Sammanfattning av uppdraget

En särskild utredare skall utreda konsekvenserna av ett avskaffande av åldersgränsen när det gäller offentlig ersättning till läkare enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL), till sjukgymnaster enligt lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (LOS) samt till tandläkare och tandhygienister enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL).

Utredaren skall

• analysera konsekvenserna för hälso- och sjukvårdens organisation, kvalitet, kontinuitet och ekonomi för det fall åldersgränser avskaffas helt i fråga om ersättning enligt LOL, LOS och AFL,
• redogöra för de invändningar som kan finnas mot att åldersgränsen för vissa vårdgivare för den aktuella ersättningen inte följer den generella gränsenför avgångsskyldighet,
• analysera om det är ändamålsenligt att avskaffa åldersgränser i syfte att bidra till att avhjälpa bristen på vårdgivare, samt
• för det fall ett avskaffande av åldersgränsen föreslås, överväga behovet av att införa särskilda kontrollrutiner för att bedöma äldre yrkesutövares lämplighet.

Utredaren skall även utreda behovet av ändringar i LOL och LOS av förutsättningarna för privata vårdgivare att överlåta en praktik till en kollega med bibehållen möjlighet till ersättning från det allmänna för den verksamhet som bedrivs på praktiken.

Bakgrund

Åldersgränsen för ersättning med offentliga medel

Riksdagen beslutade den 16 maj 2001 om att arbetstagare från och med den 1 september 2001 alltid skall ha rätt, men inte skyldighet, att stanna kvar i anställningen till 67 års ålder. Det skall i fortsättningen inte vara möjligt att träffa avtal om att arbetstagare är skyldiga att avgå innan de fyllt 67 år (32 a § lagen [1982:80] om anställningsskydd [LAS], prop. 2000/01:78, rskr. 2000/01:211). Av övergångsbestämmelserna till den nya bestämmelsen i 32 a § LAS följer att kollektivavtal, som har ingåtts före lagens ikraftträdande den 1 september 2001, gäller till dess avtalet löpt ut, dock längst till och med utgången av år 2002.

I regeringens proposition anfördes att en grundläggande princip i det nya ålderspensionssystemet är livsinkomstprincipen som innebär att hela livets inkomster påverkar pensionen. Ett bakomliggande syfte med denna princip är att stimulera till arbete och att det under betydligt längre tid än tidigare skall vara möjligt för den enskilde att påverka sin pension. För att öka människors möjligheter att förbättra sin pension ansågs det därför väsentligt att åldern för avgångsskyldigheten höjdes. Vidare anfördes i propositionen att den demografiska utvecklingen med stora pensionsavgångar kan föra med sig en period med allmän arbetskraftsbrist, vilket på sikt skulle kunna bli tillväxthämmande.

Som en konsekvens av den höjda åldern för avgångsskyldighet för arbetstagare, beslutades även att åldersgränsen för de vårdgivare som avses i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) för privata läkare och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik (LOS) för privata sjukgymnaster skulle höjas till 67 år. Vidare beslutades att åldersgränsen för tandvårdsersättning till vårdgivare för vård utförd av tandläkare och tandhygienist i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) skulle höjas från 65 år till 67 år. En höjning av åldersgränsen när det gäller ersättningar motiverades i propositionen bl.a. med att syftet med den höjda åldern för avgångsskyldighet inte skulle motverkas. För att de aktuella yrkeskategorierna även efter fyllda 65 år skall ha möjlighet att konkurrera på lika villkor som yngre kollegor, krävs att åldersgränsen för ersättning med offentliga medel höjs. En höjd åldersgräns bedöms även kunna leda till att bristen på vårdgivarresurser på vissa ställen i Sverige avhjälps. Emellertid anfördes att det inte är möjligt att bedöma hur många arbetstagare som kan komma att utnyttja möjligheten att kvarstå i anställning till 67 års ålder.

Arbetsmarknadsutskottet fann vid behandlingen av propositionen att åldersgränserna för att få de berörda formerna av ersättning i ett nästa steg skall avskaffas helt (bet. 2000/01:AU10). Utskottet anförde att regeringen därför bör återkomma med ett sådant förslag.

I sammanhanget skall nämnas att landstingen redan i dag kan medge undantag från åldersgränsen på 67 år för läkarvårdsersättning enligt LOL och ersättning för sjukgymnastik enligt LOS (9 § LOL och 9 § LOS). Det står även landstingen fritt att teckna andra särskilda s.k. vårdavtal med läkare och sjukgymnaster som är 67 år eller äldre, där ersättning utgår enligt villkor och grunder som landstingen och vårdgivaren kommit överens om. När det gäller tandläkare och tandhygienister finns i dag ingen möjlighet att medge undantag från åldersgränsen för ersättning (se 2 kap. 3 § 3 st AFL).

