Sammanfattning av uppdraget

En särskild utredare tillkallas med uppgift att beskriva och analysera de problem som finns i dag vid samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg på områden där det finns behov och intresse av att samverka. Utredaren skall vidare lämna förslag till lösningar som förbättrar möjligheterna till samverkan mellan kommuner och landsting på dessa områden.

Bakgrund

Behovet av samverkan mellan olika vårdgivare har uppmärksammats i flera sammanhang. Samordningsproblem mellan landstingens och kommunernas vård och omsorg har funnits under lång tid. Under 1990-talet har stora huvudmannaskapsreformer genomförts. Erfarenheterna av dessa är i huvudsak positiva. Trots reformerna kvarstår dock samordningsproblem mellan olika delar av landstingens och kommunernas vård och omsorg. Bland annat har Socialstyrelsen i sin utvärdering av Ädelreformen uppmärksammat att det inom flera verksamhetsområden förekommer parallella organisationer. Detta gäller framför allt inom hemsjukvården, rehabiliteringen och hjälpmedelsverksamheten. Minskningen av vårdplatser vid sjukhusen och de korta vårdtiderna har bidragit till att en allt större andel av samhällets vård och omsorg till äldre nu bedrivs av kommunerna utanför sjukhusen. Behovet av samverkan har också uppmärksammats när det gäller insatser för barn och ungdomar samt missbrukare med psykiska problem, där insatser från såväl socialtjänsten som den psykiatriska vården behövs.

Att kommuner och landsting i samverkan ges goda förutsättningar att lösa problem inom vård och omsorg är av största vikt. De vård- och omsorgsbehövande har ofta behov av insatser från både landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg och behoven kan växla kraftigt över tiden eller föreligga samtidigt. Brister i samverkan mellan huvudmännen leder till brister i kvalitet, ökade kostnader samt försämrad kontinuitet i samhällets insatser och därmed till otrygghet för berörda.

Nuvarande ordning

Enligt kommunallagen (1991:900) får kommuner och landsting själva ta hand om sådana angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunens eller landstingets område eller deras medlemmar och som inte handhas enbart av staten, en annan kommun, ett annat landsting eller någon annan.

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) reglerar landstingens och kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar. Landstingen skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i landstinget. Landstingets ansvar omfattar dock inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom landstinget har ansvar för. Hit hör hälso- och sjukvård - utom läkarinsatser - för personer i särskilt boende enligt 20 § andra stycket och 21 § tredje stycketsocialtjänstlagen (1980:620) samt i dagverksamheter.

Socialtjänstlagen reglerar kommunens ansvar för insatser för äldre, funktionshindrade, barn och unga samt missbrukare. Socialnämnden skall svara för omsorg och service, upplysningar, råd, stöd och vård. Nämnden skall också ansvara för ekonomisk hjälp och annat bistånd för familjer och enskilda som behöver det.

Kommunallagen har nyligen ändrats för att underlätta samverkan dels genom att möjligheterna till kommunalförbund utvidgats, dels genom att institutet gemensam nämnd har införts. Ett kommunalförbund har kommunalrättslig kompetens att hantera alla typer av kommunala frågor, även verksamheter som åligger kommuner och landsting var för sig. När ett kommunalförbund väl bildats har det exklusiv kommunalrättslig kompetens att sköta den eller de uppgifter som lagts över dit. Förbundet är en i förhållande till sina medlemmar fristående juridisk person.

Gemensam nämnd är en ny offentligrättslig samverkansform. Bestämmelserna om gemensam nämnd återfinns i 3 kap. 3 a § kommunallagen. I motiven till bestämmelsen uttalas vikten av att kommuner och landsting har tillgång till enkla och smidiga former för samverkan, samt att en gemensam nämnd ger dem en ny möjlighet att samarbeta inte bara över de geografiska gränserna utan även över huvudmannagränserna. Samverkan i en gemensam nämnd har dock den begränsningen att de uppgifter som lämnas över till nämnden måste vara gemensamma för de samverkande kommunerna och landstinget.

