Beslut vid regeringssammanträde den 25 november 2004

Sammanfattning av uppdraget

En särskild utredare tillkallas med uppdrag att lämna förslag till en vårdöverenskommelse mellan staten och kommunerna där kommunens åtagande för att få del av det riktade statsbidraget som regeringen har föreslagit i budgetpropositionen för 2005 framgår. Förslaget skall syfta till att utveckla missbrukarvården och skapa bättre förutsättningar för fler kvalificerade och långsiktiga vårdinsatser. Det skall utgå ifrån befintlig kunskap om olika behandlingsformers effektivitet samt kvinnors och mäns olika behov och förutsättningar samt ha ett brukarperspektiv.

Bakgrund

Både unga människors erfarenhet av att pröva narkotika och det tunga missbruket ökade kraftigt under 1990-talet. Skattningar av det tunga narkotikamissbruket som Centralförbundet för Alkohol- och Narkotikaupplysning (CAN) och Brottsförebyggande Rådet (BRÅ) har gjort pekar på att det i dag finns omkring 29 000 tunga missbrukare vilket är en fördubbling jämfört med nivåerna i slutet på 1970-talet. Därtill har det kommit en kraftig ökning av alkoholkonsumtionen under senare år. Både i fråga om alkoholmissbruk och narkotikamissbruk är andelen kvinnor lägre än andelen män. I antalsräkningar av tunga narkotikamissbrukare från 1979, 1992 och 1998 uppgick andelen kvinnor till 24, 22 respektive 23 procent.

Så gott som samstämmiga uppgifter från organisationer, enskilda och myndigheter inom området pekar samtidigt på att människor med omfattande sociala problem i form av hemlöshet och missbruk inte får vård, omsorg eller stöd i den utsträckning de behöver för att kunna leva ett drägligt liv. Särskilt svårt att få stöd och behandling har personer som har både missbruksproblem och psykiska problem. Ett uttryck för de tunga narkotikamissbrukarnas utsatthet är en kraftig ökning av den narkotikarelaterade dödligheten sedan 1989 och en ökad sjuklighet.

Det ökade behovet av samhällets insatser mot missbruk har dock inte åtföljts av en motsvarande ökning av resurserna. Tvärtom har kommunernas prioriteringar enligt Socialstyrelsen, bland annat i lägesrapporten för Individ- och familjeomsorgen 2003, lett till en neddragning av resurserna till missbrukarvården. Sedan 1995 har kostnaderna för missbrukarvården minskat med omkring 20 procent, vilket motsvarar drygt en miljard kronor. Läget är dock svårbedömt. En tillfällig nedgång i antalet personer med någon form av behovsprövad insats för sitt missbruk 2002 vändes i en uppgång 2003, vilket innebär att antalet personer med missbruksproblem som får någon form av vårdinsats har varit i stort sett konstant sedan slutet av 1990-talet. Samtidigt pekar andra uppgifter på problem som är kopplade till bedömning av insats samt till vårdens innehåll och resultat. Nedgången i vård enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM-vården) har främst berört personer med ett långvarigt alkoholmissbruk, medan andelen personer med narkotikamissbruk har ökat. Kommunernas kostnader för insatser för personer med missbruksproblem uppgick under perioden 1998-2002 till omkring fyra miljarder årligen.

Ansvaret för vård av missbrukare delas mellan kommuner, landsting och staten. Socialtjänsten svarar för den långsiktiga rehabiliteringen. Enligt socialtjänstlagen (2001:453) har den som inte själv kan tillgodose sina behov rätt till bistånd från socialnämnden för sin försörjning eller för sin livsföring i övrigt. Med "livsföring i övrigt" avses bland annat missbrukarvård. Socialnämnden skall vidare aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Avgiftning, behandling av psykiska komplikationer i samband med missbruk och läkemedelsassisterad behandling är ett ansvar för hälso- och sjukvården. Statens institutionsstyrelse svarar för den vård som ges med stöd av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Också inom kriminalvården, som inte har inget egentligt ansvar för missbruksfrågorna, genomförs insatser för att höja motivationen och påbörja rehabilitering.