Överlåtelse av praktik med offentlig finansiering

I anslutning till frågan om höjda åldersgränser för läkare och sjukgymnaster är det även lämpligt att utreda frågan om förutsättningarna för en enskild läkare eller sjukgymnast att till en kollega överlåta en praktik med bibehållen rätt till ersättning enligt LOL eller LOS. Regeringen anförde i den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården att en ökad mångfald av vårdgivare kan främja utvecklingen inom hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149, s. 47 f.). Med anledning av frågan om mångfald anförde socialutskottet i sitt betänkande till propositionen om den nationella handlingsplanen att utskottet erfarit att frågan om rätten att överlåta en etablering skulle komma att bli föremål för analys för att undersöka det nuvarande regelverkets effekter (bet. 2000/01:SoU5 s. 25). I den nationella handlingsplanen anfördes att förutsättningarna för samverkan mellan offentligt och privat producerad hälso- och sjukvård skulle klargöras i anslutning till behandlingen av dels slutbetänkandet från Delegationen för samverkan mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård, Klara spelregler (SOU 1999:179), dels betänkandet från Utredningen om sjukvårdsupphandling, Upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster (SOU 1999:149), (a. prop. s. 48).

Fram till utgången av år 1993 krävdes ett godkännande från sjukvårdshuvudmannen för att få verka som privat vårdgivare med rätt till offentlig finansiering. Undantag fanns dock från denna bestämmelse. En läkare eller en sjukgymnast kunde utan godkännande överta en praktik från en försäkringsanknuten kollega om den övertagande läkaren eller sjukgymnasten drev praktiken vidare med i huvudsak oförändrad inriktning. Under år 1994 rådde en fri etableringsrätt för privata vårdgivare, vilket innebar att godkännande från sjukvårdshuvudmannen inte krävdes i något fall. Den fria etableringsrätten upphörde från den 1 januari 1995. Motiven till ändringen var bl.a. att det enligt regeringen fanns oroande uppgifter om de ekonomiska konsekvenser som den fria etableringsrätten kunde medföra och att sjukvårdshuvudmännen inte gavs reella möjligheter att fullgöra sitt fastlagda planeringsansvar.

För att en privat läkare eller sjukgymnast skall kunna etablera sig som privatpraktiserande och ha tillgång till offentlig finansiering krävs i dag enligt 5 § LOL respektive 5 § LOS att ett samverkans- eller vårdavtal träffas med sjukvårdshuvudmannen. Några undantag från kravet på samverkans- och vårdavtal finns inte. En läkare eller en sjukgymnast kan i dag inte överlåta en praktik till en kollega med bibehållen möjlighet till ersättning från det allmänna. En person som övertar en privat praktik måste teckna ett eget avtal med sjukvårdshuvudmannen för att kunna få ersättning från det allmänna.

Om ett samverkansavtal träffas lämnas läkarvårdsersättning eller sjukgymnastersättning enligt en särskild nationell taxa. Har ett vårdavtal träffats lämnas ersättning från landstinget på de villkor och grunder som landstinget och vårdgivaren kommit överens om.

För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs enligt 7 § LOL att läkaren har specialistkompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin specialitet i öppen vård för enskilda patienter. Sjukgymnastiksersättning lämnas enligt 7 § LOS för sjukgymnastik som ges av en legitimerad sjukgymnast. Ersättning lämnas enbart till vårdgivare som bedriver privat läkarmottagning respektive sjukgymnastikverksamhet på heltid och som inte är anställd i något landstings hälso- och sjukvård eller i ett bolag eller annan juridisk person inom hälso- och sjukvården som landstinget har ett rättsligt bestämmande inflytande i. Ersättning lämnas inte för verksamhet inom företagshälsovården.

Utöver de läkare och sjukgymnaster som har tecknat samverkansavtal med landstinget finns det ett större antal vårdgivare som inte har samverkansavtal men som på grund av övergångsbestämmelser i LOL och LOS omfattas av dessa lagar. Det kan vara fråga om läkare och sjukgymnaster som tidigare varit anslutna till försäkringskassan eller som påbörjade sin verksamhet under år 1994 då det var "fritt" att etablera sig med offentlig finansiering. Även läkare som den 1 januari 1996 var verksamma som privatpraktiserande husläkare enligt lag (1993:588) om husläkare, har rätt till läkarvårdsersättning utan att ett samverkansavtal finns med landstinget.

