaste åren fyller 65 och landsting-

som som

inte vill teckna vårdavtal med kan ha gjort betydande investeringar en de senaste åren i sin verksamhet inte är avskrivna. Regeringen

som förutsätter att landstingen i sådana fall lämnar skälig ersättning för dessa." Delegationen vill mot denna bakgrund fästa regeringens uppmärksamhet att Stockholms läns landsting, med anledning av en begäran från

enskild privat vårdgivare, avslagit densamma med motiveringen att en det strider mot gällande rättspraxis enligt kommunallagen att ge understöd enskilda. Landstinget att det faller utanför dess

anser kompetens göra vederlagsfria prestationer till enskilda personer och

att att det saknas stöd i offentligrättslig eller civilrättslig lag för en sådan prestation. Uttalandet i propositionen har inte dignitet av författning och kan därför enligt landstinget inte utgöra grund för att landstinget

ersättningsskyldig i detta fall. Inte heller kan skadeståndslaskulle vara gen vara tillämplig.

Mot denna bakgrund delegationen att regeringens uttalande

anser angående ersättning för icke avskrivna investeringar bör ges en författningsmässig reglering.

7.11 i andra länder

öppenvården

Det redovisas i kapitel 6 öppenvården i andra länder och som

som ang. utarbetats Sven-Eric Bergman kommer enligt delegationens mening

av att utgöra ett väsentligt underlag i delegationens fortsatta arbete. Delegationen kan redan konstatera att, när det gäller den sjukvårds-

nu politiska debatt förs i andra länder vad den öppna vårdens

som avser finansiering, styrning av organisation, likheterna med Sverige är större än skillnaderna.

SOU 1996: 175 DJÄ/ervágarzderz förslag 135 och

Den stora skillnaden är att produktionen den öppna vården nästan

av uteslutande sker i privat regi varför frågan avvägning och

om en samverkan mellan offentlig och privat vård inte är aktuell. En

annan påtaglig skillnad är att öppenvården huvudsakligen bedrivs utanför sjukhusen, medan Sverige tradition fortfarande har hög andel

av en öppenvård sjukhus. Ytterligare skillnad är att patientavgifter, i

en synnerhet primärvårdsnivå, är sällsynta medan i Sverige

snarare patientavgiftema får ökad betydelse ñnansieringskälla.

en som

För övrigt är likheterna slående. Finansieringen är huvudsakligen offentlig, antingen via skatter eller försäkringar. Behovet kontroll

av över kostnader och verksamhet och de diskussioner som förs val

om av metoder för att uppnå detta förekommer i alla de länder redovisas.

som Bedömningen primärvårdens roll viktig bas i de olika

av som en ländernas sjukvårdsorganisation och dess roll i vårdkedjan är också generell. Någon fonn etableringskontroll förekommer i alla de

av studerade länderna och remisskrav från primärvårdsläkare är vanligt förekommande, åtminstone för att få komma till sjukhus.

7.12¶Delegationens fortsatta arbete

Enligt direktiven skall delegationens

arbete avslutas före utgången av 1997. Delegationen att fortsätta att följa utvecklingen vårdutbud,

avser av tillämpningen av remissregler och 65-årsregeln. Det inte minst

senare i perspektivet i vilken utsträckning och ersättningsetableringar

av nykommer till stånd. Arbetet kommer att ske sätt under

samma som 1996; genom löpande kontakter med sjukvårdshuvudmän och vårdgivare. En större enkätundersökning liknande den genomförts under

som 1996 kommer också att genomföras hösten 1997. Beträffande remisshanteringen delegationen att också försöka belysa patientperspek-

avser tivet samt den praktiska tillämpningen det s.k. riksavtalets bestäm-

av melser sjukvårdshuvudmannens olika remissregler.

om Frågan om kostnadsjämförelser mellan offentlig och privat vård är, som delegationen redan tidigare konstaterat, stor betydelse. I första

av

136 Överväganden och förslag SOU 1996: 175

hand bör utveckling beskrivnings- och klassifice-

av gemensamma ringssystem ske nationell nivå. Delegationen också att till-

avser

med några intresserade sjukvårdshuvudmän initiera ett par sammans utvecklingsprojekt.

Delegationen skall enligt direktiven uppmärksamma eventuella obalanser i vårdutbudet. Delegationen i det perspektivet att särskilt

avser studera den fortsatta utvecklingen antalet sjukgymnaster och hur

av behandlingsvolymen utvecklas. Utvecklingen av antalet taxeanslutna allmänläkare och privata allmänläkare i primärvården kommer också att följas.

Frågan konkurrensneutralitet skall också belysas i ett bredare

om perspektiv än vad hittills är gjort. Inte minst gäller det övriga pri-

som vata vårdgivare, inte är anslutna till den nationella taxan. Vidare

som bör den sjuk- och åldringsvård, bedrivs i kommunal regi uppmärk-

som

Inte minst inom äldringsvården är entreprenadlösningar vansammas. ligt förekommande.

Den nationella taxans ställning på sikt, inte minst i perspektivet av den särställning läkare och sjukgymnaster åtnjuter i relation till

som andra legitimerade yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården, skall också behandlas i delegationens fortsatta arbete.

Redovisningen de internationella förhållandena utgör en viktig re-

av ferensram i delegationens fortsatta arbete. Frågan om etableringstillstånd och upphandling kommer särskilt att studeras.

Slutligen kommer delegationen att fortsätta arbetet med att finna och sprida goda exempel och former som underlättar samverkan mellan offentlig och privat vård.

Särskilt

yttrande

Särskilt Kerstin

yttrande av Sjöberg

När det gäller frågan upphandling vårdavtal med enskilda läkare

om av och sjukgymnaster jag att delegationens är oklara

anser resonemang och i vissa delar även icke relevanta. Enligt min mening borde övervägandena utifrån den diskussion förts, utmynna i ett ställnings-

som tagande enligt följande:

Delegationen har i sitt ställningstagande till frågan huruvida vårdavtal skall upphandlas eller tagit fasta den offentligrättsliga reglering som LOL och LOS innebär. En utgångspunktema för dele-

av gationens ställningstagande är att samverkansavtal inte behöver föregås av ett LOU-förfarande.

När det gäller vårdavtal förmedlas den offentliga finansieringen genom avtal men grunden för dessa är offentligrättslig lagstiftning. Avtal om sådana tjänster omfattas inte EGs upphandlingsdirektiv.

av Detta är delegationens utgångspunkter för sitt ställnings-

en annan av tagande.

Delegationen anser mot bakgrund vad redovisats att det

av ovan ligger närmast till hands att anse att här ifrågavarande vårdavtal inte skall behövas föregås ett LOU-förfarande. l den mån ett förtyd-

av ligande av lagstiftningen till någon del är erforderligt bör fonnema för detsamma övervägas inom departementen.

Delegationen har med detta uttalande slutbehandlat den från Socialdepartementet till delegationen översända hemställan från

Landstingsförbundet.

Förkortningar och definitioner av

vissa begrepp

HSL, Hälso och sjukvårdslag 1982:763 KL, Konkurrenslagen l993:20 LOL, Lag 1993: 165 l om läkarvårdsersättning LOS, Lag 1993:1652 ersättning för sjukgymnastik

om LOU, Lag 1992: 1528 om offentlig upphandling NOU, Nämnden för offentlig upphandling

Sluten vård Med sluten vård hälso- och sjukvård när patienten är

avses som ges intagen på sjukhus HSL 5§.

Öppen vård

Med öppen vård hälso- och sjukvård inte kräver intagning

avses som på sjukvårdsinrättninysjulchus. Öppenvård delas med hänsyn till verksamhetsinriktning och innehåll i primärvård och övrig öppen vård.

upp

Primärvård Primärvård betecknar vårdnivä vilken omfattar basal medicinsk be-

en handling, omvårdnad, förebyggande verksamhet och rehabilitering inklusive hjälpmedelsförsloivning. Primärvård vårdnivå inkluderar

som primärkommunal hälso- och sjukvård, privatpraktiserande specialister i allmänmedicin och privatpraktiserande sjukgymnaster.

Övrig öppen vård Övrig öppen vård betecknar vårdnivån sekundär vård vilken omfattar hälso- och sjukvård av läkare med andra specialistkompetenser än de i allmänmedicin. Övrig öppen vård inkluderar öppenvårdsmottagningar

vid eller anknutna till sjukhus samt privatpraktiserande läkare med

specialistkompetens än allmänmedicin.

annan

Specialistläkare i allmänmedicin I denna rapport benämns specialistläkare i allmänmedicin allmänläkare, i enlighet med Socialstyrelsens rekommendationer. Vanligt förekommande andra benämningar är distriktsläkare, husläkare och familjeläkare.

Samverkansavtal Samverkansavtal tecknas mellan landstinget och privat läkare eller sjukgymnast och medför att vårdgivaren erhåller rätt att vara verksam enligt lag 1993: 1651 läkarvårdersättning respektive lag

om 1993:1652 om ersättning för sjukgymnastik.

Vårdavtal Vårdavtal tecknas mellan landstinget och privat vårdgivare och reglerar parternas inbördes relation och värdgivarens medicinska åtagande.

Vårdavtalet kan bland annat reglera vissa preciserade åtgärder, ansvar för vissa frågor, ersättning för läkare och sjukgymnaster kan de nationella taxoma helt eller delvis frångås, kvalitetsuppföljning, tillgänglighet, lokalisering och avtalstid.

Samarbetspolicy

Gemensam för samarbete mellan

policy

Stockholms läns och den

landsting privata specialistvården företrädd av Stor-Stockholms Privatläkarförening

Förord

De privata specialistläkama och landstingets vård har mycket att vinna på ett utökat samarbete med klara riktlinjer.

Landstinget och de privata specialistläkarna är angelägna om att etablera ett närmare och förbättrat samarbete. Landstinget de privata

ser vârdgivama som en viktig resurs i det samlade sjukvårdsutbudet. Kvalitetssäknngen är en ytterst viktig beståndsdel som bör utvecklas i samarbete med privatläkarna. Det kvalitetssäkringsprogram KVAL-

PRAK som Stockholmsavdelningen Sveriges Privatläkarförening

av utarbetat förutsätts komma att harmoniera med landstingets kvali-

tetspolicy.

Denna policy har godkänts Stockholms läns lands-

gemensamma av tings Hälso- och sjukvårdsnämnd och Stor-Stockholms Privatläkarförening. Den överlämnas till landstingets sjukvårdsstyrelser

som policy för deras samarbete med de privata specialistläkama.