Omprioritering av insatser

Insatser för missbrukare ryms i Socialstyrelsens statistik över missbrukarvården inom kategorierna bistånd som avser boende, individuellt behovsprövad öppenvård, frivillig institutionsvård (heldygnsvård), familjehemsvård samt vård med stöd av LVM. En hotande aidsepidemi bland injektionsmissbrukare i mitten av 1980-talet ledde till en kraftig utbyggnad och förstärkning av missbrukarvården med stöd av riktade statliga bidrag. Satsningen gick under benämningen Offensiv narkomanvård. Förstärkningen gällde både den vård som gavs på frivillig basis och tvångsvården. Kulmen nåddes 1989, då antalet personer som vårdades i heldygnsvård en viss mätdag uppgick till drygt 5 000, varav knappt 750 i tvångsvård. Sedan dess har antalet missbrukare i heldygnsvård successivt sjunkit. Mest märkbart har detta varit i tvångsvården. Den 1 november 2003 vårdades drygt 3 600 (2 673 män och 932 kvinnor) i heldygnsvård, varav 215 (145 män och 70 kvinnor) avsåg vård enligt LVM. Den minskning som har skett i heldygnsvården under hela 1990-talet förklaras främst av en tillbakagång i omfattningen av vård enligt LVM.

Parallellt med minskningen av heldygnsvården har det skett en satsning på vård i öppna former. Med öppenvård avses individuellt behovsprövad öppenvård samt bistånd i form av boende. Totalt hade drygt omkring 17 000 personer någon sådan öppenvårdsinsats den 1 november 2003. Utvecklingen mot ökad öppenvård har enligt Socialstyrelsen främst berört alkoholmissbrukare, medan antalet narkotikamissbrukare i heldygnsvård i stort sett varit oförändrat. Fördelningen mellan kvinnor och män varierar beroende på typ av insats.

Utredningen om översyn av tillämpningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (S 2002:04) (LVM-utredningen) konstaterar i sitt betänkande Tvång och förändring - Rättssäkerhet, vårdens innehåll och eftervård (SOU 2004:3) att det finns starka indikationer på att utvecklingen inom missbrukarvården har lett till att en grupp klienter, företrädesvis med långvarigt alkoholmissbruk, inte får sina vårdbehov tillgodosedda. Utredningen hänvisar bland annat till länsstyrelsernas verksamhetstillsyn som visar att det i vissa kommuner, enligt utredningen, sker en hårdhänt prioritering av vilka klienter som de facto beviljas bistånd enligt socialtjänstlagen (2001:453 SoL). Enligt utredningen ansåg elva länsstyrelser, däribland i de tre storstadslänen, att det största problemområdet inom den kommunala missbrukarvården är insatsernas innehåll och de metoder som används. Det tar sig ibland uttryck i att kommunerna hänvisar klienter till öppenvård, trots att de är i behov av heldygnsvård. Enligt utredningens bedömning samspelar ett flertal överväganden när socialnämnden avgör val av vårdform och vårdinsats och att vårdavgiften har betydelse i det sammanhanget, vilket bekräftades av flera kommuner under remissbehandlingen av utredningens betänkande.

Socialstyrelsen uppmärksammade i sin rapport Organisation, resurser och insatser i offentlig narkomanvård 2003 (ORION) att det fanns stora brister i resurserna för avgiftning i många kommuner, att uppsökande verksamhet saknades på många håll, att många verksamheter hade höga trösklar vilket försvårade för de mest utsatta att få vård samt att det fanns brister i eftervården. Kritik mot nedskärningar i vården och de tilltagande svårigheter som en enskild person som ansöker om bistånd till vård möter i kontakten med socialtjänsten har också upprepade gånger framförts av intresse- och klientorganisationer inom området.

Ett kontrakt för livet

Enligt LVM-utredningen visar erfarenheterna att långsiktighet, uthållighet och planering är viktiga förutsättningar för framgång när det gäller behandlings-och rehabiliteringsinsatser. För att förstärka vårdkedjan föreslog utredningen att den vårdavgift som socialnämnden betalar för LVM-vården skall sänkas under den del av vården som sker med stöd av 27 § LVM och som innebär vård i annan form utanför LVM-hemmet, inför övergången till LVM-vårdens upphörande och fortsatta vårdinsatser på frivillig bas. För att en avgiftssänkning skall vara möjlig, skall LVM-hemmet och socialnämnden enligt förslaget på ett så tidigt stadium som möjligt komma överens om insatser som skall vidtas såväl under som efter avslutad LVM-vård.

På regeringens uppdrag påbörjades under 2004 en treårig försöksverksamhet inom Statens institutionsstyrelse (SiS) med ett liknande innehåll. Försöksverksamheten omfattar ett begränsat antal kommuner/kommundelar och LVM-hem. Regeringen avsätter sju miljoner kronor årligen till projektet under perioden 2004 - 2006 och SiS satsar lika mycket.