Frågan om ett kommunalt övertagande av primärvården har förts fram i olika sammanhang under de senaste åren. Enligt lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård får en kommun erbjuda primärvård om kommunen och landstinget är överens om det och Socialstyrelsen lämnat sitt tillstånd. Av lagen framgår att sådan primärvård som en kommun har ansvar för enligt försökslagen inte omfattas av landstingets ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen. Således övergår huvudmannaskapet för primärvården till kommunen under försöksperioden. Lagen var tidsbegränsad till utgången av år 1998, men förlängdes enligt förslag i propositionen Patientens ställning (prop. 1997/98:189, SFS 1998:1653) med ett år i avvaktan på en översyn av samverkansmöjligheterna för kommuner och landsting. Verksamheten bestod ursprungligen av sju försöksområden. Av dessa bedriver tre fortfarande försöksverksamhet, nämligen Helsingborg, Katrineholm samt Sigtuna.

Enligt 1 kap. 2 § kommunallagen omfattar varje landsting ett län, om inte annat är föreskrivet. Den 1 januari 1997 lades Kristianstads och Malmöhus län samman till Skåne län. Göteborgs och Bohus län, Älvsborgs län och Skaraborgs län utom Habo och Mullsjö kommuner lades den 1 januari 1998 samman till Västra Götalands län. Den ändrade länsindelningen fick till följd en motsvarande sammanläggning av landstingen. Därmed ingår Malmö och Göteborgs kommuner i landstingen. Förändringen trädde i kraft den 1 januari 1999. Med anledning av förslag i den ovannämnda propositionen om patientens ställning gavs Malmö och Göteborgs kommuner övergångsvis möjlighet att efter överenskommelse med respektive landsting svara för driften av primärvården.

I en gemensam skrivelse till regeringen (dnr S98/656/ST) har Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet föreslagit att kommuner och landsting skall ges vidgade möjligheter att samverka inom vårdområdet. Man pekar på olika alternativ till förändringar som gör det möjligt för kommuner och landsting att samverka. Bland annat föreslås lagändringar som gör det möjligt för kommuner och landsting att samverka i en gemensam nämnd på områden där angelägenheterna inte är gemensamma. Man föreslår också att en generell bestämmelse om dubbel kompetens vid enighet införs samt att möjligheter ges för landsting och kommuner att bedriva verksamhet åt varandra på entreprenad, dvs. utan att ta över huvudmannaskapet. I en gemensam skrivelse till regeringen (dnr S97/8952/S) har Sammanläggningsdelegerade för Skåne läns landsting och Kommunförbundet Skåne hemställt om en lagändring som möjliggör att en kommun efter överenskommelse med landstinget kan svara för driften av primärvården inom den egna kommunen, medan huvudmannaansvaret fortfarande ligger på landstinget. En sådan lösning omöjliggörs enligt skrivelsen av kommunallagens kompetensbestämmelser.

Uppföljningar av Ädel-, handikapp- och psykiatrireformerna har visat på stora behov av förbättrad samverkan mellan huvudmännen. I propositionen Nationell handlingsplan för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) konstaterade regeringen att det är angeläget att de möjligheter att samverka som finns i dag till fullo utnyttjas. Socialstyrelsen fick därför regeringens uppdrag att följa upp den nationella handlingsplanen bl.a. med avseende på hur samverkan mellan kommuner och landsting utvecklas. Mycket talar dock för att det i vissa fall finns rättsliga hinder för att skapa önskvärd samverkan kring vård- och omsorgsfrågorna. I propositionen konstaterades bl.a. att möjligheterna att samverka i en gemensam nämnd har begränsningar. Regeringen uttalade därför sin avsikt att skyndsamt bereda frågan och återkomma med erforderliga förslag till lagändringar.