Tord Bergstedt Gunilla Björk Sjukvårdsdirektör Ordförande i Stor-Stockholms

Privatläkarförening

142 Bilaga 2 SOU 1996: 175

Bakgrund

De privata specialistläkama och landstingets vard har mycket att vinna

ett utökat samarbete med klara riktlinjer. Stockholms läns landsting är angeläget att etablera ett närmare och

om förbättrat samarbete med de privata vårdgivama. Landstinget ser de privata vårdgivama viktig resurs i det samlade sjukvårdsutbu-

som en det. Det är önskvärt att utveckla den nytta de privata vårdgivama gör

som med ett nära samarbete till för landstinget planerad nytta. I den svåra

en ekonomiska situationen landstinget befinner sig är det nödvändigt att få större kontroll kostnaderna för den sjukvård privata vård-

som givare förmedlar. Det är från landstingets utgångspunkt viktigt att kunna påverka várdinnehâllet, lokaliseringen och patienturvalet. I detta sammanhang är kvalitetssäkringcn ytterst viktig beståndsdel.

en Kvaliteten bör utvecklas i samarbete mellan privatläkarna och landstinget. Stockholmsavdelningen Sveriges Privatläkarförening har ut-

av arbetat ett kvalitetssälcringsprogram KVALPRAK för detta ändamål. Detta dokument utgör gemensam policy för utökat samarbete mel-

en lan Stockholms läns landsting och de privata specialistläkama i Stockholms län.

Struktur

Kostnadskontroll, kvalitetssäkring och kapacitetsutnyttjande för-

är utom samarbete mellan vårdgivama nyckelord för effektivt vårdut-

nyttjande.

Somatisk vård

Husläkarna är första linjens sjukvård skall ta hand om basal hälso-

som och sjukvård för befolkningen. Om patienterna behöver mer kvalificerad vård eller utredning remitteras de till största del idag till akutsjuk-

SOU 1996: 175 Bilaga 2 143

husen. Vid akutsjukhusens öppenvård genomförs fn stora sparbeting och kapaciteten minskar.

Genom bättre samarbete med den privata öppenvården kan patienterna erbjudas remiss till privat öppenvårdsspecialist. De privata öppenvårdsspecialistema kan genom samarbetsavtal öka sin möjlighet att ta emot remisser från husläkarna. Dessa remitterade patienter förutsätts bli snabbt Omhändertagna.

Privatläkama kvalificerad för utredning och vård

är en resurs av patienter som sedan återförs till husläkama eller mellanstation för

en patienter behöver remitteras för operation eller än kvalificerad

som mer vård vid akutsjukhusen. De patienter som privatläkarna bedömer kan klaras i primärvården återförs dit för att bereda plats för hänvisningspatienterna. Privatläkamas specialistkompetens utnyttjas effektivast detta sätt.

Samarbetet förutsätter ett öppet sinnelag från alla parter. Primärvård, privatvård och akutsomatisk vård måste ha ömsesidig respekt för

en varandra i den framtida strukturen för att de gemensamma inte minst

ekonomiska målen ska kunna uppfyllas.

-

Piincipema för patienter och remissflöden kan illustreras enligt föl-

jande. Grov pil markerar större ökade flöden än smal pil.

Akutsjukhus

Rcmirrvrmellan // Remissermellan

uÅu/.sjuk/iuxoch akurrjuk/iusochprivata

vippenvårdrspecialixter

lilulukunVårdavtal

Samverkansavtal

Husläkare Privat öppen

:---_-/ Specialistvård

Remissermellanhuslakare

ochprivataöppenvárdrrpeczalir/er

Målet med ett samarbetsavtal är att vårda patienten på lägsta effektiva omhändertagandenivå. Alla patienter som kan, ska tas hand i pri-

om mätvärden.

144 Bilaga 2 SOU 1996: 175

Akutsj ukhusen

Akutsjukhusen nyckelroll i den föreslagna strukturen. Sjukhusen

får en utvecklas till att med större kraft ägna sig avancerad och högspecialiserad vård. Det gäller både akutsjukvård och planerad vård, såväl komplicerade operationer dito utredningar.

som

vård

Psykiatrisk

Husläkama ska utgöra den första linjens sjukvård även när det gäller den basala psykiatriska vården. Den psykiatriska vården har en annan struktur än den somatiska. De privata vårdgivama kan komma som

antingen att patienten söker direkt eller genom remiss en resurs genom från psykiatrisk sektor eller husläkaren. En dialog bör genom-

genom föras lokalt hur samarbetet mellan sektorn, husläkama och de pri-

om vata psykiatrikema ska utvecklas allt med syfte att effektivt utnyttja

de samlade vårdresursema.

Geriatrisk vård

Det finns behov Specialistvård för patienter som vårdas vid

av en annan geriatriska kliniker. I alla fall med transportabla patienter kan den generella modellen för samverkan mellan sjukhus och privata specialister användas. För andra patienter kan på lokal nivå avtal träffas om konsultinsatser för de privata specialistema.

Allmänmedicinska

privata öppenvårdsspecialister

Denna privata specialister har inte någon omedelbar plats i

grupp av den skissade modellen. Det finns dock några som kan ha en

ovan intressant inriktning, till exempel idrottsmedicin eller ortopedisk medicin.

SOU 1996: 175 Bilaga 2 145

Leg. läkare utan specialitet arbetar enligt lag

som

om läkarvårdsersättning

Det finns ett fåtal läkare inte har någon specialitet och dessa får

som behandlas separat.

Kostnadseffekter

1 en modell där sjukhusen omfördelar sin verksamhet till avancerade utredningar och sluten vård samtidigt som primärvården i än högre grad behandlar de patienter som behöver Specialistvård uppstår naturliga kostnadsbesparingar. Genom ett effektivt användande av den privata specialistvården i vårkedjoma uppstår också kostnadsminskningar. Det ökade ansvaret innebär naturligtvis behov fortsatt upprustning

av av medicinsk utrustning och avsättande tid för utredningspatienter.

av Men detta behöver inte vara någon merkostnad i ett system kan

som anpassa ersättningssystemet när samarbetsavtal sluts. Ersättningsformen för de mer kvalificerade åtgärderna får övervägas samtidigt med att andra ersättningssystem förhandlas.

Ersättningssystem

Samarbetsavtal avses innebära fortsatt arbete enligt lag läkarvårds-

om ersättning och tillhörande förordning.

Olika former för ersättningssystem bör diskuteras i framtida vårdavtal.

Medicinsk service

Medicinsk service i form röntgen och laboratorietj änster är f.n.

av en så kallad fri service för privatläkarna. För landstingens sjukhus har kostnaden för service integrerats i de ersättningar sjukhusen

som er-

146 2 SOU 1996: 175

Bilaga

häller. Uppföljning de privata vårdgivamas användning medi-

av av cinsk service bör snarast genomföras för att vara en grund för övervä-

reglering i vårdavtal. gande av

Andra konsekvenser

Förutsättningen för privatvárden ska kunna på ett offensivt

att

i denna vårdkedja är att de läkare tecknar avtalen får rimliga sätt som möjligheter att upprätthålla hög kompetens och kvalificerad utrustning. Det är därför angeläget att framtida ersättningssystem beaktar detta.

Vårdkedja och områdesansvar

Privatvärden är positiv till att samarbeta i vårdkedjor eller med omrädesansvar. Dock bör betänkas att flyttning etablerad mot-

av en tagning innebär kostnader och besvär både för personal och tidigare patienter.

Kvalitetssäkring och uppföljning

Läkare har avtal förutsätts kvalitetsredovisa sin verksamhet enligt

som den framtagna modellen "KVALPRAK", samt redovisa remissflöden från och till primärvård och sluten vård.

l "KVALPRAK" redovisas bland annat struktur på mottagning och personalkompetens, tillgänglighet, befintlig utrustning och rutiner för teknisk och medicinsk säkerhet. Den medicinska redovisas

processen med diagnos och åtgärder i olika ålderskategorier, vårdtyngd samt andel nybesök och återbesök En särskild del av kvalitetsinstrumentet

m.m. utvecklas för mätning vårdresultat.

av

Metodiken är framtagen i samarbete med SEMKO och specialistföreningama. Samtliga privatläkare lämnar också årligen verksan1hetsredo-

SOU 1996: 175 Bilaga 2 147

visningar till Socialstyrelsen och landsting. Det förutsätts att "KVAL- PRAK" skall harmoniera med HSN:s kvalitetspolicy.

Ersättningsetablering och vikarier

När sjukvården sluter samarbetsavtal med privatläkare ska i positiv anda prövas möjligheterna till ersättningsetablering under avtalstiden. I samverkansavtal bör också i positiva anda regleras möjlighe-

samma terna att använda vikarier för ledig privatläkare för att säkerställa åtagandena i avtalet. F örordnande vikarier sker i samråd med sjuk-

av vårdsområdena varvid dessa också kan acceptera läkare inte

som uppfyller i lag ställda ålderskrav. För att anlita vikarier som är anställda i landstinget krävs änstledighet från arbetsgivaren.

Landstinget är angeläget om att det finns ett utbud öppen

av specialistlälcan/ård mot invånarnas behov. Sammansättningen

som svarar av specialiteter mot behoven kan variera över tiden. Om

som svarar vakanser uppstår i utbudet privatläkare kan dessa tillsättas efter

av diskussion mellan privatläkama och sjukvårdsområdena behovet

om av komplettering av öppen specialistläkarvärd i det aktuella området.

Geografisk spridning av de privata

öppenvårdsspecialistema

Landstinget anser att det finns behov att uppnå bättre geografisk

av en spridning av specialistläkama. Genom att erbjuda privatläkama olika incitament kan flyttning mottagningama diskuteras.

av

Samarbetsavtal del i mot vårdavtal

processen

Att sluta vårdavtal kan Den kan inledas med att

ses som en process. först komma fram till ett samarbetsavtal sedan successivt kan

som övergå i ett vårdavtal.

148 Bilaga 2 SOU 1996: 175

Inrättande samarbetsorgan

av

Enligt överenskommelsen samverkansorgan för privata vårdgivare

om mellan regeringskansliet och Landstingsförbundet ska regionala organ

finansieras av sjukvårdshuvudmännen inrättas. som

Samverkan ska frågor policykaraktär för hela SLL som ex-

avse av empelvis att

främja samverkan mellan offentlig och privat vård -

patientens valmöjligheter i vården - värna om

utforma principer för samarbets- och vårdavtal -

utfonna principer för nyetableringar, ersättningsetableringar och -

vikariat

utforma principer för dispenser för verksamhet i annan specialitet -

diskutera principer för hur lokala samverkansorgan bör fungera. -

Samverkan mellan offentlig och

privat specialistsjukvård inom sjukvården i Göteborg

Parterna för samverkan, dvs. företrädare för Göteborgs sjukvård, Hälso- och sjukvårdsnämnden samt Göteborgs Privatläkarförening, har inom Samverkansrådet för privat och kommunal öppen specialiserad vård tillsammans upprättat Policy för samarbete mellan offentlig och privat specialistsjukvård inom sjukvården i Göteborg.