Frågan om möjligheterna att överlåta en etablering har tidigare utretts. I betänkandet Klara spelregler (SOU 1999:179 s. 205 ff.) föreslogs att en särskild lag om etablering för enskilda vårdgivare med vårdavtal inom hälso- och sjukvården skulle stiftas. I lagen skulle rätten att överlåta en etablering fastställas. Undantag från skyldigheten att träffa ersättningsavtal skulle enligt delegationen endast kunna göras då det finns särskilda skäl. Delegationens betänkande har remissbehandlats och en remissammanställning finns tillgänglig på Socialdepartementet (S1997/8997/HS). Remissinstanserna hade delade meningar om förslagen i betänkandet. Regeringen har inte fattat beslut om de förslag som lämnades.

Uppdraget

Utredaren skall dels analysera konsekvenserna av att åldersgränser för läkare, sjukgymnaster, tandläkare och tandhygienister avskaffas, dels göra en översyn av förutsättningarna av rätten för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster att överlåta en vårdetablering.

Avskaffandet av åldersgränser för vissa vårdgivares rätt till offentlig ersättning

Den höjda åldersgränsen i fråga om läkarvårdsersättning, ersättning för sjukgymnastik och tandvårdsersättning är en konsekvens av den höjda åldern för avgångsskyldighet. Detta för att de berörda yrkeskategorierna även efter fyllda 65 år skall kunna konkurrera på lika villkor som sina yngre kollegor, om de väljer att fortsätta arbeta till 67 års ålder.

Utredaren skall analysera konsekvenserna för hälso- och sjukvårdens organisation, kvalitet, kontinuitet och ekonomi för det fall åldersgränserna i fråga om läkarvårdsersättning, ersättning för sjukgymnastik och tandvårdsersättning avskaffas helt. I detta sammanhang skall utredarna särskilt uppmärksamma hur ett avskaffande av åldersgränserna skulle kunna påverka förutsättningarna för landstingen att planera vården.

Regeringen anförde i propositionen om rätt att arbeta till 67 års ålder att det inte är rimligt att föreslå en ytterligare höjning av åldersnivån för läkarvårdsersättning och ersättning för sjukgymnastik ovanför den generella gränsen för avgångsskyldighet eftersom gränserna enligt regeringens uppfattning bör följas åt (prop. 2000/01:78). Utredaren skall redogöra för de invändningar som kan finnas mot att åldersgränsen för den aktuella ersättningen inte följer den generella gränsen för avgångsskyldighet.

Höjningen av åldersgränsen för ersättning till 67 års ålder anses kunna bidra till att vissa brister på personalresurser undanröjs. Utredaren skall analysera om ett avskaffande av åldersgränsen ytterligare skulle kunna bidra till att undanröja brister på personalresurser och om detta i sådant fall är den mest ändamålsenliga lösningen för att avhjälpa bristen på vårdgivare. I detta sammanhang skall utredaren ta hänsyn till sådana faktorer som har inverkan på hälso- och sjukvårdens innehåll och kvalitet, vilket har betydelse för patientsäkerheten.

Den enskilde yrkesutövarens ålder kan ha inverkan på dennes förutsättningar att utföra sitt arbete. Det är av stor vikt att ett avskaffande av åldersgränsen inte äventyrar patienternas säkerhet. Utredaren skall, för det fall ett avskaffande av åldersgränsen föreslås, överväga behovet av att införa särskilda kontrollrutiner för att bedöma äldre yrkesutövares fortsatta lämplighet.

Utredaren skall även undersöka om ett avskaffande av åldersgränser kan innebära hinder mot en nyrekrytering och nyetablering av de aktuella personalgrupperna och vilka problem ett sådant hinder i så fall skulle innebära.

Översyn av förutsättningarna för överlåtelse av privat vårdetablering

Regeringen framhåller i den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) att landstingen och kommunerna skall svara för att stimulera alternativa driftsformer i den öppna vården och omsorgen genom att fler kooperativa, privata och ideella vårdgivare ges möjlighet att sluta avtal med sjukvårdshuvudmännen.

Utredaren skall mot denna bakgrund utreda behovet av en ändring i LOL och LOS av förutsättningarna för privata vårdgivare att överlåta en praktik till en kollega med bibehållen möjlighet till ersättning från det allmänna för den verksamhet som bedrivs på praktiken. Utredaren skall i detta sammanhang analysera erfarenheterna av den lagstiftning på området som gällde före den 1 januari 1995 och jämföra med den situation som råder i dag. Utredaren skall också beakta hur ändringar i LOL och LOS skulle kunna komma att påverka landstingens förutsättningar att planera vården och ekonomin efter de lokala förhållandena.

Tidsplan för arbetet m.m.

Utredaren skall senast den 31 januari 2003 lämna sitt betänkande till regeringen.

Utredaren skall samråda med Näringslivets nämnd för regelgranskning när det gäller förslag som har konsekvenser för små företag.

(Socialdepartementet)