Sammanfattning av uppdraget

En särskild utredare tillkallas med uppdrag att se över tillämpningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Utredaren skall analysera hur lagen har kommit att användas under 1990-talet, samt bedöma orsakerna till nedgången i antal beslut om LVM i dag jämfört med vad som var fallet vid införandet av 1988 års lag. Analysen bör göras mot bakgrund av utvecklingen av missbrukarvården i stort samt med en bedömning av vad utvecklingen kan ha inneburit för den enskilde missbrukaren. I uppdraget ingår också att analysera orsakerna till ökningen av såväl antalet omedelbara omhändertaganden som antalet omedelbara omhändertaganden som inte följs upp med ansökan om vård, samt vad denna utveckling kan ha inneburit för den enskilde missbrukaren. Utredaren skall också överväga om LVM i sin nuvarande utformning motsvarar de höga krav på rättssäkerhet som måste ställas på åtgärder som kan vidtas mot en enskild mot dennes vilja.

Bakgrund

Kommunerna ansvarar enligt socialtjänstlagen (2001:453), SoL, för att förebygga missbruk och för den långsiktiga rehabiliteringen av missbrukare. Avgiftning, psykiska komplikationer i samband med missbruk samt substitutionsbehandling är främst ett ansvar för hälso- och sjukvården. Vård till en missbrukare skall normalt ges i samförstånd med honom eller henne, med stöd av SoL. I den mån vården inte kan komma till stånd på frivillig väg ger LVM möjlighet att under vissa förutsättningar använda tvångsvård. LVM trädde i kraft den 1 januari 1989 och ersatte tidigare lag (1981:1243) om vård av missbrukare i vissa fall. I lagen infördes tvingande bestämmelser för socialnämnden på så sätt att socialnämnden skall ansöka om beredande av tvångsvård om förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda. Lagen medger i förhållande till den tidigare vidgade möjligheter till ingripande och möjlighet till längre vårdtider. Förändringen innebar bl.a. förskjutning från en lag som medgav akuta insatser till en lagstiftning med ökat utrymme för vård och behandling. Syftet med vården är att motivera missbrukaren till att frivilligt medverka till fortsatt behandling.

Tvångsvården genomgick under 1994 två betydande förändringar. Dels övertog socialnämnderna ansvaret för utrednings- och ansökningsförfarandet från länsstyrelserna, dels tog Statens institutionsstyrelse (SiS) över huvudmannaskapet för vården från kommunerna. Ett skäl till att ändra huvudmannaskapet var att man ville öka möjligheterna att differentiera och specialisera vården. SiS tog över samtliga s.k. LVM-hem som var inrättade för särskilt noggrann tillsyn enligt 23 § LVM samt ett hem som inrättats enligt 22 § LVM. Det innebar att SiS tog över 25 av totalt 38 LVM-hem. Av totalt omkring 1 300 vårdplatser övergick 941 till SiS. Skälet till att minska antalet platser var att efterfrågan på vård enligt LVM minskat, vilket i sin tur antogs bero på kommunernas kraftigt försämrade ekonomi.

Missbrukarvårdens utveckling

Under hotet av en aidsepidemi bland missbrukare i mitten av 1980-talet skedde en kraftig utbyggnad och förstärkning av institutionsvården genom riktade statliga bidrag. Förstärkningen gällde både den vård som gavs på frivillig basis och tvångsvården. Kulmen nåddes under 1991, då antalet personer som vårdades i institutionsvård en viss mätdag uppgick till drygt 5 000, varav knappt 750 i tvångsvård. Sedan dess har antalet missbrukare i institutionsvård successivt sjunkit. Mest märkbart har detta varit inom tvångsvården där antalet vårdade har minskat med omkring två tredjedelar. Den 1 november 2000 vårdades 251 personer med stöd av LVM och drygt 3 200 med stöd av SoL. Nedgången i tvångsvården har främst gällt alkoholmissbrukarna, medan andelen tvångsvårdade narkotikamissbrukare har varit relativt konstant. Andelen kvinnor i vård enligt LVM ökade något under 1990-talet, från 23 procent under 1990 till 29 procent under 2000.