Policyn bygger parternas gemensamma intresse att finna former för att underlätta och bibehålla den samverkan utvecklats sedan

som Göteborgs sjukvård övertagit, från Försäkringskassan, ansvaret för planering och administration av privata specialister i öppen vård.

Hälso- och sjukvårdsnämnden har godkänt policydokumenten vid sitt sammanträde i september 1996.

Göteborgs Sjukvård Göteborgs Privatläkarförening Hälso- och sjukvårdsnämndens stab

Eva Afzelius Bengt Eriksson Projektledare Ordförande

Policy för samarbete mellan offentlig och privat

specialistsjukvård inom sjukvården i Göteborg

Inledning förutsättningar för samverkan

-

Syftet med detta dokument formerna för samarbetet mellan

är att ange den offentliga sjukvården och de privata specialistläkare som får läkarvårdsersättning eller ersättning enligt vårdavtal med Göteborgs kom-

Dokumentet skall också beskriva parternas gemensamma grundmun. syn för fomrerna för samverkan.

De privata specialistema del sjukvården i Göteborg och

är en av spelar viktig roll samarbetspartner. De utgör en del i vård-

en som kedjoma patienten möjlighet till valfrihet.

och ger

läkarvårdsersättning skall följas såvida inte vårdavtal teck- Lagen om nas mellan parterna. Vad gäller omfattning öppen specialiserad sjukvård ämnar Hälso-

av och sjukvårdsnämnden HSN upphandla den vård som uppfyller uppställda kvalitetskrav, är mest prisvärd och efterfrågad den vårdsö-

av kande allmänheten. Volymen den privata vården blir dänned utöver

av

bedrivs enligt lag avhängig dess konkurrensförmåga. den vård som

Vårdkedjor -för optimerad vård

en

Samverkan mellan privata specialister, primärvård och länssjukvård förutsättes ske i fomi vårdkedjor i syfte att skapa effektivitet och

av kontinuitet i patientarbetet. Målet är att med patienten i centrum er-

- bjuda vård den nivå är mest adekvat. Gemensam syn re-

som missförfarande/hantering är viktigt för att skapa effektiva vårdkedjor

förkortar patientens väntan behandling och perioden av arbetssom oförmåga.

SOU 1996: 175 Bilaga 3 151

Likaprincipen neutralitet

-

Handläggning av frågor rörande privata och offentliganställda läkare bör ske med utgångspunkt/princip inom jämförbara speciali-

samma teter.

Samverkansformer

Samverkan förutsättes ske mellan alla vårdgivare inom respektive specialitet för att tillgängliga resurser skall kunna utnyttjas effektivt. Samverkan skall ske vid planering, resursfördelning och utvärdering.

HSN:s stab och de privata vårdgivama har ett gemensamt

samverkansråd för övergripande planerings- och verksamhetsfrågor för samtliga specialiteter. Detta samverkansråd är ett forum för diskussion och bedömning av frågor inför planerade budget- och verksamhetsförändringar samt i övriga frågor i anslutning till det planeringsansvar som åligger sjukvårdshuvudmarmen. Dessutom ges tillfälle till ömsesidigt informationsutbyte av gemensamma intressefrågor.

Samverkansgmpper med representanter för de olika specialitetema beredes tillfälle sitt yttrande före bedömning och

att ge av resurs- avtalsfrågor som berör det offentliga och privata sjukvårdsutbudet.

HSN och de privata vårdgivama strävar efter en samsyn vårdverksamhetens innehåll, omfattning och lokalisering så att vårdavtal kan träffas. Vårdavtal är den samverkansfonn rekommenderas huvudman-

som av nen. Samverkansavtal är den form samverkan regleras enligt

av som lagen om läkarvårdsersättning, dvs. enligt den nationella taxeförordningen.

Vårdavtal

Vårdavtal bygger ett konstruktivt samspel mellan parterna och bör därför eftersträvas då det möjlighet till lokal anpassning till ersätt-

ger ning och villkor. Vårdavtalen innebär såväl åtagande, ersättning och villkor enligt följande förslag checklista till innehållsrubriker;

152 Bilaga 3 SOU 1996: 175

tillgänglighet -

verksamhetens omfattning -

Verksamhetsuppföljning

-

samordning med sjukvårdens resurser -

läkemedelsförskrivning om reglering införes -

fortbildning, FOU -

personal, lokaler och utrustning -

medicinskt och ekonomiskt - ansvar

kvalitetssäkring -

samverkansråd utbyte av information - -

ersättningar -

administrativa rutiner -

giltighetstid -

tvist -

Om vårdavtal träffas med läkare som har etablering skall läkaren ges rätt att återgå till ett sk samverkansavtal efter avtalstidens slut.

Geografisk placering

Vård skall finnas lätt tillgänglig för de vårdbehövande. Specialister

med särskild subspecialitet/inrilmring och som betjänar ett stort befolk-

ningsunderlag bör finnas centralt inom Göteborg. I övri bör lokalisering av sjukvård ske där efterfrågan/behov föreligger.

Läkarhus/gruppläkarmottagning

Verksamheten bör koncentreras till läkarhus/gruppläkarmottagningar

om inte särskilda skäl talar för enläkarmottagningar. Syftet med denna

koncentration av specialister är att uppnå effektivitets- och kvalitets-

vinster och erbjuda en verksamhet med möjligheter till större anpass-

ning till patienternas behov vad gäller tillgänglighet och kontinuitet.

SOU 1996: 175 Bilaga 3 153

Långsiktig planering

För dimensionering specialitet/verksamhet, omfattning och lokali-

av sering av den privata vården krävs långsiktig planering motsvarar

som den nivå är rimlig med avseende på för personal,

som ansvar annan hyreskontrakt, investeringsbehov

m.m.

Kvalitetssäkring

HSN utvecklar tillsammans med privata vårdgivare för ekono-

system misk uppföljning samt kvalitetssäkring. Vid upprättande vårdavtal

av skall tydligt framgå krav kvalitetssäkring. En utgångspunkt för kvalitetssäkring kan exempelvis KVALPRAK kompletterat med

vara

specialitetsprogram.

Kompetensutveckling/fortbildning

Privata vårdgivare bör möjlighet att deltaga i den kompetensut-

ges veckling erbjuds de offentliganställda läkarna och bör deltaga i

som denna utbildning. Utrymme bör skapas för ömsesidigt utbyte mellan kliniker/motsvarande och privata vårdgivare i syfte att stimulera

samverkan.

IT-utveckling ADB-stöd

-

Sjukvårdens IT-utveckling möjligheter till samverkan med privata

ger vårdgivare i utveckling IT-teknink för bl.a .överföring/mottagning

av av medicinsk och administrativ infonnation. HSN kontinuerlig

ger information den teknologin. Privata specialister deltager aktivt

om nya i sjukvårdens IT-utveckling och verkar för att utnyttja tekniken för

kvalitetssäkring, rapportering av läkarvårdsbesök, uppföljning enligt

Socialstyrelsens krav m.m.

154 Bilaga

Information till allmänhet/patienter m. fl.

HSN och privata vårdgivare skall tillsammans verka för att ge allmänheten mfl. korrekt infonnation villkor, tillgång och utbud av

en om privata vårdgivare. Båda bör hälla varandra informerad fakta

parter om

har betydelse för respektive verksamhet. Inför utgivning av insom formation/annonsering vårdutbud bör avstämning ske mellan par-

om tema.

Revidering av policy

Revidering kan ske detta policydokument efter överenskommelse då

av ändrade förutsättningar uppstår påverkar samarbetet mellan par-

som tema.

Hälso- och i

sjukvårdssystem

OECD-länder

några

England

National Health Service NHS, är ett skattefinansierat, statligt hälsooch sjukvårdssystem. Det politiska ansvaret för hälso- och sjukvårdens

omfattning och inriktning ligger på den nationella nivån.

Budgeten fördelas till den lokala nivån, District Health Authorities DHA. Vid fördelningen används nyckel tar hänsyn till been som folkningens behov i de olika områdena. De regionala och lokala hälso- och sjukvårdsadministrationema leds av administratörer och lekmån utses regeringen. Det finns alltså som av inte några direktvalda politiker på den regionala eller lokala nivån vare sig beställarsidan eller i produktionsstyrelsema. Den oñentligt finansierade vården produceras i offentlig regi, dels vid statligt ägda sjukhus, dels i olika öppna vårdformer med bl.a. sjuksköterskor för hemsjukvård och förebyggande arbete, community health service samhällsbaserad vård. Personalen är anställd NHS. Husav läkawerksamheten drivs dock läkare är egenföretagare och av som som har kontrakt med NHS. Det engelska hälso- och sjukvårdssystemet omfattar hela befolkningen och för såväl akutsjukvård husläkarverksamhet, övrig svarar som primärvård och hemsjukvård. Kommunen har för

ansvar äldreomsorg

och institutionsboende för äldre. I det engelska hälso- och sjukvårdssystemet finns bara finansiär, en NHS, lokalt företräds den DHA inom vilken bor. Genom som av man introduktionen budgetansvaxiga husläkare, s.k. Fundholders, har av ett visst mått av valmöjlighet öppnats även när det gäller finansiär. För de

156 4 SOU 1996: 175

Bilaga

delar vården ingår i de budgetansvariga läkarnas åtagande har av som dessa ett tillhandahållaransvar. Vid sidan NHS finns liten växande privat sektor som av en men finansieras med privata försäkringar eller direktbetalning. Privat vård bedrivs i huvudsak vid privata vårdenheter det finns privat men verksamhet även inom sjukhus drivs NHS. Det hänger samman som av alla specialister med självständig ställning har rätt att behandla med att privata patienter vid det sjukhus där de arbetar. Drygt 10 procent av befolkningen har någon form privat tilläggsförsäkring. Ungefär hälften av dessa försäkringar betalas den försäkrades arbetsgivare. av av

Danmark

Danmark har amtskommunerne beskattningsrätt ansvaret för

I med

hälso- och sjukvården; såväl för sjukhusväsendet som för den öppna vård bedrivs inom for den skattefmansierade allmänna sjuksom ramen försäkringen. All produktion öppen vård finansieras genom den allmänna av som sköts privatpraktiker, måste ha avtal med

sjukförsäkringen av som

amtskommunen för att få ersättning från försäkringen. Det danska hälso- och sjulwårdssysstemet omfattar hela befolkningen och alltså för såväl akutsjukvård husläkarverksamhet samt svarar som övrig öppenvård. Kommunerna har bl.a. för gruppboende och ansvar stöd till de psykiatripatienter bor i eget hem. Kommunerna ansom också för förebyggande insatser, t.ex. barnhälsovård samt för svarar hemsjukvård och vård vid institutioner för äldreboende, plejehjem. l Danmark finns enstaka privata sjukhus som är vinstsyftande samt några icke vinstsyftande vårdenheter drivs t.ex. av patientföresom ningar. Det finns också ett fåtal privatläkare, står utanför den allsom männa försäkringen. Ersättning till dessa betalas av patienterna utan offentliga subventioner. Inget hindrar att amtskommunema köper tjänster från privata sjukhus det sker endast i marginell omfattmen

ning.