I propositionen Patientens ställning (prop.1997/98:189) konstaterade regeringen att det med anledning av ovanstående uttalande var olämpligt att mer långsiktigt ta ställning till den pågående försöksverksamheten med kommunal primärvård.

Barnpsykiatrikommittén har i sitt betänkande (SOU 1998:31) pekat på behovet av samverkan mellan kommuner och landsting när det gäller barn och ungdomar med psykiska problem.

Regeringen har beslutat att tillkalla en kommitté (Ju 1998:32) om offentlighetsprincipen och IT samt översyn av sekretesslagen m.m. Kommittén skall bl.a. göra en allmän översyn av sekretesslagen. Kommittén skall vidare i sitt arbete bl.a. uppmärksamma vissa frågor som rör sekretess och myndigheternas möjligheter att samverka.

Utvecklingen inom den svenska hälso- och sjukvården och omsorgen har varit snabb och ställt stora krav på anpassning för såväl patienter som personal. Flera av 1990-talets reformer inom vård- och omsorgsområdet och lokala strukturförändringar bygger på samverkan mellan huvudmännen för vård och omsorg. Detta gäller även insatser för barn och ungdomar samt missbrukare. Det är därför viktigt att det finns väl fungerande organisatoriska, politiska och administrativa möjligheter för huvudmännen att samverka i dessa frågor.

Mot den bakgrunden ges en särskild utredare i uppdrag att se över möjligheterna att förbättra förutsättningarna för sådan samverkan. Syftet är att förbättra kvaliteten och servicen i förhållande till den enskilde vård- och/eller omsorgstagaren och att samtidigt uppnå en ökad effektivitet i verksamheternas resursanvändning. Utredarens förslag skall utgå från dagens system och inte innebära några stora förändringar av huvudmannaskapet. Utredaren skall beskriva och analysera de problem som finns i dag vid samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg på områden där det finns behov och intresse av att samverka. I detta sammanhang skall beaktas såväl brister i samverkan på politisk och administrativ ledningsnivå som problem med samverkan i verksamheten. Utredaren skall vidare lämna förslag till lösningar som förbättrar förutsättningarna för samverkan mellan huvudmännen. Om författningsreglering krävs skall förslag till sådan lämnas. Ett område där brister särskilt skall uppmärksammas är de medicinska insatserna inom den kommunala vården och omsorgen. Socialstyrelsen har i arbetet med att följa upp och utvärdera äldreomsorgen, bl.a. i Ädelutvärderingen och årsrapporterna från Äldreuppdraget vid återkommande tillfällen pekat på brister i de medicinska insatserna i äldreomsorgen, framför allt beträffande läkarinsatserna.

Sekretessbestämmelsernas inverkan på möjligheterna för kommuner och landsting att samverka inom vård och omsorg bör belysas. Utredaren bör härvid samråda med den kommitté som bl.a. skall göra en allmän översyn av sekretesslagen (Offentlighetsprincipen och IT samt översyn av sekretesslagen m.m. dir. 1998:32).

Uppdraget bör omfatta en analys av möjligheterna för kommuner och landsting att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad. I uppdraget ingår också att analysera behoven av förbättrade möjligheter för kommuner och landsting att verka i en gemensam nämnd.

Regeringen har uppdragit åt Utredningen (S 1998:01) om sjukvårdsupphandling att analysera huruvida lagen (1995:1528) om offentlig upphandling (LOU) är tillämplig vid överlåtelse av driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet mellan landsting och kommuner. Den särskilda utredaren bör i sitt arbete beakta de slutsatser som utredningen drar i detta avseende.

Försöksverksamhet med kommunal primärvård bedrivs för närvarande i tre försöksområden. Det är viktigt att de erfarenheter som gjorts under försöksverksamheten beaktas i utredningsarbetet.

Utredaren skall redovisa sitt uppdrag till regeringen senast den 30 september 2000. Utredaren skall i sitt arbete beakta kommittéförordningen (1998:1474).