Utvecklingen under 1990-talet präglades främst av en ökad satsning på vård i öppna former. I dag sker omkring 80 procent av insatserna i öppenvård. Det saknas dock i allt väsentligt underlag för att bedöma om insatsernas innehåll, omfattning och kvalitet är väl avvägda i förhållande till missbrukarnas behov. Enligt Socialstyrelsens rapport Balans i missbrukarvården (1998) skedde det ingen allmän neddragning av resurser och insatser inom missbrukarvården mellan 1994 och 1997. Mycket tydde dock på att kommunerna hade minskat sina insatser inom detta område i början av 1990-talet. Nedgången i tvångsvården bedömdes då ha kompenserats av andra insatser. I rapporten redovisas en studie av öppenvården i två län som visar att de tunga missbrukarna kom i åtnjutande av ganska få insatser, och att resultaten av dem sällan utvärderats. Enligt Socialstyrelsen har det också skett en förskjutning mot mer akutstyrd verksamhet. Det finns dock stora regionala skillnader i fråga om insatser för tunga missbrukare.

Ökat missbruk

Parallellt med utvecklingen inom missbrukarvården har det tunga missbruket ökat. Enligt den s.k. Max-undersökningen från 2001 som har genomförts av Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning på regeringens uppdrag, ökade antalet tunga narkotikamissbrukare under 1990-talet, från omkring 19 000 år 1992 till omkring 26 000 år 1998. Narkotikamissbruk bedöms i undersökningen som tungt om en person under de senaste 12 månaderna injicerat narkotika någon gång eller använt narkotika dagligen eller så gott som dagligen de senaste fyra veckorna, oavsett intagningssätt. Uppgifter från årliga drogvaneundersökningar bland skolelever i årskurs 9 pekar också på en ökad erfarenhet av eget bruk av narkotika och alkohol bland ungdomar under 1990-talet. År 2001 uppgav 8-9 procent av skoleleverna att de någon gång prövat narkotika, vilket är en fördubbling av de nivåer som gällde 1989-90. Alkoholkonsumtionen har ökat totalt i landet sedan 1998, framför allt bland ungdomar. Forskare har i olika sammanhang bedömt att omkring 10 procent av de vuxna männen sannolikt är högkonsumenter av alkohol. Vad uppgifterna om utvecklingen av alkoholkonsumtionen och det tunga narkotikamissbruket betyder för vårdbehovet är dock inte känt. Det finns knappast några objektiva kriterier för när det finns ett vårdbehov. Det är i regel en fråga om bedömningar, gjorda av missbrukaren själv, dennes anhöriga, andra myndigheter och, inte minst, av socialtjänsten som skall tillhandahålla vården.

Beredande av vård och vårdens genomförande

Bestämmelser i 13 § LVM medger att socialnämnden eller polismyndigheten under vissa förutsättningar får besluta om omedelbart omhändertagande av missbrukare. Ett sådant beslut skall genast underställas länsrätten, som inom en kort tidsfrist skall fastställa eller upphäva beslutet. Om beslutet fastställs skall socialnämnden inom en vecka ansöka om tvångsvård. Beslut enligt denna bestämmelse har blivit allt vanligare. År 1999 inleddes vård enligt lagen med omedelbart omhändertagande i drygt 70 procent av fallen, mot 45 procent under 1989. Andelen omedelbara omhändertaganden som inte fullföljs med någon vårdansökan har också ökat kraftigt, från knappt 15 procent under 1989 till nästan 30 procent under 1999. Anledningen till den kraftiga ökningen av omedelbara omhändertaganden är inte känd. Det är inte heller känt varför antalet omedelbara omhändertaganden som inte fullföljs med någon vårdansökan har ökat. Det kan tyda på att lagen i ökad utsträckning används för tvångsavgiftning i stället för motivations- och vårdinsatser i enlighet med intentionerna bakom lagen.

Syftet med tvångsvården är att motivera missbrukaren att frivilligt medverka till fortsatt behandling. Den intagne skall så snart det är möjligt ur behandlingssynpunkt erbjudas vård i annan form utanför LVM-hemmet med stöd av 27 § LVM. Målet är att en sådan placering skall ske inom tre månader. Trots en nedgång av antalet inskrivna för vård enligt lagen har antalet utskrivna till vård i annan form enligt bestämmelserna i 27 § ökat under senare år, från 450 år 1997 till drygt 600 år 2000. Av samtliga utskrivna för sådan vård under 2000 skedde drygt hälften inom tremånadersgränsen. Andelen var i stort sett densamma åren innan.