SOU 1996: 175 Bilaga 4 157

Finland

I Finland är det kommunerna som har ansvaret för att finansiera och tillhandahålla hälso- och sjukvård till alla kommuninvånare. Statsbidrag har tidigare utgått i relation till aktivitetsnivån och varit hårt styrande för verksamheten, men är nu befolkningsrelaterad och

ger kommunerna större möjligheter att själva besluta. Kommunens andel av kostnaderna finansieras med kommunalskatt.

Sjukhusen är offentliga och drivs som regel av kommunalförbund, samkommuner, med gränser fastställts staten. Primärvården be-

som av drivs av 226 hälsocentraler. För cirka hälften dessa är samkom-

av munerna huvudmän. Hälsocentralema har en bred verksamhet

som utöver läkarmottagning även innefattar bam- och mödrahälsovård, folkhälsoarbete, röntgen- och laboratorieverksamhet, sjukgymnastik samt sjukhemsverksamhet där det även finns vissa platser för korttidsvård. Hemsjukvården ingår också i hälsocentralemas verksamhet.

Det finska hälso- och sjukvårdssystemet omfattar hela befolkningen och svarar för såväl akutsjukvård den primärvård bedrivs vid

som som hälsocentraler och sjukhem. Även hälsovård och hemsjukvård ingår. Vid sidan av den offentliga, kommunbaserade hälso- och sjukvården finns också privat hälso- och sjukvård subventioneras

en som genom en allmän sjukförsäkring, finansierad med arbetsgivaravgifter och

egenavgifter från de anställda. Den privata sjukhusvården är förhållandevis liten och utgör ett procent det totala antalet bäddplatser. Där-

par av emot fmns en omfattande privatläkarverksamhet för än

som svarar mer hälften av de öppenvårdsbesök görs hos specialistläkare. I Finland

som finns också privata tilläggsförsäkringar som används för att täcka kostnader för vård hos privatläkare. Vanligast är att tar denna typ

man av

försäkring för bam.

Kanada

Den kanadensiska hälso- och sjukvården finansieras huvudsakligen med skatter som invånarna betalar dels till provinsen, dels till den federala nivån. Arbetsgivaren betalar också skatter av olika slag till både den nationella nivån och till provinsen.

158 Bilaga 4 SOU 1996: 175

Finansieringen alltså uppgift för federationen och

är en gemensam provinsema. Statsbidragen baseras de befolkningsutvecklingen i respektive provins samt utvecklingen av BNP. Det är fritt för provin-

använda bidragen för olika typer hälso- och sjukvårdsinsema att av satser vilket underlättade satsning tex. hemsjukvård.

en Nittiofem de kanadensiska sjukhusen är icke vinstsyftande

procent av och drivs bl.a. frivilliga organisationer och kommuner. Ett fåtal

av vinstsyftande sjukhus förekommer inom långtidssjukvården, som inte ligger inom för åtagandet i Canada Health Act. Sjukhusen har

ramen

styrelser ägarna. Styrelsen och sjukhusledningen har egna som utses av

för drift och ekonomi måste hålla sig inom den årliga budansvar men

förhandlat sig fram till med provinsregeringen. Varje get som man ägare bestämmer själv hur styrelsen skall utses. Den öppna läkarvården bedrivs privatpraktiserande läkare som ar-

av betar i mottagningar. En stor del dessa privata specialister har

egna av

lägga och behandla sina patienter vid sjukhus när de också rätt att behöver sådan vård. Även privata lättakuter har etablerats. Under slutet

80-talet började det också växa s.k. Independent Health av upp Facilities. Det är privata mottagningar som bedriver verksamhet som

teknologier är möjliga att bedriva utanför sjukhus, t.ex. genom nya starroperationer.

De tio provinsema har det konstitutionella ansvaret för hälso- och sjukvården. De grundläggande rättigheterna regleras på den nationella nivån i Canada Health Act. Där finns olika kriterier måste

som

provinsema skall del statsbidragen. Öppen vård uppfyllas för att av

andra personalgrupper än läkare ingår inte i kriterierna för som ges av att statsbidrag utan beslutas oberoende detta av varje provins.

av

l syfte att undvika uppkomsten parallella hälso- och sjukvårdssys-

av tem är det i Kanada förbjudet att ha privata sjukvärdsförsälaingar som täcker den vård ligger inom för Canada Health Act. Likaså

som ramen är privata, vinstsyftande sjukhus förbjudna inom de verksamheter som ingår. Tilläggsforsälcringar täcker kostnader för viss extra service,

som t.ex. enkelrum, är däremot tillåtna.

SOU 1996: 175 Bilaga 4 159

Tyskland

Finansieringen av den tyska hälso- och sjukvården är till helt övervägande del nära 80 procent offentlig. Alla under viss inkomst är

en obligatoriskt försäkrade, övriga kan välja att ansluta sig till den offentliga försäkringen eller försäkra sig privat.

Ungefär 90 procent av tyskarna är offentligt försäkrade. En ringa andel är helt oförsäkrade. De flesta av dem har mycket hög inkomst. Försäkringskassoma är självständiga och uppgår till knappt 900. De är av olika slag; allmänna kassör, företagskassor och privata kassor. Kassoma finansieras med avgifter, utgör viss procent med-

som en av lemmarnas bruttolön. Arbetsgivaren och arbetstagaren betalar vardera hälften av avgiften. Barn och hemarbetande ansluts via den försäkrade. Även pensionärer och arbetslösa tillhör försäkringen. Vanligtvis bestäms kassatillhörigheten av sysselsättning eller bostadsort, men det finns numera större frihet att välja kassa.

Producentema är i Tyskland uppdelade sluten och öppen vård. Sjukhusen driver nästan enbart sluten vård. Ungefär hälften är offentliga delstater och kommuner. Kyrkor och frivilligorganisationer äger 35 procent medan resterande är privata vinstsyftande. Den öppna vården drivs av privatpraktiserande läkare anslutna till försäkringskassoma. Systemet omfattar i stort sett samtliga tyskar även vissa har möj-

om lighet försäkra sig privat. All sluten och öppen vård ingår i systemet som måste sägas extensivt. Det omfattar praktiskt taget allting

vara som är möjligt inom medicinen. Äldreomsorgen ligger utanför sjukvården. Familjen har huvudansvaret. En äldreomsorgsförsäkring har dock trätt i kraft successivt under åren 1995-96. Den är avsedd

att ge ekonomiskt stöd till familjer vårdar äldre. Alternativt skall den

som täcka de fulla kostnaderna för vård vid sjukhem. Ungefär 20 procent av befolkningen har privat sjukförsäkring,

en som kompletterar eller ersätter den obligatoriska. Vissa statstjänstemän får hälso- och sjukvård enligt en speciell återbäringstaxa. Sjukhusläkare i överordnad ställning har rätt att ta emot privatpatienter sjukhusen. För detta betalar man en ersättning till sjukhusen.

Nederländerna

Finansieringen den nederländska hälso- och sjukvården sker genom

av

kombination olika försäkringar. Finansieringen är till större delen en av drygt 75 procent offentlig. Försäkringen for exceptionella sjukvârdsutgiñer A WBZ är obligatorisk. Den omfattar alla står under det holländska skattesystemet,

som

även familjemedlemmar, arbetslösa och handikappade. Arbetsgivaren

och arbetstagaren betalar hälften avgifterna. Den andra offentli-

var av

försäkringen ZFW är obligatorisk för alla med inkomst under en ga viss gräns. Den omfattar runt 60 procent befolkningen. Den fi-

av nansieras på i princip samma sätt som AWBZ.

Den offentliga sjukförsäkringen administreras av 26 fristående sjukkassor. De är icke vinstdrivande. Någon konkurrens mellan dem forekommer i praktiken inte. De inbetalningar görs till den offentliga

som försäkringen går till central fond, sedan ersätter de enskilda

en som sjukkassoma för de utgifter som uppstått.

Av Nederländemas 750 institutioner är 600 privata. Enligt lag f°ar de inte drivas i vinstsyfte. De flesta har anknytning till antingen katolska eller protestantiska understödj are.

Allrnänläkama är i regel företagare. Nästan all Specialistvård be-

egna drivs sjukhusen; specialistläkama är företagare som har

egna kontrakt med sjukhuset. Annan personal är anställda med månadslön.

ZFW täcker kostnaderna för sjukhusvård, primärvård, läkemedel etc.

till 365 dagar. Den kan kompletteras med tilläggsförsäkringar för upp t.ex. eget och bättre mat i samband med sjukhusvård. AWBZ om-

rum fattar i huvudsak längre och dyrare behandling i samband med sjukdom och handikapp. De utgifter täcks har successivt utvidgats.

som

ålderdomshem, hemtjänst etc. omfattar hela befolk-

Social omsorg ningen. Den finansieras över den statliga budgeten, via AWBZ samt genom egenavgifter.

Personer över viss inkomst omfattas, nämnts, inte av ZFW.

en som För dessa finns möjligheter teckna privata försäkringar. Den privata försäkringen administreras av ett 70-tal konkurrerande sjukförsäkringsbolag. Dessa privata bolag administrerar också A WBZ för sina kunder. En del drivs i vinstsyfte 1/3 medan andra 2/3 är ideella. De ger

SOU 1996: 175 Bilaga 4 161

tillsammans ett törsäkringsskydd till 32 procent befolkningen, vilket

av är den högsta andelen privat finansiering i Västeuropa. För vissa offentligt anställda 6 procent av befolkningen finns en lagstadgad försäkring.

USA

Finansieringen bygger traditionellt på att den enskilde själv står för betalningen av sjukvård via en privat försäkring eller genom direkt betalning. Den offentliga finansieringen uppgår till endast 40 procent av de total sjukvårdskosmadema. De privata försäkringarna täcker

35 procent och patientavgiñema 25 procent. Proportionema varierar dock för olika vårdformer. Den offentliga finansieringen gäller främst Medicare- och Medicaidprogrammen. Dessa är avsedda ge de utsatta grupperna ett grundläggande skydd. Medicare omfattar i huvudsak de äldre. Medicaid är inriktat att stödja de fattiga och med höga vårdutgifter. Som

grupper bekant sker nu förändringar i hela den amerikanska socialpolitiken som innebär ett minskat federalt inflytande och stöd genom att delstatema tar över uppgifter. Ungefär två tredjedelar av befolkningen har en privat försäkring. Den privata försäkringssektom svarar dock enbart för tredjedel de to-

en av tala sjukvårdskostnadema.