För att förstärka vårdkedjan i anslutning till LVM-vården föreslår regeringen i budgetpropositionen för 2005 att 100 miljoner kronor avsätts årligen under perioden 2005 - 2007. De kommuner som åtar sig att aktivt medverka i vårdplaneringen och att följa upp LVM-vården med fortsatta vårdinsatser samt bostad, sysselsättning och psykosocialt stöd skall få en reduktion av sina kostnader för vården under den tid som vård i annan form enligt 27 § LVM pågår. Förslaget är i enlighet med pågående försöksverksamhet inom SiS samt med LVM-utredningens förslag. Därigenom får kommunerna incitament till att aktivt medverka i planeringen i anslutning till LVM-vården, samt att följa upp vården med lämpliga insatser. Minskade kostnader för LVM-vården innebär också ett ökat utrymme för att förstärka andra delar av vårdkedjan.

Regeringen föreslår därutöver i budgetpropositionen för 2005 att det avsätts 50 miljoner kronor för 2005, 100 miljoner kronor för 2006 och 250 miljoner kronor för 2007 till ett riktat statsbidrag till kommunerna för att stärka vårdkedjans alla delar. Satsningen syftar till att framför allt fler tunga missbrukare skall få sina vårdbehov tillgodosedda. Bidraget skall fördelas till kommunerna med utgångspunkt i lokala behov av missbrukarvård. Ett villkor för att få del av stödet är att kommunerna tydligt kan visa hur de avser att utveckla missbrukarvårdens olika delar. Hela den satsning på missbrukarvården som föreslås i budgetpropositionen och som framförallt tar sikte på att förstärka vården för de mest utsatta missbrukarna, går under benämningen Ett kontrakt för livet. En viktig utgångspunkt är att den enskilde missbrukaren skall stimuleras att aktivt medverka i behandlingsplaneringens alla faser.

Uppdraget

Den särskilde utredaren skall i nära samråd med Svenska Kommunförbundet och företrädare för enskilda kommuner föreslå en modell för fördelning till kommunerna av det riktade statsbidraget som regeringen har föreslagit i budgetpropositionen för 2005. Modellen skall innebära att staten och kommunerna träffar en överenskommelse för missbrukarvården, där kommunens åtaganden för att få del av det riktade statsbidraget preciseras. Utgångspunkt skall vara en utveckling av relevanta delar av vårdkedjan, utifrån behov och förutsättningar i de enskilda kommunerna. En vårdkedja kan innehålla olika komponenter, beroende på hur den enskilde individens behov ser ut. Medan det i en kommun kan finnas behov av att utveckla den strukturerade öppenvården kan det i en annan kommun vara mer aktuellt att förstärka stödinsatserna i anslutning till att institutionsvården upphör. Gemensamt är att insatserna skall vara av god kvalitet. Andra centrala delar i en sammanhållen vårdkedja är hälso- och sjukvårdens ansvar för avgiftning, vård vid psykiatriska komplikationer i samband med missbruk samt läkemedelsassisterad behandling. Det är också viktigt att insatser som har påbörjats inom kriminalvården fullföljs efter frigivningen.

Kommunernas behov och deras planer för att utveckla vården skall framgå av överenskommelsen. Förslaget får inte innebära en förskjutning av kommunens yttersta ansvar för missbrukarvården. De ekonomiska och organisatoriska konsekvenserna för stat, kommun och landsting skall särredovisas. Förslaget skall inte medföra några ökade kostnader för den offentliga sektorn. Statens kostnader för förslaget skall rymmas inom ramen för det riktade statsbidraget. Den särskilde utredaren skall också föreslå vilken statlig myndighet som skall administrera, följa upp och utvärdera användningen av statsbidraget.

Förslaget skall utgå ifrån befintlig kunskap om effektiva behandlingsmetoder, diagnosinstrument och bedömning av vårdbehov, bland annat den kunskapssammanställning som Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) gjorde 2001. Andra centrala kunskapsskällor är de expertunderlag som ligger till grund för Socialstyrelsens pågående arbete med riktlinjer för missbrukarvården samt styrelsens arbete med att utveckla kvaliteten i missbrukarvården utifrån ett antal kavalitetsindikatorer. Utredarens förslag skall bidra till en utveckling av missbrukarvården, med utgångspunkt i kvinnors och mäns olika behov och förutsättningar. Utredaren skall i det sammanhanget beakta den dubbla problematik som kvinnor med erfarenhet av både missbruk och prostitution har. Ett brukarperspektiv skall genomsyra förslaget.

Arbetsformer

Utredaren skall samråda med Socialstyrelsen, Kriminalvårdsstyrelsen, Statens institutionsstyrelse, Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet, regeringens narkotikasamordnare (S 2002:03), den nationella psykiatrisamordnaren (S 2003:09), alkoholkommittén (S 2001:02), enskilda kommuner och landsting samt med frivillig- och brukarorganisationer som företräder kvinnor och män med missbruksproblem.

Övrigt

Uppdraget skall redovisas senast den 1 oktober 2005.

(Socialdepartementet)