För genomförande av vården finns i lagen bestämmelser som ger LVM-hemmen befogenhet att under särskilda förutsättningar inkräkta på den enskildes person och egendom. Bestämmelserna innefattar förbud mot att inneha viss egendom och att sådan egendom får omhändertas och i vissa fall förstöras eller försäljas. Personalen vid LVM-hemmen ges också befogenhet att företa kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning, att ytterligare begränsa den intagnes rörelsefrihet samt att kontrollera försändelser som sänds till honom eller henne. Genom ändringar i LVM som trädde i kraft den 1 juli 2001 har bestämmelser om tvångsåtgärder som får vidtas mot en intagen flyttats från den då gällande socialtjänstförordningen (1981:750) till LVM. Det är bestämmelser om rätten att ta emot besök och telefonsamtal, beslut om vård vid låsbar enhet samt beslut om avskiljning. Samtidigt infördes en bestämmelse i LVM om skyldigheten att på uppmaning lämna blod-, utandnings- eller urinprov för kontroll av drogfrihet.

Uppdraget

Missbrukarvården omstrukturerades under 1990-talet, från institutionsvård till öppenvård, och från tvångsvård till frivilligvård. Tydligast syns utvecklingen inom tvångsvården, som har gått ner mycket kraftigt. Den närmare anledningen till detta samt vad utvecklingen betyder för den enskilde missbrukaren och dennes möjlighet att få sina vårdbehov tillgodosedda är dock inte närmare känt. Utredaren skall analysera de faktorer som kan tänkas ligga bakom utvecklingen och bedöma hur den påverkat de socialt mest utsatta missbrukarna. Analysen skall göras mot bakgrund av missbrukets och missbrukarvårdens utveckling under perioden. Av särskilt intresse är socialtjänstens bedömning av missbrukarens vårdbehov, vårdens innehåll och förväntade resultat samt de ekonomiska prioriteringar som ligger bakom valet av vårdform. Samspelet mellan SiS och socialtjänsten vad gäller vårdens och eftervårdens utformning skall också belysas. Utredaren bör också beakta kommunaliseringen av utredning och ansökan om vård 1994, och överväga i vilken mån den har haft betydelse för utvecklingen.

Det måste ställas mycket höga rättssäkerhetskrav på åtgärder som kan vidtas mot en person mot dennes vilja, även om syftet är gott och för hans eller hennes bästa. Frågan om tvångsvård innehåller många rättssäkerhetsaspekter. Det gäller hela processen, från det att utredningsförfarandet inleds till dess att vården avslutas. Utredaren skall med den utgångspunkten analysera och bedöma varför antalet omedelbara omhändertaganden gått upp så kraftigt och varför de allt mer sällan fullföljs med en ansökan om vård.

Utredaren skall också bilda sig en uppfattning om dels användningen av tvångsmedel inom vården, dels om huruvida de särskilda befogenheter att använda tvångsmedel som LVM ger är ändamålsenligt och rättssäkert utformade. Bedömningen skall göras mot bakgrund av Sveriges internationella åtaganden på området för mänskliga rättigheter. Som exempel på folkrättsligt bindande åtaganden som bl.a. rör skyddet för enskildas personliga integritet kan nämnas den internationella konventionen om medborgerliga och politiska rättigheter och den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna, som dessutom gäller som lag i Sverige. Vid behov skall utredaren föreslå de författningsändringar som kan anses motiverade. Om utredaren föreslår författningsändringar skall fullständiga förslag lämnas.

Utredaren skall mot bakgrund av sin analys föreslå förändringar som kan bidra till att stärka rättsskyddet för den enskilde och till att förbättra insatserna så att dessa är relevanta för den enskilde missbrukarens vårdbehov samt ges i rätt tid och rätt omfattning.

Arbetsformer

Utredningen skall genomföras i nära kontakt med socialtjänsten som svarar för utredning och ansökan om tvångsvård, med SiS som svarar för vårdens genomförande samt med Socialstyrelsen. Utredaren skall också ha kontakt med frivilligorganisationer som företräder missbrukarna.

Övrigt

Det står utredaren fritt att också ta upp andra näraliggande frågor än dem som preciseras i direktiven om de kan bidra till att de mest utsatta missbrukarnas vårdbehov tillgodoses och att deras rättssäkerhet stärks. Innebär utredningens överväganden att författningsreglering eller ändring av gällande författningar bör ske skall förslag till sådan reglering eller ändring lämnas.

Uppdraget skall redovisas senast den 1 juli 2003.

(Socialdepartementet)