Indirekt subventioneras också de privata försäkringarna. Upp till ett visst belopp beviljas nämligen ett avdrag med 50 procent av premierna. Arbetsgivarna betalar i många fall sjukförsäkringen, alltså blivit

som en löneförmån. För gruppförsäkringar får arbetsgivaren göra skatteavdrag. Det finns i USA uppemot 7 000 sjukhus. De har betydande själv-

en ständighet att fatta beslut om verksamhetens omfattning och inriktning. Den största över hälften är privata icke-vinstsyftande. En

gruppen dryg tredjedel är offentliga och resten 10 procent privata vinstsyftande. Marknadsandelen för de ökar när fler sjukhus införlivas och

senare läggs samman i kedjeföretag.

Huvuddelen av landets 600 000 läkare arbetar som ensampraktiker eller i små gruppmottagningar; tendensen är att de senare ökar. Flertalet

162 Bilaga 4 SOU 1996: 175

läkare är specialister, allmänläkardelen uppgår till mindre än 15 pro-

cent. Trots Medicare och Medicaid är runt 15 procent av befolkningen inte försäkrad. Det närmare 40 miljoner människor. Dessa får

motsvarar viss vård offentliga offentliga vårdgivare och en del

genom program, privata vårdgivare, skjuter över dessa kostnader till de försäkrade.

som De oforsäkrade utgörs arbetslösa, Iåginkomsttagare mil. som tjänar

av för mycket för att omfattas Medicaid. En stor grupp bland de oför-

av säkrade är anställda vid mindre företag, Medicare täcker utgifterna för de äldre, i första hand för behandling på akutsjukhus under begränsad tid. Genom subventionerad

en tilläggsförsälcring inkluderas också läkarvård. Nästan alla har detta

tillägg.

Medicaids kostnadstäckning varierar mellan delstatema. I samtliga fall täcks dock kostnaderna för vård vid akutsjukhus och läkartjänster.

Äldreomsorgen ligger i regel utanför försäkringsskyddet. En stor del

insatserna åvilar därför familjen. Viss hemsjukvård ingår dock i av Medicare.

SOU 1996 :175 163

m n o T T

m v o w v o m o å - - - - - . . o o .a o o o o 0 N

S o o o o o m o w v o m v o o S

o o m m

m M o o m m m m m m E

E 2 å m ä 8 .u

å

164 Tabellbilaga 1 SOU 1996: 175

o N . o w w w N. N w N N w - . - - . - - . - - . .a o .a o o o o o o .a o o o N o o o : N o N N w w w w w o o i o w o w o o N o o E N w o w o o N o w w N 2 o 2 N o N

2 2 w t

S O m 9% H ,m M % 6 5 %uoa

o o m m. . - . s o v m - -

o o o o o

o m v

0 m m. 2

o o 0

o N o m

m v o m 2 m .ü F m å o v m m o m m m 5 § : n .n

166 Tabellbilaga 1 SOU 1996 2175

...- a m w n o o m- m v

- - . - -

-

m m m. M o o m

. - - . - - o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o 8 m m m m o o u N.

z

m ä o o o o o o N. o å o m o o o o o

ä E 3 o .N

å

v v o m. w m o m m o - - - - - - m m o m m o o - . . - - .

-

o o o o o o o o o .a

.a o o o o o o o o

N m N o m m m o

o v o o o N o o

o o o p m m m o o

ä 8 2 3

168 Yábellbilaga 2 SOU 1996 :175

m. o o I v v - - - - T o o m m. - - o o o o o o o o o o o N 0 o m 0 3 o o o o ä

o o o o 3 8 m å

s

N E :

3 3 3 o . . - - .

3 3 å o Q å ö . . - . . -

S m N o o o o o o

o o o o o o .a

u 3 o o o o c 3

i o o o o o N

å : 3 å o u

a a v o s w v o w

m

m: .n

Z å 3

å 3

- . -

- - - .

G m o m o o v . - - -

. - - - .

o v o o o o o o

o N 2

o o o

.a .a

m o N o o o N o

o o o o N o

.a

N m m. o v o

o o w w m : N o

v

a

m:

å

3 3 o

o o

- - - - -

mö i 3 3 3 v o m. . . - - . . S o o o o o o m s

o o o o o o

m z o o o 2

.a o o o m. v

3 N m v m o

N n w o m m

m:

s

172 Yábellbilaga 3 SOU 1996: 175

m o w. u E m 8. o o m

: m å

a

v

:

3 o m a

v o o o o o o o

.m Q A

3 N m

o m o o o o

.v

174 äbellbilaga 3 SOU 1996 :175

u å o o o o o m m o o o o

E

v m

N o å o m o o o m N o o

3 .ü Z m Z 2 o o o o S o o o o o N :M .E m N å Z + o o o N o

S

SOU 1996: 175 Tabellbilaga 4 177

fuhcllbilaga5 Antaletprivataoffentligtfinansieradeläkarepåprimñrvårdsnivåhösten

Sjukvlinls- Privata Tuxczinsl.Tot.11111. Priv.läk. Priv.ullmán- Primärv. 1111vu1l1ni111ullmän- allmân- 21111111111-pflllllüY.nivå läk.somövcr- påentrelltkarc läkare läkare ipmc.21111. gälltlill prcnud 1110111 inom pimärvlllk. nal.tax. priniär- priinltr- exkl luxczmsl.inklluxcansl. vården värden allmläk. ullmllik.

SoS96

Stockholm 156 96 768 20 19 .11 hclaVC,cnst.

BVC MVC0

15 %avtot.PV

Aneby,drivsav kn

Helsingborgdrivs avkn6 läkt

178 Tabellbilaga 4 SOU 1996: 175

Sjukvárdx- Pnvulu Iltxcunsl 101unl PrixnIllk. Priv.alhnåin- Pnmärv. huvudman zullnuin ulhnun- il111I1Ãlll- prilnürv.nivå läk smnövcr- pâcnue-

lånkanc láxkurc Iziknrc | proc.zml. gåttl|11nat. pnnad inom inom 1r1I11-l1'.1111.lux

priinånr- exkl.luxczulsl.ink1.laxcansl. prnnnr-

" Vindznvlalnlcd211lununxyacuxzxlislcrinkluderas 3Alu1mcdspecialisteri u11|nznnncd|cini fannavjuridiskapersonervarför5exaktantalläkare:aknas

Tabellbilaga 6. Krav på remiss i öppenvård hösten 1996

Sjukvårds- Läkare Sjukgymnaster Kommentarer huvudman nej nej

Stockholm X X

Uppsala X X

Sörmland X X From. 960901: ÖNH, Inv.

med, reumatologi kirurgi

From. 970101: Ortopedi,

ögon. Undantag: barn, gyn,

psyk. Inga tids- och behand-

lingsgränser for sjukgymnastik

Östergötland X X

Jönköping X X

Kronoberg X X Fr.0.m. 960205 for sjukgym-

nastik, remiss giltig 1 år.

maximerat antal behandlingar

Kalmar X X Behandling påbörjad inom 3

mån och avslutad inom 6

Blekinge X X Nya regler for sjukgymnaster

under utarbetande, som om-

fattar regler for vem som får

skriva remiss, giltighetstid,

antal behandlingar och undan-

tag for kroniskt sjuka.

Kristianstad X X Högst 10 behandlingar inom 4

mån.

Malmöhus län X X Högst 10 behandlingar inom 4

mån.

Sjukvårds- Läkare Sjukgymnaster Kommentarer huvudman ja nej ja nej

Halland X X Nya regler from. 970101.

Generell remiss krävs till såväl

specialistläkare som sjukgym-

naster. Undantag: gyn, psyk,

barn 1 år. Remiss giltig 6

mån. Undantag kroniskt sjuka,

giltig 1år. Till privata specia-

lister med avtal införs möjlig-

het till dagremiss. Akuta besök

kräver remiss. Övergångs-

regler under 1år.

Bohuslandslandstinget Läkare kan tidsbegränsa

remissen praxis 6 mån.

Diskussion om remisskrav till

specialistläkare pågår pga. det

västsvenska samarbetet.

Älvsborg Undantag: bam, gyn. För sjuk-

gymnastik max 10 behand-

lingar. Giltig i 6 mån, behand-

ling påbörjas inom 3 mån.

Skaraborg Diskussion om remisskrav på-

går

Värmland Behandling påbörjad inom 3

mån. Avslutad inom 6 mån.

Örebro Undantag: barn, gyn, psyk,

vuxenhab, STD och besök

logopedmottagning. Behandling

påbörjad inom 3 mån och av-

slutad inom 6 mån for sjuk-

gymnastik.

Västmanland Gäller 6 mån. Läkaren har rätt

att maximera antalet behand-

lingar

Sjukvårds- Läkare Sjukgymnaster Kommentarer huvudman nej nej

Dalarna Undantag. barn. gyn, psyk.

Inga tidsgränser eller max antal

behandlingar

Gävleborg From. 970101 införs remiss-

krav till specialistläkare.

Undantag: gyn, BUP

Västernorrland Fr.0.m. 960701 for sjuk-

gymnastik, giltighetstid l år,

maximerat antal behand-

lingar

Jämtland From 970101 införs remiss-

krav till specialistläkare.

Undantag: BUP, infektions-

och delar av hudklinik, STD.

Sjukgymnastbehandling maxi-

meras till 10from. 970101

Västerbotten Undantag: barn l år,

gyn,

psyk, Smittskydd. STD. Remiss

giltig i l år. Långremiss 5 år.

Norrbotten Inga tids- eller begränsningar i

antal behandlingar

Gotlands kn Tidsbegränsning 6 mån.Max

l0 behandlingar

Malmö stad Tidsbegränsning 4 mån. Nor-

malt max antal behandlingar lO

Göteborgs stad Inga tids- eller begränsningar i

antal behandlingar. Diskussion

om remisskrav till specialist-

läkare pågår pga. det väst-

svenska samarbetet

Summa k k

i

Tabcllbilugzi Finansieringstyrningochorganisationavöppenvårdeni andraländer

Englund Danmark Finland Kanada Tyskland Holland

Skatteñnan- Nationell Skattelinan- Skattelinaii- Skattcfinari- Försdkrings-Fösakriiigssieringalt skattefinari- sieringamts-sieringkom- siering,dcl- system80% system75% Torsâkring siering nivå munnivá statsnivå, offentligt offentligt

statsbidrag statsbidrag

lirsáttnirigs- pcrcapita percapita Hälsoccntra-Huvuddelen Fce-lior-ser- Kapitatioiissystemlör 00 T/a,per 30 Ta,per ler:fastmá- prestations- vicesystern. ersättnifor ptllnaF/ besök.lokal- besok át-per nadslbn,per ersattn.Alla taxanbygger olTentl oppcnvárd ochpcrsonal- gardr vissa capita,per provinserhar et poang- finansierade

kAninl50r- ovr.crsáttn. besok, át- takersáttn.pcr systemoch patienteroch

handlingln- regler tak- gárd vissaom + Förhandlas ärprcsta- tire-for-scr-

kalnivåinom ersiittn.Fdr- speciellacr- provins- tiorisrelaterat.viceforprivat

ramciiför handlingna- sättningarut- nivå. Förhand- försäkrade

Centraltliiid- tioncllnivå. arbetat na- lingar del- Förhand-

gctcradenic- tionellnivå. statsniváricli lingarsker

del nationellnivå lokalnivå.

Avtalengod-

känns na-

tionellnivå.

Pnmärvárd, Samtligapri- Samtliga Iiâllsocentra-Samtliga Samtliga Allinánläkare husläkare, iratpraktik. privatpraktik ler,varav privatpraktik privatpraktik i regel allmänläkareCaS0%ar hälftenriicd piivatpraktik.

s budget- samkom-

ansvariga munersom

dvs."köper" huvudman,

specialistvárd Dessutom

finnsprivata

allmänläkare.

Andelenpri- Samtliga Samtliga. Cahälften Samtliga Samtliga Allmänläkare vataÖppcn- Krav avtal privata iregelprivatvárdsspecia- medamts- praktik. lister kommun.

Bestållarut- Ja Nej Nystatsbi- Nej Nej Ja,i liggande förarkoncept. dragsrefomi förslag. Konkurrens, möjliggör

konkurrens.

Frittvalav Ja Ja Mycketbe- Ja Ja Ja huslakare grttnsat

Remisskrav .la Ja Ja,till sjuk- Formelltnej, Ja,tillsjuk- Ja,tillsjuktillspecialist- hus meni prak- hus hus vård tikenja.

Etableiings- .la Ja Ja Nej,intege- Ja,sedan Visskontroll kontroll nerellt,men 1993

vissaprovin-

serharinfört

begräns-

ningar

Paticntavgift Nej Nej Ja.Sedan Nej Nej Nej

1993äveni

primärvården

Statens 1996

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Dennyagymnasieskolanliur gardet. U, 36.N kursl traifikpolitikcn+ Bilagor.K, . Samverkansittöiistcri svenskforsknings- Enstrategiforkunskapslvftochlivslangtliiraitde. . . finansiering.U. U.

Fritid förändringi DetltlfSklllllgSpüllllskållandskapeti Norden . . Omkönochfördelningavfritidsresurscr.C. lWXlrtalct.U.

Vembestämmervad EUsinternaSpelreglerinför .ForskningochPengar.t". . regeringskonferensen1996.UD. Borgenarsbrottcn- enöcrsvnav kap.

. Politikomrádenunderlupp.FragoromEUzsförsta brottsbalken.Fi. , pelareinför regeringskonfcrensen1996.UD. 42ttitdcr ochlagstiftningisamverkan

Ettár medEU.Svenskastatstiåinstemans + bilagcdcl.f. . erfarenheter arbetetiEU.UD.av .lvlössochmanniskor.Exempel bra

Av vitaltintresse.EU:sutrikes-och lT-ztnvandiiinghlaiidbarnochungdomar.SB. , säkerhetspolitikinförregeringskonferensen.UD. 33.Banverketsinviidighetsrollm.m.K.

Batteriernaenladdadfraga.M. 34.Aktiv arbetsinarknadspolitikexperibilaga.+ A. . - Omjärnvägenstrafikledningmm. K. 35.Kriminalttnderráittelseregister . Forskningför vårvardag.C. DNAAregister.Jti. . EUmopeden.Ålders-ochbehörighetskravför 30.HögskolaiMalmö.U. . tvá-ochtrehjuligamotorfordonK. 37.Sverigesmedverkani FNzsfaniiljcár.S.

J.Kommunerochlandstingmedbetalnings- 38.Nzttionzilstadspzirker.M.

svarigheter.Fi. 39.Rapportfrankliniaidelegntionenl995.

13,Offentligdjurskyddstillsvn.Jo. Klimairelttterztdforskning.iVl.

14.Budgetlag regeringensbefogenheter 4. Elektroniskdokumenthantering.Ju.

finansmaktensområde.Fi. 41.StatensmaritimaverksamhetFö.

Unionför bádeöstochväst.Politiska.rättsliga 43 Demokratiochoppcnhet.Omfolkvaldaparlament . . ochekonomiskaaspekter EUzssjätteav ochoffentligheti EU. UD.

utvidgning.UD. w.Jämställdheieni EL. Spelregleroch

.Förankringochrättigheter.Omfolkoinröstningar. vierklighetsbilder.UD.

tttträdesrätt.medborgarskap mänskligaoch 4-1.Översynavskattcllvvktslagen

rättigheteriEU. UD. Rcforntertttförhandsbesked.Fi.

17.Bättretrafikmedvåiginformatik.K. 45. Presumtionsregelni expropriationslagen.Ju.

18.Totalförsvarspliktigain95.Förslagotniobb/studier40.Enskildaviagar.K.

eftermuck.bostadsbidrag.lagpenniitg. 47.Cirkelsamhället.Studiecirklarsbetydelserfor

försäkringar.Fö. individochlokalsanthalle.U.

.Sverige.EUochframtiden.EU9kommiitcns .ShapmgSustainableHomes anUrhanizing

bedömningarinförregcringskonferensenM96. World.SwedishNationalReportfor Habitatll. N.

UD. .Reglerför handelmedel. N.

.Samordnadrollfördelninginomtekniskforskning. 50.Förbudmotvapen Llllttlitnplatstti.ni.Ju.

U. .Grundläggandedragi ennvarbetslöshetsförsäk-

.Reformochförändring.Organisationoch ring alternativochförslag.A.

verksamhet universitetochhögskoloreftervid Precisering handclsiindaittáletav i detaljplan.M.

. 1993arsuniversitcts-ochhögskolereform.U. kalkningavsjöarochvtitlentlrag.lvl.

. .Inflytande riktigt- Omeleversrätttill Kooperativamöjligheteristorstadsomraden.S.

. inflytande.delaktighetochansvar.U. .Sverigeframtidenochmångfalden.A.

.Kartläggningochanalys denav offentligasektorns Pâvägmoiegenföretzigande.A.

. upphandlingavvarorochtjänstermed .Vägar i Sverige.A.

miljöpåverkan.N. Hälftenvorenog otnkvinnorochmän

- .FrånMaastrichttill Turin. Bakgrundochövriga JO-taletsarbetsmarknad.A.

EU-ländersförslagochdebattinför Pensionssaniordninglör svenskari EU-tjanst.Fi.

. regeringskonferensen UD,1996. Finansieringen detcivilaav försvaret,Fo,

. ,Franmassmediatill multimedia-

attdigitaliserasvensktelevision.Kn.

Statens 1996

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

59.Europapolitikenskunskapsgruttd. Utveckladsamordninginomdetcivilaförsvaret

. Enprincipdiskussiottutifran ochfredsräddningstiänsten.Kartläggning. EUOokotnmittenserfarenheterUD övervägandenochforslag.Fö.

bi. Milio ochjordbruk.OmEUzsmiliöregleroch 87.Trcditnenstonellfastighetsindclning.Ju.

utvidgningenseffekter dengemensamma 88.Kameraövervakning.Ju.

jordbrukspolitikcn.UD. 89.Samverkanmellanhögskolanochdesmåoch 61.Olikahinder olikatakt.Omflexibelintegration medelstoraföretagen.N.

w

ochförhållandettnellanstoraochsmåstateri EU. 90.Sammanhálletstudiestöd.U.

UD. 91.Denprivatavardensomfattningochframtida

EU. konsumenternaochmaten ersättningsformcrEnöversynavdenationella

. -

Förväntningarochverklighet.Jo. taxornaför läkareochsjukgymnaster.S,

v 63.Medicinskaundersökningarl arbetslivet.A. 93.lT i miljöarbetet.M. 6-1.FörsäkringskassanSverige Översynav 93.Ny yrkestraftklagstiftning.K.

-

Socialförsäkringensttdniinistratiott.S. 94.Nationellteleadresskatalog.K. 65,AdministrationenavEUrsjordbrukspolitik 95.Botniabanan.K,

i Sverige.Jo. 96.Strukturförändring besparing.och Utvärderatpersonval.Ju. Enuppföljningavgenomfördaförändringar .

6 .Medborgerliginsyni kommunalaentreprenader. inomförsvarsmaktensledningsorganisation.Fö.

Ft. o Effektivareforsvarsfastigheter

folkhokföringsfritgor.Fi. . f Nagra Utvärderingavenreform.Fö. 79.Kompetensochkapital bilaga.+ N. 98.VemstyrförsvaretUtvärderingav 70.Samverkanmellanhögskolanochnäringslivet.N. LEMO-reformen.Fö.

effekternaav 71.Lokaldemokratiochdelaktigheti Sverigesstäder 99.Avvecklingmedinlärning.Erfarenheterfrån

ochlandsbygd.ln, LEMO-reformensavvecklingavpersonal.Fö. 72.Råittspsykiatrisktforskningsregister.S. 100.Ettnyttsystemförskattebetalningar. A.De 7w.Svenskkâirttteknisktillsynsverksamhet. Ettnyttsystemforskattebetalningar.DelB.

Volym l Engranskning.M. Författningsforslag.författningskommentarer

w

.SW/CdlsilNuclearRegulatoryActivities. ochbilagor.Fi.

Volume1 An Assessment.M. 10 .Kärnttvfall teknikochplatsval.KASAMS

- - 74,Svenskkarnteknisktillsynsverksamhet. yttrandeöverSKBsFUD-Program M.95,

Volyml Faktaredogörelscr.M. 102,TUFF Teckenspráiksutbildningför föräldrar.U.

- - 7 SutedishNuclearRegulatoryActivities, 103.Miljöbalken.Enskäirptochsamordnad

Volume2aDescriptions.M. miljölagstiftningför enhållbarutveckling. 75.VärdenI folkhogskolevarlden,U. Del l och2. M.

EU:sregeringskonlerensprocedurer,aktörer. 104.Konsumentskyddpáielmarknaden.C

. - .

formalia.Sammanfattningavcttseminariumi l05.Att främjadonationtertill universitet

april 1996,UD. ochhögskolor.U. 77.Utländskaforsäkringsgivaremedverksamheti 106.EUochSverige ftrânKirunatill Malmö.

-

Sverige.Fi. Sammanfattning fyraregionalaav möten 7 .ElberedskapenOrganisation.ansvarsfördelning 1995-96.UD.

och finansiering,N. 107.Unionutangränser konsekvenser.möjligheter.

- 79.Översynavrevisionsreglerna,Fi. problem.Sammanfattningettseminariumi

av 80.Viktigtmeddelande. november1995.UlD.

RadioochTV i Kris ochKrig. Ku. 108,Konsumenternaochimiljön.C. 81,Skyddförsparandei sparkasseverksamhet.Fi. 109,Frånákerlotter lParadistill ettdelbetänkande

- 83.Enöversynavluft- sjö-ochspartraftkens frånUtredningenonnuniversitetsfastigheterm.m.

tillsynsmyttdigheter.K, angáendeöverlálelsterochtomträttsupplátelserav 83,Allmäntpettsionssparande.S. vissahögskolefastigiheter.Fi. 8 Ekobrottsforskning,Ju. 110,införettSvensktkulltumät lT ochframtiden

. - . EgonJönssonenkartläggningavlokalasam- inomkulturomrâdett.Ku.

-

verkansprojektinomrehabiliteringsomrádet.S.

1996 Statens offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

lll .Bevakadövergång.Åldersgränserförungaupp I; I Kommunalförbundochgemensamnämnd

. -

till 30år. C tvâformerförkommunalsamverkan,ln.

ll2. Integrering miljöhänsynav inomdenstatliga Nybehörighetsrcgleringpahälso-ochsjukvårdens

.

förvaltningen.M. omrâdem.m.S.

Il3. Enallmänochaktivförsäkringvidsjukdomoch Skatt avfall.Fi.

. rehabilitering.Del l och S. KO:sbiträde enskilda.ln. .

114.Enkörkortsreform.K. Vårdavgiftervid rättspsykiatriskvård,m.m.

. 115.Barnkonventionen utlämtingslagen.och S. Länsstyrelsemasroll i infrastrukturplaneringen.K.

, 116.Artikel6 i Europakonventionenochskatte- Krockeller Omdenmångkulturella

. möte-

utredningen.Fi. skolan.U.

117.Expertrapporter Skatteväxlingskommittén.från Fi. Ökadkonkurrensi handelnmedlivsmedel.N,

. 118.StationStockholmNord.K, Arbetstid

. 119.Lättnadi dubbelbeskattningenavmindreföretags längdförläggning inflytande bilagedel.och + A.

inkomster.Fi. 146.Attåtererövravardagen.

120.Högskolani Malmö Slutbetänkande.U. 147.Övergångsbestämmelsertill miljöbalken.M.

-

.Spár,miljöochstadsbildi centralaStockholm.K. 148.Översynavförvârvslagenochhyreslagen

122.Kunskapssyn samhällsnyttaoch i hantverkscirklar Borgenochpant.Ju.

ochhantverksutövande.U. 149.Elberedskapen.Författningsfrågor.N.

123.iakttagelserochförslagefterotnstruktureringenav 150.Enallmänochsammanhållenarbetslöshets-

försvaretsledningochstöd.Fö. försäkring.A.

124.Miljö för enhållbarhâlsoutveckling. Bidraggenomarbete Enantologi.S.

, - Betänkande.Förslagtill nationellthandlingsprogram. Gruvomaochframtiden. .

Bilaga Miljörelateradehälsorisker.S. Hållbarutvecklingi Sverigesskärgárdsomrâden.

.

Bilaga Aktörerochverktygi miljöhälsoarbetet.S. M,

EnvironmentforSustainableHealthDevelopment Trerapporteromstudiecirklar.U,

- .

anActionPlanforSweden, Omtankar vattendragom

.

Drogeri trafiken,Ju. ettnyttangreppssätt.M.

.

Dopingifolkhälsoperspektiv.Del ochA DelB. Bostadspolitik2000- frånproduktions-till

. .

Folkbildningensinstitutioner.U. boendepolitik Särtryck+ + Bilaga.ln.

.

Skyddet kulturmiljön.av Enöversynav Översynavredovisningslagstiftningen.Ju.

. .

kulturminneslagensbestämmelserombyggnader .SverigeochEMU.Fi.

ochkulturmiljöer,prästgårdar,kyrkstäderoch Folkbildningen utvärdering.en U.

. -

ortnanm.Ku. Boupptcckrtingarocharvsskatt.Ju.

.

Denkommunalasjälvstyrelsenochgntndlagen.ln. Rättattflytta enfrågaombemötandeäldre.S.av

. . -

Detvåkulturema.RapporteravKlausRichard Pâmedborgarnasvillkor endemokratisk

. . -

Böhme,BoHuldt,Carl-EinarStâlvantsamtKent infrastruktur bilaga.ln.+

Zetterberg.Bilagormedunderlagsmaterialtill Behovochresurseri vården- enanalys.

.

UTFOR:sslutbetänkandeSOU1996:123.Fö. Livslángtlärandeiarbetslivet- steg vägenmot

. l3 Externvärdering hotochav fömiága.Bilagormed ettkunskapssamhälle.Ettdiskussionsunderlag.U.

. underlagsmaterialtill UTFOR:sslutbetänkande 165.Nykursi trafikpolitiken.Delbetänkandeom

SOU1996:123.Fö. beskattningavvägtrafiken.K.

132.Detstoraochsnabbagreppet.OmLEMO-reformens166.Lärare högskolaför i utveckling.U.

metoderochresultat.Bilagormedunderlagsmaterial167.Gymnasieutbildningför vissaungdomarmed

till UTFOR:sslutbetänkandeSOU1996:123.Fö. funktionshinder.U.

133..lämställdvård.Olikavård likavillkor.S. 168.ÖversynavPBLochva-lagen.ln.

134.Jämställdvard.Möteni vården ettur Fömyelsenavkommunerochlandsting.ln,

.

tvärvetenskapligtperspektiv.S. 169.Kommunalafömyelseproblem.

13 FibromyalgiochDuchennesmuskeldystroñ. Enstatsvetenskapligbetraktelse.Bilaga ln.

.

KunskapslägeochbehovavframtidaFoU.S. 169.Kommunernaochdenstatligastyrningen.

136.Effekter EU:sjordbrukspolitik.av Jo. Bilagall. ln.

Statens 1996

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

169.Budgeipolitik.Enstudieavbehovsbudgcteringi

tvadeccntruliscradcorganisationer.Bilagalll. ln. 169.konkurrensutsättninginomäldreomsorgeni

Stockholmsstad.Politiskdemokraiiskaaspekter. BilagaIV. ln.

169.Förändringsniodcllerochförändringsprocesseri

kommunerochlandsting.Någraempiriskastudier. BilagaV ln.

170.Fritidsbátenochsamhället.K. 171.Konsekvensernaför CAPavWWO-atgärdemaoch

enöstutvidgning.Jo. 172.Licensavglftenprincipskiss.Ju.

- 173.Närntaktengörfel. Denoffentligatjänstemannens

ställningochansvar.Fi. 174.Handikappinsntuteiför brahjälpmedelochökad

livskvalitet.S. 175.Styrningochsamverkan.S.

Statens offentliga utredningar 1996

Systematisk förteckning

Statsrådsberedningen Olikalandet olikatakt.Omllexihelintegration

Mossochmänniskor.Exempel hra ochforhallaiidelmellanstoraochsinastateri E1 pa lT-användningblandbarnochungdomar32 61

ElYsregeringskonferensprocedurer.aktorer. -- Justitiedepartementet formalia.Szimmttnfztitiiiiig seminariumavett 1

Kriininalunderräitelseregisier april 1996.76 DNA-register. EUochSverige franKirunatill Malmo. 35 -- Sammanfattningfvraregionalamötenav Elektroniskdokumenthantering.40 Presumtionsregeln 1995-96106 iexpropriationslagen.45 Uniontitangränser konsekvenser.möjligheter. Förbudmotvapen allniänplatsm.m.50 problem.Sammanfattningavettseminariuml Utvärderatpersonval.66 Ekobrottsforskning. november1995.107 84 Trediniensionellfastighetsindelning.87 Försvarsdepartementet Kameraövervakning.88 Drogeri trafiken.125 Totalförsvarspliktigam95.Förslag jobbstudicrom eftermtick.bostadsbidrag.dagpenning. Översyn förvärvslagen hyreslagenav och Borgenoch 148 försäkringar.18 pant. Översyn redovisningslagstifiningen. Statensmaritimaverksamhet.41 av l57 Bouppteckningarocharvsskatt.160 Finansieringen detcivilaförsvaret.58av

Licensavgift priricipskiss.173 Utveckladsamordninginomdetcivilaförsvaret - en ochfredsräddningstjänsten.Kartläggning. Utrikesdepartementet övervägandenochförslag.86

Strukturförandringochbesparing. Vembestämmervad EU:sinternaspelreglerinför regeringskonferensen Enuppföljning genomfördaav förändringar 1996.4 Politikomráden inomförsvarsmaktensledningsorganisaiiori.96 underlupp.FragoromEU:sförsta pelareinför regeringskonferensen Effektivareförsvarsfastigheter 1996.5 Ettär medEU. Svenska Utvärderingavenreform.97 statsijänsteniäiis Vemstyrförsvaret"Utvärderingav erfarenheter arbetet EU. 6av 1 effekterna LElvlO-reformen.av 98 Avvitalt intresse.EUzsutrikesroch säkerhetspolitik Avvecklingmedinlärning.Erfarenheterfran inför regeringskonferenseii.7 LEMOATHUTHICHSavveckling personal.99av Unionför bådeöstochväst.Politiska.rättsliga ochekonomiska iakttagelser forslagoch efteromstruktureringenav aspekter EU:ssjätteav utvidgning.15 försvaretsledningochstöd.123

Förankringochrättigheter.Omfolkoiiirostniiigztr. Detvakulttirenni.Rapporter KlausRichardav

utirâdesrätt.medborgarskapochmänskliga Böhme.BoHuldt,CilrldilnillStalvantsamtKent

rättigheteriEU. 16 Zetterberg.Bilagormedunderlagsmaterialtill UTFÖR slutbetänkandeSOU1996:123.130 Sverige.EU ochframtidenEU96koinniittens bedömningar Externvärdering liotochformagzi.av Bilagormed inför regeringskonferensen1996.19 underlagsmaterialtill UTFÖRZSslutbetänkande FránMaastrichttill Turin. Bakgrundochivriga SOU1996:133.131 ELHändersförslagochdebattinfor Detstoraochsnabbagreppet.OmLElviO-rcformens regeringskonferensen1996.24 metoderochresultat,Bilagormedunderlagsmaterial Demokratiochöppenhet.Omfolkvaldaparlament till UTFÖRzsslutbetänkandeSOU1996:123.132 ochoffentligheti EU. 42

.lämställdheteiii EU. Spelreglerocli Socialdepartementet verklighetsbilder,43 Europapolitikenskunskapsgrund. Sverigesmedverkani FNzsfamiljear.37

Enprincipdiskussionutifrån Kooperativamöjligheteristorsiadsomrádcn.54 FörsäkringskassanSverige Översyn EU96-kommiiténserfarenheter.59 - av Miljö ochjordbruk.OmEUzsiniljöregleroch Socialförsäkringensatlminisiraiitvn.64 utvidgningens Råittspsykiatrisktforskningsregister.72 effekter dengemensamma jordbrukspolitiken.60

Statens 1996

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Allmäntpensionssparande.83 Finansdepartementet EgonJönssonenkartläggningavlokala

- ochlandstngmedbetalningssamverkansprojektinomrehabiliteringsomradet.85 Kommuner Denprivatavtardensomfattningochframtida svárigheter.12

ersattningsformer översynEn dc nationella Budgetlagregeringensbefogenheter

-- av -

för läkareochsjukgymnaster91 finansmaktensområde14 taxorna

sjukdomoch Borgenarsbrotten översynaven 11kap. Enallmänochaktivförsäkringvid rehabilitering.Del och1 113 brottsbalken.30 Barnkonventionenochutlänningslagen.115 Översyn skattellyklslagen.av

hållbarhälsoutveckling. Reformeratförhandsbesked.44 Miljö för en

124 Pensionssamordningförsvenskari EU-ljänst,57 Betänkande.Förslagtill nationellthandlingsprogram.

Medborgerliginsyni kommunalaentreprenader.67 Bilaga lvliljörelateradehälsorisker.124 Bilaga3. Aktörerochverktygi miljöhälsoarbetet.124 Någrafolkbokföringsfrágor.68

HealthDevelopment Utländskaförsäkringsgivaremedverksamheti EnvironmentforSustainable - an ActionPlanforSweden,124 Sverige.77

Översynavrevisionsreglcrna.79 Dopingi folkhâlsoperspektivzDelA ochDelB. 126

Olikavard likavillkor, 133 Skyddför sparandei sparkasseverksamhet,81 Jämställtvard

vard.Möteni vården Ettnyttsystemförskattebetalningar.DelA. .låimställd urett tvantetenskapligtperspektiv134 Ettnyttsystemförskattebetalningar.Del B.

FibromyalgiochDuchennesmuskeldystrofi. Författningsförslag.författningskommentarer

Ktmskapslägeochbehov framtidaFoU.135 ochbilagor.100

av

ochsjukvårdens Frånákerlottertill Paradisettdelbetänkande Nvbehörighetsreglcringhälso- -

138 franUtredningenomuniversitetsfastigheterm.m. områdem.m.

vid rättspsykiatriskvård. 141 angáendeöverlátelserochtomträttsupplâtelserav Vårdavgifter man.

vardagen.146 vissahögskolefastigheter.109 Attåtererövra

arbete Enantologi.151 Artikel6 i Europakonventionenochskatte- Bidraggenom - Rätt flytta fraga bemötandeäldre.161 utredningen.116

att - en om av

analys.163 ExpertrapporterfrånSkatteväxlingskommittén.117 Behovochresurseri vården- en

för hjälpmedelochökad Lättnadidubbelbeskattningenavmindreföretags Handikappinstitutetbra livskvalitet,174 inkomster.119

Styrningochsamverkan.175 Skatt avfall.139

SverigeochEMU.158 Kommunikationsdepartementet Närmaktengörfel. Denoffentligatjänstemannens

traftkledning 9 ställningochansvar.173 Omjärnvägens m.m. EU-mopedcn.Ålders-ochbehörighetskravför

Utbildningsdepartementet tva-ochtrehjuligamotorfordon.11

väginformatik,17 Dennyagymnasieskolanhurgárdet l Bättretrafik med -

Samverkansmönsteri svenskforskningsfinansiering, Nykursi trafikpolitiken Bilagor,+ 26 Banverketsmyndighetsroll 33 Zl

m.m.

Samordnadrollfördelninginomtekniskforskning. Enskildavägar.46

luft-sjö-ochspártrafikens 1201 Enöversynav

Reformochförändring.Organisationochverksamhet tillsynsmyndigheter.82

yrkestrafiklagstiftning.93 vid universitetochhögskolorefter1993års Ny

teleadresskatalog.94 universitets-ochhögskolereform.21 Nationell

95 Inflytande riktigt Omeleversrätttill Botniabanan. -

inflytande,delaktighetochansvar.22 Enkörkortsreform114

Enstrategiförkunskapslyftochlivslångtlärande.27 StationStockholmNord.118

ochstadsbildicentralaStockholm.121 Detforskningspolitiskalandskapeti Norden Spár,miljö Länsstyrelsemasroll i infrastrukturplaneringen.142 1990-ta1et.28

traftkpolitiken,Delbetänkande ForskningochPengar.29 Ny kursi OlTI

vägtrafiken.165 Högskolai Malmö.36 beskattningav Fritidsbátenochsamhället.170

Statens 1996

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Cirkelsarrthället.Studiecirklarsbetydelserför InförettSvensktkulturnäl IT ochframtiden

individochlokalsarnhälle.47 inomkulturomradct.l 10 Värdeni folkhögskolevärlden.75 Skyddet kulturmiljön,En21 översynav Sammanhálletstudiestöd.90 kulttirminneslagensbestämmelserombyggnader TUFF Teckenspráksutbildningför föräldrar.102 ochkulturmiljöer.przistgardur.kyrkstäderoch

- Attfrämjadonationertill universitet ortnamn128 ochhögskolor.105

slutbetänkande.120 Näringsdepartementet Högskolani Malmö- Kunskapssynochsamhällsnyttai hantverkscirklar Kartläggningochanalys dena offentligasektorns ochhantverksutövande.122 upphandlingavvarorochtjänstermed Folkbildningensinstitutioner.127 tniljöpaverkan.13 Krockellermöte- Omdenmångkulturellaskolan.143 ShapingSustainableHomes anUrbanizing Trerapporteromstudiecirklar.154 World,SwedishNationalReportfor Habitatll. 48 Folkbildningenenutvärdering.159 Reglerför handelmedel. 49

- Livslángtlärandeiarbetslivetsteg vagenmot Kompetensochkapital+ bilaga.69

ettkunskapssarrthälle.Ettdiskussionsunderlag.164 Samverkanmellanhögskolanochnäringslivet.70 Lärareförhögskolai utveckling.166 Elberedskapen.Organisation,ansvarsfördelningoch Gymnasieutbildningförvissaungdomarmed finansiering.78 funktionshinder.167 Samverkanmellanhögskolanochdesmåoch

medelstoraföretagen,89 Jordbruksdepartementet Offentligdjurskyddstillsyn,13 Närings- och handelsdepartementet EU konsumenternaochmaten Ökadkonkurrensi handelnmedlivsmedel.144

Förväntningar verklighet.och 62 Elberedskapen.Författningsfrágor.149 - Administrationen EU:sjordbrukspolitikav Gruvomaochframtiden.152 i Sverige.65 Effekter EUzsjordbrukspolitik.av 136 Civildepartementet Konsekvensernaför CAPavWTO-átgärdemaoch Fritidi förändring. enöstutvidgning.171 Omkönochfördelning fritidsrcsurser.3

av

Forskningför vár vardag.10 Arbetsmarknadsdepartementet

Attityderochlagstiftningisamverkan Aktiv arbetsmarknadspolitik+ expertbilaga.34 + bilagedel.31 Grundläggandedragi ennvarbetslöshetsförsäkring Konsumentskyddelinarknaden.104

alternativochförslag.51 Konsumenternaochmiljön.108 Sverige,framtidenochmångfalden.55 Bevakadövergång.Åldersgränserförungaupptill Pavagmotegenföretagande.55 30år, 111 Vaigar i Sverige.55 Hälftenvorenog im kvinnorochmän Inrikesdepartementet

e 90-taetsarbetsmarknad.56 Lokaldemokratiochdelaktigheti Sverigesstäderoch Medicinskaundersökningari arbetslivet.63 landsbygd.71 Arbetstid Denkommunalasjälvstyrelsenochgrundlagen.129 längdförläggningochinflytande bilagedel.145+ Kommunalförbund nänmd

ochgemensam - Enallmänochsammanhållenarbetslöshets- tvâformerför kommunalsamverkan.137 försäkring.150 K0:sbiträde enskilda.140

Bostadspolitik2000 frånproduktions-till Kulturdepartementet -

boendepolitik+ Sänryck Bilaga+ 156 Franmassmediatill multimedia Pámedborgarnasvillkor endemokratisk

- attdigitaliserasvensktelevision.25 infrastniktur+ bilagor.162 Viktigtmeddelande. ÖversynavPBLochva-lagen.168 RadioochTV i KrisochKrig. 80 Fömyelsen kommunerav ochlandsting.169

Statens 1996

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Kommunalatömyelscproblem. Enstatsvetenskapligbetraktelse.Bilaga 169 Kommunernaochdenstatligastymtngen. Bilagall. 169 Budgetpolitik.Enstudieavbehovsbudgeteringi tvádecentraliseradeorganisationer.Bilagalll. 169 Konkurrensutsattning äldreomsorgeninom i Stockholmsstad.Politisk-demokratiskaaspekter. BilagalV. 169 Förândringsmodellerochförändringsprocesseri kommunerochlandsting.Någraempiriskastudier. BilagaV, 169

Miljödepartementet Batteriernaenladdadfraga.8

A Nationalstadsparker.38 Rapportfrånklitnatdelegationen1995. Klimatrelateradlorskning.39 Preciseringavhandelsändamáleti detaljplan.52 Kalkning sjöarochvattendragav 53 Svenskkärnteknisktillsynsverksamhet, Volym l Engranskning.73

- SwedishNuclearRegulatoryActivities. Volume1 An Assessment.73 Svenskkärnteknisktillsynsverksamhet.

2 Faktaredogorelscr.74 Volym - SwedishNuclearRegulatoryActivities, Volume2 Descripttons.74

- IT i miljöarbetet.92 Kärnavfall teknikochplatsval.KASAMs

yttrandeöverSKBsFUD-Prograin95. l0l Miljöbalken.Enskarptochsamordnad miljölagstiftningförenhållbarutveckling. Del och2.1 103 Integreringavmiljöhänsyninomdenstatliga förvaltningen.112 Övergångsbestämmelsertill miljöbalken.147 Hållbarutvecklingi Sverigesskärgárdsomráden.153 Omtankaromvattendrag ettnyttangreppssätt.155